Infection virales des voies aériennes supérieures Infections à E coli Infections des voies respiratoires supérieures avec OMA débutante Infections multiples: résumé (cf. aussi points spécifiques) • Fascéite nécrosante cheville gauche le 16.04.2018 • Candidémie le 22.04.2018 • Pneumonie nosocomiale (VAP) à germe indéterminé le 01.05.2018 • Translocation bactérienne dans un contexte d'iléus sur coprostase le 07.05.2018 • Choc septique d'origine X (DD: pulmonaire, cathéter) le 20.05.2018 Infections pulmonaires récidivantes avec épanchement pleural persistant Prothèse totale de hanche droite Cure d'hernie inguinale droite par TEP Syncope d'origine indéterminée le 02.07.2015 Ancien tabagisme Probable pneumonie basale gauche le 12.11.2015 Péjoration probable de sa DMLA le 11.12.2017 Traumatisme du 1er doigt main gauche le 23.06.2018, traité par port d'attelle Stax Infections pulmonaires récidivantes avec épanchement pleural persistant. Prothèse totale hanche droite. Cure hernie inguinale droite. Syncope d'origine indéterminée, 2015. Ancien tabagisme. Probable pneumonie basale gauche, 2015. Péjoration probable de sa DMLA, 2017. Fracture os propre du nez et septum nasal, juin 2018. Fracture et subluxation phalange distale de D1 gauche, juin 2018. Fracture costale droite non déplacée, juin 2018. Infections urinaires à E. coli Infections urinaires à répétition Ostéopénie Paraplégique D4-D8 complet post-AVP moto 1988 Infections urinaires basses à répétition depuis novembre 2017 Infections urinaires basses à répétition depuis novembre 2017 Infections urinaires basses à répétition depuis novembre 2017 Infections urinaires basses à répétition. Infections urinaires basses à répétition depuis 7 ans. Cystite aiguë le 11.12.2015. Infections urinaires basses à répétition depuis 7 ans. Cystite aigüe, 2015. Infections urinaires basses et hautes à répétition (1 à 2 fois par an). Status post-césarienne. Infections urinaires hautes à répétition avec néphrocalcinose médullaire Diabète de type 1 diagnostiqué à l'âge de 17 mois • s/p pompe à insuline de septembre 2013 - printemps 2014 • insuline lente Tresiba et Novorapid • HbA1c 7.1% en 02/2014, 7.0% en 06/2014 • suivie par Dr. X. Polyarthrite rhumatoïde séronégative à anticorps anti-centromères positifs Infections urinaires récidivantes avec vidange vésicale incomplète : • Infection urinaire à Pseudomonas aeruginosa et E. faecalis sur vessie neurogène le 19.10.2015 • Infection urinaire à Pseudominas aeruginosa le 19.09.2015 • Infection urinaire à E. coli le 16.03.2015 et le 22.05.2015 Sepsis sévère sur pyélonéphrite bilatérale en septembre 2009, avec décompensation diabétique acido-cétosique Implantation de prothèse totale de hanche gauche le 16.01.2014 sur : • Nécrose et fracture de la tête fémorale gauche après status après ostéosynthèse d'une fracture pertrochantérienne en septembre 2012 et ablation du clou Gamma en décembre 2013 Tassement vertébral de L3 Hémi-arthroplastie de l'épaule gauche pour fracture sous-capitale en décembre 2012 Fractures intra-articulaires multifragmentaires des 1-2-3-4èmes orteils gauches sur pied de Charcot le 24.02.2015 Appendicectomie dans l'enfance Hypokaliémie à 2.7mmol/l le 19.10.2015 Perte de cystofix iatrogène le 24.02.2016 Infertilité primaire avec polype endocervical, chez une patiente de 40 ans nulligeste Infertilité primaire avec polype endocervical, chez une patiente de 40 ans nulligeste Infertilité primaire d'origine mixte (azoospermie + endométriose stade IV) chez une patiente de 30 ans. Infertilité primaire du couple d'origine masculine (agénésie partielle de l'épididyme) Infertilité secondaire avec échec de FIV, chez une patiente de 44 ans, 3 gestes 0 pare Infertilité secondaire avec échec de FIV, chez une patiente de 44 ans, 3 gestes 0 pare Infertilité secondaire chez une patiente de 36 ans G1P0 Infertilité secondaire sur antécédents de ligature tubaire chez patiente 2G2P de 40 ans Infection de la plaie chirurgicale Dig III main droite avec lymphadénite et lymphangite avec/chez : • CRP 11, Leuk 10.6 G/l Infiltration Infiltrat pulmonaire non infectieux bi-basal d'étiologie indéterminée, le 21.01.2012. Status post PTH D en 2008. Status post chute le 26.07.2007 avec contusion médullaire C3, fracture de la lame vertébrale C6, tétraplégie régressive, de stade ASIA droite avec niveau moteur de C5 des deux côtés mais sans niveau sensitif, lésion sacrée d'hyper-pression sans effraction cutanée, arthrite septique de la hanche droite. Lésion cérébelleuse droite évoquant un petit angiome caverneux. Status post hémorragie digestive haute sur ulcères antraux en 2004. Status post cure de canal carpien bilatéral dans les années 90. Status post appendicectomie en 1964. Status post arthrite septique du genou gauche à staphylocoque aureus, avec lambeau libre antéro-latéral de la cuisse gauche le 17.05.2013 et greffe de Thiersch le 22.05.2013. Status post sepsis à Klebsiella oxytoca sur infection de la voie veineuse centrale le 25.04.2013. Poussée d'arthrite sur gonarthrose du genou gauche le 02.08.2016. Infiltration Infiltration Infiltration Infiltration Infiltration Infiltration Infiltration Infiltration Infiltration Infiltration Infiltration Infiltration Infiltration Infiltration Infiltration. Infiltration. Infiltration : • désinfection et champage habituels • anesthésie locale et infiltration de 40 mg de Depo-Medrol en regard du pes anserinus loco dolenti • pansement stérile Infiltration acromio-claviculaire ce jour. Sous conditions stériles et contrôle scopique, ponction de l'articulation AC et infiltration avec Dépo-Medrol/Ropivacaïne, 2 tiers du dépôt en AC, un tiers en sous-acromial. Pansement stérile. Infiltration chez Dr. X le 17.09.2018 Infiltration chez Dr. X. Infiltration C6-C7 sous CT au CIMF le 25.07.2018 Prochain contrôle le 16.08.2018 Infiltration de la graisse péri-artérielle autour du tronc coeliaque (diagnostic différentiel: fibrose rétropéritonéale). Infiltration du genou droit du 4.7.2018. Désinfection et champage habituel. Anesthésie locale par Rapidocaïne. Infiltration de 80 mg de Dépo-Médrol mélangé à 4 ml de Rapidocaïne dans l'articulation du genou droit. Mobilisation immédiate qui est bien tolérée par la patiente. Pansement stérile. Infiltration épaule droite le 24.07.2018. Opération cure de tunnel carpien droit le 23.08.2018. Infiltration épaule gauche. Infiltration épaule gauche : • désinfection et champage habituels • contrôle par scopie • anesthésie locale par Rapidocaïne • infiltration dans l'espace sous-acromial juste à la hauteur de l'articulation acromio-claviculaire de 40 mg de Depo Medrol et 3 ml de Rapidocaïne, afin d'avoir un effet sur l'articulation acromio-claviculaire et la bourse sous-acromiale. • mobilisation immédiate de l'épaule qui est non-douloureuse. > Infiltration extra-foraminale de la racine L5 ddc sous CT (HFR) Prochain contrôle le 21.08.2018 > Infiltration facettaire avec acide hyaluronique en 3x Prochain contrôle à notre consultation > Infiltration foraminale L5-S1 D sous CT Prochain contrôle le 04.09.2018 > Infiltration foraminale C5-C6 sous CT le 27.08.2018 (CIMF) Prochain contrôle le 11.09.2018 > Infiltration foraminale L4-L5 D sous CT Prochain contrôle le 21.08.2018 > Infiltration foraminale L5 S1 CT guidée le 04.07.2018 Contrôle clinique à la consultation du Dr. X > Infiltration foraminale L5-S1 G sous CT Prochain contrôle le 02.08.2018 > Infiltration le 03.08.2018. > Infiltration le 04.09.2018 ENMG Prochain contrôle le 17.10.2018 > Infiltration le 04.09.2018 Prochain contrôle le 17.10.2018 > Infiltration le 05.07.2018. > Infiltration le 12.7.2017 et contrôle le 25.7.2018. > Infiltration le 14.08.2018 ENMG le 30.08.2018 Prochain contrôle le 03.10.2018 > Infiltration le 16.08.2018. > Infiltration le 18.7.2018 Contrôle le 21.9.2018 > Infiltration le 19.7.2018 Contrôle le 6.8.2018 > Infiltration le 19.7.2018 Contrôle le 6.8.2018 > Infiltration le 19.7.2018. Prochain contrôle : 13.8.2018 > Infiltration le 21.08.2018 Prochain contrôle le 03.10.2018 > Infiltration le 24.07.2018 Prochain contrôle le 26.09.2018 > Infiltration loco dolenti du 18.07.2018 : • Désinfection et champage habituels • Anesthésie locale par Rapidocaïne • Infiltration de 40 mg de Dépo-Medrol en regard de l'induration de la cicatrice du pied D • Disparition spontanée des douleurs. • Pansement stérile. > Infiltration L3-L4 sous CT Infiltration L4-L5 sous CT Prochain contrôle à notre consultation > Infiltration L4-L5 au CIMF le 16.07.2018 Prochain contrôle le 16.08.2018 > Infiltration L4-L5 sous CT Prochain contrôle le 09.08.2018 > Infiltration L5 G sous CT Prochain contrôle le 16.08.2018 > Infiltration main gauche > Infiltration péridurale à l'HFR Tavel (merci de convoquer la patiente) Prochain contrôle 3 semaines après l'infiltration > Infiltration péridurale en antalgie Prochain contrôle à notre consultation. > Infiltration phlegmoneuse sur plaie du creux poplité gauche à Corynebacterium jeikeium. > Infiltration prévue le 11.07.2018, organisée par le médecin traitant. Antalgie. Physiothérapie, école du dos. > Infiltration prévue le 11.07.2018. Physiothérapie à domicile. > Infiltration prévue le 24.07.2018. > Infiltration rétropéritonéale avec ganglions agrandis de taille dans le mésentère. > Infiltration sacro-iliaque bilatérale sous sédation (Curavisc) le 03.08.2018, le 17.08.2018, le 31.08.2018 Prochain contrôle le 13.09.2018 > Infiltration sacro-iliaque D ce jour Prochain contrôle le 30.08.2018 > Infiltration sacro-iliaque D le 10.07.2018 Prochain contrôle le 23.08.2018 > Infiltration sacro-iliaque D sous scopie avec Curavisc le 31.07.2018 (salle des plâtres) Infiltration sacro-iliaque D sous scopie avec Curavisc le 14.08.2018 (salle des plâtres) Infiltration sacro-iliaque D sous scopie avec Curavisc le 28.08.2018 (salle des plâtres) Prochain contrôle le 13.09.2018 > Infiltration sacro-iliaque D sous scopie le 17.07.2018 (salle des plâtres) Prochain contrôle le 16.08.2018 > Infiltration sacro-iliaque G sous scopie le 21.08.2018 (Salle des plâtres) Prochain contrôle le 18.09.2018 > Infiltration sous CT (HFR) EMG chez le Dr. X Prochain contrôle le 13.09.2018 > Infiltration sous CT le 16.07.2018 Prochain contrôle le 09.08.2018 > Infiltration sous radioscopie : compte-rendu dicté séparément par l'opérateur. (Dr. X). Laboratoire : cf. annexes. > Infiltration sous US le 08.08.18. Prochain contrôle le 13.09.18. > Infiltration sous-acromiale sous contrôle scopique et conditions stériles avec Dépo-Médrol et Ropivacaïne. > Infiltrats pulmonaires du type crazy paving le 02.07.2018 DD : infectieux, ARDS, médicamenteux, COP > Infirme moteur cérébral Maladie de Parkinson congénital > Infirmière de liaison au courant de la situation Médicaments pour la semaine donnés au patient > Infirmité motrice, cérébrale et retard mental. Diabète de type 2 non insulino-requérant sous Metformine 850 mg 2x/j. Incontinence urinaire sur vessie hyperactive. Reflux gastro-oesophagien. Périarthrite de l'épaule gauche. > Infirmité motrice cérébrale sur malformation congénitale • Encéphalopathie épileptogène • Syndrome spastique • Institutionnalisation partielle Insuffisance respiratoire chronique sévère • Scoliose avec composante restrictive • Broncho-aspirations à répétition • Syndrome d'apnée obstructive positionnelle • Oxygénothérapie nocturne depuis début 2017 • Multiples hospitalisations aux soins intensifs • Attitude thérapeutique : Intubation OUI si détresse aiguë, pas de trachéotomie ni de RCP • Dernière insuffisance respiratoire globale aiguë le 28.06.2018 avec hospitalisation jusqu'au 12.07.2018 Colonisation chronique des voies aériennes par P. aeruginosa (sinus et bronchique) Troubles de la déglutition • Gastroparésie d'origine fonctionnelle • Probable reflux gastro-oesophagien • Fundo-plicature selon Nissen en 07/2016 • Alimentation par PEG depuis 07/2016 > Infirmité motrice cérébrale sur malformation congénitale • Encéphalopathie épileptogène • Syndrome spastique • Institutionnalisation partielle Insuffisance respiratoire chronique sévère • Scoliose avec composante restrictive • Broncho-aspirations répétées • Syndrome d'apnée obstructive positionnelle • Oxygénothérapie nocturne depuis début 2017 • Multiples hospitalisations aux soins intensifs • Attitude thérapeutique : Intubation OUI si détresse aiguë, pas de trachéotomie ni de RCP • Dernière insuffisance respiratoire globale aiguë le 04.11.2017 • Syndrome d'apnées obstructives du sommeil non appareillé (polygraphie 2015) Colonisation chronique des voies aériennes par P. aeruginosa (sinus et bronchique) Troubles de la déglutition • gastroparésie d'origine fonctionnelle, probable reflux gastro-oesophagien • opération de Nissen en 07/2016 • alimentation par PEG Malnutrition protéino-énergétique > Infirmité motrice et cérébrale > Inflammation cutanée locale de la cuisse droite suite à une piqûre. > Inflammation de fibrome pendulans après trauma > Inflammation de la capsule articulaire MTP 2 à D. Tendinite du long extenseur hallucis G. Enthésopathie plantaire médiale avec rupture partielle du fascia plantaire à G. Métatarsalgie MTP 2-3 à D sur surlongueur. Suspicion de syndrome sacro-iliaque, plus à droite qu'à gauche. > Inflammation de la patte d'oie sur statut post implantation d'une hémi-prothèse PUC du genou droit le 11.3.2015. > Inflammation de l'index droit. > Inflammation des tendons fléchisseurs dig III et dig IV en regard de la poulie A1 dans le contexte de douleurs chroniques au niveau de la main droite sur statut post-ostéosynthèse d'une fracture de P1 dig III en 2012 et d'une fracture P2 dig IV en 2013. > Inflammation du corps de Hoffa gauche avec dysplasie trochléenne (angle du sulcus à 150°). > Inflammation du coude droit. > Inflammation du ligament médial patella fémoral, dd suspicion de mal tracking rotulien, contexte d'un statut d'entorse du ligament latéral inférieur à droite récente. > Inflammation du pavillon auriculaire gauche sur probable piqûre d'insecte : > Inflammation gingivale et labiale sur problème dentaire probable. > Inflammation locale post-piqûre d'abeille. > Information d'usage sur les tiques (extraction, observation cutanée). La patiente reconsultera en cas d'apparition d'un érythème migrant ou d'autres symptômes grippaux. Informations posttraumatisme crânien et surveillance neurologique pour 48 heures données à la mère du patient. Ablation des fils à J7 chez son médecin traitant. Informer le Dr. X de la présence de la patiente à l'Inselspital. Ingestion accidentelle d'un détergent de nettoyage. Ingestion de corps étranger. Ingestion de gel antibactérien. Ingestion de gel antibactérien. Ingestion de l'eau à la piscine sans complications. Ingestion de shampoing et de billes en silicone à but suicidaire. Ingestion toxique. Inhalation de fumée. Inhalation de fumée, sans signe d'intoxication au monoxyde de carbone. Inhalation de gaz dans un incendie. Initiation d'hémodialyse. Injection de ferrinject. Injection de Venofer (8 mg/kg/jr) Monitoring durant l'injection. Lait Junior enrichi en fer. Injection sc de Simponi 50 mg en ordre unique le 28.06.2018. Contrôle à la consultation ambulatoire du Dr. X le 13.07.2018. Injections de Clexane par les soins à domicile jusqu'au 09.07.2018. RDV en diabétologie le 18.07.2018 à 15h30 à l'HFR Fribourg (SVP passer aux admissions pour faire une plaquette avant). Poursuite de la dialyse 3x/semaine, nécessitant un suivi hospitalier à vie. Un voyage à Sri Lanka serait uniquement réalisable en cas de garantie d'une dialyse dans un hôpital sur place. Inquiétude parentale. Inquiétude parentale : plaies post-opératoires calmes. INR à 1,7. INR à 5,5. INR infra-thérapeutique à 1,7 le 01.07.2018. INR infra-thérapeutique le 01.07.2018. INR infra-thérapeutique le 01.07.2018. INR le 27.07.2018. Torasémide à rediminuer pour retrouver la dose habituelle de 5 mg. Introduction d'un biphosphonate, idéalement iv car n'est pas assez compliant pour rester assis après un traitement per os. Réévaluer le traitement antalgique et anxiolytique. Contrôle radiologique à 4 semaines (première semaine d'août). INR sous-thérapeutique. INR spontané à 1,3 et déficit électrolytiques multiples le 19.07.2018 DD dénutrition ? INR spontané à 1,4. INR spontané à 1,4 dans le contexte de cirrhose hépatique CHILD B. INR spontanément élevé le 26.06.2018. INR supra-thérapeutique à 3,6 le 13.07.2018 DD sur malnutrition depuis 1 semaine. INR supra-thérapeutique. INR supra-thérapeutique le 16.07 et le 04.07.2018 • Patient sous Sintron pour FA normocarde. INR supra-thérapeutique à 3,6 le 13.07.2018 DD : dans le contexte de déshydratation. INR supra-thérapeutique à 5,3 le 17.10.2017. Dysfonction thyroïdienne le 17.10.2017 • TSH à 7,53. Hypokaliémie et hypomagnésémie le 17.10.2017. Altération des tests hépatiques le 19.10.2017 • DD : foie de stase, Cordarone. Insuffisance rénale aiguë AKIN I le 21.10.2017 sur probable syndrome cardio-rénal. Tachycardie ventriculaire soutenue le 17.10.2017 et le 20.10.2017 • antécédent de thermoablation de foyers ectopiques en 2012. Phlébite de la main droite post VVP le 24.10.2017. Ischémie aiguë du MSD sur embolie de l'artère axillaire D le 08.04.2016 d'origine cardiaque. • Embolectomie/thrombectomie de l'artère humérale D (38.03 + 38.91) le 09.04.2016. • CHADS-Vasc à 5 : anticoagulation par Sintrom dès le 11.04.2016. Pneumonie basale D avec épanchement parapneumonique. • insuffisance cardiaque aiguë stade II selon NYHA secondaire à l'infection. • infarctus type 2 secondaire à l'infection. Pose d'un filet pour la vessie en 2010. Appendicectomie en 1963. INR supra-thérapeutique à 5,5 le 05.07.2018. INR supra-thérapeutique à 5,5 le 05.07.2018. INR supra-thérapeutique à 6,9 chez médecin traitant le 29.06.2018 avec surmédication récente • patient porteur de valve aortique mécanique depuis avril 2017. INR supra-thérapeutique dans le cadre d'une anticoagulation pour fibrillation auriculaire. INR supra-thérapeutique le 26.06.2018 • anticoagulé thérapeutiquement par Sintrom pour des ATCD d'EP multiples et syndrome des anticorps anti-phospholipides. INR supra-thérapeutique (4,2) le 15.06.2018. INR supra-thérapeutique 4,3 le 03.07.2018. INR supra-thérapeutique Patient sous Sintron cp 1 mg (traitement selon carnet). INR supra-thérapeutique à 4,3 le 03.07.2018. INR supra-thérapeutique à 4,8 le 19.07.2018. INR supra-thérapeutique à 5,5. INR suprathérapeutique à 5,5. INR suprathérapeutique à 5,5 le 05.07.2018. INR supra-thérapeutique à 5,5 le 25.06.2018. INR supra-thérapeutique à 5,5 le 25.06.2018. INR supra-thérapeutique à 5,5 le 25.06.2018. INR supra-thérapeutique à 5,5 le 26.06.2018. INR supra-thérapeutique le 24.06.2018. INR supra-thérapeutique le 24.06.2018. INR supra-thérapeutique le 27.07.2018. INR suprathérapeutique le 27.07.2018 en raison de Sintrom pour FA. INR suprathérapeutique le 28.06.2018 : • TP < 10%, PTT > 150 sec, INR 5,5. INR suprathérapeutique 23.07.2018 • sans signes d'hémorragie. INR supra-thérapeutique 4,8. INR 1,3. Attitude : • suivi INR. INR 2,2. INR : 1,5. 3 Points de suture avec Prolene 5,0 sans anesthésie locale. Vaccin tétanos. Proposition de traitement antalgique en réserve. Ablation des fils dans 7 jours chez son médecin traitant. Recommandation de reconsulter en cas de péjoration clinique (feuille de surveillance donnée). Inséstinct US links distal avec réaction locale. Insertionite du grand glutéal gauche. Insomnie. Insomnie. Insomnie. Insomnie. Insomnie. Insomnie. Insomnie avec difficulté d'endormissement • Traitement actuel : Imovane, Seresta, Quétiapine, Gabapentin. Insomnie chronique avec échec thérapeutique par Imovane. DD : dans le contexte de l'angoisse. Insomnie chronique. Hypoacousie légère. Diverticulose colique (selon colonoscopie en 1998). Troubles de la marche et d'équilibre avec des risques de chute d'origine multifactorielle : • sarcopénie. • traitement antihypertenseur. • troubles cognitifs. • déficit vitaminique. Insomnie le 11.07.2018. Inspection de la plaie. Radiographie : décrite ci-dessous. Antalgie par Algifor et Fentanyl intranasal. Transfert en ambulance en orthopédie à l'HFR Fribourg pour la suite de la prise en charge. Instabilité aiguë articulation AC droite Rockwood III. Instabilité antéro-inférieure récidivante gléno-humérale D avec rupture massive de la coiffe des rotateurs. Instabilité après entorse du ligament collatéral radial MCP II main D sur traumatisme le 04.06.2018. Instabilité chronique de l'épaule gauche. Instabilité chronique de l'épaule gauche traitée de manière chirurgicale. Instabilité de la cheville D dans le cadre d'une rupture partielle du ligament fibulo-astragalien antérieur, distorsion du ligament deltoïde et de la syndesmose. Instabilité de la rotule droite connue. Instabilité de l'épaule G défect osseux sur la glène, lésion du labrum et Hill-Sachs. Instabilité de l'épaule gauche avec défect osseux sur la glène, lésion du labrum et Hill-Sachs. Instabilité en valgus du coude gauche après luxation postérieure le 10.01.2016 avec lésion du ligament collatéral interne, déchirure de la capsule antérieure et fragment ostéochondral intra-articulaire. • réduction de la luxation postérieure du coude gauche le 10.01.2016. Hystérectomie subtotale pour utérus fibromateux en 2008. Ablation du col utérin restant en janvier 2012 pour métrorragie sur moignon col utérin. Fracture de la rotule du genou gauche en 1975. • stabilisation du genou gauche suite à une luxation de la rotule en 1991. • AS, méniscectomie du genou gauche en 2005.Instabilité fémoro-patellaire à droite. 7ème épisode de luxation de la rotule droite en juillet 2018. Instabilité fémoro-patellaire avec : • Status post luxation (2ème épisode) le 07.08.2018. • Lésion partielle MPFL D. Instabilité fémoro-patellaire bilatérale, prédominant à gauche. Instabilité hémodynamique postopératoire le 20.06.2018. Instabilité postérieure gléno-humérale gauche sur status post-traumatisme le 24.06.2017. Entorse acromio-claviculaire stade III à gauche le 24.06.2017. Instabilité respiratoire du prématuré avec : • S/p Syndrome de détresse respiratoire sur immaturité pulmonaire. • Apnées de la prématurité. • Broncho-dysplasie pulmonaire de grade 1. Instabilité symptomatique de la DRUJ à gauche. Status post réduction ouverte et ostéosynthèse du radius distal gauche le 12.04.2018 pour une fracture intra-articulaire déplacée du radius et une avulsion de la styloïde cubitale. Instauration d'un traitement par Atorvastatine. Instruction avant intervention. Exploration de la plaie avec rinçage abondant. Anesthésie locale (Rapidocaïne). 6 points de suture vicryl 4-0. Rappel tétanos. Contrôle à 48 heures en F34. Instruction pour comportement si reconvulsion donnée. Si reconvulsion dans les prochains jours, reconsulter aux urgences. Si reconvulsion dans le futur, contrôle aux urgences ou chez le pédiatre. Si pas d'arrêt spontané après 5-10 min, appeler l'ambulance. À discuter chez le pédiatre si Diazepam en réserve. Instructions de surveillance à domicile rendues au patient. Instrumentation par Forceps. Insuffisance aortique sévère. DD : chronique VS post-traumatique. Insuffisance aortique stable (contrôle par ultrason tous les 5 ans). Insuffisance artérielle de stade I avec : • s/p angioplastie périphérique des artères fémorale superficielle et du trépied à droite avec thrombolyse le 28.10.2015, sans signe de récidive. Insuffisance artérielle des membres inférieurs de stade IIb à D, avec : • athéromatose de l'aorte abdominale et des artères digestives. • occlusion de l'artère iliaque commune droite. • subocclusion de l'artère iliaque commune gauche. Insuffisance artérielle des membres inférieurs. Sténose sévère des artères vertébrales. Tabagisme actif à 80 UPA avec suspicion de broncho-pneumopathie chronique obstructive non investiguée. Gonarthrose droite. Syndrome de dépendance à l'alcool avec : • éthylisations aiguës, itératives et nombreuses consultations aux urgences (09.05.2016, 14.11.2015, 07.09.2015, 01.09.2015). • sevrage à Marsens / Torry de juin 2014 à août 2015. • nombreuses tentatives de sevrage volontaire à Marsens, Fribourg et Meyriez. • delirium tremens, le 06.07.2010. • hépatite alcoolique, en juillet 2010. • crise d'épilepsie lors d'un sevrage (20.01.2009, 29.11.2016). • troubles cognitifs. Colonisation à Pseudomonas en 2011. Insuffisance artérielle des membres inférieurs. Sténose sévère des artères vertébrales. Tabagisme actif à 80 UPA avec suspicion de broncho-pneumopathie chronique obstructive non investiguée. Gonarthrose droite. Syndrome de dépendance à l'alcool avec : • éthylisations aiguës, itératives et nombreuses consultations aux urgences (09.05.2016, 14.11.2015, 07.09.2015, 01.09.2015). • sevrage à Marsens / Torry de juin 2014 à août 2015 (Dr. X). • nombreuses tentatives de sevrage volontaire à Marsens, Fribourg et Meyriez. • delirium tremens, le 06.07.2010. • hépatite alcoolique, en juillet 2010. • crise d'épilepsie lors d'un sevrage à Meyriez (20.01.2009). • troubles cognitifs. Insuffisance artérielle des membres inférieurs. Sténose sévère des artères vertébrales. Tabagisme actif à 80 UPA avec suspicion de broncho-pneumopathie chronique obstructive non investiguée. Gonarthrose droite. Syndrome de dépendance à l'alcool avec : • éthylisations aiguës, itératives et nombreuses consultations aux urgences (09.05.2016, 14.11.2015, 07.09.2015, 01.09.2015). • sevrage à Marsens / Torry de juin 2014 à août 2015 (Dr. X). • nombreuses tentatives de sevrage volontaire à Marsens, Fribourg et Meyriez. • delirium tremens, le 06.07.2010. • hépatite alcoolique, en juillet 2010. • crise d'épilepsie lors d'un sevrage (20.01.2009, 29.11.2016). • troubles cognitifs. Insuffisance artérielle stade IV du membre inférieur droit. • amputation trans-métatarsienne du 4ème rayon du pied droit le 09.08.2017. • désarticulation du genou droit le 18.10.2017. Cyphoplastie L4 avec système SpineJack 5.0 et cimentage par Cohésion 8 cc le 02.05.2014 sur fracture L4 type A1.2 sur accident en 2014. Fracture non déplacée de la branche ischio-pubienne gauche le 11.09.2013. Phakectomie bilatérale en 2013. PTH gauche en 2007. PTH droite en 1997. S/p appendicectomie. S/p fracture L1 type A1.2, anciens tassements de D12 et L5. Insuffisance cardiaque à fraction d'éjection conservée sur cardiopathie hypertensive et ischémique avec : • Décompensation cardiaque légère persistante à l'entrée avec dyspnée NYHA II-III. • DD : cardiopathie ischémique, troubles du rythme paroxystiques. • Echocardiographie transthoracique le 30.05.2018 : FEVG préservée à 70%, remodelage concentrique, insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée. Oreillette gauche très dilatée. • Maladie coronarienne monotronculaire (IVA) avec NSTEMI le 23.04.2011 traité avec 2 stents. Nouvelle lésion entre les deux stents dans la partie moyenne de l'IVA lors d'une coronarographie en élection le 05.07.2018 avec angioplastie par 1 stent actif. • FA paroxystique normocarde, premier épisode en mai 2010 avec cardioversion médicamenteuse, non anticoagulée. • ECG le 10.07.2018 : rythme sinusal à 69 bpm, pas d'altérations des QRS, pas de décalages du ST > 1 mm. Pas de modifications importantes par rapport au comparatif du 05.07.2018. • Rx thorax le 10.07.2018 : cœur de taille agrandie, sans signe franc de décompensation cardiaque. • 5 times sit to stand test le 20.07.2018 et le 23.07.2018 : réussi avec dyspnée à la fin de l'exercice. • Élévation GGT et bilirubine légère, probablement sur stase. Insuffisance cardiaque à fraction d'éjection conservée sur pics hypertensifs avec dyspnée NYHA II-III le 29.05.2018. • DD : cardiopathie ischémique, troubles du rythme paroxystiques. Sepsis d'origine indéterminée le 30.11.2017. DD : pulmonaire, urinaire. Fractures costales gauche de VII-IX le 27.10.2017 avec emphysème cutané et minime pneumothorax. Pyélonéphrite obstructive droite à E. Coli sur calcul urétéral distal avec IRA post-rénale traitée par pose de sonde double en avril 2011. Prothèse totale de genou droite en 2010 (Dr. X). Abcès hépatique en 2005 traité conservativement. Diverticulites à répétition. Cure de rectocèle en 1985 (Dr. X). Hystérectomie en 1980. Cure d'hallux valgus en 1960. Appendicectomie en 1939. Hernie discale L4-L5 gauche partiellement déficitaire avec antélisthésis et canal lombaire étroit. Insuffisance cardiaque à prédominance droite à FEVG conservée (ETT le 20.07.2017). Cardiopathie ischémique sur maladie coronarienne tritronculaire : • IVA : subocclusion de l'IVA moyenne traitée par 1 stent (NSTEMI le 01.05.2014) avec : -- sténose résiduelle de l'IVA distale. • CX : sténose 50% de la circonflexe et de la marginale. • CD : sténose 50% de la marginale. Syndrome d'apnées obstructives du sommeil. • Appareillé par CPAP depuis 2001. Suspicion de BPCO. Hyperplasie prostatique bénigne. Coxalgies sur PTH bilatérales avec troubles de la marche et de l'équilibre. Trouble de l'audition appareillé à droite. Insuffisance cardiaque avec : • œdèmes des membres inférieurs prenant le Godat jusqu'au genou.• probable cardiopathie hypertensive avec cardiomégalie et Sokolov pathologique à 5.3. • Anurie malgré Lasix. Insuffisance cardiaque avec insuffisance respiratoire globale le 16.04.2018 avec : • prise de poids • Oedème aigu du poumon récidivant le 16.04.2018 • pCO2 à 7,7 kPa sous 3 l d'oxygène aux lunettes • état de fatigue le 16.04.2018 sur rétention de CO2 (DD sur accumulation de Fentanyl et Prégabaline). Insuffisance cardiaque (BNP à 657 pg/ml) sur cardiopathie ischémique le 25.01.2012. Décompensation cardiaque sur fibrillation auriculaire. Accident orthopédique à la main gauche en 2006. Insuffisance cardiaque chronique • HTP • ETT du 30.12.2016 : ventricule gauche non dilaté avec une hypokinésie globale minime. FEVG à 50-55 % (évaluation visuelle). Insuffisance mitrale minime (grade 1/3). SOR de l'IM à 0,15 cm². Dysfonction diastolique minime (grade I). Dilatation importante des cavités droites. Fonction systolique du ventricule droit normale. Insuffisance tricuspide modérée (grade 2/3) par dilatation de l'anneau avec défaut de coaptation. Insuffisance tricuspide stable. Valve pulmonaire normale. HTP avec une PAPs à 57 mmHg MTEV • embolies pulmonaires segmentaires bilatérales le 18.10.2016 • s/p TVP en 2006 et 2007 • anticoagulation thérapeutique par Xarelto BPCO GOLD II sur ancien tabagisme Hypertension pulmonaire précapillaire d'origine multifactorielle (MTEV avec possible EP mineure récente, SOAS) • PAP 90 mmHg sur ETT du 16.03.2018 • HTAP minime au cathétérisme D du 03.04.2018 • pathologie parenchyme pulmonaire : non • BPCO : fonction pulmonaire le 06.05.2018 avec syndrome restrictif, pas de syndrome obstructif, CLCO abaissée • maladie thrombo-embolique veineuse : scintigraphie pulmonaire le 04.04.2018 • syndrome d'apnée du sommeil : • Epworth 7 pts, STOP BANG 2/8, faible risque • pulsoxymétrie nocturne le 03.04.2018 : 19 apnées/heure --> mise en place C-PAP • cathétérisme droit avec test de réversibilité le 03.03.2018 : coronaire saines, HTAP légère précapillaire dans le cadre d'une hypoxémie • consilium pneumologique le 23.03.2018 (Dr. X, Dr. X) et le 04.05.2018 : O2 à domicile, mise en place C-PAP nocturne à évaluer Nodule pulmonaire spiculé lobe moyen D (ED 2008) • 8x6 mm en 10/2016, 18x19x13 mm le 26.03.2018 • CT thoraco-abdominal le 26.03.2018 : pas de métastase visualisée • drain pleural 28.-30.03.2018 • ponction pleural + cytologie le 28.03.2018 : light 1/3 (prot P/S=0.57, LDH P/S=0.4, LDH P= 159U/l), pH 7.6, gradient albumine 9.5 g/l, cellularité : lympho-monocytaire, pathologie : pas d'évidence de cellule maligne • suite : pas d'autre investigation vu progression très lente Constipation chronique Ostéoporose fracturaire • cyphoplastie D6 en 2006 • fracture du poignet en 2009 • Dynesys L1-L5 en 2011 • AMO du Dynesys et fixation par spondylodèse rigide D10-L5 en 2012 • spondylodèse avec cage L5-S1 et D7-S1 (totalisation de la spondylodèse) en 2013 • fixation D3-S1 le 27.02.2015 sur fracture D7 • reprise de fixation D3-D6 le 01.06.2015, suivie d'une nécrose de la plaie avec débridement et lambeau musculaire Syndrome douloureux chronique centré sur D2-D3 avec • paraparésie des membres inférieurs (D>G) • hypoesthésie des membres inférieurs (D>G) Insuffisance cardiaque congestive globale discrète DD : sur remplissage dans le cadre de la précédente hospitalisation Insuffisance cardiaque connue : • LVEF : 50 % en 2017 • status post-décompensation cardiaque dans un contexte infectieux. Insuffisance cardiaque dans un contexte d'hypertension artérielle mal contrôlée. Insuffisance cardiaque décompensée le 17.07.2018 • PM/DAI posé en 2001 • Coronarographie le 16.06.2015 : Sclérose coronarienne diffuse sans sténose. Hypokinésie globale. FEVG 30 %. Insuffisance cardiaque décompensée le 17.07.2018 DD : • insuffisance de traitement, hyperhydratation au domicile Insuffisance cardiaque décompensée NYHA IV sur FA rapide le 17.11.2017. Trouble de la crase avec INR supra-thérapeutique sous anticoagulation par Sintrom à plusieurs reprises Appendicectomie État confusionnel aigu et idées de persécution le 19.01.2018 : DD effet secondaire Isoprénaline, infection urinaire Bicytopénie avec anémie et thrombocytopénie le 18.01.2018 Insuffisance cardiaque décompensée sur FA rapide inaugurale le 16.07.2018 • chez patient non connu pour une cardiopathie • dans un contexte infectieux Insuffisance cardiaque décompensée sur fibrillation auriculaire rapide inaugurale le 16.07.2018 • chez patient non connu pour une cardiopathie • dans un contexte infectieux. Insuffisance cardiaque décompensée sur flutter rapide le 15.07.2018 : • FEVG 30 % Insuffisance cardiaque d'origine indéterminée diagnostiquée en 2009 avec : • FEVG à 42 % le 12.06.2018, • hypertrophie asymétrique du septum interventriculaire compatible avec une cardiomyopathie hypertrophique. Insuffisance cardiaque d'origine peu claire (toxique sur chimiothérapie ?) et valvulaire : • FEVG 20 % sur hypokinésie globale en 2018 • sténose aortique modérée • bloc AV premier degré • coronarographie du 17.05.2013 (Dr. X, HFR Fribourg) : coronarographie normale, • implantation d'un moniteur implantable (Reveal LIMQ 11-RLA601100S) le 17.02.2014 durant 3 ans Insuffisance cardiaque d'origine rythmique sur maladie du sinus, avec possible décompensation gauche le 23.05.2018 (Nt-proBNP 13'415) • FEVG 33 % en 2016 • Coronarographie normale en 2014 • Maladie du sinus avec pacemaker depuis les années 80 • Syndrome du pacemaker avec mise en place d'une nouvelle sonde pacemaker dans le ventricule gauche en 2014 • Echo ciblée cœur aux urgences le 23.05.2018 (Dr. X) : pas de signes de décompensation cardiaque • Radiographie du thorax 01.06.2018 : augmentation de l'épanchement pleural droit. • ECG le 20.06.18 : rythme par pacemaker de mode DDDR avec FC 60/min. Insuffisance cardiaque droite avec décompensation subaiguë : • majoration d'oedèmes des membres inférieurs depuis 2-3 semaines • pas de dyspnée, pas de râle de stase à l'auscultation respiratoire. Insuffisance cardiaque droite Cardiopathie hypertensive Bronchopneumopathie chronique obstructive Dégénérescence maculaire liée à l'âge Anysocorie gauche Tuberculose ganglionnaire Ostéoporose Insuffisance cardiaque (FEVG 30 % en juin 2015) • Mise en place d'un pacemaker pour bradycardie en 2001. Artériopathie oblitérante des MI avec ischémie critique bilatérale sur athéromatose diffuse et multiples scléroses étagées avec échec de traitement conservateur • Ischémie critique avec nécrose du 5ème orteil G et occlusion étendue de l'artère fémorale superficielle • Recanalisation des lésions fémorales superficielles et poplitée du MID le 28.03.2017 avec écho-doppler en fin d'intervention montrant une bonne perméabilité Insuffisance rénale chronique stade 3b Hypertension artérielle traitée Hypertrophie bénigne de la prostate traitée Dysfonction ventriculaire G sévère avec hypokinésie globale, EF 30 % en juin 2015 Insuffisance cardiaque (FEVG 30 % en juin 2015) • Mise en place d'un pacemaker pour bradycardie en 2001. Artériopathie oblitérante des MI avec ischémie critique bilatérale sur athéromatose diffuse et multiples scléroses étagées avec échec de traitement conservateur • Ischémie critique avec nécrose du 5ème orteil G et occlusion étendue de l'artère fémorale superficielle • Recanalisation des lésions fémorales superficielles et poplitée du MID le 28.03.2017 avec écho-doppler en fin d'intervention montrant une bonne perméabilité Insuffisance rénale chronique stade 3b Hypertension artérielle traitée Hypertrophie bénigne de la prostate traitée Dysfonction ventriculaire G sévère avec hypokinésie globale, EF 30 % en juin 2015 Insuffisance cardiaque (FEVG 30 % en juin 2015) • Mise en place d'un pacemaker pour bradycardie en 2001.Artériopathie oblitérante des MI avec ischémie critique bilatérale sur athéromatose diffuse et multiples scléroses étagées avec échec de traitement conservateur • Ischémie critique avec nécrose du 5ème orteil G et occlusion étendue de l'artère fémorale superficielle • Recanalisation des lésions fémorales superficielles et poplitée du MID le 28.03.2017 avec écho-doppler en fin d'intervention montrant une bonne perméabilité Insuffisance rénale chronique stade 3b Hypertension artérielle traitée Hypertrophie bénigne de la prostate traitée Dysfonction ventriculaire G sévère avec hypokinésie globale, EF 30 % en juin 2015 Insuffisance cardiaque globale d'origine médicamenteuse probablement sur Herceptin avec : • FEVG à 20 %-25 % • Hospitalisation du 14 au 19.05 2018 et du 21.05 au 01.06.2018 • Épanchement pleural droit et syndrome cardio-rénal type 1 le 13.06.2018 Insuffisance cardiaque HFrEF (à dysfonction systolique) sur cardiopathie ischémique et dysrythmique • Suivi par Dr. X • Maladie coronarienne bitronculaire • STEMI le 07.02.2011 sur occlusion aiguë de la circonflexe proximale, sténose à 70-90 % de la circonflexe distale, avec mise en place de 2 stents actifs au niveau de la circonflexe proximale et moyenne. Sténose à 50-70 % de l'interventriculaire antérieure moyenne. FEVG 60 % à la ventriculographie • ETT d'octobre 2013 : FEVG 50 %. Cardiomyopathie hypertrophique homogène. Dysfonction diastolique modérée (grade II). VD légèrement dilaté • Flutter auriculaire persistant le 10.01.2014 : status post thermoablation • Fibrillation auriculaire intermittente anticoagulée par Sintrom • ETT 06/2018 : ventricule gauche non dilaté avec une hypokinésie globale sévère. FEVG à 38 %. Cardiomyopathie hypertrophique homogène. Coeur pulmonaire : dilatation modérée du ventricule droit. Hypertrophie modérée du ventricule droit. Hypokinésie globale du ventricule droit. HTAP modérée. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide modérée (grade 2/4). FRCV : HTA traitée, surcharge pondérale, dyslipidémie traitée, ancien tabagisme Insuffisance cardiaque HFrEF décompensée NYHA 3 sur cardiopathie dysrythmique le 15.07.2018 • DD cardiopathie dans le contexte d'alcoolisme chronique • Flutter rapide le 15.07.2018 avec CHADSVASc : 2 points et Has Bled : 1 • ETT 15.07.2018 : FEVG 30 %. Hypokinésie modérée globale et akinésie infero-septale, antero-septale et apicale étendue • Coronarographie le 16.07.2018 : pas de cardiopathie ischémique Insuffisance cardiaque HFrEF sur cardiopathie ischémique et dysrythmique avec NYHA 3, le 02.07.2018 DD sur insuffisance de traitement • Infarctus antérieur et akinésie apicale en 1983 • Double pontage sur l'artère interventriculaire postérieure et l'artère rétroventriculaire postérieure en 1984 • Infarctus inférieur et hypokinésie inférieure en mars 1992 • Triple pontage aorto-coronarien en 1992 • Pacemaker DDDR en 1993 pour BAV 3ème degré (changement de pile en janvier 2003) • Infarctus NSTEMI sur sténoses sub-totales de l'artère circonflexe moyenne, significative de l'artère circonflexe proximale et obstruction du pontage de l'artère circonflexe, avec mise en place de trois stents actifs dans l'artère circonflexe moyenne et proximale ; FEVG 35 % (juin 2011) • ETT 08/2016 : hypokinésie globale minime. FEVG 30 %. Dilatation de l'oreillette gauche Insuffisance cardiaque NYHA II avec : • Insuffisance respiratoire hypoxémique • NT-proBNP à 4227 ng/l • Oedèmes des membres inférieurs bilatéraux Insuffisance cardiaque NYHA 3 sur insuffisance de traitement. DD : sur embolie pulmonaire. Insuffisance cardiaque sur cardiomyopathie dilatée sévère d'origine indéterminée le 26.06.2014, avec : • Foie de stase le 03.07.2014 • Thrombus apical inférieur le 03.07.2014 • Échocardiographie trans-thoracique le 29.08.2014 (Dr. X) : VG dilaté, présentant une hypertrophie excentrique. Dysfonction systolique sévère sur une hypokinésie globale à prédominance antéro-septale. Fonction diastolique non évaluable. Insuffisance mitrale probablement petite à modérée (grade 1-2/4). VD de taille normale, de fonction systolique à la limite inférieure de la norme, HTAP probable avec une PAPs estimée à 45 mmHg par IT. Pas d'épanchement péricardique : • Échocardiographie trans-thoracique le 03.07.2014 (Dr. X) : FEVG 20 %, thrombus apical inférieur du ventricule gauche • Coronarographie le 03.07.2014 (Dr. X) : coronaires saines, FEVG 15 % à la ventriculographie • Salves de TV non soutenue, asymptomatique les 05.07.2014 et 06.07.2014. Probable accident ischémique transitoire (AIT) le 07.07.2014 avec quadranopsie supéro-latérale droite (durée 2 minutes). Insuffisance cardiaque sur insuffisance tricuspidienne sévère • S/p décompensation cardiaque droite le 11.04.2015 Bronchite chronique obstructive sévère stade GOLD stade III : • S/p décompensation de BPCO le 11.04.2015 Fibrillation auriculaire le 25.03.2018 : • Spontanément ralentie aux urgences avec une FC autour de 100 bpm • Pas de signe d'ischémie cardiaque ou de décompensation cardiaque Insuffisance cardiaque sur myocardiopathie dilatée à fraction d'éjection diminuée DD : • Toxique : consommation de 2 unités OH /J, stop alcool • Immune : VS à 5 mm • Endocrinienne : TSH 1.99 microU/ml • Sarcoïdose : complément d'imagerie par CT à la recherche d'ADP hilaire ? • Amyloïdose : complément par électrophorèse à la recherche de paraprotéinémie • Hémochromatose : ferritine 392 ug/l et saturation de la transferrine 12.3 % Insuffisance cortico-surrénalienne secondaire possiblement hypophysite médicamenteuse (Keytruda) le 06.07.2018 avec : • Hyponatrémie hypoosmolaire le 04.07.2018 • Hypoglycémie symptomatique à 1.7 le 05.07.2018 Insuffisance fessier G avec signe de Trendelenburg Insuffisance fessier gauche avec signe de Trendelenburg Insuffisance hépatique aiguë sur chronique le 17.07.2018 • Syndrome hépato-rénal • Encéphalopathie hépatique • Trouble de la crase Insuffisance hépatique sévère sur choc cardiogénique le 19.07.2018 Insuffisance hépato-cellulaire dans le contexte de bas débit le 18.07.2018 Insuffisance hépato-cellulaire le 09.07.2018 Insuffisance hépato-cellulaire probablement sur foie de stase dans le cadre de l'insuffisance cardiaque le 28.06.2018 • Abaissement spontané du TP à 46 % • Facteur V > 50 % Insuffisance hépato-cellulaire sur hépatite alcoolique le 29.05.2018 avec : • Trouble de la crase • Syndrome hépato-rénal • Encéphalopathie hépatique grade II • Ammoniémie 88 umol/l, Facteur V 49 % • Score MELD 22, Maddrey 47.6 pts (20.8 pts à J2) • Sérologies HAV, HBV, HCV, HIV négatives • DOT hépatites auto-immunes négatif Pancréatite aiguë Balthazar A le 29.05.2018 avec : • Pseudokystes pancréatiques nouveaux (IRM du 27.02.2018 : pas de pseudokystes pancréatiques) DD : migration de calculs biliaires IRM abdominale le 06.06.2018 : pseudokyste pancréatique Macrohématurie récidivante dans le contexte de Bricker le 29.05.2018 avec Trouble de l'équilibre et de la marche d'origine multifactorielle : • Carence en vitamine D • OH chronique • Malnutrition Lombalgies non déficitaires gauches, avec irradiation dans le membre inférieur gauche Anémie normochrome normocytaire hyporégénérative chronique Hépatomégalie stéatosique multi-nodulaire avec signes de décompensation cirrhotique (hypertension portale, ascite) • DD : micro-abcès • Child B (9 pts le 07.06.2018) Traitement ascite : refus régime pauvre en sel, majoration de l'Aldactone, refus des bas de contention Augmentation traitement par Lactulose avec le but de 3 selles molles/jour Consultation gastroentérologique chez Dr. X le 27.06.2018 à 9h45 F 10.2 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'alcool - Syndrome de dépendance (en abstinence depuis 3 semaines) F33.4 Trouble dépressif récurrent, actuellement en rémission F60.3 Personnalité émotionnellement labile • idéations suicidaires scénarisées avec hospitalisation à Marsens en 2014 et 2016 • suivi par Dr. X, Monsieur Suligger (infirmier) au Centre d'addictologie Fribourg Consilium psychiatrie : poursuite du traitement actuel et suivi en ambulatoire Ulcères gastriques le 20.06.2018 avec : • 2 ulcères bulbaires sans vaisseau visible ni signe de saignement • 1 érosion du fundus gastrique du côté de la grande courbure Traitement conservateur avec Pantoprazol 80 mg durant 14 jours avec par la suite 40 mg 1x/j soit jusqu'au 05.07.2018 Hépatopathie alcoolique : • CHILD B le 27.06.2018 • OGD le 20.06.2018 : pas de varice oesophagienne Insuffisance hépato-cellulaire sur hépatite alcoolique le 29.05.2018 avec : • Trouble de la crase. • Syndrome hépato-rénal. • Encéphalopathie hépatique grade II. • Ammoniémie 88 umol/l, Facteur V 49% • Score MELD 22, Maddrey 47.6 pts (20.8 pts à J2). • Sérologies HAV, HBV, HCV, HIV négatives. • DOT hépatites auto-immunes négatif. Pancréatite aigue Balthazar A le 29.05.2018 avec : • pseudokystes pancréatiques nouveaux (IRM du 27.02.2018 : pas de pseudokystes pancréatiques) DD : migration de calculs biliaires. IRM abdominale le 06.06.2018 : pseudokyste pancréatique. Macrohématurie récidivante dans le contexte de Bricker le 29.05.2018. Trouble de l'équilibre et de la marche d'origine multifactorielle : • carence en vitamine D. • OH chronique. • malnutrition. Lombalgies non déficitaires gauches, avec irradiation dans le membre inférieur gauche. Anémie normochrome normocytaire hyporégénérative chronique. Hépatomégalie stéatosique multi-nodulaire avec signes de décompensation cirrhotique (hypertension portale, ascite). • DD : micro-abcès. • Child B (9 pts le 07.06.2018) Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'alcool - Syndrome de dépendance (en abstinence depuis 3 semaines). Trouble dépressif récurrent, actuellement en rémission. Personnalité émotionnellement labile : • idéations suicidaires scénarisées avec hospitalisation à Marsens en 2014 et 2016. • suivi par Dr. X, Monsieur Suligger (infirmier) au Centre d'addictologie Fribourg. Consilium psychiatrie : poursuite du traitement actuel et suivi en ambulatoire. Hépatopathie alcoolique : • CHILD B le 27.06.2018. • OGD le 20.06.2018 : pas de varice oesophagienne. Insuffisance mitrale. Insuffisance mitrale modérée sur prolapsus des deux feuillets (Maladie de Barlow). Fibrillation auriculaire paroxystique non anticoagulée, connue depuis 2000. HTA non traitée. Dyslipidémie non traitée. Probable consommation d'alcool à risque. Hernie hiatale. Perforation de la cloison nasale. Insuffisance mitrale modérée sur prolapsus des deux feuillets (Maladie de Barlow). Fibrillation auriculaire paroxystique non anticoagulée, connue depuis 2000. Hypertension artérielle non traitée. Dyslipidémie non traitée. Probable consommation d'alcool à risque. Hernie hiatale. Perforation de la cloison nasale. Insuffisance mitrale probablement modérée (grade 2/3) sur effet (SAM) systolic anterior motion. Insuffisance mitrale secondaire sévère sur cardiomyopathie dilatée d'origine indéterminée (DD toxique sur chimiothérapie CHOP - Rituximab en 2003) avec : • FEVG 20-30% • Cathéterisme cardiaque : coronaires saines, fuite mitrale sévère, HTP post-capillaire. • Fibrillation auriculaire anticoagulée par Lixiana • Stimulateur de resynchronisation (Viva Quad XT CRT-D DTBA2QQ - BLG611420S) depuis le 05.02.2015 Insuffisance mitrale secondaire sévère sur cardiomyopathie dilatée d'origine toxique (chimiothérapie par CHOP - Rituximab en 2003) le 10.07.2018, avec : • FEVG 20-30% • Cathéterisme cardiaque : coronaires saines, fuite mitrale sévère, HTP post-capillaire. • FA anticoagulée par Lixiana • Stimulateur de resynchronisation (Viva Quad XT CRT-D DTBA2QQ - BLG611420S) depuis le 05.02.2015 Insuffisance mitrale secondaire sévère sur cardiomyopathie dilatée d'origine toxique (chimiothérapie par CHOP - Rituximab en 2003) le 10.07.2018, avec : • FEVG 20-30% • Cathéterisme cardiaque : coronaires saines, fuite mitrale sévère, HTP post-capillaire. • FA anticoagulée par Lixiana • Stimulateur de resynchronisation (Viva Quad XT CRT-D DTBA2QQ - BLG611420S) depuis le 05.02.2015 Insuffisance mitrale sévère (grade 4/4) sur prolapsus du feuillet postérieur avec probable rupture du cordage avec : • dysfonction systolique (31% en 06/2018) • hypokinésie globale • dilatation du ventricule gauche et des deux oreillettes • décompensation cardiaque globale Insuffisance ovarienne précoce en 2015 Insuffisance ovarienne précoce secondaire ?, chez une patiente de 23 ans, nulligeste. Insuffisance ovarienne précoce primaire ? Insuffisance prérénale aiguë sévère, avec une clearance selon Cockroft à 17 mmol/l. Insuffisance rénale aiguë Insuffisance rénale Insuffisance rénale Insuffisance rénale. Insuffisance rénale à 111 µmol/l. Insuffisance rénale acutisée AKIN 2 avec créatinine à 272 umol/l d'origine rénale : • clearance créatinine selon Cockroft : 18 ml/min • FE urée : 41.7 %. Insuffisance rénale acutisée probablement pré-rénale. Insuffisance rénale aggravée sur déshydratation avec : • Créatinine à 93 µmol/l • Clairance à la créatinine selon Cockroft à 23 ml/min Insuffisance rénale aiguë AKIN I d'origine mixte probable le 10.07.18 • rénale et post-rénale sur dx 1 Insuffisance rénale aiguë AKIN I d'origine mixte probable le 10.07.18 • rénale et post-rénale sur dx 1 Insuffisance rénale aiguë AKIN II d'origine pré-rénale le 20.07.18 Insuffisance rénale aiguë Insuffisance rénale aiguë Insuffisance rénale aiguë Insuffisance rénale aiguë. Insuffisance rénale aiguë. Insuffisance rénale aiguë Insuffisance rénale aiguë Insuffisance rénale aiguë AKIN I d'origine mixte le 06.07.2018 • médicamenteuse (AINS, IEC), sepsis, néphropathie au produit de contraste Insuffisance rénale aiguë AKIN I sur insuffisance rénale chronique. Insuffisance rénale aiguë AKIN 1 d'origine pré-rénale probable sur diurétiques le 07.07.2018 : • FeU 36 % Insuffisance rénale aiguë le 10.07.2018 avec : • créatinémie à 241 • FeNa 0.86 % • GFR à 19 ml/min • FeUrée 47 % Insuffisance rénale aiguë le 10.07.2018 avec : • créatinémie à 241 • FeNa 0.86 % • GFR à 19 ml/min • FeUrée 47 % Insuffisance rénale aiguë probablement d'origine pré-rénale sur déshydratation le 29.07.2018 Insuffisance rénale aiguë à diurèse conservée en rapport avec une néphrite interstitielle aiguë sur prise médicamenteuse (Tétracycline, AINS) Insuffisance rénale aiguë à diurèse conservée en rapport avec une néphrite interstitielle aiguë sur prise médicamenteuse (Tétracycline, AINS) Insuffisance rénale aiguë à 119 mcmol/l • GFR 25 ml/min selon Cockroft, 36 ml/min selon CKD-EPI Insuffisance rénale aiguë AKI II d'origine pré-rénale (FE urée 15 %) d'origine mixte : • probable syndrome cardio-rénal • déshydratation Insuffisance rénale aiguë AKIN I. Insuffisance rénale aiguë AKIN I avec : • Créatinine 151 umol/l et urée 13.8 mmol/l • Cockroft calculé pour poids estimé de 90 kg : 51.3 ml/min • Sur obstruction des voies urinaires : fraction excrétion urée 48.93. Insuffisance rénale aiguë AKIN I avec créatinine à 101 umol/l et clearance à 43 ml/minute. Insuffisance rénale aiguë AKIN I avec créatinine à 127 umol/l d'origine probablement médicamenteuse (AINS et IEC), DD : insuffisance rénale chronique • ClCr MDRD : 49.57 ml/min/1.73 m2 • FeUrée : 37 %. Insuffisance rénale aiguë AKIN I avec une créatinine à 114 umol/l le 20.07.2018 probablement secondaire au traitement diurétique • Clearance selon Cockroft Gault à 56.4 ml/min • Insuffisance rénale aiguë AKIN I dans le contexte du diagnostic principal, sur chronique de stade 4, avec > FeUrée 44.2 % le 09.07.2018 > Insuffisance rénale chronique connue et en progression depuis 1998, avec créatinine à 152 umol/l en avril 2018 • Insuffisance rénale aiguë AKIN I dans un contexte d'insuffisance rénale chronique G3 le 26.05.2018 > sur bas débit cardiaque • Insuffisance rénale aiguë AKIN I de type pré-rénale le 09.07.2018 > Créatinine plasmatique : 119 mcmol/l > Spot urinaire : FeNa 33 % • Insuffisance rénale aiguë AKIN I > dernière valeur ambulatoire 73 umol/l en juin 2018 > à l'entrée 113 umol/l > eGFR 41 ml/min selon CKD > atrophie rénale bilatérale • Insuffisance rénale aiguë AKIN I d'origine mixte : > secondaire aux AINS > pré-rénale sur restriction hydrique • Insuffisance rénale aiguë AKIN I d'origine mixte le 06.07.2018 > médicamenteuse (AINS, IEC), sepsis, néphropathie au produit de contraste • Insuffisance rénale aiguë AKIN I d'origine pré-rénale • Insuffisance rénale aiguë AKIN I d'origine pré-rénale (déshydratation). > Créatinine 125 µmol/l. > Cockroft pour poids estimé 85 kg 47.6 ml/min. > Fraction excrétion urée 29.14 %. • Insuffisance rénale aiguë AKIN I d'origine pré-rénale le 29.05.2018 Insuffisance cardiaque avec dysfonction systolique (FE 35 % en mai 2018) d'origine multifactorielle > rythmique sur fibrillation auriculaire intermittente anticoagulée > hypertension pulmonaire (PAPs estimée à 65-70 mmHg en mai 2018) probablement post-capillaire Hyperuricémie avec crises de goutte Diabète de type II NIR BPCO de stade IID selon GOLD avec important emphysème pulmonaire massif bulleux et paraseptal > multiples exacerbations (la dernière le 09.02.2018) > oxygénothérapie à domicile depuis 2012 (actuellement : 5 l/min au repos et 7 l/min en activité) > tabagisme ancien (40 UPA), sevré en 2003 > Prophylaxie par Colistin inhalée depuis mars 2018 (surinfection péri-bulleuse associée à Azithromycine) s/p pneumonie nosocomiale du lobe supérieur G à germe indéterminé le 31.01.2017 s/p abcès pulmonaire basal droit le 02.05.2017 • Insuffisance rénale aiguë AKIN I, d'origine prérénale, sur déshydratation avec : > créatinine à 14 µmol/l • Insuffisance rénale aiguë AKIN I d'origine prérénale, sur déshydratation avec : > créatinine à 189 umol/l > FeUr 29.9 % • Insuffisance rénale aiguë AKIN I d'origine pré-rénale (sur probable déshydratation) : > FEurée = 19 %. • Insuffisance rénale aiguë AKIN I d'origine prérénale sur syndrome cardio-rénal I le 16.07.2018 • Insuffisance rénale aiguë AKIN I d'origine prérénale sur syndrome cardio-rénal le 16.07.2018. • Insuffisance rénale aiguë AKIN I d'origine rénale sur insuffisance rénale chronique le 24.07.2018 > FE urée 55 % • Insuffisance rénale aiguë AKIN I e 10.07.2018 > créat à 123 umol/l > GFR (Cockcroft-Gault) : 48 ml/min > Fe Urée 32.7 % • Insuffisance rénale aiguë AKIN I le 02.07.2018 > Clearance 54 mL/min • Insuffisance rénale aiguë AKIN I le 06.07.2018 d'origine rénale avec fraction d'excrétion de l'urée à 36 % : > Clairance à la créatinine selon Cockcroft & Gault à 41.36 ml/minute le 06.07.2018 > Clairance à la créatinine selon Cockcroft & Gault à 38.81 ml/minute le 09.07.2018 • Insuffisance rénale aiguë AKIN I le 15.06.2018 DD : syndrome cardio-rénal • Insuffisance rénale aiguë AKIN I le 16.07.2018 > créatinine 117 umol/l > eGFR selon CKD-EPI : 49 ml/min > DD : déshydratation, médicamenteux • Insuffisance rénale aiguë AKIN I le 19.06.2018 > eGFR selon CKD-EPI : 44.1 mL/min/1.73 m² (le 19.06.2018) • Insuffisance rénale aiguë AKIN I prérénale dans un contexte de bactériémie > créatinine à 137 mcmol/l le 04.06.2018 • Insuffisance rénale aiguë AKIN I probablement rénale sur néphropathie lupique chronique stade 4 le 03.06.2018 avec : > Clearance créatinine 18 ml/min > FE urée 50 %, > Protéinurie à la limite du niveau néphrotique • Insuffisance rénale aiguë AKIN I sur bas débit le 19.07.2018 • Insuffisance rénale aiguë AKIN I sur chronique de stade KDIGO G4 A2 sur probable néphroangiosclérose hypertensive avec > anémie hypochrome normocytaire rénale > hyperkaliémie > tendance à l'hypercalcémie sur hyperparathyroïdie tertiaire > avis néphrologique (Dr. X) le 21.02.2018 • Insuffisance rénale aiguë AKIN I sur chronique de stade 4 (Créat à 152 en avril 2018). > FeUrée 44.2 % • Insuffisance rénale aiguë AKIN I sur chronique stade 3 avec créatinine stable à 127 mcmol/l d'origine pré-rénale : > FeNa : 0.3 % > clearance créatinine selon Cockroft 34 ml/min • Insuffisance rénale aiguë AKIN I sur déshydratation avec hyperkaliémie. • Insuffisance rénale aiguë AKIN I sur insuffisance rénale chronique G3b3A3 sur néphropathie diabétique > Créatinine 218 umol/l > GFR CKD-EPI : 24 mL/min > DD : prérénal (cardiorénal) • Insuffisance rénale aiguë AKIN I sur insuffisance rénale chronique stade I. • Insuffisance rénale aiguë AKIN I sur insuffisance rénale chronique stade III, avec : > Créatinine à 132 µmol/l et clairance selon MDRD à 59 ml/minute > 24.07.2018 : créatinine à 113 µmol/l et clairance à la créatinine selon MDRD à 42 ml/minute • Insuffisance rénale aiguë AKIN I sur insuffisance rénale chronique stade 3 selon KDIGO, possiblement sur prise d'AINS le 28.06.2018 > eGFR 19 ml/min selon CKD-EPI > Fe Na 1.24 % > Hyperkaliémie à 7 mmol/l • Insuffisance rénale aiguë AKIN I sur petit débit cardiaque le 25.06.2018 > Clairance selon CKD-EPI : 38.9 ml/min/1.73 m² > FeUrée à 28 % > microhématurie le 01.07.2018 • Insuffisance rénale aiguë AKIN I sur petit débit cardiaque le 25.06.2018 > Clairance selon CKD-EPI : 38.9 ml/min/1.73 m² > FeUrée à 28 % > microhématurie le 01.07.18 • Insuffisance rénale aiguë AKIN II avec syndrome néphrotique d'origine indéterminée 29.06.2018 : > Clearance mesurée à 67.8 ml/min le 02.07.2018 sur urines de 24h DD : de lésion minimes, membraneuse, membrano-proliférative, FSGS, médicamenteux (Xarelto), néphropathie fibrillaire • Insuffisance rénale aiguë AKIN II d'origine pré-rénale > Créatinine 296 umol/l > Cockroft pour poids de 84 kg : 20.9 ml/min > Fraction excrétion urée : 27.65 % • Insuffisance rénale aiguë AKIN II d'origine pré-rénale > créatinine 296 umol/l > fraction excrétion urée : 27.65 %. • Insuffisance rénale aiguë AKIN II d'origine prérénale le 09.07.2018 avec : > Créatinine clearance 41 ml/min selon CKD-Epi > FeUrée 24.8 % • Insuffisance rénale aiguë AKIN II d'origine prérénale le 09.07.2018 avec : > Créatinine clearance 41 ml/min selon CKD-Epi > FeUrée 24.8 % • Insuffisance rénale aiguë AKIN II d'origine pré-rénale le 18.07.2018 > GFR Cockcroft-Gault Equation : 23 mL/min > FU 31.8 % • Insuffisance rénale aiguë AKIN II d'origine pré-rénale sur déshydratation le 25.04.2018 > FE Sodium : 0.6 % (30.04.18) Gastro-entérite d'origine virale probable le 25.04.2018 Hypokaliémie à 2.7 le 07.06.2018 sur thérapie diurétique et manque d'apport Bactériémie à E. Coli ESBL d'origine urinaire le 17.05.2018 > avec état confusionnel aigu concomitant Rocephin du 17.05.2018 au 19.05.2018 Ertapenem du 19.05.2018 au 28.05.2018 Malnutrition protéino-énergétique grave conseil et traitement diététique, au moins 2 unités de traitement Chute accidentelle le 18.05.2018 avec TCC simple > dans contexte d'état septique et sur ECA Surveillance neurologique aux 4h pendant 24h Evaluation clinique le 19.05.2018 par la garde St. p. résection méniscale à gauche (2016, Sonnenhofspital) St. p. prothèse hanche droite (2014, Sonnenhofspital) • Insuffisance rénale aiguë AKIN II, d'origine probablement pré-rénale, sur déshydratation avec : > Fe Urée : 43.2 % • Insuffisance rénale aiguë AKIN II d'origine rénale le 18.07.2018 > Fraction d'excrétion Na 2.47 %, GFR selon Cockcroft DD: bas débit pendant ACR / contexte de la rhabdomyolyse post CPR / prise AINS (lombocruralgies) Insuffisance rénale aiguë AKIN II le 31.07.2018 Insuffisance rénale aiguë AKIN II sur chronique avec : • créatinine à 200 umol/l • hyperkaliémie à 6.1 mmol/l. Insuffisance rénale aiguë AKIN II sur chronique avec : • créatinine à 282 mcmol/l le 06.04.2018 • hyperkaliémie à 5.8 mmol/l • FE urée 25.12% en faveur d'une origine pré-rénale. Insuffisance rénale aiguë AKIN III anurique le 17.04.2018: • clearance 6 ml/min le 25.05.2018 Insuffisance rénale aiguë AKIN III avec créat à 372 umol/l multifactorielle: 1/ D'origine rénale (FE Na + : 2.26 %) mixte avec diurèse conservée (>500 ml/24h) mixte avec composante: • nécrose tubulaire aiguë sur choc hémorragique • toxique sur injection de produit de contraste lors de l'embolisation des artères utérines 2/ TTP-HUS Insuffisance rénale aiguë AKIN III d'origine prérénale sur diarrhées chroniques le 15.07.2018 avec: • Créatinine 287 umol/l à l'entrée, créatinine 88 umol/l le 18.07.2018 • FE Urée 14.4% • Acidose métabolique non compensée à trou anionique diminué Insuffisance rénale aiguë AKIN III d'origine probablement mixte le 08.01.2018, récidive le 17.01.2018. DD : composante pré-rénale sur vomissements, prise de diurétiques, nécrose tubulaire aiguë sur hypotension, néphropathie aux AINS (stoppés le 02.01.2018), néphrite immuno-allergique. Insuffisance rénale aiguë sur chronique probablement dans contexte de prise de diurétique du 11 au 13.02.2018 • CKD-EPI : 77 ml/min/1.73 m2 le 14.03.2018. Trouble de l'état de conscience dans le contexte psychiatrique le 06.03.2018. Anémie macrocytaire normochrome 77 g/l le 14.03.2018 probablement d'origine médicamenteuse (Valproat) Surinfection de plaie le 07.05.2018 Oedème membres inférieurs et visage le 17.02.2017 : DD : médicamenteux (sur Lamictal), idiopathique. Absences durant l'enfance. Traumatisme crânien et dorsal dans le cadre d'une crise d'épilepsie généralisée le 15.12.2016. Troubles électrolytiques multiples avec hypokaliémie très sévère à 1.8 mmol/l le 19.12.2017 sur malnutrition, comportement purgatif (vomissements, prise de diurétiques et de laxatifs). Insuffisance rénale aiguë AKIN I-II d'origine rénale (fraction d'excrétion de l'urée à 36% le 06.07.2018 et 42% le 11.07.2018) : • Diagnostics différentiels : néphrite tubulo-intersticielle/NTA sur Céfuroxime, IPP ; GEM dans contexte oncologique • Clairance à la créatinine selon Cockcroft & Gault à 41.36 ml/min le 06.07.2018 • Clairance à la créatinine selon Cockcroft & Gault à 38.81 ml/min le 09.07.2018 • Clairance à la créatinine selon Cockcroft & Gault à 34.40 ml/min le 12.07.2018 Insuffisance rénale aiguë AKIN III prérénal le 15.07.2018 avec: • CREA 287 mcmol/l • GFR CDK-EPI 14 ml/min/1.73 m² • FE Urée 14.4% • acidose métabolique non compensée à trou anionique diminué sur probable diarrhée Insuffisance rénale aiguë AKIN probablement d'origine mixte 24.07.18 • globe vésicale • contexte sepsis • rhabdomyolyse CK 798 U/l Insuffisance rénale aiguë AKIN stade 1 d'origine pré-rénale avec : • Créatinine à 104 µmol/l Insuffisance rénale aiguë AKIN stade 2. • hyponatrémie hyper-osmolaire. Insuffisance rénale aiguë AKIN 1. Insuffisance rénale aiguë AKIN 1, avec créatinine à 100 umol/l. Insuffisance rénale aiguë AKIN 1 avec créatinine à 123 mmol/l et clairance de la créatinine à 52 ml/min selon Cockroft & Gault. Insuffisance rénale aiguë AKIN 1 avec créatinine à 186 µmol/l d'origine prérénale, sur déshydratation avec : • Fraction d'éjection de l'urée à 27.9% • Clearance à la créatinine selon MDRD à 32.3 ml/min Insuffisance rénale aiguë AKIN 1 avec une créatinémie à 121 umol/l le 09.07.2018 Insuffisance rénale aiguë AKIN 1 avec une créatininémie à 139 µmol/l. Insuffisance rénale aiguë AKIN 1 dans le cadre d'une insuffisance rénale chronique modérée à sévère Stade G3b • Ultrason système urogénital du 13.05.2016: atrophie rénale bilatérale • eGFR selon CKD-EPI: 26.2 mL/min/1.73 m² (le 25.06.2018) Insuffisance rénale aiguë AKIN 1 d'étiologie pré-rénale versus sur traitement diurétique le 16.07.2018 • Clearance de Créatinine à 66 ml/min selon Cockroft • Fe Urée à 25.8% Insuffisance rénale aiguë AKIN 1 d'origine indéterminée le 30.06.2018: • eGFR: • Fe Na: 1.6%, Fe Urée: 33.8% suggérant origine rénale Insuffisance rénale aiguë AKIN 1 d'origine possiblement mixte pré-rénale et post-rénale avec • Cl. créatinine selon MDRD 45.8 ml/min. Insuffisance rénale aiguë AKIN 1 d'origine post-rénale avec probablement composante chronique le 30.06.2018. Insuffisance rénale aiguë AKIN 1 d'origine pré-rénale. Insuffisance rénale aiguë AKIN 1 d'origine pré-rénale avec : • Fe Urée 20.3 %, Fe Na 0.31% Insuffisance rénale aiguë AKIN 1 d'origine pré-rénale le 01.06.2018 : • Fraction d'excrétion de l'urée 16% • Sur thérapie diurétique • Sur produit de contraste Troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle Fécalome le 02.04.2017 Insuffisance rénale aiguë AKIN 1 d'origine prérénale le 01.07.2018, résolue Insuffisance rénale aiguë AKIN 1 d'origine prérénale le 02.07.2018 avec • hyperkaliémie Insuffisance rénale aiguë AKIN 1 d'origine pré-rénale le 04.07.2018 Insuffisance rénale aiguë AKIN 1 d'origine pré-rénale le 04.07.2018 Insuffisance rénale aiguë AKIN 1 d'origine pré-rénale le 19.06.2018. Globe urinaire le 20.06.2018. Cure de cataracte des deux côtés en 2010. Crise d'épilepsie en 1994. Insuffisance rénale aiguë AKIN 1 d'origine pré-rénale probable avec : • créatinine à 127 umol/l • acidose métabolique légère avec pH à 7.33 • clairance selon MDRD à 51 ml/minute Insuffisance rénale aiguë AKIN 1 d'origine pré-rénale probable sur bas débit le 16.05.2018 : • Créatinine 131 µmol/l, eGFR 26.7 ml/min selon Cockroft & Gault le 18.05.2018 • Créatinine 121 µmol/l, eGFR 31 ml/min selon Cockroft & Gault le 22.05.2018 Insuffisance rénale aiguë AKIN 1 d'origine pré-rénale sur chronique le 27.06.2018: • valeur habituelle de créatinine à 180 umol/l Insuffisance rénale aiguë AKIN 1 d'origine pré-rénale sur déshydratation avec créatinine à 142 µmol/l, 19.06.2018 : • Clairance à la créatinine selon Cockroft & Gault à 22 ml/min Insuffisance rénale aiguë AKIN 1 d'origine prérénale sur insuffisance rénale chronique de stade 3 le 06.07.2018 • Fe Urée : 14.5% Insuffisance rénale aiguë AKIN 1 d'origine pré-rénale sur sepsis le 24.06.2018 avec : • fraction d'excrétion d'urée 13.3% Insuffisance rénale aiguë AKIN 1 d'origine probablement pré-rénale : • Créatinine à 129 µmol/l Insuffisance rénale aiguë AKIN 1 d'origine probablement prérénale • Clearance estimée à 42.5 ml/min/1.73 m2 selon CKD-EPI (25.06.2018) Insuffisance rénale aiguë AKIN 1 d'origine probablement pré-rénale dans le contexte du sepsis le 02.07.2018 Insuffisance rénale aiguë AKIN 1 d'origine rénale avec probablement composante chronique le 30.06.2018 Insuffisance rénale aiguë AKIN 1 d'origine rénale avec probablement composante chronique le 30.06.2018 Insuffisance rénale aiguë AKIN 1 d'origine rénale/post-rénale le 05.07.2018 • Fe Urée à 50% (après hydratation) Insuffisance rénale aiguë AKIN 1 d'origine x le 02.07.2018 Insuffisance rénale aiguë AKIN 1 le 02.07.2018. Insuffisance rénale aiguë AKIN 1 le 05.07.2018 Insuffisance rénale aiguë AKIN 1 le 08.07.2018 • FE Na 0,66% (suggestif de pré-rénal) Insuffisance rénale aiguë AKIN 1 le 08.07.2018 • FE Na 0,66% (suggestif de pré-rénal)Insuffisance rénale aiguë AKIN 1 le 08.07.2018 • FE Na 0,66% (suggestif de pré-rénal) Insuffisance rénale aiguë AKIN 1 le 12.07.2018 • DD: prérénal sur déshydratation et rhabdomyolyse Insuffisance rénale aiguë AKIN 1 le 16.07.2018 Insuffisance rénale aiguë AKIN 1 le 25.05.2018 • Créatinine 115 umol/l Insuffisance rénale aiguë AKIN 1 le 27.06.2018 avec : • créatinine à 119 umol/l • clearance à la créatinine à 39,59 % • clearance selon RDRD à 56 ml/min • Hyperkaliémie à 5.6 mmol/l. Insuffisance rénale aiguë AKIN 1 prérénale le 01.07.2018 Insuffisance rénale aiguë AKIN 1 prérénale le 22.06.2018 Insuffisance rénale aiguë AKIN 1 probablement pré-rénale le 16.06.2018 • HDH et déshydratation cadre décompensation glycémique Insuffisance rénale aiguë AKIN 1 sur chronique avec possible néphroangiosclérose hypertensive avec hyalinose segmentaire et focale secondaire : • US rénal du 01.06.2018 : reins de taille réduite avec de multiples kystes dégénératifs • Gammapathie IgA Kappa de signification incertaine • Complications métaboliques : hyperparathyroïdie secondaire avec hypovitaminose D, légère anémie. Insuffisance rénale aiguë AKIN 1 sur chronique G4 (eGFR 22.5 ml/min/1.73 m2 selon CKD-EPI) avec possible néphroangiosclérose hypertensive avec hyalinose segmentaire et focale secondaire : • US rénal du 01.06.2018 : reins de taille réduite avec de multiples kystes dégénératifs • Gammapathie IgA Kappa de signification incertaine • Complications métaboliques : hyperparathyroïdie secondaire avec hypovitaminose D, légère anémie. • Créatinine le 17.07.2018 : 274 umol/l (208 umol/l le 09.03.2018) Insuffisance rénale aiguë AKIN 1 sur chronique G4 KDIGO • Consilium néphrologique 05/2017 : pas de raison autoimmune/infectieuse, récolte urinaire : protéinurie, albuminurie • Obstruction multifocale de l'uretère proximal à gauche avec dilatation pyélocalicielle 05/2017 d'origine indéterminée • Sonde JJ bilatérale et cystostomie depuis le 29.05.2017 • actuellement (25.7.) composante prérénale : FeUrée 25% Insuffisance rénale aiguë AKIN 1 sur chronique le 14.07.2018 GFR selon Cockcroft-Gault : 16 mL/min Insuffisance rénale aiguë AKIN 1 sur chronique stade 4 le 14.07.2018 • ClCr selon Cockcroft-Gault : 16 mL/min, FeUrée 42.8% Insuffisance rénale aiguë AKIN 1 sur chronique stade 4 le 14.07.2018 • ClCr selon Cockcroft-Gault : 16 mL/min, 20 ml/min/1.73m2 selon CKD-EPI • FeUrée 42.8% Insuffisance rénale aiguë AKIN 1 sur déshydratation le 12.07.2018 • composante de rhabdomyolises Insuffisance rénale aiguë AKIN 1 sur insuffisance rénale chronique, d'origine probablement pré-rénale le 07.07.2018 Insuffisance rénale aiguë AKIN 1 sur probable syndrome cardio-rénal Insuffisance rénale aiguë AKIN 2 avec : • créatinine à 257 umol/l • urée à 29.7 mmol/l Insuffisance rénale aiguë AKIN 2 avec une créatinine à 315 mcmol/l d'origine pré-rénale, Cockroft 39, dans un contexte de déshydratation le 26.07.2018 (jéjunostomie, vomissements, anti-hypertenseurs). Insuffisance rénale aiguë AKIN 2 connu • FEurée 18%, eGFR 24 ml/min/1.73 cm2 selon MDRD Insuffisance rénale aiguë AKIN 2 d'origine pré-rénale sur apports hydriques insuffisants le 27.07.2018, avec : • GFR selon CKD-EPI : 25 ml/min/1.73 m2 • FEurée à 15% Insuffisance rénale aiguë AKIN 2 d'origine prérénale sur déshydratation (diarrhées) le 12.07.2018 Insuffisance rénale aiguë AKIN 2 d'origine pré-rénale 20.07.18 Insuffisance rénale aiguë AKIN 2 d'origine probablement pré-rénale. Insuffisance rénale aiguë (AKIN 2) d'origine probablement prérénale, avec : • fraction excrétion de l'urée à 8% • rétention hydro-sodée et oligurie anamnestique • albuminurie légère le 27.06.2018 • créatinine habituelle 95-110 mmol/l DD : néphropathie sur Xarelto, déshydratation, maladie de système, rhabdomyolyse au décours Insuffisance rénale aiguë AKIN 2 le 05.04.2018 • pré-rénale Insuffisance rénale aiguë AKIN 2 le 16.06.2018 sur insuffisance rénale chronique • eGFR : 25.57 ml/min/m2 Insuffisance rénale aiguë AKIN 2 oligo-anurique d'origine probablement mixte : • pré-rénale/rénale • FE urée 21.24% • sténose significative de l'artère rénale gauche le 27.07.2018 Insuffisance rénale aiguë AKIN 2 prérénale oligo-anurique le 03.07.2018 Insuffisance rénale aiguë AKIN 3 avec créatinine à 489 umol/l et clairance de la créatinine à 15 ml/min selon Cockroft & Gault • d'origine pré-rénale sur déshydratation dans le cadre d'une gastro-entérite au décours • FeUrée : 32% • FeNa : 0.99%. Insuffisance rénale aiguë AKIN 3 d'origine mixte • osmolalité sérique à 327 mosmol/kg • pré-rénale sur déshydratation dans un contexte de diarrhées avec index urée/créat > 100 et FeNa < 1% • post-rénale sur rétention urinaire. Créatinine normalisée le 04.07.2018 (80 mcmol/l). Insuffisance rénale aiguë AKIN 3 d'origine pré-rénale (?) le 13.07.2018 • FeUrée 6.1% • GEFR selon Cockroft : 44 ml/min/m2 Insuffisance rénale aiguë AKIN 3 d'origine prérénale le 05.07.2018 • avec acidose métabolique sévère • dans un contexte de prise d'AINS et de colchicine et de diarrhée Insuffisance rénale aiguë AKIN 3 d'origine prérénale le 05.07.2018 • avec acidose métabolique sévère • dans un contexte de prise d'AINS et de colchicine et de diarrhée Insuffisance rénale aiguë AKIN 3 d'origine prérénale le 24.07.2018 • acidose métabolique pH 7.27, bic 13 mmol/l • Créatinine 308 umol/l • FeUr 15.49% Insuffisance rénale aiguë AKIN 3 d'origine prérénale DD : péri, post-rénale Insuffisance rénale aiguë AKIN 3 oligo-anurique d'origine pré-rénale sur sepsis le 13.07.2018 Insuffisance rénale aiguë AKIN 3 oligo-anurique d'origine pré-rénale sur sepsis le 13.07.2018 Insuffisance rénale aiguë AKIN 3 oligo-urique sur IRC stade 2 (sur probable néphropathie diabétique et hypertensive) dans le contexte d'un syndrome cardio-rénal de type 1 le 30.06.2018 avec : • récolte d'urine des 24h le 12.07.2018 : clearance à 50 ml/min Insuffisance rénale aiguë AKIN 3 oligurique dans le contexte d'un syndrome cardio-rénal de type 1 le 30.06.2018 avec : • hyperkaliémie à 5.6 mmol/l Insuffisance rénale aiguë AKIN 1 Insuffisance rénale aiguë anurique AKIN 3 plurifactorielle (pré-rénale sur syndrome cardio-rénal type 2, probable tubulopathie médicamenteuse sur amoxicilline/clarithromycine, néphropathie diabétique) avec : • acidose métabolique • FeNa 0.2%, FeUrée 10.2%. • fonction rénale normale en mars 2018 Insuffisance rénale aiguë avec • GFR selon MDRD 42 ml/min • GFR selon Cockroft 60 ml/min Insuffisance rénale aiguë avec clairance de la créatinine à 49 ml/min selon Cockroft & Gault. Insuffisance rénale aiguë avec clairance de la créatinine à 49 ml/min selon Cockroft & Gault. Insuffisance rénale aiguë avec créatinine à 121 micromol/l de probable origine prérénale. Insuffisance rénale aiguë avec créatinine à 121 micromol/l le 24.06.2018 • clearance calculée à 56 ml/min. Insuffisance rénale aiguë avec créatinine à 141 umol/l. Insuffisance rénale aiguë avec créatinine à 155 umol/l le 24.06.2018 Insuffisance rénale aiguë avec créatinine à 237 mcmol/l, sur DD : déshydratation. Insuffisance rénale aiguë avec créatinine 120, GFR 50 ml/min DD IRC DD dans le contexte infectieux (1er diagnostic) Insuffisance rénale aiguë : • chez patient avec rein unique de naissance Insuffisance rénale aiguë dans contexte de sepsis le 01.07.2018 : • FEUrée : Insuffisance rénale aiguë dans contexte de sepsis le 01.07.2018 : • FEUrée : Insuffisance rénale aiguë dans le contexte du sepsis le 01.07.2018 : • FEurée : 35.34 % • eDFG 38 ml/min/1.73 m2 Insuffisance rénale aiguë d'origine ___ le 01.07.2018 Insuffisance rénale aiguë d'origine post-rénale à 120 umol/l le 11.07.2018. Insuffisance rénale aiguë d'origine pré-rénale (dans le contexte des diarrhées et sepsis) le 27.07.2018 • Créatinine 158 mcmol/l, GFR (Cockroft) 34 ml/min • Fe Na 0,35 % Insuffisance rénale aiguë, d'origine pré-rénale le 05.07.2018, résolue • FeNa : 0.1% • DFG selon Cockcroft-Gault à 73 L/min Insuffisance rénale aiguë d'origine pré-rénale sur IRC le 25.07.2018 avec : • hyperkaliémie à 5.4 mmol/l Insuffisance rénale aiguë d'origine pré-rénale Insuffisance rénale aiguë d'origine pré-rénale • Créatinine 121, CKD-EPI 52.3 ml/min, FeNa 0.2 % Insuffisance rénale aiguë d'origine pré-rénale AKIN stade 2. Insuffisance rénale aiguë d'origine pré-rénale avec une créatinine à 119 micromol/l le 14.06.2018 Insuffisance rénale aiguë d'origine pré-rénale • FEurée à 26.05%, CKD-EPI 31 mL/min/1.73 m2 Insuffisance rénale aiguë d'origine pré-rénale • FEurée à 26.05%, CKD-EPI 31 mL/min/1.73 m2 Insuffisance rénale aiguë d'origine pré-rénale le 30.06.2018 • FE Na 0.27% Insuffisance rénale aiguë d'origine pré-rénale le 30.06.2018 • FE Na 0.27%. Insuffisance rénale aiguë d'origine pré-rénale probable. Insuffisance rénale aiguë d'origine pré-rénale probable • eGFR à 25-30 ml/min Insuffisance rénale aiguë d'origine pré-rénale probable • eGFR à 25-30 ml/min Status post-cholécystite lithiasique le 27.04.2018 avec : • Traitement par Ceftriaxone et Métronidazole du 27.04 au 06.05.2018 Status post-cholécystectomie laparoscopique le 29.06.2018 Insuffisance rénale aiguë d'origine pré-rénale sur déshydratation. Insuffisance rénale aiguë d'origine pré-rénale sur déshydratation le 15.07.2018. Insuffisance rénale aiguë d'origine probablement pré-rénale le 30.07.2018 • Clearance (EPI): 36 ml/min • FENa 0.3% Insuffisance rénale aiguë d'origine rénale / post-rénale le 17.07.2018 • FeNa 2% / FeUrée 56.6% • kystes rénaux bilatéraux sans signes d'obstruction des voies urinaires Insuffisance rénale aiguë d'origine rénale / post-rénale le 17.07.2018 • FeNa 2% / FeUrée 56.6% • kystes rénaux bilatéraux sans signes d'obstruction des voies urinaires Insuffisance rénale aiguë d'origine pré-rénale le plus probablement • Composante post-rénale chronique non exclue • acidose métabolique pH 7.27, bic 13mmol/l • Creat 308 umol/l Insuffisance rénale aiguë en décembre 2014 Asthme Ostéoporose fracturaire • Biphosphonate de 2002-2012 (Fosamax de 2002-2008, Bonviva 2008-2012) • Actuellement Calcimagon Douleurs para-lombaires droites non déficitaires sur fracture récente de L2 avec : • Traumatisme crânien simple et traumatisme de la colonne dorsale, le 28.11.2014 • Minime tassement de 1 mm de la vertèbre D2 découvert le 28.11.2014 • Troubles dégénératifs de la colonne lombaire (antélisthésis L5 sur S1) et de l'articulation sacro-iliaque droite connus Insuffisance aortique sur fuite intra-prothétique d'une bioprothèse de l'aorte ascendante sans argument pour désinsertion de la prothèse • Status post dissection aortique de type A (y compris le tronc brachio-céphalique et l'artère sous-clavière gauche jusqu'au niveau des deux artères iliaques communes), en janvier 2010 • Status post remplacement de l'aorte ascendante et mono-pontage veineux sur la coronaire droite en février 2010 • Status post remplacement valvulaire aortique par valve biologique • Sténose de l'artère sous-clavière droite post-canulation • Perfusion persistante de la fausse lumière • ETT en décembre 2013 (Dr. X) : insuffisance aortique modérément sévère sur sclérose, sans sténose Malnutrition protéino-énergétique grave Évaluation et suivi nutritionnel Insuffisance rénale aiguë fonction AKIN 1 DD = Déshydratation extracellulaire Insuffisance rénale aiguë (IRA) le 10.05.2018 OMI bilatéraux dans un contexte de cardiopathie ischémique le 19.05.2018 Insuffisance rénale aiguë le 07.07.2018 Insuffisance rénale aiguë le 11.06.2018 DD : sur VIH, pré-rénale sur hypoalbuminémie • résolue le 18.06.2018 Insuffisance rénale aiguë le 12.03.2015 Hyponatrémie à 131 mmol/l hypoosmolaire sur probable SIADH en juin 2015 Hypokaliémie et hypomagnésémie sur diarrhées en juin 2015 Hémorragie sous-arachnoïdienne suite à une chute de sa hauteur Ophtalmoplégie gauche dans un contexte d'hémorragie orbitaire sur chute en mars 2015 : • Luxation de la lentille du cristallin de l'œil gauche Opération de la cataracte œil droit le 12.05.2015 Opération de la cataracte œil gauche non datée Probable poussée de rectocolite ulcéro-hémorragique le 26.03.2015 Fracture stable, non déplacée de la 9ème côte gauche sur la ligne médioclaviculaire avec : • Épanchement pleural gauche probablement dans ce contexte Ostéoporose, diagnostics différentiels : primaire, secondaire (corticothérapie chronique) Suspicion d'adénome hypophysaire (versus petite hémorragie au niveau de la selle turcique), de découverte fortuite au CT le 17.03.2015 Insuffisance rénale aiguë le 15.07.2018 Insuffisance rénale aiguë le 15.07.2018 GFR selon Cockroft 49 ml/min GFR selon MDRD 43 ml/min FE Urée : 31.46% FE Na : 0.34% Insuffisance rénale aiguë le 16.07.2018 avec : • créatinémie à 116 le 15.07.2018 Insuffisance rénale aiguë le 18.07.2018 Insuffisance rénale aiguë le 26.07.2018. Insuffisance rénale aiguë le 29.07.2018 • FE Urée : en cours Insuffisance rénale aiguë le 3.11.2012 • DD : hypovolémie Opération épaule gauche il y a 10 ans Douleurs du membre inférieur gauche d'origine probablement mixte le 02.01.2018 : • thromboses distales multiples MIG • arthrose décompensée dans le cadre de l'arrêt des corticoïdes Consilium angiologique (Dr. X) : TVP distale du mollet gauche (tib post, péronières et Ve musculaires). Si possible anticoagulation pour 3 mois. Infection urinaire haute à Proteus mirabilis le 31.12.2017 IRA AKIN 1 d'origine probablement pré-rénale le 31.12.2017 sur chronique • IRC stade CKD 3 (GFR 36 ml/min selon Cockcroft-Gault en février 2017) Hypomagnésémie à 0.64 mmol/l le 01.01.2018 Insuffisance rénale aiguë oligo-anurique AKIN I sur sepsis le 09.07.2018 Insuffisance rénale aiguë oligo-anurique AKIN I sur sepsis le 09.07.2018 Insuffisance rénale aiguë oligo-anurique dans le contexte du choc septique le 19.06.2018 Insuffisance rénale aiguë oligo-anurique secondaire au choc septique Insuffisance rénale aiguë pré-rénale • hypovolémie suite à diarrhées et vomissements Insuffisance rénale aiguë prérénale AKIN 1 sur probable syndrome cardio-rénal Fe urée : 20.1 GFR selon (Cockcroft-Gault) : 55 mL/min Insuffisance rénale aiguë pré-rénale AKIN 3 le 29.06.2018 Insuffisance rénale aiguë pré-rénale le 01.07.2018 • FeNa à 0.55 %. Insuffisance rénale aiguë pré-rénale le 08.07.2018 Insuffisance rénale aiguë pré-rénale le 08.07.2018 : • selon CKD EPI 37.5 ml/min (Créatinine 166 umol/l) • FeNa 1.36% Insuffisance rénale aiguë pré-rénale le 08.07.2018 : • selon CKD EPI 37.5 ml/min (Créatinine 166 umol/l) • FeNa 1.36% Insuffisance rénale aiguë pré-rénale le 25.07.2018 : • DD dans le contexte de la décompensation cardiaque, déshydratation. • FEUrée 28.5% --> pré-rénal. Insuffisance rénale aiguë pré-rénale sur chronique le 08.06.2018 • Clairance MDRD à 40 ml/min le 04.07.2018 Insuffisance rénale aiguë pré-rénale sur IRC probable le 24.06.2018 : • eGFR à 46 selon Cockcroft • Fe Urée : 24% • Sténose sévère de l'artère rénale droite Insuffisance rénale aiguë pré-rénale sur probable apports hydriques insuffisants (DD : médicamenteuse vs syndrome cardio-rénal) le 27.07.2018 avec : • créatinine à 222 • Cl créatinine : 27.5 • Fraction d'extraction urée à 14.52% Insuffisance rénale aiguë probablement pré-rénale. Insuffisance rénale aiguë récidivante oligo-anurique sur chronique stade 4 • Sur syndrome cardio-rénal de type 2 et possible syndrome du compartiment abdominal Insuffisance rénale aiguë RIFLE F d'origine probablement post-rénale sur obstruction le 30.07.2018 • créatinine 1219 mcmol/l, urée 28.5 mmol/l, diurèse non évaluable • DD: composante pré-rénale sur déshydratation dans le contexte de diarrhées, composante rénale avec glomérulonéphrite X, post-rénale sur obstruction basse Insuffisance rénale aiguë sans critère AKIN probablement pré-rénal dans le contexte inflammatoire le 10.07.2018. Insuffisance rénale aiguë sans critère AKIN probablement pré-rénal dans le contexte septique. Insuffisance rénale aiguë sans critère AKIN probablement pré-rénal dans le contexte septique le 14.07.2018. Insuffisance rénale aiguë sans critère AKIN probablement pré-rénal sur diarrhées le 14.07.2018. Insuffisance rénale aiguë sans critère d'AKIN d'origine pré-rénale le 04.07.2018 • eGFR selon 65ml/min selon Cockroft, FENa 0.99% Insuffisance rénale aiguë sans critère d'AKIN d'origine pré-rénale le 22.06.2018 • FEN a 0.06%, eGFR à 106ml/min selon CKD-EPI Insuffisance rénale aiguë sans critère d'AKIN I d'origine pré-rénale le 26.07.2018 • FEUrée 23.54%, GFR 43mL/min/1.73m2 Insuffisance rénale aiguë sans critère d'AKIN I d'origine pré-rénale le 26.07.2018 • FEUrée 23.54%, GFR 43mL/min/1.73m2 Insuffisance rénale aiguë sans critères AKIN. Insuffisance rénale aiguë sans critères AKIN d'origine pré-rénale sur IRC G3bA1 le 11.07.2018 • CKD-EPI: 33 ml/min/1,73 m2 stade MRC 3, le 18.07.17 Insuffisance rénale aiguë secondaire au produit de contraste, en amélioration • Clearance de la créatinine à 41.7ml/min le 27.07.2018 • Hyperkaliémie à 5.3 le 30.07.2018 Insuffisance rénale aiguë stade 2 probablement pré-rénale sur déshydratation dans le cas du sepsis • GFR selon CKD-EPI 64 ml/min le 22.06.2018 • GFR selon CKD-EPI 99 ml/min le 25.06.2018 (résolu) Insuffisance rénale aiguë sur AKIN 1 chronique probablement dans le contexte de déshydratation le 17.07.2018. Insuffisance rénale aiguë sur chronique • créatinine 200 mmol/l • Clearance 26 ml/min selon CKD-Epi Insuffisance rénale aiguë sur chronique AKIN I d'origine post-rénale sur hydronéphrose le 21.06.2018 avec : • FE Urée 51.8% Insuffisance rénale aiguë sur chronique AKIN II • GFR selon CKD-EPI 31.6 ml/min/1.73m2 • Fraction d'excrétion d'urée 45% Insuffisance rénale aiguë sur chronique AKIN II • GFR selon CKD-EPI 31.6 ml/min/1.73m2 • Fraction d'excrétion d'urée 45% Insuffisance rénale aiguë sur chronique avec : • créatinine à 171 mcmol/l • GFR 41 ml/min Insuffisance rénale aiguë sur chronique (DD: syndrome hépato-rénal), avec : • créatinine à 141 umol/l le 04.07.2018 • clearance à 58 ml/min selon Cockroft-Gault. Insuffisance rénale aiguë sur chronique de stade III, probablement pré-rénale dans le contexte de décompensation cardiaque le 23.07.2018 • Creat à 272 umol/l (Baseline à 160 umol/l 05/2017) • FE Urée: 33.8% --> pré-rénale Insuffisance rénale aiguë sur chronique d'origine rénale le 26.07.2018. Insuffisance rénale aiguë sur chronique (G3aA1) sans critère AKIN avec : • Hypokaliémie chronique substituée • Créatinine 122 umol/l, eGFR MDRD: 39 • Sortie: créatinine 108 umol/l, eGFR MDRD: 45 ml/min Insuffisance rénale aiguë sur chronique (KDIGO G2) • Labo du 03.07.2018: Créat 96umol/l, ClCr selon CKD-EPI 43.4ml/min Insuffisance rénale aiguë sur chronique (KDIGO stade 3a) avec : • Labo 26.06.2018: Créat 114 mmol/l, Urée 11.2 mmol/l, ClCr 36 ml/min selon CKD-EPI • Labo 27.06.2018: Créat 107mmol/l, ClCr 39.5 ml/min selon CKD-EPI • Labo le 29.06.2018: Créat 94mmol/l, ClCr 45.7 ml/min selon CKD-EPI Insuffisance rénale aiguë sur chronique le 06.07.2018 : • Creat à 230 • FEUrée 22% • Hyperkaliémie à 5.3 mmol/l Insuffisance rénale aiguë sur chronique, le 25.06.2018 avec : • créatinine 128 umol/l • clairance de créatinine 22.4 ml/min. Insuffisance rénale aiguë sur chronique pré-terminale, probablement pré-rénale dans le contexte de décompensation cardiaque le 23.07.2018 - syndrome cardiorénal de type I • Creat à 272 umol/l (Baseline à 160 umol/l 05/2017) • FE Urée: 33.8% --> pré-rénale • Sténose de l'artère rénale gauche DD: syndrome cardiorénal de type II Insuffisance rénale aiguë sur composante chronique ? • Creat 129 umol/L • FE urée Insuffisance rénale aiguë sur insuffisance rénale chronique avec clairance de créatinine à 28.4 selon Cockroft (34.3 selon MDRD). Insuffisance rénale aiguë sur rétention urinaire dans le contexte de l'hypertrophie prostatique. Syncope avec fracture de la calotte et du rocher en décembre 2012, avec hématome sous-dural frontal gauche. Accident vasculaire cérébral sylvien gauche en décembre 2012. Hypertonie sur contusion cérébrale post-chute dans un contexte d'éthylisation en août 2008. Choc cardiogène d'origine chronotrope sur alternance BAV Mobitz 2 et BAV III le 04.07.2017. Hyperkaliémie à 6.2 mmol/L le 04.07.2017. Insuffisance rénale aiguë (syndrome cardiorénal). Insuffisance rénale aiguë 1 d'origine pré-rénale le 01.07.2018. Insuffisance rénale AKIN I avec créatinine à 125µmol/l d'origine pré-rénale sur déshydratation. Insuffisance rénale AKIN I avec créatinine à 154 umol/l, • ClCr MDRD: 39,78 Insuffisance rénale AKIN I (contexte de déshydratation) le 27.07.2018. Insuffisance rénale AKIN I d'origine pré-rénale. Insuffisance rénale AKIN I d'origine pré-rénale le 08.07.2018. Insuffisance rénale AKIN I d'origine pré-rénale sur déshydratation avec : • Créatinine à 104µmol/l. Insuffisance rénale AKIN I d'origine pré-rénale sur hypovolémie relative le 16.07.2018 avec : • Fe urée 37.7% e 16.07.2018 • Contexte d'insuffisance rénale chronique, avec clairance habituelle 35-40 ml/min. Insuffisance rénale AKIN I d'origine rénale le 27.07.2018. Insuffisance rénale AKIN 1 avec : • créatinine à 109 mcmol/l • clairance à 57 ml/min/1.73 m2 (MDRD). Insuffisance rénale AKIN 1 avec créatininémie à 148 mcmol/L. Insuffisance rénale AKIN 1 d'origine post-rénale dans le cadre d'un globe vésical le 30.06.2018 • FeUrée : > 35%. Insuffisance rénale AKIN 1 le 06.07.2018 (en amélioration depuis le 28.06.2018) avec : • créatinine à 117 mcmol/l • clairance à 83 mL/min (Cockroft). Insuffisance rénale AKIN 1 le 25.07.2018 probablement d'origine pré-rénale • Status post IRA AKIN 1 le 07.07.2018 avec clairance à 41 ml/min selon Cockroft d'origine pré-rénale versus secondaire au traitement diurétique. Fe urée à 39%. Insuffisance rénale AKIN 4 probablement rénale FENa 2,7% • avec créatinine le 16.07.2018 393 umol/l (vs 113umol/l en septembre 2017) • AINS de façon intermittente, dernière fois : Voltarène du 22.06 au 26.06.2018 Insuffisance rénale avec créatinine à 163 ug/l. Insuffisance rénale avec créatinine à 459 µmol/l. DD: prise d'AINS et colchicine par le médecin traitant (pas joignable). Insuffisance rénale avec créatinine 105 µmol/l. Cockroft calculé 38.9 ml/min. Insuffisance rénale chronique. Insuffisance rénale chronique. Insuffisance rénale chronique. Insuffisance rénale chronique acutisé AKIN I d'origine post-rénale sur globe vésicale d'origine mixte : DDx • prostatisme • cystite hémorragique • composante chronique documentée avec créatininémie à 113 mmol/L en ambulatoire (2000 chez MT) d'origine indéterminée DDx : • post-rénale chronique • composante hypertensive Insuffisance rénale chronique acutisé AKIN I d'origine post-rénale sur globe vésicale d'origine mixte : DDx • prostatisme • cystite hémorragique • composante chronique documentée avec créatininémie à 113 mmol/L en ambulatoire (2000 chez MT) d'origine indéterminée DDx : Insuffisance rénale chronique • composante hypertensive Surveillance de la fonction rénale avec: • laboratoire urinaire • laboratoire sanguin • gazométrie veineuse Avis Dr. X, néphrologue consultant Insuffisance rénale chronique acutisée AKIN I d'origine post-rénale sur globe vésicale d'origine mixte: DDx. • prostatisme. • cystite hémorragique. • composante chronique documentée avec créatininémie à 113 mmol/L en ambulatoire (2000 chez Mr. Y) d'origine indéterminée DDx: • post-rénale chronique. • composante hypertensive. Surveillance de la fonction rénale avec: • laboratoire urinaire. • laboratoire sanguin. • gazométrie veineuse. Avis Dr. X, néphrologue consultant Insuffisance rénale chronique acutisée AKIN I sur déshydratation avec: • osmolalité sérique à 313 mosmol/kg • hyperkaliémie modérée à 5.8 mmol/l • urée à 27.4 mmol/l • créatinine à 284 umol/l. Insuffisance rénale chronique acutisée (Créatinine à 200 umol/l) Insuffisance rénale chronique acutisée le 27.07.2018 Insuffisance rénale chronique Anémie normochrome normocytaire Diabète de type II HTA traitée Obésité Insuffisance rénale chronique avec acutisation AKIN I d'origine post-rénale sur hydronéphrose le 21.06.2018 avec: • FE Urée 51.8% Insuffisance rénale chronique avec Cl créat selon MDRD à 32 ml/min Insuffisance rénale chronique avec clearance de la créatinine estimée à 55 ml/min selon Cockcroft. Insuffisance rénale chronique avec créatinine 118 micromol/l. Insuffisance rénale chronique avec probable atteinte secondaire aux complications du diagnostic principal DD HTA avec: • troubles électrolytiques (hyperphosphatémie et hyperkaliémie) Insuffisance rénale chronique avec: • s/p néphrectomie gauche suite à de nombreuses pyélonéphrites • hypertension chronique • hyperparathyroïdie secondaire Insuffisance rénale chronique avec tendance à l'hyperkaliémie (5.7 mmol/l le 28.06.2018) Insuffisance rénale chronique • CL à 31 ml/min/1.73 le 25.07.2018 selon CKD-EPI Insuffisance rénale chronique. Clearance 36 ml/min en 2014 Carcinome de la prostate diagnostiqué en 1997, avec • status post-radiothérapie • sténose urétrale post-actinique • rectite actinique. Anévrisme de découverte fortuite à l'IRM du 21.09.2012, de 0.5 cm au niveau de l'artère cérébrale moyenne droite Polyneuropathie périphérique d'origine indéterminée le 20.09.2012. Anévrisme de l'aorte abdominale à 7 cm HTA traitée Insuffisance rénale chronique connue Insuffisance rénale chronique connue dans le contexte de néphropathie diabétique Insuffisance rénale chronique • créatinine 104 mcmol/l (à 110 mcmol/l le 13.07.2018), GFR 44 ml/min selon MDRD et CKD-EPI Insuffisance rénale chronique • créatinine 104 mcmol/l, GFR 44 ml/min selon MDRD et CKD-EPI Insuffisance rénale chronique dans un contexte de vasculite de Henoch Schonlein avec: • créatinine à 171 mcmol/l • FE Na 2.7% • suivi par Dr. X Insuffisance rénale chronique de stade G4 selon KDIGO avec: • Clairance selon Cockroft-Gault le 25.06.2018: 22 ml/min Insuffisance rénale chronique de stade III selon CKD-EPI le 18.07.2018 • eGFR 37 ml/min/1.73 m² le 18.07.2018 Insuffisance rénale chronique de stade III selon CKD-EPI le 18.07.2018 • eGFR 37 ml/min/1.73 m² le 18.07.2018 Insuffisance rénale chronique de stade IV • Clearance selon Cockroft-Gault 25 ml/min Insuffisance rénale chronique de stade KDIGO G4 A2 sur probable néphroangiosclérose hypertensive avec: • Anémie rénale • Hyperkaliémie • Tendance à l'hypercalcémie sur hyperparathyroïdie tertiaire • Avis néphrologique (Dr. X) le 21.02.2018: pas d'indication à la dialyse pour le moment; récolte urinaire sur 24h à refaire à distance (dernière récolte probablement faussée) Cardiopathie ischémique et rythmique avec: • Infarctus du myocarde en 1996 et 2001 • Quadruple pontage aorto-coronarien en 2001 (Prof. X, CHUV) • Dernière coronarographie en juin 2016: • Occlusion chronique de l'IVA moyenne avec bon résultat après AMIG-IVA, sténose significative de la partie distale • Subocclusion DA avec occlusion du PAC-DA • Subocclusion de la RCx avec occlusion chronique d'une branche marginale et du PAC-MA • Occlusion chronique de l'ACD proximale avec occlusion du PAC-ACD • Fraction d'éjection ventriculaire gauche à 45% • Implantation d'un défibrillateur en mars 2008 (suivi par Dr. X, non compatible IRM car boîtier Medtronic) • Fibrillation auriculaire à conduction lente, anticoagulée de manière thérapeutique dès le 12.02.2017 Anévrismes de l'aorte abdominale et de l'aorte thoracique: • CT lombaire du 13.05.2015: découverte fortuite d'un anévrisme de l'aorte sous-rénale localisé environ 5 cm de la bifurcation iliaque et mesurant 38 mm de diamètre sur une hauteur de 42 mm • CT thoracique du 10.06.2016: anévrisme de l'aorte thoracique mesurant 5.5 cm (jonction thoracolombaire, hauteur D12) Hypercholestérolémie Tabagisme ancien Nodule pulmonaire droit spiculé de 4 mm de diamètre sur la grande scissure de découverte fortuite lors de la réalisation du CT thoracique du 10.06.2016 Diabète type 2 cortico-induit le 08.01.2018 avec: • Hémoglobine glyquée à 6.1% le 09.02.2018 Déficience cognitive légère et trouble de la personnalité narcissique avec: • Phases d'agressivité • MMS à 20/30, test de la montre à 5/6 et GDS à 1/15 le 09.03.2018 • MoCA en janvier 2018: déficitaire mais sans changement par rapport à l'évaluation de 2016 (23/30): perte de 3 points au rappel des 5 mots et d'1 point en visuospatial/exécutif, en attention, en langage ainsi qu'en abstraction • QT corrigé à 470 ms le 13.03.2018, QT corrigé calculé 460 ms (limite supérieure) le 28.03.2018 Hyperparathyroïdie tertiaire sur insuffisance rénale terminale probable avec: • PTH à 147 ng/l le 16.02.2018 • Hypovitaminose D à 55 nmol/l le 08.02.2018 • Hypercalcémie modérée (calcium corrigé à 2.91 mmol/l) asymptomatique le 17.04.2018 Hypothyroïdie d'origine médicamenteuse probable (Amiodarone) avec: • Low T3 Syndrome le 20.03.2018: TSH 6.4 mU/l, T3 2.56 pmol/l, T4 26 pmol/l • Laboratoire du 07.05.2018: TSH 0.671 mU/l, T3 2.28 pmol/l, T4 28 pmol/l • Avis endocrinologique (Dr. X): substitution de Cynomel 25 mcg du 06.02.2018 au 12.02.2018 et Euthyrox 0.05 mg 1x/j du 07.02.2018 au 12.02.2018 puis 0.1 mg dès le 13.02.2018; pas d'indication formelle à l'arrêt de la Cordarone en l'état Crise de goutte récidivante chez patient connu pour une goutte tophacée Polyneuropathie d'origine plurifactorielle avec • Insuffisance rénale chronique de stade KDIGO G4 A2 • Carentielle (vitamine B9) • ENMG le 27.02.2018, HFR Fribourg: confirme l'existence d'une polyneuropathie à prédominance axonale, ainsi que d'une atteinte radiculaire chronique touchant particulièrement la racine L5 et, de façon moins nette, L4 Séquelle d'ostéomyélite pied droit: • CT du 09.03.2018: lésion kystique compatible avec séquelles d'ostéomyélite pied droit • Indication à réaliser une IRM, mais patient porteur d'un défibrillateur non compatible avec l'IRM Insuffisance rénale chronique de stade KDIGO G4 A2 sur probable néphroangiosclérose hypertensive avec • anémie rénale • hyperkaliémie • tendance à l'hypercalcémie sur hyperparathyroïdie tertiaire • avis néphrologique (Dr. X) le 21.02.2018: pas d'indication à la dialyse pour le moment. Récolte urinaire de 24 h à refaire à distance (dernière récolte probablement faussée) Cardiopathie ischémique et rythmique avec: • infarctus du myocarde en 1996 et 2001 • quadruple pontage aorto-coronarien en 2001 (Prof. X, CHUV) • dernière coronarographie 06/2016 • occlusion chronique de l'IVA moyenne avec bon résultat après AMIG-IVA, sténose significative de la partie distale • subocclusion DA avec occlusion du PAC-DA • subocclusion de la RCx avec occlusion chronique d'une branche marginale et du PAC-MA • occlusion chronique de l'ACD proximale avec occlusion du PAC-ACD • FEVG 45%, • implantation d'un défibrillateur en mars 2008 (suivi par Dr. X, non compatible IRM car boîtier Medtronic) • fibrillation auriculaire à conduction lente, anticoagulée de manière thérapeutique dès le 12.02.2017 Anévrismes de l'aorte abdominale et de l'aorte thoracique: • CT lombaire du 13.05.2015: découverte fortuite d'un anévrisme de l'aorte sous-rénale localisé environ 5 cm de la bifurcation iliaque et mesurant 38 mm de diamètre sur une hauteur de 42 mm. • CT thoracique du 10.06.2016: anévrisme de l'aorte thoracique mesurant 5,5 cm (jonction thoracolombaire, hauteur D12) Hypercholestérolémie Tabagisme ancien Nodule pulmonaire droit spiculé de 4 mm de diamètre sur la grande scissure avec: • découverte fortuite lors de la réalisation du CT thoracique du 10.06.2016 Diabète type 2 cortico-induit le 08.01.2018 • HbA1c le 09.02.2018: 6.1% Mild Cognitive impairment et trouble de la personnalité narcissique avec: • phases d'agressivité • MMS 20/30, test de la montre 5/6, GDS 1/15 le 09.03.2018 • MoCA 01/2018: déficitaire mais sans changement par rapport à l'évaluation de 2016 (23/30): perte de 3 points au rappel des 5 mots et d'1 point en visuospatial/exécutif, en attention, en langage ainsi qu'en abstraction • QT corrigé 470 ms le 13.03.2018, QT corrigé calculé 460 ms (limite supérieure) le 28.03.2018 Hyperparathyroïdie tertiaire sur insuffisance rénale terminale probable avec: • PTH 147 ng/l (16.02.2018) • hypovitaminose D à 55 nmol/l (08.02.2018) • hypercalcémie modérée (calcium corrigé à 2.91 mmol/l) asymptomatique le 17.04.2018 Hypothyroïdie d'origine médicamenteuse probable (Amiodarone) avec: • Low T3 Syndrome le 20.03.2018: TSH 6.4 mU/l, T3 2.56 pmol/l, T4 26 pmol/l • laboratoire 07.05.2018: TSH 0.671 mU/l, T3 2.28 pmol/l, T4 28 pmol/l • Avis endocrinologique (Dr. X): substitution de Cynomel 25 mcg du 06.02.2018 au 12.02.2018 et Euthyrox 0.05 mg 1x/j du 07.02.2018 au 12.02.2018 puis 0.1 mg dès le 13.02.2018. Pas d'indication formelle à l'arrêt de la Cordarone en l'état. Crise de goutte récidivante chez patient connu pour une goutte tophacée Polyneuropathie d'origine plurifactorielle avec: • insuffisance rénale chronique de stade KDIGO G4 A2 • carentielle (vitamine B9) • ENMG le 27.02.2018, HFR Fribourg: confirme l'existence d'une polyneuropathie à prédominance axonale, ainsi que d'une atteinte radiculaire chronique touchant particulièrement la racine L5 et, de façon moins nette, L4 Séquelle d'ostéomyélite pied droite • CT du 09.03.2018: lésions kystiques compatibles avec séquelles d'ostéomyélite pied droite • indication à réaliser un IRM mais patient porteur d'un défibrillateur non compatible IRM Insuffisance rénale chronique de stade KDIGO G4 A2 sur probable néphroangiosclérose hypertensive avec • anémie rénale • hyperkaliémie • tendance à l'hypercalcémie sur hyperparathyroïdie tertiaire • avis néphrologique (Dr. X) le 21.02.2018: pas d'indication à la dialyse pour le moment. Récolte urinaire de 24 h à refaire à distance (dernière récolte probablement faussée) Insuffisance rénale chronique de stade 4 • GRF le 03.07.2018: 19 ml / min Insuffisance rénale chronique d'étiologie mixte: • néphroangiosclérose, • tumeur urothéliale multifocale (vésicale, calice inférieur du rein droit et pyélon du rein gauche) pTa(m) R0. Insuffisance rénale chronique • GFR CKD-EPI 61 ml/min le 06.02.2018 • GFR CKD-EPI 49 ml/min/1.73 m² le 12.02.2018 • 43 mL/min selon Cockroft Gault le 28.02.2018 Insuffisance rénale chronique G3bA1 selon KDIGO probablement d'origine mixte • avec une Clearance de la créatinine sur 24h calculée à 37.2 ml/min le 12.07 • avec acidose métabolique et hyperparathyroïdisme secondaire avec probable turnover osseux (fosfatase alcaline augmentée) en décembre 2017. • US abdominal de décembre 2017: rein droit mesure 10 cm et le rein gauche 11 cm de grand axe. DD: néphropathie hypertensive, produit de contraste après l'angio-CT du 10.03.17 et du 14.08.17, médicamenteuse dans le passé (pantozol, lisinopril, esidrex), amyloïdose et maladie de dépôts (peu d'arguments selon consilium hématologique - voir nr 7) Insuffisance rénale chronique G4 A2 sur néphropathie vasculaire Insuffisance rénale chronique G4 A2 sur néphropathie vasculaire le 23.05.2018 Insuffisance rénale chronique G4 en 2017 avec suspicion de composante aiguë sans critère AKIN le 16.07.2018 Insuffisance rénale chronique, KDIGO G3a, le 04.06.2018 Insuffisance rénale chronique KDIGO G4 A2 le 27.06.2018 Insuffisance rénale chronique KDIGO G4 • créatinine à la sortie : 150 umol/l hôpital en mai 2018. Insuffisance rénale chronique KDIGO stade G3b acutisée sur : • status post néphrectomie D pour un carcinome à cellules claires grade 3 selon Fuhrman pT3a pNx, pMx en 2004 • néphroangiosclérose • actuellement : créatinine à 167 micromol/l le 25.06.2018 Insuffisance rénale chronique KDIGO stade IV avec acutisation sans critères AKIN le 02.07.2018 • Insuffisance rénale chronique KDIGO stade IV acutisée le 11.04.2015 (Clearance selon MDRD à 25 ml/min) • Insuffisance rénale chronique d'origine indéterminée, date de diagnostic inconnue Insuffisance rénale chronique KDIGO sur probable néphropathie diabétique/hypertensive • Suivi néphrologique par Dr. X (HFR Fribourg) • Confection d'une fistule artério-veineuse à l'avant-bras D par bioprothèse Omniflow II en boucle (39.27) (OP le 22.05.2018) • dialyse lun-merc-ven depuis le 20.06 Hypercholestérolémie Cardiopathie hypertensive: • ETT du 20.03.2018: FEVG à 65%, pas de valvulopathie, cardiopathie hypertensive • Ergométrie sur vélo le 27.04.2018: sous-maximale mais doublement négative pour une ischémie myocardique. Dépression Gonarthrose tri-compartimentale avancée à gauche Insuffisance rénale chronique légère à modérée grade 3a • eGFR selon CKD-EPI: 53.1 mL/min/1.73 m² le 18.07.2018 Insuffisance rénale chronique légère à modérée Stade 3a : • eGFR selon CKD-EPI: 53.1 mL/min/1.73 m² (le 31.05.18). Troubles cognitifs débutants : • évaluation neuropsychologique le 01.12.2016 (Meyriez) : diminution de la mémoire, de l'attention et des fonctions exécutives • MMS 26/30, test de l'horloge 6/6 le 24.11.2016. Troubles d'équilibre et de la marche : • status post-révision de prothèse totale et resurfaçage rotulien du genou droit le 24.05.2018 • gonarthrose droite avec prothèse totale du genou droit en 2013 • ostéoporose sévère avec fracture tassement de L1 connu avec cimentoplastie le 24.11.2016 • chutes à répétition d'origine multifactorielle • polyneuropathie périphérique sur éthylisme chronique, hypotension orthostatique • escarres aux talons des deux côtés. Fibrillation auriculaire paroxystique, depuis 06.2013 (CHA2DS2-VASc = 4, HASBLED = 4) : • sous Amiodarone. Facteurs de risque cardiovasculaire : hypertension artérielle, dyslipidémie, surpoids, tabagisme actif (120 UPA). Dyspnée d'effort anamnestique Grade II-III : • pas de preuve pour BPCO cliniquement • traitée par Salmeterol/Fluticason depuis 2010. Glaucome débutant bilatéral : • Timolol/Travoprost depuis l'été 2016. Hypothyroïdie substituée. Incontinence d'effort stade II. Consommation d'alcool à risque : • tentative de sevrage en 2015 à Marsens. Insuffisance rénale chronique modérée à sévère • Clearance Créatinine selon CDK-EPI 40.6 ml/min Insuffisance rénale chronique modérée à sévère, stade G3b • GFR selon CKD EPI 30.5 ml/min/1.73 m2 (05.07.2018) Insuffisance rénale chronique modérée à sévère Stade 3b • eGFR selon CKD-EPI: 42.7 mL/min/1.73 m² (le 07.06.2018) Insuffisance rénale aiguë AKIN 1 sur chronique d'origine pré-rénale le 23.05.2018 avec Cockcroft-Gault à 18 ml/min Insuffisance rénale chronique sévère KDIGO G4 non bilantée: • GFR selon MDRD et Cockcroft à 30 ml/min Insuffisance rénale chronique stade GIIIa avec: • eGFR selon CKD-EPI 38 ml/min/1.73m² (26.04.2018) • eGFR selon CKD-EPI 44.3 ml/min/1.73m² (23.04.2018) • eGFR selon CKD-EPI 43 ml/min/1.73m² (16.04.2018) Masse médiastinale en position paratrachéale droite, suspecte de malignité • découverte fortuite lors d'une radiographie de thorax et d'un CT le 16.04.2018 au Lindenhofspital • pas d'investigations supplémentaires après discussion avec la patiente Cardiopathie hypertensive, valvulaire et sténose aortique sévère avec: • St. p. TAVI pour sténose de la valve aortique critique (Dr. X, Clinique Beau-Site, 11.11.2016) • ETT (02.09.2016): sténose de la valve aortique critique de 0.3cm2/m², fonction ventriculaire gauche normale avec FEVG 50%, hypertrophie homogène, oreillette gauche non dilatée, insuffisance tricuspidienne moyenne (2/4) • Coronarographie du 24.11.2015 (Dr. X): pas de lésion significative • St. p. fibrillation auriculaire dans le cadre d'un sepsis (2007) facteurs de risque: hypertension artérielle, dyslipidémie Artériopathie oblitérante des membres inférieurs bilatérales avec: • St. p. Thrombarteriectomie de l'artère fémorale commune droite (11.11.2016) • St. p. amputation du 5ème orteil et amputation partielle du 4ème métatarse (10.11.2015) • St. p. Pontage fémoro-jambier court à l'aide de la veine saphène interne inversée sur la partie proximale de l'artère péronière du membre inférieur gauche, tunnelisation orthotope et débridements des ulcères au niveau du pied gauche (HFR Fribourg, 02.11.2015) • PTA poplitée et de la trifurcation du membre inférieur gauche avec stent A tibiale antérieure et post et stent poplité 23.09.2015 • suivi par le Dr. X Polysplénie syndrome avec raccourcissement congénital du pancréas, continuation azygos, anomalie de la V. portae et non rotation du tractus gastro-intestinal (CT Abdomen-Bassin natif et avec Pdc le 06.03.2015) Plusieurs ganglions lymphatiques calcifiés dans le bassin paramédian droit (Rx LWS 06.03.15) Médiastinale - nodule droit paratrachéale, diamètre de 3 cm, origine incertaine (CT HWS native 09.08.2014) Oesophagite de reflux (tt par IPP) Insuffisance veineuse chronique stade II • insuffisance veine saphena magna • avec insuffisance perforante de cuisse inférieure (doppler veineux 2001) • lymphoedème post thérapie par cortisone • ulcération prétibiale gauche avec hypodermite (11/2014) • suivi par Dr. X Chondrocalcinose (ED 02/2010) • Prednisone 5 mg 1x/jour depuis 01/2010 Ostéoporose avec déminéralisation importante • St. p. fracture de stress des masses latérales sacrées bilatérales (12/2010) • fracture consolidée des branches ilio- et ischiopubiennes droite suite à un accident de ski • DEXA (06/2010): ostéodensitométrie normale • traitée par Calcimagon et vitamine D Modifications dégénératives du pied gauche Modifications dégénératives des vertèbres cervicales et lombaires Déficit léger des fonctions cognitives avec: • GDS 6/15 (23.10.2015), MoCa 22/30 (06.03.2015) • CT cérébral (09.08.2014): atrophie généralisée Carcinome urothélial stade 3a avec: • St. p. TRUV (07.05.2015) • St. p. pyélonéphrite droite (02.2015) • prise en charge par le Dr. X Carcinome mammaire droit (sous Tamoxifen 20 mg 4x/semaine) • St. p. mastectomie droite • Prise en charge par le Dr. X Hypoacousie bilatérale Baisse de la vision avec: • Dégénération maculaire gauche, vision résiduelle de 5% • Suspicion de détachement du corps vitré gauche en janvier 2017 HbA1C à 5.8% le 07.04.2017 Restless Legs Syndrome avec/sur: • Polyneuropathie d'étiologie peu claire le 06.04.2017 (pallesthésie 0/8 ddc) • Anémie par carence martiale • sous Madopar DR 250 mg Troubles chroniques du sommeil d'origine multifactorielle: • Restless Leg Syndrome • Syndrome douloureux • Anxiété • AOMI • Polyneuropathie des membres inférieurs Incontinence urinaire importante mixte Insuffisance rénale chronique Stade G3 • GFR selon CKD EPI 51.1 ml/min/1.73m², Creat 100 umol/l, Urée 7.3 mmol/l (14.02.2018) Insuffisance rénale chronique stade G3b • eGFR CKD-EPI 38.04 ml/min en 02.2018 • actuellement stable Insuffisance rénale chronique stade G4 (DFG 22 ml/min - CKD-EPI) d'origine indéterminée, en péjoration depuis juillet 2017 • avec IRA AKIN I probablement pré-rénal sur déshydratation (diarrhée), hypotension • avec kyste cortical rénal gauche simple de 7.5 cm de diamètre • avec acidose métabolique et hyperparathyroïdisme secondaire avec probable turnover osseux DD: néphropathie hypertensive, produit de contraste, amyloïdose, maladie de dépôts, médicamenteuse (prise d'Esidrex, Lisitril et Pantoprazol) Tentative de suicide par arme à feu le 31.12.1997 dans le cadre d'un probable état dépressif majeur avec: • Hémo-pneumothorax, fracture du 11ème arc costal postérieur gauche • perforation gastrique traitée conservativement • ARDS • syndrome restrictif sévère et perturbation des échanges gazeux Tachycardie sinusale d'étiologie multifactorielle (hypoxémie, anémie et anxiété) (non daté) Décompensation cardiaque sur hypertension artérielle non traitée le 08.03.2017 Pic hypertensif sur mauvaise compliance médicamenteuse le 12.07.2017 Trouble psychotique délirant le 26.11.2017 • antécédents de tentative de suicide en 1997 • syndrome de Cotard (préoccupations hypocondriaques et hallucinations cénesthésiques) • probable dépendance aux benzodiazépines • probable mauvaise compliance médicamenteuse Insuffisance rénale chronique stade II sur glomérulonéphrite membraneuse cortico-dépendante depuis 2013 • créatinine 172 mmol/l • clairance de la créatinine selon Cockroft et Gault 38.1 ml/min. Insuffisance rénale chronique stade III • Néphropathie chronique sur cryoglobulinémie secondaire au syndrome de Sjögren • 21.10.2015: GFR 28 ml/min selon Cockcroft-Gault • 23.10.2015: GFR 35 ml/min selon Cockcroft-Gault • 22.06.2018: GFR 29 ml/min selon Cockcroft-Gault Insuffisance rénale chronique stade III, acutisée, sans critères AKIN (créatinine 154 umol, clairance 33 mmol/l). Insuffisance rénale chronique stade III avec: • Clairance à la créatinine selon MDRD à 53.9 ml/minute Insuffisance rénale chronique stade III avec clairance selon MDRD à 53.9 ml/minute. Insuffisance rénale chronique stade III: • Post nécrose tubulaire aiguë et toxicité aux inhibiteurs de la calcineurine le 05.01.2014 • Créatinine à 142 umol/l, clairance créatinine (Cockroft-Gault) le 08.07.2018: 35.91 ml/min Insuffisance rénale chronique stade IV en péjoration, avec: • créatinine à 285 umol/l • clairance selon MDRD à 19.5 ml/minute. Insuffisance rénale chronique stade V due à une acidose tubulaire distale et néphropathie interstitielle: • biopsie rénale 14.08.2008: glomérules atubulaires, remaniement interstitiel chronique dans le contexte d'une anorexie mentale, abus de diurétiques/laxatifs: • acidose réno-tubulaire distale, pas de protéinurie, sédiment urinaire inactif • CT-scan abdominal 12.08.2008 : reins de taille diminuée des deux côtés, multiples petites lithiases des deux côtés, calcification marginale de corticale, kyste pôle inférieur rein droit • status post multiples néphrolithiases • hyperparathyroïdisme secondaire • anémie normochrome, normocytaire, hyporégénérative d'origine rénale • confection d'une fistule artério-veineuse humérale selon Brescia-Cimino / proximalisation au niveau du membre supérieur droit le 23.11.2015 Anorexie mentale • DD : boulimie • cachexie (BMI 15 kg/m²) le 01.07.2015 • abus de diurétiques et laxatifs de longue date • ostéoporose, ostéomalacie avec status post fracture spontanée des genoux des deux côtés, hanche et radius droitInsuffisance hypophysaire antérieure partielle avec: • hypothyroïdie centrale • taux ACTH abaissé • LH/FSH abaissé. Clubbing idiopathique familial avec: • doigts en baguette de tambour • ongles en verre de montre Prolapsus rectal récidivant avec réductions multiples: • le 23.02.2013 et 04.11.2013 • le 29.04.2015 avec 2ème épisode 4h après la première réduction • le 28.06.2015 et 29.06.2015 • le 01.07.2015 • le 05.07.2015 Ostéopathie complexe avec ostéoporose et ostéomalacie Arthrose des chevilles et des pieds Insuffisance rénale chronique stade V sur probable néphroangiosclérose (DD: néphropathie sur PdC). • 1ère dialyse le 10.01.2014 (dès lors, 3x/semaine lundi-mercredi-vendredi). • Accès vasculaire: cathéter tunnelisé permanent jugulaire D le 9.1.2014 (Dr. X). • Complications: hypovitaminose D, anémie normocytaire normochrome. Cardiopathie ischémique valvulaire, dysrythmique (FA paroxystique) et hypertensive avec: • Implantation de défibrillateur de resynchronisation le 8.1.2015 (Dr. X). • Dernier contrôle pacemaker 11.10.2017: bon fonctionnement. • Ablation noeud AV 16.4.2017. • Coronarographie 12.07.2016 (Dr. X): FEVG 32%, coronarographie dans les limites de la norme. • ETT 09.08.2017 (Dr. X): FEVG 40%, insuffisance mitrale modérée (2/4), oreillette gauche très dilatée, absence d'HTAP (PAPs à 37mmHg). Syndrome d'apnées du sommeil (SAOS) 8.2016 avec événements respiratoires centraux et quelques événements obstructifs. Hypothyroïse substituée. Goutte. Syndrome des jambes sans repos 28.01.2014 sous Madopar. Nécrose sèche du 5ème orteil D le 03.07.2018. • dans un contexte d'AOMI stade 4 et d'IRC stade 5 (dialysé 3x/semaine). Amputation orteil V pied D (OP le 10.07.2018). Insuffisance rénale chronique stade V sur probable néphroangiosclérose (DD: néphropathie sur PdC) • 1ère dialyse le 10.01.2014 (dès lors, 3x/semaine lundi-mercredi-vendredi) • Accès vasculaire: cathéter tunnelisé permanent jugulaire D le 9.1.2014 (Dr. X) • Complications: hypovitaminose D, anémie normocytaire normochrome Insuffisance rénale chronique stade V sur probable néphropathie diabétique/hypertensive • Suivi néphrologique par Dr. X, Dr. X (HFR Fribourg) • Complications: -- anémie rénale -- acidose métabolique -- hyperparathyroïdisme secondaire Insuffisance rénale chronique stade 2 le 21.07.2018: • FE urée 0.33%, ClCr selon MDRD 55 ml/min DD insuffisance rénale aiguë AKIN 1 d'origine pré-rénale Insuffisance rénale chronique stade 3A • eGFR selon CKD-EPI: 49.6 ml/min/1.73m² (le 24.05.2018) • eGFR selon CKD-EPI: 55 ml/min/1.73m² (le 04.07.2018) Insuffisance rénale chronique stade 3A • GRF selon Cockroft à 34 ml/min Cardiopathie valvulaire avec insuffisance mitrale d'étiologie indéterminée Hypothyroïdie subclinique • TSH 4.98, fT3 diminué à 2.49 pmol/l le 09.01.2017 Suspicion de carcinome colorectal : • coloscopie refusée par la patiente • melena et sang frais dans les selles à l'anamnèse • en cas d'anémie, prise en charge dans substitution en fer et injections régulières de Ferinject en ambulatoire Mauvais état bucco-dentaire avec prothèse partiellement endommagée (la patiente ne veut aucun ajustement) Prolapsus vaginal sévère avec: • plaintes mictionnelles chroniques et résidu mictionnel • s/p hystérectomie en 1965 • depuis lors plus de contrôle gynécologique Arthrite séronégative sous Prednisone et Leflunomide • suivi par Dr. X Lipothymies à répétition: • dernier épisode le 12.03.2018 avec voile noire et oppression thoracique, spontanément résolutive • ECG dans la norme lors du malaise le 12.03.2018 DD: malaise orthostatique Troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle AVC hémorragique thalamique gauche le 28.02.2018 sur pics hypertensifs avec hémisyndrome à droite Hypertension artérielle Douleurs des épaules et des articulations dans le cadre d'une arthrite microcristalline Insuffisance rénale chronique stade 3A • GRF selon Cockroft à 34 ml/min Cardiopathie valvulaire avec insuffisance mitrale d'étiologie indéterminée Hypothyroïdie subclinique • TSH 4.98, fT3 diminué à 2.49 pmol/l le 09.01.2017 Suspicion de carcinome colorectal: • coloscopie refusée par la patiente • melena et sang frais dans les selles à l'anamnèse • en cas d'anémie, prise en charge dans substitution en fer et injections régulières de Ferinject en ambulatoire Mauvais état bucco-dentaire avec prothèse partiellement endommagée (la patiente ne veut aucun ajustement) Prolapsus vaginal sévère avec: • plaintes mictionnelles chroniques et résidu mictionnel • s/p hystérectomie en 1965 • depuis lors plus de contrôle gynécologique Arthrite séronégative sous Prednisone et Leflunomide • suivi par Dr. X Lipothymies à répétition: • dernier épisode le 12.03.2018 avec voile noire et oppression thoracique, spontanément résolutive • ECG dans la norme lors du malaise le 12.03.2018 DD: malaise orthostatique Troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle AVC hémorragique thalamique gauche le 28.02.2018 sur pics hypertensifs Malnutrition protéino-énergétique sévère avec: • trouble de la déglutition • sensation de gêne mécanique, forçage lors de la déglutition • vidéofluoroscopie le 16.01.2018 avec stase importante, absence phase orale correcte (ne mâche pas), pas de fausse route visualisée mais toux post déglutition. Presbyoesophage avec fort ralentissement du passage du bolus Hypertension artérielle Douleurs des épaules et des articulations dans le cadre d'une arthrite microcristalline Insuffisance rénale chronique stade 3A KDIGO : • eGFR selon CKD-EPI: 49.6 ml/min/1.73m² (le 24.05.2018) • eGFR selon CKD-EPI: 55 ml/min/1.73m² (le 04.07.2018) Insuffisance rénale chronique stade 3b selon KDIGO. Clairance de la créatinine selon Cockcroft-Gault de 43 ml/min le 13.07.2018. Insuffisance rénale chronique stade 4 en progression, sur néphropathie lupique chronique stade 4 avec: • anémie normochrome normocytaire arégénérative • protéinurie dans le range néphrotique (3 g/24 heures), sans syndrome néphrotique Insuffisance rénale chronique sur néphroangiosclérose et rein unique • néphrectomie D en 2004 pour carcinome rénal à cellules claires de grade selon Fuhrmann stade pT3pNxpMx HTA Troubles du transit et ballonnements Gonarthrose bilatérale Coxarthrose bilatérale débutante Insuffisance rénale chronique sur possible néphrangiosclérose hypertensive avec hyalinose segmentaire et focale secondaire: • US rénal du 01.06.2018: reins de taille réduite avec de multiples kystes dégénératifs • Gammopathie IgA Kappa de signification incertaine • Complications métaboliques: hyperparathyroïdie secondaire avec hypovitaminose D, légère anémie. Insuffisance rénale chronique terminale d'étiologie mixte sur: • Néphro-angiosclérose probablement hypertensive • Néphropathie interstitielle chronique avec: -- St/p hydronéphrose bilatérale sur possible fibrose rétropéritonéale vs maladie de la jonction pyélocalicielle à gauche -- Cystoscopie et mise en place de sonde JJ gauche le 16.02.2018 (Dr. X) -- Changement de sonde double J le 26.06.2018 -- Cystographie le 17.07.2018 avec Dr. X qui montre une sonde double J perméable • Hyalinose segmentaire et focale: -- status post-lithiases rénales à répétition -- status post-néphrectomie partielle gauche à cause de lithiases en 1998 Scintigraphie Hippuran le 15.02.2018: rein G: 57%, rein D 43%, stase urinaire du rein G Insuffisance rénale chronique terminale dialysée sur néphropathie à IgA Trémulations des épaules d'origine peu claires: • Probablement dans le contexte de l'urémie (diagnostic différentiel: origine cérébro-vasculaire) Hypertension artérielle Dyslipidémie Diabète de type 2 non insulino-requérant (hémoglobine glyquée à 6.2% le 21.09.2016) Polyarthrite rhumatoïde anamnestique Hyperparathyroïdisme secondaire Fibrillation auriculaire intermittente le 14.09.2016 : • CHADS-Vasc 3 points (risque 3.2%) • HAS-BLED 3 points • Echocardiographie transthoracique : fraction d'éjection ventriculaire gauche à 60 % (évaluation visuelle) ; hypertrophie concentrique homogène ; oreillette gauche modérément dilatée ; plaque pleurale calcifiée du lobe supérieur gauche et adénopathies sous carinaire et hilaire droite mesurant 14mm chacune de petit diamètre, avec : • Exposition à l'amiante durant 20 ans (de 15 à 35 ans environ, ancien couvreur de toit) • Ancien tabagisme (pipe et cigare) Obésité Omarthrose sévère bilatérale Anémie normocytaire normochrome hyporégénérative Insuffisance rénale chronique terminale dialysée sur néphropathie à IgA Trémulations des épaules d'origine peu claires : • Probablement dans le contexte de l'urémie (diagnostic différentiel : origine cérébro-vasculaire) Hypertension artérielle Dyslipidémie Diabète de type 2 non insulino-requérant (hémoglobine glyquée à 6.2% le 21.09.2016) Polyarthrite rhumatoïde anamnestique Hyperparathyroïdisme secondaire Fibrillation auriculaire intermittente le 14.09.2016 : • CHADS-Vasc 3 points (risque 3.2%) • HAS-BLED 3 points • Echocardiographie transthoracique : fraction d'éjection ventriculaire gauche à 60 % (évaluation visuelle) ; hypertrophie concentrique homogène ; oreillette gauche modérément dilatée ; plaque pleurale calcifiée du lobe supérieur gauche et adénopathies sous carinaire et hilaire droite mesurant 14mm chacune de petit diamètre, avec : • Exposition à l'amiante durant 20 ans (de 15 à 35 ans environ, ancien couvreur de toit) • Ancien tabagisme (pipe et cigare) Obésité Omarthrose sévère bilatérale Anémie normocytaire normochrome hyporégénérative Insuffisance rénale chronique 3b acutisée AKIN I probablement d'origine cardio-rénale le 04.07.2018 Insuffisance rénale chronique 3b acutisée AKIN I probablement d'origine cardio-rénale le 04.07.2018 • CL créatinine le 04.07.2018 : 31 ml/min/1.73 m2 (stade III) selon CKD-EPI Insuffisance rénale chronique Hypertension artérielle traitée Anévrisme de la crosse aortique (au niveau du résidu du canal artériel) Atrophie rénale bilatérale Diabète cortico-induit, transitoire Insuffisance rénale chronique • suivi par Dr. X Insuffisance rénale DD : Lithiase des voies urinaires, suspicion de maladie de Henoch-Schönlein Insuffisance rénale d'origine indéterminée. Insuffisance rénale d'origine prérénale le 06.07.18 • créatinine à 167mmol/l • eDFG 23ml/min/1.73m2 • FeUrée 32% le 07.07.2018 Insuffisance rénale d'origine pré-rénale, le 27.06.2018 • Feurée : 13.8 % le 27.06.2018 Valeurs habituelles : créatinine 90mmol/l Insuffisance rénale d'origine pré-rénale sur déshydratation. Insuffisance rénale aiguë Insuffisance rénale KDIGO G4A2 dans le contexte de sarcoïdose 07/2018 • eGFR 16.07.2018 : 15 ml/min • FeUrée 57.85% Insuffisance rénale légère • MDRD : 77.5 ml/min/1.73m2 Insuffisance rénale modérée avec clairance de la créatinine à 42 ml/min selon Cockroft-Gault. Insuffisance rénale modérée chronique sur néphroangiosclérose Creat 98umol/L et estimation GFR avec CKD EPI 64.7ml/min/1.73m2 Troubles cognitifs débutants avec démence d'étiologie mixte • Symptômes lobe frontal avec désinhibition sexuelle • Consommation d'alcool chronique • Sous 0.5 mg Risperdal Hypothyroïdie subclinique TSH 2.100mU/L le 31.08.2017 Insuffisance rénale probablement aiguë (créatinine à 237 mcmol/l) DD : déshydratation Insuffisance rénale probablement chronique • clairance Creat 41 ml/min selon CKD • atrophie rénale bilatérale Insuffisance rénale probablement chronique le 06.07.2018. Insuffisance rénale probablement chronique le 21.07.2018. Insuffisance rénale probablement pré-rénale le 24.06.2018 • FE urée 23 % Insuffisance rénale sévère, stade G4 • GFR selon CKD EPI 28.2 mL/min/1.73m² (23.07.2018) • fraction excrétée de l'urée : 19 % Insuffisance rénale sur déshydratation Insuffisance rénale terminale d'étiologie mixte sur • Néphroangiosclérose probablement hypertensive • NIC (S/p hydronephrose bilatérale sur possible mais peu probable FR notion d'ureterolyse à droite en 2209 vs Maladie de la jonction pyélocalicielle gauche) ° cystoscopie et mise en place de sonde JJ gauche le 16.02.2018 (Dr. X) Changement de sonde double J le 26.06.2018 Cystographie le 17.07.2018 avec Dr. X qui montre une sonde double J perméable • HSF sur rein unique compensateur Status post-lithiase rénale à répétition Status post-néphrectomie partielle gauche à cause de lithiases en 1998 Insuffisance rénale terminale dialysée sur cystinurie familiale en attente de transplantation • sur liste de transplantation rénale (pas de transfusion sanguine sans avis néphrologique préalable) • Fistule