Rx de thorax le 31.12.17: Comparatif du 28 décembre 2017: • Apparition d'une opacité basi-thoracique bilatérale avec émoussement des culs-de-sacs pleuraux en faveur d'épanchements pleuraux de petite abondance associés à des foyers de condensation notamment en postéro-basal effaçant la coupole diaphragmatique. • Silhouette cardiomédiastinale superposable. • Pas d'autre foyer de condensation. • Aspect inchangé de la fracture de l'humérus proximal gauche. Rx de thorax le 08.01.2018 : Comparatif du 31.12.2017: • Pas de déplacement secondaire des fractures des arcs latéraux des côtes 1 à 5 à gauche. • Persistance des épanchements pleuraux bilatéraux. • Persistance de l'opacité rétrocardiaque pouvant correspondre à une condensation pulmonaire ou à atélestasie de la pyramide basale. • Silhouette cardiaque dans les limites de la norme. • Ectasie, sclérose et élongation de l'aorte thoracique. • Ostéopénie du rachis avec cyphose dorsale haute. Laboratoire (cf copies) ECG le 31.01.2018: RSR, QTC: 428ms Laboratoire (cf copies) ECG: RSR à 71 bpm, PR à 160 ms, QRS large à 120 ms, axe - 58°, transition de l'onde R tardive en V5, ST isoelectriques, QTc à 545 ms Rx Thorax du 14.01.2018: Comparatif du 26 septembre 2016. Sous réserve d'un examen réalisé en position couchée: Silhouette cardiaque dans les limites de la norme. • Angles costo-diaphragmatiques libres. • Pas de foyer constitué. • Aspect inchangé de l'ascension de la coupole diaphragmatique droite (paralysie phrénique?). • Cadre osseux superposable comparatif. Laboratoire (cf copies) ECG: RSR avec bloc de branche droit. Rx de thorax face/profil du 18.01.2018: Comparatif du 22.04.2013. • Silhouette cardiomédiastinale dans la norme. • Sclérose de la crosse de l'aorte. • Absence de foyer de pneumonie. • Nodule du LSG mesurant environ 2 cm, déjà présent au PET/CT du 14.09.2017. • Absence d'épanchement pleural. • Ostéochondrose pluri-étagée du rachis, sans fracture. Ponction-biopsie sous CT du 19.01.2018: Le geste et ses possibles complications ont été exposés au patient qui nous a donné son consentement éclairé. Réalisation d'un scanner de repérage de la colonne lombaire avec injection de produit de contraste pour meilleure visualisation de la collection para-vertébrale gauche au niveau L4-L5. Le point de ponction a été repéré à l'aide d'une grille. Désinfection du point de ponction suivie d'un champage stérile et d'une anesthésie superficielle et en profondeur avec 10 ml de Rapidocaïne (1 %). Mise en place d'une aiguille de type Chiba Eco de 18 G (9 cm) au sein de l'espace intervertébral L4-L5 avec aspiration de liquide un peu épais et trouble de couleur orangée. Ensuite, nous avons repositionné l'aiguille au sein de la collection para-vertébrale, sans aspiration d'une quantité satisfaisante de liquide malgré plusieurs mouvements de va-et-vient. Nous avons essayé d'injecter environ 2 ml de NaCl et nous avons ré-aspiré du liquide de couleur rosée. D'après l'avis de Dr. X (médecin adjointe en infectiologie), le matériel obtenu était suffisant pour les analyses microbiologiques nécessaires. Dans ce contexte, nous avons renoncé à réaliser d'autres interventions comme une biopsie. Le geste se termine sans complication immédiate. Laboratoire (cf copies) ECG Rx de Thorax du 15.01.18: • Silhouette cardiomédiastinale dans les limites de la norme. • Absence de foyer franc de pneumonie. • Absence d'épanchement pleural. • Épaississement péri-broncho-vasculaire aux bases et péri-hilaire avec augmentation modérée des volumes pulmonaires dans le cadre de l'atteinte emphysémateuse. Laboratoire (cf copies) Rx de Thorax face/profil du 15.01.2018: • Absence de comparatif. • Thorax dans la norme correspondant à l'âge et à la constitution du patient. US abdomen complet natif du 15.01.2018: La rate présente une taille très discrètement au-dessus de la norme. Le reste du volume exploré est normal. CT des tissus mous du cou injecté du 16.01.2018: Multiples adénopathies des chaînes ganglionnaires cervicales jugulo-carotidiennes et sous-maxillaires, sus-claviculaires prédominant à droite et au sein de la glande parotide droite ; dd virose, lymphome, granulomatose. Splénomégalie avec fine lame de liquide libre dans le petit bassin. Présence de quelques ganglions de taille augmentée dans la région para-aortique, ainsi que dans la racine du mésentère. PET CT du 17.01.2018: Multiples adénopathies hypercaptantes jugulo-carotidiennes, supérieures, moyennes et inférieures droites, associées à des ganglions centimétriques et infra-centimétriques axillaires des deux côtés compatibles avec un lymphome. Ganglions centimétriques non captants dans la loge de Baréty. Ganglions infra-centimétriques hypercaptants iliaques externes des deux côtés, ainsi qu'inguinaux des deux côtés. Léger agrandissement du diamètre crânio-caudal de la rate mais sans lésion focale hypermétabolique nette. Lame d'épanchement liquidien pelvien. Absence d'autre lésion hypermétabolique suspecte. ETT: FEVG à 59% (Simpson biplan). Laboratoire (cf copies) Rx pied droit le 12.01.18: Absence de comparatif. • Congruence articulaire satisfaisante. • Pas de fracture ni d'érosion osseuse mise en évidence. • Calcifications à l'insertion du tendon d'Achille. • Calcifications artérielles. • Tuméfaction des tissus mous. Consilium angiologie le 16.01.18: Absence d'ischémie critique du MID avec bonne perméabilité de l'ATA et du TTP révascularisé il y a une semaine. La perfusion de l'avant-pied droit est suffisante et les zones nécrotiques vont se délimiter encore plus. A voir avec orthopédie si amputation nécessaire. Un contrôle angiologique déjà agendé le 22.03.2018 Laboratoire (cf copies) Rx thorax du 01.01.2018 : examen de qualité sous-optimale, la plage pulmonaire gauche est partiellement imagée. • Silhouette cardiomédiastinale élargie par la position. • Infiltrat pulmonaire aux deux bases prédominant du côté droit compatible avec une surinfection. • Pas d'évidence d'épanchement pleural ni de pneumothorax. • Séquelles de fractures costales à gauche et à droite. Laboratoire (cf copies) Rx thorax le 15.12.17: Comparatif du 13 décembre 2017. • Examen réalisé en position couchée. • Étagement de la silhouette cardiomédiastinale. • Signes de surcharge avec infiltrat péri-broncho-vasculaire, infiltrat interstitiel et flou péri-hilaire bilatéral. • Redistribution de la vascularisation aux apex. • Opacité basale gauche avec émoussement des culs-de-sac pleuraux en rapport avec des épanchements pleuraux ddc de petite abondance. • On ne peut exclure un foyer basal gauche. • Structures osseuses se présentant normalement. CT thoracique le 19.12.17: • Cardiomyégalie associée à des hypertrophies ganglionnaires médiastinales, hilaires bilatérales ainsi qu'à des épanchements pleuraux en lien avec des signes de surcharge en première hypothèse. • Embolies pulmonaires sous-segmentaires d'une des branches latérales de la lobaire supérieure droite. Laboratoire (cf copies) Rx thorax 04.01.2018 et CT thoracique natif et injecté du 04.01.2018: • Embolies pulmonaires segmentaires touchant le segment médial du lobe moyen et le segment postéro-basal du lobe inférieur droit. • Fin défaut d'opacification linéaire dans l'artère lobaire inférieure droite compatible avec un embole d'allure chronique. • Pas de foyer pulmonaire. • Sténose très serrée de la partie proximale du tronc cœliaque.Rx thorax 10.01.2018: examen stable par rapport au comparatif du 04.01.2018, sans foyer constitué. Laboratoire: cf copies Thorax f du 21.01.2018: Pas de comparatif. Cardiomégalie. Discret émoussement du récessus costo-diaphragmatique droit. Accentuation de la trame bi-basale sans foyer clairement visible. Déroulement aortique. Cadre osseux et tissus mous sans particularité. Laboratoire (cf copies) US urogénital le 28.12.2017: Hyperplasie prostatique, associée à une vessie de lutte et une dilatation urétérale et pyélocalicielle du rein gauche. Laboratoire: cf. en annexe. ECG le 16.01.2018: rythme sinusal régulier à 100/min., axe gauche, pas de BAV, QRS fins, pas de troubles de la repolarisation. Laboratoire: cfr annexes. ECG: RSR à 62/min, PR 120 ms, QRS fins; ST isoélectrique, pas de trouble de la repolarisation, transition onde R en V2 -V3. Arrêt du Donépézil. Proposition de discuter de la ré-introduction du médicament en fonction des bénéfices/effets secondaires. Laboratoire (chez le médecin traitant) CRP 40, Lc 14.8G/L. Creat 53. Urines: Lc +++, Nitrites négatifs. FAST (Dr. X, supervision Dr. X): pas de liquide libre. CT abdominal: coprostase colique. Utérus rétroversé. Follicule ovarien gauche. Pas de liquide libre. Attitude: • Ciprofloxacine 500 mg 2x/jour pendant 7 jours. • Antalgie. • Recommandation de reconsulter en cas de péjoration clinique. Laboratoire chez le médecin traitant: syndrome inflammatoire avec CRP 29 mg/l, Leucocytose 9.0. US abdominal (rapport oral Dr. X): pas de dilatation des voies biliaires, pas de cholécystite, pas de visualisation de l'appendice. Sous réserve d'un examen sous-optimal au vu de la masse graisseuse du patient. Avis chirurgical (Dr. X) ad CT abdominal: diverticulose pancolique. Pas de signe d'inflammation. RAD avec Pantozol 40 mg 2x/j et contrôle chez le médecin traitant la semaine prochaine pour discussion examen OGD et/ou colonoscopie. Retour aux urgences en cas de péjoration des symptômes. Laboratoire: CK 280, trop 18 premier train ECG: T nég I-II-AVL et V4-V5-V6 Rx thorax: couché avec image de surcharge cardiaque avec médiastin élargi CT cérébral Trandate 50 mg par bolus de 5 mg iv puis 5 mg/h Suite de la prise en charge aux SI Laboratoire: CK 280, trop 18 premier train ECG: T nég I-II-AVL et V4-V5-V6 Rx thorax: couché avec image de surcharge cardiaque avec médiastin élargi CT cérébral Trandate 50 mg par bolus de 5 mg iv puis 5 mg/h Suite de la prise en charge aux SI (après discussion avec Dr. X et Dr. X) Laboratoire: CK 367, magnésium 0.67. ECG: ci-joint. Avis neurologique (téléphonique) Dr. X, cinétique de la crise, non compatible avec une crise d'épilepsie (perte de connaissance après le début des mouvements aux 4 membres; pas de morsure de langue visible). Poursuite des investigations avec éventuel CT cérébral en cas d'une 2ème crise. Laboratoire. Co-Amoxicilline 1gr aux urgences. Avis chirurgical: incision de l'abcès, consultation de contrôle en procto, antalgie, antibiotique, reconsultation si péjoration de l'état général. Laboratoire. Consigne devant amener le patient à reconsulter en urgences. Consilium gastro avec colonoscopie. Certificat médical. Laboratoire. Consilium équipe Spine (Dr. X): augmenter antalgie, si la patiente est soulagée, elle peut rentrer à domicile et rendez-vous en équipe Spine dans 1 semaine. Si ce n'est pas le cas, discuter d'une hospitalisation. Augmenter la Dexaméthasone à 8mg 2x/j pendant 5 jours, puis 4 mg 2x/j pendant 5 jours. Laboratoire: créatinine 434 umol/l CT thoracique et abdominal: rein D hypertrophique sans dilatation pyélocalicielle, possible pneumonie basale D Laboratoire: CRP à 47 mg/l sans leucocytose. Cf annexes. Ultrason de l'abdomen complet natif: pancréas en place, homogène. Foi, rate de taille normale au parenchyme homogène. Vésicule biliaire alithiasique, à parois fines, indolores. Pas de distension des voies biliaires intra ou extra-hépatiques. Reins de taille normales, d'échostructure bien conservée, bien différenciés, non obstructifs. Pas de calcul. Gros vaisseaux rétropéritonéaux de calibre conservé. Pas d'adénopathie visible. Vessie en réplétion moyenne, à contenu transonore et parois régulières. Prostate sans particularité. En fosse iliaque droite, au niveau postéro-latéral dans la gouttière colique, on retrouve une structure tubulaire se terminant en doigt de gant, possédant un aspect en cocarde. Cette structure correspond à un appendice possédant un diamètre entre 7,7 mm et une base appendiculaire fine. Hyperéchogénicité marquée de la graisse péri-appendiculaire. Discrète hyperémie au doppler couleur. Absence de liquide libre. Quelques petits ganglions millimétriques de la fosse iliaque droite. CONCLUSION: appendice latéro-rétro-caecal à 7 mm de diamètre avec discrète infiltration de la graisse environnante. Pas de liquide libre. (Dr. X). Laboratoire: CRP à 49. Observation clinique. Poursuite du traitement antibiotique jusqu'au 12.01.2018 inclus. Contrôle chez le médecin traitant si péjoration de la symptomatologie. Laboratoire: CRP à 70. Radiographie du thorax: propre. Antalgie: prescription d'un traitement anti-inflammatoire. Laboratoire: CRP augmentée (55 mg/l) sans leucocytose. Le reste du laboratoire est aligné. CT des tissus mous du cou natif et injecté du 29/01/2018: Comparatif 31.10.2017. Ce jour, asymétrie de taille du muscle masséter G avec discret rehaussement de contraste par rapport au côté controlatéral. Épaississement et augmentation de taille des muscles ptérygoïdiens avec effacement de la graisse périmusculaire. Hétérogénéité et discret bombement parapharyngés G. Mise en évidence d'une zone d'indentation parapharyngée G (images 140 à 113) avec contenu hétérogène ouvrant le DD d'un résidu purulent versus dépôt de salive. Discret rehaussement des berges de cette échancure. Hypodensité de signal plus marquée au niveau rétropharyngé au-dessus du cartilage cricoïde. Discrète infiltration de la graisse périvasculaire. Aspect lamifié typiquement superposable du golf de la jugulaire. Pas d'évidence de thrombose artérielle ou veineuse. Minime infiltration de la graisse sous-mentonnière. Absence de volumineuse adénomégalie décelable. Aspecte sp des glandes salivaires sous-mandibulaires et parotidiennes. Structures de la base de la langue symétriques. Au niveau des structures osseuses, on retrouve une érosion corticale externe du maxillaire supérieur en arrière de la dent 26, superposable au précédent examen. Déminéralisation osseuse également superposable avec amincissement cortical connu en arrière de la dent 45. Pas d'évidence de nouvelle érosion des structures osseuses visible. Épaississement polypoïde du sinus maxillaire D plus marqué que précédemment. Le reste du statut est superposable au précédent examen. Conclusion: asymétrie des structures parapharyngées et oropharyngées gauche sur suspicion de phlegmon versus abcès rupturé. Une récidive tumorale ne peut être formellement exclue. Hypodensité des structures rétropharyngées à la hauteur du larynx suspecte d'une extension phlegmoneuse. (Dr. X). Laboratoire: CRP d'entrée à 522mg/ml, de sortie 26 mg/ml Stix et sédiment urinaire pathologiques Urocult non-contributif Rocéphine 2g du 11.01 au 15.01.18Ciprofloxacine 500 mg 2x/jour du 16.01.18 au 18.1.2018 Laboratoire: CRP 100 mg/l, leucocytose 11.6 G/l, EBV négatif. Streptotest : négatif. Aux urgences: Solumédrol 125 mg IV. Co-amoxicilline 2.2 g IV. Novalgine 75 mg IV. Retour à domicile avec poursuite Co-Amoxicilline comme prescrit (1 g 3x/jour), ad Prednisone 50 mg pendant 4 jours. Reconsulte si évolution défavorable. Laboratoire: CRP 111 Streptotest: négatif. Laboratoire: CRP 12, leucocytes 9.9, magnésium 0.78, Na 136 et K 4.3. Colonoscopie à avancer le plus tôt possible, via le médecin traitant. Ad Magnesium pour prévention des crampes abdominales. Laboratoire: CRP 152 Co-amoxicilline 2.2 g IV 3x/j. Laboratoire: CRP 206, Leuco 9, VS 15 Rx thorax le 13.10.2018 Avis rhumatologique (appel Dr. X): origine rhumatologique ou médicamenteuse de la CRP peu probable; probabilité infectieuse; recommandation d'hospitalisation pour surveillance. Pas de nouvel état fébrile, Ràd le 16.01.2018. Laboratoire: CRP 206, Leuco 9, VS 15 Rx thorax Avis rhumatologique (appel Dr. X): origine rhumatologique ou médicamenteuse de la CRP peu probable; probabilité infectieuse; recommandation d'hospitalisation pour surveillance. À faire: • si état fébrile, 2 paires d'hémocultures; pas d'antibiotiques d'emblée devant l'absence d'un foyer clinique. Laboratoire: CRP 22, leucocytose 17. CT abdominal: lame liquide au niveau du cæcum. Reste de l'examen dans les limites de la norme. Suivi chez le médecin traitant dans 5 jours avec contrôle biologique (CRP, FSS). Laboratoire: CRP 33; leucocytes 10 sans DG Urines: pas de leucocyte ni érythrocyte US aux urgences: pas de dilatation pyélocalicielle CT abdominal: patiente refuse le CT abdominal Avis chirurgical: ad traitement en ambulatoire avec Ciprofloxacine et Flagyl; contrôle clinique à 48 h en filière ambulatoire avec contrôle biologique. Consultation en cas de douleurs importantes, état fébrile ou frissons. Ad discussion d'une résection chirurgicale. Laboratoire: CRP 35, Leuco 10, crase en ordre ECG d'entrée Rx thorax: pas de foyer Urines: n'a pas réussi à uriner aux urgences Suite de la prise en charge en orthopédie. Laboratoire: CRP 39, Lc 6.7 G/l. Laboratoire: CRP 44, leucocytes 9. Laboratoire: CRP <5, Leuco 8. ECG. Traitement symptomatique avec Dafalgan 4 g/jour. Conseil sur l'arrêt du tabac. Suivi chez le médecin traitant. Laboratoire: CRP <5, leucocytes 10.1, créatinine 106. Stix et sédiment urinaires: sang ++++. Avis urologue (Dr. X). Antalgie et contrôle chez le Dr. X le 29.01.2018. Laboratoire: CRP 5 mg/l, leucocytes 5.1 G/l, acide urique 323 umol/l. Radiographie du pied entier gauche dorso-plantaire/oblique/profil du 02.01.2018: pas de lésion osseuse traumatique visualisée. Petites irrégularités périostées au niveau des 2ème à 4ème métatarsiens, non spécifiques, à confronter avec la clinique. Ébauche d'épine calcanéenne et calcifications artérielles encore modérées. (Dr. X). Laboratoire: CRP <5 mg/l, leucocytes 10.2 G/l, bilirubine directe 4.3 umol/l. US abdomen supérieur: calcul biliaire 2.5 cm dans le fundus avec inflammation et épaississement de la paroi de l'infundibulum. Avis chirurgical (Dr. X): pas d'antibiothérapie d'emblée (probable lithiase symptomatique sans cholécystite), ad contrôle biologique et clinique à la consultation des chefs de clinique de chirurgie de l'HFR Fribourg dans 24 h. Novalgine p.o. 2x500 mg, Pantozol p.o. 80 mg à la permanence. Contrôle à Fribourg le 30.01.2018 à 11h30 (laboratoire à Meyriez avant). Laboratoire: CRP 54, leucocytose 11.5. CT abdominal: diverticulite Hansen Stock IIA + hémangiome splénique bénin. Avis chirurgical: traitement ambulatoire avec Ciproxine 500 mg 2x/jour + Flagyl 500 mg 3x/jour pendant 14 jours. Suivi chez le médecin traitant. Colonoscopie dans 6 semaines. Laboratoire: CRP 6, LC 13.5 G/L, dont Neutrophiles 10 G/L. Perturbation habituelle des tests hépatiques. ECG: rythme sinusal régulier tachycarde à 134/min. QRS fins, pas de trouble de la repolarisation. Traitement symptomatique. Recommandation de reconsulter en cas de péjoration clinique. Le patient sera convoqué pour consultation en filière le 27.01.18. Hydratation aux urgences 1 L. Recommandation d'hydratation orale importante. Laboratoire: CRP 60 mg/l, leucocytes 9 G/l, Pct 6 umol/l, ASAT 145, ALAT 113, bili totale 83. CT thoracique et abdominal: cholécystite avec cholangite, signe de trouble de la perfusion du foie D sans TVP, pas de dilatation des voies biliaires mais concrétion dans le choledoque proximal. ECG: flutter normocarde sans modification par rapport au comparatif. Gazométrie: Ph 7.45, PO2 6.8, PCO2 3, bic 15, lactates 4.5. Urines: leuco +, sang +, nitrites +. Tazobac 4.5 dès le 27.01.2018. Avis chirurgical le 27.01.2018 (Dr. X). Avis gastro-entérologique (Dr. X). Gazométrie de contrôle sous 3 L: Ph 7.43, PO2, PCO 3.9, bic 19, lactates 2.2. Suite de la prise en charge aux soins intensifs. Laboratoire: CRP 68, Leuco 15.4. ECG. Peak flow 47 %. Capacité vitale non réalisable aux urgences du HFR. Avis neurologique (Dr. X): transfert aux soins au CHUV pour traitement d'immunoglobuline ou échange plasmatique à rediscuter. Laboratoire: CRP 68, Leuco 15.4. Hémoculture 2 paires périphérique et port-a-cath: à pister. Culture d'expectoration: à pister. ECG. Radiographie du thorax: pas de foyer visualisable. Frottis de la grippe: à faire. Laboratoire: CRP 73 mg/l, pas de leucocytose ni neutrophilie, Hb 104 g/L, Tc 411 G/L, créatinine 52 mmol/l. Status-sédiment urinaire: négatif. CT abdomen et pelvis natif et avec contraste du 21.01.2018: Absence de liquide libre, d'abcès ou de collection intra-abdominale. La rate se présente normalement. Laboratoire: CRP 8 mg/l, formule sanguine complète normale, fonction rénale et électrolytes dans la norme. Sédiment urinaire: leucocytes nég (<3/champ), nitrites nég, sang +++ (6-10 érythrocytes/champ). Urotube: en cours. Laboratoire: CRP 8 mg/l, pas de leucocytose. Laboratoire: CRP 88, leuco 8.6. Radiographie du thorax: adénopathies péri-hilaires bilatérales infra-centimétriques. CT cervical : pas de lésion abcédée ou adénopathie pathologique. Multiples adénopathies infra-centimétriques, augmentées en nombre vs contrôle-latéral. Ad avis ORL : ad consilium et consultation cette semaine. Laboratoire: CRP <5, leucocytose 6.7, laboratoire hépatique sans particularité. Avis chirurgical: RDV comme prévu le 08.01.2017 chez le Dr. X pour préparer une cholécystectomie avec ablation du drain. Laboratoire. CT cérébral injecté : pas d'hématome sous-dural, pas d'hémorragie, pas de masse, pas de lésion pouvant expliquer une épilepsie. Attitude discutée avec le Dr. X, neurologue de garde. EEG aux urgences le 14.01.2018: normal. Laboratoire. CT scan cérébral. Laboratoire. CT scan cérébral. Rivotril IV 1 mg aux urgences. Keppra 750 mg IV lent en ordre unique le 28.12.2017, puis Keppra 250 mg 2x/j per os dès le 29.12.2017, puis augmentation progressive jusqu'à 500 mg 2x/j. Laboratoire. CT scan thoraco-abdomino-pelvien. IRM neurocrânienne. Recherche de sang occulte dans les selles. Évaluation nutritionnelle. Laboratoire. CT-cérébral: pas de saignement, pas de masse, pas de pathologie. Titration morphine. Poursuite du traitement de crise si douleurs. Reconsultation si apparition de nouveaux symptômes de gravité. Contrôle chez le médecin traitant, ad consultation neurologique si nécessaire et discussion de début de traitement des migraines à long terme.Laboratoire. Culture de selles : Campylobacter. Poursuite de l'antibiothérapie par Ciprofloxacine 500 mg 2x/j. Laboratoire : D-dimère 1100. Clexane 80 mg sous-cutané. Consilium angiologique. Laboratoire : D-dimère 970, Trop T 7 (H0), 8 (H1), CRP à 39 CT thorax : Foyer infectieux base pulm à Gche. Pas d'EP Att Traitement antibiotique : Rocephine 2 g et Klacid 500 mg IV Ag urinaire légionnelle à pister Hospitalisation en médecine car désaturation jusqu'à 88% sous AA. Laboratoire : D-dimères à 870 ng/ml ECG 28.12.2017 : T ample, onde U, pas de trouble de la repolarisation Rx/CT thoracique : pas d'embolie pulmonaire ETT 29.12.2017 : FEVG à 75%. Pas d'argument pour une cause cardiaque de la syncope Holter 4.01.2018 : résultat en attente Avis cardiologique 29.12.2017 (Dr. X) : petit VG hyperdynamique avec une VCI collabée signant une possible hypovolémie Laboratoire : D-Dimères négatifs, deux trains de troponines négatifs. ECG à H0 et H1 : pas de modification segment ST et onde T. Rx thorax : Suivi tension artérielle en ambulatoire Évaluation syndrome des apnées du sommeil. Réévaluer les risques cardiovasculaires en ambulatoire. Laboratoire. D-dimères : négatif. Troponines H0 = 7, H1 = 6. Radiographie thorax. ECG. Gazométrie. Antalgie. Reconsultera en cas de péjoration des douleurs, dyspnée, fièvre, hémoptysie. Laboratoire : D-Dimères 12'130. Clexane 60 mg injecté à continuer toutes les 12h jusqu'à US veineux. US veineuse le 05.01.2018 : thrombose veineuse profonde aux deux membres inférieurs (voir consilium angio). Anticoagulation thérapeutique. Laboratoire : D-Dimères 1500. CT-Thorax : sans particularité, embolie segmentaire ou sous-segmentaire non exclue en raison d'artéfact. Scintigraphie pulmonaire : sans particularité. Arrêt de l'anticoagulation. Sera convoquée en ambulatoire pour bilan cardiologique (échocardiographie +/- Holter). Laboratoire : D-Dimères 420, Trop-hs < 3, CRP <5, Leucos 5.5. Bilan sanguin dans la norme. ECG : rythme sinusal régulier, axe normal, pas de troubles de conduction, de signes d'hypertrophie, ou de signes d'ischémie, QTc 435 ms. Radiographie thorax : pas de pneumothorax. Laboratoire : différentiel (hématologie) Laboratoire : dosage des immunosuppresseurs effectués le 28.12.2017 : ciclosporine <30ug/l, mycophénolate 1.9mg/l CT cérébral natif le 28.12.2017 CT cérébral natif le 12.01.2018 EEG le 28.12.2017 EEG de contrôle le 03.01.2018 Avis gastro-entérologique pour l'interprétation des résultats de laboratoire Keppra 500 mg IV le 28.12.2017, puis 500 mg 2x/j p.o dès le 29.12.2017 puis IV du 11.01.2018 Laboratoire. Dosage des troponines. ECG. Nexium 40 mg IV puis relais per os. Laboratoire du 03.01.2018 : Hb 130 g/l ; L 9.0 G/l ; Tc 202 G/l Hb post-partale : 123 g/l Groupe sanguin O-, immunoglobuline anti-D le 06.11.2017, AC irréguliers négatif le 05.01.2017 Glycémie à jeun le 09.10.2017 : 5.1 mmol/L Sérologies : Toxo immune, CMV non-immune, Rubéole immune, TPHA négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif. Varicelle faite, Boostrix en août 2012 Laboratoire du 03.01.2018 : Hb 137 g/l ; Lc 12.9 G/l ; Tc 275 G/l, crase en ordre Hb post-partale : 110 g/l Groupe sanguin O+, AC irréguliers positifs Streptocoques du groupe B négatif le 19.12.2017 Sérologies : CMV immune ; Rubéole immune ; VDRL négatif ; HBS négatif ; HCV négatif ; HIV négatif ; Varicelle faite Laboratoire du 03.01.2018 : Hb : 135g/l, Lc 7.3G/l ; Tc : 218G/l ; CRP : <5 mg/l Hb post-partale : 128 g/l Groupe sanguin O+, anti-corps irréguliers négatifs Streptocoques du groupe B négatif Sérologies le 06.07.17 : CMV immune ; Rubéole immune ; VDRL immune ; HBS négative ; HCV négative ; HIV négative ; Varicelle faite Laboratoire du 04.01.2018 : Hb 112 g/l ; Lc 6.3 G/l ; Tc 157 G/l ; CRP 8 mg/l Hb post-partale : 112 g/l Groupe sanguin O+, AC irréguliers négatif le 29.06.2017 Streptocoques du groupe B négatif le 11.12.2017 Sérologies : CMV immune le 20.11.2010 ; Rubéole immune le 20.11.2010 ; TPHA négatif le 29.06.2017 ; HBS négatif le 29.06.2017, vaccinée ; HCV négatif le 29.06.2017 ; HIV négatif le 29.06.2017 ; Varicelle faite Laboratoire du 04.01.2018 : Hb 113 g/l, Lc 10.5 G/l, Tc 260 G/l Hb post-partale : 115 g/l Groupe sanguin A+, AC irréguliers négatif le 03.06.2017 Streptocoques du groupe B négatif le 01.06.2017 Sérologies : Toxo non-immune le 01.06.2017 ; Rubéole immune le 03.06.2017 ; TPHA négatif le 03.01.2017 ; HBS négatif le 03.06.2017, vaccinée ; HIV négatif le 01.06.2017 ; Varicelle positif le 03.06.2017 Laboratoire du 04.01.2018 : Hb : 119 g/l, Lc : 10.7G/l, Tc : 243G/l, CRP < 5mg/l Hb post-partale : 104 g/l Groupe sanguin A+ Streptocoques du groupe B négatif Sérologies 02.06.2017 : Toxo non immune, CMV non immune, Rubéole immune, VDRL négative, HBS négative, HCV négative, HIV négatif, Varicelle faite. Laboratoire du 04.01.2018 : Hb 120 g/l ; Lc 12.8 G/l ; Tc 249 G/l, crase en ordre, bilan de gestose en ordre Hb post-partale : 118 g/l Groupe sanguin B-, immunoglobuline anti-D le 12.12.2017, AC irréguliers négatif le 12.12.2017 Streptocoques du groupe B négatif le 12.12.2017 Sérologies : Toxo non-immune le 13.07.2017 ; CMV immune le 13.07.2017 ; Rubéole non-immune le 16.08.2017 ; TPHA négatif le 13.07.2017 ; HBS négatif le 13.07.2017 (vaccinée) ; HCV négatif le 13.07.2017 ; HIV négatif le 13.07.2017 ; Varicelle positif le 13.07.2017. Laboratoire du 04.01.2018 : Hb 123 g/l, Lc 12 G/l, Tc 193 G/l, CRP < 5 mg/l Hb post-partale : 104 g/l Groupe sanguin O +, AC irréguliers négatif le 26.06.2017 Streptocoques du groupe B négatif le 27.11.2017, refait le 04.01.2018 Sérologies du 26.06.2017 : CMV non immune ; Rubéole immune ; TPHA négatif ; HBS négatif ; HCV négatif ; HIV négatif ; Varicelle faite Laboratoire du 04.01.2018 : Hb 129 g/l ; Lc 11.5 G/l ; Tc 366 G/l ; CRP 9 mg/l Hb post-partale : 122 g/l Groupe sanguin O+, AC irréguliers négatif le 30.05.2017 Streptocoques du groupe B négatif le 30.11.2017 Sérologies : CMV non-immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle faite. Laboratoire du 04.01.2018 : Hb 133 g/l, Tc 621 G/l, Lc 15.2 G/l, CRP < 5, crase en ordre Hb post-partum : 130 g/l Groupe sanguin A+ Streptocoque B négatif le 18.12.2017 Sérologies le 19.02.2013 : CMV immune, Rubéole immune, TPHA négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle faite Laboratoire du 04.01.2018 : Hb 143 g/l ; Lc 10.4 G/l ; Tc 178 G/l ; CRP 12 mg/l Laboratoire du 11.01.2018 : Hb 133 g/l ; Lc 12.3 G/l ; Tc 290 G/l ; CRP 81 mg/l ; procalcitonine 0.03ug/l Hb post-partale : 122 g/l Urotube 08.01.18 : E. Coli sensible au Co-amoxicilline Sédiment urinaire 11.01.2018 : sp Hémocultures 09.01.18 : négatif à 5 jours Frottis col utérin 09.01.18 : sp Frottis Influenza 10.01.2018 : négatif Groupe sanguin : O Rhésus négatif, immunoglobuline anti-D, AC irréguliers négatif le 27.06.2017 Streptocoques du groupe B négatif le 12.12.2017 ; PAP test : eo 30.09.2016 ; HGPO : normal 26.09.2017 ; TSH : 1.31 27.06.2017 ; Sérologies 23.11.2016 : Toxo non-immune ; CMV non-immune ; Rubéole immune ; VDRL négatif ; HBS négatif ; HCV négatif ; HIV négatif ; Varicelle faite Laboratoire du 04.01.2018 : Hb 144 g/l ; Lc 10.8 ; Tc 262 G/l Hb post-partale : 129 g/l Groupe sanguin B+, AC irréguliers négatif le 26.07.2017 Streptocoques du groupe B négatif le 26.12.2017 Sérologies : Toxo non-immune le 09.09.2014 ; CMV immune le 23.08.2013 ; Rubéole immune le 09.10.2012 ; VDRL négatif le 12.06.2015 ; HBS négatif le 26.07.2017 ; HCV négatif le 26.07.2017 ; HIV négatif le 26.07.2017 ; Varicelle faite ; Influvac + Boostrix le 30.11.2017 Laboratoire du 04.01.2018: Hb 94 g/l, Lc 10.9 G/l, Tc 234 G/l, glucose 4.4 mmol/l, créat 63 mcmol/l, prot totales 60.1 g/l, albumine 27.4 g/l, Na 136 mmol/l, K 4.4 mmol/l, ASAT 21 U/l, ALAT 12 U/l, LDH 531 U/L, GGT 8 U/l, PA 178 U/L, bili tot 2.9 mcmol/l, acide urique 346 mcmol/l, haptoglobine 0.56 g/l, spot urinaire 0.037 Hb post partale: 90 g/l Protéinurie des 24 heures: 0.37 g/24h Groupe sanguin : O Rhésus positif, AC irréguliers négatif le 08.09.2017 Sérologies: Rubéole immune 08.09.2017; TPHA négatif 22.06.2017; HBS négatif 22.06.2017; HCV négatif 22.06.2017; HIV négatif 22.06.2017; Varicelle faite Laboratoire du 05.01.2018: Hb 106 g/l; Lc 13.8 G/l; Tc 265 G/l Hb post-partale: 100 g/l Groupe sanguin O-, immunoglobuline anti-D le 19.10.2017, AC irréguliers négatif le 19.10.2017 Streptocoques du groupe B positif le 08.12.2017 Sérologies: Toxo non-immune le 27.06.2017; CMV non-immune le 27.06.2017; Rubéole non-immune le 27.06.2017; VDRL négatif le 27.06.2017; HBS négatif le 19.10.2017; HCV négatif le 19.10.2017; HIV négatif le 27.06.2017; Varicelle faite; Parvovirus B19 immune Laboratoire du 05.01.2018: Hb 121 g/l, Lc 9.6 G/l, Tc 212 G/l, CRP <5 mg/l, glucose 4.7 mmol/l, crase en ordre, Hb fotale 0%o Frottis bactérialogique du 05.01.2018: négatif Streptocoque B du 05.01.2018: négatif Urotube du 05.01.2018: négatif US obstétrical du 05.01.2018: position transverse, dos inférieur, PFE 1120 g, ILA en ordre avec grande poche à 7.9 cm, doppler ombilical en ordre. Col long à 4.69 cm, placenta postérieur recouvrant. Laboratoire du 05.01.2018: Hb 121 g/l, Lc 9.6 G/l, Tc 212 G/l, CRP <5 mg/l, glucose 4.7 mmol/l, crase en ordre, Hb fotale 0%o Frottis bactérialogique du 05.01.2018: négatif Streptocoque B du 05.01.2018: négatif Urotube du 05.01.2018: négatif US obstétrical du 05.01.2018: position transverse, dos inférieur, PFE 1120 g, ILA en ordre avec grande poche à 7.9 cm, doppler ombilical en ordre. Col long à 4.69 cm, placenta postérieur recouvrant. Laboratoire du 05.01.2018: Hb 129 g/l; Lc 10.7 G/l; Tc 109 G/l le 03.11.2017 Hb post-partale: 113 g/l Groupe sanguin A+, AC irréguliers négatif le 31.10.2017 Streptocoques du groupe B négatif le 05.12.2017 Sérologies: Toxo non-immune, CMV immune, Rubéole immune, TPHA négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif. Laboratoire du 05.01.2018: Hb 41 G/L, Lc 11.4 G/L, Tc 69 G/L Hb post transfusion le 05.01.2018: 100 G/L Laboratoire du 06.01.2018: Hb 99 g/L; Tc 60 G/L Laboratoire du 05.01.2018: Hémoglobine : 114 g/l, GB: 10.7 g/l, Pla: 308 G/L, TP>100%. Hémoglobine post-partale: 112 g/l Groupe sanguin : A Rhésus positif, AC irréguliers négatif le 28.07.2017. Streptocoques du groupe B négatif le 05.01.2017. Sérologies: CMV immune, Rubéole immune, TPHA négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif. Particularités: TSH basse, TRAK négatif Laboratoire du 06.01.2018: Hb 124 g/l, Lc 10.5 G/l, Tc 376 G/l, CRP <5 mg/l Hb post-partale: 124 g/l Groupe sanguin B+, AC irréguliers négatif le 13.05.2017 Streptocoque du groupe B négatif Sérologies: Toxo non-immune, CMV non-immune, Rubéole non-immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif. Laboratoire du 06.01.2018: Hb 128, Lc 15.8, Tc 367, bêta HCG 502, crase normale Laboratoire le 07.01.2018: Hb 104 G/L; BHCG: 207 U/L Groupe sanguin: O Rhésus positif Frottis bactérialogique du 06.01.2018: sans particularité Chlamydia du 06.01.2018: négatif Laboratoire du 07.01.2018: Hb: 117 g/l, GB: 9.1 g/l, Plaq: 170 g/l. Hb post partale: 114 g/l Groupe sanguin B+, AC irréguliers négatif le 14.08.2017. Sérologies: CMV immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle faite Laboratoire du 08.01.2018 Laboratoire du 08.01.2018: Hb: 121 g/l, GB: 8.8 g/l, plaq: 230 g/l, TP>100%. Hb post partale: 109 g/l Groupe sanguin O+, AC irréguliers négatif le 20.06.2017. Sérologies: Toxo non-immune, CMV non-immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif. Laboratoire du 09.01.2018: Hb: 111 g/l, GB: 10.7 g/l, plaq: 138 g/l, TP>100%, ASAT/ALAT: 20/19, LDH: 379, PAL/GGT: 276/41, acide urique: 384, CRP: 5. Hb post-partum: 108 g/l Groupe sanguin : O Rhésus positif, AC irréguliers négatif le 12.07.2017. Streptocoques du groupe B négatif le 15.12.2017. Sérologies: CMV immune, Rubéole immune, TPHA négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle faite. Laboratoire du 09.01.2018: Hb: 128 g/L, GB: 6.8 g/L, Plaq: 194 G/L, TP>100% Hb post partale: 138 G/L Groupe sanguin: B Rhésus positif, AC irréguliers négatif le 21.07.2017. Streptocoques du groupe B négatif le 27.12.2017. Sérologies: CMV immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS positif, HCV négatif, HIV négatif, particularités: Hépatite B guérie Laboratoire du 09.01.2018: Hb 96 g/l, Leucocytes 6.1 g/l, Thrombocytes 317 g/l. Hb post partale: 95 g/l Groupe sanguin O Rhésus positif Sérologies: Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle faite. Laboratoire du 10.01.2018: Hb: 118 g/l, GB: 10.2 g/l, Plaq: 279 G/L, TP>100%. Hb post partale le 12.01.2018: 111 g/l Groupe sanguin AB-, immunoglobuline anti-D le 15.11.2017, AC irréguliers négatif le 26.07.2017. Streptocoques du groupe B positif le 28.12.2017 Sérologies: Toxo immune, CMV immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Hépatite B guérie Laboratoire du 11.01.2018: Hb 123 g/l, Lc 11 G/l, Tc 328 G/l, crase en ordre Hb post-partale le 13.11.2018: 120 g/l Groupe sanguin O+, AC irréguliers négatif le 21.08.2017 Sérologies: Toxo immune le 21.08.2017; CMV immune le 21.08.2017; Rubéole immune le 21.08.2017; HBS négatif le 21.08.2017; HCV négatif le 21.08.2017; HIV négatif le 21.08.2017; Varicelle négatif le 21.08.2017; Syphilis AC négatif le 18.11.17 Laboratoire du 12.01.2018: Hb 103 g/l; Lc 12.9 g/l; Tc 219 g/l Hb post-partale: 101 g/l Groupe sanguin A+, AC irréguliers négatif le 29.10.2017 Streptocoques du groupe B négatif le 01.12.2017 Sérologies le 27.06.2017: Toxo non-immune; CMV non-immune; Rubéole immune; HIV négatif, VDRL négatif Sérologie le 19.10.2017: HBS négatif; HCV négatif; Varicelle faite; Boostrix fait le 19.10.2017 Laboratoire du 13.01.2018: Hb 120 g/l; Leucocytes 7.2 G/l; Thrombocytes 254 G/l Hémoglobine du post-partum: 88 g/l Groupe sanguin B Rhésus positif, AC irréguliers négatif Streptocoques du groupe B positif le 19.12.2017 Sérologies le 11.07.2017: CMV immune (IgG CMV avidité > 70%); Rubéole immune; TPHA négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif; Varicelle immune Laboratoire du 13.12.2017: fibrinogène 3.2 g/l, thrombocytes 149 G/l: pas d'arguments pour une CIVD Test au Konakion: PTT corrigé à 71% le 20.12.2017 Laboratoire du 14.01.2018: Hb 132 g/l; Lc 11.6 G/l; Tc 179 G/l Laboratoire du 15.01.2018: Hb 113 g/l Groupe sanguin : A Rhésus positif, AC irréguliers négatif le 30.06.2017 Streptocoques du groupe B négatif le 20.12.2017 Sérologies: Rubéole non-immune le 27.07.2017; VDRL négatif le 30.06.2017; TPHA négatif; HBS négatif le 30.06.2017; HCV négatif le 30.06.2017; HIV négatif le 30.06.2017; Varicelle faite Laboratoire du 16.01.2018: Hb 135 g/l, Lc 7.7 G/l; Tc 168 G/l; Laboratoire du 18.01.2018 : Hb post-partale : 125 g/l Groupe sanguin A+, AC irréguliers négatif Streptocoques du groupe B négatif le 21.12.2018 Sérologies : Toxo immune ; CMV immune ; Rubéole immune ; VDRL négatif ; HBS négatif ; HCV négatif ; HIV négatif ; Varicelle faite Laboratoire du 16.01.2018 : Hb 116 g/l ; Leucocytes 11.6 g/l ; Thrombocytes : 161 g/l Laboratoire du 18.01.2018 : Hb post-partum : 97 g/l Groupe sanguin A+ Streptocoques du groupe B positif le 12.12.2017 ; Sérologies le 24.05.2017 : Toxo non-immune ; CMV immune ; Rubéole immune ; TPHA négatif ; HBS négatif ; HCV négatif ; HIV négatif Laboratoire du 16.01.2018 : Hb 129 g/l ; Leucocytes 12.6 g/l ; Thrombocytes 249 g/l ; CRP : <5 Hb post-partale : 108 g/l Groupe sanguin A Rhésus positif, AC irréguliers négatif Sérologies le 21.07.2017 : CMV immune ; Rubéole immune ; TPHA négatif ; HBS, Vaccinée ; HCV négatif ; HIV négatif Laboratoire du 18.01.2018 : Hb : 107 g/l, GB : 6.9 g/l, Plaq. 169 g/l Laboratoire du 20.01.2018 : Hb post-partale : 81 g/l Groupe sanguin : O Rhésus positif, AC irréguliers négatif le 01.06.2017. Sérologies : Toxo non-immune, CMV immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle faite. Laboratoire du 18.01.2018 : Hb : 126 g/l, GB : 7.6 g/l, Plaq : 221, TP > 100, fibrinogène : 4.2, haptoglobine : 40.77, Na+ : 137, K+ : 4.1, ASAT/ALAT : 19/15, GGT/PAL : 22/160, bili : 3.2, acide urique : 447. CRP < 5 Hb post-partale : Groupe sanguin A Rhésus positif, AC irréguliers négatif 28.06.2017. Sérologies : Toxo immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif. Streptocoques du groupe B négatif le 22.12.2017. Stix : P : traces, G : - , L : - , N : - Spot : rapport prot/créat : 0.050 Protéinurie des 24h : 0.27 g/24h US : Placenta antérieur, normalement inséré. Présentation céphalique, dos à droite. Manning 10/10. PFE : 3200 g. Laboratoire du 18.01.2018 : Hb 128. Plq 334, GB 11.5, CRP < 5 Groupe sanguin A- Laboratoire du 18.01.2018 : Hb : 132 g/l, GB : 14 g/l, Plaq. 218 g/l, CRP < 5 Laboratoire du 21.01.2018 : Hb post-partale : 79 g/l puis après CE à 94 g/l Groupe sanguin B+, AC irréguliers négatif le 13.03.2015. Strepto B du 18.01.2018 : inconnu Actim prom faiblement positif. Fern test positif. Sérologies : CMV immune, Rubéole immune, VDRL négatif, TPHA négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle faite. Laboratoire du 18.01.2018 : LH 8.9, FSH 20.7, Estradiol 588, Lc 9.0 g/l, Hb 139 g/l, Tc 270 g/l Laboratoire du 19.01.2018 : Hb : 121 g/l, GB : 13 g/l, Plaq : 308 g/l, TP > 100%, Na+ : 130, K+ : 3.9, créat : 43, prot totale : 62.3, ASAT/ALAT : 22/47, LDH : 308, PAL/GGT : 7/87, Acide urique : 326, Haptoglobine : 1.41, CRP : 11. Rapport prot/créat : 0.023 Protéinurie des 24h : 0.04 Laboratoire du 20.01.2018 : Hb : 121 g/l, GB : 12.4 g/l, Plaq : 336 g/l, CRP : 13, ASAT/ALAT : 21/51, LDH : 238, bilirubine : 5.6, Acide urique : 319, Haptoglobine : 1.31 Groupe sanguin : O Rhésus positif, AC irréguliers négatif le 22.09.2017. Streptocoques du groupe B négatif. Sérologies : CMV non-immune, Rubéole immune, TPHA négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle immune. Laboratoire du 19.01.2018 : Hb : 134 g/l, GB : 10.3 g/l, Plaq. 234 g/l, TP > 100% Laboratoire du 20.01.2018 : Hb post-partale : 105 g/l Groupe sanguin O+, AC irréguliers négatif le 20.07.2017. Streptocoques du groupe B négatif. Sérologies : Toxo non-immune, CMV immune, Rubéole immune, TPHA négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif. Boostrix injecté le 19.10.2017 Laboratoire du 19.01.2018 : Lc 9.3 g/l, Hb 117 g/l, Tbc 202 g/l, ASAT 45 U/L, ALAT 68 U/L, GGT 46 U/L, PAL 191 U/L, bili conjugué 3.8 mmol/L Laboratoire du 22.01.2018 : Hb post-partale 127 g/l Groupe sanguin : B Rhésus positif, AC irréguliers négatif le 02.08.2017. Streptocoques du groupe B négatif. Sérologies : CMV immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS, Vaccinée, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle faite. Laboratoire du 19.12.2017 : Hb 104 g/l, GB : 16 g/l, Plaq : 329 g/l, ferritine : 10, TP > 100%. Hb post-partale : 110 g/l Groupe sanguin B+ Streptocoque B négatif le 19.12.2017. Sérologies : Toxo non-immune, CMV immune, Rubéole immune, VDRL négatif, TPHA négatif, HBS Vaccinée, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle négatif. Laboratoire du 20.01.2018 : Hb : 132 g/l, GB : 9.2 g/l, Plaq : 154 g/l, Créat : 40, Na+ : 135, K+ : 2.6, Phosphate : 1.07, magnésinémie : 0.68, ASAT/ALAT : 18/13, GGT/PAL : 13/466, LDH : 366, bilirubine : 7.2, CRP < 5 Stix : cétones +++ Laboratoire du 20.01.2018 : Hb : 132 g/l, GB : 9.2 g/l, Plaq : 154 g/l, Créat : 40, Na+ : 135, K+ : 2.6, Phosphate : 1.07, magnésinémie : 0.68, ASAT/ALAT : 18/13, GGT/PAL : 13/466, LDH : 366, bilirubine : 7.2, CRP < 5 Stix : cétones +++ Laboratoire du 21.01.2018 : Na 138, K 3.3, Créat 39, urée 1 Laboratoire du 22.01.2018 : Hb 112, GB 7.1, Plaq 121, Créat 36, Urée 1, Na 136, K 3.2, Cl 104, Bilan thyroïdien 22.01.2018 : Eo Ionogramme du 23.01.2018 : K 3.1 mmol/L Ionogramme le 25.01.2018 : K 3.5 mmol/L Laboratoire du 22.12.2017 : Hb : 115 g/l, GB : 6.7 g/l, Plaq : 185 g/l Hb post-partale : ... g/l Groupe sanguin O+, AC irréguliers négatif le 12.07.2017 Sérologies : Rubéole immune, TPHA négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif. Laboratoire du 23.12.2017 : Hb 115 g/l, Tc 180 g/l, Lc 7.8 g/l Hb post-partale : 83 g/l Groupe sanguin AB+, AC irréguliers négatif le 05.09.2017 Streptocoques du groupe B positif le 01.10.2017 Sérologies : Toxo immune ; CMV immune ; Rubéole immune ; TPHA négatif ; HBS négatif ; HCV négatif ; HIV négatif Laboratoire du 24.01.2018 : Hb 127 g/l, Lc 7.6 g/l, Tc 281 g/l, urée 1.3 mmol/L, créat 46 micromol/L, K+ 3.1 mmol/L, Na+ 131 mmol/L Laboratoire le 27.01.2018 : Na 138 mmol/L et K 3.6 mmol/L Urines : corps cétoniques 4+ Us obstétrical : BCF normaux et des mouvements actifs foetaux, un placenta postérieur, annexes visualisés sans anomalies des deux côtés. Laboratoire du 24.01.2018 : Hb 130 g/l, Lc 10.6 g/l, Tc 307 g/l Groupe sanguin : B Rhésus positif US vaginal du 25.01.2018 : Utérus est antéversé 84x52x57, endomètre à 57 mm, Sac gestationnel avec foetus sans activité cardiaque présent au niveau du col Anatomo-pathologie du 25.01.2018 : en cours Laboratoire du 24.12.2017 : osmolalité plasmatique à 280 mosmol/l, Na 129 mmol/l Spot urinaire le 25.12.2017 Restriction hydrique Laboratoire du 25.01.2018 : Hb 115 g/l ; Lc 9.6 g/l ; Tc 201 g/l Laboratoire du 29.01.2018 : Hb post-partum : 72 g/l Groupe sanguin : O Rhésus positif, AC irréguliers négatif le 27.11.2017 Streptocoques du groupe B négatif le 28.12.2017 Sérologies : Toxo non-immune le 06.06.2017 ; CMV immune le 24.07.2017 ; Rubéole immune le 24.07.2017 ; VDRL négatif le 24.07.2017 ; HBS négatif le 27.11.2017 ; HCV négatif le 27.11.2017 ; HIV négatif le 24.07.2017 ; Varicelle faite ; Boostrix en octobre 2017. Laboratoire du 25.01.2018 : Hb 120 g/l ; Lc 10.4 g/l ; Tc 360 g/l Laboratoire du 27.01.2018 : Hb post-partale : 111 g/l Groupe sanguin O+, AC irréguliers négatif le 04.09.2017 Streptocoque du groupe B négatif le 19.01.2018 Sérologies : Rubéole non-immune le 04.09.2017 ; VDRL négatif le 04.09.2017 ; HBS négatif le 04.09.2017 ; HCV négatif le 04.09.2017 ; HIV négatif le 04.09.2017.Laboratoire du 26.01.2018 : Hb 139 g/l, Lc 11.1 G/l; Tc 226 G/l; CRP 22 mg/l, Glucose 5.1 mmol/l, fibrinogène 6.8 g/l, Facteur VIII 195, Von Willebrand activé 267% Laboratoire le 28.01.2017 : Hb 109 g/l Groupe sanguin A+, AC irréguliers négatif le 06.12.2017 Sérologies : CMV immune le 13.03.2017; Rubéole immune le 13.03.2017; VDRL négatif le 13.03.2017; TPHA négatif le 13.03.2017; HBS négatif le 13.03.2017; HCV négatif le 13.03.2017; HIV négatif le 13.03.2017 US le 26.01.2018 par le Dr. X : deux présentations céphaliques • J1 eutrophique p20 avec DO en ordre, VCM > 1.5 MoM, Oligoamniose DVO 15 mm • J2 eutrophique p75 avec DO en ordre, brain sparing PI < p5 Laboratoire du 26.01.2018 : Hb 130 g/l; Tc 246 G/l; Lc 12.6 G/l; CRP 9 mg/l Laboratoire du 28.01.2018 : Hb 134 g/l Groupe sanguin A+, AC irréguliers négatif le 15.03.2017 Streptocoques du groupe B positif le 11.01.2018 Sérologies 15.03.2017 : CMV immune; Rubéole immune; TPHA négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif; Varicelle faite Laboratoire du 26.12.2017 : Hb 130 g/l, Leucocytes 11.6 G/l, Thrombocytes 292 G/l Hb post-partale : 121 g/l Groupe sanguin O+, AC irréguliers négatif le 30.06.2017 Streptocoques du groupe B négatif le 28.11.2017 Sérologies du 30.06.2017 : Toxo immune, CMV non-immune, Rubéole immune, TPHA négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle positif Laboratoire du 26.12.2017 : Hb 131 g/l, Leucocytes 12.6 G/l; Thrombocytes 227 G/l Hb post-partale : 124 g/l Groupe sanguin AB+, Sérologies : Toxo non-immune le 07.10.2014; CMV non-immune le 05.12.2014; Rubéole immune le 21.05.2013; VDRL négatif le 24.07.2017; HBS négatif le 21.05.2013; HIV négatif le 24.07.2017; Varicelle positif le 21.05.2013; Laboratoire du 27.01.2018 : Hb 139 g/l, Lc 7.2 G/l, Tc 326 G/l, urée 4.4 mmol/l, créat 57 micromol/l US sus-pubienne : Kyste de 9 cm de plus large diamètre probablement ovarien droit, fonctionnel, dilatation des parois ovaire droit, pas de liquide libre Laboratoire du 27.01.2018 : Hb 141 g/l, Lc 20.3 G/l, Tc 287 Laboratoire du 28.01.2018 : Hb post-partum 105 g/l Groupe sanguin : O Rhésus positif, AC irréguliers négatif le 12.07.2017 Streptocoques du groupe B négatif le 21.12.2017 Sérologies 12.07.2017 : Toxo non-immune; CMV immune; Rubéole immune; VDRL négatif; TPHA négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif; Varicelle faite Laboratoire du 27.12.2017 : Hb 111 g/l; Leucocytes 10 G/l; Thrombocytes 256 G/l L'hémoglobine post-partale à 106 g/l Groupe sanguin B+. AC irréguliers négatifs le 17.02.2016; Streptocoques du groupe B inconnu; Sérologies le 17.02.2016 : CMV immune; Rubéole immune; VDRL négatif; TPHA négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif. Laboratoire du 27.12.2017 : Hb 127 g/l, Thrombocytes 193 G/l, Leucocytes 6.6 G/l, CRP 14 mg/l Hb post-partale : 116 g/l Groupe sanguin AB+, AC irréguliers négatif le 10.07.2017 Streptocoques du groupe B négatif le 13.12.2017 Sérologies du 10.07.2017 : Toxo non-immune, CMV immune, Rubéole immune, TPHA négatif, HBS, Vaccinée, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle faite Laboratoire du 28.01.2018 : Hb : 123 g/l, GB : 15, CRP : 98, Plaq : 434 G/l Laboratoire du 28.01.2018 : Hb : 119 g/l, GB : 15.9 g/l, CRP : 199, Plaq : 406 G/l Hémocultures : en cours Frottis cervico-vaginal le 28.01.2018 : en cours CT abdomino-pelvien le 28.01.2018 : Status post-hystérectomie et salpingectomie bilatérale avec présence d'une collection rétro vésicale évoquant en premier lieu un hématome 90 x 50 x 65 mm Laboratoire du 28.12.2017 : Hb 133 g/l, Leucocytes 15.9 G/l, Thrombocytes 116 G/l Hb post-partale : 125 g/l Groupe sanguin A+ Streptocoques du groupe B négatif le 29.11.2017 Sérologies du 19.05.2017 : Toxo immune, CMV non-immune, Rubéole immune, TPHA négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle positif faite Laboratoire du 29.11.2017 : BHCG 0 UI/l US endovaginal du 15.12.2017 : utérus AVF avec une image de rétention hyperéchogène au fond utérin de 6.5 x 11.5 mm, sans prise de Doppler Hystéroscopie diagnostique du 11.12.2017 : rétention fundique de matériel d'aspect trophoblastique d'environ 1 cm, cavité utérine et ostia sans particularité Laboratoire du 29.12.2017 : Hb 125 g/l, Leucocytes 7.9 G/l; Thrombocytes 150 G/l; Hb post-partale : 112 g/l Groupe sanguin B+, AC irréguliers négatif le 30.11.2017; Streptocoques du groupe B négatif le 30.11.2017; Sérologies : Rubéole immune le 23.05.2017; HBS négatif le 30.11.2017; HCV négatif le 30.11.2017; HIV négatif le 23.05.2017; particularités : Boostrix le 16.12.2014 Laboratoire du 31.12.2017 : cf. annexes. Laboratoire. ECG. Laboratoire. ECG. Laboratoire. ECG : tachycardie sinusale. Sédiment urinaire. Hémocultures 3 paires 17.01.2018 : négatives. Frottis grippe + RSV le 17.01.2018 : négatif. RX du thorax 17.01.2018 : pas de foyer. CT abdominal 17.01.2018 : petit abcès débutant possible au niveau anal avec asymétrie en regard du sphincter externe. Consilium infectiologique (Dr. X / Eposito) le 17.01.2018 : ajout vancomycine 1 g 2x/jour (couverture entérocoques), pas d'indication à l'introduction azoles. Réanimation volumique : NaCl 0.9%, total 7 l aux urgences Céfépime IV 2 g 3x/j du 17.01 (1ère dose à 2h50) au 22.01.2018 Métronidazole 500 mg 3x/jour po du 17.01 au 22.01.2018 Vancomycine 1 g 2x/jour du 17.01 (1ère dose à 10h) au 22.01.2018 Majoration Prednisone à 150 mg du 17.01 au 18.01.2018 (Prednisone 75 mg prévu pour 14 jours du 08.01 au 21.01.2018) Isolement protecteur (agranulocytose du 17.01 au 18.01.2018) 1 CP le 17.01.2018 Laboratoire. ECG. Angio-CT scan cérébral et des carotides le 05.01.2018. Avis neurologique, Dr. X. Bilan accident vasculaire cérébral. IRM neurocrâne le 08.01.2018. US des vaisseaux pré-cérébraux le 08.01.2018. R-Test agendé pour le 05.02.2018 - HFR Riaz. Neuro-réhabilitation à l'HFR Billens dès le 11.01.2018. Laboratoire. ECG. Avis Tox Info. Expansion volumique. Flumazénil 0.3 mg iv en ordre unique. Surveillance monitorée. Laboratoire. ECG. Consignes de surveillance. Laboratoire. ECG du 27.12.2017 : rythme sinusal régulier à 100/min, QRS fins avec un axe dans la norme, QTc à 472 ms, mauvaise progression de l'onde R sans transition, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, absence d'ondes Q pathologiques, de signe d'ischémie active et d'hypertrophie ventriculaire gauche. Ondes T inversées en II, III, aVR, aVL, V1, V2, V3, V4, V5, V6. RX thorax du 27.12.2017 : inspirium médiocre. Étagement de la silhouette cardiomédiastinale lié à la position assise et le mauvais inspirium. Tassement du parenchyme pulmonaire. Pas d'évidence de foyer surajouté. Pacemaker à 2 électrodes intact. Laboratoire. ECG. Expansion volumique. Oxygénothérapie. Laboratoire. ECG. Hospitalisation pour surveillance tensionnelle. Laboratoire. ECG. Radiographie du thorax. Réassurance. Laboratoire. ECG. Radiographie thorax. Antalgie. Poursuite de la réhabilitation cardiovasculaire à l'Hôpital de Billens (rendez-vous le lundi 15.01.2018). Reconsultation si récidive des douleurs. Laboratoire, ECG RX thorax : léger émoussement du récessus costo-diaphragmatique gauche, pas de pneumothorax, pas de foyer CT cérébro-cervical : pas d'hémorragie, pas de fracture Bilan de chute : test de Tinetti : 13/28, risque de chute très élevé.Consilium neuro 28.12.2017 : proposition de changement de Madopar 125 mg au 250 mg retard 3 fois par jour Test de Schellong : positif, application des bas de contention • Laboratoire. • ECG. • RX thorax. • Manoeuvre vagale. • Adenosine 6 mg iv. • Surveillance rythmique à l'ELM. • Dilzem 60 mg 2x/j. • Beloc Zok 25 mg 2x/j. • Laboratoire. • ECG. • RX thorax. • Physiothérapie respiratoire. • Oxygénothérapie. • Traitement bronchodilatateur. • Avis pneumologique - Dr. X. • Laboratoire. • ECG. • RX thorax. • Traitement bronchodilatateur. • Prednisone. • Physiothérapie respiratoire. • Laboratoire, ECG, RX thorax. • Oxygénothérapie. • Lasix 20 mg en bolus le 28.12.2017, puis 2,5 mg/h, avec bilan diurétique. • Lasix 0.5 mg/h du 29.12 au 30.12.2017. • Torem dès le 02.01.2018. • Laboratoire • ECG : sous-décalage en V2, V3, V4 • Trop H0 = 54, Trop H1 = 52, Trop H3 = 55 • RX thorax • Score de Grace : 112 points (risque intermédiaire) • Avis cardio (Dr. X / Dr. X) • ETT (Dr. X) : rapport oral : FEVG conservée, pas de valvulopathie, trouble de la cinétique en infero-basal • Coronarographie le 29.01.2018 : maladie tritronculaire (cf rapport de coronarographie) Attitude • 500 mg Aspegic IV • Stent mis en place et hospitalisation au SIC • Laboratoire, ECG, stick sédiment. • Substitution orale par Vitamine D3 en forme de 50000 U 1x/semaine durant 8 semaines. • Organisation de Ferinject 500 mg i.v. en ambulatoire le 29.01.2018 à 15 h. • Contrôle laboratoire en août 2018. • Laboratoire. • ECG. • Traitement chronotrope négatif. • Physiothérapie respiratoire. • Laboratoire. • ECG. • US cardiaque (Dr. X) : coeur hyperkinétique, pas d'épanchement péricardique. • Streptotest : négatif. • Remplissage 2000 ml NaCl en rapide iv. • Avis Dr. X (endocrinologie ) US thyroïde en endocrinologue : pas de lésion. • Avis Dr. X (ORL) : pas de signe pour une infection bactérienne. • Laboratoire. • ECG. • Antalgie et antiémétique aux urgences. • Laboratoire, ECG • Avis cardiologique le 25.01.2018 (Dr. X) : charge en aspirine, introduction statines, surveillance aux soins intensifs et coronarographie à effectuer le lendemain. • Aspirine 250 mg i.v. le 25.01.2018 • Transfert aux soins intensifs le 25.01.2018 pour suite de prise en charge • Laboratoire, ECG • Avis Tox info suisse • Hydratation 1000 ml NaCl 0.9 % • Hospitalisation à l'ELM (lit monitoré) pour surveillance • Transfert au RFSM-CSH Marsens sous PAFA • Laboratoire • ECG • Hospitalisation pour contrôle clinique et biologique • Laboratoire, ECG • Keppra au service des urgences • CT cérébral natif et injecté du 23.01.2018 • Avis neurologique (Dr. X) le 23.01.2018 • Lamictal 25 mg/j avec majoration par palier de 25 mg aux 2 semaines jusqu'à 50 mg 2x/j • Surveillance cutanée en parallèle (risque de syndrome de Lyell) • Laboratoire. • ECG. • Monitorage cardiaque aux urgences. • Trop H0 = 6, H1 = 5, H3 = 5. • Réassurance, entretien motivationnel bref. • Suite à la consultation du médecin traitant et du psychiatre. • Conseils de vigilance donnés. • Laboratoire. • ECG. • proBNP stables à 1200. • Comme proposé par nos collègues de l'hôpital de Tavel, nous proposons l'organisation d'un bilan cardiaque en ambulatoire +/- introduction d'un traitement diurétique. • Conseils de vigilance donnés. • Laboratoire. • ECG. • Radiographie du thorax : pas de foyer. • Administration aux urgences d'Atrovent 5 mg et Ventolin 250 mg, avec amélioration des symptômes. • Ajout traitement de la sinusite avec AINS et spray nasal. Symbicort pendant 2 semaines et antitussif. • Laboratoire. • ECG. • Radiographie du thorax : sans particularité. • Le patient quitte les urgences contre avis médical avant le 3ème dosage de Troponines. • Il existe un contexte d'insuffisance rénale qui peut contribuer à l'élévation des Troponines. • Laboratoire. • ECG. • Radiographie du thorax. • Convocation pour un Holter en ambulatoire et consultation chez le médecin traitant la semaine prochaine. • Interdiction de conduire, à réévaluer par le médecin traitant. • Laboratoire. • ECG. • Radiographie thorax : signe d'emphysème, légère augmentation opacité iléale gauche par rapport au comparatif du 18.06.2017, reste dans les limites. • Laboratoire • ECG • RX thorax • Antigènes Pneumocoque et Legionella • Hémocultures • Rocephin 2 g iv du 18.12 au 21.12.2017 • Klacid 500 mg 2x/j le 18.12.2017 • Co-Amoxicilline 1 g 2x/jour du 22.12 au 28.12.2017 • Gazométrie sous 4 Lt • Physiothérapie respiratoire et mobilisation • Laboratoire : Élévation de la CRP à 116 mg/ml • Frottis de plaie faits par le médecin traitant : HSV 1 positif Attitude : • Hydratation • Acyclovir IV 15.01.2018 au 16.01.2017 stoppé • Antalgie par anesthésique locaux et morphinique oraux • Coussinets d'allaitement et tétralle siliconée • Corticothérapie par Prednisone 20 mg du 16 au 20.01.2018 Suite de la prise en charge : • contrôle clinique chez Dr. X le vendredi 19.01.2018 • Laboratoire en annexe • ECG le 08.01.2018 : compatible avec ECG du 22.12.2017. FA lente, 51 batt/min. Axe hypergauche (avec la particularité d'une onde S en DI et aVL). Absence d'ondes Q pathologiques. Complexes QRS sont déformés en V1-V3 de rSr', durée de 0.18 s. Progression de R ralentie avec transition de R/S décalée en V4-V5. Persistance de S en V5-V6. Dans toutes les dérivations ondes T aplaties. Conclusion : FA lente, Bloc bifasciculaire (HBAG et BBD) connu. Possible surcharge droite associée. Troubles de la repolarisation non spécifiques. • Schellong le 25.12.2017 : Hypotonie orthostatique asympathicotonique. • Laboratoire en annexe. • Radiographie du thorax 11.01.2018 : aspect normal de la silhouette cardiomédastinale. Turgescence hilaire bilatérale. Composante d'épanchement pleural bilatéral de faible abondance. Distension pulmonaire bilatérale. • Echocardiographie le 19.01.2018 : examen techniquement difficile en raison de l'atteinte pulmonaire. Ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale avec hypertrophie concentrique légère (masse 100 g/m2). FEVG à 73 %. Débit cardiaque normal calculé à 5,22 l/min avec un index cardiaque à 3,39 l/min/m2. Aorte normale. Oreillette gauche non dilatée. Valve aortique normale. Pas d'insuffisance aortique. Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale minime (grade 1/4). Dysfonction diastolique minime. Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Document validé par Dr. X le 19/01/2018. Discrète dilatation du ventricule droit avec fonction systolique dans les limites de la norme (TAPSE 26 mm, onde S’ 11 cm/s, FAC 40 %). Insuffisance tricuspide minime (grade 1/4). HTAP modérée (PAPs à 50 mmHg pour POD à 9 mmHg). Aplatissement du septum interventriculaire en inspiration et en fin de systole, compatible avec une surcharge en pression. Épaisseur paroi libre 6 mm. Valve tricuspide normale. Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. CCL : examen comparable à celui de décembre 2016. VD légèrement dilaté avec IT minime, fonction systolique dans les limites de la norme. HTP modérée secondaire à la pathologie pulmonaire. • Laboratoire en annexe • US de contrôle le 08.01.2018 : lésion thermo-ablatée, pas de complications immédiates de l'intervention. • Laboratoire et ECG. • Substitution vitaminique par 300000 U en ordre unique et par la suite 10000 U 1x/semaine durant 3 mois. • Laboratoire et radiographie du thorax. • Streptotest négatif. • Aux urgences : Morphine iv 4 mg en tout, Novalgine iv 500 mg, Clindamycine 300 mg po. • Retour à domicile avec traitement antibiotique et antalgique.Laboratoire et sédiment urinaire. Laboratoire et sédiment urinaire : cf annexes. ECG : cf annexes. Traitement par Uvamin. Discussion au téléphone avec le fils : retour au foyer. Laboratoire et sédiment urinaire : cf annexes. US abdominal complet natif : le foie est de taille et de morphologie normales. Stéatose homogène. Pas de lésion focale échographiquement décelable. Pas de dilatation des voies biliaires intra-hépatiques. Les voies biliaires extra-hépatiques n'ont pas été visualisées en raison d'interpositions aérodigestives. Vésicule biliaire dont les parois mesurent 4 mm d'épaisseur. Cholécystolithiase. Pancréas non visualisé en raison d'interpositions aérodigestives. Rate de taille et de morphologie normales (96 mm de plus grand axe). Rein droit de 96 mm et rein gauche de 101 mm de plus grand axe. Bonne différenciation cortico-médullaire. Pas de dilatation des voies urinaires excrétrices. Signal écho-doppler symétrique. Vessie aux parois fines, au contenu liquidien, anéchogène. Aorte abdominale de calibre normal (13 mm de diamètre). Pas de liquide libre en quantité significative dans l'abdomen. CONCLUSION : cholécystolithiase unique avec des parois vésiculaires de 4 mm d'épaisseur et une légère douleur lors du passage de la sonde DD cholécystite débutante. Sinon US abdominal dans les limites de la norme (Dr. X). Laboratoire et sédiment urinaire : cf. annexe. Stix urinaire. Poursuite Ciprofloxacine. Laboratoire et sédiment urinaire : cf. annexe. Stix urinaire. RX thorax. Co-Amoxicilline 1 g 2 x/j. durant 7 jours. Contrôle clinique dans 48 h chez le médecin traitant. Laboratoire et sédiment urinaire : cf. annexe. Stix urinaire. Uro-CT (rapport oral, Dr. X) : lithiase urétéro-vésicale de 3 mm droite, au niveau de la jonction urétéro-vésicale avec légère dilatation pyélocalicielle en amont. Antalgie - Filtrer les urines. En cas de persistance des plaintes malgré une antalgie adaptée, nous proposons une nouvelle consultation aux urgences pour une nouvelle évaluation d'une prise en charge chirurgicale. Explications au patient des risques possibles d'une urolithiase et indication pour la représentation aux urgences. Laboratoire et urotube : cf. annexe. Laboratoire. Examen neurologique normal. Pas de symptôme aux urgences. Avis psychiatrie de liaison. Laboratoire fait par MedHome : Na 132, K 4.2, CRP 6, créat 89, Leuco 6.4, pro BNP 19, Ddimère à 770 ng/ml ECG. Angio-CT du 30.1.2018 (appel Dr. X) : pas d'embolie pulmonaire, pas d'infection pulmonaire. Ventolin 5 mg aux urgences, Peak-flow inchangé après inhalation. Contrôle à 48 h et suite de prise en charge chez le médecin traitant. Reconsulter si péjoration clinique. Laboratoire : FSS alignée, créatininémie alignée, CRP < 5 mg/l. Cf annexes. Bandelette urinaire : ++++ sang, ++ leucocytes, nitrites nég, pH 6.5 Sédiment urinaire : présence d'une très importante quantité d'érythrocytes (incomptable), 11-20 leucocytes par champ, pas de cristaux visibles. Cf annexes. CT abdominal natif du 29/01/2018 : compte tenu de l'absence d'injection de produit de contraste, le foie, le pancréas et la rate sont sans particularité. Les deux reins sont en place, de taille et morphologie dans les limites de la norme, sans dilatation pyélocalicielle du côté D. Du côté gauche, on retrouve la dilatation pyélocalicielle encore modérée, sur calcul à la jonction pyélo-urétérale, mesurant environ 8.5 x 7 x 8 mm. Par contre, l'image hyperéchogène rétro-vésicale gauche visualisée à l'échographie correspond à un phlébolite pelvien. On visualise également un petit calcul millimétrique au niveau du groupe caliciel supérieur du rein gauche. La vessie, en réplétion, présente des parois fines. Conclusion : dilatation pyélocalicielle du rein gauche sur calcul situé à la jonction pyélo-urétérale, mesurant environ 8.5 x 8 x 7 mm. (Dr. X). US système urogénital du 29/01/2018 : les deux reins sont en place, de taille et d'échostructure dans les limites de la norme. Du côté gauche, on visualise une dilatation pyélocalicielle avec un pyélon mesurant environ 2 cm de diamètre antéro-postérieur, associée à une image hyperéchogène à la jonction pyélo-urétérale, mesurée à environ 8 mm de diamètre, compatible avec un calcul à ce niveau. Présence d'une petite image hyperéchogène rétro-vésicale gauche, mais sans cône d'ombre et sans artefact à l'échodoppler couleur (un URO-CT réalisé ultérieurement a, par ailleurs, montré qu'il ne s'agissait pas d'un calcul). La vessie, en réplétion, présente des parois fines et l'on ne visualise pas de pathologie gynécologique. Conclusion : dilatation pyélocalicielle du rein gauche avec une image à la jonction pyélo-urétérale du même côté, compatible avec un calcul d'environ 8 mm de diamètre. (Dr. X). Laboratoire. Gazométri : pH 7,38, paO2 8,7, paCO2 4,8. Bilan diurèse : 95 ml depuis 03.01.2018 à 20h00. ECG du 03.01.2018 : HR 64/min, RR 931 ms, QRS 122 ms, QTc 502 ms, axe QRS à 27°, image de bloc de branche gauche connu, sans modification du segment ST. RX thorax du 03.01.2018 : cœur agrandi à gauche. Discrets épanchements pleuraux bilatéraux mais presque pas d'insuffisance cardiaque gauche. L'aorte est calcifiée. Pas de net foyer. US abdominal du 03.01.2018 : aucune dilatation pyélocalicielle droite ou gauche malgré des reins qui sont très profonds mais toujours visibles. De l'ascite autour du foie et dans le bas ventre. Pas de signe pour de l'urine dans la vessie. Laboratoire Gazométrie Antigène urinaire : à faire Radiographie du thorax POCUS : Dr. X : motif dyspnée Patiente en décubitus dorsal, faible échogénicité Au niveau cardiaque : FEVG visuelle conservée, Flux transmitrale E/A=1, pas d'épanchement péricardique, pas de dilatation des cavités droites perçue Au niveau pulmonaire, pas d'épanchement pleural, quelques lignes B aux bases et en apical à droite, pas de signe de condensation pulmonaire Au niveau abdominal : pas d'épanchement péritonéal, rein gauche non perçu, pas de globe vésical Conclusion : pas de signe en faveur d'une insuffisance cardiaque gauche franche, pas de cœur pulmonaire aigu Rocephine 2 g, Klacid 500 mg iv Laboratoire Gazométrie avant VNI : hypoxémie, légère hypercapnie. pH = 7.34 Gazométrie après VNI : pH = 7.38, nette amélioration de l'hypoxémie Ventolin + atrovent VNI pendant 45 min à 15 h VNI pendant 30 min à 19h30 avant de monter à l'étage de médecine Rx thorax : Foyer basal droit Frottis de la grippe : positif Antigènes urinaires (leg + pneumocoque) : à pister Hémocultures à froid, 2 paires : à pister Traitement Rocephine + klacid IV Tamiflu indiqué (comorbidités, BPCO, < 5 jours) Statines mises en suspens (interaction avec klacid) : à reprendre à la fin du traitement de klacid Efient stoppé (car stent mis en place en mars 2017 et efient prescrit pour 6 mois selon rapport dans DPI) Isolement grippe Laboratoire, gazométrie, culture d'expectoration, antigènes urinaires, RX thorax. Rocephine 2 g iv du 16.12 au 18.12.2017, Co-amoxicilline 1 g - 2 x/jour du 19.12 au 24.12.2017. Prednisone 20 mg/jour du 16.12 au 20.12.2017. Fluimucil 600 mg 1 x/jour. Physiothérapie respiratoire. Ciprofloxacine 500 mg - 2 x/jour du 28.12 au 04.01.2018. Fonctions pulmonaires en ambulatoire à prévoir. Laboratoire. Gazométrie. Culture d'expectorations. RX thorax. Fluimicil 600 mg. Traitement bronchodilatateur par Atrovent et Ventolin. Physiothérapie respiratoire. Laboratoire, gazométrie, hémocultures, cultures d'expectorations, Ag urinaires. RX thorax, ECG. Hydratation. Sonde vésicale. Tazobac 4,5 g - 3 x/jour, stoppé le 22.12.2017. Co-Amoxicilline 1,2 g - 4 x/jour du 22.12 au 28.12.2017. Laboratoire Gazométrie le 29.12.2017 : alcalose respiratoire avec probable composante mixte RX thorax le 29.12.2017 ECG le 29.12.2017 ETT et lecture du pacemaker le 03.01 Adaptation diurétique Sonde urinaire du 29.12 au 04.01 Laboratoire Gazométrie RX du thorax Sédiment + spot antigène urinaire : à pister Hémocultures à pister 2x 20 mg Lasix Attitude Antibiotique, 2.2 g co-amoxicilline IV 1 dose aux urgences Reprise traitement anti-hypertenseur Hospitalisation Laboratoire, gazométrie, RX thorax. Lasix 40 mg en ordre unique puis Torem 10 mg/jour. Oxygénothérapie. Suivi clinique. Laboratoire Gazométrie Trop, pro-BNP ECG Attitude Aspegic 500 mg Metropolol 10 mg iv + 50 mg po Morphine à titrer Lasix 40 mg Digoxine 0,5 mg Écho des urgences Dr. X : motif = dyspnée Patient peu échogène, écho réalisée en décubitus dorsal après traitement par B- et ralentissement Au niveau pulmonaire : épanchements pleuraux bilatéraux minimes, lignes B bilatérales (peu nombreuses) Au niveau cardiaque : FRVG visuelle d'allure conservée, pas d'épanchement péricardique, VCI à 2,5 cm non compliantes, flux transmitral onde E à 91 cm/sec Au niveau abdominal : lithiase vésiculaire, pas de Murphy échographique, voies biliaires extra-hépatiques non vues, pas de dilatation des voies biliaires intra-hépatiques Conclusion : Probable surcharge ventriculaire gauche modérée, lithiase vésiculaire Avis cardio (Dr. Y) : Anticoagulation par Eliquis, Metoprolol, Torem à introduire Hospitalisation en médecine Laboratoire, gazométrie. CT thoracique. Clexane thérapeutique 100 mg - 2 x/jour dès le 21.12.2017. Laboratoire Gazométrie Radiographie du thorax Laboratoire. Gazométrie. RX thorax. US abdominal. Lasix 80 mg iv aux urgences puis 7 mg/heure. Lasix 250 mg le 04.01.2018. Médicaments néphrotoxiques en suspens. Mise en place d'une sonde vésicale. Remplissage 500 ml NaCl 0,9 % à 1h, 2000 ml NaCl 0,9 % sur 24h Bilan diurèse. Laboratoire, gazométrie. RX thorax. Oxygénothérapie. Rocéphine 2 g iv/jour. Attitude discutée avec le patient : soins de confort. Transfert aux soins palliatifs le 16.01.2018. Laboratoire, gazométrie. US rénal. Hydratation. Hospitalisation à l'ELM (lit monitoré) du 27.12.2017 au 03.01.2018. Sonde urinaire, avec bilan entrées/sorties du 29.12.2017 au 03.01.2018. Surveillance poids et diurèse. Introduction de Dopamine avec TAM cible à 55-60 mmHg du 28.12.2017 au 01.01.2018. Pose de cathéter de l'artère radiale du 28.12.2017 au 01.01.2018. Laboratoire : GFR (CKD-EPI 16 ml/min) Urine à récolter Médicaments néphrotoxiques en pause Hydratation Laboratoire : Hb à 160 g/L, pas de trouble de la crase. Surveillance aux urgences pendant 2h : pas de récidive de saignement. Tension artérielle de sortie à 135/99. Nous recommandons au patient de contrôler quotidiennement sa tension artérielle en pharmacie et d'organiser un rendez-vous chez le médecin traitant afin de discuter la mise en place d'un traitement anti-hypertenseur. Conseils de vigilance + recommandations données en cas de récidive d'épistaxis. Laboratoire : Hb 116 g/l ; Leucocytes 7.5 G/l ; Thrombocytes 213 G/l ; TP > 100 %, créat 59 umol/l, AAT/ALAT 29/18 U/l, LDH 481 U/l, bili < 2.5 umol/l, acide urique 357 umol/l, haptoglobine 1.14 g/l Hb post-partale : Spot urinaire le 30.12.2017 : prot/créat 0.077 Groupe sanguin O+, AC irréguliers négatif le 05.07.2017 ; Streptocoques du groupe B négatif le 18.12.2017 ; Sérologies : Toxo non-immune ; CMV immune ; Rubéole immune ; VDRL négatif ; HBS négatif ; HCV négatif ; HIV négatif ; particularités : Statut Hépatite B guérie Laboratoire : HB 117 g/l, Leuco 7.1 G/l, CRP 60 mg/l, Na 137 mmol/l, K 3.9 mmol/l, créat 78 umol/l ECG : Rythme sinusal régulier normocarde, QRS fins normoaxés à 50°, PR à 166 ms, Bonne progression de l'onde R avec transition en V4. Absence d'inversion de l'onde T, absence de sous-décalage ST, absence d'onde Q pathologique. QTc 424 ms. ASP : non contributif CT Abdo : Liquide libre intra-abdominal, infiltration du hile hépatique avec stase gastrique importante avec trouble de la motilité sur péjoration de la carcinose avec anses épaissies. Pas de signes de souffrance. abdomen injecté 31/12/2017 : Comparatif 17.05.2016 : On retrouve plusieurs clips chirurgicaux du flanc droit après hémicolectomie droite. Augmentation de l'ascite dans les 4 quadrants péritonéaux dans le contexte de la carcinose connue. Ce jour, les indentations hépatiques sont mieux visibles. Actuellement pas de lésion suspecte de métastase décelable au niveau du foie. Vésicule biliaire contractée. Progression des nodules de carcinose péritonéale notamment au niveau du hile hépatique de part et d'autre de l'antre gastrique et du duodénum avec un aspect dense pseudo-tissulaire engainant le pylore. Distension gastrique et réplétion liquidienne consécutives. Aspect d'agglomération des structures digestives dans le petit bassin et les flancs avec une stase stécorale du côlon gauche modérée. Pas de distension ou de saut de calibre franc visible. Absence d'air libre. Apparition d'un aspect épaissi sans particularité. Statut post hystérectomie. Discopathie L3-L4. Lésions dégénératives interfacettaires postérieures du rachis lombaire inférieur. Pas d'évidence de destruction osseuse suspecte. Bases pulmonaires propres. CONCLUSION : Statut post hémicolectomie droite. Nette progression d'une carcinose péritonéale et du liquide libre intra-abdominal connue depuis 2016. Probable implant carcinomateux du hile splénique et de la capsule hépatique avec un aspect festonné du foie et de la rate. Progression d'adénopathie engainant le pylore et la jonction entro-duodénale. Stase gastrique d'amont. Laboratoire : Hb 125 g/l 30.01.2018, Leucocytes 12.7 G/l ; Thrombocytes 341 G/l ; Ferritine 39 µg/l 30.01.2018, créat 45 micromol/L ; Na+ 130 mmol/L, K+ 3.8 mmol/L, bilan hépatique normal, TSH 0.847 mU/L Laboratoire : HB 131 g/l, leucocytes 5.6 G/l, CRP 16 mg/l, Na 138 mmol/l, K 4.3 mmol/l, créatinine 69 umol/l, ASAT 79 U/l, ALAT 191 U/l, LDH 684 U/l, PAL 510 U/l, Gamma-GT 553 U/l, Amylase 102 U/l, Lipase 58 U/l. Laboratoire : Hb 131 g/l ; Leucocytes 10.7 G/l ; Thrombocytes 145 G/l ; TP > 100 % Hb post-partale : 117 g/l Groupe sanguin O+ Streptocoques du groupe B négatif le 12.12.2017 ; Sérologies le 12.12.2017 : Toxo immune ; CMV non-immune ; Rubéole non-immune ; VDRL négatif ; HBS négatif ; HCV négatif ; HIV négatif ; Varicelle positif ; Laboratoire : Hb 135 g/l 05.12.2017 ; Leucocytes 8.3 G/l ; Thrombocytes 200 G/l ; Groupe sanguin A+ Hb post-partale : 136 G/L Streptocoques du groupe B négatif le 18.12.2017 ; PAP test : eo 28.01.2016 ; Sérologies : HBS négatif ; HCV négatif ; HIV négatif ; Laboratoire : Hb 149 g/l, TP 92 %, INR 1, PTT 34 sec. US sus-pubien : pas de globe. Rinçage vésical. Avis chirurgical (Dr. X) : rinçage vésical 1x/jour et contrôle chez urologue. Retour à domicile avec contrôle chez l'urologue la semaine prochaine. Retour aux urgences en cas d'apparition de caillots dans les urines. Organisation des rinçages avec une infirmière à domicile.Laboratoire: Hb 88 g/L, Lc 8.1 G/L, Tc 326 G/L, TP PTT en ordre. Groupe sanguin: O Rhésus positif. Laboratoire: HbsAg, Anti-HCV, dépistage VIH. Kit de prophylaxie post-exposition VIH. Retour à domicile et prendra rendez-vous avec les infectiologues dans les 48 heures. Laboratoire, hémoculture, antigènes urinaires. RX thorax. Rocéphine 2 g iv du 02.01 au 03.01.2018, puis du 05.01 au 07.01.2018, relayée par Amoxicilline 1 g - 2 x/jour du 08.01 au 12.01.2018. Physiothérapie respiratoire. Laboratoire: hémoculture 2x. Frottis: plaie et liquide. Rx Thorax. CT-thoracique: abcès postéro-basal avec plusieurs cavités en communication avec la thoracotomie, carcinose pleurale stable, embolie pulmonaire segmentaire inférieure gauche. Tazobactam 4,5 g. Avis chirurgicale (Dr. X) : prise en charge chirurgicale à Berne. Transfert à l'Inselspital. Laboratoire Hémocultures: négatives ECG Radiographie thoracique Frottis grippe: Influenza A +, Influenza B - Cultures de selles: toxine clostridium nég, bactéries pathogènes nég CT thoraco-abdo-pelvien: pas de collection Consilium oncologie (Dr. X) Consilium infectiologique (Dr. X) Buscopan 10 mg cpr aux urgences Oseltamivir (Tamiflu) du 26.01 au 31.01.2018 Laboratoire. Hémocultures: stériles à 5 jours. Culture d'expectorations: streptocoques pyogenes (résultats du 05.01.2018). RX thorax: pas de foyer pulmonaire. Antibiothérapie par Co-amoxicilline 1,2 g - 4 x/jour iv. Traitement bronchodilatateur par Atrovent et Ventolin. Laboratoire. Hémocultures. ECG. RX thorax. ASP. Rocéphine 2 g iv 1x/jour du 15 au 17.12.2017. Laboratoire. Hémocultures. ECG. RX thorax. Hospitalisation à l'ELM. Ventilation non invasive du 26 au 31.12.2017. Prédnisone 50 mg du 26 au 31.12.2017. Antibiothérapie par Rocéphine 2 g iv du 26.12 au 27.12.2017, Tavanic 500 mg du 27.12.2017 au 03.01.2018. Physiothérapie respiratoire et mobilisation. Laboratoire. Hémocultures. ECG. RX thorax. Stivarga en suspens. Consultation oncologique auprès de Dr. X le 17.01.2018. Laboratoire. Hémocultures. ECG. RX thorax. Traitement bronchodilatateur par Atrovent et Ventolin. VNI du 01 au 02.01.2018. Antibiothérapie par Rocéphine 2 g iv du 01 au 03.01.2018 et Klacid 500 mg 2x/j du 01 au 02.01.2018, relais par co-amoxicilline 1 g per os 2x/j du 03 au 12.01.2018. Laboratoire. Hémocultures le 19.12.2017. Hémocultures le 26.12.2017. Culture d'expectorations. Dosage ANCA le 04.01.2018. Dosage Anti-GBM le 04.01.2018. Recherche antigènes urinaires Légionelle et pneumocoque. RX thorax. CT scan thoraco-abdominal le 22.12.2017. PET CT le 29.12.2017. Céfépime 2 g 2x/jour du 19 au 21.12.2017. Fluimicil 600 mg 1x/jour. Physiothérapie respiratoire. Consilium infectiologie. Co-amoxicilline 2.2 g iv 4x/jour du 22 au 28.12.2017. Cytologie culture d'expectorations. Clindamycine 300 mg 3x/jour dès le 29.12.2017. Bactrim forte 3x/jour du 29.12 au 02.01.2018 (stop en raison d'une toxicité rénale). Sérologie VIH. Bronchoscopie prévue pour le 05.01.2018 à 07h30 - HFR Fribourg. Laboratoire Hémocultures négatives Sérologies hépatites, HIV, EBV et CMV CT scanner thoraco-abdomino-pelvien (06.11) Consilium gynécologie au HFR Fribourg (07.11) • Mammographie et US sénologique avec biopsie d'une macro-adénopathie axillaire (bénigne, lymphadénite réactive) • IRM pelvien • FSC du 06.01.2017: sp Laboratoire. Hémocultures. Recherche antigènes urinaire Légionelle et pneumocoque. RX thorax (Givision). Antibiothérapie par: • co-amoxicilline 2,2 g iv aux urgences • relais par Ceftriaxone iv du 08 au 11.01.2018 et Klacid iv du 08 au 09.01.2018 • relais par co-amoxicilline 1 g per os 2x/j. Traitement bronchodilatateur par Atrovent et Ventolin. Physiothérapie respiratoire. Laboratoire. Hémocultures. Recherche antigènes urinaires Légionelle et pneumocoque. Antibiothérapie Rocéphine 2 g iv du 09 au 11.01.2018, relais par co-amoxicilline 1 g per os 2x/j jusqu'au 16.01.2018. Laboratoire. Hémocultures. Recherche antigènes urinaires Légionelle et pneumocoque. Culture d'expectorations. RX thorax. Antibiothérapie par: • Céfépime 2 g iv 2x/j du 06 au 09.01.2018 • Co-Amoxi 1 g per os 2x/j du 09 au 16.01.2018. Laboratoire. Hémocultures. Recherche antigènes urinaires Légionelle et pneumocoque. Recherche du beta-D-glucan. ECG. RX thorax. Avis Dr. X (infectiologie). Antibiothérapie par Rocéphine 2 g 1x/j iv et Klacid 500 mg 1x/j iv du 12 au 19.12.2017, relais par Tavanic et Klacid per os jusqu'au 25.12.2017. Laboratoire. Hémocultures. Recherche antigènes urinaires Légionelle et pneumocoque. RX thorax. Antibiothérapie par co-amoxicilline 2.2 g iv 3x/jour du 20 au 21.12.2017, relais per os par co-amoxicilline 1 g 2x/jour du 22 au 27.12.2017. Laboratoire. Hémocultures. Recherche antigènes urinaires Légionelle et Pneumocoques. Culture d'expectorations. RX thorax. Séances de VNI. Antibiothérapie par: • Rocéphine 2 g iv du 14 au 19.12.2017 • Klacid 500 mg per os 2x/j du 14 au 18.12.2017. Physiothérapie respiratoire. Laboratoire. Hémocultures. Rocéphine 2 g iv du 04 au 07.01.2018. Ciproxine 500 mg 2x/j du 08 au 18.01.2018. Physiothérapie respiratoire. Laboratoire. Hémocultures. Stix, sédiment et culture d'urines. US du système urogénital le 01.01.2018. Antibiothérapie par Ceftriaxone 2 g iv le 30.12.2017, relais par Ciprofloxacine 500 mg per os 2x/j jusqu'au 06.01.2018. Laboratoire. Hémocultures. Urotube. Recherche de C difficile dans les selles. Avis infectiologique, Dr. X. Traitement antibiotique par: • Tazobac 4,5 g 3x/j du 01 au 03.01.2018 • relais par co-amoxicilline 2,2 g 4x/j pendant 7 jours • relais par Augmentin 625 mg 2x/j en traitement prophylactique jusqu'à l'arrêt de la chimiothérapie. Laboratoire. Hémocultures. Urotube. RX thorax. Antibiothérapie par: • Rocéphine 2 g iv du 07 au 10.01.2018 • Ciproxine 500 mg per os du 10 au 22.01.2018 inclus. Laboratoire, hémocultures, urotube. Echographie des voies urinaires. Rocéphine 2 g iv/jour puis relais par céphalosporine orale vu la bonne évolution sous Rocéphine. Laboratoire. Hémocultures. US des voies urinaires. Antibiothérapie par: • co-amoxicilline 2,2 g iv du 08 au 09.01.2018 • Rocéphine 2 g iv du 09 au 14.01.2018 • Bactrim per os du 15 au 21.01.2018. Laboratoire. Hémocultures. Rx thorax. Rocéphine 2 g iv du 01.01 au 04.01.2018 puis Co-amoxicilline du 04.01 au 07.01.2017. Klacid 500 mg - 2 x/jour du 01 au 02.01.2018. Oxygénothérapie. Aérosols de Ventolin et d'Atrovent. Laboratoire: hémoglobine 139, CRP < 5, leucocytes 8,3. Consultation à organiser dès le 04.01.2018 chez le gastro-entérologue en vue d'une colonoscopie. Laboratoire Hospitalisation proposée et refusée par le patient. Conseils de vigilance donnés: bon suivi des glycémies + prendre l'insuline comme prescrite. RDV le 15.01 en diabétologie. Laboratoire. Hydratation. Laboratoire. Hydratation avec 2 l de NaCl 0.9 %. Primperan 10 mg cp en réserve, Dafalgan en réserve. Conseil sur alimentation, hygiène. Arrêt médical du 23 au 28.01.2018. Retour à domicile. Laboratoire. Hydratation iv. Laboratoire. Hydratation NaCl 1000 ml/24h. Sédiment urinaire. Dosage Anti-GBM le 04.01.2018. Dosage ANCA le 04.01.2018. Laboratoire: Hypokaliémie 3,3 mmol/l, phosphate 0,37 mmol/l; pas de syndrome inflammatoire.CT cérébral: pas d'hémorragie; anévrisme pas visible à l'examen; pas d'autre anomalie. A reçu 2 x 2 mg de Dormicum iv pour CT A reçu Haldol 5 mg i.m. Avis psychiatrique téléphonique (Dr. X): hospitalisation en PAFA pour hétéro-agressivité; violence physique; décompensation psychiatrique dans le cadre d'une schizophrénie connue, non traitée (discours incohérent, délirant, fausse reconnaissance); hospitalisation à Marsens avec transfert à Genève par la suite, car transport avec ambulance jusqu'à Genève trop long vu l'agressivité. Laboratoire: hyponatrémie à 121 mmol/l (dernier dosage chez Mr. Y 126 mmol/l le 12.01) ECG Avis neurologique (Dr. X): aspirine cardio, bilan lipidique, Hb glyquée, ETT/holter. IRM neuro Aspirine cardio 100 mg Attitude: HOSP stroke non monitoré avec bilan lipidique, Hb glyquée ETT/Holter à instaurer et aspirine cardio. Laboratoire le 01.01.2018: Hb 110g/l, Lc 17.9G/l, Tc 229G/l, TP>100% Hb post-partum: 91g/l Groupe sanguin O-, immunoglobuline anti-D le 22.09.2017, AC irréguliers négatif le 22.09.2017 Sérologies:Toxo non-immune; CMV non-immune; Rubéole immune; VDRL négatif; TPHA négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif; Laboratoire le 02.01.2018: leucocytes 40.3 G/l, CRP 139 mg/l Sédiment urinaire le 02.01.2018: leucocytes, flore bactérienne Cultures urinaires le 03.01.2018: Entérocoque faecalis, staphylocoque haemolyticus Hémocultures à froid le 03.01.2018: négatives CT thoraco-abdominal le 03.01.2018: nette majoration de la carcinose pleurale Hydratation Antibiothérapie par Ceftriaxone 2 g intraveineux du 03.01 au 05.01.2018, puis relais par Co-Amoxicilline 1g 2x/jour per os du 05.01 au 12.01.2018 Laboratoire le 07.01.2018: Hb 132 g/l; Leucocytes 10.8 G/l; Thrombocytes 274 G/l Hb post-partale: 132 G/l Groupe sanguin B+; AC irréguliers négatif le 21.07.2017; Sérologies: CMV immune le 29.01.2015; Rubéole immune le 29.01.2015; TPHA négatif le 20.07.2017; HBS négatif le 29.01.2015; Vaccinée; HCV négatif le 21.07.2017; HIV négatif le 21.07.2017; Laboratoire le 07.01.2018: Leucocytes 15.5 G/l; Thrombocytes 76 G/l et Tbc exact: 66 G/l; Hb 123 G/l Laboratoire le 12.01.2018: Leucocytes 13.3 G/l; Thrombocytes 151 G/l; Hb 91 G/l; ASAT/ALAT 61/133 U/l; LDH 553 U/l; haptoglobine 1.86g/l; TP>100% Groupe sanguin: A Rhésus négatif, immunoglobuline anti-D le 27.11.2017; AC irréguliers négatif le 02.10.2017 Sérologies 02.10.2017: Toxo immune; CMV immune; Rubéole immune; VDRL négatif; HBS négatif; Vaccinée; HCV négatif; HIV négatif Laboratoire le 08.01.2018: Hb 128 g/l OGD le 09.01.2018: pas de source de saignement. Prévoir une colonoscopie. Colonoscopie le 10.01.2018: marisques péri-anales. Iléo-colonoscopie dans les limites de la norme. Prévoir une IRM de l'intestin grêle. Traitements: • Pantozol 80 mg iv bolus puis pompe de 8 mg/h jusqu'au 10.01.2018 • Antalgie Laboratoire le 09.01.2018: Hb 127 g/l; Leucocytes 8.8 g/l; Thrombocytes 228 g/l Hb post-partum: 140 g/l Groupe sanguin A+, AC irréguliers négatif le 12.05.2017 Streptocoques du groupe B négatif le 05.12.2017 Sérologies le 12.05.2017: Toxo immune, CMV immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle faite. Laboratoire le 10.01.2018: Hb 117 g/l; Leucocytes 9.5 G/l; Thrombocytes 289 G/l Hb post-partale: 117 G/l Groupe sanguin O+; AC irréguliers négatif Streptocoques du groupe B positif le 18.12.2017 Sérologies: CMV non-immune le 24.07.2017; Rubéole immune; VDRL négatif le 24.07.2017; HBS négatif le 24.07.2017; HCV négatif; HIV négatif; Varicelle positif Laboratoire le 11.01.2018: Hb 146g/l, Lc 14.4G/l, Tc 219G/l, TP>100% Hb post-partale le 13.01.2018: 112 g/l Groupe sanguin B+, AC irréguliers négatif le 01.12.2017 Streptocoques du groupe B négatif le 03.01.2017 Sérologies: Toxo non-immune le 20.06.2017; CMV immune; Rubéole immune; VDRL négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif; particularités: Laboratoire le 12.01.2018 Angio-CT thoraco-abdominal le 12.01.2018: multiples embolies pulmonaires dans tous les lobes. Echocardiographie transthoracique le 12.01.2018: Bonne fonction biventriculaire. Pas de dilatation des cavités droites et pas d'arguments direct ou indirect évoquant une dysfonction du ventricule droit. Clexane 80 mg 2x/ jour puis relais par Fraxiforte 0.8 ml (15'200 u.i) dès le 16.01.2018 1x/jour Laboratoire le 16.01.2018: Hb 112g/l; Leucocytes 14.4g/l; Thrombocytes 265 g/l, CRP 20 g/l Laboratoire le 17.01.2018: Hb post-partum: 104 g/l Groupe sanguin O Rhésus positif, AC irréguliers négatif le 19.07.2017; Streptocoques du groupe B positif le 27.12.2017 Positif Sérologies le 19.01.2017: Toxo non-immune; CMV immune; Rubéole non-immune; VDRL négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif; particularités: Hépatite B guérie Laboratoire le 16.01.2018: Troponines 5 ng/l, NT-ProBNP 199 ng/l ECG le 16.01.2018: rythme sinusal régulier à 91/min. Axe QRS (22°). Intervalle PR 156 ms, QRS fins (92 ms), ondes R négatives en DIII, intervalle ST isoélectrique, pas de trouble de la repolarisation Angio-CT thoracique le 16.01.2018: multiples embolies pulmonaires segmentaires et sous-segmentaires, associées à des infarctus pulmonaires sous pleuraux du lobe inférieur droit, du lobe inférieur gauche et de la lingula. Épanchement pleural gauche minime Echocardiographie le 17.01.2018: absence de signe de cœur pulmonaire et de dilatation des cavités cardiaques droites Angio-CT abdomino-pelvien le 18.01.2018: pas de néoplasie visualisée Avis angiologique (Dr. X) le 16.01.2018: hospitalisation pour bilan étiologique. Anticoagulation par Clexane thérapeutique et poursuite de l'Aspirine Avis hématologique (Dr. X et Dr. X) le 19.01.2018: pas d'indication à faire un bilan de thrombophilie (sauf par intérêt académique) car ceci ne changerait pas l'attitude thérapeutique (anticoagulation à vie). En raison de récidive d'événements thrombo-emboliques sous anticoagulation thérapeutique par AVK, un syndrome de Trousseau a été exclu par le CT récent, un syndrome d'anticorps antiphospholipides (SaPL), une néoplasie myéloproliférative ainsi qu'une PNH (peu probable vu l'absence d'hémolyse) devraient être encore exclus. Proposition de rechercher la mutation JAK2 V617F ainsi que les anticorps antiphospholipides (anticorps anti-B2GPI et anticorps anticardiolipines; l'anticoagulant lupique ne sera pas interprétable sous anticoagulation thérapeutique). Concernant le traitement; proposition de maintenir un AVK en visant un INR entre 2.5 à 3.5 ou de remplacer par une HBPM ou un NACO (p.e Xarelto 2x 15 mg) Traitements: • Clexane 80 mg sc 2x/jour puis relai par Xarelto 20 mg 1x/jour dès le 19.01.2018 • Poursuite Aspirine • Physiothérapie respiratoire • Antalgie Rendez-vous en ambulatoire chez le Dr. X (suite du bilan hématologique et adaptation du traitement) Laboratoire le 16.01.2018: Hémoglobine 119 g/l; Leucocytes 8.3 g/l; Thrombocytes 22 g/l Hémoglobine post-partum: 121g/l Groupe sanguin: A Rhésus positif, AC irréguliers négatif 03.11.2017; Streptocoques du groupe B négatif 14.12.2017 Sérologies le 09.06.2017: Toxo non-immune; CMV immune; Rubéole immune; VDRL négatif; TPHA négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif Laboratoire le 17.01.2018: CRP 7 mg/l, VS 7 mm/h ECG le 17.01.2018 Rx colonne totale, bassin le 17.01.2018Rx fonctionnelle colonne lombaire le 17.01.2018 IRM lombaire le 18.01.2018 Avis neurologique (Dr. X) le 18.01.2018 : pas de signe clinique pour un syndrome de la queue de cheval ni d'autre signe clinique pour une lésion radiculaire, myopathie moins probable vu les CK dans les normes, pas d'indication à un ENMG. Avis orthopédique (Dr. X) le 19.01.2018 : indication opératoire sera discutée à la consultation en ambulatoire (team spine). Introduction de Tizanidine (Sirdalud) Physiothérapie intensive (fango, piscine, mobilisation) Prescription d'une orthèse lombaire (lombostat) Laboratoire le 17.01.2018 : Hb 106 g/l ; Leucocytes 8.3 G/l ; Thrombocytes 290 G/l Laboratoire le 22.01.2018 : Hb post-partale : 99 g/l Groupe sanguin : O Rhésus positif ; AC irréguliers négatif le 18.07.2017 ; Streptocoques du groupe B positif le 19.10.2017 ; Sérologies : CMV immune ; Rubéole immune le 18.07.2017 ; VDRL négatif le 18.07.2017 ; TPHA négatif le 18.07.2017 ; HBS négatif le 18.07.2017 ; HCV négatif le 18.07.2017 ; HIV négatif le 18.07.2017 ; Laboratoire le 19.01.2018 : CRP 150 mg/l, pas de leucocytose Gazométrie : hypoxémie à 6.3 kPa sans hypercapnie Cultures d'expectorations le 20.01.2018 : contamination buccale Antigènes urinaires le 19.01.2018 : négatifs Rx thorax : suspicion foyer basal D CT-thoracique le 20.01.2018 : pas d'embolie pulmonaire Traitements : • Co-amoxicilline 1200 mg 3x/24h jusqu'au 24.01.2018 • Aérosols de Ventolin et Atrovent • Prednisone cp 50 mg 1x/jour durant 5 jours Laboratoire le 19.01.2018 : Hb 108 g/l 10.11.2017 ; Ferritine 69 µg/l 10.11.2017 ; Groupe sanguin O+ Laboratoire le 23.01.2018 : Hb 90 g/l AC irréguliers négatif le 03.07.2017 ; Streptocoques du groupe B négatif le 12.01.2018 ; Alpha FP : 0.79 mom ; HGPO : normal ; Sérologies : Toxo immune le 03.07.2017 ; CMV immune le 03.07.2017 ; Rubéole immune le 31.08.2017 ; VDRL négatif le 31.08.2017 ; HBS négatif le 31.08.2017 ; HCV négatif le 31.08.2017 ; HIV négatif le 31.08.2017 ; Varicelle, faite ; Laboratoire le 21.01.2018 : Hb 135 g/l ; Leucocytes 17.2 G/l ; Thrombocytes 298 G/l ; Laboratoire le 23.01.2018 : Hb post-partale : 111 g/l ; Groupe sanguin A+ ; AC irréguliers négatif le 18.07.2017 ; Streptocoques du groupe B négatif le 06.01.2018 ; Sérologies le 18.07.2017 : CMV non-immune ; TPHA négatif ; Rubéole immune ; HBS négatif ; HCV négatif ; HIV négatif ; Laboratoire le 22.01.2018 : Calcium corrigé 2.73 mmol/l, Na 129 mmol/l Avis psychiatrique le 22.01.2018 : ECA de type hyperactif avec composante affective importante d'origine multifactorielle surajoutée à une démence Traitements : • Haldol 2 mg 3x/j et en réserve • Distraneurine 1 caps max. 2x/j en réserve Laboratoire le 22.01.2018 : PTH 14 ng/l, Calcium ionisé 1.23 mmol/l (N) Mise en suspens du Calcimagon Recontrôler la calcémie à distance Laboratoire le 23.01.2018 : CRP 11 mg/l, VS 30 mm/h, acide urique 560 umol/l, FR nég, anti-CCP < 7.0, IF 80 homogènes mitoses. Rx mains/pieds/genoux le 24.01.2018 US articulaire le 24.01.2018 (Dr. X) : deux synovites MCPs de grade 1 à 2 Antalgie par Dafalgan et Tramal Prednisone 20 mg du 24.01 au 28.01.2018 Prednisone 10 mg dès le 29.01.2018 Methotrexate 15 mg 1x/semaine dès le 29.01.2018 Physiothérapie de mobilisation Laboratoire le 24.01.2018 : Hb 126 g/l, Leucocytes 7.9 G/l ; Thrombocytes 167 G/l ; Groupe sanguin A+ Laboratoire le 26.01.2018 : Hb post-partum : 131 g/l AC irréguliers positif anti E à 1/32 avec mari O Rhésus positif porteur hétérozygote de l'antigène E. ; Streptocoques du groupe B positif le 29.12.2017 ; Sérologies : Rubéole immune ; TPHA négatif ; HBS, Vaccinée ; HCV négatif ; HIV négatif ; Varicelle, faite ; Laboratoire le 24.12.2017 : Hb 117 g/l, Leucocytes 12.6 G/l ; Thrombocytes 279 G/l Hb post-partale : 112 g/l Groupe sanguin O+ Streptocoques du groupe B négatif le 04.12.2017 Sérologies : Toxo non-immune ; CMV immune ; Rubéole immune ; TPHA négatif ; HBS négatif ; HCV négatif ; HIV négatif ; Varicelle, faite ; US le 24.12.2017 : Le fœtus se présente en siège décomplété avec un Manning 10/10 avec ILA en ordre, ACM avec IP augmenté à 2.77, Doppler Ombilical dans la norme avec IP 0.93, sans inversion du flux cérébro-placentaire, le doppler utérin ne présente pas de notch. Laboratoire le 25.01.2018 : Hb 126 g/l ; Leucocytes 13.3 g/l, Thrombocytes 270 g/l, CRP 7 mg/l Laboratoire le 25.01.2017 : Hb post-partum : 130 g/l, ASAT 35 U/l, ALAT 11 U/l, LDH 538 U/l, GGT 11 U/l, urate 260 umol/l, Na 137 mmol/l, K+ 3.7 mmol/l, créatinine 51 umol/l, CRP 12 mg/l Laboratoire le 26.01.2017 : leucocytes 14.6 G/l, Hb 118 g/l, Tc 282 G/l, LDH 554 U7l, PAL 154 U/l, CRP 33 mg/l, haptoglobine 1.44 Spot urinaire du 25.01.2018 : rapport protéine/créatinine : 0.049 Groupe sanguin A+ Streptocoques du groupe B négatif le 20.12.2017 Sérologies du 18.07.2018 : Rubéole non-immune ; VDRL négatif ; HBS négatif ; HCV négatif ; HIV négatif Laboratoire le 25.01.2018 : Hb 154 g/l Leucocytes 12.8 G/l ; Thrombocytes 203 G/l ; CRP 7 mg/l Groupe sanguin B+ Streptocoques du groupe B négatif le 28.12.2017 ; Hb post-partal : 118 g/l Sérologies le 20.07.2017 : CMV immune ; Rubéole immune ; TPHA négatif ; HBS négatif ; HCV négatif ; HIV négatif ; Varicelle faite ; particularités : Rougeole sans particularité le 20.07.2017 Laboratoire le 25.12.2017 : Hb 130 g/l, Lc 10.7 G/l, Tc 264 G/l. Hb post-partale : 94 g/l Groupe sanguin O+ ; AC irréguliers négatif le 05.07.2017 Streptocoques du groupe B négatif le 15.12.2017 Sérologies : Toxo immune ; CMV immune ; Rubéole immune ; TPHA négatif le 05.07.2017 ; HBS négatif le 06.07.2017 ; HCV négatif le 06.07.2017 ; HIV négatif le 06.07.2017 ; Laboratoire le 26.01.2018 : Hb 118 g/l ; Leucocytes 8.9 G/l ; Thrombocytes 236 G/l Laboratoire le 28.01.2018 : Hb post-partum 108 g/l Groupe sanguin O+, AC irréguliers négatif le 11.01.2018 ; Streptocoques du groupe B négatif le 11.01.2018 ; Urocult : en ordre le 04.11.2017 ; Sérologies le 03.08.2017 : Toxo non-immune ; CMV immune ; Rubéole immune ; TPHA négatif ; HBS négatif ; Vaccinée ; HCV négatif ; HIV négatif ; Varicelle, faite ; Laboratoire le 26.12.2017 : Hb 101 g/l, Lc 12.9 G/l, Tc 220 G/l Hb post-partale : 105 g/l Groupe sanguin O-, immunoglobuline anti-D le 27.09.2017 AC irréguliers négatif le 07.07.2017 ; Streptocoques du groupe B négatif le 15.12.2017 ; Sérologies : CMV immune le 20.06.2016 ; Rubéole immune le 20.06.2016 ; TPHA négatif le 07.07.2017 ; HBS négatif le 10.07.2017 ; HCV négatif le 10.07.2017 ; HIV négatif le 10.07.2017 ; Varicelle, faite ; Laboratoire le 27.12.2017 : Hb 119, Lc 14.6 G/l, Tc 245 G/l, CRP 62 Hb post-partale : 101 g/l Groupe sanguin B-, immunoglobuline anti-D le 04.09.2017 ; AC irréguliers négatif le 23.06.2017 ; Streptocoques du groupe B négatif le 29.11.2017 Sérologies le 23.06.2017 : Toxo non-immune ; CMV immune ; Rubéole immune ; TPHA négatif ; HBS négatif ; HIV négatif ; HCV sérologie positive et virémie indétectable. Laboratoire le 27.12.2017 : Hb 131 g/l, Lc 18.8 G/l, Tc 338, CRP 31 Hb post-partale : 122 g/l Groupe sanguin A-, immunoglobuline anti-D le 14.09.2017. AC irréguliers négatifs le 09.05.2017 Streptocoques du groupe B négatifs le 25.12.2017. Sérologies le 02.06.2017 : Toxo non-immune ; CMV non-immune ; Rubéole immune ; VDRL négatif ; HBS négatif ; HCV négatif ; HIV négatif. Laboratoire le 27.12.2017 : Hb 132 g/l, Lc 10.4 G/l, Tc 246 G/l, CRP < 5 Hb post-partale : 141 g/l Groupe sanguin A+ ; AC irréguliers négatif le 10.10.2017 ; Streptocoques du groupe B positif le 28.11.2017 ; Sérologies : Toxo non-immune le 16.05.2017 ; CMV non-immune le 16.06.2017 ; Rubéole immune le 18.11.2014 ; VDRL négatif le 16.06.2017 ; HBS négatif le 10.10.2017 ; HCV négatif le 10.10.2017 ; HIV négatif le 16.06.2017 ; Varicelle, faite ; Laboratoire le 28.12.2017 : Hb 103 g/l, Leuco 5.8 G/l, Tc 197 G/l Hb post-partale : 97 g/l Groupe sanguin A+ ; AC irréguliers négatif le 30.06.2017 ; Sérologies : Rubéole immune le 28.07.2017 ; VDRL négatif ; Hépatite B guérie ; HCV négatif le 30.06.2017 ; HIV négatif le 30.06.2017 ; Varicelle positif le 28.07.2017 ; Laboratoire le 28.12.2017 : Hb 126 g/l ; Leucocytes 11.4 G/l ; Thrombocytes 278 G/l ; Hb post-partale : 117 g/l Groupe sanguin O+ Streptocoques du groupe B négatif le 12.12.2017 ; Sérologies : le 26.05.2015 : CMV immune, Varicelle positif ; le 07.06.2017 : Rubéole immune ; VDRL négatif ; TPHA négatif ; HBS négatif ; HCV négatif ; HIV négatif Laboratoire le 28.12.2017 : Lc 7 G/l, Hb 121 g/l, Tc 234 G/l, TP > 100 % Hb post partum : 116 g/l Groupe sanguin A-, immunoglobuline anti-D le 10.11.2017, AC irréguliers négatif le 13.10.2017 Streptocoques du groupe B négatif le 05.12.2017 Sérologies : Toxo non-immune le 18.05.2017 ; CMV non-immune le 23.06.2017 ; Rubéole immune le 14.05.2010 ; VDRL négatif le 23.06.2017 ; HBS négatif le 13.10.2017 ; HCV négatif le 13.10.2017 ; HIV négatif le 23.06.2017 ; particularités : Boostrix fait le 20.09.2017 Laboratoire le 28.12.2017 Radiothérapie jusqu'au 29.12.2017 Laboratoire le 29.01.2018 : Hb 92 g/l, Tc 290 G/l, Lc 8.4 G/l, ferritine 8, TP 79 % Hb post opératoire : 81 g/l Beta-HCG le 29.01.2018 : 456 Groupe sanguin : A Rh positif Sérologies : en cours PAP + Chlam : en cours Laboratoire le 29.12.2017 : Hb 114 g/l, Tc 278 G/l, Lc 7.1 G/l, CRP < 5, TP > 100 % Hb post-partale 101 g/l Groupe sanguin A+, AC irréguliers négatif le 13.06.2017 Streptocoques du groupe B négatif le 24.11.2017 Sérologies : Toxo immune le 13.06.2017 ; CMV non-immune le 29.09.2017 ; Rubéole immune le 13.06.2017 ; VDRL négatif le 13.06.2017 ; HBS négatif le 24.11.2017 ; HCV négatif le 24.11.2017 ; HIV négatif le 13.06.2017 ; Varicelle faite ; Laboratoire le 29.12.2017 : Hb 130 g/l ; Leucocytes 6.2 G/l ; Thrombocytes 213 G/l ; CRP < 5 mg/l ; Hb post-partale : 123 g/l Groupe sanguin O+, AC irréguliers négatif le 09.06.2017 ; Streptocoques du groupe B négatif le 28.11.2017 Le 09.06.2017 : Sérologies : CMV immune ; Rubéole immune ; TPHA négatif ; HBS négatif ; HCV négatif ; HIV négatif ; Varicelle positif ; Laboratoire le 29.12.2017 Hb post-partale 117 g/l Groupe sanguin B+ Streptocoques du groupe B positif le 04.12.2017 Sérologies : CMV immune le 03.07.2014 ; Rubéole immune le 03.10.2017 ; VDRL négatif le 28.06.2017 ; HBS, Vaccinée ; HCV négatif le 28.06.2017 ; HIV négatif le 28.06.2017 ; Laboratoire le 30.12.2017 : CRP 47 mg/l, pas de leucocytes RX thorax le 30.12.2017 : opacité basale gauche rétro-cardiaque évocatrice d'un foyer de pneumonie. Une seconde opacité est visualisée en surprojection de l'arc postérieur de la 7ème côte droite, évoquant également un foyer RX thorax le 03.01.2018 : diminution de l'infiltrat situé à mi-plage pulmonaire droite Gazométrie le 30.12.2017 : pH 7.38, pCO2 5.2 kPa, pO2 14 kPa Hémocultures le 30.12.2017 : négatives Hémocultures le 03.01.2018 : négatives Antigènes urinaires Pneumocoque et Légionellose : négatifs Rocéphine iv du 30.12 au 02.01.2018, relais par Co-Amoxicilline po jusqu'au 05.01.2018 Klacid le 30.12.2017 Hydratation Physiothérapie respiratoire Laboratoire le 30.12.2017 : CRP 5, Lc 17.5 G/l, Hb 132 g/l, Tc 237 G/l, TP > 100 % Hb post-partale : 145 g/l Groupe sanguin O+, AC irréguliers négatif le 27.06.2017 Streptocoques du groupe B négatif le 28.11.2017 Sérologies : CMV non-immune le 27.06.2017 ; Rubéole immune le 27.06.2017 ; TPHA négatif le 27.06.2017 ; HBS, Vaccinée ; HCV négatif le 27.06.2017 ; HIV négatif le 27.06.2017 ; Varicelle faite ; Laboratoire le 30.12.2017 : Hb 93 g/l ; Leucocytes 6 G/l ; Thrombocytes 257 G/l ; TP > 100 % Hb post-partale : 101 g/l Groupe sanguin O+, AC irréguliers négatif le 24.05.2017 ; Streptocoques du groupe B négatif le 21.11.2017 ; Sérologies le 24.05.2017 : Toxo non-immune ; CMV immune ; VDRL négatif ; HBS négatif ; HCV négatif ; HIV négatif ; particularités : rubéole limite Laboratoire le 31.12.2017 : Hb 112 g/l ; Leucocytes 8.7 G/l ; Thrombocytes 236 G/l ; Hb post-partale : 101 g/l Groupe sanguin A+, RAI négatifs Streptocoques du groupe B négatif le 18.12.2017 ; Sérologies : Toxo immune ; CMV non-immune ; Rubéole immune ; VDRL négatif ; HBS, Vaccinée ; HCV négatif ; HIV négatif Laboratoire le 31.12.2017 : Hb 120 g/l ; Leucocytes 5.9 G/l ; Thrombocytes 180 G/l Hb post-partale : 118 g/l Groupe sanguin O+, AC irréguliers négatif le 14.06.2017 ; Streptocoques du groupe B négatif Le 13.10.2010 : CMV immune ; Rubéole immune ; Le 14.06.2017 : TPHA négatif Le 16.06.2017 : HBS négatif ; Vaccinée ; HCV négatif ; HIV négatif ; Varicelle faite ; Laboratoire : légère leucocytose à 12 g/l, sans CRP Examen de selles : absence de C. difficile ou d'autres germes CT abdominal le 22.01.2018 : pancolite, pas de diverticulite, pas de liquide libre intra-péritonéal Flagyl le 22.01.2018 Convocation pour colonoscopie ambulatoire à 2-4 semaines suite Laboratoire : leuco 14, CRP 6. Sédiment urinaire : propre. Toucher rectal refusé par patient. Léger syndrome inflammatoire aspirifique et très probablement dans le contexte du syndrome grippal précédent. Laboratoire : leuco 14000, CRP 40 CT abdominal : sigmoidite sur 7 cm, pas de diverticule visualisé, épaississement de paroi, infiltration graisse pararectale, pas de perforation ou de collection Rocéphine, Flagyl aux urgences Avis chirurgical : ad hosp, antibiothérapie iv Laboratoire : leuco 15.6 avec monocytose, CRP 28. Urine : leucocytes, pas de nitrites. Uricult : en cours. Strepto Test : négatif. Laboratoire : leuco 16, CRP 200, créat 194 Urines : leuco et sang Rx thorax : pas de foyer Culture d'urine _______________ Hémocultures ______________ Hydratation 2.5 L aux urgences Tazobac 4.5 g iv aux urgences Diurèse 300 ml aux urgences Suite de la prise en charge au SICO Laboratoire : leuco 19, CRP 60 ECG Rx pieds D et G : Avis ortho (Dr. X) IRM des 2 pieds Consilium angiologique Pansement sec Après IRM et consilium angiologique ----> contacter l'ortho. Att : Traitement par Rocéphine IV Traitement par Co-amoxy IV Laboratoire : leucocytes 10.8 G/L, CRP 13 mg/l, Na 136 mmol/l, K 3.7 mmol/l, Hb 104 g/l, Ht 32 %, Thrombo 706 G/l. Sédiment urinaire : leucocytes +++, sang +++. Uriculte : cf annexe. ECG : aligné. Laboratoire : Leucocytes 11 G/l, CRP à 11 mg/l, pas de perturbations des tests hépatiques. ECG : RSR à 88/min, PR < 200 ms, QRS fins, ondes T plates en DIII, V2 et V3. Echographie des urgences (Dresse X / Dr. X) : motif : douleurs épigastriques. Résultat : exploration des voies biliaires. Pas de lithiase vésiculaire. Conclusion : pas d'argument pour une cholélithiase. Aux urgences : Hydratation IV. Paracétamol. Pantozol. Retour à domicile. Anti-nauseux. Antalgie. Contrôle chez médecin traitant si évolution défavorable. Laboratoire : Leucocytes 7.2 G/l, CRP 5, GGT 117 U/l. ECG : superposable Sédiment urines : Leucocyte négatif, urobilinogène positif Uro-CT + CT abdominal injecté (appel Dr. X) : pas de lithiase, pas de dilatation pyélo-calicielle, discret épaississement du colon transverse, pas d'abcès Troponine : cinétique négative Voltarène 75 mg iv aux urgences Avis chirurgie (Dr. X) : pas d'indication chirurgicale, douleurs abdominales d'origine indéterminée Contrôle clinique et biologique à la FR 34 dans 48 h. Reconsulter si péjoration clinique.Laboratoire: leucocytose à 12, CRP 7, acide urique 530. Radiographie avant pied: sans particularité. Traitement antalgique Dafalgan, Irfen, Colchicine. Doit reconsulter en cas de fièvre ou de frissons. Laboratoire: leucocytose à 14, CRP à 10 Radiographie du thorax: sans particularité. Traitement symptomatique par Nasivine + Rhinomer. Consultation en filière pour réévaluation, autres investigations selon évolution. Laboratoire: leucocytose isolée à 13G/l, pas de syndrome inflammatoire, pas de troubles électrolytiques ECG: RSR à 80/min, BAV 1er degré, BBD, pas de trouble de la repolarisation - pas de comparatif Radiographie du thorax CT cérébral et thoracique: Pas de saignement intracranien. Aorte athéromateuse mais pas de dissection aortique. Sténose de 90% de l'artère sous-clavière droite. Avis cardiologique (Dr. X): Probable BAV 1er avec passage en 2e Mobitz 2 selon ECG. Ad surveillance rythmique au minimum 1 nuit. ETT et R-test à faire, probable indication PM. Avis SI: (Dr. X): Vu recul de 6h aux urgences sans troubles de rythme malin et absence d'autre critère de gravité, pas d'indication à une surveillance rythmique. Ad prise en charge en médecine, lever uniquement accompagné. Attitude thérapeutique discutée aux urg. avec fille et fils: pas de réa ni d'intubation (patient de 85 ans, bien limité dans sa vie quotidienne par la dyspnée). Hospitalisation en médecine • Lit strict • Demande d'ETT et R-test faites • Indication à pacemaker à réévaluer • Pister traitements habituels exacts chez MT Laboratoire: leucocytose 17 G/l, CRP 83 mg/l Gazométrie Sédiment urinaire à pister Culture d'expectorations à effectuer Radiographie du thorax Aux urgences Céfépime 2g Atrovent/ventolin Hospitalisation en médecine Poursuite aerosol, céfépime adapté à la fonction rénale Physioresp Laboratoire: leucocytose 17 G/l, CRP 83 mg/l Gazométrie Sédiment urinaire Radiographie du thorax Aux urgences Céfépime 2g Atrovent/ventolin Laboratoire: leucocytose 17 G/l, CRP 83 mg/l Gazométrie Sédiment urinaire Radiographie du thorax Aux urgences Céfépime 2g Atrovent/ventolin Laboratoire: leucocytose 1,9 G/l, CRP <5, Troponines 3 ng/l. d-Dimères négatif. ECG: RSR à 68/min, axe physiologique, PR à 146 ms, QRS fins, sus-décalage limite en V2-V6, aspect BBD incomplet en V2. Test Schellong: négatif. Contrôle biologique et clinique chez le médecin traitant dans 5 jours. Laboratoire: leucocytose 21.9 G/l, CRP 130 mg/l Sédiment urinaire Avis chirurgical (Dr. X): Prise en charge au bloc opératoire pour une appendicectomie laparoscopique. Aux urgences: Ceftriaxone 2g IV Metronidazole 500mg IV Laboratoire: leucocytose 21.9 G/l Sédiment urinaire Appendicectomie le 13.01.2018 Laboratoire: (Med@home): syndrome inflammatoire US parotide droite: Parotide hyperémiée, pas de collection, ganglions parotidiens bilatéraux et cervicaux droits. Avis ORL (Dr. X): ad antibiothérapie par Augmentin pour éviter une surinfection. Ad bonbons au citron ou ananas. Sera convoquée dans 2 semaines par le service d'ORL pour contrôle Reconsulter si état fébrile, forte douleur/tuméfaction parotide. Laboratoire. NaCl 1l/24h. Contrôle biologique le 07.01.2017. Laboratoire: Nt-Pro-BNP > 3000 ECG Lasix 40 mg iv le 22.01.2018 Laboratoire: pas d'anomalie. US-Fast aux urgences: abdomen de taille normale, pas de liquide libre, Morrison et Kohler libres, Douglas sec. Traitement symptomatique. Laboratoire: pas d'atteinte hépatique, pas d'atteinte rénale. Gazométrie: lactate 0.8. ECG: cf annexe. Laboratoire: pas de perturbation de la fonction rénale. Urines: pas d'infection urinaire. Urines concentrées. Echographie des urgences: pas de liquide libre, pas de dilatation pyélocalicielle, Vessie de 420 ml. Sonde urinaire posée aux urgences, retirée avant RAD. Recommandation de boire en grande quantité et de reconsulter en cas de récidive. Laboratoire: pas de symptôme inflammatoire Sédiment urinaire: leuco et nitrite + Surveillance clinique Changement cystofix prévu en janvier chez Dr. X, à annuler et à organiser par après Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire, analyse des urines négative (pas de sang, pas d'infection urinaire). La clinique est plutôt évocatrice d'une lombalgie simple, la patiente quitte le service sous antalgie avec des consignes de surveillance (douleur, fièvre, signes fonctionnels urinaires). Il lui est conseillé de consulter son médecin traitant dans 48h pour une nouvelle évaluation clinique. Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire, créatinine dans la norme. Sédiment: propre. Abdomen sans préparation: sans particularité. Attitude: Sirop de figue - graine de lin. Dafalgan et Novalgine en réserve. Reconsultera en cas de recrudescence des douleurs, fièvre, symptômes urinaires. Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire, discrète cytolyse hépatique, pas de perturbation des tests pancréatiques. Traitement symptomatique. Recommandation d'hydratation orale abondante. Contrôle des tests hépatiques à 48h pour ne pas méconnaître une hépatite débutante. Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire. OH négatif. D-Dimères 210. Troponines 8. ECG: rythme sinusal régulier à 120/minute, PR 120ms. QRS fins, pas de trouble de la repolarisation. Radiographie thorax: pas de fracture de côte, pas de pneumothorax, pas de foyer, pas d'épanchement pleural. Temesta 1mg aux urgences avec amendement complet des symptômes. Nous donnons 2 cpr de Temesta 1mg au patient avec recommandation de le prendre en cas de récidive. Le patient s'engage à contacter son psychiatre traitant (Dr. X) le 29.01.2018 pour agender une consultation prochaine. De plus, il a contacté le Dr. X pour un suivi somatique. Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire, paramètres hépatiques dans la norme. Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire, pas de leucocytose Rx hanche et bassin Rx colonne lombaire et articulations sacroiliaques Avis orthopédique (Dr. X): Hospitalisation en orthopédie Antalgie Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire. Pas de perturbation des tests hépatiques. Attitude: • Hydratation 2L aux urgences. • Traitement symptomatique. • Recommandation de reconsulter son médecin traitant en cas de non amélioration dans 3 jours. • Recommandation de reconsulter en cas de péjoration clinique. Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire. Pas de perturbation des tests hépatiques. Urines: pas d'infection urinaire. Hématurie connue. US abdominal aux urgences (Dr. X): pas d'épanchement péritonéal, pas de lithiase vésiculaire, aorte de calibre normal, pas de dilatation PC. US abdominal par radiologue: refusé par la patiente. Traitement antalgique. Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire. Pas de trouble de la crase. ECG: bradycardie sinusale connue à 48/min, axe limite gauche, PR 160ms, QRS fins, ST-isoélectrique, pas de négative en V3 Radiographie épaule gauche: absence de fracture visualisée. Radiographie thorax: pas de pneumothorax, absence de fracture visualisée. CT Cérébro-cervical: pas de saignement cérébral objectivé à l'étage sus-tentoriel, ni de fracture du crâne. En raison des artéfacts liés aux prothèses dentaires, l'étage sus-tentoriel n'est pas analysable. Pas de fracture cervicale. Cervicarthrose prédominante en C5-C7. Fracture du processus transverse gauche de T2.Aux urgences: Surveillance clinique Antalgie Retour à domicile Antalgie Instructions pour risques tardifs de traumatisme crânien confiées à la patiente et son mari. Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire, pas d'IR, pas de trouble électrolytique. TSH en cours: parviendra au médecin traitant secondairement. Suivi chez le médecin traitant et voir si possible d'avancer la coloscopie (rendez-vous le 21.02.18). Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire. Rx épaule gauche: absence de fracture visualisée. Avis orthopédique (Dr. X): mise en place de traitement anti-inflammatoire, écharpe antalgique. Consultation team membre supérieur dès que possible, IRM de l'épaule gauche à prévoir dès que possible. Le patient est averti de reconsulter les urgences en cas d'état fébrile. Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire. Sédiment urinaire propre. Antalgie. Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire, Troponines négatives. ECG: rythme sinusal régulier à 57/min. BBG avec QRS à 130ms. Superposable au comparatif. Schellong: signe d'hypotension orthostatique. Recommandation à la patiente de dormir chez sa belle-fille ce soir pour surveillance. Recommandation de consulter son médecin traitant pour adaptation des traitements antihypertenseurs (n'a pas sa liste de médicaments) ou introduction de bas de contention en cas de modification impossible. Recommandation d'hydratation orale abondante. Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire. Valeurs hépatiques dans la norme. Fast (Dr. X): pas de liquide libre visible, aorte de 1.7 cm. La patiente reconsultera le 26.01.2018 à la filière pour contrôle laboratoire, clinique. Proposition d'organiser une colonoscopie en ambulatoire. Recommandation de reconsulter en cas de péjoration clinique. Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire. Avis chirurgical: traitement par Co-Amoxicilline 1 g 2x/jour durant 5 jours. Consultation en proctologie la semaine prochaine. Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire. CT thoraco-abdominal le 06.01.2018 petit infiltrat sous-segmentaire LID, dans les limites de la norme; ganglions hilaires stables. ECG: normal. Avis téléphonique Dr. X (pneumologie): hospitalisation pour surveillance; hémoptysie à objectiver; ad culture des expectorations avec recherche des mycobactéries; stop antibiotiques vu absence de l'infiltrat et traitement de 9 jours révolus; diminution de la Prednisone à 30 mg; selon évolution bronchoscopie chez Dr. X. Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire. La maman, étant très inquiète, demande une imagerie cérébrale. Nous demandons un CT cérébral, une IRM n'étant pas réalisable ce jour et qu'il est totalement soulagé après 25 mg de Tramal et vu le temps d'attente, le patient refuse finalement le scanner. Sa mère ne va pas contre sa décision. Il leur est expliqué qu'il s'agit d'un départ contre avis médical et que nous ne pouvons expliquer les céphalées, ce qui rend impossible d'exclure une pathologie potentiellement grave. Prescription de Tramal en réserve. Reconsulter si les céphalées récidivent. Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire. Radiographie du thorax: aucun foyer ni épanchement. Retour à domicile avec retour symptomatique. Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire. Radiographie du thorax: pas d'infiltrat. ECG: sans particularité. Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire. Re-lecture IRM en ambulatoire (Dr. X): pas de signe d'hypertension intracrânienne, pas de signe de méningite, pas de signe d'encéphalite, pas de signe d'une séquelle ischémique. Avis neurologique (Dr. X): PL pour exclure méningite. PL: ponction traumatique en position assise (3ème essai après 2 essais allongés, 3 opérateurs différents); après, liquide eau de roche. - Chimie: Glucose, Lactate, Protéine normal - répartition: 27 Éléments (mais PL traumatique) - Microbiologie: en cours - PCR virale (CHUV): en cours A faire: - évaluer avis neurologique - pister PCR/Microbiologie Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire. Rx du thorax. Traitement anti-inflammatoire. Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire. Stix/sédiment: propre, pas d'hématurie. Traitement symptomatique. Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire. Traitement symptomatique. Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire. Tramal 50 mg avec bon effet sur la céphalée. RAD avec traitement symptomatique. Reconsulter si persistance d'état fébrile ou de céphalée. Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire. Urine: pas d'infection. Traitement symptomatique. Recommandation de reconsulter en cas de péjoration clinique. Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire. Urines: leuco, bactéries. Cultures d'urine en cours avec copie chez le médecin traitant. Uvamine pendant 5 jours. Contrôle chez le médecin traitant après la fin des antibiotiques. Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire. Urines: pas de leucocyte, pas d'érythrocyte, pas de bactérie. CT abdominal: kyste ovarien droit simple, de 38 mm, sans signe de complication ovarienne, avec compression de l'uretère, sans répercussion au niveau rénal. Avis téléphonique gynécologique (Dr. X): la patiente doit contacter son gynécologue traitant pour organiser un rendez-vous demain (se rendre aux urgences gynécologiques demain si pas de rendez-vous chez le gynécologue traitant). Rendez-vous chez le gynécologue traitant vs urgences gynécologiques le 23.01.2018. Antalgie par Dafalgan. Laboratoire: pas de thrombopénie. Cetirizin 10 mg 1x/jour per os le soir durant 7 jours. Le patient reconsultera si péjoration ou absence d'amélioration de la symptomatologie. Laboratoire: pas de trouble de la crase, hémoglobine stable. Pas de saignement actif aux urgences. Consultation en ambulatoire chez un ORL si persistance des symptômes. Laboratoire: pas de trouble de la fonction rénale. Troponines 6. CT au CIF: embolie pulmonaire semi-distale et distale touchant les 3 lobes pulmonaires à droite et 2 lobes pulmonaires à gauche. HTAP secondaire. Score PESI 61: stade 1. Traitement ambulatoire. Anticoagulation par Xarelto 2x15 mg pendant 3 semaines puis 1x20 mg à vie au vu de la récidive. Recommandation de reconsulter en cas de péjoration clinique et de consulter le médecin traitant prochainement. Laboratoire: pas de trouble électrolytique, pas d'anémie, pas de syndrome inflammatoire. ECG: électro-entrainé. Avis cardiologique (Dr. X): retour à domicile, stop Crestor, contrôle auprès du Dr. X le 29.01. à 15h. Retour à domicile; la patiente reconsultera si péjoration de l'état clinique; Contrôle en cardiologie prévu pour le 29.01. auprès Dr. X. Laboratoire: pas d'insuffisance rénale, pas de troubles électrolytiques, CRP à 39, Leuco 8. Gazométrie. 2 paires d'hémocultures aux urgences le 4.1.18: __________. Culture expectorations le 4.1.18: _________. RX thorax: possible foyer basal gauche. Frottis de grippe: négatif. Stix, sédiment spot urinaire. Antigènes urinaires Legionelle et Pneumocoque le 4.1.18: ___________. Hydratation 1000 ml/2h, puis 1500/24h. Stop lisinopril. Rocéphine 2g IV aux urgences. Hospitalisation (Q SOFA à 1 point). Laboratoire: pas syndrome inflammatoire. US abdominal. Consilium gynécologique: pas de kyste, pas de torsion, pas d'hie. Traitement antalgique. Contrôle chez son médecin traitant dans 48 heures. Laboratoire PCT 0.14. Gazométrie. Rx Thorax. Pro-BNP négatifs. Frotti Influenza A/B en cours.Hémocultures: en cours Attitude • Atrovent/Ventolin • Oxygénothérapie aux lunettes • Hospitalisation en médecine interne, lit satellite en chambre seul en isolation au vu de l'état grippal (PCR influenza en cours, résultat le 08.01) Laboratoire. Physiothérapie respiratoire. Antibiothérapie par : • Co-Amoxi 1 g per os du 04 au 05.10.2018 (Château-d'Oex) • Co-Amoxi 1.2 g 3x/j du 05 au 07.01.2018 • Co-Amoxi 1 g 2x/j du 07 au 14.01.2018. Laboratoire: proBNP 7257 ng/l (7822 en 11.2017). ECG : rythme électro-entrainé sans particularité. Radiographie thorax: sans particularité. Lasix 30 mg iv en ordre unique. Majoration du Torasemide de 40 mg/j à 50 mg/j, Maintien Aldactone à 50 mg/j. Retour à domicile, avec suite de prise en charge chez le médecin traitant le 16.01.2018. Laboratoire Radio pied Avis orthopédique (Dr. X): demander avis chirurgical Avis chirurgical (Dr. X): pas d'indication à opérer puisque pas d'air entre métatarse, hospitaliser en médecine pour avis angiologique Demander liste de médicaments demain Demander avis angiologique lundi Laboratoire Radiographie du thorax le 24.01.18 CT thoracique injecté le 24.01.18 cf problèmes respectifs Laboratoire Radiographie du thorax le 24.01.2018 CT thoracique injecté le 24.01.2018 Cf. problèmes respectifs Laboratoire Radiographie du thorax CT thoracique injecté: pas d'embolie pulmonaire, masse hilaire gauche, faible épanchement pleural gauche, ADP diffuse, nodule en base pulmonaire droite, occlusion veine pulmonaire gauche, métastase costale gauche avec fracture pathologique Laboratoire Radiographie thorax le 19.01.2018 Culture des expectorations le 22.01.2018 Traitement bronchodilatateur avec suivi peak flow, enseignement thérapeutique Prednisone 50 mg avec protection gastrique du 20.01 au 24.01.2018 Co-Amoxicilline du 22.01 au 28.01.2018 Rendez-vous à votre consultation le 07.02.2018 à 9h15 Laboratoire. Radiologie du thorax : pas d'air sous les coupoles diaphragmatiques. ECG. Troponine H0=8, H2=7, H3=13. Avis cardiologique: écho-coeur normale, pas de signe en faveur d'une péricardite. CT-abdominal: pas d'épaississement colique, pas d'air ou liquide libre. Contrôle laboratoire et clinique à 48h en filière 34. Reconsultation si péjoration de l'état actuel. Laboratoire. Réassurance du patient. Contrôle biologique si mauvaise évolution clinique. Laboratoire. Recherche antigènes urinaires Légionelle et pneumocoque : négative. RX thorax du 30.12.2017 : comparatif du 30.10.2017 : cardiomégalie gauche majorée par la position couchée. Turgescence hilaire. Égalisation de la vascularisation pulmonaire ne permettant pas d'exclure une petite composante de décompensation. Désorganisation de la trame pulmonaire liée à l'âge. Par rapport au comparatif, apparition d'une hypoventilation basale droite compatible avec un foyer débutant. Pas de volumineux épanchement pleural décelable. Pacemaker à une électrode en place. Laboratoire. Recherche antigènes urinaires Légionelle et pneumocoque. Rocéphine 2 g dès le 30.12.2017, Klacid du 30.12 au 02.01.2018. Laboratoire. Recherche antigènes urinaires pour légionelles. Hémocultures 2 paires. CT scan thoracique. Rocéphine 2 g iv du 04 au 07.01.2018, relais par Co-Amoxi per os jusqu'au 13.01.2018. Klacid 500 mg iv du 04 au 05.01.2018. Physiothérapie respiratoire. Laboratoire. Recherche de malaria : négatif. Traitement symptomatique. Laboratoire. Recherche de sang occulte dans les selles. Ferinject 1 g le 04.01.2018. Nexium 80 mg per os. Transfusion d'un concentré érythrocytaire le 04.01.2018. US abdominal. OGD à organiser à distance. Suivi biologique. Laboratoire. Recherche H. pylori dans les selles. ASP. US abdominal le 24.12.2017 CT scan abdominal le 25.12.2017. Adaptation de l'antalgie. Pantozol 40 mg 2x/j pendant un mois. OGD à évaluer en ambulatoire. Laboratoire. Recherche MRSA. Antibiothérapie par : • Co-Amoxi 1,2 g iv 3x/j du 26 au 27.12.2017 • Co-Amoxi 2,2 g iv 4x/j du 27.12.2017 au 08.01.2018 • Co-Amoxi 1 g per os 3x/j jusqu'au 15.01.2018 • sur avis infectiologique, Dr. X : ajout Clindamycine 600 mg per os 3x/j du 29.12.2017 au 08.01.2018. Ultrason des membres inférieurs le 31.12.2017 et le 03.01.2018. CT scan membre inférieur droit le 03.01.2018. Avis chirurgien orthopédiques le 03.01.2018 : pas d'indication chirurgicale, suivi clinique. Suivi hospitaliser et ambulatoire stomatothérapeutique : soins de plaie tous les 2 jours. Laboratoire Rx jambe et cheville CT cheville (avec injection) : collection qui s'étend du tiers moyen du tibia jusqu'à cheville avec partie antérieure sous tension, sans infiltration des tissus mous correspondant (parlant contre origine infectieuse), mais avec coque qui se rehausse avec injection de produit de contraste déjà présente sur comparatif mais avec nette augmentation de 7 à 11 mm à l'endroit de la tension. Pose le DD d'un abcès VS sérôme Avis ortho (Dr. X) : hospitalisation pour prise en charge antalgique Laboratoire Rx pied D 13.01.2018 CT-scanner cheville/pied D 13.01.2018 : abcès espace inter-digital I-II avec atteinte de la gaine des extenseurs MTP I Laboratoire. RX pied gauche f/oblique. Avis orthopédique (Dr. X et Dr. X) : traitement anti-inflammatoire, stretching, physiothérapie, contrôle à la consultation orthopédique team pied dans 6 semaines. Laboratoire Rx thorax: épanchement pleural droit + air libre sous la coupole diaphragmatique (post-op?) Crase alignée Augmentation de la PA et GGT à > 5x la norme Syndrome inflammatoire : 13.6G/L leuco, 294 CRP CT thoraco-abdominal injecté: épanchement pleural probablement réactionnel. Masse hépatique semblant être un biliome. 2 paires d'hémocultures à pister Avis chirurgical : Pose de drain thoracique aux urgences (Dr. X) • Liquide pleural mis en culture + cytologie + chimie : à pister Drainage percutané du biliome sous CT qui sera effectué le 04.01 en fin d'après-midi Antibiothérapie après le drainage percutané à débuter (non prescrit) Laboratoire. Rx thorax le 28.12.2017 : Silhouette cardio-médiastinale sp. Sonde naso-gastrique en position. Le parenchyme pulmonaire se présente normalement. Cadre osseux et tissus mous sp. Laboratoire. RX thorax. Traitement bronchodilatateur par Atrovent et Ventolin. Co-amoxicilline. Laboratoire, RX thorax. Rocéphine et Klacid le 26.12.2017. Co-Amoxi 1 g - 2 x/jour du 27.12 au 29.12.2017, Co-Amoxi iv 1,2 g - 2 x/jour du 30.12.2017 au 03.01.2018. Laboratoire RX thorax Rocéphine 2 g iv du 22.12.2017 au 26.12.2017 Co-Amoxicilline 1 g 2x/jour du 27.12.2017 au 01.01.2018 Prednisone 50 mg du 22.12.2017 au 26.12.2017 Physiothérapie respiratoire Laboratoire: sans anomalie. Traitement symptomatique, Suite de prise en charge chez son médecin traitant la semaine prochaine. Laboratoire: sans particularité. Laboratoire sans particularité, pas de syndrome inflammatoire, fx hépatique normale, lipase normale. Test de grossesse négatif Urines sans particularité Avis chirurgical (Dr. X) Pas d'abdomen aigu lors de l'évaluation. Pas de syndrome inflammatoire Contrôle le 04.01.2018 + laboratoire à 10 h à la filière 34. Laboratoire: sans particularité, pas de syndrome inflammatoire. Radiographie du thorax: superposable vs comparatif. ECG: pas de trouble du rythme ou de la repolarisation. Gazométrie: pH normal, fine hypoxémie. CT refusé par le radiologue car pas de modification de la taille aortique sur la radiographie de ce jour. Laboratoire sans particularité. Antalgie, IPP, consignes de surveillance. Laboratoire sans particularité. Consilium psychiatrique. Hospitalisation à Marsens en psycho-gériatrie, par ses propres moyens. Laboratoire sans particularité. Régulation du transit avec laxatif. RAD et suivi chez le médecin traitant. Laboratoire sans syndrome inflammatoire, sans perturbation des tests hépatiques ni pancréatiques. D-Dimères négatifs. ECG : rythme sinusal régulier à 55/min, sans signe indirect d'ischémie aiguë ni embolie pulmonaire, AVL microvoltée isolé. Urines propres. RX thorax : pas de pneumothorax, ni de foyer, ni de masse, médiastin fin. Antalgie simple qu'il a à domicile. Reconsulter en cas de péjoration de la symptomatologie ou autre symptôme. Laboratoire. Score de Genève : 0. Troponine négatif. D-Dimères : négatif. Traitement symptomatique, réassurance et reconsultation si péjoration des symptômes. Laboratoire. Sédiment. CT cérébral natif : pas d'hématome, pas de fracture. Surveillance post-traumatisme crânien à domicile. Conseils de vigilance donnés. Laboratoire Sédiment urinaire : à pister Spot urinaire : à pister Hydratation Surveillance biologique Laboratoire Sédiment urinaire Avis chirurgie : Hospitalisation en chirurgie pour lithotripsie Laboratoire. Sédiment urinaire. Hémocultures. Urotube. Expansion volémique. Antalgie. US des voies urinaires. Antibiothérapie par Rocéphine 2 g iv du 01 au 03.01.2018, relais par Ciprofloxacine 500 mg per os 2x/j jusqu'au 10.01.2018. Laboratoire. Sédiment urinaire. Hémocultures 2 paires 05.01.2018 : négatives. Frottis grippe 05.01.2018 : négatif. Radiographie du thorax 05.01.2018. CT cérébral et thoracique le 05.01.2018 : pas de foyer pulmonaire. Consilium infectiologie (Dr. X) : Bactrim év. à introduire pour protection d'une Pneumocystis à distance, proposition Clarithromycine et Ceftriaxone. Ceftriaxone 2 g / 24h du 05.01 au 11.01.2018. Clarithromycine 500 mg 2x/j du 05.01 au 09.01.2017. Laboratoire. Sédiment urinaire. RX thorax. Hydratation parentérale avec NaCl 0.9 % Insulinothérapie transitoire. Consultation service de diabétologie le 05.01.2018. Laboratoire, sédiment urinaire, spot urinaire. Consilium angiologique (Dr. X) : bilan angiologique normal. Consilium rhumatologique (Dr. X) : dépistage maladie auto-inflammatoire lancé, retour à domicile avec un traitement antalgique (la patiente sera convoquée en rhumatologie le 29.01.2018). Reconsultation si péjoration de l'état clinique. Laboratoire Sédiment urinaire Uro-CT le 02.01.2018 : calcul 4x5 mm à la jonction urétérale-vésicale droite à quelques mm distalement en comparatif avec le CT du 29.12.2017 avec dilatation pyélocalicielle à 15 mm. Laboratoire. Sédiment urinaire. 2 paires d'hémocultures. CT cervico-cérébral injecté : pas d'hémorragie, pas de dissection, pas de signe d'hypertension intracrânienne ni de méningite, signe d'une sinusite chronique. Ponction lombaire : liquide eau de roche ; pression d'ouverture 12 mmHg ; - chimie : glucose, lactate, protéine sans particularité - répartition : 2 éléments - PCR HSV1-2, VZV, Pneumocoques, Méningocoque : en cours. Avis Dr. X : pas de méningite. Retour à domicile avec traitement antalgique. Le patient reconsultera si persistance d'état fébrile dans deux jours ou si péjoration clinique. Laboratoire Sédiment urinaire Spot urinaire CT abdominal : fécalome rectal 10 cm, pas de saignement gastrique visible. Hospitalisation aux SI. Laboratoire, sédiment urinaire 3 paires d'hémocultures (2 périphériques, 1 PAC) le 28.12.2017 : 3 paires positives Pasteurella multilocida. Hémocultures le 29.12 et le 30.12 : négatives à 5 jours. Radiographie du thorax 28.12.2017. Radiographie du thorax le 03.03.2017. CT abdomen natif et injecté du 28.12.2017. Avis infectiologique (Dr. X/Dr. Y). Antibiothérapie empirique - Vancomycine 500 mg iv 2x/j le 28.12.2017 - Ciproxine 500 mg per os 2x/jour le 28.12.2017 - Tazobac 4.5 g le 29.12.2017 Suite de prise en charge : - Rocéphine 2 g iv du 29.12.2017 à poursuivre jusqu'au 11.01.2017 (ttt ambulatoire organisé avec les soins à domicile) - Répéter les hémocultures à 5 et 10 jours après l'arrêt de l'antibiothérapie. Laboratoire Sédiments urinaires Radio thorax Urotube à pister CT abdominal : urolithiase droite de 7x7 mm dans uretère proximale droite, dilatation de 1.7 cm en amont, micronodules dans lobe moyen parlant pour une inflammation ou infection. Avis urologique : pose d'une sonde JJ dans l'après-midi et hospitalisation en chirurgie. Aux urgences : - Rocéphine 2 g iv Hospitalisation en chirurgie pour suite de la prise en charge. Laboratoire : sérologie HIV, HCV inclus. Prophylaxie post-exposition avec starter kit de prophylaxie post-exposition HIV (Truvada, Prezistas et Norvir 3 comprimés pour chaque médicament à prendre une fois par jour le soir avec un repas). Sérologie pour Gonorrhée, Chlamydia et Syphilis en cours. Avis téléphonique infectiologique, Professeur X : protocole de prise en charge, coordonnées du Professeur laissées au patient pour qu'il puisse l'appeler demain, rendez-vous le 09.01.18 pour suite de la prise en charge. Status HBV : selon le Professeur X, possibilité de vérifier le status vaccinal à la maison grâce au carnet et faire éventuellement un rappel vaccinal lors de la consultation du mardi 09.01.18. Retour à domicile. Laboratoire, Spot Urinaire en cours Hydratation Suivi biologique Laboratoire Spot urinaire Sédiment urinaire Hémocultures 2 paires le 25.12.2017 Culture urinaire le 27.12.2017 CT abdominal, thoracique et cérébral IRM cérébrale RX cheville gauche Avis orthopédique Avis Dr. Y Rocéphine 2 g 1x/j iv du 25.12.2017 au 27.12.2017 Cubicin 500 mg /48 h le 27.12.2017 Rifampicine 600 mg 1x/j le 27.12.2017 Bilan diurétique sur 24 h. Laboratoire Status urinaire Hydratation Surveillance biologique Résolue Laboratoire Status urinaire Hydratation Surveillance biologique Résolue Laboratoire Substitution i.v du 30.12.2017 au 03.01.2018 relais par voie orale le 03.01.2018. Laboratoire : suivi Laboratoire. Suivi ECG. RX thorax. Laboratoire : suivi Konakion 10 mg per os (24.12.2017). Laboratoire : syndrome inflammatoire, CRP à 41, Leucocytes à 10,1. Radiographie thorax : légère opacité basale à droite sans réel critère pour une pneumonie. Au vu du syndrome inflammatoire biologique, nous mettons le patient sous traitement de Co-Amoxicilline 1 g 2x/jour pendant 7 jours. Arrêt de travail. Laboratoire : syndrome inflammatoire fluctuant. Electrophorèse protéines et immunofixation : négatif. Bilan auto-immun : négatif. Quantiféron le 21.11.2017 : négatif. RX colonne cervicale F+P : cf. copie. CT thoraco-abdomino-pelvien le 15.11.17 : (Dr. X) épaississement pariétal du fundus gastrique suspect. Gastroscopie le 17.11.17 (Dr. X) : Maladie de reflux avec œsophagite grade B, ulcère duodénal Forrest III 1 cm. Biopsies gastriques le 21.11.2017 (Dr. X) : gastropathie réactive, lésion duodénale sans lésion appréciable. PET CT le 27.11.2017 : cf. copie. ETT le 27.11.2017 : FEVG à 54 % (méthode de Simpson). Remodelage concentrique. Aorte normale. Gradient moyen VG-Ao à 5 mmHg. Valve mitrale normale. consilium neuro (Dr. X): Céphalées chroniques d'un caractère mixte entre céphalée de tension et migraine, probablement induites par une prise régulière de Dafalgan depuis 4 mois. consilium angiologie le 15.11.17 (Dr. X): Pas d'argument échographique pour artérite giganto-cellulaire. bilan ophtalmo à Jules-Gonin (Dr. X) (4.08.17): non pathologique. Bilan ophtalmo le 15.11.17 à 15h (Dr. X) : pas de signe en faveur d'une maladie de Horton. Attitude: • Adaptation antalgie • Contrôle en Rhumatologie le 08.01.2017 à 10h Evolution: baisse spontanée du syndrome inflammatoire. Laboratoire: syndrome inflammatoire, troponines négatives, BNP 881 ng/l. Hémocultures négatives à J4. ECG: pas de trouble de la repolarisation. CT le 12.01.2018: infiltrats interstitiels pulmonaires bilatéraux avec des épaississements des parois bronchiques des deux côtés. ETT (Dr. X) : sténose aortique modérée non décompensée, pas de trouble de la cinétique, pas de dysfonction diastolique majeure, aorte non visualisée. Furosemide IV puis reprise Torasémide au dosage habituel. Ceftriaxone 2gr IV du 15.01 au 18.01.2018 puis Co-Amoxicilline 1gr po 2x/j jusqu'au 21.01.2018. Aérosols Atrovent et Ventolin. Physiothérapie respiratoire. Laboratoire: syndrome inflammatoire 12.6G/L leuco, CRP 53. Sédiment: bactéries ++, leuco +. Uricult demandé: en cours. US abdominal complet : rein droit tuméfié avec dilatation pyélocalicielle à la limite supérieure de la norme à 7.5 cm. A un calcul dans le rein droit non obstructif. Petit calcul distal non exclu. Antalgie: Dafalgan et Tramal. Co-Amoxicilline 1 g per os. Consilium gynéco: pas d'argument ce jour clinique ou échographique pour décollement placentaire ou torsion ovarienne. Ovaire droit visualisé sans particularité. Ovaire gauche non visualisé, fœtus de très bonne vitalité, BCF 148/min. Avis Dr. X (urologue de garde) : hospitalisation, surveillance +/- pose double J. Avis urologique du CHUV (Dr. X): hospitalisation au service de gynécologie du CHUV, probable pose double J. Laboratoire. Test de grossesse urinaire : négatif. Sédiment : sang +++. US abdomen supérieur: pas de signe de cholécystite. Traitement pour gastro-entérite bactérienne par ciprofloxacine 500 mg 2x/j. Contrôle clinique et biologique en F34 le 15.01.2918. Coproculture demandée. Reconsultera avant le prochain contrôle en cas de récidive d'hématochézie, de fièvre, de douleurs abdominales en péjoration. Laboratoire: tests hépatiques dans la norme, FSC dans la norme y compris pas d'éosinophilie, fonction rénale dans la norme, Ferritine à 100ug/l. Porphobilinogène urinaire: négatif. Dosage ALA (acide delta-aminolévulinique) dans les urines de 24 heures: en cours. Tryptase dans la norme: 4.17 ug/l. CT scan abdominal le 08.01.2018. Transit baryté le 09.01.2018. Oeso-gastroscopie avec biopsie duodénale le 10.01.2018. Antalgie. Laboratoire. Total Body CT (Dr. X) : fracture pariétale droite continuant jusqu'à l'incisura mastoïdienne, sans prolongation de la fracture dans la mastoïde, thrombose du sinus transverse droit, contusion cérébrale frontale gauche et droite, pas d'embolie pulmonaire, pas de saignement interne. Désinfection par Bétadine, rinçage NaCl, 5 agrafes. Ablation des agrafes dans 7 jours. Augmentin 1,2 g. Avis neurochirurgie (Dr. X) : hospitalisation avec surveillance neurologique. Hospitalisation à Berne (discuté avec Dr. X, neurochirurgie). Laboratoire: TP à 27%, INR à 2.4, PTT à 58 sec. Carnet de Sintrom rempli. Laboratoire. Traitement conservateur. Reconsultation si péjoration de l'état général. Laboratoire. Traitement par 40mg de Pantoprazol IV aux urgences. Traitement d'épreuve par IPP et suite chez le médecin traitant. Laboratoire: Trop T H0 41, H1 39. ECG. Aspegic 500 mg i.v. Remplissage. Avis Cardio (Dr. X/Dr. X): Coronographie le 06.01.2018 : blanche. Mise en pose du traitement par Coaprovel et amlodipine. Reprise du Dilzem à dose réduite. Réintroduction du traitement anti-hypertenseur à réévaluer. Laboratoire: Trop (0) 11, (1) 9. ECG. Antalgie. Laboratoire: Trop (0) 7, (1) 6, (3), D-dimère 260, Nt-Pro-BNP 13. ECG. Radiographie du thorax. US ciblé aux urgences (Dr. X): pas d'épanchement péricardique, fonction ventriculaire gauche et droite dans la normale. Antalgie. Laboratoire: troponine avec cinétique négative. ECG. Rx thorax. US abdominal aux urgences (Dr. X) : atrophie rénale gauche, pas de liquide libre, pas d'épanchement. Aux urgences, Trandat 5 mg puis titration jusqu'à but tensionnel systolique 160mmHg. Amlodipine 5 mg per os. Trandat retard aux urgences. Introduction d'un traitement par Amlodipine 5mg PO. Contrôle chez le médecin traitant dès le retour en France pour adaptation du traitement anti-hypertenseur. Laboratoire Troponine H0 = 14, H1= 19, H3= 14. Radiographie du thorax: fracture 4ème côte à droite, émoussement récessus costo-diaphragmatique à droite. ECG. Attitude: • Continuer traitement Co-Amoxicilline pour 7 jours au total. Retour à domicile avec conseils de vigilance donnés. Laboratoire: troponine H0 13 ng/ml puis H1 11 ng/ml, et H3 à 12 ng/ml. ECG: connu pour son bloc de branche gauche mais rabotage de l'onde R en V5 et léger sus-décalage ST en V1 (nouveau par rapport aux anciens ECG) -> Critères de Sgarbossa (le premier critère positif sur les 3 critères). Radiographie du thorax: signe de surcharge. Avis cardiologique (Dr. X): Echocoeur le 30.01.2018 statuco-clinique par rapport au précédent échocoeur. Contrôle du pacemaker: pas d'arythmie, le pacemaker fonctionne bien. Pas de coronarographie actuellement mais à envisager si nouvel épisode de douleurs rétrosternales. En raison de signe de surcharge, nous conseillons la reprise du traitement antidiurétique par Torem mais nous laissons la décision au médecin traitant. Laboratoire: troponines sériées négatives. Gazométrie. ECG. Radiographie thoracique: atélectasie gauche nouvelle, épanchement pleural. CT thoracique (rapport oral Dr. X) : Progression tumorale du médiastin, carcinomatose pleurale gauche, occlusion complète de la bronche souche gauche avec atélectasie du LIG. Antalgie (CAVE ATCD porphyrie). Pister LS hospitalisation au Daler en novembre 2017. Introduction antibiothérapie à discuter en fonction de l'évolution. Laboratoire: Troponines < 3, D-Dimères 360. ECG. Radiographie thorax: pas de foyer. Contrôle chez le médecin traitant ad IRM/Neurochirurgie. Laboratoire Troponines < 5. D-dimères négatives. Radiographie thorax. ECG: repolarisation précoce. Attitude: Retour à domicile avec antalgie et conseils de vigilance. Laboratoire: troponines H0 à 5, H1 à 5. ECG: trou électrique antérieur, sans signe aigu d'ischémie. Test de Schellong négatif. Laboratoire: troponines H0 à 5, H1 à 5. ECG. Radiographie thorax. US cardiaque aux urgences (Dr. X): pas d'hypokinésie, pas d'épanchement, pas de dilatation des cavités, pas d'insuffisance valvulaire. Retour à domicile avec traitement antalgique. Laboratoire: troponines H0 à 7, H2 à 7. ECG. Retour à domicile, le patient reconsultera si péjoration des symptômes. Laboratoire: troponines négatives à H0 et H1. ECG: pas de modification segment ST et onde T. Attitude: Traitement Pantozol 40 mg durant 6 semaines. Contrôle chez médecin traitant, discuter organisation d'une OGD en ambulatoire si persistance de la symptomatologie.Laboratoire: Troponines négatives à H0 et H3, D-Dimères négatifs. ECG: sinusal normocarde, normoaxé, pas de trouble de la dé- ou repolarisation. Radiographie thorax 29.12.2017, pas de foyer ni d'épanchement, pas de pneumothorax. Test de Schellong: négatif. Proposition de Holter en ambulatoire au HFR. Laboratoire: troponines négatives, D-dimère négatif. ECG: BBD incomplet sans signe d'ischémie aiguë. Rx thorax: probable foyer au décours basal gauche. Avis cardiologique • 500 mg iv d'Aspirine (cave 1 selle noirâtre il y a 1 semaine) Transfert en coronarographie. Laboratoire: troponines négatives, D-dimères à 630. Gazométrie. Gazométrie à l'air ambiant. Radiographie thorax. CT thoracique: pas d'embolie pulmonaire, troubles ventilatoires bibasaux probablement sur la douleur, pas de foyer, abdomen visualisé sans particularité. Aux urgences: • Dafalgan 1g iv. • Pantozol 40mg iv. Retour à domicile avec traitement symptomatique et contrôle chez le médecin traitant à une semaine. Laboratoire: troponines négatives, perturbation des tests hépatiques. ECG. Radio thorax. US abdominal: pas de cholélithiase ni de cholécystite. Avis cardiologique (Dr. X): pas de dysfonction cardiaque, dilatation de l'aorte proximale de 3,8-4cm, à comparer avec le résultat du CT qu'elle avait eu lors du premier épisode de douleurs. Aspirine Cardio 100 mg 1x/jour et ergométrie dans les prochains jours. Retour à domicile. Laboratoire: troponines négatives (2 trains à 14), D-Dimères 750. ECG: Bradycardie sinusale à 45/min. PR 180ms. QRS fins. Rx Thorax: Pas de foyer, pas d'épanchement pleural. Test de Schellong: sans particularité. Echocardiographie et Holter le 05.10.2017 à l'Inselspital: pas d'arythmie ni dysfonction. US-doppler pré-cérébral le 22.01.2017: sans particularité. Suite de prise en charge: • Majoration du traitement de Pantozol 2x/j pendant 2 semaines • Alucol en réserve • R-Test en ambulatoire (la patiente sera convoquée). Laboratoire: troponines normales, sans augmentation. ECG le 30.01.2018: RSR à 59/min. PR 180ms. QRS fins. Pas de trouble de la repolarisation. Laboratoire: troponines sériées négatives, D-Dimères négatives. Radiographie du thorax. ECG: RSR à 100/min, PR<200ms, QRS fins, ST isoélectrique. Réassurance. Laboratoire: troubles électrolytiques légers, pas de syndrome inflammatoire. Urines: sans particularité. ECG: rythme sinusal régulier à 91/minute, PR 160ms, QRS fins, QTc 445ms, pas de trouble de la repolarisation. CT cérébral natif: pas de fracture, pas d'hématome, Atrophie en légère progression depuis l'examen comparatif de l'année passée. Avis psychiatrique (Dr. X): transfert à Marsens en ambulance, avec PAFA si patient refuse. Transfert à Marsens. Laboratoire, TSH: cf annexes. ECG: cf annexes. RX de thorax: cf ci-dessous. Poursuite de Meto-Zeroc. Consultation chez le médecin traitant le 09.02.2018. Laboratoire: TSH à pister. ECG: BAV 1er degré. Radiographie du thorax. US card (Dr. X): pas d'anomalie, notamment pas de trouble cinétique, pas de souffle. Doppler carotide? Holter? Urine. Hydratation. Atropine 2 x 0.5 mg sans effet. Attitude: HOSP. Laboratoire: TSH à 3.090 pmol/L. Spot urinaire: osmolarité 374, Na 90. Restriction hydrique. Laboratoire: • TSH dans la norme • Anticorps anti-transglutaminase négatifs • Recherche de sang occulte négatifs. Anuscopie (Dr. X): irritation de la muqueuse sans saignement actif, présence de marisques, hémorroïdes non visualisables avec anuscope. Avis gastroentérologique (Dr. X). OGD le 24.01.2018 (Dr. X). Colonoscopie le 26.01.2018 (Dr. X). US abdominale le 29.01.2018 (Dr. X). Transfusions de 3 Culots érythrocytaires le 23 et le 24.01.2018. IPP 80 mg iv bolus, puis 8 mg/h iv continu, puis per os et stoppé avant retour à domicile. Ferinject 1000 mg le 27.01.2018, à répéter en ambulatoire. Laboratoire: TSH N, T3 1.1. ECG: RSR bradycarde, pas de trouble de la conduction, pas de trouble de la repolarisation. Radiographie du thorax. Echocardiographie (Dr. X): FEVG conservée, pas de trouble segmentaire, pas de valvulopathie significative. R-test du 15.1.18 au 21.1.18. Hydratation. Atropine 2 x 0.5 mg sans effet. Laboratoire: TSH normale. ECG: RS irrégulier, tachycarde à 109/min, axe normal à 67°, onde P biphasique en V1-V2, PR à 86 ms, QRS fins avec ESV, pas de trouble de la repolarisation, QTc à 462 ms. Test de Schellong: négatif. Retour à domicile. Copie du rapport à Dr. X, Fribourg. Laboratoire (urgence Payerne): leucocyte 9.1 G/l, CRP 1.6, créatinine 78/min. Stix/urinaire (urgence Payerne): pas leucocyte, pas de nitrite, pas de sang. US testiculaire (Fribourg): signes d'épididymite gauche sans orchite, varicocèle gauche. Ciprofloxacine 500 mg 2x/jour pendant 10 jours. Si persistantes douleurs post-traitement, proposition de consultation chez l'urologue. Laboratoire. Urines. RX thorax. Laboratoire, Urine. Surveillance aux Urgences. Avis psychiatric (Dr. X): dépendance à l'alcool, suivi ambulatoire au centre psycho-social de Fribourg. Laboratoire. Urotube. Hémocultures. Antibiothérapie par Rocephine 2 g iv du 04 au 17.01.2018. US abdominal. Laboratoire. Urotube. Hydratation avec NaCL 9% 1000 ml. Avis néphrologique, Dr. X. Co-amoxicilline 625 mg 1x/jour du 31.12.2017 au 04.01.2018. Surveillance diurèse et poids. Laboratoire. Urotube. Recherche antigènes urinaires Légionelle et pneumocoque. Hémocultures. Hydratation 1000 NaCl. Rocephine 2g 1x/j du 28 au 30.12.2017. Tavanic 500 mg du 30.12.2017 au 03.01.2018. Oxygénothérapie. Physiothérapie respiratoire. Laboratoire. US abdominal: pas d'anomalie visualisée. Attitude: Traitement d'épreuve par IPP. Laxatifs. Suite de la prise en charge à la consultation du médecin traitant. Conseils de vigilance donnés. Laboratoire: VS 21, CRP 15, Leucos 7.6, TSH 1620, LDH 345, CK 83. Traitement symptomatique. Laboratoire 08.01.2018: Leucocytes 5 G/l; Thrombocytes 335 G/l; Hb 129 G/L. Hb post-partal: 121 G/l. Groupe sanguin: A Rhésus positif; AC irréguliers négatif 18.07.2017. Streptocoque inconnue; Sérologies: CMV immune 24.05.2016; Rubéole immune 24.05.2016; TPHA négatif 18.07.2017; HBS négatif 19.07.2017; HCV négatif 19.07.2017; HIV négatif 19.07.2017. Laboratoire 10.12.2017: troponines 1ère 20, 2ème 23, 3ème 21. ECG 10.12.2017: RSR à 92/min, PR 160 ms. QRS fins. Pas de trouble de la repolarisation. Rx thorax 10.12.2017: pas de pneumothorax, pas de foyer ni épanchement. Rx épaule G 10.12.2017: pas de fracture, arthrose articulation AC. IRM épaule G 11.12.2017: hémarthrose de l'articulation gléno-humérale associée à un rehaussement de la capsule articulaire et une importante infiltration des parties molles adjacentes. Laboratoire 16.01.2018: Hb 109g/l; Leucocytes 11.1 G/l; Thrombocytes 274 G/l. Laboratoire 25.01.2018: Hb 111g/l. Groupe sanguin: A Rhésus positif; AC irréguliers négatif 07.11.2017. Streptocoques du groupe B positif 03.01.2018. Sérologies: Toxo non-immune 22.06.2017; CMV immune 21.07.2017; Rubéole immune 02.12.2014; VDRL négatif 16.01.2017; HBS négatif 07.11.2017; HCV négatif 07.11.2017; HIV négatif 17.08.2017; Parvovirus B19: immune. Laboratoire, 16.01.2018: CRP 156, Lc 13.4. Discussion de l'attitude curative/palliative avec la famille, 16.01.2018.Rx thorax 16.01.2018: Infiltrat lobe inférieur droit CT thorax 16.01.2018: Pas d'embolie pulmonaire, Crazy paving faisant référence soit à une pneumonie, possiblement atypique, ou de nombreuses autres pathologies pulmonaires Rocephine 2g i.v. 1x/jour + Klacid 500mg 2x/jour (première dose 16h30 le 16.01) Pister labo 17.01 Laboratoire 16.01.2018: CRP 156 mg/l, Lc 13.4 G/l CT thorax 16.01.2018: Pas d'embolie pulmonaire, Crazy paving faisant référence soit à une pneumonie, possiblement atypique, ou à de nombreuses autres pathologies pulmonaires Rocéphine 2g i.v. 1x/jour + Klacid 500mg 2x/jour (première dose 16h30 le 16.01), relayé par Klacid 500 mg 2x/jour et Co-Amoxicilline 1g 2x/jour per os dès le 17.01.2018 pour 7 jours au total Dexaméthasone majorée à 12 mg/jour du 17.01 au 18.01.2018, puis poursuite de 4 mg/jour Fluimucil 600 mg/jour pour 4 jours Laboratoire 19.01: HB 136 g/l, Leuco 8.5 G/l, CRP 165 mg/l, Na 140 mmol/l, K 2.9 mmol/l, créat 75 umol/l Laboratoire 20.01: HB 131 g/l, Leuco 7.7 G/l, CRP 94 mg/l, Na 141 mmol/l, K 3.0 mmol/l, Créat 83 umol/l Test rapide de la malaria 19.01: négatif Test rapide de la malaria 20.01: négatif Radiographie du thorax face et profil du 20/01/2018: quelques épaississements bronchiques avec une petite augmentation de la trame bronchovasculaire postéro-basale des deux côtés, mais pas d'image typique de foyer pulmonaire, ni d'épanchement pleural. Silhouette cardiomédiastinale dans les limites de la norme. (Dr. X) Laboratoire 19.01.2018 : Hb 114 g/l ; Leucocytes 7.7 G/l ; Thrombocytes 200 G/l Laboratoire 21.01.2018 : Hb post-partale : 107 g/l, urate 440 umol/l, ASAT 28 U/l, ALAT 12 U/l, bilirubine totale 2.9, haptoglobine 0.96 g/l, spot urinaire négatif Groupe sanguin A Rhésus positif, AC irréguliers négatif le 20.07.2017. Streptocoques du groupe B positif le 08.01.2018. Sérologies: Toxo immune, CMV immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HIV négatif, Varicelle, faite. Laboratoire 22.01: HB 135 g/l, leuco 4.9 G/l, CRP <5 mg/l, Na 136 mmol/l, K 4.1 mmol/l, créat 52 umol/l, test hépatique & pancréatiques sp BHCG urinaires 22.01: négatif. Sédiment urinaire 22.01: Leuco 3-5/champ, Nitrites nég, Erythro <5/champ, Flore bactérienne +++ Uricult 22.01: Germes <10*3 Laboratoire 22.01.2018 : Hb 126 g/l; Lc 7.8 G/l; Tc 139 G/l Laboratoire 25.01.2018 : Hb post-partale: 126 g/l Groupe sanguin : A Rhésus positif, AC irréguliers négatif Streptocoques du groupe B négatif le 13.01.2018 Sérologies: Toxo non-immune 20.09.2017; CMV non-immune 21.06.2017; Rubéole immune 31.03.2015; VDRL négatif 21.06.2017; HBS négatif 21.06.2017; HCV négatif 21.06.2017; HIV négatif 21.06.2017; Varicelle faite Laboratoire 22.01.2018 : Hb 136 g/l; Leucocytes 7.0 G/l; Thrombocytes 178 G/l; Glycémie 7.1 mmol/l; Ferritine 18 µg/l; Groupe sanguin : O Rhésus positif, AC irréguliers négatif; Laboratoire du 24.01.2018: Hb 124 g/l Streptocoques du groupe B négatif 22.12.2017; Sérologies: Rubéole immune 04.08.2017; TPHA négatif 04.08.2017; HBS négatif 12.07.2017; HCV négatif 12.07.2017; HIV négatif 12.07.2017; Laboratoire 26.12.2017 : Hb 124 g/l, Lc 9.7 G/l, Tc 264 G/l Hb post-partale : 112 g/l Groupe sanguin O+; AC irréguliers négatif 19.05.2017 Sérologies 19.05.2017: Toxo non-immune; CMV immune; Rubéole immune; VDRL négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif; Laboratoire Acide zolendronique 4 mg le 05.12.2017 NaCl 2000 ml/24h le 05.12.2017 Electrophorèse des protéines avec bande légèrement douteuse, à répéter dans 3 à 6 mois Résultat endocrinologique (laboratoire externe) : PTH-rp inférieure à 0.9 pmol/l Laboratoire ad récolte urinaire de protéine 24 h (syndrome néphrotique) CK à pister Laboratoire Administration traitement habituel de Keppra 500 mg Rendez-vous avec Dr. X dans 48 h Augmentation du traitement de Keppra Explication au patient l'interdiction de conduire jusqu'à nouvel avis par neurologue traitant Arrêt de travail. Laboratoire. Alcoolémie: 1.8 pour mille. Laboratoire. Anexate aux urgences. Surveillance aux urgences. Avis psychiatrique: hospitalisation à Marsens avec PAFA. Laboratoire Angio-CT avec cartes de perfusions: doute quant à une prise de contraste pontique D DD artéfact ECG ASA 250 mg iv aux urgences Suite de la prise en charge à la Stroke Unit Laboratoire Angio-CT avec cartes de perfusions: doute quant à une prise de contraste pontique D DD artéfact ECG Avis neurologique (Drsse X) ASA 250 mg iv aux urgences Suite de la prise en charge à la Stroke Unit Laboratoire. Angio-CT cou et tissus mous: pas de lésion observée, carotides perméables des deux côtés, comblement du sinus sphénoïdal droit. Avis ORL avec naso-fibroscopie: pas de lésion des tissus mous. Consultation en filière 34 à 24-48 h pour constat de coups. Laboratoire. Antalgie. Colchicine PO : 1 mg donné aux urgences, schéma = 0.5 mg demain matin puis en réserve 0.5 mg selon douleurs. Hospitalisation en médecine. Laboratoire. Antalgie multimodale. Éducation sur les signes de gravité devant amener à reconsulter. Scanner abdominal en ambulatoire avec consultation en filière 34 au décours. Laboratoire. Antalgie standard, physiothérapie. IRM de la colonne lombaire le 22.12.2017. Sirdalud 2 mg - 2 x/jour dès le 25.12.2017. Prednisone 20 mg du 26.12 au 27.12.2017. Dexaméthasone dès le 28.12.2017. Avis Team rachis : Dexaméthasone 2 x 8 mg pendant 5 jours, puis 4 x 2 mg pendant 5 jours, puis réévaluation. Laboratoire. Antalgie IRM en ambulatoire. Certificat médical. Éducation sur les signes de gravité devant amener à reconsulter. Laboratoire. Antalgie. Traitement symptomatique (Triofan, Rhinomer). Laboratoire. Antibiothérapie (hors délai pour Tamiflu). Contrôle filière 34 dans 48 heures pour contrôle clinique et biologique. Éducation sur les signes de gravité devant amener à reconsulter. Laboratoire Antigènes urinaires 29.12.2017: pneumocoque positif Hémocultures HIB 29.12.2017: négatives Ponction pleurale gauche le 14.01.2018: retrait de 1200 ml de liquide jaune-clair Isolement gouttelettes du 29.12.2017 au 03.01.2018 Klacid 500 mg po 2x/j 29.12.2017 au 30.12.2017 Tazobac 4.5 g 3x/j du 29.12.2017 au 04.01.2018 avec relais per os au Co-Amoxi 1g 1-0-1 du 05.01.2018 au 06.01.2018 (GFR selon CDK-EPI estimé à 69 ml/min) Symptomatique: ventolin et Atrovent, O2 pour > 95% Hydratation NaCl 1L/24h stoppée le 4.1. Physio resp. Suite de prise en charge réhabilitative par la clinique Sylvana à Epalinges Laboratoire. Appel au Dr. X. Réassurance du patient et traitement symptomatique. Gastroscopie et colonoscopie en ambulatoire pour investigation. Laboratoire Arrêt du Ponstan Laboratoire. Aspirine cardio. Brilique 180 mg puis 2 x 90 mg. Arixtra 2.5 mg. Surveillance monitorée. Coronarographie le 20.12.2017 : FE : 75%, sans sténose. Introduction Sintrom. Laboratoire. Attitude: Traitement symptomatologique. Laboratoire. Augmentin 625 mg 3x/j pendant 7 jours avec rinçage et Nasonex pour 5 jours. Arrêt de travail, repos, antalgie Paracétamol + Tramadol. Laboratoire Avis anesthésiology et soins intensifs (Dr. X et X) • Intubation • Hospitalisation aux soins intensifs • Contrôle de l'alcoolémie +/- CT cérébral natif Laboratoire Avis anesthésiology et soins intensifs (Dr. X et X) • Intubation • Hospitalisation aux soins intensifs • Contrôle de l'alcoolémie +/- CT cérébral natif Laboratoire Avis chirurgical (Dr. X): drainage au bloc OP Att: • Hospitalisation pour drainage • Consultation en dermatologie pour trouver l'étiologie des abcès à répétition Laboratoire. Avis chirurgical (Dr. X/ Dr. X): ad drainage sous Propofol. Consilium anesthésie. Évaluation post-incision par le chirurgien. Contrôle en chirurgie le 18.01.2018 à 9h30. Traitement analgésique et AINS. Retour à domicile. Laboratoire. Avis chirurgical (Dr. X/Dr. X): pas d'argument clinique ni biologique pour effectuer un scanner. RAD avec bonne antalgie et contrôle clinique le 10.01.2018 en filière 34. Laboratoire. Avis chirurgical (Dr. X) : au vu des douleurs en fosse iliaque droite, ad US abdominal pour exclure une appendicite. US abdominal (rapport oral) : pas de liquide libre, appendice visualisée, non élargie, adénopathie en fosse iliaque droite compatible avec une adénite mésentérique, reste de l'examen sans particularité. Contrôle à la filière 34 le 22.01.2018. Laboratoire. Avis chirurgical (Dr. X): pas de CT nécessaire car l'ultrason a exclu une hernie et amélioration des symptômes. Demander à la patiente de rapatrier les protocoles opératoires afin d'avoir les informations en cas de récidives des douleurs. Si réapparition des douleurs, ad consultation des CDC de chirurgie (026/306.25.50). Retour à domicile, reconsulte en cas de récidive des douleurs. Laboratoire. Avis gynécologique: pas de pathologie gynécologique. Laboratoire: Avis neurochirurgie (Dr. X et Dr. X): hospitalisation pour adaptation de l'antalgie, IRM à organiser Laboratoire. Avis neurologique (Dr. X): prise de sang avec VS, faire CT natif pour exclure un saignement, organiser une IRM en ambulatoire. CT cérébral motif: pas d'hémorragie intra-crânienne, pas de fracture, pas de signes d'ischémie. Suite de prise en charge chez le médecin traitant après l'IRM. Laboratoire. Avis neurologique (Dr. X) : au vu des multiples imageries, de l'absence de clinique neurologique avec des symptômes spontanément résolutifs chez une patiente sous double antiagrégation, une origine ischémique ou hémorragique est peu probable; pas d'imagerie cérébrale, probable aura migraineuse sans céphalée. La patiente prendra contact avec le centre de neurologie de la clinique Hirslanden à Berne pour un suivi neurologique et suite de prise en charge. Laboratoire. Avis ORL: contact avec Dr. X, dentiste à l'HFR (photos du patient envoyées (joue et la cavité buccale)) qui ne considère pas nécessaire l'hospitalisation du patient et propose une consultation en médecine dentaire demain avec Dr. X. Augmentation de la dose d'augmentin 1g 3x/jour. Aux urgences: • Co-amoxicilline 2.2g IV Consultation dentaire (Dr. X) le 11.01.2018. Laboratoire. Avis orthopédique (Dr. X): évolution favorable, attelle jean non nécessaire, poursuite des anti-inflammatoires. Contrôle clinique et biologique dans 48 h à la filière 34. Laboratoire. Avis orthopédique (Dr. X). Suite de la prise en charge chez le médecin traitant. Laboratoire. Avis orthopédique par téléphone (Dr. X). Contrôle à la consultation du Dr. X le 16.01.2018. Laboratoire. Bactériologie frottis oral. Soins de bouche. Avis infectiologique - Dr. X. Avis nutritionnel. Pose de sonde nasogastrique le 15.12.2017. Genvoya 1x/j per os dès le 14.12.2017. Bactrim 800/160 mg per os 3x/semaine (lundi, mercredi, vendredi), dès le 14.12.2017. Diflucan 200 mg per os 1x/j du 10 au 12.12.2017 et dès le 14.12.2017. Valtrex 500 mg per os 1x/j du 14 au 19.12.2017. Laboratoire. Benerva 300 mg iv. CT cérébral et cervicales: pas de fracture, pas de saignement. Suture par 2 points + pansement sec. Rappel DiTe. Surveillance aux urgences avec monitoring cardiaque. Retour à domicile. Laboratoire. Benerva 300 mg per os. Hydratation. Surveillance aux urgences. Laboratoire Bilan cognitif le 18.01.2018 : MMS à 21/30 et test de l'horloge à 1/7 Substitution en acide folique Laboratoire Bilan d'anémie: à pister Anuscopie (Dr. X): irritation de la muqueuse sans saignement actif, présence de marisques, hémorroïdes non visualisables avec anuscope complet Avis gastroentérologique (Dr. X): à jeun dès minuit, contacter Dr. X demain matin pour organiser OGD demain après-midi, discuter pour colonoscopie dans un 2ème temps (ou demain si faisable). Traitement IPP. 2 Culots érythrocytaires IPP 80 mg iv bolus, puis 8 mg/h iv continu Laboratoire Bilan vitaminique Substitution Laboratoire C. difficile : négatif Hydratation iv depuis 23.12 au 05.01.2018 Fluconazol 100 mg de 25.12.2017 au 01.01.2018 Sonde naso-gastrique le 29.12 jusqu'au 30.12.2017 Laboratoire Cinétque troponine négative Rx thorax : pas de foyer visualisé Hydratation 2x 500 ml NaCl Primpéran 10 mg IV Pas d'argument pour débuter une antibiothérapie Laboratoire. Consilium gynécologique (Dr. X) : s/p hystérectomie, ovaires en place, pas de kyste, pas de liquide libre. Retour à domicile avec traitement symptomatique, contrôle clinique et biologique à la filière 34 à 48h. Consignes de précaution à tenir. Laboratoire Consilium hématologique (Dr. X) : bicytopénie compatible avec une infection virale. Contrôle biologique dans 10-14 jours chez son médecin traitant. Laboratoire. Consilium neurologique: origine neurologique hautement improbable avec Romberg sans trouble de l'équilibre, Unterberger sans rotation mais chute au membre supérieur gauche. Romberg avec trouble de l'équilibre et tendance de chute à gauche, Unterberger avec rotation vers la gauche. Insécurité et ralentissement à la marche. Marche à funambule avec insécurité. Head impulse avec saccades de refixation oculaire à gauche (Dr. X). Pas d'argument pour effectuer une imagerie. Consilium ORL: pas d'argument anamnestique ou clinique pour un vertige d'origine périphérique, ad physiothérapie des vertiges avec contrôle à deux mois en ORL avec rapport ophtalmologique. À disposition si vertige inhabituel ou intolérable Aux urgences les vertiges s'amendent complètement. Retour à domicile (a son ordonnance de physiothérapie avec elle). Laboratoire Consilium orthopédie (Dr. X/Dr. X) : hospitalisation en orthopédie pour antalgie et suivi CT lombaire et sacrum (rapport oral Dr. X) : sténose sévère L5/S1, superposable à 2016 Laboratoire. Consilium psychiatrique (Dr. X) : hospitalisation pour abus d'OH et agressivité. Hospitalisation à Marsens en PAFA. Téléphone fils (0791798813). Laboratoire. Consilium psychiatrique (Dr. X): pas d'indication à hospitaliser en psychiatrique. Conseil sur un traitement psychiatrique en ambulatoire et prise correcte de son traitement habituel. Laboratoire Consultation dermatologique à organiser Laboratoire. Consulter si nouveaux symptômes. Laboratoire. Contrôle à la filière 34 à 48h. Laboratoire Contrôle à 2 semaines de l'hospitalisation Laboratoire Contrôle de la FSS chez le médecin traitant dès le retour en France Laboratoire Contrôle laboratoire le 21.1.2018 Laboratoire. Contrôle sanguin par le médecin traitant. Laboratoire Coronarographie élective le 10.01.2018 (Dr. X): PCI/ 2 DES IVA proximale et moyenne. Surveillance rythmique et hémodynamique aux soins continus de cardiologie du 10.01 au 11.01.2018 Laboratoire Coronarographie élective le 30.01.2018 (Dr. X) Poursuite Aspirine 10mg 1x/j à vie Charge en Plavix avec 600mg le 30.01.2018 puis 75mg/j pour 6 mois dès le 31.01.2018 Surveillance rythmique et hémodynamique pendant 5-6 heures aux soins continus (lit cardiologie) Surveillance clinique à l'étage de médecine du 30.01 au 31.01.2018 Laboratoire Coronarographie en électif (Dr. X) 19.01.2018 Surveillance rythmique et hémodynamique aux soins continus de cardiologie Laboratoire. Créatinine à 101 mmol/L, leucocytose à 12G/L, CRP < 5. Sédiment : érythrocytes +++++. Uro-CT : Calcul de 4mm dans l'uretère distale droite avec légère ectasie de l'uretère sans hydronéphrose. Antalgie de paliers 1 et 2. Tamsulosine 0.4mg 1x/jour. Filtration des urines. Conseils de vigilance donnés : reconsultera en urgences en cas de fièvre, de douleurs persistantes malgré antalgie. Laboratoire CT abdomen natif et injecté du 16.12.2017 : comparatif du 30.11.2017. Augmentation de taille des masses centrées sur les ovaires, compatibles avec des lésions secondaires de la lésion tumorale gastrique connue. Apparition de liquide libre pelvien. Foie inchangé. Épaississement connu de la zone antrale de l'estomac. Multiples métastases osseuses connues. CT cérébral natif et injecté du 16.12.2017 : CT cérébral sans lésion focale ou thrombose veineuse cérébrale. Laboratoire CT abdominal injecté (Dr. X) : Pose de SNG : Avis chirurgicale (Dr. X) : Ileus max à 40 mm mécanique avec saut de calibre sur carcinomatose péritonéale connue / Hernie hiatale avec dilatation gastrique (Estomac rempli de liquides) --> pose de SNG Évaluation abdo : pas d'abdo chirurgicale La sonde de stomie a bien rendu Hospitalisation en Médecine Avis oncologique Refaire labo le 03.01.2018 à 08h00 Perfalgan, titrage de morphine, Primpéran Laboratoire CT abdominal le 22.01.2017 Avis chirurgical : à jeûne, si vomissement ad sonde naso-gastrique Avis oncologique (Dr. X) Dexaméthasone 4mg 2x/jour puis schéma dégressif rapide Hydratation IV Suivi des glycémies Laboratoire. CT abdominal natif : coprostase, probable kyste ovaire droit, pas de liquide libre, pas d'air, pas de signe de diverticulite, pas d'iléus, pas de dilatation pyélocalicielle, pas d'urolithiase. Avis gynécologique (Dr. X) : follicule de 2 cm sur l'ovaire droit, ovaire gauche sans particularité, pas de liquide libre, probable utérus bicorne, douleur au toucher vaginal de la vessie, pas de lésion de la vulve. Rocéphine 2 g iv le 03.01.2018. Laboratoire. CT abdominal natif : coprostase, probable kyste ovaire droit, pas de liquide libre, pas d'air, pas de signe de diverticulite, pas d'iléus, pas de dilatation pyélocalicielle, pas d'urolithiase. Avis gynécologique (Dr. X) : follicule de 2 cm sur ovaire droit, ovaire gauche sans particularité, pas de liquide libre, probable utérus bicorne, douleurs au toucher vaginal de la vessie, pas de lésion de la vulve Temesta Rocéphine 2 g iv le 03.01.2018 Contrôle à la filière 34 à 24 heures. Laboratoire CT abdominal (rapport oral Dr. X) : iléus grêle avec 3 sauts de calibre, pas de souffrance intestinale, pas de liquide libre, estomac non distendu, colon plat. Avis chirurgical (Dr. X) Mise en place SNG Hydratation NaCl 0.9 % Laboratoire. CT abdomino-pelvien injecté (Dr. X) : lithiase de 6 mm au niveau de la jonction urétéro-vésicale gauche, hydronéphrose sans rupture de fornix, pyélon à 14 mm, kystes bilatéraux, état vasculaire superposable au CT du 10/16. Avis chirurgical (Dr. X) : retour à domicile avec Pradif, AINS, filtration des urines, consultation chez l'urologue dans 48h. Laboratoire. CT cérébral + carotide (Dr. X) : sans particularité. Convocation pour IRM + ENMG en ambulatoire. Contrôle chez le médecin traitant. Énonciation des mesures de précaution à tenir. Laboratoire CT cérébral avec vaisseaux pré-cérébraux : dissection artère vertébrale chronique identique au comparatif, pas de saignement, pas de thrombose du sinus veineux Temesta. Laboratoire CT cérébral - colonne cervicale Rx hanche D et bassin Rx genou G Avis Ortho (Dr. X) Hospitalisation en ortho Traitement opération par prothèse céphalique Stop Xarelto traitement antalgique selon protocole aux urgences Laboratoire. CT cérébral et cervical : pas d'hémorragie, pas de fracture. Consilium psychiatrique. Hospitalisation à Marsens en PAFA. ECG à faire au cours de l'hospitalisation. Téléphone fils : 0791798813. Laboratoire CT cérébral injecté : masse pariéto-occipital droite extra-axiale avec œdème (hémangiome ?), sans déviation axiale, sans signe d'engagement, pas de saignement, pas de thrombose sinus Avis neurologique (Dr. X) : faire CT cérébral injecté, dose de charge Phenytoïne 750 mg iv puis 3x500 mg dès le 23.01.2018 Avis neurochirurgical (Dr. X) : Dexaméthasone 4 mg 3x/j, bilan d'extension dès demain avec IRM et avis neurochirurgical Keppra 1500 mg iv le 22.01.2018 Rivotril 0.5 mg iv le 22.01.2018 À faire : IRM cérébral (demande faite) Avis neurologique : rediscuter du traitement antiépileptique demain (ajout keppra ?) Avis neurochirurgical : biopsie ? Laboratoire. CT cérébral natif : pas de saignement d'hématome ou fracture. Feuille d'information pour les traumatismes crâniocérébraux. Antalgie. Laboratoire. CT cérébral natif et injecté (rapport oral Dr. X) : dans la limite de la norme. Avis psychiatrique (Dr. X) : hospitalisation à Marsens sous PAFA, unité Hermes. Mme. Y en état d'arrestation, la police doit rester au courant de la situation de la patiente. Hydratation. Surveillance. Laboratoire. CT cérébral : pas de saignement. Hydratation. Laboratoire CT cérébral (rapport oral Dr. X) : pas de nouvel saignement, pas d'hématome sous-dural visible Contrôle chez le médecin traitant le 08.02.2018. Laboratoire. CT cérébral. Avis Dr. X, neurologue : • ponction lombaire • EEG le 01.01.2017 • Keppra 500 mg - 2 x/jour. IRM neurocrâne le 03.01.2018 à 09h00. Consultation neurologique avec Dr. X le 11.01.2018 à 08h00. Laboratoire. CT cérébro-cervical : pas de fracture, pas d'hématome. FAST : pas de lésion traumatique. Radiographie du thorax. Radiographie de la colonne thoracique et lombaire : pas de fracture. Sédiment urinaire : normal, pas de sang. Traitement symptomatique, feuille instruction traumatisme crâniocérébral simple et contrôle clinique et constat de coup en filière 34. Laboratoire. CT des voies urinaires en ambulatoire. Consultation chez un urologue pour les résultats du CT et pour réalisation d'une cystoscopie. Laboratoire. CT : pas d'anomalie visible en dehors d'une sinusite maxillaire chronique à prédominance gauche. Laboratoire. CT scan thoracique. Laboratoire CT scan thoraco-abdominal : adénopathies médiastinales, hilaires, péricardiques, mammaires internes à gauche, axillaires, méso-étatiques, rétropéritonéales, rétro-crurales, iliaques et inguinales. Multiples implants péritonéaux associés à des volumineux épanchements pleuraux bilatéraux et à un épanchement péritonéal de quantité modérée. Masse péritonéale à proximité du côlon sigmoïde. Lésion ostéolytique entre les 1er et 2ème trous sacrés à droite. Ponction pleurale droite Drainage pleural gauche • cytologie (liquide pleural, Promed C2018.2) : lymphoprolifération B CD20+, co-expression CD5 et CD10, taux de prolifération extrêmement élevé.Consilium gynécologique Biopsie-exérèse ganglionnaire (Promed P2018.92) : cf. diagnostic principal • Antalgie • Diurétiques • Soins de confort dès le 05.01.2018 Laboratoire. CT thoracique natif et injecté du 15.01.2018 : comparatif du 24 décembre 2017. Apparition d'une fine collection sous-cutanée latérale droite, avec résolution des communications pleuro-sous-cutanées visibles précédemment. Stabilité de la maladie tumorale du côté droit avec infiltration médiastinale et dans les espaces intercostaux. Progression d'un nodule lobaire supérieur gauche de 6 mm à 7 mm de diamètre. Apparition d'au moins trois métastases hépatiques d'allure nécrotique. CT de l'abdomen natif et injecté du 16.01.2018 : comparatif thoracique du 15 janvier 2018 et abdominal du 24 décembre 2017. Aspect superposable des métastases hépatiques mises en évidence la veille. Pas d'autre manifestation tumorale à l'étage abdominal. Probables foyers de néphrite des deux côtés. Laboratoire. CT thoracique. Score PESI 53 pts : very low risk. • Antalgie. • Poursuite du Xarelto 15 mg 2x/j. • Contrôle chez le médecin traitant le 31.01.2018. • Reconsulte entre-temps en cas d'aggravation des douleurs ou en cas d'état fébrile. Laboratoire CT thoraco-abdominal : plaie dans tissu graisseux, pas d'atteinte du péritoine, rincer, pansement simple, hospitalisé pour surveillance 24h Prophylaxie co-amoxicilline 3x1000 mg Laboratoire CT thoraco-abdominal Avis chir : plaie dans tissu graisseux, pas d'atteinte du péritoine, rincer, pansement simple, hospitaliser pour surveillance 24h Prophylaxie co-amoxicilline 3x1000 mg Laboratoire CT thoraco-abdomina-pelvien, 11.01.2018 : épaississement de la paroi iléo-caecale d'origine indéterminée Colonscopie avec hospitalisation le jour d'avant pour la préparation : au 18.01.2018, 14:00 H (organisée par Dr. X) Laboratoire CT time is brain (Dr X) : pas de sténose, peu d'athéromatose, pas d'occlusion, pas de différenciation de la substance blanche ou grise, pas d'asymétrie de perfusion Avis neurologique (Dr. X) : charge en Aspirine jusqu'aux résultats de l'IRM, hospitalisation en médecine, IRM demain, consilium neuro et ORL 250 mg d'Aspirine iv Demande d'IRM cérébrale effectuée Consilium de neurologie demandé Consilium d'ORL demandé Laboratoire CT-Abdomen (Dr. X) : coprostase, pas d'iléus. Ablation manuelle des selles Lavement Attitude : • Réassurance • Poursuite des laxatifs • Antalgie. Laboratoire. CT-abdomen du 16.01.2017 (Dr. X) : pas d'iléus, prostate de grande taille. Laboratoire. Culture de selles avec Clostridium : pots donnés aux patients qui vont les amener au laboratoire. Bioflorin pour domicile. Stop Lopéramide. Reconsulter si état fébrile et frissons. Laboratoire. Culture de selles. Recherche de C. difficile dans les selles. PCR selles. Azithromycine 500 mg per os 2x/jour pendant 3 jours. Laboratoire Culture urinaire Monuril 3 g le 19.12.17 Uvamin 100 mg 2x/jour du 29.12.2017 au 03.01.2018 Laboratoire. D-Dimères. Laboratoire. D-Dimères : 1510 ng/ml ECG. CT-thorax avec protocole antiallergique (Solumédrol i.v., Tavegyl) (Dr. X) : pas de dissection aortique, pas d'embolie pulmonaire centrale, une embolie pulmonaire segmentaire ou sous-segmentaire ne peut pas être exclue en raison d'un artefact. Clexane 60 mg s.c. aux urgences dose unique en attendant la scintigraphie. Laboratoire. D-dimères 2000. Traitement pour thrombose veineuse profonde : Clexane 1 mg/kg => patient pesant 90 kg => 90 mg sc 2x/jour. Consilium angio demandé : le patient sera reconvoqué. Nous expliquons au patient de reconsulter à la moindre détérioration de sa dyspnée habituelle, de douleurs rétrosternales. Laboratoire D-dimères 410 Radiographie du thorax • Antalgie • Si persistance des douleurs à 7 jours consultation chez le médecin traitant. Laboratoire Désinfection, pansement Surveillance neurologique Dafalgan en R Laboratoire Dialyse 3x/semaine (mardi-jeudi-samedi) Laboratoire Dosage de l'Unifil le 23.01.2017 : 44 microM (norme 55 à 111 microM) RX thorax : pas de foyer infectieux Gazométrie artérielle Prednisone 50 mg 1x/j jusqu'au 27.01.2018 Suivi des glycémies Oxygénothérapie Laboratoire ECG : BAV 1er degré, HBAG, QTcorr 492 ms ETT le 09.01.2018 Coronarographie (Dr. X) le 09.01.2018 Laboratoire ECG : BAV 1er degré, HBAG, QTcorr 492 ms ETT le 09.01.2018 Coronarographie (Dr. X) le 09.01.2018 Laboratoire. ECG : bloc de branche gauche connu inchangé, rythme sinusal régulier à 52/min. NIHSS 11h55 : 0, 13h : 0. Test de Schellong : pas de changement de la TAS ni TAD significatif, sensation de vertige au passage en position debout, sensation d'ébriété. CT-scan cérébral injecté avec carte de perfusion, (rapport oral) : pas d'asymétrie au niveau des cartes de perfusion, sténose de < 50 % de la partie proximale de la carotide interne droite post-bifurcation, pas de saignement intracérébral. Avis neurologique (Dr. X) : si peut rentrer à domicile, retour à domicile, pas de traitement hormis traitement pour les vertiges type Betaserc, IRM cérébrale dans la semaine pour exclure accident vasculaire cérébral cérébelleux. Avis ORL (Dr. X) : pas d'argument pour évaluation en urgence, consultation la semaine suivante. Patient sera convoqué pour IRM cérébrale en ambulatoire. Patient sera convoqué en ORL pour consultation vertige. Aux urgences, hydratation NaCl 0,9 % 500 ml. Laboratoire ECG : FA tachycarde, sous décalage en DI, V4-V6 (connu depuis 2017) Gazométrie : acidose métabolique avec compensation respiratoire, lactates à 1,6 Hémocultures à pister Tazobactam 4,5 iv g 2x/j Aux urgences : • NaCl 0,9 % 1,5 L iv • Primpéran 10 mg iv • Morphine iv selon titration • Sonde nasogastrique CT abdominal injecté Avis chirurgical (Dr. X) : ABT, suivi patient clinique +/- OP en ce jour Avis soins (Dr. X) : Hospitalisation aux soins Laboratoire. ECG : repolarisation précoce. Trop H0 < 3. Tests hépatiques et pancréatiques : alignés. Retour à domicile avec traitement d'épreuve par pantoprazole et contrôle en fin de traitement chez son futur médecin traitant. Nous recommandons d'effectuer une gastroscopie à distance au vu de la symptomatologie présente depuis 2-3 mois. Conseils de vigilance donnés. Laboratoire. ECG : rythme sinusal régulier. Avis gynéco : bonne santé fœtale. Attitude : absence de récidive aux urgences, retour à domicile avec recommandations de vigilance. Laboratoire. ECG : sinusal avec multiples extrasystoles supraventriculaires. Tachycardie jusqu'à 120/min. sinusale à l'admission. 1 l NaCl 0,9 % aux urgences avec fréquence cardiaque à 90/min. à la sortie. Traitement symptomatique. Revient aux urgences si pas d'amélioration ou péjoration. Laboratoire. ECG. CT scan cérébral natif. Laboratoire ECG (Dr. X, 11.01.2018) Gazométrie. angio CT (appel Dr. X) : pas de foyer, pas d'embolie pulmonaire, multiples adénopathies médiastinales calcifiées, plaques pleurales calcifiées, séquelles d'infarctus du myocarde (VD, partie antérieure), fracture récente D6 sans recul, ancienne fracture D8 Hospitalisation pour investigation Consilium pneumologique pour évaluation.6.3 kPa le 15.01.2018 7.2 kPa le 18.02.2018 (11 kPa sous O2 1l lunettes) Test de marche de 6 minutes le 15.01.2018 : Saturation 91% sous 2 l O2 au repos, RAM env. 80 m sous 4 l O2 pour une saturation de 92%. Angio-CT thoracique le 11.01.2018 : Pas d'embolie pulmonaire décelable. Important emphysème pulmonaire avec certains signes de fibrose aux bases. Pas d'argument pour une pneumopathie infectieuse. Plaques pleurales calcifiées en rapport avec une probable exposition à l'amiante. Multiples adénopathies médiastinales et hilaires aspécifiques dont certaines calcifiées. Echocardiographie transthoracique le 12.01.2018 : Ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 63 % (méthode de Simpson). Dysfonction diastolique modérée (grade II). Élaboration des pressions de remplissage ventriculaire gauche. Oreillette gauche légèrement dilatée. Dilatation modérée des cavités droites. Fonction systolique du ventricule droit altérée. HTP modérée (PAPs à 60 mmHg). Absence de valvulopathie significative. Consilium pneumologique (Dr. X) le 12.01.2018 : Prednisone 50 mg pour 5 jours. Prednisone du 12.01 au 16.01.2018. Torasémide 5 mg dès le 13.01.2018. Oxygénothérapie à la maison de courte durée Suivi en ambulatoire chez Dr. X le 21.03.2018 Laboratoire. ECG du 16.01.2018 : tachycardie 131/min, P 82 ms, PR 134 ms, QRS 90 ms, QT 296 ms, QTC 442 ms. Radiographie thorax du 16.01.2018 : dans les limites. Après proposition d'une hospitalisation pour surveillance et après avoir été bien informé des risques, le patient refuse d'être hospitalisé (contre avis médical). Laboratoire. ECG. Hydratation IV aux urgences. RAD avec conseils de vigilance (la patiente ira dormir chez sa belle-fille). Laboratoire ECG le 07.01.2018 Radiographie du 29.12.2018 : pas de déscellement Hospitalisation à Riaz en médecine pour réhabilitation à la marche Rendez-vous avec la psycho-oncologue du HFR prévu le 10.01.2018, +/- évaluer consilium psychiatrique Laboratoire ECG le 21.12.2017 Substitution du Sintrom par Xarelto 20 mg dès le 03.01.2018 au vue de difficulté à régler le INR Laboratoire ECG le 28.12.2017 : RSR bradycarde à 50/min, BAV I, ondes T biphasiques dans les précordiales ECG de contrôle le 03.01.2018 : RSR à 62/min, BAV I, ondes T biphasiques dans les précordiales Rx thorax le 28.12.2017 ETT (Dr. X) le 29.12.2017 Physiothérapie respiratoire Adaptation diurétique Ad Coversum 0.25 mg/jour à partir du 28.12.2017 Beloc zok et Digoxine en suspens Laboratoire ECG : QTc selon Bazett : 413 ms RX thorax CT cérébral natif (Dr. X) : séquelle hypodense fronto-temporo-pariétale G, pas de saignement, pas de fracture Hospitalisation en médecine EEG et consilium neurologique à prévoir Merci de revoir les traitements avec le tuteur Laboratoire ECG Radiographie bassin face, hanche axiale droite et genou droit Avis angiologique (Dr. X) Avis orthopédique (Dr. X) Hospitalisation en gériatrie aiguë pour antalgie et physiothérapie Laboratoire. ECG : RSR à 110/min, PR < 200 ms, QRS fins, ST isoélectriques, pas de trouble de la repolarisation. Échographie des urgences (Dr. X/Dr. X) : Motif : dyspnée et état fébrile, recherche de foyer. Résultats : pas de foyer de condensation pulmonaire. Retour à domicile avec antalgique. Reconsulte si évolution défavorable. Laboratoire ECG : RSR à 130/min, axe normal, PR 160 ms, QRS fins, ST isoélectrique, QTc 513 ms Frottis nasopharyngé pour la grippe à pister le 09.01.2018 Hémocultures 4 paires (à 38.6 °C) à pister Stix/sédiment à effectuer Antigènes urinaires pneumocoque et Legionelle à pister Gazométrie artérielle : acidose respiratoire à 7.37, PCO2 6.3 kPa, hypoxémie à 7.1 kPa, lactate 3.6 Gazométrie artérielle post VNI : pH 7.39, hypoxémie en amélioration à 9.4 kPa, lactate 3.2 Radiographie du thorax le 09.01.2018 : absence de foyer visualisé Aux urgences : • Ventolin 5 mg aérosol, atrovent 250 mcg aérosol • Prednisone PO 50 mg • VNI 30 mins • Levofloxacine 500 mg PO OU • NaCl 0.9% 500 ml Hospitalisation aux Soins intensifs le 09.01.2018 Laboratoire ECG : RSR à 58/min, PR < 200 ms, axe normal, QRS fins, pas de troubles conduction, de la repolarisation, Rx thorax, CT thoraco-abdominal Xarelto 15 mg cp 2x/j durant 3 semaines (du 05 au 26.01.2018) puis 20 mg 1x/j pour une durée totale de 3 mois Hospitalisation en médecine Laboratoire ECG Rx thorax IRM du 3.1.2018 : pas d'hémorragie, pas d'AVC, atrophie corticale et limbique. Avis neurologique (Dr. X) : mydriase probablement d'origine ophtalmologique (pas de compression, pas de cause intrinsèque du III), surveillance neurologique aux 4 h, pas d'indication à PL en urgences. ad haldol. si aggravation état, possible cause épileptogène. faire demain EEG + PL. Hospitalisation et investigation état confusionnel aigu Laboratoire. ECG. RX thorax. Isoket - 2 push. Adalat retard 20 mg. Deponit patch 5 mg. Amlodipine 5 mg. Surveillance tensionnelle 24 heures. Ergométrie en ambulatoire - Coronarographie si persistance des douleurs. Laboratoire. ECG. RX thorax. Sonde urinaire. Sonde urinaire. Lasix IV du 30.12.17 au 08.01.18 Reprise Torasemide 60 mg, majoré à 70 mg dès 09.01.2018. Surveillance diurèse et pondérale. Laboratoire. ECG. Rx thorax. Lasix 20 mg IV 3x/jour du 17 au 19.12.2017. Surveillance tensionnelle. Surveillance pondérale. Physiothérapie de mobilisation. Laboratoire. ECG : rythme sinusal, axe normal, QRS fin, PR dans la norme, QT dans la norme, pas de sous-décalage. Hydratation IV NaCl 1000 ml. Correction de Magnésium 2 g. Contrôle clinique et de laboratoire chez le médecin traitant le 10.01.2018. Nous conseillons à la patiente de bien s'hydrater (1.5 L d'eau/jour au minimum). Traitement symptomatique. Laboratoire ECG : rythme sinusal régulier à 78/min, axe normal, PR 120 ms, QRS fins, QTc 424 ms, ST isoélectrique, pas de trouble de la repolarisation Test de Schellong : négatif, asymptomatique Surveillance aux urgences pendant 6 h Adalat 20 mg cp Contrôle chez le médecin traitant le 19.01.2018. Laboratoire. ECG : rythme sinusal, régulier, onde P biphasique, léger sus-décalage ST V3-4. Rx thorax : pas de foyer. Torem 5 mg PO. Laboratoire. ECG : superposable à l'ECG du 27.12.17. Radiographie thorax. Nexium 40 mg IV avec légère amélioration. Traitement d'épreuve IPP en ambulatoire. Rendez-vous chez le cardiologue le 16.01.18. Réévaluer contexte de stress et nécessité d'un suivi psychiatrique. Patiente demandeuse d'un arrêt de travail pour cette semaine car dit qu'elle ne peut pas retourner au travail car dit qu'elle n'a pas dormi cette nuit. Arrêt de travail pour ce jour. Réévaluation avec le médecin traitant. Laboratoire ECG : sus-décalage millimétrique nouveau en aVR, salve de tachycardie supraventriculaire Troponines T0 : 42, T1 : 50, T3 : 64 Angio-CT abdominal : Rapport oral : rétrécissement de l'artère mésentérique sup., passage de 20% à 40%, sténose importante aa rénale ddc, calcifications multiples au niveau aortique, fémoral, pas de saignement dans l'intestin, pas de liquide libre Avis cardiologique (Dr. X) Coronarographie du 13.01.2018 : Aux urgences : • Sulfate de Magnésium 2 g IV en une heure • Aspegic 250 mg IV • Héparine 5 000 UI IV • Fentanyl 75 ug IV • NaCl 0.9% 750 ml Hospitalisation aux soins intensifs en attente de transfert à Berne Laboratoire ECG: Tachycardie à 160-180/min, QRS fins, irrégulières Echo des urgences (Dr. X): motif tachycardie FC 175/mn • Pas d'épanchement pleural ou péricardique • Pas de fuite valvulaire sévère perçue, FEVG visuelle d'allure conservée (FC 175/mn), pas de dilatation des cavités droites • Pas de syndrome alvéolo-interstitiel au niveau pulmonaire • Conclusion FA à réponse ventriculaire rapide, pas de signe significatif cardiaque gauche Consultation cardiologique avec échocardiographie transthoracique du 23.01.2018 (Dr. X, Billens): • RSR à 72/min sur ECG • ETT: absence de dilatation au niveau des quatre cavités, FEVG dans la norme, VG hypertrophique, insuffisance tricuspidienne modérée stable, absence d'HTP. • Pas d'indication à reprendre une anticoagulation au vu d'absence d'événement cardiaque récent et des antécédents d'hémorragie digestive en 2017 Avis cardiologique (Dr. X): rate control dans un premier temps, ETO dès demain pour évaluer possible fermeture de l'auricule Traitements: • Beloc zok 14mg IV • Beloc zok cpr 50mg • Diltiazem 5mg IV • Digoxine 0.5mg IV Laboratoire. ECG: tachycardie sinusale, avec QT long à 500 ms. Hydratation IV. Arrêt de tous les excitants aux urgences. Intervention thérapeutique sur la nécessité de réduire la dose de caféine quotidienne. Laboratoire ECG T0: RSR à 78/min, axe normal, PR 120ms, onde T négative dans l'ensemble des précordiales ainsi que DII, DII et aVF QRS fins, QTc 593 D-dimères 2980 Troponines T0: 20, T1: 20 NT-proBNP: 1500 Gazométrie artérielle: PC02 3.4kPa, P02 9kPA, pH 7.48 Echocardiographie transthoracique (Dr. X): D-shaping du VG, VD dilaté CT-thoracique injecté le 10.01.2018: embolies pulmonaires bilatérales centrales d'aspect aigu, dilatation cavité droite En ambulatoire par médecin traitant: • Fraxiparine 0.8 s.c. • Aspirine 500mg PO Aux urgences: • Bolus Héparine 5000 UI puis 35000 UI continu Hospitalisation aux Soins intensifs Laboratoire ECG 01.01.2018. Rx thorax le 01.01.2018. ETT le 03.01.2018 (Dr. X) Contrôle Pace maker le 03.01.2018 (Dr. X): bon fonctionnement Majoration dosage du sartan et du Torasémide Contrôle de PM chez Dr. X prévu le 04.04.2018 à 10h15 Laboratoire ECG À 12h: NIHSS à 0 Angio-CT cérébral + vaisseaux pré-cérébraux: pas de lésion visible Consilium neuro (Dr. X/Dr. X): • IRM sous sédation à organiser • Bilan cardiaque (echo + holter) • Pas de nécessité d'être monitoré Laboratoire ECG Aérosol aux urgences Laboratoire. ECG. ASP. Hydratation IV. Laboratoire. ECG. Avis neurologique (appel Dr. X): anamnèse en faveur d'une migraine, status hormonal de la grossesse peut provoquer des migraines, pas d'indication à une imagerie en urgences. si péjoration des symptômes visuels ou persistance des troubles visuels, reconsulter chez le médecin traitant pour organisation IRM cérébrale en ambulatoire. Si persistance clinique >3 jours ou péjoration ad IRM cérébrale en ambulatoire. Réassurance et traitement symptomatique. Laboratoire. ECG. Avis neurologique (Dr. X): IRM et EEG en urgence. Retour à domicile avec traitement par Keppra 250 mg 2x/jour pendant 2 mois (passer à 500 2x/jour si persistance des symptômes visuels). Contrôle neuro dans 1 mois avec EEG. EGG: foyer irritatif probable en fronto-temporal gauche. IRM cérébrale: sidérose lepto-méningée occipitale gauche. Attitude: Retour à domicile avec traitement par Keppra 250 mg 2x/jour et contrôle EEG et clinique chez neurologue le 28.02.18. Contre-indication à la conduite pendant 1 mois. Retour aux urgences en cas de céphalées intenses, trouble sensitivo-moteur, dysarthrie. Laboratoire. ECG. Avis psychiatrique : indication à une hospitalisation à Marsens en PAFA. Laboratoire ECG Becozym et Benerva du 19 au 25.12.2017 Laboratoire. ECG. Consilium psychiatrie : indication pour hospitalisation à l'unité germanophone, hospitalisation volontaire. Laboratoire. ECG. Consilium psychiatrique. Dans le contexte d'idées suicidaires associées, hospitalisation sous PAFA à Marsens. Laboratoire. ECG. Contrôle chez médecin traitant, avec proposition de Holter en ambulatoire à organiser. Laboratoire ECG CT cérébral injecté le 10.01.2018: nette majoration de la lésion du septum pellucide, ayant un grand qui passe de 6 à 30 mm. Il n'y a pas d'effet de masse ou d'hydrocéphalie associée. Stabilité de la lésion de l'hippocampe droit venant au contact de la tente du cervelet. Discrète diminution du petit nodule de la partie interne du lobe temporal. Pas de lésion traumatique mise en évidence. Avis oncologique (Dr. X) désormais la situation dépassée, patient avait refusé la chimiothérapie, attitude palliative et de confort souhaitée par le patient et la famille. Introduction de Dexaméthasone 3 fois 4 mg dès le 11.01.2018-12.01.2018 Introduction du Diamox 125 mg,0.5 cpr 2 fois/j Laboratoire ECG CT cérébrale avec carte de perfusion Avis en neurologie Lyse réduite (à 12H50) Soins intensifs Laboratoire. ECG. CT cérébro-cervical + massif facial du 25.01.2018 (appel Dr. X): hématome sous-galéal frontal et péri-orbitaire droit, pas de fracture orbitaire, fracture des os propres du nez, pas de saignement intra-crânien. Surveillance neurologique aux urgences. Traitement conservateur et antalgique. Laboratoire ECG CT cérébro-cervical (appel Dr. X) : fracture C2 Laboratoire ECG CT cérébro-cervical 02.01.2018 : absence d'AVC aigu/subaigu IRM cérébrale 03.01.2018 : absence d'argument pour une lésion ischémique. Atrophie cérébrale débutante Consilium neurologique (Dr. X) Consilium ORL (Dr. X) Aspirine Betaserc Laboratoire. ECG. CT cervico-pelvien (Dr. X): pas de signe de dissection aortique, pas d'ischémie mésentérique. Primperan 10 mg. Aspirine 500 mg pré hospitalier. Nitroglycérine 0,8 mg. Héparine 5000 UI. Coronarographie le 27.01 : pas d'anomalie coronarienne. Laboratoire ECG CT scan Time is Brain (Dr. X) : image difficilement interprétable en raison de mauvaise qualité des images (patiente bouge), pas d'hémorragie massive, pas d'obstruction vaisseaux précérébraux, asymétrie portion M3 gauche, probablement occlusion embolique. Avis neurologique (Dr. X) : origine probablement cardio-embolique, indication à lyse, pas d'indication thrombectomie Lyse débutée à 23h Hospitalisation SICO Laboratoire. ECG. CT-cérébral et cervical injecté et massif facial (Dr. X): pas de saignement, fracture du septum nasal non déplacée, pas de sténose artérielle. Test de Schellong sans particularité Laboratoire ECG CT-scan cérébral injecté: pas de lésion objectivée Avis neurologique (Dr. X): ad Keppra 1500mg OU, puis 1000mg 2x/j, EEG possible dès le lendemain Demande EEG effectuée Évaluation par SI (Dr. X): cf. note de suite Discussion multidisciplinaire (Dr. X/Dr. X, urgences, Dr. X médecine interne): proposition d'effectuer une ponction lombaire en fonction du résultat de l'EEG du 11.01.2018 afin d'exclure une encéphalite herpétique et l'évolution sur la nuit (récidive de crise) après ttt de Keppra. Attitude discutée avec représentant thérapeutique Mme. X le 10.01.2018 (Dr. X) Aux urgences:• Rivotril 1mg IV • Keppra 1500mg IV Keppra 1000mg 2x/j du 11.01.18 au Rivotril IV en R Laboratoire. ECG. Culture de selles. Substitution KCl 40 mEq iv aux urgences. Réhydratation. Surveillance sur la nuit aux urgences. Régime sans fibres. Laboratoire ECG Ddimère : 25'000 Consilium angiologie : TVP proximale poplitée jusqu'à iliaque commune, aorte épargnée. débuter immédiatement traitement anticoagulant, Clexane 80 mg, puis Xarelto 15 mg 2x/j pendant 3 semaines, puis 20 mg 1x/j à vie. Clexane 80 mg sc aux urgences Laboratoire ECG Gazométrie artérielle : acidémie respiratoire, hypoxémie Gazométrie artérielle post VNI : alcalose, hypoxémie péjorée Hémocultures à froid à pister Culture d'expectorations à pister Radiographie du thorax du 10.01.2018 Aux urgences : • VNI 60mins • Oxygénothérapie • Ceftriaxone 2g IV • Clarithromycine 500mg IV • Une séance de physiothérapie respiratoire Proposition d'effectuer des fonctions pulmonaires à distance Laboratoire ECG Gazométrie US aux urgences (Dr. X) : Pas d'épanchement péricardique visualisable Antalgie Continuer traitement Colchicine (3 mois), et anti-inflammatoire (7 jours) Demander avis cardiologique demain si persistance des douleurs +- ETT Laboratoire. ECG. Gazométrie. Schellong rapid : différence de tension systolique 23 mmHg, tachycardisation. Hydratation IV 10 mEq de KCl IV 2 g Mg IV Laboratoire ECG Hydratation intraveineuse Mise en suspend Amlodipine et Torasemide Transfert à Meyriez en gériatrie aiguë après discussion avec Dr. X Laboratoire ECG IRM neurocrâne avec les vaisseaux précérébraux Avis neuro (Dr. X) Aspirine 500mg iv Clexane prophylactique Tension artérielle < 220/120mmHg Soins intensifs En cours : • Test fonctionnelle de déglutition • ETT • Holter ECG • Bilan lipidémie Laboratoire. ECG. Lisinopril 10 mg 1x/jour et suite de la prise en charge chez médecin traitant. Laboratoire ECG NIHSS à 0 pts à 12h Angio-CT cérébral + vaisseaux pré-cérébraux : pas de lésion visible Consilium neuro (Dr. X / Dr. X) : -- IRM sous sédation à organiser vs IRM ouverte -- Bilan cardiaque (ETT + holter) IRM ouverte en ambulatoire Laboratoire. ECG. Pantoprazol en iv aux urgences à poursuite per os pendant 1 semaine. Alucol. Laboratoire ECG Radio hanche Radio thorax préOP Avis orthopédique (Dr. X) : Laboratoire. ECG. Radiographie colonne cervicale. IRM cérébro-cervicale et vaisseaux pré-cérébraux : pas de signe d'AVC, pas de lésion intra-parenchymateuse, pas de lésion des vaisseaux pré-cérébraux. Avis orthopédique (Dr. X) : pas de fracture au niveau cervical visualisable sur la radiographie mais propose un CT cérébro-cervical pour exclure fracture, hémorragie ou autre lésion expliquant le déficit sensitivo-moteur persistant. Pas de lésion visualisable à l'IRM, mettre minerve en mousse, reconsulter si récidive/péjoration. Avis neurologique (Dr. X) : Persistance de déficit sensitivo-moteur au niveau du membre supérieur gauche avec anamnèse de syncope à répétition --> demander IRM. Vu IRM sans particularité, retour à domicile possible sous surveillance sans traitement. Minerve mousse. Antalgie. Contrôle chez médecin traitant. Laboratoire. ECG. Radiographie du thorax. Antalgie selon protocole. Retour à domicile. Contrôle chez le médecin traitant prévu le 15.01.2018. Si péjoration avant le 15.01.18, consulter aux urgences. Laboratoire. ECG. Radiographie du thorax. Arrêt des AINS. Contrôle chez médecin traitant. Laboratoire. ECG. Radiographie rachis thoracique, lombaire et sacral (Dr. X) : pas de gros tassement visualisé, examen non optimal puisque la patiente était couchée. CT cérébral : pas de saignement intra ou extra-axial. CT colonne thoracique (Dr. X) : pas de fracture. Test de Schellong. Consultation chez le médecin traitant dans la semaine et organisation d'un bilan cardiologique. Laboratoire ECG Radiographie thoracique Pocus Dr. X. motif = dyspnée Au niveau pulmonaire : épanchements pleuraux bilatéraux G>D, Lignes B bilatérales, Au niveau cardiaque : FEVG visuelle très altérée, VCI à 2.05 cm non compliante, Flux transmitrale onde E 105 cm/sec, ITV 22 Au niveau abdominal : pas d'épanchement péritonéal, kyste rénal gauche, pas de globe vésical Conclusion : probable insuffisance cardiaque gauche, pas de signe de choc cardiogénique Lasix 40 mg iv bolus aux urgences Trinitrine iv aux urgences Patch deponit Laboratoire. ECG. Radiographie thorax : pas de foyer. Laboratoire. ECG. Radiographie thorax. Nous conseillons au patient de retourner chez son cardiologue pour effectuer une ergométrie. Laboratoire. ECG. Radiographie thorax. Stix urinaire : Lc nég, Nitrite nég, Sang nég. Attitude : retour à domicile avec contrôle chez le médecin traitant le 10.01.2018 et discussion contrôle cardiologique (PM). Retour aux urgences en cas de symptômes neurologiques tels que hémisyndrome, céphalée, vertiges, douleurs rétro-sternales. Laboratoire ECG Resonium Aldactone en pause Contrôle biologique Laboratoire ECG Rx des avant-pieds Avis orthopédique (Dr. X) : demander avis chirurgical Avis chirurgie vasculaire (Dr. X) : hospitalisation en médecine, pas de prise en charge chirurgicale, antibiothérapie, anticoagulation prophylactique, organiser angioCT des MI, organiser consultation angiologique pour évaluer artériographie diagnostique et thérapeutique, repos heel, mettre compresse entre les orteils, pas d'autre traitement local, suivre syndrome inflammatoire et érythème Aux urgences : • Co-Amoxicilline 1.2 g dose unique, puis 600 mg 2x/j à adapter selon clairance Laboratoire ECG Rx du 29.12.2018 : pas de déscellement Hospitalisation à Riaz en médecine pour réhabilitation à la marche Rendez-vous avec la psycho-oncologue du HFR prévu le 8.1.2018, +/- évaluer consilium psychiatrique Laboratoire ECG Rx thorax Laboratoire ECG Rx thorax Aux urgences : • Morphine 10mg po • Voltarène 50mg po Avis orthopédique (Dr. X) : hospitalisation en orthopédie pour opération dès que possible Hospitalisation en orthopédie. Laboratoire ECG Rx thorax pré-OP Rx hanche droite Sonde vésicale Avis orthopédique (Dr. X) : OP et hospitalisation en orthopédie prescrire clexane en post-op Laboratoire ECG Rx thorax Angio-CT pulmonaire Après avis du Dr. X : • Clexane 80 mg sc aux urgences puis 2x/jour • Poursuite ASA • Sera évaluée par Dr. X durant l'hospitalisation • Physio respiratoire et antalgie pour éviter surinfection • ETT durant l'hospitalisation Hospitalisation pour suite de la prise en charge en médecine Laboratoire ECG Rx thorax Consilium cardiologue pour évaluation fonction cardiaque Laboratoire ECG RX thorax Lasix 2 x 20 mg Ad Aldactone 12,5 mg Laboratoire ECG Rx thorax Lasix 20 mg aux urgences Hospitalisation pour diurétiques iv Laboratoire ECG RX thorax Lasix 20 mg 3x/jour iv du 12.12.2017 au 13.12.2017, majoration Lasix 20 mg 4x/jour du 13.12.2017 au 18.12.2017 Torem 50 mg 1x/j le 19.12.2017 Rocéphine 2 g iv du 12.12.2017 au 17.12.2017 Hospitalisation au ELM du 13.12.2017 au bénéfice d'un BiPap du 13.12 au 25.12.2017 Laboratoire ECG Rx thorax Stix et sédiment urinaire Frottis grippe fait aux urgences le 21.01.2018 Hospitalisation pour ré-hydratation et observation clinique Laboratoire ECG Rx thorax Stix urinaire : __________ 2 paires d'hémocultures aux urgences le 6.1.2018 : _________________ Gazo Rocéphine 2 g iv Klacid 500 mg iv Hydratation 1000 ml Perfalgan 1 g Hospitalisation Laboratoire ECG Rx thorax Suite de la prise en charge aux soins intensifs Arrêt Eliquis Urotube à effectuer Laboratoire ECG Scanner cérébral Laboratoire ECG Sédiment urinaire Avis rhumatologique (Dr. X/Dr. Y) Hospitalisation en rhumatologie pour bilan Laboratoire ECG Sédiment urinaire hémocultures à froid aux urgences le 25.01.2018 : ____________ Rocéphine 2 g IV Fentanyl 100 mcg CT-abdominal le 25.01.2018 (Dr. Y) : pas d'iléus, collection urinome Avis chirurgical (Dr. X) : Hospitalisation en chirurgie Laboratoire. ECG. Substitution Potassium effervescent 30 mmol per os. Laboratoire ECG Test de Schellong positif Hydratation, Primpéran Surveillance de chute Laboratoire. ECG. Teste de Schellong. Laboratoire ECG Traitement chronotrope négatif Physiothérapie respiratoire Laboratoire ECG Traitement Pantozol 40 mg durant 6 semaines Contrôle chez médecin traitant, discuter organisation d'une OGD en ambulatoire Laboratoire. ECG. Trop à 6. NT-proBNP à 265. score de PESI : 68 pts (low risk). Bilan angiologique effectué par le Dr. X : pas de thrombose veineuse visualisée. Score de Genève modifié : probabilité élevée d'embolie pulmonaire. Angio-CT thoracique : embolie pulmonaire centrale droite avec infarctus pulmonaire lobe inférieur droite. Prophylaxie allergie : reçoit 125 mg de solu-Medrol et 2 mg de Tavegyl avant le scanner. Xarelto 15 mg 2x/j pendant 3 semaines puis 20 mg 1x/j pendant 3 mois. Physiothérapie respiratoire par Inspirex. Antalgie par Dafalgan et Tramal en réserve. Conseils de vigilance donnés : en cas de dyspnée, de fièvre, de baisse de l'état général, de malaises, reconsultera aux urgences. Laboratoire ECG Troponine : cinétique négative Rx thorax US abdominal aux urgences (Dr. Y) : atrophie rénale gauche, pas de liquide libre, pas d'épanchement Trandat 5 mg, puis titration jusqu'à but tensionnel systolique 160 Amlodipine 5 mg per os Trandat retard aux urgences Hospitalisation pour adaptation traitement et surveillance tensionnelle Laboratoire. ECG. Ultrason ciblé aux urgences (Dr. Y) : motif = douleur thoracique. FEVG visuelle conservée, VCI non dilatée, pas de valvulopathie évidente perçue, flux transmitral E/A=1. Avis cardiologique (Dr. X) : introduction d'Aspirine Cardio et Dancor, contrôle en consultation cardiologique la semaine prochaine. Aspirine cardio dose de charge 500 mg iv. Contrôle cardiologique organisé. Laboratoire ECG Urine POCUS : Dr. Y motif suspicion de décompensation œdémato-ascitique Épanchement péritonéal de faible abondance au niveau du Douglas, hépatomégalie majeure avec aspect tissulaire hétérogène, pas de dilatation des voies biliaires extra-hépatiques perçue, vésicule biliaire alithiasique de petite taille à parois épaissies. Conclusion : pas d'épanchement péritonéal significatif perçu, hépatomégalie hétérogène CT abdominal : Hépatomégalie avec signes de cirrhose, prise de contraste multifocale avec nodules dysplasiques +/- signes en faveur de CHC. Pas d'ascite. Hospitalisation en médecine pour suite du bilan - Sérologies HBV, HCV, HAV, - AFP - Ferritine et saturation transferrine - Ceruloplasmine - IRM hépatique au cours de l'hospitalisation Laboratoire. ECG. 1 l NaCl 0.9 % aux urgences. Traitement symptomatique. Reconsultation si pas d'amélioration. Laboratoire ECG 2 paires d'hémoculture le 20.1.2018 le _________________ Rx thorax du 20.01.2018 FAST (Dr. X) : épanchement pleural bilatéral d'environ 1 cm, pas de liquide dans le Morrison, dans le Müller, discrète lame de liquide de Douglas, épanchement péricardique ? (image de mauvaise qualité) CT cervico-thoraco-abdominal du 08.01.2018 Adénopathies cervicales, médiastino-hilaires et intra-abdominales, rétro et intra-péritonéales, axillaires et inguinales bilatérales dd une infection virale ou lymphome. Œdème péri-portal et œdème sous-muqueux de la vésicule biliaire associés à une hépatomégalie, le tout pouvant entrer dans le cadre d'une hépatite virale, hypoalbuminémie. Signes de surcharge avec présence d'épanchements liquidiens pleuraux ddc, un épanchement de petite abondance intra-péritonéal dans le cul-de-sac de Douglas. Nodule thyroïdien isthmo-lobaire droit hétérogène à explorer par US et éventuelle cytoponction. Hospitalisation pour investigation À faire : - Immuno et électrophorèse des urines Laboratoire. ECG. 50 g de charbon actif. Avis psychiatrique. Hospitalisation en psychiatrie, en mode volontaire. Laboratoire Echo des urgences Dr. Y : motif = recherche insuffisance cardiaque, insuffisance rénale Pas d'épanchement pleural, péricardique ou péritonéal, aspect de kystes rénaux à droite, dilatation des cavités pyélocalicielles majeures à gauche, globe vésical mesurée à 500 ml. Au niveau pulmonaire présence de lignes B à gauche, doute sur une condensation pulmonaire à gauche. Au niveau cardiaque : FEVG visuelle d'allure conservée, VCI dilatée à 2.5 cm peu compliantes, flux transmittral E/A < 1. flux d'allure accélérée au niveau aortique, pas de dilatation des cavités droites. Conclusion : pas d'argument pour une insuffisance cardiaque gauche, dilatation des CPC à gauche, probables kystes rénaux à droite. CT abdominal (Dr. X) : polykystose rénale bilatérale, pyélon extrasinusaux à G>D, pas de dilatation urétérale, pas d'obstruction, pas de lithiase. Hospitalisation en médecine Laboratoire. Epipen 0.3 mg, 2 aérosols d'Adrénaline 1 mg, Solumédrol iv 125 mg. Laboratoire. Éthylisation 3.6 ‰. Avis psychiatrique (médecin de garde) : prise en charge ambulatoire. Hydratation 500 ml NaCl 0.9 %. Benerva 300 mg iv. Tranxilium iv. Mesure de contention. Surveillance. Laboratoire Examen des selles : à faire à l'étage Laboratoire. Frottis bactériologique. Échographie abdominale et endovaginale. CT abdomino-pelvien injecté. Consilium chirurgie. Perfusion, antalgie IV. Antibiothérapie IV (Rocéphine, Flagyl dès le 28.01.2018). Laparoscopie exploratrice le 29.01.2018 avec rinçage et drainage de l'hématome. Envoi du produit d'aspiration en bactériologie. Laboratoire Gazométrie Laboratoire Gazométrie à l'AA le 05.01.2018 : hypoxémie (6.9 kPa) Gazométrie sous 2L le 09.01.2018 : légère hypoxémie (9.3 kPa) et légère hypercapnie (6.4 kPa) ECG Radiographie thoracique Solu-Medrol 125 mg iv 1x le 05.01.2018 Prednisone 50 mg 1x/j du 06.01. au 09.01.2018 Aérosols Atrovent/Ventolin Spiriva caps inh 18 mcg 1x/j dès le 10.01.2018 Vannair 200/6 aéros doseur 2x/j dès le 10.01.2018 Rendez-vous chez Dr. X (pneumologue à Payerne) le 14.02.2018 à 13h30 Rendez-vous chez Dr. Y (cardiologue) le 22.01.2018 à 16h45 Laboratoire. Gazométrie artérielle : pH 7.17, PaCO2 7.6 kPa. Discussion multidisciplinaire avec soins intensifs et anesthésiste avec décision médicale de retrait thérapeutique en accord avec la famille. Lasix IV. Morphine IV puis en pompe. Dormicum en pompe. C-PAP. SNG en aspiration. Laboratoire Gazométrie artérielle Radiographie du thorax US aux urgences (Dr. Y) : pas d'épanchement pleural Culture d'expectorations le 14.12.2017 Antibiothérapie avec Co-Amoxicilline 2.2 g intraveineux 3x/jour du 14.12.2017 au 15.12.2017, puis Co-Amoxicilline 1 g 2x/jour du 15.12.2017 au 21.12.2017 Physiothérapie respiratoire Laboratoire Gazométrie artérielle ECG Hémocultures 2 paires 05.01.2018 : négatives Frottis grippe 05.01.2018 : négatif Radiographie du thorax 05.01.2018. Pas de foyer pulmonaire CT thoracique le 05.01.2018 : stabilité de la lésion pulmonaire (LID) et adénopathie hilaire droite connue. Embolies pulmonaires segmentaires multiples (LID, LSD). Laboratoire Gazométrie avant et après VNI RX thorax ECG Antigènes urinaires pneumocoques et légionelles à pister Aux urgences : • Atrovent 500 mcg/Ventolin 5 mg aérosols • Prednisone 50 mg po • VNI • Co-Amoxicilline 1 g po • Sulfate de magnésium 2 g iv Hospitalisation en médecine interne pour la suite de la prise en charge Laboratoire Gazométrie le 09.01.2018 Radiographie du thorax Adaptation du traitement médicamenteux Laboratoire Gazométrie les 29 et 30.12.2017 Frottis grippe le 30.12.2017 : Influenza B PCR pos, Influenza A PCR nég, RSV PCR nég Radiographie thoracique le 29.12.2017 Atrovent 250 mcg et Ventolin 0.5 ml 4x/j Introduction de Pulmicort 500 mg 2x/j dès le 30.12.2017 Physiothérapie respiratoire et VNI 3x/j Oxygénothérapie Laboratoire Gazométrie veineuse CT abdominal injecté (Dr. X) Sonde naso-gastrique de décharge du 02.1.2018 au 04.1.2018 Consilium oncologique (Dr. X) Avis chirurgical (Dr. X) Hydratation intraveineuse du 02.01.2018 jusqu'au 05.01.2018 Dexaméthasone 4 mg iv du 02.01.2018 au 05.01.2018 relais par Dexaméthasone orale 2 mg depuis le 05.01.2018 jusqu'au prochain contrôle avec Dr. X Laboratoire Gazométrie VNI : résolution complète du trouble acido-basique après VNI. Laboratoire Gazométrie Aux urgences : Transfusion de 2 CE aux urgences Hydratation 250 ml Pantozol IV 80 mg Organiser gastroscopie le 29.01.2018 Laboratoire Gazométrie CT abdominal (Dr. X) Avis chirurgical (Dr. X) Hospitalisation en chirurgie Antalgie, hydratation Laboratoire Gazométrie Culture d'expectoration AG urinaires pour Legionelle et Pneumocoque : négatifs RX thorax le 2.1.2018 : probable foyer basal gauche Frottis de grippe : négatif Aérosols par Atrovent et Ventolin Rocéphine du 03.01 au 05.01.2018 Klacid du 03.01 au 05.01.2018 Tavanic po du 05.01 au 08.01.2018 Physiothérapie respiratoire Laboratoire Gazométrie ECG : BBD connu Radiographie du thorax 10.01.2018 Oxygénothérapie pour SatO2 > 90 % Suivi pondéral Traitement diurétique : Lasix en bolus du 10.01 au 15.01.2018, Lasix IV continu du 15.01 au 17.01.2018 Laboratoire Gazométrie ECG : BBD connu Radiographie du thorax Oxygénothérapie pour SatO2 > 90 % Lasix 20 mg 3x/j IV Suivi du poids 1x/j Laboratoire Gazométrie ECG Consilium Dr. X : Sulfate de magnésium 2 g Cordarone 300 mg Dormicum 2 mg Cardioversion 40 joules Suite : Cordarone 900 mg iv continu à mettre sur les prochaines 24 h aux SI puis discuter passage po ETT à organiser demain Laboratoire. Gazométrie. ECG. CT-Thoracique le 11.01.2018 (Dr. X) : embolie centrale au niveau de la veine pulmonaire droite allant jusque dans les veines segmentaires, embolie segmentaire gauche, infarctus pulmonaire lobe basal gauche et lobe inférieur droit, œsophage épaissi, hernie hiatale. Héparine 5000 UI en bolus puis 30 000 UI/kg/24 h débuté à 21.30. Transfert à l'Inselspital. Sonographie aux urgences (Dr. X / Dr. X) : légère dilatation du ventricule droit sans autre répercussion. Laboratoire Gazométrie ECG Peak flow entre 60 % et 75 % du prédit Radiographie du thorax Aux urgences le 27.01.2018 : • Ventolin et Atrovent en aérosol 3x • Solumédrol iv 125 mg puis Prednisone per os pour 5 jours • Magnésium 2 g iv Contrôle à la consultation de Dr. X prévu en mai 2018 Laboratoire Gazométrie ECG Peak flow entre 60 % et 75 % du prédit Radiographie du thorax Aux urgences le 27.01.2018 : • Ventolin et Atrovent en aérosol 3x • Solumédrol iv 125 mg puis Prednisone per os pour 5 jours • Magnésium 2 g iv Contrôle à la consultation de Dr. X prévu en mai 2018 Laboratoire Gazométrie ECG Radiographie du thorax CT thoracique Antalgie Laboratoire Gazométrie ECG Radiographie thoracique Atrovent/Ventolin aux urgences Solu-Medrol 125 mg aux urgences Consultation pneumologie à organiser pour RAD (p.e. Dr. X, comme le patient vient de la Broye) Laboratoire Gazométrie ECG Radiographie thorax le 10.01.2018 Radiographie thorax le 12.01.2018 : péjoration avec infiltrat en plage pulmonaire gauche Hémocultures le 10.01.2018 : négatives à 5 jours Hémocultures le 12.01.2018 : négatives à 5 jours Frottis pour la grippe le 10.01.2018 : négatif Ag urinaires à légionelle et pneumocoque le 11.01.2018 : négatifs Culture d'expectoration le 11.01.2018 : contamination Co-Amoxicilline iv du 10.01 au 11.01.2018 Tazobac du 11.01 au 15.01.2018 Ciprofloxacine et Clindamycine du 15.01.2018 au 25.01.2018 Aérosols d'Atrovent et Ventolin Oxygénothérapie Physiothérapie Paracétamol Ad Morphine per os dès le 12.01.2018 pour la dyspnée Laboratoire Gazométrie Hémocultures à pister Antigènes urinaires à pister CT thoracique : pas d'EP, pas de lymphangite carcinomateuse, cavités cardiaques de taille N, infiltrat infectieux bilatéral D > G Antibiothérapie Piperacilline-tazobactam dès le 08.01.2018 Prednisone 40 mg du 09 au 12.01.2018 1 aérosol ventolin et atrovent Oxygénothérapie 2 séances de VNI aux urgences Hydratation IV Laboratoire Gazométrie Hémocultures à pister Antigènes urinaires à pister Frottis grippe CT thoracique : pas d'EP, pas de lymphangite carcinomateuse, cavités cardiaques de taille N, infiltrat infectieux bilatéral D > G Antibiothérapie Pipéracilline-tazobactam dès le 08.01.2018 Solu-Medrol 125 mg aux urgences Prednisone 40 mg du 09 au 12.01.2018 Oxygénothérapie 2 séances de VNI aux urgences Hydratation IV Laboratoire Gazométrie Hémocultures Frottis pour la grippe (non vaccinée) : négatif ECG Radiographie thorax Atrovent, Ventolin Oxygénothérapie Paracétamol Laboratoire Gazométrie Hémocultures négatives le 30.12.2017 Ag urinaires et culture d'expectorations le 30.12.2017 : positif pour Pneumocoques RX thoracique les 30.12.2017 et 01.01.2018 CT thoracique le 30.12.2017 US pleural le 01.01.2018 (Dr. X et Dr. X) : pas d'épanchement pleural significatif visualisé CT-scan pulmonaire de contrôle le 05.01.2018 US pleural le 05.01.2018 Rocéphine du 30.12.2017 au 10.01.2018 Klacid du 30.12 au 31.12.2017, puis repris du 02.01 au 08.01.2018 Co-amoxicilline du 10.01 au 13.01.2018 Laboratoire Gazométrie Hémocultures 2 paires négatives à 5j Frottis grippe : Influenza A positif AG urinaires pour Legionelle et Pneumocoque négatifs RX thorax : pas de foyer ECG : Ondes T négatives en dérivations précordiales V1-V6 (connu) Isolement gouttelette Ventolin et Atrovent Physiothérapie respiratoire Sonde vésicale du 02.01 au 05.01.2018 Clarithromycine 500 mg IV 2x/j du 02.01 au 03.01.2018 Rocéphine 2000 mg IV 1x/j le 02.01.2018 Co-amoxicilline 2200 mg IV 3x/j du 04.01 au 04.01.2018 puis 1000 mg PO 2x/j jusqu'au 10.01.2018 Oseltamivir 75 mg 2x/j du 03.01 au 08.01.2018 Laboratoire Gazométrie Mise en suspens transitoire de la Metformine au vu de l'hyper-lactatémie Insuline en schéma de correction Laboratoire. Gazométrie. Radiographie du thorax : pas de foyer pulmonaire ECG : RSR à 80/min, PR < 200ms, QRS fins, ST isoélectriques, possible sus-décalage. Aux urgences : • Atrovent aerosol 2x. • Ventolin aerosol 3x. Retour à domicile contre avis médical. Poursuite des inhalateurs habituels, Ventolin d'office + réserves, Atrovent maximum 3x/j en réserve. Prednisone 50 mg pendant 5 jours. Physiothérapie respiratoire. Contrôle clinique à 48h à la filière 34. Laboratoire Gazométrie Radiographie du thorax ECG CT thoracique sous VNI : (Rapp oral Dr. X) Augmentation de taille de la masse avec compression sévère de la trachée distale, sténose complète de la BSD, bronche lobaire moyenne et inférieure non visibles possiblement dans la masse, artères bronchiques D et pulmonaires lobaires sup + segm antérieure passent dans la masse mais pas de saignement actif Avis SI (Dr. X) • Situation clinique dépassée, contre-indiquant une prise en charge en milieu de SI retenue. • Après discussion avec le Dr. X et après révision du CT réalisé aux urgences ce jour, pas d'accessibilité par voie endoscopique. En cas de récidive d'hémorragie majeure, seuls des soins de confort en division sont préconisés. Garde d'oncologie informée Aux urgences : • Atrovent 250 mg • Ventolin 2.5 ml • Co-amoxicilline 2.2 g IV • 1 séance de VNI Hospitalisation en médecine pour soins max étage Poursuite de l'oxygénothérapie, antibiothérapie, aérosols et physioresp Laboratoire Gazométrie Radiographie du thorax ECG Hémocultures 2 paires Frottis grippe : négatif Urotube Stix/sédiment CT cérébral et thoracique : masse surrénale, multiples métastases pulmonaires avec invasion de la trachée, lésion thyroïdienne, progression maladie +++ Ceftriaxone 2000 mg aux urgences Clarithromycine 500 mg aux urgences Consilium oncologique (Dresse X) : pas de traitement en urgences à introduire Consilium infectiologie (Prof. X) : Bactrim ev à introduire pour protection d'une pneumocystis à distance, proposition Rocéphine et Ceftriaxone Laboratoire Gazométrie Rx thorax Aérosols avec Ventolin 2,5mg 4 x et Atrovent 250 mcg Solumedrol 125 mg iv le 29.01.2018 Prednisone 50 mg 1x/jour du 30.01. au 02.02.2018 Laboratoire Gazométrie RX thorax Hémocultures Antigènes urinaires Physiothérapie respiratoire Rocéphine 2 g 1x/j iv dès le 22.12.2017 Laboratoire Gazométrie Rx thorax Oxygénothérapie Aérosols de Ventolin et Atrovent Solumédrol 125mg iv puis 5 jours de Prednisone 50mg Hospitalisation en médecine Physiothérapie respiratoire Laboratoire Gazométrie 2 paires d'hémocultures : en cours Ag urinaires à la recherche de Pneumocoque et Légionelle le 31.12.2017 : négatif Rx thorax le 31.12.2017 ECG le 31.12.2017 Physiothérapie respiratoire Hydratation jusqu'au 02.01.2018 Antibiothérapie : • Rocéphine 2g iv 1x/j du 31.12.2017 au 03.01.2018 avec relais Amoxicilline 1g 2x/j du 04.01 au 06.01.2018 (à poursuivre en ambulatoire) • Klacid 500 mg po 2x/j du 31.12.2017 au 02.01.2018 Laboratoire Grille mictionnelle Substitution vitaminique par voie orale Test de Shellong du 12.12.2017 : négatif Traitement complexe de réadaptation gériatrique précoce du 11.12.2017 au 20.12.2017, avec : • Physiothérapie • Ergothérapie • Nutrition • Tests cognitifs du 12.12.2017 : MMS à 26/29, test de la montre à 6/7 et GDS à 3/15 Laboratoire. Groupe sanguin. Frottis bactério + chlam. Surveillance CTG. US col et obstétrical. 1ère cure de maturation le 12.01.2018 à 02h30 Transfert à Berne. Laboratoire Hémoculture : à pister Gazométrie Sédiment urinaire : leuco incomptables Urotube : à pister ECG Radiographie du thorax : redistribution vasculaire, légers épanchements pleuraux Rocéphine 2 g iv dès le 19.01.2018 (1ère dose reçue au HFR Fribourg). Oxygénothérapie Laboratoire Hémoculture à pister Antigène urinaire Pneumocoque et Legionella à prendre Radiographie du thorax : foyer Co-amoxicilline 1200 mg ordre unique Rocéphine 2g dès le 24.01.2017 au.... Laboratoire Hémoculture à pister Antigène urinaire pneumocoque et Legionella Ceftriaxone, Klacid dès le 22.01.2018 Laboratoire. Hémoculture. Echographie cardiaque. ECG Laboratoire. Hémoculture. Radiographie thoracique. Culture LCR. PL le 27.01.2018 aux urgences (Dr. X) : eau de roche, pression à l'ouverture 7 cm H2O, manœuvre de Queckenstedt-Stookey positive, pas d'argument pour une méningite. Frottis de la grippe en cours. Ceftriaxone 2000 mg aux urgences, mise en suspend par la suite. Tamiflu 75 mg. Reconsulter si péjoration des symptômes. Laboratoire Hémoculture Rx cheville CT cheville gauche : infiltration pré-tibiale, pas de collection franche, artéfact au niveau de la plaque, donc collection contre plaque ne peut pas être exclue Avis orthopédique : faire CT, pas d'antibiotique pour l'instant, hospitaliser et à jeun dès minuit pour OP demain Laboratoire. Hémocultures : négatives. Culture d'expectorations : négative. Recherche antigènes urinaires Légionelle et pneumocoque : négative. ECG du 16.01.2018 : rythme sinusal à 109/min, normoaxé à 41°, PR 116 ms, QRS 86 ms, QTc 403 ms ; transition précoce R/S > 1 en V3. Tachycardie sinusale. RX thorax du 17.01.2018 : cœur de volume dans la norme. Infiltrat péri-bronchovasculaire postéro-basal bilatéral ainsi qu'au niveau lobaire supérieur droit s'appuyant sur la partie latérale de la petite scissure - foyer de bronchopneumonie. Pas d'épanchement pleural. Squelette visible sans particularité. RX thorax assis face en chambre du 19.01.2018 : comparatif du 17.01.2018 : nette péjoration du statut avec accentuation des opacités alvéolaires. L'atteinte prédomine au niveau du lobe supérieur au contact de la petite scissure. Pas de volumineux épanchement pleural surajouté. Laboratoire Hémocultures à pister ECG Avis orthopédie (Dr. X) : • Hospitalisation en orthopédie • Opération le 13.01.2018 si pas de péjoration de l'état clinique • Pas d'antibiothérapie initialement, à débuter après prélèvement peropératoire (Vancomycine 1mg iv dose de charge puis 2mg/24h iv, taux souhaité 20 à 3 jours, selon avis de Dr. X) Laboratoire Hémocultures à pister Frottis de grippe Influenza B positif Gazométrie Sédiment urinaire ECG : sous-décalages en V4-5-6 superposables Radiographie du thorax Aux urgences : • Atrovent, Ventolin, Paracétamol Voltarène Hospitalisation en médecine isolement gouttelettes Tamiflu 75mg 2x/j durant 5 jours Suivi clinique, pas de couverture antibiotique pour l'instant Rediscuter de l'introduction de prednisone pour une éventuelle exacerbation de BPCO (pas de critère Anthonisen) Laboratoire Hémocultures à pister Frottis de plaie Talon D + Talon G à pister Sédiment urinaire Radiographie du thorax ECG AngioCT du MID (Rapp oral Dr. X) : pas de collection/abcès/emphysème sous-cutané, pas de prise de contraste des fascia, tuméfaction circonférentielle du MID Avis chirurgical (Dr. X) Aux urgences : • Hydratation IV • Co-amoxicilline 2.2 g Co-amoxicilline 2.2g 4x/j Avis infectiologique à prendre dès le 15.01 Laboratoire Hémocultures du 23.12.2017 : négatives RX thorax le 23.12.2017 Laboratoire. Hémocultures du 29.12.2017 : négatives. Hémocultures du 26.12.2017 : négatives. Recherche antigènes urinaires légionelle et pneumocoque : négatives.Cultures d'expectorations du 29.12.2017 : flore bucco-pharyngée. Cytologie - culture d'expectorations : forte inflammation neutrophilique nécrosante sans cellule tumorale maligne. Sérologie HIV : négative. Dosage Anti-GBM du 04.01.2018 : à pister. Dosage ANCA du 04.01.2018 : à pister. Hémofecatests : négatifs. RX thorax F/P du 19.12.2017 : enflure importante du hile droit avec une opacité dans le lobe supérieur droit mais aussi dans le lobe moyen. On suspecte une tumeur à la base car le hile droit était déjà un peu enflé au mois de juillet. Il y a aussi le fait que cette infiltration en partie pneumonique est très dense. On propose un scanner après résolution de la pneumonie sous-jacente. RX thorax F/P du 27.12.2017 : il est bien possible qu'un abcès ait rupturé car les abcès diminuent discrètement de taille et présence d'un épanchement pleural droit qui est bien visible en postéro-latéral. Pas d'autre changement du poumon gauche, du cœur, ni de la colonne. CT thoraco-abdominal natif et injecté du 22.12.2017 : on opte plutôt pour des abcès pulmonaires multiples à ponctionner, par exemple en antérieur droit. Des tumeurs ne sont pas 100% exclues mais il n'y a pratiquement pas d'adénopathie médiastinale et les soi-disant abcès montrent des bulles d'air à l'intérieur. Pas de rétrécissement net d'une bronche. Petit épanchement pleural droit accompagnant. Pas de métastase pulmonaire, osseuse ou surrénalienne. Artériosclérose marquée avec des sclérose très remarquables des artères coronaires. Hydrocèle très importante du testicule droit. Doppler veine jambe droite (Thrombus) du 29.12.2017 : pas de thrombose veineuse profonde de la jambe droite visible. Les veines sont perfusées et comprimables. Laboratoire Hémocultures le 04.01.2017 Gazométrie ECG Radiographie thoracique CT thoracique (rapport oral Dr. X) : embolies pulmonaires segmentaires droite moyen et inférieure Clexane thérapeutique (comme INR labile sous Sintrom et proposition d'introduire ev Xarelto durant hospitalisation après consultation du dossier cardiologique) Laboratoire Hémocultures les 15.12 et 18.12.2017 : négatives à 5 jours Urotube 15.12.2017 : contaminants RX thorax le 15.12.2017 ETO le 21.12.2017 Laboratoire. Hémocultures PAC. ECG. RX thorax. Hospitalisation pour surveillance. Laboratoire Hémocultures périphérique et sur PAC : en cours Stix/sédiment : propres Antigènes urinaires légionelle et pneumocoques : en cours Frottis grippe : nég RSV nég RX du thorax Ultrason pulmonaire (Dr. X) : multiples lignes B sur les deux plages pulmonaires Pipéracilline-Tazobactam 4.5 g i.v. 4x/j du 08.01.2017 au 15.01.2017 Prednisone pour 5 jours Hydratation intraveineuse Laboratoire Hémocultures périphérique et sur PAC Stix/sédiment Radiographie du thorax Frottis grippe Ultrason pulmonaire (Dr. X) : multiples lignes B sur les deux plages pulmonaires Pipéracilline-Tazobactam 4.5 g i.v. Oseltamivir 75 mg Hydratation intraveineuse Laboratoire. Hémocultures. Recherche antigènes urinaires légionelle. ECG. RX thorax. Rocéphine 2 g du 29.12.2017 au 02.01.2018, relais par co-amoxicilline 1 g 2x/jour jusqu'au 07.01.2018. Klacid 500 mg 2x/jour du 29 au 31.12.2017. Physiothérapie respiratoire et de mobilisation. Laboratoire. Hémocultures. Recherche antigènes urinaires légionelle et pneumocoque. RX thorax. Antibiothérapie par : • ceftriaxone 2g 1x/j du 21 au 26.12.2017 • clarithromycine 500 mg 2x/j, stoppée le 22.12.2017 • Co-Amoxi 1g 2x/j du 27 au 29.12.2017. Oxygénothérapie pour saturation > 92 %. Laboratoire Hémocultures 4 paires le 13.1.2018 : négatives Sédiment/Urotube Ponction lombaire : aspect trouble, 4'916 éléments, PMN 63%, Glc 2,5, Prot 3,10, Coques Gram + CT-Cérébral le 13.01.2018 Avis ORL (Prof. X) • audiométrie le 18.1.2018 : perte de 50% de l'audition Avis infectiologique (Dr. X) - - - Antibiothérapie - - - - Co-amoxicilline 1'200 mg le 13.1.2018 Ceftriaxone 2g 2xJ du 13.1.2018 à poursuivre jusqu'au 27.01.2018 - - - Intervention - - - Mis en place d'un drain transtympanique diabolo le 14.01.18 Dexaméthasone 10mg 4x/j du 13.1.2018 au 17.01.2018 puis schéma dégressif Suite de prise en charge : • poursuite de la Rocéphine 2x/j iv avec les soins à domicile • contrôle clinique en ORL vendredi 26.01.2018 • schéma dégressif de dexaméthasone • prévoir une vaccination avec Prevenar 13, 2 semaines après la sortie (le patient exprime sa réticence aux vaccinations) Laboratoire. Hémocultures. Co-amoxicilline 2.2 g 3x/j iv du 14 au 15.12.2017, co-amoxicilline 2.2 g 4x/j iv du 15 au 16.12.2017, puis per os. Clindamycine 600 mg 3x/j iv du 16 au 20.12.2017, puis per os. Laboratoire Hémocultures Radiographie du thorax le 23.12.2017 Antibiothérapie par Rocéphine 2g intraveineux 1x/24h du 23.12.2017 au 28.12.2017 avec relais per os par céfuroxime du 29.12.2017 au 30.12.2017 Aérosols en réserve Physiothérapie pulmonaire Laboratoire Hospitalisation impossible (manque de lit) et non urgente, ad hospitalisation élective dans les meilleurs délais. Laboratoire Hydratation Laboratoire Hydratation Laboratoire. Hydratation. Laboratoire. Hydratation. Laboratoire Hydratation de la peau autour des plaies (huile d'amande douce, excipial) Xyzal 5mg/jour fixe Laboratoire Hydratation intraveineuse Laboratoire Hydratation intraveineuse Laboratoire Hydratation intraveineuse Substitution potassique iv (11-12.12.2017) puis po (jusqu'au 29.12.2017) Laboratoire Hydratation iv Laboratoire Hydratation iv Laboratoire. Hydratation iv. Laboratoire. Hydratation iv. Laboratoire. Hydratation iv. Laboratoire. Hydratation iv. Laboratoire. Hydratation iv. Dafalgan, Novalgine, Buscopan, Tramal du 03.01 au 05.01.2018. Laxoberon et Movicol le 05.01.2018. CT abdominal à triple contraste et lavement le 05.01.2017. Practomil clyst le 05.01.2018. Laboratoire. Hydratation IV. Contrôle clinique chez le médecin traitant en fin de semaine. Laboratoire. Hydratation NaCl iv. Laboratoire. Hydratation NaCl 0,9% 100 ml/2h. Surveillance clinique. Laboratoire Hydratation Nacl 1000 ml/24h le 25.12.17 Mise en suspens venlafaxine, indapamid. Suivi biologique NaCl comprimé, 500mg 3x/jours du 28.12.2017 au 04.01.2018 Laboratoire Hydratation orale Laboratoire Hydratation par solution glucosée iv Laboratoire. Hydratation, Primpéran, Buscopan iv. Ciprofloxacine + traitement symptomatique. Contrôle clinique et biologique en filière 34 à 48h. Laboratoire. Hydratation. Surveillance. Laboratoire Hydratation 1500/24h du 22.12 au 01.01.2018, 1000 ml/24h du 01.01 au 03.01.2018 Co-Candesartan en suspens le 27.12.2017 Laboratoire Hydratation Hospitalisation en médecine pour investigations Laboratoire Hydratation Suivi biologique Laboratoire Hydratation Traitement symptomatique. Laboratoire IRM de la colonne thoraco-lombaire 21.12.2017 : Infiltration métastatique vertébrale touchant essentiellement L2, L3 et D11, compliquée d'une infiltration métastatique épidurale à l'origine d'une compression radiculaire syndrome de la queue de cheval le tout survenant sur un canal lombaire secondairement rétréci par une discopathie dégénérative étagée. IRM de la colonne dorsale et lombaire native et injectée du 22.12.2017 : Scoliose dextro-convexe avec antélisthésis de L5 sur S1, classée Meyerding 2 exerçant une importante compression de la racine L5 droite. Multiples métastases osseuses des parties molles en croissance par rapport aux examens comparatifs ; apparition d'un tassement du corps vertébral de D11 et de L2 sans recul significatif de murs postérieurs. Une infiltration tumorale de l'espace épidural est possible. CT cérébral natif et injecté du 23.12.2017 : Lésions parenchymateuses multiples avec suspicion de lésions métastatiques. IRM du neurocrâne natif et injecté du 27.12.2017 : Multiples lésions disséminées dans les 2 hémisphères cérébraux et cérébelleux, dans le thalamus gauche et dans la corona radiata gauche, qui évoquent fortement des métastases dont certaines présentent quelques remaniements hémorragiques pétéciales sans collection / hématome extra- ou sous-dural. Laboratoire IRM lombaire le 17.01.2018 : Volumineuse hernie discale L4-L5 médiane-paramédiane gauche, migrée caudalement, entraînant un conflit radiculaire L4 et L5 gauches. Canal lombaire étroit significatif en L4-L5 et L5-S1 avec probables conflits radiculaires récessaux S1 ddc. Avis orthopédique (Dr. X) le 19.01.2018 : Proposition de cure de l'hernie discale le 02.02.2018. ENMG : atteinte pluriradiculaire, mais plus accentuée au niveau du L5. Antalgie par Dafalgan et Tramal en R. Physiothérapie de mobilisation et antalgique. Marche avec le rollator. Consultation pré-anesthésie faite le 25.01.2018. Laboratoire IRM lombaire le 22.01.2017. Avis neurochirurgical (Dr. X) : • Opération le 02.02.2018 • Dexaméthasone 8 mg/ 2xj dès le 29.01.2017. Laboratoire. Le patient prendra contact avec la FR34 pour les résultats. Laboratoire : Leucocytes 10.5 G/l ; Thrombocytes 376 G/l ; Hb 124 G/L. Hb post-partale : 120 g/L. Groupe sanguin A+ ; AC irréguliers négatif le 21.07.2017 ; Streptocoques du groupe B négatif le 29.12.2017 ; Sérologies : Rubéole immune le 20.07.2017 ; TPHA négatif le 20.07.2017 ; HBS négatif le 21.07.2017 ; HCV négatif ; HIV négatif ; Varicelle, faite ; particularités : Boostrix. Laboratoire. L'infirmière du CMS va passer à domicile durant le week-end. Hospitalisation en électif à la Villa St-François. • Villa St-François appelée lundi 29.01.2018 : la demande doit passer par le médecin traitant. Laboratoire. Majoration de l'antalgie. Suite de prise en charge chez le médecin traitant. Laboratoire Manœuvre de Hallpike : nystagmus lors de regard vers la gauche. Manœuvre libératrice : persistance des troubles de l'équilibre. Avis ORL (Dr. X) : traitement de Prednisone, contrôle en ORL à 24 heures. Laboratoire. Movicol 1-2x/jour et conseil alimentation. Consultation proctologie en ambulatoire. Laboratoire NaCl 1000ml/24h. Laboratoire. NT-pro-BNP. Gazométrie artérielle. Radiographie du thorax : comblement des récessus bilatéraux. Aux urgences : • Lasix 40 mg IV. Attitude : • retour à la villa Beausite. • Contrôle clinique et fonction rénale mercredi 07.02.2018. Discussion d'une ré-introduction du traitement cardiaque stoppé lors de l'hospitalisation du 23.01 - 26.01.18 (Aldactone, Lisinopril). Retour aux urgences en cas de péjoration des symptômes cardiaques et respiratoires. Laboratoire OGD demandé : prévu le 09.01.2018 après-midi. Anesthésiste à prévenir. Pantozol 80 mg iv bolus. Pantozol 8 mg/h iv. Antalgie. Laboratoire. Oxygénothérapie. Rocephine 2 g iv du 28.12.2017 au 02.01.2018. Co-amoxicilline du 02.01 au 04.01.2018. Prednisone 50 mg per os du 28.12.2017 au 05.01.2018. Aérosols d'Atrovent, de Ventolin et de Pulmicort. Acétylcystéine 200 mg - 3 x/jour. Physiothérapie respiratoire. Laboratoire Pallesthésie : 6/8 hallux droite et 0/8 hallux gauche. Substitution acide folique 5 mg/j pendant 1 mois puis 5 mg/semaine au besoin. Mesures hygiéno-diététiques. Laboratoire PCR multiplex des selles. Recherche de rotavirus et adénovirus dans les selles. Hydratation iv. Laboratoire PCR multiplex des selles. Recherche de rotavirus et adénovirus dans les selles. Hydratation iv. Laboratoire. Peak flow : 270 L/min (54 % du prédit). Consilium neurologique (Dr. X / Dr. X) : décompensation d'une myasthénie grave. Nécessite hospitalisation aux soins avec surveillance respiratoire. Attitude : Continuer le traitement d'immunosuppresseur. Augmentation de la Prednisone 10 mg/j le 23.01 puis 20 mg/j. Augmentation de la Mestinon 60 mg 4x/j. Ad Prostigmine (0.5 mg/h) ou Néostigmine (0.15 mg/h). Clexane prophylactique. Réévaluer indication à immunoglobulines ou plasmaphérèse. Laboratoire Physiothérapie, ergothérapie, logothérapie. Consultation urologique. RDV pour réévaluation de l'aptitude à la conduite à la SUVA à Sion le 06.02.17. RDV à l'InselSpital pour examen urodynamique le 08.01.2018 à 13h00. Laboratoire Physiothérapie. Ergothérapie. Évaluation cognitive. Radiographie de thorax d'entrée demandée par PACS au CHUV. Substitution vitaminique orale. Vaccin grippe le 21.12.2017. Laboratoire Physiothérapie. Ergothérapie. Suivi nutritionnel. Substitution vitaminique orale. Laboratoire Physiothérapie. Substitution vitaminique. Laboratoire Physiothérapie. Substitution vitaminique. Laboratoire. Potassium 20 mEq dans perfusion de 1000 ml NaCl. Laboratoire. Poursuite du traitement symptomatique. Suivi ultérieur chez le médecin traitant. Laboratoire. Pro BNP. Laboratoire Radio pied droit le 12.01.18. Bilan angiologique le 16.01.2018. Avis orthopédique (Dr. X) : contrôle clinique et décision de la suite de prise en charge lors d'une consultation ambulatoire le 01.02.2018 à 10h45. Laboratoire Radio thoracique. ECG : Ondes T négatives en dérivations précordiales V1-V6 (connu). Clarithromycine 500 mg i.v. et Rocephine 2000 mg i.v. aux urgences, Ventolin et Atrovent. Frottis grippe à pister. Hémoculture à pister. Hospitalisation en médecine : Laboratoire Radiographie bassin et hanche droite 22.12.2017. CT hanche 22.12.2017. Avis orthopédique (Dr. X / Dr. X) : ad hospitalisation pour antalgie ; marche en charge partielle de 15 kg avec tintébin ; contrôle radiologique à 2 semaines (le 05.01.2018) ; suivi biologique de l'hémoglobine et reprise du Sintrom. Physiothérapie. Laboratoire. Radiographie colonne lombaire. CT cérébral (Dr. X) : pas de saignement, pas de fracture. Retour à domicile avec antalgie, certificat médical et consignes de sécurité. Laboratoire. Radiographie des épaules. Avis orthopédique (Dr. X) : consultation en orthopédie membre supérieur pour discuter une infiltration proposée à la patiente, refusée pour le moment, en discutera avec son médecin traitant. Tramal, Paracétamol, physiothérapie. Laboratoire. Radiographie du coude gauche face profil. Avis orthopédique (Dr. X et Dr. X). Traitement conservateur par : Co-Amoxicilline avec dose de charge de 2,2 g iv aux urgences puis poursuite par 625 mg 3x/jour pour une durée de 10 jours. Immobilisation par une attelle plâtrée BAB. Contrôle clinique en F34 à 48h pour évaluation de la clinique et de la biologie. Laboratoire. Radiographie du thorax. Laboratoire. Radiographie du thorax : pas de foyer. Test rapide à la mononucléose : négatif. Streptotest : négatif. Consilium ORL : en l'absence de signe de gravité, la patiente bénéficie de 80 mg de Solumédrol iv, puis RAD et suite de la prise en charge chez le médecin traitant. Laboratoire Radiographie du thorax : syndrome réticulo-nodulaire déjà présent sur comparatif. Avis ORL avec naso-fibroscopie: Oedème des fausses cordes vocales, des aryténoïdes, érythème sans lésion. Surveillance aux SI, endoscopie demain, à jeun. Avis soins intensifs (Dr. X): pas de nécessité d'une surveillance aux SI Aux urgences: • Solumedrol 250 mg IV • Co-amoxicilline IV 2,2 g • Pantozol IV 40 mg À jeun Laboratoire Radiographie du thorax 12.01.2018 Oxygénothérapie contrôlée Pas de traitement invasif selon les souhaits du patient (y compris nouvelle coronarographie) Majoration du traitement Deponit Évaluer l'indication à l'introduction d'un traitement bêta-bloquant en fonction de l'évolution clinique Laboratoire Radiographie du thorax Avis Toxzentrum: boire de l'eau répétitivement, vu situation pas claire, surveiller durant 6 heures Avis ORL: œdème paroi rétro-pharyngée, gastroscopie à effectuer, pas de Solumedrol, pas d'antibio pour le moment, contrôle à 12 h OGD: paroi œsophagienne fragile, muqueuse blanchâtre, OGD de contrôle à 48 heures pour réévaluer pose de stent, garder à jeun, si apparition d'un état fébrile --> CT et introduire antibio, pas de corticoïde, IPP 3x40 mg Avis psychiatrique: on ne peut pas exclure une tentative de suicide, donc hospitaliser aux SI sous surveillance car haut risque de défenestration. Avis des Soins intensifs (Dr. X): hosp au SIC Primpéran 10 mg IV Pantozol 40 mg IV 3x/j NaCl 2000 ml/24 h Laboratoire Radiographie du thorax Hémocultures Antibiothérapie avec Rocéphine intraveineux du 28.12.2017 au 04.01.2018 Laboratoire Radiographie du thorax Radiographie lombaire + hanche Antalgie Laboratoire. Radiographie lombaires en novembre montre pincement L5-S1. 20 mg de Morphine per os aux urgences. A rendez-vous pour CT de suivi dans 3 jours. Majoration traitement à domicile avec Dafalgan, Novalgine en fixe et Tramadol en réserve jusqu'à max 200 mg/jour. N'a pas besoin d'ordonnance. Laboratoire. Radiographie thorax. ECG. Continuer la Co-amoxicilline pour une durée totale de 7 jours. Contrôle chez le médecin traitant dans 48 h. Énonciation des mesures de précaution à tenir. Laboratoire. Radiographie thorax. ECG. Stix et sédiment urinaires. Aux urgences: • NaCl 0,9% 1,5 mL IV • Rocéphine 2 g IV. Attitude: • Retour à domicile avec contrôle dans une semaine. • Retour aux urgences en cas de symptômes neurologiques ou cardiaques. Laboratoire. Radiographie thorax. Traitement symptomatique. Laboratoire. Radiographie. AINS pendant 3-5 jours, repos avec attelle. Le patient consultera son médecin traitant d'ici 5 jours en cas de non-amélioration de la symptomatologie. Laboratoire. Radiographie. Avis orthopédique (Dr. X): pas de signe inflammatoire, repos avec attelle jeans 20°, anti-inflammatoire, contrôle à 48 h à la filière 34 avec prise de sang. Laboratoire. Radiographie. Avis rhumato (Prof. X) pour traitement: Ibuprofène 600 mg 4x/jour durant 1 semaine, si pas d'amélioration le 05.01.18, la patiente appellera la rhumatologie ambulatoire pour une infiltration. Revoir avec son rhumatologue traitant le traitement de fond. Laboratoire Radiographie Consilium orthopédie (Dr. X/Dr. X) : indication opératoire pour rinçage, fenêtre thérapeutique Laboratoire. Rapide-rhino 4.5, puis 5.5. Sera convoquée en ORL pour retrait mèche et éventuellement cautérisation. Laboratoire. Recherche antigènes urinaires Légionelle et pneumocoque. Hémocultures. RX thorax. Hospitalisation à l'ELM du 07 au 12.12.2017. VNI du 07 au 10.12.2017. Avis infectiologique - Dr. X. Antibiothérapie par : • Céfépime 2 g IV en ordre unique le 08.12.2017 • Bactrim 1200/240 mg IV 2x/j du 07 au 09.12.2017 • Rocéphine 2 g IV 1x/j du 09 au 19.12.2017 • Tavanic 500 mg per os 1x/j du 20 au 23.12.2017. Laboratoire. Recherche antigènes urinaires Légionelle et pneumocoque. Physiothérapie respiratoire. Laboratoire. Recherche de sang occulte dans les selles. FOB test. Eliquis en suspens. Nexium 80 mg IV aux urgences puis 8 mg/h en pompe. Hydratation 1000 NaCl. Transfusion de 2 concentrés érythrocytaires au total. Ferinject 1000 mg le 02.01.2018. Clexane 40 mg dès le 02.01.2018. Laboratoire. Recherches antigènes urinaires Légionelle et pneumocoque. Culture d'expectorations. Hémocultures. Sérologie HIV. ECG. RX thorax. Physiothérapie respiratoire. Hospitalisation à l'ELM. Avis infectiologique - Dr. X. Transfert aux soins intensifs - HFR Fribourg - le 19.01.2018. Rocéphine 2 g/j IV du 16 au 18.01.2018. Klacid 500 mg 2x/j per os du 16 au 17.01.2018. Tavanic 750 mg per os dès le 18.01.2018. Tamiflu 75 mg 2x/j per os dès le 18.01.2018. Laboratoire réhydratation orale Laboratoire. Restriction hydrique. Hydratation IV par NaCl 0.9%. Laboratoire. Retour à domicile avec traitement symptomatique avec rendez-vous en ambulatoire chez son gynécologue traitant. Laboratoire. Retour à domicile et maintien de son IRM le 09.01.2018. Laboratoire RX bras droit face/profil Avis orthopédique (Dr. X): ad hospitalisation Antalgie selon protocole Laboratoire RX cheville/calcanéum Stomathérapie Laboratoire. RX colonne cervicale face/profil: pas de fracture visualisée, pas de tassement. CT cérébral injecté et vaisseaux pré-cérébraux: rapport oral, recherche de dissection vs thrombose cérébrale négative. Avis ophtalmologique (Dr. X): rapport oral, champ visuel droit avec cassure de la courbe, champ visuel gauche sans particularité, désaturation des couleurs à droite --> possible début de névrite optique --> ad IRM cérébral. Pas de critère pour un bolus vu qu'acuité sans particularité, oculomotricité sans particularité et pas de déficit pupillaire. La patiente sera revue en ophtalmologie à 7-10 jours. Antalgie. IRM cérébral à la recherche de SEP ou autre neuropathie inflammatoire. Contrôle en filière 34 à la fin de la semaine. Contrôle en ophtalmologie à 7-10 jours. Laboratoire Rx coude gauche Avis orthopédique (Dr. X) Hospitalisation en orthopédie et prise au bloc le 02.01 Laboratoire Rx index doigt 2 gauche: atteinte osseuse P3D2 Avis orthopédique (Dr. X): ad bloc pour révision plaie, ATB prophylaxie Co-amoxicilline 1,2 g IV aux urgences Laboratoire Rx jambe gauche Avis orthopédique (Dr. X et Dr. X): • Pas d'opération immédiate au vu de l'état des tissus mous • Traumatase Forte 4x/j • Lit strict et Clexane 40 mg inj 1x/j Laboratoire Rx jambe CT jambe Avis ortho (Dr. X): ad BOP pour réduction Laboratoire RX lombaire: pas de fractures visualisées, antélisthesis L5-S1 (images revues avec radiologue) Adaptation de l'antalgie Physiothérapie ambulatoire Laboratoire Rx main gauche US main gauche: absence de collection Avis orthopédique (Dr. X) Paracétamol 1 g IV aux urgences Hospitalisation en orthopédie pour suite de la prise en charge Laboratoire. RX thorax. Laboratoire. RX thorax. Diurétique IV. Oxygénothérapie. Physiothérapie respiratoire. Laboratoire RX thorax du 14.11.2017 Hémocultures Antibiothérapie par Pipéracilline-Tazobactam intraveineux jusqu'au 23.11.2017 Laboratoire. RX thorax. ECG. Laboratoire. RX thorax. Lasix 3 x 40 mg IV, suivi pondéral. Adaptation du traitement cardiaque. Nitroglycérine 1 mg/h (cible TAS à 130 mmHg) puis reprendre patch de nitroglycérine quand cible TAS atteinte. Laboratoire Rx thorax: pas de foyerECG Sédiment urinaire: leuco +++, sang +++++ US ciblé aux urgences (Dr. X/Dre. Y): pas de dilatation pyélocalicielle, pas de dilatation du cholédoque, pas de calcul vésicule biliaire, pas d'épanchement pleural bilatéral Urotube: en cours Arrêt du Co-amoxicilline per os et introduction de Ceftriaxone 2g/24h IV pour suspicion de pyélonéphrite A faire: • culture des selles et recherche de clostridium • hémocultures si EF • discuter imagerie en fonction de l'évolution Laboratoire Rx Thorax: pas de foyer Hémocultures à froid: en cours Frottis gorge: en cours CT cérébro-cervico-thoracique (rapport oral Dr. X): grande masse pharynx gauche avec une asymétrie importante, thrombose veine jugulaire interne (non-opacification), multiples adénopathies cervicales sans argument pour un abcès, pas d'argument pour médiastinite, ventilation des mastoïdes dans la norme, infiltration du tissu mou, pas d'atteinte musculaire. Consilium ORL (Dr. X): pas de signes d'abcès, dermite sans hypodermite, pas d'otite moyenne, pas de signe d'origine de contiguïté du thrombus, pas d'indication pour hospitalisation en ORL, propose plutôt une hospitalisation en médecine interne. Consilium infectiologie (Dresse Y): Co-Amoxicilline 2200 mg aux urgences Co-Amoxicilline IV 2200 mg 4x/jour Délimitation érythème Pas d'indication à traitement de la thrombose (contexte infectieux) Laboratoire Rx thorax CT bassin (Dr. X): Ostéopénie. Importante coxarthrose bilatérale prédominant du côté droit. Arthrose des articulations sacro-iliaques sur le versant inférieur ddc. Pas de fracture du grand trochanter à gauche. Pas de déformation de l'anneau pelvien. Aspect sp du sacrum. Arthrose facettaire. Atrophie des muscles paravertébraux. Pas d'œdème des parties molles. Les parties visibles du pelvis montrent une distension vésicale. Diverticulose du cadre colique non compliquée. Coprostase. Avis ortho (Dr. X): probable coxarthrose décompensée Antalgie simple par Paracétamol et AINS Hospitalisation en gériatrie à Tavel Laboratoire RX thorax Frottis grippe: positif pour grippe B Frottis streptocoque A: négatif Hémocultures: négatives à 5J Tamiflu 75mg 2x/j du 21.01 au 26.01.2017 midi inclus Co-Amoxicilline PO du 21.01 au 23.01.2017 Antalgie et fébrifuge Oxygénothérapie Laboratoire Rx thorax Gazométries Rocephine 2g IV et Klacid 500 mg PO aux urgences Prednisone 40 mg PO aux urgences Aérosols aux urgences NaCl 250 ml aux urgences 2x Ag urinaires et culture d'expectorrations dès que possible HC si EF Hospitalisation en médecine Laboratoire Rx thorax Gazométries Urines Hemoc--------- Urotube............... Grippe.................... RSV............................ HIV à faire Rocephine 2g aux urgences 3L NaCl aux urgences Suite de la prise en charge au SIC Laboratoire Rx thorax Hémocultures à froid: négatives à 5J Frottis gorge: négatif pour S. pyogenes et S. dysgalactiae CT cérébro-cervico-thoracique le 21.01.2017 US cervical avec biopsie d'adénopathie Consilium infectiologie (Dresse Y) Consilium ORL (Dr. X) Attitude: • Co-Amoxicilline IV du 21.01.2018 au 23.01.2017 puis relais PO pour une durée totale de 7 jours • Délimitation de l'érythème Suite de prise en charge: Contrôle en consultation ORL le 31.01.2017 à 9h15 pour transmissions des résultats de la cytoponction ganglionnaire Laboratoire. Rx thorax. Hospitalisation en ORL • exploration au bloc opératoire avec réouverture de trachéotomie, pose de trachéotomie de protection, microlaryngoscopie et pose de sonde nasogastrique le 15.12.2017 • surveillance clinique • transcanulation puis sevrage de canule. Laboratoire RX thorax Konakion 10 mg Duphalac Lasix IV Laboratoire Rx thorax Rocephine 2g aux urgences Laboratoire Rx thorax Stix et sédiment urinaire US aux urgences: plevre visible dans le 4ème EIC, pas de signes de pneumothorax. CT cérébral cervical, colonne thoracique niveau T10 (appel Dr. X): pas de fractures cervicales, pas de saignement intracranien, pas de fractures vertèbres. Hospitalisation pour antalgie Laboratoire Rx thorax Traitement de Céfépime 1g 2x/j du 17.01 au 24.01.2018 Laboratoire RX thorax Traitement symptomatique Laboratoire. RX thorax. Traitement symptomatique. Laboratoire Rx thorax Urines Hémocultures_________________ Urotube___________________ Ag urinaires___________________ Tazobac 4.5 aux urgences 2x Hydratation 4L aux urgences Noradrenaline 0.4 ug/kg/min Solucortef 100 mg aux urgences Klacid 500 mg PO aux urgences Laboratoire Rx thorax Urines Hémocultures_________________ Urotube___________________ Ag urinaires___________________ Tazobac 4.5 aux urgences 2x Hydratation 4L aux urgences Noradrenaline 0.4 ug/kg/min Solucortef 100 mg aux urgences Transfert SI Laboratoire. Rx thorax. Urines. 1000 NaCl aux urgences avec Paracétamol et Voltaren. Évolution aux urgences favorable avec patiente qui se sent beaucoup mieux avec température à 37.5 °C, tension artérielle 120/80 mmHg, fréquence cardiaque 100/minute. Rocephine 2 g aux urgences. Ciprofloxacine 500 mg 2x/jour pendant 7 jours. Dafalgan 1g en réserve. Laboratoire Rx thorax 2 paires d'hémocultures à pister Antigènes urinaires à pister Écho des urgences: FEVG modérément diminuée. Pas d'épanchement péricardique. Pas de signe de rupture de pilier mitral. VNI aux urgences Cefepime du 05.01- Klacid du 05.01- Laboratoires: cf. annexe Laboratoires: cf. annexe. ECG le 15.01.2018: RSR à 54/min, QRS 80 ms, PR 200 ms, pas de sus- ou sous-décalage ST, pas de trouble de la repolarisation, bonne progression du QRS. IRM cérébrale le 15.01.2018: volumineux AVC ischémique d'âge subaigu hémisphérique droit sur occlusion M1 avec petites plages de transformation hémorragique, engagement sous-falcoriel et début d'engagement uncal. ETT le 17.01.2018: ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 62 % (méthode de Simpson). Géométrie normale du ventricule gauche. Aorte non dilatée. Valve aortique normale. Absence de valvulopathie aortique. Surface aortique à 2,31 cm² (1,17 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 3 mmHg. Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale minime (grade 1/4). Fonction diastolique indéterminée. Oreillette gauche modérément dilatée. Ventricule droit normal. Discrète dilatation de l'oreillette droite sans dilatation du ventricule droit. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide physiologique (grade 0 à 1/4). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Pas de FOP lors du test aux microbulles au repos et au Valsalva (sous réserve d'un Valsalva de qualité moyenne). Holter: à pister. Bilan neuropsychologique: cet examen neuropsychologique, réalisé chez un patient de 54 ans, collaborant mais très fatigable met en évidence: une héminéglicence gauche, allo et ego-centrée, visuo-perceptive, visuo-motrice au niveau de l'espace lointain et personnel. Des difficultés de mémoire antérograde verbale. Des difficultés exécutives (comportement de préhension, incitation, élaboration conceptuelle, inhibition). Ce tableau neuropsychologique est compatible avec un AVC sylvien droit important. Au vu de la sévérité des troubles, une prise en charge intensive est indiquée. Nous prenons en charge le patient durant l'hospitalisation, en attendant le transfert à l'HFR Meyriez (neuroréhabilitation intensive).Laboratoires : cf. annexes Laboratoires : cf. annexes. D-dimères à 902 ng/ml. Laboratoires : cf. annexes Coronarographie le 12.01.2018 Laboratoires : cf. annexes ECG du 01.01.2018 : bradycardie sinusale RX thorax du 31.12.2017 : silhouette cardiomédiastinale élargie. Pas d'épanchement pleural. Plusieurs opacités pulmonaires dont une rétro-cardiaque et une basale droite compatibles avec des foyers de bronchopneumonie. Laboratoires : cf. annexes Echocardiographie transthoracique le 15.12.2017 : Examen de qualité très limitée avec uniquement quelques vues apicales au vu du status post-opératoire et des nombreux pansements et drains. Fibrillation auriculaire du ventricule gauche estimée visuellement entre 55 et 60%. Pas de troubles grossiers de la cinétique segmentaire sous réserves d'images sous-optimales. Contraction des parois inférieure, antérieure, inféro-septale, antéro-latérale, inféro-latérale et antéro-septale conservée. Pas de dilatation visuelle des cavités cardiaques. Absence d'épanchement péricardique. Laboratoires : cf. annexes. Endosonographie oesophagienne le 04.01.2018 (rapport provisoire) : Description Introduction de l'écho-endoscope radial par la bouche oesophagienne jusqu'au niveau du pylore. Vue ultrasonographique, à 54 cm des arcades dentaires, lésion écho-pauvre, ovalaire de 14 mm. Cette lésion est bien délimitée, en contact avec la muscularis propria de l'estomac et du foie. Pas d'ascite. Tronc coeliaque sans ganglion. Changement sur l'écho-endoscope linéaire. 2 ponctions de la lésion avec une aiguille 22G. Matériel pour Promed. Conclusion : lésion écho-pauvre de 14 mm en contact avec la muscularis propria de l'estomac et du foie. Origine indéterminée. Ponction effectuée. Laboratoires : cf. annexes Thorax face/profil du 29.12.2017 : Comparatif du 10.10.2013. Silhouette cardiomédiastinale dans la norme, avec calcifications du bouton aortique. Discrète majoration du flou péri-hilaire. Pas d'autre signe de décompensation, avec notamment un aspect superposable de la redistribution vasculaire baso-apicale. Apparition d'infiltrats alvéolaires mal délimités aux deux bases évoquant des foyers de pneumonie. Absence d'épanchement pleural. Le cadre osseux est superposable avec des altérations dégénératives telles qu'un DISH dorsal. Laboratoires : cf copies + TIP Laboratoires : cf copies annexées. Laboratoires : cf copies annexées. Laboratoires : cf copies annexées. Laboratoires : cf copies annexées. Laboratoires : cf copies annexées. Laboratoires : cf copies annexées. • Gazométries du 03.01.2018 : pH 7.42, pO2 9.4 kPa, pCO2 6.3 kPa. • Gazométries du 09.01.2018 : pH 7.41, pO2 7 kPa, pCO2 6.8 kPa. • Gazométries du 10.01.2018 (sous O2) : pH 7.42, pO 10.1 kPa, pCO2 7 kPa. • Culture d'expectoration le 11.01.2018 : pseudomonas aeruginosa. RX thorax le 03.01.2018 : depuis le 16.12.2017, l'infiltration pneumonique apicale gauche diminue visiblement mais elle est toujours en partie présente. Nous ne pouvons pas écarter une tumeur sous-jacente. Il y a de discrets épanchements pleuraux mais pas de nette insuffisance cardiaque. Nous visualisons des signes d'une bronchopneumopathie chronique obstructive marquée avec les coupoles diaphragmatiques aplaties et un remaniement pulmonaire, notamment aussi à la base gauche où il y a une sorte de fibrose débutante probablement. La taille du cœur est normale. L'aorte est partiellement calcifiée. Des discrets tassements cunéiformes de la colonne dorsale comme déjà au mois de décembre. CT thoracique du 11.01.2018 : multiples micronodules, nodules bilatéraux qui sont peu denses flous par endroits, essentiellement au niveau du lobe supérieur gauche, associés à un épaississement de la trame bronchovasculaire par endroits et comblement de la lumière bronchique. Multiples lésions de dilatations de bronches des 2 lobes inférieurs avec épaississement de la paroi et importante destruction du parenchyme pulmonaire par des lésions d'emphysème bulleux et panlobulaires. Multiples troubles ventilatoires. Foyer de condensation sous-pleural du segment latéro-basal à droite. Importante distension avec distorsion de la trachée et des 2 bronches souches. Pas d'épanchement pleural ou péricardique. Calcification athéromateuse de l'aorte thoracique ascendante et descendante. Calcification d'origine sénile de la trachée et des bronches souches qui sont distendues et distordues. Fonctions respiratoires le 12.01.2018, Dr. X : syndrome obstructif sévère/très sévère (Tiffeneau 32%). Cf rapport annexé. Tests de la cognition du 05.01.2018 : MMSE à 28/30 et test de la montre à 6/7. Laboratoires : cf copies annexées. • Antigènes urinaires : négatifs. • Recherche de clostridium dans les selles : négatif. ECG du 27.12.2017 : rythme sinusal régulier à 100 battements par minute, PR à 70 ms, QRS fins avec un axe dans la norme, QTc à 472 ms, mauvaise progression de l'onde R sans transition, présence d'ondes T inversées en II, III, aVR, aVL, V1, V2, V3, V4, V5, V6 ; passage en rythme électro-entrainé ECG du 28.12.2017 : rythme électro-induit à 70 battements par minute. RX thorax assis de face du 28.12.2017 : inspirium médiocre. Étalement de la silhouette cardiomédiastinale lié à la position assise et le mauvais inspirium. Tassement du parenchyme pulmonaire. Pas d'évidence de foyer surajouté. Pacemaker à 2 électrodes intact. Tests de la cognition du 04.01.2048 : MMS à 28/30, test de la montre à 0/7 et GDS à 2/15. Test de Schellong du 02.01.2018 : négatif. Laboratoires : cf copies annexées. • Bladder scan : 60 ml ECG du 14.12.2017 : tachycardie sinusale à 100/min, ECG normal par ailleurs : normoaxé, PR 140 msec, QRS fins, QTc 416 msec, pas de troubles de la repolarisation. RX de thorax du 14.12.2017 : La sonde nasogastrique apparaît en-dessous du diaphragme probablement dans l'estomac. BPCO sévère avec emphysème pulmonaire et une discrète fibrose pulmonaire avec les trames pulmonaires désorganisées, notamment à la base droite. Pas de net foyer de pneumonie mais une discrète aspiration basale droite est toujours possible. Pas d'épanchement pleural visible. Consilium ophtalmologique le 01.12.2017 : œil droit avec cataracte secondaire importante, œil gauche pseudophakie en chambre antérieure, œil gauche hypermétropie et astigmatisme, probable amblyopie. Les examens de ce jour se sont tous effectués en indirect (scapens / lampe à fente portable) œil droit ad capsulotomie YAG ; cette intervention est possible en ambulatoire, mais peut s'effectuer dès que la patiente sera un peu plus mobile (intervention durera environ 10 minutes, mais assise). Par la suite, éventuellement le même jour, examen de la rétine à l'aide de l'OCT afin d'exclure un problème de macula. Merci d'adresser la patiente dès qu'elle est un peu plus mobile pour l'intervention au laser. Si cela ne pourra jamais être le cas, merci de nous le signaler également, nous prendrons plus de temps pour le déplacement dans la chaise d'intervention). Évaluation cognitive le 04.12.2017 : MMS à 23/28, GDS à 4.5, test de la montre non effectué en raison de troubles visuels. Laboratoires : cf copies annexées. • Calprotectine fécale le 17.01.2018 : 44 µg. Laboratoires : cf copies annexées. • Culture d'expectorations le 14.12.2017 : contaminants oro-pharyngés. ECG le 12.12.2017 : rythme sinusal régulier à 71 battements par minute, PR à 200 ms, QRS fins avec un axe normal, QTc à 409 ms, progression tardive de l'onde R avec une transition en V5, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, présence des extrasystoles auriculaires sous forme de bigéminisme.RX du thorax du 12.12.2017 : comparatif du 28.06.2016. Index cardio-thoracique dans la norme. Aorte thoracique déroulée. Surélévation de la coupole diaphragmatique droite, déjà présente sur le comparatif. Présence d'un bronchogramme aérique avec condensation rétrocardiaque en base gauche (pneumonie ?). Présence de bandes d'atélectasie en base droite. RX lombaire face et profil du 18.12.2017 : pas de tassement vertébral. Ostéochondrose L4-L5 et L5-S1. Discrète scoliose à convexité droite de la colonne lombaire. Possible canal spinal étroit de la colonne lombaire inférieure où il y a des spondylarthroses. Prothèse totale de hanche droite. Tests de la cognition du 19.12.2017 : MMS à 17/24. Laboratoires : cf copies annexées. • Gazométries : cf annexes. • Recherche antigènes urinaires Légionelle et pneumocoque : négative. • Biopsies opératoires le 06.01.2018 : quelques S. epidermidis. RX thorax du 30.12.2017 : comparatif du 30.10.2017 : cardiomégalie gauche majorée par la position couchée. Turgescence hilaire. Egalisation de la vascularisation pulmonaire ne permettant pas d'exclure une petite composante de décompensation. Désorganisation de la trame pulmonaire liée à l'âge. Par rapport au comparatif, apparition d'une hypoventilation basale droite compatible avec un foyer débutant. Pas de volumineux épanchement pleural décelable. Pacemaker à une électrode en place. RX coude droit du 05.01.2018 : en confrontation avec le CT du 06.11.2017, nous notons l'apparition d'un cal osseux au niveau de la fracture trans-condylienne de la palette humérale. Le cal prédomine au niveau de l'épitrochlée tant au niveau de la face antérieure que postérieure de la palette. Pratiquement comblement des lignes graisseuses. Le trait de fracture semble encore visible. Retard de consolidation, évolution vers une pseudarthrose ? RX thorax face du 05.01.2018 : par rapport au 30.12.2017, nous retrouvons une cardiomégalie, majoration de l'opacité rétrocardiaque devant correspondre à une atélectasie dans le contexte d'un épanchement pleural également discrètement majoré. Épanchement pleural à droite. Sinon, le reste des deux plages pulmonaires est relativement inchangé avec une augmentation de la trame interstitielle, un épaississement péri-bronchique compatible avec une insuffisance cardiaque légèrement décompensée. Sclérose, déroulement de l'aorte thoracique. Pacemaker en surprojection correcte avec une sonde connectée au boîtier. RX membre inférieur gauche du 05.01.2018 : pas de fracture. Petite structure calcifiée linéaire en regard de la malléole interne, avec diagnostic différentiel d'ancien arrachement. Pas de zone de lyse du tibia ou du péroné. Remaniement des parties molles. Consultation psychogériatrique du 17.01.2018, Dr. X : cf rapport annexé. Laboratoires : cf copies annexées. • Hémocultures : négatives à 5 jours. ECG du 23.12.2017 : rythme sinusal à 60/min, régulier, PR à 106 msec, QRS fins, QTc long à 480 msec, pas de signes d'ischémie ou de troubles de la repolarisation. ECG du 29.12.2017 : rythme sinusal à 60/min, régulier, PR à 170 msec, QRS fins, QTc à 470 msec, autrement superposable au précédent. RX thorax du 22.12.2017 : cliché tourné. Pas de cardiomégalie notable. Status post TAVI. Le parenchyme pulmonaire se présente normalement. Émoussement des récessus costo-diaphragmatiques prédominant à gauche. Pas de foyer. Pacemaker bicaméral pré-pectoral droite en place. RX bassin et hanche axiale droite 22.12.2017 : fracture des branches ilio et ischio-pubiennes droites. CT du pelvis natif du 23.12.2017 : acquisition tomodensitométrique du pelvis en phase native. Fracture de la paroi antérieure du cotyle droit avec un diastasis cranio-caudal de 6 mm. Fracture de la crête pubienne droite avec préservation de la congruence de la symphyse pubienne. Fracture de la branche ischio-pubienne droite déplacée avec déplacement dans l'axe antéro-postérieur de 1.6 cm. Fracture de l'aileron sacré droit non déplacée. Hématome de l'iliopsoas droit de 6 x 2 cm. RX thorax de face, assis du 23.12.2017 : nous visualisons de discrètes péri-bronchites notamment en para-hilaire inférieur gauche mais pas de véritable pneumonie. Probable insuffisance cardiaque modérée, mais difficile à dire car il y a une certaine obésité. Le cœur est de taille à la limite supérieure de la norme. Aorte calcifiée. Stimulateur cardiaque en place. RX bassin et hanche axiale droite 05.01.2018 : comparatifs du 22.12.2017 : évolution favorable, sans évidence de déplacement secondaire d'une fracture du fond du cotyle et de la branche ischio-pubienne droite. Apparition d'un discret cal au niveau de la branche ischio-pubienne. Sonde urinaire en projection du petit bassin. Reste du statut superposable. Tests de la cognition du 04.01.2018 : MMS à 23/30 et test de la montre à 4/7. Laboratoires : cf copies annexées. • Hémocultures du 06.01.2018 : cf copies annexées. ECG du 06.01.2018 : rythme en fibrillation auriculaire à conduction ventriculaire rapide - 118 battements par minute, QRS fins avec un axe -30°, QTc 423 ms, mauvaise progression de l'onde R avec transition en V4, sous-décalage ST infra-milimétrique en V4-V5, absence d'ondes Q pathologiques ou de signe d'ischémie aiguë ; absence de bloc ; QTc 423 msec. RX thorax du 09.01.2018 : par rapport au comparatif du 24.04.2017, nous retrouvons une petite désorganisation de la trame bronchovasculaire et un aplatissement des coupoles diaphragmatiques, ainsi que des nodules pulmonaires en projection de l'apex pulmonaire droit et de la partie moyenne de la plage pulmonaire gauche dans sa partie latérale, de taille et d'aspect inchangés. Pas de foyer, d'infiltrat ni d'épanchement pleural. Silhouette cardiomédiastinale dans les limites de la norme. Tests de la cognition du 09.01.2018 : MMSE à 28/30 et test de la montre à 3/7. Laboratoires : cf copies annexées. • Hémocultures le 28.12.2017 : stériles à 5 jours. ECG le 24.12.2017 : rythme ventriculaire irrégulier à 100/min, normoaxé, ondes P non visibles, QRS fins, QTc 392 msec, sus-décalage du segment ST en V1, sous-décalages diffus II, aVF, V3 à V6. ECG le 24.12.2017 : rythme sinusal à 60/min, normoaxé, PR 172 msec, QRS fins, QTc 490 msec, pas de sus/sous-décalages francs, inversion de l'onde T en V1, V2, V3, V4. ECG le 26.12.2017 : rythme sinusal régulier à 60/min, PR 170 msec, QRS fins, QTc 450 msec, morphologie superposable au précédent. RX thorax face/profil du 28.12.2017 : cœur accentué à gauche. Pas d'anomalie des poumons. Pas d'épanchement pleural. Aorte élonguée. Pas de tassement vertébral. Tests de la cognition du 27.12.2017 : MMSE à 26/30, test de la montre à 5/7 et GDS à 4/15. Laboratoires : cf copies annexées. • Recherche de Clostridium dans les selles : négative. Tests de la cognition le 05.12.2017 : MMS à 26/30 et test de la montre à 4/7. Laboratoires : cf copies annexées. • Résultat endocrinologique du 14.12.2017 (laboratoire externe) : PTH-rp inférieure à 0.9 pmol/l. Cf copies annexées. • Electrophorèse des protéines du 15.12.2017 : cf copies annexées. • Sédiment urinaire : propre.Bladder scan post mictionnel le 05.12.2017 : 0 ml. ECG le 05.12.2017 : rythme sinusal régulier, normocarde, normoaxé, PR 160 ms, QRS fin à 80 ms, ST-isoélectrique, pas d'ondes Q pathologique, QTc 440 ms. RX thorax du 05.12.2017 : cœur de volume dans la norme, sans signe de décompensation. Accentuation du volume thoracique avec augmentation du diamètre antéro-postérieur, aplatissement des coupoles diaphragmatiques, désorganisation de la trame évoquant un syndrome obstructif lié à l'âge. Pas de foyer de contusion pulmonaire. Pas de fracture costale déplacée visible. Hypercyphose sur cunéiformisation de D7-D8, connue. Pas d'épanchement pleural, pas d'évidence de pneumothorax. CT cérébral 05.12.2017 : les structures médianes sont en place. Le système ventriculaire est modérément dilaté dans son ensemble. Pas de collection hématique juxta-osseuse en intraparenchymateuse. Pas d'hémorragie méningée. Pas de processus expansif intracrânien. Pas de lésion osseuse décelable par ailleurs. Sinus de la face bien pneumatisés. Cloison médiane du sinus sphénoïdal. Pas d'hémorragie cérébrale décelable à ce jour. IRM cérébrale le 11.12.2017 : conclusion : pas de changement significatif par rapport au 28.04.2017. Nous retrouvons une perte de volume généralisé de l'encéphale GCA2. Les altérations de la substance blanche sont relativement inchangées sur les coupes FLAIR (maladie vasculaire des petits vaisseaux) classifiées Fazekas 2-3. Les cornes temporales ddc sont relativement inchangées, avec une classification MTA/Scheltens 2-3 à droite et 1-2 à gauche. Une séquelle d'AVC ischémique lacunaire dans la périphérie inférieure du cervelet à droite, inchangée. Pas d'infarctus stratégique. Pas d'argument pour une lésion ischémique aiguë. Avis gérontopsychiatrique Dr. X 12.12.2017 : la démence vasculaire peut progresser par paliers brusques. Proposition de tester les activités de la vie quotidienne pour évaluer une possibilité de retour à domicile. Pas d'indication à une hospitalisation en psychiatrie le jour de l'entretien. Évaluation cognitive le 13.12.2017 : MMS à 21/30 et test de la montre à 2/7. Évaluation neuropsychologique le 13.12.2017 : cf rapport annexé. Laboratoires : cf copies annexées. • Sédiment et culture urinaires : sédiment positif et culture avec contaminants flore génito-urinaire. Évaluation cognitive le 12.12.2017 : MMS à 23/26 (dessin et phrases impossibles en raison de la fracture humérale à droite). Laboratoires : cf copies annexées. • Sédiment et urotube : propre et urotube contaminé à deux reprises. • Sérologies HIV, hépatites B, C, anticorps anti-transglutaminases : cf copies annexées (déjà envoyées par fax). CT natif et injecté le 04.12.2017 : diverticulose sigmoïdienne calme. Lithiases vésiculaires à contenu gazeux, banales, sans signe de cholécystite. Importants troubles de la statique et lésions dégénératives pluri-étagées limitant l'analyse fine du rachis. Suspicion de petite collection péri-rachidienne L1-L2 ouvrant le DD d'une discite versus spondylodiscite au décours. IRM dorsolombaire du 06.12.2017 : aspect d'une spondylodiscite L1-L2 avec micro-abcès au niveau du muscle psoas iliaque à gauche et dessiccation liquidienne des muscles psoas de façon bilatérale sur une colonne lombaire très dégénérative. Consilium d'infectiologie du 04.12.2017, Dr. X : conclusion : une spondylodiscite L1/L2 me paraît très invraisemblable tant sur le plan clinique actuel, sur le plan de l'évolution clinique, et sur l'image radiologique peu convaincante. Si ce diagnostic est évoqué par les radiologues, il me paraît adéquat de le confirmer par une IRM. Les douleurs abdominales et le syndrome inflammatoire pourraient être expliqués par la vésicule lithiasique, ce d'autant plus que l'on assiste à une anomalie des valeurs biologiques hépatiques. Sur le plan pragmatique (IRM), demander un avis chirurgical pour l'éventuelle prise en charge chirurgicale des lithiases vésiculaires, pas d'antibiothérapie empirique. Cf copies rapport. Avis infectiologique du 06.12.2017 : spondylodiscite exclue après avoir revu les images avec des neurochirurgiens à l'HFR Fribourg - Hôpital cantonal. Colonne très dégénérative, petit œdème de l’os compatible avec un tassement, présence de tous les plateaux vertébraux, perte du disque. De plus, clinique non compatible avec ce diagnostic, et micro-abcès non ponctionnables, et nous ne nous lancerons pas dans une antibiothérapie sans avoir un germe. IRM cérébrale 14.12.2017 : signe de vieillissement cérébral à type de dilatation globale du système ventriculaire et des sillons corticaux, lésion de démyélinisation extensive de la substance blanche péri-ventriculaire et profonde et de façon moins importante en sous-cortical. Dilatation des espaces de Virchow Robin. Lacunes ischémiques anciennes thalamique droite et du corps du noyau caudé à gauche. Bilan neuropsychologique le 14.12.2017 : conclusion : cet examen neuropsychologique n'ayant pas pu être terminé, réalisé chez un patient à la collaboration limitée (critiquant les tests, ne voyant pas l'intérêt du bilan, arrêtant prématurément l'examen), adéquat en situation d'examen, met en évidence, des difficultés de récupération en mémoire antérograde verbale, un dysfonctionnement exécutif sur le versant cognitif (incitation, programmation, inhibition, abstraction), des difficultés praxiques constructives et en langage écrit (erreurs non phonologiquement plausibles, inversions). L'examen neuropsychologique n'ayant pas pu être terminé, l'étiologie des troubles est difficile à préciser mais une composante vasculaire est vraisemblable. Tests de la cognition du 11.12.2017 : MMS à 19/25 (patient a refusé le calcul), test de la montre à 2/7. Test de Schellong du 11.12.2017 : négatif. Laboratoires : cf copies annexées. • Sédiment urinaire : leucocytes +++, sang +++, quelques flores bactériennes. • Culture d'urine : contaminants de la flore génito-urinaire. • Hémocultures : négatives à 4 jours, résultat définitif à pister. ECG le 25.12.2017 : rythme sinusal régulier à 637 normoaxé, PR à 138 s, QRS fins, QTc 68 ms, ST isoélectrique, pas d'onde Q pathologique, bonne progression de l'onde R sur les précordiales. RX thorax face/profil du 25.12.2017 : aspect normal de la silhouette cardiomédiastinale. Épaississement modéré de la trame bronchovasculaire au niveau des 2 bases pulmonaires. Pas d'épanchement pleural D. Lame d'épanchement pleural à G. Troubles ventilatoires des 2 bases pulmonaires. US abdomen complet natif du 26.12.2017 : le foie est de taille normale, de contours réguliers, d'échostructure homogène. Pas de dilatation des voies biliaires. Vésicule biliaire non visible : probable cholécystectomie ou vésicule très atrophique. Le pancréas est homogène. Les deux reins sont sp. La vessie est à parois fines, à contenu homogène. CONCLUSION US abdominal dans les normes. Test de Shellong fait aux urgences le 25.12.2017 : négatif. Laboratoires : cf copies annexées. • Sédiment urinaire : nitrite -, leuco -, sang ++++. ECG du 19.12.2017 : rythme sinusal, fréquence cardiaque à 75 battements par minute, axe hyperdroit à 250°, QRS large à 140 ms, bloc bifasciculaire avec bloc de branche droite et hémibloc postérieur, troubles secondaires de repolarisation.RX bassin et sacrum du 19.12.2017 : anneau vaginal en place, comme déjà en 2016. Pas d'argument pour une fracture des hanches. Discrète arthrose des deux hanches. Pas de fracture du bassin visible. Pas de fracture du sacrum sur le cliché de face. Sur le cliché de profil, nous ne mettons pas en évidence de certes fracture du sacrum, mais un sacrum arcuatum. Pas de tassement des deux dernières vertèbres de la colonne lombaire, mais un antéro-glissement de L4 sur L5, de grade I. L'aorte distale est calcifiée, mais pas dilatée. CT colonne lombaire natif et du pelvis natif du 29.12.2017 : suspicion d'une petite fracture du sacrum à sa partie moyenne en postérieur. Fracture-tassement avancée de L1 et (un tout petit peu) de D12. Cette fracture de L1 est apparemment stable, mais bourgeonne vers le canal spinal à sa partie postéro-supérieure. Artériosclérose marquée, ostéopénie marquée. IRM de la colonne lombaire native du 04.01.2018 : comparatif au 04.07.2012 : examen écourté en raison de matériel métallique dans le pelvis (anneau pelvien). Nous retrouvons un tassement de la vertèbre L1 inchangé par rapport à l'examen du 04.07.2012. Tassement du plateau supérieur de L2 avec une perte d'environ 30% de la hauteur du corps vertébral avec une hypo-intensité de signal T1, hypersignal de signal en pondération T2 et saturation de graisse de ce corps vertébral devant correspondre à une fracture aiguë. Les altérations dégénératives de D8 à D11 sont inchangées. Perte de hauteur de D7 avec des altérations de signal sur les coupes en pondération T1 dans la partie inférieure de ce corps vertébral pouvant éventuellement faire évoquer un tassement récent à ce niveau. Tests de la cognition le 21.12.2017 et le 4 et 5.01.2018 : MMSE à 22/30, test de la montre à 1/7 et GDS à 3/15. Laboratoires : cf copies annexées. • Sédiment urinaire du 23.12.2017 : nitrites positives, leucocytes +++. • Hémocultures du 23.12.2017 : négatives. • Urotube du 23.12.2017 : E. faecalis. • Gazométrie du 04.01.2018 : pH à 7.46, PCO2 3.9kPa, PO2 1.5kPa. ECG du 18.12.2017 : rythme en fibrillation auriculaire à 108 battements par minute, QRS larges avec un axe à gauche, aspect de bloc de branche gauche, hémibloc antérieur gauche, QTc à 478ms, ondes T négatives en I et en avL, absence d'ondes Q pathologiques. RX du bassin, hanche et fémur gauche le 18.12.2017 : pas de lésion osseuse traumatique visualisée. Statut après mise en place d'une prothèse totale de hanche droite en bonne position, sans signe de complication secondaire. Calcifications artérielles. Bilan angiologique du 22.12.2017, PD Dr. X : Le bilan artériel de qualité modérée montre une probable occlusion de l'AFS distale, mais avec une perfusion qui semble être suffisante. Sur le plan veineux, on constate une importante insuffisance veineuse superficielle. Compte tenu de la situation globale de la patiente, on propose dans un premier temps un ttt conservateur avec application de compression pneumatique intermittente aux MI en position couchée, et une légère contention (bandes peu serrées à extension courte) quand elle est assise/debout. Si évolution défavorable, ad sclérothérapie écho guidée des varices périulcéreuses (peut se faire en ambulatoire, sous anticoagulation), et si toujours pas suffisant, ad angiographie par voie crossover (probablement difficile pour la patiente de rester calme pendant 1-2h). Cf rapport annexé. RX thorax du 26.12.2017 : aspect élargi de façon globale des cavités cardiaques : tenir compte de la position couchée. Épaississement de la trame bronchovasculaire. Aorte déroulée et calcifiée. IRM du neurocrâne le 04.01.18 : Discrète atrophie / perte de volume temporo et fronto-polaire bilatérale liée à l'âge. Leucoaraïose de grade II selon Fazekas. Peu d'atrophie hippocampale. Non injection de contraste en raison d'une Créatinine élevée à 260. Pas d'évidence de masse sus ou sous-tentorielle. Bilan neuropsychologique du 08.01.2018 : examen neuropsychologique mettant en évidence une atteinte cognitive très sévère, touchant l'ensemble des fonctions cognitives : désorientation temporelle, spatiale et personnelle ; troubles de compréhension orale et écrite ; difficultés de traitement des nombres ; troubles praxiques constructifs et idéomoteurs ; atteinte mnésiques antérograde très sévère ; dysfonctionnement exécutif avec atteinte du raisonnement. MMSE 13/30. Au vu de ces résultats, la patiente ne dispose actuellement pas de sa capacité de discernement pour choisir son lieu de vie, d'un point de vue strictement neuropsychologique. Au vu de l'atteinte très sévère, un état confusionnel au décours est possible. Cf rapport annexé. Tests de la cognition du 20.12.2017 : MMSE à 15/29, test de la montre (refusé par la patiente) et GDS à 4/15. Laboratoires : cf copies annexées. • Sédiment urinaire le 03.01.2018 : leucocytes +++, nitrites. • Urotube le 04.01.2018 : E. coli à 10 E6. ECG du 30.12.2017 : rythme sinusal régulier à 80 battements par minute, PR à 120ms, QRS fins avec un axe normal, QTc à 486ms, bloc de branche droite incomplet, mauvaise progression de l'onde R, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, absence d'ondes Q pathologiques ou de signe d'ischémie aiguë. Tests de la cognition : MMSE à 27/30 et test de la montre à 0/7. Test de Schellong aux urgences : négatif. Test de Schellong à l'étage : négatif. Laboratoires : cf copies annexées. • Sédiment urinaire le 22.12.2017 : leucocyturie, nitrites + et hématurie. • Culture urinaire le 22.12.2017 : flore mixte à 10E6. ECG le 22.12.2017 : rythme sinusal régulier à 78/min, axe du QRS hypergauche à -60°, PR à 170msec, QRS fins, QTc à 437msec, pas d'anomalies du segment ST, pas de troubles de la repolarisation. CT cérébral le 22.12.2017 : pas d'hémorragie intracrânienne et pas de fracture des os du crâne. Atrophie cérébrale cortico-sous-corticale. L'élargissement des ventricules latéraux semble être un peu disproportionné par rapport à l'atrophie, ne permettant pas d'exclure une hydrocéphalie à pression normale malgré l'absence d'une dilatation du 3ème et du 4ème ventricule. RX thorax le 22.12.2017 : silhouette cardiaque étalée du fait de la position couchée, dans les limites de la norme. Déroulement de l'aorte thoracique descendante. Pas de foyer pulmonaire ni de signe de décompensation cardiaque. Laboratoires : cf copies annexées. • Sédiment urinaire : leucocytes négatifs, nitrite négatifs, sang négatif. • Gazométrie sous O2 : pH 7.40, PCO2 4.6 kPA, PO2 14.7 kPA, sat 98%. • Hémocultures à froid : négatives à cinq jours. ECG du 11.01.18 (fait par le médecin traitant) : fibrillation auriculaire à conduction ventriculaire rapide (145 bpm). ECG aux urgences le 11.01.2018 : fibrillation auriculaire à conduction ventriculaire rapide à 110 battements par minute. ECG à l'étage le 11.01.2018 : rythme sinusal régulier à 70 battements par minute, normoxé, bloc atrioventriculaire du 1er degré avec intervalle PR à 212ms, QRS fins, QTc limite calculé à 490ms, mauvaise progression de l'onde R avec une transition rapide en V2, ST isoélectriques sans signe d'ischémie active, absence d'ondes Q pathologiques. Présence d'une extrasystole atriale. RX thorax face du 11.01.2018 : important épaississement de la trame bronchovasculaire avec aspect désorganisé de la trame de façon bilatérale. Pas de foyer de condensation visible. Aorte déroulée et calcifiée. Pas d'épanchement pleural décelable.Laboratoires : cf copies annexées. • Sédiments urinaires : leucocytes +, nitrites positifs • Culture d'urines : E. coli 10E6, multisensible ECG le 03.01.2018 : rythme sinusal, régulier à 95 battements par minute, axe du QRS hypergauche à -40°, PR 146 msec, QRS large à 138 msec avec aspect de bloc de branche gauche, QTc long à 511 msec. RX main gauche du 03.01.2018 : fracture-enfoncement de la tête du 2ème métacarpien. Ostéopénie diffuse. Les autres structures osseuses et les articulations mises en évidence ont une morphologie normale, correspondant à l'âge et à la constitution de la patiente. RX bassin et hanche gauche du 03.01.2018 : doute sur une fracture du col fémoral gauche. Les autres structures osseuses et les articulations mises en évidence ont une morphologie normale, correspondant à l'âge et à la constitution de la patiente. RX épaule gauche face/neer du 03.01.2018 : remaniement dégénératifs de l'articulation gléno-humérale, sans fracture. Doute sur fracture de la clavicule distale près de l'articulation acromio-claviculaire, sous réserve d'une incidence sous-optimale. CT hanche bassin, cérébral le 03.01.2018 : conclusion : pas d'hémorragie intracrânienne et pas de fracture des os du crâne. Par rapport au comparatif du 06.11.2017, apparition d'une probable petite fracture incomplète non déplacée du grand trochanter gauche. Nous retrouvons une fracture non déplacée du grand trochanter droit avec défaut de consolidation. Évaluation cognitive du 09.01.2018 : MMSE à 27/30, test de la montre à 7/7. Test de Schellong sans bas du 12.01.2018 : positif. Test de Schellong avec bas du 12.01.2018 : négatif. Laboratoires : cf copies annexées. • Spot urinaire. • Antigènes urinaires Pneumocoque et Légionelle : négatifs. ECG du 08.12.2017 : fibrillation auriculaire, fréquence cardiaque moyenne à 75 battements par minute, axe N à 50°, QRS fins, pas de troubles de repolarisation. Radio de thorax du 08.12.2017 : examen réalisé en position couchée. Étalement de la silhouette cardiomédiastinale inchangée, avec aorte thoracique déroulée. Status après valvuloplasties. Fines condensations en bande au bord gauche du cœur et en base droite superposables (diagnostic différentiel : dystélectasies). Pas de foyer individualisé. Disparition de l'épanchement pleural bilatéral. Séquelle de fracture de l'arc postérieur de la 5ème et de la 6ème côte gauche. Pas de fracture récente mise en évidence. RX bassin et hanche axiale droite du 08.12.2017 : pas de lésion osseuse traumatique visualisée, notamment au niveau de la hanche droite ; deux corps étrangers radio-opaques de 5 mm de longueur, se projetant en regard de la tête fémorale droite (clips chirurgicaux ?). CT cérébral natif du 08.12.2017 : absence de comparatif : pas de fracture des os du crâne et du massif facial. Ectasie des citernes basales et mésencéphaliques ainsi que du système ventriculaire. Élargissement des sillons cérébraux et cérébelleux. Élargissement de la fossa sylvi des deux côtés. Leuco-encéphalopathie péri-ventriculaire. Les structures médianes et les calcifications physiologiques sont en position normale. Pas de mise en évidence d'une lésion focale, pas de masse. Absence d'hémorragie intra-parenchymateuse ou sous-arachnoïdienne. Sinus para-nasaux, oreilles moyennes et cellules mastoïdales libres. Conclusion : pas d'hémorragie cérébrale. Tests de la cognition du 12.12.2017 : MMS à 26/29, test de la montre à 6/7, GDS à 3/15. Test de Schellong du 12.12.2017 : négatif. Laboratoires : cf copies annexées. Avis dermatologique Dr. X (demandé durant le séjour en médecine) : • Compresses antiseptiques de nitrate d'argent 1% • Compresses humides • Soins pour décrottement avec antiseptique, décrottement doux • Pour les escarres : suivre le protocole • Lavage doux • Dermovate crème Tests de la cognition le 04.12.2017 : MMSE à 28/30. Tests de Schellong le 09.12.2017 : positif, asymptomatique. Laboratoires : cf copies annexées. CT du pelvis natif du 05.01.2018 : conclusion : fracture en cours de consolidation des branches ilio et ischio-pubiennes gauche. Fracture récente verticale de l'aileron sacré D. Laboratoires : cf copies annexées. Doppler veine fémoro-poplitée gauche du 28.11.2017 : l'œdème diffus des tissus sous-cutanés de la jambe avec des travées liquidiennes disséquant les lobules graisseux mais l'axe veineux profond du membre inférieur gauche est perméable avec des flux laminaires. Conclusion : pas de thrombose veineuse du membre inférieur gauche objectivée. CT thoracique pour recherche d'embolie pulmonaire natif et injecté du 29.11.2017 : multiples adénomégalies et ganglions calcifiés, probables séquellaires de sarcoïdose chronique. Signes de comblements alvéolaires des deux bases pulmonaires avec multiples troubles ventilatoires lingulaires du lobe moyen et lobe inférieur droit mais aussi du lobe supérieur droit. Fonctions pulmonaires du 30.11.2017, Dr. X : cf rapport annexé. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 03.12.2017 : rythme sinusal régulier avec une fréquence cardiaque à 121/min, axe gauche, PQ 0.18 ms, QRS fin, pas de troubles de la repolarisation. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 04.01.2018 : rythme sinusal, régulier, à 95 battements par minute, avec extrasystole ventriculaire, PR à 148 ms, QRS fins avec un axe à -19°, QTc à 466 ms, progression de l'onde R tardive avec une transition en V5, ST isoélectrique sans signe d'ischémie aiguë, absence d'ondes Q pathologiques. RX genou droit et rotules bilatérales du 04.01.2018 : nous visualisons une importante chondrocalcinose du compartiment interne comme externe du genou. Des insertions tendineuses calcifiées au niveau supérieur de la rotule et postérieur du genou. Épanchement du genou. Artères calcifiées. Pas de fracture visible. Rotules intactes et non latéralisées. Doppler vaisseaux cou du 10.01.2018 : conclusion : volumineuses calcifications au niveau des bifurcations carotidiennes, possiblement à l'origine des souffles auscultés, mais sans retentissement hémodynamique significatif. Bilan angiologique le 15.01.2018, Dr. X : importante athéromatose carotidienne aux bulbes des deux côtés avec souffles dus à une sténose de 60% aux départs des carotides externes des deux côtés. Bon contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires, antiagrégant plaquettaire et statine au long cours en l'absence de contre-indication. Cf rapport annexé. Test de Schellong du 10.01.2018 : négatif. Test de Schellong le 11.01.2018 : négatif. Tests de la cognition des 05.01.2018 et 12.01.2018 : MMSE à 29/30, test de la montre à 4/7 et GDS à 5/15. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 05.10.2017 (urgences de l'HFR Riaz) : rythme sinusal, fréquence cardiaque à 85 battements par minute, axe hypergauche à -40 degrés, bloc atrioventriculaire de premier degré avec un intervalle PR de 220 ms, QRS fins, aspect QS dans le territoire inféro-postérieur en DIII, aVF et aVR, progression tardive du R en V6, QRS microvoltés en V5 et V6. IRM native de la main, du poignet et des doigts gauches du 19.12.2017 : conclusion : rupture de la bandelette centrale, à environ 5 mm de son insertion sur la face dorsale et proximale de P2D3. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 07.01.2018 : fibrillation auriculaire, fréquence cardiaque moyenne à 65 battements par minute, axe normal à 11°, QRS fins, aspect de bloc de branche droite incomplet, pas de troubles de la repolarisation. Consultation onco-psychologique du 10.01.2018, Dr. X : cf rapport annexé. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 07.01.2018 : rythme sinusal régulier à 70 battements par minute, PR à 160 ms, QRS fins avec un axe à 23°, QTc à 413 ms, bonne progression de l'onde R avec une transition en V4, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, absence d'ondes Q pathologiques. Rx thorax le 07.01.18 : Aorte déroulée calcifiée. Épaississement bilatéral de la trame bronchovasculaire prédominant au niveau paracardiaque à droite. Pas d'épanchement pleural visible. RX pied entier droit, de face et oblique du 09.01.2018 : nous ne visualisons pas de fracture, ni ostéomyélite nette. Hallux valgus modéré avec une discrète arthrose à la base du gros orteil. Les structures osseuses sont conservées sans anomalie articulaire. Test de Schellong sans bas de contention le 09.01.2018 : positif. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 09.01.2018 : rythme électro-entrainé à 72 battements par minute, QRS larges 150 ms, aspect de bloc de branche gauche, troubles secondaires de repolarisation. RX thorax du 03.01.2018 : un épanchement est difficile à visualiser en position assise. Nous avons l'impression de voir une bronchopneumopathie chronique obstructive comme déjà le 24.08.2016 où nous avions parlé de fibrose pulmonaire éventuelle. Cardiomyopathie avancée. Une éventuelle redistribution des vaisseaux vers le sommet est possible mais il y a surtout une espèce de surinfection pulmonaire probable avec des infiltrats débutants notamment du lobe supérieur droit. Possible pré-œdème pulmonaire parce qu'en péri-hilaire bilatéral une augmentation de la trame pulmonaire. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 10.01.2017 : rythme sinusal à 69 battements par minute, normoaxé, PR à 188 sec, QRS fin, QTc 413 ms, ST isoélectrique V3, pas d'onde Q pathologique, bonne progression de l'onde R sur les précordiales avec transition en V4, aspect de BBD incomplet, pas de signe d'ischémie aiguë. RX bassin et hanche axiale gauche du 10.11.2017 : importante coxarthrose bilatérale sans toutefois mettre en évidence de fracture fémorale. Les articulations sacro-iliaques sont fortement dégénératives. La symphyse pubienne est remaniée. Pas de fracture de la ceinture pelvienne mise en évidence. Troubles dégénératifs à la charnière lombo-sacrée. Coprostase marquée du cadre colique visible. CT du pelvis natif du 14.11.2017 : fracture de la branche ischio-pubienne gauche, sans formation de cal, correspondant à une fracture récente. Irrégularité de l'aileron sacré gauche pouvant traduire une fracture. Nous retrouvons une coxarthrose bilatérale ainsi que des lésions dégénératives du rachis lombaire inférieur et des articulations sacro-iliaques. Conclusion : fracture récente de la branche ischio-pubienne gauche et possible fracture de l'aileron sacré du même côté. Test de la cognition des 13.11.2017 et 14.11.2017 : MMSE à 17/30, test de la montre 0/7 et GDS à 3/15. Test de Schellong du 10.11.2017 : positif avec une baisse de 14 mmHg de la diastole à 1 minute. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 11.12.2017 : rythme sinusal, fréquence cardiaque à 70 battements par minute, bloc atrio-ventriculaire du premier degré, axe gauche à -15°, QRS fins, ondes S profondes en DIII et aVF, possible hypertrophie ventriculaire gauche, ondes T inversées en DIII et aVF. Diagnostic anatomopathologique du 27.11.2017, Promed P2017.14075 : l'image histomorphologique rappelle en premier lieu un ulcère d'origine ischémique dans le cadre de problème vasculaire (artériel). Dans le tissu inclus en totalité, examiné en coupes profondes et colorations spéciales, pas de suspicion de manifestation d'un pyoderma gangrenosum, pas de signe de fasciite révélante, pas de suspicion de malignité. Cf copies annexées. CT abdomen injecté 10.12.2017 : hématome des tissus mous en regard de la crête iliaque gauche, remontant vers la rate, mais pas de lésion osseuse traumatique visualisée. On retrouve un foie de configuration cirrhotique avec des lésions hépatiques compatibles avec un CHC multifocal, mais pas de lésion traumatique de la rate, ni de liquide libre intrapéritonéal. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 12.01.2018 : rythme sinusal à 96/min, normoaxé. QRS à 120 msec. Pas de troubles de la repolarisation, pas de signes d'ischémie. QTc : 460 msec. Sus décalage en V1 et V2 non significatif. Évaluation de la déglutition : conclusion : nous mettons en évidence une contraction du palais asymétrique et adaptons le régime du patient en conséquence en lui proposant des repas hachés fins et des boissons épaissies. Monsieur Gremaud poursuivra ces adaptations à domicile. Nous proposons d'organiser une consultation ORL en ambulatoire en raison des éléments susmentionnés. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 13.12.2017 (séjour n°2) : fibrillation auriculaire, fréquence cardiaque moyenne à 120 battements par minute, axe gauche à -10°, QRS fins, aspect de rR' en aVR, V1, V2, pas de troubles de repolarisation. ECG du 16.12.2017 (séjour n°2) : fibrillation auriculaire, fréquence cardiaque moyenne à 100 battements par minute, axe gauche à -10°, QRS fins, aspect de rR' en aVR, pas de troubles de repolarisation. RX thorax face/profil du 13.12.2017 : par rapport au comparatif du 05.11.2017, nous constatons l'apparition de multiples infiltrats par endroit confluant aux bases et péri-hilaires des deux côtés, compatibles avec une pneumonie bilatérale. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 15.12.2017 (service d'orthopédie HFR Riaz) : rythme sinusal, fréquence cardiaque à 85 battements par minute, axe gauche à -0°, QRS fins, transition du R en V3, hémibloc antérieur, pas de troubles de repolarisation. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 16.01.2018 : rythme sinusal régulier à 65 battements par minute, déviation axiale gauche, BAV I, QRS à 120 msec, mauvaise progression de l'onde R dans les précordiales avec transition retardée en V5, présence d'une extrasystole ventriculaire, absence de signe d'ischémie aiguë ou d'ondes Q, QTc 429 msec. RX thorax de face du 17.01.2018 réalisé en position couchée : la silhouette cardiaque est légèrement agrandie probablement en rapport avec la position. Il n'y a pas de signe de décompensation cardiaque. Calcifications de l'aorte thoracique. Pas de foyer constitué mis en évidence. L'opacité en bande en surprojetion de l'apex cardiaque doit correspondre à une image construite par la superposition de l'arc postérieur et de l'arc antérieur des deux côtés. Pas d'épanchement pleural radiologiquement significatif. L'examen du cadre osseux est sans particularité. CT cérébral natif du 17.01.2018 : pas de fracture des os du crâne et du massif facial. Absence d'hémorragie intra-parenchymateuse ou sous-arachnoïdienne. Pas de collection sous-durale. Ectasie des citernes basales et mésencéphalique ainsi que du système ventriculaire. Élargissement des sillons cérébraux et cérébelleux. Élargissement de la fossa sylvi des deux côtés. Plages hypodenses périventriculaires devant correspondre à une leucoaraïose. Les structures médianes et les calcifications physiologiques sont en position normale. Sinus para-nasaux, oreilles moyennes et cellules mastoïdiennes libres. Déviation sinistro-convexe de la partie moyenne du septum nasal puis dextro-convexe de sa partie postérieure. Calcifications pariétales de l'artère carotide interne dans sa portion intracaverneuse bilatérale.CT colonne cervicale natif du 17.01.2018 : alignement du mur antérieur et postérieur et des processus épineux. Pas de perte de hauteur vertébrale. Pas d'épaississement des tissus mous pré-vertébraux. Cervicarthrose modérée. Une petite lésion bien délimitée et ostéocondensante dans le corps vertébral de C4 correspondant à une énostose. Pour le reste, pas d'anomalie de la filiére pharyngo-laryngée ni d'adénopathie cervicale. Pas de lésion nodulaire suspecte aux apex pulmonaires. RX colonne dorsale face/profil du 17.01.2018 et CT de la colonne thoracique natif du 17.01.2018 : arthrose du rachis dorso-lombaire avec réaction ostéophytaire antérieure. Déviation sinistro-convexe lombaire. Pas de fracture-tassement vertébral ni de recul du mur postérieur. Présence d'un baillement antérieur de l'espace intersomatique de D9-D10, sans toutefois de fracture, d'hernitation discale ni de tuméfaction des tissus mous. Calcifications pariétales de l'aorte thoracique descendante et petit épanchement pleural bilatéral. IRM de la colonne dorsale native du 18.01.2018 : nous trouvons un hypersignal modéré au niveau du coin antéro-supérieur de la vertèbre D10 avec hypersignal discal D9-D10. Pas d'anomalie du mur postérieur. Discret hypersignal par ailleurs visible au niveau du disque D11-D12. Hypersignal œdémateux au niveau du ligament interépineux et supra-épineux à l'étage D9-D10 et D10-D11 sans signe d'instabilité. Le cordon médullaire est de morphologie normale. Pas d'anomalie des espaces péri-médullaires. Très discret hypersignal oedémateux au niveau de la jonction D9-D10 en antérieur en regard de bec ostéophytique. Conclusion : altération discrète du signal du coin antéro-supérieur de la vertèbre D10 avec hypersignal liquidien d'allure micro-traumatique. Hypersignal œdémateux du ligament interépineux en regard de D9-D10 sans signe d'instabilité par ailleurs. Tests de la cognition du 18.01.2018 : MMSE à 21/30, test de la montre à 1/7. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 16.12.2017 : rythme en fibrillation auriculaire à 112 battements par minute, QRS larges avec un axe hypergauche, bloc de branche droite complet, hémiloc antérieur gauche, QTc à 496ms, mauvaise progression de l'onde R, ST isoelectrique sans signe d'ischémie active, absence d'ondes Q pathologiques. RX thorax du 16.12.2017 : pas de comparatif. Cardiomegalie sans signe de décompensation cardiaque. Pas d'épanchement pleural. Quelques opacités rétro-cardiaques ne silhouettant pas la coupole diaphragmatique, diagnostic différentiel : foyer débutant ? Pas de foyer pulmonaire à droite. Quelques opacités linéaires et de l'hémi-plage supérieure droite, aspécifiques. Deux petites opacités nodulaires de l'apex pulmonaire droit, en surprojection de l'arc postérieur de la 3ème côte aspécifiques. Si l'on veut aller plus loin dans les investigations, un scanner thoracique serait l'examen de choix. Test de Schellong du 19.12.2017, sans bas de contention : positif. Test de Schellong du 20.12.2017, avec bas de contention : négatif. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 19.12.2017 : rythme sinusal régulier à 60 battements par minute, PR à 136ms, QRS fins avec un axe normal, QTc à 428ms, bonne progression de l'onde R avec une transition en V4, ST isoelectrique sans signe d'ischémie active, absence d'ondes Q pathologiques. RX colonne dorsale du 19.12.2017 : nous retrouvons un tassement cunéiforme à peu près au niveau de D7, pratiquement identique. Nous ne visualisons pas de nouveau tassement sauf au niveau D5 où la vertèbre est discrètement plus tassée qu'auparavant. Pas de signe net pour un tassement de la face postérieure de cette vertèbre. Pas d'hématome paravertébral. Cœur de taille normale. Pédicules bien présents. Discrète scoliose à convexitée droite de la colonne dorsale, probablement en position couchée. CT colonne 20.12.2017 : nous retrouvons une diminution de hauteur de la vertèbre D8 avec fracture du plateau supérieur. Pas de bombement du mur postérieur. Pas de détachement de fragments osseux en intracanalaire. Lésions dégénératives étagées avec ostéophytose marginale étagée antérieure. Séquelles de maladie de Scheuermann et hernies intraspongieuses étagées. Phénomène de vide discal étagé. Tests de la cognition du 22.12.2017 : MMS à 16/27. Test de Schellong du 19.12.2017 (service de chirurgie) : positif Test de Schellong du 22.12.2017 : négatif. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 20.12.2017 : rythme sinusal avec fréquence cardiaque à 90 battements par minute, axe normal à 20°, QRS fins, présence d'extrasystoles ventriculaires non-systématisées, pas de troubles de la repolarisation. CT thoracique injecté et CT abdomen natif et injecté du 22.12.2017 : probable carcinome de la prostate avec une prostate très large bourgeonnante vers le côté postéro-latéral droit, et des métastases ganglionnaires iliaques externes et internes droites ainsi que probablement iliaques communes gauches. Probables métastases hépatiques dans le segment VI et IV. Des métastases de la colonne étendues dans plusieurs vertèbres, ostéocondensantes. Au niveau L3, le processus transverse est infiltré et montre une masse bourgeonnante autour de ce processus jusqu'à 3cm d'épaisseur qui mène vers le foramen L3-L4 à gauche. Prothèse de la hanche gauche et importantes calcifications de l'artère coronarienne gauche. Doppler veine fémoro-poplitée gauche du 28.12.2017 : perméabilité de la veine cave inférieure avec un flux normo-modulé. Les veines iliaques primitives de façon bilatérale et les iliaques externes sont perméables avec un flux normo-modulé. Nous retrouvons par ailleurs les adénopathies lombo-aortiques et iliaques bilatérales. Vessie à parois épaissie à contenu trabéculé, épaissie. Prostate très augmentée de volume déjà connue. Conclusion : pas de signe de thrombose des veines iliaques, visible ce jour et de la veine cave inférieure. Examen anatomo-pathologique du prélèvement biopsie de la prostate, Promed P2017.15355 : (comprenant un extemporanée et des biopsies de la prostate gauche et droite) : adénocarcinome acinaire de la prostate, de groupe 5, score de Gleason 4+5=9 (WHO/ISUP 2016). Cf rapport détaillé en copie. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 20.12.2017 : rythme sinusal régulier à 75 battements par minute, intervalle PR 200ms, QRS fins, déviation axiale gauche, Sokolow 33mm, ondes T négatives de V2 à V6 et en D1 et D2, sous-décalage ST millimétrique en V5, QTc 490ms. ECG 23.12.2017 : rythme sinusal régulier à 68 battements par minute, présence d'une extrasystole auriculaire, PR 200ms, QRS fins, pas de troubles de la repolarisation. CT cérébral natif et injecté du 04.01.2018 : conclusion : discrète leucoaraïose. Pas d'argument pour une lésion ischémique ou hémorragique récente visible. Perméabilité des troncs supra-aortiques et du polygone de Willis. Perméabilité des sinus veineux dure-méniens.Tests de la cognition du 19.12.2017 : MMSE à 27/30, test de la montre à 7/7. Test de Schellong le 19.12.2017 : négatif. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 20.12.2017 (aux urgences) : rythme en fibrillation auriculaire à 115 battements par minute, alternant avec un rythme sinusal avec bigéminisme auriculaire, QRS fins avec un axe normal, QTc à 553 ms, progression brusque de l'onde R en V4, ST isoélectrique sans signe d'ischémie aiguë, absence d'ondes Q pathologiques, de signe d'ischémie aiguë. ECG du 21.12.2017 : rythme sinusal, alternant avec des courts passages en fibrillation auriculaire, 87 battements par minute, QRS fins avec un axe normal, QTc à 433 ms, le reste de l'ECG est superposable au premier. RX thorax du 20.12.17 : Cœur à la limite supérieure de la norme, avec sclérose et déroulement de l'aorte thoracique. Augmentation de la trame interstitielle avec discret flou péri-hilaire pouvant rentrer dans le cadre d'une insuffisance cardiaque légèrement décompensée. Pas de foyer systématisé. Pas d'épanchement pleural. Omarthrose G. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 21.11.2017 : rythme sinusal, fréquence cardiaque à 90 battements par minute, axe N à 75°, QRS fins, transition du R en V4, pas de troubles de la repolarisation. RX thorax face du 21.11.2017 : distension bilatérale des 2 champs pulmonaires. Aplatissement des coupoles diaphragmatiques. Aorte déroulée et calcifiée. Élargissement des espaces intercostaux. CT thoracique injecté du 23/11/2017 et CT abdomen natif et injecté du 23/11/2017 : Signe de syndrome obstructif/BPCO sévère. Emphysème diffus bilatéral avec prépondérance lobaire inférieure sous forme de kyste emphysémateux. Multiples ganglions médiastinaux et hilaires dans le contexte de la BPCO. Pas de masse suspecte à l'étage thoracique. Patient cachectique avec analyse limitée des structures digestives et du mésentère. Pas d'évidence de masse suspecte intraabdominale. Stase stercorale importante du côlon transverse et du côlon gauche. Pas d'hyperplasie de la prostate. RX thorax face du 12.12.2017 : par rapport au comparatif du 21.11.2017, nous constatons un statut après mise en place d'une sonde nasogastrique avec extrémité au niveau du cardia, qui pourrait être repoussée de quelques centimètres. Silhouette cardiomédiastinale dans les limites de la norme. Pour le reste, l'examen est superposable avec, notamment, un cœur de taille dans les limites de la norme et une désorganisation de la trame bronchovasculaire. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 21.12.2017 : rythme sinusal régulier à 62 battements par minute, présence d'extrasystoles auriculaires avec pauses compensatoires, bloc de branche droit complet ; axe QRS normal, QTc 467 msec. US du système urogénital du 20.12.2017 : conclusion : pas d'hydronéphrose. Le patient mentionne un besoin impérieux d'uriner malgré une vessie peu remplie (volume pré-mictionnel de 63 ml). Après avoir uriné, il reste peu d'urine dans la vessie et le patient mentionne une sensation de vidange incomplète (volume post-mictionnel à 15 ml). Test de Schellong du 13.12.2017, sans bas de contention, à 1 minute, avec interruption car besoin urgent d'aller aux toilettes : négatif. Test de Schellong du 15.12.2017, sans bas de contention : négatif. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 22.12.2017 : rythme sinusal régulier à 66 battements par minute, PR à 240 ms, bloc atrioventriculaire du 1er degré, QRS fins avec un axe normal, mauvaise progression de l'onde R, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, absence d'ondes Q pathologiques, de signe d'ischémie active et d'hyperventricule gauche. RX coude droit le 22.12.2017 : nous ne visualisons pas d'argument direct ou indirect pour une fracture du coude. Les lignes sont superposées avec des plis cutanés. Test de la cognition du 28.12.17 : MMSE à 29/30. Test de Schellong sans bas du 28.12.2017 : positif. Test de Schellong avec bas du 28.12.2017 : négatif. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 28.12.2017 : rythme en fibrillation auriculaire à 80 battements par minute, QRS fins, transition retardée des ondes R, Q en III et aVF, pas de troubles de la repolarisation, superposable à l'ECG du 02.11.2017. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 30.11.2017 : fréquence cardiaque à 115 battements par minute, rythme régulier, difficilement différenciable entre un flutter auriculaire avec transmission ventriculaire 2:1 et une tachycardie sinusale, axe gauche à -45°, modifications diffuses de repolarisation, en opposition de phase, non caractéristique pour une ischémie. ECG du 04.12.2017 : fréquence cardiaque à 109/min, sus-décalage d'1 mm dans le territoire inférieur en DIII et aVF et des ondes T biphasiques en DI, qui semblent plutôt en lien avec le pic hypertensif et la tachycardie associée, sans qu'il suggère un SCA. RX thorax face du 30.11.2017 : épaississement de la trame bronchovasculaire prépondérant au niveau para-cardiaque à droite sans véritable foyer. Pas d'épanchement pleural décelable. Aorte déroulée, calcifiée. Pseudo-élargissement de la silhouette cardiomédiastinale : absence d'une inspiration optimale. Oesogastroduodénoscopie du 05.12.2017 : gastrite érosive dans l'antre de l'estomac. Multiples polypes glandulo-kystiques. Hernie hiatale modérée. Reflux biliaire dans l'estomac. Hypo-péristaltisme de l'estomac et de l'oesophage. Cf copies annexées. Diagnostic anatomopathologique du 06.12.2017, Promed P2017.14599 : hyperplasie fovéolaire, signes de régénération épithéliale, discrète inflammation chronique non-active et quelques suffusions hémorragiques de la lamina propria de la muqueuse gastrique de type antral (2 fragments). Cf copies annexées. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 30.11.2017 : rythme sinusal, fréquence cardiaque à 78 battements par minute, axe N à 30°, QRS fins, hypovaltes en territoire inféro-latéral, ondes T aplaties dans le même territoire. Consilium gynécologique du 07.12.2017, Dr. X, HFR Riaz : conclusion : atrophie vulvo-vaginale ; sinon sp chez 4P de 77 ans PMP sans THS, pas de suspicion de malignome dans la sphère génitale. Consilium de proctologie du 11.12.2017, Dr. X, HFR Riaz : cf rapport annexé. Défecographie du 12.12.2017, affidea Fribourg, Dr. X : cf rapport annexé. IRM de l'abdomen et entéroclyse du 13.12.2017 : examen comparé au CT-scanner du 27.09.2017 : pas de masse évidente au sein de l'intestin grêle sous réserve d'un examen légèrement sous-optimal. Laboratoires : cf copies annexées. ECG fait aux urgences le 21.12.17 : fibrillation auriculaire avec fréquence ventriculaire à 120/min (pas trouvé dans les documents). Laboratoires : cf copies annexées. ECG le 19.12.2017 : rythme électro-entraîné à 70 battements par minute, axe du QRS hypergauche à -60°, QRS larges à 140 msec, pas de sus ou sous-décalage ST. ECG superposable au comparatif du CHUV du 12.12.2017. Tests de la cognition du 22.12.2017 : MMSE à 29/30 et test de la montre à 7/7. Laboratoires : cf copies annexées. ECG le 29.12.2017 : rythme sinusal régulier à 90 battements par minute, QRS fins, normoaxés, pas de troubles de la repolarisation, QT corrigé calculé à 450 ms. RX thorax du 29.12.2017 : l'aorte est très déroulée et allongée. Le cœur est de taille normale. Nous visualisons des signes de bronchopneumopathie chronique obstructive sévère avec les coupoles diaphragmatiques aplaties dans le cadre de l'emphysème ainsi que des trames pulmonaires un peu désorganisées et raréfiées. Pas d'épanchement pleural. Possible métastase basale droite du poumon et des discrètes zones de sclérose de quelques côtes, ainsi que des vertèbres thoraciques moyennes. Pas d'infiltration pneumonique ou d'insuffisance cardiaque.RX thorax le 08.01.2018 : par rapport au comparatif du 29.12.2017, nous retrouvons un cœur de taille dans les limites de la norme avec un déroulement et des calcifications de l'aorte. Nous retrouvons également une petite désorganisation de la trame bronchovasculaire et constatons l'apparition de lésions en bande à la base droite et dans une moindre mesure à la base gauche, compatibles avec des troubles ventilatoires, pouvant être potentiellement surinfectées, mais pas d'image typique de foyer pulmonaire. Par ailleurs pas d'épanchement pleural. Déminéralisation osseuse diffuse avec de petits tassements vertébraux étagés dorsaux moyens et inférieurs. Laboratoires : cf copies annexées. ECG 12.12.2017 : tachycardie sinusale à 103 battements par minute, PR à 240ms, QRS à 120ms d'axe -118°, QTc 472.7ms, bloc de branche droit connu et nouveau bloc de branche antérieur gauche, pas de trouble de la repolarisation. RX thorax du 12.12.2017 : nous visualisons un emphysème pulmonaire marqué avec les hiles augmentés en artériel des deux côtés et une cicatrice du lobe supérieur droit avec probablement une petite enflure de l'hile supérieur droit encore visible. Fibrose vers le lobe supérieur droit. Emphysème notamment des parties inférieures du poumon. Fracture des côtes 6 et 7 dorso-latérales gauches. Pas d'épanchement pleural. L'omoplate autant que visible est sans particularité à gauche. US abdomen complet natif du 18.12.2017 : conclusion : foie modérément dysmorphique avec un segment IV modérément diminué de taille, mesuré à 36mm de grand axe. Le tronc porte est perméable, à flux modérément diminué avec une vitesse maximale mesurée à 9.7cm/seconde. Bilan cognitif le 18.12.2017 : MMSE à 22/27, test de la montre à 7/7, GDS à 3/13. Laboratoires : cf copies annexées. ECG 15.11.2017 (service d'orthopédie HFR Riaz) : rythme sinusal avec fréquence cardiaque à 65 battements par minute, axe gauche à -45°, QRS large à 150ms, bloc de branche droit et hémibloc antérieur gauche, troubles de la repolarisation dans le territoire antérieur de V1 à V4, aspect QS en territoire inférieur avec QS en DIII et aVF. RX main droite du 28.11.2017 : par rapport au comparatif du 15.11.2017, nous retrouvons la fracture sous-capitale du 5ème métacarpien avec petite bascule palmaire, sans déplacement secondaire en tenant compte de la différence d'incidences. Pour mémoire, arthrose diffuse avec notamment une rhizarthrose et une diminution de l'espace scapholunaire, ainsi que déminéralisation osseuse diffuse. Laboratoires : cf copies annexées. ECG 16.12.2017 : rythme sinusal régulier à 77 battements par minute, PR à 160msec, QRS fins, QTc à 416msec, pas de troubles de la repolarisation, pas de sus ou sous-décalage du segment ST. RX thorax du 16.12.2017 : pas de foyer infectieux, épanchement pleural droit en discrète augmentation, tassement vertébral D6 de découverte fortuite. CT 16.12.2017 : conclusion : absence d'embolie pulmonaire jusqu'en sous-segmentaire. Pas de pneumothorax. Bronchopneumonie prédominant dans le lobe inférieur droit avec d'importantes impactions mucoïdes. Majoration d'un tassement de la vertèbre T6, cunéiforme, sans recul du mur postérieur. Possibles tassements partiellement imágés de C7. Evaluation cognitive du 19.12.2017 : MMS à 29/30 et test de la montre à 7/7. Laboratoires : cf copies annexées. RX avant-bras gauche du 10.11.2017 : cliché radiologique effectué sous plâtre et comparé à celui du 1er novembre 2017. Pas de déplacement secondaire notable de la fracture de l'extrémité distale du radius et du cubitus par rapport aux clichés comparatifs. Nous retrouvons une bascule dorsale de l'extrémité distale du radius, relativement inchangée. RX poignet gauche face et profil du 11.12.2017 : la fracture du radius distal est en même position que le 10.11.2017, sans changement de plâtre. Aplatissement de la face articulaire du radius et une importante bascule dorsale d'environ 18° au lieu d'une bascule ventrale de 30°. La consolidation est partielle. Ostéopénie très importante. Déformation du poignet en fourchette. RX fémur droit face et profil du 11.12.2017 : plaque vissée du fémur distal en même place que le 27.10.2017, sans réaction du matériel. La fracture est en partie consolidée. Ostéopénie importante. Pratiquement pas d'arthrose du genou et pas d'épanchement. Laboratoires : cf copies annexées. RX colonne lombaire face et profil du 12.12.2017 : L1 est tassé en cunéiforme, comme déjà en 2016. Nouveau petit tassement de D12, en comparaison avec 2016. Ce tassement est réel et peut être récent. Pas de tassement de la colonne lombaire. Les processus transverses, autant que visibles, sont intacts. Les pédicules sont présents. Pas d'anomalie SI, sauf une lombalisation partielle de S1. Conclusion : probable nouveau tassement de D11 à examiner ultérieurement. CT colonne lombaire natif du 12.12.2017 et CT de la colonne thoracique natif du 12.12.2017 : nous retrouvons un status après cimentoplastie de L1, avec aspect stable du bombement du coin supéro-externe. Ciment en place, sans signe de migration. Par ailleurs, nous retrouvons ce jour le tassement du plateau supérieur de D11, sans recul du mur postérieur et sans atteinte du plateau inférieur. Lésions dégénératives étagées avec phénomènes de vide discal L3-L4, L2-L3 avec des ostéophytes marginaux antérieurs en L2-L3, au niveau dorsal bas. Pas de visibilité de corps osseux détaché en intra-canalaire. Conclusion : fracture-tassement A1 de la vertèbre D11. Status après cimentoplastie de L1, stable par rapport au dernier CT. Test de la cognition du 19.12.2017 : MMS à 28/30 et test de la montre à 2/7. Laboratoires : cf copies annexées. RX thorax assis de face du 11.12.2017 : les poumons sont bien aérés. Cœur discrètement agrandi de taille. Status après ancienne fracture de la 4ème côte supérieure droite en dorsal, consolidée. Pas de gros épanchement pleural. Pas d'insuffisance cardiaque visible. RX de la colonne lombaire de face et profil du 11.12.2017 : scoliose à convexité G. Pas de tassement vertébral. Les disques sont très peu diminués de hauteur, notamment L4-L5. Quelques ostéophytes et une spondylarthrose avancée de la colonne lombaire inférieure. Les processus transverses ne sont pas assez jugeables en raison des intestins par-dessus. RX bassin de face du 11.12.2017 : nous ne visualisons pas de nouvelle fracture de la hanche droite. La hanche gauche est également intacte. Deux corbeilles dans le fémur moyen à droite. Pas de fracture du bassin visible. US abdomen complet natif du 13.12.2017 : conclusion : l'examen n'est pas absolument conclusif pour le foie et doit être complété par un CT-scanner. Atrophie rénale modérée ddc à prédominance gauche. Pas d'argument pour du liquide libre dans l'abdomen ni pour une nette lésion du foie.CT abdomen supérieur natif du 13.12.2017 : nous ne retrouvons pas de fracture des côtes inférieures droites, mais il y a des fractures anciennes des deux côtes inférieures gauches. Le foie ne montre pas de lésion de sa capsule et semble homogène autant que visible sur un scan non injecté à cause de l'insuffisance rénale. Les deux reins sont de petite taille notamment à gauche avec une petite infiltration autour des reins, qui pourrait parler pour une infection urinaire. Pas d'ascite de l'abdomen supérieur. Quelques rares calcifications des vaisseaux sans dilatation de l'aorte et le pancréas est modérément stéatosique, sans foyer. Rate de taille normale. Fracture de la crête iliaque antérieure droite discrètement déplacée. CT du pelvis natif du 14.12.2017 : DHS dans la hanche droite en bonne place. Presque pas d'arthrose des hanches. Fracture de la crête iliaque antéro-supérieure droite avec déplacement d'un fragment d'environ 8mm. Il y a en tout cas deux petits fragments. Pas d'autre fracture du bassin visible. Consilium pneumologie par le Dr. X avec oxymétrie nocturne la nuit du 15.12.2017 au 16.12.2017 : syndrome obstructif des apnées du sommeil sévère avec un index de 55 d'apnées et hypopnées par heure. Cependant CPAP impossible à introduire chez cette patiente peu collaborative avec des troubles cognitifs, et qui n'a pas supporté toute la nuit le masque d'oxymétrie. Tests de la cognition du 18.12.2017 : MMSE à 22/30, test de la montre à 5/7 et GDS à 5/12. Test de Schellong du 17.12.2017 : négatif. Laboratoires : cf copies annexées. RX thorax de face et profil du 03.01.2018 : énorme hernie hiatale avec un niveau hydroaérique dans l'estomac qui remonte derrière le cœur. Le cœur est probablement agrandi mais difficile à juger à cause de cette importante hernie. Pour le thorax de profil, nous ne visualisons pas de net épanchement pleural droit ou gauche. Pratiquement pas d'insuffisance cardiaque. Pas de nette infiltration pulmonaire gauche visible pour l'instant. Laboratoires : cf copies annexées. RX thorax de face et profil du 30.12.2017 : accentuation du cœur gauche sans signe de décompensation cardiaque. Sclérose et déroulement aortique. Ancienne fracture costale consolidée latéro-thoracique basale gauche. Pas de fracture récente déplacée visible au niveau du gril costal droit. Pas d'épanchement pleural. Status après cyphoplastie L1. Possible nouvelle fracture de tassement au niveau D7. IRM colonne dorsale le 04.01.2018 : fractures de tassement aigus au niveau D7 (50% de perte de hauteur) et D9 (30% de perte de hauteur). Pas d'atteinte du mur postérieur ni de recul du mur postérieur. Tests de la cognition du 03.01.2018 : MMSE à 28/30 et test de la montre à 6/7. Laboratoires : cf copies annexées. RX thorax de face/profil du 29.12.2017 : la pneumonie latéro-basale gauche est toujours très étendue sur tout le lobe inférieur gauche. Elle est un peu moins dense et on visualise maintenant une partie du lobe inférieur qui est mieux aérée que le 15.12.2017. Stimulateur cardiaque en place. Petit foyer à la base droite qui est nouveau. Pas d'épanchement pleural, pas de pneumothorax. Consilium d'infectiologie du 02.01.2018, Dr. X : conclusion : sur le plan infectiologique bactérien, le patient a présenté une pneumonie à pneumocoque dont l'évolution sur le plan systémique est favorable. Compte tenu de l'importance de la pathologie, de l'immunosuppression sous-jacente et de la possible restauration immunitaire liée à la reprise du traitement anti-VIH, merci de répéter l'image radiologique afin d'exclure une complication à ce niveau notamment abcédation ou constitution d'un épanchement pleural. Concernant l'infection HIV, l'immunosuppression est actuellement majeure avec un compte de CD4 <0.1G/l justifiant une prophylaxie anti-toxoplasmose et anti-PCP par Bactrim Forte 3x 1cp/semaine. Par ailleurs, compte tenu d'une candidose oro-pharyngée il y a 10 jours, en présence d'une poly-immunosuppression, il est très peu vraisemblable que l'arrêt du Fluconazole soit suivi par une reprise rapide de la candidose, raison pour laquelle je vous propose de poursuivre la thérapie par 100mg de Fluconazole 1x/j du moins jusqu'au compte de CD4 >100 voire 150 cellules/mm3. Pour ce qui est du traitement anti-VIH, le traitement de Genvoya est à poursuivre tel quel. La suite du traitement sera effectuée à ma consultation. Tests de la cognition du 03.01.2018 : MMSE à 29/30 et test de la montre à 5/7. Laboratoires : cf copies annexées. RX thorax du 03.01.2018 : le cœur est désormais plus petit que le 21.12.2017 et l'épanchement pleural droit, qui était apparemment cloisonné, est en diminution. Une discrète infiltration du lobe moyen est toujours présente. À gauche, encore un discret émoussement du sinus phrénico-costal inféro-latéral. Calcifications se projetant sur le sein gauche, qui est peut-être enlevé. Importantes dégénérescences de l'épaule gauche. Pas d'insuffisance cardiaque actuelle nette. Ciment dans la vertèbre L1 avec des tassements vertébraux thoraciques inférieurs. Laboratoires : cf copies annexées. RX thorax face du 24.12.2017 : importante infiltration des 2 champs pulmonaires prédominant au niveau para-cardiaque à droite avec opacité para-cardiaque. Pas d'épanchement pleural visible. Absence d'un bon inspirium. Aorte déroulée et calcifiée. Laboratoires : cf copies annexées. RX thorax face/profil du 29.12.2017 : toujours des épanchements bibasaux mais depuis le 17.12.2017 surtout l'épanchement pleural droit diminue visiblement. Il y a aussi un épanchement interlobaire droit. L'insuffisance cardiaque est modérée mais le cœur est bien agrandi. Pas de net signe pour une infiltration pneumonique. Laboratoires : cf copies annexées. RX thorax face/profil du 31.12.2017 : accentuation du volume thoracique, aplatissement des coupoles diaphragmatique. Désorganisation de la trame pulmonaire évoquant un syndrome obstructif lié à l'âge. Sclérose et déroulement aortique. Silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Pas de foyer pulmonaire ni de signes de décompensation cardiaque. Calcifications chondrocostales. Lésions dégénératives pluri-étagées du rachis avec aspect discrètement cunéiforme de D10 d'allure ancienne. RX épaule droite face/Neer du 04.01.2018 : nous ne voyons pas de nette fracture de l'épaule sauf au niveau du grand trochin qui peut être dégagé. L'image n'est pas assez bien dégagée. Je propose un scanner de l'épaule droite. Arthrose acromio-claviculaire modérée. Arthrose modérée de l'épaule. RX poignet droit du 04.01.2018 : nous voyons une arthrose assez importante radio-carpienne et ulno-carpienne avec des calcifications du TFCC et même une arthrose entre l'ulna et le radius distal ainsi que des calcifications des vaisseaux. Presque pas de rhizarthrose mais une calcification aussi des parties molles derrière le poignet et une petite déformation du poignet en raison de l'arthrose. Ostéopénie mais pas de fracture. Tests de la cognition le 03.01.2018 : MMS à 24/30, test de la montre à 2/7 et GDS à 7/15. Test de Schellong du 05.01.2018 avec bas de contention : négatif. Test de Schellong du 09.01.2018 avec bas de contention : négatif. Laboratoires : cf copies annexées. Test de Schellong le 21.12.2017 : positif. Test de Schellong le 22.12.2017, avec bandes : négatif. Laboratoires : cf copies annexées. Tests de la cognition du 16.01.2018 : MMSE à 25/30 et test de la montre à 3/7.Laboratoires : cf copies annexées. Tests de la cognition du 17.01.2018 : MMSE à 23/30 et test de la montre à 2/7. Laboratoires : cf copies annexées. Tests de la cognition du 27.12.2017 : MMS à 26/30 et test de la montre à 7/7. Laboratoires : cf copies annexées. Tests de la cognition du 27.12.2017 : MMSE à 30/30 et test de la montre à 7/7. Test de Schellong du 08.12.2017 : négatif. Laboratoires : cf copies. RX thorax face du 24.12.2017 : importante infiltration des 2 champs pulmonaires prdominant au niveau para-cardiaque à droite avec opacité para-cardiaque. Pas d'épanchement pleural visible. Absence d'un bon inspirium. Aorte déroulée et calcifiée. RX du thorax de face, assis du 04.01.2018 : nous visualisons une certaine obésité. Les vaisseaux pulmonaires sont un peu flous par une hyperhydratation ou une discrète insuffisance cardiaque gauche. Stimulateur cardiaque en place. Plus d'infiltration pneumonique à la base droite, seulement encore une petite pér bronchite. Pas d'épanchement pleural majeur. Cathéter de dialyse en place. Consilium de diabétologie du 04.01.2018, Dr. X : conclusion : comme convenu, nous continuerons à suivre les glycémies du patient et si nécessaire nous vous ferons des propositions concernant le traitement, en particulier la dissociation du Ryzodeg en insuline rapide. Concernant la nutrition du patient, une infirmière en diabétologie passera le 05.01.2018 afin de rediscuter avec le patient des enjeux de sa maladie. Nous restons à votre disposition en cas de question. Cf rapport annexé. Laboratoires : créatinine à 113µmol/l et potassium à 4.5mmol/l. Hydratation intraveineuse aux urgences, puis stimulation à l'hydratation. Suivi biologique montrant une normalisation de la créatinine qui est à 88µmol/l sur le dernier contrôle. Arrêt du traitement de Metformine avec glycémies comprises entre 5.8mmol/l et 10.2mmol/l. Laboratoires : cf. annexe. ECG : cf. annexe. Laboratoires : cf. annexe. ECG : cf. annexe. ETT le 03.01.2018 (Dr. X) : • Dilatation modérée du ventricule gauche avec une hypokinésie globale minime. FEVG à 50 %. • Aorte normale. Rétrécissement aortique lâche. • Valve mitrale normale. Fonction diastolique normale. • Oreillette gauche discrètement dilatée. • Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Valve pulmonaire normale. • Absence d'épanchement péricardique. CT-scan de la jambe G le 04.01.2018 : Fracture du fémur distal avec déplacement latéro-postérieur du fragment distal et important diastasis interfragmentaires périprothétique. Pas de descellement prothétique clairement visible, sous réserve d'importants artefacts métalliques. Important épanchement intra-articulaire dans la bourse sous-quadricipitale. Laboratoires : cf annexe. ECG le 15.01.2018 : RSR à 80/min, PR 200ms, QRS 80ms, pas de sus ou sous décalage, retard de progression du QRS avec transition en V5-V6. CT cérébral natif le 14.01.2018 : dans la norme. IRM cérébrale le 15.01.2018 : AVC ischémique aigu des noyaux lenticulaires droits s'étendant au niveau de la capsule externe droite. Echographie cardiaque le 16.01.2018 : Ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 71 % (méthode de Simpson). Remodelage concentrique. Aorte normale. Valve aortique normale. Gradient moyen VG-Ao à 5 mmHg. Valve mitrale normale. Dysfonction diastolique grade I. Oreillette gauche très dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide physiologique (grade 0 à 1/3). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Absence de passage de microbulles à travers le septum interauriculaire au repos. Valsalva franchement suboptimal. Un FOP ne peut pas être exclu sur la base de cet examen. L’examen du jour montre une cardiopathie hypertensive débutante avec hypertrophie relative, dysfonction diastolique grade I et dilatation importante de l'OG. Étant donné une OG très dilatée et des palpitations à l’anamnèse, je propose de rechercher un FA d'une manière agressive. Un FOP ne peut pas être exclu en raison d'un Valsalva suboptimal. Un ETO devrait être effectué afin d’exclure la présence d’un FOP. Holter le 17.01.2018 au 18.01.2018 : à pister. Bilan neuropsychologique le 17.01.2018 : provisoire difficultés attentionnelles, mémoire et exécutives en lien avec un prob attentionnel ?, C-I conduite pendant 1 mois avant nouveau contrôle en neuropsychologie. Laboratoires : cf. annexes. Laboratoires : cf. annexes. Laboratoires : cf. annexes. Laboratoires : cf. annexes. Laboratoires : cf annexes. Laboratoires (cf annexes). Laboratoires : cf. annexes + TIP. Laboratoires : cf. annexes. ANA : 80, FR et anti CCP : négatifs. Genou gauche du 13.11.2017 : Prothèse totale du genou gauche avec mise en place de deux vis dans le tibia proximal. Le matériel est en position inchangée, sans signe de descellement. Pas de changement significatif des remaniements osseux de la rotule. Pas d'épanchement articulaire. Enthésopathie du muscle quadriceps. Genou droit du 13.11.2017 : En comparaison avec l'examen du 05.10.2012, on retrouve une gonarthrose tricompartimentale avancée globalement stable avec un liséré radio opaque articulaire devant correspondre à une chondrocalcinose. Petit épanchement articulaire. Un vis dans le tibia distal, de position inchangée et sans signe de descellement. Enthésopathie du muscle quadriceps. Thorax f du 13.11.2017 : Comparatif du 07.10.2015. Examen réalisé en position couchée. Pas de signe d'insuffisance cardiaque ni de foyer pulmonaire. Pas d'épanchement articulaire. Élasticité de l'aorte thoracique. Cadre osseux correspondant à l’âge du patient. Ponction du genou G du 13.11.2017 : retrait de liquide mécanique avec des cristaux de CPPD. Laboratoires : cf. annexes. Bactériologie 31.08.2017 Biopsie fistule entéro-cutanée : E. coli, Klebsiella oxytoca, Proteus mirabilis. Bactériologie 31.08.2017 Biopsie filet abdominal infecté : Enterococcus avium, E.Coli, flore anaérobie mixte, Proteus mirabilis, Strep. gr. anginosus/milleri. Echocardiographie transthoracique 04.09.2017 : cf rapport cardiologique. Radio thorax 03.09.2017 : Voie veineuse centrale jugulaire interne droite en place, se terminant en projection de la veine cave supérieure. Pas de pneumothorax. Radio thorax 14.09.2017 : Boîtier électronique pectoral gauche avec deux sondes reliées au boîtier se terminant en projection de l'oreillette et du ventricule droits. Pas de pneumothorax ou d'épanchement pleural. Silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Pas de changement de la position de la voie veineuse centrale jugulaire interne droite. Laboratoires : cf annexes. Coronarographie : cf annexes. Laboratoires : cf annexes. Coronarographie : cf annexes. Laboratoires : cf annexes. Coronarographie : cf annexes. Laboratoires : cf annexes. Coronarographie : cf annexes. Laboratoires : cf annexes. Coronarographie : cf annexes. Laboratoires : cf annexes. Coronarographie : cf annexes.Laboratoires: cf annexes Coronarographie: cf annexes Laboratoires: cf annexes Coronarographie: cf annexes Laboratoires: cf annexes Coronarographie: cf annexes Laboratoires: cf annexes Coronarographie: cf annexes Laboratoires: cf annexes Coronarographie: cf annexes Laboratoires: cf annexes Coronarographie: cf annexes Laboratoires: cf annexes Coronarographie: cf annexes Laboratoires: cf annexes Coronarographie le 02.01.2018 (Dr. X): L'examen invasif du jour démontre une occlusion thrombotique de l'IVA distale comme corrélat à l'infarctus STEMI antérieur. Recanalisation rapide avec implantation d'un stent actif et un bon résultat final. Il persiste des lésions intermédiaires qui mériteraient une angioplastie ciblée dans 1-3 mois. La fraction d'éjection ventriculaire gauche est estimée à 48%. Echocardiographie transthoracique le 03.01.2018: • Ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une hypokinésie minime infero-apicale et infero-septo-apicale. FEVG à 62 % (méthode de Simpson). Remodelage concentrique. • Aorte non dilatée. Valve aortique normale. Absence de rétrécissement aortique. Surface aortique à 2,44 cm² (1,13 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 4 mmHg. Insuffisance aortique minime (grade 1/4). • Excès tissulaire du feuillet mitral antérieur. Insuffisance mitrale minime (grade 1/4). Fonction diastolique normale. Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. • Oreillette gauche non dilatée. • Ventricule droit mal visualisé mais de fonction conservée. Oreillette droite modérément dilatée. PAPs non évaluable. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide minime (grade 1/4). Valve pulmonaire normale. • Absence d'épanchement péricardique. Laboratoires: cf annexes Coronarographie le 09.01.2018 (Dr. X) Laboratoires: cf annexes Coronarographie le 09.01.2018 (Dr. X) Laboratoires: cf annexes Coronarographie le 10.01.2018 (Dr. X) Laboratoires: cf annexes Coronarographie le 11.01.2018 (Dr. X) Laboratoires: cf annexes Coronarographie le 15.01.2018 (Dr. X) Laboratoires: cf annexes CT abdomen natif et injecté du 03.01.2018: maladie diverticulaire sigmoïdienne avec présence d'un épaississement pariétal mesuré à 1 cm au niveau du côlon sigmoïde et s'étendant sur environ 7 cm de long, en rapport avec une probable sigmoïdite diverticulaire (une lésion tumorale associée ne peut pas être exclue). Importante infiltration de la graisse péri-sigmoïdienne avec présence de fines lames de liquide libre au sein de la gouttière pariéto-colique gauche, dans les fosses iliaques et dans le petit bassin. Absence de pneumopéritoine ou de collection péri-sigmoïdienne. Laboratoires: cf annexes CT abdomen natif et injecté du 06.01.2018: Iléus grêle mécanique avec amas d'anses grêles distendues dans le flanc gauche de manière similaire au comparatif. Saut de calibre distal à hauteur de la chaînette d'agrafes devant vraisemblablement correspondre à l'anastomose de fermeture d'iléostomie. Plus proximalement, présence d'un segment grêle d'aspect resserré avec anses dilatées en amont et en aval. La présence des deux sauts de calibre et le remaniement graisseux en regard de la paroi abdominale antérieure parlent en faveur d'un statut adhérentiel. Fine lame de liquide libre au contact des anses distendues. Pas de liquide libre ailleurs dans l'abdomen. Laboratoires: cf annexes CT abdomen natif et injecté du 21.12.2017: Distension de l'anse bilio-pancréatique se prolongeant en aval du pied de l'anse, sans saut de calibre. Pas de signe de perforation. Volumineux hématome en contact avec le gastro exclu, situé en hypochondre/flanc gauche sans saignement actif visualisé. Histologie Promed: cf annexes Laboratoires: cf annexes CT abdomen natif et injecté du 22.01.2018: Épaississement pariétal diffus du côlon associé à une discrète infiltration de la graisse au contact, compatible avec une pancolite. Pas de liquide libre. Utérus à contours bosselés, se rehaussant de manière hétérogène. Laboratoires: cf annexes CT abdomen natif et injecté du 24.09.2017: Status post-appendicectomie sans collection péri-caecale ni infiltration de la graisse abdominale. Lame de liquide libre dans les deux gouttières coliques prédominant à gauche et pneumopéritoine en rapport avec l'intervention. Infiltration de la graisse sous-cutanée périombilicale avec quelques bulles gazeuses. Petite collection intra-abdominale accolée à la paroi en regard, mesurée à 10 x 14 x 20 mm. Laboratoires: cf annexes CT abdomen natif et injecté du 24.12.2017: Tumeur de 4 cm dans la tête du pancréas, de contact étendu avec très probable infiltration du duodénum, de l'artère hépatique droite, de l'artère gastro-duodénale et du confluent spléno-mésaraïque. Le cholédoque et le conduit de Wirsung distal ne sont plus reconnaissables au sein de la tumeur. Dilatation des voies biliaires intra-hépatiques et du conduit hépatique commun. Vésicule biliaire lithiasique, pratiquement vide, probablement exclue. IRM de l'abdomen natif et injecté du 27.12.2017: Comme sur le CT scanner, on retrouve une masse dans la tête du pancréas mesurant approximativement 29 x 32 mm; la masse est accolée dans sa partie supérieure au tronc porte qui n'est pas obstrué, ainsi qu'à la veine mésentérique supérieure dans sa portion toute proximale; avec un englobement inférieur à 180° avec la persistance d'un minime liseré graisseux sur son pourtour; englobement de l'artère gastroduodénale; le tronc coeliaque et l'artère mésentérique supérieure sont à distance de la tumeur; la masse est en contact étroit avec le duodénum dans sa portion D2 (un envahissement est possible, sans dilatation duodénale-gastrique en amont). Effet de masse avec obstruction du cholédoque juste en amont de la masse avec dilatation du cholédoque jusqu'à 15 mm et des voies biliaires intra-hépatiques. Présence d'une ectasie du Wirsung en amont de la masse, sans atrophie de la queue du pancréas. Absence de lésion suspecte dans le parenchyme hépatique. Les veines sus-hépatiques et les branches portales sont perméables. ERCP le 27.12.2017: suspicion d'une grosse tumeur de la tête du pancréas infiltrant le bulbe duodénal et la paroi médiane du 2ème duodénum en avant de la papille. Compression du Wirsung sur 5 cm. Sténose du cholédoque derrière la papille sur environ 5 cm. Cytologie du Wirsung et du cholédoque. Biopsies de la muqueuse dans le bulbe et le 2ème duodénum et mise en place d'un stent de polyéthylène après papillotomie. Cytologie brossage ERCP: • Wirsung: cellules épithéliales cylindriques en partie réactives; matériel sans cellule tumorale maligne • Cholédoque distal: rares cellules épithéliales atypiques de signification indéterminée PET-CT: Mise en évidence d'une intense hypercaptation en regard de la tête du pancréas correspondant très probablement à un carcinome primitif. Absence de lésion hypermétabolique suspecte d'éventuelle métastase locorégionale et à distance. Laboratoires: cf annexes CT abdomen natif et injecté du 26.12.2017: Alternance d'anses grêles plates et dilatées dans le flanc gauche sur un probable iléus sur bride avec distension grêle jusqu'à 4 cm de diamètre sans signe de souffrance. Un paquet d'anses grêles du flanc gauche présente des parois épaissies sans défaut de rehaussement. Minime lame de liquide intrapéritonéal visible notamment au niveau de la paroi abdominale antérieure avec un accolement des anses au niveau de la paroi abdominale latérale et antérieure gauche.Laboratoires: cf. annexes CT abdomen natif et injecté du 27.12.2017: Mise en évidence d'un iléus grêle avec dilatation progressive jusqu'au niveau du pelvis, où on constate un net rétrécissement de calibre (coupe 225) avec signe du Feces Sign en amont. Par la suite, l'ensemble des anses de l'iléon terminal sont plates, le colon également. Absence de défaut de rehaussement pariétal notable. Pas d'air libre intra-abdominal. Présence cependant de liquide libre entre les anses intestinales et au sein de la gouttière para-colique du côté droit. Laboratoires: cf. annexes CT abdominal natif et injecté du 05.01.2018: signes de cholécystite débutante avec mise en évidence d'une lithiase et de concrétions calciques au sein de la vésicule biliaire. Dilatation modérée des voies biliaires intra-hépatiques mais pas de distension notable du canal cholédoque. Hernie inguinale droite à contenu grêle. Laboratoires: cf. annexes CT abdominal 27.12.2017: hémopéritoine avec extravasation de produit de contraste sur les coupes veineuses. Après discussion avec le chef de clinique de garde de chirurgie, nous décidons de réaliser une angiographie hépatique afin d'exclure formellement un saignement artériel. Aspect stable de la masse pancréatique et des multiples métastases hépatiques. Apparition d'embolies pulmonaires segmentaires lobaires inférieures gauches avec probable infarctus pulmonaire. Angiographie 27.12.2017: pas de saignement visualisé. Ultrason des membres inférieurs 28.12.2017: thrombose de la veine tibiale postérieure gauche, thrombose courte de la veine poplitée, thromboses superficielles des veines petites saphènes ddc. Pas de thrombose veineuse profonde proximale. Examen superposable à celui du 19.12.2017 (Riaz). Duplex MSG le 03.01.2018: thrombose veineuse superficielle de la veine basilique au niveau de l'avant-bras, du M veineux et du bras avec une dizaine de cm de veine libre avant la crosse, située au niveau axillaire. Halo inflammatoire autour de la veine au niveau distal du bras, pouvant évoquer un aspect infecté de la thrombose veineuse superficielle. Pas de thrombose veineuse superficielle du côté de la veine céphalique. Pas de thrombose veineuse profonde des veines du bras ou sous-clavier. Laboratoires: cf. annexes CT du 24.09.2017: Examen compatible avec une pancréatite aiguë avec coulées. Duodénite de contact avec zone pariétale présentant un défaut de rehaussement (nécrose focale ? une perforation semble très peu probable) Stéatose hépatique et hépatomégalie. Petit thrombus non occlusif dans la veine porte ainsi que dans la veine mésentérique supérieure. Ultrason abdomen supérieur natif du 26.09.2017: Sludge vésiculaire sans calcul visible. Pas de dilatation des voies biliaires intra-hépatiques. Épanchement pleural droit. Liquide libre intra-abdominal en quantité modérée. Laboratoires: cf. annexes CT thoracique natif du 05.01.2018: Présence d'un pneumo-médiastin de faible quantité remontant le long de l'espace rétro-pharyngé et carotidien à droite. Opacification de l'œsophage par du produit de contraste per os, sans fuite. Sous réserve de l'absence d'injection de produit de contraste, les structures cardio-vasculaires du médiastin sont inchangées. Laboratoires: cf. annexes. CT thoracique pour recherche d'embolie pulmonaire natif et injecté du 30.12.2017: par rapport aux examens comparatifs du 4 septembre et du 5 octobre 2017, on constate l'apparition d'un volumineux épanchement pleural gauche avec atélectasie complète du poumon gauche. Au sein de cette atélectasie, on visualise des zones hypodenses correspondant probablement aux lésions tumorales connues. Apparition également d'un comblement d'origine probablement tumorale de la bronche souche gauche. Progression des lésions métastatiques de la paroi thoracique à gauche et de la lésion métastatique trans diaphragmatique venant au contact de la rate et qui semble l'infiltrer. Augmentation des petites adénopathies de la graisse péricardique gauche et d'une petite adénopathie mammaire interne gauche. Apparition de nouvelles embolies pulmonaires segmentaires et sous-segmentaires intéressant notamment la pyramide basale droite. Possibles signes d'infarctus pulmonaire sur le segment antérieur du LSD. Le reste de l'examen est superposable. RX thorax face du 30.12.2017, comparatif CT du jour: status après mise en place d'un drain thoracique gauche dont l'extrémité est en surprojection du 4ème espace intercostal postérieur, avec persistance d'un épanchement pleural modéré par rapport au comparatif, et bonne réexpansion du poumon gauche. On retrouve l'opacité pulmonaire latérale gauche correspondant à la tumeur connue. CT abdomen natif et injecté du 04.01.2018: par rapport aux comparatifs du 04.09.2017 (abdomen) et du 30.12.2017 (thorax): on retrouve une augmentation de la métastase du gril costal gauche, de la métastase trans diaphragmatique gauche et des adénopathies nécrotiques de la graisse péricardique gauche par rapport au comparatif de septembre. Apparition d'implants tumoraux du muscle droit de l'abdomen gauche à proximité de la colostomie trans rectale. Apparition également d'un implant tumoral versus adénopathie nécrotique de 13 mm à côté du canal inguinal gauche. Diminution de l'épanchement pleural gauche par rapport à l'examen de décembre en rapport avec un status post-ponction. Le reste de l'examen est globalement superposable. IRM du neurocrâne natif et injectée du 04.01.2018: leucoencéphalopathie périventriculaire. Absence de lésion métastatique. RX thorax face/profil du 12.01.2018: status post retrait d'un drain pleural gauche avec persistance d'un épanchement pleural avec une ligne de Damoiseau. Diminution de l'emphysème cutané de la paroi thoracique latéro-supérieure gauche. Pas d'épanchement pleural droit. Pas de pneumothorax. Reste superposable au comparatif. Laboratoires: cf. annexes CT-scanner abdominal le 29.12.2017 (Dr. X): Épaississement sigmoïdien tumoral étendu infiltrant le mesosigmoïde et rétrécissant la lumière. Pas d'iléus. Présence également d'une formation kystique ovarienne droite. Carcinose péritonéale avec de nombreux implants péritonéaux, une infiltration omentale diffuse associée à une ascite dont l'origine digestive ou gynécologique est difficile à déterminer mais l'origine sigmoïdienne est fortement probable. Prise de contraste nodulaire précoce au temps artériel du segment VI hépatique DD: hémangiome capillaire à remplissage rapide versus métastase hyper vasculaire à caractériser par IRM. Surinfection de bronchiectasies pulmonaires bibasales et pneumonie basale gauche. Biopsie sous US du 03.01.2018 (Dr. X). Laboratoires: cf. annexes ECG: cf. annexes Coronarographie: cf. annexes Laboratoires: cf. annexes ECG: cf. annexes Coronarographie: cf. annexes Laboratoires: cf. annexes ECG: cf. annexes Echocardiographie: cf. annexes Coronarographie: cf. annexes Laboratoires: cf. annexes ECG: cf. annexes Echocardiographie: cf. annexes Coronarographie: cf. annexes Laboratoires: cf. annexes ECG du 02.01.2018: Ondes T négatives en dérivations précordiales V1-V6 (connu) Thorax f du 02.01.2018: Comparatif du 18.09.2017. Examen réalisé en position assise. Cardiomégalie superposable au comparatif. Calcifications du bouton aortique et déroulement de l'aorte thoracique descendante. Pas d'épanchement pleural, sous réserve de la position. Épaississement pariétal bronchique diffus, superposable au comparatif. Pas de foyer systématisé.Laboratoires: cf. annexes. ECG du 05.01.2018: RSR à 58/min, PR<200 ms, axe normal, QRS fins, pas de troubles de conduction ni de la repolarisation. RX thorax face du 05.01.2018: index cardio-thoracique sp. Élargissement de la ligne azygo-oesophagienne probablement en lien avec la position couchée. Le parenchyme pulmonaire se présente normalement. Surélévation de la coupole diaphragmatique gauche. Récès coûtodiaphragmatiques libres. CT thoracique et abdominal natif et injecté du 05.01.2018: embolie pulmonaire segmentaire touchant les segments latéro-basal, antéro-basal et postéro-basal du lobe inférieur droit. Pas d'épanchement pleural ni de répercussion sur les cavités cardiaques droites. Infiltrat alvéolaire basal gauche avec surélévation de la coupole diaphragmatique gauche et atelectasie de contact. Laboratoires: cf. annexes ECG du 15.01.2018: RSR à 86/min, PR 120 ms. QRS fins. Pas de trouble de la repolarisation. Thorax f du 15.01.2018: Examen réalisé en position couchée. Asymétrie de radio-transparence du parenchyme pulmonaire avec une opacité majorée du parenchyme pulmonaire droit dans son ensemble suspect d'épanchement pleural étendu en région déclive. Opacité focalement plus marquée en base pulmonaire droite, compatible avec un foyer infectieux débutant. Hiles bien définis, sans signe de décompensation cardiaque. Sclérose de la crosse de l'aorte. Les structures osseuses sont sans particularité. CT cérébral natif du 15.01.2018: Troubles dégénératifs arthrosiques multi-étagés de la colonne cervicale, sans fracture de cette dernière. Pan sinusite avec comblement des sinus. Absence de saignement intracrânien. EEG du 15.01.2018: dysrythmie frontale minime. Pas de potentiels épileptiformes. Pas de signe d'une encéphalite. Laboratoires: cf. annexes Histologie: cf annexes Laboratoires: cf. annexes IRM du pelvis natif et injectée du 28.12.2017: Mise en évidence d'une masse pelvienne mesurant 15 cm de grand axe, en partie liquidienne, en partie poly-kystique, en partie solide à point de départ très probable de l'ovaire droit. Dans l'ovaire gauche, on met en évidence quelques petits kystes banals. Absence d'ascite. Status post-hystérectomie. La lésion correspond jusqu'à preuve du contraire à une néoplasie de l'ovaire droit de type poly-kystique en partie solide. Absence d'ascite ou de métastase dans la partie du corps examinée. Laboratoires: cf. annexes Pose de PICC Line du 12.12.2017: mise en place d'une PICC-Line Pro-PICC® CT 4F 45 cm dans la veine basilique gauche. Thorax face/profil du 29.12.2017: opacité au sein du lobe moyen droit pouvant évoquer un foyer. Laboratoires: cf. annexes Radio thorax 06.10.2017: Radiographie réalisée couchée. Status post pose d'une VVC droite dont l'extrémité se trouve en surprojection de la veine cave supérieure, en place. Pas de signe de complication. Radio thorax 08.10.2017: Silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Pas de foyer pulmonaire ni de signes de décompensation cardiaque. CT cérébral 01.10.2017: masse cérébrale G en pariétal de 4.5 x 4.5 x 3.5 cm avec des bourgeons périphériques, plutôt kystiques postérieurs avec œdème de pratiquement 2 cm autour de la masse. Pas de net signe de saignement, mais hyperdensité autour du kyste décrit en postérieur. IRM 02.10.2017: Masse intra-axiale fronto-temporale gauche avec portion tissulaire prenant le contraste et portion kystique, et composante hémorragique versus mélanique entourée d'une vaste plage d'œdème vasogénique. CT thoraco-abdominal : 02.10.2017: Pas de mise en évidence de lésion focale suspecte d'atteinte tumorale. Agénésie complète du muscle petit pectoral gauche et partielle du muscle grand pectoral gauche faisant suspecter un syndrome de Poland. Gynécomastie unilatérale gauche à confronter à un ultrason. IRM cérébrale 10.10.2017: Résection complète de la tumeur fronto-temporale gauche sans reliquat tumoral détecté avec discret remaniement hémorragique des berges de résection. Diminution de l'œdème vasogénique. EEG 25.10.17: Pathologique, caractérisé par un foyer lent assez étendu au niveau fronto-temporal gauche, toutefois d'un caractère non irritatif sous réserve d'un rythme du volet surajouté. IRM cérébrale 13.11.2017: Cavité d'exérèse fronto-temporale gauche sans argument en faveur d'une récidive tumorale. Histologie Promed P2017.12070: cf annexes Histologie Bâle B2017.40203: cf annexes. Laboratoires: cf. annexes RX thorax le 01.01.2018: pas de fracture ni de foyer infectieux mis en évidence. RX Bassin et hanche axiale le 01.01.2018: pas de fracture ni de foyer infectieux mis en évidence. US-doppler veineux le 01.01.2018: TVP distale du mollet gauche (tibiale postérieure, péronières et veines musculaires). Laboratoires: cf. annexes Thorax f du 28.12.2017: Comparatif du 21.03.2017. Sous réserve d'un examen réalisé en position assise: Opacité touchant la quasi-totalité de la plage pulmonaire droite et silhouettant le bord cardiaque homolatéral jusqu'à hauteur de la veine azygos, sans déplacement trachéal, évoquant en premier lieu un épanchement. Émoussement de l'angle costo-phrénique gauche devant correspondre à un petit épanchement. Infiltrat basal gauche avec silhouettage de la coupole diaphragmatique homolatérale devant correspondre à des dystélectasies, sans qu'une surinfection ne puisse être exclue. Discrète redistribution vasculaire à l'apex gauche. Le cadre osseux est superposable au comparatif. ENMG le 04.01.2018: EMG compatible avec une lésion du nerf sciatique. Laboratoires: cf. annexes Thorax face du 04.01.2018: épanchement pleural de quantité abondante, avec probable atelectasie complète du lobe inférieur droit. Croissant aérique de localisation infra-diaphragmatique probable, devant faire suspecter une pathologie hépatique. CT thoracique natif et injecté du 04.01.2018: pas d'embolie pulmonaire décelable. Pas de masse ou d'adénopathie de taille significative au sein du médiastin ou des hiles pulmonaires. Mise en évidence d'un très volumineux épanchement pleural à droite, provoquant une atelectasie complète du lobe inférieur et du lobe moyen à droite, et une atelectasie partielle du lobe supérieur droit. Sur les images tardives réalisées en décubitus ventral, on constate une mobilisation de cet épanchement, ainsi qu'une absence de septations ou de rehaussement pleural, parlant contre un épanchement cloisonné. CT abdomen natif et injecté du 04.01.2018: status post-résection de l'adénome au sein du segment VII, avec présence d'une collection liquidienne au sein de la cavité de résection mesurant 4 cm. Cette collection communique avec une plus volumineuse collection péri-hépatique sub-phrénique qui contient des bulles d'air et qui mesure environ 11 x 3.5 x 7 cm. Les images tardives montrent une discrète prise de contraste de la capsule hépatique au contact de cette collection. Hernie de la paroi abdominale antéro-latérale droite, à contenu graisseux, avec un collet d'environ 12 mm, sur le probable trajet d'un trocart de laparoscopie.Laboratoires: cf. annexes Thorax face/profil du 01.01.2018: Examen globalement superposable au comparatif du 29.05.2017, sans apparition de foyer pulmonaire ni de signe de décompensation cardiaque. CT thoracique natif du 05.01.2018: Examen comparatif du 22.11.2017. Apparition de multiples opacités en verre dépoli avec quelques comblements bronchiques en rapport avec une probable pneumopathie infectieuse. Pas d'abcès ou de cavité au sein du parenchyme pulmonaire, sous réserve d'un examen non injecté. Le reste de l'examen est superposable au comparatif. Thorax f du 09.01.2018: Par rapport au comparatif du 01.01.2018, apparition de nouveaux infiltrats pulmonaires para cardiaque gauche, sous pleural inférieur droit. Apparition d'un émoussement du récessus costo-diaphragmatique gauche. Thorax f du 17.01.2018: Épanchements pleuraux bilatéraux, augmentés du côté gauche, majoration des infiltrats pulmonaires des deux hémichamps inférieurs. Reste superposable au comparatif. Concilium angiologique le 19.01.2018: différence tensionnelle inversée (et à la limite du significatif à notre consultation) lors de mesure simultanée par rapport à vos mesures et absence d'argument au duplex pour sténose hémodynamiquement significative mais athéromatose présente au niveau précérébral. ETT du 19.01.2018: • Dilatation modérée à sévère du ventricule gauche avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 60% (méthode de Simpson). Hypertrophie excentrique. • Aorte discrètement dilatée. Présence d'une bioprothèse à armature (Carpentier Edwards N°27) en position aortique discrètement sténosante et fuyante. Le gradient moyen VG-aorte est de 18 mmHg. La fuite est intra et périprothétique avec 1 jet paraprothétique à 11h00 et 1 jet commissural à 2h00 en vue parasternale court axe. Rétrécissement aortique lâche. Surface aortique à 1,43 cm² (0,82 cm²/m²). Insuffisance aortique importante (grade 4/4) périprothétique (surface du jet 100% de la CCVG, PISA non effectuable). • Épaississement de moins de 50% des 2 feuillets mitraux. Absence de rétrécissement mitral. Insuffisance mitrale minime à modérée (grade 1-2/4). Fonction diastolique normale. Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. • Oreillette gauche non dilatée. • Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. HTAP minime (PAPs à 49 mmHg). Insuffisance tricuspide modérée (grade 2/4). • Absence d'épanchement péricardique. Laboratoires: cf. annexes Thorax face/profil du 20.01.2018: comparatif: examen du 06.07.2015 Absence de complication visible. Le reste du status est superposable au comparatif. Laboratoires: cf copies Laboratoires: cf copies Laboratoires: cf copies Laboratoires: cf copies Laboratoires: cf copies Laboratoires: cf copies, + TIP Laboratoires: cf copies Apport d'une évaluation multidimensionnelle standardisée Mobilité (Tinetti) 0 Selbsthilfe FIM (Mot./Kogn.) 34/32 MMS/CLOCK 29/30 - 7/7 GDS 8/15 Soz. Ass. (5-stufig) 28.12.2017 TEAM-Sitzung 1 28.12.2017 TEAM-Sitzung 2 03.01.2018 TEAM-Sitzung 3 08.01.2018 Entlassungs-Assessment Mobilité (Tinetti) 1 Selbsthilfe FIM (Mot./Kogn.) 44/34 Laboratoires: cf. copies ECG du 28.11.2017: rythme sinusal régulier à 60 bpm, bloc AV du premier degré avec PR à 240 ms, QRS < 120 ms, normoaxé, pas d'onde T pathologique, pas de sus ou de sous-décalage ST significatif, QTc à 400 ms. Laboratoires: cf copies ECG: rythme sinusal régulier à 60/minute, PR > 200 ms, QRS fins, normoaxé, transition de l'onde R en V4, pas d'onde T pathologique, pas de sus ou de sous-décalage du segment ST. Laboratoires: cf. copies RX thorax du 22.01.2018: superposable au comparatif du 05.11 ("poumon blanc" à gauche), mais nouvel épanchement pleural modéré à droite Laboratoires du 24/11/2017 (HFR+HUG) Laboratoires Adaptation diurétique Laboratoires: cf copies Laboratoires Coronarographie (Dr. X) le 20.12.2017 Bilan angiologique le 20.12.2017 Surveillance rythmique et hémodynamique aux soins continus Transfert le 20.12.2017 à la Clinique Cécil en vue d'un pontage en semi-urgence Laboratoires Coronarographie en électif (Dr. X) le 15.01.2018 Surveillance rythmique et hémodynamique pendant 5h aux soins continus de cardiologie Surveillance clinique en médecine pendant 12h Laboratoires Coronarographie en électif (Prof. X) le 17.01.2018 Surveillance rythmique et hémodynamique aux soins continus de cardiologie Laboratoires Coronarographie en électif (Prof. X) le 16.01.2018 Surveillance rythmique et hémodynamique aux soins continus de cardiologie Laboratoires Coronarographie en électif (Prof. X) le 16.01.2018 Surveillance rythmique et hémodynamique aux soins continus de cardiologie Laboratoires Coronarographie en électif (Prof. X) le 16.01.2018 Surveillance rythmique et hémodynamique aux soins continus de cardiologie Laboratoires Coronarographie en électif (Prof. X) le 16.01.2018 Surveillance rythmique et hémodynamique aux soins continus de cardiologie Laboratoires Coronarographie en électif (Prof. X) le 18.01.2018 Aspirine 100mg/j à vie et Plavix 75mg/j pour minimum 1 mois Surveillance rythmique et hémodynamique aux soins continus de cardiologie Laboratoires Coronarographie en électif (Prof. X) le 18.01.2018 Aspirine 100mg/j à vie et Plavix 75mg/j pour minimum 3 mois Surveillance rythmique et hémodynamique aux soins continus de cardiologie Laboratoires Coronarographie en électif (Prof. X) le 18.01.2018 Surveillance rythmique et hémodynamique aux soins continus de cardiologie Laboratoires Coronarographie en électif (Prof. X) le 18.01.2018 Surveillance rythmique et hémodynamique aux soins continus de cardiologie Laboratoires Coronarographie le 29.01.2018 (Dr. X) Surveillance rythmique et hémodynamique aux soins continus de cardiologie Laboratoires Coronarographie le 29.01.2018 (Dr. X) Surveillance rythmique et hémodynamique aux soins continus de cardiologie Laboratoires Coronarographie (Prof. X) le 26.01.2018 Poursuite Aspirine 100mg/j à vie Charge en Plavix 600mg le 26.01.2018 puis 75mg/j pour 1 à 12 mois (patient inclus dans l'étude MASTERS DAPT=> la durée de la double antiagrégation sera à redéfinir) Surveillance rythmique et hémodynamique pendant 6h post-coronarographie Laboratoires Coronarographie (Prof. X) le 23.01.2018 Surveillance rythmique et hémodynamique aux soins continus de cardiologie Laboratoires Coronarographie (Prof. X) le 23.01.2018 Surveillance rythmique et hémodynamique aux soins continus de cardiologie Laboratoire. Screening tox dans les urines. ECG: repolarisation précoce. CT cérébral natif (rapport oral Dr. X): dans la limite de la norme. Consilium neurologie (Dr. X): Keppra 1000 mg iv. et par la suite 500 mg 2x/j p.o., hospitalisation en médecine pour surveillance et IRM durant hospitalisation. Rediscuter cas avec neurologie après IRM. Demande IRM faite, questionnaire rempli. EEG: dans la limite de la norme. Laboratoires ECG: BBD superposable au comparatif Holter du 11.01.2018 Avis cardiologique (Dr. X): discuter lundi de pose de R-test pour probable trouble du rythme possiblement bradycardie sur FA ou TV sur cardiopathie ischémique. Discuter d'une coronarographie lundi au vu atcd cardiaque.Laboratoires ECG T0: RSR 60/min, QRS fins, abaissement de 1 mm isolé en V4, onde T aplatie en DII, négative en DIII et aVF ECG T1: superposable Troponines T0: 1676, T1 CK 1265 CK-MB 146 Avis cardiologique Radiographie du thorax le 08.01.2018 Aux urgences: • Aspirine 250 mg IV • Héparine 5'000 UI IV • Prasugrel 60 mg PO Coronarographie du 08.01.2017: ____ Hospitalisation aux SI le 08.01.2017 Laboratoires ECG T0, T1 et T3: RSR à 78/min, sus-décalage V2-V3 1.5 mm et 2 mm nouveaux, onde T négative V6 (déjà présente sur comparatif) D-Dimères: 670 en ambulatoire Avis cardiologique (Dr. X): pas de coronarographie en urgence, à rediscuter pour la semaine prochaine ETT demandée Traitements: • 40 Lasix IV aux urgences et en ambulatoire (Dr. X) Restriction hydrique Suivi du poids Lasix IV du 25.01.2018 au ___ Rediscuter avec cardiologue pour coronarographie la semaine prochaine Laboratoires ECG Coronarographie élective le 12.01.2018 (Prof. X) Surveillance rythmique et hémodynamique du 12.01. au 13.01.2018 Laboratoires ECG Coronarographie élective le 12.01.2018 (Prof. X) Surveillance rythmique et hémodynamique du 12.01. au 13.01.2018 Laboratoires ECG Coronarographie élective le 12.01.2018 (Prof. X) Surveillance rythmique et hémodynamique du 12.01. au 13.01.2018 Laboratoires Echocardiographie le 24.01.2018 (Dr. X) Coronarographie le 24.01.2018 (Prof. X) Poursuite Aspirine à vie et Efient pour 12 mois Surveillance rythmique et hémodynamique sur lit monitoré-cardiologie Laboratoire Sédiment: Leucocytes +++ Sang ++ Flore bact + Culture urinaire: Germes multiples, dont Klebsiella multi S, Enterococcus sp multi S, Pseudomonas Aeruginosa. Antibiothérapie: Invanz du 13 au 14.1.2018 Amikacine 750 mg le 15.1.2018 et 16.1.2018 Ciprofloxacine 500 mg du 17 au 18.1.2018 Laboratoire Sédiment et spot urinaire IRM de la colonne dorsale et lombaire native et injectée du 22.12.2017: Multiples métastases osseuses des parties molles en croissance par rapport aux examens comparatifs; apparition d'un tassement du corps vertébral de D11 et de L2 sans recul significatif de murs postérieurs. Une infiltration tumorale de l'espace épidural est possible. CT cérébral natif et injecté du 23.12.2017: Lésions parenchymateuses multiples avec suspicion de lésions métastatiques. IRM du neurocrâne native et injectée du 27.12.2017: Multiples lésions disséminées dans les 2 hémisphères cérébraux et cérébelleux, dans le thalamus gauche et dans la corona radiata gauche, qui évoquent fortement des métastases dont certaines présentent quelques remaniements hémorragiques pétichiaux sans collection/hématome extra- ou sous-dural. Laboratoire. Sédiment et spot urinaire. Gonocoque et chlamydia urinaire à pister. Ciprofloxacine 500 mg 2x jour pendant 14 jours. Laboratoire. Sédiment urinaire. Laboratoire. Sédiment urinaire: pas de sang. Reconsulte si péjoration. Laboratoire Sédiment urinaire: Leucocytes ++, mais sédiment négatif Attitude: • Antalgie par Dafalgan • Rendez-vous chez son gynécologue traitant le 17.01.2018 Laboratoire Sédiment urinaire pathologique Urotube: E. Coli ESBL, sensible à l'Amikacine et à la Nitrofurantoïne Ceftriaxone 2 g du 4.1.2018 au 5.1.2018 Méropénème 1 gr IV le 5.1.2018 Suite de prise en charge: • Poursuite de l'antibiothérapie ambulatoire par Invanz 1000 mg 1x/j IV jusqu'au 19.1.2018, prochain rendez-vous à 9h à l'hôpital de Morat Laboratoire. Sédiment urinaire propre, test de grossesse négatif. Avis gynécologique (Dr. X): US endo-vaginal montre des ovaires normales, sans kyste, pas de liquide libre, pas d'ovulation, rien de gynécologique, consulter gynécologue en privé pour compléter le bilan gynécologique. Rendez-vous organisé chez gynécologue privé le 31.01.2018. Laboratoire. Sédiment urinaire: propre. Uro-CT: calcul de 2 mm à la jonction urétéro-vésicale droite, pas de dilatation des voies urinaires. Antalgie. Filtration des urines. Contrôle chez urologue dans une semaine. Laboratoire. Sédiment urinaire. Test de grossesse dans les urines: négatif. Uro-CT du 17.01.2018 (Dr. X): micro calculs au niveau du rein gauche, pas d'opacité visualisée sur le trajet urétéro-vésical, pas de dilatation. Retour à domicile avec traitement symptomatique. Laboratoire. Sédiment urinaire, Urotube. Test de grossesse urinaire: négatif. Rocéphine 2 g i.v. aux urgences. Contrôle à 48 heures chez le médecin traitant. Laboratoire. Sédiment urinaire. Antalgie. Laboratoire Sédiment urinaire CT-Abdomen (Dr. X): Lithiase de 6x4 mm dans l'urètre proximal avec dilatation du système en amont Avis chirurgical (Dr. X): pas de signe de gravité, analgésie extra-hospitalière suffisante, avis urologique à prendre le 16.01.2018 Avis urologique (Dr. X): patient doit être vu dès que possible par un urologue. Laboratoire Sédiment urinaire Culture d'urine à pister Ceftriaxone 2 g dès le 04.01.2018 (0h30) Laboratoire Sédiment urinaire Culture d'urine Radiographie du thorax Ciproxine 500 mg 2x/jour du 22.12.2017 au 27.12.2017 Laboratoire Sédiment urinaire Demander avis à Dr. X si nécessaire (demande du Dr. X, neurologue) Organiser une consultation dans le service de neurochirurgie de l'Inselspital pour discuter d'un traitement non médicamenteux de sa névralgie du trijumeau (proposition du Dr. X) Organiser Réadaptation neuro à Meyriez dès que somatique amélioré (proposition du Dr. X) Laboratoire. Sédiment urinaire. ECG. Radiographie thorax. Réassurance avec traitement symptomatique. Laboratoire Sédiment urinaire Hémocultures le 18.1.2018 sur Picc-line: positives pour P. Aeruginosa (S à la Céfépime et aux carbapénèmes) et pour S. Epidermidis S à Vanco et R à amoxicilline. Hémocultures le 18.1.2018 sur ponction veineuse périphérique: S. Epidermidis S à Vanco et R à amoxicilline Avis neurochirurgical (Dr. X) Avis ORL (Dr. X) Avis infectiologique (Dr. X/Dr. X) Ponction dorsale sous CT le 19.1.2018: +++ S. Epidermidis S à Vanco et R à amoxicilline Ablation du Picc-line le 21.1.2018 Antalgie par Fentanyl et Effentora Prednisone 20 mg du 23.1.2018 au 26.1.2018 Antibiothérapie: Cefepime 2 gr 2x/j du 19.01 au 21.1.2018 Cubicine 500 mg 1x/j du 19.01.2018 à poursuivre jusqu'au 09.02.2018 (accord de l'assurance confirmé pour le remboursement ambulatoire, soins à domicile organisés 1x/j dès le 27.1.2018) Suite de prise en charge: • Contrôle à la consultation de Dr. X (infectiologie) le 8 février 2018 à 9h passage à une antibiothérapie po dès 3 semaines de traitement iv si évolution favorable. (ac. Fusidique, Doxycycline et Linézolid en cours de test au CHUV) Laboratoire Sédiment urinaire Hémocultures le 29.01.2018: négatives à 5J Frottis grippe: Influenza B positif Bilan gynécologique (dans les notes de suite): Grossesse intra-utérine, pas de signe de complication. Tamiflu 75 mg 2x/jour du 30.01. au 03.02.2018 Laboratoire. Sédiment urinaire. Hémocultures. Cultures de selles. Laboratoire. Sédiment urinaire. Hydratation 1000 cc aux urgences. Avis infectiologique (Dr. X): hémocultures, Ciproxine 500 mg 2x/jour jusqu'aux résultats des analyses. Rendez-vous chez le médecin traitant le 29.01.2018 à 16h30 pour suivi clinique et annonce des résultats. Laboratoire Sédiment urinaire Néphrotoxiques en pause Substitution du potassium Laboratoire Sédiment urinaire Nitrofurantoïne 5 jours Laboratoire Sédiment urinaire Rx thorax: Gazométrie CT abdominale-pelvien injecté Laboratoire. Sédiment urinaire. RX thorax. Frottis coqueluche. Avis infectiologue (Dr. X) : ad frottis coqueluche. Antibiothérapie par Klacid devant l'hypothèse d'une surinfection bactérienne. Contrôle à la filière 34 à 48h. Laboratoire Sédiment urinaire RX thorax Hémocultures Laboratoire Sédiment urinaire Spot urinaire Laboratoire Sédiment urinaire Spot urinaire US ciblé aux urgences (Dr. X/Spreng) : pas de globe urinaire visualisable, pas de dilatation pyélo-calicielle visualisable des deux côtés CT abdominal natif Hydratation NaBIC 8.4% 100 ml Laboratoire Sédiment urinaire Spot urinaire US hépatique (Dr. X, rapport oral) : hépatomégalie, rebord irrégulier (cirrhose ?), pas de dilatation des voies biliaires intra ni extra hépatique, pas d'ascite, calcul dans vésicule biliaire de 11 mm sans répercussion, faible épanchement pleural droit. Attitude: • arrêt des médicaments hépatotoxiques (Pantozol, Eliquis), introduction Clexane • recherche hépatite E : à demander • demander avis gastro-entérologique demain Laboratoire Sédiment urinaire Titration Morphine 2 mg IV en bolus Perfalgan 1 g Rx thorax US abdominal du 23.01.2018 : Foie stéatosique. Quelques calculs dans la vésicule biliaire sans signe de complication. Pas de dilatation des voies biliaires intra-extra-hépatiques. Avis chirurgical (Dr. X/Dr. Y) : ad hospitalisation en chirurgie Laboratoire. Sédiment urinaire. Uro-CT (rapport oral Dr. X) : calcul tiers distale uretère gauche 3 mm, densité intermédiaire, dilatation pyélo calicielle de 7 mm. Antalgie. Filtration des urines. Contrôle chez urologue. Laboratoire. Sédiment urinaire. Uro-CT : superposable à celui du 26.12.2017. Poursuite traitement prescrit le 26.12.2017 et filtration des urines. Laboratoire. Sédiment urinaire. Urotube. Co-Trimoxazol 2x/j pendant 14 jours. Contrôle le 29.01.2018 chez son médecin traitant. Laboratoire. Sédiment urinaire. US abdomen : dilatation de 8 mm de l'uretère gauche. Avis Dr. X (urologie). Traitement symptomatique. Laboratoire/Sédiment ECG Hémoculture Radiographie Thorax : pas de foyer. Dafalgan 1 g cpr Hydratation 1'000 ml TTT conservateur Poursuite du traitement antibiotique prescrit par le médecin traitant Reconsultation si péjoration de l'état général. Laboratoire Sédiment Rx thorax Laboratoire. Sédiments urinaires. US abdomen : pas de cholécystite ni de cholecystolithiase, pas de dilatation des voies intra hépatiques. Attitude : Traitement d'épreuve par IPP et Buscopan en réserve. Conseils de vigilance donnés : reconsultera en cas de péjoration des douleurs, état fébrile. Contrôle clinique et biologique à 48h en Filière 34. Laboratoire. Sédiment. Uro-CT : calcul de 3 mm urétéral distal droit, légère dilatation du pyélon. Filtration des urines. Antalgie. Contrôle laboratoire et clinique en Filière 34 le 24.01.2018. Laboratoire. Sérologies VIH ; VZV ; CMV, HSV à pister. Contrôle clinique en consultation de neurologie à 10 jours. Prednisone 50 mg pendant 5 jours. Valacyclovir 1 g 3x/jour pendant 10 jours. Larmes artificielles, Vitamine A onguent ophtalmique, pansements orthoptiques la nuit. Laboratoire. Sérologies VIH ; VZV ; CMV, HSV à pister. Contrôle clinique en consultation de neurologie à 10 jours. Prednisone 50 mg pendant 5 jours. Valacyclovir 1 g 3x/j pendant 10 jours. Larmes artificielles, Vitamine A onguent ophtalmique, pansements orthoptiques la nuit. Laboratoires Gazométrie artérielle : pH sp, légère hypoxémie, PaC02 sp Antigènes urinaires à pister 1 paire d'hémocultures à froid à pister Rx thorax le 26.01.2018 ECG : BBD connu tachycardie Aux urgences : • Pipéracilline tazobactam 4.5 g IV aux urgences • Solumedrol 125 mg IV • Aérosols Atrovent et Ventolin Pipéracilline tazobactam IV du 26.01.2018 au ___ Oxygénothérapie Physiothérapie respiratoire Laboratoire. Sintrom 3 mg aujourd'hui, 2 mg demain et contrôle le dimanche 07.01.2018. Laboratoire Spot Suivi biologique Laboratoire Spot urinaire Laboratoire Spot urinaire Laboratoire. Spot urinaire : Fe Na < 2 %. Laboratoire Spot urinaire : fraction d'excrétion de l'urée à 40.37 % Hydratation Blopress en suspens (repris le 18.01.2018 : Irbesartan au lieu de Candesartan) Laboratoire Spot urinaire : en attente Laboratoire Spot urinaire ECG Restriction hydrique Orientation vers les soins palliatifs Laboratoire Spot urinaire Sédiment urinaire Avis SI (Dr. X) : restriction hydrique Laboratoire Spot urinaire Sédiment urinaire ECG CT time is brain : que natif faisable car patiente agitée, pas d'ischémie ni hémorragie visualisable Avis neurologique : faire CT time is brain, si pas d'AVC, surveiller et faire EEG dans un second temps si pas d'amélioration Laboratoire. Spot urinaire. Suivi biologique. Laboratoire Spot urinaire suivi kalium, natrium Contrôle labo le 07.12 Stop substitution Kcl retard et Nacl le 11.12.2017 Labo 04.01 Laboratoire Spot urinaire Surveillance biologique Sonde urinaire dès le 22.01.2018 Laboratoire Stimulation à l'hydratation orale Laboratoire Stix / sédiment Test de grossesse rapide : négatif Ultrason abdominal (rapport oral Dr. X) : appendice non visualisable, pas de signe indirect d'appendicite, air dans le caecum CT abdominal (rapport oral Dr. X) : pas d'argument pour une appendicite, œdème sous-muqueux duodénum Avis chirurgical (Drs X et Y) : hospitalisation en chirurgie, laisser à jeun, pas d'antibiothérapie pour le moment Laboratoire. Stix et sédiment urinaires. Ultrason testiculaire (appel Drsse X) : masse hétérogène dans le testicule droit de 4 x 3 x 4 cm, vascularisée, microcalcifications du testicule droit, microcalcifications du testicule gauche. Avis chirurgical (Dr. X) : masse testiculaire, planification opératoire et suite de prise en charge par Dr. X. Laboratoire. Stix et sédiment urinaire. Uro-CT + injecté du 16.01.2018 (appel Dr. X) : pas de lithiase visualisée, légère dilatation uretère droit à droite (compatible avec passage lithiase) pas de masse comprimant les voies urinaires. Antalgie selon protocole, antiémétique et hydratation IV. Prochain contrôle prévu chez le médecin traitant la semaine prochaine (déjà prévu). Reconsulter si ré- apparition symptômes. Laboratoire Stix et sédiment 2 paires d'hémocultures à froid le 11.01.2018 : ___________ Urotube le 11.01.2018 Tazobac 4,5 g IV 1 dose aux urgences, 4x/jour Hospitalisation et suite de prise en charge Laboratoire Stix urinaire Urotube positif pour E.Coli multisensible à 10^6 Ciproxine 250 2x/j du 09.01 au 13.01.2018 Laboratoire Stix urinaire Urotube pour E. Coli à 10^6 Ciproxine 500 mg 2x/j pendant 5 jours Laboratoire Stix/sédiment : sang ++++ Uro-CT (Dr. X) : mise en évidence d'un petit calcul radio-opaque de 3 mm au sein de l'uretère distal droit, juste en avant de la jonction urétéro-vésicale, provoquant une discrète dilatation des voies urinaires en amont. Petit calcul radio-opaque non obstructif de 2 mm au sein du groupe caliciel inférieur du rein gauche. Antalgie en intraveineux Tamsulosine Filtration des urines Laboratoire Stix/sédiment: sang ++++ Uro-CT (Dr. X): mise en évidence d'un petit calcul radio-opaque de 3 mm au sein de l'uretère distal droit, juste en avant de la jonction urétéro-vésicale, provoquant une discrète dilatation des voies urinaires en amont. Petit calcul radio-opaque non obstructif de 2 mm au sein du groupe caliciel inférieur du rein gauche. Traitement symptomatique. Tamsulosine. Filtrer les urines. Laboratoire. Stix/sédiment. Echographie des urgences, Dr. X, Dr. X (motif = douleur abdominale - colique néphrétique gauche ?) Pas d'épanchement péritonéal ou pleural, pas de lithiase vésiculaire. Pas de dilatation des voies urinaires, pas de globe vésical. Conclusion : pas d'argument pour une colique néphrétique. Avis chirurgical (Dr. X) : pas d'imagerie, contrôle à 48h, pas d'argument pour une appendicite débutante. Consilium gynécologique avec ultrason endovaginal (Dr. X) : pas d'argument pour une origine gynécologique, pas de liquide libre, pas d'argument pour une torsion. Test de grossesse urinaire négatif. Contrôle clinique en filière 34 à 48h. Laboratoire Stix/sédiment Gazométrie : alcalose respiratoire hypoxémie, superposable à la dernière gazométrie ECG : FA normocarde Radiographie thoracique Lasix 40 mg i.v. aux urgences avec par la suite Lasix 4 mg/h Laboratoire. Stix/sédiment. Radiographie thorax. CT cérébro-cervicale: pas de saignement visible, pas d'argument pour une fracture. FAST (Dr. X, Dr. X): pas d'argument pour de liquide libre. Explication à la patiente des possibles risques d'un TCC (feuille de surveillance donnée à la patiente). Laboratoire. Stix/sédiment. Test malaria rapide négatif, goutte épaisse négative. Radiographie du thorax : absence de foyer visualisé. Avis infectiologique (Dr. X) : pas de lien avec le voyage, probablement pas bactérien. Suite de prise en charge chez médecin traitant. Laboratoire. Stix/sédiment. Traitement symptomatique. Anti-émétique. Filtrer les urines. US ciblé des urgences (Dr. X/Dr. X): pas d'argument pour du liquide libre, dilatation pyélocalicielle gauche. Uro-CT (rapport oral Dr. X): calcul jonction urétéro-vésicale 2 x 2 x 3 mm et légère hydronéphrose avec dilatation à 15 mm, discrète coprostase. Laboratoire. Stix/sédiment. US abdominal (Dr. X, Dr. X): motif: douleurs flanc droit. Dilatation calicielle de 1 cm à droite. Pas de DPC gauche. Absence de globe vésical. Antalgie. Filtre pour urines. Prendra rendez-vous chez le Dr. X (urologue de garde du 17.01.2018) si récidive des douleurs. Laboratoire. Streptotest: négatif. Hydratation IV Primperan 10 mg IV Pantoprazol 80 mg IV Dafalgan 1 g. Poursuite IPP. Traitement symptomatique. Laboratoire. Streptotest négatif. Radiographie du thorax: pas d'épanchement, pas de foyer. Attitude: Hydratation IV 1000 ml NaCl. Antalgie. Contrôle biologique et clinique à 24h en FR 34. Laboratoire Substitution Laboratoire Substitution Laboratoire Substitution dès le 28.12.2017 et adaptation Laboratoire. Substitution iv. Laboratoire substitution orale Laboratoire Substitution orale dès le 19.01 au 26.01.2018 Contrôle biologique dans une semaine chez le médecin traitant Laboratoire Substitution par voie orale réalisée par potassium effervette Laboratoire Substitution per os Laboratoire Substitution per os Laboratoire. Substitution per os. Laboratoire. Substitution per os pour 2 semaines. Laboratoire. Substitution 4 comprimés Potasse Effervet per os aux urgences. Substitution et contrôle chez le médecin traitant pour investigation fonctionnelle (protéinurie sur 24h, US rénal) et fonction endocrinienne. Laboratoire Suite de prise en charge SICO Laboratoire Suivi à trois mois Laboratoire Suivi biologique Laboratoire. Suivi biologique. Laboratoire Suivi clinique des plaies (de consort avec le Dr. X, chirurgie vasculaire, via photographies) Réhabilitation gériatrique précoce avec traitement complexe Laboratoire Suivi hémoglobine sur le we Si péjoration allo gastro-entérologue Laboratoire Surveillance Laboratoire surveillance biologique Laboratoire surveillance biologique Laboratoire Tabotamp 5 mèches Tisseel 2ml Avis ORL: pour le moment rien de particulier, si reprise du saignement ad cautérisation si hémostase non suffisante Nourriture lisse, froide, reconsulte si reprise du saignement actif. Laboratoire. Test de grossesse négatif. Traitement symptomatique. Reconsulter si péjoration clinique. Contrôle chez le médecin traitant dans 48 heures. Laboratoire. Test de grossesse négatif. US abdomen (appel Dr. X) : pas d'appendicite. Avis chirurgical (Dr. X) abdomen non chirurgical. Traitement antalgique. Contrôle clinique et laboratoire à 24h à la filière 34. Laboratoire. Test de grossesse urinaire positif. Ultrason abdominal (Dr. X) : pas de dilatation de voies biliaires, pas de cholécystite, appendice dans la norme. Consilium gynécologique pour exclure une grossesse extra-utérine. Retour à domicile avec traitement d'épreuve au Pantopzol et Magnésium (prescrit par les gynécologues). Laboratoire Test de Schellong : négatif Physiothérapie Suivi nutritionnel Laboratoire. Test urinaire. CT- Abdomen du 02.01.2018: pas d'air libre, pas de liquide libre, pas de lithiase biliaires visible, pas de perforation, kystes ovariens bilatéraux. Avis gynécologique: kystes ovariens bilatéraux d'origine plutôt fonctionnelle, saignements fonctionnels, contrôle dans 3 mois des kystes par le gynécologue traitant. Laboratoire. Tests de Schellong. Hydratation iv. Echocardiographie trans-thoracique le 16.01.2017, Dr. X. Avis Dr. X, cardiologue, Dr. X, soins intensifs, Dr. X, chirurgie vasculaire : transfert aux soins intensifs de l'HFR Fribourg - Hôpital cantonal. Laboratoire. Traitement antibiotique par Clindamycine 600 mg 2x/jour pendant 7 jours (1ère dose donnée aux urgences). Contrôle chez le médecin traitant le 09.01.2018. Laboratoire Traitement anti-vomitif Arrêt des vomissements avec l'arrêt de la consommation d'alcool Seresta en réserve, donné d'office dès le 25 et 26.1.2018 Avis gastro-entérologique: (Dr. X) Suite de prise en charge: • Suivi chez le médecin traitant dans le courant de la semaine Laboratoire. Traitement myorelaxant, adaptation de l'analgie. Séances d'ostéopathie. Laboratoire Traitement symptomatique Laboratoire. Traitement symptomatique. Laboratoire. Traitement symptomatique : Pantopzol et Alucol. Reconsultation du médecin traitant en cas de persistance des symptômes. Laboratoire Transfusion d'un culot érythrocytaire le 30.11.2017 aux urgences, et un deuxième le 01.12.2017 Radiographie du thorax Radiographie de l'abdomen ECG du 30.11.2017 : rythme sinusal, fréquence cardiaque à 78 battements par minute, axe N à 30°, QRS fins, hypovoltés en territoire inféro-latéral, ondes T aplaties dans le même territoire. Plavix en pause Prophylaxie des événements thrombo-emboliques par Clexane 40mg Laboratoire. Trop H0 = 6 H3 = 12. ECG. Radiographie thorax. Traitement : Adalat retard 20mg donné aux urgences. Surveillance aux urgences pendant 3 heures : la patiente n'a pas présenté de symptômes, aucune douleur rétrosternale, pas de dyspnée, pas de céphalées.Traitement anti-hypertenseur majoré avec 5 mg de Torem 1x/jour. Bilan cardio demandé (ergométrie) en ambulatoire. Conseils de vigilance donnés : la patiente reconsultera aux urgences à la moindre recrudescence des symptômes, de dyspnée, de fièvre. Laboratoire Trop h0 : 33, h1 : 37, h3 : 43 ECG : Sans modification Avis cardiologique (Dr. X) Coro demain (Prof. X au courant) Charge en aspirine Liquémine thérapeutique Morphine pour antalgie Hospitalisation au SIC Laboratoire Troponine, demandé par la médecine ECG Fentanyl en réserve Laboratoire. Troponine H0, H1, H3 négatifs. ECG. Radiographie du thorax. Introduction d'Aprovel. Proposition de bilan d'organe et test d'effort en ambulatoire. Laboratoire. Troponine H0, H1 négatif. ECG. RX thorax. Traitement d'épreuve Pantozol 20 mg. Reconsulter en urgence si douleurs thoraciques. Consultation en ambulatoire chez son cardiologue. Laboratoire Troponine H0 16 ng/l, H1 18 ng/l, H3 à effectuer à 19h30 ECG : ondes T négatives en III, avF nouvelles p. rapport au comparatif du 06.01 Avis cardiologique (Dr. X) : Charge en aspirine, brilique et héparine, coronarographie demain. Hospitalisation en unité monitorée. Le rappeler sur la nuit si récidive douleurs. Aux urgences : Aspirine 250 mg Brilique 180 mg Héparine 5000 Ui bolus puis 10000 Ui/24h Surveillance rythmique et hémodynamique aux soins intensifs. Laboratoire. Troponine négatives. ECG. Test de Schellong normal. Laboratoire. Ultrason abdominal : pyélon droit dilaté à 13 mm, pyélon gauche normal. Poursuite du traitement d'épreuve par IPP. Suite de la prise en charge chez le médecin traitant. Laboratoire Ultrason (rapport oral Dr. X) : visualisation de calculs biliaires, pas de signe d'inflammation, pas d'épaississement de la paroi de la vésicule, pas de distension des voies biliaires, pas de signes obstructifs ; rate à la limite de la norme. CT-scan (rapport oral Dr. X) : visualisation de calculs radio-opaques dans la vésicule avec bulles d'air et épaississement de la paroi à 4 mm par endroit, infiltration des graisses péri-cholédocienne indiquant une cholangite avec cholécystite débutante Avis chirurgical (Dr. X) : hospitalisation en chirurgie pour cholécystectomie ce jour Rocéphine 2 g iv aux urgences Laboratoire Ultrason (rapport oral Dr. X) : visualisation de calculs biliaires, pas de signe d'inflammation, pas d'épaississement de la paroi de la vésicule, pas de distension des voies biliaires, pas de signes obstructifs ; rate à la limite de la norme. CT-scan (rapport oral Dr. X) : visualisation de calculs radio-opaques dans la vésicule avec bulles d'air et épaississement de la paroi à 4 mm par endroit, infiltration des graisses péri-cholédocienne indiquant une cholangite avec cholécystite débutante Avis chirurgical Dr. X : hospitalisation en chirurgie pour cholécystectomie ce jour Rocéphine 2 g iv aux urgences Laboratoire. Ultrason veineux des 4 points (Dr. X) : pas d'argument pour une thrombose. Clexane 60 mg 2x/jour. Consultation angiologie le 04.01.2017, consilium demandé. Laboratoire. Ultrason. Urines : stix et sédiment. Laboratoire. Urine. Aux urgences : antalgie selon protocole. Uro-CT : présence de lithiase de 4 mm dans l'uretère lombaire droite et multiples calculs dans le système caliciel à droite + dilatation pyélo-calicielle à droite. Traitement AINS et analgésique en R. Traitement par antagoniste des récepteurs alpha-1 adrénergiques. Filtration des urines. En raison du 2ème épisode de colique néphrétique : conseil de consulter un urologue en ambulatoire pour suite de PEC. Laboratoire Urine Rx thorax ECG Rocephine 2 g aux urgences Hospitalisation en médecine Laboratoire. Urines : érythrocytes +++++, leucocytes +, protéines +. CT low-dose : lithiase urétérale droite confirmée. Antalgie. Contrôle en F34 dans 1 semaine. Patient informé qu'il ne doit pas conduire de véhicules lors du traitement par Tramadol. Laboratoire. Urines : hématurie. CT abdominal : séquelles de pyélonéphrite du rein gauche, grosse prostate hétérogène avec irrégularité de la paroi latérale de la vessie. Avis chirurgical (Dr. X) : cystoscopie en ambulatoire à prévoir. Va être convoqué chez Dr. X, urologue. Laboratoire Urines ECG CT abdominal : pas d'hernie, pas de liquide libre, pas d'air libre 16 mg de Morphine aux urgences Pantozol 80 mg iv aux urgences Poursuite Mo sc Poursuite Dafalgan Pantozol 40 mg 2x/jour iv Poursuite corticoïdes Hospitalisation pour antalgie Laboratoire Urines Uro-CT le 28.01.2018 : pas de néphrolithiase Antalgie. Laboratoire Urines US testiculaire : épididymite à gauche avec liquide cloisonné, à D liquide sédimenté, sang vs pu mais calme. Rx thorax Hemocultures____________________ Culture d'urine_________________________ Frotti cicatrice_________________________ Avis Dr. X Rocéphine 2 g aux urgences Poursuite Rocephine Hydratation À jeun, va être évalué demain matin par urologue Suspens éliquis Laboratoire Urines US testiculaire : épididymite à gauche avec liquide cloisonné, à D liquide sédimenté, sang vs pu mais calme. Rx thorax Hemocultures____________________ Culture d'urine_________________________ Frotti cicatrice_________________________ Avis Dr. X Rocéphine 2 g aux urgences Poursuite Rocephine Hydratation À jeun, va être évalué demain matin par urologue Suspens éliquis Laboratoire. Urotube en cours. Laboratoire Urotube en cours 2 paires d'hémocultures en cours Rx thorax US des voies urinaires (Dr. X) : prostate agrandie, rate agrandie à 150 mm, reins sp. Ciprofloxacine 200 mg : prurit et rougeur de la veine Xyzal 1 cpr Ceftriaxone 2 g iv Hospitalisation en médecine Merci de revoir les traitements avec l'amie du patient. Laboratoire Urotube positif pour ESBL Ciproxine du 18.12 au 20.12.2017 Bactrim du 20.12 au 22.12.2017 • Intolérance au Bactrim avec prurit stoppé le 22.12.2017 Laboratoire. US abdominal : pas de lithiase, paroi de la vésicule très légèrement épaissie, pas d'argument pour une cholécystite, coprostase du colon droit. Avis chirurgical : pas d'abdomen aigu. Laboratoire US abdominal du 10.01 CT abdominal du 10.01 : images compatibles avec RCUH mais pas aigu, polype vs tumeur colon transverse, calcul dans la vésicule biliaire proche du canal cystique. Hospitalisation en chirurgie pour suite de la prise en charge. Laboratoire US des voies biliaires le 26.12.2017 Mise en pause du Dafalgan, de l'Escitalopram, du Pantozol et du Lercadipine Suivi à la consultation ambulatoire (médecin traitant absent). Laboratoire. US externe (Givision) : pas de thrombose veineuse profonde. Kyste poplité. US genou/angiologie (Dr. X) : kyste de Baker rupturé avec coulée, pas de thrombose. Radiographie genou (face/profil/défilé de rotule) : absence de fracture visualisée. Avis orthopédique : simple antalgie. Laboratoire. US induration lombaire : infiltration profonde (3.5 cm) de la musculaire au crânialement et en superficie des vis de la spondylodèse L2-L3. Pré-collection. IRM lombaire : collection partie molle paravertébrale droite musculaire autour de la vis de L1 à L4, pas de spondylodiscite. Avis orthopédique (Dr. X) : retour à domicile avec contrôle biologique à la filière 34 dimanche. Contrôle chez Dr. X mardi 16.01.2018. Laboratoire US main G sans signe de thrombose le 19.01.2018 Avis infectiologique à Billens le 18.01.18 : ad hémoculture et traitement conservateur dans l'intervalle par Hirudoid. Avis infectiologique le 19.01.2018: ad Co-amoxicilline 2.2 g dès le 19.01.2018 HFR cantonal: • RX thorax, poignet/main G, genou G • Avis ortho (Dr. X): ad US à la recherche d'une polyarthrite septique vs dermohypodermite avec collection • US coude + main G (Dr. X): pas de collection, très peu de liquide intra-articulaire au niveau du coude, infiltration diffuse des parties molles • Avis infectiologique (Dr. X): probable arthrite septique sur extension de la cellulite, ad avis ortho pour ponctionner, maintien de l'ATB par co-amoxicilline iv • Avis orthopédique (Dr. X): pas de ponction d'emblée au vu de l'absence clinique et ultrasonographique et de la localisation peu claire (poignet et coude douloureux), reste à disposition pour ponction si patiente devait devenir instable Hémocultures à pister Laboratoire US voies biliaires demande faite, à faire demain Laboratoire Vitamine D3 mise en place le 28.12.2017 Laboratoire 2 paires d'hémocs Vancomycine 500mg iv (cf. allergies) Avis infectiologique à demander Laboratoire 2 paires d'hémoculture Gazométrie Spot urinaire Rx thorax ECG Co-amoxicilline 2.2g aux urgences puis 1.2g 3x/j Hydratation Laboratoire 2 paires d'hémocultures à froid (37.6°C) Avis chirurgical (Dr. X): CT-abdomino-pelvien le 25.01.2018: collection de 5x3x5 cm à gauche au niveau du pli interfessier avec suspicion de fistule à 6h. 2ème collection centimétrique à 4h en position gynécologique Majoration des nodules pulmonaires et d'un nodule surrénalien à droite Prise en charge au bloc opératoire et hospitalisation en chirurgie Continuer xarelto Laboratoire 2 paires d'hémocultures en cours Radiographie du thorax Avis infectiologique (Dr. X): grippe probable, pas de traitement par Tamiflu au vu de l'immunosuppression légère, pas de frottis grippe Fébrifuge Re-consulte si péjoration clinique ou dyspnée Contrôle chez médecin traitant. Laboratoire. 2 paires d'hémoculture. Sédiment urinaire. Culture expectoration: à faire. Culture selle avec Clostridium: à faire. Frottis grippe fait aux urgences le 24.01.2018. Radiographie du thorax: pas de foyer franc. Hydratation 2 l aux urgences. Sonde vésicale. Noradrénaline 0.2 mg. Hydrocort 100 mg IV aux urgences Ceftriaxone 2g et Klacid 500 mg IV. Tazobactam 4.5 g. Transfert à l'Inselspital. Laboratoire 2 paires d'hémocultures le 29.12.2017 : négatives Urotube le 29.12.2017 : négatif Radiographie thorax 29.12.2017 : pas de foyer Orthopantomogramme 29.12.2017 : Pas de collection ni de granulome visible Avis ORL (Dr. X) 29.12.2017 : Nécessité d'un avis dentiste. Avis dentiste de garde (Dr. X) : Consilium à son cabinet (place de la gare 5 à Fribourg) le 30.12.2017 à 08.30, puis extraction des dents 26 et 27 au bloc HFR le 30.12.2017. Co-amoxicilline du 01.01 au 06.01.2018 (5 jours complets). Laboratoire Rx Pied CT pied: Abcès du pied D en regard de la MTP 3 avec atteinte de la gaine des extenseurs Attitude discutée avec le Dr. X, orthopédiste de garde • Hospitalisation à jeun • Incision, exploration et drainage au bloc opératoire le 14.01.2017 • Antibiothérapie à rediscuter avec le drainage au bloc Laboratoire Laboratoire Laboratoire Laboratoire Torasemid 10 mg am 26.12.2017 réintroduit Laboratoire Précautions dans l'ajustement des diurétiques Laboratoire : cf. annexes ECG 03.01.2018: fibrillo-flutter à 122/min Thorax face/profil du 03.01.2018: silhouette cardiaque agrandie. Ectasie, sclérose et élongation de l'aorte thoracique. Flou péri-broncho-vasculaire. Pas d'autre signe d'infiltrat interstitiel. Pas d'œdème alvéolaire. Pas d'épanchement pleural. Tassement cunéiforme du corps vertébral D8, déjà présent et inchangé depuis février 2017. Ostéochondrose et scoliose lombaire. Laboratoire Rx Thorax Hémoc à froid 2x Ac anti-légionelle/pneumocoque: en cours Frottis grippe: en cours Ceftriaxone 2g du 08.01 au ___ Clarithromycine 500mg du 08.01 au ___ Hospitalisation en médecine Physio Resp Laboratoire Sédiment urinaire Uro-CT le 02.01.2018 : calcul 4x5mm à la jonction urétéro-vésicale droite sans répercussion en amont Uro-CT le 02.01.2018: calcul 4x5mm à la jonction urétéro-vésicale droite à quelques mm distalement en comparatif avec le CT du 29.12.2017 avec dilatation pyélocalicielle à 15mm Avis urologique: hospitalisation pour antalgie, prise de contact avec le Dr. X demain pour planifier urétéroscopie probablement jeudi à l'hôpital Daller Laboratoire Sédiment urinaire US abdominale Laboratoire Sédiment/Urotube ECG US Fast (Dr. X/Dr. X): épanchement péricardique, pas de liquide libre intra-abdominal Pose de sonde urinaire (Dr. X): 1'000mL d'urine NaCl 1300ml sur 2h Benerva 300mg iv Rx Dorsale/Lombaire/Bassin/Hanche: arthrose marquée généralisée, pas de fracture visualisée CT Cérébro-cervical-thoracique non injecté (à cause de l'IRA): petit hématome sous-galéal pariéto-occipital, pas de saignement intracrânien, lésion hypodense séquellaire ancienne, pas de fractures vertébrales, pas de Attitude discutée avec fils au téléphone et patient: REA oui Médication du patient à vérifier avec le fils Laboratoire Stix-sédiment urinaire : négatif CT colonne lombaire (Dr. X) : pas de déplacement en comparaison de l'IRM du 09.01, protrusion discale L4-L5 médiane probable Avis Team Spine (Dr. X) : • Pas d'indication à une opération en urgence, hospitalisation en orthopédie pour antalgie et évaluation de l'indication à une intervention chirurgicale dans la semaine Aux urgences : • Oxynorm 10mg 2x po • Traitement habituel Hospitalisation en orthopédie avec surveillance neurologique locale aux 4h Laboratoire Stix-sédiment urinaires : leucocytes +++, nitrites négatifs Angio-CT : pas de sténose des vaisseaux cérébraux, irrégularités V4 stables depuis 10.2017, sténose sous-clavière gauche inchangée à 70%, pas de nouvelle hypodensité constituée Test de Schellong : négatif Avis neurologique (Dr. X) : • AngioCT avec vaisseaux précérébraux • Consilium angiologie • Maintien de son traitement habituel • Hospitalisation en Stroke Unit non monitorée, lit à 90° Hospitalisation pour suite de la prise en charge Laboratoire Substitution par Magnesiocard Laboratoire Suivi biologique Laboratoire Suivi clinique Pause Metformine le 05.01 Laboratoire Suivi poids et ascite Ultrason abdominal le 12.01.2018 Arrêt AB prophylaxie ciprofloxacine le 12.01.2018 Réduction aldactone de 50mg à 25mg le 15.01.2018 Diminution duphalac le 16.01.2018, arrêt le 18.01.2018 Pause aldactone le 18.01.2018 Prévoir contrôle ammonium semaine du 22-27, suivi transit (doit être tous les jours !) Prévoir US de contrôle ? Laboratoire Uricult: Pseudomonas aeruginosa (nombre suit) Rocéphine 2g iv. du 19.1.18 au 20.1.18, Ciprofloxacine 500mg po. du 21. - 27.1.18 Changement de cathéter le 19.1.2018 HydratationLabo Urine à faire Avis chirurgie: • Incision de l'abcès au bloc sous anesthésie • Antibiotique Co-amoxicilline 2.2 g IV aux urgences • Antalgie selon protocole • Garder à jeun (dernier repas la veille vers 19h, a bu un verre d'eau ce jour vers 09h • Hospitalisation en chirurgie Labo Urine • Hémocultures 2 paires faites aux urgences • Rocephine 2g, Dexaméthasone 10mg i.v. aux urgences vue suspicion initiale de méningo-encéphalite • Konakion 10mg i.v. • PL: 1 élément polynucléé, glucose 5.1, protéine 0.38 • Avis infectiologique (Prof. X): méningite exclue vue PL et encéphalite herpétique peu probable vue PL, West Nile Syndrome, ADEM possible • Avis neurologique (Dr. X): présentation clinique et image scanographique fortement évocateur d'encéphalite herpétique même sans méningite associée. Proposition de immuno-électrophorèse du LCR et protéines sériques, PCR LCR groupe herpès, Enterovirus, HHV6, proposition de donner Aciclovir 3x10mg/kg par jour (soit 1g/3x par jour), Keppra 20mg/kg i.v. (soit 2g) si crise comitiale, EEG le 28.01.2018 (technicienne contactée par neurologue et demande de consilium sur DPI), visite neurologue de garde le 28.01.2018, IRM cérébral injecté le 29.01.2018, proposition d'hospitalisation en unité monitorée vue le risque de crise comitiale, vue traitement d'aciclovir hydratation parentérale nécessaire mais cave diagnostic supplémentaire Hospitalisation en médecine Lacération ano-rectale avec rectorragie suite à la mise en place d'un corps étranger au niveau anal. Lâchage après suture de la coiffe des rotateurs à 2 reprises en février 2015 et novembre 2015. Lésion partielle de la coiffe des rotateurs épaule gauche traitée conservativement avec évolution favorable. État dépressif. Lâchage d'anastomose colorectale avec fistule chronique après résection antérieure basse avec anastomose colo-sus-anale et iléostomie de protection le 01.09.2010 pour un cancer rectal: • Abcès intra-pelvien sur fuite de l’anastomose en octobre 2010, traité conservativement, suivi d’une fistule chronique • Chimiothérapie adjuvante selon FOLFOX (8 cures) du 11.12.2010 au 08.03.2011 • Fermeture d'iléostomie le 03.05.2011 • Confection d'une iléostomie à double canon le 17.03.2012 en raison de fistule au niveau de l'anastomose colo-rectale avec phlegmon • Fistule chronique au niveau de l'anastomose colo-rectale avec magma inflammatoire péri-rectal (bactériologie : ESBL) le 17.12.2012 • Récidive infectieuse de la fistule chronique en juillet 2013 • Amputation du rectum avec descendostomie terminale le 14.11.2014 • Actuellement: plaie anale persistante, suivie par le Dr. X Traumatisme crânio-cérébral mineur et hématome superficiel du flanc droit avec fracture rotule D en 2015 Embolie pulmonaire centrale droite le 22.11.2014 post opératoire Bursite olécrânienne gauche, incisée en mai 2011 Bactériémie à Bacteroïdes fragilis au niveau du port-à-cath le 06.09.2010 Cure de hernie inguinale droite en 2010 Prothèse totale de hanche droite en 2008 Opération du genou droit (ligament croisé) Amygdalectomie en 1961 Lâchage d'anastomose colorectale avec fistule chronique après résection antérieure basse avec anastomose colo-sus-anale et iléostomie de protection le 01.09.2010 pour un cancer rectal: • Abcès intra-pelvien sur fuite de l’anastomose en octobre 2010, traité conservativement, suivi d’une fistule chronique • Chimiothérapie adjuvante selon FOLFOX (8 cures) du 11.12.2010 au 08.03.2011 • Fermeture d'iléostomie le 03.05.2011 • Confection d'une iléostomie à double canon le 17.03.2012 en raison de fistule au niveau de l'anastomose colo-rectale avec phlegmon • Fistule chronique au niveau de l'anastomose colo-rectale avec magma inflammatoire péri-rectal (bactériologie : ESBL) le 17.12.2012 • Récidive infectieuse de la fistule chronique en juillet 2013 • Amputation du rectum avec descendostomie terminale le 14.11.2014 • Actuellement: plaie anale persistante, suivie par le Dr. X Traumatisme crânio-cérébral mineur et hématome superficiel du flanc droit avec fracture rotule D en 2015 Embolie pulmonaire centrale droite le 22.11.2014 post opératoire Bursite olécrânienne gauche, incisée en mai 2011 Bactériémie à Bacteroïdes fragilis au niveau du port-à-cath le 06.09.2010 Cure de hernie inguinale droite en 2010 Prothèse totale de hanche droite en 2008 Opération du genou droit (ligament croisé) Amygdalectomie en 1961 Lâchage fils drain pleural. Lâchage fils drain thoracique suite à empyème pleural gauche le 19.01.2018. Lacrycon 4x/j dès le 19.01.2018 Vitamine A onguent dès le 19.01.2018 Consultation ophtalmologique (Dr. X) le 19.01.2018 Laminectomie L2-L3 et L3-L4 en 2015 (Dr. X) Déformations douloureuses des 2 avant-pieds avec : • Cure hallux valgus selon Scarf, OST Akin P1, libération ouverte de la sangle des sésamoïdes, section du long fléchisseur des 2ème et 3ème orteils, Hohmann 2ème rayon, embrochage des orteils pied D le 24.10.2011; Dr. X. • Cure hallux valgus selon Scarf, OST Akin P1, section long fléchisseur 2ème orteil, pied G le 24.10.2012; Dr. X L'anamnèse et la clinique me suggèrent une compression du nerf inter-osseux postérieur à l'arcade de Frohse post-traumatique. Je préconise donc un examen neurologique (Dr. X, 10.1.18). Je revois le patient le 25.1.18 afin de discuter des résultats de cet examen et envisager la suite du traitement. L'anamnèse et l'examen clinique se révèlent rassurants. Nous effectuons tout de même un laboratoire de contrôle qui révèle une minime élévation de la CRP (9mg/l), sans autre anomalie. Nous retenons le diagnostic de cervicalgies et douleurs médiastinales hautes dans un contexte de virose respiratoire au décours. Nous introduisons une antalgie de palier I (Dafalgan+Irfen). Monsieur Spinelli rentre à domicile le jour même avec la consigne de reconsulter un médecin en cas de non amélioration d'ici une semaine à dix jours. • L'antibiothérapie est maintenue pour une durée totale de 14 jours • Rendez-vous en gastroentérologie pour une colonoscopie le 18.01.2018 • Rendez-vous à la consultation des Chefs de clinique le 30.01.2018 Laparoscopie diagnostique en urgence sous anesthésie générale le 27.01.2018 Washing pré-opératoire, aspiration contenu kystique, avec cytologie envoyée Kystotomie ovaire droit, détorsion avec bonne reprise de la vascularisation annexe droite Laparoscopie diagnostique puis opératoire sous anesthésie générale le 12.01.2018 PAP test du 25.09.2017: ASC-H Colposcopie le 16.10.2017/biopsies cervicales: co-existence de lésion LSIL et HSIL focalement Biopsie endométriale le 30.10.2017: absence d'hyperplasie atypique et de carcinome Envoi du matériel en anatomo-pathologie Laparoscopie en 2007 Contraception: ligature des trompes en 2007 HSC Polypes endométriaux symptomatiques chez une patiente 8G 4P de Polypectomie. Laparoscopie exploratrice, appendicectomie en urgence le 03.01.2018 Laparoscopie exploratrice, résection bride et révision grêle en urgence le 26.01.2018 (Dr. X) Laparoscopie sous anesthésie générale et TAP bloc le 23.01.2018 Washing avant et après geste chirurgical, envoi du liquide péritonéal en cytologie Annexectomie bilatérale et hystérectomie totale, envoi de la pièce opératoire en anatomo-pathologie Shaving du sigmoïde avec ablation d'un nodule endométriosique Laparoscopie sous anesthésie générale et TAP bloc pour hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale Laparoscopie sous anesthésie générale pour hystérectomie totale avec salpingectomie bilatérale Envoi de la pièce opératoire en anatomo-pathologie Laparotomie, adhésiolyse et cure d'éventration selon RIVES le 08.01.2018 (Dr. X) Laparotomie et résection sigmoïdienne selon Hartmann le 29.01.2018 (Dr. X, Tafers) Transfusion de 2 concentrés érythrocytaires le 29.01.2018 CT thoraco-abdominal du 26.01.2018 : carcinome sténosant de la jonction recto-sigmoïdienne Colonoscopie le 29.01.2018 CT thoraco-abdominal du 29.01.2018 : pneumopéritoine important Cathéter artériel huméral gauche du 29.01.2018 au 30.01.2018 Voie veineuse centrale jugulaire droite dès le 29.01.2018 Ceftriaxone dès le 29.01.2018 Metronidazole dès le 29.01.2018 Laparotomie exploratrice, adhésiolyse, réduction hernie inguinale avec fermeture de l'orifice inguinale profond en urgence le 14.01.2018 Laparotomie exploratrice, adhésiolyse, réduction hernie inguinale avec fermeture de l'orifice inguinale profond en urgence le 14.01.2018 Gastrographine les 12., 16., 17., et 18.01.2018 Metronidazole du 15.01.2018 au 21.01.2018 Ceftriaxone du 15.01.2018 au 21.01.2018 SNG du 11.01.2018 au 22.01.2018 puis dès le 24.01.2018 Alimentation à débuter le 25.01.2018 (CAVE risque syndrome de renutrition) Laparotomie exploratrice, adhésiolyse, résection segmentaire du grêle à 160 cm de l'angle de Treitz, split stomie en fosse iliaque droite, cure hernie para-stomiale, lavage abdominal le 18.12.2017 (Dr. X) Antibiothérapie par Tazobac du 18.12.2017-19.12.2017 et 20.12.2017- 02.01.2018 Tienam du 19.12.-20.12.2017 Changement du VAC abdominal (OP le 26.12.2017, 29.12.2017, puis changement en chambre) Ablation du VAC abdominal le 17.01.2018 et fermeture de la peau Rendez-vous de suivi à la consultation les Chefs de clinique le 27.02.2018 à 9h30 Rétablissement de continuité à 3 mois post-opératoire Suivi de la plaie abdominale en stomathérapie à Riaz le 31.01.2018 à 14h Laparotomie exploratrice, adhésiolyse (4h), résection segmentaire grêle, exérèse d'un trajet fistuleux iléo-colique et cure d'éventration par interposition d'un filet de Vicryl le 19.01.2018 Laparotomie exploratrice avec hémicolectomie gauche et anastomose colo-rectale (transverse) latéro-terminale le 21.12.2017 Laparotomie exploratrice avec résection sigmoïdienne selon Hartmann, mise en place d'un pansement aspiratif (VAC) sous-cutané, cure d'hernie inguinale droite le 22.01.2018 (Dr. X) Pipéracilline-tazobactam du 22.01.2018 au 27.01.2018 Noradrénaline le 22.01.2018 Remplissage vasculaire de 7 litres le 22.01.2018 Bicarbonate du 22.01 au 24.01.2018 Albumine le 23.01.2018 CT abdominal injecté le 22.01.2018 Cathéter artériel radial droit du 22.01 au 24.01.2018 Voie veineuse centrale jugulaire gauche dès le 22.01.2018 (à retirer si possible avant le 26.01.2018) Sonde naso-gastrique du 22.01 au 23.01.2018 Sonde urinaire dès le 22.01.2018 Laparotomie exploratrice, lavage abdominal avec prélèvement pour cytologie, résection segmentaire du grêle, anastomose latéro-latérale iléo-iléale à 20 cm de la valve de Bauhin le 22.12.2017 Laparotomie exploratrice le 20.01.2018 (Dr. X) : lavage péritonéal (35 L), résection segmentaire grêle (15 cm) à 60 cm du Treitz, split-stomie jéjuno-jéjunale en FIG. Thérapie par pression négative (VAC) sous-cutané abdominal du 20.01.2018 au 31.01.2018 CT thoraco-abdominal le 20.01.2018 CT thoraco-abdominal le 28.01.2018 Tienam du 20.01.2018 au 22.01.2018 Meropenem du 22.01.2018 au 31.01.2018 Diflucan du 21.01.18 au 25.01.2018 Cancidas du 25.01.2018 au 31.01.2018 Amikacine du 20 au 21.01.2018 IPP dès le 20.01.2018 VVC jugulaire interne G du 20.01.2018 au 31.01.2018 Cathéter artériel radial D du 20.01.2018 au 31.01.2018 Cathéter de PiCCO fémoral D du 20.01.2018 au 22.01.2018 Noradrénaline du 19.01 au 31.01.2018 Laparotomie exploratrice pour péritonite stércorale sur perforation sigmoïdienne d'origine inconnue et diverticulose avec choc septique en 10.2005. Trachéotomie lors d'un séjour aux soins intensifs. Thromboses veineuses profondes du membre inférieur gauche à répétition. Suspicion d'eczéma de contact allergique aux pansements. Diabète de type II en rémission. Syndrome inflammatoire probablement d'étiologie pulmonaire le 12.09.2015. État confusionnel aigu d'origine indéterminée le 08.09.2015. Tétraparésie post-fracture C7 sur chute de sa hauteur le 04.09.2015 avec stabilisation dorsale et spondylodèse C4-T4, décompression via laminectomie (Inselspital) le 12.09.2015 : • traumatisme crânien simple • fracture C7 de la partie antérieure apparue secondairement le 08.09.2015 • hématome du muscle grand fessier gauche de 20 cm sans saignement actif le 08.09.2015 • contusion de l'épaule droite avec conflit sous-acromial • rétention urinaire sur probable vessie neurogène. Douleurs chroniques sur : • ostéoporose avec status post-fracture tassement de D5 • coxarthrose bilatérale • canal lombaire étroit dégénératif aggravé par la pseudarthrose • gonarthrose tricompartimentale bilatérale sévère • troubles dégénératifs au niveau des mains • maladie de Bechterew. Insuffisance rénale chronique KDOQI stade 4 post-NTA, le 08.09.2015. ENMG le 12.11.2015. BAV 1° avec BAV 2° de type Wenckebach avec pauses sinusales de 2.5 secondes asymptomatique le 19.09.2015. Lésion bulleuse séro-hémorragique thoracique d'origine indéterminée le 21.10.2015. Laparotomie, résection filet infecté, suture fistule entéro-cutanée et pansement VAC le 31.08.2017 (Dr. X) Changements itératifs des pansements VAC, puis VAC instillation Suture de fistule entéro-cutanée par patch bovin le 16.10.2017 Plastie de recouvrement de la plaie abdominale le 28.11.2017 (Dr. X) Drainage de la fistule et pansement VAC du 29.11 au 27.12.2017 Sandostatine du 31.08 au 14.09.2017 Nutrition parentérale du 31.08 au 21.11.2017 Pantozol 40 mg 2x/j Tazobac du 31.08.2017 au 08.09.2017 Laparotomie selon Pfannenstiel Utérotomie corporéale haute Prophylaxie thrombolique par Clexane 40 mg/jour. Suites de couches L'apparition de la cruralgie nous fait suspecter une décompensation d'un disque. Nous lui proposons donc une nouvelle IRM de contrôle. Concernant les lombalgies, nous organisons également une scintigraphie osseuse afin de déterminer l'existence d'une inflammation locale entre L4-L5, pouvant parler en faveur d'un micro-instabilité. Prochain contrôle pour discuter des résultats de ces 2 examens. Mr. Y présente une agranulocytose fébrile. Après prélèvement des hémocultures, elle reçoit une dose de Tazobac et est transférée en ambulance au CHUV comme convenu avec les oncologues. Mme. Y est hospitalisée pour surveillance respiratoire dans le contexte d'une IVRS. Elle ne présente pas de détresse respiratoire ni de désaturation durant la nuit. L'alimentation est conservée. Concernant les membres inférieurs, le temps de recoloration est tout à fait normal, nous avisons nos collègues orthopédistes de l'hospitalisation, Mme. Y sera revue en contrôle comme prévu. Devant la bonne évolution, elle peut rentrer à domicile le 05.01. L'arthro-IRM montre une petite lésion centrale du TFCC par contre sans fuite à l'arthrographie. L'arthro-IRM montre une ténopathie du sous-scapulaire sans luxation voire instabilité du LCB. Pas d'autre pathologie majeure visible.L'arthrose AC reste symptomatique mais tolérable pour le patient. Il est au courant des options thérapeutiques qui sont : • répéter l'infiltration • ou en cas de douleurs non gérables d'opter pour une résection AC. Pour l'instant le patient souhaite attendre et nous recontactera en cas d'aggravation des douleurs. Laryngectomie partielle supra-cricoidienne avec crico-hyoido-epiglotto-pexie (CHEP) et évidement ganglionnaire cervical bilatéral, trachéotomie de protection, sonde nasogastrique le 28.11.2017. Hospitalisation d'une nuit en soins intensifs pour surveillance. Hospitalisation du 28.11.2017 au 14.12.2017 en ORL sous couvertures antibiotique et corticoïde. Laryngectomie partielle supra-cricoidienne avec crico-hyoido-epiglotto-pexie (CHEP) le 28.11.2017. Tabagisme stoppé cette année (15 UPA). Laryngite laryngite débutante sans signe de gravité Laryngite (Faux croup) Laryngite sur probable virose. laryngite/faux Croup léger Laryngo-pharyngite non streptococcique Laryngomalacie • avec aspiration de la muqueuse arythenoidienne • sans complication Laryngo-malacie mineure Laryngo-pharyngite aiguë, non compliquée le 03.01.2018. Laryngo-pharyngoscopie et oesophagoscopie souple et rigide, extraction de l'impaction alimentaire le 11.12.2017 (Dr. X et Dr. X). Laryngo-trachéite modérée Laryngo-trachéomalacie avec difficultés alimentaires GEA sans signe de déshydratation L'AS du genou droit avec méniscectomie est organisée pour le 30.01.2018. Lasix aux urgences Lasix 20 mg 1-0-0-0 Lasix iv du 02.01 au 09.01.2018 Puis Lasix p.o dès le 10.01.2018 Metolazone du 05.01 au 08.01.2018 ETT le 08.01.2018 (Dr. X) : discrète péjoration de cette sténose aortique connue depuis 2013. La FEVG est conservée. Consultation de cardiologie ambulatoire le 11.04 à 10h00 Dr. X Lasix iv du 27.01 au 28.01.2018. Lasix iv 20 mg 3x/jour du 27.12 au 02.01.2018, relais par Torem 10 mg. Bandage des membres inférieurs. Surveillance pondérale. Bilan nutritionnel. Lasix IV 40 mg Lasix i.v. 40mg le 18.01 Poursuite Torem Suivi laboratoire Pose du sonde vésicale, le 18.01.2018 Lasix IV Récoltes des urines Sondes vésicale 24h dès le 04.01.2018 Lasix IV Récoltes des urines Sondes vésicale 24h dès le 04.01.2018 Lasix 20mg intraveineux Solumédrol intraveineux Ventolin et Atrovent Contrôle gazométrique Transfert aux soins intensifs de l'HFR Fribourg - Hôpital cantonal Lasix 40 mg en bolus. Torem 30 mg per os. Surveillance pondérale. Bilan cardiaque et échocardiographie transthoracique à organiser en ambulatoire. Lasix 40 mg en ordre unique aux urgences, puis 40 mg 4x/j du 05 au 06.01.2018, puis 40 mg 3x/j du 06 au 08.01.2017. Relais par Torem. Lasix 40 mg iv le 02.01.2018 Torem 10 mg le 03.01. et 04.01.2018 (stoppé en raison de l'IRA) Lasix 40 mg iv le 02.01.2018 Torem 10 mg le 03.01 et 04.01.2018 (stoppé en raison de l'IRA) repris le 17.01.2018 ETT le 19.01.2018 : FEVG 60%, insuffisance aortique importante (grade 4/4) périprothétique sur déhiscence de la bioprothèse aortique Contrôle pacemaker le 19.01.2018 : bon fonctionnement, changement de la batterie dans 6 mois Lasix 40mg iv Deponit 10 VNI pendant 1h aux urg Contrôle gaz Lasix Majoration Torasemid Aérosols Ventolin et Atrovent en R à visée symptomatique de même que le Symbicort Consilium médecine interne (Dr. X) le 11.01.2018 (en annexe) : au vu d'un profil tensionnel plutôt bas (si TAS <120 mmHg, diminuer l'Amlodipine à 5 mg/j. Lassitude, ambivalence (désir de mort et désir de vie) Lassitude, souhait de mourir dans un contexte de maladie évolutive Late-Preterm J1, née à 36 5/7 avec PN à 1990 g (P<3), PCN à 32.5 cm (P10-25) et TN à 44 cm (P<3) Grossesse gémellaire (bichorial, biamniotique) RCIU L'attelle Aircast est enlevée ce jour. La charge du pied est non douloureuse et le patient marche sans boiterie et sans douleur. Compte tenu de la fracture et après discussion avec le patient, nous décidons de ne pas faire de radio de contrôle à 6 semaines post-traumatiques. L'examen clinique étant rassurant, le bénéfice d'un contrôle radiographique serait minime, voire absent. Ce jour marque la fin de suivi dans notre service. Le patient a repris son travail depuis le 08.01.2018 sans problème particulier. Il peut donc continuer son travail normalement. La reprise du sport est autorisée à partir de ce jour. Il n'y a pas de contrôle particulier chez son médecin traitant, sauf s'il y a récidive de douleur au niveau du traumatisme. L'attelle palmaire D4 D5 est enlevée ce jour. Nous ne prescrivons pas de séances de physiothérapie. L'enfant est libre de tout mouvement sans limitation. Il reverra son médecin pédiatre dans 2 semaines pour un dernier contrôle clinique. L'attelle type pouce du skieur n'a pas mis au repos le tendon EPL, ceci pose ainsi l'indication pour le contrôle radiologique qui a été effectué durant la consultation. Heureusement l'arrachement osseux de l'EPL n'a pas montré une dislocation plus importante par rapport au cliché lors de l'accident le 02.01.2018. Le patient présente une arthrose importante au niveau de l'interphalangienne. Selon ses dires il avait une mobilité en flexion extension à environ 35-0-0°. Devant cette arthrose marquée et devant cette perte de mobilité que le patient présentait avant l'accident, l'indication pour une refixation de cet arrachement osseux est toute relative. En discutant des risques et bénéfices de cette intervention, le patient se décide à ne pas se faire opérer. Mise en place ce jour d'une attelle type "auto-stop" avec mise au repos du poignet pour 6 semaines, contrôle radioclinique le 21.02.2018. L'attelle velcro poignet droit doit encore être gardée pour une durée d'une semaine. La patiente reverra son médecin traitant la semaine prochaine pour un dernier contrôle clinique et ablation de l'attelle selon contrôle. Lavage de la plaie, désinfection, anesthésie avec Rapidocaïne, rinçage au NaCl, Suture profonde par 2 points avec fil Vicryl 4.0, suture superficielle par 5 points simples avec fils Prolène 4.0, pansement par Adaptic, compresse et bandage. Aux urgences : • Dafalgan 1g po Retour à domicile avec traitement antalgique personnel. Contrôle clinique de la plaie et changement du pansement à 48h à la filière 34. Retrait des fils à 10 jours chez le médecin traitant. Lavage de la plaie présente sur le nez. Pose d'un Tabotan dû à l'épistaxis. Consultation en ORL cette semaine pour la suite de prise en charge. Lavage de nez Lavement aux urgences. Lavement aux urgences qui a bien rendu avec disparition des douleurs abdominales Lavement avec Freka Clyss qui rend bien des selles (boulettes dures). Disparition totale des douleurs après être allée à selle. Lavement, Extraction digitale Lavement par Freka Cliss qui rend bien des selles, avec disparition totale des douleurs. Lavement par FrekaCliss Poursuite Movicol Contrôle chez le pédiatre dans 1 semaine Lavement par 1/2 Frekaclyss Movicol à domicile Contrôle à votre consultation dans 1-2 semaines pour réévaluer nécessité du traitement Lavement rectal qui ramène des matières avec soulagement de la patiente. Traitement Movicol. Lavement Traitement laxatif et spasmolytique intensifié dans un premier temps puis réduction des spasmolytiques Laxatif Laxatif Laxatifs Laxatifs Laxatifs. Surveillance. Le 25.01.2018, Dr. X : cure de hernie ombilicale incarcérée par filet Progrip 9 x 9 cm, prépéritonéal. Surveillance à l'unité de lits monitorés. Sonde vésicale du 23 au 25.01.2018. Transfert dans le service de réhabilitation gériatrique. Le bilan biologique est aligné hormis une réaction pancréatique, il n'y a pas de syndrome inflammatoire. Le sédiment urinaire est dans la norme, des urines sont mises en culture et les résultats sont à pister. Le bilan est complété par un ultrason abdominal qui n'objective pas d'anomalie. La patiente bénéficie d'une antalgie. Elle reçoit la consigne de filtrer ses urines durant 3 jours. Nous agendons un contrôle à la filière des urgences ambulatoires le 22.01.2018. Le bilan biologique est aligné. Nous concluons un syndrome grippal versus une pharyngite. La patiente reçoit un traitement symptomatique et nous lui demandons de reconsulter en cas de péjoration des symptômes. Le bilan biologique est dans la norme et le test de grossesse est négatif. Nous suspectons une gastrite simple. Nous prescrivons un traitement par Pantozol 40 mg à prendre 2 fois par jour pendant 2 semaines, puis 40 mg à prendre 1 fois par jour pendant encore 2 semaines. Nous laissons le soin à Dr. X de faire la recherche de H.Pylori dans les selles. Nous recommandons à la patiente de revenir en cas de péjoration ou d'apparition d'un état fébrile. Le bilan biologique est dans la norme et les B-HCG sont nuls. Après discussion avec Dr. X, nous concluons à une probable gastro-entérite virale et laissons rentrer la patiente avec un traitement symptomatique. Nous recommandons à la patiente de revenir en cas de péjoration ou d'apparition d'un état fébrile. Le bilan biologique étant dans la norme (ce qui correspond à un faible score de Batic) nous n'effectuons pas d'US abdominal, surtout que les douleurs ont cédé aux urgences. Le bilan biologique montre un discret syndrome inflammatoire. Au vu des tests hépatiques, thyroïdiens et de lyse musculaire dans la norme, nous ne retenons pas de cause nécessitant une prise en charge urgente. En raison de la persistance des douleurs, nous vous proposons la réalisation d'un bilan rhumatologique approfondi à la recherche d'une cause auto-immune (FR, anti-CCP). Le bilan biologique montre un signe inflammatoire avec une CRP >31 mg/l sans leucocytose. Nous retenons le diagnostic de syndrome grippal. Le patient peut regagner son domicile avec un traitement antalgique par Dafalgan 1 g et Ecofenac. Nous lui conseillons de reconsulter les urgences en cas de péjoration. Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire avec CRP à 75 mg/l sans leucocytose. Selon avis de Dr. X, nous désinfectons par Bétadine et effectuons une incision d'abcès. Pas d'écoulement purulent, seulement écoulement sanguinolant. Nous mettons en place une mèche et proposons une consultation à la policlinique chirurgicale le 01.02.2018. Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire avec une CRP à 59 mg/l sans leucocytose. La radiographie de thorax montre une condensation aux bases des deux côtés. Le sédiment urinaire ne montre pas de signe d'infection urinaire. Nous retenons une bronchite surinfectée ou une pneumonie débutante. Le patient étant allergique à la pénicilline, nous mettons en place une antibiothérapie par Tavanic et il rentre à domicile. Si péjoration des symptômes, le patient reconsultera les urgences. Le bilan biologique montre une anémie ferriprive avec Hb à 95 G/l et ferritine à 12 ug/l. Nous proposons un Ferinject 1000 mg par intraveineuse le 29.01.2018 et la patiente sera vue par Dr. X en ambulatoire pour la suite de la prise en charge. Suite à l'administration du Ferinject, la patiente présente une réaction cutanée avec des papules prurigineuses aux membres inférieurs et au bras gauche et nous proposons Solumedrol 125 mg et Tavegyl 2 mg par intraveineuse. L'auscultation pulmonaire est libre et symétrique et le fond de gorge est calme sans tuméfaction de la luette. La surveillance clinique aux urgences est sans particularité. La patiente présente une bonne évolution clinique et rentre à domicile. En cas de péjorations des symptômes, la patiente reconsultera les urgences. Le bilan biologique montre une CRP à 16 mg/l sans leucocytose, hémoglobine à 112 g/l. L'électrocardiogramme est sans particularité. Nous administrons aux urgences 1 comprimé d'Adalat 20 mg et Amlodipine 5 mg et du Dafalgan avec une amélioration des valeurs tensionnelles à 144/88 mmHg. La patiente rentre à domicile après discussion avec Dr. X, chef de clinique de médecine avec de l'Amlodipine 1 comprimé par jour avec un contrôle chez le médecin traitant dans 2 semaines. Le bilan biologique montre une CRP à 20 mg/l sans leucocytose. Nous prélevons un urotube et deux paires d'hémocultures. Nous retenons une infection urinaire haute. La patiente reçoit du Rocéphine 2 g par intraveineuse et puis nous proposons une antibiothérapie par Ciprofloxacine 500 mg 2 fois par jour pendant 7 jours. Un contrôle clinique à la filière des urgences ambulatoires est proposé le 31.01.2018 à 09h45 pour adapter l'antibiothérapie selon l'antibiogramme. Le bilan biologique montre une Hb à 160 g/l et la crase est normale. Nous désinfectons la plaie par Bétadine et effectuons un point de suture d'Ethylon 4.0. Nous proposons l'ablation des fils à J12 chez le médecin traitant. La plaie ne saigne pas suite à la suture et nous mettons un pansement simple. Concernant le Xarelto 20 mg, nous laissons le soin au médecin traitant d'évaluer l'indication du traitement au vu de la thrombose veineuse profonde en décembre 2016. Le bilan biologique montre une légère augmentation des paramètres inflammatoires avec une CRP à 32 mg/l et des leucocytes à 12 G/l. La patiente ne nécessitant pas de soin hospitalier aigu, nous la laissons rentrer à domicile avec une ordonnance d'antalgie par AINS (Brufen 400 mg 3x/jour, Dafalgan 1 gr 4x/jour contre les douleurs et Pantozol pour la protection gastrique). Nous lui conseillons de prendre rendez-vous chez son médecin traitant pour un contrôle en cas de persistance des douleurs. Le bilan biologique ne montre pas de syndrome inflammatoire et le sédiment urinaire revient propre. Nous faisons un CT-scanner cérébral, et après discussion du cas avec Dr. X, nous pouvons exclure un hématome sous-dural aigu ou chronique. Les symptômes présents sont à inclure dans le tableau d'une démence à corps de Lewy. Il n'y a pas d'indication à hospitaliser le patient. Il sera revu au CHUV le 19.01 pour adapter le traitement neurologique. Nous ajoutons le Leponex selon avis de Dr. X et optimisons l'antalgie. Le bilan biologique ne montre pas de syndrome inflammatoire ni de syndrome infectieux. L'ultrason abdominal ne montre pas d'appendicite mais la présence de ganglions au niveau mésentérique. Nous demandons l'avis de Dr. X, chirurgien, qui exclut une appendicite. Le patient reviendra en filière des urgences ambulatoires le 13.01 pour un contrôle clinico-biologique. Il rentre à domicile avec un traitement antalgique à prendre en cas de douleur. Avant son départ, il n'a plus mal et marche normalement. Le bilan biologique ne montre pas de syndrome inflammatoire, une bonne fonction rénale, pas de trouble ionique. Le sédiment urinaire montre deux ++ de leucocytes et deux croix de flore bactérienne. Nous demandons un avis auprès de la gynécologue de garde Dr. X, qui fait un examen gynécologique sans particularité, mais selon la gynécologue il s'agit d'une infection urinaire basse. La patiente est mise sous Nopil pour 5 jours et un Urotube est envoyé. La patiente peut regagner son domicile le jour même avec poursuite de Nopil pour 5 jours et sera vue à 48 h par le médecin traitant pour un contrôle clinique et pister le résultat de l'Urotube.Le bilan biologique objective un syndrome inflammatoire avec une CRP à 32 mg/l et une leucocytose à 13.1 G/l. Après avis et accord du Dr. X et sous une anesthésie locale par Emla et Xylocaine, nous procédons à une incision qui a ramené du pus. Contrôle agendé à la consultation du Dr. X ce vendredi 19.01.2018. Le bilan biologique reste dans la norme. Nous prenons avis auprès du Dr. X, chirurgien, qui examine le patient et conclut à des douleurs plutôt de type pariétales. Il propose alors d'effectuer un ultrason de la paroi abdominale gauche à la recherche d'une hernie. Celui-ci est programmé pour le 10.01.2018 à 16h30. Dans le cas où l'ultrason ne donnerait rien et que les symptômes devaient persister dans les prochaines semaines, le Dr. X suggère de compléter les examens par un scanner. Le patient regagne son domicile avec une antalgie simple et des AINS. Nous lui recommandons de revenir aux urgences en cas de péjoration, d'apparition de nouveaux symptômes ou d'un état fébrile. Le bilan biologique retrouve une CRP à 7 mg/L, le test de malaria rapide est négatif. Au vu d'un bon état général et d'un examen clinique rassurant, on laisse le patient rentrer à domicile, avec la demande d'effectuer un contrôle à la consultation du médecin traitant à distance. Le bilan biologique retrouve une nette amélioration du syndrome inflammatoire avec des leucocytes à 10.8 G/L et une CRP à 13 mg/l, le sédiment revient anormal avec des leucocytes +++ et du sang +++, mais des nitrites négatives. Au vu d'une loge rénale gauche légèrement sensible, on complète par une uricult à pister. Un contrôle est déjà prévu à la consultation de son médecin traitant le 23.01.2018. Nous demandons à la patiente de reconsulter en cas de péjoration. Nous lui conseillons une bonne hydratation. Le bilan biologique revient dans la norme (à part une créatinine à 106 mg/dL, dans le contexte de sa maladie chronique) et la radiographie du 5ème doigt droit ne montre pas de fracture. Nous administrons du Dafalgan 1000 mg avec une amélioration de la douleur. On retient le diagnostic de chute sur sa polyneuropathie. Vu la bonne évolution, la patiente rentre chez elle. Nous lui expliquons les signes d'alarme concernant un traumatisme crânien. Nous fixons un rendez-vous en policlinique d'orthopédie pour le 05.01 à 15h. Le bilan biologique revient sans particularité avec une leucocytose à 15 G/l. Lors de la surveillance aux urgences, le patient décrit une amélioration de la gêne épigastrique et ne veut pas recevoir le traitement IPP proposé. Il part avec une ordonnance de traitement IPP symptomatique pour une semaine avec un contrôle chez le médecin traitant si persistance de la symptomatologie malgré le traitement. Le bilan clinique de Mr. Y ne présente pas de signe d'aggravation, nous proposons une majoration du traitement antalgique avec recommandation de reconsulter en cas de péjoration au niveau moteur et/ou de troubles sphinctériens. Le bilan effectué aux urgences se révèle sans particularité. Nous proposons également un suivi en ambulatoire de la tension artérielle et d'évaluer la présence d'un syndrome des apnées du sommeil. Nous proposons la réalisation d'un test d'effort en ambulatoire en fonction des facteurs de risques cardiovasculaires (dyslipidémie, hémoglobine glyquée). Le patient doit reconsulter en cas de péjoration des douleurs. Le bilan IRM fait état d'une lésion labrale qui ne nécessite à mes yeux actuellement pas de prise en charge chirurgicale. Je discuterai encore avec mes collègues de Berne quant à des propositions thérapeutiques pour cette basketteuse. Dans l'intervalle, elle sera vue par les physiothérapeutes pour travailler la biomécanique de son positionnement, essentiellement en défense pour la mise en flexion-rotation interne de la hanche et en travaillant la stabilité du tronc ainsi que la marche pour éviter la contrainte sur le genou également, sachant que la plastie du LCA montre des signes de laxité. Le bilan laboratoire montre une insuffisance rénale aiguë d'origine rénale avec une acidose rénale, une hyperkaliémie et une anurie. Un ultrason abdominal nous permet d'exclure une cause post-rénale. La fraction d'excrétion d'urée montre une atteinte rénale. Il s'agit probablement d'une insuffisance rénale aiguë sur probable glomérulonéphrite (sang dans les urines) à prendre en compte que le sédiment est effectué après le sondage. Une composante médicamenteuse n'est pas exclue chez cette patiente sous traitement par AINS et diurétiques. Après une expansion volumique avec 3000 ml NaCL 0.9%, la patiente reste toujours anurique, raison pour laquelle nous prenons contact avec le service de soins intensifs à l'HFR Fribourg pour la suite de la prise en charge. À noter que la famille a initialement insisté pour un transfert au CHUV à Lausanne. Nous prenons contact avec le CHUV et un transfert a été refusé en raison du manque de place. Personne de référence (Mme. Y 0796223504). Nous restons à disposition pour reprendre cette patiente après stabilisation clinique et hémodynamique, si les conditions le permettent. En cas de retransfert à Riaz, merci d'informer le Dr. X. Le bilan ne révèle pas de source à ces douleurs autre qu'une infection urinaire. Nous proposons alors un traitement antibiotique de Ciprofloxacine au vu du syndrome inflammatoire parlant pour une infection urinaire haute. Le bilan radiographique ne montre pas de fracture. Le laboratoire montre une hémoglobine à 102 g/l (92 g/l en décembre 2017), sans trouble de la crase. La patiente arrive à marcher normalement sans douleur, sans boiterie. Pas de vertige. On ne note pas de risque de nécrose cutanée en regard de l'hématome : celui-ci étant en profondeur avec l'absence de tension cutanée. Nous lui prescrivons un traitement par Dafalgan et de l'huile essentielle d'immortelle pour faire résorber l'hématome. La patiente consultera son médecin traitant en début de semaine prochaine pour un contrôle clinique. La patiente repart donc sur ses deux jambes avec son fils. Le bilan radiographique ne montre pas de fracture. L'hématome sous unguéal ne peut être évacué à 24h post-traumatique. Nous réalisons un bandage élastique de la cheville gauche que le patient devra garder une semaine. Nous prescrivons un traitement antalgique et un glaçage. Le bilan radiologique confirme le diagnostic susmentionné. Un traitement par une petite attelle plâtrée palmaire pour le 5ème et le 4ème doigt est mis en place. Un traitement antalgique est prescrit et le patient sera revu à la policlinique d'orthopédie dans une semaine pour un contrôle clinique et l'ablation de l'attelle. Le bilan radiologique confirme une fracture Weber B du péroné distal que nous immobilisons par une botte de charge fendue, avec positionnement de la cheville à 90°. Après le contrôle radiologique post-plâtre, nous laissons la patiente rentrer à la maison. Elle sera revue en policlinique de chirurgie à 48 heures.Le bilan radiologique met en suspicion une fracture radiale distale, non déplacée. Nous immobilisons le poignet avec un plâtre AB fendu. Le 23.03, une évaluation orthopédique ne met pas en évidence une fracture et la patiente est reconvoquée pour la suite de prise en charge. Un traitement antalgique par Dafalgan et Irfen a été introduit aux urgences. Le bilan radiologique montre la fracture susmentionnée. Nous mettons en place une chaussure Buratto avec une marche en charge selon douleur avec l'aide de deux cannes anglaises. Le patient peut regagner son domicile et il sera vu dans 10 jours à la consultation du Dr. X, traumatologue. Le bilan radiologique montre la fracture susmentionnée. Pour la plaie, nous désinfectons à la Bétadine, mettons en place un champ stérile, anesthésions localement par Lidocaïne et bicarbonate, explorons et rinçons au NaCl et suturons par un point simple à l'Ethilon 5-0. Le patient reçoit une dose d'antibiotique par Co-Amoxicilline 2.2 g en intraveineuse aux urgences puis per os 1 g 2x/jour pendant 5 jours. Concernant la fracture, nous immobilisons avec une attelle Sanostax. Le patient peut regagner son domicile le jour même. Il prendra rendez-vous à la consultation du Dr. X pour un contrôle dans une semaine et l'ablation des fils dans 14 jours. Le bilan radiologique montre les fractures susmentionnées. La radiographie du thorax montre une cardiomégalie sans signe de décompensation. Le bilan biologique montre une bonne fonction rénale (créatinine 68 µmol/l), pas de troubles ioniques (Na+ 140 mmol/l, K+ 4.3 mmol/l), hémoglobine dans la norme (134 g/l), pas de trouble de la crase (TP 100, INR 1.0, PTT 26). Concernant la fracture de l'extrémité distale du radius gauche, nous mettons en place un plâtre brachio-antébrachial fendu. Nous mettons en évidence une plaie superficielle sous-olécranienne d'environ 2 cm de diamètre atteignant l'hypoderme sans atteinte des structures nobles, nous excisons la peau morte, ne nécessitant pas de suture. La patiente est transférée en France à l'hôpital de Rhenan pour suite de la prise en charge chirurgicale. Nous proposons une prothèse de la hanche et une ostéosynthèse du radius distal gauche par une plaque. En accord avec l'orthopédiste de garde en France le Dr. X à l'hôpital de Rhenan. La patiente est transférée en France. Le bilan radiologique montre objective une fracture du plateau tibial latéral genou droit Schatzker II. Le bilan biologique ainsi que le sédiment urinaire sont alignés. Après discussion avec le patient, il souhaite poursuivre la prise en charge avec le Dr. X à Montreux qui est son médecin du sport. Le bilan radiologique montre une consolidation en cours, sans fracture récente, ni descellement de la DHS. Nous retenons des douleurs probablement d'allure musculaire de la hanche droite dues à l'effort physique. La patiente est rassurée et rentre à domicile le jour même et sera vue le 16.01.2018 à la consultation du Dr. X, orthopédiste. Le bilan radiologique montre une fracture sous-capitale déplacée de l'humérus droit et permet d'exclure une fracture de la patella. Après avis téléphonique du Dr. X, chirurgien, et après une désinfection par Hibidil, une anesthésie par Lidocaïne et Bicarbonate, nous suturons la plaie au niveau de la pommette gauche par 3 points de suture simples et la plaie frontale par 9 points de suture simples. La plaie sera contrôlée à 48h par le médecin traitant et les fils enlevés à J5. Après avis des orthopédistes, nous réalisons un CT-scan de l'épaule droite et décidons d'une prise en charge conservative en accord avec la patiente et ses filles. Elle rentre donc à domicile avec une immobilisation par gilet orthopédique et une ordonnance pour antalgie. Elle sera revue en contrôle à la policlinique d'orthopédie à 1 semaine avec contrôle radiologique. Le bilan radiologique montre une petite irrégularité de la corticale en regard de la base du premier métacarpe correspondant avec l'examen clinique. Nous retenons une suspicion de fracture Salter II base du premier métacarpe de la main droite. Nous mettons en place un gantelet et le patient sera vu dans une semaine à la policlinique d'orthopédie. Le bilan radiologique ne met pas en évidence de fracture du genou ni de pneumothorax. Charge possible mais douloureuse, immobilisation par bande élastique avec cannes et charge selon douleurs. Contrôle à 1 semaine chez le Dr. X, orthopédiste. Dans le cadre de la contusion costale, nous effectuons un laboratoire qui ne met pas en évidence de perturbation des tests hépatiques. Le sédiment urinaire est également dans la norme. Nous préconisons de l'antalgie simple, des AINS et un arrêt de travail d'une semaine. Le bilan radiologique ne montre pas de fracture. À l'exploration, pas de mise en évidence d'atteinte de structure noble. Nous rinçons au NaCl et suturons avec Ethilon 5.0 (2 points simples). Le vaccin anti-tétanos est à jour. Nous faisons un pansement standard et le patient sera suivi régulièrement à la consultation de son médecin traitant pour réfection du pansement et ablation des fils à J 14. Le bilan radiologique ne montre pas de fracture. Devant l'examen clinique, nous retenons une lésion de la plaque palmaire de l'interphalangienne proximale, auriculaire de la main gauche. Nous mettons en place une syndactylie et le patient sera vu à une semaine à la consultation de son pédiatre, car son père souhaite qu'il soit suivi par son pédiatre. Le bilan radiologique ne montre pas de fracture ni de pneumothorax. Le bilan sanguin montre une bonne fonction rénale, pas de trouble ionique, les tests hépatopancréatiques sont dans la norme. Le sédiment urinaire montre deux croix de sang. Devant l'examen clinico-biologique et radiologique, nous retenons une contusion de l'hémothorax droit ainsi que de l'épaule droite. La patiente peut rentrer à Marsens avec une antalgie simple et sera vue à une semaine à la consultation de son médecin traitant pour un contrôle clinique. Le bilan radiologique ne montre pas de fracture. Nous retenons comme diagnostic une entorse du ligament latéral interne du genou droit, ainsi qu'une contusion simple du premier métacarpe de la main gauche. Nous mettons en place une attelle jeans 0° avec une marche en charge selon douleurs avec l'aide de deux cannes anglaises. Nous lui prescrivons de la prophylaxie thromboembolique par Clexane 40 mg SC à prendre une fois tous les 24 heures. Le patient peut regagner son domicile le jour même et sera vu à la consultation du Dr. X, orthopédiste dans une semaine. Le bilan radiologique ne montre pas de fracture. Nous retenons un épanchement intra-articulaire du genou gauche avec une suspicion d'entorse du ligament croisé antérieur. Nous mettons en place une attelle Jeans 0°, avec marche en charge selon douleurs avec aide de deux cannes anglaises et une prophylaxie thrombo-embolique par Clexane 40 mg sous-cutanée 1x/24 heures pendant l'immobilisation. Le patient peut regagner son domicile le jour même avec une antalgie simple et sera vu dans une semaine à la consultation du Dr. X, orthopédiste. Le bilan radiologique ne montre pas de fracture. Nous retenons un hématome sous-unguéal sous tension. Nous drainons l'hématome avec une aiguille stérile avec régression des symptômes. Le patient peut regagner son domicile avec un traitement antalgique simple. Le bilan radiologique ne montre pas de fracture. Nous retenons une contusion de la région trochantérienne gauche. La patiente peut regagner son domicile le jour même avec un traitement simple. Nous proposons un contrôle clinique dans une semaine à la consultation de son médecin traitant si nécessaire. Le bilan radiologique ne montre pas de fracture. Nous retenons une contusion de la 3ème phalange du 3ème orteil du pied droit. Le patient peut regagner son domicile le jour même avec une antalgie simple. Il sera vu à la consultation de son médecin traitant à une semaine. Le bilan radiologique ne montre pas de fracture. Nous retenons une contusion du premier métacarpe de la main gauche. Le patient peut regagner son domicile le jour même avec une antalgie simple. Nous proposons un contrôle clinique à la consultation de son médecin traitant dans une semaine. Le bilan radiologique ne montre pas de fracture. Nous retenons une contusion du 5ème métacarpien. Le patient peut regagner son domicile le jour même et sera vu à une semaine à la consultation de son médecin traitant. Le bilan radiologique ne montre pas de fracture. Nous retenons une entorse de Chopart du pied droit. Nous mettons en place une attelle jambières postérieure plâtrée, marche à l'aide de deux cannes anglaises et prophylaxie thrombo-embolique par Clexane 40 mg SC 1 fois tous les 24 heures. La patiente peut regagner son domicile le jour même avec une antalgie simple et sera vue dans une semaine à la policlinique d'orthopédie. Le bilan radiologique ne montre pas de fracture. Nous retenons une entorse de la plaque palmaire de l'interphalangienne proximale du 3ème doigt de la main droite. Nous mettons en place une attelle dorsale à 20°, pour deux semaines puis 0° pour deux semaines. La patiente peut regagner son domicile le jour même avec une antalgie simple. Elle sera vue à une semaine en policlinique d'orthopédie pour un contrôle clinique. Le bilan radiologique ne montre pas de fracture. Nous retenons une entorse de stade II de la cheville gauche. Concernant le genou droit, hormis une dermabrasion infra-patellaire d'environ 5 cm de diamètre, le reste du statut clinique est rassurant ne nécessitant pas de bilan radiologique. Nous mettons en place une attelle Aircast pour la cheville gauche avec marche en charge selon douleurs avec aide de deux cannes anglaises. Le patient peut regagner son domicile le jour même avec une antalgie simple et sera vu dans une semaine à la consultation de son médecin traitant pour un contrôle clinique. Le bilan radiologique ne montre pas de fracture. Nous retenons une entorse de stade II de la cheville gauche. Nous mettons en place une attelle Aircast pour 6 semaines, marche en charge selon douleurs avec aide de deux cannes anglaises. La patiente peut regagner son domicile le jour même avec une antalgie simple et sera vue dans une semaine à la consultation de son médecin traitant pour un contrôle clinique. Le bilan radiologique ne montre pas de fracture. Nous retenons une entorse du Chopart du pied gauche. Nous mettons en place une attelle jambières postérieure plâtrée. Prophylaxie thrombo-embolique par Clexane 40 mg sous-cutané 1x/24h. Le patient peut regagner son domicile le jour même avec une antalgie simple et sera vu dans une semaine en policlinique d'orthopédie. Le bilan radiologique ne montre pas de fracture. Nous retenons une entorse du ligament latéro-interne du genou droit. Nous mettons en place une attelle Jeans avec marche en charge selon douleurs avec aide de deux cannes anglaises, et la prophylaxie thromboembolique par Clexane 40 mg sous-cutanée 1x/24 heures. Le patient peut regagner son domicile le jour même et sera vu à la consultation du Dr. X, orthopédiste, à une semaine. Le bilan radiologique ne montre pas de fracture. Nous retenons une entorse stade I de la cheville droite. Nous mettons en place une bande élastique. La patiente peut regagner son domicile avec une antalgie simple et sera vue dans une semaine à la consultation de son médecin traitant pour un contrôle clinique. Le bilan radiologique ne montre pas de fracture. Nous retenons une entorse stade II de la cheville droite. Nous mettons en place une attelle Aircast avec une marche en charge selon douleurs avec l'aide de deux cannes anglaises. La patiente peut regagner son domicile le jour même avec une antalgie simple et sera vue dans une semaine à la consultation de son médecin traitant pour un contrôle clinique. Le bilan radiologique ne montre pas de fracture. Nous retenons une entorse stade II de la cheville droite. Nous mettons en place une attelle Aircast. Le patient peut regagner son domicile le jour même avec une antalgie simple et sera vu dans une semaine à la consultation de son médecin traitant pour un contrôle clinique. Le bilan radiologique ne montre pas de fracture ou d'épanchement intra-articulaire. Au vu du flexum, la patiente a bénéficié d'une réduction du flexum sous couvert d'une antalgie. Nous immobilisons le genou droit dans une attelle Jeans 0°, avec marche en charge selon douleurs avec aide de deux cannes anglaises ainsi qu'une prophylaxie thrombo-embolique par Clexane. La patiente peut regagner son domicile le jour même et sera vue à la consultation de son orthopédiste le Dr. X déjà agendé le 13.02.2018. Le bilan radiologique ne montre pas de fracture visible. À l'exploration, nous notons une plaie délabrée, profonde de la paume de la main gauche avec atteinte de la gaine des fléchisseurs du 3ème métacarpe. Vu l'importance de la plaie, le patient est pris au bloc opératoire pour lavage, parages et fermeture. Patient pris au bloc opératoire ce jour. Le bilan radiologique ne montre pas de lésion osseuse. Devant l'examen clinico-radiologique, nous retenons une épicondylite radiale du coude droit. Nous mettons en place une bretelle noire dans un but antalgique, ainsi qu'un traitement par Dafalgan et AINS. Le patient peut regagner son domicile le jour même et prendra rendez-vous pour un contrôle à une semaine chez le Dr. X. Le bilan radiologique n'objective pas d'épanchement ou de pneumothorax, par ailleurs une image radiologique suspecte en para-hilaire gauche et basi thoracique droite, après discussion avec le Dr. X et le Dr. X, les images sont transmises au patient, et nous demandons au patient d'effectuer un contrôle à la consultation de son médecin traitant pour décider de la suite de la prise en charge. Le bilan radiologique objective une luxation au niveau de l'interphalangienne proximale de l'index gauche, avec déplacement palmaire et médial. Nous procédons à une réduction sous sédation par manoeuvre externe, puis immobilisation par syndactylie et attelle Edimbourg. La radiographie post-réduction est sans particularité. Le patient sera revu en contrôle dans une semaine en policlinique d'orthopédie. Le bilan radiologique (RX et IRM) montre le diagnostic susmentionné. Une indication pour une prise en charge chirurgicale est présente mais pas absolue. J'explique l'intervention à la patiente et à son père. Un traitement conservateur consisterait en une immobilisation à 0° dans une attelle Jeans avec charge selon tolérance sous protection des cannes pendant 4 semaines encore. Le père va discuter avec son épouse des possibilités de traitement. Le bilan radiologique montre la fracture susmentionnée. Nous mettons en place une attelle Rucksack pour 4 semaines et le patient peut regagner son domicile le jour même avec un traitement conservateur et sera vu à une semaine en policlinique d'orthopédie avec une radiographie de contrôle.Le bilan sanguin est dans la norme sans CRP, une hyperleucocytose que l'on explique dans le contexte de grossesse et des paramètres hépatiques dans la norme. Aux urgences, la patiente présente une diminution des douleurs et ne souhaite pas d'antalgie. Nous lui prescrivons un traitement par Movicol. La suite de la prise en charge se fera chez le médecin traitant. Le bilan sanguin est rassurant, avec une CRP à 9 mg/l et une leucocytose à 5 G/l. Le sédiment urinaire ne montre pas une infection urinaire. L'électrocardiogramme ne montre pas des signes évocateurs d'ischémie. La radiographie du thorax ne montre pas de foyer. Après l'avis du Dr. X, chef de clinique de médecine, la patiente peut rentrer à domicile avec un traitement symptomatique. Le bilan sanguin met en évidence un syndrome inflammatoire avec une CRP à 3 sans leucocytose (à 10.7) Le bilan sanguin met en évidence un syndrome inflammatoire avec une CRP à 303 mg/l sans leucocytose (à 10.7 G/l). Nous hydratons la patiente et effectuons une culture des selles. Les symptômes sont diminués. La patiente peut regagner son domicile avec de l'Imodium et du Bioflorin et elle doit faire un contrôle chez le médecin traitant dans 2 jours, en attente des résultats de la PCR. Elle signale une diminution des diarrhées lors de la consultation. Le 03.01.2018, les résultats de la PCR sont positifs pour le Campylobacter et nous contactons la patiente par téléphone, qui nous signale la disparition des diarrhées depuis 48 heures. Le bilan sanguin montre les enzymes hépatiques et pancréatiques dans la norme. Le sédiment urinaire n'a pas montré de sang. La radiographie de la colonne cervico-dorsale ne montre pas de lésions. Nous avons discuté du cas avec le Dr. X, chirurgien, et le Dr. X, orthopédiste. La patiente peut rentrer à domicile avec une antalgie et un arrêt de travail pour 3 jours. Elle a été rappelée le 19.01, suite au colloque d'orthopédie après l'analyse d'imagerie par les spécialistes, elle ne décrivait plus de douleur et était soulagée. Le bilan sanguin montre une bonne fonction rénale, pas de trouble ionique, pas de syndrome inflammatoire. L'ECG montre un rythme sinusal régulier, avec BBD déjà présent dans notre comparatif du 29.01.2018, sans signe d'ischémie. Après avoir reçu une antalgie par paracétamol, Ecofenac et Tramal, les douleurs sont bien soulagées. Devant l'examen clinico-biologique, nous retenons des palpitations d'origine indéterminée et nous recommandons au patient de consulter prochainement la cardiologue qui lui suit, Dr. X, afin de compléter le bilan cardiaque. Nous recommandons au patient de poursuivre la prise d'IPP + Indocid jusqu'à la consultation. Le bilan sanguin montre une bonne fonction rénale, pas de trouble ionique, pas de syndrome inflammatoire, les troponines sont négatives à 5 ng/L. L'électrocardiogramme montre un rythme sinusal régulier, sans signe d'ischémie ou autre. Après avoir reçu une antalgie par paracétamol, Ecofenac et Indocid par intraveineuse, les douleurs sont bien soulagées. Devant l'examen clinico-biologique, nous retenons des douleurs thoraciques d'origine indéterminée avec un diagnostic différentiel de probable péricardite débutante, sans signe de clinique franche. Nous laissons rentrer la patiente avec un traitement conservateur. Elle sera vue à 72 h par son médecin traitant. Le bilan sanguin revient négatif pour une inflammation et la VS est à 1 mm/1 h, nous permettant d'exclure une maladie de Horton. Le statut neurologique ne montre pas de déficits focaux, sans altération de l'état cognitif. Après avoir demandé l'avis au Dr. X, ophtalmologue de garde, nous concluons à une origine de la douleur, de sécheresse de l'œil en lien avec l'âge. Nous donnons à la patiente des larmes artificielles et lui demandons de faire un bilan chez un ophtalmologue le 19.01, au vu de l'absence d'une urgence. Le bilan somatique est sans particularité. Le bilan biologique est dans la norme. Nous contactons le psychiatre de garde, le Dr. X qui propose un transfert à l'hôpital de Marsens pour suite de la prise en charge. La patiente accepte volontairement le transfert, elle s'y rend par ses propres moyens, accompagnée d'une amie. Le cas a été discuté avec le Dr. X, chirurgien, qui propose d'arrêter la camomille et de mettre en place une application régulière de Bépantène et de convoquer le patient en contrôle à la policlinique de chirurgie à 10 jours pour voir l'évolution et évaluer la nécessité d'une éventuelle fermeture secondaire de la plaie. Le patient était également intéressé par le fait d'effectuer un dépistage, raison pour laquelle nous avons effectué des tests pour le VIH, Syphilis, la Gonorrhée et la Chlamydia. Ainsi, il se présentera dans 2 jours aux urgences pour discuter des résultats. Le cas est discuté avec la Dresse X et le Dr. X. Au vu de l'anamnèse et de l'examen clinique rassurants, nous ne retenons pas d'indication à effectuer des investigations supplémentaires. La patiente peut regagner son domicile accompagnée de sa mère (chez qui elle vit) avec la feuille de surveillance neurologique et la consigne de reconsulter en cas d'apparition d'un des symptômes listés sur le document. Nous ne prescrivons pas de traitement antalgique, car la patiente ne rapporte aucune douleur. Le cas est discuté avec le chef de clinique de garde du jour Dr. X et nous décidons de faire une IRM du coude D avec contrôle des résultats à la consultation du Dr. X. Nous confectionnons ce jour un BAB amovible. Le cas est discuté avec le Dr. X, orthopédiste. Au vu de l'anamnèse et de l'examen clinique, nous retenons le diagnostic d'une élongation du muscle gastrocnémien médial droit. Un traitement conservateur par antalgie (Dafalgan-Irfen), ainsi que des cannes anglaises (la patiente a déjà ses cannes) est proposé. La patiente peut rentrer à domicile avec la consigne de marcher avec une charge partielle selon douleurs et de reconsulter un médecin en cas de péjoration des douleurs et une perte de sensibilité au niveau du pied. Nous lui conseillons également de prendre rendez-vous chez son médecin de famille pour un contrôle clinique la semaine prochaine. Le cas est présenté au Dr. X, chirurgien, qui effectue un toucher rectal et une anuscopie. Nous retenons le diagnostic d'hématochésie sur saignement hémorroïdaire de grade III, spontanément résolutif. Monsieur Y peut regagner son domicile avec un traitement conservateur de Daflon, Sulgan N pommade et Paragol sirop, ainsi qu'un arrêt de travail du 17.01 au 18.01.2018 compris. Il sera revu à la consultation du Dr. X le 26.01.2018 pour contrôle clinique. Nous informons le patient et sa compagne qu'il est important qu'il s'hydrate bien au cours des prochains jours. Nous informons également qu'en cas de récidive de saignement hémorroïdaire, il doit placer un morceau de papier au niveau anal et serrer les fesses pendant 5 minutes mais que si cette mesure ne suffit pas à arrêter le saignement, il devra revenir aux urgences. Le contrôle clinique démontre un patient asymptomatique avec un bon tracking rotulien sans ressentir d'instabilité. À l'heure actuelle, il n'est pas encore prêt pour une prise en charge chirurgicale alors nous lui expliquons de continuer avec les exercices acquis en physiothérapie pour le renforcement musculaire. Nous ne prévoyons pas de nouveau contrôle clinique à notre consultation mais restons à disposition en cas de besoin.Le contrôle clinique démontre un patient presque plus algique mais tout de même avec un épanchement articulaire présent et une insécurité au niveau de son genou. Nous proposons tout d'abord une rééducation par physiothérapie dans l'axe pour renforcement musculaire et relâchement des chaînes postérieures. Nous reverrons le patient dans 2 mois. Arrêt de travail à 100% pour 2 semaines puis reprise à 50% pour 2 semaines puis reprise à 100%. Le contrôle clinique démontre une évolution favorable à 3 ans post-opératoires mais présente encore une légère insuffisance musculaire au niveau du quadriceps à gauche. Nous proposons donc des séances de physiothérapie pour renforcement musculaire avec des exercices de proprioception. Le patient peut continuer avec ses activités sportives habituelles. Pas de contrôle à notre consultation mais nous restons à disposition en cas de besoin. Le contrôle clinique démontre une évolution favorable. On explique à la patiente qu'elle doit poursuivre les exercices acquis en physiothérapie de façon autonome et d'adapter les activités physiques selon l'évolution. Poursuite alors du relâchement des chaînes postérieures avec renforcement musculaire des MI. Plus de contrôle prévu mais nous restons à disposition. Le contrôle clinique démontre une évolution tout à fait favorable avec un genou bien guidé. Il présente tout de même encore une atrophie musculaire au niveau du quadriceps en conséquence poursuite du renforcement musculaire avec l'aide de physiothérapie. Nous lui expliquons encore que des activités sportives avec des pivots sont encore interdites. Reprise du ski sur terrain ferme et Crossfit. Nous reverrons le patient pour un contrôle clinique dans 3 mois. Le contrôle clinique démontre une persistance des douleurs mais sous traitement conservateur avec physiothérapie et anti-inflammatoire selon besoin. Nous proposons alors de poursuivre l'investigation par un bilan IRM. Nous reverrons la patiente à notre consultation par la suite pour discussion des résultats. Poursuite de la physiothérapie avec relâchement des chaînes postérieures et US. A noter que le Dr. X a également appliqué 3 ponctions, la patiente ne sait pas quelle substance mais il est possible que c'était du PRP. Le contrôle clinique donne l'impression que le patient n'a pas subi qu'une entorse du LLI mais une possible lésion additionnelle au niveau du ménisque interne raison pour laquelle nous demandons une IRM et reverrons le patient après cet examen. Jusque là, nous prions le patient de décharger avec les cannes. Antalgie au besoin. Poursuite de l'arrêt de travail jusqu'au prochain contrôle le 19.01.18. Le contrôle clinique donne une suspicion pour une lésion au niveau du LCA. Nous proposons d'approfondir le diagnostic par une IRM genou droit. Jusque là la patiente peut marcher avec les cannes sans attelle. Prise d'antalgie selon besoin avec continuation de la prophylaxie antithrombotique. Charge selon douleurs. Nous reverrons la patiente à notre consultation après l'IRM. Le contrôle clinique du jour est rassurant. Nous procédons à un changement du pansement Écossais. Poursuite de l'antibiothérapie jusqu'au contrôle en policlinique d'orthopédie. Contrôle en policlinique orthopédique à 48h. Le contrôle clinique et l'IRM mettent en évidence les lésions susmentionnées pour lesquelles nous proposons un traitement conservateur avec rééducation en physiothérapie pour relâchement des chaînes postérieures et renforcement musculaire dans l'axe comme elliptique, squats jusqu'à 120°, vélo d'appartement ou rameur. Antalgie au besoin. Nous lui proposons de garder encore les cannes pour environ une semaine et d'augmenter les activités physiques de façon progressive en fonction des douleurs. À long terme, nous proposerons une prise en charge chirurgicale chez ce patient très sportif. Prochain contrôle clinique dans 2 à 3 mois. Arrêt de travail à 100% jusqu'au 11.02.18. Le contrôle clinique met en évidence un genou décompensé avec une lésion du LCP. Nous proposons tout d'abord de faire de la rééducation en physiothérapie avec renforcement musculaire. Contrôle dans 2 mois avec des clichés Telos pour mieux visualiser la différence. Le contrôle clinique montre un genou stable, également ressenti par le patient avec reprise normale des activités sportives. Il a tout de même présenté un blocage soudain, sans traumatisme au début de cette année raison pour laquelle nous proposons une investigation par IRM et reverrons le patient après cet examen. Le contrôle clinique montre un patient algique avec un flexum au niveau du genou. En conséquence, actuellement nous proposons une mobilisation selon douleurs sans forcer avec des exercices de relâchement de la chaîne postérieure, non forcés. Prochain contrôle clinique dans 4 semaines. À ce moment-là, si le patient présente toujours une persistance des douleurs avec un flexum, nous proposerons alors un CT-scan injecté. Le contrôle clinique montre une douleur au niveau du ménisque externe avec un corrélat à l'IRM parlant pour une lésion en anse de seau du ménisque externe raison pour laquelle nous posons l'indication pour une prise chirurgicale consistant en une arthroscopie avec suture. Le patient est informé du déroulement de l'intervention ainsi que des risques per et post-opératoires, il donne son accord écrit. L'intervention est agendée pour le 17.01.18. Le contrôle clinique montre une évolution favorable avec un genou ressenti comme stable par le patient mais encore avec une faiblesse claire. Nous lui prescrivons des séances de physiothérapie avec des exercices dans l'axe sans mouvement de pivot shift. Arrêt de travail prolongé jusqu'au prochain contrôle clinique dans 6 semaines. Le contrôle clinique montre une évolution favorable avec un renforcement du quadriceps à droite. La patiente présente tout de même encore des tensions musculaires qui nécessitent encore un traitement en physiothérapie. Les activités sportives peuvent être poursuivies sans restriction. Prochain contrôle clinique dans 2 à 3 mois. Le contrôle clinique montre une évolution favorable avec une patiente indolore et un matériel d'ostéosynthèse non dérangeant. Nous proposons alors une abstention de traitement et la patiente nous recontactera en cas de nécessité. La patiente rapporte également souffrir, entre autres, de troubles de l'équilibre avec un bilan déjà fait pour l'ostéoporose par DEXA mais pas encore par laboratoire que je propose tout de même de faire. Je prie le médecin traitant de s'en occuper. Le contrôle clinique montre une évolution favorable. Nous proposons des séances de physiothérapie pour mobilisation et école de la marche puis charge progressive pour abandonner les cannes. Prochain contrôle clinique dans 4 semaines. Arrêt de sport jusque là. Le contrôle clinique montre une instabilité au niveau de la rotule avec une patiente algique et une diminution musculaire au niveau de la cuisse. Nous proposons tout d'abord encore un CT-scan pour mesure de la TAGT puis poursuite de la physiothérapie pour renforcement musculaire et mobilisation, surtout pour réacquérir une marche normale avec une amélioration de la trophicité musculaire. Prochain contrôle après le CT. Le contrôle clinique montre une laxité au niveau du LLI.En conséquence, nous proposons tout d'abord un bilan par IRM et elle portera encore l'attelle jeans à 20°. jour et nuit. Nous la reverrons après cet examen. Arrêt de travail jusqu'à fin avril à 100%. Le contrôle clinique montre une péjoration du lymphoedème chronique des membres inférieurs. La patiente doit être suivie 3 x / semaine par une physiothérapeute à domicile pour drainage lymphatique par bande. Poursuite de la médication antalgique selon besoin (Dafalgan). Contrôle dans un mois. Le contrôle clinique montre une rotation adéquate comparable à la main gauche. En conséquence, nous continuons le traitement conservateur avec le plâtre. Contrôle radio-clinique dans 3 semaines sans plâtre, 4 semaines plus tard pour un contrôle clinique, puis à 6 mois post-traumatisme. Le contrôle clinique montre une très bonne évolution avec une patiente indolore et qui a pu reprendre toutes ses activités sans problème. Poursuite de la physiothérapie. Nous ne prévoyons pas de nouveau contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. Le contrôle clinique nous laisse suspecter une lésion méniscale interne de son genou. Nous proposons donc d'approfondir le bilan par une IRM. Nous reverrons le patient par la suite à notre consultation pour discussion des résultats. Pas d'arrêt de travail. Antalgie selon besoin. Le contrôle clinique parle pour une suspicion de lésion du LCA avec lésion méniscale raison pour laquelle nous proposons une IRM. À noter également que le patient a subi il y a 2 jours une thrombose musculaire qui est maintenant traitée par Xarelto thérapeutique pendant 6 semaines. Le patient nous contactera après l'IRM qui sera faite à Riaz. Le contrôle clinique présente encore une patiente algique avec une limitation au niveau des amplitudes. Nous lui proposons de continuer la physiothérapie avec école à la marche et marche avec des cannes nordiques. Rééducation pour renforcement du quadriceps surtout du vaste interne et continuation de la mobilisation complète du genou selon tolérance. Nous lui prescrivons encore des patchs de Flectoparin pour application nocturne. Nous reverrons la patiente à notre consultation pour un contrôle dans 6 semaines. Nous lui expliquons que la rééducation nécessitera une longue période. Le contrôle clinique présente un patient très algique avec encore une mémorisation du traumatisme. Nous proposons pour l'instant d'enlever cette attelle Jeans avec charge selon douleur sous protection des cannes. Nous approfondissons le bilan par une IRM et reverrons le patient par la suite pour discussion des résultats. Jusque là, arrêt de travail. Le contrôle clinique présente une évolution favorable avec une amélioration de la trophicité musculaire et de la stabilité ressentie par le patient. Nous proposons tout de même de continuer avec les séances de physiothérapie pour acquérir aussi les exercices afin de les faire de façon autonome. Nous reverrons le patient à un an post-traumatisme, dans 6 mois. Le contrôle clinique présente une forte laxité au niveau du test Lachman qui parle plutôt pour une re-rupture de la plastie du LCA. Vu que le patient est jeune et très actif sportivement, nous proposons, après cet échec d'essai de réhabilitation, une nouvelle chirurgie par tendon rotulien comme le patient présente également une instabilité au niveau du genou. Nous reverrons le patient dans un mois pour discuter de la suite. Le contrôle clinique présente une symptomatologie au niveau de la face antérieure et face médiale du genou avec au contrôle clinique un genou laxe sur statut post PTG. Pour l'instant, nous proposons tout de même une mobilisation libre sur terrain plat avec des bâtons de Nordic Walking de façon régulière et progressive de distance pour relâcher un peu les tensions. Nous proposons de revoir la patiente en été 2018 pour un contrôle clinique pour voir l'évolution. Le contrôle démontre pour l'instant une situation stable avec une patiente sans instabilité du genou mais ressent des douleurs surtout après une longue période physique. Nous proposons tout de même de continuer les séances de physiothérapie avec pour but le relâchement des chaînes postérieures et renforcement de la musculature quadriceps avec des exercices d'équilibre. Nous reverrons la patiente pour un contrôle clinique dans 4 mois. Le contrôle est favorable avec un patient indolore mais une minime gêne en hyperextension de son dig V au MCP suite aux adhérences présentes. Nous proposons qu'il continue l'ergothérapie pour libérer les adhérences cicatricielles. Poursuite du travail à 100%. Nous reverrons le patient à 1 an post-opératoire pour un contrôle clinique et discussion d'une éventuelle ablation du matériel d'ostéosynthèse avec possible ténolyse. Le contrôle laboratoire met en évidence une perturbation des tests hépatiques, avec légère cholestase, connue depuis 2016. Nous contactons le médecin traitant Dr. Bosco qui nous transmet que selon elle la patiente présente une récidive d'état dépressif avec une apathie au premier plan. Elle a des tests hépatiques (01.2017) légèrement perturbés et une hypertriglycéridémie. Pas d'autre traitement hormis Co-Dafalgan et Sirdalud pour le dos. Selon le dernier bilan laboratoire (01.2017), les tests hépatiques sont quadruplés. Selon le rapport du dernier US en 2016, hépatomégalie modérée avec remaniement diffus évoquant une hépatopathie de surcharge de type stéatosique sans lésion focale décelable. Au vu d'une péjoration nette du bilan biologique, nous proposons une hospitalisation à la patiente pour compléter le bilan, avec la sérologie virale des hépatites, de CMV et EBV et aussi qu'une imagerie par US, ce que la patiente refuse. Nous lui agendons un rendez-vous pour faire un US le 25.01 à 07h45, ainsi qu'un contrôle laboratoire. Un rendez-vous à la filière des urgences ambulatoires est organisé avec une consultation médicale pour évaluer les résultats du contrôle, ainsi que la suite de prise en charge. Le contrôle par IRM démontre une lésion du LCA en proximalité avec une petite lésion de la corne antérieure du ménisque externe. Nous pouvons proposer une chirurgie consistant soit, dans le délai de 3 semaines post-traumatiques, par le système Ligamys ou de faire une rééducation avec par la suite une éventuelle prise en charge chirurgicale. Nous reverrons la patiente le 23.01.2018 à 17:00 pour un contrôle clinique et discussion de la suite. Jusque là la patiente marchera encore 2 semaines avec les cannes. Rééducation en physiothérapie avec une flexion maximale jusqu'à 90° sans pivot et relâchement de la chaîne postérieure avec rééducation musculaire. Le contrôle radio-clinique à 6 semaines post-opératoires présente une évolution favorable avec un patient presque indolore. Nous proposons alors de la physiothérapie pour renforcement musculaire, école de marche et se déshabituer des cannes. Nous reverrons le patient pour un contrôle clinique à 6 semaines, soit le 27.02.2018. Le contrôle radio-clinique de ce jour montre, au bilan radiologique, une amélioration du positionnement de la fracture avec encore un flexum de 10°. Je propose aux parents de retourner chez Orthoconcept afin de réadapter l'attelle Jeans à 0°. La mobilisation avec décharge dans l'attelle Jeans est expliquée. Nous pouvons donc poursuivre le traitement conservateur et reverrons la patiente dans 3 semaines pour un nouveau contrôle radio-clinique. Le contrôle radioclinique démontre une évolution favorable avec une prothèse totale inversée en place et déjà une bonne mobilisation avec un deltoïde compétent. Nous proposons d'augmenter la mobilisation dans toute amplitude non forcée active assistée avec port de charge d'environ 1 à 2 kg. Nous reverrons la patiente dans 2 mois pour un contrôle radioclinique. Le contrôle radio-clinique montre une évolution tout à fait favorable avec un patient presque indolore. Le renforcement musculaire est tout de même encore nécessaire, raison pour laquelle le patient les poursuivra et fera par la suite du MTT à but de gainage et de proprioception. Prochain contrôle clinique dans 3 mois (à 6 mois post-traumatique). Reprise des activités sportives de façon graduelle. Le contrôle radio-clinique montre une fracture guérie, raison pour laquelle la patiente peut enlever l'attelle et mobiliser librement sa main avec l'aide de l'ergothérapie. Prochain contrôle clinique dans 6 semaines. Le contrôle radio-clinique montre une patiente indolore avec une bonne évolution post-opératoire. Concernant le poignet, la patiente présente une évolution avec un descellement secondaire mais asymptomatique, raison pour laquelle nous ne proposons pas de traitement particulier avec une mobilisation douce selon tolérance et charge progressive. Concernant la hanche, la patiente peut charger complètement. La rééducation à Billens est bénéfique pour la patiente pour qu'elle puisse rentrer à domicile par la suite. Prochain contrôle radio-clinique pour le poignet dans 6 semaines. Le contrôle radio-clinique présente le diagnostic susmentionné avec une patiente qui ressent encore une insécurité au niveau de son genou. Ablation de l'attelle prescrite. Rééducation en physiothérapie dans l'axe avec relâchement des chaînes postérieures et par la suite renforcement musculaire selon tolérance. Prise d'antalgie selon besoin. Nous reverrons la patiente dans 2 mois pour un contrôle clinique. À noter que la patiente pratique des activités sportives plutôt comme hobby, surtout le ski. Le contrôle radio-clinique présente le diagnostic susmentionné. Nous discutons avec la patiente qu'une indication pour une mise en place d'une prothèse totale du genou à gauche est présente. Nous proposons tout d'abord de faire une rééducation par physiothérapie et nous reverrons la patiente mi-mars 2018 pour discussion de la suite. Également, la patiente aura encore un contrôle CT-scan pour voir l'évolution au niveau du lymphome hodgkinien. Le contrôle radio-clinique présente une évolution favorable avec une fracture guérie. Ablation de broches en salle de consultation et désinfection par Octenisept. Réfection du pansement. Une attelle thermoformée en ergothérapie et à refaire comme protection pour les 4 prochaines semaines. Séances d'ergothérapie prescrites pour désensibilisation et mobilité et charge progressive au niveau du P3. Nous reverrons la patiente pour un contrôle clinique à notre consultation dans 6 semaines. Le contrôle radioclinique présente une évolution favorable. Nous proposons alors des séances de physiothérapie avec mobilisation dans toutes amplitudes actives assistées non forcées avec une charge gentiment selon douleur de façon progressive. La possibilité également qu'on puisse signer pour cette patiente 2 prescriptions de physiothérapie est indiquée. Prise d'antalgie selon besoin. Nous reverrons la patiente dans 6 à 8 semaines à notre consultation pour un contrôle radioclinique. Le contrôle radio-clinique présente une patiente algique avec une gonarthrose des deux côtés, gauche plus que droite. Nous proposons tout d'abord des séances de physiothérapie pour mobilisation et antalgie selon besoin et nous reverrons la patiente pour un contrôle clinique à notre consultation en août 2018 pour faire le point. Nous avons pré-réservé une date opératoire en octobre pour une PTG à gauche. Le CT cervico-thoraco-abdominal évoque en premier lieu une origine infectieuse (œdème vésicule biliaire, adénopathies disséminées). Après consultation avec l'infectiologue, nous initions un bilan sérologique pour HAV, HBV, HCV, HIV et Toxoplasma. La patiente rentre à domicile et sera reconvoquée dans le courant de la semaine à la filière 34 des urgences pour discussion des résultats. Le CT-scan cérébral ne montre pas de saignement. Le laboratoire est sp, troponines à 5ng/L. Aux urgences, amélioration des vertiges. Nous laissons la patiente rentrer à domicile avec surveillance neurologique après discussion avec le chirurgien de garde, le Dr X, avec un traitement symptomatique. Concernant ses douleurs thoraciques, les troponines sont à 5ng/L, nous mettons un traitement symptomatique après discussion avec le Dr X, de médecine interne, avec un contrôle chez son médecin traitant. Le CT-scan cérébral permet d'exclure un saignement intracrânien et une fracture du crâne. La plaie est suturée avec 5 points de fils Ethilon 4.0 après désinfection. Le contrôle de la plaie se fera à J2 chez le médecin traitant et l'ablation des fils à J5. Le patient reçoit également un rappel anti-tétanique. Le CT-scan met en évidence un éventuel lymphocèle polylobulé au contact de la partie distale de la plaque. Le CT-scan met en évidence une fracture de D12. L'examen neurologique permet d'exclure un déficit. Nous prenons contact avec nos collègues du Team Spine de Fribourg qui ne posent pas d'indication à une opération en urgence en l'absence de déficit. Repos préconisé mais pas de lit strict. Il propose une IRM au vu de l'aspect lacunaire de la fracture avec retour à domicile sous antalgie possible ce jour. La patiente regagne son domicile le 07.01.2018 et est convoquée le 08.01.2018 pour une IRM, un contrôle à la filière des urgences ambulatoires est organisé et le Dr X sera contacté pour transmission des résultats. Le CTT-scanner abdominal montre une tumeur du sigmoïde avec de multiples métastases hépatiques. Le patient est transféré à l'HFR Fribourg pour la suite de la prise en charge. Il part avec son épouse. Avant son départ des urgences, il a reçu de la Rocéphine 2g en intraveineux et du Flagyl 500 mg. Le diagnostic reste le même; la patiente souffre probablement d'une tendinite du moyen et petit fessier de la hanche G. Je propose de poursuivre la physiothérapie; une nouvelle ordonnance de 9 séances pour étirement musculaire et traitement de tendinite du moyen et petit fessier lui est remise. Aujourd'hui, je n'ai pas d'autres pistes qui pourraient expliquer les douleurs de la patiente. Un contrôle d'emblée à ma consultation n'est pas prévu, la patiente me recontactera en cas de persistance de la problématique. Un arrêt de travail n'est pas attesté. Le dosage du TP met en évidence un INR à 2.4. Dans ce contexte, nous remplissons son carnet de Sintrom et il sera revu à la consultation de son médecin traitant le 09.01.2018 pour un nouveau contrôle de TP. Le Dr X, orthopédiste a procédé à la réduction de la luxation sous anesthésie axillaire. Le patient est stable hémodynamiquement, il reçoit un gilet orthopédique pour l'immobilisation de l'épaule. Les mouvements autorisés lui sont expliqués. Il regagne son domicile accompagné de sa femme avec une antalgie simple pour demain, avec du Dafalgan et de l'Ecofenac. Il doit contrôler chez son médecin traitant la semaine prochaine et commencer de la physiothérapie. En cas de nécessité (persistance de la douleur), la patiente prendra un rendez-vous chez le Dr X, orthopédiste.Le Dr X s'entretient longuement avec la patiente et détermine qu'elle a sa capacité de discernement. Au vu de cet élément, la patiente rentre à domicile. Elle reste toutefois ambivalente sur son envie ou non de poursuivre la dialyse, nos collègues de néphrologie sont avertis et l'accepteront au cas où la patiente déciderait de changer d'avis. Le genou est plutôt sec. Il y a une douleur modeste de l'interligne fémoro-tibial interne associée à une rétraction des chaînes postérieures. La tenue ligamentaire périphérique et centrale est sp. L'hypomagnésémie a été substituée pour 2g Mg iv et la patiente a été réhydratée avec 1000ml de NaCl. Nous proposons que Mme Y aille chez son médecin traitant pour un contrôle de sang mercredi, le 10.01.2018. Nous conseillons qu'elle boive 1.5L par jour au minimum. Le labo montre une IRA d'origine pré-rénale avec créatinine à 211 umol/l, Urée à 28.9 et clearance à 13 ml/min selon Cockcroft-Gault. Le potassium est à 6.4. Nous mettons en place une hydratation et un traitement avec Resonium 15 mg. Après discussion avec Dr X, nous décidons d'hospitaliser la patiente en isolement, mais nous n'avons pas de place. Nous prenons contact avec les Urgences de Fribourg, mais il n'y a pas de place là-bas non plus. Nous prenons donc contact avec le CDC des Urgences de Tafers et nous transférons la patiente aux Urgences de Tafers pour hospitalisation. Le laboratoire montre une CRP à 9mg/l et une leucopénie à 2.2G/l avec les neutrophiles à 1.24%. Les tests hépatiques sont dans la norme. Nous effectuons un ultrason abdominal en urgence qui est sans particularité. La patiente regagne son domicile avec traitement symptomatique et elle devra venir à la filière des urgences ambulatoires le 29.01.2018 pour contrôle clinique et biologique. Le laboratoire du 31.12.2017 montre un syndrome inflammatoire avec CRP à 110mg/l sans leucocyte. Température à 36.4°C aux urgences. Après discussion du cas avec Dr X, nous organisons un contrôle à la filière des urgences ambulatoires pour le 04.01.2018 avec laboratoire et IRM abdominale. Le patient doit se présenter à jeun à 8h00. Il devra reconsulter si péjoration des symptômes. Le laboratoire effectué chez son médecin traitant ne montre pas de syndrome inflammatoire. Le test de grossesse est négatif. On effectue un ultrason qui n'est pas concluant à cause de l'indice de masse corporelle élevé. Afin d'exclure une torsion ovarienne, on contacte la gynécologue de garde de l'hôpital cantonal à Fribourg. La patiente est amenée par ses proches à l'HFR Fribourg. Le laboratoire est aligné et les 3 trains de troponines reviennent à 9ng/l, excluant raisonnablement un syndrome coronarien. L'ECG ne montre pas de décalage du segment ST ou de trouble de la repolarisation. La surveillance aux urgences n'a pas montré de complication. Nous laissons rentrer le patient à domicile et nous recommandons la réalisation d'un bilan cardiaque en ambulatoire avec un test d'effort. Le laboratoire est dans la norme avec BHCG négatif. Nous organisons un US abdominal après discussion avec Dr X afin d'explorer les annexes le 11.01. La patiente rentre avec un traitement symptomatique. Le laboratoire est dans la norme et ne montre pas de syndrome inflammatoire. Le patient peut regagner son domicile et continuer le traitement symptomatologique. Il doit visiter son médecin traitant si persistance des symptômes. Le laboratoire est dans la norme, la CRP est <5mg/l et les leucocytes à 11.8G/l. Pendant son séjour aux urgences, elle n'a plus de symptôme. Nous hydratons la patiente et elle peut regagner son domicile. Elle a un rendez-vous déjà prévu avec son médecin traitant. Le laboratoire est dans la norme. La radiographie de la cuisse ne montre pas de corps étranger ou de présence d'air. Le patient est ensuite pris au bloc opératoire pour révision de la plaie, lavage et suture. Il rentre ensuite à domicile. Contrôle clinique et réfection du pansement à 48 heures post-opératoires à la consultation du Dr X, et réfection régulière du pansement et ablation des fils à 14 jours post-opératoires chez le médecin traitant. Le laboratoire est dans la norme. Le sédiment urinaire montre des leucocytes, du potassium et une flore bactérienne. L'urotube est en cours. Nous retenons comme diagnostic une infection urinaire chez une patiente sous céfuroxime et porteuse d'une sonde à double J à gauche. Nous prenons l'avis de Dr X, urologue qui propose de continuer Céfuroxime, d'ajouter du Ciprofloxacine 500 mg 2 fois par jour pendant 7 jours et d'adapter l'antalgie. Il préconise un retour à domicile, puis un contrôle chez Dr X, urologue lundi 22.01.2018. En cas d'aggravation des symptômes, elle reconsultera les urgences et nous discuterons d'une hospitalisation. Le laboratoire est dans la norme. Le sédiment urinaire n'a pas pu être fait. Vu ce trouble anxieux avec trouble cognitif, nous demandons une évaluation psychiatrique qui retient une probable démence mixte, atteinte dégénérative et vasculaire, et la psychiatre propose une hospitalisation à Marsens. La patiente se rend à Marsens volontairement accompagnée de son fils. Le laboratoire est dans la norme. Nous enlevons le pansement hémostatique et nous faisons un mouchage, nous n'observons pas d'écoulement postérieur. Nous faisons une compression bi-digitale, devant la persistance de saignement nous mettons en place un Rhino-rapid (5.5 cm) à droite avec arrêt de saignement. Nous prenons l'avis de l'ORL Dr X qui ne propose pas d'antibiotique et le patient sera vu à sa consultation le 12.01 pour retrait de Rhino-rapid. Le patient sait quand il doit reconsulter aux urgences. Le laboratoire est dans la norme. Nous mettons en place un traitement symptomatique et la patiente ira consulter son pédiatre pour un contrôle et la suite des investigations. Le laboratoire est dans la norme. Nous retenons des douleurs neuropathiques au niveau des deux membres inférieurs surtout au niveau des pieds. Après discussion avec Dr X, chef de clinique de médecine, nous introduisons un traitement symptomatique avec de la physiothérapie et un contrôle chez son médecin traitant. Le laboratoire est dans la norme. Nous retenons une gastro-entérite probablement d'origine virale. Nous mettons en place un traitement symptomatique et la patiente va contrôler chez son médecin traitant. Le laboratoire est dans la norme sans syndrome inflammatoire. La radiographie du thorax est dans les limites de la norme. Vu la symptomatologie, nous effectuons un CT thoracique qui permet d'exclure une embolie pulmonaire, mais nous retrouvons une image compatible avec une pleurite sèche. Nous autorisons un retour au domicile avec un contrôle chez le médecin traitant en fin de semaine. Le laboratoire est sans particularité. Devant cette éruption cutanée qui est plus probablement de l'Eczéma, nous mettons en place un traitement par Xyzal et Betnovate C crème. Après discussion du cas avec Dr X, chef de clinique de médecine, il préconise un rendez-vous chez Dr X, dermatologue le 29.01.2018. Le patient est avisé des motifs qui devraient motiver une nouvelle consultation en urgence.Le laboratoire est sans particularité. Nous réalisons une hydratation au NaCl 0.9%. La radiographie de la colonne thoracique montre un bon alignement des processus transverses et épineux de même concavité. L'espace intervertébral est régulier, il n'y a pas de signe de lésion de corps vertébraux. Aux urgences, après une surveillance de 07 h, le patient présente un status neurologique normal et le patient rentre à domicile accompagné d'une feuille de surveillance neurologique. Le laboratoire est sans syndrome inflammatoire. Après avis du Dr. X, nous effectuons un ultrason abdominal qui ne montre pas de collection importante de la paroi, ni d'inflammation intra-abdominale. Nous suspectons un hématome spontanément drainé. La patiente doit faire une désinfection locale quotidiennement. Nous conseillons un contrôle chez le gynécologue qui l'a opérée à l'hôpital cantonal. Le laboratoire met en évidence un INR supra-thérapeutique, raison pour laquelle nous adaptons le traitement par Sintrom. L'ECG n'a pas montré de décalage du segment ST mais montre une fibrillation auriculaire déjà connue. En l'absence de facteur de gravité, nous laissons la patiente rentrer à domicile et nous lui conseillons de maintenir le rendez-vous auprès de son médecin traitant comme prévu afin de régler le Sintrom. Nous l'avons également invitée à consulter aux urgences en cas de réapparition de la symptomatologie. Le laboratoire met en évidence un léger syndrome inflammatoire avec CRP à 18 mg/l sans leucocytose. Le reste est dans la norme, y compris les tests hépatopancréatiques. Le sédiment urinaire permet d'exclure une infection au niveau urinaire. Après avis chirurgical du Dr. X, nous effectuons un ultrason abdominal peu concluant en raison d'une aérocôlie. Nous laissons la patiente retourner à domicile avec une antalgie simple. Elle ira voir demain son gynécologue comme prévu. Le laboratoire met en évidence un syndrome inflammatoire léger avec CRP à 37 mg/l et leucocytes à 10.7 G/l. Le CT-scan abdominal ne met pas en évidence d'iléus, par contre, une grande quantité de selles et la patiente a eu des selles normales pendant son séjour aux urgences. Après avis du Dr. X, chirurgien de garde, nous effectuons un grand lavement qui est efficace. Après la prise de Primpéran, la patiente n'a plus de nausée. La famille souhaite une hospitalisation, étant donné la situation difficile à domicile. La patiente est hospitalisée à Tafers, en raison du manque de place à l'HFR Riaz. Départ avec sa famille à Tafers. Le laboratoire montre des lactates dans la norme et l'absence d'un syndrome inflammatoire. Le patient rentre donc à domicile et continuera son suivi psychiatrique en ambulatoire. Le laboratoire montre des leucocytes à 10.4 G/l avec une CRP < 5 mg/l, K à 3.4 mmol/l, ALAT à 41 U/l, LDH à 512 U/l, GGT à 68 U/l, bilirubine à 4.5 µmol/l. Le sédiment urinaire se montre urobilinogène. Aux urgences, amélioration des douleurs sous Ecofénac. Nous prenons l'avis chirurgical du Dr. X et la patiente rentre à domicile avec un contrôle biologique et ultrason abdominal le 26.01.2018 à la filière des urgences ambulatoires. Le laboratoire montre des leucocytes à 11.3 G/l et le potassium à 3.5 mmol/l. Le sédiment urinaire montre une microhématurie avec quatre croix de sang et une croix de leucocytes. L'uro CT montre un calcul radio-opaque de 4 x 4 x 3 mm à 10 mm en préviscal à droite avec une légère dilatation pyélocalicielle. Nous mettons en place, après discussion avec le Dr. X, chef de clinique de médecine, un traitement symptomatique, du pradif jusqu'à l'élimination du calcul, avec un filtre des urines et un contrôle chez l'urologue. Le laboratoire montre la persistance du syndrome inflammatoire avec des leucocytes à 14 G/l sans CRP. L'absence d'élévation de la CRP permet d'exclure le diagnostic de péricardite. L'ECG est superposable à celui effectué la veille. Nous avons recommandé au patient une antalgie standard et de consulter son médecin traitant à 1 semaine pour un contrôle clinique. Le laboratoire montre un bilan hépatopancréatique dans la norme sans syndrome inflammatoire, glucose à 14.8 mmol/l, Hb glyquée à 7.2 %, K à 3.5 mmol/l. La radiographie du thorax ne montre pas de pneumopéritoine. Aux urgences, la patiente reçoit du paracétamol, 40 mg iv de Nexium avec une amélioration partielle, avec au status abdominal une sensibilité épigastrique. Nous prenons l'avis du Dr. X, chirurgien, qui propose de faire un ultrason abdominal qui ne montre pas de calcul vésiculaire ou de dilatation des voies biliaires. Nous retenons, après discussions avec le Dr. X, une gastrite et nous introduisons un traitement par Nexium avec un traitement symptomatique. La patiente est informée dans quels cas elle doit reconsulter aux urgences. Nous diagnostiquons également un diabète inaugural et nous mettons la patiente sous Metformine 500 mg 2x/jour avec un contrôle chez son médecin traitant. Le laboratoire montre un état inflammatoire avec CRP à 52 mg/l, sans leucocytose. La radiographie du thorax ne montre pas de foyer. Un sédiment urinaire sera à faire. Après discussion avec le Dr. X, de médecine interne, nous décidons d'hospitaliser la patiente. Mais étant donné le manque de place à l'HFR Riaz, nous prenons contact avec le chef de clinique de l'HFR Tafers qui accepte le transfert de la patiente. Vu l'absence de symptôme respiratoire et la mauvaise qualité de la radiographie en position couchée, nous laissons nos collègues de Tafers voir l'opportunité de débuter un traitement antibiotique. Les hémocultures sont à suivre. Le transfert a été discuté avec la famille. La patiente part de l'HFR Riaz en ambulance pour l'HFR Tafers. Le laboratoire montre un important état inflammatoire avec une CRP à 310 mg/l avec des leucocytes à 14 G/l. Le sédiment urinaire montre une croix de leucocytes. La radiographie du thorax met en évidence un foyer pulmonaire basal droit. Nous initions une antibiothérapie par Rocéphine et Klacid puis nous adressons la patiente à l'hôpital de Tavel en raison d'un manque de place à l'hôpital de Riaz. Départ en ambulance. Le laboratoire montre un important syndrome inflammatoire avec des leucocytes à 10.8 G/l et une CRP à 279 mg/l, ainsi qu'une hyponatrémie à 130 mmol/l. La radiographie du thorax ne montre pas de foyer et le Streptotest revient négatif. Nous avons proposé au patient un traitement symptomatique puis nous le re-convoquons le lendemain pour un contrôle clinique et biologique. En cas de progression du syndrome inflammatoire, une hospitalisation serait à discuter. Le laboratoire montre un léger état inflammatoire avec une CRP à 32 mg/l sans leucocytose. Nous proposons à la patiente un traitement symptomatique avec du Perentérol et de l'Imodium en réserve jusqu'à résolution de la symptomatologie. Elle devra effectuer un contrôle auprès de son médecin traitant dans 1 semaine. À cet effet, une copie des résultats de l'analyse des cultures de selles sera envoyée au Dr. X. Le laboratoire montre un léger syndrome inflammatoire avec CRP à 10 mg/l et leucocytes à 11.5 G/l. Le sédiment urinaire est propre. Nous suspectons une diverticulite aiguë. La patiente reçoit du Buscopan iv en antalgie et elle présente un urticaire avec tachycardie, sans symptôme respiratoire ni hypotension artérielle. Nous arrêtons donc de suite le médicament et elle reçoit du Tavégyl iv 2 mg avec résolution des symptômes. Cet événement déclenche de l'angoisse chez la patiente, elle reçoit donc 1 mg de Temesta.Nous débutons une antibiothérapie avec Rocéphine 2g iv et Métronidazole 500 mg iv aux urgences. Elle rentre ensuite à domicile avec deux comprimés de Métronidazole. Elle reviendra en contrôle avec un laboratoire, un CT à la recherche d'éventuelles complications et un contrôle clinique le 15.01.2018. Le laboratoire montre un léger syndrome inflammatoire avec une CRP à 15 mg/l et des leucocytes à 11.7 G/l. En raison d'une notion d'hémoptisie avec une douleur respiro-dépendante non reproductible à la palpation, nous dosons les D-dimères qui reviennent positifs à 1171 ng/ml. De ce fait, nous faisons un angio-CT thoracique le 06.01 qui montre des emboles sous-segmentaires bilatérales postérieures. PESI Score calculé à 79 (risque faible). Nous débutons une anticoagulation par Xarelto 15 mg 2x/j pendant 3 semaines puis 20 mg/j pour un minimum de 3 mois. Le patient sera suivi chez son médecin traitant. Le laboratoire montre un léger syndrome inflammatoire avec une CRP à 15 mg/l et des leucocytes à 11.7 G/l. En raison d'une notion d'hémoptisie avec des douleurs respiro-dépendantes non reproductibles à la palpation, nous dosons les D-dimères qui reviennent positifs à 1171 ng/mL. De ce fait, nous initions une anticoagulation par Xarelto 20 mg puis nous convoquons le patient pour réaliser un CT-scan thoracique le 06.01.2018 à 09h45. Un contrôle à la filière des urgences ambulatoires est ensuite prévu afin de discuter des résultats. Le laboratoire montre un syndrome inflammatoire avec CRP à 65 mg/l et leucocytes à 17 G/l. La radiographie du thorax montre un foyer péri-hilaire droit. Nous retenons une pneumonie basale droite, le CURB 65 score est à 2. Nous traitons avec de la Co-Amoxicilline pour 7 jours avec un contrôle chez le médecin traitant dans une semaine, et plus tôt aux urgences en cas de péjoration ou d'absence d'amélioration. Le laboratoire montre un syndrome inflammatoire avec leucocytose à 13 g/l ainsi qu'une CRP à 96 mg/l. Malgré un examen clinique qui ne montre aucune douleur au niveau abdominal, nous ne pouvons pas exclure une cholangite. Nous demandons l'avis du Dr. X, chirurgien, qui préconise la réalisation d'un CT-scan afin d'exclure une dilatation des voies biliaires et des lésions pancréatiques. Le CT-scan abdominal montre une pancréatite sans calcul biliaire mis en évidence. En raison des enzymes hépatiques peu élevées, nous suspectons une pancréatite au décours. Le patient consomme 1 à 2 verres de vin par jour, et le scanner abdominal n'a pas mis en évidence de calcul. Nous organisons une cholangio-IRM le 03.01.2018 à la recherche d'un calcul non radio-opaque. Le patient reçoit une dose de Rocéphine 2g iv aux urgences. Il rentre ensuite à domicile et reviendra le 03.01.2018 pour un contrôle clinique et biologique et sa cholangio-IRM. Le laboratoire montre un syndrome inflammatoire avec une CRP à 61 mg/l sans leucocytose. La radiographie du thorax ne montre pas de foyer. Nous proposons au patient un traitement symptomatique à base d'anti-inflammatoires et de vasoconstricteur topique. En cas de persistance de la symptomatologie, il doit consulter son médecin traitant. Le laboratoire montre un syndrome inflammatoire avec une CRP à 96 mg/l et un syndrome infectieux avec une hyperleucocytose à 11.8 G/l. Le sédiment urinaire est positif avec 3-5 GR par champ, 21-40 leucocytes par champ. L'ultrason testiculaire ne montre pas de signe de torsion, mais en revanche il montre des signes d'épididymite à droite. Le patient bénéficie d'une injection de Rocéphine 2 g intraveineuse, puis un relais par voie orale par Ciprofloxacine 500 mg matin et soir. Il sera revu dans 2 jours pour un contrôle clinico-biologique à la filière des urgences ambulatoires. Le laboratoire montre un syndrome inflammatoire avec une leucocytose à 12 G/l et une CRP à 9 mg/l, les enzymes hépatopancréatiques sont dans la norme. Nous suspectons une appendicite débutante. Après avis du Dr. X, chirurgien de garde, et au vu du bon état général, le patient rentre à domicile. Il reviendra le 03.01 au matin pour un ultrason abdominal, suivi d'un contrôle clinico-biologique à la filière des urgences ambulatoires. Le laboratoire montre un syndrome inflammatoire en diminution avec des leucocytes à 8 G/l et une CRP à 191 mg/l, ainsi qu'une correction du trouble électrolytique. Le score de Fiumefreddo est à 2 points, portant le risque de Legionelle à 10%, mais nous décidons tout de même d'initier un traitement par Klacid. En absence de critères d'hospitalisation, nous laissons le patient rentrer à domicile avec une antibiothérapie et nous lui avons recommandé d'effectuer un contrôle clinique dans 3 jours auprès de son médecin traitant. Le laboratoire montre un syndrome inflammatoire et le sédiment urinaire met en évidence une créatinine à 192 µmol/l avec une leucocytose à 14 G/l, et une leucocyturie importante. Les urines sont mises en culture. La radiographie du thorax montre une image d'un possible foyer sur le profil. Le récessus costo-diaphragmatique gauche semble également comblé. Nous initions une antibiothérapie par Rocéphine et en raison du manque de place à l'hôpital de Riaz, nous transférons le patient à l'hôpital de Tavel pour suite de prise en charge. Départ en ambulance. Le laboratoire montre un syndrome inflammatoire. L'ultrason permet d'exclure une appendicite mais montre des signes d'iléite terminale. Un CT permet de confirmer ce diagnostic et ne montre pas d'autre signe de maladie de Crohn. Le CT permet aussi d'exclure la présence d'anévrisme aortique ou iliaque ou de dissection. Dr. X, chirurgien, ne souhaite pas débuter d'antibiothérapie au vu de l'absence de diarrhées. Il conseille de prendre l'avis de Prof. X. Nous dosons la calprotectine fécale qui sera à pister. La patiente sera revue à la filière des urgences ambulatoires le 15.01.2018 pour un contrôle biologique et clinique. Le laboratoire montre une alcoolémie de 1.41 pour mille et un potassium à 3.2 mmol/l. L'électrocardiogramme montre des sus-décalages non significatifs dans les dérivations II, aVF et de V4 à V6. Comme le patient décrit des douleurs avec une notion d'irradiation dans le bras gauche, nous dosons des troponines qui reviennent à <3. La radiographie du thorax ne montre pas de foyer. Nous hydratons le patient avec 1 litre de NaCl puis nous le laissons rentrer à domicile avec ses parents avec un traitement antalgique standard. Le laboratoire montre une anémie à 86 g/l et une ferritine à 4. Nous recommandons donc au patient une injection de Ferinject en intraveineuse, mais le patient insiste pour rentrer travailler et est donc reconvoqué le 20.01.18 pour son injection. Nous réalisons un hémofecatest qui revient positif après le départ du patient. Une recherche d'H. pylori dans les selles sera à faire lors du contrôle du 20.01. En cas de positivité, un traitement sera instauré et une nouvelle recherche de sang occulte dans les selles devra être faite. En cas de négativité, une colonoscopie sera à effectuer. Le laboratoire montre une augmentation de la CRP de 163 mg/l à 235 mg/l et une diminution de la leucocytose de 18.9 G/l à 15.2 G/l. Nous contactons l'ORL de garde, Dr. X, qui conseille de donner une dose de Co-Amoxicilline en intraveineuse ainsi que 125 mg de Solumédrol. La patiente rentre ensuite à domicile accompagnée de son mari et consultera Dr. X le 03.01 au matin pour un contrôle clinique et afin de décider de la suite de la prise en charge. La patiente reçoit un comprimé de Co-Amoxicilline 1 g à prendre le matin du 03.01.Le laboratoire montre une CRP à 10 mg/l sans leucocytose. Au vu du bon état général, le patient rentre à domicile avec un traitement symptomatique. Il consultera son médecin traitant pour un contrôle si nécessaire. Le laboratoire montre une CRP à 10 mg/l, des leucocytes à 11.9 G/l, Na à 133 mmol/l, K à 5.1 mmol/l. L'ECG montre un rythme sinusal régulier à 76/min, PR à 160 ms, QRS fin ST isoélectrique, QTc à 422 ms, onde T négative en DIII. La patiente reçoit aux urgences de l'antalgie (Tramal, Ecofénac) avec amélioration. Lors du passage de Mme Gachet le 17.01.2018, il lui est proposé initialement de poursuivre le Xarelto à 15 mg. En effet, l'événement du 04.01.2018 est très évocateur d'une maladie thrombo-embolique (douleurs du mollet droit, malaise avec lipothymie et vertiges puis douleurs en coup de poignard respiro-dépendantes). Malgré le rapport mais en l'absence des images, cette décision est prise jusqu'à réception des images qui sont analysées une nouvelle fois sans retrouver d'embolie ni de pathologie expliquant les symptômes. Nous concluons alors à des douleurs pariétales et l'antalgie est poursuivie avec une protection gastrique. Un contact téléphonique est réalisé le 18.01.2018 pour rassurer la patiente qui a bien évolué d'un point de vue des douleurs. Devant un status stable, nous laissons alors rentrer la patiente avec une antalgie. La patiente sera contactée le 18.01.2018 par le Dr. X après avoir vu les images du CT-scan thoracique du 15.01.2018 afin de confirmer ou infirmer le diagnostic d'embolie pulmonaire et donc pour décider de la suite de l'anticoagulation. Le laboratoire montre une CRP à 12 mg/l et une leucocytose à 11.9 G/l. Le sédiment urinaire montre une infection urinaire. La radiographie du thorax ne met pas en évidence de foyer. La patiente regagne son domicile avec un traitement d'Uvamine et elle devra consulter son médecin traitant si les symptômes persistent. Le laboratoire montre une CRP à 14 mg/l avec une légère leucopénie à 3.5 G/l ainsi qu'une hyponatrémie et une hypokaliémie. Nous concluons à un malaise dans un contexte de déshydratation sur gastro-entérite virale. Nous réhydratons la patiente puis elle rentre à domicile accompagnée de son mari. Nous lui conseillons de manger des aliments riches en potassium et de bien s'hydrater. Le laboratoire montre une CRP à 16 mg/l sans leucocytose. Nous réalisons un ultrason du membre inférieur droit qui permet d'exclure une thrombose superficielle et profonde. Nous complétons le bilan par une radiographie du genou qui montre des signes d'arthrose. Après avis du Dr. X, orthopédiste, la patiente rentre à domicile avec une antalgie. Elle prendra rendez-vous à la consultation du Dr. X, orthopédiste. Le laboratoire montre une CRP à 165 mg/l sans leucocytose, une augmentation des LDH et gamma GT ainsi qu'une hypokaliémie à 2.9 mmol/l. Selon les recommandations de fievertravel.ch, nous réalisons un test rapide anti-malaria qui revient négatif. Afin d'exclure la maladie, nous reconvoquons la patiente le 20.01 en filière des urgences ambulatoires pour un deuxième test. Elle rentre à domicile avec un traitement symptomatique. Concernant l'hypokaliémie, la patiente reçoit une substitution per os à prendre pendant trois jours. Le laboratoire montre une CRP à 22 mg/l, créatinine à 108 µmol/l. L'origine de cette hématochézie est soit la fissure anale soit dans le cadre de gastro-entérite avec syndrome dysentérique. Aux urgences, nous faisons une culture des selles (molles avec sang) selon avis du Dr. X qui propose aussi un traitement symptomatique de la fissure anale (Ialugen) avec un contrôle à sa consultation en fin de semaine. Le patient est informé dans quels cas il doit reconsulter aux urgences. Le laboratoire montre une CRP à 245 mg/l avec des leucocytes dans la norme et les enzymes hépato-pancréatiques sont dans la norme. La radiographie du thorax ne montre pas de foyer. Nous suspectons une diverticulite. Après avoir reçu 75 mg d'Ecofénac, le patient se sent mieux. Nous l'hydratons par 1000 ml de NaCl 0.9 %. Le patient reçoit un comprimé de Ciprofloxacine et de Métronidazole aux urgences ainsi qu'une ordonnance pour une bithérapie de 7 jours. Au vu de son excellent état général, nous le laissons rentrer à domicile et le reconvoquons à 8 h pour effectuer un CT-scanner abdominal. Nous lui proposons de le voir en contrôle en filière des urgences ambulatoires pour discuter des résultats ou qu'il discute des résultats lors de son rendez-vous chez son médecin traitant prévu à 12 h. Il décide d'en discuter avec son médecin traitant. Le laboratoire montre une CRP à 25 mg/l sans leucocytose. Nous faisons partir 1 paire d'hémoculture, que nous prions au médecin traitant de pister. Nous réalisons une radiographie du thorax qui ne montre pas de foyer. Un ECG montre un rythme sinusal régulier sans signe d'ischémie. La patiente reçoit du Paracétamol 1 g, de l'Ecofénac 75 mg et du Nexium 40 mg, ainsi que du Primperan 10 mg iv aux urgences, avec disparition complète de la symptomatologie, raison pour laquelle elle sort avec un traitement symptomatique et un suivi à effectuer chez le médecin traitant. Le laboratoire montre une CRP à 26 mg/l et des D-dimères à 363 ng/mL. Nous ne visualisons pas de fracture ni de pneumothorax. Les douleurs sont reproductibles à la palpation sans irradiation d'intensité à 2/10. Le patient rentre à domicile avec une antalgie appropriée. Le laboratoire montre une CRP à 27 mg/l, mais sans leucocyte. Nous retenons un diagnostic de gastro-entérite virale et un traitement symptomatique a été mis en place. Vu la présence d'un BBG depuis l'ECG au Kosovo, nous conseillons à la patiente de prendre un rendez-vous chez son cardiologue traitant à Bulle. Le laboratoire montre une CRP à 38 mg/l sans leucocytose, une hyponatrémie et hypokaliémie légère. Nous réalisons un ECG qui est sp. La patiente est réhydratée. Le test de Shellong est négatif. Nous concluons à un malaise sur hypotension dans un contexte de gastro-entérite virale. La patiente se sent mieux après réhydratation. Elle rentre donc à domicile avec le conseil de beaucoup boire et de manger des bananes et du chocolat. Le laboratoire montre une CRP à 40 mg/l sans leucocytose. La radiographie ne montre pas de foyer. Nous prescrivons du Fluimicil et le patient rentre à domicile. Nous lui conseillons de reconsulter le Dr. X. Le laboratoire montre une CRP à 47 mg/l sans leucocytose. Nous prenons l'avis chirurgical du Dr. X. En raison des douleurs en diminution, de l'absence de leucocytose et du status abdominal rassurant, le patient rentre à domicile et nous le reconvoquons pour demain le 24.01.2018, afin d'observer l'évolution clinique et biologique et de réaliser un ultrason abdominal. Le patient sera à jeun après son petit-déjeuner. Le laboratoire montre une CRP à 8 mg/l sans leucocytose. La radiographie du thorax ne montre pas de foyer avec accentuation de la trame bronchique. Nous retenons une bronchite probablement d'origine virale et nous mettons le patient sous Fluimicil après discussion avec le Dr. X.Pour les douleurs basithoraciques droites, nous retenons une origine musculosquelettique et nous ajoutons de l'antalgie. Le laboratoire montre une CRP inférieure à 5 mg/l et une leucopénie qui reste à 2.2 avec une neutropénie à 33% qui parle en faveur d'une infection virale avec une clinique compatible avec une gastrite virale non compliquée. Les tests hépatiques sont dans la norme, amylase et lipase sont légèrement élevées. Après l'avis du Dr. X, chef de clinique de médecine, nous lui donnons du Nexium 40 mg par intraveineuse et 1000 ml NaCl 0,9% par intraveineuse. La patiente regagne son domicile avec un traitement symptomatique par Nexium et Motilium en R et recommandation d'une bonne hydratation. Le suivi se fera chez le médecin traitant. Le laboratoire montre une CRP <5 mg/l, les leucocytes à 9 G/l, des tests hépatiques avec perturbation de l'ASAT à 71 U/l et ALAT 110 U/l, et des tests pancréatiques normaux. Un ultrason abdominal est effectué et est dans les limites de la norme, notamment pas de signe de torsion ovarienne gauche. Nous laissons la patiente rentrer à domicile avec un rendez-vous demain le 31.01.2018 à la filière des urgences ambulatoires et pour un transit baryté. Une oesogastroduodénoscopie et une colonoscopie sont prévues le 14.02.2018 chez le Dr. X. Le laboratoire montre une diminution du syndrome inflammatoire avec une CRP qui passe de 96 mg/l à 85 mg/l. Disparition du syndrome infectieux biologique. Le patient est bien calmé par l'injection IV de Novalgin. Un avis auprès de Dr. X est demandé : pas d'indication d'hospitalisation vu l'évolution clinico-biologique ; il suggère de renforcer le traitement antalgique. L'uroculture est toujours en cours. Le résultat du PCR Chlamydia est négatif dans les urines. Le patient rentre donc à domicile avec augmentation du traitement antalgique. Nous lui conseillons le port de slips serrés pour avoir un effet suspenseur sur les testicules. Il verra son médecin traitant en début de semaine prochaine pour un contrôle clinico-biologique. Le laboratoire montre une discrète hyponatrémie à 134 mmol/l pour laquelle nous recommandons une hydratation. Nous avons demandé un avis à notre psychiatre référent qui recommande l'admission du patient à l'hôpital psychiatrique de Marsens pour mise à l'abri des idées suicidaires, ce que le patient accepte. Il s'y rend en ambulance. Le laboratoire montre une hémoglobine à 147 g/l. Le sédiment urinaire est propre. Devant une clinique rassurante et des examens complémentaires normaux, le patient rentre à domicile. Un arrêt de travail est prescrit pour une durée de 2 jours. Le laboratoire montre une hémoglobine conservée, une crase en ordre. La patiente rentre donc à domicile. Nous lui conseillons fortement de chercher un médecin traitant afin de contrôler son hypertension artérielle et la nécessité ou non de reprendre un traitement. Nous lui donnons également la carte de l'ORL en cas de récidive. Le laboratoire montre une insuffisance rénale aiguë mais les troponines restent dans la norme, permettant raisonnablement d'exclure un événement coronarien. L'ECG à l'entrée montre une multitude de spikes, ce qui n'était pas le cas lorsque les ambulanciers ont envoyé l'ECG au cardiologue de garde, raison pour laquelle nous prenons contact avec les soins intensifs de l'hôpital cantonal. Ainsi, nous soupçonnons une dysfonction du pacemaker. Les douleurs disparaissent lors du séjour aux urgences et la patiente est gardée en observation pendant la nuit avec un monitoring qui ne montre pas de trouble du rythme. Nous prenons contact avec le Dr. X qui indique que l'altération apparente de l'ECG représente un artefact sans conséquence et ne montre pas de dérèglement du pacemaker. De ce fait, nous transférons la patiente à l'hôpital de Marsens. Nous recommandons un traitement antalgique standard pour le traitement de ses douleurs si elles devaient réapparaître. Le laboratoire montre une légère élévation de la CRP et le CT-scan cérébral permet d'exclure une complication loco-régionale d'une probable sinusite. Nous retenons alors une céphalée dans le contexte d'une virose comme origine de ses plaintes. Si apparition d'un symptôme neurologique ou persistance des plaintes malgré l'adaptation du traitement, nous proposons une nouvelle consultation soit chez le médecin traitant soit aux urgences. Le laboratoire montre une leucocytose à 13 G/l et une CRP à 32 mg/l. Nous décidons d'effectuer un streptotest qui revient positif, raison pour laquelle nous introduisons une antibiothérapie par Clindamycine (la patiente ne supporte pas le Co-Amoxicilline). La patiente devra effectuer un contrôle auprès de son médecin traitant en fin de traitement. L'antalgie est déjà à disposition à domicile. Le laboratoire montre une nette diminution du syndrome inflammatoire et l'antibiogramme sur l'uriculture montre une positivité à E. Coli avec sensibilité à la Ciproxine. Nous recommandons à la patiente de poursuivre l'antibiothérapie jusqu'au 08.01 comme convenu. Le suivi clinique se fera chez le médecin traitant. Le laboratoire montre une péjoration de la fonction rénale avec créatinine à 106 µmol/l et une urée dans la norme, une leucocytose à 17 G/l sans CRP. Nous réalisons un uro-CT qui montre une hydronéphrose gauche de 2 cm ainsi qu'un calcul de 4x5 mm au niveau de la jonction pyélo-calicielle gauche. Nous prenons l'avis du Dr. X qui propose un retour à domicile puis un contrôle à sa consultation le 29.01. pour discuter de la pose éventuelle d'une sonde double J. En l'absence de fièvre ou frisson, nous ne débutons pas d'antibiothérapie. Le patient rentre à domicile avec un filtrage des urines et une antalgie. Le laboratoire montre une perturbation des tests hépatiques avec des gGT à 393 U/l et une LDH à 393 U/l et une bilirubine totale à 20.5 µmol/l, pas de syndrome inflammatoire. Devant l'absence de symptôme et le bon état du patient, il peut regagner son domicile et doit venir à 11h pour un ultrason abdominal avec un contrôle clinique à la filière des urgences ambulatoires et la discussion des résultats. Le laboratoire montre une progression de la CRP à 33 mg/l depuis le dernier contrôle où elle était à 20 mg/l. Les paramètres hépatopancréatiques sont dans la norme. Le cas a été discuté avec Dr. X qui recommande la réalisation d'un ultrason abdominal à la recherche d'une cholécystite. L'ultrason abdominal montre une cholécystolithiase unique avec des parois vésiculaires de 4 mm d'épaisseur et une légère douleur lors du passage de la sonde. Nous suspectons une cholécystite débutante et après discussion avec Dr. X nous donnons une dose de Rocéphine 2 g IV aux urgences et un traitement avec Co-Amoxicilline 1 g 3/j pour 1 semaine. Un rendez-vous avec Dr. X est prévu le 09.01.2018. Le laboratoire ne montre pas d'altération et la radiographie de la cheville ne montre pas de calcification ou de fracture. En absence de signe de gravité, nous laissons la patiente rentrer à domicile avec un traitement antalgique augmenté. Une consultation de contrôle est prévue à la filière des urgences ambulatoires pour le 25.01.2018 pour un contrôle clinique pour s'assurer de l'évolution favorable. En cas de péjoration de la symptomatologie, la patiente a été invitée à consulter sans délai aux urgences.Le laboratoire ne montre pas d'altération. L'administration de Nexium 40 mg iv a eu un effet favorable sur les douleurs abdominales, raison pour laquelle nous décidons d'initier un traitement par inhibiteur de la pompe à protons. Concernant le saignement, non objectivé par nos soins et l'origine hémorroïdaire, un avis est demandé au Dr. X, chirurgien de garde, et en l'absence d'autre symptôme, il n'y a aucune nécessité à intervenir en urgence. Le patient a été invité à consulter son médecin traitant à 2 jours et d'effectuer la colonoscopie comme prévu. En cas de péjoration de la symptomatologie, il a été invité à revenir aux urgences. Le laboratoire ne montre pas de perturbation. L'ECG est dans la norme. Alors que le patient était hypertendu à l'arrivée, la tension a progressivement diminué lors de son séjour aux urgences. Comme le status est strictement normal et que la symptomatologie a complètement disparu, nous laissons le patient rentrer à domicile. Nous lui avons recommandé de consulter son médecin traitant à 1 semaine pour un contrôle clinique. Le laboratoire ne montre pas de perturbation majeure et l'ECG montre un rythme régulier sans décalage du segment ST. L'épigastralgie disparaît par l'administration d'Ulcar, raison pour laquelle nous avons proposé un traitement par Nexium avec un dosage augmenté pour une période de 2 semaines. En absence de facteur de gravité, nous laissons la patiente rentrer à domicile avec un traitement symptomatique en lui recommandant de consulter son médecin traitant dans 1 semaine ou de se rendre aux urgences en cas de péjoration de la symptomatologie. Le laboratoire ne montre pas de syndrome inflammatoire et la température de la patiente est à 36.9°C. Le sédiment urinaire confirme l'infection urinaire. Vu que l'E. coli présente environ le 20% de résistance au Bactrim dans la région, nous décidons de le remplacer par la nitrofurantoïne. Après discussion du cas avec Dr. X et Dr. X, nous décidons de laisser rentrer la dame dans son foyer. Nous prenons contact avec le fils qui est d'accord pour le retour au foyer. À la sortie, les constantes sont dans la norme et le Glasgow score est à 11/15. La patiente retourne dans son foyer en ambulance. Le médecin traitant de la patiente a été informé. Le laboratoire ne montre pas de syndrome inflammatoire. La plaie est rincée puis recouverte d'un pansement. En raison de la suspicion d'une surinfection au vu de l'étendue de l'érythème, nous initions une antibiothérapie par Co-Amoxicilline 1 g et nous proposons à la patiente des bains de Bétadine quotidiens jusqu'à amélioration de la symptomatologie puis de poursuivre par l'administration de Canesten crème pendant une période d'au moins 4 semaines. Par ailleurs, l'érythème est délimité puis nous convoquons la patiente le lendemain pour un contrôle clinique. Le laboratoire ne montre pas de syndrome inflammatoire. Le stix urinaire est propre. En raison d'une douleur similaire présente il y a un mois et d'une palpation de la région ovarienne bilatérale, nous suspectons une douleur d'origine ovarienne. Au vu de la clinique et du status abdominal rassurant, de l'absence d'état fébrile ou de syndrome inflammatoire, nous conseillons à la patiente de prendre un rendez-vous gynécologique dans la semaine afin d'investiguer l'origine de ces douleurs. Elle rentre à domicile avec une antalgie par Brufen et du Dafalgan. Le laboratoire ne montre pas de syndrome inflammatoire, mais une augmentation de la bilirubine connue. Nous concluons à une douleur abdominale sur constipation et nous effectuons un grand lavement qui se montre inefficace. L'abdomen sans préparation montre la présence de beaucoup de gaz intestinal sans autre autre signe de coprostase. Nous prenons l'avis du Dr. X, chirurgien qui conseille un retour à domicile avec une antalgie et un contrôle clinico-biologique demain à la filière des urgences ambulatoires. Le laboratoire ne montre pas de syndrome inflammatoire, ni d'anémie. La patiente doit voir avec son médecin traitant si l'angioedème héréditaire est exclu. Après l'avis du Dr. X, chef de clinique de médecine et devant la résolution des symptômes, la patiente peut regagner son domicile. En cas de récidive, elle doit discuter avec son médecin traitant afin d'organiser une colonoscopie, puis consulter à la policlinique de chirurgie. En cas de saignements abondants, elle doit venir immédiatement aux urgences. Le laboratoire ne montre pas de syndrome inflammatoire, ni de trouble électrolytique. L'électrocardiogramme est sans particularité. La radiographie du thorax ne montre pas de foyer. Nous concluons à des douleurs musculo-squelettiques de la jonction sterno-costale dans le contexte d'un probable syndrome de Tietze et nous prescrivons un traitement par AINS et du Dafalgan. Le patient verra son médecin traitant pour un contrôle en fin de semaine. Le laboratoire ne montre pas de syndrome inflammatoire. Nous concluons à une infection urinaire basse que nous traitons par Nitrofurantoïne 100 mg 2x/jour pour 5 jours. Nous conseillons à la patiente de reconsulter les urgences en cas d'apparition de fièvre ou de frissons. Le laboratoire ne montre pas de syndrome inflammatoire. Nous décidons donc, avec Dr. X et son médecin traitant, de ne pas réaliser de CT-scan abdominal. Nous discutons longuement avec la patiente des origines probablement psychosomatiques de ces douleurs dans un contexte d'angoisse et lui conseillons de voir un psychiatre mais la patiente refuse et rentre à domicile. Nous lui conseillons aussi de revoir rapidement son médecin traitant pour faire le point sur tous les examens réalisés et de ceux qui seraient éventuellement utiles. Le laboratoire ne montre pas de syndrome inflammatoire, une natriémie à 136 mmol/l, une kaliémie à 3.3 mmol/l, des tests hépatiques dans la norme, pas d'anémie et une créatinine à 72 µmol/l. L'état clinique de la patiente s'améliore avec une disparition presque complète de l'érythème du tronc objectivé à l'admission, suite à une hydratation par 1000 ml de NaCl en intraveineuse. La patiente refuse le médicament antiémétique vu la disparition des symptômes. Nous lui recommandons d'arrêter la prise de Novalgine et, après surveillance aux urgences pendant la journée, nous la laissons rentrer à la maison avec un traitement antalgique et antipyrétique à prendre selon besoin. Nous lui recommandons également d'effectuer un Pick test ou de prendre un rendez-vous chez un allergologue. Le laboratoire ne montre qu'une légère CRP compatible avec la maladie de Crohn, les tests hépatopancréatiques étant dans la norme. La radiographie du thorax ne montre pas de pneumopéritoine ou de foyer et l'ECG est dans la norme. Les épigastralgies sont soulagées par l'administration d'Ulcar et 40 mg de Nexium. La symptomatologie correspondant aux effets secondaires du Trittico introduit récemment, nous avons proposé à la patiente de ne plus en prendre et de consulter son psychiatre traitant pour l'introduction d'un traitement substitutif. En raison de la réponse favorable, nous lui avons proposé de doubler la dose de l'inhibiteur de la pompe à protons jusqu'au prochain contrôle auprès de son médecin traitant prévu la semaine prochaine. En cas de péjoration de la symptomatologie, elle doit revenir aux urgences. Le laboratoire ne présente pas de syndrome inflammatoire, CRP <5 mg/l et leucocytes à 6.8 G/l, créatinine à 137 µmol/l : cf annexes.Le laboratoire ne présente pas de syndrome inflammatoire. Nous examinons le genou qui ne montre pas de signe inflammatoire, nous désinfectons à la bétadine et posons un mépore pro. Nous consultons son dossier précédent et décidons, en vue de la valeur de la créatinine, de reprendre le traitement initial antibiotique avec Floxapen 500 mg 4 fois par jour. Il reçoit la dose nécessaire pour les jours suivants et doit aller chercher le reste pour continuer son traitement jusqu'au 31.01.2018. Nous lui prescrivons un motilium avant les repas. Il peut reconsulter si une symptomatologie apparaît. Le laboratoire qui comprend les tests hépatiques revient dans la norme et le sédiment urinaire ne met pas en évidence d'hématurie. Nous laissons rentrer le patient avec une antalgie standard. En cas de péjoration de la symptomatologie, il doit effectuer un contrôle auprès de son médecin traitant. Le laboratoire revient dans la norme avec des CK à la baisse atteignant 385 U/l. En raison d'un risque faible de thrombose veineuse profonde, nous dosons les D-dimères qui reviennent à 267 ng/ml, pouvant raisonnablement écarter le diagnostic. Nous laissons la patiente rentrer à domicile avec comme instruction de bien s'hydrater et de reconsulter en cas de péjoration de la symptomatologie. Le laboratoire revient dans la norme. L'ECG ne montre pas d'altération et la radiographie du thorax ne montre pas de foyer. Au moment de la consultation, la patiente est asymptomatique et nous la laissons rentrer à domicile avec comme instruction de consulter son médecin traitant en cas de réapparition de la symptomatologie. Le laboratoire revient dans la norme. Les bétas-HCG urinaires reviennent négatifs. Nous demandons un avis gynécologique à Dr. X qui, en raison d'un déménagement en cours, ne dispose pas d'ultrason pour effectuer les investigations nécessaires. De ce fait, la patiente est adressée aux urgences de l'HFR Fribourg pour la suite de la prise en charge. Elle s'y rend par ses propres moyens. Le laboratoire revient dans la norme. Les troponines sont à nouveau dosées et reviennent à 3 ng/l, permettant d'écarter raisonnablement un syndrome coronarien. L'ECG ne montre pas de décalage ou d'autre anomalie. Nous laissons la patiente rentrer à domicile avec comme instruction de revenir aux urgences ou d'aller consulter son médecin traitant en cas de réapparition de la symptomatologie. Et nous laissons au médecin traitant le soin d'organiser une consultation chez le cardiologue. Le laboratoire revient dans la norme mise à part une légère perturbation des tests hépatiques compatible avec une consommation récente d'alcool. Le sédiment urinaire ne montre pas d'infection urinaire. Comme la patiente ne présente pas de sensibilité à la palpation en hypochondre droit et que le signe de Murphy est négatif, nous n'avons pas effectué d'ultrason abdominal. Nous laissons rentrer la patiente à domicile avec une antalgie standard et comme instruction de consulter son médecin traitant à 1 semaine pour un contrôle clinique. Le laboratoire revient dans la norme. Nous dosons également les troponines qui sont à 4 µg/l, excluant raisonnablement un syndrome coronarien. La radiographie du thorax ne montre pas de foyer. Nous laissons rentrer la patiente à domicile avec comme instruction de consulter son médecin traitant ou directement aux urgences en cas de réapparition de la symptomatologie. Le médecin traitant de Mme. Y nous envoie sa patiente pour exclure une fracture Maisonneuve. Selon l'avis orthopédique, il y a actuellement peu d'arguments en faveur de ce diagnostic. La patiente rentre avec un traitement pour une entorse de degré II. La suite de la prise en charge sera effectuée par son médecin traitant. Nous rendons attentive la patiente qu'en cas de charge impossible, elle doit reconsulter dans les 24h - 48h afin de débuter un traitement par Clexane. Le papa va refaire les pansements tous les 2 jours à domicile. Prochain contrôle à 6 semaines. Pas de sport à l'école durant 3 semaines. Le patient a bénéficié de la mise en place d'une prothèse inversée de son épaule droite à fin octobre 2017 avec bonne évolution post-opératoire initiale. L'évolution s'est vite compliquée d'une luxation de la prothèse qui a été réduite sous anesthésie générale. Suite à une glissade sur une plaque de verglas, le patient chute sur le membre supérieur droit, le patient présente des douleurs locales avec une sensation de craquement au niveau de la prothèse de l'épaule, motivant une consultation auprès de Dr. X le 29.12.2017. Le bilan radiologique met alors en évidence une luxation de la glénosphère qui s'est désolidarisée de la métaglène. Le bilan est complété par un scanner qui montre un liseré d'ostéolyse minime au niveau de la métaglène, sans signe d'ostéolyse conséquente. Dr. X retient l'indication opératoire. Les suites post-opératoires sont simples, le contrôle radiologique est en ordre et la plaie opératoire, contrôlée à travers un pansement Comfeel étanche, est calme et propre. Les douleurs sont contrôlées par l'antalgie instaurée et une physiothérapie de mobilisation passive en abduction-élévation jusqu'à 90°, avec rotations libres, est instaurée. Vu la bonne évolution clinique, le patient regagne son domicile le 04.01.2018. Le patient a été évalué par Dr. X. La radiographie de la main ne montre pas de fractures et l'ultrason de la main ne montre pas de solution de continuité des tendons, pas de collection au niveau de la glène des tendons, pas de collection au niveau du péritendon ou au niveau du tissu sous-cutané (Dr. X, radiologue). La rougeur au niveau de l'éminence thénar a été marquée par Dr. X, orthopédiste, l'évolution sera à réévaluer à la filière des urgences ambulatoires demain. Nous avons donné aux urgences un traitement avec de la Co-Amoxicilline 2,2g iv et nous avons mis en place une attelle Edimbourg. La thérapie antibiotique devra être continuée per os (Co-Amoxicilline 1g 2x/jour pour 10 jours). Un contrôle clinico-biologique a été prévu à la filière des urgences ambulatoires pour vendredi 26.01.2018. Le patient doit se présenter à jeun. Le patient a été hospitalisé en ORL pour surveillance et exploration endoscopique laryngée. L'examen sous anesthésie générale n'a pas trouvé d'anomalie en relation avec le traumatisme. Pendant le geste, le granulome de la corde vocale à gauche a été excisé et envoyé en anatomopathologie. Nous ne proposons pas de traitement particulier à part un repos vocal et un traitement antalgique si nécessaire. Le patient a été informé des symptômes à surveiller. Le patient a été reconvoqué suite à un avis orthopédique, il reviendra ce jour pour changer l'immobilisation avec attelle alu à 20°. Le patient a été vu par Dr. X, chef de clinique de la médecine interne, qui a pris contact avec l'hôpital de Marsens pour y transférer le patient. Le laboratoire est dans la norme. À la radiographie cervicale, nous avons une suspicion de fracture de l'apophyse épineuse D1, raison pour laquelle nous avons fait un CT qui ne montre pas de fracture. Le patient est transféré à l'hôpital de Marsens en ambulance. Le patient a présenté une fibrillation auriculaire nouvellement diagnostiquée le 13.01.2018 à la consultation du médecin de garde, Dr. X. Aux urgences, le rythme est sinusal régulier. Nous posons donc le diagnostic de fibrillation auriculaire paroxystique et nous initions un traitement anticoagulant par du Xarelto. Les recommandations de précautions sont expliquées au patient. Un contrôle à la consultation du médecin traitant est à prévoir rapidement, afin de s'assurer de la bonne évolution. • Le patient a probablement récupéré grâce à la physiothérapie et l'ablation de la semelle. Raison pour laquelle nous lui conseillons de continuer avec les exercices qu'il a appris en physiothérapie et il peut sans autre pratiquer le sport qu'il désire. Nous ne prévoyons pas de prochain rendez-vous mais restons à disposition. • Le patient a une coxarthrose diagnostiquée sur les radiographies. À l'heure actuelle, il ne souffre pas de manière à se faire implanter une prothèse totale de hanche dans l'immédiat. Je lui conseille plutôt une attitude expectative en regardant les 3 éléments clés. Un est la douleur nécessitant des médicaments, l'autre est une gêne fonctionnelle pour les gestes de la vie quotidienne et la 3ème est la distance de marche qui diminue. • Le patient arrive avec une plainte de crampes péri-ombilicales qui durent 1 à 2 minutes 3 à 4 fois par jour depuis 1 semaine, sans autre symptôme. L'examen clinique est rassurant tout comme le laboratoire. Les urines mettent en évidence quelques globules rouges mais la symptomatologie n'évoque pas une pathologie du tractus urogénital telle qu'une colique néphrétique. Nous proposons un contrôle clinique et lors d'un prochain contrôle scannographique thoracique nous proposons également au médecin traitant de l'élargir à l'étage digestif. Quant aux douleurs thoraciques, l'anamnèse est très peu claire et changeante, nous les interprétons comme des thoracalgies post-opératoires. Toutefois nous laissons le soin à son médecin de le réadresser à son cardiologue traitant s'il le juge nécessaire. • Le patient bénéficie d'un point de suture au Prolène 5.0 au niveau de la plaie de l'arcade sourcilière droite. • Le patient bénéficie d'une incision sous anesthésie locale et meopa, avec évacuation d'un liquide purulent. Le patient bénéficie d'un pansement et d'un méchage et sera revu en F34 à 24 heures. • Le patient bénéficiera des soins à domicile 1 fois par jour avec contrôle de santé et mesure du poids, les diurétiques seront à adapter selon. Le patient a RDV à votre consultation le 09.01.2017. • Le patient connaît son historique d'infection. Au moindre doute, il nous recontactera, sinon je propose de refaire un contrôle radio-clinique à 2 ans de recul. • Le patient, connu pour des infections urinaires à répétition, consulte les urgences en raison d'un état fébrile à 39° persistant depuis une semaine, associé à des douleurs sus-pubiennes crampiformes avec irradiation lombaire droite et gauche paroxystique, dysurie, pollakiurie et hématurie macroscopique depuis trois jours. Pas de douleur thoracique, pas de dyspnée ni d'autres plaintes. À l'examen clinique d'entrée, TA 121/91 mmHg, fréquence cardiaque 126/min, température 39.4°C, saturation O2 95% à l'air ambiant, patient en bon état général, bien hydraté et bien perfusé. L'auscultation cardio-pulmonaire montre des râles diffus. L'abdomen est souple et indolore. Le toucher rectal est sans particularité. La loge rénale gauche est douloureuse à la percussion. L'examen neurologique est dans la norme. Présence d'un érythème indolore au niveau de la face interne des deux cuisses. Le bilan biologique révèle un syndrome inflammatoire avec une leucocytose à 19 G/l, avec déviation gauche, et une CRP à 299 mg/l, une créatinémie à 111 umol/l et un sodium à 132 mmol/l. Le sédiment urinaire montre une pyurie avec une leucocyturie. Nous réalisons une échographie des voies urinaires qui revient dans la norme. Nous retenons le diagnostic de pyélonéphrite gauche, pratiquons des hémocultures et un urotube et débutons une antibiothérapie par Rocéphine 2 g iv/jour. Le patient est hospitalisé en médecine pour la suite de la prise en charge. L'urotube revient positif pour un entérococcus faecalis et un E. coli résistants à la Ciprofloxacine et au Bactrim. Au 3ème jour d'hospitalisation, le patient devient apyrétique. Vu la bonne évolution, Monsieur Freitas Neves regagne son domicile le 02.01.2018. Il poursuivra l'antibiothérapie par Podomexef 200 mg - 2 fois par jour. • Le patient consulte les urgences de l'HFR Riaz le 09.01.2018 pour des brûlures vésicales, scrotales et du gland. Au vu de l'évaluation clinique rassurante (cf. ci-dessus) et d'un sédiment urinaire propre, nous introduisons un traitement symptomatique d'Oxyplastine à appliquer sur les zones douloureuses. Nous effectuons également une culture d'urines dont les résultats sont à suivre. Monsieur Grandjean peut regagner son foyer le 09.01.2018. Nous laissons le soin au médecin traitant d'organiser une consultation urologique en ambulatoire s'il le juge nécessaire. • Le patient consulte les urgences pour des douleurs abdominales crampiformes, vomissements 5-6 fois par jour, diarrhées et asthénie depuis 2 jours avec notion de mauvaise hydratation vu les vomissements. Il ne rapporte pas d'hématémèse, de rectorragies ou d'autres pertes hématiques gastro-intestinales. Au status, patient normotendu, tachycarde à 120 bpm, apyrétique avec sécheresse de la muqueuse orale et pli cutané, avec une auscultation cardiopulmonaire dans la norme. À l'auscultation abdominale, bruits hydro-aériques présents, de tonalité normale, sans douleur à la palpation et ni signe de péritonisme. Les loges rénales sont souples et les orifices herniaires libres. Au bilan biologique, mise en évidence d'une insuffisance rénale aiguë AKIN de stade 1, avec une créatinémie à 216 mg/l, urée à 15.2 mmol/l, leucocytose à 17.5 G/l, CRP 5 mg/l, potassium à 3.5 mmol/l et une hémoglobine à 182 g/l. Des coprocultures sont demandées. Le patient bénéficie d'une hydratation iv par du NaCl 0.9% 500 ml et du Primpéran 10 mg, avec bonne réponse et résolution des vomissements. Puis le patient est admis dans le service de médecine pour surveillance et hydratation iv. L'évolution est favorable avec résolution des diarrhées à J2. Le patient reste apyrétique et hémodynamiquement stable. Le résultat des analyses de selles est négatif pour un norovirus et rotavirus et la PCR multiplex revient négative pour les acides nucléiques des Salmonella spp., Shigella spp. / EIEC, Campylobacter spp. et des gènes des Shiga-toxines. L'insuffisance rénale évolue favorablement avec diminution de la créatinémie à 132 micromol/l le 25.12.2017. Au vu de la bonne évolution, le patient peut retourner à domicile le 25.12.2017. • Le patient consulte les urgences pour des douleurs abdominales crampiformes, vomissements 5-6 fois par jour, diarrhées et asthénie depuis 2 jours avec notion de mauvaise hydratation vu les vomissements. Il ne rapporte pas d'hématémèse, de rectorragies ou d'autres pertes hématiques gastro-intestinales. Pas de contexte épidémiologique. Au status, patient normotendu, tachycarde à 120 bpm, apyrétique avec sécheresse de la muqueuse orale et pli cutané, avec une auscultation cardiopulmonaire dans la norme. À l'auscultation abdominale, bruits hydro-aériques présents, de timbre normal, sans douleur à la palpation et ni signe de péritonisme. Les loges rénales sont souples et les orifices herniaires libres.Au bilan biologique, mise en évidence d'une insuffisance rénale aiguë AKIN de stade 1, avec une créatinémie à 216 mg/l, urée à 15.2 mmol/l, leucocytose à 17.5 G/l, CRP 5 mg/l, potassium à 3.5 mmol/l et une hémoglobine à 182 g/l; des coprocultures sont demandées. Le patient bénéficie d'une hydratation iv par du NaCl 0.9% 500 ml et du Primpéran 10 mg, avec bonne réponse et résolution des vomissements. Puis le patient est admis dans le service de médecine pour surveillance et hydratation iv. L'évolution est favorable avec résolution des diarrhées à J2, le patient reste apyrétique et hémodynamiquement stable. Le résultat des analyses de selles est négatif pour un norovirus et rotavirus, la PCR multiplex revient négative pour les acides nucléiques des Salmonella spp., Shigella spp. / EIEC, Campylobacter spp. et des gènes des Shiga-toxines. L'insuffisance rénale évolue favorablement avec diminution de la créatinémie à 132 micromol/l le 25.12.2017. Au vu de la bonne évolution, le patient peut retourner à domicile le 25.12.2017. Le patient consulte les urgences pour une baisse de l'état général avec fièvre à 39°C et frissons, associée à une toux sèche, une notion de grattement au niveau de la gorge et des céphalées frontales depuis 3 jours. Il ne rapporte pas de douleur thoracique, de dyspnée, de douleur abdominale, de diarrhée, de symptômes génito-urinaires, de rhinorrhée ou d'écoulement pharyngien, d'otalgie ou d'autres symptômes. La situation au domicile serait précaire. Au status, le patient est stable hémodynamiquement, sans cyanose périphérique. L'auscultation cardio-pulmonaire met en évidence des B1-B2 bien frappés et réguliers, sans souffle. Murmure vésiculaire symétrique avec des crépitants diffus. Abdomen et loges rénales souples et indolores. L'examen neurologique est dans la norme. Le bilan biologique montre une CRP à 30 mg/l sans leucocytose et le sédiment est propre. La radiographie du thorax ne révèle pas de foyer pulmonaire. Nous retenons comme diagnostic une infection respiratoire supérieure d'origine probablement virale et renonçons à une antibiothérapie. Des hémocultures sont en cours d'analyse. Au vu d'une situation précaire à domicile, Monsieur Scarangella est transféré dans le service de médecine pour surveillance. L'évolution clinique est favorable avec apyrexie à J2. L'état grippal est traité symptomatiquement avec du Dafalgan, de l'Irfen en réserve et de l'Angina MCC. Au vu de la bonne évolution, le patient peut retourner à domicile le 24.12.2017. Le patient continuera les séances de physiothérapie selon schéma San Antonio. Il sera revu dans 6 semaines au team membre supérieur pour la suite de la prise en charge. En cas de non amélioration clinique, une opération pourra être envisagée. Le patient de 57 ans connu notamment pour Myélome multiple à IgG Lambda stade II actuellement en rémission, sans traitement qui présente depuis 2 semaines enflure douloureuse en regard de la parotide, d'apparition brusque avec également des douleurs sur sinus frontal g. Une épisode de température à 38°C sans frissons. Sur le plan biologique nous remarquons un syndrome inflammatoire. Une radio de thorax à l'entrée montre une nouvelle opacité du poumon D, sans une clinique parlant pour une pneumonie. Le patient bénéficie d'un examen ORL qui conclut à une Parotidite bactérienne avec diagnostic différentiel marantique et un rhinosinusite aiguë G. Nous instaurons comme selon les propositions de nos collègues une antibiothérapie par Co-Amoxicilline per os, adaptée à sa fonction rénale chez le patient qui présente dans le même temps une péjoration de sa fonction rénale qui a été présentée à son dernier contrôle. Le traitement de son rhinosinusite est à poursuivre pour une semaine. Le patient évolue favorablement sur le plan clinique et biologique et peut rentrer à domicile le 24.01.2018 avec un contrôle en service d'ORL le 02.02.2018. Le patient de 73 ans connu pour un PR traité par le passé par les sels d'or, actuellement sous Xeljanz qui vient pour une investigation d'un épanchement de relativement nouvelle apparition, une progression des nodules pulmonaires et des adénopathies médiastinales. A son arrivée, le patient se plaint des dyspnées à l'effort stables depuis une année, la toux quotidienne plutôt sèche avec parfois des expectorats blanchâtre voire jaunâtre. Des troubles de la déglutition de temps en temps sur des liquides et des solides connus depuis des années. Le reste de l'anamnèse est globalement dans la norme chez ce patient sans les arthralgies actuelles notamment. A l'examen clinique nous notons un patient dans un bon état général et sur le plan pulmonaire un patient eupnéique saturant bien en aa. avec à l'auscultation MVS diminué diffusément avec quelques râles velcro à D, pas de sibilances, matité à la base G (5 cm de travers). Le laboratoire à l'entrée montre un léger syndrome inflammatoire avec une VS à 43 mm/1h. Le bilan des connectivites revient négatif et facteur rhumatoïde, anti-ccp sont fortement positifs avec facteur antinucléaire à 160 moucheté mais sans DFS70 positif. Comme investigation pulmonaire, le patient bénéficie d'une ponction pleurale avec extraction d'1 l de liquide citrin qui parle pour un exsudat avec 2 critères sur 3 selon light, sans croissance de germe en deux jours. avec un pH à 7,2 et une LDH fortement élevée à 3047 U/l. La cytologie est compatible avec une pleurésie rhumatoïde, sans cellule tumorale maligne. Il n'y a pas eu de complication lors ni post-ponction pleurale. Dans le cadre d'une bronchoscope avec le lavage broncho-alvéolaire, le patient bénéficie d'un bilan cardiaque préopératoire qui est dans la norme avec possible discrète HTP. Le patient bénéficie d'une bronchoscopie avec le rapport et les résultats qui restent à pister. Le patient présente lors de la bronchoscopie des saignements sans autre complication immédiate. La radio de thorax ne montre pas de complication, pas de pneumothorax. Il reste une nuit pour surveillance à l'hôpital et le lendemain rentre à domicile avec le même traitement de base. Nous vous prions de pister les résultats de la bronchoscopie, le patient sera également revu en consultation par Dr. Bihl par la suite. M.Ceru rentre à domicile le 20.01.2018. Le patient déjà connu par notre service, retourne à notre consultation après avoir effectué une opération pour laquelle nous n'avions pas donné d'indication stricte. Le patient rapporte avoir des douleurs mais effectue la physiothérapie avec une amélioration subjective. Il a prévu un rendez-vous chez son chirurgien dans 10 jours, le 29.01.2018. Nous lui expliquons qu'à présent la prise en charge a été effectuée par un autre médecin et donc nous terminons la prise en charge de notre côté. Nous conseillons d'effectuer toutes ses demandes pour la suite chez son chirurgien. Le patient doit continuer à garder le gilet orthopédique la nuit et l'écharpe le jour. Il ne doit pas faire des abductions de l'épaule. Il peut faire une rotation externe jusqu'au ventre, externe à 0° et bouger librement le coude. Contrôle rx-clinique dans 4 semaines. Le patient doit garder l'attelle la nuit et au travail. Poursuite de la physiothérapie (renforcement musculaire et charge progressive).Arrêt de travail à 50% pour encore 4 semaines. Contrôle clinique dans 4 semaines. • Le patient doit poursuivre la physiothérapie et les séances d'ergothérapie pour renforcement de la musculature et reprise de la mobilité. Il peut bouger librement sans restriction de la mobilisation. On a prolongé l'arrêt de travail pour 6 semaines. On reverra le patient dans 6 semaines. • Le patient est à mon avis incapable de travailler à plus de 50% dans une activité adaptée à ses nécessités comme l'absence de ports de charge et de mouvements répétés ainsi qu'absence d'environnement froid. Il pourrait, en respectant ces conditions, avoir une activité à 50% maximum. Je discute avec le patient et lui propose de prendre contact avec son médecin traitant, le Dr X pour l'accompagner dans les démarches auprès de l'AI. • Le patient est admis au bloc opératoire pour révision de la plaie du coude gauche et exploration de la plaie dorsale du 4e doigt gauche. Le consentement éclairé est fait. • Le patient est admis aux soins intensifs pour un NSTEMI. Le patient de 51 ans, connu pour une maladie coronarienne tritronculaire, consulte aux urgences suite à des douleurs thoraciques depuis ce matin. À noter un épisode de diarrhée et vomissements la veille. Au moment de l'admission, le patient ne présente plus de plaintes digestives mais une légère oppression thoracique. Le diagnostic NSTEMI est retenu sur des troponines positives. Sur avis des collègues de la cardiologie, le patient est chargé en Aspirine et mis sous héparine en dose thérapeutique. La coronarographie du 02.01.2017 montre des excellents résultats à long terme après PCI de l'IVA et de la CX, avec une bonne fonction ventriculaire et un aspect angiographique spastique des coronaires. Au vu de cette composante de Prinzmetal, nous arrêtons le traitement par Bétabloquant et IEC et commençons un traitement par Lercarnidipine et Nitroderm patch. Le patient est chargé en Plavix. La double antiagrégation est à poursuivre pendant 3 mois, après Aspirine seul à vie. La surveillance post-intervention se déroule sans complication, notamment pas de troubles de rythme. Les points de ponction sont calmes et le patient peut être transféré à l'étage de médecine pour suite de prise en charge. Une échocardiographie et une consultation chez le Dr X en ambulatoire dans un mois seront à organiser. • Le patient est adressé chez le dentiste. • Le patient est adressé aux urgences par son médecin traitant pour une suspicion de prostatite avec urosepsis débutant. Au vu d'un sédiment urinaire pathologique, d'un important syndrome inflammatoire et d'un examen clinique parlant en faveur d'une prostatite associée à une pyélonéphrite droite, une antibiothérapie empirique par ceftriaxone est introduite avec une évolution favorable, et relais par Ciprofloxacine 500 mg 2x/jour dès réception des cultures urinaires montrant un E. coli multisensible. L'antibiothérapie sera poursuivie pendant 3 semaines, et nous laissons le soin au patient de prendre rendez-vous à la fin du traitement chez son urologue traitant Dr X, qui nous lit en copie. Sur le plan métabolique, le patient nécessite une correction plus agressive des valeurs glycémiques avec des bolus pré-prandiaux d'insuline rapide dans le contexte d'état infectieux, mais l'interrogation de son glucomètre type Freestyle libre démontre des glycémies élevées lors de 75% des mesures durant les 3 derniers mois. Nous décidons donc d'augmenter le Tresiba à 25 UI mais de ne pas introduire de schéma de correction d'Humalog lors du retour à domicile. Le patient a un rendez-vous prévu le 22.01.18 chez son diabétologue traitant Dr X, qui nous lit en copie, à qui nous laissons le soin d'adapter le traitement diabétologique. Au vu de la bonne évolution globale du patient, celui-ci peut regagner son domicile le 05.01.2018 et a d'ores et déjà un rendez-vous prévu à votre consultation le 08.01.2018. • Le patient est adressé de suite à la consultation du Dr X. • Le patient est appelé aujourd'hui par les orthopédistes pour contrôle. • Le patient est assez algique, ce qui limite la mobilisation et le travail en physiothérapie. Je lui propose donc une infiltration sous-acromiale dans les semaines à venir et de poursuivre avec le traitement anti-inflammatoire per os. Poursuite de l'incapacité de travail et sera revu 6 semaines après l'infiltration. • Le patient est assez dubitatif quant au bénéfice qu'il pourrait avoir à se faire opérer. Pour le moment, il ne désire pas se faire opérer. Nous mettons un terme à la thérapie. S'il désire une ablation du matériel d'ostéosynthèse, il reprendra contact avec notre service. • Le patient est asymptomatique, il présente encore un léger déficit de force ainsi qu'un déficit de mobilité. Néanmoins, nous renonçons à prescrire une attelle dynamique pour ne pas causer un allongement de la capsule articulaire qui serait néfaste vu le défaut articulaire que le patient a subi lors de son accident. Nous reverrons le patient pour un dernier contrôle clinique dans 3 mois. • Le patient est averti de reconsulter les urgences en cas de douleurs en regard de la mastoïde, d'augmentation de ses douleurs, d'apparition de fièvre, d'apparition d'écoulement ou d'hypoacousie à gauche. • Le patient est averti de reconsulter les urgences en cas de douleurs rétrosternales. En cas de nouvelle crise d'angoisse, nous proposons la prise d'un Seresta 15 mg que le patient a déjà en réserve. Le patient a un RDV chez sa psychiatre traitant, le 15.01.2018. • Le patient est avisé de filtrer ses urines. Nous laissons le soin au patient de prendre rendez-vous le plus vite possible chez un urologue de son choix. • Le patient est collaborant et présente un statut neurologique dans la norme. Nous effectuons une désinfection de la plaie à la Bétadine, avec un rinçage au NaCl et une exploration à l'aiguille boutonnée. Il n'y a pas de signe d'atteinte osseuse. On suture la plaie sous anesthésie locale à la lidocaïne et au bicarbonate avec de l'Ethilon 4.0 7 points, qui sera à enlever dans 7 jours chez le médecin traitant. On met un pansement compressif. On lui explique la feuille de surveillance neurologique et l'ablation des fils dans 7 jours chez le médecin traitant. Pour la grippe, nous lui donnons une prescription avec un traitement symptomatique avec du Dafalgan. Il peut regagner son domicile le 21.01.2018. • Le patient est connu pour deux épisodes d'entorse de la cheville droite il y a quelques années, 2-3 ans. Après avis du Dr X, du service d'orthopédie, le patient reçoit une attelle jambières postérieure pour la jambe droite, en décharge, avec cannes anglaises et une attelle Aircast pour la cheville gauche. Il reçoit un traitement par Clexane 60 mg. Il viendra en contrôle à la policlinique orthopédique la semaine prochaine. Il a reçu de l'antalgique par Dafalgan et Ecofenac ainsi que du Tramal en réserve. • Le patient est convoqué le 11.01.2018 à 10h00 en filière 34, où il sera vu par l'orthopédiste de garde. • Le patient est convoqué le 11.01.2018 à 10h00 en filière 34, pour changement de botte plâtrée. Il sera vu par l'orthopédiste de garde. • Le patient est en cours de physiothérapie jusqu'en avril 2018. Nous prescrivons une IRM cervicale au vu de la notion de névralgies cervicobrachiales C6 qui s'aggravent progressivement. Nous le reverrons dans 2 mois pour un contrôle radio-clinique.Le patient est encore à l'arrêt de travail à 100%. Étant donné son métier, on lui prolonge l'incapacité de travail pour encore 1 mois. On poursuit avec l'ergothérapie et contrôle dans 4 semaines chez le Dr. X. Jusqu'au prochain contrôle, le patient reste à l'arrêt de travail à 100%. Prochain contrôle le 06.02.2018. Le patient est gêné par la lame plaque et souhaite une AMO. Le formulaire d'informations et de consentement est expliqué au patient qui le signe. Le rendez-vous pour l'opération sera organisé par notre secrétariat. Le patient est gêné par la plaque et souhaite l'ablation de celle-ci. Pour lui, le délai idéal serait en été, soit à une année et demi après la fracture, ce qui me semble aussi être le moment idéal. Nous pré-réservons une date opératoire en juillet et je le reverrai dans le courant du mois de juin pour remplir le formulaire de consentement. Le patient est hémodynamiquement stable, la gêne est plus importante au niveau du genou. Le tétanos est à jour, il a été fait il y a 3 jours. Nous réalisons un stix urinaire qui est négatif. Nous désinfectons les plaies cutanées. Il peut regagner son domicile avec une feuille de surveillance neurologique et une antalgie simple. Il reconsultera les urgences s'il a des symptômes neurologiques. Le patient est hospitalisé aux soins intensifs suite à un NSTEMI sur sténose du tronc commun et sténose sub-totale de l'artère circonflexe. Le patient, connu pour une insuffisance rénale terminale et une cardiopathie ischémique, stenté en 2015, nous est adressé suite à des douleurs épigastriques depuis hier soir. Les douleurs ont augmenté pendant sa séance de dialyse aujourd'hui, raison pour laquelle le patient est adressé aux urgences. Un angio CT abdominal permet d'exclure une ischémie viscérale et met en évidence une sténose de l'artère mésentérique supérieure. Une coronarographie en urgences montre une sténose du tronc commun et de l'artère circonflexe. L'indication pour une prise en charge chirurgicale est retenue par les collègues de cardiologie et les collègues de la chirurgie cardio-vasculaire à l'hôpital de l'île sont contactés. Pour manque de place, un transfert n'est pas possible le même jour, raison pour laquelle le patient est hospitalisé aux soins intensifs à Fribourg pour une surveillance hémodynamique et rythmique. Le patient reçoit une dose de charge en Aspirine et Héparine, puis de l'Héparine à dose thérapeutique en continu. À l'admission, le patient ne présente plus de douleurs et il est stable au niveau de l'hémodynamique. La surveillance hémodynamique se déroule sans complication, notamment pas de troubles de rythme et les points de ponction sont calmes. Une hyperglycémie à l'admission est gérée par l'administration d'Insuline IV en continu. Le patient développe rapidement une hypoglycémie à 2,5 mmol/l, cliniquement asymptomatique. Après l'administration de glucose PO, les glycémies restent stables pendant la nuit. Au vu que le patient est à jeun, le traitement par Tresiba n'est pas appliqué le 13.01.2018. À noter que le patient n'a pas reçu son traitement antiviral le 13.01.2018, qui reste à administrer pendant la journée. Au vu d'une hémoglobine à 140 g/l et sur avis des néphrologues, nous conseillons une mise en suspens de l'EPO (Aranesp). Le patient est transféré à l'hôpital de l'île à Berne, service de chirurgie cardio-vasculaire, en accord avec le Dr. X, pour une suite de prise en charge le 14.01.2017. Le patient est hypertendu à 210/120 mmHg. Le laboratoire est sp. Les troponines permettent d'exclure un infarctus du myocarde. On donne du Temesta 1 g et ensuite de l'Adalat retard 20 mg au patient. On administre du Nexium 40 IV et du Dafalgan 1 g per os avec diminution des douleurs mais persistance de l'hypertension artérielle. Le patient reçoit ensuite à nouveau 1 mg de Temesta et 10 mg d'Amlodipine avec normalisation de la tension artérielle. Nous concluons à des épigastralgies et une crise hypertensive dans un contexte d'angoisse. Le patient rentre à domicile avec un comprimé de Temesta en cas de réapparition de l'angoisse sur la nuit, une ordonnance pour du Pantoprazole et un arrêt médical jusqu'au 31.01.2018. Le patient est immobilisé jusqu'au bilan radiologique, qui permet d'exclure une fracture. Le patient est ensuite mobilisé et parvient à marcher sans forte douleur. Il reçoit 500 mg de Dafalgan et 200 mg de Brufen, et rentre à domicile avec une ordonnance pour une antalgie simple, un certificat médical pour le sport pour une semaine et contrôle chez le pédiatre la semaine prochaine. Le patient est informé du déroulement de l'intervention, de ses risques et bénéfices, et un formulaire de consentement est rempli et signé. L'opération se fera en ambulatoire le 6.2.2018. Nous allons procéder à l'ablation des ostéophytes fibulo-calcanéens. Le patient est informé du résultat de l'uro-CT (présence de deux calculs millimétriques non obstructifs au niveau du groupe caliciel inférieur et du groupe caliciel supérieur du rein gauche. Présence d'un petit calcul d'environ 3 x 2 mm dans la vessie, correspondant à un passage de calcul. La vessie présente des parois fines. Il est ensuite informé qu'il est important qu'il filtre ses urines et qu'il garde le(s) calcul(s) en vue d'un bilan métabolique qui sera à organiser à distance de l'épisode aigu. Nous lui remettons donc 3 filtres à urines à cet effet. Il est également informé qu'il est important de bien s'hydrater, à raison de 1,5 L à 2 L d'eau par jour et qu'il est important de reconsulter immédiatement un médecin en cas de récidive de douleurs de coliques néphrétiques, de sang dans les urines ou de fièvre et de frissons. En commun accord avec le Dr. X, assistant en chirurgie, il prendra rendez-vous chez le Dr. X, urologue traitant pour suite de prise en charge après l'uro-CT réalisé hier le 15.1.2018 à l'HFR Riaz. Le patient est informé qu'il doit se représenter aux urgences ou chez son médecin traitant s'il présente à nouveau de la fièvre ou des expectorations ou dyspnée. Le patient est invité à prendre contact avec le Dr. X (urologue) pour contrôle à distance et investigation des risques de récidive (2ème épisode d'épididymite sur s/p orchidopexie bilatérale). Le patient est reparti sans son ordonnance et sans son certificat médical. Nous organisons en ambulatoire une consultation en rhumatologie afin d'investiguer ces lombalgies chroniques. Le patient est stressé mais se calme petit à petit et le rythme s'abaisse. Il demande un Temesta, qu'on ne lui donnera pas. Il a rendez-vous chez son psychiatre, le Dr. X à Marsens le 05.12.2017. Il est stable hémodynamiquement, il est calme, il peut regagner son domicile avec son père le 04.12.2017 et se rendra le lendemain au contrôle. Les parents sont soulagés. Si apparition de symptômes, ils sont priés de reconsulter. Le patient est surtout gêné par des douleurs au niveau du compartiment fémoro-patellaire. Pour cette raison, nous souhaiterions qu'il soit évalué par le Dr. X, spécialiste du genou, afin de voir les possibilités thérapeutiques. Concernant les sciatalgies, nous mettons en place de la physiothérapie pour école du dos et école de la marche afin de réduire la gêne. Pour notre part, nous ne prévoyons pas de prochain contrôle. Le patient est totalement asymptomatique du côté gauche.Après discussion avec le patient, nous convenons de mettre en place une PTH du côté droit. Nous lui expliquons le déroulement de l'intervention, ainsi que les risques et bénéfices, et le patient signe le consentement. L'intervention est planifiée pour le 25.01.2018. Le patient est transféré au RFSM de Marsens en ambulance. Le patient est très dérangé par la symptomatologie qui devient invalidante, raison pour laquelle il préfère opter pour un choix chirurgical. Le patient est informé du déroulement de l'intervention, de ses risques et bénéfices, et un formulaire de consentement est rempli et signé. Le patient est vu et traité par Dr. X, qui effectue une suture de 3 points d'Ethilon 4.0. Le patient repart avec une ordonnance d'antalgie et d'AINS, et nous lui recommandons de consulter son médecin traitant le 15.01 pour un contrôle de plaie, puis à 15 jours pour l'ablation des fils. Le patient était déjà suivi chez Mme. X. Elle l'a déjà instruit pour des exercices à faire afin d'entraîner l'appareil extenseur. Le patient va poursuivre ces exercices. Pas d'attitude active de ma part. Le patient évolue comme machiniste dans une entreprise de construction et dit que son doigt n'est pas exposé à des traumatismes aussi longtemps qu'il reste dans la machine. Pour nous, le traitement est terminé le 29.01.2018. Arrêt de travail à 100% du 14.11.2017 au 15.01.2018. 50% du 16.01.2018 au 28.01.2018. 0% dès le 29.01.2018. Le patient prendra contact avec notre service si problème. Le patient garde une légère perte d'extension au niveau de la MCP5 pouvant être causée par une adhérence du tendon EDC5. Devant la très légère perte d'extension et la gêne fonctionnelle toute relative, une opération n'est qu'indiquée de manière très relative. Un gain de 20% d'extension au niveau de la MCP si nous devions faire une ténolyse ou un transfert tendineux est assez aléatoire, raison pour laquelle nous sommes réticents à effectuer une telle opération. Le patient est d'accord avec notre proposition, nous n'avons pas prévu de le revoir. Le patient habite Berne et souhaite y être suivi par son orthopédiste. Ce jour marque la fin du suivi dans notre service. La suite du traitement se fera à Berne. Le patient, hospitalisé en novembre 2017 dans le service de gériatrie pour une infection urinaire à E. coli, est amené aux urgences par les ambulanciers pour baisse de l'état général avec agitation et diminution de l'état de conscience depuis quelques heures. Les ambulanciers relatent que le patient présentait une hypoglycémie à 2.9 mmol/l qu'ils ont corrigée avec du G20% avec majoration à 9 mmol/l. Après renseignements pris auprès de la famille, le patient aurait reçu, par erreur, deux fois sa dose d'insuline Tresiba ce jour, une par l'infirmière des soins à domicile, l'autre par lui-même. Le patient ne relate pas de douleur thoracique, de dyspnée, d'altérations gastro-intestinales, de symptômes génito-urinaires ou de symptômes focaux. Au status, patient normotendu, normocarde avec une glycémie capillaire à 5.2 mmol/l. L'auscultation cardiopulmonaire est sans particularité. L'abdomen et les loges rénales sont souples et indolores; une hernie sus-ombilicale non-réductible est visible. Les extrémités ne présentent pas d'œdèmes et les pouls sont amples et rythmiques. L'examen neurologique est dans la norme. Le bilan biologique montre une leucocytose à 15 G/l avec une CRP à 5 mg/l sans autre altération. Le patient a bénéficié d'une perfusion de glucose 5%, avec surveillance aux urgences des valeurs glycémiques à chaque heure, celles-ci restant stables, autour de 6 mmol/l. Puis, Monsieur Pilloud est admis dans le service de médecine interne pour surveillance. Lors de son séjour, le patient reste asymptomatique. Un 2ème épisode d'hypoglycémie à 3.3 mmol/l est constaté dans la nuit du 25-26.12.2017, attribué à un profil lent de l'insuline Tresiba. Le jour suivant, la glycémie capillaire reste alignée. Vu la bonne évolution, le patient peut retourner à domicile le 28.12.2017. Le patient ira chez son médecin traitant dans 5 jours pour retirer le fil. Le patient marche avec une boiterie qui serait due à un raccourcissement du membre inférieur. Toutefois, la longueur des jambes est assez symétrique. Nous lui proposons une semelle de compensation temporaire de 0,5 cm. Nous le reverrons dans 2 mois pour un contrôle clinique. Le patient ne présente plus de douleur suite à l'administration du Ponstan. Le stix urinaire est négatif. La radiographie montre une fracture du mur antérieur de L2. Nous contactons la team spine. Nous mettons en place un lombostat. Un CT-scanner de la colonne lombaire est prévu pour le 04.01 à l'HFR Riaz et le patient aura rendez-vous le 11.01 chez Dr. X. Il rentre à domicile avec un traitement antalgique et myorelaxant. Le patient ne souhaite pas d'antalgie après mise en place d'une semelle rigide, le patient n'a plus de douleur en charge. Le patient ne souhaite pas d'intervention. Pour l'instant, il a réglé ses problèmes au travail. Nous lui expliquons qu'en cas de récidive de douleurs ou de gêne, nous restons à disposition et il reprendra contact en cas de problèmes. Le patient nous a été adressé le 09.01.2018 par le service de gériatrie aiguë de l'hôpital de Tafers s/p implantation d'une prothèse totale de la hanche gauche (14.12.2017). À l'entrée, le patient se plaint d'épigastralgies qui sont indépendantes de la position et de la prise alimentaire. Cliniquement, nous notons de légers œdèmes au niveau de la jambe gauche, ainsi qu'une aréflexie au niveau des membres inférieurs. Les plaies postopératoires sont calmes et la plaie chronique d'environ 3 x 3 cm en regard du malléole latéral gauche est légèrement fibrineuse sans signes inflammatoires périlésionnels. Le patient est marié, a plusieurs enfants et il habite avec son épouse dans un appartement au premier étage avec un ascenseur. Depuis l'entrée principale jusqu'à l'ascenseur, il y a 8 marches. Avant l'hospitalisation, le patient était partiellement autonome au niveau des ADL et IADL et avait besoin de l'aide de son épouse. Il se mobilisait avec une canne à domicile. Ad diagnostic principal Les douleurs postopératoires pouvaient être contrôlées avec succès. Grâce à des physio- et ergothérapies intensives et individuellement adaptées, le patient a pu faire des progrès de mobilisation. À l'entrée, la mobilisation du patient était réduite avec un risque de chute prononcé. Le patient pouvait faire les transferts et marcher avec le tintébin. La distance de la marche était limitée à 150 mètres. À la sortie, le patient pouvait faire les transferts avec deux cannes anglaises, marcher avec deux cannes anglaises sur une distance illimitée et monter deux étages aux escaliers avec une canne anglaise et une rampe. La substitution de la vitamine D a été continuée tout au long du séjour et nous conseillons de la poursuivre après la fin de l'hospitalisation. Un contrôle orthopédique est prévu chez Dr. X le 30.01.2018 à 9h00. Nous conseillons de poursuivre la prophylaxie anti-thrombotique (à 3 mois postop) et la charge partielle jusqu'à nouvel avis orthopédique. Ad diagnostic secondaire 1 Une anémie normochrome et normocytaire, le plus probable d'origine postoperative, s'améliore progressivement.Ad diagnostic secondaire 2 La plaie au niveau du mollet gauche évolue favorablement sous des soins locaux. Elle est suivie régulièrement par la stomathérapeute. Ad diagnostic secondaire 3 Un bilan biologique met en évidence une hypothyroïdie non connue, raison pour laquelle une substitution est initiée. Nous proposons un contrôle laboratoire après 6-8 semaines. Ad diagnostic secondaire 4 Les paramètres de rétention sont restés stables durant le séjour hospitalier. Ad diagnostic secondaire 5 Le patient se plaint plusieurs fois d'épigastralgies d'origine incertaine qui s'améliorent sous traitement symptomatique. En vue de l'anamnèse personnelle d'un adénocarcinome de l'estomac, en rémission selon le dernier contrôle, nous proposons d'effectuer une OGD de contrôle en ambulatoire. Ad complication 1 Le syndrome inflammatoire d'origine probablement urinaire n'est pas traité vu l'évolution favorable au niveau symptomatique qu'aux paramètres infectieux. Le patient a pu rentrer à domicile le 29.01.2018 en bon état général. Le patient nous a été adressé par le service de médecine interne de l'HFR Fribourg pour suite de traitement et reconditionnement après une embolie pulmonaire segmentaire bilatérale le 23.12.2017 avec probable surinfection au niveau de l'infarcissement pulmonaire. A l'entrée le patient est très confus et désorienté dans tous les modes, et souhaite rentrer à domicile. Après une discussion avec sa famille, la situation se calme et M. Y est d'accord de rester hospitalisé. Cliniquement, il présente des râles fins à la base pulmonaire droite, et on constate un hématome d'environ 10 cm de diamètre au niveau glutéal droit. Le patient est marié et vit avec son épouse et sa fille à domicile. Il a plusieurs enfants qui sont très présents. Ils ont une aide ménagère une fois par semaine. Avant l'hospitalisation, le patient était partiellement autonome au niveau des ADL et IADL et avait besoin de l'aide de sa famille, surtout à cause des troubles de la mémoire. Il se mobilisait sans moyens auxiliaires. Une radiographie thoracique de contrôle le 03.01.2018 montre une évolution favorable, et cliniquement le patient ne présente plus de dyspnée à l'effort à la sortie. L'anticoagulation orale est poursuivie et prescrite pour une durée minimum de 6 mois après la sortie. Le suivi biologique montre une baisse progressive des paramètres inflammatoires. L'antibiothérapie avec Co-Amoxi est poursuivie jusqu'au 30.12.2017 inclus. Dès le début de l'hospitalisation le patient est fortement désorienté, surtout au niveau spatial. Des troubles de la mémoire à court terme sont déjà connus selon la famille. Le patient est rassuré et réorienté régulièrement dans la journée, et des petites doses de Quetiapine sont administrées durant le séjour, ce qui permet une bonne évolution au niveau du délire. En raison d'un profil tensionnel élevé durant l'hospitalisation avec une fréquence cardiaque entre 90-100 bpm, un traitement par bêtabloquant est introduit. Nous vous laissons le soin de suivre cette évolution, et de réévaluer l'indication à ce traitement. Simultanément au traitement de la maladie aiguë, nous avons commencé une thérapie individuelle sur la base d'une évaluation gériatrique. A l'entrée, le patient peut déjà faire les transferts de manière autonome, et a besoin d'une supervision pour marcher. Il est rapidement dyspnéique lors d'un effort moyen avec une distance de marche limitée à 60 m. Grâce à des thérapies intensives et individuellement adaptées, des progrès au niveau de la mobilisation et de l'autonomie sont observés. A la sortie, le patient se déplace de manière sûre et autonome sans moyens auxiliaires sur une distance d'environ 1 km et peut monter 60 marches d'escaliers sous supervision. Monsieur Y peut regagner son domicile le 08.01.2018 en bon état général. Le patient nous dit souffrir d'une acidité gastrique ce pourquoi nous commençons un test au Pantozol pour 14 jours à réévaluer par la suite par son médecin traitant. Le patient nous est adressé par le Dr. X pour un état confusionnel fluctuant, en péjoration depuis 2 semaines, dans le cadre d'insuffisance rénale terminale sur néphropathie à IgA, pour laquelle le patient est sous dialyse depuis le 19.12.2017. Relevons que, lors de cette séance de dialyse, le personnel soignant trouve le patient confus, sans tremblement ni autre symptôme. Le patient ne rapporte pas de douleur thoracique, palpitations, dyspnée, toux, douleurs abdominales, altération du transit gastro-intestinal, symptômes génito-urinaires, fièvre, céphalées, tremblements ou transpiration. Le patient habite seul et bénéficie de soins infirmiers à domicile. Au status, patient en bon état général et stable hémodynamiquement. L'auscultation cardiopulmonaire est dans la norme. L'abdomen et les loges rénales sont souples et indolores. Sur le plan neurologique, on note un Glasgow à 14, un patient orienté dans l'espace et sur sa personne mais désorienté dans le temps. Pupilles isochores et isoréactives, nerfs crâniens globalement conservés. Force conservée aux 4 membres, avec des réflexes hypovifs symétriquement et un Babinski indifférent. Le bilan biologique montre une anémie macrocytaire à 98 g/l sans syndrome inflammatoire, une thrombocytopénie à 115 G/L, ainsi qu'une hypocalcémie dans le contexte d'une hyperparathyroïdie secondaire. Le diagnostic d'un état confusionnel d'origine probablement mixte est retenu et Monsieur Y est admis dans le service de médecine interne. Le 21.12.2017, le patient bénéficie d'une séance de dialyse avec nette amélioration de l'état général, de l'humeur et de l'orientation. Il ne présente aucun symptôme de sevrage durant le séjour mais il est évident que la consommation d'alcool excessive du patient, d'ailleurs poursuivie durant le séjour, malgré notre interdiction, contribue à l'état confusionnel. Vu la bonne évolution, le patient peut retourner à domicile le 26.12.2017 après avoir eu sa séance de dialyse. Le patient nous est adressé par le service d'orthopédie de l'HFR Fribourg pour suite de traitement et reconditionnement après changement d'une prothèse totale de la hanche gauche avec reconstruction du cotyle et ostéosynthèse du fémur le 14.12.2017 dans le cadre d'un hématome récidivant périprothétique sur ostéolyse massive du fémur proximal et péri-acétabulaire autour de la PTH gauche. A l'entrée, le patient se plaint des épigastralgies qui sont indépendantes de la position et de la prise alimentaire. Cliniquement, nous notons un léger œdème du pied gauche, une sensibilité au niveau de la fosse iliaque droite et gauche ainsi qu'épigastrique sans péritonisme associé. Les réflexes au niveau des membres inférieurs ne sont pas déclenchables. Les plaies postopératoires sont calmes, et la plaie chronique d'environ 3x3 cm en regard du malléole latéral gauche est fibrineuse sans signes inflammatoires périlésionnels. Le patient est marié, a plusieurs enfants et il habite avec son épouse dans un appartement au premier étage avec un ascenseur. Depuis l'entrée principale jusqu'à l'ascenseur il y a 8 marches. Avant l'hospitalisation, le patient était partiellement autonome au niveau des ADL et IADL et avait besoin de l'aide de son épouse. Il se mobilisait avec une canne à domicile.Ad diagnostic principale Après l'adaptation de l'antalgie, les douleurs postopératoires peuvent être contrôlées de manière satisfaisante. Le patient respecte la charge partielle ainsi que les restrictions du mouvement de la jambe gauche lors du séjour hospitalier. A l'entrée, le patient pouvait faire les transferts et se déplace sous supervision avec un tintébin. Grâce à des thérapies intensives et individuellement adaptées, des progrès au niveau de la mobilisation et de l'autonomie sont observés. A la fin de l'hospitalisation, il se mobilise avec des cannes anglaises sur une distance moyenne sous supervision, et effectue les transferts de manière autonome. Ad diagnostic secondaire 1 Une anémie normochrome et normocytaire, le plus probable d'origine postopératoire s'améliore progressivement. Ad diagnostic secondaire 2 Une hypovitaminose D sévère est substituée avec une dose de charge durant l'hospitalisation. Ad diagnostic secondaire 3 Un bilan biologique met en évidence une hypothyroïdie non connue, raison pour laquelle une substitution est initiée. Nous proposons un contrôle de laboratoire après 6-8 semaines. Ad diagnostic secondaire 4 Les paramètres de rétention sont restés stables durant le séjour hospitalier. Ad diagnostic secondaire 5 En raison d'une légère malnutrition, le patient bénéficie d'une évaluation diététique avec l'introduction d'un supplément nutritif oral, avec lequel M. Paolucci couvre ses besoins alimentaires. Ad diagnostic secondaire 6 La plaie au niveau du mollet gauche évolue favorablement sous des soins locaux. Elle est suivie régulièrement par la stomathérapeute. Ad complication 1 Le syndrome inflammatoire d'origine probable urinaire est traité. Suite au traitement, l'évolution était favorable tant au niveau symptomatique qu'aux paramètres infectieux. Ad complication 2 Le patient se plaint plusieurs fois d'épigastalgies d'origine incertaine qui s'améliorent sous traitement symptomatique. En vue de l'anamnèse personnelle d'un adénocarcinome de l'estomac, en rémission selon le dernier contrôle, nous proposons d'effectuer une OGD de contrôle en ambulatoire. En vue des limitations fonctionnelles persistantes au niveau de la mobilisation ne permettant pas encore un retour à domicile, le patient est transféré le 09.01.2018 dans le service de réhabilitation pour un reconditionnement. Le patient peut avoir développé un début de maladie de Dupuytren au niveau du dig IV ainsi qu'un doigt à ressaut au niveau du pouce. Comme le patient présente une mobilité tout à fait normale à ce niveau et qu'il n'a pas de plainte particulière, actuellement, aucune thérapie n'est à envisager, nous restons à disposition et reverrons le patient dans 6 semaines. Le patient peut commencer des exercices d'équilibre et dans un mois, il pourra commencer les entraînements de foot, les matchs sont encore à éviter. Prochain contrôle clinique dans 3 mois. Le patient peut continuer avec les séances de physiothérapie de renforcement musculaire. Il peut reprendre toutes les activités sportives selon la douleur. Nous ne fixons pas de nouveau rendez-vous, mais le patient nous contacte en cas de besoin. Si aggravation, il faudra répéter une IRM du genou à gauche. Le patient peut continuer toutes ses activités de la vie quotidienne et sportives. Nous ne prévoyons pas de nouveau contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. Le patient peut enlever l'attelle et doit garder les cannes avec marche en charge selon douleurs pour 2 semaines. Physiothérapie avec mobilisation libre. Prochain contrôle clinique dans 6 semaines. Arrêt de travail pour 6 semaines. Le patient peut progressivement reprendre les activités sportives comme avant. Nous lui expliquons que la zone de l'ancienne fracture est toujours fragile, donc il y a un risque plus élevé de réfracture. Nous ne prévoyons pas de prochain rendez-vous à notre consultation, mais restons à disposition en cas de besoin. Le patient peut reprendre le sport. Prescription d'ergothérapie pour renforcement musculaire. Contrôle clinique dans deux mois. Le patient peut reprendre le travail à 100%. Nous ne prévoyons pas de nouveau contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. Le patient peut reprendre toutes ses activités sportives sans exagérer au début. Contrôle dans 6 mois. Le patient portera un VACOped dès aujourd'hui avec libération de la mobilité tibio-astragalienne de 0 à 20°. Charge toujours 15 kg. Contrôle rx-clinique dans un mois. Le patient préfère attendre vu qu'il a vu une bonne évolution suite à l'infiltration. Je déconseille en ce moment un geste chirurgical. Je conseille une rééducation en physiothérapie. Prochain contrôle chez moi dans 2 mois le 5.3.2018 pour voir l'évolution à mi-terme. Le patient prendra prochainement rendez-vous à votre consultation, nous vous proposons de prévoir des fonctions pulmonaires à distance de l'événement aigu si pas déjà réalisées. Le patient prendra rendez-vous à la consultation du Dr. X pour changement de la sonde double J d'ici 2 mois. Le patient prendra rendez-vous à la consultation du Dr. X pour contrôle et suite de la prise en charge urologique. Le patient prendra rendez-vous à la consultation du Dr. X pour suite de la prise en charge urologique. Poursuite de l'antibiothérapie jusqu'au 22.01.2018 inclus. Le patient prendra rendez-vous à votre consultation pour contrôle clinique et biologique (fonction rénale) 1 semaine après sa sortie. Le patient prendra rendez-vous à votre consultation pour contrôle et ablation des fils à J10. Le patient prendra rendez-vous à votre consultation pour contrôle et nous vous laissons le soin d'organiser une coloscopie à distance (6 à 8 semaines). Poursuite de l'antibiothérapie jusqu'au 19.01.2018 inclus. Le patient prendra rendez-vous à votre consultation pour contrôle la semaine suivant sa sortie. Un contrôle est prévu à la consultation du Dr. X à 3 semaines post-opératoires. Le patient prendra rendez-vous à votre consultation pour contrôle, selon évolution. Le patient prendra rendez-vous chez son neurologue pour discuter du traitement par Modasomil. En cas de persistance des douleurs, il ira consulter son médecin traitant. Le patient présente à l'arrivée une hypertension qui s'abaisse progressivement après son installation. L'examen clinique, l'ECG, le bilan biologique et la glycémie étant tout à fait normaux, nous rassurons le patient et le laissons rentrer à domicile en lui recommandant de consulter son médecin traitant pour investiguer son hypertension artérielle. Le patient présente des douleurs en péjoration de la coxarthrose gauche avec douleurs lombaires irradiantes vers la jambe. Concernant la hanche, il y a une indication opératoire par l'implantation d'une PTH que le patient ne souhaite pas faire dans l'immédiat, raison pour laquelle nous prescrivons des séances de physiothérapie à but de renforcement musculaire, école du dos et posture, ainsi que massage. Nous ne prévoyons pas de contrôle dans l'immédiat, mais nous restons à disposition si le patient souhaite une intervention chirurgicale au niveau de la hanche. Le patient présente des lombalgies non déficitaires dans un contexte d'éthylisation aiguë. Les symptômes disparaissant spontanément avec la diminution de l'alcoolémie, nous renonçons à effectuer de plus amples investigations.De plus, une dépendance à l'alcool est fortement suspectée chez un patient qui présente une alcoolémie élevée à son entrée avec un statut neurologique peu altéré (patient qui est capable de discuter et marcher). En raison d'une situation familiale peu claire (enfant de 9 ans laissée seule à domicile), nous décidons d'annoncer la situation à la protection de la jeunesse afin d'évaluer la situation. Le patient présente différentes pathologies. Une maladie de Dupuytren stade I qui ne nécessite actuellement aucune thérapie. Les hyposensibilités et sentiments d'endormissement sont compatibles avec un syndrome de tunnel carpien avec de très discrètes anomalies confirmées par ENMG. Prescription d'une attelle nocturne qu'il portera durant 2 à 3 mois. Si péjoration des symptômes, il reprendra contact avec notre service. Concernant les douleurs crampiformes que le patient ressent principalement lorsqu'il fait de la moto, nous pensons à une dystonie musculaire due aux vibrations de la moto, ce que le patient nous confirme. Nous n'avons pas prévu de revoir le patient mais restons à disposition. Le patient présente différents problèmes orthopédiques : syndrome du tunnel carpien modéré à droite et moins prononcé à gauche, épicondylite radiale gauche avec très probable compression du nerf interosseux postérieur à l'arcade de Frohse. Je préconise tout d'abord une attitude expectative en ce qui concerne le tunnel carpien à droite parce que la gêne ne me semble pas être majeure. Le patient est plus gêné par son coude gauche. J'initie un traitement anti-inflammatoire local et systémique ainsi qu'un traitement de physiothérapie avec stretching et ultrasons. Je demande un examen neurologique pour exclure une compression du nerf interosseux postérieur à l'arcade de Frohse à gauche. Je reverrai le patient suite à cet examen. Pas d'arrêt de travail. Rendez-vous chez le Dr. X le 05.01.2018 à 08h45. Rendez-vous chez moi le 19.01.2018. Le patient présente également une arthrose facettaire L4-L5, responsable de la symptomatologie. On suggère donc de poursuivre avec les séances de physiothérapie, l'école du dos et l'hygiène posturale avec exercices de stretching. Poursuite des antalgiques selon douleurs. Nous conseillons le patient d'adapter son activité professionnelle à ses capacités. Il doit donc, à notre avis, trouver un compromis dans ses activités de la vie quotidienne. On lui donne un arrêt à 100% puis 50%. On le reverra dans 6 mois pour un contrôle clinique. Le patient présente encore une inflammation au niveau de l'origine du LLI avec une mauvaise démarche raison pour laquelle nous lui prescrivons encore des séances de physiothérapie pour école de la marche, relâchement des chaînes postérieures et renforcement musculaire avec des patchs de Flectoparin pour application locale. Poursuite du travail à 100%. Pas de contrôle prévu, nous restons à disposition. Le patient présente le tableau clinique d'un syndrome radiculaire avec des signes irritatifs, suivis et investigués par le Dr. X, neurologue à l'HFR Fribourg. La radiographie du genou montre une discrète gonarthrose uni-compartimentale isolée qui n'explique pas la symptomatologie. L'IRM réalisée le 26.01 à la demande du Dr. X sera réexaminée par le Dr. X qui communiquera le résultat au patient. Un rendez-vous est déjà prévu chez le Dr. X durant la semaine prochaine d'après le patient. Le patient présente toujours un genou fortement déconditionné. Pour cela, des séances de physiothérapies sont nécessaires pour le renforcement musculaire et relâchement des chaînes postérieures et également école à la marche pour redresser le membre inférieur gauche. Également le patient ressent toujours une instabilité du PLC/PAPE qui nécessiterait une reprise chirurgicale. Nous reverrons le patient dans 6 semaines à notre consultation pour discussion de la suite et contrôle clinique. Arrêt de travail à 100% jusque-là. Le patient présente toujours une persistance des douleurs et une limite active et passive de la flexion à 90°. Pour exclure une lésion méniscale (prédominance par plastie LCA et chondrocalcinose), nous organisons une IRM pour le 5.2.2018 et le patient sera convoqué à la consultation du genou. Le patient présente un déconditionnement de son épaule D. Je préconise tout d'abord une rééducation de l'épaule en physiothérapie. Poursuite d'un arrêt de travail à 100% jusqu'à la fin de la semaine, puis à 90% jusqu'au 01.02.2018, date de la prochaine consultation. Le patient présente un déficit de force, une mobilité normale. Il arrive cependant à travailler à 100% tout en ressentant parfois des douleurs. Actuellement nous ne prévoyons pas de revoir le patient. Au besoin le patient se représentera dans une année pour planifier l'ablation du matériel d'ostéosynthèse. Le patient présente un doigt à ressaut débutant et douloureux. Je préconise tout d'abord une infiltration le 19.1.2018 pour calmer les douleurs du patient. Je le reverrai par la suite le 15.2.2018. Le patient présente un kyste depuis 1 mois au niveau de la poulie A1, le diagnostic est discuté avec le patient, nous lui expliquons également les différentes options thérapeutiques. Dans un premier temps le patient aimerait un traitement conservateur, il va effectuer lui-même des massages de ce kyste en espérant qu'il disparaisse, si ceci ne devait pas être le cas il reprendra contact avec nous pour son excision. Le patient présente un prurit d'origine indéterminée pour lequel nous excluons un problème hépatique au laboratoire. Nous proposons un traitement symptomatique et un contrôle chez son médecin traitant en cas de persistance des symptômes. Le patient présente un tableau clinique compatible avec un état grippal, un Streptotest rapide a permis d'exclure une angine à streptocoques. Un bilan sanguin n'a pas montré de syndrome inflammatoire. Nous rassurons le patient et mettons en place un traitement symptomatique. Le patient présente un tableau clinique d'une contusion du bord cubital de la main droite. Un bilan radiologique a permis d'exclure une fracture sous-jacente, nous mettons en place une bande élastique à but antalgique, repos et traitement d'AINS à court terme. Suivi chez le médecin traitant si nécessaire. Le patient présente une combinaison de 2 pathologies. Mon hypothèse est que la ténopathie du biceps mène à une compression secondaire du nerf interosseux postérieur à l'arcade de Frohse. Pour cette raison, une réinsertion du biceps avec neurolyse du nerf interosseux postérieur pourrait être envisageable. On attend par contre l'évolution spontanée. Un prochain contrôle est fixé chez moi dans 2 mois : 29.03.2018. Le patient présente une contusion au niveau de l'AC qui a entraîné une inflammation importante qui le gêne. On pose l'indication pour une infiltration au niveau de l'AC. Poursuite de l'arrêt de travail à 100% pour la fin de la semaine puis reprise à 20% pour 1 mois puis selon l'évolution suite à l'infiltration, reprise du travail à 100%. Le patient présente une contusion de la rotule gauche. Le bilan radiologique ne montre pas de fracture. On met en place une attelle Jean 0° pour immobiliser. Nous prescrivons au patient des cannes anglaises, une antalgie. Il ira chez le Dr. X, orthopédiste dans une semaine, pour un contrôle. Le patient présente une contusion du genou droit avec hématobourse pré et infrarotulienne droite, la radiographie du genou droit ne montre pas de fracture visible. Nous mettons en place une bande élastique avec marche en charge selon douleurs sous couverture de deux cannes anglaises (le patient marche encore avec les cannes anglaises pour son opération de hanche avec Xarelto pour encore 2 semaines). Le patient reverra son médecin traitant jeudi 25.01.2018 pour refaire le pansement de la dermabrasion. Le patient présente une contusion du pied droit. Le bilan radiologique revient négatif pour une fracture. La marche étant non limitée par les douleurs modérées, nous mettons en place un bandage élastique pour le confort pour quelques jours avec la charge selon les douleurs. Nous donnons également un arrêt de sport et une antalgie en réserve. Si nécessaire, le suivi se fera chez le pédiatre. Le patient présente une entorse bénigne du poignet droit avec une radiographie qui ne montre pas de fracture, une immobilisation à but antalgique par une bande élastique est préconisée avec antalgie et contrôle chez le médecin traitant si nécessaire. Le patient présente une entorse du ligament latéro-interne de la cheville droite stade II. La radiographie de la cheville droite n'a pas montré de fracture visible. Après examen clinique, traitement conservateur avec mise en place d'Aircast pour 6 semaines. Contrôle et suivi chez le médecin traitant si nécessaire. Marche en charge selon douleurs. Antalgie. Arrêt de travail pour 3 jours. Le patient présente une évolution favorable à un peu plus de 4 mois post-opératoire. Il doit continuer les séances de physiothérapie et pourra commencer à travailler à 100% à partir du mois de février 2018. Nous le reverrons au courant de ce mois pour évaluer comment s'est faite la reprise du travail. Le patient présente une évolution favorable. Nous lui conseillons de bien surélever le pied et de marcher en charge de 15 kg. Réfection du pansement chez le médecin traitant. Prochain contrôle à J14 pour l'ablation des fils. Nous lui confectionnons une botte fermée. Le patient présente une évolution très favorable. Nous lui conseillons de recommencer toutes ses activités physiques et sportives. Poursuite de la physiothérapie pour entraîner la musculature de la cuisse et pour faire un relâchement de la chaîne postérieure. Nous ne prévoyons pas de nouveau contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. Le patient présente une instabilité du long chef du biceps depuis quelques mois, sans traumatisme précédent. L'IRM fait soupçonner une lésion associée du sous-scapulaire avec une légère subluxation vers interne du biceps et une gouttière bicipitale plate. Vu la gêne persistante ressentie par le patient, le Dr X retient l'indication opératoire. L'intervention se déroule sans complication le 19.12.2017 et les suites opératoires sont simples. Les douleurs sont contrôlées, initialement par cathéter interscalénique, puis par l'antalgie standard habituelle. Durant l'hospitalisation, l'épaule droite est immobilisée dans un gilet orthopédique, puis une écharpe. Il bénéficie d'une physiothérapie de mobilisation active et passive de l'épaule en abduction-élévation 90° et rotations libres. La flexion forcée du coude contre résistance, ainsi que l'extension brusque sont proscrites. La cicatrice, contrôlée à travers un pansement Comfeel étanche, est calme et propre. À noter que Monsieur Lescoet est connu pour un diabète de type 2 non insulino-requérant, sous hypoglycémiants oraux. Durant le séjour, on relève une élévation des glycémies malgré la poursuite du traitement. Nous demandons un avis à nos collègues de médecine interne qui concluent à une élévation de ces valeurs en lien avec le stress post-opératoire. Nous n'avons pas modifié le traitement et vous laissons le soin de recontrôler les valeurs de glycémie et, au besoin, d'adapter le traitement anti-diabétique. Vu la bonne évolution globale, Monsieur Lescoet peut regagner son domicile le 23.12.2017. Le patient présente une limitation de la mobilité en flexion qui fait penser à un lâchage de reconstruction. Même si cela peut surprendre, je dois chercher une telle complication. J'organise donc une IRM du coude droit le 9.1.2018. Je reverrai le patient le 12.1.2018. Le patient présente une persistance des douleurs malgré l'amélioration à la marche et une récidive radiologique de la pathologie. Avant de se prononcer sur un traitement chirurgical, on décide de lui proposer un cycle de 3 semaines de médicaments anti-inflammatoires + Lyrica + myorelaxant. On reverra le patient pour décider de la suite dans 1 mois. Le patient présente une rupture du EPL, complication classique suite à des fractures du radius distal. Je propose un transfert tendineux EIP sur EPL. Le patient va d'abord partir en vacances, il sera de retour en mars. Je programme donc un prochain rendez-vous pour le mois de mars pour faire le point. Jusque là pas de mesures particulières. Le patient présente une symptomatologie au niveau du tendon rotulien parlant pour une tendinite de celui-ci. Nous proposons également des séances de physiothérapie avec enseignement pour rééquilibrage des chaînes postérieures et antérieures avec un renforcement par chaîne fermée. Nous prions également le physiothérapeute d'instruire le patient pour auto-mobilisation. Pas de contrôle prévu, nous restons à disposition. Le patient présente une symptomatologique pariétale musculo-squelettique qui coïncide avec la reprise de l'activité sportive de tennis. Un bilan clinique et radiologique a permis d'exclure une récidive de pneumothorax. Nous rassurons le patient et recommandons de faire des exercices d'échauffement appropriés avant le début d'un match de tennis. Le patient présente une volumineuse hernie discale L2-L3 G luxée vers le bas. Au vu de l'absence de déficit neurologique, nous ne posons pas d'indication chirurgicale en urgence mais organisons une infiltration foraminale L3-L4 G pour tenter de diminuer l'inflammation de la racine L4 G. Prolongation de l'arrêt de travail à 100% jusqu'au prochain contrôle fin février. Dans l'intervalle, prescription d'anti-inflammatoires. Le patient, qui travaille sur une base journalière avec des palettes en bois, se présente aux urgences le 30.12.2017 en raison d'une tuméfaction en augmentation à la paume de sa main droite dominant. Il décrit une tuméfaction en augmentation en dessous d'un Dupuytren débutant connu. Au laboratoire, les leucocytes sont alignés, la CRP se situe autour de 30 mg/l. À l'examen clinique, présence de douleurs localisées sans lymphangite, d'une rougeur bien définie au niveau de la corde de Dupuytren du 4ème rayon. Un ultrason permet d'exclure la présence d'un corps étranger mais confirme une collection sous-fasciale. L'indication à une exploration et à une biopsie d'excision, voire à un drainage, est retenue. En post-opératoire, le patient est mis sous antibiothérapie de Co-Amoxicilline 3 x 1,2 g iv/jour. Les prélèvements bactériologiques reviennent positifs pour un Staphylococcus epidermidis sensible à la Co-Amoxicilline. L'évolution post-opératoire est favorable, tant sur le plan clinique que biologique puisque la CRP du 08.01.2018 est à 8 mg/l et les leucocytoses à 4,2 G/l. La réfection du pansement montre une plaie calme, en voie de guérison. Le 08.01.2018, Monsieur Perisset peut regagner son domicile où il poursuivra l'antibiothérapie per os sous forme de Co-Amoxicilline 2 x 1 g/jour jusqu'au 13.01.2018 inclus.Le patient quitte les urgences de son propre gré, sans avoir été examiné par les médecins. Le patient reçoit un comprimé de Motilium sublingual, puis 40 mg de Nexium, un Ulcar et du Dafalgan 1 g. Le laboratoire montre un syndrome inflammatoire avec une CRP à 50 mg/l et une leucocytose à 11.6 G/l, ainsi qu'une très légère hyponatrémie et hypokaliémie sans insuffisance rénale, ni perturbation des tests hépatopancréatiques. Nous hydratons le patient par 500 ml de NaCl, après quoi il se sent mieux. Il rentre donc à domicile avec un traitement symptomatique par Dafalgan, Nexium, Buscopan, Motilium et Imodium. Il consultera son médecin traitant pour un contrôle clinique en fin de semaine ou en cas de péjoration des symptômes. Le patient reconsultera en cas de péjoration de l'état clinique. Le patient reconsultera les urgences en cas d'évolution défavorable. Le patient reconsultera son médecin traitant ou les urgences en cas d'évolution défavorable. Le patient recontactera le secrétariat. Le patient refusant de nous parler. Le patient refuse d'être piqué pour un laboratoire et une hydratation. Nous le surveillons quelques heures, puis le laissons rentrer à domicile avec sa mère. Une intervention brève est réalisée. Le patient est selon nous toujours dans un stade de pré-conscience de son problème de dépendance aux toxiques. Le patient refuse le traitement par Adalat pour retourner à domicile (à connaissance des risques). Suivi chez le médecin traitant au début de la semaine. Le patient rentre à domicile après surveillance sur la nuit aux urgences. Il consultera chez son médecin traitant en cas de persistance des symptômes. Le patient rentre à domicile avec adaptation de l'antalgie et traitement myorelaxant. Le patient reprendra contact. Le patient reverra le Dr X le 07.02.2018 pour un contrôle clinique. Ce jour marque la fin du suivi dans notre service. Le patient revient pour contrôle clinique + CT-scan. Le patient se retrouve dans une situation sociale difficile car en 2015 lors de son accident, il s'est trouvé entre la fin de ses études et son début d'apprentissage qu'il n'a pas pu commencer. Depuis, il est à l'arrêt de travail à 100% à durée indéterminée au vu de l'évolution. Nous avons déjà envoyé 2 dossiers à l'AI qui sont restés sans suite par rapport à une réinsertion professionnelle avec apprentissage, raison pour laquelle nous envoyons un nouveau courrier. Au vu du fait que le dernier scanner a été effectué en février 2017 pour bilanter l'ostéonécrose de la tête et au vu de son jeune âge, il a des possibilités de revascularisation, nous redemandons un nouveau scanner pour comparaison. CT-scanner et contrôle le 06.02.2018, jour du rendez-vous auprès de la Dr X pour le bilan neuropsychologique au vu du fait que depuis l'accident il présente un déficit de l'attention et de la compréhension. Le patient sera convoqué à 3 mois afin d'évaluer l'indication à la fermeture du FOP (consultation neurovasculaire, Inselspital, Bern). Le patient sera convoqué en ORL pour un contrôle dans 5 à 7 jours. Nous l'invitons à reconsulter en urgence en cas d'épistaxis non contrôlable, d'apparition d'état fébrile ou de rougeur au niveau du visage. À noter qu'un constat de coups est effectué dans le même temps. Le patient sera convoqué par la Dr X pour la suite de la prise en charge. Un rendez-vous en chirurgie thoracique est prévu pour le 05.01.2018 à 11h30. Le patient sera convoqué par le service de neurochirurgie pour la suite de prise en charge. Le patient sera convoqué pour une IRM en ambulatoire. Il sera revu à la consultation ambulatoire du Team Genou. Le patient sera convoqué par Fri-Santé pour une consultation. Le patient sera présenté au Tumorboard le 11.01.2017. Le patient sera recontacté par le Dr X lundi pour la suite de la prise en charge. Le patient sera recontacté pour coronarographie élective. RDV chez Dr X (diabétologue) le 05.02.2018 à 14h00. Bilan d'organe cible 1x/année chez le médecin traitant/diabétologue traitant. Le patient sera revu à la consultation du Dr X le 24.01.2018. Le patient sera revu en policlinique pour contrôle du pansement au niveau de la plaie ulnaire à 48 heures post-opératoires. Ablation du Comfeel et des steristrips à 15 jours post-opératoires à votre consultation. Contrôle radio-clinique à la consultation du Dr X, policlinique d'orthopédie, à 6 semaines post-opératoires. Le patient sera revu pour un contrôle clinique d'ici 3 semaines le 28.2.2018 à ma consultation. Le patient sera suivi par son médecin traitant dès la fin du traitement traumatologique. Ce traitement prend fin le 22.01.2018. Le patient souffre d'une coxarthrose peu symptomatique à droite sur une arthrose dégénérative sur un impingement type CAM et Pincer. On discute avec lui des options thérapeutiques. Pour le moment, il n'est pas beaucoup gêné dans sa vie quotidienne. Si la symptomatologie se péjoré, il nous recontactera et on discutera de l'implantation d'une prothèse. On lui a déjà expliqué que l'on rallongerait la jambe de quelques millimètres car il a une coxa vara qui est corrigée par une talonnette. Le patient souhaite aller consulter à Berne. Il refuse le traitement médical et les séances de physiothérapie que nous lui proposons car il les juge inefficaces. Nous lui expliquons également les alternatives chirurgicales, qu'il refuse également. Le patient souhaite une suite de prise en charge chez le médecin traitant. Nous proposons un prochain changement de pansement le 23.01.2018. Le patient va bénéficier de l'infiltration du PIN la semaine prochaine comme planifiée. Lorsque nous serons en possession des résultats de l'infiltration, nous pourrons discuter de la suite du traitement qui se fera plutôt en faveur d'un traitement conservateur que chirurgical. Prochain contrôle 6 semaines après l'infiltration, mais nous restons à disposition en cas de questions. Le patient va commencer à charger progressivement avec le but d'ici 2-3 semaines de marcher sans canne, il fera de la physiothérapie en piscine pour l'automobilisation de sa hanche, il va faire en plus de la physiothérapie à sec avec bicyclette et d'ici 2-3 semaines renforcement musculaire pour les abducteurs. Physiothérapie à débuter dès le 29.01.2018. Il sera revu d'ici 4 à 6 semaines avec une radiographie bassin face debout. Sur la volonté du patient, nous le mettons à 25% à l'arrêt de travail. Le patient va commencer à se mobiliser en ergothérapie selon douleur. Étant donné le souhait du patient d'enlever le matériel d'ostéosynthèse, nous l'adressons à la consultation du Dr X, du team membre supérieur, pour planifier cette intervention. Poursuite de l'arrêt de travail à 100% jusqu'au prochain contrôle. Le patient va rappeler demain le secrétariat du Dr X, chirurgien, pour un rendez-vous le même jour. Le patient consulte en raison de céphalées évoluant depuis 5 jours, sans prise régulière de traitement antalgique. Il présente des conjonctives pâles, nous effectuons une prise de sang qui révèle une hémoglobine stable, et une absence de signe infectieux, à l'exception d'une lymphopénie avec prédominance mono-lymphocytaire. Nous retenons un diagnostic de probable céphalées dans un contexte viral pour lequel nous proposons un traitement symptomatique. En raison de douleurs aggravées par la lecture, nous proposons également un contrôle ophtalmologique.Le patiente reste asymptomatique avec des paramètres qui restent dans la norme. Nous lui effectuons un ECG qui montre un rythme sinusal régulier, axe droit, pas de BAV, QRS fins, ST dans la norme, ondes T pointues en V2, V3. Après réassurance et explication des effets secondaires à la prise de l'Extasy, nous laissons le patient rentrer à la maison. Le patiente sera recontacté par le service d'urologie et anesthésie afin d'organiser la RTUV. CT thoracique à organiser à 3 mois pour suivi du nodule pulmonaire LSD. Le plâtre a été remplacé par un plâtre de Paris fendu. La radiographie de contrôle ne montre pas de déplacement secondaire. Nous laissons rentrer l'enfant à la maison avec pour instruction de prendre rendez-vous à la policlinique à 1 semaine pour contrôle et circularisation du plâtre. L'antalgie est déjà disponible à domicile. Le PPS est évalué à 20% et l'index de Barthel à 0%. Le problème principal de M. Regamey est lié à la statique de la colonne. Étant donné la présence d'un syndrome inflammatoire du piriformis à droite, on décide de commencer avec de la physiothérapie avec ultrason et spécifique pour cette inflammation du pyramidal. Si pas d'amélioration, iontophorèse avec Voltarène sera à débuter. Le patient sera revu à notre consultation au mois d'avril pour un contrôle clinique. Le problème semble être plutôt cervical. Je préconise un avis spécialisé auprès du Dr. X le 1.3.2018 à 8h10. De ma part, poursuite de la physiothérapie. Poursuite d'un arrêt de travail jusqu'au 21.1.2018 avec une reprise le 22.1.2018. La radiographie montre une fracture arrachement du ligament collatéral radial de la 5ème métacarpophalangienne de la main droite que nous immobilisons par attelle alu. Nous demandons l'avis du Dr. X, orthopédiste, qui voit une indication chirurgicale. La patiente rentre à domicile avec un traitement antalgique et une bretelle. Elle reviendra le 16.01 à l'Hôpital de jour, pour la prise en charge au bloc opératoire par le Dr. X afin de refixer le fragment osseux par ancres. Le consentement est signé par la patiente, elle est marquée, la feuille pour le bloc est remplie, le bilan pré-opératoire est fait et le service d'anesthésie est appelé (il n'y a plus de place en consultation le 15.01 donc la patiente sera vue le matin du 16.01 à l'HDJ. Le rappel du vaccin anti-tétanos est fait. Après une désinfection à l'Hibidil puis une exploration à l'aiguille boutonnée, nous suturons la plaie par un point simple d'Ethilon 5-0. Nous conseillons au patient de faire contrôler sa plaie à 48h par le médecin traitant et d'enlever le fil à J5. Le reste du laboratoire effectué était hémolysé à deux reprises (chimie). La patiente ne souhaitant pas attendre le résultat d'une troisième prise de sang, nous la libérons contre avis médical et la laissons rentrer à domicile. Elle s'engage par ailleurs à reconsulter si elle devait noter une péjoration de la douleur et l'apparition d'une nouvelle symptomatologie. Le scanner de l'épaule gauche ne montre pas de fracture récente hormis des remaniements dégénératifs du trochin et trochiter et calcifications. Nous concluons donc à un choc indirect de l'épaule gauche avec lésion dégénérative et calcifiante du trochin et trochiter. Après discussion avec le Dr. X, orthopédiste, qui propose l'ablation du gilet orthopédique avec mise en place d'une écharpe pendant 3 jours ainsi que de la physiothérapie de mobilisation de son épaule gauche. Le patient peut regagner son domicile le jour même et sera vu à une semaine à la consultation de son médecin traitant. Le scanner exclut une ostéolyse mais prouve plutôt une ostéocondensation au niveau du rebord latéral de l'acromion. Le scanner montre le trait de fracture sous-capitale qui n'a pas encore consolidé définitivement. Pas de déplacement des différents fragments. La fracture en distale est guérie. Le scanner montre une assez bonne congruence articulaire sans signe d'arthrose au niveau des articulations carpo-métacarpienne. Le scanner montre une fracture non déplacée de la clavicule interne en voie de guérison. Le fragment latéral est très probablement toujours tenu par les ligaments costo-claviculaires. Le score de Wells est à 0. Le laboratoire est dans la norme avec des D-dimères à 438 ce qui permet d'exclure une thrombose. Le sédiment confirme la présence d'une infection urinaire. Nous prescrivons un traitement de 5 jours par Nitrofurantoïne 100 mg 2x/jour et laissons rentrer la patiente à domicile en lui recommandant de consulter son médecin traitant en cas de persistance ou de péjoration des symptômes d'ici une semaine. Le sédiment revenant négatif et la patiente ne présentant pas de brûlure mictionnelle, nous écartons la possibilité d'une infection urinaire. Nous l'adressons auprès de Dr. X, gynécologue, qui la verra ce jour à 14h15. Le sédiment urinaire est dans la norme. La radiographie du bassin ne montre pas de fracture. Nous retenons une contusion du bassin après discussion avec Dr. X, cheffe de clinique de médecine et nous mettons le patient sous traitement symptomatique. Le sédiment urinaire est dans la norme. Le laboratoire montre des tests hépatiques dans la norme. La radiographie du bassin et lombaire ne montre pas de fracture. Nous retenons une contusion après discussion avec Dr. X. La patiente rentre avec un traitement symptomatique. La patiente et sa mère sont informées dans quels cas elle doit reconsulter. Le sédiment urinaire est sans particularité et le bilan biologique également. Nous expliquons au patient l'importance d'un examen de la sphère génitale externe et d'un toucher rectal, afin d'exclure une infection génitale ou prostatique, mais celui-ci refuse l'examen, malgré la proposition d'une examination masculine. Il refuse également la recherche de Gonocoque et Chlamydia, étant en couple depuis plusieurs années avec le même partenaire. Après discussion avec le Dr. X, chirurgien, nous proposons au patient, au vu d'un état hémodynamiquement stable et afébrile, sans syndrome inflammatoire et avec un sédiment urinaire propre, de regagner son domicile avec une antalgie simple et de consulter son médecin traitant à 48h afin de compléter l'examen. Le sédiment urinaire est sans particularité. La radiographie du thorax ne montre pas de foyer. Le laboratoire montre une CRP à 54 mg/l sans leucocytose, K à 3.4 mmol/l. L'ultrason du système urogénital ne montre pas de calcul. Le patient n'a plus de douleur et nous le laissons rentrer à domicile avec un traitement symptomatique. Le patient est informé des cas pour lesquels il devra reconsulter les urgences. Le sédiment urinaire est sans particularité. Les crampes ne sont pas présentes lors de l'examen et il n'a pas de douleur continue. Les douleurs sont présentes seulement à la palpation profonde de la région suspubienne. Nous conseillons au patient de revenir le lendemain pour un contrôle clinique. Il a de l'antalgie à domicile. Il peut reconsulter en urgence si les douleurs réapparaissent ou se péjorent.Le sédiment urinaire montre des leucocytes avec flore bactérienne. Le laboratoire ne montre pas de syndrome inflammatoire. Nous annonçons les résultats de l'IRM à la patiente et nous prenons l'avis du neurologue, le Dr X, qui étant donné l'absence de symptôme clinique en faveur d'une poussée, ne pose pas d'indication à une corticothérapie actuellement. Nous faisons une ponction lombaire et la patiente consultera le Dr X. La patiente rentre après une surveillance et elle sait quand elle devra reconsulter. Le sédiment urinaire montre la présence de leucocytes +, avec 3-5 par champ, des nitrites +, du sang ++, érythrocytes 3-5/champ. La patiente décrit des picotements lors de la miction, sans pollakiurie, ni dysurie. Elle est suivie par son gynécologue le Dr X. Elle peut regagner son domicile après avoir reçu une dose de Monuril 2g et elle reçoit du paracétamol à prendre en cas de douleurs musculaires ou fièvre. Elle devra reconsulter aux urgences si une symptomatologie apparaît ou se péjoré. Nous lui conseillons dans le cas échéant de se rendre aux urgences gynécologiques de Fribourg. Consultation chez son médecin de famille pour la suite de la prise en charge. Le sédiment urinaire montre une infection urinaire. Nous prescrivons l'Uvamin. La patiente doit consulter aux urgences en cas de fièvre. Elle viendra à la filière des urgences ambulatoires le 30.01.2018 pour pister les résultats de l'Urotube. Le sédiment urinaire montre une infection urinaire. On traite la patiente avec Ciproxine 500 mg. Elle ira en consultation chez son médecin traitant après 2-3 jours pour pister les résultats de l'urotube. Le sédiment urinaire montre une leucocyturie, hématurie ainsi qu'une flore bactérienne. Nous concluons à une infection urinaire basse que nous traitons par Co-Amoxicilline 1g 2x/jour et elle verra son gynécologue à 48h pour un contrôle. Nous envoyons un urotube avec copie au gynécologue traitant. Le sédiment urinaire ne montre pas de leucocyturie, ni d'hématurie. Le laboratoire montre une leucocytose à 12.1 G/l sans CRP et un bon fonctionnement rénal. En raison de l'antécédent de colique néphrétique et de la sensibilité en loge rénale droite, nous effectuons un ultrason abdominal qui permet d'exclure un calcul ou une dilatation pyélo-calicielle. Nous concluons une lombalgie non déficitaire. Le patient rentre à domicile avec une antalgie par Dafalgan, AINS et Sirdalud avec un certificat médical jusqu'au 11.01.2018. Le sédiment urinaire revient propre et le toucher prostatique est indolore. Nous excluons donc une prostatite. Au toucher rectal cependant, nous mettons en évidence une prostate augmentée en taille, qui pourrait expliquer une dysurie. Nous recommandons au patient de consulter le Dr X, urologue, et lui prescrivons de la Tamsulosine. Nous conseillons également au patient de revenir en cas de péjoration, d'apparition de fièvre ou d'une anurie. Le statut clinique met en évidence un globe vésical dans le cadre probablement d'une hyperplasie bénigne de la prostate. Mise en place d'une sonde vésicale qui a bien soulagé le patient, la sonde a donné 1450 ml d'urines claires. L'évolution est favorable, le patient rentre à domicile avec la sonde en place, nous lui proposons un contrôle chez le Dr X, son urologue, pour contrôle clinique et ablation de la sonde vésicale le 29.01.2018. Le patient prendra rendez-vous lui-même. Le statut effectué aux urgences est rassurant et le patient se sent mieux après l'administration de Dafalgan. Nous retenons comme diagnostic un état grippal avec infection des voies respiratoires supérieures et nous débutons un traitement symptomatique. Le patient peut retourner chez lui, avec un suivi chez le médecin traitant. Le statut est rassurant et nous retenons le diagnostic d'un état grippal. La température est descendue à 36.5°C après avoir administré du Dafalgan à la patiente. Nous mettons en place un traitement symptomatique et nous lui proposons un suivi chez le médecin traitant. Le statut est rassurant. Nous administrons au patient une antalgie simple avec un bon effet. De ce fait, nous proposons au patient une antalgie standard et des séances de physiothérapie en raison de la longue durée des douleurs. En cas de péjoration de la symptomatologie, il doit consulter son médecin traitant ou directement aux urgences. Le statut et le laboratoire sont rassurants. Nous retenons un diagnostic de gastro-entérite virale et nous débutons un traitement symptomatique. Le suivi se fera chez le médecin traitant. Le statut et le streptotest montrent une angine streptococcique. Un traitement antibiotique et antalgique a été mis en place. Suivi chez le médecin traitant. Le statut et le test à la fluorescéine ne montrent pas de corps étranger ni de lésion au niveau cornéen. Un traitement avec une pommade de vitamine A et du Tobradex gt a été mis en place. Nous conseillons au patient de consulter un ophtalmologue lundi en cas de manque d'amélioration. Le statut local est calme et nous enlevons la mèche et faisons un rinçage abondant au NaCl. Le patient peut regagner son domicile le jour même avec poursuite des douches 5x/jour et antalgie standard en réserve. Il sera vu à une semaine à la consultation du Dr X, chirurgien. Le statut met en évidence des douleurs à la mobilisation et palpation de la 3ème phalange du 3ème doigt avec dermabrasion. Nous effectuons un bilan radiologique qui ne montre pas de fracture, nous laissons rentrer la patiente à domicile avec antalgie simple, et consultation chez son pédiatre dans une semaine. Le statut met en évidence une douleur à la palpation de l'épicondyle médial du coude droit. Un bilan radiologique est réalisé, permettant d'exclure une fracture. La patiente peut regagner son domicile avec un traitement par antalgie/AINS ainsi qu'un arrêt de travail jusqu'au 31.01.2018. Elle prendra rendez-vous chez son médecin traitant pour un contrôle dans une semaine. En cas de péjoration, nous lui conseillons de reconsulter les urgences. Le statut met en évidence une douleur à la palpation sur la colonne dorsale au niveau D9. Vu la clinique, nous faisons un bilan radiologique pour exclure une fracture, qui montre une fracture type Chance D9 sur maladie de Bechterew. Le patient reste à l'alitement strict, avec colonne dorsale fléchie à 30°, et mobilisation en bloc. Nous effectuons un bilan biologique qui montre une insuffisance rénale chronique déjà connue. Le reste du laboratoire est dans la norme. Vu la clinique du patient et suite à la discussion entre le Dr X et le Dr X, nous décidons d'un transfert aux urgences de l'HFR Fribourg pour suite de prise en charge, en ambulance. Le statut met en évidence une douleur au niveau du Lisfranc, nous effectuons un bilan radiologique qui exclut une fracture. Vu la clinique du patient, nous immobilisons par une attelle Splintpod, avec thromboprophylaxie par Clexane 40 mg. Le patient rentre à domicile avec un traitement par antalgie/AINS, il aura un contrôle clinique dans une semaine à la policlinique d'orthopédie. Le statut met en évidence une plaie de la région frontale à droite d'environ 3-4 cm. La plaie est désinfectée par Bétadine et Hibidil. Étant donné que la plaie a déjà plus de 6h, pas d'indication pour faire une suture. En l'absence de signe alarmant lié au traumatisme crânien, le patient peut regagner son domicile avec des conseils concernant les possibles signes d'appel ainsi que la feuille de surveillance à domicile pour les traumatismes crâniens, et un traitement antalgique de réserve. Le patient prendra rendez-vous à la policlinique de chirurgie dans 48h pour un contrôle de la plaie. En cas d'apparition ou de péjoration des signes inflammatoires (rougeur, gonflement, chaleur, douleur), écoulement purulent, fièvre, reconsulter les urgences. Le status met en évidence une plaie horizontale d'environ 1 cm. La plaie n'est pas suturée. Mise en place de stéristrips après désinfection par Hibidil. En l'absence de signe, la patiente peut regagner son domicile avec des conseils de surveillance. Si péjoration, ou apparition de signes inflammatoires (rougeur, gonflement, chaleur, douleurs, écoulement purulent, fièvre), elle reconsultera les urgences. Le status met en évidence une plaie horizontale d'environ 3-4 cm. La plaie est suturée par 4 points de suture après désinfection par Bétadine. En l'absence de signe alarmant lié au traumatisme, le patient peut regagner son domicile avec des conseils concernant les possibles signes d'infection. Si apparition de signes inflammatoires (rougeur, gonflement, chaleur, douleur), écoulement purulent, fièvre, il devra reconsulter. Il prendra rendez-vous chez son médecin traitant dans 48h pour un contrôle de plaie. Le status ne met pas en évidence de déficit du membre supérieur gauche. Nous retenons le diagnostic de douleurs probablement musculo-squelettiques. Nous laissons la patiente rentrer à domicile avec un traitement par antalgie/AINS. En cas de péjoration, nous lui conseillons de reconsulter les urgences. Le stix revenant négatif et le patient ne présentant pas de brûlure mictionnelle, avec une palpation indolore de la prostate, nous écartons l'hypothèse d'une prostatite. Nous effectuons alors une échographie afin d'évaluer la présence d'un résidu post-mictionnel. Le patient réussit lors de l'examen à uriner correctement pour la première fois depuis la veille, mais avec tout de même un résidu post-mictionnel de 110 ml. Après discussion avec Dr. X, nous prescrivons un traitement de Pradif et laissons rentrer le patient avec la carte de Dr. Y, urologue, et nous lui conseillons de consulter en cas de persistance des symptômes. Le streptotest est négatif. Devant l'examen clinique, nous retenons une angine probablement d'origine virale. Nous introduisons un traitement conservateur. Le patient peut regagner son domicile le jour même. Il sera vu à la consultation de son médecin traitant dans une semaine. S'il présente un état fébrile, il reconsultera les urgences. Le tableau clinique et radiologique est compatible avec une omarthrose sévère sur rupture chronique de la coiffe des rotateurs. Nous proposons de la physiothérapie de l'épaule ++ et du repos, et des AINS. Écharpe pour le confort avec rendez-vous chez Dr. X, orthopédiste, dans une à deux semaines. Le test DC positif peut laisser supposer une lésion des ligaments intrinsèques qui actuellement est très peu symptomatique. Prescription de physiothérapie pour renforcement musculaire, proprioception et renforcement FCR. Contrôle clinique dans 2 mois. La patiente ne nécessite pas d'incapacité de travail. Le test de Shellong est négatif et la manœuvre vagale n'est pas diagnostique. L'ECG est sp. Selon l'algorithme de medStandards de l'HFR, nous n'avons pas de facteur pour réaliser un CT-scan cérébral. Nous surveillons la patiente aux urgences et elle reste stable. Elle peut regagner son domicile avec une feuille de surveillance à faire par ses proches, en cas de signes alarmants pendant 24h. Le test rapide de streptotest est négatif. Nous retenons donc le diagnostic d'angine probablement virale pour lequel la patiente bénéficie d'un traitement symptomatique. Elle prendra rendez-vous chez son médecin traitant pour un contrôle clinique le 08.01. Entre-temps, en cas de péjoration ou de non-amélioration des symptômes, nous lui conseillons de reconsulter les urgences. Le tétanos est à jour. En raison de la plaie bord à bord et superficielle, nous décidons de ne pas suturer l'ongle. Nous désinfectons la plaie et effectuons un pansement. Nous avertissons le patient que le bord de l'ongle risque de tomber. Il prendra rendez-vous pour un contrôle en début de semaine prochaine chez son médecin traitant. Le toucher rectal est refusé. Le laboratoire est aligné. Le stix urinaire est négatif. Il nous a décrit la présence de brûlures épigastriques dans ses antécédents mais pas ces derniers temps. Le patient présente une nette amélioration de la clinique avec une antalgie simple. Nous discutons du cas avec Dr. X, chirurgien, qui propose, au vu de l'absence de symptomatologie et d'un laboratoire rassurant, un contrôle clinique demain à la filière des urgences ambulatoires et un traitement symptomatique avec Dafalgan, AINS et Nexium. Le toucher vaginal n'est pas effectué. Nous objectivons sur les protections une petite quantité de sang de type sang et caillot, qu'elle décrit comme ses menstruations. Le laboratoire est sans particularité, avec des leucocytes à 10.1G/l, Hb 144g/l. Le test de grossesse est négatif. Nous lui conseillons de consulter dès que possible chez un gynécologue et d'arrêter la prise de la pilule. Nous lui donnons les coordonnées des Dr. X et Y à Bulle. Si des saignements importants apparaissent, elle devra reconsulter l'HFR Fribourg. Le traitement cardiovasculaire à l'entrée comprenait : Aspirine Cardio 100 mg, Plavix 75 mg, Xarelto 15 mg, Lisinopril 10 mg 2x/j, Aldactone 25 mg, Beloc 50 mg 2x/j, Cordarone 400 mg 2x/j, et Atorvastatine 40 mg. Le patient étant en rythme sinusal à l'entrée, nous décidons de diminuer la Cordarone à 400 mg/j le 11.01.2018 puis de passer à une dose d'entretien à 200 mg/j dès le 16.01.2018. Nous avons aussi majoré le traitement de l'insuffisance cardiaque à 100 mg/j de Metoprolol, 20 mg/j Lisitril et 25 mg/j d'Aldactone. Par rapport à son anticoagulation, en raison d'une micro-hématurie, nous avons dosé le pic d'anti-Xa qui était à la limite supérieure de la norme. Nous avons diminué le Xarelto à 10 mg/j et nous vous laissons le soin de recontrôler le pic d'anti-Xa (3h après la prise de Xarelto) pour une cible idéalement entre 150 et 250. Au contrôle biologique, nous avons aussi remarqué une augmentation de la créatinine, avec une Clearance encore à 60.2 ml/min à la sortie. Nous avons diminué l'Aldactone à 12.5 mg/j et nous vous prions de contrôler ces résultats le 29.01.2018 quand le patient se présentera pour un contrôle à votre consultation. Pendant la prise en charge, Monsieur Y est resté asymptomatique au niveau cardiovasculaire. Il n'a pas présenté d'arythmies aux contrôles cliniques et ECG, ni signe de décompensation cardiaque. Concernant ses facteurs de risque cardiovasculaires modifiables, le patient est connu pour une hypercholestérolémie et une obésité stade I. N'ayant pas présenté de récidive au tabac depuis l'arrêt, un suivi de la part de notre spécialiste en désaccoutumance au tabac ne lui a pas été proposé. Le patient est resté normotendu pendant la prise en charge. Au sujet de l'obésité, le patient a été pris en charge par notre équipe de diététiciens et il a perdu 6 kg pendant le séjour. Au sujet du réentraînement à l'effort, Monsieur Y a débuté dans un groupe d'effort d'intensité faible et il est resté dans ce groupe. À sa sortie, il est capable d'effectuer une marche de 30 minutes à plat, à son propre rythme, sans éprouver de douleur thoracique, ni de dyspnée. Il est aussi capable d'effectuer du tapis roulant avec une vitesse de 4.5 km/h, avec une bonne adaptation à l'effort et sans présenter de symptômes cardio-pulmonaires. Au test des 6 minutes à la sortie, on note une augmentation de la distance parcourue (+ 30 m), accompagnée par des paramètres cardiaques dans la norme.Monsieur Cardoso Monteiro a également participé au programme d'éducation thérapeutique concernant les maladies et les facteurs de risque cardiovasculaires, ainsi qu'aux ateliers diététiques et il a été suivi en individuel par notre diététicienne ainsi que par notre ergothérapeute. Au vu de la bonne évolution clinique, Monsieur Cardoso Monteiro peut rejoindre son domicile le 27.01.2018. Le traitement cardiovasculaire à l'entrée comprenait : Aspirine 100 mg, Amlodipine 10 mg, Lisinopril 7.5 mg, Simvastatine 40 mg et Torasémide 5 mg. Concernant le traitement cardiovasculaire, nous décidons de diminuer l'Amlodipine à 5 mg (12.01.2018), de changer le Lisinopril à 15 mg par Losartan 100 mg en raison d'une toux persistante et d'augmenter le Torem à 10 mg (12.01. au 24.01.2018) devant une prise de poids et des œdèmes des membres inférieurs. Au vu de la prise de poids persistante malgré la majoration du Torem, nous décidons de donner 2.5 mg de Métolazone (du 16.01. au 19.01.2018) avec bonne réponse clinique. Devant une récidive de FA, nous décidons d'introduire du Pradaxa 2 x 110 mg, molécule ayant l'avantage de pouvoir être antagonisée si besoin devant le risque hémorragique. La date de retour en FA n'étant pas connue (dernier ECG le 28.12.2017 en rythme sinusal), une cardioversion chimique n'a pas été entreprise avant 3 semaines d'anticoagulation. Nous ajoutons du Bilol 5 mg pour ralentir le rythme. Le 12.01.2018, devant un retour en rythme sinusal, nous ajoutons de l'Amiodarone 400 mg pendant 5 jours, puis 200 mg en dose d'entretien. Le 13.01.2018, Monsieur Vouilloz est retourné en FA nécessitant une majoration de la Cordarone à 3 x 200 mg/j, permettant un retour en rythme sinusal le 14.01.2018. L'hémoglobinémie a progressivement diminué pour atteindre une valeur de 84 g/l le 15.01.2018, puis est remontée. Nous avons contrôlé l'activité du Pradaxa par anti-IIa qui a montré une efficacité à ce dosage. Concernant ses facteurs de risques cardiovasculaires modifiables, le patient est connu pour une HTA, un diabète de type II insulino-requérant, une hypercholestérolémie et une obésité stade II. Le patient est resté normotendu pendant la prise en charge sous Amlodipine 5 mg, Losartan 100 mg, Bilol 5 mg et Torem 5 mg. Nous vous proposons d'évaluer son profil tensionnel à distance et si besoin faire un relais de l'Amlodipine et Losartan par Exforge Hct. Au sujet de l'obésité, le patient a été pris en charge par notre équipe de diététique. Au sujet de son diabète, Monsieur Vouilloz est habituellement traité par Metformine 2x 850 mg et Xultophy depuis 3 ans. Le Xultophy a été arrêté au CHUV après son événement cardiaque et n'a pas été repris. Le patient présente depuis des glycémies pré-prandiales le midi de 10.4 à 16.4 mmol/l. Un consilium diabétologique a été organisé et du Victoza 0.6 mg en schéma a été ajouté, sans réintroduction de l'insuline. Au sujet du réentrainement à l'effort, Monsieur Vouilloz a débuté dans un groupe d'effort d'intensité faible et il a dû rester dans ce groupe. À sa sortie, il est capable d'effectuer une marche de 30 minutes à plat, à son propre rythme, sans éprouver de douleur thoracique, ni de dyspnée. Monsieur Vouilloz est aussi capable d'effectuer du vélo d'intérieur avec une charge de 45 watts pendant 25 minutes, avec une bonne adaptation à l'effort et sans présenter de symptôme cardio-pulmonaire. Au test des 6 minutes à la sortie, on note une augmentation de la distance parcourue (+ 85 m), accompagnée par des paramètres cardiaques dans la norme. Monsieur Vouilloz a également participé au programme d'éducation thérapeutique concernant les maladies et les facteurs de risque cardiovasculaires, ainsi qu'aux ateliers diététiques et il a été suivi en individuel par notre diététicienne ainsi que par notre ergothérapeute. Au vu de la bonne évolution clinique, Monsieur Vouilloz peut rentrer à domicile le 26.01.2018. Le traitement cardiovasculaire à l'entrée comprenait : Aspirine 100 mg et Vascord 40/10/12.5 mg. Le Vascord a été diminué de moitié oralement après téléphone de la patiente au Dr. X devant une tension autour de 80 de systolique. À l'entrée en réadaptation cardiovasculaire, nous remplaçons le Vascord par du Co-Aprovel 300/12.5 mg en association avec Amlodipine 5 mg (problème de disponibilité du Vascord). Nous avons également ajouté de l'Atorvastatine 40 mg en prévention secondaire. Concernant ses facteurs de risques cardiovasculaires modifiables, la patiente est connue pour une HTA et une surcharge pondérale. La glycémie à jeun était dans la norme. Nous vous proposons un contrôle du profil lipidique à 3 mois, en sachant que la valeur optimale de LDL-cholestérol doit être inférieure à 1.8 mmol/l dans le cadre de la maladie coronarienne. La patiente est restée normotendue pendant la prise en charge. Mme. Muriset a également bénéficié d'un suivi diététique individualisé. Au sujet du réentrainement à l'effort, Mme. Muriset a débuté dans un groupe d'effort d'intensité faible et elle a dû rester dans ce groupe. À sa sortie, elle est capable d'effectuer une marche de 30 minutes à plat, à son propre rythme, sans éprouver de douleur thoracique, ni de dyspnée. La patiente est aussi capable d'effectuer du vélo d'intérieur avec une charge de 30 watts pendant 25 minutes, avec une bonne adaptation à l'effort et sans présenter de symptôme cardio-pulmonaire. Au test des 6 minutes à la sortie, on note une augmentation de la distance parcourue (+30 m), accompagnée par des paramètres cardiaques dans la norme. Mme. Muriset a également participé au programme d'éducation thérapeutique concernant les maladies et les facteurs de risque cardiovasculaires, ainsi qu'aux ateliers diététiques et il a été suivi en individuel par notre diététicienne ainsi que par notre ergothérapeute. Enfin, la TSH étant légèrement élevée (6.430 mU/l) lors de l'hospitalisation, nous proposons d'effectuer un contrôle à un mois. Au vu de la bonne évolution clinique, Mme. Muriset peut rentrer à domicile le 27.01.2018. Le traitement cardiovasculaire à l'entrée comprenait : Aspirine 100 mg, Plavix 75 mg, Atorvastatine 40 mg, Clexane 0.8 matin et soir, Lisinopril 5 mg et Meto Zerok 25 mg. À l'échocardiographie de contrôle le 12.01.2018 (Dr. X), on objective une FEVG à 30-35% avec akinésie apicale et antérieure étendue et une suspicion de thrombus apical, hypertension pulmonaire à 45 mmHg, PVC 3 mmHg. Dans ce contexte, une IRM cardiaque structurelle est programmée rapidement le 17.01.2018 au Centre Romand d'IRM cardiovasculaire et qui retrouve une diminution importante à sévère de la FEVG à 27%, sans thrombus intra-VG. Dans ce contexte, nous avons ajouté l'Aldactone 12,5 mg et augmenté le Lisinopril à 10 mg/j. Nous prions le Dr. X de titrer ces doses lentement jusqu'à une dose cible de 20 mg/j de Lisinopril, 200 mg/j de Meto Zerok et jusqu'à 25 mg/j d'Aldactone pour l'insuffisance cardiaque sévère, selon tolérance du patient. Une pose de défibrillateur sera effectuée le 01.02.2018 par Dr. X et le suivi cardiologique et contrôle du défibrillateur sera fait chez Dr. X le 01.03.2018.Concernant l'anticoagulation, après avis auprès du Dr. X, un relais du Fraxiforte par Sintrom sera à prévoir après la pose du défibrillateur, avec un INR cible entre 2 et 3. Un second dosage des anticorps anti-cardiolipines est à prévoir fin mars 2018 (à 3 mois) avec consultation d'hématologie et rediscussion de la possibilité de switch par un des nouveaux anticoagulants. Pendant la prise en charge, Monsieur Y est resté asymptomatique au niveau cardiovasculaire. Il n'a pas présenté d'arythmie aux contrôles cliniques et ECG, ni signe de décompensation cardiaque. Il a gardé un profil tensionnel vers l'hypotension, asymptomatique. Concernant ses facteurs de risques cardiovasculaires modifiables, le patient est connu pour une HTA, une dyslipidémie, une surcharge pondérale et un tabagisme sevré le 08.01.2018. Un sevrage tabagique a été entrepris par Monsieur Y et une consultation avec notre tabacologue a donc été organisée. Un suivi en ambulatoire a été organisé. La glycémie à jeun était dans la norme. Au sujet du réentrainement à l'effort, Monsieur Y a débuté dans un groupe d'effort d'intensité faible et il a dû rester dans ce groupe. À sa sortie, il est capable d'effectuer une marche de 30 minutes à plat, à son propre rythme, sans éprouver de douleur thoracique, ni de dyspnée. Monsieur Y est aussi capable d'effectuer du tapis roulant avec une vitesse de 5 km/h et une pente à 3.5 % pendant 25 minutes, avec une bonne adaptation à l'effort et sans présenter de symptôme cardio-pulmonaire. Au test des 6 minutes à la sortie, nous n'avons pas noté une augmentation de la distance, mais le patient était conseillé de ne pas se forcer vu la FEVG à 27%. Monsieur Y a également participé au programme d'éducation thérapeutique concernant les maladies et les facteurs de risques cardiovasculaires, ainsi qu'aux ateliers diététiques et il a été suivi en individuel par notre diététicienne ainsi que par notre ergothérapeute. Au vu de la bonne évolution clinique, Monsieur Y peut rentrer à domicile le 26.01.2018. Il sera en arrêt de travail jusqu'au 01.03.2018 (contrôle chez le Dr. X). Le traitement cardiovasculaire à l'entrée comprenait : Aspirine 100 mg, Atorvastatine 40 mg, Beloc Zok 25 mg, Coversum 2.5 mg et Efient 10 mg. Aucun changement n'a été effectué. À cause d'une épigastralgie, elle bénéficie d'une thérapie temporaire avec IPP qui sera à réévaluer selon l'évolution. Pendant la prise en charge, Mme. Y est restée asymptomatique au niveau cardiovasculaire. Elle n'a pas présenté de signe de décompensation cardiaque aux contrôles cliniques. Aux contrôles ECG, elle présente toujours des extrasystoles auriculaires avec pauses compensatrices. Elle présente une anamnèse familiale avec son grand frère décédé d'un infarctus à 45 ans. Concernant ses facteurs de risques cardiovasculaires modifiables, la patiente est connue pour une HTA de grade I depuis 2008. Sous statine, le profil lipidique est satisfaisant, avec à la sortie un cholestérol total à 3.3 mmol/l, un HDL à 1.82 mmol/l, un LDL à 1.37 mmol/l et les triglycérides à 0.52 mmol/l. Nous vous proposons un contrôle à 3 mois, en sachant que la valeur optimale de LDL-cholestérol est inférieure à 1.8 mmol/l dans le cadre de la maladie coronarienne. La glycémie à jeun était dans la norme. La patiente est restée normotendue pendant la prise en charge sous bétabloquant et IEC. Au sujet du réentrainement à l'effort, Mme. Y a débuté dans un groupe d'effort d'intensité faible et n'a pas pu progresser dans un groupe d'intensité supérieure. À sa sortie, elle est capable d'effectuer une marche de 30 minutes à plat, à son propre rythme, sans éprouver de douleur thoracique, ni de dyspnée. Mme. Y est aussi capable d'effectuer du vélo d'intérieur avec une charge à 25-30 watts pour 25 minutes avec une bonne adaptation à l'effort et sans présenter de symptômes cardiopulmonaires. Au test des 6 minutes à la sortie, on note une augmentation de la distance parcourue (+ 105 mètres), accompagnée par des paramètres cardiaques dans la norme. Mme. Y a également participé au programme d'éducation thérapeutique concernant les maladies et les facteurs de risques cardiovasculaires, ainsi qu'aux ateliers diététiques et elle a été suivie en individuel par notre diététicienne ainsi que par notre ergothérapeute. Au vu de la bonne évolution clinique, Mme. Y peut rentrer à domicile le 27.01.2018. Le traitement de Tenormin est majoré avec un rythme qui reste en flutter à conduction variable, mais dont la fréquence baisse à 100 bpm de moyenne. Le traitement de Tenormin est majoré sur conseil du Dr. X. Au vu de la bonne tolérance hémodynamique et symptomatique de la patiente, nous suivons l'avis du cardiologue avec suivi ambulatoire à la consultation du Dr. X. Elle prendra rendez-vous elle-même dès que possible. Nous recommandons également à la patiente de reconsulter en cas de péjoration clinique. Le vaccin antitétanique a été effectué hier aux urgences. La radiographie montre une fracture de la tête des métacarpes 4 et 5 à gauche (radiographie comparative de 2011). Nous effectuons une injection de 1.5 g de Zinacef IV aux urgences (même si cela fait plus de 6 heures post-traumatique). Nous immobilisons ensuite avec une attelle Edimbourg. La patiente fera les pansements vendredi par son amie infirmière (matériel en sa possession). Nous la revoyons la semaine prochaine à la policlinique orthopédique pour un contrôle clinico-radiologique. Le vaccin antitétanique n'étant pas à jour, nous répétons la vaccination aux urgences. Le bilan biologique ne montre toujours pas de syndrome inflammatoire et l'aspect clinique ne montre pas d'évolution. Après discussion avec le Dr. X, nous laissons rentrer le patient avec le même traitement antalgique et AINS et lui demandons de prendre rendez-vous en policlinique d'orthopédie pour le 4 janvier. Le vaccin contre le tétanos est à jour. La radiographie du doigt montre le corps étranger. Nous désinfectons à la Bétadine, avec un champ stérile et avec une anesthésie en bague par Bicarbonate et Lidocaïne. Nous faisons un Garrot au niveau du coude. Nous élargissons la plaie de 0.5 cm en proximal qui permet une meilleure exposition. L'ablation du corps étranger est un morceau de verre de 2 cm de long. En explorant la plaie, elle montre une lésion de la partie transverse du tendon extenseur qui est rompu sur les 3/4 de long. Nous procédons à un lavage abondant avec du sérum bétadiné et suturons par 2 points d'Ethilon 4.0. Nous lui prescrivons une antibiothérapie par Zinacef 1.5 g par intraveineuse. Nous mettons en place un pansement et une attelle Edimbourg. La patiente est convoquée pour une révision de la plaie et une suture du tendon extenseur au bloc opératoire le 09.01.2018, le matin. Le vaccin tétanos n'étant pas à jour, nous effectuons un rappel de vaccination aux urgences. Après discussion avec la patiente et au vu de l'absence clinique d'une suspicion de fracture, en l'absence de douleur à la mobilisation et à la palpation des membres supérieurs et des différentes articulations, nous décidons d'un commun accord de ne pas effectuer de radiographie. Nous désinfectons les dermabrasions et mettons de la crème Bépantène. Nous conseillons à la patiente de consulter un médecin à 1 semaine pour un contrôle clinique.Le 01.01.2018, Dr. X : appendicectomie laparoscopique. DAP : appendicite aiguë ulcéro-phlegmoneuse avec discrète sérosite fibrino-leucocytaire. Ablation des fils à J12 à votre consultation. Le 01.01.2018, Dr. X : appendicectomie par laparotomie. DAP : appendicite aiguë ulcéro-phlegmoneuse et nécro-hémorragique avec péritonite fibrino-purulente. Antibiothérapie par Co-Amoxicilline 2,2 g iv per-opératoire, puis 3 x 1,2 g iv le 02.01.2017, relayée per-os à raison de 3 x 1 g/jour à poursuivre jusqu'au 12.01.2018 inclus. Rendez-vous à la consultation du Dr. X le 08.01.2018 pour contrôle et éventuelle ablation du drain Jackson. Ablation des fils à J12 à votre consultation. Le 01.02.2018 en oncologie. Le 13.02.2018 avec le Professeur Feki avec ablation fils. Le 13.02.2018 en oncologie. Le 23.02.2018 pour injection de Decapeptyl 3.75 (tous les 28 jours). Le 02.01.2018 : incision, prélèvement de biopsies, débridement, rinçage-drainage. Le 11.01.2018 : ponction évacuatrice et diagnostique, stérile à 48 heures. Le 13.01.2018 : second look, débridement, prélèvements, lavage (5 litres) et fermeture. Le 16.01.2018 : third look, débridement, prélèvement de biopsies, rinçage et drainage de Penrose. DAP : exsudat fibrino-leucocytaires, quelques lipogranulomes et quelques foyers (diamètre maximal 0,2 cm) de nécrose aiguë, ainsi que fibrose intimale ou matériel fibrinoïde occluant focalement la lumière d'artère de taille la plus grande dans le tissu adipeux. Antibiothérapie intraveineuse, relayée per os sous forme de Co-Amoxicilline 2 x 1 g/jour pendant 15 jours. Le 02.01.2018, Dr. X : réduction ouverte et ostéosynthèse du radius distal par une plaque Synthes 2.4. Le 02.01.2018, Dr. X, Dr. X : réduction ouverte et ostéosynthèse par plaque Aptus palmaire. Le 03.01.2018 nous faisons un contrôle biologique qui montre une CRP encore en augmentation à 109 mg/l, sans leucocytose, une amylase à 204 U/l et une lipase à 112 U/l, les GGT sont à 146 U/l et la phosphatase alcaline à 268 U/l. La cholangio-IRM ne montre pas de calcul ou de dilatation des voies biliaires. Le patient reste fébrile mais il se sent mieux par rapport à hier. Selon nous, le patient présente donc une pancréatite aiguë dont l'origine est peu claire mais dont les causes alcoolique et lithiasique sont raisonnablement écartées. Une étiologie infectieuse, médicamenteuse ou un passage de calcul demeurent possibles. L'évolution clinique étant favorable, nous proposons un contrôle clinique au cabinet du médecin traitant la semaine prochaine sans la poursuite de l'antibiothérapie. L'état fébrile et les plaintes digestives peuvent s'inscrire dans le cadre de cette pancréatite mais une autre cause infectieuse doit être recherchée en cas de persistance (endocardite, colite...). Le 03.05.2017, Dr. X : appendicectomie laparoscopique. retrait des végétations dans l'enfance. Le 04.01.2018, Dr. X : ostéosynthèse par plaque condylienne VA Synthes 1.5 à 4 trous, parage de plaie. Le 04.01.2018, Dr. X, Dr. X : triple vissage du col fémoral droit. Matériel implanté : vis 2 x 80 mm, 1 x 95 mm. Le 05.02.2018 à 13h45, RDV d'orthopédie chez Dr. X au 1er étage à l'HFR Fribourg - Hôpital cantonal. D'ici au 05.02.2018, poursuite de charge selon douleurs et clexane 1x/jour. Physiothérapie ambulatoire 1x/semaine. Le 05.03.2018 à 10h30, en consultation ambulatoire avec Dr. X. Le 06.01 : ALTE, diagnostic différentiel : reflux gastro-oesophagien, cardiaque, neurologique, régulation respiratoire et métabolique. ECG Gazométrie capillaire. Glycémie capillaire. Saturation pré et post-ductale. Tension aux 4 membres. Monitoring cardio-resp. Évaluation alimentation avec doubles pesées. Surveillance sur 72h. Agénésie septum pellucidum. IRM cérébral 05.01.2018 : Agénésie du septum pellucidum. Présence de deux lésions kystiques au sein des ventricules latéraux. Découverte fortuite d'un petit saignement intra-parenchymateux temporo-pariétal gauche ainsi que sous-arachnoïdien frontal antérieur gauche. US cérébral par voie transfontanelle du 01.01.2018 : Agénésie du septum pellucidum avec communication directe entre les cornes frontales des deux ventricules latéraux. Deux structures kystiques à parois fines dans chaque ventricule latéral, de 1 x 1 cm dans le plan coronal à gauche et de 0.5 x 0.6 cm à droite : kystes épendymaires ? autre ? Le corps calleux est présent, d'une longueur de 40 mm pour une épaisseur de 2 mm. Maturation cérébrale adéquate pour l'âge. Le parenchyme cérébral est d'échogénicité normale, en particulier dans les régions péri-ventriculaires. Les espaces extracérébraux sont bien définis, non dilatés. Perméabilité de l'artère cérébrale antérieure avec un index de résistance dans les limites de la normale, mesuré à 0,64. Sinus sagittal supérieur perméable. Pas d'anomalie notable au niveau de la fosse postérieure. US tissu mou musculo-squelettique du 05.01.2018 : Le cordon médullaire est en place à hauteur de D12-L1 (à hauteur des hiles rénaux). Absence d'argument pour un lipome au contact du filum terminal. La fossette sacro-coccygienne ne communique pas avec le sac dural. Le 06.01.2018, Dr. X : appendicectomie par laparoscopie. DAP : sévère appendicite aiguë ulcéro-phlegmoneuse avec légère péri-appendicite fibrino-purulente. Ablation des fils à J12 à votre consultation. Le 07.01.2018, Dr. X : évacuation de la tamponnade vésicale et résection transurétrale de la prostate. DAP : hyperplasie prostatique bénigne et foyers de prostatite chronique non active. Revêtement urothélial de l'urètre prostatique sans lésion. Antibiothérapie par Rocéphine 2 g iv, relayée per-os par Cefuroxime 2 x 500 mg/jour, à poursuivre jusqu'au 22.01.2018 inclus. Le patient prendra rendez-vous à la consultation du Dr. X pour suite de la prise en charge urologique. Le 07.01.2018, Dr. X : réduction, greffe par Tutoplast et ostéosynthèse par plaque Philos le 07.01.2018 Par Dr. X. Le 07.12.2017, Dr. X : réduction ouverte et ostéosynthèse par plaque Philos 3 trous. Le 08.01.2018, Dr. X : réduction. Greffe par Tutoplast et ostéosynthèse par plaque d'appui du tibia proximal droit. Le 09.01.2018, Dr. X : cholécystectomie laparoscopique. DAP : légère cholécystite chronique lithiasique selon les données cliniques. Ablation des fils le 17.01.2018 à votre consultation. Le 09.01.2018, Dr. X : AMO, arthrolyse extra-articulaire et arthrolyse intra-articulaire par arthroscopie. Cathéter interscalénique antalgique. Le 10.01.2018, Dr. X : mise en place d'une sonde double J. Le 10.01.2018, Dr. X : pose de sonde double J à droite et UPR droite. Le 10.01.2018, Dr. X : résection transurétrale de la vessie. DAP : • Papillome urothélial avec pattern de croissance inversée et métaplasie malpighienne kératinisante du revêtement urothélial en bordure (région du col vésical). • Fragment de paroi vésicale emportant l'urothélium et le chorion, sans lésion histologique notable (RTUV par voie postérieure). Sonde vésicale durant 48 heures. Antibiothérapie par Cefuroxime 500 mg/jour du 10 au 15.01.2018 inclus. Rendez-vous à la consultation du Dr X 1 semaine après la sortie. Le 10.01.2018, Dr X : ablation d'un enclouage centromédullaire du tibia droit. Le 10.01.2018, Dr X, Dr X : réduction sous scopie, triple vissage du col du fémur droit. Matériel implanté : vis de 7.3 mm de diamètre. Le 11.01.2018, Dr X : urétéroscopie et Lithoclast. US et uro-CT. Antibiothérapie par Rocéphine 2 g iv aux urgences, puis par Ciproxine 2 x 500 mg per-os/jour, à poursuivre jusqu'au 22.01.2018 inclus. Rendez-vous à la consultation du Dr X dans 2 semaines. Le 11.01.2018 Avis orthopédique (Dr X) : à jeun dès minuit, IRM demain matin, opération de nettoyage ensuite Co-amoxicilline 1g 2x/j Le 12.01.2018 : • Avis ortho (Dr X) : indication opératoire. ATTITUDE : • Hospitalisation en ortho à jeun. • Pister acide urique Le 12.01.2018, Dr X : cure de hernie cicatricielle étranglée en fosse iliaque droite par abord direct, avec mise en place d'un filet ProGrip. Antibiothérapie par Rocéphine 2 g iv et Metronidazole 500 mg iv le 12.01.2018. Surveillance à l'unité de lits monitorés jusqu'à J1 post-opératoire. Antalgie par cathéter péridural du 12 au 16.01.2018. Sonde vésicale du 12 au 16.01.2018. Ablation des agrafes le 24.01.2018. Rendez-vous à la consultation du Dr X à 1 mois post-opératoire. Le 12.01.2018, Dr X : cure de hernie ombilicale par patch ProGrip prépéritonéal. Le 12.01.2018 Dr X : évacuation de tamponnade vésicale et résection transurétrale de la prostate, hémostatique. DAP : matériel fortement hémorragique avec hyperplasie prostatique bénigne et foyers de prostatite chronique non active. Revêtement urothélial de l'urètre prostatique avec des foyers de métaplasie malpighienne. Antibiothérapie par Rocéphine 2 g iv per-opératoire, relayée per-os par Cefuroxime 500 mg/jour à poursuivre jusqu'au 19.01.2018 inclus. Sonde vésicale du 12 au 15.01.2018. Avis du Dr X : reprise du Sintrom pour un INR entre 1.5-2. Rendez-vous à la consultation du Dr X à 3 semaines post-opératoires. Contrôle TP et réglage du Sintrom à votre le 19.01.2018 à 14h30. Le 12.01.2018, Dr X : révision, prélèvements, lavage et fermeture cutanée. Antibiothérapie par Co-Amoxicilline 4 x 2,2 g iv/jour, relayée per-os à raison de 2 x 1 g/jour pendant 10 jours. Immobilisation par attelle Edimbourg jusqu'à l'ablation des fils. Le 13.01.2018 : ponction articulaire diagnostique et évacuatrice. Traitement test par Colchicine. Le 13.03.2017, Dr X : arthroscopie diagnostique, bursectomie sous-acromiale, ténotomie et ténodèse du long chef du biceps, résection acromio-claviculaire. Status après prothèse unicompartimentale du genou gauche en 2012 pour arthrose fémoro-tibiale interne varisante. Status après arthroscopie du genou gauche, il y a 2 ans. Status après cure de pouce à ressaut. Status après cure de hernie inguinale gauche. Status après PTH gauche. Status après ostéosynthèse de cheville à deux reprises. Le 14.01.2018, Dr X, Dr X : exérèse des berges. Lavage, prélèvements bactériologiques. Exploration du tendon extenseur. Antibiothérapie par Co-Amoxicilline 4 x 2,2 g iv/jour, relayée per-os à raison de 2 x 1 g/jour à poursuivre jusqu'au 30.01.2018 inclus. Le 14.01.2018, Dr X, Dr X : réduction ouverte et ostéosynthèse. Matériel implanté : clou Gamma III 125°, 180x11 mm, vis céphalique 10.5x100 mm, vis de verrouillage distal 5x40 mm, 2 cerclages Dall-Miles. Le 14.01.2018, Dr X, Dr X : révision de la plaie. Bursectomie. Prélèvements et lavage. Antibiothérapie intraveineuse par Co-Amoxicilline 4 x 2,2 g/jour, relayée per-os à raison de 2 x 1 g/jour pour 13 jours. Le 15.01.2018, Dr X : ligature de l'artère hémorroïdaire supérieure et Hémorroïdopexie selon THD x 3. Contrôle clinique à la consultation du Dr X dans 1 semaine. Le 15.01.2018, Dr X : arthroscopie diagnostique, réinsertion du tendon sous-scapulaire par voie ouverte, ténotomie et ténodèse du long chef du biceps. Cathéter interscalénique antalgique du 15 au 16.01.2018. Le 15.01.2018, Dr X : arthroscopie diagnostique, ténotomie et ténodèse du long chef du biceps, résection acromio-claviculaire. Cathéter interscalénique antalgique. Le 15.12.2017, Dr X : excision de la fistule et résection suspendue de l'AMP, O1 droit. Le 17.12.2017, Dr X : second look d'une arthrite de l'AMP de O1 droit. Le 16.01.2018, Dr X : cure de hernie inguinale droite selon Lichtenstein avec un filet Progrip. Antibiothérapie par Kefzol 2 g iv pendant 2 jours. Perfusion d'une dose d'albumine. Contrôle de la plaie le 19.01.2018 puis ablation des fils à J12 à votre consultation. Rendez-vous à la consultation du Dr X à Châtel-St-Denis le 23.01.2018. Le 16.01.2018, Dr X : arthroscopie diagnostique, ténotomie et ténodèse du long chef du biceps, réinsertion du sous-scapulaire avec une ancre Helicoil, réinsertion du sus-épineux et du sous-épineux en trans-osseux, fixation en deuxième rangée par deux ancres footprint. Cathéter interscalénique du 16 au 19.01.2018. Le 16.01.2018, Dr X : arthroscopie diagnostique, ténotomie et ténodèse du long chef du biceps, réinsertion du sus-épineux et de la partie haute du sous-scapulaire, résection acromio-claviculaire. Cathéter interscalénique antalgique du 16.01.2018 au 19.01.2018. Le 16.01.2018, Dr X : réduction ouverte et ostéosynthèse par plaque. Le 16.01.2018, Dr X : réduction ouverte et ostéosynthèse par plaque du tibia gauche, ostéo-suture de la tubérosité tibiale antérieure. Le 17.01.2018, Dr X : pose d'une sonde double J à gauche. Rendez-vous à la consultation du Dr X le 31.01.2018 et discussion de l'ablation de la sonde double J. Le 17.01.2018, Dr X : cure de hernie de la ligne blanche xipho-ombilicale par filet Progrip 30 x 15 cm rétro-musculaire pré-fasciale. Sonde vésicale du 17 au 20.01.2018. Surveillance à l'unité de lits monitorés durant 24 heures. Péridurale thoracique antalgique D10-11 du 17 au 20.01.2018. Ablation des agrafes à J14 à votre consultation. Rendez-vous à la consultation du Dr X à 1 mois post-opératoire. Port de la ceinture abdominale de confort durant 6 semaines. Le 17.01.2018, Dr X, Dr X : arthroscopie diagnostique, lavage, débridement de la porte d'entrée et de la porte de sortie de la balle. Antibiothérapie par Co-Amoxicilline 2,2 g iv, relayée per-os à raison de 2 x 1 g/jour pendant 15 jours. Le 17.01.2018, Dr X : arthroplastie totale de la hanche gauche par voie antérieure minimale invasive. Matériel implanté : cupule MPack 46/col céramique tête 28 M/tige AMIStem non cimentée standard 1. Le 17.01.2018, Dr X, Dr X : mise en place d'une prothèse totale du genou gauche. Instrumentation spécifique pour patient.Matériel implanté : Zimmer Persona, fémur taille 9, tibia F, polyéthylène 10, rotule 32. Cathéter fémoral gauche antalgique du 17 au 20.01.2018. Le 17.12.2017, Dr. X : réduction et ostéosynthèse de la malléole externe par plaque tiers-tube 6 trous et embrochage de la syndesmose. Le 18.01.2018: • Bonne évolution avec début de cicatrisation sur le bord de la plaie. • Désinfection avec Prontosan. • Réfection du pansement occlusif. Attitude: • Prochain suivi de plaie en filière 34 le 21.01.2018. Le 18.01.2018 à la consultation du Dr. X. Le 18.01.2018, Dr. X : révision de plaie, suture du tendon extenseur de D2-D3 de la main gauche. Réduction ouverte et ostéosynthèse par plaque de P1 D4 de la main gauche. Antibiothérapie par Co-Amoxicilline 2,2 g iv, relayée per-os à raison de 2 x 1 g/jour pendant 7 jours. Le 18.01.2018, Dr. X, Dr. X : réduction sur table de traction et ostéosynthèse par clou Gamma III 125°, vis 110 mm, verrouillage statique par boulon de 5 mm/40 mm. Le 18.12.2017, Dr. X : réduction et ostéosynthèse par plaque tiers-tube de la malléole externe, embrochage de la syndesmose et ostéosynthèse de la malléole interne. Le 19.01.2018, Dr. X : plastie du ligament croisé antérieur (tiers central du tendon rotulien, double tunnel, arthroscopie). Le 19.01.2018, Dr. X, Dr. X : cure d'hallux valgus par ostéotomie selon Scarf et Akin du premier rayon gauche. Le 19.04.2013 Status post abcès tubo-ovarien gauche, salpingectomie gauche et adhésiolyse par laparoscopie, résection d'un nodule endométriosique sur le trajet de l'uretère gauche. Le 19.12.2017, Dr. X : arthroscopie diagnostique, ténotomie et ténodèse du long chef du biceps, épaule droite. Cathéter interscalénique antalgique. Le 19.12.2017, Dr. X : réduction à ciel ouvert et ostéosynthèse par plaque pilon 8 trous 3.5 et une plaque tiers-tube d'alignement de la malléole externe 7 trous. Le 20.01.2017, Dr. X, orthopédiste : réduction et ostéosynthèse par plaque Philos 3 trous d'une fracture sous-capitale déplacée de la tête humérale gauche. Le 20.01.2018, Dr. X : réduction ouverte et ostéosynthèse par plaque LCP métaphysaire 3.5/4.5 à 12 trous. Le 20.12.2017, Dr. X, Dr. X : ostéosynthèse par clou Gamma court de la hanche gauche. Matériel implanté : clou Gamma 125°, vis céphalique 100 mm, vis de verrouillage distal dynamique 5 mm. Le 20.12.2017, Dr. X, Dr. X : réduction ouverte et ostéosynthèse par plaque Medacta. Le 20.12.2017, Dr. X, Dr. X : réduction ouverte et ostéosynthèse par plaque tiers-tube de la malléole externe droite. Réduction de la fracture de la malléole postérieure et ostéosynthèse par vis de rappel antéro-postérieure de 48 mm. Le 21.01.2018, Dr. X : ostéosynthèse par plaque Philos 8 trous. Gilet orthopédique. Physiothérapie de mobilisation passive. Le 21.12.2017, Dr. X, Dr. X : réduction ouverte et ostéosynthèse. Matériel implanté : Malléole interne : 2 vis libres corticales 2.7 mm. Malléole externe : 1 plaque tiers tube LCP 3.5 mm. Le 21.12.2017, Dr. X : réduction ouverte et ostéosynthèse par plaque tiers-tube LCP 7 trous, vis 2.7 mm libre et vis 3.5 libre. Le 22.01.2018, Dr. X : alignement des 3ème, 4ème et 5ème orteils gauches, ostéotomie en chevron du 5ème orteil du pied droit. Le 22.01.2018, Dr. X : arthroscopie, acromioplastie, ténotomie et ténodèse du long chef du biceps, réparation du supra-spinatus. Le 22.01.2018, Dr. X : cure d'hallux valgus selon Akin, capsulorraphie et alignement du deuxième orteil par une broche. Le 22.12.2017, Dr. X : réduction, ostéosynthèse et greffe du calcanéum gauche. Le 22.12.2017, Dr. X, Dr. X : réduction sous scopie avec mise en place d'un clou Gamma long. Matériel implanté : clou Gamma long 135°, 11 mm x 400 mm, vis céphalique 105 mm, vis de verrouillage statique 50 mm, vis de verrouillage dynamique 60 mm. Le 23.01.2018, Dr. X : arthroscopie diagnostique, ténotomie et ténodèse du long chef du biceps, réinsertion du sus-épineux et du sous-épineux. Cathéter interscalénique antalgique. Le 23.01.2018, Dr. X, Dr. X : réduction ouverte, déimpaction des fragments articulaires, ostéosynthèse par deux plaques en L 2.0, plaque du rebord dorsal (rim plate) 1.5, plaque en T 1.5. Le 23.01.2018, Dr. X : pose d'une sonde droite de néphrostomie percutanée. Le 24.01.2018, Dr. X : urétroplastie par voie périnéale. Sonde vésicale et Cystofix. Drain de Blake jusqu'au 26.01.2018. Rendez-vous à la consultation du Dr. X dans 2 semaines. Antibiothérapie par Nopil Forte 800/160 mg, 1 cpr/jour jusqu'au 11.02.2018 inclus. Le 24.04.2013 appendicectomie laparoscopique par le Dr. X. DAP : appendicite aiguë ulcéro-phlegmoneuse avec péri-appendicite fibrino-leucocytaire. Douleurs abdominales en fosse iliaque droite. Status post-appendicectomie il y a 2 semaines (DD : abcès local, annexite). Le 25.01.2018, Dr. X, Dr. X : incision, drainage, lavage et fermeture. Le 25.12.2017, Dr. X : réduction ouverte et ostéosynthèse par plaque Philos 3 trous. Cathéter interscalénique antalgique. Le 25.12.2017, Dr. X, Dr. X : réduction ouverte et ostéosynthèse. Matériel implanté : clou Gamma 3 130 degrés 180 x 11 mm, vis céphalique 10.5 x 105 mm, vis de verrouillage distal 5 x 40 mm, 1 cerclage Dall-Miles 2 mm. Le 26.01.2018, Dr. X : excision de la lésion et mise en place d'un lambeau cutané. DAP : carcinome épidermoïde moyennement différencié de la peau, à croissance principalement endophytique, avec une extension en surface de plus de 2 cm et une profondeur d'infiltration dermique de 5 mm. Contexte d'élastose actinique marquée. À part, un fragment cutané avec modifications actiniques sévères et un fragment de tissu de granulation sans composante épidermique et sans tissu néoplasique identifiable. Mme. Y prendra rendez-vous à votre consultation pour changement des compresses superficielles du pansement le 31.01.2018. Rendez-vous à la consultation du Dr. X le 02.02.2018. Le 26.01.2018, Dr. X : arthroplastie totale du genou gauche. Cathéter fémoral antalgique. Le 26.01.2018 pour réfection de pansement et contrôle clinique avec le Dr. X. Le 26.01.2018 cure de hernie inguinale gauche selon Lichtenstein. Le 26.12.2017, Dr. X, Dr. X : arthroplastie totale de la hanche gauche. Matériel implanté : tige MS-30 taille 8 standard cimentée avec Palacos G+R, centralizer 8/10, bouchon Weber 3/14, tête Protasul CoCr 32 col L, insert polyéthylène Durasul HH/32, cupule Fitmore 50 fixée par 1 vis 35 mm. Le 26.12.2017, Dr. X, Dr. X : débridement, lavage et confection d'un pansement aspiratif. Le 01.01.2018, Dr. X, Dr. X : second look, débridement et mise en place d'un pansement aspiratif type VAC. Le 28.01.2018, Dr. X, Dr. X : ostéosynthèse par triple vissage. Matériel implanté : 3 vis canulées 7.3 mm à filetage partiel. Le 28.12.2017, Dr. X, Dr. X : bursectomie, débridement et lavage avec 5 litres de solution physiologique. Le 30.12.2017, Dr. X, Dr. X : second look avec arthrotomie du genou gauche, lavage, débridement et prélèvements bactériologiques. Le 01.01.2018, Dr. X, Dr. X : third look avec débridement, drainage et prélèvements bactériologiques. DAP 28.12.2017 : • Tissu conjonctif dense presque entièrement nécrotique, avec infiltrat phlegmoneux à polynucléaires altérés et nappes de cocci Gram+ (bourse patellaire). • Inflammation marquée, aiguë et chronique, du tissu conjonctif dense orienté de type tendineux et du tissu musculaire squelettique, avec infiltrat inflammatoire mixte à prédominance lymphocytaire mais riche en polynucléaires neutrophiles et éosinophiles, ainsi que zones de nécrose tissulaire. Cocci Gram+ en nappes dans les zones de nécrose (cicatrice du tendon quadriceps). DAP 03.01.2018 : exsudat leucocytaire, hémorragique et peu fibrinoïde avec quelques groupes macrophages. Antibiothérapie par Floxapen iv durant 2 semaines, puis par Tavanic durant 2 semaines, sur avis infectiologique de Dr. X. Le 28.12.2017, Dr. X, Dr. X : exérèse cutanée des berges, prélèvement et lavage. Antibiothérapie intraveineuse par Co-Amoxicilline 4 x 2,2 g/jour, relayée per os à raison de 3 x 1 g/jour, à poursuivre pour un total de 10 jours. Le 29.12.2017, Dr. X, Dr. X : réduction fermée et ostéosynthèse par clou Gamma court de la hanche gauche. Matériel implanté : clou Gamma 125°, vis céphalique 85 mm, vis de verrouillage distal statique 35 mm. Le 30.12.2017, Dr. X : changement de métaglène, changement des composantes gléno-sphères et insert huméral de 39 à 42. Le 30.12.2017, Dr. X, Dr. X : réduction ouverte et ostéosynthèse par plaque Philos 3 trous. Le 31.01.2018 à 11h le transfert d'embryon. Le 31.12.2017, Dr. X : arthroscopie diagnostique, ténotomie et ténodèse du long chef du biceps, réinsertion du sous-scapulaire. Cathéter interscalénique antalgique. Le 31.12.2017, Dr. X : incision, fasciectomie partielle, prélèvements de biopsies, rinçage et drainage effectués au bloc opératoire. Le 31.12.2017, Dr. X : incision, fasciectomie partielle, prélèvements de biopsies, rinçage et drainage. Antibiothérapie intraveineuse par Co-Amoxicilline 3 x 1,2 g/jour, relayée per os sous forme de Co-Amoxicilline 2 x 1 g/jour jusqu'au 13.01.2018 inclus. Mme. Y est hospitalisée pour oxygénothérapie dans le cadre d'une bronchite obstructive. La recherche de RSV et de Mycoplasme est revenue négative. Sur le plan respiratoire, elle présente des désaturations au sommeil, nécessitant de l'oxygène du 18.01. au 20.01.2018. Par la suite, elle présente une saturation normale à l'air ambiant, y compris lors du sommeil. Le Ventolin est progressivement espacé. Elle reçoit du Betnesol pendant 72h. Elle était soutenue par Ventolin aérosol pendant cette période. Sur le plan alimentaire, elle présentait des difficultés alimentaires, nécessitant une alimentation entérale avec une pause par sonde naso-gastrique du 19.01. au 22.01.2018. Sur le plan cardiologique, elle présente le jour de son entrée une tachycardie entre 130 et 160/min, non résolue après la défervescence. Nous réalisons un ECG qui montre un rythme sinusal régulier, avec un PR allongé à 160 ms (BAV type 1), sans trouble de la repolarisation. La répétition de l'ECG le 22.01. montre une image normale. Il n'y a pas de souffle cardiaque, pas de signes de surcharge droite (pas d'hépatomégalies, pas d'œdème), et pas d'argument pour une myocardite. Devant la bonne évolution, elle peut rentrer à domicile le 23.01.2018 après l'arrêt du Ventolin. Nous proposons un contrôle à votre cabinet dans 48h. Mme. Y est hospitalisée pour protocole des pleurs. Lors de la première nuit d'hospitalisation, nous remarquons des pleurs après le biberon, ainsi qu'un inconfort digestif. Mme. Y est traitée par oméprazole depuis le 3 janvier, avec une péjoration des symptômes depuis. L'oméprazole pouvant favoriser la pullulation microbienne et altérer la flore intestinale, nous proposons tout d'abord un arrêt du traitement, et une réévaluation par vos soins. Nous informons la maman qu'il peut exister un effet rebond de 3 jours après l'arrêt. Les symptômes digestifs devraient par la suite s'atténuer. Après 24h sans oméprazole, Mme. Y pleure moins et réclame ses biberons, elle prend ses quantités normales et ne présente pas de vomissements. Nous ne faisons pas de changement de lait. Nous réalisons une échographie abdominale qui est dans la norme, et un stix urinaire qui revient négatif. Concernant une possible intolérance aux protéines bovines, nous ne pouvons l'exclure, et proposons à la maman de prendre rendez-vous avec la gastro-entérologue pédiatre Dr. X si les symptômes digestifs ne disparaissent pas, qui pourrait ainsi évaluer l'indication de prescrire du Pregomin AS pour Mme. Y. Nous proposons un contrôle à votre cabinet dans une semaine. Mme. Y présente un faux-croup modéré nécessitant du Betnesol per os et de l'adrénaline en nébulisation. La surveillance post-adrénaline se passe bien, sans récidive du stridor ni de la détresse respiratoire. Mme. Y peut donc rentrer à domicile avec du Betnesol pour un total de 72h, et un contrôle en cas de nouvelle péjoration. L'ECG : cf annexes. Le test de Schellong est positif. Le laboratoire : cf annexes. L'ECG est sans particularité. Le test de Shellong est positif et symptomatique. Nous hydratons le patient avec 1000 ml de NaCl. Nous lui prescrivons des bas de contention et il rentre à domicile. Concernant sa dermabrasion au doigt, nous prescrivons une crème de Bétadine pour la désinfection et lui conseillons de reconsulter les urgences en cas d'apparition de rougeur, chaleur, tuméfaction ou écoulement. L'ECG est sp. Nous effectuons un test de Shellong en raison de l'hypotension connue et celui-ci revient négatif. Nous concluons à une syncope et la patiente rentre à domicile. Nous lui prescrivons une antalgie par Dafalgan, Irfen et Sirdalud. L'ECG est sp. Nous suspectons une gastrite dans un contexte de vomissements, combinée à une prise d'AINS. La patiente reçoit un Ulcar ainsi que 40 mg de Nexium avec une diminution des douleurs. Elle rentre donc à domicile avec un traitement de Pantoprazole 20 mg 2x/jour pour 3 jours puis 1x/jour pour 10 jours. L'ECG et le bilan biologique sont rassurants. La TA est diminuée à 175/103 mmHg après la prise de l'Adalat et le patient se sent bien. Quelques heures plus tard, la TA reste à 170/x mmHg et nous lui donnons un Amlodipine 5 mg. Il présente aussi une légère épigastralgie pour laquelle nous lui donnons du Nexium 40 en intraveineuse. Nous demandons l'avis de Dr. X, chef de clinique. Nous ajoutons au traitement habituel de l'Amlodipine 5 mg 1x/jour. La TA reste stable à 156/94 mmHg avec une bonne tolérance clinique. L'ECG était dans la norme. Comme la patiente n'avait plus de douleur thoracique au moment de la consultation et en l'absence de douleur thoracique typique, nous n'avons pas dosé les troponines. En raison d'un risque de thrombose veineuse profonde faible, nous avons dosé les D-dimères qui sont à 320 ng/ml, excluant raisonnablement une thrombose. Les effets secondaires de la cortisone ont été expliqués à la patiente. Nous laissons la patiente rentrer à domicile avec comme instruction de consulter son médecin traitant ou directement aux urgences en cas de réapparition de la symptomatologie.L'ECG montre un rythme sinusal avec des extrasystoles auriculaires, sans signe d'ischémie active. Le bilan biologique revient dans la norme. La radiographie du thorax ne montre pas de signe de décompensation cardiaque ni de dilatation du médiastin. Nous retenons des palpitations sur présence d'extrasystoles auriculaires sur consommation excessive de café. Nous proposons la diminution de la consommation de café et si persistance des symptômes, nous proposons une consultation cardiologique en ambulatoire. Lors de la surveillance hémodynamique aux urgences, nous notons une hypertension artérielle à 170/85 mmHg. Au vu de la bithérapie pour l'hypertension artérielle, nous laissons le soin au médecin traitant d'évaluer la nécessité d'un bêtabloquant. L'ECG montre un rythme sinusal irrégulier à 60/min, anomalie de l'onde P biphasique de V2 à V5, aplatie dans toutes les dérivations PR à 160 ms, QRS fin ST isoélectrique, QTc à 434 ms, pas d'anomalie de repolarisation. Le laboratoire montre une urée à 10.4 mmol/l, créatinine à 118 µmol/l, N à 134 mmol/l. Pendant la surveillance aux urgences, la patiente reste asymptomatique. Les valeurs tensionnelles ainsi que la fréquence cardiaque sont dans la norme. Nous rassurons la patiente et elle rentre à domicile avec un contrôle chez son médecin traitant. L'ECG montre un rythme sinusal régulier à 65/min, PR à 160 ms, ST isoélectrique, T nég en DIII, QRS fin, QTc à 425 ms. Le laboratoire montre des troponines à 3ng/L puis à H1 à 4 avec une cinétique négative. Une origine coronarienne est peu probable. Nous retenons des douleurs thoraciques d'origine indéterminée. Nous administrons un traitement symptomatique avec un contrôle chez son médecin traitant. La patiente est informée de quand elle doit reconsulter aux urgences. L'ECG montre un STEMI inférieur et le patient reçoit de l'Aspirine Cardio, de l'Efient et de la Liquémine, puis est transféré à l'HFR Fribourg en salle de coronarographie pour la suite de la prise en charge avec les ambulanciers. L'ECG montre une tachycardie sinusale sans signe d'ischémie aiguë. La patiente est hydratée, reçoit 1 g de paracétamol et 1 mg de Temesta. Son rythme cardiaque et sa tension artérielle se normalisent et ses douleurs disparaissent. Le laboratoire ne montre pas de syndrome inflammatoire mais une hypokaliémie légère. Nous conseillons à la patiente de manger des bananes et du chocolat. Nous prenons contact avec le psychiatre de garde qui conseille un retour à domicile avec 1 Temesta en réserve pour la nuit. En raison de douleurs musculaires de la cuisse droite, elle reçoit également une ordonnance pour Dafalgan et Ecofénac. L'ECG ne montre pas de décalage du segment ST. Le laboratoire revient dans la norme et les troponines sont <3 à 2 reprises pouvant raisonnablement écarter le diagnostic de syndrome coronarien. Nous laissons le patient rentrer à domicile avec comme instruction de consulter son médecin traitant en cas de réapparition de la symptomatologie. L'ECG ne montre pas de décalage du segment ST ou de trouble de la repolarisation, le laboratoire montre une leucocytose à 17 G/l avec une CRP normale. Les troponines sont revenues négatives, ce qui exclut raisonnablement un syndrome coronarien. La radiographie du thorax n'a pas montré de foyer ou d'épanchement. La patiente a un antécédent d'embolie pulmonaire qui a eu lieu dans un contexte bien précis à la suite de l'opération de son genou et avant mise en place du bypass gastrique, sans autre facteur de risque thrombo-embolique. De ce fait, nous considérons le diagnostic d'embolie pulmonaire peu probable et ne dosons pas les D-dimères. Nous avons administré du Nexium et de l'Ulcogant avec un effet favorable. Après une période de surveillance aux urgences, les douleurs thoraciques ont disparu. Il n'est resté que les douleurs de l'omoplate qui, au vu de la reproductibilité à la palpation de même qu'à la mobilisation de l'épaule, sont d'origine musculaire. Pour les épigastralgies, nous avons proposé à la patiente une augmentation de son traitement par Pantozol à 2x/jour. Nous avons invité la patiente à consulter son médecin traitant à 1 semaine pour contrôle biologique et clinique, ou de revenir directement aux urgences en cas de péjoration de la symptomatologie dans l'intervalle. L'ECG ne montre pas de signe d'ischémie active. Le bilan biologique revient dans la norme. Pas de syndrome inflammatoire. Troponines à 4 ng/ml. La radiographie du thorax revient dans la norme. Nous excluons raisonnablement un syndrome coronarien aigu. Nous retenons des douleurs thoraciques d'origine musculaire et la patiente rentre à domicile. En cas de péjoration des symptômes ou de nouveaux symptômes, la patiente reconsult L'ECG ne montre pas de signe d'ischémie active. Le bilan biologique revient dans la norme. La TSH est prélevée et nous envoyons des copies chez le médecin traitant. La radiographie du thorax ne montre pas de signe de dilatation médiastinale ni de signe de décompensation cardiaque. Nous retenons des douleurs thoraciques sur palpitations. Nous poursuivons le traitement par Meto-Zeroc 25 mg et la patiente consultera son médecin traitant le 09.02.2018 pour pister les résultats de la TSH et pour la suite de la prise en charge. L'ECG ne montre pas de signe évocateur d'une ischémie. Le laboratoire ne montre pas de syndrome inflammatoire. La patiente ne décrit plus de douleur à l'arrivée aux urgences. Nous suspectons plutôt des douleurs musculo-squelettiques. Ensuite, la patiente décrit la réapparition de douleurs moins fortes qu'elle attribue à l'angoisse. Nous lui donnons du Dafalgan 1 g per os. La patiente est soulagée et elle peut regagner son domicile avec antalgie simple avec paracétamol si nécessaire. Elle devra visiter son médecin traitant en cas de persistance des symptômes. L'ECG qui a été fait aux urgences est dans la norme. Nous retenons un diagnostic de crise d'angoisse et nous conseillons au patient de prendre un rendez-vous avec son psychiatre pour évaluer le traitement avec Paroxétine. Le patient doit reconsulter les urgences en cas d'apparition de douleur à la poitrine. L'ECG réalisé ne montre pas de modification ischémique, rythme sinusal régulier, FC 79/min, avec QRS fins axe 12°, QTc 426ms. L'écho-doppler met en évidence une thrombose veineuse superficielle de la moitié inférieure du mollet droit, allant jusqu'en distalité, sur environ 20 cm, avec un axe profond perméable. Au vu de ce résultat et après discussion avec le Dr. X, nous laissons rentrer la patiente à domicile avec un traitement anti-inflammatoire et nous lui recommandons de consulter son médecin traitant à une semaine. L'échographie abdominale ne met pas en évidence de kyste ovarien pathologique et ne permet malheureusement pas de visualiser correctement l'appendice afin d'exclure une appendicite. Au vu de la persistance des symptômes et d'une clinique suspecte, nous répétons le bilan biologique. Celui-ci revient dans la norme. Après discussion avec le Dr. X, chirurgien, et son examen de la patiente, au vu de douleurs en résolution progressive, nous décidons de la laisser rentrer et lui recommandons de revenir en cas de nouvelle péjoration ou d'apparition d'un état fébrile. L'échographie ne révèle aucune anomalie du système uro-génital. La patiente ne présentant plus aucun symptôme et l'examen clinique étant normal, nous la laissons rentrer à domicile et lui recommandons de consulter son médecin traitant.Léger conflit mécanique de la hanche G sur over coverage local dû à une rétroversion bilatérale. Léger conflit mécanique fémoro-acétabulaire hanche G type Pincer. Status post traitement conservateur d'une fracture du scaphoïde G par plâtre. Contracture musculaire des abducteurs de la hanche G. Léger impingement antérieur sur ostéophytose tibio-astragalienne antérieure D. Capsulite des métatarso-phalangiens des orteils 2 à 5 à D. Fasciite plantaire D. Status post arthrotomie et ostéotomie du calcanéum à D en 2006 par le Dr. X. Status post fracture bimalléolaire D en 1980. Léger pied planovalgus bilatéral sur affaiblissement du muscle tibial postérieur FHL et FDL. Léger retard mental. Léger retard mental. Léger varus et adductus du pied gauche, probablement dû à une mauvaise position intra-utérine. Orteil surnuméraire du 5ème rayon à gauche. Légère amélioration des douleurs par rapport au dernier contrôle. En accord avec la patiente, on conseille une reprise progressive du travail avec une activité à 20% pour 6 semaines ensuite 50% pour 6 semaines et, en cas de bonne évolution, une reprise à 100% pour la fin du mois d'avril. Comme la patiente est en train d'effectuer des procédures de fécondation in vitro, nous ne pouvons pas effectuer des examens radiologiques, on ne peut pas essayer des médicaments différents du Dafalgan et on ne peut pas non plus effectuer des infiltrations diagnostiques. Pour cette raison, elle nous recontactera une fois ces procédures faites et une éventuelle grossesse. Au vu de la suspicion clinique d'un cadre de fibromyalgie, on adresse la patiente en rhumatologie pour éventuelle prise en charge. Légère bronchospasme sur grippe. Légère dénutrition protéino-calorique • évaluation nutritionnelle refusée par la patiente Légère dysplasie résiduelle de la hanche G. Suspicion de lésion du labrum hanche G. Légère hypokaliémie à 3,4 mmol/l le 15.01.2018. Légère hypokaliémie à 3.6mmol/l avec hypomagnésémie à 0.75mmol/l le 19.12.2017. Légère hypokaliémie, DD infection, DD traitement diurétique avec : • K 3.3mmol/l le 21.1.18 Légère insuffisance cardiaque G décompensée le 08.01.2018. Légère insuffisance rénale aiguë probablement sur AINS avec une créatinine à 106 micromol/l. Légère IVRS Légère thrombocytose chronique le 27.12.2017. Légères lombalgies chroniques avec irradiation dans la masse fessière G. Suspicion de syndrome du pyramidal. Léger conflit mécanique antérieur de la hanche sur status après ostéosynthèse du cotyle G (mur postérieur, éventuellement associé à une transversale le Blanc en 1991). Status après arthrodèse du poignet G. Status après prothèse du PIP 4ème doigt G. Status post arthroscopie diagnostique (genou D), AMO (jambe), excision de la plaie hernière le 20.09.2017 Status post-AS du genou gauche avec : • débridement bride et fibrose intraarticulaire le 12.04.2016. Douleurs résiduelles genou gauche sur : • Status post-reconstruction du LCP avec tendon du muscle quadriceps et reconstruction LLE avec tendon du muscle gracilis au genou gauche le 20.01.2015 sur : • Instabilité postérieure et postéro-latérale genou gauche. Douleur résiduelle genou G sur lésion du ménisque latéral et arthroscopie en octobre 2013 (Dr. X). Lésion du croisé postérieur genou G. Léger retard. Léger hypokaliémie. Légère insuffisance cardiaque G décompensée. Légère insuffisance rénale aiguë. Légères lombalgies chroniques avec irradiation. Léger conflit mécanique antérieur de la hanche. Léger retard mental. Légère bronchospasme sur grippe. Légère dénutrition protéino-calorique. Légères lombalgies chroniques. Légère hypokaliémie le 15.01.2018. Légère hypokaliémie à 3,6 mmol/l. Légère insuffisance rénale aiguë. Légère IVRS. Légère thrombocytose chronique. Légère insuffisance cardiaque G. Légère bronchospasme. Légères lombalgies chroniques. Légère dénutrition protéino-calorique. Léger conflit. Vérification des valeurs de foie le 02.01.2018. Hypokaliémie au 25.12.2017. Léiomyosarcome FIGO 1B et hystérectomie en 2011. Lombosciatalgies récidivantes associées à des gonalgies ddc le 11.10.2012. Douleurs thoraciques d'origine indéterminée le 20.06.2014. Éventration sur cicatrice de laparotomie incarcérée avec : • iléus grêle mécanique. Ct-scan abdominal le 22.10.2014. Cure de hernie cicatricielle avec filet Progrip selon Rives et adhésiolyse le 23.10.2014. Léiomyosarcome FIGO 1B et hystérectomie en 2011. Lombosciatalgies récidivantes associées à des gonalgies ddc le 11.10.2012. Douleurs thoraciques d'origine indéterminée le 20.06.2014. Éventration sur cicatrice de laparotomie incarcérée avec : • iléus grêle mécanique. Cure de hernie cicatricielle avec filet Progrip selon Rives et adhésiolyse le 23.10.2014. Léiomyosarcome FIGO 1B et hystérectomie en 2011. Lombosciatalgies récidivantes associées à des gonalgies des deux côtés le 11.10.2012. Douleurs thoraciques d'origine indéterminée le 20.06.2014. Éventration sur cicatrice de laparotomie incarcérée avec : • iléus grêle mécanique. Ct-Scanner abdominal le 22.10.2014. Cure de hernie cicatricielle avec filet ProGrip selon Rives et adhésiolyse le 23.10.2014. Léiomyosarcome utérin pT1b pN0 (0/23), M0, L0, V1, Pn0, Ro, stade FIGO Ib: • date du diagnostic : 27.03.2015 • histologie : Léiomyosarcome du col utérin, diamètre tumoral 9,8 cm, avec légère infiltration des vaisseaux, pas d'infiltration péri-nerveuse • PET-CT du 02.04.2015 : infiltration utérine sans argument pour une métastatisation hématogène et lymphogène • hystérectomie radicale, annexectomie bilatérale, lymphadénectomie pelvienne bilatérale, omentectomie le 14.04.2015 (Inselspital) • pose de sonde double J à gauche lésion de l'urètre droit iatrogène le 14.04.2015 • PET-CT du 17.06.2015 : pas d'argument pour des métastases à distance • néphrostomie bilatérale pour fistule vésico-vaginale • CT thoraco-abdominal injecté le 06.09.2015 : néphrostomie bilatérale en place. Pas dilatation pyélo-calicielle. Probable pyélo-urétérite droite, sans signe de néphrite. Progression d'un nodule pulmonaire dans le lobe inférieur gauche (16 mm versus 10 mm), correspondant à une métastase. • PET-CT le 17.06.2015 : aucune métastase à distance (nodule pulmonaire sans enrichissement) • néphrostomie sur les deux côtés en raison d'une fistule vésico-vaginale • 6 cycles de chimiothérapie avec Holoxan et Adribalstin du 20.07.2015 au 09.11.2015 • CT thoraco-abdominal du 23.11.2015 : progression avec de multiples métastases pulmonaires et embolie pulmonaire (segmentaire lobe inférieur droit). • rénovation de la fistule vésico-vaginale déplacée, la chimiothérapie palliative avec Taxotere et Gemzar • 6 cycles de chimiothérapie avec Taxotere et Gemzar de 08.02 à 30.05.2016, très bonne rémission partielle dans la tolérance à droite • CT thoraco-abdominal du 14.09.2016 : augmentation des métastases pulmonaires de 40 à 60%, • 6 cycles de chimiothérapie avec Taxotere et Gemzar du 26.09.2016 au 16.01.2017 • CT thoraco-abdominal 06.04.2017 : progression des métastases pulmonaires multiples (augmentation des volumes de 30 à 70%) • thérapie ciblée avec Votrient, du 13.04 au 13.07.2017 • CT thoraco-abdominal du 06.07.2017 : progression de multiples métastases pulmonaires (augmentation de volume de 30 à 100%) • 6 cycles de chimiothérapie par Yondelis du 25.07 au 21.11.2017 L'électrocardiogramme : cf annexes. Le laboratoire : cf annexes. Radiographie du thorax face et profil du 20/01/2018 : silhouette cardiomédiale dans les limites de la norme. Pas de foyer, d'infiltrat, ni d'épanchement pleural. Pas de fracture de côte, ni de pneumothorax visualisé. (Dr. X) L'électrocardiogramme est sans particularité. Le laboratoire est dans la norme. La radiographie du thorax est sans particularité. Nous retenons des douleurs d'origine musculo-squelettique. Nous mettons la patiente sous traitement symptomatique. Elle reconsultera en cas de péjoration des symptômes ou de non amélioration. L'électrocardiogramme est sans particularité. Le laboratoire et le sédiment urinaire sont dans la norme. Nous retenons comme diagnostic après discussion avec le Dr. X, cheffe de clinique de médecine, des douleurs d'origine psychosomatique et la patiente rentre à Marsens en ambulance. L'électrocardiogramme est sans particularité. Le laboratoire montre une CRP à 41 mg/l sans leucocytose et des tests hépatiques perturbés (déjà présents le 06.01.2018). En raison du CT abdominal sans particularité en dehors d'une infiltration péri-ombilicale post-opératoire, nous n'effectuons pas de nouvelle imagerie. Une relecture du CT abdominal permet d'exclure également une récidive d'hernie ombilicale. Le Dr. X, chirurgien, examine la patiente et ne suspecte pas de récidive. Il propose de revoir la patiente à la filière des urgences ambulatoires mercredi 10.01.2017 pour contrôle clinico-biologique (CRP + tests hépatiques). Si les tests hépatiques sont encore perturbés mercredi 10.01.2017, il conseille la réalisation d'un US hépatique dans la foulée, afin d'exclure un calcul biliaire (possible même après cholécystectomie). La patiente rentre à domicile avec un traitement antalgique par Dafalgan, Novalgine, Pantozol et Tramal en réserve. Nous conseillons à la patiente de reconsulter avant mercredi en cas de fièvre ou péjoration subite des symptômes digestifs. L'électrocardiogramme est sans particularité. Le laboratoire montre une CRP à 8 mg/l. Nous retenons une douleur d'origine musculo-squelettique après discussion du cas avec le Dr. X, chef de clinique de médecine. Nous mettons en place un traitement symptomatique avec un contrôle chez le médecin traitant. L'électrocardiogramme est sans particularité. Le laboratoire montre une hémoglobine conservée à 152 mg/l. Le test de Shellong est négatif bien que symptomatique. Nous conseillons à la patiente d'arrêter son traitement de bêtabloquant et nous la rassurons concernant l'absence de saignement. L'électrocardiogramme est sans particularité. Le test de Schellong est positif. La GDS montre des lactates à 0.8 mmol/l. Nous retenons comme diagnostic une syncope. Le patient rentre à domicile et reconsultera en cas de récidive des symptômes. L'électrocardiogramme est sans particularité. Nous rassurons la patiente qui est inquiète de faire une récidive d'AVC. Nous lui expliquons que ses symptômes ne sont pas du tout significatifs d'un accident ischémique transitoire. La patiente est rassurée et elle rentre à domicile. L'électrocardiogramme montre un RS avec EV qui se répètent à intervalles irréguliers, avec un axe gauche, pas de BAV, QRS fins, onde T inversée en DIII. La radiographie du thorax ne montre pas de foyer, ni d'épanchement, ni de cardiomégalie. Le laboratoire montre une surélévation des troponines qui reviennent à 15 ng/l à H0, à 16 ng/l à H1 et à 15 ng/l à H3. Nous pouvons donc exclure un syndrome coronarien et vu la clinique du patient, nous retenons un diagnostic de gastrite. À la sortie des urgences, le patient est asymptomatique. Il va retourner demain en Angleterre et il sera suivi par son médecin traitant. L'EMG confirme le syndrome du tunnel carpien bilatéral à prépondérance droite et une compression du nerf interosseux postérieur ddc. L'EMG confirme un syndrome du tunnel carpien bilatéral. L'EMG confirme un syndrome du tunnel carpien bilatéral débutant. L'EMG confirme un syndrome du tunnel carpien droit. L'EMG confirme un syndrome du tunnel carpien droit avancé, avec une compression du nerf interosseux postérieur. L'EMG exclut une compression du nerf interosseux postérieur à l'arcade de Frohse. Mme. Y reste hospitalisée dans notre service du 11/12-10/01 pendant 1 mois pour suivre la prise en charge. À l'entrée, elle bénéficie d'un soutien respiratoire par HighFlow avec une FiO2 de 21%, qui peut être sevré le 14.12. Par la suite, elle reste asymptomatique sans support ni oxygénothérapie avec saturation dans la norme. Sur le plan cardio-respiratoire, elle présente un syndrome bradycardie-apnéique du prématuré traité par caféine jusqu'au 24.12.17, avec bonne résolution des événements qui sont non stimulés. Sur le plan cardiaque, elle présente un souffle systolique évoquant une sténose de la rame pulmonaire ou en lien avec l'anémie, qui a disparu à la sortie. Sur le plan alimentaire, elle nécessite une sonde nasogastrique jusqu'au 07.01, date à laquelle elle prend toutes ses quantités per os, avec un bon transit et miction. Alimentée avec du lait maternel et fortifié jusqu'à une prise de poids satisfaisante à 37 SA (2490 gr). Réalise aussi une alimentation directe au sein. La prise de poids et la croissance sont satisfaisantes. Sur le plan métabolique, pas d'altérations électrolytiques ni glycémiques. Sur le plan hématologique, Mme. Y présente une anémie du prématuré, traitée par Maltofer 5 mg/kg/j. Étant donné une hémoglobine à la baisse le 14.12 par rapport aux dernières valeurs de Bâle, nous majorons la dose de Maltofer à 6 mg/kg/j. Le dernier contrôle effectué le 02.01.18 montre une hémoglobine à 85 g/l, mais avec augmentation des réticulocytes (régénérative). Sur le plan neurologique, des US cérébraux effectués à Bâle avaient montré des hyperéchogénicités de la substance blanche mises sur le compte de la prématurité. Elle bénéficie d'un US cérébral à l'HFR avant la sortie sans anomalies avec examen clinique en accord avec son âge. Le contrôle ophtalmologique, elle bénéficie d'un fond d'œil le 09.01 qui montre l'absence de rétinopathie de la prématurité. Fond d'œil d'aspect physiologique. Milieux clairs et transparents. Au vu des résultats, aucun nouveau rendez-vous n'a été planifié. Elle reçoit ses vaccins réglementaires et a eu une observation de 48 heures sans complications. Au vu de la bonne évolution, nous laissons rentrer Mme. Y à domicile le 10.01.2018 à 37 4/7 SA. Léo est hospitalisé pour oxygénothérapie et surveillance respiratoire dans le contexte d'une bronchite spastique. Sur le plan respiratoire, l'évolution est spontanément favorable avec un traitement de ventolin progressivement espacé aux 4h, du betnesol durant 3 jours et la médecine anthroposophique. Il bénéficie d'une oxygénothérapie maximale à 1 litre, l'oxygène est sevré le 09.01.17. Durant son séjour, il est hémodynamiquement stable. Il est afébrile depuis son entrée dans le service. L'alimentation et l'hydratation sont conservées. Léo peut regagner son domicile le 09.01, accompagné par ses parents, avec un contrôle à votre cabinet en fin de semaine. Léo est hospitalisé pour oxygénothérapie et surveillance respiratoire dans le contexte d'une bronchite spastique. Sur le plan respiratoire, l'évolution est spontanément favorable avec un traitement de ventolin progressivement espacé aux 4h, un du betnesol durant 3 jours et la médecine anthroposophique. L'oxygène est sevré le 09.01.Durant son séjour, il est hémodynamiquement stable et afébrile. L'alimentation et l'hydratation sont conservées. Léo peut regagner son domicile le 09.01, accompagné par ses parents, avec un contrôle à votre cabinet en fin de semaine. Leon est hospitalisé pour oxygénothérapie dans le cadre d'une bronchite obstructive. La recherche de RSV est revenue négative. Sur le plan respiratoire, il présente des désaturations au sommeil, nécessitant de l'oxygène du 20.01 au 22.01. Par la suite, il présente une saturation normale en air ambiant y compris lors du sommeil. Le Ventolin est progressivement espacé. Il reçoit du Betnesol pendant 72h. Sur le plan alimentaire, il ne présente pas de difficulté alimentaire et prend tous ses apports per os. Devant la bonne évolution, il peut rentrer à domicile le 22.01 avec un schéma dégressif de Ventolin. Nous proposons un contrôle à votre cabinet dans 48h. L'épisode de rougeur est attribué à un effort de poussée. L'épistaxis s'arrête après la pose d'une mèche d'Hémostop. Le laboratoire ne montre pas d'anémie ni de trouble électrolytique. INR à 1,0 ; PTT à 21. CRP < 5 mg/l, leucocytes à 10,3 G/l. Les paramètres restent dans la norme avec une tension artérielle dans la norme. Nous recommandons au patient d'appeler Dr. X, ORL, au début de la semaine prochaine, afin d'investiguer l'origine du saignement. • Les agrafes seront enlevées à J-10 chez le médecin traitant • Un CT scanner cérébral de contrôle est prévu le 26.02.2018 à 13h (le patient doit être à jeun dès 9h) • Contrôle en neurochirurgie le 01.03.2018 à 9h05 Les bilans US et scannographiques ne montrent pas de thrombose veineuse. Les troponines négatives à plus de 12h du début des douleurs permettent d'exclure raisonnablement un syndrome coronarien aigu. Nous retenons un œdème sur probable tendinite du membre supérieur gauche. Les céphalées du patient remplissent les critères ICHD3 des céphalées de tension épisodiques fréquentes. Dans ce contexte, nous vous recommandons la discussion d'un possible traitement de fond avec le patient. Les craquements ressentis et entendus par le patient parlent plutôt pour une augmentation de contact cartilagineux fémoro-patellaire. Pour l'instant, nous proposons une prise en charge conservatrice avec des séances de physiothérapie pour massages du muscle rétracté du semi-tendineux qui est symptomatique, avec sinon instructions au black roll. Nous ne prévoyons pas de nouveau contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. Les D-dimères sont dans la norme, ce qui nous permet d'exclure une thrombose. Les dorso-lombalgies décrites sont très probablement expliquées par un raccourcissement musculaire et une contracture. Prescription de la physiothérapie pour stretching abdominal et rallongement musculaire. Concernant la lésion au niveau vertébral, nous proposons à la patiente la réalisation d'une biopsie afin de compléter le bilan. Mme. Y est clairement informée des risques, des bénéfices et du déroulement de l'intervention et nous donne son accord. Le formulaire de consentement éclairé est rempli en sa présence et lui est remis pour réflexion et signature. La biopsie est fixée au 12.01.2018, en ambulatoire. Les douleurs au niveau de la cheville sont probablement dues à une crise de polyarthrite rhumatoïde, vu la clinique et la disparition des douleurs. La cheville présente encore une inflammation au niveau du tendon du tibial antérieur, probablement due à une mauvaise charge. Prescription de séances de physiothérapie, d'anti-inflammatoires, antalgie par ultrasons. Vu qu'il s'agit probablement d'une crise due à la polyarthrite, nous lui proposons de reprendre contact avec sa rhumatologue. Nous ne prévoyons pas de nouveau contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. Les douleurs ce jour sont surtout liées à une inflammation du long chef du biceps qui peut être instable secondairement à une rupture de la coiffe des rotateurs. L'instabilité semble être en 2ème ligne actuellement du point de vue symptomatologique. Le patient arrive bien à contrôler la situation en évitant des mouvements à haute flexion et à rotation externe. Pour l'instant, pas d'indication pour un traitement chirurgical. En cas de décompensation douloureuse ou aggravation de l'instabilité, une prise en charge chirurgicale pourrait être discutée. Le patient prendra contact avec nous dans cette situation. Les douleurs cèdent avec le traitement antalgique. Les examens complémentaires effectués ne montrent pas de syndrome inflammatoire ni de signe de cholestase. Au vu de l'état clinique rassurant et de la disparition des symptômes, nous le laissons rentrer à domicile avec un traitement symptomatique et conseil de reconsulter si de telles douleurs réapparaissent. Les douleurs décrites par la patiente sont liées au canal étroit L2-L5. Au vu de l'absence d'amélioration de la symptomatologie, nous discutons avec la patiente des différentes options thérapeutiques, soit : • une poursuite du traitement conservateur avec antalgie au besoin • une infiltration L1-L2, L2-L3 et L3-L4 G • une intervention chirurgicale Nous remplissons ce jour un consentement éclairé pour une intervention chirurgicale de décompression L2-L5 et le remettons à la patiente pour réflexion. Mme. Y nous recontactera prochainement pour nous faire part de sa décision. En cas d'opération, nous organiserons le rendez-vous en anesthésie et fixerons une date opératoire. Pas de nouveau contrôle nécessaire dans l'intervalle. Les douleurs décrites par le patient proviennent probablement d'une irritation au niveau du point d'entrée du clou. Je propose donc une ablation du matériel d'ostéosynthèse pour fin avril, soit à 1 an postopératoire étant donné que sur les dernières radiographies, la fracture était consolidée. Le patient est d'accord avec cette procédure. Nous lui expliquons le déroulement de l'intervention ainsi que les risques et les bénéfices et le patient signe le consentement éclairé. Arrêt de travail prolongé jusqu'à fin avril. L'intervention est planifiée pour le 18.04.2018. Les douleurs du patient s'expliquent par le phénomène dégénératif en L4-L5, L5-S1. Au vu de l'échec du traitement conservateur, on propose au patient une intervention : étendre la spondylodèse jusqu'à S1 + mise en place de cage. Nous demandons un rapport de son intervention chirurgicale de 2008 à Sion afin de voir quel matériel a été mis. Nous donnons un délai de réflexion au patient de 4 semaines. Nous le reverrons ensuite avec son rapport de 2008. Les douleurs du patient sont essentiellement dues à un problème postural. Nous donnons au patient des conseils d'hygiène du dos et nous le dirigeons vers d'autres séances de physiothérapie pour réadaptation posturale, élargissement musculaire et équilibre sagittal. Nous prescrivons du Mydocalm, des patchs chauffants et le reverrons dans 6 semaines. Les douleurs du patient sont probablement dues à la hernie foraminale L5-S1 D. Nous lui proposons dans un premier temps, une infiltration foraminale L5-S1 D sous CT. Nous lui donnons également des conseils d'hygiène posturale. Prochain contrôle après l'infiltration pour discuter des suites. Les douleurs occipitales G semblent plutôt être des douleurs neuropathiques indépendantes de la pathologie cervicale dégénérative, qui, elles, semblent se stabiliser. Nous préconisons à la patiente de voir un neurologue pour ses douleurs neuropathiques pour faire le point et la reverrons par la suite.Les douleurs persistantes au niveau de l'AC sont mises dans le contexte post-traumatique et suite à plusieurs opérations. A 6 mois de la dernière opération, nous proposons de réaliser une infiltration afin de calmer les douleurs. Nous reverrons le patient après cette infiltration. Arrêt de travail attesté jusqu'au 31.03.2018 pour des travaux physiques lourds et une capacité théorique donnée pour des travaux non physiques (travaux administratifs). Les douleurs présentées actuellement par la patiente ont un aspect radiculaire, raison pour laquelle on décide d'effectuer une nouvelle IRM pour bilanter le canal étroit et écarter la présence d'une récidive de hernie discale. On la reverra après pour discuter de la suite. On prolonge la physiothérapie. Les douleurs présentées par la patient sont probablement dues à la compression foraminale de la racine L4. Afin de confirmer cette hypothèse, nous organisons un EMG et une infiltration foraminale L4-L5 G. Prochain contrôle pour discuter des résultats. Dans l'intervalle, prescription de Valium à prendre le soir pour détendre la musculature, diminuer les douleurs et permettre au patient de se reposer. Les douleurs que ressent le patient sont probablement originaires d'une insuffisance veineuse, sûrement liée à son œdème des MI chronique, raison pour laquelle nous lui prescrivons des séances de physiothérapie pour drainage lymphatique. Nous prions que son médecin traitant refasse une évaluation de la situation et si besoin le réfère à un spécialiste des veines et vaisseaux. On ne prévoit pas de prochain contrôle mais restons à disposition. Les douleurs sont essentiellement dues aux contractures musculaires. Nous poursuivons donc le traitement conservateur avec physiothérapie. Nous donnons encore quelques conseils d'hygiène de vie au patient que nous reverrons pour un nouveau contrôle clinique dans 6 mois. Les douleurs sont explicables dans le contexte d'une omarthrose primitive ddc avec une prédominance à droite. Le traitement est choisi selon la symptomatologie du patient. Actuellement, le handicap est important et le patient souhaite un traitement avec le but de diminuer les douleurs ainsi que de maintenir la fonction de l'épaule. Nous proposons la mise en place d'une prothèse totale d'épaule. Selon le souhait du patient, l'intervention serait planifiée en automne pour que le patient puisse profiter de l'été. Prochaine consultation pour un contrôle ainsi que pour la planification de cette intervention en août 2018 avec réalisation d'un CT scan avant le rdv. Les examens complémentaires effectués et l'état clinique sont rassurants. La patiente ayant un rendez-vous chez sa cardiologue ce jour, nous laissons Mme. Nasradin y aller. Les examens complémentaires ne montrant pas de syndrome inflammatoire et la radiographie du thorax étant normale, nous concluons à une bronchite probablement d'origine virale. Nous prescrivons un traitement de Symbicort au vu de l'amélioration respiratoire suite à l'inhalation de bronchodilatateurs aux urgences. Monsieur Paillard bénéficie également d'un EEG qui est normal. Dans ce contexte, nos neurologues ne voient pas d'indication à commencer un traitement anti-épileptique et proposent un EEG sous déprivation de sommeil. La patient sera convoqué pour cet examen. Monsieur présentant une symptomatologie probablement de SAOS, pouvant possiblement provoquer des crises convulsives atypiques, nous vous conseillons d'organiser une polysomnographie en ambulatoire et de contrôler les CK. Nous ne prescrivons pas de Tranxilium selon les désirs du patient, qui ne trouve pas cela nécessaire, étant donné qu'il a rendez-vous chez son psychologue ce mardi. Dans ce contexte, nous laissons rentrer le patient à domicile avec pour conseil de reconsulter en cas de récidive. Les examens de laboratoire sont rassurants et excluent un syndrome coronarien aigu. Il n'y a pas de piste clinique pour une embolie pulmonaire. Nous concluons à des douleurs thoraciques d'origine indéterminée et proposons au patient un contrôle en ambulatoire chez son cardiologue. Nous proposons également un traitement de Pantozol pour soulager ses brûlures épigastriques. Au vu de l'état clinique rassurant, nous laissons rentrer Monsieur Burri à domicile avec consigne de reconsulter au cas où de nouvelles douleurs thoraciques surviendraient. Les examens effectués montrent un cadre en aggravation. Cliniquement, on a une péjoration des douleurs également. Avant de se prononcer sur une éventuelle procédure chirurgicale de prolongation de la spondylodèse, voire ablation du matériel d'ostéosynthèse, nous allons effectuer une myélographie fonctionnelle et reverrons la patiente. On prescrit du Tramal et des myorelaxants. D'un point de vue socio-professionnel, la patiente travaille à 75% mais, au vu de l'aggravation récente des douleurs, elle nécessite un arrêt à 50% car actuellement la situation clinique ne permet pas de travailler à 75%. On reste à disposition. Les examens laboratoire ne montrent pas de syndrome inflammatoire. Les tests hépatiques sont normaux, et l'US abdominal ne montre pas d'appendicite. Un US gynécologique (trans-abdominal) revient aussi normal. Les douleurs ne sont pas typiques pour une colique néphrétique et il n'y a pas d'argument pour une infection urinaire. L'origine des douleurs reste indéterminée. La patiente est traitée d'une manière symptomatique, et en cas de persistance des douleurs au-delà des 24H, elle est informée de reconsulter les urgences. Une appendicite débutante ne peut pas être exclue. Les fils sont enlevés pendant le séjour. Prophylaxie thrombo-embolique par Clexane jusqu'au 11.01 Transfert en réadaptation musculo-squelettique le 10.01 Visite à domicile le 10.1.18 (ergo) + adaptation chaise roulante Entretien de famille le 10.01 13h Lettre assurance. OK pour arrêt clexane le 11.01 (appel Dr. X) Consultation mercredi prochain Dr. X le 17.01.2018 à Meyrier 08.03.2018: contrôle ambulatoire stomathérapie et Dr. X HFR Fribourg (5ème étage). Prévention flexum genou droit par physiothérapeute et adaptation fauteuil. Les fils sont enlevés pendant le séjour. Prophylaxie thrombo-embolique par Clexane durant le séjour. Rendez-vous de contrôle à 6 semaines post OP le 21.12.2017 (Dr. X, étage B, HFR) MMS 27/30, Clock 3/6, GDS 3/15: évaluation dans une clinique mémoire serait indiquée. Rééducation gériatrique avec prise en charge complexe. Transfert en réadaptation musculo-squelettique le 10.01 Visite à domicile le 10.1.18 (ergo) + adaptation chaise roulante Entretien de famille le 10.01 13h Lettre assurance. Transfert réhabilitation musculo-squelettique le 10.01.2018 (14 jours acceptés). Les imageries révèlent une fracture du Trochin de l'huméral gauche. Le Dr. X est contacté, sans succès. Après discussion avec le Dr. X, orthopédiste, nous mettons en place un gilet orthopédique pour 4 semaines depuis le traumatisme, suivi par un contrôle en policlinique d'orthopédie. Le patient prendra une antalgie et des AINS qu'il possède déjà à domicile. Ayant un arrêt de travail allant jusqu'au 15.01.2018, nous le prolongeons jusqu'au 02.02.2018. Les modalités de vidange de l'uriflac avaient été mal comprises par le patient, nous lui avons ré-expliquées ces dernières et le laissons revoir un urologue le 15.01.2018 pour ablation de la sonde.Les neurologues posent l'indication d'une hospitalisation aux soins à l'Hôpital de Fribourg, chose qui ne peut être faite au vu de la surcharge du service, raison de son transfert à Berne. Les neurologues proposent un traitement par immunoglobulines ou par plasmaphérèse. Nous vous laissons le soin de décider de la prise en charge. Aux urgences, la patiente a pris son traitement habituel, aucun autre traitement n'a été entrepris. Les pansements seront refaits par les soins à domicile. Nous la reverrons dans 6 semaines pour un contrôle clinique. Les paramètres restent dans la norme, sauf une légère tachycardie à 100 bpm. Nous demandons une radiographie du thorax qui ne montre pas de foyer mais montre des signes d'inflammation au niveau bronchique. Nous concluons à une bronchite probablement virale et nous prescrivons des AINS, du Dafalgan et du Resyl Plus. Le suivi sera effectué chez le médecin traitant. Les paresthésies généralisées et les douleurs cervicales pourraient être expliquées par cette arthrose cervicale. Il n'y a pas de geste chirurgical à proposer pour le moment. Nous donnons à la patiente des conseils de règle d'hygiène de vie. Nous prescrivons de la physiothérapie avec un décontractant musculaire et des antalgiques. Nous reverrons la patiente pour une évaluation clinique dans 2 mois. Les points de suture de la pose de pacemaker sont à enlever le 21.01.2018. Les radiographies de la colonne vertébrale permettent d'écarter une fracture. Alessia relate par la suite des douleurs diminuées au niveau lombaire (L5-6) et absentes aux autres niveaux. Elle ne présente toujours pas de troubles neurologiques. Au vu d'un doute sur un hémotympan D, un avis ORL est demandé et permet également d'écarter ceci. Nous mettons en évidence un souffle cardiaque 3/6 au point d'Erb sans irradiation. Le souffle étant jusqu'à présent inconnu, nous proposons un contrôle chez le pédiatre avec si nécessaire une évaluation cardiologique par la suite. Alessia est donc autorisée à regagner son domicile. Elle bénéficiera d'un contrôle au Team Spine dans 7-10 jours. Les radiographies de l'épaule et de la clavicule gauches n'ont pas montré de fracture mais une arthrose avancée. Nous retenons le diagnostic de contusion de l'épaule gauche. Le patient reçoit une ordonnance pour une antalgie par Brufen 400 mg 3x/jour et Dafalgan 1gr 4x/jour et une ordonnance pour de la physiothérapie. Nous posons une bretelle à but antalgique. Le patient prendra rendez-vous à la consultation du Dr X à une ou deux semaines. Les radiographies ne montrent pas de fracture. Nous retenons le diagnostic de contusion du poignet pour laquelle nous mettons en place une attelle velcro et une contusion lombaire pour laquelle nous prescrivons un myorelaxant. La patiente reçoit également une ordonnance pour un traitement antalgique. Elle prendra rendez-vous chez son médecin traitant pour un contrôle clinique la semaine prochaine. Les radiographies du 08.01.2017 réalisées aux urgences ont montré une fracture consolidée au niveau du poignet, sans suspicion d'une lésion de la DRUJ. On va revoir le patient à la consultation le 07.02.2018 et on va voir le patient avec Dr X, chirurgien de la main pour voir s'il faut compléter le diagnostic avec un CT-scanner ou une IRM. On a prolongé l'arrêt de travail jusqu'à la consultation, car le patient n'arrive pas à adapter son travail. Le patient va aussi contacter la SUVA pour la suite. Les radiographies en série pour le suivi montrent une fracture déplacée du condyle radial traitée conservativement et guérie en mauvaise position avec un escalier intra-articulaire postérieurement sur le capitulum, une déviation de l'axe en valgus et un escalier dans la partie centrale de la trochlée. Le versant ulnaire de la trochlée est congruent. Les radiographies laissent un doute sur une possible fracture du calcanéum. Nous demandons alors un avis orthopédique au Dr X, qui préconise de compléter l'examen par un CT-scan. Celui-ci ne met pas en évidence de fracture du calcanéum. Au vu de la charge impossible sur le talon droit avec des douleurs électives au niveau du calcanéum, nous mettons en place une attelle jambières postérieure, avec cannes et thromboprophylaxie. Le patient regagne son domicile avec une ordonnance d'antalgie et d'AINS, ainsi qu'avec un rendez-vous de contrôle en policlinique d'orthopédie à 1 semaine. Les radiographies mettent en évidence un fragment osseux du côté ulnaire de l'articulation métacarpophalangienne du pouce gauche. Au vu de la clinique, nous suspectons une lésion du ligament latéral ulnaire de la métacarpophalangienne du pouce gauche. Nous demandons un avis auprès du Dr X, orthopédiste, qui préconise de compléter l'examen par une IRM du pouce. L'IRM révèle une lésion partielle du ligament latéral interne du 1er métacarpophalangien avec arrachement distal. Nous mettons alors en place un gantelet plâtré immobilisant l'articulation métacarpophalangienne et interphalangienne du pouce gauche. La patiente regagne son domicile avec une antalgie et sera revue par le Dr X le 24.01.2018. Les radiographies mettent en évidence une fracture comminutive de l'extrémité de la phalange distale de l'index gauche. Nous administrons une dose intraveineuse de Zincef 1.5 g et effectuons un rappel de la vaccination antitétanique. Après examen par Dr X, orthopédiste, celui-ci décide de procéder à l'ablation unguéale. Nous effectuons une désinfection à la Bétadine, un champage habituelle, une anesthésie en bague et un rinçage abondant au NaCl. Après le retrait complet de l'ongle, nous suturons le lit unguéale à l'aide d'Ethilon 6.0, puis la pulpe du doigt avec du 5.0. Nous mettons en place une prothèse unguéale formée à partir d'une seringue afin que la matrice, lésée par la fracture, reste le plus en place possible et d'optimiser la repousse de l'ongle. Nous effectuons ensuite un pansement de tulle gras et immobilisons le doigt avec une attelle Stax. Le patient regagne alors son domicile avec une antalgie, AINS et de la Co-Amoxicilline 1 g x 2/j pour 1 jour. Il sera revu en filière des urgences ambulatoires le lendemain. Les radiographies mettent en évidence une fracture de la base du 2ème métacarpien de la main droite. Après discussion avec le Dr X, orthopédiste, nous décidons de mettre en place une attelle Edimbourg. Le patient étant inconfortable avec l'attelle Edimbourg, nous effectuons un plâtre en position intrinsèque, prenant le pouce au vu des douleurs à la base du 1er métacarpien et du test du piston positif. Nous recommandons un rendez-vous à 2 semaines avec contrôle radiologique. La mère du patient désire consulter auprès d'un spécialiste orthopédiste de son choix pour effectuer le suivi. Les radiographies mettent en évidence une fracture de la glène humérale gauche. Nous complétons l'examen par un scanner qui confirme une fracture plurifragmentaire de la glène humérale. Après discussion avec le Dr X, orthopédiste de garde, celui-ci recommande de mettre en place un gilet orthopédique et d'adresser le patient auprès du Dr X. Le rendez-vous est pris pour le 15.01 à 10h15. Le patient regagne son domicile avec une antalgie et AINS. Les radiographies mettent en évidence une fracture de la phalange proximale du 5ème orteil gauche. Nous recommandons au patient de porter des chaussures larges. Nous mettons en place une syndactylie et laissons rentrer le patient avec une antalgie simple et des AINS.Les radiographies mettent en évidence une fracture de la tête du 5ème métacarpien gauche. Au vu d'une bascule antérieure minime et de l'absence de défaut, le Dr X, orthopédiste propose un traitement conservateur avec une attelle intrinsèque. Le patient sera revu par le Dr X, orthopédiste le 29.01.2018. Il regagne son domicile avec antalgie et des AINS. Les radiographies mettent en évidence une fracture du radius distal. Nous suspectons également une fracture du scaphoïde au vu de l'examen clinique positif. Après discussion avec le Dr X, orthopédiste nous décidons de mettre en place un plâtre BAB. Un rendez-vous avec le Dr X, orthopédiste sera organisé pour le 29.01.2018. La patiente regagne son domicile avec une antalgie et des AINS. Les radiographies mettent en évidence une fracture intra-articulaire de la base de la phalange proximale de l'hallux gauche. Nous demandons l'avis du Dr X, qui préconise de compléter l'examen par un CT-scan. Après discussion avec le Dr X, orthopédiste, il est décidé d'opérer la patiente le 25.01.2018. Nous proposons à la patiente des cannes et une chaussure, qu'elle refuse catégoriquement. Elle rentre à domicile avec une antalgie et des AINS et sera convoquée à domicile pour la consultation pré-anesthésique. Les radiographies mettent en évidence une fracture supracondylienne de l'humérus droit. Après discussion avec le Dr X, nous décidons de mettre en place un plâtre brachio-antébrachial fendu, avec le coude à 120° et la paume de la main vers le ciel. La patiente rentre à domicile et verra le Dr X en contrôle le 29.01.2018. Les radiographies montrent des images suspectes de fracture au niveau de l'extrémité distale du radius. Nous mettons alors en place un plâtre antébrachial fendu et laissons rentrer la patiente avec un rendez-vous de contrôle en policlinique d'orthopédie à 1 semaine, de l'antalgie et des AINS. Les radiographies ne mettent en évidence aucune fracture ou épanchement. Au vu de la marche en charge complète et indolore, et de la clinique rassurante sans signe d'hyperlaxité ligamentaire, nous mettons une bande élastique en place et laissons rentrer la patiente avec une antalgie simple et des AINS. Nous lui donnons la carte du Dr X et lui recommandons de prendre rendez-vous auprès de lui pour un contrôle en cas de persistance des douleurs à 1 semaine. Les radiographies ne mettent pas en évidence de fracture. Au vu de la charge complète et de l'absence d'hyperlaxité ligamentaire décelable à l'examen clinique qui se veut très rassurant, nous laissons rentrer la patiente avec une antalgie simple, AINS et une bande élastique. Nous lui recommandons de consulter auprès de son médecin traitant en cas de persistance des douleurs à une semaine. Les radiographies ne mettent pas en évidence de fracture. Au vu de l'absence de décharge, de l'absence de tuméfaction et de l'absence de tiroir antéro-postérieur, nous concluons à une entorse de stade 1 et laissons rentrer la patiente avec une bande élastique et une antalgie. Les radiographies ne mettent pas en évidence de fracture du calcanéum. Le Dr X, orthopédiste examine le patient et un doute clinique persiste sur une lésion du calcanéum. Au vu de la charge difficile, nous mettons en place une attelle Splintpod et nous donnons au patient des cannes anglaises, une thromboprophylaxie, une antalgie et des AINS. Il sera revu en consultation chez le Dr X, orthopédiste le 25.01.2017. Les radiographies ne mettent pas en évidence de fracture. Le sédiment urinaire permet d'exclure une hématurie. Le patient rentre à domicile avec des cannes et une antalgie par Dafalgan, AINS et Tramal en réserve et un certificat médical jusqu'au 12.01.2018. Nous lui conseillons de faire un contrôle chez son médecin traitant en début de semaine prochaine. Les radiographies ne mettent pas en évidence de fracture. Nous concluons à une contusion de la partie distale du cubitus gauche et laissons rentrer la patiente avec une bande élastique, une antalgie et des AINS. Les radiographies ne montrent pas de fracture nouvelle. Au vu de la présence d'un tiroir antéro-postérieur et d'un épisode antérieur d'entorse à cette cheville, nous mettons en place une Aircast pour 6 semaines et prescrivons 9 séances de physiothérapie proprioceptive. Le patient regagne son domicile avec une antalgie et AINS. Il consultera son médecin traitant pour la suite. Les radiographies ne montrent aucune anomalie. Le bilan biologique est normal. Après évaluation par le Dr X, orthopédiste, qui conclut à des douleurs résultantes d'un cors au niveau de la face plantaire de l'articulation métatarso-phalangienne de l'hallux gauche, la patiente peut regagner son domicile avec une chaussure Barouk, une antalgie et AINS. Nous lui recommandons de consulter son médecin traitant à une semaine. Nous donnons également la carte du Dr X afin qu'elle prenne un rendez-vous pour discuter de la prise en charge de son hallux valgus. Les radiographies ne montrent aucune fracture au niveau du fémur et du poignet droit, mais au vu d'une suspicion clinique importante d'une lésion de l'os scaphoïde, nous mettons en place un plâtre scaphoïde jusqu'au rendez-vous orthopédique avec le Dr X le 24.01.2018 et laissons rentrer le patient avec une antalgie et des AINS. Les radiographies ne montrent pas de déplacement secondaire. Nous rassurons la patiente et la laissons rentrer à domicile. Le prochain contrôle en policlinique d'orthopédie est prévu le 10.02.2018. Les radiographies ne montrent pas de fracture. À but antalgique, nous mettons en place des cannes anglaises et une chaussure Burato avec laquelle la patiente charge totalement. Elle rentre à domicile avec une ordonnance d'antalgie et des AINS. Les radiographies ne montrent pas de fracture. Après discussion avec le Dr X, orthopédiste, nous décidons de mettre en place une attelle Jeans à 20° avec cannes et thromboprophylaxie. La patiente regagne son domicile avec une antalgie, AINS et un rendez-vous avec le Dr X, orthopédiste, à une semaine. Les radiographies ne montrent pas de fracture. Après évaluation par le Dr X, orthopédiste, nous concluons à une exacerbation des douleurs sur de l'arthrose du genou droit, suite au traumatisme. Nous mettons en place une bande élastique et des cannes anglaises avec une charge selon douleurs. La mobilisation était alors correcte avec un bon déroulement du pas, nous laissons rentrer la patiente à domicile avec un rendez-vous chez le Dr X, orthopédiste, la semaine prochaine, ainsi que 9 séances de physiothérapie. Les radiographies ne montrent pas de fracture. Au vu de la présence d'une entorse de stade 1, nous mettons en place une bande élastique et laissons rentrer la patiente à domicile avec une antalgie simple et des AINS. Les radiographies ne montrent pas de fracture. Au vu de l'absence de tiroir antéro-postérieur et d'une charge complète, nous concluons à une entorse de stade 1 et mettons en place une bande élastique. Nous laissons rentrer le patient avec une antalgie, AINS et un rendez-vous chez son médecin traitant pour la suite. Les radiographies ne montrent pas de fracture. Au vu des tests cliniques normaux, nous concluons à une simple contusion et laissons rentrer le patient avec une attelle ALU à but antalgique pour 3 jours. Le patient dispose déjà d'une antalgie et des AINS à domicile.Les radiographies ne montrent pas de fracture, ni de pneumothorax. Le bilan biologique ne montre pas d'anomalie des tests pancréatiques. Nous rassurons la patiente et la laissons rentrer à domicile avec une antalgie et des AINS. Les radiographies ne montrent pas de fracture, ni d'épanchement. Nous réduisons le flexum avec succès et nous immobilisons le genou avec une attelle jeans 20°. Nous donnons des cannes anglaises à la patiente et mettons en place une thromboprophylaxie. Elle sera revue par le Dr. X, orthopédiste à 10 jours. Les radiographies ne montrent pas de fracture. Nous concluons à une contusion des 2ème et 3ème métacarpiens gauches et laissons rentrer la patiente avec une antalgie et des AINS. Nous lui conseillons de consulter son médecin traitant en cas de persistance des douleurs à une semaine. Les radiographies ne montrent pas de fracture. Nous concluons à une entorse de stade 1 et nous mettons en place une bande élastique. Le patient regagne son domicile avec une antalgie et des AINS. Les radiographies ne montrent pas de fracture. Nous concluons donc à une contusion de la rotule au vu du choc direct localisé au niveau de la rotule et laissons partir la patiente avec une antalgie et une bande élastique. Suite chez le pédiatre. Les radiographies ne montrent pas de fracture. Nous concluons donc à une contusion de l'épaule. Après discussion avec le Dr. X, orthopédiste, et au vu d'une impotence fonctionnelle marquée, nous décidons de mettre en place un gilet orthopédique et de laisser rentrer le patient. Un CT-scan est prévu le 31.01.2018 en raison d'une image suspecte sur la radiographie de l'épaule du 30.01.2018. Les radiographies ne montrent pas de fracture. Nous demandons l'avis du Dr. X, assistant d'orthopédie. Il recommande au vu d'une clinique d'entorse grave, la mise en place d'une attelle Splintpod avec des cannes anglaises de décharge et de la thromboprophylaxie. La patiente regagne son domicile avec une antalgie et des AINS. Elle sera revue en policlinique d'orthopédie dans 10 jours. Les radiographies ne montrent pas de fracture. Nous demandons un avis auprès du Dr. X, orthopédiste. Celui-ci pense à un étirement des tendons ischio-tibiaux et recommande un traitement simple par antalgie et bande élastique. La patiente ne désire pas d'arrêt de travail. Nous lui donnons la carte du Dr. X afin de prendre rendez-vous en cas de persistance des douleurs à 10 jours. Les radiographies ne montrent pas de fracture. Nous demandons un avis du Dr. X, orthopédiste, nous décidons de laisser rentrer le patient avec une attelle SanoStax et une antalgie appropriée. Nous lui recommandons de voir son médecin traitant en cas de persistance des douleurs. Les radiographies ne montrent pas de fracture. Nous désinfectons la plaie et mettons un pansement sec. La patiente sera revue par son pédiatre à 48h. Les radiographies ne montrent pas de fracture. Nous effectuons un rappel de vaccination antitétanique. Nous suturons la plaie par 2 points d'Ethilon 5.0 après désinfection, champage et exploration qui ne révèlent aucune lésion de structure profonde, la plaie restant très superficielle. Nous faisons un pansement avec tulle gras et laissons rentrer le patient avec antalgie et AINS. Nous lui recommandons de consulter son médecin traitant à 48h pour contrôler la plaie et pour l'ablation des fils à 12 jours. Les radiographies ne montrent pas de fracture. Nous laissons alors rentrer la patiente avec une antalgie simple et des AINS en réserve. Elle sera revue en policlinique d'orthopédie à 1 semaine. Les radiographies ne montrent pas de fracture ou d'épanchement, mais au vu des douleurs importantes empêchant la charge complète sur le membre inférieur gauche, nous mettons en place une attelle jeans 20° avec une thromboprophylaxie et des cannes. Nous laissons rentrer le patient avec une antalgie et des AINS. Nous lui recommandons de prendre rendez-vous auprès d'un orthopédiste à une semaine, le patient souhaitant voir son orthopédiste privé. Les radiographies ne montrent pas de fractures. Après discussion avec le Dr. X, nous décidons de laisser rentrer le patient avec une bande élastique, des cannes, sans thromboprophylaxie au vu d'un patient non pubère, en charge selon douleurs et avec un rendez-vous à la consultation du Dr. X, orthopédiste, le 25.01.2018. Les radiographies ne montrent pas de signe de fracture. Nous demandons un avis auprès du Dr. X, qui au vu d'une flexion très limitée par les douleurs chez un patient très algique, recommande de mettre en place une attelle plâtrée palmaire et de revoir le patient à sa consultation le 24.01.2018. Les radiographies ne révèlent aucune fracture au niveau de la hanche droite ou du rachis. Au vu du Lasègue positif et de la notion de faux-mouvement lors de chute, nous concluons à des probables lombosciatalgies, non déficitaires, associées à une contusion de la hanche. Nous rassurons le patient et le laissons rentrer avec un traitement symptomatique antalgique et des AINS. Nous lui recommandons de consulter son médecin traitant en cas de persistance des douleurs. Les radiographies ne révèlent pas d'anomalie autre que de l'arthrose. Nous suspectons une crise de goutte et effectuons un bilan biologique qui montre un léger syndrome inflammatoire et une augmentation de l'acide urique. Après discussion avec le Dr. X, nous laissons rentrer le patient avec un traitement d'AINS et antalgique. Nous lui recommandons de prendre rendez-vous auprès du Dr. X dans la semaine. Les radiographies ne révèlent pas de fracture. Nous suspectons une entorse du genou avec lésion du ligament latéro-interne. Au vu de la charge impossible sur le membre inférieur gauche, nous mettons en place une thromboprophylaxie et une attelle Jeans 20°. La patiente possède déjà des cannes à domicile. Elle regagne son domicile avec une antalgie et un rendez-vous avec le Dr. X à 1 semaine. Les radiographies révèlent une image suspecte de fracture de la base de la phalange distale du 1er orteil gauche côté interne, en regard de l'hématome visible en cutané et compatible avec les douleurs. Au vu des douleurs au déroulement du pas, nous mettons en place une semelle rigide Burato et laissons rentrer le patient avec un contrôle en policlinique d'orthopédie à 1 semaine. Les risques et les bénéfices de l'intervention sont expliqués à la patiente qui les accepte en signant le formulaire de consentement. Les suites opératoires sont simples et afébriles. Mme. Y présente peu de douleurs et n'a aucune plainte particulière. Elle mange et boit correctement. Nous retirons les mèches à J+1. Le démaquillage se passe sans complication ni saignement particulier. Les silastics sont bien en place contre la paroi septale. Nous laissons Mme. Y rentrer à domicile en date du 18.01.2018 et l'instruisons sur la nécessité de pratiquer les rinçages nasaux, d'éviter de porter des charges lourdes, d'éternuer la bouche ouverte et de ne pas se moucher. Un rendez-vous avec l'opérateur est agendé en date du 19.01.2018. Les symptômes de la crise d'hypertension sont bien soulagés avec une baisse de l'hypertension avec la prise d'une dose d'Adalat. Contrôle en angiologie planifié. Les symptômes ont débuté environ 1h30 après la première prise d'un complément alimentaire, faisant suspecter une réaction indésirable. Le diagnostic différentiel s'ouvre sur une gastro-entérite en raison d'une épidémiologie compatible dans le canton de Fribourg. Nous notons également un rash diffus possiblement paraviral. Au vu d'une anamnèse sexuelle sans protection, nous proposons à la patiente de contacter son gynécologue pour un contrôle et un screening des infections sexuellement transmissibles.Les symptômes présentés par le patient peuvent provenir de la sténose L5-S1 du côté G. Nous organisons donc une infiltration foraminale L5-S1 G pour tenter de diminuer l'inflammation du nerf L5 puis le reverrons pour discuter des suites. Les tests hépatiques sont perturbés. Nous suspectons que l'examen neurologique anormal (nystagmus) est dû à l'alcool et nous conseillons au patient d'arrêter totalement sa consommation d'alcool, comme il présente déjà des symptômes de sevrage alors qu'il est encore imprégné. Le patient regagne son domicile avec traitement de Seresta et il devra revenir le 12.01.2018 à jeun pour un examen clinique et évaluation du sevrage. M. Progin est donc un patient dépendant à l'alcool dans le déni de son problème. Il refuse une aide psychiatrique proposée ce jour. Selon nous, ce patient nécessite une hospitalisation en milieu psychiatrique si le sevrage ne se déroule pas favorablement. • Les trois enfants ont eu le même bilan : groupe sanguin, formule sanguine, TP, PTT, fibrinogène, facteur VIII, Von Willebrand activité avec en plus un dosage antigène Willebrand chez Nathan et Théo (demandé spécifiquement pour Théo, vu la tendance aux épistaxis et réalisé de toute manière par les HUG chez Nathan vu l'activité basse). • Zoé : groupe A+, le reste est dans la norme avec un PTT à 33 sec, facteur VIII 102% et Willebrand activité 91%, HFR 90% HUG, plaquettes 198 giga/l. • Théo : groupe A+, le reste dans la norme avec un PTT à 33 sec, facteur VIII 100% et Willebrand activité 103%, HFR 115% HUG, antigène HUG 107%, plaquettes 267 giga/l. • Nathan : groupe A+, PTT normal à 27 sec, fibrinogène abaissé 1.2 g/l, facteur VIII 110%, Von Willebrand activité 117% HFR, 18% HUG antigène 39%, plaquettes coagulées mais 376 giga/l le 28.09.2017. • Les trois enfants ont eu le même bilan : groupe sanguin, formule sanguine, TP, PTT, fibrinogène, facteur VIII, Von Willebrand activité avec en plus un dosage antigène Willebrand chez Nathan et Théo (demandé spécifiquement pour Théo, vu la tendance aux épistaxis et réalisé de toute manière par les HUG chez Nathan vu l'activité basse). • Zoé : groupe A+, le reste est dans la norme avec un PTT à 33 sec, facteur VIII 102% et Willebrand activité 91%, HFR 90% HUG, plaquettes 198 giga/l. • Théo : groupe A+, le reste dans la norme avec un PTT à 33 sec, facteur VIII 100% et Willebrand activité 103%, HFR 115% HUG, antigène HUG 107%, plaquettes 267 giga/l. • Nathan : groupe A+, PTT normal à 27 sec, fibrinogène abaissé 1.2 g/l, facteur VIII 110%, Von Willebrand activité 117% HFR, 18% HUG antigène 39%, plaquettes coagulées mais 376 giga/l le 28.09.2017. • Les trois enfants ont eu le même bilan : groupe sanguin, formule sanguine, TP, PTT, fibrinogène, facteur VIII, Von Willebrand activité avec en plus un dosage antigène Willebrand chez Nathan et Théo (demandé spécifiquement pour Théo, vu la tendance aux épistaxis et réalisé de toute manière par les HUG chez Nathan vu l'activité basse). • Zoé : groupe A+, le reste est dans la norme avec un PTT à 33 sec, facteur VIII 102% et Willebrand activité 91%, HFR 90% HUG, plaquettes 198 giga/l. • Théo : groupe A+, le reste dans la norme avec un PTT à 33 sec, facteur VIII 100% et Willebrand activité 103%, HFR 115% HUG, antigène HUG 107%, plaquettes 267 giga/l. • Nathan : groupe A+, PTT normal à 27 sec, fibrinogène abaissé 1.2 g/l, facteur VIII 110%, Von Willebrand activité 117% HFR, 18% HUG antigène 39%, plaquettes coagulées mais 376 giga/l le 28.09.2017. Les troponines et les d-dimères sont dans la norme. La radiographie du thorax est sp. Le patient est connu pour des crises d'angoisse et aux urgences il présente des fourmillements aux mains pendant la visite. Aux urgences, la douleur est soulagée après la prise d'Ecofenac et de Temesta, et nous retenons un diagnostic de douleur thoracique d'origine anxieuse. Le patient doit reconsulter en cas de réapparition de la douleur. • Lésion Bankart épaule G sur 1ère luxation traumatique le 29.04.2016 • Arthroscopie épaule G, Bankart arthroscopique par 3 ancres Bioraptor (OP le 13.05.2016) • Lésion chondrale facette articulaire latérale de la rotule gauche. • Lésion chondrale facette au pôle distal de la rotule. • Lésion chondrale fémoro-patellaire facette externe rotule droite. • Lésion chronique du ligament collatéral ulnaire de la MCP I à gauche. • Status post-infiltration du pouce gauche pour un doigt à ressaut. • Lésion complexe du ménisque interne en regard de la corne postérieure genou D. • Lésion cutanée. • Lésion cutanée. • Lésion cutanée. • Lésion cutanée du moignon, surface antérieure, le 13.01.2015 • Pneumonie du lobe inférieur droit • Mal perforant plantaire avec ostéomyélite chronique et nécrose surinfectée du 1er orteil du pied droit (Morganella morganii, P. Vulgaris, S. Dysgalactiae subsp) avec amputation sous capitale du 1er orteil du pied droit en juillet 2014 (Dr. X, Dr. X) • Hypovitaminose D le 31.07.2014 • Fibrillation auriculaire paroxystique le 11.07.2014 • Appendicectomie • Amygdalectomie • Consommation d'OH chronique (sevrage en 2002 selon le patient) • Anémie mixte avec Hb à 68 g/l le 03.02.2017 d'origine mixte • Pneumonie basale gauche à germe indéterminé en février 2017 • Sigmoïdite radiologique le 14.02.2017 • Insuffisance rénale aiguë/chronique après injection de produits de contraste pour CT scan abdominal le 14.02.2017, chez patient avec néphropathie diabétique • Décompensation cardiaque globale le 09.05.2017 • Lésion cutanée érythémateuse sur exposition UV. • Lésion cutanée pré tibiale à D. • Status post angiographie diagnostique et thérapeutique le 27.04.2017. • Lésion cutanée face antérieure de la cheville et face dorsale du 3ème orteil à G. • Status post révision du moignon du 3ème orteil du pied D le 24.02.2017 sur plaie chronique du moignon dig 3 sur status post amputation épibasale P1 3ème orteil pied D. • Plaie chronique neuropathique sur la face dorsale de l'articulation interphalangienne distale du 3ème orteil pied D. • Status post révision de plaie, rinçage, prélèvement bactériologique, fermeture 2ème rayon pied D, le 06.11.2015. • Status post révision de plaie, prise de biopsies, rinçage et fermeture de la plaie 2ème orteil D le 09.10.2015. • Status post amputation 2ème orteil D sur plaie chronique neuropathique, le 04.09.2015. • Plaie chronique neuropathique sur la face dorsale de l'articulation interphalangienne proximale du 2ème orteil pied D. • Status post débridement, amputation gros orteil avec exarticulation MTP et utilisation de la peau pour un lambeau de recouvrement pied D, le 20.01.2015. • Status post débridement, adaptation cutanée et mise en place d'un pansement aspiratif pied D, le 16.01.2015. • Status post nécrosectomie 1er rayon MTP pied D, le 12.12.2014. • Status post débridement, rinçage articulaire et arthrodèse métatarso-phalangienne 1er rayon pied D par plaque VA 2,7 mm sur arthrite septique métatarso-phalangienne 1er rayon pied D avec ostéite de contact bord médial tête MT 1 et os sésamoïde médial, le 28.11.2014. • Lésion de Bankart possiblement ancienne le 19.01.2018.Lésion de grattage de l'oreille gauche. Lésion de la coiffe des rotateurs le 16.01.2018 avec atteinte des muscles: • sus-épineux. • petit rond. • chef long du biceps. Lésion de la corne antérieure du ménisque externe genou droit le 10.01.2018. Lésion de la corne moyenne et postérieure du ménisque interne genou droit. Chondropathie compartiment interne sur un genou varus. Lésion de la ligne de Lisfranc avec arrachement osseux de la base du 2ème métatarse et du cunéiforme intermédiaire du pied à gauche le 08.02.2012. Migraine avec aura avec suspicion d'infarctus migraineux le 02.03.2014. Lésion de la plaque palmaire avec fracture de la base de P2 D5 main D le 07.12.2017. Lésion de la plaque palmaire de l'interphalangienne proximale, auriculaire de la main gauche. Lésion de la plaque palmaire de l'IPP Dig III de la main D. Lésion de la plaque palmaire IPP avec arrachement osseux de P2 main gauche le 09.01.2018. Lésion de l'anneau pelvien type B avec fracture de la branche ilio-pubienne haute qui va dans le mur antérieur du cotyle et de la branche ilio-ischiatique, ainsi qu'une fracture verticale de l'hémisacrum à droite suite à une chute de 5 m le 23.06.2017. Lésion de l'appareil extenseur au niveau interphalangien proximal du 5ème doigt de la main droite. Lésion de l'intervalle des rotateurs avec instabilité du long chef du biceps épaule gauche. Status post-arthroscopie, ténotomie arthroscopique, ténodèse mini-open et suture de l'intervalle des rotateurs le 07.07.2016. Status post infiltration le 21.03.2017. Lésion de plaque palmaire du Dig V G • stade I (pas d’instabilité) Lésion de Stener articulation MCP I main D. Lésion dégénérative du ménisque interne genou droit. Status post résection d'un kyste de Baker par voie ouverte creux poplité genou droit il y a plus de 30 ans par le Dr. X. Status post arthroscopie du genou gauche il y a plus de 10 ans. Lésion dégénérative transfixiante partielle du sus-épineux épaule D. Arthrose AC asymptomatique. Lésion dermatologique. Lésion du LCA genou gauche sur chute à ski le 13.01.2018. Lésion du ligament acromio-claviculaire de stade I à D le 27.12.2017. Lésion du ligament collatéral radial MCP I, main D le 08.09.2017. Lésion du Lisfranc G. Fracture P2 5ème orteil D non déplacée. Lésion du Lisfranc pied droit et entorse grade II de la cheville D le 06.08.17. Lésion du ménisque, arthroscopie le 18.12.2017, encore en traitement physiothérapeutique et des cannes. Traumatisme thoracique le 03.03.2016 avec fractures costales en série au niveau de l'arc latéral des 5ème à 8ème côtes a D. Opération de deux hernies discales en 2015. 5 épisodes d'occlusions intestinales. PTH de hanche bilatéraux. Lésion du ménisque, arthroscopie le 18.12.2017, encore en traitement physiothérapeutique et des cannes. Traumatisme thoracique le 03.03.2016 avec fractures costales en série au niveau de l'arc latéral des 5ème à 8ème côtes a D. Opération de deux hernies discales en 2015. 5 épisodes d'occlusions intestinales. PTH de hanche bilatéraux. Lésion du ménisque droit le 5 juin 2015. Status post-plastie nasale en juillet 2014. Status post-hystérectomie en 2013. Status post chute avec traumatisme de l'épaule droite et du genou gauche sans fracture en 2010. Status post gastrite sur ulcère gastrique en 2010. Status post-appendicectomie et cholécystectomie par hémilaparotomie en 1988 au HFR. ATCD d'infections urinaires basses. Coprostase avec dilatation du caecum et du colon ascendant le 23.03.2016. DD: Constipation d'origine fonctionnelle ou néoplasique. Vertige paroxystique positionnel bénin le 28.08.2016. Hallpike positif. Manoeuvre de Semont faite et apprise à la patiente. Réassurance. Reconsultation si persistance des vertiges à 1 semaine. Lésion du muscle semi-membraneux droit avec hématome intra-musculaire, cuisse droite. Lésion du sous-scapulaire avec rétraction du 3ème degré chronique épaule gauche avec tendinopathie des parties antérieures du sus-épineux et suspicion de tendinopathie du long chef du biceps. Douleurs de la face dorsale du poignet droit par intermittence sur status post suture ligamentaire scapho-lunaire et luno-triquétral en 2011 (Dr. X). Status post décompression sous-acromiale et acromioplastie, résection du moignon du long chef du biceps épaule droite en janvier 2016 (Dr. X) sur rupture spontanée du long chef du biceps avec rupture partielle longitudinale des fibres du sous-scapulaire de l'épaule droite. Status après infiltration sous-acromiale de l'épaule droite le 02.09.2016. Lésion du sous-scapulaire épaule D avec rétraction jusqu'à hauteur de la glène avec subluxation du LCB. Lésion du tympan et du CAE gauche. Lésion en anse de seau corne postérieure ménisque interne genou droit. Gastrite chronique sévère à Helicobacter pylori en mars 2014. Plaie P2 D3 main droite en juin 2014. Commotion cérébrale légère sur AVP avec TC le 19.05.2016. Bris de verre intra-cutané au niveau du thénar de la main droite. Suspicion d'ostéome choroïdal au CT du 19.05.2016. Otite bulleuse avec probable labyrinthite associée 08.2016. Plaie superficielle de 3 cm de longueur de la face dorsale de la main gauche le 21.10.2016. Lésion en anse de seau du ménisque externe du genou droit. Lésion frontale gauche pouvant être compatible avec un AVC subaigu, le 26.09.2017 avec introduction d'aspirine depuis Hystérectomie abdominale en 1975. Pneumonie acquise en communauté mi-février 2017. Décompensation cardiaque gauche d'origine multifactorielle le 07.04.17 • Cardiopathie dilatée, Flutter, IRA, infection. Lombalgies traumatiques le 12.08.2017. Insuffisance rénale aiguë d'origine rénale et pré-rénale le 12.09.2017. Pyélonéphrite gauche à E. faecalis le 17.10.2017. Lésion frontale gauche pouvant être compatible avec un AVC subaigu, le 26.09.2017 avec introduction d'aspirine depuis Hystérectomie abdominale en 1975. Pneumonie acquise en communauté mi-février 2017. Décompensation cardiaque gauche d'origine multifactorielle le 07.04.17 • Cardiopathie dilatée, Flutter, IRA, infection. Lombalgies traumatiques le 12.08.2017. Syndrome inflammatoire le 26.09.2017. DD infection urinaire, tumorale. Insuffisance rénale aiguë d'origine rénale et pré-rénale le 12.09.2017. Fracture de l'olécrâne ancienne dilayed union. Rx épaule et coude. Discuté avec consultant d'orthopédie. Mobilisation libre. Antaglies par Dafalgan et Novalgin. RDV à la consultation du Dr. X le 29.12.2017 comme prévu. Lésion génitale: Déchirure grade I et déchirure vaginale. Lésion génitale: Déchirure 2ème degré. Lésion génitale: déchirure 2ème degré. Lésion hépatique peu claire: • Angio-CT Abdomen (23.10.2014): Lésion hépatique dans le segment VIII sans calcification périphérique. • Recherche d'anticorps E. Rranulosus und E. Multilocularis (28.10.2014): pas d'anticorps spécifique contre l'Echinococcus spp. Anémie normochrome, normocytaire avec carence en fer (10.2014). Tentamen médicamenteux avec Imovane le 17.11.2016. Lésion hépatique segment VII d'une manière fortuite lors de CT-abdominal. Lésion horizontale de la corne antérieure du ménisque externe à gauche. Status post suture-réinsertion du LCA genou gauche en 2013. Status post ablation des vis DIS. Lésion iatrogène de l'artère tibiale antérieure jambe distale G en peropératoire le 30.12.2017.Lésion intraosseuse temporale G probablement hémangiome intraosseux DD: kyste dermoïde (peu probable) Lésion kystique de la queue du pancréas (?IPMN) Lésion kystique de 2 cm en fosse iliaque gauche, probable origine ovarienne, bénigne Lésion kystique pancréas d'origine indéterminée Lésion labrale antéro-supérieure hanche gauche. Status post-plastie LCA gauche. Lésion méniscale interne genou gauche. Lésion LCA genou droit. Lésion sagittale corne postérieure ménisque externe. Lésion cartilagineuse condyle externe. Lésion LLI genou gauche grade II. Lésion LLI genou gauche grade II ? Lésion longitudinale verticale de la corne postérieure et du segment moyen du ménisque externe du genou gauche. Rupture au moins partielle du ligament croisé antérieur du genou gauche. Lésion lytique os frontale et une en pariétale gauche bénigne • DD granulome eosinophile, histiocytose. Lésion malpighienne intra-épithéliale de bas grade Lésion ménisque interne corne postérieure et kyste méniscal genou gauche. Anterior knee pain ddc sur minime arthrose rétro-patellaire débutante. Ossifications au niveau du grand trochanter après enclouage pour fracture du fémur droit en 1982. Status post AMO en 1984. Lombalgies chroniques. Lésion ménisque interne genou droit. Lésion ménisque interne genou gauche grade II. Entorse du LLE le 18.10.17. Lésion nerf sural cheville D en peropératoire, le 28.12.2017 Lésion nodulaire centimétrique en surprojection de l'arc postérieur de la 8ème côte droite Lésion non transfixiante des parties antérieures du sus-épineux avec tendinopathie du sous-scapulaire épaule droite avec arthrose AC droite symptomatique et boursite sous-acromiale. Status post ostéosynthèse d'une fracture de l'avant-bras D le 13.1.2017. Status post infiltration sous-acromiale épaule droite le 25.8.2017. Status post infiltration articulation AC droite le 29.9.2017. Lésion pancréatique d'origine indéterminée le 19.01.2018 • CT abdominale (18.01.2018, Affidea Fribourg) Lésion partielle dégénérative du tendon quadricipital à droite. Lésion partielle EPL avec adhésions tendineuses Lésion pelvienne droite d'allure kystique, en augmentation de taille, possible cystadénome ou carcinome ovarien (IRM 16/10/2017). Lésion pénis chronique au niveau du méat urinaire (en lien avec le catheter probablement) Aspect fissuré du méat urinaire avec érythème (c.f. documentation photo). Le patient n'est pas opposé mais n'est pas certain de l'utilité du changement pour un Cystofix. Lésion pénis chronique au niveau du méat urinaire (en lien avec le catheter probablement) Aspect fissuré du méat urinaire avec érythème (c.f documentation photo). Le patient aurait déjà eu une tentative de pose de cystofix il y a 2 ans par Dr. X mais aurait provoqué une hématurie suite à un mouvement brusque la nuit après pose de Cystofix. Depuis, sonde à demeure avec ouverture au niveau du méat urinaire. Quelques infections urinaires depuis 2 ans. Selon Dr. X, un changement de sonde tous les 6-8 semaines serait mieux que tous les 3 mois. Mieux de garder le système actuel plutôt que de passer au cystofix. À revoir si soignants changent la sonde ou urologue. Cystofix n'est pas adapté à la situation urologique car avait très difficile de poser le dernier cystofix (vessie neurogène) Lésion plaque palmaire IPP Dig IV main droite (dominant) le 02.12.2017. Lésion pouce du skieur sans signe d'une lésion de Stener pouce gauche. Status post réinsertion d'un arrachement osseux du ligament collatéral cubital articulation MCP I G en 2009 (Dr. Juan). Lésion probable de l'urètre dans le contexte de port de sonde urinaire à demeure le 17.01.2018. Lésion pulmonaire spiculée du lobe supérieur gauche, avec adénopathies hilaires et médiastinales homolatéral le 13.01.2018 Lésion rénale G d'origine peu claire • chez patient connu pour un carcinome rénale D à cellule claire Lésion rénale gauche d'origine indéterminée : • Suivi radiologique depuis 2015 : pas d'évidence de croissance Insuffisance rénale chronique • eGFR selon CKD-EPI: 44mL/min/1.73m2 le 28.12.2017 Hypertension artérielle Hypercholestérolémie Fibrillation auriculaire, anticoagulée par Sintrom BAV degré 2 de type Wenckebach connu depuis 2007 Maladie coronarienne tri-tronculaire • Coronarographie Prof. Stauffer et Dr. Baeriswyl du 19.12.2013 : angioplastie de l'artère coronaire droite moyenne et proximale avec implantation de 2 stents actifs bio-résorbables • Echocardiographie trans-thoracique de 2014 : FEVG = 30 % • Status post-quadruple pontage coronarien en 1994 Lésion SLAP type II avec ténopathie fissuraire du sus-épineux épaule gauche avec contracture de la ceinture scapulaire. Lésion SLAP type II épaule droite oligo-symptomatique. Lésion SLAP type V épaule G traumatique. Arthrose acromio-claviculaire G oligo-symptomatique. Ténopathie du sus-épineux et sous-scapulaire. Lésion sous-scapulaire, sus-épineux, tendinopathie long chef du biceps G avec arthroscopie diagnostique, ténotomie long chef biceps, ténodèse, réinsertion sus-épineux et sous-scapulaire épaule G, bursectomie sous-acromiale G. Acromioplastie G (OP 03.02.2011). Cholécystectomie. Pneumonie bilatérale communautaire à pneumocoque le 28.12.2016. Lésion subtotale du sus-épineux épaule D sur conflit sous-acromial et ténopathie du LCB épaule D Arthrose acromio-claviculaire D, effet négatif de l'infiltration de l'articulation AC le 24.11.2017 Lésion subtotale transfixiante du sus-épineux, épaule G avec probable ténopathie du long chef du biceps associée. Lésion supérieur-postérieure coiffe des rotateurs épaule droite incomplète avec arthrose AC asymptomatique. Lésion sur la cornée de l'œil droit sur griffure d'un chat le 23.10.2012. Douleurs thoraciques d'origine probablement musculo-squelettique en juillet 2015. Pyélonéphrite en mars 2016 à E.Choli. Lésion temporale droite évoquant un carcinome basocellulaire Lésion tendon extenseur 3ème doigt main droite Lésion tissulaire du lobe supérieur gauche pulmonaire, avec ADP de contact le 13.01.2018 Lésion transfixiante de petite taille partie antérieure du sus-épineux épaule droite sur accident de ski en février 2017. Lésion transfixiante du supra-épineux de l'épaule G avec boursite sous-acromial sur traumatisme le 11.11.2017. Lésion trans-fixiante partielle du sus-épineux épaule droite avec • arthrose AC droite asymptomatique. Lésion transfixiante partielle du tendon du sus-épineux épaule gauche avec • arthrose AC gauche symptomatique Syndrome du tunnel carpien gauche. Lésion traumatique de la coiffe des rotateurs épaule D, sus-épineux partiel. Fracture non déplacée du tubercule majeur avec extenseur dans la tête épaule G. TC avec fracture de l'os zygomatique. Lésion tumorale, probablement d'origine gliale pariétale postérieure gauche Lésion type plaque palmaire de IPP du dig. III, main D (arrachement osseux du tendon fléchisseur sur la base de P2 Dig III), sur accident du 10.12.2017. Lésion ulcérée malléole interne membre inférieur gauche Lésion vasculaire artère radiale D le 24.01.2018 • dissection périprocédurale (coronarographie le 24.01.2018)Lésion vasculaire sur filtre cave le 26.01.2018 • S/p mise en place filtre cave en 2008 pour maladie thromboembolique Lésions cicatricielles vulvaires en cours de résorption complète chez une patiente de 23 ans G0P0 Lésions cutanées. Lésions cutanées. Lésions cutanées. Lésions cutanées. Lésions cutanées des membres inférieurs • hématomes et phlyctènes probablement secondaires à la compression pour l'éléphantiasis Lésions cutanées érythémateuses et desquamantes le 16.01.2018 • Susceptible de psoriasis Lésions cutanées étendues eczématiformes avec important prurit Lésions cutanées membres inférieurs d'origine indéterminée DD : réaction allergique, piqûre d'insecte. Lésions cutanées multiples Lésions dégénératives asymptomatiques de la colonne cervicale, avec hernie discale à l'étage C3-C4 et C4-C5 (CT du 05.04.2014) Hypertension artérielle Lésions en cours de cicatrisation complète vulvaire chez une patiente de 23 ans G0P0. Pister le bilan d'IST et discussion des résultats dans 15 jours. Lésions maculaires sur tronc et bras avec prurit important. Lésions multiples Lésions pleurales bilatérales bien délimitées DD tumeur fibreuse pleurale Lésions pulmonaires bilatérales de découverte fortuite au scanner, chez un patient asymptomatique le 09.01.2018 DD : sarcoïdose. Lésions tritronculaires avec sténose significative de l'artère interventriculaire antérieure proximale, englobant l'origine de la première diagonale (lésion de bifurcation). Sténose significative de l'artère interventriculaire antérieure moyenne. Sténose significative de l'artère circonflexe proximale, englobant l'origine de la seconde marginale (lésion de bifurcation). Lésion non significative de l'artère coronaire droite proximale. Sténose significative de l'artère coronaire droite moyenne. Sténose significative de l'artère coronaire droite moyenne. Lésions urticariennes sur les jambes (DD : péri-infectieux, urticaire de contact, autre) Lésions vulvaires L'état clinique du patient semble être inchangé en postopératoire par rapport à avant la chirurgie. Néanmoins, l'évolution peut être très lentement favorable, il est encore tôt pour juger de l'efficacité ou non de la prise en charge. Nous préconisons de renforcer la physiothérapie, centrée surtout sur le renforcement postural au vu de la présence d'arthrose multi-étagée. Nous expliquons au patient qu'un délai suffisant, pouvant aller jusqu'à 6 mois, est nécessaire dans certains cas pour avoir une amélioration. Dans l'état de santé actuel du patient, il ne peut reprendre ses activités professionnelles. Un arrêt de travail est donc nécessaire à 100% jusqu'à 6 mois postopératoires minimum, date après laquelle une nouvelle évaluation radio-clinique est nécessaire. Leucémie à l'âge de 2 ans avec chimiothérapie intrathécale. Méningite à l'âge de 6 ans. Accident ischémique transitoire avec hémisyndrome sensitif en rémission sur dissection de l'artère vertébrale gauche V1-V2 d'origine traumatique le 02.05.2017. Possible AIT le 11.05.2017. • Dissection de l'artère vertébrale gauche V1-V2 d'origine traumatique le 02.05.2017 avec hémisyndrome sensitif • Récidive de la symptomatologie le 11.05.2017 sans substrat radiologique Céphalées occipitales gauche post-dissection le 14.08.2017. Probable malaise vagal dans contexte de céphalées occipitales le 14.08.2017 • chez patiente connue pour malaises vagaux lors des épisodes douloureux. Leucémie à l'âge de 2 ans avec chimiothérapie intrathécale Méningite à l'âge de 6 ans Accident ischémique transitoire avec hémisyndrome sensitif en rémission sur dissection de l'artère vertébrale gauche V1-V2 d'origine traumatique le 02.05.2017 Possible AIT le 11.05.2017 H2 : NIHSS à 4 avec hémisyndrome sensitivo-moteur brachio-crural G DD : épilepsie avec phénomène de Todd, syndrome de conversion dans contexte anxieux Probable syndrome de conversion dans contexte anxieux le 14.08.2017 avec • Dissection de l'artère vertébrale gauche V1-V2 d'origine traumatique le 02.05.2017 avec hémisyndrome sensitif • Récidive de la symptomatologie le 11.05.2017 sans substrat radiologique CT cérébral injecté : amélioration de la perméabilité au niveau vertébral gauche, cicatrisation du flap, pas de nouvelle lésion vasculaire Avis neurologique (Dr. X) : Probable somatisation dans contexte anxieux, néanmoins organiser le bilan avec angio-IRM et suivi neuro en ambulatoire (consultation du Dr. X), discuter suivi psy Céphalées occipitales gauche post-dissection le 14.08.2017 Probable malaise vagal dans contexte de céphalées occipitales le 14.08.2017 • chez patiente connue pour malaises vagaux lors des épisodes douloureux Leucémie lymphoblastique aiguë de type B avec hypodiploidie selon OMS 2017, avec expression CD20, inclus dans le protocole GRAALL 2014 --- Bilan initial --- • Score ECOG à l'entrée : 0 • date de diagnostic : 11.09.2017 • hémogramme initial : 6.9 G/l de Lc (3% de blastes périphériques) 140 g/l d'Hb 72 G/l de Tc • PBM du 11.09.2017 -- biopsie (Promed P2017.10967) infiltration diffuse de cellules B précurseurs (90% du tissu hématopoïétique) -- cytométrie de flux : lymphoblastes B (60%) CD19+, CD22+, CD10+, TdT(+), CD20+, CD9+, CD38+, CD24+, CD52+, CD81+ -- biologie moléculaire : m BCR-ABL (p190) t(9,22) neg, M BCR-ABL t(9;22) neg, E2A-PBX t(1;10) nég, MLL-AF4 t(4;11) neg. -- cytogénétique : Anomalies récurrentes : Clone hypodiploïde dupliqué, tetrasomie 1,5,6,8 à 11,14,18 à 22, trisomie 17, gain de X et Y, CN-LOH chromosomes 2,3,4,7,12,13,15,16. Mutation TP53, • PL du 14.09.2017 -- cytométrie en flux : présence 1% lymphoblastes (CD19, CD10, CD38, CD24), hémorragique • Sérologies : VZV IgG+ IgM-, HSV IgG1+, IgG2- IgM-, CMV IgG- IgM-, EBV IgG-, IgM-, Toxo IgG+ IgM-, HIV-, AgHBs- AcHBs-, HCV- • CT thoraco-abdominal le 12.09.2017 • OPG le 11.09.2017 • PET-CT le 14.09.2017 --- Chimiothérapie ---- Préphase de corticothérapie dès le 14.09.2017 (100mg/j de Prednisone) Méthotrexate intrathécal 15mg le 15.09.2017 Intrathécale triple le 21.09.2017 (J1) (15mg Méthotrexate, Cytarabine 40mg, Dépomédrol 40mg) Intrathécale triple le 28.09.2017 (J8) (15mg Méthotrexate, Cytarabine 40mg, Dépomédrol 40mg) Induction (C1) protocole GRAALL 2014 dès le 21.09.2017 (J1) • Daunorubicine 90mg IV J1-J3 • Vincristine 2mg IVD J1, J15, J22 • Cyclophosphamide 1350mg IV J1 • Prednisone 100mg PO J1-J7 • L-Asparaginase 6000UI/m2 IV J8, J10, J12, J20, J22, J24, J26, J28 • Daunorubicine 54mg J15 et J16 • Cyclophosphamide 1335 mg IV J15 • Neupogen 30mioU/j dès le 08.10 (J18), puis 60 mioU/j du 14.10 au 18.10.2017. Stand-by block GRAALL 2014 : 2x le 30.10.2017 (J1) et le 06.11.2017 • Etoposide 255mg J1 • Cytarabine 50mg 2x/j J1-J2 Consolidation 1 protocole GRAALL 2014 dès le 13.11.2017 (J1) Bloc S1 du 13.11 au 15.11.2017 • Mabthera 700 mg i.v. J1 • Fortecortin 2x10 mg i.v. J2-3 • Cytarabine 2000 mg i.v. J2-3 • Neupogène 30mioU J8-J12 Bloc S2 du 28.11 au 04.12.2017 • Méthotrexate 8500 mg i.v. J1 (avec taux itératifs dès H36) • 6 Mercaptopurine 100 mg J1-7 • acide folinique J3-J11 (selon taux de Méthotrexate) • Neupogène 30mioU J8-J12 Bloc S3 du 12.12 au 13.12.2017 • Mabthera 700 mg i.v. J1 • Méthotrexate 43 mg i.v. J1 Cyclophosphamide 870 mg i.v. J1 • Etoposide 130 mg i.v. J1 Bloc S4 du 28.12 au 29.12.2017 • Mabthera 700 mg J1 • Fortecortin 2x10 mg J1-2 • Cytarabine 2x3520 mg J1-2 --- Investigations de suivi --- • PL du 21.09.2017 • cytométrie en flux : présence 0,5% lymphoblastes (CD 19, CD 10, CD38, CD24) ; hémorragique • PBM du 28.09.2017 (MRD J8) • médullogramme : aplasie médullaire post-chimio, rémission complète hématologique • cytométrie en flux (Unilabs) : MRD 0,09% (17/18500 exprime CD45, CD19, CD10, CD38, CD24) • biopsie (Promed • PL 28.09.2017 : • cytologie (Promed C2017.5233) : LCR légèrement hémorragique sans pléocytose, sans cellule tumorale maligne. • PBM du 26.10.2017 (MRD J35) • médullogramme : rémission complète hématologique au J36 de l'induction du protocole GRAAL 2014 (MRD1) • cytométrie de flux (Unilabs) : MRD < 0,01% • biologie moléculaire : 4 cellules sur 80'000 analysées, avec le même profil antigénique que les blastes au diagnostic (MRD <0.01%) • PBM du 27.12.2017 : • médullogramme : persistance d’une rémission complète hématologique (sous réserve de la pauvreté du matériel), après la chimiothérapie de consolidation 1 du protocole GRAALL 2014 (MRD2). • biologie moléculaire : absence de maladie résiduelle. • PCR-MRD-Resultat IgH/TCR : MRD 1 positif (1.0E-6) • PCR-MRD-Resultat Ikaros : négatif Leucémie lymphoblastique aiguë de type B avec hypodiploïdie selon OMS 2017, avec expression CD20, inclus dans le protocole GRAALL 2014 • Score ECOG à l'entrée : 0 • date de diagnostic : 11.09.2017 • hémogramme initial : 6.9 G/l de Lc (3% de blastes périphériques) 140 g/l d'Hb 72 G/l de Tc • PBM du 11.09.2017 • biopsie (Promed P2017.10967) infiltration diffuse de cellules B précurseurs (90% du tissu hématopoétique) • cytométrie de flux : lymphoblastes B (60%) CD19+, CD22+, CD10+, TdT(+), CD20+, CD9+, CD38+, CD24+, CD52+, CD81+ • biologie moléculaire : m BCR-ABL (p190) t(9,22) neg, M BCR-ABL t(9;22) neg, E2A-PBX t(1;10) nég, MLL-AF4 t(4;11) neg. • cytogénétique : Anomalies récurrentes : Clone hypodiploïde dupliqué, tetrasomie 1,5,6,8 à 11,14,18 à 22, trisomie 17, gain de X et Y, CN-LOH chromosomes 2,3,4,7,12,13,15,16. Mutation TP 53, • PL du 14.09.2017 • cytométrie en flux : présence 1% lymphoblastes (CD 19, CD 10, CD38, CD24), hémorragique • PL du 21.09.2017 • cytométrie en flux : présence 0,5% lymphoblastes (CD 19, CD 10, CD38, CD24) ; hémorragique • PBM du 28.09.2017 (MRD J8) • médullogramme : aplasie médullaire post-chimio, rémission complète hématologique • cytométrie en flux (Unilabs) : MRD 0,09% (17/18500 exprime CD45, CD19, CD10, CD38, CD24) • biopsie (Promed • PL 28.09.2017 : • cytologie (Promed C2017.5233) : LCR légèrement hémorragique sans pléocytose, sans cellule tumorale maligne. • PBM du 26.10.2017 (MRD J35) • médullogramme : rémission complète hématologique au J36 de l'induction du protocole GRAAL 2014 (MRD1) • cytométrie de flux (Unilabs) : MRD < 0,01% • biologie moléculaire : 4 cellules sur 80’000 analysées, avec le même profil antigénique que les blastes au diagnostic (MRD <0.01%) • PBM du 27.12.2017 : • médullogramme : persistance d’une rémission complète hématologique (sous réserve de la pauvreté du matériel), après la chimiothérapie de consolidation 1 du protocole GRAALL 2014 (MRD2). • biologie moléculaire : absence de maladie résiduelle. • PCR-MRD-Resultat IgH/TCR : MRD 1 positif (1.0E-6) • PCR-MRD-Resultat Ikaros : négatif Leucémie lymphocytaire chronique de stade IV selon Rai, stade C selon Binet, diagnostiquée le 28.01.2014, et compliquée par une anémie hémolytique auto-immune (suivi par le Dr X) : • Cytométrie de flux du 28.01.2014 : syndrome lympho-prolifératif CD19+ avec une co-expression des chaînes légères lambda de manière monoclonale, CD20+/CD43+/CD200+/CD5+ et en partie CD23+ • Cytogénétique : absence de délétion des gènes TP 53 localisés en 17p13.1 ou ATM localisés en 11q22.3 • US abdominal du 21.01.2014 : splénomégalie hétérogène, nombreuses adénopathies rétro-péritonéales, iliaques internes et fémorales communes • Refus initial de traitement intraveineux de type obinutuzumab (Gazyvaro) • 6 cycles de traitement systémique palliatif de type chlorambucil (Leukeran) et Prednisone du 25.03.2014 au 01.09.2014, avec réponse partielle ; pause thérapeutique • Cytopénie progressive en octobre 2015 • Traitement systémique palliatif de type obinutuzumab (Gazyvaro) et chlorambucil (Leukeran) du 20.10.2015 au 15.03.2016, avec réponse complète et récupération hématologique partielle • Actuellement : suivi clinique et biologique. Dernière consultation le 14.11.2017 Diabète de type 2 non insulino-requérant, non traité depuis 2013 Psoriasis actif Arthrose principalement au niveau des articulations interphalangiennes distales des doigts et des orteils Trouble de la personnalité non spécifié Rhinite allergique Insuffisance veineuse chronique avec varices chroniques du membre inférieur droit, avec : • Bilan angiologique le 04.10.2012 (Dr X) Leucémie myéloïde aiguë M2 selon FAB avec mutation du gène NPM1 selon OMS 2017 • Date du diagnostic : 28.11.2017 • Hémogramme au diagnostic : Hb 51g/l, Thrombocytes 99G/l, Leucocytes 27,1G/l avec 68% de blastes et 270 neutrophiles, réticulocytes 3%. • Immunophénotypisation par cytométrie de flux le 28.11.2017 : Leucémie myéloïde aiguë. CD34 négatif. HLA-DR positif. Participation myéloïde stricte. • PBM au diagnostic (29.11.2017) : • médullogramme : infiltration massive de blastes myéloïdes allant jusqu’au 70% de la cellularité sur tous les frottis examinés, avec maturation myéloïde (> 10% de promyélocytes/myélocytes ou autres formes plus matures et < 20% de monocytes). Ces données sont compatibles avec une LMA de type M2 (LMA avec maturation) selon FAB. • Cytométrie de flux du 29.11.2017 : LMA, avec marqueurs myélomonocytaires (phénotype : CD34-, GD117+, CD13+, CD33+, HLA-DR+, MPO+, CD64+, IREM(+), CD4+, CD15+, Lysozym+, CD36(+), CD56+ (aberrant), CD123+. Marqueurs lymphoïdes négatifs). • biologie moléculaire : négatif pour les mutations ITD et Asp835 du gène FLT3. CBFb-MYH+ INV(16) négatif. AML1-ETO t(8;21) négatif. Hyperexpression WT1 positif (NCN de 16410). Hyperexpression EVI1 négatif. • caryotype : 46XX [20] • pathologie (Promed P2017.14227) : Leucémie myéloïde aiguë avec infiltration diffuse (environ 70%) du tissu hématopoïétique, évoquant en premier lieu une différenciation myélomonocytique dans le sens d'une leucémie myélomonocytique aiguë (selon OMS 2017). • NGS : Aucun réarrangement MECOM ou KMT2A n'a été détecté par FISH interphasique. Toutes les métaphases analysées par cytogénétique conventionnelle (CC) présentent un caryotype féminin normal. Des mutations ont été détectées dans les gènes FLT3, IDH1, NPM1 et PTPN11. En particulier, la mutation dans NPM1 est associée à un pronostic favorable. • Sérologies : Toxoplasmose IgG/IgM négatif, CMV et EBV IgG/IgM négatif, HIV négatif, HBV négatif (pas de vaccination), HCV négatif, HSV type 1 et 2 IgG négatif, HSV IgM positif à 1.6 (sans corrélat clinique), VZV IgG positif/IgM négatif, Quantiféron négatif. • Typisation HLA : faite pour la patiente le 29.11.2018, fratrie à faire. • ETT le 29.11.2017 • CT cervico-thoraco-abdomino-pelvien 28.11.2017 : Cou : plusieurs adénopathies le long des axes jugulo-carotidiens ddc ; comblement sinusien et mastoïdiennes ddc évoquant une sinusite avec mastoïdite. Thorax : Lésion tissulaire du médiastin antérieur (DD: résidu thymique? Autre?). Infiltrat de petite taille dans le lobe supérieur gauche (DD : petit foyer?). Adénopathie axillaire gauche. Abdomen : Splénomégalie. CT thoracique le 12.12.2017 : Disparition de l'infiltrat du lobe supérieur gauche. Diminution en taille et en nombre des adénopathies axillaires. Persistance d'une lésion au sein du médiastin antérieur évoquant en premier lieu un résidu thymique. • Chimiothérapie d'induction 7+3 du 30.11 au 06.12.2017 (Cytosar 380 mg J1-7, Zavedos 22 mg J5-7) • PBM le 18.12.2017 (J19) : > médullogramme : Pas assez d'arguments pour une persistance manifeste de blastes dans le cadre de la leucémie myéloïde aiguë connue (cf P2017.14227). Toutefois, une appréciation de la quantité exacte des blastes concernant le status MRD est difficile respectivement ne peut pas être effectuée, notamment avec l'immunophénotype des blastes (négativité pour CD34). > cytométrie de flux : cellules avec le phénotype de la LMA connue à 0.14% de toutes les cellules, MRD-Level 10(-3). Suivi hématologique (Dr. Efthymiou) dès le 28.11.2017. Leucocytes nég Nitrite nég pH 5 Protéines nég Corps cétoniques nég Urobilinogène normal Bilirubine urinaire nég Sang (Ec, Hb et/ou Myo) nég Densité 1026-1030 SÉDIMENT URINAIRE : Erythrocytes < 3, Leucocytes < 3 Leucocytose à prédominance neutrophilique segmentée d'origine indéterminée le 09.01.2018 • absence de blastes • probablement réactionnel Leucocytose avec thrombopénie et anémie Leucocytose avec thrombopénie et anémie Leucocytose chronique. Leucocytose persistante avec tendance à la neutrophilie : • sans anomalie à la PBM, probablement due au tabagisme (2005, PBM par Dr. Pugin). Anxiété chronique. Diarrhées chroniques post-cholé cystectomie. Rectorragie d'étiologie indéterminée en février 2014 (biopsie d'une colonoscopie de mars 2014, sans particularité). Dysfonction tubaire et mycose du conduit auditif externe (suivies par le Dr. Schär). Hernie discale infiltrée il y a 20 ans. Leucocytose 30G/l avec anémie 84g/l syndrome myéloprolifératif néoplasique infectieux : foyer profond à bas bruit Leucocyturie asymptomatique Leucocyturie asymptomatique Leucocyturie asymptomatique Leucocyturie asymptomatique (labo du 04.11.17) Bandelette 04.11.17 : leucocytes +++, normalisés le 09.11.17 urotube 11.11.17 : négatif Leucocyturie asymptomatique le 04.01.2018 Leucocyturie asymptomatique le 04.01.2018 Leucocyturie asymptomatique le 09.01.2018 Leucocyturie asymptomatique le 28.12.2017 Leucocyturie asymptomatique le 31.12.2017 Leucocyturie asymptomatique le 31.12.2017 Leucocyturie asymptomatique Leucocyturie chez patiente porteuse d'une sonde urinaire à demeure Leucocyturie et hématurie asymptomatiques : • s/p traitement de 5 jours de Ciprofloxacine 2x500 mg du 4-9.01.2018 Leucopénie à 1.8G/L le 22.1.2018 dans un contexte de chimiothérapie récente (10 janvier) Leucopénie à 2.9 G/l DD Co-Amoxi • stable, afébrile Leucopénie à 3,0 G/l le 29.12.2017 • DD : sur gastro-entérite Leucopénie à 3.5 dans contexte viral Leucopénie et thrombopénie chronique (DD : toxique, hépatopathie) Leucopénie et thrombopénie chroniques DD : toxique, hépatopathie Leucopénie 2,3 Leucoplasie verruqueuse de la commissure glottique antérieure. L'évaluation du neurologue montre une lésion du nerf axillaire droit avec des signes de dénervation, un ENMG de contrôle est prévu. Physiothérapie à sec, en piscine, Compex également pour traiter les douleurs. Ré-évaluation dans 6 semaines. Lévétiracétam 1000mg 2x/j dès le 25.01.2018 Relai d'Halopéridol par du Clométhiazole (au vu de l'abaissement possible du seuil épileptogène par d'Halopéridol) IOT et ventilation mécanique le 25.01.2018 CT cérébro-cervical natif et injecté du 25.01.2018 : pas d'hémorragie intra ou extra-axiale. Structures de la ligne médiane centrées. Atrophie cortico-sous-corticale liée à l'âge avec dilatation ex-vacuo des ventricules. Pas d'hypodensité ou de dé différenciation cortico-sous-corticale. Pas de prise de contraste intraparenchymateuse. EEG le 25.01.2018 : pas de foyers irritatifs, présence d'ondes delta/teta Avis neurologique le 25.01.2018 (Dr. Accolla) : Keppra 1g 2x/j, laisser sédaté sous Propofol jusqu’à évaluation neuro et EEG Avis neurologique le 25.01.2018 (Dr. Medlin) après EEG : poursuite du Lévétiracétam 2x750mg dès le 26.01.2018, pas d'investigation supplémentaire Cathéter artériel radial le 25.01.2018 Sonde nasogastrique le 25.01.2018 Lévosimendan aux soins intensifs du 18.01.2018 au 19.01.2018 Reprise Torem habituel 10 mg/j le 18.01.2018 Cathéter radial 18.01.2017-19.01.2018 Lévofloxacine 500 mg par voie orale du 29.12.2017 au 05.01.2018 L'évolution à une année est tout à fait favorable. Dès février, le patient peut recommencer gentiment toutes les activités sportives, y compris le ski, avec prudence pour retourner finalement au niveau avant l'accident. Nous ne fixons pas de nouveau rendez-vous mais nous restons toujours à disposition. L'évolution à 1 année post-opératoire est favorable. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition. L'évolution à 2 mois est tout à fait favorable avec un examen radiologique qui montre une guérison complète de l'os. On propose au patient de commencer la physiothérapie pour une remobilisation du poignet complète. Sur le plan professionnel, le patient peut continuer à rechercher du travail dans le cadre de son chômage, comme informaticien. L'évolution à 2 mois post-opératoires est tout à fait favorable. Nous lui proposons de stopper le Lyrica et de ne prendre les anti-inflammatoires qu'au besoin. Physiothérapie pour amélioration de la statique, renforcement musculaire et stretching de la musculature abdominale. Reprise du travail à 50% de la mi-février à la mi-mars, puis à 100%. Prochain contrôle fin avril. L'évolution à 2 semaines est tout à fait favorable chez ce patient avec un regain de la sensibilité, une disparition des douleurs et amélioration de la mobilité. Nous proposons de progressivement reprendre la physiothérapie, surtout pour un renforcement des MI au niveau musculaire. Nous reverrons le patient pour un prochain contrôle clinique en début du mois de février afin de réévaluer la reprise du travail également. L'évolution à 3 ans montre une situation stagnante avec une absence de symptomatologie. De ce fait, nous ne prévoyons pas la revoir mais restons à disposition. Nous expliquerons que si elle présente une apparition de douleur aigue ou un nouveau traumatisme, on reste à disposition pour discuter d'un cimentage. L'évolution à 3 mois de l'opération est tout à fait favorable avec une patiente qui est pratiquement asymptomatique. De ce fait nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition. Nous lui expliquons qu'elle peut terminer les séances de physiothérapie mais qu'elle n'a pas besoin d'une nouvelle prescription. L'évolution à 3 mois est favorable. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition. L'évolution à 3 mois est tout à fait favorable avec un scanner qui montre un début d'ossification et une diminution des lyses. Sur le plan fonctionnel le patient montre aussi une nette amélioration de la mobilité. Nous lui expliquons qu'il peut encore regagner quelques degrés manquants en extension mais qu'il risque de persister un déficit. Sur le plan professionnel le patient désire reprendre son activité à partir de la mi-février ce qu'il pourra faire. Nous proposons de revoir le patient pour un prochain contrôle avec scanner et clinique dans 3 mois. Si le patient venait à présenter une nouvelle symptomatologie d'ici-là il prendra contact avec notre secrétariat.L'évolution à 3 mois est tout à fait favorable. Nous proposons de continuer la physiothérapie pour gagner quelques degrés de mobilité manquante. Nous proposons de revoir la patiente pour un prochain contrôle radiologique dans 2 mois. L'évolution à 3 mois post-opératoires est favorable. Il peut faire toutes ses activités sans restriction. Nous le reverrons à 1 année post-opératoire. L'évolution à 3 mois post-opératoires est favorable. La patiente est encouragée à bouger au maximum ses doigts. Contrôle radio-clinique dans 3 mois. L'évolution à 3 mois postopératoires est favorable. Le patient va continuer la physiothérapie et l'hygiène posturale. Il reprendra le travail à 100% le mois prochain comme prévu. Nous le reverrons dans 3 mois. L'évolution à 3 mois post-opératoires est favorable. Nous planifions l'ablation des broches. Les risques et les bénéfices de l'intervention sont expliqués à la patiente qui les accepte en signant le formulaire de consentement. Prolongation de l'arrêt de travail jusqu'à l'opération. L'évolution à 3 mois post-opératoires est tout à fait favorable avec un patient qui a totalement récupéré de l'intervention. De ce fait, nous ne prévoyons pas de nouveau contrôle mais restons à disposition. L'évolution à 4 mois post-opératoire est cliniquement et radiologiquement favorable. Poursuite de la physiothérapie pour travail de renforcement musculaire et proprioception. Reprise progressive des activités sportives avec course en terrain régulier puis irrégulier et changement d'appui puis selon tolérance reprise du badminton. Prochain contrôle radioclinique dans 2 mois. L'évolution à 4 mois post-opératoires est favorable. Nous planifions l'ablation de la plaque et des vis à 6 mois post-opératoires. Les risques et les bénéfices sont expliqués au patient et à sa maman qui les acceptent en signant le formulaire de consentement. L'évolution à 5 mois est favorable. Contrôle rx-clinique dans 6 mois, soit à un an de la fracture. L'évolution à 5 mois post-opératoires est tout à fait favorable avec un patient asymptomatique. Nous ne prévoyons donc pas de nouveau contrôle mais restons à disposition au besoin. L'évolution à 6 mois est tout à fait favorable avec un patient qui a retrouvé une mobilité complète de son coude et a également repris son activité professionnelle. De ce fait, nous ne prévoyons pas de revoir le patient à notre consultation mais restons à disposition. L'évolution à 6 mois post-opératoires est favorable avec un patient qui est très content de l'évolution. Il présente toutefois encore un manque de mobilité en élévation antérieure et en abduction que l'on peut améliorer avec de la physiothérapie. Prochain contrôle radioclinique dans 6 mois soit à 1 année post-opératoire. L'évolution à 6 semaines est favorable. Concernant les problèmes de déglutition, nous laissons le soin au service ORL de suivre l'évolution ainsi que des résultats du bilan. Nous proposons à la patiente de reprendre gentiment les activités de la vie quotidienne, notamment la conduite. Concernant le travail, nous proposons une reprise à 50% début mars durant tout le mois et une reprise à 100% dès le 01.04.2018. Nous reverrons la patiente pour un prochain contrôle radio-clinique à 1 an postopératoire. L'évolution à 6 semaines est tout à fait favorable, au vu de la bonne consolidation nous proposons maintenant que le patient bénéficie de physiothérapie intensive afin de regagner une mobilité de son épaule. Nous le reverrons pour un prochain contrôle radio-clinique dans 6 semaines. L'évolution à 6 semaines est tout à fait favorable chez ce patient qui ne présente presque plus de douleur. Nous expliquons qu'il est encore important de faire attention avec la musculature abdominale jusqu'à deux mois postopératoires. Sur le plan professionnel, nous prolongeons l'arrêt de travail à 100% jusqu'à mi-février pour reprise à 50% jusqu'à mi-mars puis à 100%. Nous reverrons le patient pour un contrôle radio-clinique à 1 an postopératoire. L'évolution à 6 semaines post-opératoires est favorable. On stoppe les immobilisations. Physiothérapie pour récupération des amplitudes articulaires. Poursuite de l'arrêt de travail pour un mois à 100%. Prochain contrôle radioclinique dans 2 mois. L'évolution à 6 semaines postopératoires est favorable. Le patient est satisfait. Nous le reverrons pour un prochain contrôle à 3 mois postopératoires. Dans l'intervalle, nous l'informons qu'il ne peut pas encore reprendre son travail d'agriculteur. L'évolution à 6 semaines post-opératoires est tout à fait favorable avec une patiente qui ne présente actuellement plus aucune symptomatologie. De ce fait, nous ne prévoyons pas de nouveau contrôle mais restons à disposition au besoin. L'évolution actuelle de la patiente est favorable. Nous ne trouvons pas la nécessité d'un suivi régulier de la patiente mais restons à disposition si nécessaire. L'évolution actuellement est compliquée par des douleurs lombaires basses avec irradiation dans le membre inférieur droit. Nous avons prévu un contrôle avec RX et IRM et nous prions les collègues de l'équipe rachis de convoquer la patiente après l'imagerie. Prochain contrôle à notre consultation dans 2 mois. Arrêt de travail à 75% prolongé jusqu'au 28.02.2018. La patiente a été informée de se présenter en urgences en cas de trouble sphinctérien ou de déficit sensitivomoteur dans le membre inférieur. L'évolution après la physiothérapie associée aux anti-inflammatoires est plutôt favorable en tenant compte du fait que le patient a une gonarthrose tricompartimentale avancée de son genou D. Je réexplique au patient que, théoriquement, avec un genou si dégénéré, l'indication à une prothèse totale du genou est donnée. Vu son jeune âge, par contre, je préfère attendre le plus possible avant de l'opérer. Nous nous mettons d'accord pour poursuivre le traitement conservateur. Le patient va continuer à faire les exercices appris en physiothérapie pour maintenir son genou le plus souple possible. Un contrôle d'emblée à ma consultation n'est pas prévu. Le patient me recontactera si la reprise du travail n'est pas possible. Dans ce cas, nous pourrions encore essayer une infiltration par cortisone pour mieux calmer la situation. Reprise du travail à 100% dès le 04.01.2018. L'évolution au niveau de l'épaule est favorable. Concernant le kyste, il s'agit toujours de récidives qui sont douloureuses lorsque le kyste est présent mais quasiment asymptomatique lorsque le kyste a rompu. Pour l'instant, la patiente souhaite encore attendre de discuter d'une intervention. Elle est surtout gênée actuellement par des lombalgies aiguës pour lesquelles elle va consulter, encore ce jour, son médecin de famille. Nous la reverrons d'ici 3 mois pour refaire le point sur l'épaule et surtout sur le kyste.L'évolution clinique à 3 mois du traumatisme est favorable avec une patiente qui a repris une bonne mobilité et de la force d'extension du 1er orteil. Après discussion avec le patient, poursuite de la physiothérapie pour renforcement et assouplissement des chaînes postérieures. Prochain contrôle clinique dans 3 mois. L'évolution clinique à 6 semaines est tout à fait favorable. Ablation de l'attelle Edimbourg et de la syndactylie. Je prescris au patient des séances d'ergothérapie pour mobilisation de l'IPP et de l'IPD. Je prolonge l'arrêt de travail à 80% jusqu'au 21.01.2018 avec reprise à 100% par la suite. Au vu de la bonne évolution, je ne prévois pas de prochain contrôle, mais reste à disposition en cas de besoin. L'évolution clinique du point de vue de la plaie est bonne. Comme déjà noté lors de la dernière consultation, le patient présente une patella baja post-opératoire. On est donc confronté à un potentiel conflit mécanique dans le futur. La question qui se pose est de savoir si on doit enlever le cerclage de protection précocement et effectuer une ténolyse du tendon rotulien en regard de sa face postérieure immédiatement afin de donner la chance à la rotule de remonter à la bonne position. L'autre option serait d'attendre que le tendon soit guéri et en même temps de l'ablation définitive du cerclage de protection d'effectuer la ténolyse de la face postérieure du tendon rotulien. Le problème est que l'on se retrouve déjà à 3 semaines post-opératoires et la probabilité que la rotule remonte à la bonne hauteur est faible. Il y a par contre des risques péri-opératoires non négligeables (infection, re-rupture) si je retourne au bloc opératoire immédiatement pour faire une révision. Il y a quand même une chance que le patient tolère la patella baja raison pour laquelle je préfère attendre la 6ème semaine post-opératoire pour enlever le cerclage de protection et à la limite, si nécessaire, plus tard effectuer une transposition vers proximal de la tubérosité tibiale. Je propose au patient de continuer la physiothérapie pour commencer les exercices isométriques pour tonifier le quadriceps et également le stimuler par électro-stimulation par Compex. La physiothérapie sera effectuée à l'HFR Riaz. Le patient peut également commencer à fléchir jusqu'à 40° dès maintenant. Nous augmentons les amplitudes pour les 2 prochaines semaines à 20° et pour les 2 semaines suivantes jusqu'à 40° de flexion. Le patient reste en arrêt de travail à 100% jusqu'au prochain rendez-vous du 24.1.2018. L'évolution clinique est favorable avec une patiente presque indolore. Elle pourra recommencer le travail à 100% à partir du 01.02.18. De façon progressive, en fonction de la tolérance, elle peut augmenter les activités de fitness. Prochain contrôle clinique dans 3 mois. L'évolution clinique est favorable. De ce fait, je ne prévois pas de prochain contrôle, mais reste à disposition en cas de besoin. L'évolution clinique est favorable. Il s'agit d'une contusion. Le patient est bien suivi par son médecin de famille, il n'a donc pas besoin de revenir chez nous. Nous lui prescrivons de la physiothérapie pour mobilisation et renforcement musculaire. L'évolution clinique est favorable. La patiente peut regagner son domicile le jour même avec l'indication de poursuivre l'antibiothérapie et les soins locaux. Elle prendra rendez-vous pour un contrôle clinique chez son médecin traitant le 22.01.2018. Nous expliquons à la patiente de reconsulter les urgences en cas de péjoration clinique. L'évolution clinique est favorable. La patiente reprendra son travail à 100% (serveuse). En cas de fortes douleurs persistantes, la patiente reprendra contact avec notre service et sera re-dirigée auprès du spécialiste de la main, le Dr. X. L'évolution clinique est favorable mais il est nécessaire de rectifier la posture. Nous prescrivons alors une prolongation de la physiothérapie. Prochain contrôle radio-clinique dans 3 mois. Nous restons à disposition dans l'intervalle. Nous adressons par ailleurs la patiente au team épaule pour ses douleurs au niveau de l'épaule D avec une limitation des mouvements depuis des mois. L'évolution clinique est favorable sous traitement conservateur. Nous n'avons donc pas d'indication chirurgicale. Pas de nouveau contrôle prévu, nous restons à disposition au besoin. L'évolution clinique et biologique est favorable. Le patient est informé que si réapparition de ces symptômes de consulter son médecin traitant ou aux urgences. L'évolution clinique globale est bonne pour ce qui concerne la mobilité du genou. Malheureusement, le patient est fortement gêné par du tissu probablement cicatriciel en regard du portail supéro-externe. J'ai proposé dans un 1er temps de faire des massages chez le physiothérapeute avec décontraction musculaire, mais le patient désire quelque chose de plus conséquent. Je lui propose donc une infiltration loco-dolenti avec 40 mg de Dépôt Médrol. L'infiltration est prévue pour le 10.01.2017, en ambulatoire. Le patient a déjà repris le travail à 100% dès le 07.12.2017. L'évolution de la plaie est favorable, le patient se dit prêt à changer lui-même les pansements. Ablation des fils chez son médecin traitant dans 8-10 jours. L'évolution de la sacro-iliaque est tout à fait favorable chez cette patiente qui avait bénéficié d'une infiltration. De ce fait, nous ne prévoyons pas de la revoir à notre consultation. Nous organisons un nouveau RDV à la consultation du Dr. X pour un nouveau contrôle radio-clinique à 1 an de la dernière consultation afin de voir l'évolution d'un déscellement de prothèse à G. L'évolution est bonne. Nous la reverrons à 1 année post-opératoire pour un contrôle radioclinique. L'évolution est correcte, poursuite de l'ergothérapie. Je vais refaire le point dans un mois. Pour le moment pas d'attitude active par rapport à la contusion de l'épaule gauche que le patient m'a montrée ce jour. À savoir qu'il n'a pas fait de déclaration d'accident suite à cette contusion de l'épaule gauche dont il a souffert il y a quelques semaines. L'évolution est excellente. Nous la reverrons à 1 année post-opératoire pour un contrôle radioclinique. L'évolution est excellente. Nous lui conseillons tout de même de protéger cette zone fragile avec un sparadrap en silicone lorsqu'il met ses chaussures de travail. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition. L'évolution est excellente. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition si nécessaire. L'évolution est favorable à 4 mois de l'intervention. Poursuite de la physiothérapie. Nous lui conseillons de ne pas faire du sport comme le ski jusqu'au prochain contrôle. Contrôle dans deux mois, soit à 6 mois de l'intervention. L'évolution est favorable à 6 mois. Nous le reverrons à une année post-opératoire pour exclure définitivement le risque d'épiphysiodèse. L'évolution est favorable à 6 semaines. Nous procédons avec l'ablation de la chaussure Geisha et le patient peut charger selon douleurs dans les chaussures normales. Nous le reverrons pour un prochain contrôle radio-clinique dans 6 semaines.L'évolution est favorable à 8 semaines. Nous procédons à l'ablation du plâtre et nous instaurons de la physiothérapie avec charge progressive. Nous prolongeons l'arrêt de travail pour encore 6 semaines et la Clexane jusqu'à charge complète. Contrôle rx-clinique dans 6 semaines. L'évolution est favorable après ce premier épisode de luxation et compte tenu de l'âge du patient. On propose de poursuivre avec le traitement conservateur. Prochain contrôle dans 2 mois. L'évolution est favorable avec un reste de douleurs et une perte de flexion complète. La patiente pratique de l'escalade de façon professionnelle. Elle peut recommencer, mais avec précaution et des mouvements contrôlés. Comme la patiente va quitter le pays, nous ne prévoyons pas de contrôle à notre consultation. L'évolution est favorable avec un traitement conservateur chez ce patient. Comme il a récemment été opéré pour des hernies inguinales bilatérales, il y a 1 mois, il a dû arrêter la physiothérapie. Il a légèrement décompensé de nouveau au niveau des douleurs mais il a rapporté une progression favorable à l'aide de la physiothérapie. Nous lui prescrivons de nouvelles séances qu'il peut recommencer dès que le chirurgien viscéral donne son accord. Pas de prochain contrôle prévu mais nous restons à disposition. L'évolution est favorable avec une diminution des douleurs et une mobilité qui est bonne. Au vu du jeune âge du patient, on se pose la question d'une intervention chirurgicale. Pour l'instant, nous proposons de poursuivre avec la physiothérapie et de faire un contrôle clinique ainsi qu'une nouvelle IRM d'ici 2 mois afin de voir si cliniquement et radiologiquement il n'y a pas de péjoration de la situation. Si tel était le cas, il faudrait alors opter pour une solution chirurgicale. L'évolution est favorable chez ce patient qui montre une légère amélioration des douleurs et surtout une augmentation de la mobilité et de la force. Nous proposons pour l'instant de continuer le traitement conservateur et le patient peut continuer le fitness. Nous le reverrons pour un prochain contrôle clinique en octobre ou avant s'il présente une péjoration de la symptomatologie. L'évolution est favorable. La patiente n'est pas vraiment gênée par le défaut de rotation et la limitation de flexion/extension du 5ème doigt. Elle ne souhaite donc pas d'intervention et préfère poursuivre l'ergothérapie. Elle nous recontactera si elle désire tout de même l'AMO. Nous la reverrons à 1 année post-opératoire. L'évolution est favorable. La trophicité musculaire est toujours diminuée. En conséquence, nous prescrivons des séances de physiothérapie dans le but d'un renforcement musculaire dans l'axe. Pas d'exercices de pivotements. Un certificat est fait dans ce sens pour l'école. Contrôle clinique dans 3 mois. L'évolution est favorable. Le patient ira en ergothérapie pour faire confectionner une attelle thermoformée. Le pansement sera refait le 15.1.2018 en ergothérapie ou par le médecin-traitant. Contrôle clinique dans 5 semaines. L'évolution est favorable. Nous conseillons dès à présent une mobilisation libre en actif avec une charge selon tolérance. Poursuite de la physiothérapie à sec et en piscine. Nous reverrons la patiente pour un contrôle radio-clinique à 3 mois post-opératoires. L'évolution est favorable. Nous lui prescrivons de la physiothérapie pour mobilisation et renforcement. Il peut reprendre le sport comme le spinning, le vélo ainsi que le renforcement au fitness mais pas encore les sports à risque. Poursuite de l'arrêt de travail à 50% jusqu'au 28.01.2018 puis à 30% jusqu'au 11.02.2018 puis reprise à 100%. Nous le reverrons dans 6 semaines pour un contrôle clinique. L'évolution est favorable. Nous ne prévoyons pas de nouveau contrôle mais restons à disposition au besoin. L'évolution est favorable. Nous poursuivons la physiothérapie et prolongeons l'arrêt de travail pendant encore 4 semaines. Contrôle clinique dans 4 semaines afin de réévaluer la situation et sa capacité de travail. Prescription de talonnette en silicone à porter dans les chaussures. L'évolution est favorable. Poursuite de la physiothérapie. Nous le reverrons dans 4 semaines pour un contrôle clinique. L'évolution est favorable. Poursuite du traitement conservateur avec la chaussure Vacopedes. Vu que le patient aura besoin d'une attelle anti-équine par la suite, nous la lui prescrivons déjà. Il va faire la demande auprès de l'AI afin de pouvoir installer cette attelle après la consolidation de la fracture. L'évolution est favorable sans douleur. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition. L'évolution est favorable, sans signe d'infection, ni d'écoulement. Les plaies sont en phase de cicatrisation normale. Nous effectuons une désinfection à la Bétadine et refaisons le pansement. Les plaies seront recontrôlées par le pédiatre, Dr. X, lundi 15.01. Nous lui recommandons de revenir aux urgences en cas de péjoration ou d'apparition d'un état fébrile. L'évolution est favorable sous antibiothérapie. De ce fait, nous décidons de poursuivre le traitement en place pour 7 à 10 jours. L'immobilisation est laissée jusqu'au prochain contrôle à la policlinique qui aura lieu le 29.01.2018 et au cours duquel la poursuite de l'immobilisation sera réévaluée. L'évolution est favorable sous physiothérapie. Nous prolongeons donc les séances de physio. Nous conseillons à la patiente de perdre du poids et de faire de la natation. Nous adressons la patiente au team pied pour douleurs de la cheville. L'évolution est favorable sous traitement conservateur. Pas de nouveau contrôle prévu d'office, nous restons à disposition au besoin pour organiser une nouvelle infiltration. Nous rappelons à la patiente qu'elle doit faire attention à sa posture. L'évolution est favorable sous traitement conservateur. Poursuite de la physiothérapie et anti-inflammatoires en réserve. Je reste à disposition si le patient le souhaite. L'évolution est favorable suite à l'intervention susmentionnée. Dans ce contexte, on considère le patient guéri et le traitement comme terminé. Le patient peut reprendre toute activité sportive sans limitation particulière. Nous restons à disposition en cas de récidive de symptôme. L'évolution est favorable 14 jours après exérèse. Après avoir constaté l'absence de signes inflammatoires locaux, on libère la patiente de l'immobilisation. Elle peut désormais reprendre toute activité sans limitation particulière. L'antibiothérapie per os se termine ce jour. Compte tenu de cette évolution favorable, nous ne prévoyons d'emblée de voir cette patiente à notre consultation, mais nous resterons à disposition et nous l'invitons à reprendre contact avec nous en cas de récidive de symptômes. L'évolution est lente avec une raideur articulaire post-opératoire. Poursuite de la mobilisation en physiothérapie sans limitation. Poursuite d'un arrêt de travail comme chauffeur poids lourds. Un prochain rendez-vous est programmé chez moi pour le 19.3.2018. L'évolution est lente, mais améliorée avec la persistance d'une zone inflammatoire dans la région de la zone opérée. Nous proposons de poursuivre la physiothérapie dans le but de stretching, massages et ultrasons avec une antalgie anti-inflammatoire locale par Flector et Voltaren crème. Contrôle clinique après un CT scan de la hanche. L'évolution est lente mais globalement favorable. L'évolution est lentement favorable avec des douleurs qui sont actuellement bien gérées sous traitement physiothérapeutique. Sur le plan professionnel, nous lui proposons une tentative de reprise à 100% dès le début mars, avec un nouveau contrôle fin mars pour refaire le point. Sur le plan assécurologique, nous sommes d'accord avec la SUVA quant au fait qu'il n'y a pas de lien de causalité entre l'accident et la présence d'une hernie discale. L'évolution est lentement favorable. Mme. Y souhaite continuer la physiothérapie. Nous la reverrons dans 2 mois pour un contrôle clinique. L'évolution est lentement favorable. La petite masse de part et d'autre de la cicatrice ne semble pas être inflammatoire, d'autant plus que le patient est apyrétique. Prochain contrôle radio-clinique dans 3 semaines. Dans l'intervalle, prescription de Mydocalm. L'évolution est lentement favorable. Nous conseillons la poursuite de la physiothérapie avec également rebalancement musculaire et école du dos au vu de la persistance de la douleur au niveau de la sacro-iliaque à droite. Prochain contrôle radio-clinique à 1 année de l'intervention et pour discuter d'une éventuelle AMO pour la plaque à crochet. Prochain rendez-vous le 08.05.2018. L'évolution est lentement favorable sous traitement médical et physiothérapie. Nous maintenons donc l'attitude conservatrice et réévaluerons la patiente dans 3 semaines. L'évolution est plutôt dans le bon sens avec une amélioration lente, mais progressive. Poursuite du traitement en psychiatrie et si nécessaire nous prolongerons la physiothérapie. L'évolution est plutôt favorable à 4 semaines. Nous procédons à l'ablation du plâtre et nous la reverrons dans 4 semaines pour un contrôle clinique. Dans l'intervalle, nous lui donnons un arrêt de sport et lui conseillons d'éviter encore les chocs et les activités sportives, ainsi que le port de charge avec cette main. Elle peut sans autre mobiliser le coude. L'évolution est satisfaisante, principalement avec un patient qui est satisfait du résultat atteint. Je le motive à poursuivre la physiothérapie pour une dernière série. Contrôle à ma consultation dans 4 mois (11.6.18). L'évolution est stagnante et nous prescrivons encore des séances de physiothérapie et elle doit marcher sans les cannes. Médication en réserve. Prochain contrôle dans 2 mois pour évaluer la reprise du travail. L'évolution est stagnante malgré la ténolyse et l'AMO, lors de flexion la MCP présente un blocage peut-être lié à une capsulite. Nous conseillons au patient d'être suivi par un chirurgien de la main en cas de besoin d'une chirurgie ultérieure. Nous lui donnons un prochain rendez-vous au team main. Il continuera la physio et l'ergothérapie jusque là. L'évolution est tout à fait correcte suite à l'opération effectuée il y a seulement 9 mois. Pas d'arrêt de travail. J'ai prescrit une dernière série de physiothérapie pour renforcer la coiffe des rotateurs et pour massages de la ceinture scapulaire. Un contrôle final est programmé pour le 14.06.2018. L'évolution est tout à fait favorable à 2 mois post-opératoires. Nous lui proposons une rééducation à la marche avec renforcement musculaire avec de la physiothérapie à domicile. Prochain contrôle radio-clinique dans 3 à 4 mois. L'évolution est tout à fait favorable à 3 ans postopératoires. Nous lui expliquons qu'actuellement pour aider au niveau de la douleur de la jonction thoraco-lombaire, il faut effectuer des exercices de redressement du haut du corps et un rallongement de la musculature abdominale. Au vu de l'évolution favorable, nous ne prévoyons pas de le revoir à notre consultation. L'évolution est tout à fait favorable à 6 semaines post-opératoires avec une absence de douleur. Concernant le problème de l'éjaculation, nous lui proposons un rendez-vous en urologie, ce qu'il refuse pour l'instant. Il pense faire un blocage psychologique et verra par la suite avec son médecin traitant. Au vu de l'évolution favorable, nous ne prévoyons pas de nouveau contrôle d'office mais restons à disposition. L'évolution est tout à fait favorable à 8 mois. Nous lui expliquons que les sports avec un pivot shift sont déconseillés jusqu'à une année de l'opération. Nous lui donnons un certificat pour l'école où nous précisons qu'elle peut s'entraîner avec les sports et les exercices dans l'axe mais pas dans les sports de contacts ou à pivot shift. Nous lui donnons une ordonnance pour des anti-inflammatoires avec protection gastrique en cas de besoin. Nous la reverrons pour un contrôle clinique à une année de l'opération. L'évolution est tout à fait favorable. Ablation du coussin d'abduction et mise en place d'une écharpe. Physiothérapie avec mobilisation active assistée en abduction/élévation et rotation libre. Poursuite de l'arrêt de travail. Prochain contrôle le 28.02.2018. L'évolution est tout à fait favorable au niveau de la fracture de l'humérus gauche. On libère maintenant la patiente de toute immobilisation. Elle est autorisée à mobiliser sans charge sans restriction. Les charges seront à faire progressivement. Concernant l'irritation du nerf ulnaire, on explique à la patiente qu'avec la mobilisation cela devra s'améliorer. Prochain contrôle radioclinique dans 2 mois. L'évolution est tout à fait favorable avec des radiographies rassurantes. Nous prescrivons de la physiothérapie en piscine et à sec afin d'essayer d'atténuer l'atrophie musculaire. Au vu de la bonne évolution nous ne prévoyons pas de revoir la patiente à notre consultation mais restons à disposition. L'évolution est tout à fait favorable avec une patiente qui a bien récupéré tant sur le plan moteur que sensible. Nous ne prévoyons pas de revoir la patiente mais restons à disposition. L'évolution est tout à fait favorable. Il manque encore quelques degrés notamment de rotation externe raison pour laquelle nous proposons de continuer la physiothérapie. Nous le reverrons pour un prochain contrôle clinique dans 3 mois. L'évolution est tout à fait favorable, le patient a retrouvé une très bonne sensibilité au niveau de la main droite. Nous mettons ainsi un terme à la thérapie. Nous restons à disposition, nous n'avons pas prévu de revoir le patient. L'évolution est tout à fait favorable. Nous ne prévoyons pas de nouveau contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution est très favorable. Nous lui proposons de faire du stretching lors des activités sportives. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition. L'évolution est très favorable. On refait le pansement stérile. Réfection du pansement régulièrement par le médecin de famille, ablation des fils à deux semaines. Contrôle clinique dans 6 semaines. L'évolution est très favorable. Poursuite de la physiothérapie pour encore 3 mois. Contrôle clinique dans 3 mois. L'évolution est très lente chez un patient qui est assez démonstratif pour ses douleurs. J'ai discuté avec son physiothérapeute qui m'assure que le patient a finalement une assez bonne mobilité et qu'il se plaint beaucoup moins chez lui que chez moi. Le patient est demandeur d'une reprise du travail. Je le remets donc à 100% de capacité de travail comme peintre en bâtiment à partir de début février. Jusque là poursuite de l'arrêt de travail à 100%.Prochain contrôle à ma consultation le 14.05.2018. • L'évolution étant très favorable, nous planifions l'ablation de la plaque au niveau de la MTP 2. Les risques et les bénéfices sont expliqués au patient qui les accepte en signant le formulaire de consentement. Poursuite de la physiothérapie. • L'évolution favorable. Reprise de toutes les activités sportives sans restriction. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. • L'évolution générale est favorable. La radiographie est plutôt rassurante, néanmoins je propose à la patiente de continuer la rééducation à la marche avec maximum 30 kg de charge à l'aide du taurus, éventuellement si la patiente arrive à respecter la charge partielle de marcher à l'aide d'un tintébin. Nous prévoyons un prochain contrôle le 23.2.2018 cette fois-ci avec un CT-Scan de son fémur gauche. • L'évolution globale est favorable. Il reste encore un manque de force dans la main droite et la patiente a encore une dysensibilité de la face ulnaire du 4ème doigt de la main droite. Je propose de terminer les 3 séances de physiothérapie et de commencer l'ergothérapie qui s'adressera à la dysensibilité du nerf ulnaire. La patiente reste en arrêt de travail à 100% jusqu'au 4.2.2018. Reprise à 100% prévue le 5.2.2018. Je reverrai la patiente dans 2 mois le 2.3.2018 pour une réévaluation clinique. • L'évolution objective est correcte. Subjectivement le patient présente des douleurs résiduelles au niveau de son poignet gauche. Je préconise une arthro-IRM pour faire le point au niveau ligamentaire le 22.1.2018. Je reverrai le patient à la suite de cet examen le 25.1.2018. Poursuite d'un arrêt de travail jusqu'au prochain contrôle. • L'évolution post-opératoire a été favorable. Douleurs bien maîtrisées par une antalgie adaptée. Le patient est déjà prévu pour une nouvelle cure de dilatation œsophagienne dans deux semaines. • L'évolution post-opératoire a été favorable. Douleurs bien maîtrisées par une antalgie adaptée. Le patient est déjà prévu pour une nouvelle cure de dilatation œsophagienne dans deux semaines. • L'évolution postopératoire du patient est favorable, pas besoin d'antalgique. On reverra le patient à 3 mois postopératoires. • L'évolution post-opératoire est favorable avec disparition de la sciatique et du déficit moteur. Prescription de physiothérapie pour renforcement musculaire et école du dos. Prolongation de l'arrêt de travail à 100% jusqu'à mi-février avec reprise à 50% jusqu'à la fin mars. Prochain contrôle début avril pour un contrôle à 6 mois postopératoires. • L'évolution post-opératoire est favorable du point de vue de la récupération de la motricité des MI. Poursuite du traitement de physiothérapie intensif pour tenter de permettre la marche à l'aide de 2 cannes. Prochain contrôle radio-clinique dans 2 mois. Poursuite du traitement oncologique. • L'évolution post-opératoire est favorable. Le patient reste apyrétique. Il rentre à domicile avec une prophylaxie antibiotique pour 6 jours. • L'évolution post-opératoire est favorable. Poursuite du traitement fonctionnel avec reprise graduelle de la marche et exercices à domicile avec le vélo d'appartement. Prochain contrôle dans 6 mois. • L'évolution radio-clinique à 2 mois est tout à fait favorable avec la présence d'un cal osseux consolidé. Sur le plan symptomatique, la patiente ne présente actuellement aucune plainte. De ce fait, je ne prévois pas de prochain contrôle, mais reste à disposition en cas de besoin. • L'évolution radio-clinique à 3 mois de la fracture est favorable. Le patient présente néanmoins des douleurs persistantes et une mobilité réduite. Je prescris au patient de nouvelles séances de physiothérapie afin d'améliorer la mobilité. Je prolonge l'arrêt de travail à 100% jusqu'au prochain contrôle clinique dans 1 mois. • L'évolution radio-clinique à 3 mois du traumatisme est favorable. De ce fait, je ne prévois pas de prochain contrôle, mais reste à disposition en cas de besoin. • L'évolution radio-clinique à 3 mois du traumatisme est favorable. Reprise du travail à 50% du 09.01.2018 au 21.01.2018 avec reprise à 100% dès le 22.01.2018. Je ne prévois pas de prochain contrôle, mais reste à disposition en cas de besoin. • L'évolution radio-clinique à 3 mois est favorable. Je ne prévois pas de prochain contrôle, mais reste à disposition en cas de besoin. • L'évolution radio-clinique à 5 semaines est tout à fait favorable avec absence de déplacement secondaire de la fracture. Ablation du plâtre AB ce jour. Mobilisation active libre dès ce jour. Je prescris à la patiente un arrêt de sport pour les 3 prochaines semaines. Au vu de la bonne évolution, je ne prévois pas de prochain contrôle, mais reste à disposition en cas de besoin. • L'évolution radio-clinique à 6 mois du traumatisme est favorable. Reprise du sport sans restriction. Je rassure le patient par rapport à la gêne qu'il ressent lors de changement climatique, car s'atténue avec le temps. Au vu de la bonne évolution, je ne prévois pas de prochain contrôle, mais reste à disposition en cas de besoin. • L'évolution radio-clinique à 6 semaines du traumatisme est favorable. Ablation du plâtre ce jour. Je prescris au patient des séances d'ergothérapie pour mobilisation du poignet. Au vu de la bonne évolution, je ne prévois pas de prochain contrôle, mais reste à disposition en cas de besoin. • L'évolution radioclinique est bonne. Toutefois, il présente encore un manque de force sur le membre concerné. Nous lui prescrivons donc de la physiothérapie pour mobilisation, renforcement et proprioception. Nous le reverrons dans 6 semaines pour un contrôle clinique. • L'évolution radio-clinique est favorable à 3 mois postopératoires. Prolongation de la physiothérapie et prescription de Mydocalm pour les contractures musculaires. Reprise du travail à 50% jusqu'au prochain contrôle radio-clinique au mois de mars. • L'évolution radio-clinique est favorable. Reprise progressive des activités sportives (y compris de la trottinette). Je ne prévois pas de prochain contrôle, mais reste à disposition en cas de besoin. • L'évolution radio-clinique est lente à 3 mois et demi du traumatisme. Le patient présente encore des douleurs à la charge et les radiographies montrent une fracture en voie de consolidation. À partir de ce jour, charge selon douleurs, sans attelle aircast. Poursuite de la physiothérapie de manière régulière. Je prolonge l'arrêt de travail à 100% pour 1 mois. Prochain contrôle radio-clinique dans 2 mois. • L'évolution radio-clinique est tout à fait favorable avec une nette diminution des douleurs. Nous ne prévoyons donc pas de nouveau contrôle mais restons à disposition. Nous lui expliquons que si elle devait présenter une nouvelle acutisation des douleurs, elle devra nous recontacter avec d'exclure une fracture supplémentaire. • L'évolution radio-clinique est tout à fait favorable. Le patient reviendra pour un contrôle radio-clinique dans 2 ans. Entre-temps, nous restons à disposition en cas de besoin. • L'évolution radio-clinique est très favorable. De ce fait, je ne prévois pas de prochain contrôle, mais reste à disposition en cas de besoin.L'évolution radio-clinique est très favorable. Nous le reverrons dans 6 mois pour contrôle. Nous restons à disposition. L'évolution radiologique est lentement favorable. Nous remarquons encore une mobilité réduite. Nous proposons à la patiente de faire des exercices à domicile avec un système de poulie. Contrôle rx-clinique dans 3 mois. L'évolution reste donc stationnaire chez cette patiente et il n'y a pas de nouveau geste chirurgical prévu. Pas de prise en charge particulière pour la lésion de l'écoulement. Ablation de l'attelle ce jour. Prochain contrôle dans 3 mois sans radiographie. L'évolution suite à la chute du patient est favorable. Il n'y a pas d'atteinte ligamentaire ou méniscale. Il peut reprendre le travail à la fin du mois. L'examen clinique a mis en évidence le diagnostic mentionné ci-dessus. Pas de risque auto-hétéro-agressif aigu. Le triage de RFSM Marsens m'informe que la patiente est sur la liste d'attente pour l'admission depuis 29.01.2018 suite à la demande de son psychiatre ambulatoire Dr. X et qu'il est planifié de la rappeler demain matin suite à la discussion du colloque afin d'annoncer la date d'entrée prévue pour cette semaine. Cette information rassure la patiente qui est d'accord de rentrer à la maison et propose elle-même des stratégies de gestion d'angoisses, s'engageant d'appeler au triage entre-temps si la situation se degrade. L'examen clinique à 6 mois post-opératoires est tout à fait favorable avec une patiente qui montre une bonne mobilisation de son poignet. Il lui manque encore un peu de force, raison pour laquelle nous lui proposons de continuer la physiothérapie pour mobilisation et renforcement musculaire. Nous reverrons la patiente dans 6 mois, soit 1 année post-opératoire. L'examen clinique confirme une sinusite maxillaire gauche, donc nous demandons au patient de poursuivre les antibiotiques et de consulter son médecin traitant pour un contrôle clinique le 10.01.2018. À noter qu'entre-temps, la température est redescendue à 37 °C après l'administration de 1 g de Novalgine. L'examen clinique de l'index retrouve une luxation dorsale de l'interphalangienne proximale, un examen radiographique de l'index gauche met en évidence une fracture arrachement palmaire de la base de la 2ème phalange et une luxation dorsale de l'interphalangienne proximale de l'index gauche qui sera réduite par Dr. X, avec mise en place d'une attelle d'arrêt dorsal en flexion 40 °. Contrôle radiographique après réduction en ordre, suivi en policlinique d'orthopédie. Pour la plaie pré-rotulienne transverse du genou gauche avec probable bursotomie, à la radiographie de genou gauche, pas de fracture visible. Désinfection et réfection du pansement. Contrôle de la plaie en policlinique d'orthopédie le vendredi 26.01. L'examen clinique du 31.01.2018 est rassurant. Anamnestiquement, la patiente relate une bonne évolution clinique. L'urotube envoyé le 28.01.2018 revient positif pour E. Coli sensible à la Ciproxine et les hémocultures du 29.01.2018 sont toujours en cours et les résultats sont envoyés au médecin traitant. La patiente peut regagner son domicile le jour même avec poursuite de l'antibiothérapie par Ciproxine 500 mg 2x/jour pendant une semaine. La patiente sera vue à la consultation du médecin traitant après avoir fini l'antibiothérapie pour un contrôle clinique. L'examen clinique est compatible avec un abcès cervical. Le Dr. X, chirurgien a incisé l'abcès sous anesthésie locale et a évacué 40 cc du contenu graisseux liquéfié, avec du pus. Il a rincé abondamment et fait un mèche de la plaie. Nous avons fait des prélèvements bactériologiques. Nous lui avons prescrit du Co Amoxi 2.2 en OU puis 1 g 3 fois par jour à prendre pendant les 5 jours prochains. Le patient ira en contrôle à la policlinique de chirurgie le 25.01.2018, puis sera suivi chez Dr. X, chirurgien. L'examen clinique est compatible avec une infection urinaire des voies basses non compliquée, ainsi que pour une vulvite. Le sédiment urinaire montre une pyurie, avec une hématurie (mais des règles en cours) et une faible quantité de flore bactérienne. Après l'avis du Dr. X, chef de clinique de médecine, nous décidons de traiter la patiente par du Uvamin 100 mg 2 fois par jour pendant 5 jours, ainsi que par une dose unique de Fluconazole 400 mg par voie orale. La patiente poursuivra le traitement par Canestène une semaine encore après la disparition de la démangeaison et de la rougeur. L'examen clinique est compatible avec une tendinite au tendon d'Achille de la cheville droite. Nous demandons l'avis du Dr. X, chef de clinique de médecine qui préconise un bandage à la cheville droite, un arrêt de travail pendant 3 jours, un traitement par AINS et Dafalgan et une consultation à la policlinique d'orthopédie le 01.02.2018. L'examen clinique est dans la norme. Le sédiment urinaire ne montre pas de présence de sang ou de bactérie. Réassurance de la patiente. Si réapparition des symptômes, contrôle chez le médecin traitant. L'examen clinique est normal. L'électrocardiogramme montre une légère tachycardie sinusale régulière à 102 bpm, axe normal, pas de BAV, QRS fins, pas de trouble de la repolarisation, onde T isoélectrique en V2. Nous réalisons une radiographie du thorax qui ne montre pas de foyer, ni de signe de surcharge cardiaque. Le laboratoire ne montre pas de trouble électrolytique, pas d'insuffisance rénale, pas d'anémie, une leucocytose à 12 G/l avec une CRP négative. En raison des douleurs thoraciques anamnestiques avec une irradiation au bras gauche, nous demandons des troponines qui reviennent à H0 20 ng/l, à H1 29 ng/l. Nous prenons l'avis du cardiologue Dr. X qui explique les douleurs thoraciques et l'élévation des troponines par la tachycardie. Il conseille l'ajout de l'aspirine cardio au traitement usuel de la patiente. La patiente rentre donc à domicile et verra prochainement sa cardiologue pour un contrôle et rediscuter d'un éventuel traitement de fond pour sa tachycardie. L'examen clinique est normal sauf une douleur à la palpation des sinus maxillaires et frontal. Le laboratoire montre une CRP à 20 mg/l sans leucocytose, pas d'anémie, pas d'insuffisance rénale, ni trouble électrolytique. Nous demandons l'avis de Dr. X, et concluons à une probable réaction allergique au Bisolvon avec œdème du visage localisé. Nous prescrivons du Xyzal 5 mg, Dafalgan et AINS et la patiente peut regagner son domicile. Nous agendons un rendez-vous à la filière des urgences ambulatoires demain à 10h30 pour contrôle clinique avec Dr. X. L'examen clinique est rassurant. Actuellement, le score de Centor est à 0 point, pas d'indication à des examens supplémentaires. Traitement conservateur par AINS/Dafalgan, Angina mcc en réserve. Contrôle chez le médecin traitant à 4 jours si persistance des symptômes. L'examen clinique est rassurant avec l'absence de red flag. Traitement conservateur avec Irfen 400 mg 3x/jour pendant 3 jours, Dafalgan 1 g 3x/jour et du Sirdalud 1x/jour au coucher. Contrôle chez le médecin traitant à 4 jours. L'examen clinique est rassurant avec une bonne évolution clinique. Pas de germe visualisé à l'urotube du 03.01.2018. Pas de poursuite d'antibiothérapie et contrôle chez le médecin traitant. L'examen clinique est rassurant ce jour. Nous désinfectons, mettons en place une tulle bétadinée et faisons le pansement. Le patient peut retourner à Marsens accompagné d'une infirmière et sera vu en policlinique d'orthopédie mardi le 30.01.2018. En cas d'état fébrile ou d'écoulement, il reconsultera les urgences.L'examen clinique est rassurant et au niveau ORL, il n'y a pas d'écoulement, pas de phlyctène, pas d'atteinte auditive. Après rinçage au NaCl 0.9%, il y a une disparition des picotements au niveau oculaire. Nous désinfectons à l'Hibidil au niveau de la région inflammée sur l'hémis-visage gauche. Nous appliquons du Bépantène crème. Le suivi pourra être effectué chez le médecin traitant. À la demande du patient, nous effectuons un constat de coups. L'examen clinique est rassurant et au vu de l'anamnèse très évocatrice d'un état grippal, nous n'effectuons pas de prise de sang. Nous prescrivons du Ecofenac 50 mg + Dafalgan 500 mg ainsi que du Toplexil N sirop. Le suivi sera effectué chez le médecin traitant. L'examen clinique est rassurant et la radiographie du genou droit ne montre pas de fracture. Nous prescrivons un traitement antalgique par Dafalgan et AINS. Le suivi sera effectué chez le médecin traitant. Nous prescrivons un arrêt des activités sportives pour une durée d'une semaine, à réévaluer selon clinique après 1 semaine. L'examen clinique est rassurant et le bilan biologique est négatif avec un test hépatique, pancréatique et rénal dans la norme. Le sédiment urinaire est également dans la norme. Une radiographie du thorax ne montre pas de fracture costale ou de pneumothorax, ni d'atélectasie. Le patient peut regagner son domicile avec une antalgie et des AINS. L'examen clinique est rassurant et le status est normal sauf une légère sensibilité à la palpation de L5-S1. Le patient est asymptomatique au moment de l'examen. Nous concluons à une lombosciatalgie non déficitaire du territoire L5-S1, liée probablement à la posture assise du patient dans le taxi. Nous effectuons une réassurance du patient, en lui donnant des conseils pour améliorer la posture et suggérons un coussin postural dégageant le nerf sciatique ; nous prescrivons du Dafalgan en réserve, à prendre selon besoin. Le suivi sera effectué chez le médecin traitant. L'examen clinique est rassurant et les paramètres restent stables et dans la norme. Le laboratoire ne montre pas de syndrome inflammatoire, ni d'anémie, ni de trouble électrolytique. Nous effectuons une manœuvre de Dix-Hallpike qui revient négative. Nous réalisons un test de Schellong qui est également négatif. Au vu de l'anamnèse, nous ne pouvons pas exclure un malaise d'origine vagale. Après l'examen clinique, la patiente dit avoir des nausées, raison pour laquelle elle bénéficie de Betaserc 8 mg par voie orale et de Motilium 10 mg sublingual qui sont administrés aux urgences, avec bon effet et disparition de la symptomatologie. La patiente consultera dans les prochains jours son médecin traitant. L'examen clinique est rassurant et les paramètres restent stables et dans la norme. L'ECG montre un rythme sinusal régulier, axe gauche, pas de BAV, QRS fins, pas de sus-décalage, pas d'inversion d'onde T. Le laboratoire ne montre pas de syndrome inflammatoire (pas de CRP, pas de leucocytose) et des troponines qui sont négatives (5 ng/l). Nous demandons une radiographie du thorax qui montre un minime épanchement pleural des deux côtés, en diminution par rapport au comparatif de juin 2017. La patiente bénéficie d'un ultrason transthoracique (réalisé par le Dr. X) de débrouillage qui ne montre pas d'épanchement péricardique. Après réassurance, la patiente peut regagner son domicile et consultera la cardiologue, Dr. Y, la semaine prochaine pour suivi clinique. L'examen clinique est rassurant et les paramètres sont corrects sauf une hypertension modérée (la patiente n'avait pas pris son traitement d'Amlodipine journalier) qui se corrige après la prise d'Amlodipine 10 mg. Le laboratoire ne montre pas de syndrome inflammatoire ni de trouble électrolytique. L'ECG ne montre pas de signe d'ischémie aiguë. La clinique s'améliore spontanément avec disparition complète de la symptomatologie. Nous recommandons à la patiente de prendre un rendez-vous avec le RFSM dès lundi 29.01.2018 afin d'être suivie par un psychiatre. L'examen clinique est rassurant et les paramètres vont bien sauf une légère bradycardie à 50 bpm. L'ECG montre un rythme sinusal régulier à 50 bpm, axe normal, pas de BAV, QRS fins, pas de trouble de la repolarisation, pas d'inversion d'onde T. Après réassurance, la patiente se calme, devient complètement asymptomatique et peut regagner son domicile. Nous concluons à des douleurs thoraciques dues à une crise d'angoisse, aggravée par le terrain psychiatrique sous-jacent. Suivi chez le médecin traitant et chez le psychiatre, avec recommandation de le contacter prochainement. L'examen clinique est rassurant et nous retenons le diagnostic d'une contracture du muscle grand dorsal gauche. Un laboratoire a permis d'écarter un problème inflammatoire. Nous donnons 1 cpr d'Ecofenac 50 mg avec soulagement de la douleur. Le patient rentre chez lui avec un traitement symptomatique et rassuré. Nous expliquons les signes et symptômes qui devront motiver une nouvelle consultation en urgence. L'examen clinique est rassurant hormis une muqueuse buccale sèche. Le bilan biologique montre une bonne fonction rénale, pas de trouble ionique, pas de syndrome inflammatoire. Devant l'examen clinico-biologique, nous retenons une gastro-entérite débutante. Après une bonne hydratation au NaCl 1000 ml et antiémétique, l'évolution clinique est favorable. La patiente peut regagner son domicile le jour même avec un traitement conservateur. Elle sera vue la semaine prochaine à la consultation de son médecin traitant pour un contrôle clinique. En cas d'état fébrile ou de douleurs abdominales, elle reconsultera les urgences. L'examen clinique est rassurant. Il n'y a pas d'indication à une imagerie actuellement vu l'absence de traumatisme. Nous instaurons un traitement conservateur par AINS/Dafalgan et Sirdalud. La patiente prendra rendez-vous chez son médecin traitant pour un contrôle à 3 jours. L'examen clinique est rassurant. Le bilan biologique ne montre pas de syndrome inflammatoire (CRP <5 mg/l, leucocytes 4.7 g/l). Le patient peut regagner son domicile avec une antalgie simple par Algifor si besoin. Contrôle auprès de son pédiatre la semaine prochaine si nécessaire. L'examen clinique est rassurant. Le bilan biologique ne montre rien. Nous avons vu le patient avec le Dr. X, néphrologue qui propose un Résonium de 15 g en raison d'une hyperkaliémie légère ainsi qu'un Néphrotrans de 2 comprimés. Le néphrologue propose également deux paires d'hémocultures faites par l'infirmière de dialyse et le patient rentre avec un traitement par Dafalgan et Toplexil. Il sera vu demain en dialyse. L'examen clinique est rassurant. Le laboratoire effectué lors du triage ne montre pas de syndrome inflammatoire. Traitement conservateur. Si persistance des symptômes, contrôle à prévoir chez le médecin traitant. L'examen clinique est rassurant. Le laboratoire est aligné. Elle part à Marsens ce soir, accompagnée de la police. L'examen clinique est rassurant. Le laboratoire ne montre pas de SIB avec des leucocytes à 10 G/l et une CRP à 12 mg/l. L'Uro-CT le 26.01.2018, il y a la présence d'un calcul urétéral de 3*5 mm situé au niveau distal aux croisement des fosses iliaques, avec une ectasie urétérale proximale et une infiltration péri urétérale, pas d'infiltration péri-rénale. L'ectasie du pyélon fait 17 mm à droite. Nous demandons l'avis du Dr. X, qui pense à un traitement conservateur avec du Pradif, des AINS, une antalgie, une hydratation, un filtrage des urines. En cas d'apparition de fièvre, la patiente reconsultera les urgences.L'examen clinique est rassurant, le patient reste stable au niveau des paramètres et il est asymptomatique. Le laboratoire est dans la limite de la norme et nous demandons des troponines qui sont à 10 µg/l (H0) et à 9 µg/l (H1), raison pour laquelle nous excluons un NSTEMI. L'ECG montre un RSR, axe normal, sans BAV, avec QRS fins et inversion de l'onde T en DIII et V1. Une radiographie du thorax est non contributive. Nous concluons à une douleur d'origine musculo-squelettique, aggravée par une anxiété importante motivée par le contexte (mère hospitalisée), manque de sommeil et éthylisation récente. Nous laissons le patient regagner son domicile. L'examen clinique est rassurant, mais en raison de la douleur, nous réalisons une radiographie du pied droit qui ne montre pas de fracture. La patiente rentre avec une prescription de Dafalgan en réserve et un certificat d'arrêt de sport pendant 5 jours. Le suivi sera effectué chez le pédiatre. L'examen clinique est rassurant mais la patiente reste très inquiète, raison pour laquelle elle reçoit du Temesta 1 mg avec très bonne efficacité. Le laboratoire ne montre pas de syndrome inflammatoire, pas d'atteinte au niveau des tests hépatiques, pas de trouble électrolytique. Un sédiment est réalisé avec la mise en évidence d'une pyurie sans germes associés. Un lavement est effectué avec disparition complète des douleurs. Nous laissons la patiente regagner son domicile avec Dafalgan en réserve, Novalgine à prendre seulement selon besoin et adaptation du traitement laxatif. La patiente désire voir son médecin traitant la semaine prochaine afin de fixer une date pour la colonoscopie. L'examen clinique est rassurant, ne mettant pas en évidence de vertige ni de nystagmus. Les paramètres sont stables et dans la norme. Nous réalisons une manœuvre de Dix-Hallpike qui revient négative. Au vu de l'absence de symptôme au moment de la consultation, nous ne pouvons pas poser d'étiologie précise et n'avons pas d'argument pour une neuronite vestibulaire. Nous recommandons à la patiente de traiter les dorsalgies en prescrivant du Flector, Dafalgan et Motilium en réserve, si apparition de nausées. La patiente ne veut plus prendre d'AINS. Le suivi sera effectué chez le médecin traitant. L'examen clinique est rassurant. Nous concluons à un état grippal. Traitement conservateur par Dafalgan et AINS, Solmucol en réserve si toux. Contrôle chez le médecin traitant la semaine prochaine si persistance des symptômes. L'examen clinique est rassurant, nous concluons à une otite externe droite le plus probablement virale. Traitement conservateur par AINS/Dafalgan. Si persistance des symptômes, contrôle chez le médecin traitant la semaine prochaine. L'examen clinique est rassurant, nous effectuons un laboratoire qui ne montre pas de syndrome inflammatoire, une légère hyponatrémie à 134 mmol/l et des tests hépatiques qui reviennent perturbés, avec augmentation autant des transaminases que des enzymes de cholestase, avec clinique silente. La patiente nous dit que son frère (qui habite en Irak) présente un problème hépatique, mais nous n'arrivons pas à clarifier l'exacte origine. Le sédiment urinaire revient normal sauf l'urobilinogène qui est présent. Nous effectuons 1 paire d'hémocultures, dont les résultats seront envoyés chez le médecin traitant. Nous prescrivons de la Novalgine, du Motilium et nous laissons la patiente rentrer chez elle. Après avis du Dr. X, nous agendons un rendez-vous à la filière des urgences ambulatoires pour le 06.01.2018 pour contrôle clinique et biologique, avec éventuel ultrason abdominal et recherche de viroses hépatiques à effectuer, afin de clarifier le doute diagnostique. L'examen clinique est rassurant, nous effectuons un laboratoire qui ne montre pas de syndrome inflammatoire, une légère hyponatrémie à 134 mmol/l et des tests hépatiques qui reviennent perturbés, avec augmentation soit des transaminases soit des enzymes de cholestase, avec clinique silencieuse. La patiente nous dit que son frère (qui habite en Irak) présente un problème hépatique, mais nous n'arrivons pas à clarifier l'exacte origine. Le sédiment urinaire revient normal sauf l'urobilinogène qui est présent. Nous effectuons une paire d'hémocultures, qui seront envoyées au médecin traitant. Nous prescrivons de la Novalgine, de Motilium et nous laissons la patiente rentrer chez elle. Au contrôle le 06.01, la patiente refait un malaise au tri, au status nous trouvons des crépitations au niveau basal gauche, c'est pourquoi nous faisons une radiographie de thorax qui ne montre pas de foyer. Nous discutons le cas avec Dr. X et la patiente rentre chez elle avec un traitement symptomatique. Nous prenons rendez-vous pour le 10.01 à la filière des urgences ambulatoires pour contrôle clinique, biologique et pister les hémocultures. L'examen clinique est rassurant, nous faisons de nouveau un rinçage avec du NaCl et faisons la réfection du pansement. Le patient peut regagner son domicile en faisant des douches 3x/jour et un suivi régulièrement auprès du médecin traitant. L'examen clinique est rassurant, nous faisons une désinfection à l'Hibidil de la dermoabrasion, qui ne saigne pas. La patiente bénéficie d'Algifor en salle d'attente. Nous recommandons à la mère de nous recontacter dans le cas d'apparition de signe neurologique, et nous laissons la patiente rentrer à domicile. Le suivi se fera chez le pédiatre. L'examen clinique est rassurant. Nous laissons le soin au médecin traitant d'investiguer plus en profondeur les troubles du sommeil. L'examen clinique est rassurant, sans mettre en évidence de bruit spastique à l'auscultation (pas de râle, pas de sibilance). Nous prescrivons du Toplexil N + Dafalgan 500 mg + Brufen 400 mg, ainsi que du Pantozol 40 mg avec but gastro-protecteur et la patiente peut regagner son domicile. La patiente reconsultera si aggravation de la symptomatologie, sinon le suivi sera effectué chez son médecin traitant. L'examen clinique est rassurant. Toux non objectivée aux urgences. Actuellement, il n'y a pas d'indication à un suivi biologique. Traitement conservateur par Dafalgan en réserve. Si péjoration de l'état général, nous informons le patient de la nécessité de consulter en urgence. L'examen clinique est rassurant. Traitement conservateur par AINS/Dafalgan. IPP jusqu'à l'arrêt des AINS. Tramal en réserve. Suite chez le médecin traitant. L'examen clinique est rassurant. Une radiographie de la colonne dorsale nous permet d'exclure une fracture. Le patient reçoit du Voltarène et du Dafalgan 1 g per os aux urgences avec une disparition de la douleur. Nous lui faisons un arrêt du travail pendant un jour et nous le laissons regagner son domicile avec une prescription d'AINS et de Dafalgan en R. Le suivi se fera chez son médecin traitant. L'examen clinique est rassurant. Une radiographie du genou droit nous permet d'exclure une fracture. Nous prescrivons un traitement symptomatique par AINS + Dafalgan et nous recommandons un repos. Le patient sera vu le 08.01.2018 par son médecin traitant (rendez-vous déjà agendé précédemment). L'examen clinique est rassurant et la patiente reste apyrétique durant tout l'après-midi. Le sédiment urinaire montre une hématurie avec pyurie, hématurie et bactéries, nitrites négatifs. Nous demandons une uriculture, qui sera à investiguer dans les prochains jours. Le laboratoire montre une CRP à 59 mg/l, avec des leucocytes à 10.4 G/l. Nous essayons de contacter le Dr. X, médecin traitant, et la Dr. Y, médecin de garde qui a vu le patient. Nous pensons qu'il est nécessaire de voir une cinétique du syndrome inflammatoire pour juger s'il faut changer ou pas l'antibiotique. Nous prévoyons un rendez-vous à la filière des urgences ambulatoires pour le 10.01.2018 à 10h. En cas d'augmentation de la symptomatologie inflammatoire ou en cas de fièvre, l'indication à un uro-CT sera à discuter. La patiente devra poursuivre l'antibiothérapie et le traitement anti-inflammatoire par Irfen prescrit par la Dr. Y. L'examen clinique est sans particularité, le laboratoire ne montre pas de syndrome inflammatoire. En raison des douleurs rétrosternales, nous effectuons un ECG qui ne montre pas de signe d'ischémie aiguë et nous dosons les Troponines qui restent à 5 ng/l. Aux urgences, la patiente reste asymptomatique et les paramètres, sauf un léger état fébrile, restent dans la norme. Après avis du Dr. X, la patiente peut regagner son domicile, avec une prescription de Dafalgan 1 g et Ecofenac 50 mg, à prendre selon les besoins. L'examen clinique et biologique est en faveur d'une gastrite dans le cadre d'une probable intoxication alimentaire. La patiente se sent mieux après l'hydratation par NaCl 0.9% (2 litres) et Primperan 10 mg. L'examen clinique et biologique est rassurant. Nous suspectons toutefois une gastrite. Nous mettons en place un traitement d'épreuve par IPP. Il faudra réévaluer à 14 jours par le médecin traitant avec éventuellement une recherche de H pylori dans les selles. Si péjoration de l'état général, le patient reconsultera les urgences. L'examen clinique et biologique parle en faveur d'une diverticulite sigmoïdienne, donc la patiente a reçu Co-Amoxicilline 2.2 G I.V aux urgences ce soir et elle aura un CT abdominal avec contrôle biologique le 07.01.2018 selon l'avis du Dr. X. L'examen clinique et la radiographie nous laissent suspecter une fracture de la 1ère phalange de l'auriculaire de la main gauche. Immobilisation par attelle Edimbourg. AINS/Dafalgan. Contrôle à 1 semaine en policlinique orthopédique. Arrêt de travail 1 semaine. L'examen clinique et l'anamnèse évoquent une angine le plus probablement bactérienne. Le streptotest rapide est négatif. Nous complétons par un laboratoire montrant un syndrome inflammatoire. Avec un score de Centor à 4. Nous complétons par une culture de gorge et débutons une antibiothérapie per os chez une patiente pouvant encore s'hydrater oralement. Contrôle clinico-biologique à 48h à la filière des urgences ambulatoires. L'examen clinique et l'anamnèse nous font suspecter une anaphylaxie avec atteinte cutanée et digestive, avec comme allergène potentiel l'Aspegic. La patiente est traitée par Adrénaline 0.5 mg im, Solumédrol 125 mg et Tavegyl 2 mg avec une évolution rapidement favorable. La surveillance clinique est sans particularité avec des paramètres vitaux dans la norme. Sur avis du Dr. X, un dosage des triptases est également effectué. L'Aspegic est l'allergène présumé et nous recommandons l'éviction d'acide acétylsalicylique et d'AINS en raison du risque d'intolérance. Nous recommandons également des tests allergologiques rapidement. S'agissant d'une réaction médicamenteuse, nous ne donnons pas de trousse d'urgences. La patiente retourne à domicile avec du Xyzal pour 5 jours. Elle prendra rendez-vous pour un contrôle ambulatoire en allergologie. L'examen clinique et l'anamnèse sont évocateurs d'une angine à streptocoque et le Score de Centor est à 4. Malgré le Streptotest qui revient négatif, nous décidons de traiter par du Co-Amoxicilline 1 g 2x/j pendant 6 jours, ainsi que par Ecofenac 50 mg 3x/j et Dafalgan 1 g 4x/j. Le suivi sera effectué chez le médecin traitant. L'examen clinique et le bilan radiologique sont compatibles avec une entorse du ligament latéral externe de la cheville gauche de stade II. Nous immobilisons par attelle Aircast pour une durée de 6 semaines. Nous prescrivons un traitement par AINS, glace et repos. Si nécessaire, le patient prendra rendez-vous chez son pédiatre pour un suivi. L'examen clinique et neurologique est globalement rassurant et les paramètres sont dans la norme, sauf une température autour de 37.8° C. Un électrocardiogramme montre RSR, axe gauche pas de BAV, QRS fins, pas de sus-décalage du ST, ST isosélectrique en II, V1, V5, V6. Le laboratoire montre une leucocytose à 20 g/l, sans surélévation de la CRP, ni de trouble électrolytique. Au vu de la sensibilité gastrique, la patiente bénéficie du Nexium 40 mg par intraveineuse, du Paracétamol 1 g par intraveineuse, du NaCl 0.9% 1000 ml, administrés aux urgences. Un sédiment urinaire montre la présence d'une pyurie avec une flore bactérienne, mais stable par rapport aux comparatives. Nous concluons à une syncope d'origine situationnelle vaso-vagale sur une gastro-entérite débutante. Nous recommandons de débuter un traitement par Uvamin ou Monuril. Au vu de la leucocytose chronique qui semble l'être par rapport aux comparatives, nous suggérons à la patiente de demander un avis hématologique et nous lui recommandons de prendre contact avec le Dr. X, hématologue. L'examen clinique étant normal, ainsi que le bilan biologique et urinaire, après concertation avec le Dr. X, chirurgien, nous décidons de ne pas hospitaliser la patiente et de la laisser rentrer à domicile avec une antalgie simple et la feuille de surveillance post-traumatisme crânien. L'examen clinique laisse plutôt penser à un doigt à ressaut au niveau de son pouce droit, les hyposensibilités semblent être dues à cette sclérose en plaques et non pas à un syndrome du tunnel carpien. L'ENMG montre seulement un syndrome du tunnel carpien débutant. Nous proposons à la patiente les différentes thérapies : ergothérapie, infiltration, cure de doigt à ressaut. Dans un premier temps, la patiente désire faire de l'ergothérapie. Une prescription lui est donnée, nous la reverrons dans 3 mois. L'examen clinique met en évidence un exanthème avec vésicule touchant le territoire du doigt 4 à droite. Le laboratoire ne met pas en évidence de syndrome inflammatoire ni atteinte rénale, raison pour laquelle nous concluons à un zona et nous débutons un traitement par Valacyclovir 1 g 3x/j + Dafalgan + Tramal en R. Contrôle le 31.01.2018 chez le médecin traitant. L'examen clinique met en évidence un nodule thyroïdien. Le laboratoire est normal ainsi que les tests thyroïdiens. Après discussion avec le Dr. X, de médecine interne, nous décidons de prévoir un ultrason de contrôle du cou pour clarifier le diagnostic. Contrôle clinique et discussion des résultats le 10.01.2018 à la filière des urgences ambulatoires avec ultrason du cou. L'examen clinique met en évidence une douleur et une légère tuméfaction à la base du 5ème métatarse. Vu la clinique du patient, nous effectuons un bilan radiologique qui met en évidence une fracture de la base du 5ème métatarse du pied gauche ; nous immobilisons par Vacoped 4-6 semaines. Vu la marche impossible à cause de la douleur, nous lui donnons des cannes avec thromboprophylaxie par Clexane pendant l'immobilisation. Le patient peut rentrer à domicile avec un traitement antalgique/AINS d'office. Il aura un contrôle en policlinique d'orthopédie dans une semaine avec bilan radiologique.L'examen clinique met en évidence une nette déformation au niveau de l'épaule gauche, une radiographie de l'épaule gauche et de l'articulation acromio-claviculaire sans et avec charge 5 kg confirme une luxation acromio-claviculaire degré 3 selon Rockwood. Nous demandons l'avis de Dr. X qui préconise une prise en charge spécialisée par Dr. X, qui sera contacté dans les meilleurs délais. Le patient reçoit 50 mcg de Fentanyl reçus aux urgences ainsi que 50 mg de Tramal. Nous mettons en place un gilet orthopédique et nous faisons un arrêt de travail pendant 5 jours, avec traitement symptomatique par Tramal, Ecofenac et Dafalgan. L'examen clinique met en évidence une sensibilité au niveau sus-pubien, nous réalisons un Bladder scan qui montre 550 ml d'urine dans la vessie. Nous lui posons une sonde urinaire, sans difficulté. Un sédiment urinaire parle en faveur d'une contamination sur sonde à demeure. Après discussion avec Dr. X, nous organisons le retour du patient à Marsens, avec le transporteur de Marsens. L'examen clinique montre aucun signe d'impotence fonctionnelle au niveau de l'épaule droite, sans trouble neurovasculaire associé. Au niveau de la voilée costale droite, nous remarquons une douleur à la palpation au niveau des 8ème et 9ème côtes droites. Nous demandons une radiographie de l'épaule droite qui montre les éléments en place sans signe de fracture et une radiographie du thorax afin d'exclure une fissuration de la côte et de relatives complications, qui revient négative. Les tests hépatiques reviennent dans la norme et le patient peut regagner son domicile avec une antalgie. La suite de la prise en charge se fera chez le médecin traitant. L'examen clinique montre de faibles râles crépitants au niveau basal droit. Le laboratoire montre une CRP à 24 mg/l sans leucocytose. Une radiographie du thorax ne met pas en évidence de foyer. Nous prescrivons du Fluimicil, du Toplexil N sirop, du Dafalgan et du Brufen et la patiente peut regagner son domicile. Le suivi sera effectué chez le médecin traitant. L'examen clinique montre une déformation avec évidence de luxation du 4ème doigt de la main droite et une radiographie du doigt montre une fracture d'arrachement de la première phalange avec atteinte du ligament collatéral ulnaire. Après réduction opérée par Dr. X, orthopédiste, la radiographie post-réduction montre les segments en place. Après avis de Dr. X, nous mettons en place une syndactylie et une attelle de Stack à 20° degré des doigts III et IV droits. Nous prions le patient de prendre un rendez-vous en policlinique d'orthopédie le 19.01.2018. L'examen clinique montre une déformation confirmée par la radiographie du poignet gauche, avec mise en évidence d'une fracture au niveau de la tête radiale. Nous demandons l'avis de Dr. X, médecin assistant d'orthopédie, qui préconise la réduction au bloc opératoire sous anesthésie générale. En prévision de l'opération un ECG est réalisé qui montre un rythme sinusal régulier, axe normal, sans BAV, QRS fins sans trouble de la repolarisation. Le laboratoire montre une légère anémie normochrome normocytaire avec hémoglobine à 119 g/l, sans trouble de la crase ni syndrome inflammatoire. L'ostéosynthèse est réalisée le jour même en ambulatoire. L'examen clinique montre une douleur difficilement localisable et reproductible au niveau de toute la colonne dorsale à partir de D6, de légère entité. La radiographie de la colonne dorsale face et profil ne montre pas de fracture, ni de tassement. Nous laissons rentrer la patiente avec une prescription de Dafalgan, du Flector en R, en marchant sans boiterie. Le suivi sera effectué chez le médecin traitant. L'examen clinique montre une positivité au Lasègue droit. En raison de fortes douleurs au piston au niveau de L4-L5 nous demandons une radiographie de la colonne lombaire qui ne montre pas de fracture, ni de tassement. La patiente reçoit aux urgences du Dafalgan, du Brufen 400 mg, et du Tramal 50 mg per os avec amélioration de la symptomatologie. Pas de Sirdalud à cause de l'allaitement. Nous concluons à des lombosciatalgies et la patiente sort avec de l'Irfen et du Tramal en réserve, à prendre selon besoin. Le suivi sera effectué chez le médecin traitant. L'examen clinique montre une sensibilité diffuse au niveau de l'abdomen. Nous demandons l'avis de Dr. X qui désire un US abdominal réalisé par Dr. X avec mise en évidence d'un ovaire D de taille normale, avec présence d'une collection liquide, ovaire G non visualisable. Le labo ne montre pas d'anémie, pas de syndrome inflammatoire. Nous demandons l'avis gynéco au CDC de garde à l'HFR, Dr. X, qui accepte un transfert à Fribourg pour US trans-vaginale et poursuite d'investigations. Vu la mauvaise tolérance, nous suggérons également de suspendre la prise du Tardyferon. L'examen clinique ne met pas en évidence de signe de complication ou de mastoïdite. Le patient étant déjà sous antibiotiques nous n'effectuons pas de nouvelle culture du fond de gorge. Poursuite des antibiotiques instaurés au Kosovo pour un total de 7 jours. AINS. Angina mcc. Contrôle à 48h chez le médecin traitant. L'examen clinique ne met pas en évidence de tuméfaction ni de collection abcédée, mais au niveau de la cicatrice il y a une déhiscence de 1 cm avec faible formation de pus. Le laboratoire ne montre pas de syndrome inflammatoire. Nous demandons l'avis de Dr. X, orthopédiste, qui conclut à une formation de granulome sur fils sous-cutanés post-lifting, sans signe de gravité, raison pour laquelle nous effectuons une désinfection à la Bétadine avec une pose de pansement sec et nous laissons rentrer la patiente à domicile. La patiente prendra contact avec nous pour une reprise chirurgicale à programmer le 29.01.2018 chez Dr. X, orthopédiste. L'examen clinique ne montre pas d'argument pour une atteinte vestibulo-cochléaire. La paracentèse sous anesthésie locale montre une otite séro-muqueuse. Nous installons une antibiothérapie par Dalacin intraveineux et une corticothérapie par oral. L'évolution est favorable. L'otalgie à gauche est régressive, la patiente reste apyrétique. La patiente rentre au home le 13.01.2018. L'examen clinique ne montre pas de déficit neurovasculaire. On enlève le plâtre et on en met un autre. On effectue une radiographie de contrôle. La patiente rentre à Marsens avec les consignes habituelles de surveillance. Elle a déjà un rendez-vous prévu avec son orthopédiste à Tafers. L'examen clinique ne montre pas de déficit sensitivo-moteur. Le patient reçoit de l'Ecofenac 50 mg et Dafalgan 1 g pour calmer les douleurs. Nous demandons l'avis de Dr. X qui après anesthésie de conduction par Lidocaïne et Bicarbonate, réalise 1 point de suture au fil d'Ethilon 4.0 au niveau de l'ongle en hamac (retrait des fils après 3 semaines) et 2 points de suture simples d'Ethilon 4.0 au niveau de la face palmaire (retrait des fils après 2 semaines). Le patient bénéficie d'un Boostrix contre le Tétanos. Le patient consultera le 08.01.2018 son pédiatre pour réfection de pansement et suivi clinique de la plaie. Le patient reçoit de la Co-Amoxicilline 2.2 g iv aux urgences en dose unique en prophylactique.L'examen clinique ne montre pas de signe d'étranglement et la patiente reste peu symptomatique au repos. Au vu de la possibilité d'aggravation de la symptomatologie lors des prochains mois de grossesse, nous demandons l'avis du Dr. X, qui informe la patiente du risque d'une intervention chirurgicale pendant une grossesse, en expliquant la procédure et la possibilité d'une opération après l'accouchement. Nous agendons un ultrason abdominal pour le 05.01.2018 à 8h suivi d'un contrôle à la filière des urgences ambulatoires afin de clarifier le diagnostic. À noter que le Dr. X désire être averti du résultat. Nous informons également la patiente à propos de la possibilité de poser une ceinture externe adaptée pour l'hernie afin de calmer la symptomatologie. L'examen clinique parle en faveur d'une cystite simple. Le laboratoire ne montre pas d'anémie, ni de trouble de la crase, ni de syndrome inflammatoire. Nous réalisons un Stick et un Sédiment urinaire qui montrent un pyurie avec des nitrites, des bactéries et une hématurie positives. En raison de l'état fébrile anamnestique, nous réalisons un uricult, mais nous considérons la fièvre présente depuis 3 jours comme un probable état grippal au décours. La patiente bénéficie de l'Uvamin 100 mg 2 fois par jour à poursuivre pendant 5 jours et les résultats de l'uricult seront envoyés au médecin traitant. L'examen clinique parle en faveur d'une fracture de la tête radiale qui est confirmée par la radiographie du poignet. Après avis du Dr. X, orthopédiste, nous effectuons une immobilisation par plâtre AB palmaire et la patiente prendra un rendez-vous dans 1 semaine à la consultation du Dr. X, orthopédiste. Nous prescrivons des AINS et du Dafalgan à prendre selon besoin. L'examen clinique reste globalement rassurant, les paramètres restent stables sauf une hypotension à 100/50 mmHg qui se corrige après une perfusion par 1000 de NaCl 0.9%, avec une saturation à 94-95%. Le laboratoire montre une surélévation de la CRP à 35 mg/l, sans leucocytose, une créatinine à 105 µmol/l, que nous mettons sur le compte d'une légère déshydratation, pas de trouble électrolytique, pas d'anémie. Nous demandons une radiographie du thorax qui ne met pas en évidence de foyer clair et net. Après avis du Dr. X, chef de clinique, nous majorons son traitement du Ventolin et Atrovent et nous laissons la patiente regagner son domicile. L'examen clinique retrouve les éléments précités. La radiographie du poignet gauche met en évidence la fracture susmentionnée. Un traitement chirurgical est proposé à la patiente qui accepte. L'intervention est agendée ce jour. L'admission au bloc opératoire se fait directement après la consultation anesthésique. L'examen clinique révèle une otite externe et probablement moyenne gauche dans le contexte d'un syndrome grippal, associée à une angine en cours de résolution. Après examen par Dr. X, celle-ci propose une antibiothérapie par Co-Amoxicilline 1g x 2/j durant 5 jours, ainsi qu'un traitement par Dafalgan, AINS et antitussif. Nous recommandons à la patiente de consulter son médecin traitant la semaine prochaine. L'examen clinique somatique ne montre pas de particularité. À l'examen psychique, on dénote une forte composante émotionnelle avec une détresse pour un conflit familial en cours, surtout avec le mari vers lequel elle se montre assez passive et un déni important par rapport à sa consommation d'alcool qui rend l'anamnèse relativement fiable. Le laboratoire est dans les limites de la norme. Nous demandons l'avis du Dr. X. En accord avec la patiente et celui de son mari, nous hospitalisons la patiente à Marsens. L'examen clinique suspecte une contusion lombaire droite, le rachis est indolore à la palpation. Nous complétons le bilan par une radiographie de thorax en raison de douleurs costales inférieures droites, et pour exclure un pneumothorax. Pas de sang au sédiment urinaire. Laboratoire avec tests hépatiques dans la norme. Traitement conservateur. Arrêt de travail 2 jours. Contrôle chez le médecin traitant si persistance des symptômes à 1 semaine. L'examen clinique suspecte une infection de type érysipèle sur follicules pileux. Nous marquons la rougeur qui semble bien diminuée par rapport au 01.01. Au vu de l'amélioration clinique, après discussion avec le Dr. X, nous laissons rentrer le patient à domicile avec un contrôle chez son médecin traitant le 03.01. Nous lui recommandons de poursuivre l'antibiothérapie initiée le 31.12 par Co-Amoxicilline 1g 3x/jour et de la poursuivre pour un total de 10 jours. Nous lui conseillons de revenir aux urgences en cas de péjoration ou d'apparition d'un état fébrile. Nous laissons le soin au médecin traitant d'effectuer des biopsies des lésions afin d'exclure une maladie de Verneuil, ou d'adresser le patient auprès d'un dermatologue. L'examen est compatible avec une contusion du poignet, la radiographie est négative pour une fracture. Nous mettons en place une immobilisation par une attelle Velcro au niveau du poignet gauche pour une semaine puis mobilisation selon douleurs. Contrôle en policlinique d'orthopédie dans une semaine. AINS, antalgie et repos. L'examen neurologique est dans la norme. Le bilan biologique est aligné. Nous laissons le patient regagner son domicile en lui expliquant les motifs qui devraient motiver une nouvelle consultation en urgence. Nous proposons également un contrôle ophtalmologique. En cas de péjoration, nous proposons aussi de faire un IRM cérébral à la recherche d'anomalie ou de tumeur. La patiente se plaint d'un bouton sur le front à gauche, nous lui proposons de faire un contrôle chez le dermatologue. L'examen neurologique est sans particularité. La douleur a sensiblement diminué par l'administration d'une antalgie simple aux urgences. De ce fait, nous proposons au patient une antalgie standard avec comme instruction de reconsulter en cas de péjoration de la symptomatologie. L'examen neurologique et l'examen clinique sont sans particularité. Le test de Schellong est dans la norme. Nous posons le diagnostic de malaise d'origine indéterminée probablement d'origine vaso-vagale. Nous lui proposons de faire un contrôle clinique chez son médecin traitant dans une semaine. Nous laissons rentrer la patiente à domicile avec reconsultation si nécessaire. L'examen neurologique ne montre pas de signe d'altération. Nous administrons un traitement aux urgences de 5 mg de Morphine 2 fois et 3 mg. Étant donné un status rassurant, l'évolution est favorable avec la douleur qui est évaluée à 4/10. Le patient peut regagner son domicile. Il aura une intervention chirurgicale le 09.01.2018 au CHUV. L'examen parle en faveur d'une boursite sous-acromiale avec une irrégularité tissulaire. Cela correspond également à l'impression clinique et au fait que les infiltrations sous-acromiales à travers l'AC permettaient de diminuer les symptômes. Vu la durée des symptômes, je proposerais plutôt de faire un traitement par fitness médical assez intensif pour essayer de regagner une certaine coordination musculaire et endurance. J'appuie une éventuelle reprise de travail dans les mois à venir comme mécanicien, au moins à titre d'essai. Lexotamil 1/2 1.5 mg. LFreka clyss aux urgences. Movicol sachets 2 sachets/j jusqu'à contrôle chez le MT dans la semaine.LFreka clyss aux urgences Movicol sachets 2 sachets/j jusqu'à contrôle chez le MT dans la semaine L'Hb est stable à 154 g/l. Le laboratoire est sp. Pendant son séjour aux urgences, la patiente n'a pas eu de selles et nous n'avons pas pu constater d'hématochésie. Après avis de Dr. X, la patiente regagne son domicile et elle doit venir le 29.01.2018 à la filière des urgences ambulatoires pour un contrôle clinique et biologique. Si les symptômes persistent, un CT abdominal sera effectué. L'hématome ne semblant pas sous tension et indolore, nous ne le drainons pas. La radiographie ne montre pas de fracture. Nous concluons à une contusion de la phalange distale et la patiente rentre à domicile avec un traitement antalgique et une attelle à but antalgique. Elle consultera son pédiatre si persistance des douleurs. L'hématome sous-dural n'explique pas le malaise orthostatique du patient. Pas d'indication chirurgicale pour cet hématome. Nous prescrivons un traitement médical à base de corticoïdes durant 15 jours avec hyperhydratation (2 litres de liquide). Nous ne prévoyons pas le revoir mais restons à disposition. L'hémoglobine est stable à 151 g/l. Le reste du laboratoire est sans particularité. Au vu de la clinique rassurante et de l'anamnèse qui parle en faveur des hémorroïdes, nous n'effectuons pas de CT-scan et nous laissons rentrer la patiente à domicile en lui prescrivant des suppositoires Scheriproct pendant 1 semaine. L'histoire actuelle de Mme. Y débute par une consultation aux urgences gynécologiques de l'HFR Fribourg le 31.12.2017 en raison de violentes douleurs en fosse iliaque droite, chiffrées à 10/10. Une échographie abdominale a été faite à ce moment, sans particularité selon la patiente qui est retournée à son domicile avec une antalgie. Le 01.01.2017 à 06h00, Mme. Y revient aux urgences de l'HFR Riaz en raison de la réapparition des douleurs. À l'examen clinique, l'abdomen est douloureux à la palpation des quadrants inférieurs, ainsi que du mésogastre et de l'épigastre, avec défense et détente. Bruits abdominaux normaux en fréquence et en tonalité. Pas de hernie. Loges rénales souples et indolores. L'ultrason abdominal ne permet pas de visualiser l'appendice, raison pour laquelle le bilan est complété par un CT. Celui-ci est compatible avec une appendicite associée à du liquide libre occupant tous les récessus péritonéaux. L'indication opératoire est retenue. En per-opératoire, visualisation d'une grande quantité de pus intra-abdominal, avec des signes de péritonite. Un rinçage avec 12 litres de NaCl est effectué et un drain Jackson est mis en place. La patiente est mise sous antibiothérapie intraveineuse de Co-Amoxicilline qui sera relayée per-os à raison de 3 x 1 g/jour à poursuivre jusqu'au 12.01.2018 inclus. L'évolution est favorable, tant sur le plan clinique que biologique. Les douleurs sont contrôlées par l'antalgie prescrite, la patiente est afébrile. Vu la bonne évolution, Mme. Y regagne son domicile le 05.01.2018, le drain de Jackson toujours en place. Elle sera revue à la consultation de Dr. X le 08.01.2018 pour contrôle et éventuelle ablation du drain. L'hospitalisation dans notre unité depuis le 13.12 au 18.01, reste pour une suite de prise en charge de Selma avec les antécédents mentionnés antérieurement. Sur le plan cardio-respiratoire : Elle présente une détresse respiratoire néonatale secondaire à un manque de surfactant. Elle bénéficie de CPAP de la naissance au 14.10, date à laquelle elle est intubée et ventilée en HFO devant un syndrome apneique et une rétention de CO2. Elle reçoit une dose de surfactant le 18.10, ainsi qu'une dose de furosémide et une corticothérapie pour une durée de 3 jours, avec amélioration permettant l'extubation le 23.10 avec relais par CPAP. Elle présente une bronchodysplasie pulmonaire modérée, traitée par diurétiques du 20.11 au 11.12. Étant donné la réapparition d'oedèmes, une restriction hydrique est réintroduite le 16.12. Suite à un bilan hydrique dans la norme pendant toute l'hospitalisation, ce dernier est stoppé le 27.12.2017. À l'entrée chez nous, elle est stable sans avoir besoin d'un soutien respiratoire ni d'oxygène. Un monitoring cardio-respiratoire permet d'objectiver les épisodes de bradycardie et désaturation en relation avec sa prématurité qui nécessite une continuation du traitement avec caféine jusqu'au 02.01 qui correspond à 37 4/7 SA. À partir du 11.01, les événements ne sont plus stimulés. Sur le plan alimentaire, elle bénéficie d'une alimentation parentérale jusqu'au 24.10 et nécessite une sonde nasogastrique jusqu'au 15.01, date à laquelle elle prend toutes ses quantités per os, avec un bon transit et miction. La mère ayant décidé le 18.12 de stopper l'allaitement, mais a pu bénéficier de lait maternel pendant toute sa prise en charge (lait en réserve). Elle bénéficie d'une alimentation enrichie jusqu'au 07.01. Nous constatons que pendant les repas, il existe une péjoration du nombre d'événements (bradycardie/désaturation) qui motive l'addition de l'épaississant AR depuis le 07.01. À postériori, une amélioration clinique est présente. La prise de poids reste satisfaisante (p 10-25) et la croissance dans les courbes p<3 pour la taille et p3-10 pour le périmètre crânien. Sur le plan métabolique, le contrôle des électrolytes et glycémiques reste en ordre. Un bilan phospho-calcique effectué à Berne dans le cadre de la prévention de l'ostéopénie du prématuré révèle un manque de calcium mais un phosphate normal. Elle est substituée par gluconate de calcium dès le 16.12 jusqu'au 15.12. Un contrôle effectué le 25.12 montre un calcium urinaire et phosphate dans la norme. Sur le plan neurologique, elle bénéficie des études d'images à Berne et Genève qui révèlent un US cérébral dans la norme, avec un examen clinique en accord avec l'âge. Elle reçoit également de la physiothérapie motrice et ergothérapie pour la dolichocéphalie pendant l'hospitalisation. Sur le plan hématologique, elle reçoit du fer en prévention de l'anémie du prématuré, que nous réajustons à 6 mg/kg/j au vu de la valeur d'hémoglobine effectuée à son arrivée (8.7 g/dl), et qui remonte dans le dernier contrôle jusqu'à 10.4 g/dL. Dose qui est à 4.5 mg/kg/j avant sa sortie. Sur le plan ophtalmologique, une rétinopathie du prématuré stade II bilatérale est découverte à Berne. Le fond d'œil de contrôle effectué chez nous, absence de ROP visualisé en zone I et II partielle, un contrôle aux 3 semaines est proposé (31.01). Les vaccins sont administrés pendant son hospitalisation, le 15.01, qui se produisent sans complication postérieure. Au vu de la bonne évolution, nous laissons rentrer Selma à domicile le 18.01 à 39 6/7 SA. Liam est hospitalisé pour hydratation intraveineuse dans le cadre d'un état fébrile persistant avec toux. Suite à la persistance d'une symptomatologie de toux et état fébrile, nous suspectons une pneumonie atypique. De ce fait, nous commençons un traitement d'antibiothérapie de clarithromycine pendant 10 jours. Pendant toute l'hospitalisation, Liam reste stable au niveau respiratoire avec absence de signe de détresse respiratoire. Nous observons une évolution favorable avec une reprise d'une hydratation per os. La perfusion d'entretien est alors stoppée après 8h.Au vu d'une clinique rassurante, Liam peut regagner son domicile le 24.12.2017. • Lidocaïne 1% et Atrovent 250 ug 4x/jour. Toplexil 2x/jour, surtout pour la nuit. Contrôle chez le pédiatre le 29.01.18 Présentation aux urgences avant si signes de détresse respiratoire, augmentation de la fièvre, altération de l'état général. • Ligamento-plastie cheville droite. • Prothèse du genou gauche. • Chirurgie des 2 canaux carpiens. • État confusionnel d'origine indéterminée le 26.08.2016. • Ligature tubaire. • Ligature tubaire. • Ligature tubaire par méthode de Pomeroy. • Ligature tubaire per césarienne. • Linaya est hospitalisée pour antibiothérapie intraveineuse pour une mastoïdite gauche. Elle est vue par les ORL, qui réalisent une paracentèse gauche le 16.01, ramenant un liquide rétro tympanique purulent. Une culture du liquide met en évidence un Streptocoque bêta hémolytique du groupe A. Elle bénéficie d'une antibiothérapie par Co-amoxicilline 150 mg/kg/j pendant 48h du 16.01 au 18.01, avec par la suite un relais per os avec Co-amoxicilline 80 mg/kg/j pour un total de 10 jours. Nous proposons un contrôle à votre cabinet dans 48h, et donnons les consignes pour reconsulter en cas de fièvre ou de non prise de l'antibiotique à la maman. Elle n'a pas présenté de fièvre durant l'hospitalisation, les hémocultures restent stériles après 5 jours d'incubation. Devant une amélioration significative, elle peut rentrer à domicile le 18.01. • L'infiltration avec Dépo-Medrol et 1 ml de Ropivacaïne se déroule sans problème. La patiente sera revue pour un contrôle clinique le 21.02.2018. • L'infiltration avec 40 mg de Dépo-Medrol et 1 ml de Ropivacaïne 7.5% se déroule sans problème sous contrôle scopique. • L'infiltration se déroule sans problème. • L'infiltration se déroule sans problème. Le patient ne réagit pas allergiquement, pas de dysesthésie. • L'intervention chirurgicale d'exérèse du volumineux méningiome olfactif est prévue pour le 26.01.2018. Nous maintenons donc cette date et réexpliquons à nouveau à la patiente les risques et les bénéfices de l'intervention. Nous insistons surtout sur les risques visuels et vasculaires. Le formulaire de consentement éclairé est signé. • L'intervention se déroule sans complication. En post-opératoire, le patient est surveillé aux soins intensifs, le séjour se déroule sans particularité. Monsieur Da Silva Dias est transféré au service ORL le lendemain. L'évolution est favorable. La cicatrisation cervicale est calme, les redons pouvant être retirés après 3 jours. Au niveau du larynx, on note une bonne mobilité aryténoïdienne et une rapide régression de l'œdème post-opératoire, qui permet après une semaine une alimentation liquide, une ablation de la sonde nasogastrique et de retirer la canule après avoir supporté le bouchon 24 heures. L'alimentation orale est bien tolérée sans fausse route et la respiration est libre. Le patient peut rentrer à domicile le 14.12.2017. • L'intervention se déroule sans complications. Les cicatrices sont restées calmes. L'alimentation par la sonde est bien tolérée. La patiente peut rentrer à domicile le 22.01.2018. • L'intervention se déroule sans problème. Cependant, Mr. Heimo présente une épistaxis diffuse bilatérale quelques heures après l'intervention, raison pour laquelle nous le méchons avec des Rhino-Rapid ddc et le gardons hospitalisé pour surveillance. Le 19.01.18, l'hémoglobine est à 122 g/L et les thrombocytes à 271 G/L. Nous retirons les mèches le 21.01.2018 sans récidive de saignement par la suite. Le patient rentre donc à domicile. • L'intervention susmentionnée se déroule sans problème. Le patient présente cependant une épistaxis bilatérale importante quelques heures après l'opération sur saignement muqueux diffus, raison pour laquelle nous le méchons avec un Rhino-Rapid de chaque côté et le gardons hospitalisé pour surveillance. L'hémoglobine est à 179 g/L le 19.01, les thrombocytes à 257 G/L et il n'y a pas de trouble de la crase (TP 90%, INR 1.1). Nous retirons les mèches le 21.01.2018 sans récidive de saignement par la suite, le patient peut donc rentrer à domicile. • Lioresal dès le 21.01.2018 Physiothérapie intensive • Lipoaspiration membres supérieurs le 31.05.2013. Pancytopénie sur myélotoxicité liée à l'insuffisance hépatocellulaire. Cure de hernie dans l'enfance. Appendicectomie dans l'enfance. Lésion cutanée d'origine mécanique dans un contexte post-opératoire avec: • plusieurs phlyctènes de petite taille. • petit lambeau partiellement nécrotique. • Lipomatose pancréatique le 15.12.2017 • Lipomatose symétrique: DD: déficit en lipome bêta-1-récepteur • Lipomatose systémique multiple. Cirrhose Child A sur consommation d'alcool (actuellement abstinent). Hernie discale dorsale D11-D12. • Lipome. Diagnostic différentiel: basal cell carcinoma. • Lipome dorsal. • Lipome frontal médian possiblement présent avant l'hospitalisation avec une augmentation de taille progressive DD Liposarcome. • US des tissus mous (16.01.18): présence d'une masse homogène de 24x6 mm correspondant probablement à un lipome. (Exclusion d'un liposarcome impossible sur la base de cet examen). • Liposarcome bien différencié avec composante dédifférenciée de bas grade, rétropéritonéal, classé cT2b cN0 cM0, G3 diagnostiqué en 02.2015 : • Histologie (Promed P1257.15): liposarcome bien différencié (tumeur lipomateuse atypique) avec composante dédifférenciée de bas grade; pas d'infiltration uretère, pas de composante liposarcomatose de haut grade. • CT abdominal du 19.12.2014: masse hétérogène compartimentée qui atteint jusqu'à 17 cm, localisation purement rétropéritonéale droite avec extension au muscle psoas droit; pas de métastase locorégionale ou thoracique. • IRM de l'abdomen natif et injecté du 09.01.2015: volumineuse lésion multi-loculée à prise de contraste hétérogène infiltrant le muscle psoas droit. Masse rétropéritonéale refoulant structures digestives grêles et coliques, vasculaires, rétropéritonéales et mésentériques; refoulement du rein droit vers le haut et l'avant, sans obstruction rénale surajoutée ni infiltration du parenchyme. • Laparotomie exploratrice et résection macroscopiquement complète de la masse rétropéritonéale, anastomose uretère droit et mise en place d'une double J le 06.02.2015. • Fuite au niveau de l'uretère droit le 11.02.2015 avec repositionnement de la double J. • Récidive locale progressive en février 2017. • Laparotomie exploratrice, débulking chirurgical, résection d'une masse rétropéritonéale le 24.05.2017. • Histologie (Promed P5947.17): liposarcome dédifférencié; composante de bas grade atteignant les tranches de section musculaire et péri-urétérale. • Radiothérapie complémentaire 50 Gy en 25 fractions dès le 08.08.2017. • IRM du 19.10.2017: pas de signe de récidive tumorale; remaniement cicatriciel en regard du site opératoire. • Actuellement: contrôle clinique en janvier 2018; si récidive, discuté avec le patient qu'il n'y aurait pas de nouvelle opération. • Lipothymie. • Lipothymie. • Lipothymie. • Lipothymie.Lipothymie dans un contexte de douleurs abdominales le 19.01.2018 Lipothymie de probable origine vagale sur défécation le 09.01.2018 (DD: orthostatique) Lipothymie d'origine indéterminée le 23.01.2018. Lipothymie d'origine orthostatique le 25.01.2018 • dans le contexte infectieux Lipothymie récidivante depuis 2 mois de probable origine vaso-vagale le 13.06.2017. Asthme contrôlé. L'IRM a pu exclure une lésion de la coiffe des rotateurs. Nous notons par contre une arthrose de l'articulation acromio-claviculaire. Je propose à la patiente de continuer avec les Voltarène 75 mg Retard 2 cp/jour en réserve vu l'efficacité de ces médicaments. Pour le moment, il n'y a pas d'autre traitement à proposer. On pourrait à distance, en cas de persistance ou de réapparition de douleurs, infiltrer l'articulation acromio-claviculaire comme prochaine mesure thérapeutique. J'ai retesté aujourd'hui la coiffe des rotateurs qui montre une bonne force et qui est non douloureuse. Je propose donc d'arrêter le traitement physiothérapeutique. Un contrôle d'emblée chez moi n'est pas prévu. La patiente me recontactera en cas de besoin. L'IRM confirme une atteinte du ligament collatéral radial de la MCP III. L'IRM confirme une hernie discale en C6-C7 à droite. L'EMG montre une irritation radiculaire C7. L'IRM confirme une lésion de la corne postérieure du ménisque interne. Cette lésion est superposable au statut clinique qui montre une douleur en fin de course de la flexion. Nous discutons longuement des différentes possibilités de traitement. À noter que nous nous trouvons à 4 mois du trauma avec une lésion plutôt complexe de la corne postérieure du ménisque interne, confirmée par IRM. J'ai proposé au patient une arthroscopie avec résection partielle de la corne postérieure du ménisque +/- suture en fonction de ce que l'on observe en intra-opératoire. Le patient désire attendre et continuer la physiothérapie. Le patient souhaite reprendre son travail en tant que paysagiste en termes d'essai et ensuite décider, en fonction de l'évolution, s'il souhaite se faire opérer ou non. Je rends attentif le patient que plus on attend avec l'intervention chirurgicale, plus le ménisque peut se dégénérer. Le patient est bien conscient de ce fait, néanmoins il désire attendre. Nous prévoyons un prochain contrôle clinique à ma consultation le 21.02.2018. Pas d'arrêt de travail attesté. L'IRM met en évidence des fractures de fatigue. Nous proposons donc une immobilisation dans une botte plâtrée. Nous lui prescrivons de la Clexane et lui donnons un arrêt de travail à 100% jusqu'au 28.02.2018. Nous la reverrons dans 6 semaines pour un contrôle radioclinique. L'IRM met en évidence une calcification antérieure au sous-scapulaire sans lésion de la coiffe visualisée. Vu l'importance des symptômes, je propose au patient un traitement symptomatique par infiltration qui est réalisée sous contrôle scopique avec un bon effet immédiat. L'IRM montre la lésion susmentionnée. En conséquence, comme le patient présente une laxité généralisée, nous proposons un traitement avec une attelle Jeans à 0° pendant encore 4 semaines avec charge selon tolérance. Prochain contrôle clinique dans 4 semaines. Arrêt de sport jusque-là. L'IRM montre une articulation couverte de cartilage avec un amincissement du compartiment interne, avec une méniscectomie partielle de la corne postérieure ménisque interne. Il n'y a aucune indication pour une prise en charge chirurgicale. Nous proposons à la patiente de continuer avec le traitement conservateur, avec de la physiothérapie pour relâchement des chaînes postérieures, gainage avec école de marche et équilibrage du bassin et des abdominaux. Nous ne prévoyons pas de nouveau contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'IRM montre une fracture de fatigue pour laquelle on met en place une chaussure de Barouk, un traitement par AINS et antalgique, et un contrôle chez Dr. X le 31.01. L'IRM montre une hypercaptation au niveau de l'articulation AC avec un bon œdème osseux. Lame de liquide en sous-acromial avec un remaniement proche de l'insertion sur le sus-épineux et une lésion partielle du sous-scapulaire sur son bord supérieur avec un biceps difficilement visualisable dans le sillon. La trophicité musculaire est bonne. Aucune atrophie. L'IRM montre une ostéomyélite du 5ème rayon. Nous posons l'indication opératoire pour une amputation épibasale. La patiente est informée du déroulement de l'intervention, de ses risques et bénéfices, et un formulaire de consentement est rempli et signé. L'intervention est agendée pour le 16.1.2018. L'IRM montre une tumeur qui prend du liquide de contraste intraveineux au niveau de la 2ème commissure. Pas d'atteinte en profondeur, plutôt attachée à la surface. L'IRM montre une tumeur sur la partie distale de P1 D2 de la corticale cubitale également perforée avec tumeur qui atteint les tissus mous péri-osseux. L'IRM natif du pied gauche du 18.01.2018 a permis d'exclure une inflammation résiduelle en regard de l'interligne articulaire de Chopart. Il ne montre pas non plus de lésion ligamentaire. On note une petite zone osseuse contuse en regard du talus. Le reste de l'IRM est normal. Je propose donc une attitude expectative. La patiente peut marcher à l'aide de cannes anglaises, en décharge selon douleurs. Je lui prescris une chevillère type Aircast sport qu'elle portera durant les longs trajets. Elle va tenter une reprise de travail à 50% à partir du 01.02.2018 jusqu'au 18.02.2018. Reprise de travail à 100% prévue pour le 19.02.2018. Je la reverrai le 28.02.2018 pour un contrôle clinique. L'IRM ne met pas en évidence de pathologie. Cliniquement, elle présente des pieds plats avec des signes d'impingement en dessous de la malléole externe. Nous proposons un rehaussement du bord médial du pied avec 5 mm sur la partie de l'avant-pied et 10 mm sur l'arrière-pied. Nous reverrons la patiente dans 3 semaines pour voir si ce changement de position apporte une amélioration afin de pouvoir confectionner des semelles. L'IRM ne montre pas d'altération majeure par contre formation d'une possible ostéolyse sur le point postéro-latéral de l'acromion avec une inflammation des tissus entourant. L'IRM n'est malheureusement pas conclusive. Il pourrait s'agir d'une rupture de reconstruction. Par contre, on arrive aux limites techniques de cet examen. J'ai également discuté l'imagerie avec le médecin chef de radiologie, le Dr. X. L'IRM permet d'exclure une origine médullaire à la symptomatologie urinaire et la difficulté à aller à selles. De ce fait, nous proposons à la patiente un bilan uro-dynamique en gynécologie. Nous prions de ce fait nos collègues de bien vouloir convoquer la patiente. Concernant les douleurs du côté D, la possibilité qu'elles soient liées à la hernie discale reste très vraisemblable. Nous organisons donc une infiltration à but diagnostique et thérapeutique de cette racine fin février-début mars. Prochain contrôle pour discuter des résultats et de la suite de la prise en charge. Lisinopril, Beloc Zok et Atorvastatine 40 mg dès le 11.01.2018 Lisinopril dès le 08.01.2017, Atorvastatine dès le 07.01.2018 Lisinopril dès le 08.01.2017, Atorvastatine dès le 07.01.2018 Lisinopril en suspens du 25.12 au 27.12.2017 Torasémide stoppé Suivi biologique Lisinopril 2.5 mg dès le 08.01.2017 Atorvastatine 40 mg dès le 07.01.2018 Coronarographie élective dans 2-3 mois pour traitement de la sténose l'IVA. Lisinopril 5 mg. Lisinopril 5 mg dès le 19.12.2017. Lithiase à la jonction urétéro-vésicale D le 04.11.2017. Insuffisance rénale aiguë AKIN I d'origine post-rénale le 04.11.2017. Lithiase à la jonction urétéro-vésicale D le 04.11.2017. Insuffisance rénale aiguë AKIN I d'origine post-rénale le 04.11.2017. Lithiase biliaire avec cholestase et perturbation des tests hépatiques le 20.02.2015. Cholécystectomie laparoscopique le 21.2.2015. Petit diverticule duodénal postérieur de la papille visualisé au ERCP du 20.02.2015. Tuméfaction genou gauche post-traumatique le 11.04.2017. Ancien fumeur. Ancien toxicomane - héroïne, cocaïne. Lithiase de 4 mm dans l'uretère lombaire droite et multiples calculs dans le système caliciel à droite + dilatation pyélo-calicielle à droite le 11.01.2018. Lithiase de 5 mm de l'uretère proximal à droite avec ectasie pyélo-calicielle en amont à 7 mm le 29.12.2017. Lithiase des voies urinaires avec calculs de l'uretère moyen d'environ 8 mm à gauche, de 5 mm du calice majeur gauche avec dilatation pyélocalicielle avec pose d'une sonde double J (Dr. X) le 09.10.2015. Gastroentérite, probablement virale DD : origine alimentaire. Lithiase des voies urinaires gauche (calcul occlusif méatale gauche de 6 mm). Lithiase jonction urétéro-vésicale gauche le 20.01.2018 avec : • dilatation pyélocalicielle. Lithiase rénale bilatérale symptomatique à droite le 22.02.2016. Lithiase rénale droite de 3 mm le 17.05.2016. Colique néphrétique gauche le 20.06.2016. Colique néphrétique gauche le 22.10.2017. Status post-lithotripsie à l'hôpital Daler en 12/2017 (Dr. X). Lithiase rénale gauche. Lithiase urétérale droite. Lithiase urétérale droite avec urétéro-hydronéphrose en amont et dilatation de 15 mm en 2013. • néphrolithiase bilatérale. • suivi néphrologique par la Dresse Clivaz. Insuffisance rénale aiguë d'origine post-rénale, avec créatinine à 124 umol/l. Sepsis d'origine indéterminée le 22.05.2017 avec suspicion de fièvre Q. Insuffisance rénale aiguë AKIN I corrigée avec clearance à 93 mil/min selon Cockroft le 28.04.2017. Hyponatrémie à 130 mmol/l. Perturbation des tests hépatiques de cytolyse et cholestase le 27.04.2017. Lithiase urétérale droite de 4 mm : • sans dilatation pyélo-calicielle. Lithiase urétérale droite. AVP en 1987 avec fracture crânienne. Lithiase urétéro-vésicale droite de 3 mm le 09.01.2018. Lithiase urinaire au niveau de la jonction urétro-vésicale droite de 3 mm le 03.01.2017. Lithiase urinaire au niveau de la jonction urétro-vésicale droite de 3 mm le 03.01.2017. Lithiase urinaire au niveau de la jonction urétro-vésicale droite de 3 mm le 03.01.2017. Lithiase urinaire en 2015. Lombosciatalgie L5 droite en 2016. Lithiase urinaire et status après lithotripsie il y a 6-7 ans : • colique néphrétique droite avec hydronéphrose et rupture du fornix : le 30.05.2012, Dr. X : URS droite. Lithiase urinaire et status après lithotripsie il y a 6-7 ans. Colique néphrétique droite avec hydronéphrose et rupture du fornix : le 30.05.2012, Dr. X : URS droite. Lithiase vésiculaire. Lithiase vésiculaire asymptomatique. Phlegmon de la joue droite surinfecté à S. aureus janvier 2017. Myosite nécrosante au niveau de l'abdomen et du flanc à gauche le 26.01.2017. • hospitalisation du 26.01.2017 au 27.04.2017. Hémorragie digestive haute le 30.10.2017 et le 05.02.2017. • aspirations digestives marc de café. Bicytopénie le 26.01.2017 et pancytopénie le 04.02.2017. • sur thrombopénie immune primaire, syndrome myélodysplasique et hypersplénisme. • agranulocytose le 23.02.2017. Pneumonie nosocomiale à E.coli et Serratia le 02.02.2017. Lésion hémorragique de la luette sur ventilation au masque laryngé lors d'un changement de VAC le 23.02.2017. Ulcère en regard de la cuisse droite (au site d'injection d'Humira) depuis le 18.11.2016. Ulcère en regard de la joue droite depuis le 27.12.2016 (biopsie réalisée le 28.12.2016, Dresse Joggi, dermatologue, InselSpital) présence de S. Aureus. Anémie spoliative sur hémorragie digestive le 24.07.2014 (rectorragies), secondaire à une thrombocytopénie sévère (plaquettes à 3 G/l). Tuberculose pulmonaire en 1986. Ancien alcoolisme chronique. Candidose oesophagienne. Lithiase vésiculaire simple en 1999. Status post-césarienne. Status post-cure endométriose. Colite sigmoïde non perforée le 27.01.2016. Diverticulite de la jonction colo-sigmoïdienne stade Hansen et Stock IIA le 29.10.2016, 3e épisode. • Rocephine du 29.10.2016 au 31.10.2016 puis relais par ciproxine pour 8 jours. • Flagyl du 29.10.2016 au 07.10.2016. Diverticulite de la jonction colo-sigmoïdienne non perforée, le 11.11.2017. • 5e épisode. Lithiase vésiculaire symptomatique le 29.01.2018. • gastrite concomitante non exclue. Il s'agit d'un patient de 56 ans qui consulte le Dr. X en raison de douleurs et d'un déficit fonctionnel de l'épaule gauche suite à une chute de sa hauteur avec réception sur son bras gauche. Devant la gêne occasionnée et le déficit fonctionnel évident, le Dr. X retient l'indication opératoire. L'intervention a lieu le 16.01.2018 et l'évolution est favorable, les douleurs sont bien gérées, initialement par un cathéter interscalénique, puis par l'antalgie standard dès le 19.01.2018. Le pansement Comfeel reste étanche et les cicatrices sont calmes et propres. Un coussin d'abduction est mis en place pour 6 semaines et le patient bénéficie de séances de physiothérapie, avec une bonne évolution. Devant l'évolution favorable, Monsieur Savary peut retourner à domicile le 20.01.2018. Il s'agit d'une patiente de 57 ans qui se présente aux urgences suite à un épisode de luxation de la PTH survenu alors que Madame X tentait d'attacher ses chaussures. D'emblée, douleurs et impotence fonctionnelle. Le bilan radiologique effectué aux urgences permet de poser le diagnostic et une réduction fermée est effectuée sous anesthésie générale. Le contrôle radiologique post-réduction confirme la position correcte des composantes fémorale et acétabulaire. Madame X est hospitalisée dans le service d'orthopédie où elle reçoit des consignes de mobilisation. Elle bénéficie d'une physiothérapie de rééducation à la marche et d'hygiène posturale. Les douleurs sont contrôlées par l'antalgie simple en réserve. Le 29.12.2017, Madame X retourne à domicile, elle a retrouvé l'autonomie fonctionnelle d'avant l'épisode de luxation. Lombago (contracture para-lombaire gauche). Lombalgie. Lombalgie. Lombalgie. Lombalgie. Lombalgie. Lombalgie. Lombalgie. Lombalgie. Lombalgie. Lombalgie. Lombalgie. Lombalgie. Lombalgie. Lombalgie. Lombalgie. Lombalgie. Lombalgie. Lombalgie. Lombalgie. Lombalgie aiguë commune non déficitaire.Lombalgie aiguë commune non déficitaire. Lombalgie aiguë le 24.01.2018. Lombalgie aiguë non déficitaire. Lombalgie aiguë non déficitaire. Lombalgie aiguë non déficitaire. Lombalgie aiguë, non déficitaire. Lombalgie aiguë non déficitaire. Lombalgie aiguë sur contracture musculaire. Lombalgie aspécifique. Lombalgie chronique. Lombalgie chronique. Lombalgie chronique • cure de hernie discale L4-L5 par la droite (OP le 06.05.2013). Lombalgie commune avec sciatalgie gauche non déficitaire. Lombalgie, coxalgie et pied tombant bilatéral ancien sur sténose multi-étagée du canal spinal lombaire et fracture-tassement. Progression du tassement et du recul du mur postérieur de la vertèbre L1 post chute en juillet 2017 avec fracture-tassement de L1 diagnostiquée en août 2017, avec: • Pied tombant ancien bilatéral • Sténose multi-étagée du canal spinal lombaire. • Ostéochondrose multi-étagée de la colonne lombaire. • Lombosciatalgie bilatérale • Trouble de la marche. Consilium de neurologie avec ENMG le 09.11.2017: L'ENMG est compatible avec une atteinte pluri-radiculaire prédominant en L5, atteinte d'origine mécanique. Ad physiothérapie intensive et contrôle dans 1 mois. Labo du 05.10.2017: électrophorèse des protéines dans le sang: répartition des chaînes kappa et lambda dans la norme. Lombalgie (diagnostic différentiel: colique néphrétique droite). Lombalgie d'origine musculaire • DD: passage d'une urolithiase. Lombalgie droite d'origine musculaire. Lombalgie droite le 10.01.18. Lombalgie droite non spécifique le 17.09.2016. Hématome péri orbitaire gauche sur traumatisme le 08.01.2017. Lombalgie droite non spécifique, 2016. Lombalgie droite simple. Lombalgie aiguë le 20.09.2015: • Hernie discale L5-S1 opérée le 11.03.2015 par le Dr. X à la Clinique Générale. • Dernier contrôle il y a 1 mois, tout en ordre. Lombalgie droite simple. Tramal 50 mg en OU aux urgences. Antalgie par paracétamol, Ibuprofène, Tolperison. Lombalgie aiguë le 20.09.2015: • Hernie discale L5-S1 opérée le 11.03.2015 par le Dr. X à la Clinique Générale. • Dernier contrôle il y a 1 mois, tout en ordre. Lombalgie droite simple. Tramal 50 mg en OU aux urgences. Antalgie par paracétamol, Ibuprofène, Tolperison. Lombalgie aiguë le 20.09.2015: • Hernie discale L5-S1 opérée le 11.03.2015 par le Dr. X à la Clinique Générale. • Dernier contrôle il y a 1 mois, tout en ordre. Lombalgie en 2013. Lombalgie non déficitaire en février 2015. Lombalgie et douleurs au flanc droit. Lombalgie inflammatoire et mécanique sans signes irritatifs. Syndrome inflammatoire d'origine indéterminée. Lombalgie, le 03.01.2018. Lombalgie non déficitaire. Lombalgie non déficitaire. Lombalgie non déficitaire. Lombalgie non déficitaire. Lombalgie non déficitaire. Lombalgie non déficitaire avec lombosciatalgie droite. Lombalgie non déficitaire bilatérale le 21.11.2014. Lombalgie non déficitaire le 11.05.2016. Lombalgies non déficitaires 19.09.2016. Lombalgie non déficitaire le 26.01.2018. Lombalgie, non déficitaire, le 04.01.2018. Lombalgie non déficitaire le 21.10.2016. Tumeur ORL en 1987. Status post résection colique antérieure basse par scopie en 2006 pour des diverticulites à répétition. Status post intervention ORL en 2006 pour néoplasie cervicale droite. Status post cure de hernie inguinale droite. Status post cure d'hernie discale. Douleurs neurogènes aux deux cuisses. DD: artériopathie des membres inférieurs. Hémoptysie sur foyer pulmonaire bilatérale en décembre 2013. Suspicion de fracture osseuse du coccyx et contusion du sacrum le 12.07.2014. Troubles de l'équilibre d'étiologie indéterminée le 21.01.2016. • Schellong négatif le 21.01.2016. • Hallpike négatif le 22.01.2016. • Test de Tinetti à 27/28 du 26.01.2016. • Résolution symptomatique. DD: vertiges orthostatiques, VPPB, neuronite vestibulaire, polyneuropathie des membres inférieurs (cf Dg supp. 2). Crise hypertensive le 01.04.2017. • Épistaxis G dans le contexte de crise hypertensive. Lombalgies post traumatiques sans franc déficit le 21.01.2016. Lombalgie non déficitaire, le 26.01.2018. Lombalgie non déficitaire. DD: colique néphrétique. Lombalgie, prurit cuir chevelu. Lombalgie simple. Lombalgie simple. Lombalgie sur contracture musculaire. Opération de l'épaule gauche (05.2016). Diabète de type 2 inaugural sur obésité (BMI 46 kg/m2). • Suspicion de néphropathie diabétique avec albuminurie à 69 mg/l (28.06.2016). • Possible neuropathie diabétique avec test au monofilament positif aux deux plantes. • Pallesthésie malléolaire, patellaire, radiale styloïde conservée. Infection urinaire basse. Lombalgie sur faux mouvement non déficitaire le 29.01.2016. Lombalgies. Lombalgies. Lombalgies. Lombalgies. Lombalgies. Lombalgies. Lombalgies. Lombalgies. Lombalgies. Lombalgies. Lombalgies. Lombalgies. Lombalgies. Lombalgies. Lombalgies. Lombalgies. Lombalgies. Lombalgies. Lombalgies. Lombalgies. Lombalgies. Lombalgies. Lombalgies aiguës non déficitaires. Lombalgies aiguës non déficitaires. Lombalgies aiguës non déficitaires et cruralgies gauches : • sur tassement L2 • hernie discale L4-L5 avec canal lombaire étroit. Lombalgies aiguës non déficitaires le 04.11.2016. Lombalgies basses chroniques aspécifiques. Anxiété. Céphalées de tension. Lombalgies bilatérales D>G non déficitaires le 19.01.2018. Lombalgies bilatérales non déficitaires. Lombalgies chroniques. Lombalgies chroniques. Lombalgies chroniques. Lombalgies chroniques. Lombalgies chroniques. Lombalgies chroniques. Lombalgies chroniques. Lombalgies chroniques. Lombalgies chroniques. Lombalgies chroniques. Lombalgies chroniques. Lombalgies chroniques. Lombalgies chroniques. Lombalgies chroniques. Lombalgies chroniques. Lombalgies chroniques. Lombalgies chroniques. Lombalgies chroniques en acutisation sur arthrose vertébrale multi-étagée le 12.01.2018. Lombalgies chroniques non déficitaires dans le cadre d'un canal lombaire étroit sur un antélisthésis L4-L5 de grade 1 avec signes d'instabilité et des troubles dégénératifs multi-étagés. Lombalgies chroniques non déficitaires le 25.01.2018. Lombalgies chroniques (suivi par le rhumatologue traitant). Lombalgies chroniques • traitement de physiothérapie terminé. Lombalgies chroniques. Cervicalgies chroniques avec infiltration. Hypertension artérielle traitée. DT2 NIR. BPCO probable de stade indéterminé sur tabagisme actif (Spiriva stoppé par le patient). Stéatose hépatique et hypertrophie du lobe hépatique gauche sur CT-scan du 09.01.2018. Lombalgies chroniques. Diverticulose. Maladie de Ménière. Clairance à la créatinine selon CKD-EPI à 52 ml/min (30.11.2017). Trouble de la vue avec: • OD Pseudophakie • OS Malvoyance par: Myopia magna avec fundus myopicus; st.p. op cataracta (2000 en France) Lombalgies chroniques. Hernie discale. Trouble dépressif. Lombalgies chroniques. Polypose intestinale, avec alternance du transit. Lombalgies chroniques. Polypose intestinale, avec alternance du transit. Lombalgies chroniques. Reflux gastro-oesophagien non traité. Lombalgies chroniques. Reflux gastro-oesophagien non traité. Lombalgies chroniques Rosacée Hypothyroïdie substituée Hypertension artérielle traitée Hypercholestérolémie Lombalgies chroniques Surcharge pondérale Lombalgies chroniques Surpoids Lombalgies déficitaires. Lombalgies droites non déficitaire, non traumatique. Lombalgies droites non déficitaires le 15.01.2018. Lombalgies en 1988. Status post-opération d'une fracture de la tête radiale droite en 2006. Lombalgies non déficitaires le 19.05.2012. Cholélithiase symptomatique. Lombalgies gauche non déficitaires le 10.01.2018. Lombalgies invalidantes régressives sur status après double cure d'hernie discale + mise en place d'un DIAM L4-L5 (1ère opération en août 2007, 2ème opération pour récidive en octobre 2007 avec mise en place de DIAM) accompagnées d'une discopathie Pfirmann IV sur IV. Lombalgies irradiantes à droite non-déficitaires sur hernie discale L4-L5 et L5-S1. Lombalgies irradiantes du membre inférieur gauche sévères non déficitaires avec: • Hernie discale L2-L3 G avec migration caudale conflictuelle avec la racine L3 G • Canal lombaire dégénératif multi-étagé Lombalgies le 08.01.2018. Lombalgies L4-5 non-déficitaires dès le 29.12.2017 DD: spondylodiscite Lombalgies non déficitaire. Lombalgies non déficitaires. Lombalgies non déficitaires. Lombalgies non déficitaires: • absence de red flag. Lombalgies non déficitaires à gauche le 15.01.2018. Lombalgies non déficitaires avec absence de Red Flag. Lombalgies non déficitaires, dans contexte d'éthylisation aiguë. Lombalgies non déficitaires d'origine probablement musculaire le 7 novembre 2013. Lombalgies non déficitaires le 19.01.2018. • sur traumatisme du rachis. Lombalgies non déficitaires le 22.01.2017 Lombalgies non déficitaires le 30.05.2017. Tentamen médicamenteux (Temesta 10 mg, Quétiapine 250 mg, Mydocalm 300mg) le 05.12.2017. Crise épileptiforme somatoforme le 05.12.2017. Hystérectomie le 17.03.2011 pour utérus myomateux. Cholécystectomie. Douleur thoracique d'origine indéterminée le 12.09.2015. Lombalgies non déficitaires sur contracture musculaire. Lombalgies non déficitaires RX lombaire : pas de fractures visualisées, antélisthésis L5-S1 (images revues avec radiologue) Pas connue pour ostéoporose/fractures. Lombalgies non-déficitaire sur scoliose. Lombalgies non-déficitaires. Lombalgies non-déficitaires avec/sur: • Volumineuse hernie discale L4-L5 médiane-paramédiane gauche, migrée caudalement, entraînant un conflit radiculaire L4 et L5 gauches. • Canal lombaire étroit significatif en L4-L5 et L5-S1 avec probables conflits radiculaires récessaux S1 ddc. • hernies gazeuses • échec de réponse à tout le traitement conservateur Lombalgies non-déficitaires dans le contexte d'une découverte d'un déni de grossesse (27SA) le 16.01.2018. Lombalgies non-déficitaires le 22.01.2018. • Lombalgies para-vertébrales G sur chute en juillet 2017 et arthrose facettaire L4-S1 et Baastrup L4-L5. Lombalgies probablement d'origine musculaire. Lombalgies récidivantes. Lombalgies sans déficits post-effort 02/2017. Lombalgies suite à une séance d'équitation. Lombalgies sur antélisthésis L4-L5. Coxarthrose bilatérale surtout à gauche sur conflit type CAM. Lombalgies sur sollicitation du rachis le 07.01.2018. Lombalgies sur traumatisme du rachis le 15.01.2018. Lombo-cruralgie droite Lombocruralgie droite irradiant vers la hanche et le genou droits. Lombocruralgie gauche Lombocruralgies G, non déficitaire avec: • atrophie du quadriceps G • Spondylolysthésis L5 sur S1 ddc, arthrose postérieure L5-S1, discopathie gazeuse L5-S1, dessiccation L3-L4 et L5-S1 • S/p spondylodèse L5-S1 2011 (Dr. X) pour canal lombaire étroit Acutisation de lombosciatalgies gauches non déficitaires le 16.01.2018 • sur arthrose interfacettaire postérieure prédominant en L4-L5 • rétrécissement foraminal modéré L5 gauche • RX colonne lombaire 16.01.2018 : pas de fracture visible. Signes d'arthrose de la symphyse pubienne, pas de déplacement du matériel d'ostéosynthèse • IRM colonne lombaire 17.01.2018 : pas de fracture, arthrose interfacettaire postérieure prédominant en L4-L5, rétrécissement foraminal modéré L5 gauche • Avis team Spine (Dr. X/Dr. X) : pas d'indication pour traitement chirurgical • Antalgie par Fentanyl patch, Paracétamol, Celecoxibe, Pregabaline et Sirdalud • Physiothérapie • Projet de suivi ambulatoire par la suite par le neurochirurgien traitant, Dr. X Lombocruralgies G, non déficitaire avec: • atrophie du quadriceps G • Spondylolysthésis L5 sur S1 ddc, arthrose postérieure L5-S1, discopathie gazeuse L5-S1, dessiccation L3-L4 et L5-S1 • S/p spondylodèse L5-S1 2011 (Dr. X) pour canal lombaire étroit Lombosacralgies. Lombosciatalgie. Lombosciatalgie. Lombosciatalgie. Lombosciatalgie aiguë non-déficitaire le 29.01.2018. Lombosciatalgie avec hypoesthésie et parésie du MID sur récidive de hernie discale L4-L5 D Lombosciatalgie D non déficitaire le 09.01.2018 DD syndrome de la sacro-iliaque D Lombosciatalgie droite Lombosciatalgie droite Lombosciatalgie droite non déficitaire. Lombosciatalgie droite non déficitaire. Lombosciatalgie droite, non déficitaire le 20.12.2017. Lombosciatalgie droite non déficitaire • s/p laminectomie L2-L3 et L3-L4 en 2015 (Dr. X) Lombosciatalgie droite sur kyste zygapophysaire L4-L5 à droite. Lombosciatalgie droite sur kyste zygapophysaire L4-L5 droit, avec compression durale L4-L5, ainsi que racine L4 et 5 à droite et moindre sur racine S1. Lombosciatalgie G non déficitaire. Lombosciatalgie G non déficitaire le 16.01.18 Lombo-sciatalgie gauche Lombosciatalgie gauche aiguë déficitaire (sensitivomoteur) sur hernie L3-L4 gauche dans un contexte de hernie discale lombaire gauche L3-L4 (2014) avec petit spondylolisthésis de L5 et petite hernie L1-L2 latéralisée à droite Douleurs musculaires d'origine traumatique Lombosciatalgie gauche L5 non déficitaire le 30.01.2018. Lombo-sciatalgie gauche non déficitaire. Lombosciatalgie gauche non déficitaire le 16.01.2018. Lombosciatalgie gauche non déficitaire sur volumineuse hernie discale luxée vers le bas de niveau L2-L3 à gauche entrant en conflit avec la racine de L3 et les racines sous-jacentes. Lombosciatalgie gauche non déficitaire. Lombosciatalgie gauche non déficitaire L3-L4 le 28.01.2018. Lombosciatalgie L5-S1. Lombo-sciatalgie L5/S1 droite non déficitaire. Lombosciatalgie L5/S1 droite non déficitaire le 16.01.2018 Lombosciatalgie L5-S1 non déficitaire. Lombo-sciatalgie non déficitaire Lombosciatalgie non déficitaire. Lombosciatalgie non déficitaire avec contracture musculaire. Lombosciatalgie non déficitaire le 02.01.2018. Lombosciatalgie S1 non déficitaire post traumatique le 20.01.2018 avec: • antélisthésis L5-S1. Lombosciatalgie S2 non déficitaire le 26.01.2018. Lombosciatalgies. Lombo-sciatalgies aiguës déficitaires avec paresthésies L4-5 et S1 à G. Lombosciatalgies bilatérales chroniques non déficitaires. Lombosciatalgies bilatérales chroniques non déficitaires. Lombosciatalgies chroniques d'origine probablement dégénérative, en exacerbation. Lombosciatalgies chroniques irritatives non déficitaires avec: • Discopathie L5/S1 et discopathie étagées • Oédème des plateaux vertébraux L5/S1 de type Modic I • Minime hernie discale et discrète sténose foraminale D L5/S1 • IRM colonne lombaire (avril 2017): discarthrose au niveau L5 avec une petite hernie discale plutôt sur la ligne médiane, avec sténose foraminale du côté droit et des changements de type Modic 1 au niveau du plateau vertébral L5 et S1. Lombosciatalgies chroniques sur: • Scoliose à double courbure: dextro-convexe de la colonne dorsale avec angle de Cobb à 45° et apex en D8, sinistro-convexe de la colonne lombaire avec angle de Cobb à 50° et apex en L3. Au plan sagittal, perte de la lordose lombaire de la cyphose thoracique. • P éjoration des lombosciatalgies bilatérales sur status post-correction latérale L2-L3, L3-L4 avec discectomie et release par la droite ainsi que mise en place d'une cage XLIF L2-L3 (10/22, 10°, 55) et L3 (10/26, 10°, 55) sous neuromonitorage (Nuvasive) le 12.12.2014 pour des troubles majeurs de la statique avec cyphose dorso-lombaire et perte de cyphose dorsale dans le contexte d'une scoliose de novo thoraco-lombaire avec apex en L1 gauche convexe dans la partie lombaire avec une courbe compensatoire dorsale droite convexe accompagnée de lombalgies invalidantes. • Status post décompression par cross-foraminotomie L3-L4 par la D le 12.05.2014. • Status post décompression et foraminotomie L3-L4 L4-L5 à G le 13.07.2012. • Status post spondylodèse par PAD et PLIF L4-L5 le 05.03.2012. Lombosciatalgies D non déficitaires sur canal lombaire étroit L2-L3, L3-L4 avec • Discopathies pluri-étagées + hernie extra-foraminale L4-L5 D. Lombosciatalgies D sur: • Scoliose lombaire dextro-convexe avec un angle de 13°. • Syndrome sacro-iliaque sur asymétrie des MI en défaveur de 1 cm du côté D. • Sténose foraminale L4-L5 D sur protrusion discale et arthrose et kyste facettaire. • Protrusions discales L2-L3 et L3-L4. Lombosciatalgies droite d'origine mixte sur scoliose lombaire, listhésis L3-L4, sténose canalaire L3-L4 et kyste ligamentaire L2-L3 (Dr. X, Team Spine, HFR). Polyarthrite rhumatoïde séropositive érosive sous MTX (en suspens depuis le début décembre). Thrombose veineuse profonde droite idiopathique en juillet 2017 sous Xarelto 10 mg à vie. Syndrome d'apnée de sommeil. Obésité stade I. Hernie hiatale. Kystes rénaux parapyéniques bilatéraux. Lombosciatalgies droites. Lombo-sciatalgies droites non déficitaires. Lombosciatalgies droites non déficitaires le 27.01.2018. Lombosciatalgies droites non déficitaires. Lombosciatalgies droites. Hypercholestérolémie. Dépression. Lombosciatalgies gauches non déficitaires. Lombosciatalgies gauches non déficitaires le 27.01.2017: pas de fracture. Status post cross-foraminotomie L3-L4, L4-L5 par la gauche (OP le 05.08.2011) pour: • sténose foraminale L4-L5 gauche. • sténose du canal lombaire central L3-L4. Status post méniscectomie genou droit. Status post OS fracture malléolaire droit. Status post APP. Lombosciatalgies L4 L5 gauches non déficitaires. Lombo-sciatalgies L5 G non déficitaires. Discopathie L3-L4, L4-L5 et L5-S1 à prédominance L4-L5. Syndrome sacro-iliaque bilatéral à prédominance G. Lombosciatalgies L5-S1 droite non déficitaires. Lombosciatalgies non déficitaires. Lombosciatalgies non déficitaires. Lombosciatalgies non déficitaires à droite. Lombosciatalgies non déficitaires D sur arthrose facettaire multi-étagée. Coxarthrose pauci-symptomatique D. Lombosciatalgies non déficitaires D sur status post cure d'hernie discale en novembre 2016 par le Dr. X. Lombosciatalgies non déficitaires droites en 2012. Décompensation BPCO sur probable bronchite bactérienne en décembre 2013. Douleurs thoraciques d'origine indéterminée, le 19.06.2016. Lombosciatalgies non-déficitaires. Lombo-sciatalgies non-déficitaires gauches et droites le 13.01.2018. Lombosciatalgies post-traumatique. L'opération se déroule sans complication. Les suites opératoires sont simples et afébriles. Monsieur est capable de se nourrir et de s'hydrater de manière autonome dès J0. Aucune complication de type œdème laryngé n'est rapportée. En date du 17.01.2018, au vu de la clinique et de l'état général de Monsieur Y, nous le laissons rentrer à domicile. Il sera revu en consultation ORL à distance de plus ou moins une semaine pour suivi post-opératoire et communication des résultats d'histopathologie. En cas de formation importante de fibrine à la commissure antérieure, une reprise en microlaryngoscopie pour défibriner et application de Mitomycine C sera prévue. L'opération se déroule sans complication. Nous décidons de garder le patient sous surveillance afin de prévenir une éventuelle hémorragie post-opératoire et du fait qu'il est domicilié loin de l'hôpital. Durant le séjour, l'enfant évolue favorablement, étant capable rapidement de se nourrir et de s'hydrater correctement. Il ne présente aucun état fébrile et aucune complication post-opératoire n'est à déplorer. Au vu de la bonne évolution clinique, nous laissons rentrer le patient à domicile avec des consignes d'hydratation et d'alimentation ainsi qu'une bonne antalgie. Nous reverrons le patient à notre Policlinique à 1 semaine post-opératoire. Nous instruisons l'enfant et ses parents sur la nécessité de reconsulter en cas de saignement amygdalien, d'odynodysphagie progressive ou d'état fébrile. L'origine des douleurs de cette patiente est musculaire dans le cadre d'une rectitude de la colonne cervicale et un dysbalance musculaire. De ce fait, nous proposons à la patiente de prendre une attitude un peu plus cyphotique. Nous prescrivons de la physiothérapie avec rebalancement musculaire. Nous ne prévoyons pas la revoir mais restons à disposition. L'origine des douleurs est due à une volumineuse hernie avec compression de la racine L5. Actuellement, le traitement de Dexaméthasone est juste mais il est encore trop tôt pour se prononcer sur l'évolution. Nous le reverrons à la suite du schéma dégressif de Dexaméthasone pour évaluer les douleurs. S'il venait à ce moment-là à présenter une péjoration ou une stagnation des douleurs, nous discuterions d'une infiltration vs opération. Lors de l'examen clinique en décubitus dorsal, Mr. Y présente un nouvel épisode semblable à celui décrit par les parents et associé à une régurgitation (bloque sa respiration, devient rouge, hypertonie axiale), nous réassurons les parents et leur montrons comment réagir en cas de récurrence à domicile. Au vu de l'anamnèse et après calcul des quantités alimentaires, nous conseillons aux parents de ne pas dépasser des quantités alimentaires de 6-7 x 130-140 ml. Nous expliquons aux parents que les pleurs présentés par leur fils peuvent avoir diverses significations (faim, communication, inconfort sur RGO entre autres, coliques) et que cela ne doit pas motiver une augmentation de la quantité alimentaire. En cas de non-efficacité des mesures préventives expliquées aux parents (positionnement post-prandial, surélévation lors du sommeil, autre), nous proposons de réévaluer l'indication à l'ajout de AR et ou de Nexium.Nous expliquons également qu'en cas d'allaitement, il est important qu'une éviction des protéines de lait de vache soit faite, nous vous laissons le soin d'en rediscuter avec les parents. Nous leur avons également notifié qu'en cas de non amélioration et après avis auprès de vous, une consultation en gastro-entérologie pourra être organisée. Lors de son départ, Mme. Giroud conserve des douleurs abdominales supportables, ainsi qu'à l'examen clinique, une détente et douleur à la palpation en fosse iliaque droite. Dans ce contexte, nous ne pouvons exclure une cause gynécologique, Mme. refusant d'être vue en consultation par nos gynécologues et désireux de rentrer à la maison. Nous la laissons donc rentrer à domicile avec un traitement antalgique, selon ses désirs. Mme. contactera elle-même son gynécologue pour un contrôle. Lors de son séjour aux urgences, avant le CT-cérébral et les radiographies, le patient chute de son lit encore minervé. La chute est entendue, le patient est retrouvé au sol en décubitus ventral. Il présente 2 nouvelles petites plaies superficielles de l'arcade sourcilière droite et gauche. Pas de changement de l'ABCD ou changement de statut neurologique. Lors du séjour de la patiente en réadaptation gériatrique après la pose d'une prothèse cépahlique à la hanche droite le 05.12.2017, on note la présence d'une tumeur cutanée bourgeonnante et exulcérée, évoquant un carcinome baso-cellulaire. La taille de la tumeur montre une croissance en une semaine et il y a certainement un phénomène inflammatoire avec une nécrose partielle de la tumeur. Présence également de quelques gouttes de matériel purulent et des tissus très friables. Le 26.01.2018, le Dr. X réalise une exérèse de la lésion sous anesthésie locale à la Xylocaïne bicarbonatée. L'effet de l'anesthésie est mauvais et la patiente est relativement algique. Une suture primaire ne paraît pas réalisable, raison pour laquelle un lambeau cutané est prélevé au pli inguinal gauche. La patiente est hospitalisée pour surveillance. L'évolution est favorable, les douleurs sont gérées par l'antalgie standard. Après réfection du pansement le 29.01.2018, Mme. Gendre peut retourner à domicile. Louis est hospitalisé pour oxygénothérapie dans le cadre d'une bronchite obstructive. La recherche de RSV est revenue positive. Sur le plan respiratoire, il présente des désaturations au sommeil, nécessitant de l'oxygène du 17.01 au 22.01. Par la suite, il présente une saturation normale en air ambiant y compris lors du sommeil. Le Ventolin et l'Atrovent sont progressivement espacés. Il reçoit du Betnesol pendant 72h. Une radiographie de thorax faite en raison d'une hypoventilation à gauche ne cédant pas avec la prise de Ventolin montre une condensation rétrocardiaque gauche, compatible avec un foyer. Nous retenons un foyer viral devant l'absence d'un syndrome inflammatoire, ainsi que de l'état général conservé. Sur le plan alimentaire, il ne présente pas de difficulté alimentaire et prend tous ses apports per os. Devant la bonne évolution, il peut rentrer à domicile le 22.01 avec un schéma dégressif de Ventolin. Nous proposons un contrôle à votre cabinet dans 48h. Low fT3 syndrome: • Laboratoire (le 05.01.2018): TSH normale, fT4 normale, fT3 2,87 pmol/l Low Von Willebrand (vu avec le Dr. X le 26.01.2018) Loxazol 2x à 7 jours d'intervalle Lavage des draps et des habits LSIL au PAP test du 08.01.2018 Lubex. Consultation dermatologique le 21.03.2018. Luc est réhospitalisé dans un contexte de nouvel état fébrile, avec une boiterie persistante mais qui ne présente aucune péjoration clinique au niveau de la hanche droite. L'examen clinique ne montre aucun foyer infectieux. L'IRM est en faveur d'une récidive d'arthrite septique avec une nécrose de l'acétabulum débutante, une nécrose fémorale et une atteinte du cartilage de croissance. Il existe également une subluxation de la hanche droite. Sur le plan infectiologique et en accord avec les infectiologues (Dr. X), nous proposons de ne pas donner une antibiothérapie compte tenu de l'état général conservé et du fait que cette thérapie fausserait les prélèvements microbiologiques ultérieurs et faisons un suivi clinique. Sur le plan orthopédique, les orthopédistes de Fribourg contactent les spécialistes de Berne, afin de proposer une prise en charge chirurgicale spécialisée. Nous proposons donc un transfert à Berne pour suite de prise en charge. Luc est réhospitalisé dans un contexte de suspicion de récidive d'arthrite septique. L'examen clinique ne montre aucun foyer infectieux. L'IRM est en faveur d'une récidive d'arthrite septique avec une nécrose de l'acétabulum débutante, une nécrose fémorale et une atteinte du cartilage de croissance. Il existe également une subluxation de la hanche droite due à un panus cicatriciel. En raison de la subluxation et de la suspicion de nécrose de la tête fémorale, Luc reste hospitalisé pour un repos sans décharge stricte du membre inférieur droit. Sur le plan infectiologique et en accord avec les infectiologues (Dre. X), nous décidons de ne pas donner une antibiothérapie compte tenu de l'état général conservé et du fait que cette thérapie fausserait les prélèvements microbiologiques ultérieurs et faisons un suivi en clinique. Il présente 1 à 2 pics fébriles par jour, avec diminution de la fièvre après la prise des férifuges, sans état septique associé. Sur le plan orthopédique, les orthopédistes de Fribourg contactent les spécialistes de Berne, afin de proposer une prise en charge chirurgicale spécialisée. Nous effectuons donc un transfert à Berne pour la suite de prise en charge le 29.01. Il reste donc hospitalisé pour surveillance et repos jusqu'au 28.01, et se présentera à Berne le lundi 29.01 pour une hospitalisation. Lucie est hospitalisée suite à une insuffisance respiratoire sur grippe à Influenza A. Elle a besoin d'une oxygénothérapie du 30.12.17 au 11.01.18 avec des besoins en oxygène max à 5 l/min. Elle reçoit un traitement par Betnesol, du Ventolin qui peut être stoppé dès le 08.01 et de la médecine anthroposophique. Elle bénéficie également de la physiothérapie respiratoire, permettant une amélioration de sa fonction pulmonaire. Sur le plan infectieux, dans le doute d'une surinfection pulmonaire en raison de râles persistants à l'auscultation et d'une évolution lentement favorable avec un état fébrile persistant depuis plus de 10 jours, nous effectuons une radiographie du thorax et répétons le bilan sanguin qui montre un syndrome inflammatoire (leuco 16.4 G/l et CRP 51 mg/l). Dans ce contexte, nous débutons une antibiothérapie par Céfuroxime par voie intraveineuse durant 4 jours avec un relais par Zinat. À noter que Lucie a une otite moyenne aiguë bilatérale dès le 07.01, traitée premièrement par amoxicilline. Lucie est hémodynamiquement stable et afébrile dès le 10.01.2018. Sur le plan alimentaire, elle bénéficie d'une perfusion d'entretien du 06.01 au 11.01 pour suppléer ses besoins hydriques. Durant son séjour, l'alimentation et l'hydratation sont progressivement reprises et bien tolérées.Au vu d'une clinique rassurante, Lucie peut regagner son domicile le 12.01.18, avec un contrôle à votre cabinet en début de semaine prochaine. • L'ultrason abdominal ne montre pas de hernie. Nous demandons l'avis du Dr. X qui propose la réalisation d'une IRM abdominale au vu de l'âge de la patiente. Elle est organisée pour le 15.01.2018. Le rapport radiologique sera ensuite envoyé au médecin traitant auprès duquel nous avons conseillé la patiente de prendre rendez-vous afin de discuter des résultats. • L'ultrason est dans la norme. Nous proposons au patient de poursuivre le traitement symptomatique et d'effectuer un contrôle auprès de son médecin traitant à 1 semaine avec un nouveau contrôle des hormones thyroïdiennes. • L'ultrason ne met pas en évidence de complication au niveau des voies urinaires. Le stix urinaire montre une croix de leucocytes et 2 croix de sang. Nous indiquons à la patiente de recommencer à filtrer ses urines si les douleurs reviennent puis de se rendre aux urgences. Nous recommandons un contrôle du stix urinaire à la prochaine occasion auprès du médecin traitant afin de confirmer la microhématurie. • L'ultrason revient dans la norme. Le patient est malheureusement directement rentré à domicile et de ce fait, il n'a pas été possible de l'examiner. Nous lui avons recommandé par téléphone qu'en cas de persistance des symptômes, il devra consulter son médecin traitant afin d'organiser un CT-scan abdominal. Lumbago. Lumbago. Lumbago aigu non déficitaire, 2012. Lumbalgie L4 DD. Lunettes High Flow jusqu'au 14.12 (J28, 33 6/7 SA). Lungenentzündung basal rechts • Röentgen Thorax: Verdacht auf Infiltrat basal rechts. Lupus. Lupus avec atteinte rénale et articulaire suivi par Dr. X et Dr. X. Hypertension artérielle traitée. Hernie cervicale. Ulcère à l'estomac. Fréquences angines. Lupus érythémateux diagnostiqué début 2017, actuellement traité par Prednisone 7.5 mg par jour, en régression. Lupus érythémateux disséminé (cutané, traité par Plaquenil jusqu'en 2014, arrêté suite à une toxicité rétinienne). Ostéoporose (cure de Prolia d'une injection par année, dernière en avril). Atrophie cortico-sous-corticale et leuco-encéphalopathie dégénérative d'origine vasculaire (IRM 02.2017), MOCA en mars 2017 à 26/30. Accident vasculaire cérébral ancien occipital droit (découvert fortuitement à la radiologie, IRM de février 2017). Hypotensions orthostatiques. Lupus érythémateux disséminé (cutané, traité par Plaquenil jusqu'en 2014, arrêté suite à une toxicité rétinienne). Ostéoporose (cure de Prolia, 1 injection/an, dernière en avril). Atrophie cortico-sous-corticale et leuco-encéphalopathie dégénérative d'origine vasculaire (IRM 02.2017), MOCA en mars 2017 à 26/30. Accident vasculaire cérébral ancien occipital droit (découvert fortuitement à la radiologie, IRM de février 2017). Hypotensions orthostatiques. Lupus systémique érythémateux avec atteinte rénale sous traitement depuis 3 ans (traitement habituel: Spiricort 5 mg/j 1-0-0, Cellcept 1g 2x/j 1-0-1, Plaquenil 200 mg/j 0-1-0, Prograf 2.5 mg 2x/j 1-0-1, Vit D3 0-5-0 gttes). Hypertension artérielle (non traitée actuellement). Obésité avec BMI 27.62 kg/m2 (P97). L'uricult ne donne aucun résultat significatif. Au vu d'une amélioration clinique, nous laissons rentrer la patiente à domicile en lui conseillant d'éviter les produits laitiers, tout comme les jus d'agrumes, jusqu'au contrôle chez son médecin traitant à 10 jours. Nous lui recommandons de revenir en cas de péjoration ou d'apparition d'un état fébrile. L'uro-CT révèle la présence de 2 calculs de 4 mm avec une dilatation pyélocalicielle de 12 mm. Nous contactons Dr. X, qui recommande une consultation à son cabinet le 17.01.2018. Le patient regagne son domicile avec une antalgie adaptée, du Pradif et filtrera ses urines à chaque miction. Nous lui recommandons de revenir aux urgences en cas d'apparition d'un état fébrile ou d'une péjoration. L'US confirme le diagnostic. Contact avec l'orthopédiste de garde de l'HFR Fribourg. Mise en place d'un traitement conservateur avec contrôle à 1 semaine à la consultation du team pied. Luxation acromio-claviculaire degré 3 selon Rockwood. Luxation acromioclaviculaire stade II à droite. Luxation acromio-claviculaire stade III de Rockwood. Luxation antérieure après mise en place d'une prothèse totale inversée sur : • Status post AMO plaque Philos et Aptus, débridement et biopsie microbiologique, mise en place d'un Spacer huméral (tête/métaphyse prothèse céphalique Affinis fracture cimentée métaphysaire Palacos r+g) le 12.10.2017. • Status post déplacement secondaire après ostéosynthèse d'une fracture 4 parts de l'humérus proximal gauche le 05.07.2017 et nécrose de la tête humérale. Luxation antérieure de l'épaule droite le 30.01.2018. Luxation antérieure de l'épaule le 20.11.2010 (possible 2ème épisode, la patiente ne peut pas dire exactement si le traumatisme de l'épaule il y a 4-5 années était aussi une luxation). Luxation antérieure épaule droite avec suspicion lésion Hill-Sachs. Luxation antérieure épaule gauche le 07.05.2016. Luxation antéro-inférieure épaule droite 20.01.2017. Luxation antéro-supérieure PTH implantée le 05.12.2017 à la Clinique Générale. Luxation antéro-supérieure PTH droite implantée le 05.12.2017 à la Clinique Générale. Luxation avec réduction spontanée de la patella droite. Luxation cheville gauche en supination extrême le 28.11.2017. Luxation congénitale des 2 hanches. HTA. Status post-ablation du matériel d'ostéosynthèse L5-S1 en 1997. Status post-greffe iliaque, abord antérieur et vissage L5-S1 en 1994 (Hôpital de Pourtalès, Neuchâtel). Luxation congénitale des 2 hanches. HTA. Status post-ablation du matériel d'ostéosynthèse L5-S1 en 1997. Status post-greffe iliaque, abord antérieur et vissage L5-S1 en 1994 (Hôpital de Pourtalès, Neuchâtel). Luxation coude G. Fracture déplacée radius distal G (le 15.12.2017). Luxation de hanche D post-traumatique. Luxation de la rotule à droite. Luxation de la rotule à gauche et opération X genou gauche. Luxation de la rotule D, +/- rupture MPFL, +/- lésion ostéocartilagineuse ? Luxation de la rotule droite. Luxation de la rotule droite sur patella alta. Luxation de la rotule droite sur patella alta. Luxation de la rotule du genou gauche. Status post-suture de l'aile rotulienne interne et plastie d'abaissement du vaste interne du genou gauche et stabilisation de la rotule en 2009 (à Payerne). Luxation de la rotule gauche. Luxation de la rotule gauche vers l'intérieur, le 24.01.2018. • réduction spontanée. Luxation de l'articulation acromio-claviculaire gauche stade III selon Tossy-Rockwood. Luxation de l'épaule droite. Luxation de l'épaule droite. Luxation de l'épaule droite avec Bankart osseux. Lésion partielle du sus-tendinuaire. Fracture de la coracoïde accidentelle en 2015, opérée le 27.06.2015, compliquée d'un syndrome de Claude Bernard-Horner post-opératoire dans le cadre de l'analgésie par cathéter interscalénique.Vésicopexie. Excision kyste inguinal droite. Luxation de l'épaule droite le 16.01.2018. Luxation de l'épaule gauche avec réduction spontanée. Luxation de l'épaule gauche le 20.01.2018 suite à un accident de la voie publique • patient adressé par Dr. X car 2 tentatives de réductions frustrantes et pas d'anesthésiste disponible à Chateau D'Oex. Luxation de l'épaule gauche le 22.04.2017. Fracture non déplacée de l'épiphyse distale du radius droit le 22.04.2017. Contusion du poignet gauche le 22.04.2017. Contusion du bassin au niveau de la crête iliaque antérieure gauche le 22.04.2017. Luxation de l'interphalangienne proximale de l'index gauche avec arrachement osseux palmaire de la base de la 2ème phalange. Luxation de l'interphalangienne proximale Dig III main gauche le 06.12.2017. Luxation de prothèse totale de hanche gauche et fracture du fémur périprothétique après tentative de réduction le 02.11.2017 avec: • fracture et descellement de la cupule de la prothèse implantée en 1993 : révision le 19.10.2017 et 06.11.2017. Luxation de PTH G et fracture du fémur périprothétique après tentative de réduction le 02.11.2017 dans le contexte de: • Fracture et descellement de la cupule de la PTH implantée en 1993 : révision de PTH G le 19.10.2017 • Révision de la PTH G le 06.11.2017. Luxation de P2 D5 main gauche. Luxation dorsale de l'articulation de l'interphalangienne distale du 5ème doigt de la main gauche. Luxation dorsale de l'articulation interphalangienne proximale du 5ème doigt main gauche le 19.12.2017. Luxation dorsale ouverte de l'IPP Dig V main G; le 23.01.2018. Luxation du coude droit spontanément réduite avec rupture du collatéral latéral. Luxation en anse de seau ménisque interne genou droit. Status post-plastie LCA il y a 3 ans. Status post-suture ménisque interne il y a 3 ans. Luxation épaule. Luxation épaule gauche le 28.12.2017 avec douleurs résiduelles musculo-tendineuses post-réduction. Luxation erecta de l'épaule droite (premier épisode) avec suspicion de lésion du plexus brachial droit. Luxation et fracture trimalléolaire de la cheville G traitée conservativement le 20.11.2017. Luxation gléno-humérale antérieure gauche le 18.01.2018. Luxation gléno-humérale G dans le territoire inférieur avec fracture non déplacée du tubercule majeur le 07.12.2017. Luxation IPP main gauche, avec plaque palmaire osseuse et instabilité LLI-LLE, le 26.01.2018. Luxation latérale de la rotule droite. Luxation latérale de la rotule gauche, 2ème épisode. Status post-fracture de la rotule ostéosynthésée à gauche (Dr. X). Luxation latérale de la rotule gauche. Status post-2 AS (Dr. X). Luxation mâchoire à gauche en 2016 Episode de sinusite par le passé. Luxation métacarpo-phalangienne doigt 1 main gauche. Luxation métacarpophalangienne G et réduction ouverte le 15.09.2017. Luxation ouverte IPP 5e rayon de la main G. Luxation patellaire genou gauche. Luxation postérieure de l'épaule droite le 01.03.2006. Luxation postérieure épaule droite. Luxation postérieure humérale avec fracture-enfoncement antéro-médiale de la tête humérale (Hill-Sachs inversé) diagnostiquée le 06.01.2018. Luxation postérieure humérale avec fracture-enfoncement antéro-médiale de la tête humérale (Hill-Sachs inversé) diagnostiquée le 06.01.2018. Luxation postérieure humérale avec fracture-enfoncement antéro-médiale de la tête humérale (Hill-Sachs inversé) diagnostiquée le 06.01.2018 • Gilet en abduction à porter 24 heures / 24 pendant au moins 6 semaines. Luxation postérieure IPP D IV main droite. Lésion de la plaque palmaire. Luxation prothèse Affinis inversée épaule G implantée le 03.11.2017 sur status post • Ablation plaque Philos, débridement, biopsies et mise en place d'un spacer humérus proximal G le 12.10.2017 (microbiologie négative). • OS fracture 4 parts humérus proximal G le 05.07.2017, déplacée secondairement. Luxation rotule droite avec rupture MPFL avec une petite lésion cartilagineuse sur le versant médial de la rotule. Luxation rotule gauche. Luxation rotulienne genou D le 14.9.2017 (probablement 1ère luxation en 2000/2002). Dysplasie trochléenne genou D. Luxation sous-astragalienne avec fracture du talus à G; le 21.01.2018. Luxation sous-astragalienne avec fracture talaire. Luxation traumatique de la glénosphère de la prothèse Affinis Inverse primaire implantée le 31.10.2017. Luxations de la rotule D avec réduction spontanée, 1er épisode en mai 2017. Lyam était hospitalisé pour une suite de charge de Bern en service de néonatologie. Sur le plan cardio-pulmonaire il reste stable depuis l'entrée sans avoir besoin d'un soutien respiratoire. À son arrivée il est déjà sous traitement avec caféine dans le contexte de bradycardie-apnée du prématuré et retiré le 31.12, sans augmentation significative des événements par la suite ni besoin de stimulation. Sur le plan alimentaire, il nécessite une sonde nasogastrique jusqu'au 16.01.2018, date à laquelle il prend toutes ses quantités per os, avec un bon transit et miction. Il est alimenté en majorité avec du lait artificiel (Beba stufe 2) à 6 repas, puis certaines fois lait maternel supplémenté avec FM4%. La prise de poids est satisfaisante. À la sortie il prend des quantités de 6x65 ml soit 165 ml/kg/j. Sur le plan de la thermorégulation, il est en lit chauffant jusqu'au 08.01.2018, puis maintient bien ses températures par la suite. Sur le plan hématologique, Lyam reçoit du maltofer à 4.5 mg/kg/j pour la prévention de l'anémie du prématuré. Sur le plan neurologique, il bénéficie d'un US cérébral fait à Inselspital le 16.12.2017, revient dans la norme. Un ultrason cérébral de contrôle revient le 03.01 est dans la norme également. L'examen clinique neurologique est en accord avec l'âge gestationnel. Reçoit pendant l'hospitalisation de la physiothérapie pour optimiser la motricité et le tonus. Au vu de la bonne évolution et de l'absence de complication dans notre unité, nous laissons rentrer Lyam à domicile le 19.01.2018 à 36 4/7 SA avec un poids de 2400 gr. Lymphadénite mésentérique dans un contexte de virose. Lymphocèle de l'avant-bras. Lymphoedème de la cheville gauche. Lymphoedème des MI DD Stase veineuse. Lymphome à cellules B matures de type lymphome lymphocytique de stade IV (moelle osseuse) • pathologie Promed (P3194.16) : lymphome à cellules B matures : leucémie lymphoïde chronique (lymphome lymphocytique (CLL/SLL selon OMS 2008) • status post-biopsie d'une masse abdominale supérieure mésentérique le 24.03.2016. • ponction-biopsie de moelle osseuse du 05.04.2016 : Médullogramme : moelle hypercellulaire, trilinéaire, avec légers signes de dysplasie dans les 3 lignes et infiltration lymphocytaire mature variable selon les champs (allant de 30 à 90%). Pathologie (Promed P3483.16) : lymphome à cellules B matures (CLL/SLL selon OMS 2008). Cytométrie de flux : syndrome lymphoprolifératif B kappa dont le phénotype est compatible avec celui de leucémie lymphocytaire chronique avec expression du marqueur de pronostic défavorable CD38. Expression modérée du CD23. • cytogénétique : absence de monosomie 13q14.3, absence de monosomie 17q13.1, absence de monosomie 11q22.3 et absence de monosomie 12. CT-Scan abdominal le 04.03.2016 : volumineuse masse sus-mésocolique et multitude de conglomérats d’adénopathies rétro-péritonéales et de la racine du mésentère. • PET-CT le 04.04.2016 : absence d’hypercaptation pathologique nette correspondant à la masse ganglionnaire abdominale connue, ce qui parle pour un lymphome peu avide en glucose. Absence d’autre lésion hypermétabolique suspecte. • pose de PAC à droite le 05.04.2016. • status post-6 cycles de chimiothérapie par Rituximab-Bendamustine du 05.04.2016 au 30.08.2016 avec poursuite de la réponse partielle au CT-Scan du 17.07.2017. • actuellement : rémission partielle, poursuite des contrôles réguliers, prochain dans 4 mois et prochain CT-Scan dans 8 mois. Flutter auriculaire paroxystique. Maladie coronarienne avec lésions tri-tronculaires avec infarctus inférolatéral le 23.03.2009 avec : • occlusion de l'artère interventriculaire antérieure proximale ; sténose significative de l'artère interventriculaire antérieure moyenne. • sténose significative de la seconde marginale. Sténose significative de l'artère bissectrice. • sténose significative de l'artère interventriculaire postérieure. • succès primaire d'angioplastie de l'artère interventriculaire antérieure proximale avec implantation de 3 stents actifs le 23.03.2009. • angioplastie de l'IVP avec mise en place d'un petit stent actif émettant de l'évérolimus le 31.03.2009. • fraction d’éjection du ventricule gauche à 55 % en 2016. État dépressif. Lymphome à cellules B • probable lymphome à cellules du manteau (selon OMS 2017), variante marginal zone-like. • probable dissémination systémique et transformation blastoïde. • taux de prolifération très élevé (MIB-1 > 95 %). Lymphome B diffus à grandes cellules compliqué d'une atteinte lymphomateuse méningée des racines de la queue de cheval. Lymphome cérébral diffus à grandes cellules B, primo-diagnostic 12/2017): • s/p 2 cycles de chimiothérapie (Rituximab, Méthotrexate, Cytarabine, Thiotepa, Matrix) : le 23.12.2017 et le 15.01.2018 (oncologue Dr. X). • IRM du 21.12.2017 : inchangé par rapport au comparatif (œdème péritumoral stationnaire, hémorragie minime au niveau du site de biopsie et d'accès frontal gauche). • biopsie masse frontale du 20.12.2017 (B2017.68931) : lymphome diffus à grandes cellules B. • ponction LCR du 06.12.2017 : absence de cellules malignes, légère réaction lymphocytaire. • ponction LCR du 30.11.2017 : absence de bacilles acido-alcoolo-résistants, absence de cryptococques, PCR (Tbc) : négative. • IRM crânien du 05.11.2017 : deux masses nodulaires prenant le contraste en position juxtacorticale (Lobulus paracentralis links et transition temporo-pariétale gauche). • CT thorax/abdomen du 06.11.2017 : plusieurs nodules d'aspect en verre dépoli dans le lobe supérieur droit, mesurant jusqu'à 12 mm (d'aspect primairement non malin) ; deux lésions kystiques parapelviques du rein gauche (Bosniak II) ; incidentalome de la surrénale droite ; absence de lymphadénopathie thoraco-abdominale. Athérosclérose sévère avec sténose de haut degré/subtotale du tronc coeliaque, de la mésentérique supérieure, de l'iliaque interne ddc, de l'artère fémorale superficielle ddc ; sténose de degré modéré de l'artère rénale ddc. Lymphome de Hodgkin associé à EBV stade IIIB • Diagnostic le 16.08.2017. • CT abdominal le 16.08.2017. • Biopsie masse abdominale le 16.08.2017 : tissu lymphofolliculaire présentant une prolifération mixte avec population à cellules T matures en partie atypiques, présence de blastes Hodgkin/RS-like positifs pour EBV. • Sérologie le 22.04.2017 : CMV IgG -, IgM- , IgM EBV - IgG EBV (EBNA) -, IgG EBV (VCA-EA) +, HBV -, HCV -, HIV -. • PET-CT le 23.08.2017 : multiples hypercaptations ganglionnaires supra- et infra-diaphragmatiques bilatéralement. • PBM (P2017.10437) le 28.08.2017 : pas d'arguments pour une infiltration dans le cadre d'un lymphome. • Adénectomie le 29.08.2017. --1er cycle chimiothérapie lymphome de Hodgkin stade IIIB du 18.09 au 22.09.2017 : Brentuximab Vedotin 160 mg iv J1, Endoxan 2250 mg iv J2, Adriblastine 80 mg iv J2, Etophophos 305 mg iv J2 J3 J4, Mesna 1200 mg J2 avec agranulocytose du 26.09.2017 au 30.09.2017. --2e cycle de chimiothérapie prévu le 09.10.2017, repoussé au 16.10.2017 (J1) en raison de la mucite : Brentuximab Vedotin 150 mg J1, Endoxan 2200 mg - Doxorubicine 80 mg - Etophophos 250 mg - Mesna 1200 mg à J2, Etophophos 250 mg et Dacarbazine 500 mg à J3 et J4. Dexaméthasone 40 mg de J2 à J5. Neulasta 6 mg à J6 (21.10.2017) avec granulocytose du 23.10.2017 au 29.10.2017. • ETT le 02.11.2017 : Le ventricule gauche présente une hypokinésie globale minime. FEVG à 50-55 % (évaluation visuelle). Aorte normale. Bicuspidie aortique (fusion sigmoïde coronaire D/NC avec prolapsus). Absence de rétrécissement aortique. Insuffisance aortique modérée (grade 2/3). Insuffisance aortique stable par rapport à l'examen précédent. Valve mitrale normale. Absence d'insuffisance mitrale. Oreillette gauche modérément dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Absence de signe indirect pour une HTAP. Valve tricuspide normale. Absence d'insuffisance tricuspide. Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Examen superposable (évaluation échocardiographique difficile dans le cadre de la tachycardie avec hyperdébit cardiaque secondaire) à celui effectué en août 2017 avec une AI modérée sur prolapsus dans le cadre d'une bicuspidie aortique. • PET CT le 02.11.2017 : Par rapport à l'examen PET-CT 18F-FDG du 23.08.2017, nous ne retrouvons plus les hypercaptations ganglionnaires supra- et infra-diaphragmatiques, ce qui parle pour une excellente réponse au traitement. Il n'y a pas non plus de nouvelle lésion hypermétabolique suspecte d'avoir une origine lymphomateuse. Nous retrouvons une petite captation thyroïdienne gauche stable, évoquant plutôt une origine inflammatoire, à investiguer. Score ECOG le 27.11.2017 plus 13.12.2017 : 1 point. Score ECOG le 15.12.2017 : 1 point. Score ECOG le 08.01.2018 : 1 point. Lymphome de Hodgkin associé à EBV stade IIIB • Diagnostic le 16.08.2017. • CT abdominal le 16.08.2017. • Biopsie masse abdominale le 16.08.2017 : tissu lymphofolliculaire présentant une prolifération mixte avec population à cellules T matures en partie atypiques, présence de blastes Hodgkin/RS-like positifs pour EBV. • Sérologie le 22.04.2017 : CMV IgG -, IgM- , IgM EBV - IgG EBV (EBNA) -, IgG EBV (VCA-EA) +, HBV -, HCV -, HIV -. • PET-CT le 23.08.2017 : multiples hypercaptations ganglionnaires supra- et infra-diaphragmatiques bilatéralement. • PBM (P2017.10437) le 28.08.2017 : pas d'arguments pour une infiltration dans le cadre d'un lymphome. • Adénectomie le 29.08.2017. --1er cycle chimiothérapie lymphome de Hodgkin stade IIIB du 18.09 au 22.09.2017 : Brentuximab Vedotin 160 mg iv J1, Endoxan 2250 mg iv J2, Adriblastine 80 mg iv J2, Etophophos 305 mg iv J2 J3 J4, Mesna 1200 mg J2 avec agranulocytose du 26.09.2017 au 30.09.2017. --2e cycle de chimiothérapie prévu le 09.10.2017, repoussé au 16.10.2017 (J1) en raison de la mucite : Brentuximab Vedotin 150 mg J1, Endoxan 2200 mg - Doxorubicine 80 mg - Etophophos 250 mg - Mesna 1200 mg à J2, Etophophos 250 mg et Dacarbazine 500 mg à J3 et J4. Dexaméthasone 40 mg de J2 à J5. Neulasta 6 mg à J6 (21.10.2017) avec granulocytose du 23.10.2017 au 29.10.2017. • ETT le 02.11.2017 : Le ventricule gauche présente une hypokinésie globale minime. FEVG à 50-55 % (évaluation visuelle). Aorte normale. Bicuspidie aortique (fusion sigmoïde coronaire D/NC avec prolapsus). Absence de rétrécissement aortique. Insuffisance aortique modérée (grade 2/3). Insuffisance aortique stable par rapport à l'examen précédent. Valve mitrale normale. Absence d'insuffisance mitrale. Oreillette gauche modérément dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Absence de signe indirect pour une HTAP. Valve tricuspide normale. Absence d'insuffisance tricuspide. Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Examen superposable (évaluation échocardiographique difficile dans le cadre de la tachycardie avec hyperdébit cardiaque secondaire) à celui effectué en août 2017 avec une AI modérée sur prolapsus dans le cadre d'une bicuspidie aortique. • PET CT le 02.11.2017 : Par rapport à l'examen PET-CT 18F-FDG du 23.08.2017, nous ne retrouvons plus les hypercaptations ganglionnaires supra- et infra-diaphragmatiques, ce qui parle pour une excellente réponse au traitement. Il n'y a pas non plus de nouvelle lésion hypermétabolique suspecte d'avoir une origine lymphomateuse. Nous retrouvons une petite captation thyroïdienne gauche stable, évoquant plutôt une origine inflammatoire, à investiguer. Score ECOG le 27.11.2017 plus 13.12.2017 : 1 point Score ECOG le 15.12.2017 : 1 point Score ECOG le 08.01.2018 : 1 point Lymphome de Hodgkin classique de type scléro-nodulaire, IIB, stade intermédiaire • Date du diagnostic : 21.11.2017 • Histologie (Unilabs Lausanne 17LH10152) : adénopathie sus-claviculaire droite avec lymphome de Hodgkin classique de type scléro-nodulaire, EBV négatif • Status post-biopsie excisée basse d’un ganglion cervical du côté droit le 20.11.2017 • PET-CT du 14.12.2017 : plusieurs hypercaptations ganglionnaires médiastinales et basi-cervicales bilatérales suspectes d’une atteinte du lymphome • PBM du 14.12.2017 : pas d’évidence d’une infiltration de la moelle osseuse par le lymphome de Hodgkin connu • Facteurs de risque : = 3 aires ganglionnaires atteintes (VS normale à 3 mm/1h) • Sérologies Hépatite B, C, HIV, EBV, CMV négatives • Actuellement : chimiothérapie à but curatif par 2 cures de BEACOPP escaladé, suivies par 2 cures ABVD, puis une radiothérapie (stade intermédiaire II B avec un facteur de risque) • Première cure BEACOPP prévue le 08.01.2018 • Deuxième cure BEACOPP prévue le 29.01.2018 repoussée à la semaine du 5 au 9 février pour cause d'état fébrile. Lymphome de Hodgkin classique de type scléro-nodulaire, IIB, stade intermédiaire • date du diagnostic : 21.11.2017 • histologie (Unilabs Lausanne 17LH10152) : adénopathie sus-claviculaire droite avec lymphome de Hodgkin classique de type scléro-nodulaire, EBV négatif • status post-biopsie excisée basse d’un ganglion cervical du côté droit le 20.11.2017 • PET-CT du 14.12.2017 : plusieurs hypercaptations ganglionnaires médiastinales et basi-cervicales bilatérales suspectes d’une atteinte du lymphome • PBM du 14.12.2017 : pas d’évidence d’une infiltration de la moelle osseuse par le lymphome de Hodgkin connu • facteurs de risque : = 3 aires ganglionnaires atteintes (VS normale à 3 mm/1h) • sérologies Hépatite B, C, HIV, EBV, CMV négatives • actuellement : chimiothérapie à but curatif par 2 cures de BEACOPP escaladé, suivies par 2 cures ABVD, puis une radiothérapie (stade intermédiaire II B avec un facteur de risque). Lymphome de Hodgkin classique de type scléro-nodulaire, IIB, stade intermédiaire • date du diagnostic : 21.11.2017 • histologie (Unilabs Lausanne 17LH10152) : adénopathie sus-claviculaire droite avec lymphome de Hodgkin classique de type scléro-nodulaire, EBV négatif • status post-biopsie excisée basse d’un ganglion cervical du côté droit le 20.11.2017 • PET-CT du 14.12.2017 : plusieurs hypercaptations ganglionnaires médiastinales et basi-cervicales bilatérales suspectes d’une atteinte du lymphome • PBM du 14.12.2017 : pas d’évidence d’une infiltration de la moelle osseuse par le lymphome de Hodgkin connu • facteurs de risque : = 3 aires ganglionnaires atteintes (VS normale à 3 mm/1h) • sérologies Hépatite B, C, HIV, EBV, CMV négatives • actuellement : chimiothérapie à but curatif par 2 cures de BEACOPP escaladé, suivies par 2 cures ABVD, puis une radiothérapie (stade intermédiaire II B avec un facteur de risque). Lymphome de Hodgkin classique de type sclérose nodulaire, stade IIA avec facteurs de risques, IPS 0/7 : • date du diagnostic : 01.05.2017. • RX thorax du 26.04.2017 : masse médiastinale supérieure et antérieure droite. • CT thoracique du 26.04.2017 : volumineuse masse médiastinale antéro-latérale droite venant au contact de la colonne vertébrale postérieurement, s'étendant vers le haut via le défilé cervico-thoracique en direction de la thyroïde, semblant infiltrer le pôle inférieur du lobe droit et la partie inférieure de l'isthme. Cette masse s'étend inférieurement jusqu'à la bronche souche droite. Dimension d'environ 8,4 x 7,5 x 10 cm. • PET CT du 03.05.2017 : hypercaptation hétérogène correspondant à la masse médiastinale supérieure latéralisée à droite avec un SUV à 8,7, compatible avec une origine maligne. On note également plusieurs hypercaptations ganglionnaires latéro-cervicales bilatérales avec un SUV max à droite à 7 et 4,1 à gauche, rétro-mandibulaire à droite avec 6,6 de SUV. Il n'y a pas de foyer hyperactif pathologique en regard des plages pulmonaires, du foie, de la rate, des chaînes ganglionnaires abdominales ou dans le cadre osseux. • biopsie chirurgicale par Dr. X le 27.04.2017. • histologie (Promed P4712.17) du 01.05.2017 : lymphome de Hodgkin classique type sclérose nodulaire, négativité pour EBV. • facteurs de risques : VS à 4, bulk tumoral à 10 cm, atteinte de plus de deux sites nodaux. • ponction-biopsie de moelle : absence d'atteinte médullaire. • status post 2 cures de chimiothérapie selon schéma BEACOPP escaladé les 10.05.2017 et 31.05.2017. PET-CT du 13.06.2017 + CT 14.06.2017 : absence d’hypercaptation pathologique au niveau de la masse lymphomateuse médiastinale droite et des ganglions latéraux cervicaux, ce qui parle pour une excellente réponse à la chimiothérapie. Nette diminution des masses tumorales d’environ 70%.• status post 2 cures de chimiothérapie selon schéma ABVD du 21.06. au 09.08.2017 compliquées par myélotoxicité avec adaptation posologique et report d'une semaine de la chimiothérapie • PET-CT du 22.08.2017 : absence d'hypercaptation pathologique. Tout particulièrement d'hypercaptation au niveau de la masse médiastinale connue. • status post radiothérapie 30 Gy sur les volumes résiduels persistants après la chimiothérapie (masse médiastinale antérieure, adénopathie résiduelle sus-claviculaire bilatérale, cervicale moyenne et haute à droite) et une dose de 24 Gy sur l'ensemble du volume tumoral pré-chimiothérapeutique du 25.09.2017 au 13.10.2017 • actuellement : instauration d'une surveillance et bilan de fin de traitement (nov. 2017) Status post-traumatisme crânien et malaise en août 2012 Status post-accouchement par césarienne en mai 2016 Agranulocytose non fébrile sur chimiothérapie du 15.05.2017 au 23.05.2017 et du 08.06.2017 au 11.06.2017 Cystite hémorragique non infectieuse sur toxicité de l'Endoxan (cyclophosphamide) État fébrile à 39.2°C post-chimiothérapie le 09.08.2017 Lymphome de Hodgkin (1985) : • adénopathies médiastinales et supra-claviculaires • splénectomie par laparotomie • RTH 45 Gy thoracique et 40 Gy abdominal. Fracture diaphysaire de la clavicule gauche le 19.12.2014. Insuffisance cardiaque aiguë d'origine indéterminée. Thrombose veineuse de la cuisse gauche au niveau du 1/3 moyen et distal dans le territoire de la grande veine saphène (TVS). Tentative de suicide le 14.10.2017 avec transfert au RFSM Marsens. Lymphome de Hodgkin, 2006. Suspicion d'hypertension artérielle. Goutte (pas de traitement médicamenteux). Lymphome hodgkinien sous traitement Imbruvica. Polyneuropathie après chimiothérapie des deux côtés membres inférieurs. Lymphome lymphoplasmocytaire selon la classification OMS 2008 (macroglobulinémie de Waldenström indolente), de score WM-IPSS à 1 (bas risque) diagnostiqué le 25.03.2013 avec : • 8 cycles de chimiothérapie de type R-CD du 19.05 au 13.10.2015 Actuellement : rémission oncologique partielle, contrôles aux 4 mois chez le Dr. X Polyneuropathie des membres inférieurs Polyarthrose Lymphome non hodgkinien de haut degré de malignité, le plus probablement de type B avec composante T, ou lymphome T périphérique avec infiltration B, de stade IVA Lymphome non hodgkinien, de haut degré de malignité, stade III à IVA, IPI 2/3 • date du diagnostic : 03.12.2007 • histologie : lymphome de haut grade de malignité, diffus à grandes cellules B, CD20 positifs (Institut universitaire de Pathologie H07.18147) • ponction de moelle osseuse : sans infiltration • CT-thoraco-abdominal : masse para-duodénale et rétropéritonéale en regard de la tête du pancréas comprimant le cholédoque avec ictère cholestatique d'une taille de 14 x 11 x 8 mm (21.11.2007) • PET : adénopathies sus-diaphragmatiques, médiastinales, péri-cardiaques, et chaîne mammaire à droite, masse abdominale et adénopathies rétropéritonéales • sérologies : EBV, hépatite B et CMV : anciennes infections, HIV négatif • symptomatologie B : pas de sudations nocturnes, pas de fièvre vespérale, perte pondérale de < 10 % • status post-E.R.C.P. et mise en place d'une prothèse le 11.12.2007 pour ictère par compression • status post-chimiothérapie par Adriblastine, Endoxan, Oncovin, Prednisone et Mabthera du 15.12.2007 au 01.04.2008, 6 cures (à partir de la 4ème cure sans Oncovin pour des raisons de polyneuropathie) • status post-2 cures additionnelles de thérapie par Mabthera, chimiothérapie stoppée en raison de mauvaise tolérance • status post-2 cures de chimiothérapie de consolidation selon CHOP (sans Oncovin) associée à l'anticorps Mabthera, de juin à juillet 2008 • status post-ERCP et explantation de la prothèse, stent, avril 2011 • actuellement (02.2017) : pas d'évidence de rechute tumorale, rémission complète Suivi annuel Dr. X, CT prévu en fév 2018 avec consultation Cystadénome pancréatique • date du diagnostic : 16.12.2013 • CT-abdominal et IRM : cystadénome d'une taille de 1.3 x 1.5 cm • actuellement (02.2017) : régression de la taille de la lésion kystique Carcinome rénal droit • date du diagnostic radiologique : 16.10.2014 • histologie du 07.04.2015 : carcinome rénal à cellules claires grade 2 selon Führmann (Unilabs 15LH02631) • CT-thoraco-abdominal : partie postérieure de la lésion kystique avec masse tumorale d'une taille d'environ 1.3 x 2.0 cm • PET-scan du 12.11.2014 : pas d'hypercaptation • CT-abdominal du 12.02.2015 : pas de modification du kyste cortical à développement exorénal dans la région moyenne du rein droit, taille 2.3 cm, associé à un bourgeon tissulaire développé à la face postérieure de cette lésion kystique, 1.3 x 2.0 cm • status post-cryoablation et biopsie de la lésion rénale droite le 07.04.2015, évolution sans complication • actuellement : pas d'évidence de rechute tumorale, contrôles réguliers • Coxalgie et gonalgie gauche • Polyneuropathie importante suite au diabète et aux traitements par chimiothérapie (Oncovin pour 3 cures) • Diabète de type 2 insulino-dépendant depuis le 14.12.2007 • Obésité (BMI : 37 kg/m2) • Hépatite B ancienne Hypertrophie bénigne de la prostate TURP le 21.10.2013 RTU le 16.11.2017 (Dr. X) Lymphome non hodgkinien diagnostiqué en 1999, status après plusieurs récidives. Sinusite chronique. Lymphome splénique de la zone marginale (SMZL selon OMS 2008) de stade IV S selon Ann Arbor, 13.09.2013 • biopsie ostéomédullaire (Promed P7267.13) : lymphome à cellules B mature, compatible avec un lymphome splénique de la zone marginale, avec une infiltration interstitielle d'environ 30 à 40 % du tissu hématopoïétique, CD20 positif, CD 5 et CD 10 négatifs, CD 23 négatif • CT-scan cervico-thoraco-abdomino-pelvien du 12.09.2013 : volumineuse splénomégalie, sans adénopathies thoraco-abdomino-pelviennes de taille significative. Lymphocytose 25 G/l, thrombocytopénie 79 G/l et anémie 94 g/l • gammapathie monoclonale IgM Kappa • réaction sévère liée à la perfusion de Rituximab le 24.10.2013 avec instabilité hémodynamique • chimiothérapie de type Leukeran en monothérapie du 05.11.2013 au 12.12.2013 • 4 cycles de chimiothérapie de maintenance de type Leukeran 2 semaines sur 4 du 10.01.2014 au 02.05.2014 • immunothérapie Carcinome épidermoïde moyennement différencié de la marge anale classé cT1 cN0 cM0 : • date du diagnostic : 05.12.2014 • histologie (Promed P10889.14) : carcinome épidermoïde jusqu'à moyennement différencié avec micro-infiltration du tissu sous-épithélial à la transition vers la peau (biopsie). Le tissu carcinomateux atteint la tranche de section chirurgicale latérale • maladie de Bowen (carcinome in-situ malpighien) para-anale gauche à 3 heures en position gynécologique préexistante • électrocoagulation de la lésion para-anale gauche de 2 cm avec biopsie le 03.12.2014 • proposition de radiothérapie externe Intolérance au lactose Lésion tumorale cortico-médullaire de la lèvre postérieure du rein gauche, de nature indéterminée Bloc atrio-ventriculaire du 3ème degré avec pose de pacemaker le 06.08.2013 (Dr. X) Insuffisance rénale chronique avec clearance résiduelle estimée à 25 ml/min selon C&G Lymphome splénique de la zone marginale (SMZL selon OMS 2008) de stade IV S selon Ann Arbor, 13.09.2013 • biopsie ostéomédullaire (Promed P7267.13) : lymphome à cellules B mature, compatible avec un lymphome splénique de la zone marginale, avec une infiltration interstitielle d'environ 30 à 40 % du tissu hématopoïtique, CD20 positif, CD 5 et CD 10 négatifs, CD 23 négatif • CT-scan cervico-thoraco-abdomino-pelvien du 12.09.2013 : volumineuse splénomégalie, sans adénopathies thoraco-abdomino-pelviennes de taille significative. Lymphocytose 25 G/l, thrombocytopénie 79 G/l et anémie 94 g/l • gammapathie monoclonale IgM Kappa • réaction sévère liée à la perfusion de Rituximab le 24.10.2013 avec instabilité hémodynamique • chimiothérapie de type Leukeran en monothérapie du 05.11.2013 au 12.12.2013 • 4 cycles de chimiothérapie de maintenance de type Leukeran 2 semaines sur 4 du 10.01.2014 au 02.05.2014 • immunothérapie Carcinome épidermoïde moyennement différencié de la marge anale classé cT1 cN0 cM0 : • date du diagnostic : 05.12.2014 • histologie (Promed P10889.14) : carcinome épidermoïde jusqu'à moyennement différencié avec micro-infiltration du tissu sous-épithélial à la transition vers la peau (biopsie). Le tissu carcinomateux atteint la tranche de section chirurgicale latérale • maladie de Bowen (carcinome in-situ malpighien) para-anale gauche à 3 heures en position gynécologique préexistante • électrocoagulation de la lésion para-anale gauche de 2 cm avec biopsie le 03.12.2014 • proposition de radiothérapie externe Intolérance au lactose Lésion tumorale cortico-médullaire de la lèvre postérieure du rein gauche, de nature indéterminée Bloc atrio-ventriculaire du 3ème degré avec pose de pacemaker le 06.08.2013 (Dr. X) IRC de stade 3B selon MDRD Lymphome. Cardiopathie coronarienne. Hyperlipidémie. Consommation d'alcool à risque. Lypothymie avec chute. Lypothymie sur hypotension orthostatique avec chute le 28.12.2017. Lyrica, Oxycontin. Lyrica 75mgx2 avec ajustement de dosage dans le temps Contrôle clinique le 15.01.2018 en permanence Mr. Y est admis aux soins intensifs en raison d'un STEMI inféropostérieur le 31.12.2017. Mr. Y est un patient de 45 ans en bonne santé habituelle, qui présente des douleurs thoraciques typiques pendant une course à vélo le 31.12.2017. Il se présente 4 heures plus tard aux urgences de Payerne où l'ECG met en évidence un STEMI inférieur, motivant un transfert à Fribourg pour une coronarographie en urgence. La coronarographie montre une maladie bitronculaire avec une occlusion de l'artère coronaire droite, traitée immédiatement par PTCA/stent, ainsi qu'une sténose significative de l'IVA. La FEVG est estimée à 45 %, confirmée à l'échocardiographie. À noter une bradycardie avec hypotension et des extrasystoles ventriculaires durant la coronarographie, avec bonne réponse à l'atropine et au magnésium. La surveillance aux soins intensifs se déroule sans complication, notamment sur le plan rythmique. Un traitement par Aspirine à vie, Prasugrel pour 6 mois, IEC et bêtabloquant est introduit. Sur le plan des facteurs de risque, un traitement par statine est débuté également. Mr. Y est transféré à l'étage de médecine le 02.01.2018 pour suite de prise en charge. Une coronarographie est prévue le 15.01.2018 pour prise en charge de la sténose de l'IVA. Mr. Y est un patient de 45 ans en bonne santé habituelle, qui présente des douleurs thoraciques typiques survenues suite à une course à vélo le 31.12.2017. Il se présente 4 heures plus tard aux urgences de Payerne où l'ECG met en évidence un STEMI inférieur, motivant un transfert à Fribourg pour une coronarographie en urgence. Le patient ne présente pas de facteur de risque hormis une anamnèse familiale positive. La coronarographie montre une maladie bitronculaire avec une occlusion de l'artère coronaire droite, traitée immédiatement par PTCA/stent, ainsi qu'une sténose significative de l'IVA. À noter une bradycardie avec hypotension et des extrasystoles ventriculaires durant la coronarographie, avec bonne réponse à l'atropine et au magnésium. La surveillance aux soins intensifs du 31.12.17 au 02.01.18 se déroule sans complication, notamment sur le plan rythmique. Un traitement par Aspirine à vie, Prasugrel pour 12 mois, IEC, bêtabloquant et statine est introduit. Mr. Y est transféré à l'étage de médecine le 02.01.2018 où la physiothérapie de remobilisation est poursuivie. Un retour à domicile est organisé le 04.01.18. Une coronarographie est prévue le 15.01.2018 pour prise en charge de la sténose de l'IVA, le patient sera convoqué dès le 16.01.18 pour réhabilitation cardio-pulmonaire à Billens en ambulatoire. Mr. Y est un patient de 78 ans, admis le 21.01.2018 aux soins intensifs pour un choc septique sur une pneumonie bilatérale. Il décrit une baisse d'état général depuis 2 jours avec dyspnée. Il présente une dysphagie depuis plusieurs mois, initialement au liquide puis aux solides, avec des vomissements à chaque prise alimentaire depuis 48 heures avant l'hospitalisation. Il consulte dans ce contexte aux urgences, où il présente une désaturation à 50 % avec une FA rapide et une hypotension. Le patient est rapidement intubé. Un remplissage intravasculaire et un soutien par noradrénaline sont mis en place permettant une stabilisation. Le patient est mis empiriquement sous Tazobac et Klacid, puis relai par Co-amoxicilline dès le 25.01.2018 au vu de la présence d'un S. aureus multisensibles dans les aspirations bronchiques. L'évolution respiratoire est marquée par une nouvelle péjoration le 26.01.2018 avec suspicion de pneumonie associée au ventilateur suite à la découverte d'une Klebsiella pneumoniae résistante à la Co-amoxicilline dans le contexte d'une atélectasie du lobe inférieur gauche. Nous procédons à un changement d'antibiotique pour de la Rocephine. L'évolution est ensuite lentement favorable du point de vue respiratoire permettant une extubation le 30.01.2018. Il présente un réveil pathologique lors de la levée de sédation avec paresthésie du membre supérieur droit. Un CT cérébral natif le 24.01.2018 ne montre pas d'AVC. Un EEG le 30.01.2018 montre une encéphalopathie diffuse. Au vu du projet global limité (cf infra), nous n'effectuons pas d'autres investigations. Après l'extubation, persiste un important ralentissement psychomoteur ainsi qu'une tétraplégie importante sur une polyneuropathie dans le cadre de la maladie critique. Un CT de contrôle d'un carcinome rénal le 17.01.2018 (avant l'hospitalisation) met en évidence une masse œsophagienne postérieure expliquant la dysphagie. Une OGD est réalisée le 23.01.2018 et une sonde nasogastrique est mise en place lors du geste. La biopsie confirme la présence d'un carcinome épidermoïde. Au vu du pronostic sombre et de l'état général très compromis du patient, nous débutons une prise en charge palliative le 30.01.2018 avec l'accord de la famille. Le patient est transféré en division de médecine le 31.01.2018. Mr. Y, 60 ans, a été admis aux soins intensifs le 01.01.2018 pour une insuffisance respiratoire hypercapnique sur exacerbation de BPCO dans le contexte d'une pneumonie communautaire. Le patient est connu pour une BPCO non stadée. Il présente depuis le 31.12.2017 une dyspnée rapidement progressive. Le bilan d'entrée met en évidence une insuffisance respiratoire hypercapnique sur probable décompensation de BPCO avec une image radiologique compatible avec un foyer en base droite. Un traitement d'aérosols, corticoïdes, antibiothérapie empirique et oseltamivir a été débuté.Les prélèvements microbiologiques ne permettent pas d'identifier de germe. L'évolution est progressivement favorable sous ventilation non invasive intermittente. Un traitement de Furosemide est également introduit devant une possible composante de surcharge. Le traitement habituel d'hydrochlorothiazide est repris dès le 04.01.2018. Nous proposons un bilan pneumologique à distance pour une suspicion d'apnées du sommeil. Le patient est connu pour un syndrome de Korsakoff, avec actuellement consommation de deux bières par jour. Il est chargé en thiamine et bénéficie d'une substitution en benzodiazépines. Un traitement insulinique est également introduit au vu d'un diabète cortico-induit. L'insulatard peut être stoppé suite à l'arrêt des corticoïdes le 05.01.2018. Devant l'évolution favorable, le patient est transféré dans le service de médecine interne le 05.01.2018. M. Berthschy est admis aux soins intensifs le 18.01.2018 pour surveillance d'une hyperkaliémie sévère. • Patient de 85 ans, connu pour une cardiopathie ischémique (FEVG à 38% en août 2017), une maladie thrombo-embolique et une maladie anévrysmale, qui est adressé aux urgences par son médecin traitant en raison d'une hyperkaliémie à 7.2 mmol/l avec insuffisance rénale aiguë. M. Bertschy se plaint d'une baisse de l'état général depuis environ 3 à 4 semaines avec péjoration de sa dyspnée stade NYHA III, inappétence et oligurie. L'anamnèse ne permet pas de retrouver une étiologie à l'insuffisance rénale, mis à part l'origine médicamenteuse. Aux urgences, le patient est hypotendu et l'ECG ne met pas en évidence de modifications. Un traitement de gluconate de calcium et d'insuline est débuté, puis poursuivi aux soins intensifs. M. Bertschy reçoit également du résonium. La fonction rénale et la kaliémie se corrigent progressivement. Le traitement de bêtabloquant est repris le 19.01.2018. Les traitements anti-hypertenseurs, le torasémide et les traitements anti-diabétiques sont à réintroduire progressivement. L'aldactone est à rediscuter au vu de ce deuxième épisode d'hyperkaliémie sévère sur insuffisance rénale. M. Bertschy est transféré à l'étage de médecine interne le 19.01.2018 pour poursuite de l'adaptation médicamenteuse. M. Birbaum se présente aux urgences en raison d'une asthénie avec difficulté à la mobilisation évoluant depuis environ 1 mois associée à une impression de faiblesse musculaire et douleurs musculaires des membres inférieurs chroniques. Au status, on retrouve une lenteur à l'exécution des mouvements ainsi qu'une rigidité des membres supérieurs. Nous mettons en évidence des troubles de la mobilité en lien avec une insuffisance de traitement de la maladie de Parkinson. Après évaluation neurologique, nous augmentons la posologie du Stalevo avec 150 mg le matin et 150 mg aux 4 heures. L'évaluation par le physiothérapeute ne met pas en évidence de trouble majeur de la marche. Les séances de physiothérapie seront poursuivies en ambulatoire ainsi que des séances d'ergothérapie avec éventuellement une adaptation du lieu de travail. Concernant les douleurs chroniques des membres inférieurs, nous introduisons de Lyrica 250 mg le soir en complément du traitement habituel de paracétamol et Mydocalm. Nous laissons le soin au médecin traitant de majorer progressivement. À noter une composante anxieuse importante, déjà connue de longue date, pour laquelle nous proposons au psychiatre traitant de réévaluer la médication avec éventuellement introduction de Tritico. Un retour à domicile est organisé de manière autonome le 11.01.2018. M. Bolle est un patient de 64 ans, connu pour une maladie tritronculaire s/p double Pontage aorto-coronarien en 2016, une FA sous Eliquis, et un diabète insulino-requérant, qui s'est présenté aux urgences le 09.01.2018 en raison d'une dyspnée de stade IV en progression sur 24h, survenant dans un contexte d'état grippal récidivant depuis 3 jours. Le bilan radiologique effectué aux urgences met en évidence un foyer pulmonaire basal droit associé à des signes de surcharge cardiaque gauche. Une insuffisance rénale aiguë est également mise en évidence. Au vu du tableau clinique de détresse respiratoire, le patient est transféré aux soins intensifs pour mise en place de VNI. Il est transféré à l'étage de médecine le 11.01.2018 suite à une bonne évolution clinique. Concernant la symptomatologie respiratoire, un frottis de dépistage pour la grippe est effectué et revient positif pour un Influenza B. Un traitement par Tamiflu est introduit, ainsi qu'un traitement antibiotique pour couvrir une co-infection pulmonaire dès le 09.01.2018. En l'absence de signes cliniques et biologiques francs d'une co-infection pulmonaire bactérienne et des cultures négatives, les antibiotiques sont interrompus le 11.01.2018. Du point de vue de la décompensation cardiaque, le patient bénéficie d'une VNI sur 24h avec bonne évolution clinique. Le patient reçoit également une première dose de Lasix iv le 10.01.2018. Lors de l'arrivée à l'étage, une persistance de crépitants bi-basaux est mise en évidence, motivant l'introduction d'un traitement par Lasix en dose unique le 11.01.2018 puis reprise du Torem dès le 12.01.2018. Le traitement par Entresto est également repris dès le 12.01.2018 à une dose réduite (en raison de l'insuffisance rénale) ainsi que celui par Inspra le 15.01.2018. Concernant l'insuffisance rénale aiguë pré-rénale, elle est attribuée à un syndrome cardio-rénal de type 1 dans un contexte infectieux. L'Entresto et le traitement diurétique habituels sont mis en suspens dès le 09.01.18. Les posologies d'Eliquis sont également réduites de moitié du 11.01.18 au 12.01.2018. Un suivi clinique et de la fonction rénale sont mis en place avec amélioration progressive de la fonction rénale permettant une reprise des traitements mis en suspens. Au vu de la bonne évolution clinique, un retour à domicile peut avoir lieu le 16.01.2018. Un suivi sera organisé chez le professeur Cook en fin de semaine pour évaluer la reprise des doses habituelles d'Entresto, en fonction de l'évolution de la fonction rénale. M. Braillard, 61 ans, est transféré des urgences de l'Inselspital (Bern) le 30.12.2017 en raison d'une suspicion d'endocardite prothétique et un début de sevrage éthylique. M. Braillard a présenté un état fébrile pendant deux jours avec une toux et un état d'agitation, raison pour laquelle il est amené aux urgences de l'Inselspital puis transféré aux soins intensifs de Fribourg. Des hémocultures prises aux urgences le 30.12.2017 se révèlent positives pour un staphylocoque doré multisensible, raison pour laquelle le traitement antibiotique initial peut être adapté pour de la Co-Amoxicilline, Gentamycine et Rifampicine selon les directives de la Dr. X (Infectiologie). Les hémocultures prélevées le 31.12.2017 reviennent encore positives pour le même germe. Des hémocultures sérées sont réalisées aux 24h et actuellement en cours.Devant une clinique de pneumonie et une image compatible au CT-scanner à Berne, du Klacid est ajouté à l'antibiothérapie afin de couvrir les germes atypiques dans l'attente des antigènes urinaires de la légionelle qui s'avèrent finalement négatifs. Le traitement de Co-Amoxicilline est choisi pour le traitement de l'endocardite au vu de la pneumonie concomitante. Ce traitement pourra être remplacé par la flucloxacilline dès le 09.01.2017. Cliniquement, le patient évolue favorablement, les paramètres inflammatoires sont à la baisse. L'oxygène nécessaire initialement peut être sevré. Une échocardiographie transthoracique réalisée le 31.12.2017 ne montre pas de végétation ni d'aggravation des fuites para-valvulaires déjà connues. Dans ce contexte, une échocardiographie transoesophagienne est faite le 03.01.2018 et ne montre pas d'élément en faveur d'une endocardite. Des douleurs lombaires font craindre une embolisation septique au niveau des disques intervertébraux. L'examen neurologique étant normal, et le syndrome inflammatoire à la baisse sous traitement antibiotique adéquat, une IRM lombaire est faite le 04.01.2018 et révèle plusieurs collections dans la musculature. En raison de l'agitation et de l'hypertension, un sevrage éthylique est suspecté. Le patient est mis sous traitement de Benzodiazépine et Thiamine. Un CT cérébral réalisé à Berne aux urgences le 30.12.2017 ne montre pas de saignement ni d'ischémie. Le bilan est complété par une IRM cérébrale qui ne montre pas de lésion embolique mais une transformation hémorragique subaiguë d'une lésion séquellaire cérébelleuse droite. Un traitement freinateur par Beta-bloquant est introduit le 01.01.2018 devant des épisodes de fibrillation auriculaire rapide. En raison de l'ETO non concluante, le Dr. X (cardiologue) propose, suite à une discussion avec le service de cardiologie du CHUV, un transfert le 04.01.2018 pour complément de bilan (Pet-CT) et une suite de prise en charge. Mr. Y, connu pour un STEMI en 2013 avec pose d'un stent sur la coronaire D moyenne en 2013, est adressé aux urgences par son cardiologue traitant (Dr. X) en raison d'une douleur oppressive récidivante depuis le 06.01.2018. Le 06.01.2018, le bilan pour un infarctus était négatif, cette fois on retrouve un NSTEMI avec élévation significative des marqueurs myocardiques et modification de l'ECG. La coronarographie montre une resténose intra-stent serrée de la CD moyenne. Une angioplastie est réalisée avec pose d'un stent actif au niveau de la sténose. Le patient est mis au bénéfice d'une double anti-agrégation pour une durée d'un an. Une surveillance rythmique et hémodynamique a lieu aux soins intensifs du 08.01.2018 au 09.01.2018 puis à l'étage, et se déroule sans particularité. Un contrôle cardiologique sera à organiser à un mois chez son cardiologue traitant ainsi qu'une ergométrie à un an. Le traitement habituel avec IEC, Beta-bloquant et statine est poursuivi. Un retour à domicile est organisé le 11.01.2018. Mr. Y est connu pour une encéphalopathie post-traumatique avec des troubles du comportement suite à un TCC sévère en 2015. L'évolution a été progressivement favorable dès l'été 2017, ce qui a permis un retour à domicile le 22.12.2017. Devant un statut clinique abdominal normal, un bilan biologique/urinaire sans particularité, une bonne évolution clinique et en l'absence d'argument pour un nouveau globe urinaire (miction spontanée), retour à domicile avec un traitement symptomatologique. Mr. Y est connu pour une encéphalopathie post-traumatique avec des troubles du comportement, suite à un TCC sévère en 2015. L'évolution a été progressivement favorable dès l'été 2017, ce qui a permis un retour à domicile le 22.12.2017. Le 19.01.2018, il était hospitalisé pendant 12 h aux soins intensifs pour un globe vésical qui avait causé un état d'agitation important avec hétéro-agressivité nécessitant une contention physique et une sédation. Le globe était attribué à l'arrêt de Tamsulosine qui était repris. Depuis, il rapporte constamment des troubles mictionnels à sa maman avec des besoins très fréquents, puis il s'inquiète que chaque fois il n'urine qu'une petite quantité et que souvent il n'arrive plus à séparer la miction à la défécation. Ces inquiétudes ont déjà causé un état d'agitation motivant une consultation pour le même motif le 22.01.2018. Un ultrason avait permis d'exclure une récidive de globe urinaire et il est rentré pour consulter son médecin traitant pour une analyse urinaire qui n'a pas pu être faite. La consultation lundi l'avait rassuré, mais ce soir il présentait de nouveau un état d'agitation qui a motivé une nouvelle consultation. Lors de la consultation, il est calme et immédiatement rassuré quand il apprend que la vessie n'était pas pleine. Comme une récolte n'est de nouveau pas possible lors de la consultation, la maman le fera demain à la maison avec son fils et ils prendront contact avec le médecin de famille. La mère pense que l'augmentation des besoins est possiblement due à une fixation psychologique sur ses urines depuis le globe et une nette diminution du traitement habituel de Valium dernièrement. Mr. Y est connu pour une encéphalopathie post-traumatique avec des troubles du comportement, suite à un TCC sévère en 2015. L'évolution a été progressivement favorable dès l'été 2017, ce qui a permis un retour à domicile le 22.12.2017. Une demande de lever de PAFA est en cours. Il est hospitalisé pour un globe vésical avec des troubles mictionnels évolutifs sur quelques jours, attribuables à l'arrêt du Tamsulosine. Après reprise de ce traitement, l'évolution est favorable, permettant un sevrage de la sonde urinaire. Le globe vésical a causé un état d'agitation important avec augmentation de l'hétéro-agressivité, nécessitant un transfert en ambulance avec accompagnement par police, une contention physique majeure et une sédation. L'évolution neurologique a été rapidement favorable, avec récupération de l'état habituel. Le traitement psychotrope a été modifié récemment, avec notamment une réduction importante des doses de Valium. Nous n'avons pas apporté de changement. Le bilan d'entrée met en évidence une hyponatrémie hypo-osmolaire probablement dans le contexte d'une potomanie, le patient buvant beaucoup d'eau. Sous restriction hydrique, l'hyponatrémie se corrige, passant de 122 à 130 mmol/l. Les parents ont été instruits de limiter les apports. Un contrôle de la natrémie est à prévoir dans les 5 jours. Une composante de SIADH est possible, le spot urinaire étant évocateur, ce qui pourrait être lié à une origine médicamenteuse, notamment le Trileptal. Nous avons maintenu ce traitement pour le moment, la suite est à discuter selon l'évolution biologique et selon l'avis du Dr. X, neurologue traitant qui verra le patient en mars prochain. Durant l'hospitalisation, une consultation ophtalmologique propose un traitement de Lacrycon et de vitamine A, en raison d'une xérose oculaire à gauche, sans signe de récidive de kératite. À noter que le traitement de substitution thyroïdienne aurait dû être arrêté précédemment. Dans ce cadre, la dose de substitution est diminuée et un contrôle de la TSH est effectué, afin de viser un sevrage d'ici 2 à 3 semaines. Rappelons que le traitement de Minirin a déjà été arrêté. M. Corboz souhaite une ablation du matériel d'ostéosynthèse. Nous allons planifier cette opération selon son désir durant le mois d'avril. M. Cornioley, 64 ans, connu pour une BPCO stade 3 ainsi que des antécédents d'embolie pulmonaire, de pneumothorax spontanés, consulte aux urgences en raison d'une baisse de l'état général depuis 2 jours avec une dyspnée NYHA stade IV, une toux grasse jaunâtre et des angoisses. Il a présenté une bronchite il y a 1 semaine. Cliniquement, M. Cornioley présente une baisse de l'état général, une sarcopénie importante et est tachypnéique à 40/min. Nous l'hospitalisons dans le cadre d'une exacerbation de BPCO et introduisons une antibiothérapie durant 7 jours, la prednisone et des aérosols. Au vu de la dyspnée importante, nous traitons symptomatiquement par de la morphine per os. Il bénéficie de la mise en place d'une sonde nasogastrique afin d'améliorer son état général au vu de la dénutrition sévère. En raison de l'état général toujours fragile après traitement susdécrit, nous proposons à M. Cornioley une réadaptation palliative à la Villa St-François en vue d'un retour à domicile. Le patient accepte le projet et est transféré le 03.01.2018. M. Cottier consulte afin d'obtenir un certificat médical pour justifier son absence à son examen la veille. En raison des antécédents psychiatriques, de la logorrhée et de l'absence de suivi psychiatrique à Fribourg, il bénéficie d'une consultation psychiatrique aux urgences. Il n'y a actuellement pas de modification de traitement à effectuer, mais le patient prendra RDV à Bertigny au CPS pour un soutien psychiatrique. M. Cotting, 72 ans, a été admis aux soins intensifs le 22.01.2018 dans un contexte de choc septique sur diverticulite perforée et couverte. Le patient est connu pour une cardiopathie rythmique anticoagulée et une insuffisance rénale chronique de stade 3. Il a consulté les urgences en raison de douleurs abdominales apparues dans la nuit du 18.01 au 19.01.2018, accompagnées de vomissements, diarrhées et d'un épisode de frissons. Aux urgences, le patient présente un état de choc septique. Le CT abdominal met en évidence une diverticulite sigmoïdienne perforée et couverte avec infiltration de la graisse de manière localisée. Une laparotomie exploratoire est réalisée en urgence le 22.01.2018 avec résection sigmoïdienne selon Hartmann, mise en place d'un VAC sous-cutané et cure de hernie inguinale droite. Une antibiothérapie par Pipéracilline-Tazobactam est actuellement en cours jusqu'au 27.01.2018. À la sortie des soins intensifs, le patient est afébrile et ne présente pas de signe de sepsis. Toutefois, au vu d'un syndrome inflammatoire post-opératoire légèrement à la hausse, un suivi clinique et biologique régulier est nécessaire. Les douleurs abdominales post-opératoires ont été contrôlées à l'aide d'un patch de Transtec, avec réserves de Temgesic. Une insuffisance rénale aiguë AKIN 3 pré-rénale est survenue dans le contexte septique. L'évolution est lentement favorable après correction volumique. La fonction rénale devra encore être surveillée quotidiennement au cours des prochains jours. Une coagulopathie a été constatée à l'admission, avec possible coagulation intra-vasculaire disséminée débutante dans le cadre du sepsis. L'anticoagulation orale étant supra-thérapeutique, un traitement de Beriplex et vitamine K a été administré. Le Sintrom a été mis en suspens en per-opératoire et l'anticoagulation thérapeutique poursuivie par héparine iv en continu. La fibrillation auriculaire chronique avait une réponse ventriculaire rapide le 24.01.2018, suite à la mise en suspens per-opératoire du Métoprolol habituel, qui a été repris. Le Zanidip habituel a été substitué par du Diltiazem afin d'obtenir un meilleur contrôle sur la fréquence cardiaque. Le patient a été transféré dans le service de chirurgie le 25.01.2018. M. Dafflon consulte les urgences en raison d'une asthénie évoluant depuis plusieurs semaines à domicile dans un contexte de consommation chronique d'alcool. Anamnestiquement, le patient ne présente aucune plainte et le status se révèle sans particularité hormis une cachexie. Nous mettons en évidence une malnutrition protéino-énergétique associée à une anémie carentielle ainsi que des troubles électrolytiques mineurs pouvant être expliqués par la consommation d'alcool. Durant le séjour, le patient ne présente pas de signe de sevrage ou de manque. Il consomme par ailleurs la totalité de ses plateaux repas. Concernant sa situation au domicile, celle-ci serait précaire selon hétéro-anamnèse auprès du frère du patient avec un appartement très encombré. M. Dafflon se rend compte de la situation, dans ce contexte un désencombrement de l'appartement est organisé selon son souhait. Une première visite aura lieu 24 heures après la sortie. Un encadrement infirmier avec contrôle santé 2x/semaine est également mis en place. Le patient bénéficie déjà du portage des repas à domicile. À noter que M. Dafflon a été signalé à la justice de paix par ses proches afin de mettre en place une curatelle, une évaluation se fera en ambulatoire à partir du 8 janvier 2017. Une réunion réseau avec le médecin traitant et le psychologue traitant du patient a déjà été agencée avant l'hospitalisation. Elle aura lieu le 11 janvier. De plus, nous mettons en évidence, sur la radio thoracique d'entrée, un nodule lobaire inférieur droit, déjà présent sur un comparatif de 2016 mais en augmentation de taille. Le patient sera convoqué pour un CT pulmonaire en ambulatoire. Nous laissons le soin au médecin traitant de pister les résultats. M. De Leeuw est amené en ambulance accompagné par le SMUR en raison d'un tentamen médicamenteux par patchs de Fentanyl collés sur le torse. Il s'agit d'un patient de 56 ans, connu pour une cardiopathie ischémique stentée le 16.01.2018 (sous aspirine et Efient) et un diabète de type 2, qui est retrouvé le 23.01.2018 par sa fille alors qu'elle rentrait à la pause de midi. Selon cette dernière, M. était en train de gasper lorsqu'elle est arrivée. Elle initie un massage cardiaque et avertit les secours. Il avait entre 5 et 6 patchs de Fentanyl 100 mcg/h sur le torse. À l'arrivée des ambulanciers, le patient est en arrêt cardio-respiratoire. Il est massé pendant 1 minute avec reprise du pouls et rythme sinusal avec tachycardie à 120/min (pas de rythme initial documenté). Les pupilles sont en myosis serré. Il reçoit 1.2mg de naloxone avec reprise respiratoire et coma persistant (GCS à 3/15). Il est intubé (Cormack II, tube 7.5cm, présence de sécrétions mais pas de sang) puis transféré aux soins intensifs. Aux soins intensifs, une sédation par Propofol est poursuivie jusqu'à levée complète de la curarisation initiale en relation avec l'intubation. Un soutien aminergique par noradrénaline est effectué de manière transitoire durant la sédation. Le bilan toxicologique permet d'exclure d'autres toxines. L'évolution est rapidement favorable, avec auto-extubation le 24.01.2018. Un traitement par Narcan iv initié à ce stade est rapidement sevré, sans complication neurologique. On constate également une possible broncho-aspiration, avec augmentation des besoins d'oxygène et un état fébrile, qui est traité par Augmentin dès le 24.01.2018. L'antibiothérapie sera poursuivie pour 14 jours au vu d'hémocultures positives. Un suivi quotidien des paramètres inflammatoires, avec hémocultures sériées à froid est préconisé. Un avis infectiologique est demandé (en cours). En cas d'évolution clinique et/ou biologique défavorable, un bilan d'imagerie à la recherche d'un éventuel foyer endovasculaire est à effectuer (échocardiographie). Une évaluation psychiatrique approfondie a lieu les 24 et 25.01.2018. Sur avis de la Dr. X, il n'y a pas de contre-indication en l'état à une prise en charge en division. Un rendez-vous de suivi est prévu le 26.01.2018 à 09h00. M. Y est admis initialement aux soins intensifs pour un choc septique sur une pneumonie, dans un contexte post-chimiothérapie pour adénocarcinome pulmonaire métastatique. Le patient consulte initialement aux urgences de Riaz où le diagnostic de choc septique sur pneumonie est posé d'emblée, avec un CT thoracique montrant une pneumonie bilobaire gauche et permettant d'exclure une embolie pulmonaire. Un remplissage vasculaire et un soutien par de la noradrénaline sont initiés conjointement avec une antibiothérapie empirique par Rocéphine et Klacid avec un transfert aux soins intensifs de Fribourg. L'évolution clinique est rapidement favorable après réanimation volémique, permettant un sevrage de la noradrénaline dès le 31.12.2017. Le spectre antibiotique est initialement restreint avec poursuite de la Rocéphine seule dès le 31.12.2017 au vu des expectorations et d'un antigène urinaire positif pour un Pneumocoque. Le patient est donc transféré à l'étage pour la suite de la prise en charge. Par la suite, on note une stagnation d'un point de vue respiratoire, avec un sevrage d'oxygène difficile motivant la réintroduction transitoire du traitement de Klacid. Un CT thoracique de contrôle montre une amélioration de la pneumonie mais une majoration d'un épanchement pleural gauche avec atélectase de contact. Le patient bénéficie d'une ponction sous US qui révèle un exsudat, sans argument pour un empyème. L'évolution par la suite sera lentement favorable permettant un relais de l'antibiothérapie per os par de la Co-amoxicilline, mais actuellement le patient reste dépendant de l'oxygénothérapie, raison pour laquelle une oxygénothérapie à domicile est organisée. Par ailleurs, dans le but d'une meilleure optimisation de la prise en charge de la dyspnée et des douleurs lombaires connues, nous effectuons une rotation d'opiacés, avec initiation d'un traitement de Morphine. D'un point de vue oncologique, un rendez-vous avec la Dr. X était prévu le 17.01.2018 mais est repoussé en accord avec la Dr. X. Le patient la contactera personnellement afin de reprendre un nouveau rendez-vous. Chez ce patient leucopénique suite à la chimiothérapie, une prophylaxie du Pneumocystis par Trimethoprim / Sulfamethoxazol est initiée. D'un point de vue cardiaque, le patient présente une fibrillation auriculaire rapide dans le contexte septique, qui se cardioverse après un traitement par cordarone et traitement du sepsis. Nos collègues cardiologues proposent d'effectuer un Holter à distance de l'infection et de ne pas introduire d'anticoagulation pour le moment. Une insuffisance rénale aiguë associée à des troubles électrolytiques se corrige par remplissage vasculaire et substitution. Le patient rentre à domicile, avec une hospitalisation prévue à Meyriez le 15.01.2018 pour prise en charge palliative où il bénéficiera d'un programme de reconditionnement physique et respiratoire. M. Y sera convoqué dans 4 semaines en radiologie pour un contrôle post-opératoire. Suivi oncologique par le Dr. X. M. Y, patient de 28 ans, est adressé aux urgences en raison de l'apparition subite d'une dyspnée depuis 72 heures, accompagnée d'une toux sèche et de douleurs épigastriques. Aux urgences, un angio-CT thoracique est effectué, mettant en évidence des embolies pulmonaires diffuses segmentaires, sous-segmentaires des deux côtés et une centrale à droite. Au vu de l'étendue de ces embolies, le patient est transféré à l'Insel Spital afin de réaliser une thrombolyse. Toutefois, étant donné que le patient est stable sur le plan hémodynamique, ne présente pas de dilatation des cavités droites au scanner et n'a pas d'élévation des troponines et NT-proBNP, les cardiologues de Berne ne retiennent pas d'indication à une lyse. Le patient est anticoagulé par Xarelto et hospitalisé en médecine à Fribourg pour la suite de la prise en charge. Concernant les embolies pulmonaires, l'anticoagulation par Xarelto est poursuivie. Celle-ci sera à poursuivre pour une durée d'au moins 3 mois, à réévaluer en fonction des différents résultats en attente. Le bilan est complété par un US des membres inférieurs, qui revient sans particularité. Durant son séjour à l'étage de médecine, le patient est demeuré stable sur le plan hémodynamique et l'oxygénothérapie a pu être progressivement sevrée. Le patient a bénéficié de physiothérapie respiratoire. Le seul facteur de risque thromboembolique mis en évidence chez ce patient est un alitement prolongé en raison d'un important sédentarisme. Le CT thoracique a mis fortuitement en évidence deux masses intéressant les culs-de-sac pleuraux gauche et droite. Dans ce contexte, un avis pneumologique est demandé et un PET-CT est prévu le 18.01.18, dont le résultat vous parviendra ultérieurement. Nous laissons le soin à nos collègues de pneumologie de reconvoquer le patient le cas échéant. Un épaississement circonférentiel du tiers distal de l'œsophage a également été mis fortuitement en évidence. Afin de clarifier l'origine de cet épaississement, une OGD est programmée le 23.01.18. L'évolution clinique est favorable et le patient reste hospitalisé au sein de l'HFR, bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée, en attente de possibilité logistique de transfert dans la prison où il réside. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que le patient a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. M. Y est un patient de 74 ans hospitalisé pour un urinome surinfecté gauche de 13 x 2,5 x 15 cm après pose de sonde JJ le 18.01.2018 pour urétéro lithiase G. Il a initialement été mis sous antibiothérapie empirique. Il bénéficie ensuite d'un drainage sous CT le 30.01.2018. L'intervention est compliquée par un saignement d'une petite branche artérielle au sein du muscle carré des lombes, motivant son admission aux SIC pour une surveillance hémodynamique. Le patient reste hémodynamiquement stable pendant la surveillance, permettant un retour en chirurgie après 24 heures de surveillance. Nous poursuivons le traitement antibiotique par Imipénème avec un rinçage régulier du drainage. La bactériologie du liquide de drainage est encore en cours et l'antibiothérapie sera à adapter selon les résultats. Nos collègues de l'infectiologie sont déjà avertis de la situation. À noter, un bref passage en FA lente sur la nuit, pour lequel nous proposons un bilan cardiologique à distance.Une apnée du sommeil est suspectée et un bilan pneumologique à distance est également recommandé. Mr. Y, 57 ans, connu pour une schizophrénie traitée par Leponex, est hospitalisé suite à une crise épileptique inaugurale. Pour rappel, le patient est habituellement institutionnalisé à la fondation St-Louis, mais est actuellement en séjour à Marsens en raison d'une perte de poids et réapparition de symptômes négatifs fin décembre 2017, où son traitement de Leponex a été augmentée en raison d'un dosage plasmatique à la limite inférieure le 03.01 (358 mg/ml). Le patient était en congé dans son foyer, St-Louis, quand il a fait une crise convulsive tonico-clonique objectivée par l'équipe soignante du foyer avec traumatisme crânien, morsure de langue et état post-critique. Mr. Y est donc emmené aux urgences où le patient, à nouveau conscient, signale, comme seules plaintes, des douleurs cervicales importantes ainsi que des douleurs lombaires connues, mais accentuées. Le status neurologique se révèle sans particularité hormis un grand ralentissement connu chez ce patient. Un scanner cranio-cervical ne montre pas de traumatisme cérébral, mais une minime fracture non déplacée du processus transverse de C6 gauche pouvant expliquer la symptomatologie du patient. Selon un avis orthopédique, la fracture ne nécessite pas de prise en charge particulière. Nous mettons en place une minerve mousse à but antalgique; cette dernière est rapidement enlevée, le patient étant asymptomatique. D'autre part, une radiographie lombaire ne montre pas de lésion traumatique. Sur le plan biologique, nous retrouvons une hyponatrémie hypoosmolaire sur potomanie, 6L/j, probablement sur Leponex. Nous instaurons une restriction hydrique à 1.5l/24h ce qui permet une normalisation de la natrémie. Mr. Y est compliant durant l'hospitalisation. Cette restriction est à respecter scrupuleusement en ambulatoire. Sur le plan neurologique, la crise d'épilepsie étant inaugurale et ayant une étiologie clairement définie, l'hyponatrémie, il n'est pas nécessaire d'instaurer de nouveau traitement ou de faire de nouvel examen en l'absence de récidive. Sur le plan nutritionnel, Mr. Y aurait perdu 10kg depuis novembre 2017, avec un poids habituel à 64kg. L'hétéroanamnèse met en évidence une baisse d'appétit au vu de la consommation importante d'eau. Le patient ne rapporte actuellement pas de plainte phagique et mange sans problème tous ses repas durant son hospitalisation à Marsens comme chez nous. Nous n'effectuons pas d'autres examens et proposons une surveillance et une stimulation à l'alimentation pour le retour au foyer St-Louis. Au vu de la stabilisation de la natrémie, le patient est retransféré à Marsens le 16.01.2018 pour la suite de la prise en charge et l'adaptation de son traitement anti-psychotique. Mr. Y est admis aux soins intensifs pour une hyponatrémie sévère à 114 mmol/l, dans le contexte d'un probable SIADH. Patient de 56 ans, connu pour un carcinome épidermoïde du plancher buccal avec métastasectomie cérébelleuse le 03.01.2018, est actuellement hospitalisé en chirurgie en raison de céphalées d'apparition brutale le 14.01.2018. Il développe durant l'hospitalisation une hyponatrémie probablement sur SIADH, raison pour laquelle il est transféré aux soins intensifs. La natrémie se corrige trop rapidement sous restriction hydrique, raison pour laquelle des perfusions de G5% sont également administrées. On note ensuite une montée à vitesse adéquate. La restriction hydrique est à poursuivre avec contrôle régulier, vu une compliance limitée. Au vu d'épisodes de tachycardie supraventriculaire paroxystiques, nous introduisons du Sotalol sur avis de nos collègues cardiologues. Le traitement de Propranolol est arrêté, il n'y a en effet pas notion de varices oesophagiennes justifiant ce traitement. Une pneumonie basale droite avait été suspectée lors de son séjour à l'étage, dans le contexte d'un état subfébrile sous paracétamol et de l'augmentation de la toux avec crachats. Le traitement de ceftriaxone introduit le 16.01.2018 est poursuivi pour une durée totale de 5 jours. À noter que dans le contexte de l'hyponatrémie, la bronchoscopie prévue le 19.01.2018 pour investigation d'une masse pulmonaire gauche, est repoussée au 22.01.2018, au vu des risques anesthésiques. Mr. Y, 56 ans, a été admis aux soins intensifs pour surveillance post-opératoire d'une exérèse d'une masse cérébelleuse droite le 03.01.2017. Le patient est hospitalisé depuis le 24.12.2017 dans le service de chirurgie, suite à la mise en évidence d'une masse cérébelleuse droite avec effet de masse sur le 4e ventricule, ainsi qu'une autre lésion au niveau du lobe pariétal gauche. Il bénficie d'une exérèse par craniotomie le 03.01.2017 puis est transféré intubé aux soins intensifs en raison d'une hypercapnie post-opératoire. Il est extubé quelques heures après son arrivée. Il est traité par aérosol pour une bronchite depuis le 30.12.2017. L'évolution est rapidement favorable sous ventilation non invasive et physiothérapie respiratoire. L'évolution neurologique est favorable et les résultats de l'IRM post-opératoire sont à pister. Le 04.01.2018, un bref épisode de fibrillation auriculaire rapide sans répercussion hémodynamique s'est résolu spontanément. Nous substituons du magnésium. Il n'y a pas d'indication à une anticoagulation thérapeutique, au vu de l'intervention opératoire et les comorbidités du patient, avec un CHADSVASC à 1 point. Nous proposons d'effectuer un ECG Holter. Une anticoagulation prophylactique par clexane a été débutée le 04.01.2018. Une mycose buccale et du pharynx importante a été traitée par Fluconazole pendant 7 jours. Il est transféré dans le service de chirurgie le 04.08.2018. Mr. Y est hospitalisé pour la prise en charge d'un AVC ischémique frontal droit le 22.12.2017. Pour rappel, il a présenté une sensation vertigineuse accompagnée d'un hémisyndrome moteur brachial gauche le 22.12 vers 19h. La symptomatologie se péjore momentanément avec apparition d'un hémisyndrome sensitif gauche complet. Le scanner cérébral revient dans la norme mais l'IRM met en évidence une lésion frontale droite. La surveillance en lit monitoré se déroule sans complication. Une hypertension artérielle nécessite un traitement i.v. transitoire, relayé par des petites doses de Lisinopril et Torem. À la sortie, le traitement de Co-Diovan habituel, que Monsieur avait spontanément arrêté, est repris avec introduction d'Amlodipine. Nous proposons à Monsieur de prendre ses tensions à domicile et de prendre rendez-vous à votre cabinet pour l'adaptation du traitement. Le bilan cardiologique par échocardiographie transthoracique ne montre pas d'étiologie à l'AVC sous réserve d'un Holter encore en cours d'analyse. L'ECG montre un BAV du premier degré et un BBD nouveau, au vu de l'absence de symptomatologie et du reste du bilan dans la norme, aucune autre investigation n'a été jugée nécessaire. Le bilan neuropsychologique montre des troubles exécutifs et un ralentissement, ce qui contre-indique la conduite automobile. La capacité à conduire sera réévaluée à distance en neuropsychologie. Il présente une hyponatrémie hypoosmolaire sur SIADH qui évolue favorablement sous restriction hydrique. L'hospitalisation est marquée par une crise de goutte du poignet gauche qui évolue favorablement sous traitement anti-inflammatoire. L'évolution clinique est favorable, mais il persiste une parésie du membre supérieur gauche et des troubles exécutifs, raison pour laquelle la physiothérapie et l'ergothérapie seront poursuivies en ambulatoire. Monsieur rentre à domicile le 04.01.2018. • M. Grangier est connu pour une polytoxicomanie avec une addiction à différentes substances, ainsi qu'une éthylisation chronique. Il est retrouvé sur la voie publique en état d'éthylisation à 3,36 °, ainsi qu'un comportement agressif verbal et physique, nécessitant une contention physique et médicamenteuse. Au vu de la polytoxicomanie, nous prenons un avis psychiatrique après le médecin de garde qui ne retient pas d'indication à une hospitalisation en PAFA. En revanche, il prendra contact avec le Juge de Paix, le curateur et l'association Tremplin dès mercredi pour faire un point de la situation, le patient étant asymptomatique. Ne présentant pas de traumatisme crânien, nous surveillons le patient aux urgences. Le patient souhaitant obtenir ses médications de Sevre-Long et Focalin que nous n'avons pas en réserve, sa pharmacie étant fermée, le patient part contre avis médical lorsque nous lui proposons du Rivotril en l'attente de l'ouverture de la pharmacie le lendemain. Le patient part contre avis médical. • M. Ibraimovic est admis le 21.01.2018 pour un STEMI antérieur. M. Ibraimovic est un patient de 48 ans, connu pour un diabète de type 2 sans traitement depuis 2015, qui présente des douleurs thoraciques intermittentes à type de brûlures depuis le 16.01.2018, exacerbées à l'effort. Il consulte le 21.01.2018 aux urgences d'Yverdon en raison d'une persistance des douleurs. Le bilan montre un STEMI antérieur. Il reçoit une charge en Aspirine, Brilique et Liquémine et il est transféré à Fribourg pour la suite de la prise en charge. Une coronarographie montre une occlusion aiguë de l'IVA proximale qui est dilatée et stentée avec un bon résultat. Il y a également une sténose de l'IVP à 75% qui sera traitée à distance. La FEVG est estimée à 40%. Une échocardiographie transthoracique aura lieu durant l'hospitalisation. Un traitement de lisinopril et métoprolol est introduit dès le 22.01.2018. À noter que le patient a spontanément stoppé sa bithérapie anti-diabétique depuis 2015, en raison de glycémies satisfaisantes selon lui et du coût élevé. Il a repris son traitement depuis le 16.01.2018, que nous poursuivons dès le 22.01.2018 avec suivi par nos collègues diabétologues. Un traitement de statine est également introduit. M. Ibraimovic est transféré à l'étage de médecine interne le 22.01.2018. • M. Kaeser, 67 ans, connu pour un carcinome pulmonaire de stade IV, est hospitalisé pour insuffisance respiratoire globale. Le patient présente une dyspnée d'apparition progressive sur 3 jours, avec toux et expectorations, ainsi qu'un épisode d'hémoptysie le 09.01.2018. Cliniquement, on note à son arrivée une dyspnée NYHA. Le CT pulmonaire montre une progression de la masse tumorale médiastino-hilaire droite avec une sténose trachéale et une occlusion de la bronche souche droite, entraînant un comblement de toutes les bronches du poumon droit, ainsi que des comblements bronchiques avec infiltrats alvéolaires du lobe inférieur gauche parlant pour des foyers infectieux (DD : hémorragie alvéolaire ?) pour lesquels le patient est mis sous antibiothérapie. Il bénéficie également d'un support symptomatique avec de la ventilation non invasive en discontinu, ainsi que d'une oxygénothérapie, une physiothérapie respiratoire et un traitement bronchodilatateur. Il bénéficie également d'un traitement de morphine. Cependant, le patient présente toujours des désaturations importantes et nécessite une oxygénothérapie continue. D'un point de vue oncologique, les radio-oncologues ne peuvent réaliser une radiothérapie trachéale étant donné le risque de fistulisation aux structures adjacentes. Sur avis pneumologique, l'indication à la mise en place d'un stent endobronchique sera évaluée par nos collègues de Berne lors d'une endoscopie bronchique réalisée le 15.01.2018. Un complément par immunothérapie de Tecentriq sera réalisé lors de son retour à l'HFR Fribourg. Sur le point de vue soutien, un traitement en médecine palliative complexe a été effectué sous la guidance du Dr. X. M. Kaeser est transféré le 15.01.2018 à Berne pour une bronchoscopie avec évaluation de la pose d'un stent endobronchique. • M. Knobel, 78 ans, connu pour un myélome multiple à IgG en cours de traitement, qui nous est transféré de l'Inselspital pour suite de prise en charge d'un choc hémorragique sur saignement d'une branche de l'artère iliaque D, non clippé, et hématome du muscle iliaque D le 30.11.2017. S/p EP le 21.11.2017 sous anticoagulation par héparine depuis le 21.11.2017 et filtre porto cave le 30.11.2017. À l'arrivée, le patient présente une douleur en regard de l'hématome du flanc D et la cuisse D avec une faiblesse de tout le MID. En raison d'une récidive de saignement visualisée au CT le 11.12.2017, nous arrêtons le traitement anticoagulant par héparine et devons transfuser le patient à plusieurs reprises. Un suivi rapproché de l'hémoglobine montre une stabilisation à 96 g/l le 25.12.2017. Un bilan de crase effectué le 14.12.2017 ne montre pas de déficits des facteurs VIII, IX et vW. L'électrophorèse ne montre pas non plus de vasculopathie à IgG 4. En raison d'une tuméfaction importante du MID, nous effectuons un Doppler qui montre une thrombose veineuse s'étendant de l'artère iliaque à l'artère jambière droite. Nous débutons un traitement d'héparine 10'000 U/24h qui est progressivement majoré jusqu'à la dose thérapeutique de 27000 U/24h. Sur avis angiologique, nous effectuons un switch par enoxaparine dès le 04.01.2018. Le 05.12.2017, le patient présente un état fébrile à 38.6°, les hémocultures réalisées sont pour l'instant négatives. Une radiographie du thorax met en évidence un épanchement pleural droit avec une atélectase du LID. Nous débutons un traitement de Tazobac que nous arrêtons par la suite selon avis infectiologique car l'état fébrile provient probablement de l'hématome. Le patient présente durant son séjour à Berne un globe vésical sur hypertrophie de la prostate, avec sondage jusqu'au 05.12.2017 et reprise spontanée de la diurèse. En raison de la stabilisation sur le plan hémodynamique, de la résorption partielle de l'hématome, M. Knobel peut être transféré en gériatrie aiguë à Tavel le 04.01.2018. Nos collègues angiologues restent à disposition si nécessaire et nous vous prions de bien vouloir organiser la suite de prise en charge d'un point de vue oncologique (Dr. X). • M. Krasniqi présente un torticolis dans le cadre d'une agression survenue dans un contexte d'éthylisation aiguë le 6 janvier 2018 pour lequel un CT cérébral cervical n'avait pas mis de lésion en évidence. Il rentre donc à domicile avec un traitement symptomatique. De plus, le patient demande à effectuer un constat de coups. Il est donc convoqué le lendemain pour effectuer un constat de coups. • M. Lack, patient de 49 ans, connu pour un diabète de type 2, est hospitalisé en raison de vertiges rotatoires d'apparition subite sans facteur déclenchant clair. Dans l'hypothèse d'une origine ischémique, un CT cérébral est tout d'abord effectué, ne mettant pas en évidence de lésion. Un traitement par Aspirine est également débuté. Le patient va bénéficier par la suite d'un complément de bilan radiologique par une IRM cérébrale le 03.01.2018 qui ne montre pas de lésion aiguë. Compte tenu de ces examens, nos confrères neurologues ne retiennent pas d'origine centrale aux vertiges. Néanmoins, en raison d'un discret syndrome pyramidal droit à l'examen clinique, non remarqué par le patient en dehors du testing explicite, et constituant possiblement un corrélat clinique mineur à une petite lésion ischémique séquellaire au niveau sylvien gauche, nous proposons sur avis neurologique un bilan complémentaire par ETT en ambulatoire, ainsi qu'un suivi du profil lipidique. L'hémoglobine glyquée confirme un diabète bien contrôlé. De même, au vu de cette ancienne lésion et du contexte diabétique, nous proposons de poursuivre le traitement d'Aspirine cardio 100 mg en prévention secondaire. Ayant raisonnablement exclu une étiologie centrale, un bilan ORL est encore effectué, qui ne met pas en évidence de tableau clinique typique pour une étiologie périphérique. Nous proposons la poursuite du Betaserc en traitement d'épreuve, à réévaluer à une semaine, et le patient sera revu dans quelques jours par nos confrères ORL. En cas d'évolution clinique insatisfaisante, une nouvelle évaluation neurologique est préconisée. M. Lopes Viegas est hospitalisé le 16.01.2018 à l'HFR Riaz pour une pneumonie bilatérale. L'évolution vers un ARDS nécessite un transfert aux soins intensifs le 19.01.2018. Suit un séjour de 12 jours avec un support respiratoire majeur, notamment une intubation de 8 jours. L'évolution finale est favorable, permettant un transfert en médecine interne de Riaz le 31.01.2018. L'insuffisance respiratoire est attribuable à un ARDS primaire sur pneumonie bilatérale. Le tableau initial est celui d'une infection virale, mais aucun pathogène n'a été mis en évidence malgré une recherche exhaustive comprenant deux panels de virus respiratoires, antigènes urinaires à Pneumocoques et Legionnella, hémocultures et aspirations trachéales et bronchiques. Le traitement anti-infectieux a été donc empirique, avec même un élargissement du spectre antibiotique en cours de séjour en raison d'un état fébril persistant. L'atteinte respiratoire sévère nécessite une intubation le 20.01.2018, plusieurs séances de décubitus ventral, et plusieurs bronchoscopies de toilettage à cause de sécrétions abondantes obstructives. En vue d'une stagnation de l'état respiratoire après la phase aiguë, un traitement de stéroïdes à haute dose est débuté le 25.01.2018, avec une réponse permettant un sevrage ventilatoire progressif dès le 27.01.2018. Le patient est extubé le 28.01.2018, avec relais par ventilation non invasive et oxygénothérapie à haut débit jusqu'au 30.01.2018. Le traitement de corticostéroïdes est à continuer pour une durée totale de traitement de 28 jours selon le protocole mentionné. Le patient présente une faiblesse musculaire extrême dans le cadre d'une neuropathie sur maladie critique. Celle-ci s'améliore rapidement grâce à un traitement de physiothérapie intensive à tel point que le patient peut déjà se mobiliser en compagnie des physiothérapeutes le 30.01.2018. On note une perturbation des tests hépatiques, probablement d'origine médicamenteuse, avec amélioration spontanée. M. Lopes présente des escarres au niveau du visage, dans le contexte du décubitus ventral. L'évolution est favorable avec des soins locaux. M. Lottaz est hospitalisé aux soins intensifs le 14.01.2018 pour un urosepsis sévère, transféré depuis Payerne en raison de manque de place aux soins intensifs. M. Lottaz, connu pour des calculs vésicaux ayant nécessité une extraction par laparotomie en 2008, consulte les urgences de Payerne le 14.01.2018 en raison d'une macrohématurie, avec frissons et inappétence depuis la matinée. Une sonde urinaire trois voies est posée afin de débuter des rinçages en continu et un traitement de ceftriaxone est introduit. Durant la soirée, alors qu'il est hospitalisé à l'étage, il développe une hypotension nécessitant des remplissages intravasculaires puis un soutien aminergique par noradrénaline motivant son transfert aux soins intensifs de Fribourg. A l'admission au SI, un CT abdominal ne met pas en évidence d'obstruction ou de dilatation pyélo-calicielle, mais des lithiases vésicales de grande taille. La noradrénaline est rapidement sevrée avec poursuite de l'hydratation. Sur le plan microbiologique, une bouteille sur 4 est positive pour un anaérobe gram + à Payerne et une bouteille sur 2 (anaérobe) pour un cocci gram + à Fribourg. Au vu d'une évolution favorable sous ceftriaxone, nous ne changeons pas le spectre antibiotique. En cas de péjoration clinique, nous vous proposons d'élargir le spectre par du pipéracilline-tazobactam. Un avis est pris auprès de nos collègues urologues et du Dr X, qui propose une prise en charge chirurgicale en semi-urgence. A noter que M. Lottaz se plaint de douleurs thoraciques oppressives, sans irradiation ni symptôme associé et d'une faible intensité au matin du 15.01.2018. Les douleurs cèdent après environ 30-45 minutes, et prise de 1 g de paracétamol. L'ECG est superposable et le suivi des troponines stables à 38 ng/l à T0-T1-T3. Une échocardiographie transthoracique ne met pas en évidence de troubles de la cinétique segmentaire. Nos collègues cardiologues ne proposent pas d'investigation supplémentaire dans l'immédiat mais un bilan cardiologique à distance, chez ce patient connu pour des facteurs de risque cardiovasculaires. Au vu de l'évolution favorable, M. Lottaz est transféré à l'Hôpital de Payerne pour suite de prise en charge chirurgicale. Nous vous laissons le soin de recontacter le Dr X. M. Mast se présente aux urgences en raison d'une péjoration de sa dyspnée habituelle NYHA III avec toux productive, expectorations jaunes et état fébrile au domicile depuis 3 jours. Il rapporte également l'apparition de douleur basi-thoracique droite apparue suite à des efforts de toux. Nous diagnostiquons une exacerbation BPCO sur pneumonie basale droite acquise en communauté. L'évolution est rapidement favorable sous antibiothérapie, corticothérapie per os pour 5 jours et majoration des aérosols, ce qui permet un sevrage de l'oxygène en 48h. Les douleurs costales sont bien soulagées par une antalgie simple. Un retour à domicile de manière autonome est organisé le 09.01.2018. M. Mehmood est admis aux soins intensifs pour une surveillance post-opératoire après une craniectomie et exérèse tumorale bifrontale pour récidive de glioblastome avec réveil pathologique. M. Mehmood est un patient de 59 ans, connu pour un glioblastome stade IV diagnostiqué et opéré en juin 2017, avec radio-chimiothérapie adjuvante refusée par le patient. Une IRM cérébrale le 15.12.2017 a montré une probable récidive tumorale et le patient est repris au bloc opératoire le 05.01.2018 pour une nouvelle exérèse tumorale. L'évolution post-intervention est marquée par un réveil pathologique nécessitant son maintien en ventilation mécanique. Le patient reçoit un traitement par dexaméthasone pendant 5 jours après l'intervention. Un EEG ne montre pas de foyer épileptique mais un traitement prophylactique par Keppra est instauré. Après l'extubation, le patient présente un GCS à 8 (le patient serre la main droite à l'appel, pas d'ouverture des yeux, pas de réponse verbale). Un CT cérébral de contrôle montre des troubles de la perfusion des artères cérébrales antérieures, confirmés par IRM avec une occlusion des deux artères cérébrales antérieures et AVC ischémique aigu bi-frontal de tout le territoire correspondant. On note un état neurologique fluctuante en relation avec des hypotensions, raison pour laquelle le patient bénéficie d'un soutien aminergique transitoire pour une cible de TAM fixée à 80 mmHg. L'évolution neurologique reste fluctuante malgré la normalisation des tensions artérielles et le sevrage de la noradrénaline, avec un score de GCS fluctuant entre 8 et 12. Le 12.01.2018, le patient développe un sepsis, avec suspicion initialement d'une pneumonie nosocomiale en raison d'un encombrement bronchique avec un foyer radiologique; cette hypothèse est infirmée au vu d'une évolution respiratoire rapidement favorable avec normalisation de la radiographie. Les prélèvements microbiologiques retrouvent d'une part des hémocultures à Pseudomonas aeruginosa ainsi que la culture du cathéter artériel et d'autre part, l'urotube, une ponction d'une collection sous-galéale effectuée suite à une IRM qui montre une augmentation de la collection sous-galéale et la culture d'expectoration met en évidence un Staphylocoque doré (MSSA). Un traitement de pipéracilline-tazobactam est introduit. L'évolution est marquée par une défervescence avec baisse du syndrome inflammatoire. Depuis 48h, on note des épisodes d'états fébriles récidivants. Au vu de la collection sous-galéale récidivante, la Dresse Dr. X procède à la fermeture d'une partie de la plaie ouverte après évacuation de la collection avec mise en place d'un pansement compressif. La culture est encore en cours au moment du transfert du patient. L'importance est mise sur la stérilité lors des soins de la plaie au vu de la connexion avec l'espace céphalo-rachidien. Une antibiothérapie au long cours est à évaluer selon l'évolution. La tête doit être positionnée à > 30° pour éviter l'accumulation de LCR à ce niveau-là. On constate la survenue d'une décompensation de son diabète sous corticothérapie nécessitant une insulinothérapie. Le patient présente une incapacité à se nourrir par la bouche et est donc alimenté par une sonde naso-gastrique. La situation actuelle avec mauvaise évolution neurologique après l'intervention avec un pronostic oncologique sombre est discutée à plusieurs reprises avec la famille. L'attitude palliative est bien précisée tout en maintenant une physiothérapie de mobilisation pour favoriser une reprise de la motricité. Notre collègue de médecine interne (Dr. X) est informé de la situation pour une éventuelle intervention en tant que consultant sur les problèmes internistiques (infection, diabète). Mr. Y consulte les urgences de Riaz en raison d'un angor typique sous forme de douleurs thoraciques oppressives, irradiant dans le bras droit présentes depuis environ 1h00. Il est transféré à l'Hôpital de Fribourg pour coronarographie en urgence. À la coronarographie, on retrouve une occlusion de la coronaire droite proximale. Une dissection de la coronaire droite survient durant la procédure. Une reperméabilisation est impossible malgré l'injection de Reopro. L'examen se complique par plusieurs épisodes de bradycardies avec hypotension secondaire sur BAV de haut grade. L'évolution est favorable après remplissage, Atropine et Adrénaline permettant un sevrage des amines en fin de coronarographie. Il est admis aux soins intensifs du 07.01 au 11.01.2018 pour surveillance hémodynamique et rythmique. Durant les premières 12h de surveillance aux soins intensifs, le patient présente un rythme jonctionnel puis un bigéminisme auriculaire, suivi par un rythme sinusal légèrement tachycarde qui motive l'introduction de bêtabloquant. Ces derniers sont majorés rapidement, avec pour effet secondaire une insuffisance cardiaque chronotrope transitoire le 09.01.2018 motivant l'introduction transitoire de Dobutamine et Noradrénaline à faibles doses, sevrées en 24h. Dans ce contexte, et au vu d'une fréquence cardiaque de base à 60/minutes, nous n'introduisons pas de bêtabloquant mais uniquement un IEC. À l'entrée, nous mettons en évidence un diabète inaugural avec une hémoglobine glyquée à 11,8%. Un traitement d'insuline lente et de Metformine est introduit. Le patient bénéficie également d'un suivi nutritionnel et de conseils hygiéno-diététiques. Un fond d'œil sera à organiser à la sortie ainsi que le suivi annuel de la fonction rénale chez le médecin ou diabétologue traitant. Une réadaptation cardiaque est organisée à la Lignière dès le 22.01.2018. Mr. Y, connu pour un asthme, se présente aux urgences en raison d'une dyspnée d'apparition progressive depuis 3-4 jours associée à un état fébrile et une toux grasse avec expectoration jaunâtre. Nous diagnostiquons une décompensation asthmatique sévère avec Peak Flow d'entrée à 29% du prédit sur infection pulmonaire avec possible pneumonie basale droite. À noter que le patient, résident au Portugal, n'avait pas pris son traitement habituel de Seretide 50/250 depuis le 20.12.2017 car il l'avait oublié au Portugal. L'évolution est rapidement favorable après antibiothérapie, aérosol et corticothérapie systémique. L'oxygénothérapie peut être sevrée en 48h. Le traitement habituel de Seretide est réintroduit pour la sortie avec une posologie plus importante ainsi que du Salbutamol en réserve. Un retour chez sa fille est organisé le 10.01.2018. Nous préconisons au patient d'attendre une semaine depuis la sortie de l'hôpital avant de reprendre l'avion pour le Portugal et de consulter son médecin traitant une fois sur place. Mr. Y est transféré de l'Hôpital de l'Ile suite à un accident ischémique transitoire le 12.01.2017. Le 12.01.2018, le patient a présenté une perte de connaissance brève après la dialyse avec aphasie, ce qui motive l'admission à l'Ile. Un NIHSS à 4 avec une dysarthrie et aphasie est mis en évidence avec une régression spontanée complète. Un angio-CT cérébral avec les vaisseaux du cou montre une sténose sévère de l'artère carotide interne gauche, mais pas de lésion ischémique. Le patient nous est transféré pour la dialyse et suite de prise en charge. Le patient se plaint d'une rougeur et prurit des deux yeux pour lequel un traitement antibiotique local est instauré avec bonne évolution. Il signale également un érythème papulomaculeux généralisé non prurigineux qui nous évoque cliniquement une réaction médicamenteuse. À l'anamnèse, il n'y a pas de changement médicamenteux récent, ni alimentaire. Un consilium dermatologique postule aussi pour un érythème médicamenteux ou paraviral. Un traitement local est instauré. Un contrôle clinique est prévu en dialyse. Dans le cadre du bilan d'AIT, le patient refuse d'autres examens hormis un Holter et un US des vaisseaux pré-cérébraux, et comme déjà signalé à l'hôpital de l'Ile, il ne veut pas de prise en charge de sa sténose carotidienne. Le patient est capable de discernement et est informé des risques des possibles interventions ainsi que des conséquences de ne pas la faire.Dans le contexte de la maladie terminale et de l'âge avancé, le patient est d'accord avec un suivi gérontopsychiatrique en ambulatoire. Des directives anticipées sont à faire. M. Salles présente donc un conflit de type CAM associé à une rétroversion du cotyle. Nous indiquons au patient que le jour où les douleurs ou la gêne devaient devenir difficilement supportables, on pourrait procéder à un recontournage de la jonction tête/col à gauche associé à un geste sur le mur antérieur du cotyle et sur le labrum. Le patient nous recontactera en cas de nécessité. M. Schaller est réadmis aux soins intensifs le 07.01.2018 en raison d'un état confusionnel aigu, d'origine multifactorielle. Il est initialement amené en ambulance à l'Hôpital de Tafers le 02.01.2018 après avoir été retrouvé au sol par ses voisins. Un CT cérébral avait permis d'exclure une hémorragie chez ce patient anticoagulé en raison d'une fibrillation auriculaire. Le bilan biologique met en évidence des troponines faiblement positives, raison pour laquelle le patient est transféré aux soins intensifs de Fribourg pour surveillance rythmique. Nous suspectons une chute accidentelle sur éléphantiasis et troubles de la marche, dans un contexte de sepsis débutant, chez ce patient déjà légèrement confus lors du passage du Spitex avant sa chute. M. Schaller présente de plus une amnésie circonstancielle. Des troubles du rythme dans un contexte d'hypokaliémie et QT long (patient sous cordarone pour FA) ne peuvent être exclus cependant. L'hypokaliémie est substituée, sans complication rythmique significative objectivée en cours de séjour en dehors de la FA connue. Une échographie cardiaque montre une dilatation importante de l'oreillette gauche sans autre anomalie significative. La pertinence d'un Holter est à réévaluer avec nos collègues cardiologues. À l'entrée, les examens para-cliniques mettent en évidence un frottis de grippe positif pour Influenza B avec suspicion de surinfection bactérienne. Un traitement de Tamiflu est introduit pour 5 jours associé à une antibiothérapie de co-amoxicilline. Ce traitement est substitué par de la Lévofloxacine en raison de l'apparition d'un rash cutané faisant suspecter une réaction allergique au co-amoxicilline. M. Schaller est transféré en médecine le 03.01.2018 mais développe 48 h plus tard un état confusionnel aigu hyperactif avec hétéro-agressivité importante malgré une contention physique et médicamenteuse. Il est réadmis aux soins intensifs afin d'adapter le traitement médicamenteux. L'étiologie de cet état confusionnel aigu est probablement multifactorielle, dans un contexte de sepsis au décours, de globe urinaire récidivant et de troubles électrolytiques. Un traitement d'Halopéridol et de Clonidine est débuté sous monitorage de l'ECG et permet de stabiliser la situation, avec un relais par Quétiapine par la suite. En début de séjour, il développe une hématurie macroscopique avec globe urinaire le 06.01.2018 puis à nouveau le 07.01.2018 nécessitant la mise en place d'une sonde urinaire 3 voies avec rinçages en continu. L'hématurie persistant malgré les rinçages, l'anticoagulation thérapeutique est mise en suspens. Les rinçages sont finalement arrêtés le 12.01.2018, sans récidive d'hématurie par la suite. Nous vous laissons le soin de réintroduire l'anticoagulation thérapeutique dans le cadre de la FA intermittente. M. Schaller présente initialement des troubles de la déglutition, avec impossibilité de se nourrir ou de prendre ses traitements per os. Une sonde nasogastrique est donc posée dans ce contexte avec introduction d'une alimentation entérale. Les troubles de la déglutition s'améliorent progressivement, permettant une reprise progressive de l'alimentation per os dès le 16.01.2018 avec adaptation de la nutrition entérale. Une bicytopénie (anémie macrocytaire et thrombopénie) est bilanée et met en évidence un déficit sévère en acide folique, qui est substitué. Le bilan vitaminique montre également un déficit en vitamine D qui est substitué. Au vu d'une évolution progressivement favorable, le patient est transféré à l'étage de médecine le 17.01.2018. M. Schorderet est un patient de 75 ans, avec multiples comorbidités et une hospitalisation prolongée pour de multiples plaies des pieds avec mal perforant gauche et décompensation BPCO d'origine infectieuse le 13.01.2018, qui a présenté ce jour une détérioration clinique avec EF à 39 °C, tremblements et désaturation à 82 %. Le patient n'a pas de plainte, mis à part une augmentation de sa dyspnée. Au vu d'une insuffisance respiratoire hypoxémique, le patient est admis aux soins intensifs pour la suite de la prise en charge. Un frottis de grippe revient négatif et des hémocultures sont en cours. Au vu de la radiographie, le diagnostic de pneumonie nosocomiale est retenu et un traitement de céfépime réintroduit, puis relayé par Méropénème dès le 22.01.2018 sur avis de nos collègues infectiologues. M. Schorderet bénéficie également d'une séance de VNI qui permet d'améliorer la situation respiratoire. Sur le plan diabétique, on note des hyperglycémies durant le séjour aux soins intensifs, probablement dans le contexte du sepsis. Des corrections par insuline rapide sont effectuées. La glycémie est à 13 mmol/l. Au vu d'une stabilisation rapide sur le plan respiratoire, M. Schorderet est retransféré à l'étage de médecine interne le 22.01.2018. M. Schroeter est hospitalisé le 13.01.2018 pour des symptômes de sevrage alcoolique, notamment des tremblements et des crampes abdominales. Le patient rapporte en effet un arrêt brutal de sa consommation à domicile il y a quelques jours, sans substitution. Nous introduisons un traitement par Seresta que nous diminuons rapidement au vu d'une bonne évolution sur le plan clinique. Sur le plan biologique, nous mettons en valeur des troubles électrolytiques que nous substituons. En raison de plusieurs consultations aux urgences pour des chutes dans le contexte d'alcoolisations aiguës, d'un contexte social précaire à domicile et d'un risque élevé de rechute, un retour à domicile nous paraît contre-indiqué. Pour rappel, au vu de ce qui précède, plusieurs demandes d'institutionnalisation avaient été faites pour le patient et sa femme, sans que cela aboutisse. Ainsi, après discussion avec le patient, sa famille, l'infirmière des soins à domicile et vous-même, il est décidé d'un placement en EMS depuis l'hospitalisation actuelle, sans retour à domicile. Nous visualisons à la radiographie du thorax un nodule pulmonaire basal gauche, de taille augmentée par rapport au comparatif de 2016, sans répercussion clinico-biologique sur le patient. Nous vous recommandons un contrôle par CT en ambulatoire. Le patient reste hospitalisé au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que le patient a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. M. Thys est hospitalisé le 23.12.2017 pour une dyspnée en p.éjoration associée à une toux productive. Le patient présente également une inapétence et une perte de poids de 15 kg en 3 mois sans autres symptômes. Pour rappel, Monsieur Thys est en Suisse pour visiter son fils qui vit à Fribourg. A l'admission, nous mettons en évidence une décompensation cardiaque avec des NT-proBNP à 4500 pour laquelle le patient bénéficie d'un traitement par Furosemide en IV continue pendant 24h. Nous diagnostiquons aussi une décompensation BPCO, le patient bénéficie alors d'une antibiothérapie pendant 48h, stoppée au vu d'une bonne évolution et du manque d'argument pour une infection bactérienne. Pendant le séjour, le patient a présenté plusieurs épisodes de dyspnée aiguë pour lesquels il reçoit des aérosols avec amélioration marginale, alors que des traitements symptomatiques, tels que des petites doses de morphine orale ou d'anxiolytique (benzodiazépine) montrent un bon effet. En présence d'une surcharge pulmonaire avec une échographie transthoracique qui met en évidence une dysfonction diastolique modérée, nous poursuivons le traitement diurétique et complétons le traitement de l'insuffisance cardiaque principalement gauche avec un IEC. Traitée jusque-là par Sérétide pour une BPCO stadiée GOLD II en 2013, nous stoppons ce traitement, l'efficacité d'un corticostéroïde inhalé seul n'étant pas prouvée pour diminuer les exacerbations BPCO. Nous introduisons de l'Ultibro, un LAMA et LABA avec amélioration de la fonction respiratoire. Un bilan pneumologique est préconisé à distance de l'hospitalisation actuelle pour évaluer une éventuelle péjoration de la BPCO. Dans le contexte de la perte de poids et d'un nodule pulmonaire investigué à Paris et suivi par CT tous les 6 mois, le CT thoraco-abdominal retrouve le nodule de 7 mm du lobe supérieur G superposable à l'image du dernier CT. Nous mettons en évidence un risque de chute important avec un Tinetti à 12/28, sans moyen auxiliaire, d'origine multifactorielle sur sarcopénie, hypotension orthostatique, déficit vitaminique et probable ostéoporose fracturaire, au vu des multiples fractures vertébrales visualisées au CT d'entrée. À ce sujet, un traitement par biphosphonate serait justifié. Nous commençons un suivi diététique au vu de la perte de poids importante. Au vu d'un déficit en acide folique, nous substituons le patient pendant 1 mois. Dans ce contexte, Mr. Y bénéficierait d'une réhabilitation gériatrique afin de consolider un retour à domicile. Nous mettons en évidence une hyponatrémie normo-osmolaire mise sur le compte de l'insuffisance cardiaque, des diurétiques et d'un probable SIADH surajouté. Une restriction hydrique permet un contrôle relatif de la natrémie. Peu après son admission, le patient rapporte des épisodes de mélena, sans pouvoir être clairement objectivé par les soignants. La recherche de sang occulte dans les selles revient positive. Nous introduisons un traitement par IPP. Aucune récidive d'extériorisation n'est constatée et l'hémoglobine reste stable. Nous proposons un contrôle endoscopique en fonction de l'évolution clinique. Mr. Y rentre le 11.01.2018 chez son fils avant un retour à Paris pour suivre une réhabilitation gériatrique. Mr. Y a été adressé aux urgences par son médecin traitant en raison d'une anémie associée à une dyspnée d'effort et une hématurie macroscopique intermittente évoluant depuis 3 mois. L'origine de l'anémie est spoliative sur saignement urinaire dans un contexte de masse vésicale, mise en évidence à l'ultrason des voies urinaires. Un bilan d'extension est effectué avec CT thoraco-abdominal qui montre une possible infiltration de la graisse péri-vésicale antérieurement à gauche avec ganglion de 7 mm péri-vésical. Le bilan est complété par la réalisation d'une cystoscopie après laquelle une origine adénocarcinomateuse est fortement suspectée. Une RTUV aura lieu en ambulatoire d'ici sept jours. Dans l'intervalle, et après avis neurologique, nous mettons en suspens le traitement par Aspirine et Plavix six jours avant l'intervention urologique. Pour la suite, nous recommandons de reprendre uniquement le Plavix, dès accord urologique. Pour l'Aspirine, nous laissons le soin au neurologue traitant de réévaluer l'indication à ce traitement, vu les nombreux AVC. Un nodule du LSD de 10 mm d'origine incertaine est retrouvé sur le CT thoracique pour lequel un suivi radiologique est préconisé ainsi qu'une lésion de la surrénale gauche pour laquelle une IRM devrait être organisée à distance si elle n'est pas déjà réalisée (nodule déjà mentionné dans le dossier depuis 2012). Un retour à domicile est organisé le 16.01.2018. Mr. Y, connu notamment pour une cardiopathie ischémique, rythmique et hypertensive, est hospitalisé en raison d'un STEMI antérieur. La coronarographie en urgence met en évidence une occlusion aiguë de l'IVA distale, avec bon résultat après la mise en place d'un stent actif. Après un séjour aux soins intensifs sans complication, la patiente est transférée dans le service de médecine le 03.01.2018 pour la suite de la prise en charge. La coronarographie met également en évidence des lésions intermédiaires de la coronaire postéro-latérale et d'une marginale qui devront être traitées ultérieurement. L'échocardiographie transthoracique met en évidence une FEVG à 62 % avec une hypokinésie minime inféro-septo-apicale et inféro-apicale. Le traitement de sartan est majoré et les diurétiques poursuivis. Sur le plan des facteurs de risque, la dose de statine est majorée. Au vu de l'indication à une anticoagulation au long cours (deux épisodes de TVP spontanés et un AVC probablement cardio-embolique), le Xarelto est repris à la sortie, le traitement d'Aspirine sera à poursuivre durant 1 mois et celui de Prasugrel durant 6 à 12 mois. Un traitement de Pantozol est introduit et sera à poursuivre le temps de la triple thérapie. Au vu des antécédents de troubles du rythme avec possible FA paroxystique résiduelle, un Holter est prévu le 22.01.2018. Un contrôle clinique et échographique est agendé le 12.02.2018 chez le Dr. X afin de prévoir une nouvelle coronarographie pour traiter les lésions intermédiaires. Au vu de l'évolution favorable, Mr. Y quitte l'hôpital le 05.01.2018 pour un retour à domicile. Mr. Y est admis aux soins intensifs en raison d'un STEMI antérieur le 02.01.2018. Patient de 71 ans, connu pour une cardiopathie ischémique et hypertensive ainsi que des TVP du membre inférieur droit, nous est envoyé par son médecin traitant en raison d'un STEMI antérieur. Mr. Y décrit des crises d'angor instable depuis 48h, spontanément résolutives. L'ECG effectué au cabinet lors d'un épisode de douleurs met en évidence des sus-décalages dans les territoires antérieurs. Il est chargé en aspirine et reçoit une antalgie par morphine avant le transfert à Fribourg pour une coronarographie en urgence. À l'arrivée en salle de cathétérisme, il est également chargé en Prasugrel et Héparine. La coronarographie met en évidence une occlusion aiguë de l'IVA distale, avec bon résultat après la mise en place d'un stent, ainsi que des lésions de la 1ère Marginale et sténose significative de l'IVP avec une FEVG à 48 %. Au vu de l'indication à une anticoagulation au long cours (deux épisodes de TVP spontanés et un AVC probablement cardio-embolique), le traitement d'Aspirine et de Prasugrel sera réévalué dans un mois, lors du contrôle chez le Dr. X et après un Holter.L'échocardiographie transthoracique met en évidence une FEVG à 62% avec une hypokinésie minime inféro-septo-apicale et inféro-apicale. Le traitement de sartan est majoré durant la surveillance aux soins intensifs, et les diurétiques poursuivis. Nous vous laissons le soin de réévaluer l'introduction des bêtabloquants, au vu d'une fréquence cardiaque à la limite inférieure, chez un patient avec des antécédents de bloc AV de type Wenckebach. Sur le plan des facteurs de risque, la dose de statine est majorée. La surveillance aux soins intensifs se déroule sans complication. Dr. X est transféré dans le service de médecine interne le 03.01.2018. Mr. Y est admis aux soins intensifs pour surveillance d'un AVC ischémique frontal droit le 19.01.2018. Patient de 87 ans, connu pour une cardiopathie hypertensive et une FA paroxystique anticoagulée, est amené aux urgences en raison de troubles de l'équilibre apparus le 16.01.2018, avec parésie de membres inférieurs plus marquée à gauche qu'à droite. Mr. Y dit avoir chuté avec traumatisme crânien sans perte de connaissance puis persistance de la parésie. Une IRM cérébrale effectuée à l'entrée révèle une lésion ischémique aiguë frontale droite, ne correspondant cependant pas à la symptomatologie présentée. Sur avis de nos collègues neurologues, le patient est hospitalisé aux soins intensifs pour surveillance avec poursuite de l'anticoagulation. Le NIHSS d'entrée est à 0 point. Le status neurologique reste sans particularité durant la surveillance aux soins intensifs. Un bilan complet (Doppler des vaisseaux pré-cérébraux, Holter, bilan neuropsychologique) sera effectué durant l'hospitalisation. On note une bradycardie sinusale jusqu'à 35 bpm, raison pour laquelle un traitement d'isoprénaline est introduit pendant quelques heures et le traitement de bêtabloquant mis en suspens. L'évolution est favorable, avec des fréquences autour de 50-60/min. L'échocardiographie met en évidence une FEVG conservée et une légère dilatation du ventricule droit avec insuffisance mitrale minime à modérée. Nos collègues cardiologues proposent un sevrage de métoprolol pendant 48h puis évaluation par un Holter pour discuter de l'indication d'un pacemaker, dans un contexte de suspicion de maladie du sinus. Au vu de cette suspicion, le traitement de Sintrom est remplacé par de la clexane thérapeutique, dans l'attente de cette réévaluation. Nos collègues neurologues conseillent un relais par Apixaban une fois la situation discutée. Un traitement antalgique et physiothérapeutique est également débuté dans le contexte de cervicalgies et gonalgies post-chutes et de troubles de la marche d'origine multifactorielle. Au vu d'une évolution favorable, il est transféré dans le service de médecine le 19.01.2018. Mr. Y, qui avait été hospitalisé à l'hôpital de Tavel du 01.01 au 06.01.2018 dans le cadre d'une insuffisance cardiaque décompensée sur fibrillation auriculaire à réponse ventriculaire rapide non connue jusqu'alors, consulte les urgences en raison d'une importante dyspnée paroxystique nocturne, orthopnée et dyspnée d'effort. De plus, en raison d'une toux grasse sans expectoration, il a consulté son médecin traitant le 09.01 qui a introduit une antibiothérapie par Augmentin dans le cadre d'une suspicion de pneumonie. Sur le plan respiratoire, la radiographie du thorax d'entrée montre une cardiomégalie avec épanchement pleural droit. Afin de le soulager de ses symptômes, nous introduisons un traitement diurétique iv avec un relais per os par la suite, ainsi que de la digoxine au vu d'une fréquence cardiaque tachycarde. L'échocardiographie transthoracique met en évidence une dysfonction systolique du ventricule gauche et droit avec une FEVG autour des 20% motivant la réalisation d'une coronarographie le 10.01.2018 qui montre une maladie coronarienne sans sténose significative. Au vu de l'absence d'étiologie à sa cardiomyopathie, un bilan est effectué, sans retrouver de cause claire. Nous constatons toutefois une perturbation des tests hépatiques, ainsi qu'une nette élévation de la ferritine, sans anomalie hématologique et sans perturbation de la saturation de la transferrine. Ces perturbations de type cytolyse peuvent être mises sur le compte d'un foie de stase et devraient être contrôlées prochainement. Nous ne retenons actuellement pas d'indication à effectuer une recherche d'hémochromatose ni d'effectuer à ce niveau une IRM hépatique pour bilanter plus exactement cette problématique. De plus, le laboratoire d'entrée montre une insuffisance rénale aiguë d'allure pré-rénale, probablement dans le cadre d'un syndrome cardio-rénal qui se résout avec le traitement de son insuffisance cardiaque. L'évolution étant très favorable, et le patient ne présentant plus aucun signe ou symptôme de décompensation cardiaque, nous le laissons rentrer à domicile. Une adaptation des traitements sera probablement nécessaire. Nous sollicitons également un contrôle rapproché à votre consultation afin d'effectuer un bilan biologique. Le patient est informé, avec des explications détaillées, en présence de l'épouse, de contrôler la pression artérielle, la fréquence cardiaque ainsi que son poids quotidiennement et consulter en cas d'évolution défavorable. Mr. Y se présente aux urgences adressé par son médecin traitant en raison d'un ictère indolore et afébrile nouveau associé à une majoration d'une perturbation des tests hépatiques déjà connue. Pour rappel, il a récemment été hospitalisé suite à deux épisodes de décompensation cardiaque dans un contexte de fibrillation auriculaire rapide. Suite à cela, un traitement par Eliquis a été introduit. Durant le dernier séjour, une perturbation des tests hépatiques était déjà présente, mise sur un contexte de foie de stase. Le bilan à la recherche des hépatites B, C et HIV était revenu négatif. Au vu de l'introduction récente de l'Eliquis (et du Pantozol), des imageries hépatiques par CT-scan et ultrason sans grande particularité hormis une légère hépatomégalie, une origine médicamenteuse est retenue. Après mise en suspens de l'Apixaban, nous observons une amélioration biologique et clinique avec disparition de l'ictère. Une anticoagulation par Clexane thérapeutique est débutée durant l'hospitalisation avec introduction de Sintrom en parallèle. Le patient sera revu à 24h de la sortie par son médecin traitant pour réglage du Sintrom et arrêt de la Clexane des deux INR thérapeutiques. Macrocytose Macrocytose isolée Macrohématurie Macrohématurie. Macrohématurie. Macrohématurie avec des brûlures mictionnelles nouvelles. Macrohématurie DD : sur pose de SV Macrohématurie d'étiologie indéterminée. Macrohématurie le 11.01.2018 dans le contexte d'une double-antiagrégation Macrohématurie le 18.01.2018 suite à la pose de cystofix le 16.01.2018. Macrohématurie post-résection transurétrale d'un diverticule vésical le 13.09.2013 (Dr. X), avec récidive le 23.09.2013 Status post-sepsis sur endocardite à Entérocoque faecalis en avril 2012.Status post-endocardite subaiguë à Streptoccoque mitis avec insuffisance aortique sévère, embolisation méningée; status post-remplacement de valve aortique par bioprothèse (Carpentier Edwards 25 mm) en janvier 2010 Status post-laryngite herpétique en 2010 Status post-méningite à streptocoques impétis en novembre 2012 Récidive de macrohématurie post-résection transurétrale d'un diverticule vésical le 13.09.2013 (Dr. X) Cystoscopie avec résection transurétrale du col diverticulaire (opération le 21.10.2013) Macrohématurie récidivante le 27.08.2017: • hypertrophie prostatique et vessie de lutte, kystes rénaux bilatéraux • status post-résection transurétrale d'un diverticule vésical le 13.09.2013 (Dr. X), avec récidive le 23.09.2013 • suivi par Dr. X Laboratoire: Hémoglobine stable Sédiment: érythrocytes Avis urologique (Dr. X): RTUP le 28.08.2017 Antibiothérapie par Céfuroxime 500 mg 2x/j jusqu'à ablation de la sonde Sonde 3 voies avec rinçage en continue Dicynone 500 mg 3x/j Transfusion de 2 CE le 30.08.2017 Histologie : cf annexes Macrohématurie traumatique (post pose de sonde urinaire) le 14.01.2018 Macroprolactinome avec insuffisance hypophysaire et acromégalie Retard mental Épilepsie traitée Syndrome d'apnée du sommeil non appareillé Cardiomégalie avec insuffisance cardiaque droite Mme. Y, âgée de 68 ans, a été admise aux soins intensifs le 30.12.2017 pour un STEMI inférieur secondaire à une subocclusion de la coronaire droite proximale le 30.12.2017. La patiente est connue pour plusieurs facteurs de risque cardiovasculaires que sont l'HTA, l'hypercholestérolémie et un tabagisme actif. Elle présente une douleur thoracique oppressive irradiant dans les bras et la mâchoire le 29.12.2017 depuis 23h. Un STEMI inférieur est diagnostiqué aux urgences le 30.12.2017 à 0h30. Elle reçoit alors une charge en Aspirine, Efient et Liquémine. La coronarographie réalisée en urgence a montré une maladie coronarienne bitronculaire avec sub-occlusion de l'ostium de la coronaire droite proximale. L'angioplastie est marquée par une dissection de la coronaire droite, qui s'est obstruée et a finalement été recanalisée par angioplastie simple, sans mise en place de stent. La ventriculographie a montré une fonction ventriculaire gauche conservée avec une akinésie postéro-basale (FE à 70%). Une réanimation médicamenteuse a été nécessaire durant l'intervention avec l'administration itérative d'atropine, adrénaline, un très bref massage cardiaque externe (5 compressions), un important remplissage vasculaire, une intubation oro-trachéale et ventilation mécanique. La patiente a été admise aux soins intensifs sous perfusion continue de noradrénaline. L'évolution est rapidement favorable, permettant une extubation le même jour avec sevrage de la noradrénaline. L'échocardiographie transthoracique montre une FEVG conservée avec également une fonction normale du cœur droit. Un traitement par IEC et statine est débuté. La patiente reçoit une double antiagrégation avec aspirine à vie et Efient pour 12 mois. À noter une notion de myopathie sur statine dans les antécédents, la patiente ne sachant pas quelle statine exactement, nous avons repris un traitement d'Atorvastatine et vous laissons le soin d'évaluer la symptomatologie musculaire sous ce traitement et discuter le cas échéant avec les cardiologues d'un switch pour Fluvastatine ou Pravastatine, substances à moins haut taux de myopathie. À noter la possibilité de traitement par inhibiteur du PCSK9 en cas d'échec du traitement de statines et accord préalable de l'assurance maladie. La patiente est transférée à l'étage de médecine après 48h pour suite de prise en charge. À l'étage de médecine, l'évolution est favorable, et la patiente peut être mobilisée selon schéma post-coronarographie progressivement jusqu'au stade 6 le 04.01.2017. La coronarographie de contrôle effectuée le 04.01.2017 montre de bons flux au niveau de la coronaire droite (TIMI III) avec persistance d'un flap intimal au niveau moyen, avec fonction systolique du VG conservée à 65%. Dans ce contexte, la patiente peut regagner son domicile le 05.01.2018 et sera convoquée pour une réadaptation cardio-vasculaire ambulatoire au HFR Billens dès que possible. Un contrôle à la consultation cardiologique de Dr. X est prévu dans un mois. Mme. Y, 68 ans, a été admise pour un STEMI inférieur secondaire à une subocclusion de la coronaire droite proximale le 30.12.2017. La patiente est connue pour plusieurs facteurs de risque cardiovasculaires (HTA, hypercholestérolémie, tabagisme actif). Elle présente une douleur thoracique oppressive irradiant dans les bras et la mâchoire le 29.12.2017 depuis 23h. Un STEMI inférieur est diagnostiqué aux urgences. Elle reçoit une charge en Aspirine, Efient et Liquémine. La coronarographie réalisée en urgence a montré une maladie coronarienne bitronculaire avec sub-occlusion de l'ostium de la coronaire droite proximale. L'angioplastie est marquée par une dissection de la coronaire droite, qui s'est obstruée et a finalement été recanalisée par angioplastie simple, sans mise en place de stent. La ventriculographie a montré une fonction ventriculaire gauche conservée avec une akinésie postéro-basale (FE à 70%). Une réanimation médicamenteuse a été nécessaire durant l'intervention avec l'administration itérative d'atropine, adrénaline, un très bref massage cardiaque externe (5 compressions), un important remplissage vasculaire, une intubation oro-trachéale et ventilation mécanique. La patiente a été admise aux soins intensifs sous perfusion continue de noradrénaline. L'évolution est rapidement favorable, permettant une extubation le même jour avec sevrage de la noradrénaline. L'échocardiographie transthoracique montre une FEVG conservée avec également une fonction normale du cœur droit. Un traitement par IEC et statine est débuté. La patiente reçoit une double antiagrégation avec aspirine à vie et Efient pour 12 mois. Le point de ponction est calme. Une nouvelle coronarographie pour traitement de l'IVA et contrôle de la coronaire droite est prévue après 4-6 jours. Une nouvelle ETT devrait être effectuée par la suite. La patiente est transférée à l'étage de médecine pour une suite de prise en charge. Mme. Y a présenté de toute vraisemblance une syncope vagale sur effort de vomissement avec un traumatisme crânien simple. Le status neurologique étant normal avec un ECG normal, un Schellong négatif et une formule sanguine ne montrant pas d'anémie, elle rentre à domicile avec les conseils de vigilance et un traitement d'épreuve par IPP pour une probable gastrite. Mme. Y, patiente de 82 ans, connue pour une maladie thromboembolique avec une EP en 2016 anticoagulée par Xarelto, qui nous est adressée par les soins intensifs pour suite de prise en charge d'un choc hémorragique de résolution rapide sur anémie microcytaire hypochrome d'origine probablement spoliative le 20.12.2017. Pour rappel, la patiente a présenté un trouble de l'état de conscience avec un GCS 13/15 lors du passage de l'infirmière des soins à domicile motivant son transfert aux urgences. Par la suite, le bilan d'entrée a mis en évidence une anémie à 43 G/l, avec hypotension marquée. La patiente bénéficie de 2 CE et 2 PFC, permettant une stabilisation rapide de la patiente avec correction de l'hypotension. Un angio-CT est effectué, ne montrant pas de signe de saignement. Aux soins intensifs, la patiente ne présente plus d'extériorisation. La surveillance hémodynamique se déroule sans complication et la patiente peut être transférée à l'étage de médecine le 21.12.2017 pour suite de prise en charge. Le bilan d'anémie met en évidence une carence en acide folique, ainsi qu'une carence martiale. Dans ce contexte, la patiente bénéficie d'un traitement par Ferinject et une substitution en acide folique est introduite. Une recherche de sang occulte dans les selles revient positive, faisant suspecter une origine spoliative chronique de l'anémie. Au vu du contexte général (cf ci-dessous), il est décidé de ne pas poursuivre les investigations. Des troubles de la déglutition d'origine probablement chronique sont mis en évidence. Le bilan de déglutition montre une dysphagie sévère avec absence de déglutition et risque de fausse route majeur. Une pose de sonde naso-gastrique est tentée aux soins intensifs, avec échec de la manœuvre en raison d'une hernie hiatale importante. Au vu du contexte clinique, il est décidé de ne pas reposer de sonde nasogastrique. La patiente est mise à jeun et bénéficie de Glucosalin IV pour la suite de prise en charge. L'évolution est marquée par plusieurs épisodes de désaturations, probablement en lien avec des broncho-aspirations récidivantes, avec une composante d'OAP non exclue. En raison d'un état fébrile et péjoration clinique au niveau respiratoire, la patiente bénéficie d'une antibiothérapie par Co-amoxicilline, ainsi que diurétiques IV. L'état de conscience de la patiente s'altère progressivement, avec finalement une perte de contact. Dans ce contexte, une discussion avec la famille a lieu afin de décider de l'attitude thérapeutique. En raison de multiples comorbidités, avec des troubles cognitifs avancés, il est décidé conjointement avec la famille d'introduire des soins de confort pour la suite de prise en charge. La patiente décède finalement le 01.01.18 d'un arrêt cardio-respiratoire, entourée par sa fille. Mme. Y est une patiente de 49 ans, connue pour les diagnostiques sus-mentionnés dont un antécédent d'abcès para-rectale drainé radiologiquement il y a moins d'un mois, qui présente une récidive d'abcès para-anal. La patiente est prise au bloc opératoire pour une incision et drainage avec mise en place d'un fil de Seton. L'évolution à J-1 est favorable et la patiente quitte notre service le 06.01.2018. Elle sera revue à la consultation de proctologie le 08.01.2018 pour contrôle clinique. Mme. Y est une patiente de 86 ans que vous nous adressez pour investigations d'une masse kystique pelvienne découverte lors d'un CT effectué dans le contexte d'un inconfort abdominal. Pour compléter le bilan, nous effectuons une IRM qui laisse suspecter une origine ovarienne droite à la masse, malgré l'antécédent anamnestique d'ovariectomie. Les gynécologues en viennent à la même conclusion. Dans le diagnostic différentiel, nous évoquons la possibilité d'une échinococcose. Les sérologies sont en attente. À noter que les marqueurs tumoraux sont dans les normes. Concernant la suite de la prise en charge, une consultation chez le Dr. X est prévue le 05.01.2018 à 10h00 pour discuter des résultats des sérologies. La situation de Mme. Y sera ensuite présentée à notre colloque oncologique multidisciplinaire gynécologique le 09.01.2017. Dans l'intervalle, Mme. Y rentre à domicile le 29.12.2017 et consultera en cas de problème. Mme. Y est une patiente de 63 ans, active, en bonne santé habituelle, qui se présente aux urgences avec des douleurs de la hanche gauche et une impotence fonctionnelle partielle. Le 24.12.2017, en effet, Mme. Y glisse sur une plaque de glace et chute sur la hanche gauche. Le bilan radio-clinique permet de poser le diagnostic pour lequel l'indication à la mise en place d'une prothèse totale est retenue en raison de l'âge de la patiente et de la demande fonctionnelle. L'intervention a lieu le 26.12.2017. Les suites opératoires sont simples, l'antalgie est efficace et la rééducation à la marche se fait en charge maximale de 15 kg, sous protection de cannes anglaises et supervision des physiothérapeutes. Le contrôle radiologique post-opératoire est en ordre, de même que la cicatrice, contrôlée à travers un pansement Comfeel étanche. Une prophylaxie thromboembolique par Clexane 0,4 ml sc/jour est instaurée pour le séjour, relayée par Xarelto 10 mg per-os/jour, à poursuivre jusqu'au 06.02.2018 inclus. Vu la bonne évolution, Mme. Y peut regagner son domicile le 31.12.2017, après avoir reçu un enseignement relatif aux mouvements autorisés et ceux à éviter. Mme. Y est une patiente de 77 ans, connue pour une démence sénile, qui est adressée à l'HFR Riaz par l'hôpital de Marsens en raison d'une tuméfaction en regard de la joue droite. À relever que la patiente est sous antibiothérapie par Co-Amoxicilline 3 x 625 mg/jour. Par ailleurs, l'anamnèse est impossible et l'examen ORL est difficile, Mme. Y ne collaborant pas. À l'admission, les tympans sont calmes, il n'y a pas de trismus. Mauvais état buco-dentaire. Le reste du statut est sans particularité. Le bilan biologique met en évidence un syndrome inflammatoire avec CRP à 161 mg/l et une leucocytose à 14,6 G/l. L'ultrason met en évidence une structure en contact de la mandibule (phlegmon ?), avec un épaississement du muscle masséter droit. Nous complétons le bilan par un scanner qui révèle un abcès de la partie inférieure et interne de la mandibule droite mesurant 2,9 x 1,7 cm avec infiltration du masséter, érosion dentaire de la dent de sagesse en regard, défaut d'opacification au niveau des sinus sigmoïde et transverse droit, DD thrombose partielle au niveau du sinus sigmoïde et transverse droit aigu et/ou chronique. Le Dr. X, ORL de garde, confirme le diagnostic d'abcès mais qui, en l'absence de trismus et en cas de stabilité de la taille, ne retient pas l'indication à un drainage. L'antibiothérapie est passée intraveineuse, sous forme de Co-Amoxicilline 3 x 2,2 g/24 heures et Mme. Y est hospitalisée dans le service de chirurgie pour suite de la prise en charge. Le contrôle CT du 08.01.2018 révèle une augmentation de la taille de la zone abcédée, (passant de 2,9 cm à 3,1 cm en horizontal et de 2,3 à 2,8 cm en cranio-caudal). Il n'y a pas de nette extension vers la graisse para-pharyngée mais l'examen n'est pas clair en raison des artefacts dentaires. Le 09.01.2018, Mme. Y est transférée à l'HFR Fribourg où le Dr. X procède à un drainage de l'abcès le 10.01.2018. L'évolution est favorable et la patiente revient dans le service de chirurgie de l'HFR Riaz dès le 11.01.2018. Le Dr. X procède à un lavage à la Betadine diluée via le drain mis en place de façon quotidienne. Devant la bonne évolution, le drain peut être retiré le 13.01.2018. L'antibiothérapie intraveineuse est poursuivie et est relayée per-os à la sortie, sous forme de Co-Amoxicilline 3 x 1 g/jour, à poursuivre jusqu'au 18.01.2018 inclus. Mme. Y est confortable, hémodynamiquement stable et afébrile, l'alimentation orale est bien tolérée. Le 15.01.2018, la patiente peut retourner à l'hôpital de Marsens le 15.01.2018.Mme. Andrey est une patiente de 77 ans, connue pour une démence sénile, qui est adressée à l'HFR Riaz par l'hôpital de Marsens en raison d'une tuméfaction en regard de la joue droite. A relever que la patiente est sous antibiothérapie par Co-Amoxicilline 3 x 625 mg/jour. Par ailleurs, l'anamnèse est impossible et l'examen ORL est difficile, Mme. Andrey ne collaborant pas. A l'admission, les tympans sont calmes, il n'y a pas de trismus. Mauvais état bucco-dentaire. Le reste du statut est sans particularité. Le bilan biologique met en évidence un syndrome inflammatoire avec CRP à 161 mg/l et une leucocytose à 14,6 G/l. L'ultrason met en évidence une structure en contact de la mandibule (phlegmon ?), avec un épaississement du muscle masséter droit. Nous complétons le bilan par un scanner qui révèle un abcès de la partie inférieure et interne de la mandibule droite mesurant 2,9 x 1,7 cm avec infiltration du masséter, érosion dentaire de la dent de sagesse en regard, défaut d'opacification au niveau des sinus sigmoïde et transverse droit, DD thrombose partielle au niveau du sinus sigmoïde et transverse droit aigu et/ou chronique. Le Dr. X, ORL de garde, confirme le diagnostic d'abcès mais qui, en l'absence de trismus et en cas de stabilité de la taille, ne retient pas l'indication à un drainage. L'antibiothérapie est passée intraveineuse, sous forme de Co-Amoxicilline 3 x 2,2 g/24 heures et Mme. Andrey est hospitalisée dans le service de chirurgie pour suite de la prise en charge. Le contrôle CT du 08.01.2018 révèle une augmentation de la taille de la zone abcédée, passant de 2,9 cm à 3,1 cm en horizontal et de 2,3 à 2,8 cm en cranio-caudal. Il n'y a pas de nette extension vers la graisse para-pharyngée mais l'examen n'est pas clair en raison des artéfacts dentaires. Le 09.01.2018, Mme. Andrey est transférée à l'HFR Fribourg où le Dr. X procède à un drainage de l'abcès le 10.01.2018. Mme. Angeloz est une patiente de 61 ans qui se présente aux urgences pour des douleurs abdominales prédominant en fosse iliaque gauche. Le CT montre une diverticulite sigmoïdienne de stade Hansen/Stock 2a. Une antibiothérapie par Ceftriaxone et Metronidazole intraveineuse permet une évolution clinique et biologique favorable. La patiente peut rentrer à domicile le 06.01.2018 avec poursuite d'une antibiothérapie orale pour un total de 7 jours. A noter que vu la dernière colonoscopie sans particularité, nous ne retenons pas d'indication à en effectuer une nouvelle actuellement. Nous vous laissons le soin d'en organiser une 5 ans après la dernière comme déjà proposé par le gastro-entérologue. Mme. Annen présente en premier lieu une gonarthrose du compartiment fémoro-tibial interne. Pour compléter le bilan, nous rajoutons une série de radiographies en charge pour voir l'état du cartilage restant du compartiment fémoro-tibial interne. Je reverrai la patiente après les radiographies pour discuter des résultats et l'éventuel traitement. Prochain rendez-vous le 01.02.2018. Mme. Ansermot est hospitalisée pour un état confusionnel aigu le 23.01.2018. A son arrivée aux urgences, la patiente est confuse et dyspnéique. Elle rapporte une diplopie nouvelle et présente une hypoglycémie à 3.1 mmol/l. Suspectant une progression des métastases cérébrales déjà connues, le CT cérébral injecté met en évidence une stabilité de la taille et du nombre des métastases. Au vu d'une symptomatologie qui s'amende rapidement avec correction de la glycémie, nous excluons ainsi une cause centrale des symptômes. Nous adaptons le traitement hypoglycémiant de la patiente en stoppant le Januvia et diminuons les doses d'Insulatard, avec bonne tolérance, sans récidive d'hypoglycémie lors de l'hospitalisation. La radiographie du thorax ne montre pas de foyer infectieux, ni de signes de décompensation cardiaque. Nous mettons la dyspnée -qui s'amende rapidement après l'admission- sur le compte de l'état confusionnel et de l'anxiété de la patiente. Dans le contexte d'une métastase thyroïdienne, mise en valeur lors de la dernière hospitalisation, il est décidé après discussion avec le Dr. X, d'arrêter la radiothérapie pour passer à une thérapie systémique. Nous diminuons les doses de dexaméthasone avec pour but un sevrage progressif complet, la patiente présentant plusieurs signes d'un syndrome de Cushing. La patiente étant demandeuse d'un soutien psychologique, nous commençons un suivi psycho-oncologique lors de l'hospitalisation qui sera continué en ambulatoire. La patiente présente une mycose buccale persistante depuis la dernière hospitalisation, pour laquelle elle bénéficie d'une dose unique de Fluconazole avec disparition de la mycose. Mme. Ansermot rentre à domicile le 26.01.2018. Mme. Ansermot, suivie par Dr. X pour un adénocarcinome pulmonaire, est hospitalisée dans le contexte d'une baisse d'état général. Depuis la veille, la patiente présente des températures fébriles avec notion d'une toux productive, une incontinence urinaire nouvelle et un état confusionnel. Cliniquement, on trouve une patiente de 58 ans, désorientée dans le temps, tachypnéique avec des râles crépitants pulmonaires bilatéraux et des œdèmes modérés des membres inférieurs. Le CT-Scanner cérébro-thoracique ne montre pas de progression tumorale au niveau pulmonaire, mais découvre des nouvelles masses surrénaliennes à droite et thyroïdiennes avec une lymphadénopathie cervicale et sus-claviculaire. Les métastases cérébrales sont stables par rapport à la dernière imagerie. Malgré l'absence d'un foyer clair, au vu d'un syndrome inflammatoire et de l'état fébrile de la patiente, nous interprétons les signes actuels dans un contexte infectieux et commençons un traitement antibiotique empirique par Ceftriaxone et Clarithromycine. Les hémocultures et un frottis nasopharyngien d'Influenza restent négatifs. L'évolution clinique et biologique est favorable, et l'antibiothérapie est arrêtée après 7 jours. Concernant la masse thyroïdienne, les collègues du service ORL effectuent une biopsie, dont les résultats suivent encore à la sortie de la patiente. L'oncologue traitant conseille d'effectuer la dernière séance de radiothérapie cérébrale avant la décision quant à la poursuite d'une éventuelle chimiothérapie. Le 08.01.2018, les images du CT-Scanner thoracique sont ré-évaluées par les collègues de radiologie, mettant en évidence des embolies pulmonaires segmentaires dans le probable contexte de la maladie oncologique, expliquant une possible origine de la toux et d'une infection pulmonaire associée. Des injections avec Clexane en dose thérapeutique sont débutées. Des hyperglycémies intermittentes sur cortico-thérapie, encore indiquée jusqu'à la fin de la radiothérapie, nous motivent d'adapter le traitement insulinique par Novorapid selon l'avis des diabétologues. La patiente est instruite à l'injection d'insuline. Dans le contexte de la cortico-thérapie de longue durée et sur avis infectiologique, nous introduisons également un traitement de Bactrim (prophylaxie pour Pneumocystis) dès le 12.01.2018 ainsi que du Calcimagon. Nous vous laissons le soin d'en évaluer la durée du traitement selon la réduction de Dexamethasone. Un bilan d'anémie ne confirme pas un déficit de ferritine, vitamine B12 ou d'acide folique. Nous interprétons cette anémie dans le contexte tumoral.L'évolution clinique et laboratoire est favorable. Des troubles cognitifs, surtout de la mémoire à court terme, persistent, nous les interprétons en tant qu'effet secondaire à la radiothérapie cérébrale. Au vu de la maladie avec une probable progression, actuellement la patiente est prise en charge par la médecine palliative. Des soins à domicile sont organisés et la patiente est également présentée à Voltigo pour un premier contact. La patiente rentre à domicile le 12.01.2018 avec un suivi par les soins à domicile, notamment pour les injections de Clexane et d'insuline. Elle sera convoquée par les radio-oncologues pour la suite du traitement. Un rendez-vous avec Dr. X est pris pour le 24.01.2018. Mme. Y est hospitalisée par les urgences pour un STEMI inféro-latéral avec OAP. Elle présente depuis 3-4 jours des DRS oppressives qui se sont pejorées le soir du 03.01.2018. À l'arrivée des ambulanciers, elle est en détresse respiratoire avec une clinique d'OAP, motivant une intubation sur place. La coronarographie montre une occlusion aiguë de l'IVA moyenne, traitée par un stent actif, une occlusion subaiguë de l'artère circonflexe avec échec de reperfusion et une occlusion chronique de l'artère coronarienne droite. La fraction d'éjection du ventricule gauche est à 32% à la ventriculographie. L'évolution est initialement favorable et la patiente peut être extubée le 04.01.2018. Elle nécessite transitoirement de la nitroglycérine iv. L'échocardiographie révèle une FEVG à 45% avec une akinésie apicale et un épanchement péricardique de 1 cm avec compression télédiastolique du ventricule droit et de l'oreillette droite. Il n'y a pas d'indication à une anticoagulation en l'absence de thrombus visualisé. Une échocardiographie de contrôle le 05.01.2018 montre une diminution en taille de l'épanchement à 7 mm, sans compression des cavités droites. L'aspirine est à poursuivre à vie et le Prasugrel pendant 12 mois. Un traitement d'insuffisance cardiaque par Lisinopril et Carvédilol est introduit, ainsi qu'une statine. Au vu d'une évolution favorable, elle est transférée à l'étage de médecine interne le 05.01.2018. Le soir du même jour, la patiente présente de nouveau une détresse respiratoire aiguë avec hypoxémie sévère et un trouble de l'état de conscience, motivant une intubation orotrachéale et la transmission aux soins continus. La radiographie confirme un nouvel OAP. Il n'y a pas d'argument à l'ECG ni échocardiographique pour une occlusion du stent de l'IVA. L'évolution est rapidement favorable sous ventilation mécanique et traitement diurétique. Elle peut être extubée après quelques heures. Du Furosémide intraveineux continu est poursuivi jusqu'au 07.01.2018. Un soutien transitoire par noradrénaline a été nécessaire le 06.01.2017. La patiente est hémodynamiquement stable par la suite. Après le transfert à l'étage de médecine interne le 08.01.2018, l'évolution est favorable. La patiente reste asymptomatique et se remobilise progressivement. Une hypotension artérielle asymptomatique nous motive à garder une dose minime de Lisinopril à 5 mg, dont nous vous laissons le soin d'augmenter la dose. De même, un contrôle du bilan lipidique à un mois est indiqué, avec adaptation le cas échéant du traitement de statine (LDL cible < 1.8 mmol/l). Dans le contexte d'un tabagisme actif, la patiente décrit une toux avec des crachats chroniques, inchangés par rapport à l'habitude. Une BPCO nous semble probable. L'auscultation pulmonaire ne montre pas d'obstruction. Pendant l'hospitalisation, la patiente réussit à arrêter de fumer. Avec une bonne saturation à l'air ambiant et en l'absence de dyspnée, nous n'introduisons pas de traitement bronchodilatateur. Nous vous laissons le soin de revoir avec elle l'indication à un bilan pneumologique (fonctions pulmonaires) et/ou un éventuel traitement. Au vu d'un état clinique excellent, la patiente rentre à domicile le 10.01.2018. Elle sera convoquée pour une réadaptation cardiaque en ambulatoire à Billens, ainsi que pour la suite de la prise en charge cardiologique au HFR-Fribourg (coronarographie à 1 mois pour revascularisation de l'artère circonflexe). Mme. Y âgée de 70 ans, nous est adressée par l'HFR Riaz pour une réadaptation musculo-squelettique suite à une fracture/luxation bimalléolaire Weber B de la cheville D, ouverte de grade I selon Gustilo, nécessitant une réduction ouverte et ostéosynthèse le 07.12.2017. Sur le plan social, la patiente vit avec son époux à domicile. Elle est à la retraite. À l'admission, la patiente est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Les douleurs sont bien contrôlées par l'antalgie en place. Au status, la patiente est orientée et collaborative. La cicatrice est calme. La force du quadriceps D est cotée à M5 et la sensibilité est conservée au niveau du MID. Raideur de l'avant-pied gauche. Pas d'œdème des membres inférieurs objectivé. Pouls pédieux palpable ddc. Durant son séjour, elle a présenté des glycémies élevées. Nous introduisons du Januvia 50 mg 2x/j avec un bon résultat sur les glycémies jusqu'à la fin du séjour. Nous vous proposons de réévaluer les traitements anti-diabétiques oraux à distance de l'hospitalisation en regard du profil glycémique. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. À la sortie, elle est indépendante pour les transferts et la marche avec un rollator ou des cannes en charge selon douleurs. Les escaliers n'ont pas été testés durant le séjour. Après 4 semaines d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Mme. Y peut quitter notre service pour rejoindre son domicile le 16.01.2018, en bon état général. À la sortie, la patiente bénéficiera de séances de physiothérapie à domicile. Les soins à domicile sont activés. Mme. Y, patiente de 76 ans hospitalisée jusqu'au 01.12.2017 en gériatrie pour une exacerbation de BPCO, oxygénodépendante à domicile (2 l/24 h) sur bronchopneumonie communautaire lobaire moyenne droite, est amenée aux urgences par les ambulanciers en raison d'une dyspnée avec toux grasse. Vivant seule, la patiente bénéficie de soins à domicile, notamment pour le bandage de ses jambes en raison de lymphœdèmes chroniques sur insuffisance cardiaque chronique. À l'examen clinique d'entrée, la patiente est dyspnéique. Au status pulmonaire, présence de sibilances, de râles et de crépitants sur les deux plages pulmonaires. Au niveau cardiovasculaire, les B1-B2 sont bien frappés, réguliers. Pas de signe d'insuffisance cardiaque hormis le lymphœdème des membres inférieurs connu. Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire avec CRP à 24 mg/l, sans leucocytose. La patiente est afébrile. Le bilan radiologique met en évidence de discrets foyers bi-basaux et un petit épanchement basal droit. La patiente bénéficie d'aérosols d'Atrovent, de Ventolin et de Pulmicort avec amélioration de la dyspnée. Nous introduisons un traitement de Rocephine 2 g et de Prednisone 50 mg. Mme. Y est hospitalisée en médecine. Le 02.01.2018, un relais par de la Co-Amoxicilline 1 g per os est introduit, à poursuivre jusqu'au 04.01.2018. Sur le plan cardiologique, nous intensifions le traitement diurétique, avec surveillance pondérale. La patiente reçoit du Lasix 20 mg - 4 x/jour iv jusqu'au 31.12.2017. Pendant l'hospitalisation, nous relevons une perte pondérale de 7 kg, avec une amélioration au niveau respiratoire. Dans le contexte d'une décompensation cardiaque sur trouble de rythme, nous introduisons de la Digoxine du 29.12.2017 au 03.01.2018, sans modification du reste de son traitement habituel.Mme. Ayer bénéficie également de physiothérapie respiratoire. La mobilisation reste limitée à cause des œdèmes importants au niveau des membres inférieurs, ainsi que d'une hypoxémie importante au moindre effort. Au vu d'un déconditionnement physique, nous recommandons une réadaptation en gériatrie. Mme. Ayer reste hospitalisée au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement dès le 08.01.2018. Toutefois, Mme. Ayer souhaitant retourner à domicile, elle quitte notre service le 09.01.2018. Mme. Baechler est hospitalisée à Insel le 29.01.2018 pour une pyélonéphrite avec état confusionnel et frissons solennels. Elle nous est adressée pour suite de soins le 30.01.2018. Pour rappel, à Insel, suspectant une atteinte centrale, une IRM ne met pas d'évidence de lésion nouvelle hormis un ____. Une insuffisance rénale aiguë est mise en valeur, sur probable déshydratation. La patiente reçoit une hydratation IV avec pour complication une décompensation cardiaque sur surhydratation dans le contexte du sepsis. Elle bénéficie de Lasix 20 mg avec amélioration de la décompensation cardiaque. La patiente souffre d'un état confusionnel le 30.01.2018 nécessitant une contention chimique par Haldol et Dormicum, puis physique. La patiente est transférée pour suite de soins à Tafers le 01.02.2018. Mme. Baechler est une patiente de 87 ans, qui nous est adressée pour une réadaptation musculo-squelettique avec la prise en charge des douleurs et des troubles de l'équilibre et de la marche multifactorielles suite à une fracture du plateau tibial de type Schatzker 3 à droite avec entorse de stade 3 de la cheville MSD traitées de façon conservatrice après la chute le 13.12.2017. À l'entrée, la patiente se plaint de douleurs persistantes dans le genou droit (EVA 7/10), des douleurs à la cheville droite (EVA 8/10), des troubles d'équilibre et de la marche. La patiente se déplace avec un tintébin. L'anamnèse est sans particularité. Avant son hospitalisation, la patiente habitait seule dans une maison de quatre étages avec environ 60 marches. Sa chambre à coucher est située au premier étage avec 15 marches au minimum à faire. Avant son hospitalisation, la patiente était indépendante pour les activités quotidiennes. Elle a beaucoup marché sans moyens axillaires. La patiente a aussi géré toutes les tâches ménagères et a préparé les repas. L'objectif global exprimé par Mme. Baechler, et tout à fait réalisable, est un retour à domicile, la stabilisation de la marche et la normalisation de l'équilibre. À l'entrée se présente une patiente en bon état général, TA 152/78 mmHg, FC 64/min régulière, Sat 95%, Temp 36.5°C. Sur le plan clinique, nous avons constaté des douleurs aiguës post-traumatiques à la jambe droite après la mobilisation du genou et de la cheville avec une tuméfaction importante de la cheville droite. Le tonus et la force musculaire étaient normaux aux MS (M5). Aux membres inférieurs, nous avons constaté une force de M4+ à gauche et M2 à droite avec hyporéflexie bilatérale des rotuliens et aréflexie bilatérale des achiléens. Nous avons aussi observé une diminution de la sensibilité profonde aux MI à gauche. Le passage de la position assis-debout était impossible sans aide importante (MIF 4). La patiente pouvait marcher sur de courtes distances de 60 m avec un tintébin (MIF 5) et elle a pu faire 10 marches de l'escalier sous supervision et avec une aide de contact (MIF 4). Tinetti 16/28 avec deux cannes. Au cours de son séjour, nous avons effectué une réhabilitation musculo-squelettique avec physio- et ergothérapie et avons adapté l'antalgie par Dafalgan 3 g par jour. Dans le cadre des douleurs aiguës à la cheville droite, nous avons appliqué le traitement conservateur avec gel Ecofenac. Grâce aux thérapies intensives et individuellement adaptées, les douleurs ont diminué rapidement et des progrès significatifs au niveau de la mobilisation, de la stabilisation de la marche et de l'équilibre sont objectivés au cours du séjour. À la sortie, la patiente peut faire des transferts de manière autonome (MIF 6), marcher sur de longues distances >300 m avec deux béquilles (MIF 6) et faire des escaliers (2 étages avec 36 marches) sous la supervision, avec 1 béquille et une rampe (MIF 6). Tinetti 20/28 avec 2 béquilles. La carence en vitamine D a été normalisée par la substitution adéquate. On recommande une substitution préventive après la sortie à long terme. Durant l'hospitalisation, les paramètres rénaux et sanguins ont été bien contrôlés par un bilan biologique. En raison de son bon état général et de la diminution des douleurs durant l'hospitalisation, la patiente peut regagner son domicile le 25.01.2018. Mme. Baeriswyl est hospitalisée en stroke unit le 18.01.2018. Lors d'une consultation motivée pour une toux, son médecin traitant relève une ptose labiale gauche, une paresthésie faciale à gauche avec une dysarthrie et une parésie du MSG. Après son admission aux urgences, on constate déjà une régression du tableau (NIHSS à 2). En absence de lésion ischémique à l'imagerie, on conclut à un AIT. Aucun facteur étiologique n'a été mis en évidence, notamment macrovasculaire ou cardio-embolique. Le bilan sera encore complété par un R-Test sur 7 jours. Le traitement préconisé est l'Aspirine, que la patiente ne prenait pas de façon régulière auparavant. La surveillance en stroke unit se déroule sans complication, on ne note pas de récidive des symptômes neurologiques. La patiente rentre à domicile avec un contrôle clinique chez le médecin traitant dans les jours à venir. Mme. Bagci est hospitalisée pour une suspicion d'artérite giganto-cellulaire (Horton) en raison de céphalées temporo-nucales nouvelles avec claudication de la mâchoire associées à un syndrome inflammatoire biologique. La symptomatologie a cédé après 3 jours de Prednisone. Un US-Doppler ne montre pas de signes échographiques en faveur d'une vasculite des gros vaisseaux et un PET-scan ne montre pas d'hypercaptation nette des gros vaisseaux. Au vu de la haute suspicion clinique, une biopsie de l'A. temporale est réalisée le 19.01.2018 et est compatible avec un statut post-artérite gigantocellulaire (destruction de la lamina élastique interne et fibrose intimale modérée, sans inflammation significative). La patiente ayant reçu quelques jours auparavant 3 doses de Prednisone, la biopsie peut en avoir été modifiée. La corticothérapie systémique (Prednisone 60 mg) est reprise durant l'hospitalisation, mais changée pour du Tocilizumab (anti-IL6, Actemra) en raison d'un diabète cortico-induit important nécessitant la mise en place d'une insulinothérapie. Cette dernière est rendue très difficile car nécessitant un apprentissage et une observance pour une patiente présentant une barrière linguistique majeure. Une demande de prise en charge sera envoyée à l'assurance.Sur le plan ostéo-articulaire, la patiente présente des coxalgies et gonalgies droite ainsi qu'une douleur du membre supérieur droit d'allure mécanique. Une scintigraphie osseuse révèle un aspect dégénératif de la colonne vertébrale et des grandes articulations (en particulier du compartiment interne du genou droit). Il n'y a pas de fracture occulte sous-jacente ou de signe d'ostéonécrose aseptique (histoire d'une cortico-thérapie chronique). L'antalgie par Dafalgan et Brufen est poursuivie et Mme. Y bénéficie de physiothérapie durant son séjour, avec légère amélioration de la mobilité. Elle poursuivra ses séances de physiothérapie en ambulatoire. Sur le plan métabolique, Mme. Y présente durant l'hospitalisation un diabète cortico-induit qui nécessite la mise en place d'une insulinothérapie par Insulatard. La cortico-thérapie ayant été arrêtée à la sortie, nous proposons à la patiente de poursuivre les auto-contrôles glycémiques et de se rendre à votre consultation dans 10 jours pour lecture du carnet. La patiente rentre à domicile le 26.01.2018. Mme. Y consulte les urgences, adressée par le médecin de garde, pour suspicion de pneumonie. En effet, la patiente décrit une toux grasse et un état fébrile à 39,7 °C depuis 4 jours. La patiente rapporte également une douleur thoracique respiro-dépendante ainsi que des vomissements lors des épisodes de toux. Pas d'autre plainte. La patiente nous informe de la possibilité d'être enceinte. A l'admission, la patiente est dyspnéique et transpirante, sans signes d'hypoperfusion. A l'auscultation pulmonaire, le murmure vésiculaire est préservé avec des crépitants bibasaux. La patiente ne rapporte pas de symptôme dysurique, ni de douleurs au niveau des loges rénales. Le reste du statut clinique est sans particularité. Le bilan biologique montre une B-HCG compatible avec une grossesse débutante, raison pour laquelle nous n'effectuons pas de bilan radiologique. Le laboratoire met également en évidence un syndrome inflammatoire avec CRP à 374 g/l et leucocytose à 16 G/l ainsi qu'une insuffisance rénale acutisée AKIN 2. Mme. Y est hospitalisée dans l'hypothèse d'une infection respiratoire. Nous prélevons des hémocultures ainsi qu'une recherche d'antigènes urinaires Legionelle et pneumocoque et nous débutons une antibiothérapie par co-amoxicilline 2,2 g iv. Les antigènes urinaires reviennent négatifs mais les hémocultures reviennent positives pour E.Coli, multisensible probablement à point de départ urogénital. Nous poursuivons le traitement antibiotique par Rocéphine 2g iv. Un US des voies urinaires réalisé à la recherche d'un calcul chez cette patiente connue pour une cystinurie met en évidence une petite dilatation pyélocalicielle du rein droit, sans obstacle. Sous antibiothérapie, l'évolution clinique et biologique est favorable avec résolution de l'état fébrile et régression du syndrome inflammatoire permettant un relais de l'antibiothérapie par Bactrim per os dès le 14.01.2018, à poursuivre jusqu'au 21.01.2018 inclus. La fonction rénale, en amélioration durant le séjour, est à surveiller sous Bactrim. Mme. Y peut regagner son domicile le 15.01.2018. Mme. Y a rendez-vous à la consultation du Dr. X, policlinique d'orthopédie, le 07.02.2018. Mme. Y consulte les urgences le 18.12.2017 en raison d'une péjoration de ses lombalgies chroniques, avec irradiation vers la cuisse gauche et marche difficile en raison des douleurs. La patiente a consulté les urgences de l'HFR Fribourg le 11.12.2017. Lors de cette consultation, le Dr. X, orthopédiste, a proposé un traitement symptomatique et un contrôle en ortho-urgences à 7 jours. Il est également recommandé à la patiente de reconsulter en cas de péjoration de la symptomatologie. Mme. Y est rentrée à domicile avec un traitement par Dafalgan, Novalgine et Oxynorm sans évolution favorable sur les douleurs. Pas de notion de traumatisme récent, pas de paresthésie ni d'autre altération sensitive. A l'admission aux urgences, Mme. Y est hémodynamiquement stable. Au statut neurologique, notons une spasticité globale avec une force 4/5 dans les 4 extrémités. Les réflexes sont dans la norme et le Lasègue est négatif bilatéralement. Le reste du statut d'entrée est non contributif. Le laboratoire est aligné hormis une créatinine à 119 mmol/l dans le contexte de l'insuffisance rénale chronique connue. Aux urgences, la patiente reçoit de l'Oxynorm gouttes avec bonne réponse et tolérance, mais en raison de soins impossibles à domicile, Mme. Y est hospitalisée pour la suite de la prise en charge antalgique. Sous Oxycontin, Novalgine et physiothérapie, l'évolution est globalement favorable avec diminution des douleurs. Nous prenons contact avec la Team Spine qui ne retient pas d'indication opératoire. Pendant le séjour, la patiente se plaint d'épigastralgies avec notion de pyrosis, connues depuis des mois dans le cadre de la maladie de Parkinson. Nous changeons son traitement de Ranitidine par Pantoprazol et Ulcar en réserve avec une légère amélioration. Mme. Y peut regagner son domicile le 23.12.2017. Mme. Y, 85 ans, a été admise aux soins intensifs pour une pneumonie à Streptococcus pneumoniae et Haemophilus influenzae avec une décompensation de BPCO et syndrome restrictif sévère. La patiente a présenté depuis le 25.12.2017 une baisse de l'état général avec frissons, myalgies diffuses, puis augmentation de sa toux habituelle et de sa dyspnée motivant une consultation aux urgences de l'HFR Riaz le 29.12.2017. Une insuffisance respiratoire hypoxémique hypercapnique est constatée avec un syndrome inflammatoire et des infiltrats pulmonaires débutant compatibles avec une pneumonie, ce qui a motivé le transfert aux soins intensifs. L'insuffisance respiratoire hypercapnique a nécessité des séances prolongées de ventilation non invasive, un traitement bronchodilatateur et une corticothérapie. Une antibiothérapie empirique par Ceftriaxone et Klacid a été débutée. Les antigènes urinaires pour le pneumocoque étaient positifs et un Haemophilus influenzae a été identifié dans la culture d'expectoration. Le spectre antibiotique a été réduit à la co-amoxicilline. Des récidives de broncho-spasmes avec agitation étaient associées à une hypertension artérielle mal contrôlée. Le profil tensionnel s'est amélioré après administration transitoire de nitroglycérine en continu, puis par un traitement antihypertenseur de Lisinopril, amlodipine et diurétique. Des calcifications coronariennes ont été visualisées au CT thoracique. L'échocardiographie a mis en évidence une dysfonction ventriculaire gauche légère avec des troubles segmentaires minimes des parois inférieure, latéro-basale, postérieure moyenne et du septum moyen, avec une légère dysfonction diastolique. Une antiagrégation plaquettaire a été débutée en prévention primaire. Selon l'évolution, un bilan fonctionnel ou une coronarographie à distance de l'événement aigu pourraient être discutés afin d'exclure une cardiopathie ischémique. L'état confusionnel aigu a été contrôlé par des benzodiazépines et Seroquel. Des troubles de la déglutition avec des fausse-routes, surtout à l'ingestion des liquides, ont été observés transitoirement en lien avec l'agitation. Une nutrition entérale par sonde naso-gastrique a été nécessaire transitoirement. Après une normalisation de l'état de conscience, les troubles de la déglutition sont résolutifs et une alimentation orale a pu être reprise. L'apport calorique quotidien devra être suivi.Une hyperglycémie induite par la corticothérapie a été traitée par Humalog selon un schéma de correction. Après l'arrêt de la corticothérapie, le profil glycémique s'est normalisé. Une alcalose métabolique mixte de contraction et secondaire à la compensation métabolique de l'hypercapnie a motivé la prescription d'acétazolamide pendant 3 jours. La patiente a été transférée dans le service de médecine interne le 05.01.2018. Mme Baudraz est une patiente âgée de 86 ans, hospitalisée en chirurgie pour des ulcères chroniques surinfectés le 30.11.2017. Mme Baudraz est connue pour une fibrillation auriculaire anticoagulée par Sintrom, une cardiopathie ischémique avec status post-stenting de l'artère interventriculaire antérieure (2016) et insuffisance veineuse, qui se présente pour des ulcères des membres inférieurs avec une mauvaise évolution malgré des soins de plaie à domicile. Un débridement de plaie est effectué le 04.12.2017 avec la pose d'un pansement VAC. Des changements de VAC itératifs sont effectués au bloc opératoire jusqu'au 12.12.2017. Les prélèvements bactériologiques mettent en évidence des germes multiples y compris du MRSA et du pseudomonas. Une antibiothérapie par Co-amoxicilline est introduite jusqu'au 21.12.2017. Les frottis MRSA du 07.12.2017 sont négatifs. Les biopsies de plaie du 23.12.2017 reviennent également négatives. Le 16.12.2017, la patiente présente de fortes douleurs abdominales associées à une masse palpable avec une chute de l'hémoglobine (jusqu'à 70 g/L). L'imagerie met en évidence un saignement actif au niveau de l'artère épigastrique inférieure droite avec un important hématome au niveau du muscle grand droit ainsi que dans le pelvis. La patiente bénéficie d'une embolisation avec coiling de l'artère épigastrique inférieure droite (Dr. X). Malgré la mise en suspens de l'anticoagulation, elle présente une nouvelle chute de l'hémoglobine le 18.12.2017. Un CT de contrôle met en évidence une augmentation de l'hématome sans saignement actif. En vue de la présence de bulles d'air au sein de l'hématome, la patiente bénéficie d'une ponction diagnostique le 19.12.2017. Les prélèvements sont stériles. Suite à la bonne évolution clinique, une anticoagulation par Xarelto est finalement choisie et instaurée dès le 27.12.2017. Le 20.12.2017, Mme Baudraz présente un état subfébrile sous traitement par Paracétamol fixe, ainsi qu'une chaleur et une douleur de la face interne de la cuisse droite. Un CT thoraco-abdominal est effectué et ne montre pas de foyer infectieux clair. Un ultrason des membres inférieurs ne montre pas de collection ni de thrombose veineuse profonde. Une imagerie de la cuisse montre un aspect phlegmoneux des tissus mous, sans collection. Un avis infectiologique est demandé en présence d'une suspicion clinique de cellulite et de colonisation connue à MRSA et Pseudomonas aeruginosa. Nos collègues infectiologues proposent de relayer l'antibiothérapie de Co-Amoxicilline par Tazobac/Vancomycine du 21.12.2017 au 04.01.2018. Les ulcères des membres inférieurs présentent une bonne évolution, les pansements doivent être refaits tous les jours. Le protocole pansement est élaboré comme suit : pour le membre inférieur droit, un pansement par crème béta-dinée, Adaptic Touch et compresses sèches, puis bandage élastique. Pour le membre inférieur gauche, un pansement par Plurogel argent avec compresses et bandage élastique (voir protocole infirmier détaillé ci-joint). Un rendez-vous de contrôle à la consultation du Mayer est prévu pour le 25.01.2018 à 11h00 afin de voir l'évolution et de décider de la suite de la prise en charge, en particulier en vue d'une éventuelle greffe selon Tiersch pour l'ulcère du membre inférieur droit. L'évolution étant favorable, la patiente est transférée à Riaz pour une réadaptation le 04.01.2018 en isolement. Mme Belouazani est une patiente de 32 ans qui nous est adressée par l'hôpital de Riaz pour une urétérolithiase gauche compliquée d'un pyélonéphrite. Elle bénéficie d'une pose de sonde double J le 27.01.2018 et d'un traitement antibiotique par Rocéphine du 26.01.2018 au 29.01.2018. L'évolution est favorable et la patiente peut rejoindre son domicile dès le 29.01.2018 avec un traitement antibiotique par Céfuroxime à suivre pendant une semaine. Addendum du 30.01.2018 : l'analyse microbiologique des urines faite le 26.01.2018 nous revient positive pour E. coli de type ESBL résistant à la Ceftriaxone ainsi qu'à la cefuroxime. Dr. X préconise une thérapie de 7 jours par Invanz 1g i.v. 1x par jour. La patiente sera contactée directement par Dr. X afin de planifier la suite de la prise en charge. Mme Benetti, patiente de 91 ans connue pour un carcinome bronchique multimétastatique diagnostiqué le 07.01.18, est hospitalisée en raison d'une baisse de l'état général d'origine multifactorielle. Elle présente des douleurs thoraciques à la consultation ambulatoire d'onco-gériatrie du 24.1.18, motivant une hospitalisation pour suite de prise en charge. L'ECG met en évidence une fibrillation auriculaire paroxystique alternant avec un flutter 2:1 paroxystique. L'embolie pulmonaire est exclue au CT thoracique. Le bilan biologique infirme des troubles électrolytiques. Selon avis cardiologique, un traitement bêta-bloquant est introduit permettant une reprise de rythme sinusal et majoré devant des accès de fibrillation auriculaire. Dans le contexte oncologique avec les métastases au niveau cérébral, nous ne proposons pas d'anticoagulation thérapeutique. Du point de vue oncologique, l'avis oncologique propose un schéma dégressif de corticothérapie avec surveillance clinique. Suite à discussion avec la famille en présence de la patiente, une réadaptation palliative à la Villa St François en vue d'un retour à domicile est décidée. En cas d'impossibilité de retour à domicile, les démarches de préinscription en EMS sont mises en route le 29.01.18. La patiente reste hospitalisée au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que la patiente a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. La patiente est transférée à la Villa St François le 30.01.18 pour la suite de prise en charge. Mme Benetti, patiente de 91 ans connue pour un carcinome bronchique multimétastatique diagnostiqué le 07.01.2018, est hospitalisée en raison d'une baisse de l'état général d'origine multifactorielle. Elle présente des épisodes d'oppression thoracique à la consultation ambulatoire d'onco-gériatrie du 24.01.2018, motivant une hospitalisation pour suite de prise en charge. L'ECG met en évidence une fibrillation auriculaire paroxystique alternant avec un flutter 2:1 paroxystique. L'embolie pulmonaire est exclue au CT thoracique. Le bilan biologique infirme des troubles électrolytiques. Selon l'avis cardiologique, un traitement par bêta-bloquant est introduit et majoré devant des accès de fibrillation auriculaire rapide. Dans le contexte oncologique avec des métastases au niveau cérébral, nous ne proposons pas d'anticoagulation thérapeutique. Du point de vue oncologique, l'oncologue consultant propose un schéma dégressif de corticothérapie avec surveillance clinique. Suite à discussion avec la famille en présence de la patiente, une réadaptation palliative à la Villa St-François en vue d'un retour éventuel à domicile est décidée. En cas d'impossibilité de retour à domicile, les démarches de pré-inscription en EMS sont mises en route le 29.01.2018. La patiente reste hospitalisée au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que la patiente a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. La patiente est finalement transférée à la Villa St-François le 30.01.2018 pour la suite de prise en charge. Mme. Y est hospitalisée en raison d'un probable accident ischémique transitoire sylvien droit. Elle a présenté le 04.01.2018 vers 11h30 un hémisyndrome sensitivo-moteur à gauche provoquant une chute sans traumatisme crânien ni perte de connaissance, partiellement résolutif jusqu'à son arrivée aux urgences où elle présente encore une hypoesthésie à gauche au status initial. Le CT cérébral ne montre pas de lésion cérébrale aiguë et une antiagrégation plaquettaire a été débutée. L'évolution est favorable avec la disparition complète des symptômes neurologiques en moins de 24h. Le bilan est complété par une IRM cérébrale confirmant l'absence de lésion ischémique ou hémorragique et de toute anomalie vasculaire. Le monitoring cardiaque de 24h aux soins intensifs ne révèle pas d'arythmie cardiaque et l'échocardiographie revient dans la norme et ne montre pas de cause structurelle cardiaque expliquant l'événement. Au vu des antécédents de fausses couches, un bilan de thrombophilie est demandé notamment des anticorps antiphospholipides, dont les résultats vous seront transmis ultérieurement. Le bilan neuropsychologique révèle des difficultés attentionnelles qui peuvent être en lien à une thymie fragilisée, en raison d'un contexte familial difficile, en effet elle vient d'apprendre une grave maladie chez sa grand-maman. La conduite est contre-indiquée pendant une semaine et elle bénéficie d'un arrêt de travail. À noter qu'elle accepte de participer à l'étude sur la reprise du travail. Un pilomatricome sous galéal frontal de 14 mm a été découvert fortuitement. Elle rentre à domicile le 06.01.2018 avec un rendez-vous de contrôle en neurologie le 18.04.2018. Mme. Y, 37 ans, a été admise en unité stroke pour la suspicion d'un AIT sylvien droit ischémique. Le 04.01.2018 vers 11h30 la patiente a présenté un hémisyndrome sensitivo-moteur à gauche, partiellement résolutif jusqu'à son arrivée aux urgences où elle présente encore une hypoesthésie à gauche (NIHSS à 1 point). Le CT cérébral n'a pas montré de lésion cérébrale aiguë. Une antiagrégation plaquettaire a été débutée. Les symptômes ont rapidement disparu. L'IRM cérébrale du 04.01.2018 a permis d'exclure une lésion ischémique, hémorragique ou vasculaire. L'échocardiographie montre une bonne fonction ventriculaire gauche, sans argument pour une origine cardio-embolique. Le bilan lipidique est dans la norme. Au vu des antécédents de fausses couches, un bilan thrombophilique a été demandé (anticorps antiphospholipides et B2 glycoprotéines, anticorps lupiques, anticorps anti-nucléaires, APC-résistance). L'indication à un EEG devrait être aussi discutée. Un pilomatricome sous galéal frontal de 14 mm a été découvert fortuitement. La patiente ne pouvant pas s'occuper de ses 3 enfants, son mari s'est absenté de son travail pour rester à domicile. Le service de liaison a été informé le 04.01.2018 afin d'évaluer la nécessité d'un soutien transitoire à domicile. La patiente a été transférée en unité Stroke normale le 04.01.2018. Mme. Y, connue pour une hypertension artérielle pulmonaire sévère, est hospitalisée dans un contexte d'insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë d'origine multifactorielle (déc compensation cardiaque globale, HTAP et SAOS). Le suivi pondéral est favorable dans un premier temps avec majoration du traitement diurétique. L'oxygénothérapie est poursuivie. L'hospitalisation est néanmoins compliquée par un état confusionnel aigu hyperactif, réfractaire aux thérapies proposées. La patiente développe une défaillance multiorganique le 18.01.18 après discussion avec la famille, une prise en charge palliative axée sur le confort de la patiente est décidée. Mme. Y décède le 22.01.2018 en présence de sa famille. Mme. Y est hospitalisée en électif pour une pose de pacemaker le 25.01.2018 en raison de bradycardie d'étiologie inconnue chez une patiente connue pour une fibrillation atriale. L'intervention se déroule sans complication, au contrôle post-intervention le pacemaker fonctionne de manière satisfaisante. Mme. Y est une patiente de 73 ans, sous Sintrom pour une fibrillation auriculaire et connue pour status post-mise en place de sonde double J gauche suite à une rupture iatrogène de l'uretère. Elle consulte en raison d'une hématurie macroscopique. Le bilan montre une anticoagulation supra-thérapeutique et le Sintrom est mis transitoirement en pause. Une sonde vésicale à 3 voies avec rinçages permet un amendement de l'hématurie et est retirée le 01.01.2018. Le Sintrom est repris sans récidive. Concernant l'infection urinaire, elle est traitée par Nitrofurantoïne pour 7 jours. La sonde double J sera changée comme prévu en ambulatoire le 18.01.2018 par le Dr. X. Au vu de l'évolution favorable, la patiente quitte notre service le 05.01.2018. Mme. Y est une patiente de 43 ans, en bonne santé habituelle, victime d'une chute à ski occasionnant la fracture susmentionnée pour laquelle l'indication opératoire est retenue. L'intervention se déroule le 07.01.2017 sans complication. La radiographie de contrôle est en ordre et les suites post-opératoires sont simples, l'antalgie est efficace. Durant l'hospitalisation, une prophylaxie thromboembolique par Clexane 40 mg sc/jour est administrée, stoppée à la sortie. La cicatrice est calme et propre, en voie de guérison et la patiente portera un gilet orthopédique jusqu'à cicatrisation complète, puis une bretelle. Dès lors, une physiothérapie de mobilisation active et assistée sera entreprise, dans le plan de l'omoplate. La mobilisation des doigts, de la main et du coude se fait librement dès le premier jour post-opératoire. Vu la bonne évolution, Mme. Y peut retourner à domicile le 13.01.2018. Mme. Y, 84 ans connue pour une insuffisance cardiaque NYHA IV ischémique et valvulaire, est admise aux soins intensifs pour une suspicion de STEMI.À l'entrée, elle se plaint d'une aggravation de dyspnée avec orthopnée depuis deux jours et un sentiment d'oppression thoracique intermittente, motivant sa présentation aux urgences de Meyriez où on suspecte un STEMI inférieur au vu de troubles de repolarisation, raison pour laquelle elle est adressée en filière STEMI. Étant donné la situation globale ainsi qu'un traitement conservateur d'un ancien STEMI en 2012, nous n'effectuons pas de coronarographie. De plus, l'ECG montre déjà des ondes Q en inférieur correspondant à l'infarctus de 2012. Une insuffisance cardiaque sur bas débit avec des taux de digoxine mesurés à 1.8 (supra-thérapeutique) est mise en évidence. La digoxine est mise en suspens et du Lasix initié. Une échocardiographie transthoracique met en évidence une FEVG à 25-30%. Dans la suite de l'hospitalisation, au vu de l'amélioration de la situation rénale, nous adaptons le traitement diurétique et complétons le traitement d'insuffisance cardiaque, avec l'instauration d'un IEC et de Carvedilol. Du point de vue rénal, l'insuffisance rénale aiguë sur hypotension se corrige avec l'arrêt de la digoxine et atteint ses valeurs habituelles en cours d'hospitalisation. Au vu de l'anémie et de l'état de fatigue important de la patiente, nous décidons de réaliser un bilan de l'insuffisance rénale chronique. La PTH est à 309 ng/l et la vitamine D à 14 ng/l nécessitant une substitution. Un traitement par Aranesp est débuté le 19.02.2017 et sera poursuivi 1x/semaine. De même, un bilan d'anémie est réalisé et met en évidence un B12 à 387 pg/l, une TSH à 5.83 mU/l que nous décidons de ne pas substituer. Nous ne re-dosons pas le folate étant donné que celui-ci avait été substitué lors de la dernière hospitalisation il y a moins d'un mois. Une hyperkaliémie dans le contexte de l'insuffisance rénale est corrigée par Insuline et Actrapid. En cours d'hospitalisation, nous constatons une infection urinaire asymptomatique que nous traitons par Ciprofloxacine. Mme. Bertschy reste hospitalisée au sein de l'HFR en attente d'une réadaptation palliative à l'HFR Meyriez, bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que la patiente a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Mme. Besson est adressée au service des urgences en ambulance depuis son home, en raison de mélénas depuis 48h00 avec deux épisodes d'hématémèse. En raison d'une omalgie droite apparue suite à un mouvement forcé en hyperextension de l'épaule, la patiente est au bénéfice d'un traitement par AINS depuis deux semaines. Au service des urgences, une anémie à 75 g/l et une hyponatrémie sévère sont mises en évidence. La patiente est hospitalisée dans ce contexte aux soins intensifs du 09.01 au 12.01.2018. Au CT abdominal natif, on ne retrouve pas de saignement actif ou de signe de perforation. L'OGD montre des ulcères gastriques et duodénaux Forest III couverts de fibrine ainsi qu'une oesophagite de reflux. La sérologie Helicobacter pylori revient négative. La patiente est mise au bénéfice d'un traitement par Pantozol à haute dose. Durant la surveillance aux soins intensifs puis à l'étage de médecine, la patiente s'est montrée stable du point de vue hémodynamique et de l'hémoglobine après deux transfusions érythrocytaires. Il n'y a plus eu d'extériorisation depuis le 17.01.2018. Une oeso-gastroscopie de contrôle est agencée à six semaines, la patiente sera convoquée au home. Une hyponatrémie sévère à 111 mmol/L, asymptomatique, probablement d'origine mixte sur déshydratation et SIADH, se corrige progressivement après une hydratation initiale par NaCl 0,9% et mise en suspend des diurétiques puis par restriction hydrique. À la sortie, la natrémie est à 129 mmol/L. La restriction hydrique sera poursuivie à l'EMS avec un suivi régulier de la natrémie par le médecin traitant. Une leucocytose à prédominance neutrophilique segmentée est mise en évidence fortuitement le 09.01.2018. L'origine et la cinétique de cette leucocytose restent peu claires en l'absence de comparatif récent. Au vu de l'absence de critères de gravité (forme mature des neutrophiles, pas de blastose) et en accord avec nos collègues hématologues, des investigations supplémentaires ne sont pas réalisées dans l'immédiat pour cette leucocytose probablement réactionnelle. Un suivi de la formule sanguine à distance de l'épisode aigu est nécessaire. À la sortie, la leucocytose s'est quasi-normalisée. Au vu d'un syndrome inflammatoire en augmentation durant le séjour, un traitement par Rocephine et Métronidazole est introduit pour une semaine. Une piste digestive, notamment une diverticulite de contact suite au retrait d'un fécalome, est suspectée. L'évolution biologique est rapidement favorable sous antibiothérapie. Concernant les douleurs de l'épaule droite, à la radiographie, on retrouve une fracture du col huméral pour laquelle nous mettons en place un traitement conservateur avec initialement port d'un gilet orthopédique qui est refusé par la patiente puis physiothérapie. La patiente effectuera des séances de physiothérapie et sera revue en ambulatoire par les orthopédistes. Un retour au home est organisé le 24.01.2018. Mme. Besson, patiente de 83 ans, est admise aux soins intensifs dans le contexte d'une hémorragie digestive et d'une hyponatrémie sévère. La patiente, institutionnalisée (appartement protégé), présente depuis quelques jours une inappétence et une gêne abdominale. Elle est adressée ce jour aux urgences pour des mélénas. Durant le trajet en ambulance, on note également deux vomissements de sang noir. Aux urgences, une anémie à 75 g/l et une hyponatrémie sévère sont mises en évidence. La patiente est hospitalisée aux soins intensifs pour la suite de la prise en charge. La patiente est restée hémodynamiquement stable, mais nécessite un soutien transfusionnel unique. Au vu de la présentation clinique, une hémorragie digestive haute est suspectée sur prise d'AINS depuis deux semaines sur omalgie D sans protection gastrique. Une OGD le 11.01 montre des ulcères gastriques couverts par fibrine et une oesophagite à reflux. Le traitement par Pantozol est poursuivi à haute dose. Le 11.01.18, la patiente a reçu 1 CE pour une Hb à 67 g/l avec bonne rentabilité (Hb le 12.01 à 91 g/l). La sérologie Helicobacter pylori est à pister et si positif, une éradication est recommandée. Une OGD de contrôle dans 1 semaine est à prévoir. La rectoscopie réalisée ne montre pas de saignement actif ni de perforation. Une colonoscopie est à organiser dès normalisation de la natrémie. Vu un syndrome inflammatoire en augmentation avec une patiente afébrile, un traitement par Rocephine et Métronidazole est introduit depuis le 11.01.18. Une piste digestive, notamment une diverticulite suite au retrait du fécalome, reste possible. Une insuffisance rénale aiguë d'origine pré-rénale est mise en évidence le 09.01.2017, probablement d'origine multifactorielle sur apport hydrique insuffisant dans le cadre d'une inappétence et prise de AINS et IEC. Après hydratation et mise en suspens de ses médicaments, on observe une correction de la fonction rénale.Les douleurs abdominales et l'inappétence sont possiblement secondaires au fécalome consécutif à un traitement par Tramal depuis deux semaines pour une tendinite calcifiante du sous-épineux Dr. X. Un grand lavement permet une extraction de ce dernier. L'hyponatrémie se corrige progressivement avec une hydratation par NaCl 0,9 % et la mise en suspend des diurétiques. Au vu de l'absence de symptômes, cette dernière est probablement chronique, dans un contexte de thérapie diurétique. Un SIADH n'est pas exclu. Le jour de transfert à l'étage, la natrémie est à 123 mmol/l. Une leucocytose à prédominance neutrophilique segmentée est mise en évidence fortuitement le 09.01.2018. L'origine et la cinétique de cette leucocytose restent peu claires en l'absence de comparatif récent. Au vu de l'absence de critères de gravité (forme mature des neutrophiles, pas de blastose) et en accord avec nos collègues hématologues, des investigations supplémentaires ne sont pas réalisées dans l'immédiat pour cette leucocytose probablement réactionnelle. Un suivi de la formule sanguine à distance de l'épisode aigu est nécessaire. Pour stabilité clinique, la patiente est transférée à l'étage le 12.01.18. Mme. Y est hospitalisée pour surveillance clinique de 24 h suite à une perfusion de Cyclophosphamide au vu de l'apparition, suite à la précédente perfusion, d'un état fébrile avec un syndrome inflammatoire biologique accompagné d'un mal-être, de céphalées et de myalgies ainsi qu'une douleur épigastrique en barre. Quelques heures après la perfusion, la patiente présente une baisse de l'état général avec myalgies et état fébrile jusqu'à 38,4 °C. Le laboratoire montre un pic de CRP à 102 mg/l. L'évolution clinico-biologique est spontanément résolutive, raison pour laquelle nous retenons un diagnostic de réaction secondaire au Cyclophosphamide ou au mesna. Sur le plan ORL, la patiente nous rapporte une péjoration subjective de ses acouphènes de l'oreille gauche et une hypoacousie de l'oreille droite apparues durant l'hospitalisation. Selon avis de l'ORL traitant, Dr. X, le rendez-vous de contrôle prévu à sa consultation peut être maintenu (audiométrie prévue). Par ailleurs, la patiente présente depuis quelques semaines des douleurs épigastriques en barre récidivantes, avec nausées et vomissements parfois légèrement teintés de sang. Connue pour un antécédent d'ulcère gastrique et vagotomie sélective de l'estomac, une oesophago-duodénoscopie sera organisée en ambulatoire (sera convoquée). De plus, une consultation cardiologique de contrôle est planifiée afin de dépister une maladie coronarienne sous-jacente. À noter qu'un syndrome coronarien aigu a pu être écarté en l'absence de mouvement enzymatique et avec un ECG dans les normes. Enfin, ces troubles sont plus intenses le jour de la prise de l'Alendron, raison pour laquelle nous changeons ce dernier médicament pour le Binosto (alendronate avec une préparation différente). La patiente rentre au domicile le 29.01.2018. Mme. Y est hospitalisée le 08.01.2018 pour une décompensation diabétique associée à une dyspnée en péjoration depuis plusieurs semaines avec fièvre et une toux productive. Nous diagnostiquons une pneumonie basale droite, au vu de la clinique et de la radiographie du thorax, pour laquelle la patiente bénéficie d'une antibiothérapie par Rocéphine IV. Un frottis de grippe revient positif pour Influenza B, parlant pour une actuelle surinfection bactérienne. Une bactériémie à S. pyogenes multisensible est mise en évidence et nous passons à de l'Amoxicilline avec amélioration sur le plan clinique et biologique par la suite. À noter que la patiente n'a pas présenté d'allergie à l'Amoxicilline malgré la notion d'une allergie au Co-amoxicilline. Aux urgences, la patiente présente une décompensation cardiaque avec œdème aigu du poumon d'origine multifactorielle sur fibrillation auriculaire et hypervolémie dans le contexte d'une hydratation importante. La patiente bénéficie de Lasix IV et de VNI avec bon effet. Nous constatons plus tard un retour en rythme sinusal. Au vu de cette FA paroxystique, en particulier 6 mois après un AVC à l'époque sans étiologie claire et d'un CHADS-VASC2 élevé, la patiente est anticoagulée par clexane thérapeutique, puis par Eliquis. La décompensation diabétique nécessite une majoration de l'insuline dans un premier temps, au vu de l'état septique. À distance de l'infection, nous reprenons le traitement de la patiente à des doses plus importantes. La patiente n'ayant jusqu'à cette hospitalisation pas d'aide à domicile, hormis une visite par l'infirmière à domicile pour les soins des pieds, et au vu des glycémies mal réglées et une Hb1AC à 9,6 %, nous majorons la présence de l'aide à domicile et introduisons de l'aide pour le ménage et les repas. Nous mettons la metformine initialement en suspens en raison de l'insuffisance rénale, qui se corrige progressivement par hydratation intraveineuse et mise en place d'une sonde vésicale, qui est retirée par la suite sans récidive. La metformine est reprise par la suite. Dans le contexte d'une hypertension importante très labile, nous introduisons un traitement de Lisinopril et de l'Amlodipine et majorons les doses de bêtabloquants avec amélioration sur le profil tensionnel. Des troubles de la déglutition sont mis en évidence par nos collègues physiothérapeutes. Nous optons alors pour un régime haché-fin. Dans le contexte d'un retour à domicile étant impossible actuellement, la patiente reste hospitalisée au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que la patiente a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Mme. Y consulte les urgences le 04.01.2018 en raison d'une lombosciatalgie droite depuis une semaine, sans notion de traumatisme, en péjoration malgré l'antalgie par Oxynorm et Irfen, avec des douleurs d'intensité 8/10 surtout à la mobilisation et irradiation de type électrique vers la face postérieure de la fesse et la face externe de la cuisse droite. La marche est impossible en raison de la douleur. Pas d'hypo- ni de paresthésie, pas de déficit en selles, pas d'autre plainte. À l'admission, la patiente est en bon état général, bien hydratée et bien perfusée. L'auscultation cardio-pulmonaire est dans la norme. L'abdomen est souple et indolore et les loges rénales sont sans particularité à la percussion. À l'examen neurologique, on trouve une patiente collaborante, orientée dans les 3 modes. La force et le tonus sont conservés aux 4 membres, mais nous notons une force limitée par les douleurs au niveau du membre inférieur droit et une hypoesthésie à la face externe de la jambe droite (dermatome S1). Les réflexes ostéotendineux achiléens sont hypovifs au niveau du membre inférieur droit, Lasègue positif à 50 ° à droite. La palpation du rachis est sensible en L4-L5 et L5-S1. Nous effectuons une radiographie de la colonne lombaire qui montre un canal lombaire étroit avec arthrose inter-apophysaire et nous retenons le diagnostic de lombosciatalgies droites non déficitaires.Mme. Bisi est hospitalisée. Nous adaptons l'antalgie par Oxycontin et introduisons une corticothérapie par Dexaméthasone en schéma dégressif. La patiente bénéficie également de physiothérapie de mobilisation. Sous le traitement introduit, l'évolution est favorable avec diminution progressive de la douleur et reprise de la marche autonome. Mme. Bisi peut regagner son domicile le 09.01.2018 avec prescription de physiothérapie en ambulatoire. Mme. Boca est adressée par son médecin traitant pour une suspicion d'une polyneuropathie. La patiente décrit une hypoesthésie et des paresthésies apparues au niveau du pied droit le 24.01. avec progression des symptômes en 48 heures, ce qui motive l'hospitalisation. Le diagnostic de syndrome de Guillain-Barré est retenu sur la base du tableau clinique, d'une protéinorachie sans pléiocytose à la PL et d'un ENMG compatible. À noter une notion de pneumonie traitée par antibiotiques deux semaines avant comme possible facteur précipitant. Au vu du caractère rapidement progressif de la symptomatologie, la patiente est admise aux soins intensifs. Sous traitement par immunoglobulines, l'évolution neurologique montre une légère amélioration au bout de 4 jours. Le 27.01.2018, la patiente présente des douleurs latéro-thoraciques gauches respiro-dépendantes subites, probablement pariétales. Un CT thoracique ne montre pas d'embolies pulmonaires. Un traitement antalgique par opiacés a été nécessaire. On note également une constipation sur l'immobilisation traitée par Laxoberon, Duphalac et Bulboïde. L'évolution étant favorable, Mme. Boca peut être transférée à l'étage de médecine interne le 31.01.2018. Une neuroréhabilitation sera à discuter en cours de séjour (personne déjà informée : Dr. X à Meyriez). Mme. Bochatey est une patiente de 85 ans polymorbide transférée de notre service de gériatrie aiguë à notre service de réhabilitation gériatrique le 28.12.2017. À l'entrée, la patiente se plaint d'une dyspnée lors d'efforts (NHYA II), sans orthopnée associée. Au statut, un râle pulmonaire crépitant léger basal bilatéral est encore ausculté. Au niveau cardiaque, nous auscultons des battements irréguliers dans le contexte de sa fibrillation auriculaire. À l'entrée, la patiente est indépendante dans tous les AVQ mais au vu de sa dyspnée, la patiente nécessite une aide de supervision pour les transferts, les déplacements et les escaliers. La patiente vit seule dans un appartement atteignable en montant des escaliers (15 marches). Elle bénéficie depuis peu d'une aide au ménage (Spitex). Elle n'est pas mariée et n'a aucune famille. Elle explique pouvoir compter sur de nombreux amis mais qui ne vivent pas très près de chez elle. Pour l'insuffisance cardiaque, Mme. Bochatey profite d'une physio et ergothérapie intensive avec un entraînement à la marche, de l'endurance et de la force. Au niveau médical, une adaptation du traitement diurétique et un suivi laboratoire des fonctions rénales est réalisé permettant une stabilisation du poids et une amélioration claire de la clinique. Concernant les hypoesthésies des orteils montant jusqu'à la cheville des 2 côtés et atteignant particulièrement le sens vibratoire, une hémoglobine glyquée est dosée dans les normes. L'allopurinol ayant parfois des effets secondaires créant des polyneuropathies est mis en suspens. L'organisation en ambulatoire d'un ENMG serait recommandée. À sa sortie, la patiente est indépendante dans tous les AVQ, dans les transferts et dans les déplacements. Elle est capable de monter les escaliers de manière indépendante avec une pause au bout de 9 marches. Elle présente à sa sortie encore un trouble de l'équilibre avec un score de tinetti à 15/28. Au vu d'une situation stable sur le plan cardiaque, Mme. Bochatey rentre à domicile le 10.01.2018. Mme. Bochatey est une patiente de 85 ans polymorbide transférée en gériatrie aiguë du service de réhabilitation gériatrique de Meyriez. La patiente a développé une dyspnée progressive associée à l'apparition d'un râle crépitant aux bases pulmonaires. La mesure d'une BNP et une radio du thorax confirment le diagnostic de décompensation cardiaque. À l'entrée, la patiente se plaint d'une dyspnée importante NHYA III et d'une orthopnée. Au statut, un râle crépitant bilatéral est ausculté jusqu'à mi-plage pulmonaire des 2 côtés. La patiente présente une difficulté respiratoire avec une tachypnée et un tirage intercostal. Pas d'œdème des membres inférieurs n'est objectivé. Au niveau cardiaque, nous auscultons des battements irrégulièrement irréguliers dans le contexte de sa fibrillation auriculaire sans bruits superposés. Les pouls sont palpés sauf au niveau des membres inférieurs. Au niveau neurologique, nous notons un léger nystagmus des 2 côtés en fin de poursuite oculaire. Au cutané, des rougeurs persistantes sous la poitrine sont notées. La patiente est indépendante dans la plupart des AVQ. Au vu des difficultés respiratoires, la patiente nécessite néanmoins une supervision pour les transferts, une aide pour les déplacements et l'habillement/le lavage de la partie inférieure du corps. La patiente vit seule dans un appartement avec des escaliers (15 marches). Elle bénéficie depuis peu d'une aide au ménage (Spitex). Elle n'est pas mariée et n'a aucune famille. Elle explique pouvoir compter sur de nombreux amis mais qui ne vivent pas très près de chez elle. Concernant la problématique cardiaque, la patiente a bénéficié d'une adaptation du traitement diurétique permettant une diminution du poids, des valeurs de BNP et une dyspnée au repos nettement améliorée, bien qu'une dyspnée à l'effort soit encore importante au moment du transfert en réhabilitation. Un ECG de contrôle est réalisé et superposable à ceux faits dans le passé, montre un rythme irrégulièrement irrégulier dans le contexte d'une fibrillation ventriculaire, un axe cardiaque à environ 0°, des inversions des ondes T en D3, aVR, V1 et aVF et pas de sus-décalage, ni de trouble de la conduction. Au cours de l'hospitalisation, des hypoesthésies, particulièrement du sens vibratoire, au niveau des orteils montant jusqu'à la cheville des 2 côtés. Dans ce contexte, les bas de contention ont été enlevés et un mini-doppler artériel a permis d'objectiver des pouls tibiaux et pédieux des 2 côtés. Le bilan vitaminique montre un vitamine B12 et B9 dans les normes. Concernant les plaques érythémateuses mal délimitées dans les plis sous-mammaires, un traitement de Pevaryl est introduit et permet une amélioration nette de la symptomatologie. Mme. Bochatey profite d'une physio et ergothérapie intensive avec un entraînement à la marche, de l'endurance et de la force. À son transfert, grâce aux progrès réalisés, la patiente est indépendante dans tous les AVQ mais, au vu de la dyspnée encore importante à l'effort, la patiente nécessite encore une supervision pour les transferts et les déplacements. Mme. Bochatey est transférée dans notre service de réhabilitation gériatrique le 28.12.2017. Mme. Bochatey est une patiente de 85 ans polymorbide transférée en gériatrie aiguë du service de réhabilitation gériatrique de Meyriez. La patiente a développé une dyspnée progressive associée à l'apparition d'un râle crépitant aux bases pulmonaires. La mesure d'une BNP et une radio du thorax confirment le diagnostic de décompensation cardiaque.A l'entrée, la patiente se plaint d'une dyspnée importante NHYA III, et d'une orthopnée. Au status, un râle crépitant bilatéral est ausculté jusqu'à mi-plage pulmonaire des 2 côtés. La patiente présente une difficulté respiratoire avec une tachypnée et un tirage intercostal. Pas d'oedème des membres inférieurs n'est objectif. Au niveau cardiaque, nous auscultons des battements irrégulièrement irréguliers dans le contexte de sa fibrillation auriculaire sans bruits surajoutés. Les pouls sont palpés sauf au niveau des membres inférieurs. Au niveau neurologique, nous notons un léger nystagmus des 2 côtés en fin de poursuite oculaire. Au cutané, des rougeurs persistantes sous la poitrine sont notées. La patiente est indépendante dans la plupart des AVQ. Au vu des difficultés respiratoires, la patiente nécessite néanmoins une supervision pour les transferts, une aide de contact pour les déplacements et l'habillement/le lavage de la partie inférieure du corps. La patiente vit seule dans un appartement avec des escaliers (15 marches). Elle bénéficie depuis peu d'une aide au ménage (Spitex). Elle n'est pas mariée et n'a aucune famille. Elle explique pouvoir compter sur de nombreux amis mais qui ne vivent pas très près de chez elle. Concernant la problématique cardiaque, la patiente a bénéficié d'une adaptation du traitement diurétique permettant une diminution du poids, des valeurs de BNP et une dyspnée au repos nettement améliorée, et une dyspnée à l'effort encore importante au moment du transfert en réhabilitation. Un ECG de contrôle est réalisé et superposable à ceux faits dans le passé, montre un rythme irrégulièrement irrégulier dans le contexte d'une fibrillation ventriculaire, un axe cardiaque à environ 0°, des inversions des ondes T en D3, aVR, V1 et aVF et pas de sus-décalage, ni de trouble de la conduction. Au cours de l'hospitalisation, des hypoesthésies, particulièrement du sens vibratoire, au niveau des orteils et montant jusqu'à la cheville des 2 côtés. Dans ce contexte, les bas de contention ont été enlevés et un mini-doppler artériel a permis d'objectiver des pouls tibiaux et pédieux des 2 côtés. Le bilan vitaminique montre des vitamines B12 et B9 dans les normes. Concernant les plaques érythémateuses mal délimitées dans les plis sous-mammaires, un traitement de Pevaryl est introduit et permet une amélioration nette de la symptomatologie. Mme. Bochatey profite d'une physio et ergothérapie intensive avec un entraînement à la marche, de l'endurance et de la force. À son transfert, grâce aux progrès réalisés, la patiente est indépendante dans tous les AVQ, mais au vu de la dyspnée encore importante à l'effort, la patiente nécessite encore une supervision pour les transferts et les déplacements. Mme. Bochatey est transférée dans notre service de réhabilitation gériatrique le 28.12.2017. Mme. Bolema consulte les urgences le 30.12.2017 suite à l'apparition d'importantes douleurs au niveau des 4 membres, plus importantes au niveau des membres supérieurs. Elle explique avoir fait une séance intensive de crossfit le 26.12.2017 après 6 mois d'absence d'activité sportive. La patiente vous aurait consulté le 29.12.2017 et vous auriez mis en évidence des CK élevés. Ce jour, lors d'un nouveau contrôle et au vu des CK en augmentation, vous nous l'adressez pour la suite de la prise en charge. A l'admission, le status neurologique est sans particularité, notamment pas de déficit moteur. La force est préservée aux 4 membres. Au vu de l'élévation importante des CK, Mme. Bolema est hospitalisée pour hydratation IV. Le laboratoire de contrôle du 02.01.2018 montre des CK à la baisse avec une normalisation des tests hépatiques. Les douleurs sont bien soulagées par Dafalgan. L'évolution est favorable, Mme. Bolema peut regagner son domicile le 02.01.208 avec restriction de l'activité physique pour 2 semaines et stimulation d'hydratation per os. Mme. Boos est une patiente connue pour une polyarthrite séronégative, hospitalisée pour une baisse de l'état général depuis 2-3 mois avec péjoration de ses douleurs des deux pieds rendant la marche avec les cannes impossible. Au status clinique, on note des oedèmes importants des membres inférieurs, un squeeze test positif aux deux pieds, ainsi que l'absence de synovite. Le laboratoire révèle un syndrome inflammatoire (CRP 30 mg/l, VS 30 mm/h) et l'acide urique s'élève à 560 umol/l. La durée des symptômes et leur caractère inflammatoire en continu nous fait suspecter une réactivation de polyarthrite rhumatoïde malgré le traitement de Plaquenil en place. Les douleurs et la mobilisation s'améliorent rapidement sous corticothérapie systémique et avec séances de physiothérapie. Un traitement de fond de Methotrexate (15 mg 1x/semaine) est débuté durant l'hospitalisation et nous reverrons la patiente à notre consultation à 1 mois pour essai de sevrage de corticothérapie. Après un séjour dont elle estime les effets bénéfiques, Mme. Boos rentre à domicile le 29.01.2018 accompagnée par son fils. Mme. Boschung est hospitalisée le 10.01.2018 aux soins intensifs pour surveillance post-opératoire après une opération de Whipple pour un cholangiocarcinome du cholédoque distal. L'intervention se déroule sans complications, la patiente peut être rapidement extubée après son admission aux soins intensifs. L'antalgie est assurée par un cathéter péridural jusqu'au 15.01.2018. Le 11.01.2018, une cytolyse hépatique importante motive la réalisation d'un CT thoraco-abdominal, qui met en évidence des nécroses hépatiques partielles des segments III, IV, VI et VIII et une irrégularité proximale de l'artère hépatique gauche. Une angiographie le même jour montre une perméabilité de l'artère hépatique gauche avec un flux préservé. Un traitement par prostaglandine (Prostin) est mis en place pendant 6 jours, et une anticoagulation thérapeutique est débutée. La cinétique des transaminases est à la baisse. Un abcès hépatique à germes multiples, compliqué d'une bactériémie soutenue à Entérocoque faecium, est traité par céfépime, métronidazole et vancomycine. Les hémocultures sont toujours positives le 13.01.2018, celles du 14, 15 et 16.01.18 sont en cours. Un taux de Vancomycine le 16-17.01.18 est supra-thérapeutique. La Vancomycine est mise en suspens et un nouveau taux est prévu le 18.01.18 (à pister pour reprise de Vancomycine). Un traitement pendant 3-4 semaines est prévu après discussion avec les infectiologues (Dr. Erard, à rediscuter). On met en évidence une insuffisance rénale aiguë le 16.01.2018 dans un probable contexte médicamenteux (diurétique et Vancomycine), à suivre. Une nutrition per os peut être reprise dès le 13.01.2017 et est bien tolérée. La patiente a présenté 2 épisodes de vomissements depuis le 16.01.2018 associés à une prise orale de potassium. Une réaction cutanée est mise en évidence après Primpéran IV le 17.01.18. La VVC jugulaire gauche est laissée en place pour une substitution de potassium IV. Nous vous laissons le soin de revoir l'indication dans les prochaines 48 h pour la retirer. Mme. Boyer est une patiente de 48 ans, connue pour des syncopes à répétition d'origine indéterminée, multi-investiguées, pour laquelle elle bénéficie d'une pose de pacemaker le 22.01.2018. La radiographie du thorax de contrôle post-pose du pacemaker met en évidence un pneumothorax apical gauche de 1.6 cm, raison pour laquelle la patiente nous est adressée pour une surveillance clinique. La patiente est asymptomatique et est traitée conservativement par oxygénothérapie.La radiographie du thorax de contrôle le lendemain met en évidence une légère régression du pneumothorax, ne posant pas l'indication à un drainage thoracique. La patiente est informée qu'elle doit éviter de prendre l'avion les six prochaines semaines et qu'elle doit bénéficier d'un contrôle par CT thoracique si elle souhaite faire de la plongée sous-marine. Au vu de l'évolution clinique favorable, la patiente peut rentrer à domicile le 24.01.2018. Mme. Brodard est une patiente de 76 ans connue pour un empierrement de la vésicule biliaire, confirmé sur le dernier scanner datant de novembre 2016. La patiente se présente aux urgences le 23.01.2018 en raison de douleurs abdominales crampiformes, épigastriques après avoir mangé un yaourt. À relever un épisode de vomissements de petite quantité, mais pas d'état fébrile, ni de diarrhée, les dernières selles étaient normales le jour même. Mme. Brodard prend un comprimé de Spasmo-Canulase, avec peu d'effet. À l'entrée, patiente bien hydratée et perfusée, anictérique, sans cyanose centrale. Auscultation cardio-pulmonaire sans particularité, hormis des œdèmes des membres inférieurs. L'abdomen est souple, sans défense, ni détente. Douleurs à la palpation de l'épigastre. Les bruits abdominaux sont normaux en fréquence et en tonalité. Signe de Murphy négatif, pas de masse pulsatile, pas d'organomégalie palpable. Présence d'une petite hernie ombilicale réductible. Loges rénales souples et indolores. L'ECG ne montre pas de signes évocateurs d'ischémie. La patiente reçoit du Nexium iv et de l'Ulcar per-os, sans effet. Il en est de même pour le Buscopan iv qui lui est prescrit par la suite. Les douleurs répondent finalement à l'administration de morphine. Le bilan biologique montre une perturbation des tests hépatiques, avec phosphatase alcaline à 107 U/l, des gamma GT à 167 U/l. À noter une tendance à des valeurs pathologiques de la gamma GT (235 U/l en 2009). Absence de syndrome inflammatoire. Devant la persistance des douleurs malgré l'antalgie, Mme. Brodard est hospitalisée dans le service de chirurgie pour surveillance et traitement antalgique. Le CT abdominal du 24.01.2018 révèle une lithiase vésiculaire avec un épaississement de la paroi compatible avec une cholécystite chronique, ainsi qu'une petite dilatation des voies biliaires, toutefois en augmentation par rapport à l'examen CT du 17.11.2016. La dilatation du canal cholédoque est quant à elle stable. Nous avons majoré le traitement IPP, sous forme de Nexium 2 x 40 mg/jour pendant 15 jours, puis 1 cpr/jour. Vu la bonne évolution, tant clinique que biologique, Mme. Brodard peut retourner à domicile le 25.01.2018. Mme. Brodard prendra rendez-vous à votre consultation pour contrôle. Nous vous laissons le soin d'organiser une OGD en cas de persistance ou de réapparition des symptômes. Mme. Brogli, patiente de 93 ans, connue pour une cardiopathie ischémique, qui nous est transférée des soins intensifs pour suite de prise en charge. Pour rappel, la patiente a présenté une syncope à l'emporte-pièce sans prodrome, lorsqu'elle mangeait au restaurant. Une réanimation cardio-pulmonaire d'environ 5 minutes est entreprise par un témoin. Selon la patiente, il s'agirait d'un premier épisode. La surveillance hémodynamique et rythmique aux soins intensifs se déroule sans complication et la patiente est transférée à l'étage de médecine pour la suite de prise en charge. Du point de vue de la syncope, le bilan cardiologique est poursuivi par un holter, revenant positif avec des passages en fibrillations auriculaires à plus de 200 bpm. Dans ce contexte, un avis cardiologique est demandé, avec introduction d'une anticoagulation par Eliquis et arrêt de l'aspirine, ainsi qu'introduction de cordarone. Un nouvel holter sous cordarone est réalisé le 11.01.2018. Mme. Brogli sera ensuite revue en cardiologie pour évaluation de la nécessité d'un pacemaker selon les résultats du Holter. Durant l'hospitalisation, la patiente présente une discrète décompensation cardiaque avec des épanchements pleuraux provoquant une dépendance à l'oxygène qui est rapidement résolutive sous Lasix puis Torasemid. Nous retenons la cause rythmique à cette décompensation et laissons en place le Torem pour la sortie, nous vous proposons de réévaluer son arrêt en ambulatoire. Concernant les fractures costales, l'antalgie introduite aux soins intensifs est poursuivie à l'étage de médecine avec bon effet sur la symptomatologie. En raison d'une amélioration des douleurs, l'antalgie est adaptée avec un bon contrôle des douleurs. La patiente bénéficie de physiothérapie respiratoire afin d'éviter les atelectasies. L'évolution est favorable. La patiente présente une insuffisance rénale aiguë sur chronique. Un suivi régulier de la fonction rénale est effectué durant son séjour, avec un retour rapide de la créatinine aux valeurs basales. Au vu de la bonne évolution clinique, et après discussion avec la patiente et sa nièce, Mme. Brogli ne nécessite pas de réadaptation et rentre à domicile le 11.01.2018 avec l'instauration de contrôle de santé 2x/semaines. Mme. Brulhart, âgée de 89 ans, connue pour les antécédents susmentionnés, nous est adressée par l'HFR Fribourg suite à une syncope avec fracture de la base de la dens Anderson et d'Alonso III, fracture de la lame latérale C7 G, fracture/tassement du mur antérieur D1, entorse ligament interépineux C6-C7 et C7-D1. Sur le plan social, la patiente est veuve. Elle vit seule à domicile. Elle est à la retraite. À l'admission, la patiente est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Les douleurs sont bien contrôlées par l'antalgie en place. Au status, la patiente est orientée et collaborante. La cicatrice est calme. La nuque est immobilisée par une minerve. Le reste de l'examen clinique est non-contributif. Durant son séjour, elle a présenté une pollakiurie et algiurie. Nous prélevons un urotube qui revient positif pour E. Coli multisensible. Nous retenons le diagnostic d'infection urinaire basse à E. Coli et traitons par Ciproxine 250mg 2x/j pendant 5 jours. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. À la sortie, elle est indépendante pour les transferts et la marche sans moyen auxiliaire avec sa minerve. Elle peut monter ou descendre les escaliers avec 1 canne et la rampe (20 marches testées). Après 2 semaines d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Mme. Brulhart peut quitter notre service pour rejoindre son domicile, le 12.01.2018, en bon état général. À la sortie, les soins à domicile sont activés. Mme. Brulhart est admise le 22.12.2017 pour une hémorragie intracérébrale sur pics hypertensifs et une chute de sa hauteur. Mme. Brulhart a présenté une baisse de l'état général depuis 2 semaines avec des chutes à répétition dans le cadre d'une perte de l'équilibre et de force. À l'admission, la patiente présente un NIHSS à 9 avec une hémiparésie gauche, une parésie faciale centrale gauche et dysarthrie. Un CT cérébrale montre une hémorragie intracérébrale au niveau des noyaux gris droits d'origine hypertensive. Vu l'âge de la patiente, un traitement conservateur est débuté et une prophylaxie secondaire avec des antiagrégants ne sera pas envisageable selon l'avis de nos collègues neurologues. L'évolution est stable, sans amélioration de l'hémiparésie gauche, mais avec une parésie faciale moins prononcée. Dans ce cadre, un délire avec désorientation, agitation et hallucinations se manifeste. Après introduction de Haldol et Distraneurin avec un relais par Quétiapine, la réponse est favorable. L'imagerie de la colonne vertébrale, bassin et thorax est dans la limite de son âge avec des particularités déjà connues, sans signes d'une fracture. Une fracture de coude gauche est mise en évidence, traitée avec l'installation d'un plâtre ouvert et postérieurement un gilet. Pendant l'hospitalisation, la patiente bénéficie de physiothérapie douce. La radiographie de contrôle à sept jours montre une bonne évolution. La patiente est mise en reclassement dans l'attente d'EMS le 04.01.2018, le retour à domicile n'étant pas envisageable, comme nous l'avions discuté avec la patiente et son entourage. Mme. Brunet, une patiente de 24 ans connue pour une thrombopénie immune primaire chronique diagnostiquée en 2016 pour laquelle la patiente est suivie en hématologie par le Dr. X. Il nous adresse cette patiente en urgence pour une splénectomie, car le laboratoire met en évidence une thrombopénie sévère à 3 g/l devenue résistante aux traitements habituels. La splénectomie par laparoscopie prévue le 18.01.2018 se déroule sans complication. Les suites opératoires sont simples et les thrombocytes sont à 30 G/l en post-opératoire, puis à 123 G/l le lendemain. Elle est actuellement anticoagulée de manière prophylactique par Arixtra 2.5 mg 1x/jour. En salle de réveil, nous mettons en évidence un rash cutané d'origine médicamenteuse au niveau du cou qui se propage aux membres supérieurs et tronc sans signe de détresse respiratoire. Nous traitons la patiente par Xyzal et elle répond bien au traitement. Au vu de l'évolution clinique et biologique favorable, Mme. Brunet peut rentrer à domicile le 20.01.2018. La patiente sera vue à la consultation du Dr. X la semaine prochaine et dans 6 semaines à la consultation du Dr. X. Mme. Bruttin, sous oxygénothérapie 2 l/min 20/24 heures, est amenée aux urgences en ambulance le 05.12.2017 en raison d'une baisse de l'état général depuis le 02.12.2017 et décompensation de BPCO. Au foyer, une antibiothérapie par Co-Amoxi 1 g 2x/jour a été débutée le 03.12.2017, sans amélioration. À l'admission aux urgences, la patiente est somnolente et dyspnéique sous oxygénothérapie 3 litres/minute. Elle est en état général diminué et présente une cyanose périphérique. Elle est hémodynamiquement stable. À l'auscultation pulmonaire, murmure vésiculaire diminué aux deux bases avec des crépitants à droite. Au niveau cutané, notons une cyanose au niveau des mains et des pieds. Le reste du statut d'entrée est non contributif. Mme. Bruttin est hospitalisée en lit monitoré. Elle est mise sous VNI afin de corriger les troubles de la gazométrie et l'hypercapnie, sans nette amélioration. Concernant la décompensation de BPCO, la patiente bénéficie d'une prise en charge par physiothérapie respiratoire et traitement bronchodilatateur avec bon effet. Concernant la pneumonie, le traitement antibiotique par Co-Amoxi est relayé par la Rocéphine 2 g iv/jour pendant 7 jours. Nous débutons également une thromboprophylaxie par Clexane 40 mg. L'hypokaliémie, l'hypomagnésémie et l'hypophosphatémie mises en évidence au laboratoire sont substituées avec bonne réponse. L'évolution est lentement favorable et Mme. Bruttin regagne le foyer de la Rose des Vents le 20.12.2017. Mme. Buchs, patiente de 83 ans, est hospitalisée dans un contexte d'épanchement péricardique au décours d'une péricardite d'origine indéterminée diagnostiquée le 21.12.2017. En raison de la mise en évidence d'une répercussion hémodynamique, la patiente est hospitalisée aux soins intensifs pour surveillance. Un traitement AINS à haute dose est repris et poursuivi selon un schéma dégressif pendant 3 semaines, ainsi qu'un traitement de Colchicine, à poursuivre pendant 6 mois. Le suivi échocardiographique confirme une évolution favorable de l'épanchement péricardique permettant la reprise de l'anticoagulation habituelle par l'Eliquis avec l'arrêt de l'anticoagulation thérapeutique par HBPM. En cas de récidive de péricardite, nous vous laissons le soin d'évaluer l'indication à un bilan élargi sur le plan immunologique. Devant la présence d'une fibrillation auriculaire à réponse ventriculaire rapide à l'admission, un traitement de bêtabloquant et digoxine a été introduit. Suite à la cardioversion spontanée, un traitement de Cordarone est introduit le 06.01.2018. L'hospitalisation est compliquée par une bactériémie à Streptococcus anginosus à point de départ indéterminé, documentée dans les 2 paires d'hémocultures prélevées le 09.01.2018 lors d'un épisode isolé de frissons solennels. La patiente demeure afébrile et il n'y a pas de point d'appel clinique. Devant la positivisation des hémocultures, un traitement antibiotique est introduit. Un CT thoraco-abdomino-pelvien est effectué qui ne met pas en évidence de foyer infectieux. Sur la base de cet examen, nous retenons un possible foyer diverticulaire comme l'origine de la décharge septique susmentionnée. L'évolution biologique est rapidement favorable. Les consultants infectiologiques préconisent l'arrêt du traitement antibiotique après 10 jours de traitement. Mme. Buchs présente des diarrhées d'origine probablement iatrogène, sur traitement de Colchicine, motivant une diminution de la posologie à 0.5 mg/j. L'évolution est lentement favorable. Sur le plan biologique, le suivi révèle une perturbation globale des tests hépatiques. L'ultrason hépatique confirme une stéatose hépatique sans lésion visualisée. Devant la suspicion d'une composante médicamenteuse, le traitement de Cordarone est diminué à 200 mg/j avec une évolution lentement favorable. Nous vous proposons une surveillance biologique en ambulatoire. L'anamnèse alimentaire confirme une dénutrition protéino-énergétique sévère. Les troubles électrolytiques sont corrigés. La patiente bénéficie d'une consultation diététique qui propose un enrichissement alimentaire avec l'introduction de SNO. Lors du retour à domicile, Mme. Buchs accepte un encadrement infirmier pour contrôle de la santé ponctuel ainsi qu'une aide au ménage. Mme. Buchs, 83 ans, a été admise aux soins intensifs pour un épanchement péricardique modéré sous anticoagulation thérapeutique, au décours d'une péricardite. La péricardite avait été diagnostiquée le 21.12.2017 et avait initialement bien évolué sous traitement anti-inflammatoire et de colchicine. L'épanchement péricardique circonférentiel de maximum deux centimètres avec modeste répercussion hémodynamique a été découvert lors d'une échographie de contrôle. L'épanchement péricardique est resté stable après 1 jour de surveillance aux soins intensifs. Un traitement d'ibuprofène à haute dose a été repris le 06.01.2018 et devra être maintenu durant 3 semaines avec un schéma dégressif aux 4 jours, sur proposition du Dr. X, cardiologue. La colchicine sera poursuivie pendant 6 mois.Une fibrillation auriculaire à réponse ventriculaire rapide était présente à l'admission. Un remplissage vasculaire par cristalloïde et un traitement de bêta-bloquant et digoxine ont permis de contrôler la fréquence cardiaque sans aggravation du retentissement hémodynamique de l'épanchement péricardique. Suite au retour spontané en rythme sinusal le 06.01.2018, un traitement par cordarone a été débuté le 06.01.2018. L'anticoagulation par Eliquis a été mise en suspens à l'admission et une anticoagulation thérapeutique par héparine à bas poids moléculaire a été débutée le 06.01.2018 et devra être adaptée en fonction du prochain contrôle échocardiographique qui sera réalisé durant le séjour hospitalier. Un syndrome inflammatoire sans foyer est attribué à la péricardite et contribue à une thrombocytose probablement réactionnelle, qui devra être contrôlée à distance. Un bilan étiologique complémentaire est en cours. Une hyponatrémie modérée s'est corrigée par le remplissage vasculaire. Mme. Y a été transférée dans le service de médecine interne le 06.01.2018. Mme. Bugnard nous est transférée par les collègues de l'orthopédie le 28.12.2017. Il s'agit d'une patiente de 62 ans, diagnostiquée pour un adénocarcinome pulmonaire métastatique le 12.12.2017 qui consulte initialement les urgences de l'hôpital de Riaz suite à une incontinence urinaire nouvelle et une péjoration des douleurs au niveau de la cuisse gauche. Comme origine, on découvre une compression médullaire au niveau L2/3 avec une infiltration tumorale du branche ischio-pubique à gauche. Le laboratoire révèle en plus une hyponatrémie modérée. Mme. Bugnard est donc transférée au service d'orthopédie de l'HFR pour la prise en charge. Un traitement avec Dexaméthasone, une antalgie et une substitution d'une hyponatrémie d'origine tumorale sont instaurés. Le bilan clinique et radiologique montre le diagnostic d'un adénocarcinome pulmonaire multimétastatique incluant des métastases cérébrales. La patiente est transférée à l'étage de médecine interne pour la suite de la prise en charge le 28.12.2017. À l'entrée au service de la médecine interne, on trouve une patiente de 62 ans en état général stable, normocarde, normotendue et afébrile. La patiente est algique au niveau lombaire avec irradiation vers le membre inférieur gauche, on constate un déficit moteur M4 du membre inférieur gauche entier dans le contexte des métastases lombaires avec compression radiculaire. Au laboratoire, on trouve une hyponatrémie hypoosmolaire persistante. Selon l'avis des oncologues, nous commençons une chimiothérapie avec Alimta et Cisplatine le 29.12.2017, qui est bien supportée par la patiente. L'admission de Dexaméthasone est poursuivie. Suite à la chimio- et corticothérapie, l'évolution clinique est lentement favorable avec une récupération incomplète de la force du membre inférieur gauche. La patiente est prise en charge dans le cadre de soins palliatifs complexes au vu du diagnostic avancé. Elle bénéficie d'une physio- et ergothérapie régulière. Le deuxième cycle de la chimiothérapie est effectué à l'étage le 19.01.2018. Suite à un résultat positif pour PDL1 à 70 %, un traitement immunothérapeutique avec Pembrolizumab est indiqué. Le traitement est prévu d'être débuté en ambulatoire le 08.02.2018. Des troubles cognitifs sont constatés à répétition dans le probable contexte mixte sur hyponatrémie plus des métastases cérébrales. Un examen neuro-psychiatrique ne peut pas être effectué sur la mauvaise compliance de la patiente. L'hyponatrémie initialement reste stable suite à une substitution de sodium et une restriction hydrique, possiblement aussi sur l'effet de la chimiothérapie. Le 06.01.2018, la patiente souffre d'un état de confusion sévère dans le contexte d'un état fébrile et une péjoration d'un syndrome inflammatoire. Le sédiment urinaire contrôlé sur la sonde urinaire montre une bactériurie, l'urotube devient positif pour un E. coli multisensible et un entérocoque faecalis. L'antibiothérapie par Rocephin dès le 06.01.2018 est remplacée par Augmentin dès le 10.01.2018 avec une bonne évolution clinique et de laboratoire. La sonde urinaire est ablatée avec une continence urinaire moyennement conservée. Suite à des valeurs hypertensives à répétition, nous introduisons un traitement avec un IEC avec une bonne évolution du profil tensionnel. La patiente rentre à la maison avec soins à domicile et suivi par Voltigo le 26.01.2018. Elle sera vue par Dr. X le 06.02.2018 à 15 h pour la suite de la planification du traitement. Mme. Bulliard est hospitalisée le 30.12.2017 pour des vertiges rotatoires. Ces vertiges rotatoires sont apparus sans nausée ni vomissement et de façon subite. À raison de ces symptômes et des antécédents d'AVC, nous demandons un CT à l'entrée qui ne montre pas de saignement. Selon l'avis neurologique, la patiente ne présente pas de critères pour une lésion centrale. Dans la recherche d'un vertige d'origine périphérique, nous demandons l'avis de nos collègues ORL qui confirment le diagnostic de VPPB. Pendant l'hospitalisation, la patiente présente des épisodes d'angoisse. Ces épisodes sont traités par Temesta en réserve, avec une réponse favorable. La patiente rentre à domicile le 06.01.2018 sans aide. Mme. Burgy est hospitalisée suite à une crise d'asthme sévère dans un contexte grippal. Un traitement de corticoïde IV puis p.o ainsi que des aérosols de Ventolin et d'Atrovent sont initiés. Le frottis revient positif pour une grippe Influenza de Type A. À noter que c'est la troisième décompensation asthmatique de la patiente nécessitant une hospitalisation. En raison de la persistance d'un état fébrile associé à un syndrome inflammatoire en péjoration et une radiographie montrant une péjoration de l'infiltrat parenchymateux pulmonaire, une antibiothérapie par Co-Amoxicilline intraveineuse est débutée le 02.01.2018, après avis infectiologique, pour une pneumonie trilobaire à prédominance gauche. Cependant, l'évolution étant défavorable, un transfert aux soins est réalisé le 03.01.2018 jusqu'au 06.01.2018 où l'état respiratoire s'améliore progressivement sous ventilation non invasive intermittente, intensification des aérosols bronchodilatateurs et physiothérapie respiratoire. Suite à l'introduction de la corticothérapie, la patiente présente une rétention hydrosodée avec hypertension artérielle pour laquelle un traitement transitoire par Amlodipine est introduit puis stoppé au vu de la normalisation des tensions. Un suivi tensionnel sera à organiser en ambulatoire par le médecin traitant. Un retour à domicile de manière autonome est organisé le 12.01.2018. Mme. Burgy, 37 ans, a été admise aux soins intensifs pour une décompensation asthmatique secondaire à une pneumonie trilobaire au décours d'une grippe A. La patiente était hospitalisée dans le service de médecine interne depuis le 31.12.2017 pour une décompensation asthmatique sévère provoquée par une grippe A. Un traitement bronchodilatateur inhalé et une corticothérapie systémique ont été débutés. L'évolution respiratoire et le syndrome inflammatoire se sont toutefois aggravés le 02.01.2018 dans le contexte d'une pneumonie trilobaire à prédominance gauche dont l'origine est probablement bactérienne. Les hémocultures et antigènes urinaires sont négatifs. Une antibiothérapie par Co-amoxicilline a été débutée le 02.01.2018, pour une durée de 7 jours. Vu l'infection de grippe, la prednisone a été arrêtée. L'état respiratoire s'est progressivement amélioré sous ventilation non invasive intermittente et l'intensification des aérosols bronchodilatateurs. La physiothérapie respiratoire et deux séances de ventilation non invasive seront encore maintenues pendant quelques jours.En cas de persistance de la décompensation respiratoire, du syndrome inflammatoire et des infiltrats pulmonaires, une recherche de maladie auto-immune devrait être envisagée vu les antécédents médicaux (glomérulonéphrite, purpura, adénopathies rétropéritonéales). Des oedèmes récurrents des membres inférieurs ne prenant pas le godet sont en rapport avec l'obésité et une possible stase veineuse, mais sans évidence clinique de complication thrombotique. L'anticoagulation prophylactique a été intensifiée en raison de l'obésité et de l'alitement. Un examen angiologique des membres inférieurs pourrait être discuté durant la suite du séjour. Mme. Y est retransférée dans le Service de médecine interne le 06.01.2018. Mme. Y se présente au service des urgences en ambulance en raison d'une acutisation d'une sciatalgie gauche non déficitaire évoluant depuis 6 mois. La patiente ne rapporte pas d'état fébrile ou de traumatisme récent. Au status neurologique, on retrouve une faiblesse à M4 du quadriceps fémoral en lien avec les douleurs. Le bilan réalisé avec radiographie et IRM de la colonne lombaire met en évidence une arthrose interfacettaire postérieure prédominant en L4-L5, rétrécissant le recessus L5 bilatéralement ainsi qu'un kyste péri-radiculaire S1 gauche. Selon avis neurochirurgical, aucune indication chirurgicale n'est retenue. Dans ce contexte, nous adaptons le traitement antalgique et mettons en place des séances de physiothérapie permettant un bon contrôle des douleurs. Un retour à domicile de manière autonome est organisé le 20.01.2018. Mme. Y est une patiente de 54 ans qui se présente aux urgences pour des douleurs épigastriques en barre avec oppression thoracique depuis 1 semaine en péjoration le jour de la consultation. La patiente avait été traitée pour une insuffisance cardiaque par son médecin traitant 4 jours avant la consultation aux urgences. À l'examen clinique aux urgences, nous trouvons un Murphy positif, raison pour laquelle un ultrason abdominal et un examen biologique sont effectués et mettent en évidence une cholécystolithiase sans signes de cholécystite aiguë. En raison de la persistance des symptômes, un CT-scan abdominal est effectué et montre des signes de cholécystite. Nous débutons une antibiothérapie en vue d'organiser une cholécystectomie à froid à distance. L'évolution par la suite est favorable et la patiente peut retourner à domicile le 10.01.2018. Mme. Y est une patiente de 82 ans, aux co-morbidités et antécédents suscitants, qui se présente aux urgences suite à une chute en arrière, avec réception sur les fesses et le poignet gauche, occasionnant d'emblée une déformation locale et une impotence fonctionnelle de ce dernier. Pas de traumatisme crânien, ni perte de connaissance. Le bilan radiologique met en évidence la fracture suscitée pour laquelle l'indication opératoire est retenue. Les suites post-opératoires sont simples, l'antalgie standard habituelle est efficace et le contrôle radiologique est en ordre. La plaie, contrôlée à travers un pansement Comfeel étanche, est calme et propre. Le poignet est immobilisé par une attelle Velcro et une physiothérapie de mobilisation douce en flexion-extension et prosupination libres est instaurée. Vu la bonne évolution, Mme. Y peut regagner son domicile le 04.01.2018. Mme. Y est hospitalisée suite à des douleurs thoraciques apparues le 29.12.2017 et persistantes depuis lors. Le bilan d'entrée montre des inversions des ondes T dans le territoire inféro-latéral, mis sur le compte d'un probable phénomène de Chatterjee - trouble de la repolarisation post-pacing. De plus, l'anamnèse peu typique et l'absence de mouvement des enzymes cardiaques écartent raisonnablement une origine ischémique aux douleurs. Cliniquement, nous constatons une décompensation cardiaque droite, confirmée par échographie transthoracique montrant également une insuffisance tricuspidienne sévère. Le contrôle du pacemaker montre un rythme de FA sous-jacent avec un bon fonctionnement du pacemaker. Mme. Y sera revue par le Dr. X pour un prochain contrôle de pacemaker le 04.04.2018. La patiente ne voulant pas d'examen invasif ou de traitement mécanique de la valve, nous traitons l'insuffisance cardiaque en majorant la posologie du Losartan et du Torasémide pour mieux contrôler la postcharge. Sous Dafalgan, les douleurs ne récidivent pas pendant l'hospitalisation. Nous vous remercions d'adapter les traitements cardiaques en fonction de la tolérance de la patiente et de contrôler la fonction rénale et la kaliémie au prochain contrôle chez vous. Mme. Y rentre à domicile le 04.01.2018. Mme. Y, âgée de 82 ans, connue pour les antécédents susmentionnés, nous est adressée par l'HFR Riaz pour une réhabilitation musculo-squelettique suite à une fracture pertrochantérienne Kyle II sur chute mécanique avec réduction fermée et ostéosynthèse par clou Gamma court de la hanche G le 29.12.2017. Sur le plan social, la patiente vit avec son époux à domicile. À l'admission, la patiente est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Les douleurs sont bien contrôlées par l'antalgie en place. Au status, la patiente est orientée et collaborante. La cicatrice est calme. La flexion de la hanche G est de 90-0-0 en actif et en passif. La force du quadriceps G est cotée à M4 et celle du psoas à M3. Déformations osseuses importantes des deux mains. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. À la sortie, elle est indépendante pour les transferts et la marche avec son rollator personnel sur un périmètre de 100 m. Les escaliers n'ont pas été testés car elle n'en utilise pas à domicile. Après 2 semaines d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Mme. Y peut quitter notre service pour rejoindre son domicile le 18.01.2018, en bon état général. Mme. Y est une patiente de 82 ans, connue pour une polyarthrite rhumatoïde sévère sous Methotrexate, victime d'une chute mécanique de sa hauteur le 28.12.2017, avec réception sur la hanche gauche. D'emblée, douleurs et impotence fonctionnelle avec déformation du membre inférieur gauche. La patiente est amenée aux urgences où le bilan radiologique permet de poser le diagnostic et l'indication opératoire. L'intervention se déroule sans complication le 29.12.2017. Les suites opératoires sont favorables, les douleurs sont maîtrisées par l'antalgie standard habituelle et le contrôle radiologique est en ordre. Les plaies chirurgicales, contrôlées à travers des pansements Comfeel étanches, sont calmes et propres. Mme. Y bénéficie d'une physiothérapie de rééducation à la marche en charge totale, selon douleurs, sous protection d'un tintebin. Nous avons instauré une prophylaxie thromboembolique par Clexane 0,4 ml sc/jour pour une durée de 6 semaines post-opératoires. Une anémie post-opératoire à 106 g/l d'hémoglobine motive la transfusion de deux culots érythrocytaires. Le 05.01.2017, Mme. Y est transférée à l'HFR Billens pour suite de la réhabilitation afin de permettre ultérieurement un retour à domicile dans des conditions d'autonomie fonctionnelle adéquates.Mme. Caille est amenée aux urgences en ambulance le 25.12.2017 en raison d'une baisse de l'état général avec dyspnée, asthénie, palpitations et angoisse. Pour rappel, la patiente a bénéficié d'une antibiothérapie en ambulatoire du 11 au 18.12.2017 pour une pneumonie et présente encore une toux non productive. Pas de douleur thoracique, pas d'autre plainte. A l'admission, la patiente est déshydratée. Elle est normotendue à 118/70 mmHg, tachycarde à 160 bpm, régulière, afébrile et sature à 92% sous 2 litres d'oxygène. Notons des sibilances diffuses à l'auscultation pulmonaire. Le reste du statut d'entrée est non contributif. L'ECG met en évidence une tachycardie supraventriculaire régulière à réponse rapide, raison pour laquelle nous administrons du Metoprolol et de la Digoxine avec bon effet et ralentissement de la fréquence cardiaque. Un traitement anticoagulant n'est pas introduit en raison d'une thrombopénie importante. Le laboratoire montre une bicytopénie dans le contexte du syndrome myélodysplasique, une CRP à 30 mg/l ainsi que des troubles électrolytiques avec une hyponatrémie qui se corrige sous hydratation et une hypokaliémie que nous substituons. La radiographie du thorax est sans particularité. La nuit du 26 au 27.12.2017, elle présente une désaturation à 86% et un œdème aigu du poumon avec épanchements bilatéraux est mis en évidence à la radiographie de thorax de contrôle. Nous débutons un traitement diurétique avec évolution favorable. Durant le séjour, la patiente présente une baisse de la thymie associée à une inappétence. La Dr. X, psychiatre de liaison, pose le diagnostic de syndrome dépressif moyen secondaire aux problématiques somatiques survenues durant l'hospitalisation, associé à l'impression d'une perte d'autonomie importante, sans idées suicidaires. Dans ce contexte, nous introduisons un traitement par Brintellix dès le 05.01.2017. Pour le trouble du sommeil, nous introduisons un traitement par Remeron et du Lexotanil en réserve avec une bonne évolution. Mme. Caille présente en date du 03.01.2017 des éructations post-prandiales qui évoluent favorablement sous Motilium d'office. Au vu de ce syndrome de glissement, nous organisons une réhabilitation gériatrique et Mme. Caille est transférée dans le service de réadaptation gériatrique le 05.01.2018. Mme. Calicdan est une patiente de 33 ans qui se présente aux urgences le 22.01.2018 pour des douleurs abdominales en fosse iliaque droite courant depuis 24h, initialement péri-ombilicales, qui ont secondairement migré en fosse iliaque droite. La présentation clinique et un laboratoire montrant un syndrome inflammatoire suggèrent une appendicite, qui est confirmée par un ultrason abdominal. La patiente bénéficie le 22.01.2018 d'une appendicectomie laparoscopique. Les suites opératoires sont simples et les douleurs sont contrôlées par l'antalgie. A noter que la patiente reste hypotendue et tachycarde dans les suites opératoires, mais parfaitement asymptomatique. La patiente rentre à domicile le 25.01.2018 avec des pansements refaits sur des cicatrices calmes. La patiente sera revue par son médecin traitant à J12 pour un contrôle clinique et une ablation des fils. Mme. Carrel est une patiente de 75 ans, connue pour une démence d'origine vasculaire et dégénérative, hospitalisée le 27.12.2017 dans notre service de gériatrie dans le contexte d'un état général fortement diminué depuis 2 semaines avec des périodes d'agitation, d'agressivité puis d'apathie en péjoration nette depuis 3 jours, une diminution de la mobilité importante avec une patiente ne se déplaçant plus, associée à une diminution de la force des membres inférieurs et à des vertiges. L'hétéroanamnèse à l'entrée a mis en évidence une patiente désorientée dans l'espace et dans le temps. La patiente était porteuse depuis 2 semaines d'une sonde urinaire mise en place dans le contexte d'une incontinence urinaire en péjoration. Il y aurait eu un épisode de nausée et de vomissements il y a 2 semaines, maintenant résolu. La famille parle également de plaies extrêmement douloureuses et en péjoration, déjà prises en charge chez nous en juillet. La patiente vit dans une ferme à Villarepos avec son mari. Le logement est agencé sur un seul étage et il est nécessaire de monter 2 marches pour y accéder. Selon la famille, avant cet épisode, la patiente était assez indépendante dans les transferts à l'aide d'un rollator. Le mari faisait la cuisine et elle bénéficiait du passage de Spitex 3x/j. À l'examen physique de l'entrée, nous trouvons une patiente de 75 ans dans un état général fortement diminué, gardant les yeux fermés et ayant un discours insensé rendant l'examen physique compliqué. Un tremor bilatéral au mouvement des mains est noté. Au niveau neurologique, la patiente est désorientée dans le temps et dans l'espace avec des pupilles isométriques réagissant à la lumière et une force grossièrement conservée. L'auscultation cardiaque est lointaine sans bruit surajouté. Au niveau pulmonaire, pas de râle crépitant clair n'est noté. Suite aux différents examens laboratoire réalisés à l'entrée, une infection urinaire est mise en évidence. Au vu d'un antécédent d'infection urinaire avec une résistance à la ciprofloxacine, un traitement antibiotique d'augmentin est commencé, switché par la suite pour de la Rocéphine 1x/jour. Une digoxinémie augmentée est également mise en évidence, motivant l'arrêt de la digoxine et la surveillance rapprochée de la FA de la patiente. Après avis infectiologique, l'état confusionnel est probablement dû à l'intoxication par la digoxine et la Rocéphine peut être stoppée le 04.01.2018. Une insuffisance rénale aiguë est mise en évidence lors du laboratoire d'entrée. Dans ce contexte, une hydratation par voie intraveineuse est mise en place avec un suivi rapproché de la fonction rénale. Après l'arrêt du traitement de digoxine, un ECG de contrôle montre une FA normocarde. Après discussion avec le Dr. X (cardiologue), l'Inderal est augmenté à 20 mg 2x/j. Les plaies des membres inférieurs sont traitées avec pansements changés tous les 2 jours. La stomatothérapeute change de protocole le 11.01.2018 afin de prévenir l'infection. A la sortie, il ne demeure aucun signe d'infection des plaies, la patiente reste par ailleurs afébrile durant son séjour. La patiente bénéficie d'une antalgie, de physio- et d'ergothérapie. La mobilité de la patiente reste limitée durant l'hospitalisation avec un risque de chute augmenté et une anxiété de la patiente, diminuée lors de son transfert.A la sortie, la patiente peut faire les transferts avec l'aide de 2 personnes, peut faire parfois quelques pas à l'aide du cadre de marche. Les escaliers ne sont pas possibles. La mobilité reste donc limitée de manière significative avec un risque de chute élevé. La patiente se déplace majoritairement dans sa chaise roulante. Après discussion avec le fils de la patiente, une inscription dans divers EMS est effectuée et la patiente peut être transférée le 12.01.2018 à l'EMS les Grèves du Lac à Gletterens. Mme. Castella consulte les urgences le 19.12.2017 en raison de nucalgies associées à une lipothymie et deux épisodes de vomissements aqueux ce matin. Pas de nausée ni de vertige. Pas de douleur rétrosternale ni de syncope. Pas d'autre plainte. A l'admission, la patiente est en bon état général, bien hydratée et bien perfusée. Elle est hémodynamiquement stable et afébrile. Le statut d'entrée est sans particularité, notamment neurologique avec une patiente orientée dans les 3 modes. Force et sensibilité conservées aux 4 membres. Pas de douleur à la palpation cervicale. Le laboratoire est aligné hormis un INR à 1,6. L'ECG est sans particularité. Nous effectuons un CT scan cérébral qui nous permet d'exclure une hémorragie ou un événement aigu. Malgré l'absence de signes d'alarme ou une répétition de la symptomatologie aux urgences, Mme. Castella est hospitalisée pour surveillance. Le séjour se déroule sans complication avec une patiente qui reste asymptomatique. Mme. Castella rentre à domicile le 21.12.2017. Mme. Catillaz est une patiente de 90 ans, connue pour un carcinome mammaire droit suivi par le Dr. X et sous traitement d'Exémestane, qui nous est référée par son médecin traitant dans un contexte de baisse de l'état général avec sudations nocturnes et état fébrile, ainsi que plusieurs épisodes de vomissements et pollakiurie. Le bilan effectué au service des urgences met en évidence une très probable infection urinaire et les hémocultures reviendront positives pour un E. Coli. Nous retenons donc un tableau de sepsis d'origine urinaire, motivant un traitement antibiotique par Ceftriaxone puis Ciproxine, avec une évolution clinique et biologique favorable. Sur le plan oncologique, un scanner réalisé dans le cadre de la baisse d'état général met en évidence de multiples lésions pulmonaires bilatérales fortement suspectes de métastases, sans argument pour un foyer infectieux. Nous informons Mme. Catillaz du résultat de l'imagerie. En accord avec l'oncologue traitant, le traitement par Exémestane est poursuivi, et le prochain rendez-vous pour suivi oncologique aura lieu le 14.01.2018. De plus, une insuffisance rénale aiguë sur probable déshydratation (vomissements, contexte oncologique et infectieux) est mise en évidence aux urgences. Après hydratation, les valeurs de créatinine reviennent aux valeurs de la précédente hospitalisation en juillet 2017 (valeur à la sortie : 128). Après discussion avec la famille, et au vu d'un réseau de soutien estimé suffisant à domicile, nous décidons de laisser rentrer la patiente le 04.01.2018, avec un rendez-vous de contrôle à votre consultation la semaine suivante. Mme. Cavigioli est hospitalisée depuis le 23.10.2017 dans un contexte de polyneuropathie sensitivo-motrice à prédominance axonale distale sur une vasculite nouvellement diagnostiquée. Elle nous est transférée du service de neuro-réhabilitation de Meyriez pour baisse de l'état général, avec suspicion de péjoration de la vasculite. Elle présente également depuis quelques semaines une incontinence urinaire et fécale nouvelles. À l'admission, un fécalome important ainsi qu'un globe vésical sont mis en évidence, motivant la réalisation de lavements itératifs et la mise en place d'une sonde vésicale. Le sédiment urinaire avant son départ de Meyriez étant propre, nous suspectons un globe vésical sur constipation importante et un traitement laxatif de fond est mis en place. Concernant la péjoration de mobilisation, elle s'inscrit probablement dans le contexte des troubles intestinaux et du globe vésical, sans argument pour une péjoration de la vasculite (traitement bien conduit, paramètres inflammatoires stables). Pour éviter une participation de la corticothérapie sur la fonte musculaire, celle-ci est diminuée de moitié (20 mg au lieu de 40 mg). À noter qu'un avis neurologique est initialement demandé en raison de l'incontinence urinaire et fécale chez une patiente présentant une paraparésie amyotrophiante à prédominance distale avec hypoesthésie en chaussette et aréflexie achilléenne. Nos collègues préconisent la réalisation d'une IRM lombo-sacrée à la recherche d'une atteinte bi-radiculaire (clinique compatible avec une lésion bi-radiculaire de S1) ou un processus expansif. Au vu du diagnostic alternatif plus probable (fécalome, globe), nous n'effectuons pas l'examen d'emblée et proposons dans un premier temps un suivi clinique et la poursuite de la physio- et ergothérapie. Le 25.01.2018, Mme. Cavigioli présente une oppression thoracique non-irradiante nouvelle, spontanément résolutive après environ une heure. L'ECG met en évidence un sous-décalage millimétrique du segment ST en V2-V3 et le laboratoire montre une élévation des troponines, qui reste stable à T1 et T3. Selon avis cardiologique, une dose de charge d'Aspirine 250 mg est administrée en intraveineux pour suspicion de NSTEMI et la patiente est transférée aux soins intensifs pour surveillance rythmique dans l'attente d'une coronarographie le lendemain. Mme. Cavigioli quitte notre service le 25.01.2018. Mme. Cavigioli est une patiente de 84 ans hospitalisée depuis le 23.10.2018 dans un contexte de polyneuropathie sensitivo-motrice à prédominance axonale distale sur une vasculite nouvellement diagnostiquée. Durant l'hospitalisation, la patiente présente une DRS au repos le 25.01.2018 non irradiante, spontanément résolutive d'une durée d'environ 1h. À noter une augmentation des besoins d'oxygène et une augmentation des pro-BNP avec des troponines à 88 sans cinétique. Un NSTEMI est suspecté motivant son transfert dans notre service. Une dose de charge en aspirine est administrée. La coronarographie du 26.01.2018 montre une maladie coronarienne monotronculaire avec sténose à 70% de l'artère interventriculaire antérieure moyenne qui est stentée, confirmant le diagnostic de NSTEMI. La FEVG est conservée à 66%. Un traitement d'aspirine cardio et de Clopidogrel pendant 1 mois au minimum est instauré en sus du Xarelto. Cette thérapie sera réévaluée à 1 mois à la consultation du Dr. X. Une ergométrie sera programmée dans un an. La surveillance rythmique et hémodynamique est sans particularité et la patiente est transférée à l'étage de médecine le 27.01.2018 pour suite de la prise en charge. Concernant la péjoration clinique neurologique, paraparésie amyotrophiante à prédominance distale avec hypoesthésie en chaussette, aréflexie achilléenne et incontinence urinaire et fécale nouvelle, nos collègues neurologues proposent une IRM lombo-sacrée à la recherche d'une atteinte bi-radiculaire (clinique compatible avec une lésion bi-radiculaire de S1) ou un processus expansif. Le diagnostic différentiel inclut également une péjoration de la polyneuropathie sensitivo-motrice bien que le traitement soit bien conduit et les paramètres inflammatoires restent stables. Nous vous laissons le soin de programmer ces investigations en entente avec nos collègues neurologues.A noter que la patiente mentionne une allergie à l'aspirine. Elle ne présente toutefois aucune réaction suite à son administration dans le cadre du NSTEMI. Nous poursuivons dès lors son administration et retirons cette allergie de la liste des diagnostics. • Mme. Chanmongkhon est une patiente de 26 ans en bonne santé habituelle, qui se présente aux urgences le 24.01.2018 avec un abcès cutané de la fesse droite évoluant depuis 7 jours. Au laboratoire, la CRP est à 14 et les leucocytes à 15.7 G/l. Elle est prise en charge au bloc opératoire le 25.01.2018 pour une incision-drainage de l'abcès. La plaie mesure environ 2 cm de diamètre et 2 cm de profondeur. La patiente peut rentrer à domicile le 25.01.2018. La plaie sera suivie par les soins à domicile 1x/j et nous expliquons à la patiente qu'elle devra faire des douches 6x/j de la plaie. Nous vous proposons de revoir la patiente à votre consultation la semaine prochaine et elle sera vue en consultation de proctologie dans deux semaines pour le suivi de la plaie. • Mme. Chanton est une patiente de 77 ans, sous anticoagulation par Xarelto en raison d'une fibrillation auriculaire, qui consulte les urgences de l'hôpital de Château-d'Oex en raison de douleurs abdominales diffuses, d'apparition brutale, le 10.01.2018. En raison d'une exacerbation des douleurs, la patiente est adressée à l'HFR Riaz en vue de la réalisation d'un CT abdominal, mettant en évidence un iléus sur bride. L'anamnèse ne révèle ni nausées, ni vomissements, mais un transit diminué, avec des selles en très faible quantité. À l'admission, patiente en état général diminué, bien hydratée, bien perfusée, anictérique sans cyanose centrale. Auscultation cardio-pulmonaire sans particularité. L'abdomen est souple, douloureux dans tous les quadrants, sans défense, mais avec une détente dans les deux fosses iliaques. Bruits abdominaux normaux en fréquence et en tonalité. Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire avec une CRP à 49 mg/l et des leucocytes à 13.8 G/l, ainsi que les LDH à 521 U/l, mais les lactates sont à 1.4. Mme. Chanton est prise au bloc opératoire le 13.01.2018 où le Dr. X réalise une laparoscopie exploratrice mettant en évidence une souffrance des anses intestinales sur bride. Lors de la révision des anses intestinales, nous avons observé une recoloration du segment en souffrance et une résection du grêle n'a donc pas été nécessaire. Dans les suites, la patiente séjourne à l'unité de lits monitorés pour surveillance post-opératoire, surveillance qui se déroule sans complication permettant un retour à l'étage de chirurgie. L'évolution est favorable, l'alimentation est bien tolérée. Le traitement de Xarelto, mis en suspens à l'entrée, est repris dès le 15.01.2018. Mme. Chanton étant domiciliée à Château-d'Oex, elle y est transférée le 15.01.2018 pour suite de la prise en charge. • Mme. Chassot, patiente de 83 ans connue pour une insuffisance cardiaque d'origine probablement hypertensive et une BPCO, est hospitalisée dans un contexte d'asthénie, dyspnée en progression et sensation d'état fébrile. De même, la patiente mentionne des épisodes de diarrhées depuis 2 semaines ainsi qu'une perte de poids estimée à près de 5 kg en 2 mois. Le tableau clinique à l'entrée est compatible avec une décompensation cardiaque, probablement d'origine hypertensive. Dans le bilan, nous effectuons une ETT dont la qualité soulève un doute sur d'éventuels troubles de la cinétique et met en évidence des extrasystoles supra-ventriculaires. Les résultats du Holter réalisé le 05.01.2018 à la recherche d'une FA ne sont pas disponibles au moment de la sortie. En cours d'hospitalisation, Mme. Chassot présente plusieurs épisodes de douleurs thoraciques. L'ECG et le dosage des troponines nous permettent d'exclure un infarctus du myocarde. Les douleurs étant spontanément résolutives, nous décidons d'un commun accord avec la patiente de ne pas effectuer de coronarographie pour l'instant. L'évolution sur le plan de la dyspnée et de l'asthénie sera progressivement favorable après adaptation du traitement anti-hypertenseur et diurétique. À l'entrée, Mme. Chassot présente une rougeur importante des membres inférieurs, légèrement asymétrique, raison pour laquelle nous suspectons initialement une dermo-hypodermite, motivant l'initiation d'un traitement antibiotique. L'évolution constatée parle plutôt en faveur d'une dermite de stase, raison pour laquelle le traitement antibiotique est arrêté dès le 01.01.2018. Du point de vue gastro-intestinal, Mme. Chassot signale des épisodes de diarrhées aqueuses. Les cultures de selles reviendront négatives, et ces épisodes de diarrhées sont spontanément résolutifs en cours d'hospitalisation. À noter encore de potentielles interactions médicamenteuses chez cette patiente traitée par Saroten et Sertraline. Le traitement par Sertraline ayant été introduit depuis plusieurs mois, et au vu de l'absence de syndrome sérotoninergique, nous décidons de ne pas modifier le traitement. Au vu de nombreuses chutes à domicile ainsi que d'un épuisement familial, nous décidons d'un commun accord avec Mme. Chassot d'un transfert à l'EMS de Bonne-Fontaine. • Mme. Chassot présente les lésions susmentionnées. L'indication pour une arthroscopie du genou droit avec ablation du corps libre et micro-fractures du pôle inférieur de la rotule est posée. La patiente est clairement informée du déroulement de l'intervention ainsi que des risques et des bénéfices liés à celle-ci. Elle me donne son accord oral et signé pour cette intervention qui est programmée pour le 16.01.2018, en ambulatoire. La patiente sera vue par le médecin-anesthésiste pour la consultation pré-anesthésique dans l'intervalle. Elle continue à marcher en charge selon douleurs. La prophylaxie anti-thrombotique peut être arrêtée vu que la patiente arrive à charger complètement le membre inférieur droit. • Mme. Chassot présente un status post entorse du genou droit avec une suspicion clinique de lésion de l'aileron rotulien interne, dd distorsion du ligament collatéral interne +/- associée à une lésion du ménisque interne +/- une lésion ostéo-chondrale éventuellement de la rotule. Je propose d'effectuer une IRM le 04.01.2018 pour mettre les choses au clair. La patiente peut marcher en charge selon douleurs. Je propose néanmoins de continuer les injections à la Clexane 40 mg/sous-cutanée 1x1/jour jusqu'au prochain rendez-vous du 10.01.2018 où on discutera les résultats de l'IRM et l'éventuel traitement nécessaire. • Mme. Cilidonio est hospitalisée le 20.01.2018 pour une suspicion d'AVC ischémique mineur dans le territoire de la vertébro-basilaire. Elle a présenté vers midi le 20.01.2018 lors du bricolage avec son fils, des vertiges rotatoires d'apparition brutale ne s'améliorant pas associés à des paresthésies des mains, des palpitations cardiaques, une sensation de faiblesse des jambes (G>D), une vision floue, des bouffées de chaleur et une impression de manque de mot raison pour laquelle elle alerte son mari et l'ambulance.Elle note une amélioration des symptômes dans l'ambulance puis une récidive à l'hôpital avec disparition complète de la symptomatologie par la suite. Le CT scan cérébral est dans la norme. Le statut neurologique initial met en évidence une chute discrète de la jambe gauche à l'épreuve de jambes fléchies qui s'amende complètement par la suite. Devant la suspicion initiale, de l'aspirine est introduite dès le 21.01.2018. Une IRM cérébrale revient dans la norme. En raison de la symptomatologie pléomorphe et progressive ne correspondant pas à un territoire prédominant et au vu de l'absence de lésions ischémiques aiguës ou anciennes à l'IRM, le diagnostic initial est remis en cause. Une origine périphérique aux vertiges est suspectée, raison pour laquelle une consultation ORL en ambulatoire est organisée, notamment une neuronite vestibulaire au décours en mettant en considération un état grippal les jours précédents. Nous proposons également qu'elle prenne rendez-vous auprès de son ophtalmologue pour un bilan concernant la sensation de flou visuel que nous ne pouvons pas expliquer d'un point de vue neurologique. En raison de la difficulté à établir un diagnostic définitif, nous proposons de poursuivre l'aspirine jusqu'au rendez-vous de contrôle en neurologie et à la lumière des résultats des examens ophtalmologiques et ORL. L'échocardiographie transthoracique montre une fonction cardiaque dans la norme et retrouve le foramen ovale perméable déjà mis en évidence fortuitement en 2015 dans le contexte d'un dépistage d'une cardiomyopathie hypertrophique obstructive présente chez sa mère. Au vu de la suspicion faible d'accident ischémique transitoire et de l'absence de lésions ischémiques aiguës ou anciennes à l'IRM, une ETO en vue d'une fermeture n'est pas recommandée pour le moment. Un colloque multidisciplinaire cardiologue-neurologue se tiendra à la fin janvier où le cas de Mme. Cilidonio sera discuté. Mme. Cilidonio rentre à domicile le 24.01.2018 avec un rendez-vous de contrôle en neurologie prévu le 24.05.2018 à 14h30. Mme. Cilidonio, patiente de 40 ans, hospitalisée le 20.01.2018 en Stroke Unit pour un probable AVC vs AIT. La patiente présente vers midi des vertiges ne s'améliorant pas en se couchant, associés à des picotements des mains G>D, une diminution de la force de l'hémicorps gauche, des troubles de la vision, des bouffées de chaleur et une impression de dysarthrie/aphasie. Elle alerte son mari et l'ambulance. Elle note une amélioration des symptômes dans l'ambulance puis une récidive à l'hôpital avec disparition complète de la symptomatologie par la suite. Le CT scan est dans la norme. Le NIHSS à l'arrivée est à 2 (diminution de force membre inférieur gauche) puis à 0. Sur avis du Dr. X, la patiente est hospitalisée en Stroke Unit pour surveillance. À son arrivée, la patiente est asymptomatique avec un NIHSS à 0. La surveillance se passe sans particularité. L'aspirine est introduite dès le 21.01.2018. Au vu de l'évolution favorable, la patiente est transférée à l'étage en unité stroke non-monitorisée le 21.01.2018. Un IRM et une ETT sont demandés pour le 22.01.2018. À noter que la patiente a fait une échocardiographie chez le Dr. X en 2015 à titre de dépistage (mère avec cardiopathie hypertrophique). On aurait diagnostiqué un foramen ovale persistant selon la patiente. Nous vous prions de demander le rapport du bilan cardiaque pour compléter le dossier. Mme. Clément, patiente de 80 ans, consulte les urgences en raison d'une baisse de l'état général avec importantes douleurs abdominales, nausées et vomissements. Elle mentionne également une constipation et une forte douleur de la loge rénale gauche. Aux urgences, un CT scan abdominal montre un subiléus grêle sans saut de calibre ni signe de souffrance intestinale, ainsi qu'un fécalome et une image de pyélonéphrite gauche. Un important syndrome inflammatoire est mis en évidence au laboratoire ainsi qu'une leucocyturie. Sur le plan digestif, le subiléus est attribué à son état infectieux et sa coprostase. Un traitement conservateur est initié avec lavements et laxatifs. Des hernies fémorales bilatérales sont mises en évidence, sans signe de souffrance. L'évolution est par la suite favorable, permettant une reprise de son transit durant les deux jours précédant la sortie. Étant donné son syndrome inflammatoire et sa leucocyturie, une pyélonéphrite est suspectée, ce qui est corroboré par le CT abdominal. Un traitement par Rocéphine est introduit et poursuivi jusqu'au 15.01.18. L'évolution clinique est favorable et la patiente reste afébrile. Un relais per os peut être effectué par Ciprofloxacine dès le 16.01.18. La patiente présente des perturbations des tests hépatiques que nous mettons sur le compte de l'ileus et du contexte inflammatoire. L'évolution étant clairement favorable et la patiente n'ayant plus de symptômes, elle rentre à domicile le 18.1.2018. Mme. Clerc consulte les urgences le 26.12.2017 en raison d'un état fébrile ce jour avec notion de rougeur au niveau de la cheville droite et remontant jusqu'au genou. Pas de notion de traumatisme ou de voyage récent. Pas d'autre plainte. Notion d'une éventuelle porte d'entrée au niveau de la face externe du tibia droit avec présence de lésions de psoriasis. À l'admission, tension artérielle 143/68 mmHg, fréquence cardiaque 108 bpm, saturation 98% à l'air ambiant et température 38,4°C. Au statut cutané, présence d'un érythème entre la face antérieure de la jambe droite et de la cheville, plus marquée au niveau de la malléole interne, jusqu'au niveau du genou. Le membre inférieur droit est globalement douloureux à la palpation, notamment sur la région affectée, sans adénopathie ni trajet lymphangitique. Les pouls sont palpés et le temps de coloration est conservé, la force est conservée avec des mollets souples. Le reste du statut d'entrée est sans particularité. Le laboratoire met en évidence un syndrome inflammatoire avec une CRP à 40 mg/l et une leucocytose à prédominance neutrophile à 27,9 G/l, ainsi qu'une hyponatrémie normo-osmolaire à 130 mmol/l qui se corrige sous hydratation. Nous retenons le diagnostic d'érysipèle du membre inférieur droit. Nous prélevons des hémocultures, débutons une antibiothérapie par co-amoxicilline 1,2 g iv et Mme. Clerc est hospitalisée pour la suite de la prise en charge. À 24 heures d'hospitalisation, nous mettons en évidence un trajet lymphangitique jusqu'en région inguinale, sans adénopathie. Nous majorons le dosage de la co-amoxicilline à 2,2 g iv 4x/jour. Par la suite, la patiente restant fébrile avec un érythème en augmentation et après avis infectiologique (Dr. X), le spectre antibiothérapeutique est élargi avec ajout de la clindamycine 600 mg 3x/j per os. Nous complétons le bilan par un ultrason des membres inférieurs nous permettant d'exclure une thrombose veineuse profonde et par un CT scan du membre inférieur droit montrant un œdème diffus des tissus mous et une collection au niveau du jumeau interne droit. Après avis orthopédique, Dr. X, et afin de mieux caractériser cette collection, nous réalisons un ultrason qui ne montre pas de collection ponctionnable, et l'indication à une intervention chirurgicale n'est pas retenue. Le 05.01.2018, sur demande de Dr. X, nous effectuons une recherche MRSA qui revient négative, permettant d'arrêter l'antibiothérapie par clindamycine dès le 08.01.2018 et au vu de l'évolution clinique et biologique favorable, l'antibiothérapie est passée per os par co-amoxicilline 1 g 3x/j, à poursuivre jusqu'au 15.01.2018.Durant le séjour, la patiente bénéficie d'une prise en charge stomatothérapeutique avec débridement des phlyctènes et nous notons une phase d'épithélisation en cours sans signe infectieux nouveau. Elle bénéficie également d'un suivi physiothérapeutique avec récupération progressive de la marche. Mme. Clerc peut regagner son domicile le 12.01.2018 avec passage des soins à domicile 3x/semaine avec protocole de soins de plaies. Mme. Clerc, patiente de 87 ans, qui nous est transférée des soins intensifs pour suite de prise en charge d'un STEMI subaigu. Pour rappel, la patiente a été initialement admise à l’HFR Riaz pour un syndrome coronarien aigu sur un STEMI subaigu, associé à un flutter nouvellement décrit et décompensation cardiaque. Elle est transférée à l’HFR Fribourg le 16.12.2017 pour la coronarographie. Celle-ci montre une maladie coronarienne bitronculaire avec lésions de l'IVA et de la Cx qui sont dilatées et stentées avec un bon résultat, ainsi qu'une occlusion subaiguë de la Cx distale qui est recanalisée sans stent avec un bon résultat également. L'intervention se complique d'un hématome important du site de ponction avec baisse d'hémoglobine motivant une surveillance aux soins intensifs de Fribourg. Un US effectué par les angiologues montre un gros hématome qui n'est actuellement plus alimenté. La patiente reste hémodynamiquement stable, raison pour laquelle elle est transférée à l'étage de médecine interne le 18.12.2017 pour la suite de prise en charge. A l'étage de médecine, la patiente présente une hémorragie digestive d'origine indéterminée avec un épisode de mélena le 19.12.2017. Au vu du contexte général, il est décidé de mettre en suspens l'aspirine et l'Efient introduits aux soins intensifs, et de ne pas anticoaguler son flutter. La patiente est mise à jeun, avec IPP IV continu et bénéficie de la transfusion d'1 CE pour la suite de prise en charge. En raison d'une tendance marquée à l'hypotension, il est également décidé d'arrêter momentanément les bêtabloquants; ils sont repris le 09.01.2018. Après discussion avec la famille et la patiente, il est décidé de ne pas réaliser d'OGD et d'adopter une attitude expectative. L'évolution est par la suite favorable, avec absence de nouvel événement, permettant une réintroduction de Plavix, ainsi que de la Clexane prophylactique. Un avis cardiologique est demandé, préconisant la réintroduction de l'aspirine cardio à distance de l'épisode aigu, nous vous proposons de réévaluer la situation à un mois de l'événement. Concernant l'hématome, l'évolution clinique est lentement favorable. Un suivi clinique est effectué durant son séjour en médecine. Son hospitalisation se complique avec un ictère, un syndrome inflammatoire et une cholestase au laboratoire, motivant la réalisation d'un CT abdominal. Une dilatation des voies biliaires intra-hépatiques, d'origine indéterminée, est mise en évidence. L'attitude générale est rediscutée avec la patiente et sa famille. Il est décidé de ne pas réaliser d'ERCP ou cholangio-IRM, et de poursuivre une attitude expectative. Dans ce contexte, un traitement par Rocéphine et Flagyl est introduit et poursuivi pour une durée totale de 7 jours. Par la suite, les tests hépatiques et le syndrome inflammatoire sont à la baisse; l'évaluation clinique est favorable. Un déconditionnement important d'origine multifactorielle est objectivé durant son séjour. De ce fait, un bilan vitaminique est réalisé, mettant en évidence une hypovitaminose D, motivant l'introduction d'une substitution en vitamine D. Le traitement antidépresseur habituel de la patiente est repris, ce qui permet une évolution lentement favorable de la thymie avec une augmentation de la prise d'initiative. Dans ce contexte, une réadaptation gériatrique est décidée pour la suite de prise en charge. Au vu de l'évolution clinique et biologique favorable, Mme. Clerc peut être transférée en réadaptation gériatrique à l’HFR Riaz dès le 09.01.2017. Mme. Colliard, connue pour une cardiopathie rythmique et hypertensive, une fibrillation auriculaire paroxystique et un syndrome d'apnée obstructive du sommeil appareillé, consulte les urgences le 28.12.2017 en raison d'une dyspnée durant la nuit. La patiente rapporte également une pollakiurie avec brûlures mictionnelles. Pas de notion d'état fébrile ni de frissons. Pour rappel, la patiente a bénéficié d'une antibiothérapie pour une infection urinaire basse au mois de septembre ainsi qu'au mois d'octobre pour une bronchite. Elle n'aurait jamais reçu de cortisone afin d'améliorer sa fonction respiratoire et n'est pas oxygène-dépendante à domicile. A l'admission, la patiente est dyspnéique avec une cyanose centrale et désaturation à 75% à l'air ambiant. Elle est fébrile à 38,5°C. A l'auscultation pulmonaire, on note la présence de râles et de crépitants aux deux bases pulmonaires. Sur le plan cardiovasculaire, notons des signes d'insuffisance cardiaque avec des oedèmes bilatéraux jusqu'aux mollets, prenant le godet. La patiente est mise sous 8 litres d'oxygène permettant une amélioration de la dyspnée et une saturation qui remonte à 92%. Le laboratoire met en évidence une CRP qui culmine à 87 mg/l et une leucocytose à 10.1 G/l ainsi qu'une insuffisance rénale, probablement d'origine médicamenteuse, qui se corrige durant le séjour. Le bilan radiologique montre un foyer au niveau pulmonaire droit. En raison des symptômes urinaires, nous effectuons un urotube qui revient positif pour E. Coli multisensible et une recherche d'antigènes urinaires pour Légionelle et pneumocoque ainsi que des hémocultures reviennent négatives. Nous introduisons une antibiothérapie par Rocéphine pour les deux pistes infectieuses et Mme. Colliard est hospitalisée pour la suite de la prise en charge. Nous décidons d'introduire le Tavanic 500 mg du 30.12.2017 au 03.01.2018 pour couvrir la patiente qui a déjà reçu un traitement antibiotique pour une bronchite. Sous antibiothérapie, le syndrome inflammatoire se résout. La patiente reste afébrile. Durant le séjour, elle bénéficie de physiothérapie respiratoire et de mobilisation avec bon effet. Nous pouvons sevrer l'oxygène dès le 04.10.2018 avec une saturation stable à 94% à l'air ambiant. Concernant l'insuffisance cardiaque, le poids se stabilise et nous notons une disparition des oedèmes des membres inférieurs. L'évolution clinique et biologique étant favorable, Mme. Colliard peut regagner son domicile le 06.01.2018. Un rendez-vous de contrôle à votre consultation est prévu le 10.01.2018. Mme. Collin, connue pour une colite microscopique lymphocytaire sous corticothérapie depuis juin 2017 suivie par le Dr. X au CHUV depuis septembre 2016, dernier épisode le 11.11.2017. Elle présente depuis hier à 11 h des douleurs abdominales diffuses continues, puis intermittentes après un épisode de vomissements ce matin. Dernière selle hier, pas de sang ni de glaire. Pas de fièvre selon la patiente. Mme. Collin est une patiente de 60 ans connue pour une colite microscopique lymphocytaire, sous corticothérapie depuis juin 2017, suivie par le Dr. X au CHUV depuis septembre 2016. Le dernier épisode de colite remonte au 11.11.2017. Depuis la veille de l'admission, la patiente présente des douleurs abdominales diffuses continues puis intermittentes après un épisode de vomissements le matin du 17.01.2018. Dernières selles la veille, sans sang, ni glaire. Pas de notion d'état fébrile.A l'admission, la patiente est en bon état général, tachycarde à 114/minute, normotendue à 119/79 mmHg, saturant à 96% à l'air ambiant. Température 38,3°. Auscultation cardio-pulmonaire sans particularité. L'abdomen est souple, sensible dans tous les quadrants, les bruits sont normaux en fréquence et en tonalité. Pas de défense, pas de masse pulsatile. Le bilan biologique objective un syndrome inflammatoire avec une CRP à 67 mg/l et une leucocytose à 12.7 G/l. Hormis une bilirubine directe élevée à 6,4 umol/l, le reste du laboratoire est aligné. Le sédiment urinaire est propre. Le CT abdominal objective une sigmoïdite avec un épaississement inflammatoire du côlon sigmoïde et densification de la graisse associée à une petite lame, sans image d'abcès ou de collection péri-colique. Mme. Y est hospitalisée dans le service de chirurgie où elle bénéficie d'une antibiothérapie intraveineuse par Rocéphine et Flagyl. Durant le séjour, les douleurs diminuent progressivement et la reprise d'une alimentation sous forme d'un régime pauvre en fibres est bien tolérée. La patiente a également bénéficié d'une consultation diététique afin de poursuivre ce régime. La patiente étant poly-allergique, plutôt intolérances, notamment à la Ciprofloxacine, à la Norfloxacine, au Flagyl, au Trittico et à la Fluoxetine, nous avons organisé un consilium d'infectiologie pour décider d'une antibiothérapie per-os par la suite. Dès lors, l'antibiothérapie est changée pour de la Co-Amoxicilline 3 x 2,2 g iv/jour. L'évolution, tant clinique que biologique, est favorable, avec un syndrome inflammatoire à la baisse (CRP 61 mg/l). Le 20.01.2018, Mme. Y peut retourner à domicile où elle poursuivra l'antibiothérapie par voie orale sous forme de Co-Amoxicilline 3 x 1 g/jour jusqu'au 28.01.2018. Mme. Y, connue pour un carcinome pulmonaire à petites cellules, est hospitalisée dans le contexte d'une crise d'épilepsie focale. Le CT cérébral confirme la présence de nombreuses lésions parenchymateuses compatibles avec des métastases cérébrales associées à une probable hémorragie récente au niveau frontal gauche pouvant être à l'origine de la symptomatologie épileptique. L'avis oncologique propose l'introduction d'une corticothérapie. Devant l'absence de récidive de symptomatologie neurologique, un schéma dégressif est adopté. Nous proposons la poursuite de la Dexamethasone à la posologie prescrite, à réévaluer en ambulatoire. L'EEG effectuée à 24h de la crise confirme une dysfonction bifrontale. Le taux de Keppra effectué à 1 semaine montre un taux thérapeutique. Devant la suspicion d'hémorragie en regard d'une lésion intraparenchymateuse, le traitement antiplaquettaire est mis en suspens. La reprise de la chimiothérapie par Carboplatine est prévue le 22.01.2018, suivie d'une deuxième consultation en radio-oncologie dans le but de planifier les séances de radiothérapie cérébrale. Mme. Y bénéficie d'un traitement en médecine palliative et accepte l'introduction de Voltigo ainsi que d'un encadrement infirmier. Mme. Y, connue pour un carcinome pulmonaire à petites cellules, est hospitalisée dans le contexte d'une crise d'épilepsie focale. Le CT cervico-cérébral confirme la présence de nombreuses lésions parenchymateuses compatibles avec des métastases cérébrales associées à une hémorragie récente au niveau frontal gauche pouvant être à l'origine de la symptomatologie épileptique. L'avis oncologique propose l'introduction d'une corticothérapie. Devant l'absence de récidive de symptomatologie neurologique, un schéma dégressif est adopté. Nous proposons la poursuite de la dexamethasone à la posologie prescrite, à réévaluer en ambulatoire. L'EEG effectuée à 24h de la crise confirme une dysfonction bifrontale. Le taux de Keppra effectué à 1 semaine confirme un taux thérapeutique. Devant la suspicion d'hémorragie en regard d'une lésion intraparenchymateuse, le traitement antiplaquettaire est mis en suspens. Le suivi à la consultation de Dr. X est prévu avec rendez-vous le 22.01.18 et reprise de chimiothérapie par Carboplatine. Pendant l'hospitalisation, l'évaluation radio-oncologique propose une prise en charge radiothérapeutique avec prochaine consultation prévue le 22.01.18. Mme. Y bénéficie d'un traitement en médecine palliative et accepte l'introduction de Voltigo sur le retour à domicile ainsi qu'un encadrement infirmier. Mme. Y présente une faciite plantaire du pied droit due à une surcharge sur pes planovalgus bilatéral. Je propose la fabrication de semelles orthopédiques qui corrigent la voûte horizontale et surtout longitudinale des deux pieds. En plus, elle suivra des séances de physiothérapie afin d'entraîner la chaîne musculaire postérieure (tibial postérieur, fléchisseur long de l'hallux et fléchisseurs longs des orteils), ainsi que pour corriger la voûte longitudinale. Elle recevra des instructions pour faire des exercices de stretching. Je reverrai Mme. Y dans trois mois pour une réévaluation clinique, une fois qu'elle se sera habituée aux semelles orthopédiques. Un arrêt de travail n'est pas attesté. Mme. Y est hospitalisée pour une péjoration de sa dyspnée habituelle ainsi que de la prise de 5 Kg. Le bilan d'entrée met en évidence une décompensation cardiaque globale d'origine infectieuse. Sur le plan cardiaque, un traitement par diurétique intraveineux permet une évolution favorable. L'ETT écarte une origine valvulaire à cette décompensation, à mettre plutôt sur le compte infectieux dans le cadre d'une pyélonéphrite. Le Torasémide est par la suite repris à dose augmentée et nous vous laissons le soin de l'adapter en ambulatoire. Nous diagnostiquons à l'entrée également une pyélonéphrite au vu d'un état fébrile, un sédiment urinaire pathologique et un syndrome inflammatoire, malgré le peu de symptômes urinaires. Un E.coli multisensible est retrouvé dans l'urotube et 1/4 bouteilles d'hémocultures. Après administration de Ceftriaxone intraveineux, l'évolution clinique et biologique est rapidement favorable permettant un relais par de la Ciprofloxacine pour une durée totale de traitement de 10 jours. Une insuffisance rénale aiguë d'origine pré-rénale est mise sur le compte de la décompensation cardiaque et du sepsis. Malgré une amélioration de la fonction rénale, il persiste une insuffisance (chronique ?) au moment de sa sortie, que nous vous laissons le soin de recontrôler en ambulatoire. Dans ce contexte, et en présence d'un profil tensionnel adéquat, nous mettons en suspens le traitement par Aldactone. Une anémie normocytaire normochrome d'origine probablement inflammatoire est mise en évidence. Nous proposons un bilan à distance de l'épisode aigu. Le séjour se complique d'une crise de goutte concernant les deux pieds et les deux genoux, probablement en lien avec l'administration de diurétiques et des antibiotiques. Un traitement de Prednisone et de Colchicine associé à une antalgie est initié. L'évolution est par la suite favorable. Nous vous proposons d'introduire progressivement un traitement par Allopurinol 100 mg en augmentation par paliers de 50 mg selon la valeur d'acide urique et d'arrêter la colchicine une fois le traitement introduit.Au vu de la bonne évolution clinique, la patiente rentre à domicile le 11.01.2018. Mme. Correia, connue pour une cardiopathie mixte (ischémique et rythmique), est hospitalisée dans un contexte de décompensation cardiaque globale sur rétention hydrosodée. L'anamnèse révèle comme facteur prédisposant principal un écart de régime pendant la période de fêtes. L'ECG d'admission confirme une fibrillation auriculaire normocarde. La patiente bénéficie d'une oxygénothérapie en association avec une majoration du traitement diurétique. L'évolution est rapidement favorable avec perte pondérale de 3.1 kg pendant l'hospitalisation. En raison d'une spasticité pulmonaire à l'auscultation, un traitement bronchodilatateur est introduit pendant l'hospitalisation ainsi que de la physiothérapie respiratoire. Sur le retour à domicile, nous proposons la poursuite du traitement diurétique à posologie majorée pendant 3 jours, suivi de la reprise du traitement habituel de la patiente. Mme. Cosandey, âgée de 75 ans, connue pour les antécédents susmentionnés, nous est adressée par la Clinique Générale pour une réadaptation musculo-squelettique suite à la pose d'une prothèse inversée de l'épaule G pour omarthrose, le 14.12.2017. Sur le plan social, la patiente, veuve, vit seule à domicile. Elle est à la retraite (ancienne professeur). À l'admission, la patiente n'a pas de plainte. Elle est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Les douleurs sont bien contrôlées par l'antalgie en place. Au status, la patiente est orientée et collaborative. La cicatrice est calme. La flexion d'épaule G est possible à 80°, la rotation externe à 10° et la rotation interne à 90° en actif assisté. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. À la sortie, elle respecte les amplitudes articulaires préconisées par les orthopédistes. Les amplitudes articulaires sont limitées en raison des restrictions posées par le Dr. X. Après 2 semaines d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Mme. Cosandey peut quitter notre service pour rejoindre son domicile le 03.01.2018, en état général conservé. À la sortie, la patiente bénéficiera de séances de physiothérapie à domicile. Les soins à domicile sont activés. Mme. Cosandey consulte les urgences le 09.01.2018 en raison de douleurs rétrosternales et d'épigastralgies, sans irradiation, respiro-dépendantes, apparues subitement la veille après avoir bu un thé froid. La patiente rapporte également des nausées ainsi qu'une toux sèche depuis le 09.01.2018. Pas de palpitation. À l'admission, elle est fébrile à 38.3°C. Au status pulmonaire, la patiente est eupnéique avec signes d'hypoventilation basale gauche et crépitants fins. Le status abdominal est sans particularité avec des bruits gastro-intestinaux dans la norme en fréquence et tonalité. La douleur est reproductible à la palpation sternale. Aux urgences, l'ECG est dans la norme et les troponines sont négatives nous permettant raisonnablement d'exclure une origine cardiaque aux douleurs présentées par la patiente. La radiographie du thorax ne met pas en évidence de foyer. Suspectant une probable œsophagite, un traitement par Nexium est instauré. Mme. Cosandey est hospitalisée et nous poursuivons le traitement de Nexium 40 mg 2x/j iv avec une évolution favorable. Au vu de la localisation de la douleur, nous retenons finalement le diagnostic d'œsophagite que nous vous laissons le soin d'investiguer selon l'évolution clinique. À noter une chute de son lit le 10.01.2017 avec réception sur la hanche droite. À l'examen clinique, on note une importante douleur à la mobilisation passive, sans déficit à la mobilisation active ni passive. Le bilan radiologique montre une coxarthrose en relation avec l'âge de la patiente mais pas de signe de fracture. La patiente se mobilise librement sous traitement antalgique simple et bénéficie de physiothérapie pour amélioration de la fonction musculaire, ainsi que respiratoire. Mme. Cosandey peut regagner son domicile le 13.01.2017 avec poursuite du traitement IPP jusqu'au 24.10.2017. Nous lui recommandons un contrôle à votre consultation durant la semaine suivant la sortie. La patiente regagne son domicile le 13.01. Mme. Cosandey est amenée aux urgences en ambulance le 02.01.2018 suite à 2 chutes sur vertiges orthostatiques, ce matin, dans un contexte de gastro-entérite avec plusieurs épisodes de diarrhées et vomissements depuis 3 à 4 jours. À noter une notion de contage dans sa famille. Pas de notion de traumatisme crânien, pas de perte de connaissance selon elle. Lors de la seconde chute, elle n'est pas arrivée à se relever seule et a déclenché son télé-alarme. À l'anamnèse par système, Mme. Cosandey ne signale pas d'état fébrile mais rapporte une inapétence depuis quelques jours avec nausées. Suite à la chute, elle présente une douleur au niveau genou droit à la mobilisation. Le reste de l'anamnèse est non contributif. Au niveau social, la patiente vit seule dans une maison proche de sa famille. À l'admission aux urgences, la patiente est en état général diminué, légèrement déshydratée. Au status neurologique, Mme. Cosandey est orientée dans le temps et l'espace. Au niveau digestif, l'abdomen est souple mais sensible à la palpation. Les bruits sont normaux. Au status ostéoarticulaire, nous retrouvons au niveau de genou droit 3 hématomes (1 de 3,5 cm face latérale de la rotule, les autres 2 sont au niveau de la face médiale de 2 cm et le dernier de 1 cm de diamètre), elle ne présente pas de signe du flot, pas de glaçon. La mobilité active et passive est réduite et limitée par la douleur, flexum présent. Le bilan biologique met en évidence une insuffisance rénale aiguë avec une créatinine à 391, avec une urée à 30.6 mmol/l, glycémie à 8.2, hyponatrémie à 135 mmol/l, hypokaliémie à 2.8 mmol/l ainsi qu'un syndrome inflammatoire avec CRP à 219 mg/l. En raison de l'insuffisance rénale aiguë dans le contexte de la déshydratation, nous mettons en suspens le Lisinopril, l'Aldactone et le Torasemide et nous introduisons une hydratation intraveineuse. Nous substituons l'hypokaliémie par KCL 40 mEq de potassium. Nous suspectons une gastro-entérite et effectuons des coprocultures qui reviennent positives pour Campylobacter. Dans ce contexte, nous débutons une antibiothérapie par Azithromycine 500 mg 2x/jour pendant 3 jours. Au niveau du genou droit, une radiographie effectuée montre une fracture du versant externe de la rotule que nous traitons conservativement par attelle jeans 0° en charge totale selon douleur avec une prophylaxie thromboembolique et un suivi prévu en orthopédie à 1 mois. Durant le séjour, l'insuffisance rénale aiguë sur chronique se normalise progressivement sous hydratation. Mme. Cosandey présente une probable décompensation cardiaque gauche débutante le 05.01.2018 sur surcharge hydrique. Nous arrêtons l'hydratation intraveineuse et reprenons son traitement diurétique habituel. En raison de troubles de la marche et de l'équilibre d'origine mixte et un déconditionnement post-gastro-entérite, la patiente est transférée dans le service de réadaptation gériatrique le 05.01.2018. Mme. Cotting est une patiente de 66 ans qui fait une chute mécanique à domicile objectivée par son époux avec réception occipitale. Elle est amenée aux urgences en ambulance. Un CT cérébral montre une fracture crânienne occipitale droite avec de petites hémorragies sous-arachnoïdiennes frontales ipsilatérales. À l'admission, la patiente présente une alcoolémie à 2,22 pour mille. Un état d'agitation transitoire nécessite l'administration d'Haldol et de Midazolam. La patiente est admise aux soins intensifs pour une surveillance neurologique. La patiente est évaluée par nos collègues psychiatres qui ne rapportent pas d'idéation suicidaire et proposent un soutien psychologique après l'hospitalisation, ce que la patiente accepte. La surveillance neurologique est sans particularité et un scanner de contrôle montre la stabilité des lésions. La patiente peut retourner à domicile le 30.01.2018. Un contrôle en neurochirurgie n'est pas requis, mais Mme. Cotting sera suivie par le médecin traitant avec un contrôle clinique dans une semaine. À noter qu'une plaie occipitale droite a été suturée aux urgences le 27.01.2018, une ablation des fils chez le médecin traitant est conseillée à J-10. Mme. Cotting, 85 ans, a été hospitalisée aux soins intensifs dans le contexte d'un œdème aigu du poumon sur sténose aortique sévère et ischémie myocardique secondaire. La patiente a présenté depuis quelque temps une dyspnée au moindre effort, et a été amenée en ambulance pour des troubles de l'état de conscience, une détresse respiratoire et des douleurs thoraciques. Le bilan réalisé aux urgences a mis en évidence un œdème pulmonaire aigu dans le contexte d'une sténose aortique sévère (surface 0,48 cm2), avec une FEVG à 55% sans de trouble segmentaire majeur. Une ischémie myocardique secondaire était aussi suspectée au vu de sous-décalages ST transitoirement plus marqués dans le territoire inféro-latéral, malgré le bloc de branche gauche connu, et d'une élévation des CK à 1911 U/l. Une insuffisance rénale aiguë oligurique a également été constatée. L'évolution a été initialement favorable sous Lasix et ventilation non invasive. Le 07.01.2018, elle a présenté une récidive de douleurs rétrosternales et un œdème aigu du poumon récidivant avec une hypoxémie sévère et une anurie, sans amélioration malgré la ventilation non invasive et le traitement diurétique. Un STEMI étant suspecté, il a été décidé après discussion avec la famille d'effectuer une coronarographie, pour laquelle la patiente a été intubée. L'examen a été impossible à réaliser au vu des axes vasculaires fémoraux occlus dans le contexte d'une artériopathie obstructive des membres inférieurs. En l'absence d'alternative thérapeutique, chez une patiente avec un projet thérapeutique limité, il a été décidé, en accord avec la famille et selon les désirs auparavant exprimés de la patiente, d'effectuer un retrait thérapeutique le 07.01.2018. La patiente est décédée rapidement, en présence de la famille. Nous n'avons pas demandé d'autopsie. Mme. Curty, âgée de 60 ans, connue pour une BPCO stade II selon Gold, nous est adressée par l'Inselspital pour une réadaptation respiratoire suite à une lobectomie inférieur D et lymphadénectomie médiastinale radicale le 29.11.2017 pour un adénocarcinome du lobe inférieur D pT2a pN1. Les vaccins ne sont pas à jour. À l'admission, la patiente se plaint de légère douleur au site opératoire à l'inspiration profonde. En général, elle rapporte une dyspnée stade II selon NYHA, sans toux ni expectoration. Le status général est sans particularité hormis une diminution diffuse du murmure respiratoire ainsi que quelques ronchis inspiratoires en base pulmonaire D. La spirométrie d'entrée montre des valeurs compatibles avec un syndrome obstructif de degré modéré et confirme le diagnostic de BPCO stade II selon Gold. Le score de CAT atteste d'un stade B. La gazométrie d'entrée à l'air sous O2 2lt/min montre une saturation à 92,6% avec une hypoxémie légère, sans hypercapnie. Durant le séjour, nous sevrons l'O2 avec une gazométrie à l'air ambiant qui montre une SatO2 à 95,5%. La radiographie de thorax montre des signes radiologiques de BPCO ainsi qu'un emphysème sous-cutané toujours présent. La réhabilitation se déroule sans problème jusqu'au 27.12.2017 où la patiente présente une douleur thoracique D apparue progressivement à 5/10 sur l'EVA douleurs, de type brûlure, non respiro-dépendante avec irradiation dans le bras D. Elle ne présente ni dyspnée ni palpitation associée. La douleur est par ailleurs reproductible à la palpation. Elle mentionne des nausées associées à des sudations apparues aussi aux alentours de 20h00. Le reste de l'anamnèse est non contributif. Les status cardiaque, pulmonaire et neurologique, abdominal et urinaire sont dans la norme. À noter que le site opératoire est propre. Elle est transférée à l'HFR Riaz pour investigations et il est retenu une probable douleur thoracique musculo-squelettique (DD: psychogène). Durant la journée du 28.12.2017, la patiente présente une crise d'angoisse avec idée délirante motivant la prescription de Temesta 1mg 2x/j d'office avec un bon effet anxiolytique. Elle bénéficie d'un consilium psychiatrique avec le Dr. X le lendemain qui ne met pas de pathologie aiguë en évidence qui contre-indique un retour à domicile. Sur le plan nutritionnel, Mme. Curty présente un BMI de 23. Son risque de malnutrition est actuellement faible, mais risque de se péjorer sachant que la patiente a une chimiothérapie future de prévue, dont la date est encore inconnue, ainsi que des douleurs buccales la forçant à sélectionner les aliments qu'elle consomme. Mme. Curty a de nombreuses connaissances concernant l'alimentation, notamment concernant l'équilibre alimentaire, l'alimentation cardio-protectrice ou encore l'enrichissement en énergie et protéines. Les objectifs sont un maintien du poids et de la masse musculaire, en couvrant ses besoins en protéines afin de maintenir au mieux son état général. Elle a assisté à la conférence respiratoire. Elle a également reçu des conseils nutritionnels individuels au sujet d'un enrichissement en protéines pour le retour à domicile et lorsqu'elle aura sa chimiothérapie. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge multidisciplinaire avec physiothérapie respiratoire, réentraînement à l'effort et de l'endurance, avec une évolution favorable. La distance parcourue au test des 6 minutes passe de 200 m à 375 m et la patiente augmente la distance parcourue sur le tapis roulant pendant 20 minutes de 0,320 km à 0,630 km. À la sortie, elle bénéficiera de séances de physiothérapie respiratoire en ambulatoire afin de maintenir les acquis. Après 3 semaines d'hospitalisation, l'évolution est relativement favorable et Mme. Curty peut quitter notre service pour rejoindre son domicile, le 29.12.2017, en état général conservé. Mme. Da Silva Pereira Marques est une patiente de 36 ans avec un antécédent de thyroïdectomie totale bilatérale en 2015 pour un micro carcinome papillaire du lobe gauche, qui présente depuis 2016 une gêne cervicale droite au repos et à la déglutition. Un bilan par ultrason et IRM cervicale met en évidence un nodule persistant de l'ancienne loge de résection para trachéale droite suspect de tissu thyroïdien persistant, la patiente bénéficie d'une exploration cervicale avec résection du nodule le 12.01.2018. Les suites sont simples, la patiente ne présente pas de paresthésie et un contrôle ORL post-opératoire revient sans particularité. Le Redon est enlevé à J2.La patiente rentre à domicile, le 14.01.2018. Elle sera revue à la consultation du Dr. X, le 15.01 pour ablation des fils et contrôle. Mme. Daghouch, 43 ans, patiente multimorbide au niveau psychiatrique et somatique, connue notamment pour un trouble de la personnalité de type Borderline, une insuffisance rénale terminale avec dialyses 2x/semaine depuis mars 2017, arrêtées sur sa décision en décembre 2017 (contre avis médical) et une polydépendance substituée par Subutex depuis 2009, hospitalisée depuis les urgences du HFR Fribourg le 15.01.2018 en raison d'une baisse globale de son état général à la suite de l'arrêt des dialyses. Au niveau social, la patiente est d'origine algérienne et est née en Suisse à Fribourg. Elle a une situation conflictuelle avec sa famille (parents, un frère et une sœur) et s'est récemment séparée de son ami avec qui elle était depuis 6 ans et qui était plus jeune qu'elle de 20 ans. Elle est à l'AI à 100 % et est sous curatelle volontaire. Sa plus grande ressource, ce qui la maintient en vie, est son petit chien qui vit actuellement chez ses voisins. Depuis que son compagnon l'a quittée, la patiente s'est laissée sombrer, elle a refusé de continuer les dialyses et a stoppé presque tous ses médicaments sauf le Subutex 4 mg/jour, le Pantoprazole 40 mg/jour et la Distraneurin. La patiente ne s'alimente presque plus depuis 3 semaines. Elle présente des nausées et des vomissements quotidiens accompagnés d'épigastralgies qui sont probablement en lien avec le syndrome urémique provoqué par l'arrêt des dialyses. Elle n'aurait également plus de transit depuis 3 semaines, mais à l'examen clinique, les bruits sont physiologiques et le ventre est souple. À noter qu'une fois que les dialyses seront ré-initiées et que la patiente recommencera à s'alimenter, la survenue d'un Refeeding Syndrome sera à surveiller. Durant l'hospitalisation, la patiente refuse toute prise de sang, raison pour laquelle nous renonçons à compléter le bilan. Dès l'entrée, la patiente est très ambivalente au sujet de la reprise des dialyses. Elle téléphone le 17.01.2018, sur sa propre initiative, au Dr. X ainsi qu'à la Dr. Y (Prof. Z absent) pour leur transmettre son souhait de continuer à se battre. Dans ce contexte, il est convenu, en commun accord avec la patiente, les néphrologues, les infectiologues ainsi que notre équipe de retransférer Mme. Daghouch dans le service de médecine interne aiguë du HFR Fribourg afin de reprendre les dialyses et la prise en charge au niveau somatique. Mme. Danczkay, résidant au home de l'Intyamon, est amenée aux urgences en ambulance le 12.01.2018 sur demande de la Dr. Y, médecin de garde, en raison d'une baisse de l'état général depuis quelques jours avec notion d'infection urinaire traitée par Uvamine il y a une semaine. À l'anamnèse, la patiente signale également des nausées et une toux sèche. Pas d'état fébrile ni de frissons. À l'auscultation pulmonaire, présence de crépitants bibasaux prédominant à droite avec également une hypoventilation à droite. Au statut cardiaque, pas de souffle, pas d'œdème des membres inférieurs. Le reste du statut d'entrée est sans particularité. Au vu des examens cliniques et paracliniques, nous retenons le diagnostic de pneumonie droite et nous débutons une antibiothérapie par Rocephine 2 g. Selon le médecin de garde, la patiente aurait signalé une oppression thoracique. Les troponines sont alors dosées et reviennent à 28 ng/l. Le diagnostic d'infarctus du myocarde de type II secondaire à la pneumonie droite est retenu. Suite à un contact avec le Dr. A, cardiologue, un traitement par Aspirine, Prasugrel et Deponit est instauré. De plus, le 06.01.2018, la patiente présente une fibrillation auriculaire paroxystique qui se cardioverse spontanément. Nous introduisons le Bilol 2,5 mg. Le 08.01.2018, nous notons un pic hypertensif. Au vu d'une insuffisance rénale aiguë, le Losartan est mis en suspens et nous reprenons le traitement par Physiotens. L'évolution est par la suite défavorable avec une détérioration progressive de l'état de conscience. La famille est informée de la situation. Nous décidons alors de l'instauration de soins de confort sans retrait thérapeutique d'antibiotique. Nous introduisons de la morphine sous-cutanée dans un but antalgique et afin d'améliorer la dyspnée observée. Mme. Danczkay décède paisiblement le 12.01.2018. Mme. Dauth, âgée de 53 ans, connue pour les antécédents susmentionnés, nous est adressée par le CHUV pour une réadaptation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à une tétraplégie à prédominance crurale avec déconditionnement général. Les symptômes sont attribués à une polyneuropathie sur traitement de Velcade et Revlimid dans le cadre d'un myélome multiple. La polyneuropathie a également entraîné des syncopes vagales et des troubles sphinctériens. Pour mémoire, il existe aussi une fracture pathologique de D12 traitée par cimentoplastie mais sans compression médullaire. Sur le plan social, la patiente vit avec son époux à domicile. À l'admission, la patiente se plaint d'une faiblesse prédominante aux membres inférieurs depuis environ 1,5 mois. Elle est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Il existe encore des épisodes d'incontinence double. Les douleurs sont bien contrôlées par l'antalgie en place. À l'anamnèse par systèmes, la patiente signale une incontinence fécale chronique. Au statut, la patiente est orientée et collaborante. La force est conservée aux membres supérieurs et légèrement diminuée aux membres inférieurs, particulièrement proximalement à M4. Les ROT sont symétriques. Les épreuves cérébelleuses sont dans la norme ainsi que la pallesthésie. Durant son séjour, la patiente reçoit une injection d'acide zolédronique le 27.12.2017. Dans le cadre du bilan pré-greffe, nous organisons des fonctions pulmonaires complètes montrant un syndrome restrictif sans obstruction. La DLCO est à 45 % du prédit, compatible avec un trouble de diffusion de degré moyen. Nous vous laissons le soin d'organiser l'échocardiographie demandée dans le cadre du bilan pré-greffe. Sur le plan nutritionnel, à son entrée à l'HFR Billens, la patiente pesait 72,5 kg. Elle prenait 2 SNO/j en plus des 1/4 de portions enrichies, ce qui lui permettait de couvrir 75 % de ses besoins théoriques. Le poids s'est stabilisé vers Noël et la patiente n'a pas souhaité reprendre la SNG, ce que nous avons validé. Le traitement d'acide zolédronique a péjoré son confort digestif et le poids est de nouveau à la baisse, soit 71,2 kg (perte totale de 13 kg par rapport à son poids de forme en moins de 3 mois). Elle ne prend plus que 1 SNO car se lasse de se forcer à manger et ne finit toujours pas ses 1/4 de portion. Nous proposons de réévaluer rapidement si une SNG était indiquée en fonction des traitements et de la durée d'hospitalisation prévue. En fin d'hospitalisation, nous notons toutefois une amélioration, même si les besoins caloriques ne sont pas encore couverts. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. A la sortie, elle est indépendante pour les transferts et la marche avec un rollator sur une distance de 90 m sans pause. Les escaliers n'ont pas été testés. Nous observons également une amélioration spontanée des troubles sphinctériens. Nous n'observons pas de nouvel épisode de syncope sur hypotension orthostatique avec la mise en place de bas de contention. Après 3 semaines d'hospitalisation, Mme. Dauth est transférée au CHUV pour une autogreffe de cellules souches le 09.01.2018 à 08h30. Nous recommandons une nouvelle réadaptation musculo-squelettique dans notre service à la suite de l'auto-greffe au CHUV. Nous vous laissons le soin d'effectuer les démarches nécessaires auprès de la gestion des lits de l'HFR. Mme. Defferrard, une patiente de 69 ans, hospitalisée à Marsens pour un épisode dépressif majeur avec trouble délirant, est transférée des urgences de l'HFR Riaz le 29.12.2017 pour un choc septique d'origine indéterminée. Il s'agit d'une patiente qui se présente au service des urgences de l'HFR Riaz le 29.12.2017 en raison d'une baisse de l'état général, avec inappétence et des épisodes de nausées depuis le 22.12.2017, sans autre plainte spécifique. A l'examen clinique, elle est fébrile, en état de choc, avec un bilan paraclinique montrant un syndrome inflammatoire important sans foyer infectieux clair. Elle est cultivée et mise sous antibiothérapie empirique par Ceftriaxone et Métronidazole. Elle est transférée aux soins intensifs de l'HFR Fribourg en raison d'une persistance de l'état de choc avec des besoins en Noradrénaline en augmentation. L'évolution dans les premières 24h est favorable. Une recompensation hémodynamique est obtenue rapidement après un remplissage vasculaire et la patiente peut être sevrée du soutien d'amines. Les tests hépatiques initialement perturbés se normalisent par la suite. Une échographie abdominale met en évidence du sludge dans la vésicule, sans argument pour une cholécystite ni cholangite. Sous traitement antibiotique, la patiente ne présente plus de fièvre, le syndrome inflammatoire régresse rapidement. Le foyer d'infection reste indéterminé, mais une origine digestive semble la plus probable. Pendant son séjour, la patiente présente plusieurs épisodes de mélena ainsi qu'une chute d'hémoglobine, nécessitant la transfusion d'un concentré d'érythrocytes. La patiente est mise sous Pantozol et une gastroscopie est réalisée, montrant une gastrite et hernie hiatale, sans saignement actif. Une colonoscopie ne met pas en évidence de source de saignement. Une inflammation péri-anale sur probable marisque enflammé ou hémorroïde externe est cependant mise en évidence. Nous instaurons un traitement par Proctosynalar, à poursuivre pendant 2 semaines, puis contrôle chez son médecin traitant. Du point de vue psychiatrique, nous notons une persistance des idées délirantes et de l'état dépressif sans idées suicidaires. Nous demandons une consultation par le Dr. X qui propose un traitement par Aripiprazol et Lexotanil. Mme. Defferrard sera suivie en ambulatoire par son médecin psychiatre. Mme. Deillon, patiente de 76 ans, admise au SIC pour une surveillance post-dissection péri-procédurale de l'artère radiale droite lors d'une coronarographie le 24.01.2018. La patiente a présenté un malaise avec PC incomplète d'une minute objectivé par sa fille dans le contexte d'un état grippal. Elle décrit une douleur épigastrique le 23.01.2018 en barre, partiellement résolutive après prise de Riopan. Mme. présente des douleurs abdominales chroniques avec diarrhée aiguë sur chronique depuis 4 ans (depuis l'introduction d'un antibiotique pour une suspicion de surinfection pulmonaire). La patiente est adressée par ambulance aux urgences de Riaz à 18h20. Un sous-décalage de ST de V2 à V6 et en D II est mis en évidence. La patiente est transférée le 24.01.2018 en cardiologie à Fribourg pour une coronarographie sur suspicion de NSTEMI. La coronarographie du 24.01.2018 doit être interrompue au vu d'une dissection de l'artère radiale D. La patiente est prise au bloc pour une suture de la lésion de l'a. radiale par le Dr. X le 24.01.2018. L'évolution est par la suite favorable avec une bonne perfusion de la main, mais absence de pouls palpable. Elle bénéficie d'une nouvelle coronarographie le 25.01.2018 qui retrouve une maladie tri-tronculaire avec mise en place de 3 stents actifs sur la coronaire droite et dilatation de la Cx proximal. Des lésions de 50-70% au niveau de l'IVA seront à traiter si elles deviennent symptomatiques. La patiente est mise sous Sintrom, Plavix et Aspirine pour 1 mois (Plavix pour 1 mois, Aspirine pour 12 mois, Sintrom à vie). Un contrôle dans 2-3 semaines chez Dr. X et un contrôle chez Dr. X dans 3 mois restent à organiser. La surveillance aux soins intensifs se passe sans particularité. A noter des diarrhées aiguës sur chronique dans le contexte anamnestiquement d'une infection à clostridium à répétition. La culture revient positive pour une Shiga-toxine, raison pour laquelle un avis infectiologique est en cours et sera à pister. L'évolution est favorable avec arrêt des diarrhées le 26.01.2018. Au vu de l'évolution favorable, la patiente est transférée à l'étage de médecine interne le 26.01.2018. Mme. Descloux, connue pour des ulcères des membres inférieurs prdominant à gauche sur insuffisance veineuse chronique, suivie à l'HFR par le Dr. X en stomathérapie, est hospitalisée à Meyrier à l'initiative du Dr. X pour une suspicion de dermohypodermite du membre inférieur gauche. Des soins de plaie et une antibiothérapie par Co-Amoxicilline puis Clindamycine sont initiés. Ceci permet une bonne évolution clinico-biologique. Après transfert à l'HFR Fribourg le 12.01.2018, le Dr. X et le Dr. X revoient la patiente, attestent de la bonne évolution clinique et adaptent le protocole de pansement. Après discussion avec nos collègues infectiologues, nous continuons la Clindamycine de manière prophylactique. De plus, Mme. Descloux bénéficie d'un Duplex en angiologie le 16.01.2018 qui confirme le bon résultat des échosclérose précédentes, et retient l'indication à une nouvelle échosclérose au niveau des veines jambières, qui est prévue le 23.01.2018. Finalement, nous adaptons le traitement antalgique avec introduction du Palexia ainsi que du Lyrica pour la composante neurogène. Le 11.01.2018, Mme. Descloux présente une réaction allergique stade I sur Co-Amoxicilline, avec l'apparition d'un exanthème maculaire prurigineux intéressant les membres supérieurs et inférieurs bilatéralement. Les lésions diminuent de manière significative après arrêt de l'antibiothérapie. Sur le plan rénal, Mme. Descloux présente une insuffisance rénale AKIN 1 le 04.01.2018 nécessitant l'adaptation des traitements diurétiques.Mme. Descloux nous relate une difficulté à la marche suite à ses nombreuses hospitalisations et nous retrouvons cliniquement une limitation de la dorsiflexion du pied gauche. Nous décidons alors d'organiser une réhabilitation gériatrique à Riaz. La patiente reste hospitalisée au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que la patiente a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Mme. Dessibourg est amenée aux urgences en ambulance le 03.01.2018 en raison de douleurs thoraciques gauches apparues progressivement depuis le 02.01.2018, respiro-dépendantes, reproductibles à la palpation et apparaissant lors des mouvements. Pas d'état fébrile. À l'admission aux urgences, la patiente est hypertendue à 214/102 mmHg. Au statut cardiaque, B1B2 sont bien frappés. Pas de turgescence jugulaire, pas d'œdème des membres inférieurs. Au niveau pulmonaire, présence de faibles râles crépitants bibasaux. Le reste du statut d'entrée est non contributif. Le laboratoire met en évidence une péjoration aiguë de la fonction rénale AKIN 1 avec une créatinine à 124 µmol/l, une urée à 14 mmol/l et une hyperkaliémie légère à 5.3 mmol/l. Absence de syndrome inflammatoire. Aux urgences, nous administrons 20 mg d'Adalat retard faisant baisser la tension artérielle à 180 mmHg en systolique et suite à l'administration de Lasix iv, la tension artérielle se normalise. Mme. Dessibourg vivant seule à domicile, elle est hospitalisée pour surveillance. Durant le court séjour hospitalier, la patiente reste normotendue. Concernant l'insuffisance rénale, la patiente relate avoir perdu la sensation de soif et de ne boire que des petites quantités. Nous l'encourageons à s'hydrater davantage. Quant aux douleurs costales, elles ne sont pas présentes en position couchée, mais sont clairement déclenchables par la palpation des côtes inférieures gauches en dessous du sein gauche et se péjorent à la mobilisation du thorax (rotation, etc.). Nous augmentons l'antalgie par le Targin. Le Ponstan est arrêté en raison de l'insuffisance rénale chronique acutisée, il est remplacé par une réserve antalgique de Novalgine. Mme. Dessibourg peut regagner son domicile le 04.01.2018. Mme. Devaud, connue pour une BPCO et un tabagisme actif à 30 UPA, est amenée aux urgences en ambulance le 26.12.2017 en raison d'une dyspnée de stade NYHA III en péjoration depuis une semaine, accompagnée de toux et d'expectorations verdâtres. Elle ne relate pas d'état fébrile, pas de frissons ni d'autre symptôme. Le laboratoire d'entrée met en évidence un syndrome inflammatoire avec une CRP à 26 mg/l sans leucocytose. La gazométrie montre un pH à 7,37 avec hypoxémie à 8 kPa et hypercapnie à 7.2 kPa. La radiographie de thorax ne montre pas de foyer pulmonaire. Devant ce tableau clinique, nous introduisons une antibiothérapie par Rocéphine 2 g iv ainsi qu'une corticothérapie pendant 5 jours. La patiente reste hospitalisée aux lits monitorés du 26 au 31.12.2017 afin de bénéficier d'un traitement de VNI haute pression et de physiothérapie respiratoire. L'évolution clinique et biologique est rapidement favorable avec diminution de l'hypercapnie et du syndrome inflammatoire. Nous poursuivons l'antibiothérapie par Tavanic 500 mg per os jusqu'au 03.01.2018. Mme. Devaud présente une bonne évolution clinique, n'est plus oxygénodépendante et rentre à domicile le 04.01.2018. Nous proposons une réadaptation respiratoire en ambulatoire ainsi qu'une consultation pneumologique et fonctions pulmonaires. Mme. Devaud est une patiente de 85 ans, sous Aspirine Cardio, qui, suite à une perte d'équilibre, chute de sa hauteur avec traumatisme crânien, sans perte de connaissance et plaie de l'arcade sourcilière droite, le 10.01.2018. Elle est amenée par ambulance aux urgences. Mme. Devaud vit seule et a déjà fait une chute le 26.12.2017. Après contact avec vous-même, nous apprenons une situation difficile à domicile et l'indication à un bilan de chutes à répétition est retenue. À l'admission, la patiente est hémodynamiquement stable. Auscultation cardio-pulmonaire sans particularité, de même que le statut abdominal. Sur le plan neurologique, la patiente est collaborante, orientée dans les trois modes. Mingazzini non tenu aux membres supérieurs, faiblesse du membre supérieur gauche. Épreuve doigt-nez difficile également avec le membre supérieur gauche. Présence d'une plaie de l'arcade sourcilière droite de 3 cm de longueur, à berges nettes, sans corps étranger visible. À l'examen de l'épaule gauche, présence d'un kyste d'environ 4 cm de diamètre, la mobilisation est complète et indolore. Un CT cérébral est effectué, mettant en évidence un hématome sous-dural fronto-pariétal droit et un important hématome sous-galéal frontal gauche. La plaie est suturée aux urgences par 4 points d'Ethilon 5/0. Un rappel antitétanique n'est pas effectué, le dernier datant de juin 2016. Mme. Devaud est mise à jeun et hospitalisée dans le service de chirurgie pour surveillance neurologique rapprochée. Un CT cérébral de contrôle est réalisé le 11.01.2018, mettant en évidence une nette diminution en taille de la lame d'hématome sous-dural droit. Durant son séjour, la patiente présente toujours une confusion diffuse, ce qui est déjà connu depuis 2014. Vu les conditions difficiles à domicile, avec chutes à répétition, Mme. Devaud est transférée dans le service de gériatrie aiguë le 11.01.2018. Le traitement d'Aspirine Cardio sera à reprendre dès le 12.01.2018. Quant aux fils de suture de la plaie de l'arcade sourcilière droite, ils devront être retirés à 7 jours. Mme. Dietrich est une patiente de 50 ans, hospitalisée en chirurgie le 29.01.2018 pour une cure de varices bilatérales. Il s'agit d'une patiente connue pour des varices des 2 membres inférieurs, chez qui un ultrason met en évidence une insuffisance veineuse de la saphène interne bilatérale ainsi que de l'externe à gauche. Elle décrit des jambes lourdes, parfois même douloureuses le soir avec présence d'œdèmes. La patiente bénéficie le 29.01.2018 d'une crossectomie, stripping et phlébectomie étagées des 2 membres inférieurs. L'intervention se déroule sans complication. La première réfection de pansement montre des plaies inguinales calmes et propres bilatéralement sans présence d'écoulement, ainsi que des plaies médiales et de phlébectomies calmes et propres. Le bandage compressif est refait et montré à la patiente qui devrait porter ses bandes durant 1-2 semaines, puis relayé par le port de bas de contention. Il est déconseillé de prendre des bains ou des saunas durant 6 semaines. Le Xarelto pour les thromboses veineuses profondes récidivantes dans un contexte de Facteur V de Leiden est repris le 30.01.2018. L'évolution étant favorable, Mme. Dietrich retourne à domicile le 30.01.2018. Un rendez-vous de contrôle à la consultation du Dr. X est prévu le 14.03.2018 à 15h00. Mme. Ding présente en premier lieu une fasciite plantaire du pied droit. Je propose l'adaptation des semelles orthopédiques avec correction de la voûte longitudinale et soutien médial. De plus, ces semelles doivent amortir les chocs sur le talon. Une prescription pour de nouvelles semelles est ordonnée ce jour. Je prescris également de la physiothérapie pour tonifier la musculature stabilisant la voûte longitudinale (type tibialis postérieur FHL et FDL). La patiente sera également instruite pour faire des étirements. Je la reverrai dans 2 mois pour un contrôle clinique. Nous effectuerons des radiographies du pied droit face/profil et oblique, à la recherche d'une épine calcanéenne. Pas d'arrêt de travail attesté.Prochain rendez-vous : 16.03.2018. Mme. Dorthe est une patiente de 74 ans admise pour une brûlure de 2ème degré profond du pied gauche avec une mauvaise évolution après des pansements de Ialugen et Mepilex. Un débridement avec greffe de Thiersch est réalisé par le Dr. X le 16.12.2017. L'évolution par la suite est favorable. Après l'ablation du Rénasys et refection du pansement, la patiente bénéficie d'une physiothérapie de cicatrisation intensive journalière avec la mise en place de bandes de compression. La patiente peut retourner à domicile le 28.12.2017. Un changement journalier de pansement et de la physiothérapie de cicatrisation régulière sont prévus. Un rendez-vous à la consultation des chefs de clinique est prévu le 23.01.2018 à 11h30 ainsi que chez le Dr. X le 06.03.2018. Mme. Dorthe prendra rendez-vous à votre consultation pour contrôle et ablation des fils à 12 jours post-opératoires. Mme. Dos Santos souffre de gonalgies droites d'origine indéterminée. Je retiens comme diagnostic différentiel une surcharge du compartiment fémoro-tibial interne avec probablement une usure associée. Les gonalgies droites peuvent éventuellement être expliquées par la dysplasie bilatérale des hanches. De plus, la patiente souffre d'une verrue plantaire qui pourrait effectivement être une raison pour des troubles de la marche, avec en conséquence une surcharge du compartiment fémoro-tibial interne. Je propose à la patiente d'effectuer une IRM du genou droit, afin de le bilanter. Je reverrai la patiente après cet examen pour discuter de la suite du traitement. À distance, je pense qu'une chirurgie pour la verrue plantaire sera nécessaire. Prochain rendez-vous le 1er février 2018. Mme. Druey est une patiente de 88 ans, connue pour des bronchites à répétition, un foramen ovale, 2 antécédents d'AVC, qui présente depuis le 22.12 une toux avec des expectorations, et un état fébrile et des frissons le 25.12.2017, raison pour laquelle, elle est mise sous cefuroxime 250 mg 2x/j depuis le 26.12.2017 avec bonne évolution. Malheureusement, elle présente le 28.12.2017 une dyspnée NYHA IV avec désaturation à 85% AA probablement sur surinfection bactérienne de l'affection pulmonaire et consulte les urgences de Payerne et est finalement hospitalisée à Morat le 28.12.2017 (Fribourg) faute d'un manque de place dans les établissements vaudois. Le frottis nasal effectué à Payerne démontre une infection à Influenza B, tout comme le laboratoire qui parle en faveur d'une infection virale. L'évolution clinique s'améliore en cours d'hospitalisation ainsi qu'au niveau des valeurs de laboratoire. Nous revoyons l'indication des antibiotiques et continuons avec Tazobac, qui est ensuite relayé avec du Co-Amoxi per os vu la clairance rénale bonne. L'antibiose est stoppée le 6.1.2018. Des inhalations avec Ventolin et Atrovent, ainsi qu'une physiothérapie respiratoire aident à une évolution favorable de la pneumonie. Concernant la FA trouvée fortuitement à Payerne, nous réitérons un ECG et retrouvons cette FA paroxystique nouvelle. C'est pourquoi nous stoppons le Clopidogrel et la Clexane prophylactique en accord avec le médecin traitant (Dr. X) et débutons un traitement par Xarelto 20mg le 30.12.2017. Une radio du thorax est effectuée pour contrôler l'évolution de l'épanchement pleural à gauche, augmenté selon notre suspicion clinique et l'imagerie démontre une augmentation de volume liquidien. Nous commençons une thérapie diurétique légère avec Torem 5mg le 09.01.2018 et ajoutons le Bisoprolol le 10.01.2018, avec amélioration de la tachycardie. La symptomatique de dyspnée ainsi que la saturation d'oxygène n'étant conservée que sous 1 à 1,5 litres d'oxygène, une ponction pleurale gauche est effectuée le 14.01.2018 avec bonne amélioration de la symptomatique ainsi qu'une absence de pneumothorax au contrôle radiologique. Le 04.01.2018, un contact est pris avec le chef de clinique de médecine du HIB à Payerne pour un retour de la patiente dans son canton de domicile, qui profite clairement d'une suite d'hospitalisation aiguë. En raison d'un manque de place, un transfert sur Payerne n'est pas possible. Selon le vœu de la patiente et vu l'amélioration clinique, nous décidons de transférer la patiente à la clinique Sylvana, connue de la patiente, pour une réadaptation gériatrique le 15.01.2018. Mme. Dubois, patiente de 72 ans, connue pour un myélome multiple, se présente avec l'ambulance pour chute le 27.12 à domicile peu après retour du HFR (hospitalisation pour pneumonie). Sa fille était absente. La patiente décrit une perte de force dans les membres inférieurs suite à des douleurs à la hanche droite, sans PC ni TC. Elle a ensuite passé 2h au sol avant de pouvoir se faire aider. Elle souffre de douleur chronique dans la hanche droite. À noter que le 23.12.2017, la patiente avait déjà chuté pendant son hospitalisation, ce qui avait exacerbé les douleurs à la hanche droite. À l'entrée, la patiente se plaint de douleurs à la hanche droite allant jusqu'à 7/10 lors des mobilisations et absente au repos. Elle se plaint également de fatigue et au niveau gynécologique, la patiente se plaint de douleurs et prurit et perte blanchâtre, mêlée à du sang. Elle dit avoir des diarrhées liquides, pas de sang. Au niveau lombaire actuellement pas de douleurs. Pas de plaintes urinaires hormis une incontinence connue et une nycturie 1x/nuit. Pas de plaintes pulmonaires hormis une toux modérée avec très peu de sécrétions jaunâtres. Pas de plaintes cardiovasculaires ni abdominales. Sur le plan cognitif, la patiente remarque des oublis fréquents et un moral bas. Au status neurologique, NC II-XII dans la norme, force membre inférieurs globalement dans la norme, pas de trouble de la sensibilité, réflexes normovifs et symétriques. Romberg avec chute en arrière accentuée yeux fermés. Talon pointe possible sous surveillance. Marche avec rollator lent et à petits pas mais symétriques. Au niveau de l'activité, la patiente peut faire les transferts sous surveillance. Elle peut marcher avec un rollator sous surveillance. Les escaliers n'ont pas encore été essayés. Le Tinetti est très abaissé à 12/28 avec un rollator. Sur le plan social, la patiente vit dans une maison avec des escaliers pour y accéder. Sa fille habite à Genève et est très impliquée dans la situation. Elle est sa représentante thérapeutique. Durant l'hospitalisation, nous constatons une amélioration des douleurs au niveau de la hanche. Nous suspectons une démence que nous investiguons, MMS abaissé (22/30). La patiente se montre par la suite stable. De plus, une candidose vaginale s'améliore sous traitement de Gyno-Pevaryl en 1 semaine. Pas de récidive de saignement (premier saignement également non objectivé par les soignants). Concernant le myélome multiple, nous évaluons la nécessité de reprendre le traitement en discussion avec le service d'oncologie. Dr. X nous informe qu'il n'y pas d'urgence actuellement au vu du dernier bilan biologique et que l'on peut attendre le rendez-vous d'oncologie prévu le 15.01.2018 pour décider de la suite de la prise en charge du myélome multiple.Mme. Dubois participe avec motivation aux thérapies quotidiennes mises en place. Durant les séances de physiothérapie, elle exerce son équilibre, renforce ses membres supérieurs et inférieurs et entraîne son endurance. En ergothérapie, on évalue la nécessité d'une nouvelle aide auxiliaire à la marche et on exerce les activités de la vie quotidienne. Le 08.01.2018, sur le plan de la mobilité, Mme. fait les transferts indépendamment avec moyen auxiliaire. Elle marche indépendamment avec un Rollator. Pour les escaliers, une supervision est nécessaire. Le Tinetti (avec/sans moyen auxiliaire) s'est amélioré de 12 à 17/28 avec un Rollator. Les physiothérapeutes soulignent des progrès importants et peu de douleurs. Au vu des progrès réalisés et de la persistance d'un Tinetti abaissé, nous proposons un transfert en réhabilitation gériatrique le 09.01 afin de travailler la marche sans Rollator et d'améliorer encore la force et l'équilibre. Le projet pour la patiente est probablement un transfert dans un appartement protégé dans le canton de Genève. Pour cela, elle a besoin de diminuer encore le risque de chute car elle sera en général seule à domicile. Mme. Dubois, patiente de 72 ans, connue pour un myélome multiple, transférée de la gériatrie aiguë en réhabilitation musculo-squelettique le 09.01.2018 pour travail de la marche et de l'équilibre. Initialement, elle avait chuté à domicile le 27.12.2017 suite à une douleur à la hanche droite et une perte de force. À l'entrée, la patiente se plaint de douleurs à la hanche droite légère à 1/10 lors des mobilisations et absente au repos. Au niveau lombaire, actuellement pas de douleur. Pas de plainte urinaire hormis une incontinence connue et une nycturie 1x/nuit. Sur le plan cognitif, la patiente remarque des oublis fréquents et un moral bas. Elle voudrait rentrer à domicile au plus vite car elle se sent menacée de vol à domicile. Au status neurologique, NC II-XII dans la norme, force membre inférieur globalement dans la norme, pas de trouble de la sensibilité, réflexes normovifs et symétriques. Romberg avec chute en arrière accentuée yeux fermés. Talon pointe possible sous surveillance. Marche sans Rollator avec tendance à la rétropulsion. Sur le plan de l'activité, Mme. fait les transferts indépendamment avec moyen auxiliaire. Elle marche indépendamment avec un Rollator. Pour les escaliers, une supervision est nécessaire. Le Tinetti (avec/sans moyen auxiliaire) s'est amélioré de 12 à 17/28 avec un Rollator. Les physiothérapeutes soulignent qu'il serait possible de commencer à s'entraîner à la marche sans Rollator. Sur le plan social, la patiente vit dans une maison avec des escaliers pour y accéder. Sa fille habite à Genève et est très impliquée dans la situation. Elle est sa représentante thérapeutique. La patiente a également une tutelle administrative. Durant l'hospitalisation, nous réalisons une évaluation psychiatrique qui conclut à une suspicion de troubles délirants persistants ou à des délires dans le cadre du développement d'une démence d'étiologie non claire. L'attitude proposée par le psychiatre est une médication neuroleptique dosée faiblement, la poursuite des antidépresseurs et l'arrêt progressif des benzodiazépines. À noter qu'une évaluation neuropsychiatrique avait en décembre 2016 déjà relevé notamment des difficultés dans les fonctions exécutives et la mémoire verbale ainsi qu'une fragilité émotionnelle. Concernant le myélome multiple, nous prévoyons un rendez-vous d'oncologie avec Dr. X le 15.01.2018 pour décider de la suite de la prise en charge du myélome multiple. Il est décidé de reprendre le traitement le 20.01.2018 par Revlimid 25mg pendant 21 jours et dexaméthasone 20mg aux jours 1-8-15. Mme. Dubois participe avec motivation aux thérapies quotidiennes mises en place. Durant les séances de physiothérapie, elle exerce son équilibre, renforce ses membres supérieurs et inférieurs et entraîne son endurance. En ergothérapie, on évalue la nécessité d'une nouvelle aide auxiliaire à la marche et on exerce les activités de la vie quotidienne. À la sortie, sur le plan de la mobilité, Mme. fait les transferts lentement avec moyen auxiliaire. Elle marche sous supervision avec un Rollator ou les cannes de Nordic Walking. Pour les escaliers, elle est indépendante avec la rampe. Le Tinetti est à 17/28 avec un Rollator. Les physiothérapeutes soulignent que la marche est devenue beaucoup plus sécuritaire. Mme. Dubois marche également sur des courtes distances sans moyen auxiliaire. Pour le domicile, la patiente veut se déplacer sans Rollator. Les douleurs dans la hanche droite ont presque complètement disparu. Au vu de la situation, en particulier au niveau cognitif, Mme. Dubois va regagner son domicile avec des aides privées organisées par sa fille. Elle va ensuite aller dans un appartement protégé dans le canton de Genève. Elle poursuivra le suivi oncologique chez le médecin traitant. Nous conseillons la poursuite de physiothérapie en ambulatoire. Mme. Duc est retransférée de l'Inselspital aux soins intensifs de Fribourg le 20.01.2018 après une craniectomie gauche en urgence dans le contexte d'un hématome sous-dural frontal gauche aigu avec déviation de la ligne médiane sur TCC. Mme. Duc a été retrouvée sur son lieu de travail léthargique puis confuse après avoir vraisemblablement chuté dans les escaliers (vue normale par ses collègues 10 minutes avant). Aux urgences de Fribourg, le total body CT met en évidence un hématome sous-dural frontal gauche aigu, un hématome sous-dural le long de la faux du cervelet, des hématomes intra-parenchymateux, et une fracture du crâne frontal se prolongeant dans le sinus frontal. La patiente est transférée à l'Inselspital où elle bénéficie d'une craniectomie en urgence avec évacuation de l'hématome sous-dural. Un drainage ventriculaire externe est en place jusqu'au 16.01.2018. Dans les suites, elle présente un état d'agitation traité par Clonidine et Seroquel, probablement secondaire à une collection épidurale ponctionnée le 19.01.2018. Au décours de cette phase initiale, un SIADH est diagnostiqué nécessitant une restriction hydrique initiale avec correction de la natrémie, une hypertension artérielle nécessite l'introduction d'une quadrithérapie (Amlodipine, Lisinopril, Meto Zerok et Clonidine). Durant son hospitalisation aux soins intensifs HFR, la patiente présente un GCS oscillant entre 9-11 avec mouvements spontanés du MSG et sur commande au niveau du MIG et aucun mouvement de l'hémicorps droit. Le contact se résume à un suivi des yeux sans aucune interaction. On assiste progressivement avec la physiothérapie à une amélioration neurologique avec une meilleure interaction et mobilité des membres. Nous prenons, initialement, contact avec Dr. X en vue d'une future neuroréhabilitation intensive à Meyriez. Sur sa demande, un suivi neuropsychologique est également débuté pour l'accompagnement durant la phase de réveil. Secondairement, Dr. X propose un transfert en médecine interne à Meyriez dans l'attente de sa prise en charge en neuroréhabilitation.Par ailleurs, on note lors du séjour on note: • Une tuméfaction du genou droit avec épanchement articulaire est notée. Les radiographies standard montrent de l'arthrose et une chondrocalcinose. Un avis est demandé à l'équipe d'orthopédie qui préconise une ponction articulaire. Celle-ci montre un liquide inflammatoire avec des cristaux de pyrophosphate compatibles avec une chondrocalcinose. Les cultures du liquide articulaire reviennent négatives. • Une bactériurie asymptomatique sur sonde vésicale traitée par Ciproxine le 28.01.2018 puis stoppée. Une dilatation du pyélon droit à 12 mm découverte fortuitement à l'US du 28.01.2018. Un suivi radiologique serait à prévoir. • Une perturbation des tests hépatiques et pancréatiques. Un CT met en évidence une pancréatite Balthazar B, il est à noter que la patiente n'a pas présenté de signes digestifs sachant qu'elle est alimentée par SNG. Une fracture de l'arcade zygomatique gauche aurait une indication opératoire, mais au vu de la situation neurologique, la fixation de cette fracture est reportée. Il s'agira de reprendre contact avec l'équipe de chirurgie maxillo-faciale de l'Inselspital à distance de l'accident pour prévoir la suite de la prise en charge. De même, l'équipe de neurochirurgie devra être contactée afin de repositionner la calotte. La famille a été informée du transfert et du projet de neuroréhabilitation. Le status neurologique de sortie montre un GCS 15, des pupilles iso-iso, une force évaluée à M5 au niveau de l'hémicorps G, M4 spontané du MIG et M5 du MSG, mais pas à la demande. Hyporéflexie achilléenne/rotulienne D, hyporéflexie bicipitale D. Un contact clair, avec capacité d'exécuter des gestes automatiques. Mme. Y, connue pour une maladie coronarienne et une hypertension artérielle, consulte les urgences le 29.12.2017 en raison d'une dyspnée en péjoration, associée à une toux grasse avec expectorations jaunâtres et état fébrile depuis 2 jours. Pas de frisson, pas de symptôme urinaire. Pas d'autre plainte. À l'admission, la patiente est hypertendue à 195/81 mmHg, normocarde à 65/min, fébrile à 38.5°C et sature à 87% à l'air ambiant, 94% sous 6 litres d'oxygène. À l'auscultation pulmonaire, nous notons des râles bibasaux avec ronchis bilatéraux, sans sibilance. Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire avec CRP à 75 mg/l sans leucocytose. La radiographie de thorax ne montre pas de foyer pulmonaire clair mais nous suspectons un foyer basal gauche, sans signe de décompensation cardiaque. Nous retenons le diagnostic de pneumonie basale gauche et Mme. Y est hospitalisée pour la suite de la prise en charge. Nous débutons une antibiothérapie par Rocéphine 2g et Klacid 500 mg 2x/j. Les antigènes urinaires reviennent négatifs et nous arrêtons le Klacid. Les hémocultures reviennent également négatives. Nous poursuivons l'antibiothérapie orale par co-amoxicilline 1 g 2x/jour jusqu'au 07.01.2018. Durant le séjour, la patiente bénéficie également de physiothérapie respiratoire et de mobilisation. Nous sevrons progressivement l'oxygénothérapie. La gazométrie à l'air ambiant de contrôle montre une hypoxémie à 6.9 kPa avec une saturation à 88%. Mme. Y peut regagner son domicile le 09.01.2018 avec prescription de physiothérapie en ambulatoire. Mme. Y est une patiente de 71 ans, connue pour une éventration médiane status post-laparostomie. Elle bénéficie le 19.01.2018 d'une cure d'éventration par laparotomie avec adhésiolyse étendue et résection segmentaire grêle. Les suites opératoires sont simples. L'alimentation progressive est bien tolérée. Mme. Y peut rentrer à domicile le 27.01.2018. Mme. Y est une patiente de 47 ans, connue pour un status post-bypass gastrique en mars 2017 et une mastocytose intestinale, qui se présente aux urgences le 31.12.2017 pour une recrudescence de ses douleurs abdominales chroniques, qui ont déjà nécessité une hospitalisation en mai 2017 pour antalgie. Le CT abdominal ne montre pas de complication du bypass en particulier, pas de hernie interne. La patiente est rapidement soulagée par la prise de Pantozol intraveineux et de Morphine sous-cutanée. Une gastroscopie réalisée le 03.01.2018 ne montre rien de particulier hormis un endobrachy-œsophage de 3 cm. Le 04.01.2018, la patiente présente un état fébrile à 39° sans foyer clair au status, avec au laboratoire: une CRP à 178, pas de leucocytose et des tests hépatiques légèrement perturbés. Deux paires d'hémocultures et un sédiment urinaire sont prélevés qui se révèlent être négatifs et une radiographie du thorax met en évidence un début de pneumonie basale gauche. Le CT thoracique confirme la pneumonie avec une image en verre dépoli du lobe inférieur gauche et met également en évidence une dilatation des voies biliaires, raison pour laquelle nous organisons une cholangio-IRM le 05.01.2018 afin de compléter le bilan, qui ne montre pas de cholédocholithiase. La patiente est mise sous Rocéphine intraveineux jusqu'au 09.01.2018 et évolue favorablement. Au cours de l'hospitalisation, Mme. Y présente une gêne au niveau du sein gauche. Elle a bénéficié le 22.12.2017 d'une mammographie et d'un ultrason des seins qui ont mis en évidence une lésion d'allure liquidienne rétro-mamelonnaire gauche. Un consilium gynécologique est demandé le 05.01.2018 et l'ultrason endovaginal met en évidence un ovaire gauche multi-folliculaires chez une patiente ménopausée depuis 2015. Elle sera convoquée par le service de gynécologie le mardi 23.01.2018 à 14h30 pour un nouveau contrôle par ultrason endovaginal, ainsi qu'un dosage des hormones FSH, LH et oestradiol pour le bilan de ménopause. Ils organiseront à ce moment la ponction/biopsie de cette lésion dans le sein gauche. Au vu de la bonne évolution clinique et biologique, avec une amélioration des tests hépatiques et une régression du syndrome inflammatoire, la patiente peut rentrer à domicile le 10.01.2018. Mme. Y est une patiente de 80 ans, connue pour un AVC ischémique séquellaire en 2012, qui est adressée suite à la mise en évidence d'une récidive de fibrillation auriculaire à conduction ventriculaire rapide dans le cadre d'un bilan pré-opératoire pour phakectomie bilatérale. Sur le plan cardiaque, la patiente rapporte une dyspnée de stade NYHA 4 se péjorant depuis plusieurs mois accompagnée d'oedèmes des membres inférieurs. Une échocardiographie montre une fonction ventriculaire globalement conservée et une radiographie du thorax des épanchements pleuraux liquidiens bilatéraux, compatibles avec une décompensation cardiaque, motivant l'introduction d'un traitement diurétique. Une anticoagulation orale est débutée (CHADSVASC : 6, HASBLED : 3) accompagnée d'un traitement cardiofrédateur par bêtabloquant et digoxine. Enfin, en raison de valeurs tensionnelles élevées, nous majorons le traitement antihypertenseur. Les troubles électrolytiques sont également corrigés. La surveillance clinique révèle une réponse favorable sur le plan rythmique. Un taux de digoxine avec suivi clinique et électrolytique est à réaliser le 12.01.2018 avec adaptation de la posologie. Sur le plan respiratoire, un syndrome obstructif est mis en évidence et traité par bronchodilatateurs et corticoïdes inhalés avec bonne évolution clinique. Sur le plan nutritionnel, nous constatons une malnutrition protéinique modérée pour laquelle une adaptation des apports est discutée avec la patiente. Les examens de laboratoire confirment une hypovitaminose B9 et une faible carence ferriprive (calculée à 120 mg), pour le moment pas substituées en raison d'une polymédication préexistante. Nous vous laissons le soin d'en discuter avec la patiente dans un deuxième temps. Une carence en vitamine D étant déjà substituée. Mme. Y est une patiente de 59 ans connue pour un carcinome du canal anal avancé. Mme. Y bénéficie d'une chimiothérapie (Mitomycine, 5-FU) ainsi que d'un traitement par radiothérapie depuis le 22.11.2017 que nous poursuivons jusqu'au 12.01.2018. La patiente est hospitalisée de manière élective sur demande de la radio-oncologue traitante, le Dr. X, en raison d'une baisse de l'état général avec une perte de poids ce dernier mois ainsi qu'une difficulté à gérer l'antalgie par radiothérapie. Cette radiothérapie entraîne une forte irritation et des douleurs au niveau génital et péri-anal. Mme. Y bénéficie à l'étage d'une majoration du traitement anti-douleur avec initiation de l'Oxycontin ainsi que de soins de peau. Une dénutrition protéino-énergétique sévère est mise en évidence. Pour cette raison, Mme. Y bénéficie d'une évaluation et d'un suivi par les diététiciens ainsi que de suppléments nutritifs oraux. Mme. Y présente un pouce à ressaut de la main gauche symptomatique. J'avais déjà posé l'indication opératoire vu que la situation s'est aggravée. La patiente est clairement informée du déroulement de l'intervention ainsi que des risques et des bénéfices liés à celle-ci. Elle nous donne son accord, le consentement est signé. L'intervention aura lieu en ambulatoire le 09.01.2018. Mme. Y présente une rupture partielle aiguë du ligament collatéral interne et une chondropathie stade IV du plateau tibial externe du genou droit. Je propose un traitement conservateur, la patiente portera une orthèse articulée de son genou droit pour une durée totale de 6 semaines. Elle suivra des séances de physiothérapie, à premier but antalgique et pour dégonfler le genou, puis pour regagner la mobilité et, plus tard, pour tonifier la musculature et entraîner la proprioception afin de stabiliser le genou. Pour ce qui concerne le claquage musculaire ischio-jambier de la cuisse gauche, je propose de continuer à appliquer l'Hemeran gel 2 x/jour. Je reverrai Mme. Y dans un mois pour réévaluer son arrêt de travail qui est attesté à 100% jusqu'au prochain rendez-vous. Mme. Y est une jeune patiente connue pour une dermatite atopique qui présente depuis une semaine de fortes douleurs ainsi qu'un érythème important des deux mamelons. Elle rapporte avoir remarqué également une lésion vésiculaire péri-buccale chez son enfant de 10 mois qu'elle a arrêté d'allaiter depuis lors. Surgissent également des lésions péri-buccales typiques, ainsi que de multiples lésions vésiculaires à aspect cocardé au niveau des bras, du cou et du tronc. Un frottis effectué par la dermatologue traitante revient positif pour de l'HSV-1. Devant une suspicion d'infection herpétique et au vu d'un état général fortement diminué, la patiente est initialement hospitalisée avec un traitement antiviral, rapidement stoppé selon avis infectiologique. Nous proposons un arrêt complet de l'allaitement, une protection des lésions mammaires, tout en laissant la peau un maximum à l'air. Les douleurs sont bien gérées avec des anesthésiques locaux et des morphiniques. La patiente sera revue à 72 heures de sa sortie à la consultation infectiologique. Elle est informée de reconsulter en cas d'évolution défavorable et elle est mise au courant du risque important de récidive. Mme. Y est adressée au service des urgences en raison de l'apparition subite d'un trouble phasique, dysarthrie et faiblesse des membres inférieurs. Le NIHSS d'entrée est estimé à 20 points. L'angio-CT cérébral avec cartes de perfusions a mis en évidence une asymétrie non spécifique de la perfusion dans le territoire sylvien gauche. Dans l'hypothèse d'un AVC ischémique, une lyse intra-veineuse a été administrée, sans complication et la patiente est surveillée en unité stroke non-monitorée. Au vu de l'hyponatrémie à 116 mmol/l au laboratoire d'entrée et à l'absence d'AVC constitué au CT scan cérébral de contrôle post-lyse, le diagnostic d'AVC n'est finalement pas retenu par les neurologues au profit du diagnostic d'encéphalopathie sur hyponatrémie sévère. Il nous est difficile de mettre en évidence une étiologie à cette hyponatrémie sévère, en l'absence de spot urinaire à l'entrée, un SIADH paraissant peu probable étant donné la stabilité de la natrémie par la suite, même en l'absence de traitement ou de restriction hydrique. Suite à une correction prudente de sa natrémie d'abord par NaCl 0.3% puis 0.9%, nous observons une régression de ses déficits neurologiques avec toutefois une persistance d'une confusion à prédominance nocturne. Un diagnostic de démence avec un MMS à 14/30 a été posé en juillet 2016 à Meyriez ; au vu de l'hététo-anamnèse avec une patiente se débrouillant seule à domicile, nous proposons une nouvelle évaluation neuropsychologique à distance de l'état confusionnel récent. En raison d'importantes douleurs à l'épaule droite accompagnées d'une impotence fonctionnelle, une imagerie a été effectuée et a mis en évidence une luxation postérieure de l'humérus droit avec fracture-enfoncement antéro-médial de la tête humérale. Une réduction a été effectuée par nos collègues d'orthopédie. La patiente devra porter une attelle en rotation externe à 0 degré 24 heures sur 24 pendant au moins 6 semaines. Une radiographie de contrôle devra être réalisée et un contrôle dans 6 semaines à la consultation du Dr. X, orthopédiste, est également programmé. La patiente est transférée dans le service de gériatrie aiguë le 12.01.2018 afin de la placer dans un environnement parlant sa langue et plus propice à sa réafférentation. Mme. Y est transférée du service de médecine interne du HFR dans notre service de gériatrie aiguë le 12.01.2018 pour la suite de la prise en charge d'une suspicion d'AVC sylvien gauche associée à une encéphalopathie sur hyponatrémie sévère et une luxation postérieure de l'épaule gauche avec fracture d'enfoncement antéro-médiale de la tête humérale. À l'entrée, la patiente n'a pas de douleur au niveau de son épaule et se plaint d'une perte de l'appétit associée à des nausées sans vomissements. Elle explique également se sentir désorientée. Au statut d'entrée, nous trouvons une patiente de 85 ans dans un état général diminué avec une épaule droite immobilisée en position d'abduction. La patiente est désorientée dans le temps et l'espace. L'examen neurologique est sans particularité. Les pouls pédieux ne sont pas palpés. Au niveau locomoteur, la patiente présente un trouble de l'équilibre associé à un risque de chute important. Pour les transferts, la patiente dépend d'une aide importante et est capable de se déplacer grâce à une aide de contact. Elle présente une dépendance importante dans les soins du corps et nécessite d'aide infirmière pour le lavage et l'habillage du haut et du bas du corps. La patiente présente également une incontinence urinaire et fécale.Mme. Ellena est veuve et vit dans une maison de 4 pièces sans escaliers avec un fils handicapé, elle a 2 autres fils qui vivent à côté de chez elle. Elle bénéficie de l'aide de Spitex 7 jours sur 7. Le but global de l'hospitalisation est un retour à domicile. Au vu d'une démence avancée et d'une patiente enlevant à répétition son gilet orthopédique et n'ayant pas de douleur particulière, celui-ci est enlevé et un suivi rapproché de la clinique est entrepris. La patiente a bénéficié d'une prise en charge à base de physio et d'ergothérapie avec un entraînement à la marche, de l'équilibre et de la force. Au niveau médical, une adaptation de l'antalgie, une substitution des déficits vitaminiques et un suivi de la natrémie au laboratoire avec une évolution favorable sont faits. Au vu d'une patiente désorientée dans un environnement qu'elle ne connaît pas et d'un potentiel de progression restreint, il est décidé d'un retour rapide à domicile. Mme. Ellena rentre à domicile le 22.01.2018. Mme. Ellena, 85 ans, a été admise aux soins intensifs pour une suspicion d'AVC sylvien gauche qui a posé l'indication à une lyse intraveineuse, mais sans confirmation radiologique ultérieure. Une encéphalopathie secondaire à une hyponatrémie sévère sur SIADH et une luxation postérieure de l'épaule droite ont finalement été diagnostiqués. La patiente a présenté le 04.01.2018 une dysarthrie nouvelle avec NIHSS à 20 points lors de l'admission. Le CT cérébral a mis en évidence une asymétrie non spécifique de la perfusion dans le territoire sylvien gauche. Dans l'hypothèse d'un AVC ischémique, une lyse intraveineuse a été administrée, sans complication. Le CT cérébral de contrôle effectué après la lyse le 05.01.2018 ne montre toutefois aucun AVC constitué, ni de transformation hémorragique. Suite à la relecture de l'imagerie cérébrale et la régression des symptômes après l'amélioration de l'hyponatrémie, le diagnostic d'AVC ischémique n'a finalement pas été retenu. L'hyponatrémie a été initialement traitée par restriction hydrique, puis par administration transitoire de NaCl 3%. Après amélioration de l'état neurologique, la patiente s'est plainte de douleurs de l'épaule droite. Nous diagnostiquons une luxation postérieure de l'humérus droit avec fracture-enfoncement antéro-médial de la tête humérale (Hill-Sachs inversé), qui est réduite sous sédation par les chirurgiens orthopédistes le 06.01.2018. La radiographie de contrôle confirme la bonne position de l'épaule. Aucun trouble neuro-vasculaire du membre supérieur droit n'a été constaté après cette réduction. Une attelle doit être portée pour les 6 prochaines semaines. Concernant la fibrillation auriculaire, une anticoagulation par Eliquis 2.5 mg 2x/jour pourrait être envisagée si vous jugez que le rapport bénéfice/risque est favorable. Mme. Ellena est transférée le 05.01.2018 dans le service de médecine interne. L'attitude générale est limitée en cas de situation critique. Mme. Engel, patiente de 66 ans, connue pour un hémisyndrome gauche post-AVC en 2007 (syndrome de Wallenberg), suivie par le Dr. X, est hospitalisée pour des embolies pulmonaires segmentaires à droite et une pneumonie communautaire lobaire inférieure gauche. La patiente s'est présentée aux urgences en raison d'une dyspnée d'effort avec expectorations jaunes sanguinolantes. A noter un contage avec ses petits-enfants malades. Le scanner thoracique met en évidence des embolies pulmonaires segmentaires à droite chez une patiente peu mobile en raison de son hémisyndrome et dans un contexte de baisse de l'état général sur infection pulmonaire. Nous entamons une anticoagulation par Xarelto que nous proposons de poursuivre pendant 6 mois au minimum, puis nous laissons le soin au médecin traitant d'évaluer la nécessité d'une anticoagulation à vie. Concernant la pneumonie, une antibiothérapie par Co-Amoxicilline IV puis orale est débutée pour une durée totale de sept jours. Durant l'hospitalisation, la patiente présente un profil tensionnel plutôt haut et une tendance à la bradycardie sous traitement par Inderal. Nous proposons une adaptation du traitement antihypertenseur que la patiente refuse, préférant garder son traitement habituel qu'elle supporte bien. Au vu de la bonne évolution clinique, Mme. Engel peut regagner son domicile le 13.01.2018 dans un meilleur état général. Une réadaptation organisée auparavant par le Dr. X est prévue dès le 15.01.2018. Mme. Esen est une patiente de 23 ans, en bonne santé habituelle, qui présente des douleurs abdominales depuis l'enfance spontanément résolutives et actuellement persistantes au niveau épigastrique. Les examens de laboratoire mettent en évidence une pancréatite et le bilan radiologique montre un pancréas divisum. La patiente reste initialement à jeun, une réalimentation progressive est bien tolérée avec un suivi clinique et biologique favorable. La patiente peut retourner à domicile le 29.12.2017. Un contrôle à la consultation des chefs de clinique est prévu le 13.02.2018 à 10h30. Au niveau gynécologique, une lésion du dôme utérin est visible au CT pour laquelle nous demandons un avis gynécologique. La patiente sera vue en consultation de gynécologie ce jour avec un suivi ambulatoire par la suite. Mme. Esseiva, connue principalement pour un cholangiocarcinome récemment diagnostiqué, nous est adressée depuis son domicile pour une réadaptation palliative. À l'entrée, le PPS est estimé à 70% et l'index de Barthel à 80%. À son arrivée, elle décrit principalement une intense fatigue avec des difficultés de mobilisation suite à un alitement prolongé. Des séances de physiothérapie et l'utilisation d'un rollator permettent initialement une amélioration de la mobilité. Elle rapporte en outre des nausées en aggravation ne répondant plus à un traitement de primpéran et engendrant une certaine inappétence. Elles s'améliorent progressivement sous traitement d'Haldol le jour et Nozinan le soir. Ce dernier permet également un meilleur sommeil nocturne et une certaine anxiolyse. Mme. Esseiva verbalise en effet une certaine angoisse de mort qu'elle peine à élaborer avec ses proches, craignant en effet de les faire souffrir en partageant ses émotions (notamment avec ses filles). Dans ce contexte, plusieurs entretiens peuvent avoir lieu afin de la soutenir au mieux en équipe interdisciplinaire, ainsi que des approches corporelles (reiki et massages notamment) qui sont très appréciées par Mme. Esseiva. Des douleurs du MIG font suspecter une thrombose qui est confirmée par nos collègues angiologues, raison pour laquelle un traitement anticoagulant est débuté. L'état clinique de Mme. Esseiva se dégrade très rapidement avec apparition d'un important ictère et détérioration de la fonction hépatique. Dans ce contexte, il est décidé avec nos collègues oncologues et d'un commun accord avec Mme. de ne pas reprendre de chimiothérapie palliative. Mme. Esseiva développe en outre au cours de l'hospitalisation des douleurs de l'hypochondre droit qui sont traitées par hydromorphone, le traitement d'Oxynorme initial n'étant pas suffisant et Mme. nourrissant d'importantes craintes quant à la morphine (intolérance/hypersensibilité à de nombreux médicaments). Une rotation d'opiacés est ensuite effectuée au profit du fentanyl en continu. Un entretien peut également avoir lieu avec les trois filles de Mme. afin de les tenir au courant de la gravité de la situation et de les accompagner au mieux, Mme. Esseiva peinant à les informer elle-même. Après ce dernier, il semble plus aisé pour tous les membres de la famille de partager leurs émotions et craintes pendant le temps qui reste.En raison d'un état confusionnel hyperactif ne répondant pas au traitement initial de nozinan et de rivotril, une sédation doit être débutée le 13.01.2018 en accord avec les filles de Mme. Y. Celles-ci estiment ensuite que leur mère semble confortable et paisible. Mme. Y décède en présence de deux de ses filles le 15.01.2018. Mme. Y, diagnostiquée le 27.12.2017 par IRM pour un canal lombaire étroit sur hernie discale L4-L5 et responsable de lombalgies aigües et des cruralgies gauches, consulte les urgences le 29.12.2017 en raison de douleurs ingérables à domicile et l'empêchant de se mobiliser. De plus, la patiente signale une constipation importante avec absence de selles depuis plusieurs jours. Elle se plaint également de nausées et de vomissements depuis l'introduction d'une antalgie par Targin. A l'admission, Mme. Y est en bon état général, hémodynamiquement stable et afébrile. Au niveau ostéo-articulaire, le rachis lombaire est douloureux à la percussion. Le toucher rectal met en évidence une fonction sphinctérienne conservée. Examen indolore. Absence de sang ou de fécalome. Au status cardiaque, B1B2 sont bien frappés, réguliers, sans souffle surajouté. Pas d'oedèmes des membres inférieurs. Signe de Homans négatif bilatéralement. Mollets souples, ballant conservé. Pouls périphériques palpés. Varices bilatérales. L'auscultation pulmonaire met en évidence un murmure vésiculaire symétrique sans râles de stase ni sibilances. L'abdomen est souple et indolore, sans défense ni détente. Au niveau digestif, les bruits abdominaux sont diminués en fréquence et en tonalité. Mme. Y est hospitalisée pour antalgie. En raison d'un calcium à 2,1 mmol/l et d'une vitamine D2 à 55 nmol/l chez une patiente connue pour une ostéoporose, nous débutons une substitution à poursuivre en ambulatoire. Sous l'antalgie introduite, l'évolution est favorable avec amélioration des douleurs et disparition des nausées et vomissements. Nous contactons le Dr. X de la Team Spine qui, après avoir vu les images de l'IRM effectuée le 27.12.2017 à l'Imagerie de la Gruyère, préconise un traitement conservateur avec un schéma dégressif de Prédnisone, débutant à 1 mg/kg/j, avec un contrôle à la Team Spine le 18.01.2018 à 13h00. Mme. Y peut regagner son domicile le 06.01.2018 avec une antalgie, un schéma dégressif de Prédnisone et une ordonnance pour de la physiothérapie en ambulatoire. Mme. Y est hospitalisée pour un AVC cérébelleux droit le 25.01.2018. Elle présente le 24.01.2018 vers 16h, en rangeant ses courses, une impression soudaine de ne pas tenir sur ses deux jambes, avec des vertiges type tangage et sensation de latéropulsion gauche. Sa fille rapporte également une dysarthrie, une ptose palpébrale et labiale gauche. Au status initial, une légère ptose labiale gauche ainsi qu'un nystagmus multidirectionnel avec une composante verticale et persistance des vertiges. Le CT cérébral initial ne met pas en évidence de lésions ischémiques ou hémorragiques mais une sténose de l'a. carotide interne à G 80 % et 50 % à D sur lésions athéromateuses, ainsi qu'une occlusion de l'a. vertébrale G depuis son origine jusqu'à C6-C7 confirmée par le duplex des vaisseaux pré-cérébraux. Le bilan est complété par une IRM cérébrale montrant un AVC punctiforme cérébelleux droit sans transformation hémorragique. Dans ce contexte et au vu de l'atteinte vasculaire sévère des axes précérébraux, une double anti-agrégation par Plavix et Aspirine est débutée. Les symptômes vertigineux sont régressifs en moins de 24h. Un nouveau bloc de branche gauche est mis en évidence à l'ECG mais en l'absence de symptômes et sans cinétique de troponines, il n'y a pas d'indication à une coronarographie. L'échocardiographie montre une dilatation modérée du ventricule gauche avec hypokinésie sévère inférieure et latérale avec une FEVG à 44 % qui est stable par rapport à 2015. Mme. Y est une patiente de 42 ans hospitalisée pour une pneumonie basale gauche communautaire à pneumocoques. Mme. Y rapporte depuis 6 jours un état infectieux en péjoration avec maux de têtes, forte fièvre et expectorations de couleur jaunâtre, raison qui la pousse à consulter le service d'urgence le 04.01.2018. Aux urgences, elle bénéficie d'une radiographie du thorax qui met en évidence un foyer pulmonaire basal gauche. Un traitement de Rocéphine iv est instauré. Les antigènes urinaires reviennent positifs pour le pneumocoque. Au vu de l'évolution favorable, l'antibiothérapie est passée p. os le 07.01.2018 par du co-amoxicilline pour un total de 7 jours. Au vu de l'aspect nodulaire du foyer pulmonaire à la radiographie, nous vous proposons de répéter cet examen à distance de l'état infectieux. Mme. Y et chère Collègue, Merci de m'avoir adressé la petite Shams que j'ai vue à 3 reprises, le 5 et 12 décembre 2017 puis le 23.01.2018, pour clarification d'une anémie hémolytique survenue à l'âge de deux mois en Irak pour lequel un diagnostic de déficit en G6PD avait été évoqué/retenu. Je les ai donc vues en présence d'un interprète, Monsieur Khoury (076 399 65 36), entretien traduit en langue arabe irakienne. Mme. Y est une patiente de 58 ans connue pour un cystadénocarcinome papillaire séreux ovarien bilatéral diagnostiqué en 2008, actuellement en récidive, sous traitement de Lynparza 50 mg. La patiente est hospitalisée en raison de douleurs abdominales accompagnées de vomissements depuis environ une semaine. Relevons qu'en 2014, en raison d'une récidive, la patiente avait reçu un traitement par chimiothérapie intrapéritonéale hyperthermique ayant créé de nombreuses complications intra-abdominales avec nécrose de la vésicule biliaire et du rectum. Des stomies abdominales étaient en place jusqu'en décembre 2014. En mars 2017, Mme. Y a présenté un iléus sur l'anastomose transverso-rectale basse. La chimiothérapie a été mal tolérée depuis mars et, depuis août 2017, la patiente est sous chimiothérapie ciblée par Lynparza. A l'admission, l'abdomen est souple, douloureux en fosse iliaque gauche. Les bruits abdominaux sont présents, mais diminués d'intensité, normaux en fréquence. Le CT scan du 16.01.2018 montre un iléus du grèle avec une dilatation de l'intestin grèle et des anses mesurées à un maximum de 4 cm, intéressant le jéjunum et probablement l'iléon proximal. Dans le service de chirurgie, Mme. Y bénéficie d'un traitement conservateur par sonde nasogastrique qui est maintenue jusqu'au 19.01.2018. Par la suite, le transit reprend sous forme de selles liquides et la sonde nasogastrique peut ainsi être retirée. Le transit est bon et l'alimentation est bien tolérée. Le 22.01.2018, Mme. Y peut regagner son domicile.Mme. Favre est une patiente de 81 ans, connue pour une ostéoporose, qui consulte les urgences le 17.01.2018 suite à une chute alors qu'elle voulait s'asseoir sur une chaise. Elle présente un traumatisme de la hanche gauche, avec impotence fonctionnelle. Le bilan radiologique permet de poser le diagnostic et l'indication opératoire. L'intervention a lieu le 18.01.2018. L'évolution est favorable, la cicatrice opératoire est propre et sèche, les douleurs sont contrôlées par l'antalgie standard orale habituelle. Mme. Favre bénéficie d'une prophylaxie thromboembolique par Clexane 0,4 ml sc/jour pour une durée de 6 semaines. Une physiothérapie de rééducation à la marche en charge selon douleurs est entreprise, sous protection d'un moyen auxiliaire. Le contrôle biologique du 20.01.2018 met en évidence une hémoglobine à 94 g/l, asymptomatique, des leucocytes à 7,7 G/l et une créatinine à 69 umol/l. Devant l'évolution favorable, Mme. Favre est transférée à l'HFR Billens le 22.01.2018 pour suite de la réadaptation. Mme. Favre, sous Sintrom pour une fibrillation auriculaire et sous Ciproxine à vie suite à une arthrite septique à P. aeruginosa, est adressée aux urgences par le Dr. X le 17.12.2017 pour suspicion de décompensation cardiaque. En effet, la patiente présente une dyspnée en péjoration ces derniers jours avec toux sèche et douleurs thoraciques. Pas d'état fébrile ni de frissons. Selon le foyer où elle réside, pas de prise ni de perte pondérale. À noter que la patiente a été mise sous antibiothérapie par co-amoxicilline il y a 7 jours en raison d'une infection urinaire avec stix pathologique. En raison de nausées, l'antibiothérapie est changée par l'Uvamine qu'elle ne semble non plus pas supporter. Le 16.12.2017, elle présente un pic hypertensif à 200/120 mmHg pour lequel elle reçoit une réserve d'Isoket. À l'admission aux urgences, la patiente est afébrile et sature à 88% à l'air ambiant. Nous débutons une oxygénothérapie à 2 litres/minute permettant de remonter la saturation à 97%. Au status cardiopulmonaire, notons des râles bibasaux ainsi que des œdèmes des membres inférieurs. Le reste du status d'entrée est non contributif. Le bilan biologique montre un discret syndrome inflammatoire avec une CRP à 17 mg/l sans leucocytose et une hémoglobine à 112 g/l. Le NT-pro BNP est dosé à 6777 ng/l. L'ECG montre la fibrillation auriculaire connue et la radiographie du thorax met en évidence une cardiomégalie avec signe de surcharge sans foyer. Au vu des antécédents et comorbidités de la patiente, nous suspectons en premier lieu une décompensation cardiaque et nous introduisons un traitement par Lasix 20 mg 3x/jour et Mme. Favre est hospitalisée pour la suite de la prise en charge. Dès le début de son hospitalisation, la patiente ne présente plus d'œdème des membres inférieurs ou des parties déclives, la dyspnée s'améliore progressivement permettant un sevrage de l'oxygène le 19.12.2017. La toux devient grasse et à l'auscultation, les râles font rapidement place à des ronchis mobilisables à la toux. Dans ce contexte, nous retenons le diagnostic de bronchite virale et arrêtons le Lasix dès le 19.12.2017. À noter qu'un dosage de l'acide folique revient supérieur à 20 ng/ml, raison pour laquelle nous arrêtons la substitution. Au fil de l'amélioration favorable, Mme. Favre peut regagner son foyer le 20.12.2017. Mme. Favre est une patiente âgée de 81 ans, admise en chirurgie pour un hématome surinfecté au niveau du pli inguinal droit, en regard d'une prothèse de pontage fémoro-fémoral le 13.12.2017. Il s'agit d'une patiente connue pour les antécédents susmentionnés, qui consulte aux urgences pour un écoulement de plaie inguinale droite, après chirurgie vasculaire pour une cure d'anévrisme de l'aorte abdominale par réparation endovasculaire de l'anévrisme (EVAR) le 04.12.2017, avec endoprothèse aorto-uni-iliaque droite et pontage fémoro-fémoral croisé droite-gauche par une prothèse intergard silver armée. Un Angio-CT met en évidence un aspect collecté des hématomes dans la région inguinale droite et gauche, fortement suspect d'une infection en cours, avec présence d'une thrombose partielle au sein du pontage croisé. La patiente bénéficie d'un débridement de la plaie en urgence avec application de pansement VAC dès le 13.12.2017. La plaie semble infectée et une petite fuite au niveau de la prothèse est mise en évidence. Des biopsies prélevées reviennent positives pour un Escherichia Coli sensible à la Rocéphine. La patiente bénéficie à plusieurs reprises de débridements avec changement de VAC au bloc opératoire jusqu'au 28.12.2017. Les VAC sont par la suite changés de manière itérative en chambre jusqu'au 05.01.2018. La plaie peut être fermée dès le 09.01.2018 avec mise en place d'un pansement PICCO. La patiente sera revue à notre consultation de chirurgie vasculaire lundi 15.01.2018 à 08h30, ainsi que vendredi 19.01.2018 à 10h00. Une antibiothérapie par Tazobac est introduite du 13.12.2017 au 15.12.2017 puis changée en fonction de l'antibiogramme pour Rocéphine iv jusqu'au 11.01.2018, avec relais par Ciproxine dès le 12.01.2018 pour une durée totale de 3 mois, soit jusqu'au 18.03.2018. La thrombose partielle du pontage fémoro-fémoral croisé mise en évidence à l'Angio-CT est traitée par Héparine thérapeutique du 13.12.2017 au 26.12.2017, avec un contrôle le 22.12.2017 montrant une dissolution du thrombus sans signe d'embolisation en distal. L'Héparine est ensuite relayée par de la Clexane thérapeutique dès le 26.12.2017. L'anticoagulation par Sintrom est reprise dès le 12.01.2018 avec un contrôle chez le médecin traitant prévu le 15.01.2018. Mme. Fernandes est une patiente de 61 ans qui est connue pour un clipping d'un anévrisme sylvien gauche le 14.02.2017. La patiente est hospitalisée le 06.01.2018 pour un hématome intra-parenchymateux avec une présentation clinique sous la forme d'un hémisyndrome droit et d'une aphasie globale. La patiente est alors transférée au CHUV, où elle bénéficie d'une surveillance clinique et de deux angiographies cérébrales pour le suivi de cet hématome. La patiente nous est retransférée une fois stabilisée le 16.01.2018. La patiente présente un hémisyndrome quasi résolu, mais l'aphasie persiste. Nous demandons un transfert en neuroréhabilitation intensive dès le 17.01.2018. Dès le 22.01.2018, la patiente reste hospitalisée au sein de l'HFR, bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que la patiente a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Mme. Feyer est une patiente de 79 ans, hospitalisée pour un AVC ischémique temporal interne et thalamique gauche. Elle est connue pour une fibrillation auriculaire depuis 2008, anticoagulée par Marcoumar. Le 24.01.2018, en se levant, vers 3h30 du matin, elle présente soudainement une sensation de déséquilibre associée à une faiblesse de la jambe droite ainsi que des paresthésies dans l'hémicorps droit, prédominant dans la main et l'avant-bras droit. Elle consulte les urgences de Tavel vers 4h30, où une hypoesthésie de l'hémicorps droit est objectivée. Le CT cérébral natif et injecté montre une occlusion de l'artère cérébrale postérieure gauche (P1-P2) avec des lésions ischémiques occipitales et thalamique gauche, raison pour laquelle elle nous est adressée pour suite de prise en charge. Le bilan est complété par une IRM cérébrale confirmant l'AVC ischémique aigu du thalamus gauche, du lobe limbique et de l'hippocampe gauche, sans transformation hémorragique.Au laboratoire d'entrée, nous constatons que la fibrillation auriculaire est insuffisamment anticoagulée (INR à 1,5), ce qui est hautement suspect d'une origine cardio-embolique à l'AVC. Nous complétons le bilan étiologique par une échocardiographie qui ne montre pas de thrombus intracardiaque. Nous initions une anticoagulation thérapeutique par Clexane. D'un point de vue pulmonaire, la patiente présente une toux sèche intermittente associée à une dyspnée d'effort depuis qui serait connue de longue date avec une notion d'asthme bronchique, mais sans autre symptôme et non investiguée. Cliniquement, elle présente une orthopnée avec des discrets crépitants bibasaux et des œdèmes des membres inférieurs. Notons que les coupes basses du CT-scan cervico-cérébral mettent en évidence un nodule pulmonaire apical droit. Une hypercoagulabilité induite par la néoplasie pourrait être un facteur favorisant à l'AVC. Raison pour laquelle, et dans ce contexte de symptomatologie pulmonaire, nous effectuons un CT thoraco-abdomino-pelvien confirmant la présence d'un nodule pulmonaire apical droit avec des adénopathies médiastinales et hilaires suspect d'une néoplasie pulmonaire primaire. En complément, un PET-CT est réalisé et les résultats vous parviendront dans les plus brefs délais. Une bronchoscopie et une biopsie sont envisagées pour déterminer la nature de la lésion. D'un point de vue neuropsychologique, le patient montre des troubles exécutifs, des troubles mnésiques antérogrades verbaux et visuels et un manque du mot. La conduite automobile est pour l'heure proscrite. Un rendez-vous de contrôle en neurologie est prévu le 04.05.2018 à 16h00 chez le Dr. X. Mme. Y est transférée dans le service de médecine interne pour la suite de la prise en charge. Mme. Y est une patiente de 22 ans, en bonne santé habituelle, qui se présente aux urgences le 24.01.2018 avec un tableau douloureux en fosse iliaque droite. L'ultrason abdominal confirme le diagnostic d'appendicite aiguë. La patiente est donc prise en charge pour appendicectomie laparoscopique, qui se déroule sans complication. Les suites opératoires sont simples. Au vu de la bonne évolution clinique et biologique, la patiente peut rentrer à domicile le 26.01.2018. À noter que le rapport d'histo-pathologie révèle la présence de plusieurs foyers d'endométriose bien que la laparoscopie exploratrice n'ait rien pu mettre en évidence. Nous vous recommandons d'envoyer la patiente chez un gynécologue pour suite de prise en charge. Mme. Y est transférée depuis l'Hôpital intercantonal de la Broye (Payerne) le 12.01.2018 pour une réhabilitation neurologique intensive. Pour rappel, elle avait été victime d'une chute avec TCC dans un contexte d'alcoolisation aiguë le 05.12.2018. Après une prise en charge initiale aux urgences et soins intensifs du HIB, elle avait dû être transférée au CHUV en raison d'une péjoration rapide de sa symptomatique neurologique, nécessitant une hémicraniectomie décompressive droite. Après stabilisation, elle avait été retransférée à Payerne en médecine pour suivre le cours d'une pneumonie d'aspiration. Durant son séjour, une anticoagulation est débutée en raison d'une thrombose du golfe jugulaire droit, avec probable hémorragie gastro-intestinale haute, motivant l'introduction d'un traitement de Pantozol. À l'entrée dans notre service, l'état de conscience est altéré (yeux spontanément fermés). La patiente n'est orientée ni dans le temps ni dans l'espace, mais collaborante. Des troubles attentionnels et cognitifs rendent l'anamnèse pratiquement irréalisable. Au statut, on note des confabulations, un manque du mot, une héminégligence gauche multimodale (visuelle, motrice, sensorielle) et une légère asymétrie faciale (inférieur droit lors du sourire). La sensibilité est difficile à évaluer, mais la main gauche est retirée à la douleur. La force est normale à droite (M5) et diminuée à gauche (M4 aux membres supérieur et inférieur). Les réflexes cubitaux, tricipitaux, stylo-radiaux, patellaires et achilléens montrent une asymétrie (hypervifs à gauche). Le réflexe cutané-plantaire est positif à gauche. Les épreuves cérébelleuses sont impossibles à tester. Un statut cardiovasculaire, pulmonaire et digestif ne montre pas de particularité. Les mesures de contention introduites à Payerne sont reprises en raison d'un risque de chute. Le 15.01.2018, la patiente est retrouvée tête reposant contre le sol en position assise, ayant glissé malgré la ceinture. L'incident demeure isolé (adaptation de la ceinture) et sans conséquence clinique. L'état confusionnel persiste de manière fluctuante pendant le séjour, survenant plutôt en position assise (DD syndrome du volet). Une stabilisation est obtenue avec 3x25mg de Quétiapine par jour, à réadapter selon l'évolution de l'état confusionnel. Les profils tensionnels demeurent parfaitement normaux pendant toute la durée du séjour, aucune réserve (Métoprolol) ne doit être administrée. Nous conservons donc les traitements d'amlodipine et de Lisinopril en suspens, à réintroduire selon le profil tensionnel. La neuroréhabilitation s'avère difficile en raison de la confusion, de la désorientation et de son anosognosie. À la sortie, on note toutefois une amélioration (par rapport au statut d'entrée) au niveau de : • l'héminégligence (en particulier motrice avec mouvements spontanés de la main gauche) • des troubles cognitifs avec une tendance à la confabulation beaucoup moins prononcée • la force du membre supérieur gauche (M4+). La consultation en anesthésologie du 18.01.2018 est annulée après discussion avec le Dr. X et transmission de documents par fax (dont un ECG sans particularités). Le transfert en neurochirurgie pour fermeture de la craniectomie a lieu le 23.01.2018 (l'opération étant prévue le 24). Nous ré-accueillerons volontiers Mme. Y afin de poursuivre la neuroréhabilitation. Veuillez cependant noter que si la durée de l'hospitalisation excédait 48 heures, un renouvellement de la demande (avec garantie de remboursement) s'avérerait nécessaire. Mme. Y est une patiente de 38 ans hospitalisée en électif pour la prise en charge chirurgicale d'une obésité morbide. Elle bénéficie le 18.12.2017 d'un bypass gastrique proximal avec cholécystectomie. L'intervention se déroule sans complication. Dans les suites opératoires, la patiente présente une baisse d'hémoglobine jusqu'à 72 g/l. Un scanner met en évidence un hématome autour de l'estomac exclu ainsi qu'une distension de l'anse biliaire depuis l'anastomose du pied de l'anse. Nous retenons l'indication à une reprise au bloc opératoire le 21.12 pour évacuation de cet hématome et mise en place d'une gastrostomie de décharge au niveau de l'estomac exclu. La patiente reçoit en tout 3 CE et 1 PFC. Les contrôles de laboratoire montrent une valeur d'hémoglobine remontée à 105 g/l qui restera stable par la suite. L'évolution est ensuite favorable, permettant un retour à domicile le 29.12.2017. Mme. Y sera revue à la consultation du Dr. X le 23.01.2018 à 9h30.Mme. Fragnière est hospitalisée en raison de la péjoration de ses douleurs chroniques (au niveau des hanches/sacro-iliaques/fesses/cuisses) malgré une pompe intrathécale (Fentanyl/Clonidine) en place et l'apparition de douleurs nouvelles au niveau de la nuque/épaules/omoplates/membres supérieurs depuis quelques mois. La patiente présente à l'entrée une importante contracture de la musculature du rachis et des fessiers, sans signe d'atteinte radiculaire ou de syndrome de queue de cheval. Le laboratoire révèle un discret syndrome inflammatoire avec une CRP à 7 mg/l (VS à 7 mm/h). Une nouvelle IRM lombaire est réalisée et met en évidence des lésions dégénératives marquées avec une péjoration du rétrécissement du rachis lombaire bas (maximal en L4-L5) et un aspect d'arachnoïdite. Il n'y a pas de signes radiologiques typiques de la spondylarthrite ankylosante connue (HLA B27 positive). De plus, l'antélisthésis de L4 sur L5 semble plus marqué sur les radiographies fonctionnelles (flexion). Selon nos collègues neurologues, la contracture musculaire importante est secondaire aux rachialgies. Un avis orthopédique pose l'indication à une prise en charge chirurgicale du canal lombaire étroit, avec proposition de convoquer la patiente à deux semaines à la consultation ambulatoire du team spine. Concernant la gestion des douleurs, la pompe intrathécale est poursuivie au débit de base habituel et un relaxant musculaire (Tizanidine) est introduit avec légère amélioration de la spasticité de la musculature du rachis. Mme. Fragnière bénéficie également de physiothérapie intensive (Fango, piscine, mobilisation) et est motivée à poursuivre les séances en ambulatoire. Une orthèse lombaire (lombostat) est prescrite à la sortie. À noter par ailleurs la réalisation d'un CT cérébral en raison des céphalées nouvelles qui exclut un processus intracérébral. La patiente ne présente pas de récidive de céphalées durant l'hospitalisation. Mme. Fragnière rentre à domicile le 20.01.2018. Mme. Gachet, connue notamment pour un cancer mammaire en 2012, nous est adressée par nos collègues de chirurgie de l'HFR Fribourg pour un double projet de réadaptation palliative vs fin de vie. Elle avait en effet été hospitalisée pour investigations et prise en charge chirurgicale suite à la découverte d'un important épanchement pleural droit s'étant avéré carcinomateux. À noter que l'histologie évoque en premier lieu une origine mammaire, sans être complètement claire. Elle présentait en outre des céphalées bifrontales depuis plusieurs semaines, évoquant en premier lieu une sinusite avec évolution défavorable sous traitement antibiotique. Une imagerie met ensuite en évidence une lésion tumorale frontale et ethmoïdienne d'allure métastatique pour laquelle une radiothérapie antalgique est débutée. Elle nous est notamment transférée dans un contexte d'antalgie difficilement gérable. À l'entrée, le PPS a été estimé à 50% avec un index de Barthel à 35%. À son arrivée, Mme. Gachet décrit en effet des douleurs importantes bifrontales, irradiant en occipital et dans le nez, pour lesquelles nous introduisons un traitement de morphine en iv continu, avec amélioration satisfaisante selon Mme. Gachet. Des douleurs thoraciques en regard de l'épanchement et du drain sont également décrites, évoluant aussi favorablement avec le traitement de morphine. Mme. Gachet décrit en outre une dyspnée au moindre effort qui n'est quant à elle que très peu soulagée par le traitement opiacé. Mme. Gachet partage également avec l'équipe, le souci qu'elle se fait pour ses proches et son inquiétude que ces derniers soient chargés de tâches administratives liées à son décès. Elle souhaite en effet pouvoir effectuer un maximum de démarches afin de les en soulager. L'état de Mme. Gachet se détériore rapidement sur le plan respiratoire puis de l'état de conscience. Mme. Gachet décède entourée de son filleul et d'une amie le 09.01.2017. Mme. Gachet, connue pour une récidive ganglionnaire d'adénocarcinome du sigmoïde, suivie par Dr. X et actuellement sous chimiothérapie par Stivarga, consulte les urgences le 30.12.2017 en raison d'un prurit et d'une éruption cutanée sur l'ensemble du corps accompagnés d'un état fébrile à 38°C. À l'anamnèse par systèmes, la patiente ne rapporte pas d'autre plainte. Au status cutané, notons un exanthème papulo-maculaire disséminé en plaques sur tout le corps avec atteinte du cuir chevelu et palmo-plantaire, sans aucun endroit épargné, disparaissant à la vitropression. Cavité buccale normale, pas d'œdème de la luette, pas d'œdème des muqueuses. Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire avec une CRP à 105 mg/l. La radiographie de thorax ne montre pas de foyer pulmonaire. Le sédiment urinaire montre une leucocyturie et une hématurie microscopique. L'urotube revient positif à E.Coli à 10E5 mais en l'absence de symptômes et au vu de la diminution du syndrome inflammatoire, une antibiothérapie n'est pas proposée. Nous notons une éosinophilie à 7.2% et nous retenons le diagnostic de toxidermie à Stivarga dont la dose a été augmentée à 120 mg le 24.12.2017. Dans ce contexte, le traitement de Stivarga est mis en suspens. Pendant son séjour, la patiente reste complètement asymptomatique avec disparition de l'éruption cutanée. Selon avis oncologique auprès de Dr. X, nous proposons l'arrêt du Stivarga et une consultation en oncologie est agendée le 17.01.2018 pour la suite de la prise en charge. Mme. Gachet rentre à domicile le 05.01.2018. Mme. Gadawski est une patiente de 46 ans qui bénéficie d'une thyroïdectomie totale à droite avec isthmectomie le 12.01.2018 dans le cadre d'un nodule folliculaire thyroidien du lobe droit avec une cytologie montrant une architecture microfolliculaire suspecte d'une néoplasie folliculaire. L'évolution post-opératoire est favorable, un contrôle par laryngoscopie montre des cordes vocales bien mobiles. Après l'ablation du drain, la patiente bénéficie d'un retour à domicile le 15.01.2018. Les résultats histologiques mettent en évidence un adénome thyroidien. Mme. Gallandat, 92 ans, a été admise pour un infarctus myocardique inférieur aigu, un possible AVC ischémique associé et une insuffisance rénale aiguë. La patiente a présenté dans l'après-midi le 30.12.2017 aux environs de 14 h des douleurs abdominales épigastriques accompagnées de nausées et vomissements. Le bilan réalisé aux urgences de l'HIB Payerne a mis en évidence des sus-décalages ST dans le territoire inférieur avec des troponines positives à 42 ng/ml, une paraplégie labiale droite nouvelle et défaut de fermeture palpébrale droite. Le laboratoire met en évidence une insuffisance rénale aiguë avec une créatinine à 158 umol/L. Elle est transférée aux soins intensifs de Fribourg pour la suite de la prise en charge.Après discussion avec l'équipe de cardiologie, la décision est prise de ne pas effectuer une coronarographie d'emblée au vu du possible AVC concomitant et de l'insuffisance rénale aiguë. La patiente est chargée en Aspirine seule. Une imagerie cérébrale native ne montre pas d'hémorragie, pas de lésion ischémique cérébrale. Après avis de nos collègues neurologues et en fonction de l'évolution clinique, une IRM serait à discuter dans un deuxième temps pour préciser le diagnostic. L'évolution est marquée par la constatation d'un syndrome occlusif avec suspicion d'ischémie digestive pour lequel un CT abdominal natif au vu de l'insuffisance rénale est réalisé et n'a malheureusement pas permis de localiser le site de l'occlusion. Au vu du statut clinique de la patiente et après discussion avec nos collègues chirurgiens, une laparotomie exploratrice ne semblait pas raisonnable quel que soit le geste qui sera réalisé. Après discussion avec la famille et au vu de l'impasse thérapeutique, nous décidons de poursuivre les soins sous forme de soins de confort. À la demande de la famille, la patiente est retransférée à l'hôpital de Payerne pour la suite des soins. Mme. Galley, âgée de 83 ans, connue pour les antécédents susmentionnés, nous est adressée par l'HFR Riaz pour une réadaptation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à une fracture sous-trochantérienne gauche, sur chute, nécessitant une réduction sous scopie avec mise en place d'un clou Gamma long le 22.12.2017. Sur le plan social, la patiente vit seule à domicile. Elle est à la retraite. À l'admission, la patiente est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Les douleurs sont bien contrôlées par l'antalgie en place. Au statut, la patiente est orientée et collaborante. La cicatrice est calme. Hématome au niveau de la cuisse gauche. La flexion du genou est possible jusqu'à 70° en actif. La force du MIG est cotée à M4 et la sensibilité est conservée. Œdème de la cheville gauche prenant le godet. Durant son séjour, elle a présenté une pollakiurie avec dysurie. Nous prélevons un urotube qui revient positif pour Proteus Mirabilis. Nous instaurons une antibiothérapie par Ciproxine 500 mg 2x/j pendant 5 jours avec bonne évolution clinique. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. À la sortie, elle est indépendante pour les transferts et la marche avec 2 cannes sur une distance de 25 m en charge selon douleurs. Elle peut monter ou descendre les escaliers avec 1 canne et la rampe. Après 3 semaines d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Mme. Galley peut quitter notre service pour rejoindre son domicile, le 19.01.2018, en bon état général. Mme. Garzetta est une patiente de 65 ans connue pour un adénocarcinome pulmonaire actuellement en progression avec apparition de métastases cérébrales multiples ces derniers mois qui est hospitalisée en division palliative en raison d'une importante fatigue physique et psychique. À l'entrée, nous rencontrons une patiente en bon état général malgré un épuisement physique important. Elle rapporte d'importantes douleurs sur le côté inférieur gauche du sein avec douleurs à la palpation à l'endroit de la cicatrice laissée par la lobectomie gauche et la lymphadénectomie médiastinale de l'année passée. L'antalgie est adaptée avec introduction de l'oxycontin retard en lieu et place du Targin avec poursuite des réserves d'oxynorm permettant un bon contrôle des douleurs. En ergothérapie, des massages de la cicatrice sont réalisés avec bon effet. Un traitement de Zolpidem est introduit le soir en plus du Xanax permettant de réduire les angoisses ainsi que les insomnies. À l'entrée, Mme. Garzetta rapporte également une toux avec dyspnée à l'effort depuis 3 jours, le bilan radio-biologique parle en faveur d'une infection virale des voies respiratoires supérieures pour laquelle un traitement symptomatique est administré permettant une résolution progressive de la symptomatologie. Au début de l'hospitalisation, Mme. Garzetta se plaint d'un prurit nocturne important dont l'étiologie reste peu claire mais qui est soulagé par l'administration d'anti-histaminiques qui peuvent être arrêtés en cours d'hospitalisation. En raison de crampes récurrentes au niveau de la cuisse gauche, une substitution en magnésium est administrée avec bon effet. Le jour précédent la sortie, Mme. Garzetta souffre d'une récidive d'un zona au niveau de la fesse gauche (dermatome S2) motivant l'introduction d'un traitement antiviral (Valtrex) pour 7 jours. Au cours de l'hospitalisation, Mme. Garzetta s'est sentie rapidement entourée et sécurisée ce qui, en plus des traitements médicamenteux, favorisa une nette amélioration de l'état général avec récupération d'une partie de la fatigue accumulée ces derniers mois. Un soutien à domicile plus soutenu qu'à l'entrée est organisé à la demande de la patiente avec le soutien de notre service de liaison. Mme. Garzetta réintègre son domicile le 12.01.2018 dans un état amélioré. Mme. Garzetta, 65 ans, connue pour un adénocarcinome pulmonaire avec multiples métastases cérébrales, est amenée en ambulance le 16.01.2018 à la permanence en raison de douleurs à 10/10 de type coup de couteau au niveau para-sternal droit (au-dessus du sein) irradiant sur le côté droit, respiro-dépendantes, d'apparition soudaine alors qu'elle saluait son médecin traitant. À noter la présence d'une toux productive s'étant aggravée ces 5 derniers jours selon les enfants. Un CT thoracique est réalisé, ne révélant pas d'embolie pulmonaire ni de métastase osseuse au niveau costal. L'examen révèle cependant une image type "crazy-paving" bilatérale plus prononcée à droite pouvant faire évoquer un foyer infectieux, possiblement atypique (PCP, viral, mycoplasme, bactérien), ou de nombreuses autres pathologies pulmonaires. Une bronchite bactérienne versus une pneumonie basale droite est suspectée en raison d'une toux grasse et de la CRP élevée (156 mg/l), une antibiothérapie de Ceftriaxone et Clarithromycine est initiée et rapidement relayée par un traitement oral de Co-Amoxicilline et Clarithromycine en raison d'une rapide amélioration de l'état général. Ce dernier sera à poursuivre pour une durée d'antibiothérapie de 7 jours au total. Dès le lendemain de son hospitalisation, Mme. Garzetta note la disparition totale des douleurs au niveau para-sternale droite. Ces dernières étaient probablement d'origine pariétale sur possible névralgie intercostale droite ou irritation pleurale. Mme. Garzetta se sent rapidement mieux et souhaite rentrer à domicile au plus vite. La patiente peut donc rentrer le 19.01.2018 avec reprise du réseau de soutien par Voltigo et des soins à domicile. Mme. Gauch, patiente de 84 ans, transférée du service de gériatrie aiguë le 16.01.2018 pour la suite de la prise en charge des conséquences de sa chute. À l'entrée, la patiente se plaint de douleurs au niveau du pied droit augmentées lors de la palpation (3/10). Elle parle également de mouvements incontrôlés des membres supérieurs difficilement caractérisables et non observables. Au niveau social, la patiente est veuve depuis 3 ans, n'a pas d'enfant et vit seule dans un appartement dans lequel elle ne pense pas pouvoir retourner. Les démarches en vue d'un placement en home ont été faites lors de l'hospitalisation en gériatrie aiguë mais il a été convenu qu'en cas d'impossibilité de trouver une place, un retour à domicile serait envisagé.Au niveau du statut, nous trouvons une patiente en état général conservé. Au niveau du pied droit, un œdème de la face antérieure du pied est noté. Des douleurs sont déclenchées lors de la palpation de l'avant-pied au niveau latéral. L'amplitude articulaire est conservée sans douleur lors du mouvement. Lors de la charge, la patiente ne décrit pas une douleur augmentée. À l'entrée, la patiente est capable de faire les transferts et les déplacements avec un rollator sous supervision. Au niveau des AVQs, elle est capable de se laver et d'habiller la partie supérieure du corps sous supervision. En ce qui concerne la partie inférieure du corps, elle dépend encore d'une aide de contact de la part du personnel infirmier. Au vu de ces douleurs de l'avant-pied droit persistantes depuis l'accident malgré une radiographie ne montrant pas de fracture, un CT met en évidence des fractures distales II-V des métatarses du pied droit. Un avis en orthopédie est demandé recommandant une radiographie en charge mettant en évidence des fractures stables. Une prise en charge avec une attelle est recommandée mais au vu d'une patiente ne supportant pas le port de celle-ci et ayant peu de douleur lors de la charge, il est décidé d'une simple surveillance clinique et d'une réévaluation en cas de péjoration des douleurs. Mme. Gauch suit un traitement intensif à base de physio- et d'ergothérapie avec un entraînement de l'équilibre, de la force des membres inférieurs et de la marche. Au niveau ergothérapeutique, une évaluation du domicile et un entraînement des activités de la vie quotidienne sont réalisés. Au niveau médical, une adaptation du traitement antalgique permet un bon contrôle des douleurs. Grâce aux progrès réalisés, la patiente est indépendante pour les transferts et les déplacements et la plupart des AVQs. Elle nécessite cependant encore une aide de supervision pour la douche. Mme. Gauch retourne à domicile le 29.01.2018. Mme. Gaudin, 51 ans, connue pour 3 épisodes de diverticulite, est hospitalisée depuis le service des urgences en raison de l'apparition depuis 24 heures de coliques abdominales avec vomissements, diarrhées avec mucus et sang frais. À savoir que la patiente a récemment été traitée par Ciprofloxacine et Métronidazole pour une diverticulite non retrouvée au scanner effectué en ambulatoire. Elle rapporte un possible contact avec des gens ayant eu la gastro-entérite et avoir mangé du poulet décongelé récemment. À noter que le scanner effectué en ambulatoire était douteux concernant une pyométrie non confirmée par un examen gynécologique avec US endovaginal. Une recherche de C. difficile et de bactéries dans les selles revient négative et nous arrêtons rapidement le traitement par Métronidazole. Le scanner abdominal montre des signes de pancolite sans point d'appel pour un foyer intra-abdominal. Par la suite, l'évolution est simple sans antibiothérapie, nous retenons donc le diagnostic de pancolite infectieuse à germe indéterminé. Toutefois, en raison d'épisodes répétés avec une image radiologique compatible, nous retenons comme diagnostic différentiel une RCUH. La patiente sera convoquée pour une colonoscopie ambulatoire à distance. De plus, si une récidive clairement attribuée à une diverticulite devait survenir, nous proposons au médecin traitant de demander un nouvel avis chirurgical. Au vu de la bonne évolution clinique, Mme. Gaudin peut regagner son domicile le 24.01.2018 dans un bon état général. Nous proposons un contrôle clinique et biologique chez le médecin traitant. Mme. Gavillet, en bonne santé habituelle et sous contraception orale par Gyselle 20 mg, est hospitalisée pour une thrombose veineuse cérébrale des sinus transverse et sigmoïde gauches s'étendant à la veine jugulaire gauche. Elle présente des céphalées hémicrâniennes gauches depuis environ trois semaines partiellement soulagées par l'antalgie avec apparition depuis une semaine de troubles visuels de l'œil gauche avec impression d'une diplopie de l'œil gauche et des nausées intermittentes. Elle consulte le 01.01.2018 aux urgences où le statut neurologique d'entrée revient dans la norme hormis la présence d'une diplopie horizontale fluctuante dans le regard vers la droite, faisant évoquer une atteinte de VI à droite. Le CT cérébral injecté met en évidence une thrombose du sinus veineux transverse et sigmoïde s'étendant dans la veine jugulaire gauche. Une anticoagulation par Clexane thérapeutique est initiée avec un relais par Sintrom dès le 03.01.2017. L'IRM cérébrale de contrôle montre la persistance de la thrombose sans lésion ischémique ni œdème cérébral. Un bilan de thrombophilie avec dosage de la résistance à l'APC, mutation du facteur V Leiden, est normal. Une recherche des anticorps anti-phospholipides est également demandée, le résultat vous sera remis dès réception. Le bilan ophtalmologique montre un œdème papillaire de l'œil droit dans le contexte de l'hypertension intracrânienne secondaire qui nécessite un suivi à trois semaines. Le bilan neuropsychologique revient dans la norme hormis un ralentissement discret dans les tâches de lecture. L'anticoagulation est à poursuivre durant trois à neuf mois avec un contrôle clinique et radiologique par IRM préalable prévu le 16.04.2018 et un rendez-vous en neurologie le 25.04.2018. Au vu de la bonne évolution clinique avec comme seuls symptômes la persistance de légères céphalées et de la diplopie binoculaire et horizontale, Mme. Gavillet rentre à domicile le 08.01.2018. Mme. Gavillet, une patiente de 18 ans admise aux soins intensifs pour une thrombose veineuse cérébrale s'étendant à la veine jugulaire gauche. Il s'agit d'une patiente en bonne santé habituelle qui présente des céphalées hémicrâniennes gauches depuis environ 3 semaines avec apparition depuis environ 1 semaine de troubles visuels de l'œil gauche avec impression de flou/diplopie, et des nausées intermittentes. Elle consulte le 01.01.2018 aux urgences où le bilan met en évidence une thrombose du sinus cérébral veineux sigmoïde s'étendant à la veine jugulaire gauche. Une anticoagulation par Clexane thérapeutique est initiée à son arrivée et le Sintrom est débuté le 03.01.2017. Une IRM cérébrale ne met pas en évidence de lésion ischémique. Un bilan de thrombophilie est à pister. Au vu de l'évolution favorable, Mme. Gavillet est transférée à l'étage en unité stroke non monitorisée le 03.01.2018. Mme. Gendre, connue pour un carcinome mammaire d'emblée métastatique diagnostiqué le 21.11.2017, est adressée par son médecin traitant dans un contexte de péjoration des douleurs du bassin depuis un mouvement de flexion antérieure lombaire le 25.12.2017. Sur le plan neurologique, la patiente ne présente pas de déficit neurologique. L'avis neurochirurgical ne retient pas d'indication opératoire. L'évaluation radio-oncologique propose une radiothérapie à visée antalgique au niveau lombaire, la patiente sera conviée en ambulatoire. Sur le plan des douleurs, l'évolution est rapidement favorable suite à la majoration de l'antalgie avec introduction de Paracétamol et Lyrica. La patiente regagne son domicile à la date susmentionnée.Mme. Gendre prendra rendez-vous à votre consultation pour changement des compresses superficielles du pansement le 31.01.2018. Rendez-vous à la consultation du Dr. X le 02.02.2018 pour contrôle et éventuelle ablation des fils. Mme. Gobet, patiente de 49 ans, connue pour un adénocarcinome gastrique avec multiples métastases osseuses et hépatiques, se présente aux urgences en raison d'une baisse de l'état général, avec céphalées, flou visuel de l'œil gauche depuis une semaine et constipation. Elle mentionne également des myalgies, des paresthésies du pied gauche, ainsi que des nausées/vomissements. À noter qu'un CT thoraco-abdominal effectué le 30.11.2017 a montré l'apparition de masses ovariennes, avec apparition de liquide libre. Une IRM a également montré une probable infiltration méningée au niveau de la queue de cheval. À l'étage de médecine, la patiente développe rapidement un état confusionnel aigu. L'évolution est marquée par un état de somnolence, avec apparition d'une raideur de nuque nouvelle. Dans ce contexte, il est décidé de réaliser une ponction lombaire montrant une pression d'ouverture augmentée. Le CT cérébral ne montre pas de lésion focale ou de thrombose veineuse cérébrale. Afin de couvrir une possible méningite à Listeria, dans l'attente des résultats du LCR, la patiente bénéficie d'une antibiothérapie par Co-amoxicilline du 18.12 au 20.12.2017. La cytologie du LCR revient finalement positive pour un adénocarcinome, posant le diagnostic de méningite carcinomateuse. La patiente présente par la suite de multiples crises d'épilepsies, nécessitant l'introduction de plusieurs antiépileptiques. La patiente bénéficie également d'une corticothérapie afin de réduire l'œdème cérébral. Après discussion avec la famille, au vu d'une situation oncologique dépassée, des soins de confort sont décidés pour la suite de prise en charge. Un traitement par Morphine IV continu et Dormicum IV continu sont introduits, permettant à la patiente d'être confortable. L'évolution est lentement défavorable et la patiente décède finalement le 30.12.2017 d'un arrêt cardio-respiratoire, entourée par sa famille. Mme. Gogniat, patiente de 68 ans, connue pour une épilepsie secondaire post-traumatique depuis 20 ans, est hospitalisée en raison de crises épileptiques toniques généralisées récidivantes avec traumatisme crânien entre le 12.01 et le 15.01.2018. Le mari de la patiente, qui prépare les médicaments habituellement, ayant dû être hospitalisé récemment, nous suspectons une mal compliance médicamenteuse confirmée par les mesures des taux résiduels des médicaments dans le sang. Le scanner cérébral ne montre pas d'ischémie, de saignement ou de fractures crânio-cervicales secondaires au traumatisme crânien. À l'EEG, aucun foyer épileptique n'est observé. Sur avis du Dr. X, nous reprenons son traitement habituel avec adjonction de Clobazam à la place du Lorazépam. Les taux résiduels restant bas durant l'hospitalisation, le Clobazam est poursuivi à la sortie. La patiente prendra contact avec son neurologue à 1 semaine pour réévaluation du traitement. Nous diagnostiquons conjointement une pneumonie communautaire basale droite ayant pu précipiter les événements épileptiques que nous traitons par antibiotiques pour une durée totale de 7 jours. Au vu de la bonne évolution clinique et biologique, Mme. Gogniat peut regagner son domicile le 19.01.2018 dans un bon état général. Mme. Gomes Da Silva, patiente de 59 ans, connue pour une amyloïdose familiale, sous immunosuppresseur suite à une transplantation hépatique et porteuse d'un pacemaker, est hospitalisée pour la prise en charge d'un AIT. Pour rappel, elle a présenté le 26.12.2017 à 14h15 une ptose labiale droite avec une dysarthrie équivalente à un NIHSS à 4 pts. L'évolution clinique est favorable avec uniquement la persistance d'une faiblesse au membre inférieur gauche et un NIHSS à 1. Le scanner cérébral a montré un défaut d'opacification de 4 mm au niveau M2 de l'artère sylvienne gauche mais sans lésion ischémique. Au vu des symptômes régressifs et des antécédents, une lyse n'a pas été faite mais la patiente bénéficie d'une charge en Aspirine. Une IRM n'a pas été réalisée, la patiente portant un pacemaker posé en 2003 qui n'est pas compatible avec l'examen. Le bilan cardiologique par ETT ne montre pas de cause structurelle cardiaque. L'évolution est compliquée par un épisode d'une dizaine de minutes de perte de contact avec mouvement de contraction du MSG durant la nuit du 27 au 28.12.2017. Le bilan biologique ne montre pas d'explication et le scanner cérébral effectué en urgence ne montre pas de saignement ni d'AVC constitué. Elle récidive le lendemain pendant l'enregistrement de l'EEG. Cet examen met en évidence une activité épileptique sub-continue bifrontale à prédominance droite. Nous introduisons donc un traitement par Keppra 2x500 mg avec absence de récidive. L'EEG de contrôle à une semaine montre une amélioration du tracé. L'hypothèse initiale d'AIT est donc remise en question et nous concluons à une crise d'épilepsie mimant un événement cérébrovasculaire. Un dosage des immunosuppresseurs est également demandé. L'interprétation des résultats et l'adaptation des doses sont demandées auprès de nos collègues gastro-entérologues. Quant à l'image de sténose en M2, nous décidons de maintenir l'ASS cardio en prévention secondaire. Une origine embolique reste possible mais non prouvée. Un contrôle strict des facteurs de risque cardiovasculaire est recommandé. Sur le plan urinaire, une pyélonéphrite est mise en évidence, raison pour laquelle un traitement antibiotique par Rocéphine est introduit puis relayé par Ciprofloxacine dans un deuxième temps pour une durée de 7 jours. La patiente présente également un globe vésical qui nécessite la pose d'une sonde urinaire. Dans ce contexte, elle présente une insuffisance rénale et nous majorons l'hydratation. L'évolution est favorable avec reprise d'une diurèse au retrait de la sonde et normalisation de la fonction rénale. Elle présente une désaturation importante à l'air ambiant sans tachypnée ainsi qu'une respiration superficielle et incoordonnée. Devant la suspicion clinique et radiologique d'un foyer pulmonaire sur broncho-aspiration et dans le contexte de l'immunosuppression, nous majorons le traitement de Ciproxine pour couvrir un germe respiratoire dès le 01.01.2018. Un CT scanner thoracique est réalisé le 02.01.2018 et permet de confirmer le diagnostic de pneumonie bibasale avec épanchements pleuraux bilatéraux de type transudat. Une antibiothérapie IV est débutée par co-amoxicilline après avis auprès de nos collègues infectiologues. Au vu des multiples comorbidités sur le plan internistique et de la stabilité de l'état neurologique, Mme. Y est transférée en médecine interne le 03.01.2018. Mme. Goncalves est hospitalisée dans le contexte d'une crise d'asthme sur une infection virale des voies respiratoires. Depuis quelques jours, la patiente remarque une toux sèche et un rhume sans état fébrile. Malgré une augmentation de son inhalation de bronchodilatateurs, elle constate une péjoration de la dyspnée. L'examen clinique montre une patiente de 18 ans en état général stable, dyspnéique à NYHA IV avec un silent chest à l'auscultation pulmonaire et un peak flow à 38% de la valeur prédite. Le laboratoire met en évidence un syndrome inflammatoire léger. Une insuffisance respiratoire n'est pas confirmée à la gazométrie et la radiographie du thorax permet d'exclure un foyer infectieux. La patiente est hospitalisée pour des aérosols réguliers et elle bénéficie d'un traitement de Prednison pendant 5 jours. L'évolution clinique est favorable avec une diminution de la dyspnée et une amélioration des valeurs de peak flow. Elle rentre à domicile le 31.01.2018.Madame Gougler, connue pour un trouble affectif bipolaire et un début de démence Alzheimer, est hospitalisée à Marsens depuis deux mois pour un état catatonique. Elle nous est adressée le 28.12.2017 en raison d'une anémie microcytaire hypochrome avec hémoglobine à 67 g/l, symptomatique avec pâleur et faiblesse. Elle présente également des vomissements en grande quantité de couleur brune le 23.12.2017, non-objectivés aux urgences. À noter que l'hémoglobine était à 121 g/l, le fer sérique à 1,7 umol/l et la ferritine à 22 ug/l le 19.12.2017. Les soignants de Marsens n'ont pas objectivé de sang dans les selles ni dans les urines. À l'admission, la patiente est pâle, mutique et apathique. L'anamnèse est limitée. Le status d'entrée est sans particularité. Pas de sang au toucher rectal. Le laboratoire d'entrée montre une hémoglobine à 71 g/l et le FOB test est positif. La patiente bénéficie de la transfusion d'un concentré érythrocytaire aux urgences et est hospitalisée pour la suite de la prise en charge en accord avec son mari et son fils. À noter également qu'après discussion avec ces derniers, une OGD sera à organiser uniquement en cas d'urgence ou d'une nouvelle déstabilisation de l'hémoglobine. Le 29.12.2017, l'hémoglobine s'améliore à 80 mg/l et nous poursuivons la transfusion avec un concentré érythrocytaire ainsi que 500 g de Ferinject. L'hémoglobine se stabilise à 103 g/l le 30.12.2017. Madame Gougler reste asymptomatique et la recherche de sang occulte dans les selles revient négative. Nous ne mettons pas en évidence d'hématémèse et le status clinique est sans particularité. L'Eliquis (en place pour une maladie thrombo-embolique récidivante avec embolie pulmonaire sur TVP en 1986 et 2006 et TVP isolée en mai 2015 et décembre 2015) est mis en pause pour suspicion d'hémorragie digestive haute. Dans ce contexte, nous introduisons un traitement anticoagulant par Clexane à dose prophylactique. Nous vous laissons le soin de contrôler l'hémoglobine et de réintroduire l'Eliquis selon les valeurs. Madame Gougler est réadmise au RFSM CSH Marsens le 03.01.2017. Mme. Grandjean est une patiente de 78 ans, connue pour un adénocarcinome canalaire de la tête du pancréas, pT3 pN0 (0/13) M0 opéré en novembre 2016 et sous chimiothérapie par Gemzar jusqu'en juin 2017. Le 02.01.2018, la patiente se présente aux urgences avec un état fébrile à 39,7° pour un contrôle en raison d'une suspicion de cholangite. À l'admission, la patiente ne se plaint ni de douleurs abdominales, ni de dyspnée. L'anamnèse systématique révèle une vaccination contre la grippe en novembre 2017. Au status, patiente en bon état général, bien hydratée, bien perfusée, anictérique sans cyanose centrale, température 39,7°. Fond de gorge calme. Auscultation cardio-pulmonaire sans particularité. L'abdomen est souple, sans défense, ni détente, douleur à la palpation épigastrique. Bruits abdominaux normaux en fréquence et en tonalité. Pas de masse pulsatile, pas d'organomégalie palpable. Loges rénales souples et indolores. Le bilan biologique met en évidence une CRP à 95 mg/l et une perturbation des enzymes hépatiques, une cholestase et cytolyse. Mme. Grandjean est hospitalisée dans le service de chirurgie pour la suite de la prise en charge. Une antibiothérapie intraveineuse par Rocéphine 2 g/24 heures du 01 au 04.01.2018, qui sera relayée per os à la sortie par Ciprofloxacine 2 x 500 mg/24 heures et Flagyl 3 x 500 mg/24 heures, à poursuivre jusqu'au 11.01.2018 inclus. Une cholangio-IRM est effectuée le 03.01.2018, montrant des signes de légère cholangite au niveau des segments hépatiques VII et VIII, similaires aux CT antérieurs réalisés lors d'épisodes cliniques identiques. À relever que le Professeur X a signalé à Mme. Grandjean la possibilité de plusieurs épisodes similaires par année. L'évolution est favorable, la CRP est à la baisse, de même que le reste des valeurs biologiques. Mme. Grandjean peut regagner son domicile le 04.01.2018. Elle prendra rendez-vous à votre consultation pour contrôle clinique et des enzymes hépatopancréatiques le 08.01.2018. Mme. Gretillat, âgée de 57 ans, connue pour les antécédents susmentionnés, nous est adressée par l'HFR Fribourg pour une réadaptation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à une fracture pertrochantérienne G le 14.12.2017 avec mise en place d'une PTH G le 20.12.2017. Sur le plan social, la patiente est divorcée. Elle vit seule à domicile. À l'admission, la patiente n'a pas de plaintes. Elle est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Les douleurs sont bien contrôlées par l'antalgie en place. Au status, la patiente est orientée et collaborante. La cicatrice est calme. La flexion de la hanche G est de 70-0-0 en actif et en passif. La force du quadriceps G et du psoas G est cotée à M4 et la sensibilité est conservée. La patiente présente un trouble proprioceptif connu au niveau de la main G sans atteinte de la sensibilité ni de la motricité. Dysdiadococinésie et dysmétrie aux épreuves cérébelleuses. Épreuve de Romberg avec mouvement de pronation mais sans chute du membre G. Un examen neuropsychologique met en évidence un dysfonctionnement exécutif (inhibition, difficultés de planification, flexibilité mentale), des difficultés en mémoire antérograde verbale et des difficultés praxiques constructives et un graphisme tremblé. Le score au MMSE est de 28/30 et de 26/30 au MOCA. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. À la sortie, elle est indépendante pour les transferts et la marche avec 2 cannes anglaises en respectant la décharge. Elle peut monter/descendre les escaliers avec 1 canne et la rampe. Les amplitudes articulaires montrent une flexion à 70° et une abduction à 40°. La force du MIG est cotée à M4 pour le quadriceps et le psoas à M3. Après 3 semaines d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Mme. Gretillat peut quitter notre service pour rejoindre son domicile, le 19.01.2018, en état général conservé. Les soins à domicile sont activés. Mme. Guliashvili présente des douleurs thoraciques depuis 1 semaine en péjoration avec dyspnée. Un bilan biologique ainsi qu'un ECG et une radiographie du thorax permettent d'exclure une cause cardiaque aux douleurs. Le status permet de retenir le diagnostic de douleurs thoraciques d'origine pariétale. Nous débutons donc un traitement antalgique par Dafalgan et lui conseillons de reconsulter en cas de récidive des douleurs. Nous évoquons également avec la patiente un début de suivi psychologique en lien avec une symptomatologie anxieuse suite au décès de son mari.Elle mentionne pendant la consultation un flou visuel à gauche sans autre symptôme neurologique, nous lui proposons une consultation ophtalmologique qu'elle refuse. Les conseils de vigilance lui sont cependant expliqués. Mme. Halimi est une patiente de 57 ans chez qui il a été diagnostiqué un méningiome olfactif symptomatique. L'indication à une exérèse est posée. L'intervention doit cependant être repoussée en raison d'une rhinite plus une infection herpétique, vu les risques anesthésiques et opératoires. La patiente ira en contrôle chez son médecin traitant la semaine prochaine et sera convoquée pour une nouvelle date opératoire. Mme. Hayoz est hospitalisée en médecine le 16.01.2018 pour des vertiges rotatoires intermittents. Un CT cérébral permet d'exclure un AVC. Au soir du 18.01.2018, la patiente décrit des douleurs rétrosternales accompagnées d'une dyspnée dans un contexte de bradycardie à 38/min, avec un rythme jonctionnel, motivant son admission aux soins intensifs. Le traitement bêtabloquant de la patiente est mis en suspens avec l'introduction de l'Isoprénaline en perfusion continue permettant un maintien des fréquences cardiaques jusqu'à la pose du pacemaker. Un pacemaker de type micra est posé le 20.01.2018 sans complications. L'anticoagulation thérapeutique de la fibrillation auriculaire mise en suspens pour le geste peut être reprise le 21.01.2018. À noter que le Sintrom de la patiente a été mis en suspens à l'admission avec un relais par Clexane. Une insuffisance rénale aiguë AKIN 1 est mise en évidence probablement dans le contexte de la bradycardie, actuellement en amélioration. Le bilan biologique met en évidence une bicytopénie avec une thrombopénie et une anémie légère à 118 G/l pour laquelle un bilan avec TSH, folates et vitamine B12 est à pister le 21.01.2018. Durant le séjour, la patiente a présenté un état confusionnel aigu possiblement secondaire à la majoration du traitement d'Isuprel versus une infection urinaire. Un traitement de Rocéphine a été mis en place pour une durée de 3 jours, également dans le cadre de la prophylaxie du geste endoveineux. Mme. Hebeisen est une jeune patiente connue pour de nombreux antécédents opératoires au niveau digestif et urinaire, ayant souffert également de nombreuses infections urinaires, notamment à germe ESBL. Elle a bénéficié d'investigations au CHUV durant l'année 2017, permettant d'exclure une fistule entéro-vésicale. Elle est hospitalisée en raison d'état fébrile avec une douleur en loge rénale gauche. Nous diagnostiquons une pyélonéphrite et la patiente est mise au bénéfice d'une antibiothérapie par Ertapénème avec une évolution très rapidement favorable. Ce traitement doit être changé suite à une réaction exanthémateuse rapide, accompagnée d'un malaise généralisé, survenant 10 minutes après l'administration de l'Ertapénème. Étonnement, cette réaction s'estompe très rapidement, sans qu'un médecin ne puisse confirmer l'apparente réaction allergique. La culture urinaire montrant une flore mixte, nous effectuons toutefois une recherche précise de germes, lesquels sont multi-sensibles, sans que l'on retrouve d'ESBL. Nous proposons donc un traitement de 2 jours de Ciprofloxacine au terme de l'hospitalisation afin de terminer l'antibiothérapie de 7 jours. La patiente est informée de reconsulter en cas d'évolution défavorable et d'envisager à nouveau un suivi infectiologique en cas de récidive rapprochée. Mme. Heimo, connue pour un carcinome urothélial papillaire de haute grade, présente des crises convulsives tonico-cloniques sous Keppra, traitement que vous arrêtez le 15.12.2017. Le 20.12.2017, la patiente présente une nouvelle crise avec traumatisme crânien, amnésie circonstancielle, hémorragie temporale droite parenchymateuse et petites hémorragies sous-arachnoïdiennes multiples. La patiente est amenée aux urgences le 28.12.2017 suite à deux crises à domicile. À l'admission, Mme. Heimo présente une nouvelle crise et elle reçoit 1 mg de Rivotril iv. En raison d'un traumatisme crânien avec hémorragie sous-arachnoïdienne le 20.12.2017, nous effectuons un CT scan cérébral qui objective une bonne évolution du saignement intraventriculaire qui n'est plus visible, l'hémorragie intra-parenchymateuse temporale inférieure droite est encore visible sans augmentation, pas de nouveau saignement. Mme. Heimo est hospitalisée aux lits monitorés pour surveillance neurologique. Nous réintroduisons le Keppra, initialement 750 mg en ordre unique pour per os cp 250 mg 2x/jour et par la suite 500 mg 2x/j. La patiente reste hémodynamiquement stable, sans survenue de nouvelles crises. Nous prenons contact avec le Prof. X, neurologue, qui ne pose pas d'indication à un EEG pendant le séjour hospitalier mais en ambulatoire sous dose cible de Keppra. L'examen est agendé pour le 15.01.2018 à 14h30 à l'HFR Fribourg. En ce qui concerne le contexte oncologique, la patiente a bénéficié d'une TURV le 18.05.2017 ainsi que d'une cystectomie et confection d'une néo-vessie le 18.08.2017 par le Dr. X. Elle est suivie par le Dr. X. À noter que lors de la cure de chimiothérapie du 12.06.2017 par Carboplatine AUC-5 et Gemzar, la patiente a développé une importante myélotoxicité et eczéma, ce qui a entraîné la mise en suspens de la chimiothérapie. Mme. Heimo peut regagner son domicile le 04.01.2018. Mme. Helfer est une patiente de 76 ans, bilanée pour un syndrome d'apnées/hypopnées du sommeil dans un contexte de cardiopathie hypertensive, avec une hypertension artérielle labile. La polygraphie respiratoire nocturne diagnostique du 25.09.2017 a confirmé la présence d'un syndrome d'apnées/hypopnées complexes du sommeil, de degré sévère (IAH 30.7/h). Après échec de mise sous CPAP à pression fixe (persistance des événements respiratoires nocturnes avec un IAH résiduel à 27.3/h), la patiente vient ce jour en hospitalisation élective pour une mise sous ventilation non invasive de type BiPAP. La polygraphie de mise sous BiPAP met en évidence une bonne prise en charge des événements respiratoires nocturnes avec un IAH résiduel à 6.8/h. La patiente a bien toléré l'appareillage, se disant même moins fatiguée que d'habitude, avec toutefois un point d'appui sur l'arête nasale pour laquelle nous lui avons fourni un pansement de type Gecko. La capnographie transcutanée met en évidence une hypercapnie légère à 6.21 kPa dont nous remettons en cause la validité au vu de l'absence de symptômes (pas d'injection conjonctivale, pas de céphalées matinales, pas de faiblesse musculaire) ainsi que de l'absence d'élévation des bicarbonates à la gazométrie artérielle (HCO3 à 25 mmol/l). Sous ces conditions et après que la patiente ait reçu l'ensemble des informations concernant l'entretien et l'utilisation de la machine, Mme. Helfer rentre à domicile au bénéfice d'une ventilation de type servo-adaptative. Des fonctions pulmonaires ont été réalisées et se révèlent parfaitement normales. Un prochain contrôle dans notre laboratoire du sommeil est agendé pour le 24.04.2018, nous contrôlerons la capnie nocturne à cette occasion. À noter que la patiente ramène à l'anamnèse une somnolence diurne marquée, avec présence d'assoupissement au volant. Dans ce contexte, nous la rendons attentive à la responsabilité dont elle fait preuve quant à la bonne prise en charge du SAS et à la nécessité de s'arrêter immédiatement en cas de fatigue ressentie au volant. En parallèle, nous vous remercions de bien vouloir réaliser un bilan biologique de la fatigue (formule sanguine, bilan martial, TSH, bilan vitaminique et électrolytes), si cela n'a pas encore été effectué. En restant à disposition pour tout renseignement complémentaire, nous vous adressons, Madame et chère consœur, nos meilleures salutations.Mme. Henguely, connue notamment pour un adénocarcinome colique évoluant depuis de nombreuses années, est admise en urgence depuis son domicile pour une fin de vie. À l'entrée, Mme. Henguely exprime en effet ne plus en pouvoir, se sentant épuisée et s'inquiétant également d'être une charge pour son mari. Celui-ci confirme une grande fatigue de son côté, craignant de laisser seule son épouse ne serait-ce que quelques instants, avec un certain climat d'insécurité à domicile. Mme. Henguely se dit prête à mourir, ne souhaitant plus d'autre traitement. Elle décrit également des douleurs lombo-sacrées irradiant dans le membre inférieur droit, connues de longue date mais en aggravation. Le traitement de fentanyl en patch et en sublingual est donc adapté (augmentations progressives au cours de l'hospitalisation parallèlement à la détérioration de l'état de Mme. Henguely) au besoin. Des réserves iv de morphine sont ensuite ajoutées lorsque la prise de traitements per os devient compliquée. Mme. Henguely rapporte également des nausées en augmentation, l'examen clinique nous faisant suspecter un iléus dans un contexte de carcinose, raison pour laquelle de l'haldol et du buscopan sont introduits et le traitement de pantozol augmenté. Une pompe de sandostatine a également été proposée mais refusée par Mme. Henguely. Plusieurs entretiens en équipe inter-disciplinaire peuvent avoir lieu avec Mme. Henguely et son mari afin de les accompagner au mieux durant son séjour à la villa St-François. Des séances de physiothérapie et d'ergothérapie ont également lieu afin d'optimiser son confort. L'état de Mme. Henguely se détériore par la suite et elle décède en présence de son mari le 09.01.2018 après avoir reçu une dernière visite de son père. Mme. Hermann, patiente de 67 ans, connue pour un carcinome pulmonaire gauche (stade T4 N3 M1), est hospitalisée en raison d'une aggravation de douleurs rétrosternales oppressives, irradiant dans le bras gauche et la mâchoire, et associées à une dyspnée. Le CT thoracique confirme une progression oncologique, avec notamment une carcinomatose pleurale gauche et une occlusion complète de la bronche souche gauche. Selon avis oncologique, nous procédons à une majoration de la corticothérapie. La patiente bénéficie d'un traitement en médecine palliative complexe. L'évaluation selon ESAS met en évidence des douleurs importantes persistantes motivant une majoration du traitement opioïdes. Devant un tableau d'état confusionnel aigu, une rotation des opioïdes est effectuée. Au vu du tableau oncologique en progression et de la baisse de l'état général, un retour à domicile est impossible. Selon le souhait de la patiente, en accord avec sa famille et sa référente Voltigo, il est décidé de passer à des soins de confort au sein de notre établissement. Mme. Hermann décède le 23.01.2018. Mme. Hirschi, âgée de 74 ans, connue pour les antécédents susmentionnés, nous est adressée par l'HFR Riaz pour une réadaptation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à une luxation et fracture trimalléolaire de la cheville gauche traitée conservativement par réduction et plâtre cruro-pédieux le 20.11.2017. Sur le plan social, la patiente est veuve. Elle vit seule à domicile. À l'admission, la patiente n'a pas de plainte. Elle est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Les douleurs sont bien contrôlées par l'antalgie en place. Au status, la patiente est orientée et collaborante. La cicatrice est calme. La mobilité est conservée aux 4 membres dans la mesure du possible (plâtre cruro-pédieux à gauche). La force est globalement évaluée à M4 aux membres inférieurs. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. À la sortie, elle est indépendante pour les transferts et la marche avec un tintébin ou 2 cannes anglaises selon douleurs sur un périmètre limité sur l'étage. Elle peut monter/descendre 10 marches d'escaliers avec 2 cannes. Elle est équipée d'une botte de marche à garder jusqu'au prochain contrôle radio-clinique, le 05.01.2018, auprès du Dr. X. Après 5 semaines d'hospitalisation, l'évolution est relativement favorable et Mme. Hirschi peut quitter notre service pour rejoindre son domicile le 02.01.2018, en bon état général. À la sortie, la patiente bénéficiera de séances de physiothérapie en ambulatoire. Les soins à domicile sont activés. Mme. Hofmann est une patiente de 59 ans connue pour l'antécédent susmentionné qui se présente aux urgences pour des douleurs abdominales crampiformes. Un CT scan abdominal met en évidence un iléus grêle sur bride avec saut de calibre. Un traitement conservateur est débuté avec une évolution tout à fait favorable. La patiente reprend un transit le 2ème jour d'hospitalisation avec une réalimentation bien tolérée. Mme. Hofmann peut retourner à domicile le 17.01.2018. Mme. Idriss est hospitalisée dans le cadre d'une insuffisance cardiaque systolique sur demande du Dr. X. Mme. Idriss est une patiente avec un status post-remplacement valvulaire aortique le 31.10.2017 et une embolie pulmonaire pour laquelle elle a été hospitalisée il y a environ 10 jours. Elle nous est adressée pour effectuer un bilan cardiaque après mise en évidence d'une diminution de la FEVG à 30% le 19.01.2018. Une insuffisance valvulaire aortique est suspectée et motive une ETO le 19.01.2018. L'examen revient sans particularité et montre une prothèse valvulaire en parfait état. À noter que Mme. Idriss n'a plus de traitement d'IEC et de bêtabloquant depuis décembre 2017 au vu d'une mauvaise tolérance avec un MAPA montrant un bon profil tensionnel. Mme. Idriss présente actuellement une tachycardie sinusale. Le diagnostic d'insuffisance cardiaque systolique et l'arrêt des traitements d'insuffisance cardiaque est retenu. La patiente est hospitalisée en vue de l'instauration d'un traitement d'insuffisance cardiaque. Nous adaptons progressivement la dose d'IEC et de bêtabloquant, avec une bonne tolérance clinique. Dans le cadre de la tachycardie, nous effectuons un bilan biologique qui ne révèle pas de dysthyroïdie, ni d'anémie sévère. Mme. Idriss a présenté un syndrome inflammatoire actuellement en régression que nous mettons dans le cadre d'une crise de goutte diagnostiquée il y a 48h et traitée par colchicine. Elle rapporte également des sudations profuses depuis janvier, dont l'origine est peu claire. Le bilan révèle une petite opacité thoracique rétrocardiaque droite. Au vu de l'absence d'arguments pour une infection pulmonaire, nous vous proposons simplement de recontrôler cette image. À noter qu'elle n'était pas présente sur le scanner effectué il y a 2 semaines. Nous n'avons pas d'arguments biologiques pour un myélome multiple, mais l'électrophorèse des protéines est encore en cours. Nous vous laissons le soin de rediscuter avec la patiente d'un bilan gynécologique et d'une colonoscopie dans le cadre d'un bilan oncologique. Nous proposons une réévaluation par le Dr. X la semaine prochaine. La patiente prendra rendez-vous. Madame Idriss, patiente de 79 ans, connue pour mise en place d'une valve prothétique biologique aortique le 31.10.2017, qui consulte les urgences pour une dyspnée avec état fébrile sans frissons depuis le 01.01.2018. La patiente présente également une toux sèche associée à une rhinorrhée avec un écoulement non purulent. Mme. Y est sous aspirine cardio suite au remplacement de la valve. Le bilan d'entrée met en évidence une insuffisance respiratoire hypoxémique. Un CT thoracique est effectué, montrant des embolies pulmonaires segmentaires droite inférieure et moyenne. Dans ce contexte, une anticoagulation par Clexane thérapeutique est introduite. L'évolution est marquée par un état fébrile avec une auscultation pathologique en base gauche, motivant l'introduction d'une antibiothérapie par Co-amoxicilline IV puis p.o. pour un total de 7 jours. La patiente ne présente pas de nouvel état fébrile. Les hémocultures reviennent négatives. La patiente bénéficie de physiothérapie respiratoire, avec évolution favorable par la suite. Après contact avec le chirurgien cardiologue Dr. X, l'anticoagulation est poursuivie par Xarelto dès le 10.01.2018. Le laboratoire d'entrée met en évidence une bicytopénie avec leucopénie et thrombopénie. Dans ce contexte, un avis hématologique propose une attitude conservatrice avec surveillance de la cinétique, les carences vitaminiques ayant été exclues et la patiente ne nécessitant pas de transfusion. Une sténose serrée du tronc coeliaque est découverte fortuitement au CT thoracique d'entrée, un avis angiologique est demandé ; la patiente étant asymptomatique, ils ne proposent pas d'intervention endoscopique. Cette sténose est une indication à une anti-agrégation par aspirine ou une anticoagulation à vie ; la patiente étant déjà sous Xarelto, nous n'effectuons pas de modification du traitement. Madame Idriss évolue très favorablement et rentre à domicile le 11.01.2018. Madame X, 67 ans, a été admise aux soins intensifs pour une insuffisance respiratoire hypoxémique hypercapnique sur décompensation de BPCO accompagnée d'un cœur pulmonaire aigu. La patiente a présenté une dyspnée en aggravation progressive depuis quelques jours, avec des œdèmes des membres inférieurs et une nycturie en augmentation, mais une toux et des crachats stables. Elle a été admise initialement dans le service de médecine interne, mais a développé une insuffisance respiratoire globale nécessitant l'introduction d'une ventilation non invasive. Une échocardiographie montre des signes de surcharge du ventricule droit secondaire à une hypertension pulmonaire. Une embolie pulmonaire a été exclue au CT-scanner. Une exacerbation de BPCO a donc été retenue, nécessitant l'intensification de la ventilation non invasive, des bronchodilatateurs, une antibiothérapie empirique de Tavanic et de la Prednisone pour 5 jours au total. Les hémocultures, antigènes urinaires Legionella et pneumocoque et les frottis pour la grippe sont négatifs. L'hypertension pulmonaire a nécessité l'introduction de diurétiques intraveineux. Sous ce régime, la patiente évolue favorablement, permettant une diminution des séances de ventilation non invasive et reprise du traitement ventilatoire par l'appareillage propre de la patiente. Le syndrome inflammatoire initialement présent diminue. Le traitement diurétique est passé en per os. Une thrombocytose est probablement d'origine inflammatoire. Un contrôle après la phase aiguë est indiqué. La patiente est transférée dans le service de médecine interne le 07.01.2018. Madame X est une patiente de 25 ans en bonne santé habituelle, qui se présente aux urgences le 12.01.2018 pour des douleurs abdominales avec un léger syndrome inflammatoire. Devant une présentation clinique peu typique pour une appendicite et un ultrason abdominal ne retrouvant pas l'appendice, nous ne retenons pas le diagnostic d'appendicite et proposons un contrôle à 24h. Le 14.01.2018, la patiente se présente au contrôle avec une persistance des douleurs. Un CT confirme le diagnostic d'appendicite aiguë. La patiente bénéficie d'une appendicectomie laparoscopique. Les suites opératoires sont simples. Les douleurs sont contrôlées par l'antalgie. Le 15.01.2018, la patiente rentre à domicile. L'ablation des fils sera effectuée chez le médecin traitant à J12. Madame X, âgée de 62 ans, connue pour les antécédents susmentionnés, nous est adressée par l'HFR Fribourg pour une réadaptation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à une fracture pertrochantérienne G Kyle III sur chute mécanique traitée par réduction ouverte, ostéosynthèse par cerclage et enclouage PFNA le 01.01.2018. Sur le plan social, la patiente vit seule à domicile. Elle travaille à 100% à l'expédition postale dans une entreprise. À l'admission, la patiente se plaint de douleur au pourtour de la plaie avec un important hématome de la jambe opérée. Elle est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Les douleurs sont bien contrôlées par l'antalgie en place. Au status, la cicatrice est calme. La flexion/extension de la hanche G est de 90-0-0 en actif et 15-0-0 en passif, limitée par la douleur. La force du quadriceps G est cotée à M3 et la sensibilité est conservée. Durant son séjour, nous avons procédé à la surveillance biologique de la phosphatémique et de la calcémie, toutes les deux normalisées avant le retour à domicile, et donc nous avons arrêté la substitution per os. Nous avons évoqué une probable ostéoporose fracturaire au vu du contexte de chute, et nous recommandons d'organiser en ambulatoire une densitométrie osseuse. L'hypovitaminose D est substituée per os par 800 UI par jour. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie, avec une évolution favorable. À la sortie, elle est indépendante pour les transferts et la marche avec 2 cannes sur tout le périmètre de l'hôpital, en respectant la décharge. Elle peut monter/descendre les escaliers (> 2 étages) avec 1 canne et la rampe. Les amplitudes articulaires montrent une flexion du genou G à 90° en actif, limitée par la douleur du quadriceps, et une flexion de hanche à 90° limitée par la douleur du membre inférieur et l'hématome. La force du quadriceps G est cotée à M3 et le psoas à M3 en position debout, genou fléchi. Après 9 jours d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Madame X peut quitter notre service pour rejoindre son domicile le 17.01.2018, en bon état général. Madame X consulte les urgences le 12.12.2017 en raison d'une dyspnée avec toux productive et fièvre depuis 2 jours, ainsi que quelques épisodes de lypothymie. Selon le personnel du foyer, la patiente aurait présenté depuis la veille plusieurs crises d'absence avec apparentes myoclonies des quatre membres, sans prodrome. Elle nie des pertes hémorragiques gastro-intestinales. Pas d'autre plainte. À l'admission aux urgences, tension artérielle 127/96 mmHg, fréquence cardiaque 146/min, fréquence respiratoire 20/min.A l'auscultation cardiopulmonaire B1B2 sont bien frappés, sans souffle audible. Pas d'oedème des membres inférieurs. Présence de râles grossiers bibasaux avec sibilances à prédominance gauche. Au status digestif, l'abdomen et les loges rénales sont souples et indolores. Le toucher rectal montre un tonus sphinctérien dans la norme avec des selles palpables dans l'ampoule rectale, sans sang ou signes de méléna au doigt. Au niveau cutané, notons une tuméfaction au niveau de l'orbite gauche (plasmocytome connu). Examen neurologique sans particularité. L'ECG d'entrée montre une fibrillation auriculaire rapide, qui se normalise spontanément. Le laboratoire met en évidence une anémie normochrome macrocytaire avec une hémoglobine à 74 g/l, une CRP augmentée à 40 mg/l et une insuffisance rénale aiguë AKIN stade I avec un créatinémie de 102 umol/l. Des hémocultures sont prélevées. La radiographie du thorax révèle des foyers pulmonaires supérieurs bilatéraux. En raison de l'anémie chez une patiente anticoagulée, le Xarelto est mis en suspens et la patiente bénéficie de la transfusion d'un culot érythrocytaire aux urgences. Au vu des examens cliniques et paracliniques, nous retenons le diagnostic de pneumonie bilatérale. Nous débutons une antibiothérapie par Rocéphine et Klacid iv et Mme. Jaquier-Robadey est hospitalisée pour la suite de la prise en charge. Sous antibiothérapie, l'évolution clinique est favorable avec diminution de la dyspnée et de l'état fébrile et diminution du syndrome inflammatoire. Une recherche des antigènes urinaires au S. pneumoniae et Légionelle, une culture d'expectorations ainsi que les hémocultures reviennent négatives. Après discussion avec le Dr. X, infectiologue, au vu d'une patiente immuno-supprimée dans le contexte oncologique, nous effectuons une recherche du beta-D-glucan pour une suspicion de P. jirovecii qui revient positive à 161 mg/dl. Toutefois, au vu de l'amélioration clinique sous l'antibiothérapie initiale, nous décidons de ne pas modifier le traitement. La Rocéphine est relayée par du Tavanic per os dès le 19.12.2017 et vu le très probable contexte de syndrome d'hypoventilation-obésité nous optons également pour garder une thérapie par aérosols au long cours. Sur le plan hématologique, une étude élargie de l'anémie macrocytaire exclut des carences d'acide folique et B12. La patiente reste hémodynamiquement stable et l'hémoglobine remonte à 86 g/l. En raison de la maladie oncologique, nous décidons de changer le Xarelto par l'Arixtra comme traitement anti-thrombotique. La patiente bénéficie de la visite du Dr. X, oncologue et un suivi ambulatoire à sa consultation est agendé pour le 23.01.2017. A noter qu'aucune crise d'absence ou des myoclonies n'ont été observées durant le séjour hospitalier. Mme. Jaquier-Robadey regagne le foyer St-Joseph le 21.12.2017. Mme. Jeanneret consulte les urgences le 04.01.2018 en raison de douleurs abdominales, nausées, vomissements et céphalées depuis le 26.12.2017. Pour rappel, la patiente a bénéficié d'une antibiothérapie par Uvamine pour une pyélonéphrite gauche du 21 au 30.12.2017. Depuis lors, elle décrit un sentiment de faiblesse avec des vertiges. Elle présente également une pollakiurie avec symptômes dysuriques. A l'admission, la patiente est en état général diminué, déshydratée, sans diminution de la perfusion. Au status digestif, l'abdomen est souple, sans défense ni détente avec bruits intestinaux dans la norme. Le reste du status est sans particularité. Aux urgences, deux paires d'hémocultures et un urotube sont prélevés. Le sédiment urinaire est positif pour des érythrocytes et des leucocytes et le laboratoire montre un syndrome inflammatoire avec CRP à 140 mg/l et leucocytose à 22 G/l ainsi qu'une hyponatrémie à 126 mmol/l. Nous complétons le bilan par un ultrason abdominal qui montre une image compatible avec une pyélonéphrite bilatérale. Nous débutons une antibiothérapie par Rocéphine 2 g iv et Mme. Jeanneret est hospitalisée pour la suite de la prise en charge. Les hémocultures reviennent positives pour E. coli multirésistant mais sensible à la Ceftriaxone et l'antibiothérapie par Rocéphine est donc poursuivie, par voie iv au vu de la multirésistance. Pendant l'hospitalisation, la patiente présente un épisode d'entérite avec diarrhées liquides associées à la prise des antibiotiques. Nous introduisons un traitement de Perentérol 300 mg, avec amélioration du status clinique et diminution des épisodes diarrhéiques. Ce traitement est à poursuivre jusqu'à la fin du traitement antibiotique. L'évolution clinique et biologique étant favorable, Mme. Jeanneret peut regagner son domicile le 11.01.2018. Nous lui recommandons une surveillance de sa température et de consulter en cas de réapparition d'un état fébrile ou de frissons. A noter que l'antibiothérapie sera également poursuivie par voie iv à domicile et dans ce contexte nous mettons en place un suivi infirmier pour son administration. Mme. Jeannin est une patiente de 59 ans, connue pour plusieurs opérations abdominales à la Chaux-de-Fonds compliquées d'une déhiscence de plaie de laparotomie avec greffe de peau totale et de fréquentes douleurs abdominales, qui se présente aux urgences avec un nouvel épisode de douleurs abdominales depuis 24 h, localisées au niveau de la greffe de peau, un abdomen ballonné et au status une zone indurée avec des défenses à la palpation. La prise de sang n'a pas montré d'inflammation. La patiente est hospitalisée pour antalgie et traitement conservateur. Au traitement conservateur, Mme. Jeannin montre une évolution favorable avec disparition de la zone indurée. La patiente rentre à domicile le 25.01.2018. Mme. Jenny est une patiente de 79 ans connue pour trois épisodes de diverticulite sigmoïdienne traités conservativement. Les deux derniers épisodes étant relativement proches, l'indication opératoire est retenue. La patiente est hospitalisée en électif le 22.01.2018 pour une sigmoïdectomie laparoscopique qui se déroule sans complication. Les suites opératoires sont simples et l'alimentation progressive est bien tolérée. Le transit est repris à J2 et l'antalgie est initialement bien couverte par Dafalgan et Oxycontin. Au vu de l'évolution clinique et biologique favorable, la patiente peut rentrer à domicile le 26.01.2018. Mme. Jenny nous est transférée du service de médecine interne de l'HFR Fribourg pour suite de la prise en charge et reconditionnement après une décompensation cardiaque globale et une pneumonie basale droite le 14.12.2017. À l'entrée, la patiente se plaint de dyspnée à l'effort avec faiblesse dans les muscles essentiellement au niveau des membres inférieurs. Cliniquement, il se présente une patiente de 90 ans, en état général diminué, orientée dans tous les modes. Nous notons un rythme cardiaque régulier avec un souffle protosystolique 3/6 avec p.m. sur le foyer aortique sans irradiation aux carotides. Au niveau pulmonaire, l'auscultation montre un murmure vésiculaire symétrique sans râles, et il n'y a plus d'oedèmes au niveau des membres inférieurs. Elle est veuve et habite seule dans un appartement avec 44 marches sans ascenseur. Elle était autonome pour les AVQ. Mme. Jenny marchait sans moyens auxiliaires. L'objectif global est un retour à domicile.Concernant la décompensation cardiaque, la patiente reste stable au niveau pondéral autour de son poids cible d'environ 74 kg sous traitement diurétique habituel, et ne présente plus de signes de surcharge hydrique. En raison d'une suspicion d'hypotension orthostatique, un Schellong est effectué qui permet d'infirmer le diagnostic. Au niveau pulmonaire, les paramètres inflammatoires restent dans la norme, et la dyspnée à l'effort diminue progressivement durant l'hospitalisation. Parallèlement, une réhabilitation précoce est débutée. À l'entrée, la patiente se mobilise déjà sans moyens auxiliaires sur une distance moyenne, mais limitée dans la mobilisation par la dyspnée et une faiblesse au niveau de ses jambes. Grâce à des thérapies intensives et individuellement adaptées, elle fait des progrès au niveau de son endurance et améliore sa force musculaire ainsi que son équilibre. À la sortie, elle se déplace sur plus de 600 m de manière autonome et peut monter plus de 44 marches d'escalier de manière sûre à l'aide d'une canne. D'ailleurs, un programme d'auto-entraîne ment pour le domicile est mis en place en plus de la physiothérapie ambulatoire prescrite à la sortie. Mme. Jenny peut regagner son domicile le 06.01.2018 en bon état général. Mme. Jobin, connue pour un méningiome frontal diagnostiqué en 2015, est hospitalisée dans le contexte d'une crise d'épilepsie partielle le 23.01.2018. Pour rappel, la patiente aurait été retrouvée par terre à l'arrêt de bus vers 12h (sans témoin de la chute), confuse et agitée, refusant de se lever. Devant cet état d'agitation, la patiente est amenée au service des urgences en ambulance. Le CT cérébral infirme un saignement et nous constatons une stabilité du méningiome. Le neurologue consultant propose l'introduction du Lamictal 25 mg/jour avec majoration par palier de 25 mg bimensuel jusqu'à 50 mg 2x/jour. Nous vous laissons le soin de poursuivre le schéma proposé avec une surveillance cutanée rapprochée vu le risque de syndrome de Lyell. L'avis neurochirurgical ne retient pas d'indication opératoire dans l'immédiat, et la patiente a déjà été présentée au service de neurochirurgie de l'Inselspital. Lors du retour à domicile, la patiente accepte une majoration de l'encadrement infirmier à une fréquence bimensuelle. Mme. Johner est une patiente de 56 ans connue pour une cholécystite aiguë sur cholecystolithiase le 28.10.2017 qui avait bénéficié d'un drainage percutané le 28.10.2017. Elle est hospitalisée pour une cholécystectomie élective par laparoscopie avec cholangiographie per-opératoire le 19.01.2018. L'évolution post-opératoire est tout à fait favorable et la patiente peut rejoindre son domicile dès le 21.01.2018. Mme. Junginger est une patiente de 46 ans, connue pour un status post-cholécystite aiguë sur cholecystolithiase le 18.10.2017, hospitalisée le 26.01.2018 en électif pour cholécystectomie laparoscopique avec cholangiographie per-opératoire. L'intervention se déroule sans complication et les suites opératoires sont simples. Au vu de l'évolution clinique et biologique favorable, la patiente peut rentrer à domicile le 28.01.2018. Mme. Kappeler est une patiente de 91 ans qui se présente aux urgences suite à une chute dans les escaliers à domicile avec des douleurs de l'hémithorax droit et de l'hypochondre droit. Un CT-scan thoraco-abdominal permet d'exclure des lésions abdominales et met en évidence des fractures multiples côtes 8-10 sans complications pulmonaires. La patiente est hospitalisée pour antalgie. Une radiographie du thorax permet d'exclure des complications pulmonaires tardives. Les suites sont favorables et la patiente peut être transférée en réhabilitation gériatrique à Meyriez pour la suite de la prise en charge. Pendant l'hospitalisation, les tensions artérielles restent dans les limites inférieures, raison pour laquelle nous suspendons le traitement par Torasemide pendant 3 jours. Mme. Kaufmann, connue pour une sclérose en plaques chronique principalement progressive avec un handicap fonctionnel important, est hospitalisée le 13.01.2018 en raison de soins impossibles à domicile depuis l'hospitalisation de son ami. À l'admission, la patiente est en état général diminué. Elle est bien hydratée et bien perfusée. Au status neurologique, patiente collaborante, orientée dans les 3 modes, pupilles isocores iso-réactives. Poursuite oculaire avec saccade, nystagmus multidirectionnel. Réflexes ostéotendineux hypervifs et symétriques aux membres inférieurs. Spasticité gauche plus marquée que droite. Épreuve cérébelleuse test doigt nez avec dysmétrie. Le reste du status est dans la norme. La patiente aura une opération de tumeur kystique ovarienne droite le 25 janvier à 13h30. Mme. Klaus, patiente de 51 ans, connue notamment pour une maladie de Crohn et une thrombopathie mineure, est hospitalisée en électif le 03.01.2018 pour une endosonographie œsophagienne effectuée le 04.01.2018. En raison d'une diathèse hémorragique, nous gardons la patiente 24h en surveillance. De plus, la patiente bénéficie d'une injection d'Octostim en prophylaxie avant l'intervention. L'endosonographie montre une lésion écho-pauvre de 14 mm en contact avec la muscularis propria de l'estomac et du foie dont l'origine est indéterminée. L'examen se déroule sans complication et les suites sont simples. Une couverture antibiotique prophylactique par Ciprofloxacine IV est effectuée avec relais PO pour une durée totale de 3 jours. Au vu de la bonne évolution clinique, Mme. Klaus peut regagner son domicile le 05.01.2018 dans un bon état général. Les résultats des prélèvements (envoyés à Promed) seront directement transmis au Dr. X (gastroentérologue traitant) qui se chargera de la suite de la prise en charge. Mme. Klaus, patiente de 67 ans, est hospitalisée pour la prise en charge d'un AVC ischémique sylvien droit le 27.12.2017. Pour rappel, elle a présenté un hémisyndrome sensitivo-moteur brachial gauche le 26.12.2017 à 18h30. Elle consulte son médecin traitant le lendemain lors de la progression des symptômes au niveau crural gauche. Le scanner cérébral ne montre pas de lésion ischémique mais des espaces de Virchow Robin et une sténose significative au départ de l'artère carotide externe droite connue. L'IRM confirme une lésion ischémique du bras postérieur de la capsule interne droite. La patiente a été chargée en aspirine cardio et nous mettons en place une double antiagrégation durant 3 semaines par Aspirine cardio et Plavix, puis par Plavix uniquement. Le bilan cardiologique met en évidence un foramen ovale perméable modéré qui se dégrade lors du Valsalva. Un ECG-Holter est en cours d'analyse. En cas de résultat négatif, nous vous proposons de réaliser un R-test. Un rôle du FOP dans l'étiologie de l'AVC n'est pas certain. Une éventuelle fermeture sera discutée lors d'un colloque conjoint cardiologie-neurologie, si le bilan est entièrement négatif. Le bilan neuropsychologique ne met pas en évidence d'altération des fonctions cognitives. Mme. présente des douleurs chroniques au niveau du mollet gauche pour lesquelles nous vous proposons d'organiser un bilan angiologique en ambulatoire. L'évolution clinique est favorable avec à la sortie, la persistance d'une pronation du membre supérieur gauche à l'épreuve des bras tendus et d'une ataxie du membre supérieur et inférieur gauche.Elle rentre à domicile le 01.01.2018 avec un rendez-vous prévu en neurologie dans 3 mois. Mme. Kneuss, une patiente de 69 ans connue pour un status post-pontage aorto-bifémorale et des plasties d'élargissement fémorales bilatérales, présentant un faux anévrisme au niveau de carrefour fémoral gauche. Un angio-CT préopératoire a montré un pseudo-anévrisme d'environ 4 cm de diamètre s'étendant sur environ 8 cm jusqu’en rétro-péritonéal. La patiente bénéficie d'une mise à plat de l'anévrisme avec reconstruction du carrefour fémoral gauche et pontage ilio-fémoral gauche par lombotomie le 22.01.2018. L'angio CT de contrôle effectué le 24.01.2018 montre un pontage perméable sans sténose anastomotique. Par rapport à la sténose connue de la fémorale droite, nous proposons un suivi clinique et l'évaluation à une intervention en cas d'apparition de symptômes. Mme. Kneuss rentre à domicile le 29.01.2018. Nous laissons le soin au médecin traitant d'enlever les fils à J-14. Elle sera revue à la consultation du Dr. X le 07.03.2018 à 9h30. Mme. Kon, hospitalisée au RFSM Marsens en raison de troubles bipolaires, est amenée aux urgences en ambulance le 20.12.2017 suite à une intoxication médicamenteuse volontaire par prise de Quétiepine, Oxazépam, Stilnox et Demetrin, de quantité non évaluable associée à une consommation d'alcool. Le personnel soignant du RFSM évoque également la prise probable de paracétamol. À l'admission, la patiente est somnolente avec un myosis. Le reste du status est dans la norme. Le laboratoire montre une alcoolémie à 1,9 pour mille. Pas d'altération des tests hépatiques ni de trouble électrolytique. Aux urgences, en raison de la diminution de l'état de vigilance, un traitement par Flumazénil est instauré avec bonne réponse clinique. À noter qu'en raison d'une suspicion de probable intoxication aux paracétamol, nous effectuons deux dosages de paracétamolémie qui reviennent dans la norme. Concernant la fracture de la planche orbitaire à gauche, non déplacée, diagnostiquée le 15.12.2017, nous vous proposons d'adapter le traitement antalgique et d'assurer une antalgie confortable. Une investigation radiologique supplémentaire n'est pas retenue au vu de l'absence de nouveaux éléments traumatiques et cliniques. Le suivi ORL et ophtalmologique reste à poursuivre. Après une surveillance neurologique et hémodynamique sans particularité aux lits monitorés, Mme. Kon est réadmise au RSFM Marsens le 21.12.2017 pour la suite de la prise en charge psychiatrique. Mme. Kopf est une patiente de 47 ans connue pour un probable cancer papillaire du lobe droit de la thyroïde (Bethesda V). La patiente bénéficie actuellement d’une prise en charge gynécologique en raison d’un carcinome du sein droit pour lequel elle a bénéficié d’une tumorectomie avec curage ganglionnaire au début octobre 2017 et pour lequel elle suit un traitement hormonal adjuvant par Tamoxifène ainsi qu’une radiothérapie adjuvante. La dernière séance de radiothérapie étant prévue pour le 29.12.2017. Mme. Kopf bénéficie le 24.01.2018 d'une thyroïdectomie totale bilatérale par le Dr. X. Les contrôles ORL pré et postopératoires retrouvent une fonction des cordes vocales normale. Le 26.01.2018, les redons mis en place dans les loges de résection sont retirés et la substitution thyroïdienne est initiée. La patiente rentre à domicile le 29.01.2018. La patiente sera revue à la consultation du Dr. X le 05.03.2018 et le 07.03.2018 à la consultation du Dr. Y. À noter que la patiente présente une calcémie encore basse le 26.01.2018, qui nécessite une substitution intraveineuse. Nous introduisons une substitution per pour le retour à domicile et organisons un suivi en endocrinologie le 01.02.2018. Mme. Kosturi est hospitalisée le 29.01.2018 dans le contexte d'état fébrile avec toux, rapportant des myalgies et arthralgies, avec des céphalées et des douleurs abdominales depuis la veille. L'examen clinique montre une patiente de 29 ans en état général conservé, normocarde, normotendue, fébrile à 38.8°C sans autres signes pathologiques. La patiente est hospitalisée pour une surveillance et une antalgie. Suite à un résultat positif pour une Influenza type B et du fait que la patiente est encore symptomatique, nous initiions un traitement avec Tamiflu du 30.01.2018. L'évolution clinique est favorable, la patiente rentre à domicile le 31.01.2018. Mme. Kramer est hospitalisée le 28.12.2017 pour une baisse de l'état général avec toux et dyspnée. La patiente est mise en isolement gouttelette en raison d'un frottis positif pour l'Influenza B. La radiographie du thorax met en évidence un infiltrat pulmonaire pouvant correspondre à un foyer infectieux du lobe moyen. Nous retenons une pneumonie de surinfection d'une grippe et la patiente bénéficie d'une antibiothérapie par Co-amoxicilline intraveineux puis per os avec bonne amélioration sur le plan biologique et clinique. La patiente, étant connue pour un tremblement essentiel relativement handicapant traité jusque-là par rivotril en réserve, nous instaurons un traitement bêtabloquant avec effet satisfaisant. Nous vous proposons d'augmenter les doses selon la tolérance de la patiente. On note une neutropénie modérée sur probable virose et contexte tumoral. Nous vous remercions de recontrôler cela à distance de l'épisode actuel. Mme. Kramer présente un risque de chute élevé d'origine multifactorielle dans le contexte d'un déconditionnement important avec malnutrition protéino-diététique et maladie oncologique avancée. On note aussi une hypotension orthostatique pour laquelle elle bénéficie de bas de contention. Après discussion avec la patiente, sa famille et la Dr. X, il est décidé d'une réhabilitation gériatrique à Meyrier avant un retour à domicile. En attente du transfert à Meyrier prévu le 08.01.2018, la patiente reste hospitalisée au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que la patiente a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Mme. Krattinger, âgée de 78 ans, connue pour une BPCO stade IV selon Gold, nous est adressée par le HIB Payerne pour une réhabilitation respiratoire suite à une décompensation de BPCO d'origine indéterminée le 09.12.2017. Les vaccins sont à jour. Sur le plan social, la patiente est veuve. Elle vit seule à domicile. À l'admission, la patiente rapporte une dyspnée stade IV selon NYHA, sans toux ni expectoration. Le status général est sans particularité hormis une diminution de murmure respiratoire globale ainsi que des râles fins crépitants aux 2 bases pulmonaires. La spirométrie d'entrée montre des valeurs compatibles avec un syndrome obstructif de degré sévère et confirme le diagnostic de BPCO stade IV selon Gold. Le score de CAT atteste d'un stade D. La gazométrie d'entrée sous O2 3 lt/min montre une saturation à 95% avec une hypoxémie légère, sans hypercapnie, raison pour laquelle nous poursuivons une oxygénothérapie au débit de 3 lt/min. L'oxymétrie nocturne sous 3 lt/min d'O2 montre une SpO2 moyenne à 93% avec un index de désaturation à 1.3/heure. Nous effectuons aussi une DLCO dans le cadre de sa pathologie emphysémateuse et l'HTP qui montre des troubles des échanges gazeux de degré sévère avec une DLCO à 28% de la valeur prédite.La radiographie du thorax met en évidence un aplatissement des coupoles diaphragmatiques ainsi qu'une horizontalisation des côtes. Par ailleurs, elle met en évidence des opacités aux 2 bases pulmonaires superposables aux précédentes radiographies. Durant son séjour, la patiente présente une baisse de l'état général avec apparition d'une toux avec expectoration purulente ainsi qu'un état fébrile. Malgré l'absence d'un syndrome inflammatoire franc, nous décidons de traiter la patiente pour une exacerbation de BPCO d'origine infectieuse et débutons le 04.01.2018 un traitement par Prednisone 40 mg ainsi que Co-Amoxicilline 1g 2x/j pour une durée totale de 5 jours. À noter que la radiographie du thorax reste superposable et que la culture d'expectorations reste négative pour un germe pathogène. Sur le plan nutritionnel, en début d'hospitalisation, Mme Y ne présentait plus de dénutrition mais un appétit plutôt amélioré et un poids à la hausse. Durant l'hospitalisation, nous avons constaté une détérioration de l'état nutritionnel avec une perte de 2 kg ainsi que des forces. En vue de la dénutrition modérée (NRS 4/7, perte de 2 kg en 2 semaines, BMI 20.2 + BEG) nous avons mis en place des suppléments nutritifs 1x/j. La patiente a assisté à la conférence sur les maladies respiratoires et l'alimentation et nous l'avons aussi vue en individuel pour fixer des objectifs précis et répondre à ses questions. Nous avons organisé les SNO pour le RAD et lui recommandons vivement de prendre contact avec les diététiciennes du HIB pour refaire le point dans quelques mois ou si péjoration de l'appétit/perte pondérale. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge multidisciplinaire avec physiothérapie respiratoire, réentraînement à l'effort et de l'endurance, avec une évolution favorable. La distance parcourue au test des 6 minutes passe de 145 m à 250 m et la patiente augmente la distance parcourue sur le tapis roulant pendant 20 minutes de 0.31 km à 0.41 km. À la sortie, elle bénéficiera de séances de physiothérapie respiratoire en ambulatoire afin de maintenir les acquis. Après 4 semaines d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Mme Y peut quitter notre service pour rejoindre son domicile, le 12.01.2018, en état général conservé. Mme Y est une patiente de 71 ans, qui consulte en raison de douleurs épigastriques avec irradiation dans l'hypochondre droit. Initialement en colique puis constantes, avec des nausées sans vomissement. Des selles augmentées en fréquence, mais formées. L'abdomen est douloureux à la palpation épigastrique sans défense ni détente. Leucocytose à 13.8 G/L, CRP à 16 aux examens de laboratoire et mise en évidence d'une iléite terminale avec iléus grêle en amont au CT. Nous introduisons une antibiothérapie par Rocéphine et Flagyl avec bonne évolution clinique et biologique (Leuco 10.6 et CRP 5). La patiente étant domiciliée et suivie à Yverdon, nous organisons son transfert pour la suite de la prise en charge. Mme Y, patiente de 84 ans, connue pour obésité et des prothèses de genou bilatérales, qui nous est adressée par le service d'orthopédie de Fribourg pour réadaptation suite à réduction fermée et ostéosynthèse par clou PFNA (OP le 21.12.2017). Elle avait initialement chuté sur une plaque de glace le 09.12.2017. Elle a été hospitalisée pour prise en charge conservatrice le 12.12.2017 mais suite à des douleurs en augmentation, un CT scanner réalisé le 20.12.2017 montrant une fracture pertrochantérienne. Dans ce contexte, une prise en charge chirurgicale était indiquée. Mme Y dit ne pas chuter fréquemment (pas de chute cette année). Toutefois, elle pense qu'un retour sera impossible au vu de sa peur de chuter notamment. Actuellement pas de douleur, marche avec un rollator type Arjo. À l'anamnèse par système, on note des angoisses importantes surtout les soirs. De plus, Mme Y note une tendance à la constipation actuellement stable. Au status par système, on note des œdèmes des membres inférieurs symétriques. Sur le plan neurologique, on remarque une patiente orientée sur sa personne, orientée dans l'espace mais désorientée dans le temps et avec des oublis fréquents. Au niveau social, la patiente vivait seule, mangeait au restaurant et avait l'aide de sa fille pour l'administratif. 2 enfants, 4 petits-enfants. Mari décédé à 64 ans d'un cancer de la gorge. Sur le plan de l'activité, la patiente a besoin d'aide modérée pour les transferts. Elle marche avec aide modérée et un rollator type Arjo pour 20 m. Les escaliers sont impossibles. Le Tinetti est à 8/28. Mme Y participe avec motivation aux thérapies quotidiennes mises en place. Durant les séances de physiothérapie, elle exerce les transferts, son équilibre, renforce ses membres supérieurs et inférieurs et entraîne son endurance. En ergothérapie, on évalue la nécessité d'une nouvelle aide auxiliaire à la marche et on exerce les activités de la vie quotidienne. Durant son hospitalisation, nous soupçonnons une décompensation cardiaque suite à une orthopnée et une prise de poids rapide. La radiographie du thorax réalisée et le suivi les jours suivants spontanément résolutif ne sont finalement pas en faveur de cette étiologie. La saturation en oxygène reste également au-delà de 95% même à l'effort. À la sortie, sur le plan de la hanche droite, on note la quasi-absence de douleurs et une bonne mobilité et une force 3/5 au quadriceps, ischio-jambiers et abducteurs. Sur le plan de l'activité, Mme Y fait les transferts de façon indépendante. Elle marche de façon indépendante avec un Rollator ou un tintébin. Les escaliers ne sont pas possibles au vu de la charge selon douleurs et des moyens auxiliaires nécessaires. Le Tinetti a progressé à 14/28 avec tintébin. Au vu de la bonne évolution clinique et biologique, Mme Y peut être transférée à l'EMS de La Roche le 24.01.2018 dans un bon état général. Nous proposons la poursuite de la physiothérapie ambulatoire et des suivis réguliers chez le médecin traitant. Mme Y présente une rupture du ligament croisé antérieur associée à une distorsion du ligament collatéral interne probablement stade II de son genou gauche. Vu l'âge de la patiente, je propose un traitement conservateur avec une physiothérapie ayant pour 1er but de dégonfler le genou puis regagner l'amplitude et tonifier les muscles stabilisateurs du genou et finalement d'entraîner la proprioception. Je prescris une genouillère articulée qu'elle portera pour un minimum de 6 semaines, afin de protéger les ligaments. Pour la fracture d'impression, DD œdème osseux du coin postéro-externe du plateau tibial, je propose à la patiente de se mobiliser à l'aide de cannes anglaises pour les 3 prochaines semaines, en décharge partielle de 15 à 20 kg. Je propose de continuer la thrombo-prophylaxie avec du Xarelto 10 mg 1 x 1/j. par oral. La Clexane est stoppée ce jour, vu que la patiente ne tolère pas bien les injections. Je la reverrai d'ici 6 semaines pour une réévaluation clinique. D'ici là, elle effectuera les séances de physiothérapie à l'HFR Riaz.Prochain rendez-vous le 09.02.2018. Mme. Lengweiler, 75 ans, se présente en ambulatoire le 09.01.2018 pour discuter d'une cure d'hernie discale non déficitaire L2-L3 à gauche. Depuis sa sortie de l'HFR Riaz le 29.12.2017, elle décrit une nette péjoration de la situation avec des douleurs en augmentation. Son compagnon vit également péniblement cette situation. Ils sont demandeurs d'une hospitalisation, au vu de la situation ingérable à domicile. A l'entrée, la patiente présente des troubles de l'état de conscience fluctuants avec épisodes d'états confusionnels aigus. Comme diagnostic différentiel, on retient une composante médicamenteuse sur opiacés et benzodiazépines, une infection urinaire basse et des troubles électrolytiques. Lors du bilan, une IRM cérébrale montre une zone hypovasculaire avec probable lésion ischémique sub-récente en regard des noyaux gris centraux gauche sans signe d'encéphalopathie. La patiente est transférée de l'orthopédie en médecine le 10.01.2018 pour investigations complémentaires et gestion de l'état confusionnel. Après arrêt des opiacés et des benzodiazépines, traitement de l'infection urinaire basse et contrôle de la natrémie, l'évolution est simple et la patiente ne présente plus de somnolence ou d'état confusionnel. En raison de l'AVC ischémique lenticulaire gauche, nous effectuons un bilan étiologique qui ne permet pas de trouver d'origine à l'AVC. De l'aspirine cardio est introduite. Après consultation de nos collègues anesthésistes, l'intervention chirurgicale doit être repoussée à 3 mois pour permettre la remise en place de l'auto-régulation cérébrale. Le 17.01.2018, la patiente bénéficie d'une infiltration sous contrôle scannographique qui permet initialement une bonne diminution des douleurs. Une antalgie par palier 1 selon l'OMS avec Pregabaline permet un contrôle satisfaisant des douleurs. Notons qu'elle présente en fin d'hospitalisation des signes compatibles avec son trouble de l'adaptation (douleurs maximales mais refuse une augmentation de l'antalgie; discrépance entre les douleurs exprimées et le comportement) et nous vous prions de réévaluer l'introduction de Cymbalta ou Seroten. Au vu de la situation compliquée à domicile et le compagnon de la patiente devant subir une intervention médicale lourde prochainement, nous organisons un court séjour en attendant que l'opération puisse avoir lieu. La patiente sera revue en ambulatoire à la consultation de la team spine. La patiente reste hospitalisée au sein de l'HFR, bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que la patiente a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Mme. Leuba est une patiente de 44 ans connue pour une pyéloplastie droite en 2005 qui est hospitalisée en raison de fortes douleurs du flanc droit. Le scanner met en évidence un concrément de 5 x 6 mm de diamètre à la jonction urétéro-vésicale. En vue d'une absence de passage de ce calcul et sur avis du Dr. X, la patiente est transférée à l'HFR de Riaz le 14.12.2017 pour une pose de sonde double J. Mme. Leuenberger-Rueffenacht est une patiente de 68 ans qui se présente aux urgences le 12.01.2018 avec un tableau douloureux en sus-pubien et en fosse iliaque gauche associés à plusieurs épisodes d'hématochésies sur les dernières 24h. La dernière colonoscopie remonte à juin 2017 avec résection de 3 polypes sans gravité, selon le rapport. La patiente est hospitalisée pour surveillance clinique et investigation. Au laboratoire, les contrôles d'hémoglobine sont stables autour de 130 g/l, sans syndrome inflammatoire. Elle bénéficie d'une colonoscopie le 15.01.2018 qui met en évidence une colite ischémique sans signe de gravité confirmée à l'histologie. Le transit est régulier par la suite avec absence de sang dans les selles. Nous retenons donc un diagnostic de colite ischémique transitoire. Au vu de la bonne évolution clinique, la patiente peut rentrer à domicile le 17.01.2018. Elle sera revue par son médecin traitant la semaine prochaine. Mme. Limoncu est connue pour une obésité morbide suivie par le centre métabolique du HFR, qui est hospitalisée pour une parésie de l'hémicorps gauche apparue à son réveil. A son entrée, le score NIHSS est de 11 avec un hémisyndrome facial partiel et brachio-crural complet. Un scanner time is brain est effectué et met en évidence un AVC sylvien droit. Elle est transférée à Berne pour une embolectomie qui ne sera finalement pas effectuée en présence d'une insuffisance respiratoire aiguë. Nous initions une rééducation par physiothérapie et ergothérapie. Un bilan neuropsychologique est refusé par Mme. Limoncu qui n'en perçoit pas l'utilité. Durant son séjour, nous observons une amélioration de la force du MIG au niveau proximal à M3 ainsi que distal à M1. Concernant l'étiologie de l'AVC, un bilan cardiologique met en évidence une fibrillation auriculaire déjà présente lors de la précédente hospitalisation en mai 2017 pour laquelle une anticoagulation n'avait pas été initiée en raison d'un CHADS-VASc à 1 point. Un scanner de contrôle est effectué et met en évidence une faible transformation hémorragique. Mme. Limoncu accepte d'intégrer l'étude ESUS et une anticoagulation est introduite selon le protocole. Une cardioversion électrique étant impossible au vu d'un risque anesthésique important, Mme. Limoncu sera convoquée au HFR le 06.02.2018 pour une cardioversion médicamenteuse. Devant une thymie abaissée et des antécédents de pensées suicidaires, un consilium psychiatrique est demandé qui retient un trouble de l'adaptation traité par Temesta en réserve. Nous mettons en évidence des lésions cutanées au niveau de l'extension des coudes, des oreilles ainsi que du cuir chevelu. Un avis dermatologique est demandé et le diagnostic de psoriasis ainsi que dermatite séborrhéique sont retenus et un traitement topique est initié avec évolution favorable. Sur le plan respiratoire, Mme. Limoncu présente une insuffisance respiratoire hypoxémique. Une radiographie du thorax met en évidence une atélectasie ainsi qu'un épanchement pleural gauche. Une thérapie par CPAP diurne et oxygénothérapie sont initiées avec évolution favorable des symptômes, prédominants au décubitus dorsal. Elle présente également une fatigue diurne à mettre en corrélation avec un syndrome des apnées du sommeil déjà diagnostiqué par son pneumologue traitant, le Dr. X. Nous demandons un consilium pneumologique et introduisons une CPAP nocturne le 16.01.2018 que la patiente tolère mal et décide de ne pas poursuivre. Mme. Limoncu est transférée à l'hôpital de Meyriez le 30.01.2018 pour une neuroréhabilitation intensive. Mme. Loetscher est hospitalisée en électif dans le service d'orthopédie du 09.01.2018 au 12.01.2018 pour mise en place d'une prothèse totale de hanche droite le 10.01.2018 en raison d'une coxarthrose protrusive. L'intervention se passe sans complication. Elle développe 24h après l'intervention une hypotension réfractaire au remplissage d'origine mixte : hypovolémique suite à l'intervention orthopédique et septique sur pneumonie basale droite. La patiente est transférée aux soins intensifs du 12.01.2018 au 14.01.2018 pour soutien aminergique. L'évolution est rapidement favorable après remplissage, transfusion de 3 concentrés érythrocytaires et début de l'antibiothérapie par Rocéphine permettant un sevrage des amines en 24h. Durant la suite du séjour en médecine, la patiente se montre stable du point de vue hémodynamique et la pneumonie évolue favorablement avec le traitement antibiotique et les séances de physiothérapie respiratoire.Dans le contexte du sepsis et de l'hypovolémie, la patiente présente plusieurs passages en fibrillation auriculaire rapide pour lesquels un traitement de Cordarone et bêta-bloquant est introduit, permettant un retour à un rythme sinusal. Une anticoagulation thérapeutique par Clexane est initialement introduite puis changée pour du Xarelto au vu d'un score CHA2DS2 VASC à 3. Suite aux remplissages successifs, la patiente présente une décompensation cardiaque globale avec hypoxémie qui évolue favorablement après introduction de petites doses de diurétique per os. Au moment du transfert, la patiente est sevrée de l'oxygène mais présente toujours des œdèmes aux membres inférieurs. Nous laissons le soin au médecin de l'HFR - Tavel de poursuivre le suivi du poids et l'adaptation du diurétique. Concernant l'intervention orthopédique, une mobilisation progressive est débutée avec charge selon la douleur. La cicatrice se montre calme. Une hypocalcémie asymptomatique est également constatée durant son séjour, possiblement sur hypoparathyroïdie primaire ou dans un contexte de manque d'apport. Un traitement par Calcimagon et Rocaltrol est introduit. Un avis endocrinologique est toujours en attente au moment du transfert, nous laissons le soin au médecin de l'HFR - Tavel de pister l'avis endocrinologique. Un transfert à Tavel en réhabilitation gériatrique est organisé le 25.01.2018. Mme. Y, patiente de 73 ans hospitalisée aux soins intensifs le 12.01.2018 pour une hypotension artérielle réfractaire aux remplissages. La patiente a bénéficié d'une prothèse totale de hanche pour une coxarthrose protrusive droite le 10.01.2018. L'intervention se passe sans complication. Le 11.01.2017, elle développe une hypotension réfractaire aux remplissages. Elle présente également un passage en FA. L'origine est probablement sur déshydratation, une composante septique n'a pas pu être écartée. D'un point de vue hémodynamique, elle nécessite un soutien aminergique transitoire sur 24h. La FA est convertie en rythme sinusale après remplissage et l'introduction de la Cordarone qui sera stoppée puis reprise à cause d'une récidive de FA par la suite avec un relais par bêtabloquant per os. Une anticoagulation thérapeutique par Clexane est débutée après accord de nos collègues orthopédistes. Nous vous laisserons le soin d'un relais par une anticoagulation thérapeutique orale de votre choix. Sur le plan infectieux, la patiente est cultivée (résultat à pister) et mise sous Ceftriaxone probabiliste au vu d'une toux et d'une suspicion d'un foyer pulmonaire basal droit. L'insuffisance rénale aiguë mise en évidence à l'admission d'origine pré-rénale se normalise après remplissage. La patiente a pu être mobilisée au bord du lit avec une antalgie assurée par Oxycontin et Oxynorm. L'évolution favorable permet son transfert en service de médecine pour suite de soins. Mme. Y est une patiente de 73 ans connue pour un adénocarcinome pulmonaire, hospitalisée pour une décompensation respiratoire dans un contexte infectieux. En effet, elle présente une toux grasse et une dyspnée depuis 2 jours avec une importante baisse de l'état général. Le bilan paraclinique met en évidence un syndrome inflammatoire et une hypoxémie. La radiographie du thorax met en évidence un épanchement pleural droit nouveau. Les cultures d'expectorations ainsi que les hémocultures ne permettent pas d'identifier un germe. La patiente est traitée par Tazobac du 11.01 au 15.01.2018, avec relais per os du 15.01 au 25.01.2018, menant à une diminution du syndrome inflammatoire. De même, un traitement par aérosols est instauré. D'un point de vue oncologique, la dernière chimiothérapie début novembre avait dû être interrompue suite à une insuffisance respiratoire. Nous demandons un avis oncologique (Dr. X) et décidons de renoncer à une nouvelle chimiothérapie. La patiente présente plusieurs épisodes de dyspnée et oppression thoracique durant l'hospitalisation, sans modification de l'ECG. Nous instaurons un traitement anxiolytique par Temesta et Morphine en plus de Distraneurine. Mme. Y présente également en cours d'hospitalisation plusieurs épisodes d'hémoptysie, ce qui motive l'arrêt de l'anticoagulation par Arixtra. En plus de cela, l'état clinique de la patiente se péjorant, et au vu de la maladie oncologique incurable, nous décidons d'un commun accord avec la patiente et la famille de privilégier une prise en charge palliative axée sur le confort de la patiente, avec transfert attendu à la Villa St-François. Mme. Y, patiente de 43 ans connue pour une polykystose hépatique-rénale, est transférée depuis son séjour en neuroréhabilitation, site de Meyriez en raison d'une acutisation d'insuffisance rénale chronique. L'avis néphrologique ne retient pas d'indication à une dialyse dans le contexte actuel. Le traitement d'IEC est mis en suspens. Nous procédons à une correction des troubles électrolytiques. Sur le plan tensionnel, devant un profil insuffisamment contrôlé, nous procédons à l'introduction de Physiotens, bien toléré par la patiente. L'évolution est favorable. L'examen neurologique confirme une récupération quasi complète sur le plan sensitivomoteur. La patiente poursuit les séances de physiothérapie et d'ergothérapie durant le séjour, dont nous vous proposons la poursuite en ambulatoire. Pendant l'hospitalisation, la patiente présente un épisode d'agitation, compatible avec un état confusionnel hyperactif le 24.12.2017. Selon l'avis psychiatrique, nous procédons à une majoration de la contention pharmacologique. Il n'y a pas de récidive d'agitation constatée. Mme. Y est autonome pour les activités de la vie quotidienne mais présente une anhédonie, aboulie et léthargie compatibles avec un syndrome frontal dans le contexte d'hémorragie sous-arachnoïdienne ainsi que l'état dépressif. Dans ce contexte, un traitement sous forme de Ritaline est introduit, bien toléré sur le plan clinique. Pour le retour à domicile, le suivi au CPS Marsens est réactivé avec rendez-vous prévu le 12.01.2018. En raison d'une malnutrition protéino-énergétique, Mme. Y bénéficie d'une prise en charge nutritionnelle qui propose des mesures d'enrichissement ainsi que des suppléments nutritifs oraux. La compliance est fluctuante. Le poids est stable pendant l'hospitalisation. Pour le retour à domicile, la patiente accepte un encadrement infirmier avec passage quotidien pour des contrôles de santé. Mme. Y est hospitalisée dans le contexte d'une lombalgie avec irradiation dans le membre inférieur droit, d'apparition brusque et réfractaire à un traitement d'anti-inflammatoires non stéroïdiens, de Tizanidine (Sirdalud) et de Tramadol. Le statut met en évidence une douleur à la palpation péri-trochantérienne droite et de la musculature de la face latérale de la cuisse ; le rétro-Lasègue et le Lasègue inversé reproduisent les douleurs.De la physiothérapie est débutée avec mise en place d'une antalgie par Oxycontin changée pour du Targin en raison de constipation. Suspectant une composante locale (bursite péri-tranchotérienne), une infiltration péri-trochantérienne droite (Dépo-Médrol/Rapidocaïne) est réalisée avec excellent effet sur les douleurs, permettant un sevrage morphinique. Mme. Y rentre à domicile le 04.01.2017. Mme. Y est une patiente de 19 ans, en bonne santé habituelle, qui se présente le 13.01.2018 aux urgences avec une clinique de douleurs abdominales sus-pubiennes et en fosse iliaque droite courant depuis 10 jours. Le laboratoire montre un syndrome inflammatoire et un ultrason abdominal retrouve un appendice dilaté en distalité sans pour autant le visualiser sur toute sa longueur. L'imagerie est complétée par un CT abdomino-pelvien qui retrouve un appendice dilaté et infiltré avec une image de collection liquidienne compatible soit avec une appendicite perforée soit avec un pyosalpinx. Nous effectuons une laparoscopie exploratrice et appendicectomie le 14.01.2018 et retrouvons une appendicite de contact et une trompe d'aspect inflammatoire. En accord avec la garde de gynécologie, nous élargissons l'antibiothérapie de Metronidazole avec de la Doxycycline pour une durée totale de 14 jours. Le 16.01.2018, la patiente rentre à domicile, l'ablation des fils aura lieu à J10 chez le médecin traitant et la patiente sera revue par son gynécologue à la fin de l'antibiothérapie. Mme. Y est une patiente de 67 ans, connue pour un adénocarcinome d'origine digestive avec carcinose péritonéale et métastase ovarienne de Krukenberg sous chimiothérapie palliative de 2ème ligne, qui est hospitalisée pour une récidive d'iléus mécanique. La patiente rapporte des douleurs sans nausées ni vomissements. En plus d'une mise à jeun de courte durée, une corticothérapie par Prednisone est initiée avec une bonne réponse clinique et reprise du transit. En raison de douleurs péri-stomiale avec irritation, la patiente est prise en charge par la stomathérapeute et l'antalgie est adaptée. La patiente bénéficie de sa cure de chimiothérapie le 24.01.2017 puis, au vu de la bonne tolérance, rentre à domicile le 25.01.2017. Elle sera revue par Dr. X le 06.02.2017. Mme. Y, connue pour une BPCO stade IV, oxygénodépendante et suivie par Dr. X, consulte les urgences le 28.12.2017 en raison d'une dyspnée au repos avec toux sèche et douleurs rétrosternales gauches. Pas de notion d'état fébrile. La patiente a consulté Dr. X le 04.12.2017 qui a modifié la prescription d'oxygène et remplacé le traitement par Seretide et Spiriva par Ultibro 1x/j et Ventolin jusqu'à 4x/j. À noter que la patiente est sous Distraneurine depuis 2014 suite à un état confusionnel en milieu hospitalier sous corticothérapie. À l'admission aux urgences, la patiente est en détresse respiratoire. Elle bénéficie d'un traitement bronchodilatateur et d'une oxygénothérapie 4 l/min, que nous pouvons diminuer à 3 l/min avec une saturation aux alentours de 92%. Au status respiratoire aux urgences, l'ampliation inspiratoire est symétrique, sur l'auscultation on identifie des MV symétriques, sans bruits surajoutés ou de matité à la percussion. Le reste du status d'entrée est sans particularité. Le laboratoire est aligné et la gazométrie met en évidence une acidose respiratoire. La radiographie du thorax montre un emphysème pulmonaire marqué avec raréfaction des vaisseaux pulmonaires et un remaniement discret des poumons comme déjà en mars 2016, sans foyer surajouté ni épanchement pleural. Nous hospitalisons la patiente pour suite de prise en charge en médecine. Au status respiratoire à l'entrée à l'étage de médecine, sur l'auscultation, nous remarquons une diminution globale du MV, avec râles crépitants diffus, sans autres bruits surajoutés. Nous diminuons l'oxygénothérapie à 1 l/min, au vu d'une rétention de CO2 à la gazométrie sous 3 l/min d'oxygène avec un pH compensé. Nous prescrivons un traitement aérosol par Atrovent et Ventolin 4x/jour et proposons également un traitement par Prednisone 50 mg que la patiente refuse au vu d'un possible état confusionnel sous stéroïdes par le passé. Toutefois, au vu d'un manque d'amélioration, Mme. Y accepte une corticothérapie dès le 29.12.2017, avec bonne amélioration clinique et tolérance. Du point de vue psychique, la patiente reste compensée avec son traitement d'office depuis des années - distraneurine 3x/j. En raison d'un manque d'adhésion à l'Ultibro avec des difficultés à inhaler les aérosols, nous prenons contact avec Dr. X, pneumologue traitant, qui préconise un retour à domicile avec Spiriva 18 mcg 1-0-0-0 et Serevent 25 mcg 1-0-1-0. Mme. Y peut regagner son domicile le 04.01.2018 avec reprise du suivi ambulatoire et passage des soins à domicile. Mme. Y est une patiente de 77 ans transférée du CHUV dans notre service pour la suite de la prise en charge. Pour rappel, le 19.11.2017, la patiente s'était endormie sur un radiateur électrique dans le cadre d'une alcoolisation aiguë. Elle a séjourné au CHUV du 19.11.2017 au 09.01.2018 pour traitement de brûlures du IIIème degré sur l'abdomen antérieur, la racine antérieure des cuisses et le poignet droit. Le 20.11.2018, elle a reçu une hydrothérapie par Aquacel. L'évolution étant défavorable, l'indication à un débridement chirurgical des plaies avec couverture de peau mince a été retenue. Par la suite, l'évolution est favorable, avec une bonne prise des greffes de l'abdomen antérieur, de la racine antérieure de la cuisse gauche. Par contre, au niveau de la cuisse droite et de quelques zones de l'abdomen haut, un échec de la greffe est constaté, avec des prélèvements positifs pour un pseudomonas et E.Coli, ce qui motive une antibiothérapie par Tazobac du 20 au 27.12.2017. Le 09.01.2018, Mme. Y est transférée dans notre service. Durant son séjour, les pansements sont refaits trois fois par semaine et la patiente bénéficie d'une physiothérapie. Les douleurs sont gérées par l'antalgie standard et du Tramal. Mme. Y s'est rendue à la policlinique de chirurgie plastique du CHUV le 23.01.2018. Dr. X recommande un suivi du protocole habituel, avec deux cycles de 48 heures de Diprogenta sur les parties hyper-bourgeonnantes de la prise de greffe au niveau des cuisses et l'application, sur l'abdomen, d'Ialugen 2 à 3 fois par semaine avec addition de Ialugen-tulle au niveau abdominal et sur les cuisses. En cas de bonne cicatrisation, la compression sera introduite dans 3 semaines. En ce qui concerne sa consommation d'alcool à risque, Mme. Y sera vue par un psychiatre de son choix d'ici 2 à 3 semaines. Vu la bonne évolution, la patiente regagne son domicile le 25.01.2018. Mme. Y est hospitalisée suite à un AVC ischémique frontal gauche secondaire à une occlusion de M2 d'origine embolique probablement dans le contexte d'un foramen ovale perméable. Elle a présenté le 04.01.2018 au réveil à 10h, une dysarthrie et une hypoesthésie de l'hémiface gauche pour lesquels elle consulte aux urgences. Le status initial met en évidence une dysarthrie, une aphasie avec des difficultés à répondre aux ordres semi-complexes et une désorientation. Le CT cérébral montre une lésion ischémique aiguë dans le territoire sylvien superficiel gauche avec occlusion artérielle M2. La dernière preuve de bonne santé datant de 4h auparavant, elle est transférée à l'Inselspital à Berne afin de procéder à une thrombectomie mécanique. En raison de la récupération totale avec absence de symptôme et de la confirmation de la reperméabilisation spontanée de l'artère cérébrale moyenne à l'IRM, un traitement conservateur par Aspirine est débuté et elle est retransférée à Fribourg.Le bilan étiologique est complété par une échocardiographie transthoracique, puis transoesophagienne montrant un foramen ovale perméable de grade III avec anévrisme du septum interauriculaire rendant possible une embolie paradoxale comme étiologie de l'AVC. La fermeture du foramen sera discutée ultérieurement fin janvier lors d'un colloque multidisciplinaire (Score de RoPE à 5) entre cardiologues et neurologues. Le résultat du holter reste à pister afin d'exclure une fibrillation auriculaire. Une hypercholestérolémie ainsi qu'une hémoglobine glyquée à la limite supérieure de la norme sont mises en évidence, raison pour laquelle une statine est introduite et un entretien motivationnel sur les mesures hygiéno-diététiques à prendre est réalisé. Nous vous proposons de continuer d'encourager Mme à modifier ses habitudes de vie (tabac, poids, ..) lors de vos prochaines consultations. Le bilan neuropsychologique montre des difficultés langagières et dans la mémoire verbale immédiate et de travail évoquant une dysphasie chez cette patiente déjà connue pour des difficultés d’apprentissage durant sa scolarité, ce qui rend difficile l'évaluation de l'impact de l'atteinte frontale. L’entourage proche ne rapporte cependant pas de changement significatif. La conduite est interdite pendant deux semaines sans contre-indication par la suite. Mme rentre à domicile le 09.01.2018 avec un rendez-vous en neurologie prévu le 18.04.2018. Mme Magnin, patiente de 40 ans connue pour une néoplasie à cellules B matures à haute fraction de prolifération (probable DLBCL), est hospitalisée pour le deuxième cycle de chimiothérapie selon le protocole R-IVAC. Le protocole se déroule sans complication majeure avec une agranulocytose à J8 le 28.12.2017, justifiant un traitement par Neupogen du 27.12.2017 au 04.01.2018 avec suivi des besoins transfusionnels. La patiente développe un état fébrile le 03.01.2018 initialement sans point d'appel clinique. En raison de la présence d'une bactériémie, nous procédons à l'ablation de la voie veineuse centrale le 01.01.2018 (légère rougeur au point d’insertion). La mise en culture de ce dispositif confirme une bactériémie à Staphylococcus epidermidis. Les hémocultures confirment la présence conjointe de Moraxella catarrhalis. Une antibiothérapie par Cefepime et Vancomycine est introduite, avec adaptation et réduction de spectre selon l'antibiogramme dès le 03.01.2018. Selon le taux résiduel de Vancomycine qui s'est révélé être légèrement infrathérapeutique, nous procédons à une majoration de la posologie pendant la durée restante du traitement. Par la suite, absence de bactériémie. Devant l'évolution favorable, la patiente regagne son domicile à la date susmentionnée. Elle sera convoquée prochainement pour un PET CT et IRM à distance de l'épisode infectieux. Mme Magnin, 52 ans, a été admise en unité stroke suite à un AVC ischémique frontal gauche secondaire à une occlusion de M2 d'origine cardio-embolique avec un foramen ovale perméable. La patiente a présenté le 04.01.2018 au réveil à 10h, une dysarthrie et une hypoesthésie de l'hémiface gauche. Le NIHSS était à 5 points. Le CT cérébral a montré une lésion ischémique aiguë d'une portion du territoire sylvien superficiel gauche d'origine thrombo-embolique probable avec défaut focal d'opacification d'une branche artériel M2 avec reprise de l'opacification en aval sans noyau d'infarcissement. La patiente a été transférée à l'Inselspital à Berne afin de procéder à une thrombectomie. À l'arrivée à Berne, elle a récupéré de ces déficits neurologiques et une IRM cérébrale a confirmé la réperméabilisation du vaisseau. La patiente a été retransférée pour surveillance continue en unité stroke. L'échocardiographie du 05.01.2017 a découvert un foramen ovale perméable, qui explique probablement l'AVC. Une échocardiographie transoesophagienne est agendée pour le 08.01.2018 afin de préciser le diagnostic morphologique et de discuter des modalités thérapeutiques. Un bilan de thrombophilie pourra être aussi effectué. Une hypercholestérolémie est traitée par statine. Mme Magnin est transférée en unité stroke non monitorée le 05.01.2018. Mme Magnin, 64 ans, a été hospitalisée une première fois pour un NSTEMI le 21.01.2018. Elle est arrivée aux urgences dans la nuit du 21.01 au 22.01.2018. Une coronarographie est faite le 22.01.2018 par Dr. Stauffer avec stenting de l’ACD (culprit lesion). Après une surveillance monitorée, la patiente rentre à domicile le 23.01.2018 avec une re-coronarographie prévue à 3 semaines pour le traitement de l’IVA. Au vu d’une récidive de douleur thoracique dans la journée du 24.01.2018, elle re-consulte les urgences. Le bilan biologique et électrocardiographique est dans la norme. Vu la persistance des douleurs, une nouvelle coronarographie est faite le 24.01.2018. L'examen invasif démontre un excellent résultat après angioplastie de l'artère coronaire droite du 22.01.2018. La fraction d’éjection ventriculaire gauche est estimée à 52%. Une angioplastie de l’IVA avec un stent actif est effectuée avec un bon résultat final. Durant le geste, la patiente a reçu une charge en Efient de 60 mg et 5000 UI d'Héparine vers 16h30. La patiente présente le 24.01.2018 à 20h une hypoesthésie du membre supérieur gauche puis progressivement une paralysie faciale gauche, sans céphalées, nausées ni autre symptomatologie. À 20h15, le NIHSS est à 10 points avec une hypoesthésie du membre supérieur et membre inférieur gauche, une force M4 du membre inférieur gauche et une paralysie faciale et plégie du membre supérieur gauche, ainsi qu'une dysarthrie modérée et déviation de la langue à gauche. Par la suite, la patiente développe une déviation du regard vers la droite, avec impossibilité de dépasser la ligne médiane vers la gauche. Les pupilles ont gardé un diamètre normal à 3 mm, et sont isocores et isoréactives. Le CT cérébral montre une hémorragie intraparenchymateuse pariétale droite de 3 x 6 cm avec déviation de la ligne médiane de 6 mm. Un traitement de Labétalol en iv continu est introduit pour un contrôle de la pression artérielle. Après validation avec le cardiologue, la patiente reçoit 2 concentrés plaquettaires le 24.01.2018. Suite à une aggravation fluctuante de l'état de conscience (GCS 13-14) et des vomissements profus malgré les antiémétiques, la patiente est intubée pour sécuriser le transfert à l'Inselspital à Berne en vue d'une éventuelle prise en charge neurochirurgicale. Selon le cardiologue (Dr. X), il est possible de transfuser des concentrés plaquettaires supplémentaires et d'administrer des facteurs de la coagulation (plasma ou concentré de complexe prothrombinique) si nécessaire; il serait souhaitable de réintroduire dès que possible un des antiagrégants plaquettaires, de préférence le Prasugrel.La patiente est transférée aux urgences de l'Inselspital à Berne le 25.01.2018. Mme. Maillard, connue pour de nombreuses co-morbidités, nous est adressée par nos collègues de médecine interne de l'HFR Fribourg pour une fin de vie. À l'entrée, la patiente se plaint principalement d'une inappétence et de douleurs du MIG, irradiant depuis le genou dans le mollet. Concernant l'inappétence, Mme. Maillard ne souhaite aucune intervention, mais plutôt que l'on cesse de la stimuler à manger. Les douleurs sont initialement traitées par une pompe de fentanyl en continu, avec réserves orales et intra-nasales avant les mobilisations, celles-ci étant particulièrement pénibles. L'efficacité antalgique est alors satisfaisante, mais un relais par de l'hydromorphone est rendu nécessaire dans un contexte de neurotoxicité au fentanyl avec myoclonies. Dans un contexte de sensibilité cutanée connue de longue date (terrain atopique notamment) et de surpoids, d'importantes lésions cutanées sont constatées (généralisées mais plus importantes sur les parties déclives). Une composante allergique nous semble probable, raison pour laquelle un traitement antihistaminique per os puis iv est administré. On constate en outre une aggravation de l'état cutané sur décubitus prolongé, immobilisation et macération. Des mobilisations sont fréquemment effectuées par l'équipe en plus de multiples soins topiques ne permettant pas de grande amélioration. Nous avons l'occasion de rencontrer les filles de Mme. Maillard qui expriment clairement leur souhait de soins de confort et d'accompagnement pour leur mère. L'état de Mme. Maillard se détériore rapidement, Mme. devenant aréactive. Elle décède en présence de sa belle-fille le 22.01.2018. Mme. Maillard, hospitalisées au RFSM CSH Marsens depuis un mois en raison d'un delirium surajouté à une démence d'Alzheimer, est amenée aux urgences en ambulance le 21.12.2017 en raison d'une crise épileptique tonico-clonique ce jour, objectivée par le personnel soignant, avec convulsions tonico-cloniques généralisées d'une durée de moins de 2 minutes, avec perte de selles et d'urines, sans morsure de langue. Dans ce contexte, la patiente reçoit 5 mg de Valium iv. À l'admission, l'examen clinique est difficile en raison d'une patiente non collaborante. Au status neurologique, Mme. Maillard est en état post-critique. Les pupilles sont isocores et isoréactives. Les nerfs crâniens sont grossièrement dans la norme sans latéralisation nette. Mingazzini tenu aux 4 membres. Force, tonus et sensibilité conservés aux 4 membres. Épreuve doigt-nez réussie. Le reste du status d'entrée est non contributif. Le laboratoire met en évidence une hypokaliémie à 3,6 mmol/l et une natrémie à 132 mmol/l. Les CK et les lactates sont dans la norme. Nous effectuons un CT scan cérébral qui ne met pas en évidence d'étiologie hémorragique ou tumorale. Nous contactons le Dr. X, neurologue de garde - HFR Fribourg, qui conseille d'introduire un traitement par Neurotin 100 mg 1x/jour et d'augmenter la dose selon tolérance jusqu'à 100 mg 3x/j ou 300 mg 3x/j. En cas d'intolérance au Neurotin, un relais par Lamictal peut être effectué. La patiente doit poursuivre le traitement de Neurotin pour une semaine que nous vous laissons le soin d'augmenter selon avis neurologique. Il n'y a pas d'indication à un suivi neurologique spécialisé ni à la réalisation d'un EEG au vu de la symptomatologie claire et objectivée. Durant la surveillance aux lits monitorés, la patiente reste hémodynamiquement stable et ne présente pas de récidive de crise tonico-clonique. Mme. Maillard est réadmise au RFSM CSH Marsens le 22.12.2017. Mme. Maillard présente donc une rupture du LCA associée à une distorsion du ligament collatéral interne stade II. Je propose dans un premier temps un essai de traitement conservateur. Elle va donc débuter un traitement de physiothérapie, dans un premier temps pour déshumidification du genou, puis pour mobilisation et ensuite tonification de la musculature et entraîner la proprioception. Elle est équipée d'une genouillère articulée type Secutec genou de Bauerfeind qu'elle portera pour une durée minimum de 6 semaines. Je propose une réévaluation clinique d'ici 6 semaines (9.3.18). En fonction de l'instabilité résiduelle, nous déciderons de la suite du traitement. Arrêt de travail à 100% pour les prochaines 6 semaines (coiffeuse). Les injections de Clexane 40mg sous-cut/jour peuvent être stoppées si la patiente arrive à charger complètement le MIG. Mme. Mamouni Moehr consulte les urgences suite à un abus médicamenteux de benzodiazépines et prégabaline. Cependant n'a pris aucune dose mettant le pronostic vital en danger et ne nécessitant pas une surveillance prolongée aux urgences. Une hospitalisation en milieu somatique n'est donc pas indiquée. Nous prenons l'avis du psychiatre de garde, qui propose un rendez-vous en urgence au centre psychosocial le 24.01.18. En l'absence d'idéation suicidaire, une hospitalisation en milieu psychiatrique n'est pas indiquée. Mme. s'engage à ne pas reprendre de médicament. Elle passera la nuit chez son amie qui l'a amenée aux urgences et sera recontactée le 24.01.18 pour fixer l'heure du rendez-vous au CPS. Les conseils de vigilance sont expliqués à la patiente et à son amie. Mme. Maquigny nous est transférée des soins intensifs de l'HFR Fribourg le 05.01.2018 pour suite de prise en charge d'un infarctus du myocarde inféro-latéral avec sus-décalage du segment ST le 04.01.2018. Pour rappel, la patiente présente des douleurs thoraciques oppressives irradiant dans le bras gauche, les épaules et le dos. L'ECG effectué dans l'ambulance met en évidence un STEMI et la patiente est adressée à l'HFR Fribourg. Durant le trajet, elle présente également un épisode de fibrillation ventriculaire traité par 1 choc avec ROSC immédiat. La coronarographie effectuée montre une subocclusion aiguë de la bifurcation de l'IVA moyenne et de la diagonale traitée par pose d'un stent actif et l'échocardiographie transthoracique révèle une cardiopathie hypertrophique, avec un FEVG à 50 %, une dysfonction diastolique minime et une insuffisance mitrale minime. Un traitement par Aspirine cardio à vie et Efient pour 6 mois est débuté et une anticoagulation préventive par Arixtra est également introduite. Une consultation cardiologique est prévue dans un mois et une ergométrie devra être organisée à une année. La surveillance post-interventionnelle se déroule sans complication, notamment sans récidive de trouble de rythme, ni récidive de douleur. Au vu d'un profil tensionnel hypertendu, le traitement antihypertenseur par Atenolol est élargi par Lisinopril. Une hypokaliémie à 3,0 mmol est substituée iv et per os et au vu d'un bilan lipidique perturbé sous traitement, la dose d'Atorvastatin est augmentée. Nous vous laissons le soin d'effectuer un contrôle biologique et d'adapter le traitement en fonction du résultat. À l'HFR Riaz le 05.01.2018, la patiente effectue une réadaptation cardiaque selon protocole durant 6 jours. Au niveau biologique, notons une diminution des enzymes cardiaques ainsi qu'une correction de l'hyponatrémie et de l'hypokaliémie. À noter qu'en raison d'un épisode d'hypotension, le traitement IEC est diminué. Nous proposons à la patiente une réadaptation cardio-vasculaire stationnaire à l'HFR Billens. La patiente refuse notre proposition mais accepte une réadaptation cardio-vasculaire 3x/semaine en ambulatoire pour laquelle elle recevra une convocation à domicile. Mme. Y quitte notre service le 10.01.2018. Mme. Y est hospitalisée pour trouble de l'état de conscience apparu sur les dernières 24h. Elle présente une baisse de l'état général depuis plusieurs semaines avec des fausses routes à répétition et une inappétence. Elle a cessé de s'alimenter depuis 24h. À son arrivée aux urgences, nous mettons en évidence GCS 9/10 avec EF 38.8. Une radiographie du thorax met en évidence un foyer basal droit, un laboratoire retrouve un syndrome inflammatoire et une antibiothérapie est initiée. Malgré ces traitements, l'état de Mme. Y se détériore et il est décidé, après discussion avec le fils de Mme. Y, d'un retrait thérapeutique et de la mise en place de soins de confort. Mme. Y décède le 30.01.18. Mme. Y est hospitalisée dans le contexte d'une décompensation cardiaque. Depuis un mois, la patiente remarque une dyspnée à l'effort, en péjoration depuis une semaine. Une fibrillation auriculaire a été mise en évidence et traitée par bêtabloquants et une anticoagulation par Dr. X dès le 16.01.2018. Malgré la médication, la patiente souffre d'une dyspnée NYHA IV avec une orthopnée en péjoration depuis la veille, sans notion de douleur thoracique. À noter qu'une embolie pulmonaire a été exclue en ambulatoire le 12.01.2018. L'examen clinique montre une patiente de 78 ans, un état général diminué, tachypnéique avec une désaturation importante à l'air ambiant et des crépitations bilatérales à l'auscultation pulmonaire. Le laboratoire montre une élévation importante du BNP, une hyperkaliémie modérée probablement sur une altération de la fonction rénale dans le contexte d'un syndrome cardio-rénal et une altération des transaminases, probablement ainsi sur une surcharge cardiaque. L'ECG confirme une fibrillation auriculaire tachycarde. La patiente reçoit des anti-calciques intraveineux avec ralentissement suffisant de la fréquence cardiaque. Une échocardiographie met en évidence une FEVG diminuée à 35% par rapport à l'échocardiographie effectuée en ambulatoire le 16.01.2018, et une dilatation de l'oreillette gauche. Nous interprétons les signes de la patiente en tant qu'insuffisance cardiaque à prédominance gauche sur tachy-arythmie. Nous procédons à un court traitement de Digoxine du 23 au 24.01.2018 et diurétiques intraveineux avec bonne réponse clinique. La dyspnée s'améliore rapidement. Une échocardiographie trans-oesophagienne permet d'exclure un thrombus de l'atrium gauche. Vu la durée possiblement courte de la fibrillation auriculaire, les cardiologues proposent une cardioversion électrique, qui est effectuée sans complications le 25.01.2018 avec réussite d'une conversion en rythme sinusal. La patiente est chargée avec Cordarone, la médication avec Digoxine est stoppée. Malgré l'adaptation du traitement, la patiente montre une bradycardie sinusale jusqu'à 38/minute sans signes cliniques. La médication avec Cordarone est ensuite diminuée avec des fréquences cardiaques stables entre 50 et 60/minute. Nous vous laissons le soin d'adapter le traitement de bêtabloquant et diurétique si besoin. En recherche d'une origine non-cardiaque pour la tachycardie, nous trouvons un TSH augmentée avec les hormones périphériques dans la norme. Nous conseillons d'effectuer un contrôle d'ici 3-4 semaines. La patiente rentre à domicile le 31.01.2018. Elle sera vue par l'infirmière de Sinecard à l'HFR le 01.02.2018 à 15h. Un suivi cardiologique chez Dr. X est prévu pour le 26.02.2018. Nous proposons une coronarographie à distance chez une patiente avec une tachy-cardiomyopathie d'origine indéterminée, actuellement asymptomatique. Mme. Y est hospitalisée dans le contexte d'un AVC hémorragique d'origine indéterminée. Elle présente vers 18h45 le 09.01.2018 suite à un choc émotionnel (décès d'un proche) des céphalées aiguës occipitales gauches avec apparition 45 minutes après d'un hémisyndrome sensitivo-moteur facio-brachio-crural gauche. Le status d'entrée confirme l'hémisyndrome gauche sensitivo-moteur et un CT time is brain est réalisé devant la suspicion d'un accident vasculaire cérébral. Il met en évidence une hémorragie cérébrale au niveau du putamen droit sans anévrisme. Un avis neurochirurgical ne retient aucune sanction chirurgicale. La surveillance aux soins intensifs nécessite d'introduire du Labétalol sur une courte durée pour maintenir les valeurs tensionnelles dans les cibles (< 140/90 mmHg). Durant la suite de l'hospitalisation, elles restent parfaitement dans les normes. Une origine hypertensive à l'hémorragie cérébrale est tout de même recherchée étant donnée la localisation typique avec la réalisation d'un bilan d'organe cible, montrant l'absence d'albuminurie et une échocardiographie avec absence d'hypertrophie mais un remodelage concentrique. Une consultation ophtalmologique à la recherche d'une rétinopathie hypertensive est prévue le 12.02.2018 et une mesure de la pression artérielle en ambulatoire sur 24h est également agendée. Une IRM cérébrale est réalisée le 15.01.2018, qui ne montre pas de signe évident de vasculite, de microangiopathie hypertensive ou de malformation artério-veineuse. Une nouvelle IRM est prévue dans trois mois, une fois l'hématome résorbé, afin de rechercher une malformation artério-veineuse de manière plus précise. Le bilan neuropsychologique montre un tableau léger avec quelques difficultés attentionnelles de lecture et de dénomination qui sont à mettre en lien avec un effet post AVC et un contexte socio-émotionnel compliqué. La conduite est proscrite pour deux semaines. Une bonne évolution neurologique avec régression complète des symptômes permet un retour à domicile le 17.01.2018 avec un contrôle en neurologie le 20.04.2018 à 16h15. Mme. Y, une patiente de 52 ans en BSH, hospitalisée aux soins intensifs le 09.01.2018 dans le contexte d'un AVC hémorragique. La patiente présente des céphalées aiguës occipitales gauches avec hémisyndrome sensitivo-moteur gauche après un choc émotionnel important (décès d'un proche). Aux urgences, on note un NIHSS à 6 avec au CT cérébral une hémorragie cérébrale au niveau du putamen droit. Un avis neurochirurgical ne pose aucune sanction chirurgicale. La patiente est hospitalisée aux soins pour une surveillance. À son entrée aux soins, la patiente présente un NIHSS de 4 (Ataxie du MSG, M4 du MSG et MIG et ptose labiale gauche). Une ETT le 10.01.18 est dans la limite de la norme. Une IRM est prévue dans 4 semaines. Pendant son séjour, la patiente est stable hémodynamiquement avec une évolution neurologique favorable (NIHSS 0). Elle est transférée à l'étage de neurologie le 11.01.18. Mme. Y, âgée de 64 ans, connue pour une BPCO stade IV selon Gold, nous est adressée par l'HFR Riaz pour une réadaptation respiratoire suite à une décompensation BPCO, le 16.12.2017. Les vaccins sont à jour. Sur le plan social, la patiente est veuve. Elle vit seule à domicile.A l'admission, la patiente rapporte une dyspnée stade III selon NYHA avec toux et expectorations. Le status général est sans particularité hormis une diminution du murmure respiratoire marquée. La spirométrie d'entrée montre des valeurs compatibles avec un syndrome obstructif de degré très sévère et confirme le diagnostic de BPCO stade IV selon Gold. Le score de CAT est de 15, attestant d'un stade D. La gazométrie sous O2 1.5 lt/min montre une saturation à 94% avec une hypoxémie légère, sans hypercapnie, raison pour laquelle nous poursuivons initialement une oxygénothérapie au débit de 1.5 lt/min. La radiographie du thorax met en évidence les signes radiologiques d'une BPCO avec une distension pulmonaire et une horizontalisation des côtes. Nous décidons, au vu de la bonne évolution du profil de la SpO2, une diminution de l'oxygénothérapie à 1 lt/min. La gazométrie de sortie confirme une SatO2 à 91%, permettant de maintenir l'oxygénothérapie à 1 lt/min. Sur le plan nutritionnel, la patiente présente une malnutrition protéino-énergétique modérée en lien avec une inappétence, un état général en baisse et une dyspnée, démontrée par un NRS 4/7, des apports à 50-75% et une perte de poids >5% ces 2 derniers mois. Une sonde naso-gastrique a été discutée à plusieurs reprises avec la patiente pour l'aider à couvrir ses besoins. Elle n'a pas souhaité cette option et s'est encouragée vivement à augmenter ses apports per os, ce qui lui a permis de couvrir 100% des besoins et à prendre 1.1 kg (52.9 kg) durant son séjour. Un enseignement a été réalisé pour qu'elle puisse poursuivre à domicile (chez son frère puis chez elle) et des SNO sont organisés pour le domicile. Un suivi ambulatoire a été vivement recommandé (poids cible : min 55 kg voire 58 kg). La gestion de son asthme est également revue. L'utilisation du turbuhaler de Symbicort peut parfois être problématique, notamment le matin, raison pour laquelle il est remplacé par un traitement de Vannair à travers une chambre d'inhalation. Nous vous proposons de confirmer le phénotype ZZ concernant le déficit en alpha-1-antitrypsine et de discuter avec le Dr. X d'une substitution par Prolastin. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge multidisciplinaire avec physiothérapie respiratoire, réentrainement à l'effort et de l'endurance, avec une évolution favorable. La distance parcourue au test des 6 minutes passe de 150 m à 290 m et la patiente augmente la distance parcourue sur le tapis roulant pendant 20 minutes de 0.210 km à 0.530 km. Dans le contexte de cette décompensation BPCO et de cette BPCO de stade IV selon Gold, la patiente a particulièrement bénéficié de cette réadaptation respiratoire. Pour cette raison, nous préconisons, en accord avec la patiente, une deuxième réadaptation respiratoire durant l'année 2018 et restons le cas échéant à disposition pour faire la demande auprès de l'assurance si vous le jugez nécessaire. A la sortie, elle bénéficiera de séances de physiothérapie respiratoire en ambulatoire afin de maintenir les acquis. Après 4 semaines d'hospitalisation, l'évolution est très favorable et Mme. Y peut quitter notre service pour rejoindre son domicile, le 17.01.2018, en état général conservé. Mme. Y, connue pour une BPCO stade IV selon GOLD, oxygénodépendante avec composante asthmatique allergique traitée par injection de Xolair 1x/mois, est amenée aux urgences en ambulance le 16.12.2017 en raison d'une péjoration de la dyspnée, augmentation de la toux avec expectorations verdâtres. Pas d'état fébrile ni de frissons. A noter que la patiente a été hospitalisée dans notre service du 15.11 au 07.12.2017 pour la même symptomatologie où elle a bénéficié d'une antibiothérapie par Tavanic 500 mg 1x/jour, pendant une semaine, ainsi qu'une corticothérapie pendant 5 jours. Aux urgences, la patiente est en état général diminué, sarcopénique et dyspnéique au repos avec une saturation à 86% à l'air ambiant. Au niveau respiratoire, nous notons un tirage des muscles accessoires, un pincement des lèvres à l'expiration et une hypoventilation bilatérale sans bruits surajoutés. Le reste du status est dans la norme. Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire important avec une CRP à 50 mg/l sans leucocytose. La gazométrie montre une hypoxémie à 9.7 kPa, sans hypercapnie, sous 3 litres d'oxygène. La radiographie de thorax ne montre pas de foyer pulmonaire. Nous concluons à une décompensation de BPCO au décours et Mme. Y reste hospitalisée pour la suite de la prise en charge en attendant une place en réadaptation pulmonaire. Les suivis biologiques montrent une diminution du syndrome inflammatoire avec une CRP à 18 mg/l sans leucocytose. La gazométrie à l'air ambiant montre une hypoxémie à 7.1 kPa. Elle bénéficie de physiothérapie respiratoire et d'un traitement bronchodilatateur avec une évolution favorable. A noter que la patiente présente une mycose oropharyngée sur prise de Symbicort pour laquelle elle bénéficie d'un traitement par Mycostatin du 16 au 22.12.2017. Nous lui recommandons un rinçage buccal après chaque utilisation du Symbicort. En raison d'un risque de dénutrition, nous demandons une évaluation et un suivi nutritionnels, qui mettent en évidence une malnutrition protéino-énergétique modérée. Le 21.12.2017, Mme. Y est admise pour une réadaptation respiratoire à l'HFR Billens. Mme. Y est une patiente de 61 ans, qui est admise pour un rétablissement de continuité d'un Hartmann en 06.2017 effectué dans un contexte de péritonite stercorale sur perforation sigmoïdienne. L'intervention se passe sans complications. La patiente est surveillée aux soins intensifs pendant 2 nuits dans le cadre de son syndrome des apnées de sommeil et peut ensuite être transférée à l'étage en bon état général. Les suites sont favorables. Après ablation du drain et réalimentation progressive, la patiente peut retourner à domicile le 20.01.2018. Mme. Y est hospitalisée le 26.01.2018 dans le contexte d'une dyspnée des stades NYHA IV en péjoration sans majoration de la toux, ni de changements en qualité ni quantité des expectorations. Pour rappel, la patiente fut hospitalisée du 15.01 au 24.01.2018 pour une exacerbation BPCO traitée par antibiotique. Lors de cette hospitalisation, une réhabilitation respiratoire à Billens et une oxygénothérapie à domicile avaient été refusées. Suspectant une exacerbation de BPCO post-antibiothérapie avec un doute sur un foyer infectieux à la radiographie, la patiente bénéficie initialement d'une corticothérapie et d'une antibiothérapie par Tazobac que nous stoppons après 72 heures, aucun critère d'Anthonisen pour une décompensation BPCO bactérienne étant mis en valeur. Après discussion avec la patiente quant au bénéfice d'une réhabilitation respiratoire vu ses co-morbidités, la patiente accepte une réhabilitation à Billens avant un retour avec une oxygénothérapie à domicile. En attente d'un transfert à Billens prévu le vendredi 02.02.2018, la patiente reste hospitalisée au sein de l'HFR bien que la prise en charge par notre service soit terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que la patiente a quitté le service. Mme. Mauron est hospitalisée pour prise en charge de coxodynies droite sur fractures du toit du cotyle et de la tête fémorale à droite pour majorer son antalgie et évaluer une prise en charge chirurgicale orthopédique. • Les fractures s'inscrivent probablement dans le contexte d'un status-post radiothérapie et curiethérapie pour une récidive vaginale de carcinome épithélial du col de l'utérus chez une patiente avec corticothérapie orale au long cours. • Les fractures étant apparues malgré la prophylaxie de perte osseuse par Alendronate, un avis est demandé à nos collègues du CHUV sur la poursuite de ce traitement. • Ils nous proposent de poursuivre avec le traitement de biphosphonates (que nous débuterons à distance de la chirurgie), mais de changer l'Alendronate pour de l'Aclasta (acide zolédronique) en raison de la meilleure efficacité du traitement. • Un traitement de Forsteo est contre-indiqué en raison du risque d'ostéosarcome dans le contexte de l'irradiation. Une ostéosynthèse du cotyle droit est réalisée le 24.01.2018 avec mise en place d'une prothèse totale de hanche droite. La patiente est transférée en service d'orthopédie après l'opération. Sur le plan orthopédique, la patiente présente également une fracture non déplacée de l'aile iliaque gauche, déjà présente sur les comparatifs de 2016 (consolidation partielle) et qui ne nécessite pas de prise en charge chirurgicale. Elle est également connue pour une ostéonécrose de la tête humérale droite avec rupture de la coiffe des rotateurs, pour laquelle elle a refusé une prise en charge chirurgicale. Selon nos collègues radio-oncologues, une radiothérapie à visée antalgique n'est pas indiquée en raison du risque de fragilisation osseuse à long terme. Concernant la dermatopolymyosite, un scanner thoracique de contrôle est réalisé et montre une stabilité des discrets remaniements du parenchyme sous forme de fines dystélectasies en bande dans l'ensemble des lobes pulmonaires. Mme. Mauron est transférée en service d'orthopédie le 24.01.2018, avec l'accord du Dr. X, opérateur. Mme. Mauron est une patiente de 22 ans hospitalisée pour un traumatisme crânien sur chute le 19.01.2018 vers 20h30. Suite à cette chute, la patiente présente des paresthésies et hypesthésies des deux membres supérieurs, plus soutenues à droite. Le scanner cérébro-cervical initial met en évidence de multiples hyperdensités frontales. En vue de l'évolution des symptômes dans les 24 heures suivant le traumatisme et après discussion avec le neurochirurgien de l'hôpital de l'Ile, la patiente est transférée à Bern et bénéficie d'un IRM cervical en urgence qui permet d'exclure autant un œdème médullaire qu'une hémorragie. Dans ce contexte, la patiente peut rejoindre son domicile le 21.01.2018 avec un traitement antalgique. Nous recommandons un contrôle chez le médecin traitant et proposons une électro-physiothérapie en cas de persistance des symptômes. Mme. Mauron est une patiente de 87 ans connue pour une insuffisance respiratoire hypoxémique chronique sur fibrose pulmonaire et BPCO de stade IIID. Elle est hospitalisée dans notre service le 15.01.18 pour une exacerbation de sa BPCO (2/3 critères d'Anthonisen à l'entrée). • Le bilan d'entrée met en évidence un syndrome inflammatoire important, sans foyer franc à la radiographie du thorax. • Une antibiothérapie par Rocéphine et Klacid est introduite le 15.01.18 avec relais par Co-Amoxicilline per os du 18.01.18 au 21.08.18. • De plus, une corticothérapie est introduite du 15.01.18 jusqu'au 19.01.18. • La culture d'expectoration revient négative tout comme les antigènes urinaires pour Pneumocoques et Légionelle. • La patiente bénéficie d'une oxygénothérapie, d'aérosols et de physiothérapie respiratoire durant son séjour, permettant une amélioration clinique et biologique. La patiente présentant des difficultés à utiliser son traitement habituel de Spiolto, nos pneumologues proposent de le remplacer par des aérosols de Ventolin et Atrovent. De plus, nous introduisons du Pantozol dès le 21.01.18 dans le contexte de la fibrose pulmonaire afin d'éviter des infections par broncho-aspiration. Nous retenons une indication à une réhabilitation pulmonaire à Billens que la patiente refuse. L'ECG d'entrée met en évidence un sus-décalage du segment ST en V3 et en V4, probablement consécutif à l'hypertrophie ventriculaire objectivée lors de la dernière hospitalisation (ETT août 2017). Les troponines n'ont pas montré de cinétiques et la patiente est restée asymptomatique sur le plan cardiaque. Dans ce contexte, nous ne retenons pas d'indication à des examens complémentaires. Le laboratoire d'entrée montre une pseudo-hyponatrémie (iso-osmolaire). Un suivi biologique régulier est effectué durant son séjour et la natrémie se normalise spontanément. Au vu de la bonne évolution clinique et biologique, la patiente rentre à domicile le 24.01.18 avec reprise de l'aide à domicile. Mme. Mauron présente des lombo-sciatalgies L5 G non déficitaires. L'IRM effectuée en octobre a mis en évidence des discopathies multi-étagées de L3 à S1, sans conflit radiculaire. Je partage donc l'avis du Dr. X, et je propose à la patiente un traitement conservateur, à savoir poursuite de la physiothérapie avec école du dos, tonification de la musculature autochtone et abdominale, massages doux de décontraction, application de chaleur (fango) et séances de chiropraxie, pour le syndrome sacro-iliaque à G. La patiente va être convoquée par le service de rhumatologie pour une suspicion clinique de la part de mes collègues de Fribourg d'un cadre de fibromyalgie. Pour ma part, je n'ai pas prévu de prochain contrôle à ma consultation, la suite du traitement se fera à l'HFR Fribourg. Je reste bien entendu à disposition au besoin. Mme. Mauron, 48 ans, est hospitalisée aux soins intensifs le 07.01.2018 pour une hémorragie digestive haute sans instabilité hémodynamique. Pour rappel, elle est connue pour une cirrhose Child B d'origine éthylique. Elle présente depuis la veille de son admission des hématémèses sans méléna ou hématochézie. La patiente est initialement hospitalisée aux soins intensifs pour surveillance dans l'attente de l'OGD qui ne montre pas de saignement des varices œsophagiennes, mais une gastropathie congestive importante pouvant être la source de saignement. Elle est mise au bénéfice d'une perfusion en continu de Sandostatine et Pantozol. Le TP spontanément est corrigé par du Konakion. Au vu de sa maladie cirrhotique, elle est couverte par Ceftriaxone. Un traitement d'Inderal per os est proposé par Dr. X et mis en place le 08.01.2018. Pendant son séjour, la patiente ne présente pas d'extériorisation, l'hémoglobine reste stable à 77 g/l. Nous réalisons un bilan d'anémie montrant un bilan ferrique et vitaminique normal. On retrouve par contre des signes d'hémolyse avec une haptoglobine abaissée isolément. Le Coombs revient négatif. L'hémoglobine remonte spontanément. Nous vous proposons de refaire une formule et une haptoglobine à distance de l'événement aigu et selon évolution, de l'adresser en hématologie. L'ultrason abdominal effectué durant le séjour montre une lésion hyperéchogène au niveau du segment hépatique VII, avec une alfaprotéine normale. Dans ce contexte, nous organisons une IRM hépatique en ambulatoire.Au vu des profils tensionnels bas, nous réduisons les dosages d'Indéral de moitié de même que nous réduisons le Torasémide. En ce qui concerne le syndrome de dépendance à l'alcool, nous discutons avec Mme. Y et ses filles et il est décidé de poursuivre le sevrage au Torry. Dans l'intervalle, Mme. Y prendra rendez-vous à votre consultation et sera suivie à domicile par des infirmières en psychiatrie. Mme. Menoud est une patiente de 78 ans connue pour un adénocarcinome mucineux du cæcum depuis 2015, réséqué par hémicolectomie droite. Elle se présente aux urgences en raison de la persistance de vomissements depuis trois jours, post-prandiaux, en jets, accompagnés de nausées, ainsi que d'une alternance de diarrhées et constipation depuis une semaine. Les dernières selles datent de 48 heures avant l'admission, mais avec la présence de gaz depuis lors. La patiente se sent par ailleurs très affaiblie. Le reste de l'anamnèse est sans particularité. Au status, patiente asthéniaque, bien hydratée, bien perfusée, anictérique sans cyanose, afébrile, légèrement hypotendue et tachycarde. Auscultation cardio-pulmonaire sans particularité, souffle aortique connu. Pas d'œdème des membres inférieurs. L'abdomen est souple, douloureux dans son ensemble, avec une masse dans le flanc droit, sans défense, ni détente. Signe de Murphy négatif, pas de masse pulsatile. Bruits abdominaux normaux en fréquence et en tonalité. Le toucher rectal est indolore, il n'y a pas de masse, pas de fécalome, selles mais sans sang au doigtier. Le reste du status est dans la norme. PAC en place à droite, non fonctionnel. Le bilan biologique montre un léger syndrome inflammatoire avec une CRP à 60 mg/l et leucocytose à 7.1 G/l. L'ASP étant non contributif, le bilan est complété par un scanner. Ce dernier met en évidence une progression de la carcinose avec une stase gastrique importante, probablement sur un trouble de motilité avec fixation des anses intestinales. Une sonde nasogastrique est mise en place et Mme. Menoud est hospitalisée dans le service de chirurgie. Le 03.01.2018, un transit à la Gastrografin est réalisé, montrant un transit présent mais probablement perturbé au niveau de l'estomac. La sonde nasogastrique ne ramenant rien, elle est retirée ce même jour avec reprise de l'alimentation orale sous forme de soupe-crème bien tolérée. La patiente est sous Périolimel 1500 ml par jour, puis 750 ml/jour à partir du 03.01.2018. Cette prescription est stoppée le 04.01.2018. Le 04.01.2018, Mme. Menoud présente de nombreux épisodes de diarrhées suite au transit à la Gastrografin. Elle présente une fatigue généralisée, émet une envie de partir car la maladie est de plus en plus épuisante pour elle. Elle souhaiterait retourner à l'unité de soins palliatifs où elle a déjà séjourné. Après discussion du cas avec Dr. X de l'équipe Voltigo des soins palliatifs, puis discussion avec Mme. Menoud, nous mettons en place un traitement palliatif, afin de soulager au mieux la patiente. La famille est informée de cette prise en charge. Le 08.01.2018, Mme. Menoud est afébrile, hémodynamiquement stable et est transférée à l'unité des soins palliatifs. Mme. Menoud est une patiente institutionnalisée, connue pour un glioblastome de grade IV frontal droit (en cours de chimiothérapie débutée en décembre 2017) avec hémiplégie gauche. Elle présente de plus, des convulsions à répétition connues depuis 2015. Elle est hospitalisée pour une nouvelle crise d'épilepsie objectivée au home (crises convulsives de type tremblement involontaire au niveau du visage, de la mâchoire et de l'abdomen avec perte de connaissance brève, mais trouble de l'état de conscience persistant). Le CT cérébral injecté effectué à l'entrée ne montre pas de saignement intracrânien ni de lésion expansive. Un EEG est réalisé et montre un état de mal partiel. Sur avis des neurologues, nous ajoutons un traitement de Topamax. Les taux de Keppra et de Topamax sont thérapeutiques. Un contrôle EEG montre des activités épileptogènes persistantes, ce qui motive l'augmentation de Topamax. La patiente montre par la suite une amélioration de l'état de conscience. Un EEG de contrôle est planifié le 26.01.2018. Au niveau oncologique, la patiente a bénéficié, le 29.12.2018 d'une cure de Lomustine et Avastin. Elle bénéficie de sa deuxième cure (seulement avec Avastin) le 17.01.2017. Une agranulocytose est mise en évidence le 18.01.2018, raison pour laquelle nous initions une stimulation par Neupogen. Après discussion avec Dr. X, nous stoppons à la sortie le Neupogen au vu de la normalisation rapide des neutrophiles sous ce traitement. La patiente présente une augmentation de la tension artérielle après la cure, qui se normalise au niveau habituel après l'administration d'Adalat. À noter que Mme. Menoud est connue pour des infections urinaires à répétition avec actuellement une nouvelle récidive. Selon avis infectiologique, nous initions un traitement d'uvamine, puis reprenons la prophylaxie par ciprofloxacine. La culture d'urine revient positive pour un E.faecium. La sonde vésicale posée à son admission est retirée en vue d'un retour à l'EMS. Cependant, la patiente présente alors une rétention urinaire raison pour laquelle nous reposons une nouvelle sonde. Selon avis urologique, la patiente doit suivre un traitement de pradif pendant 10 jours avant un nouvel essai de retrait de sonde urinaire. La situation clinique actuelle et le pronostic de la patiente sont rediscutés avec la famille. Nous proposons à la famille de réévaluer entre eux la question du status REA. Mme. Mettraux, 64 ans, connue pour une splénectomie en 1981 pour une anémie hémolytique auto-immune avec un status post-sepsis sévère sur pneumonie à pneumocoques nécessitant un séjour aux SI en décembre 2016, est hospitalisée en raison d'une dyspnée d'effort avec état subfébrile depuis quelques semaines. À noter que la patiente a été hospitalisée durant 5 jours à l'Hôpital Daler il y a 1 mois pour une pneumonie à germe indéterminé traitée par Ceftriaxone et Ciprofloxacine. Nous retenons le diagnostic de pneumonie bilatérale à germe indéterminé. Nous débutons une antibiothérapie par Lévofloxacine, la patiente étant allergique à la pénicilline (urticaire) et ayant déjà été traitée par Ceftriaxone récemment. L'évolution est simple avec un sevrage en oxygène possible rapidement. Concernant la vaccination dans le cadre du status post-splénectomie, celle-ci est à jour selon nos collègues infectiologues. Au vu de la bonne évolution clinique et biologique, Mme. Mettraux peut regagner son domicile le 23.01.2018 dans un bon état général. Mme. Meyer, patiente de 74 ans connue pour une maladie de Rendu-Osler, est hospitalisée dans un contexte d'hémorragie gastro-intestinale probablement favorisée par la prise d'AINS. L'anamnèse révèle des cervicalgies aiguës atraumatiques depuis le 17.11.17 avec irradiation dans l'épaule gauche, peu soulagées par un traitement AINS. Pendant l'hospitalisation, la patiente présente des épisodes récurrents d'hématémèse et mélena motivant une gastroscopie le 05.12.17. Les résultats de l'examen sont évocateurs d'un ulcère en cours de guérison. Un traitement IPP double dose est introduit et à poursuivre pendant 2 mois. Le bilan ORL ne met pas en évidence de source de saignement actif. Le bilan d'anémie confirme un déficit en fer (substitué par Venofer), ainsi qu'une hypovitaminose B9 - B12, également substituée. Le bilan thyroïdien se révèle être dans la norme. La patiente bénéficie de 3 transfusions érythrocytaires au cours de l'hospitalisation.Sur le plan des cervicalgies, une IRM est effectuée le 28.11.17 qui évoque une arthrite septique interfacettaire C4-C5 gauche associée à une collection au départ de l'articulation fusant le long de la musculature paravertébrale en direction de la base du crâne. La ponction effectuée sous guidage CT confirme la présence d'un Staphylococcus aureus. Les hémocultures se révèlent être négatives. Selon l'avis infectiologique, une antibiothérapie par Floxapen est introduite, administrée par moyen d'un PICC line. Les investigations radiologiques mettent également en évidence la présence d'un corps étranger en regard du tronc veineux brachio-céphalique gauche, compatible avec l'ancien cathéter central, partiellement enlevé en 2016. L'avis infectiologique ne propose pas d'intervention invasive, considérant l'antibiothérapie suffisante. L'évolution sur le plan clinique et biologique est rapidement favorable, néanmoins compliquée dans un deuxième temps par une nécrose tubulaire aigüe sous Floxapen, se manifestant par une insuffisance rénale aiguë AKIN III avec anasarque. Le traitement antibiotique de Floxapen est remplacé par de la Cubicin, modification qui en association avec le traitement diurétique en continu et de l'albumine, a permis la normalisation de la fonction rénale ainsi que du poids. Le traitement antibiotique est finalement poursuivi pour une durée totale de 6 semaines. Dans le contexte du bilan de l'arthrite septique, l'échocardiographie transthoracique met en évidence une calcification en regard de la valve aortique, sans relevancy clinique notamment vu l'absence de bactériémie microbiologiquement documentée. Pendant l'hospitalisation, la patiente développe une contracture musculaire vertébrale sensible en regard de L3 sans facteur déclenchant clair. La radiographie lombaire infirme un tassement vertébral. L'ultrason des tissus mous effectué met en évidence une lésion compatible avec un lipome sans atteinte inflammatoire. L'évolution est rapidement favorable sans modification du traitement. L'anamnèse alimentaire confirme une dénutrition protéino-énergétique modérée avec perte pondérale de 7% de son poids habituel durant l'hospitalisation. La patiente bénéficie d'un enseignement thérapeutique avec propositions d'enrichissement et fractionnement. Les carences vitaminiques sont substituées. Nous proposons un suivi nutritionnel en ambulatoire. Pour le retour à domicile, la patiente accepte l'introduction d'un encadrement notamment avec l'introduction de l'aide au ménage. Mme. Y est hospitalisée pour un AVC ischémique aigu du centre semi-ovale gauche le 15.01.2018. Elle a présenté le 15.01.2018 vers 17h30 en présence de son fils, l'apparition subite d'une dysarthrie et d'une parésie du membre supérieur droit avec déviation du corps vers la droite. Elle est emmenée à Riaz qui nous l'adresse pour suspicion d'AVC sylvien profond gauche. Le CT time is brain ne montre pas de lésions ischémique ou hémorragique mais une sténose de l'artère vertébrale gauche env. 70% ainsi qu'un anévrisme de 2 mm de la pointe de l'artère basilaire. L'IRM cérébrale confirme la présence d'un AVC ischémique aigu du centre semi-ovale gauche. Le bilan est complété par une échocardiographie qui permet d'exclure une origine cardio-embolique structurelle et l'Holter est encore en cours d'analyse. L'étiologie de l'AVC est probablement microangiopathique au vu de la localisation, la taille de la lésion et des signes radiologiques de microangiopathie cérébrale hypertensive. Un traitement antiagrégant par Aspirine puis Plavix et hypolipémiant par Atorvastatine est introduit et le traitement anti-hypertenseur par Amlodipine est poursuivi. Elle présente un épisode d'état fébrile d'origine indéterminée pour lequel aucune piste clinique n'est mise en évidence et dont le bilan par urotube, radiographie du thorax et hémocultures reviennent dans la norme, raison pour laquelle une attitude expectative est choisie. La CRP reste néanmoins à 75 mg/l et les leucocytes augmentent légèrement. Nous vous proposons de suivre la température et de contrôler biologiquement et cliniquement Mme. Y à la recherche d'un foyer infectieux. Le bilan neuropsychologique met en évidence des troubles cognitifs avec difficultés praxiques dépassant l'étendue de l'AVC. Le bilan par les ergothérapeutes met en évidence des difficultés dans toutes les activités de motricité fine en raison des fourmillements importants ressentis dans la main droite ainsi que des déformations des doigts depuis plusieurs années. Nos collègues physiothérapeutes notent des troubles de l'équilibre importants nécessitant un suivi et l'introduction d'un moyen auxiliaire. Concernant le petit anévrisme de 2 mm de la pointe basilaire, nous proposons une attitude conservatrice après calcul des scores UIATS et ISUIA et dans le contexte global et l'âge de la patiente. La sténose de l'artère vertébrale gauche ne correspondant pas au territoire ischémique, une attitude conservatrice est également adoptée. Mme. Y étant autonome auparavant et en raison des difficultés objectivées, nous proposons une réadaptation gériatrique à Estavayer. Le retour à domicile est à rediscuter avec Mme. Y et sa famille lors du séjour à Estavayer. Au status neurologique de sortie, il persiste une légère dysarthrie et diminution de la force dans la main droite à M4. Elle est transférée à Estavayer le 23.01.2018 avec un contrôle neurologique dans notre service prévu le 16.04.2018 à 15h45. Mme. Y, connue pour une fibrillation auriculaire anticoagulée, est hospitalisée dans un contexte d'hémorragie digestive le 06.01.2018. L'anamnèse révèle plusieurs épisodes d'hématochézie depuis un mois, en augmentation dans les 24 heures précédant l'hospitalisation. Les examens endoscopiques (gastroscopie du 08.01.2018 et colonoscopie du 10.01.2018) ne révèlent pas de source de saignement actif ni ancien. Pendant l'hospitalisation, compte tenu d'une anémie normochrome normocytaire régénérative, la patiente bénéficie d'une transfusion érythrocytaire. Le suivi biologique confirme une stabilité de l'hémoglobine, compatible avec un retour à domicile avec reprise du traitement anticoagulant habituel. En cas de récidive de saignement, nous vous laissons le soin d'évaluer l'indication à une exploration du grêle (imagerie en vidéocapsule). La patiente ne souhaite pas d'encadrement infirmier dans la perspective du retour à domicile. Mme. Y est une patiente de 62 ans qui se présente aux urgences le 26.01.2018 avec une clinique de colique biliaire. Un ultrason abdominal effectué le 26.01.2018 montre des lithiases vésiculaires sans cholécystite, la patiente bénéficie d'une cholécystectomie laparoscopique le 26.01.2018. Les suites opératoires sont simples et les douleurs contrôlées par l'antalgie. La patiente rentre à domicile le 28.01.2018 et sera revue par son médecin traitant à J12 pour l'ablation des fils.Mme. Minder est hospitalisée pour un accident vasculaire cérébral ischémique mineur avec multiples lésions punctiformes frontales gauches dans le territoire sylvien gauche d'origine indéterminée le 08.01.2018. Elle a présenté le 07.01.2018 au lever une parésie et hypoesthésie de la main droite associées à une dysarthrie. Elle vous consulte le lendemain où vous prescrivez une IRM cérébrale mettant en évidence des lésions ischémiques frontales gauches, raison pour laquelle vous l'adressez aux urgences. Au status neurologique initial, une parésie M4+ dans les doigts IV et V de la main droite ainsi qu'une hypoesthésie sont mises en évidence ainsi qu'une légère dysarthrie et des troubles de l'équilibre. Le traitement antiagrégant est modifié par Plavix. Le bilan étiologique par duplex des vaisseaux pré-cérébraux et intra-crâniens ne met pas en évidence de sténose vasculaire significative. L'échocardiographie ne met pas en évidence de cause cardio-embolique sous réserve d'un holter qui sera réalisé en ambulatoire. Le traitement anti-agrégant est modifié par du Plavix. Le bilan neuropsychologique met en évidence une modification du graphisme, une légère altération des praxies idéomotrices, quelques difficultés attentionnelles. Le tableau est léger et compatible avec la localisation lésionnelle. La conduite est contre-indiquée pendant deux semaines. Mme. rentre à domicile le 11.01.2018 avec un contrôle en neurologie le 26.04.2018 et un traitement d'ergothérapie en ambulatoire. Mme. Monney revient aujourd'hui à 1 année post-opératoire pour un contrôle radio-clinique et discuter l'éventuelle nécessité de l'ablation du matériel d'ostéosynthèse. À l'heure actuelle, elle a encore une dorsi-flexion qui est limitée à 5° raison pour laquelle elle n'arrive pas à dérouler le pas comme il faut. L'indication pour l'AMO est donc donnée pour gagner les 5° de plus qui sont nécessaires pour dérouler le pas correctement. La patiente est informée du déroulement de l'intervention ainsi que des risques et des bénéfices liés à celle-ci et elle nous donne son accord oral et signé pour cette intervention qui aura lieu en ambulatoire le 22.3.2018. La patiente sera encore vue en consultation pré-anesthésique. Il faudra compter environ 2 semaines d'arrêt de travail. Mme. Monney, 61 ans, est connue pour une maladie coronarienne tritronculaire qui avait été traitée par 7 stents. Elle a été hospitalisée dans le service de médecine interne le 26.01.2018 pour un angor instable, stabilisé sous double anti-agrégation plaquettaire et nitroglycérine. La coronarographie du 27.01.2018 a mis en évidence une resténose subtotale intrastent de l'IVA moyenne, précédée d'une sténose de 70-90% de l'IVA moyenne juste après le stent préexistant de l'IVA proximale. Ces deux lésions ont été traitées par angioplastie et mise en place de 2 stents actifs avec un bon résultat final. La fonction systolique du ventricule gauche est préservée (FE : 70%). La patiente a été admise aux soins intensifs pour la surveillance suite à la procédure. Elle n'a pas présenté de trouble du rythme ni de douleur récidivante. Une double antiagrégation plaquettaire par Aspirine à vie et clopidogrel pour 6 mois a été débutée. Une échocardiographie sera à prévoir, ainsi qu'une ergométrie à agender dans 6 mois. Un souffle systolique fémoral gauche a été découvert au niveau du point de ponction, ainsi qu'une hypoesthésie au niveau de la face interne de la cuisse gauche, mais en l'absence d'hématome. L'hémoglobine est restée stable. Une échographie ciblée n'a pas montré de complication majeure. Une compression par sac de sable a été maintenue pendant 4 heures. Un bilan angiologique a été organisé pour le 28.01.2018. La patiente a été transférée dans le service de médecin interne le 28.01.2018. Madame, Monsieur, J'ai donc vu en consultation le 18.1.2018 le patient susnommé. Pour rappel, ce patient avait eu une ostéosynthèse pour une fracture Weber B de sa cheville gauche en août 2017. L'évolution a été progressivement favorable. Ce patient reste inquiet, et décrit une symptomatologie algique un peu atypique avec une impression de poids au niveau de sa cheville. À l'examen clinique, il a une fonction complète. La cheville n'est pas tuméfiée. La cicatrice est calme. L'appui au sol est tout à fait satisfaisant ainsi que la marche. Le dernier contrôle radiologique effectué en novembre montrait une consolidation. Pour ce patient, j'ai proposé un nouveau contrôle radio-clinique à 1 année afin de rediscuter une éventuelle ablation du matériel d'ostéosynthèse. En vous remerciant de votre collaboration et en restant à disposition, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, mes meilleures salutations. Mme. Monzione, âgée de 66 ans, connue pour un asthme allergique, nous est adressée par l'HFR Riaz suite à une pneumonie basale droite pour une réadaptation respiratoire. Les vaccins sont à jour. Sur le plan social, la patiente vit avec son époux à domicile. Elle travaille encore à 30% en tant qu'infirmière. À l'admission, la patiente rapporte une dyspnée stade II selon NYHA, avec toux nocturne sans expectoration. Le status général est sans particularité hormis des râles grossiers en base droite, quelques sibilances diffuses sur les 2 plages pulmonaires venant probablement des cordes vocales à l'auscultation pulmonaire. La spirométrie d'entrée montre des valeurs compatibles avec un syndrome obstructif fixé (patient sous CSS) et nous permet de suspecter un syndrome de chevauchement asthme-BPCO. La gazométrie d'entrée à l'air ambiant montre une saturation à 92.3% avec une hypoxémie sévère (pO2 7.5 kPa), sans hypercapnie, raison pour laquelle nous introduisons une oxygénothérapie (1 lt/min au repos, 2 lt/min à l'effort). Au vu d'une bonne évolution clinique, nous pouvons sevrer la Prednisone progressivement, ainsi que l'oxygène. La patiente est informée de l'importance d'une prise régulière du traitement de fond pour le contrôle de son asthme. La présence d'une rhinite chronique peut également jouer un rôle défavorable, ainsi que la consommation tabagique. Nous arrêtons le traitement de Pantozol et nous vous laissons le soin de réévaluer son indication à distance de l'hospitalisation. L'arrêt du tabac est maintenu. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge multidisciplinaire avec physiothérapie respiratoire, réentraînement à l'effort et de l'endurance, avec une évolution favorable. La distance parcourue au test des 6 minutes passe de 360 m à 615 m à la sortie, à l'air ambiant. Après 2 semaines d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Mme. Monzione peut quitter notre service pour rejoindre son domicile, le 29.12.2017, en bon état général. Mme. Morais Teixeira, patiente de 56 ans, connue pour une probable bronchite asthmatiforme, qui consulte principalement au service des urgences de Payerne pour une dyspnée NYHA IV et une toux avec expectorations blanchâtres depuis 7 jours. La patiente a bénéficié d'un traitement par Co-amoxicilline durant 7 jours, instauré par son médecin traitant. En raison d'une évolution défavorable de sa dyspnée, elle se présente au service des urgences de Payerne. À l'HIB, un épanchement péricardique est mis en évidence sur un Angio-CT, motivant son transfert à Fribourg.Concernant la symptomatologie respiratoire, le bilan d'entrée met en évidence un syndrome inflammatoire avec une CRP à 209 et leucocytose. La radiographie de thorax met en évidence un infiltrat alvéolaire en base droite pouvant évoquer un foyer infectieux. Dans ce contexte, le diagnostic de pneumonie communautaire basale droite est retenu. Une antibiothérapie par Rocéphine IV est introduite dès le 29.12.2017, avec un relais par Tavanic dès le 02.01.2018, à poursuivre jusqu'au 06.01.2018. Les antigènes urinaires, le frottis de grippe, ainsi que les hémocultures reviennent négatifs. Un traitement par Prednisone a également été introduit durant 5 jours dans le cadre de sa bronchite. Après reprise de l'anamnèse avec la patiente, une notion de dyspnée stade NYHA II-III présente depuis 5 ans est signalée, avec péjoration depuis 2 mois suite à une chute avec fracture de côtes. La patiente présente également une obésité importante. Dans ce contexte, des fonctions pulmonaires sont à prévoir en ambulatoire afin de poursuivre les investigations au niveau pneumologique, principalement afin d'exclure un syndrome restrictif lié à l'obésité. Nous proposons également d'exclure une éventuelle maladie thrombo-embolique chronique par scintigraphie si les investigations pneumologiques s'avéraient non contributives. Un rendez-vous est pris à la consultation du Dr. X à cet effet. Concernant l'épanchement péricardique visualisé sur l'angio-CT, l'origine liquidienne est confirmée par les radiologues de l'HIB. Une première ETT est réalisée le 30.12.2017, montrant une FEVF conservée et un comblement modéré de l'espace péricardique principalement en regard de la paroi latérale et apicale du ventricule droit (max 1.15 cm) et du ventricule gauche (max 0.95 cm), sans répercussion hémodynamique. Une nouvelle ETT de contrôle est réalisée le 04.01.2018, avec diminution de l'épanchement péricardique. Au vu de la bonne évolution clinique, avec absence de symptomatologie cardiaque, il est décidé de ne pas poursuivre les investigations. L'origine de cet épanchement est probablement d'origine para-infectieuse. Un nouvel ETT de contrôle est à prévoir en ambulatoire à la consultation du Dr. X d'ici une semaine. Nous conseillons à la patiente de reconsulter le service des urgences en cas d'apparition de symptômes ou péjoration de l'état général. Au cours de son séjour à l'étage de médecine, le suivi tensionnel quotidien met en évidence une hypertension artérielle. Nous conseillons à la patiente de prendre rendez-vous chez son médecin traitant à ce sujet. Nous vous laissons le soin d'introduire un traitement antihypertenseur le cas échéant, ainsi qu'un contrôle des autres facteurs de risque cardio-vasculaire. Au vu de l'évolution clinique et biologique favorable, la patiente peut rentrer à domicile le 05.01.2018. Mme. Y nous est adressée par les radio-oncologues dans le contexte d'une aphagie sur une mucite suite aux séances de radiothérapie pour un carcinome épidermoïde oropharyngé droit le 28.12.2017. La patiente décrit des douleurs du pharynx à droite avec des difficultés de se nourrir et une perte pondérale de 7 kg en une semaine. L'examen clinique montre une patiente de 79 ans en état général diminué à cause des douleurs. Au niveau pharyngé, on confirme un érythème sans signes de mycose associée. La masse tumorale indurée persiste d'une taille d'environ 1.5x1.5 cm, palpable sous-mandibulaire à droite. Le laboratoire ne montre pas de syndrome inflammatoire ni de trouble électrolytique significatif. La patiente bénéficie d'une antalgie et d'une nutrition entérale par sonde naso-gastrique du 28.12.2017 au 05.01.2018. L'évolution clinique est favorable avec une diminution des douleurs et une prise de poids. Un syndrome de renutrition peut être exclu au laboratoire. La patiente débute une alimentation normale à partir du 02.01.2018. L'examen clinique à l'entrée montre également des lésions ulcérées au niveau du membre inférieur gauche. La patiente profite d'une prise en charge par la stomatothérapie. Un bilan angiologique met en évidence une insuffisance veineuse. Une compression par des bas de contention est maintenue. La patiente sera convoquée pour un consilium dermatologique pour la lésion atypique par rapport à l'insuffisance veineuse. La patiente rentre à domicile le 05.01.2018. Mme. Y se présente le 29.12.2017 à la FUA pour contrôle d'une pyélonéphrite droite hyperalgique malgré le traitement antalgique, mise en évidence par ultrason aux urgences de l'HFR Riaz la veille. La patiente rapporte des douleurs lombaires droites irradiant dans la fosse iliaque et le flanc droits depuis 3 jours. Pas de trouble mictionnel. Pour rappel, une antibiothérapie par Ciproxine a été introduite lors de la consultation aux urgences le 28.12.2017. Au status digestif, notons une sensibilité au niveau du flanc et de l'hypochondre droits avec un Murphy négatif. Bruits abdominaux normaux en fréquence et en tonalité, sans masse pulsatile, pas d'organomégalie palpable et un Rovsing négatif. Douleurs à la percussion de la loge rénale droite. Le reste du status d'entrée est non contributif. En raison de la persistance des douleurs malgré l'antalgie, Mme. Y est hospitalisée pour la suite de la prise en charge. Nous introduisons une antibiothérapie par Rocéphine 2 g iv ainsi qu'une antalgie iv. Les hémocultures reviennent positives pour E. coli multisensible permettant un relais par Ciproxine 500 mg 2x/j. Concernant les deux lésions hépatiques mises en évidence au CT scan abdominal du 28.12.2017, nous complétons les investigations par une IRM abdominale qui montre une hyperplasie nodulaire focale, sans signes de pathologie maligne. Selon avis radiologique, une deuxième IRM abdominale de contrôle devra être organisée en ambulatoire dans les 6 mois, prenant en compte une fonction hépatique dans la norme. L'évolution clinique et biologique est par la suite favorable, l'antibiothérapie se termine en milieu hospitalier et Mme. Y peut regagner son domicile le 06.01.2018. Mme. Y, âgée de 73 ans, connue pour une BPCO stade IV B selon Gold, bénéficiera d'une intervention chirurgicale gynécologique le 17.01.2018 pour ablation d'une masse tumorale, probablement à départ ovarien. Au vu de l'hypercapnie et de l'hypoxémie sévère objectivées à la gazométrie du 18.12.2017, la patiente est hospitalisée à l'HFR Billens pour mise en place d'une ventilation non invasive en pré-opératoire et nous sera réadressée ensuite pour suite de la réadaptation et évaluation de la poursuite de la VNI. Les vaccins sont à jour. Sur le plan social, la patiente est veuve depuis 12 ans. Elle vit avec sa fille de 47 ans à domicile. Elle est à la retraite (ancienne sommelière). A l'admission, la patiente rapporte une dyspnée stade III selon NYHA, avec légère toux sans expectoration. Le status général est sans particularité hormis un murmure respiratoire diminué sur les 2 plages pulmonaires avec quelques sibilances sur la plage pulmonaire gauche. Pas d'OMI. La spirométrie d'entrée montre des valeurs compatibles avec un syndrome obstructif de degré sévère et confirme le diagnostic de BPCO stade IV selon Gold. Le score de CAT atteste d'un stade B. La gazométrie d'entrée à l'air ambiant montre une saturation à 88% avec une hypoxémie sévère, avec hypercapnie, raison pour laquelle nous instaurons une VNI avec réglage actuel à EPAP 6 / IPAP 15. Pour l'instant, la patiente tolère difficilement la VNI le soir. Nous proposons un rythme de séance de VNI : • 1 heure le matin, • 1 heure l'après-midi • et selon tolérance le soir. La gazométrie effectuée après 1 heure de VNI sous 1 litre d'O2 montre une saturation moyenne à 95% et une concentration de CO2 à 5.53 kPa, ces résultats sont en nette amélioration comparés à la gazométrie d'entrée. L'oxymétrie nocturne à l'air ambiant montre une SpO2 moyenne à 78.1% avec un index de désaturation à 0.7/heure. La radiographie du thorax met en évidence un remaniement pulmonaire et horizontalisation des coupoles. Pas de foyer. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge avec physiothérapie respiratoire et mise en place d'une VNI sur une semaine. Après 1 semaine d'hospitalisation, la patiente est transférée à l'HFR Fribourg le 15.01.2018. Nous vous proposons de nous réadresser la patiente après l'opération pour la suite de la réadaptation respiratoire et adaptation de la VNI. Mme. Morel, connue pour une démence à corps de Lewy, hospitalisée au RFSM CSH Marsens, est adressée aux urgences le 30.12.2017 en raison d'une toux avec expectorations jaunâtres et baisse de l'état général depuis le 29.12.2017. Pas d'état fébrile. L'anamnèse est impossible chez cette patiente démente. À l'admission aux urgences, Mme. Morel est en état général diminué. Au statut cardiovasculaire, B1B2 bien frappés réguliers, avec un souffle à prédominance mitrale à 2/6 sans irradiation dans les carotides. Au statut pulmonaire, râles crépitants audibles en base pulmonaire droite. Le reste du statut d'entrée est sans particularité. Le laboratoire met en évidence un syndrome inflammatoire avec une CRP à 36 mg/l sans leucocytose et une insuffisance rénale aiguë avec une créatinine à 129 umol/l. La radiographie du thorax montre un foyer en base pulmonaire droite. Nous introduisons une antibiothérapie par Rocéphine et Klacid et la patiente est hospitalisée pour la suite de la prise en charge. La recherche d'antigènes urinaires pour Légionelle et pneumocoque revient négative et le Klacid est arrêté le 02.01.2018. Nous mettons en évidence un ulcère avec des composants nécrotiques au niveau de la face externe de la jambe gauche, avec mécanisme de traumatisme inconnu. Nous proposons de contacter le RFSM CSH Marsens afin d'en clarifier l'origine et nous demandons une consultation stomatothérapeutique pour les soins de plaie. Au vu de son âge, Mme. Morel est transférée dans le service de gériatrie aiguë le 03.01.2018 pour la suite de la prise en charge. La patiente est transférée au service de gériatrie aiguë pour la suite de la prise en charge. Mme. Moulin est hospitalisée pour investigations d'une tuméfaction avec cyanose touchant la pulpe des 5 doigts de la main droite apparues de manière aiguë le 25.01.2018. Elle présente par ailleurs une tension artérielle mal contrôlée sous quadrithérapie ainsi qu'un syndrome inflammatoire biologique présent sur les laboratoires depuis au moins septembre 2015. Une capillaroscopie péri-unguéale de la main droite révèle un œdème péri-capillaire, sans atteinte des capillaires. L'ultrason Doppler artériel, un fond d'œil ainsi qu'une échocardiographie transthoracique sont réalisés durant le séjour et écartent une origine embolique à la tuméfaction et cyanose des doigts de la main droite. Le laboratoire met en évidence un syndrome inflammatoire modéré (CRP 37 mg/l, VS 28 mm/h) avec leucocytose importante (Lc 21.6 G/l). Les facteurs antinucléaires et rhumatoïdes reviennent négatifs et il n'y a pas d'hypergammaglobulinémie. Le reste du bilan biologique est en cours. Concernant l'hypertension artérielle, un angio-scanner thoraco-abdominal est organisé en ambulatoire pour un nouveau bilan artériel chez une patiente présentant à l'IRM lombaire de 2014 des irrégularités au niveau des artères rénales, avec diagnostic différentiel de dysplasie fibromusculaire. À noter par ailleurs la présence transitoire d'un souffle carotidien droit probablement fonctionnel, qui s'amende en cours de séjour. Sur le plan ostéo-articulaire, Mme. Moulin présente des omalgies bilatérales (droite > gauche) s'inscrivant probablement dans un contexte de capsulite bilatérale (au décours à gauche). L'antalgie habituelle est poursuivie. Mme. Moulin rentre à domicile le 31.01.2018 et sera suivie à notre consultation prochainement. Elle se représentera plus précocement en cas de péjoration clinique. Mme. Moulin, patiente de 52 ans, est hospitalisée dans le contexte de sensation vertigineuse. Pour rappel, elle consulte les urgences en raison d'une sensation vertigineuse qu'elle peine à caractériser, présente depuis 4 jours. Les symptômes sont présents quelle que soit sa position mais sont majorés lorsqu'elle passe de la position couchée à debout sans autre symptomatologie neurologique associée. Aux urgences, un test de Schellong revient pathologique et une IRM cérébrale exclut un AVC ischémique. Le laboratoire n'a pas mis en évidence de troubles électrolytiques. La patiente mentionne également un syndrome grippal la semaine passée. Lors de son hospitalisation dans l'unité de médecine interne, un test de Schellong est répété avec des bas de contention et revient dans la norme. Une consultation ORL a été également effectuée, permettant d'exclure un vertige paroxystique positionnel bénin ou une vestibulite neuronale. Au vu de l'absence d'anomalie à l'examen neurologique et d'une IRM cérébrale dans la norme, une origine centrale semble improbable. Le diagnostic finalement retenu est celui de sensations vertigineuses en lien avec des hypotensions orthostatiques. Une composante fonctionnelle n'est pas exclue. La patiente a effectué de la physiothérapie de mobilisation et d'un traitement empirique par Betaserc. L'évolution clinique est par la suite lentement favorable, avec diminution de la symptomatologie. Le traitement par Betaserc est donc poursuivi et sera réévalué en ambulatoire. Un avis psychiatrique est également demandé. Selon ces derniers, l'imputabilité du Leponex est peu vraisemblable sur la symptomatologie vertigineuse de la patiente, ce symptôme ne se manifestant principalement qu'en début de traitement. Ces derniers proposent tout de même un dosage du Leponex (le résultat parviendra le 23.1.2018, Labo Risch). Un avis psychiatrique est encore en cours concernant l'orientation de la patiente et la suite du traitement psychiatrique. Nous vous confirmerons le 23.1.2018 l'avis hématologique concernant la leuco-pénie dans le contexte du Leponex, après réception du taux. Durant son séjour, la patiente présente une constipation, nécessitant l'adjonction d'un traitement laxatif avec bon effet. Une TSH est réalisée et revient dans la norme. La patiente reste hospitalisée au sein de l'HFR en attente d'une hospitalisation à Marsens, bien que la prise en charge spécifique par notre service soit terminée le 19.1.2018. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que la patiente a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie.Mme. Moura, connue pour un côlon irritable, une constipation ainsi que des douleurs abdominales chroniques, consulte les urgences le 15.12.2017 en raison d'une péjoration de ses douleurs abdominales depuis 3 jours. La patiente rapporte des douleurs abdominales diffuses depuis le 13.12.2017, en augmentation, de type crampiforme ainsi qu'une constipation depuis le 11.12.2017, mais un épisode de selles diarrhéiques ce jour. A noter qu'elle prend régulièrement du sirop de figues et des pruneaux. Elle rapporte également une pollakiurie sans dysurie. Pour rappel, vous avez introduit une antibiothérapie par Nitrofurantoïne le 14.12.2017 pour une infection urinaire, sans amélioration de la symptomatologie. Au status digestif, les bruits intestinaux sont normaux en fréquence et de tonalité aiguë. Présence d'une boule en épigastre qui augmente de taille lors de la manœuvre de Valsalva. Pas de douleur à la palpation, pas de défense ni de détente, signe de Murphy avec sensibilité. Mc Burney indolore, pas de globe urinaire palpé, palpation des loges rénales indolore et toucher rectal sans selles ni fécalome palpé. Le reste du status d'entrée est non contributif. Le laboratoire met en évidence une hyponatrémie hypoosmolaire à 122 mmol/l. Pas de syndrome inflammatoire. Le sédiment urinaire est propre. Au spot urinaire, sodium à 95 mmol/l et osmolalité à 335 mosmol/kg. Suspectant un SIADH, Mme. Moura est hospitalisée. Nous débutons une hydratation iv et une restriction hydrique per os. Concernant les douleurs abdominales, nous introduisons une antalgie et effectuons un lavement avec bon effet sur la constipation. Durant le séjour, la patiente se plaint de jambes sans repos, raison pour laquelle nous prescrivons du Sifrol. Nous mettons également en évidence une baisse de la thymie avec des pleurs et une anxiété importante malgré le traitement anxiolytique par Temesta, Stilnox et Xanax ainsi qu'une fixation sur les douleurs. Mme. Moura bénéficie d'une évaluation psychiatrique. Le Dr. Vég propose une hospitalisation en psychogériatrie au RFSM CSH Marsens pour adaptation du traitement psychotrope, ce que la patiente accepte. L'évolution sur le plan somatique étant favorable, Mme. Moura est admise en mode volontaire au RFSM CSH Marsens le 20.12.2017 pour la suite de la prise en charge psychiatrique. Mme. Mpiaka Mfutu est une patiente de 49 ans qui présente un ictère indolore. Le bilan d'imagerie avec CT puis IRM met en évidence une masse de la tête du pancréas avec potentielle infiltration duodénale. La masse est accolée au tronc porte ainsi qu'à la veine mésentérique inférieure sur moins de 180°. L'artère gastro-duodénale est englobée par la masse. Le tronc cœliaque et l'artère mésentérique supérieure sont à distance. Le bilan est complété par un PET-CT qui retrouve une intense hypercaptation correspondant à la masse tumorale, sans métastase loco-régionale ou à distance. A noter au niveau biologique un CA 19-9 très augmenté à 2124 U/ml. Vu la compression des voies biliaires avec une cholestase importante, une ERCP avec mise en place d'un stent est effectuée, permettant une amélioration biologique. A noter une élévation des tests pancréatiques sans répercussion clinique après l'examen. La cytologie du brossage revient négative pour des cellules malignes. L'histologie des biopsies effectuées est encore en cours. Mme. Mpiaka Mfutu rentre à domicile le 30.12.2017 et sera revue en consultation le 05.01.2018 pour discuter des résultats des différents examens et de la suite de la prise en charge. Sa situation a été présentée au colloque oncologique multidisciplinaire du 03.01.2018. Le cas de la patiente est jugé inopérable dans un premier temps. Nous retenons l'indication à une chimiothérapie, avec ré-évaluation de l'opérabilité en fonction de la réponse. A noter l'apparition d'une vision trouble durant l'hospitalisation, mise sur le compte d'une péjoration d'une probable presbytie dans le contexte hospitalier et des antibiotiques (Rocéphine). L'évolution est déjà favorable en fin d'hospitalisation. Sur avis ophtalmologique, un examen spécialisé ne sera nécessaire qu'en cas de non amélioration. Mme. Muelhauser est adressée au service des urgences par son médecin traitant en raison d'un état confusionnel aigu évoluant depuis le 18.12.2017. Les symptômes ont commencé subitement alors que la patiente se trouvait dans l'avion pour se rendre à Toronto afin de rendre visite à sa fille. Sur place une origine infectieuse est suspectée et la patiente reçoit un traitement antibiotique X pour une sinusite. A son retour en Suisse, les troubles du comportement sont toujours présents. Dans ce contexte, une IRM cérébral est réalisée par le médecin traitant qui se révèle sans particularité. La patiente nous est ensuite adressée pour suite de prise en charge. A son arrivée, Mme. Muelhauser ne présente aucune plainte et le status se révèle sans particularité hormis la présence d'une mydriase droite. Nous diagnostiquons un état confusionnel aigu d'origine médicamenteuse sur traitement ophtalmologique par Scopolamine, introduit quelques jours avant l'apparition des troubles du comportement. L'état confusionnel se résout en 24h suite à l'arrêt du traitement ophtalmologique. Le bilan neuropsychologique réalisé durant son séjour ne met plus en évidence d'état confusionnel. On retrouve des troubles neurocognitifs légers d'origine mixte avec une légère péjoration par rapport au dernier bilan réalisé en 2016. Durant le séjour, la patiente se montre autonome pour la réalisation des activités de la vie quotidienne. Un retour à domicile de manière autonome est organisé le 06.01.2018. Mme. Nascimento est une patiente de 39 ans connue pour un adénocarcinome pulmonaire en 2013 ayant bénéficié d'une bilobectomie droite (LSD, LMD) et de quatre cycles de chimiothérapie adjuvante par Cisplatine et Navelbine du 05.08 au 08.10.2013, qui présente un nodule pulmonaire au lobe inférieur droit, suspect de récidive, sans nouveau foyer d'hypercaptation autre. La patiente bénéficie le 30.11.2017 d'une thoracoscopie droite avec résection atypique du lobe inférieur droit et apicale ainsi qu'un curage des ganglions de la chaîne mammaire et une biopsie pleurale. L'évolution postopératoire est favorable. En raison d'un emphysème sous-cutané, le drain thoracique est gardé en place jusqu'au 06.12.2017 et la patiente peut rentrer à domicile le même jour après l'ablation du drain. Au tumorboard thoracique, il est décidé de débuter un traitement systémique ciblé. La patiente sera convoquée pour un rendez-vous en oncologie prochainement pour re-discuter des modalités du traitement qui ont déjà été abordées lors de l'hospitalisation. Mme. Nguyen est une patiente de 53 ans connue pour une masse dans le muscle oblique externe qui présente une légère hyperactivité métabolique au PET-CT le 22.08.2017, compatible avec une tumeur d'origine indéterminée qui bénéficie le 15.01.2018 d'une excérèse de cette lésion. L'évolution postopératoire est favorable et suite à l'ablation du drain de redon le 22.01.2018, la patiente peut rejoindre son domicile. Le cas de la patiente sera discuté au tumor board de chirurgie dès que les résultats histopathologiques seront disponibles. La patiente sera revue à la consultation du Dr. Pugin le mardi 30.01.2018.Mme. Nicolet, connue pour une cardiopathie ischémique sur maladie coronarienne monotronculaire, consulte en raison d'un épisode évocateur d'un angor, survenu dans un contexte de nausées, vomissements et diarrhées. Anamnestiquement, la patiente rapporte un angor stable lors d'efforts importants, spontanément résolutifs en quelques secondes, avec une dyspnée se péjorant depuis quelques mois (NYHA I). Aucun mouvement enzymatique ni modification ECG ne sont retrouvés à l'admission. Durant l'hospitalisation, la patiente ne présente pas de récidive de douleur thoracique. Sur avis cardiologique, un syndrome coronarien aigu est considéré peu probable. Un traitement par bêtabloquant est introduit avec une dose de charge en aspirine; le reste du traitement reste inchangé. Des investigations complémentaires en ambulatoire (échocardiographie, R-test) sont proposées, afin d'exclure une progression de la maladie coronarienne. Mme. Nicolet est hospitalisée pour un AVC ischémique mineur cérébelleux droit le 25.01.2018. Elle présente le 24.01.2018 vers 16h des vertiges type tangage et sensation de latéropulsion gauche. Sa fille rapporte également une dysarthrie, une ptose palpébrale et labiale gauche. Au statut initial, une légère ptose labiale gauche ainsi qu'un nystagmus multidirectionnel avec une composante verticale et persistance des vertiges est objectivé. Le CT cérébral initial ne met pas en évidence de lésions ischémiques ou hémorragiques mais une sténose de l'artère carotide interne à gauche 80% et 50% à droite asymptomatiques, ainsi qu'une occlusion de l'artère vertébrale gauche depuis son origine. Le bilan est complété par une IRM cérébrale mettant en évidence un AVC punctiforme cérébelleux droit sans transformation hémorragique. Dans ce contexte et au vu de l'atteinte vasculaire sévère des axes précérébraux, une double anti-agrégation plaquettaire par Plavix et Aspirine en phase aiguë est initiée. Le bilan étiologique est en outre complété par un électrocardiogramme qui met en évidence un bloc de branche gauche; mais en l'absence de symptômes et sans cinétique de troponines, nous ne retenons pas d'indication pour une coronarographie. Par ailleurs, l'échocardiographie montre une dilatation modérée du ventricule gauche avec hypokinésie sévère inférieure et latérale avec une FEVG à 44% qui est stable par rapport à 2015. L'origine de son AVC demeure indéterminée et se situant entre une origine artério-artérielle (le plus probable) et un état procoagulant. Dans ce contexte, nous avons introduit une anticoagulation thérapeutique par Xarelto 20 mg/j (patiente ne souhaitant pas d'injection s.c. par HBPM) à associer pendant 3 mois par l'Aspirine cardio que nous proposons de l'arrêter par la suite. Le bilan neuropsychologique est dans les limites de la norme. Un CT thoraco-abdominal de contrôle est réalisé dans le contexte du suivi de son adénocarcinome pulmonaire actuellement sous immunothérapie. Il ne met en évidence aucun signe de récidive de l'adénocarcinome pulmonaire. La patiente prendra rendez-vous à l'HIB Payerne pour la suite de son traitement et sera revue par son oncologue traitant le 28.02.2018 à 14h00. En outre, d'un point de vue vasculaire, le CT-scan thoraco-abdominal montre une légère augmentation de l'anévrisme de l'aorte abdominale infra-rénale passant de 52 x 47 mm à 55 x 54 mm. Un rendez-vous auprès de son angiologue traitant est prévu le 17.05.2018 à 11h15. La patiente sera convoquée. Par ailleurs, notons que la patiente est connue pour deux anévrismes intra-cérébraux : l'un au niveau du tronc basilaire de 3 mm, et l'autre au niveau sylvien droit de 3 mm (jonction M1-M2). Ces deux anévrismes sont stables depuis deux ans. Nos collègues du centre neurovasculaire du CHUV proposent une surveillance radiologique dans deux ans et convoqueront la patiente en consultation pour lui faire part de la décision de prise en charge. D'un point de vue diabétologique, la patiente présente un diabète déséquilibré avec des hyperglycémies à > 25 mmol/l ainsi qu'une hémoglobine glyquée à 8.6%. Sur base de l'avis de nos collègues de la diabétologie, nous initions une insulinothérapie selon un schéma fixe à base de Tresiba et Novorapid fixe et un schéma de correction. Un rendez-vous de contrôle en diabétologie est prévu le 28.02.2018 à 15h00. La patiente retourne ce jour à domicile et sera revue en rendez-vous de contrôle neuro-vasculaire le 04.05.2018 à 15h15. Mme. Noll est une patiente de 67 ans, connue pour une cardiopathie ischémique avec CRT-D, qui est adressée par le service de cardiologie suite à une tachycardie ventriculaire hémodynamiquement stable et asymptomatique avec délivrance de 4 chocs électriques opportuns la veille de l'hospitalisation. Sur le plan cardiaque, la patiente rapporte une fatigue plus marquée avec péjoration de la dyspnée au cours des deux semaines précédentes. L'échocardiographie transthoracique est superposable par rapport au comparatif de 2014 et la coronarographie confirme l'absence de maladie coronarienne significative. Un foyer sur cicatrice d'infarctus est ainsi retenu comme l'origine de l'arythmie. Aucune récidive arythmique n'est décelée durant l'hospitalisation. La patiente sera convoquée à distance dans le Service de Cardiologie du CHUV pour une thermoablation. Un traitement par cordarone est débuté, le reste du traitement reste inchangé. La patiente développe également une phlébite du membre supérieur gauche sur extravasation de cordarone. L'évolution est rapidement favorable. Sur le plan biologique, en raison d'une macrocytose isolée, un bilan vitaminique est effectué mettant en évidence une hypovitaminose B9-B12, à substituer pendant un mois. Mme. Overney, résidant au foyer de la Rose de Vents, connue pour des troubles cognitifs, des troubles de la déglutition ainsi qu'une hémicolectomie gauche terminale, a été hospitalisée du 03 au 13.12.2017 à l'HFR Riaz en raison d'une pneumonie sur broncho-aspiration traitée par Rocéphine, co-amoxicilline et Flagyl. Elle est amenée aux urgences le 29.12.2017 en raison d'un état fébrile depuis sa sortie malgré une antibiothérapie par clarithromycine arrêtée la veille de l'admission. Aux urgences, la patiente est hypotendue à 96/58 mmHg, fréquence cardiaque 94/min. État fébrile à 38,4°C mesuré au home. Elle est en état général diminué et déshydratée. Au statut cardiovasculaire, B1B2 sont bien frappés. Souffle systolique au foyer aortique connu. Pas d'œdème des membres inférieurs. A l'auscultation pulmonaire, le murmure vésiculaire est symétrique avec présence de crépitants en base droite. Au niveau digestif, l'abdomen est souple et indolore, sans défense ni détente et les bruits abdominaux sont conservés en fréquence et en tonalité. Le reste du statut d'entrée est non contributif. Le laboratoire met en évidence une hyponatrémie à 129 mmol/l et une hypokaliémie à 2,8 mol/l, raison pour laquelle nous poursuivrons une hydratation NaCl 0.9% 1500 ml et une substitution de potassium par KCL retard oral 10 mmol 2x/j. Le laboratoire met également en évidence une insuffisance rénale d'origine pré-rénale et un syndrome inflammatoire avec CRP à 350 mg/l. Nous effectuons une radiographie du thorax ainsi qu'un CT scan thoraco-abdominal qui ne montrent pas de réel foyer ni d'abcès. Nous suspectons une broncho-pneumonie sur broncho-aspiration et sur avis de Dr. Erard, infectiologue, nous débutons une antibiothérapie par Flagyl 500 mg et Tavanic 250 mg afin de couvrir les anaérobes et Mme. Overney est hospitalisée pour la suite de la prise en charge.L'insuffisance rénale aiguë se normalise sous hydratation iv et nous réintroduisons les traitements anti-hypertenseurs. En raison d'une anémie avec hémoglobine à 77 g/l, Mme. Y bénéficie de la transfusion d'un culot érythrocytaire avec une bonne évolution biologique. Le syndrome inflammatoire diminue progressivement sous antibiothérapie et nous arrêtons le traitement par Flagyl le 04.01.2017. Les hémocultures ainsi que la recherche de C. difficile prélevées à l'admission reviennent négatives. Le 07.01.2018, la patiente présente une douleur épigastrique continue, d'intensité moyenne, associée à une sensation de mal-être général. La fréquence cardiaque est supérieure à 100/min, et la tension artérielle est basse à 72/60 mmHg. Nous effectuons un ECG qui montre une tachycardie à QRS large, probablement sur fibrillation auriculaire rapide avec un bloc de branche gauche connu. Nous passons un bolus de 500 ml de NaCl ainsi que 50 mg de Metoprolol et 60 mg de Diltiazem. La réponse est favorable avec cardioversion médicamenteuse et une fréquence qui redescend à 94/min. Malgré une antibiothérapie bien conduite par Tavanic 500 mg 1x/j du 29.12.2017 au 08.01.2018, la patiente présente plusieurs épisodes fébriles ainsi que des épisodes de désaturations. Nous effectuons une radiographie de thorax de contrôle le 09.01.2018 qui est suspecte pour une nouvelle surinfection, avec la présence d'une bande d'atélectasie postéro-basale gauche pouvant être potentiellement surinfectée et une hémicoupole gauche partiellement effacée, pouvant traduire un foyer rétro-cardiaque, malgré une alimentation adaptée aux troubles de la déglutition. En accord avec les enfants et la patiente, nous décidons d'une attitude palliative avec retrait thérapeutique de toute antibiothérapie sur surinfection pulmonaire. Mme. Y regagne le foyer de la Rose des Vents le 12.01.2018. Mme. Y, connue pour une cardiopathie ischémique et une BPCO stade II sur tabagisme actif, présente suite à une chute de sa hauteur le 12.13.2017 une fracture per trochantérienne gauche. Initialement hospitalisée en orthopédie à Riaz, elle est transférée à l'HFR Fribourg au vu des multiples co-morbidités, de la découverte au bilan pré-opératoire d'une insuffisance respiratoire partielle avec un CT thoracique révélant une masse pulmonaire hilaire droite associée à un épanchement pleural et des atélectasies des lobes inférieur et moyen droits. Sur le plan pulmonaire, la patiente bénéficie d'une ponction pleurale le 14.12.2017 et séjourne du 15 au 19.12.2017 aux Soins Intensifs pour une insuffisance respiratoire globale post-opératoire (cf. paragraphe 3). Nos collègues initient une ventilation non-invasive avec oxyflow, un traitement diurétique, permettant une évolution respiratoire favorable et le transfert à l'étage. Face à la récidive de l'épanchement pleural, la patiente bénéficie d'un drain thoracique du 28.12.2017 au 12.01.2018. De plus, nous continuons la VNI de manière intermittente et adaptons les traitements diurétiques. L'évolution est lentement favorable chez une patiente restant tout de même oxygénodépendante à la fin de l'hospitalisation. Concernant l'étiologie de cette masse pulmonaire, trois cytologies distinctes du liquide pleural montrent uniquement une inflammation non-spécifique, tandis qu'une bronchoscopie avec EBUS le 05.01.2018 revient positive pour un carcinome épidermoïde avec atteinte des ganglions médiastinaux ipsilatéraux. Le bilan d'extension ne retrouve pas de métastase à distance, et nous prévoyons, suite au Tumor Board, une thoracoscopie avec biopsie pleurale ainsi que talcage par le Dr. X le 25.01.2018. Suite à cette intervention qui permettra de compléter le staging, nous laissons le soin à nos collègues oncologues et chirurgiens d'évaluer l'indication à une sanction chirurgicale ou à un traitement systémique en fonction de l'état général de la patiente. Sur le plan orthopédique, la patiente bénéficie d'une ostéosynthèse par Clou PFNA le 14.12.2017. L'évolution post-opératoire est favorable avec reprise progressive d'une mobilisation. Cependant, la patiente chute à plusieurs reprises durant l'hospitalisation, sans nouvelle fracture retrouvée sur les radiographies de contrôle. Face à des troubles de la marche connus et une opération orthopédique récente, avec un déconditionnement majeur, nous décidons de transférer Mme. Y en réhabilitation gériatrique à l'HFR Riaz avant l'intervention thoracique prévue le 25.01.2018. Sur le plan vasculaire, on note une asymétrie tensionnelle aux membres supérieurs. Un us-doppler montre une sténose artère sous-claviculaire gauche qui ne nécessite pas d'intervention ou de contrôle. Cependant, si la patiente devait montrer des symptômes neurologiques, une intervention serait à rediscuter. De plus, une très importante sténose de l'artère mésentérique supérieure est mise en évidence sur le CT du 14.12.2018. Sur le plan endocrinien, nous instaurons une substitution orale pour une hypothyroïdie subclinique avec un TSH à 53.41 mU/L. Mme. Y est transférée en réadaptation gériatrique à Riaz le 16.01.2018. Mme. Y est une patiente de 75 ans connue pour une BPCO et un carcinome épidermoïde pulmonaire droit cT2-3 N2 Mx découvert lors du CT thoracique du 14.12.2017 dans le contexte d'une insuffisance respiratoire sur décompensation de sa BPCO avec un épanchement pleural droit drainé par ponction pleurale, pour lequel elle a ensuite bénéficié d'une pose de drain thoracique. La bronchoscopie du 05.01.2018 met en évidence un carcinome épidermoïde au niveau d'un ganglion médiastinal et une lésion para-hilaire droite. La patiente nous est transférée de Riaz afin de bénéficier d'une thoracoscopie droite avec biopsie de la plèvre et d'une pose de PleurX le 25.01.2018. L'intervention se déroule sans complication. La patiente peut être à nouveau transférée le 30.01.2018 à Riaz afin de poursuivre sa réadaptation gériatrique avec le PleurX en place. Son cas sera présenté au tumor board le 07.02.2018, afin de discuter de la suite de la prise en charge. Mme. Y est hospitalisée dans notre service de chirurgie suite à un pneumothorax iatrogène lors de la pose d'un PAC droit le 29.12.2017. À l'entrée, la patiente ne présente pas de dyspnée, elle est afébrile. Le pneumothorax est drainé par un Pleurocath mis sous aspiration avec un atrium le 30.12.2017. L'évolution est favorable, l'antalgie est bien gérée au moyen de Dafalgan et Tramal. Le 03.01.2018, l'atrium ne bulle plus et le cathéter est clampé à 07h00. Une radiographie à 11h00 montre l'absence de pneumothorax avec la présence d'un emphysème sous-cutané. Le drain est retiré et la radiographie de contrôle permet d'exclure un nouveau pneumothorax. L'emphysème sous-cutané est toujours présent. L'évolution étant globalement favorable, Mme. Y peut retourner à domicile le 03.01.2018. Ce même jour, la patiente a rendez-vous à la consultation d'oncologie à 16h00 pour suite de la prise en charge.Mme. Pasquier est une patiente de 45 ans connue depuis septembre 2017 pour un méningiome calcifié ptérional gauche s'étant manifesté par des céphalées. La craniotomie avec excérèse complète du méningiome se déroule sans complication le 12.01.2018. La surveillance post-opératoire aux soins intensifs et à l'étage est sans particularité. L'antalgie est assurée initialement par anti-inflammatoire et Oxycontin qui est progressivement diminuée. Au vu de la bonne évolution clinique, la patiente peut rentrer à domicile le 16.01.2018. Elle sera vue le lendemain par son médecin traitant pour l'ablation des agrafes et dans six semaines à la consultation du Dr. X pour un contrôle post-opératoire. Mme. Pauchard est une patiente de 73 ans connue pour hernie hiatale consultant pour des douleurs thoraciques, cervicalgies et légères douleurs abdominales accompagnées de nausées et vomissements ainsi qu'un état subfébrile. Au niveau abdominal, une iléite est mise en évidence au CT, raison pour laquelle nous introduisons une antibiothérapie par Rocéphine et Flagyl avec un relais par voie orale à J3, pour une durée totale de quatorze jours. Les examens de selles reviennent positifs pour un Campylobacter. Au niveau cardiaque, une coronarographie est effectuée en raison d'un bloc de branche gauche nouveau ne mettant pas en évidence de sténose coronarienne significative et pour lequel un Holter est indiqué en ambulatoire. La patiente sera convoquée en cardiologie pour cet examen. Par la suite, la patiente présente une bonne évolution avec une diminution de la symptomatologie et du syndrome inflammatoire, elle rentre à domicile le 06.01.2017. La patiente sera convoquée pour une colonoscopie en ambulatoire. Mme. Peclat est hospitalisée le 31.12.2017 pour un état confusionnel aigu avec diminution de l'état de conscience. Le bilan d'entrée montre une infection urinaire avec présence d'un E.coli multisensible dans les urines. La patiente bénéficie d'une antibiothérapie par Rocéphine IV pendant vingt-quatre heures, puis d'une dose de Monuril en l'absence de signe de pyélonéphrite. Le CT cérébral ne montrant pas de signe de saignement intracrânien, nous mettons l'état confusionnel avec diminution de l'état de conscience sur le compte de la cystite. En raison d'une agitation modérée dans le cadre de la démence, nous introduisons de la Quétiapine et majorons les doses d'Escitalopram avec bon effet, bien que la patiente continue de déambuler. L'état confusionnel s'amende avec le traitement de l'infection urinaire. Mme. Peclat rentre le 03.01.2018 Mme. Pellet est une patiente de 58 ans qui est amenée par ambulance aux urgences en raison de douleurs abdominales continues, à type d'oppression irradiant initialement dans les deux épaules, puis uniquement à gauche, de survenue brutale, l'ayant réveillée à 07h30 le matin du 25.12.2017. La prise de deux comprimés de Buscopan 10 mg a un effet modéré. La patiente dit avoir déjà présenté ce type de douleurs dix jours auparavant, ayant disparu spontanément. Elle ne décrit pas de trouble digestif ou mictionnel, de dyspnée ou de douleurs rétrosternales. Le reste de l'anamnèse est sans particularité. Dans l'ambulance, l'administration de Fentanyl reste sans effet. À l'admission, patiente en état général conservé, très algique, bien hydratée, bien perfusée, anictérique. Auscultation cardio-pulmonaire sans particularité. L'abdomen est distendu, diffusément douloureux, surtout au niveau épigastrique, avec défense. Bruits diminués en fréquence et en tonalité. Signe de Murphy positif, signe de Rovsing négatif. Loges rénales souples et indolores. L'ECG montre des ondes T négatives de V1 à V3. Le bilan biologique met en évidence une K à 3.5 mmol/l, ASAT à 67 U/l, ALAT à 53 U/l, Gamma GT à 110 U/l, bilirubine directe à 4.5 umol/l, CRP à 17 mg/l, leucocytes à 12.9 G/l. La troponine est à 5 puis à 4 ng/l. L'ultrason abdominal met en évidence une vésicule biliaire lithiasique, sans signe de cholécystite, et la radiographie du thorax fait suspecter un pneumopéritoine. Le bilan est complété par un CT abdominal qui met en évidence un ulcère duodénal perforé. La patiente est mise sous antibiothérapie par Co-Amoxicilline 2,2 g IV, ainsi que de Diflucan 400 mg et Nexium 2 x 40 mg. Elle est admise en unité de lits monitorés et, le 25.12.2017 au soir, elle est transférée au CHUV par ambulance pour suite de la prise en charge. Mme. Perriard est adressée par nos collègues de médecine interne pour une fin de vie. À son entrée à la villa St-François, Mme. Perriard n'a aucune plainte spontanée. À l'examen clinique, on constate la présence de bruits abdominaux et la palpation est indolore. On retrouve en revanche une tachypnée et une désaturation, sans anomalie à l'auscultation, chez une patiente connue pour des EP à répétition, non anticoagulée. Le PPS est estimé à 40% et le Barthel à 10%. L'état de Mme. Perriard se détériore très rapidement, avec péjoration de l'état respiratoire provoquée par la mobilisation. Un entretien peut avoir lieu avec la fille de Mme. le jour même, celle-ci étant très au clair avec le contexte de fin de vie de sa mère. Nous adaptons les traitements pour la dyspnée, et Mme. Perriard décède le jour même de son arrivée dans l'unité. Mme. Perriard, patiente de 94 ans, anticoagulée par Sintrom en raison d'embolies pulmonaires à répétition, qui consulte les urgences en raison de douleurs abdominales apparues depuis deux à trois jours. Elle mentionne également un vomissement de type marc de café et épisode de mélena. Aux urgences, en raison d'un INR supra-thérapeutique et d'une suspicion d'hémorragie digestive, la patiente bénéficie d'un traitement par Beriplex 1500 UI et Konakion 10 mg IV. Elle est hospitalisée en médecine pour la suite de la prise en charge. En raison d'une péjoration de l'état clinique, avec apparition de bruits métalliques et défense/détente au status abdominal, ainsi qu'une péjoration du syndrome inflammatoire au laboratoire, un CT abdominal est effectué. Ce dernier met en évidence un iléus mécanique sur bride, avec volvulus et signe de souffrance digestive. Un avis chirurgical est demandé, posant l'indication opératoire. Une discussion sur l'attitude thérapeutique est réalisée avec la famille de Mme. Perriard, en raison d'une patiente incapable de discernement. Au vu de l'âge et des troubles cognitifs de la patiente, sa famille décide de ne pas réaliser d'opération et de privilégier des soins de confort. Une sonde nasogastrique de décharge est posée le 03.01.18 à cet effet, les médicaments habituels de la patiente sont mis en suspens. Durant son séjour en médecine, la patiente est stable cliniquement. L'évolution est marquée par une reprise de bruits intestinaux le 04.01.18. La famille souhaitant une suite de prise en charge en milieu palliatif, la patiente est transférée le 05.01.18 à la Villa Saint-François pour la suite de la prise en charge. Mme. Perritaz, âgée de 75 ans, connue pour les antécédents susmentionnés, nous est adressée par la Clinique Générale pour une réadaptation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à la pose d'un PTG à gauche pour une gonarthrose.Sur le plan social, la patiente, veuve, vit seule à domicile. Elle travaillait dans une cafétéria et est maintenant à la retraite. A l'admission, la patiente n'a pas de plainte. Elle est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Les douleurs sont bien contrôlées par l'antalgie en place. Au status, la patiente est orientée et collaborante. La cicatrice est calme. La flexion du genou G est de 75-20-0 en actif et 90-0-0 en passif. La force du quadriceps et de l'ilio-psoas est cotée à M4 bilatéralement et la sensibilité est conservée. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. A la sortie, elle est indépendante pour les transferts et la marche avec 2 cannes anglaises. Elle peut monter et descendre les escaliers avec 1 canne et la rampe. Les amplitudes articulaires montrent une flexion du genou G à 100° sans flexum en actif. Après 2 semaines d'hospitalisation, l'évolution est relativement favorable et Mme. Y peut quitter notre service pour rejoindre son domicile le 29.12.2017, en état général conservé. A la sortie, la patiente bénéficiera de séances de physiothérapie à domicile. Mme. Y, 73 ans, connue pour un panhypopituitarisme postopératoire depuis le 06.09.2017 pour un micro-adénome hypophysaire qui s'était compliqué d'une méningite, ainsi qu'une ostéoporose fracturaire, est hospitalisée le 23.01.2018 en raison de dorsalgie droite accentuée. A noter que la patiente avait consulté récemment le service des urgences pour les mêmes plaintes accompagnées de symptômes grippaux avec état subfébrile, odynodysphagie et toux sèche. Un scanner thoracique avait pu exclure une embolie pulmonaire ou un foyer infectieux mais montrait des tassements vertébraux D8 et D9 d'allure ancienne. A l'entrée, la patiente rapporte une nette amélioration des symptômes généraux que nous attribuons à un état grippal mais se plaint toujours des dorsalgies droites chroniques actuellement péjorées depuis 5 jours. Celles-ci sont accompagnées de démangeaisons et d'une éruption cutanée apparue deux semaines auparavant. L'examen clinique ne parle pas en faveur d'une origine uniquement musculo-squelettique et nous retenons le diagnostic de zona des dermatomes à hauteur de D5 à D8 à droite. Une antalgie par Paracétamol, Morphine MST et Lyrica permet un bon contrôle des douleurs. Nous proposons une réévaluation de l'antalgie par le médecin traitant. Au vu de la bonne évolution clinique, la patiente peut regagner son domicile le 27.01.2018. Mme. Y, patiente de 78 ans, hospitalisée aux soins intensifs dans le contexte d'une encéphalopathie avec crise d'épilepsie récurrente réfractaire à une trithérapie anti-épileptique (Keppra, Depakine et Vimpat). La patiente est connue pour une épilepsie initialement mise sur le compte d'un AVC ancien ischémique sylvian gauche avec foyer épileptique résiduel en 2016. Hospitalisée initialement à Riaz après une lipothymie puis en réhabilitation à Monthey. Elle est transférée de la réhabilitation à Monthey au HFR Fribourg au vue de crises d'épilepsies sous Depakine et Vimpat le 22.01.2018. L'IRM met en évidence une leucoencéphalopathie et une lésion punctiforme au niveau de l'hippocampe à gauche. L'EEG est répété plusieurs fois avec mise en évidence d'une encéphalopathie et une activité épileptogène persistante tantôt au niveau de l'hémisphère droit, tantôt à gauche. Une ponction lombaire est effectuée le 24.01.2018 sans signes d'infection; une sérothèque est envoyée, une recherche pour une encéphalopathie auto-immune est initiée. Malgré une majoration de son traitement avec introduction de Keppra, les crises persistent ce qui motive un transfert aux soins intensifs pour introduire du Rivotril iv en continu. A son arrivée, la patiente présente un GSC fluctuant entre 11 et 14 avec mise en évidence de crise clonique de l'hémicorps gauche. Nous introduisons du Rivotril à 1mg/h, l'évolution est lentement favorable et confirmée à l'EEG du 26.01.2018. A noter également la diminution de la Dépakine le 25.01.2018 comme possible facteur d'amélioration. En effet, une encéphalopathie sur Dépakine est suspectée et cette dernière est arrêtée le 26.01.2017. La patiente bénéficie d'une dose de Carnitene dans ce contexte. Le bilan d'encéphalopathie est complété sur avis du Dr. X avec ANA, ANCA et facteurs rhumatoïdes qui seront à pister. Au vu d'un EEG en amélioration avec absence de nouvelles crises tonico-cloniques, le Rivotril est progressivement sevré dès le 28.01.2018 (sevrage à poursuivre), et la patiente est transférée en Stroke unit non monitorée sur avis neurologique. A noter que la patiente présente un GCS fluctuant avec quelques épisodes à 8 mais majoritairement à 14, avec une aphasie et désorientation. Au vu de troubles de la déglutition, une SNG est mise en place le 26.01.2018 avec alimentation entérale. Mme. Y, vivant seule à domicile, est amenée aux urgences en ambulance le 28.12.2017 suite à une chute sur lipothymie, non témoignée, avec réception sur le dos, alors qu'elle voulait se lever. Pas de notion de perte de connaissance, de perte d'urines ni de traumatisme crânien. A l'admission, la patiente est en bon état général. Au status neurologique, Glasgow à 15/15, orientation dans tous les modes. Les pupilles sont isocores et isoréactives avec des nerfs crâniens préservés et symétriques et une force 5/5 de toutes les extrémités. La marche hésitante mais sans instabilité. Les épreuves cérébelleuses sont réussies. Le reste du status d'entrée est dans la norme. L'ECG met en évidence un rythme sinusal avec cicatrice électrophysiologique d'un ancien infarctus latéral. Le bilan biologique revient dans la norme et le sédiment montre une leucocyturie avec des nitrites pour laquelle nous débutons une antibiothérapie par Nitrofurantoïne. Nous effectuons un test de Schellong qui revient positif. Nous retenons donc le diagnostic de chute sur hypotension orthostatique et en raison de soins impossibles à domicile actuellement, Mme. Y est hospitalisée. Elle bénéficie de l'antibiothérapie par Uvamine du 28.12 au 31.12.2017 avec relais par Rocéphine 2 g iv en raison d'un état fébrile. L'urotube revient positif à 10x6 pour entérocoque faecalis et pseudomonas aeruginosa. L'évolution clinique est favorable. Le laboratoire met en évidence une bicytopénie probablement d'origine médicamenteuse que nous vous laissons le soin de vérifier à distance. L'évolution clinique est favorable sans autre épisode de lipothymie ou de syncope. La patiente verbalise un déconditionnement pour lequel nous décidons d'un passage en court séjour. Mme. Y part en convalescence à la Maison Ste-Marthe au Bouveret en date du 05.01.2018 accompagnée par sa fille. Mme. Y présente un status post-contusion du condyle fémoral externe. J'explique à la patiente que l'examen clinique d'aujourd'hui est très rassurant et que je m'attends à une rémission complète des douleurs d'ici un mois. En cas de persistance de douleurs au-delà d'un mois, il faudrait répéter l'IRM afin de les investiguer. Je n'ai sinon pas de traitement à proposer à la patiente vu qu'elle est quasiment asymptomatique. Elle peut reprendre toutes les activités sportives dès maintenant. La patiente me contactera en cas de besoin. Sinon, il s'agit d'une fin de traitement.Mme. Pidoux, actuellement à la 20ème semaine d'aménorrhée, consulte le service des urgences en raison de céphalées inhabituelles. Les douleurs l'ont réveillée la nuit du 06.01 au 07.01.2017. Elle les décrit comme une sensation de serrement en casque au niveau fronto-temporal. Ces céphalées sont plus intenses qu'habituellement. Elles sont par ailleurs associées à des vertiges mal systématisés et à des nausées. Elle mentionne également un épisode de vision tunnelisée. Au vu du caractère atypique des douleurs, un avis est demandé auprès du Dr. X, neurologue de garde, qui préconise une IRM cérébrale ainsi qu'un examen ophtalmologique. Ce dernier ne met pas en évidence d'œdème papillaire ni d'altération des champs visuels. L'IRM cérébrale n'a montré aucune anomalie, notamment pas de thrombose veineuse. Pendant son hospitalisation, la patiente n'a pas développé de nouvelle symptomatologie neurologique et ses douleurs ont quasiment disparu avec une antalgie par Paracétamol. Au vu de la clinique rassurante et de l'absence d'anomalie aux examens paracliniques, la patiente peut rentrer à domicile le 08.01.2018. Mme. Piller présente depuis le 17.01.2018 un état grippal avec toux, fatigue, myalgies diffuses et douleurs thoraciques irradiant dans le dos et les bras. Elle appelle Medhome le 23.01.2018 qui constate une bradycardie et l'adresse aux urgences en ambulance. À l'ECG, on retrouve des ondes T biphasiques en antéro-inférieur. Une hypokinésie diffuse est constatée à l'échocardiographie et la coronarographie du 23.01.2018 ne montre pas de maladie coronarienne significative mais un probable Takotsubo avec une FEVG à 35% à la ventriculographie. Une surveillance rythmique et hémodynamique a lieu aux soins intensifs du 23.01 au 24.01.2018 puis à l'étage de médecine. L'hypertension artérielle était mal contrôlée à l'admission (systolique >200 mmHg) et associée à des céphalées. Le CT cérébral était sans particularité. Au vu de la tension artérielle élevée, nous majorons son traitement habituel de Losartan et Torasémide et introduisons de l'Amlodipine. Par la suite, le profil tensionnel se stabilise. Au vu d'une bradycardie sinusale asymptomatique, un examen par Holter est réalisé le 26.01.2018 dont les résultats ne nous sont pas parvenus au moment de la sortie. À noter que cette bradycardie était déjà présente lors de la précédente hospitalisation du mois de décembre 2017. Un retour à domicile est organisé le 31.01.2018 avec passage infirmier deux fois par semaine pour contrôle des paramètres. Une aide aux ménages sera également mise en place. Mme. Piller, 81 ans, a été admise pour surveillance d'une maladie de Takotsubo. Elle a présenté depuis le 17.01.2018 une impression d'état grippal avec toux, fatigue, myalgies diffuses, et douleurs thoraciques irradiant dans le dos et les bras. Elle appelle Medhome le 23.01.2018 qui constate une bradycardie en association avec cette douleur thoracique et dyspnée, raison pour laquelle elle est adressée aux urgences en ambulance. Le bilan montre des ondes T biphasiques en antéro-inférieur et la troponine T hs s'élève de 22 à 44 ng/L. Une hypokinésie diffuse est constatée à l'échocardiographie. La coronarographie ne montre pas de maladie coronarienne significative mais un probable Takotsubo avec une FEVG à 35%. L'hypertension artérielle était mal contrôlée à l'admission (systolique >200 mmHg) et associée à des céphalées. Le CT cérébral était sans particularité. L'introduction d'un patch de nitro a été arrêtée suite à une baisse symptomatique de la pression artérielle (malaise/vertiges). De la nitroglycérine iv a été reprise transitoirement, avec relais par les traitements antihypertenseurs habituels. Par la suite, le profil tensionnel se stabilise. La bradycardie sinusale asymptomatique est connue. Les cardiologues proposent simplement un examen par Holter une fois la patiente remobilisée pour évaluer la réponse de la fréquence à l'effort. Aucun bêta-bloquant n'est administré. La patiente est transférée dans le service de médecine interne le 24.01.2018. Elle sera convoquée dans un mois pour un contrôle échographique à la consultation du Dr. X. Mme. Pilloud, âgée de 81 ans, connue pour les antécédents susmentionnés, est adressée par l'HFR Riaz pour une réadaptation musculo-squelettique suite à une chute avec fracture intra-articulaire de l'extrémité distale du radius D peu déplacée et fracture-enfoncement du plateau tibial droit Schatzker IV traitée par réduction ouverte et ostéosynthèse par plaque Tomofix le 11.12.2017. Sur le plan social, la patiente est mariée et vit avec son mari à domicile. Elle est à la retraite. À l'admission, la patiente est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Les douleurs sont bien contrôlées par l'antalgie en place. Au status, la patiente est orientée et collaborante. La cicatrice est calme. La flexion du genou D est possible à 50° en actif. La force du quadriceps D est cotée à M4 et la sensibilité est conservée. Œdème prenant le godet au niveau de la cheville D, léger œdème de la cheville G. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. À la sortie, Mme. Pilloud a besoin d'un appui du MSG ainsi qu'une aide pour le MID pour se coucher et lorsqu'elle doit se lever, elle a besoin d'aide avec un disque tournant et l'aide d'une personne pour respecter la décharge du MID. La patiente peut marcher avec un taurus avec aide maximale en respectant la décharge complète du MID sur une distance de 2 x 3 m. Les escaliers n'ont pas été testés. Les amplitudes articulaires montrent une flexion/extension du genou D à 60°-0-0 en actif. Comme la patiente ne peut pas charger sur le MID et, en plus, ne peut pas utiliser son bras droit pour s'aider, la réadaptation à la marche n'est pas possible dans ces conditions. Nous organisons un court séjour au home de la Gruyère dans l'intervalle et la patiente reviendra à l'HFR Billens pour pouvoir bénéficier d'une réadaptation lorsque le Dr. X autorisera une charge partielle sur le MID. Après 2 semaines d'hospitalisation, Mme. Pilloud peut quitter notre service pour rejoindre le home de la Gruyère pour un court séjour, le 08.01.2018, en état général conservé. À la sortie, la patiente bénéficiera de séances de physiothérapie et d'ergothérapie pendant son séjour au home de la Gruyère. Mme. Pilloud, connue pour des troubles cognitifs, un trouble dépressif ainsi qu'une incontinence des selles, est amenée aux urgences en ambulance le 05.01.2018 après avoir été retrouvée par une voisine assise dans son fauteuil, dans ses selles et ses urines. Cette dernière vous contacte et vous nous adressez la patiente pour la suite de la prise. L'anamnèse est très peu contributive mais Mme. Pilloud rapporte une péjoration de la symptomatologie respiratoire depuis 6 mois ainsi que des vomissements post-prandiaux depuis 3 semaines. En complétant l'anamnèse avec vous-même, la patiente aurait présenté des diarrhées avec probable malaise vaso-vagal le jour de l'admission. À l'admission, tension artérielle 167/93 mmHg, fréquence cardiaque 96/min, température 38,8°C et saturation 82% à l'air ambiant et 94% sous 3 litres. La patiente est en bon état général, bien hydratée, bien perfusée, anictérique sans cyanose, hémodynamiquement stable, afébrile.Au status cardiovasculaire, B1B2 sont bien frappés, réguliers, sans souffle surajouté. Pas de turgescence jugulaire ni de reflux hépato-jugulaire. Pas d'oedème des membres inférieurs. Signe de Homans faiblement positif des deux côtés. Les mollets sont souples mais douloureux, le ballant est conservé. Les pouls périphériques sont tous palpés. Pas de souffle sur les grands axes vasculaires. Au niveau pulmonaire, le murmure vésiculaire est symétrique avec présence de râles et de sibilances expiratoires. Le reste du statut d'entrée est non contributif. Au vu d'un score de Genève intermédiaire, nous dosons les D-Dimères qui reviennent à 878 g/ml raison pour laquelle nous complétons le bilan par un angio-CT scan qui ne montre pas d'embolie pulmonaire et met en évidence un épaississement bronchique compatible avec une décompensation cardiaque ainsi qu'un probable hamartome gauche de 6 cm de diamètre au niveau du lobe supérieur gauche. Mme. Pilloud est hospitalisée pour la suite de la prise en charge. Nous suspectons une décompensation cardiaque et nous initions un traitement diurétique par Lasix iv. Concernant l'hamartome, notre radiologue conseille un CT scan de contrôle à 3 ou à 6 mois. Du point de vue digestif, la patiente présente des épisodes de diarrhées tous les 2 jours et ne représente pas de malaise vagal pendant l'hospitalisation. Nous réalisons un test de Schellong qui revient négatif. Elle reste afébrile et le léger syndrome inflammatoire mis en évidence à l'entrée est à la baisse (CRP de 16 à 17). Nous parvenons à effectuer une coproculture qui revient négative pour le Clostridium difficile, les analyses bactériennes n'ont pas pu être réalisées. Nous vous laissons le soin d'évaluer la nécessité à de plus amples investigations si nécessaire. Du point de vue cardiaque, nous switchons le Furosemide par du Torasémide au vu de la bonne évolution pondérale et hémodynamique. Du point de vue cognitif, nous réalisons un MMS qui revient à 17/30. Mme. Pilloud refuse de réaliser un bilan cognitif par BME. À noter qu'elle est en attente de placement mais refuse un court séjour transitoire dans l'attente d'un placement définitif. Dans ce contexte, Mme. Pilloud rentre à domicile le 15.01.2018 avec augmentation du passage des soins à domicile à 2x/jour, réactivation des repas à domicile et passage en accueil de jour. Nous effectuons également les démarches pour une admission en foyer en urgence. Mme. Pittet-Savary est une patiente de 59 ans, connue pour un status post-hémicolectomie droite oncologique avec iléostomie terminale dans le contexte d'un adénocarcinome du côlon transverse, qui est hospitalisée électivement le 08.01.2018 en vue d'une fermeture de l'iléostomie. Le transit est repris à J-2 sous forme de plusieurs épisodes de selles liquides. L'alimentation progressive est bien tolérée et l'antalgie est bien couverte par cathéter péridural du 08.01 au 11.01.2018, puis par relais avec Oxycontin. Le 15.01.2018, la patiente présente des douleurs abdominales avec des nausées en péjoration. Le contrôle radiologique de l'abdomen après ingestion de Gastrographine met en évidence des anses grêles dilatées avec passage du produit de contraste, raison pour laquelle nous mettons la patiente à jeûn et instaurons une alimentation parentérale par la VVP du 16.01.2018 au 19.01.2018. L'alimentation progressive est par la suite bien tolérée et le transit devient plus régulier. Au vu de l'évolution favorable sur le plan clinique et biologique, Mme. Pittet-Savary peut rentrer à domicile le 22.01.2018. Mme. Puerro, connue pour des AVC multiples bilatéraux d'origine emboligène en mars 2017 et actuellement institutionnalisée, est hospitalisée pour un AVC ischémique frontal gauche le 27.12.2017. Elle a présenté à 8h après le réveil une aphasie avec parésie du membre supérieur droit pour laquelle elle est adressée au service des urgences de Tavel avec régression spontanée à l'arrivée au service des urgences. Un CT cérébral natif exclut un saignement. Par la suite, elle présente à 13h une récidive de la plégie du membre supérieur droit avec ataxie et hypoesthésie, correspondant à un NIHSS à 3 points, raison pour laquelle elle est adressée à Fribourg. Les symptômes s'amendent à nouveau spontanément avec comme seul élément clinique une pronation et chute du membre supérieur droit, probablement séquellaire aux précédents AVC. Une IRM avec les vaisseaux précérébraux confirme une lésion ischémique aiguë du gyrus pré-central et frontal moyen à gauche très probablement d'origine cardioembolique chez cette patiente connue pour une fibrillation auriculaire non anticoagulée en raison du risque de chute important. Une double antiagrégation plaquettaire est initialement débutée avec changement pour une anticoagulation par Eliquis. Le bilan cardiaque par échocardiographie transthoracique montre une bonne fonction biventriculaire et l'absence de cause structurelle cardiaque à l'AVC. Le traitement hypolipémiant est maintenu et le traitement anti-hypertenseur est progressivement repris. Une insuffisance rénale aiguë d'origine rénale ainsi qu'une élévation des tests hépatiques sont attribuées à l'antibiothérapie par Co-Amoxicilline. Un dosage des éosinophiles dans les urines revient dans la norme. Les médicaments néphrotoxiques sont mis en suspens et une hydratation intraveineuse permet une amélioration progressive de la fonction rénale. La radiographie du thorax étant normale ainsi que les paramètres inflammatoires, l'antibiothérapie débutée le 22.12.2017 de manière empirique pour une bronchite est arrêtée le 27.12.2017. L'évolution est marquée par la persistance d'expectorations jaunâtres et d'une dyspnée nécessitant l'introduction d'aérosols d'office et d'une prise en charge physiothérapeutique. Suite à l'arrêt de la metformine, du contexte infectieux et de l'ischémie cérébrale, elle présente une décompensation diabétique hyperosmolaire, qui semblait en outre déjà mal contrôlée auparavant avec une hémoglobine glyquée à 9%. Une augmentation progressive des doses d'insuline lente et rapide est réalisée et un avis est pris auprès de nos collègues diabétologues, permettant une normalisation progressive des valeurs glycémiques. Un contrôle des glycémies 3 fois par jour est toutefois initialement encore nécessaire avec adaptation de l'insuline par le médecin de l'EMS si nécessaire. Des troubles électrolytiques avec une hypokaliémie et une hypernatrémie surviennent dans ce contexte nécessitant une substitution orale et un suivi biologique régulier. Au vu de la stabilité sur le plan neurologique et de l'importance des comorbidités internistiques, Mme. est transférée en médecine interne dans l'attente d'un retour dans son EMS le 03.01.2017. Lors de son séjour en médecine, nous adaptons les doses de torasémide afin de trouver un compromis entre la surcharge cardiaque sur insuffisance diastolique et l'insuffisance rénale prérénale. Dans ce sens, nous prions le médecin de l'EMS d'adapter les dosages si nécessaire. La patiente peut regagner son EMS le 05.01.2018.Prochains rendez-vous à l'HFR-Fribourg: • Podologie le 18.01.2018 à 11h15 • Neurologie le 19.04.2018 à 14h30 Mme. Puerro, connue pour des AVC multiples bilatéraux d'origine emboligène en mars 2017 et actuellement institutionnalisée, est hospitalisée pour un AVC ischémique frontal gauche le 27.12.2017. Elle a présenté à 8h après le réveil une aphasie avec parésie du membre supérieur droit pour laquelle elle est adressée au service des urgences de Tavel avec régression spontanée à l'arrivée aux urgences. Un CT cérébral natif exclut un saignement. Par la suite, elle présente à 13h une récidive de la plégie du membre supérieur droit avec ataxie et hypoesthésie, correspondant à un NIHSS à 3 points, raison pour laquelle elle est adressée à Fribourg. Les symptômes s'amendent à nouveau spontanément avec comme seul élément clinique une pronation et chute du membre supérieur droit, probablement séquellaire aux précédents AVC. Une IRM avec les vaisseaux précérébraux confirme une lésion ischémique aiguë du gyrus pré-central et frontal moyen à gauche, très probablement d'origine cardioembolique chez cette patiente connue pour une fibrillation auriculaire non anticoagulée en raison du risque de chute important. Une double antiagrégation plaquettaire est initialement débutée avec changement pour une anticoagulation par Eliquis. Le bilan cardiaque par échocardiographie transthoracique montre une bonne fonction biventriculaire et l'absence de cause structurelle cardiaque à l'AVC. Le traitement hypolipémiant est maintenu et le traitement anti-hypertenseur est progressivement repris. Une insuffisance rénale aiguë d'origine rénale ainsi qu'une élévation des tests hépatiques sont attribués à l'antibiothérapie par Co-Amoxicilline. Un dosage des éosinophiles dans les urines revient dans la norme. Les médicaments néphrotoxiques sont mise en suspens et une hydratation intraveineuse permet une amélioration progressive de la fonction rénale. La radiographie du thorax étant normale ainsi que les paramètres inflammatoires, l'antibiothérapie débutée le 22.12.2017 de manière empirique pour une bronchite est arrêtée le 27.12.2017. L'évolution est marquée par la persistance d'expectorations jaunâtres et d'une dyspnée nécessitant l'introduction d'aérosols d'office et d'une prise en charge physiothérapeutique. Suite à l'arrêt de la metformine, du contexte infectieux et de l'ischémie cérébrale, elle présente une décompensation diabétique hyperosmolaire, qui semblait en outre déjà mal contrôlée auparavant avec une hémoglobine glyquée à 9%. Une augmentation progressive des doses d'insuline lente et rapide est réalisée et un avis est pris auprès de nos collègues diabétologues, permettant une normalisation progressive des valeurs glycémiques. Des troubles électrolytiques avec une hypokaliémie et une hypernatrémie surviennent dans ce contexte nécessitant une substitution orale et un suivi biologique régulier. Au vu de la stabilité sur le plan neurologique et de l'importance des comorbidités internistiques, Mme. est transférée en médecine interne dans l'attente d'un retour dans son EMS le 03.01.2017. Un rendez-vous en neurologie est prévu le 19.04.2018 à 14h30. Mme. Pugin, âgée de 72 ans, connue pour les antécédents susmentionnés, nous est adressée par l'HFR Fribourg pour une réadaptation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à une ostéosynthèse le 15.12.2017 d'une fracture périprothétique fémorale D type Vancouver B2 le 12.12.2017. Sur le plan social, la patiente est célibataire. Elle réside au home de la Sarine. À l'admission, la patiente n'a aucune plainte. Elle est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Les douleurs sont bien contrôlées au repos mais persistent à la mobilisation de la hanche. Au status, la patiente est orientée et collaborante mais présente des troubles mnésiques importants. La cicatrice est calme. La flexion de la hanche D est impossible en actif et à 20-0-0 en passif. La force de l'iliopsoas est cotée à M2 et du quadriceps à M3. Les ROT sont symétriques. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. À la sortie, elle est dépendante d'une personne pour les transferts et la marche est impossible en raison d'un non-respect de la décharge. Les amplitudes articulaires montrent une flexion à 40-0-0 de la hanche D. Après 3 semaines d'hospitalisation, l'évolution est relativement favorable et Mme. Pugin peut quitter notre service pour rejoindre le home de la Sarine, le 11.01.2018, en état général conservé. Mme. Pugin consulte les urgences le 07.01.2018 en raison de douleurs au niveau du flanc gauche irradiant vers la loge rénale gauche depuis le 05.01.2018, associées à des brûlures mictionnelles. La patiente rapporte également 3 épisodes de diarrhées le 05.01.2018 ainsi qu'un état fébrile et des frissons ce jour. À l'admission, la patiente est fébrile à 38,8 °C. Au status urogénital, douleurs à la percussion de la loge rénale gauche. L'abdomen est souple, ni défense ni détente. Le status cardio-pulmonaire et neurologique est sans particularité. Le laboratoire met en évidence un syndrome inflammatoire avec une CRP à 234 mg/l et une leucocytose à 17.1 G/l. Le sédiment urinaire ne montre que des nitrites. Nous prélevons des hémocultures et un urotube, débutons une antibiothérapie par Rocéphine 2 g iv et Mme. Pugin est hospitalisée pour la suite de la prise en charge. Les hémocultures et l'urotube reviennent positifs pour E. coli. Selon l'antibiogramme, l'antibiothérapie est poursuivie par Rocéphine 2 g iv jusqu'au 10.01.2018 avec relais per os par Ciproxine à poursuivre jusqu'au 22.01.2018. Sous antibiothérapie, l'évolution clinique et biologique est favorable et Mme. Pugin rentre à domicile le 07.01.2018. Nous vous proposons, au vu de deux pyélonéphrites bactériennes en moins de 6 mois, de réaliser des investigations supplémentaires. Mme. Purro est une patiente suivie par le Dr. X en raison d'une myasthénie grave. Elle consulte les urgences le 22.01.2018 pour une diplopie généralisée, une ptose palpébrale bilatérale en aggravation, une sensation de dysphagie, une aggravation de la tétraplégie sans clair facteur déclenchant. En raison de critères de sévérité, elle est transférée à Berne où l'amélioration des symptômes, accompagnée de signes fonctionnels, est constatée. Elle nous est transférée pour la suite de la prise en charge. Le traitement de Prednisone a été doublé à 5 mg et le Mestinon est donné 5x/j au lieu de 4x/j. Nous constatons également une amélioration quotidienne et l'ENMG effectué le 25.01.2018 ne montre pas de signe de crise de myasthénie aiguë. Grâce à un soutien de physiothérapie, la patiente peut retourner à domicile le 26.01.2018. Elle sera revue le 15.02.2018 par son neurologue traitant, le Dr. X. Mme. Python est hospitalisée pour une thrombose veineuse profonde du membre inférieur gauche proximal avec possibles embolies pulmonaires. En effet, elle présente depuis une semaine une fatigue et dyspnée associée à une tuméfaction et rougeur de la jambe gauche. À noter qu'elle n'avait pas repris son traitement par Xarelto depuis la mise en suspens de celui-ci pour la neurolyse d'un syndrome du tunnel carpien en décembre 2017. Un examen ultrasonographie met en évidence une thrombose allant de la veine iliaque commune à la veine poplitée gauche. Une anticoagulation thérapeutique est initiée par Clexane puis Xarelto. Nous ne réalisons pas de CT thoracique en l'absence de conséquence thérapeutique et de répercussion hémodynamique. Le projet de sortie est discuté avec la patiente et sa famille. Mme Y redoute les chutes et ne se sent plus sécuritaire à domicile malgré le passage quotidien d'aide à domicile. L'entourage présente des signes d'épuisement. Nous décidons communément d'une inscription dans un établissement médico-social. La patiente reste hospitalisée au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que la patiente a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Mme Y est transférée à l'EMS de la Roche le dimanche 21.01.2018 à 11h00. Mme Y est une patiente de 58 ans qui chute accidentellement avec traumatisme crânien simple. Un CT cérébral natif est effectué en raison de la prise de Xarelto. Ce dernier ne montre pas d'atteinte traumatique intra-cérébrale. Le Xarelto est mis en suspens transitoirement. La surveillance neurologique de 24 heures est sans particularité et Mme Y peut rentrer à domicile le 30.12.2017. Elle reconsultera en cas d'apparition d'une symptomatologie neurologique que nous lui décrivons ou de vomissements. Mme Y est une patiente de 39 ans, en bonne santé habituelle, connue pour un naevus congénital de la face antérieure et médiale de la jambe droite de 25 X 26 cm, suivie par Dr. X. Un expanseur tissulaire sous-cutané est mis en place dans la jambe droite le 25.10.2016. L'intervention pour ablation de l'expandeur, résection du naevus congénital et lambeau cutané est initialement prévue le 16.01.2018, mais est finalement avancée au 06.01.2018, en raison d'un début de lésion nécrosante d'un diamètre d'environ 2 cm au niveau de l'expandeur. Elle bénéficie donc de l'ablation de l'expandeur et d'une excision de 45% de la surface du naevus congénital. Les résultats histo-pathologiques révèlent aucun signe de malignité. La plaie évolue progressivement vers une petite nécrose au niveau de la cicatrice, complication qui était attendue selon Dr. X. Elle est maintenue en lit strict les cinq premiers jours, puis la marche progressive avec des cannes anglaises est bien tolérée. Elle est également traitée par Co-Amoxicilline en intraveineux du 06.01.2018 au 18.01.2018. Mme Y peut rentrer à domicile le 19.01.2018 avec un suivi quotidien par les soins à domicile pour réfection du pansement. La patiente sera vue la semaine prochaine par Dr. X et par Dr. Y. Mme Y est une patiente de 76 ans, notamment connue pour des troubles de l'équilibre avec chutes à répétition, victime d'une chute le 13.01.2018 d'une position assise sur la chaise percée le matin, avec réception sur la hanche gauche. Aux urgences, le bilan radiologique permet de poser le diagnostic et l'indication opératoire. L'intervention se déroule le 14.01.2018 sans complication. Dans les suites post-opératoires, les cicatrices opératoires évoluent favorablement et le contrôle radiologique est satisfaisant. La rééducation à la marche, initiée le premier jour post-opératoire sous supervision des physiothérapeutes, est ralentie par un pied tombant chez une patiente déjà sédentaire avant la fracture. On relève cependant une sensibilité tactile et thermo-algique conservée. Un consilium neurologique est demandé et la neurologue de garde préconise un EMG d'ici 4 semaines. Elle ne retient pas d'indication à un examen complémentaire en phase aiguë. À noter également que la patiente est en isolement de contact pendant l'hospitalisation pour un E. Coli ESBL. Les prélèvements réalisés pendant le séjour au niveau anal montrent la persistance d'un E. Coli ESBL. Compte tenu des difficultés de mobilisation, la patiente est transférée dans le service de réadaptation gériatrique le 19.01.2018. Mme Y est une patiente de 17 ans qui se présente aux urgences le 25.01.2018 pour des douleurs abdominales. L'examen clinique fait suspecter une appendicite, un ultrason abdominal permet de confirmer le diagnostic. Une appendicectomie par laparoscopie est effectuée le 26.01.2018. Les suites post-opératoires sont favorables, la patiente peut retourner à domicile le 27.01.2018. Nous conseillons une ablation des fils à j 12 post-opératoire chez le médecin traitant. Mme Y nous est adressée du service d'orthopédie de l'HFR Fribourg pour reconditionnement suite à une fracture-luxation équivalente bimalléolaire de la cheville droite le 15.11.2017 traitée par arthrodèse calcanéo-talo-tibial et fixation de la fracture péroné par ostéosynthèse le 16.11.2017. À l'entrée, elle se plaint de douleurs au pied droit à la marche, de perte d'appétit depuis l'opération et de douleurs au genou gauche quand elle est debout. Cliniquement, il se présente une patiente de 86 ans dans un état général légèrement diminué, orientée dans les 3 modes, hémodynamiquement stable. La cheville droite est immobilisée dans une botte plâtrée fendue. La plaie de l'opération est calme sans signes inflammatoires, et nous notons un petit hématome avec œdème du côté latéral du pied. Il n'y a pas de troubles neurovasculaires périphériques du pied droit. Le reste du status est sans particulier. Mme Y est veuve, habite dans une maison avec 3 marches à l'entrée et un ascenseur. Elle a 3 filles et 2 garçons, une fille l'aide pour les commissions, les soins à domicile viennent 1x/semaine pour le ménage. La patiente était autonome dans la plupart des AVQ avant l'opération, et elle marchait avec un rollator à l'extérieur et sans moyen auxiliaire à l'intérieur. Au début de l'hospitalisation, elle fait les transferts avec une aide physique importante (FIM 3), et utilise une chaise roulante pour les déplacements. Le Tinetti est à 4/28, et dans les AVQ elle a besoin de l'aide d'une infirmière pour les soins de corps et la toilette. Grâce à des thérapies intensives et individuellement adaptées, des progrès au niveau de l'autonomie et la mobilisation sont observés. À la sortie, Mme Y est capable de faire les transferts de manière autonome et de marcher à l'aide de 2 cannes sur une distance de plus de 300 m. En plus, elle peut monter 4 marches avec une canne sous supervision. Dès trois semaines postopératoires, une marche en charge selon douleurs est autorisée par les orthopédistes. Un contrôle radioclinique le 19.12.2017 ne montre malheureusement toujours pas de consolidation osseuse, raison pour laquelle la porte d'une botte plâtrée est prolongée pour un mois. Le 04.01.2018, Mme Y se plaint d'une douleur vive au niveau de la cheville droite, raison pour laquelle la plâtrée est ouverte. En vue de l'absence de lésion cutanée et un bilan radiologique comparable aux derniers clichés, le plâtre est finalement remis jusqu'au prochain contrôle orthopédique.Depuis l'opération, la patiente présente des diarrhées acqueuses fréquentes 2-4x/jour avec une quantité de selles importante, sans mélena ou sang frais ni associées à des douleurs abdominales, des nausées et vomissements. Un traitement par Bioflorin et Parenterol n'ameliore pas la symptomatologie. Le bilan biologique est aligné, des cultures des selles restent stériles et la recherche de C. difficile revient négative. D'ailleurs, la recherche de sang occulte des selles est négative. Le traitement par Metformine, qui est majoré début décembre à 2000 mg/j en raison d'un profil glycémique élevé, est remis à la dose habituelle au cours de l'hospitalisation avec une légère amélioration du transit. Nous retenons une origine probable multifactorielle des diarrhées en vue d'un statut post-colectomie en 2004. Pour des raisons de confort, une thérapie par Lopéramide à doses minimales est introduite avant la sortie. Nous vous laissons le soin de suivre cette évolution. Au niveau diabétique, le traitement est adapté progressivement avec l'ajout de Januvia et d'Insulatard à la médication habituelle, permettant un contrôle satisfaisant du profil glycémique dans la suite. Mme. Raeber peut être transférée à l'UATO à la Providence pour un séjour de courte durée le 10.01.2018 en bon état général avant de regagner son domicile définitivement. Mme. Remy, connue pour plusieurs cystites selon sa mère, consulte les urgences le 31.12.2017 en raison de douleurs au niveau de la loge rénale droite dans un contexte de chute le 28.12.2017. Elle vous consulte et vous effectuez une radiographie de la colonne lombaire qui exclut une fracture. La patiente se plaint également de vomissements alimentaires et d'un état fébrile. Le status d'entrée, hormis une loge rénale droite sensible, est sans particularité. Le laboratoire met en évidence un syndrome inflammatoire avec une CRP à 366 mg/l et une leucocytose à 24.6 G/l avec des neutrophiles à 21.6 G/l. Le sédiment urinaire est positif et l'urotube revient positif à E. Coli, multisensible. Un ultrason des voies urinaires exclut un abcès et une lésion traumatique. Nous posons le diagnostic de pyélonéphrite droite simple à E. coli multisensible et nous introduisons une antibiothérapie par Rocéphine 2 g iv pendant 2 jours avec relais par Ciprofloxacine 500 mg per os 2x/j pendant 7 jours. Sous antibiothérapie, l'évolution est rapidement favorable et Mme. Remy rentre à domicile le 04.01.2018. Mme. Repond, 84 ans, a été hospitalisée en médecine interne pour un sepsis d'origine probablement pulmonaire traité par ceftriaxone depuis le 31.12.2017, avec premier séjour aux soins intensifs du 31.12.2017 au 01.01.2018. Elle a été réadmise aux soins intensifs le 03.01.2018 pour un OAP dans le contexte d'une FA rapide à 160 bpm. Un traitement par ventilation non invasive, diurétique et augmentation du traitement habituel de Diltiazem permet une évolution lentement favorable sur le plan respiratoire et cardiaque avec des bilans négatifs et un ralentissement de la fréquence cardiaque autour de 90/min. L'échocardiographie montre une fonction ventriculaire gauche conservée, une insuffisance mitrale modérée avec oreillette gauche très dilatée, ainsi qu'une insuffisance tricuspidienne sévère avec hypertension pulmonaire sévère. La valvulopathie tricuspidienne est probablement secondaire à l'hypertension pulmonaire. Un nouveau bilan cardiologique à distance de l'épisode aigu (1 mois) permettrait de mieux caractériser l'insuffisance valvulaire afin de discuter d'une éventuelle prise en charge chirurgicale. Au vu d'un syndrome inflammatoire légèrement à la hausse sans foyer franc et d'une hémoculture anaérobie du 31.12.2017 positive pour un bacille gram positif (1 bouteille sur 4), l'antibiothérapie a été complétée par l'ajout empirique de métronidazole le 04.01.2018 pour une durée de maximum 5 jours. Ce traitement devra être stoppé en cas d'identification d'un contaminant. La ceftriaxone sera stoppée le 06.01.2018, après 7 jours. Une hypokaliémie sous traitement diurétique est substituée. La patiente est transférée dans le Service de médecine interne le 05.01.2017. Une attitude limitée a été décidée avec la patiente et sa famille en cas de situation critique. Mme. Richoz, connue pour un glioblastome pariétal droit stade IV, a bénéficié ce jour d'une 3ème cure de chimiothérapie par bevacizumab. Elle nous est adressée par le Dr. X, oncologue, pour asthénie, anorexie et paresthésies au niveau du bord droit du tiers distal de la langue depuis environ 10 jours, d'installation progressive. Pour rappel, la patiente a consulté les urgences de l'HFR Riaz le 19.12.2017 suite à deux épisodes de syncope vaso-vagale. À l'admission aux urgences, la patiente est calme, bien hydratée. Les conjonctives sont bien perfusées. Elle est anictérique, sans signe de cyanose centrale ou périphérique. Au status neurologique, Glasgow à 15/15. Les pupilles sont isocores et isoréactives. L'oculomotricité est préservée dans toutes les directions et, testant les champs visuels par confrontation, on retrouve une hémianopsie gauche plus marquée au niveau de l'œil gauche. Les nerfs crâniens sont grossièrement dans la norme concernant la force et sensibilité; concernant les extrémités, on documente une force M4 au niveau de l'hémicorps gauche et M5 dans l'hémicorps droit; les réflexes rotuliens sont hypovifs et symétriques; la marche est faite à petits pas mais sans instabilité apparente; le Romberg et Unterberger sont dans la norme. L'épreuve doigt-nez est réussie bilatéralement; une dysdiadococinésie est témoignée. Au status cardiaque, B1B2 sont lointains, sans souffle surajouté. Au niveau pulmonaire, le murmure vésiculaire est symétrique dans tous les champs pulmonaires, sans bruit surajouté. Au status digestif, l'abdomen est globuleux avec une cicatrice paramédiane droite se prolongeant de l'épigastre à la région suspubienne. Les bruits intestinaux sont normaux en fréquence et en tonalité. La palpation est douloureuse au niveau du flanc et de l'hypochondre gauches, sans défense ni détente. Le laboratoire effectué au contrôle oncologique met en évidence une péjoration de la fonction rénale avec une créatinémie à 113 mmol/l, une hyponatrémie à 133 mmol/l et une hyperkaliémie à 2.9 mmol/l, ainsi qu'une bicytopénie connue avec une leucopénie à 2.8 G/l et une thrombocytopénie à 135 G/l. Notons également une CRP à 15 mg/l. Au vu de la baisse de l'état général et de la perturbation rénale et électrolytique, Mme. Richoz est hospitalisée pour la suite de la prise en charge. L'évolution est favorable avec diminution de l'asthénie. Nous introduisons des soins de bouche avec une bonne évolution clinique. Mme. présente les matins du 04 et du 05.01.2017 deux épisodes de douleurs abdominales avec un status rassurant, bien gérées par l'antalgie en place. Les troubles électrolytiques se normalisent par une bonne hydratation et une substitution potassique. Mme. Richoz rentre à domicile le 05.01.2018. Mme. Richoz nous est adressée pour une réadaptation palliative dans un contexte de baisse de l'état général de désécurisation à domicile. Mme. Richoz a en effet consulté à plusieurs reprises les urgences dans ce contexte ces derniers mois, décrivant une aggravation de ces symptômes depuis un malaise au mois de décembre.Elle décrit une asthénie de plus en plus marquée, qu'elle met pour sa part sur le compte d'une mycose orale traitée avant son hospitalisation et ayant entraîné une importante inappétence. On constate effectivement la présence d'un placard blanchâtre au niveau de la langue et du palais, d'évolution défavorable. Dans ce contexte, nous reprenons le traitement antifongique et l'arrêtons par la suite après réception des résultats négatifs microbiologiques (levures). Nous proposons donc un traitement symptomatique par rinçages et gargarismes à l'aspégic. Le PPS est estimé à 80 % et l'index de Barthel à 90 %. La fatigue et le déconditionnement de Mme. Richoz nous semblent pouvoir entrer dans un cadre plus global de progression tumorale et de statut post-multiples traitements. Mme. Richoz peut également exprimer une lassitude teintée d'une certaine ambivalence. Elle se dit en effet prête à mourir, regrettant de s'être réveillée de son malaise, mais exprime également son souhait de retrouver appétit et énergie. Ces aspects sont discutés lors de plusieurs entretiens interdisciplinaires. L'état général de Mme. Richoz étant stable, nous décidons d'un commun accord d'un retour à domicile avec renforcement du réseau. Mme. Richoz rentre à domicile le 22.01.2018. Mme. Rieder présente un pouce à ressaut symptomatique en regard de la main droite. Après un essai infructueux d'infiltration avec une patiente qui est devenue de nouveau symptomatique, nous posons l'indication pour une cure de pouce à ressaut chirurgical. La patiente est informée du déroulement de l'intervention ainsi que des risques et des bénéfices liés à celle-ci et elle nous donne son accord. Le consentement est signé. L'intervention est prévue pour le 20.2.2018 en ambulatoire. Mme. Rimaz, âgée de 96 ans, connue pour les antécédents susmentionnés, nous est adressée par l'HFR Fribourg pour une réadaptation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à une fracture col fémur G avec mise en place de prothèse céphalique le 17.12.2017. Sur le plan social, la patiente est veuve. Elle vit seule à domicile. À l'admission, la patiente n'a pas de plainte. Elle est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Les douleurs sont bien contrôlées par l'antalgie en place. Au status, la patiente est orientée et collaborative. La cicatrice est calme. La flexion de la hanche G est de 80-0-0 en actif et en passif. La force du quadriceps G et de l'iliopsoas est de M4 et la sensibilité est conservée. Par ailleurs, la patiente présente un important œdème au niveau du membre inférieur G jusqu'à mi-cuisse. La patiente présente un trémor de repos au membre supérieur D accompagnée d'un signe de roue dentée. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. À la sortie, elle est indépendante pour les transferts et la marche avec le taurus en respectant la décharge. Les amplitudes articulaires montrent une flexion de la hanche G à 80-0-0 en actif et en passif. À noter que la mobilisation est fortement limitée par la fracture du radius et que dans l'état actuel des choses, un court séjour dans un home avant un éventuel retour en réadaptation musculo-squelettique semble la meilleure solution. Après 2 semaines d'hospitalisation, Mme. Rimaz peut quitter notre service pour rejoindre le home de la Gruyère en court séjour, le 09.01.2018, en état général conservé. Mme. Rodrigues est hospitalisée pour un AVC ischémique aigu des noyaux lenticulaires droits s'étendant au niveau de la capsule externe droite le 15.01.2018. Elle s'est présentée le 14.01.2018 à HFR Riaz pour des symptômes neurologiques fluctuants avec une dysarthrie et une lourdeur de MSG spontanément résolutif, accompagnée d'une crise hypertensive à 230/140 mmHg. Un CT cérébral natif permet d'exclure une hémorragie cérébrale et la patiente rentre à domicile avec une IRM prévue en ambulatoire. Le soir, vers 23h00, la patiente et sa fille, apparition d'une dysarthrie avec ptose labiale gauche et parésie du membre supérieur gauche persistante. Elle consulte le lendemain à votre consultation et vous nous l'adressez pour suite de prise en charge. L'IRM cérébrale montre un AVC lenticulaire droit. L'échographie cardiaque du 16.01.2018 montre une hypertrophie débutante avec une dilatation de l'oreillette gauche. Un holter est réalisé et les résultats vous seront transmis dès réception. L'étiologie de l'AVC est probablement d'origine microangiopathique en raison de la localisation compatible et de l'hypertension artérielle mal contrôlée, néanmoins une origine cardio-embolique n'est pas exclue chez cette patiente avec une oreillette gauche très dilatée. Le bilan lipidique montre une hypercholestérolémie pour laquelle un traitement de Statines est introduit avec comme cible un LDL-cholestérol < 1.8 mmol/l et un traitement antiagrégant par Aspirine puis par Plavix est débuté. Le contrôle de la tension artérielle nécessite initialement un traitement de Labetalol IV puis l'introduction d'une trithérapie par Amlodipine, Lisinopril et Hydrochlorothiazide avec des cibles recherchées à moins de 130/80 mmHg. Le diabète de type II étant mal contrôlé sous Metformine uniquement avec une hémoglobine glyquée à 7.8 %, nous demandons un avis auprès de nos collègues diabétologues qui proposent d'introduire du Jardiance. Un enseignement thérapeutique est réalisé avec proposition de contrôle des glycémies à domicile pour évaluer l'efficacité du traitement. Un suivi par nos collègues diététiciens sera réalisé en ambulatoire. Nous lui proposons de prendre rendez-vous à votre cabinet pour un contrôle de la tension artérielle et des glycémies. Nous lui recommandons d'effectuer un dépistage de la rétinopathie diabétique 1x/an à l'aide d'un fond d'œil. Un dépistage de la néphropathie diabétique revient dans les limites de la norme avec un rapport albumine/créatinine dans la norme, nous vous proposons d'effectuer ce dosage une fois par an. Un dépistage du syndrome d'apnée du sommeil par polysomnographie est agendé dans 3 mois. L'évolution neurologique est favorable avec persistance d'une légère dysarthrie et parésie du membre supérieur gauche avec diminution de la motricité fine. Le bilan neuropsychologique met en évidence des difficultés attentionnelles avec troubles exécutifs contre-indiquant la conduite pendant un mois avant un nouveau contrôle en neuropsychologie. Mme. étant très angoissée et triste par l'événement actuel mentionne qu'elle avait déjà été traitée pour une dépression par le passé, raison pour laquelle nous lui prescrivons un médicament antidépresseur par Fluoxétine. Au vu de la bonne évolution, Mme. rentre à domicile avec un contrôle neurologique prévu le 25.04.2018 et un traitement d'ergothérapie en ambulatoire. Mme. Rodrigues, patiente portugaise de 73 ans, en vacances en Suisse, connue pour une MTEV avec TVP à multiples reprises, qui présente depuis 4 jours une toux, associée à des crachats purulents et hémoptoïques, ainsi qu'un état fébrile. La patiente a été vaccinée contre la grippe.Le bilan d'entrée met en évidence un syndrome inflammatoire avec une CRP à 17, sans leucocytose. Le bilan radiologique permet d'exclure une embolie pulmonaire, mais montre des comblements bronchiques. Un frottis revient positif pour l'Influenza B, permettant de poser le diagnostic de grippe. Les antigènes urinaires reviennent négatifs, les hémocultures reviennent également négatives. Une culture d'expectoration revient contaminée par de la flore bucco-pharyngée. A l'étage de médecine, la patiente évolue favorablement, avec une patiente restant afébrile et un syndrome inflammatoire à la baisse. Un sevrage progressif de l'oxygénothérapie peut être fait. Concernant les crachats hémoptoïques, des petites taches sanguinolentes peuvent être objectivées à l'étage de médecine, sans franche hémoptysie. Dans ce contexte, la patiente bénéficie d'un traitement par Clexane thérapeutique jusqu'au 04.01.2018. Son traitement habituel par Xarelto peut être repris dès le 05.01.2018. Nous conseillons à la patiente de reconsulter les urgences en cas d'augmentation du nombre ou de la quantité de sang présent dans les crachats hémoptoïques. Au vu de l'évolution clinique et biologique favorable, la patiente peut rentrer à domicile le 04.01.2018. A noter la découverte fortuite d'une sténose du tronc coeliaque à son départ, sur compression extrinsèque par le ligament arquée. Un US en angiologie est à prévoir à son retour du Portugal, avec poursuite des investigations le cas échéant. A noter également que la patiente rentre à domicile avec une copie du laboratoire, de l'ECG et de la description de l'angio-CT. Un CD des images radiologiques lui est également fourni. Mme. Y, âgée de 58 ans, connue pour les antécédents susmentionnés, nous est adressée par l'UATO pour une réadaptation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à une fracture trimalléolaire de la cheville G le 30.09.2017 et fractures extra-articulaires des bases du 2ème, du 3ème et du 4ème métatarses du pied G suite à chute avec perte de connaissance dans le contexte d'une décompensation diabétique avec status après ORIF cheville G le 07.10.2017 et AMO vis de position le 13.12.2017. Sur le plan social, la patiente vit seule à domicile. Elle est actuellement à l'AI. A l'admission, la patiente est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Les douleurs sont bien contrôlées par l'antalgie en place. Au status, la patiente est orientée et collaborante. La cicatrice est calme. La cheville G est dans plâtre et ne peut donc pas être mobilisée. Durant son séjour, la patiente a présenté une baisse de la thymie dans le contexte de ce diagnostic de diabète et de son impact sur sa vie. Un consilium est organisé avec notre psychiatre de liaison (Dr. X). Nous reprenons son traitement d'Escitalopram à une dose de 10 mg qui avait été arrêté lors de la précédente hospitalisation. Nous vous laissons le soin de réévaluer le dosage de ce traitement à distance de l'hospitalisation. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. A la sortie, elle est indépendante pour les transferts et la marche avec des cannes anglaises en respectant la mise en charge progressive sur une distance de 2 x 20 m. Elle peut monter/descendre les escaliers avec 2 cannes et la rampe (10 marches d'escaliers testées). Après 3 semaines d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Mme. Y peut quitter notre service pour rejoindre son domicile, le 04.01.2018, en bon état général. A la sortie, la patiente bénéficiera de séances de physiothérapie à domicile. Mme. Y, connue pour une insuffisance rénale chronique ainsi qu'une cardiopathie rythmique et hypertensive, présente depuis quelques jours une dyspnée en péjoration accompagnée d'une douleur basi-thoracique gauche respiro-dépendante. Nous retrouvons cliniquement en base pulmonaire gauche et une radiographie du thorax met en évidence un foyer de condensation ainsi qu'un épanchement pleural gauche, le tout compatible avec une pneumonie. Une antibiothérapie par Co-Amoxicilline intraveineuse est initiée. Nos collègues radiologues effectuent une ponction pleurale qui met en évidence un épanchement parapneumonique non compliqué. L'évolution est lentement favorable, sur le plan clinique et biologique. Durant son séjour, Mme. Y présente des douleurs épigastriques en étau pour lesquelles un bilan par ECG et troponines écarte une origine ischémique cardiaque. L'évolution est favorable sous antalgie simple. Une décompensation cardiaque gauche est mise en évidence et traitée par diurétiques intraveineux avec évolution favorable. Un relais per os est initié qui sera à adapter lors de son séjour à Riaz. Elle présente un intertrigo sous-mammaire probablement mycotique avec bonne évolution sous un traitement par Pevaryl. Nous mettons en évidence une exfoliation au niveau des doigts des mains, des plis mammaires ainsi qu'autour des lèvres et suspectons une dermatite exfoliatrice en lien avec son traitement par Co-Amoxi et proposons un suivi clinique ainsi qu'un traitement symptomatique. Un bilan allergologique à distance est à considérer. Une anémie d'origine inflammatoire est mise en évidence et une carence en folate est substituée. Au vu du déconditionnement de Mme. Y durant son séjour, la prise en charge se poursuit avec une réhabilitation gériatrique qui aura lieu sur le site de Riaz dès le 24.01.18. Mme. Y est une patiente de 63 ans, connue pour une cardiopathie hypertensive, qui est adressée par son médecin traitant pour suspicion de décompensation diabétique inaugurale. Anamnestiquement, la patiente rapporte une fatigue et une dyspnée plus marquée depuis 2 semaines, accompagnées d'une perte de poids involontaire, d'une polyurie et polydipsie. Une Hb glyquée à 10.9% et des hyperglycémies nous permettent de poser le diagnostic de diabète de type II. Une origine auto-immune est également en cours d'évaluation (anti-GAD et Anti-IA2). Un traitement par Insuline et Metformine est introduit progressivement avec correction progressive des valeurs glycémiques. La patiente bénéficie d'un enseignement thérapeutique et nutritionnel. Pour le retour à domicile, Mme. Y est autonome sur le suivi des glycémiques et l'injection de l'insuline. Un suivi en diabétologie est prévu par la suite avec prise en charge des complications liées au diabète. Sur le plan respiratoire, la patiente présente une toux grasse évoluant depuis une semaine accompagnée d'une rhinorrhée purulente et un état fébrile persistant. Nous retenons une probable sinusite bactérienne gauche, traitée par antibiothérapie durant 5 jours avec évolution clinique favorable. La patiente développe des diarrhées d'origine iatrogène sur prise d'antibiothérapie rapidement résolutives. Sur le plan digestif, une perturbation diffuse des tests hépatiques est retrouvée sans autre symptôme associé. Aucune mesure n'est entreprise au vu des nombreuses investigations déjà réalisées par le passé. Mme. Y présenterait donc quelques troubles statiques de ses pieds qui, progressivement, ont amené un syndrome de la bandelette ilio-tibiale bilatérale à nette prédominance G. La patiente a arrêté toutes activités sportives et est même gênée dans sa vie de tous les jours.Devant cette situation qui commence à être complexe et handicapante pour Mme. Rumo, nous entreprenons une prise en charge au sein de l'HFR Billens avec un suivi intensif par notre physiothérapeute du sport. Par la suite, nous allons réaliser une analyse de la marche et de la course à pied avec confection de supports plantaires adaptés selon le résultat de l'analyse et ce par un podologue spécialisé. Les chaussures qu'utilise Mme. Rumo, aussi bien pour son activité sportive que dans la vie de tous les jours, vont être également évaluées et adaptées. Je reverrai la patiente en contrôle après la 1ère série de physiothérapie et après l'obtention d'un chaussage adapté. Mme. Ryser est hospitalisée en raison de vertige et d'une instabilité à la marche d'apparition brutale associée à des nausées et un pic hypertensif. Le CT cérébral ne met pas en évidence de saignement ni de lésion parlant pour la symptomatologie de la patiente. Le test de Schellong ne montre pas de signe d'orthostatisme. À l'entrée, au vu du tableau clinique, le traitement antihypertenseur est mis en suspens. Au vu de la persistance des vertiges et d'un syndrome cérébelleux qui ne cède pas, nous arrêtons le traitement d'Escitalopram que la patiente a commencé il y a trois semaines. Nous mettons la symptomatologie sur le compte de l'antidépresseur et son arrêt engendre une régression des symptômes et une amélioration de la marche. En raison des valeurs tensionnelles normales, nous ne reprenons pas le traitement antihypertenseurs. Nous vous remercions de le réintroduire si nécessaire. L'évaluation de nos collègues physiothérapeutes met en évidence un risque de chute important avec un Tinneti à 20. Dans ce contexte, nous proposons à la patiente de se mobiliser avec un rollator et de suivre une physiothérapie pour diminuer son risque de chute. Mme. Ryser rentre à domicile le 05.01.2018 avec des soins à domicile. Mme. Said est une patiente de 48 ans, originaire du Yémen, connue pour une dépression, qui nous est transférée de l'Inselspital de Berne suite à un AVC mineur basilaire avec syndrome de Wallenberg incomplet ou syndrome Opalski le 15.11.2017 pour suite de prise en charge. À l'angio-IRM du 15.11.17, avait été suspectée une dissection de l'artère vertébrale gauche et montrait un épaississement de l'artère vertébrale gauche et droite. Une angio-IRM thoraco-abdominale réalisée le 17.11.17 avait mis en évidence un épaississement de l'aorte descendante. Constatant un souffle vasculaire sus-claviculaire ainsi qu'un différentiel de pression entre le bras gauche et le bras droit de 10 mmHg, une artérite des gros vaisseaux avait été suspectée. Bien que les biopsies des artères temporales n'aient pas montré de maladie de Horton, la patiente a bénéficié d'une cure de Solumedrol et nous a été transmise pour suite de prise en charge. À l'arrivée dans notre service, la patiente présente des céphalées occipitales gauches, des vertiges, une dysphagie, une hémiparésie, une hémi-ataxie gauches ainsi qu'une hyperesthésie de l'hémicorps gauche. Le Dr. Humm (neurologue) confirme l'atteinte neurologique décrite à Berne, tout en constatant une composante fonctionnelle non négligeable. En cours d'hospitalisation, une péjoration des symptômes soulève la question d'un nouveau trouble de perfusion. Ce dernier est exclu par l'IRM réalisée le même jour (4.12.17). De même, l'IRM ne montre ni de lésion ischémique aiguë ou subaiguë, ni de dissection vasculaire. En ce qui concerne la suspicion d'artérite de Takayasu, nous poursuivons un traitement par Prednisone 60 mg/jour et effectuons un nouveau bilan rhumatologique. Cependant, le reste du bilan ne présente aucun autre argument en faveur d'une artérite. En effet, le bilan biologique, un ultrason des vaisseaux pré-cérébraux et sous-claviers, ainsi qu'un consilium radiologique avec analyse des images effectuées à Berne et à Fribourg ne parlent pas en faveur du diagnostic d'artérite. Nous décidons donc d'arrêter la prednisone avec un schéma dégressif. À noter toutefois la présence de douleurs articulaires chroniques et d'une claudication des membres supérieurs, justifiant un contrôle rhumatologique ultérieur pour lequel la patiente sera convoquée. Le test au quantiferon positif à Berne soulève la question d'une tuberculose et d'une brucellose. Concernant la tuberculose, les imageries réalisées à Berne ne montrent aucun signe de maladie active. La sérologie de la brucellose quant à elle revient négative. Sur le plan psychiatrique, le Dr. Stehli (psychiatre) propose de passer à un traitement de Duloxetine pour remplacer le traitement de Fluoxétine. Enfin, le traitement par Seroquel est diminué suite au souhait de la patiente. Mme. Saïd présente également des myodésopsies. Elle est vue par nos collègues ophtalmologues (Dr. DeGottrau) qui diagnostiquent un décollement postérieur du corps vitré. Aucun traitement n'est préconisé. Toutefois, en cas de péjoration des symptômes, une nouvelle consultation en ophtalmologie est recommandée. Afin d'offrir à la patiente le maximum de chances de récupération, nous proposons une neuro-réhabilitation à Meyriez. Dans l'attente, la patiente reste hospitalisée à l'HFR de Fribourg bien que la prise en charge aiguë soit terminée. Il s'ensuit un séjour de reclassement, suite auquel vous recevrez éventuellement les notes complémentaires ainsi que les modifications éventuelles des médicaments. Mme. Sallin, connue pour une épilepsie depuis l'enfance, est hospitalisée le 18.12.2017 pour un bilan neurologique à l'initiative du Dr. Jouanneau dans un contexte de péjoration de l'état neurologique avec tétraparésie, hypophonie, dysarthrie, difficultés de coordination des membres supérieurs et inférieurs ainsi que troubles progressifs de la marche. La patiente bénéficie d'une IRM cérébrale qui montre une atrophie sous-tentorielle marquée et une cavernome stationnaire. Nous effectuons un test à la Levodopa qui s'avère négatif. Après discussion avec nos collègues neurologues, nous retenons une suspicion de syndrome parkinsonien atypique avec atrophie multisystémique type P. La patiente bénéficie également d'une évaluation neuropsychologique qui montre une péjoration de la dysarthrie et de l'apraxie comparée au dernier bilan en août, et nous décidons dans ce contexte d'un transfert en neuroréhabilitation à Meyrier le 09.01.2018. Durant le séjour, Mme. Sallin est traitée par dose unique de Monuril pour une infection urinaire oligo symptomatique à E. coli. Parallèlement, nous mettons en place une substitution en Vitamine D. Mme. Sansonnens, patiente de 71 ans connue pour un carcinome ovarien diagnostiqué en janvier 2017, nous est adressée par nos collègues de médecine interne de l'HFR Fribourg où elle était hospitalisée depuis le 09.12.2017 en raison de fortes douleurs abdominales dans le contexte d'une progression tumorale et d'un iléus sigmoïdien. À l'entrée, elle décrit des douleurs abdominales nociceptives viscérales constantes, aggravées par la mobilisation, raison pour laquelle le traitement antalgique par morphine est adapté avec un bon effet. Mme. Sansonnens rapporte en outre une fatigue constante. En ce qui concerne les oedèmes des membres inférieurs constatés à l'entrée, un traitement d'aldactone est instauré dans un contexte de récente IRA et en raison de la persistance d'une hypokaliémie. Mme. Sansonnens se plaint également d'une gêne par rapport à la SNG, et un clampage s'étant déroulé sans problème, le retrait peut être effectué sans nécessité d'en reposer une par la suite. Malgré une certaine gêne occasionnée par la sonde urinaire, nous décidons de la laisser en place au vu de l'IRA post-rénale (compression par la masse tumorale), avec une surveillance locale rapprochée. L'état général de Mme. Sansonnens se dégrade rapidement pour devenir quasi comateux. Un inconfort plus marqué étant constaté par l'équipe soignante lors des mobilisations, l'antalgie (morphine) et l'anxiolyse (nozinan et dormicum) sont adaptés avec une réponse satisfaisante.Mme. Sansonnens décède en présence de son frère le 31.12.2017. Mme. Sapin nous est adressée par les collègues de l'oncologie dans le contexte d'une baisse d'état général. La patiente décrit une faiblesse généralisée depuis une semaine. Elle n'est plus capable de se lever et sa famille remarque un état de confusion fluctuant. Il y a deux jours, une arthrose de l'ATM à droite était diagnostiquée et traitée symptomatiquement. Actuellement, la patiente rapporte des douleurs au niveau des dents supérieures à gauche en péjoration depuis deux jours, avec des difficultés à s'alimenter. L'examen clinique montre une patiente de 77 ans en état général conservé, normotendue, tachycarde à 124/min et fébrile à 38.6 °C. Comme piste infectieuse, la palpation des dents 26 et 27 est douloureuse sans écoulement visible. Le laboratoire confirme un syndrome inflammatoire. La radiographie du thorax permet d'exclure un foyer pulmonaire, un orthopantomogramme ne montre pas d'abcès ni granulome et le CT de la mâchoire, effectué le 27.12.2017, ne donnait pas l'impression d'un abcès débutant au niveau des dents 26/27. Nous organisons un consilium chez la dentiste de garde qui confirme une infection au niveau des dents 26/27, qui sont enlevées sans complications le 30.12.2017. Suite à l'intervention, l'évolution clinique est favorable avec une diminution des douleurs et une régression lente du syndrome inflammatoire. La patiente bénéficie d'un traitement antibiotique par Co-Amoxicilline du 01.01 au 06.01.2018, au vu de la diminution lente de la CRP et d'un état sub-fébrile persistant, avec un bon résultat clinique et biologique. La tachycardie, confirmée comme sinusale à l'ECG, persiste aussi après la normalisation des températures et malgré une hydratation intraveineuse. La patiente admet avoir oublié de mentionner sa prise régulière d'un bêtabloquant. Après la reprise de sa médication habituelle, la fréquence cardiaque revient dans les limites de la norme. Depuis le 02.01.2018, la patiente souffre de plusieurs épisodes de diarrhée. Après exclusion d'une infection par Clostridium, nous retenons une origine médicamenteuse sur le traitement antibiotique et un traitement symptomatique est instauré avec bon effet clinique. Au vu de la situation globale de la patiente avec une maladie oncologique active et la baisse de son état général, nous organisons une réhabilitation gériatrique. La patiente reste hospitalisée au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que la patiente a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Mme. Sapin nous est transférée de l'hôpital cantonal de Fribourg du service de la médecine interne pour la suite de prise en charge suite à une infection dentaire le 29.12.2017 et une extraction dentaire le 30.12.2017. À son entrée, elle se plaint de perte d'appétit, des brûlures épigastriques avec crampes périombilicales depuis un mois, qui s'améliorent légèrement après les transites. Actuellement, la patiente présente toujours la diarrhée, de la fatigue et de l'insomnie depuis 2 semaines. Cliniquement, se présente une patiente de 77 ans, dans un état général diminué, orientée dans les trois dimensions et hypothymique. L'examen abdominal a montré des douleurs épigastriques sans défense ni détente. L'examen neurologique était sans particularité, hormis une hyporéflexie achilléenne avec une force de M4 en flexion/extension plantaire et une anesthésie connue au niveau du pied gauche. Le reste du status était sans particularité. Concernant l'infection d'origine dentaire, la patiente était asymptomatique et les paramètres d'infection étaient dans la norme pendant l'hospitalisation sauf qu'elle a présenté des douleurs au niveau des mâchoires, qui sont bien contrôlées par l'antalgie. Nous avons organisé un rendez-vous avec Dr. X pour la suite de prise en charge oncologique. Le bilan biologique a montré une péjoration légère de la fonction rénale avec eGFR à 53 ml/min d'origine probablement prérenale, raison pour laquelle une hydratation per os est réalisée. Nous vous prions d'effectuer un contrôle de fonction rénale à distance. Les diarrhées au début de l'hospitalisation sont probablement suite à l'antibiothérapie, mais avec une bonne évolution sous l'optifibre. La patiente souffre d'une anémie dégénérative probablement dans le contexte néoplasique avec carence en acide folique, qui a été substituée, sans amélioration d'hémoglobine. Mme. Sapin va profiter d'un suivi diététique en ambulatoire. Pour les brûlures épigastriques et des nausées, un traitement par IPP est introduit avec une bonne réponse. Dans le contexte de la néoplasie, Mme. Sapin se plaint d'angoisse, d'insomnie et d'hypothymie, raison pour laquelle un traitement par Remeron est débuté. Parallèlement, une réhabilitation précoce est amorcée, dans le but de favoriser un retour à domicile rapide et une amélioration de la mobilité et d'éviter la réduction supplémentaire de la masse musculaire et de l'autonomie. Lors de l'admission, la patiente est autonome dans les AVQ sans aides. En plus, l'endurance s'est améliorée aussi, et elle est capable actuellement de marcher plus de 400 m sans aide physique (à l'entrée, c'était à 100 m). Le 23.01.2018, Mme. Sapin peut rentrer à domicile en état général amélioré. Mme. Sapio est une patiente de 27 ans qui se présente aux urgences pour des douleurs abdominales diffuses depuis 2 jours avec syndrome grippal. Devant des douleurs localisées en fosse iliaque droite, un bilan complémentaire par ultrason abdominal est effectué pour exclure une appendicite. L'ultrason ne permettant pas de visualiser l'appendice, le bilan est complété par un CT-scan abdominal qui met en évidence des signes de duodénite. Les douleurs de la patiente sont par la suite à prédominance épigastrique, une oesogastroduodénoscopie est donc effectuée le 10.01.2018 qui permet de confirmer le diagnostic de duodénite. Le traitement est symptomatique avec une évolution clinique favorable. La patiente peut retourner à domicile le 12.01.2018. Mme. Savary, connue pour des lombosciatalgies chroniques et suivie par la Team Spine à l'HFR Fribourg, est amenée aux urgences en ambulance le 15.12.2017 en raison d'une péjoration de ses douleurs lombaires avec irradiation vers la hanche et le genou droits. Les douleurs sont évaluées à 8-9/10 malgré le traitement habituel par Oxynorm et paracétamol. À noter que la patiente a consulté les urgences le 12.12.2017 pour la même symptomatologie. Elle a également consulté Dr. Maestretti le 14.12.2017 qui lui a prescrit un traitement de Dexaméthasone à poursuivre jusqu'à l'intervention chirurgicale (décompression canalaire) prévue le 08.01.2018. A l'admission aux urgences, la patiente est hémodynamiquement stable et en état général conservé. La palpation para-lombaire droite est douloureuse. L'examen neurologique est dans la norme, y compris la force et la sensibilité du membre inférieur droit. Le reste du status d'entrée est non contributif. Le laboratoire montre une hyperkaliémie isolée sans autre altération. Nous administrons 8 mg de morphine iv avec diminution de la douleur et la patiente est hospitalisée pour la suite de la prise en charge. Malgré l'antalgie par Dafalgan, Ecofenac, Oxycontin et Dexaméthasone, les douleurspersistent. Nous prenons contact avec le Dr. X qui nous informe qu'une infiltration péridurale à but antalgique était prévue pour le 18.12.2017 à l'HFR Fribourg. Dans ce contexte et en accord avec les anesthésistes, le geste est effectué à l'HFR Riaz le 21.12.2017 avec l'injection de 40 mg de Solumédrol. L'intervention se déroule sans complication. Des nausées temporaires sont traitées par Méto-clopramide. L'évolution est alors favorable et Mme. Y peut regagner son domicile le 23.12.2017 dans l'attente de l'intervention chirurgicale du 08.01.2018. Mme. Y présente une contusion du plateau tibial externe suite à une entorse du genou gauche le 26.12.2017. L'IRM natif du genou gauche du 05.01.2018 a pu exclure une atteinte des structures nobles et montre uniquement un œdème de l'os spongieux du plateau tibial externe. Je propose à la patiente un traitement conservateur. Elle continuera à marcher en charge de 15 à 20 kg sur le membre inférieur gauche à l'aide de deux cannes anglaises pendant encore 1 mois. L'arrêt de travail est attesté à 100% jusqu'au 21.01.2018, avec une reprise à 50% du 22.01 au 04.02.2018, puis reprise à 100% prévue pour le 05.02.2018. La patiente ira faire de la physiothérapie afin de lutter contre la kinésiophobie et à but antalgique. Mme. Y présente des douleurs chroniques au niveau cervical avec irradiation dans l'occiput. L'examen neurologique étant normal et en l'absence de signe méningé, de fièvre et de symptôme neurologique, nous n'organisons pas plus d'investigations aux urgences. Nous proposons d'effectuer une IRM cervicale en ambulatoire afin de rechercher une cause à ses douleurs. Mme. Y présente également une toux sèche depuis 6 semaines, raison pour laquelle elle a consulté nos collègues de Tavel qui proposent un bilan cardiaque en ambulatoire, au vu de l'élévation des pro-BNP. Au vu de l'absence de péjoration de la toux, cependant persistante, nous maintenons cette proposition. Les conseils de vigilance sont donnés et expliqués à la patiente et sa fille. Reconsultera en cas de fièvre, symptômes neurologiques, dyspnée en péjoration. Mme. Y est une patiente de 82 ans connue pour un anévrisme de l'aorte abdominale sous-rénale d'évolution rapide et mesurant actuellement 55 mm (augmentation de 10 mm en 6 mois). L'indication opératoire est posée au colloque vasculaire interdisciplinaire et la patiente bénéficie d'un traitement endovasculaire (EVAR), le 22.01.2018. Un angio-CT de contrôle est effectué le 24.01.2018 montrant une endofuite de type 2 au niveau d'une artère lombaire. Une thrombose partielle asymptomatique du tronc coeliaque nouvelle est mise en évidence, c'est pourquoi nous instaurons une anticoagulation par Xarelto. Ces deux éléments auront un suivi radiologique, à 3 mois post-opératoire. L'indication à l'anticoagulation sera réévaluée selon l'évolution du thrombus. Lors du CT de contrôle, l'augmentation d'une lésion pancréatique kystique connue (CT mai 2017) est mise en évidence. C'est pourquoi nous dosons le CEA qui revient dans la norme et le CA 19-9 qui revient augmenté à 52 U/ml et organisons un PET-CT en ambulatoire. Sur avis du Prof. X, nous demandons au Dr. X, qui nous lit en copie, d'effectuer une endosonographie. La patiente rentre à domicile, le 26.01.2018. Nous laissons le soin au médecin traitant d'enlever les fils à J7. La patiente aura un CT de contrôle le 30.04 à 9h30 et sera revue à la consultation du Dr. X, le 03.05.2018 à 11h30. Mme. Y se présente au service des urgences en raison de douleurs abdominales en fosse iliaque droite associées à des nausées et des diarrhées liquides sans présence de sang ou mucus. Un état fébrile est objectivé au service des urgences. Le CT abdominal montre une colite de l'angle colique droite et du colon transverse sans signe de complication. Vu la présentation clinique, une origine infectieuse semble la plus probable bien qu'aucun germe n'ait été mis en évidence dans les analyses de selles. Un traitement par Ciprofloxacine et Metronidazole per os est débuté pour une durée totale de 10 jours. L'évolution est rapidement favorable avec disparition des douleurs et de l'état fébrile. Il persiste des selles liquides une fois par jour en faible quantité au moment de la sortie. Un retour à domicile est organisé le 24.01.2018 de manière autonome. Mme. Y est hospitalisée le 31.12.2017 pour une toux, dyspnée et une baisse de l'état général associée à une inappétence et une prise de poids en lien avec un anasarque. Nous mettons en évidence une pneumonie droite, au vu de la clinique et de la radiographie du thorax d'entrée. La patiente bénéficie d'une antibiothérapie par Rocéphine et Klacid, ce dernier est stoppé après 48 h, une pneumonie atypique n'étant pas cliniquement suspectée. Les hémocultures restent négatives. Un passage à Co-amoxicilline per os est effectué avec une bonne évolution sur le plan infectieux. Dans le contexte d'une décompensation cardiaque avec un anasarque important, péjoré par une hypoalbuminémie marquée, nous introduisons un traitement par Lasix en IV continu avec une diminution des œdèmes, une perte de poids et une amélioration de la dyspnée. Nous relayons le traitement intraveineux par du Torasémide. De plus, nous stoppons le traitement d'Atacand, au vu de tensions basses. Nous stoppons aussi l'aspirine prescrite en prévention primaire au vu du contexte global et de l'âge de la patiente. En raison du degré de dépendance de la patiente, qui ne peut sortir du lit d'elle-même et qui présente des troubles cognitifs significatifs, et d'un appartement non adaptable à ses handicaps, il est décidé avec la patiente et sa famille d'une institutionnalisation. Une hyponatrémie, probablement dans le cadre de l'insuffisance cardiaque avec une composante de SIADH sur pneumonie, n'est que peu améliorée par les diurétiques et une restriction hydrique, mesure que nous levons par la suite. On note un TP spontanément abaissé, sans répercussion clinique, pour lequel la patiente reçoit du Konakion avec amélioration. En attente d'un placement en Home, la patiente reste hospitalisée au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que la patiente a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie.Mme. Schneuwly est hospitalisée le 31.12.2017 pour une toux, dyspnée et une baisse de l'état général associée à une inappétence et une prise de poids en lien avec un anasarque. Nous mettons en évidence une pneumonie droite, au vu de la clinique et de la radiographie du thorax d'entrée. La patiente bénéficie d'une antibiothérapie par Rocéphine et Klacid, ce dernier est stoppé après 48 h, une pneumonie atypique n'étant pas cliniquement suspectée. Les hémocultures restent négatives. Un passage à Co-amoxicilline per os est effectué avec une bonne évolution sur le plan infectieux. Dans le contexte d'une décompensation cardiaque avec un anasarque important, péjoré par une hypoalbuminémie marquée, nous introduisons un traitement par Lasix en IV continu avec une diminution des œdèmes, une perte de poids et une amélioration de la dyspnée. Nous relayons le traitement intraveineux par du Torasémide. De plus, nous stoppons le traitement d'Atacand, au vu de tensions basses. Nous stoppons aussi l'Aspirine prescrit en prévention primaire au vu du contexte global et de l'âge de la patiente. Une hyponatrémie, probablement dans le cadre de l'insuffisance cardiaque avec une composante de SIADH sur pneumonie, n'est que peu améliorée par les diurétiques et une restriction hydrique, mesure que nous levons par la suite. On note un TP spontanément abaissé, sans répercussion clinique, pour lequel la patiente reçoit du Konakion avec amélioration. En raison du degré de dépendance de la patiente, qui ne peut sortir du lit d'elle-même et qui présente des troubles cognitifs significatifs, et d'un appartement non-adaptable à ses handicaps, il est décidé avec la patiente et sa famille d'une institutionnalisation. En attente d'un placement en Home, le 10.01.2018, la patiente est reclassée jusqu'au 23.01.2018 avant d'être transférée en lit aigu dans le contexte d'une complication par une pneumonie nosocomiale. Nous retrouvons du P. Aeruginosa et du C. Cloacae dans les expectorations. La patiente bénéficie d'un traitement de Céfépime IV. Dans le contexte d'une somnolence et d'une insuffisance rénale nous faisons des taux de Céfépime qui se révèlent être six fois la norme. Nous mettons la somnolence sur le compte d'une neuro-toxicité à la Céfépime associée à une clearance diminuée et une hypoalbuminémie, augmentant la fraction libre de l'antibiotique. Nous arrêtons l'antibiotique. Dans le contexte d'une somnolence qui persiste à distance de la Céfépime et une péjoration du syndrome inflammatoire sous antibiothérapie, il est décidé avec l'entourage de la patiente des soins de confort le 30.01.2018. Mme. Schneuwly décède le 31.01.2018 à 16h30 suite à une insuffisance respiratoire. Aucune autopsie n'est demandée. Mme. Schneuwly est une patiente de 69 ans hospitalisée le 15.12.2017 pour iléus mécanique sur status post-hystérectomie qui a bénéficié d'une laparotomie avec adhésiolyse. Lors de la consultation de contrôle pour l'ablation des fils, elle mentionne une récidive de douleurs abdominales avec un arrêt de transit, raison pour laquelle un CT abdominal est effectué. Ce dernier montre un iléus paralytique sans signe de souffrance intestinale. La patiente est hospitalisée pour une surveillance. Le transit reprend et la réalimentation progressive est bien supportée. Mme. Schneuwly peut alors rentrer à domicile le 30.12.2017. Elle consultera en cas de réapparition de la symptomatologie. Mme. Schouwey est une patiente de 40 ans qui a bénéficié d'une appendicectomie le 21.09.2017. Elle consulte les urgences 3 jours après l'intervention en raison d'une péjoration des douleurs abdominales. Un CT ne met pas d'abcès ou autre complication en évidence. La symptomatologie est probablement expliquée par une péritonite localisée. Une antibiothérapie par Tazobac permet une évolution favorable sur les plans clinique et biologique, permettant un passage à l'antibiothérapie orale dès le 27.09.2017, jour du retour à domicile. Nous proposons de poursuivre l'antibiotique pour un total de 10 jours et laissons le soin au médecin traitant de revoir la patiente ensuite. Mme. Schrago est une patiente de 69 ans connue pour adénocarcinome pulmonaire du lobe supérieur gauche de stade IVA (osseux) avec métastase au tibia gauche diagnostiquée en août 2016 avec status post-curetage et comblement avec ostéosynthèse prophylactique en août 2016 ainsi qu'actuellement une récidive tumorale oligo-métastatique avec atteinte au niveau L5. La patiente a été hospitalisée du 08.11 au 17.11.2017 pour une exacerbation des douleurs pré-tibiales gauche. Depuis la sortie de l'hôpital, Mme. est sous Oxycontin et Oxynorme en R avec initialement une bonne réponse mais une péjoration des douleurs 2 jours avant l'hospitalisation, sans fièvre ni frisson. Du point de vue des douleurs pré-tibiales, nous ne retrouvons pas d'élément en faveur d'une composante infectieuse. Un CT de la cheville avec injection met en évidence une collection sans infiltration des tissus mous, parlant plutôt contre une origine infectieuse mais met en évidence une coque qui se rehausse avec injection de produit de contraste en augmentation de 7 à 11 mm par rapport au comparatif évoquant éventuellement un sérum. Nous demandons un avis orthopédique par le Dr. X qui ne propose pas de prise en charge opératoire. Nous majorons le traitement antalgique à 30 mg d'Oxycodon 2x/jour avec des réserves d'Oxynorme. Étant donné l'incertitude diagnostique, nous ne proposons pour l'instant pas de radiothérapie. Cependant, une récidive tumorale étant fort probable, la radiothérapie est à rediscuter. De même, nous laissons le soin au Dr. X de réévaluer l'indication à une opération lors du rendez-vous du 10.01.2018. Du point de vue de la maladie oncologique, la consultation de radiothérapie du 05.01 a lieu le 09.01.2018. Le suivi sera assuré par les radio-oncologues. Le prochain rendez-vous en oncologie est prévu le 17.01.2018. Mme. Schrago rentre à domicile sans aide, au vu de la nette amélioration des douleurs en cours d'hospitalisation. Mme. Schuwey est adressée par son médecin traitant en raison de diarrhées aqueuses, en quantité importante (>10 épisodes par jour) associées à des douleurs abdominales, un état fébrile à 39 °C et des nausées et vomissements. Pour rappel, après une hospitalisation pour une pneumonie début janvier, la patiente a été traitée pour une colite à clostridium difficile post-antibiothérapie jusqu'au 19.01.2018. Nous mettons en évidence un syndrome inflammatoire qui s'amende avec traitement antibiotique. Le CT abdominal ne montre pas de signe de colite et la radiographie du thorax ne met pas en valeur de foyer pulmonaire. Nous retenons une gastro-entérite à germe indéterminé. La patiente bénéficie d'une hydratation IV avec amélioration de la déshydratation et disparition des diarrhées sous antibiotique. Dans le contexte de douleurs thoraciques pendant le séjour, un dosage de troponines ne montre pas d'augmentation, ni de cinétique significative. Les douleurs étant reproductibles par palpation et par manœuvre de provocation, nous retenons une étiologie musculo-squelettique en lien avec la toux de la patiente qui persiste depuis sa pneumonie.Mme. Schuwey rentre à domicile le 31.01.2018. Mme. Schuwey est hospitalisée dans un contexte de syndrome grippal avec toux, dyspnée, fatigue, douleurs diffuses et diarrhées non-sanglantes. L'examen clinique à l'admission met en évidence une forte composante spastique avec une probable infection pulmonaire traitée par Rocéphine et Klacid, puis Lévofloxacine jusqu'au 08.01.2018. L'évolution sur le plan respiratoire est lentement favorable, principalement grâce aux aérosols réguliers. Suite à des efforts de toux importants, apparaissent des douleurs thoraciques reproductibles à la palpation du côté gauche, qui répondent bien à l'antalgie. Les diarrhées concomitantes à l'antibiothérapie motivent la recherche d'un clostridium difficile qui revient positive pour le germe mais négative pour la toxine. La patiente étant déjà partie au moment de la sortie du laboratoire, nous vous proposons de la réévaluer lors de la consultation du 11.01.2018 prévue à votre consultation. Mme. Schuwey rentre à domicile sans aide, avec un rendez-vous à votre consultation le 11.01.2018. Mme. Schuwey est une patiente en bonne santé habituelle, qui consulte le service des urgences le 20.01.2018 à 6 jours de l'apparition de symptômes grippaux. En parallèle, la patiente relate des nausées, des vomissements avec difficultés à s'alimenter ainsi qu'une fatigue importante suite à la prise de Co-Dafalgan le 18.01.2018. Les investigations mettent en évidence une grippe à Influenza B, ainsi qu'une pancytopénie secondaire (Hb 112 g/l, thrombopénie jusqu'à 59 G/l, leucopénie à 2 G/l avec 1.12 G/l de neutrophiles). Nous ne retrouvons ni perturbation des tests hépatiques, ni carence vitaminique ou martiale, ni une composante hémolytique à l'anémie, suggérant une composante post-virale à la pancytopénie. Face à la stabilité des valeurs de la formule sanguine sur 4 jours, nous décidons d'un retour à domicile avec un contrôle de la formule sanguine à une semaine à votre consultation. En cas de persistance d'une ou de plusieurs cytopénies, nous retenons l'indication à un contrôle à la consultation d'hématologie pour davantage d'investigations. Mme. Schwarz, âgée de 67 ans, connue pour les antécédents susmentionnés, nous est adressée par l'HFR Fribourg pour une réadaptation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à la pose d'une PTH G le 21.12.2017 pour une coxarthrose sévère. Sur le plan social, la patiente vit avec son mari à domicile. À l'admission, la patiente n'a pas de plainte. Elle est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Les douleurs sont bien contrôlées par l'antalgie en place. Au status, la patiente est orientée et collaborante. La cicatrice est calme. La flexion de la hanche G en passif est de 70-0-0 et de 30-0-0 en actif. La force du quadriceps G ainsi que de l'ilio-psoas G est cotée à M4. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. À la sortie, elle est indépendante pour les transferts et la marche avec 2 cannes anglaises sur un périmètre de 50 m en respectant la décharge. Elle peut monter/descendre les escaliers avec 1 canne et la rampe. Les amplitudes articulaires montrent une flexion de la hanche G à 70-0-0 en actif et en passif. Après 3 semaines d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Mme. Schwarz peut quitter notre service pour rejoindre son domicile, le 17.01.2018, en bon état général. Mme. Sejfi est une patiente de 30 ans connue pour un épisode d'iléite en avril dernier, présentant un nouvel épisode d'iléite terminal sur plusieurs segments mis en évidence au CT abdominal avec des adénopathies mésentériques faisant penser à une maladie de Crohn. Nous dosons la calprotectine dans les selles qui revient augmentée à 465. Une antibiothérapie par Rocéphine et Flagyl est débutée avec un relais par voie orale à J3. L'évolution étant favorable, tant sur le plan clinique que biologique, Mme. Sejfi rentre à domicile le 06.01.2018. Mme. Sensibile est une patiente de 28 ans qui se présente aux urgences avec une plaie de 2 cm dans un contexte de chute sans perte de connaissance ni traumatisme crânien. Elle s'est encaissée à domicile en voulant éviter son chat et s'est enfoncé un couteau en base thoracique face antéro-latérale gauche, peu profondément, qu'elle a immédiatement retiré. Le CT abdominal montre uniquement un défect cutané au niveau des tissus mous en regard de la plaie au couteau, sans atteinte intra-péritonéale ni thoracique. Il n'y a donc pas d'indication opératoire et elle est hospitalisée pour surveillance clinique et antalgie. Au vu de la bonne évolution clinique sous une bonne antalgie, la patiente peut rentrer à domicile le 04.01.2018. Mme. Simie, patiente de 32 ans connue pour un asthme allergique, est hospitalisée dans un contexte de décompensation asthmatique d'origine infectieuse. Elle est hospitalisée en raison de la difficulté de compréhension de la technique d'inhalation du traitement bronchodilatateur. Une corticothérapie orale est introduite pendant 5 jours. Devant la persistance de l'auscultation pulmonaire pathologique et une suspicion de foyer radiologique, un traitement antibiotique est introduit dès le 22.01.2018. L'évolution est lentement favorable. La patiente bénéficie d'un enseignement thérapeutique permettant d'être autonome lors du retour à domicile. Devant la présentation d'exacerbation aiguë, nous proposons la poursuite d'un traitement de fond par Symbicort lors du retour à domicile avec adaptation à votre consultation. Mme. Simonet, âgée de 82 ans, connue pour les antécédents susmentionnés, nous est adressée par la Clinique Générale pour une réadaptation musculo-squelettique suite à une arthropathie de l'épaule D avec rupture de la coiffe des rotateurs traitée par une prothèse totale inversée, le 14.12.2017. Sur le plan social, la patiente est veuve. Elle vit seule à domicile. À l'admission, la patiente se plaint de légères douleurs au membre opéré. Elle est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Au status, la patiente est orientée et collaborante. La cicatrice est calme. La flexion de l'épaule D est à 100° et la rotation externe à 10° en actif et passif. Un examen neuropsychologique a mis en évidence une orientation temporelle insuffisante, des troubles en mémoire antérograde verbale (de type encodage) et visuelle, un dysfonctionnement exécutif sur le plan cognitif (planification, programmation motrice, inhibition) et des troubles praxiques constructifs. Le score au MMSE est de 24/30. L'étiologie de ces troubles est probablement en lien avec un SAOS non appareillé ou le traitement de benzodiazépines. Une composante neurodégénérative et des troubles cognitifs postopératoires au décours ne sont pas exclus, il est difficile de statuer actuellement. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. À la sortie, elle est indépendante pour les transferts et la marche sans moyen auxiliaire. Les amplitudes articulaires montrent une flexion à 120° de l'épaule D ainsi qu'une rotation externe à 20°. Durant le séjour, nous avons instauré un gilet par mesure de précaution. La patiente n'arrive par ailleurs pas à mettre son gilet de manière autonome, raison pour laquelle nous prévoyons le passage des soins à domicile 2x/jour.Après 3 semaines d'hospitalisation, l'évolution est relativement favorable et Mme. Simonet peut quitter notre service pour rejoindre son domicile, le 10.01.2018, en état général conservé. À la sortie, la patiente bénéficiera de séances de physiothérapie à domicile. Les soins à domicile sont activés. Mme. Soares Santos est une patiente de 62 ans connue pour une insuffisance veineuse chronique avec status post-ulcère pré-tibial du membre inférieur gauche. Elle bénéficie le 09.01.2018 d'une crossectomie avec stripping de la grande veine saphène et phlébectomie des deux membres inférieurs. L'évolution post-opératoire est tout à fait favorable. La patiente peut retrouver son domicile dès le 12.01.2018. Nous confions le soin au médecin traitant de faire un contrôle des plaies à une semaine post-opératoire. Les bas de contention habituels de la patiente pourront être repris suite à ce contrôle. La patiente sera revue à la consultation du Dr. X, le 15.02.2018 pour contrôle clinique. Elle sera ensuite revue suite à un contrôle angiologique à 3 mois post-opératoires. Sur le plan tensionnel, la patiente présente des tensions artérielles systoliques entre 103 et 117 mmHg pour lesquelles nous suspendons le Losartan et nous vous laissons le soin de suivre lors du contrôle des plaies. Mme. Sottas est hospitalisée pour une péjoration de sa dyspnée habituelle ainsi que l'intensification d'un angor chronique dans un contexte de toux sèche et état fébrile. À son entrée, elle présente d'importants œdèmes des membres inférieurs ainsi qu'une surcharge pulmonaire avec composante spastique. Nous retenons le diagnostic de décompensation cardiaque et un traitement par diurétiques est initié avec une évolution favorable. Au vu d'un profil tensionnel haut, nous introduisons l'Hydrochlorothiazide et conservons le Torasemide. Une échocardiographie permet d'écarter une dysfonction de la prothèse aortique. L'étiologie la plus probable reste le contexte infectieux, cependant un passage en FA rapide ou un pic hypertensif ne peuvent être formellement écartés. Nous organisons une MAPA en ambulatoire. En présence d'un angor, des ECG ainsi que des troponines sériées permettent d'écarter un événement ischémique aigu constitué. Toutefois, au vu de la symptomatologie et de la maladie coronarienne, nous organisons une coronarographie en ambulatoire suite à un avis cardiologique. Une pneumonie ne pouvant être écartée à la radiographie de thorax et en présence d'un syndrome inflammatoire chez une patiente avec peu de réserves respiratoires, nous introduisons un traitement antibiotique avec bonne évolution. À sa sortie, la patiente reste spastique malgré l'intensification de son traitement par Symbicort. Nous vous proposons de réévaluer le traitement de son asthme. Durant son hospitalisation, nous mettons en évidence des épisodes récurrents d'hypoglycémie à prédominance nocturne. Après avis diabétologique, nous diminuons son traitement par Tresiba à 80 UI. Nous vous proposons de poursuivre la surveillance de ce traitement en ambulatoire. Au vu de l'évolution favorable, Mme. Sottas peut rentrer à domicile le 27.01.18. Mme. Spring, patiente de 77 ans, est connue pour un hémisyndrome sensitivo-moteur gauche post AVC hémorragique en 2009, un syndrome métabolique et une hypothyroïdie substituée est hospitalisée pour une grippe à Influenza A avec pneumonie basale droite concomitante. La patiente rapporte une baisse de l'état général avec une dyspnée en péjoration et un état fébrile mesuré à 39.2°. Un contage pour la grippe s'avère positif. En raison d'une suspicion initiale de pneumonie bactérienne, la patiente est mise sous antibiothérapie. Nous ne visualisons pas de foyer à la radiographie du thorax. Toutefois, en raison d'une péjoration clinique sur le plan pulmonaire et d'un syndrome inflammatoire biologique en augmentation, nous traitons la patiente par Co-amoxicilline IV puis PO pour une durée totale de 7 jours. Une hyperlactatémie modérée est mesurée à l'entrée. Nous mettons en pause la Metformine et l'évolution est simple avec les lactates dans la norme le 03.01.2018. En raison d'épisodes d'hypotensions orthostatiques avec diurèse basse, nous hydratons transitoirement la patiente avec bonne réponse clinique. La sonde vésicale posée à l'entrée est retirée le 05.01.2018 avec bonne reprise de la diurèse. Une hypokaliémie légère est substituée dès la sortie avec contrôle prévu chez le médecin traitant. Au vu de la bonne évolution clinique et biologique, Mme. Spring peut regagner son domicile le 09.01.2018 dans un meilleur état général. À noter que la patiente est majoritairement alitée à domicile et qu'on l'a déplacée en chaise roulante. Elle vit avec son fils et sa belle-fille qui est infirmière et s'occupe d'elle et une structure adaptée avec des soins à domicile est déjà mise en place. Mme. Sprumont, 37 ans, est hospitalisée pour gestion de l'antalgie dans le contexte d'une péricardite aiguë. La patiente se présente initialement aux urgences le 23.01.2018 avec une dyspnée et de fortes douleurs thoraciques respiro- et position-dépendantes. L'ECG permet d'exclure un infarctus sans retrouver d'image typique de péricardite (hormis PR descendant) tandis que les troponines sont négatives. La patiente rentre le jour même à domicile sous traitement d'AINS et de Colchicine. Elle reconsulte aux urgences le 24.01.2018 pour une recrudescence des douleurs retro-sternales, ingérables à domicile, et nous l'hospitalisons pour une adaptation de l'antalgie. Nous réalisons une échographie cardiaque qui montre un léger épanchement péricardique, sans répercussion hémodynamique. Après 24 heures de bonne évolution, nous laissons la patiente rentrer à domicile, avec poursuite du traitement d'AINS, de Colchicine et des réserves de Tramal. Mme. Steullet consulte les urgences le 30.12.2017 en raison d'un état fébrile jusqu'à 39°C depuis le 27.12.2017. Elle décrit également une symptomatologie de cystite depuis une semaine avec brûlures mictionnelles et douleurs au niveau de l'hypogastre gauche. Aux urgences, le diagnostic de pyélonéphrite est posé et la patiente bénéficie d'une antibiothérapie empirique par Ceftriaxone. Une paire d'hémocultures est prélevée. La prise en charge est d'abord ambulatoire avec prescription de Ciprofloxacine, la patiente est reconvoquée pour le 01.01.2018 pour effectuer une échographie des voies urinaires. Le 01.01.2018, l'échographie du système urogénital ne montre pas de signe de complication de pyélonéphrite. Toutefois, vu que les deux hémocultures reviennent positives après moins de 12 heures, la patiente est hospitalisée pour suite de la prise en charge. À l'admission, l'examen clinique est sans particularité hormis une sensibilité à la palpation sus-pubienne. Le laboratoire met en évidence un syndrome inflammatoire avec une CRP à 329 mg/l et une leucocytose à 10.4 G/l. Le sédiment urinaire montre une pyurie avec microhématurie, absence de nitrites. Le diagnostic d'urosepsis sur pyélonéphrite gauche aiguë est retenu et la patiente bénéficie d'une dose IV de Ceftriaxone 2 g avec relais per os par ciprofloxacine 500 mg 2x/j pour une durée de 7 jours. Avec ce traitement, les paramètres inflammatoires sont à la baisse. Les hémocultures reviennent pour un E. coli sensible pour la ciprofloxacine et la ceftriaxone.Une hyponatrémie hypo-osmolaire aiguë sévère à 120 mg/l est également mise en évidence avec une osmolalité urinaire à 185 mosmol/kg. Après une restriction hydrique et substitution parentérale, la natrémie se normalise progressivement. Mme. Steullet rentre à domicile le 04.01.2018. Nous lui recommandons de reconsulter les urgences en cas de péjoration de l'état clinique et d'organiser un contrôle à votre consultation à la fin de l'antibiothérapie. Mme. Stieger nous est transférée par le service d'orthopédie de l'HFR Fribourg pour suite de traitement et reconditionnement après chute d'un tabouret avec fracture pluri-fragmentaire radiale distale gauche, fracture ulnaire distale gauche, arrachement styloïde ulnaire et arrachement hamatum le 08.12.2017 traités par réduction ouverte et ostéosynthèse par plaque du radius distal gauche et de l'ulna distale gauche le 10.12.2017. D'ailleurs, la patiente a subi une fracture verticale de l'iléon gauche avec déplacement secondaire et une petite hémorragie sous-arachnoïdienne frontale gauche lors de cette chute. À l'entrée, il se présente une patiente de 78 ans en état général légèrement diminué, orientée dans les 3 modes. Au niveau basithoracique gauche, nous notons des douleurs à la palpation costale G. Un hématome oculaire gauche est en régression. Au niveau de la hanche gauche, il persiste un hématome post-traumatique avec une douleur diffuse à la palpation. La plaie postopératoire du poignet gauche est calme sans signes inflammatoires. Il n'y a pas de troubles neurovasculaires périphériques au niveau des membres supérieurs et inférieurs gauches. Au cours de l'hospitalisation, l'antalgie avec Oxycontin est adaptée progressivement permettant un contrôle satisfaisant des douleurs post-traumatiques avec une amélioration de la mobilisation. En raison d'une péjoration des douleurs de la hanche gauche le 05.01.2018, un bilan radiologique est demandé permettant d'exclure un nouveau déplacement secondaire de la fracture du bassin. La prophylaxie antithrombotique peut être stoppée à la sortie en vue d'une marche en charge complète. Au niveau du poignet, Mme. Stieger respecte la décharge, et l'ablation des fils se fait à 14 jours postopératoires. La patiente a été informée de l'incapacité de la conduite d'automobile jusqu'au prochain contrôle orthopédique. En raison d'une légère malnutrition, un suivi diététique a lieu durant l'hospitalisation. Une hypovitaminose D modérée est substituée. Un traitement par Miacalcic instauré en septembre est arrêté après plus de trois mois de prescription. Parallèlement, nous avons commencé une réhabilitation précoce dans le but de favoriser un retour à domicile rapide. À l'entrée, Mme. Stieger se mobilise sous supervision avec une canne, fait les transferts sous supervision et le Tinetti est à 12/28. Grâce à des thérapies intensives et individuellement adaptées, des progrès au niveau de la mobilisation et de l'autonomie sont observés. À la sortie, la patiente se déplace sur plus de 500 m à l'aide d'une canne de manière autonome, est capable de monter plus de 40 marches d'escalier sans supervision et le Tinetti est à 17/28. Mme. Stieger peut regagner son domicile le 13.01.2018 en bon état général. Mme. Studer est hospitalisée pour un AVC hémorragique des noyaux gris centraux gauches le 20.01.2018. Elle a présenté le 20.01.2018 à 20h un hémisyndrome droit avec aphasie d'apparition brutale. Au status initial, l'hémisyndrome sensitivo-moteur facio-brachio-crural droit est retrouvé avec une héminéglicence visuelle et sensitive droite ainsi qu'une aphasie globale et une somnolence. Le CT cérébral montre un saignement intra-parenchymateux au niveau des noyaux gris centraux à gauche avec petit effet de masse. En accord avec nos collègues neurochirurgiens, un traitement conservateur est proposé. Une hypertension artérielle importante, avec des valeurs de tension systolique >200 mmHg à l'admission, a nécessité un traitement transitoire de Labetalol iv et d'Ebrantil, relayé par du Lisinopril, Amlodipine et Physiotens et Hydrochlorothiazide. Nous vous proposons d'adapter le traitement afin d'obtenir des valeurs cibles à < de 140 mmHg systolique et à long terme à 130/80 mmHg. Un bilan d'organe cible est débuté avec une échocardiographie montrant une cardiopathie hypertrophique homogène modérée à sévère. Nous proposons de le poursuivre en ambulatoire ou lors de la neuro-réhabilitation avec réalisation d'un fond d'œil et d'un spot urinaire avec recherche d'une microalbuminurie. Une microangiopathie cérébrale hypertensive est retenue comme étiologie d'AVC hémorragique. Une diminution spontanée du temps de Quick et du fibrinogène à 0.8 g/l a été attribuée à une probable consommation secondaire à l'hémorragie intra-cérébrale et s'est corrigée après substitution. L'hématologue recommande un suivi de la crase et du fibrinogène et une substitution si celui-ci diminue à <1 g/l. Les valeurs étant dans la norme durant la suite de l'hospitalisation, nous proposons d'espacer les contrôles de la crase. Un syndrome de T3 basse probablement dans le cadre d'une pathologie aiguë non-thyroïdienne est mis en évidence. Les valeurs de TSH, T3 et T4 sont à contrôler à distance de l'épisode aigu. Une nutrition par sonde naso-gastrique est initiée en raison d'une dysphagie et d'une apraxie bucco-linguo-faciale. Nous vous proposons de poursuivre le suivi par les diététiciens et les thérapeutiques pour l'adaptation de la nutrition à l'HFR Meyriez. L'évolution neurologique est favorable avec bonne progression au niveau de l'hémisyndrome sensitivo-moteur droit (parésie à M2-M3 MID et M1 au MSD) et de l'aphasie nécessitant néanmoins une suite de prise en charge en neuro-réhabilitation intensive à l'HFR Meyriez où elle se rend le 30.01.2018. Un rendez-vous de contrôle en neurologie est prévu le 04.05.2018 à 14h30 avec IRM cérébrale de contrôle le 02.05.2018 à l'HFR Fribourg. Mme. Studer, 60 ans, a été admise pour un AVC hémorragique des noyaux gris centraux gauches le 20.01.2018. La patiente, connue pour une HTA, a présenté le 20.01.2018 à 20h un hémisyndrome droit avec aphasie et dysarthrie. À l'arrivée aux urgences, un hémisyndrome sensitivo-moteur facio-brachio-crural droit est persistant avec une héminéglicence visuelle et sensitive droite, une aphasie globale et une somnolence (NIHSS à 25 points). Le CT cérébral a mis en évidence un saignement intra-parenchymateux au niveau des noyaux gris centraux gauches avec petit effet de masse et une déviation minime de la ligne médiane de 4 mm. Après avis de la neurochirurgie, un traitement conservateur a été proposé et la patiente a été admise en unité stroke. Les déficits neurologiques ont fluctué par la suite avec un NIHSS entre 14 et 19 points. Le CT cérébral du 22.01.2018 a montré une légère régression des lésions hémorragiques avec stabilité de l'effet de masse, sans signe d'hydrocéphalie. Une microangiopathie hypertensive est probablement la cause de l'hémorragie.Une hypertension artérielle importante avec des valeurs de tension systolique >200 mmHg à l'admission a nécessité un traitement transitoire de Labétalol et Ebrantil iv, puis l'association de Lisinopril, Amlodipine et Physiotens. Une diminution spontanée du temps de Quick et du fibrinogène à 0.8 g/l ont été attribuées à une probable consommation secondaire à l'hémorragie intra-cérébrale et se sont corrigées après substitution. L'hématologue recommande un suivi de la crase et du fibrinogène et une substitution si celui-ci diminue à <1 g/l. Une prophylaxie anti-thrombotique par bottes uniquement a été débutée. Une anticoagulation prophylactique sera à réévaluer en fonction de l'évolution neurologique. La patiente a été transférée le 23.01.2018 en chambre normale de l'unité stroke. Mme. Stulz, patiente de 76 ans connue pour un diabète type 2 non insulino-requérant, est hospitalisée le 10.01.2018 pour un NSTEMI sur sténose significative de l'artère circonflexe proximale. Elle consulte initialement aux urgences en raison d'un angor typique persistant, sous forme d'oppression thoracique irradiant dans le bras droit et la mâchoire. En raison d'un mouvement enzymatique et de modifications électrocardiographiques, la patiente est hospitalisée dans le service des soins intensifs. La coronarographie effectuée en urgence montre une maladie coronarienne monotronculaire avec une sténose significative de l'artère circonflexe proximale, englobant l'origine de la première marginale traitée par stent actif avec un bon résultat. L'évolution post coronarographie est simple, sans récidive d'angor. L'échocardiographie de contrôle confirme une FEVG conservée. Le point de ponction fémoral droit est calme. Un traitement d'Aspirine à vie et Efient pour 6 mois est mis en place. Nous instaurons également un traitement par statines. Nous proposons une réadaptation cardiovasculaire en ambulatoire avec contrôle à votre consultation à 1 mois et ergométrie à 1 an. Mme. Stulz-Paillard est une patiente de 48 ans hospitalisée pour une chimiothérapie élective de Yondelis pour un léiomyosarcome utérin (7e cycle). À l'entrée à l'étage, la patiente se présente dans un bon état général, afébrile. Au niveau hématologique, on ne trouve pas de contre-indication pour l'administration de la chimiothérapie. Le cycle se déroule sans complication. Un bilan sanguin post cure est à prévoir au J8 (23.01.2018) et J15 (30.01.2018). La patiente rentre à la maison le 17.01.2018 et sera vue par Dr. X à l'HFR le 30.01.2018. Mme. Telley, patiente de 81 ans, connue pour une coronaropathie avec pontage en 2002, insuffisance rénale chronique et syndrome myéloprolifératif chronique, nous est transférée depuis Bern pour suite de prise en charge d'embolies para centrales bilatérales le 08.01.2018, traitée par lyse EKOS. Pour rappel, la patiente avait consulté les urgences de Fribourg pour une baisse de l'état général avec dyspnée NYHA II, lipothymie et douleur basithoracique des deux côtés. L'évolution est simple sous Xarelto thérapeutique dès le 11.01.2018. Nous proposons de poursuivre ce dosage pour une durée totale de 3 semaines puis de passer à 20 mg par jour à vie en raison de syndrome myéloprolifératif sous-jacent. Le dosage du Xarelto pourra être diminué par la suite en cas de péjoration de la fonction rénale. Nous poursuivons également l'IPP prescrit à Bern afin de réduire le risque de saignement digestif. Au vu du profil tensionnel, nous réduisons l'Irbesartan à 150 mg/jour et ne reprenons pas le Zanidip. Le traitement diurétique habituel est repris et nous laissons le soin au médecin d'ajuster les dosages si nécessaire. Au vu de la bonne évolution clinique, Mme. Telley peut regagner son domicile le 15.01.2018 dans un bon état général, nous suggérons un contrôle à 1 semaine chez le médecin traitant. Mme. Tena est une patiente de 91 ans, qui est hospitalisée en chirurgie le 26.11.2017 pour une récidive d'ulcère veineux chronique. Il s'agit d'une patiente connue pour les antécédents sus-mentionnés et suivie par Dr. X pour des ulcères veineux chroniques. Elle est adressée ce jour par l'infirmière à domicile pour une aggravation importante des ulcères des deux jambes, avec une péjoration des douleurs depuis environ 3 jours. Elle présente également des œdèmes des membres inférieurs en augmentation. Un frottis de plaie revient positif pour de multiples germes, dont un entérocoque faecalis. Une antibiothérapie par Ciproxine et Clindamycine est instaurée dès le 28.11.2017 jusqu'au 20.12.2017. Un débridement des plaies est effectué au bloc opératoire le 06.12.2017. L'évolution des plaies est par la suite lentement favorable avec un protocole pansement par Plurogel et les frottis de plaie reviennent négatifs. Une crossectomie stripping court à droite et ligature de 3 veines perforantes à gauche est effectuée le 18.12.2017, permettant une amélioration des ulcères et un débridement avec greffe selon Thiersch aux membres inférieurs le 28.12.2017. L'évolution des greffes est tout à fait favorable. Des soins de plaies doivent être effectués à raison de 3x/semaine. Merci de suivre le protocole détaillé pour les changements de pansements. Une anémie d'origine probablement mixte avec une composante ferriprive est substituée par Ferrinject le 29.12.2017. Nous laissons le soin au médecin traitant de refaire un contrôle en ambulatoire. Suite à une discussion, la patiente souhaite aller dans un home pour un moment et réévaluer par la suite un éventuel retour à domicile. L'évolution étant favorable, Mme. Tena est transférée à l'EMS de Villars-sous-Mont le 09.01.2017. Elle sera revue à la consultation de Dr. X le mercredi 14.02.2018 à 11h00. Mme. Thalmann est une patiente de 75 ans, connue pour une cardiopathie hypertensive et valvulaire aortique, qui s'est présentée aux urgences le 26.12.17 suite à une chute avec traumatisme crânien dans un contexte peu clair. Son infirmière à domicile met en évidence une tachycardie à 140 bpm, raison pour laquelle la patiente est amenée aux urgences. À noter que la patiente présente depuis le 24.12.17 une baisse de l'état général avec un épisode d'IVRS et une toux sèche toujours persistante. À l'arrivée aux urgences, la patiente bénéficie d'un traitement par Diltiazem permettant un ralentissement de la fréquence cardiaque. Concernant la symptomatologie respiratoire, le laboratoire montre un syndrome inflammatoire avec une CRP à 59 sans leucocytose. La radiographie de thorax ne montre pas de foyer. Le diagnostic retenu est celui de bronchite d'origine probablement virale. La patiente bénéficie d'aérosols pour la suite de la prise en charge. En raison d'une non-amélioration de la symptomatologie, il est décidé d'introduire une antibiothérapie par Co-amoxicilline pour une durée totale de 5 jours. L'évolution est marquée par un nouvel état fébrile et péjoration du syndrome inflammatoire. Un traitement par Rocéphine iv est introduit. Des hémocultures, une culture d'expectorations ainsi qu'un urotube sont effectués mais reviennent négatifs. En raison d'un état fébrile sous antibiothérapie par Rocéphine, un CT thoraco-abdominal est effectuée ne montrant pas de foyer infectieux. Le traitement par Rocéphine est donc stoppé et un suivi clinique est effectué sur avis des infectiologues pour une durée de 48h, avec bonne évolution clinique et sans apparition de nouvel état fébrile. Au vu de la persistance de polyurie fluctuante, une nouvelle culture d'urine est effectuée mettant en évidence la présence d'entrococcus faecium. Un traitement de Monuril est donc prescrit en ordre unique le 12.01.2018.Sur le plan cardiaque, l'ECG effectué aux urgences met en évidence un flutter typique à conduction 1 sur 2. Dans ce cadre, nous introduisons un traitement de Xarelto et poursuivons le traitement de Diltiazem mis en place aux urgences. Un ETT montre une insuffisance aortique modérée sans répercussion hémodynamique. Un holter est effectué le 08.01.2018. Suite à sa chute, la patiente présente une fracture de la base de la 4ème métacarpe. Un traitement conservateur par attelle Edimbourg est mis en place pour une durée totale de 6 semaines, jusqu'à mi-février. Un contrôle radiologique est effectué à 7 jours ne montrant pas de déplacement secondaire. Le suivi se fera chez le médecin traitant, un contrôle radiologique ne sera pas nécessaire. En cas de persistance de la douleur au-delà de 6 semaines, la patiente pourra être réadressée chez le Dr. X. Concernant la chute avec traumatisme crânien, le CT cérébral réalisé aux urgences permet d'exclure une lésion traumatique. Une surveillance neurologique de 24h est effectuée et se déroule sans complication. Dans ce contexte, en raison d'une anamnèse parlant en faveur d'une origine orthostatique à la chute, un test de Schellong est effectué et revient pathologique. Un avis physiothérapeute est demandé, qui ne met pas en évidence de risque augmenté de chute, si la patiente se trouve dans un environnement connu. Étant donné l'absence de récidive d'état fébrile ainsi que l'excellent état général de la patiente, un retour à domicile est possible le 13.01.2018 avec majoration des soins à domicile. Mme. Y, patiente connue pour des diverticulites à répétition motivant une colectomie en octobre 2017 avec iléo-stomie protectrice, une AOMI et une BPCO, nous est référée par son médecin traitant le 12.01.2017 dans un contexte de baisse d'état général avec dyspnée progressive et toux productive depuis 1 semaine. Le bilan clinique et paraclinique met en évidence une insuffisance rénale aiguë que nous mettons sur le compte de la déshydratation liée aux pertes liquidiennes importantes constatées au cours des derniers jours au niveau de la stomie, et autorésolutives. Après hydratation IV, la patiente présente une évolution clinique et biologique rapidement favorable, avec une normalisation de la valeur de créatinine à la sortie (91 umol/l). Dans le contexte de suspicion de maladie thrombo-embolique, un examen US-Doppler met en évidence une thrombose veineuse profonde distale gauche non datée. Compte tenu de l'insuffisance rénale à l'entrée, un CT thoracique n'est pas d'emblée réalisé, et un traitement par héparine non fractionnée est initié. Après résolution de l'insuffisance rénale, et dans la perspective de l'intervention chirurgicale prévue prochainement, nous réalisons un scanner thoracique qui ne montre pas d'embolie pulmonaire. Le traitement anticoagulant est poursuivi par HBPM (à rediscuter en fonction du timing de l'intervention chirurgicale). Nous notons également la combinaison de Fenofibrate et de Pravastatine dans le traitement médicamenteux, avec une notion de douleurs musculaires à l'anamnèse. Suite à une évaluation de pharmacologue clinique (Dr. X), nous diminuons la dose de Fénofibrate à 50 mg, en évoquant un rôle possiblement joué par le traitement (via l'homocystéine) dans le développement des épisodes d'insuffisance rénale d'une part, et d'augmentation du risque thrombo-embolique d'autre part. Nous vous proposons un suivi des valeurs de CK, de la fonction rénale et de l'homocystéine si possible 1x/mois pour les trois premiers mois post-réintroduction du traitement. En cas de récidive de myalgies ou d'insuffisance rénale, et en fonction du profil lipidique, un arrêt du traitement en faveur d'une combinaison de statine et d'ezetimibe pourrait être discuté. À noter également une hyperkaliémie en partie iatrogène à la sortie, pour laquelle un contrôle biologique à votre consultation est prévu. La patiente sera également revue par le Dr. X le 30.01.2018 afin de planifier la suite de la prise en charge sur le plan chirurgical. Mme. Y, connue principalement pour un cancer mammaire avec métastases cérébrales, nous est adressée par nos collègues du CHUV pour une réadaptation palliative. Elle y avait été hospitalisée en urgence dans un contexte de cholécystite ayant pu être traitée par antibiothérapie et drainage. Suite à cet épisode aigu, elle présente un déconditionnement ne permettant pas un retour immédiat à domicile, sachant que Mme. Y vit avec sa soeur âgée de 80 ans. À l'entrée, elle décrit une intense fatigue avec somnolence diurne et un déconditionnement avec troubles de la marche sans franc vertige. Le PPS est estimé à 70% et l'index de Barthel à 90%. Nous ne retrouvons pas de déficit focal au status neurologique et les attribuons donc à la baisse de l'état général dans un contexte d'épisode aigu en plus de la progression oncologique avec métastases cérébrales. L'état général de Mme. Y évolue favorablement au cours du séjour avec prise en charge interdisciplinaire, avec notamment une mobilisation de plus en plus aisée et une reprise de l'alimentation. Le retour à domicile peut donc avoir lieu le 12.01.2018 après un entretien de famille réunissant Mme. Y, ses deux soeurs et son beau-frère. Mme. Y bénéficiera par la suite d'un suivi infirmier par Voltigo. Mme. Y est une patiente de 80 ans, institutionnalisée, connue pour un méningiome de grade I multi-récidivant séquellaire et multiples facteurs de risque cardiovasculaire, qui nous est adressée en raison d'une péjoration d'un hémisyndrome droit accompagné de symptômes gastro-intestinaux. Sur le plan neurologique, une IRM cérébrale met en évidence une lésion ischémique du pons gauche expliquant les symptômes nouveaux. Dans le cadre du bilan étiologique, l'US des vaisseaux pré-cérébraux ne montre pas de sténose significative ni de plaque d'athérome et un holter est en cours d'analyse. Le bilan lipidique et glycémique (Hb glyquée 6.1%) se révèle sans particularité. Le traitement habituel par antihypertenseur et statine est poursuivi avec introduction de l'Aspirine cardio à vie en prévention secondaire. La nécessité d'une anticoagulation orale remplaçant l'antiagrégation plaquettaire sera à évaluer selon les résultats du holter. La patiente bénéficie d'une prise en charge en physiothérapie permettant une mobilisation progressive que nous vous proposons de poursuivre en ambulatoire. Malgré un test de la déglutition irréalisable, une adaptation de l'alimentation est réalisée au vu d'une forte suspicion de stase valvulaire. Enfin, nous retrouvons à l'imagerie une progression des méningiomes mais ne pouvant pas expliquer la clinique actuelle et pour laquelle, selon avis chirurgical, aucune mesure n'est à envisager. Au vu d'un taux de levetiracetam infra-thérapeutique mais l'absence d'épisode épileptique nouveau documenté, nous proposons de répéter le dosage à 1 mois avec éventuelle adaptation de la posologie.Sur le plan abdominal, nous mettons en évidence des diarrhées sans vomissements, pour lesquelles une hydratation liquidienne est débutée avec isolement de contact. Le bilan biologique ne montre pas de syndrome inflammatoire avec une recherche bactériologique dans les selles qui se révèle négative. Cela nous permet de conclure à une probable gastro-entérite d'origine virale. L'évolution clinique est favorable sous traitement symptomatique avec reprise d'un transit habituel pour la patiente. Sur le plan respiratoire, nous constatons une toux grasse non expectorante sans péjoration de dyspnée. Au vu de l'absence de foyer visible à la radiographie du thorax, d'état fébrile et de syndrome inflammatoire, nous évoquons plutôt une bronchite d'origine virale, traitée par Fluimucil afin de soulager les expectorations. En raison de désaturations légères fluctuantes, asymptomatiques, une physiothérapie respiratoire est mise en place. Sur le plan nutritionnel, nous mettons enfin en évidence une dénutrition protéino-calorique. Une substitution électrolytique est de même réalisée avec correction des valeurs à la sortie. Le bilan vitaminique met en évidence une carence en acide folique, substituée pendant 1 mois, sans déficit en vitamine B12. La teneur en fer est également dans les normes. Mme. Thomet est une patiente de 54 ans, connue pour une insuffisance respiratoire globale sur syndrome d'obésité/hypoventilation et SAOS de degré sévère, qui est hospitalisée en électif dans notre laboratoire du sommeil pour un contrôle annuel de sa ventilation non invasive avec oxygénothérapie nocturne à 1 l/min. La patiente se porte bien du point de vue pulmonaire, relatant une amélioration depuis l'introduction de l'oxygénothérapie nocturne. Pas de bronchopneumonie sur l'année écoulée. Sommeil calme, de bonne qualité, avec un endormissement à 24h00 et un réveil à 07h00, avec sentiment réparateur. Habitude de faire une sieste quotidienne d'environ 1h00 où elle utilise aussi son appareil de VNI. Absence de symptômes d'hypercapnie tels que céphalées matinales, faiblesse musculaire, injection conjonctivale au lever ou perte de mémoire/de concentration. Elle a changé son masque en octobre à cause de l'usure et supporte très bien le nouveau masque. Présence d'une toux chronique avec expectorations le matin principalement, chez une patiente tabagique active à 15 cigarettes/jour, soit +/-50 UPA. Pas de rhinorrhée, pas de pesanteur faciale, pas d'hémoptysie, pas d'EF. Du point de vue général, la patiente ne se déplace plus qu'en fauteuil électrique, ne pouvant plus utiliser de tintébin depuis les fractures humérales droite et gauche de 2014. Habite à l'EMS de la Villa Beau Site. Les fonctions pulmonaires montrent une diminution harmonieuse des volumes dynamiques ainsi qu'un air trapping statique qui sont tous deux stables selon comparatif de 2017. La polygraphie sous VNI et oxygénothérapie nocturne du 10.01.018 met en évidence une excellente prise en charge des événements respiratoires nocturnes avec une IAH résiduel à 2.9/h (pour un IAH de 109/h au diagnostic). Sous oxygénothérapie, on note une saturation moyenne nocturne satisfaisante à 94.6%. Toutefois, la patiente présente une rétention significative de gaz carbonique avec une PCO2 moyenne nocturne à 7.9 kPa. Devant ce résultat, nous majorons l'IPAP à 20 cmH2O et diminuons la Ti max à 1.9 sec. Sous ces paramètres, la polygraphie nocturne montre une amélioration de la capnie nocturne passant de 7.9 kPa à 7.0 kPa. Nous ré-expliquons les symptômes d'hypercapnie et préconisons à la patiente de nous contacter en cas de leur apparition. Au vu des bons résultats, nous maintenons les nouveaux paramètres sus-mentionnés et renouvelons l'ordonnance de VNI ainsi que d'oxygénothérapie nocturne. Nous proposons toutefois de revoir Mme. Thomet dans trois mois lors d'une hospitalisation élective dans notre laboratoire du sommeil pour s'assurer de la normalisation de la capnie. Mme. Thoos est une patiente de 47 ans, victime d'un accident de la voie publique. Conductrice ceinturée, elle percute un mur à 50 Km/h, avec impact latéral gauche. Elle se plaint de douleurs abdominales. Le CT total body ne met en évidence aucune lésion traumatique. Le bilan biologique est également rassurant. La patiente est gardée en observation pour la nuit. Suite à une évolution favorable avec disparition des douleurs abdominales, elle peut rentrer à domicile le 31.12.2017 avec les consignes de sécurité. Mme. Tinguely, âgée de 66 ans, connue pour les antécédents susmentionnés, nous est adressée par l'HFR Fribourg pour une réadaptation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à une ostéosynthèse pour une fracture de la cupule d'une PTH droite le 21.12.2017. Sur le plan social, la patiente vit avec son époux à domicile. À l'admission, la patiente se plaint de douleur au membre opéré mais supportable selon elle. Elle est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Au status, la patiente est orientée et collaborante. La cicatrice est calme. La flexion de la hanche D est de 50-0-0 en actif et passif et la force de l'iliopsoas et du quadriceps D est cotée à M3. La sensibilité est conservée. Elle présente une aréflexie au niveau du membre inférieur D. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. À la sortie, elle est indépendante pour les transferts et la marche avec 2 cannes anglaises en respectant la décharge. Elle peut monter/descendre les escaliers avec 1 canne et la rampe. Les amplitudes articulaires montrent une flexion de la hanche D à 70°. La force du quadriceps est à M4 et celle du psoas à M3. Après 2 semaines d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Mme. Tinguely peut quitter notre service pour rejoindre son domicile, le 16.01.2018, en bon état général. Mme. Tornare est une patiente de 18 ans qui se présente aux urgences le 05.01.2018 avec un tableau douloureux en fosse iliaque droite. L'ultrason abdominal met en évidence une appendicite aiguë. La patiente bénéficie d'une appendicectomie laparoscopique sans complication. Les suites opératoires sont simples. Au vu de l'évolution favorable sur le plan clinique et biologique, Mme. Tornare peut rentrer à domicile le 08.01.2018. Elle sera vue le 16.01.2018 à la consultation du Dr. X pour l'ablation des fils. Mme. Tran-Le est une patiente de 68 ans, institutionnalisée suite à un AVC hémorragique avec hémisyndrome droit sensitivo-moteur résiduel. Elle est hospitalisée en raison d'un état fébrile persistant depuis deux semaines, accompagné d'une baisse de l'état général, avec asthénie et inappétence. Dans ce contexte, elle a bénéficié en ambulatoire d'un traitement par co-amoxicilline du 10.01 au 16.01.2018 pour une suspicion de pneumonie, permettant une amélioration partielle de son état général. Par la suite, la patiente a alors présenté des douleurs abdominales, raison pour laquelle son médecin traitant a instauré un traitement par ciprofloxacine et Flagyl dès le 16.01.2018. La patiente est adressée aux urgences le 18.01.2018 pour suite de prise en charge. Le laboratoire d'entrée montre une leucocytose sans CRP. Une radiographie du thorax est effectuée et revient sans particularité. Un CT est également effectué, mettant en évidence des signes de néphrite. Dans un premier temps, il est décidé d'introduire une antibiothérapie par Meronem, afin de couvrir de potentiels germes urinaires résistants, suite à de multiples antibiothérapies récentes. Après avis infectiologique, il est décidé d'interrompre l'antibiothérapie en raison du peu d'argument clinique et biologique en faveur d'une infection sous-jacente, malgré l'image radiologique de néphrite. Une attitude expectative est donc adoptée, sans apparition de nouvel état fébrile. Durant son séjour, la CRP reste inférieure à 5 et les leucocytes dans la norme. Les hémocultures reviennent négatives à 5 jours. L'étiologie de cet état fébrile est probablement en lien avec le traitement médicamenteux (antibiothérapie de longue durée). En raison de l'absence de nouvel état fébrile et d'un état général conservé, il est décidé de ne pas entreprendre d'autres investigations durant son hospitalisation. Une hypokaliémie à 2.9 mmol/l est mise en évidence au laboratoire d'entrée, raison pour laquelle une substitution IV de potassium et magnésium est introduite. Un suivi des électrolytes est effectué, avec correction de la kaliémie par la suite. Un contrôle biologique est à prévoir à distance de l'événement aigu. La patiente présente une tendance à l'hyperglycémie durant son séjour. Une adaptation de son traitement insulinique est réalisée, avec suivi régulier des glycémies. Nous vous laissons le soin de réévaluer la posologie du traitement en fonction de l'évolution du profil glycémique à son retour au Home. Au vu de l'évolution clinique et biologique favorable, la patiente peut rentrer au Home de Duedingen le 25.01.2018. À noter qu'en raison de fausses routes objectivées, un test de déglutition est réalisé, permettant une adaptation de la texture alimentaire. À noter également que la patiente présente une anémie normocytaire hypochrome durant son séjour. Nous vous laissons le soin de suivre biologiquement l'hémoglobine en ambulatoire, et de réaliser les investigations supplémentaires le cas échéant. Mme. Trespalacios Fuertes, patiente de 77 ans, qui nous est adressée des urgences pour suite de prise en charge. Pour rappel, la patiente est amenée en ambulance suite à l'apparition de douleurs rétrosternales d'apparition brusque, avec irradiation dans le cou et le bras gauche. Elle décrit la présence d'une dyspnée en péjoration depuis 3 jours. Aux urgences, présence d'un état fébrile. Concernant les douleurs rétrosternales, l'ECG montre des modifications dans le territoire. L'absence d'élévation des troponines ultrasensibles permet d'exclure raisonnablement un NSTEMI. La radiographie du thorax ne montre pas de foyer, le laboratoire montre un léger syndrome inflammatoire. Dans ce contexte, il est décidé d'introduire de l'aspirine cardio et un traitement de diurétique per os, la patiente présentant une légère surcharge hydrique. Par la suite, la patiente évolue favorablement avec absence de récidive des douleurs et amélioration de la dyspnée. En cas de récidive des douleurs, nous vous proposons d'introduire des nitrés, et en cas d'angor au moindre effort, malgré un traitement médicamenteux maximal, de discuter d'un examen invasif. Le laboratoire d'entrée montre une insuffisance rénale aiguë d'origine pré-rénale. Les traitements néphrotoxiques sont momentanément mis en suspens, avec correction rapide de la fonction rénale par la suite. Un suivi régulier est effectué durant son séjour, avec une valeur de créatinine à 66 mmol/l au laboratoire du 03.01.2018. Un contrôle à distance de l'événement aigu est à prévoir. En raison d'un léger syndrome inflammatoire et de la dyspnée initiale, la patiente est traitée quelques jours par antibiotiques pour une bronchite. En raison de troubles mnésiques importants, chez une patiente vivant en appartement protégé avec des soins à domicile 2x/jour, un placement à l'EMS de la Providence avait été décidé par son fils avant l'hospitalisation. Dans ce contexte, la patiente reste hospitalisée au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que la patiente a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Mme. Vaucher est hospitalisée en électif pour pose d'un MitraClip en raison d'une insuffisance mitrale sévère symptomatique avec dyspnée importante. L'intervention se déroule sans complication mis à part une tension artérielle labile nécessitant un court soutien aminergique. Elle est admise aux soins intensifs post-intervention du 25.01 au 26.01.2018. Mme. Vaucher reste stable sur le plan hémodynamique et rythmique durant la surveillance aux soins intensifs puis à l'étage de médecine. L'ETT de contrôle met en évidence un bon emplacement du clip avec rétrécissement mitral non serré et insuffisance mitrale jugée légère à modérée avec diminution des pressions artérielles pulmonaires. À noter un épanchement péricardique connu stable. L'anticoagulation par Marcoumar est reprise dès le 26.01.2018 et un traitement par Plavix est introduit le 25.01.2018 pour une durée de 3 mois. Un retour au home est organisé le 29.01.2018. Mme. Verdon est hospitalisée dans un contexte de baisse de l'état général accompagnée par des douleurs abdominales du flanc droit depuis le 27.12.2017, sans facteur déclenchant clair. Le CT thoraco-abdominal met en évidence de multiples lésions compatibles avec un processus tumoral disséminé sans lésion primaire clairement visible. En raison d'une dyspnée en péjoration, la nuit de son admission et devant la présence d'un épanchement pleural volumineux, une ponction pleurale est effectuée permettant l'évacuation de 800 ml de liquide pleural. Le contrôle radiologique révèle la présence d'un pneumothorax, avec résolution au cours des jours suivants. Un drain pleural gauche est posé sous contrôle US dans un deuxième temps permettant un vidange de 1700 cc. L'analyse cytologique du liquide pleural parle en faveur d'une atteinte lympho-proliférative B avec des critères pour un fort index de prolifération. Une biopsie exérèse ganglionnaire va confirmer le diagnostic de lymphome B avec probable dissémination systémique et transformation blastoïde. Nous constatons une péjoration très rapide de l'état général y compris sur le plan neurologique, avec état confusionnel puis troubles de la vigilance dès le 04.01.2018. Compte tenu de l'évolution rapidement défavorable, de la sévérité du pronostic oncologique, et de la volonté présumée de la patiente telle qu'exprimée par les proches, nous décidons en accord avec l'entourage de privilégier une prise en charge axée sur des soins de confort, et la patiente décède le 06.01.2018. Mme. Vieira est une patiente de 45 ans qui se présente aux urgences le 02.01.2018 une heure après avoir ingurgité accidentellement de l'eau de Javel. La patiente a présenté un épisode de vomissements avec une présence de sang en petite quantité.Aux urgences, une OGD montre un oedème oesophagien avec dépôts de fibrine, sans nécrose évidente. La patiente est admise aux soins continus pour la suite de la prise en charge. Un CT-scan thoracique avec ingestion per os de contraste est réalisé le 03.01.2018 et ne montre pas de signe de perforation. Un traitement de Pantozol intraveineux est initié. Au vu du risque de médiastinite en cas de perforation, du Tienam est débuté d'emblée. Le 03.01.2018, la patiente est transférée dans le service de chirurgie, où une réalimentation progressive est initiée et bien tolérée. Un avis psychiatrique est demandé en cours de séjour et permet d'écarter un tentamen. La piste accidentelle est retenue par nos collègues psychiatres qui ne retrouvent pas de risque auto-agressif. Le 08.01.2018, la patiente bénéficie d'une nouvelle OGD (Dr. X) qui ne retrouve qu'un discret érythème du fundus sans autre lésion visible dans les voies digestives hautes. En accord avec Dr. X, le Pantoprazol est stoppé le 08.01.2018. Le 09.01.2018, la patiente rentre à domicile après une réalimentation terminée sans complication et une antibiothérapie par Imipenem conduite durant 7 jours. La patiente sera revue à la consultation des chefs de clinique le 20.02.2018 à 11h00. Mme. Y, âgée de 81 ans, connue pour les antécédents susmentionnés, nous est transférée le 13.12.2017 de la réadaptation cardiovasculaire pour la suite de la prise en charge de sa fibrose pulmonaire d'origine indéterminée diagnostiquée lors d'un bilan pré-opératoire d'une sténose aortique serrée. Elle est actuellement sous oxygénothérapie à 1 lt/min au repos. Les vaccins sont à jour. Sur le plan social, la patiente est célibataire. Elle vit seule à domicile. Elle est à la retraite. À l'admission, la patiente rapporte une dyspnée stade III selon NYHA, sans toux ni expectoration. Le status général est sans particularité hormis des râles de type velcro prédominant aux 2 bases pulmonaires. Le test de marche des 6 minutes démontre une importante limitation à l'effort associée à une désaturation significative à 84%. La spirométrie d'entrée est dans les normes. La diffusion du CO est mesurée à 40% de la valeur prédite. La gazométrie d'entrée à l'air ambiant montre une saturation à 95% avec une pO2 à 8.5 kPa, sans hypercapnie. La radiographie du thorax met en évidence un TAVI en place. Cœur discrètement agrandi à gauche. Fibrose pulmonaire. Pas d'épanchement pleural. Pas de foyer de pneumonie. Le CT scan thoracique, réalisé lors du bilan pré-opératoire, démontre des éléments en faveur d'une fibrose pulmonaire (bronchiectasies de traction, épaississement des septas) et des opacités en verres dépolis. L'aspect n'est pas entièrement compatible avec une FPI et pourrait évoquer une NSIP. Durant son séjour, un bilan immunologique est demandé, retrouvant des facteurs antinucléaires élevés à 320, un HIV négatif, des ANA à 1/160 et des ANCA négatifs. Les auto-anticorps anti-scl 70 reviennent positifs ++ (intensité 37) ainsi que les Ac anti-DFS70 ++ (intensité 58). Ces résultats immunologiques nous permettent de suspecter une sclérodermie comme possible étiologie de l'atteinte interstitielle et de l'HTP. La patiente sort d'une longue hospitalisation et souhaite rentrer le plus rapidement possible. Nous n'avons actuellement pas planifié d'investigations supplémentaires ni de consultation à la PMU du CHUV et laissons le soin, selon l'évolution et le désir de la patiente, de planifier éventuellement une consultation spécialisée (pneumologique/immunologique). Sur le plan nutritionnel, Mme. Y a été prise en charge pour une malnutrition légère sur inapétence envers les repas hospitaliers. Afin d'améliorer la couverture de ses besoins théoriques, nous avons fait diverses adaptations de repas et introduit un supplément nutritif oral/j. Comme l'inappétence persiste à sa sortie et que son apport en protéines est jugé insuffisant à domicile, nous lui avons donné des conseils pour une alimentation enrichie et fait les démarches pour les SNO à domicile. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge multidisciplinaire avec physiothérapie respiratoire, réentraînement à l'effort et de l'endurance. La distance parcourue au test des 6 minutes passe de 85 m à 90 m avec un rollator et sous 2 lt/min d'O2 avec une saturation moyenne à 93%. À la sortie, elle bénéficiera de séances de physiothérapie respiratoire en ambulatoire afin de maintenir les acquis. Après 10 jours d'hospitalisation, Mme. Y peut quitter notre service pour rejoindre son domicile, le 22.12.2017, en état général conservé. La suite du suivi pneumologique se fera par Dr. X. Mme. Y est hospitalisée pour une décompensation cardiaque le 27.01.2018 dans le contexte d'une dyspnée en péjoration depuis plusieurs jours associée à une toux et une infection des voies respiratoires supérieures de probable origine virale. À l'entrée, la radiographie montre une cardiomégalie avec des NT-proBNP élevés. La patiente bénéficie d'un traitement par Lasix IV avec bonne évolution de la symptomatologie. Une échocardiographie transthoracique met en valeur une diminution de FEVG à 45% avec une hypokinésie inférieure, raison pour laquelle une coronarographie est organisée qui ne montre pas d'occlusion des artères coronaires. Nous majorons le traitement de Torasémide et introduisons un bêtabloquant avec bonne tolérance. Nous vous remercions d'adapter les traitements en fonction de la tolérance de la patiente. Mme. Y rentre à domicile le 31.01.2018. Mme. Y nous est transférée le 03.01.2018 depuis les urgences de l'HFR Fribourg pour une réhabilitation gériatrique dans un contexte de gastro-entérite probablement virale. Patiente connue pour une FA sous Xarelto, amenée par l'ambulance depuis un hôtel de Spiez suite à un malaise sous la douche le matin même. Elle a senti un voile noir devant les yeux avec des vertiges et a tapé la tête contre un mur au niveau occipital sans perte de connaissance. Elle présentait depuis la veille des nausées avec des vomissements, et à son arrivée aux urgences, des diarrhées liquides, sans trace de sang. Lors de son arrivée à Meyriez, la patiente se plaint de fatigue et ne rapporte pas de nouveau vomissement. Dernière diarrhée à midi (transit habituel irrégulier : 1-2 fois/j, selles molles à dures). Elle se plaint également de douleurs du coude gauche, surtout à la mobilisation. Le status d'entrée montre une patiente avec bruits hydro-aémiques augmentés en fréquence et tonalité, avec un abdomen souple et indolore à la palpation. Les status cardio-pulmonaire et neurologique sont dans la norme. Une plaie de 2 cm au niveau occipital a été suturée aux urgences. Mme. Y est veuve, a 2 filles et 3 fils et habite seule dans un appartement sans escalier à Fribourg, avec une planche de bain déjà installée. Elle reçoit beaucoup d'aide de ses enfants. Avant l'hospitalisation, la patiente était autonome pour ses AVQ et au niveau des AIVQ, recevait de l'aide d'une femme de ménage et allait faire les courses avec sa fille, et elle se mobilisait sans moyen auxiliaire. Le but global de la réhabilitation est un retour à domicile. Parallèlement à sa pathologie aiguë, nous commençons une réhabilitation gériatrique précoce individuelle. À l'entrée, il existe une restriction de la mobilité modérée avec un risque de chute. La patiente peut faire ses transferts et se déplacer avec supervision. La distance de marche est de 50 m.La plaie occipitale reste sans particularité et l'ablation des fils se fait le 12.01.2018. La patiente bénéficie de physio- et d'ergothérapie intensive avec entraînement de l'équilibre, renforcement des extrémités et exercices d'endurance. En ergothérapie, les moyens auxiliaires sont évalués et les activités de tous les jours entraînées. Sur le plan abdominal, les diarrhées sont traitées conservativement et cessent durant l'hospitalisation avec une normalisation du transit. Les traitements anti-hypertenseurs sont progressivement repris avec bonne réponse clinique de la patiente. À la sortie, la patiente peut faire les transferts de manière autonome, marche plus de 200 m avec des bâtons de marche. Le Tinetti est mesuré à 21/28 à sa sortie. Sur demande de la patiente, son traitement de Prednisone n'apportant plus vraiment de bénéfice, il est diminué puis arrêté à sa sortie. Au vu de l'amélioration clinique, Mme. Vonarburg peut rentrer à domicile le 13.01.2018. Mme. Vuilleumier est une patiente de 72 ans transférée du service de médecine interne au service de gériatrie aiguë de Meyriez le 20.12.2017. La patiente y a été prise en charge en vue d'une adaptation de l'antalgie après avoir chuté de sa hauteur sur le côté droit à son domicile le 14.12.2017, aucune fracture n'avait alors été mise en évidence. À l'entrée, la patiente parle de douleurs mieux contrôlées. Elle explique trouver sa jambe droite plus en rotation externe que par le passé. Elle parle également d'une constipation chronique avec des selles dures. À noter que la patiente consomme environ 4 verres à 1 bouteille de rosé par jour. Au status d'entrée, nous avons une patiente de 72 ans à l'état général conservé. Au niveau orthopédique, des douleurs à la palpation du grand trochanter droit sont mises en évidence avec une mobilité limitée par les douleurs et une rotation externe de la hanche. Les pouls sont non perçus et la sensibilité est conservée. À noter la présence d'un début de dermite ocre aux MI. Au niveau neurologique, une mobilité oculaire pathologique avec perte de poursuite et saccades de rattrapage aux mouvements latéraux est mise en évidence. Mme. Vuilleumier habite dans une villa à Marly avec son mari. Il y a 18 marches qui séparent le bas de la chambre à coucher. Elle était autonome auparavant et recevait de l'aide au ménage 1 à 2 fois par semaine. Mme. se déplaçait avec deux cannes à l'extérieur et avec une à l'intérieur. À l'entrée, la patiente est dépendante d'une aide dans plusieurs domaines. Au niveau des AVQ, la patiente nécessite une aide de contact pour la toilette et l'habillement de la partie inférieure du corps. Elle réalise les transferts au moyen d'une aide modérée de la part du personnel soignant et fait les déplacements au moyen d'une aide de contact. Les escaliers ne sont pas testables à ce moment. Au vu des douleurs importantes et persistantes de la patiente, un CT est réalisé et met en évidence une fracture périprothétique au niveau trochantérien sans descellement de la prothèse. Un avis orthopédique pose l'indication d'une prise en charge conservatrice avec physiothérapie et charge partielle à 10 kg pendant 8 semaines. Les radiographies de contrôle montrent un trait de fracture stable sans mouvement de la prothèse. Au cours de l'hospitalisation apparaissent des plaques érythémateuses desquamatives aux bords irréguliers mal définis au niveau de la lisière capillaire du front, sus labial gauche et au pourtour des oreilles. Dans ce contexte, les traitements par Benerva, Becozym et la crème Bepanthen localement appliquée sont arrêtés, permettant une évolution favorable de la symptomatologie. La patiente présente également un état fébrile avec une rhinorrhée et un taux productif pris avec une prise en charge symptomatique et une évolution favorable. Mme. Vuilleumier bénéficie d'une prise en charge intensive de physio- et d'ergothérapie avec un entraînement de la force et de la marche avec des béquilles. Au niveau ergothérapeutique, une évaluation du logement et un entraînement des activités de la vie quotidienne sont réalisés. Au niveau médical, une adaptation de l'analgésie permet un contrôle des douleurs. Grâce aux progrès réalisés, la patiente est indépendante dans les transferts, les déplacements et la plupart des AVQ. Elle dépend néanmoins encore d'une aide de supervision pour la toilette et le déplacement dans les escaliers. Mme. Vuilleumier retourne à domicile le 16.01.2018. Mme. Waeber, connue pour des douleurs abdominales depuis 2014, consulte le service des urgences dans le cadre d'une recrudescence de ses douleurs depuis 5 semaines. Celles-ci sont à prédominance épigastrique et sont associées à des nausées et des vomissements, une inappétence et une perte pondérale de 5 kg en 5 semaines. Une gastroscopie effectuée au mois de décembre 2017 s'était révélée dans la norme. Au vu de ses multiples allergies, nous évoquons un diagnostic d'angioedème de la muqueuse digestive. Dans ce contexte, un dosage de la tryptase est effectué et se révèle dans la norme. Un scanner abdominal et un transit baryté mettent en évidence un possible épaississement et un aspect atypique des plis du 3e et 4e duodénum, nous effectuons une gastroscopie. Celle-ci met en évidence une possible légère atrophie du fundus gastrique. Un test rapide pour l'Helicobacter Pylori s'avère négatif. Des biopsies sont en cours. De plus, afin d'écarter une porphyrie, nous avons dosé le porphobilinogène urinaire à l'aide d'un test rapide, celui-ci s'est avéré négatif. Une mesure de l'acide delta-aminolévulinique dans les urines de 24 heures est actuellement encore en cours. La patiente rentre à domicile le 10.01.2018. Elle sera revue en ambulatoire par vous-même une fois les résultats histologiques disponibles. Mme. Wenker est une patiente de 55 ans, connue pour une BPCO stade III suivie par le Dr. X, qui se présente à l'hôpital de Riaz suite à une péjoration de sa dyspnée, avec toux et expectorations. On conclut à une exacerbation de BPCO avec une insuffisance respiratoire globale sévère. Ce contexte motive un passage aux Soins Intensifs du 11.01 au 16.01.2018, avec mise en place de VNI, traitement bronchodilatateur, corticothérapie et antibiothérapie par Ceftriaxone durant une semaine. L'évolution clinique est favorable permettant un transfert à l'étage de médecine. Malgré une bonne évolution de sa symptomatologie à l'étage, l'insuffisance respiratoire globale persiste avec des besoins en oxygène augmentés par rapport au domicile. Nous organisons donc une réhabilitation pulmonaire. Après ce séjour, nous conseillons vivement à Mme. Wenker de reprendre le suivi pneumologique chez le Dr. X, abandonné en 2016. Celui-ci avait organisé un bilan au CHUV pour une éventuelle greffe pulmonaire auquel Mme. Wenker ne s'est jamais présentée. Nos collègues des Soins Intensifs suspectent un syndrome d'apnées du sommeil. Nous retenons ainsi une indication à une polygraphie nocturne lors du séjour à Billens ou en ambulatoire par le Dr. X.Sur le plan digestif, Mme. Wenker se plaint d’épigastralgies pour lesquelles nous introduisons du Pantoprazol. Nous laissons le soin au Dr. X de réévaluer l'indication au médicament ou à des examens complémentaires après un mois de traitement. La patiente reste hospitalisée au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que la patiente a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Mme. Werro, âgée de 79 ans, connue pour les antécédents susmentionnés, nous est adressée par l'HFR Fribourg pour une réadaptation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à une chute avec fracture du col du fémur D Garden I le 27.12.2017 traitée par implantation de DHS 135° à 2 trous et vis antirotatoire le 28.12.2017. Sur le plan social, Mme. Werro, veuve, vit seule à domicile. Elle est à la retraite. À l'admission, la patiente est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Les douleurs sont bien contrôlées par l'antalgie en place. À l'anamnèse par systèmes, la patiente signale quelques épisodes nocturnes d'impatience dans les jambes qui se calment lorsqu'elle se mobilise hors du lit, parlant en faveur d'un probable syndrome des jambes sans repos. Au status, la patiente est orientée et collaborante. La cicatrice est calme. La flexion/extension de la hanche D est de 60-0-0° en actif. La force du quadriceps D est cotée à M4+ et la sensibilité est conservée. Concernant le syndrome des jambes sans repos, nous avons proposé à la patiente un traitement de Sifrol. Mme. Werro a souhaité attendre quelque temps, à distance de l'épisode fracturaire actuel. Elle est informée que ce traitement pourrait être repris si nécessaire. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. À la sortie, elle est indépendante pour les transferts et la marche avec un rollator en charge selon douleurs sur une distance de 150 m. Les escaliers n'ont pas été testés. Après 2 semaines d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Mme. Werro peut quitter notre service pour rejoindre son domicile, le 23.01.2018, en bon état général. À la sortie, les soins à domicile sont activés avec des passages pour les contrôles de santé et organisation du semainier 1x/semaine dans un premier temps. Le fils de Mme. Werro a déjà pris contact avec Sécutel pour la mise en place d'une télé-alarm. Des repas fournis par le home de Cottens lui seront livrés à domicile, et elle aura l'aide de sa fille pour les commissions. Mme. Wider est une patiente de 55 ans connue pour une obésité morbide de grade II selon l'OMS, qui est hospitalisée en électif et bénéficie d'un Bypass gastrique et cholécystectomie par laparoscopie le 18.01.2018. L'intervention se déroule sans complication et les suites opératoires sont simples. L'alimentation progressive est bien tolérée et elle se mobilise rapidement après l'intervention. Au vu de la bonne évolution clinique et biologique, la patiente peut rentrer à domicile le 20.01.2018. Mme. Wipfli, religieuse, consulte les urgences le 26.12.2017 en raison de douleurs abdominales diffuses avec vomissements, diarrhées et état fébrile à 38°C depuis 10 jours. À noter une notion de contage à l'Institut St-François de Sâles où elle réside. Au status digestif, les bruits abdominaux sont normaux en fréquence et en tonalité. L'abdomen est diffusément douloureux à la palpation, sans défense ni détente. Signes de Murphy, Rovsing, psoas et obturateur négatifs, pas d'organomégalie. Le status cardio-pulmonaire est dans la norme. Le laboratoire met en évidence une CRP à 9 mg/l sans leucocytose ainsi que hyponatrémie à 113 mmol/l et une natrémie urinaire à 20 mmol/L. L'ECG montre un flutter auriculaire à bloc variable 2:1 et 3:1 et la radiographie abdominale est sans particularité. Nous posons le diagnostic de gastro-entérite aiguë de probable origine virale avec hyponatrémie hypovolémique sévère et Mme. Wipfli est hospitalisée pour hydratation iv. L'évolution est favorable avec normalisation de la natrémie le 01.01.2018 et résolution des diarrhées, des vomissements ainsi que des douleurs abdominales. Mme. Wipfli quitte notre service le 02.01.2018. Mme. Wittwer, 70 ans, a été admise aux soins intensifs dans les suites post-opératoires d'une cure d'anévrisme de l'aorte abdominale. L'intervention avec un pontage aorto bi-iliaque se passe sans problème. Un soutien aminergique, débuté en per-opératoire, peut être sevré après des remplissages importants qui permettent également la reprise d'une diurèse. À noter une péjoration de la fonction rénale qui reste à suivre. La patiente, qui est connue pour une BPCO, bénéficie des séances de VNI mais nécessite encore une oxygénothérapie aux lunettes ainsi qu'une physiothérapie respiratoire. L'antalgie est difficile initialement avec une péridurale qui est fonctionnelle mais insuffisante par intermittence, un traitement de Targin est introduit en supplémentaire. La patiente sera suivie par l'équipe de l'antalgie. Des boissons sont bien tolérées, une alimentation n'est pas encore introduite. Elle est transférée dans le service de chirurgie le 25.01.2018. Mme. Wyss, patiente de 75 ans, nous est adressée par l'équipe Voltigo et le Dr. X en raison de douleurs qui deviennent difficiles à gérer en ambulatoire. À son arrivée, Mme. Wyss présente des douleurs de type nociceptif au niveau de la colonne lombaire et du bassin descendant jusqu'à la cheville gauche. Nous poursuivons le traitement débuté à domicile par de la méthadone que nous devons rapidement augmenter. En raison d'une péjoration des nausées et vomissements, nous changeons l'antalgie par du fentanyl et de la morphine en réserve, que nous majorons les douleurs n'étant pas contrôlées. Un bon effet est ensuite obtenu lors des différents ajustements des dosages et l'addition des AINS adjuvants. En ce qui concerne les nausées et vomissements, ils sont diminués lors du changement de la médication, et la mise en place de l'haldol d'office. Cependant, la persistance des symptômes nous motive à faire des investigations supplémentaires. L'OGD organisée le 28.12.2017 ne montre pas d'autre anomalie qu'une suspicion de gastrite, pour laquelle nos collègues gastro-entérologues préconisent un traitement d'IPP et de procinétique. Une ponction lombaire est également effectuée à la recherche d'une éventuelle extension oncologique au SNC. Elle ne met pas en évidence de cellules suspectes, de malignité, mais tout de même une cellularité augmentée et une protéinorachie. Le diagnostic reste donc ouvert et sera à reconsidérer en cas d'apparition de nouveaux symptômes. Mme. Wyss présente une asthénie accompagnée d'une diminution de l'appétit liée à la progression tumorale et aux nausées. Au cours de son séjour, Mme. Wyss présente un état confusionnel de type hypoactif fluctuant qui s'améliore suite à la mise en place de l'haldol d'office et un ajustement du traitement laxatif, qui a permis d'atteindre une certaine régularité du transit. La patiente se plaint également d'une perte de mémoire depuis plus d'un an avec difficultés pour enregistrer des nouvelles informations, l'IRM cérébrale effectuée avant son hospitalisation montre une atrophie cortico-sous-corticale diffuse, une leucoencéphalopathie supra-tentorielle et une petite formation nodulaire en regard des méninges au niveau fronto-pariétal droit évoquant un méningiome. À noter que l'époux de Mme. Wyss est également hospitalisé dans notre service de soins palliatifs, un jour après son épouse pour soins impossibles à domicile, ce qui était une grande source d'angoisse chez elle, dès son arrivée dans notre unité. Au fil des entretiens avec la patiente, elle manifeste son désir d'un retour à domicile dès que cela sera possible, si son évolution le permet. L'état de santé des époux Wyss étant certes fragile mais stable, un retour à domicile avec renforcement du réseau est décidé d'un commun accord lors d'un entretien de couple. Les soins à domicile effectueront un passage par jour pour contrôle de santé, soins de base et gestion de la médication.Le couple quitte notre établissement le 03.01.2018 Facteur d'indépendance fonctionnel: Index de Barthel • 60% Mme. Zaugg, âgée de 66 ans, connue pour les antécédents susmentionnés, nous est adressée par l'Hôpital d'Interlaken pour une réadaptation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à une chute avec une fracture pertrochantérienne du fémur droit traitée par ostéosynthèse par clou Gamma le 27.12.2017. Le bilan radiologique montre que le petit trochanter est arraché. Sur le plan social, la patiente vit seule à domicile. Elle est à la retraite (ancienne enseignante). A l'admission, la patiente est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Les douleurs sont bien contrôlées par l'antalgie en place. Au statut, la patiente est orientée et collaborative. La cicatrice est calme, hématome au niveau de la cuisse droite. La flexion de la hanche D est possible jusqu'à 60° en actif. La flexion du genou D est possible jusqu'à 90° en actif. Mobilité de la cheville sp. Pas de déficit de sensibilité objectivé. Au laboratoire de contrôle, nous objectivons une carence en acide folique, vitamine B12 avec une valeur de vitamine D à la limite inférieure de la norme, et une hypocalcémie. La patiente reçoit donc les substitutions nécessaires. Au vu du jeune âge de la patiente dans le contexte d'une fracture pertrochantérienne, nous vous proposons de réaliser une densitométrie osseuse afin de déterminer si un traitement de bisphosphonates doit être introduit. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. A la sortie, elle est indépendante pour les transferts et la marche avec 2 cannes en respectant la décharge sur une distance de 100 m. Elle peut monter/descendre les escaliers avec 2 cannes (10 marches d'escaliers testées). La flexion de hanche active n'a pas été entraînée vu l'arrachement du petit trochanter objectivé à la radiographie. Une consultation psychiatrique est activée à la demande de la patiente. Lors de cette consultation, notre collègue psychiatre n'objective aucun symptôme psycho-pathologique aigu. Le traitement psychotrope est inchangé et Mme. Zaugg reprendra contact avec ses thérapeutes à la sortie de l'hôpital. Après 10 jours d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Mme. Zaugg peut quitter notre service pour rejoindre son domicile, le 20.01.2018, en bon état général. Mme. Zizzari est une patiente de 71 ans, connue pour de multiples antécédents de maladies oncologiques, notamment de mélanome, de neurinome (schwannome) de l'acoustique droite de grade I et d'un adénocarcinome du sigmoïde. Elle nous est adressée pour une suspicion de NSCLC du lobe moyen cT3 cN0 cMx au vu des cellules atypiques mises en évidence à la ponction transthoracique le 27.12.2017 après visualisation d'une masse suspecte au CT thoracique. Elle bénéficie le 25.01.2018 d'une lobectomie en bloc avec wedge S6 droit et curage par thoracoscopie uniportale qui se déroule sans complication. L'ablation du drain thoracique a lieu le 26.01.2018 et le contrôle radiologique post-ablation est sans particularité. Les suites opératoires sont simples et la patiente peut rentrer à domicile le 30.01.2018. Le rapport d'histo-pathologie d'exérèse du lobe moyen parle en faveur d'une métastase de 3.7 cm de diamètre de l'adénocarcinome colorectal moyennement différencié. Son cas sera discuté au tumor board du 07.02.2018 pour suite de prise en charge. Mme. Zuercher est une patiente de 32 ans, enceinte de 23 semaines, qui se présente avec des douleurs abdominales apparues brusquement le 09.01.2018. Durant plusieurs heures péri-ombilicales avant de migrer en fosse iliaque droite. Un bilan gynécologique montre une grossesse de 23 semaines sans particularité et ne trouve aucun substrat gynécologique à cette douleur. La patiente bénéficie aux urgences d'un laboratoire qui ne montre aucun syndrome inflammatoire et d'un ultrason qui retrouve un appendice de 6 mm de diamètre qui n'est pas visualisé dans sa totalité. Le 10.01.2018, les douleurs persistant en l'absence de syndrome inflammatoire, nous effectuons un nouvel ultrason et une IRM qui ne montrent pas de signe parlant pour une appendicite. Le 11.01.2018, la patiente ne présente plus de douleurs et rentre à domicile. Mme. Zumwald est une patiente de 72 ans connue pour un antécédent de cholécystite aiguë lithiasique le 17.11.2017 traitée conservativement et une cholédocholithiase le 07.12.2018 prise en charge par ERCP qui s'est compliquée par une pancréatite biologique post-ERCP. La patiente est hospitalisée en électif le 22.01.2018 pour une cholécystectomie laparoscopique. L'intervention se déroule sans complication et les suites opératoires sont simples. L'alimentation est bien tolérée en post-opératoire et l'antalgie est couverte par Dafalgan, Novalgine et Oxycontin. Au vu de la bonne évolution sur le plan clinique et biologique, Mme. Zumwald peut rentrer à domicile le 24.11.2018. Mademoiselle Bapst présente une rupture complète du ligament croisé antérieur associée à une forte contusion du condyle fémoral externe ceci combiné à une distorsion du ligament collatéral interne et moins grave externe. Je propose comme première intention un traitement conservateur. Je prescris à la patiente une genouillère articulée qu'elle portera pour 6 semaines. Je lui prescris de la physiothérapie à but antalgique dans la première phase et ensuite pour regagner les amplitudes. Plus tard pour tonifier la musculature et stabiliser le genou. Je la revois pour une réévaluation clinique le 23.2.2018. Nous verrons si la patiente arrive à stabiliser assez son genou droit ou si une plastie ligamentaire serait indiquée à cause d'une instabilité résiduelle. Arrêt de sport attesté jusqu'au mois de mai 2018. Un arrêt de travail n'est pas nécessaire. Mademoiselle Blanc est hospitalisée pour une chimiothérapie de consolidation dans le cadre d'une leucémie myéloïde aiguë diagnostiquée le 28.11.2017. Pour rappel, la patiente a reçu la chimiothérapie d'induction du 30.11 au 06.12.2017 avec une agranulocytose jusqu'au 28.12.2017, compliquée par une mucite intestinale.À l'entrée actuelle dans le service d'oncologie, cette patiente de 16 ans se présente dans un bon état général, afébrile et sans plainte particulière. L'examen clinique est sans particularité. Une PBM avec cytométrie de flux est effectuée le 08.01.2018 et montre une rémission avec une minime maladie résiduelle non significative. Une injection intrathécale de Méthotrexate, Cytosar et DepoMedrol est effectuée le 08.01.2018. La chimiothérapie de consolidation avec Daunorubicin et Cytarabine est administrée du 09. au 15.01.2018, qui est bien supportée par la patiente. À J7 de la consolidation, la patiente souffre d'une érythrodermie des paumes, interprétée comme un effet secondaire de la Cytarabine et soulagée par un traitement topique. Une conjonctivite sur la chimiothérapie est traitée topiquement. Sur le plan hématologique, la patiente est en agranulocytose du J8, le 16.01.2018 jusqu'au 27.01.2018. Une thrombocytopénie et une anémie sont substituées. Sur le plan infectiologique, la patiente souffre d'un état fébrile du 18.01.2018 au 26.01.2018. Elle développe des signes abdominaux avec des crampes, vomissements et diarrhées, interprétés alors comme une mucite intestinale. Un corrélat microbiologique n'est pas retrouvé. La recherche de Clostridium dans les selles reste négative. Un traitement avec Cefepime, puis, selon l'avis des infectiologues, Piperacillin/Tazobactam et finalement Meropenem est administré suite aux états fébriles persistants. L'évolution clinique est favorable. Après la sortie de l'agranulocytose, la patiente devient afébrile. L'antibiothérapie est appliquée par Ciprofloxacin et Co-Amoxicillin orale dès le 28.01.2018 et sera à poursuivre jusqu'au 2.02.2018. Dans le contexte de la mucite intestinale, la patiente souffre d'un manque d'appétit avec perte pondérale et un NRS-Score positif à 3 points. La patiente bénéficie d'une nutrition parentérale du 26. au 29.01.2018. Elle rentre à domicile le 31.01.2018. La fratrie de la patiente n'étant pas compatible d'HLA, un donneur non-familial est cherché actuellement. Mme. Y est hospitalisée pour hydratation par normolytoral par sonde nasogastrique pendant environ 32h. Nous observons après 48h d'hospitalisation une évolution favorable en tolérant toute l'alimentation orale, avec retrait de la sonde nasogastrique le 28.12.2017. Elle reste afébrile, maintient une diurèse et présente une diminution de la fréquence des selles (soit 1x/j). Sur le plan respiratoire, au deuxième jour de son hospitalisation, Mme. Y présente une toux avec désaturation à 92%. L'auscultation présente des râles inspiratoires et expiratoires dans tous les champs pulmonaires ainsi que des sibilances expiratoires, mais une absence de tirages. C'est pourquoi, nous instaurons un traitement de Ventolin toutes les 4 heures puis Betnesol 0.25 mg/kg. Au vu d'une clinique rassurante et d'une évolution favorable, Mme. Y peut rentrer à domicile le 28.12.2017. Magnésium à la limite de la norme le 19.01.2018. Magnésium du 26.12. au 08.01.2017, en réserve à domicile. Magnésium IV Magnésium IV Magnésium IV OU Magnésium 2g IV aux urgences Magnésium 2g IV le 16.01.18. Suivi biologique. Main D : cure tunnel carpien et doigt à ressaut D3 le 08.10.2015. Status post-mise en place d'une prothèse DIP dig III en 2004. Main G : syndrome tunnel carpien. Main droite : cure de doigt à ressaut Dig III. Main droite : Dig I Tendinite de Quervain, suspicion de tunnel carpien. Sclérose en plaques. Main droite : • lésion ligament collatéral radial MCP IV • probable Trigger Finger dig III et IV Main droite : morbus Dupuytren stade I selon Tubiana. Main gauche : status post-fascectomie dig III et IV (2006, Dr. X). Main droite : morbus Dupuytren stade I selon Tubiana. Main gauche : status post-fascectomie dig III et IV (2006, Dr. X). Main droite : • status post-plaie perforante au niveau de la 3ème commissure avec lésion branche profonde nerf cubital. • status post-neurolyse, résection du névrome, greffe du nerf avec prélèvement du greffon au niveau du PIN le 20.06.2016. • syndrome du tunnel carpien avec hyposensibilité dig I et II sur probable lésion traumatique des branches sensibles et nerf médian. Main droite : status post-réimplantation D3 avec révision de plaie dos de la main il y a 40 ans. Actuellement : adhésion EDC 5, DD rupture tendineuse. Main droite : status post-révision CMC IV et V avec inter-position du ligament palmaire sur traumatisme le 17.12.2014, opération du 23.05.2016. Main droite : Status post-ORIF MC V (Synthes VA 1.5) le 02.06.2017 pour fracture tête MC V plurifragmentaire. Main droite : syndrome de tunnel carpien, maladie de Dupuytren stade I selon Tubiana, suspicion dystonie musculaire FDP et FDS 4 et 5. Main droite (dominant) : • dig I à ressaut stade Green III Main gauche (non dominant) : • syndrome de tunnel carpien. • dig II à ressaut stade Green II. Main droite (dominante) : fracture du scaphoïde type Herbert B2, fracture os hamatum le 13.12.2017. Main droite en 2 plans : fracture consolidée sans déplacement. Main droite : • Status post fracture métacarpe 4 avec ostéosynthèse. • Status post fractures multiples métacarpe 5 avec mal union. • Clinodactylie congénitale. Main droite : status post-cure endoscopique canal carpien le 04.12.2017 pour un syndrome canal carpien main droite. Main G : fracture spiroïde métacarpe III et IV. Main G : • Plaies des zones palmaires II et III, plaie profonde thénar avec défect cutané zone 6 • Lésion du muscle adducteur pollicis, muscle opposant pollicis, muscle abducteur pollicis brevis • Lésion à 100% du tendon extenseur digitorum communis Dig V, zone 5 (accident du 07.01.2018) Main G : status post-exploration de plaies, zones palmaires III et IV avec défect cutané zone 6, rinçage. Suture tendon extenseur EDC 5 main G, sutures primaires cutanées et greffe cutanée zone 6 de 2 x 4 cm le 08.01.2018. Main G ; accident du 17.01.2018 : • Fracture ouverte, comminutive de P3 Dig II avec arrachement de l'ongle • Fracture comminutive de P3 Dig III avec hématome sous-unguéal. Main gauche : dig IV à ressaut, stade II-III selon Green. Main droite : dig III et IV à ressaut. Main gauche : doigt à ressaut Dig III. Main gauche : status post blessure avec oursin, corps étrangers multiples avec excision corps étrangers, neurolyse nerf digital ulnaire et radial, révision gaine des fléchisseurs dig III gauche le 25.09.2017. Main gauche : status post-AMO et cure doigt à ressaut dig III et IV le 07.12.2017 sur status post ORIF P1 dig IV, doigt à ressaut dig III et IV, thérapie dig IV gauche. Main gauche : • Status post-ostéosynthèse MC 5 gauche le 12.06.2017. • Status post-AMO et ténolyse du long extenseur du dig V et de l'extenseur du digiti minimi le 12.12.2017. • Status post-ostéosynthèse P3 dig V gauche le 10.10.2017 (à Tavel) sur : • fracture-avulsion de l'insertion du fléchisseur profond. Main gauche : syndrome de tunnel carpien. Main gauche : tendovaginitis sténosante de Quervain Main droite : status post-cure 1er compartiment des extenseurs pour une tendovaginitis sténosante de Quervain. Main gauche Dig II à IV : Doigts à ressaut. Main droite Dig II : Doigt à ressaut. Main gauche Dig II à IV : Doigts à ressaut. Main droite Dig II : Doigt à ressaut. Main gauche dig II et III : contracture intrinsèque suite à :• morsure de chat le 31.03.2017 • révision gaine des fléchisseurs dig II le 31.03.2017 : second look avec rinçage des gaines des fléchisseurs dig II-III et IV, arthrotomie et rinçage IPP le 02.04.2017 • status post-révision des plaies dig II et paume main gauche le 25.04.2017 Main gauche Dig II-III : Status post suture tendon EDC 2 et EI ainsi que suture lésion partielle EDC 3 le 20.10.2017 (Centre de Chirurgie de la Main Avignon). Suspicion début de maladie de Dupuytren rayon IV, suspicion début de pouce à ressaut. Maintenir une bonne hydratation. Rinçage du nez si difficultés alimentaires ou du sommeil. Ventolin 2-3 push 4 fois par jour. Contrôle par le pédiatre. Si signes d'alarme, revenir avant en urgences. Maintien à domicile difficile avec • chutes à répétition • mauvaise compliance médicamenteuse • consommation problématique d'OH • refus de soins à domicile maintien à domicile impossible Maintien à domicile impossible le 12.01.2018 • dans le cadre de lombalgies chroniques, prurit chronique cuir chevelu en péjoration, démence Maintien du protocole d'immobilisation actuel pendant 3 semaines au moins. Mobilisation du poignet et des doigts selon tolérance, mais sans charge pendant la durée de l'immobilisation. Contrôle clinique en policlinique d'orthopédie dans une semaine. Éviction des activités sportives pendant 5 semaines. Maintien du suivi à la clinique de jour de psychiatrie à Bulle. Maintien impossible à domicile dans un contexte de sclérose en plaques chronique primairement progressive avec : • troubles de la marche et syndrome cérébelleux • troubles cognitifs non spécifiques modérés à graves • diagnostic initial en 1977, neurologue traitant Dr. X Mme. Y est hospitalisée pour antibiothérapie intraveineuse et oxygénothérapie dans un contexte de pneumonie compliquée d'un épanchement pleural gauche et d'une atelectasie du lobe supérieur droit. Sur le plan respiratoire, elle présente initialement des besoins en oxygène. Celui-ci est sevré le 21.01, et elle est par la suite eupnéique en air ambiant, sans signes de détresse respiratoire. Elle se plaint de douleurs rétrocostales gauches, soulagées par Dafalgan et Algifor. Sur le plan infectieux, les hémocultures sont négatives. Elle est afébrile dès le 21.01. Sur le plan alimentaire, elle reçoit initialement une perfusion de ses apports complets par NaCl 0.9%, qui peut être sevrée le 22.01. Elle prend ensuite tous ses apports per os. Sur le plan métabolique, elle présente une hypokaliémie le 21.01, corrigée par une substitution dans la perfusion. Devant la bonne évolution sous antibiotiques IV, nous proposons un relai PO par Co-amoxicilline, et prévoyons un contrôle à votre cabinet dans 48h. Nous informons la maman des signes devant faire reconsulter aux urgences (fièvre, douleurs, difficulté respiratoire). Majoration de Escitalopram Introduction de Quétiapine Majoration de la Lantus à 22 UI dès le 20.01.2018 Suivi du profil glycémique Majoration de l'antalgie. Recommandation d'usage avec l'utilisation de Tramadol et de Sirdalud. Recommandation de reconsulter en cas d'apparition de troubles moteurs ou sphinctériens. Majoration de son Mestinon à 5x 60 mg et de sa Prednisone à 5 mg Physiothérapie de mobilisation Avis neurologique (Dr. X) ENMG le 25.01.2018 : absence de signe objectif pour une poussée de Myasthénie Suite de prise en charge : • Proposition de revoir la nécessité de la bi-thérapie Asarek + Cellcept • Suivi chez le Dr. X le 15.02.2018 à 8h Majoration de troubles de l'équilibre avec diminution de la force isolée au membre supérieur droit • dans contexte de baisse d'état général Majoration des doses de Lyrica le 16.01.2018 Becozyme dès le 16.10.2018 Majoration des doses de statine Augmentation du Candesartan Majoration des doses de statine Augmentation du Candesartan Introduction de BB à réévaluer (FC à la limite inférieure et antécédent de bloc AV de Wenckebach) Majoration du Belok Zok Si insuffisance, évaluer reprise de la digoxine ? Majoration du Januvia à 50 mg 2x/j dès le 18.12.2017 Majoration du Madopar de 3x 62.5 mg à 3x 125 mg/jour (à 7h30, 11h30 et 17h30) puis à 3x 250 mg/jour Protocole Parkinson Majoration du traitement de substitution • contrôle de la TSH à effectuer fin janvier 2018 Majoration du traitement diurétique avec : • Lasix 20 mg iv - 4 x/jour du 28.12.2017 au 02.01.2018 • introduction du Metolazone du 29.12.2017 au 03.01.2018 • Torasemide 15 mg. Surveillance pondérale. Introduction de la Digoxine du 29.12.2017 au 03.01.2018. Majoration du traitement habituel dans un contexte d'anévrisme Labétalol iv en continu du 07.01. au 08.01.2018 et le 12.01.2018 TNT en intraveineux en continu du 09.01 au 11.01.2018 Anticalcique du 09. au 13.01.2018 Metoprolol Coversum repris dès le 13.07.2018 Cathéter radial droit du 07.01. au 10.01.2018 Cathéter radial droit du 12.01. au 13.01.2018 Majoration du traitement habituel dans un contexte d'anévrisme Labétalol iv en continu du 07.01. au 08.01.2018 et le 12.01.2018 TNT iv en continu du 09.01 au 11.01.2018 Anticalcique du 09. au 13.01.2018 Metoprolol Coversum repris dès le 13.07.2018 Cathéter radial droit du 07.01. au 10.01.2018 Cathéter radial droit du 12.01. au 13.01.2018 Majoration du traitement habituel dans un contexte d'anévrisme Labétalol iv en continu du 07.01. au 08.01.2018 et le 12.01.2018 TNT iv en continu du 09.01 au 11.01.2018 Anticalcique du 09. au 13.01.2018 Metoprolol Coversum reprise dès le 13.07.2018 Cathéter radial droit du 07.01. au 10.01.2018 Cathéter radial droit du 12. au 13.01.2018 Majoration du traitement par Colchine à 0.5 mg 2x/j et suspension de l'Allopurinol au vu du contexte aigu Consilium orthopédique le 04.12.2017 par le Dr. X Radiographie : tuméfaction importante des parties molles en regard de l'articulation métatarso-phalangienne du 5ème orteil ; volumineuse opacité ovalaire évoquant un tophus goutteux ; actuellement, peu de destruction osseuse sous-jacente Consilium d'anesthésie pré-opératoire Intervention agendée pour le 05.12.2017 Majoration du traitement substitutif Majoration Lisitril une fois dosage connu ? Proposition de suivi chez le médecin traitant avec introduction d'un Thiazide. Majoration Métoprolol Diltiazem iv du 14.12.2017 au 15.12.2017 Diltiazem po dès le 15.12.2017 Nitroglycérine iv du 14.12.2017 au 15.12.2017 Avis cardiologique (Dr. X) Avis hématologique (Dr. X / Dr. X) : Pas de traitement anti-aggrégant, Liquemine prophylactique. Traitement Dasatinib (Sprycel 100 mg 1x/j) à partir d'aujourd'hui. CT thoracique injecté le 14.12.2017 : Pas d'embolie pulmonaire, micronodules pulmonaires bilatéraux, épanchement pleural à droite avec atelectasie. ETT 15.12.2017 : pas de troubles de la cinétique, FEVG conservée. Présence d'une dilatation bi-atriale et une IM modérée. Majoration Nexium Contrôle chez le médecin traitant Majoration Réméron le 27.12.2017 Majoration traitement antalgie Pregabaline 50 2x jour Methadone 2x2.5 le 22.01.2018 Methadone 3x2.5 dès le 23.01.2018 Morphine pompe Methadone dès le 26.01.2018 1x3 Methadone dès le 29.01.2018 à 2.5x3 Methadone 2x5 mg dès le 31.01.2018 Méthadone 3x5 mg dès le 01.02.2018 IRM du 17.01.2018 Cystographie du 26.01.2018 Avis Dr. X (proctologie) Avis Dr. X (proctologie) Avis Dr. X (urologie) Makatussin gouttes en réserve Suivi clinique et paramètres vitaux Makatussin Tropfen 15-20 gouttes, max 3-4x/jour Fluimucil 600mg/jour pour 5 jours En cas de détérioration, veuillez recontacter pour une nouvelle consultation Mal de gorge. Mal de gorge. Mal de gorge et mal à respirer depuis 2 jours, suspicion de mononucléose. Mal de gorge. Mal perforant au niveau du talon D avec une déformation en varus et en équin neurologique sur statut post-syndrome de la queue de cheval résiduel avec spondylodèse L5-S1. Statut post-transfert tendineux et ostéotomie calcanéenne à droite en 2014 au HUG. Mal perforant au niveau du talon D avec une déformation en varus et en équin neurologique sur statut post-syndrome de la queue de cheval résiduel avec spondylodèse L5-S1. Statut post-transfert tendineux et ostéotomie calcanéenne à droite en 2014 au HUG. Mal perforant gauche le 05.12.2017 • Traitement par Clarithromycine du 16 au 22.11.2017 • Clindamycine du 16.11.17 au 26.11.17 pour mal perforant du pied gauche débutant • Suivi Dr. X • Syndrome inflammatoire biologique chronique (CRP stable à 50mg/ml) • IRM le 05.12.2017 : pas d'ostéomyélite • Avis orthopédique Dr. X/ Dr. X : Pas d'option orthopédique d'emblée, pas d'antibiothérapie nécessaire • Avis infectiologique (Dr. X) Mal perforant latéral en regard de la 5ème tête métatarsienne D. Mal perforant pied G sur statut post-résection partielle tête 1er métatarsien le 13.2.2015. Mal perforant plantaire au niveau de la pulpe du 3ème orteil pieds ddc. Arthrose diffuse du médio-pied et de la MTP I à droite. Hallux valgus à droite. Insuffisances veineuses des membres inférieurs. Malabsorption dans le contexte d'un syndrome d'intestin court. Maladie anévrysmale avec cure d'un anévrisme de l'aorte abdominale infra-rénale de 9 cm, par une endoprothèse bifurquée posée le 14.03.2011 • cure d'une endo-fuite de type 1 de l'anévrisme de l'aorte abdominale par pose d'une rallonge proximale Excluder 26 mm de diamètre et 30 mm de longueur, montée par voie fémorale droite le 17.02.2014 • cure d'un anévrisme poplité droit de 2,4 cm avec thrombus pariétal, par pose de Graft-stent Viabahn le 13.12.2011 • prolongation par un Graft-stent Viabahn le 29.05.2012 pour une endofuite de type I à la sortie (progression de l'anévrisme) • occlusion poplitée gauche d'origine probablement embolique Cardiomyopathie dilatée avec dysfonction ventriculaire gauche avec : • DD : OH, post-myocardite, ischémique • Coronarographie 10/2016 : maladie coronarienne monotronculaire, dominance gauche avec sténose 50-70% de l'artère interventriculaire antérieure, dysfonction ventriculaire gauche, EF 20% • ETT 08/2017 : dilatation du ventricule gauche avec une hypokinésie globale modérée, FEVG diminuée à 38 %, hypertrophie excentrique. Valve aortique normale. Insuffisance aortique minime (grade 1/3). Valve mitrale normale. Absence d'insuffisance mitrale. Dysfonction diastolique modérée Syndrome d'apnée du sommeil appareillé Syndrome métabolique : • diabète II NIR • hypertension artérielle • obésité • dyslipidémie Incidentalome surrénalien gauche de 3.8 cm de diamètre Maladie anévrysmale avec cure d'un anévrisme de l'aorte abdominale infra-rénale de 9 cm, par une endoprothèse bifurquée posée le 14.03.2011 • cure d'une endo-fuite de type 1 de l'anévrisme de l'aorte abdominale par pose d'une rallonge proximale Excluder 26 mm de diamètre et 30 mm de longueur, montée par voie fémorale droite le 17.02.2014 • cure d'un anévrisme poplité droit de 2,4 cm avec thrombus pariétal, par pose de Graft-stent Viabahn le 13.12.2011 • prolongation par un Graft-stent Viabahn le 29.05.2012 pour une endofuite de type I à la sortie (progression de l'anévrisme) • occlusion poplitée gauche d'origine probablement embolique Cardiopathie ischémique sur maladie coronarienne avec dysfonction ventriculaire gauche et FEVG à 20% Insuffisance aortique modérée 2/4 sur sclérose de la valve aortique Syndrome d'apnée du sommeil appareillé Syndrome métabolique : • diabète II NIR • hypertension artérielle • obésité • dyslipidémie Incidentalome surrénalien gauche de 3.8 cm de diamètre Suspicion de HIT (Heparin induced thrombocytopenia) type I • St.p. traitement d'Héparine du 25.01 au 26.01.2017 • Thrombocytes à 66G/l (125G/L en octobre 2016) • 4-T score 1 point (probabilité faible) Dosage anti-PF4 négatif Surveillance clinique Maladie cérébro-vasculaire • multiples AVC emboliques en mars 2017 Pneumonie lobe moyen 05/2016 Phlébites du membre inférieur G 08/2009 Prothèse totale de hanche droite 1999 Opération de la cataracte à l'œil gauche Hystérectomie en 1998 Appendicectomie et probable cholécystectomie en 1994 Néphrolithiases Maladie cérébro-vasculaire • multiples AVC emboliques en mars 2017 Pneumonie lobe moyen 05/2016 Phlébites du membre inférieur G 08/2009 Prothèse totale de hanche droite 1999 Opération de la cataracte à l'œil gauche Hystérectomie en 1998 Appendicectomie et probable cholécystectomie en 1994 Néphrolithiases Maladie cérébrovasculaire sténose-occlusive avec 4 ATCD d'AVC d'origine cardio-embolique ou artério-artérielle • AVC ischémique cérébelleux droit sans transformation hémorragique 05.06.17 • AVC ischémique sylvien bilatéral à prédominance droite le 22.08.2015 avec sténose supérieure à 50% dans la partie moyenne du tronc basilaire avec occlusion de l'artère vertébrale droite sur toute sa longueur • hémisyndrome sensitivo-moteur et ataxique facio-brachial gauche • NIHSS à t 0h : 5 points ; NIHSS à t 24h : 1 point • AVC ischémique subaigu du pont gauche en 02.2012 • AVC ischémique aigu cérébelleux droit (territoire de la PICA) sur occlusion de l'artère vertébrale droite d'origine athéromateuse le 06.12.2011, avec : • syndrome de Wallenberg partiellement régressif Cardiopathie ischémique et rythmique, (suivi par Dr. X) avec : • coronarographie 20.11.2017 : pose de 2 stents actifs au niveau de la coronaire droite; FEVG 70%, hypokinésie modérée apicale • hypokinésie inférieure moyenne et basale, sans altération de la fonction systolique (ETT CHUV 09.12.2011) • status post pose de 4 stents en 2006 à Berne • FA intermittente avec tentative de fermeture de l’appendice auriculaire (renoncée en raison de la petitesse de l’appendice et de l’impossibilité de stabiliser un système à cet endroit) Foramen ovale perméable connu depuis 2012 avec score de RoPE à 4 pts (fraction attribuable au FOP estimée à 38%) • fermeture percutanée avec Amplatzer Occluder 25mm le 20.11.2017 Hypercholestérolémie stade IIa selon la classification de Frederickson non traitée en raison d'intolérance digestive et myalgies sous statines (Simvastatine, Atorvastatine, Pravastatine, Rosuvastatine) Syndrome d'apnées obstructives du sommeil non appareillé : • selon l'anamnèse, le diagnostic est posé en 2011 lors d'une réadaptation à Montana • arrêt de l'appareillage par le patient en ambulatoire - désaturation nocturne objectivée le 22.08.2015 aux soins continus • Epworth à 4-5 pts le 25.08.2015 (considéré comme absence de dette de sommeil) • pas de prise en charge supplémentaire proposée d'emblée et à re-proposer à distance selon évolution clinique, compliance thérapeutique Hypertension pulmonaire d'origine indéterminée Hémorroïdes avec rectorragies récidivantes Maladie coeliaque - Dx en 1995 par OGD Consultation cardiologique : discrète insuffisance mitrale et aortique, absence d'arythmie, FEVG à 65% sans trouble de la cinétique segmentaire Maladie coronaire bitronculaire le 31.12.2017 • Lésion non significative de l'artère interventriculaire antérieure proximale. Sténose significative de l'artère interventriculaire antérieure moyenne. • Occlusion aigüe de l'artère coronaire droite moyenne. Lésion non significative de l'artère coronaire droite moyenne. • Fraction d’éjection VG 45%. Maladie coronarienne monotronculaire (artère circonflexe proximale) Maladie coronarienne tritronculaire : • status post-triple revascularisation coronarienne chirurgicale en 1993 (mammaire interne gauche - IVA - 1ère diagonale, pont veineux - artère coronaire droite) • status post-stenting direct d’une sténose ostiale de 80-90% du tronc commun (1 DES) le 28.09.2011 • stenting direct d’une sténose de 80-90% de l’ostium du pont veineux sur l’artère coronaire droite (1 stent actif) en février 2016. Hypertension artérielle traitée. Hypercholestérolémie traitée. Fibrillation auriculaire anticoagulée par Sintrom avec CHA2DS2-VASc score à 5 points. Insuffisance rénale chronique stade 3b avec GFR à 38 ml/min/1.73 m². Maladie coronarienne tritronculaire : • status post-triple revascularisation coronarienne chirurgicale en 1993 (mammaire interne gauche - IVA - 1ère diagonale, pont veineux - artère coronaire droite) • status post-stenting direct d’une sténose ostiale de 80-90% du tronc commun (1 DES) le 28.09.2011 • stenting direct d’une sténose de 80-90% de l’ostium du pont veineux sur l’artère coronaire droite (1 stent actif) en février 2016 Hypertension artérielle traitée Hypercholestérolémie traitée Fibrillation auriculaire anticoagulée Insuffisance rénale chronique stade 3b Bicytopénie (anémie, thrombopénie), d’origine mixte probable : anémie rénale (créatinine = 188 µmol/l), avec composante inflammatoire, composante de carence intra-cellulaire en vitamine B12 (MMA = 430 nmol/l et homocystéine = 25,7 µmol/l), et probablement spoliative et ferriprive (index sTsfR/log10 [ferritine] = 2,3) avec possible SMD sous-jacent (signes de dysplasie au frottis sanguin) versus néoplasie lymphoproliférative indolente intra-médullaire sous-jacente (MGUS à IgM Lambda) 06.2017 Gammapathie monoclonale de signification indéterminée (MGUS) à IgM Lambda et à IgG Lambda (immunofixation du 24.05.2017) Maladie coronarienne anamnestiquement tri-tronculaire : • Bypass aorto-coronarien en 1984 • Coronarographie et pose de 3 stents environ en 2000 (clinique Cecil Lausanne) • NSTEMI subaigu de type II le 19.10.2017 : dans le contexte d'une anémie sévère • Coronarographie le 20.10.2017 (Dr. X) : lésions résiduelles de 50-70% des 3 troncs, FEVG 55 %, pontage perméable Carcinome de la prostate • Radiothérapie • Hormonothérapie Souffle systolique 3/6 maximal au foyer d'Erb Maladie coronarienne anamnestiquement tri-tronculaire. • Bypass aorto-coronarien en 1984. • Coronarographie et pose de 3 stents environ en 2000 (clinique Cecil Lausanne). Carcinome de la prostate. Antécédents personnels NSTEMI subaigu de type II le 19.10.2017 dans le contexte de maladie coronarienne tri-tronculaire et d'anémie sévère. Coronarographie le 20.10.2017 (Dr. X) : pas de lésion significative, FEVG 55 %, pontage perméable Ulcère de Dieulafoy le 19.10.2017. Thrombocytopénie sur hémorragie le 21.10.2017. Insuffisance rénale aiguë pré-rénale AKIN 1 le 19.10.2017. Maladie coronarienne anévrismale avec : • diamètre de la coronaire droite proximale à 8 mm Maladie coronarienne avec : • Sténose significative de la première marginale : 1xDES Maladie coronarienne avec : • Sténose significative de l'artère interventriculaire antérieure ostiale et proximale, englobant l'origine de la première diagonale (lésion de bifurcation) : PTCA/DES x2 (18.01.2018) • Fraction d’éjection VG 60 % (écho) (18.01.2018) • Insuffisance mitrale modérée à sévère (écho) (18.01.2018) Maladie coronarienne avec des lésions tritronculaires. Coronarographie du 03.10.2011 : • Sténose significative de l'IVA proximale (FFR= 0,80). • Lésion intermédiaire de l'IVA proximale. • Lésion intermédiaire de l'IVA moyenne. • Lésion non significative de la seconde diagonale. • Sténose significative de la Cx moyenne. • Absence de sténose de la CD proximale. • Sténose significative de la IVP. Succès primaire d'angioplastie de l'IVP avec implantation de stent actif. Maladie coronarienne avec des lésions tritronculaires. Coronarographie du 03.10.2011 : • Sténose significative de l'IVA proximale (FFR= 0,80). • Lésion intermédiaire de l'IVA proximale. • Lésion intermédiaire de l'IVA moyenne. • Lésion non significative de la seconde diagonale. • Sténose significative de la Cx moyenne. • Absence de sténose de la CD proximale. • Sténose significative de la IVP. Succès primaire d'angioplastie de l'IVP avec implantation de stent actif. Maladie coronarienne avec lésions bitronculaires : • Sténose significative de l'artère interventriculaire antérieure proximale, englobant l'origine de la première diagonale (lésion de bifurcation). Lésion non significative de l'artère interventriculaire antérieure moyenne. Sténose significative de la première diagonale. Sténose significative de la seconde diagonale. Lésion non significative de la première marginale. Lésion intermédiaire de l'ostium de l'artère coronaire droite proximale.• Succès d'angioplastie de l'artère interventriculaire antérieure proximale. Implantation de 3 stents actifs. (18.01.2018) • Fraction d'éjection VG indéterminée. Maladie coronarienne avec lésions bitronculaires: • Succès d'angioplastie de l'artère interventriculaire antérieure proximale. Implantation de 2 stents actifs. Succès d'angioplastie de l'artère coronaire droite distale. Implantation de 1 stent actif. • Fraction d'éjection VG indéterminée. Maladie coronarienne avec mise en place d'un stent en 2011. Patiente sous Aspirine. Fracture poignet G en 2011. Hystérectomie annexectomie en 1986. Fracture fermée de l'olécrâne le 24.06.2017. Maladie coronarienne avec mise en place d'un stent en 2011. Patiente sous Aspirine. Fracture poignet G en 2011. Hystérectomie annexectomie en 1986. Fracture fermée de l'olécrâne le 24.06.2017. Maladie coronarienne avec s/p STEMI le 31.12.2017 • Lésion non significative de l'artère interventriculaire antérieure proximale. Sténose significative de l'artère interventriculaire antérieure moyenne. Lésion non significative de l'artère coronaire droite moyenne. Absence de resténose de l'artère coronaire droite moyenne au niveau du site d'implantation du stent actif (31.12.2017) • Succès d'angioplastie de l'artère interventriculaire antérieure moyenne. Implantation de 1 stent actif. (29.01.2018) • Fraction d'éjection VG 46%. (29.01.2018) Maladie coronarienne avec status post-STEMI en 1993 • Fonctions cardiaques et test d'effort en février 2013 dans la norme Hypertension artérielle Hypercholestérolémie Obésité (BMI à 38) Thrombose veineuse profonde au niveau de la veine fémorale commune gauche sous Xarelto. Status post-prostatectomie radicale en 2005 pour cancer de la prostate. Fistule vésico-cutanée, le 27.11.2016, avec sondage vésical aux Urgences le 27.11.2016 • Cystoscopie (opéré le 30.01.2017) • Résection de la vessie (opéré le 30.01.2017) • Cystostomie (opéré le 30.01.2017) • Fistulographie + occlusion de la fistule avec colle chirurgicale (opéré le 30.01.2017) • Rectoscopie / Anuscopie (opéré le 30.01.2017) Maladie coronarienne avec sténose significative de l'artère interventriculaire antérieure proximale • Hypertension artérielle mal contrôlée • Coronarographie (Pr. X) 21.07.14 : angioplastie de l'artère interventriculaire antérieure proximale avec implantation d'un stent nu. FEVG 77% Maladie de reflux avec : • Oesophagite peptique stade I à II 03/2007 • Oesogastroduodénoscopie le 31.07.14 : gastrite ulcéreuse Suspicion de cataractes -> sous suivi ophtalmologique. Lésion kystique annexielle droite : • CT du 11.07.14: diamètre de 45 x 32 mm • CA 125 négatif. Maladie coronarienne bitronculaire avec: • Excellent résultat après PCI de l'IVA de l'artère interventriculaire antérieure (coronarographie en 2016) • Sténose de la RCx : OCT(MLA 0.9mm2) : PCI (1DES) : Bon (coronarographie le 12.01.2018) • Lésion 50% ACD moyenne (coronarographie le 12.01.2018) • Fraction d'éjection VG 65% (coronarographie le 12.01.2018). Maladie coronarienne bitronculaire • Excellent résultat à long terme après PCI IVA • Excellent résultat à long terme après PCI CX/1ère marginale • Lésion intermédiaire (50%) et inchangée IVP • Composante vaso-spastique prédominante • Bonne fonction VG systolique • Arcographie sp Maladie coronarienne bitronculaire : • Sp STEMI inf sur occlusion CD 12.2017 : excellent résultat post-stenting CD • Sténose 70% de la bifurcation IVA proximale/DA : PCI (1DES) : Bon (coronarographie élective le 12.01.2018) • Sténose 75% IVA moyenne : PCI (1DES) : Bon (coronarographie élective le 12.01.2018) • Dysfonction VG modérée 35%, Insuffisance mitrale légère (coronarographie élective le 12.01.2018). Maladie coronarienne bitronculaire. • STEMI inférieur le 13.10.2017 avec : coronarographie le 13.10.2017 : PCI/DES 2x CD, coronarographie le 16.10.2017 : PCI/DES 2x IVA moyenne et distale (Berne). Cavernome temporal droit Zabramski type II (IRM le 17.10.2017). Troubles visuels (Syndrome de Terson.) Glaucome œil droit. Trouble mnésique séquellaire à rupture anévrisme en 1987. Maladie coronarienne bitronculaire avec : • Angor sur occlusion chronique de la coronaire droite le 10.06.2011, coronarographie sans geste le 10.06.2011 • NSTEMI sur subocclusion IVA moyenne à 95% avec mise en place d'un stent actif le 13.02.2011 • Occlusion chronique de la coronaire droite avec angor d'effort le 10.06.2011 • Fraction d'éjection à 70%. Fracture du poignet gauche en février 2011. Annexectomie et hystérectomie en 1986. Fracture fermée de l'olécrâne droit le 24.06.2017. Maladie coronarienne bitronculaire avec : • Mono-pontage à cœur battant, AMIG/IVA en 2010 (Dr. X, clinique Cecil) compliqué d'une déhiscence sternale avec multiples ré-opérations • Stenting de la coronaire D en 2008 (Pr. X, clinique Cecil) • Dernière coronarographie décembre 2014 : lésions non significatives de l'IVA proximale et significatives de l'IVA moyenne, lésions non significatives de la seconde diagonale, bon résultat après stenting de la coronaire D, FEVG 75% • ETT 15.01.2018 : FEVG 65%, pas de trouble segmentaire, pas de valvulopathie significative. • IRM cardiaque 01.2015 : FEVG 59%, pas d'ischémie de stress, VD dans la norme (CHUV) • Actuellement (janvier 2018) : angor CCS2 (3 à 4 épisodes par année répondant à la nitroglycérine). Maladie coronarienne bi-tronculaire avec : • NSTEMI le 21.01.2018 • Sténose significative de l'artère coronaire droite : angioplastie et 2 stents actifs le 22.01.2018 (Pr. X) • Longue sténose de 90% de l'IVA proximale à moyenne/diagonale avec récidive d'angor le 24.01.2018 • Fraction d'éjection ventriculaire gauche de 52%. (24.01.2018). Maladie coronarienne bitronculaire avec : • Sténose subocclusive de la circonflexe moyenne avec PTCA/DES le 27.12.2016 • Sténose subocclusive de la première diagonale traitée conservativement dans un premier temps • NSTEMI le 12.08.2017 avec sténose significative de la première diagonale : PTCA/DES • Lésion non significative de l'artère interventriculaire antérieure moyenne. Lésion fonctionnellement non significative (FFR = 0,88) • FEVG 63% sans dysfonction diastolique (août 2017). Lymphome diffus à grandes cellules B NOS de type centro-germinatif, stade IEB (perte pondérale et asthénie) IPI 1 (âge) • Date du diagnostic : 13.02.2017 • Histologie (Promed C706.17, P1588.17, amygdale) : lymphome diffus à grandes cellules B NOS ainsi que zone d'un lymphome folliculaire grade 3B. Immunohistochimiquement de type centro-germinatif • CT cérébro-cervico-thoraco-abdominal du 01.02.2017 : importante tuméfaction de l'amygdale gauche hétérogène et adénopathie cervicale du segment IIB gauche laminant la veine jugulaire interne • Panendoscopie avec oro-pharyngectomie gauche par tonsillectomie gauche élargie au constricteur pharyngé supérieur et pilier amygdalien antérieur le 08.02.2017 • PET-CT du 22.02.2017 : intenses hypercaptations sous-mandibulaires gauches correspondant à des adénopathies, sans autre lésion hypermétabolique suspecte • Ponction-biopsie de moelle osseuse du 24.02.2017 : absence d'infiltration lymphomateuse à la pathologie (Promed P2257.17), cytométrie de flux et médullogramme.• sérologie hépatite A : présence d'une infection guérie ou post-vaccination, sérologie hépatite B, C et HIV négatives • échocardiographie transthoracique du 23.02.2017 : FEVG 55% • 3 cycles de chimiothérapie de type R-CHOP du 09.03 au 20.04.2017 avec réponse complète au PET-CT du 27.04.2017 • juin-juillet : radiothérapie de consolidation au niveau des aires ganglionnaires initialement touchées • RDV en septembre 2017 prévu avec Dr. X HTA traitée Prostatisme Hernie inguinale droite Élévation du PSA et masse suspecte à l'IRM prostatique Maladie coronarienne bitronculaire avec : • sténose subocclusive de la circonflexe moyenne avec PTCA/DES le 27.12.2016 • sténose subocclusive de la première diagonale traitée conservativement dans un premier temps • NSTEMI le 12.08.2017 avec sténose significative de la première diagonale : PTCA/DES • lésion non significative de l'artère interventriculaire antérieure moyenne. Lésion fonctionnellement non significative (FFR = 0,88) • Fraction d'éjection du ventricule gauche 63% sans dysfonction diastolique (août 2017) Lymphome diffus à grandes cellules B NOS de type centro-germinatif, stade IEB (perte pondérale et asthénie) IPI 1 (âge) • CT cérébro-cervico-thoraco-abdominal du 01.02.2017 : importante tuméfaction de l’amygdale gauche hétérogène et adénopathie cervicale du segment IIB gauche laminant la veine jugulaire interne • Panendoscopie avec oro-pharyngectomie gauche par tonsillectomie gauche élargie au constricteur pharyngé supérieur et pilier amygdalien antérieur le 08.02.2017 • date du diagnostic : 13.02.2017 • histologie (Promed C706.17, P1588.17, amygdale) : lymphome diffus à grandes cellules B NOS ainsi que zone d'un lymphome folliculaire grade 3B. Immunohistochimiquement de type centro-germinatif • PET-CT du 22.02.2017 : intenses hypercaptations sous-mandibulaires gauches correspondant à des adénopathies, sans autre lésion hypermétabolique suspecte • échocardiographie transthoracique du 23.02.2017 : Fraction d'éjection du ventricule gauche 55% • ponction-biopsie de moelle osseuse du 24.02.2017 : absence d’infiltration lymphomateuse à la pathologie (Promed P2257.17), cytométrie de flux et médullogramme • sérologie hépatite A : présence d'une infection guérie ou post-vaccination, sérologie hépatite B, C et HIV négatives • 3 cycles de chimiothérapie de type R-CHOP du 09.03 au 20.04.2017 avec réponse complète au PET-CT du 27.04.2017 • juin-juillet : radiothérapie de consolidation au niveau des aires ganglionnaires initialement touchées • Rendez-vous en septembre 2017 prévu avec Dr. X HTA traitée Prostatisme avec élévation du PSA et masse suspecte à l'IRM prostatique Hernie inguinale droite Maladie coronarienne bitronculaire avec composante de Prinzmetal • excellent résultat à long terme après PCI IVA • excellent résultat à long terme après PCI CX/1ère marginale • lésion intermédiaire (50%) et inchangée IVP • composante vaso-spastique prédominante • bonne fonction VG systolique • arcographie sp Maladie coronarienne bitronculaire avec NSTEMI le 22.01.2018 : • sténose significative de l'IVA moyenne • sténose significative ACD proximale (1 DES) et moyenne (1 DES) Maladie coronarienne bitronculaire avec NSTEMI le 22.01.2018 : • sténose significative de l'IVA moyenne • sténose significative ACD proximale (1 DES) et moyenne (1 DES) Coronarographie le 22.01.2018 (Dr. X) Poursuite Aspirine à vie et Efient pour 12 mois Maladie coronarienne bitronculaire avec NSTEMI le 22.01.2018 : • sténose significative de l'IVA moyenne • sténose significative ACD proximale (1 DES) et moyenne (1 DES) Coronarographie le 22.01.2018 (Dr. X) Poursuite Aspirine à vie et Efient pour 12 mois Maladie coronarienne bitronculaire avec : • Occlusion de l’ACD proximale • Subocclusion de l’IVA moyenne Maladie coronarienne bi-tronculaire avec s/p NSTEMI le 21.01.2018 : • PCI primaire ACD (22.01.2018, Dr. X) • Longue sténose 90% IVA proximale à moyenne/DA : PCI (1DES, kissing) pour récidive d'angor (24.01.2018, Dr. X) • Fraction d’éjection VG 52% (24.01.2018) Maladie coronarienne bitronculaire avec : • Sténose significative de l'artère interventriculaire antérieure proximale, englobant l'origine de la première diagonale (lésion de bifurcation) stentée en 2016 • Sténose significative de l'artère interventriculaire antérieure moyenne stentée en 2016 • Fraction d’éjection VG 50% Fibrillation auriculaire anticoagulée par Sintrom Hypertension artérielle traitée Hypothyroïdie substituée Hernie discale Coxarthrose droite Dégénérescence maculaire liée à l'âge Maladie coronarienne bitronculaire avec : • Subocclusion IVA proximale avec thrombus luminal : PCI (1DES), le 03.11.2017. • Lésion 50% de l'artère circonflexe moyenne • Fraction d’éjection VG 55% (ventriculographie du 03.11.2017) • ETT du 04.01.2018 : FEVG à 65%, bonne fonction biventriculaire. Pas de valvulopathie significative. Maladie coronarienne bitronculaire avec test d'effort positif en 12/2011 • sténose 70-90 % IVA proximale calcifiée : PTCA avec dissection IVA ostiale à distale, traité par 4 stents nus le 30.12.2011 • sténose 70 % IVA distale et 1ère diagonale, très calcifiées et de petits calibres • sténose 70 % IVP et PLA de petits calibres • FEVG à 50 % Dissection iatrogène de l'artère interventriculaire antérieure le 30.12.2011 • coronarographie le 30.12.2011 (Dr. X) : maladie coronarienne bitronculaire avec sténose de l'IVA proximale. Dissection iatrogène IVA ostiale à distale per-PTCA, nécessitant la mise en place de 4 stents nus. Status post-cure de polypes nasaux. Status post-2 bronchopneumonies. Adénocarcinome de la prostate avec chirurgie prévue le 24.01.2012. Maladie coronarienne bi-tronculaire : • CD moyenne sub-occluse • sténose IVA moyenne 50-70% • FEVG 48% Maladie coronarienne bitronculaire : • double pontage AMIG sur IVA et veineux sur artère intermédiaire en 2008 (CHUV) : ponts perméables le 13.01.2018 • sténose serrée (70-90%) du tronc commun traité par stent le 10.01.2018 (Dr. X, clinique Cécile), puis PTCA pour thrombose partielle le 12.01.2018 • CD grêle, de petit calibre, pas de lésion significative • lésion intermédiaire (50-70%) de la Cx distale • BBG et BAV du 1er degré connus Maladie coronarienne bitronculaire le 21.01.2018 • Occlusion aiguë de l'artère interventriculaire antérieure proximale : PCI (1DES) : Bon • Sténose 75% IVP • Fraction d’éjection VG 40%. Maladie coronarienne bitronculaire le 21.01.2018 • Occlusion aiguë de l'artère interventriculaire antérieure proximale : PCI (1DES) : bon • Sténose 75% IVP • Fraction d’éjection VG 40% Maladie coronarienne bitronculaire le 29.01.2018 Maladie coronarienne bitronculaire le 30.12.2017 : • Subocclusion de la coronaire droite proximale : dissection per procédurale • Sténose significative de l'artère interventriculaire antérieure moyenne. Maladie coronarienne bitronculaire le 30.12.2017 : • Subocclusion de la coronaire droite proximale : dissection per procédurale • Sténose significative de l'artère interventriculaire antérieure moyenne. Maladie coronarienne bitronculaire : • sténoses significatives de l'artère interventriculaire antérieure proximale et moyenne. • sténose significative de la coronaire droite distale: primary stenting DES • fonction systolique du VG normale • Maladie coronarienne bitronculaire (surtout CD et CX). • Hyperplasie bénigne de la prostate. • Tabagisme chronique et actif. • Maladie coronarienne bitronculaire: • Sténose significative de l'IVA moyenne, englobant l'origine de la première diagonale (lésion de bifurcation) • Sténose significative de l'ostium de la première diagonale • Sténose significative de la partie distale de la première branche septale • Sténose significative de l'artère coronaire droite proximale • Occlusion de l'artère rétroventriculaire postérieure • Maladie coronarienne de deux vaisseaux le 07.01.2018 • Maladie coronarienne de deux vaisseaux le 07.01.2018 • Maladie coronarienne de deux vaisseaux le 07.01.2018 • occlusion thrombotique de l'ACD proximale • sténose significative au niveau de la bifurcation avec la 2ème diagonale de l'IVA moyenne • sténose intermédiaire de la 2ème diagonale • Maladie coronarienne de 2 vaisseaux (dominance gauche) avec : • coronarographie le 08.11.2017 (Dr. X) • sténose significative de l'IVA proximale (lésion coupable) • longue sténose significative de la première diagonale (petit vaisseau, traitement conservateur) • sténose significative la CD (petit vaisseau sur dominance gauche, traitement conservateur) • fonction systolique du ventricule gauche conservée avec hypokinésie apicale (EF 61%). • Maladie coronarienne de 2 vaisseaux (IVA et coronaire droite): • Bon résultat à court terme PCI/ 2 DES coronaire droite moyenne et distale (coronarographie le 10.01.2018) • Actuel : PCI/ 1 DES IVA distale : bon résultat immédiat (coronarographie le 31.01.2018) • Fonctions systoliques globale et régionale du ventricule gauche conservées (FE :67%) (coronarographie le 10.01.2018) • Maladie coronarienne de 2 vaisseaux (IVA et coronaire droite): • Fonctions systoliques globale et régionale du ventricule gauche conservées (FE :67%) (coronarographie le 10.01.2018) • PCI/ 2 DES coronaire droite moyenne et distale : bon résultat (coronarographie le 10.01.2018) • Maladie coronarienne des 3 vaisseaux, traitée par quadruple pontage coronarien (AMIG sur IVA, greffon veineux sur CD distale, greffon veineux sur marginale, séquentielle sur diagonale) le 29.06.17 par le Dr. X à la Clinique Beau-Site à Berne: • écho TT pré-op le 30.05.17 : FEVG à 55%, dysfonction diastolique, sclérose sigmoïdienne aortique, • coronarographie pré-op le 06.06.17 : CD à 70%, ostium IVA à 70-90%, diagonale à 90%, intermédiaire à 70%, • écho TT post-op le 06.07.17 : FEVG à 62%, dysfonction diastolique grade I. Hypertension artérielle traitée. Hypercholestérolémie. Lombalgies chroniques avec dégénérescence multi-étagée. Anémie chronique. • Maladie coronarienne diffuse des 3 vaisseaux : • Sténose significative de l'IVA distale, PTCA/DES (15.01.2018) • Sténose significative de la première et deuxième diagonale (petits vaisseaux grêles, traitement conservateur) • Longue sténose de la première marginale (petit vaisseau grêle, traitement conservateur) • Excellent résultat après stenting de la RCX distale (04.12.2017) • Sténose significative de l'ACD distale, PTCA/DES 1x (15.01.2018) • Fraction d'éjection VG 65% • Maladie coronarienne, dominance gauche : • longue sténose de la circonflexe proximale/moyenne : primary stenting DES x2 • légère dysfonction ventriculaire gauche FEVG 50% • Anévrisme aorte abdominale • Maladie coronarienne, dominance gauche avec: • sténose significative de l'artère circonflexe proximale : primary stenting DES • sténose subocclusive de la coronaire droite (petit vaisseau) • Fraction d'éjection VG 65%. • Maladie coronarienne d'un vaisseau : • Sténose significative de l'IVA moyenne (lésion de bifurcation), PTCA/DES 1x • Fonction systolique du VG normale (EF 70%) • Maladie coronarienne et hypertensive avec • s/p PCI/sent actif de l'artère interventriculaire antérieure proximale et moyenne 03.03.2015 • s/p PTCA/stent d'une sténose de la coronaire D distale, PTCA/stent x2 d'une sténose de la rétro-ventriculaire de la coronaire D le 13.04.2015 • Echocardiographie 16.05.2017: FEVG stable à 48% le 16.05.2017 • ECG 16.05.17: FA à 68bpm, BBD complet avec QRS à 156ms, QTc 444ms, onde Q et T neg en 2-3 AVF FA chronique sous xarelto • CHa2DS2 vasc: 3 pts • Maladie coronarienne (IVC et RC) • angioplastie coronarienne par transcutanée (ACTP) et le stent de la VCI 2000 • angioplastie coronarienne par transcutanée (ACTP) et le stent de CD en 2006 • HFR : BD, hypercholestérolémie • Hyperplasie de la prostate. • Exostose du péroné droit. • Maladie coronarienne mono-tronculaire • Maladie coronarienne mono-tronculaire • Maladie coronarienne monotronculaire. • Maladie coronarienne monotronculaire avec: • Sténose subocclusive de l'artère interventriculaire antérieure proximale, englobant l'origine de la première diagonale (lésion de bifurcation :PTCA/DES avec fenestration de la branche septale • Fonction systolique du VG normale, Fraction d'éjection VG 65%. • Maladie coronarienne monotronculaire (artère circonflexe proximale) • Maladie coronarienne monotronculaire avec : • sténoses significatives de l'artère interventriculaire antérieure proximale, englobant l'origine de la première diagonale (lésion de bifurcation), moyenne et distale : PTCA/mise en place de deux stents actifs, fenestration de la grande branche diagonale 2 • fonction systolique supra-normale • fraction d'éjection du VG 70 % • Maladie coronarienne monotronculaire avec pose d'un stent en début 2013, sous Aspirine • Maladie coronarienne monotronculaire avec pose d'un stent en début 2013, sous Aspirine. • Maladie coronarienne monotronculaire avec STEMI antérieur sur occlusion de l'IVA proximale le 06.02.2014, traité par thrombectomie et pose d'un stent actif (Dr. Cook, HFR Fribourg). • FEVG à 73% à l'échocardiographie transthoracique de novembre 2014. • coronarographie en 2003 à Lausanne : sclérose coronarienne sans sténose significative. • pacemaker bicaméral posé en 2004 (type Ela Medical Symphony DR 2550 réglé en AAI safe R, 60-155/min, hystérèse à 56/min) pour BAV 2:1 à l'effort. Hypertension artérielle essentielle. Dyslipidémie. Syndrome lombo-vertébral chronique secondaire à des troubles statiques et dégénératifs du rachis avec arthrose et Baastrup L4-L5-S1 (suivi chez Dr. X jusqu'en 2008). Cervicalgies avec tendomyose cervico-scapulaire. Ostéopénie. Péri-arthropathie chronique de l'épaule gauche. Suspicion d'état dépressif en 04.2016 • Maladie coronarienne monotronculaire avec sténoses significatives de l'IVA proximale, moyenne et distale le 16.01.2018 • Maladie coronarienne monotronculaire droite avec : • STEMI en 2013 avec pose d'un stent sur la coronaire droite moyenne, sous Aspirine cardio • FEVG 55% avec hypokinésie sévère inférieure (ventriculographie) • Maladie coronarienne monotronculaire droite avec: • STEMI en 2013 avec pose d'un stent sur la coronaire droite moyenne à Genève, sous Aspirine cardio • FEVG 55% avec hypokinésie sévère inférieure • Maladie coronarienne monotronculaire (IVA) avec: • Infarctus antéro-septal traité par stenting de l'IVA en août 2005 FRCV: hypercholestérolémie non traitée (souhait du patient) Ectasie pré-anévrismale de l'aorte infra-rénale sans changement de diamètre avec présence d'un thrombus pariétal hémisphérique (angio-CT scanner abdominal du 15.07.2015) Etat anxio-dépressif traité FA inaugurale à réponse ventriculaire rapide le 27.07.2017: • Anticoagulation par Rivaroxaban dès le 28.07.2017 avec l'accord des collègues neuro-chirurgiens Maladie coronarienne monotronculaire (IVA) avec: • Infarctus antéro-septal traité par stenting de l’IVA en août 2005 FRCV: hypercholestérolémie non traitée (souhait du patient) Ectasie pré-anévrysmale de l’aorte infra-rénale sans changement de diamètre avec présence d’un thrombus pariétal hémicirconférentiel (angio-CT scanner abdominal du 15.07.2015) Etat anxio-dépressif traité FA inaugurale à réponse ventriculaire rapide le 27.07.2017: • initialement mal tolérée • CHA2DS2-VASc 3 points, HAS BLED 1 point Troponines négatives CT thoracique le 27.07.2017: pas d'embolie pulmonaire Echocardiographie transthoracique le 28.07.2017 (Dr. X): FEVG 65%, dysfonction diastolique minime (grade I). Métoprolol dès le 27.07.2017 Amiodarone dose de charge dès le 27.07.2017 Anticoagulation par Rivaroxaban dès le 28.07.2017 avec l'accord des collègues neuro-chirurgiens Résection de glioblastome du lobe temporal droit le 30.06.2017 (Dr. X): • Histologie: Glioblastome IDH non muté (OMS grade IV) CT cérébral de planification avant radiothérapie le 03.08.2017 Maladie coronarienne mono-tronculaire le 08.01.2018 Maladie coronarienne monotronculaire le 09.01.2018 avec : • Sténose serrée de l’IVA proximale et moyenne (PCI + 1DES le 09.01.2018) • Sténose DA1 70% • FEVG 75% Maladie coronarienne monotronculaire le 26.01.2018 avec: • sténose à 70% de l'artère interventriculaire antérieure moyenne • FEVG 66% Maladie coronarienne monotronculaire • status post-infarctus antéro-apical et pose de stent IVA 2006 • resténose de l'IVA au site d'implantation du stent en 2008 : PTCA • Coro le 5.7.2013 : FEVG 62%, absence de resténose de l'IVA au niveau du stent actif, pas d'autres lésions significatives Obésité morbide grade III • BMI à 46kg/m2, 138kg Bypass gastrique par laparoscopie le 14.12.2015 (Dr. X) Tabagisme actif, 30 UPA Hypertension artérielle Dyslipidémie Syndrome d'apnée du sommeil appareillé Diabète de type II non insulino-requérant Maladie coronarienne monotronculaire • STEMI inférieur sur occlusion thrombotique de la coronaire droite moyenne avec angioplastie et stent actif le 27.01.2010 • arrêt du traitement antiagrégant par le patient 6 mois après l'intervention • ETT le 11.05.2017: discrète dilatation du ventricule gauche avec une hypokinésie sévère de la paroi antérieure et de la paroi latérale étendue et une hypokinésie modérée des segments restants. FEVG à 45 %. Cardiomyopathie hypertrophique homogène. • ergométrie et/ou coronarographie en ambulatoire refusée par le patient (5/2017) Hyperplasie bénigne de la prostate symptomatique, sous Pradif Troubles électrolytiques multiples Douleurs de type neuropathique au pied gauche depuis le 07.11.2017, sous prégabaline Maladie coronarienne sévère de 3 vaisseaux: • Dyskinésie apicale. • Fonction systolique globale du ventricule gauche conservée (FE :60%). Maladie coronarienne: • six stents posés en Turquie Tabagisme actif Maladie coronarienne tritronculaire: • sténose 80% de l'artère interventriculaire antérieure proximale : PCI (1 DES) : bon • subocclusion IVA moyenne : PCI (1 DES) : bon • subocclusion IVA distale : PCI (1 DES) : bon • subocclusion RCx proximale : PCI (1 DES) : bon • subocclusion ACD distale : PCI (1 DES) : bon • fraction d’éjection VG 40% • NSTEMI subaigu sur maladie tritronculaire le 31.08.2017 • coronarographie le 01.09.2017 • Aspirine à vie, Brilique 90 mg 1-0-1 pour 6 mois, contrôle cardiologique dans 1 mois, ergométrie dans 1 an • ETT le 04.12.2017 : FEVG à 60 % Hernie hiatale Stéatose hépatique Diverticulose sigmoïdienne Suspicion de leucémie lymphoïde chronique Asbestose (ancien couvreur, plaques Eternit) BPCO HTA Hyperplasie de la prostate de grade 3 avec rétention urinaire chronique à 1.5 L, dilatation pyélo-urétérale et insuffisance rénale (créatinine à 364 umol/l) avec : • TURP le 29.01.2014 • histologie : hyperplasie musculo-glandulaire avec foyer de prostatite, pas de cancer Obésité de stade I Insuffisance rénale chronique Maladie coronarienne tritronculaire : • Occlusion de l'artère interventriculaire antérieure proximale : PCI (1DES) • Sténoses 75% marginale-circonflexe • Subocclusion de l'artère coronaire droite proximale et sténose 75% du segment moyen • Dysfonction ventriculaire gauche systolique sévère, FE 30% ; dyskinésie apicale Maladie coronarienne tritronculaire: • STEMI antérieur sur thrombose tardive dans un stent bioabsorbable de l'IVA moyenne le 01.09.2014, traité par recanalisation et pose d'un stent actif (Dr. X, HFR Fribourg) : compliquée par un arrêt cardio-respiratoire sur tachycardie ventriculaire en route pour la coronarographie, traité avec choc à 200 J (ROSC après 30 secondes) • avec pose d'un stent bioabsorbable sur une sténose 50-70% de l'IVA proximale, pose d'un stent bioabsorbable sur une sténose 70% de la bifurcation RCx/MA et pose d'un stent bioabsorbable sur une subocclusion de la RCx distale le 12.12.2013, ainsi que pose d'un stent actif sur subocclusion de la CD moyenne le 25.04.2013 • dysfonction systolique du VG sévère connue depuis avril 2013 (FEVG à 30-35% à l'échocardiographie du 18.04.2013 et à 35% à l'échocardiographie du 08.09.2014) • Défibrillateur sous-cutané IRM-compatible posé le 06.11.2014 Ancien tabagisme (40 UPA) Accident vasculaire cérébral ischémique temporal gauche avec troubles phasiques fluctuants, en avril 2013. Accident vasculaire cérébral ischémique en 2007. Fracture de la clavicule opérée sur accident de la voie publique il y a 25 ans. Résection d'un kyste intestinal il y a 20 ans. Maladie coronarienne tritronculaire: • STEMI antérieur sur thrombose tardive dans un stent bioabsorbable de l'IVA moyenne le 01.09.2014, traité par recanalisation et pose d'un stent actif (Dr. X, HFR Fribourg) : compliquée par un arrêt cardio-respiratoire sur tachycardie ventriculaire en route pour la coronarographie, traité avec choc à 200 J (ROSC après 30 secondes) • avec pose d'un stent bioabsorbable sur une sténose 50-70% de l'IVA proximale, pose d'un stent bioabsorbable sur une sténose 70% de la bifurcation RCx/MA et pose d'un stent bioabsorbable sur une subocclusion de la RCx distale le 12.12.2013, ainsi que pose d'un stent actif sur subocclusion de la CD moyenne le 25.04.2013 • dysfonction systolique du VG sévère connue depuis avril 2013 (FEVG à 30-35% à l'échocardiographie du 18.04.2013 et à 35% à l'échocardiographie du 08.09.2014) • Défibrillateur sous-cutané Pacemaker IRM- pas compatible: Boston Scientifique 1010 - A015258 Mode DAI, pas de fonction mémoire posé le 06.11.2014 Accident vasculaire cérébral ischémique temporal gauche avec troubles phasiques fluctuants, en avril 2013. Accident vasculaire cérébral ischémique en 2007. Fracture de la clavicule opérée sur accident de la voie publique il y a 25 ans. Résection d'un kyste intestinal il y a 20 ans. Maladie coronarienne tritronculaire avec : • sténose significative de l'artère interventriculaire antérieure proximale. Succès d'angioplastie avec implantation de 2 stentsactifs (31.01.2014) • sténose significative de l'artère circonflexe proximale. Succès d'angioplastie avec implantation d'un stent actif (31.01.2014) et de la 1ère marginale avec implantation d'un stent actif (31.01.2014) • sténose significative de l'artère coronaire droite moyenne. Succès d'angioplastie avec implantation d'un stent actif (06.12.2013) • fraction d'éjection du ventricule gauche normale (72%). Régurgitation mitrale de degré II sur IV. Hypertension artérielle. Hypercholestérolémie. Ancien tabagisme. Probable maladie de reflux. Maladie coronarienne tritronculaire avec : • Sténose significative du tronc commun, englobant l'origine de l'artère circonflexe proximale et de l'IVA (lésion de bifurcation) • Sténose significative de l'ostium de l'artère circonflexe proximale • Sténose significative de l'artère coronaire droite moyenne • STEMI sur occlusion du tronc commun le 26.09.2016 avec angioplastie du tronc commun et pose de stent et angioplastie de l'ostium de l'artère circonflexe proximale et implantation de 2 stents actifs • Coronarographie le 26.09.2016 (Dr. X) : succès d'angioplastie du tronc commun avec stent ; succès d'angioplastie de l'ostium de l'artère circonflexe proximale ; implantation de 2 stents actifs • Echocardiographie le 27.09.2016 : hypokinésie sévère de la paroi septale antérieure basale, une hypokinésie modérée de la paroi septale antérieure moyenne et une hypokinésie minime de la paroi antérieure ; fraction d'éjection ventriculaire gauche à 60% (évaluation visuelle) • Coronarographie le 27.09.2016 (Dr. X) : angor instable secondaire, maladie coronarienne tritronculaire avec : • excellent résultat après PCI-IVA ostiale/TC le 26.09.2016 (Fait par Dr. X) • sténose à 90% IVA moyenne : PCI (1DES) : bon • sténose à 70% ostium de la RCx : PCI (1DES/bifurcation, kissing ballon) : bon • sténose à 70% de l'artère coronaire droite moyenne : PCI (1DES) : bon • fraction d'éjection ventriculaire gauche à 48% Fibrillation auriculaire rapide le 02.03.2017 Diabète de type 2 insulino-requérant Troubles cognitifs d'intensité modérée d'origine mixte vasculaire et dégénérative : • Tests de la cognition du 29.08.2017 : MMSE à 27/30, test de la montre à 2/7 et GDS à 5/15 Troubles de la déglutition Pneumonie sur broncho-aspiration le 29.09.2016 Troubles neuro-cognitifs d'intensité modérée d'origine mixte (vasculaire et dégénérative) avec apathie sur la composante vasculaire : • Madopar introduit pour apathie en mars 2016 • IRM cérébrale du 11.12.2015, dans le contexte d'investigation de démence débutante : montre une atrophie cortico-sous-corticale diffuse en rapport avec l'âge, une maladie des petits vaisseaux avec leuco-encéphalopathie périventriculaire Fazekas II et une lacune de la substance blanche en regard de la corne frontale du ventricule latéral gauche • Evaluation neuropsychologique en mars 2016 : met en évidence des troubles neurocognitifs d'intensité modérée à sévère avec : • comportement apathique avec manque d'incitation, ralentissement et attention fluctuante • difficultés mnésiques modérées à sévères en modalité verbale (encodage, apprentissage, récupération et reconnaissance) et en modalité visuelle (tâche de reconnaissance) • difficultés exécutives modérées (incitation, flexibilité, inhibition) • difficultés praxiques et gnosiques légères. Agitation sur réaction paradoxale au Zolpidem le 29.09.2016 Presbyacousie Cataracte débutante bilatérale Maladie coronarienne tritronculaire avec • IVA proximale 2 DES • IVA moyenne : 1 DES : sténose de 70-90% et resténose subtotale intrastent : implantation de 2 DES • CX proximale : 1 DES • coronaire droite : 1 DES proximale et 1 DES coronaire droite moyenne. Maladie coronarienne tritronculaire avec : • Occlusion aiguë de l'artère interventriculaire antérieure moyenne • Occlusion subaiguë de l'artère circonflexe proximale • Occlusion chronique de l'artère coronaire droite proximale, avec collatéralisation. • FEVG 45%. Maladie coronarienne tritronculaire avec : • PAC mars 2010 (Dr. X) • sténoses significatives de l'artère interventriculaire antérieure proximale avec bon résultat à long terme après AMIG-IVA distale • sténoses significatives de la première diagonale et de la marginale avec bon résultat à long terme après veines saphènes PAC sur DA et RCx • occlusion chronique de l'artère coronaire droite avec PAC sur ACD occlus • Implantation d'un ICD mars 2013 • ETT 16.12.2016 : discrète dilatation du ventricule gauche avec un anévrysme de la paroi inféro-basale, une hypokinésie sévère de la paroi inféro-apicale et de la paroi inférieure moyenne, une hypokinésie modérée du septum basal et une hypokinésie minime du septum moyen, de la paroi latérale moyenne et de la paroi latéro-basale. FEVG à 45 % (méthode de Simpson). Maladie coronarienne tritronculaire avec • s/p STEMI antérieur 14.11.2017 • Excellent résultat après stenting de l'IVA proximale et moyenne (14.11.2017) • Excellent résultat après stenting de la branche marginale 08.12.2017 (angor instable) • Sténose significative de la branche bissectrice : PTCA/DES (16.01.2018) • Sténose intermédiaire de la coronaire droite proximale • Amélioration de la fonction systolique du VG avec hypokinésie résiduelle antéroapicale (EF 55%) Maladie coronarienne tritronculaire avec : • Bon résultat intrastent après PCI d'une occlusion subaiguë de l'IVA le 3.1.2018 pour STEMI antérieur subaigu • Sténoses intermédiaires MA/RCx de petits calibres • Subocclusion ACD proximale : PCI (1DES) : Bon (coronarographie le 12.01.2018) • Sténose 75% ACD moyenne : PCI (1DES) : Bon (coronarographie le 12.01.2018) • Dysfonction VG systolique sévère, EF 35% ; Dyskinésie apicale (coronarographie le 12.01.2018) Maladie coronarienne tritronculaire avec : • Occlusion aiguë de l'artère interventriculaire antérieure moyenne • Occlusion récente de l'artère circonflexe proximale • Occlusion chronique de l'artère coronaire droite proximale Maladie coronarienne tritronculaire avec : • Occlusion aiguë de l'artère interventriculaire antérieure moyenne • Occlusion récente de l'artère circonflexe proximale • Occlusion chronique de l'artère coronaire droite proximale Maladie coronarienne tritronculaire avec SCA en mars 2017 avec mise en place de 2 stents sur IVA • FEVG conservée (ETT le 03.2017) FA paroxystique non anticoagulée Diabète de type 2 DMLA Maladie coronarienne tritronculaire avec : • Sténose serrée de la bifurcation IVA/DA : PCI (1DES, POT-side-re-POT) : Bon • Bon résultat à long terme après PCI DA • Sténose serrée de la bifurcation RCx/MA : PCI (1DES, POT) : Bon • Sténose 70% ACD non dominante Maladie coronarienne tritronculaire avec : • stenting de la coronaire droite en 2017 (stent nu), stenting de la circonflexe proximale en 2008 ainsi que de la 1ère marginale • double pontage aorto-coronarien en Y, mammaire et IVA moyenne et 2ème branche marginale à cœur battant le 25.09.2015 (Dr. X) Diabète de type II non insulino-requérant Hypertension artérielle traitée Hypercholestérolémie Dysthyroïdie Insuffisance rénale chronique avec clairance à 30 ml/min sur probable néphropathie hypertensive et diabétique avec : • sub-occlusion de l'artère rénale droite et atrophie du rein avec hypertrophie compensatrice du rein gauche • veine rénale gauche circum-aortique. Maladie coronarienne tri-tronculaire avec triple pontage le 21.06.2012 (suivi cardiologique par Dr. X) : • coronarographie du 19.06.2012 : occlusion chronique de l'artère coronaire droite, avec échec de revascularisation, sténose de 50% du tronc commun distal, subocclusion de l'artère interventriculaire moyenne, subocclusion de l'artère circonflexe proximal, fonction systolique ventriculaire gauche normale • mise en place d'un stent dans l'IVA en 2002 • Echocardiographie transthoracique du 28.06.2016 (Dr. X) : FEVG 55%, dilatation importante des oreillettes, insuffisance mitrale modérée (2/3), insuffisance tricuspide importante (3/3). Fibrillation auriculaire chronique anticoagulée par Sintrom. Hypertension artérielle traitée. Sténose carotidienne interne droite asymptomatique < 50% le 28.06.2016. Suspicion de syndrome myélodysplasique avec pancytopénie. Maladie coronarienne tritronculaire depuis 1993 avec : • Status post angioplastie et stent de l'IVA proximale. • Status post angioplastie et stent de l'artère coronaire droite en 2010. Facteurs de risque cardiovasculaire : • Tabagisme actif à 15 UPA. • Obésité classe I (BMI à 33 kg/m2). • Hypercholestérolémie. • Anamnèse familiale positive. Psoriasis avec atteinte articulaire sous Méthotrexate. Diabète de type 2 non insulino-requérant. Maladie coronarienne tritronculaire : • Occlusion de l'artère interventriculaire antérieure proximale : 1 stent actif • Sténoses 75% de l'artère marginale-circonflexe • Subocclusion de l'artère coronaire droite proximale et sténose 75% du segment moyen • Dysfonction ventriculaire gauche systolique sévère, FE 30% ; Dyskinésie apicale Maladie coronarienne tritronculaire • pontage aorto-coronarien en 2016 Maladie coronarienne tritronculaire • pontage aorto-coronarien en 2016 Maladie coronarienne tritronculaire • pontage coronarien en 2016 Péricardite récidivante • 3 épisodes (06/2017, 01/2017 et 2016) Urolithiase en 2016 Maladie coronarienne tritronculaire • pontage coronarien en 2016 Péricardite récidivante • 3 épisodes (06/2017, 01/2017 et 2016) Urolithiase en 2016 Carence Vitamine D le 20.11.2017 Trouble de l'état de conscience (GCS 8-9) le 13.10.2017, d'origine multifactorielle : • méningite à Bacillus cereus • lésions cérébrales ischémiques avec transformation hémorragique • médicamentueux (opiacés) • état de mal non convulsivant dans contexte lésions ischémiques / méningite avec : • Levetiracetam du 15.10 au 23.11.2017 • IOT le 13.10.2017 (Cormack I) et ventilation mécanique invasive du 13.10 au 20.10.2017 • EEG le 13.10.2017 : EEG pathologique, foyer épileptogène actif au niveau fronto-temporal droit, sans évolution vers une crise électrique et sans corrélation clinique claire. EEG de contrôle les 14.10, 17.10, 20.10 et le 31.10.2017 • Avis neurologique le 31.10.2017 et le 16.11.2017 (Dr. X). État confusionnel aigu le 29.10.2017 d'origine multifactorielle • médicamentueux (Ciprofloxacin, Mélatonine) • contexte infectieux avec abcès intracérébraux Insuffisance rénale aiguë AKIN II le 06.12.2017 puis le 21.12.17 et le 27.12.2017 • probable sur toxicité du Méthotrexate le 28.11.2017 • FeUrée 22.12.2017 à 50% • GFR le 26.12.2017 (selon MDRD-A et Cockroft) à 76 ml/min • Récolte urinaire des électrolytes le 28.12.2017. Hyperphosphatémie à 1.91 mmol/l le 26.12.2017 probablement sur : • insuffisance rénale • Iatrogène sur apport de Calcimagon D3 et ViDe3 Thrombocytopénie de grade 3-4 persistante du 03.01 au 10.01.2018 • myélotoxicité sur chimiothérapie Polyneuropathie et myopathie des soins intensifs le 11.2017 Malnutrition protéino-énergétique légère 10-12/2017 • Suivi nutrition clinique : conseil et traitement diététique. • Suppléments nutritifs oraux. • SNG d'alimentation du 02.11 au 23.11.2017. • Nutrition entérale nocturne (complément des apports protéinés) du 02.11 au 20.11.2017. Maladie coronarienne tritronculaire revascularisée par quadruple PAC le 14.07.2011 (AMIG, IVA, PV//IVP, D1 et en séquentiel sur la CX) • probable ancien infarctus du myocarde antéro-septal non daté • échocardiographie du 26.05.2014 Payerne : FE 45-50%, hypertrophie sévère, dyskinésie antéro-septale, insuffisance mitrale et aortique discrète • bloc de branche gauche complet (5/2014) Ostéoporose avec fracture L2 le 30.12.2016 • Calcium, Vit D, biphosphonates Syndrome métabolique avec diabète de type 2 insulino-requérant • rétinopathie bilatérale panphotocoagulée • polyneuropathie des membres inférieurs • néphropathie diabétique avec protéinurie Coxarthrose droite sur dysplasie de Lynch et possible nécrose aseptique séquellaire Gonarthrose bilatérale Cataracte bilatérale Goitre micro-nodulaire Probable troubles cognitifs d'origine indéterminée CT cérébral le 11.09.2017 : Pas de saignement intracrânien dans le sens de la question posée. Petit Méningiome de la convexité temporal gauche calcifié. Modifications hypodenses étendues de la substance blanche bilatérale, DD : dégénératif, microangiopathique Troubles dépressifs récurrents Maladie coronarienne tritronculaire, s/p opération de pontage 2014 • AMIG sur IVA moyenne perméable, IVA ostiale occluse • AMID sur bissectrice perméable, bissectrice ostiale occluse • veine saphène sur marginale perméable, sténoses subocclusives des ostia des marginales • sténose subocclusive de la circonflexe moyenne : PTCA/DES • coronaire droite petite, dominance gauche • dysfonction ventriculaire gauche avec FEVG 45% Maladie coronarienne tritronculaire stable Carcinome de la prostate hormonaux et radiothérapie stable Maladie coronarienne tritronculaires avec : • Subocclusion IVA moyenne et distale : PCI (1DES) : Bon (17.01.18) • Subocclusion RCx (petit calibre) • Excellent résultat après PCI de l'ACD et PLA pour STEMI inférieur le 11.12.17 • Fraction d'éjection VG 45%, insuffisance mitrale modérée (17.01.18) Maladie coronarienne tritronculaires • Sténose significative de l'artère interventriculaire antérieure moyenne, englobant l'origine de la seconde diagonale (lésion de bifurcation). • Sténose significative de la première diagonale. • Sténose significative de l'artère circonflexe moyenne • Succès d'angioplastie de l'ostium de l'artère interventriculaire antérieure proximale. et de l'ostium de l'artère circonflexe proximale (2xDES) • Fraction d'éjection VG 40 % Maladie d'Alzheimer • avec mauvaise compliance aux soins Maladie d'Alzheimer avec troubles cognitifs et du comportement sous Aricept Hypertension Hypercholestérolémie Tabagisme actif Glaucome des deux côtés Maladie d'Alzheimer, diagnostiquée en 2015 Nodule pulmonaire droit du lobe moyen suspect (surveillance) Hypertension artérielle traitée Polyneuropathie idiopathique des membres inférieurs Epigastralgies sur stase gastrique Adénocarcinome moyennement différencié du sigmoïde distal pT1, pN0 (0/17), R0, G2 avec • status post-RAB le 21.03.12 (Dr. X) • suivi par Dr. X (Bulle) Adénocarcinome rénal conventionnel, pT3a, pNx, M1 (surrénale gauche), G3/G4, L1, V1, Pn0, Rx (R local). • s/p néphrectomie gauche 21.03.12 (Dr. X) Insuffisance rénale chronique de stade 2-3 • ClCr calculée selon MDRD 60 ml/min le 01.12.2017 Maladie d'Alzheimer (MMS 12/30 le 09.11.2017) Hypertension artérielle En investigation pour des troubles de la déglutition, probablement effet secondaire de l'Exelon Maladie d'Alzheimer (MMS 12/30 le 9.11). Hypertension artérielle. En investigation pour des troubles de la déglutition, probablement effet secondaire de l'Exelon. Maladie d'Alzheimer précoce Maladie d'Alzheimer précoce. Maladie d'Addison traitée. Possible syndrome de Gilbert-Meulengracht. Maladie de Barlow avec insuffisance mitrale minime (1/4) Maladie de Bechterew traitée par Humira 50 mg injection 1x toutes les 3 semaines. Maladie de Bechterew traitée par Humira 50 mg injection 1x/toutes les 3 semaines Maladie de Behçet avec: • thrombose veineuse rénale gauche • thrombose veineuse profonde du membre inférieur droit en 1999 • anticoagulation par Sintrom Hypothyroïdie sévérissime, avec: • goitre multinodulo-kystique bilatéral et isthmique, prédominant à droite, euthyroïdien, sans signe de malignité à la cytoponction, anticorps antithyroïdiens (antipéroxydase, antithyroglobuline) négatifs, s/pthyroïdectomie totale en 2005. HTA Hypercholestérolémie sévère • DD sur hypothyroïdisme Cholécystolithiase Maladie de Berger. Psorias. Maladie de Crohn. Maladie de Crohn connue diagnostiquée en 2004 avec : • status post-perforation colique couverte sur exacerbation d'une maladie de Crohn traitée conservativement (21.09.2011 au 29.09.2011). • sténose de l'anastomose iléo-transverse en septembre 2011. • status post-cure d'éventration et mise en place d'un filet le 02.10.2009. • status post-fermeture d'iléostomie protective le 09.01.2009. • status post-confection d'une nouvelle anastomose iléo-transverse et iléostomie à double canon après perforation intestinale le 08.09.2008. • status post-fermeture de splitstomie et cure de hernie ombilicale cicatricielle par laparotomie médiane le 24.06.2008. • status post-hemicolectomie droite et confection d'une splitstomie (côlon transverse-iléon) après perforation du caecum sur sténose du côlon transverse proximal le 19.11.2007. Hernie du flanc gauche réductible et non douloureuse. Maladie de Crohn diagnostiquée en 2000 A2L1B2P traitée par Azarek et Humira avec : • arthrite migrante associée à l'activité de la maladie Thrombopathie mineure diagnostiquée en avril 2016 (Dr. X à l'HFR Fribourg) • proposition de prophylaxie hémorragique pré intervention par DDAVP (Octostim) Hydrops vésiculaire (suivi Dr. X à l'hôpital Daler) Sjögren (suivi par Dr. X) HTA traitée Obésité Asthme bronchique non traité Maladie de Crohn en phase de rémission (dernière colonographie il y a 1 mois). Troubles bipolaires sous Seroquel. Maladie de Crohn et spondylarthrite depuis 2005 traitée par Remicade. Maladie de Crohn sous Prednisone. Maladie de Crohn Cervicalgies chroniques sous Morphine 20 mg 2x/j Maladie de Crohn. Cervicalgies chroniques sous Morphine 20 mg 2x/jour. Arthralgies multiples. Maladie de Crohn. HTA traitée. Artériopathie carotidienne. FA non anticoagulée. Maladie de Dupuytren ddc touchant la main droite au niveau du 3ème rayon et la main gauche 3, 4 et 5ème rayons. Maladie de Forestier. Diabète de type II. Hypertension artérielle traitée. Dyslipidémie. Fibrillation auriculaire persistante. Dégénérescence maculaire. Maladie de Freiberg stade I, tête métatarsienne II. Oedème osseux et arthrose débutante tête métatarsienne I, pied G. Pouce à ressaut main G. Maladie de Gilbert. Maladie de Kawasaki diagnostiquée le 01.04.2016, sous Xarelto 20 mg. Hypertension artérielle sous Aprovel. Maladie de Kikuchi-Fujimoto (lymphadénite histiocytaires nécrosante) Maladie de la jonction pyélo-urétérale décompensée (sténose). Maladie de l'oreillette avec bradycardie jonctionnelle symptomatique le 18.01.2018 • sous Métoprolol pour une FA rapide Maladie de l'oreillette avec bradycardie jonctionnelle symptomatique le 18.01.2018 • sous Métoprolol pour une FA rapide Maladie de Lyme Maladie de Lyme. Maladie de Lyme (diagnostiquée début 2017) Maladie de Lyme en 2001 Maladie de Parkinson avec des troubles cognitifs et troubles de la marche Maladie de Parkinson avec les troubles cognitifs (suivi par son médecin traitant) Maladie de Parkinson décompensée en août 2017 (diagnostiquée en 2002, suivi par Dr. X). Valvulopathie X depuis 2003. Rachis dégénératif. Maladie de Parkinson • implantation de stimulateurs cérébrales en 2016 • troubles de la parole depuis la chirurgie Maladie pulmonaire en investigation Maladie de Parkinson. Polytraumatisme dans l'enfance avec hémiparésie et paresthésie droites ainsi que spasticité résiduelle. Epilepsie lésionnelle fronto-pariétale gauche diagnostiquée et traitée depuis 1998 avec crises tonico-cloniques généralisées itératives depuis le 12.10.2013 sur Amisulpride et sevrage de Carbamazépine Psychose organique de type paranoïde sur probable cerebral palsy périnatale avec hospitalisations à Marsens à multiples reprises Stéatose hépatique avec dépendance alcoolique. Hernie hiatale. Hyperplasie bénigne de la prostate de grade 2. Incontinence urinaire de type urgence diurne et nocturne. Glaucome. Ostéoporose lombaire et carence en vitamine D (11.11.2011). SIADH chronique. Maladie de Parkinson. Polytraumatisme dans l'enfance avec hémiparésie et paresthésie droites ainsi que spasticité résiduelle. Psychose organique de type paranoïde sur probable cerebral palsy périnatale avec hospitalisations à Marsens à multiples reprises Stéatose hépatique avec dépendance alcoolique. Hernie hiatale. Hyperplasie bénigne de la prostate de grade 2. Incontinence urinaire de type urgence diurne et nocturne. Glaucome. Ostéoporose lombaire et carence en vitamine D (11.11.2011). SIADH chronique. Maladie de Parkinson • sous Madopar 750 mg/j Maladie de Parkinson stade III selon Hoehn et Yahr évoluant depuis 1995 avec troubles cognitifs (MOCA à 20/30) sous traitement, suivie au CHUV • évolution démentielle. Maladie de Parkinson traitée Troubles cognitifs avec MMSE à 26/30 et test de la montre à 5/7 Cardiopathie dilatée d'origine ischémique : • status post infarctus en 1999 • pontage aorto-coronarien • pacemaker-défibrillateur Reflux gastro-oesophagien Maladie de Parkinson (1996), sous Madopar avec : • dyspepsie fonctionnelle et dysmotilité oesophagienne • dysautonomie tensionnelle avec lypothymie à répétition. Maladie de Parkinson AVC en 2007, sous Aspirine cardio Maladie de Parkinson Troubles anxio-dépressifs traités Obésité HTA SAOS appareillé • Polysomnographie le 22.05.2017 Maladie de reflux non traitée. Maladie de reflux sous IPP. Maladie de reflux sous IPP. Constipation avec • coprostase avec dilatation du caecum et du colon ascendant le 23.03.2016colonoscopie en 2016 qui montre une diverticulose. Maladie de Rendu-Osler Anémie hypochrome normocytaire régénérative en décembre 2017 (3 CE le 27, 28 et 15.12.17) Maladie de Rendu-Osler Hernie hiatale Maladie de Scheuermann, scoliose. Asthme. Urticaire d'origine indéterminée, traité par Bilaxten. Maladie de Scheuermann, scoliose. Asthme. Urticaire d'origine indéterminée, traité par Bilaxten. Maladie de Sever, pied droit Maladie de Takotsubo primaire et apicale le 23.01.2018 Maladie de Takotsubo primaire le 23.01.2018 Maladie de Takotsubo primaire le 23.01.2018 Maladie de Vaquez. Dégénérescence maculaire liée à l'âge. Maladie de Verneuil. Status post-multiples abcès (axillaires, inguinaux, pré-sternaux et cuisse droite). Status post-excisions in toto des lésions de la maladie de Verneuil inter et sous-mammaires, reconstruction mammaire et greffe de peau (prélèvement sur la cuisse droite), le 27.05.2014. Status post-excision axillaire bilatérale et reconstruction par Mesh Graft (prélèvement de la cuisse droite), en novembre 2012. Status post-abdominoplastie, ombilicoplastie et correction de cicatrice inter-mammaire le 28.02.2017 (Prof. X). Status post-appendicectomie, en 2013. Status post-césarienne, en 2010. Status post-cholécystectomie, en 2010. Abcès axillaire D de 1 cm en lisière de la greffe cutanée le 23.06.2017. Abcès en sous-mammaire droite le 25.07.2017. • dans le contexte d'une maladie de Verneuil. Douleur de la cicatrice après une abdominoplastie probablement sur un granulome sur fil 28.02.2017. Douleur loge rénale gauche le 05.09.2017 passage d'une urolithiase au décours. Tendinite du fléchisseur ulnaire du carpe et extenseurs des doigts, surtout 3e dig gauche. Abcès sein gauche le 20.12.17. Abcès pubien le 10.01.18 Maladie de Verneuil. Status post-multiples abcès (axillaires, inguinaux, pré-sternaux et cuisse droite). Status post-excisions in toto des lésions de la maladie de Verneuil inter et sous-mammaires, reconstruction mammaire et greffe de peau (prélèvement sur la cuisse droite), le 27.05.2014. Status post-excision axillaire bilatérale et reconstruction par Mesh Graft (prélèvement de la cuisse droite), en novembre 2012. Status post-abdominoplastie, ombilicoplastie et correction de cicatrice inter-mammaire le 28.02.2017 (Prof. X). Status post-appendicectomie, en 2013. Status post-césarienne, en 2010. Status post-cholécystectomie, en 2010. Abcès axillaire D de 1 cm en lisière de la greffe cutanée le 23.06.2017. Abcès en sous-mammaire droite le 25.07.2017. • dans le contexte d'une maladie de Verneuil. Douleur de la cicatrice après une abdominoplastie probablement sur un granulome sur fil 28.02.2017. Douleur loge rénale gauche le 05.09.2017 passage d'une urolithiase au décours. Tendinite du fléchisseur ulnaire du carpe et extenseurs des doigts, surtout 3e dig gauche. Abcès sein gauche le 20.12.17. Maladie de Verneuil. Status post-multiples abcès (axillaires, inguinaux, pré-sternaux et cuisse droite). Status post-excisions in toto des lésions de la maladie de Verneuil inter et sous-mammaires, reconstruction mammaire et greffe de peau (prélèvement sur la cuisse droite), le 27.05.2014. Status post-excision axillaire bilatérale et reconstruction par Mesh Graft (prélèvement de la cuisse droite), en novembre 2012. Status post-abdominoplastie, ombilicoplastie et correction de cicatrice inter-mammaire le 28.02.2017 (Prof. X). Status post-appendicectomie, en 2013. Status post-césarienne, en 2010. Status post-cholécystectomie, en 2010. Abcès axillaire D de 1 cm en lisière de la greffe cutanée le 23.06.2017. Abcès en sous-mammaire droite le 25.07.2017. Douleur de la cicatrice après abdominoplastie probablement sur un granulome sur fil 28.02.2017. Douleur loge rénale gauche le 05.09.2017 passage d'une urolithiase au décours. Tendinite du fléchisseur ulnaire du carpe et extenseurs des doigts, surtout 3e dig gauche. Abcès sein gauche le 20.12.17. Abcès pubien le 10.01.18. Maladie de von Willebrand de type I. SAOS appareillé par CPAP. Maladie de Waldenström de type IgM. Hypertension artérielle traitée. Maladie de Waldenström IgM Kappa • date du diagnostic: 2002 • histologie de la moelle osseuse (22.02.2006) : infiltration de 30 à 40% par le lymphome B lymphoplasmocytaire IgM Kappa • paraprotéinémie IgM chauffée à 40°C : 80 g/l (09.02.2006) se comportant comme une cryoglobuline avec précipitation au froid • 6 cures de chimiothérapie par CVP (Cyclophosphamide, Vincristine, Prednisone) du 24.03.2006 au 22.08.2006 (rémission partielle ; IgM chauffé du 28.11.2006 : 11.6 g/l) • chimiothérapie de 2ème ligne par Litak d'avril à novembre 2007 en raison d'une progression tumorale (augmentation de l'IgM chauffé à 18 g/l) • PBM 13.06.2017 : infiltration de bas grade par un lymphome lymphoplasmocytaire avec modifications importantes des trois lignées hématopoïétiques plutôt inhabituelles pour un processus réactionnel, SMD secondaire à exclure, sans argument pour une transformation blastique Carcinome à cellules claires du rein gauche de grade 2 : • date du diagnostic : 09.10.2017 • CT thoraco-abdominal du 20.07.2017 (HIB Payerne) : mise en évidence d'un effet de masse du rein gauche, tumoral jusqu'à preuve du contraire, mesurant 25 à 30 mm, sans adénopathies rétropéritonéales. Absence d'anomalie sur le plan thoracique. • Ponction du rein gauche sous CT le 05.10.2017 (HIB Payerne) • Pathologie Promed (P2017.11957) : Carcinome à cellules rénales de grade nucléolaire 2 (WHO/ISUP 2016), le panel immunohistochimique effectué et la morphologie correspondent en premier lieu à l'échantillonnage d'un carcinome à cellules claires, mais ne peut pas être affirmé sur cet échantillon (beaucoup de remaniement fibreux et peu de cellules tumorales). Index MIB-1 à <10% Maladie de Waldenström IgM Kappa • date du diagnostic: 2002 • histologie de la moelle osseuse (22.02.2006) : infiltration de 30 à 40% par le lymphome B lymphoplasmocytaire IgM Kappa • paraprotéinémie IgM chauffée à 40°C : 80 g/l (09.02.2006) se comportant comme une cryoglobuline avec précipitation au froid • 6 cures de chimiothérapie par CVP (Cyclophosphamide, Vincristine, Prednisone) du 24.03.2006 au 22.08.2006 (rémission partielle ; IgM chauffé du 28.11.2006 : 11.6 g/l) • chimiothérapie de 2ème ligne par Litak d'avril à novembre 2007 en raison d'une progression tumorale (augmentation de l'IgM chauffé à 18 g/l) • PBM 13.06.17 : infiltration de bas grade par un lymphome lymphoplasmocytaire avec modifications importantes des trois lignées hématopoïétiques plutôt inhabituelles pour un processus réactionnel, SMD secondaire à exclure, sans argument pour une transformation blastique Carcinome à cellules claires du rein gauche de grade 2 : • date du diagnostic : 09.10.2017 • CT thoraco-abdo du 20.07.2017 (HIB Payerne) : mise en évidence d'un effet de masse du rein gauche, tumoral jusqu'à preuve du contraire, mesurant 25 à 30 mm, sans adénopathies rétropéritonéales. Absence d'anomalie sur le plan thoracique. • Ponction du rein gauche sous CT le 05.10.2017 (HIB Payerne) • Pathologie Promed P2017.11957 : Carcinome à cellules rénales de grade nucléolaire 2 (WHO/ISUP 2016), le panel immunohistochimique effectué et la morphologie correspondent en premier lieu à l'échantillonnage d'un carcinome à cellules claires, mais ne peut pas être affirmé sur cet échantillon (beaucoup de remaniement fibreux et peu de cellules tumorales). Index MIB-1 à <10%• Consultation urologie (Dr. X) 06.11.17: vu la localisation, néphrectomie partielle envisageable, selon recommandations à faire par Da Vinci donc possible que début janvier 2018. • Diabète de type 2 sous ADO depuis février 2014 • Ancien alcoolisme chronique • Maladie de Wegener diagnostiquée le 05.01.2018 avec: > atteinte pulmonaire sévère: abcès pulmonaires aseptiques, ulcère paratrachéale droite sous-glottique, sténoses multi-étagées avec desquamation trachéale, trachéomalacie débutante > insuffisance rénale aiguë sur suspicion de glomérulonéphrite rapidement progressive le 03.01.2018 > pétéchies des membres inférieurs le 03.01.2018 > arthralgie (chevilles et poignet G>D) > scléro-malacie de l'œil gauche • Maladie de Willebrand possible • Maladie de Willebrand vraisemblablement de type I (activité 47%). • Maladie des membranes hyalines de grade I (manque de surfactant) > DD : Wet lung • Maladie des membranes hyalines le 12.04.2016. • Syndrome brady-apnée post MMH. • Difficultés alimentaires avec sonde naso-gastrique du 15 au 22.04.2016. • Maladie des membranes hyalines • Hypoglycémie (min 2.2 mmol/l) sur macrosomie d'origine indéterminée • Prématurité 35 1/7 SA, PN 3260 (P 90-95), Taille 48 cm (P 50-75), PC 35 cm (P 75-90) • A l'entrée: J0= 35 1/7, poids 3230 g • Syndrome brady-apnéique post MMH • Fracture diaphyse ulnaire G • Maladie d'Ollier avec multiples exostoses dont une au niveau fémur proximal D. • Coxarthrose D. • Maladie d'Osgood-Schlatter chronique, non acutisée. • Maladie du sinus avec FA chronique, mise en place d'un pacemaker Advisa DR MRI en janvier 2016. • Cardioversion médicamenteuse d'une FA il y a environ 10 ans. • Coronarographie et intervention coronarienne non spécifiée en 1981. • FEVG à 61 %, insuffisance mitrale modérée avec dysfonction diastolique minime sur ETT du 17.11.2017. • Eczéma nummulaire avec des plaques disséminées. • Hypertension artérielle traitée. • Hypercholestérolémie traitée. • Insuffisance veineuse des membres inférieurs D>G. • Cardiopathie dysrythmique, valvulaire et ischémique. • Maladie hémorroïdaire. • Maladie hémorroïdaire de stade II, non traitée. • Maladie hypertensive et coronarienne bitronculaire le 09.12.2016: > sténose à 80% de l'IVA moyenne avec PCI (1DES) > sténoses 50-70% de la CD moyenne-distale > FEVG 55-60%. • Hypertension artérielle traitée. • Ostéoporose sévère fracturaire traitée par Prolia (1x/6 mois), Calcimagon et Miacalcic (stoppé). • Tassements vertébraux D3-D7 en septembre 2016. • Syndrome des jambes sans repos sous traitement par Sifrol. • Malnutrition protéino-énergétique grave. • Asthme phénotype tardif. • Maladie hypertensive et coronarienne tritronculaire avec: > Occlusion aiguë de l'artère interventriculaire antérieure distale > Sténose 50-70% 1ère marginale > Sténose 70-90% IVP de petit calibre • Maladie hypertensive et coronarienne tritronculaire avec triple pontage 2006 avec stent IVA et tronc commun. • Hypertension artérielle. • Leuco-encéphalopathie vasculaire. • Maladie inflammatoire pelvienne • Maladie lithiasique rénale jamais bilanée avec: > Status post-pose de sonde double J à gauche (Dr. X) pour désenclavement de calcul pré-vésical en 2014. • Maladie oncologique (tumeur primaire non connue) avec métastases cérébrales. • Maladie polyarthrosique: > Arthrose digitale > Coxarthrose bilatérale par conflit fémoro-acétabulaire mixte de type Pincer et CAME > Gonarthrose D tri-compartimentale avec chondrocalcinose radiologique > St post PTG gauche • Maladie thromboembolique • Maladie thrombo-embolique > Multiples TVP depuis 6 ans, dernière en novembre 2017 mise sous Marcoumar puis Xarelto > 1 crachat hémoptoïque • Maladie thrombo-embolique anticoagulée (ATCD de TVP, EP bilatérale en avril 2008) • Hernie hiatale avec: > upside down stomach et queue du pancréas en intra-thoracique. > Cure de hernie hiatale avec crurorrhaphie et fundoplicature selon Nissen le 28.04.2010. • Maladie thromboembolique avec embolie pulmonaire en 2003 et 2006 • Maladie de Ménière (1960) • Maladie thromboembolique, avec status post-embolie pulmonaire en 2011, sous Sintrom. • Maladie thrombo-embolique chronique sous Marcoumar • Restless legs syndrome, sous Madopar depuis juillet 2014 (Sifrol arrêté car épisode de vertiges, nausées et illusions d'optique) • Troubles de l'adaptation sur événements cardiaques (embolies pulmonaires bilatérales, insuffisance aortique, insuffisance mitrale), sous Cipralex • Ostéoporose avec tassement D6 récent et D12 d'allure ancienne • Nodule sous-pleural antéro-basal D de 7 mm, au CT-scanner thoracique en mars 2014 • Malnutrition protéino-énergétique légère en lien avec une inappétence et une dysgueusie démontrée par un NRS 4 et des ingestas p.o. diminués à 25-50% des habituels depuis 1 an. 28.09.2016 • Maladie thrombo-embolique > Multiples TVP/TVS malgré anticoagulation par Marcoumar et ASA > Actuellement: multiples embolies pulmonaires segmentaires et sous-segmentaires LID, LSD, LIG et lingula avec multiples nécroses pulmonaires associées sans répercussion VD. • Maladie thrombo-embolique sous anticoagulation par Sintrom avec thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire à répétition. • Dépendance à l'alcool (anamnèse 4 dl/jour). • Tabagisme actif environ 40 UPA. • Myome du fond utérin de 2,5 c stable (IRM 16/10/2017). • Maladie thrombo-embolique sous Xarelto • Maladie thromboembolique sous Xarelto avec Hypertension pulmonaire • BPCO de degré modéré à sévère • Tabagisme actif • Troubles psychiatriques. • Hépatite C chronique • Lombalgies chroniques non déficitaires sur tassements vertébraux au niveau de D4 et D6 • Maladie thromboembolique: > sous Xarelto > hypertension pulmonaire pré-capillaire modérée à sévère (cathétérisme cardiaque D - G le 14.10.2011) > embolies pulmonaires segmentaires ou sous-segmentaires basales bilatérales en septembre 2011 et 2016 > thrombophlébite en février 2009. • BPCO de degré modéré à sévère. • Tabagisme actif. • Troubles psychiatriques avec: > troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'alcool: syndrome de dépendance > personnalité émotionnellement labile: type borderline > syndrome douloureux somatoforme chronique > syndrome de dépendance aux benzodiazépines > consommation de drogues. • Gastrite chronique. • Hépatite C chronique • Thrombocytopénie au long cours dans contexte d'hépatite C chronique et alcoolisme chronique le 23.02.2015. • Positivité pour HLA-B27, sans spondylarthropathie avérée. • Lombalgies chroniques non déficitaires sur tassements vertébraux au niveau de D4 et D6. • Maladie thromboembolique veineuse, avec: > arrêt de l'anticoagulation début novembre 2017 dans le cadre d'un saignement de la stomie > CAVE: thrombopénie sur l'héparine (Liquémine) le 09.11.2017 • Maladie thromboembolique veineuse: > embolie pulmonaire centrale en 2014 > embolies pulmonaires bilatérales en 11/2017 > sous Xarelto • Maladie thrombo-embolique veineuse > Multiples TVP/TVS sous anticoagulation par Marcoumar et aspirine Actuellement: multiples embolies pulmonaires segmentaires et sous-segmentaires LID, LSD, LIG et lingula avec multiples infarctus pulmonaires associés, sans répercussion sur le ventricule droit. Maladie valvulaire • Insuffisance mitrale sévère pour dégénérescence rhumatismale • Coronarographie 04.2008: pas de coronaropathie, légère hypertension pulmonaire • ETT 04.2008: fonction systolique du ventricule gauche, nette dilatation des oreillettes • Remplacement de la valve mitrale par une Epic bioprothèse no 31 (Dr. X, clinique Beau-Site Berne) • Ablation d'une FA péri-opératoire (SICTRA) 05.2008 Fibrillation auriculaire normocarde anticoagulée par Marcoumar depuis 2008. FRCV: HTA traitée, intolérance au glucose, obésité. Maladie valvulaire et coronarienne tritronculaire avec: • Excellent résultat après TAVI Edwards Sapien XT 2014 • Excellent résultat après PCI IVA et ACD en 2013 • Sténose de novo 80% RCx ostiale : PCI (1DES) : Bon (26.01.2018) • Sténose de novo 80% ACD moyenne : PCI (2DES) : Bon (26.01.2018). Maladie variqueuse chronique avec: • Ulcère actif de la région tibiale antérieure droite • Ulcère rétro-malléolaire externe droit • Oedème et dermite de stase à la jambe gauche • Incontinence massive de la grande saphène du côté droit et d'une longue varice saphène accessoire postérieure droite • S/p cure d'une longue varice à l'arrière de la cuisse droite le 21.12.2017 par échosclérose à la mousse • S/p cure (complément intervention du 21.12.2017) de la longue varice de la cuisse et à la jambe du côté droit par échosclérose à la mousse. Maladie vasculaire anévrismale multiple, avec: • hydronéphrose gauche chronique sur compression extrinsèque de l'uretère par l'anévrisme iliaque gauche. Insuffisance rénale chronique sur hydronéphrose gauche et probable néphroangiosclérose. Suspicion de lymphome splénique, stable (attitude conservatrice). Hémorroïdes internes et externes chroniques. Maladie de reflux avec hernie hiatale et oesophagite. Lombalgie chronique sur hernie discale L4 - L5 avec irradiation dans le pied G. Incontinence des urines et des selles (depuis l'intervention sur anévrisme artère iliaque interne gauche en 2010). Malaise Malaise Malaise Malaise Malaise Malaise Malaise Malaise Malaise Malaise Malaise Malaise Malaise Malaise Malaise. Malaise. Malaise. Malaise. Malaise. Malaise. Malaise. Malaise. Malaise. Malaise. Malaise. Malaise. Malaise. Malaise. Malaise. Malaise. Malaise. Malaise. Malaise. Malaise. Malaise. Malaise. Malaise. Malaise. Malaise. Malaise. Malaise. Malaise. Malaise à investiguer. Malaise avec brève perte de contact d'origine indéterminée le 01.04.2015 • DD: hypotensif ou trouble du rythme (syncope convulsivante?), AIT, épilepsie (peu d'arguments). Malaise avec ou sans perte de connaissance. Malaise avec ou sans perte de connaissance. Malaise avec ou sans perte de connaissance. Malaise avec ou sans perte de connaissance. Malaise avec ou sans perte de connaissance. Malaise avec palpitations dans le cadre d'une fibrillation auriculaire connue le 10.12.2012. Malaise avec vertiges probablement sur fibrillation auriculaire le 05.07.2016. Décompensation cardiaque gauche sur fibrillation auriculaire rapide le 14.04.2011. Hépatopathie sur décompensation cardiaque avec foie de stase, non datée. Status après cholécystectomie dans les années 1990. Malaise avec PC. Malaise avec PC. Malaise avec PC. Malaise avec PC • DD Vaso-vagale. Malaise avec PC sans chute. Malaise avec perte de connaissance. Malaise avec perte de connaissance. Malaise avec perte de connaissance. Malaise avec perte de connaissance. Malaise avec perte de connaissance. Malaise avec perte de connaissance. Malaise avec perte de connaissance. Malaise avec perte de connaissance. Malaise avec perte de connaissance. Malaise avec perte de connaissance le 12.01.2018: • DD: orthostatique, vasovagal, sur virose. Malaise avec perte de connaissance (sans témoin au cours d'une grippe). Malaise avec perte de connaissance sans traumatisme cranien, ni amnésie circonstancielle probablement sur hypotension orthostatique. Malaise avec perte de connaissance sur douleurs le 02.01.2018 • symptôme neurologique et céphalées ressemblant à ceux du mois d'août 2017. Malaise avec possible PC et TC. Malaise avec possible perte de connaissance et traumatisme cranien. Malaise avec probable perte de connaissance d'origine indéterminée le 07.01.2016 DD: • Compression vasculaire de l'artère vertébrale droite à variation anatomique • Syncope sur trouble du rythme, cardiopathie hypertrophique • Épilepsie non-convulsivante • Narcolepsie • Malaise vagal. Anémie normochrome normocytaire d'origine indéterminée le 07.01.2016 avec: • Taux de ferritine dans la norme. Malaise avec traumatisme cranien sans perte de connaissance le 03.01.2017 probablement vaso-vagale. Malaise avec traumatisme cranien sans perte de connaissance le 03.01.2018 d'origine mixte, sur déshydratation et probablement vaso-vagale • CT cérébral (Dr. X) : absence de saignement, pas de fracture visible. Malaise avec traumatisme cranien avec perte de connaissance le 02.01.18. • DD: probable malaise vagal sur consommation de cannabis vs crise épilepsie. Malaise avec une perte de connaissance, sans traumatisme cranien et fasciculation alternée des 4 membres dans un contexte de somatisation d'un trouble psychique avec multiples consultations aux urgences avec: Avis de Dr. X, psychiatre le 27.11.2017: pas d'hétéro, ni auto-agressivité, pas d'indication à un PAFA pour un retour à Marsens, le patient sera pris en charge en ambulatoire et les parents se portent garants du retour à domicile. Malaise avec vertiges rotatoires d'origine peu claire. Trauma thoracique le 01.07.2017 à Haïti. Suspicion de hernie de Spiegel (hernie para-médiane droite). Malaise avec vertiges rotatoires, paresthésie des membres supérieurs, flou visuel, manque de mot, d'origine indéterminée le 20.01.2018 DD: neuronite vestibulaire, migraine basilaire, AIT vertébro-basilaire (moins probable). Malaise d'allure vagal dans un contexte psycho-social compliqué, avec des explorations normales en août 2015. Traumatisme abdominal grossesse intra-utérine évolutive à 26 SA G1P0. Chirurgicaux non-gynécologiques: Hémorroïdectomie en 2010 au Soudan. Obstétricaux: AVB 2010, à terme, Soudan, F 3500 g. Accouchement par voie basse spontanée à terme +9 chez une patiente de 23 ans G2 devenue P2. Suites de couches. Épisiotomie médio-latérale droite, déchirure clitoridienne et éraillures des petites lèvres. Suturées sous anesthésie locale selon méthode habituelle. • Malaise d'allure vagale. • Malaise dans un contexte de repas gras et consommation d'alcool (alcoolémie à 0,66 pour mille). • Malaise de probable origine anxieuse. • Malaise de probable origine orthostatique. DD : épilepsie partielle. • Malaise + diarrhée et vomissement. • Malaise d'origine indéterminée depuis 3 semaines. DD : début de sclérose en plaques, origine psychogène. • Malaise d'origine indéterminée. • Malaise d'origine indéterminée. • Malaise d'origine indéterminée. DD : origine vaso-vagale. • Malaise d'origine indéterminée, le 03.01.2018. DD : cardiogène, hypovolémique. • Malaise d'origine indéterminée le 07.01.2018. DD : malaise vagal vs anxiogène. • Malaise d'origine indéterminée le 17.01.2018. • Malaise d'origine indéterminée le 24.01.2018 avec traumatisme crânien, amnésie circonstancielle post-grade. • Malaise d'origine indéterminée, probablement multifactorielle (orthostatisme, benzodiazépines), le 11.01.2018. • Malaise d'origine indéterminée. DD : origine vaso-vagale, syncope. • Malaise d'origine indéterminée. DD : spasme coronarien. • Malaise d'origine multifactorielle. DD : • Bradycardie • Hypoglycémie • possible dysautonomie dans contexte de Parkinson. • Malaise d'origine orthostatique. Crise d'angoisse avec paresthésies péri-buccales. Hypothyroïdie traitée. • Malaise d'origine peu claire. DD : AVC à répétition (connu pour occlusion de la carotide à D). Origine cardiaque (DRS, dyspnée d'effort). • Malaise d'origine probablement vagal dans un contexte infectieux avec traumatisme crânien simple en 2015. Infection cutanée du 1er orteil droit débutante, suivie par le médecin traitant depuis le 03.02.2015, traitée par antibiothérapie. • Malaise d'origine vagale. Spasmes coronariens. • Malaise d'origine vaso-vagale. DD : anémie / déficit en fer - hypovitaminose - fatigue chronique. • Malaise du nourrisson. • Malaise et vertiges d'origine indéterminée. • Malaise le 01.07.2017 avec perte de force généralisée, aphasie, dans le cadre de démence à corps de Lewy. Probable AIT occipital droit d'origine hémodynamique (hypotension artérielle) sur sténose de l'artère cérébrale postérieure droite avec thrombolyse iv le 06.12.2016. Insuffisance cardiaque sur cardiopathie ischémique avec décompensation cardiaque gauche en 11.2016 traitée conservativement. Insuffisance cardiaque sur cardiopathie ischémique, avec infarctus du myocarde inféro-latéro-apical en 1998, traitée par thrombolyse. Globe vésical sur hyperplasie bénigne de la prostate en 04.2016. Grippe influenza type B en 04.2016. Ptose bilatérale opérée en 2014. Syndrome du tunnel carpien. Traumatisme avec fracture de l'épaule gauche sur chute de sa hauteur avec atteinte de la coiffe des rotateurs en 2015. Poliomyélite durant l'enfance non séquellaire. Black out dans un contexte de maladie neuro-dégénérative mixte (démence à corps de Lewy, démence vasculaire et dégénérative) le 21.09.2017, le 01.07.2017 et le 17.08.2017. Pneumonie basale droite le 03.11.2017. État confusionnel hypoactif le 03.11.2017 et péjoration du syndrome parkinsonien sur infection. Soins impossibles à domicile dans contexte de démence de corps de Lewy le 16.11.2017. • avec perte de force progressive et troubles de la marche. • patient sous curatelle. Troubles de la coagulation spontanée le 16.11.2017. • probablement dans un contexte de malnutrition. • Malaise le 01.07.2017 avec perte de force généralisée, aphasie, dans le cadre de démence à corps de Lewy. Probable AIT occipital droit d'origine hémodynamique (hypotension artérielle) sur sténose de l'artère cérébrale postérieure droite avec thrombolyse iv le 06.12.2016. Insuffisance cardiaque sur cardiopathie ischémique avec décompensation cardiaque gauche en 11.2016 traitée conservativement. Insuffisance cardiaque sur cardiopathie ischémique, avec infarctus du myocarde inféro-latéro-apical en 1998, traitée par thrombolyse. Globe vésical sur hyperplasie bénigne de la prostate en 04.2016. Ptose bilatérale opérée en 2014. Syndrome du tunnel carpien. Traumatisme avec fracture de l'épaule gauche sur chute de sa hauteur avec atteinte de la coiffe des rotateurs en 2015. Poliomyélite durant l'enfance non séquellaire. Black out dans un contexte de maladie neuro-dégénérative mixte (démence à corps de Lewy, démence vasculaire et dégénérative) le 21.09.2017, le 01.07.2017 et le 17.08.2017. Pneumonie basale droite le 03.11.2017. État confusionnel hypoactif le 03.11.2017 et péjoration du syndrome parkinsonien sur infection. Soins impossibles à domicile dans contexte de démence de corps de Lewy le 16.11.2017. • avec perte de force progressive et troubles de la marche. • patient sous curatelle. Troubles de la coagulation spontanée le 16.11.2017. • Malaise lipothymique dans contexte de gastro-entérite virale et d'anémie ferriprive. • Malaise orthostatique. • Malaise orthostatique. • Malaise orthostatique d'origine mixte le 24.05.2012 : • médicamenteux • déshydratation. Embolies pulmonaires bilatérales en janvier 2012. Insuffisance rénale aiguë sur chronique avec créatinine à 149 mcrmol/l en mai 2012. Opération thyroïdienne. Opération à la matrice. Embolies pulmonaires bilatérales sous-segmentaires. Scintigraphie pulmonaire le 26.10.12. Anticoagulation thérapeutique. Insuffisance rénale aiguë de type rénal et pré-rénal sur insuffisance rénale chronique. • clearance le 4.11.2012 selon Cockroft : 30 ml/min. • clearance le 4.11.2012 selon MDMR : 45 ml/min. Hydratation et adaptation des traitements. Épistaxis narine droite le 5 et 6.11. Cautérisation par les ORL. Rectorragies le 12.11.2012. Suivi, colonoscopie à distance. Microcytose et hypochromie sans anémie. Ferritine à distance. Plaie superficielle de 3 cm avant-bras gauche sur griffure de chien le 20.09.2015. Désinfection, mise en place de stries-strip et pansement. Vérifier vaccin du tétanos demain chez son médecin traitant. • Malaise orthostatique d'origine mixte le 24.05.2012 : • médicamenteux • déshydratation. Embolies pulmonaires bilatérales en janvier 2012. Insuffisance rénale aiguë sur chronique avec créatinine à 149 mcrmol/l en mai 2012. Opération thyroïdienne. Opération à la matrice. Embolies pulmonaires bilatérales sous-segmentaires. Scintigraphie pulmonaire le 26.10.12. Anticoagulation thérapeutique. Insuffisance rénale aiguë de type rénal et pré-rénal sur insuffisance rénale chronique. • clearance le 4.11.2012 selon Cockroft : 30 ml/min. • clearance le 4.11.2012 selon MDMR : 45 ml/min. Hydratation et adaptation des traitements. Épistaxis narine droite le 5 et 6.11. Cautérisation par les ORL. Rectorragies le 12.11.2012. Suivi, colonoscopie à distance. Microcytose et hypochromie sans anémie. Ferritine à distance. Plaie superficielle de 3 cm avant-bras gauche sur griffure de chien le 20.09.2015. Désinfection, mise en place de stries-strip et pansement. Vérifier vaccin du tétanos demain chez son médecin traitant. • Malaise orthostatique d'origine mixte le 24.05.2012 : • médicamenteux • déshydratation. Embolies pulmonaires bilatérales en janvier 2012. Insuffisance rénale aiguë sur chronique avec créatinine à 149 mcrmol/l en mai 2012. Opération thyroïdienne. Opération à la matrice. Embolies pulmonaires bilatérales sous-segmentaires. Scintigraphie pulmonaire le 26.10.12 Insuffisance rénale aiguë de type rénal et pré-rénal sur insuffisance rénale chronique • clearance le 4.11.2012 selon Cockroft: 30 ml/min • clearance le 4.11.2012 selon MDMR: 45 ml/min • Hydratation et adaptation des traitements Epistaxis narine droite le 5 et 6.11 • Cautérisation par les ORL Rectorragies le 12.11.2012 Microcytose et hypochromie sans anémie Plaie superficielle de 3 cm avant-bras gauche sur griffure de chien le 20.09.2015 Malaise orthostatique sur déshydratation le 11.01.2018. Malaise pendant le séjour aux urgences probablement sur Morphine. Malaise possiblement hypotensif, avec troubles sensitifs de l'hémicorps gauche transitoire. Malaise probablement sur hypotension dans un contexte de gastro-entérite probablement d'origine virale. Malaise probablement vaso-vagal sur effort physique intense Malaise, reparti sans consultation médicale, le 28.12.2014. Malaise sans perte de connaissance Malaise sans perte de connaissance. Malaise sans perte de connaissance. Malaise sans perte de connaissance. Malaise sans perte de connaissance. Malaise sans perte de connaissance. Malaise sans perte de connaissance le 25.01.2018 probablement sur crise d'angoisse. Malaise sans perte de connaissance ni traumatisme crânien. Malaise sans perte de connaissance ni traumatisme crânien. Malaise sans perte de connaissance sur probable hypoglycémie préprandiale. Malaise sans traumatisme crânien ni perte de connaissance sur hypotension orthostatique. Malaise situationnel le 19.01.2018. Malaise sur bradycardie avec syncope à l'emporte-pièce le 21.01.2018 • survenue itérative post-petit-déjeuner DD: maladie du glomus carotidien, maladie du noeud sinusal, malaise vagal, reflux gastrique symptomatique Malaise sur crise d'angiose le 15.01.2018. Malaise sur hypotension avec perte de connaissance sans traumatisme crânien, dans un contexte de déshydratation sur gastro-entérite. Malaise sur probable privation de sommeil chez une patiente avec fibromyalgie, le 25.08.2013. Malaise sur probable reflux DD sur hypoglycémie 09.2015 Bronchites à répétition (TTT par Ventolin et Axotide) Malaise vagal. Malaise vagal • DD: d'origine fonctionnelle. Malaise vagal avec perte de connaissance le 05.01.2018. Malaise vagal le 09.01.2018 • lors du retrait de venflon Malaise vagal lors de l'anesthésie locale le 15.01.2018. Malaise vagal lors de l'anesthésie locale le 15.01.2018. Malaise vagal lors de l'anesthésie locale le 15.01.2018. Malaise vagal. DD : contexte de stress. Malaise vaso-vagal Malaise vaso-vagal. Malaise vasovagal. Malaise vaso-vagal, le 06.01.2017. Malaise vaso-vagal post prandial dans un contexte de virose probable Malaise vaso-vagale le 02.06.2017. Malaise vaso-vagale (1er épisode) Malaise vaso-vagale (1er épisode) Malaise, vomissement. Malaises à répétition avec perte de connaissance le 22.01.2018 • sur hypotension orthostatique dans le contexte d'une probable gastro-entérite • sans traumatisme crânien Malaria: test rapide négatif FSC: leuco 3.5, Hb 123, plc 208, neutro 1.12 G/l CRP < 5 Malformation artério-veineuse rompue insulaire postérieure droite partiellement embolisée avec un nidus résiduel de 1cmx1cmx8mmx3mm à 3,5mm de la surface de l'insula, la partie postérieure de la capsule extrême droite (HZG). • status post mise en place d'une DVE frontale gauche par le Dr. X et le Dr. X le 18.06.2013. • status post embolisation d'une MAV Spetzler Martin 3 rompue embolisée par du squid par le Dr. X le 19.06.2013. Status post angioplastie injection de nimlodipine pour un vasospasme sévère de territoire sylvien droite par la Dr. X le 27.06.2013. • status post injection de 6mg de Nimodipine avec une nette amélioration ainsi que d'un bloc cervical sélectif par le Dr. X et la Dr. X le 28.06.2013. Douleurs neurogènes facio-brachio-crurales gauches. Malformation du pied D avec aplasie du 1er rayon et partiellement des rayons 2 à 5. Malformation lymphatique du membre supérieur gauche avec formation kystique le 10.04.2014. Thrombose veineuse du membre supérieur droit. Malaise avec perte de connaissance d'origine indéterminée probablement sur syndrome de conversion le 23.09.2013. Malformation urétérale gauche à quelques mois de vie. Reconstruction de la main gauche sur malformation congénitale. Malgré de bons tests fonctionnels, les douleurs sont d'intensité modérée au niveau de la tête radiale en présence d'une imagerie compatible avec une fracture. Nous posons une attelle plâtrée en flexion à 90° et la radiographie de contrôle confirme la bonne position. La patiente refuse un traitement antalgique et rentre chez elle.