artério-veineuse du MSG profonde avec superficialisation de la fistule le 08.09.2016 Insuffisance rénale terminale KDIGO G5 avec hémodialyse chronique intermittente depuis 26.02.2016 sur : • néphropathie hypertensive / néphroangiosclérose possible • nécrose tubulaire et artériopathie pré-rénale gauche sévère • rein droit atrophique non fonctionnel Multiples complications de l'insuffisance rénale terminale : • hyperparathyroïdie secondaire • hypovitaminose D • anémie normocytaire normochrome agénérative Possible AIT/AVC sur le territoire sylvien gauche le 02.07.2018 avec : • NIHSS 0 • absence de séquelles neurologiques Cardiopathie ischémique, valvulaire, hypertensive et rythmique : • Coronaropathie monotronculaire avec angioplastie de la coronaire droite et implantation d'un stent actif en 2012 • Scintigraphie myocardique du 11.04.2017 : pas d'argument pour une ischémie de stress, FEVG 57%, Hypocaptation inférieure évoquant une cicatrice • ETT du 12.06.2017 : FEVG à 55%, rétrécissement aortique modéré, insuffisance mitrale minime • Holter du 12.06.2017 : un épisode de tachycardie non ressenti par le patient à 129 bpm • ETT du 05.02.2018 : hypokinésie marquée au niveau du territoire inférieur, FEVG à 40 %, rétrécissement aortique serré calcifié, d'origine dégénératif • Coronarographie du 06.02.2018 (Prof. X) : stenting IVA et Cx. CD toujours occluse • ETT du 12.03.2018 : dysfonction VG modérée persistant malgré la revascularisation. Sténose aortique serrée par continuité mais gradient moyen normal évoquant une sténose "low flow low gradient". FEVG 35-40% Sténose aortique sévère le 05.02.2018 : • probablement sur bas débit • Surface aortique à 0.77 cm². Gradient moyen VG-Ao à 31 mmHg • gradient moyen 24 mmHg à la coronarographie Anévrisme de l'aorte abdominale avec traitement conservateur : • 4.5 cm de diamètre (US de septembre 2016) • 5.0 cm le 07.05.2018 Hypertension artérielle secondaire à sténose de l'artère rénale gauche Oedèmes des membres inférieurs chroniques sur insuffisance veineuse Canal lombaire étroit avec infiltration en 12.2014 (Cimed) Trouble de la marche d'origine multifactorielle avec : • douleur para-lombaire chronique sur fracture de côtes gauches (C5 à C7) anciennes avec fracture potentiellement active C5 Probable BPCO sur tabagisme chronique avec exacerbations : • le 27.03.2015 • le 17.11.2017 Escarre grade II talon gauche Artériopathie des membres inférieurs traitée par angioplasties en octobre 2013 • artère iliaque commune droite • artère fémorale superficielle gauche avec pose de stent en 10/2013 • perfusion critique DIG I pied droit le 14.05.2018 Insuffisance rénale terminale KDIGO G5 avec hémodialyse chronique intermittente depuis 26.02.2016 sur : • néphropathie hypertensive / néphroangiosclérose possible • nécrose tubulaire et artériopathie pré-rénale gauche sévère • rein droit atrophique non-fonctionnel Complications : • Hyperparathyroïdie secondaire • Hypovitaminose D • anémie normocytaire normochrome arégénérative Insuffisance rénale terminale KDIGO G5 avec hémodialyse chronique intermittente depuis 26.02.2016 sur : • néphropathie hypertensive / néphroangiosclérose possible • nécrose tubulaire et artériopathie pré-rénale gauche sévère • rein droit atrophique non-fonctionnel Complications : • Hyperparathyroïdie secondaire • Hypovitaminose D • anémie normocytaire normochrome arégénérative Dialyses 3x/semaine Hypertension artérielle secondaire à sténose de l'artère rénale gauche. Oedèmes des membres inférieurs chroniques : • sur insuffisance veineuse Canal lombaire étroit avec infiltration en 12.2014 (Cimed). Trouble de la marche d'origine multifactorielle • Douleur para-lombaire chronique sur fracture de côtes gauches (C5 à C7) anciennes avec fracture potentiellement active C5. Toux chronique avec probable BPCO sur tabagisme chronique Sténose aortique sévère le 05.02.2018 • probablement sur bas débit • Surface aortique à 0,77 cm². Gradient moyen VG-Ao à 31 mmHg. • gradient moyen 24 mmHg à la coronarographie Anémie normocytaire normochrome arégénérative • D'origine rénale Cardiopathie ischémique, valvulaire, hypertensive et rythmique : • Coronaropathie monotronculaire avec angioplastie de la coronaire droite et implantation d'un stent actif en 2012 • Scintigraphie myocardique du 11.04.2017 : pas d'argument pour une ischémie de stress, FEVG 57%, Hypocaptation inférieure évoquant une cicatrice. • ETT du 12.06.2017 : FEVG à 55%, rétrécissement aortique modéré, insuffisance mitrale minime. • Holter du 12.06.2017 : un épisode de tachycardie non ressenti par le patient à 129bpm • ETT du 05.02.18 : hypokinésie marquée au niveau du territoire inférieur, FEVG à 40 %, rétrécissement aortique serré calcifié, d'origine dégénératif • Coronarographie du 06.02.2018 (Dr. Cook) : stenting IVA et Cx. CD toujours occluse. • ETT du 12.03.2018 : Dysfonction VG modérée persistant malgré la revascularisation. Sténose aortique serrée par continuité mais gradient moyen normal évoquant une sténose "low flow low gradient". FEVG 35-40%. Anévrisme de l'aorte abdominale : • 4.5 cm de diamètre (US de septembre 2016), attitude conservatrice • 5.0 cm le 07.05.2018 • prise en charge conservative. Escarre grade II talon gauche Artériopathie des membres inférieurs traité par angioplasties en octobre 2013 • artère iliaque commune droite • artère fémorale superficielle gauche avec pose de stent en 10/2013 • perfusion critique DIG I pied droit le 14.05.2018 Insuffisance rénale terminale KDIGO G5 sur granulomatose de Wegener : • patient greffé rénal 1986 à droite puis 1999 à gauche, sous trithérapie immunosuppresseurs • actuellement : rejet chronique du greffon • avec acidose métabolique, hypocalcémie et hyperphosphatémie • bilan angiologique le 13.04.2018 : une boucle prothétique entre l'artère humérale distale et le M-veineux serait possible à droite Insuffisance rénale terminale sur glomérulonéphrite lupique : • dialyse intermittente chronique depuis 11.2016 • sur liste de greffe depuis 01.03.2017. Lupus érythémateux disséminé avec : • glomérulonéphrite lupique • insuffisance rénale terminale, dialysé depuis 11.2016 • biopsie 28.10.2009 : Classe IV(A) + V, pas de vasculite • biopsie 30.01.2014 : Classe III (A/C) + V • biopsie 28.11.2014 : Glomérulonéphrite nécrotique • vasculite à ANCA associée vs épiphénomène depuis 01.2014 • polyarthrite à FAN positif, depuis 2007, actuellement en rémission • syndrome des anticorps anti-phospholipides • avec status post probables embolies pulmonaires sous-segmentaires multiples • sous Sintrom depuis 08.2015 • traitement actuel : (Imurek 125 mg) → Plaquenil, Sandimmun 100 mg bid, depuis 10.2017, Spiricort 10 mg, PC Bern en juin 2018. Ostéoporose sur ostéodystrophie rénale et usage de stéroïdes au long cours avec : • fracture-tassement du plateau vertébral D11 et L1-2-4 • vertébroplastie D12 et L2 et lordoplastie L1 le 28.12.2015 • cyphoplastie D11 et vertébroplastie D10 le 22.01.2016 • possible fracture tassement du plateau vertébral L3 • discopathie dégénérative du segment L5/S1 • densitométrie du 16.06.2017 : ostéoporose et fractures vertébrales connues, pas de suspicion de nouvelle fracture • actuellement : Bonviva 3 mg. Anémie hyperchrome macrocytaire • DD : médicamenteuse (Imurek), insuffisance rénale terminale. Hypertension artérielle. Diabète de type 2 non insulino-requérant, actuellement : Januvia 25 mg/jour. Verrues plantaires mosaïques : • pied droit métatarse distal latéral • pied gauche métatarse distal latéral + plantaire dig I • cryothérapie/curetage/5 FU/agent kératolytique (Dr. Joggi) • contrôle du 27.12.2017, 08.02.2018 • actuellement : contrôle 1x/mois (PC mars 2018). Artériopathie jambière de type média-calcinose des membres inférieurs • bilan angiologique du 15.02.2017 (Dr. Engelberger) : ABI incompressibles, bonnes courbes triphasiques jusqu'en distalité, avec une calcification diffuse des artères jambières bilatérales. Obésité. Insuffisance rénale terminale sur granulomatose de Wegener diagnostiquée en 1982 : • CAPD en 1982 compliquée d'une péritonite à S. Aureus et Candida avec choc septique • Hémodialyse de 1982 à 1986 sur fistule CB • Greffe rénale en 1986 avec reprise de l'hémodialyse en 07/1997 sur rejet aigu compliquant un rejet chronique, greffe rénale en 1999 • Hypertension artérielle • Hyperparathyroïdisme secondaire sévère ayant nécessité une parathyroïdectomie (non datée) Vagotomie et pyloroplastie en raison d'un ulcère duodénal perforé en 1982 Gynécomastie et hyperprolactinémie par Bromocriptine dès 1998 Cholécystectomie pour cholécystite lithiasique subaiguë en 1998, suivie d'une ERCP et papillotomie pour extraction de cholédocholithiase résiduelle. Colite transverse et sigmoïdienne le 23.03.2018 Insuffisance rénale terminale sur polykystose hépato-rénal en hémodialyse depuis le 28.07.2009, compliquée par : • hyperparathyroïdisme secondaire • anémie rénale • hypertension artérielle • rupture d'un kyste rénal à droite (CT abdominal natif du 07.07.2012) Accès veineux : fistule artério-veineuse selon Brescia-Cimino au membre supérieur gauche (le 10.10.2008) avec US de la FAV en décembre 2010 sans particularité. Cardiopathie hypertensive et rythmique • décompensation cardiaque G avec pré-oedème aigu du poumon en 2013 et 2015 • Coronarographie (Dr. Baeriswyl) le 14.08.2013 : Coronaires saines et bonne fonction VG • Hypertension artérielle mal-contrôlée 15.05.2018 • fibrillation auriculaire paroxysmal non anticoagulée (complication du saignement) Maladie polyendocrinienne auto-immune multiple, avec alopécie totale et thyroïdite auto-immune de type Hashimoto, avec : • Contrôle annuel (Dr. Pugnale) Hyperplasie endométriale kystique (stable depuis 2003), atrophie utérine, kyste ovarien D sans signe de gravité Herpès génital type II. Dyslipidémie. Kératose actinique hyperkératosique. Omarthrose droite Anémie normocytaire, normochrome dans le contexte d'insuffisance rénale terminale • Hb à 94 g/l le 17.05.2018 Insuffisance rénale terminale sur polykystose hépato-rénale autosomique dominante 2006 • fistule artério-veineuse selon Cimino au membre supérieur gauche le 13.07.2006 (Dr. Menth), perméable • néphrectomie à gauche (Dr. Bollmann) en octobre 2007 • transplantation d'une allogreffe rénale FIG 11.02.2012 (CHUV, référent Drs Venetz, Halfon) • HTA secondaire, anémie rénale, hyperparathyroïdie traitée • pyélonéphrites à répétition (suivi urologique CHUV, Dr. X); prophylaxie par Bactrim depuis 03.2013 • biopsie du greffon le 19.02.2014 (CHUV): impression de réaction de rejet interstitiel chronique; signes d'une vasculopathie aux CNI • actuellement oligo-anurique • Insuffisance rénale terminale sur polykystose hépato-rénale en hémodialyse depuis le 28.07.2009, compliquée par : • hyperparathyroïdisme secondaire • anémie rénale • hypertension artérielle • rupture d'un kyste rénal à droite (CT abdominal natif du 07.07.2012) • Insuffisance respiratoire aiguë avec OAP d'origine ischémique le 12.07.2018 • Insuffisance respiratoire aiguë dans le cadre d'une pneumonie (2016) • Conjonctivite bactérienne bilatérale • suspicion de pronation douloureuse avec réduction spontanée • Insuffisance respiratoire aiguë d'origine médicamenteuse (Midazolam) • Insuffisance respiratoire aiguë d'origine mixte le 06.07.2018 • bronchospasme, atélectasie basale gauche, contexte septique • Insuffisance respiratoire aiguë d'origine multifactorielle le 30.06.2018: • décompensation cardiaque gauche sur pic hypertensif • pneumonie d'aspiration • Insuffisance respiratoire aiguë globale d'origine multifactorielle le 05.06.2018 : • Cardiopathie ischémique et rythmique avec thrombus apical le 06.06.2018 • Pneumonie basale gauche à germe indéterminé le 05.06.2018 traitée par Rocéphine du 05.06 au 12.06.2018, Clarithromycine du 05.06 au 07.06.2018, Prednisone 50 mg du 05.06 au 07.06.2018 • Atélectase basale droite le 09.06.2018 Status post STEMI antérieur aigu sur occlusion thrombotique de l'IVA en 2008 • Coronarographie du 08.07.2008 (Dr. X): occlusion de l'IVA moyenne: recanalisation et mise en place de 2 stents actifs (Promus). • Ventriculographie: FEVG estimée à 35% avec akinésie antéro-apicale (Sintrom depuis AVC sylvien G en 2013) • Insuffisance respiratoire aiguë globale d'origine multifactorielle le 25.06.2018 : • décompensation cardiaque globale d'origine probablement rythmique (flutter) dans un contexte de cardiopathie dilatée • épanchements pleuraux bilatéraux • HTAP sévère sur pneumopathie restrictive et obstructive (BPCO) • Insuffisance respiratoire aiguë globale sur exacerbation de BPCO stade III selon GOLD • critères d'Anthonisen 2/3 (dyspnée, augmentation des expectorations) • tabagisme actif à 40 UPA (actuellement 4-5 cig/j) • Insuffisance respiratoire aiguë globale sur pneumonie bi-lobaire droite à germe indéterminé le 20.06.2018 : DD : décompensation de BPCO, bronchoaspiration sur surdosage de benzodiazépines (Valium) • Insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique sur pneumonie le 10.07.2018 dans un contexte d'agranulocytose fébrile • Insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique d'origine multifactorielle le 21.05.2018 nécessitant un séjour aux soins intensifs : • pneumonie persistante depuis le 12.04.2018 • composante de surcharge hydrique • aggravation respiratoire dans le contexte de sortie d'agranulocytose le 21.05.2018 • Insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique le 02.07.2018 sur: • Exacerbation de BPCO infectieuse d'origine virale • Composante de décompensation cardiaque • Insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique le 28.06.2018 avec bronchospasme : DD : crise d'asthme allergique (éosinophilie, exposition à de l'herbe coupée), BPCO stade 2 décompensée • Insuffisance respiratoire aiguë le 03.07.2018 avec : • décompensation cardiaque • probable pneumonie • Insuffisance respiratoire aiguë sur atélectasie le 27.05.2018 • Insuffisance respiratoire aiguë sur bronchite asthmatiforme • Insuffisance respiratoire aiguë sur noyade le 26.07.2018: • Insuffisance respiratoire aiguë sur OAP cardiogénique d'origine ischémique le 08.07.2018 • composante chronique sur BPCO • Insuffisance respiratoire aiguë sur pneumonie basale gauche probable le 28.06.2018 • Insuffisance respiratoire aiguë sur pneumonie • DD pneumonie réactive, bronchite • Insuffisance respiratoire dans le contexte d'une bronchite spastique • Insuffisance respiratoire dans le contexte d'une pneumonie atypique probable sur bronchite obstructive (deuxième épisode) 2015 • Insuffisance respiratoire d'origine iatrogène sur Dormicum le 14.07.2018 Dormicum 7 mg bolus. DD: • décompensation cardiaque • broncho-aspiration. • Insuffisance respiratoire globale aiguë d'origine mixte sur crise d'asthme sévère dans le contexte d'IVRS avec : • Peak-Flow : 64% du prédit • Insuffisance respiratoire globale aiguë le 05.07.2018, sur • Asthme aigu sévère dans le contexte d'IVRS • Peak-Flow: 250 (habituel 279) 64% du prédit • Insuffisance respiratoire globale aiguë le 17.07.2018 DD d'embolie pulmonaire transitoire DD atélectase • dans le contexte de TVP veines péronières et musculaires du MIG • Insuffisance respiratoire globale aiguë sur décompensation de BPCO stade III le 30.07.2018 • surinfection pulmonaire à Pneumocoque • Insuffisance respiratoire globale aiguë sur pneumonie à pneumocoque le 16.06.2018 avec : • exacerbation de BPCO Gold II, catégorie D • 1/3 critères d'Anthonisen • Insuffisance respiratoire globale aiguë sur pneumonie bilatérale le 04.06.2018 à Pneumocystis jirovecii • CT thoracique injecté le 04.06.2018: pas d'épanchement pleural, opacités en verre dépoli 3 lobes à droite, atélectasies bi-basales • Bronchoscopie 05.06.2018 (Dr. X): LBA avec PCR PCP, sécrétions abondantes • Antigènes urinaires le 04.06.2018: Legionelle et pneumocoque négatif • IOT (Cormack II avec BURP) et ventilation mécanique du 05.06 au 07.06.2018 • VVC jugulaire droite le 05.06.2018 au 07.06.2018 • Insuffisance respiratoire globale cardio-respiratoire le 25.06.2018 • décompensation cardiaque aiguë avec œdème pulmonaire bilatéral • exacerbation BPCO probable • Insuffisance respiratoire globale chronique sur : • BPCO de stade GOLD II stade D le 02.05.2016 • Obésité classe III (BMI à 53.9 kg/m2) • Syndrome obésité/hypoventilation • Syndrome d'apnée/hypopnée du sommeil de degré modéré (IAH initial de 26.5/h) • VNI nocturne depuis janvier 2014 • Paramètres de ventilation du 03.05.2016: VPAP IV ST, IPAP/EPAP 20/8 cmH2O, FR 12/min, 2 L/min O2 • Insuffisance respiratoire globale d'origine mixte le 12.07.2018, avec / sur : • Insuffisance cardiaque • Probable exacerbation de BPCO d'origine infectieuse • Colonisation respiratoire par Pseudomonas multirésistant, sous Colistin aérosol 3x/sem • Insuffisance respiratoire globale d'origine multifactorielle le 18.07.2018 avec : • scoliose sévère avec composante restrictive • atélectasie basale droite • broncho-aspiration répétée dans le contexte d'un reflux œsophagien sur gastroparésie (IMC) • Insuffisance respiratoire globale probablement sur pneumonie droite (DD épanchement cardiaque droit) avec : • tachypnée résistante à la thérapie. • hypoventilation droite. • probable exacerbation d'une BPCO non stadée avec sibilances généralisées des deux côtés. • tabagisme actif. • Insuffisance respiratoire globale sur (avril 2015) : • trouble ventilatoire obstructif de degré modéré • syndrome d'obésité-hypoventilation • syndrome d'apnées/hypopnées du sommeil de degré sévère avec IAH initial de 88/h, appareillé par CPAP depuis 2000 Amygdalectomie • Insuffisance respiratoire globale sur décompensation de BPCO sévèrefoyer pulmonaire lobe inférieur gauche Insuffisance respiratoire globale sur pneumonie à Pneumocoque avec : • exacerbation de BPCO Gold II, catégorie D • 1/3 critères d'Anthonisen Insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë d'origine mixte (atélectasie, surcharge hydrique iatrogène, possible broncho-aspiration) le 30.07.2018 Insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë d'origine multifactorielle le 01.06.2018 avec : • Embolies pulmonaires segmentaires antérieure lobaire supérieure droite et antéro-basale droite • Décompensation cardiaque dans un contexte d'insuffisance aortique sévère • Épanchements pleuraux bilatéraux (à droite plus qu'à gauche) • Suspicion de pneumonie versus décompensation de bronchopneumopathie chronique obstructive • Intubation orotrachéale et ventilation mécanique du 01.06.2018 au 02.06.2018 • Ponction pleurale droite le 01.06.2018 (exsudat, 2000 ml) • Ponction pleurale droite le 10.06.2018 (exsudat, 500 ml) • Céfépime le 01.06.2018 • Co-Amoxicilline du 01.06.2018 au 05.06.2018 Insuffisance cardiaque d'origine valvulaire Insuffisance rénale aiguë AKIN 1 probablement pré-rénale sur bas débit : • Sonde vésicale du 01.06.2018 au 13.06.2018 Insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë d'origine multifactorielle le 09.06.2018 • Pneumonie bibasale à germe indéterminé • Exacerbation de BPCO • Embolie segmentaire et sous-segmentaires du lobe inférieur droit • Décompensation cardiaque globale sur cœur pulmonaire aigu sur chronique Insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë le 01.07.2018 sur : • Pneumonie bilobaire droite à germe indéterminé (lobe moyen et lobe inférieur) Insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë mixte le 01.07.2018 sur : • pneumonie basale D • décompensation cardiaque G légère Insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë sur décompensation cardiaque gauche (NSTEMI) le 21.06.2018 avec : • contexte de cardiomyopathie dilatée d'origine indéterminée avec FEVG 25-30 % le 21.06.2018 • Possible décompensation de BPCO surajoutée Insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë sur décompensation cardiaque gauche (NSTEMI) le 21.06.2018 avec : • contexte de cardiomyopathie dilatée d'origine indéterminée avec FEVG 25-30 % le 21.06.2018 • Possible décompensation de BPCO surajoutée Insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë sur une pneumonie bibasale à Pneumocoque sur bronchoaspiration le 25.07.2018 • Colonisation à Pseudomonas en 2011 Insuffisance respiratoire hypoxémique avec pO2 8.3 kPa le 01.05.2018 • dans un contexte de surcharge volémique (> 6 kg depuis le 19.04.2018) • infiltrat infectieux bibasaux • syndrome de libération cytokinique sur administration de Rituximab • épanchements pleuraux bilatéraux Insuffisance respiratoire hypoxémique d'origine indéterminée Insuffisance respiratoire hypoxémique hypercapnique aiguë d'origine indéterminée le 28.06.2018 • DD : atélectasie, broncho-aspiration, virose • Syndrome restrictif Insuffisance respiratoire hypoxémique hypercapnique aiguë secondaire à une défaillance du masque facial de ventilation non invasive le 20.07.2018 avec : • Décompensation cardiaque globale sur cardiopathie hypertensive • Épanchements pleuraux et anasarque • Syndrome d'obésité-hypoventilation • Syndrome d'apnées obstructives du sommeil avec une hypertension pulmonaire (PAP 70 mmHg en 2007) • Oxygénothérapie continue à domicile (2,5 l/min) Insuffisance respiratoire hypoxémique le 09.07.2018 • DD dans le contexte du diagnostic 1. Insuffisance respiratoire hypoxémique le 09.07.2018 DD : légère décompensation cardiaque Insuffisance respiratoire hypoxémique le 20.07.2018 • Surcharge hydrique • Pneumonie d'aspiration le 18.07.2018 Insuffisance respiratoire hypoxémique multifactorielle mai 2017 avec : • pneumonie à Picornavirus • Décompensation cardiaque sur myocardite et insuffisance aortique sévère avec possible endocardite, décompensation asthmatique • TV persistante • Épanchement péricardique hémodynamiquement significatif postérieur le 03.05.2017 AVC le 14.04.2017 post embolie cardiaque dans le contexte de l'endocardite valvulaire aortique (parésie initiale M2 du bras gauche, NIHSS 4) Insuffisance rénale aiguë et insuffisance hépatique aiguë le 15.04.2017 sur décompensation cardiaque Rupture du tendon quadricipital D en 2011 et G en 2014 Remplacement de la valve aortique mécanique (Medtronic 22), mise en place d'un patch plastique au niveau de l'anneau coronarien et remplacement de l'aorte ascendante, par le Dr. X le 26.01.2018 • 12.01.2018 : 2ème épisode d'endocardite (germe actuel : Enterococcus faecalis) avec légère fuite paravalvulaire de la prothèse mécanique de la valve aortique et petits abcès au niveau de l'anneau antérieur • gradient aortique moyen/max 28/42 mmHg • avril 2017 : remplacement valvulaire aortique avec prothèse mécanique (Medtronic 22) en raison d'une endocardite à Aerococus urinae de la valve aortique bicuspide native et insuffisance aortique sévère • FEVG 59 % • Coronaires sans sténose • Mise en place d'un pacemaker-défibrillateur Boston-Scientific MRI S-ICD A219, le 29.01.2018 en raison d'une bloc AV post-opératoire. • insuffisance mitrale modérée secondaire postopératoire (DD ischémique, suite à la stimulation par pacemaker) • anticoagulation par Marcoumar avec INR cible compris entre 2 et 3 Anémie postopératoire avec Hb à 74 g/l le 27.01.2018 • Transfusion de 2 CE le 27 et 28.01.2018 à l'hôpital de l'Ile de Berne Opération hypospadias dans l'enfance avec mise en place d'un cathéter sus-pubien Insuffisance respiratoire hypoxémique multifactorielle mai 2017 avec : • pneumonie à Picornavirus • Décompensation cardiaque sur myocardite et insuffisance aortique sévère avec possible endocardite, décompensation asthmatique • TV persistante • Épanchement péricardique hémodynamiquement significatif postérieur le 03.05.2017 AVC le 14.04.2017 post embolie cardiaque dans le contexte de l'endocardite valvulaire aortique (parésie initiale M2 du bras gauche, NIHSS 4) Insuffisance rénale aiguë et insuffisance hépatique aiguë le 15.04.2017 sur décompensation cardiaque Rupture du tendon quadricipital droit en 2011 et du gauche en 2014 Remplacement de la valve aortique mécanique (Medtronic 22), mise en place d'un patch plastique au niveau de l'anneau coronarien et remplacement de l'aorte ascendante, par le Dr. X le 26.01.2018 • 12.01.2018 : 2ème épisode d'endocardite (germe actuel : Enterococcus faecalis) avec légère fuite paravalvulaire de la prothèse mécanique de la valve aortique et petits abcès au niveau de l'anneau antérieur • gradient aortique moyen/max 28/42 mmHg • Avril 2017 : remplacement valvulaire aortique avec prothèse mécanique (Medtronic 22) en raison d'une endocardite à Aerococus urinae de la valve aortique bicuspide native et insuffisance aortique sévère • FEVG 59 % • Coronaires sans sténose • Mise en place d'un pacemaker-défibrillateur Boston-Scientific MRI S-ICD A219, le 29.01.2018 en raison d'une bloc AV post-opératoire. • Insuffisance mitrale modérée secondaire postopératoire (DD ischémique, suite à la stimulation par pacemaker) • anticoagulation par Marcoumar avec INR cible compris entre 2 et 3 Anémie postopératoire avec Hb à 74 g/l le 27.01.2018 • Transfusion de 2 CE le 27 et 28.01.2018 à l'hôpital de l'Ile de Berne Opération hypospadias dans l'enfance avec mise en place d'un cathéter sus-pubien Fracture plateau tibial G type Schatzker V le 21.5.2018 Arthroscopie et réduction ouverte et ostéosynthèse par plaque plateau tibial à gauche (OP le 28.05.2018) État septique avec infection urinaire à Klebsiella pneumoniae ESBL le 15.06.2018 Consilium infectiologique Invanz 1 g/j du 18.06.2018 au 23.6.2018 Échocardiogramme transthoracique Isolement de contact durant toute l'hospitalisation Syndrome des loges postopératoire jambe G Fasciotomie des 3 loges de la jambe G (OP le 30.05.2018) Révision de cicatrices de la jambe gauche, rinçage, fermeture de fasciotomie (OP le 07.06.2018) Douleurs postopératoires et intolérance aux opiacés Pose de pompe Hydromorphone du 29.5.2018 au 2.6.2018 Anémie postopératoire Transfusion de 1 CE le 30.5.2018, 1 CE le 1.6.2018, 1 CE le 3.6.2018 INR supra thérapeutique à 6.9 chez Dr. X le 29.06.2018 • patient porteur de valve aortique mécanique depuis avril 2017 Konakion 5 mg po le 29.06.2018 Reprise du Marcoumar dès le 30.06.2018 Schéma habituel: 0.5 cpr sur 3/4 jour (1/4 ou 3/4 de cpr en fonction INR) Insuffisance respiratoire hypoxémique sur décompensation cardiaque globale le 05.07.2018 avec épanchements pleuraux bilatéraux importants, sur insuffisance mitrale, aortique et tricuspidienne. Insuffisance respiratoire hypoxémique sur décompensation cardiaque globale le 05.07.2018 avec épanchements pleuraux bilatéraux importants, Origine: • Insuffisance valvulaire nouvelle: piste privilégiée, souffle systolique et diastolique nouveau à l'examen clinique. US (Dr. X): insuffisance mitrale, aortique et tricuspidienne. • ischémique: multiples FRCV (HTA, DM type II, ancien tabagisme 20-30 UPA), exclu par troponines sans cinétique. • HTA: pas d'argument pour pic HTA. • Mauvaise compliance médicamenteuse: pas d'argument (semainier fait 1x/sem par infirmière). • Infection: pas de syndrome inflammatoire, pas de piste clinique. Insuffisance respiratoire hypoxémique sur embolie pulmonaire segmentaire droite inférieur et moyen 01.2018 Thrombose veineuse profonde du membre inférieur gauche en 2014 (6 mois d'anticoagulation) St post APP et ovariectomie Intervention de la cataracte bilatérale Bicytopénie de découverte fortuite le 05.01.2018 dans un contexte d'ATCD de TVP et EP avec: • Leucopénie à 2.7 G/l • Thrombopénie à 117 G/l • acide folique, vitamine B12, ferritine s.p. DD: syndrome myélodysplasique, sur ASA (19.12.2017-04.01.2018) Insuffisance respiratoire hypoxémique sur embolie pulmonaire segmentaire droite inférieur et moyen 01.2018 Thrombose veineuse profonde du membre inférieur gauche en 2014 (6 mois d'anticoagulation) St post APP et ovariectomie Intervention de la cataracte bilatérale Insuffisance cardiaque systolique 19.01.2018 Remplacement valvulaire aortique par une prothèse biologique (St-Jude Trifecta n°25) sur une insuffisance valvulaire aortique sévère (FEVG à 40-45%) en octobre 2017. • FeVG 30% (ETT, Dr. X, 19.01.2018) • Coronaires saines (coronarographie du 17.10.2017) Insuffisance respiratoire hypoxémique sur pneumonie bibasale acquise en communauté à Pneumocoque sur broncho-aspiration le 25.07.2018 Insuffisance respiratoire partielle aiguë hypercapnique d'origine multifactorielle le 30.06.2018 DD sur pic hypertensif, décompensation cardiaque gauche Insuffisance respiratoire partielle aiguë sur embolie pulmonaire non-massive probable le 23.05.2018 Insuffisance respiratoire partielle aiguë sur embolie pulmonaire probable le 23.05.2018 avec répercussions cardiaques (ECG, enzymes, surcharge droite) Insuffisance respiratoire partielle dans un contexte d'épanchement pleural d'origine néoplasique probable le 16.07.2018 DD: métastases du carcinome épidermoïde sus-glottique connu Insuffisance respiratoire partielle hypoxique sur noyade Insuffisance respiratoire partielle le 29.06.2018 sur péjoration d'un pneumothorax droit et emphysème cutané diffus en cadre postopératoire Insuffisance respiratoire partielle sévère sur pneumopathie interstitielle desquamative et diffuse alveolar damage, compliquée par emphysème et fibrose d'origine indéterminée le 08.01.2013: Discret dysfonctionnement exécutif. Artériopathie des membres inférieurs avec status post angioplastie de l'artère fémorale superficielle droite en octobre 2010. Tabagisme ancien stoppé en décembre 2012. Hypercholestérolémie traitée. Trouble érectile depuis 3 ans sans réponse au Viagra et Cialis (dosage testostérone: limite inférieure de la norme). Insuffisance respiratoire partielle sur dyspnée d'origine indéterminée le 03.07.2018 • DD: cardiaque, somatoforme Insuffisance respiratoire partielle sur pneumonie basale droite et décompensation cardiaque globale le 06.07.2018 Insuffisance respiratoire sur asthme mal contrôlé le 26.07.2018 DD: • décompensation cardiaque: pas d'argument biologique (NT-Pro-BNP normale), radiographie du thorax peu en faveur. • pneumopathie infectieuse: pas d'arguments: pas de fièvre, pas de toux, pas d'expectoration. Insuffisance respiratoire sur bronchiolite à RSV Insuffisance respiratoire sur bronchiolite avec difficultés alimentaires. Insuffisance respiratoire sur bronchite obstructive Insuffisance respiratoire sur bronchite obstructive Insuffisance respiratoire sur bronchite obstructive RSV positive. Insuffisance respiratoire sur bronchite spastique à RSV Insuffisance respiratoire sur insuffisance cardiaque chronotrope le 05.04.2017. Anémie sévère hypochrome normocytaire hyporégénérative à 62 g/l d'origine mixte, ferriprive, spoliative avec: • status post-gastrectomie 4/5ème avec anastomose gastro-jéjunale, possibles anciens ulcères en dessous de l'anastomose (gastroscopie du 28.01.2016) • 2 angiodysplasies du caecum (colonoscopie du 28.01.2016). Décompensation de BPCO sur pneumonie bilatérale à Enterobacter Aerogenes le 06.12.2015 avec détresse respiratoire. Décompensation cardiaque dans le contexte infectieux le 06.12.2015. Insuffisance rénale aiguë RIFLE I, d'origine probablement pré-rénale le 06.12.2015. Adénocarcinome de la prostate cT1c Nx Mx G2 (Gleason 6, iPSA 8) en 2011. Lobectomie inférieure gauche pour cancer pulmonaire en 2007. Cure de hernie inguinale droite avec filet en 2005. Cure de hernie discale lombaire à trois reprises en 2000. Gastrectomie en 1970. Insuffisance respiratoire sur pneumonie rétrocardiaque avec épanchement parapneumonique à gauche en 2018 Insuffisance surrénalienne dans un contexte de prise de cortisone et de sepsis Insuffisance surrénalienne aiguë secondaire sur prise de Spiricort au long cours le 12.07.2018 avec: • hyponatrémie hypoosmolaire à 123 mmol/l • hyperkaliémie à 5.4 mmol/l Insuffisance surrénalienne probable sur arrêt de corticothérapie et possible contexte septique le 13.07.2018 • hypotension, ralentissement psychomoteur, tendance à l'hypoNa • hypoglycémie à 3.0 mmol/l Insuffisance surrénalienne probable sur arrêt de corticothérapie et possible contexte septique le 13.07.2018 • hypotension, ralentissement psychomoteur, tendance hypoNa, hypoglycémie Insuffisance valvulaire aortique sévère sur probable rupture traumatique le 02.07.2018 • compliquée d'un œdème aigu du poumon et insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë le 03.07.2018 Insuffisance veineuse chronique. Insuffisance veineuse chronique, avec status post cure de varices ddc. Insuffisance veineuse chronique Migraines FRCV: • SAOS non appareillé • Dyslipidémie traitée • Hypertension artérielle Asthme bronchique/bronchite chronique Insuffisance veineuse des membres inférieurs avec dermite ocre Hypertension artérielle traitée Insuffisance veineuse des membres inférieurs de stade C4 • par incontinence de la GVS D dès son ostium et de la GVS G jambière Insuffisance veineuse périphérique avec status post-deux interventions chirurgicales pour cure des varices en 2015 Sclérose coronarienne sous aspirine (CT, 2006) Hypercholestérolémie Gonarthrose et coxarthrose gauche Fibrillation auriculaire paroxystique avec CHA2D2-VASc 3pts - anticoagulation stoppée dans le cadre d'hémorragie digestive haute en 12.2017 Prurit incoercible résistant au traitement, dans un contexte d'hépatocarcinome Rifampicine 300mg 2x/j Ulcère veineux de la malléole externe du pied G, plaie au gros orteil G suite à soins de pied (pédicure) Insuffisance veineuse périphérique • cures des varices en 2015 Gonarthrose et coxarthrose gauche Fibrillation auriculaire paroxystique Insuffisance veineuse secondaire. Insuffisance veineuse stade I avec status post-thrombose veineuse profonde bilatérale, sous Sintrom. Diabète de type 2 non insulino-requérant, traité. Hypothyroïdie substituée. Goutte traitée. Hypertension artérielle traitée. Surcharge pondérale. Troubles cognitifs, MMS à 17/30 et test de la montre à 3/7 le 14.06.2018. Insuffisance rénale aiguë sans critères AKIN le 11.07.2018 Insulatard avec schéma correctif d'Insuline du 03.07 au 09.07.2018 Réintroduire du traitement antidiabétique habituel dès le 10.07.2018 Consultation diabétologie : ad 4 U d'Humalog le matin au petit déjeuner. Mis en suspend du Trulicity Insuline de correction Insuline IVC du 30.06 au 04.07.2018 Insuline lantus 2 x 46 UI, humalog 6-6-6-0 UI et humalog selon schéma dès le 06.07.2018 Insuline lantus 1 x 38 UI, humalog 6-10-6-0 UI et humalog selon schéma dès le 17.07.2018 Insulinothérapie IV continue du 12.07 au 13.07.2018 Bicarbonates iv 3x le 12.07.2017 Noradrénaline le 12.07.2018 Hydratation i.v. Cathéter artériel radial droit du 12.07 au 13.07.2018 VVC sous-clavière droite du 12.07 au 13.07.2018 Insulinothérapie IV du 29.06.2018 au 30.06.2018 Insulinothérapie SC du 30.06.2018 au suivi diabétologie à prévoir dès 02.07.2018 Intensification du traitement : Aprovel 150 mg, Esidrex 12.5 mg Interruption médicamenteuse de grossesse. Interruption médicamenteuse de grossesse sans ambivalence à 5 3/7 semaines d'aménorrhée chez patiente de 19 ans, 1G0P, Rhésus positif Interruption médicamenteuse de grossesse sans ambivalence à 6 5/7 semaines d'aménorrhée chez patiente de 26 ans, 9G1P, Rhésus positif. Interruption médicamenteuse selon protocole : Mifégyne le 14.07.2018 et Cytotec le 16.07.2018 Expulsion objectivée pendant l'hospitalisation Contraception future : Cérazette Interruption médicamenteuse selon protocole : Mifégyne le 14.07.2018 et Cytotec le 16.07.2018 Expulsion objectivée pendant l'hospitalisation Contraception future : Mercilon Interruption médicamenteuse selon protocole : Mifégyne le 21.07.2018 et Cytotec le 23.07.2018 Expulsion non objectivée pendant l'hospitalisation Contraception future : Depropovera Interruption médicamenteuse selon protocole : Mifégyne le 21.07.2018 et Cytotec le 23.07.2018 Expulsion objectivée pendant l'hospitalisation Contraception future : Azalia Interruption médicamenteuse selon protocole : Mifégyne le 21.07.2018 et Cytotec le 23.07.2018 Expulsion objectivée pendant l'hospitalisation Contraception future : Depropovera Interruption médicamenteuse selon protocole : Mifégyne le 21.07.2018 et Cytotec le 23.07.2018 Expulsion objectivée pendant l'hospitalisation Contraception future : Stérilisation tubaire à organiser Interruption volontaire de grossesse. Interruption volontaire de grossesse. Interruption volontaire de grossesse. Interruption volontaire de grossesse. Interruption volontaire de grossesse. Interruption volontaire de grossesse chirurgicale en 2015 Interruption volontaire de grossesse en 2010. 2015 Accouchement par voie basse spontané à 39 2/7 semaines d'aménorrhée chez une patiente 2G devenue 1P de 32 ans après provocation par Misoprostol. Amygdalectomie Interruption volontaire de grossesse en 2012 (Mifegyne). Antécédents familiaux : père avec un diabète de type 2 + grand-mère maternelle. Mère avec une thrombose superficielle (suspicion embolie). Grand-père a eu un cancer du poumon. Problèmes de diabète du côté du mari (oncles et tantes). Accouchement par voie basse à 40 2/7 SA chez une patiente de 28 ans, 2G devenue 1P le 01.06.2016. Interruption volontaire de grossesse en 2014 et 2017. 2x accouchement par voie basse en 2013 et 2015. Interruption volontaire de grossesse médicamenteuse Interruption volontaire de grossesse médicamenteuse. Intertrigo associé à une dermatite du scrotum le 11.07.2018 DD : Pemphigus bulleux Intertrigo inguinal bilatéral sévère le 07.05.2018 Intervalle de QT corrigé long à 528 ms Intervention au niveau de la prostate en 2004 Intervention chirurgicale le 10.08.2018 Intervention chirurgicale le 10.08.2018 Intervention chirurgicale le 10.09.2018 Intervention chirurgicale le 13.08.2018 Intervention chirurgicale le 17.05.2018 : • Immobilisation par attelle jusqu'au 12.07.2018 • Ergothérapie • Prochain contrôle le 24.08.2018 à 10h15 Intervention dans l'enfance pour une otite droite. Fracture poignet. Kyste sacro-coccygien. Intervention élective Intervention élective Intervention élective Intervention élective Intervention élective Intervention élective Intervention élective. Intervention le 02.07.2018. Intervention le 03.09.2018 Intervention le 16.08.2018. Intervention le 6.7.2008 (Dr. X). Intervention le 9.10.2018 Intervention orthopédique X genou droit. Intervention orthopédique X genou droite. Intervention orthopédique X genou droite. Intervention par le chirurgien le Dr. X le 05.07.2018 en ambulatoire. Bilan préopératoire par ECG et consultation anesthésologique. Dafalgan 1 g et Novalgine 500 mg per os aux urgences. Paracétamol 1 g toutes les 6 heures et Novalgine 500 mg toutes les 4 heures en réserve (quelques comprimés donnés au patient). Patient à jeun dès minuit, il doit se présenter le 05.07.2018 à 06H45 à la réception principale de l'hôpital de Riaz, lit en chirurgie préréservé. Opération le 05.07.2018 au matin par le Dr. X. Intervention planifiée Intervention planifiée. Intervention planifiée. Intervention planifiée. Intervention planifiée. Intervention planifiée. Intervention planifiée. Intervention planifiée. Intervention planifiée. Intervention planifiée. Intervention planifiée. Intervention planifiée. Intervention planifiée. Intervention planifiée. Intervention planifiée. Intervention planifiée. Intervention pour hémorroïdes. Hyper-réactivité bronchique post bronchite aiguë. Crise d'angoisse chez un patient anxio-dépressif. Crise d'angoisse dans un contexte d'anxiété généralisée le 23.3.2018 • transfert et suite de prise en charge à Marsens Gastro-entérite virale, DD : intoxication alimentaire le 25.04.2018. Infection des voies respiratoires supérieures. Crise d'angoisse chez patient anxio-dépressif le 22.07.2018. Intervention pour hémorroïdes. Hyper-réactivité bronchique post bronchite aiguë. Crise d'angoisse dans un contexte d'anxiété généralisée le 23.3.2018. • Transfert et suite de prise en charge à Marsens. Intervention pré-réservée pour le 17.09.2018. Intervention programmée Intervention programmée Intervention programmée Intervention programmée Intervention programmée Intervention programmée Intervention programmée Intervention suture du tendon d'Achille le 17.7.2018. Interventions • Conseil et traitement diététique (au moins 2 unités de traitement) • Consultation ambulatoire le 31.07.2018 Intolérance à l'Aspirine dans le contexte d'une gastrite chronique. Fracture clavicule gauche du 1/3 moyen multifragmentaire. Intolérance au lactose. Intolérance au lactose. Intolérance au lactose. Intolérance au Palexia. Intolérance aux protéines bovines RGO RGO et intolérance aux protéines bovines. Oméprazole 2 mg 2x/j Lait Pregomin Pepti Intolérance aux protéines bovines RGO RGO et intolérance aux protéines bovines.Oméprazole 2mg 2x/j Lait Pregomin Pepti Intolérance lactose Intoxication. Intoxication à la caféine le 05.07.2018. Intoxication à la Digoxine le 06.07.2018 DD sur accumulation dans le contexte de l'insuffisance rénale • Digoxinémie à 4,1 ng/ml Intoxication à la fumée. Intoxication à la fumée, sans indication pour une oxygénothérapie hyperbare. Intoxication à l'héroïne et cocaïne 10/2015 Syndrome extrapyramidal sur intoxication aux neuroleptiques (Entumine) 03/2015 Consommation drogue IV, Stoppée en 2002 OH Chronique • Benerva und Becozym Chronisches lumbo-thorako-zervikales Schmerzsyndrom • Verkehrsunfall 2011 • Nervenwurzel C6 rechts kompromittiert beim Verlassen des Spinalkanals (MRI HWS und BWS vom 30.06.2016) Abhängigkeitssyndrom durch Sedativa, Hypnotika, Alkohol Intoxication aiguë. Intoxication aiguë à l'alcool le 15.07.2018 à 2.31. Intoxication aiguë à l'alcool le 24.06.2015 avec alcoolémie à 3.71. Contusion thoracique le 20.01.2018. Intoxication aiguë à l'héroïne et alcool le 19.07.2018 avec : • Troubles de l'état de conscience et désaturation à 68% à l'admission aux urgences • Ethanolémie à 1.48 pour mille • Antécédent d'intoxication à l'héroïne et cocaïne 10/2015 Intoxication aïgue à l'héroïne et OH le 19.07.2018 avec : • à l'arrivée, désaturation à 68%, FR 10 • éthanolémie à 1.48 pour mille Intoxication alcoolique. Intoxication alcoolique aiguë le 20.07.2018 • Alcoolémie 2,03 Intoxication alcoolique aigue le 28.07.2018 • alcool 2,91 % • acidose métabolique • hypotension. Intoxication alimentaire au fruit de mer. Intoxication alimentaire avec déshydratation importante. • perte de 3 kg en 1 jour. Intoxication alimentaire DD : gastroentérite virale. Intoxication alimentaire le 17.06.2017. Intoxication alimentaire probable le 15.07.2018 • DD : gastroentérite d'origine virale débutante. Intoxication alimentaire probable. DD : calculs biliaires sans argument pour une cholecystite. Intoxication alimentaire. DD : gastroentérite virale. Intoxication au Digoxine le 06.07.2018 DD sur accumulation dans le contexte de l'insuffisance rénale • Digoxinémie à 4,1 ng/ml Intoxication au Temesta (2.5 mg). Intoxication benzodiazépine • ingestion Temesta 2.5 mg (2 mg/kg) Intoxication médicamenteuse. Intoxication médicamenteuse. Intoxication médicamenteuse à but suicidaire en juillet 2008 Arrêt cardio-respiratoire sur torsades de pointe d'origine multifactorielle (vasospasme coronarien, QT long sur troubles électrolytiques dans un contexte d'hyperventilation): • ROSC estimé à 8 minutes le 21.05.2013 Massage cardiaque externe et cardioversion électrique (2 x 200 joules) en extra-hospitalier Hypertension artérielle Intoxication médicamenteuse à but suicidaire en juillet 2008 Hypertension artérielle Intoxication médicamenteuse à but suicidaire le 02.07.2018. Intoxication médicamenteuse à but suicidaire le 26.07.2018 • avec 15 cpr de Remeron 15 mg. Intoxication médicamenteuse à visée suicidaire le 13.07.2018 • épisode dépressif majeur avec risque suicidaire majeur. Intoxication médicamenteuse au paracétamol Intoxication médicamenteuse et OH sans réelle tentative de suicide. Intoxication médicamenteuse involontaire aux tricycliques le 12.07.2018 • prise de 20 cpr de Saroten 25 mg retard • absence de but suicidaire Intoxication médicamenteuse volontaire : • notion de prise d'Haldol cpr 50 x 1 mg • notion de prise de Truxal cpr 50 x 15 mg • notion de prise de Lexotanil 4 x 1.5 mg. Intoxication par les fumées d'incendie le 13.07.2018. Intoxication par médicaments psychotropes (T43) le 04.07.18 : • par Sertraline 200 mg et Atarax 75 mg. • à but suicidaire. Intoxication volontaire multiples : • Crystal Meth inhalé • GHB et MDMA ingéré Intoxications médicamenteuses volontaires en 05.2013 et 11.2013 QT long (490 ms) sur intoxication médicamenteuse (Théophylline) en 11.2013 Douleur en fosse iliaque droite d'origine indéterminée Intoxications médicamenteuses volontaires en 05.2013 et 11.2013 QT long (490 ms) sur intoxication médicamenteuse (Théophylline) en 11.2013 Douleur en fosse iliaque droite d'origine indéterminée, DD : colique néphrétique Intoxications médicamenteuses volontaires en 05.2013 et 11.2013 QT long (490 ms) sur intoxication médicamenteuse (Théophylline) en 11.2013 Douleur en fosse iliaque droite d'origine indéterminée, DD : colique néphrétique • AINS • Filtration urinaire • Investigations biologiques • Hypercholestérolémie et diabète type II avec interruption de traitement • Suite de prise en charge par le médecin traitant • Investigations biologiques Introduction Adalat et Lorsartan Echocardiographie le 24.07.2018 Introduction Aspirine, Perindopril et Statine. Bilan lipidique, HbA1c et échocardiographie. Transfert en Stroke unit sur accord de Dr. X, y est amenée en ambulance. Introduction Aspirine 100 mg 1x/j Bilan lipidique du 19.06.2018 : dans la norme Prochain RDV en angiologie le 26.07.2018 Introduction Calcimagon. Bilan phospho-calcique et dosage vitamine D. Discuter introduction biphosphonates chez médecin traitant. Introduction Calcimagon. Bilan phospho-calcique et dosage vitamine D. Discuter introduction biphosphonates chez médecin traitant. Introduction d'Atorvastatine Introduction d'Atorvastatine Introduction d'Atorvastatine 40 mg/j dès le 25.07.2018 Bilan lipidique et des transaminases à 1 mois avec adaptation du traitement hypolipémiant en fonction (cible LDL < 1.8 mmol/l ou réduction > 50 % si la valeur cible ne peut pas être atteinte) Introduction de Inegy dès le 09.04.2018 Introduction de Lantus 12 UI le matin. Humalog en réserve selon schéma de correction. Introduction de Lisinopril 10mg 1x/j et Torasémide 5mg 1x/j le 23.07.2018 Introduction de Lisinopril 5 mg dès le 25.07.2018 Suivi tensionnel Introduction de Lisinopril. Adalat en réserve. Patch de Nitrés. Sédiment urinaire. Introduction de Saroten avec conseil d'arrêter momentanément le traitement de Fluoxetine. Réévaluation à J7 par Dr. X. Introduction de Sifrol 0,25 mg Contrôle par Dr. X Introduction de Spasmo Urgénine Introduction de traitement hypolipémiant (Atorvastatine 40 mg/jour) Bilan lipidique et des transaminases à 1 mois avec adaptation du traitement hypolipémiant en fonction (cible LDL < 1.8 mmol/l ou réduction > 50 % si la valeur cible ne peut pas être atteinte) Introduction de traitement hypolipémiant (Atorvastatine 40 mg/jour) Bilan lipidique et des transaminases à 1 mois avec adaptation du traitement hypolipémiant en fonction (cible LDL < 1.8 mmol/l ou réduction > 50 % si la valeur cible ne peut pas être atteinte) Introduction Digoxine le 19.07.2018 Anticoagulation par Sintrom (reprise le 19.07.2018) Introduction d'inhalation d'Anoro Elipta 1x/j Suivi pneumologique en ambulatoire Introduction du Résonium le 12.07.2018. Suivi biologique Introduction d'un biphosphonate en ambulatoire, par exemple Bonviva iv car risque de mauvaise compliance en po Introduction d'un traitement par Aspirine Introduction d'une statine Introduction d'une statine Introduction d'une statine Introduction d'une statine Introduction d'une statine Introduction d'une statine Introduction IEC Introduction IEC le 16.07.2018 Echocardiographie transthoracique le 17.07.2018 Introduction IEC le 16.07.2018 Echocardiographie transthoracique le 17.07.2018 Introduction Januvia 50mg Diminution de Metformine le soir (prescrit 500mg 2x/matin répartie à deux prises) Introduction de Novorapid 6-6-0-0 Introduction Insulatard 4UI le soir le 28.06.2018 Introduction Lantus et Humalog en schéma de correction dès le 30.06.2018 Suivi des glycémies RDV chez infirmières diabétologie le 20.07.2018 à 15.00 h à Billens (SVP refaire un bon à Billens) Introduction Lisinopril dès le 01.07.2018 Introduction Lisinopril dès le 29.06.2018 Introduction Torasemid dès le 03.07.2018 Changement d'horaire d'Amlodipin au soir dès le 04.07.2018 Introduction Lisinopril 5 mg dès le 22.07.18 Suivi ambulatoire Introduction Lisinopril 5mg 1/j depuis 28/06 (tt habituel torasemide 10mg 1/j et carvedilol 3mg 2/j) monitorage tensionnel Introduction Pradif dès le 28.06.2018 Introduction Remeron 15mg Introduction Statine Introduction Statine Introduction Statine Introduction Statine Aspirine à vie Efient pendant 6 mois Introduction Torasemide et Belok Zok à petite dose Introduction traitement antihypertenseur par Amlodipin et Lisinopril Introduction traitement antihypertenseur par la suite Intubation difficile CK3 + sténose (fibroscopie) les 11.04.2018 et 24.07.2018. Belastungsreaktion mit innerer Unruhe und Existenzängsten bei Arbeitslosigkeit. • Bekannte Depression, psychiatrische Betreuung durch Dr. X. • St.n. psychischer Dekompensation bei Alkoholabhängigkeit und rezidivierender depressiver Störung 05/2014. • St.n. dringendem Verdacht auf stattgehabtes Delirium tremens 12/2013. • Unter Therapie mit Cipralex. Spontan regrediente Proteinurie unklarer Genese, DD im entzündlichen Kontext am 31.05.2016. St.n. Pyelonephritis am ehesten bei Nephrolithiasis links 02/2015, Nephrolithiasis rechts 07/2015. St.n. Lungenembolie 04/2014. St.n. Schädelhirntrauma nach Sturz aus eigener Höhe (nach Autounfall) 03/2014. St.n. Urtikaria am 02.05.2014, am ehesten psychogen. • Anamenestisch früher ähnliche Episoden bei psychischer Belastung. Intubation et ventilation mécanique du 22.05 au 23.05.2018 Cathéter artériel radial droit dès le 22.05.2018 Noradrénaline du 22.05. au 23.05.2018 Coronarographie le 22.05.2018 (Dr. Togni) : thrombo-aspiration et stenting de l'ostium de l'IVA, FEVG à 40% Aspirine, Efient et Héparine Intubation et ventilation mécanique du 27.05.2018 au 01.06.2018 Ventilation non invasive intermittente du 01.06.2018 au 12.06.2018 Intubation oro-trachéale (Cormack I) le 06.07.2018 et ventilation mécanique du 06.07.2018 au 07.07.2018 Intubation oro-trachéale (Cormack I) le 06.07.2018 et ventilation mécanique du 06.07.2018 au 07.07.2018 Intubation oro-trachéale du 28.06 au 03.07.2018. Décubitus ventral 28 au 29.06.2018. NO du 28.06 au 29.06.2018. Atracurium iv du 28 au 30.06.2018. Ventilation non invasive le 03.07.2018. CT scan thoracique le 27.06.2018. Echocardiographie le 28.06.2018. Bronchoscopie le 29.06.2018 (Dr. Krieg). Antibiothérapie par : • Clarithromycine le 24.06.2018 • Ceftriaxone du 24 au 28.06.2018 • Céfépime du 28 au 29.06.2018 • Levofloxacine du 29.06 au 04.07.2018 • Co-Trimoxazol du 28 au 30.06.2018, puis en prophylaxie PCP dès le 03.07.2018 • poursuite du Bactrim prophylactique pendant le traitement par Prednisone + 6 mois. Intubation oro-trachéale (vidéo-laryngoscopie avec tête à 30°) et ventilation mécanique dès le 03.07.2018 Induction par fentanyl, éthomidate, rocuronium Nitroglycérine iv le 03.07.2018 Furosémide iv continu dès le 03.07.2018 Echocardiographie trans-thoracique le 02.07.2018 (Dr. X) Echocardiographie trans-thoracique ciblée le 03.07.2018 (Dr. X) Echec d'échocardiographie transoesophagienne pour raison anatomique le 03.07.2018 (avant intubation) Cathéter artériel radial gauche du 02.07.2018 au 03.07.2018 Cathéter artériel radial droit dès le 03.07.2018 Voie veineuse centrale jugulaire interne gauche dès le 03.07.2018 Transfert aux soins intensifs de l'Inselspital pour chirurgie cardiaque le 04.07.2018 Intubation sur site par SMUR en séquence rapide : tube de 7 (éthomidate/succinylcholine). CT cérébro-thoraco-abdominal (Dr. X) : cf diagnostic principal. Condensations avec atélectasies des parties déclives des lobes supérieurs, moyens et inférieurs bilatéralement, en lien avec une probable broncho-aspiration Globe vésical. Avis Dr. X (neurochirurgie) : transfert à l'Inselspital à Berne pour suite de prise en charge avec neuroréanimation adaptée. Mauvais pronostic. Avis neurochirurgie à Berne : transfert en urgence pour suite de prise en charge (imagerie complémentaire +/- prise en charge chirurgicale). Soutien hémodynamique par Noradrénaline. Conditionnement aux urgences • 2 VVP • sonde urinaire/SNG • cathéter artériel (Dr. X) • Noradrénaline 0,02 mcg/kg/ml. Traitement reçu • Dormicum 2 mg x 5 • Fentanyl 100 mcg x 4 • Ephédrine 5 mg x 4. Transfert médicalisé à Berne pour suite de prise en charge. Invagination iléo-iliale dans le contexte d'une coeliaque vs sur gastroentérite débutante Investigation de masse pulmonaire Investigation durant l'hospitalisation Investigations Investigations ? INVESTIGATIONS AU CHUV : • Laboratoire médecin traitant : EBV IgG positif, IgM négatif, Ac EBNA IgG positif • Laboratoire CHUV : CRP 4, leuco 11.6 • Rx thx : pas d'infiltrat, pas d'épanchement • Stix urinaire : pas de leuco, pas de nitrite, pas de sang • Test de grossesse négatif. • CT cérébral : pas de saignement IC, pas de signes de HIC. • PL : hyperprotéinorachie 664, leucorachie 110 (mixte 52 neutro et 47 lympho), PCR enterovirus négative, pas de germe à l'examen direct. • Sérologie HIV négative • Sérologie encéphalite à tiques en cours Sérologie Lyme et FSME à pister (faits aux urgences HFR) Avis infectiologue (Dr. X) À faire : • Le 11.07 ajouter au LCR du CHUV protéine CXCL13 • discuter dépistage déficit immun +/- amygdalectomie (angine bactérienne récidivante). • Avis ORL pour adénopathie cervicale droite persistante. Investigations douleurs palmaires Investigations en cours au CHUV Investigations lors de l'hospitalisation. Investigations lors de l'hospitalisation. Investigations lors de l'hospitalisation si cela est jugé nécessaire. Investigations non effectuées Investigations par le médecin traitant. Investigations par le médecin traitant +/- avis neurologique. Investigations pour suite de la prise en charge. Investigations réalisées au CHUV : • Laboratoire médecin traitant : EBV IgG positif, IgM négatif, Ac EBNA IgG positif • Laboratoire CHUV : CRP 4, leuco 11.6 • Stix urinaire : sans particularité • Test de grossesse négatif • Rx thorax : sans particularité • CT cérébral : sans particularité • PL : discrète hyperprotéinorachie, leucorachie 110 (52 % neutrophiles, 47 % lymphocytes), PCR entérovirus négative, absence de germe à l'examen direct • Sérologie HIV, Lyme, VZV, HSV négatives • Sérologie encéphalite à tiques positive (information téléphonique) Avis infectiologue (Dr. X) Stop Ceftriaxone et Amoxicilline (absence d'argument pour méningite bactérienne) Stop Acyclovir dès réception PCR HSV et VZV Investiguer insuffisance rénale au vu des valeurs précédentes et bilan effectué chez le médecin traitant ? Adaptation traitement antibiotique IOT du 28.06 au 03.07.2018 Décubitus ventral 28.06 au 29.06.2018 NO du 28.06 au 29.06.2018 Curarisation en continu du 28.06 au 30.06.2018 Ventilation non invasive le 03.07 CT thoracique le 27.06.2018 Echocardiographie le 28.06.2018 Bronchoscopie avec LBA le 29.06.2018 (Dr. X) Clarithromycine le 24.06.2018 Ceftriaxone du 24.06 au 28.06.2018 Céfpime du 28.06 au 29.06.2018 Levofloxacine du 29.06 au 04.07.2018 Co-Trimoxazole du 28.06.2018 au 30.06.2018 puis en prophylaxie PCP dès le 03.07.2018 Prednisone dès le 28.06.2018 IOT et ventilation mécanique le 16.06.2018 (pour OGD) : Cormack II (Cormack I avec BURP) OGD (Dr. X) le 16.06.2018 : vieux sang dans l'estomac, varices oesophagiennes sans saignement actif, mise en place de plusieurs ligatures.OGD du 28.06.18 : pas de source de saignement. OGD de contrôle à refaire dans 6 semaines • Pantozol 80 mg i.v. puis 8 mg/h continu le 16.06.2018 (à poursuivre pendant 3 jours, puis 40 mg 2x/j) • Sandostatine 50 mcg/h iv le 16.06.2018 sur 24 h • Transfusion 2 CE le 16.06.2018, 1 CE le 17.06.2018, 1 CE le 19.06.2018 et le 26.06.2018 • Régime alimentaire : liquides pour 2 jours, puis une semaine lisse/froid • Indéral dès le 19.06.2018 Test de Schellong du 26.06.2018 : positif IOT (HiB Payerne) et ventilation mécanique du 12 au 13.07.2018 Cathéter artériel radial droit du 12 au 13.07.2018 VVC jugulaire droite du 12 au 14.07.2018 IOT le 14.07 (HiB Payerne) et ventilation mécanique le 14.07.2018 IOT le 29.06.2018 (Hôpital de l'Ile à Berne) Lactulose du 03.07 au 19.07 Rifaximine du 02.07.2018 au 04.07.2018 IPP et traitement antalgique IRA • pré-rénal sur déshydratation, rénal médicamenteux IRA aigue sur probable composante chronique le 02.07.18, • Fe Urée 32.8% • sur déshydratation IRA AKIN I sur IRC avec une composante pré-rénale probable le 16.07.2018 • CL créatinine en 04/2018 30 ml/min/1.73m2 • CL créatinine le 16.07.2018 à 23 ml/min/1.73 m2 selon CKD-EPI IRA AKIN 1 avec clairance à 35 ml/min selon Cockroft le 07.07.2018 d'origine pré-rénale probable. Fe urée - 39. % sédiment : pas d'argument pour atteinte rénale. IRA AKIN 1 d'origine mixte pré-rénale et post-rénale le 05.07.2018 IRA AKIN 1 d'origine mixte pré-rénale et post-rénale le 05.07.2018 IRA AKIN 1 d'origine post-rénale le 24.07.2018. IRA AKIN 1 d'origine pré-rénale (Fe urée limite) le 28.07.2018 IRA AKIN 1 d'origine pré-rénale le 06.07.2018 dans contexte infectieux le 06.07.2018 • FEUrea : 7.4% IRA AKIN 1 d'origine pré-rénale le 06.07.2018 dans contexte infectieux le 06.07.2018 • FEUrea : 7.4% IRA AKIN 1 d'origine pré-rénale le 23.07.2018 IRA AKIN 1 d'origine pré-rénale probable dans contexte de déshydratation le 03.07.2018 • FENa 0.4%. IRA AKIN 1 d'origine pré-rénale probable sur diurétiques le 07.07.2018 : • FeU 36% IRA AKIN 1 d'origine rénale probable Créatinine habituelle 90 mcmol/L • FENa : 3.1% IRA AKIN 1 le 04.07.2019 IRA AKIN 1 le 04.07.2019 sur IRC connue, sans critère AKIN • GFR CKD EPI 37 ml/min/1.73 m2 (04.07.2018) • GFR CDK EPI 40 ml/min/1.73 m2 (11.07.2018) IRA AKIN 1 le 28.07.18 : • sur IRC stade CKD 3 • avec FeUrée : 38.2% • avec Clearance créatinine : 19.2 IRA AKIN 1 sur IRC de stade 4 (Créatinine à 152 en avril 2018). • FeUrea 44.2%. IRA AKIN 1 sur IRC le 17.07.2018 • FeUrea : 44.3%. IRA AKIN 1 sur IRC stade 3b-4 le 17.07.2018 • FeUrea : 44.3%. IRA AKIN 2 d'allure pré-rénale sur IRC VS progression d'IRC de stade 3B • MDRD 34 mL/min • FeUrea 25% IRA AKIN 2 d'origine pré-rénale le 29.07.2018 • FENa 0.5% IRA de grade AKIN I le 25.07.2018 • Créatinine actuelle 120 umol/l • Créatinine habituelle 70 umol/l IRA d'origine pré-rénale le 03.07.2018 IRA d'origine pré-rénale le 03.07.2018 • Créatinine 152 mcmol/l, eGFR selon CKD-EPI 28 ml/min • A la sortie : créatinine 95 umol/l eGFR CKD-EPI 50 ml/min IRA d'origine pré-rénale le 05.07.2018 IRA d'origine pré-rénale le 05.07.2018 IRA d'origine pré-rénale le 05.07.2018 IRA sans critère d'AKIN d'origine pré-rénale le 22.06.2018 • FE Na 0.06% IRA stade I sur IRC stade III pré-rénale DD sur prise de contraste lors de la coronarographie du 05.07.2018 • Labo 10.07.2018 : CKD-EPI 42.8 mg/ml/1.73m2 • Labo 11.07.2018 : CKD-EPI 53.9 mg/ml/1.73m2 IRA sur IRC : • Fe Urée 21,7% IRA sur probable composante chronique le 02.07.18 • Fe Urée 42.8% • Cl Créatinine : 145.3 ml/min IRC acutisée AKIN 1 d'origine pré-rénale le 23.07.2018 DD sur produit de contraste du 18.07.2018 IRC G5 A3 sur probable sclérose glomérulaire segmentaire focale probablement secondaire à l'obésité avec : • Confection fistule artério-veineuse du membre supérieur droit selon Cimio-Brescia le 20.06.2017 • Hyperparathyroïdisme secondaire • Acidose métabolique type IV • Clearance actuelle à 19 ml/min (récolte urinaire) IRC stade 2-3 : DFG CKD-EPI 58 ml/min/1,73 m2 (16.07.18) Cécité gauche sur thrombose de la veine centrale, 2014. Suspicion de polyneuropathie sur déficit en B12 en 2011 : substitution, et antalgique par Lyrica et Saroten. Canal lombaire étroit : S/p claudication spinale sur canal lombaire étroit, traité par infiltrations translaminaires en 2008, 2009 et 2010. (sous Lyrica) Gonarthrose. Hypercholestérolémie. Varices Tremblement main gauche Irfen 400 mg 3x/jour pendant 5 jours, contrôle clinique à la permanence le 30.07.2018 Irfen 400 mg 3x/j 5 jours Sinupret sirop 7 ml x 3/j Triofan rhume dans chaque narine 3x/j Lavage de nez Iridectomie partielle bilatérale en 1970 pour glaucome aigu à angle étroit Hystérectomie en 1977 Cure de hernie cervicale suite à un accident en 1999 Cure de hernie discale, à 2 reprises, avec microdiscectomie L2-L3 gauche et foraminotomie L3-L4 droite en 2005 Foraminotomie et microdiscectomie L4-L5 à droite en 2007 Constipation chronique Iridectomie partielle bilatérale en 1970 pour glaucome aigu à angle étroit Hystérectomie en 1977 Cure de hernie cervicale suite à un accident en 1999 Cure de hernie discale, à 2 reprises, avec microdiscectomie L2-L3 gauche et foraminotomie L3-L4 droite en 2005 Foraminotomie et microdiscectomie L4-L5 à droite en 2007 Décompensation cardiaque à prédominance D d'origine mixte (progression HTP, FA inaugurale à conduction rapide) le 15.03.2018 Possible pneumonie basale droite le 17.03.2018 IRM cérébrale le 25.07.2018 Rivotril 0,25 mg 2x/j du 20 au 27.07.2018, puis 1x/j du 28 au 30.07.2018 Avis neurologique Dr. X/Dr. Y • IRM médullaire et cérébrale le 25.07.2018 (médullaire pas possible à cause du pacemaker) Avis orthopédique Dr. X le 24.07.2018 : pas de syndrome de Südeck actuellement, à disposition si pilosité en augmentation comme l'œdème ou la rougeur, continuer attitude orthopédique actuellement avec visée de confort dans attelle jeans et antalgie Consilium psychiatrique le 27.07.2018 IRM : diagnostic susmentionné. IRM genou D du 20.04.2018 : œdème osseux du plateau tibial externe. Œdème osseux du condyle fémoral externe. Rupture complète du ligament croisé antérieur. Le reste des autres structures intactes. IRM : légère subluxation latérale du ménisque interne sur sa corne moyenne. Inflammation du corps de Hoffa, inflammation du ligament rotulien sur sa partie médio-proximale. Pas de contusion osseuse, intégrité du LCA et LCP ainsi que MPFL. IRM : légère tendinopathie du sous-épineux et du sous-scapulaire. Discrète arthrose AC. Pas d'autre pathologie visible. IRM : lésion partielle du MPFL. IRM : mise en évidence d'un arrachement proximal du ligament collatéral radial qui semble autrement de bonne qualité. IRM : mise en évidence d'un œdème osseux sur le tubercule majeur avec une rupture de la corticale sans déplacement sur l'insertion du sus-épineux avec un tendon en continuité présentant un œdème à 5 mm de son insertion. Petite lame de liquide sous-acromial. IRM : mise en évidence d'une petite détérioration du cartilage au niveau du compartiment interne du genou. Longs axes : mise en évidence d'un léger valgus. IRM : mise en évidence d'une prise de contraste sur l'articulation TMC I avec quelques dégâts cartilagineux. Subluxation dans la limite de la norme. IRM : montre le diagnostic susmentionné avec une sténose significative en L4-L5. Hypertrophie ligamentaire articulaire ainsi qu'un kyste articulaire D. Ceux-ci surajoutés à l'antélisthésis L4-L5. IRM : montre une discopathie protrusive C5-C6 à G, conflictuelle avec la racine. L'orthoradiogramme montre une rectitude du rachis sans signe de scoliose. IRM : rupture chronique de la coiffe des rotateurs intéressant le sus-épineux et le sous-épineux avec une rétraction du 4ème degré, luxation du LCB avec une arthrose AC et un kyste arthro-synovial au-dessus de l'articulation AC volumineux.IRM : tout à fait physiologique pour un patient de son âge, sans élément méniscal luxé ou luxable dans l'articulation ou d'atteinte ligamentaire. IRM : visualisation d'une zone d'oedème en regard de la partie marginale antérieure du plateau tibial en regard d'une lésion chondrale. Egalement, visualisation d'un trait de refend méniscal sans fragment luxable ou luxé dans l'articulation. Intégrité de la surface cartilagineuse du compartiment externe et fémoro-patellaire. Altération de signal du ligament croisé. LCP sp. IRM : visualisation d'une zone kystique en regard du plateau tibial interne en zone de charge ainsi que la partie postérieure du condyle interne. Extrusion méniscale avec apparition d'ostéophyte tant tibiale que fémorale. IRM abdominale le 05.07.2018 : progression de la masse tumorale avec infiltration du vagin, du rectum et de la veine iliaque à gauche Consilium oncologique (Dr. X) PET CT prévu le 16.07.2018 à 09h15 Consultation en oncologie prévue chez le Dr. X IRM avant-pied : pas de signe d'ostéomyélite. Inflammation locale en regard de la plaie. IRM, avec pré-explication par le médecin : altération dégénérative coxo-fémorale, hypodensité de la moelle hématopoïétique, pas de lésion, pas de fracture. Antalgie : Brufen 600 mg 3x/j, Dafalgan 1 gr 4x/j, Tramal gouttes en réserve. Reconsultation chez le médecin traitant si persistance douleur, prévoir un avis chez un rhumatologue. IRM bassin le 19.07.2018 Prochain contrôle le 19.07.2018 IRM bassin 22.06.2018 Révision de plaie, drainage hématome, prise de frottis, lavage et fermeture sacro-iliaque G (OP le 22.06.2018) IRM cérébral le 29.06.2018 : progression tumorale nette Bilan biologique Adaptation du traitement antiépileptique IRM cérébrale : décrite ci-dessous. Examen clinique Avis de la Dr. X, de médecine interne. Prednisone 1 mg/kg/jour durant 5 jours, puis stop. Traitement symptomatique. Proposition de rediscuter l'indication du Brintellix avec le médecin traitant. Contrôle à une semaine chez le médecin traitant. IRM cérébrale : ne montre pas de lésion particulière hormis quelques hypersignaux flairs non spécifiques. IRM cervicale : montre des phénomènes dégénératifs modérés multi-étagés en C3-C7 sans compression médullaire ni radiculaire. IRM cérébrale : sans anomalie hormis la présence d'un petit kyste arachnoïdien au niveau de la grande citerne, non compressif. IRM cervicale : sans anomalie. IRM cérébrale à organiser dès que possible CT cérébral dans 4 semaines Consultation neuro-chirurgicale à organiser Immuno-électrophorèse des protéines US ou CT-scan abdominal IRM cérébrale à suivre Holter-ECG à suivre Ergométrie à organiser auprès du cardiologue traitant. Contrôle CT thoracique à prévoir dans 3 mois, discuter d'une éventuelle présentation au tumorboard avec pneumologues. IRM cérébrale Contrôle K, Mg Bilan anémie IRM cérébrale de février 2018 (CHUV) : Stabilité du méningiome, de la même taille que le contrôle de septembre 2017. Très grande citerne avec état post-opératoire de la fosse postérieure satisfaisant. Je suspecte également un micro-adénome apophysaire, à la limite des coupes réalisées à l'IRM. IRM cérébrale demandée (pas en urgence) IRM cérébrale en urgence et artériographie cérébrale à discuter IRM cérébrale et vaisseaux précérébraux la semaine prochaine à pister chez le médecin traitant. IRM cérébrale externe le 13.07.2018 (Inselspital) Mise en suspens de traitement d'Aspirine cardio du 13.07.2018 au 23.07.2018 CT cérébral de contrôle le 20.07.2018 IRM cérébrale le 03.07.2018 : pas de lésion trouvée. ENMG du 28.06.2018 par le Dr. X : examen normal, pas de lésion périphérique. IRM cérébrale le 03.07.2018 MMS le 03.07.2018 : 13/30 pts, montre : 1/3 sous réserve problème langue (origine Kosovar, parle allemand, test réalisé par francophone en allemand) Consultation de la mémoire à organiser en ambulatoire IRM cérébrale le 04.07.2018 : plages ischémiques de la région postéro-médiane des deux hémisphères cérébelleux dans le territoire de l'artère cérébelleuse postéro-inférieure mais en particulier du côté droit. Pour le reste, status post-résection du kyste dermoïde de la partie inférieure du vermis cérébelleux sans reliquat. Remaniements hémorragiques entre les hémisphères cérébelleux dans le cadre du status post-opératoire. IRM cérébrale le 04.07.2018 : plages ischémiques de la région postéro-médiane des deux hémisphères cérébelleux dans le territoire de l'artère cérébelleuse postéro-inférieure mais en particulier du côté droit. Pour le reste, status post-résection du kyste dermoïde de la partie inférieure du vermis cérébelleux sans reliquat. Remaniements hémorragiques entre les hémisphères cérébelleux dans le cadre du status post-opératoire. Laboratoire : cf. annexes Histologie : cf. annexes IRM cérébrale le 04.07.2018 Avis neurologique (Dr. X) : Pas d'indication pour Aspirine Ondansetron dès le 04.07.2018 IRM cérébrale le 04.07.2018 Avis neurologique (Dr. X) : Pas d'indication pour Aspirine Ondansetron dès le 04.07.2018 Neuroréhabilitation intensive demandée (via DPI+ Fax GFP Meyrier) IRM cérébrale le 05.07.2018 : Lésion ischémique récente touchant le gyrus frontal inférieur gauche correspondant à l'aire de Broca et le gyrus court de l'insula gauche, sans transformation hémorragique, avec bonne perméabilité des vaisseaux M3, avec atteinte de la barrière hémato-encéphalique. Lésion ischémique punctiforme dans le gyrus frontal supérieur gauche, évocateur d'une origine embolique des lésions. Discret œdème de la substance grise cortico-sous-corticale autour du sillon précentral droit, dont les caractéristiques évoquent un antécédent ischémique. Atrophie cortico-sous-corticale modérée et discrètes lésions dégénératives d'origine vasculaire. ETT le 05.07.2018 : Ventricule gauche non dilaté avec une akinésie de la paroi inféro-apicale, une hypokinésie sévère de la paroi inférieure moyenne et de la paroi inféro-basale et une hypokinésie modérée de la paroi postérieure et du septum basal. FEVG à 48 % (méthode de Simpson). Cardiopathie hypertrophique asymétrique. Débit cardiaque dans les limites de la normale, calculé à 4,74 l/min avec un index cardiaque à 2,86 l/min/m² (114 % de la théorique). Aspect anévrysmal de l'aorte ascendante juste après le sinus aortique (48 mm). Rétrécissement aortique non serré calcifié, d'origine dégénératif. Suspicion de bicuspidie aortique de type 1, avec remaniement important de la cuspide non coronaire, d'ouverture diminuée. Surface aortique à 1,01 cm² (0,61 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 22 mmHg. Insuffisance aortique minime (grade 1/4), d'origine dégénérative. Valve mitrale normale. Absence de rétrécissement mitral. Insuffisance mitrale minime (grade 1/4). Dysfonction diastolique minime (grade I). Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide physiologique (grade 0 à 1/4). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Doppler des vaisseaux précérébraux le 05.07.2018 : rapport en cours IRM cérébrale le 19.07.2018 Antalgie IRM cérébrale le 20.07.2018 : pas de signe pour un événement ischémique, pas de saignement, pas de masse cérébrale. IRM cérébrale le 20.07.2018 (Inselspital) CT-scan cérébral le 22.07.2018 (Inselspital) : lésion stableLabétalol IV le 23.07 au 25.07.2018 Majoration du traitement anti-hypertenseur Mise en suspens de l'Aspirine Cardio IRM cérébrale: pas d'hémorragie. Vaisseaux cérébraux dans la norme, non occlus, pas d'autre anomalie cérébrale. Retour à domicile avec majoration du traitement antalgique et contrôle clinique comme prévu à la team Spine le 24.07.18. Retour aux urgences en cas d'apparition de troubles sensitivo-moteurs ou de péjoration des symptômes présents. IRM cervicale: dans la norme hormis quelques phénomènes dégénératifs très légers. IRM lombaire: dans la norme hormis une petite sténose en L5-S1 à D. Orthoradiogramme: montre un trouble de la statique globale avec rectitude de la colonne cervicale et hypercyphose dorsale avec scoliose sinistro-convexe et angle de Cobb de 6°. IRM cervicale: infirme la présence de toutes fractures ou d'œdème au niveau cervical. Scanner cérébral: sans anomalie. RX du sacrum: sans anomalie. IRM cervicale: montre le diagnostic susmentionné. IRM cervicale: sp. IRM colonne lombaire: cf diagnostic. IRM cervicale du 15.06.2018: pas de lésion discale. Canal est large. Les trous de conjugaison sont libres. IRM cervicale en ambulatoire le 02.07.2018 à 11h15 Contrôle sanguin prévu le 02.07.2018: gazométrie, EPO, bilan ferrique Organiser une oxymétrie nocturne en ambulatoire US hépatique en ambulatoire le 02.07.2018 Rendez-vous de contrôle le 06.07.2018 en rhumatologie IRM cervicale faite ce jour: œdème péri-vertébral C5. Pas d'atteinte ligamentaire, pas d'atteinte de la moelle, pas d'hématome épi-dural, présence d'une unco-discarthrose multi-étagée. La probable fracture n'est pas visible au niveau de l'IRM. Avis spine Dr. X: retour à domicile avec traitement myorelaxant et contrôle au team spine dans 14 jours. Sirdalud 2 mg à prendre au coucher. IRM cervicale le 26.07.2018 Prochain contrôle le 26.07.2018 IRM cervico-thoracique du 11.07.2018: fracture instable de D8 de type Chance associée à un hypersignal du ligament inter épineux D8 et D9 devant correspondre au moins à une distorsion de ce ligament. Absence de collection intra canalaire. Altérations dégénératives avancées du rachis cervico-dorsal avec discopathie plus prononcée entre C4 et C7 et débords discaux postérieurs aux mêmes étages exerçant une empreinte sur le cordon médullaire mais sans nette altération de signal de celui-ci. Masse médiastinale centrée dans le médiastin moyen avec extension vers le médiastin supérieur et pouvant avoir une origine thyroïdienne. À noter que cette masse refoule la trachée vers la gauche (le résultat a été transmis au Dr. X). Mise en évidence d'une masse hétérogène, à prédominance de signal hyper intense en pondération T2, mesurant 4.4 x 3.9 cm de diamètre et se trouvant dans le médiastin supérieur. Cette masse s'étend de C7 à D4 et refoule la trachée vers la gauche. Les structures vasculaires (artères carotides communes, tronc brachio-céphalique) et la trachée semblent être respectées. IRM cervico-thoracique du 11.07.2018 Consultation ORL le 11.07.2018 Intubation vigile et ventilation mécanique le 11.07.2018 IRM cheville D: mise en évidence d'une rupture du tendon d'Achille avec un gap de 4 cm à son insertion. IRM cheville D natif et injecté du 20.07.2018: tuméfaction du tendon d'Achille sur une longueur de 3 cm à 4 cm de l'insertion du calcanéum, discrets signes d'inflammation. Pas de kyste ni de micro-rupture. IRM cheville gauche du jour: mise en évidence de la rupture connue au niveau du tendon d'Achille à 5 cm 1/2 de son insertion au calcanéum. Pas de dégénérescence du tendon d'Achille. IRM chevilles ddc: discret signal d'inflammation en regard des courts et longs péroniers ddc. En regard de la cheville D, on note sur l'articulation tibio-astragalienne, dans la partie antérieure, un potentiel conflit mécanique avec un ostéophyte du côté tibial et une usure cartilagineuse déjà présente, parlant en faveur d'une pré-arthrose. Le reste de l'IRM me semble sp. IRM colonne lombaire 2011: fort antélisthésis grade II de la vertèbre L5 avec potentiel conflit radiculaire L5 ddc. IRM colonne cervicale du jour (PACS): cf. diagnostic. IRM colonne cervicale du jour (PACS): discopathie pluri-étagée C3-C4, C4-C5 et C5-C6 avec uncarthrose associée. IRM colonne cervicale et thoracique du 02.07.2018 (PACS): œdème au niveau D1 et D2 suggérant une éventuelle fracture-tassement de ces 2 vertèbres, d'allure stable. Fracture tear drop de C3 avec atteinte des ligaments longitudinaux antérieur et postérieur, sans rupture totale. IRM colonne cervicale le 28.06.2018 Avis neuro-chirurgical (Dr. X/Dr. X) le 28.06.2018: indication opératoire en urgence Décompression par corpectomie C4 et C5 Mise en place d'une cage expandible ECD (30/39) avec correction de la cyphose Spondylodèse C2-C7 par plaque CSLP 80 mm fixée par vis 4.5/18 en C2 et C3 et 4.5/20 en C6 et C7 (OP le 30.06.2018) Intubation oro-trachéale pour l'intervention le 30.06.2018 Cathéter artériel radial du 30.06. au 01.07.2018 Surveillance postopératoire aux soins intensifs du 30.06. au 01.07.2018 IRM colonne cervicale le 28.06.2018 Avis neuro-chirurgical (Dr. X/Dr. X) le 28.06.2018: indication opératoire en urgence OP 30.06.2018: corpectomie C4-C5 + correction cyphose par cage ECD expensible 30-39 mm + spondylodèse C2-C7 par plaque CSLP et vis 4.5 IOT pour l'intervention le 30.06.2018 KT artériel radial du 30.06.2018 au 01.07.2018 IRM colonne dorsale 22.06.2018 IRM colonne dorso-lombaire du 19.06.2018 (CIMED): fracture-tassement aiguë grade III de D7, tassement chronique grade I de D12 et grade II de la vertèbre L1 avec signe d'anciennes fractures des plateaux vertébraux D5 et D9. IRM colonne lombaire: on retrouve une discopathie pluri-étagée avec sténose canalaire et foraminale multi-étagée dans le contexte d'une scoliose thoraco-lombaire. IRM colonne lombaire avec séquences discales du 29.06.2018 (PACS): canal spinal étroit constitutionnel avec discopathie pluri-étagée et arthrose facettaire pluri-étagée. IRM colonne lombaire avec séquences discales le 19.07.2018 Prise en charge par le service d'antalgie (merci de convoquer la patiente) Prochain contrôle le 13.11.2018 IRM colonne lombaire avec séquences discales le 20.07.2018 Prochain contrôle le 24.07.2018 IRM colonne lombaire de février 2018 (selon rapport uniquement): pincement discal L4-L5 avec arthrose postérieure L4-L5 et L5-S1. Sténose modérée du canal L4-L5 sans conflit radiculaire. IRM colonne lombaire du jour (PACS): canal lombaire étroit constitutionnel avec rétrécissement canalaire L3-L4 et de façon plus sévère en L4-L5, surtout marquée à D avec une arthrose facettaire. Foramens libres ddc. IRM colonne lombaire du jour (PACS): cf. diagnostic. IRM colonne lombaire du jour (PACS): discopathie L5-S1 avec hernie discale paramédiane G. Les séquences discales montrent une destruction du disque L5-S1. IRM colonne lombaire du jour (PACS): sténose canalaire, principalement au niveau L4-L5 et dans une moindre mesure au niveau L3-L4 avec hypertrophie du ligament jaune et arthrose facettaire. IRM colonne lombaire du 04.07.2018 (CIMF): troubles statiques de la colonne lombaire avec hernie discale L4-L5 et sténose spinale. IRM colonne lombaire du 10.07.2018 (HIB): cf. diagnostic. IRM colonne lombaire du 10.07.2018 (Daler): canal lombaire dégénératif multi-étagé modérément étroit avec sténose modérée des foramen de L2 à L5. Hernie discale extra-foraminale L3-L4 et protrusions discales L1-L2, L4-L5 et L5-S1. IRM bassin du 10.07.2018 (Daler): articulation coxo-fémorale d'aspect préservé. Du côté G, aspect dégénératif du petit glutéal avec hypotrophie et lipomatose intra-musculaire. IRM colonne lombaire du 11.05.2018 (PACS): discopathie L3-L4 avec protrusion foraminale G. Les disques L4-L5 et L5-S1 sont intacts.IRM colonne lombaire du 12.01.2018 (Givision, Bulle): Cf. diagnostic. IRM colonne lombaire du 12.04.2018 (IDMG): Fragment herniaire résiduel L4-L5 G, moins important que la hernie opérée, en conflit avec la racine L5 G sur discopathie débutante L4-L5. Protrusion discale L5-S1 G. IRM colonne lombaire du 13.07.2018 (PACS): Cf. diagnostic. IRM colonne lombaire du 13.07.2018 (PACS): Cf. diagnostic. IRM colonne lombaire du 20.04.2018 (Givision, Bulle): Discopathie dégénérative L5-S1 et L4-L5, sans signe de souffrance radiculaire. IRM colonne lombaire du 27.06.2018 (PACS): Scoliose. Discopathie multi-étagée et sténose foraminale multi-étagée. Récidive importante de la sténose L5-S1 G avec kyste articulaire à ce niveau. IRM colonne lombaire du 29.06.2018 (Daler): Cf. diagnostic. IRM colonne lombaire du 29.06.2018 (Givision, Givisiez): Récidive herniaire L4-L5 G sur discopathie L4-L5 et L3-L4. IRM colonne lombaire en ambulatoire et résultat chez le médecin de famille. Antalgie Paracétamol, AINS, Mydocalm et morphine en réserve. Patiente ne souhaite pas de prolongation d'arrêt de travail actuellement, reprise prévue le 23.07.2018. Patiente informée de reconsulter aux urgences en cas de perte de force ou péjoration de la sensibilité, perte de selles ou urines involontaires. IRM colonne lombaire le 12.07.2018 Avis neurochirurgical (Dr. X): Dexaméthasone du 12.07 au 14.07.2018 en push 11 mg 2x/jour, puis schéma régressif. • Contrôle à l'HFR Fribourg prévu le 02.08.2018 Antalgie Physiothérapie de mobilisation. IRM colonne lombaire le 13.07.2018 Antalgie Physiothérapie. IRM colonne lombaire le 29.06.2018. IRM colonne lombaire sous sédation le 16.07.2018 Prochain contrôle le 19.07.2018. IRM colonne lombo-sacrée du 26.06.2018 (PACS): Inflammation des articulations sacro-iliaques ddc, surtout G. Discopathies protrusives L3-L4 et L4-L5, sans véritable conflit radiculaire. IRM colonne thoraco-lombaire du 18.04.2018 (PACS): Pas de changement par rapport à l'IRM précédente. Bilan neurologique du 11.07.2018 (Dr. X): Superposable au précédent bilan. IRM colonne totale: cf diagnostic. IRM coude: Lésion d'ostéochondrite disséquante de petite taille (environ 6 x 6 mm) au niveau du capitulum. La couche cartilagineuse est plutôt émoussée et élargie, par contre l'ossicule est encore dans son lit. Il s'agit donc d'une très probable lésion du 2ème degré. IRM de ce jour: montre une stabilité de la fibrose péri-radiculaire en L5-S1 à D et, à mon avis, une légère aggravation de la discopathie L4-L5 avec une déchirure de l'anulus postérieur mais sans hernie discale. IRM de contrôle le 09.07.2018: récidive herniaire L5-S1 G sur une discopathie avancée L5-S1 avec artéfact de Barricaid au niveau de l'annulus postérieur L5-S1. La racine S1 G semble conflictuelle avec cette herniation. Les autres disques sont bien préservés. IRM de janvier 2018: Présence de calcification au niveau de l'insertion du sus-épineux sur la grande tubérosité. Pas d'autre anomalie. IRM de la colonne: cf diagnostic. IRM de la colonne cervicale: Aucune pathologie visible. IRM de la colonne cervicale et dorsale native: les corps vertébraux sont de hauteur conservée. Alignement conservé des murs vertébraux. Le cordon médullaire est de morphologie et de signal normaux. Pas d'image de collection intra-nodulaire ou péri-médullaire. Pas d'hypersignal au niveau des structures ligamentaires. Pas d'anomalie de la charnière cervico-occipitale. CONCLUSION: IRM cervicale et dorsale sans anomalie. (Dr. X). IRM de la colonne cervicale, IRM de la colonne dorsale et IRM de la colonne lombaire native du 19.07.2018: Comparatif IRM lombaire du 21 juin 2018 réalisée à Givision. IRM cervicale: Altérations dégénératives multi-étagées sous la forme d'uncarthrose, réactions ostéophytaires antérieures et phénomène de dessiccation discale se caractérisant par un hyposignal en T2. A l'étage C3-C4, débord discal circonférentiel sans sténose du canal rachidien. A l'étage C4-C5, débord discal circonférentiel sans sténose du canal rachidien. A l'étage C5-C6, HD postéro-médiane rétrécissant le canal rachidien associée à une anomalie de signal du cordon médullaire en regard devant être en rapport avec une myélopathie associée. En-dehors de cette anomalie de signal, le cordon médullaire ne présente pas d'autre anomalie de signal. A cet étage, on note des altérations dégénératives des plateaux vertébraux de part et d'autre du disque intervertébral se caractérisant par un discret hypersignal en T2. Absence de perte de hauteur des corps vertébraux. IRM dorsale: Pas d'anomalie de signal de l'os spongieux étudié. Tous les disques intervertébraux présentent un phénomène de dessiccation discale. Aux étages D9-D10 et D11-D12, minimes protrusions discales postérieures. IRM lombaire: Absence d'anomalie de signal de l'os spongieux examiné. On retrouve de multiples protrusions discales postérieures aux étages L1-L2, L2-L3, L3-L4 et L4-L5 ainsi que L5-S1. On retrouve également un débord discal circonférentiel débordant dans les trous de conjugaison et le rétrécissant de façon un peu plus marquée à gauche, stable. CT cérébral et CT des tissus mous du cou injecté du 20.07.2018: Absence de comparatif. Citernes basales et mésencéphaliques et système ventriculaire de morphologie normale. Calcifications physiologiques et structures médianes de position normale. Pas d'altération des sillons cérébraux. Absence d'hémorragie intraparenchymateuse ou sous-arachnoïdienne. Pas de lésion focale parenchymateuse. Pas de collection sous-durale, pas de prise de contraste pathologique aux étages supra et infratentoriels. Bonne opacification des sinus veineux intracrâniens. Bonne perméabilité du polygone de Willis et des vaisseaux précérébraux. Sinus paranasaux, oreilles moyennes et cellules mastoïdiennes libres. Sur les coupes passant par l'étage thoracique. Aucune lésion suspecte n'est visualisée. IRM de la colonne cervicale native du 29.06.2018: L'examen a été réalisé sans l'injection de produit de contraste. Pas de malformation de la fosse postérieure. La partie examinée du cordon médullaire est normale. Les disques intervertébraux examinés de C0 à C6 sont le siège d'un phénomène de dessiccation se caractérisant par un hyposignal en pondération T2 et il y a une inversion de la courbure physiologique. C4-C5: uncarthrose modérée et mise en évidence d'une petite herniation discale latérale droite, rétrécissant modérément l'entrée du trou de conjugaison du côté droit. C5-C6: ébauche d'uncarthrose avec minime débord discal circonférentiel. L'os spongieux examiné ne démontre pas d'œdème et il n'y a pas de fracture visible. Sur l'examen actuel, les structures ligamentaires sont suivies sur leur longueur. Agrandissement de la thyroïde avec notamment un petit kyste. CONCLUSION Petite herniation discale C4-C5 du côté droit (cf commentaires). Pas de lésion ligamentaire visible sur cet examen. Agrandissement de la glande thyroïde, à corréler à la clinique. IRM de la colonne cervico-dorso-lombaire native et injectée du 23/07/2018: absence d'altération de signal des structures osseuses corticales et spongieuses de l'ensemble des vertèbres examinées. Pas de perte de hauteur, de fracture ou de tassement. Au niveau du canal cervical, rétrécissement de l'espace pré-médullaire en C4-C5 sans signe associé de myélopathie. Les dimensions du cordon médullaire au niveau cervical sont conservées. En confrontation avec le CT-Scanner du 22.07.2018, on retrouve un pincement intersomatique sévère D11-D12 sans perte de hauteur des corps vertébraux. En pondération T1, sur la série 402 un signal identique au disque intersomatique. Elle correspond à une volumineuse hernie luxée au niveau intra-canalaire. Cette dernière refoule le cordon médullaire vers la droite contre le ligament jaune et le massif interfacettaire. Absence d'altération de signal au sein du cordon médullaire ou de prise anormale de produit de contraste après injection pour une myélopathie. Réhaussement des parois calciques et de la hernie. Pas d'autre réhaussement suspect aux étages sus et sous-jacents.Conclusion : volumineuse hernie discale luxée intra-canalaire D10-D11 paramédiane gauche refoulant et comprimant vers la droite le cordon médullaire contre le massif articulaire. Pas de signe de myélopathie associée. (Dr. X) IRM de la colonne lombaire et thoracique du jour : discopathie L5-S1 déjà connue avec irritation des racines L5 D et G. Sténose foraminale en légère amélioration par rapport à l'IRM de 2013. IRM de la hanche et sacro-iliaque demandé puis contrôle en Filière 34. IRM de l'articulation acromio-claviculaire gauche : On observe une nette distension des ligaments coraco-claviculaires avec déchirure des ligaments acromio-claviculaires aboutissant à une cranialisation nette de la clavicule par rapport à l'acromion. IRM de l'épaule gauche de ce jour : déchirure sub-totale du sus-épineux avec seulement quelques fibres superficielles qui tiennent. Pour le reste, la déchirure est complète. Pas d'autre lésion mise en évidence. IRM demain à 11h45 puis contrôle clinique à la filière des urgences ambulatoires. La patiente est au courant du doute radiologique et nous lui avons conseillé de ne pas entreprendre d'activité physique ce soir ni demain. IRM dorsale le 29.06.2018 : Status après vertébroplastie L1 (cf commentaire). Tassement récent de D9. Avis ortho (Dsse Dr. X) : prise au bloc opératoire le 04.07.2018 IRM (Dr. X) : mise en évidence lésion ischémique latéro-bulbaire D. Pas de dissection franche. Avis neurologique (Dr. X) : suspicion hématome de l'artère vertébrale D aux images IRM suspect d'une dissection. Hosp stroke unit. Patiente reçoit 250 mg d'Aspirine iv aux urgences. ATT • hosp stroke unit monitorisée. • mob lit stricte tête 0-30° • bilan lipidique, HbA1c à jeun le 13.07.2018 • ETT à prévoir. • peut manger • clexane ce jour. IRM du jour : mise en évidence d'une inflammation autour des sésamoïdes en regard de la MTP I. Pas de signe infectieux ni inflammatoire. Pas de signe d'atteinte d'ostéomyélite. IRM du bassin : observe une prise de contraste à la jonction sacro-coccygienne évoquant une contusion osseuse vs fracture coccygienne sans déplacement. IRM du genou D du 26.06.2018 : présence d'une lésion chondrale millimétrique de grade IV au niveau de la partie moyenne de la facette médiale de la rotule sans œdème sous-jacent et sans autre lésion au niveau de la trochlée fémorale. Hyperémie du Hoffa et au niveau du tissu sous-cutané pré-rotulien en regard des portails d'AS. Reste de l'examen sp. IRM du genou G du 12.07.2018 : mise en évidence d'une distorsion du LLI à son insertion, correspondant à un stade I. Œdème osseux important du condyle fémoral externe et du plateau tibial externe. Lésion cartilagineuse du plateau tibial externe, déjà présente sur les examens de 2016 mais semblant plus profonde. IRM du genou gauche du jour : Épanchement intra-articulaire. Déchirure horizontale de la corne postérieure du ménisque interne s'étendant en surface tibiale. Kyste de Baker. Aspect remanié du LCA sans qu'une déchirure franche ne puisse être affirmée. IRM du genou gauche du 13.07.2018 : IRM normale. Pas de syndrome inflammatoire ni de lésion du ménisque. Pas de lésion ligamentaire ni de lésion du cartilage. La rotule est bien centrée, pas de dysplasie. IRM du genou. Suite de prise en charge par le team genou. IRM du jour : troubles dégénératifs, arthrose au niveau L4-L5 et L5-S1 avec un rétrécissement foraminal, plus marqué en L5-S1 ddc, avec possible pli-radiculaire dans la partie discale et facettaire surtout à G. À noter que le patient présente une arthrose L4-L5, L5-S1 grade III selon Fujiwara ainsi qu'une lipomateuse intra-canalaire L4-L5 et L5-S1. La musculature para-vertébrale au niveau L4-L5, L5-S1 montre déjà une dégénérescence graisseuse importante. IRM du jour : Pas d'image en faveur d'un syndrome de Parsonage Turner. IRM du MID le 28.06.2018 Frottis de plaie le 28.06.2018 Débridement de plaie et résection de la 2ème MTP du pied droit le 04.07.2018 Révision de plaie le 06.07.2018 (Dr. X/X) Tazobac du 27.06.2018 au 30.06.2018 Méropénème 1 g 3x/j du 01.07. au 05.07.2018, puis 3 g/24h en continu IRM du neurocrâne native et injectée : structures médianes en place. Système ventriculaire de topologie et morphologie normales avec bonne délimitation des noyaux gris centraux et du ruban cortical. En pondération FLAIR, on retrouve plusieurs hyper-intensités punctiformes de la substance blanche péri-ventriculaire prédominant au niveau frontal ddc. Pas de prise anormale de contraste en pondération T1 ni traduction sur les séquences de diffusion ou en cartographie ADC. Pas de chute de signal suspecte pour des micros pétéchies ou une atteinte hémorragique intra-parenchymateuse ou des espaces méningés en séquence pondérée T2*. Les coupes fines explorant la base du crâne montrent une émergence la plus fréquente des nerfs crâniens sans évidence de conflit vasculaire ni masse au niveau des ponts cérébelleux. Perméabilité du polygone de Willis qui est de configuration anatomique la plus fréquente. Perméabilité des sinus veineux duremériens. Les cavités paranasales et les rochers sont sp. CONCLUSION : plusieurs hyper-intensités de signal aspécifique de la substance blanche évoquant de petites atteintes micro-vasculaires diffuses. Pas d'argument pour une lésion ischémique, hémorragique ou un processus expansif sus ou sous-tentoriel. (Dr. X). IRM du neurocrâne native et injectée : sur les séquences de diffusion, on ne visualise pas d'anomalie de signal en hypersignal pour une lésion ischémique aiguë et sur la séquence T2* on ne visualise pas d'anomalie de signal en hyposignal pour une hémorragie. Pas de collection sous-durale. On retrouve une naissance fœtale de l'artère cérébrale postérieure gauche. Les sinus veineux sont perméables et l'on ne visualise pas de prise de contraste pathologique. On retrouve un polype maxillaire gauche. Infiltration de la graisse rétro-orbitaire gauche. Conclusion : infiltration de la graisse rétro-orbitaire gauche, mais pas de signe de lésion ischémique (Dr. X). Sérologies syphilis et Lyme : négatives. IRM du pelvis native et injectée (prostatique) : le présent examen est comparé à l'IRM du 09.07.2018. L'examen est quasiment superposable au comparatif, notamment pas d'image d'abcès prostatique. On retrouve le kyste de l'utricule ainsi que le st/p TURP et des altérations de signal de la zone périphérique de la prostate. L'infiltration des tissus mous autour de la racine de la verge ainsi qu'au niveau des tissus sous-cutanés de part et d'autre du pli inter-fessier est également superposable. CONCLUSION : pas d'abcès prostatique avec un examen par ailleurs superposable au comparatif du 09.07.2018 (Dr. X). Laboratoire et sédiment. IRM du pied D du 04.07.2018 : ostéomyélite P3 D2 avec inflammation des tissus mous. IRM du pied droit dans la semaine, puis contrôle orthopédique team pied après IRM. IRM du poignet G du 27.06.2018 : nous sommes face à une fracture au niveau de la styloïde ulnaire, qui présente une zone inflammatoire au niveau de l'extenseur carpi-ulnaire. Le TFCC est intact. IRM du poignet gauche : infiltration liquidienne au sein des fibres du ligament scapho-triquétral dorsal. Il s'agit vraisemblablement d'une rupture du kyste mentionné cliniquement, pas d'évidence de kyste arthrosynovial de la face dorsale du poignet. Probable tendinopathie de l'extenseur du carpe en regard de son passage au contact de la styloïde ulnaire.IRM du 02.07.2018 : mise en évidence d'une déchirure partielle au niveau du ligament collatéral externe correspondant à une lésion du point d'angle postéro-externe. Mise en évidence d'une contusion osseuse importante du compartiment externe. Pas de lésion ligamentaire ou méniscale. IRM du 02.07.2018 cheville D : distorsion/lésion ligament péronéo-astragalien antérieur où il ne reste qu'une petite partie dans la partie inférieure, distorsion de la syndesmose et du ligament deltoïde. Aspect remanié inflammatoire de la graisse du sinus du tarse. Lésion du muscle péroneus brevis. IRM du 04.07.2018 : pas de lésion ligamentaire. IRM du 05.07.2018 : transmission orale : masse stable, kystes non modifiés par rapport au comparatif. Pas de signe de pyélonéphrite. IRM du 05.07.2018 genou G : fracture de stress du plateau tibial, du condyle interne et de la tête péroné. IRM du 09.07.2018 Avis team spine : minerve rigide pour 2 mois. IRM du 10.07.2018 : montre le diagnostic susmentionné. L'IRM avait été effectuée à l'extérieur, mais j'ai discuté avec le radiologue de l'HFR, le Dr. X, et il est d'accord que la lésion intra-canalaire est très probablement un neurinome. Difficile d'écarter la nature de la prise de contraste en sous-cutané (hématome ?). IRM du 12.06.2018 : cf. diagnostic. IRM du 12.07.2018 : absence de lésion ischémique récente ou d'argument en faveur d'une amnésie transitoire globale. Atrophie cortico-sous-corticale liée à l'âge de la patiente et leucoaraïose de stade Fazekas 2. Asymétrie du parenchyme cérébral pariétal des deux côtés avec espaces sous-arachnoïdiens bien délimités (d'origine congénitale ?). IRM du 17.07 : cf. diagnostic. IRM du 17.07.2018, réalisée à Genève : mise en évidence d'une lésion de la corne postérieure du ménisque interne ainsi qu'un remaniement du LLI. IRM du 19.07.2018 : AVC de la PICA Laboratoire avec bilan lipidique et glycémique ECG Aux urgences : • Aspegic 250 mg iv Hospitalisation en Stroke Unit non monitorée pour la suite de la prise en charge. IRM du 22.08.2018 Prochain contrôle le 03.10.2018. IRM du 23.07.2018 : pas de signes d'ischémie ou de saignement. VHIT du 24.07.2018 : déficit canal latéral gauche. Audiogramme : normal. IRM du 23.07.2018 : kyste arthrosynovial de 17 mm de grand axe développé sur la face dorsale du pied en regard de l'articulation TMT 2 provenant de l'articulation talo-naviculaire. IRM du 24.06.2018 : pas de processus inflammatoire, sinon un possible signe de conflit en regard de l'os trigone avec signe d'œdème osseux. IRM du 02.07.2018 : mise en évidence d'un lipome en regard du sinus du tarse. Pas de présence kystique ou autre lésion. IRM du 27.06.2018 pour le pied gauche et du 29.06.2018 pour le pied droit : présence d'une masse en regard du sinus tarsien compatible avec un lipome. Pas de signe de kyste ou de tuméfaction. IRM du 28.06.2018 : mise en évidence d'une petite contusion au niveau du compartiment interne. Pas de lésion des ligaments collatéraux, ni du pivot central. IRM du 29.06.2018 : pas de lésion osseuse. Intégrité des tendons et ligaments patellaires. Lésion totale du MPFL. Appareil ménisco-ligamentaire intact. IRM du 29.06.2018 : sp. IRM du 29.06.2018 : pas de signe d'un pied Charcot, en tout cas en phase chaude. Présence d'une tuméfaction péri-articulaire due au traumatisme. IRM du 06.07.2018 : gonarthrose compartiment fémoro-tibial interne surtout du côté fémoral avec une lésion du condyle fémoral. Lésion dégénérative du ménisque externe et interne. Présence d'un kyste de Baker. LCA et LCP intacts. Pas de lésion des ligaments collatéraux. IRM en ambulatoire. Résultats en Filière 34. Antalgie par Dafalgan et AINS. IRM épaule : long chef du biceps est aplati mais égalisé à l'entrée du sillon bicipital, sans luxation. Sous-scapulaire et sous-épineux intacts. Pas de lésion du bourrelet glénoïdien. IRM épaule D Consultation team MS le 18.07.2018. IRM (épaule D) du 25.06.2018 : arrachement complet des ligaments conoïde et trapézoïde et l'arrachement de la capsule de l'AC. IRM épaule droite du jour : bursite sous-acromiale. Arthrose AC. Coiffe des rotateurs sans lésion transfixiante. Long chef du biceps centré de sillon bicipital. IRM épaule droite du 22.05.2018 : déchirure complète du tendon du sus-épineux, contusion de l'acromion bipartite avec une légère arthrose de l'articulation AC. Le muscle sus-épineux est de bonne qualité et non graisseux, le tendon ne s'est pas rétracté. IRM épaule droite : rupture du sus-épineux avec rétraction du 2ème degré. Pas d'atrophie musculaire importante du sus-épineux. Ascension de la tête humérale avec rétrécissement de l'espace sous-acromial. Omarthrose débutante. Sous-scapulaire partiellement désinséré. IRM (épaule G) : met en évidence un labrum de bonne qualité, légèrement médialisé. Sur la reconstruction 3D du CT-scan, mise en évidence d'un défect osseux antéro-inférieur sur la glène. La lésion de Hill-Sachs est également visualisée. IRM épaule gauche : on voit une élévation de la tête humérale qui est en contact avec l'acromion. Rupture complète et ancienne du sus-épineux avec involution graisseuse, le sous-épineux présente également une involution graisseuse avec toutefois des fibres qui sont encore en continuité. Remaniement au niveau de la partie distale du sous-scapulaire. IRM et contrôle au Team MS le 08.08.2018. IRM et contrôle le 03.08.2018. IRM et contrôle le 06.07.2018. IRM et contrôle le 10.08.2018. IRM et contrôle le 13.07.2018. IRM et contrôle le 27.07.2018. IRM et contrôle le 31.07.2018. IRM et CT scan du jour : confirment une discopathie grade IV selon Pfirmann avec une protrusion discale et compression foraminale. Les facettes à ce niveau présentent une arthrose grade II avec un peu de liquide qui démontre une certaine instabilité. Au niveau L3-L4, on trouve à l'IRM un disque complètement normal par contre, il présente une arthrose grade III-IV. IRM et prochain contrôle le 20.07.2018. IRM et prochaine consultation le 13.07.2018. IRM et un bilan neuropsychologique dès son retour en Allemagne. IRM genou D : Bone Bruise plateau tibial face antérieure. IRM genou D : épanchement articulaire. Lésion méniscale interne avec un FLAP luxé. Lésion LCA. Chondropathie. Bone Bruise du plateau tibial zone postéro-interne et postérieure médiale et du condyle externe. IRM genou D : lésion de la plastie du LCA DIDT. Lésion anse de sceau ménisque interne. Pas d'autre lésion visualisée. IRM genou D : on remarque une encoche au niveau du rebord tibial face antéro-externe. Une altération du signal au niveau de la corne antérieure du ménisque externe. Lésion LCA transfixiante. Épanchement articulaire. IRM genou D : pas de lésion en anse de seau luxée, lésion dégénérative du ménisque interne corne postérieure, ainsi qu'externe corne postérieure et corne antérieure. IRM genou D de 2016 : chondropathie de stade III du condyle fémoral interne avec une zone de charge et un œdème osseux en regard du condyle interne. Détérioration du ménisque interne, corne postérieure. Chondropathie condylienne externe de stade II. Chondropathie fémoro-patellaire également présente, stade I. IRM genou D du 06.07.2018 : pas de lésion de cyclope mise en évidence. Le ligament croisé antérieur a bien cicatrisé. Mise en évidence d'une discrète arthrose fémoro-patellaire. IRM genou D du 06.07.2018 : pas de lésion des ligaments collatéraux, ni du pivot central. Pas d'œdème de l'os sous-chondral. Pas d'arthrose des compartiments interne et externe, légère érosion du cartilage du compartiment fémoro-patellaire.IRM genou D du 10.07.2018 : lésion du ligament collatéral interne de grade II avec une rupture partielle de la partie antérieure du faisceau superficiel du LLI associée à un œdème des parties molles au versant interne du genou. Le reste de l'examen est dans les limites de la norme. IRM genou D du 13.07.2018 : déchirure complète du LCA. Le reste de l'examen est dans les limites de la norme. IRM genou D du 19.07.2018 : Pas de lésion méniscale. Pas de plica. Pas de lésion ligamentaire. Présence d'une usure cartilagineuse avec réaction sous-chondrale en regard du condyle fémoral interne, amenant à une arthrose fémoro-patellaire débutante du compartiment interne. IRM genou D du 28.06.2018 : lésion cartilagineuse tricompartimentale parlant pour une arthrose débutante. Pas de fragment libre remarqué. Ménisque interne avec une lésion horizontale au niveau de la zone intermédiaire de la corne postérieure. IRM genou D et RX genou D face, profil, oblique et rotule axiale : mise en évidence d'une exostose pédiculée du tibia interne droit, avec une cape cartilagineuse fine. IRM genou D fait à Affidea le 16.07.2018 : Pas de lésion cartilagineuse, tendineuse ou méniscale. On remarque une zone inflammatoire au niveau des tendons ischio-cruraux internes. IRM genou D le 17.07.2018. Prochain contrôle clinique le 20.07.2018. IRM genou droit : augmentation de signal au niveau de l'insertion du tendon rotulien. Lésion horizontale/altération de la corne postérieure du ménisque interne. IRM genou droit : externalisation des 2 ménisques avec une lésion méniscale au niveau du ménisque externe. Lésion du cartilage rotulien du tiers distal proximal. Pas de fragment libre. Chondropathie du compartiment externe et du compartiment interne débutante. Épanchement intra-articulaire parlant pour une synovite. IRM genou droit du 18.07.2018: Epanchement intra-articulaire. Absence d'altération des structures osseuses en faveur d'une ostéomyélite ou une inflammation visible. Intégrité de l'appareil ménisco-ligamentaire. Radiographie genou droit du 16.07.2018: Pas d'image de fracture visible. Pas d'image de décollement épiphysaire. Les rapports anatomiques restent conservés. Si persistance de la symptomatologie clinique, on recommande de faire une imagerie en coupe de type scanner ou IRM. ECG du 20.07.2018: rythme sinusal bradycarde à 50/min, arythmie probablement respiratoire, indifferenzlage, Pas de trouble de répolarisation, pas de trouble de la dépolarisation, QTc dans la norme PQ 160 ms, QRS 60ms, QTc 371 msec. Ponction : 50ml claire, jaune synovasure négatif. Examen du liquide articulaire : Aspect macroscopique : trouble. Couleur jaune. Éléments /mm³ 24'630. Erythrocytes /mm³ 2'000. Polynucléaires % 74. Mono/macrophages % 18. Lymphocytes % 9. Autres cellules : % 0. Culture négative. PCR Lyme : B.burodorferi sl PCR 16s positive. IRM genou droit du 20.07.18 : mise en évidence d'une lésion ostéochondrale fémoro-patellaire. IRM genou G : bursite semi-membraneuse augmentée avec une inflammation au niveau des ischio-jambiers. IRM genou G : épanchement articulaire. Kyste de Baker. Dégénération cartilagineuse. Lésion du ménisque interne inversée de la corne postérieure. IRM genou G : Pas d'atteinte du pivot central. Légère altération au niveau de la corne postérieure du ménisque externe. Kyste de Baker visible entre la capsule articulaire et le tendon du biceps fémoral. Pas d'atteinte osseuse. Pas d'atteinte ligamentaire. IRM genou G du 04.07.2018 : mise en évidence d'un œdème à la face antérieure du tibia, avec rupture partielle du tendon rotulien à l'insertion de la TTA, dans un contexte de maladie d'Osgood-Schlatter. IRM genou G du 25.07.2018 : Pas de lésion des ménisques, pas de lésion du pivot central. Mise en évidence d'une contusion osseuse au niveau du plateau tibial externe et au niveau du condyle fémoral externe. IRM genou G du 29.05.2018, HFR Riaz : lésion du LCA et altération de la corne postérieure du ménisque externe. IRM genou gauche : au niveau de la rotule, on voit 2 vis d'interférence, la 1ère au niveau de l'insertion du tendon quadricipital vers le pôle proximal de la rotule qui est cassée avec une zone de liseré, la zone au niveau de cette vis est clairement enflammée. La vis rotulienne se présente également avec une légère zone inflammatoire mais intra-osseuse. Vis de l'origine du MPFL trop longue avec une zone inflammatoire extra-osseuse. IRM genou gauche : cf diagnostic. IRM genou gauche : chondrocalcinose, surtout fémoro-patellaire et compartiment externe grade I à II avec une chondrocalcinose grade I compartiment interne. Entorse du LLI. Ménisque externe avec status post-méniscectomie avec encore une visible lésion radiaire de la corne postérieure. IRM genou gauche : kyste de Baker bien présent. Lésion méniscale corne postérieure du ménisque interne altérée. Chondropathie de la face externe rotulienne. Au niveau du condyle externe, chondropathie grade I. IRM genou gauche : LCP plus sous tension avec possible lésion proximale. Lésion du ménisque interne. Gonarthrose du compartiment interne. IRM genou gauche : lésion au niveau du vaste externe. Pas de net signe d'autre lésion. IRM genou gauche : lésion du MPLFL. Pas de lésion cartilagineuse. Corne moyenne postérieure du ménisque avec une altération. Pas de lésion ligamentaire ni ménisco-cartilagineuse. IRM Givision le 02.07.2018. IRM hanche D du 19.07.2018 : conflit fémoro-acétabulaire type cam avec une atteinte du bord antéro-supérieur du labrum. Pas de lésion cartilagineuse. RX bassin face et ala : pas de fracture au niveau de la crête iliaque, ni d'arrachement de la spina antéro-supérieure ou antéro-inférieure. IRM injecté chevilles ddc : pas de lésion tendineuse ni ligamentaire visualisée. Syndrome inflammatoire en regard du sous-tentaculum tali. Le tendon fléchisseur des orteils, à proximité de cette inflammation, ne montre pas de lésion. CT SCAN chevilles ddc : Pas de coalition présente. IRM injecté de contrôle à effectuer dès le 20.07.2018. Évaluation de la durée d'antibiothérapie avec les infectiologues. Évaluation de l'antalgie. Réintroduction du traitement antihypertenseur si nécessaire. IRM injecté poignet D : l'examen confirme une lésion kystique radio-carpienne située à la face palmaire du poignet, en contact avec l'artère radiale et le fléchisseur radial du carpe. IRM injectée cheville G + D : Les parties molles ne démontrent pas de lésion suspecte de kyste ou de lipome. IRM jambe D le 13.07.2018. Surveillance. IRM le 06.09.2018. Prochain contrôle le 07.09.2018. IRM le 07.08.2018. Prochain contrôle le 07.08.2018. IRM le 09.07.2018. Lit stricte. Traitement antihypertenseur à introduire en fonction de l'évolution et du profil tensionnel. IRM le 12.07.18 à 15h00. Rendez-vous à la consultation chez le Dr. X à prendre. IRM le 12.07.2018. Prochain contrôle le 12.07.2018. IRM le 16.07.2018. Prochain contrôle le 19.07.2018. IRM le 16.07.2018. Prochain contrôle le 20.07.2018. IRM le 20.08.2018. Prochain contrôle le 26.09.2018. IRM le 23.07.18 à 12h00. Rendez-vous chez le Team Spine à Fribourg à prendre après l'IRM. IRM le 23.07.2018 : fistule anale transsphinctérienne complexe à 3H en position gynécologique puis à travers le muscle Levator ani gauche et 3 trajets dont l'élargissement de deux trajets parle en faveur d'abcédation; un seul abouchement à la peau en inter-fessier interne gauche. Mise en place de fils de Seton le 08.08.2018. IRM le 25.06.2018. IRM le 25.06.2018.CT-Scan le 29.06.2018. Prochaine consultation le 05.07.2018. IRM le 28.08.2018 Prochain contrôle le 28.08.2018. IRM le 31.07.2018. Prochain contrôle le 03.08.2018. IRM lombaire du jour : Montre une discopathie évolutive avec canal étroit, surtout en L2-L3, L3-L4 et une hypertrophie articulaire sur une colonne aux multiples difformités des corps vertébraux ainsi que des disques de formes irrégulières. IRM lombaire faite à Bulle le 04.05.2018 : montre la présence d'une discopathie débutante L5-S1 sur anomalie transitionnelle avec hernie discale médiane et para-médiane G conflictuelle avec la racine G venant en contact avec la racine L5 D. IRM lombaire faite au HIB le 01.06.2018 : montre des discopathies dégénératives aux 2 derniers disques, prédominantes en L4-L5 avec protrusion discale globale venant en contact des 2 racines L5 ainsi qu'une protrusion globale L5-S1 non conflictuelle. IRM lombaire le 02.07.2018 (HFR) Prochain contrôle le 03.07.2018. IRM lombaire le 02.08.2018 Prochain contrôle le 02.08.2018. IRM lombaire le 09.07.2018 Rx hanche D le 09.07.2018 Avis neurochirurgien (Dr. X) : canal lombaire étroit visible à l'IRM. Actuellement pas d'argument pour opération. Sera revu en contrôle radio-clinique le 14.08.2018 à la consultation CDC, Team Spine. Gabapentine 300 mg 3x/jour, 200 mg 3x/jour du 19.07.18 au 21.07.18, 100 mg 3x/jour jusqu'au 24.07.2018, puis stop. Cymbalta 30 mg du 11.07 au 15.07.2018. Dexaméthasone du 17.07 au 20.07.2018. IRM lombaire le 09.07.2018 Rx hanche D le 09.07.2018 Avis neurochirurgien (Dr. X) : canal lombaire étroit visible à l'IRM. Actuellement pas d'argument pour opération. Sera revu en contrôle radio-clinique le 14.08.2018, à 14h45 à consultation CDC, Team Spine. Avis anesthésiologique (Dr. Y) le 19.07.2018 Dexaméthasone du 17.07 au 20.07.2018. Cymbalta 30 mg du 11.07 au 15.07.2018. Gabapentine en schéma dégressif. IRM lombaire le 10.07.2018 : multiples tassements vertébraux dorso-lombaires avec tassement récent de L3 et de L5. Sténose modérée du canal rachidien à hauteur de L3-L4. US abdomen le 10.07.2018 : cirrhose hépatique, absence de lésion suspecte dans le parenchyme hépatique, nodules de régénération (à noter que l'examen a été étudié de manière partielle par voie intercostale donc suboptimale). Hypertension portale. IRM lombaire le 16.08.2018 Prochain contrôle le 16.08.2018. IRM lombaire le 23.08.2018 Prochain contrôle le 23.08.2018. IRM lombaire : remaniement dégénératif progressif L4-S1 avec légère compression de la racine gauche accompagné d'un oedème et légère protrusion discale. Avis des Drs X et Y (neurochirurgie) : pas de syndrome de la queue de cheval, pas d'indication à une opération en urgence suite à la visualisation des images. Suite de la prise en charge par le neurochirurgien traitant. Retour à domicile avec introduction d'un traitement par Prednisone pendant 5 jours et physiothérapie. Conseils d'usage de reconsultation donnés au patient. Suite de la prise en charge chez le neurochirurgien traitant. IRM mars 2018 : cf. diagnostic. IRM natif du genou G du 06.07.2018 : Présence d'un fragment ostéochondral dans le récessus postérieur en regard du compartiment fémoro-tibial interne mesurant environ 1 x 2 cm. L'origine de cette lésion ostéochondrale se trouve en regard du condyle fémoral externe, sur son versant antéro-externe. LCA avec hypersignal pouvant parler en faveur d'une distorsion. L'aileron interne est épaissi. IRM native : position en extension dorsale du semi-lunaire avec un intervalle scapho-lunaire difficile à juger, selon mon interprétation absence d'un ligament scapho-lunaire. Ténosynovite de l'ECU associée à un petit kyste arthro-synovial atypique de la face palmaire paraissant rejoindre l'articulation radio-ulnaire distale siège d'un petit é. IRM native de la colonne lombaire du 26.06.2018 : canal lombaire étroit de haut degré L2-L3, L3-L4 d'origine multi-factorielle (protrusion discale à large rayon de courbure, hypertrophie des ligaments jaunes et arthrose facettaire. Rétrécissement neuro-foraminal L2-L3 bilatéral d'origine multifactorielle relative marqué. IRM native du genou droit du 12.07.2018 : absence de lésion de ménisque interne. Inflammation pré-rotulienne en regard de la bourse. Intégrité de l'appareil ligamentaire et des revêtements cartilagineux. IRM native du genou droit du 16.07.2018 : contusion de la rotule, chondropathie stade IV du cartilage du condyle fémoral externe. Pas d'atteinte de ménisque ou des ligaments. IRM native du genou droit du 2 juillet 2018 : Les altérations de signal visibles dans le condyle fémoral externe et le plateau tibial externe doivent correspondre dans un contexte post-traumatique à une zone de contusion osseuse. Dans ce contexte, épanchement intra-articulaire. Pas de lésion méniscale ou ligamentaire significative. Défect dorsal de la patella. IRM native du genou G du 02.07.2018 : pas de lésion méniscale ou ligamentaire, petite inflammation de la graisse du corps de Hoffa pouvant faire évoquer une impingement de Hoffa. IRM native du genou gauche : Signe de dégénérescence modérée de la corne postérieure du ménisque externe. Petite inflammation du ligament croisé antérieur et postérieur. Présence d'une arthrose fémoro-patellaire. Le reste de l'IRM est normale. IRM native du genou gauche du 11.07.2018 : intégrité des éléments ligamentaires. Pas de lésion de ménisque. Dysplasie de la trochlée. IRM native du genou gauche du 13.07.2018 : zone oedématiée en regard du plateau tibial interne et externe en regard de l'articulation tibio-péronienne. Distorsion du ligament collatéral interne. Pas de lésion de ménisque ni de lésion de cartilage visualisée. Présence d'un petit épanchement articulaire. IRM native du 02.07.2018 : rétrécissement neuro-foraminal L3-L4, L4-L5 droite d'origine dégénérative multi-factorielle, mais surtout en raison d'une arthrose facettaire et d'une hypertrophie du ligament jaune. Hernie discale D12-L1 droite, sans conflit disco-radiculaire. Colonne cervicale face/profil/axiale, colonne dorsale face/profil du 04.07.2018 : colonne cervicale : bon alignement antéro-postérieur sauf au niveau du dens axis nous avons l'impression d'avoir une déformation dans le plan sagittal. Présence de réaction sclérotique en regard des articulations facettaires, surtout en C3-C4, C4-C5 et C5-C6. Colonne dorsale : bon alignement antéro-postérieur, légère scoliose dextro-convexe, pas de tassement visualisé, pas d'ancienne fracture visualisée. IRM native du 09.04.2018 : gonarthrose tricompartimentale à prédominance du compartiment fémoro-tibial externe. Status post méniscectomie partielle en regard du corps et de la corne postérieure du ménisque externe. Importantes varices pré-patellaires. Pas de lésion de ménisque visible, pas de lésion ligamentaire, pas de kyste poplité ni d'épanchement articulaire. IRM native du 30.04.2018 : IRM non injectée alors limitant la qualité de l'examen. A priori, pas de lésion de la coiffe des rotateurs ou d'autres pathologies. Par contre, entorse latérale des rotateurs et éventuelle lésion du ligament transverse du sillon bicipital. IRM native genou droit du 21.06.2018 : lésion dégénérative avec sub-luxation du corps du ménisque interne. La corne postérieure montre une lésion atténuant la surface articulaire tibiale. Le reste de l'IRM est rassurant, pas de lésion ligamentaire visualisée. Présence d'une inflammation du tissu sous-cutané pré-patellaire. Présence d'une enthésopathie à l'insertion du tendon du muscle quadriceps. IRM neurocrâne du 10.07.2018 : mise à part une selle turcique partiellement vide, examen considéré dans les limites de la norme. IRM : oedème au niveau de la tête fémorale droite. Laboratoire. Avis orthopédique (Dr. X + chef): Attitude: • Décharge selon douleurs avec Clexane 10 jours. • Contrôle radio (bassin hanche) + consultation team hanche à 4 semaines. • Biphosphonate, Doxium, Miacalcic, antalgie (pas AINS) • Bilan P-Ca à prévoir chez le médecin traitant avec contrôle clinique à 10 jours --> pas possible, médecin traitant en vacances 4 semaines, pas de remplaçant. Bilan à son retour, si problème durant l'intervalle, reconsulter. Cannes anglaises. IRM: pas d'accident vasculaire ischémique. Pas de masse intra-axiale ni de lésion hémorragique. Pas d'anomalie artérielle ou veineuse significative. Le patient sera vu par le Dr. X (ophtalmologue) dans 1 semaine. Le patient est informé de reconsulter si réapparition de la symptomatologie. IRM pied D du 11.07.2018: fracture de fatigue du 4ème métatarse et une importante arthrose au niveau du cuboïdo-métatarse. IRM pied D du 12.07.18: Présence d'une épine calcanéenne. Épaississement de l'insertion de l'aponévrose plantaire avec formation kystique à ce niveau-là. Pas de corps étranger visualisé. IRM qui avait été réalisée: lésion partielle du sus-épineux antérieurement face externe, postérieurement face interne et qui présente une petite partie de la surface d'insertion. IRM (Ste-Thérèse) apportée par la patiente: On trouve une discarthrose érosive L4-L5 avec quelques spondylarthroses diffus de la colonne dû à l'âge de la patiente, surtout L4-L5, L5-S1. Au niveau L3-L4 et L2-L3 on trouve une protrusion discale antérieure et postérieure avec une franche hernie discale au niveau L3-L4 para-médiane à G, pré-foraminale. Compression de la racine L4. Au niveau L2-L3, on trouve également une protrusion avec une petite hernie extra-foraminale à G. IRM Consultation au membre supérieur Irritation buccale d'origine indéterminée. Irritation cutanée sur projection de soude (PH 14 du produit). Irritation de la cornée sur cils trichiasiques. Irritation du nerf péroné à gauche, le 02.07.2018. Irritation du nerf sural sur status post traitement conservateur d'une fracture du calcanéum avec arthrose sous-astragalienne et hyperesthésie de la face externe du pied D. Irritation du nerf ulnaire au niveau du sulcus ulnaire D après une contusion du coude D le 05.04.2018. Irritation gastrique sur prise d'AINS le 05.07.2018. Irritation graisse de Hoffa, irritation rétinaculum patellaire interne, lésion de la corne postérieure du ménisque interne sur: • status post-arthroscopie du genou gauche (Dr. X). Irritation oculaire avec sécrétions oculaires: DD: kératite, conjonctivite allergique/virale, myopie/hypermétropie. Irritation pharyngienne sur un bonbon Haribo acide. Irritation poignet sur exostose os pyramidal. Irritation point d'angle postéro-interne et demi-membraneux genou droit. Irritation méniscale corne postérieure genou droit. Irritation vaginale, DD: mycose. Irritation vésicale le 05.07.2018. Irritation vulvaire. Ischémie aiguë critique du membre inférieur gauche sur artériopathie sévère • status post multiples angioplasties de sténoses récidivantes des artères du membre inférieur gauche (cf antécédents). Ischémie aiguë du membre inférieur droit stade II-A le 08.08.2017 avec syndrome des loges membre inférieur droit post-revascularisation avec rhabdomyolyse le 10.08.2017. Cholécystite 18.12.2013. Endartériectomie de la bifurcation carotidienne 2011 pour sténose symptomatique avec perméabilité conservée. Carotide controlatérale sans sténose. Cholangite le 27.01.2018: • avec trouble de la perfusion du foie D Décompensation cardiaque secondaire le 27.01.2018 • dysfonction diastolique Respiration de Cheyne-Stokes le 27.01.2018. Ischémie critique des deux membres inférieurs dans un contexte d'AOMI, le 20.04.2018: • Insuffisance veineuse et artériopathie oblitérante des membres inférieurs de stade 4 • S/p angioplastie le 28.02.2018 et 25.04.2018 (Dr. X) • Actuellement 2 ulcères artériels au niveau du dos du pied gauche avec suivi par service stomatologie du cantonal et un escarre au niveau du talon gauche • Avis chirurgie vasculaire (Dr. X) le 14.06.2018: corticostéroïdes locales sur les zones inflammatoires, Bepanthen plus sur les zones hyperkératosiques, pas de compression sur l'ulcère pré-tibial G, Plurogel sur les ulcères. Ischémie critique membre inférieur gauche • Plaie 4ème orteil gauche • Angioplastie avec dilatation des vaisseaux le 13.01.2016 (Dr. X) • Suivi plaie par Dr. X. Status post hernie discale L4-L5 opérée à deux reprises. Status post fracture de côtes 10-11 antérieures. Crise de goutte 1ère articulation métatarso-phalangienne du pied gauche le 27.07.2012. Urétéroscopie et lithotripsie endoscopique pour calcul urétéral pré-vésical gauche en juin 2010. Calcul urétéral droit. Arthrodèse de l'articulation de Chopard à droite, 1995. Amygdalectomie. Ondes Q significatives en inférieur avec un hémi-bloc antérieur gauche, bloc auriculo-ventriculaire du 1er degré. Fracture trois parts de l'humérus proximal droit, traitée par réduction ouverte et ostéosynthèse par plaque philos (OP le 28.02.2017, Dr. X / Dr. X), avec: • Déplacement secondaire de la fracture mis en évidence le 02.04.2017. Fracture per-trochantérienne droite traitée par réduction fermée et ostéosynthèse par PFNA (OP le 28.02.2017, Dr. X / Dr. X). Infection urinaire haute à E. Coli multisensible le 14.03.2017 • chez patiente porteuse d'une sonde urinaire depuis l'intervention orthopédique. Probable crise de goutte, poignet et main D 04.2017. Chute de sa hauteur le 02.04.2017, avec: • TC, sans perte de connaissance • Contusion de la hanche D et de la cheville D. Ischémie de l'anastomose iléo-transverse. Hernie interne. Ischémie mésentérique avec signes de perforation intestinale et infarctus splénique.Ischémie mésentérique avec signes de perforation intestinale et infarctus splénique le 31.07.2018 avec : • hématémèse et extériorisation stomie • lactate à 3,1 mmol Ischémie myocardique récidivante sans élévation ST le 16.06.2016 et avec sus-décalage ST transitoire le 19.06.2018 secondaire à l'hypoxémie dans le contexte d'une cardiopathie hypertrophique avec : • dysfonction diastolique • maladie coronarienne non significative • fraction d'éjection ventriculaire gauche à 60% Ischémie myocardique récidivante sans élévation ST le 16.06.2016 et avec sus-décalage transitoire du ST le 19.06.2018 secondaire à l'hypoxémie dans le contexte d'une cardiopathie hypertrophique avec : • dysfonction diastolique • maladie coronarienne non significative • fraction d'éjection ventriculaire gauche à 60%. Ischémie transitoire péri-angioplastie coronaire le 02.07.2015 : • Coronarographie le 03.07.2015 (Dr. X, 1 jour post angioplastie) : stents coronaires perméables dans l'IVA/diagonale et dans CD, absence de thrombose intra-stent. Ischémie transitoire péri-angioplastie coronaire le 02.07.2015. Douleur thoracique atypique respiro- et position-dépendante de durée d'environ 5 heures spontanément résolue : • ECG : pas de modification. • élévation importante des enzymes cardiaques à 12 h. • échocardiographie transthoracique post intervention : absence d'épanchement péricardique, ventricule gauche non dilaté, hypertrophié avec fonction systolique et diastolique conservées, absence de valvulopathie significative, fonction systolique ventriculaire droite conservée. • Coronarographie le 03.07.2015 (Dr. X, 1 jour post angioplastie) : stents coronaires perméables dans l'IVA/diagonale et dans CD, absence de thrombose intra-stent. Ischio-pubalgie dans contexte de fracture de la branche ischio-pubienne droite consolidée • DD : tendinite, déconditionnement musculaire. Isoket spray 2 bouffées Nitroderm patch 5 mg pour la nuit Lasix 20 mg intraveineux en ordre unique Lasix 10 mg intraveineux 3x/jour du 02.07.2018 au 07.07.2018 ECG 01.07.2018 et 02.07.2018 Radiographie du thorax Troponines 02.07.2018 : H0 à 17µg/l ; H1 à 16µg/l Isolement contact et aérosol (pseudomonas ESBL) Isolement contact sur ATCD de K pneumoniae ESBL en 2017 Stix et sédiment urinaire uricult à pister Labo veineux et artériel hémocs 2 paires Hydratation par 1000 aux urgences = bonne réponse post hydratation avec normalisation tensionnelle Ad hospitalisation sous Ertapénem 1x/j (discuté avec infectiologues) Hydratation 1500/24h à réévaluer le 07.07.2018 par médecin de l'étage Dès que stabilité clinique avérée, organiser une RAD avec traitement antibiotique à domicile adapté à l'antibiogramme Isolement de contact Isolement de contact après hospitalisation en France • Recherche de bactéries multi-résistantes Isolement de contact depuis le 29.07.2018, en cours Frottis anal : culture en cours Isolement de contact durant le séjour Isolement de contact le 10.07.2018, levé le 12.07.2018 en raison de multiples cas VRE-positifs à l'Inselspital Isolement protecteur du 10.07 au 12.07.2018 Sortie d'agranulocytose le 12.07.2018 Isolement protecteur du 10.07 au 12.07.2018 Suivi biologique Sortie d'agranulocytose le 12.07.2018 Avis Dr. X : pas de Neupogen, pas de prévention pour PCP nécessaire dans le contexte Isolette du 28.08 au 13.09, Lit chauffant du 14 au 19.09., Petit lit dès le 20.09 Konakion 2 mg p.o. le 28.08, le 31.08 et le 23.09. Guthrie le 01.09, le 06.09 et le 13.09. Oleovit dès le 01.09 OEA passées ITG ITG à 15 2/7 semaines d'aménorrhée, pour tétralogie de Fallot, chez une patiente de 28 ans, 1G 0P. Itinerol B6, Dafalgan et Algifor en R. Surveillance de l'hydratation. Itinerol B6 en R si nausées Benuron en R si fièvre Surveillance de la prise alimentaire au domicile IVRS IVRS IVRS IVRS IVRS IVRS IVRS IVRS IVRS IVRS IVRS IVRS IVRS IVRS IVRS IVRS IVRS IVRS IVRS IVRS IVRS IVRS IVRS IVRS IVRS IVRS IVRS IVRS IVRS IVRS IVRS IVRS DD : OMA débutante, bronchite obstructive légère IVRS - OMA à D IVRS à RSV IVRS à RSV IVRS au décours IVRS au décours IVRS avec • angine • otite séro-muqueuse ddc IVRS avec conjonctivite bilatérale IVRS avec OMA débutante IVRS avec toux IVRS avec toux émétisante IVRS avec toux émétisante DD : pas d'argument pour IU IVRS : bronchite spastique résolue IVRS débutante IVRS et angine IVRS et angine virale IVRS et otite gauche débutante IVRS le 26.07.2018. IVRS probablement virale le 17.07.2018. IVRS : rhinopharyngite IVRS virale IVRS (12.02.16) IVRS DD : • otite • pas d'argument pour méningite J'ai donc expliqué à Mme. Y et ses parents qui connaissaient déjà la maladie vu que des personnes en sont atteintes du côté du papa : • Maladie génétique dont on peut faire le diagnostic prénatal, transmission autossomique récessif d'où la nécessité que Mme. Y connaisse plus tard le statut de son conjoint. Les parents n'ont pas d'autres enfants et n'en n'auront probablement pas d'autre puisqu'ils semblent qu'ils ont essayé d'agrandir la famille sans succès. Je leur ai précisé qu'il serait important que Mme. Y fasse également une électrophorèse de l'hémoglobine si la question était toujours d'actualité et ce malgré ses origines car on ne connait jamais suffisamment bien ces origines et que tant qu'une électrophorèse de l'hémoglobine n'est pas réalisée, on ne peut pas juger si on est porteur ou non du trait drépanocytaire. • Maladie du globule rouge (au passage précision de la confusion qui est souvent faite entre groupe sanguin et la drépanocytose possiblement parce qu'on parle du trait AS et qu'il existe un groupe sanguin A mais en aucun lien. Les groupes sanguins correspondent au marquage de la membrane érythrocytaire alors que la drépanocytose concerne une maladie d'hémoglobine) et se manifeste par des crises douloureuses nécessitant de la morphine, et tendance aux infections et en particulier une anémie chronique avec gros besoin de transfusions. Les différents moyens de prévention (vaccination, antibiotiques pendant l'enfance, hydratation suffisante, éviter les facteurs déclenchants comme le froid, l'altitude) ont été présentés de même que la seule manière de guérir de la maladie par greffe de moelle osseuse dans des situations graves mais maintenant de plus en plus indiquée pour autant qu'il y ait un frère ou une sœur compatible. Nous avons évoqué la thérapie génique avec un patient dans le monde, enfant, traité en France de cette manière, technique non disponible à ce jour en Suisse. • Comme vous mentionnez que le papa avait fait une malaria semble-t-il sévère dans l'enfance, j'en ai profité pour rappeler l'histoire naturelle de la maladie : le trait drépanocytaire s'est répandu dans les pays du Sud, dans les mêmes zones que celle du paludisme, puisque ce trait génétique conférait à ceux qui le portaient une résistance contre les formes graves de paludisme, mais qu'elle n'empêchait pas la survenue de l'infection. Conséquence pratique pour la famille, bien sûr, Mme. Y doit avoir une prophylaxie antipaludique classique si elle voyage dans les zones concernées. Enfin, concernant Mme. Y, j'ai donné les recommandations habituelles pour les personnes saines hétérozygotes : • Éviter les séjours en altitude de plus de 2500 m • Préciser son statut en cas de don de sang, qui est à encourager, car la présence des drépanocytes pourrait boucher les filtres de prélèvement, technique-dépendant. • Possibilités exceptionnelles d'équivalent de crise drépanocytaire MAIS seulement dans des situations extrêmes de sport de très haut niveau, type professionnel. Mme. Y a donc bien compris qu'elle n'est pas malade, peut mener une vie ordinaire et qu'en cas de douleurs, il faut penser à d'autres diagnostics de la drépanocytose que celui de la drépanocytose homozygote, qui est trop souvent incriminée à tort. Nous nous sommes posé la question des règles abondantes que vous mentionniez. En l'absence d'autre signe de diathèse hémorragique et d'une amélioration de ses règles, nous avons convenu qu'un bilan biologique (type crase) n'était à ce jour pas justifié. Par contre, j'ai invité la maman qui signalait pour elle-même une anémie chronique ferriprive à pousser davantage les investigations pour comprendre d'où venait cette carence en fer, dont la cause gynécologique chez la femme est classique. J'ai donc proposé à la maman de le suivre cliniquement et de revoir, par exemple, Nathan dans une année ou avant en cas de récidive des symptômes ou apparition d'ecchymoses. Dans l'intervalle, elle pourra prendre un rendez-vous de consultation en ORL si d'autres épistaxis surviennent. Cette consultation est l'occasion de faire le point pour Théo, qui a eu 4 épistaxis en 5 mois. Je l'ai donc envoyé chez le Dr. X en ORL (cf. son compte rendu) et prévois, dans un 2ème temps, si l'examen ORL n'est pas contributif, de faire un dépistage des fonctions plaquettaires. À suivre. J'ai donc rediscuté du cas avec le Dr. X et nous confirmons donc l'indication à une cure de pseudarthrose avec greffe de crête iliaque, ablation partielle du matériel d'ostéosynthèse, à savoir retrait des 2 vis protrusives, qui seront envoyées en sonication avec prise de prélèvements pour la microbiologie et recherche d'infection à bas bruit. On prévoit donc l'opération pour le 19.07.2018. Le patient signe le consentement éclairé ce jour et il sera encore vu par l'anesthésiste. J'ai prévu de revoir Thierry ce 27.07.2018 avec un ultrason abdominal à la recherche de lithiase biliaire et bilan sanguin (formule sanguine complète, réticulocytes, électrophorèse de l'hémoglobine et dosage de G6PD pour préciser la sévérité, contrôle du groupe Rhésus et des sérologies post-transfusionnelles, plus sérologie Parvovirus, bilan hémolytique avec ASAT, bilirubine totale et directe, LDH et haptoglobine). Je reverrai Thierry pour les résultats le 20.08.2018, puis ensuite, en absence de questions des parents, je reverrai Thierry une à deux fois par an. En vous remerciant de votre confiance et en restant à votre disposition. Avec mes meilleures salutations. Jambe D : • AMO plaque tibia distal 10 trous LCP 3.5 • Prise de greffes osseuses au niveau de la crête iliaque D • Ostéotomie du tibia au niveau du foyer de fracture • Ostéosynthèse du tibia distal avec une plaque LCP 4,5 mm 12 trous, côté interne (OP le 20.07.2018) Jambe D : raccourcissement ischio-crural sur probable claquage musculaire le 30.06.2018. Jambe droite du 22/07/2018 : irrégularité des parties molles antéro-externes du tiers distal de la jambe D, correspondant à la plaie cutanée objectivée au statut clinique. Pas de CE radio-opaque en projection des parties molles. Structures osseuses et rapports articulaires de la cheville conservés, sans lésion traumatique. (Dr. X) Jambe gauche du 09/07/2018 : sur l'incidence de profil, on visualise deux petites images linéaires de 3 mm de longueur, de tonalité calcique, se projetant au niveau du tissu sous-cutané de la face antérieure de la jambe, à mi-hauteur, à confronter avec le statut local. Pas de lésion osseuse traumatique visualisée. (Dr. X) Jambe rouge aiguë Jambe rouge aiguë Je complète le bilan sur l'épaule gauche par un CT et j'organise une IRM de l'épaule droite. Je discute avec la patiente des options thérapeutiques, à savoir plutôt une attitude conservatrice en parlant d'un épisode actif inflammatoire sur une arthrose préexistante qui pourrait se stabiliser avec une infiltration et une prise en charge physiothérapeutique. L'option finale reste la mise en place d'une prothèse totale inversée avec éventuellement un transfert tendineux en fonction de la coiffe résiduelle postérieurement et de la fonction atteinte d'ici là. Je la revois en contrôle dans 2 mois. Je constate une épaule G traumatisée suite à un faux mouvement, sans signe de luxation récente, ni cliniquement, ni radiologiquement. Dans un premier temps, un traitement conservateur est proposé, avec physiothérapie à but antalgique, afin de regagner la mobilité. Un prochain contrôle est prévu à ma consultation le 23.07.2018 afin d'évaluer l'évolution (instabilité résiduelle). Arrêt de travail à 100% jusqu'au 08.07.2018. Selon la patiente, son employeur lui a déjà aménagé un poste de travail adapté, où le MSG n'est pas mis à disposition. Je soutiens donc cette démarche et la patiente pourra reprendre son activité, dans un cadre adapté, dès le 09.07.2018. Elle me signale encore s'être présentée au recrutement pour l'armée le 18.06.2018, soit 2 jours après le traumatisme de l'épaule. Elle a été déclarée inapte au service. Je trouve ce jugement trop rapide et basé sur de fausses informations, car il n'est aucunement documenté qu'elle ait subi de luxation par le passé. Étant donné que la patiente reste hautement motivée à effectuer un service militaire, et étant donné que je suis un ancien médecin de l'armée, je soutiens entièrement la patiente et la motive à faire recours quant à cette décision que je qualifie d'injustifiée. Au cours du recrutement, selon les dires de Mme. Y, l'ensemble du dossier médical n'a pas été examiné (y compris le dernier bilan radiologique). Je discute avec la patiente des résultats de l'examen, à savoir la lésion luno-triquétrale qui n'explique pas la gêne dont elle se plaint actuellement. Il s'agit pour moi plutôt de douleurs de type neuropathique. L'atteinte au niveau du tunnel carpien est modérée et l'allodynie est au premier plan. Je propose plutôt une attitude conservatrice avec ergothérapie et je prie le Dr. X, consultation de la douleur, de convoquer la patiente pour une prise en charge adéquate. Je prévois de la revoir dans 3 mois. Je discute avec la patiente d'une prise en charge chirurgicale par cure de tunnel carpien. Elle souhaite ce geste car le traitement conservateur n'est pas suffisant. Vu l'anticoagulation par Sintrom, je laisse le soin au médecin traitant d'organiser l'arrêt de ce médicament et l'éventuel remplacement par de l'héparine pour la période péri-opératoire. Je prévois à priori l'opération en ambulatoire et je prie le Dr. X de me contacter s'il pense qu'une hospitalisation est nécessaire. Un rendez-vous en anesthésiologie sera réalisé au préalable.Je discute avec la patiente et confirme que le traitement qui lui a été proposé était correct. J'aurais prescrit le même. Au vu de l'échec du traitement conservateur, on peut soit accepter la situation telle qu'elle est ou alors prévoir un traitement chirurgical. Je proposerais dans ce cas de faire une arthrodèse temporaire, une résection de la cicatrice insuffisante et une suture du tendon extenseur. Je remplis avec la patiente le formulaire d'informations et de consentement selon son souhait et une date opératoire est agendée. Dans l'intervalle, ergothérapie. Je discute avec la patiente et sa fille qui l'accompagne de la nature de la pathologie liée à la nature de la fracture. La patiente a mauvaise conscience car elle pense avoir trop forcé. Je la rassure en ce sens. Il se peut que la situation se stabilise car la déformation est peu importante. Je propose de revoir la patiente dans 2 mois. Si la situation ne s'est pas améliorée d'ici là, on envisagera l'ablation du matériel et la mise en place d'une prothèse totale inversée. Je discute avec le patient de la situation globale, à savoir la présence d'une arthrose, une re-rupture sur un tendon déjà opéré et un biceps encore en place. Je discute avec lui des différentes options, à savoir ténotomie seule du LCB, ténotomie et réparation de la coiffe avec la possibilité éventuellement de couvrir avec un patch du LCB si la matière tendineuse n'est pas suffisante et de combiner cela avec une résection AC. Le patient souhaite une prise en charge complète ; il est conscient que sur une épaule déjà opérée en présence d'arthrose, il ne faut pas que les attentes soient trop hautes. À l'AI, il souhaite surtout avoir une meilleure qualité de vie. Je remplis avec lui le formulaire d'information et de consentement et une date opératoire est agendée. L'IRM sur CD sera mise sur le PACS. Je discute avec Mme Y des options thérapeutiques. L'importante masse kystique va récidiver si ponctionnée. Le seul traitement adéquat que je vois est la mise en place d'une prothèse associée à une résection AC. Il pourrait s'agir soit d'une prothèse anatomique si la coiffe des rotateurs est en suffisamment bon état, soit la mise en place d'une prothèse totale inversée. Je remplis avec elle le formulaire d'information et de consentement que je lui remets. Elle en discutera avec son mari et éventuellement son médecin traitant. Une date opératoire est pré-réservée. Je discute avec Monsieur Y de la nécessité d'une IRM. Il est persuadé qu'il a autre chose qu'une entorse de cheville. Nous organisons donc une IRM, à la recherche d'une lésion chondrale. Je reverrai le patient à mon retour de vacances afin de discuter des résultats de cet examen et du traitement. Entre-temps, il continue la physiothérapie dans le but d'entraîner la proprioception. Prochain rendez-vous : 24.08.2018. Je discute de la situation avec la patiente qui est d'accord d'attendre l'évolution spontanée. Nous ne prévoyons pas de nouveau contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. Je fais une ordonnance pour des semelles avec soutien de la voûte longitudinale dans le but de pouvoir diminuer la proéminence de l'os naviculaire. J'ai discuté de la situation avec la maman. Contrôle clinique dans 3 mois. Je lui explique qu'il est encore nécessaire de continuer la physiothérapie avec le but de renforcement musculaire et surtout de la proprioception. Il peut gentiment recommencer des activités de pivot sans forcer et sans contact. Nous reverrons le patient dans 6 semaines pour un contrôle clinique. En cas de persistance d'importante instabilité et de lâchage, une opération est envisageable, mais actuellement, le patient ne le souhaite pas. Je lui prescris encore des séances de physiothérapie pour renforcement musculaire et proprioception. Elle présente une évolution positive. Nous ne prévoyons pas de nouveau contrôle, mais restons à disposition. Je montre à la patiente comment faire des exercices pour renforcer la musculature péronière. Contrôle clinique dans 6 semaines. Je n'ai donc pas prévu de revoir Mme Y et vous laisse suivre sa carence en fer, dont j'ai par ailleurs augmenté les doses à 2 voire, si possible, 3 cp par jour. De plus, concernant les épistaxis, j'ai prévenu Mme Y et sa maman qu'une consultation chez l'ORL pouvait être utile en cas de récidive. SVP, je recommande vivement également un dépistage du trait drépanocytaire par réalisation d'une électrophorèse de l'Hb vu les origines paternelles. À disposition pour en reparler si besoin. En espérant avoir répondu à vos attentes, je reste à disposition pour toutes informations complémentaires. PS : Merci de corriger le courrier de mes collègues des urgences concernant la consultation du 24.04.2018 dans le traitement Maltofer ; il ne s'agit pas d'un cp de 400 mg (ça n'existe pas !) mais de 100 mg. Je n'ai pas d'explication de ces douleurs. Nous organisons une infiltration à ce niveau pour voir si on arrive à améliorer la situation. Je n'ai pas les examens radiologiques à disposition qui ont été réalisés dans l'intervalle, mais les rapports mentionnent une omarthrose importante avec ascension de la tête et une rupture de la coiffe des rotateurs sur une IRM de l'épaule gauche. Je retrouve une RX de 2015 où une arthrose était déjà présente. Il n'y avait à ce moment pas d'ascension. Je n'ai pas prévu de revoir Dr. Y. Concernant le couple, je leur transmets avec le courrier de consultation, une lettre d'accompagnement ci-jointe. En résumé : • s'ils n'envisagent pas d'autres grossesses, la prise de sang chez la maman avec réalisation de l'électrophorèse de l'hémoglobine n'est pas utile • par contre s'ils sont dans le doute ou envisagent une autre grossesse, cette prise de sang est extrêmement importante à réaliser avec anticipation avant que la maman ne soit enceinte car si elle est porteuse du trait beta-thalassémique (fréquent dans la population méditerranéenne), un diagnostic prénatal pourrait être envisagé le plus tôt possible au début de la grossesse à la recherche d'une beta-thalassémie majeure • concernant les deux autres enfants, Débora et Edgar, il est également important, mais sans urgence, de réaliser à l'occasion d'une prise de sang une électrophorèse de l'hémoglobine pour connaître leur statut vis-à-vis des thalassémies. • concernant André, il devra se tenir informé de l'évolution de la prise en charge des beta-thalassémies et connaître le statut de sa conjointe s'il veut avoir des enfants (conseil génétique). Je reste bien sûr à disposition en cas de questions. Je n'ai pas prévu de revoir Dr. Y et reste à disposition de la famille en cas de questions supplémentaires. À l'occasion d'une prochaine consultation, je te laisse demander aux parents s'ils ont réalisé l'électrophorèse de l'hémoglobine que je leur ai conseillé de faire et s'ils sont tous les deux hétérozygotes, de me les réadresser pour discussion et orientation en conseil génétique. Si toutefois, tu as connaissance d'une grossesse qui débutait et que cette électrophorèse n'a pas été réalisée, merci de la prescrire à tous les deux au plus vite cet examen ou de me les réadresser. Je n'ai pas prévu de revoir A. Y. D'ailleurs, je n'ai pas évoqué l'élément suivant avec Dr. Y et sa maman car ce n'est qu'a posteriori en discutant avec un collègue qui porte un intérêt particulier à la médecine du sport, qui m'a fait remarquer que les symptômes de Dr. Y pouvaient entrer dans la triade de la femme sportive (trouble alimentaire, trouble de la menstruation avec cycles courts, risques d'ostéoporose avec fracture). Dr. Y est sûrement à risque notamment au vu de sa carence en vitamine D, facilement rencontrée chez l'adolescent ici très sportif. Elle a d'ailleurs, par exemple, arrêté l'athlétisme en raison d'un problème de pied que je n'ai pas précisé.Aussi je pense qu'il pourrait être intéressant de lui proposer une consultation plus spécialisée et globale en médecine du sport, en particulier avec le Dr. X, pédiatre, spécialiste en médecine du sport à l'HFR (026 306 24 80, téléphone du secrétariat). Je vous laisse le soin de discuter de cet aspect avec Iman, je pense que ça pourrait lui être bénéfique vu son niveau sportif (natation précompétition, course à pied). Avec mes meilleures salutations. Je n'ai pas prévu de revoir Jonathan et reste à disposition si besoin. En effet, pour répondre à tes questions je pense que le protocole du CHUV est intéressant mais ne doit plus être utilisé. Il avait été mis en place à l'époque, peu de temps avant que je m'occupe de la consultation spécialisée, mais n'est pas, selon moi, justifié, s'il ne s'inscrit pas dans un protocole de recherche pour évaluer en prospectif si les patients hétérozygotes présentent des complications particulières ou identiques aux homozygotes de manière plus fréquente que dans la population générale (exemple AVC, autres problèmes). Je sais par exemple que les collègues français ont mis en place maintenant depuis quelques temps un registre des sujets porteurs sains de la drépanocytose afin d'effectuer ces types de suivis avec les exigences que cela implique et qui n'ont pas d'utilité hors d'un cadre défini. Aussi nous avions utilisé ce protocole au début de la mise en place des consultations spécialisées en 2010 au CHUV pour ne plus le suivre par la suite. Cela ne peut qu'entraîner que plus d'anxiété non justifiée pour les enfants et leurs familles et également d'ailleurs de confusion chez les soignants. Par contre je pourrais recommander, mais seulement chez les enfants symptomatiques, qu'en cas de douleurs abdominales non expliquées, un US abdominal soit réalisé à la recherche de lithiase vésiculaire puisqu'ils ont quand même quelques drépanocytes avec une possible hémolyse de temps à autre donc un risque de lithiase pigmentaire. Ceci est juste par expérience (je me rappelle d'une patiente adolescente au CHUV hétérozygote opérée pour une lithiase vésiculaire mais je n'avais jamais eu de conclusion si elle était pigmentaire ou non). Ce n'est pas EBM mais mon avis personnel! Tu as donc bien fait de ne pas faire les examens mentionnés sur ce protocole à l'âge de 10 ans (en particulier la radio du thorax qui est irradiante) et j'ai bien expliqué tout cela à la maman qui a bien compris. Encore merci de ta confiance et ton souci à encore mieux s'intéresser à cette maladie génétique la plus fréquente au monde, à rechercher les porteurs, les informer convenablement, et même dépister les enfants le plus tôt possible (et les couples à risque), en attendant que le dépistage néonatal devienne systématique en Suisse. Avec mes meilleures salutations. Amitiés. Je n'ai pas prévu de revoir Mme. Y et reste à disposition si besoin vu que beaucoup d'informations ont été délivrées pendant cette consultation. Je l'ai invitée à se rendre sur le site internet du réseau d'Ile-de-France pour les enfants ayant une drépanocytose (ROFSED) afin de mieux appréhender cette maladie et de se renseigner sur l'évolution de la prise en charge et des traitements dans quelques années. Ils peuvent aussi, se rapprocher s'ils le souhaitent de l'association suisse drépano qui existe depuis 4 ans. En effet, Mme. Y est en âge de comprendre les différents enjeux. Il est important qu'elle n'hésite pas à me recontacter si des questions restent floues car je suis consciente que ce genre de consultation chez une adolescente peut entraîner quelques inquiétudes et questionnements. Merci de votre confiance et meilleures salutations. Je ne retiens pas d'indication chirurgicale. Vu la volonté du patient de reprendre son travail, je l'adresse à la consultation de rééducation auprès du Dr. X à l'HFR Billens pour recentrage de la tête humérale et renforcement de la coiffe des rotateurs afin de dégager l'espace sous-acromial. Je n'ai pas prévu de rendez-vous chez moi. Je me tiens toutefois à disposition. Je ne reviendrai pas sur les antécédents néonatologiques, en particulier pas d'ictère. Je parle avec le patient des options thérapeutiques. Vu l'âge et la situation générale, la mise en place d'une prothèse totale inversée me semble indiquée. Je complète le bilan par un CT scan de l'épaule droite et une IRM de l'épaule gauche. Je reverrai le patient après ces examens et nous pourrons discuter de la prise en charge définitive à ce moment. Je pense qu'il faut faire une adaptation des chaussures et des semelles. J'adresse la patiente chez Ortho team à Berne. Nous allons voir comment améliorer la situation. J'ai discuté avec Ortho team qui s'occupera de la patiente et j'attends de ses nouvelles de ce qu'il pense pour la compensation en longueur et des semelles à mettre dans les chaussures. Je préconise l'AMO. J'informe le patient du déroulement intra et post-opératoire pour cette intervention qui aura lieu le 16.10.2018. En même temps, je vais réviser l'intervalle scapho-lunaire. Je préconise maintenant un traitement anti-inflammatoire par Irfen puis myorelaxant par Mydocalm. J'ai programmé une infiltration de l'épaule droite le 3.8.2018. Avant l'infiltration, je referai le status de la patiente pour juger de la nécessité d'un tel geste. Je prévois donc de le revoir dans un an avec examen clinique biologique (formule sanguine, réticulocyte, bilan d'hémolyse, sérologie parvovirus) et US abdominal. D'ici là, je lui ai remis la liste (référence française et suisse) des produits et médicaments autorisés ou non avec le déficit en G6PD ainsi que les coordonnées du site favisme.ch. Ceci pourra lui servir notamment en cas de soin dentaire pour guider son dentiste. En restant à disposition, Je prévois donc de revoir Mathys à distance sans urgence pour un examen clinique, bilan de coagulation et dosage du facteur VII par exemple en décembre s'il doit être opéré des testicules par la Dr. X. Je laisse le soin à la maman de prendre un rendez-vous à ce moment-là. Je procède à l'ablation des fils ce jour. Je prescris de l'ergothérapie pour mobilisation du doigt et reverrai le patient en contrôle le 31.07.2018. Je procède ce jour à l'ablation des fils et à la réfection du pansement. Prochains changements de pansement chez le pédiatre à raison de 2x par semaine, puis contrôle clinique à notre consultation dans 1 mois, soit le 31.07.2018. Je propose à la patiente de faire régulièrement des contrôles chez la podologue et de faire une sorte de protection à ce niveau-là. Mise en place de Varihesive pour amortir la pression. Contrôle dans deux mois. Je propose à la patiente de faire une infiltration au niveau loco dolenti. Elle sera faite le 19.7.2018. Je propose à la patiente de faire une semelle avec un soutien de la voûte longitudinale et un appui rétrocapital. Contrôle clinique dans 3 mois. Je propose à M. Y l'excision de cette lésion et examen histologique. En fonction du status intra-opératoire, on pourrait soit effectuer un lambeau local, soit une greffe de peau ou laisser granuler la lésion secondairement. Je prévoirai une prise en charge éventuellement en 2 temps avec premièrement l'excision de la lésion, puis attente des résultats histologiques pour une éventuelle couverture secondaire. Je remplis avec le patient le consentement éclairé. Je propose au patient de faire encore de la physiothérapie. Il présente encore des douleurs résiduelles, mais je pense qu'elles vont progressivement se calmer. Poursuite de l'arrêt de travail jusqu'à fin août.Je propose au patient de faire un traitement conservateur avec du stretching. Je lui montre les exercices à faire, comme du stretching passif pendant la nuit avec l'attelle Dorsal lift. Je lui donne des talonnettes en silicone pour amortir la pression. Nous ne prévoyons pas de nouveau contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. Je propose au patient de maintenir l'incapacité de travail à 100% jusqu'au 13.8.2018. Contrôle rx-clinique le 13.8.2018. Je propose au patient de mettre des semelles avec soutien de la voûte longitudinale et transversale. Le patient poursuivra la physiothérapie. Contrôle clinique dans deux mois. Je propose au patient de protéger le doigt pour les activités en charge et puisqu'il a tellement peu de douleur, de reprendre ses activités plus ou moins normalement dès la fin du mois. Prochain contrôle dans 2 mois. Si les douleurs devaient persister, on pourrait procéder à une résection de ces fragments avec correction du moignon. Je propose au patient une prise en charge chirurgicale avec arthroscopie de l'épaule gauche, Bankart arthroscopique avec augmentation osseuse de la glène par une prise de greffe iliaque ipsilatérale et remplissage éventuel de la lésion Hill-Sachs. Le patient a déjà bénéficié d'une prise de greffe au niveau du bassin dans son jeune âge pour une reconstruction faciale dans le cadre d'une fente labio-palatine. L'opération est agendée pour le 19.07.2018. Je propose de faire l'ablation du matériel en place et que l'on fasse un allongement du tendon extenseur avec une immobilisation de 6 semaines par une broche trans-articulaire au niveau de l'IP. La patiente réfléchira à ces propositions et se réannoncera si elle se décide pour cette intervention. Je propose de suivre l'évolution et de réévaluer la situation d'ici 3 mois. Prochain contrôle le 05.09.2018. Je propose plutôt un traitement conservateur avec physiothérapie et ergothérapie. Prochain contrôle dans 2 mois. On pourra alors, en cas de doute, réaliser un ultrason ou proposer directement une prise en charge chirurgicale. Je propose tout d'abord un traitement ergothérapeutique pour désensibiliser les neuromes cicatriciels. En outre, je propose une révision de la pulpe au bloc opératoire avec une biopsie d'excision pour voir si on trouve du tissu unguéal voire du lit de l'ongle qui aurait pu être éjecté par l'accident primaire. Cette opération est planifiée pour le 21.8.2018. Le patient me donne son accord oral et signé pour cette intervention qui est prévue en ambulatoire. Je propose tout d'abord une rééducation à l'aide de la physiothérapie avec relâchement des chaînes postérieures, antérieures et des US localisés de la patte d'oie. Également, antalgie selon besoin. D'autre part, je propose de refaire une IRM du genou droit. Nous le reverrons pour discuter de l'évolution et des résultats de l'IRM dans un mois à notre consultation où l'on fera encore des clichés standards du genou à D en schuss. Je propose une finissage physiothérapeutique pour récupérer les amplitudes articulaires. Un contrôle final est programmé chez moi dans 5 mois le 6.12.2018. J'ai de nouveau expliqué à la patiente qu'une ténotomie du LCB serait une solution valable. Elle propose d'essayer sans opération. J'accepte cette décision. Je rassure la patiente concernant le méningiome qui reste stable. Elle ne souhaite pas être opérée de ce dernier pour l'instant. Concernant les vertiges et les troubles de l'équilibre, je l'incite à continuer à faire des exercices de rééducation. Je demande un bilan hormonal complet et un complément IRM hypothalamo-hypophysaire afin d'éliminer une cause centrale. Par la suite, une prise en charge en endocrinologie/gynécologie pourrait être nécessaire. Prochain contrôle dans 6 semaines pour discuter des résultats. Je ré-explique à la patiente les différentes possibilités de traitement. Au stade actuel de sa gonarthrose il n'y a que 2 possibilités. Soit on refait une infiltration par cortisone, ceci éventuellement en combinaison d'acide hyaluronique sous forme de Synolis VA, soit on se décide pour une intervention chirurgicale. Dans ce cas, ce serait une prothèse totale de genou. La patiente est d'accord de répéter une infiltration. Elle va se renseigner auprès de sa caisse maladie pour une éventuelle prise en charge du Synolis VA, sachant que ce médicament n'est en général pas pris en charge par les caisses maladie. L'infiltration est programmée pour le 23.08.2018. Une infiltration par cortisone va être effectuée d'emblée, la patiente apportera le Synolis VA le jour de l'infiltration, en fonction de la réponse de la caisse maladie. Je renouvelle le bon de physiothérapie pour travail des amplitudes articulaires et reverrai le patient à 6 mois postopératoires pour un contrôle clinique pour évaluer la progression des amplitudes articulaires. Je renouvelle l'ordonnance d'ergothérapie et prévois un prochain contrôle radio-clinique dans 3 mois. Je retiens donc le diagnostic d'entorse stade II de la cheville G. Je propose de poursuivre le traitement conservateur par Aircast Sport pour une durée totale de 6 semaines. Un contrôle clinique d'ici 3 semaines est prévu à la consultation du Dr. X. Une éventuelle physiothérapie serait à introduire afin d'entraîner la force et la proprioception. Je reste bien évidemment à disposition pour tout renseignement. Je retiens le diagnostic d'une entorse bénigne du ligament collatéral interne du genou gauche. Le patient continue avec les anti-inflammatoires pour encore une semaine. En cas de persistance de douleurs au-delà des 4 prochaines semaines, le patient me recontactera. Une physiothérapie n'est à mon avis pas nécessaire. L'arrêt de travail a été donné jusqu'au 9.7.2018 puis reprise à 100%. Je retrouve des radiographies de l'épaule droite de 2014 montrant déjà la présence d'une omarthrose et le rapport d'IRM montre une rupture complète du sus-épineux avec rétraction et atrophie. Rupture partielle sous-épineux éventuellement bord supérieur du sous-scapulaire avec un tendon bicipital dans sa gouttière. Je reverrai Mr. Y et Mr. Y en consultation pour un examen clinique et échographie abdominale pour Mr. Y uniquement fin septembre. Pour Mr. Y, je reprendrai l'anamnèse alimentaire, le coefficient de saturation de transferrine était abaissé : je réitère les conseils d'alimentation riche en fer si elle correcte et sinon le mettrai sous Maltofer pour 3 mois. Ensuite, il ne sera pas nécessaire de revoir les enfants avant 1 an. Je reverrai Mr. Y et Mr. Y en consultation pour un examen clinique et échographie abdominale pour Mr. Y uniquement fin septembre, puis dans une année pour contrôle clinique et biologique. Je reverrai Mr. Y en automne 2018 pour contrôle clinique, dosage du facteur XIII et des plaquettes avec volume plaquettaire moyen qui n'a pas encore pu être réalisé. Je rince et fais un débridement. J'enlève quelques points qui ne servent à plus rien. Désinfection avec du Prontosan et mise en place de Bétadine tule. J'ai fait un petit rapport pour les infirmières d'Estavayer-le-Lac. Il faut changer le pansement tous les jours et mettre de la Bétadine tule. Contrôle dans une semaine et si la situation devait se détériorer, il faudra décider si on poursuit le traitement à Estavayer-le-Lac. Je suspecte chez Mr. Y une contusion du condyle fémoral interne du genou droit, associée à des éraflures pré-patellaires en voie de guérison. Je propose un traitement par physiothérapie afin d'améliorer la mobilité. Je le reverrai le 23.07.2018 pour une réévaluation clinique. Je n'ai pour l'instant pas d'argument pour effectuer des investigations plus approfondies. Le patient peut reprendre le travail à 100% dès le 24.07.2018. Jusque-là il reste en arrêt de travail à 100%. Prescription de Dafalgan 1 g 4x1 cp/j. en réserve et Irfen 600 mg 3x1 cp/j. en réserve.Je suspecte chez Mme. Y une lésion du LCA associée à une éventuelle lésion du ménisque interne ainsi que du ligament collatéral interne. Je propose donc d'effectuer une IRM du genou G. En raison de mes vacances ces prochaines semaines, Mme. Y sera suivie à la consultation par le Dr. X, médecin-chef. Un rendez-vous est planifié pour le 26.07.2018. Je suspecte chez Mr. Y une lésion du ligament croisé antérieur, éventuellement associée à une lésion du ligament collatéral et une lésion du ménisque externe. Je propose un bilan par IRM. Je le reverrai après cet examen pour discuter des résultats. Jusque-là, il reste en arrêt de travail à 100% et garde son attelle jeans à 20° de flexion et continue la prophylaxie thromboembolique par Clexane. Prochain rendez-vous le 18.07.2018. Je suspecte chez Mme. Y une fracture d'avulsion du ligament collatéral interne, en regard du plateau tibial. Je propose de compléter le bilan par une IRM native du genou G afin d'exclure une lésion méniscale associée. Elle poursuit le port des cannes anglaises. Toutefois, comme elle arrive à marcher en charge, une thromboprophylaxie n'est pas nécessaire. Je la revois le 18.07.2018 afin d'envisager la suite du traitement. Poursuite de l'arrêt de travail à 100%. Je suspecte chez Mme. Y un granulome de fils sur la cicatrice opératoire du pied droit. Comme diagnostic différentiel, je retiens une irritation cicatricielle du tissu sous-cutané. Je propose une infiltration loco-dolenti avec de la cortisone. La patiente massera ensuite régulièrement sa cicatrice avec une pommade type Keli-Med. L'infiltration est programmée pour le 18.07.2018 en radiologie. Je suspecte chez Mme. Y un corps étranger dans la plante du pied. L'US est non conclusif. Je demande l'avis spécialisé de mon collègue, le Dr. X, spécialiste pour la chirurgie du pied à risque, qui me conseille d'effectuer d'abord une IRM du pied avant de poser l'indication chirurgicale. Il se peut que Mme. Y souffre d'un morbus ledderhose, régulièrement constaté chez les patients diabétiques. Je revois Mme. Y suite à cet examen, afin de discuter de la suite du traitement (20.7.18). Un arrêt de travail n'est pas nécessaire. Je suspecte chez Mr. Y une neurapraxie du nerf péronier superficiel en regard de la cheville D. J'explique au patient que ces symptômes sont souvent temporaires. Nous allons donc temporiser et voir l'évolution spontanée. Il sera revu d'ici 2 mois à la consultation du Dr. X pour un contrôle clinique. Prescription d'ergothérapie dans le but de désensibiliser le nerf péronier superficiel. Un arrêt de travail n'est pas nécessaire. Je suspecte cliniquement une lésion dégénérative du ménisque interne du genou droit. Afin de clarifier la situation, je propose d'effectuer une IRM native du genou droit. Je le reverrai après cette IRM afin de discuter des résultats et de l'éventuel traitement. Jusque-là, il reste en arrêt de travail à 100%, provisoirement attesté jusqu'au 15.7.2018. Je suspecte une lésion méniscale interne. Par conséquent, je propose de faire une IRM afin d'objectiver la lésion et nous la reverrons ensuite pour discuter de la suite de la prise en charge. Jusque-là, arrêt de l'activité sportive et des mouvements d'hyper-flexion et rotatoires. Je vais discuter des options thérapeutiques avec l'équipe de chirurgie du MS à l'HFR Fribourg, notamment pour discuter de la possibilité d'un transfert tendineux du grand dorsal chez ce patient. Je vais recontacter le patient dès que j'ai des nouvelles. J'explique à la patiente et à la maman que ce type de pseudarthrose peut exister. Pour le moment, cliniquement, elle n'est pas significative, c'est-à-dire qu'à mon avis, il s'est formé comme une ankylose autour de Co1-Co2, raison pour laquelle nous n'avons pas besoin, au vu de l'état clinique favorable, de réviser la fixation. Pour le moment, je ne prévois pas revoir la patiente mais reste à disposition au besoin. En ce qui concerne le futur, au vu de la position du coccyx à 90°, je conseille qu'en cas de grossesse, il faudrait accoucher par césarienne plutôt qu'une voie naturelle. J'explique à la patiente que l'évolution de la plaie est normale. Par contre, la cicatrice douloureuse peut persister plus longtemps. Je propose de l'ergothérapie. Je rassure la patiente. Concernant le nerf cubital, traitement conservateur. Une date opératoire pour le côté opposé était prévue mais elle l'a repoussée pour suivre l'évolution à droite. J'explique à la patiente qu'elle souffre à l'heure actuelle d'une infection au niveau de sa PTG à droite nécessitant une aide médicale pour investigation approfondie et traitement antibiotique i.v. Par la suite, nous planifierons le changement de prothèse en un temps. Elle est d'accord avec la prise en charge et confirme qu'elle restera chez nous pour l'hospitalisation. J'explique au patient des exercices simples afin de maintenir le plus possible une élasticité au niveau des hanches et de la région spino-pelvienne afin de maintenir l'élongation musculaire et une marche acceptable. Le risque pour le futur de ce patient est une marche de plus en plus difficile au vu de la dysbalance importante de sa colonne avec une cyphotisation au niveau lombaire accompagnée d'un dos complètement plat. Pas de prochain contrôle prévu mais nous restons à disposition au besoin. J'explique au patient la nature de sa lésion et que le traitement conservateur est correct. Après 4 semaines d'immobilisation, on peut l'attelle pour les activités à risque et mobiliser le pouce en ergothérapie. Contrôle dans 4 à 6 semaines. J'explique au patient le déplacement secondaire qui amènerait à une perte de fonction avec une diminution de la force en rotation externe et probablement au-delà de l'horizontal. Il n'y a pas eu de déplacement secondaire sur la partie articulaire. On a l'impression d'un cal osseux à cet endroit. J'évoque plusieurs possibilités : laisser tel quel avec des conséquences mécaniques, rattacher les tubérosités ou rattacher les tubérosités et convertir en une prothèse. Il me semble que si on peut faire guérir l'os dans cette position, la fonction devrait être bonne. Vu que c'est une fracture à haut risque de nécrose avec la luxation associée à une fracture plurifragmentaire, je proposerais également de raccourcir quelque peu les vis si la stabilité osseuse de la tête le permet. Je remplis avec lui le formulaire d'informations et de consentement, une date opératoire est agendée la semaine prochaine. J'explique au patient qu'il s'agit d'une atteinte dégénérative, que le kyste se forme sur la surpression produite par le liquide articulaire et qu'elle peut récidiver. D'un point de vue purement mécanique, la fonction est bonne et ne nécessite pas une prise en charge chirurgicale. Mais, si le kyste devait récidiver et menacer la peau, une indication pour une prise en charge plus agressive serait indiquée, soit avec une synoviorthèse soit par la mise en place d'une prothèse totale inversée et d'une résection AC. Je le revois dans 3 mois. J'informe donc le patient du déroulement intra et post-opératoire d'une réinsertion de la coiffe des rotateurs. Il me donne son accord oral et signé pour cette intervention qui est prévue pour le 3.7.2018. Mr. Y présente une contusion de l'os zygomatique, simple, pour laquelle nous proposons un traitement antalgique au besoin. Mr. Y a probablement présenté un état confusionnel sur pic fébrile, pour lequel nous recommandons à la mère de poursuivre avec des antipyrétiques correctement dosés. En raison de l'absence de foyer (encore très tôt dans l'évolution), nous rendons la mère attentive aux éléments pour lesquels il faut reconsulter.Jonathan âgé de 10 ans n'est donc pas malade mais est porteur du trait drépanocytaire S. Tu as bien fait de répéter l'électrophorèse de l'hémoglobine car ce n'est pas la première fois que je vois des erreurs diagnostics de patient à qui on avait annoncé qu'il n'était pas porteur du trait S lors d'un dépistage qu'ils ont demandé et qui se retrouve avec un enfant malade SS par exemple. C'est malheureusement le cas et on peut avoir un doute sur la fiabilité des résultats lorsqu'ils sont réalisés dans les pays du Sud (j'ai déjà eu des exemples au Cameroun, Angola, etc.). Pour Jonathan, la maman parle de crise lorsqu'il était au Cameroun : était-il AS et y a-t-il eu confusion avec la forme homozygote? Le diagnostic de SS a-t-il été porté à tort? Qu'importe, avec ton examen, nous sommes fixés. J'ai donc repris les éléments suivants avec la maman et Jonathan : • il n'est pas malade et en cas d'apparition de douleur, il faudra se poser la question d'autres diagnostics (la drépanocytose hétérozygote est souvent incriminée à tort et peut faire passer à côté d'une autre maladie) • syndrome drépanocytaire majeur : crise douloureuse vaso-occlusive nécessitant des traitements par morphine, anémie avec possibilité de transfusion, susceptibilité aux infections et comme c'est une maladie du globule rouge qui a une composante également inflammatoire sur les vaisseaux, peut toucher potentiellement tous les organes, ce qui en fait la gravité de la maladie. • aspect héréditaire de l'hémoglobine et du globule rouge avec l'importance d'un dépistage familial quand un cas est mis en évidence. • nous avons évoqué la manière de prévenir la survenue de crise et la façon de prendre en charge les patients atteints de la maladie : hydratation abondante, prévention des infections antibiotiques dans la petite enfance, vaccination à jour, possibilité de guérison par greffe de moelle osseuse si frère ou sœur compatible, dans les cas les plus sévères mais maintenant de plus en plus indiquée, évoqué également rapidement un patient enfant traité par thérapie génique en France, non disponible en Suisse. • possibilité du dépistage prénatal. J'organise pour le 27.07.2018 une révision de la fistule et débridement local avec prise de biopsies. Je remplis avec le patient le formulaire d'informations et de consentement. Il passera une nuit à l'hôpital. J'organise un bilan neurologique. On pourrait, si ce n'est pas fait, substituer la vitamine B. Il se peut qu'il y ait un tunnel carpien sous-jacent mais l'impression clinique est plutôt d'une polyneuropathie. Je la revois en contrôle dans 2 mois. J'organise un consilium neurologique avec ENMG et une IRM. Je reverrai la patiente après ces examens. Anti-inflammatoires jusque-là. J'organise une IRM de l'épaule gauche. J'interprète la gêne au niveau de l'épaule droite comme une surcharge. Je revois la patiente en salle d'infiltration après l'examen pour discuter de la suite de la prise en charge. Je prescris déjà de la physiothérapie. Joscha est un prématuré né à 33 1/7 semaines d'aménorrhée par césarienne, qui est d'emblée hospitalisé en néonatologie pour prise en charge de sa prématurité. Sur le plan respiratoire, en raison d'une détresse respiratoire d'emblée, avec nécessité de soutien respiratoire, nous effectuons une gazométrie et une radiographie. Joscha est mis au bénéfice d'une CPAP du 02.06 au 09.06.2018, avec bonne évolution par la suite. Cependant, en raison d'un syndrome d'apnées de la prématurité, il est mis sous caféine du 05.06 au 22.06.2018. Sur le plan alimentaire, il est initialement alimenté par sonde naso-gastrique du 02.06 au 01.07, date à laquelle les apports per os sont complets. La croissance staturo-pondérale est satisfaisante. Sur le plan infectieux, nous suspectons une infection néonatale du fait de la prématurité spontanée, raison pour laquelle il est d'emblée mis sous antibiothérapie à doses non méningées. Le bilan infectieux étant négatif, nous stoppons le Clamoxyl et la Garamycine après 48 heures. Sur le plan métabolique, il présente une hypoglycémie minimale à 2.3 mmol/L pour laquelle nous instaurons une perfusion de glucose 10%, qui peut être sevrée le 09.06.2018, sans récidive. Joscha présente également une hyperbilirubinémie sans incompatibilité, maximale à 201 umol/L le 05.06.2018, pour laquelle il nécessite deux séances de photothérapie du 05.06 au 06.06, puis le 08.06.2018. Compte tenu du terme de naissance, il bénéficie d'une supplémentation martiale dès J15, la dernière hémoglobine le 06.07 est à 104 g/L, avec des réticulocytes à 92 G/L. Sur la prématurité, Joscha présente un syndrome bradycardie-apnée du prématuré, avec une persistance de nombreux événements. Il existe des régurgitations fréquentes, associées aux événements, motivant l'épaississement du lait dès le 05.07, permettant une amélioration des régurgitations. En raison de la bonne évolution, Joscha rentre à domicile le 10/07/2018. À la sortie, l'examen clinique est sans particularité hormis des petits hémangiomes péri-orbitaires et cervicaux. Julie, 1 mois, va bien et est asymptomatique. Après avoir expliqué au couple ce qu'est la drépanocytose et les thalassémies, Monsieur a accepté de faire le jour même une électrophorèse de l'hémoglobine pour s'assurer qu'il n'était pas porteur des mêmes traits génétiques que son épouse. Sa prise de sang est rassurante puisqu'il n'a pas de variante de l'hémoglobine ni d'élément orientant vers une thalassémie additionnelle. Il n'y a donc pas d'urgence à réaliser l'électrophorèse chez Julie comme chez sa sœur, par contre les informations de la maman sont à garder précieusement en mémoire puisqu'elles ont 50% de risque d'être elle-même porteuse du trait drépanocytaire S hétérozygote de même que la thalassémie. Concernant la drépanocytose hétérozygote, je rappelle les recommandations : • vie ordinaire, pas de précaution particulière en dehors d'éviter des séjours en altitude à plus de 2500 m • prévenir de son statut en cas de don du sang car les drépanocytes (< à 40%) peuvent boucher les filtres de prélèvement (technique-dépendant) • possible complication exceptionnelle identique à ce même syndrome drépanocytaire majeur mais seulement en cas d'activité extrême comme le sport de haut niveau ou professionnel par exemple • le dépistage des enfants est conseillé plutôt à l'adolescence ou jeune adulte chez des femmes ayant un projet d'enfant et de couple pour pouvoir par la suite prendre des décisions adaptées et également en fonction des avancées de la médecine qui, j'espère, seront positives et favorables concernant ces hémoglobinopathies et comme nous l'avons largement discuté avec les parents très intéressés par la question. La situation est particulièrement intéressante et me donne des arguments supplémentaires pour continuer le dépistage des hémoglobinopathies pas encore systématique en Suisse (et pas seulement dans les populations classiquement qualifiées de à risque comme l'Afrique, un bel exemple ici!), aller rechercher efficacement à l'anamnèse notamment en période néonatale comme nous le faisons maintenant régulièrement à l'HFR. Les collègues de gynécologie sont également sensibilisés mais on se rend compte par cette situation que l'information et le dépistage ne sont pas encore complets (la maman ne connaissait pas la drépanocytose). J'ai informé la maman du résultat de l'électrophorèse de son mari par téléphone et nous avons convenu que la prise de sang chez leur fille n'était pas urgente et qu'ils pouvaient être rassurés concernant ses hémoglobinopathies.Toutefois, je compte sur toi pour réaliser chez les filles, à l'occasion d'une prise de sang (ok en capillaire avec petit tube à FSC bien rempli à envoyer à Aarau en signalant : fille de Mme. Y 26/04/1980 connue de votre labo pour A/S et alphathal hétérozygote), et au plus tard à l'adolescence : électrophorèse de l'Hb, dépistage. En restant à disposition avec mes meilleures salutations. • k effervette • K+ 20 mEq/24h • Kalium phosphate intraveineux du 19.06 au 25.06.2018 Substitution de phosphate per os dès le 19.06.2018 Magnesium intraveineux en ordre unique le 20.06. et 22.06.2018 Substitution de magnésium per os dès le 19.06.2018 Potassium effervescent du 21.06 au 23.06.2018 Supradyn Suivi diététique • Kalium phosphate intraveineux du 19.06 au 25.06.2018 Substitution de phosphate po dès le 19.06 Magnesium intraveineux en ordre unique le 20.06. et 22.06.2018 Substitution de magnésium po dès le 19.06 Potassium effervescent du 21.06 au 23.06.2018 Supradyn Suivi diététique • Kalzifizierung der A. vertebralis links Segment V3-V4 • Generalisierte Hirnatrophie (altersensprechend) • Systemischer Lupus erythematodes • Stressinkontinenz Gangstörung (troubles de la marche) multifactorielle • Regressives faszio-brachio-crurales Hemisyndrom links bei Z. n. Lyse eines akuten ischämischen zerebrovaskulären Insults des Putamen und der Capsula externa rechts • Z. n. subakutem ischämischem zerebrovaskulärem Insult des Nucleus caudatus rechts mit mikrohämorrhagischer Komponente nach Lyse • Z. n. altem ischämischen zerebrovaskulärem Insult der Corona radiata und der Capsula externa rechts • Chronische Lumbalgien bei manifester Osteoporose mit Wirbelkörperkompressionsfrakturen und Z. n. Kyphoplastie L2-L4 • Z. n. Meniskus-OP beidseits • Moderate bis schwere Proteinmangelernährung • Anpassungsstörung mit anxio-dépressive Reaktion Ischämischer zerebrovaskulärer Insult des Putamens und der externen Kapsel rechts • Kardioembolisch bei Vorhofflimmern • Faszio-brachio-crurales Hemisyndrom links, Dysphagie, Z. n. erfolgreicher IV-Lyse • NIHSS initial 15 Punkte, 24 Stunden nach Lyse 3 Punkte • Keine kardioembolische Quelle ersichtlich, ein linksatrialer Thrombus kann mittels TTE nicht ausgeschlossen werden • Sekundärprophylaxe mit Acetylsalicylsäure und Atorvastatin seit 09.04.15, orale Antikoagulation mit Sintrom seit 15.04.15 • Keine intrakranielle Blutung, keine signifikante Befundänderung im Vergleich zum 14.04.15 • Verdacht auf Thalamuskopfschmerz Manifeste Osteoporose • Z. n. Kyphoplastie L2-L4 • Vitamin D 107 nmol/l Dysrhythmische und hypertensive Kardiopathie • Vorhofflimmern • LVEF 75 %, konzentrische linksventrikuläre Hypertrophie, kalzifizierte Aortenklappe, légère Aorteninsuffizienz, kalzifizierte Mitralklappe, légère Mitralinsuffizienz, diastolische Funktion bei Vorhofflimmern nicht evaluierbar, légère Dilatation des linken Vorhofs, diskret eingeschränkte rechtsventrikuläre Funktion, minime Pulmonalinsuffizienz Grad 1, systolischer pulmonalarterieller Druck 39 mmHg bei einem rechtsaurikulärem Druck von 5 mmHg • Kardiovaskuläre Risikofaktoren: Alter, essentielle arterielle Hypertonie, Arteriosklerose Milde chronische Niereninsuffizienz Grad 2 • Kreatininclearance nach Cockcroft-Gault bei Eintritt 72 ml/min Leichte chronische Hyponatriämie • DD SIADH • 134 mmol/l bei Eintritt • Z. n. Krampfanfall bei Hyponatriämie Restless-Legs-Syndrom Anpassungsstörung, Angst und depressive Reaktion gemischt • Nach zerebrovaskulärem Insult • Ausgeprägte Müdigkeit, Traurigkeit, Zukunftsangst, Inappetenz, Insomnie avec Alpträumen • Mirtazapin seit 15.04.15 Glaukom beidseits Xerophthalmie beidseits • Kanoa âgé de 10 ans et demi a une évolution favorable de son déficit en G6PD avec une hémolyse biologique chronique et une réticulose qui tend à diminuer. • Karpaltunneloperation beidseits • Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion • a. e. im Rahmen der probatorischen Therapie mit Sifrol Vd. a. Pneumonie • Multifokales invasif papilläres Mammakarzinom rechts Stadium pT1c,pN2a,G2M0 • Erstdiagnose • Histologie : Mastektomiepräparat mit multifokalem hiliärem invasivem Mammakarzinom im Stadium pT1c(M), 1.8cm pN2a(4/9) G2 L1 Pn0 R0 • Hormonrezeptoren: RE 95 %, PR 10 %, HER-2.1+(negatif), Ki-67 10-20 % • Status nach Mastektomie mit axillärer Lymphknotendissektion • Staging-Untersuchung mittels Thoraxröntgen, Ultraschall des Abdomens und Knochenszintigraphie ohne Hinweis für Fernmetastasen • St.n. adjuvanter Therapie mit Letrozol seit Januar • Status nach Therapie mit Prolia im Sinne einer antiosteoporotischen Prophylaxe unter Letrozoltherapie von 2014 bis 2017 (Abbruch wegen Osteonekrose) • Osteopenie in der Osteodensitometrie • Aktuell : stabile Verhältnisse in der Osteodensitometrie, Weiterführung der Therapie mit Letrozol und Calcimagon D3 • Kcl eff 2 comprimés/jour pendant 48h00 • KCL phosphate i.v 20 mmol en 2 heures. Potassium effervette 1x en ordre unique. Discussion avec le médecin traitant pour changement de traitement anti-hypertenseur. • Kcl ret 10 mmol 3x/jour pendant 2 jours. Contrôle biologique le 28.07.2018. • KCL retard pour 2 jours 2x/J • KCl 20 meq IV sur 2 heures. • KCl 30 mmol po. Suivi biologique. • KCl 40 mEq dans 1000 ml de NaCl 0.9%/24h IV le 19.07.2018 Mg 2 g IV dans 100 NaCl 0.9% le 19.07.2018 Potassium effervette 3x 30 mmol/l PO dès le 19.07.2018, puis 2x 30 mmol/l • KCl 60 mmol/24h Primpéran 10 mg aux urgences Suivi biologique • Kefzol 1.5g en pré-opératoire • Kein einw. Arzt • Keine • keine • keine • keine • keine • keine • keine. • keine bekannt • keine bekannte Allergie, nimmt Allopur, Ciproxin Trp et Inflamac wegen Otitis media seit gestern. Reg. Kontrolle beim HA, letzte Kontrolle ende Mai. In gutem AZ, afebril, BD 137/92 mmHg, Blutung dauert 2 Minuten, nach lokale Massnahmen, Blutung gestopt. Rhinoskopie rechts: kleine Blutung innere Wand. Links reizlos. • Keppra 500 mg 2x/j dès le 15.06.2018 avec schéma dégressif de -250mg par semaine depuis le 18.06.18 avec arrêt le 02.07.18 • Kératite d'irritation • Kératite photo-électrique traitée. • Kératocône. • Kératose actinique pré-carcinomateuse lichénoïde de la joue gauche excisée en 06.2013 (Dr. X). Syncope vaso-vagale d'origine multifactorielle le 01.07.2013 : • chaleur • déshydratation. Kératose actinique pré-carcinomateuse lichénoïde de la joue gauche excisée en 06.2013 (Dr. X). Syncope vaso-vagale d'origine multifactorielle le 01.07.2013: • chaleur. • déshydratation. Kératose actinique pré-carcinomateuse lichénoïde de la joue gauche excisée en 06.2013 (Dr. X). Syncope vaso-vagale d'origine multifactorielle le 01.07.2013: • chaleur. • déshydratation. Kératose actinique pré-carcinomateuse lichénoïde de la joue gauche excisée en 06.2013 (Dr. X). Syncope vaso-vagale d'origine multifactorielle le 01.07.2013 : • chaleur. • déshydratation. Kératose actinique pré-carcinomateuse lichénoïde de la joue gauche excisée en 06.2013 (Dr. X). Syncope vaso-vagale d'origine multifactorielle le 01.07.2013 : • chaleur. • déshydratation.Fissure anale et hypertrophie bénigne de la prostate. Keytruda le 03.07.2018 Mr. Y présente des séquelles d'une contusion du genou. L'IRM a pu exclure une atteinte de ligament ou de ménisque. La découverte fortuite de la lésion en regard de la patella n'est pas responsable de l'épanchement. Je propose au patient des séances de physiothérapie, afin d'améliorer la mobilité. Je lui prescris une série de 9 séances. Pas de contrôle prévu à ma consultation. En cas de persistance de l'épanchement, le patient me contactera, sinon fin du traitement. Pas d'arrêt de travail. Konakion à J1 Konakion aux urgences Konakion intraveineux à J1 Konakion per os à J28 Vitamine D dès J8 Maltofer dès J15 Ultrason cérébral 06.06 rapport à pister AI 497, 498 OEA Konakion per os à J1, J4, J28 Vitamine D dès J8 Maltofer dès J15, Attitudes: vérifier HB et réticulocyte à partir du 16.07.2018 US cérébral le 28.06 est normal AI rempli par les parents OEA à faire Konakion per os 10 mg aux urgences Crase le 19.07.2018 Konakion p.o. Konakion p.o. 10 mg aux urgences Crase le 19.07.2018 Konakion p.o. 10 mg en préopératoire Konakion 1PFC et 1000 U de Beriplex le 18.04.2018 Konakion 10 mg aux urgences Sérologies hépatite A, B, C. Test rapide EBV. US de l'abdomen supérieur. Suivi biologique. Konakion 10 mg aux urgences Suivi biologique Konakion 10 mg intraveineux le 24.06.2018 Liquemine du 25.06.2018 au 04.2018, relais par Fragmin jusque INR 2x en thérapeutique Reprise Sintrom le 02.07.2018 Konakion 10 mg iv aux UGR Dose de Sintrom du 23.07.2018 pas donnée Contrôle de la crase le 24.07.2018 Reprise Sintrom le ........................... Konakion 10 mg iv aux urgences Adaptation Sintrom Contrôle le 14.07.2018, si infra-thérapeutique, débuter liquémine iv continu (compte tenu tendance à IRA et incertitudes sur l'évolution clinique - nécessité de gestes invasifs ou équipement) Konakion 10 mg IV du 16.06 au 17.06.2018, puis per os Konakion 10 mg i.v. et 10 mg p.o, en préopératoire Clexane prophylactique 40 mg 1x/j Reprise Sintrom le 19.06.2018 Konakion 10 mg iv le 13.07.18 Switch acénocoumarol -> héparine non fractionnée du 14-20.07.18 Reprise acénocoumarol le 17.07.18, mise en suspens le 21.07.18 puis reprise le 23.07.18 Konakion 10 mg IV le 24.07.2018 1x PFC le 25.07.2018 Biopsie hépatique le 25.07.2018 (Dr. X) : sans complication, embolisation sur le trajet. US abdominal de contrôle le 25.07.2018 : pas de signe de complication post biopsie. Rendez-vous avec son oncologue (Dr. X) le 02.08.2018 à 10h30 Konakion 10 mg per os. Contrôle chez le médecin traitant. Konakion 10 mg po aux urgences Laboratoire le 07.07.2018 Konakion 2 mg per os à J0 et J4 Guthrie effectué le 07.07 Vitamine D 400 U/jour débuté le 12.07 Konakion 2 mg po le 23.07.2018 Konakion 5 mg IV pour geste chirurgical. Adaptation du dosage à domicile. Contrôle le 28.07.2018 en filière. Konakion 5 mg IV pour geste chirurgical Adaptation du dosage à domicile Contrôle le 28.07.2018 en filière. Konakion Suivi biologique Konakion Surveillance Réévaluer clexane selon intervention du 22.07.2018, crase et mobilité du patient Contusion Dig V Hand droit am 19.07.2018: - Rx Dig V: aucune fracture Contusion épaule droite et plaie après chute am 02.07.2018 à 16:00 Pas de choc à la tête, aucun bruit entendu Radiographie am 02.07.2018: aucune fracture vue, "surélévation de la tête humérale par rapport à la glène parlant pour une lésion de la coiffe des rotateurs" Rapport radiologie Diabète de type II non insulinodépendant Plaie de décubitus stade II persistante depuis la dernière hospitalisation (02/2016) Sténose sévère des deux bifurcations carotidiennes, 80% à droite, 70% à gauche - Thrombendarterectomie et plastie d'une dilatation de la bifurcation carotidienne gauche am 6.10.2015 Anevrysme aorto-iliaque gauche (Aorte 40 mm, iliaque 22 mm) et sténose athéroscléreuse des deux axes de l'iliacae externae PAVK stade III - Pontage fémoro-poplité gauche (Prothèse IMPRA) - Oblitération complète de l'artère fémorale superficielle gauche - Dilatation et stent de l'artère iliaque externe droite Hypercholestérolémie non traitée Hernie ombilicaleKyste compressif de la moëlle épinière avec paresthésies occasionnelles du membre inférieur droit, sous Lyrica. Kyste cortical rénal gauche simple de 81 mm de diamètre à l'angio-CT du 14.08.2017. Kyste de Baker droit de 2 cm. Insuffisance veineuse superficielle des membres inférieurs. Tabagisme actif 1 paquet/2 j. Kyste de Baker genou gauche. Lésion du LCA genou gauche (traitement conservateur le 19.2.2012) avec altération de la corne postérieure du ménisque interne degré I. Lésion cartilagineuse discrète fémoro-patellaire. Kyste de Naboth à 11h00 sur le col utérin et mycose vulvo-vaginale. Kyste dermoïde de la partie inférieure du vermis cérébelleux. Kyste du cuir chevelu. Kyste du cuir chevelu. Kyste inguinal gauche sans signe de surinfection le 09.07.2018. Kyste ovaire droit. Kyste ovarien bénin Incontinence d'effort Hypertension artérielle Dyslipidémie Glaucome Diverticulose Ménopause substituée (arrêt depuis le 04.06.2010) Epanchements pleuraux bilatéraux d'origine infectieuse probable. • Tienam jusqu'au 14.06.10 • Ponction pleurale droite, le 07.06.2010 • Mise en place de drain thoracique gauche, le 23.06.2010, ablation le 28.07.10 • Diurétiques Insuffisance veineuse superficielle de petite saphène gauche avec dermite de stase • Status post-cure de varices, en 1994. Kyste ovarien bénin Incontinence d'effort Hypertension artérielle Dyslipidémie Glaucome Diverticulose Ménopause substituée (arrêt depuis le 04.06.2010) Epanchements pleuraux bilatéraux d'origine infectieuse probable. • Tienam jusqu'au 14.06.10 • Ponction pleurale droite, le 07.06.2010 • Mise en place de drain thoracique gauche, le 23.06.2010, ablation le 28.07.10 • Diurétiques Insuffisance veineuse superficielle de petite saphène gauche avec dermite de stase • Status post-cure de varices, en 1994 Daflon 500 mg 1-1-0 pour 3 mois. Kyste ovarien droit, de découverte fortuite à l'ultrason. Kyste ovarien droit de 64x48x43 mm. Kyste ovarien gauche, pluri lobulé suspect. Kyste ovarien gauche rompu le 14.07.2018. Kyste ovarien hémorragique G rompu, chez patiente 1G1P de 30 ans le 29.06.2018 DD : kyste dermoïde rompu. Kyste ovarien. Syncopes à 2 reprises en 2013. Tachycardie sinusale, probablement dans le cadre d'une attaque de panique, DD : intoxication (stimulant) le 13.12.2017. Abus d'alcool le 13.12.2017. Douleurs thoraciques d'origine inconnue le 20.02.2017. Kyste para tubaire droit. Kyste para-patellaire du genou gauche avec connexion dans l'articulation. Kyste pilo-nidal. Kyste pilonidal abcédé. Kyste pilonidal le 18.07.2018. Kyste pilonidal le 18.07.2018. Kyste pré-auriculaire non-surinfecté à gauche depuis 1 année. Kyste rénal droit diagnostiqué le 27.06.2018. Kyste rénal droit hémorragique de 3.5 cm, sur trauma le 10.07.2018. Kyste sacro-coccygien. Kyste sacro-coccygien drainé la veille, le 06.07.2018. Kyste sacro-coccygien infecté sur la ligne interfessière. Status post-incision au niveau para interfessier gauche d'un kyste le 6.07.18. Kyste sacro-coccygien toujours présent le 24.03.17. Kyste thyroidien. Kyste thyroïdien découvert au CT le 07.06.2018 • TSH le 08.06.2018 : dans la norme. Kystectomie de l'ovaire droit par laparoscopie en 2004. Arthroscopie du genou gauche pour chirurgie des ligaments croisés en 2001. Kystectomie gauche par laparoscopie sous anesthésie générale le 13.07.2017 pour kyste dermoïde de 7 cm au niveau de l'ovaire gauche, chez une patiente de 22 ans nulligeste. Kystectomie gauche par laparoscopie sous anesthésie générale le 13.07.2017 pour kyste dermoïde de 7 cm au niveau de l'ovaire gauche, chez une patiente de 22 ans nulligeste. Kystes biliaires le 02.07.2018 : • Nodule hypodense de 21 mm dans le dôme hépatique de découverte fortuite (CT thoracique du 14.05.2018). Kystes hépatiques simples (US abdomen complet natif du 24.11.2016). Kystes ovariens en 2017 avec consultations au CHUV (anamnèse patient). Kystes ovariens en 2017 avec consultations au CHUV (anamnèse patient). La chaussure Geisha est enlevée et remplacée par une chaussure Darco à semelle plate pour une durée de deux semaines. Contrôle dans deux semaines pour une éventuelle fin de traitement. Il est à noter que la prophylaxie anti-thrombotique est arrêtée ce jour. La cicatrice est sans particularité. Le patient effectuera lui-même les pansements (médecin traitant en vacances). Nous le reverrons dans 2 semaines pour l'ablation des fils. Prolongation de l'arrêt de travail à 100 % jusqu'à 6 semaines post-opératoires. La clinique de ce jour parle en faveur d'une inflammation résiduelle du long chef du biceps, ce qui est expliqué dans le contexte du conflit sous-acromial. L'arthrose AC est, pour l'heure actuelle, calme. La patiente va poursuivre l'auto-rééducation selon les instructions reçues par la physiothérapeute pour l'épaule. En cas de douleurs récidivantes, la patiente reprendra contact avec nous et une 2ème infiltration pourra être envisagée. La clinique est évocatrice d'un hématome sous-cutané et nous proposons à la mère de suivre l'évolution et de reconsulter si péjoration clinique. La clinique n'est pas évocatrice d'une origine infectieuse, le patient est informé des consignes de surveillance. Discuter une antibiothérapie si l'évolution est défavorable. La clinique parle aujourd'hui en faveur de l'inflammation du long chef du biceps qui pourrait être due à un élargissement de la poulie à l'entrée du sillon bicipital. Après plusieurs traumatismes (au football), nous optons dans un premier temps pour un traitement conservateur avec physiothérapie dans le but de renforcer la musculature de la coiffe des rotateurs en déchargeant le long du biceps. En cas d'échec de ce traitement conservateur, une arthroscopie avec Ténotomie des longs chefs du biceps pourrait être discutée. Nous revoyons le patient dans 4 mois. La crise d'angoisse se résout spontanément pendant le séjour aux urgences, après discussion avec la patiente. Nous prenons un avis auprès du psychiatre de garde, le Dr. X, qui ne pose pas d'indication à une hospitalisation en milieu psychiatrique, mais qui recommande une consultation psychiatrique en urgence à prévoir durant la journée du 05.07.18. Nous remettons à la patiente le numéro des consultations psychiatriques d'urgence et elle sera vue le 05.07.18 sur la recommandation du Dr. X. D'ici là, la patiente rentre à domicile avec un comprimé de Temesta en réserve en cas de nouvelle crise d'angoisse. La culture d'urine est toujours en cours lors de cette consultation, la patiente est rassurante sur le plan clinique. Nous prenons donc avis auprès du Dr. X, le Dr. Y étant actuellement absent. Ce dernier propose de continuer le traitement antibiotique par Ciprofloxacine pour 10 jours au total. Nous contacterons par téléphone la patiente une fois les résultats de l'urotube reçus, pour une éventuelle adaptation à l'antibiogramme. À la fin du traitement antibiotique, elle réalisera un CT-scan rénal avec phase tardive (21.08.2018 à 09h30, la patiente étant en vacances à l'étranger jusqu'au 20.08.2018) puis verra en consultation le Dr. Y, urologue. Elle consultera les urgences en cas d'apparition de nouvelles douleurs, de fièvre, de péjoration des symptômes ou de vomissements empêchant la prise du traitement per os. La culture d'urines revient positive à E. Coli sensible à la nitrofurantoïne et à S. agalactiae. Nous proposons à Mme. Y de poursuivre et de terminer son antibiothérapie. Quant aux épigastralgies réfractaires à son traitement de Pantozol, nous proposons un switch pour le Nexium dès ce jour et des réserves d'Ulcar. Mme. Y ira consulter son médecin traitant à une semaine en cas de persistance malgré le changement de molécule. Nous conseillons à Mme. Y de prendre pour ses douleurs dorsales son traitement de Dafalgan et de Novalgin en réserve.La cyphoplastie agendée au 13.07.2018 est annulée en raison de la suspicion d'un accident ischémique transitoire survenu le 11.07.2018. La douleur rapportée par le patient est normale suite à une AMO. On lui suggère de faire des séances de physiothérapie pour renforcement musculaire du quadriceps et exercices dans l'axe du genou. Abandon progressif des cannes, charge selon tolérance. Prochain contrôle clinique à notre consultation dans 6 semaines, soit le 14.08.2018. La Dresse Vignot organisera un PET-CT et reverra le patient à sa consultation pour suite de la prise en charge. La fracture est à présent consolidée. La patiente ne souhaitant pas absolument un suivi, on a convenu qu'elle reprendra rendez-vous uniquement en cas de besoin. La fracture est consolidée, mais il persiste une gêne locale, raison pour laquelle je reverrai la patiente pour un prochain contrôle le 28.11.2018. Je recommande des massages locaux et une reprise des activités sportives. La fracture n'est pas encore guérie mais l'état clinique est plutôt rassurant. Nous conseillons donc au patient de garder la minerve jusqu'à 3 mois post-traumatisme, date à laquelle nous le reverrons avec un CT cervical pour juger de la consolidation. Pas d'activité sportive ni professionnelle jusqu'au prochain contrôle. Dans l'intervalle, prescription de Mydocalm. La fracture n'est très probablement pas consolidée avec une évolution radiologique défavorable et la persistance de douleurs très intenses. A notre avis, la fracture doit être à nouveau bilantée. Etant donné les difficultés rencontrées lors de la dernière IRM, nous organisons dans un premier temps un CT. Prochain contrôle pour discuter des résultats. La luxation est réduite par le Dr. X sous anesthésie générale en ventilation spontanée, nous posons un gilet orthopédique, et la radiographie de contrôle post-réduction montre une luxation réduite. Le patient rentre à domicile après un temps de surveillance, avec une antalgie en réserve et un arrêt de travail pour 10 jours, et une consultation de contrôle est à prévoir chez le Dr. X pour le 02.08.2018 ou le 03.08.2018. La négativité du Strepto-Test est difficilement interprétable vu que la patiente est actuellement sous antibiothérapie. Nous recommandons un traitement antibiotique par Amoxicilline pour une durée de 10 jours au total comme recommandé par swissmedic. La pathologie est discutée avec le patient, en présence de sa maman. Il s'agit d'une lésion a priori stable, que je vais observer à distance par IRM. Le pronostic de cette lésion reste incertain, et il se peut que cette lésion se guérisse d'elle-même, sans séquelle. Si toutefois la lésion se détache, une arthroscopie avec débridement du défect et micro-fracture sera à discuter. Une IRM est prévue pour mi-septembre avec un contrôle à ma consultation le 20.09.2018. En ce qui concerne la situation professionnelle, ce patient en formation d'automaticien, avec du travail de forage/dégainage de câbles, risque d'être délétère dans sa situation (risque de perfusion osseuse). Une incapacité de travail à 75% lui est attestée. Si toutefois une activité adaptée peut être négociée, le taux d'activité pourra être augmenté. Je propose également une adaptation de son emploi, en évitant toute sollicitation du MSD, ainsi que d'adapter les activités de la vie quotidienne et sportives, notamment pas de BMX, d'appui facial et toute autre activité augmentant la pression sur la face latérale du coude. Le patient prendra rendez-vous à la consultation du Dr. X dès que possible. La patiente a bénéficié de 9 séances de physiothérapie avec une légère amélioration initiale, mais actuellement ce traitement n'a plus d'effet bénéfique. Nous proposons donc un traitement pour les œdèmes avec drainage lymphatique 1x par semaine. Prochain contrôle clinique à notre consultation dans 3 mois. La patiente a un contrôle radiologique de la prothèse tout à fait satisfaisant. Cependant, et en fonction des plaintes, nous organisons encore un examen sanguin pour recherche de paramètres de rejet, avec Procalcitonine, Interleukine 6, CRP, fonction sanguine complète avec différenciation et vitesse de sédimentation. Si les examens sanguins s'avèrent négatifs, nous reverrons la patiente pour le contrôle de la prothèse à 1 an. Concernant les douleurs lombaires, prescription de physiothérapie pour école du dos, renforcement de la musculature abdominale, entraînement de la posture, traitement de la sacro-iliaque et fango. La patiente a déjà eu tout le bilan mais pour l'instant elle n'a pas encore fait la rééducation appropriée. Poursuite donc de la physiothérapie avec renforcement dans l'axe. Prochain contrôle dans 3 mois pour juger de l'évolution. La patiente a eu un épisode de vomissements et de diarrhées aux urgences avant de recevoir les médicaments. Aux urgences, nous administrons du Nexium, Primpéran et Buscopan avec disparition des douleurs. Vu la présence d'une température à 37.4°C au triage (disparue après l'administration de paracétamol pour les douleurs), associée à des diarrhées, nous proposons à la patiente un contrôle clinique en filière des urgences ambulatoires mardi 17.07. En cas de persistance des diarrhées, les selles seront à cultiver. De plus, nous informons la patiente que si elle est asymptomatique, elle pourra annuler le rendez-vous en filière des urgences ambulatoires. Pour la sortie, un traitement symptomatique avec Nexium 40 mg pour 1 mois, Buscopan et Primpéran en réserve a été donné. La patiente a probablement eu un épisode de luxation de la rotule en février d'où résultent les séquelles ostéochondrales sur l'IRM. Par la suite elle a développé un déconditionnement important de son genou pour lequel nous prescrivons de la physiothérapie intensive à but de relâchement des chaînes postérieures et renforcement du quadriceps dans l'axe. Prochain contrôle dans 2 mois. La patiente a reçu 1000 ml de NaCl iv et de Buscopan iv aux urgences. Le laboratoire montre une CRP à 116mg/l, sans leucocytose, sans trouble électrolytique. Nous suspectons une gastro-entérite à campylobacter et nous administrons 1000g de Zithromax aux urgences. Un contrôle clinique est prévu pour le 30.07.2018 pour donner les résultats de la culture de selles. A noter que nous recevons un appel de la microbiologie le 27.07.2018 pour annoncer la détection de Salmonella dans les selles. La patiente a reçu 2 mg de Tavegyl iv en ordre unique et antalgie par Paracétamol 1g iv avec un bon effet. Nous lui prescrivons le Zyrtec 10 mg pour une durée de 10 jours. La patiente prendra un rendez-vous avec le Dr. X, allergologue à Bulle. La patiente a rendez-vous à la consultation du Dr. X pour contrôle et ablation des agrafes le 16.07.2018. La patiente a rendez-vous demain dans le cadre de son bilan ostéoporotique. Nous concernant, nous ne prévoyons pas de nouveau contrôle mais restons à disposition au besoin. La patiente a ses règles, donc nous n'effectuons pas un sédiment urinaire. Les loges rénales sont souples et indolores. Le laboratoire montre des tests hépatiques dans la norme, avec LDH à 380 U/l. Aux urgences la plaie est suturée et les fils seront à enlever chez le médecin traitant dans 10 jours. La patiente a subi un traumatisme de son genou gauche en 2012 avec une altération déjà du ménisque interne, corne postérieure. Elle présente depuis 6 mois une douleur surtout augmentée lors des exercices physiques en hyper-flexion. La patiente présente également une composante d'inflammation de la patte d'oie. Antalgie et AINS au besoin. Nous proposons de faire des investigations par un bilan radiologique avec IRM.La patiente a subi une entorse de grade II au niveau de sa cheville droite nécessitant une immobilisation dans une attelle boa pendant 7 semaines jour et nuit. Je lui prescris des séances de physiothérapie pour détuméfaction, mobilisation articulaire et par la suite renforcement musculaire et proprioception. Reprise progressive des activités sportives douces. Prochain contrôle dans 7 semaines. La patiente a suivi les séances de physiothérapie et de Biodex et rapporte une évolution favorable. Lorsqu'elle a des douleurs occasionnelles, elle immobilise son genou pendant un certain temps et la douleur disparait. Poursuite des exercices appris en physiothérapie pour le relâchement de la chaîne antérieure et postérieure à domicile. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. La patiente, au testing, présente un arrêt du ligament collatéral interne qui semble tenir. Pour cette raison, poursuite du traitement conservateur. Pour 2 semaines encore, la patiente portera l'attelle articulée avec une flexion jusqu'à 90°. Elle pourra progressivement poser les cannes anglaises. Dans 2 semaines, ablation de l'attelle, et la patiente pourra si nécessaire au début reprendre les cannes. Poursuite de la prophylaxie antithrombotique tant que la charge n'est pas complète. Prochain contrôle dans 1 mois pour juger de l'évolution. Poursuite de l'arrêt de travail jusqu'au 12.08.2018. La patiente avait été reconvoquée ce jour pour une radiographie de contrôle de l'odontoïde, qui est rassurante et ne montre pas de fracture. La patiente bénéficie du protocole de physiothérapie et bilan MMSE avant et après la PL qui reste inchangé. Nous proposons une hospitalisation à la patiente pour la poursuite de la prise en charge que le mari refuse et rentre avec son épouse au domicile. Suite chez le médecin traitant. La patiente bénéficie d'une dose d'antibiothérapie iv ainsi que d'un traitement local par lavage abondant de la plaie. Au niveau des deux pouces : désinfection, anesthésie en bague par Lidocaïne, débridement des berges avec lame n° 11, lavage à l'eau oxygénée, rinçage abondant à l'eau bétadinée à l'aide d'une aiguille boutonnée, pansement stérile avec tulle bétadinée. Elle rentre par la suite à domicile avec traitement antalgique en réserve. Elle sera vue en contrôle clinique dans 48 heures à la policlinique d'orthopédie. Elle est avertie qu'en cas de mauvaise évolution avec notamment apparition de douleurs, une rougeur, un écoulement purulent ou un état fébrile, elle devrait consulter plus rapidement. La patiente bénéficiera d'un passage infirmier à domicile 1x/jour pour réfection du pansement. La patiente sera revue pour un contrôle clinique le 13.07.2018. La patiente contactera son médecin généraliste afin de se faire vacciner. La patiente continuera à charger. Elle bénéficiera de physiothérapie. Nous la reverrons dans 3 mois pour un contrôle radio-clinique. En raison de l'embolie pulmonaire avec une maladie du facteur V, nous prions le Dr X de la convoquer pour refaire le point sur ces épisodes. La patiente décrit des douleurs de type neurologique sur probablement une lésion du nerf fibulaire superficiel. Nous proposons tout d'abord de faire un ENMG pour confirmer ou infirmer le diagnostic et par la suite nous discuterons d'une AMO plus ou moins révision du nerf en fonction du résultat. La patiente décrit une évolution favorable. Nous maintenons le traitement conservateur avec de la mobilisation du genou libre, dans l'axe. La flexion peut être augmentée jusqu'à 100°. Elle va commencer la pratique régulière du vélo cet été. Nous la reverrons pour un contrôle clinique dans environ 3 mois. Si d'ici là, les douleurs devaient se péjorer, nous restons évidemment à disposition. La patiente doit poursuivre l'ergothérapie afin de regagner une mobilité ainsi qu'une sécurité lors des mouvements avec sa main. Nous restons dans l'attente pour obtenir les résultats rhumatologiques. Pas de prochain contrôle prévu mais restons à disposition. La patiente doit poursuivre les séances de physiothérapie avec augmentation progressive de la charge. Abandon progressif des cannes. Prochain contrôle radio-clinique dans 6 semaines, soit le 14.08.2018. La patiente doit poursuivre les séances de relâchement des chaînes antérieures et postérieures des 2 membres inférieurs avec des exercices à effectuer quotidiennement. Elle peut continuer ses activités sportives, à savoir de la danse moderne. Prochain contrôle dans 6 mois. La patiente doit profiter encore des séances de physiothérapie pour améliorer et regagner les derniers degrés de mobilisation de l'épaule. On la reverra dans 6 mois avec un contrôle radioclinique. La patiente doit s'adresser aux urgences de Fribourg pour être vue par la gynécologue. La patiente est à un mois d'une déchirure horizontale de la corne postérieure et du corps du ménisque interne à gauche s'étendant sur la face tibiale. Elle présente encore d'importantes douleurs et marche uniquement en charge partielle à l'aide de cannes anglaises. Nous lui proposons de débuter un traitement en physiothérapie visant à récupérer les amplitudes articulaires et la marche. Prochain contrôle clinique dans un mois. Arrêt de travail à 100% prolongé jusqu'au prochain contrôle. La patiente est à une semaine d'une rupture partielle du LLI à droite pour lequel on propose un traitement conservateur par marche en charge selon douleurs sous protection d'une attelle articulée avec mobilisation du genou libre pour 3 semaines. Elle débutera également la rééducation en physiothérapie. Prochain contrôle le 02.08.2018. Arrêt de travail prolongé à 100% jusqu'au prochain contrôle. La patiente est absolument asymptomatique. Devant cette évolution favorable, nous ne posons pas l'indication pour une suite du contrôle radiologique ni clinique. Si l'état de la patiente devait se péjorer, elle reprendra contact avec nous. La patiente est admise dans un premier temps aux SI pour surveillance respiratoire, sous VNI dans un premier temps, avec une antibiothérapie par Augmentin 2.2 gr 3x/j, corticothérapie par Solumédrol 250 mg 1x/j IV et aérosols d'adrénaline. La patiente est transférée à l'étage d'ORL une fois la situation stabilisée. Le 10.06, la majoration de la dyspnée nécessitant une trachéotomie chirurgicale en urgence. Comme décidé au consilium oncologique, une pharyngo-laryngectomie totale avec évidement radical modifié droit et évidement gauche est effectuée le 15.06. Aucune complication peropératoire. La patiente séjourne aux soins intensifs pour surveillance post-opératoire durant 24h. Les suites postopératoires se passent sans complications. L'alimentation per os est reprise progressivement et sans problème. Le status local est calme sans fistule. Sur le plan cardio-vasculaire, la patiente présente une FA rapide dès le 10.6.2018 qui est cardioversée sous Cordarone par la suite (échec de cardioversion électrique). Un traitement par Cordarone est poursuivi à raison de 200mg 1x/j dès le 25.6.2018 dont le maintien sera évalué en consultation de suivi cardiologique à distance avec mesure de la TSH au préalable par vos soins (médecin traitant). Une anticoagulation prophylactique sera instaurée dès le 25.6.2018 et poursuivie jusqu'à ce contrôle. Une échographie cardiaque sera organisée par les cardiologues lors du contrôle. Les résultats de pathologie sont présentés au tumorboard du 27.06.2018 où il est décidé d'effectuer une radiochimiothérapie adjuvante. Mme. Y bénéficie donc d'un CT-scan de repérage le 09.07.2018 ainsi qu'un audiogramme le 10.07.2018. Sur le plan nutritionnel, nous mettons en suspend la nutrition par GPR, la nutrition per os étant suffisante, avec un SNO en complément (à mettre par PEG si ne le termine pas). L'hydratation est suffisante avec env. 1000ml par GPR + 1000ml per os.Au vu de la bonne évolution, la patiente rentre à domicile le 11.07.2018. La patiente est amenée aux urgences par ses parents, revendicateurs, désirant un contrôle des pupilles et des constantes vitales. Après avoir été rassurés par ces éléments, ils partent contre avis médical, en voulant nous rassurer en disant qu'ils consulteront à Fribourg en cas de récidive ou d'apparition de nouveaux symptômes. La patiente, elle, décrit une très bonne diminution de ces céphalées en fin de consultation, n'est plus prostrée en avant et parle plus librement. Elle dit également vouloir rentrer à domicile. Le psychiatre de garde n'a pas d'indication pour une hospitalisation forcée. Il décrit son suivi gynécologique comme un facteur sécurisant. La patiente part donc contre avis médical, refusant un bilan pour exclure un trouble somatique pour sa perte de connaissance et refusant la visite du psychiatre. Nous lui conseillons de consulter les urgences en cas de récidive. La patiente est autorisée à enlever son attelle. Nous lui recommandons une nouvelle fois de prendre ses RDV et de débuter le traitement en physiothérapie dans les meilleurs délais. Nous lui rappelons qu'elle ne doit pour l'instant pas pratiquer de sport à pivot ou pivot contact ni marche sur terrains irréguliers. Prochain contrôle à la fin août afin de pouvoir observer l'évolution sous physiothérapie après son retour des vacances. La patiente est gênée par des adhérences cicatricielles au niveau de la plaques. Nous organisons donc une AMO en septembre. Les risques et les bénéfices de l'intervention sont expliqués à la patiente à l'aide d'un formulaire de consentement qu'elle signe. Nous discuterons d'instaurer d'éventuelles semelles après l'AMO. La patiente est hospitalisée pour 48h de traitement symptomatique. Vu la bonne évolution clinique et symptomatique, la patiente rentre à domicile ce 09.07.2018. La patiente est légèrement tachypnéique au tri avec une fréquence respiratoire à 22/min et une saturation en oxygène dans la norme. Nous suspectons une crise d'asthme en progression depuis le matin du 19.07.2018 avec des bruits vésiculaires présents mais diminués. Nous administrons 2 bouffées de Ventolin au tri. La patiente présente également des épigastralgies. Vu l'absence de signes de gravité, nous autorisons le transfert privé aux urgences pédiatriques de l'HFR à Fribourg pour la suite de la prise en charge. La patiente est totalement asymptomatique et ne souhaite pas de contrôle supplémentaire. Nous restons à disposition si besoin. La patiente est tout à fait satisfaite de l'évolution. Elle ne présente pas de douleur et peu de gêne dans les activités de la vie quotidienne. On propose de poursuivre la physiothérapie pour récupération maximale de la fonction de l'épaule. Prochain contrôle radioclinique à une année post-opératoire en restant à disposition entre temps si besoin. La patiente est transférée en gynécologie pour une consultation. Test de grossesse urinaire: négatif, explications données à la patiente. La patiente est vue ce jour en compagnie du Dr. X qui confirme le diagnostic de doigt à ressaut. On propose à la patiente 2 possibilités thérapeutiques, à savoir infiltration par cortico-stéroïde versus traitement chirurgical. La patiente décide de tenter le traitement conservateur par injection de cortico-stéroïde et sur proposition du Dr. X, on prend rendez-vous à la consultation du Dr. Y pour la réalisation de ce geste. En ce qui concerne le poignet, je propose un prochain contrôle radioclinique à 1 année postopératoire. Infiltration le 24.07.2018. La patiente et les parents s'engagent pour un suivi pédopsychiatrique ambulatoire de crise. Si ce suivi n'a pas lieu, une hospitalisation au Marsens est envisagée, afin de faire le point de la situation. • RDV de réévaluation le 17.07 au CPP, afin de mettre en place la suite du suivi pédopsychiatrique. La patiente va aller demain le 17.07 à 9h au CPP pour un RDV, avec Dr. Y (assistante de pédopsychiatrie) • Prendre contact avec la JdP; La pédiatre accepte cette prise en charge et la patiente a pu rentrer chez elle en compagnie de ses parents; La patiente et sa famille partant en vacances au Portugal dans 48 heures, la maman sera recontactée à 72 heures pour transmettre les résultats de la culture urinaire et en fonction des résultats et de l'état général de la patiente après la cure d'amoxicilline pour traiter l'angine streptococcique, la médication sera adaptée si nécessaire. La patiente étant asymptomatique ce jour, nous proposons que si une nouvelle crise devait réapparaître, elle sera revue à notre consultation rapidement. Une évaluation par IRM sera alors effectuée. La patiente étant calme et collaborante, souhaitant uniquement recevoir son traitement (que nous n'avons pas à disposition aux urgences de Riaz), nous décidons, après discussion avec Marsens et Horizon Sud, de renvoyer la patiente dans son lieu de résidence afin qu'elle puisse y recevoir son traitement. Une hospitalisation n'est pas jugée nécessaire, au vu de l'absence d'idéation suicidaire ou de décompensation psychiatrique. La patiente prendra contact avec son psychiatre traitant le lendemain. La patiente étant très algique, nous l'immobilisons dans une attelle jambière postérieure, le contrôle radiographique post-immobilisation est sans particularité, la patiente est confortable dans l'attelle. Conseils de repos, surélévation du membre inférieur et glace. Consigne de décharge à l'aide de cannes anglaises, anticoagulation prophylactique par Clexane 40 mg 1x/jour sc, durant l'immobilisation. Consultation aux urgences en cas de douleurs sous le plâtre, feuille de surveillance sous le plâtre donnée à la patiente. La patiente venant de Lausanne, elle prendra rendez-vous en policlinique d'orthopédie à une semaine pour un contrôle radioclinique. La patiente ira comme prévu à la consultation du Dr. X début septembre. Elle reviendra en consultation aux urgences en cas de péjoration des douleurs. La patiente ira en consultation chez le médecin traitant pour une ordonnance de chiropraxie comme lors de sa dernière grossesse. La patiente mentionne toujours un matériel d'ostéosynthèse dérangeant, raison pour laquelle elle opte pour une AMO complète. La patiente est informée du déroulement de l'intervention ainsi que des risques per et post-opératoires, elle donne son accord écrit. L'intervention est agendée pour le 07.08.18. La patiente mentionne une évolution lente à la rééducation. Je propose de continuer avec des exercices de physiothérapie pour relâchement des chaînes postérieures et antérieures avec un renforcement musculaire et des exercices de proprioception. Interdiction d'effectuer des mouvements de pivot. Possibilité de reprendre le cheval sans pivot à 6 mois postopératoires. Poursuite du travail à 100%. Prochain contrôle clinique dans 2 mois. La patiente n'a pas pris son CD des radiographies mais uniquement le rapport qui décrit un kyste arthrosynovial de 15 mm dans les tissus mous du pied G en regard de la TMT 2. Nous organisons une IRM afin de bilanter cette lésion. Nous la reverrons après cet examen. La patiente n'ayant pas pu bénéficier de la consultation d'antalgie, nous vous invitons à organiser à nouveau une telle consultation. La patiente ne présente pas un tableau clinique de syndrome coronarien et l'ECG montre un rythme sinusal bradycarde. Aux urgences, la patiente présente des troubles mnésiques importants (présence de son fils) mais se plaint essentiellement de fourmillements de la main gauche. Nous laissons le soin au Dr. Z d'évaluer la nécessité d'une IRM cérébrale en raison de troubles actuels et passés. Compte tenu de l'âge de la patiente, nous n'avons pas organisé cet examen.La patiente ne souhaite pas d'investigations. La patiente ne souhaite pas d'investigations. La patiente ne souhaite pas se faire opérer du côté G mais est très contente du résultat atteint au niveau de sa main D. Fin du traitement chez moi ce jour. Je me tiens à disposition en fonction de l'évolution. La patiente n'est pas demandeuse d'une procédure pour améliorer la fonction de son épaule. Fin de traitement chez moi. En cas de souhait de la patiente de trouver une solution, elle me recontactera. À ce moment-là, il faudra discuter de l'ablation du matériel d'ostéosynthèse avec mise en place d'une prothèse inversée. La patiente note une amélioration grâce aux semelles. Nous proposons de poursuivre et de ne pas engager d'autre traitement pour le moment. J'explique à la patiente qu'il est nécessaire de continuer les exercices de renforcement au niveau quadriceps vu qu'elle présente une petite atrophie en comparaison au côté contra-latéral. La patiente nous est adressée le 20.06.2018 par le service de médecine interne de l'hôpital de Tavel suite à une chute d'étiologie inconnue le 15.06.2018. À l'entrée, la patiente n'a pas de plainte. Le reste de l'anamnèse par systèmes est sans particularités. Nous trouvons une patiente de 92 ans en bon état général et orientée dans les trois dimensions. La force est intacte et symétrique aux membres supérieurs et inférieurs - légèrement réduite à M4. Les réflexes sont hypovifs et symétriques aux membres inférieures, vifs et symétriques aux membres supérieurs. La cheville gauche est oedématiée avec un grand hématome, la mobilisation, sensibilité et le temps de recolorations sont intacts. Sous les deux seins, il y a des mycoses. Le reste de l'examen est dans la norme. La patiente est veuve, a 4 enfants et habite seule dans un appartement au rez-de-chaussée avec 3 marches. Un fils habite dans la maison voisine. Avant l'hospitalisation, la patiente avait besoin d'aide au niveau des ADL et IADL. Les soins à domicile passaient 2x/semaine pour la douche et les médicaments et 1x/semaine pour le ménage. Elle avait les repas livrés à domicile. Elle se mobilisait avec une canne. Ad diagnostic principal La patiente a profité d'une physio- et ergothérapie intensive avec entraînement de l'équilibre, renforcement musculaire des extrémités supérieures et inférieures et entraînement de la condition, de la marche et des escaliers. Ad diagnostic secondaire 1 L'antalgie est adaptée avec succès. La patiente porte l'attelle de la cheville 24h/24h jusqu'au 02.07.2018 et ensuite continue de la porter la nuit jusqu'au 16.07.2018. Une radiographie de contrôle du 22.06.2018 reste sans particularités. Ad diagnostic secondaire 2 Au vue de la chute d'étiologie inconnue, nous faisons un test de Schellong qui revient positif. Un traitement de l'hypotension orthostatique est initié avec des bas de contention. Ad diagnostic secondaire 3 La carence en vitamine D est substituée. Simultanément au traitement de la maladie aiguë, nous avons commencé une rééducation gériatrique précoce. À l'entrée, la mobilisation de la patiente était réduite avec un risque de chute prononcé. La patiente pouvait faire les transferts de façon autonome sans moyens auxiliaires et se mobiliser avec deux cannes sous supervision. La distance de la marche était limitée à 60 mètres. La mobilisation aux escaliers n'a pas encore été testée. À la sortie, la patiente pouvait faire les transferts sans moyens auxiliaires de façon autonome (FIM 6), se mobiliser avec une ou deux cannes de façon autonome sur une distance de 400 mètres et monter des escaliers avec une canne et une rampe sous supervision (18 marches). Nous notions encore une légère réduction de la mobilisation ainsi qu'un risque de chute un peu augmenté. Lors de l'entretien de famille le 02.07.2018, le nécessaire pour la sortie est discuté. La patiente rentre à domicile le 11.07.2018 en bon état général. La patiente nous est adressée le 25.06.2018 par le service d'orthopédie de l'hôpital cantonal de Fribourg suite à une chute mécanique le 09.06.2018 avec fracture intra-articulaire du plateau tibial gauche et de la tête du péroné (OP 19.06.2018). À l'entrée, la patiente n'a pas de plainte. L'anamnèse par système est sans particularités. Nous trouvons une patiente de 84 ans en bon état général et orientée dans les trois dimensions. Aux membres inférieures, nous notons des légers oedèmes des deux côtés. La patiente présente une hypoacousie des deux côtés (droite > gauche). Le fixateur externe est en place à la jambe gauche. Les plaies sont propres. Au niveau du coude, il y a une dermabrasion sans signes inflammatoires. Le reste de l'examen est dans la norme. La patiente est célibataire, n'a pas d'enfants et habite seule dans un appartement au 6ème étage avec ascenseur. Avant l'hospitalisation, la patiente était complètement autonome au niveau des ADL et IADL. Elle se mobilisait sans moyens auxiliaires. La patiente conduisait encore la voiture. Ad diagnostic principal Les plaies restent calmes tout au long du séjour. L'antalgie est adaptée avec succès. La patiente profite d'une physio- et ergothérapie intense en maintenant la mobilisation en décharge complète du membre inférieur gauche. Le prochain contrôle radioclinique est prévu le 03.08.2018 chez le Dr. X en orthopédie à l'HFR Fribourg. La carence en vitamine D est substituée. Ad diagnostic secondaire 1 La patiente présente une malnutrition modérée qui est traitée par les conseils diététiques et une adaptation de l'alimentation. Ad diagnostic secondaire 2 L'anémie d'origine probablement surtout post-opératoire montre une évolution favorable au long du séjour. Une carence en acide folique est substituée. À l'entrée, la mobilisation de la patiente était fortement réduite avec un risque de chute prononcé. La patiente pouvait faire les transferts sans moyens auxiliaires avec beaucoup d'aide contact et se mobiliser de façon autonome avec la chaise roulante. La marche n'était pas possible étant donné la décharge complète de la jambe gauche. La mobilisation aux escaliers n'était pas possible. La patiente a profité d'une physio- et ergothérapie intensive avec renforcement musculaire des extrémités supérieures et inférieures. À la sortie, la patiente pouvait faire les transferts avec aide contact modérée et se mobiliser de façon autonome avec une chaise roulante. Nous notions encore une forte réduction de la mobilisation ainsi qu'un risque de chute prononcé. La patiente est transférée le 05.07.2018 au Foyer Rose d'Automne pour un séjour temporaire. Nous restons à disposition pour une éventuelle réadaptation musculo-squelettique dès la charge complète. La patiente nous recontactera. La patiente peut enlever le Vacoped. Poursuite de la physiothérapie de renforcement du tibial postérieur, rééducation à la marche. La patiente peut progressivement laisser les cannes. Stop de la prophylaxie anti-thrombotique lors de la décharge complète. Poursuite de l'arrêt de travail à 100% jusqu'au 13.08.2018, date du prochain contrôle rx-clinique. La patiente peut enlever les semelles rigides et commencer une mobilisation selon douleur. Elle peut nager. Prochain contrôle radio-clinique dans 2 mois pour évaluer la consolidation de l'os. La patiente peut enlever son attelle et prendre une antalgie standard. Nous ne proposons pas d'autre rendez-vous et elle pourra reprendre le travail le 02.08.2018. La patiente peut marcher en charge selon douleur avec semelle rigide. Prochain contrôle radio-clinique à notre consultation dans 5 semaines. La patiente peut prendre part à la randonnée prévue au Tibet avec la prise d'antalgie et des anti-inflammatoires en réserve. Nous lui expliquons de bien s'hydrater et de poursuivre les relâchements des chaînes postérieures avec des applications de froid. Contrôle rx-clinique en septembre, avec des rx face-profil et rotule axiale du genou droit et des clichés en schuss. La patiente peut recommencer le cheval et mener une vie normale. Elle gardera l'attelle encore 15 jours. Nous mettons fin au traitement en policlinique d'orthopédie. La patiente peut rentrer à domicile. Contrôle chez le médecin traitant ou les urgences si récidive. La patiente peut rentrer à domicile. Elle reconsultera les urgences ou son médecin traitant en cas de récidive ou apparition de nouveaux symptômes. Consultation chez le médecin traitant en début de semaine prochaine pour un contrôle clinique. Nous lui proposons de réaliser de plus amples investigations, notamment cardiaques si récidive. La patiente peut rentrer à domicile où elle dormira cette nuit avec une amie. La feuille d'information a été transmise et expliquée. Elle est avertie qu'elle doit consulter en urgence s'il y a une péjoration des symptômes. La patiente peut reprendre le travail dès le 17.7.2018. Poursuite des séances d'ergothérapie. Contrôle rx-clinique dans 6 semaines. La patiente peut reprendre toutes ses activités de la vie quotidienne. Nous ne prévoyons pas de nouveau contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. La patiente peut retourner à domicile avec un traitement antalgique et des filtres. Elle prendra rendez-vous chez son médecin traitant pour un contrôle clinique et l'analyse du calcul. Elle reconsultera les urgences en cas de péjoration clinique. La patiente prendra rendez-vous à la consultation du Dr. X dans 2 mois pour contrôle et discussion quant au changement des sondes tous les 3 mois. La patiente prendra rendez-vous à la consultation du Dr. X dans 3 semaines pour l'organisation de la mise en place d'une sonde double J par l'orifice de néphrostomie afin de maintenir la perméabilisation. Poursuite de l'antibiothérapie jusqu'au 17.07.2018 inclus, soit un total de 14 jours. La patiente prendra rendez-vous à la consultation du Dr. X à la suite de son hospitalisation. La patiente prendra rendez-vous à votre consultation pour contrôle et organisation d'une OGD dans un futur proche. La patiente prendra rendez-vous à votre consultation pour contrôle, selon nécessité. La patiente prendra rendez-vous pour contrôle clinique et biologique (tests hépato-pancréatiques, syndrome inflammatoire) en début de semaine du 23.07.2018 à votre consultation. Rendez-vous à prendre à la consultation du Dr. X à fin août afin de discuter d'une éventuelle cholécystectomie. Poursuite de l'antibiothérapie jusqu'au 20.07.2018 inclus. La patiente présente une fascéite plantaire débutante. Nous discutons avec elle d'enlever la semelle rigide et elle peut marcher avec des chaussures normales selon douleurs. Elle doit faire des exercices de physiothérapie avec stretching et renforcement musculaire. Nous ne prévoyons pas de nouveau contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. La patiente présente actuellement une raideur articulaire post-traumatique sans que je trouve de signe d'une insuffisance de la coiffe des rotateurs. Auto-mobilisation. Poursuite de la physiothérapie avec un stretching articulaire. Prochain contrôle le 31.8.2018 pour éventuellement effectuer une infiltration en même temps. La patiente présente au niveau de son pouce gauche une arthrose stade II à III. Actuellement, la patiente ne désire pas d'opération. L'alternative d'une infiltration par de la cortisone ne ferait que repousser l'échéance d'une éventuelle opération. La patiente est contre une telle intervention. Nous la reverrons avec des clichés radiologiques de son pouce gauche en janvier 2019. La patiente présente des céphalées dans un contexte de probable état grippal. Il n'y a pas de signe de méningisme et l'état général est très bon. Nous renonçons donc à effectuer une sérologie de Lyme pour l'instant en raison du risque de faux positifs. Nous proposons donc une recherche d'entérovirus dans les selles ainsi qu'un contrôle clinique à 48h. Selon l'évolution clinique et les résultats du prélèvement, une recherche de Lyme devra être effectuée dans un deuxième temps. La patiente présente des contusions du poignet, sans fracture. Nous lui donnons un traitement antalgique en réserve. Un contrôle clinique est à fixer chez le médecin traitant par la patiente. La patiente présente des coxalgies bilatérales et l'examen clinique met en évidence des composantes mixtes. Elle présente une contracture du tensor fascia latae avec un snapping hip externe symptomatique à gauche. En même temps, sur le cliché radiologique à disposition, nous notons un over-coverage avec un conflit interne positif du côté gauche lors de l'examen clinique. Dans cette situation, nous optons pour un traitement conservateur par stretching en physiothérapie. Nous reverrons la patiente lors d'une prochaine consultation le 30.10.2018. Si la symptomatologie devait persister, nous allons effectuer à ce moment-là encore une radiographie axiale du côté symptomatique et évaluer la nécessité d'une Arthro-IRM de la hanche. La patiente présente des douleurs bilatérales pouvant correspondre au Hoffa. Dans la mesure où 30 séances de physiothérapie n'ont pas amené à une amélioration, nous organisons tout de même une IRM afin de bilanter une possible lésion méniscale et reverrons la patiente à la suite de cet examen. La patiente présente des douleurs qu'elle connaît et pour cette raison nous n'organisons pas d'IRM mais prescrivons à Mme. Y de la physiothérapie à but de renforcement musculaire, relâchement des chaînes postérieures et proprioception. Nous la reverrons dans 2 mois pour un contrôle clinique et pour juger de l'évolution. Si celle-ci s'avère mauvaise, nous organiserons une IRM afin de pouvoir décider de la suite de la prise en charge. La patiente présente des gonalgies droites en péjoration depuis l'automne dernier. Le bilan radiologique révèle une gonarthrose fémoro-tibiale interne varisante, probablement associée à une méniscopathie dégénérative symptomatique. La patiente est principalement gênée par la méniscopathie interne. Nous proposons à la patiente de faire une infiltration du mur méniscal interne, sous ultrasons, par nos collègues radiologiques. Nous reverrons la patiente dans le courant de l'automne pour la suite de la prise en charge. La patiente présente la situation classique d'une épaule gelée post-traumatique. Je discute les modalités de traitement avec la patiente. En ce moment, adaptation du traitement physiothérapeutique pour travailler la mobilité, prescription de Dafalgan et Myacalcic à part l'Irfen pour une antalgie plus étendue. J'ai prévu une infiltration intra-articulaire et sous-acromiale de l'épaule gauche le 3.8.2018. Poursuite de l'arrêt de travail. Prochain contrôle le 3.9.2018. La patiente présente le diagnostic susmentionné où je propose un traitement conservateur par application topique de Flector patchs et des séances de physiothérapie avec US locaux, relâchement des chaînes postérieures et surtout des ischio-jambiers et semi-membraneux. Par la suite, également un renforcement musculaire du vaste médial. Nous la reverrons après les vacances dans 2 à 3 mois à notre consultation pour un contrôle clinique. La patiente présente principalement des douleurs, auxquelles s'ajoute une sensation de blocage. Pour l'instant, nous ne proposons pas de reprise de la plastie du LCA car celle-ci ne calmerait pas forcément les douleurs de la patiente. Nous proposons par contre un traitement de renforcement avec 9 séances de Senso Pro que la patiente ira faire à Villars-sur-Glâne. Concernant le travail, prescription d'un 50% du 06.07.2018 au 05.08.2018 suite à quoi la patiente reprendra à 100%. Nous referons un contrôle clinique en octobre pour faire le point. Prescription d'une cure de Chondrosulf 800 mg une fois par jour pendant 3 mois.La patiente présente toujours des douleurs importantes à 3 mois d'une chute dans les escaliers. Le bilan radiologique ne permet pas de mettre de fracture en évidence, mais nous demandons un CT-scanner natif du bassin et de la colonne lombaire afin d'exclure une fracture autour de la prothèse et au niveau de la colonne. Nous reverrons la patiente à la suite de cet examen, jusqu'à cette échéance, prescription de traitement fonctionnel par physiothérapie pour le dos avec massages, fango, et école du dos. CT-scanner le 08.08.2018. La patiente présente un déconditionnement de son genou D avec une inflammation de la patte d'oie sur status post traumatisme à fin avril 2018. Ceci nécessite des séances de physiothérapie pour relâchement des chaînes postérieures, école à la marche, renforcement musculaire dans l'axe et exercices de proprioception par la suite. Je lui ai prescris une cure d'anti-inflammatoire pour 7 jours per os puis possibilité par Flector Patch application topique. Reprise des activités sportives comme le football uniquement à partir de 2-4 semaines avec reprise des combats à partir de 4-6 semaines. Prochain contrôle clinique dans 6 semaines. La patiente présente un Lachman positif prolongé avec un arrêt mou à 3 mois post-traumatisme ce qui parle en faveur d'une lésion complète du LCA. Comme elle présente encore des lâchages, je lui propose de poursuivre la physiothérapie pour renforcement musculaire, proprioception avec un arrêt de sport (sauf pour la brasse à la natation). Nous la reverrons pour un contrôle clinique dans 2 mois. La patiente présente un status post-luxation de rotule avec une instabilité reconnue du genou nécessitant des exercices de physiothérapie pour renforcement musculaire, surtout du vaste médial avec des exercices de proprioception. Prochain contrôle clinique dans 2 à 3 mois. La patiente présente une bonne évolution avec une plaie sèche. Poursuite du traitement de Co-Amoxi. Prochain contrôle de la cicatrice dans une semaine. La patiente présente une boutonnière avec environ 60° de mouvement au niveau de la DIP. Au niveau de la PIP, les bandelettes latérales me semblent être non pas adhérentes comme suggéré par nos collègues mais plutôt être trop courtes. Dans un premier temps, nous poursuivons avec un traitement par ergothérapie par attelle nocturne pour corriger ce flexum en espérant que le tendon EDC se contracte, en parallèle il faut effectuer des exercices de stretching au niveau de la DIP pour allonger les bandelettes latérales. Nous reverrons la patiente dans 2 à 3 mois pour suivre l'évolution clinique. Il n'est pas nécessaire de donner à la patiente une incapacité de travail. La patiente présente une détresse respiratoire aiguë à l'arrivée. Nous mettons la patiente sous O2 15 litres pour stabiliser la saturation autour de 80%. L'ECG retrouve une tachycardie sinusale ainsi qu'une hypertrophie ventriculaire gauche. La radiographie du thorax retrouve un épanchement pleural des deux côtés. Le laboratoire retrouve un syndrome inflammatoire biologique avec une CRP à 72 mg/l et une leucocytose à 18.3 G/l. La gazométrie retrouve une acidose respiratoire avec un pH à 7.18, une hypoxémie à 6.3 kPa et une hypercapnie à 7.9 kPa. Pour diminuer la surcharge, nous donnons un bolus de 20 mg de Lasix puis un pousse-seringue de 10 mg/h, ainsi que 2 pushes d'Isoket sublingual, puis sondons la patiente (à noter que la sonde ne donne rien). Nous donnons également une nébulisation d'Atrovent et Ventolin qui n'améliore pas la situation, ainsi que du Pulmicort. Pour tenter de baisser la tension artérielle, nous prescrivons 20 mg de Trandate. Devant l'absence d'amélioration, nous mettons la patiente sous VNI 15/6 mmH2O. La patiente étant fébrile à 38°C, nous prélevons 2 paires d'hémocultures puis initiations une antibiothérapie par Cefepime 2 g IV aux urgences. Au final, nous suspectons une décompensation cardiaque globale au vu de l'examen clinique et une pneumonie chez cette patiente tabagique avec un syndrome inflammatoire. Devant la non-amélioration respiratoire et après avis du Dr. X, de médecine interne, et accord de la patiente, nous décidons d'effectuer une intubation et de transférer la patiente aux Soins Intensifs de Fribourg pour la suite de la prise en charge. La patiente présente une discopathie L5-S1 avec une hernie discale comprimant la racine S1 G. Le traitement par Dexaméthasone a pour l'instant permis de soulager la symptomatologie, raison pour laquelle nous proposons un nouveau contrôle dans 4 semaines. En cas de péjoration de la situation, la patiente est informée qu'elle devra nous recontacter en urgence. La patiente présente une douleur au niveau du ménisque externe au test clinique raison pour laquelle j'organise une IRM afin d'approfondir le diagnostic et la patiente sera revue après cet examen. Jusque là, je propose de continuer la marche avec les cannes pour bien dérouler le pied et éviter un raccourcissement des ischio-jambiers au niveau du genou. La patiente présente une évolution favorable au niveau du site opératoire. Malheureusement, suite au traumatisme et à l'opération, la patiente présente un déconditionnement du genou nécessitant des séances de physiothérapie pour école de marche et renforcement musculaire, ainsi que proprioception. De notre part, nous n'envisageons plus de rendez-vous à notre consultation. La patiente présente une évolution favorable avec encore une perte de force à regagner. Physiothérapie pour renforcement musculaire dans l'axe surtout du vaste médial avec des exercices de proprioception. Relâchement des chaînes antérieures et postérieures. Nous reverrons la patiente pour un contrôle clinique dans 2 mois, c'est-à-dire à 6 mois post-opératoires. La patiente présente une évolution favorable avec une disparition complète des douleurs. Elle est autorisée à reprendre ses activités sans limitation. Nous ne prévoyons dans ce contexte pas de prochain contrôle. La patiente présente une évolution favorable. Elle nous recontactera en cas de réapparition des douleurs au niveau de l'hallux. Nous ne prévoyons pas de nouveau contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. La patiente présente une évolution lente du traitement conservateur pour la tendinopathie de la coiffe des rotateurs de son épaule G. De plus, j'ai l'impression que la patiente présente également une tendinopathie du long chef du biceps. En accord avec Mme. Limat j'aimerais bien l'adresser chez mon collègue le Dr. X, spécialiste de la chirurgie du membre supérieur pour un avis. En l'absence de signe pathologique majeur à l'IRM de l'épaule et du bras G, je ne sais pas ce que je pourrais proposer d'autre à Mme. Limat que le traitement physiothérapeutique. Est-ce qu'une infiltration pourrait améliorer la patiente ? La patiente continue la physiothérapie, une nouvelle prescription de neuf séances lui est donnée ce jour, en plus prescription d'Irfen 400 mg 3 x 1 cp/j. Prolongation de l'arrêt de travail jusqu'au rendez-vous chez le Dr. X qui est prévu le 30.07.2018. La patiente présente une fracture Weber B avec un déplacement aux clichés en charge, raison pour laquelle une indication opératoire est posée. Nous lui expliquons le déroulement de l'intervention avec l'aide d'un consentement qui est signé par la suite. Elle sera revue par nos collègues de l'anesthésie. Je lui prescris encore de la Clexane 40 mg 1x/j comme thromboprophylaxie et lui prescris également un traitement anti-inflammatoire détonifiant par AINS, Novalgine et Redoxon avec Traumanase. Nous la recontacterons pour préciser la date opératoire.La patiente présente une gonarthrose et nous proposons un traitement conservateur avec des séances de physiothérapie. Nous la reverrons, si besoin, dans 6 mois environ. La patiente présente une gonarthrose tricompartimentale à D, connue de longue date. Actuellement, les douleurs sont maîtrisées et la patiente est peu gênée dans les activités de la vie quotidienne. Poursuite du traitement conservateur. Cette patiente serait candidate à terme à une arthroplastie totale du genou D en cas de douleurs non gérées par le traitement conservateur. Prochain contrôle dans 7 mois avec des radiographies longs axes des membres inférieurs. La patiente présente une infection de prothèse, avec fistulisation à la peau. Nous proposons un bilan infectiologique complet, avec ce jour un examen sanguin pour Procalcitonine, CRP, Interleukine, Leucocytes avec différenciation et vitesse de sédimentation. Nous organisons également un CT-scanner du bassin injecté avec fistulographie dans la mesure du possible, afin de bilanter le trajet de la fistule, de voir le descellement prothétique et voir s'il y a d'autre collection. Nous organisons en ambulatoire en anesthésie locale une ponction de l'articulation, pour Synovasur, compte cellulaire et tout le bilan infectiologique. Lorsque nous aurons tous ces résultats, nous demanderons un avis infectiologique et reconvoquerons la patiente pour suite de prise en charge. CT-scanner le 05.07.2018. Ponction le 11.07.2018. La patiente présente une inflammation sacro-iliaque D raison pour laquelle nous lui proposons une infiltration sous scopie (geste qui sera réalisé ce jour). Prochain contrôle dans 3 semaines. La patiente présente une lésion du LLI de grade I à II du genou gauche. Je propose des séances de physiothérapie pour relâchement des chaînes postérieures, école à la marche et antalgie et par la suite renforcement musculaire dans l'axe avec proprioception. Comme elle marche avec une boiterie, je lui explique qu'il est nécessaire de se concentrer sur la marche et éventuellement de prendre des cannes ou des bâtons de nordique. Antalgie au besoin. La patiente présente une plaie superficielle du menton que nous traitons par fermeture primaire par 3 points au Dermablon 5-0. Un contrôle de plaie sera fait la semaine prochaine chez le pédiatre ainsi que l'ablation des fils à J7. La patiente présente une sinusite chronique depuis environ 2 mois, corrélant avec l'introduction du traitement de Risperidon injection. Au vu de l'écoulement épais visualisé au fond de gorge et de symptômes persistants malgré un traitement symptomatique, nous débutons une antibiothérapie. La patiente reconsultera son médecin traitant pour prendre rendez-vous en fin de semaine prochaine pour évaluer l'évolution clinique. Nous étudions également le Compendium concernant le traitement de Risperidon, qui peut fréquemment faire des sinusites. Nous proposons à la patiente de recontacter sa psychiatre, Dr. X, afin de rediscuter de cette problématique (possibilité de remplacer le traitement de Risperidon?). En plus des antibiotiques, elle reçoit un traitement symptomatique à poursuivre. La patiente présente une tendinite après cure de doigt à ressaut. Je préconise donc un traitement ergothérapeutique. La patiente présente une tendinite chronique avec suspicion d'une rupture et dégénérescence chronique. Nous organisons une IRM pour bilanter le tendon d'Achille et pour discuter de la suite de la prise en charge. Suivant les résultats de l'IRM, nous pourrons proposer un traitement conservateur avec des exercices de stretching et si nécessaire une prise en charge chirurgicale avec une plastie du tendon d'Achille. La patiente reçoit de l'antalgie par Pregabaline et Tramal avec amélioration de la douleur, elle arrive à uriner et se sent mieux. Nous pistons l'Urotube qui est à 10^4 sans germe identifié. Un frottis pour l'herpès a été envoyé au CHUV. Soulagée, la patiente rentre au domicile avec une réserve de Tramal, Dafalgan et Irfen jusqu'au contrôle gynécologique chez Dr. X. La patiente reçoit les informations concernant l'AMO dont les risques et bénéfices de l'intervention et les suites postopératoires. Elle nous donne son accord en signant le formulaire de consentement éclairé. La patiente refuse de faire une radiographie et de mettre une attelle. Rappel Tétanos. Pansement de l'avant-bras droit. Bande élastique à la main droite. Suivi chez le médecin traitant pour faire une radiographie. La patiente refuse le bilan radiologique. Nous administrons 50 mg de Prednisone aux urgences, avec une discrète amélioration clinique. Au vu de la probable atteinte périphérique du genou droit dans un contexte de spondylarthrite ankylosante, la patiente rentre à domicile avec un traitement de Prednisone per os d'office pendant 5 jours, et prendra rendez-vous d'ici la semaine suivante avec son rhumatologue traitant. La patiente refuse le bilan sanguin. Le stix et le sédiment urinaire sont évocateurs d'une infection. Nous prélevons une culture urinaire au vu de la clinique évocatrice d'une pyélonéphrite, et la patiente reçoit 2 g de Ceftriaxone IV aux urgences, et rentre à domicile avec une prescription de 7 jours de Ciprofloxacine, jusqu'au 10.07.2018 y compris, et du Dafalgan en réserve. Au vu de l'absence de médecin traitant, la patiente sera revue en contrôle clinique et pour pister les résultats de la culture urinaire le 05.07.2018 à la filière des urgences ambulatoires. D'ici là, nous lui conseillons de reconsulter en cas d'apparition de fièvre, frissons, nausées, vomissements, ou autre altération de l'état général. La patiente relate une diminution des douleurs aux loges rénales depuis la veille. Pas d'état fébrile. Au vu des douleurs à la palpation de l'hypochondre droit, nous effectuons un ultrason abdominal qui exclut une cholécystite et ne visualisons pas d'autre pathologie intra-abdominale. Face à la persistance des douleurs exacerbées à l'inspiration profonde, nous mesurons les D-Dimères qui reviennent positives. Après discussion avec le néphrologue de garde (Dr. X), il n'y a pas de contre-indication à réaliser un scanner injecté chez cette patiente qui présente une polykystose rénale et une fonction rénale conservée. Le scanner thoraco-abdominal permet d'exclure une embolie pulmonaire ainsi qu'une complication (saignement, abcès) d'un kyste rénal. Face à ce tableau clinique de persistance des douleurs aux loges rénales, de discret syndrome inflammatoire chez une patiente afébrile, sans leucocyturie au sédiment urinaire, nous prenons un avis auprès de l'infectiologue de garde (Dr. X) concernant la suite de la prise en charge. En l'absence de résultats bactériologiques et de catamnèse avec le médecin traitant concernant les précédents épisodes d'infections urinaires, nous décidons de maintenir l'antibiothérapie par Rocéphine et de réévaluer la situation le 23.07.2018 au vu des éléments manquants. La patiente reprendra contact. La patiente reprendra contact. La patiente reprendra contact dans 2 mois. La patiente ressent des douleurs suite à une inflammation de la patte d'oie. En conséquence, je lui propose de faire des séances de physiothérapie avec relâchement des chaînes postérieures, avec des ultrasons localisés et mobilisation générale avec par la suite renforcement musculaire et proprioception. Nous ne prévoyons pas de nouveau contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. La patiente reste asymptomatique sur son court séjour aux urgences. Après avis cardiologique et sur consentement de la patiente, nous effectuons une cardioversion médicamenteuse par Cordarone 150 mg. Suite à l'échec de ce dernier, nous effectuons une cardioversion électrique réussie avec un retour à un rythme régulier sinusal. Après une surveillance de 2 h aux urgences, nous transférons la patiente à l'hôpital de Payerne.La patiente reverra son médecin de famille dans le courant du mois d'août pour contrôle d'évolution thérapeutique. Prévoir un contrôle du bilan gluco-lipidique dans un délai de 3-4 mois en s'assurant que la cholestérolémie totale reste à < 5 mmol/l, la LDL-émie à < 1.8 mmol/l et la HbA1c à < 7 %. Encourager la poursuite d'une activité physique régulière non intensive, comme par exemple 30 minutes de marche quotidienne, associée à l'alimentation proposée à la clinique. La patiente prendra rapidement rendez-vous chez le cardiologue traitant afin d'effectuer un réglage du pacemaker. Les contrôles ultérieurs seront modulés selon ses recommandations. La patiente sera convoquée en consultation cardiochirurgicale au CHUV. Eviter les ports de charge > 5 kg pendant encore une durée de 8 semaines. Prophylaxie de l'endocardite selon carte orange, à vie. La patiente se présente aujourd'hui pour une analyse des taux de Cobalt et de Chrome dans le sang. Nous avons fait une prise de sang qui est envoyée au HUG pour les analyses. Nous contacterons la patiente dès réception des résultats de l'analyse. Si les taux de Cobalt et de Chrome sont plus bas que 20 µg/l, il ne faut pas envisager de révision de prothèse. La patiente se présente en consultation à 13 et 14 ans après implantation de prothèse de hanche bilatérale avec un couple de frottement métal métal. La patiente est satisfaite de l'évolution avec absence clinique de signe de descellement. L'année passée, un bilan sanguin a montré des valeurs du Cobalt élevées, raison pour laquelle on organise un nouveau laboratoire pour paramètres du Cobalt et Chrome. Sur le bilan radiologique, on observe une lise étendue de l'acétabulum à gauche, mais sans signe de descellement des composantes prothétiques. On reverra la patiente après avoir reçu les analyses du Cobalt et du Chrome avec le Dr. X, soit le 21.08.2018. La patiente se rend en consultation gynécologique de la Dr. X à la suite des urgences. La patiente se rendra à la consultation de son médecin traitant en fin de semaine pour un contrôle clinique et biologique pour suivre l'évolution de ses valeurs hépatiques. La patiente se rendra à la consultation du Dr. X, qu'elle connaît, dans 4 semaines pour discuter d'une possible cholécystectomie. En raison de vos vacances, la patiente sera revue à la FUA par le Dr. X le 02.08.2018 pour un contrôle biologique et clinique (hypokaliémie). Poursuite de l'anticoagulation par Xarelto pour un total de 6 mois. La patiente prendra rendez-vous à la consultation du Dr. X à la suite de son hospitalisation. La patiente sera contactée le 04.07.2018 pour organiser une prise en charge opératoire prévue pour le 05.07.2018. La patiente sera convoquée par le service d'oncologie pour la suite de prise en charge. La patiente sera convoquée en radiothérapie et oncologie pour la suite du traitement. La patiente sera également revue en cardiologie pour un Holter et pour une ETT. La patiente sera revue en policlinique d'ORL la semaine prochaine. La patiente sera convoquée par le service de chirurgie de l'HFR pour une consultation ambulatoire et discussion d'une cholécystectomie élective. Nous proposons au médecin traitant de contrôler les paramètres hépatiques après la sortie. La patiente sera convoquée par le service de chirurgie pour la suite de la prise en charge. La patiente sera convoquée pour une consultation rhumatologique HFR. La patiente sera hospitalisée à Marsens cet après-midi. La patiente sera revue à la consultation du Dr. X le 02.08.2018 pour réfection de pansements et contrôles des cicatrices. Contrôle radio-clinique à la consultation du Dr. X à 6 semaines post-opératoires. Poursuite de la thromboprophylaxie durant 6 semaines. La patiente sera revue en consultation de contrôle dans 24 h (07.07.2018 à 13 h au E3). Ablation des fils à J7 le 10.07.2018. Compte tenu de la rareté de la pathologie, il pourrait être intéressant d'effectuer un bilan immunitaire à distance, que nous vous laissons le soin d'effectuer. La patiente sera revue en consultation de contrôle le 17.07.2018. La patiente sera revue en policlinique d'ORL à une semaine pour contrôle et réfection du pansement, à deux semaines pour ablation des fils et à 3 semaines pour détamponnement. Un audiogramme de contrôle sera effectué à 3 mois postopératoire. La patiente sera revue pour un contrôle orthopédique au 14ème jour et à la consultation du Dr. X à 6 semaines (25.07.2018). La patiente souffrant actuellement surtout de lombosciatalgie droite avec à la radiographie des signes dégénératifs pluri-étagés, j'organise ce jour une IRM de la colonne lombaire suivie d'un contrôle par le team Spine. Je represcris de la physiothérapie pour école du dos, tonification des érecteurs du rachis, stretching des abdominaux et stretching du grand fessier. IRM le 16.07.2018. Contrôle à la consultation du Dr. X le 31.07.2018. La patiente souffre d'une tendinite accompagnée par une achillodynie neuropathique gauche résiduelle qui est probablement provoquée par le déroulement du pied qui n'est pas normal. Elle a essayé de mettre des chaussures orthopédiques qu'elle ne supporte pas très bien et des semelles. Pour cette tendinite, nous proposons des séances de physiothérapie avec ultrasons. Elle peut continuer à mettre des pommades anti-inflammatoires. Selon la situation professionnelle, nous pensons que la patiente est capable de travailler à 50 % à 100 % de performance, à la mi-journée plutôt le matin dans une activité où elle peut changer les positions avec la possibilité de se lever et de se déplacer en alternance. Il faut aussi évaluer une activité dans un bureau où elle pourrait être assise en hauteur avec le pied en l'air. Contrôle clinique fin septembre. La patiente souhaite enlever le matériel d'ostéosynthèse au mois de décembre. Je la reverrai donc au mois de septembre pour planifier l'opération et faire signer le consentement éclairé. Prochain contrôle le 18.09.2018. La patiente souhaite un suivi de sa grossesse chez la Policlinique de la maternité au CHUV Lausanne. Elle va prendre un rendez-vous pour son prochain contrôle. La patiente supporte la situation comme elle est maintenant. Je lui propose soit une prise en charge chirurgicale soit une infiltration. Elle préfère réaliser une infiltration dans le courant de l'automne. La patiente travaille comme magasinière dans une blanchisserie, nous prolongeons l'arrêt de travail pour un mois ainsi que les séances de physiothérapie intensives de rééducation dans l'axe avec renforcement quadricipital et relâchement postérieur. Le travail peut être repris à 100 % dès le 02.09.2018. Nous la reverrons à 2 mois de cette consultation pour un contrôle clinique et refaire le point. La plaie a été désinfectée en pansement avec Aquacel argent a été adapté. Poursuite du suivi de la plaie en pédiatrie sous Meopa. Prochain contrôle radio-clinique le 20.07.2018, jusque-là soin à domicile. La plaie présente une bonne évolution clinique et le bilan biologique ne montre pas de syndrome inflammatoire. Nous proposons au patient un suivi en policlinique d'orthopédie, ce qu'il refuse, préférant se rendre à son rendez-vous prévu le 23.07.2018 chez son médecin traitant. Il poursuivra son antibiothérapie par Co-Amoxicilline introduite par le médecin traitant. Nous l'informons de reconsulter en cas d'écoulement, d'érythème, de chaleur, de tuméfaction, de fièvre ou autre symptôme inquiétant.La prise en charge est difficile en raison d'un manque de plainte précise. Absence de symptomatologie au moment de l'examen et les paramètres sont stables et corrects, hormis une légère tachycardie. Pour cette raison, nous demandons un ECG qui est normal. La tachycardie se corrige spontanément après quelques minutes. Malgré l'absence d'un vrai vertige (plutôt sensation de tête vide et peine à se concentrer), nous effectuons les épreuves pour déclencher un nystagmus et pour provoquer un vertige, ces épreuves sont normales. Le patient n'a pas de douleur. Nous rassurons le patient en lui montrant des valeurs de saturation qui restent dans la norme. Nous ne retrouvons aucun argument pour une suspicion de syndrome des apnées du sommeil. Le patient nous dit être souvent anxieux et nous concluons à un état anxieux, mais il se dit rassuré après l'examen clinique et il regagne son domicile en bon état général. Nous recommandons un suivi chez son médecin traitant. La prothèse du coude est décelée et provoque des douleurs. Les examens microbiologiques, y compris PCR, ont permis d'écarter une tuberculose focale. Mme. Y souhaite une prise en charge chirurgicale. Je propose donc un changement de prothèse et éventuellement, en 2 temps selon le statut local, éventuellement uniquement la partie proximale si la composante ulnaire est tout à fait stable. On changerait également le polyéthylène. Une prise de greffe osseuse au niveau du bassin pourrait être nécessaire pour stabiliser la rotation sur la prothèse. J'organise dans l'intervalle un CT scan. Le formulaire d'informations et de consentement est rempli et signé. La radio du doigt faite à Riaz ne montre pas de fracture. La radio ne montre pas d'anomalie osseuse. Le bilan biologique est aligné, y compris l'absence de syndrome inflammatoire et l'acide urique qui est aligné. Nous retenons le diagnostic de probable crise de goutte inaugurale et Mme. Y rentre à domicile avec une antalgie par Dafalgan et AINS ainsi qu'une attelle poignet antalgique pour quelques jours. Elle se présentera en contrôle chez le médecin traitant dans 5 jours. La radiographie de la cheville droite ne montre pas de fracture. Nous posons le diagnostic d'entorse de stade II de la cheville droite et mettons en place une attelle Aircast et donnons de l'antalgie au patient. Rendez-vous chez le médecin traitant pour contrôle clinique dans 7-10 jours. La radiographie de la cheville montre une fracture Salter II du péroné. Selon l'avis orthopédique du Dr. X, nous proposons une attelle jambière postérieure pour une décharge de minimum 3 semaines, à réévaluer, avec une prophylaxie antithrombotique et un contrôle clinico-radiologique à 1 semaine en policlinique d'orthopédie. La radiographie de la cheville ne montre pas de fracture. Aux urgences, nous faisons une exploration de la plaie sous anesthésie locale qui ne montre pas de structure profonde ni de corps étranger. Un rinçage avec une anguille boutonnée a été fait. Nous suturons la plaie par 1 point à l'Ethilon 4-0 qui sera à enlever par le médecin traitant dans 10 jours. Le patient ne sait pas si le tétanos est à jour et il veut voir avec son médecin traitant dans 48h. La radiographie de la cheville ne montre pas de lésion osseuse. Nous retenons donc le diagnostic d'entorse du ligament latéro-externe de stade 2 et proposons au patient une attelle Aircast pour une semaine, un traitement symptomatique, puis un contrôle chez son médecin traitant. La radiographie de la main gauche ne montre pas de fracture. Nous mettons un plâtre antébrachial. Surélévation de la main par rapport au coude (bretelle). Antalgie. Rendez-vous en policlinique dans 7-10 jours, avec réexamination et ablation du plâtre et prévoir éventuellement une IRM. La radiographie de la main montre un corps étranger métallique en regard de la métacarpophalangienne proximale du pouce, et pas du tout en regard de la plaie. Le patient décrit avoir ce corps étranger depuis 10 ans, lors d'un ancien traumatisme transfixiant avec un clou. Nous procédons au traitement de la plaie comme décrit ci-dessus, après une exploration minutieuse avec élargissement de la plaie. Nous ne visualisons pas de structures nobles. Nous rinçons abondamment avec du NaCl et de la Bétadine, avant la mise en place de 2 points Ethilon 4-0. En raison de la profondeur de la plaie, le patient consultera en premier contrôle lundi la policlinique d'orthopédie. Il consultera avant en cas d'apparition de fièvre/frissons, chaleur, érythème. Son médecin traitant procédera à l'ablation des fils à 7 jours. La radiographie de l'avant-bras ne montre pas de fracture. Nous concluons à une contusion de l'avant-bras droit face antérieure, nous proposons une antalgie simple et une bande élastique pour les douleurs, à enlever dès amélioration. Le patient consultera son médecin traitant la semaine prochaine en cas de persistance des douleurs. La radiographie de l'avant-pied gauche montre le status post-cure d'hallux valgus, mais pas de fracture. Nous proposons à la patiente le port d'une bande élastique, une antalgie d'office durant 3 jours et le ménagement de son pied, avec l'éviction des stations debout prolongées. Elle prendra rendez-vous chez son médecin traitant pour un contrôle dans une semaine. La radiographie de l'avant-pied ne montre pas de fracture. Nous proposons au patient un traitement antalgique et l'application des principes RICE, ainsi que de marcher selon les douleurs. Il rentre à domicile avec un traitement antalgique. Il prendra rendez-vous chez son médecin traitant en cas de persistance des douleurs. La radiographie de l'épaule droite met en évidence une luxation antéro-inférieure sans fracture associée. En pré-réduction, il n'y a pas de déficit sensitivo-moteur. Nous réduisons la luxation avec une radio post-réduction qui montre une tête humérale en place. Le statut clinique post-réduction ne montre pas de déficit sensitivo-moteur. Au vu des luxations récidivantes (5 épisodes depuis son opération en 2008), nous proposons au patient un suivi chez le Dr. X, orthopédiste, pour la suite de la prise en charge. Le patient prendra contact demain pour avoir un rendez-vous à sa consultation. Le patient rentre à domicile avec antalgie. Sera revu en policlinique d'orthopédie à l'HFR cantonal le 11.07.18 pour le suivi de ces fractures de l'avant-pied. La radiographie de l'épaule gauche montre une luxation antérieure gléno-humérale. La luxation est réduite par le Dr. X, orthopédiste, sous Dormicum 5 mg et sous Fentanyl 125 mcg. La radiographie de contrôle post-luxation est dans la norme. La réévaluation après la réduction ne montre pas de déficit sensitif dans les territoires radial, axillaire, ni musculo-cutané. Compétence du muscle deltoïde conservée. Nous mettons en place un gilet orthopédique qui doit rester en place jusqu'à la consultation avec le Dr. X. Le patient va prendre un rendez-vous à la consultation du Dr. X mercredi 25.07.18. Nous expliquons au patient qu'il doit toujours garder l'attelle, sauf pour prendre sa douche. Quand il enlève le gilet, il ne doit pas bouger l'épaule, il peut seulement bouger le bras au niveau du coude avec le bras allongé le long du corps. Pas de mouvement d'épaule permis. La radiographie de l'épaule ne montre pas de lésion osseuse. Nous retenons le diagnostic de probable luxation gléno-humérale avec réduction spontanée. Nous proposons au patient une antalgie et l'éviction des mouvements douloureux et suscitant une appréhension. Le patient voit le médecin militaire de la caserne demain matin. Le suivi des douleurs se fera donc avec lui. Le patient, venant de Genève, consultera à distance un orthopédiste de son choix sur Genève pour la suite de prise en charge spécialisée.La radiographie du coude droit ne montre pas de fracture. Nous concluons à une contusion osseuse simple, et la patiente rentre à domicile avec une antalgie en réserve. Nous lui conseillons de reconsulter le pédiatre traitant en cas de persistance des douleurs. La radiographie du coude soulève un doute sur un trait de fracture au niveau de l'épicondyle médial, toutefois sans corrélat clinique. Après le passage du Dr. X, orthopédiste, et selon ses conseils, nous proposons une bretelle antalgique à la patiente, qui sera à enlever dès que possible, ainsi qu'une antalgie simple. La maman de la patiente est prévenue qu'en cas de changement de prise en charge après le colloque d'orthopédie demain, nous la rappellerions. Nous proposons à la patiente un contrôle clinique chez son pédiatre. La radiographie du genou droit face/profil/axiale ne montre pas de fracture. Nous prenons l'avis du Dr. X, du service d'orthopédie, qui passe voir la patiente. Traitement antalgique et physiothérapie. Consultation chez le Dr. X, orthopédiste, à un mois. Consultation chez son médecin traitant ou aux urgences si péjoration clinique. La radiographie du genou faite à Givision et la radiographie et l'IRM des axiales des rotules ce jour montrent un épanchement intra-articulaire important, sans fracture visualisée. Au vu du mécanisme peu clair, de l'importance de l'épanchement intra-articulaire et d'un Lachman douteux, nous suspectons une possible lésion du ligament croisé antérieur. Nous immobilisons donc le patient avec une attelle jeans à 20°, avec une charge selon les douleurs et une thromboprophylaxie, le patient étant pubère. Le Dr. X propose également l'organisation d'une IRM du genou avant une consultation chez le Dr. X ou le Dr. X à une semaine. La radiographie du genou gauche ne montre pas d'atteinte osseuse, nous retenons donc le diagnostic d'entorse de stade II du ligament collatéral médial avec une suspicion de lésion du ligament croisé antérieur. Nous mettons en place une attelle jeans, une prophylaxie par Clexane ainsi qu'un traitement par antalgie et AINS. Le patient prendra rendez-vous chez le Dr. X, orthopédiste, pour un contrôle dans 10 jours. La radiographie du genou gauche parle en faveur d'un possible petit arrachement osseux au niveau du condyle fémoral externe. Nous mettons en place une bande élastique et de l'antalgie. Contrôle chez le Dr. X, orthopédiste, d'ici 7-10 jours (carte de coordonnées donnée au patient). La radiographie du gros orteil droit montre la présence de 3 sésamoïdes, mais pas de fracture. Nous mettons en place une chaussure de Buratto pour soulager le patient et lui permettre de marcher. Le patient arrive à marcher sans douleur. De l'antalgie est mise en place et un contrôle en policlinique orthopédique est programmé dans une semaine. La radiographie du majeur gauche ne montre pas d'atteinte osseuse. L'exploration sous anesthésie locale ne montre pas de structure profonde exposée ni de corps étranger. Nous rinçons ensuite avec une aiguille boutonnée et faisons un pansement. Le rappel du tétanos est également fait. Le suivi se fera chez le médecin traitant. La radiographie du pied gauche ne montre pas de corps étranger visible. Nous désinfectons la dermabrasion à l'Hibidil et posons un pansement. Comme nous ne pouvons pas exclure la présence d'un corps étranger radio-transparent, la patiente bénéficiera d'un US du talon gauche le 10.07.2018 et sera vue en policlinique d'orthopédie le 10.07.2018. La radiographie du pied ne montre pas de corps étranger, pas de lésion osseuse. Nous procédons au traitement de la plaie comme cité ci-dessus. L'exploration ne montre pas de corps étranger. La patiente ira contrôler la plaie à 48h chez le médecin et procédera à l'ablation du fil à J10. La radiographie du pied ne montre pas de fracture. Devant l'examen clinico-radiologique, nous retenons une entorse de Chopart du pied gauche. Nous immobilisons par une attelle jambière postérieure plâtrée. Nous mettons en place une prophylaxie thromboembolique par Clexane 40 mg 1x/24h. Le patient peut regagner son domicile avec une antalgie standard, des cannes anglaises et sera revu en policlinique d'orthopédie dans une semaine. La radiographie du poignet droit met en évidence une fracture de l'extrémité distale du radius droit. La radiographie de la colonne dorsale et lombaire ne met pas en évidence de tassement aigu ni de fracture aiguë. Un laboratoire montre une leucocytose à 12 g/l avec CRP négative. Nous demandons l'avis du Dr. X, et réalisons un CT-scan qui met également en évidence une fracture du processus styloïde ulnaire droit. Nous effectuons une réduction sous Fentanyl 75 µg iv avec remise en place des fragments. Nous posons un plâtre antébrachial et une radiographie de contrôle post-plâtre montre les éléments en place. L'opération reste à discuter, au vu du fait que la patiente habite à Sion. La patiente peut regagner son domicile avec une antalgie de base par Ecofenac et Dafalgan. La patiente sera contactée le matin du 03.07.2018 par le Dr. X. La radiographie du poignet gauche montre une fracture métaphysaire distale du radius non déplacée ainsi qu'une fracture peu déplacée de l'apophyse styloïde cubitale. Nous mettons un plâtre antébrachial pour 4 semaines et une bretelle antalgique. Nous donnons de l'antalgie au patient. Contrôle en policlinique d'orthopédie dans 7 jours. La radiographie du poignet met en évidence une fracture métaphysaire radiale en bois vert, sans déplacement franc. Selon l'avis orthopédique du Dr. X et du Dr. X, nous mettons en place une immobilisation par BAB fendu avec un contrôle clinique et radiologique à une semaine en policlinique d'orthopédie. La radiographie du thorax montre un corps étranger radio-opaque de 14mm et d'un diamètre de 1mm localisé dans l'arbre bronchique droit environ 7.3 cm en aval de la bifurcation de la trachée. Le corps étranger est extrait en bronchoscopie rigide le 15.7.2018 sans complications. La radio de thorax du 16.7.2018 ne retrouve plus de corps étranger et pas de pneumothorax, le patient eupnéique rentre à domicile le 16.7.2018. La radiographie du thorax ne montre pas d'anomalie, de même que le bilan biologique qui exclut un syndrome inflammatoire. L'ECG ne montre pas d'anomalie. Les douleurs n'étant pas typiques, nous ne dosons pas les troponines. Au vu du bilan rassurant et de la diminution drastique des douleurs après un traitement par Dafalgan et Ecofenac, nous laissons le patient rentrer à domicile avec un traitement antalgique. Il prendra rendez-vous chez son médecin traitant pour un contrôle clinique la semaine prochaine. La radiographie du thorax ne montre pas de fracture de côte, mais comme le patient ressent de vives douleurs à la percussion des côtes 5 et 6, au niveau médio-claviculaire, nous retenons le diagnostic de suspicion de fractures des côtes 5-6 au niveau médio-claviculaire, suite à une contusion thoracique droite. Constat médical fait. La radiographie du thorax ne montre pas de pneumothorax, pas de cardiomégalie ni de signe de surcharge et pas de foyer. L'ECG montre un rythme sinusal régulier à 99/minute, normoaxé, PR <200ms, QRS fins, transition en V4, pas de sus- ni de sous-décalage ST, pas d'ondes T négatives, ondes Q en DIII et AVF, QTc 450 ms. Les troponines sont positives au premier train à 84 ng/l, avec des CK à 115 U/l. Nous lui donnons une dose d'Efient et d'Arixtra aux urgences. Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire avec une leucocytose à 14.8 G/l sans CRP, chez ce patient connu pour des infections urinaires à répétition, asymptomatiques au vu d'une perte de la sensibilité en-dessous de l'hémi-abdomen. Le sédiment urinaire montre des leucocytes, des nitrites, du sang et une flore bactérienne positive. Nous lui donnons une dose d'Uvamine aux urgences. Un urocult est en cours.Nous demandons un avis auprès de Dr. X, et au vu de l'absence de place aux lits monitorés, nous gardons le patient en surveillance aux urgences pour un NSTEMI. Il reste hémodynamiquement stable, non tachycarde aux alentours de 80/minute, et reste asymptomatique pendant le reste de sa surveillance aux urgences. Nous faisons un deuxième train de troponines qui revient à 141 ng/l, un ECG qui revient superposable au premier avec des ondes Q pathologiques en DIII et aVF, et une réévaluation clinique qui ne montre pas de signe d'insuffisance cardiaque. Selon l'avis de Dr. X, cardiologue, nous transférons le patient en ambulance aux soins intensifs à l'HFR Fribourg pour une coronarographie. La radiographie du 19.07.2018 montre la présence d'un cal osseux sans déplacement secondaire. La radiographie du 4ème orteil droit montre une fracture de la 3ème phalange. La patiente reçoit une dose unique de Co-Amoxicilline 2.2 g en intraveineuse aux urgences. Nous mettons en place une syndactylie des orteils, avec une semelle rigide à porter pour 3 semaines. Elle prendra rendez-vous chez son médecin traitant pour un contrôle clinique dans 10 jours. La radiographie effectuée ce jour montre la présence d'un cal et l'absence de déplacement secondaire. La radiographie effectuée ne montre pas de fracture. Nous posons le diagnostic d'entorse de la cheville droite de stade I. Bande élastique et antalgie en réserve. Contrôle clinique chez le médecin traitant. La radiographie effectuée ne montre pas de particularité (voir ci-dessus). Nous donnons à la patiente une antalgie par Dafalgan avec effet aux urgences. Prescription d'antalgie. Nous préconisons un prochain contrôle chez son médecin traitant (Uccle - Belgique) après son retour de vacances. La radiographie met en évidence la fracture susmentionnée. La patiente rentre donc à domicile avec une bande élastique et une antalgie. Elle reconsultera son médecin traitant dans une semaine. La radiographie met en évidence une fracture spiroïde du tiers distal du tibia gauche avec fracture proximale du péroné. Nous effectuons une réduction fermée et mettons une attelle plâtrée cruro-pédieuse. Une antalgie par Dafalgan et Irfen est débutée. Vu le domicile extra-cantonal, nous prenons contact avec l'assistant de garde du service d'orthopédie du HUG et transférons le patient en ambulance. Nous vous prions d'enlever le plâtre à l'arrivée et de contrôler la lésion cutanée. La radiographie montre un arrachement osseux de la malléole interne de la cheville gauche. Nous immobilisons la cheville par une attelle jambière postérieure plâtrée. Nous mettons en place une prophylaxie thromboembolique par Clexane 40 mg 1x/24h. Le patient peut regagner son domicile le jour même avec une antalgie standard, des cannes anglaises et sera revu en policlinique d'orthopédie dans une semaine. La radiographie montre une fracture de la base de la 2ème phalange du 1er doigt gauche. Nous mettons en place une attelle aluminium en extension. Il prendra rendez-vous en policlinique d'orthopédie dans une semaine pour la suite de la prise en charge. La radiographie montre une fracture de la diaphysaire de la 2ème phalange de l'index de la main droite, sans atteinte intra-articulaire. A l'exploration suite à l'anesthésie en bague, on objective la bandelette médiane du long extenseur, sans lésion. Il reçoit 2.2 g iv de Co-Amoxicilline durant le geste. Nous réduisons la fracture. Mettons un point d'Ethylon 5.0 et immobilisons le doigt avec une attelle aluminium circonférentielle. Le patient sera reconvoqué le 02.07.2018 au numéro 076 762 95 47, pour la suite de la prise en charge. Nous lui prescrivons un traitement antibiotique avec Co-Amoxicilline 1 g 2x/jour pour 5 jours. La radiographie montre une fracture de la tête radiale, qui est traitée conservativement. Les tests hépato-pancréatiques sont sans particularité, et les urines sont propres. Nous avons mis un BAB et le patient peut regagner son domicile. Rendez-vous vendredi prochain le 20.07 en policlinique orthopédique. En ce qui concerne le traumatisme crânien, l'examen clinique est rassurant et nous proposons une surveillance de 48 h à domicile par les parents. La radiographie montre une fracture de la zone III du scaphoïde droit non déplacée. Nous posons un plâtre scaphoïde. Un contrôle à la policlinique d'orthopédie dans 1 semaine est prévu. La radiographie montre une fracture de l'extrémité distale du radius gauche peu déplacée (23 B1 selon AO). Un traitement conservateur est mis en place par une immobilisation avec un plâtre AB fendu. Un contrôle clinique est prévu dans 1 semaine à la policlinique d'orthopédie. La radiographie montre une fracture diaphysaire du 3ème métacarpien à gauche, nous mettons une attelle Edimbourg, proposons un traitement antalgique en réserve et un contrôle à la policlinique d'orthopédie dans 1 semaine. La radiographie montre une fracture du cubitus proximal du bras gauche. Le patient a été vu par Dr. X, orthopédiste, et une attelle BAB plâtrée postérieure a été mise en place. Les radiographies seront discutées au colloque de radiologie le 24.07 et la mère du patient sera recontactée. Suite au colloque, le patient a été adressé à l'HFR Fribourg pour la suite de la prise en charge. La radiographie montre une fracture intra-articulaire proximale du 2ème métatarsien. Le CT-scan montre des lésions associées du métatarsien 1-4 et cunéiformes médiales et latérales. Nous mettons une attelle jambière postérieure, Clexane et antalgie. Contrôle à la policlinique d'orthopédie dans 1 semaine. La radiographie ne montre pas de fracture costale ni pneumothorax. Le laboratoire montre des tests hépatiques dans la norme, une hémoglobine dans la norme et un sédiment urinaire propre. Nous retenons le diagnostic de traumatisme thoracique droit pour lequel nous mettons en place une antalgie. Le patient doit arriver à respirer à fond. La radiographie ne montre pas de fracture. Le patient rentre à domicile après avoir été vu par Dr. X avec une attelle antalgique. Il reconsultera Dr. X en cas de besoin par la suite. La radiographie ne montre pas de fracture. Le patient rentre donc à domicile avec une antalgie, des conseils de marche dans une chaussure à semelle rigide et des conseils de glaçage. Il consultera son médecin traitant en cas de persistance des douleurs. A noter à son départ, une marche possible avec des douleurs en amélioration. La radiographie ne montre pas de fracture. Le patient rentre donc à domicile avec une antalgie simple, et nous lui proposons un contrôle chez le médecin traitant à une semaine en cas de persistance des douleurs. La radiographie ne montre pas de fracture, mais des signes de lésions dégénératives. Nous suspectons donc une acutisation d'arthrose du genou. Mme. Y rentre à domicile avec des cannes de marche en raison de la mise en charge actuellement impossible, ainsi qu'une thromboprophylaxie, à arrêter dès que possible, et une antalgie. Elle consultera son médecin traitant pour un contrôle à une semaine et prendra rendez-vous, dès que possible selon la disponibilité, à la consultation de Dr. X ou de Dr. X. La radiographie ne montre pas de fracture. Nous immobilisons le patient avec une attelle SplintPod pour une entorse du ligament latéro-externe de stade 3, avec une thromboprophylaxie et des cannes de décharge. Il sera revu en orthopédie à une semaine. La radiographie ne montre pas de fracture. Nous posons le diagnostic d'entorse de grade 2 et lui posons une attelle Aircast et lui donnons un traitement antalgique. Nous lui conseillons le protocole RICE et un contrôle chez son médecin traitant à une semaine.La radiographie ne montre pas de fracture. Nous proposons au patient une bande élastique et un contrôle à une semaine chez son médecin traitant. La radiographie ne montre pas de fracture. Nous retenons donc le diagnostic d'entorse de stade II de la cheville droite et mettons en place une attelle Aircast. La patiente prendra rendez-vous chez son médecin traitant pour un contrôle dans 1 semaine. La radiographie ne montre pas de fracture. Nous retenons un diagnostic d'entorse de Chopard de stade I et nous immobilisons avec une attelle SplintPod. Suivi en policlinique d'orthopédie, avec rendez-vous le 26.07.2018 pour contrôle clinique et radiographie du pied droit. La radiographie ne montre pas de fracture. Nous retenons une entorse de cheville droite, de stade II. Nous immobilisons la cheville par une attelle Aircast d'une durée de 6 semaines. Le patient peut regagner son domicile le jour même avec une antalgie standard, consigne de RICE et sera suivi par la suite par son médecin traitant. Le patient ne souhaite pas d'arrêt de travail car il est indépendant. La radiographie ne montre pas de fracture. Selon l'avis du Dr. X et du Dr. X, nous proposons un transfert à l'HFR Fribourg pour exploration de la plaie dans de bonnes conditions et suite de prise en charge orthopédique. Départ avec ses parents. Antalgie reçue à Riaz : Dafalgan et Algifor, dernière dose à 13h15. La radiographie ne montre pas de fracture. Le patient rentre à domicile avec des conseils de principes RICE. Il consultera son médecin traitant en cas de persistance des douleurs. La radiographie ne montre pas de fracture. Nous concluons à une contusion du genou, nous proposons une antalgie simple et des principes RICE. La patiente consultera son médecin traitant la semaine prochaine en cas de persistance des douleurs. La radiographie ne montre pas de lésion osseuse. La clinique étant rassurante, le patient rentre à domicile avec une bande élastique. Il consultera son médecin traitant à une semaine en cas de mauvaise évolution. Il ne souhaite pas d'arrêt de travail. La radiographie permet d'exclure un pneumothorax et une fracture costale. Nous retenons un diagnostic de contusion thoracique et un traitement symptomatique est mis en place. La radiographie soulève un doute sur la partie métaphysaire du péroné distal. Nous comparons les images avec celles réalisées à Fribourg et nous constatons la présence de la même image. La clinique n'étant pas compatible avec une fracture et le bilan radiologique superposable, nous concluons aux suites des contusions de son accident. La raideur articulaire à la mobilisation des articulations du doigt est un processus normal post-traumatique. Par conséquent, nous prescrivons de nouvelles séances de physiothérapie pour regagner les degrés de mobilisation en flexion/extension. Nous reverrons la patiente dans 3 mois pour un contrôle radio-clinique. La rx du doigt droit (f/p) faite aux urgences le 19.07.2018 ne met pas de fracture en évidence. La seule pathologie visualisée sur l'IRM est une hypertrophie du corps graisseux de Hoffa avec une inflammation de celui-ci pouvant être un signe pour un conflit mécanique du corps de Hoffa. J'explique à la patiente la pathologie. Pour le moment, je ne lui propose pas de geste thérapeutique. On va attendre et voir l'évolution spontanée. En cas de péjoration des douleurs, la patiente me recontactera. On pourrait éventuellement discuter d'une arthroscopie du genou pour effectuer une résection partielle du corps de Hoffa hypertrophié. La situation actuelle est plutôt rassurante, même si l'évolution est très lente, le CT-scan confirme un début de consolidation de la fracture. Reprise de l'activité professionnelle à 100% dès le 21.08.2018. Prochain contrôle le 05.09.2018. La situation au niveau de l'épaule est très favorable, elle n'est quasiment plus symptomatique. Nous l'encourageons à effectuer de la natation pour encore améliorer la situation. Concernant le nerf cubital, nous ne voyons pas pour l'instant une indication opératoire compte tenu des symptômes purement paresthésiques. Nous lui proposons d'effectuer en physiothérapie de la mobilisation neuroméningés. La patiente sera revue pour un contrôle radio-clinique dans 3 mois. La situation au niveau de l'épaule évolue plutôt favorablement. Nous conseillons au patient la poursuite des exercices de physiothérapie selon schéma San-Antonio avec Terra-Band à domicile. Concernant la sensation d'engourdissement du bras gauche avec l'absence de sûreté lors des mouvements demandant de la force ainsi que les tests de provocation du tunnel carpien positifs, nous proposons la réalisation d'une ENMG pour évaluer l'état des 3 nerfs ulnaire, médian et radial et nous reverrons le patient après cet examen. Dans l'intervalle, le patient est autorisé à travailler à 60% jusqu'au prochain contrôle. La situation est plutôt encourageante. Nous proposons de poursuivre la physiothérapie et prochain contrôle dans 3 mois. La situation est plutôt favorable. Le patient ne présentant que des symptômes très légers, nous ne prévoyons pas de nouveau contrôle mais restons à disposition. La situation est plutôt satisfaisante pour la patiente, nous la reverrons pour un prochain contrôle radio-clinique à 6 mois postopératoires. La gêne occasionnée par le rebord de la lame étant minime, nous ne proposons pas de geste supplémentaire. La situation est très peu claire. Les symptômes ne sont pas typiques pour un syndrome du tunnel carpien, raison pour laquelle je ne peux pas proposer un tel geste chirurgical. Je prie l'équipe d'antalgie de l'HFR Fribourg - Hôpital Cantonal de convoquer le patient pour une infiltration autour du nerf médian au niveau du pronateur pour voir si on arrive à moduler les douleurs du patient. J'attends donc des nouvelles de l'équipe d'antalgie du Cantonal pour discuter de la suite de la prise en charge. La situation étant favorable avec les semelles orthopédiques, chez un patient ne souhaitant pas d'intervention pour le moment, le traitement conservateur est maintenu et nous le reverrons dans 6 mois pour un nouveau contrôle. La situation n'a pas énormément évolué depuis 2015 et est plutôt stable. Nous ne planifions donc pas de nouveau contrôle mais restons à disposition en cas de péjoration de la symptomatologie. Poursuite de l'arrêt de travail à 100% jusqu'à la fin août puis reprise du travail. La situation n'est pas améliorée sous traitement de physiothérapie. Une infiltration par Cortisone va donc être organisée pour le 25.07.2018. Le Sintrom doit être stoppé le 18.07.2018, avec replacement par une héparine à bas poids moléculaire. Je prie donc le Dr. X de bien vouloir accompagner la patiente pour cette étape. Un contrôle est prévu pour le 20.08.2018 afin de discuter des résultats de cette infiltration. La situation n'évolue pas favorablement, la patiente présente toujours d'importantes douleurs invalidantes, pour lesquelles nous suspectons une origine multifactorielle mécanique et neurogène. Nous prescrivons une IRM de la colonne cervicale afin d'exclure une éventuelle étiologie sténosante radiculaire ou médullaire ou une éventuelle hernie discale. Nous reverrons la patiente à la suite de cet examen. Dans l'intervalle, poursuite de l'ergothérapie et introduction du Lyrica afin de tester une éventuelle étiologie neurogène. Dans la situation actuelle, la patiente est en incapacité totale de travail pour toute activité utilisant son bras droit. La sonde vésicale ramène 1100 ml environ, elle est donc en place. Le patient quitte les urgences et sera contrôlé par Dr. X (urologue de garde) dans 1 semaine. La symptomatologie de la patiente est surtout liée à l'hématome suite au traumatisme. Poursuite du port de la syndactylie et des exercices appris en ergothérapie jusqu'au prochain contrôle.Prochain contrôle radio-clinique dans 4 semaines. La symptomatologie du patient est gérable avec la thérapie conservatrice, que l'on suggère de poursuivre dans les prochains mois. On ne fixe pas de rendez-vous d'office, mais nous restons à disposition au cas où la symptomatologie n'est plus gérable sous médication. A ce moment-là, il faudra organiser une intervention pour implantation de PTH. La tentative de repositionnement n'a pu aboutir comme désiré. Nous proposons de continuer la mobilisation dans un VACOpedes et nous reverrons la patiente pour un contrôle rx-clinique à 6 semaines postopératoires. Si un déplacement secondaire était visible, nous déciderions alors si une nouvelle indication opératoire est posée. La tuméfaction est due à la présence d'un lipome en regard du sinus du tarse à droite. Vu la gêne occasionnée par la patiente, nous lui proposons son ablation. La patiente est informée du déroulement de l'intervention, de ses risques et bénéfices et un formulaire de consentement est rempli et signé. L'intervention est agendée pour le 21.9.2018. Concernant la symptomatologie de tunnel tarsien, avec les brûlures sous le pied, nous proposons tout d'abord une attitude expectative. Si la patiente venait à présenter une péjoration, nous referions tout d'abord une ENMG afin de confirmer ou infirmer la présence d'un tunnel tarsien. Lab : cf annexes ECG : rythme électro-entrainé à 70 bpm (superposable au comparatif de 2016) Radiographie du thorax : Comparatif du 23 juin 2018. Cardiomegalie. Dispositif cardiaque bicaméral avec trois sondes reliées au boîtier. On retrouve une discrète redistribution baso-apicale ainsi qu'un discret flou péri-hilaire avec accentuation de la trame ddc. Pas d'épanchement. Pas de signe de décompensation cardiaque. Le reste de l'examen est superposable. Labétalol iv du 01.07.2018 au 02.07.2018. Reprise du Bisoprolol. Labétalol IV du 01.07.2018 au 02.07.2018. Reprise du Bisoprolol 10 mg. Traitement anticalcique en réserve. Cibles tensionnelles < 180/105 mmHg pendant 48h post-thrombolyse, ensuite < 140/90 mmHg. Labetalol iv du 10.06 au 11.06.2018. Adalat retard 30 mg et lisinopril dès le 11.06.2018. Labo Labo Labo Labo Labo : BNP 2055, Trop 37. Ventilation non invasive du 23.06 au 24.06.2018. Morphine 1 mg iv, Lasix 40 mg iv, Nitroglycérine 4 mg/h iv et digoxine 0.5 mg iv le 23.06.2018. Furosémide iv du 23.06 au 24.06.2018, puis Torem po. Oxygène du 23.06 au 28.06.2018. Echographie thoracique ciblée le 23.06.2018 : dilatation des deux oreillettes, hypertension pulmonaire modérée à sévère post-capillaire probable, épanchements pleuraux bilatéraux. Echographie pleuro-pulmonaire le 24.06.2018. Radiographie du thorax les 23.06 et 25.06.2018. Echographie transthoracique 26.06.2018 : aspect de cardiopathie hypertensive avec probable dysfonction diastolique DD : amyloidose cardiaque : FEVG 67%. Dosage chaîne légère le 26.06.2018 : dans la norme, immunofixation négative. Suivi en cardiologie le 25.07.2018. Labo : cf. annexes. INR 2.7. Labo : cf annexes. ECG : rythme sinusal régulier à 50 bpm, QRS fins, axe normal. ST isoélectrique. Radiographie du thorax le 24.07.2018 : pas de masse visualisée. Labo : • Cockroft gault : 80 ml/min • Leucocytose à 12.8, CRP à 13 • lactates 1.2 CT : soit volvulus soit hernie interne, paquet dense sans clair saut de calibre au niveau de l'intestin grêle. Avis chir (lanitis) : opération ce jour. Labo : CRP 21, leucos 22.2 G/l. Gazométrie artérielle. ECG : onde T négative en antérieur, superposable au comparatif du mois de juin. RX thorax : condensation basale droite. Stix/sédiment : leucos et nitrites neg. CT abdominal : à pister. Attitude : • ATB à 7h Tienam 500 mg aux urgences puis • hydratation 500 ml sur 30 min • O2 pour saturation > 92% • Pister hémoculture + hémoculture en R si EF > 38.3 ou frissons. • sondage urinaire • contexte de pneumonie à répétition (voir prise en charge précédente hospitalisation logopédie + vidéo-fluoroscopie) • physio resp. Labo + CT Labo : pas de syndrome inflammatoire, pas de trouble électrolytique. CT cérébral le 30.06.2018. Morphine. Halopéridol en R, favoriser la réafférentation. Labo : pro-BNP 3209, Na 126, créat 87, CRP 23, leuco 4.9. Gazométrie. ECG : Fibrillation auriculaire normocarde. Radiographie du thorax le 11.07.2018. Diurétiques IV du 11.07.2018 au 16.07.2018, relais PO dès le 17.07.2018. Labo : pro-BNP 780. RX thorax. ECG : FA normocarde. Echo poumon au lit du malade (Dre Dunand) : lame d'épanchement pleurale droite, pas de liquide abdominal. Introduction d'un traitement diurétique Lasix 20 mg iv le 16.07, relai PO. Poids 1 fois par jour. Prévoir une écho cardiaque pendant le séjour. PAS de Sintrom ce soir, à prescrire selon schéma dès le 17.7. Labo : sp. 1° CT : dilatation modérée de l'anse alimentaire sans signe pour une hernie interne (pas de dilatation de l'estomac exclu, anse biliaire plate ni de médicalisation de l'anastomose). 2° CT à 08h30 après gastrografine : sténose au niveau de l'anastomose jéjuno-jéjunale, dilatation de l'anse alimentaire à 43 mm, dilatation en amont au niv de l'anse bilio-pancréatique à 39 mm, infiltration mésentérique avec présence de quelques ggln, pas de liquide libre. Hospitalisation en chirurgie pour suite de prise en charge. LABO : Absence de syndrome inflammatoire. Créatinine 79. Na 122 mmol/L. Magnésium 0.72 mmol/L. URINES : Sang +++++. Lc -, nitrites nég. Echographie des urgences (Ayer) : Globe urinaire estimé à 800mL. Pas de dilatation pyélocalicielle observée. Sonde urinaire posée aux urgences : 1000mL d'urines claires. Avis urologique à demander durant l'hospitalisation. Contrôler hématurie si due à pose de SU ou hématurie d'origine des voies urinaires. Surveillance syndrome de levé d'obstacle. LABO : Absence de syndrome inflammatoire. NT ProBNP 2728. URINES : Lc +++, nitrites nég. Sang nég. ECG : Rythme électro-entrainé à 64/min. Superposable au comparatif de juin 2018. RX Thorax : Surcharge diffuse. Lasix 40 mg aux urgences puis en continu 3 mg/h. Pose de SU aux urgences. Hospitalisation. Suivi poids. LABO : Absence de syndrome inflammatoire. RX Main G : Pas de fracture visualisée. Avis orthopédique (Dr. X et Dr. X) : Indication opératoire. A jeun. Attelle Edimbourg. Hospitalisation en ortho. Pas d'ATB aux urgences. Labo : albumine 35.3 g/l, protéine 58.1 g/l. Stop hydratation. Torem 5 mg en dose unique. Labo : anti-Xa 353 (limite supérieure pour dose 321). Bilan anémie en cours. Transfusion d'1 CE aux urgences le 05.07.2018. Pantozol 40 mg 2x/jour. Hospitalisation en médecine interne. Labo : ASAT 76 U/l, ALAT 66 U/l, PA 144 U/l, Gamma-GT 455 U/l, CRP 28 mg/l, Lc 8.7 G/l. Antalgie : Morphine 4 mg i.v., Paracétamol 1 g i.v., Buscopan 20 mg i.v., Novalgine 500 mg i.v. Flagyl 500 mg i.v., Rocéphine 2 g i.v. Avis chirurgical : ad hospitalisation pour intervention. Labo : Bili directe 5.3 micromol/l, Lipase 499 U/I. CT abdominal 30.07.2018 : pas d'infiltration péri-pancréatique. Pas de calcul biliaire visible. Légère ectasie des voies biliaires intra-hépatiques. Anévrysme (env. 10 mm) dans l'hile splénique (veine ? artère ? pas clair). Labo : cf annexe. ECG : rythme sinusal régulier à 70 bpm, PR 200 msec, QRS 80 msec, axe normal, QTc 341 msec, ST isoélectrique, onde T négative en V1. OGD le 25.06.2018 (Dr. X) : sclérose et ligature élastique sur une varice hémorragique de stade 2 à 3, saignant dans l'oesophage distal. Plusieurs varices oesophagiennes de stade 2 à 3 sur le tiers inférieur de l'oesophage. Pas de source de saignement dans l'estomac. Labo chez vous : Fer 7 umol/l, Ferritine 29 ug/l.Ferrinject 500 mg LABO: CPR 9, LC 14G/L. Creat 141. Hb 111 g/L. RX pied G: Suspicion dd'ostéomélite de P2D1 pied G. ECG: RSR à 94/min, PR 230ms. QRS fins. Pas de trouble de la repolarisation. Avis chirurgical (Dr. X): Hospitalisation, non à jeun. Co-Amoxicilline IV. Hospitalisation en Chirurgie • Co-Amoxicilline à dose rénale • Bilan angiologique le 03.07.18 Labo: Creat 105micromol/l NaCl 1L/1h i.v. Labo: créat 121, glucose 6.5, Na 136, K 4.3, Ca corrigé 2.28, CRP <5, leuco 9 ECG: RSR avec extrasystoles ventriculaires fréquentes chaque 3 battements, QRS fins avec axe à environ -10, image de BBD incomplet, T négatifs en V1-2, III CT cérébral et cervical (Dr. X): fracture de l'aile du nez à gauche possiblement, fracture stable du mur antérieur de C7 Avis orthopédique (Dr. X/Dr. X): mise en place de minerve, IRM le 06.07.2018 IRM demandée, questionnaire rempli, vérifiez compatibilité LABO: Creat 162, Urée 11.4 URINES: Absence de cylindre. Suivi Créatinine Labo: Creat 187, CRP 32, leucocytose 13.1 G/l Urines: leucocyturie CT Lithiase urétérale proximale gauche de 12 x 6mm avec dilatation pyélo-calicielle de 17mm le 02.07.18 Hospitalisation Riaz en raison de manque de place à Fribourg Avis Dr. X: Rocéphine 2g i.v., avis urologique le 02.07.18 Labo: Creat 187, CRP 32, leucocytose 13.1 G/l Urines: leucocyturie CT Lithiase urétérale proximale gauche de 12 x 6mm avec dilatation pyélo-calicielle de 17mm le 02.07.18 Hospitalisation Riaz en raison de manque de place à Fribourg Avis Dr. X: Rocéphine 2g i.v., avis urologique le 02.07.18 LABO: Creat 67, Pas de trouble électrolytique. Angio-CT cérébro-cervical: Pas de lésion ischémique ou hémorragique. Avis neurologique (Dr. X): Propose Aspirine 100mg, jusqu'à IRM si pas de séquelle à IRM, propose arrêt aspirine, à poursuivre si lésion à IRM. Hospitalisation en Médecine • Charge en Aspegic 250mg IV puis 100mg 1x/j à poursuivre jusqu'à IRM • Organiser IRM prochainement en ambulatoire Labo: créat 72, pas de trouble électrolytiques hormis magnésémie à 0.59, CRP >5, leuco 12.1, Hb 139, troponines 24 (H0), (H1) ECG: RSR, BAV du 1er degré avec PR calculé à 280 ms, QRS fins, pas de trouble de la repolarisation, QTc à 420ms, trouble de la progression sur les précordiales Radiographie de la colonne thoracique et lombaire, du genou gauche: cf diagnostic CT cérébral, massif facial et vertèbres thoraciques (Dr. X): Fracture du coin antéro-inférieur de la vertèbre Th8 avec atteinte du plateau inférieur, du mur antérieur et instabilité ligamentaire antérieure Avis orthopédique (Dr. X/Dr. X): hospitalisation en orthopédie, IRM le 11.07.2018 puis opération selon stabilité IRM demandée, questionnaire rempli Antalgie aux urgences (Fentanyl 300 mcg, Morphine 2mg iv, Dafalgan et Voltaren) Labo: Créatininémie à 119 mcmol/L (111), urée à 6.2 mmol/L (6.0), CRP à 5 mg/L, leucocytes à 9.9 g/L. Urines: Leuco < 3 Erythro: ++++++ nitrite: -, pas de germes Labo: CRP < 5, Leuco 13.5 G/l Stix/Sédiment urinaire: nitrites, sang, protéines Uricult: E.coli sensible Filtration des urines Antalgie pallier II US Abdominal le 20.07.2018: sans anomalie des voies urinaires LABO: CRP à 60, leucocytose 11.1 CT abdomen: épaississement muqueux très important du sigmoïde (dd tumoral, inflammatoire) sur 4 cm à peu près, caecum dilaté jusqu'à 9 cm pas de signe de souffrance pas de liquide libre intra-abdominal Avis gastro-entérologue (Dr. X): paspertine 3 ampoules, 6 ampoules de Neostigmine dans 50 ml de NaCl, durant 3-4h en continu, si pas d'effet répéter après 2h. Avis chirurgical (Dr. X): Propose de ne pas donner néostigmine. Propose traitement Rocéphine + Flagyl. Coloscopie le 18.07. Hospitalisation en Chirurgie Rocéphine 2g IV + Flagyl 500mg IV aux urgences A jeun Organiser colonoscopie le 18.07.18 Labo: CRP 17, leuco 1.9 dont 0.24 neutro Sitx et sédiment propres Hémocultures à froid le 31.07.2018 Cefepime 2g iv aux urgences Isolement protecteur Avis infectiologique demandé Labo: CRP 25mg/l, Lc 11.8 G/I Avis ortho: Drainage et lavage de l'abcès et ponction articulaire au bloc opératoire Antalgie LABO: CRP <5, Lc 4.4. Déviation gauche importante avec 29.4 % de non segmentés. Perturbation des tests hépatiques: ASAT 150, ALAT 81, PA 149, GGT 204. Lipase 27. Hémocultures: 3 paires en cours (laboratoire prévenu du diagnostic suspecté). URINES: Pas de signe d'infection urinaire. Pas de sédiment actif. ECG: RSR à 83/min, PR 180ms, QRS fins avec image de bloc de branche D incomplet. RX Thorax: Absence de foyer infectieux ou épanchements pleuraux. Avis cardiologique (Dr. X/Dr. X): Hypokinésie légère à modérée globale à 43%, sans valvulopathie significative. Accélération des flux dans la valve aortique provoquant souffle, physiologique. Pas de signe direct ou indirect d'endocardite. Propose bilan large d'hypokinésie. Avis infectiologique (Dr. X/Dr. X): Histoire peu compatible avec une endocardite vu rapidité de l'apparition des symptômes. Propose Co-Amoxicilline 2.2g IV 3x/j. Co-Amoxicilline 2.2g IV aux urgences Pister hémocultures Suivi clinique et biologique Proposer Test HIV +/- hépatites (Aurait été fait il y a 1 mois à Marsens) Labo: CRP >5, leuco 7.8, créat 80 Radiographie de la main (cf. diagnostic) Avis orthopédique (Dr. X) Consultation d'anesthésiologie aux urgences Co-Amoxicilline 2.2g iv aux urgences de Tafers Hospitalisation en orthopédie et opération le 01.07.2018 Labo: CRP 71, leuco 5.0 Gazométrie Stix et sédiment urinaire: en cours Antigène urinaire pneumocoque et légionelle: en cours Hémocultures 2x2: en cours Radiographie du thorax Rocéphine 2g iv + Klacid 500mg per os Labo: CRP 80, pas de leucocytose CT abdominal: Colite du colon ascendant transverse et une partie du sigmoïde, pas d'abcès, pas de liquide libre Avis chirurgie (Dr. X): hospitalisation Labo: CRP 9, leuco 12, créatinine 134, bilirubine 22.1, lactates 6.1, troponines 41 Gazo: pH 7.48, pCO2 4.2, pO2 7.5 à 21% FiO2, bic 24, lactates 3.7 ECG: FA possible, ST isoélectrique, pas d'anomalie majeure de la repolarisation Remplissage vasculaire par NaCl 1500cc au total sur les urgences Ephédrin 2x 5mg, phényléphrine 2x 50ug puis NA entre 0.1 et 0.3 ug/kg/min pour TAM 65mmHg et diurèse 0.5 cc/h (76kg) Tazobac 4.5g (hémoc avant prélèvement urinaire après AB): à cause piste infectieuse abdominale FAST (Dr. X): discrète lame de liquide libre au niveau du Douglas, Aorte fine CT abdo (Dr. X) le 09.07.2018: iléus grêle avec dilatation jusqu'à 3cm, quelques anses grêles plates sans saut de calibre visualisé, infiltration de la graisse para-intestinale sans collection, liquide inter-anses sans liquide libre dans l'abdomen, artères digestives perméables jusqu'en distalité Rx thorax: possible foyer débutant LID Avis chir (Dr. X): pas de composante chirurgicale, poursuite tazobac, hospitalisation aux SI, repassera le voir dans la soirée Essai de pose de cath artériel (Radial G Dr. X: artère trouvée montée du guide Seldinger sans résistance, montée du guide sans résistance, perte du reflux/ Radial D: Dr. X: pas d'artère trouvée) Labo de contrôle aligné Colonoscopie le 05.06.2018 Labo: déficit électrolytiques multiples, syndrome inflammatoire léger. Hydratation iv. Ciprofloxacine 500mg p.o. ATT • Ciprofloxacine 500mg p.o. durant 3 jours • hydratation • culture de selle • Isolement standard Labo du 06.07.2018: Hb: 114 g/l, GB: 6.2 g/l, Plaq: 339 G/L, TP> 100%, fibrinogène: 4, Na+: 141, K+: 4.1, Créat: 50, Prot: 68, ASAT/ALAT: 16/30, LDH: 505, Bili tot: 3.8, Bili l: 1.7, Acide urique: 275, Haptoglobine: 2.95, Rapport prot/créat: 0.028 Echographie pelvienne: Le corps utérin est antéversé à contours réguliers. L'endomètre vu sur toute sa longueur.Longueur utérine 120 mm. Epaisseur utérine 66 mm. Largeur utérine 78 mm. Epaisseur endométriale 10.3 mm, homogène, sans prise de doppler. Pas de liquide libre. Labo du 07.06.2018: Kreat 129umol/l, CKD-EPI 33,3ml/min Labo du 12.06.2018: Kreatinin 74umol/l, CKD-EPI 64,5ml/min Infusions Labo du 10.07.18: Lc 10.3 G/L, Hb 152 g/L Labo du 12.07.2018: Lc 17.1 G/L, CRP 276 mg/L Labo du 13.07: Lc 12.1 G/L, CPR 9 mg/L Bactériologie du 14.07: en cours Labo du 23.7.18: Leuco 6,6 G/l. CRP 22 mg/l. Créatinine plasmatique 118 umol/l. Potassium 3,3 mmol/l. Labo du 24.07.18: ASAT 95U/I, ALAT 93 U/I, Phosp.alc. 140 U/I, G-GT 247 U/I, Bili tot. 27.2 micromol/l, Bili directe 10.2 micromol/l, Lipase 54. US abdo 24.07.18: épaississement de la paroi de la vésicule biliaire sans calculs, liquide périhépatique, pas de dilatation des voies biliaires intra- ou extrahépatiques, légère dilatation des veines sus-hépatiques. DD insuffisance cardiaque DD cholécystite aiguë. Avis chirurgical (Dr. X): ne retient pas de cholécystite aiguë chirurgicale (anamnèse et clinique non compatibles). À prévoir: • Bilan cardiaque avec échocardiographie, bilan valve cardiaque • Recherche de néoplasie à distance de l'infection Labo du 24.07.18: CRP 32mg/l, procalcitonine 5.94 microg/l, Lc 7.1G/l Rx du thorax 24.07.18: probable début de foyer en base à droite, courbe de damoiseau Rocéphine 2g i.v. Labo du 24.07.18: urée 13.3 mmol/l, créat plasmatique 184 micromol/l (dernière valeur 2016: 105micromol/l). US abdo 24.07.18: multiples kystes rénaux, pas de dilatation pyélonéphrique. NaCl 1000ml/2h i.v. puis 1000cc jusqu'au 25.07 au matin. Stimuler boissons per os. Labo du 25.7.18 CT cérébrale injecté (rapport oral Dr. X): pas de signe franc de hypertension intracrânienne, pas d'hémorragie, mais pas de comparatif. Avis garde ortho pour le neurochirurgien (Dr. X): RAD, présentation aux neurochirurgiens demain matin +/- RDV aux neurochir. 26.07.18: Rx crâne cervical thoracique et abdominal. Avis Dr. X: Hospitalisation pour reprise de la valve. Labo du 27.06.2018: Kréat 236umol/l. Labo du 28.06.2018: Kréat 211umol/l. Urines du 27.06.2018: FeUrée 32%. Hydratation. Labo du 27.06.2018: leucocytose, CRP en diminution. • remplacement de Rocéphine par Pipéraciline 4.5mg 3x/j dès le 27.06.2018. Labo du 28.06.2018: Trop T 72 ng/l, D-Dimères 850ng/ml, NT-ProBNP > 9000. Contrôle labo après 3h: pas de progression: Trop T 54 ng/l, CK 104U/l, CK-MB 25U/l. Rx thorax du 28.06.2018: signes de surcharge cardiaque. ECG du 28.06.2018: pas de modification en comparaison au 08.08.2016, QRS large connu, pas de sus ou sous-décalage ST. Torasemid 40mg p.o. Labo du 28.07.2018: TSH 2.12mU/l, Vit B12 1618pg/ml, Bilirubine totale 7.3umol/l, Acide urique 3.2mol/l. Stix urinaire du 27.07.2018: négatif. CT cérébral avec injection le 17.07.2018: pas de métastases, atrophie générale. Stimulation à l'hydratation. Haldol 4x1mg. Temesta 2x 0.5mg, puis Distraneurin 250mg, 300mg. Stop Atarax, Stop Xyzal. Labo ECG CT abdomino-pelvien avec injection = Diverticulite non compliquée IIa sans liquide libre. Avis Chirurgien = Dr. X = Hospitalisation en service de chirurgie pour surveillance clinico-biologique. Introduction ROCEPHINE + FLAGYL. LABO: ECG: RSR à 74/min, PR à 160ms, QRS fins. Sus-décalage ST D2, D3, aVF, V5 et V6. Sous-décalage ST V2 et V3. Appel Dr. X. Aux urgences: • Charge Aspegic 250mg IV • Liquemine 5000UI IV • Antalgie Morphine • Efient 60mg po Pris en Coro. Hospitalisation aux SI. Labo ECG Avis néphrologie: CT Thorax et abdominal à organiser car suspicion de foyer pulmonaire, néoplasie ou aggravation de la sténose de l'artère mésentérique. Prélèvement rectal: à suivre. Anerale 0.5 mg i.v. Narcan 0.4 mg i.v. Paracétamol 1 g i.v. Hospitalisation en médecine interne HFR Fribourg. LABO: en cours. GAZO: pH 6.97, pO2 48, pCO2 8.3. Bic 14. Lactates 10. Glycémie 29. ECG: RSR à 85/min. STEMI Postéro-latéral. Echo des urgences (Dr. X): Pas de dilatation des cavités droites. Pas d'épanchement péricardique. Hypokinésie modérée à sévère du VG. Charge en Liquémine 5000UI IV. NaBic 1 ampoule. Cordarone 1200mg/24h en continu. Effient non donné aux urgences. SNG. Cath artériel radial D. Prise en coronarographie. Hosp au SIB. Labo et stix effectués le 23.07. par le médecin de service (Dr. X): CRP > 200 mg/l, Leu 11.5 g/l, créat 99.78 umol/L. Hémocultures 2x2: à pister. Uroculture: à pister. Rocéphine 2g i.v. Att: • Antibiothérapie • Hospitalisation à HFR Riaz. Labo GDS ECG = sinusal régulier, BAV1, pas de trouble de la repolarisation (comparable aux anciens). Echo ciblée pulmonaire. Radiographie thoracique. Antigénurie légionnelle + pneumocoque en cours. Stix + Sédiment urinaire. Antibiothérapie par CO AMOXICILLINE 1.2g X3/24h. CAT: • Hospitalisation service de médecine. Labo GDS ECG Hémoculture 2 paires: en cours. AUGMENTIN 2.2g IVD. NaCl0.9% 500ml sur 30 min. Radiographie du pied droit. Avis orthopédiste = Dr. X = Suivi de la plaie par Team plaie, Demande CT pied avec injection pour écarter une collection sous-cutanée en regard de la plaie. CT pied droit avec injection = Pas de collection sous-cutanée, infiltration des tissus en faveur d'un érysipèle sans signe de fasciite associée. LABO: Hb 100g/L. TBC 137, INR spontané à 1.6. Urée 15.6. RX Thorax: Pas de pneumopéritoine (assis). ECG: RSR à 96/min, PR 120, QRS fins. Pas de trouble de la repolarisation. Hydratation. Mise en suspend de l'Aspirine cardio (Prévention primaire). Pantoprazole 80mg IV puis 8mg/h. Sandostatine 50mcg puis 25mcg/h. Suivi Hb. Organiser OGD le 03.07.18. LABO: Hb 124. Na 133, Mg 0.70. URINES: ECG: RSR à 75/min, PR 160ms, QRS fins. QTc 450ms. RX Thorax: Absence d'épanchement pleural visible. Opacités costales multiples. Dr. X viendra voir le patient le 24.07. Hydratation. Hospitalisation en médecine. LABO: Hb 134g/L. Tbc 272. Lc 10.7. Creat 141. CEA et CA19-9 en cours. ECG: RSR à 64/min, PR 180ms, QRS larges 130ms avec bloc de branche D. Sous-décalage ST en D1 et aVL. Ondes T négatives en V1 à V6. Appel Promed: Rapport écrit définitif disponible le 31.07.18. Adénocarcinome invasif, moyennement différencié. (patient pas mis au courant avant rapport définitif). Avis chirurgical (Dr. X): indication à hospitalisation en chirurgie. Propose CT thoraco-abdominal pour bilan d'extension. Pantoprazole 80mg IV aux urgences. Pister rapport définitif de pathologie (Promed) et annoncer au patient le diagnostic. Pister CEA et CA19-9. Organiser CT thoraco-abdominal pour bilan d'extension dès que Creat le permet. Labo: Hb 135, leuco 15.3, CRP <5, créat 151, urée 11.6, TP 99%, PTT 30. Urine: leuco +++, nitrites nég, sang ++++. Urotube: en cours. Sondage urinaire avec rinçage par sonde trois voies, évacuation de 800ml d'urines hématuriques d'emblée, rinçage par 7500ml aux urgences, poursuite des rinçages à l'étage pour urines toujours rosées. Ciprofloxacine 500mg 2x/jour dès le 01.07.2018. Avis chirurgical (Dr. X). Hospitalisation en chirurgie. Prévoir consultation en urologie avec cystoscopie. LABO: Hb 151, Lc 4.6, Tbc 281. Pas de trouble de la crase. RX Bras D: Pas d'atteinte osseuse, pas de corps étranger visualisé. Avis orthopédique (Dr. X/Dr. X): Indication opératoire. Co-Amoxicilline 2.2g IV aux urgences. À jeun. Révision au bloc opératoire. Hospitalisation en orthopédie. Labo Hémoculture 1 paire. ECG Stix urinaire + sédiment. Radiographie thoracique. Hospitalisation en médecine, suivie clinico-biologique avec prise de température. Consilium rhumatologique demandé. Labo: hypomagnésémie. ECG: Flutter 2.1, 130/min. RX thorax: à pister. CHADS2VASC2: 2 points, 2.2%; Has-Bled 1 pt 1.02%. Attitude: • magnésium 2g IV • Hydratation NaCl: 250 + 1000 + 500: diurèse efficace, pas de correction sur la fréquence cardiaque. Labo: hypomagnésiémie Avis cardio (Dr. X) ECG: superposable au précédent, décharge de pacemaker NT-proBNP: 20941 150 mg cordarone iv dans l'ambulance Magnésium 2g iv Labo: Lc 15.4G/L, CRP 312. Hémocultures: 2 paires en cours. URINES: LC +++, Nitrites -. Cultures d'urines: en cours. US Voies urinaires (Dr. X): Très probable foyer de néphrite à droite avec discrète infiltration de la graisse, vu l'aspect échographie et les antécédents de la patiente : patient diabétique, on a recommandé de faire un CT pour éliminer une complication. CT Abdominal (Dr. X): Aspect d'un foyer de néphrite à droite. Pas de signe par ailleurs de pyélonéphrite emphysémateuse. Rocéphine 2g IV Suivi clinique et biologique Labo le 02.07.2018 : pas de troubles électrolytiques; troponine H0 141ng/l puis H1 143 ng/l. CT cérébral natif le 02.07.2018 : pas de saignement intra-crânien. ECG le 02.07.2018 : sous décalage en latéral (non connus sur ECG du mois de juin 2018). Consilium neurologique le 03.07.2018 : Au vu de l'anamnèse, de l'hétéro-anamnèse et de notre examen clinique, un événement ischémique transitoire ou mineur dans le territoire sylvien gauche demeure possible. Au vu de l'état général diminué, des comorbidités du patient et de son âge, nous ne proposons pas d'autres investigations qui ne changeraient rien à la prise en charge du patient, un traitement chirurgical d'une éventuelle sténose n'étant pas envisageable. Nous proposons un arrêt de l'aspirine, à corréler avec l'avis de nos collègues cardiologues, et la poursuite de l'anticoagulation par Sintrom. OGD le 04.07.2018, Dr. X : Présence de petites érosions dans le corps gastrique d'une angiodysplasie dans le fundus gastrique, qui ne sont actuellement pas la source de saignement. Muqueuse gastrique très atrophique avec probable source de saignement minime mais impossible à déterminer dans la région sous-cardiale. Hémostase avec de l'hémospray et un clip sur l'angiodysplasie. Commentaire : le patient présente une muqueuse gastrique extrêmement atrophique très fragile et en présence d'anticoagulant et antiagrégant (Aspirine ou Plavix), il y a un risque énorme de récidive de saignement. Il n'a pas été possible de déterminer avec précision le site du saignement, mais celui-ci se trouve dans le fundus gastrique. Je pense qu'il est irresponsable d'administrer encore des anticoagulants car une récidive hémorragique sera quasiment inévitable. Avis cardiologique : proposition de réévaluer la reprise de l'Aspirine à distance de l'hémorragie. Labo le 20.06.2018: CRP à 303 Sédiment et culture urinaire le 20.06.2018: flore mixte 10^5 CT thoraco-abdominal le 21.02.2018 Introduction de Rocéphine 2g dès le 20.06.2018, jusqu'au 27.06.2018 (puis Tazobac, cf complication 1)) Pose de sonde J au Daler le 25.06.2018 (passé une nuit au Daler pour suivi post-op) Pose de sonde urinaire stationnaire (à changer 1x/mois) • Xarelto en suspend, repris le 05.07.2018 • Introduction de clexane prophylactique Labo: Léger syndrome inflammatoire avec CRP 30. LC 2.9 (Neutro 2.28G/L). NT proBNP 330. GAZO: Hypoxémie à 5.0 de pO2 sans hypercapnie. ECG: RSR à 93/min, PR 160ms, QRS fins, HBAG. Examen superposable au comparatif. RX Thorax: Pas de franc foyer infectieux. Pas d'épanchement pleural. Ag Urinaires: en cours Cultures d'expectoration: en cours. Aérosols (Atrovent+Ventolin) Co-Amoxicilline 2.2g IV aux urgences puis 1.2g 3x/j Prednisone 50mg pendant 5j dès le 28.07 Labo: Leucocytose à 152G/L, 19G/L de neutrophiles. 38% de Blastes. Creat 114. ECG: RSR à 85/min, PR 120ms, QRS limite supérieure. BBD incomplet. Frottis sanguin (Dr. X): Suspect de LMA (bâtonnet d'Auer). Avis hématologique (Dr. X): Hospitalisation au G3 en chambre isolée. Suivi syndrome de lyse tumorale et CIVD. Dr. X mise au courant du cas. Litalir 2g 2x/j (donné aux urgences) Allopurinol 300mg 1x/j (donné aux urgences) Rasburicase 15mg 1x/j dès le 28.07 Hydratation 3000mL/24h Suivi laboratoire 2x/j Organiser CT Total Body le 28.07 PBM sera faite par Dr. X le 30.07.2018 Pister facteurs coagulation Attitude • Suivi syndrome de lyse et CIVD Labo: Na 122mmol/l, Creat 107 micromol/l, Lc 18.5 G/I, Neutro 16.58 G/I Hémocultures 2x Urocult US vessie et reins (Dr. X): paroi de la vessie augmenté, masse hyperéchogène, rein D: dilatation pyélique Avis uro (Dr. X): • CT dans la journée 30.7.18 après contrôle labo • Garder patient à jeûn • Hydrater 1.5l/24h • Stopp Aspirine Cardio • Rocéphine 2g i.v. Labo: Neutropénie à 0.6 G/L, CRP 20 mg/L Urines: sédiment propre. RX thorax : pas de foyer. Attitude : • Hospitalisation en médecine pour bilan/suivi. • Laboratoire à pister le 05.07.2018 + hémoculture en R si EF > 38.3 °C. • Pas d'antibiothérapie d'emblée sauf si agranulocytose fébrile • Discuter imagerie lombaire + sacrale • Antalgie + fébrifuge par paracétamol (patiente refuse autre traitement). • Avis Dr. X + infectiologue. Labo: NT-proBNP : 1000 RX thorax le 27.07.2018 : comblement recessus droit, lignes de Kerley B, pas de foyer ECG le 27.07.2018 : superposable au comparatif ETT le 30.07.2018 : superposable au comparatif de décembre 2017, FEVG conservée (65%), signes indirects HTP Surveillance poids 1x/j Majoration du Torem de 20 mg à 30 mg du 27.07 au 29.07.2018, puis à 40 mg dès le 30.07.2018 Labo: Pas de syndrome inflammatoire, Creat 61. Mg 0.76mmol/L. Pas de trouble des 3 lignées cellulaires. D-Dimères 1'000. URINES: Pas de signe d'infection urinaire. Suivi clinique Avis oncologique Discuter orientation par la suite, risque d'épuisement du proche aidant (mari) qui se dit à bout à domicile, souhaiterait séjour en CTR ou Maison St François. Labo: Pas de syndrome inflammatoire. Creat 67. URINES: pas de signe d'infection. CT Abdominal (Dr. X): Diverticulite de la jonction colon descendant et sigmoïde. 2b selon Hansen et stock. Avis chirurgical (Dr. X) Hospitalisation en chirurgie Tazobac 4.5g IV aux urgences À jeun Antalgie Labo: pas de syndrome inflammatoire, tests hep et lipase sp, pas d'anémie. RX thorax: pas d'infiltrat. Sédiment urinaire: non pathologique CT abdominal (Dr. X): Pas de diverticulite, pas de tumeur visible (sous réserve de l'ampoule rectale qui n'est pas complètement visible), pas de calcul rénal, signes de sigmoidite a minima. Avis chir (Dr. X): pas de pathologie chirurgicale. Amélioration de la douleur avec Paracétamol 1g iv, Novalgine 1g iv, Buscopan 20mg iv et Tramadol 50mg po sans disparition. Crainte de la patiente et de son fils d'une persistance des douleurs à domicile, insatisfaction quant au manque de diagnostic. ATT • Hospitalisation à Riaz (en raison d'un manque de place, place demandée initialement à Meyrier refusée par la suite par fils et patiente) pour antalgie + avis gastro-entérologique --> ad colonoscopie? • Éviter AINS vu IRA. Labo: Pas de trouble de la crase. ECG: RSR à 82/min, PR 150ms, QRS fins. QTc 425ms. RX Thorax: Pas de corps étranger connu. Avis gastro-entérologique (Dr. X): Indication à OGD en urgence. Labo: Pas de trouble de la crase. Écho des urgences (Dr. X): Absence d'épanchement pleuraux. Absence d'épanchement péricardique. Scintillement pleural bien visible à G, absent à D. Signe du code barre à D. RX Thorax: Pneumothorax D à 3.8cm de la plèvre pariétale. Avis chirurgical (Dr. X) Pose de drain thoracique aux urgences (Dr. X) RX contrôle Hospitalisation en chirurgie Labo: pas de trouble électrolytique, pas de syndrome inflammatoire ECG: fibrillo-flutter à l'entrée, superposable au comparatif Consilium cardiologique pour Holter Consilium ophtalmologique Labo: pas de troubles électrolytiques, pas d'insuffisance rénale, coagulation sp ECG: RSR tachycarde à 117/min, pas de BAV, QRS fins avec axe à environ 0°, pas de trouble de la repolarisation, QTc à 435ms. Avis psychiatrique (Dr. X) : pas de risque suicidaire à présent, patiente fiable, contrat passé avec le psychiatre, hospitalisation en orthopédie pas dangereuse, suite hospitalisation en volontaire à Marsens après opération. Poursuite Venlafaxine. Labo : pas de troubles électrolytiques ; troponine H0 141 puis H1 143. CT cérébral natif : pas de saignement intra-crânien. ECG : sous décalage en latéral (non connus sur ECG du mois de juin 2018). NIH : à 0 (sous réserve d'une évaluation difficile du membre inférieur gauche avec s/p ostéosynthèse de la hanche gauche). Attitude : au vu de la situation polymorbide, de l'absence de déficit neurologique visualisé aux urgences et de l'absence de cinétique de troponine et d'un CT cérébral natif normal : nous ne préconisons pas de plus amples examens complémentaires. Nous préconisons une hospitalisation pour surveillance en l'absence de diagnostic clair. > ATTITUDE : REA non ; SI oui > hospitalisation en médecine pour surveillance. > Avis neurologique le 03.07.2018 > reprise dialyse le 03.07.2018 (vue avec interne de néphrologie : Gisella 62451) > hypercalcémie : réduction de dose à 3x 500 mg au lieu de 3x 1000 mg (à discuter avec néphro). Labo : Syndrome inflammatoire à prédominance neutrophile. Gazométrie artérielle : Hypoxémie, acidose mixte, pas de lactates. Rx thorax : Surcharge VS mauvaise inflation ? (auscultation ne parle pas en faveur d'un OAP) Sédiment urinaire : leuco, nitrites, sang. ECG : QTc 465 ms. Culture urinaire en cours. 2 paires d'hémocultures en cours. Ag urinaires à demander (demande faite dans DPI ordres). Hypoxémie, tachypnée et désaturation parlent en faveur d'une infection pulmonaire. Rx suspecte OAP mais auscultation et clinique ne parlent pas en faveur d'une décompensation cardiaque. Nt-pro BNP 259. PCT en cours. Urines pathologiques avec leuco en purée et nitrites. Pas de symptômes urinaires (patient paraplégique) AVEC SONDAGE 3X/j. TR indolore (patient paraplégique). Reçoit aux urgences 2g de Ceftriaxone iv et 500mg de Klacid p.o. ATT • hosp • Pister cultures • anti-HTA en suspens LABO : Syndrome inflammatoire avec CRP 346, LC 16.1G/L. Hémocultures : 2 paires en cours. URINES : Lc ++, Nitrites +, sang +++++. Bact +. Cultures d'urines : en cours. US aux urgences : Pas de globe urinaire. Pas de signe d'obstruction des voies urinaires. ECG : RSR à 86/min, PR 180ms, Onde Q en D3. QRS fins. Absence de progression de l'onde R. RX Thorax : Pas de foyer. Rocéphine 2g IV aux urgences. Hydratation 1500mL/24h. LABO : Syndrome inflammatoire avec CRP 57. Lc 9 sans déviation gauche. Creat 109. Perturbations des valeurs hépatiques à prédominance cholestatique. Lipase 47. URINES : Lc ++, Nitrites +. CT Abdominal injecté : Dilatation du cholédoque à 10mm, concrétion du cholédoque distal suspecte de calcul, avec signe de réhaussement du cholédoque distal compatible avec une cholangite. Ectasie des voies biliaires intra-hépatiques. Dilatation de la vésicule biliaire. Iléus d'allure paralytique, sans saut de calibre. Liquide libre pelvien. Avis chirurgical (Dr. X). Avis gastro-entérologique (Dr. X) : ERCP le 30.07.18. À rappeler si fortes douleurs ce soir ou pic fébrile pour ERCP en urgences. Rocéphine 2g et Métronidazole 500mg IV aux urgences. Hémoc si EF. Suivi labo. Alimentation Boissons libres. Labo : Syndrome inflammatoire léger (Leuco 9.8, CRP 20). ECG. US vessie : pas de rétention urinaire aiguë. Sédiment urinaire : leuco ++ pas de nitrites. Hémocultures : 2 paires en cours. Hydratation. Devait se faire opérer en électif pour pose PTH D le 11.07 Clinique ste Anne. Vu avec fils, RDV annulé. Labo : T 43%, INR à 1.5. CT : hématome sous-dural nouveau de 8mm et quelques hémorragies intraparenchymateuses sans signe d'engagement (pister rapport écrit). Konakion 10 mg i.v. aux urgences. Beriplex 1200 U aux urgences. Avis chir (Dr. X) : surveillance neuro aux 6h, à jeun. Pister INR à l'étage. Sintrom en suspens. Labo : Tn h0 : 78 ng/l ; h1 : 148 ng/l. ECG. RX thorax. Avis cardiologique (Dr. X). Attitude : • Hospitalisation SI • Coronarographie le 26.07. Labo : troponinémie à pister. ETT en 2014 (contexte d'exclusion de cardiomyopathie OH) : FEVG conservée. Insuffisance mitrale minime. Dysfonction diastolique légère. Oreillette gauche discrètement dilatée. ETT par Dr. X aux urgences : cavités droites non dilatées, diminution de la FEVG (estimation à 25%). Attitude : • Plavix 600 mg (allergie aspirine - urticaire) + liquémine bolus 5000 UI aux urgences. • stop bétabloquant. • cardioversion électrique post ETO (Avis Dr. X à pister, discuter digoxine IV 0.25 mg). • discuter coronarographie dans un second temps. LABO : Troponines 7 et 9. ECG : RSR à 60/min, PR 120ms, QRS fins. Sus-décalage ST en D3, millimétrique. CT Thoraco-abdominal : Pas d'EP. Statut comparable à l'examen du 10.07.2018. Pas d'explication aux douleurs de la patiente. Poursuite antalgie habituelle et adaptation si besoin. Labo : 3209 pro-BNP, Na 126, créat 87, CRP 23, leuco 4.9. Gazométrie. ECG : FA normocarde. Radiographie du thorax. Lasix 20mg iv aux urgences. Nitrés pour baisser TA. Labo. Angio-CT cérébral : Pas d'asymétrie des cartes de perfusion, pas d'occlusion visible des vaisseaux intracérébraux. Hospitalisation aux soins intensifs. Vaisseaux précérébraux demandés. Holter demandé. ETT demandé. IRM demandé. Neuropsy à rediscuter. Labo : laboratoire en annexe. Labo. Attitude : • hydratation. • Lisinopril + Torem en suspend. • pas d'ajustement posologie Palexia. • surveillance fonction rénale. Labo. Avis chir (Dr. X) : passage de calcul. CT scan abdominal : pas de hernie, pas de dilatation. Labo. Avis ortho et neuro chir (Dr. X et Dr. X) : imagerie en urgences, IRM pas dispo sur site, ad CT. CT angio : Hernie discale L4-L5 G para-médiane G qui comble le récessus latéral G, d'aspect sous-ligamentaire, migrant inférieurement en regard du pédicule L5 G avec écrasement de la racine L5 G. Trouvé fortuitement : protrusion discale postérieure L1-L2 para-médiane G. Consilium neuro chir (Dr. X + Dr. X) : opération urgente (laminectomie L4-L5). ATT • opération en urgence. Labo. CT : discret rétrécissement urétéral au contact de l'inflammation + discrète dilatation des voies urinaires d'amont. Attitude : • suivi diurèse. • suivi de la fonction rénale le 06.07.2018. Labo. CT time is brain : selon radiologue (Dr. X) : pas de lésion ischémique, axe vasculaire libre, pas d'asymétrie visualisée sur les cartes de perfusion. Attitude : • avis neurologique Prof. X : pas d'indication à lyse veineuse (vu délais > 4h30 et, proposition de contacter neurologie de l'Inselspital) car visualise une hypoperfusion en défaveur de la droite au niveau des coupes 14-25 fronto-pariétales et au vu du délai dépassé pour la lyse veineuse : indication potentielle à une lyse intra-artérielle (délais de 7h). • avis neurologie Inselspital : hypo-perfusion très modérée : rapport bénéfice risque au vu du délai limite (7h) et du mismatch minime en défaveur de la lyse. • ad hospitalisation au SI, charge aspirine 500 mg IV. Labo. ECG. Cordarone 300 mg puis 1200 mg/24h. Mg 5 g iv. K effervette 1 cpr. Att : Hospitalisation aux SI. Labo. ECG : fibrillation ventriculaire normocarde, bloc de branche droit connu, ST isoélectriques, T négatives en V1. Labo. ECG : pas d'arythmie. CT (Dr. X) : Pas d'hémorragie, pas de déficit de perfusion, sténose départ de l'artère vertébrale G. Avis neurologique (Dr. X) : patient sans traitement régulier anti-agrégant. Mise en place Aspirine. Si nouvel événement se produit, discuter double anti-agrégation avec Clopidogrel. Clexane dès le 07.07.2018. Aux urgences, reçoit 250mg d'Aspirine iv et 40mg d'Atorvastatine p.o. ATT • Hosp stroke unit lit monitoré (symptômes récidivants et progressifs). • Lit strict avec tête max 30° à réévaluer le 07.07. • Aspirine cardio 100mg 1x/j dès le 06.07.2018 • Atorvastatine 40mg 1x/j • Bilan lipidique à jeun et HbA1c à prévoir • Clexane prophy dès le 07.07. • A jeun. Ok déglutition aux urgences. • ETT, Holter (demande à faire. impossible de faire aux urgences BUG informatique?) • Doppler vaisseaux pré-cérébraux (demande à faire. impossible de faire aux urgences BUG informatique?) • IRM début semaine prochaine (demande faite, formulaire sécurité rempli avec patient dans dossier) Labo ECG: rythme sinusal régulier à 65/min, axe gauche, QRS fins, T négatives en V1 et plates en V2 CT Abdomen und Becken nativ und mit Kontrastmittel vom 14.07.2018: Absence de comparatif. Examen réalisé avant et après injection de produit de contraste. Abdomen: Infiltration de la graisse péri-pancréatique, avec fine lame de liquide libre, le long de la gouttière pariéto-colique gauche, sans nécrose, ni coulée. Absence d'anévrisme de l'artère splénique, ni de thrombose de la veine splénique, ou de pseudo-kyste. Le foie est de taille, de configuration et de densité normales. Kyste biliaire du segment hépatique III. Hypodensité (32 HU), mesurant approximativement 22 x 20 mm à la pointe du foie, difficilement caractérisable. Tronc porte et veines sus-hépatiques perméables. Pas de dilatation des voies biliaires intra-hépatiques. Ectasie des voies biliaires extra-hépatiques avec un cholédoque mesuré à 8 mm. Vésicule biliaire aux parois fines, sans calcul radio-opaque en son sein. La rate et les surrénales ont une morphologie normale. Rate accessoire mesurant 8 mm de diamètre. Les reins sont de taille et de configuration normales, sans dilatation du système excréteur. Pas de masse ou de collection pelvienne. S/p hystérectomie. Le reste des structures uro-génitales ont une morphologie normale. Mise en évidence d'agrafes au niveau du rectum (s/p sigmoïdectomie pour diverticulite). Athéromatose calcifiée de l'aorte abdominale, des artères iliaques et fémorales, sans sténose significative. Pas d'anomalie de la veine cave inférieure. Pas d'adénopathie. Pas d'altération dans les tissus mous. Sur les coupes passant par l'étage thoracique : Absence de lésion suspecte. Pas d'épanchement pleural. Osseux : Absence de lésion suspecte. Troubles dégénératifs du rachis lombaire avec discopathies et phénomènes de vide discal, associés à des ostéophytes antérieurs et latéraux, prédominant au niveau L1-L2 et L5-S1. Coxarthrose bilatérale. Conclusion: Pancréatite, classée Balthazar C, non compliquée de nécrose. Pas de cholécystite, ni de calcul radio-opaque le long des voies biliaires, avec discrète ectasie du cholédoque mesurée à 8 mm, à corréler à un US. Nodule de la pointe hépatique droite à caractériser par IRM. Ultraschall des Oberbauch nativ vom 17.07.2018: Examen de qualité très limitée en raison du morphotype de la patiente. Dans ce contexte, on ne visualise pas de dilatation des voies biliaires intra-hépatiques. La partie visible du cholédoque n'est pas dilatée de façon significative (environ 6.8 mm) et il n'y a pas de calcul clairement visible. Pas de calcul visible au sein de la vésicule biliaire qui présente des parois fines. Implantation distale du canal cystique sur le cholédoque. Pas de collection à proximité de la tête du pancréas. Le corps et la queue ne sont pas visualisés. Le reste du statut est superposable au CT du 10.07.2018. Labo ECG: rythme sinusal régulier, QRS fin, ST sous décalé en V5 isolément avec Sokolov 40, QTc 450ms Thorax f du 07.07.2018: Déformation thoracique en lien avec la scoliose du rachis thoracique, avec calcification aortique et déroulement. Cardiomégalie, sans signe de décompensation. Accentuation de la trame. Pas de foyer. Labo ECG Avis neuro (Dr. X) Augmentation de l'Atorvastatine à 40mg/j sur avis des neurologues Prévu: Holter Echocardiographie À prévoir RDV en radiologie dans max. 10 jours Labo ECG CT injecté (commentaire orale Dr. X): Status post clipage à hauteur de l'artère communicante antérieure droite inchangé sans autre anévrisme. Séquelle de contusion basi-frontale droite. Quelques hypodensités mal délimitées en regard des noyaux gris centraux à droite. Pas de saignement intracrânien. Avis neurologique (Dr. ...) Att: Aspégic 250 mg iv le 09.07.2018 IRM à faire lors de l'hospitalisation (demande faite et questionnaire rempli, dans le dossier) Labo ECG CT time is brain (commentaire orale Dr. X): occlusion segment M2 inf de la sylvienne G. Pénombre temporo-frontale G, sans AVC constitué. Sédation par Haldol et Dormicum lors de l'examen CT en raison d'agitation Avis neuro (Dr. X): indication à lyse. Pas d'indication à la lyse avec dose réduite. Thrombolyse avec Actilyse. Communication du diagnostic au mari de la patiente Att Transfert au SIC Labo ECG Mg 1 g/1h Hydratation Att: Hospitalisation en médecine Bilan cardiaque à effectuer Reprendre traitement habituel après normalisation lactatémie Discuter ACO avec MT Labo ECG RX Doigtier japonais Deux réductions (Dr. X/Dr. X) RX post réduction Anesthésie intra-articulaire Antalgie par Fentanyl Att: Contrôle clinique et radiologique ortho à organiser le 03.08 Traitement de Redoxon pas mis en place en raison de l'IRC sévère Labo ECG Urines Hémoc: en cours RX thorax (organisé en ambulatoire par Dr. X) Ag urinaires: nég Culture expectorante: en cours Augmentin 2,2 g iv Solumedrol 125 mg CT thoraco-abdo (commentaire orale Dr. X): infiltrat lingula et lobe inférieur D compatible avec foyer infectieux. Probable recrudescence Ca vessie. Tassement T12 (pas présent au dernier CT) VNI aux Urgences Att: Hospitalisation aux SI pour poursuite VNI Labo Gazométrie artérielle 2x ECG Glycémie aux 30 minutes G5 10 ml/h Hydratation Att: Hospitalisation au SIC Avis psychiatrique le 27.07.18 Labo Glycémie à jeun (14h): 5 mmol/l Consilium endocrinologie Prévu le 19.07.2018 Labo: IG1, FSH, LH, Testo, FSC Test au Synacthène à 6h, pour exclusion d'une insuffisance surrénalienne Investigations supplémentaires en ambulatoire Labo Glycémie 5.3 Gazo CT cérébral: pas de saignement, pas de masse. Avis neurologique : Dr. X : propose CT injecté pour exclure masse/saignement, charge keppra 1000 mg IV lent puis 2 x 750 mg 2x/jour dès le 14.07.2018, discuter EEG selon jour ouvrable. Attitude : • Rivotril 0.5 mg aux urgences pour récidive puis réserve. • Discuter EEG avec neurologue durant les jours ouvrables. • TTT Keppra. Labo Hémocultures le 25.07.2018: en cours CT abdominale injecté (depuis dialyse) Rocéphine 2 g iv (en dialyse) dès le 25.07.2018 Flagyl 500 mg 3x/j dès le 25.07.2018 Att: Hospitalisation en médecine Labo IRM cervico-dorsale demandée Hospitalisation en médecine d'entente entre Dr. X et Dr. X. Labo IRM lombaire (Dr. X) Rx hanche D: pas de changement avec prédents clichés Avis neurochir (Dr. X): Canal lombaire étroit visible à l'IRM. Actuellement pas d'argument pour opération. Hosp pour antalgie, corticoïdes. 0 ATT • Hosp rhumato (pas de place en frailty) • Antalgie (Éviter AINS vu hernie hiatale), Dexaméthasone (8mg 3x/j avec schéma dégressif à prévoir) • contrôle gly vu intro corticoïdes. • Dr. X à disposition également pour suivre patient en ambulatoire à la consultation team spine. • Réhabilitation à la marche à prévoir. • Aurait une atèle pour pied D à la maison selon MT. Voir avec épouse si possible de l'amener. Labo OGD à organiser Reprise du pantozol per os Labor Labor am 04.07.2018 Labor am 04.07.2018 EKG Rontgen thorax Quetiapin + hladol in réserve Hydratation 1000ml/24Stunde Torem von 10mg auf 5mg am Eintritt reduziert Labor Consilium rheumatologie: 05.07.2018 Hospitalisation Rheuma Laboratoire : cf annexes Urinsédiment : clair positif pour un infection 2x2 Hémocultures : en attente Urinkultur : en attente EKG (9h26) : RSR 129/min, fines QRS, axe 9°, partial RSB (pré-known), aucune Repolarisation trouble EKG (12h40) : RSR 93/min, sinon comparable avec le pré-EKG Angio-CT Thorax : aucune pneumonie, aucune embolie pulmonaire (communication orale) Laboratoire : cf annexes ECG du 4.12.2015 : FA, hypovoltage global, axe dans la norme, QRS fins, pas de troubles de la repolarisation CT-thoraco-abdo du 4.12.2015 : Présence de tassements des plateaux supérieurs D12 et de L1. Rx lombaires debout face-profile du 7.12.2015 : Aspect cunéiforme de T12 et de L1 sur fracture-tassement avec perte de hauteur du mur antérieur et trait de fracture bien visible dans le corps vertébral de T12, stable par rapport au CT du 04.12.2015. Multiples lésions sclérotiques vertébrales et sacro-iliaques, correspondant aux métastases du cancer prostatique connu. MMS du 11.12.2015 : 29/30 Laboratoire Laboratoire Laboratoire Laboratoire Laboratoire Laboratoire Laboratoire. Laboratoire. Laboratoire. Laboratoire : cf annexes. Avis du Dr. X, médecine interne. Retour à domicile avec, comme prévu, un contrôle clinique chez son médecin traitant à la fin de la semaine ainsi que chez son psychiatre dans une semaine. Le patient revient le 23.07.18 aux urgences avec un repas pour objectiver les vomissements. Consultation avant si apparition de nouveaux symptômes. Laboratoire : cf annexes. Rx thorax le 29.06.2018 : possible infiltrat du lobe inférieur droit. Laboratoire : hypoalbuminémie sévère à 27,1 g/l et hypoprotéinémie à 53 g/l CT thoraco abdo 13.07.2018 Physiothérapie : bilan de déglutition Consultation diète : perte de 42% de son poids, couvre sa cible. BMI 20 Colonoscopie le 18.07.2018 : aucune lésion sur l'ensemble du côlon Contrôle CT abdominal le 20.08.2018 Laboratoire : • pas de syndrome inflammatoire, pas de cytolyse hépatique, pas de cholestase • B2 microglobuline, VS, électrophorèse des protéines à pister • Sérologie CMV, HIV, toxoplasmose négatifs. EBV : ancienne infection • Consilium ORL (Dr. X) avec US le 18.07.2018 : ganglions d'aspect réactionnels. • US abdominal ciblé au service des urgences (Dr. X/Dr. Y) : rate à 11 cm de grand axe • Avis hématologique le 20.07.2018 (Dr. X) : organiser PET CT scanner et consultation ORL pour excision d'un ganglion • Avis infectiologique le 20.07.2018 (Prof. X) Radiographie du thorax le 24.07.2018 : pas de masse retrouvée. Suite : • Mercredi 25.07.2018 à 8h : PET CT • Vendredi 27.07.2018 à 10h45 : consultation en ORL Laboratoire : • pas de syndrome inflammatoire, pas de cytolyse hépatique, pas de cholestase • B2 microglobuline, VS, électrophorèse des protéines à pister Sérologie CMV, EBV et HIV négatifs Consilium ORL (Dr. X) avec US le 18.07.2018 US abdominal ciblé aux urgences (Dr. X/Dr. Y) : hypersplénisme à 11 cm de grand axe Avis hématologique le 20.07.2018 (Dr. X) : hospitalisation en médecine pour réalisation d'un PET le 23.07.2018 puis excision d'un ganglion par ORL (demandes faites) Avis infectiologique le 20.07.2018 (Prof. X) : pas d'autres investigations à faire Laboratoire : absence de syndrome inflammatoire CT : abcès para-anal à 9h en PG de 5 cm crânio-caudal Avis chirurgie : drainage au bloc opératoire Prélèvements histologiques abcès profond Laboratoire : acide urique 242 µmol/l, CRP <5 mg/l, leucocytes 6.9 G/l, Hb 129 g/l, thrombocytes 231 G/l. RX du poignet gauche : discret signe d'arthrose radio-carpienne. Pas d'image de fracture visible. Lésion kystique modérée au niveau du lunatum au niveau du scaphoïde (Dr. X). Laboratoire : Ag urinaires légionnelle et pneumocoque négatifs. Absence de syndrome inflammatoire. Rx thorax le 19.07.2018 angio CT thoracique le 19.07.2018 Co-amoxicilline 2.2g IV dès le 19.07.2018, po dès le 20.07.2018 à poursuivre jusqu'au 26.07.2018 Laboratoire : alcoolémie à 2.07 o/oo ECG le 04.07.2018 : superposable Schellong le 04.07.2018 : subjectivement et objectivement négatif CT cérébral et cervical natif le 04.07.2018 : pas de saignement, pas de fracture Suture plaie aux urgences (ablation des fils chez médecin traitant à 7 jours) Rappel tétanique à réévaluer par médecin traitant Laboratoire : alcoolémie 0.45 pour mille, reste aligné : cf annexes. Laboratoire : alcoolémie 3,13 o/oo CT cérébro-cervical le 22.07.2018 Radiographie de la colonne dorsale et thorax le 22.07.2018 Hydratation 2000 ml NaCl 0.9% au service des urgences, puis 1000 ml/24h Surveillance neurologique Suture des plaies occipitales 5 agrafes à gauche et 4 agrafes à droite le 22.07.2018 Ablation des agrafes le 30.07.2018 au service des urgences (filière 34) Laboratoire : aligné. Cf annexes. ECG : rythme sinusal à 67 bpm, normoaxé à 54°, PR 144 ms, QRS 94 ms, QTc 383 ms ; transition de l'onde R en V2. Cf annexes. Laboratoire : aligné. Cf annexes. Sédiment urinaire : 21-30 érythrocytes par champ. Cf annexes. CT abdomen natif et injecté : absence de comparatif. Examen réalisé avant et après injection de produit de contraste. Abdomen : calcul radio-opaque (846 HU) à la jonction vésico-urétérale gauche, mesurant 3 mm, associé à une ectasie pyélique mesurée à 7 mm et à une dilatation des calices du pôle supérieur du rein gauche estimée à 10 mm, avec un retard de perfusion du pôle supérieur et une infiltration de la graisse péri-rénale. Pas d'autre calcul radio-opaque le long des voies urinaires excrétrices, ni au sein des bassinets rénaux. Les deux reins sont de morphologie allongée, avec un double système complet à gauche et un double système à droite qui n'est pas caractérisable sur cet examen (complet ? bifide ?). Le foie est de taille, de configuration et de densité normale. Pas de dilatation des voies biliaires intra- et extra-hépatiques. Aucun calcul radio opaque n'est objectivé dans la vésicule. La rate, le pancréas et les surrénales ont une morphologie normale. L'estomac, l'intestin grêle, le côlon et le rectum se présentent normalement, sans diverticulose. Pas d'anomalie de l'aorte ou de la veine cave inférieure. Les structures vasculaires pelviennes sont sans particularité. Pas de masse ou de collection pelvienne. Pas d'adénopathie, pas d'ascite. Multiples petits ganglions aspécifiques dans le hile hépatique et dans le rétropéritoine. Pas d'altération dans les tissus mous. Sur les coupes passant par l'étage thoracique : absence de lésion suspecte. Troubles ventilatoires aux bases. Pas d'épanchement pleural. Osseux : absence de lésion suspecte. Discopathie T11-T12 avec phénomène de vide discal et sclérose du plateau antéro-supérieur de T12. CONCLUSION : double système excréteur bilatéral, complet à gauche, non caractérisable sur cet examen à droite. Calcul de 3 mm à la jonction urétéro-vésical du système excréteur du pôle supérieur du rein gauche avec retard de sécrétion de produit de contraste de ce pôle supérieur. Pas de diverticulite ou de coprostase. (Dr. X). Laboratoire : aligné, D-Dimères < 190 ng/ml. ECG : rythme sinusal à 50 bpm, normoaxé à 54°, PR 160 ms, QRS 88 ms, QTc 389. Transition de l'onde R en V3. Laboratoire : aligné. ECG : BBG. Attitude : • antalgie efficace. • anti-HTA par Amlodipine 5 mg. Laboratoire : aligné. ECG : rythme irrégulier avec des ondes P visibles à 78 bpm, normoaxé à -16°, PR 160 ms, QRS 82 ms ; QTc 457 ms ; transition de l'onde R en V2. Extra-systoles auriculaires visibles. Laboratoire : aligné. ECG : rythme sinusal à 67 bpm, normoaxé 65°, PR 162 ms ; QRS 82 ms ; QTc 391 ms ; transition de l'onde R en V4. Laboratoire : aligné. Troponines : H0 5 ng/ml, H1 5 ng/ml. ECG 12h25 : rythme sinusal à 59 bpm, normoaxé, PR 158 ms, QRS 90 ms, QTc 396 ms, segment ST isoélectrique, onde T négative et concordante en V1, transition de l'onde R en V3. ECG 15h00 : superposable. Laboratoire : aligné. Troponines : H0 7 µg/l, H1 7 µg/l, H3 5 µg/l. ECG : rythme sinusal à 66 bpm, normoaxé à 48°, PR 156 ms, QRS 94 ms, QTc 417 ms ; transition de l'onde R en V4. Laboratoire : annexé. Laboratoire : annexé. Laboratoire : annexé. Laboratoire : annexé. Laboratoire : annexé. CT cérébral + sinus/massif facial natif du 25/07/2018 : lésion séquellaire parenchymateuse et osseuse post-ancien traumatisme au niveau fronto-pariétal gauche. Lésion séquellaire fronto-temporale droite post-ancien AVC. Actuellement pas de lésion hémorragique récente intracrânienne visible. Fracture de l'os propre du nez. Laboratoire : annexé. ECG : rythme sinusal régulier à 80 bpm, axe QRS à 10, PR 160 ms, QRS 80 ms, QTc 416 ms, segment ST isoélectrique, onde T physiologique. Thorax face/couché du 21/07/2018 : pneumothorax gauche avec collapse pulmonaire lobaire supérieur et inférieur. Aplatissement de la partie postérieure de la coupole diaphragmatique gauche avec image de pseudo-niveaux hydro-aériques. Pas de déviation médiastinale. Absence de fracture déplacée visible. Absence de foyer parenchymateux ou épanchement pleural à droite. Pas de fracture/tassement des corps vertébraux. Thorax face/profil du 21/07/2018 : status post-mise en place d'un drain thoracique dont l'extrémité se trouve en projection paravertébrale gauche à la hauteur de l'arc postérieur de la 4ème côte. Le poumon en position couchée est retourné à la paroi. Pas d'évidence d'épanchement pleural. Emphysème sous-cutané au point d'entrée du drain en projection du creux axillaire. Reste du status superposable. Thorax face du 23/07/2018, comparatif du 21/07/2018 : en position debout, le drain se trouve en projection de l'arc postérieur de la 7ème côte gauche. Le poumon est entièrement retourné à la paroi. Pas d'œdème de ré-expansion ou d'épanchement pleural associé. Pas de déviation médiastinale. Thorax face du 24/07/2018 : status post-mise en place d'un drain pleural gauche avec extrémité à la hauteur de la crosse de l'aorte. Par rapport au comparatif de la veille, on visualise un minime pneumothorax apical gauche, d'environ 6 mm de hauteur. Persistance d'un petit arrondissement du sinus costo-diaphragmatique latéral gauche. Thorax face du 24/07/2018 : épanchement pleural gauche de faible abondance. Pas d'épanchement pleural à droite. Pas d'image de foyer de condensation décelable. Aspect normal de la silhouette cardiomédiastinale. Laboratoire : annexé. Biopsie d'une masse jéjunale sous CT du 06/07/2018 : repérage de la voie d'abord par un CT-scanner injecté. Positionnement en décubitus ventral. Désinfection à la Bétadine. Anesthésie locale à la Rapidocaïne. Sous contrôle scannographique, ponction-biopsie de la masse jéjunale par voie d'abord para-vertébrale gauche. Prélèvement de 3 carottes qui sont envoyées pour analyses histologiques. Contrôle scannographique ne montrant pas de complication. Retrait du matériel. La patiente est retransférée à l'Hôpital de Riaz pour suite de prise en charge avec surveillance des paramètres vitaux durant 3 heures. En cas de péjoration de l'état de santé, d'un malaise, de douleurs abdominales, réalisation d'un CT scanner natif et injecté à la recherche d'une complication. Laboratoire : annexé. CT abdomen injecté 02/07/2018 : lésions dégénératives du rachis lombaire, mais pas d'abcès abdominal mis en évidence, notamment pas d'abcès du psoas. Diverticulose floride du sigmoïde, sans évidence de diverticulite et ganglions péri-caecaux agrandis. Laboratoire : annexé. CT abdomen injecté 06/07/2018 : examen compatible avec une diverticulite à la jonction du côlon descendant et du sigmoïde, sans signe de complication. Laboratoire : annexé. CT abdomen natif et injecté du 04/07/2018 : aspect d'une pancréatite aiguë pouvant être classée stade C selon la classification de Balthazar. Œdème périvésiculaire. Probable calcul cholestérolique en intravésiculaire. IRM de l'abdomen native du 09/07/2018 : pas de dilatation majeure des voies biliaires avec un canal cholédoque mesuré à 7 mm, ni de signes de complication pancréatique. On retrouve une vésicule biliaire lithiasique avec des parois épaissies. Laboratoire : annexé. CT abdominal du 27/07/2018 : iléus grêle sans saut de calibre visualisé, avec néanmoins plusieurs zones de transition de calibre dans le petit bassin : adhérences ? Pas de liquide libre intra-abdominal. Abdomen couché du 27/07/2018 : iléus grêle avec des anses dilatées mesurées jusqu'à 4 cm de diamètre. Présence d'une stomie en fosse iliaque droite. Thorax couché face du 27/07/2018 : cardiomégalie malgré la position couchée avec un déroulement de l'aorte. Pas d'évidence de foyer pulmonaire, mais le sinus costo-diaphragmatique latéral gauche est mal analysable. Thorax couché en chambre du 27/07/2018 : par rapport au comparatif du même jour, on constate un status post-mise en place d'une sonde nasogastrique avec un bord gauche du cœur moins bien délimité (broncho-aspiration nouvelle ?). CT thoracique du 27/07/2018 : pas de lésion d'allure suspecte décelable. Épaississement bronchique des deux bases pulmonaires avec troubles ventilatoires segmentaires et quelques lésions d'emphysème centro-lobulaires. Laboratoire : annexé. ECG : RSR à 55/minute, normoaxé, PR <200 ms, QRS fins, une extrasystole ventriculaire, pas de sus- ni de sous-décalage ST, ondes T négatives en V1, V2 et V3, pas d'ondes Q, QTc 450 ms. CT du pelvis natif du 05/07/2018 : par rapport à la radiographie standard du même jour, on retrouve la fracture de la branche ilio-pubienne gauche avec deux composantes, la composante supérieure s'étendant aux piliers antérieur et postérieur ainsi qu'au toit du cotyle, puis se prolongeant dans l'aile iliaque. Les traits de fracture antérieure et du toit du cotyle ont des composantes intra-articulaires. Anomalie de transition lombosacrée ainsi qu'antérolisthésis entre la 1ère vertèbre sacrée et la vertèbre sus-jacente, sur lyse isthmique bilatérale. Laboratoire : annexé. ECG : RSR à 75/minute, normoaxé, PR <200 ms, QRS fins, BBD incomplet, présence d'un sous-décalage ST en V3, V4 et V5, présence d'ondes T négatives en V1, V2, V3 et DIII, pas de sus-décalage ST. Thorax face/profil du 10/07/2018 : aspect normal de la silhouette cardiomédiastinale. Pas d'épanchement pleural visible. Pas de foyer de condensation décelable de façon bilatérale. CT abdomen natif et injecté du 11/07/2018, comparatif du 07/05/2018 : augmentation de la taille d'une probable adénopathie rétro-pancréatique passant de 2 cm à 3 cm se rehaussant fortement. Augmentation de la taille des adénopathies inter-aorto-caves (passant de 10 à 15 mm). Prises de contraste focales des segments VI, IV B VII au temps artériel avec homogénéisation au temps portal, DD : troubles perfusionnels avec shunts, hémangiomes, métastases à investiguer par IRM. Status post-résection antérieure basse sans signe de récidive locorégionale. Remaniements pré-sacrés post-thérapeutiques inchangés. Eventration de la ligne blanche supra-ombilicale avec herniation d'intestin et de foie sans signe d'incarcération. Calcification dans le canal de Wirsung distal, occasionnant une obstruction de ce canal et une ectasie superposable à l'examen précédent. Sur le plan osseux, absence de lésion suspecte. Antécédent de luxation sacro-coccygienne. Discopie L5-S1. Laboratoire : annexé. ECG : RSR à 80/minute, déviation axiale gauche, PR <200ms, QRS fins, rSr' en V1 et V2, pas de sus- ni de sous-décalage ST significatif, pas d'ondes T négatives, pas d'ondo Q, QTc 420 ms. Rx thorax face du 24.07.2018 : pneumothorax droit. Rx thorax face du 24.07.2018, après ponction : fine lame d'air résiduelle. Rx thorax face du 25.07.2018 : discrète amélioration au comparatif du 24.07.2018 après ponction. Rx thorax face du 26.07.2018 : amélioration par rapport au comparatif du 25.07.2018. Laboratoire : annexé. ECG : RSR 60 bpm, pas de trouble de la repolarisation. RX thorax : pas d'épanchement, pas de pneumothorax. RX humérus gauche : pas de lésion osseuse traumatique. Laboratoire : annexé. ECG : RSR 70 bpm. Pas de trouble de la repolarisation. Laboratoire : annexé. Hémocultures : E.coli multisensible. ECG : rythme sinusal et régulier à 75/minute, axe QRS à 10*, PR 160ms, QRS 60ms, QTc 492ms, segment ST iso-électrique, onde T physiologique. RX thorax du 24.07.2018 : cœur de taille dans les limites de la norme avec un déroulement de l'aorte thoracique. Pas de foyer, d'infiltrat ni d'épanchement pleural. CT cérébral natif du 24.07.2018 : atrophie cortico-sous-corticale liée à l'âge de la patiente, stable. Pas de saignement cérébral. CT abdominal du 25.07.2018 : discret rehaussement de la muqueuse et distension de la vésicule biliaire. Pas de distension des voies biliaires intra-hépatiques. Pas de calcul radio-opaque en projection des voies biliaires. Parenchyme hépatique homogène sans lésion focale. US-doppler du membre inférieur droit du 25.07.2018 : pas de TVP mais thrombose de veines jumelles internes et externes. IRM abdominal du 25.07.2018 : empierrement vésiculaire connu sans signe de cholécystite aiguë. Absence de calcul intra-cholédocien décelable. Deux petits îlots de formation kystique du corps pancréatique et de la queue du pancréas correspondant à des TIPMP connus. Très discrète ectasie du bas cholédoque au-dessus du pancréas. Status post passage de calcul ? RX des deux pieds F/P en charge du 27.07.2018 : on retrouve un affaissement complet de la voûte plantaire. Progression d'une arthrose entre le naviculaire et les cunéiformes. Apparition de géodes sous-chondrales en miroir et d'un pincement extrême. Arthrose calcanéo-cuboïdienne. Épine calcanéenne. Progression de calcifications vasculaires artérielles. Laboratoire : annexé. Hémocultures : en cours. CT abdomen du 31.07.2018 : aspect évocateur d'une ischémie mésentérique avec signes de gravité type pneumoportie. Signes de perforation avec bulles d'air aux niveaux mésentérique et intrapéritonéale. Importante pneumatose pariétale. Signes d'ischémie splénique : infarctus splénique. Laboratoire : annexé. IRM de l'abdomen natif et injectée, cholangio-IRM du 12/07/2018 : vésicule biliaire contractée, lithiasique sans signe de cholécystite. Absence de dilatation ou de prise de contraste des voies biliaires intra ou extra-hépatiques en faveur d'une cholangite. Discrète infiltration liquidienne péri-céphalique pancréatique avec minime lame de liquide en avant du corps et de la queue du pancréas évoquant une pancréatite au décours. Laboratoire : annexé. Jambe gauche face/profil du 20/07/2018 : pas de lésion traumatique ostéo-articulaire décelable. Tissus mous sans particularité. Colonne cervicale face/profil/axial du 20/07/2018 : 7 vertèbres cervicales visibles sur l'incidence de profil. Rectitude sous-contention. Morphologie, alignement et hauteur des corps vertébraux conservés. Odontoïde centré. Pas de fracture visible. Pas de pincement intersomatique. Épaisseur des parties molles précervicales dans la norme. Poignet et main gauches face/oblique du 20/07/2018 : pas de lésion traumatique ostéo-articulaire décelable. Tissus mous sans particularité. Colonne dorsale face/profil du 20/07/2018 : discrète attitude scoliotique. Morphologie, alignement et hauteur des corps vertébraux conservés, sans fracture/tassement visible. Pas de refoulement en fuseau des lignes paravertébrales suspect. Partie visible du gril costal intègre. Pédicules et apophyses épineuses tous visibles et alignés. Thorax face du 20/07/2018 : silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Pas de fracture de côtes, pas de pneumothorax ni d'épanchement pleural. Pas d'air libre sous les coupoles diaphragmatiques décelable compte tenu de la position couchée. Laboratoire : annexé. PCR des selles négatives. CT abdomen injecté 16/07/2018, comparatif du 28.02.2017 : épaississement aspécifique des parois sigmoïdiennes/sigmoïdite. Actuellement pas d'argument pour une occlusion vasculaire visible. Absence de collection systématisée intra-abdominale. Abdomen couché du 16/07/2018 : aérocolie. Aérogrêlie de répartition aspécifique. Pas de distension grêle ou colique pathologique décelable. Peu d'air grêle. Agrafes chirurgicales en projection des arcades inguinales post-probablement cure herniaire. Status post-spondylodèse lombaire L5-S1, L4-L5 avec matériel métallique en place, intact. En position couchée, pas d'image de double contour en faveur d'un pneumopéritoine. Laboratoire : annexé. RX abdomen du 11.06.2018 : répartition physiologique du gaz intestinal. Pas de dilatation des anses intestinales. Lésions dégénératives de la colonne lombaire avec une discopathie L4-L5 marquée. PTH bilatérale. US abdomen du 11.06.2018 : pas de signe échographique de cholécystite, mais l'examen est suspect pour une aéroportie. CT abdominal du 11.06.2018 : status post-colectomie gauche segmentaire avec anastomose sans sténose. Coprostase du côlon droit et du bas-fond caecal avec discrète infiltration aspécifique. Aéroportie et présence d'air le long de l'axe vasculaire iléo-caecal faisant suspecter une micro-perforation caecale ou une ischémie à bas bruits. Importantes calcifications connues de l'origine du tronc coeliaque et de l'artère mésentérique supérieure qui sont toutefois perméables. Infiltration aspécifique péri-rénale déjà présente en avril 2018. CT abdominal de suivi du 13.06.2018 : progression de l'infiltration et de l'épaississement des parois du bas-fond caecal avec forte suspicion de pneumatose colique sur ischémie. Régression des signes d'aéroportie. Sténose serrée, calcifiée à l'origine de l'artère mésentérique supérieure qui demeure toutefois perméable. Rx-abdomen couché du 22.06.2018 : signe d'iléus de l'intestin grêle. CT abdomen natif et injecté du 22/06/2018, comparé au CT abdominal du 13.06.2018 : status post-hémicolectomie droite avec l'apparition d'un iléus grêle et augmentation d'un épanchement pleural droit. CT abdomen natif et injecté du 27/06/2018 : aspect d'un iléus sur bride avec zone de disparité de calibre au niveau de la fosse iliaque gauche. Pneumopéritoine en regard du site de l'agrafe colique de faible abondance. Laboratoire : annexé. RX abdomen face/couché du 21.06.2018 : pas de signe évident d'iléus. CT abdomen du 21.06.2018 : iléus grêle sur hernie incarcérée dans l'ancien orifice d'iléostomie en fosse iliaque droite. Sonde nasogastrique à repousser de plusieurs centimètres, située actuellement au cardia. Pas de récidive de masse suspecte ou de métastase hépatique. Le reste du statut est superposable au 17.04.2018. Laboratoire : annexé. Stix et sédiment urinaires : pas d'hématurie. ECG : RSR à 75/minute, normoaxé, PR 200ms, QRS fins, sus-décalage ST non significatif en V1, repolarisation précoce en V2 et V3 (physiologique pour l'âge), pas d'ondes T négatives, pas d'ondes Q. RX thorax face du 21.07.2018 : étalement de la silhouette cardiomédiastinale lié à la position couchée. Absence de fracture costale déplacée visible ou de pneumothorax compte tenu de la position couchée. Pas d'épanchement pleural.Colonne cervicale face, profil, axiale du 21/07/2018 : 7 vertèbres cervicales visibles sur l'incidence de profil. Morphologie, alignement, hauteur des corps vertébraux sous contention conservés sans lésion traumatique. Bifidité des apophyses épineuses. Épaisseur des parties molles précervicales conservée. Odontoïde centrée. Colonne dorsale face/profil, colonne lombaire face et profil du 21/07/2018 : morphologie, alignement, hauteur des corps vertébraux conservés en position couchée sans lésion traumatique visible. Pas de pincement intersomatique. Articulations sacro-iliaques symétriques. Pédicule et apophyses épineuses tous visibles alignés. Aérocolie de répartition physiologique. Ombres des psoas symétriques. Poignet gauche et scaphoïde gauche du 21/07/2018 : solution de continuité transverse sur fracture non déplacée du scaphoïde. Rapports articulaires radio-ulno-carpiens carpo-carpiens conservés. Poignet gauche du 21/07/2018 : status après mise en place d'une contention en plâtre de Paris prenant le pouce. Pas de déplacement secondaire de la fracture du scaphoïde. Laboratoire : annexé. Thorax face du 07/07/2018 : radiographie effectuée en obliquité droite et comparée à celle du 11.04.2018. Silhouette cardiaque dans la norme. Ectasie et sclérose de l'aorte thoracique. Asymétrie de radio-transparence des 2 plages pulmonaires à attribuer en 1er lieu à l'obliquité droite. Pas de foyer pneumonique visible. Pas d'épanchement pleural. CT des tissus mous du cou natif et injecté du 07.07.2018 : abcès amygdalien droit, avec hypertrophie et inflammation phlegmoneuse à gauche, associé à des multiples adénopathies latéro-cervicales prenant toutes les aires ganglionnaires, ainsi que intra-parotidien droit et du médiastin supérieur. Infiltration des parties molles latéro-cervicales. Thrombose de la veine jugulaire interne droite (syndrome de Lemierre). Laboratoire : annexé. Urotube : négatif. Hémocultures : négatives à 5 jours. Thorax face/profil du 21/07/2018 : silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Pas de foyer pulmonaire ni de signes de décompensation cardiaque. Coupole diaphragmatique droite bilobée. Pas d'épanchement pleural. Squelette visible sans particularité. CT abdomen natif et injecté du 21/07/2018 : status post-hystérectomie. Status post-spondylodèse lombaire basse L4-L5 et remplacement discal. Diverticulose sigmoïdienne sans signe de diverticulite. Absence d'argument pour une pyélonéphrite. Laboratoire : annexé. US abdominal complet du 27/07/2018 : examen compatible avec une appendicite. Pour mémoire, hémangiome hépatique et lithiase vésiculaire. Laboratoire : annexé. US abdominal du 28.07.2018 : aspect échographique pouvant cadrer avec une appendicite latéro-caecale interne, pas de liquide libre décelable en quantité significative par ailleurs. Laboratoire : annexé. Abdomen couché du 09/07/2018 : pas de signe majeur de coprostase. Redistribution non spécifique des gaz intra-digestifs. Lésions dégénératives du rachis lombaire déjà avancées avec une scoliose lombaire dextro-convexe. CT abdomen natif et injecté du 09/07/2018 : examen compatible avec une diverticulite sigmoïdienne sans signe de complication. Thorax face/profil du 09/07/2018 : aorte déroulée et calcifiée. Pas d'épanchement pleural visible. Pas de foyer de condensation décelable. Épaississement bilatéral de la trame bronchovasculaire. Laboratoire : annexé. CEA : 3.6 ng/ml et Ca 19-9 : 2 u/ml. Bladder scan : 107ml. RX thorax du médecin traitant : dans la limite de la norme. Thorax face du 04/07/2018 : status post-mise en place d'une sonde nasogastrique en bonne position. Pas d'anomalie visible en projection des deux champs pulmonaires. Pas d'épanchement pleural décelable. Pseudo-élargissement de la silhouette cardio-médiastinale en rapport avec l'absence d'un bon inspirium et la position couchée. Thorax face/couché du 06/07/2018 : par rapport au 04.07.2018, la radio a été effectuée en obliquité droite, occasionnant un pseudo-élargissement du médiastin supérieur droit qui se surajoute à la position couchée (étalement des structures cardio-vasculaires). Ceci est relativement superposable à l'image du 04.07.2018. Pas de signe d'insuffisance cardiaque. Pas de foyer pneumonique visible. Pas d'épanchement pleural. Un corps étranger de tonalité métallique en surprojection de la colonne vertébrale dorsale basse DD corps étranger à la peau. Un corps étranger linéaire en surprojection de l'hémiplage supérieure droite DD corps étranger à la peau (tubulure ?). Pas d'atélectasie. Pas de foyer. Thorax face, comparatif du 06.07.2018 : sur cette unique incidence de face, voie veineuse centrale jugulaire interne droite nouvelle dont l'extrémité se situe en regard de la carène. Silhouette cardiaque dans la norme. Pas de foyer pneumonique visible. Pas d'épanchement pleural. Les lignes radio-transparentes s'étendant de haut en bas dans la partie gauche du poumon gauche et dans la partie supérieure du poumon droit peuvent correspondre à des plis de peau. Un pneumothorax semblant moins probable. En cas de doute clinique, il faudrait répéter la radio en position debout. Thorax face du 07/07/2018 : voie veineuse centrale jugulaire interne droite en surprojection inchangée par rapport à l'examen de la veille. Apparition d'une sonde nasogastrique dont l'extrémité se situe en surprojection de la région épigastrique. Cœur à la limite supérieure de la norme. Pas de signe d'insuffisance cardiaque. Pas de foyer pneumonique visible. Pas d'épanchement pleural. Pas de pneumothorax mis en évidence. CT abdominal natif du 29/06/2018 : zone de disparité de calibre de la jonction D2-D3 inflammatoires d'origine infectieuse, tumorale ou inflammatoire. Pas de signe de diverticulite. CT abdomen natif et injecté du 02/07/2018 : par rapport au comparatif du 29.06.2018, on retrouve une importante distension gastrique et de la partie proximale du duodénum associée à un saut de calibre, probablement sur lésion tumorale. OGD 05.07.2018, Dr. X : lésion sténosante dans la partie duodénale 3, à 90 cm des arcades dentaires, DD tumeur intestinale. Oesophagite massive. Laboratoire : annexé. CT cérébral natif du 18/07/2018 : pas d'hémorragie intracrânienne. Test de Shellong : positif pour une hypotension orthostatique. Laboratoire : annexé. CT cérébral natif du 27/07/2018 : pas d'hémorragie méningée décelable. Pas de collection hématique intra-parenchymateuse ou juxta-osseuse. Les structures médianes sont en place. Pas de lésion traumatique de la boîte crânienne. Les sinus de la face sont bien pneumatisés. CT colonne cervicale natif du 27/07/2018 : pas d'image de tassement vertébral. Pas d'image de luxation vertébrale. On trouve par ailleurs des lésions dégénératives étagées avec des ostéophytes étagés antérieurs et phénomène de vide discal. Pas de signe de luxation vertébrale. Laboratoire : annexé. CT cérébral natif et de la colonne cervicale natif du 20/07/2018 : absence de lésion traumatique cérébrale ou du rachis cervical. Laboratoire : annexé. Culture urinaire : positive pour Klebsiella pneumoniae, sensible à la Ceftriaxone et Ciproxine. Recherche de toxine de clostridium : négative. CT thoracique natif du 04/07/2018 : importante infiltration et densification de la graisse péri-rénale gauche : probable signe de surinfection urinaire. Pas d'autre anomalie décelable dans les limites du scanner non injecté. US système urogénital du 05/07/2018 : par rapport au CT scanner du 04.07.2018, péjoration d'une dilatation pyélocalicielle droite et stabilité de la dilatation pyélocalicielle gauche avec des groupes caliciels inférieurs mesurés respectivement à 10mm à droite et 11mm à gauche. Opacification de l'appareil urinaire par la sonde de néphrostomie gauche du 09.07.2018 : l'examen a été réalisé avec du Iopamiro 300. Après injection du produit de contraste par la sonde de néphrostomie, on constate une opacification rapide des cavités calicielles et du pyélon du côté gauche, ainsi que de l'uretère sur toute sa longueur avec arrivée du produit de contraste au niveau de l'anse grêle. L'uretère présente un aspect fin dans sa partie distale, mais pas d'image de sténose. Par ailleurs, pas de dilatation pyélocalicielle. On visualise également quelques secondes après l'injection le passage de produit de contraste dans l'arbre urinaire droit, correspondant à un reflux.Laboratoire : annexé. ECG : comparable à l'ECG de juin 2016 : RSR 70 BPM. Hémibloc antérieur gauche. BAV premier degré. Extra-systole ventriculaire. Laboratoire : annexé. ECG : rythme sinusal à 87 bpm, normoaxé à 59°, PR 152 ms, QRS 80 ms, QTc 427 ms, transition de l'onde R en V3. CT cérébral natif du 18/07/2018 : fracture non déplacée de l'os nasal. Pas d'hémorragie intra-crânienne. Laboratoire : annexé. Thorax face du 18/07/2018 : Port-à-cath en place. Pseudo-élargissement de la silhouette cardiaque. Absence d'un bon inspirium avec cliché fait en position couchée. Pas d'image de foyer de condensation visible de façon bilatérale. Epaississement bilatéral de la trame broncho-vasculaire. Laboratoire : annexé. US abdomen complet natif du 17/07/2018 : hépatomégalie et stéatose hépatique diffuse, mais pas de lithiase vésiculaire, ni de signe de cholécystite. CT abdomen injecté 17/07/2018 : aspect d'une colite droite. Laboratoire : annexé. US abdomen supérieur natif du 16/07/2018 : status post-cholécystectomie. Calcul cholédocien résiduel à la hauteur de la tête du pancréas. Dilatation d'amont du cholédoque et visualisation des voies biliaires intra-hépatiques. IRM de l'abdomen natif du 17/07/2018 : par rapport à l'échographie abdominale de la veille, on ne retrouve plus de calcul intra-cholédocien. Laboratoire : annexé. US testiculaire du 02/07/2018 : aspect d'une orchi-épididymite droite sans signe de complication. US testicules et pénien du 05/07/2018 : par rapport à l'échographie du 02.07.2018, on retrouve une importante tuméfaction avec aspect hétérogène de la queue de l'épididyme droit qui présente également une hypervascularisation à l'échodoppler couleur, d'aspect superposable. Tuméfaction également de la tête de l'épididyme d'aspect superposable. On retrouve également une lame d'hydrocèle avec des septa fibrineux en regard de la tête de l'épididyme. Le testicule gauche est sans particularité. Aspect stable des signes d'orchi-épididymite droite par rapport à l'échographie du 02.07.2018, compte tenu du fait que l'échographie est un examen opérateur dépendant, notamment sans image d'abcès mis en évidence. Laboratoire : anti-Xa 353 (limite supérieure pour dose 321) Bilan anémie : ferriprive avec ferritine à 13 mcg/l Sang occulte dans les selles négatif (3ème échantillon suit) Transfusion d'1 CE aux urgences le 05.07.2018 et 1 CE le 12.07.2018 Ferinject le 09.07.2018 Pantozol 40 mg 2x/jour du 05.07.2018 et 1x/jour dès le 12.07.2018 Mise en suspens de l'Eliquis du 05.07.2018 au 12.07.2018 repris à demi-dose 2x 2,5 mg/jour Laboratoire : ASAT 94 U/l, ALAT 87 U/l, bilirubine directe 5.7 µmol/l. Cf. annexes. Sédiment urinaire : propre. Cf. annexes. Laboratoire : bilan martial non effectué sur les horaires de week-end. Laboratoire : CDT en cours. ECG. Hydratation + vitamino thérapie, surveillance aux urgences sur la nuit. Nous laissons à la Dr. X le soin de pister la valeur du CDT et d'évaluer la nécessité d'une suspension du permis de conduire à la prochaine consultation. Laboratoire : cf copies annexées. ECG du 27.06.2018 : rythme régulier, axe QRS à -2, QTc à 486 ms, bonne progression de l'onde R avec une transition en V3, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, absence d'ondes Q pathologiques, de signe d'ischémie active et d'hypertrophie ventriculaire gauche. MMSE : 28/30. Laboratoire : cf. annexe Laboratoire : cf. annexe Laboratoire : cf. annexe Laboratoire : cf. annexe Laboratoire : cf. annexe Laboratoire : cf. annexe. Laboratoire : cf annexe Laboratoire : cf annexe Laboratoire : cf annexe Laboratoire : cf annexe Laboratoire : cf annexe Laboratoire : cf annexe Laboratoire : cf annexe Laboratoire : cf annexe. Laboratoire : cf. annexe Laboratoire : cf. annexe CT abdominal le 27.06.2018 : Status après appendicectomie avec abcès en regard, en partie cloisonnée, au contact du caecum, s'étendant supérieurement à la pointe hépatique de 3,7 x 3,4 x 11 cm. Collection sous capsulaire hépatique du VI de 30 x 6 mm. Colite du caecum et côlon ascendant par continuité. Liquide libre dans le petit bassin en quantité modérée. CT abdominal le 03.07.2018 : Régression de la collection drainée, sans déplacement du drain par rapport au précédent examen. Apparition d'une lésion nettement rehaussée avec une petite image liquidienne en son centre mesurant 8 x 5 mm, devant correspondre à un phlegmon en phase de collection. Laboratoire : cf annexe CT-scan thoracique le 01.07.2018 : Multiples embolies pulmonaires au sein des artères pulmonaires bilatérales, s'étendant dans les artères lobaires, segmentaires et sous-segmentaires de tous les lobes pulmonaires ; retentissement sur les cavités cardiaques droites avec dilatation des artères pulmonaires. Absence de zone de nécrose dans le parenchyme pulmonaire. Lésion ronde ostéolytique aux bords sclérosés partiellement visible de 27 mm située dans la tête humérale gauche, aspécifique mais sans caractère d'agressivité. Echocardiographie ciblée des soins intensifs le 01.07.2018 (Dr. X) Echocardiographie ciblée des soins intensifs le 02.07.2018 (Dr. X) Laboratoire : cf annexe • Immuno-électrophorèse le 08.06.2018 : Albumin 48,0%, Alpha-1-Globulin 4,0%, Alpha-2-Globulin 17,0%, Beta-1+2-Globulin 18,0%, Gamma-Globuline 13,0% • Hépatites B et C le 11.06.2018 : négatif • screening hépatite auto-immune : Sp100, PML, PGDH CT cérébral le 04.07.2018 : Fracture des os propres du nez. Pas d'hémorragie intracrânienne. Comblement du conduit auditif externe droit. Déviation dextro-convexe de la cloison nasale avec éperon voméro-septal droit. Pseudophakie bilatérale. Echocardiographie transthoracique du 04.07.2018 : Discrète dilatation du ventricule gauche avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 70 % (évaluation visuelle). Aorte normale. Rétrécissement aortique serré calcifié, d'origine dégénératif. Surface aortique à 0,87 cm². Gradient moyen VG-Ao à 18 mmHg. Oreillette gauche très dilatée. Dilatation modérée du ventricule droit. Fonction systolique du ventricule droit normale. Dilatation modérée des cavités droites. HTAP minime (PAPs à 46 mmHg). Valve tricuspide normale. Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. La sténose aortique sévère est de type paradoxically low-flow low-gradient. Laboratoire : cf. annexe Ad résultats Rx T + CT Laboratoire : cf annexe Concentrations sériques : Olanzapine : 20 ng/ml (n = 20-80) N-Déméthylolanzapine 13 ng/ml (ratio métabolite/substance active : 0.65 (fumeur : 0.1-0.3 ; non-fumeur 0.2-0.4) Trazodone : 252 ng/ml (n = 700-1000) Laboratoire : cf annexe Coronarographie le 05.07.2018 : L'examen invasif du jour démontre une progression de la maladie coronarienne avec des lésions dans le tronc commun (Plaque instable/dissection) et une resténose du stent dans la bissectrice. L'AMIG est bien ouvert. La première marginale est occluse chroniquement (nouveau en comparaison avec la dernière fois). On décide d'optimiser la perfusion du territoire de la CX/Bissectrice de dilater et traiter avec deux stents actifs. Le résultat final est bon.Laboratoire : cf annexe Coronarographie le 09.07.2018 : Lésions bitronculaires. Occlusion de la première diagonale. Lésion intermédiaire de l'artère circonflexe proximale. Sténose significative de l'artère bissectrice. Succès de recanalisation de la première diagonale avec thrombectomie. Implantation de 1 stent actif. Echocardiographie le 10.07.2018 : Ventricule gauche non dilaté avec une akinésie de la paroi antéro-apicale, de la paroi antérieure moyenne et de la paroi septale antérieure moyenne et une hypokinésie sévère de la paroi latéro-apicale. FEVG à 51 % (méthode de Simpson). Aorte normale. Valve aortique normale. Absence de rétrécissement aortique. Gradient moyen VG-Ao à 3 mmHg. • Valve mitrale normale. Dysfonction diastolique minime (grade I). Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Valve pulmonaire normale. • Absence d'épanchement péricardique. L'examen du jour montre une atteinte des segments antéro-latéraux compatible avec l'occlusion de la 1ère diagonale. La FEGV est conservée et calculée en biplan à 51 %. Coronarographie le 13.07.2018 : Comme planifié, angioplastie de la branche bissectrice avec 1 stent actif et un excellent résultat final. Aspirine 100 mg 1-0-0 à vie, Efient 10 mg 1-0-0 pour 6 mois, reste du traitement inchangé. Contrôle dans 1 mois chez Dr. X. Ergométrie dans 1 année. Laboratoire : cf annexe Coronarographie le 15.07.2018 : Sténose thrombotique subtotale de l'artère coronaire droite (CD) proximale et moyenne. FEVG légèrement diminuée à 40 % avec akinésie postéro-basale. Pose d'un stent actif sur la CD avec bonne recanalisation et reperfusion. Laboratoire : cf. annexe CT abdomen du 08.07.2018 : Présence d'une thrombose dans la veine porte gauche s'étendant depuis la bifurcation jusqu'en distalité. Dilatation des voies biliaires intra- et extra-hépatiques. Présence de structures denses au niveau de la bifurcation biliaire intrahépatique ainsi qu'au niveau du cholédoque dans sa partie distale. Rehaussement pariétal des voies biliaires intra et extra-hépatiques. Pas de collection ou d'abcès visible. Status post-cholécystectomie. Lésions surrénaliennes des deux côtés inchangées. Laboratoire : cf annexe CT abdominal le 03.07.2018 : Saignement actif de l'artère splénique. Laboratoire : cf annexe CT abdominal le 03.07.2018 : Saignement actif de l'artère splénique (rapport provisoire). Laboratoire : cf. annexe CT angio abdominal postopératoire le 11.07.2018. Laboratoire : cf annexe CT cérébral et vaisseaux précérébraux le 31.07.2018 à 03h30 : Pénombre sans AVC constitué du territoire Sylvien superficiel et profond gauche sur thrombus de M1 de l'ACM gauche. Occlusion de l'artère carotide interne gauche depuis le segment pétreux gauche dd dissection (dd flux lent avec rehaussement du segment intra-caverneux probablement à rétro sur les acquisitions tardives à 2 min). Préservation du volume sanguin cérébral. Absence de dédifférenciation cortico-sous-corticale. Absence d'hémorragie. Probable méningiome cérébelleux gauche de 11 x 7 x 7 mm. CT cérébral et vaisseaux précérébraux le 31.07.2018 à 09h30 : Lésion ischémique avec zone de pénombre touchant le territoire sylvien gauche stable sans extension par rapport au comparatif. Pas d'hémorragie cérébrale. Persistance de débris de thrombus au sein du segment pétreux et du siphon de l'artère carotide interne gauche et du segment M1 de l'artère cérébrale moyenne à gauche avec occlusions focales des artères concernées. Probable méningiome de l'hémisphère cérébelleux gauche. Echocardiographie transthoracique le 31.07.2018 : Discrète dilatation du ventricule gauche avec une akinésie de la paroi apicale et inférieure moyenne, hypokinésie sévère de la paroi septale antérieure, du septum moyen et basal, de la paroi latérale moyenne, inféro-basale, antérieure moyenne et postérieure moyenne, hypokinésie modérée de la paroi postéro-basale et une hypokinésie minime de la paroi latéro-basale et antéro-basale. FEVG à 25-30 %. Aorte normale. Gradient moyen VG-Ao à 4 mmHg. Pas d'insuffisance aortique. Épaississement léger des 2 feuillets mitraux. Insuffisance mitrale modérée (grade 2/4). Dysfonction diastolique modérée (grade II). Oreillette gauche non dilatée. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Absence d'insuffisance tricuspide. Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Une source d'embolie intracardiaque (pex. thrombus apical) ne peut pas être exclue en raison d'un examen de mauvaise qualité. Pour exclure un thrombus apical, un ETT avec sonovue (microbules) serait recommandé. De plus, un FOP n'a pas pu être exclu (le test aux microbules n'a pas pu être effectué). Laboratoire : cf annexe CT cérébral injecté le 13.07.2018 : Pas d'argument pour un AVC ischémique constitué. Pas d'hémorragie intra ou extra-axiale. Perméabilité des vaisseaux. Proposition de compléter l'examen par une IRM cérébrale en fonction de la clinique. Laboratoire : cf annexe CT cérébral injecté le 13.07.2018 : Pas d'argument pour un AVC ischémique constitué. Pas d'hémorragie intra ou extra-axiale. Perméabilité des vaisseaux. Proposition de compléter l'examen par une IRM cérébrale en fonction de la clinique. Bilan angiologique avec échographie doppler des vaisseaux pré-cérébraux et MS : Les artères carotides commune, interne, externe sont perméables, parcourues par un flux physiologique. Athérome diffus, prédominant à la bifurcation, sans sténose. Pas d'épaississement pariétal concentrique. Artères vertébrales parcourues par un flux antérograde physiologique. Artères subclavières, axillaires, humérales perméables ddc, parcourues par un flux triphasique symétrique, sans épaississement pariétal. Artères temporales perméables, compressibles, sans épaississement pariétal visible. Echodoppler ciblé MI : Aorte abdominale, axes iliaques, fémoraux et poplités perméables, peu d'athérome, pas d'épaississement pariétal, pas de sténose, flux triphasique. Pas d'arguments échographiques pour une récidive de vascularite avec absence d'épaississement pariétal sur les axes artériels explorés. Echographie cardiaque transthoracique le 17.07.2018 : Ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 64 % (méthode de Simpson). Géométrie normale du ventricule gauche. Augmentation du débit cardiaque calculé à 5,09 l/min avec un index cardiaque à 3,08 l/min/m² (122 % de la théorique). Aorte non dilatée. Valve aortique normale. Absence de rétrécissement aortique. Surface aortique à 2,62 cm² (1,58 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 2 mmHg. Insuffisance aortique minime (grade 1/4). Valve mitrale normale. Absence d'insuffisance mitrale. Dysfonction diastolique minime (grade I). Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide physiologique (grade 0 à 1/4). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Pas d'argument sur cet examen pour une origine cardiaque structurelle à l'AVC.IRM cérébrale du 17.07.2018 : Absence de lésion ischémique récente ou de saignement cérébral. Laboratoire : cf annexe CT cérébral le 01.07.2018 : AVC ischémique fronto-temporo-pariétal gauche sans zone d'AVC constitué ; large zone de pénombre. Occlusion thrombotique du segment inférieur de M2 de l'ACM gauche avec collatéralisation sur la série à 2 minutes. CT cérébral le 01.07.2018 : Comparatif du même jour. Absence d'hémorragie intracrânienne. Début de dé-différenciation cortico-sous-corticale temporale gauche. Rx thorax du 02.07.2018 : Status après mise en place d'une sonde nasogastrique dont l'extrémité n'est pas visible mais se situe en position infra-diaphragmatique. Silhouette cardiaque dans la norme. Pas d'argument en faveur d'une décompensation cardiaque. Echocardiographie transthoracique le 02.07.2018 (Dr. X) : Ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 65 % (évaluation visuelle). Aorte normale. Valve aortique normale. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Surface aortique par planimétrie à 2.8 cm². Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale minime (grade 1/4). Oreillette gauche modérément dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Laboratoire : cf annexe CT cérébral le 10.06.2018 : lésions intra-axiales évocatrices de métastases cérébrales dont une hémorragique située au niveau temporo-pariéto-occipital droit et l'autre frontale droite exerçant peu d'effet de masse sur le ventricule latéral sans déviation de la ligne médiane. IRM neurocrâne le 11.06.2018 : lésions cérébrales évoquant, dans un contexte carcinologique, des métastases. Comme il y a des plages hypointenses à l'intérieur sur les coupes T2*, celles-ci doivent avoir saigné. CT thoraco-abdominal le 14.06.2018 (par rapport à l'examen du 12.03.2018) : légère diminution en taille des ganglions dans les chaînes cervicales inférieures gauches. Légère majoration des adénopathies axillaires droites. Cardiomégalie avec apparition d'un épanchement pleural droit et une majoration de l'épanchement pleural gauche, associées à des atélectasies passives et partielles des lobes inférieurs, ainsi que du liquide libre intra-abdominal. Apparition d'un micronodule pulmonaire du lobe inférieur droit. Laboratoire : cf annexe CT cérébral le 28.07.2018 : Occlusion d'allure thrombotique de la portion V3 et en partie V4 de l'artère vertébrale gauche (DD : dissection ?) jusqu'à 2 cm avant la jonction tronc basilaire-artère vertébrale gauche se présentant en partie hyperdense sur le CT natif donc d'allure aiguë. Polygone de Willis perméable. Pour une meilleure évaluation cérébrale, nous recommandons la réalisation d'une IRM cérébrale avec séquence dissection sur les vaisseaux pré-cérébraux. IRM cérébrale le 30.07.2018 : Petites lésions ischémiques aiguës punctiformes cérébelleuses gauches ainsi que dans la région occipitale gauche. Les nombreuses plages d'hypersignaux au niveau de la substance blanche sur les coupes FLAIR ne sont pas spécifiques, sont à corréler à la clinique mais doivent correspondre à des altérations dégénératives vasculaires. Obstruction subtotale de l'artère vertébrale gauche au niveau des segments V3 et V4, avec un thrombus à l'intérieur. Le diagnostic différentiel d'une dissection est moins vraisemblable. Lésions athéromateuses diffuses au niveau du polygone de Willis avec une asymétrie des artères cérébrales postérieures. Nettes irrégularités de l'artère carotide interne droite sur ses premiers segments, et de l'artère carotide interne gauche évoquant jusqu'à preuve du contraire des altérations athéromateuses (DD : dysplasie fibromusculaire). Altérations dégénératives du rachis cervical haut examiné. Pannus tissulaire en arrière de C2 avec une destruction osseuse localisée, ceci étant à corréler à la clinique et aux examens para-cliniques (en rapport avec une chondrocalcinose ? en rapport avec une autre maladie inflammatoire ?). Laboratoire : cf annexe CT cérébral le 30.06.2018 : Plusieurs hypodensités cortico-sous-corticales séquellaires inchangées depuis 2016. Pas d'hémorragie intra ou extra-axiale. EEG le 02.07.2018 : EEG parasité par des artéfacts de mouvements, pour autant que l'on puisse juger compatible avec une bradydysrythmie diffuse de degré modéré, sans foyer épileptogène. Pour les conclusions et les propositions dans le contexte clinique, cf. consilium du même jour. Laboratoire : cf annexe CT cérébral natif et injecté du 29.07.2018 : Citernes basales et mésencéphaliques et système ventriculaire de morphologie normale. Calcifications physiologiques et structures médianes de position normale. Pas de lésion focale parenchymateuse. Pas d'altération des sillons cérébraux. Absence d'hémorragie intra-parenchymateuse ou sous-arachnoïdienne. Pas de collection sous-durale ou extradurale. Pas de prise de contraste pathologique aux étages supra et infra-tentoriels. Bonne opacification des sinus veineux intracrâniens. Bonne perméabilité du polygone de Willis complet sans sténose significative. Calcifications supra clinoïdiennes des artères carotides internes ddc. Déviation de la cloison nasale vers la droite. Quelques épaississements polypoïdes dans le fond des sinus maxillaires ddc et quelques épaississements des cellules éthmoïdales. Atrophie des cellules mastoïdiennes ddc. Le reste des sinus para-nasaux et l'oreille moyenne gauche sont libres. L'oreille moyenne droite présente quelques infiltrats liquidiens. Laboratoire : cf. annexe CT cérébral natif le 13.07.2018 : Stabilité de l'hématome extra-axial droit, avec composantes hémorragiques chroniques, responsable d'un effet de masse stable par rapport au comparatif du 03.07.2018. Laboratoire : cf annexe CT cérébral natif le 13.07.2018 : Stabilité de l'hématome extra-axial droit, avec composantes hémorragiques chroniques, responsable d'un effet de masse stable par rapport au comparatif du 03.07.2018. Laboratoire : cf annexe CT cérébral natif le 22.07.2018 : Pas d'hémorragie cérébrale. Défects parenchymateux centrés sur la tête du noyau caudé et le bras antérieur de la capsule interne droite d'allure séquellaire. Calcifications du siphon carotidien des deux côtés et du segment V4 de l'artère vertébrale gauche. IRM neurocrâne le 23.07.2018 : Multiples lésions ischémiques punctiformes récentes dans le lobe occipital gauche, dans le cervelet droit et dans le gyrus cingulaire (origine embolique ?). Atrophie cortico-sous-corticale modérée et discrètes lésions dégénératives d'origine vasculaire. Hyposignal T2* et hypersignal T2 Flair dans la partie distale du segment V4 de l'artère vertébrale gauche compatible avec un thrombus récent. CT cérébral avec cartes de perfusion le 24.07.2018 : Occlusion des segments V3 et V4 de l'artère vertébrale gauche avec un probable thrombus récent dans la partie distale du segment occlu. Occlusion de la partie proximale du tronc basilaire. Occlusion depuis son origine de l'artère vertébrale droite jusqu'au tronc basilaire difficilement datable, probablement chronique. Irrégularité focale de l'artère cérébrale postérieure droite dans son segment P3 avec perméabilité en distalité. Pas d'hémorragie intracrânienne. Cartes de perfusion : Absence d'asymétrie notable. Pas d'évidence de lésion ischémique nouvelle sur ce CT, cependant à confronter à une IRM. Asymétrie au niveau des cordes vocales et des plis aryépiglottiques : clinique ?Echocardiographie transthoracique le 24.07.2018 : Ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 65 % (évaluation visuelle). Géométrie normale du ventricule gauche. Aorte normale. Valve aortique normale. Gradient moyen VG-Ao à 8 mmHg. Valve mitrale normale. Fonction diastolique normale. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Absence d'évidence pour une FOP après Valsalva et injection de microbulles. L'examen ne montre pas d'argument en faveur d'une source cardio-embolique. Laboratoire : cf annexe CT cérébro-cervical injecté le 17.07.2018 : Laboratoire : cf annexe CT cérébro-cervical injecté le 22.07.2018 : Volumineux hématome sous-dural chronique avec composante aiguë, entraînant un engagement sous-falcoriel. Pas de saignement actif. Effet de masse sur le ventricule latéral gauche ainsi que sur l'hémisphère cérébral gauche avec un effacement des sillons corticaux. Laboratoire : cf annexe CT cérébro-cervical le 22.07.2018 : examen du cerveau et des vaisseaux du cou normal. Pas d'anomalie sur les cartes fonctionnelles IRM cérébrale le 23.07.2018 : Lésion ischémique récente touchant les noyaux gris centraux à gauche, en particulier le bras postérieur de la capsule interne ainsi que le pallidum et le putamen postérieur. Pas de transformation hémorragique. Echocardiographie le 23.07.2018 : Ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 65-70 % (évaluation visuelle). Remodelage concentrique. Aorte non dilatée. Valve aortique normale. Absence de rétrécissement aortique. Surface aortique à 2,73 cm² (1,59 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 5 mmHg. Insuffisance aortique minime (grade 1/3). Valve mitrale normale. Absence de rétrécissement mitral. Insuffisance mitrale physiologique (grade 0 à 1). Dysfonction diastolique importante (grade III). Élévation des pressions de remplissage ventriculaire gauche. Oreillette gauche discrètement dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide physiologique (grade 0 à 1/4). Valve pulmonaire normale. Décollement péricardique systolique isolé circonférentiel. Laboratoire : cf annexe CT cérébro-cervical le 29.07.2018 : Hématome sous-dural aigu para-falcoriel gauche, mesurant 15 mm de diamètre, avec déviation dextro-convexe des structures de la ligne médiane de 11 mm. Cet hématome se poursuit le long de la tente du cervelet du côté gauche et très fine composante touchant la tente du cervelet droite. Hématome sous-dural chronique fronto-pariéto-temporale gauche de plus grand diamètre à 6 mm avec quelques composantes aigües en temporale gauche. Effet de masse sur le ventricule latéral gauche sans engagement. Laboratoire : cf annexe CT cérébro-cervical natif et injecté le 15.07.2018 : pas d'hémorragie intracrânienne, pas de dissection carotidienne CT thoraco-abdomino-pelvien injecté le 15.07.2018 : pas de dissection aortique, persistance de l'embolie pulmonaire sans progression IRM le 16.07.2018 : Lésion ischémique punctiforme récente frontale droite. Les artères du polygone de Willis sont bien perméables. Laboratoire : cf annexe CT colonne lombaire face et profil du 20.07.2018 : On retrouve l'importante discopathie D12-L1 et L1-L2. Discopathie calcifiée L3/L4, pseudo-antélisthésis sur troubles dégénératifs très marqués au niveau des éléments vertébraux postérieurs L4/L5 et L5/S1. Pas de nouvelle lésion décelée. Anévrisme calcifié du tronc coeliaque à 18 mm. Laboratoire : cf annexe CT time is brain 30.06.18 : Séquelles d'infarctus supratentorielles bilatérales. Absence d'argument pour un AVC ischémique ou hémorragique aigu. Stabilité de la sténose serrée de l'artère carotide interne droite. Artère cérébrale antérieure droite non visualisée, superposable. IRM cérébrale le 02.07.2018 : Lésion ischémique récente subaiguë touchant les gyri temporal moyen et post-central à gauche. Petites lésions ischémiques punctiformes récentes dans les gyri frontal moyen et temporal gauches. Anciennes lésions ischémiques à l'étage sustentoriel en fronto-pariétal bilatéral. Polygone de Willis : la partie intracrânienne de l'artère carotide interne à droite n'est pas visible. L'artère sylvienne gauche, l'artère cérébrale antérieure gauche, les deux artères cérébrales postérieures sont perméables. À droite, comme sur le précédent examen, l'artère sylvienne présente une nette asymétrie de flux et de taille et est vascularisée par l'intermédiaire du polygone de Willis. Le tronc basilaire est perméable. Laboratoire : cf annexe CT-cervico-cérébral du 01.07.2018 : Crâne : hémorragie sous-arachnoïdienne du sillon central gauche avec petit hématome sous-dural de contrecoup en temporal droit. Découverte fortuite d'une masse extra-axiale de l'angle pontocérébelleux gauche s'insinuant dans le conduit auditif interne, compatible en premier lieu avec un schwannome (DD : méningiome ? métastase moins probable). Volumineux hématome sous-cutané pariétal gauche. Rachis cervical : absence de fracture. Aspect mité de l'os spongieux des vertèbres visualisées à corréler à une formule sanguine (DD : hémopathie avec phénomène de remplacement médullaire ?). Avis neurochirurgical le 01.07.2018 (Inselspital) : pas d'indication à une intervention en urgence, contrôle neurologique aux 2h, monitoring, aspirine en pause, pas de contrôle à 48h nécessaire, scanner de contrôle dans 4 semaines (pour voir si hématome sous-dural chronique et réévaluer reprise aspirine), clexane prophylactique après 48h. Laboratoire : cf annexe CT-scan cérébral le 27.07.2018 : L'extrémité du drain ventriculo-péritonéal ne se trouve plus dans le ventricule latéral, mais dans le parenchyme pariétal gauche. Péjoration de l'hydrocéphalie tétra-ventriculaire. Pneumo-ventriculie. Quelques petites bulles de pneumencéphalie pariétale gauche. Pas d'argument en faveur d'une hypertension intracrânienne. Pas de saignement cérébral. CT-scan cérébral le 28.07.2018 : L'extrémité du drain ventriculo-péritonéal se trouve dans la corne occipitale du ventricule latéral gauche. Hémorragie intra-parenchymateuse occipitale gauche centimétrique sur le trajet du drain. Discrète péjoration de l'hydrocéphalie tétra-ventriculaire avec apparition d'une petite hémorragie intra-ventriculaire en partie déclive dans les cornes occipitales des ventricules latéraux (drain bouché ?). Pneumo-ventriculie relativement stable. Quelques petites bulles de pneumencéphalie pariétale et occipitale gauche en rapport avec le geste opératoire. Pas d'argument en faveur d'une hypertension intracrânienne. CT-scan cérébral le 29.07.2018 : Disparition de la fine lame hématique dans la portion déclive de la corne occipitale du ventricule latéral gauche. Disparition de l'air dans le ventricule latéral droit. Discrète augmentation de l'air dans le ventricule latéral gauche. Pour le reste, examen superposable au comparatif.Laboratoire : cf. annexe CT-scan 04.07.2018 Scintigraphie 04.07.2018 Laboratoire : cf. annexe Doppler atrio-ventriculaire du membre supérieur gauche : Bon résultat après thrombectomie au Fogarty et plastie d'élargissement de l'anastomose veineuse. Il existe encore du thrombus de quantité modérée dans la partie moyenne de la boucle, et on propose de débuter de suite une anticoagulation thérapeutique avec Clexane 1 mg/kg/j (et reprise Sintrom ou Marcoumar). Il existe également une sténose au niveau de l'anastomose veineuse de la veine céphalique, mais la grande majorité du drainage semble passer par la perforante du pli du coude. Laboratoire : cf annexe ECG : RSR, tachycarde 100/min, axe gauche, QRS fin, pas de BAV, sus-décalage ST en V2 non significatif, pas de troubles de la repolarisation OGD du 18.06.2018 : Status post hémorragie. Suspicion d'un état après hémorragie de varices oesophagiennes avec des érosions sur une varice de stade 2 à 3 et mise en place de 4 ligatures élastiques. Pas de saignement actif. Pas de sang frais. Résidus alimentaires dans l'estomac avec du matériel grisâtre-noirâtre dans tout l'estomac, l'œsophage et le duodénum. OGD de contrôle dans 6 semaines. US abdominale du 18.06.2018 : Foie de cirrhose avec bonne perméabilité du tronc porte et des veines sus-hépatiques sans lésion focale. Splénomégalie homogène et liquide libre intra-péritonéal en rapport avec une hypertension portale. OGD 28.06.2018 : Varices oesophagiennes de stade 2 traitées par ligatures élastiques le 16.06.2018 à cause d'une rupture de varices. Gastrite antrale. Gastropathie portale modérée. Actuellement, aucune preuve d'un saignement actif ou de vieux sang. Consilium de psychiatrie : Diagnostique : Z53.2 Acte non effectué par décision du sujet pour des raisons autres et non précisées : arrêt du traitement anti-diabétique pour une durée de 3 jours. Z92.1 Antécédents personnels de non-observance d'un traitement médical et d'un régime Proposition : • Accepte un suivi psychiatrique ambulatoire chez le Dr. X à Fribourg, s'engage à faire appel puis fixer un rendez-vous • Proposition de discuter l'utilité de soins à domicile (infirmière Diabéto) pour contrôles réguliers et administration du traitement correcte Laboratoire : cf annexe. ECG : rythme sinusal à 80 bpm, normoaxé à 38°, PR 170 ms, QRS 70 ms, QTc 421 ms ; transition de l'onde R en V3 : cf. annexes. Radiographie : colonne cervicale face, profil, axiale du 05/07/2018 : examen de C1-C7. Hauteur des corps vertébraux conservée. Bon alignement des murs antérieurs et postérieurs. L'apophyse odontoïde est légèrement excentrée vers la gauche DD positionnel DD lésion ligamentaire. Les massifs latéraux sont alignés. Petit fragment osseux d'environ 2,5 mm de diamètre en regard du massif articulaire droit de C1 DD fragment osseux. À corréler à la clinique et à un scanner si nécessaire (lésion osseuse du massif articulaire droit de C1 ?) Bassin du 05/07/2018 : les structures osseuses et les articulations mises en évidence ont une morphologie normale, correspondant à l'âge et à la constitution du patient. Pas de fracture. Pas d'altération des tissus mous. Articulation acromio-claviculaire du 05/07/2018 : bonne congruence de l'articulation AC gauche. Pas de fracture. (Dr. X) Test de Schellong positif en diastolique. Laboratoire : cf annexe ECG 17.07.18 : Rythme électro-entrainé à 64/min. Rx Thorax face/profil du 17.07.2018 : Examen réalisé en position assise. Comparatif du 26.06.2018. Cardiomégalie. Flou périhilaire et redistribution vasculaire aux apex associés à un épanchement pleural gauche et dans une moindre mesure à droite ainsi qu'à des lignes de Kerley évoquant une surcharge décompensée. Calcifications du bouton aortique. Pas de franc foyer mis en évidence. Status post mise en place d'un pacemaker bicaméral dont 2 sondes sont visibles et sont en position inchangée. Cadre osseux superposable au comparatif. CT cérébral natif 18.07.18 : Dilatation du système ventriculaire et des citernes de la base en lien avec une atrophie cérébrale. Afin d'exclure formellement une hydrocéphalie à pression normale, un IRM est l'examen de choix. Comblement du sinus maxillaire gauche évoquant une acutisation d'une sinusite chronique. Comblement des cellules mastoïdiennes ddc. Pour le reste, cf. description ci-dessus. Neurosonologie 19.07.18 : Duplex couleur extracrânien : athéromatose carotido-vertébrale pré-cérébrale importante, avec présence d'une plaque instable avec thrombus flottant apposé sur l'artère carotide commune gauche dans sa partie moyenne, exerçant une sténose secondaire d'environ 60 %. Importante plaque d'athérome d'aspect hétérogène irrégulier, hypo- à hyperéchogène située à la bifurcation carotidienne bilatérale, toutefois sans sténose hémodynamiquement significative. Artère vertébrale droite de flux antérograde et non accéléré du côté droit de V1 à V3. Du côté gauche, accélération focale aux segments V1 et V3, formellement compatible avec une sténose de moins de 50 %. Duplex couleur transcrânien : fenêtre transtemporale transosseuse limitée, mais permettant la détection d'un flux sur l'artère cérébrale moyenne bilatérale, non accéléré, ainsi que sur l'artère cérébrale antérieure gauche. Le siphon carotidien se présente normalement à gauche, il est non détecté du côté droit pour des raisons techniques. Artère cérébrale postérieure sans particularité des deux côtés. Duplex vertébro-basilaire : flux physiologique non accéléré sur l'artère vertébrale bilatérale en V4, ainsi que sur la partie proximale du tronc basilaire. Laboratoire : cf annexe ECG 25.07.18 : rythme électro-entrainé 90/minutes CT cérébrale natif 26.07.18 : Pas de saignement cérébral ni de fracture du crâne. Tuméfaction des tissus mous sous-galéaux en pariéto-occipital gauche. Atrophie cortico-souscorticale cérébrale et cérébelleuse. Leucoaraïose. Perte de substance cérébrale en frontal gauche, dans les 2 pôles temporaux devant correspondre à des séquelles ischémiques. Sinusopathie des sinus frontaux et du sinus sphénoïdal droit et épaississement muqueux des cellules ethmoïdales. Echocardiographie 26.07.18 : Ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 65 % (évaluation visuelle). Bourrelet septal sous-aortique. Débit cardiaque dans les limites de la normale calculé à 4,69 l/min avec un index cardiaque à 2,39 l/min/m² (106 % de la théorique). Aorte non dilatée. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Surface aortique à 2,88 cm² (1,47 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 3 mmHg. Insuffisance aortique minime (grade 1/4), d'origine dégénérative. Valve mitrale normale. Absence de rétrécissement mitral. Insuffisance mitrale minime (grade 1/4). Dysfonction diastolique minime (grade I). Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Absence d'HTAP (PAPs à 29 mmHg). Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide physiologique (grade 0 à 1/4). Absence d'épanchement péricardique. Contrôle pacemaker 26.07.18 : pas d'arythmie, patient dépendant du pacemaker (bloc complet sans reprise ventriculaire sous-jacente). Laboratoire : cf annexe Echocardiographie le 17.07.2018 (Dr. X) : répercussion cœur droit avec dysfonction systolique, PAPS à 47 mmHg, septum paradoxal, VD dilaté US doppler membre inférieur gauche le 17.07.2018 (Dr. X) : TVP d'allure récente proximale s'étendant jusqu'au niveau de la veine fémorale superficielle à mi-cuisse + thrombus non occlusif de la GVS au niveau du genou.Laboratoire : cf annexe Echocardiographie le 21.06.2018 : Dilatation modérée du ventricule gauche avec une akinésie de la paroi postérieure, de la paroi latéro-apicale, de la paroi latérale moyenne et de la paroi inféro-apicale, une hypokinésie sévère de la paroi latéro-basale, de la paroi inférieure moyenne et de la paroi inféro-basale et une hypokinésie modérée de la paroi antérieure, du septum et de la paroi latérale étendue. FEVG calculée à 30 % (méthode de Simpson). Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Insuffisance aortique minime (grade 1/4). Insuffisance mitrale modérée (grade 2/3). Dysfonction diastolique modérée (grade II). Elévation franche des pressions de remplissage ventriculaire gauche. Oreillette gauche modérément dilatée. HTAP modérée (PAPs à 67 mmHg). Insuffisance tricuspide minime (grade 1/4). US système urogénital du 22.06.2018 : Dilatation pyélocalicielle et urétérale droite, avec pyélon mesuré jusqu'à 28 mm. Présence d'une urétérocèle à droite et d'un contenu hématique au sein de la vessie sur possible tumeur de vessie, à explorer par cystoscopie. CT abdominal natif du 24.05.18 : Sous réserve d'un examen en phase native, lésion d'allure tumorale de 7 cm de grand axe aux dépens de la paroi latérale et postérieure de la vessie, avec dilatation pyélo-urétérale consécutive. Absence d'adénopathie. OGD du 29.06.18 : 3 petites ulcérations duodénales dont une qui saigne, Forrest 2b. Suspicion d'une oesophagite à candida. Proposition : Ad IPP 3x40 mg/jour pour une durée de 24h puis 2x40 mg/jour. Diflucan 2x150 mg (traitement pour 24h). Attendre les résultats de l'histologie. CT abdominal natif du 01.07.2018 : Probable caillot sanguin intraluminal de 12 x 4cm sur saignement d'un ulcère du duodénum D2-D3 provoquant une distension duodénale et gastrique avec un effet obstructif. Absence de perforation. Néphrostomie percutanée avec ponction sous US et positionnement sous fluorscopie du 03.07.2018 : Néphrostomie droite avec cathéter ReSolve 8.5F sous contrôle fluoroscopique et sonographique. Position suboptimale du pigtail, situé dans l'uretère proximal. Drain fixé à la peau par une suture et pansement StayFIX. Pas de complication durant le geste. US système urogénital du 04.07.2018 : Comparatif CT du 01.07.2018. Status post-néphrostomie droite, avec extrémité distale de la néphrostomie et mise en évidence au niveau du pyélon et de l'uretère. Nette diminution de la dilatation pyélocalicielle à droite. Absence d'hématome péri-rénal. On retrouve la structure hyper-échogène autour de la jonction urétéro-vésicale, correspondant à la tumeur de vessie, plus ou moins caillot hématique. Sonde vésicale en place. Pas de dilatation distale de l'uretère gauche. Persistance d'une dilatation de l'uretère pelvien droit. Laboratoire : cf annexe Echocardiographie le 21.06.2018 : Dilatation modérée du ventricule gauche avec une akinésie de la paroi postérieure, de la paroi latéro-apicale, de la paroi latérale moyenne et de la paroi inféro-apicale, une hypokinésie sévère de la paroi latéro-basale, de la paroi inférieure moyenne et de la paroi inféro-basale et une hypokinésie modérée de la paroi antérieure, du septum et de la paroi latérale étendue. FEVG calculée à 30 % (méthode de Simpson). Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Insuffisance aortique minime (grade 1/4). Insuffisance mitrale modérée (grade 2/3). Dysfonction diastolique modérée (grade II). Elévation franche des pressions de remplissage ventriculaire gauche. Oreillette gauche modérément dilatée. HTAP modérée (PAPs à 67 mmHg). Insuffisance tricuspide minime (grade 1/4). US système urogénital du 22.06.2018 : Dilatation pyélocalicielle et urétérale droite, avec pyélon mesuré jusqu'à 28 mm. Présence d'une urétérocèle à droite et d'un contenu hématique au sein de la vessie sur possible tumeur de vessie, à explorer par cystoscopie. CT abdominal natif du 24.05.18 : Sous réserve d'un examen en phase native, lésion d'allure tumorale de 7 cm de grand axe aux dépens de la paroi latérale et postérieure de la vessie, avec dilatation pyélo-urétérale consécutive. Absence d'adénopathie. OGD du 29.06.18 : 3 petites ulcérations duodénales dont une qui saigne, Forrest 2b. Suspicion d'une oesophagite à candida. Biopsie gastrique du 29.06.2018 : Matériel dans estomac et oesophage. Diagnostic anatomopathologique : • Muqueuse corporéale avec traces d'inflammation chronique, inactive, non spécifique et ectasies focales de glandes oxyntiques (2 bx, estomac) • Deux lambeaux de muqueuse malpighienne avec parakératose en surface, discrète inflammation chronique, léger infiltrat éosinophilique, exsudat fibrinoleucocytaire surmontant un chorion fibreux avec inflammation chronique, et un petit filet de musculature lisse (1 bx, oesophage) CT abdominal natif du 01.07.2018 : Probable caillot sanguin intraluminal de 12 x 4cm sur saignement d'un ulcère du duodénum D2-D3 provoquant une distension duodénale et gastrique avec un effet obstructif. Absence de perforation. Néphrostomie percutanée avec ponction sous US et positionnement sous fluorscopie du 03.07.2018 : Néphrostomie droite avec cathéter ReSolve 8.5F sous contrôle fluoroscopique et sonographique. Position suboptimale du pigtail, situé dans l'uretère proximal. Drain fixé à la peau par une suture et pansement StayFIX. Pas de complication durant le geste. US système urogénital du 04.07.2018 : Comparatif CT du 01.07.2018. Status post-néphrostomie droite, avec extrémité distale de la néphrostomie et mise en évidence au niveau du pyélon et de l'uretère. Nette diminution de la dilatation pyélocalicielle à droite. Absence d'hématome péri-rénal. On retrouve la structure hyper-échogène autour de la jonction urétéro-vésicale, correspondant à la tumeur de vessie, plus ou moins caillot hématique. Sonde vésicale en place. Pas de dilatation distale de l'uretère gauche. Persistance d'une dilatation de l'uretère pelvien droit. Laboratoire : cf annexe ETT le 29.06.2018 : Dilatation modérée du ventricule gauche, sans hypertrophie avec une akinésie du septum moyen et du septum basal, une hypokinésie sévère de la paroi latérale étendue, de la paroi inférieure moyenne et de la paroi inféro-basale et une hypokinésie minime de la paroi postérieure. FEVG à 30-35 % (évaluation visuelle). Géométrie normale du ventricule gauche. Aorte non dilatée. Valve aortique normale. Absence de valvulopathie aortique. Surface aortique à 2,87 cm² (1,18 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 6 mmHg. Valve mitrale normale. Absence de rétrécissement mitral. Insuffisance mitrale minime (grade 1/4). Dysfonction diastolique modérée (grade II). Elévation des pressions de remplissage ventriculaire gauche. Oreillette gauche très dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. HTAP modérée à sévère sur la base d'un gradient VD-OD à 52 mmHg. VCI non visualisée. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide minime (grade 1/4). Absence d'épanchement péricardique. Epanchement pleural G CT thoracique du 29.06.18 : Pas d'embolie pulmonaire proximale, sans exclusion formelle d'une embolie pulmonaire segmentaire aux bases, en raison des artéfacts respiratoires. Surélévation de la coupole diaphragmatique droite avec atélectasie partielle de contact lobaire moyen et basal droite. Atélectasie partielle postéro-basale gauche avec lame d'épanchement pleural gauche. Adénopathie axillaire droite de 12 mm aspécifique. Gynécomastie bilatérale. Dysmorphisme hépatique avec ascite en quantité importante périhépatique et péri-splénique. US abdominal du 29.06.18 : Exploration de l'étage sous-mésocolique difficile en raison de l'interposition de gaz digestifs. Liquide libre intra-péritonéal de moyenne abondance. Hépatomégalie homogène. Pas de signe de cirrhose.Laboratoire : cf annexe Gazométrie du 12.07.2018 (sortie) : avec FiO2 24%, pH 7.37, SaO2 95%, PaO2 9.3 kPa, PaCO2 7.2 kPa, bicarbonate 31 mmol/l, BE 5.6, lactate 1.4 Concentrations sériques le 01.07.2018 et 03.07.2018 : • acide valproïque : 40 mg/l (50-100) • Lamotrigine : 10.2 mcg/ml • Gabapentine : 2.2 mcg/ml (2-20.0) • Baclofen : < 20 mc/l (80-400) Rx thorax du 28.06.2018 : Importante scoliose sinistro-convexe à l'étage thoracique et dextro-convexe au niveau de la charnière dorso-lombaire. Foyer de condensation visible au niveau de l'hémichamp pulmonaire supérieur droit, à tenir compte de l'absence de la symétrie du cliché, il existe une probable composante modérée d'épaississement de la trame broncho-vasculaire au niveau bibasal. Pas d'épanchement pleural. Rx thorax du 09.07.2018 : Régression de l'opacité para-hilaire droite et basale gauche. Le reste du statut est inchangé notamment une possible atélectasie lobaire supérieure droite. Laboratoire : cf annexe Groupe sanguin O +, AC irréguliers négatif le 31.01.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 21.06.2018 Sérologies du 31.01.2018: CMV immune; Rubéole immune; VDRL négative; HBS négative; HCV négative; HIV négative; Varicelle faite Laboratoire : cf annexe IRM cérébrale le 18.06.2018: Absence de lésion ischémique récente. Hyposignal marqué des noyaux lenticulaires, caudés et dentelés en rapport avec des calcifications probablement à corréler au CT. Leucopathie microvasculaire marquée stade 3 de la classification de Fazekas et Schmid. Sténose non significative du bulbe carotidien droit. Bonne perméabilité vasculaire par ailleurs. Duplex vaisseaux pré-cérébraux le 18.06.2018. Duplex artériel: Carotides avec athéromatose modérée sans signes de vasculite ou de dissection, plaque hétérogène au départ de l'ACI droite sans sténose. Les AA vertébrales en V2 tortueuses mais bien perméables avec bon flux orthograde ddc sans signes de vasculite/dissection, non visualisé en V1. A. sous-clavières avec parois lisses avec flux biphasique ddc., AFC ddc avec légère athéromatose sans sténose ddc. Duplex temporal: Aa temporales très tortueuses ddc, sans signe de halo. Les rameaux frontaux et pariétaux ddc compressibles. Absence de signes échographiques typiques en faveur d'une vasculite des gros vaisseaux. A noter que cet examen n'a malheureusement pas une sensibilité très élevée. Duplex trans-crânien le 19.06.2018 : absence de fenêtre osseuse trans-temporale suffisante pour détecter un flux. Duplex vertébro-basilaire : flux physiologique et bien modulé et non accéléré sur l'artère vertébrale ddc en V4 ainsi que sur la partie proximale du tronc basilaire. Echocardiographie trans-thoracique le 19.06.2018 : Ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 65 %. Géométrie normale du ventricule gauche. Aorte normale. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Insuffisance aortique minime (grade 1/4). Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale physiologique (grade 0 à 1). Dysfonction diastolique minime (grade I). Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Holter du 20.06.2018 au 21.06.2018: rapport oral: fibrillation auriculaire intermittente. Consilium ophtalmologique le 19.06.2018 : Acuité visuelle conservée 1.0 ddc. CV confrontation : numération digitale hésitante temporale OD avec limitation dans la délimitation du CV globale OD. Motilité oculaire : en ordre ddc. Vision des couleurs : altération moyenne symétrique (Ishihara 12/17 OD, 13/17 OG). Pupilles iso-iso, pas de RAPD. Lampe à fente: dermatochalasis OD (fentes palpébrales symétriques), segment antérieur calme, cornée claire, IOL en place ddc. Fo mydriase: papille nette et vitale (pas d'oedème papillaire), c/d 0.3, macula en ordre, drusen périphérique ddc, vx en ordre. Examens complémentaires : CV automatisé : résultats non fiables. Hess-Weiss: atteinte du muscle droit médial OG et oblique sup OG. RNFL : pas d'oedème papillaire. Impression : atteinte aspécifique du muscle droit int et oblique sup de l'OG, diminution non spécifique du CV OD (>OG), atteinte moyenne de la vision des couleurs bilatérale, le tout étant possible dans le contexte d'un Horton. Biopsie de l'artère temporale droite le 25.06.2018: fibrose intimale focale à modérée avec destruction focale et microcalcifications de la limitante élastique interne d'une artère musculaire de taille moyenne. Le résultat histo-pathologique est tout à fait compatible avec un statut post artérite temporale. Laboratoire : cf annexe Lecture du CT thoraco-abdominal 10.07.2018 (Dr. X, rapport téléphonique) : empyème gauche avec prise de contraste de la paroi et liquide libre, foyer supérieur gauche, atélectasie DD foyer inférieur gauche. Adénopathies médiastinales liées probablement à l'infection. Pas de dilatation des voies extra et intra hépatiques. Kyste sp. Vésicule propre. Légère hépatomégalie sans stéatose, reste du foie sp. Pas de pathologie pancréatique. Pas de liquide libre ni d'adénopathie ou niveau abdominal. CT Thoracique le 11.07.2018 : Mise en place d'un drain thoracique chirurgical 24F dans l'empyème gauche par abord latéral gauche. Le contrôle radiographique permet de confirmer sa bonne localisation rétrocardiaque. Rx Thorax du 11.07.2018 : Malgré la position semi-assise, impression de cardiomégalie. Important épanchement pleural gauche avec opacités pulmonaires lobaires supérieures en rapport avec des foyers de pneumonie. Emphysème sous-cutané en lien avec le geste récent. Pas d'anomalie visualisée sur la plage pulmonaire droite. Pas de pneumothorax. Echocardiographie transthoracique le 12.07.2018 : Discrète dilatation du ventricule gauche. Fraction d'éjection du ventricule gauche à 60 % (évaluation visuelle). Aorte normale. Valve aortique normale. Gradient moyen VG-Ao à 5 mmHg. Valve mitrale normale. Fonction diastolique normale. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. L'examen du jour montre une fraction d'éjection du ventricule gauche conservée. Il n'y a pas de valvulopathie significative. Seule une partie de la paroi antérieure ainsi que de la paroi latérale n'a pas bien pu être évaluée. Devant une anamnèse familiale hautement positive, je propose une ergométrie en ambulatoire. Radiographie du thorax du 13.07.2018 : rapport à suivre. Laboratoire : cf annexe Lecture du CT thoraco-abdominal 10.07.2018 (Dr. X, rapport téléphonique) : empyème gauche avec prise de contraste de la paroi et liquide libre, foyer supérieur gauche, atélectasie DD foyer inférieur gauche. Adénopathies médiastinales liées probablement à l'infection. Pas de dilatation des voies extra et intra hépatiques. Kyste sp. Vésicule propre. Légère hépatomégalie sans stéatose, reste du foie sp. Pas de pathologie pancréatique. Pas de liquide libre ni d'adénopathie ou niveau abdominal. CT Thoracique le 11.07.2018 : Mise en place d'un drain thoracique chirurgical 24F dans l'empyème gauche par abord latéral gauche. Le contrôle radiographique permet de confirmer sa bonne localisation rétrocardiaque. Rx Thorax du 11.07.2018 : Malgré la position semi-assise, impression de cardiomégalie. Important épanchement pleural gauche avec opacités pulmonaires lobaires supérieures en rapport avec des foyers de pneumonie. Emphysème sous-cutané en lien avec le geste récent. Pas d'anomalie visualisée sur la plage pulmonaire droite. Pas de pneumothorax.Echocardiographie transthoracique le 12.07.2018: Discrète dilatation du ventricule gauche. FEVG à 60 % (évaluation visuelle). Aorte normale. Valve aortique normale. Gradient moyen VG-Ao à 5 mmHg. Valve mitrale normale. Fonction diastolique normale. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. L'examen du jour montre une FEVG conservée. Il n'y a pas de valvulopathie significative. Seule une partie de la paroi antérieure ainsi que de la paroi latérale n'a pas bien pu être évaluée. Devant une anamnèse familiale hautement positive, je propose une ergométrie en ambulatoire. Rx Thorax du 13.07.2018: rapport à suivre Laboratoire : cf annexe Radiographie colonne dorsale et lombaire le 06.07.2018: Sous réserve de modalité différente, discrète majoration du tassement du plateau inférieur de D11. Le reste est superposable avec cimentoplastie L1 et D12. Cimentoplastie des ailerons sacrés S1, S2, S3 ddc. CT colonne dorsale, lombaire et bassin le 09.07.2018: Pas de nouvelle fracture. S/p cimentoplastie de T12, L1 et S1-S3 des deux côtés, avec présence d'anciennes fractures de tassement de T12 et L1. Attitude scoliotique dextro-convexe de la colonne thoracique. Discopathies thoracique basse et lombaire avec phénomènes de vide discal. Calcifications discales L3-S1. Troubles dégénératifs lombaires avec arthrose zygapophysaire L4-S1. Ancienne fracture de la branche ischio-pubienne gauche. S/p mise en place d'une prothèse totale de hanche gauche. Calcifications de l'aorte thoracique descendante et abdominale, de l'artère splénique, ainsi que de l'artère mésentérique supérieure et des artères iliaques. Pas de lésion suspecte dans le parenchyme pulmonaire exploré. Laboratoire : cf annexe Radiographie de thorax le 20.07.2018: Cardiomégalie avec flou péri-hilaire, compatible avec une décompensation cardiaque. Opacités réticulo-nodulaires diffuse, compatibles avec un œdème pulmonaire. On retrouve une dilatation des artères pulmonaires, en lien avec une hypertension artérielle pulmonaire. Épanchement pleural bilatéral avec effacement des récessus costo-diaphragmatiques. Echographie transthoracique le 23.07.2018: Ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 60 %. Aorte normale. Gradient moyen VG-Ao à 6 mmHg. Pas d'insuffisance aortique. Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale physiologique (grade 0 à 1). Oreillette gauche non dilatée. Dilatation modérée du ventricule droit. Dilatation modérée des cavités droites. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide minime (grade 1/4). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Sous réserve d'un examen de très mauvaise qualité (en raison de l'obésité morbide), il n'y a pas de changements majeurs par rapport à la dernière ETT avec une fonction systolique de VG normale et pas de valvulopathie significative. Pas de signal d'IT permettant d'évaluer une HTP mais présence d'une dilatation et hypertrophie du VD comme signes indirects pour une HTP. Laboratoire : cf annexe Radiographie du genou 13.07.2018: À droite, arthrose tricompartimentale marquée. Épanchement intra-articulaire. À gauche, fracture non déplacée du col de la fibula. Doute sur une solution de continuité du plateau tibial latéral. CT genou/jambe gauche natif du 18.07.2018: Fracture oblique, extra-articulaire, légèrement déplacée latéralement du col fibulaire, à corréler à la clinique d'une fracture de Maisonneuve avec lésion de la cheville homolatérale. Pas de fracture du plateau tibial. Os fabella. Infiltration des tissus mous en regard de la fracture. Laboratoire : cf annexe Radiographie main droite du 29.06.2018: Les structures osseuses et les articulations mises en évidence ont une morphologie normale, correspondant à l'âge et à la constitution du patient. Pas de fracture. Pas d'altération des tissus mous. US abdominale du 02.07.2018: Kystes biliaires. Morphologie normale des reins, sans dilatation des voies urinaires. Hernie ombilicale de graisse épiploïque à travers un collet de 31 mm. US-Doppler des artères rénales 05.07.2018: Pas d'argument direct ou indirect pour une origine macrovasculaire à la symptomatologie et notamment pour une sténose artérielle rénale ou une thrombose de veine rénale. Biopsie rénale le 09.07.2018 (Dr. X): histologie en cours (Promed). Laboratoire : cf annexe Radiographie thoracique le 23.06.2018: (provisoire) redistribution vasculaire avec infiltrat en ailes de papillon compatibles avec un œdème pulmonaire aigu, épanchements pleuraux bilatéraux. Radiographie du thorax de contrôle 25.06.2018: Meilleure ventilation des deux plages pulmonaires, avec persistance des épanchements ddc. Discrète accentuation de la trame. Echographie transthoracique le 26.06.2018: FEVG à 67 %. Cardiopathie hypertrophique homogène modérée. Insuffisance aortique modérée d'origine dégénérative. Insuffisance mitrale jugée modérée. Dilatation importante de l'oreillette droite. Insuffisance tricuspide modérée. Épanchements pleuraux ddc. Aspect de cardiopathie hypertensive avec probable dysfonction diastolique. DD: amyloïdose cardiaque: Add contrôle optimal HTA, rate contrôle pour la FA, anticoagulation orale. Dosage chaînes légères (sang/urines) et exclure hémopathie sous-jacente. Laboratoire : cf annexe Radiographie thorax le 18.07.2018: pas de foyer Laboratoire : cf annexe Rx thorax du 01.07.2018: Aspect normal de la silhouette cardio-médiastinale. Ascension de la coupole diaphragmatique gauche. Distension aérique gastrique. Pas d'épanchement pleural décelable. Pas de foyer de condensation décelable de façon bilatérale. Laboratoire : cf annexe Rx Thorax en chambre du 30.07.2018: Apparition de quelques opacités focales de la région pulmonaire moyenne à gauche et de la base gauche pouvant correspondre à un début de foyer. Pas d'épanchement. Le reste est superposable. Laboratoire : cf annexe Rx Thorax f du 30.06.2018: Par rapport au comparatif du 26.06.2018 (externe), retrait du tube oro-trachéal et de la sonde naso-gastrique. Persistance d'opacités bi-pulmonaires en lien avec les multiples condensations alvéolaires visibles sur le comparatif CT, prédominantes aux bases pulmonaires. Apparition d'épanchements pleuraux bilatéraux. Echocardiographie le 30.06.2018: Ventricule gauche légèrement dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 50 % (évaluation visuelle). Aorte normale. Valve aortique normale. Gradient moyen VG-Ao à 3 mmHg. Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale physiologique (grade 0 à 1). Fonction diastolique normale. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Laboratoire : cf annexe Rx thorax face/profil du 17.07.2018: Thorax normal correspondant à l'âge et à la constitution du patient. Pas de foyer pulmonaire ni de signes de décompensation cardiaque. Echocardiographie le 17.07.2018 (Dr. X): Ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 55 %. Aorte normale. Valve aortique normale. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Insuffisance aortique minime (grade 1/4). Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale physiologique (grade 0 à 1). Oreillette gauche discrètement dilatée. Dilatation importante du ventricule droit. Discrète dilatation de l'oreillette droite avec une dilatation importante du ventricule droit. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide minime (grade 1/4). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. PAPs à 48 mmHg. US doppler membre inférieur gauche le 17.07.2018 (Dr. X) : TVP d'allure récente proximale s'étendant jusqu'au niveau de la veine fémorale superficielle à mi-cuisse + thrombus non occlusif de la GVS au niveau du genou. Laboratoire : cf annexe Rx Thorax le 06.07.2018 : Troubles pleuro-parenchymateux, avec discret émoussement du récessus costo-diaphragmatique droit. Émoussement du récessus costo-diaphragmatique gauche. Cardiomégalie avec discrète redistribution des vaisseaux aux apex. Pas de signe de décompensation cardiaque. CT thoracique natif et injecté du 11.07.2018 : Cardiomégalie avec dilatation des quatre cavités cardiaques, avec quelques altérations athéromateuses aortiques et coronaires. Embolies pulmonaires segmentaires et sous-segmentaires occupant le segment postéro-basal du lobe inférieur droit, reposant également à cheval sur l'artère du segment latéro-basal. Absence d'épanchement péricardique. Absence d'adénopathie médiastinale ou hilaire. Quelques ganglions calcifiés notamment dans le hile gauche. Le parenchyme pulmonaire présente des densités alternantes en mosaïque, en rapport avec un inspirium insuffisant et un probable air trapping. Condensations parenchymateuses au contact d'un épanchement pleural bilatéral d'importance modérée, avec des atélectasies en bande dans les lobes inférieurs et supérieurs. Épaississement bronchique et diffus associé à plusieurs comblements, prédominant dans les pyramides basales. À l'étage abdominal, on met en évidence une dilatation des voies biliaires intrahépatiques, mesurée à 15 mm dans le cholédoque. Lésion hypodense dans le segment IV, mesurée à 15 x 23 mm, correspondant à un kyste biliaire. Multiples lésions kystiques pancréatiques dont la plus grosse est mesurée dans le corps à 31 mm de diamètre. Dilatation du canal de Wirsung mesurée à 3 mm. Laboratoire : cf annexe Rx Thorax le 09.07.2018 : Possible foyer débutant LID (rapport provisoire) Angio-CT abdominal le 09.07.2018 : Iléus mécanique grêle en regard de la cicatrice de laparotomie, sur probable saut de calibre adhérentiel, sans défaut de rehaussement pariétal. Artères mésentériques perméables jusqu'en distalité. Pas de diverticulite. Laboratoire : cf annexe Rx Thorax le 10.07.2018 : Pas de signe de décompensation cardiaque, pas de foyer ni d'épanchement, silhouette cardiaque dans la norme. Coronarographie le 10.07.2018 : Coronaire gauche : Le tronc commun est normal, sans sténose. L'artère interventriculaire antérieure proximale présente une lésion peu sévère <30 %. L'artère interventriculaire antérieure moyenne présente une lésion critique à 90-99 %. L'artère interventriculaire antérieure distale présente une lésion intermédiaire à 50-70 %. L'artère circonflexe est indemne de lésion coronaire significative. Coronaire droite : L'artère coronaire droite proximale présente une lésion intermédiaire à 50-70 %. Ventriculographie gauche et Hémodynamique : La ventriculographie gauche montre une dyskinésie apicale. La fraction d'éjection du ventricule gauche a été calculée à 65 % (en OAD). Bilan lipidique : Cholesterol 6.1 mmol/L, HDL 1.05 mmol/L, LDL 4.6 mmol/L Laboratoire : cf annexe Rx thorax le 14.07.2018 Rx bassin et hanches le 14.07.2018 Laboratoire : cf annexe Rx Thorax le 17.07.2018 : Les structures cardio-médiastinales se présentent normalement, mises à part quelques calcifications du bouton aortique. Pas d'épanchement pleural ou de pneumothorax. Le parenchyme pulmonaire ne présente pas d'opacité suspecte de foyer infectieux. Cadre osseux et parties molles extra thoraciques. CT cérébro-cervical injecté le 17.07.2018 : Absence de signe d'AVC ischémique aigu constitué ou hémorragique. Deux hypodensités focales dont une sous-corticale frontale gauche et l'autre du centre semi-oval droit devant correspondre à des lésions anciennes probablement d'origine ischémique. Athéromatose modérée des axes carotidiens sans sténose significative. Au niveau de l'apex pulmonaire droit, apparition d'une lésion mixte dense aux contours spiculés entourée d'un verre dépoli difficile à mesurer, estimée à 5 mm de diamètre, (DD inflammatoire, tumorale), pour laquelle nous recommandons un contrôle CT à 3 mois selon les facteurs de risque du patient. Duplex des vaisseaux précérébraux le 17.07.2018 : rapport à suivre IRM cérébral à venir ECG-Holter à venir Echocardiographie le 18.07.2018 : Ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 65 %. Valve aortique normale. Pas d'insuffisance aortique. Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale minime (grade 1/4). Dysfonction diastolique minime (grade I). Oreillette gauche non dilatée. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide physiologique (grade 0 à 1/4). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Laboratoire : cf annexe. RX thorax le 23.07.2018 : (rapport oral) foyer infectieux basal droit. Laboratoire : cf annexe Rx Thorax le 23.07.2018 : Silhouette cardiomédiastinale dans la norme. Volumes pulmonaires augmentés avec aplatissement des coupoles diaphragmatiques. Élargissement des diamètres antéro-postérieurs. Possible foyer pulmonaire débutant à la base droite. Ostéosynthèse de la clavicule droite. Laboratoire : cf annexe Rx thorax le 30.07.2018 : Pneumonie au moins bilobaire à droite et lobaire supérieure gauche. Absence de signe de décompensation cardiaque. Laboratoire : cf annexes Laboratoire : cf annexes Laboratoire : cf annexes Laboratoire : cf annexes Laboratoire : cf annexes Laboratoire : cf annexes Laboratoire : cf annexes Laboratoire : cf annexes Laboratoire : cf annexes Laboratoire : cf annexes Laboratoire : cf annexes Laboratoire : cf annexes Laboratoire : cf annexes Laboratoire : cf annexes Laboratoire : cf annexes Laboratoire : cf annexes Laboratoire : cf annexes Laboratoire : cf annexes Laboratoire : cf annexes Laboratoire : cf annexes Laboratoire : cf annexes Laboratoire : cf annexes Laboratoire : cf annexes Laboratoire : cf annexes Laboratoire : cf annexes Laboratoire : cf annexes Laboratoire : cf annexes Laboratoire : cf annexes Laboratoire : cf annexes Laboratoire : cf annexes Laboratoire : cf annexes Laboratoire : cf annexes Laboratoire : cf annexes Laboratoire : cf annexes Laboratoire : cf annexes. ECG : cf annexes. RS à 48 bpm, PR 128 ms, QT fins avec axe normal, QTc à 396, Ondes T négatives en III et V1, pas de signes d'ischémie active. ECG à 7h38 : cf annexes. Superposable. Thorax couché en chambre du 19.07.2018 : Silhouette cardiomédiastinale dans les limites de la norme en tenant compte de la position couchée. Pas de foyer, d'infiltrat ni d'épanchement pleural. (Dr. X) Laboratoire : cf annexes. Absence de leucocytose, CRP 7 mg/l. Fonction rénale et électrolytes normaux. D-dimères 229 ng/mL.Radiographie du thorax face/profil : aspect normal de la silhouette cardiomédiastinale. Pas d'épanchement pleural visible. Pas de foyer de condensation décelable de façon bilatérale. (Dr. X). Laboratoire : cf. annexes. Adaptation de la dose. Contrôle biologique à la filière des urgences ambulatoires le 15.07.2018. Laboratoire : cf. annexes. Alcoolémie 1.5. Laboratoire : cf. annexes. Aligné. Laboratoire : cf. annexes. Aligné. Laboratoire : cf. annexes. Aligné, hormis LDH sensiblement élevés à 480 U/I. Sédiment urinaire : cf. annexes. Négatif, pas d'hématurie. Colonne lombaire face et profil du 11.07.2018 : CT colonne lombaire natif du 12.07.2018 : antélisthésis de L5 sur S1 de grade I, selon la classification de Meyerding, sur lyse isthmique bilatérale et anomalie de fusion de l'épineuse de L5 (spina bifida). Protrusion discale postérieure de L4-L5 et L5-S1. Pas de fracture, de tassement. (Dr. X) Laboratoire : cf. annexes. Aligné, pas de syndrome inflammatoire, tests hépato-pancréatiques alignés. Laboratoire : cf. annexes. Aligné sauf D-dimères à 2387 ng/mL. ECG : rythme sinusal à 81 bpm, normoaxé à 64°, PR 138 ms, QRS 84 ms, QTc 419 ms ; transition de l'onde R en V4. Cf. annexes. Test de grossesse urinaire : négatif. Radiographie thoracique face/profil : thorax normal correspondant à l'âge et à la constitution de la patiente. Pas de foyer pneumonique visible. Pas d'épanchement pleural. Les images linéaires en surprojection de l'articulation gléno-humérale droite peuvent correspondre à des corps étrangers à la peau (DD cheveux - tresses ?). (Dr. X). CT-scan cérébral natif et injecté : pas de comparatif. Pas de fracture des os du crâne et du massif facial. Absence d'hémorragie intra-parenchymateuse ou sous-arachnoïdienne. Pas de collection sous-durale. Système ventriculaire et citernes de morphologie normale. Calcifications physiologiques et structures médianes de position normale. Pas de thrombose des sinus veineux. Pas d'anévrisme visible sous réserve d'un examen non dédié. Sinus para-nasaux, oreilles moyennes et cellules mastoïdes libres. CT-scan thoracique pour recherche d'embolie pulmonaire injecté : pas de comparatif. Loge thyroïdienne sp. Pas d'adénopathie médiastino-hilaires ou axillaire. Hypertrophie ganglionnaire axillaire de morphologie physiologique. Pas de lésion du parenchyme mammaire. Pas d'épanchement pleural ou péricardique. Pas d'embolie pulmonaire. Oesophage sp. En fenêtre parenchymateuse, pas de lésion nodulaire ou infiltrative suspecte. Les coupes passant par l'abdomen supérieur montrent des calcifications hépatiques (séquellaire ?). Pas de lésion osseuse suspecte. CONCLUSION : CT-scan cérébral dans la norme. Absence d'embolie pulmonaire. Note : examen réalisé par téléradiologie. Résultats transmis au Dr. X à 23h30. (Dr. X). Laboratoire : cf. annexes. Alignée. Sédiment : cf. annexes. Alignée. ECG : cf. annexes. Rythme sinusal à 78 bpm, normoaxé à 42°, PR 178 ms, QRS 92 ms, QTc 453 ; transition de l'onde R en V3. Laboratoire : cf. annexes. Anémie normochrome normocytaire à 105 g/L, leucocytose à 14.7 g/L, CRP à 5 mg/L. Sédiment urinaire : leucocyturie ++, flore bactérienne ++. Cf. annexes. Laboratoire : cf. annexes. Anémie normocytaire normochrome avec une Hb à 116 g/L. ECG : cf. annexes. Rythme sinusal régulier à 64 bpm, PR à 196 ms, QRS à 76 ms avec un axe à -16°, QTc à 471 ms. CT-scan thoracique pour recherche d'embolie pulmonaire injecté : perméabilité conservée des artères pulmonaires droite et gauche et leurs branches de division lobaires et segmentaires et sous-segmentaires. Pas d'épanchement pleural ou péricardique. Pas d'adénopathie médiastinale. Hernie hiatale par glissement. On trouve les séquelles post-opératoires mammaires gauches. Les prolongements axillaires sont libres. CONCLUSION : pas de signe d'embolie pulmonaire. Hernie hiatale par glissement. (Dr. X). Laboratoire : cf. annexes. ASAT 112 U/l, ALAT 67 U/l. Médecin traitant contacté. La patiente se rendra à la consultation de son médecin traitant en fin de semaine pour un contrôle clinique et biologique pour suivre l'évolution des valeurs hépatiques. Laboratoire : cf. annexes. ASAT 97 U/l, ALAT 71 U/l, LDH 653 U/l. Stix et sédiment urinaire : cf. annexes. Sang négatif, érythrocytes <3/champ, protéines négatives. Laboratoire : cf. annexes. avec troponines premier train et deuxième train. ECG : cf. annexes. Radiographie du thorax : décrite ci-dessous. Pregabaline 75 mg 2x/jour. Sevrer le Xanax progressivement dans l'espace de 14 jours. Laboratoire : cf. annexes. avec troponines premier train et deuxième train. ECG : RSR à 65/minute, normoaxé, PR 160 ms, QRS fins, pas de sus- ni de sous-décalage ST, ondes T négatives en III, V1-V3, pas d'ondes Q. Microvoltage isolé des précordiales. Cf. annexes. Radiographie du thorax face : aspect normal de la silhouette cardiomédiastinale. Pas d'épanchement pleural visible. Pas de foyer de condensation décelable de façon bilatérale. (Dr. X). Laboratoire : cf. annexes. BHCG : négatifs. Sédiment urinaire : cf. annexes. Sp, notamment pas d'infection urinaire. Urotube : en cours. Hémocultures : cf. annexes. Ultrason abdominal : Pas de dilatation pyélo-calicielle - Pas de lithiase - Kyste de 5 cm de diamètre au pôle supérieur du rein gauche - Pas d'hémorragie de kyste. Ultrason du système urogénital : rein D mesurant 14.7 cm de grand axe, siège d'une multitude de formations kystiques, anéchogènes, de toutes tailles, réparties dans l'ensemble du parenchyme. Partie visible du parenchyme d'épaisseur conservée. Pas d'évidence de dilatation pyélocalicielle au vu du contexte. Pas de calcul décelable. La majeure partie des kystes bien visibles montre un contenu anéchogène. Pas de collection péri-rénale décelable. Pas de dilatation urétérale proximale. Rein G en place, également agrandi de taille. Multitude de kystes de toutes tailles également présente. Un volumineux kyste de 5 cm, polaire supérieur connu. Pas d'évidence de dilatation pyélocalicielle. Pas de dilatation urétérale. Tout comme à D, absence d'évidence de collection péri-rénale. Vessie en forte réplétion, à contenu transonore et parois fines, régulières. Pas de dilatation urétérale distale, pas de calcul. Utérus et ovaires sp. Pas de processus expansif. Pas de liquide libre. CONCLUSION : reins agrandis de taille, polykystiques connus. Compte tenu de cette polykystose, pas d'évidence de dilatation pyélocalicielle. Pas de calcul décelable au niveau urétéral distal. (Dr. X). Laboratoire : cf. annexes. Ca 2.22 mmol/l non corrigée (Alb du 12.07.18 à 58 g/L). Laboratoire : cf. annexes. Créatinine µmol/l, Na+ 139 mmol/l, K+ 3.3 mmol/l, CRP 6 mg/l, leucocytes 6.9 G/l, Hb g/l, D-dimères 613 ng/l. Radiographie du pied droit face et profil : par rapport au comparatif du 08.03.2016, on retrouve une vis oblique au niveau de la phalange proximale du 1er rayon en relation avec un statut après cure d'hallux valgus, l'ostéotomie étant consolidée. On retrouve également les 2 vis respectivement au niveau des parties distales des 2ème et 3ème métatarsiens avec des ostéotomies également consolidées et l'on constate le retrait des broches dans les 2ème et 3ème rayons. Pas de signe de complication secondaire. Pas de signe d'ostéomyélite, notamment pas d'image d'ostéolyse, ni de réaction périostée. (Dr. X). Doppler veine jambe droit (Thrombus) : status post-retrait de la grande saphène à droite. Les veines profondes de la racine de la cuisse, de la cuisse, du creux poplité du mollet sont visibles, comprimables, perméables sans argument pour une thrombose veineuse profonde. Veines musculaires et superficielles sp au niveau du mollet. En regard de l'érythème objectivé au status clinique sur la face externe et dorsale du pied on retrouve une dissection des plans graisseux sous-cutanés par des lames de liquide, non ponctionnable. Les veines sont perméables. Pas de collection liquidienne suspecte. CONCLUSION : absence de thrombose veineuse profonde ou de thrombophlébite superficielle du membre inférieur droit. (Dr. X).Laboratoire : cf. annexes. Créatinine µmol/l. ECG : cf. annexes. RSR à 85/minute, normoaxé, PR <200ms, QRS fins, image en rSr' sans BBD complet en V2, pas de sus- ni de sous-décalage ST, pas d'ondes T négatives, pas d'ondes Q significatives. Superposable au comparatif. Radiographie du thorax face/profil : silhouette cardiomédiastinale dans les limites de la norme. Désorganisation de la trame bronchovasculaire, mais pas de foyer, d'infiltrat ni d'épanchement pleural. Présence d'un lobe azygos. Calcifications au niveau de la crosse aortique et statut après mise en place d'un stent coronarien. (Dr. X). Laboratoire : cf. annexes. Créatinine 101 µmol/l (107 le 16.07), Na+ 140 mmol/l, K+ 4.2 mmol/l, CRP 27 mg/l (13 le 16.07), leucocytes 7.1 G/l, Hb 131 g/l. Stix et sédiment urinaire : cf. annexes. Pas de sang, pas de leucocyte, pas de nitrite. Laboratoire : cf. annexes. Créatinine 169 µmol/l, Na+ 140 mmol/l, K+ 3.4 mmol/l, CRP 13 mg/l, leucocytes 7.9 G/l, Hb 128 g/l, crase en ordre, ASAT 48 U/l, ALAT 19 U/l, gamma-GT 11 U/l, phosphatase alcaline 238 U/l, LDH 679 U/l, bilirubine totale 12.3 µmol/l, bilirubine directe 5.2 µmol/l, lipase 27 U/l. Stix et sédiment urinaire : cf. annexes. Protéines positives, sang++, érythrocytes 3-5/champ, reste dans la norme. Spot urinaire : cf. annexes. Créatinine 7.5 mmol/l, protéines 0.54 g/l, protéine/créatinine 0.072 g/mmol. Laboratoire : cf. annexes. Créatinine 48 µmol/l, Na+ 138 mmol/l, K+ 3.8 mmol/l, CRP <5 mg/l, leucocytes 6.6 G/l, Hb 140 g/l, crase en ordre avec TP >100%, ASAT 61 U/l, ALAT 43 U/l, Gamma-GT 67 U/l. ECG : cf. annexes. RSR à 100/minute, normoaxé, PR <200ms, QRS fins, transition en V4, sus-décalage ST millimétrique isolé en V3, pas d'ondes T négatives, ondes Q en V2 et V3, QTc 440 ms. Laboratoire : cf. annexes. Créatinine 53 µmol/l, Na+ 136 mmol/l, K+ 3.7 mmol/l, CRP 26 mg/l, leucocytes 9.8 G/l, Hb 162 g/l. Troponines T HS H0 6 ng/l, CK 210 U/l, CK-MB 25 U/l. Troponines T HS H1 6 ng/l. ECG H0 : cf. annexes. RSR à 70/minute, normoaxé, PR 200ms, QRS fins, pas de sus- ni de sous-décalage ST, ondes T négatives isolées en aVL, pas d'ondes Q, QTc 420 ms. ECG H1 : cf. annexes. Pas de modification. Radiographie du thorax en chambre : morphologie cardiopulmonaire dans la norme, compte tenu de la position couchée. Notamment pas de signe de décompensation cardiaque ou de foyer pulmonaire. (Dr. X). CT thoracique pour recherche d'embolie pulmonaire injecté : structures cardiovasculaires et médiastinales dans la norme. Gros vaisseaux médiastinaux de calibre conservé perméables sans défaut d'opacification endoluminale. Absence d'adénomégalie dans l'ensemble des compartiments médiastinaux au niveau des hiles ainsi que dans les creux axillaires. Le parenchyme pulmonaire est libre de tout infiltrat interstitiel, alvéolaire ou nodulaire ddc. Pas d'épanchement pleural. Thyroïde sans particularité. Discrets pincements intersomatiques médiodorsaux sans remodelage dégénératif ou altération suspecte des structures osseuses. En temps artériel, les quelques coupes explorant l'abdomen supérieur sont sans particularité. CONCLUSION : CT-Scanner thoracique dans les limites de la norme. Absence d'embolie pulmonaire. Pas de pathologie pleuro-parenchymateuse évolutive. (Dr. X). Laboratoire : cf. annexes. Créatinine 54 µmol/l, Na+ 139 mmol/l, K+ 3.7 mmol/l, CRP 24 mg/l, leucocytes 6.9 G/l, Hb 133 g/l, ASAT 25 U/l, ALAT 21 U/l, gamma-GT 49 U/l, lipase 52 U/l, crase en ordre. ECG : cf. annexes. RSR à 60/minute, normoaxé, PR<200ms, QRS fins, transition en V4, pas de sus- ni de sous-décalage ST, onde T négative isolée en D3, QTc 430 ms. Troponines 5 ng/l, CK 73 U/l, CK-MB 16 U/l. Stix et sédiment urinaire : cf. annexes. Négatifs. Radiographie du thorax face et profil : silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Pas de foyer pulmonaire ni de signes de décompensation cardiaque. Pas de fracture de côtes, pas de pneumothorax ni d'épanchement pleural. Fenêtre claire rétro-sternale libre. Pas d'irrégularité corticale suspecte. Lésions dégénératives étagées du rachis dorsal, sans fracture/tassement. Pas d'air libre sous les coupoles diaphragmatiques. (Dr. X). Laboratoire : cf. annexes. Créatinine 55 umol/l, Na+ 139 mmol/l, K+ 3.7 mmol/l, CRP <5 mg/l, leucocytes 10.9 G/l, Hb 122 g/l, ASAT 20 U/l, ALAT 32 U/l, gamma-GT 19 U/l, phosphatase alcaline 92 U/l, bilirubine totale 15 umol/l, bilirubine directe 6.2 umol/l, lipase 27 U/l, crase alignée. Stix et sédiment urinaire : négatif. Test de grossesse urinaire : négatif. US abdominal complet et recherche d'appendicite du 14/07/2018 : le foie est de taille et d'échostructure dans les limites de la norme, sans lésion focale décelable. Les voies biliaires ne sont pas dilatées. La vésicule biliaire présente des parois fines mais contient de multiples polypes. Le pancréas et la rate sont sp. Les deux reins sont en place, de taille et d'échostructure dans les limites de la norme, sans dilatation pyélocalicielle. La vessie, en réplétion, présente des parois fines. On visualise une masse ronde, en région annexielle D, perfusée à l'échodoppler, d'environ 5.5 cm de diamètre, en contact avec l'utérus et ce qui paraît être l'ovaire D. L'image correspondant probablement à l'ovaire D est de taille agrandie, mesurant environ 57 mm de longueur, pour 39 mm de diamètre antéro-postérieur et contient, à l'intérieur, une lésion ronde à contenu hétérogène, en partie liquidien et en partie hyperéchogène, évoquant un saignement dans un kyste ou un corps jaune. Minime lame de liquide libre en regard de la masse annexielle D. Conclusion : examen compatible avec un ovaire agrandi, mesuré jusqu'à 6 cm de grand axe, contenant une lésion ronde, hétérogène, pouvant correspondre à un saignement dans un kyste versus un corps jaune et avec, également, une masse tissulaire ronde, d'environ 5.5 cm de diamètre, accolée à l'ovaire D. Une torsion ovarienne sur cette masse faisant partie du DD. Multiples polypes vésiculaires. (Dr. X). Laboratoire : cf. annexes. Créatinine 59 µmol/l, Na+ 140 mmol/l, K+ 3.6 mmol/l, CRP 6 mg/l, leucocytes 8.1 G/l, Hb 145 g/l, ASAT 19 U/l, ALAT 26 U/l, gamma-GT 25 U/l, phosphatase alcaline 62 U/l, bilirubine totale 6.8 µmol/l, bilirubine directe 2.8 µmol/l, lipase 34 U/l. Stix urinaire : négatif. Radiographie de l'abdomen couché : distension d'une anse digestive grêle à priori jéjunale en projection de l'hémi-abdomen post-colectomie subtotale. Distension estimée à 4.5 cm. Pas de double contour en faveur d'une perforation visible. Lésions dégénératives de la jonction lombosacrée dans un contexte d'anomalie de transition avec lombalisation de S1, néo-articulation gauche. (Dr. X). Laboratoire : cf. annexes. Créatinine 59 umol/l, Na+ 129 mmol/l, K+ 3.8 mmol/l, CRP 73 mg/l, leucocytes 15.2 G/l, Hb 111 g/l, ASAT 18 U/l, ALAT 9 U/l, gamma-GT 37 U/l, phosphatase alcaline 77 U/l, lipase 26 U/l. Stix et sédiment urinaire : cf. annexes. Sang négatif, leucocytes 11-20/champ, nitrites positifs, flore bactérienne +++. Clavicule gauche du 13/07/2018 : fracture du tiers externe de la clavicule modérément déplacée. Arthrose AC avancée. Aspect très ostéopénique de la trame osseuse. (Dr. X). Laboratoire : cf. annexes. Créatinine 60 µmol/l, Na+ 127 mmol/l, K+ 3.9 mmol/l, CRP <5 mg/l, leucocytes 6.6 G/l, Hb 118 g/l normocytaire normochrome, OH 3.19.ECG : cf. annexes. RSR à 100/minute, normoaxé, PR 200ms, QRS fins, transition en V4, pas de sus- ni de sous-décalage ST, pas d'ondes T négatives, pas d'ondes Q significatives, QTc 430 ms. CT-scan cérébral natif : atrophie cortico-sous-corticale prédominant au niveau frontal. Quelques hypodensités de la substance blanche périventriculaire compatibles avec une leucoaraïose. Pas d'hémorragie intra-parenchymateuse ou sous-arachnoïdienne, ni d'hématome sous-dural ou épidural. Pas de lésion osseuse traumatique visualisée au niveau des structures du crâne et du massif facial. CONCLUSION : pas d'hémorragie intracrânienne. (Dr. X). Laboratoire : cf. annexes. Créatinine 65 umol/l, Na+ 141 mmol/l, K+ 3.7 mmol/l, CRP <5 mg/l, leucocytes 11.1 G/l, Hb 164 g/l, crase dans la norme. ECG : cf. annexes. RSR à 70/minute, normoaxé, PR <200ms, QRS fins, transition en V5, pas de sus- ni de sous-décalage ST, ondes T négative isolée en DIII, pas d'ondes Q, QTc 430 ms. Test de Schellong : négatif. Laboratoire : cf. annexes. Créatinine 68 umol/l, Na+ 137 mmol/l, K+ 3.3 mmol/l, CRP 55 mg/l, leucocytes 8.4 G/l, Hb 123 g/l. ECG : cf. annexes. RSR à 85/minute, normoaxé, PR 140ms, QRS fins, sus-décalage non significatif de 1.8mm isolé en V3, pas de sous-décalage ST, ondes T négative isolée en DIII et négatives mais concordantes en V1, pas d'ondes Q, QTc 390 ms. Thorax de face et de profil du 19/07/2018 : pas d'image de condensation décelable de façon bilatérale. Pas d'épanchement pleural visible. Aspect normal de la silhouette cardiomédiastinale. (Dr. X) Laboratoire : cf. annexes. Créatinine 91 µmol/l, Na+ 142 mmol/l, K+ 3.6 mmol/l, CRP 5 mg/l, crase en ordre, alcoolémie 2.77 ‰ (à minuit). Laboratoire : cf. annexes. CRP < 5 mg, leucocytes à 15.6 G/l. Sédiment urinaire : leucocyturie +++, hématurie ++++, flore bactérienne ++. Urotube- 10^6 de germes, identification et antibiogramme en cours. Laboratoire : cf. annexes. CRP négative et leucocytes à 8.1 G/l. Laboratoire : cf. annexes. CRP 228 mg/l (71 mg/l le 05.07.2018), leucocytes 8.9 G/l (12.9 G/l le 05.07). Laboratoire : cf. annexes. CRP 24 mg/l, leucocytes 4.8 G/l, Thrombocytes 59 G/l. ECG : cf. annexes. RSR à 90 bpm, PR à 150 ms, QRS fins avec un axe à -65°, QTc à 430 ms, bonne progression de l'onde R avec une transition tardive en V5, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, absence d'ondes Q pathologiques. Gazométrie : pH 7.42 pO2 8.6 pCO2 4.2 Sat O2 93% Bic 20, CarboxyHb 3.4. Thorax de face et de profil du 19/07/2018 : hypertransparence pulmonaire bilatérale. Epanchement pleural bilatéral de faible abondance. Aplatissement des coupoles diaphragmatiques. Aspect normal de la silhouette cardiomédiastinale. (Dr. X) Laboratoire : cf. annexes. CRP 30 mg/l, pas de leucocytes, Na 134 mmol/l. ECG : cf. annexes. Sinusal, FC 61 bmp, axe normal, PR 154 ms, QRS 104 ms, QTc 392 ms, pas de sous sus décalage significatif. Laboratoire : cf. annexes. CRP 32 mg/l, leucocytes 11.2 G/l. Laboratoire : cf. annexes. CRP 42 mg/l, leucocytes 11.6 G/l, Hb 156 g/l, INR 1.3, TP 60%, PTT 48 secondes. Ultrason de la main et poignet droit (Dr. X) : 2 collections liquidiennes (hématome ou sérum) d'aspect non inflammatoire au milieu de la face palmaire : Une de 15x4mm à 3.5mm de profondeur et une plus en avant de 6x3mm à 6.5mm de profondeur. Pas de collections au niveau des doigts ou du poignet. Radiographie du poignet droit face et profil : pas d'arthrose, pas de fracture. Laboratoire : cf. annexes. CRP 45 mg/l. sédiment urinaire : cf. annexes. leucocytes +++, nitrites +, sang +++. Urotube : cf. annexes. Laboratoire : cf. annexes. CRP <5, leucocytes 9.4 G/l. Colonne lombaire de face et de profil du 14/07/2018 : par rapport au comparatif 28.09.2015, on retrouve un antérolisthesis de L4/S1 en péjoration, mais toujours de grade I, sur lyse isthmique de L5, probablement bilatéral. Tous les corps vertébraux sont de hauteur conservée. Pas de lésion osseuse traumatique récente visualisée. Clips chirurgicaux en projection de l'hypocondre droit évoquant un statut après cholécystectomie. (Dr. X) Laboratoire : cf. annexes. CRP 74 mg/l, leucocytes 15.4 G/l. Streptotest : positif. Laboratoire : cf. annexes. • CT abdominal du 06.07.2018 : Cholécystite d'origine vraisemblablement obstructive avec matériel hyperdense dans le collet du canal cystique. Colite de contact. • Drainage sous CT du 06.07.2018 : Mise en place d'un drain Resolve 9F. Hémorragie active avec probable atteinte de l'artère cystique. • Radiographie thoracique du 08.07.2018 : Apparition d'une opacité infra-hilaire droite pouvant être compatible avec un foyer infectieux dans le contexte. Majoration de l'épanchement pleural gauche. Statut post retrait du tube oro-trachéal et de la sonde naso-gastrique. Port-à-cath inchangé. • CT abdominal du 13.07.2018 : Vésicule biliaire non perforée avec drain en place et voies biliaires perméables sans calcul radio-opaque visualisé. Pas de dilatation des voies biliaires intra ou extrahépatiques. Hématome intra-abdominal sans saignement actif visible et sans signe d'inflammation ou d'infection. Présence d'une iléite terminale sans collection ou abcès visible. Faible quantité de liquide libre intra-abdominal. Atélectasies bi-basales associées à des épanchements pleuraux bilatéraux de faible quantité. Pas de foyer visible. • Radiographie thoracique du 13.07.2018 : Pas de foyer pulmonaire ni de signes de décompensation cardiaque. Laboratoire : cf. annexes. CT cérébral le 06.07.2018 : pas d'argument pour une lésion ischémique. Sténose serrée au départ de l'artère vertébrale gauche. Quelques défauts d'opacification sans sténose significative de l'artère vertébrale gauche dans son segment V2, devant correspondre à des artéfacts de flux (DD : plaques molles). CT cérébral le 07.07.2018 : absence d'AVC constitué ou aigu. Pas d'hémorragie intra- ou extra-axiale. Sur les cartes de perfusion, discrète asymétrie sur le TMax à gauche (artéfact ?). IRM neurocrâne le 09.07.2017 : examen évoquant une lésion ischémique aiguë touchant la partie postérieure des noyaux gris centraux à droite, le bras postérieur de la capsule interne à droite. Les quelques plages d'hypersignaux au niveau de la substance blanche sur les coupes FLAIR et sur les coupes pondérées en T2 doivent correspondre à des altérations dégénératives vasculaires. Echocardiographie transthoracique le 09.07.2018 : ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile globale normale. FEVG à 60 % (évaluation visuelle). Valve aortique normale. Absence de rétrécissement aortique. Valve mitrale normale. Oreillette gauche non dilatée. Ventricule droit normal. Ventricule droit non dilaté. Valve tricuspide normale. Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. L'examen du jour est limité en raison de la mauvaise qualité d'image. RX du thorax face le 09.07.2018 : silhouette cardio-médiastinale sp. Augmentation de la trame bronchique. Récessus costo-diaphragmatiques libres. Cadre osseux et tissus mous sp. Duplex des vaisseaux précérébraux le 09.07.2018 : duplex couleur extracrânien : mise en évidence d'une athéromatose carotidienne précérébrale modérée, avec des plaques d'aspect iso- à hypoéchogène, sans sténose hémodynamiquement significative au départ de l'artère carotide interne des deux côtés. Présence de sténose > 50 % au départ de l'artère vertébrale gauche et < 50 % au départ de l'artère vertébrale droite. L'artère vertébrale droite est d'aspect filiforme, avec un flux résistif et non retrouvé en V3 (hypoplasie vertébrale droite ?). Artère ophtalmique de sens et flux antérograde.Bilan neuropsychologique le 11.07.2018 : cet examen neuropsychologique réalisé chez un patient collaborant de 70 ans met en évidence de légères difficultés exécutives (capacités d'abstraction et de programmation altérées). Le reste des fonctions cognitives évaluées dans le cadre de cet examen se situe dans les limites de la norme. Ces difficultés sont davantage compatibles avec un tableau vasculaire diffus (leucoencéphalopathie). D'un point de vue neuropsychologique, il n'y a cependant pas d'élément susceptible de compromettre la conduite automobile. Laboratoire : cf annexes CT cérébral natif et injecté, CT des tissus mous du cou injecté du 23.07.2018 : absence d'argument pour un AVC ischémique aigu. Absence d'hémorragie. Absence de lésion des vaisseaux précérébraux et du polygone de Willis. Multiples séquelles ischémiques, notamment au niveau du pons à droite. IRM du neurocrâne natif et injectée du 24.07.2018 : pas de lésion ischémique récente. Séquelles de lésions ischémiques au sein des thalamus et dans le pons à droite, stables. Pas d'occlusion vasculaire. Leuco-araïose classée Fazekas III. Bilan ophtalmologique du 30.07.2018 : rapport définitif en cours Laboratoire : cf annexes CT cérébral natif et injecté, CT des tissus mous du cou injecté du 24.07.2018 : AVC ischémique aigu cérébelleux droit dans le territoire de la PICA avec occlusion des segments V3 et V4 sur probable thrombus en V4. Occlusion de la PICA. Sinusite aiguë maxillaire et sphénoïdale bilatérales. IRM du neurocrâne natif et injectée du 25.07.2018 : AVC aigu cérébelleux droit bifocal dans le territoire de la PICA. Pas de flux au niveau du segment V4 de la vertébrale droite sur le TOF (flux lent) en rapport avec un thrombus partiellement perméabilisé sur les séquences injectées avec reperméabilisation de la PICA à droite. Plaque d'athérome calcifié du segment V4 de la vertébrale gauche. Pas de transformation hémorragique de l'AVC. Hypersignaux T2 FLAIR punctiformes de la substance blanche sous-corticale, aspécifiques. Echocardiographie transthoracique du 25.07.2018 : ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 65 %. Aorte normale. Gradient moyen VG-Ao à 8 mmHg. Pas d'insuffisance aortique. Épaississement léger des 2 feuillets mitraux. Oreillette gauche non dilatée. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide physiologique (grade 0 à 1/4). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. L'examen de jour montre une fonction systolique normale du VG, absence de dysfonction diastolique de haut grade, pas de valvulopathies significatives. Aucune preuve de source d'embolie intracardiaque. Duplex des vaisseaux précérébraux et transcrâniens du 25.07.2018 : mise en évidence d'une athéromatose carotidienne précérébrale modérée, toutefois sans sténose hémodynamiquement significative. Artère vertébrale gauche présentant une accélération focale du flux à son départ et du segment V1, compatible formellement avec une sténose < 50 % (DD : sur boucle vasculaire). Du côté droit, flux très pulsatile, très sténotique/occlusif de l'artère vertébrale de V1 jusqu'à V3. Duplex vertébro-basilaire : artère vertébrale V4 du côté gauche détectée, de flux antérograde et physiologique. Du côté droit, détection d'un flux très résistif, pouvant correspondre à un flux sur l'artère V4 (?). Flux normal et non accéléré sur la partie proximale du tronc basilaire. MOCA du 26.07.2018 : 27 points Holter de 24h du 26.07.2018 : en cours Laboratoire : cf annexes. Culture de selles (bactériologiques et parasitaires) : cf annexes. Recherche de parasites dans les selles (3x). Contrôle clinique et résultats des coprocultures le 25.07.18 à la filière des urgences ambulatoires. Consultation en urgence si péjoration clinique. Laboratoire : cf annexes. Dans la norme, troponine H0 à 4. ECG : cf annexes. RSR à 70 bpm, PR à 198 ms, QRS fins avec un axe à 10°, QTc à 430 ms, bonne progression de l'onde R avec une transition en V4, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, absence d'ondes Q pathologiques. Laboratoire : cf annexes. Dans la norme. CT cérébral natif et injecté du 14.07.2018 : citernes basales et mésencéphaliques et système ventriculaire de morphologie normale. Calcifications physiologiques et structures médianes de position normale. Pas d'altération des sillons cérébraux. Absence d'hémorragie intra-parenchymateuse ou sous-arachnoïdienne. Pas de lésion focale parenchymateuse. Pas de collection sous-durale. Après injection, pas de prise de contraste pathologique aux étages supra et infra-tentoriels. Bonne opacification des sinus veineux intracrâniens. Sinus para-nasaux, oreilles moyennes et cellules mastoïdes libres. Hyperostose frontale débutante. Conclusion : CT scanner cérébral dans les limites de la norme, notamment pas d'hémorragie intracrânienne, ni de signe de thrombose veineuse. Dr. X Laboratoire : cf annexes. Dans la norme. ECG : cf annexes. RS à 77 bpm, PR 168, QRS fin avec axe normal, QTc 402 ms, pas de sous ni de sus-décalages. Laboratoire : cf annexes. Discret syndrome inflammatoire stable, lactate artériel sp. Sédiment urinaire : cf annexes. Laboratoire : cf annexes. Dosage de la tryptase. Adrénaline 0,5 mg IM en ordre unique. Solumedrol 125 mg IV. Tavegyl 2 mg IV. NaCl 0,9 % 500 ml. Surveillance 6 heures aux urgences. Laboratoire : cf annexes. ECG : bradycardie sinusale avec une FC à 50 bpm, QRS fins avec un axe normal, pas d'ondes Q pathologiques, pas de troubles spécifiques de la répolarisation, bonne progression de l'onde R avec une transition en V3. Cf annexes. Radiographie du thorax - face : étalement de la silhouette cardiomédiastinale liée à la position assise avec rayon ascendant. Pas de fracture costale déplacée visible. Pas d'évidence de pneumothorax. Pas d'épanchement ou de foyer pulmonaire. Omarthrose bilatérale sévère plus marquée à droite. Radiographie de l'épaule gauche face/neer : surélévation de la tête humérale avec rupture du cintre gléno-huméral avec réduction de l'espace sous-acromial avec remaniement arthrosique de la tête humérale et de la face inférieure de l'acromion dans le contexte d'une rupture chronique de la coiffe des rotateurs. Pas de lésion traumatique osseuse associée visible. Radiographie du bassin - face, centré symphyse : contenu calcique en relation avec l'âge de la patiente. Compte tenu de l'ostéopénie, pas de lésion traumatique osseuse visible. Lésions dégénératives des derniers espaces intersomatiques lombaires. Plusieurs calcifications en projection des parties molles au-dessus de la crête iliaque à droite. Dr. X Laboratoire : cf annexes. ECG : cf annexes. Laboratoire : cf annexes. ECG : cf annexes. Laboratoire : cf annexes. ECG : cf annexes. Rythme régulier sinusal à 92 bpm, PR à 156 ms, QRS à 120 ms avec un axe à -45°, QTc à 485 ms, bloc de branche gauche. Laboratoire : cf annexes. ECG : cf annexes. Rythme sinusal à 64 bpm, sans signe d'ischémie, QTC à 402 ms. Laboratoire : cf annexes. ECG : cf annexes. Sans particularité. Laboratoire : cf annexes. ECG : rythme sinusal à 74 bpm, normoaxé à 10°, PR 160 ms, QRS 92 ms, QTc 407 ms ; transition de l'onde T en V2. Cf annexes. Test de Schellong : négatif. Laboratoire : cf annexes. ECG du 03.07.2018 : RSR 60 bpm, pas de bloc AV, QRS fin d'axe normal (10°), bonne progression de l'onde R, segment ST isoélectrique, onde T négative en V1. Laboratoire : cf annexes. ECG du 08.06.2018 : RSR sans BAV, QRS large, axe limite hypergauche (31°) avec image de BBG, segment ST isoélectrique, pas d'onde T négative, pas d'onde Q pathologique.Laboratoire : cf annexes. ECG du 11.06.2018 : rythme sinusal régulier à 75/min, axe normal, pas de signe d'ischémie active, pas d'onde Q pathologique, pas de signe d'hypertrophie ventriculaire. Laboratoire : cf annexes. ECG du 13.06.2018 : rythme sinusal régulier, axe normal, pas de signe d'ischémie active, pas d'onde Q pathologique, pas de signes d'hypertrophie VG. Radiographie thorax face - assis du 22.06.2018 : st/p mise en place d'une VVC par abord jugulaire interne droit avec extrémité dans la veine cave supérieure. Cœur de taille à la limite supérieure de la norme en tenant compte de la position assise avec une augmentation bilatérale diffuse de la trame, ainsi que des troubles ventilatoires aux bases prédominant du côté droit. Quelques épaississements bronchiques. Ancienne fracture de l'arc postérieur de la 8ème côte droite. Radiographie bassin face et hanche axiale D du 22.06.2018 : st/p mise en place de PTH ddc avec un aspect remanié des structures osseuses du fémur proximal droit et un liséré en périphérie du ciment, de la tige de la prothèse, à mettre en relation avec le descellement septique connu. Calcifications artérielles. Laboratoire : cf annexes. ECG du 23.06.2018 : rythme irrégulièrement irrégulier, pas d'ondes P visibles (FA), extrasystoles ventriculaires d'allures similaires, QRS fin avec axe dans la norme, quelques QRS électro-entraînés, quelques QRS de fusion, ST isoélectrique, pas d'inversion des ondes T, pas d'onde Q pathologique, QTc dans la norme. US abdominal du 28.06.2018 : rein D de petite taille ainsi qu'un résidu post-mictionnel augmenté à environ 120 ml (limite supérieure de la norme à 30 ml). US abdominal du 03.07.2018 : résidu post-mictionnel à 17 ml. Laboratoire : cf annexes. ECG du 26.06.2018 : RSR à 70 bpm, pas de bloc AV, QRS fin, axe normal avec bonne progression de l'onde R, segment ST isoélectrique, onde T négative en V1, pas d'onde Q pathologique. Laboratoire : cf annexes. ECG du 29.06.2018 : RSR à 70 bpm, pas de bloc AV, QRS fin, axe normal, progression de l'onde R en V3, segment ST isoélectrique, pas d'onde T inversée. Laboratoire : cf annexes. ECG du 29.06.2018 : rythme sinusal régulier à 65/min, axe gauche, pas de signe d'ischémie active, pas d'onde Q pathologique, pas de signe d'hypertrophie de VG. ECG du 04.06.2018 : rythme sinusal régulier à 85/min, axe gauche, pas de signe d'ischémie active, pas d'onde Q pathologique, pas de signe d'hypertrophie de VG. Test de Schellong : négatif. Laboratoire : cf annexes • Echo ciblée cœur / poumon le 27.05.2018 : Fraction d'éjection du ventricule gauche d'allure hyperkinétique, pas d'épanchement péricardique, flux trans-mitral E/A < 1, quelques lignes B au niveau du poumon gauche. • CT thoraco-abdominal le 27.05.2018 : trouble ventilatoire des deux côtés, pas de foyer mais épaississement des parois bronchiques. Minime épanchement pleural des deux côtés. Adénopathie hilaire bilatérale pouvant aller avec bronchite ou décompensation cardiaque. Abdominal : Pas d'atrophie des surrénales. Extra-péritonéal : bulles d'air. Minime air libre, allant avec l'intervention de la veille. Pas de franche collection. • CT abdomen natif et injecté du 18.06.2018 : Apparition d'une collection pré-sacrée de 6x2x10 cm liquidienne à rehaussement pariétal, en lieu et place d'une infiltration hydro-aérique sur le comparatif. Pas d'embolie pulmonaire. Atélectasies partielles postérieures lobaires supérieures et postéro-latérobasales bilatéralement, en discrète régression par rapport au comparatif, dont une surinfection ne peut être exclue. Laboratoire : cf annexes. Echographie abdominale. Avis du Dr. X, chirurgien avec indication de cholécystectomie dans un deuxième temps. Laboratoire : cf annexes. En ligne. ECG : cf annexes. RS à 92 bpm, PR à 130 ms, QRS fin, QTc corrigé à 450 ms, axe dans la norme, pas de signes d'ischémie active. Laboratoire : cf annexes. FSS alignée, CRP 6 mg/l (versus 7 mg/l le 15.07.2018). Laboratoire : cf annexes. FSS, CRP, Na, K, créatinine alignés. Radiographie du pouce droit : pas d'image de fracture visible. Les rapports anatomiques et les interlignes articulaires sont conservés. (Dr. X). Laboratoire : cf annexes. FSS, Na, K, créatinine, crase dans les normes. Laboratoire : cf annexes. Gazométrie : cf annexes. Aérosols Atrovent (2x), Ventolin (2x), Pulmicort. Radiographie du thorax : décrite ci-dessous. Intervention brève concernant le tabagisme actif. Spiriva 18 mcg 1x/jour. Symbicort 200/6 2 push 2x/jour en fixe pour 7 jours. Xyzal 5 mg 1x/jour pour 7 jours. Prednisone 20 mg pour 4 jours. Enseignement sur la prise du Spiriva. Prévoir une consultation chez un pneumologue à distance de l'épisode aigu. Laboratoire : cf annexes. Hb 120 g/l normocytaire normochrome, thrombocytes 379 G/l. Laboratoire : cf annexes. Hb 123 g/l, leucocytes 5 G/l, CRP négative. Laboratoire : cf annexes. Hb 145 mg/l, CK et CK-MB dans les normes, troponines 4 ng/L, tests hépato-biliaires dans les normes, lipase 16 U/l, amylase 50 U/l, crase dans les normes. Stix urinaire : hématurie +++. Cf annexes. Sédiment urinaire : hématurie 6-10. Cf annexes. ECG : cf annexes. RSR à 65/minute, normoaxé, PR < 200 ms, QRS fins, présence d'un sus-décalage ST de 4 mm en V2 et 2 mm en V3, ondes T pointues dans les précordiales, pas d'ondes T négatives, pas d'ondes Q, Sokolow 44 mm. Radiographie du thorax face/profil : aspect normal de la silhouette cardiomédiastinale. Pas d'épanchement pleural visible. Pas de foyer ou de condensation décelable. (Dr. X). Laboratoire : cf annexes. Hémoglobine sp, ferritine 171, bêta-HCG 0, pas de syndrome inflammatoire. Laboratoire : cf annexes. Hémoglobine sp. Mèche hémostatique si besoin. Rendez-vous chez le Dr. X, ORL, le 04.07.2018 à 16h30. Consultation en urgence avant si péjoration clinique. Laboratoire : cf annexes. Hémogramme normal - Absence de leucocytose - CRP 6 - Fonction rénale et électrolytes normaux. Laboratoire : cf annexes. Hémogramme normal - Leucocytose 16.8 - CRP 12 - Fonction rénale et électrolytes normaux. Dosage de la tryptase : cf annexes. Laboratoire : cf annexes. Hémogramme normal. Absence de leucocytose. CRP < 5. Fonction rénale et électrolytes normaux. BHCG 0. Sérologie : Syphilis et HIV en cours. Résultats mardi 24.07.18. Laboratoire : cf annexes. Hémogramme normal. Absence de leucocytose. CRP < 5 mg/l. Sédiment urinaire : cf annexes. Sp. notamment pas d'infection urinaire. US abdominal complet et recherche d'appendicite du 22/07/2018 : pancréas, foie et rate en place, de taille dans les limites de la norme en rapport avec l'âge du patient. Parenchyme homogène, d'échostructure conservée, sans lésion focale. Vésicule biliaire alithiasique, à parois fines. Les reins sont en place, de taille normale, bien différenciés, sans dilatation pyélocalicielle, masse ou calcul visible. Vessie peu remplie, à contenu transonore. Pas de liquide libre dans le Douglas. Mise en évidence, au niveau du rétropéritoine, dans la racine du mésentère, dans les flancs D et G, de plusieurs ganglions de nature réactive, atteignant jusqu'à 5 et 8 mm de diamètre. Les ganglions prédominent en FID. Pas de douleur à l'appui profond de la sonde. L'appendice n'est pas retrouvé. Stase stercorale caecale. Bonne mobilité des anses grêles digestives qui présentent des parois fines, régulières. Pas d'épaississement suspect décelable des parois coliques. Conclusion : appendice non vu. Plusieurs adénomégalies réactives mésentériques et de la racine du mésentère, compatibles avec une adénite mésentérique. Pas de liquide libre. (Dr. X) Thorax de face du 22/07/2018 : syndrome interstitiel bilatéral sans véritable foyer de condensation décelable. Pas d'épanchement pleural décelable. Aspect normal de la silhouette cardiomédiastinale. • Laboratoire : cf. annexes. Hémogramme normal. Absence de leucocytose. CRP < 5 mg/l, D-dimères < 200 ng/mL. • Laboratoire : cf. annexes. Hémogramme normal. Absence de leucocytose. CRP 9 mg/l. Fonction rénale et électrolytes normaux. • Laboratoire : cf. annexes. Hémogramme normal. Leucocytose 11.4. CRP < 5. Créatinine 84. Électrolytes normaux. Bilirubine directe 4.6, LDH 603, reste des tests hépatiques normaux. Amylase et lipase normales. Sédiment urinaire : cf. annexes. Sp notamment pas d'hématurie microscopique. • Laboratoire : cf. annexes. Leucocytes dans la norme, CRP 8 mg/l. • Laboratoire : cf. annexes. Leucocytes 12.1 G/l, CRP < 5 mg/l. Sédiment urinaire : propre. Test de grossesse : négatif. • Laboratoire : cf. annexes. Leucocytes 12.3 G/l, CRP 39 mg/l. Strepto Ag : négatif. EBV Ag : négatif. • Laboratoire : cf. annexes. Leucocytes 12.3 G/l, reste sp. Sédiment urinaire : cf. annexes. Érythrocytes incomptables. CT-scan de l'abdomen natif et injecté : absence de calcul urinaire visualisé. Les reins sont symétriques en taille et en aspect, sans dilatation de leur système excréteur. Le foie est de taille, de configuration, et de densité normales, contenant une zone de stéatose focale en regard du ligament falciforme. Vésicule à contenu hypodense homogène, sans signe inflammatoire. Le pancréas, la rate, et les surrénales sont dans la norme. À l'exception d'une coprostase colique et d'une maladie diverticulaire calme du sigmoïde, les structures digestives se présentent normalement. Absence de liquide ou d'air libre. Pas d'adénopathie mésentérique ou rétropéritonéale. Les coupes passant par l'étage thoracique sont dans la norme. Le cadre osseux ne démontre pas de lésion suspecte. CONCLUSION : examen dans la norme, sur lequel on ne voit en particulier pas de calcul urinaire. • Laboratoire : cf. annexes. Leucocytes 13 G/l, CRP 40 mg/l. Radiographie du thorax face/profil : PAC en place. Aspect normal de la silhouette cardiomédiastinale. Pas d'épanchement pleural visible. Pas de foyer de condensation décelable de façon bilatérale. • Ultrason du cou : on trouve une petite collection hypoéchogène hétérogène en regard de la dent 46 approximativement, juxta-osseuse. Discrète hyperémie au doppler couleur. Multiples ganglions inflammatoires ovalaires au niveau des chaînes jugulo-carotidiennes de façon bilatérale. Pas d'image de thrombose septique des veines jugulaires internes. CONCLUSION : petite collection de 7 mm juxta-osseuse en regard de la dent 46, un scanner peut être demandé à distance pour meilleure caractérisation lésionnelle. • Laboratoire : cf. annexes. Leucocytes 29.7 G/l, CRP < 5 mg/l, LDH 465 U/l. Radiographie du thorax face/profil : aspect normal de la silhouette cardio-médiastinale. Pas d'épanchement pleural visible. Pas de foyer de condensation décelable de façon bilatérale. • Laboratoire : cf. annexes. Leucocytes 3.3 G/l, CRP 5 mg/l. • Laboratoire : cf. annexes. Leucocytes 5.1 G/l, CRP < 5 mg/l, créatinine 54 µmol/l. • Laboratoire : cf. annexes. Leucocytes 5.8 G/l, CRP 13 mg/l. • Laboratoire : cf. annexes. Leucocytes 7 G/l, CRP < 5 mg/l, pas de trouble électrolytique. • Laboratoire : cf. annexes. Leucocytes 7.4 G/l, CRP 6 mg/l, créatinine 54 µmol/l, pas de trouble électrolytique, tests hépato-biliaires et lipase dans les normes. Sédiment urinaire : cf. annexes. Absence de leucocyturie/hématurie, pas de bactériurie. • Laboratoire : cf. annexes. Leucocytes 7.8 G/l (15.1 G/l le 21.05.2018), CRP < 5 mg/l (< 5 mg/l). Urotube : Escherichia coli, S. agalactiae [ß-hémol. B]. • Laboratoire : cf. annexes. Leucocytes 8.3 G/l, CRP < 5 mg/l. • Laboratoire : cf. annexes. Leucocytes 9.4 G/l, CRP 13 mg/l (vs 7 mg/l lors de la première consultation). US abdomen supérieur natif du 09/07/2018 : le foie de taille, de contours réguliers, d'échostructure homogène. Pas de dilatation des voies biliaires intra et extra-hépatiques. Les veines hépatiques sont perméables. Le tronc porte est perméable. Le pancréas, la rate et les surrénales sont sp. On trouve par ailleurs une vésicule biliaire à parois épaissies, jusqu'à 6 mm, siège d'un calcul, mesurant 18 mm avec sludge vésiculaire. Conclusion : vésicule biliaire à parois épaissies avec discrète hyperémie au doppler couleur et un calcul mesuré à 18 mm. Très probable début de cholécystite lithiasique. • Laboratoire : cf. annexes. Leucocytose à 10.9 G/L, CRP 23 mg/l. Gazométrie : pO2 8.8 à FiO2 à 31-35 %, IR type 1. Cf. annexes. ECG : rythme sinusal à 97 bpm, normoaxé 54°, PR 146 ms, QRS 84 ms, QTc 421 ms, transition de l'onde R en V3. Cf. annexes. Hémocultures : cf. annexes. Radiographie du thorax face : pseudo-élargissement de la silhouette cardiomédiastinale en rapport avec la position couchée. Pas d'épanchement pleural visible. Pseudo-ascension de la coupole diaphragmatique gauche. Aorte déroulée et calcifiée. • Laboratoire : cf. annexes. Leucopénie 3.7 G/l, CRP 13 mg/l, créatinine 117 µmol/l. Hyperkaliémie légère à 5.7 mmol/l. • Laboratoire : cf. annexes. Observation aux urgences. Suite du traitement habituel. Rendez-vous chez le Dr. X déjà prévu pour mardi 31.07.2018. Amlodipine 5 mg d'office jusqu'au contrôle cardiologique. • Laboratoire : cf. annexes. Pas de cinétique significative des troponines (3-7-11) / D-dimères 267 ng/mL. Thorax de face et de profil du 09/07/2018 : silhouette cardiomédiastinale dans les limites de la norme. Pas de foyer, d'infiltrat ni d'épanchement pleural. • Laboratoire : cf. annexes. Pas de perturbations des tests hépato-pancréatiques. Sédiment urinaire : cf. annexes. Sp. • Laboratoire : cf. annexes. Pas de syndrome inflammatoire avec CRP à 5 mg/L et leucocytes à 7.2 g/L, bonne fonction rénale avec urée à 5.1 mmol/L et créatininémie à 52 µmol/l. Kaliémie limite inférieure de la norme à 3.7 mmol/L, perturbation des tests hépatiques avec ASAT à 143 U/I, ALAT à 289 U/I, LDH à 670 U/I, PA à 209 U/I, choléstase avec GGT à 461 U/I, bilirubine totale à 176 mcmol/L et directe à 156 mcmol/L, INR à 1.0. TP 98 %. Sédiment urinaire : cf. annexes. Leucocyturie +, urobilinogène positive, bilirubine urinaire ++, sang +. Ultrason de l'abdomen complet natif : pancréas en place homogène sans dilatation du Wirsung. Pas de masse visible. Vésicule biliaire distendue contenant plusieurs formations hyperéchogènes accompagnées d'un cône d'ombre de toutes tailles correspondant à des calculs. Niveau de sédimentation. Pas d'épaississement pariétal ni aspect feuilleté. Dilatation du canal cystique et du canal cholédoque jusqu'à 9 mm de diamètre. Mise en évidence de 2 images hyperéchogènes accompagnées d'un discret cône d'ombre dans le bas cholédoque. L'une mesurant 7 mm de diamètre, la 2ème 11 mm correspondant à des calculs cholédociens. Dilatation des voies biliaires intra-hépatiques. Foie de taille normale au parenchyme homogène, sans lésion focale. Rate de taille normale homogène. Les reins sont en place de taille normale, bien différenciés non obstructifs. Au moins 1 kyste parapyélique et 1 kyste cortical rénal G (rein G visible par abord postérieur). Gros vaisseaux rétropéritonéaux de calibre conservé. Vessie en forte réplétion à contenu transsonore. Pas de masse annexielle visible. CONCLUSION : vésicule biliaire lithiasique, avec sludge, distendue sans épaississement pariétal en faveur d'une cholécystite visible. Dilatation des voies biliaires intra et extrahépatiques et du cholédoque. Dilatation du cholédoque jusqu'à 9 mm de diamètre. 2 calculs intra-cholédociens de 7 et 11 mm de diamètre.Frottis de plaie : cf. annexes. Laboratoire : cf. annexes. Pas de syndrome inflammatoire. Sédiment urinaire : cf. annexes. Sans particularité. Test de grossesse : négatif. Laboratoire : cf. annexes. Perturbation des tests hépato-pancréatiques dans un contexte de consommation chronique d'alcool. Colonne cervicale de face et de profil du 09/07/2018 : arthrose débutante prédominante au niveau des facettes articulaires postérieures entre C5 et C7. Tous les corps vertébraux sont de hauteur conservée avec un bon alignement des murs antérieurs et postérieurs. Pas d'épaississement des tissus mous prévertébraux. Pas de lésion osseuse traumatique visualisée. Colonne lombaire de face et de profil et sacrum du 09/07/2018 : lésions dégénératives débutantes du rachis lombaire, mais pas de lésion osseuse traumatique visualisée. Les articulations SI sont bien délimitées. Bon alignement des murs antérieurs et postérieurs. Tous les corps vertébraux sont de hauteur conservée. Lésions dégénératives débutantes de la symphyse pubienne. (Dr. X) Laboratoire : cf. annexes. Radiographie de la main gauche : décrite ci-dessous. CT-scan de la main et poignet gauche : décrit ci-dessous. Avis orthopédique du Dr. X. Traitement conservateur pour 6 semaines. Attelle Edimbourg. Attelle thermo-formée des rayons 4 et 5 en équerre, ergothérapie. Laboratoire : cf. annexes. Radiographie de l'abdomen sans préparation : décrite ci-dessous. Buscopan 10 mg iv. Practomil. Laboratoire : cf. annexes. Recherche de Calprotectine et sang occulte dans les selles : en cours, résultats envoyés au médecin traitant. Contact avec le médecin traitant la semaine prochaine, pour communication des résultats de recherche de Calprotectine dans les selles et suite de prise en charge. Consultation aux urgences en cas de réapparition des douleurs non calmées par des antalgiques, d'apparition de fièvre ou de nouveau symptôme digestif. Laboratoire : cf. annexes. Rendez-vous dès lundi 18.06.2018 avec le Dr. X, urologue, si persistance de la symptomatologie. Laboratoire : cf. annexes. Sans leucocytose, CRP 19 mg/dL. Laboratoire : cf. annexes. Sans particularité hormis une gamma-GT isolée à 140 U/L. Sédiment urinaire : cf. annexes. Sans particularité. Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire : dans la norme. Cf. annexes. Radiographie de l'omoplate gauche : pas d'image de fracture visible. Les rapports anatomiques sont conservés. Les interlignes articulaires sont conservés. Radiographie de la colonne - dorsale face/profil : pas d'image de tassement vertébral. Alignement conservé des murs vertébraux. Minimes lésions dégénératives étagées de la colonne dorsale. (Dr. X). Laboratoire : cf. annexes. Sans particularité. ECG : cf. annexes. Rythme sinusal régulier, avec un FC à 88/min. PR 162ms, QRS fins à 108ms, QTc 461 ms. Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire : cf. annexes. Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire : cf. annexes. Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire : cf. annexes : hématurie microscopique, leucocytose 21-40/champ. Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire : cf. annexes. Avis du Dr. X, chirurgien : effectuer un CT-scan abdominal. CT-scan abdominal : décrit ci-dessous. Avis du gynécologue de garde : transférer la patiente à l'HFR Fribourg pour évaluation gynécologique. La patiente part à Fribourg en voiture avec son mari. Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire : cf. annexes. CT-scan abdominal natif : pas de comparatif. Reins : multiples calculs caliciels des deux côtés, le plus grand mesurant 3 mm de diamètre dans le groupe caliciel inférieur gauche. Pyélon extrasinusal des deux côtés. Pas de dilatation notable des tiges calicielles ni des uretères des deux côtés. Pas de calcul visible le long des uretères des deux côtés. Vessie : réplétion moyenne, au contenu liquidien anéchogène. Pas de calcul radio-opaque en son sein. Pour le reste et sous réserve de l'absence d'injection i.v. de produit de contraste, le foie, la rate, les glandes surrénales et le pancréas ne démontre pas de lésion notable suspecte. Pas de calcul radio-opaque au sein de la vésicule biliaire. Pas de lésion athéromateuse significative de l'aorte dont le diamètre est normal. Une structure calcifiée de 12 mm de diamètre dans l'utérus devant correspondre à un myome calcifié. Coprostase colique. Bases pulmonaires : pas de lésion nodulaire suspecte. Colonne vertébrale : examen de D11 jusqu'au sacrum. Hauteur des corps vertébraux conservée. Discopathie L4-L5. Arthrose facettaire multi-étagée L2-L3, L3-L4, L4-L5, L5-S1 des deux côtés. Pas de lésion suspecte ostéolytique ou ostéocondensante. CONCLUSION : multiples lithiases calicielles des deux côtés, millimétriques (la plus grande mesure 3 mm de diamètre). Pas d'hydronéphrose. Pas de calcul visible dans les uretères ou dans la vessie. (Dr. X). Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire : cf. annexes. Echographie abdominale : décrite ci-dessous. Avis chirurgical par le Dr. X. Avis endoscopique par le Dr. X : ERCP programmée pour le 30.07.2018 à l'HFR Fribourg. Hospitalisation dans le Service de chirurgie à Riaz dès le 29.07.2018 - à 14H00 avec transfert organisé par transport interne. Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire : cf. annexes. Négatif. Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire : cf. annexes. Sp notamment pas d'infection urinaire. Coprocultures : calprotectine - Haemo-féco-test. Cf. annexes. CT-scan de l'abdomen injecté : le foie présente un parenchyme diffusément hypodense, compatible avec une stéatose, sans lésion focale décelable. Les voies biliaires ne sont pas dilatées. La veine porte est perméable. St/p cholécystectomie. La rate, le pancréas et les surrénales ont une morphologie normale. Les reins sont de taille et de configuration normales, sans dilatation du système excréteur. Structure liquidienne, à parois par endroits calcifiées, mesurant environ 37mm de grand axe, située au niveau rétropéritonéal entre le rein gauche et le côlon descendant, mesurant environ 3,5cm de grand axe, sans contact avec le rein, qui reste d'origine indéterminée. Diverticulose sigmoïdienne d'aspect calme. Pas de liquide libre intra-péritonéal. Pas d'adénopathie mésentérique ou rétropéritonéale. Lésions dégénératives multi-étagées du rachis lombaire avec des discopathies de tous les niveaux ainsi que scoliose lombaire dextro-convexe. CONCLUSION : diverticulose sigmoïdienne sans signe de diverticulite. Image de collection en regard du rein gauche, d'origine indéterminée, mais probablement sans rapport avec les douleurs de la patiente. (Dr. X). Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire : cf. annexes. Uro-CT-scan : décrit ci-dessous. Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire : cf. annexes. 2 paires d'hémocultures : cf. annexes. Paracetamol 1 g iv. Hydratation iv- Avis du médecin en charge des soins intensifs de l'HFR Fribourg : transfert aux soins intensifs B. Départ en ambulance.Discuter de Dantrolen iv. Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire : leucocyturie, pas d'hématurie, pas de nitrite. Cf. annexes. Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire : sp, notamment pas d'infection urinaire. Cf. annexes. Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire : sp. Avis et passage du Dr. X, chirurgien. Conseils : boire beaucoup. Contrôle chez le médecin traitant ou les urgences si récidive. La patiente part sans symptôme avec disparition des douleurs. Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire : cf. annexes. Urotube : cf. annexes. Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire : cf. annexes. Urotube : cf. annexes. Rocéphine 2 g iv en ordre unique aux urgences. Ciproxine 500 mg 2x/jour pendant 7 jours. Contrôle clinico-biologique à la filière des urgences ambulatoires à 48 heures. Laboratoire : cf. annexes. Sp sauf K 3.1mmol/l. Test de grossesse : négatif. Urines : propres. Cf. annexes. Laboratoire : cf. annexes. Spot urinaire. Hydratation aux urgences. Laboratoire : cf. annexes. Stix et sédiment urinaire : cf. annexes. Retour à domicile avec consignes d'une bonne hydratation et filtration des urines pour quelques jours. En cas d'expulsion du calcul, consultation chez un urologue à distance pour analyse du calcul. Laboratoire : cf. annexes. Stix urinaire : cf. annexes. Culture de selles à réaliser dès que possible, le patient ramènera les échantillons à l'hôpital. Antibiothérapie par Ciprofloxacine 500 mg 2x/jour pour 3 jours (à débuter dès les échantillons de selles prélevés). Contrôle en début de semaine prochaine à la filière des urgences ambulatoires pour réévaluation clinique et communication des résultats des cultures. Consultation aux urgences en cas de péjoration des symptômes, d'apparition de nouveaux symptômes ou d'hydratation per os impossible à domicile. Appel de la microbiologie du 28.07.2018 : PCR positive pour Campylobacter, culture en cours. Arrêt de travail. Laboratoire : cf. annexes. Stix urinaire : cf. annexes. Test de Schellong : négatif. Arrêt de travail. Laboratoire : cf. annexes. Stix urinaire : cf. annexes. Test de Shellong : négatif. Laboratoire : cf. annexes. Streptotest négatif. Laboratoire : cf. annexes. Syndrome inflammatoire avec CRP à 77 mg/l et leucocytose à 15.2 g/l, neutrophilie à 87.7%. Radiographie du thorax face/profil : aspect normal de la silhouette cardiomédiastinale. Pas d'épanchement pleural visible. Pas de foyer de condensation décelable de façon bilatérale. (Dr. X). Laboratoire : cf. annexes. Taux de paracétamol : cf. annexes. Nexium 40 mg. Hydratation. Avis du psychiatre de garde, le Dr. X : transfert à Fribourg en pédo-psychiatrie. Avis du Dr. X : transfert en voiture privée conduite par sa mère. Laboratoire : cf. annexes. Tests hépatiques dans la norme, avec LDH à 380 U/l. Radiographie du pied droit : pas d'image de fracture visible. Les rapports sont conservés. Les interlignes articulaires sont conservés. (Dr. X). Laboratoire : cf. annexes. Tests hépatiques et pancréatiques dans la norme. Sédiment urinaire : cf. annexes. Laboratoire : cf. annexes. Troponines premier train à 9ng/L, deuxième train à 7ng/L. ECG : cf. annexes. Radiographie du thorax : décrite ci-dessous. Radiographie de l'abdomen : décrite ci-dessous. Laboratoire : cf. annexes. Troponines 13ng/L, CK 383 - CKMB 33. Sédiment urinaire : cf. annexes. Sp, notamment pas d'hématurie microscopique. Ultrason de l'abdomen complet natif : pancréas en place homogène sans dilatation du Wirsung ou liquide péri-glandulaire visible. Foie, rate en place de taille normale, d'échostructure conservée sans lésion focale. Veines sus-hépatiques fines. Veine porte perméable. Diamètre bipolaire de la rate 108mm. Vésicule biliaire alithiasique. Pas de distension des voies biliaires intra ou extra-hépatiques. Les reins sont en place, de taille normale, d'échostructure conservée bien différenciés non obstructifs. Vascularisation présente au Doppler couleur ddc. Gros vaisseaux rétropéritonéaux de calibre conservé. Vessie en faible réplétion à contenu transonore. Pas de liquide libre intra-abdominal. Pas d'épanchement pleural. CONCLUSION : absence de lésion traumatique des organes parenchymateux intra-abdominaux visibles. Pas de liquide libre. (Dr. X). Radiographie du thorax face : étalement de la silhouette cardiomédiastinale lié à la position couchée. Compte tenu de cette dernière, pas de pneumothorax visible. Pas d'épanchement pleural. Pas de fracture costale déplacée visible. Radiographie de la colonne cervicale face, profil, axiale : 7 vertèbres cervicales visibles sur le profil. Morphologie, alignement, hauteur des corps vertébraux conservés sans lésion traumatique visible. Épaisseur des parties molles précervicales dans la norme. Odontoïde centrée. Pas de fracture visible en C1-C2. Radiographie de la colonne dorsale face/profil : en position couchée, morphologie, alignement et hauteur des corps vertébraux dorsaux visibles conservés sans lésion traumatique. Pédicules, apophyses épineuses tous visibles alignés. Pas de refoulement au fuseau des lignes para-vertébrales. Partie visible des arcs postérieurs costaux sans particularité. Radiographie du bassin : contenu calcique du bassin et des fémurs proximaux conservés sans lésion traumatique visible. Articulations sacro-iliaques et coxo-fémorales symétriques sans lésion. (Dr. X). Laboratoire : cf. annexes. Ultrason des tissus mous musculo-squelettiques (mollet gauche) : nous trouvons un décollement hématique de l'aponévrose profonde du muscle gastrocnémien étendu sur 3cm x 1cm respectivement en longueur et en épaisseur, à contenu hypo-échogène discrètement hétérogène. Discrètes altérations de l'échostructure fibrillaire du muscle gastrocnémien adjacent. Pas d'autre anomalie décelable. CONCLUSION : décollement hématique de l'aponévrose profonde du gastrocnémien, étendu sur 3 x 1cm. (Dr. X). Laboratoire : cf. annexes. Ultrason du membre inférieur gauche : décrite ci-dessous. Avis orthopédique du Dr. X : traitement symptomatique et suites auprès du médecin traitant. Arrêt du sport pour 4 semaines. Laboratoire : cf. annexes. Urée 5.8mmol/l, créatinine 66µmol/l, Na+ 137mmol/l, K+ 4mmol/l, ASAT 20U/l, ALAT 18U/l, LDH 504U/l, phosphatase alcaline 64U/l, GGT 8U/l, amylase 56U/l, lipase 38U/l, leucocytes 7.8G/l, CRP <5mg/l. Laboratoire : cf. annexes. 1 potassium effervette aux urgences. Potassium effervette 2 fois par jour jusqu'au 28.07.2018 y compris. Laboratoire : cf. annexes. Angio CT abdomino-pelvien du 24.07.2018. Laboratoire : cf. annexes. Angio-Scanner le 09.07.2018 : présence de niveaux denses dans le cadre colique devant correspondre à du sang, sans évidence de saignement actif. Le reste de l'examen est dans les limites de la norme. Colonoscopie le 10.07.2018 : ulcère caecal Forrest IIa. Pose d'un clip. Proposition d'arrêter l'Aspirine et de réintroduire l'Efient avec double antiagrégation à réévaluer selon évolution clinique. OGD le 10.07.2018 : oeso-gastro-duodénoscopie normale. Absence de source de saignement ou de signe d'hémorragie récente au niveau du tractus digestif haut. Laboratoire : cf. annexes. Angio-CT abdominal et des membres inférieurs le 27.06.2018 : Plaques calcifiées à la bifurcation aorto-iliaque, avec occlusion de l'artère iliaque commune droite et sub-occlusions de l'artère iliaque commune gauche. Reprise de l'opacification de l'artère iliaque externe gauche par des artères ectasiques sacrée médiane, iliaque interne, iliaque circonflexe profonde et épigastrique inférieure. Multiples plaques calcifiées sur les vaisseaux des membres inférieurs, avec sub-occlusion de l'artère fémorale commune droite. Ostéolyse sur ostéomyélite des têtes métatarsiennes 2 et 3 droites, associée à une arthrite septique métatarso-phalangienne du 2e rayon, abcédée et fistulée.IRM du pied droit le 28.06.2018 : Examen mettant en évidence une ostéomyélite au niveau des 2ième et 3ième rayons, plus marquée au niveau du 2ième rayon (cf commentaires) ETT (Dr. X) du 06.07.2018 : Ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire grossière (analyse fine de la cinétique non possible au vu de la qualité des images) et globale normale. FEVG à 60-65 % (évaluation visuelle). Géométrie normale du ventricule gauche. Aorte non dilatée. Valve aortique normale. Absence de valvulopathie aortique. Gradient moyen VG-Ao à 4 mmHg. Valve mitrale normale. Absence de rétrécissement mitral. Insuffisance mitrale minime (grade 1/4). Fonction diastolique normale. Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. HTAP minime (PAPs à 36 mmHg). Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide physiologique (grade 0 à 1/4). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Changements ECG et élévation des trop secondaires à l'opération + l'anémie. Pas d'autre investigations en l'absence de symptômes. Laboratoire : cf. annexes. Angio-CT cérébral le 06.07.2018 : absence d'accident vasculaire cérébral ischémique ou hémorragique. Sinusite maxillaire droite chronique. IRM cérébrale le 06.07.2018 : examen évoquant une lésion ischémique aiguë à cheval des noyaux gris centraux et du thalamus à droite. Les quelques petites plages d'hypersignaux sur les coupes FLAIR au niveau de la substance blanche ne sont pas spécifiques mais peuvent correspondre à des altérations dégénératives vasculaires compte tenu de l'âge du patient. Sinusopathie maxillaire à droite, discret épaississement muqueux des cellules ethmoïdales à droite. IRM cérébrale le 09.07.2018 : on retrouve la lésion ischémique aiguë à cheval des noyaux gris centraux à droite (territoire de l'artère choroïdienne droite) actuellement un peu plus étendue par rapport au comparatif du 6 juillet 2018. Pas de nouvelle lésion ischémique apparue ou de transformation hémorragique. Le reste de l'examen est superposable au comparatif. Echocardiographie transthoracique le 09.07.2018 : ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 65 %. Géométrie normale du ventricule gauche. Aorte normale. Valve aortique normale. Absence de rétrécissement aortique. Gradient moyen VG-Ao à 3 mmHg. Valve mitrale normale. Fonction diastolique normale. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Absence d'évidence pour un FOP (après microbulles et Valsalva). L'examen du jour ne montre pas d'origine cardio-embolique. Holter de 72h le 09.07.2018 : en cours. Bilan neuropsychologique le 10.07.2018 : cet examen neuropsychologique, réalisé chez un patient de 58 ans, collaborant et adéquat, se trouve dans les limites de la norme. Il n'existe pas de contre-indication à la conduite automobile d'un point de vue neuropsychologique. Laboratoire : cf annexes. Angio-CT cérébral le 11.07.2018 : absence d'hémorragie intra-parenchymateuse ou sous-arachnoïdienne. Pas de collection sous-durale ou extradurale. Pas de prise de contraste pathologique aux étages supra et infra-tentoriels. Calcifications de la bifurcation carotidienne droite sans sténose significative. Plaques molles d'athérome au départ de l'artère sous-clavière gauche. Terminaison de l'artère vertébrale gauche en PICA. Bonne perméabilité du polygone de Willis. Ectasie de l'aorte ascendante à 40 mm. Angio-IRM cérébrale du 12.07.2018 : lésion ischémique aiguë à cheval des noyaux gris centraux à gauche (territoire de l'artère choroïdienne antérieure gauche). Leucoaraïose de stade Fazekas 2. Polygone de Willis perméable avec altérations athéromateuses notamment au niveau des artères cérébrales postérieures. Echocardiographie transthoracique du 13.07.2018 : ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 70 % (évaluation visuelle). Remodelage concentrique. Aorte normale. Rétrécissement aortique lâche calcifié, d'origine dégénératif. Surface aortique par planimétrie à 1.7 cm² (0.9 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 4 mmHg. Valve mitrale normale. Dysfonction diastolique minime (grade I). Oreillette gauche discrètement dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Holter de 72h du 17.07.2018 : en cours. Duplex des vaisseaux précérébraux et transcrânien du 13.07.2018 : duplex couleur transcrânien : absence de fenêtre osseuse trans-temporale du côté gauche et fortement limitée du côté droit, permettant seulement une détection de flux sur l'artère cérébrale postérieure droite (P2), qui est normal. Laboratoire : cf. annexes. Avis du Dr. X, médecine interne. Hydratation. Contrôle chez le médecin-traitant. Laboratoire : cf. annexes. Avis du Dr. X, chirurgien : au vu de l'anamnèse et de suspicion de fissure anale. Traitement local avec Bepanthen. Sera vu le lendemain, le 06.07.18, en proctologie à l'HFR Riaz. Arrêt de travail. Laboratoire : cf. annexes. Avis et passage du Dr. X, chirurgien. Antibiothérapie par Co-Amoxicilline 625 mg 3x/j pour 7 jours. Traitement antalgique et conseils de repos (arrêt de travail) et surélévation du membre. Splintpod, cannes anglaises et Clexane. Le patient refuse de se rendre à la consultation en policlinique de chirurgie le 06.07.18 l'après-midi en raison d'obligations professionnelles. Contrôle à la filière des urgences ambulatoires le 06.07.18 au matin pour un contrôle clinique et réfection des pansements. Le patient est averti des risques de ne pas suffisamment reposer le membre atteint ainsi que de négliger des contrôles cliniques. Laboratoire : cf. annexes. Bilan neuropsychologique le 12.06.2018 : en conclusion, cet examen neuropsychologique et logopédique met en évidence des troubles neurocognitifs d'intensité modérée à sévère, à prédominance exécutive au niveau cognitif et comportemental (apathie, manque d'incitation) et attentionnelle. Nous relevons également des difficultés mnésiques, et dans une moindre mesure, praxiques (idéomotrices et bucco-linguo-faciales). Laboratoire : cf. annexes. Biopsie hépatique le 25.07.2018 (Dr. X) : intervention sans complication. US abdominal de contrôle le 25.07.2018 (Dr. X) : pas de complication post biopsie. Laboratoire : cf. annexes. Co-Amoxi. Revoir le dentiste en urgence. Laboratoire : cf. annexes. Coloscopie le 26.07.2018 : polype sessile de 3 cm au niveau de l'ascendant, laissé en place. Au minimum, 2 polypes infra-centimétriques au niveau du côlon à droite. Flexure à gauche fixée sans pathologie mucosale visible. Au vu de l'âge de la patiente, l'indication pour polypectomie n'est pas posée (le risque est plus élevé que le profit). Lors de l'examen endoscopique de ce jour, aucune corrélation avec le scanner au niveau du descendant. Laboratoire : cf. annexes. Concentrations sériques : Olanzapine : 20 ng/ml (n = 20-80) N-Déméthylolanzapine 13 ng/ml (ratio métabolite/substance active : 0.65 (fumeur : 0.1-0.3 ; non fumeur 0.2-0.4)Trazodone : 252 ng/ml (n = 700-1000) US système uro-génital Laboratoire : cf. annexes. Consilium de neuropsychologie du 12.06.2018 : En conclusion : ce bref screening neuropsychologique, limité par l'état de santé de ce patient de 76 ans, met en évidence une altération globale et majeure des fonctions cognitives. Dans les conditions actuelles, un retour à domicile est compromis. Propositions : évaluation par le service de liaison des possibilités de placement dans un établissement approprié avec neuroréhabilitation préalable afin de permettre le placement dans des conditions satisfaisantes. Laboratoire : cf. annexes. Consilium d'infectiologie (Dr. X) : vous nous contactez dans la soirée du 10.07.2018 car l'Hôpital de Valais a mis en évidence à J5 la présence de Lactobacillus dans les hémocultures prélevées le 05.07.2018 lors du pic fébrile isolé. Les hémocultures ont été prélevées à 5 minutes d'intervalle sur un cathéter artériel. Il s'agit le plus vraisemblablement de contaminant. Pas de traitement ni d'investigations proposés. Laboratoire : cf. annexes. Consilium Pace-maker (Dr. X 14.11.2017) : conclusions : le stimulateur cardiaque fonctionne de façon satisfaisante. Laboratoire : cf. annexes. Contrôle chez le médecin traitant. Laboratoire : cf. annexes. Contrôle et lecture du pacemaker le 17.06.2018 : les tests de détections, stimulations et impédances sont dans les normes. Fonctionnement normal. Le patient a reçu 9 chocs appropriés sur plusieurs TV polymorphes. Prochain rendez-vous prévu : 2 mois. Laboratoire : cf. annexes. Coronarographie le 05.07.2018 : l'examen invasif du jour démontre une maladie coronarienne sans resténose dans les stents nus, mais une nouvelle lésion significative entre les deux stents dans la partie moyenne de l'IVA. Les autres coronaires ne montrent pas une progression relevant de la maladie coronarienne. Après discussion avec la patiente et parce qu'elle est symptomatique depuis quelques semaines (comme 2011), j'ai procédé à une angioplastie de l'artère interventriculaire antérieure moyenne avec une implantation de 1 stent actif avec bon résultat final. Laboratoire : cf. annexes. Coronarographie le 20.07.2018 (Dr. X) : L'examen invasif démontre une occlusion de la bifurcation IVA/DA, une sténose serrée de l'IVA distale et une subocclusion de la branche bissectrice. La fraction d'éjection ventriculaire gauche est estimée à 30 %. Insuffisance cardiaque aiguë. Succès d'angioplastie de l'artère interventriculaire antérieure proximale au niveau de la bifurcation avec la DA, puis de l'IVA distale. Coronarographie du 24.07.2018 : l'examen invasif du jour démontre un excellent résultat après PCI de l'IVA avec déjà une amélioration de la fonction VG systolique. Comme planifié, angioplastie de la branche bissectrice avec un stent actif et un excellent résultat final. Aspirine 100 mg 1-0-0 à vie, Efient 10 mg 1-0-0 pour 12 mois, reste du traitement et du suivi inchangés. Echocardiographie du 23.07.2018 : ventricule gauche non dilaté avec une akinésie de la paroi apicale. FEVG à 45 %. Bourrelet septal sous-aortique. Aorte normale. Valve aortique normale. Gradient moyen VG-Ao à 4 mmHg. Pas d'insuffisance aortique. Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale physiologique (grade 0 à 1). Dysfonction diastolique minime (grade I). Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Oreillette gauche non dilatée. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide physiologique (grade 0 à 1/4). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. US doppler fémoral droit : absence de pseudo-anévrisme ou de fistule AV au pli inguinal droit. Hématome diffus sans saignement actif. Laboratoire : cf. annexes Coronarographie le 23.07.2018 : l'examen invasif du jour démontre une occlusion subaiguë de l'IVA au niveau de la bifurcation avec une branche DA. La fraction d'éjection ventriculaire gauche est estimée à 30 %. Après discussion avec Mr. Y, nous avons procédé à une angioplastie de l'artère interventriculaire antérieure proximale avec implantation de 1 stent actif et avec bon résultat final. Laboratoire : cf. annexes. Coronarographie le 24.06.2018 : l'examen invasif en urgence démontre comme corrélat pour le STEMI subaigu une occlusion de l'IVA ostiale. En plus, sténose IVA moyenne et sténoses de la branche rétroventriculaire de la coronaire droite. Dysfonction sévère du VG avec pressions de remplissage élevées (LVEDP 35-40 mm Hg). Je procède à une recanalisation de l'IVA avec mise en place de trois stents actifs et mise en place d'une IABP. A la fin de la procédure TIMI III dans l'IVA et disparition des DRS. RX thorax le 24.06.2018 : sonde ABP : marqueur métallique médialement et à hauteur du bouton aortique. Le reste du statut est inchangé. Echocardiographie du 26.06.2018 : discrète dilatation du ventricule gauche avec une akinésie de la paroi inféro-apicale et de la paroi antéro-apicale, une hypokinésie sévère du septum apical, du septum moyen, de la paroi antérieure moyenne et de la paroi septale antérieure moyenne, une hypokinésie modérée de la paroi latéro-apicale, de la paroi latérale moyenne et de la paroi septale antérieure basale, une hypokinésie minime de la paroi inférieure moyenne et de la paroi antéro-basale et une hyperkinésie de la paroi postérieure. FEVG à 35 % (évaluation visuelle). Absence d'évidence pour un thrombus apical après injection de produit de contraste intra-cavitaire. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Gradient moyen VG-Ao à 3 mmHg. Dysfonction diastolique minime (grade I). Laboratoire : cf. annexes CT abdomen : diverticulite sigmoïdienne avec collection hydro-aérique de contact de 12,5x12 mm, Hansen Stock IIB. Hydrops de la vésicule biliaire à paroi calcifiée, contenant probablement des microlithiases avec présence d'un matériel tissulaire de l'infundibulum, DD tumeur vésiculaire à corréler par ultrason ou IRM. Dilatation du cholédoque à 1 cm. Pas de dilatation des voies biliaires intra-hépatiques. Probable cystite de contact du foyer sigmoïdien. Laboratoire : cf annexes CT abdomen du 02.07.2018 : statut post-bypass gastrique avec anastomose gastro-jéjunale latéro-latérale et anastomose jéjuno-jéjunale latéro-latérale, sans complication. Plage hypodense des segments hépatiques II et III. Reste sp. Laboratoire : cf annexes CT abdomen natif et injecté 26.06.2018 : cholécystite aiguë lithiasique avec probable perforation couverte. Pas de dilatation des voies biliaires intra ou extra-hépatiques. Diverticulose sigmoïdienne calme. Nodule de 10 mm dans le lobe pulmonaire inférieur gauche évoquant un hamartome. Laboratoire : cf. annexes CT abdomen supérieur natif et injecté du 23.07.2018 : image compatible avec une occlusion du stent biliaire situé dans le cholédoque semblant être en bonne position (pas d'image comparative). Majoration en taille de la dilatation du Wirsung sans nette majoration en taille et de la masse pancréatique. Laboratoire : cf. annexes. CT abdomen 16.07.2018 : appendice distendu de 9,5 mm compatible avec une appendicite aiguë catarrhale non compliquée, DD mucocèle. Coprostase caecale. Colonoscopie du 02.07.2018 réalisée par Dr. X : pancolite DD colite ulcéreuse DD infection. Biopsie : parle pour une maladie inflammatoire chronique de l'intestin, actuellement focalement discrètement active et suggère dans son ensemble une rectocolite ulcéro-hémorragique, ceci bien que les modifications observées dans la muqueuse soient très discrètes. Laboratoire : cf annexes CT abdominal du 01.07.2018 : diverticulite sigmoïdienne Hansen & Stock IIa (Hinchey I) avec sigmoïdite de contact. Absence d'abcès. Absence de perforation.Laboratoire : cf. annexes. CT abdominal du 06.07.2018 : • Bases pulmonaires : pas de foyer infectieux ni épanchement pleural. Réticulation sous-pleurales basales droites inchangées. • Abdomen : œdème sous-muqueux du côlon transverse s'étendant au côlon ascendant avec infiltration de la graisse péri-colique, évoquant une colite segmentaire. Augmentation en nombre des ganglions en regard, mesurés jusqu'à 7 mm. Le foie est de taille, de configuration et de densité normales. Pas de dilatation des voies biliaires intra et extra-hépatiques. Vésicule biliaire lithiasique non compliquée. La rate, le pancréas et les surrénales ont une morphologie normale. Les reins sont de taille et de configuration normales, sans dilatation du système excréteur. Pas de masse ou de collection pelvienne. Les structures uro-génitales ont une morphologie normale. Pas d'adénopathie, ni de liquide libre. Pas d'altération dans les tissus mous. Athéromatose aorto-iliaque et fémorales avec sténoses inchangées des artères fémorales communes de 70% à gauche et 90% à droite. Dilatation en amont de la sténose fémorale commune droite de 2 cm. Os : remaniements dégénératifs. Colite transverse et ascendante non compliquée. Laboratoire : cf annexes CT abdominal du 27.06.2018 : comparatif du 19.06.2018. Status post Bricker. Apparition d'une prise de contraste des parois pyéliques bilatéralement de manière prédominante à gauche. Absence de dilatation des systèmes excréteurs. Défaut de rehaussement partiel plurifocal du parenchyme rénal gauche. Pour le reste, examen globalement superposable au comparatif avec persistance d'une dilatation de la vésicule biliaire (moins importante que sur le comparatif), sans épaississement de ses parois et sans calcul radio-opaque visible ; liquide libre intrapéritonéal et péri-vésiculaire stable. Lésion kystique de la tête du pancréas stable. Conclusion : image compatible avec une pyélonéphrite gauche. Laboratoire : cf. annexes. CT abdominal le 26.06.2018 : nette progression tumorale avec apparition d'une lésion probablement obstructive située à hauteur de la papille de Vater et bourgeonnant dans le duodénum, celle-ci engendre probablement actuellement une majoration de la dilatation des voies biliaires intrahépatiques ; persistance d'une obstruction possiblement tumorale des deux stents. Augmentation de taille des métastases hépatiques. ERCP le 28.06.2018 : cholangite due à une obstruction du stent métallique, nettoyage du stent. Beaucoup de pus. Laboratoire : cf. annexes. CT abdominal natif du 25.06.2018 : bases pulmonaires : épanchements pleuraux bilatéraux. Abdomen : ascite dans les quatre quadrants abdominaux en quantité modérée. Épaississement de la queue du pancréas devant correspondre à la lésion tumorale connue. Cavernome porte connu. Petit épaississement nodulaire de la surrénale gauche. Pas de cause post-rénale mise en évidence. Laboratoire : cf. annexes. CT bassin, hanche/cuisse droite natif du 19.07.2018 : fracture/avulsion, multi-fragmentaire, extra-articulaire, du grand trochanter avec discret déplacement postéro-médial. Troubles dégénératifs lombaires bas avec ostéophytes latéraux, discopathie L4-L5 et L5-S1 avec phénomène de vide discal. Fusion de l'articulation sacro-iliaque que droite dans sa partie supérieure. Coxarthrose bilatérale prédominant à droite. Infiltration des tissus mous en regard de la fracture. Calcifications de l'aorte abdominale, ainsi que des artères iliaques et fémorales. CT cérébral natif et injecté du 19.07.2018 : ectasie à la pointe de l'artère basilaire mesurant 5 mm, à recontrôler. Absence de fracture. Pas d'hémorragie intracrânienne. Pas de métastase ou de masse visible. Laboratoire : cf annexes CT cérébral avec vaisseaux pré-cérébraux le 24.07.2018 : absence de lésion ischémique constituée ou hémorragique. Vaisseaux précérébraux et polygone de Willis perméables. IRM cérébral le 25.07.2018 : IRM encéphalique mettant en évidence quelques hypersignaux FLAIR de la substance blanche, correspondant à une leucopathie micro-vasculaire Fazekas I. Pas de lésion ischémique récente ni d'occlusion vasculaire. ETT le 27.07.2018 : FEVG 61%, dysfonction diastolique minime (grade I). Pas d'argument pour une cause cardiaque structurelle à un éventuel AVC sur cet examen. En raison d'une VVP non fonctionnelle et d'un diagnostic de vertiges d'origine peu claire (central vs périphérique), les microbulles n'ont pas été faites à la recherche d'un FOP. On reste à disposition pour compléter la recherche de FOP si nécessaire. Laboratoire : cf annexes CT cérébral du 28.06.2018 : fracture de la base du crâne à hauteur de la paroi latérale gauche et postérieure du sinus sphénoïde gauche. Microbulles d'air sous-muqueuses. Niveau hydro-aérique à contenu dense dans le sinus sphénoïde gauche. Pas d'extension de la fracture dans les structures du massif facial ou de la base du crâne. Hématome sous-galéal frontal bilatéral et pariétal. Plaie pariétale. Absence d'hémorragie intra-parenchymateuse ou sous-arachnoïdienne. Pas de collection sous-durale. CT colonne cervicale du 28.06.2018 : pas de fracture. Altérations dégénératives multi-étagées. Laboratoire : cf. annexes. CT cérébral et cervical le 04.07.2018 : absence d'hémorragie intra-parenchymateuse ou sous-arachnoïdienne. Probable hygrome de l'hémisphère cérébrale gauche. Ectasie des citernes basales et mésencéphaliques ainsi que du système ventriculaire. Élargissement des sillons cérébraux et cérébelleux. Élargissement de la fossa sylvii des deux côtés. Les structures médianes et les calcifications physiologiques sont en position normale. Pas de lésion focale parenchymateuse. Status post-phakectomie bilatérale. Sinus para-nasaux, oreilles moyennes et cellules mastoïdes libres. Ancienne fracture de la lame papyracée gauche. Pas de lésion traumatique aiguë osseuse. Altérations dégénératives du rachis cervical. CONCLUSION : pas de lésion traumatique aiguë crânio-cervicale. Laboratoire : cf annexes CT cérébral et des vaisseaux pré-cérébraux : sténose significative au départ de la carotide interne gauche calculée à 86%. Pas de lésion parenchymateuse visible. Pas d'hémorragie intracrânienne. Collection sous-durale chronique fronto-pariétale droite et frontale gauche. ETT le 18.07.18 (Dr. X) : ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 65 % (évaluation visuelle). Il existe une cardiopathie hypertrophique homogène légère non obstructive probablement d'origine hypertensive. Aorte discrètement dilatée. Valve aortique normale. Absence de rétrécissement aortique. Surface aortique à 3,23 cm² (1,5 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 5 mmHg. Insuffisance aortique minime (grade 1/4). Valve mitrale normale. Absence d'insuffisance mitrale. Dysfonction diastolique minime (grade I). Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide physiologique (grade 0 à 1/4). Valve pulmonaire normale. Aspect échographique d'une frange graisseuse sans épanchement péricardique. IRM du neurocrâne natif et injectée du 18.07.2018 : absence de lésion ischémique récente. Altérations athéromateuses des artères du polygone de Willis avec axes vasculaires perméables. Hygrome sous-dural de la convexité droite. Laboratoire : cf annexes. CT cérébral le 04.07.2018 : absence de signe d'HTIC. Pas d'hémorragie intra- ou extra-axiale. Consilium de neuro-psychologie : cet examen neuropsychologique, réalisé chez un patient collaborant de 60 ans met en évidence : • des difficultés de mémoire antérograde• des difficultés attentionnelles (ralentissement psycho-moteur, lecture continue ralentie, empan verbal faible) • un dysfonctionnement exécutif (programmation, inhibition) Ce tableau est compatible avec l'encéphalite au décours. Compte tenu des difficultés susmentionnées, un bilan d'évolution d'ici 4-6 semaines est indiqué. D'après les informations recueillies dans le dossier du patient, un transfert en neuroréhabilitation intensive à l'HFR Meyriez est prévu. Le bilan d'évolution pourra être effectué sur le site de Meyriez, nous restons à disposition pour l'organiser en ambulatoire dans notre unité le cas échéant. Actuellement, les difficultés attentionnelles et exécutives sont susceptibles de limiter l'aptitude à la conduite automobile, d'un point de vue neuropsychologique. Laboratoire : cf. annexes. CT cérébral le 05.07.2018 : pas de fracture mise en évidence. Pas d'hémorragie intra-parenchymateuse ou sous-arachnoïdienne. Pas de collection durale. Le parenchyme cérébral est modérément atrophique, sans lésion focale visible. Ectasie du système ventriculaire avec élargissement des sillons cérébraux à mettre en lien avec l'atrophie cérébrale. Pas de déviation des structures de la ligne médiane. Sinus de la face et cellules mastoïdiennes libres. Arthrose temporo-mandibulaire prédominante à droite. Laboratoire : cf. annexes CT cérébral le 28.07.2018 : Cérébral : Absence de dédifférenciation cortico-sous-corticale. Bonne perméabilité du polygone de Willis. Bonne opacification des sinus veineux intra-crâniens. Citernes basales et mésencéphaliques et système ventriculaire de morphologie normale. Calcifications physiologiques et structures médianes de position normale. Pas d'altération des sillons cérébraux. Absence d'hémorragie intra-parenchymateuse ou sous-arachnoïdienne. Pas de lésion focale parenchymateuse. Pas de collection sous-durale. Pas de prise de contraste pathologique aux étages supra et infra-tentoriels. Épaississement muqueux des sinus maxillaires avec obstruction de la voie de drainage maxillaire gauche. Comblement spumeux du sinus sphénoïdal gauche et comblement de quelques cellules ethmoïdales principalement à gauche. Agénésie du sinus frontal droit. Le reste des sinus para-nasaux, oreilles moyennes et cellules mastoïdes sont libres. Cervical : Absence de lésion suspecte. Bonne perméabilité des vaisseaux précérébraux. Thoracique : Absence de lésion suspecte. Crosse de l'aorte thoracique sans particularité. Conclusion : Absence d'argument pour un AVC ischémique ou hémorragique. Absence de lésion des vaisseaux précérébraux et du polygone de Willis. Absence de thrombose veineuse. Sinusopathie. Laboratoire : cf. annexes. CT cérébral le 30.06.2018 : ectasie des citernes basales et mésencéphaliques et du système ventriculaire. Calcifications physiologiques et structures médianes de position normale. Élargissement des sillons cérébraux. Absence d'hémorragie intra-parenchymateuse ou sous-arachnoïdienne. Pas de lésion focale parenchymateuse. Pas de collection sous-durale. Pas de prise de contraste pathologique aux étages supra et infra-tentoriels. Bonne opacification des sinus veineux intra-crâniens. Bonne perméabilité du polygone de Willis. Épaississement muqueux des sinus maxillaires. Le reste des sinus para-nasaux, oreilles moyennes et cellules mastoïdes sont libres. Absence de fracture. Lésion ostéocondensante au niveau du clivus compatible avec une métastase de la tumeur prostatique. CONCLUSION : examen dans la norme en rapport avec l'âge du patient, sans saignement ni processus tumoral intracrânien visible. Métastase osseuse du clivus. Laboratoire : cf. annexes. CT cérébral natif et injecté du 18.06.2018 (Dr. X) : citernes basales et mésencéphaliques et système ventriculaire de morphologie normale. Calcifications physiologiques et structures médianes de position normale. Pas d'altération des sillons cérébraux. Absence d'hémorragie intra-parenchymateuse ou sous-arachnoïdienne. Pas de lésion focale parenchymateuse. Pas de collection sous-durale. Après injection, pas de prise de contraste pathologique aux étages supra et infra-tentoriels. Bonne opacification des sinus veineux intracrâniens. Sinus para-nasaux, oreilles moyennes et cellules mastoïdes libres. Conclusion : CT cérébral normal. IRM du neurocrâne native et injectée du 20.06.2018 : mise en évidence d'un hypersignal FLAIR des espaces sous-arachnoïdiens prédominant au niveau de la convexité, en occipito-temporal ddc ainsi qu'au niveau des sillons cérébelleux du vermis avec une prise de contraste sur les séquences FLAIR post-Gadolinium en faveur d'une méningite. Pas de prise de contraste le long des nerfs crâniens. Les espaces cisternaux se présentent normalement. Pas de collection péri-cérébrale ou de masse intra-cérébrale. Les structures médianes sont en place. Le système ventriculaire est fin. Pas d'anomalie de la charnière cervico-occipitale, pas d'engagement amygdalien. Pas d'anomalie des sinus de la face et du contenu orbitaire. Pas de lésion ischémique ou hémorragique intra-cérébrale. Perméabilité des vaisseaux intra-cérébraux. Conclusion : aspect en faveur d'une lepto-méningite. CT cérébral natif du 21.06.2018 : acquisition axiale cérébrale native. Comparatifs CT du 18.06.2018 et IRM du 20.06.2018. Citernes basales et mésencéphaliques et système ventriculaire de morphologie normale. Calcifications physiologiques et structures médianes de position normale. Pas d'altération des sillons cérébraux. Absence d'hémorragie intra-parenchymateuse ou sous-arachnoïdienne. Pas de lésion focale parenchymateuse. Pas de collection sous-durale. Sinus para-nasaux, oreilles moyennes et cellules mastoïdes libres. Conclusion : CT cérébral superposable à celui du 18.06.2018. CT cérébral natif et injecté du 22.06.2018 : CT cérébral superposable à ceux du 18.06 et du 21.06.2018. Laboratoire : cf annexes CT cérébro-cervical : hémorragie sous-arachnoïdienne pariétale gauche minime. Pas de fracture du crâne ou des cervicales. Laboratoire : cf. annexes. CT cérébro-cervical le 24.07.2018 : absence d'hémorragie intracrânienne et de fracture des os du crâne ou de la colonne cervicale. En comparaison à un CT-scan de juin 2018, apparition d'une lésion nodulaire à l'apex du lobe supérieur droit, à recontrôler à 3 mois. Thorax f du 25.07.2018 : S/p mise en place d'un pacemaker/défibrillateur dont les sondes sont connectées au boîtier avec une surprojection de leurs extrémités distales, inchangée par rapport aux comparatifs (sinus coronaire et ventricule droit). Insuffisance cardiaque avec flou péri-hilaire et apparition d'un épanchement pleural bilatéral, prédominant à droite. S/p mise en place d'une sonde nasogastrique en surprojection de l'œsophage et de l'estomac, dont l'extrémité distale n'est pas visualisée. Le reste de l'examen est superposable aux comparatifs. Laboratoire : cf. annexes CT colonne thoraco-lombaire du 27.06.2018 : fractures des processus transverses G L2-L3, aplatissement T11-T12 compatible avec un Morbus Scheuermann. IRM de la colonne lombaire native du 11.07.2018 : Altérations dégénératives du rachis lombaire plus marquées en L3-L4, L4-L5. Les altérations décrites au niveau dorsal bas évoquent une ancienne maladie de Scheuermann. Echocardiographie transthoracique (Dr. X) le 13.07.2018 : Ventricule gauche non dilaté avec une akinésie de la paroi latérale moyenne et de la paroi postérieure moyenne et une hypokinésie minime de la paroi latéro-basale et de la paroi postéro-basale. FEVG à 45 % (évaluation visuelle). Aorte normale. Valve aortique normale. Absence de rétrécissement aortique. Gradient moyen VG-Ao à 5 mmHg. Valve mitrale normale. Dysfonction diastolique minime (grade I). Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique.Coronarographie le 13.07.2018 (Dr. X) : SCA de type angor instable avec maladie coronarienne tritronculaire : • Subocclusion IVA distale • Subocclusion DA • Occlusion chronique d'une trifurcation RCx/MA • Occlusion chronique ACD moyenne et distale • Bonne fonction VG systolique, EF 70% • AMIG et AMID sp Laboratoire : cf. annexes. CT le 27.06.2018 : pas d'hémorragie intra ou extra-axiale. Le reste du status est inchangé. Laboratoire : cf. annexes. CT scan cérébro-thoraco-abdominal le 19.06.2018 : crâne : absence d'explication radiologique à l'état clinique. Thorax : multiples foyers de bronchopneumonie bilatéraux. Abdomen : image compatible avec une pancréatite aigüe (Balthazar D). Foie dysmorphique. Echocardiographie le 22.06.2018 : ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 65 % (évaluation visuelle). Débit cardiaque dans les limites de la normale calculé à 6,71 l/min avec un index cardiaque à 3,07 l/min/m² (120% de la théorique). Aorte non dilatée. Rétrécissement aortique non serré. Surface aortique à 1,48 cm² (0,68 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 26 mmHg. Pas d'insuffisance aortique. Valve mitrale normale. Absence de rétrécissement mitral. Insuffisance mitrale physiologique (grade 0 à 1). Fonction diastolique normale. Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. HTAP minime (PAPs à 45 mmHg). Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide minime (grade 1/4). Absence d'épanchement péricardique. CT sinus, thoraco-abdominal du 25.06.2018 Sinusite sphénoïdale droite aiguë. Majoration des foyers de bronchopneumonie bilatéraux avec majoration de l'épanchement pleural droit. Bronche trachéale d'allure borgne. Apparition d'un hydrops de la vésicule biliaire avec infiltration péri-vésiculaire, compatible avec une cholécystite, sans dilatation des voies biliaires. Majoration du liquide libre en péri-hépatique, le long de la gouttière pariéto-colique gauche et dans le petit bassin. Nette régression de l'infiltration péri-pancréatique. Ultrason abdominal du 25.06.2018 : vésicule de taille agrandie, contenant de la boue biliaire, sans calcul Ultrason abdominal du 29.06.2018 : signes de cholécystite avec une distension non augmentée par rapport au comparatif. Apparition d'une fine dilatation des voies biliaires intra-hépatique visible surtout dans le foie gauche, sans cause obstructive mise en évidence, sans dilatation du cholédoque. Ultrason abdominal du 03.07.2018 : hépatomégalie homogène. Dilatation des voies biliaires intra-hépatiques sans visualisation d'obstacle. Cholécystite alithiasique. Drainage vésiculaire sous CT le 03.07.2018 : mise en place d'un drain ReSolve 8F dans la vésicule biliaire, par abord trans-hépatique, sans complication immédiate. Laboratoire : cf. annexes. CT scan le 28.07.20108 : absence d'argument pour un AVC ischémique ou hémorragique. Bonne perméabilité du polygone de Willis. Quelques plaques d'athéromatose des bulbes carotidiens, sans lésion sténosante significative des vaisseaux pré-cérébraux. IRM cérébral le 30.07.2018 : pas d'argument pour un AVC ischémique aigu. Discrète atrophie cortico-sous-corticale avec dilatation ex-vacuo des ventricules. Hypersignaux T2 péri-ventriculaires et dans la substance blanche frontale ddc, aspécifiques (leuco-encéphalopathie ?). Laboratoire : cf annexes. CT scanner abdomen : Iléus du grêle à hauteur iléal distal, avec distension de l'anastomose iléo-iléal de 5,7 cm (cf. description) et saut de calibre en FID sur bride. Caecum mobile. Pas de pneumopéritoine ni de signe de souffrance. Lame de liquide libre dans le petit bassin. Importante infiltration de la graisse mésentérique à hauteur des vaisseaux iléo-caecaux. Foyers de néphrite droite. Utérus rétentionnel en lien avec l'accouchement récent, sans saignement actif avec persistance de structures vasculaires ectasiques au sein de l'utérus dd résidu placentaire ? A corréler au status gynécologique. Laboratoire : cf. annexes. CT thoracique injecté le 08.07.2018 : les structures médiastinales et cardio-vasculaires ont une morphologie normale. Pas de masse ou d'adénopathies. Foyer de condensation avec bronchogramme aérique lingulaire inférieure et postéro-basal gauche, compatible en première hypothèse avec des foyers pulmonaires. Lipomatose de l'angle cardio-phrénique gauche. Absence d'embolie pulmonaire visualisée jusqu'en sous-segmentaire. Absence de nodule suspect individualisé. Sur les coupes passant par l'étage abdominal : absence de lésion suspecte. Osseux : absence de lésion suspecte. Conclusion : foyer pulmonaire lingulaire inférieur et postéro-basal gauche. Laboratoire : cf. annexes. CT thoracique le 09.06.2018 : embolies pulmonaires segmentaires et sous-segmentaires basales à droite. Persistance de condensations péri-bronchiques prédominant dans le poumon droit (foyers de broncho-aspiration ? broncho-pneumonies ?). Adénomégalies médiastino-hilaires (réactionnelles à un processus infectieux), stables. Echocardiographie transthoracique le 13.06.2018 : ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction systolique conservée. Cinétique segmentaire pas analysable. Cinétique paradoxale du septum (HTAP) avec D-shaping. Remodelage concentrique. Aorte non dilatée. Valve aortique normale. Absence de valvulopathie aortique. Gradient moyen G-Ao à 2 mmHg. Valve mitrale normale. Absence de rétrécissement mitral. Insuffisance mitrale légère à modérée (grade 1-2/3). Dysfonction diastolique minime (grade I). Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Oreillette gauche non dilatée. Dilatation importante du ventricule droit. Fonction systolique du ventricule droit discrètement altérée. Dilatation importante des cavités droites. HTAP modérée à sévère (PAPs à 69 mmHg). Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide moyenne (grade 2/3). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. CT thoracique injecté le 21.06.2018 : résolution quasi-complète des embolies pulmonaires, persistance d'une embolie sous-segmentaire postéro-basale droite. Majoration des infiltrats alvéolaires dans le lobe moyen et le lobe inférieur droit pouvant correspondre à des foyers pneumoniques, voir à un petit infarctus pulmonaire dans le territoire de l'embole pulmonaire persistant. Laboratoire : cf. annexes. CT thoracique le 16.07.2018 : apparition de plusieurs foyers infectieux ddc, avec par endroit une suspicion de surinfection fongique (aspergillose) (DD : hémorragie alvéolaire, infection à mycobactérie atypique). Hyperhémie bronchique en lien avec les dilatations de bronche par traction dans un foyer cicatriciel du lobe inférieur gauche. Radiographie thoracique le 19.07.2018 : sans particularité. US des voies urinaires le 23.07.2018 : pas d'anomalies. Laboratoire : cf. annexes. CT thoraco-abdominal du 28.06.2018 : péjoration de la sténose de la veine cave supérieure, au niveau de son segment moyen, avec possiblement un thrombus organisé en son sein, chronique, avec développement de circulation collatérale veineuse au niveau des parois thoracique et dorsale. Dilatation de la veine azygos. Stabilité des remaniements post-thérapeutiques médiastinaux pulmonaires, au niveau de l'apex. Pas de récidive tumorale ou métastase à distance. Status post-spondylodèse D8-D12, avec infiltration de la graisse sous-cutanée au niveau de la cicatrice dorsale, en regard de D8, sans collection mais avec présence de quelques bulles d'air. Laboratoire : cf. annexes. CT time is brain le 01.07.2018 : absence d'argument pour un AVC ischémique ou hémorragie aiguë. Absence de lésion vasculaire significative. Pansinusite chronique. Laboratoire : cf. annexes. CT-scan abdominale le 22.06.2018 : dans les limites de la norme. ENMG le 19.06.2018 : compatible avec une polyneuropathie sensitivomotrice probablement due au Madopar. Laboratoire : cf. annexes. CT-scan cérébro-cervical injecté le 22.07.2018 : volumineux hématome sous-dural chronique avec composante aiguë, entraînant un engagement sous-falcoriel. Pas de saignement actif. Effet de masse sur le ventricule latéral gauche ainsi que sur l'hémisphère cérébral gauche avec un effacement des sillons corticaux. Laboratoire : cf. annexes. Cytologie urines le 30.08.2018 : en cours. Laboratoire : cf. annexes. ECG. Laboratoire : cf. annexes. ECG : bloc AV premier degré, rythme sinusal, régulier, axe -15°, PR 240 ms, QRS fin, ST sp, onde T sp, transition en V3. US abdominal 18.09.2018 : vésicule biliaire multi-lithiasique, sans épaississement de sa paroi ni distension. Foie stéatosique. CT abdominal injecté 18.06.2018 : signes de cholangite et de cholécystite. Épaississement circonférentiel pariétal de la jonction recto-sigmoïde. Importants. Cholangio IRM 19.06.2018 : absence de dilatation des voies biliaires intra ou extra-hépatiques. Pas de cholédocholithiase. Vésicule biliaire multi-lithiasique avec oedème sous muqueux de paroi. Le pancréas présente une atrophie lipomateuse. US abdominal le 02.07.2018 : nette régression des signes de cholécystite. Persistance de multiples micro-lithiases intra-vésiculaires. Stéatose hépatique. Laboratoire : cf. annexes. ECG : cf. annexes. Laboratoire : cf. annexes. ECG : cf. annexes. Laboratoire : cf. annexes. ECG : cf. annexes. Rythme sinusal régulier 90/min, avec un axe à 72°, un QRS fin à 90 ms et un QTc à 442 ms. Nous observons en V4 une surélévation de ST de 1 mv. Laboratoire : cf. annexes. ECG : cf. annexes. Rythme sinusal régulier, 91/min, avec un PR 156 ms, et QRS 88 ms, QTC 430 ms. Thorax de face et de profil du 11/07/2018 : silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Pas de foyer pulmonaire ni de signes de décompensation cardiaque. Pas d'épanchement pleural. Absence de fracture costale déplacée visible. Absence de fracture et de tassement des corps vertébraux. Attitude scoliotique du rachis dorsal à convexité droite. (Dr. X) Laboratoire : cf. annexes. ECG : cf. annexes. CT abdominal le 10.07.2018 : apparition d'une dilatation des voies biliaires intra- et extra-hépatiques avec distension de la vésicule biliaire, sur probable envahissement tumoral du cholédoque. On ne voit cependant pas de franc changement en taille de la masse pancréatique ou des lésions métastatiques hépatiques. US abdominal supérieur le 12.07.2018 : absence de signe d'une cholécystite ou d'une cholécystolithiase. Pour exclure une cholangite, nous recommandons d'effectuer un IRM. Dilatation des voies biliaires intra- et extra-hépatiques connue. Tumeur de la tête du pancréas stable en taille. Aspect inchangé du foie. Laboratoire : cf. annexes. ECG : cf. annexes. Radiographie du thorax : décrite ci-dessous. Retour à domicile avec une consultation de contrôle chez son généraliste en début de semaine prochaine. Consultation en urgences si péjoration clinique. Laboratoire : cf. annexes. ECG : cf. annexes. Test Schellong : positif en diastolique. Avis et passage du Dr. X, médecine interne. Consultation chez le médecin traitant en début de semaine prochaine pour un contrôle clinique. Laboratoire : cf annexes. ECG : microvoltage, RSR à 62 bpm, BAV 1, QRS fins avec un axe à -12°, QTc à 433 ms, ST isoélectrique, ondes T négatives de V1 à V6 infra-millimétriques, pas d'HVG. Cf. annexes. CT-scan cérébral natif et injecté : les structures médianes sont en place. Le système ventriculaire est modérément dilaté. Aspect modérément élargi des sillons corticaux. Les sinus veineux duremériens sont perméables. Pas de stigmates de saignement cérébral. CONCLUSION : atrophie cérébrale. Pas d'autre lésion d'allure suspecte décelable. (Dr. X) Laboratoire : cf annexes. ECG : rythme électro-entraîné. Radiographie du thorax : Comparatif du 13.05.2016. Cardiomégalie. Redistribution vasculaire aux apex. Opacité para-hilaire gauche compatible avec un foyer infectieux. Récessus costo-diaphragmatiques libres. CT thoracique injecté 10.07.2018 : épaississement bronchique et syndrome alvéolaire à prédominance du lobe inférieur droit. Pas de masse suspecte. Laboratoire : cf. annexes. ECG : rythme sinusal à 58 bpm, déviation gauche de l'axe à -45°, PR 184 ms, QRS 105 ms, QTc 451 ms ; ondes q en dI et aVF, ondes r en dII, dIII et aVF, complexe rSR' en V1 et V2, transition de l'onde R en V4. ECG avec hémibloc antérieur, aspect de bloc de branche droit sans critères. Thorax F du 29/06/2018 : pseudo-élargissement de la silhouette cardiomédiastinale. Épaississement bilatéral de la trame broncho-vasculaire. Aorte déroulée, calcifiée. Colonne lombaire face et profil du 29/06/2018 : Pas d'image de tassement vertébral décelable. Phénomène de vide discal D12-L1, L1-L2 et L2-L3. Ostéophytose marginale étagée antérieure et postérieure. Ostéocondensation des plateaux vertébraux. Arthrose interfacettaire postérieure étagée. Bassin F + hanche axiale gauche du 29/06/2018 : Prothèse de la hanche G en place. Aspect très ostéopénique de la trame osseuse. On retrouve la destruction osseuse du cotyle fémoral D déjà connue, inchangée avec résidu métallique en place. IRM de la colonne lombaire native 02.07.2018 : hypersignal oedémateux des plateaux inférieur de D12, supérieur de L1 avec hypersignal discal et discret hypersignal péri-vertébral qui pourrait être d'origine infectieuse ou inflammatoire : arthrose érosive inflammatoire, injection non réalisée en raison d'une insuffisance rénale. Échographie transthoracique cardiaque le 03.07.2018 : pas d'évidence pour une endocardite gauche qui ne peut être exclue sur la base de cet examen transthoracique de qualité moyenne et d'une valve aortique sclérosée et incomplètement visualisée. Une endocardite D ne peut également être exclue. Radiographie lombaire 05.07.2018 : pas de franc tassement mis en évidence. Pas d'érosion osseuse clairement visible au sein des corps vertébraux étudiés. Le reste des structures analysées sont superposables au comparatif. Laboratoire : cf annexes. ECG : rythme sinusal à 63 bpm, normoaxé à -13°, PR 150 ms, QRS 86 ms, QTc 408 ms ; transition de l'onde R en V4. RX de thorax face : silhouette cardiaque à la limite supérieure de la norme. Discret flou péri-hilaire et redistribution baso-apicale (signes d'insuffisance cardiaque légèrement décompensée). Quelques troubles ventilatoires à la base gauche (dystélectasies). Pas de foyer pneumonique visible. Pas d'épanchement pleural. Pas d'élargissement notable du médiastin. Pas d'air libre sous les coupoles diaphragmatiques (Dr. X). Laboratoire : cf annexes. ECG du 02.07.2018 : RSR à 62 bpm, PR à 238 ms, QRS fins et hypergauche à -39. QTc = 449 ms. Pas de sus ni sous-décalage du segment ST. Pas d'ondes Q pathologiques. BAV 1er degré et HBAG. Évaluation neuropsychologique du 11-13.07.2018 : cf rapport. Laboratoire : cf annexes. ECG du 09.07.2018 : rythme sinusal régulier à 60/min, axe normal, pas de signe d'ischémie active, pas d'onde Q pathologique, pas de signe d'hypertrophie VG. Gazométrie du 09.07.2018, à l'air ambiant : pH 7.42, pCO2 6 kPa, pO2 7.2 kPa, satO2 87.1%, bic 28.9 mmol/l, COHb 1.4%. Gazométrie du 17.07.2018, à l'air ambiant : pH 7.40, pCO2 5.32 kPa, pO2 10.3 kPa, satO2 95.8%, bic 24 mmol/l, COHb 1.2%. Spirométrie du 17.07.2018 : CVF 103% du prédit, VEMS 86% du prédit, Tiffeneau 64.2%.Laboratoire : cf annexes. ECG du 12.06.2018 : rythme sinusal régulier à 75/min, QRS fins, axe normal, pas de signe d'ischémie active, pas d'onde Q pathologique, pas de signes d'hypertrophie VG. Gazométrie du 19.06.2018, à l'air ambiant : pH 7.48, pCO2 4.46 kPa, pO2 8.7 kPa, satO2 94%, BIC 24.7 mmol/l. Spirométrie du 12.06.2018 : CVF 63% du prédit, VEMS 47% du prédit, Tiffeneau 58.1%. Spirométrie du 24.06.2018 : CVF 69% du prédit, VEMS 54% du prédit, Tiffeneau 59.8%. Polygraphie nocturne du 21.06.2018 : IAH 41.3/h, IDO 35.8/h. Oxymétrie nocturne du 30.06.2018, avec C-PAP : SpO2 moyenne 92.1%, index des événements de désaturation 6.0/h. Diffusion du CO du 26.06.2018 : DLCO 33 %. Test des 6 minutes, à l'entrée : distance parcourue 125 m. FC 73-81 bpm, TA 121/69 mmHg - TA 125/86 mmHg, satO2 96% - 91%, EVA dyspnée 0/10 - 4/10. Test des 6 minutes, à la sortie : distance parcourue 260 m. FC 60-90 bpm, TA 123/89 mmHg - TA 157/74 mmHg, satO2 99% - 84%, EVA dyspnée 2/10 - 6/10. Laboratoire : cf annexes. ECG du 18.06.2018 : ECG : RSR à 63 bpm, PR à 178 ms, QRS fins avec un axe 25°, QTc à 406 ms, bonne progression de l'onde R avec une transition en V4, ST isoélectrique, absence d'ondes Q pathologiques, de signe d'ischémie active et d'HVG. Radiographie colonne cervicale face/profil du 21.06.2018 : tous les corps vertébraux sont de hauteur conservée avec un bon alignement des murs antérieurs et postérieurs. Pas de signe notable d'arthrose. Pas d'épaississement des tissus mous prévertébraux. Radiographie colonne lombaire face/profil du 21.06.2018 : status après spondylodèse de niveau L4-L5 ainsi qu'après mise en place d'une prothèse discale L4-L5, sans signe de complication, mais en l'absence de comparatif, il n'est pas possible de juger de l'évolution. Laboratoire : cf annexes. ECG du 18.06.2018 : rythme sinusal régulier à 85/min, axe normal, pas d'onde Q pathologique, pas de signe d'ischémie active, BBD. Gazométrie du 19.06.2018, à l'air ambiant : pH 7.43, pCO2 4.98 kPa, pO2 10.1 kPa, satO2 96%, BIC 24.5 mmol/l. Spirométrie du 19.06.2018 : CVF 104% du prédit, VEMS 84% du prédit, Tiffeneau 63.4%. Évaluation neuropsychologique du 22.06.2018 : cf rapport. Radiographie épaule D - rotation neutre, interne, externe du 19.06.2018 : en rotation neutre, on note un interligne articulaire gléno-huméral relativement conservé. Diminution de l'espace sous-acromial avec sclérose du trochiter et de la face inférieure de l'acromion évoquant un impingement. Pas de calcification pathologique décelable des parties molles. En rotation interne, discret remaniement dégénératif de la tête humérale en regard du rebord inférieur de la glène, également présent en rotation externe. Laboratoire : cf annexes. ECG du 20.06.2018 : RSR à 67 bpm, PR à 156 ms, QRS fins avec un axe à 14°, QTc à 421 ms, bonne transition de l'onde R en V3. Pas d'anomalies du segment ST ni d'ondes Q pathologiques. Laboratoire : cf annexes. ECG du 22.06.2018 : pas d'onde P visible, rythme irrégulièrement irrégulier, QRS fin d'axe hypergauche (-40°), segment ST isoélectrique, onde T négative en V1. Gazométrie du 11.07.2018, à l'air ambiant : pH 7.40, pCO2 5.87 kPa, pO2 9.7 kPa, satO2 94.8%, HCO3- 26.7 mmol/l. Spirométrie du 05.07.2018 : VEMS 47% du prédit, CVF 54% du prédit, Tiffeneau 67%. Capnographie nocturne du 25.06.2018, sous VNI (7 EPAP/19 IPAP) à l'air ambiant : tcpCO2 moyenne 6 kPa, satO2 moyenne 93.1%, indice de désaturation par heure 28.92 (porté 05h20 sans fuite). Capnographie nocturne du 09.07.2018, à l'air ambiant : tcpO2 moyenne 5.8 kPa, satO2 moyenne 92.5%, indice par heure de désaturation 15.26. Laboratoire : cf annexes. ECG du 25.06.2018 : RSR à 80 bpm, bloc AV de 1er degré, QRS fins d'axe hypergauche (-45°), bonne progression de l'onde R, segment ST isoélectrique, pas d'onde T négative. Évaluation neuropsychologique du 28-29.06.2018 : cf rapport. Laboratoire : cf annexes. ECG du 26 et du 28.06.2018 : sp. OGD du 29.06.2018 : conclusion : gastroscopie normale. Proposition : malheureusement, je n'ai aucune explication pour la détérioration de l'état général du patient. Poursuivre le traitement avec 40 mg d'IPP. Observer le patient s'il peut se nourrir, si on a l'impression qu'il souffre d'une forte dysphagie, je recommande un transit baryté de l'œsophage. Consilium de diabétologie : nous vous proposons de poursuivre l'Insuline Lantus 20 UI 1x/j à 21h00. Introduction de bolus d'insuline rapide (par exemple insuline Humalog) 4 UI 3x/j au repas avec en plus un schéma de correction (si gly 10-13 : 1 UI ; si gly 13-16 : 2 UI ; si gly 16-18 : 3 UI ; si gly >18 : 4 UI). Reprise de la Metformin à 500 mg 2x/j (à arrêter si examen avec produit de contraste ou péjoration de la fonction rénale / hépatique). Laboratoire : cf annexes. ECG du 27.06.2018 : RSI à 62 bpm, PR à 174 ms, QRS fins normoaxés. QTc 412 ms. Pas de sus ni sous décalage ST. Pas d'onde Q pathologique. Pas de signe d'ischémie aiguë. BAV 1er degré. ECG du 13.07.2018 : RSI à 58 bpm, PR à 206 ms, QRS fins normoaxés. QTc 396 ms. Pas de sus ni sous décalage ST. Pas d'onde Q pathologique. Pas de signe d'ischémie aiguë. Extrasystoles auriculaires. BAV 1er degré. Évaluation neuropsychologique du 10.07.2018 : cf rapport. Laboratoire : cf annexes. ECG du 27.06.2018 : RSR à 88 bpm, PR à 130 ms, QRS dans les limites supérieures de la norme avec un axe à -120°, QTc à 440 ms, mauvaise progression de l'onde R sans transition, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, onde Q connue en V1. Radiographie cheville D du 28.06.2018 : tuméfaction des tissus mous en regard des malléoles, mais pas de lésion osseuse traumatique visualisée. Les rapports ostéo-articulaires sont conservés. Spirométrie du 03.07.2018 : CVF 98% du prédit, VEMS 93% du prédit, Tiffeneau 73.8%. Laboratoire : cf annexes. ECG du 29.06.2018 : RSR à 70 bpm normoaxé, BAV 1er degré avec PR 236 ms, QRS 78 ms, QTc 422 ms. Pas de sus ou sous-décalage du segment ST, ni ondes Q pathologiques. Laboratoire : cf annexes. ECG le 05.07.2018 : RSR avec extrasystoles ventriculaires fréquentes chaque 3 battements, QRS fins avec axe à environ -10, image de BBD incomplet, T négatifs en V1-2, III. CT cérébral et cervical le 05.07.2018 : fracture du plateau supéro-antérieur de C7 avec discrète atteinte du mur postérieur sur le versant droit sans recul. Hématome sous-cutané frontal droit. IRM le 10.07.2018 : comparatif : CT-scan du 05.07.2018. Absence d'anomalie de signal du cordon médullaire. Œdème du corps vertébral de C7 en rapport avec la fracture connue. Pas de recul du mur postérieur. Hyperintensité de signal le long du ligament longitudinal antérieur entre C3 et D1, en rapport avec une distorsion de cette structure. Absence d'anomalie de signal du ligament longitudinal postérieur, inter-épineux et supra-épineux. On retrouve une hypercyphose avec unco-discarthrose étagée et pont ostéophytaire en C5-C6. Discopathie et dessiccation discale étagée. Calcification du ligament jaune et arthrose de l'articulaire postérieure de C3. Ostéosynthèse de C2. Laboratoire : cf annexes. ECG le 06.07.2018 : RSR à 127/min, hémibloc antérieur gauche, pas de trouble de la repolarisation. Laboratoire : cf annexes. ECG le 16.07.2018 : FA normocarde, pas de signe ischémique aigu. Radiographie du thorax le 16.07.2018 : comparatif du 04.05.2017. Silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Élégation et déroulement de l'aorte thoracique descendante. Faibles épanchements pleuraux ddc. Pas de foyer pulmonaire ni de signes de décompensation cardiaque. Importante dilatation des anses intestinales avec sur le profil une suspicion de pneumopéritoine à corréler à un CT. CT scanner abdominal le 16.07.2018 : iléus grêle et colique paralytique avec distension jusqu'à 74 mm sans saut de calibre franc. Distension gastrique et œsophagienne avec stase de liquide. Épanchements pleuraux bilatéraux de faible abondance.Echocardiographie transthoracique du 18.07.2018 : • Ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 55 %. • Aorte normale. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Insuffisance aortique modérée (grade 2/4). • Insuffisance mitrale minime (grade 1/4). Dysfonction diastolique minime (grade I). • Oreillette gauche modérément dilatée. • Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Absence d'HTAP. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide physiologique (grade 0 à 1/4). Valve pulmonaire normale. • Absence d'épanchement péricardique. Laboratoire : cf. annexes. ECG le 23.07.2018 : rythme sinusal irrégulier avec ESA, pas de trouble de la conduction, pas de trouble de la repolarisation, pas de bloc de branche droit et gauche. Radiographie du thorax le 22.07.2018 : opacité arrondie supra-hilaire droite de nature indéterminée, justifiant un complément d'examen par un CT injecté. Pas de fracture mise en évidence. CT cérébral le 22.07.2018 : hématome sous-galéal pariétal postérieur gauche. Pas de fracture du crâne ou cervicale, ni de saignement intracrânien mis en évidence. CT thoraco-abdominal le 23.07.2018 : volumineuse masse tumorale du lobe supérieur droit associée à la présence de multiples adénopathies médiastinales et hilaires. Absence de nodule suspect controlatéral. Au moins quatre métastases hépatiques. Adénopathies rétropéritonéales. PET CT 24.07.2018 : tumeur pulmonaire dans le segment postérieur du lobe supérieur droit avec métastases ganglionnaires médiastinales et hilaires droites. Métastase inter-aorto-cave abdominale. Sans injection de produit de contraste, les métastases hépatiques ne sont pas visibles. Radiographie du thorax 24.07.2018 post-bronchoscopie : sans particularité. Laboratoire : cf. annexes. ECG le 27.06.2018 : RSR à 101/min, pas de sus-/sous-décalages ST, QRS fins, repolarisation sp. RX thorax le 27.06.2018 : structures cardio-médiastinales dans la norme. Pas d'épanchement pleural ou de pneumothorax. Le parenchyme pulmonaire ne présente pas d'opacité suspecte de foyer infectieux. Le cadre osseux et les parties molles extra-thoraciques sont sans particularité. Laboratoire : cf. annexes. ECG le 28.06.2018 : rythme de PM. Rx thorax le 28.06.2018 : cardiomégalie avec signe de surcharge, pas de foyer franc. ETT le 04.07.2018 : Ventricule gauche non dilaté avec une possible hypokinésie minime du septum, mais difficile à évaluer en raison d'un septum paradoxal. FEVG à 55 % (évaluation visuelle). Cardiopathie hypertrophique homogène peu importante. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Surface aortique à 2,97 cm² (1,51 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 8 mmHg. Insuffisance aortique minime (grade 1/4), d'origine dégénérative. Dysfonction diastolique modérée (grade II). Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Oreillette gauche discrètement dilatée. Laboratoire : cf. annexes. ECG les 09.07 et 10.07.2018. Laboratoire : cf. annexes. Echocardiographie transthoracique le 17.07.2018 : qualité réduite en raison de l'hyperinflation pulmonaire. FEVG à 65 %. Cinétique paradoxale du septum avec D-shaping majoritairement en diastole. Pressions pulmonaires non évaluables. Commentaire : image de coeur pulmonaire très probablement dans le contexte de la BPCO et exacerbation actuelle. Consilium de pneumologie : • Ad réhabilitation respiratoire à Billens en hospitalier : oxygénothérapie au long cours sera réévaluée à ce moment-là. • Médication : Relvar à 1x/j (pas d'utilité à majorer la fréquence) + commande de son Incruse habituel (1x/j) -> poursuite Ventolin selon clinique (2x/j à domicile). • Actuellement, indication à O2 à l'effort (6 l/min) et au repos (0.5-1 l/min). Discuté avec Dr. X. Dr. X. Laboratoire : cf. annexes. ERCP du 05.07.2018 : choléstase à cause d'une dilatation des voies biliaires sur masse du pancréas. Sténose filiforme au niveau du cholédoque proximal. Après changement sur papillotome, on effectue une papillotomie, puis placement d'un stent métallique, 10 French, 8 cm. Laboratoire : cf annexes. ERCP et pose de stent (Dr. X, le 12.07.2018) : Sténose importante au niveau de l'hépato-cholédoque traitée avec un stent métallique dans une bonne position. Situation très difficile avec de multiples sténoses au niveau du hile hépatique. Proposition : si l'ictère ne se résorbe pas, je propose d'effectuer une cholangiographie percutanée par l'équipe de la radiologie du canal hépatique à gauche. Laboratoire : cf. annexes. ETO le 20.07.2018 : ventricule gauche non dilaté avec une akinésie de la paroi inféro-basale, une hypokinésie modérée du septum moyen et du septum basal et une hypokinésie minime de la paroi inférieure moyenne et de la paroi postérieure moyenne. FEVG à 42 % (méthode de Simpson). Cardiomyopathie hypertrophique homogène modérée. Fraction d'éjection stable. Aorte non dilatée. Dégénérescence de la bioprothèse sans armature (stentless) (Sorin Pericarbon Freedom 29 mm) en position aortique. Prothèse sténosante mais non fuyante avec une cusp immobile (lcc). Le gradient moyen VG-aorte est de 11 mmHg. Rétrécissement aortique serré par la surface aortique (planimétrie à 0.75 cm²; 0.43 cm²/m²). Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale minime (grade 1/4). Oreillette gauche discrètement dilatée. Dilatation modérée du ventricule droit. Fonction systolique du ventricule droit modérément altérée. Dilatation importante de l'oreillette droite avec une dilatation modérée du ventricule droit. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide physiologique (grade 0 à 1/4). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Angio CT le 23.07.2018 : embolies pulmonaires segmentaires des lobes moyen et supérieur droit, associées à un infarctus du lobe supérieur droit, sans argument radiologique pour une hypertension artérielle pulmonaire. S/p pontage aorto-coronarien artère mammaire interne gauche/l'artère interventriculaire antérieure, occlus. Sténose serrée avec occlusion focale du tronc cœliaque sur empreinte du ligament arqué. Laboratoire : cf. annexes. ETT le 11.07.2018 : ventricule gauche non dilaté avec une dyskinésie de la paroi antero-septale étendue et une hypokinésie modérée de la paroi infero-septale. FEVG à 70 % (évaluation visuelle). Cardiopathie hypertrophique homogène modérée. Aorte non dilatée. Valve aortique normale. Absence de valvulopathie aortique. Gradient moyen VG-Ao à 7 mmHg. Valve mitrale normale. Absence de rétrécissement mitral. Insuffisance mitrale physiologique (grade 0 à 1). Dysfonction diastolique modérée (grade II). Élaboration des pressions de remplissage ventriculaire gauche. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. La fonction systolique du ventricule droit est discrètement altérée longitudinalement, mais conservée radialement. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide minime (grade 1/4). Probable légère hypertension pulmonaire avec un gradient VD-OD à 32 mmHg. VCI non visualisée. Absence d'épanchement péricardique. Laboratoire : cf. annexes. ETT le 23.07.2018 (Dr. X) : Ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 59 % (méthode de Simpson). Cardiopathie hypertrophique homogène peu importante. Débit cardiaque dans les limites de la normale calculé à 5,6 l/min avec un index cardiaque à 3,2 l/min/m² (106 % de la théorique). Aorte non dilatée. Valve aortique normale. Absence de valvulopathie aortique. Surface aortique à 3,23 cm² (1,84 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 5 mmHg. Valve mitrale normale. Absence de rétrécissement mitral. Insuffisance mitrale minime (grade 1/4). Dysfonction diastolique minime (grade I). Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. HTAP minime (PAPs à 42 mmHg). Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide physiologique (grade 0 à 1/4). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Présence d'une cardiopathie hypertensive débutante. Rx thorax face/profil du 24.07.2018 : Comparatif du 13.07.2018. Inspirium suboptimal en lien avec le syndrome restrictif du patient. Discrète cardiomégalie. Élargissement hilaire ddc en lien avec la présence d'adénopathies (CT 20.06.2018). Opacités réticulaires prédominant aux bases inchangées. Pas d'épanchement pleural. Cadre osseux et tissus mous sp. OGD du 26.07.2018 (Dr. X) : Candidose oesophagienne, probable légère béance du cardia, probable légère gastrite érythémateuse de l'antre. Laboratoire : cf. annexes. Frottis vaginal. Avis du Dr. X, gynécologue. Mme. Y se rend en consultation gynécologique du Dr. X, sa gynécologue, à la suite des urgences. Le Dr. X pose le diagnostic et lui organise un contrôle dans 4 jours lors de lequel elle fera une recherche de MST. Laboratoire : cf. annexes. Gazométrie artérielle le 23.07.2018. ECG le 23.07.2018. RX thorax le 23.07.2018 : cardiomégalie avec signes d'insuffisance cardiaque décompensée (redistribution vasculaire apicale, flou péri-hilaire et péri-bronchique, épaississement interstitiel, épanchement pleural bilatéral). Calcifications de la crosse aortique. Discrètes altérations dégénératives du rachis dorsal. ETT le 24.07.2018 : ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 70 % (évaluation visuelle). Aorte normale. Valve aortique normale. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Gradient moyen VG-Ao à 5 mmHg. Valve mitrale normale. Dysfonction diastolique minime (grade I). Oreillette gauche discrètement dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. L'examen du jour montre une FEVG conservée. Il existe une dysfonction diastolique. Étant donné une anamnèse d'angine de poitrine typique CCS II, une coronarographie sera effectuée le 26.07.2018. Coronarographie le 26.07.2018 : artères coronaires athéromateuses avec : lésion non significative de l'artère interventriculaire antérieure moyenne. Lésion non significative de l'artère circonflexe proximale, englobant l'origine de la première marginale (lésion de bifurcation). Lésion non significative de l'artère coronaire droite proximale. Laboratoire : cf. annexes. Genou gauche et droit de face et de profil et des rotules des deux côtés du 09/07/2018 : pas de lésion osseuse traumatique visualisée au niveau des deux genoux. Les rapports ostéo-articulaires sont conservés. Tuméfaction des tissus mous pré-rotuliens droits. (Dr. X) Laboratoire : cf annexes. Histologie : cf annexes. Laboratoire : cf annexes. Histologie : cf annexes. Laboratoire : cf. annexes. Hydratation avec 1000 ml NaCl aux urgences. Laboratoire : cf. annexes. IRM neurocrâne et rachis complet le 25.07.2018 : Examen réalisé avant et après injection de 10 CC de Dotarem. Système ventriculaire et citernes de la base de morphologie normale. Pas d'élargissement des sillons cérébraux et cérébelleux. Pas de collection sous-durale ni extra-durale. Mise en évidence d'un kyste arachnoïdien situé dans la région temporo-polaire gauche mesurant 18x36 mm. Sur les séquences T2*, mise en évidence d'un microbleed au niveau du splénium du corps calleux. Sur les séquences T2 FLAIR, mise en évidence de multiples hypersignaux punctiformes, situés dans la substance blanche corticale ddc, aspécifiques. Sur la séquence angioIRM, le polygone de Willis est entier, perméable sans sténose ni anévrisme. Après injection de produit de contraste, pas de rehaussement pathologique intra ou péri cérébral aux étages infra- et supra-tentoriels. Les sinus veineux sont perméables. Sur les séquences en diffusion, on ne décèle pas de restriction. À noter la présence de kystes xanthogranulomateux des plexus choroïdes des ventricules latéraux apparaissant en hyper signal diffusion, sans valeur pathologique. Mise en évidence, au sein des sinus de la face, d'un épaississement polypoïde du mur antérieur du sinus maxillaire gauche. Épaississement muqueux du sinus sphénoïdal droit. Le reste des sinus de la face et les cellules mastoïdiennes sont normalement pneumatisés. Conclusion : Microbleed au niveau du splénium du corps calleux. Pas d'hémorragie aiguë cérébrale ni de lésion ischémique. Kyste arachnoïdien temporo-polaire gauche. Laboratoire : cf. annexes. OGD du 03.07.2018 : varices oesophagiennes distales modérées. Un caillot d'ancien sang situé à la jonction oesophago-gastrique, varice ? Ligatures des varices oesophagiennes. Bulbite érosive sans signe de saignement. Légère gastrite érythémateuse. Proposition Garder le patient à jeun jusqu'à demain matin. Continuer la Somatostatine en iv. durant 3 à 5 jours. Pantoprazol 2x 40 mg parentéral puis per os. Si le patient est stable, demain matin on peut commencer avec une alimentation liquide à molle. Ad traitement avec bêtabloquants non cardiosélectif, à dose maximale tolérée. Si stable, je propose une gastroscopie de contrôle dans 3 semaines. US abdomen du 04.07.2018 : cirrhose hépatique sans lésion focale. Vésicule lithiasique. Dilatation des voies biliaires intra ou extrahépatiques sans visualisation d'obstacle, à corréler aux paramètres de cholestase. Liquide libre intra péritonéal en petite quantité. Pas de splénomégalie. Cholangio-IRM du 10.07.2018 : foie de configuration cirrhotique avec ascite de faible quantité en périhépatique et splénique. Une microlithiase dans l'infundibulum vésiculaire, connue et inchangée. Absence d'autre lithiase dans l'arbre biliaire intra- et extrahépatiques. Légère splénomégalie. CT-Scan abdominal injecté du 16.07.2018 : l'examen est relativement superposable aux précédents, avec notamment une cirrhose hépatique et des signes d'hypertension portale, ainsi que d'innombrables nodules de régénération, sans masse visible. OGD du 23.07.2018 : oesophage normal jusqu'à la jonction oeso-gastrique où se trouvent de minuscules varices oesophagiennes de stade I. Dans la région sous-cardiale, léger œdème de la muqueuse gastrique mais pas de franche varice. Pas de signe d'un saignement récent. Le reste de l'estomac, pylore, bulbe et 2ème duodénum normaux. Coloscopie du 23.07.2018 : aucune lésion sur l'ensemble du côlon. Pas de diverticule. Pas d'angiodysplasie. Pas de polype. Consultation ophtalmologique : anamnèse : "voile blanc" d'abord occasionnel devant l'OD, apparu progressivement sur 1 année, avec augmentation progressive de la fréquence, actuellement fixe. Status : • Acuité visuelle : 1.0p OD, 1.0 OG • Lampe à fente : 3 cils trichiasiques PID, irritant la cornée ; syndrome sec ddc ; cornée claire, segment antérieur calme • TIO : dans la norme ddc • FO myosis : excavation importante 0.7 ddc RNFL : amincissement temporal à l'œil gauche ? Imp : • "voile blanc" dû à irritation cornéenne secondaire aux cils trichiasiques • excavation importante du nerf optique ddc, doute sur amincissement temporal du NO à l'OG ATT • retrait des cils trichiasiques, hydratation par Optava + Viscotears ddc • prochain contrôle 6 mois pour suivi RNFL +/- bilan glaucome CT épaule gauche 4 plans du 23.07.2018 : CT de l'épaule/bras gauche natif du 23.07.2018 : on retrouve la fracture sous-capitale humérale avec une importante bascule en varus et postérieur et subluxation. Absence de déplacement secondaire significatif depuis avril 2018. Absence de signe de consolidation des multiples fragments osseux.Laboratoire : cf. annexes. OGD 04.07.2018 : petite masse sous cardiale directement à la jonction oeso-gastrique, environ 15 à 20 mm, suspecte d'expliquer un saignement chronique. Possible carcinome débutant, éventuellement GIST. Pour l'instant, je pense qu'il ne faut pas effectuer de colonoscopie, dans la mesure où la gastroscopie a montré une lésion suspecte et qu'une colonoscopie a déjà été effectuée l'an dernier. Histologie (Promed P2018.7707) du 06.07.2018 : Adénocarcinome invasif moyennement différencié, de type intestinal selon Lauren (trois biopsies, masse sous-cardiale). Une recherche d'instabilité des microsatellites est en cours d'analyse dont le résultat fera l'objet d'un rapport complémentaire ultérieur. Laboratoire : cf. annexes. PET-CT le 26.06.2018 : l'étude PET-CT 18F-FDG met en évidence une asymétrie de la cage thoracique en défaveur de la droite avec des bandes d'atélectasies lobaires supérieures droites et une grande partie du lobe moyen avec une captation métabolique fortement hétérogène sans que l'on puisse identifier un foyer hypermétabolique focal. Les index SUV de cette fixation hétérogène sont variables, variant entre une valeur minimale de 8.2 à une valeur maximale de 14. Le diagnostic différentiel reste ouvert avec une atteinte infectieuse versus une récidive tumorale mais néanmoins vu la présentation fonctionnelle de cette anomalie vu l'aspect très hétérogène de cette fixation et l'absence de foyer hypermétabolique focal évoqueraient en premier lieu une piste infectieuse. Il n'y a pas d'autre anomalie hypermétabolique sur la plage pulmonaire gauche. Pas de ganglion ou adénopathie hypermétabolique sur l'ensemble des drainages lymphatiques supra-diaphragmatiques et notamment au niveau médiastinal et hilaire droit. Pas de foyer hypermétabolique au niveau hépatosplénique surrénalien et sur l'ensemble des organes abdomino-pelviens examinés. Pas de foyer hypermétabolique suspect sur l'ensemble des structures osseuses axiales et appendiculaires proximales examinées. Laboratoire : cf. annexes. Radio thorax 26.07.2018 : status post-mise en place d'un Pacemaker tri-caméral avec sondes connectées en surimpression des cavités cardiaques. Pas de pneumothorax. Pas d'épanchement pleural. On retrouve un important épaississement de la trame péri-broncho-vasculaire et un émoussement du cul de sac pleural gauche. Laboratoire : cf annexes. Radiographie du thorax du 03.07.2018 : index cardiothoracique dans la norme. Opacités interstitielles du parenchyme pulmonaire (toxique ?). Pas de foyer de pneumonie. Absence de pneumothorax. Cadre osseux sans franche particularité. Avis infectiologique : en résumé, votre patient présente une immunosuppression à considérer comme « légère » : LNH avec autogreffe en 2013 puis suivi avec injection régulière d'immunoglobulines et traitement récent par Prednisone pendant 5 semaines (mai/juin 2018). Le PET-CT du 13.06.2018 décrit des infiltrats pulmonaires nouveaux. Ce jour, soit le 05.07.2018, on est à plus de 3 semaines de cette première description radiologique sans qu'aucun traitement empirique contre une éventuelle cause infectieuse n'ait été instauré. Or le patient présente une dyspnée légère avec désaturation à l'AA mais normosaturation sous 0.5-1 L d'O2. Depuis le 13.06.2018 la CRP stagne à 41 puis 36 et 37 mg/l ce jour. Dans ce contexte, une infection à PCP semble peu probable de même qu'une infection à germe bactérien typique (pneumocoques) ou atypiques (Legionella, Mycoplasma, Chlamydophyla pneumoniae). Si tel avait été le cas, en absence de traitement adéquat depuis le 13.06.2018, l'évolution clinique et biologique aurait dû être beaucoup plus défavorable. Une infection virale ne peut pas être exclue mais l'indication à rechercher un virus respiratoire ne semble pas raisonnable vu l'absence de sanction thérapeutique et la recherche d'autres virus comme le CMV ne nous semble pas non plus indiqué vu l'absence d'immunosuppression sévère. CT thoracique du 05.07.2018 : atteinte alvéolo-interstitielle avec images en crazy paving prédominant aux lobes supérieurs en majoration et apparition de quelques petites condensations alvéolaires prédominant aux bases, aspécifiques (infectieux atypique ? origine médicamenteuse ? autre ?). Laboratoire : cf. annexes. Radiographie du thorax, face, du 14.07.2018 : On retrouve une cardiomégalie avec flou péri-broncho-vasculaire bilatéral évoquant une surcharge hydrique. Opacité rétro-cardiaque avec effacement de la coupole diaphragmatique gauche (Foyer ? Atélectasie ?). Sous réserve d'une visualisation incomplète des récessus costo-diaphragmatiques, pas d'épanchement pleural droit et possible épanchement pleural gauche. Calcifications du bouton aortique. Les structures osseuses et les tissus mous sont de morphologie normale. CT cérébral natif et injecté du 14.07.2018 : Absence de saignement intracrânien. Séquelles d'accident vasculaire cérébral ischémique sylvien superficiel gauche en fronto-temporal. Deux lésions d'allure ischémique subaiguë-ancienne du centre semi-oval gauche en frontal. Pas de prise de contraste pathologique du parenchyme cérébral. IRM neurocrâne native et injectée du 18.07.2018 : Absence de lésion ischémique récente ou hémorragique. Séquelles d'accident vasculaire cérébral ischémique fronto-temporal gauche. Atrophie cortico-sous-corticale en rapport avec l'âge du patient et leucoaraiose stade Fazekas 2. EEG du 17.08.2018 : EEG normal (tracé bêta, benzodiazépines ?). Pas de potentiel épileptiforme. Echocardiographie transthoracique du 17.07.2018 : Ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 55% (évaluation visuelle). Remodelage concentrique. Aorte discrètement dilatée. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Gradient moyen VG-Ao à 5 mmHg. Insuffisance aortique minime (grade 1/4). Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale minime (grade 1/4). Oreillette gauche très dilatée. Dilatation modérée du ventricule droit. Fonction systolique du ventricule droit modérément altérée. Dilatation modérée des cavités droites. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide modérée (grade 2/4). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Laboratoire : cf. annexes. Radiographie du thorax le 09.07.2018 : foyer basal droit. Laboratoire : cf. annexes. Radiographie du thorax le 16.06.2018 : signe de surcharge, avec épanchements pleuraux bilatéraux, lame de liquide de la petite scissure, lignes de Kerley B, accentuation de la trame bronchique. Un foyer rétrocardiaque n'est pas exclu. Hile discrètement turgescent. Os et tissus mous sp. US système urogénital du 18.06.2018 : pas de dilatation des voies urinaires. Morphologie des reins à la limite de la norme. Liquide libre intra-péritonéal et épanchements pleuraux des deux côtés. ETT le 17.06.2018 : discrète dilatation du ventricule gauche avec une akinésie de la paroi postérieure, de la paroi apicale, du septum moyen et de la paroi inférieure moyenne, une hypokinésie sévère de la paroi latérale étendue, de la paroi latérale moyenne et de la paroi antérieure moyenne, une hypokinésie modérée du septum basal et de la paroi latéro-basale et une hypokinésie minime de la paroi inféro-basale et de la paroi antéro-basale. FEVG à 30%. Aorte non dilatée. Valve aortique normale. Absence de rétrécissement aortique. Gradient moyen. VG-Ao à 3 mmHg. Insuffisance aortique physiologique (grade 0 à 1/4). Légère restriction de mouvement du feuillet mitral postérieur. Absence de rétrécissement mitral. Insuffisance mitrale jugée modérée (grade 2/3) légèrement excentrique sous le feuillet post probablement mixte par défaut de coaptation et restriction feuillet post. SOR de l'IM à 0,17 cm² mais PISA peu fiable sur cet examen. Dysfonction diastolique importante (grade III). Élévation franche des pressions de remplissage ventriculaire gauche. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal, fonction systolique à la limite inférieure.Absence de dilatation des cavités droites. HTAP modérée (PAPs à 57 mmHg). Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide modérée (grade 2/3). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Épanchements pleuraux bilatéraux. Coronarographie du 03.07.2018 : l'examen invasif du jour démontre comme étiologie à la dysfonction systolique VG sévère une maladie coronarienne tritronculaire sévère avec une occlusion chronique de l'IVA moyenne et de la CX distale et des lésions subocclusives de la CD moyenne et de la CX moyenne. Nous proposons, au vu du contexte général et des comorbidités psychiatriques et neurologiques sévères, une prise en charge palliative. Laboratoire : cf annexes. Radiographie du thorax le 17.07.2018 : les structures cardio-médiastinales se présentent normalement, mises à part quelques calcifications du bouton aortique. Pas d'épanchement pleural ou de pneumothorax. Le parenchyme pulmonaire ne présente pas d'opacité suspecte de foyer infectieux. Cadre osseux et parties molles extrapleurales sans particularité. CT cérébro-cervical injecté le 17.07.2018 : absence de signe d'AVC ischémique aigu constitué ou hémorragique. Deux hypodensités focales dont une sous-corticale frontale gauche et l'autre du centre semi-ovale droit, correspondant probablement à des lésions anciennes d'origine ischémique. Athéromatose modérée des axes carotidiens sans sténose significative. Au niveau de l'apex pulmonaire droit, apparition d'une lésion mixte dense aux contours spiculés, entourée d'un verre dépoli difficile à mesurer, estimée à 5 mm de diamètre, (DD inflammatoire, tumorale). Duplex des vaisseaux précérébraux le 17.07.2018 : absence de sténose hémodynamiquement significative de la carotide interne droite, avec présence toutefois d'une plaque d'athérome d'aspect hypo- à isoéchogène située au mur postérieur, au départ de la carotide interne droite, non sténosante. Artère vertébrale de sens antérograde et de flux physiologique de V1 à V3. IRM cérébrale le 20.07.2018 : les plages d'hypersignaux au niveau de la substance blanche sur les coupes FLAIR ne sont pas spécifiques. Echocardiographie transthoracique le 18.07.2018 : ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 65 %. Valve aortique normale. Pas d'insuffisance aortique. Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale minime (grade 1/4). Dysfonction diastolique minime (grade I). Oreillette gauche non dilatée. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide physiologique (grade 0 à 1/4). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. CT thoracique natif du 20.07.2018 : nodule pulmonaire spiculé mixte apical droit, de taille estimée à 7 x 7 mm. Discrète majoration depuis le CT du 18.12.2013. Bilan neuropsychologique du 20.07.2018 : rapport définitif en cours. Laboratoire : cf annexes. Radiographie lombaire : décrite ci-dessous. Avis du neurologue de garde, le Dr. X : hospitalisation en service de médecine pour observation, refaire le statut neurologique le 15.07.2018. Actuellement pas d'indication à une imagerie. Si pas d'amélioration, évaluer de faire une IRM lombaire lundi 16.07.18. Reprise des médicaments actuels. Proposition d'hospitalisation en médecine pour surveillance : le patient refuse l'hospitalisation. Appel du Dr. X, médecine interne : le patient peut retourner cette nuit à Marsens, il reviendra à la filière des urgences ambulatoires le lendemain (15.07.18). Appel de la Dr. X, responsable à Marsens : le patient peut retourner à Marsens, il reviendra à la filière des urgences ambulatoires le lendemain en ambulance (15.07.18). Rendez-vous à la filière des urgences ambulatoires le dimanche 15.07.18 à 13h00. Laboratoire : cf annexes. Radiographie thoracique le 15.07.2018 : cardiomégalie. Important infiltrat péri-broncho-vasculaires de tout le poumon avec lignes de Kerley de type B et épanchements pleuraux bilatéraux compatibles avec une décompensation cardiaque. ETT le 15.07.2018 (Dr. X) : ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec hypokinésie modérée de la paroi postérieure, de la paroi latérale moyenne, de la paroi latéro-basale, de la paroi inférieure moyenne, de la paroi inféro-basale, de la paroi antérieure moyenne et de la paroi antéro-basale et une akinésie des segments restants. Présence d'un gros thrombus apical de 2 x 3 cm. FEVG à 30 % (évaluation visuelle). Géométrie normale du ventricule gauche. Aorte non dilatée. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Surface aortique à 2,01 cm² (1,1 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 2 mmHg. Pas d'insuffisance aortique. Épaississement de moins de 50 % des 2 feuillets mitraux. Insuffisance mitrale modérée (grade 2/3) fonctionnelle. SOR de l'IM à 0,23 cm². Élévation des pressions de remplissage ventriculaire gauche. Oreillette gauche très dilatée. Ventricule droit non dilaté. Fonction systolique du ventricule droit très altérée. Oreillette droite modérément dilatée sans dilatation du ventricule droit. HTAP minime (PAPs à 44 mmHg). Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide légère (grade 1/3). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Coronarographie le 16.07.2018 : le tronc commun est normal, sans sténose. L'artère interventriculaire antérieure proximale présente une lésion peu sévère <30 %, englobant l'origine de la première diagonale. L'artère circonflexe est indemne de lésions coronaires significatives. L'artère coronaire droite est indemne de sténose sur l'ensemble de ses segments. Laboratoire : cf annexes. Radiographie thoracique le 16.07.2018 : les structures cardio-médiastinales se présentent normalement. Pas d'épanchement pleural. Pas de foyer. Hyperclartés en projection de la base thoracique devant être en rapport avec la surprojetion de l'estomac et l'incidence oblique. Cadre osseux et parties molles extrapleurales sans particularité. CT thoraco-abdominal le 16.07.2018 : absence d'embolie pulmonaire. Épaississements bronchiques diffus avec spasmes bronchiques en rapport avec une décompensation BPCO. Pas de foyer infectieux visible. Hernie inguinale gauche à contenu graisseux non compliquée. Pour le reste, l'examen est superposable au comparatif. Laboratoire : cf annexes. Radiographie thoracique le 03.07.2018 : cardiomégalie. Turgescence hilaire avec redistribution vasculaire aux apex. Augmentation de la trame péri-bronchique diffusément. Emoussement des récessus costo-diaphragmatique avec prédominance à droite, surélévation de la coupole diaphragmatique droite. Remaniements dégénératifs dorsaux. ECG le 04.07.2018 : fibrillation auriculaire, FC : 97/mn, QRS fin, QT non allongé, onde T négative en I et aVL. ECG le 09.07.2018 : flutter atypique 2/1. ECG le 11.07.2018 : bloc sino-auriculaire de 2ème degré, FC 54/mn, QRS fin, ST iso. Laboratoire : cf annexes. Radiographie thoracique le 25.06.2018 : image artéfactuelle du fait de la présence d'air sous-cutané. CT thoracique le 25.06.2018 : statut post lobectomie supérieure droite. Hydro-pneumothorax droit mesuré jusqu'à la région apicale à 3,5 cm, avec passage d'air en extrapleurale, en continuité avec les parties molles entre les 5-6e arcs moyens droits, sur la voie d'abord chirurgicale. Pneumo-médiastin. Volumineux emphysème sous-cutané s'étendant depuis la région cervicale bilatérale jusqu'à hauteur de la paroi thoracique antérieure, latérale droite, et postérieurement bilatéralement.Laboratoire : cf annexes Radiographie thorax post ablation de drain le 29.06.2018 Histologie : cf annexes Laboratoire : cf annexes. Radiographie thorax 06.07.2018 : silhouette cardio-médiastinale dans les limites de la norme. Pas d'épanchement pleural. Opacités en bande bi-basales évoquant des atélectasies. Pas de foyer constitué. Cadre osseux superposable au comparatif. Laboratoire : cf annexes. Radiographies du thorax : • à l'entrée le 01.07.2018 : on retrouve un volumineux épanchement pleural droit en majoration par rapport au comparatif. Pour le reste, les structures cardio-médiastinales se présentent normalement. L'hémithorax gauche est dans la norme. Calcifications chondrocostales. • post-pleuro-cath le 01.07.2018 : la RX du thorax 4h post-geste montre un pneumothorax d'environ 2 cm apical et paramédiastinal droit nouveau ; nette diminution de l'épanchement pleural droit ; persistance d'un émoussement du récessus costo-diaphragmatique à droite avec drain en bonne position ; absence d'œdème de ré-expansion. • post-pleuro-cath contrôle à heure 12 le 01.07.2018 : péjoration du pneumothorax mesuré à environ 42 mm à l'apex. Discrète diminution de l'épanchement pleural droit par rapport au comparatif. • le 03.07.2018 : augmentation en taille du pneumothorax droit passant de 3 à 5 cm. Drain pleural droit au sein de l'épanchement pleural. • 03.07.2018 post-drain : status post-mise en place d'un drain thoracique se terminant à l'apex du poumon droit, réexpansion du poumon avec persistance d'un pneumothorax apical de 2 cm à droite. Persistance d'un épanchement pleural droit d'abondance superposable avec drain en son sein. • 05.07.2018 : augmentation du pneumothorax à 3 cm. • 09.07.2018 : légère diminution du pneumothorax à 2,5 cm. • 12.07.2018 : résolution presque complète du pneumothorax. • 16.07.2018 : (attente de rapport définitif) : persistance très discrète du pneumothorax. Infiltrat basale droite. Laboratoire : cf annexes. RX bassin et hanche droite le 09.07.2018 : status post PTH bilatérale intègre, de position inchangée, sans argument pour un descellement. Pas de fracture. IRM de la colonne lombaire native le 09.07.2018 : canal lombaire étroit péjoré par des lésions dégénératives. CT thoraco-abdominal natif et injecté le 24.07.2018 : hypertension artérielle pulmonaire avec quelques embolies pulmonaires sous-segmentaires postéro-basales droites. Absence de néoplasie clairement visualisée. Hernie hiatale avec discret épaississement circonférentiel de la jonction oeso-gastrique à corréler à une éventuelle endoscopie. Hypertrophie de la prostate. Complément rapport du 25.07.2018, 10:15 : embolie pulmonaire segmentaire antérieure lobaire supérieure droite également. IRM cérébrale le 25.07.2018 : absence de lésion expansive intra-cérébrale ou péri-cérébrale. Pas d'argument pour une encéphalite para-néoplasique. Leucopathie micro-vasculaire Fazekas et Schmidt I. Laboratoire : cf annexes. RX du thorax le 19.06.2018. CT thoraco-abdominal le 19.06.2018 : absence de comparatif. Thorax : broncho-pneumonie bibasale prédominante dans le lobe inférieur droit (des zones de broncho-aspiration sont également possibles). À noter qu'une masse lobaire inférieure droite ne peut être formellement exclue. Abdomen : stéatose hépatique avec dysmorphisme. Discrète ectasie des voies biliaires intra-hépatiques. Dilatation du cholédoque et du Wirsung sans calcul radio-opaque visualisé ou de lésion tumorale suspecte. Absence d'argument scanographique pour une cholangite. Faible quantité d'ascite. US abdominal le 19.06.2018 : US abdomen supérieur natif le 19.06.2018 : absence de comparatif. Stéatose hépatique avec dysmorphie hépatique. Dilatation des voies biliaires intra-extra-hépatiques sans calcul clairement mis en évidence. Vésicule biliaire dilatée avec sludge et calcul en son sein. Atrophie pancréatique avec dilatation du Wirsung. Épanchement pleural droit. Laboratoire : cf annexes. RX du thorax le 01.07.2018 : discrète accentuation de l'index cardio-thoracique. Pas de nette redistribution vasculaire vers les sommets. Cependant, on note un infiltrat alvéolo-interstitiel à droite pouvant être en rapport avec un foyer infectieux. Absence d'épanchement pleural. Calcifications chondrocostales. Cadre osseux et parties molles extra-thoraciques sans particularité. ETT le 03.07.2018 : pas d'argument sur cet examen pour une décompensation cardiaque. Par ailleurs, pas d'argument clinique ni biologique pour une décompensation cardiaque (NT-pro BNP dans la zone grise, IC aigue exclue si NT-pro BNP < 300, en faveur IC si > 1800 à cet âge). Remodelage concentrique et dysfonction diastolique de stade 1 : ttt HTA si présente. Laboratoire : cf annexes. RX du thorax le 01.07.2018 : pas d'épanchement pleural ou de pneumothorax. Le parenchyme pulmonaire ne présente pas d'opacité suspecte de foyer infectieux. Laboratoire : cf annexes. RX du thorax le 03.07.2018. Laboratoire : cf annexes. RX du thorax le 03.07.2018. Coronarographie le 04.07.2018 : cet examen permet d'exclure une maladie coronarienne et confirme le diagnostic d'une sténose aortique discrète à modérée sur bicuspidie, avec des fonctions systolique globale et régionale du ventricule gauche conservées. En salle de cathétérisme, hyperventilation manifeste au début de l'examen correspondant aux symptômes du patient (douleurs thoraciques et dyspnée) calmées par du Dormicum 1 mg i.v. Laboratoire : cf annexes. RX du thorax le 18.07.2018 : Mitraclip en projection de la valve mitrale. Cardiomégalie. Épanchement pleural gauche. Infiltrat alvéolaire basal gauche en rétro-projection cardiaque et basal droit para-cardiaque correspondant à des foyers infectieux. Pas de signe de décompensation cardiaque. Omarthrose bilatérale avancée. ETT le 20.07.2018 : ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 60 % (évaluation visuelle). Bourrelet septal sous-aortique. Aorte normale. Valve aortique normale. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Gradient moyen VG-Ao à 2 mmHg. Insuffisance aortique minime (grade 1/4). Clip mitral sténosant et fuyante. Rétrécissement mitral non serré. Gradient moyen OG-VG à 4 mmHg. Surface mitrale estimée à 2,65 cm². Insuffisance mitrale modérée à moyenne (grade 2 à 3/4). Oreillette gauche très dilatée. Dilatation modérée du ventricule droit. Fonction systolique du ventricule droit modérément altérée. Dilatation importante de l'oreillette droite avec une dilatation modérée du ventricule droit. HTAP minime (PAPs à 44 mmHg). Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide moyenne (grade 3/4). Valve pulmonaire normale. Minime épanchement péricardique localisé rétro-auriculaire droit. US système urogénital le 24.07.2018 : absence de dilatation pyélo-calicielle des deux côtés, pas de visualisation d'obstacle. Mise en évidence des kystes corticaux des deux côtés, mesurés jusqu'à 38 mm au pôle inférieur à gauche. Laboratoire : cf annexes. RX du thorax le 20.06.2018 : présence d'opacités aux deux bases pulmonaires devant correspondre à des foyers infectieux de pneumonie. Absence d'épanchement pleural clairement visible. Laboratoire : cf annexes. RX du thorax le 28.06.2018 : aspect inchangé de la silhouette cardiomédiastinale. On retrouve l'épanchement pleural gauche associé à une opacité basale en discrète diminution par rapport aux comparatifs. Pas d'épanchement pleural droit. Aspect superposable du parenchyme pulmonaire sans franc foyer mis en évidence. Cadre osseux inchangé. Status post-mise en place d'un PAC sous-clavier droit, en position inchangée. Laboratoire : cf. annexes. RX thoracique le 15.07.2018 : silhouette cardio-médiastinale sp. Important épanchement pleural droit avec atélectasie sous-jacente. Émoussement du récessus costo-diaphragmatique gauche. Cadre osseux et tissus mous sp. Opacité de tonalité calcique en projection de la vésicule biliaire devant correspondre à une lithiase vésiculaire de 2.5 cm. Laboratoire : cf. annexes. RX thoracique le 26.06.2018 : épaississement des parois bronchiques prédominant aux deux bases en rapport avec une bronchite sans foyer de pneumonie. Pas d'épanchement pleural. Silhouette cardiomédiastinale se présentant normalement. OS sp. Hernie hiatale. CT cérébral le 26.06.2018 : hématomes sous duraux pariétal gauche 4 mm et pariétal droit 1 mm. US des voies urinaires le 26.06.2018 : vessie en réplétion partielle, avec un contenu liquidien anéchogène. Reins de taille et de configuration normale, sans dilatation pyélocalicielle visible, pas d'abcès. CONCLUSION : Absence de dilatation pyélocalicielle. ETT le 28.06.2018 : ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 60 %. Géométrie normale du ventricule gauche. Aorte normale. Valve aortique normale. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Gradient moyen VG-Ao à 3 mmHg. Valve mitrale normale. Oreillette gauche très dilatée. Dilatation modérée du ventricule droit. Fonction systolique du ventricule droit modérément altérée. Dilatation modérée des cavités droites. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide modérée (grade 2/4). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Laboratoire : cf. annexes. RX thorax. Laboratoire : cf. annexes. RX thorax - face/profil du 04.07.2018 : hypertransparence pulmonaire bilatérale avec pseudo-aplatissement des coupoles diaphragmatiques. Aorte déroulée et calcifiée. Ouverture des culs-de-sac costo-vertébraux. Aorte déroulée et calcifiée. ETT le 04.07.2018 : ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 59 % (méthode de Simpson). Géométrie normale du ventricule gauche. Aorte normale. Valve aortique normale. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Gradient moyen VG-Ao à 9 mmHg. Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale minime (grade 1/4). Fonction diastolique normale. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide minime (grade 1/4). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Laboratoire : cf. annexes. RX thorax face/profil du 29.06.2018 : opacité pouvant correspondre à un foyer basale droite. Rapport définitif en attente. Laboratoire : cf. annexes. RX thorax le 05.07.2018 : silhouette cardio-médiastinale sp hormis un déroulement aortique. Opacité médiastinale supérieure droite non caractérisable (bande d'atélectasie ? autre ?). Récessus costo-diaphragmatiques libres. Cadre osseux et tissus mous sp. Ponction articulaire du genou gauche le 05.07.2018 : cristaux de pyrophosphate, rares cristaux d'acide urique. RX 2 genoux et 2 poignets le 06.07.2018 : présence de calcifications linéaires au sein des interlignes articulaires fémoro-tibiales des compartiments médiaux et latéraux des deux genoux en rapport avec une chondrocalcinose. Fabella des deux côtés. Enthésophytes sur les versants latéral et inférieur de la patella gauche. Discret épanchement intra-articulaire à gauche. RX 2 poignets le 06.07.2018 : absence de chondrocalcinose. Pas de géode visible. Pas d'arthrose. RX bassin le 06.07.2018 : bonne congruence articulaire. Pas de signe d'arthrose. IRM lombaire le 06.07.2018 : dans un contexte infectieux, s'il n'y a pas eu de traumatisme, l'image IRM évoque une arthrite des articulaires postérieurs L4-L5 principalement marquée du côté gauche où il y a une petite collection liquidienne rétrécissant le diamètre du récessus latéral gauche, avec une réaction inflammatoire infiltrant le trou de conjugaison. Cette image n'est pas spécifique (origine infectieuse, inflammatoire ?). Discret remaniement inflammatoire de part et d'autre de l'articulation sacro-iliaque droite (sacro-iliite ?). Aspect discrètement hétérogène de la moelle, à corréler à la formule sanguine de la patiente. ETT le 09.07.2018 : pas d'argument direct ou indirect pour une endocardite bactérienne. IRM colonne cervico-dosale et région sacrée le 13.07.2018 : légère cervicarthrose à l'étage C6-C7 avec protrusion discale postérieure et remaniements dégénératifs de part et d'autre du disque, mais sans rétrécissement du canal rachidien. Hypointensité diffuse en T1 de la moelle du rachis cervico-dorso-lombaire, aspécifique, à corréler à la formule sanguine (anémie ? patiente fumeuse ? autre ?). Stabilité du discret remaniement inflammatoire de l'aileron sacré droit (sacro-iliite ?). Stabilité de l'important remaniement probablement inflammatoire de la musculature paravertébrale étudiée prédominante du côté gauche. Laboratoire : cf. annexes. RX thorax le 09.07.2018 : cardiomégalie. Sclérose, élongation et déroulement de l'aorte thoracique descendante. Pas de foyer pulmonaire ni de signes de décompensation cardiaque. Surélévation de la coupole diaphragmatique gauche. DISH des vertèbres dorsales. Antécédent de fracture de côtes étagées du côté gauche connues. Angio-CT abdominal le 09.07.2018 : status adhérentiel diffus. Artères mésentériques perméables jusqu'en distalité. Pas de diverticulite. Laboratoire : cf. annexes. RX thorax le 20.07.2018 : signe de surcharge pulmonaire liquidienne, pas de foyer pulmonaire. Laboratoire : cf. annexes. RX thorax le 20.07.2018 : thorax normal correspondant à l'âge et à la constitution du patient. Pas de signe de surcharge ni de foyer individualisé. Stabilité d'un tassement du plateau supérieur de D12. Coronarographie 23.07.2018 (Dr. X) : l'examen invasif du jour démontre un bon résultat après PCI de l'IVA proximale pour insuffisance cardiaque aiguë sur NSTEMI le 1er juin. La fonction VG systolique est améliorée. Comme convenu avec Mr. Y, j'ai effectué une angioplastie complexe de la RCx distale et proximale, puis de l'IVA moyenne/distale. La fraction d'éjection ventriculaire gauche est estimée à 40 %. Aspirine 100 mg 1-0-0 à vie, Efient 10 mg 1-0-0 pour 3 mois, augmenter l'IECA. Reste du traitement inchangé. Contrôle dans 1 semaine chez Dr. X et dans 3 mois à ma consultation. Ergométrie dans 1 an. Laboratoire : cf. annexes. RX thorax le 24.07.2018 : Laboratoire : cf. annexes. RX thorax le 25.07.2018 : silhouette cardio-médiastinale sp. Opacités basales droites, sans signe de la silhouette, correspondant à un foyer infectieux lobaire inférieur. Doute sur une opacité rétrocardiaque gauche (DD vasculaire ?). Émoussement du récessus costo-diaphragmatique droit. RX cou le 25.07.2018 : sténose sous-glottique des voies aériennes à hauteur de C5-6 compatible avec une trachéite. Unco-discarthrose C5-6. Laboratoire : cf. annexes. RX thorax le 26.06.2018 : discret émoussement du cul-de-sac pleural gauche, avec discrets infiltrats pouvant être en rapport avec un foyer débutant. CT cérébro-cervical le 26.06.2018 : pas d'hémorragie intracrânienne. Pas de fracture visible. Atrophie cortico-sous-corticale diffuse sans prédominance régionale. Leucopathie microvasculaire stade 3 de la classification de Fazekas et Schmid.Laboratoire : cf. annexes. RX thorax le 27.07.2018 : cardiomégalie avec redistribution de la perfusion pulmonaire aux apex. Épanchement pleural droit. Images compatibles avec une décompensation cardiaque. Épaississement des parois bronchiques. Absence de foyer de pneumonie. ECG le 27.07.2018 : superposable au comparatif ETT le 30.07.2018 : superposable au comparatif de déc 2017 Laboratoire : cf. annexes. RX thorax le 29.06.2018 : pas de foyer. Silhouette cardiaque dans les limites de la norme. US abdominal le 29.06.2018 : anévrisme de l'aorte abdominale mesurant jusqu'à 5.4 mm partiellement thrombosé. Les reins sont de taille normale, sans dilatation des cavités pyélocalicielles. US-Doppler art abdominal le 02.07.2018 (Dr. X) : stabilité des diamètres du double anévrysme aortique infra-rénal avec 44 et 46 mm de diamètre (AP, perpendiculaire à l'axe de l'aorte). Stabilité de cet anévrysme depuis 2016 au moins sur mes propres mesures. Prochain contrôle en angiologie le 11.12.2018. Laboratoire : cf. annexes. RX Thorax post pose de cathéter jugulaire : pas de complication. Bilan accès de dialyse le 24.07.2018 (Dr. X) : • à gauche, boucle huméro-céphalique ou huméro-humérale • à droite, boucle huméro-humérale (mais peu de place au niveau du pli du coude) Laboratoire : cf. annexes. RX thorax 20.07.2018 (rapport définitif à suivre) : pas d'infiltrat. Laboratoire : cf. annexes Rx thorax 23.07.2018 : épanchement bilatéraux, cardiomégalie, atélectases base droite ETT le 24.07.2018 : Ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 55-60 % (évaluation visuelle). Cardiopathie hypertrophique homogène modérée. Cinétique paradoxale du septum (HTAP) avec D-shaping systolo-diastolique. Aorte non dilatée. Rétrécissement aortique modéré. Surface aortique à 1,36 cm² (0,72 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 33 mmHg. Insuffisance aortique modérée (grade 2/3). Il existe un prolapsus du feuillet mitral antérieur. Absence de rétrécissement mitral. Insuffisance mitrale modérée (grade 2/3). SOR de l'IM à 0,26 cm². Élévation des pressions de remplissage ventriculaire gauche. Oreillette gauche ectasique. Dilatation modérée du ventricule droit. Fonction systolique du ventricule droit très altérée. Dilatation importante de l'oreillette droite avec une dilatation modérée du ventricule droit. HTAP minime (PAPs à 47 mmHg). Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide modérée (grade 2/3). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Conclusion : Examen grossièrement superposable à celui de l'année dernière. Pas de sténose aortique sévère. Dysfonction VD persistante. Ajouter ttt diurétiques, correction de l'anémie. Prévoir coro + cath D vu absence de cause claire à la décompensation cardiaque. Poursuite statine. Pas d'indication à ASA vu patient sous sintrom. Laboratoire : cf. annexes. Scintigraphie pulmonaire le 23.07.2018 : pas d'argument pour une embolie pulmonaire. ETT le 24.07.2018 : ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 65 %. Oreillette gauche modérément dilatée. Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire : cf. annexes. Test de grossesse urinaire : négatif. Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire : cf. annexes. Uro-CT : décrit ci-dessous. Morphine 5 mg en ordre unique. Voltarène 75 mg en ordre unique. Primperan 10 mg en ordre unique. Rendez-vous chez le Dr. X urologue le 09.07.2018. Arrêt de travail. Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire : cf. annexes. CT abdominal natif du 14/07/2018 : dilatation pyélocalicielle modérée du rein gauche avec un groupe caliciel inférieur mesuré à environ 9 mm sur calculette pré-méatal mesurant environ 3,5 x 3 x 4 mm. On visualise également deux calculs intra-rénaux millimétriques situés respectivement de chaque côté. Compte tenu de l'absence d'injection de produit de contraste, le foie, le pancréas, la rate et les surrénales sont sans particularité. Aucun calcul radio-opaque n'est objectivé dans la vésicule. Pas d'adénopathie, pas d'ascite. La vessie en semi-réplétion présente des parois fines et la prostate est modérément agrandie avec un diamètre d'environ 48 mm. Discopathie déjà avancée présentant un phénomène de vide de niveau L4-L5 avec ostéophytose intersomatique déjà avancée de même niveau et dans une moindre mesure de niveau L4-L5. Les autres étages lombaires sont encore conservés. Conclusion : dilatation pyélocalicielle encore modérée du rein gauche sur calcul pré-méatal mesurant 4 x 3,5 x 3 mm. (Dr. X) Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire : cf. annexes. Gazométrie. Avis du Dr. X, médecine interne. Avis et passage du Dr. X, chirurgien. Arrêt de travail. Le patient contactera le secrétariat du Dr. X pour organiser une potentielle intervention chirurgicale. Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire : 3-5 érythrocytes par champ. Cf. annexes. Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire négatif. Bladder scan post-mictionnel 140 cc. Laboratoire : cf. annexes. Stix, sédiment et culture d'urines : cf. annexes. Échographie de débrouillage aux urgences, volume de la vessie résiduel 0.55 x 7.00 cm x 5.75 cm x 4.80 cm = 106 ml. Laboratoire : cf. annexes. Stix, sédiment et culture d'urines : cf. annexes. Échographie de débrouillage aux urgences, volume de la vessie résiduel 0.55 x 7.00 cm x 5.75 cm x 4.80 cm = 106 ml. Ciproxine 500 mg 2x/jour pour 14 jours. Pradif 0,4 mg 1x/jour le soir. Le patient appellera les urgences vendredi 14.07.2018 pour pister l'antibiogramme (adapter l'antibiotique si nécessaire) Contrôle urologique chez le Dr. X, urologue, le 19.07.2018 à 14 heures. Laboratoire : cf. annexes. Substitution avec du Calcimagon 1000 mg. Calcimagon au domicile. Laboratoire : cf. annexes. Substitution avec 10 mmol de Magnésiocard. Magnesiocard au domicile. Laboratoire : cf. annexes. Substitution avec 20 mEq de KCl IV. Potassium effervette au domicile. Laboratoire : cf. annexes. Thorax de face du 22/07/2018 : étalement de la silhouette cardiomédiastinale lié à la position couchée. Pas de foyer pulmonaire ni de signes de décompensation cardiaque. Pas de fracture costale déplacée visible ni d'évidence de pneumothorax. Cheville droite de face et de profil du 22/07/2018 : fracture luxation externe de type Weber B de la cheville avec déformation des parties molles. Fracture du péroné distal, ouverture de la syndesmose et translation latérale du pied. Pas d'argument pour une atteinte du Volkmann ou malléolaire interne. Cheville droite de face et de profil du 22/07/2018 : status post-réduction et mise en place d'une attelle postérieure en plâtre de Paris. Persistance d'une discrète subluxation externe tibio-astragalienne avec ouverture de la syndesmose. Bonne réduction de la fracture du péroné distal. Sous contention, bon positionnement de la cheville à 90°. Pas de pli ou de point de pression. (Dr. X) Laboratoire : cf. annexes. Thorax debout de face du 05/07/2018 : silhouette cardiomédiastinale dans les limites de la norme. Petite désorganisation de la trame bronchovasculaire avec une augmentation de la radiotransparence au niveau de la partie supérieure du poumon D compatible avec de l'emphysème, mais pas de pneumothorax visualisé. Petit granulome calcifié para hilaire D de 5 mm de diamètre. Par ailleurs pas de foyer, d'infiltrat ni d'épanchement pleural. Pas de fracture de côté récente visualisée. (Dr. X) US abdomen complet natif du 05/07/2018 : le foie est de taille et d'échostructure dans les limites de la norme, sans lésion focale décelable. Les voies biliaires ne sont pas dilatées. La vésicule biliaire présente des parois fines et ne contient pas de calcul. Le pancréas et la rate sont sp, notamment pas de contusion splénique. Les 2 reins sont en place, de taille et d'échostructure dans les limites de la norme, sans dilatation pyélocalicielle. Pas de signe de contusion rénale. La vessie est vide mais l'on ne visualise pas de liquide libre intrapéritonéal.Conclusion : pas de lésion des organes pleins, ni de liquide libre intra-péritonéal objectivé. Dr. X Laboratoire : cf. annexes. Thorax f du 06.07.2018 : cardiomégalie avec déroulement de la crosse aortique. Volumes pulmonaires augmentés avec aplatissements des coupoles diaphragmatiques, compatibles avec une BPCO. Pas de foyer infectieux. Récessus costo-diaphragmatiques non visualisés. Ancienne fracture de la diaphyse proximale humérale droite déplacée consolidée. ETT le 06.07.2018 : FEVG à 65 % (évaluation visuelle). Aorte modérément dilatée. Valve aortique normale avec possible prolapsus de valve. Insuffisance aortique importante (grade 3/3) avec maladie annulo-ectasiante/défaut de coaptation et possible prolapsus de valve. Restriction de mouvement du feuillet mitral antérieur sur IA sévère. Insuffisance mitrale modérée (grade 2/3). Élévation des pressions de remplissage ventriculaire gauche. Oreillette gauche très dilatée. Dilatation modérée du ventricule droit. Dilatation importante de l'oreillette droite avec une dilatation modérée du ventricule droit. HTAP importante (PAPs à 82 mmHg). Insuffisance tricuspide modérée (grade 2/3). Insuffisance pulmonaire modérée à sévère. Laboratoire : cf. annexes. Thorax f du 14.07.2018 : comparatif du 27.06.2018 : sous réserve d'un examen réalisé en position couchée avec incidence antéro-postérieure, silhouette cardio-médiastinale de morphologie normale, sans signe de décompensation cardiaque. S/p cerclage de sternotomie intacts (s/p pontages aorto-coronariens), s/p stenting coronaires et TAVI (implantation de valve aortique). On retrouve des granulomes calcifiés de la plage pulmonaire droite, inchangés. Stabilité de l'émoussement du récessus costo-diaphragmatique gauche. Absence de pneumothorax. Omarthrose bilatérale, prédominant à droite. Emphysème sous-cutané de la paroi thoracique droite. Bassin du 14.07.2018 et hanche axiale gauche du 14.07.2018 : comparatif : CT du 20.09.2017. Pas de fracture. On retrouve une fusion des articulations sacro-iliaques. Multiples enthésites de l'os coxal et des fémurs, avec calcifications au point d'insertion musculo-tendineuse. Coxarthrose bilatérale avec pincement focal, associée à une sclérose sous-chondrale, des ostéophytes et des géodes. Calcifications vasculaires. Laboratoire : cf. annexes. Thorax face du 16.07.2018 : comparatif du 24.07.2017. Examen réalisé assis et en expiration complète limitant fortement l'analyse. Cardiomégalie. On retrouve une dilatation de l'angle colique droit jusqu'à 10 cm comme sur le comparatif avec surélévation de la coupole diaphragmatique droite. Prothèse humérale droite. Neurostimulateur en projection du rachis thoracique. CT colonne thoraco-lombaire du 18.07.2018 : Discarthrose étagée, avec zygathrose prédominant au niveau du rachis lombaire, avec stabilité de la fracture tassement en diabolo de L2, apparition d'une fracture tassement du coin inféro-antérieur de L1. Neurostimulateur de positionnement identique au comparatif. Laboratoire : cf. annexes. Ultrason abdominale 18.07.2018 : foie aux contours légèrement bosselés, au parenchyme plutôt hyperéchogène et mise en évidence de l'ascite entourant le foie, compatible avec cirrhose hépatique. Vésicule biliaire contenant du sludge, sans mise en évidence d'un calcul obstructif. Hypertension/thrombose portale non conclusive. Reins de taille à la limite de la norme inférieure. Échocardiographie 18.07.2018 : ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 70 %. Valve aortique normale. Gradient moyen VG-Ao à 1 mmHg. Pas d'insuffisance aortique. Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale physiologique (grade 0 à 1). Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide physiologique (grade 0 à 1/4). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Laboratoire : cf. annexes. Ultrason de l'abdomen complet natif : foie, rate de taille normale, en place d'échostructure conservée, aux parenchymes homogènes, sans lésion focale. Vésicule biliaire alithiasique, à parois fines indolores (non documenté par erreur). Reins en place, de taille normale, d'échostructure conservée, bien différenciés, non obstructifs. Pas de calcul, pas de collection intra ou péri-rénale visible, pas de dilatation pyélocalicielle ou urétérale proximale ou distale. Gros vaisseaux rétropéritonéaux de calibre conservé, perméables. Vessie en bonne réplétion, à contenu transonore, strictement anéchogène. Parois fines. Utérus antéfléchi, avec aspect hypodense de l'endomètre. Ovaires de taille dans la norme sans formation kystique ou follicule dominant décelable. Pas de liquide libre intra-abdominal. CONCLUSION : utérus antéfléchi avec aspect hypo-échogène de l'endomètre : menstruations en cours ? (anamnèse limitée en raison de la barrière du langage). Pas de pathologie des voies urinaires décelable. Dr. X Laboratoire : cf annexes Urine : protéinurie, pas de signe infectieux Microbiologie (1 paire hémoculture; uricult) : non pathologique. Gazométrie artérielle (Fi02 21%) : pH 7.38, pO2 9.2 kPa, pC02 3.5 kPa, bic 15 mmol/l, CE -8.8 mmol/l, Sp02 93 %, Glc 8.8 mmol/l, Lactate 1.4 mmol/l. ECG : tachycardie sinusale à 130 bpm Radiographie du thorax le 20.07.2018 : foyers de bronchopneumonie diffus CT scanner thoraco-abdominal le 20.07.2018 : Par rapport au comparatif du 02.11.2017 : • Coprostase marquée du rectum et du colon sigmoïde. • Apparition de petits infiltrats en verre dépoli focaux diffus aux deux plages pulmonaires (peu spécifique) pouvant être compatible avec des petits foyers de broncho-pneumonie. • Dilatation de la vésicule biliaire sans signe de cholécystite. Le reste de l'examen est superposable. Laboratoire : cf annexes Uro CT : lithiase urétérale gauche de 3.6 mm, uretère moyen, pyélon 13 mm Laboratoire : cf annexes US abdomen complet natif du 21.07.2018 : Foie dysmorphique, avec flux porte hépatopète biphasique pathologique. Vésicule lithiasique sans signe de cholécystite. Oesogastroduodénoscopie du 24.07.2018 (rapport provisoire, Dr. X) : Pas de varices cardiofundiques ni oesophagiennes. Biopsies intestinales prélevées. Bilan hépatique préconisé au niveau de l'altération des tests hépatiques et de l'hyponatrémie. Pantozole 40 mg 2x/jour pendant 1 mois, puis 1x/jour. Laboratoire : cf annexes. US abdomen supérieur natif du 13.07.2018 : foie de morphologie et d'échostructure normale sans signe de stéatose et sans lésion focale. Diamètre cranio-caudal sur la ligne médioclaviculaire à 150 mm. Tronc porte perméable, de flux hépatopète. Les veines sus-hépatiques sont dilatées, devant être en rapport avec l'insuffisance cardiaque. Elles sont perméables et de flux hépatofuge. Vésicule biliaire aux parois dématiées, mesurant jusqu'à 4 mm, à contenu liquidien anéchogène et alithiasique. Pas de dilatation des voies biliaires intra- et extra-hépatiques. Pancréas homogène et sans particularité dans sa portion visualisée. Épanchement pleural à droite. Thorax f du 13.07.2018 : cardiomégalie avec discret flou péri-hilaire en rapport avec une surcharge. Apparition d'un épanchement pleural droit avec effacement de la coupole diaphragmatique homolatérale et comblement scissural. Mise en évidence d'une opacité rétro-cardiaque en surprojection de l'apex, mesurant approximativement 40 x 17 mm (diagnostics différentiels : Foyer ?). S/p cerclages de sternotomie intacts, avec plastie et annuloplastie mitrale, ainsi qu'une plastie tricuspidienne. US cardiaque transthoracique le 16.07.2018 : dilatation modérée du ventricule gauche avec une hypokinésie globale modérée. FEVG à 30 % (évaluation visuelle). Cardiomyopathie hypertrophique homogène. Insuffisance aortique modérée (grade 2/4). Plastie mitrale avec un anneau sténosant et fuyante. Rétrécissement mitral non serré. Insuffisance mitrale modérée à moyenne (grade 2 à 3/4). Élévation des pressions de remplissage ventriculaire gauche. Oreillette gauche très dilatée. Dilatation modérée du ventricule droit. Dilatation importante de l'oreillette droite avec une dilatation modérée du ventricule droit. Insuffisance tricuspide minime (grade 1/4). Laboratoire : cf. annexes. US abdominal le 15.07.2018 : tronc porte et veines sus-hépatiques perméables, de flux physiologiques. Parenchyme hépatique exploré sans particularité. Ponction/Biopsie hépatique transjugulaire le 19.07.2018. Laboratoire : cf. annexes. US artères rénales 11.07.2018 : compte tenu des limitations de l'examen, ce dernier est encore dans les limites de la norme pour l'âge du patient, mais à noter que des emboles artériels ne peuvent être exclus sur la base d'une échographie. Biopsie rénale le 16.07.2018 : résultat définitif à suivre. Laboratoire : cf. annexes. US bilan hépatique le 05.07.2018 : le foie est de taille normale, aux contours réguliers, d'échostructure homogène, sans lésion focale. Absence de dilatation des voies biliaires intra- et extra-hépatiques. La vésicule biliaire est multi-lithiasique, à parois non épaissies, de taille rétractée. Perméabilité du tronc porte et des veines sus-hépatiques, circulant dans le sens physiologique du flux. Pancréas vu partiellement au niveau de la tête, sans particularité. Les deux reins sont de taille et de morphologie normales, aux contours réguliers, sans dilatation des cavités pyélocalicielles. La rate est de taille normale, homogène. Absence de liquide libre intra-péritonéal. Aorte abdominale de calibre normal. Vessie en réplétion, à contenu transsonore, à parois fines et régulières. Présence d'un épanchement pleural bilatéral important du côté droit. Échocardiographie le 05.07.2018 : dilatation modérée du ventricule gauche d'origine ischémique avec une hypokinésie sévère de la paroi postérieure, de la paroi latérale moyenne, de la paroi latéro-basale, de la paroi inférieure moyenne, de la paroi inféro-basale, de la paroi antérieure moyenne et de la paroi antéro-basale et une akinésie des segments restants. Possible thrombus apical. Cinétique paradoxale du septum avec D-shaping. FEVG à 15 % (évaluation visuelle). Hypertrophie excentrique. Aorte non dilatée. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Surface aortique à 2,03 cm² (1,11 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 5 mmHg. Insuffisance aortique minime (grade 1/3), d'origine dégénérative. Épaississement de moins de 50 % des 2 feuillets mitraux. Absence de rétrécissement mitral. Insuffisance mitrale importante (grade 3/3) fonctionnelle. SOR de l'IM à 0,26 cm². Élévation franche des pressions de remplissage ventriculaire gauche. Fonction diastolique non évaluable en raison de FA. Oreillette gauche ectasique. Ventricule droit non dilaté. Fonction systolique du ventricule droit très altérée. Oreillette droite modérément dilatée sans dilatation du ventricule droit. HTAP modérée à sévère (PAPs à 60 mmHg). Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide légère à modérée (grade 1-2/3). Valve pulmonaire normale. Minime épanchement péricardique localisé rétro-auriculaire droit. Épanchements pleuraux importants des deux côtés. Laboratoire : cf. annexes. 3ème orteil du pied gauche du 05/07/2018 : aspect d'ostéolyse au niveau de la houppe phalangienne du 3ème rayon compatible avec une ostéomyélite, à confronter avec la clinique. (Dr. X) Laboratoire : cf annexes. Tests GERA (15.06.2018): • MMS 19/30 • Clock 0/7 • GDS 6/15 Fonction rénale (15.06.2018): • GFR selon CKD EPI 80 ml/min/1.73m² RX thorax (16.06.2018): en comparaison au 27.05.2018 régression complète des épanchements bilatéraux. Pas d'infiltrats. Taille cardiaque et circulation pulmonaire dans la norme selon l'axe. Sclérose aortique. Sonde gastrique en place. Médiastin et hili dans la norme. Omarthrose importante ddc. Altérations dégénératives des vertèbres cervicales. Laboratoire : cf. annexes. 2 paires d'hémocultures en périphérie : 1p/2, 1b/4 positive pour un Pseudomonas aeruginosa sensible à la céfépime. 1 paire d'hémocultures sur PAC : négative. Sédiment urinaire : nég. Urotube : nég. ECG le 11.07 : QT à 427 ms. Rx thorax f/p du 06.07.2018 : Épaississement bronchique avec foyer débutant rétro-cardiaque gauche. Opacité en bande de la base gauche plutôt en lien avec une atélectasie en bande du segment lingulaire inférieure. Rx genou droit du 12.07.2018 (radiographies initiales) : Rx fémur droit du 12.07.2018 : Présence d'une fracture métaphysaire, plurifragmentaire du fémur distal avec chevauchement des fragments et angulation de 37° entre les fragments distal et proximal. Ostéolyse perméative de l'os en regard de la fracture faisant suspecter une fracture pathologique sur lésion suspecte sous-jacente. Pas d'autre fracture visible. Bonne congruence articulaire. Rx genou droit du 12.07.2018 (radiographies post-réduction) : rétablissement de l'axe anatomique avec toutefois un gap interfragmentaire mesuré à 14 mm. IRM cervico-dorsale du 11.07.2018 : Par rapport à l'examen du 13 juin 2018, on retrouve la lésion du corps vertébral de C6, ainsi que la masse tissulaire périvertébrale gauche atteignant le pédicule et l'articulation facettaire ipsi-latérale. Comme sur le comparatif, cette masse tumorale périvertébrale engage l'artère vertébrale gauche. L'infiltration tissulaire tumorale dans le canal spinal est majorée et s'étend actuellement de C4 à D1, refoulant le fourreau dural vers la droite mais sans net rétrécissement du canal spinal. Pas d'évidence de myélopathie cervicale. À l'étage dorsal, en raison des artéfacts de mouvement, une myélopathie ne peut être exclue. Aspect inchangé du tassement vertébral supérieur de L1. Laboratoire : cf. annexes. 2 paires d'hémocultures en périphérie : 1p/2, 1b/4 positive pour un Pseudomonas aeruginosa sensible à la céfépime. 1 paire d'hémocultures sur PAC : négative. Sédiment urinaire : nég. Urotube : nég. ECG le 11.07 : QT à 427 ms. Rx thorax f/p du 06.07.2018 : Épaississement bronchique avec foyer débutant rétro-cardiaque gauche. Opacité en bande de la base gauche plutôt en lien avec une atélectasie en bande du segment lingulaire inférieure. Rx genou droit du 12.07.2018 (radiographies initiales) : Rx fémur droit du 12.07.2018 : Présence d'une fracture métaphysaire, plurifragmentaire du fémur distal avec chevauchement des fragments et angulation de 37° entre les fragments distal et proximal. Ostéolyse perméative de l'os en regard de la fracture faisant suspecter une fracture pathologique sur lésion suspecte sous-jacente. Pas d'autre fracture visible. Bonne congruence articulaire. Rx genou droit du 12.07.2018 (radiographies post-réduction) : rétablissement de l'axe anatomique avec toutefois un gap interfragmentaire mesuré à 14 mm. IRM cervico-dorsale du 11.07.2018 : Par rapport à l'examen du 13 juin 2018, on retrouve la lésion du corps vertébral de C6, ainsi que la masse tissulaire périvertébrale gauche atteignant le pédicule et l'articulation facettaire ipsi-latérale. Comme sur le comparatif, cette masse tumorale périvertébrale engage l'artère vertébrale gauche. L'infiltration tissulaire tumorale dans le canal spinal est majorée et s'étend actuellement de C4 à D1, refoulant le fourreau dural vers la droite mais sans net rétrécissement du canal spinal. Pas d'évidence de myélopathie cervicale. À l'étage dorsal, en raison des artéfacts de mouvement, une myélopathie ne peut être exclue. Aspect inchangé du tassement vertébral supérieur de L1.Laboratoire : cf. copie annexée. Streptotest : négatif. Laboratoire : cf. copie annexée. Ultrason Doppler veines superficielles gauches (varices) du 13/07/2018 : perméabilité du réseau veineux superficiel et profond du MIG. Les veines sont compressibles sous la sonde sans image de thrombus. Pas d'image de lésion musculaire décelable. CONCLUSION : pas de signe de thrombophlébite du membre inférieur gauche. (Dr. X). Laboratoire : cf. copies annexées. Laboratoire : cf. copies annexées. Laboratoire : cf. copies annexées. Laboratoire : cf. copies annexées. Laboratoire : cf. copies annexées. Laboratoire : cf. copies annexées. Laboratoire : cf. copies annexées. Laboratoire : cf. copies annexées. Laboratoire : cf. copies annexées. Laboratoire : cf. copies annexées. ASP couché du 15.06.2018 : aérogrêlie, aérocolie de répartition aspécifique, sans distension pathologique visible. Stase stercorale pancolique. Pas d'argument pour un fécalome. Absence de calcification pathologique décelable en projection des voies urinaires. Status post-PTH gauche. Coxarthrose droite. Lésions dégénératives du rachis lombaire. Consilium psychiatrique, Dr. X, du 19.06.2018 : Delirium (très fluctuant dans le temps) d'origine indéterminée - F05.9. Suspicion de démence débutante, avec des symptômes essentiellement délirants - F03.x1. Propositions : poursuite du traitement à la Quétiapine qui semble être efficace et bien toléré. Bilan neuropsychologique à prévoir afin d'évaluer le status cognitif et clarifier le diagnostic. Évaluation neuropsychologique du 21.06.2018 : cf. copie annexée. CT scan cérébral natif et injecté du 18.06.2018 : comparatif du 21.12.2016. Absence de lésion hémorragique intraparenchymateuse ou des espaces méningés. Pas d'argument pour un processus expansif primaire ou secondaire. Atrophie cortico-sous-corticale en relation avec l'âge du patient, avec leucoaraïose sévère. Laboratoire : cf. copies annexées. Avis Dr. X, neurologue : ponction lombaire afin d'exclure la méningite bactérienne, si présence de cellules, envoyer une PCR pour entéro-virus et HZV. Ponction lombaire : eau de roche, 189 éléments, dont 80% de lymphocytes, glucose à 2.7 mmol/l, 0.37 de protéines. Avis Dr. X, infectiologue : pas d'envoi systématique pour la PCR au CHUV chez cette patiente. Laboratoire : cf. copies annexées. Avis Spine Team (Dresse X) : traitement symptomatique avec schéma de cortisone per os dégressif et contrôle le 02.08.2018 à 08h30 avec la Spine Team. IRM lombaire du 10.07.2018 : canal lombaire rétréci par une discopathie protrusive, une arthrose interfacettaire et une hypertrophie des ligaments jaunes. Laboratoire : cf. copies annexées. Calprotectine : 115 ug/g. Hémocultures : négatives à 5 jours. Recherche antigènes urinaires Légionelle et pneumocoque : négative. Recherche de C. difficile : négative. PCR multiplex selles : négative. ECG du 07.07.2018 : tachycardie sinusale à 103 bpm, QRS fins à 68 ms avec un axe normal à 62°, PR à 164 ms, QTc à 426 ms, complexe QS en antéro-septal de V1 à V3, pas de signe d'ischémie active, mauvaise progression de l'onde R avec une transition tardive en V5, pas de signes d'hypertrophie ventriculaire gauche. RX thorax du 07.07.2018 : condensation alvéolaire lobaire inférieure droite compatible avec un foyer de pneumonie. Pas de foyer de pneumonie à gauche. Remaniements du parenchyme pulmonaire en rapport avec un emphysème probable. Silhouette cardiaque dans la norme. Pas de signe d'insuffisance cardiaque. CT scan thoracique natif et injecté du 07.07.2018 : emphysème pulmonaire centro-lobulaire nettement plus marqué que sur l'examen du 21 février 2014. Condensation alvéolaire lobaire inférieure droite devant correspondre à un foyer de pneumonie dans le contexte d'une obstruction bronchique lobaire inférieure droite (probable bouchon muqueux). Pas d'embolie pulmonaire mais discrètes irrégularités pariétales de l'artère pulmonaire segmentaire basale postérieure droite (thrombose in situ débutante?). Laboratoire : cf. copies annexées. Calprotectine fécale : 1044 ug/g. Recherche de sang occulte dans les selles : positive. Culture de selles : positive pour Campylobacter jejuni. PCR multiples selles : positive pour Campylobacter spp. US abdomen complet natif du 30.06.2018 : aspect pouvant évoquer une iléite inflammatoire ou infectieuse associée à des ganglions inflammatoires et lame de liquide en intra-péritonéal. Appendice non visible. A confronter aux données cliniques ou biologiques. CT scan abdominal injecté du 30.06.2018 : aspect pouvant cadrer avec une iléite inflammatoire. Laboratoire : cf. copies annexées. CT scan abdominal injecté du 06.07.2018 : hormis une vessie beaucoup plus remplie actuellement, l'examen est superposable au comparatif du 22.06.2018 avec notamment de probables métastases pulmonaires, de possibles métastases hépatiques, ainsi que de multiples métastases osseuses diffuses et une probable adénopathie au niveau de la chaîne iliaque commune droite, mais pas d'envahissement du psoas, ni de tassement vertébral. Laboratoire : cf. copies annexées. CT scan cérébral natif du 09.07.2018 : on retrouve un status post-trépanation pariétale postérieur gauche avec des lésions parenchymateuses en regard, à mettre en relation avec le lymphome connu et l'intervention, mais pas d'hémorragie intracrânienne. IRM neurocrâne native et injectée du 10.07.2018 : deux lésions focales para-trigonales gauches, l'une de 12 mm, l'autre de 12 x 5 mm de diamètre en regard du site de craniotomie, ayant nettement progressé en taille par rapport à la dernière IRM disponible (25.06.2018 Inselspital) devant correspondre à une récidive du lymphome connu. Images transmises par télé-radiologie à l'Inselspital. Laboratoire : cf. copies annexées. Culture de selles : positive pour Campylobacter jejuni. PCR multiplex : positive pour Campylobacter spp. US abdominal complet du 24.06.2018 : multiples ganglions agrandis en fosse iliaque droite mesurés jusqu'à 6 mm de petit axe, mais pas d'image pathognomonique pour une appendicite. Laboratoire : cf. copies annexées. Culture d'expectorations : ++ S. aureus. Recherche antigènes urinaires Légionelle et pneumocoque : négative. ECG du 22.06.2018 : rythme sinusal régulier 94/min, PR à 144 ms, QRS fins avec un axe à 7°, QTc à 408 ms, transition de l'onde R en V3-V4, ST isoélectrique, ondes T négatives en V2 et aVL, hypertrophie ventriculaire gauche avec Sokolow à 42. RX thorax F/P du 22.06.2018 : infiltrat alvéolaire péri-hilaire gauche compatible avec une pneumonie, mais une récidive tumorale sous-jacente ne peut être exclue sur la base de cet examen. Pour le reste on retrouve par rapport au comparatif du 05.04.2017, l'importante désorganisation de la trame broncho-vasculaire avec le st/p lobectomie inférieure gauche associée à une asymétrie de taille des plages pulmonaires en défaveur de la gauche et un déplacement du médiastin vers la gauche. Pas d'épanchement pleural. RX thorax F/P du 28.06.2018 : aspect modérément inchangé du foyer de condensation de l'hémi-champs pulmonaire gauche avec ascension de la coupole diaphragmatique : composante d'hypoventilation. Important aspect désorganisé de la trame broncho-vasculaire au niveau basal droit. Emoussement du cul de sac costo-diaphragmatique à gauche. Aorte déroulée et calcifiée.Laboratoire : cf copies annexées. ECG d'entrée : RSR à 80 bpm, axe dévié à gauche ( - 50°), QRS fins avec progression tardive du QRS en V5, microvoltage diffus (emphysème), intervalles PR 150 ms et QTc 420 ms. Pas de troubles de repolarisation. ECG de sortie : RSR à 84 bpm, axe gauche ( - 60°), QRS fins avec progression tardive du QRS en V5, microvoltage diffus (emphysème), intervalles PR 170 ms et QTc 440 ms. Ondes Q en inférieur (aVF, DII et DIII, V1) compatibles avec les séquelles d'un infarctus inférieur. Pas de troubles de repolarisation. RX thorax du 07.06.2018 : status post sternotomie avec cerclage intact pour pontage aorto-coronarien. Epanchement pleural basal bilatéral remontant dans le pied de la grande scissure à droite. Désorganisation de la trame parenchymateuse pulmonaire avec raréfaction de la vascularisation en périphérie dans le contexte de la BPCO connue. Pas de net foyer parenchymateux systématisé surajouté actuellement visible. Cœur de volume dans la norme. Sclérose aortique. Epreuve d'effort du 25.06.2018 : négative sur le plan clinique, ECG et rythmique. Test arrêté pour dyspnée physiologique pulmonaire. Faible réponse chronotrope secondaire aussi au post-opératoire. Profil TA normal. Test de marche de 6 minutes à l'entrée : 240 m. Test de marche de 6 minutes à la sortie : 445 m. Laboratoire : cf copies annexées. ECG du 01.07.2018 : rythme sinusal régulier, image de bloc de branche droit. CT scan cérébral du 01.07.2018 : hématome sous-galéal bipariétal. Pas d'autre anomalie décelable par ailleurs. Laboratoire : cf copies annexées. ECG du 01.07.2018 : rythme sinusal régulier, PR normal, QRS fins, ST avec léger sus-décalage de 1 mm en V1 et V2, le reste étant isoélectrique, ondes T pointues. Laboratoire : cf copies annexées. ECG du 02.07.2018 : fibrillation auriculaire avec réponse ventriculaire électro-entrainée normocarde à 68 bpm, QRS à 186 ms, déviation axiale gauche à - 88 degrés, repolarisation non interprétable (rythme électro-entrainé). RX thorax F/P du 02.07.2018 : petite désorganisation de la trame bronchovasculaire ainsi qu'aplatissement des coupoles diaphragmatiques correspondant à des signes de BPCO sans foyer, infiltrat ou épanchement pleural. Cardiomégalie modérée, sans signe d'insuffisance cardiaque. Pacemaker unicaméral en position pectorale gauche. Contrôle du stimulateur cardiaque - Dr. X - du 03.07.2018 avant une IRM cérébrale : bon fonctionnement du dispositif. IRM du neurocrâne natif du 03.07.2018 : l'examen a été effectué après contrôle du pacemaker par le cardiologue. Examen très artéfacté par les mouvements du patient. Perte de volume généralisée de l'encéphale avec lésions de la substance blanche devant correspondre à des altérations micro-vasculaires diffuses. Pas d'hématome intracérébral notamment sous-dural. Pas d'argument pour une lésion ischémique aiguë. Laboratoire : cf copies annexées. ECG du 03.07.2018 : rythme sinusal régulier à 65/min, normoaxé, PR < 200 ms, QRS fins, transition en V4, pas de sus- ni de sous-décalage ST, pas d'ondes T négatives, pas d'ondes Q, QTc 450 ms. RX thorax du 03.07.2018 : aspect normal de la silhouette cardiomédiastinale. Pas d'épanchement pleural visible. Pas de foyer de condensation décelable de façon bilatérale. Pas de cardiomégalie. CT scan cérébral natif et injecté du 04.07.2018 : status après embolisation vasculaire intracrânienne avec polymère radio-opaque, limitant l'analyse de la région occipitale et de la fosse postérieure. Sous réserve de cette limitation, pas d'hémorragie intracrânienne, ni de prise de contraste pathologique pouvant expliquer la symptomatologie de la patiente. Laboratoire : cf copies annexées. ECG du 05.07.2018 : fréquence cardiaque 86/min, QRS 116°. RX thorax du 05.07.2018 : comparatifs du 20.03.2017. Examen réalisé en position assise et incidence oblique. Etalement de la silhouette cardio-médiastinale en raison de la position. Pas d'épanchement pleural, ni de pneumothorax. Pas de foyer constitué. Status post mise en place d'un pacemaker en position inchangée. Cadre osseux superposable. Test de Schellong : positif. Laboratoire : cf copies annexées. ECG du 06.07.2018 : rythme sinusal régulier à 66/min, PR à 198 ms, QRS fins avec un axe à 14°, QTc à 400 ms, transition de l'onde r en V2-V3, ST isoélectrique, absence de trouble de la repolarisation, pas d'hypertrophie ventriculaire gauche. Laboratoire : cf copies annexées. ECG du 06.07.2018 : rythme sinusal régulier, pas de trouble de la conduction, pas de trouble de la repolarisation, aplatissement des ondes T. ECG à 5h : absence de modification. Laboratoire : cf copies annexées. ECG du 09.07.2018 : rythme sinusal à 71/min, QRS 65°. ECG dans les limites de la norme. RX thorax F du 10.07.2018 : aspect normal de la silhouette cardiomédiastinale. Pas d'épanchement pleural visible. Pas de foyer de condensation décelable de façon bilatérale. Laboratoire : cf copies annexées. ECG du 09.07.2018 : rythme sinusal régulier à 70/min, pas de trouble de la repolarisation. CT scan cérébral et des tissus mous du cou du 09.07.2018 : pas de signe en faveur d'un accident vasculaire cérébral constitué. Toutefois, pour une meilleure évaluation, une IRM est recommandée. Bonne perméabilité des vaisseaux pré-cérébraux hormis quelques variantes de la norme du tronc basilaire. IRM du neurocrâne natif et injectée du 10.07.2018 : aspect IRM compatible avec un AVC ischémique aigu de la moelle allongée au niveau médial à D, variantes de la norme : terminaison en PICA de l'artère vertébrale droite et artère cérébrale postérieure droite fœtale. Echocardiographie transthoracique - Dr. X - du 12.07.2018 : cf copie annexée. Doppler des vaisseaux du cou du 11.07.2018 : échodoppler des vaisseaux pré-cérébraux dans les limites de la norme pour l'âge. Consilium angiologique - duplex artères pré-cérébrales - Dr. X - du 13.07.2018 : le départ de l'artère vertébrale droite présente une athéromatose importante, un degré de sténose est par contre difficile à déterminer. Néanmoins, il est probable que l'accident vasculaire cérébral de la moelle allongée soit en lien direct avec l'atteinte de la vertébrale à son départ avec une variante de la norme directement dans la PICA. Laboratoire : cf copies annexées. ECG du 09.07.2018 : rythme sinusal régulier à 74/min, axe normal, pas de bloc atrio-ventriculaire, QRS fins, pas de trouble de la repolarisation. RX genou droit et rotules des deux côtés du 10.07.2018 : les structures osseuses et les articulations mises en évidence ont une morphologie normale, correspondant à l'âge et à la constitution du patient. Pas de fracture. Pas d'altération des tissus mous. Pas d'épanchement intra-articulaire. US abdominal complet du 10.07.2018 : US abdominal dans les limites de la norme. Appendice non-visualisé. Pas de liquide libre. Image compatible avec un polype vésiculaire de 4 mm. Laboratoire : cf copies annexées. ECG du 09.07.2018 : rythme sinusal régulier à 94/min, QRS fins à 92 ms avec un axe normal à - 3°, PR à 206 ms, QTc à 443 ms, aspect QS en DIII, pas de troubles spécifiques de repolarisation, bonne progression de l'onde R avec une transition en V4, pas de signes d'hypertrophie ventriculaire gauche. CT cérébral natif et injecté du 09.07.2018 : atrophie cortico-sous-corticale débutante, mais pas d'hémorragie, ni de processus tumoral mis en évidence. Laboratoire : cf copies annexées. ECG du 10.07.2018 : fibrillation auriculaire lente à 45/min, QRS fins avec un axe à - 1°, QTc à 412 ms, ST isoélectrique, pas de trouble de la repolarisation, pas d'hypertrophie ventriculaire gauche, ondes Q en DIII. RX thorax du 10.07.2018 : comparatif du 17.09.2017. Cardiomégalie connue inchangée. Plusieurs opacités pulmonaires notamment dans les 2 apex (DD cicatrices) et dans le lobe supérieur droit en surprojection de l'arc postérieur de la 5ème côte droite mieux visibles par rapport à l'examen précédent. Petite opacité rétrocardiaque pouvant correspondre à une hernie hiatale de moins grande taille par rapport à l'examen précédent. Petit épanchement pleural droit. Pas d'épanchement significatif à gauche. Status post-sternotomie.Laboratoire : cf copies annexées. ECG du 10.07.2018 : rythme sinusal régulier à 92/min, PR 162 ms, QRS fins à 78 ms avec un axe à 12°, QTc à 473 ms, pas de signe d'ischémie active. RX thorax F/P du 10.07.2018 : aspect normal de la silhouette cardio-médiastinale. Discrète ascension de la coupole diaphragmatique gauche. Pas d'épanchement pleural décelable. Absence d'un bon inspirium. Pas de foyer de condensation décelable de façon bilatérale. US abdomen complet natif du 11.07.2018 : par rapport à l'échographie du 11.06.2018, on retrouve un foie de configuration cirrhotique avec une importante augmentation de l'ascite et l'on ne peut juger de l'évolution de la thrombose porte connue en raison d'une qualité d'examen limitée. Laboratoire : cf copies annexées. ECG du 11.07.2018 : fibrillation auriculaire paroxystique avec bloc de branche gauche fréquence dépendante, EHRA IV. Laboratoire : cf copies annexées. ECG du 12.07.2018 : rythme sinusal régulier à 71/min, PR à 190 ms, QRS fins avec un axe à 20°, QTc à 426 ms, ST isoélectrique, pas de trouble de la repolarisation, pas d'ondes Q de nécrose, pas de S1Q3, pas d'hypertrophie ventriculaire gauche. Laboratoire : cf copies annexées. ECG du 16.07.2018 : flutter avec conduction ventriculaire rapide à 110 bpm. RX thorax F/P du 16.07.2018 : comparatif du 21.12.2016. Coeur de volume dans la norme sans signe de décompensation. Absence d'infiltrat systématisé visible. Pas d'épanchement pleural. Lésions dégénératives médio-dorsales. Pas de fracture/tassement des corps vertébraux. Rectitude dorsale. Laboratoire : cf copies annexées. ECG du 16.07.2018 : rythme sinusal régulier à 72/min, PR à 152 ms, QRS fins avec un axe à -7°, QTc à 431 ms, transition de l'onde R en V4, segment ST isoélectrique, ondes T plates en DIII-aVF, pas d'hypertrophie ventriculaire gauche. RX thorax F/P du 16.07.2018 : asymétrie des plages pulmonaires post-lobectomie inférieure gauche avec attraction du médiastin. Volumineuse masse ovalaire du médiastin, postérieure, supérieure, correspondant à la récidive tumorale connue. Une lésion nodulaire en projection de la base pulmonaire gauche correspondant à une atteinte secondaire associée. Actuellement, pas d'épanchement pleural. Pas de foyer ou de lésion nodulaire suspecte visible à droite. Le cœur est de volume dans la norme. Rectitude dorsale, lésions dégénératives pluri-étagées du rachis. CT scan abdominal du 16.07.2018 : colite droite s'étendant du caecum jusqu'à l'angle hépatique, ne présentant pas de signe de complication. Diverticulose calme. Cholécystolithiase avec vésicule rétractée. Nette augmentation en taille de la lésion nodulaire basale gauche. Laboratoire : cf copies annexées. ECG du 16.07.2018 : rythme sinusal régulier à 77/min, PR à 142 ms, QRS fins, QTc à 443 ms, segment ST isoélectrique, pas d'onde Q pathologique, bonne progression de l'onde R sur les précordiales. Consilium psychiatrique - Dr. X - du 17.07.2018 : potentiel suicidaire faible en ce moment, chez un patient avec une bonne conscience de ses troubles physiques et psychologiques, bien suivi sur le plan psychique. Test de Schellong : négatif. Laboratoire : cf copies annexées. ECG du 21.06.2018 : rythme sinusal régulier à 50/min, QRS fins avec axe à 27°, sus-décalage du segment ST en V2-V4 connu. Test de Schellong : négatif. RX thorax du 21.06.2018 : silhouette cardiomédiastinale dans les limites de la norme. Quelques épaississements bronchiques avec une petite désorganisation de la trame broncho-vasculaire, mais pas de foyer, d'infiltrat ni d'épanchement pleural. On retrouve un st/p mise en place d'un stent cardiaque. Laboratoire : cf copies annexées. ECG du 23.06.2018 : rythme sinusal régulier à 89 bpm, PR 182 ms, QRS fin à 86 ms avec un axe à -39°, ST isoélectrique, QTc 437 ms, progression de l'onde R avec une transition tardive en V5-V6, pas de signe d'hypertrophie ventriculaire gauche. Test de Schellong : négatif. Laboratoire : cf copies annexées. ECG du 26.06.2018 : rythme régulier à 66/min, axe QRS 8, QTc 480 ms, bonne progression de l'onde R avec une transition en V3, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, absence d'onde Q pathologique, de signe d'ischémie active et d'hypertrophie ventriculaire gauche. RX thorax F/P du 26.06.2018 : pseudo-élargissement de la silhouette cardiomédiastinale. Aorte déroulée et calcifiée. Pas d'épanchement pleural visible. Épaississement bilatéral de la trame bronchovasculaire. US système urogénital du 27.06.2018 : volumineux kyste cortical au niveau du rein gauche, mais pas de dilatation pyélocalicielle pour une cause post-rénale à l'insuffisance rénale. Consilium angiologique - Dr. X - du 27.06.2018 : décompensation lymphatique secondaire en raison de dermite de stase chronique dans le contexte de sédentarité importante en grande partie en raison de troubles de la déambulation avec importantes douleurs lombaires et arthrose du genou. Proposition : contention élastique par bandes du lever au coucher jusqu'aux genoux des deux côtés à relayer par des bas de contention élastique classe 2 une fois amélioration de l'oedème. Horizontalisation des jambes en position assise prolongée et surélévation des pieds la nuit. Consilium angiologique - Dr. X - du 29.06.2018 : artériopathie supra-aortique sévère avec : • status post-CEA carotide interne gauche il y a >10 ans • sténose d'environ 70-80% au départ de l'ACI et de l'ACE droite • sténose de >50% au départ de l'artère sous-clavière avec phénomène de vol sous-clavier (flux pendulaire dans l'artère vertébrale droite). Conclusion/proposition : l'examen écho-Doppler montre une atteinte artérielle précérébrale très importante. À gauche, le site de la thrombendartériectomie carotidienne est bien perméable sans resténose. À droite, sténoses serrées au départ de l'ACI et ACE, et sténose au départ de l'A sous-clavière droite. En l'absence de symptômes neurologiques, une intervention de revascularisation n'est pas indiquée. Réglage de la tension artérielle selon le bras gauche (à droite faussement bas). Laboratoire : cf copies annexées. ECG du 27.06.2018 : rythme sinusal régulier à 80/min, PR à 148 ms, QRS fins avec axe à 78 mg, segment ST isoélectrique, QTc à 418 ms, transition de l'onde R en V4. RX thorax F/P du 26.06.2018 : par rapport au comparatif du 19.06.2018, on retrouve l'infiltrat interstitiel bilatéral diffus, prédominant dans la périphérie, correspondant à une fibrose et un emphysème diffus, d'aspect superposable, sans évidence de foyer pulmonaire surajouté. Silhouette cardiomédiastinale dans les limites de la norme. Laboratoire : cf copies annexées. ECG du 29.06.2018 : rythme sinusal normocarde à 81/min, axe QRS à 32°, QTc à 447 ms, bonne progression de l'onde R avec une transition en V3, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, absence d'onde Q pathologique, de signe d'ischémie active et d'hypertrophie ventriculaire gauche. RX thorax du 26.06.2018 : épanchement pleural bilatéral prédominant à gauche avec troubles ventilatoires passifs. Épaississement bilatéral de la trame broncho-vasculaire. Aorte déroulée, calcifiée. Test de Schellong du 03.07.2018 : négatif. Laboratoire : cf copies annexées. ECG du 30.06.2018 : tachycardie supra-ventriculaire à 181/min, avec sous-décalage de 4 mm de V3 à V6.Laboratoire : cf copies annexées. Hémocultures : négatives à 5 jours. Laboratoire : cf copies annexées. Hémocultures : négatives à 5 jours. Culture de selles + PCR selles : positives pour Campylobacter. Laboratoire : cf copies annexées. Hémocultures : négatives à 5 jours. ECG du 05.07.2018 : fibrillation auriculaire. RX thorax du 05.07.2018 : cardiomégalie avec infiltrat bilatéral diffus par endroits confluent, ainsi qu'épanchement pleural bilatéral, évoquant une insuffisance cardiaque gauche marquée. Par rapport au comparatif du 03.12.2015, on retrouve deux boîtiers situés en position pectorale respectivement de chaque côté avec une électrode qui se dirige vers la tête, évoquant des neuro-stimulateurs posés dans le cadre de la maladie de Parkinson. Laboratoire : cf copies annexées. Hémocultures : négatives à 5 jours. ECG du 08.06.2018 : rythme sinusal régulier, QRS fins, bonne progression du QRS, onde T physiologique, pas de sus- ni de sous-décalage du segment ST, intervalle PQ et QT dans la norme. US abdomen complet natif du 11.06.2018 : dilatation des voies biliaires intra et extra-hépatiques avec de multiples lésions kystiques du pancréas et un agrandissement de la tête (cystadénome séreux ?). IRM de l'abdomen native et injectée du 12.06.2018 : examen fortement limité en raison d'important artéfact respiratoire. Obstruction du bas-cholédoque sur volumineuse tumeur polykystique pancréatique ouvrant le DD d'un cystadénocarcinome. Proposition d'un CT-scanner 3 phases en complément de bilan concernant notamment les rapports vasculaires. ERCP du 13.06.2018 : très forte suspicion d'une tumeur derrière la papille obstruant le bas du cholédoque sur 15 à 20 mm. Papillotomie, cytologie et mise en place d'un stent de polyéthylène dans le cholédoque. Pancréatographie non effectuée. DAP, biopsie pancréas - Promed P2018.6765 : muqueuse duodénale sans lésion histopathologique notable (deux biopsies, pancréas derrière la papille). Commentaires : sur ce matériel, pas de parenchyme pancréatique, pas d'inflammation significative, pas de tissu dysplasique, pas de tissu néoplasique malin mis en évidence. Cytologie, brossage cholédoque - Promed C2018.789 - du 13.06.2018 : pas de cellule conservée viable suspecte de malignité dans le matériel examiné. Commentaires : le matériel est constitué pour l'essentiel de tissu nécrosé dans lequel on distingue des ombres cellulaires qui autorisent une haute suspicion d'un adénocarcinome largement nécrosé. CT thoraco-abdominal natif et injecté du 19.06.2018 : agrandissement de la tête du pancréas qui contient de nombreuses petites lésions kystiques et dilatation de tout le canal de Wirsung avec quelques petits kystes le long du corps et de la queue de cet organe. Il y a une discrète infiltration de la graisse rétropéritonéale autour de la tête du pancréas au contact de laquelle passe la veine mésentérique supérieure. Dans le DD, on pourrait évoquer une pancréatite chronique céphalique avec de multiples pseudo-kystes. Toutefois il n'existe pas de calcifications, habituellement rencontrées dans ce contexte. Un adénocarcinome de la tête du pancréas avec des composantes kystiques rentre dans le DD. Une lésion hépatique du segment IV mesurant 8 mm de diamètre, aux contours flous, suspecte d'être une localisation secondaire (métastase). Les autres petites lésions hypodenses bien délimitées peuvent correspondre à de multiples kystes hépatiques. Ponction pancréatique trans-gastrique, Inselspital, du 26.06.2018. Histologie (pathologie université de Berne Z2018.3405) : pas de cellule maligne. Laboratoire : cf copies annexées. Hémocultures : négatives à 5 jours. Recherche antigènes urinaires Légionelle et pneumocoque : négative. Culture d'expectorations : flore bucco-pharyngée. Candida Albicans. ECG du 28.06.2018 : rythme sinusal régulier à 102/min, QRS fins avec un axe à 81°, QTc à 439 ms, bonne progression de l'onde R avec une transition en V4, ST isoélectrique, absence de signe d'ischémie active. RX thorax profil gauche du 28.06.2018 : émoussement modéré du cul de sac costo-diaphragmatique postérieur. Épaississement de la trame bronchovasculaire essentiellement au niveau de la région sous-hilaire. Pas d'image de foyer décelable. Lésions dégénératives étagées de la colonne dorsale. Alignement conservé des murs vertébraux. Laboratoire : cf copies annexées. Hémocultures : négatives à 5 jours. Recherche antigènes urinaires Légionelle et pneumocoque : négative. ECG du 25.06.2018 : tachycardie sinusale et régulière à 123/min, PR 156 ms, QRS 88 ms, QTc 409 ms, segment ST iso-électrique, onde T physiologique. RX thorax en chambre du 27.06.2018 : aorte déroulée et calcifiée. Épaississement bilatéral de la trame bronchovasculaire avec foyer de condensation basal gauche. Hypoventilation bibasale. Pas d'épanchement pleural à droite. Probable émoussement modéré du cul de sac costo-diaphragmatique à gauche. CT scan thoraco-abdominal du 27.06.2018 : opacités alvéolaires de la base gauche, dans une moindre mesure de la base droite, DD foyer de pneumonie. Opacité de 2,5 cm de diamètre dans la rate, nouvellement apparue par rapport à l'examen du 17.09.2012 DD infarctus (à l'origine des douleurs ?). Un suivi de cette lésion est souhaitable. Adénopathies médiastinales et hilaires DD réactives dans le cadre d'une pneumonie DD maladie hématologique (multiples adénopathies médiastinales et splénomégalie). US abdomen supérieur du 29.06.2018 : on retrouve une lésion focale de la rate de 25 mm qui se présente en hypo-échogénéicité correspondant à la petite lésion hypodense du pôle inférieur de la rate, aspécifique DD infarctus. Un contrôle est souhaitable (3 mois au plus tard). Laboratoire : cf copies annexées. Hémocultures : négatives à 5 jours. Recherche antigènes urinaires Légionelle et pneumocoque : négative. Ponction pleurale : liquide sanglant. ECG du 15.07.2018 : rythme sinusal régulier à 71/min, PR à 188 ms, QRS fins avec -17°, QTc à 451 ms, transition précoce de l'onde R en V2, ST isoélectrique, pas de troubles de la repolarisation, pas d'hypertrophie ventriculaire gauche. RX thorax du 15.07.2018 : poumon droit blanc avec une composante d'épanchement pleural et d'atélectasies, un processus néoplasique sous-jacent ne pouvant être exclu sur la base de cet examen. Cœur de taille dans les limites de la norme. La plage pulmonaire gauche est sans particularité. Radiographie du thorax du 16.07.2018 (post-ponction pleurale) : comparatif du 15.07.2018. Clichés réalisés en position debout ne permettant pas de juger pleinement de l'évolution de l'épanchement post ponction. Actuellement, l'épanchement remonte jusqu'à l'arc postérieur de la 8ème côte droite. Probable surélévation diaphragmatique associée. Actuellement, pas de pneumothorax ou de déviation médiastinale surajoutée visible. Fracture costale déplacée de l'arc postérieur de la 10ème côte droite. Remaniements osseux de l'arc latéral de la 9ème côte gauche et des arcs postérieurs des 4ème et 5ème côtes, correspondant à d'anciennes fractures consolidées. Une structure tubulaire en projection latéro-cervicale droite et s'ensuit jusqu'aux cavités cardiaques, compatible avec un drain ventriculo-atrial. Laboratoire : cf copies annexées. Hémocultures : négatives à 5 jours. Recherche antigènes urinaires Légionelle et pneumocoque : négative. RX thorax F/P du 25.06.2018 : status post-cerclage de sternotomie. Important épaississement bilatéral de la trame broncho-vasculaire avec foyer de condensation au niveau de l'hémi-champ pulmonaire à droite. Multiples lignes de Kerley au niveau des 2 bases pulmonaires typées. Pas d'épanchement pleural décelable. Infiltrat pulmonaire visible du côté droit.Laboratoire : cf copies annexées. Hémocultures : négatives à 5 jours. Recherche antigènes urinaires Légionelle et pneumocoque : positive pour Légionelle. ECG du 26.06.2018 : rythme sinusal régulier à 60/min, normoaxé, PR 200 ms, QRS fins, pas de sus- ni de sous-décalage ST, ondes T négatives isolées en DIII, pas d'ondes Q. RX thorax F/P du 26.06.2018 : foyer de condensation lobaire supérieur droit en rapport avec un foyer pneumonique probable. Aspect normal de la silhouette cardiomédiastinale. Pas d'épanchement pleural. Aspect modérément ascensionné de la coupole diaphragmatique. A confronter par ailleurs aux données cliniques pour meilleure analyse de ce foyer de condensation. Laboratoire : cf copies annexées. • Hémocultures : négatives à 5 jours • Urotube : négatif. ECG du 25.06.2018 : fréquence cardiaque à 89 battements par minute, axe -44°, QTc à 510 ms, rythme régulier, bonne progression de l'onde R avec transition en V3, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, absence d'ondes Q pathologiques, de signe d'ischémie active et d'hyperventricule gauche. ECG du 29.06.2018 : fréquence cardiaque à 77 battements par minute, axe à -30°, rythme régulier, QTc à 51 ms, bonne progression de l'onde R avec transition en V3, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, absence d'ondes Q pathologiques, de signe d'ischémie active et d'hyperventricule gauche. RX thorax de face du 25.06.2018 : cardiomégalie inchangée. Opacité basale gauche nouvelle par rapport au 14.05.2018, diagnostic différentiel : foyer. Troubles ventilatoires à la base gauche. Pas d'épanchement pleural. Prothèse d'épaule gauche. Laboratoire : cf copies annexées. Hémocultures : négatives à 5 jours. Urotube : 10 E3 germes, signe d'une contamination. RX thorax du 11.07.2018 : portacath sous-clavier droit en place. Silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Pas de foyer pulmonaire ni de signe de décompensation cardiaque. Opacités linéaires hilifuges verticales supra-hilaires gauches et petite accentuation interstitielle en projection des sinus costo-phréniques correspondant à des remaniements fibrotiques précédemment visualisés sur un CT scan du 23.05.2018. Laboratoire : cf copies annexées. Hémocultures : négatives à 5 jours. Urotube : 10 E4 germes, signe d'une contamination. ECG du 12.07.2018 : tachycardie sinusale à 101/min, QRS 88 ms, QTc 439 ms. RX thorax du 12.07.2018 : aspect normal de la silhouette cardio-médiastinale. Pas d'épanchement pleural visible. Pas de foyer de condensation décelable de façon bilatérale. Épaississement modéré bi-basal de la trame broncho-vasculaire. RX épaule droite F/neer du 12.07.2018 : pas d'image de fracture visible. Omarthrose avec bec ostéophyte glénoïdien inférieur. Remaniement dégénératif du trochiter. Discrète arthrose acromio-claviculaire. CT scan cérébral natif du 12.07.2018 : CT scan cérébral dans la norme, sans lésion traumatique. Laboratoire : cf copies annexées. Hémocultures : négatives. Anticorps endocriniens Anti-TRAK FEIA : 2,7 E/ml (valeur de référence 3,3 E/ml). Bilan auto-immun : FAN positifs à 1/160, ANCA et PR3-ANCA positifs, facteurs rhumatoïdes 21 U/ml. Anti-TPO : 9 U/ml. Anti-Tg : < 10 U/ml. ECG du 03.07.2018 (patiente asymptomatique) : rythme sinusal régulier, tachycarde à 120/min, PR 154 ms, QRS fins 78 ms avec axe normal à -7°, QTc à 434 ms, transition tardive de l'onde R en V4, pas de trouble de la repolarisation, pas de signe d'ischémie active. RX thorax F/P du 02.07.2018 : absence d'un bon inspirium. Aorte déroulée et calcifiée. Pas d'épanchement pleural visible. Épaississement bi-basal de la trame broncho-vasculaire. CT scan thoraco-abdomino-pelvien du 04.07.2018 : examen sans anomalie significative. Scintigraphie thyroïdienne du 13.07.2018 : absence totale de fixation du radiotraceur au niveau du parenchyme glandulaire thyroïdien. Patiente ayant bénéficié d'un CT-Scan injecté avec produit de contraste saturant les récepteurs thyroïdiens et rendant l'examen ininterprétable. Laboratoire : cf copies annexées. Hémocultures : négatives. Culture d'ascite : négative. ECG du 15.06.2018 : rythme sinusal régulier à 70/min, normoaxé, bloc atrio-ventriculaire du 1er degré avec PR à 220 ms, QRS fins, pas de sus- ni de sous-décalage du segment ST, ondes T négatives à DIII, pas d'onde Q, QTc à 430 ms, présence de 3 extrasystoles ventriculaires. RX thorax du 15.06.2018 : cliché réalisé en position assise avec inspirium médiocre. Tassement du parenchyme pulmonaire aux bases. Pas de volumineux épanchement pleural décelable. En 1er lieu, pli cutané en projection de la plage pulmonaire D. Sclérose et déroulement aortique. Pas d'évidence de bronchogramme aérien décelable. Laboratoire : cf copies annexées. Hémocultures : négatives. Hémocultures du 01.07.2018 : anaérobie : positives pour Clostridium paraputrificum. Recherche antigènes urinaires Légionelle et pneumocoque : négative. Test de Schellong : négatif. ECG du 26.06.2018 : rythme sinusal régulier à 87 bpm, PR 174 ms, QRS fin à 86 ms avec un axe normal à 68°, progression de l'onde R avec une transition précoce en V2, ST isoélectrique, pas d'onde T négative, QTc 429 ms, pas de signe d'hypertrophie ventriculaire gauche. RX thorax F/P du 26.06.2018 : silhouette cardiomédiastinale dans les limites de la norme avec des calcifications aortiques. Petite désorganisation de la trame bronchovasculaire et aplatissement des coupoles diaphragmatiques correspondant à des signes de BPCO, mais pas de foyer, d'infiltrat ni d'épanchement pleural. Déminéralisation osseuse diffuse. CT scan thoraco-abdominal du 27.06.2018 : diverticulite sigmoïdienne non compliquée. Pas d'anomalie suspecte à l'étage thoracique. Laboratoire : cf copies annexées. Hémocultures : négatives. Recherche antigènes urinaires Légionelle et pneumocoque : négative. ECG du 24.06.2018 : rythme en fibrillation auriculaire à 100/minute, déviation axiale gauche, bloc de branche gauche, ondes T négatives en V1, V2 et V3. Superposable à l'ECG comparatif de février 2018. RX thorax F/P du 24.06.2018 : cardiomégalie avec un infiltrat interstitiel bilatéral diffus, compatible avec une insuffisance cardiaque, mais qui paraît toutefois hétérogène (ARDS ? Protéinose alvéolaire ?). On visualise par ailleurs, un status post-sternotomie pour remplacement de la valve aortique. Petit épanchement pleural des deux côtés. Lésions dégénératives multi-étagées du rachis en relation avec l'âge de la patiente. RX thorax du 26.06.2018 : important élargissement de la silhouette cardiomédiastinale. Importants signes de surcharge cardiaque avec multiples opacités alvéolaires bilatérales diffuses avec épaississement de l'inter-scission péribronchovasculaire réalisant un aspect en ailes de papillon. Status post-cerclages de sternotomie. Aorte déroulée et calcifiée. CT thoracique injecté du 27.06.2018 : signe de décompensation cardiaque. Élargissement global des cavités cardiaques. Pas de signe d'embolie pulmonaire. Échocardiographie transthoracique - Dr. X - du 28.06.2018 : la fonction systolique paraissant conservée, il existe certainement une dysfonction diastolique favorisée par le contexte infectieux, qui puisse expliquer la clinique d'insuffisance cardiaque. Malheureusement, je n'ai pas pu exclure une sténose de la bioprothèse et l'examen pourrait être répété à distance dans de meilleures conditions techniques. RX thorax F/P du 13.07.2018 : important élargissement de la silhouette cardiomédiastinale de façon globale. Aorte déroulée et calcifiée. Emoussement des culs de sac costo-diaphragmatique de façon bilatérale. Status post-cerclages de sternotomie. Important épaississement bilatéral de la trame bronchovasculaire signifiant des signes de surcharge cardiaque.Laboratoire : cf copies annexées. Hémocultures : 4 bouteilles/4 positives pour Streptococcus pneumoniae. Hémocultures du 20.06.2018 : négatives à 5 jours. Culture liquide articulaire genou gauche : négatif à 14 jours. ECG du 15.06.2018 : rythme sinusal régulier à 102 bpm, PR à 180 ms, QRS fins avec un axe à -14°, QTc à 447 ms, transition tardive de l'onde R en V5. ST sus-décalé en V2, T négative en II. RX thorax F couché du 15.06.2018 : étalement de la silhouette cardiomédiastinale lié à la position couchée et l'inspirium diminué. Surélévation de la coupole diaphragmatique gauche. Accentuation diffuse de la vascularisation pulmonaire péri-hilaire évoquant des signes de surcharge sans œdème pulmonaire visible. Pas d'épanchement pleural décelable. Élargissement médiastinal supérieur droit lié au déroulement vasculaire des troncs supra-aortiques. Sclérose aortique. RX genou gauche et rotule gauche du 15.06.2018 : gonarthrose tri-compartimentale sur chondrocalcinose. Pincement articulaire fémoro-tibial, fémoro-patellaire avec remaniement ostéophytaire des berges articulaires, effilement du massif des épines tibiales. L'atteinte prédomine au niveau fémoro-patellaire et compartimental externe du genou. Calcifications et extrusions articulaires des ménisques. Calcifications du cartilage fémoral. Fabella. Importante médio-calcinose de l'axe fémoro-poplité et du trépied jambier. Élargissement médiastinal supérieur droit lié au déroulement vasculaire des troncs supra-aortiques. Sclérose aortique. RX thorax assis F/P du 21.06.2018 : cardiomégalie malgré la position assise avec un déroulement et des calcifications de l'aorte. Quelques troubles ventilatoires à la base droite, mais pas d'évidence de foyer pulmonaire, un foyer rétrocardiaque gauche ne pouvant toutefois être formellement exclu. Élargissement du médiastin supérieur d'aspect superposable au comparatif du 15.06.2018. Laboratoire : cf copies annexées. Hémocultures du 24.06.2018 : 2 paires négatives après 5 jours. Hémocultures du 25.06.2018 : 2 paires négatives après 5 jours. Recherche de MRSA (plis inguinaux, aisselles, narines) le 28.06.2018 : négative. Hémocultures du 28.06.2018 : 2 paires négatives après 5 jours. Hémocultures du 1.107.2018 : 2 paires négatives après 5 jours. US doppler veineux du membre inférieur droit, Dr. X, du 24.06.2018 : pas de thrombose veineuse profonde ni de superficielle. Dermo-hypodermite étendue de la jambe droite. RX colonne lombaire du 24.06.2018 : scoliose dextro-convexe. Discopathie L4-L5 droite (comme sur le CT du 16.08.2016). Pas de tassement. Alignement des corps vertébraux dans la norme. Une structure calcifiée ronde de 12 mm de l'hypocondre droit, DD ganglion calcifié (cf. CT du 16.08.2016). RX sacrum du 24.06.2018 : liseré radio-transparent au sein de l'aileron sacré gauche visible sur l'incidence de face, suspect d'être une fracture, à corréler à une IRM si l'on veut aller plus loin dans les investigations. RX thorax du 25.06.2018 : cliché fait en position couchée, sans bon inspirium. Status post-cerclage et sternotomie. Pas d'épanchement pleural visible. Pas de foyer de condensation décelable de façon bilatérale. IRM de la jambe droite native du 29.06.2018 : examen compatible avec une cellulite profonde avec de larges nappes de liquide dans les tissus mous sous-cutanés de l'intégralité de la jambe. Par endroits et notamment à la face médiale et postérieure de la jambe, la formation de phlegmon n'est pas exclue. La partie proximale de la jambe est difficile à analyser en raison des artéfacts de susceptibilité magnétique liés à la prothèse du genou. IRM des sacro-iliaques natives du 29.06.2018 : pas de fracture du sacrum. Altérations de signal de la partie profonde de la musculature ilio-psoas et du muscle petit fessier à gauche, aspécifiques (DD post chute ? inflammatoire ? infectieux ?). US-doppler du membre inférieur droit du 02.07.2018 : pas de thrombose veineuse profonde objectivée. CT thoracique du 11.07.2018 : absence d'EP. Remaniement séquellaire cicatriciel lobaire supérieur gauche post-ancienne pneumonie. Actuellement pas d'épanchement pleural ou péricardique. Status post-valvuloplastie aortique. Scintigraphie osseuse du 12.07.2018 : asymétrie d'activité aux 3 phases de l'examen en faveur des structures osseuses du membre inférieur droit fortement évocatrice d'une algoneurodystrophie stade 1. Test de Shellong difficile car patient douloureux en position debout. Laboratoire : cf copies annexées. Hémoglobine glyquée : 4.8% le 02.07.2018. ECG du 30.06.2018 : bradycardie sinusale à 39/min, QRS fins à 104 ms avec un axe normal à 82°, PR à 154 ms, QTc à 435 ms, bonne progression de l'onde R avec une transition tardive en V5, pas de signe d'ischémie active, onde T biphasique en V2-V3 et négative en V5-V6, pas de signes d'hypertrophie ventriculaire gauche. RX thorax du 30.06.2018 : pas d'épanchement pleural visible. Pas de foyer de condensation décelable. Épaississement bilatéral de la trame broncho-vasculaire. CT scan cérébral natif et injecté du 30.06.2018 : CT scan cérébral sans anomalie. IRM du neurocrâne native et injectée du 02/07/2018 : occlusion de l'artère vertébrale droite dans sa portion V4, probablement ancienne. Plusieurs stigmates d'ancien accident vasculaire cérébral lacunaire dans le centre semi-ovale, le vermis cérébelleux et potentiellement en para-trigonal gauche. Altération de signal aspécifique de la partie inférieure du pédoncule cérébelleux D, sans nette traduction sur l'imagerie de diffusion. Laboratoire : cf copies annexées. Infiltration sous CT du 18.06.2018 : après recueil du consentement éclairé de la patiente, repérage scanographique à l'espace à infiltrer (L5-S1 D) sous CT. Désinfection cutanée soigneuse, champage habituel. Sous asepsie stricte, mise en place d'une aiguille spinale 22G à proximité de la racine S1 D dans le récessus L5-S1. Positionnement satisfaisant de l'aiguille après contrôle par injection d'une petite quantité de contraste iodé. Injection ensuite de 1 ml de Triamcort (40 mg/ml) et de 2 ml de Ropivacaïne. Retrait du matériel et mise en place d'un pansement. Pas de complication dans les suites immédiates de l'intervention. Laboratoire : cf copies annexées. Liquide d'ascite : aspect trouble, couleur jaune pâle. Culture liquide d'ascite : négative. Hémocultures : négatives. Urotube : +++ Candida albicans. CT scan abdominal injecté du 06.07.2018 : par rapport au comparatif du 11.04.2018, on constate une importante augmentation de la carcinose péritonéale avec un "cake omental", ainsi qu'une augmentation de la taille des adénopathies rétro-péritonéales et l'apparition d'une ascite encore modérée, mais occupant tous les récessus péritonéaux. Biopsie sous US du 06.07.2018 : par rapport au CT scan du même jour, on retrouve une petite ascite, notamment en périphérie du foie. Le point de ponction a été choisi juste en-dessous de la pointe du foie dans la partie latérale du flanc droit. Après désinfection soigneuse de la peau et l'anesthésie locale, le liquide d'ascite a été ponctionné et environ 60 ml prélevés pour analyse cytologique et bactériologique. Le geste s'est déroulé sans complication immédiate. ASP couché du 10.07.2018 : distension modérée digestive colique droite. Composante de coprostase modérée colique gauche. Lésions dégénératives étagées de la colonne lombaire. Laboratoire : cf copies annexées. PCR multiplex selles : négative. Hémocultures : négatives. Hémofecatest : no1 négatif, no2 positif, no3 négatif. ECG du 04.07.2018 : rythme sinusal régulier à 75/min, normoaxé, PR <200 ms, QRS fins, transition en V4, pas de sus- ni de sous-décalage ST, pas d'ondes T négatives, pas d'ondes Q.RX thorax du 04.07.2018 : aspect normal de la silhouette cardiomédiastinale. Aorte déroulée calcifiée. Pas d'épanchement pleural visible. Pas de foyer de condensation décelable de façon bilatérale. Laboratoire : cf copies annexées. PCR multiplex selles : négative. Hémocultures : négatives. Urotube : négatif. Frottis cavité buccale : ++ Saccharomyces cerevisiae. ECG du 30.06.2018 : rythme sinusal régulier à 82/min, QRS fins à 70 ms avec un axe normal à -20°, PR à 172 ms, QTc à 456 ms, onde U et sous-décalage ST en V4-V6, pas d'hypertrophie ventriculaire gauche. RX thorax du 30.06.2018 : portacath en place. Aspect normal de la silhouette cardiomédiastinale. Pas d'image de foyer visible de façon bilatérale. Pas d'épanchement pleural décelable. RX colonne dorsale F/P + colonne lombaire F/P du 02.07.2018 : perte de hauteur des vertèbres D11 et D12 (D11 plus que D12) nouvellement apparue par rapport à un scanner du 09.11.2017. Pour le reste, la hauteur des corps vertébraux est conservée. Bon alignement des murs antérieurs et postérieurs. Discopathie multi-étagée de la colonne lombaire, plus marquée en L2-L3 avec une scoliose de la colonne lombaire dextro-convexe centrée sur L3. CT scan colonne lombaire et thoracique du 03.07.2018 : tassement de type A3 de D11-D12. Discopathies dégénératives multi-étagées. IRM colonne dorso-lombaire du 05.07.2018 : aspect stable des tassements vertébraux des plateaux supérieurs de D11 et D12 avec discrète bascule des coins postéro-supérieurs. Pas de signe de compression sur le cordon médullaire. Pas de signe d'instabilité vertébrale et pas d'hypersignal ligamentaire visible. CT scan thoraco-abdominal du 06.07.2018 : comparatif du 09.11.2017 : majoration de l'hydronéphrose gauche par rapport au comparatif avec aspect hétérogène du cortex DD : pyélonéphrite. Hydronéphrose gauche dans le cadre d'une obstruction urétérale moyenne (en regard des vaisseaux iliaques). US système uro-génital du 10.07.2018 : aspect relativement stable de la dilatation des cavités excrétrices gauches comparativement au CT scan du 06.07.2018. RX coude gauche du 12.07.2018 : pas d'image de fracture visible. Les rapports anatomiques sont conservés. Les interlignes articulaires sont conservés. Evaluation neuropsychologique du 12.07.2018 : ce bref screening neuropsychologique met en évidence : • un dysfonctionnement exécutif avec notamment atteinte du raisonnement • des confabulations provoquées • des difficultés de compréhension de phrases complexes • un défaut de traitement des nombres. L'orientation et la mémoire antérograde (très brièvement testée) sont suffisantes. Les troubles cognitifs observés et notamment les difficultés exécutives (touchant la compréhension ainsi que le raisonnement) associées aux confabulations peuvent impacter les AVQ ainsi que la capacité d'analyse et de jugement de situations complexes. La patiente semble, à l'heure actuelle, en accord avec le projet médical. Si un retour à domicile devait être envisagé, un encadrement plus important semble nécessaire pour les AVQ complexes (gestion médicamenteuse et administrative). Laboratoire : cf copies annexées. Recherche antigènes urinaires Légionelle et pneumocoque : négative. Culture d'expectorations : flore bucco-pharyngée. ECG du 08.07.2018 : rythme sinusal à 103/min, PR à 116 ms, QRS fins à 72 ms, avec 71°, QTc à 455 ms. RX thorax en chambre du 08.07.2018 : grand volume pulmonaire et remaniement de la trame pulmonaire en rapport avec un possible emphysème. La silhouette cardiaque est dans la norme. Les hiles sont agrandis des deux côtés, mais surtout à droite dans la partie inférieure (DD HTAP) et flous (insuffisance cardiaque ?). Discret épaississement bronchique. Pas de foyer pneumonique visible. Pas d'épanchement pleural. Laboratoire : cf copies annexées. Recherche antigènes urinaires Légionelle et pneumocoque : négative. ECG du 26.06.2018 : rythme sinusal régulier à 75/minute, déviation axiale gauche, bloc atrio-ventriculaire du 1er degré avec PR 240 ms, QRS fins, transition en V6 avec absence de progression des ondes R, pas de sus- ni de sous-décalage ST, ondes T négatives suivant les QRS en V1 à V3, pas d'onde Q, QTc 430 ms. Superposable à l'ECG de juin 2017. RX thorax F couché du 26.06.2018 : pas d'image de foyer visible de façon bilatérale. Pas d'épanchement pleural décelable. Distension pulmonaire bilatérale. Aplatissement des coupoles diaphragmatiques. Elargissement des espaces intercostaux de façon bilatérale. IRM de la colonne lombaire native du 27.06.2018 : arthrose interfacettaire postérieure étagée. Discopathies dégénératives étagées sans véritable hernie discale décelable. US abdomen complet natif du 27.06.2018 : ultrason abdominal dans les normes, interposition d'un écran gazeux gênant l'interprétation. Laboratoire : cf copies annexées. Recherche antigènes urinaires Légionelle et pneumocoque : négative. Hémocultures : négatives. Urotube : ++ Enterococcus faecalis. Recherche de C. difficile dans les selles : négative. ECG du 19.06.2018 : rythme sinusal à 96/min, normoaxé à -4°, PR 166 ms, QRS 78 ms, QTc 472 ms, transition de l'onde R en V4. RX thorax assis du 19.06.2018 : par rapport au 24.03.2018, effacement partiel des coupoles diaphragmatiques et de la silhouette cardiaque. Turgescences hilaires. Accentuation diffuse de l'interstice et hypoventilation. Image compatible avec un foyer parenchymateux plus décompensation cardiaque. Possible épanchement pleural basal non exclu. RX thorax F/couché du 20.06.2018 : comparé au 19.06.2018 progression de l'effacement de la silhouette cardiomédiastinale et des coupoles diaphragmatiques sur accentuation des images alvéolaires confluentes étendues sur l'ensemble des deux champs pulmonaires, compatibles avec un œdème aigu du poumon sur foyer parenchymateux. Forte obliquité du cliché. RX thorax F du 27.06.2018 : important épaississement bilatéral de la trame bronchovasculaire. Foyer de condensation para-cardiaque bilatéral. Epanchement pleural bilatéral. Régression modérée par rapport à la radiographie du 20.06.2018 pour les foyers de condensation bilatéraux. RX thorax F/couché du 27.06.2018 : status post-pose de VVC jugulaire droite. Cliché fait en position couchée, non strictement de face. Foyer de condensation bilatéral avec hypoventilation bibasale. Très probable hernie hiatale. Epaississement bilatéral de la trame bronchovasculaire prédominant au niveau des deux bases pulmonaires. RX thorax du 06.07.2018 : comparatif du 27.06.2018. La radiographie du jour est effectuée en obliquité droite. On retrouve des infiltrats alvéolaires sur les deux plages pulmonaires pouvant correspondre à des foyers de bronchopneumonie plus marqués à la base droite. On retrouve une volumineuse image radio-transparente en surprojection de l'ombre cardiaque, devant correspondre en premier lieu à une hernie hiatale remplie d'air DD upside down stomac (volvulus ?). Emoussement du sinus costo-diaphragmatique G, possiblement dans le cadre d'un épanchement pleural. VVC jugulaire interne droite avec une tubulure relativement latérale (possible étalement des structures cardiovasculaires dans le contexte de la position couchée et obliquité D du cliché). En cas de doute sur une complication de la hernie hiatale, un CT thoracique et abdominal serait l'examen de choix. Un corps étranger nodulaire en surprojection de la colonne dorsale basse DD corps étranger à la peau. CT scan thoracique natif et injecté du 22.06.2018 : épanchement pleural bilatéral prédominant à droite avec atélectasies passives associées, ainsi qu'infiltrat bilatéral diffus en verre dépoli, évoquant en premier lieu une insuffisance cardiaque, toutefois un foyer infectieux, notamment au sein des atélectasies ne peut être formellement exclu.Laboratoire : cf copies annexées. Recherche de sang occulte dans les selles : négative. ECG du 17.07.2018 : électroentraîné. RX du coude gauche du 17.07.2018 : signe d'arthrose huméro-radiale et huméro-ulnaire. Pas d'image de fracture évidente. Enthésopathie d'insertion du tendon tricipital. Pas d'anomalie suspecte en projection des parties molles. CT scan cérébral natif du 17.07.2018 : pas de fracture. Pas d'hémorragie intracrânienne. Lésion séquellaire en région frontale gauche. Laboratoire : cf copies annexées. Recherche de sang occulte dans les selles : positif. ECG du 19.06.2018 : rythme sinusal régulier à 100/min, déviation axiale droite, PR 200 ms, QRS fins, transition en V6, pas de sus-décalage ST millimétrique en V2, V3 et V4 (en diminution par rapport au comparatif), ondes T négatives en aVL, ondes Q en V2, V3 et V4. Superposable au comparatif. Echocardiographie transthoracique - Dr. X - du 22.06.2018 : cf copie annexée. Echocardiographie transthoracique - Dr. X - du 25.06.2018 : cf copie annexée. OGD - Dr. X - du 22.06.2018 : bulbite duodénale érosive. Légère gastrite érosive du fundus et du cardia. Hernie hiatale modérée. Érosion de l'oesophage proximal. Pas d'évidence d'une hémorragie active. Pas de biopsie en raison de la double antiagrégation. Laboratoire : cf copies annexées. RX colonne lombaire - face et profil du 25.06.2018 : par rapport au comparatif 06.03.2018, on retrouve la scoliose sinistro-convexe avec pincement intersomatique dans la convexité. On retrouvait également le tassement cunéiforme de L2 ainsi que les petits antérolisthésis de niveau L4-L5 et L5-S1, le tout d'aspect superposable. Ostéochondrose entre L2 et L5. Laboratoire : cf copies annexées. RX thorax du 15.06.2018 : étalement de la silhouette cardio-médiastinale lié à la position couchée. Pas de pneumothorax, de fracture costale, déplacée ou d'épanchement pleural visible compte tenu de la position. RX bassin + hanche axiale droite du 15.06.2018 : contenu calcique, structures osseuses du bassin et des fémurs proximaux conservés. Remaniement de la branche ischio-pubienne droite pouvant correspondre à une fracture récente (absence de cliché comparatif). Pas d'évidence de fracture déplacée de la branche ilio-pubienne. Pas de lésion traumatique fémorale. Les articulations sacro-iliaques sont symétriques. Coxarthrose bilatérale. Lésions dégénératives des derniers espaces intersomatiques lombaires. Phlébolithes pelviens. RX bras droit du 15.06.2018 : contenu calcique en relation avec l'âge du patient. Irrégularité de la corticale du trochiter ne permettant pas d'exclure une fracture non déplacée. Pas de lésion traumatique visible de la diaphyse humérale. Plusieurs ossifications bien corticalisées aux insertions du tendon tricipital sur l'olécrâne. Compte tenu du cliché non centré sur le coude, pas d'évidence d'épanchement intra-articulaire. RX avant-bras droit du 28.06.2018 : on retrouve la fracture du trochiter non déplacée. Pas d'anomalie visible sur les autres structures osseuses. La trame osseuse est homogène. RX colonne lombaire du 28.06.2018 : on trouve les lésions dégénératives étagées de la colonne lombaire avec des ostéophytes marginaux étagés antérieurs. On trouve par ailleurs l'aspect irrégulier déjà connu des plateaux vertébraux probablement en rapport avec des tassements anciens, stables. Phénomènes de vide discal étagés lombaires hauts. Arthrose interfacettaire postérieure L4-L5, L5-S1. Aspect ostéopénique de la trame osseuse avec bonne visibilité des corticales osseuses. CT scan colonne lombaire et pelvis du 18.06.2018 : importantes lésions dégénératives pluri-étagées du rachis lombaire avec aspect concave ancien de D11-L3. Pas de fracture lombaire récente visible. Spondylarthrose postérieure pluri-étagée sévère. Coxarthrose bilatérale à prédominance gauche. Fracture récente des branches ilio et ischio-pubiennes droites. Laboratoire : cf copies annexées. RX thorax du 23.06.2018 : par rapport au comparatif du 09.08.2010, on retrouve une cardiomégalie malgré la position couchée, en péjoration. Augmentation diffuse de la trame broncho-vasculaire prédominant au niveau para-cardiaque droit, pouvant correspondre à un foyer débutant, à confronter avec la clinique. Pas d'épanchement pleural visualisé en position couchée. CT scan thoraco-abdominal du 23.06.2018 : multiples infiltrats bilatéraux d'aspect nodulaire avec des petites zones de verre dépoli, touchant l'ensemble des lobes, le lobe supérieur gauche étant davantage épargné, évoquant une origine infectieuse, possiblement sur broncho-aspiration. On retrouve les lésions ostéolytiques du corps vertébral de D12 et de l'aile iliaque gauche, mais pas de cause objectivée aux douleurs abdominales du patient. Laboratoire : cf copies annexées. Sédiment urinaire : leucocytes +++, sang ++++, protéinurie positive. Urotube : +++ E. coli. Hémocultures : positives pour E. coli. Laboratoire : cf copies annexées. Sédiment urinaire : leucocyturie +++, hématurie ++++ Urotube : flore mixte, signe d'une contamination. ASP couché du 01.07.2018 : on trouve une importante distension gastrique en rapport avec une gastroparésie déjà connue. Composante de coprostase colique droite. Scoliose dégénérative sinistro-convexe de la colonne lombaire. RX thorax F du 01.07.2018 : aspect normal de la silhouette cardiomédiastinale. Troubles ventilatoires en bandes des deux bases pulmonaires. Pas d'épanchement pleural décelable. RX thorax de contrôle post-pose de sonde nasogastrique : bon positionnement de la sonde. Pas de pneumothorax, d'hémothorax ni d'épanchement. Laboratoire : cf copies annexées. Sérologie de Lyme : négative. Ponction lombaire : absence de méningite bactérienne. Hémocultures : négatives. Sérologie encéphalite à tique : positive. ECG du 02.07.2018 : rythme sinusal régulier à 83 bpm, bloc atrio-ventriculaire du 1er degré, QRS fins à 78 ms avec un axe à 30°, QTc à 395 ms, ST isoélectrique, ondes T négatives infra-millimétriques en DIII, ondes Q en DIII, minime en DII et aVF, pas d'hypertrophie ventriculaire gauche. RX thorax F/P du 02.07.2018 : minime désorganisation de la trame bronchovasculaire avec quelques épaississements bronchiques, mais pas de foyer, d'infiltrat ni d'épanchement pleural. Silhouette cardiomédiastinale dans les limites de la norme. Attitude scoliotique dorsale dextro-convexe. CT scan cérébral natif et injecté du 04.07.2018 : les structures médianes sont en place, le système ventriculaire est non dilaté, pas d'hémorragie méningée, pas de collection hématique juxta-osseuse ou intra-parenchymateuse, les sinus veineux dure-mériens sont perméables. EEG - Dr. X - du 10.07.2018 : activité de base continue et symétrique de 10 à 12 c/s, d'amplitude moyenne, bien modulée. Légère activité bêta bifrontale. Blocage physiologique à l'ouverture des yeux. Aucune modification lors de l'hyperpnée et de la SLI. Conclusion : EEG normal. Laboratoire : cf copies annexées. Test rapide EBV : négatif. Facteur rhumatoïde : négatif. ASLO : négatif. Anticorps anti-CCP : négatif. Facteurs anti-nucléaires : 80 (Mitoses : positive moucheté). Bilan Lyme, Brucella, Parvovirus B19 : négatif. Sérologies hépatite A, B, C + HIV : en cours. ECG du 14.07.2018 : rythme sinusal régulier à 75/min, normoaxé, PR <200ms, QRS fins, transition en V4, pas de sus- ni de sous-décalage ST, onde T négative isolée en DIII, pas d'ondes Q, QTc 430 ms. RX thorax F/P du 14.07.2018 : silhouette cardiomédiastinale dans les limites de la norme. Pas de foyer, d'infiltrat ni d'épanchement pleural.US abdomen complet natif du 14.07.2018 : discrète splénomégalie avec un diamètre de la rate mesuré à 12.5 cm, mais pas d'anomalie hépatique objectivée. Kyste ovarien droit, d'environ 27 mm de grand axe. Fond d'œil avec tropicamide des deux côtés : papille du nerf optique visualisée des deux côtés, plate, absence de tâches Roth, minuscule tâche noire isolée infra-millimétrique de la rétine de l'œil gauche au quadrant supérieur gauche d'origine indéterminée (DD naevus de la rétine) => Prévoir un contrôle ophtalmologique à distance. Laboratoire : cf copies annexées. Troponines : H0 6 ng/l. ECG du 09.07.2018 : bradycardie sinusale à 50/min, QRS fins à 76 ms avec un axe normal à -16°, PR à 148 ms, QTc à 407 ms, pas d'onde Q pathologique, pas de troubles spécifiques de la repolarisation, bonne progression de l'onde R mais avec une transition tardive en V5, pas de signes d'hypertrophie ventriculaire gauche. RX thorax du 09.07.2018 : par rapport au comparatif du 07.04.2018, on retrouve une désorganisation de la trame bronchovasculaire avec des épaississements bronchiques et une lésion en bande postéro-basale gauche, mais pas de foyer, d'infiltrat ni d'épanchement pleural. Cœur de taille à la limite supérieure de la norme, sans signe d'insuffisance cardiaque. Calcifications aortiques. Laboratoire : cf copies annexées. Troponines : 143 ng/l à H0, 154 ng/l à H1. ECG du 23.06.2018 - 09h30 : rythme en fibrillation auriculaire à 90/minute, déviation axiale gauche, bloc de branche gauche connu, sus-décalage ST 2 mm en V2 V3 et V4 (superposable à 2015), ondes T négatives en V6 (superposables à 2015), ondes Q en V1, V2, V3, V4 (superposables à 2015). ECG du 23.06.2018 - 10h30 : rythme en fibrillation auriculaire à 49/min, sus-décalages ST en diminution : millimétriques en V2, V3 et V4. RX thorax du 23.06.2018 : cardiomégalie malgré la position couchée associée à un petit épanchement pleural bilatéral et un petit flou péri-hilaire, compatible avec une insuffisance cardiaque. Calcification aortique. Coronarographie - Prof. X - du 26.06.2018 : l'examen invasif du jour démontre un excellent résultat au niveau de la circonflexe proximale-marginale après stenting en 2008 et une in-stent resténose de la coronaire droite moyenne ainsi qu'une de novo sténose CCD ostiale. Les autres sténoses au niveau de l'IVA, de la branche diagonale et de la coronaire droite distale sont inchangées depuis 2008. Nous procédons à une dilatation de la coronaire droite ostiale avec stenting primaire et PTCA/DES de la resténose in-stent CD moyenne. Laboratoire : cf copies annexées. Troponines : 29 ng/l à H0, 31 ng/l à H1. D-Dimères : 6374 ng/ml. ECG : fibrillation auriculaire rapide. RX thorax du 03.07.2018 : on trouve l'épanchement pleural enkysté au niveau pariétal à droite avec troubles ventilatoires et foyer de condensation sous-jacent. Persistance de composante d'épanchement pleural libre. Pseudo-élargissement de la silhouette cardiaque en rapport avec l'absence d'un bon inspirium. Aorte déroulée et calcifiée. CT scan thoracique du 03.07.2018 : comparatif du 19.04.2018 : condensation basale droite accompagnée d'une lame d'épanchement pleural nouvelle DD foyer pulmonaire avec épanchement para-pneumonique. Dans la pyramide basale, les artères pulmonaires sont moins bien opacifiées, sans mettre en évidence de véritable thrombus intra-luminal DD hypo-perfusion dans le cadre d'une hypoventilation de cette base pulmonaire. Petits thrombi périphériques avec retard d'opacification en amont des artères pulmonaires ? Développement d'adénopathie médiastinale notamment dans la loge de Barety en infra-carinaire DD para-infectieux DD dans le contexte tumoral. Laboratoire : cf copies annexées. Urotube : +++ Aerococcus sanguinicola. Recherche de C. difficile dans les selles : négative. Culture plaie prépuce : ++ Enterococcus faecalis, quelques pseudomonas aeruginosa. RX thorax du 18.06.2018 : épanchement pleural bilatéral avec atélectasies en regard, compatible avec une insuffisance cardiaque. Le cœur est mal délimité en raison de l'épanchement pleural et l'on retrouve des calcifications et un déroulement de l'aorte. RX thorax F/P du 27/06/2018 : élargissement global de la silhouette cardiomédiastinale. Aorte déroulée et calcifiée. Épanchement pleural bilatéral de faible à moyenne abondance, prédominant à gauche avec troubles ventilatoires passifs associés. US système urogénital du 29.06.2018 : ultrason de l'appareil urinaire ne mettant pas en évidence de complication de la pyélonéphrite. Laboratoire : cf copies annexées. Urotube - Dr. X : Escherichia Coli ESBL positif, résistant à la ciprofloxacine, norfloxacine, ceftriaxone. Sensible à Meropénem et Imipenem, Ertapenem non testé. CT scan abdominal du 24.06.2018 : absence de comparatif. Examen réalisé sans injection de produit de contraste en raison d'une insuffisance rénale aiguë. Polykystose rénale bilatérale, certains kystes ont des parois calcifiées et semblent contenir des septa. Pas d'argument pour une rupture de kyste ou une hémorragie intra-kystique. Si l'on veut aller plus loin dans la caractérisation des kystes, l'IRM serait l'examen de choix. Pas d'hydronéphrose ni d'obstruction sur les voies excrétrices urinaires. Laboratoire : cf copies annexées. Urotube : +++ E. coli. Hémocultures : 2/4 positives pour E. coli. US des voies urinaires du 20.06.2018 : échographie de l'appareil urinaire dans les limites de la norme, notamment pas de signe de complication de pyélonéphrite. Laboratoire : cf. copies annexées. Urotube : S. haemolyticus. Hémocultures : négatives. Recherche antigènes urinaires Légionelle et pneumocoque : négative. ECG du 18.06.2018 : rythme sinusal régulier à 96/min, normoaxé, PR limite à 200 ms, QRS fins, transition en V5, pas de sus- ni de sous-décalages de ST, onde T négative isolée en aVL. RX thorax F/P du 18.06.2018 : par rapport au comparatif du 22.07.2016, on constate une augmentation de la taille d'une lésion hilifuge sus-hilaire gauche, avec infiltrat associé dans sa périphérie, fortement suspecte pour une lésion tumorale. On retrouve l'aplatissement des coupoles diaphragmatiques et la désorganisation de la trame bronchovasculaire correspondant à des signes de BPCO sévères. Cœur de taille dans les limites de la norme. RX thorax F/P du 21.06.2018 : par rapport au comparatif du 18.06.2018, on retrouve l'infiltrat sus-hilaire droit associé à une masse hilaire, suspecte pour une néoplasie sous-jacente. On retrouve également des signes d'emphysème avancé mais pas de pneumothorax. Cœur de taille dans les limites supérieures de la norme avec un déroulement et des calcifications de l'aorte. IRM du neurocrâne natif et injectée du 22.06.2018 : status post-accident vasculaire cérébral ischémique temporal droit. Pas d'argument pour une lésion ischémique aiguë. Pas d'argument pour des métastases cérébrales. PET-CT injecté du 26.06.2018 : masse péri-hilaire gauche, associée à des nodules sous-pleuraux, des épaississements interstitiels, stables, avec apparition d'une condensation du lobe supérieur gauche. Stabilité des multiples adénopathies du médiastin. Fonctions pulmonaires - Dr. X - du 20.06.2018 : syndrome obstructif sévère. Bronchoscopie - Dr. X - du 21.06.2018 : présence d'une masse en partie rosée hypervascularisée et en partie nécrotique blanchâtre, qui obstrue entièrement la bronche culminale du lobe supérieur gauche. Les vaisseaux affleurent la muqueuse de cette masse et pourraient donner lieu à une hémorragie. Cytologie - brossage - Promed C2018.837 - du 21.06.2018 : cf copie annexée. Rapport complémentaire - biopsie pulmonaire - Promed P2018.7103 - du 21.06.2018 : cf copie annexée. Immuno-histochimie du 25.06.2018 : cf copie annexée. Biopsie pulmonaire par Dr. X, le 21.06.2018 : cf. copie annexée. Laboratoire : cf. copies annexées. US mollet droit du 30.06.2018 : • 1er hématome frais hyperéchogène de 6 x 3 cm au niveau du muscle jumeau interne • 2ème hématome en croissant linéaire sur toute la hauteur de la jambe, 16 cm de longueur et épaisseur 2-3 cm, situé dans la partie intérieure du muscle jumeau interne. US doppler : pas de thrombose veineuse visualisée. Laboratoire : cf. copies annexées. Culture liquide articulaire genou gauche : négative. RX genou gauche et rotules des deux côtés du 06.07.2018 : épanchement intra-articulaire. Calcifications partielles des ménisques (chondrocalcinose). Rapports articulaires physiologiques. Pas de fracture. Calcifications vasculaires. Laboratoire : cf. copies annexées. ECG à l'entrée : RSR à 70 bpm, PR à 140 ms, QRS fins avec un axe à 57°, QTc à 415 ms, bonne progression de l'onde R avec une transition en V4, ST isoélectrique, absence d'ondes Q pathologiques, de signe d'ischémie active ou d'HVG. Extrasystoles supraventriculaires. ECG à la sortie : RSR à 59 bpm avec un axe normal à 60°. PR à 158 ms, QRS fins à 84 ms. QTc à 404 ms, bonne progression de l'onde R en V4. Variation sinusale versus extrasystoles supraventriculaires visualisées. RX thorax face/profil du 07.06.2018 : petite désorganisation de la trame bronchovasculaire, mais pas de foyer, d'infiltrat ni d'épanchement pleural. Cœur de taille à la limite supérieure de la norme, sans signe d'insuffisance cardiaque. Lésions dégénératives multi-étagées du rachis dorsal encore modérées. Test de marche de 6 minutes à l'entrée : 255 m. Test de marche de 6 minutes à la sortie : 375 m. Laboratoire : cf. copies annexées. ECG d'entrée : RSR à 70 bpm, PR à 140 ms, QRS fins avec un axe à -38°, QTc à 422 ms, transition de l'onde R en V5, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, pas de signe d'ischémie active ou d'HVG. Bloc de branche droit incomplet et hémibloc antérieur gauche. ECG de sortie : RSR à 83 bpm, PR à 186 ms, QRS fins à 106 ms avec un axe à -57°, QTc à 471 ms, transition de l'onde R en V5, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, pas de signe d'ischémie active ou d'HVG. Bloc de branche droit incomplet et hémibloc antérieur gauche. RX thorax face/profil du 12.06.2018 : status post sternotomie avec cerclages intacts. Fenêtre claire rétrosternale libre. Clips chirurgicaux en projection du médiastin en relation avec l'intervention récente. Discret emphysème sous-cutané thoracique antérieur visible sur le profil. Cœur de taille dans les limites de la norme sans décompensation. Très discret émoussement du sinus costo-phrénique postérieur G. Pas de volumineux épanchement. Absence de foyer parenchymateux de surinfection. Echocardiographie ciblée du 13.06.2018 : présence d'un épanchement péricardique en regard des cavités droites de 4 à 8 mm, sans aspect irritatif ou retentissement hémodynamique. Bonne fonction gauche. Dilatation des cavités droites avec fonction du ventricule droit modérément altérée. Pas d'hypertension pulmonaire. Test de marche de 6 minutes à l'entrée : 486 m. Test de marche de 6 minutes à la sortie : 625 m. Laboratoire : cf. copies annexées. ECG d'entrée : RSR à 75 bpm, PR 140 ms, QTc 470 ms, BBG complet. ECG de sortie : RSR à 60 bpm, PR 134 ms, QTc 455 ms, BBG complet. Sous-décalage en V5-V6. Ondes Q en aVR et V1-V2. RX thorax du 12.06.2018 : status après sternotomie avec cerclages intacts pour pontage aorto-coronarien. Status après mise en place d'une valve aortique. Pacemaker à 2 électrodes, intact en place. Silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Pas de foyer pulmonaire ni de signe de décompensation cardiaque. Pas d'épanchement pleural. Dorso-discarthrose étagée. Test de marche de 6 minutes à l'entrée : 405 m. Test de marche de 6 minutes à la sortie : 420 m. Laboratoire : cf. copies annexées. ECG d'entrée : RSR à 95 bpm, PR à 160 ms, QRS avec BBD incomplet et axe à 50°, bonne progression de l'onde R avec une transition en V3. ST/T : pas d'altération spécifique. ECG de sortie : RSR à 92 bpm, PR à 170 ms, QRS avec BBD incomplet et axe à 50°, bonne progression de l'onde R avec une transition en V3. ST/T : pas d'altération spécifique. RX thorax face/profil du 10.07.2018 : pas de cerclage radio-opaque. Silhouette cardiaque dans la norme. Petit clip métallique en surprojection de l'ombre cardiaque devant correspondre à un status post pontage aorto-coronarien. Ectasie et sclérose de l'aorte thoracique. Pas de signe d'insuffisance cardiaque. Quelques dystélectasies basales G. Petite opacité basale D en surprojection de l'arc antérieur de la 6ème côte (DD : image construite avec le mamelon). Spondylose dorsale modérée. Test de marche de 6 minutes à l'entrée : 60 m. Test de marche de 6 minutes à la sortie : 175 m. Laboratoire : cf. copies annexées. ECG d'entrée : RSR avec QRS électro-entraîné. PR à 150 ms. ECG de sortie : RSR à 79 bpm avec QRS électro-entraîné. RX thorax face/profil du 26.06.2018 : aspect normal de la silhouette cardio-médiastinale. Pas d'épanchement pleural visible. Pas de foyer de condensation décelable. Épaississement bi-basal de la trame broncho-vasculaire. Status post cerclage et sternotomie. Test de marche de 6 minutes à l'entrée : distance parcourue 270 m, FC repos = 95 bpm, Borg à 4/10. Plusieurs pauses debout. Test de marche de 6 minutes à la sortie : distance parcourue 345 m, FC repos/fin/récupération : 82-128-120 bpm, TA repos = 149/98 mmHg, TA fin = 179/108 mmHg. Borg 3-4/10. Laboratoire : cf. copies annexées. ECG d'entrée (22.06.2018) : RSR à 63 bpm, PR à 182 ms, QRS : axe intermédiaire ; durée 150 msec compatible avec séquelle inféro-postérieure ancienne et altération secondaire de la repolarisation. ECG de sortie (11.07.2018) : RSR à 70 bpm, PR à 184 ms, QRS : axe intermédiaire ; durée 150 msec compatible avec séquelle inféro-postérieure ancienne et altération secondaire de la repolarisation. RX thorax face/profil du 25.06.2018 : silhouette cardio-médiastinale dans les limites supérieures de la norme. Pas d'épanchement pleural visible. Épaississement bi-basal de la trame broncho-vasculaire. Status post cerclages et sternotomie. Aspect ostéopénique de façon diffuse de la trame osseuse. Test d'effort du 02.07.2018 : épreuve d'effort arrêtée pour problème colonne et bassin. Capacité atteinte >60% de la valeur prédite. Exploration non sous-maximale négative cliniquement, électriquement et rythmiquement. Test de marche de 6 minutes à l'entrée : distance parcourue = 380 m, FC repos/fin/récup = 69/84/80, TA repos et fin = 106/61 et 135/66 mmHg, Borg = 4/10. Test de marche de 6 minutes à la sortie : distance parcourue = 405 m, FC repos/fin/récup = 66/87/77, TA repos et fin = 100/63 et 135/62 mmHg, Borg = 3/10. Laboratoire : cf. copies annexées. ECG du 25.06.2018 : rythme sinusal régulier à 69/min, PR à 204 ms avec un axe normal à 22°, QRS à 114 ms, ST isoélectrique, QTc 434 ms, transition en V4-V5, présence d'un hémibloc antérieur gauche. RX cheville gauche du 26.06.2018 : pas d'image de fracture visible. Aspect normal de la syndesmose tibio-péronière. Aspect très ostéopénique de la trame osseuse. Pas d'image de tophus goutteux. Épine calcanéenne. Enthésopathie d'insertion du tendon achilléen. RX cheville droite du 26.06.2018 : importante ostéopénie diffuse de la trame osseuse. Enthésopathie d'insertion du tendon achilléen. Épine calcanéenne. Pas d'image de tophus goutteux. Discret surcroît d'opacité en projection des parties molles péri-malléolaires externes. Aspect normal de la syndesmose tibio-péronière. Pas d'image de fracture visible dans les limites des incidences réalisées. Laboratoire : cf. copies annexées.ECG 03.07.2018 : rythme sinusal régulier avec fréquence cardiaque à 61 battements par minute, QRS fins, normoaxé, sans prolongement du QT, à 420 ms, ST isoélectriques, bonne progression de l'onde R. RX thorax du 03.07.2018 : par rapport au 08.11.2017, pas de changement significatif. Pas de foyer pneumonique visible. Silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Cardiomégalie. Pas de signe d'insuffisance cardiaque. Sclérose et déroulement de l'aorte thoracique. Spondylose dorsale. Laboratoire : cf. copies annexées. Hémocultures : positives pour E. coli multisensible. Urotube : ++ E. coli multisensible. CT scan thoraco-abdominal natif du 24.06.2018 : multiples nodules en verre dépoli des deux plages pulmonaires, compatible avec des foyers infectieux disséminés. Pas d'argument radiologique pour un foyer infectieux abdominal. Laboratoire : cf. copies annexées. RX thorax du 22.06.2018 : par rapport au comparatif du 12.06.2018, on retrouve un cœur de taille dans les limites de la norme avec un déroulement de l'aorte thoracique descendante, ainsi qu'une petite désorganisation de la trame broncho-vasculaire, mais l'on constate l'apparition d'un infiltrat à la base D, compatible avec un foyer pulmonaire. Pour mémoire, lésions dégénératives multi-étagées du rachis dorsal avec ostéophytose intersomatique marquée. Consilium neuropsychologique du 28.06.2018 : comparativement à l'examen de 2015, nous notons une très importante péjoration des troubles cognitifs qui sont actuellement sévères et diffus. Ce profil cognitif demeure compatible avec une étiologie neurodégénérative, de type Alzheimer probable, avec composante vasculaire surajoutée (cf copie du rapport annexée). Laboratoire : cf. copies annexées. RX thorax du 24.06.2018 : cœur de taille à la limite supérieure de la norme en tenant compte de la position couchée avec des hiles turgescents, effacement de la coupole diaphragmatique gauche pouvant correspondre à un épanchement pleural avec atélectasie, un foyer n'étant pas exclu. CT scan thoraco-abdominal injecté du 25.06.2018 : fractures des arcs postérieurs des 10ème et 11ème côtes gauches associées à un épanchement pleural avec atélectasie passive, mais pas de lésion traumatique de la rate ni des autres organes pleins de l'abdomen. RX thorax du 26.06.2018 : aorte déroulée et calcifiée. Pas d'épanchement pleural droit. Épanchement pleural à gauche avec effacement de la coupole diaphragmatique. Hypoventilation bibasale plus marquée à gauche. RX thorax du 29.06.2018 : on retrouve l'épanchement pleural à gauche avec comblement du cul-de-sac costo-diaphragmatique. Pas d'épanchement pleural à droite. Pseudo-élargissement de la silhouette cardio-médiastinale. Aorte déroulée et calcifiée. RX thorax du 04.07.2018 : aspect relativement stable de l'hypoventilation basale gauche. Pas de signe de péjoration significative de l'hémothorax gauche. Pas d'anomalie du côté controlatéral. Silhouette cardio-médiastinale en place. Aorte déroulée et calcifiée. Laboratoire : cf. copies annexées. RX thorax du 24.06.2018 : par rapport au comparatif du 11.05.2018, on retrouve un infiltrat à la base droite compatible avec un foyer, possiblement sur broncho-aspiration. Quelques épaississements bronchiques avec une petite désorganisation de la trame broncho-vasculaire dans le cadre de la BPCO. Cœur de taille dans les limites de la norme avec déroulement de l'aorte thoracique. Laboratoire : cf. copies ci-jointes. Laboratoire : cf. copies ci-jointes. CT abdomen natif et injecté du 25.06.2018 : sur les coupes passant par l'étage thoracique, absence de lésion suspecte, pas d'épanchement pleural. Au niveau osseux, absence de lésion suspecte. Ilot ostéo-condensant bénin de l'aile iliaque gauche. Défaut congénital de fusion de l'arc postérieur de S1. Cholécystite aiguë avec 2 calculs hypodenses de 26 mm, dont l'un enclavé dans l'infundibulum. Pas de lésion visible des reins et des voies excrétrices. US abdomen supérieur natif du 25.06.2018 : examen mettant en évidence une cholécystite lithiasique. Laboratoire : cf. copies ci-jointes. CT abdominal du 02.07.2018, HFR Fribourg - Hôpital cantonal : calcul de 9 x 5 mm situé dans le tiers proximal de l'uretère gauche, provoquant une dilatation pyélocalicielle de 17 mm ainsi qu'un retard de sécrétion rénale. Importante éventration à contenu grêle, colique et graisseux, sur probable rupture d'un filet chirurgical de la paroi abdominale antérieure. Laboratoire : cf. copies ci-jointes. CT abdominal natif du 26.06.2018 : sous réserve d'une étude sur des séries natives, lithiase de 4 x 3 x 4 mm urétérale droite 4 cm après la jonction pyélo-urétérale. Minime hydronéphrose en amont avec un pyélon dilaté à 12 mm. Absence de complication. Laboratoire : cf. copies ci-jointes. CT cérébral natif du 30.06.2018 : hémorragie sous-arachnoïdienne frontale para-falcorielle droite de petite quantité. Pas de fracture des os du crâne. Plaie avec hématome sous-galéal occipital gauche. Laboratoire : cf. copies ci-jointes. ECG : FA à 80 bpm, QRS fins avec un axe à 22°, QTc à 450 ms, bonne progression de l'onde R avec une transition en V3, ST iso-électrique sans signe d'ischémie active, absence d'ondes Q pathologiques. US système urogénital du 18.07.2018 : reins moyennement différenciés avec quelques encoches corticales sans signe d'atrophie par ailleurs dans le grand axe. Vessie à parois fines, à contenu homogène, d'aspect normal. À noter par ailleurs de multiples micro-calculs dans la vésicule biliaire. Laboratoire : cf. copies ci-jointes. ECG : fibrillation auriculaire à 80 bpm, QRS fins avec un axe à -11°, QTc à 478 ms, ST iso-électrique, pas de trouble de la repolarisation, pas d'HVG, présence d'ESV. RX thorax du 04.07.2018 : aspect normal de la silhouette cardio-médiastinale. Pas d'épanchement pleural visible. Pas de foyer de condensation décelable de façon bilatérale. US abdomen complet natif du 06.07.2018 : hépatomégalie inchangée. Pas de lésion focale hépatique. Cavernome hépatique inchangé. Probable sludge au sein de la vésicule biliaire. Splénomégalie et voies de dérivation péri-spléniques. Veine cave inférieure et veines sus-hépatiques perméables. Pas d'ascite. US veineux des membres inférieurs du 09.07.2018 : pas de thrombophlébite fémoro-poplitée de façon bilatérale. Importante infiltration œdémateuse des parties molles des deux jambes. Laboratoire : cf. copies ci-jointes. EGC : rythme sinusal à 65 bpm, axe normal à 27°, PR 180 ms, QRS 86 ms, QTc 431, transition de l'onde R en V3, onde T inversée en aVL. Abdomen couché du 08.06.2018 : par rapport au 28.05.2018, résolution de l'iléus précédemment visualisé. Peu de gaz intestinal sur cet examen. Structures osseuses sans anomalie significative. CT abdomen natif et injecté du 09.06.2018 : épaississement pariétal du caecum sur un court segment (6 cm) avec une interruption nette de cet épaississement au début du côlon descendant, avec peu d'infiltration de la graisse péri-caecale, avec un discret épaississement des derniers centimètres de l'iléon. Adénopathies dans le méso iléo-caeco-appendiculaire ainsi que dans la racine du mésentère (adénopathie nécrotique dans la racine du mésentère). Le tout fait évoquer en premier lieu dans le diagnostic différentiel une tumeur du caecum avec adénopathies mésentériques. Une cause infectieuse entre dans le diagnostic différentiel (campylobacter ?) mais semble moins probable. Sténose sévère du départ de l'artère mésentérique supérieure. Suspicion d'une maladie de la jonction du rein gauche. Abdomen couché du 12.06.2018 : par rapport au comparatif du 08.06.2018, on retrouve une anse grêle dilatée à la hauteur de L3-L4, mesurée à environ 4,5 cm de diamètre. Pour le reste, on visualise relativement peu de gaz dans les structures digestives, mais toutefois la présence de gaz au niveau du rectum.CT abdomen injecté 13.06.2018 : épaississement pariétal caecal segmentaire avec atteinte et infiltration de la dernière anse grêle connue. Progression de l'infiltration péri-caecale et péri-appendiculaire avec turgescence appendiculaire plus marquée : surinfection ? Adénopathies mésentériques connues. Le reste du status est superposable au précédent examen. Thorax du 15.06.2018 : status post-mise en place d'une sonde naso-gastrique. Extrémité de la sonde non visible sur ce cliché en position infra-diaphragmatique. Status post-mise en place d'une voie veineuse jugulaire interne droite avec extrémité à la hauteur de la jonction des troncs artériels brachio-céphalique. Pas de pneumothorax décelable contenu de la position couchée. Hypoventilation bi-basale sans net foyer systématisé visible. Pas d'épanchement pleural. Sclérose aortique. Consilium psychiatrique du 21.06.2018, Dr. X : • Trouble de l'adaptation, réaction principalement anxieuse à une maladie grave - F43.22 • Trouble anxieux et dépressif mixte, traité - F41.2 Laboratoire : cf. copies ci-jointes. Hémocultures du 26.06.2018 : négatives après 5 jours. Ag. urinaires pour Pneumocoques et Légionelle du 26.06.2018 : négatifs. PCR des selles du 28.06.2018 : négatif. Culture d'expectorations du 03.07.2018 : cellules épithéliales ++ (contamination), débris cellulaires +, Cocci Gram + quelques. ECG : rythme sinusal régulier à 84/min, axe QRS à -40°, PR 140 ms, QRS 120 ms, QTc 469 ms, segment ST iso-électrique, onde T physiologique (mauvaise qualité). RX thorax du 26.06.2018 : cliché fait sans bon inspirium à l'origine d'un pseudo-élargissement de la silhouette cardio-médiastinale. Hypoventilation basale droite. Pas d'épanchement pleural à gauche. Aorte déroulée et calcifiée. Consiliums psychiatriques du 29.06.2018 et du 16.07.2018, Dr. X : • Syndrome de dépendance à l'alcool, utilisation continue - F10.25 • Syndrome de sevrage, sans complication - F10.30 • Suspicion dépression. Laboratoire : cf. copies ci-jointes. US abdominal du 29.06.2018 (effectué par le Dr. X à l'Imagerie médicale de la Gruyère) : signes de cholécystite aiguë non lithiasique (épaississement de la paroi, sludge), pas de dilatation du cholédoque. Laboratoire : cf copies. ECG du 07.06.2018 : rythme sinusal à 70/min, axe à 0°, pas d'onde Q pathologique, pas de signes d'ischémie active. Radiographie genou G et rotule G du 18.06.2018 : on retrouve une fracture peu déplacée de l'aileron externe de la rotule G. Pas de DS surajouté. Aspect ostéopénique diffus. Pincements articulaires fémoro-tibial, fémoro-patellaire avec remodelés dégénératifs des berges articulaires. Actuellement, persistance d'un épanchement intra-articulaire. Calcifications artérielles en projection du creux poplité. Clips chirurgicaux sur probable pontage. Avis du Dr. X, chirurgien orthopédiste : arrêt de l'immobilisation avec l'attelle Jeans. Laboratoire : cf copies en annexe. ECG d'entrée : RSR à 66 bpm, PR à 178 ms, QRS fins avec un axe à 10°, QTc à 427 ms, bonne progression de l'onde R avec une transition en V2, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, absence d'onde Q pathologique, de signe d'ischémie active et d'HVG. ECG de sortie : RSR à 60 bpm, PR à 146 ms, QRS fins avec un axe à 22°, QTc à 436 ms, bonne progression de l'onde R avec une transition en V3, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, absence d'onde Q pathologique, de signe d'ischémie active et d'HVG. Radiographie du thorax face/profil du 18.06.2018 : comparatif du 17.03.2011. Status post sternotomie avec cerclages intacts pour pontage aorto-coronarien. On retrouve une surélévation de la coupole diaphragmatique G évoquant une parésie/paralysie. Déformation costale latéro-thoracique G sur fracture ancienne en série (ct-scanner du 17.03.2011). Actuellement pas d'épanchement pleural surajouté visible. Le cœur semble de taille dans la norme, sans signe de décompensation. Lésions dégénératives du rachis. Test de marche des 6 minutes à l'entrée : distance parcourue 215 m. Test de marche des 6 minutes à la sortie : distance parcourue 320 m. Laboratoire : cf copies en annexe. ECG d'entrée : RSR à 70 bpm, PR à 148 ms, QRS fins avec un axe à 131° (déviation axiale droite), QTc à 504 ms, bonne progression de l'onde R avec une transition en V5, ST isoélectrique, QT allongé à 504 ms. ECG de sortie : RSR à 70 bpm, PR à 158 ms, QRS fins avec un axe à 88°, bonne progression de l'onde R avec une transition en V4. Onde T négative de V1-V6. QT allongé à 502 ms. RX thorax debout face/profil du 12.07.2018 : par rapport au comparatif du 05.07.2018, on retrouve une cardiomégalie des 4 cavités avec un épanchement pleural bilatéral prédominant du côté D, ainsi qu'une probable atélectasie para-cardiaque D, le tout d'aspect superposable. Pour le reste, l'examen est également superposable, avec notamment un status post sternotomie et mise en place d'un pacemaker bicaméral en position pectorale G. Echocardiographie orientée post-opératoire le 10.07.2018 : status post péricardectomie subtotale. Résidu de péricarde épaissi en regard du VD. Altération modérée de la FR du VD mais débit D/G à 0.98. Dysfonction septale sévère surtout dans sa portion basale et moyenne, responsable d'une réduction de la FEVG (47% - Simpson 4 cv et 2 cv). Oreillettes dilatées nettement. Valve mitrale : rapport E/a à 2.06 (doppler tissulaire non réalisable pour problème technique). Fuite mitrale de grade léger à modéré avec VC de 1.2 mm, favorisée par une dilatation de l'anneau avec défect de coaptation centro-valvulaire des 2 feuillets (feuillet antérieur épaissi et ballonnisant). Fuite pulmonaire légère et tricuspidienne importante sans grande vitesse de régurgitation (VR à 1.6 m/sec). VCI non dilatée à 16 mm et compliante (40%) aux mouvements respiratoires. Pas d'HTAP. A recontrôler à distance pour contrôle d'évolution. Test de marche des 6 minutes à l'entrée : distance parcourue 250 m (pas de tensiomètre dans la chambre). Borg 2-3/10. Test de marche des 6 minutes à la sortie : distance parcourue 450 m, FC repos 67 bpm, FC fin à 88 bpm, FC de récup 79 bpm, TA repos à 121/79 mmHg, TA fin à 142/81 mmHg. Borg 3-4/10. Laboratoire : cf copies en annexe. ECG d'entrée : RSR à 77/min, normo-axé, PR 150 ms, QTc 450 ms, QRS larges avec présence d'onde Q sur le territoire antéro-septal (V1-V3), ondes T négatives en V1-V5, I, aVL. Pas d'autre trouble de repolarisation. ECG de sortie : RSR régulier à 88/min, normo-axé à 15°, PR 150 ms, QTc 480 ms, QRS larges à 125 ms avec présence d'ondes Q sur le territoire antéro-septal (V1-V3, III, aVF), ondes T négatives aux précordiales, I, aVL. Pas d'autre trouble de repolarisation. Radiographie du thorax à l'entrée : cœur de volume dans la norme sans signe de décompensation. Égalisation de la vascularisation des apex pulmonaires superposable au 23.05.2017. Pas de foyer systématisé. Coupole diaphragmatique droite bilobée. Pas d'épanchement pleural. Ostéopénie sans fracture/tassement visible. Test d'effort du 04.07.2018 : test mené jusqu'à 66% de l'effort maximal, négatif sur les plans rythmique, clinique et fonctionnel. Test de marche des 6 minutes à l'entrée : distance parcourue 485 m. Test de marche des 6 minutes à la sortie : distance parcourue 570 m. Laboratoire : cf copies en annexe. ECG d'entrée : RSR à 85 bpm, normo-axé, PR à 120 ms, QRS fins, progression de l'onde R avec une transition en V4, ST isoélectrique, QTc à 460 ms. Présence d'une HVG avec un Sokolov à 3.99 mV. ECG de sortie : exactement superposable à l'ECG d'entrée, hormis une disparition des ondes T négatives en V5. Des ondes T négatives persistent en V6. RX thorax du 19.06.2018 : status post sternotomie pour l'intervention mentionnée ci-dessus. Cerclages intacts. Pacemaker à deux électrodes avec boîtier en position pectorale gauche et électrodes intactes. Epanchement pleural basal bilatéral à prédominance gauche. Pas d'autre signe de décompensation cardiaque hormis une discrète égalisation de la vascularisation pulmonaire. Pas de foyer parenchymateux surajouté visible. Ostéopénie. Pas de fracture/tassement des corps vertébraux. Test de marche des 6 minutes à l'entrée : distance parcourue 270 mètres. Test de marche des 6 minutes à la sortie : distance parcourue 366 mètres. Laboratoire : cf copies en annexe. ECG d'entrée : RSR à 90 bpm, PR à 198 ms, QRS fins avec un axe à 11°, bonne progression de l'onde R avec une transition en V4, QTc à 437 ms. ECG de sortie : RSR à 67 bpm, PR à 164 ms, QRS fins normo-axés à 23°, bonne progression de l'onde R avec une transition en V4, QTc à 417 ms. RX thorax face/profil du 22.06.2018 : par rapport au 29.12.2017, status post sternotomie. Status post mise en place d'une valve aortique prothétique dans ce contexte. Silhouette cardiaque dans la norme. Pas de signe d'insuffisance cardiaque. Pas de foyer pneumonique visible. Pas d'épanchement pleural. Holter le 27.06.2018 : tracé sans particularité. Holter le 09.07.2018 : tracé sans particularité. Test d'effort du 09.07.2018 : EE au tapis proxi-maximale, négatif sur les plans cliniques, électrique et rythmique. TB performance globale. TA profil retardé (post-opératoire). Test de marche des 6 minutes à l'entrée : distance parcourue 375 m. Test de marche des 6 minutes à la sortie : distance parcourue 440 m. Laboratoire : cf copies en annexe. ECG d'entrée : RSR à 92 bpm, PR à 200 ms, BAV du 1er degré, QRS fins avec un axe à 4°, QTc à 468 ms, transition de l'onde R en V5, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, absence d'onde Q pathologique, de signe d'ischémie active et d'HVG. ECG de sortie : RSR à 82 bpm, PR à 206 ms, BAV du 1er degré, QRS fins avec un axe à -2°, QTc à 445 ms, transition de l'onde R en V6, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, absence d'onde Q pathologique, de signe d'ischémie active et d'HVG. Radiographie du thorax face/profil du 29.06.2018 : par rapport au comparatif du 27.04.2018, on constate un status post sternotomie pour remplacement de la valve aortique avec l'apparition d'un petit épanchement pleural G. Cardiomégalie modérée, sans signe d'insuffisance cardiaque. Quelques épaississements bronchiques, mais pas d'image de foyer pulmonaire. Lésions dégénératives multi-étagées du rachis dorsal avec ostéophytose intersomatique et aspect cunéiforme modéré des corps vertébraux dorsaux inférieurs. Test de marche des 6 minutes à l'entrée : distance parcourue 420 m. Test de marche des 6 minutes à la sortie : distance parcourue 475 m. Laboratoire : cf copies en annexe. ECG d'entrée : RSR 75/min, intervalles PR 120 ms, QRS fins mais limites (120 ms) avec progression tardive et transition à V5, normoaxé, pas d'ondes Q, QTc 470 ms, T négatives en V4-V6. Radiographie du thorax du 21.06.2018 : cœur de taille à la limite supérieure de la norme avec un petit arrondissement des sinus costo-diaphragmatiques, compatible avec un épanchement pleural possiblement d'origine cardiaque. Désorganisation de la trame broncho-vasculaire avec des épaississements ainsi qu'un aplatissement des coupoles diaphragmatiques correspondant à des signes de BPCO. St/p sternotomie pour remplacement de la valve aortique ainsi que pour pontage aorto-coronarien. St/p mise en place d'un stent cardiaque. St/p OS au niveau de l'humérus proximal G avec le matériel partiellement visible. Pas de signe de pneumothorax. Test de marche des 6 minutes à l'entrée : distance parcourue 290 m. Test de marche des 6 minutes à la sortie : distance parcourue 380 m. Laboratoire : cf copies en annexe. ECG d'entrée : rythme électro-entrainé à 60 bpm. ECG de sortie : électro-entrainé, superposable à l'ECG d'entrée. Radiographie du thorax du 26.06.2018 : élargissement global de la silhouette cardio-médiastinale. Epanchement pleural de faible abondance au niveau du cul-de-sac costo-diaphragmatique gauche. Pas d'épanchement pleural à D. Status post cerclage et sternotomie. Pas d'image de foyer décelable de façon bilatérale. Pacemaker en place. Contrôle du pacemaker le 04.07.2018 : bon fonctionnement du PCMK avec adaptation cardio-rythmique et TA à l'effort normale. 88 % de la capacité fonctionnelle sont atteints. Test de marche des 6 minutes à l'entrée : distance parcourue 345 m. Test de marche des 6 minutes à la sortie : distance parcourue 510 m. Laboratoire : cf copies en annexe. ECG d'entrée : rythme en FA à 70 bpm, QRS fins avec un axe à -15°, QTc à 435 ms, bonne progression de l'onde R avec une transition en V3, ST isoélectrique, absence d'onde Q pathologique, de signe d'ischémie active et d'HVG. Ondes T négatives aux précordiales dans un contexte de péricardectomie. ECG de sortie : superposable à l'ECG de sortie. Radiographie du thorax face/profil du 26.06.2018 : élargissement global de la silhouette cardio-médiastinale. Pas d'épanchement pleural visible. Minime épaississement bi-basal de la trame broncho-vasculaire avec quelques lignes de Kerley de type B. Aorte déroulée et calcifiée. Status post cerclage et sternotomie. Lésions dégénératives de la colonne dorsale. Test de marche des 6 minutes à l'entrée : distance parcourue 265 m. Test de marche des 6 minutes à la sortie : distance parcourue 405 m. Laboratoire : cf copies en annexe. ECG du 12.06.2018 : rythme sinusal régulier à 70/min, axe normal, pas de signe d'ischémie active, pas d'onde Q pathologique, pas de signe d'hypertrophie du VG. Laboratoire : cf copies en annexe. Laboratoire : cf annexes. RX du pied entier droit : pas d'image de fracture visible. Discret hallux valgus. Discret surcroît d'opacité en projection de l'interligne articulaire MTP du 1er rayon. Le reste du status est sans anomalie.RX du pied entier gauche : pincement de l'interligne articulaire métatarsophalangienne avec ostéocondensation des berges articulaires. Discret hallux valgus. Pas d'image de fracture visible. Ostéophytose marginale (Dr. X). Laboratoire : cfr annexes. Adaptation de la dose. Contrôle biologique chez le médecin traitant le 16.07.2018. Laboratoire : cfr annexes. Avis et passage de Dr. X, chirurgien. Le patient aura, comme prévu, sa cure de hernie le 11.07.2018 par Dr. X, chirurgien. En cas de récidive, des conseils de réduction ont été donnés. En cas de non-amélioration, le patient reconsultera aux urgences. Laboratoire : cfr annexes. Avis et passage de Dr. X, cheffe de clinique. Recherche de CMV, EBV et VIH. La patiente refuse une hospitalisation pour une surveillance clinique. Traitement antalgique. Contrôle clinique et remise des résultats sérologiques le 10.07.2018 à la filière des urgences ambulatoires. Consultation en urgence si péjoration clinique. Laboratoire : cfr annexes. Contrôle laboratoire ce jeudi 26.07. Laboratoire : cfr annexes. Dafalgan et Oxynorm 10 mg buvable. Laboratoire : cfr annexes. Désinfection, anesthésie locale, débridement de la plaie, pansement Betatulle. Démarcage de rougeur. Pansement propre, tulle bétadiné, suivi chez le médecin traitant. Laboratoire : cfr annexes. Désinfection par Bétadine. Anesthésie locale par Rapidocaïne. Drainage. Méchage. Contrôle clinique en filière des urgences ambulatoires le 28.07.2018. Laboratoire : cfr annexes. ECG : cfr annexes. Avis de Dr. X, chef de clinique. Antalgie en réserve. Contrôle à la filière des urgences ambulatoires avec US des tissus mous à 09h00. Laboratoire : cfr annexes. Hydratation IV. Laboratoire : cfr annexes. Le patient est informé des résultats négatifs des sérologies d'hépatites A, B et C (immunité contre l'hépatite B). Avis et passage de Dr. X, médecin chef des urgences. Intervention brève sur sa consommation d'alcool. Le patient se rendra à la consultation du médecin traitant au courant de la semaine prochaine. Laboratoire : cfr annexes. Paracétamol sirop. Pédiatre de garde non joignable. Contrôle clinique chez le médecin traitant dès que possible à fixer par la patiente. Laboratoire : cfr annexes. RX : cfr ci-dessous. Désinfection, champage, anesthésie locale (Xilocaïne 1%). Incision, drainage avec extraction du corps étranger, lavage +++, tulle bétadiné, compresses, Cofix. Contrôle d'évolution locale en policlinique orthopédique le 30.07. Arrêt de travail. Laboratoire : cfr annexes. RX des pieds : cfr ci-dessous. Antalgie par Dafalgan et Brufen. Laboratoire : cfr annexes. RX du pouce droit face/profil : cfr ci-dessous. Avis orthopédique de Dr. X. Désinfection large à la Bétadine, anesthésie en bague à la Rapidocaïne, contre-incision de 2 cm de long sur la face dorsale du pouce en regard de l'interphalangienne, exploration de plaie ne retrouvant pas d'atteinte du tendon extenseur, pas de corps étranger visualisé, rinçage abondant à l'aiguille boutonnée avec NaCl, suture par 2 points simples d'Ethilon 4-0, pansement avec compresse et Cofix, support avec bretelle. Prochain contrôle à la consultation de Dr. X le 26.07.2018. Retour à domicile avec antalgie simple (Paracétamol 1g + Ponstan 500mg). Arrêt de travail jusqu'au 12.08.2018. Laboratoire : cfr annexes. Troponine H0 < 3, H1 3. ECG : cfr annexes. Traitement symptomatique. Laboratoire : cfr annexes. Troponines : H0 4 µg/l, H1 5 µg/l, H3 5 µg/l. ECG : RSR à 70 bpm, PR à 120 ms, QRS dans la norme avec un axe à 60° et un BBdx incomplet, QTc à 410 ms, bonne progression de l'onde R avec une transition en V3, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, absence d'ondes Q pathologiques. RX de thorax face/profil : silhouette cardio-médiastinale dans les limites de la norme. Quelques épaississements bronchiques, mais pas de foyer, d'infiltrat ni d'épanchement pleural (Dr. X). Laboratoire : cfr annexes. 1 cpr potassium effervette aux urgences. Contrôle chez le médecin traitant. Laboratoire : cfr en annexe. Sédiment urinaire : nitrites +, leucocytes +++, sang ++++. Laboratoire : copies en annexe. ECG du 22.05.2018 : RSR à 70 bpm, PR à 150 ms, QRS fins avec un axe à -20°, QTc à 460 ms, bonne progression de l'onde R avec une transition tardive en V4, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, absence d'onde Q pathologique. Radiographie de contrôle de l'épaule droite du 22.06.2018 : matériel d'OS en place. Fracture en voie de consolidation. Bonne congruence gléno-humérale. Acromion agressif déjà connu. Laboratoire : créat 121, glucose 6.5, Na 136, K 4.3, Ca corrigé 2.28, CRP < 5, leuco 9. ECG : RSR avec extrasystoles ventriculaires fréquentes chaque 3 battements, QRS fins avec axe à environ -10°, image de BBD incomplet, T négatifs en V1-2, III. CT cérébral et cervical (Dr. X) : fracture de l'aile du nez à gauche possiblement, fracture stable du mur antérieur de C7. IRM le 10.07.2018 : distorsion du ligament longitudinal antérieur entre C3 et D1, fx stable. Avis orthopédique (Dr. X) : pas d'attente ligamentaire grave, mise en place de minerve mousse pour immobilisation jusqu'au prochain rendez-vous à 3 semaines (pas de physiothérapie). Antalgie. Minerve rigide du 05.07.2018 au 11.07.2018. Minerve mousse dès le 11.07.2018. Minerve adaptée fournie par Orthoconcept le 13.07.2018. Prochain rendez-vous de contrôle le 02.08.2018 en orthopédie. Laboratoire : créat 129. Pas de syndrome inflammatoire. Lithémie à 0.79 mmol/L. Urines : Lc +++, nitrites -, cellules épithéliales ++. Probable contamination. ECG : • (au home) : tachycardie à QRS fins à 206/min, probable flutter auriculaire 2:1. • 1er aux urgences : flutter auriculaire à conduction variable à 113/min. Pas de trouble de la repolarisation. • 2ème aux urgences : RSR à 69/min avec bigéminisme auriculaire. PR 160 ms, QRS fins. Pas de trouble de la repolarisation. Hydratation IV et orale. Pas de traitement freinateur. Laboratoire : créatinine à 116 umol/l. FeUrée : 63%. CAVE surveillance créatinine car a reçu double dose de PC le 29.06.2018 !! Laboratoire : créatinine 61 µmol/l, Na+ 139 mmol/l, K+ 3.8 mmol/l, CRP 9 mg/l, leucocytes 11.1 G/l, Hb 154 g/l, D-dimères < 190 ng/ml. ECG : rythme sinusal régulier à 60/minute, normoaxé, PR < 200 ms, QRS fins, transition en V3, pas de sus- ni de sous-décalage ST, pas d'ondes T négatives, pas d'ondes Q, QTc 400 ms. Cf. annexes. Laboratoire : créatinine 88 µmol/l, Na+ 144 mmol/l, K+ 3.6 mmol/l, CRP 8 mg/l, leucocytes 14.6 G/l, Hb 149 g/l. Laboratoire : créatinine 94 µmol/l, Na+ 143 mmol/l, K+ 4.3 mmol/l, CRP < 5 mg/l, leucocytes 7.4 G/l, Hb 149 g/l, crase en ordre. Stix et sédiment urinaire : sang +++, érythrocytes 21-40/champ, leucocytes 3-5/champ, nitrites négatifs. Laboratoire : CRP < 5, leucocytes 10.3 g/l. Majoration de l'antalgie. Patient informé de reconsulter en cas de péjoration de la tuméfaction, état fébrile ou frissons. Laboratoire : CRP < 5 mg/L, leucocytes à 7.0 g/L, urée 5.1 mmol/L, créatininémie à 55 mcmol/L. Cf. annexes. Laboratoire : CRP < 5 pas de leucocytose, avec explication donnée par le médecin. Stix/sédiment : leuco, nitrites et sang négatifs. Dafalgan, Voltaren, Sirdalud 4 mg, Morphine 20 mg p.os aux urgences. Retour à domicile avec Dafalgan, AINS, Sirdalud, Tramal en réserve. Physiothérapie. Laboratoire : CRP à 10 mg/l, pas de leucocytes. Sédiment urinaire : présence de 3 croix de leucocytes, pas de nitrite, pas de sang. CT-scan de l'abdomen natif et injecté : le foie est de taille normale, de contours réguliers, de densité homogène. Aspect modérément hypotonique des voies biliaires : st/p cholécystectomie. St/p bypass. Le pancréas, la rate sont d'aspect normal. Hypertrophie modérée du rein D d'allure compensatrice. Loge rénale G vide. Pas de signe de diverticulite. Pas de liquide libre en intrapéritonéal. Quelques ganglions mésentériques infra-centimétriques peu nombreux. Vessie à parois fines, de densité homogène. CONCLUSION : pas de signe de diverticulite. Quelques ganglions au niveau du mésentère : probable adénite mésentérique modérée. Loge rénale G libre. St/p cholécystectomie. (Dr. X).Laboratoire : CRP à 25 mg/L. Sédiment urinaire : leucocyturie++, hématurie++ et flore bactérienne+++. Laboratoire : CRP à 38 mg/L, sans leucocytose. Cf. annexes. Laboratoire : CRP à 7 mg/L, leucocytose à 10.4 g/L. ECG : RSR, FC à 60 bpm, QRS fins à 92 ms avec un axe normal à 57°, PR à 140 ms, QTc à 394 ms, bonne progression de l'onde R avec une transition en V4, ondes T aplaties dans le territoire latéral de V4 à V6, DI et aVL, et en inférieur DII, DIII et aVF. Laboratoire : CRP à 8, prise de sang expliquée par le médecin. ECG : fréquence cardiaque à 79 bpm, rythme sinusal, régulier, PR <200 ms, QRS fin, axe à 60°, pas de surélévation du ST, onde T normale. Radiographie thorax : pas de foyer, explication donnée par le médecin. Tramal aux urgences avec soulagement immédiat. Majoration du traitement antalgique, antipyrétique. Conseil au patient : hydratation, repos. Le patient se représentera en cas d'inefficacité du traitement. Laboratoire : CRP 11 mg/L, leucocytes 9 G/L, VES à 24. Laboratoire : CRP 134 mg/L, leucocytes 16.5 G/L. Laboratoire : CRP 14 mg/L. Cf. annexes. Sédiment urinaire : dans la norme. Cf. annexes. Laboratoire : CRP 21 mg/L, leucocytes 22.2 G/L. Gazométrie artérielle. ECG : rythme sinusal régulier, sans signe d'ischémie aiguë, superposable au comparatif du mois de juin 2018. RX thorax : condensation basale droite. Stix/sédiment : leucos et nitrites négatifs. CT thoraco-abdominal : bronchopneumonie bilatérale. Dilatation de la vésicule biliaire sans signe de cholécystite, sans signe de lithiase au CT. Prélèvements microbiologiques : • hémocultures : négatives • uriculture : négatif Tienam puis Tazobac dès le 20.07 et jusqu'au 25.07.2018. • Zolpidem en susp. • diminution du Targin dès le 20.07.2018 • physiothérapie de mobilisation et respiratoire + prescription d'une physiothérapie en ambulatoire (9 séances) Rendez-vous le mardi 31.07.2018 à 11h45 avec Dr. X pour un suivi. Laboratoire : CRP 24 mg/L (91.5 mg/L le 05.07, 52 mg/L le 06.07), leucocytes 13.9 G/L (13.8 G/L le 05.07, 12 le 06.07), K+ 4.7 mmol/L, Na+ 136 mmol/L, créatinine 63 µmol/L. Cf. annexes. Laboratoire : CRP 275, leucocytes 17.2. Avis Dr. X : pas d'abcès malléolaire. Co-Amoxi 2.2 g 3x/jour du 04.06 au 21.06. Clindamycine 600 mg i.v. 3x/jour, du 04.06 au 07.06 selon avis infectiologique (Dr. X). Laboratoire : CRP 43 mg/L et leucocytes à 11 G/L. Stimulation aux boissons. Traitement symptomatique. Laboratoire : CRP 45, Lc 12, Hb 168. CT scan cervico-facial : abcès probablement péri-amygdalien gauche postérieur prolongé dans l'espace parapharyngé gauche de 17 x 20 x 55 mm avec déplacement des structures vers la gauche. Pas d'adénopathie. Espace rétro-pharyngé sans collection. Le 24.07.2018 : amygdalectomie bilatérale et drainage abcès parapharyngé et péri-amygdalien gauche. Laboratoire : CRP <5, leucocytose 12.5 G/L. Primperan 10 mg 3x/j, Tanganil 500 ml 3x/j, dose unique de Solumédrol 125 mg. Audiogramme tonal et VHIT le 09.07.2018. Laboratoire : CRP <5, leucocytes 10.8 G/L, tests hépatiques dans les normes, avec explication donnée par le médecin. Test de grossesse urinaire négatif. US abdominal : hyperéchogénicité du muscle grand droit adjoint à la ligne médiane, compatible avec un hématome, pas de déhiscence de la ligne médiane. Appendice visualisé, pas d'adénopathie, minime lame de liquide libre dans le Douglas pouvant être physiologique. Dafalgan, AINS. Primperan 10 mg i.v. Laboratoire : CRP 5 mg/L, leucocytes 11 G/L, tests hépato-pancréatiques sp. ECG : régulier, sinusal à 73/min sans trouble de ST. Laboratoire : CRP <5 mg/L, leucocytes 12.9 G/L. Sédiment urinaire : leucocytes +, nitrites négatifs, sang 6-10 érythrocytes. Laboratoire : CRP <5 mg/L, leucocytes 13.6 G/L, ASAT 117 U/L, ALAT 74 U/L. Sédiment urinaire : sans particularité. ECG : rythme sinusal et régulier à 75/min, axe QRS à 80°, PR 160 ms, QRS 80 ms, QTc 426 ms, segment ST isoélectrique, onde T physiologique. US abdominal complet natif : le foie est de taille et de morphologie normales. Pas de lésion focale échographiquement décelable. Pas de dilatation des voies biliaires intra- ou extra-hépatiques. Vésicule biliaire aux parois discrètement épaissies (max 4.5 mm), au contenu liquidien, anéchogène. Pas de douleurs au passage de la sonde. Flux veineux porte hépatopète. Veines sus-hépatiques perméables, de flux hépatofuge. Pancréas partiellement visualisé, sans particularités. Rate de taille et de morphologie normales (102 mm de plus grand axe). Rein droit de 117 mm et rein gauche de 119 mm de plus grand axe. Bonne différenciation cortico-médullaire. Pas de dilatation des voies urinaires excrétrices. Lésion kystique de 22 x 14 mm au sein du rein droit (kyste Bosniak I). Vessie presque vide, inexplorable. Aorte abdominale de calibre normal (17 mm de diamètre). Pas de liquide libre en quantité significative dans l'abdomen. CONCLUSION : hormis un discret épaississement des parois de la vésicule biliaire (indolore), US abdominal dans les limites de la norme. Pas de cholélithiase (Dr. X). Laboratoire : CRP <5 mg/L, leucocytes 4.9 G/L. Cf. annexes. Laboratoire : CRP 53, INR 1.3, TP 55, NT proBNP 172, bilirubine directe 9.2, bilirubine totale 21.6. US abdominal aux urgences (Dr. X) : foie multilobulé avec une lésion hypoéchogène, ascite +++ dans les 4 quadrants. RX thorax. ECG : RSR à 97 bpm, PR 160 ms, QRS fins, QTc 432 ms. Sédiment et spot urinaire : demandés. Ponction d'ascite aux urgences : retrait de 4L d'un liquide citrin, légèrement trouble, sans sang. Demande cytologie, pathol, culture, répartition, albumine, protéines : A PISTER. Attitude : • poursuite de l'Aldactone 50 mg • introduction de Torasemide 10 mg • Konakion 10 mg prescrit pour l'étage • hospitalisation en médecine pour investigations (demander US abdominal) • laboratoire de contrôle prévu le 31.07.2018 avec HAV HCV HBV • Demande US abdominal pour le 31.07.2018 Laboratoire : CRP 6, pas de leucocytose, tests hépatiques et pancréatiques dans les normes. Test de grossesse urinaire négatif. Stix/sédiment : leucos et nitrites négatifs (avec explication donnée par le médecin). Pantozol, Dafalgan, Novalgine, Tramal en réserve. Laboratoire : CRP 62 mg/L, prise de sang expliquée par le médecin. Radiographie hanche gauche face/profil, avec explication donnée par le médecin. CT hanche gauche injecté. Avis orthopédique (Dr. X/Dr. X). Antalgie et AINS. Physiothérapie. Charge selon douleur et canne anglaise. Contrôle chez médecin traitant. Laboratoire : CRP 64 mg/L, bilirubine totale 20.6, bilirubine directe 10.9. ECG : RSR à 59 bpm, segments ST isoélectriques. RX thorax : pas de foyer. CT abdominal injecté (rapport oral, Dr. X) : iléite droite au niveau de la jonction de l'anastomose iléo-colique avec dilatation jusqu'à 31 mm de diamètre (subiliéus), infiltration et adénopathies en regard ainsi qu'une prise de contraste au niveau du péritoine. Séquences tardives montrent une nouvelle lésion suspecte dans le foie (segment 4B) de 3 cm (hypodense et mal délimitée). Avis chirurgical (Dr. X) : pas d'indication chirurgicale, discuter avec les oncologues. Avis oncologique (Dr. X) : iléite possiblement sur chimiothérapie, surveillance (pas d'antibiothérapie d'emblée).Attitude : • hospitalisation en médecine interne pour surveillance clinico-biologique • pas de mise à jeûn d'emblée • si péjoration, discuter • prochain laboratoire de contrôle prévu le 02.08.2018 Laboratoire : CRP 64 mg/l, bilirubine totale 20.6, bilirubine directe 10.9 ECG : RSR à 59 bpm, segments ST isoélectriques Rx thorax : pas de foyer CT abdominal injecté (rapport oral, Dr. X) : iléite droite au niveau de la jonction de l'anastomose iléo-colique avec dilatation jusqu'à 31 mm de diamètre (subiliéus), infiltration et adénopathies en regard ainsi qu'une prise de contraste au niveau du péritoine. Séquences tardives montrent une nouvelle lésion suspecte dans le foie (segment 4B) de 3 cm (hypodense et mal délimitée). Avis chirurgical (Dr. X) : pas d'indication chirurgicale, discuter avec les oncologues Avis oncologique (Dr. X) : iléite possiblement sur chimiothérapie, surveillance (pas d'antibiothérapie d'emblée) Attitude : • hospitalisation en médecine interne pour surveillance clinico-biologique • pas de mise à jeûn d'emblée • si péjoration, discuter • prochain laboratoire de contrôle prévu le 02.08.2018 Laboratoire : CRP 7 mg/l, les autres sp. Laboratoire : CRP 70 mg/l, pas de leucocytose. Laboratoire : CRP 71 mg/l, leucocytes 12.9 G/l. Cf. annexes. Laboratoire : CRP 73 mg/l sans leucocytose, D-Dimères 455 ng/ml. Laboratoire : CRP 9, Leuco 12.7. Hydratation NaCl 1000 ml aux urgences. Retour à domicile avec conseils sur l'hygiène afin d'éviter une transmission, Bioflorin et Imodium en réserve. Laboratoire : dans la norme. Cf. annexes. Sédiment urinaire : dans la norme. Cf. annexes. Test de Schellong : négatif. ECG : RSR à 80 bpm, PR à 150 ms, QRS dans la norme avec un axe à 40°, QTc à 430 ms, bonne progression de l'onde R avec une transition en V3, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, repolarisation précoce en V2 et V3, onde T négatives isolées en III, absence d'ondes Q pathologiques. Cf. annexes. Laboratoire : dans la norme (tests hépato-pancréatiques dans la norme). Cf. annexes. Sédiment urinaire : dans la norme. Cf. annexes. Laboratoire : D-Dimères à 847 ng/mL. Cf. annexes. ECG : cf. annexes. Score de Genève 6. CT-scan thoracique : décrit ci-dessous. Laboratoire : D-dimères 8000 ng/ml. Doppler de la veine fémoro-poplitée gauche et veine jambe gauche (Thrombus) : les veines profondes de la racine de la cuisse, de la cuisse, du creux poplité et du mollet sont visibles, comprimables sans argument pour une thrombose veineuse profonde. La veine grande saphène est suivie sur toute sa longueur, perméable, comprimable, sans argument pour une thrombose. Ectasie de la face antérieure de la cuisse. Actuellement, pas de thrombophlébite superficielle décelable. Au niveau du chef latéral du quadriceps, les veines musculaires sont visibles, comprimables. Pas d'argument pour un hématome au sein des parties molles. Pas d'infiltration liquidienne des tissus graisseux sous-cutanés. CONCLUSION : absence de thrombose veineuse profonde ou de thrombose veineuse superficielle décelable du membre inférieur gauche et notamment de la cuisse. (Dr. X). Laboratoire : discret syndrome inflammatoire, avec explication donnée par le médecin. Sédiment urinaire : propre. Consilium gynécologique : CTG normal, pas de suspicion d'infection gynécologique, prélèvement à pister. Avis (Dr. X) : la présence d'un pic fébrile isolé n'évoque pas d'infection compliquée à Clostridium, nous préconisons la poursuite du traitement, reconsultation en cas de mauvaise évolution. Attitude : • hydratation. • pas de modification du traitement. • reconsulte en cas de mauvaise évolution. Laboratoire : en annexe Laboratoire : en annexe Laboratoire : en annexe CT abdomen natif et injecté du 16.07.2018 : Examen réalisé avant et après injection de 110 ml de Xenetix 300. Le foie est de taille, de configuration et de densité normales, sans lésion focale mise en évidence. Vésicule biliaire à contenu hypodense homogène, sans signe inflammatoire. Absence de dilatation des voies biliaires intra et extra hépatiques. Le pancréas, la rate et les reins sont sans particularité. Fines calcifications de la surrénale gauche sans épaississement notable. La surrénale droite est sans particularité. À l'exception d'une coprostase colique, les structures digestives sont sans particularité, il n'y a notamment pas de distension ni d'anomalie du rehaussement des parois digestives. Absence d'adénopathie mésentérique ou rétropéritonéale. Pas de liquide ni d'air libre. Varicocèle gauche avec dilatation de la veine spermatique sur tout son trajet, sans obstruction mise en évidence. Ganglions inguinaux de 9 mm. Hernie ombilicale à contenu graisseux à travers un collet de 4 mm non compliquée. En raison d'un examen réalisé sans administration orale ou rectale de produit de contraste, une éventuelle lésion tumorale digestive intra-luminale ne peut pas être exclue, néanmoins on ne note pas d'épaississement digestif suspect. Sur les coupes passant par l'étage thoracique, on met en évidence quelques discrets troubles ventilatoires, sans autre particularité. Le cadre osseux est dans la norme, et on ne voit en particulier pas de lésion suspecte de néoplasie. Laboratoire : en annexe CT thoracique du 23.07.2018 : Examen relativement superposable au comparatif. Absence d'embolie pulmonaire visualisée. Emphysème marqué avec présence d'une volumineuse bulle de l'apex pulmonaire droit exerçant un phénomène compressif sur le lobe moyen et le lobe inférieur droit. Image de bronchopneumonie lobaire inférieure droite ; diminution de la condensation lobaire moyenne. Absence de lésion néoplasique visible sous réserve de ces condensations. Stabilité de l'épanchement pleural droit. Rx thorax et CT thoracique natif et injecté du 25.07.2018 : Absence d'embolie pulmonaire. Drain pleural droit bien positionné ; l'épanchement pleural a diminué en taille. Apparition d'un petit pneumothorax antérieur droit d'11 mm d'épaisseur. Aspect superposable des multiples bulles d'emphysème ddc. Pas d'œdème de ré-expansion. Pour le reste, examen superposable au comparatif. Rx thorax le 26.07.2018 : S/p mise en place d'un Pigtail dont l'extrémité distale se situe à la base pulmonaire droite. Disparition du pneumothorax mesurant 18 mm d'épaisseur à la radiographie du 25 juillet. Diminution de l'épanchement pleural droit avec meilleure expansion pulmonaire. Le reste de l'examen est superposable aux comparatifs. Rx thorax le 30.07.2018 : pas de pneumothorax Laboratoire : en annexe CT-cérébral du 07.07.2018 : Citernes basales et mésencéphaliques et système ventriculaire de morphologie normale. Calcifications physiologiques et structures médianes de position normale. Pas d'altération des sillons cérébraux. Absence d'hémorragie intra-parenchymateuse ou sous-arachnoïdienne. Pas de prise de contraste pathologique aux étages supra et infra-tentoriels. Bonne opacification des sinus veineux intra-crâniens. Bonne perméabilité du polygone de Willis. Pas de lésion focale parenchymateuse. Pas de collection sous-durale. Sinus para-nasaux, oreilles moyennes et cellules mastoïdes libres. Probable pilomatricome pariétal droit. IRM-cérébrale du 09.07.2018 : Examen considéré dans les limites de la norme. Les quelques hyperintensités de signal T2 FLAIR dans la substance blanche sont vraisemblablement d'origine dégénérative vasculaire. Laboratoire : en annexe Rx thorax du 12.07.2018 : Cardiomégalie. Épanchement pleural droit de moyenne abondance et à gauche de faible abondance avec opacités bi-basal, dd : foyer dd : atélectasie sous-jacente à l'épanchement. Discrets infiltrats aux bases parlant pour des signes d'insuffisance cardiaque décompensée. Attitude scoliotique sinistro-convexe. CT thoracique natif et injecté du 13.07.2018 : Les structures cardio-vasculaires se présentent normalement, sans dilatation des cavités cardiaques ni altération athéromateuse visible. Pas d'embolie pulmonaire mise en évidence. Épanchement péricardique quasi-circonférentiel, épargnant l'apex, mesuré au plus épais à 11 mm d'épaisseur, sans net rehaussement des feuillets péricardiques. Absence d'adénopathie médiastinale ou hilaire, de même que dans les creux sus-claviculaires ou axillaires. Le parenchyme pulmonaire contient quelques épaississements interstitiels aux deux bases, ainsi que des atélectasies partielles aux bases, au contact d'un épanchement pleural bilatéral d'importance modérée. Absence de micronodule suspect. Les coupes passant par l'étage abdominal ne démontrent pas d'anomalie notable. Le cadre osseux présente des discrètes altérations dégénératives, avec une ostéophytose antérieure du rachis dorsal et des irrégularités des plateaux vertébraux de façon étagée, sans lésion suspecte. Pas de fracture. Echocardiographie transthoracique du 13.07.2018 (Dr. X) : Ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 65 %. Aorte normale. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Pas d'insuffisance aortique. Valve mitrale normale. Absence d'insuffisance mitrale. Fonction diastolique normale. Oreillette gauche modérément dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide minime (grade 1/4). Valve pulmonaire normale. Minime épanchement péricardique localisé postérieur, latéral, rétro-auriculaire gauche et rétro-auriculaire droit. Bonne tolérance hémodynamique. Rx mains et pieds le 13.07.2018 : Pas d'élément radiographique en faveur d'une maladie inflammatoire touchant les mains ou les pieds. Laboratoire : en annexe Rx-Thorax du 07.07.2018 : Silhouette cardio-médiastinale sp. Trachéostomie de position inchangée. Lignes de Kerley avec flou périhilaire compatibles avec une décompensation cardiaque. Opacités para-hilaires supérieures gauches pouvant correspondre à des foyers infectieux. Récessus costo-diaphragmatiques libres. Laboratoire : en annexe Rx-thorax du 11.07.2018 : Étalement de la silhouette cardio-médiastinale en probable rapport avec la position versus cardiomégalie. Calcifications du bouton aortique. Déroulement de l'aorte thoracique. Probable épanchement pleural bilatéral. Le parenchyme pulmonaire présente un épaississement de l'interstitium péri-broncho-vasculaire en rapport avec une surcharge cardiaque. Pas de foyer visible. Status post multiples cyphoplasties. Les parties molles extrathoraciques sont sans particularité. Laboratoire : eosinophilie relative Recherche dans les selles de parasites intestinaux Laboratoire : ferritine, folate, B12, TSH dans la norme Si persistance en ambulatoire, évoquer un syndrome myélodysplasique débutant Laboratoire : folates à 4.8 mg/ml Substitution vitamine D3 et acide folique per os Laboratoire : glycémie à 10.5 mmol/L, créatininémie à 103 mcmol/L, urée à 11.6 mmol/L, Na+ 142 mmol/L, K+ 3.4 mmol/L, pas de syndrome inflammatoire CRP <5 mg/L, leucocytes à 9.9 g/L, tests hépato-pancréatiques alignés. Cf. annexes. ECG : RSR à 70/minute, normoaxé, PR 200 ms, QRS fins, transition en V3 pas de sus- ni de sous-décalage ST, onde T négative isolée en DIII, onde Q isolée en DIII. Cf. annexes. Laboratoire : glycémie à 8.3 mmol/L, urée à 12.1 mmol/L, créat à 116 mcmol/L, Hb 103 g/L, Na+ à 132 mmol/L, CRP à < 5 mg/L, pas de leucocytose, bilan hépatique aligné. Cf. annexes. ECG : RSR, FC à 54 bpm, QRS fins à 86 ms avec un axe normal à 47°, PR à 182 ms, QTc à 471 ms, pas d'onde Q pathologique, bonne progression de l'onde R avec une transition en V4, modifications non-spécifiques de phase terminale en V3, pas de signe d'HVG. Cf. annexes. Test de Shellong : négatif. Laboratoire : Hb 141 g/l (134 g/l le 23.07). Laboratoire : Hb 155 g/l, leucocytes 9 G/l, CRP 6 mg/l, créatinine 63 µmol/l. Bilirubine totale 11.7 µmol/l, conjuguée 4 µmol/l. Laboratoire : Hb 167 g/l, leucocytes 11.1 G/l, CRP 16 mg/l, ASAT 40 U/l, ALAT 110 U/l, PAL 97 U/l, GGT 68 U/l, bilirubine dans les normes, lipase 35 U/l, amylase 34 U/l. Pas de trouble électrolytique, créatinine 81 µmol/l. CT abdominal injecté : le foie est de taille normale, de contours réguliers, de densité basse : un foie de stéatose. Pas de dilatation des voies biliaires intra ou extra-hépatiques. Tronc porte perméable. Le pancréas, la rate et les reins sont sp. Pas de liquide libre en intrapéritonéal. On trouve un appendice rétro-cæcal mesuré à 8 mm, sans densification majeure de la graisse avoisinante associé à quelques ganglions inflammatoires infra-centimétriques. CONCLUSION : appendice mesuré à 8 mm sans véritable densification de la graisse, associé à quelques ganglions mésentériques : appendicite débutante ? A confronter aux données cliniques ou biologiques (Dr. X). Laboratoire : Hb 86 g/l le 16.07.2018 Hémocultures le 16.07.2018 : négatives Ammoniémie le 18.07.2018 : 83 umol/l Trouble de la crase : TP 46 sec, Facteur V 55 %, fibrinogène 1,1 g/l Cathéter artériel radial gauche du 16.07.2018 au 17.07.2018 IOT le 16.07.2018 CK II OGD le 16.07.2018 (Dr. X) : 5 varices oesophagiennes de stade II. Mise en place de 5 ligatures. Pas de saignement actif. OGD de contrôle le 25.07.2018 : 2 varices oesophagiennes cicatrisées et 3 varices de type II non traitées. Mise en place de 7 ligatures (à double) sur 4 varices dont 3 encore non traitées. Gastropathie congestive compatible avec une hypertension porte dans la région sous-cardiale et le corps gastrique. Pantozol 80 mg i.v. puis 8 mg/h du 15.07.2018 au 17.07.2018 puis 40 mg 1x/jour dès le 17.07.2018, Octréotide 50 mcg puis 25 mcg/h du 15 au 19.07.2018, Konakion 10 mg du 15 au 25.07.2018, Indéral 5 mg 2x/jour dès le 17.07.2018. Ceftriaxone du 16.07.2018 au 17.07.2018 puis Norfloxacine 400 mg 2x/jour du 17.07.2018 au 22.07.2018. 1 PFC et 1 concentré plaquettaire le 16.07.2018. Consultation anesthésiologie le 07.08.2018 pour OGD. OGD de contrôle le 13.08.2018. Laboratoire : HbA1C dans la norme, glycémies dans la norme. Substitution Acide folique dès le 16.07.2018 pour un mois. Substitution Vitamine B12 dès le 16.07.2018 (1000 ug sc 1x/j x1sem, 1x/sem x 1mois, 1x/mois x 6mois). Antalgie par Lyrica dès le 16.07.2018 (à majorer progressivement). Laboratoire : hémoglobine sp. Cf. annexes. Avis gynécologique de Dr. X. Consultation chez Dr. X le jour même. Le rapport de consultation de Dr. X transmis plus tard. Laboratoire : hémogramme N - absence de leucocytose - CRP en baisse 78 mg/l - créatinine 82 µmol/l - Na 136 mmol/l - K 3.3 mmol/l. Coproculture : en cours. Hémoculture : en cours. Laboratoire : hémogramme normal - absence de leucocytose - CRP < 5 mg/l - créatinine 50 µmol/l - électrolytes normaux - bilirubine directe 7.3 U/l - lipase 92 U/l - reste des tests hépatico-pancréatiques normaux. Vitamine B12 772 - acide folique 6.2 - Vitamine D en cours. TSH en cours - BHCG 0. Sédiment urinaire : leucocyturie asymptomatique. Laboratoire : hémogramme normal. Absence de leucocytose. CRP < 5 mg/l. Fonction rénale et électrolytes normaux. Cf. annexes. Radiographie de la jambe droite : pas d'image de fracture visible. Les rapports anatomiques sont conservés. Calcification dystrophique vasculaire en projection des parties molles. (Dr. X). Laboratoire : hypoNa 133 mmol/L normo-osmolaire. ECG : rythme sinusal à 68 bpm, normoaxé à 58°, PR 184 ms, QRS 90 ms, QTc 406 ms ; sus-décalage inframillimétrique au niveau de dII, dIII, aVF et V5-V6 (connu), transition de l'onde R en V4.Laboratoire : positif au niveau tensionnel, sans symptômes. Laboratoire : INR 2,2, Hb 134 g/l., avec explication donnée par le médecin. Hydratation NaCl 0.9%. Mouchage puis Rapid Rhino ant/post 7.5 cm. Ablation chez l'ORL le 09.07 ou 10.07.18. Sa fille est informée de prendre contact avec l'ORL le 09.07 au matin. Laboratoire : Lc 12.6, CRP 43 Rx thorax : pas de foyer franc Gazométrie : acidose mixte métabolique et respiratoire (pH 7.27, bic 24 mmol/l), hypoxémie (7.3 kPa) et hypercapnie (7.1 kPa) Culture d'expectoration le 12.07.2018 : Pseudomonas aeruginosa multi-sensible Avis infectiologique (Dr. X) le 12.07.2018 : Pas d'antibiothérapie pour le moment. En cas d'état fébrile, couverture par Meropenem. Avis néphrologique le 13.07.2018 : Au vu du syndrome inflammatoire à la hausse, antibiothérapie par Meropenem et corticothérapie par Prednisone dès le 13.07.2018 Hémodialyse le 12 et le 13.07.2018 VNI depuis le 12.07.2018 Oxygénothérapie Physiothérapie respiratoire Meropenem 500 mg 2x/j du 13.07.2018 au 14.07.2018 Prednisone 20 mg 1x/j du 13.07.2018 au 18.07.2018 Laboratoire : Lc 15, CRP <5. Pas de perturbation des tests hépatiques. Crase dans la norme. Gazométrie : • 1e : lactates 2.8. • 2e : acidose métabolique à 7.34. Lactates 7.6mmol/L. • 3e : pH 7.36. Lactates 5.3. CT Abdominal : Pas d'ischémie mésentérique. Pas de signe d'infection abdominale. Occlusion de l'artère iliaque Seresta 90 mg aux urgences Benerva 300 mg IV Hospitalisation aux SI Laboratoire : Lc 15.4 G/l, CRP 312 mg/l Hémocultures (2 paires) : stériles Sédiment urinaire : Lc +++, Nitrites nég Cultures d'urines chez médecin traitant (Labo RISCH Bern) : E.Coli multisensible Cultures d'urines post 48h d'antibiothérapie : négatifs US voies urinaires (Dr. X) : très probable foyer de néphrite à droite avec discrète infiltration de la graisse CT abdominal (Dr. X) : aspect d'un foyer de néphrite à droite. Pas de signe de pyélonéphrite emphysémateuse Rocéphine 2g IV 1x/jour du 16.07 au 18.07.2018 avec relais Ciprofloxacine 500 mg 2x/j du 19.07 au 22.07.2018 Laboratoire : LC 17.4 G/L. Ethanolémie 0.0. Urines : positive aux benzodiazépines et cannabis. ECG : RSR à 74/min, PR 120 ms, QRS fins. Image de repolarisation précoce avec sus-décalage ST en V2 à V5. Avis psychiatrique (téléphonique) : Transfert au CPNVD Yverdon sous PAFA en ambulance. Laboratoire : Leuco 13.8, Hb 117 g/l, Tc 130 G/l, CRP <5 Stix urinaire : sang ++, prot ++, nitrites + Uricult en cours CTG : R-NP US obstétrical : Bonne vitalité fœtale, Manning 10/10, ILA normal 10, dopplers ombilicaux normaux, placenta antérieur normalement inséré, pas d'hématome retro-placentaire US abdominal : pas d'anomalie des voies urinaires. Laboratoire : leucocytes à 11.6 G/l. Laboratoire : leucocytes dans la norme, CRP 19 mg/l (versus 73 mg/l lors du diagnostic). Cf. annexes. Laboratoire : leucocytes 10.6 G/l. US du système urogénital : le rein droit est de taille normale, mesurant 116 mm de grand axe, bonne visibilité des cavités excrétrices droites avec un bassinet mesuré à 12 mm en antéro-postérieur, sans véritable mise sous tension significative des calices supérieurs, moyens et inférieurs. Très discrète lame de liquide péri-rénale droite. L'uretère, exploré dans sa partie lombaire proximale, ne met pas en évidence de calcul. Le reste des segments urétéraux est difficile à explorer, en rapport aux interpositions coliques. La vessie, en semi-réplétion, est d'échostructure homogène. Pas d'image de calcul à la jonction urétéro-vésicale. L'index de résistance au niveau rénal droit est mesuré à 0.75. Le rein gauche est de taille normale, de contours réguliers, sans dilatation des cavités excrétrices. Pas de liquide libre en intrapéritonéal. CONCLUSION : bonne visibilité des cavités excrétrices droites, sans calcul décelable, avec un bassinet mesuré à 12 mm. L'uretère n'est pas exploré en totalité, en rapport avec les interpositions digestives. Calcul enclavé non visible versus calcul éliminé ou autre élément compressif sur l'arbre urinaire ? Un avis gynécologique est souhaitable (Dr. X). Laboratoire : leucocytes 11.6 G/l, CRP 88 mg/l. Cf. annexes. Laboratoire : leucocytes 13.3 G/l (16.6 le 19.05), CRP 49 mg/l (9), Hb 143 g/l. Tests hépato-biliaires en ordre, lipase 23 U/l, amylase 65 U/l. RX de thorax face : par rapport au 19.05.2018, apparition d'une opacité alvéolaire basale gauche, avec bronchogramme aérique. Cette opacité prend en partie les traits d'une lésion nodulaire en surprojection du diaphragme à gauche. Le tout pourrait faire évoquer un foyer débutant. À la base droite, pas de lésion nodulaire suspecte (Dr. X). Laboratoire : leucocytes 19.7 G/l avec CRP <5 mg/l. Laboratoire : leucocytes 5.6 G/l (9.2 G/l le 27.07), CRP 45 mg/l (127 mg/l). Laboratoire : leucocytes 6.5 G/l, CRP <5 mg/l. Cf. annexes. Laboratoire : leucocytes 6.5 G/l, CRP 5 mg/l. Cf. annexes. Laboratoire : leucocytose à 12.9 G/l, CRP 149 mg/l, D-dimères 10673 ng/ml. ECG : rythme sinusal à 95 bpm, normoaxé, PR 126 ms, QRS 82 ms, QTc 425 ms ; transition de l'onde R en V3. Doppler de veine jambe gauche (Thrombus) : thrombose veineuse étendue, touchant déjà la partie distale de la veine iliaque externe et s'étendant aux veines fémorales commune, superficielle, poplitée, tibiale postérieure, tibiale antérieure et péronière, jusqu'en distalité. Le thrombus paraît par endroit déjà hyperéchogène, compatible avec un phénomène subaigu. CONCLUSION : thrombose veineuse profonde : thrombose veineuse profonde du membre inférieur gauche (Dr. X). Laboratoire : leucocytose à 18.8 g/L, reste des valeurs alignées. CT cérébral natif et CT sinus/massif facial natif : on trouve une plage hypodense basi-frontale gauche d'allure séquellaire en rapport avec un traumatisme crânien ancien. Fracture pariéto-occipitale droite ancienne. Pas d'hémorragie méningée. Pas de collection hématique juxta-osseuse ou intra-parenchymateuse. Les structures médianes sont en place. Pas d'autre anomalie décelable d'allure traumatique du massif facial. CONCLUSION : plage hypodense basi-frontale gauche d'allure ancienne. Fracture pariéto-occipitale droite ancienne. Pas de lésion traumatique d'allure récente. (Dr. X). Laboratoire : leucocytose à 21 G/l et CRP à 7 mg/l. Laboratoire : leucocytose à 25 G/l, CRP <5 mg/l. Sédiment urinaire : leucocytes présents. Laboratoire : NA 125 mmol/l Spot urinaire : Na 85 mmol/l, Osmolalité 269 mosmol/kg Furosémide Restriction hydrique Laboratoire : NT pro-BNP : 8381, présence de schizocytes au labo Urine : purée de leucocytes, pas de nitrites, pas d'Ec glomérulaires Ultrason des voies urinaires : pas de dilatation des voies urinaires Culture urines le 27.06.2018 Récolte d'urine sur 6 h le 27.06.2018 Lysozyme (Nég), Beta-NAG (22.5 U/l) Eosinophilurie nég ANCA, cryoglobuline, FAN, FR : nég anti-GBM : en cours HIV HCV HBV : nég Electrophorèse des protéines : gammapathie monoclonale IgM lambda 8 voir problème dédié NaCl 1500 ml en 3h aux urgences, puis 1000 ml/24h à l'étage stop Cosaar et Physiotens - remplacé par Amlodipine 5 mg selon avis néphrologique Consilium Néphrologue (Dr. X) le 26.06.2018 Stop Xarelto Laboratoire : NT ProBNP 2024 ng/l Gazométrie RX thorax le 14.07.2018 : surcharge, cardiomégalie (assis au lit) Torem 5 mg dès le 15.07.2018 Laboratoire : NT proBNP 3400 ng/l Radiographie du thorax 03.07.2018 : redistribution vasculaire, léger épanchement pleural D ECG 04.07.2018 : fibrillation auriculaire à 97/mn ECG 09.07.2018 : flutter atypique 2/1 à 119/mn Avis cardio (Dr. X) le 04.07.2018 : contrôler TA et FC, pas de nouvel ETT pour le moment, ni d'autre bilan sauf si évolution défavorable. Indication à une cardioversion électrique.Cardioversion électrique le 10.07.2018 : 100J, récupération d'un rythme sinusal Furosémide 20 mg 2x/j du 03.07 au 05.07.2018 avec relais Torasémide 10 mg 1x/j dès le 06.07.2018. Mis en suspens de Amiodarone 200 mg 1x/j et majoration du Beloc jusqu'au 175 mg du 05.07 au 10.07.2018. Reprise du Metoprolol 50 mg et Cordarone 200 mg le 11.07.2018 • Consultation CINACARD • Physiothérapie • Réadaptation à l'HFR Billens le 12.07.2018 Laboratoire : NT-pro BNP 8000, Troponines 1er train 20 ng/l, 2ème 18 ng/l ECG le 13.07.2018 : FA à réponse ventriculaire rapide 109 bpm, QRS fins, normo-axés, trouble de la repolarisation avec apparition sous décalage ST et onde T nég en V5 (déjà présent en V6, II, III, AvF, I aVL en juin 2017) RX thorax le 13.07.2018 US cardiaque le 16.07.2018 (Dr. X) Lasix i.v. du 13.07 au 15.07.2018 Torem p.o. dès le 16.07.2018 Digoxine du 13.07 au 16.07.2018 Majoration du Metozerok dès le 17.07.2018 Aldactone dès le 17.07.2018 Coversum dès le 17.07.2018 Laboratoire : ntProBNP 97 Consilium angiologique le 17.07.2018 (Dr. X) Bandage élastique des jambes dès le 13.07.2018 Poursuite du traitement diurétique habituel Physiothérapie de mobilisation et drainage lymphatique Laboratoire : Osmolarité plasmatique 266 mosmol/kg. NT ProBNP 312 Urines : Osmolarité urinaire 358 mosmol/kg Rx thorax du 01.07.2018 : Pas de masse, pas d'épanchement. Restriction hydrique à 1000 ml/24h le 01.07.2018 Mise en suspens de l'Esidrex du 01.07-04.07.2018 Spontanément résolutive après sondage urinaire Laboratoire : Osmolarité plasmatique 266 mosmol/kg. NT ProBNP___ Urines : Osmolarité urinaire 358 mosmol/kg Rx thorax du 01.07.2018 : Pas de masse, pas d'épanchement. Restriction hydrique à 1000 ml/24h Mise en suspens de l'Esidrex Laboratoire : pas de carence vitaminique Syndrome myélodysplasique non exclu Laboratoire : pas de cinétiques des troponines, NT-pro-BNP 1834, pas de syndrome inflammatoire. Pas de troubles électrolytiques. TSH dans la norme. ECG le 18.07.2018 : RSR 75 bpm, QRS fins, normo-axés, pas de trouble de la repolarisation, ESV multiples Rx thorax le 18.07.2018 Diurétiques IV, relais per os dès le 20.07.2018 2g de magnésium iv le 18.07.2018 Laboratoire : pas de CRP ni leucocytes. Laboratoire : pas de CRP ni leucocytes. Laboratoire : pas de delta des troponines. RX de thorax face, assis : cœur de taille dans les limites de la norme, avec un petit déroulement de l'aorte thoracique. Pas de foyer, d'infiltrat ni d'épanchement pleural. Pas de signe de décompensation cardiaque (Dr. X). ECG : bradycardie sinusale, avec FC à 54 bpm, QRS fins à 100 ms, avec un axe normal à 62°, PQ à 152 ms, QTc à 410 ms, pas d'onde Q pathologique, pas de trouble spécifique de la repolarisation, bonne progression de l'onde R avec une transition en V4, pas de signes d'HVG. Pas de modifications en dynamique des tracés ECG. Laboratoire : pas de perturbation des tests hépato biliaires. Ultrason : pas de dilatation des voies biliaires, pas de visualisation des calculs mais à confronter à la présence d'air importante lors de l'examen. CT : Présence d'une pancréatite de classification Balthazar C. Présence de calculs au sein de la vésicule biliaire qui ne présente pas de signe d'inflammation. Tienam du 06.07.2018 au 11.07.2018 Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire. Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire, avec CRP < 5, leucopénie stable 1,8, résultat stable par rapport aux résultats du 09.07.2018 suite à la chimiothérapie. Consultation en urgence si apparition de symptômes inflammatoires. Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire, avec CRP < 5, leucopénie stable 1,8, résultat stable par rapport aux résultats du 09.07.2018 suite à la chimiothérapie. Consultation en urgence si apparition de symptômes inflammatoires. Désinfection, pansement Adaptic sec. Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire biologique, tests hépatiques dans la norme US abdominal le 13.07.2018 : pas d'argument pour une cholécystite aiguë Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire. Cf. annexes. Ultrason abdominal complet natif : le foie est de taille normale, de contours réguliers, d'échostructure homogène. Pas de dilatation des voies biliaires intra et extra-hépatiques. La vésicule biliaire est à parois fines sans image de calcul. Le pancréas, la rate et les reins sont d'aspect normal. Les veines hépatiques sont perméables. Pas de liquide libre en intra-péritonéal. Les 2 reins sont sp. Multiples ganglions d'allure inflammatoire au niveau du mésentère. Appendice visible mesurant 4mm. CONCLUSION : appendice visible mesuré 4mm. Multiples adénomégalies d'allure inflammatoire au niveau du mésentère pouvant cadrer avec une adénolymphite mésentérique. A confronter par ailleurs aux données clinico-biologiques. (Dr. X). Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire. Cf. annexes. Ultrason de l'abdomen complet natif : foie de taille normale, de contours réguliers, d'échostructure homogène. La vésicule biliaire est à parois fines sans image de calcul. Pas de dilatation des voies biliaires intra et extra-hépatiques. Le pancréas, la rate et les reins sont sp. Le tronc porte est perméable. Les veines hépatiques sont perméables. Les 2 reins sont sp. Visibilité de quelques ganglions inflammatoires, discret épaississement de la paroi de la dernière anse iléale. Appendice non visible. CONCLUSION : probable adénite mésentérique, appendice non visible. A confronter aux données clinico-biologiques. (Dr. X). Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire (contexte d'immunosuppression par Actemra) Stix et sédiment urinaire : pathologiques Cultures urinaires le 23.07.2018 : flore mixte (10E4), probable contamination Cultures urinaires le 25.07.2018 : stérile Uro-CT du 19.07.2018 : sonde double J en place. Pas d'abcès. Pyélite et urétérite gauche. Pas de néphrite. Calcul de 7 mm dans le groupe caliciel inférieur du rein gauche, non obstructif. Consilium infectiologique (Dr. X / Dr. X) le 25.07.2018 Consilium urologique (Dr. X) le 26.07.2018 Rocéphine IV du 17.07 au 19.07.2018 Bactrim forte PO du 19.07 au 26.07.2018 Contrôle clinique et nouvelles cultures urinaires (4 jours après arrêt des antibiotiques) à votre cabinet le 30.07.2018 Prise en charge urologique (lithotripsie et ablation de la sonde double J) par le Dr. X le 02.08.2018 (patiente sera hospitalisée à l'Hôpital Daler dès le 01.08.2018) Laboratoire : Pas de syndrome inflammatoire. Na 122mmol/L. Pas de trouble de fonction rénale. Urines : pas de signe d'infection urinaire. Cultures d'urines : en cours. Echographie des urgences (Dr. X) : globe urinaire estimé à 700-900ml. Pas de signe de répercussion rénale visualisée. Poursuite Cefpodoxime jusqu'au 02.07.2018 Pose de SU aux urgences, retour de 800 ml d'urines claires. Suivi syndrome inflammatoire Avis urologique Suivi diurèse pour syndrome de polyurie de levé d'obstacle aux 2h durant 24h Pister culture chez MT Laboratoire : Pas de syndrome inflammatoire, pas d'anémie, pas de trouble électrolytique Traitement symptomatique, réassurance du patient. Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire, pas de cytolyse hépatique, pas de cholestase. Sérologie CMV, EBV et HIV : à pister. Consilium ORL (Dr. X) avec US. US abdominal ciblé aux urgences (Dr. X) : hypersplénisme à 11 cm du grand axe (patient averti de rester calme). Traitement d'épreuve par IPP pour 3 semaines. Contrôle clinique secteur ambulatoire des urgences à une semaine avec résultat sérologique. Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire, pas de dynamique enzymatique de nécrose myocardique. RX de thorax face/profil : cœur de taille normale. Discret déroulement de l'aorte. Pas de signe d'insuffisance cardiaque. Pas de foyer pneumonique visible. Pas d'épanchement pleural. Discrète spondylose dorsale (Dr. X). ECG : RSR, FC à 57 bpm, QRS fins avec un axe normal à -6°, PR à 164 ms, QTc à 398 ms, pas de modification de repolarisation spécifique, bonne progression de l'onde R avec une transition en V4, pas de signe d'HVG. Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire, pas de lactates CT abdominal 29.06.2018 : iléus grêle sans franc saut de calibre ; de multiples anses aplaties sont visibles à proximité de l'iléostomie. Persistance de liquide libre intra-abdominal. Aspect stable de la maladie oncologique connue. Avis chirurgical (Dr. X) : pas de prise en charge chirurgicale pour le moment, pas de sonde nasogastrique, nutrition aux liquides possible, pas d'indication à des corticoïdes • Antalgie simple • Régime choix élargi • Poursuite Dexaméthasone 2 mg • Introduction Buscopan, Primperan • Sandostatine 0,05 mg 3x/j majorée à 0,1mg 3x/j avec demande à l'assurance Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire. Pas de perturbation des tests hépatiques, lipase sans particularité (avec explication donnée par le médecin). Sédiment urinaire négatif. Test urinaire grossesse négatif. Avis gynécologue le 10.07.2018 : ovaire pas visualisé à l'échographie, reste de l'examen sans particularité. Contrôle en gynécologie le 12.07 avec laboratoire et US. Retour à domicile avec antalgie, contrôle le 12.07 en gynécologie. Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire, pas d'insuffisance rénale, valeurs hépato-pancréatiques sans particularité hormis une bilirubine totale et directe au-dessus de la norme (totale à 21.5 et directe à 7.1). Cf. annexes. Sédiment urinaire : sans particularité. Cf. annexes. Ultrason abdominal complet et recherche d'appendicite : le foie est de taille et d'échostructure dans les limites de la norme, sans lésion focale décelable. Les voies biliaires ne sont pas dilatées. La vésicule biliaire présente des parois fines mais contient un calcul d'environ 6mm. Le pancréas et la rate sont sp. Les 2 reins sont en place, de taille et d'échostructure dans les limites de la norme, sans dilatation pyélocalicielle. La vessie en réplétion présente des parois fines, et l'ovaire gauche restant n'a pas pu être visualisé en raison de gaz dans les structures digestives. Pas d'image pathognomonique pour une APP. Minime lame de liquide libre entre des anses grêles en FID. CONCLUSION : minime lame de liquide libre entre des anses grêles en FID, mais pas d'image pathognomonique pour une APP. Lithiase vésiculaire. (Dr. X). CT-scan de l'abdomen injecté : pas de comparatif. Foie de taille et de morphologies normales. Bonne différenciation cortico-médullaire. Pas de dilatation des voies biliaires intra et extra-hépatiques. Pas de calcul radio-opaque visible au sein de la vésicule biliaire. Rate : taille et morphologie normales. Rate accessoire de 10mm. Pancréas : taille et morphologie normales. Glandes surrénales : fines ddc. Reins : taille et morphologie normales. Bonne différenciation cortico-médullaire. Pas de distension des voies urinaires excrétrices. Vessie en très bonne réplétion, aux parois fines. Utérus avec liquide dans la cavité utérine. Ovaire gauche sans particularité. Colon : bien opacifié, sans épaississement pariétal hormis dans le caecum (malheureusement non opacification par le lavement administré). Intestin : aspect épaissi de la dernière anse grêle. Appendice non-identifié. Fine lame de liquide dans le petit bassin aspécifique. Aorte abdominale : calibre normal. Rétropéritoine : pas de masse, pas d'adénopathie de taille radiologiquement significative. Graisse péritonéale : peu de graisse rétropéritonéale sans lésion focale visible. Structures osseuses : pas de lésion suspecte ostéolytique ou ostéocondensante. Colonne lombaire : hauteur des corps vertébraux conservée, bon alignement des murs antérieurs et postérieurs. Pas de lésion dégénérative. Bases pulmonaires : pas de lésion nodulaire suspecte. CONCLUSION : status post annexectomie droite. Petite lame de liquide dans le petit bassin, aspécifique. Impression d'un discret épaississement intestinal du bas fond caecal et de la dernière anse iléale DD infectieux-para-infectieux (gastroentérite ?). Appendice non visualisé. (Dr. X). Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire, pas d'insuffisance rénale. Urines : nitrites positifs, pas de leucocytes/érythrocytes au sédiment. Test de grossesse urinaire : négatif Pister Uro-CT : pas de lithiase le long des uretères, stabilité des 2 calculs dans le calice moyen droit. Pas de dilatation des voies urinaires. Impression : douleurs d'allure pariétale versus fonctionnelle Attitude : • antalgie par morphine IV relais per os • proposition de traitement conservateur avec antalgie. Explications données à la patiente. • suite de prise en charge chez médecin traitant. Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire, pas d'IRA. Urine : pas de sang, pas de leuco, pas de nitrites. Amélioration des douleurs sous antalgie simple (AINS et Dafalgan). Pas d'uro-CT vu le peu d'arguments pour colique néphrétique et amélioration des douleurs aux urgences. Pas d'argument pour rechercher un abcès rénal. Retour à domicile avec antalgie simple et explication des signes d'alerte devant mener à reconsulter. Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire, tests hépato-pancréatiques dans la norme. Cf. annexes. Sédiment urinaire : sans particularité. Cf. annexes. Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire. Troponines 1ères : <3, 2èmes : <3. D-Dimères négatives. ECG : RSR à 90/min, PR 140ms, QRS fins. Image de repolarisation précoce en V2 à V4. Antalgie et AINS. Recommandation à la patiente de consulter prochainement son médecin traitant en cas d'absence d'amélioration clinique. Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire CT cérébral le 07.07.2018 IRM cérébrale le 09.07.2018 Ponction lombaire le 07.07.2018 : pression d'ouverture à 20 mmHg, protéinorachie isolée (0.74 g/l), 0 élément PCR herpès et varicelle dans le LCR : négatif Sérologies Syphilis, Lyme et HIV négatives Electrophorèse et immunofixation LCR et sang : en cours Consilium neurologique (Dr. X) le 08.07.2018 : méningo-encéphalite bénigne d'origine probablement virale en 1er lieu. Herpès à exclure par PCR du liquide céphalo-rachidien. Exclure syphilis, Lyme et HIV. Electrophorèse et immunofixation (sang et LCR) à faire pour exclure une sclérose en plaque. Consilium rhumatologique (Dr. X) le 09.07.2018 : une atteinte neurologique centrale dans le cadre du rhumatisme actuel (rhumatisme psoriasique sine psoriasis) est très peu probable. Un lupus induit par anti-TNF-alpha avec des manifestations neurologiques isolées est très peu probable (le lupus induit par anti-TNF se manifeste globalement par une atteinte cutanée et articulaire et non neurologique ou rénale). Des manifestations neurologiques sur anti-TNF alpha de type maladie démyélinisante sont possibles. Une origine infectieuse notamment virale dans un contexte d'immunosuppression est probable. Traitement antalgique, antiémétique et myorelaxant Physiothérapie Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire. Culture de selles en cours. Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire RX pied gauche Avis orthopédique (Dr. X) : demande avis chirurgie vasculaire afin d'éliminer une artériopathie, antalgie. Avis chirurgical (Dr. X) : pas d'indication à la recherche d'une atteinte vasculaire. Soins de plaie. Contrôle à 48 heures de la plaie au secteur ambulatoire des urgences. Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire. Sédiment urinaire : sans particularité. Test de grossesse urinaire : négatif. Traitement symptomatique par Paracétamol, Scopolamine. Consigne de reconsulter en cas de signes de gravité.Contrôle filière 34 à 48h. Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire. Stix et sédiment urinaire. Urotube : la patiente contactera son médecin traitant pour les résultats. US rénal aux urgences (Dr. X) : pas de dilatation pyélocalicielle. Traitement symptomatique. Laboratoire : pas de trouble électrolytique, pas de syndrome inflammatoire, alcoolémie à 0. Avis du Dr. X (psychiatrie) : pas d'indication à une hospitalisation, suivi en ambulatoire. Retour à domicile. Laboratoire : pas de trouble électrolytique, pas de syndrome inflammatoire, TSH normale. Test de Schellong négatif le 19.07.2018 Consilium cardiologique le 23.07.2018 : Holter et ETT en ambulatoire. Consilium ophtalmologique en ambulatoire. Laboratoire : perturbation des tests hépatiques, crase alignée, syndrome inflammatoire modéré (CRP 23g/l). Sérologies : EBV et CMV IgG positifs et IgM négatifs, hépatites virales négatives sauf hépatite E (IgM + IgG), VIH négatif. Paracétamolémie le 17.07.2018 : négative. Céruloplasmine : 0.38g/l (normal). US des voies hépatiques le 17.07.2018 : Présence de plusieurs calculs au sein des voies biliaires (vésicule est cholédoque) associée à une dilatation des voies biliaires intra et extrahépatiques. Cholangio-IRM le 19.07.2018 : Calcul dans le cholédoque proximal occasionnant une dilatation des voies biliaires en amont. ERCP le 24.07.2018 (Dr. X) : non fructueux, réessais jeudi ou vendredi (pas possible par voie endoscopique avant dans 2-3 jours car papille oedémaciée). ERCP le 28.07.2018 : calcul cholédocien retiré. Paracétamol en suspens dès le 17.07.2018. Co-amoxicilline en suspens dès le 17.07.2018, reprise dès le 31.07.2018. Clopixol mis en suspens du 17.07 au 18.07.2018. Ceftriaxone 2g IV 19.07.2018 - 30.07.2018. Laboratoire : perturbation des tests hépatiques, lipase sp, pas de syndrome inflammatoire. Cf. annexes. Sédiment urinaire : sans particularité. Cf. annexes. Ultrason de l'abdomen supérieur natif et Doppler perfusion hépatique et tronc porte : la qualité de l'examen est limitée par le morphotype du patient. Le foie est de grande taille, mesuré à environ 18cm de diamètre antéropostérieur sur la ligne médioclaviculaire et présente un parenchyme diffusément hyperéchogène, compatible avec une stéatose, mais sans lésion focale décelable. La veine porte est perméable avec un flux hépatopète encore conservé, la vitesse étant mesurée à environ 14cm/sec. La vésicule biliaire présente des parois fines et ne contient pas de calcul. Le pancréas et la rate sont sp. Les 2 reins sont en place, de taille et d'échostructure dans les limites de la norme, sans dilatation pyélocalicielle. CONCLUSION : hépatomégalie avec stéatose hépatique diffuse, mais compte tenu des limitations de l'examen, pas de thrombose porte mise en évidence. (Dr. X). Laboratoire : pro-BNP 780. RX thorax : lame d'épanchement pleural bibasal. ECG : FA normocarde, sans signe d'ischémie aiguë. Echo poumon au lit du malade (Dr. X) : lame d'épanchement pleural droit, pas de liquide abdominal. ETT 18.07.2018 : FEVG 55%. Lasix IV du 16.07 au 18.07.2018. Torasemide 5 mg PO dès le 18.07.2018. Suspension Sintrom du 16.07 au 18.07.2018. Reprise au schéma habituel dès le 18.07.2018. Laboratoire Recherche de parasites : négative. TSH : normale. Calprotectine fécale : 10'226 ug/g. Récolte de selles de 24h avec trou osmotique : pas possible en raison de selles formées. Elastase fécale : en cours. Culture de selles standard : négative. Pantozol du 15.07 au 19.07.2018. CT-scan thoraco-abdominal le 19.07.2018 : Altérations du parenchyme pulmonaire dans les lobes inférieurs pouvant correspondre à une atteinte interstitielle ou fibrose débutante. Épaississement de la paroi antropylorique à explorer par endoscopie. Nodules thyroïdiens non caractérisables. Avis gastroentérologique le 18.07.2018 (Dr. X). Laboratoire : sans anomalie. Cf. annexes. ECG : cf. annexes. RSR, FC à 63 bpm, QRS fins avec un axe normal à 28°, PQ à 176 ms, QTc à 404 ms, pas d'onde Q pathologique, pas de troubles de répolarisation, bonne progression du R avec transition en V4, pas de signe d'ischémie active, pas de signe d'HVG. Laboratoire : sans anomalies. Continuer le Pantozol 40mg 2x/jour pendant 2 semaines et 1x/jour pendant 2 semaines. Réévaluation avec le médecin traitant (si récidive : proposition de recherche d'Hélicobacter Pylori). Laboratoire : sans particularité, hormis une bilirubine totale à 27.9 umol/l et une bilirubine directe à 11.2 umol/l. CT-total body scan : pas de lésion traumatique cérébrale, thoracique, abdominale ou du bassin. CT cheville/pied droit natif du 28.06.2018 : fracture multifragmentaire peu déplacée de P1 O1 passant par la surface articulaire avec de discrètes irrégularités de cette surface articulaire proximale. Fracture de la base du 1er métatarsien ainsi que du 1er cunéiforme en regard. Petite fracture de la base du 2ème métatarsien. Fracture de la base du 3ème métatarsien et fracture de la base du 4ème métatarsien. Toutes ces fractures sont relativement non déplacées hormis en regard du 4ème métatarsien où l'on trouve un petit fragment luxé dans les parties molles plantaires. Le 5ème métatarsien ne démontre pas de fracture. Fracture de l'os cuboïde passant par la surface articulaire, non déplacée. Pas de fracture du calcanéum ou du talus ni de l'os naviculaire. Os naviculaire accessoire. Ilot d'ostéocondensation bénin du col du calcaneum. CT cheville/pied gauche natif du 28.06.2018 : fracture du calcanéum multifragmentaire avec une atteinte de l'articulation sous-talienne calcanéo-cuboïdienne légèrement déplacée. Pas de fracture de l'os cuboïde en lui-même ni de l'os naviculaire ni du talus. Les os cunéiformes ainsi que les métatarsiens ne démontrent pas de fracture. Pas de fracture des phalanges. Laboratoire : sans particularité sauf une insuffisance rénale avec créatinine à 134µmol/l. Cf. annexes. Sédiment urinaire : présence de sang, mais pas de leucocyte ni de nitrite. Cf. annexes. CT-scan abdominal natif : on trouve un syndrome obstructif et urétéro-pyélocaliciel droit en amont d'un calcul de l'uretère lombaire proximal droit mesurant 5mm. Visibilité d'un calcul caliciel supérieur droit de 5mm associé à un 2ème calcul caliciel inférieur homolatéral de 5mm. La dilatation du bassinet à droite est mesurée à 2cm en antéro-postérieur. Micro-calcul millimétrique au niveau caliciel moyen à droite. Du côté gauche, visibilité de 2 calculs caliciels inférieurs mesurant chacun 1,5cm de grand axe associés à 2 micro-calculs de 1mm et 2mm caliciels supérieurs non obstructifs. Vessie à parois fines siège de multiples concrétions calciques déclives. Hypertrophie prostatique. Foie par ailleurs stéatosique sans lésion focale. Pas d'anomalie de densité spontanée du pancréas et de la rate. CONCLUSION : syndrome obstructif et urétéro-pyélocaliciel droit en amont d'un calcul de 5mm au niveau de l'uretère lombaire proximal. Multiples calculs rénaux bilatéraux les plus volumineux au nombre de 2 mesurant 1,5cm au niveau caliciel inférieur gauche. Pas d'image d'abcès ou de collection. Multiples concrétions calciques au niveau de la vessie : très probable élimination à répétition de calcul. Hypertrophie prostatique à confronter aux données de la PSA et aux antécédents du patient. (Dr. X). Laboratoire : sans syndrome inflammatoire. Cf. annexes. Sédiment urinaire : microhématurie 6-10 érythrocytes/champ. Cf. annexes. CT-scan abdominal natif (uro-CT) : compte tenu de l'absence d'injection de produit de contraste, le foie, le pancréas, la rate et les surrénales sont sp. Les 2 reins sont en place, de taille et d'épaisseur corticale conservées et l'on visualise une dilatation pyélocalicielle du rein D avec un groupe caliciel inférieur mesuré à environ 17mm, sur calcul intra-urétéral proximal situé à environ 15mm de la jonction pyélo-urétérale, mesurant environ 3 x 3 x 2mm. Pas de dilatation pyélocalicielle du rein gauche. La vessie en semi-réplétion présente des parois fines. Pas d'adénopathie. Pas d'ascite. Discrètes lésions dégénératives du rachis dorsal inférieur et lombaire avec de petites irrégularités des plateaux vertébraux et une réaction sclérotique du plateau inférieur de L5 dans sa partie antérieure. CONCLUSION : dilatation pyélocalicielle du rein droit sur calcul intra-urétéral proximal mesurant environ 3 x 3 x 2mm. (Dr. X).Laboratoire : sp. Cf. annexes. Laboratoire : syndrome inflammatoire avec CRP à 50 mg/l, pas de leucocytose • 6.4 g/L, légère hyponatrémie à 132 mmol/L. Cf. annexes. Radiographie de la main gauche : pas de fracture visible. Les rapports anatomiques sont conservés. Les interlignes articulaires sont conservés. Radiographie du thorax face/profil : l'hémi-champs pulmonaire G présente des lésions d'infiltrats pulmonaires. Pas d'épanchement pleural décelable. Aspect normal de la silhouette cardiomédiastinale. (Dr. X). ECG : RSR, FC à 74 bpm, QRS fins avec un axe normal à 45°, pas d'onde Q pathologique, pas de signes d'ischémie active, bonne progression de l'onde R avec une transition en V4. Cf. annexes. Laboratoire : syndrome inflammatoire avec CRP 345, Lc 16.1 G/L. Hémocultures : 2 paires négatives Antigènes urinaires légionelles : négatif Sédiment urinaire : Lc ++, Nitrites +, sang ++++. Bact +. Urotube du 06.07.2018 : E. Coli multisensible Rx thorax le 06.07.2018 : absence de foyer de condensation Rocéphine 2 g iv 1x/jour du 06.07 au 07.07.18 Ciproxine cpr 500 mg 2x/jour du 08.07 au 13.07.18 Laboratoire : syndrome inflammatoire biologique léger Recherche Clostridium difficile le 09.07.2018 : négative Hémocultures le 09.07.2018 : négatives à 5 jours Remplissage vasculaire Antalgie Laboratoire : syndrome inflammatoire en diminution (leuco diminuées, retard CRP qui est encore en augmentation). Frottis bactériologique : PAS TROUVABLE, problème entre envoi et réception ? Avis orthopédique (Dr. X et Dr. X) : poursuite du traitement de façon inchangée, rendez-vous de contrôle à la consultation du Dr. X le 03.07.2018 avec prise de sang à la filière 34 avant le rendez-vous. Laboratoire : syndrome inflammatoire important avec CRP à 117 mg/l et hyperleucocytose à 21.7 G/l, thrombocytose à 402 G/l ECG Aux urgences : • Morphine iv titration selon douleurs Avis chirurgical (Dr. X) : CT-scanner abdominal. CT abdominal (Dr. X, rapport téléphonique) : collection de 6x6x7 cm sur la queue du pancréas, avec engainement des vaisseaux spléniques avec collatérales spléno-mésentériques. Proposition de voie d'abord gastrique. À jeun dès minuit Contacter Gastroentérologue Bern par le Dr. X : pour suite de prise en charge Prophylaxie antithrombotique Aux urgences : • Hydratation par NaCl 0.9 % iv 2 L au total • Morphine iv, titration selon douleurs • Tienam 500 mg IV 1x Hospitalisation en chirurgie Laboratoire : syndrome inflammatoire important Hémocultures 2 paires à pister Urines propres US tissus mous de la cuisse (Dr. X) : abcès avec phlegmon entourant les vaisseaux fémoraux, pas de faux anévrysme Angio-CT (Dr. X) : saignement artériel actif de l'artère fémorale juste avant la bifurcation superficielle/profonde, augmentation de la collection du pli inguinal par rapport au comparatif du 29.06, sans collection rétropéritonéale. Avis chirurgie (Dr. X) : prise en charge au bloc opératoire par les chirurgiens vasculaires. Angiologie (Dr. X) : essai de pose de stent avant prise au bloc opératoire Aux urgences : • Dafalgan 1 g iv 2x • Co-Amoxicilline 2.2 g iv Hospitalisation pour prise au bloc opératoire et suite de la prise en charge. Laboratoire : syndrome inflammatoire, sans déviation gauche Gazométrie artérielle ECG superposable aux précédents Peak flow non contributif Radiographie thoracique : foyer basal droit Antigènes urinaires Legionelle et Pneumocoque : négatifs Aérosols Salbutamol et Salmétérol Co-Amoxicilline 2.2 g iv puis 1.2 g iv 4x/j du 09.07 au 10.07.2018 avec relais 625 mg 3x/j po du 11.07 au 15.07.2018 Prednisolone 50 mg po du 10.07 au 14.07.2018 Physiothérapie respiratoire Rendez-vous chez son pneumologue traitant le 28.08.2018 Laboratoire : syndrome inflammatoire, sans déviation gauche Gazométrie artérielle ECG superposable aux précédents Peak flow non contributif Radiographie thoracique Antigènes urinaires pour légionnelles et pneumocoques à pister Aux urgences : • Aérosols Atrovent 250 mcg / Ventolin 5 mg 2x • Co-Amoxicilline 2.2 g iv • Prednisone 50 mg po Hospitalisation en médecine pour suite de la prise en charge. Laboratoire : syndrome inflammatoire Sédiment urinaire : pathologique Culture urinaire : pas faite (récolte impossible) Rx thorax : pas de foyer Rocéphine IV du 18.06 au 19.06.2018 Ciproxine PO du 20.06 au 24.06.2018 Laboratoire : Time is brain. ECG. CT cérébral Time is brain NIHSS à 9 Avis neurologique Dr. X : pas de lyse, pas d'Aspirine. Transfert à l'Inselspital de Berne, discuté avec la neurologue Dr. X. Thrombectomie mécanique. Image du CT paxé à Berne. Laboratoire : troponines et d-dimères négatifs, pas d'augmentation des NT-proBNP ECG : sus-élévation non significative en V2-V3 Radiographie thoracique Peak non évaluable Echocardiographie ciblée (Dr. X) Avis cardiologique (Dr. X et Prof. X) : Sus-élévation non significative en V2-V3. Hospitalisation en médecine pour coronarographie le 04.07 et suite des investigations. Hospitalisation en médecine. Laboratoire : troponines et d-dimères négatifs, pas d'augmentation du NT-proBNP ECG : sur-élévation non significative du ST en V2-V3 Rx thorax Peak flow non interprétable (patient ne comprend pas les consignes) Avis cardiologique (Dr. X et Prof. X) : sur-élévation non significative en V2-V3. Hospitalisation en médecine pour coronarographie le 04.07.2018 Coronarographie le 04.07.2018 : pas de maladie coronarienne Laboratoire : troponines H0 à 5 ng/l, H1 à 6 ng/l, D-dimères 3'460 ng/ml. ECG : inversion des ondes T en V1-4, hémibloc antérieur gauche. Test de Schellong positif. US abdominal aux urgences (Dr. X et Dr. X) : veine de <2 cm, parlant en faveur d'une hypovolémie. CT thoracique injecté (Dr. X) : pas d'embolie pulmonaire. Aux urgences : • Hydratation par NaCl 0.9 % 1.5 L au total RAD avec instructions d'hydratation adéquate, maintien du port des bas de contention et verticalisation progressive. Diminution du traitement par bêta-bloquant, à réévaluer par le médecin traitant. Laboratoire : troponines stables à 9 ng/l, CRP nég, leucocytose à 17.0 G/l sans déviation gauche ECG : RSR à 88 bpm, QRS fins, normo-axés, sous décalages ST en territoire inf (pas de comparatif) Rx thorax le 17.07.2018 : bronchogramme aérien en base D 2 paires d'hémocultures à froid prélevées aux urgences Antigènes urinaires demandés Aux urgences : • Au vu des douleurs typiques chez patient avec FRCV, reçoit 250 mg d'Aspirine iv après évaluation. • Rocéphine 2000 mg iv • Klacid 500 mg po Rocéphine 2 g iv 1x/j du 17.07 au ___ Klacid 500 mg p.o 2x/j du 17.07 au ____ CAVE discrépance de 2 % entre saturation artérielle à la gazométrie (89 %) et au saturomètre (91 %) Laboratoire : troponines T0 104, T1 204 ECG : onde P biphasiques en V1-V2, segments ST isoélectriques ECG de contrôle à 4 h (pas de douleurs) : négativation des ondes T en I et aVL, aplatissement ondes T V5-V6, Rx thorax : pas d'épanchement ni de foyer Traitement pré-hospitalier : • Aspirine cardio 500 mg • Isoket push Traitement aux urgences :Deponit patch 5 Avis cardiologique Prof. Goy (cardiologue traitant), Dr. Baeriswyl (cardiologue de garde), Dr. Koerfer (cardiologue, fils de la patiente) : décision d'une prise en charge médicamenteuse au vu de l'âge et du statut coronarien. Ad Deponit patch et discuter bolus héparine. Fils (Dr. Koerfer, cardiologue) 079 336 52 16 Attitude : • patiente refuse surveillance aux soins intensifs malgré l'explication des risques de l'absence de monitoring. • hospitalisation en médecine interne pour suivi clinique et optimisation du traitement médicamenteux. Laboratoire : troponines 3 trains négatifs, avec explication donnée par le médecin. ECG. Nitroglycérine spray en réserve. Recontrôle si récidive des douleurs ne cédant pas aux nitrés. Prendra rendez-vous chez le Dr. Cook en cas de récidive. Laboratoire : urée 2.6 mmol/l, créatinine 92 µmol/l, Na+ 136 mmol/l, K+ 3.6 mmol/l, CRP <5 mg/l, leucocytes 5.9 G/l, Hb 175 g/l, thrombocytes 155 G/l. Laboratoire : urée 3.6 mmol/l, créatinine 49 µmol/l, Na+ 138 mmol/l, K+ 3.6 mmol/l, leucocytes 14.5 G/l, CRP 20 mg/l, Hb 137 g/l, thrombocytes 283 G/l. Sédiment urinaire : hématurie, nitrites négatifs, purée de leucocytes, flore bactérienne +++. Urotube en cours. Laboratoire : urée 4.2 mmol/l, créatinine 67 µmol/l, protéines totales 66.6 g/l, albumine 45.9 g/l, Na+ 143 mmol/l, K+ 4.1 mmol/l, calcium 2.24 mmol/l, ASAT 21 U/l, ALAT 30 U/l, phosphatase alcaline 81 U/l, GGT 35 U/l, bilirubine totale 3.3 µmol/l, bilirubine corrigée 1.5 µmol/l, CRP <5 mg/l, leucocytes 7.6 G/l, Hb 143 g/l, thrombocytes 287 G/l. Laboratoire : urée 5.8 mmol/l, créatinine 77 µmol/l, CRP <5 mg/l, leucocytes à 11.4 g/l. Sédiment urinaire : hématurie ++++. CT abdominal natif : les 2 reins sont de taille normale de contours réguliers, bien différenciés. Microcalcul caliciel inférieur G de 2 mm. On trouve un calcul obstructif de la jonction urétéro-vésicale gauche mesurant 3 mm. Discrète pyélectasie gauche mesurée à 6 mm. Pas d'infiltration de la graisse périrénale de façon bilatérale. Microcalcul caliciel inférieur gauche de 2 mm. Par ailleurs, pas d'anomalie de densité spontanée du foie, de la rate et du pancréas. CONCLUSION : calcul obstructif à la jonction urétéro-vésicale gauche mesurant 3 mm. Minime ectasie pyélique gauche mesurée à 6 mm (Dr. Yahya Agrebi). Laboratoire : urée 6.2 mmol/l, créatinine 63 µmol/l, Na+ 138 mmol/l, K+ 3.7 mmol/l, ASAT 49 U/l, ALAT 92 U/l, LDH 507 U/l, leucocytes 6.6 G/l, Hb 141 g/l, thrombocytes 116 G/l. CRP négative. Cf. annexes. CT-scan cérébral natif et injecté : citernes basales et mésencéphaliques et système ventriculaire de morphologie normale. Calcifications physiologiques et structures médianes de position normale. Pas d'altération des sillons cérébraux. Absence d'hémorragie intra-parenchymateuse ou sous-arachnoïdienne. Pas de lésion focale parenchymateuse. Pas de collection sous-durale. Après injection, pas de prise de contraste pathologique aux étages supra et infra-tentoriels. Bonne opacification des sinus veineux intra-crâniens. Sinus para-nasaux, oreilles moyennes et cellules mastoïdes libres. Déviation dextroconvexe de la cloison nasale avec éperon voméroseptal moyen droit. CONCLUSION : CT-scan cérébral dans les limites de la norme. Examen réalisé par téléradiologie avec transmission des résultats au Dr. Chalverat à 02h10. (Bastien Pauchard). Laboratoire : urée 6.6 mmol/l, créatinine 81 µmol/l, Na+ 138 mmol/l, K+ 4.1 mmol/l, CRP <5 mg/l, leucocytes 6.9 G/l, Hb 146 g/l, thrombocytes 164 G/l. Troponines à H0 à 4 ng/l, à H1 à 4 ng/l. Cf. annexes. Radiographie du thorax - face/profil : silhouette cardiomédiastinale dans les limites de la norme. Quelques épaississements bronchiques, mais pas de foyer, d'infiltrat ni d'épanchement pleural. (Dr. Pierre-Alain Moret). ECG : cf. annexes. Rythme régulier à 68/min, sinusal, PR 156 msec, QRS fins, QTc à 417 msec, pas de troubles de la repolarisation, pas d'anomalies du segment ST. Laboratoire : valeurs hépatiques en amélioration. Laboratoire : Vitamine D dans la norme, PTH 121 pg/ml (15-65) Cathéter artériel radial gauche du 07.07.2018 au 09.07.2018. Sonde urinaire du 07.07.2018 au 12.07.2018. Isolement de contact du 10.07.2018 au 12.07.2018 (transfert de Berne). Avis endocrinologique le 10.07.2018 (Dr. Ducry). CT thoracique injecté le 11.07.2018. Arrêt du Calcimagon D3. Chasse hydrique. Calcitonine le 06.07.2018. Denosumab (Inselspital). Cinacalcet dès le 11.07.2018. Laboratoire : Vitamine D 27 nmol/l. Bilan nutritionnel. Ultrason abdominal le 13.07.2018. Vitamine D3 100'000 o.u. Calcimagon. Colloque famille pour évaluer la situation globale le 24.07.2018. Soins de confort dès le 27.07.2018 en raison de la péjoration clinique importante. Laboratoire : voir annexes. Laboratoire : voir annexes. Pas de syndrome inflammatoire biologique. Laboratoire à l'Ile : TSH 0.08 mU/l, fT4 27.0 pmol/l, fT3 5.21 pmol/l, TRAK <0.3 UI/l, anti-TPO 5459 U/ml. Mise en suspens de perchlorate de sodium le 08.07.2018. Consilium endocrinologique le 09.07.2018. Ultrason thyroidien à prévoir. Neomercazole 10 mg/jour dès le 09.07.2018. Prévoir bilan biologique avec TSH, T3l, T4l le 24.07.2018. Laboratoire à l'Ile : TSH 0.08 mU/l, fT4 27.0 pmol/l, fT3 5.21 pmol/l, TRAK <0.3 UI/l, anti-TPO 5459 U/ml. Mise en suspens de perchlorate de sodium le 08.07.2018. Consilium endocrinologique le 09.07.2018. Ultrason thyroidien à prévoir. Neomercazole 10 mg/jour dès le 09.07.2018. Prévoir bilan biologique avec TSH, T3l, T4l le 24.07.2018. Laboratoire à pister. Sédiment urinaire à pister. 2 paires d'hémocultures à froid. ECG. Rx thorax couché. Aux urgences : • sondage vésical • hydratation • Rocéphine 2 gr aux urgences puis 1x/j à l'étage (ttt empirique). Laboratoire : absence de syndrome inflammatoire. Leucopénie légère. Neutrophiles 1.61 G/L. Urines : hématurie +++++. Pas de leuco. Nitrites négatifs. CT abdominal (Dr. Kolly / Molteni) : pas de calcul urinaire. Pas d'explication aux douleurs. Examen comparable à l'examen du 03.12.2017. Avis gynécologique : pas de cause gynécologique expliquant les douleurs. Frottis bactériologique en cours. Traitement symptomatique. Contrôle à 48h en filière 34. Laboratoire : absence de syndrome inflammatoire, tests hépatiques et pancréatiques dans la norme. Urine : disparition de l'hématurie. Évolution favorable, fin de prise en charge. Laboratoire : acide urique élevé. Radiographie du pied f/p/o : sans particularité. AINS. Traitement hypouricémiant à distance. Laboratoire : alcool 3.6 pour mille. Benerva 300 mg IV aux urgences. Laboratoire : alcoolémie 0/00. Score Ciwa. Mise en suspens Selincro. Seresta en fixe et en réserve. Becozym et Benerva. Suite de prise en charge à prévoir. Laboratoire : aligné. ECG : rythme sinusal à 52 bpm, déviation droite de l'axe à 132°, PR 166 ms, QRS 78 ms, QTc 426 ms ; segment ST isoélectrique, onde T négative et concordante en AVL et V1, transition de l'onde R en V4. CT-scanner cérébral natif du 17.07.2018 : les structures médianes sont en place. Le système ventriculaire est non dilaté. Pas d'hémorragie méningée. Pas de collection hématique juxta-osseuse ou intra-parenchymateuse. Pas de plage ischémique décelable de façon bilatérale. CONCLUSION : CT cérébral sans anomalies. (Dr. Yahya Agrebi). Laboratoire : aligné. ECG : refusé. Radiographie de l'épaule gauche face/neer du 17.07.2018 : luxation antéro-interne de l'épaule G. Pas d'anomalie visible en projection des parties molles. Probable énostose de l'extrémité supérieure de l'humérus. (Dr. Yahya Agrebi). Radiographie post-réduction de l'épaule gauche face/neer du 17.07.2018 : status post-réduction d'une luxation antéro-interne de l'épaule. Pas d'image de fracture visible en projection des parties molles. (Dr. Yahya Agrebi). Laboratoire : alignée. ECG : rythme sinusal à 57 bpm, normoaxé, PR 180 ms, QRS 88 ms, QTc 402 ms, transition de l'onde en V4.Scanner et IRM: sans altérations. Laboratoire aligné. PAFA fait ce jour par le médecin traitant pour une hospitalisation psychiatrique à Marsens. Avis psychiatre de garde Dr. X: Validation de l'hospitalisation psychiatrique. Laboratoire: ANCA: faiblement positif pour MPO, ANA: 160 moucheté; FR nég; dot connectivites: faiblement positif pour Ro 52, bilan hépatique: sp, bilan rénal: sp, Ac antiphospholipides: en cours, cryoglobulines: sp, NT proBNP: sp, CK: sp, C3/C4: pas de consommation, VS: 42, CRP: 49, TSH: sp, VIH, HBV, HCV: négatif, Quantiféron négatif, 1.25 dihydroxyvitamine D3 sp, HBV nég, HCV nég, HIV nég, PSA sp, électrophorèse de protéines: pas de pic gamma, B2 microglobuline augmentée à 4.3 CT thoracique à Riaz le 27.06.2018 CT abdomino-pelvien le 02.07.2018 PET CT le 04.07.2018 RX bassin le 02.07.2018 Capillaroscopie le 28.06.2018 Avis angiologique le 02.07.2018 Fonctions pulmonaires le 28.06.2018 Avis dermatologique avec biopsie cutanée le 28.06.2018 Ponction articulaire diagnostic genou G le 29.06.2018: liquide inflammatoire avec 8220 éléments à prédominance mono-macrophagique Bronchoscopie avec biopsie est prévue le 06.07.2018. Laboratoire annexe Laboratoire annexe. US demandé en ambulatoire bon fait. Laboratoire: anti Xa < 50 Att: reprise du Xarelto et suivi chez cardiologue ce jour et contrôle biologique en fin de semaine pour contrôle anti Xa. Contrôle ORL à prévoir comme prévu le 28.07.2018. Laboratoire. Antibiothérapie par: • Co-Amoxi 2,2 g iv 3x/j • Co-Amoxi 1 g per os 2x/j Diminution du Fentanyl et de la Prégabaline. Contacter Inselspital car autogreffe prévue le 25.06.2018, nouvelle consultation le 04.07.2018. Contact Dr. X, oncologue. Laboratoire: ASAT 62 U/l, ALAT 59 U/l, autres valeurs hépato-biliaires et lipase alignés. Laboratoire avec bilan de chute Radiographie thorax CT cérébral: pas d'hémorragie CT abdominal (rapport oral, Dr. X): fracture 11e côte G, pas d'hémopéritoine, pas de liquide libre, résidus stercoraux. Épaississement oesogastrique non spécifique car non injecté Antalgie Physiothérapie Laboratoire avec bilan vitaminique (B1, B6) et sérologies syphilis, HCV, HBV, HIV Rx bassin Rx thorax Majoration antalgie par gabapentine 100 mg jusqu'à 2 cp 3x/j Augmentation du remeron de 15 mg à 30 mg le 23.07.2018 Novalgine 1 g 3x/j du 26.07 au 29.07.2018 puis 500 mg 3x/j dès le 30.07.2018 Schéma de vitarubine dès le 23.07.2018 Consilium neurologique Consilium anesthésie: perfusion de lidocaïne le 24.07.2018 Consilium angiologique le 24.07.2018: sans particularité Consilium de neurochirurgie: pas de sanction chirurgicale. Rendez-vous de contrôle le 28.08.2018 à 9h40. • CT lombaire et bassin le 26.07.2018: status post spondylodèse des apophyses épineuses de L4-L5. Discopathies avec ostéochondrose pluri-étagée et phénomène de vide discal. Antélisthésis de L4 sur L5 de grade I selon Meyerding. Canal lombaire étroit modéré en L3-L4-L5 sur hypertrophie des ligaments jaunes. Coxarthrose bilatérale modérée. Enthésopathie calcifiée de l'insertion des muscles ischio-jambiers. • Myélographie le 26.07.2018: canal lombaire multi-étagé plutôt modéré. Physiothérapie Consultation au centre de la douleur le 14.08.2018 à 11h Consultation en neurochirurgie le 28.08.2018 à 9h40 Laboratoire (avec explication donnée par le médecin). Angio CT (Dr. X): pas d'hémorragie intra-crânienne, pas de dissection vertébrale ni carotidienne, pas de luxation articulation temporo-mandibulaire, pas de fracture. Radiographies fonctionnelles (flexion et extension): selon le radiologue normales, avec explication donnée par le médecin. Avis ortho pour cervicalgie (Dr. X): stop minerve, physio, traitement symptomatique. Antalgie. Physio. Arrêt de travail. Si non amélioration ou péjoration des symptômes, consultera son médecin traitant. Si nécessaire, elle peut l'adresser directement au team rachis de l'HFR Fribourg. Laboratoire (avec explication donnée par le médecin). Consilium gynécologique: sans particularité. Sonographie abdominale: sans particularité. Retour à domicile avec contrôle clinique dans deux semaines chez le médecin traitant. Laboratoire, avec explication donnée par le médecin. ECG: rythme sinusal régulier à 78 bpm, QRS fins normo-axés, pas de trouble de la repolarisation aigu. Nous suspectons également un possible EIS médicamenteux, car depuis la thermo-ablation, le patient se sent globalement moins bien et a expérimenté plusieurs hypotensions orthostatiques l'ayant motivé à arrêter le Perindopril. Nous constatons également un sentiment d'abandon dans sa prise en charge cardiologique avec mauvaise compréhension de la suite de prise en charge (doit-il arrêter les traitements de lui-même ou après contrôle cardio, pourquoi se sent-il moins bien depuis l'intervention, etc). Reprise du Perindopril 5 mg 1x/j le matin. Proposition de consultation cardiologique intermédiaire en ambulatoire (devrait revoir Dr. X à 30 ou 60 jours post-op). Laboratoire, avec explication donnée par le médecin. ECG 18 dérivations sans signe d'ischémie aiguë. Gazométrie artérielle et veineuse. Pose de 3 VVP. Remplissage vasculaire 1250 ml. Introduction amines: NAD à 0.1 gamma/kg puis sevrage. CT thoraco abdominal AI = pas d'argument pour une embolie pulmonaire, pas d'argument pour une dissection aortique, pas de foyer infectieux. Trouble de la reperfusion du ventricule gauche compatible avec un IDM sous-endocardique (séquellaire?). Occlusion de l'artère commune iliaque droite avec stent, sténose à 80% de l'artère iliaque externe droite. Prolifération endoluminale avec occlusion au niveau du stent mais perméable. Retour à domicile avec traitement symptomatique. Laboratoire (avec explication donnée par le médecin). Radiographie du 29.06.2018 (Cimed): coxarthrose bilatérale prédominante à gauche avec pincement articulaire supéro-externe et coxa profunda ainsi que d'importantes calcifications para-articulaires au niveau de la hanche droite. Recherche de Chikungunya négative (transmis par Promed). Radiographie hanche (avec explication donnée par le médecin). Consultation rhumatologique en ambulatoire demandée. Laboratoire, avec explication donnée par le médecin. Urines, uricult, hémoculture. Retour à domicile avec traitement symptomatique, contrôle clinique et biologique aux ambulatoires des urgences le 06.07.2018 dans le contexte d'un syndrome inflammatoire sans foyer infectieux décelable. Protéinurie urinaire non interprétable dans un contexte inflammatoire à réévaluer en dehors de l'épisode inflammatoire. Laboratoire, avec explication donnée par le médecin. Urines. CT abdominal (Dr. X): diverticulite sigmoïdienne sans collection, ni abcès ou perforation. Retour à domicile avec traitement par Ciproxine 500 mg per os 2x/jour et Flagyl 500 mg 3x/jour pendant 10 jours avec contrôle chez le médecin traitant dans 1 semaine et organiser une colonoscopie dans 6 semaines. Laboratoire avec explication donnée par le médecin. Analgésie. Hydratation 1 l NaCl 0.9% aux urgences. Conseils sur l'alimentation prodigués au patient. Laboratoire avec explication donnée par le médecin. CT abdominal: appendagite sur torsion d'une frange épiploïque du côlon descendant. Paracétamol 1 g et Métamizol 1 g aux urgences. Retour à domicile avec traitement antalgique. Consignes de reconsultation expliquées. Laboratoire, avec explication donnée par le médecin. Urines. Culture de selles. Aux urgences: hydratation par NaCl 0.9% 500 ml sur 3h. Avis infectiologique: proposition d'un traitement ambulatoire d'une 2ème récidive: Vancomycine 125 mg 4x/jour pendant 14 jours, puis 3x/jour pendant 7 jours, 2x/jour pendant 7 jours, 1x/jour pendant 7 jours, 1x/jour pendant 7 jours, 3x/semaine pendant 7 jours puis STOP.Retour à domicile avec traitement par Vancomycine 125 mg per os avec schéma dégressif. Contrôle clinique chez le médecin traitant en fin de semaine prochaine. Recontrôle aux urgences en cas de péjoration des symptômes. Laboratoire, avec explications données par le médecin. Sédiment urinaire : leucocytes, nitrites, sang. Uvamine 100 mg 2x/jour pendant 5 jours. Urotube à pister par le médecin traitant. Laboratoire avec frottis. Test rapide EBV. Test HIV, sera à pister, rendez-vous à la filière des urgences ambulatoires prévu mardi 31.07.2018 pour les résultats. Suivi biologique à 15 jours chez le médecin traitant. Laboratoire avec H0 14 H1 14 -H3 14, pas de syndrome inflammatoire. ECG : bradycardie sinusale. Rx thoracique sp. CT cérébral injecté avec vx précérébraux : Pas d'AVC ischémique, pas d'hémorragie. Avis neurologique de garde (Dr. X). Garder en stroke unit non monitorisée. IRM cérébrale à prévoir (questionnaire de sécurité rempli). Bilan cardiaque (ETT + holter) à prévoir. Bilan de risque cardiovasculaire à prévoir. Bilan du retentissement de la FA avec discussion d'une anticoagulation. Laboratoire avec NT pro BNP > 9000. Radio du thorax. ECG : superposable. Adaptation des diurétiques : augmentation du torasémide et arrêt de la métolazone. Physiothérapie. Bandes. Évolution : perte de 1.2 kg en 24 h, malgré un traitement diurétique moins fort qu'à domicile, et augmentation légère de la créatinine. Diminution des diurétiques. Attitude à suivre : diminution des diurétiques et suivi du poids. Laboratoire, avec pré-explication par le médecin. Stix et sédiment urinaire, avec pré-explication par le médecin. Test de grossesse urinaire : négatif. Uro-CT (appel Dr. X) : urolithiase droite niveau S1 de 6 x 4 x 8 mm, avec dilatation pyélocalicielle de 23 mm, dilatation uretère droit à 10 mm, pas de signe de rupture du pyélon. Avis urologique (appel Dr. X) : pas de fièvre ni de répercussion sur le plan biologique, retour à domicile avec antalgie, explication à la patiente de contacter le cabinet dès lundi matin pour prévision d'une pose de sonde double J lundi après-midi. Reconsultation aux urgences si antalgie inefficace ou apparition de fièvre. Explication à la patiente de la prise en charge et de reconsulter en cas d'apparition de fièvre ou si l'antalgie est inefficace. Laboratoire, avec pré-explication donnée par le médecin. Sédiment urinaire, avec pré-explication donnée par le médecin. CT abdominal : calcul de 4 mm dans la vessie, calcul à la jonction urétéro-vésical droite 7 x 5 mm, sans dilatation. Antalgie. Reconsulter si douleurs, état fébrile, anurie. Laboratoire, avec pré-explication par le médecin. Laboratoire, avec pré-explication par le médecin. Angio-CT : vaisseaux précérébraux perméables, pas de lésion ischémique visible, atrophie cérébrale modérée, athéromatose des axes carotidiens. Avis neurologique : suspicion d'AVC sylvien gauche minor subaiguë d'origine indéterminée, proposition d'hospitalisation pour la prise en charge ultérieure/complément de bilan. Aux urgences : • Aspégic 250 mg i.v. Retour à domicile contre avis médical. Laboratoire, avec pré-explication par le médecin : Creat 113. Radiographie de l'avant-bras gauche, avec pré-explication par le médecin : fracture de l'ulna 1/3 moyen. Radiographie de l'avant-bras gauche dans le plâtre, avec pré-explication par le médecin. Avis orthopédique (Dr. X) : indication opératoire. ECG, avec pré-explication par le médecin : rythme sinusal régulier à 51/minute, PR 160 ms, QRS fins. Pas de trouble de la repolarisation. A jeun depuis 15 heures. Désinfection par la Bétadine. Anesthésie locale par Rapidocaïne 1 % 3 ml. Rinçage de la plaie, aiguille boutonnée à l'eau stérile 100 ml. Suture 1 pts simple Prolène 4-0. Pansement par Adaptic. Antalgie. Co-Amoxicilline 2,2 g IV. Attelle BAB circulaire fendue. Transfert à Payerne. Laboratoire, avec pré-explication par le médecin : CRP à 63 mg/l sans leucocytose. Ultrason abdominal, avec pré-explication par le médecin (Dr. X) : pas d'appendicite. Hydratation 1000 ml aux urgences. Poursuite du traitement symptomatique prescrit par le médecin traitant avec ajout de Motilium. Patient averti de reconsulter les urgences en cas de fièvre, de péjoration des douleurs abdominales ou de diarrhée séro-sanglante. Laboratoire, avec pré-explication par le médecin : CRP 7, leucos 12.5 G/l, Creat 80. Test de grossesse négatif. Sédiment urinaire : sang ++++. Filtration des urines, la patiente a déjà fait analyser son calcul. AINS, Dafalgan et Tramal en réserve. Consultation urologique en ambulatoire pour calculs rénaux récidivants. Laboratoire, avec pré-explication par le médecin. CT Time is Brain : pas d'hémorragie, pas d'ischémie. IRM cérébrale (Dr. X) : normale. Avis neurologique : probable migraine avec aura, changement de contraception, reconsultation si nouveaux symptômes neurologiques. Laboratoire, avec pré-explication par le médecin. CT-scanner. Avis chirurgical (Dr. X) : • ad scanner. • prise en charge au bloc opératoire le 24.07.2018 pour drainage de la collection axillaire gauche. A jeun dès minuit (ne l'était pas ce jour). Attitude : • retour à domicile avec poursuite du traitement antibiotique par Co-Amoxicilline 1 g 2x/j. • retour au secteur ambulatoire des urgences à 8 heures le 24.07.2018. Contacter le chirurgien de garde dès son arrivée au secteur ambulatoire des urgences pour planification de l'opération le même jour. Laboratoire, avec pré-explication par le médecin. ECG, avec pré-explication par le médecin. Adalat 20 mg cpr per os aux urgences. Tabotamp dans la narine gauche avec arrêt de l'épistaxis. Normalisation tensionnelle aux urgences. Explication à la patiente et à son mari de l'attitude à adopter si récidive d'épistaxis et reconsultation aux urgences si persistance de l'épistaxis malgré l'attitude. Organisation en ambulatoire d'une consultation chez l'ORL. Laboratoire, avec pré-explication par le médecin : hémoglobine 130 g/l. Rhino-rapid : sans effet, saignement actif antérieur en continu. Consultation ORL : cautérisation. Recommandation de reconsultation en cas de récidive. Laboratoire, avec pré-explication par le médecin : hypokaliémie à 2.08 mmol/l. Médicament à la sortie : Calcium Sandoz 1000 mg. Laboratoire, avec pré-explication par le médecin : INR à 2.0. Poursuite par schéma 2-2-2 jusqu'au 23.07.2018 puis selon contrôle INR le 23.07.2018. Laboratoire, avec pré-explication par le médecin : pas de syndrome inflammatoire. D-dimère et Trop négatives. Radiographie du thorax, avec pré-explication par le médecin : pas de PnX. Proportion : • Traitement symptomatique. • Recommandation de reconsulter en cas de péjoration clinique. Laboratoire, avec pré-explication par le médecin : pas de syndrome inflammatoire, en attente de la sérologie pour Lyme. Doxycycline 2x/j pendant 14 jours. Contrôle chez le médecin traitant. Laboratoire, avec pré-explication par le médecin : pas de syndrome inflammatoire, pas d'insuffisance rénale aiguë. Sédiment urinaire, avec pré-explication par le médecin : leucocytes, pas de sang, pas de nitrite. Ultrason ciblé aux urgences : pas de globe. CT abdominal : pas de calcul, pas d'obstruction des voies urinaires, kystes péri-pyélique stables, pas de signe d'hémorragie. Miction de 450 cc aux urgences avec vidange de la vessie à l'ultrason. Hydratation et antalgie. Laboratoire, avec pré-explication par le médecin : pas de syndrome inflammatoire. Sédiment urinaire, avec pré-explication par le médecin : négatif. Avis gynécologique : examen clinique et ultrason sans particularité. Attitude : Retour à domicile. Organiser un rendez-vous en gastro-entérologie par le médecin traitant en cas de persistance.Laboratoire, avec pré-explication par le médecin: pas de syndrome inflammatoire. Urines: sang +++++. Echographie aux urgences (Dr. X), avec pré-explication par le médecin: absence de dilatation pyélo-calicielle. Vessie vide (post miction). Uro-CT, avec pré-explication par le médecin: pas de calcul visualisé, pas de dilatation pyélocalicielle. Traitement symptomatique. Recommandation de reconsultation en cas de péjoration clinique. Laboratoire, avec pré-explication par le médecin: syndrome inflammatoire avec CP à 73 mg/l, leucocytose à 12.2 G/l, sans déviation gauche. ECG, avec pré-explication par le médecin. Attitude: • Hydratation NaCl 0.9 %. • Antalgie par Paracétamol aux urgences. • KCl eff aux urgences. • Mise en suspend anti-hypertenseur. • Retour à domicile avec traitement symptomatique (Paracétamol, Imodium et Bioflorin). • Arrêt de travail, hygiène des mains. • Suite chez le médecin traitant. Laboratoire, avec pré-explication par le médecin: syndrome inflammatoire avec CRP 44, Lc 14.5 G/L. Pas de trouble de la crase. Ponction lombaire, avec pré-explication par le médecin (Dr. X): désinfection Chlorhexidine, anesthésie locale par Rapidocaïne 1% 3.5 ml. Ponction aiguille 22 G 8 cm en L3-L4. Pression d'ouverture 28 cm H2O. Retrait de 5 x 1 mL. Résultats: Erythrocytes 2. Eléments 0. Protéines 0.36 g/L. Antalgie et AINS. Co-Amoxicilline 1 gr 2x/j 10 jours. Contrôle chez le médecin traitant en cas de non-amélioration clinique. Laboratoire, avec pré-explication par le médecin. Ultrason abdominal: appendice non visualisé, liquide intra-articulaire de la hanche droite. Radiographie de la hanche. Avis orthopédique (Dr. X): peu d'argument pour une arthrite septique, possible nécrose de la tête fémorale débutante, pas d'autre imagerie pour le moment, contrôle au secteur ambulatoire des urgences dans 48 heures avec laboratoire. Recommandation de reconsulter si état fébrile ou frissons ou pas d'amélioration des douleurs. Laboratoire avec prise de sang et explications données à la patiente. ECG avec explications données à la patiente. CT abdominal avec explications données à la patiente: pas d'iléus, anse du grêle plate. Coprostase avec granité de selle en regard de l'anastomose grélique. Pas de liquide libre, pas de signe de péritonite. Au total, douleur abdominale dans un contexte de stase de selle au niveau de l'anastomose grélique. • Retour à domicile. • Discussion avec la patiente de la réalisation de lavements à la maison. • Prescription de laxatif. • Prescription d'antispasmodique. • Réévaluation avec médecin traitant dans la semaine pour réévaluation clinique. Laboratoire avec prise de sang et explications données à la patiente: pas de syndrome inflammatoire. Urines: stix négatif, explications données à la patiente. Test de grossesse: négatif, explications données à la patiente. Antalgie et anti-spasmolytique. Recommandation de reconsulter son médecin traitant en cas de récidive ou de péjoration clinique. Laboratoire avec prise de sang et explications données à la patiente: sans particularité. Radiographie thorax: sans particularité avec explications données à la patiente. Avis psychiatrique (Dr. X): pas d'indication à une hospitalisation, suite de prise en charge en ambulatoire, nom de psychiatre hispanophone donné. Conseils et entretien psychosocial. Laboratoire avec prise de sang et explications données à la patiente: syndrome inflammatoire avec Lc 15.5G/L. CRP 37. TP 82%. Hémocultures: 2 paires en cours. CT cérébral: signes d'HTIC avec aspect tortueux des nerfs optiques, élargissement du cavum de Meckel, Selle turcique partiellement vide. Absence d'oedème cérébral. Absence de thrombose veineuse cérébrale, pas de lésion vasculaire. Avis neurologique (Dr. X/Dr. X): propose ponction lombaire, malgré CT. Sérologie HIV, Lyme, Syphilis. Et selon résultats ponction lombaire, ajouter recherche virus. Ponction lombaire (Dr. X): désinfection Chlorhexidine, anesthésie locale par Rapidocaïne 1% 3 mL. Ponction L3-L4. Pression d'ouverture 7 cm H2O. Liquide clair. Résultats: <1 élément, erythrocyte 0, Glucose 3.6, Protéines 0.28. Lactates 1.82. Avis neurologique (Dr. X) (après résultats ponction lombaire): propose un retour à domicile avec recommandation de reconsulter. Paracétamol 1g IV. Ceftriaxone 2g IV + Dexaméthasone 10mg IV aux urgences (après hémocultures). Recommandation de reconsulter en cas de récidive des douleurs ou péjoration clinique. Laboratoire avec prise de sang et explications données à la patiente, TSH et ferritine à pister, la patiente sera rappelée en cas de résultats anormaux. ECG, explications données à la patiente. Réassurance auprès de la patiente et de sa maman. Proposition d'être vue ce jour par un psychiatre, la patiente préfère réfléchir quelques jours et nous lui donnons donc le numéro du CPS qu'elle pourra appeler lorsqu'elle en ressentira le besoin. Laboratoire avec prise de sang et explications données à la patiente. CT abdominal le 17.07 puis résultats filière 34, explications données à la patiente. Antalgie Dafalgan et Tramal en réserve. Conseils sur l'hygiène du dos prodigués à la patiente. Laboratoire avec prise de sang et explications données à la patiente. CT thoracique: pas d'embolie pulmonaire, explications données à la patiente. Attitude: • retour à domicile avec traitement symptomatique et contrôle clinique chez le médecin traitant le 25.07.2018. Laboratoire avec prise de sang et explications données à la patiente. ECG, avec explications données à la patiente. Désinfection par Octenisept, anesthésie par Lidocaïne 1%, suture par 4 agrafes, pansement par Opsite. Retrait des fils à 10 jours, explications données à la patiente. CT cérébral natif (Dr. X): HSA frontal gauche avec hémorragies intra-parenchymateuses punctiformes et hémorragie intra-parenchymateuse pariétale gauche punctiforme de 4 mm. Hématome sous-galéal occipital gauche. Pas de fracture visualisée, explications données à la patiente. Avis téléphonique du Dr. X (neurochirurgie): pas de prise en charge opératoire, surveillance et retour à domicile. Surveillance neurologique de plusieurs heures aux urgences sans péjoration clinique. Retour au home avec explications aux soignants et à la fille sur l'éventuelle péjoration clinique de la patiente. Laboratoire avec prise de sang et explications données à la patiente. Echographie de débrouillage = Dr. X, vessie sans signe de caillotage, pas de globe vésical, échogénéicité du patient difficile, doute une dilatation des voies pyélocalicielles gauche. Stix urinaire et sédiment urinaire = Leuco +, nit -, sang -. Au total, colique néphrétique non compliquée soulagée par traitement symptomatique. • Retour à domicile. • Antalgie. • AINS. • Conseil de reconsulter les urgences en cas de signe de péjoration. Laboratoire avec prise de sang et explications données à la patiente. OPG: pas de fracture visible, discrète asymétrie avec pincement interligne articulaire de l'ATM droit (pacsé à Bern), explications données à la patiente. Avis ORL (Dr. X): pas d'argument pour une pathologie ORL, pas d'abcès dentaire. Téléphone à l'assistant de garde maxillo-facial à l'Inselspital. Contact avec médecin de garde en chirurgie maxillo-faciale. La patiente est annoncée à la policlinique, elle devra elle-même téléphoner demain matin pour obtenir date du rendez-vous. Laboratoire avec prise de sang et explications données à la patiente. Test de grossesse: négatif, explications données à la patiente. Stix urinaire + sédiment = Leuco -, nit -, sang -. • retour à domicile. • Traitement symptomatique. • Réassurance. • Réévaluation par médecin traitant le 24/07/18 +/- discussion d'examens complémentaires. Laboratoire avec prise de sang et explications données au patient: CRP 16, leucos 7.4. Urines: sans particularité, explications données au patient. Us abdominal: appendice non visualisé, pas de liquide libre, vésicule sans particularité, explications données au patient. Avis chirurgical (Dr. X): au vu de l'amélioration clinique, pas de scanner d'emblée, contrôle clinique et biologique le 28.07.18 au secteur ambulatoire des urgences. Laboratoire avec prise de sang et explications données au patient: normal. ECG: normal, explications données au patient. Test de Schellong: normal, explications données au patient. CT cérébral injecté: normal, explications données au patient. Avis neurologique (Dr. X): peu d'argument pour une épilepsie, Aspirine cardio de manière empirique, IRM cérébrale à organiser dans la semaine par médecin traitant. Si persistance des plaintes proposition de réaliser une ETT et un holter par médecin traitant. Conseils de reconsulter les urgences en cas de critères de gravité (explications données). Laboratoire avec prise de sang et explications données au patient: pas de syndrome inflammatoire. Avis orthopédique (Dr. X): • ablation du fil, explications données au patient. • contrôle à la consultation de Dr. X à 1 semaine. Laboratoire avec prise de sang et explications données au patient: pas de syndrome inflammatoire, troponines H0 à 5, H1 à 5, D-dimère <190. ECG: bloc de branche droit, explications données au patient. Radiographie thorax: épaississement bronchique, explications données au patient. Réassurance et antalgie simple, AINS et bronchodilatateur en réserve. Arrêt de travail. Patient averti de reconsulter en cas de critères de gravité (explications données). Suite de prise en charge selon évolution à organiser par médecin traitant. Laboratoire avec prise de sang et explications données au patient: pas de syndrome inflammatoire. ECG, explications données au patient. Radiographie thoracique: pas de foyer visualisé, explications données au patient. Retour à domicile avec traitement symptomatique, conseils d'usage de reconsultation donnés au patient. Laboratoire avec prise de sang et explications données au patient: syndrome inflammatoire avec CRP à 23 mg/l, hyperleucocytose à 12.9 G/l, troponine négative; CK: 63. ECG: sus-décalage en V4-V5 (non présent sur comparatif du mois de mai), PR descendant. Radiographie thoracique: explications données au patient. ETT par l'urgentiste (Dr. X): fonction cardiaque conservée, absence d'épanchement péricardique, explications données au patient. Attitude: • avis cardiologique (Dr. X): sur la base de l'ETT et du 1er laboratoire: pas d'argument pour épanchement péricardique, pas d'arguments pour myocardite. 2ème dosage des enzymes cardiaques proposé étant donné l'augmentation des CK-MB dans le contexte possible de l'anti-rétroviral pour exclure une cinétique. • traitement symptomatique: Colchicine + AINS: • BUPROFEN. • COLCHICINE. • OMEPRAZOLE. Conseils de reconsulter en cas de mauvaise évolution. Suivi assuré par les cardiologues (sera reconvoqué). Patient parti contre avis médical avant le deuxième contrôle des enzymes cardiaques afin d'exclure la présence d'une myocardite. Explication par Dr. X des possibles complications liées au non-diagnostic d'une myopéricardite et de l'absence de surveillance rythmique associée. Patient jugé capable de discernement quant à la décision du retour à domicile. Laboratoire avec prise de sang et explications données au patient. 2 paires d'hémocultures à pister. Morphine iv. Primperan iv. Hydratation 1500 ml aux urgences. Après discussion avec le patient et l'épouse, retour à domicile avec majoration de l'antalgie et stimulation à boire au vu de la bonne évolution. Conseils de reconsulter les urgences en cas de réapparition des céphalées pour hospitalisation avec hydratation et antalgie iv. Laboratoire avec prise de sang et explications données au patient. Explication couverture œil et soins avec larmes artificielles, vérification de la compréhension chez patient n'étant pas de langue maternelle francophone. Prednisone 60 mg pendant 5 jours puis schéma dégressif. Contrôle clinique au secteur ambulatoire des urgences le 28.07.18 (pas de médecin traitant). Laboratoire avec prise de sang et explications données au patient. Hydratation 1000 ml NaCl iv et 1L PO. Aux urgences 1 épisode de selles plus épaisses, pas de vomissement. Stimulation à l'hydratation per os, explications données au patient. Retour à domicile avec stimulation à la boisson. Laboratoire avec prise de sang et explications données au patient. Urines. CT-URO: explications données au patient. • calculs de 3x1 mm à la jonction urétéro-vésicale avec une dilatation pyélo-calicielle de 18 mm. Attitude: • retour à domicile avec traitement conservateur et contrôle clinico-biologique en Filière 34 à 48h. • conseil de revenir aux urgences en cas de péjoration des symptômes. Laboratoire avec Pro-BNP: 1.176 ng/l. Gazométrie artérielle le 23.07. ECG le 23.07.2018: BAV 1er degré connu. Radio thorax le 23.07.2018. Au service des urgences: Lasix 20 mg iv. À l'étage: Lasix 20 mg 3x/j iv du 23.07 au 26.07.2018. Torem 20 mg 1x/j dès le 27.07.2018. Périndopril augmenté à 10 mg dès le 24.07.2018. Poursuite de l'Amlodipine 10 mg. Ad Nitroderm patch 5 mg le 25.07 puis 10 mg dès le 26.07.2018. Reprise du Beloc Zok 100 mg dès le 27.07.2018. Évaluer introduction de Dancor. ETT le 24.07.2018. Coronarographie le 26.07.2018: absence de lésion significative. Laboratoire avec syndrome de lyse et de stase, CRP à 10. • Us abdominale: dilatation minime (ectasie) des voies biliaires intra-hépatique, cholédoque à 8 mm jusqu'au niveau du hile hépatique, pas de visibilité du canal cholédoque en entier, probable obstruction au niveau du cholédoque, pas de dilatation du Wirsung. Avis chirurgical (Dr. X): • Antibiotique: Rocéphine et Flagyl IV. • Hospitalisation en chirurgie pour ERCP demain, consilium demandé. Laboratoire avec syndrome de lyse et de stase, CRP à 10. • Us abdominale: dilatation minime (ectasie) des voies biliaires intra-hépatique, cholédoque à 8 mm jusqu'au niveau du hile hépatique, pas de visibilité du canal cholédoque en entier, probable obstruction au niveau du cholédoque, pas de dilatation du Wirsung. Avis chirurgical (Dr. X): • Antibiotique: Rocéphine et Flagyl IV. • Hospitalisation en chirurgie pour ERCP demain, consilium demandé. Laboratoire. Avis neurologique, Dr. X. Ponction lombaire. Avis infectiologique, Dr. X. Laboratoire. Avis Tox Info Suisse. Bilan biologique. Glucosalin 2000 ml/24 h iv. Clexane 40 mg sc. Rivotril iv en réserve. Akineton iv en réserve. Consilium psychiatrique, Dr. X. Laboratoire. Bilan angiologique. Laboratoire. Bilan radiologique: pas d'argument pour des fractures. Bilan vitaminique: sans déficit. Physiothérapie de mobilisation. Laboratoire: BNP 2043 ng/l. ECG: FA normocarde 91/min, ST isoélectrique, pas de troubles de la repolarisation. Radiographie de thorax le 23.07.2018: signes de surcharge. Lasix 40 mg i.v. aux urgences. Torasemide 15 mg du 24.07.2018 au 26.07.2018. Laboratoire: BNP 7000. ECG. US ciblé aux urgences (Dr. X): épanchement pleural bilatéral. 120 mg de Furosemide aux urgences puis Torasémide 50 mg à l'étage. Lisinopril 5 mg dès le 05.07.2018. Revoir introduction du traitement de l'insuffisance cardiaque (B-bloquant, Aldactone) et réalisation d'une ETT. Décision de ne pas investiguer une éventuelle progression de la maladie coronarienne aux urgences. Laboratoire: cf annexe. Laboratoire cf annexe. Laboratoire: cf annexe. ECG: rythme sinusal à 90 bpm, normoaxé à 77°, PR 116 ms, QRS 90 ms, QTc 405, sus-décalage du segment ST non significatif en V2 et V3 millimétrique, transition de l'onde T en V4.Schellong: refusé. Laboratoire: cf annexe. Radiographie du genou droit et des rotules des deux côtés du 20.07.2018: contenu calcique dans la norme. Interlignes articulaires fémoro-tibial, fémoro-patellaire conservés. Absence d'épanchement intra-articulaire. Rotules centrées. Patella bipartita à D. (Dr. X) Radiographie du genou gauche du 20.07.2018: contenu calcique dans la norme. Interlignes articulaires fémoro-patellaire, fémoro-tibial conservés sans épanchement intra-articulaire. Pas d'altération de la structure osseuse. Tout comme à D on retrouve une patella bipartite G. (Dr. X) Laboratoire: cf annexe Colonne lombaire face et profil du 20.06.2018: la courbure de la colonne est physiologique. La morphologie des corps vertébraux, des disques intervertébraux, des processus latéraux et épineux est normale. Pas d'altération de la structure osseuse et pas d'ostéolyse. Bassin du 20.06.2018: La partie supérieure des articulations sacro-iliaques est mal délimitée ddc, on a l'impression que les berges sont sclérosées. Examen à corréler à une IRM. La symphyse pubienne et les articulations coxo-fémorales sont sans particularité. Scintigraphie osseuse le 25.06.2018: Scintigraphie osseuse 3 phases dans la norme sans anomalie osseuse que ce soit en phase précoce ou tardive sur l'ensemble des structures axiales et appendiculaires examinées. Laboratoire: cf annexe Consilium neurologique le 12.07.2018 (Dr. X) : ENMG compatible avec une irritation S1 à droite. Pas de signes de dénervation. Laboratoire: cf annexe. CT cérébral avec cartes de perfusion du 27.07.2018 : AVC ischémique aigu dans le territoire de l'artère cérébrale moyenne gauche, sur occlusion de M1 gauche (principalement de la pénombre sur les cartes de perfusion avec quelques zones infarcies temporales gauches infra-centimétriques). Laboratoire: cf annexe CT cérébral natif 29.06.2018: CT cérébral dans les limites de la norme. Ultrason de l'artère rénale 02.07.2018: Absence d'arguments échographiques en faveur d'une sténose des AA rénales ddc. A noter que selon le CT de 2012, il existe également des AA polaires qui ne peuvent pas être visualisées par échodoppler. Laboratoire: cf annexe ECG le 20.06.2018: RSR à 63/min, PR 160 ms, QRS: 80 ms, QTc 450 ms, pas de troubles de la repolarisation, pas de sus ou sous décalage ST CT abdominal du 05.06.2018 : Pas de récidive de la hernie ombilicale opérée. Sténose de l'aorte abdominale, mesurée à 5 mm, à hauteur diaphragmatique, et de 5 mm dans l'axe antéro-postérieur en amont de la bifurcation iliaque, avec épaississement circonférentiel pariétal de la paroi aortique s'étendant aux artères iliaques et viscéraux en péjoration par rapport à l'examen précédent. Cette image évoque le plus probablement une vasculite ( Maladie de Takayasu ?) Thorax face/profil du 21.06.2018: Comparatif du 21.01.2015. Silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Pas d'élargissement du médiastin supérieur. Pas de foyer pulmonaire ni de signes de décompensation cardiaque. Pas d'épanchement pleural. Pas d'altération de la structure osseuse. PET CT le 25.06.2018: Comparé au CT du 05.06.2018, la sténose et l'épaississement de la paroi de l'aorte abdominale principalement en position sous-rénale, a pratiquement disparu, l'aorte présente un calibre conservé avec bonne perméabilité. Bilan angiologique le 21.06.2018 (Dr. X): CT abdo: aorte fine mais sp jusqu'en 2016. CT du 5.6.18: forte sténose inflammatoire de l'aorte coeliaque jusqu'en iliaques ddc. US-Doppler art précérébral, sous-clavier, fémoral D et G: sans particularité. Consilium diabétologique le 22.06.2018 (Dr. X/Dr. X): Dans le but d'une simplification du traitement actuel, nous vous proposons d'arrêter le Galvumet et la Metformine, et de les remplacer par un comprimé de Janumet XR 100/1000 mg à midi. Concernant le PET-CT de lundi, nous vous proposons de ne pas donner la dose de Ryzodeg le matin du PET-CT. Des contrôles de glycémie supplémentaires sont à effectuer à 22h (la veille) et à 5h (le jour même). Dans le cas où la glycémie est supérieure à 9 mmol/l à 5h du matin, nous vous proposons d'administrer 2 UI d'insuline rapide. Laboratoire: cf annexe ECG: RSR, FC à 81 bpm, QRS fins à 82 msec avec un axe normal à 30°, quelques extrasystoles ventriculaires, PR à 160 msec, QTc à 442 msec, pas d'onde Q pathologique, bonne progression de l'onde R avec une transition en V4, pas d'ischémie active, pas de signes d'HVG. Radiographie thoracique le 07.07.2018 : Pas de foyer pneumonique visible. Pas d'épanchement pleural. Etalement des structures cardiovasculaires du médiastin en rapport avec la position couchée en 1er lieu. CT cérébral natif et injecté le 07.07.2018: Examen compatible avec une carcinose leptoméningée temporo-occipitale D et, dans une moindre mesure, fronto-basale G. Une petite lésion focale de 5 mm de diamètre intraparenchymateuse du lobe cérébelleux G, également suspecte d'être une métastase dans ce contexte. EEG le 10.07.2018 et 12.07.2018 Laboratoire: cf annexe ECG 09.07.18: RSR 72 /minutes, axe normal, BBD (connu) Ultrason abdomen le 11.07.2018: Dilatation du pyélon droit mesurée à 33 mm, compatible avec obstruction, sans visualisation de l'obstacle. Pas de mise en évidence d'un abcès rénal. Uro-CT le 11.07.2018: Pyélonéphrite obstructive droite avec dilatation du pyélon extra-sinusal jusqu'à 3 cm et mise en évidence d'un calcul à densité calcique situé dans le tiers moyen de l'uretère homolatéral et mesurant 1X0.7 cm. Infiltration de la graisse péri-rénale et lame de liquide libre dans la gouttière pariéto-colique droite et au contact de la pointe du foie. Lame d'épanchement pleural bilatérale. Laboratoire: cf annexe ECG 12.07.18: rythme sinusal régulier ECG 14.07.18 : rythme en FA 100/minutes, QRS fin, ST isoélectrique ECG 16.07.18 : rythme sinusal régulier IRM colonne lombaire le 13.07.2018 : Canal lombaire étroit péjoré par des lésions dégénératives. Si on compare cet examen à celui du 18.05.2018, la herniation discale médiane, paramédiane gauche en L2-L3 est un peu plus marquée actuellement. Echographie cardiaque transthoracique le 17.07.18 : Ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 65 %. Hypertrophie concentrique. Aorte normale. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Gradient moyen VG-Ao à 3 mmHg. Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale physiologique (grade 0 à 1). Dysfonction diastolique minime (grade I). Oreillette gauche très dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. HTAP minime (PAPs à 44 mmHg). Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide minime (grade 1/4). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Laboratoire: cf annexe IRM cérébrale les 03.07.2018: Atrophie cortico-sous-corticale modérée avec ectasie ventriculaire et leucoencéphalopathie d'origine vasculaire. Colonne cervicale face et profil du 02.07.2018: Unco-discarthrose C5-C6. Bon alignement des corps vertébraux. Tissus mous pré-cervicaux sans particularité. Main gauche et main droite du 02.07.2018: Ostéopénie diffuse. Présence de plusieurs ostéophytes, de sclérose sous-chondrale et de géodes sous-chondrales des articulations interphalangiennes distales en rapport avec des signes arthrosiques. Pincement articulaire au niveau des os du carpe de la main gauche. Pas d'érosion visible. Pied entier gauche et droit du 02.07.2018: Pas d'érosion visible. Hallux valgus avec un angle métatarso-phalangien mesuré à 27°. Os peroneum à gauche. Bassin du 02.07.2018: Coxarthrose bilatérale prédominant à gauche. Calcifications vasculaires. Colonne lombaire face et profil du 02.07.2018: • Attitude scoliotique sinistro-convexe. • Pas de tassement visible. • Bon alignement des corps vertébraux. US en rhumatologie (Dr. X) le 02.07.2018: • épaule D: peu de liquide dans le récessus articulaire postérieur, pas de bombement de l'articulation acromio-claviculaire, pas de signe du halo du long chef du biceps, tendinopathie chronique du sous-scapulaire et sus-épineux avec irrégularité à son insertion, bursite sous acromio-deltoïdienne • épaule G: liquide intra-articulaire dans le récessus articulaire postérieur, troubles dégénératifs de l'articulation acromio-claviculaire, halo long chef du biceps proximal, suspicion de rupture partielle sus-épineux • poignet D: synovite de grade III, synovite MCP III et IV • poignet G: synovite grade II, MCP III de grade I Laboratoire: cf annexe IRM lombaire le 29.06.2018: Masse foraminale, extra-foraminale L4-L5 à droite, entourée d'une réaction inflammatoire, avec une tuméfaction de la racine et une compression de cette dernière. Laboratoire: cf annexe PET CT le 27.06.2018: Examen dans les limites de la norme, sans lésion suspecte de néoplasie. Examen angiologique: La capillaroscopie ne montre pas d'anomalies typiques en faveur d'une éventuelle maladie rhumatismale, avec une densité capillaire normale et l'absence de mégacapillaires ou de champs avasculaires. On note uniquement quelques capillaires ramifiés qui, au nombre observé, peuvent être considérés comme normaux. Consilium neurologique le 26.06.2018: Au vu de l'anamnèse et du statut, nous ne retenons pas d'origine neurologique aux symptômes présentés par le patient. Afin d'exclure une syringomyélie, nous vous proposons de réaliser une IRM cervicale. Au vu du laboratoire et des symptômes potentiellement compatibles avec une polycythémie vera, nous vous proposons de prendre avis auprès de nos collègues hématologues pour la suite des investigations. Laboratoire: cf annexe Radiographie colonne lombaire face et profil du 15.07.2018 : On retrouve un tassement connu de la vertèbre L1 déjà visible sur le CT du 30.05.2018. Pas d'autre tassement lombaire. Défaut d'angulation de la vertèbre S3. Rectitude de la colonne lombaire avec remaniements dégénératifs des processus articulaires postérieurs. Athéromatose aortique. Laboratoire: cf annexe RX Bassin du 02.07.2018: • Les 2 articulations sacro-iliaques se présentent de manière symétrique, sans anomalie visible, sans érosion mise en évidence. • Pas d'atteinte évidente pour une arthrite des articulations sacro-iliaques. Les articulations coxo-fémorales se présentent normalement. • Le reste des structures osseuses est sans particularité notable. CT abdomino-pelvien le 02.07.2018: Pas de lésion suspecte de néoplasie évidente à l'étage abdomino-pelvien. Lésion nodulaire de 9 mm avec des bords sclérosés accolés au mur postérieur de L2, évoquant un processus bénin, à suivre. PET CT le 04.07.2018: L'étiologie des adénopathies thoraciques est peu claire, dans le diagnostic différentiel, il faut évoquer soit un lymphome soit une maladie granulomateuse. Capillaroscopie le 28.06.2018 (Dr. X): phénomène de Raynaud typique depuis environ 40 ans et déjà présent chez plusieurs parents. • capillaroscopie péri-unguéale normale (en dehors d'un épiderme épais de contre-maître). Pas d'arguments pour une connectivite. Avis dermatologique le 28.06.2018 (Dr. X): Suspicion de connectivite avec livedo ramifié, DD: syndrome antiphospholipide concomitant, DD: vasculite. Une histologie et une immunofluorescence directe sont réalisées ce jour, les résultats seront connus dans quelques jours. Biopsie de la peau: présence faible à moyenne de dépôts de complément C3 finement granulé le long de la membrane basale épidermique. Pas de dépôts le long des vaisseaux. IgG, IgM, IgA, IgE: négatif Bilan angiologique le 02.07.2018: Absence d'arguments pour une obstruction veineuse abdomino-pelvienne, et réseau veineux profond et superficiel des MI. Laboratoire: cf annexe Rx épaule et bras droits le 11.07.2018: • Absence de fracture ou de luxation de l'humérus. • Importante omarthrose avec pincement de l'interligne de l'articulation gléno-humérale, remaniement sclérotique sous-chondral de la tête humérale et de la glène. • Remaniement du tubercule majeur avec pincement de l'espace sous-acromial. Pas d'ascension de la tête humérale. Calcifications en projection du récessus articulaire gléno-huméral inférieur. US Épaule droite du 14.07.2018 : Mise en évidence au niveau de l'épaule droite d'un épanchement intra-articulaire mesurant jusqu'à 1 cm d'épaisseur, associé à un épaississement de la membrane synoviale. L'épaule gauche est sans particularité. Rx thoracique le 16.07.2018 : Silhouette cardio-médiastinale dans les limites de la norme. Aorte déroulée. Les angles costo-diaphragmatiques sont libres. Pas de foyer pulmonaire ni de signes de décompensation cardiaque. Surélévation de la coupole diaphragmatique droite inchangée par rapport au comparatif. Séquelles de maladies de Scheuermann des vertèbres dorsales. Laboratoire: cf annexe RX lombaire face et profil le 09.07.2018: Lombalisation de S1 ddc. La statique de la colonne lombaire est correcte dans le plan frontal et sagittal. Les espaces inter-somatiques sont respectés. Pas de tassement vertébral ou d'anomalie de la structure osseuse. IRM lombaire du 16.07.2017: Examen dans les limites de la norme, sans argument en faveur d'une radiculite de L5 gauche, en particulier. ENMG du 17.07.2018: L'ENMG ne montre aucun signe de dénervation. Il n'existe particulièrement pas de signe non plus d'une atteinte du nerf sciatique. Myographie : • Moyen fessier G : normal. • Biceps fémoral G : normal. • Jambier antérieur G : normal. • Extenseur gros orteil G : fibrillation 0. Positive sharp waves 0. Tracé mixte à interférentiel. • Long péronier G : normal. • Triceps sural G : normal. Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf annexes Laboratoire: cf annexes Laboratoire: cf annexes Laboratoire: cf annexes Laboratoire: cf annexes. Laboratoire: cf annexes. Laboratoire: cf annexes. Laboratoire: cf annexes. Laboratoire: cf annexes. Laboratoire: cf annexes. Laboratoire: cf annexes. Laboratoire (cf annexes) Laboratoire (cf annexes) Laboratoire (cf annexes) Laboratoire (cf annexes) Laboratoire (cf annexes) Laboratoire (cf annexes) Laboratoire (cf annexes) Laboratoire: cf annexes. Avis du Dr. X, chirurgien. Contrôle clinico-biologique en filière des urgences ambulatoires le 24.07 et ultrason abdominal selon les résultats. Laboratoire: cf annexes. Cockroft 55.5 ml/min (poids 99 kg le 21.06). Laboratoire: cf annexes. Consultation clinique-biologique proposée au patient mais refusée. Heparin crème. Antalgie par Dafalgan. Reconsulter les urgences si péjoration. Laboratoire: cf annexes. Consultation en angiologie selon l'avis du Dr. X, chef de clinique aux urgences. Laboratoire: cf annexes. CT-scanner de l'abdomen injecté 13.07.2018: le foie est de taille, de configuration et de densité normales. Pas de dilatation des voies biliaires intra et extra-hépatiques. St/p cholécystectomie. La rate, le pancréas et les surrénales ont une morphologie normale. Les reins sont de taille et de configuration normales, sans dilatation du système excréteur. Pas d'adénopathie, pas d'ascite. Petite infiltration de la graisse en FID entre les vaisseaux iliaques, la vessie et la paroi abdominale, sans cause sous-jacente mise en évidence. Par ailleurs, pas d'image d'appendicite avec un appendice rétro-caecal qui contient de l'air. Présence d'un diverticule calcifié au niveau du caecum, sans signe inflammatoire dans sa périphérie. Athéromatose calcifiée diffuse débutante. Lésions dégénératives multi-étagées du rachis lombaire avec surtout des nodules de Schmorl. CONCLUSION: petite infiltration de la graisse en FID juste au-dessous de la paroi abdominale, sans cause mise en évidence. (Dr. X) Laboratoire: cf annexes. CT-scanner de l'abdomen natif et injecté du 22.05.2018: les quelques coupes explorant les bases pulmonaires ne démontrent pas de lésion nodulaire suspecte sur l'ensemble des deux champs pulmonaires ni épanchement pleural. Le foie est de taille, de configuration et de densité normales. Pas de dilatation des voies biliaires intra et extra-hépatiques. Aucun calcul radio-opaque n'est objectivé dans la vésicule. Rate augmentée de taille au parenchyme hétérogène avec plusieurs zones hypodenses nodulaires, les plus grandes mesurant jusqu'à 4,5 cm de diamètre. Conglomérats d'adénomégalies rétropéritonéales fusant en position para-aortique, inter-aortico-cave, jusqu'à la bifurcation aortique. Aspect laminé de la veine cave qui demeure toutefois perméable. Discrète infiltration rétropéritonéale associée. L'aorte est de calibre conservé, perméable. Estomac, intestin grêle à parois fines, régulières. Coprostase pancolique. Pas d'épaississement des parois coliques ou du mésocôlon. Absence de liquide ou d'air libre. Fusion des ostéophytes antérieurs et du ligament longitudinal antérieur étagés de D8-D9 en D10 avec une zone d'ostéolyse radio-transparente sous-jacente fusiforme effaçant la corticale antérieure des corps vertébraux. Une lésion lytique à bords sclérosés bien délimitée, de 11 mm de diamètre sur le versant iliaque de l'articulation sacro-iliaque droite ouvrant le DD d'une petite géode d'inclusion articulaire. CONCLUSION: splénomégalie avec infiltration nodulaire hypodense hétérogène du parenchyme splénique. Conglomérats d'adénomégalie fusant dans le rétropéritoine en inter-aortico-cave, latéro-cave, latéro-aortique gauche DD lymphome versus atteinte métastatique secondaire (prostate ? testicules). Lésions dégénératives antérieures étagées de D9 en D11 avec petite bande ostéolytique fusiforme associée. Atteinte lymphomateuse secondaire ? (Dr. X) Laboratoire: cf annexes. ECG: cf annexe. Appel avec le psychiatre de garde de Marsens. Hospitalisation à Marsens, le patient y est amené par sa mère. Laboratoire: cf annexes. ECG du 02.07.2018: rythme sinusal, FC 68 bpm, axe normal, PR 164 ms, QRS fins, pas de sus ni de sous-décalage, QTc 432 ms. Gazométrie du 02.07.2018, sous O2 1.5 lt/min: pH 7.39, pCO2 7.06 kPa, pO2 7.7 kPa, satO2 87.5%, bic 31.4 mmol/l Gazométrie du 13.07.2018, sous O2 1.5 lt/min: pH 7.40, pCO2 6.45 kPa, pO2 8.8 kPa, satO2 89.3%, bic 29.3 mmol/l. Spirométrie du 03.07.2018: CVF 41% du prédit, VEMS 26% du prédit, Tiffeneau 32.9%. Spirométrie du 17.07.2018: CVF 61% du prédit, VEMS 28% du prédit, Tiffeneau 37.8%. Capnographie nocturne du 03.07.2018, sous O2 1.5 lt/min: tcpCO2 moyenne 8.4 kPa, SpO2 moyenne 89.9%, indice de désaturation par heure: 38.53. Polygraphie nocturne du 09.07.2018, sous O2 1 lt/min: IAH 17.6/h, IDO 7.8/h. Radiographie thorax face/profil du 03.07.2018: aorte déroulée et calcifiée. La silhouette cardiomédiastinale est dans la limite supérieure de la norme. Épaississement bibasal de la trame bronchovasculaire. Quelques lignes de Kerley au niveau des 2 bases pulmonaires. Test des 6 minutes, à l'entrée, sous O2 3 lt/min: distance parcourue 350 m. FC 70-102 bpm, TA 145/65 mmHg - TA 164/70 mmHg, satO2 93% - 84% (90% ap 1'), EVA dyspnée 0/10 - 7/10. Test des 6 minutes, à la sortie, sous O2 3 lt/min: distance parcourue 375 m. FC 73-89 bpm, TA 123/68 mmHg - TA 169/73 mmHg, satO2 94% - 94%, EVA dyspnée 0/10 - 4/10. Laboratoire: cf annexes. ECG du 09.07.2018: RSR à 70 bpm, pas de bloc AV, QRS fin avec bonne progression de l'onde R d'axe normale (90°), segment ST isoélectrique, pas d'onde T inversée. Gazométrie du 09.07.2018, à l'air ambiant: pH 7.43, pCO2 4.95 kPa, pO2 8.4 kPa, satO2 90.8%, Bic 24.2 mmol/l, COHb 0.7%. Spirométrie du 10.07.2018: CVF 58% du prédit, VEMS 30% du prédit, Tiffeneau 39.7%. Spirométrie du 24.07.2018: CVF 60% du prédit, VEMS 36% du prédit, Tiffeneau 46%. Oxymétrie nocturne du 13.07.2018, sous O2 1 lt/min: SpO2 moyenne 92.2%, index des événements de désaturation 2.0/heure. Radiographie thorax face/profil du 10.07.2018 (comparatif du 29.05.2018): pas de changement significatif. Silhouette cardiaque dans la norme. Remaniement de la trame pulmonaire (emphysème cf CT 09.03.2018). Petite irrégularité costale (arc moyen 5ème-6ème côte G) inchangée. Test des 6 minutes, à l'entrée, sous O2 2 lt/min: distance parcourue 200 m, FC 59-56/min, TA 127/84 mmHg - TA 133/77 mmHg, satO2 99% - 94%, EVA dyspnée 2/10 - 4/10. Test des 6 minutes, à la sortie, sous O2 2 lt/min: distance parcourue 225 m, FC 92-96/min, TA 114/68 mmHg - TA 125/71 mmHg, satO2 95% - 89%, EVA dyspnée 0/10 - 3-4/10. Laboratoire: cf annexes. ECG du 11.06.2018: RSR, pas de bloc AV, QRS fin avec bonne progression de l'onde R, onde T négative en V1, pas d'onde Q pathologique. Gazométrie du 11.06.2018, sous 1 lt/min d'O2: pH 7.39, pCO2 6.17 kPa, pO2 8.7 kPa, satO2 93.9%, Bic 27.7 mmol/l, COHb 1.3%. Gazométrie du 28.06.2018, sous 1 lt/min d'O2: pH 7.43, pCO2 5.33 kPa, pO2 8.7 kPa, satO2 94.7%, Bic 26.2 mmol/l, COHb 1.2%. Spirométrie du 12.06.2018: CVF 42% du prédit, VEMS 27% du prédit, Tiffeneau 55.3%. Spirométrie du 26.06.2018: CVF 44% du prédit, VEMS 31% du prédit, Tiffeneau 59.4%. Oxymétrie nocturne du 16.06.2018, sous O2 1 lt/min avec CPAP: SpO2 moyenne 84.8%, index des événements de désaturation 4.2/heure. Diffusion du CO du 19.06.2018: DLCO 39% du prédit. Capnographie nocturne du 20.06.2018, sous CPAP et 1.5 lt/min avec port de la CPAP pour 2 h: SpO2 moyenne 90.7%, tcpCO2 moyenne 7.8%. Polygraphie nocturne du 11.06.2018, sous 1 lt/min: IDO 24.8, IAH 30.9. Radiographie thorax du 12.06.2018: pas de foyer visible, importante cyphose dorsale avec vertèbres cunéiformes. Test des 6 minutes, à l'entrée avec Sympligo-mini Level 5: distance parcourue 180 m. FC 86-135 bpm, TA 116/89 mmHg - TA 143/91 mmHg, satO2 89% - 61% (84% après 3'), EVA dyspnée 3/10 - 9/10. Test des 6 minutes, à la sortie, sous O2 6 lt/min: distance parcourue 365 m. FC 80-150 bpm, TA 109/72 mmHg - TA 162/97 mmHg, satO2 92% - 67% (90% après 1'30''), EVA dyspnée 0/10 - 10/10. Laboratoire: cf annexes. ECG du 16.07.2018: rythme sinusal à 98/min, axe droit, BBD incomplet avec bloc de conduction intraventriculaire avec QRS polymorphes, pas de signe d'ischémie active, pas d'onde Q pathologique. Gazométrie du 16.07.2018, sous O2 6 lt/min: pH 7.74, pCO2 5.4 kPa, pO2 7.8 kPa, satO2 90.4%, bic 28.9 mmol/l. Capnographie nocturne du 18.07.2018, sous O2 6 lt/min: tcpCO2 47 mmHg, SpO2 moyenne 95.7%, index de désaturation 3.5/h. Capnographie nocturne du 25.07.2018, sous O2 5 lt/min: tcpCO2 48 mmHg, SpO2 moyenne 92.7%, index de désaturation 5.25/h. Radiographie thorax face/profil du 19.07.2018 (comparatif 10.04.2018) : on retrouve une importante désorganisation/raréfaction de la trame pulmonaire d'allure emphysémateuse prédominant aux 2 bases et surtout à D. Aplatissement versus éversion des coupoles diaphragmatiques. Pas d'évidence d'épanchement pleural. Artères pulmonaires de fort calibre dans le contexte de la BPCO connue et de l'hypertension artérielle pulmonaire. Accentuation péribronchique hilaire bilatérale semblant à peine plus marquée au niveau infra-hilaire D (foyer débutant ? surinfection ?). Ostéopénie, lésions dégénératives étagées du rachis dorsal sans évidence de fracture/tassement. CT thoracique natif du 23.07.2018 : destruction du parenchyme pulmonaire par un emphysème mixte, bulleux, panlobulaires, centrolobulaires et para-septales, condensation pseudo-nodulaire du segment dorsal du LSD, probablement d'origine infectieuse, à contrôler par ailleurs. Lésions rétractiles bilobaires inférieures, sous-pleurales et intraparenchymateuses avec épaississement de la trame bronchovasculaire prédominant nettement au niveau lobaire inférieur D. Test des 6 minutes, à l'entrée, sous O2 6 lt/min : distance parcourue 20 m (stop après 2'). TA 113/84 mmHg - 110/90 mmHg, FC 103-115 bpm, satO2 88% - 79%, EVA dyspnée 3-4/10 - 10/10. Test des 6 minutes intermédiaire, sous O2 6 lt/min : distance parcourue 6 m (stop après 15''). TA 112/75 mmHg - TA 160/73 mmHg, FC 108-121 bpm, satO2 86% - 71% (86% ap 4'15''), EVA dyspnée 3/10 - 10/10. Laboratoire : cf annexes. ECG du 18.06.2018 : RSR à 80 bpm, pas de bloc AV, QRS fin, axe normal, bonne progression de l'onde R en V4, segment ST isoélectrique, pas d'onde Q pathologique, pas d'onde T négative. Test d'effort du 28.06.2018 : épreuve d'effort menée jusqu'à une charge de travail de 65W, limitée par l'insuffisance artérielle de MI. Cette épreuve d'effort non sous-maximale est restée négative sur les plans ECG, rythme et clinique. Une ischémie formelle est pourtant non exclue. Selon évolution clinique, des explorations plus exhaustives seront à envisager auprès d'un cardiologue. Gazométrie du 18.06.2018, à l'air ambiant : pH 7.38, pCO2 4.39 kPa, pO2 10.9 kPa, sat O2 96.2%, Bic 19.0 mmol/l, COHb 4.2%. Gazométrie du 03.07.2018, à l'air ambiant : pH 7.42, pCO2 4.02 kPa, pO2 11.1 kPa, sat O2 97.7%, Bic 19.1 mmol/l, COHb 5.3%. Spirométrie du 19.06.2018 : CVF 95% du prédit, VEMS 83% du prédit, Tiffeneau 71.1%. Spirométrie du 03.07.2018 : CVF 116% du prédit, VEMS 104% du prédit, Tiffeneau 72.2%. Diffusion du CO du 19.06.2018 : DLCO 44%. Radiographie thorax du 19.06.2018 : silhouette cardiaque de volume dans la norme. Médiastin fin. Désorganisation et raréfaction de la trame pulmonaire en périphérie des 2 poumons avec épaississements bronchiques diffus bilatéraux, aplatissement des coupoles diaphragmatiques évoquant un syndrome obstructif. Actuellement, pas de résidu d'un foyer interstitiel ou alvéolaire visible. Ostéopénie discrète. Radiographie poignet G du 03.07.2018 : fracture du tiers distal du radius avec irradiation articulaire. Fracture avulsion du processus styloïde ulnaire. Pas d'anomalie visible en projection des parties molles. Evaluation neuropsychologique du 27.06.2018 : cf rapport. Test des 6 minutes, à l'entrée : 340 m. Test des 6 minutes, à la sortie : 452 m. Laboratoire : cf annexes. ECG du 18.06.2018 : RSR 70 bpm, pas de bloc AV, QRS fin, axe normal avec bonne progression de l'onde R en V4, segment ST isoélectrique, pas d'onde T négative. Gazométrie du 18.06.2018, à l'air ambiant : pH 7.36, pCO2 5.37 kPa, pO2 9.4 kPa, satO2 91.1%, Bic 22.4 mmol/l. Spirométrie du 19.06.2018 : CVF 101% du prédit, VEMS 99% du prédit, Tiffeneau 81.8%. Spirométrie du 03.07.2018 : CVF 101% du prédit, VEMS 98% du prédit, Tiffeneau 81.1%. Diffusion du CO du 26.06.2018 : DLCO 78%. Polygraphie nocturne du 26.06.2018 : IAH 28.5/h, IDO 34.3/h. Oxymétrie nocturne du 06.07.2018, avec CPAP à l'air ambiant : SpO2 moyenne 87.7%, SpO2 <90% : 72.1%, index des événements de désaturation 10.3/h. Radiographie thorax du 19.06.2018 : silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Pas de foyer pulmonaire ni de signes de décompensation cardiaque. Artères pulmonaires de fort calibre évoquant une possible hypertension artérielle pulmonaire dans un contexte de pneumopathie d'origine indéterminée connue. Actuellement, pas d'infiltrat interstitiel alvéolaire ou nodulaire suspect visible. Pas d'épanchement pleural. St/p spondylodèse lombaire. Scoliose dorsale dextro-convexe. Pas de fracture/tassement des corps vertébraux. Test des 6 minutes, à l'entrée : distance parcourue 370 m, FC 82-109 bpm, TA 179/93 mmHg - TA 186/87 mmHg, satO2 94% - 91%, EVA dyspnée 0/10 - 4/10. Test des 6 minutes, à la sortie : distance parcourue 360 m, FC 77-100 bpm, TA 149/83 mmHg - TA 168/79 mmHg, satO2 94% - 91%, EVA dyspnée 0/10 - 4/10. Laboratoire : cf annexes. ECG du 18.06.2018 : rythme régulier à 75/min, axe normal, pas de signe d'ischémie active, pas d'onde Q pathologique, pas d'hypertrophie de VG. Gazométrie du 19.06.2018, à l'air ambiant : pH 7.50, pCO2 5.44 kPa, pO2 8.7 kPa, HCO3- 31.2 mmol/l, satO2 93.6%. Spirométrie du 19.06.2018 : CVF 63% du prédit, VEMS 53% du prédit, Tiffeneau 57.1%. Spirométrie du 29.06.2018 : CVF 72% du prédit, VEMS 48% du prédit, Tiffeneau 53%. Oxymétrie nocturne du 22.06.2018, sous C-PAP : SpO2 moyenne 92.5%, index des événements de désaturation 4.5/heure. Diffusion du CO du 25.06.2018 : DLCO 52%. Radiographie thorax du 19.06.2018 : on retrouve une accentuation du volume thoracique avec aplatissement des coupoles, désorganisation/raréfaction de la trame parenchymateuse. Épaississement bronchique infra-hilaire D en position para-cardiaque, également discrètement mieux visible que précédemment. Actuellement, pas d'épanchement pleural. Coeur de volume dans la norme, sans signe de décompensation. Test des 6 minutes, à l'entrée : distance parcourue 345 m. FC 77-90 bpm, TA 119/70 mmHg - ?, satO2 94% - 91%, EVA dyspnée 0/10 - 3/10. Test des 6 minutes, à la sortie : distance parcourue 410 m. FC 70-100 bpm, TA 123/73 mmHg - TA 146/84 mmHg, satO2 96%, EVA dyspnée 0/10 - 1/10. Laboratoire : cf annexes. ECG du 25.06.2018 : rythme sinusal régulier à 60/min avec extrasystole ventriculaire, axe droit, pas de signes d'ischémie active, pas d'onde Q pathologique, pas de signe d'hypertrophie du ventricule gauche. Gazométrie du 26.06.2018, à l'air ambiant : pH 7.44, pCO2 5.14 kPa, pO2 7.5 kPa, satO2 90.3%, bic 25.5 mmol/l. Gazométrie du 05.07.2018, à l'air ambiant : pH 7.38, pCO2 5.14 kPa, pO2 8.2 kPa, satO2 91.8%, bic 22.1 mmol/l. Spirométrie du 25.06.2018 : CVF 102% du prédit, VEMS 56% du prédit, Tiffeneau 42.7%. Oxymétrie nocturne du 27.06.2018, sous O2 1 lt/min : SpO2 moyenne 91.6%, index des événements de désaturation 5.0/h. Oxymétrie nocturne du 05.07.2018, à l'air ambiant : SpO2 moyenne 89%, index des événements de désaturation 2.0/h. Oxymétrie nocturne du 10.07.2018, à l'air ambiant + C-PAP : SpO2 moyenne 90%, index des événements de désaturation 1.9/h. Oxymétrie nocturne du 12.07.2018, avec C-PAP + O2 1 lt/min : SpO2 moyenne 93.2%, index des événements de désaturation 3.4/h. Polygraphie nocturne du 29.06.2018, sous O2 1 lt/min : SAOS moyen avec IAH à 19.5/h. Radiographie thorax 26.06.2018 : important épaississement de la trame broncho-vasculaire prédominant nettement au niveau paracardiaque D au niveau du lobe inférieur. Important épaississement de l'intersession péri-broncho-vasculaire. Pas d'épanchement pleural décelable. Aorte déroulée, calcifiée. Silhouette cardio-médiastinale dans les limites supérieures de la norme. Bonne visibilité des 2 hiles pulmonaires. Test des 6 minutes, à l'entrée, sous O2 2 lt/min : distance parcourue 240 m. FC 57-58 bpm, TA 112/78 mmHg - TA 122/73 mmHg, satO2 96% - 86% (94% ap 2'), EVA dyspnée 2/10 - 9/10.Test des 6 minutes, à la sortie, à l'air ambiant: distance parcourue 275 m. FC 61-65 bpm, TA 102/62 mmHg • TA 117/59 mmHg, satO2 91% • 81% (90% après 2'), EVA dyspnée 1-2/10 • 6/10. Laboratoire: cf annexes. ECG: rythme sinusal régulier, FC à 62 bpm, QRS fins à 96 ms avec un axe normal à -17°, BAV 1° degré avec un PR à 204 ms, QTc à 437 ms, pas d'onde Q pathologique, pas de troubles spécifiques de la repolarisation, bonne progression de l'onde R avec une transition en V3, pas de signes d'HVG. Radiographie du thorax face du 23.07.2018: aspect normal de la silhouette cardiomédiastinale. Pas d'épanchement pleural visible. Pas de foyer de condensation décelable. (Dr. X) Laboratoire: cf annexes. Ecofenac 50 mg 2x/jour pendant 3 jours. Reconsulter si péjoration de la symptomatologie et/ou apparition de fièvre. Laboratoire: cf. annexes Histologie: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Histologie: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Histologie: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Histologie: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Histologie: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Histologie: cf. annexes Ultrason abdominal: signe appendicite au niveau de la pointe de l'appendice, liquide libre en fosse iliaque droite Laboratoire: cf annexes. IRM du neurocrâne native et injectée et des carotides injectées du 17.07.2018: pas d'argument pour une dissection carotidienne ou vertébrale, notamment sur les séquences T2 SPAIR et T1 VISTA SPAIR. L'angio-IRM des vaisseaux précérébraux est par ailleurs également dans les limites de la norme, notamment pas de sténose carotidienne. Sur les séquences de diffusion, on ne visualise pas d'anomalie de signal pour un AVC et sur la séquence T2*, on ne visualise pas de signe d'hémorragie. Quelques petites anomalies de signal punctiformes de la substance blanche périventriculaire, compatibles avec une leucoaraïose, encore dans les limites de la norme pour l'âge. Pas de collection sous-durale ou épidurale. Pas de prise de contraste pathologique, ni de signe de thrombose des sinus. Les sinus de la face sont bien pneumatisés et bien ventilés. CONCLUSION: IRM cérébrale et des vaisseaux précérébraux dans les limites de la norme pour l'âge de la patiente, notamment pas de signe de dissection carotidienne. (Dr. X) Laboratoire: cf annexes. Radiographie du 2ème doigt droit: décrite ci-dessous. Avis du Dr. X, orthopédiste. Désinfection. Anesthésie locale en bague dorsale. Incision de l'abcès. Désinfection. Pansement betadiné. Arrêt de travail. Vaccin tétanos à jour selon la patiente. Consultation à la policlinique d'orthopédie le 23.07.2018 (patiente rappelée le 21.07 pour qu'elle revienne en policlinique). Laboratoire: cf annexes (sans particularité). ECG: rythme sinusal et régulier à 90/min, axe QRS à 70°, PR 150 ms, QRS 80 ms, QTc 434 ms, segment ST iso-électrique, onde T physiologique. Laboratoire: cf annexes. Sédiment urinaire: cf annexe. Radiographie de la colonne vertébrale: décrite ci-dessous. Avis du Dr. X, chirurgien. Retour à domicile. Laboratoire: cf annexes. Sédiment urinaire: cf annexe. Radiographie du thorax du 07.09.2018: silhouette cardiaque de volume dans les limites supérieures de la norme, sans signe de décompensation. Pas de fracture de côtes, pas de pneumothorax ni d'épanchement pleural. Surélévation de la coupole diaphragmatique gauche par une aérocolie. Pas de distension pathologique décelable en sous-diaphragmatique. Absence de fracture / tassement des corps vertébraux. (Dr. X) Laboratoire: cf annexes. Sédiment urinaire: cf annexe. Test de grossesse urinaire: négatif. Laboratoire: cf annexes. Sédiment urinaire: cf annexe. Transfert en gynécologie à l'HFR Fribourg en ambulance. Laboratoire: cf annexes. Sédiment urinaire: propre. Radiographie de la colonne dorsale face/profil du 31.07.2018: contenu calcique et structures osseuses conservés. Morphologie, alignement et hauteur des corps vertébraux conservés, sans lésion traumatique visible. Pédicules et apophyses épineuses bien visibles, alignés. Sinus costo-phréniques postérieurs libres sur le profil. Pas de refoulement suspect en "fuseau" des lignes para-vertébrales. (Dr. X) Laboratoire: cf annexes. Ultrason de l'abdomen complet natif du 13.07.2018: le foie est de taille normale de contours réguliers, d'échostructure homogène. Les veines hépatiques sont perméables. Pas de dilatation des voies biliaires intra et extrahépatiques. Le pancréas, la rate et les reins sont normaux. Pas de dilatation des cavités excrétrices rénales. Pas de liquide libre en intrapéritonéal. L'ovaire gauche est visible avec un grand axe mesuré à 20 mm, folliculaire, vascularisé au Doppler couleur. L'ovaire droit est visible, d'aspect normal. CONCLUSION: US abdominal dans les normes, pas de signe sur l'ultrason sus-pubien d'une torsion ovarienne typique. À confronter par ailleurs aux restes des données cliniques et biologiques, si forte suspicion de torsion ovarienne, un avis spécialisé est indiqué. (Dr. X) Laboratoire: cf. annexes Angio CT abdominal du 19.07.2018: S/p colectomie subtotale avec J-pouch, présentant une stabilité de l'aspect inflammatoire avec hyperhémie muqueuse. Absence de saignement actif intra-abdominal. CT abdominale le 21.07.2018: S/p colectomie subtotale avec J-pouch, présentant une stabilité de l'aspect inflammatoire avec hyperhémie muqueuse inchangé. Absence de saignement actif intra-abdominal. Status post mise en place de clips au sein de la lumière de l'intestin grêle à corréler avec les antécédents. CT abdominale le 27.07.2018: On retrouve une inflammation du pouch qui est en progression par rapport à l'examen comparatif du 21 juillet. Pas de signe de complication. Pas de signe de perforation. Pas d'autre foyer visible. Pouchoscopie le 25.06.2018 (Dr. X): Ulcère au niveau du pouch et pouchitis avec signe d'un ancien saignement, sans signe d'un saignement actif. Gastroscopie le 28.06.2018 (Dr. X) Colonoscopie le 28.06.2018 (Dr. X) Pouchoscopie et entéroscopie le 20.07.2018: probable source de saignement à environ 30 cm au-dessus du pouch clippé. Scintigraphie aux hématies marquées à l'Inselspital le 25.07.2018: suspicion d'un saignement au niveau du jéjunum (moyenne-distale). Coloscopie à double ballon (prévue à Bern) Laboratoire: cf annexes. Angio-CT cérébral: Discrète asymétrie de perfusion centimétrique en région temporale gauche visible sur le Blood Flow et le MTT mais pas visible sur le Blood Volume pouvant être compatible avec une zone de pénombre ischémique. Vaisseaux pré-cérébraux sans sténose significative. Polygone de Willis incomplet. Sinusite maxillaire droite. IRM du neurocrâne native et injectée du 30.07.2018: Pas d'argument pour un AVC ischémique aigu. Sinusopathie maxillaire droite inchangée. Méningiome de petite taille au niveau du processus clinoïde gauche. Échographie cardiaque transthoracique le 30.07.2018: Ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 60-65% (évaluation visuelle). Géométrie normale du ventricule gauche. Aorte non dilatée. Valve aortique normale. Absence de valvulopathie aortique. Surface aortique à 2,49 cm² (1,58 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 5 mmHg. Valve mitrale normale. Absence d'insuffisance mitrale. Fonction diastolique normale. Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Absence d'HTAP (PAPs à 26 mmHg). Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide physiologique (grade 0 à 1/4). Valve pulmonaire normale. Aspect échographique d'une frange graisseuse sans épanchement péricardique. Pas d'argument pour une origine cardiaque structurelle à l'AVC/AIT sur cet examen.Holter de 24h le 30.07.2018: en cours. Bilan neuropsychologique du 31.07.2018: Rapport définitif en cours. EEG du 31.07.2018: Dans les limites de la norme. Laboratoire: cf annexes. Angio-CT cérébral du 06.07.2018: Absence d’argument pour un AVC ischémique ou hémorragique aigu. Absence de lésion vasculaire significative. IRM du neurocrâne native et injectée du 09.07.2018: Absence de lésion ischémique en particulier du tronc cérébral. Hyperintensité de signal T2 FLAIR dans la substance blanche vraisemblablement d'origine dégénérative vasculaire. Echographie cardiaque transthoracique le 09.07.2018: Ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 60 % (évaluation visuelle). Remodelage concentrique. Aorte normale. Valve aortique normale. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Gradient moyen VG-Ao à 3 mmHg. Valve mitrale normale. Dysfonction diastolique minime (grade I). Oreillette gauche discrètement dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. L’examen du jour ne montre pas d’évidence en faveur d’une source cardio-embolique. Après microbulles et Valsalva, il n’y a pas d’argument en faveur d’un FOP. Laboratoire: cf annexes. Angio-CT cérébral le 18.07.2018: Petite lésion ischémique constituée dans le gyrus pré-central gauche associée à une occlusion d’une artère dans le sillon central gauche. Volumineuses plaques mixtes dans les bulbes carotidiens sans sténose significative. Echocardiographie transthoracique du 19.07.2018: Ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 70 % (évaluation visuelle). Aorte normale. Rétrécissement aortique non serré. Surface aortique par planimétrie à 1.34 cm² (0.77 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 4 mmHg. Pas d’insuffisance aortique. Valve mitrale normale. Absence d’insuffisance mitrale. Dysfonction diastolique minime (grade I). Oreillette gauche discrètement dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Valve pulmonaire normale. Absence d’épanchement péricardique. IRM du neurocrâne native et injectée du 23.07.2018: Lésion ischémique récente en région cortico-sous-corticale du gyrus précentral frontal gauche. Pas de transformation hémorragique. Atrophie cortico-sous-corticale modérée et multiples lésions dégénératives d'origine microvasculaire. Bilan neuropsychologique du 20.07.2018: Cet examen neuropsychologique et logopédique, réalisé auprès d'un patient de 84 ans, collaborant et adéquat, met en évidence un langage partiellement fluent et partiellement informatif avec des troubles arthriques et des paraphasies phonémiques en spontané, en dénomination et en répétition, de légers troubles en compréhension orale et écrite de phrases, des difficultés pour le calcul oral, des troubles exécutifs, un ralentissement. L’orientation, les praxies et la mémoire sont globalement préservées. Le tableau évoque une aphasie de Broca compatible avec la localisation lésionnelle G. Un suivi logopédique est indiqué ; nous suivons le patient durant l’hospitalisation en attente d’un transfert en neuroréhabilitation. Examen neurosonologique du 20.07.2018: mise en évidence d'une athéromatose carotidienne précérébrale prononcée avec des plaques d'athérome d'aspect iso- à hyperéchogène, exerçant une ombre acoustique toutefois sans sténose hémodynamiquement significative sur les carotides internes droite et gauche. Artère vertébrale de bon calibre, à prédominance gauche avec un flux physiologique antérograde du segment V1 jusqu'à V3. Artère ophtalmique de sens et flux antérograde. Holter de 72h du 23.07.2018: en cours. Laboratoire: cf annexes. Angiographie 28.06.2018: Réalisation d'une angiographie diagnostique du membre inférieur droit. L'artère fémorale commune, l'artère fémorale superficielle, et l'artère poplitée ne montrent pas de sténose significative. L'artère tibiale antérieure montre plusieurs sténoses sur tout son trajet avec une courte occlusion dans sa portion distale. Sténose filiforme de l'artère dorsale du pied. Status après stenting du tronc tibio-péronier perméable. Sténose du tronc tibio-péronier et de la portion proximale de l'artère fibulaire. Le contrôle final montre une excellente revascularisation avec une levée de toutes les sténoses visualisées précédemment. Le patient dit avoir un pied nettement plus chaud qu'avant l'examen. CT cérébral natif le 28.06.2018: Absence d'hémorragie intra-parenchymateuse ou sous-arachnoïdienne. Pas de collection sous-durale. Ectasie des citernes basales et mésencéphaliques ainsi que du système ventriculaire. Méga cisterna magna. Élargissement des sillons cérébraux et cérébelleux. Élargissement de la fossa sylvi des deux côtés. Les structures médianes et les calcifications physiologiques sont en position normale. Pas de mise en évidence d'une lésion focale, ni de masse. Comblement quasi-complet des cellules mastoïdes des deux côtés. Les sinus para-nasaux et les oreilles moyennes sont libres. S/p pseudophakie gauche. CONCLUSION: Atrophie cérébrale. Examen neuropsychologique du 29.06.2018: Orientation personnelle fluctuante, dysfonctionnement exécutif sur le versant cognitif (flexibilité, programmation, inhibition) et sur le versant comportemental (comportement digressif, anosognosique), difficultés de compréhension orale et dans une moindre mesure écrite, trouble praxique (idéomoteur et constructif), difficultés en mémoire antérograde verbale, difficultés attentionnelles (attention soutenue), difficultés en calcul. Ce tableau neuropsychologique est multi-domaines et compatible avec un trouble neurocognitif d'intensité modérée d'origine probablement multifactorielle (FRCV ; atrophie ; ancien TCC). Au vu des troubles cognitifs relevés, notamment des difficultés de compréhension et d’une faible conscience des troubles et de leur impact sur la vie quotidienne, la capacité de discernement quant à la situation médicale semble actuellement limitée. D’un point de vue neuropsychologique, les résultats susmentionnés sont également susceptibles de compromettre l’aptitude à la conduite automobile. Consilium neurologique le 02.07.2018: Vous sollicitez notre avis devant la suspicion de crise d'épilepsie. Nous vous proposons de rechercher une étiologie cardiaque par échocardiographie transthoracique et interrogation du pacemaker. En cas d'absence de possible explication sur le plan cardiaque, une crise comitiale dans un contexte de troubles neurodégénératifs progressifs et atrophie cérébrale est à évoquer. Un traitement anti-épileptique serait donc indiqué en prenant en compte la thrombopénie et troubles neuropsychiatriques du patient. Nous vous proposons un traitement de Vimpat, si adapté à la situation cardiologique du patient, à dose initiale de 50 mg 2x/jour. Le traitement est à augmenter jusqu'à la dose thérapeutique initiale de 100 mg 2x par jour après une semaine. La dose maximale en vue de l'insuffisance rénale terminale est de 250 mg/jour. ETT le 03.07.2018: Cardiopathie hypertrophique déjà connue d'origine probablement hypertensive avec hypertrophie sévère homogène, prédominant en septal avec obstruction minime au repos et effet SAM. Syncope possiblement sur hypovolémie dans ce contexte. Éviter l'hypovolémie et la tachycardie (favoriser une FC vers 60 batt/min avec tt BB).Contrôle du pacemaker le 03.07.2018: Les tests de détections, stimulations et impédances sont dans les normes. Laboratoire: cf annexes Colonne lombaire face et profil du 01.07.2018: Bassin du 01.07.2018: Hanche axiale gauche du 01.07.2018: CT du pelvis natif du 01.07.2018: Ostéopénie diffuse. Fracture non déplacée des branches ischio et ilio-pubiennes gauches. Absence d'autre fracture visible. Arthrose de la symphyse pubienne et coxarthrose bilatérale. Scoliose sinistro-convexe du rachis lombaire avec ostéochondrose pluri-étagée, arthrose plurifacettaires. Absence de fracture du rachis lombaire visible. Pour le reste, vessie remplie, diverticulose sigmoïdienne sans signe radiologique de complication. Fine lame de liquide libre dans le cul-de-sac de Douglas. Athéromatose de l'aorte avec ectasie aortique infrarénale à 32 mm. Déhiscence de la ligne blanche. Laboratoire: cf annexes Coronarographie Laboratoire: cf annexes Coronarographie du 24.07.2018 (Dr. X): Lésion monotronculaire avec : • Sténose significative de l'artère interventriculaire antérieure proximale. • Lésion intermédiaire de l'artère interventriculaire antérieure moyenne. • Lésion non significative de l'artère coronaire droite proximale. • Absence de resténose de l'artère coronaire droite distale au niveau du site d'implantation du stent. Laboratoire: cf annexes Coronarographie le 26.07.2018: L'examen invasif du jour démontre une maladie coronarienne sévère avec des lésions tritronculaires. La LCX est occlus chroniquement distale. Comme corrélat pour le NSTEMI, l'ACD est serré à 95%. Après dilatation et implantation d'un stent actif, le résultat est bon. L'IVA proximal/moyenne montre aussi une longue lésion à 90%, englobant les deux diagonales. Au vu d'une indication aussi pour cette artère, on continue avec une dilatation et 2 stents actifs avec un bon résultat pour l'IVA. La pression artérielle tombe au niveau de 80 mmHg transitoirement. L'ETT ne montre pas d'effusion péricardique, les valves sont normales. À la fin de l'examen, la pression est normalisée. À la fin de l'examen, le patient développe une réaction allergique contre le produit de contraste. Aspirine 100 mg 1-0-0 à vie, Efient 10 mg 1-0-0 pour 12 mois, Statine, ICE, BB. Réhabilitation cardiaque. Re-coro dans 6 mois pour contrôler le résultat de l'IVA et +/- PTCA LCX. Laboratoire: cf. annexes CT abdomen natif et injecté du 02.07.2018: Épaississement pariétal segmentaire, avec diverticule de l'angle colique gauche, associé à une infiltration de la graisse et des ganglions à proximité, évoquant une diverticulite, sans perforation (classée 2A selon Hansen Stock). Laboratoire: cf. annexes CT abdominal le 05.07.2018: S/p mise en place d'une sonde nasogastrique. Plusieurs irrégularités de calibre des anses grêles dans le petit bassin, sans iléus, avec contenu fécal intra-luminal. L'image pourrait entrer dans le cadre d'adhérences. Stabilité de l'épaississement circonférentiel diffus de l'anse biliaire. Laboratoire: cf. annexes CT cérébral, colonne cervicale et thoracique le 27.07.2018: Absence d'hémorragie intracrânienne. Absence de fracture du crâne. Pas de fracture de la colonne cervicale. Petit pneumothorax droit. Plusieurs fractures costales unifocales bilatérales et fracture bifocale de la 3e côte droite. Laboratoire: cf annexes CT cérébral injecté avec vaisseaux pré-cérébraux 18.07.2018: Persistance d'une masse tumorale au niveau pariéto-occipito-temporal droit au vu de la différence de modalité, n'est pas clairement comparable, néanmoins absence d'effet de masse sur le système ventriculaire. Pas d'AVC constitué. Pas d'hémorragie. EEG du 19.07.2018: Tracé pathologique par une asymétrie de l'activité de base avec un ralentissement relatif en région postérieure droite, et une déstructuration de l'activité de base. IRM neurocrâne native et injectée le 19.07.2018: En comparaison avec l'examen d'avril 2018 : stabilité de la lésion temporo-pariétale-occipitale droite touchant également le thalamus ipsi-latéral, et stabilité également de la lésion pariéto-occipitale gauche. La discrète prise de contraste gyriforme dans la région pariétale droite peut être en rapport avec le traitement et actuellement, pas d'argument en faveur d'une progression tumorale. Nous proposons donc un contrôle à distance du dernier traitement. Petit accident ischémique évolutif pariétal droit au sein de l'infiltration tumorale. Laboratoire: cf annexes CT cérébral le 22.07.2018: Pas d'AVC constitué. Un complément d'imagerie par IRM est indiqué. Pas d'hémorragie cérébrale. Hormis une sténose de 60% de l'artère carotide interne droite sur plaque mixte, le reste des troncs supra-aortiques ainsi que les artères intracrâniennes sont normalement opacifiées. IRM cérébrale le 23.07.2018: Pas de lésion ischémique ou hémorragique identifiable. Atrophie cortico-sous-corticale modérée et discrètes lésions dégénératives d'origine vasculaire. ETT le 23.07.2018 (Dr. X): Ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 65-70% (évaluation visuelle). Cardiopathie hypertrophique homogène modérée. Aorte non dilatée. Présence d'une bioprothèse à armature en position aortique discrètement sténosante mais non fuyante. Le gradient moyen VG-aorte est de 22 mmHg, surface à 1,39 cm². Rétrécissement aortique non serré. Pas d'insuffisance aortique. Rétrécissement mitral non serré. Gradient moyen OG-VG à 5 mmHg. Surface mitrale estimée à 2,4 cm². Insuffisance mitrale minime (grade 1/4). Dysfonction diastolique modérée (grade II). Élaboration des pressions de remplissage ventriculaire gauche. Oreillette gauche discrètement dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Absence d'HTAP (PAPs à 33 mmHg). Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide minime (grade 1/4). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Laboratoire: cf annexes. CT cérébral natif du 20.07.2018: Apparition d'une lésion constituée frontal gauche sur le territoire de l'accident sylvien homolatéral, avec probable transformation hémorragique en son sein. L'hémorragie sous-arachnoïdienne mise en évidence à l'IRM, n'est pas clairement retrouvée sur le présent examen. Bilan neuropsychologique du 17.07.2018: Ce nouvel examen neuropsychologique et logopédique, axé sur le langage et réalisé auprès d'une patiente de 73 ans, collaborante mais fatigable et à la thymie triste, met en évidence : une dysarthrie modérée avec des imprécisions articulatoires, un essoufflement et une hypophonie, des troubles du langage oral caractérisés par un manque de mots et des paraphasies sémantiques, de légères difficultés pour les praxies bucco-linguo-faciales, cliniquement, un ralentissement et des signes d'héminégligence D, de légères difficultés pour le calcul. Concernant l'aptitude à la conduite automobile, elle devra être réévaluée à distance. Laboratoire: cf annexes. CT cérébral natif et injecté des vaisseaux du cou du 17.07.2018: AVC sylvien superficiel droit aigu, avec zone de pénombre. Pas d'AVC constitué. Absence de saignement. Occlusion d'un court segment d'une artère superficielle visible dans le sillon central de l'insula. Une seconde hyperdensité spontanée au sein d'une artère adjacente peut également correspondre à une occlusion, sans corrélat après injection du produit de contraste. Importante athéromatose mixte ulcérée de la crosse aortique et au départ de l'artère sous-clavière gauche et du tronc brachio-céphalique, compatible avec une éventuelle origine embolique. Augmentation en taille de l'anévrysme sacculaire thrombosé de la crosse de l'aorte, par rapport à l'examen du 10.10.2014.CT cérébral natif du 17.07.2018: Pas d'hémorragie intracrânienne visible sur cet examen. Pas de signe en faveur d'une hypertension intracrânienne. Pas d'effet de masse. Pas de déviation des structures médianes. Pas de démarcation de lésion ischémique. On retrouve les emboles calcifiés au niveau des branches insulaires de la cérébrale moyenne droite dont une a migré quelques mm plus distalement. Echocardiographie transthoracique du 23.07.2018: Ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 75 % (évaluation visuelle). Hypertrophie concentrique. Aorte normale. Valve aortique normale. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Valve mitrale normale. Oreillette gauche très dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Absence d'épanchement péricardique. L'examen du jour ne montre pas d'argument en faveur d'une origine cardio-embolique. Laboratoire: cf annexes. CT cérébral natif et injecté, CT des tissus mous du cou injecté du 21.07.2018: Pas de lésion ischémique visible. Pas d'hémorragie cérébrale. Vaisseaux précérébraux et intracrâniens perméables. IRM cérébrale le 23.07.2018: Pas de lésion ischémique ou hémorragique identifiable. Atrophie cortico-sous-corticale modérée. Echocardiographie transthoracique le 23.07.2018: Ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 60 % (évaluation visuelle). Bourrelet septal sous-aortique. Débit cardiaque dans les limites de la normale, calculé à 6,2 l/min avec un index cardiaque à 2,86 l/min/m² (118% de la théorique). Aorte non dilatée. Valve aortique normale. Absence de valvulopathie aortique. Surface aortique à 2,66 cm² (1,23 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 5 mmHg. Valve mitrale normale. Absence de rétrécissement mitral. Insuffisance mitrale minime (grade 1/4). Dysfonction diastolique minime (grade I). Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Absence d'HTAP (PAPs à 34 mmHg). Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide minime (grade 1/4). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Laboratoire: cf annexes. CT cérébro-cervical le 22.07.2018: Examen du cerveau et des vaisseaux du cou normal. Pas d'anomalie sur les cartes fonctionnelles. IRM cérébrale le 23.07.2018: Lésion ischémique récente touchant les noyaux gris centraux à gauche, en particulier le bras postérieur de la capsule interne ainsi que le pallidum et putamen postérieur. Pas de transformation hémorragique. Echocardiographie transthoracique le 23.07.2018: Ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 65-70 % (évaluation visuelle). Remodelage concentrique. Aorte non dilatée. Valve aortique normale. Absence de rétrécissement aortique. Surface aortique à 2,73 cm² (1,59 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 5 mmHg. Insuffisance aortique minime (grade 1/3). Valve mitrale normale. Absence de rétrécissement mitral. Insuffisance mitrale physiologique (grade 0 à 1). Dysfonction diastolique importante (grade III). Élévation des pressions de remplissage ventriculaire gauche. Oreillette gauche discrètement dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide physiologique (grade 0 à 1/4). Valve pulmonaire normale. Décollement péricardique systolique isolé circonférentiel. Holter de 72h: en cours. Laboratoire: cf annexes. CT cervical injecté du 12/07/2018: Pas d'image de lésion osseuse évocatrice de radionécrose. Comblement subtotal du sinus maxillaire droit. Important épaississement en cadre polypoïde du sinus maxillaire gauche. On trouve par ailleurs le comblement tumoral sus-glottique hypodense, hétérogène, latéralisé à droite, arrivant à la région glottique, avec remaniement et signe d'atteinte du cartilage laryngé en regard à droite. Pas d'adénopathie jugulo-carotidienne d'allure significative, il existe de multiples ganglions infracentimétriques. CT thoracique natif et injecté du 12/07/2018: Important épanchement pleural gauche avec collapsus de tout le poumon gauche: lobes inférieur et supérieur rétractés au niveau hilaire et sous-hilaire, de densité hétérogène, parcourus par des bronchogrammes aériques en rapport avec un engainement endoluminal des branches lobaires supérieures et inférieures, il existe par ailleurs de multiples lésions nodulaires d'allure métastatique pleurale, de façon circonférentielle. Adénopathie du groupe de la bifurcation au niveau hilaire controlatéral. Il existe par ailleurs un collapsus du segment interne partiel du lobe moyen, de densité hétérogène avec des zones hypodenses centrales d'allure suspecte tumorale. Pas d'anomalie pariétale par ailleurs décelable. Les coupes passant par l'étage abdominal supérieur mettent en évidence un foie homogène sans lésion focale. Les deux surrénales sont sp. La rate est homogène sur son segment exploré. Laboratoire: cf annexes. CT natif du pied droit le 12.07.2018: Pas de collection sous cutanée, infiltration des tissus en faveur d'un erysipèle sans signe de fasciite associée. US genou droit le 16.07.2018 (Dr. X): Absence d'épanchement intra-articulaire (genou droit). On note une importante infiltration des parties molles autour du genou, sans collection décelable. Un examen complet a été effectué de la jambe jusque dans la région péri-malléolaire ddc, avec également une importante infiltration des parties molles, sans collection décelée. ETT du 17.07.18: Ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 60 % (évaluation visuelle). Bourrelet septal sous-aortique. HVG. Aorte non dilatée. Valve aortique normale. Absence de rétrécissement aortique. Surface aortique à 2,38 cm² (1,08 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 5 mmHg. Insuffisance aortique minime (grade 1/3). Valve mitrale normale. Absence de rétrécissement mitral. Insuffisance mitrale modérée (grade 2/3). Dysfonction diastolique modérée (grade II). Élévation franche des pressions de remplissage ventriculaire gauche. Oreillette gauche discrètement dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. HTAP minime (PAPs à 43 mmHg). Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide minime (grade 1/4). Valve pulmonaire normale. Aspect échographique d'une frange graisseuse sans épanchement péricardique. Laboratoire: cf annexes. CT Time is brain du 09.07.2018: Status post clipage à hauteur de l'artère communicante antérieure droite, inchangé, sans autre anévrisme. Séquelle de contusion basi-frontale droite, connue. Quelques hypodensités mal délimitées contre la tête et la queue du noyau caudé à droite d'allure ancienne ou subaiguës. Athérome avec sténose de 40% du bulbe carotidien droit. IRM cérébrale du 10.07.2018: Status post-crâniotomie fronto-temporale droite pour clipage de l'anévrisme de l'artère communicante antérieure. Zone de gliose séquellaire cortico-sous-corticale frontale antérieure droite. Lésion ischémique récente dans la partie postérieure du centre semi-ovale droit se poursuivant dans le bras postérieur de la capsule interne. Leuco-encéphalopathie Fazekas 1. Echographie cardiaque transthoracique le 11.07.2018: Ventricule gauche non dilaté avec une hypokinésie minime du septum basal (dans contexte épaississement du septum et bourrelet septal). FEVG à 55 % (méthode de Simpson). Cardiopathie hypertrophique homogène peu importante avec un bourrelet septal. Débit cardiaque dans les limites de la normale, calculé à 4,46 l/min avec un index cardiaque à 2,62 l/min/m² (104% de la théorique). Aorte non dilatée. Valve aortique normale. Absence de valvulopathie aortique. Surface aortique à 2,64 cm² (1,55 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 3 mmHg. Valve mitrale normale. Absence de rétrécissement mitral. Insuffisance mitrale minime (grade 1/4). Dysfonction diastolique minime (grade I). Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Oreillette gauche discrètement dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide physiologique (grade 0 à 1/4). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Pas d'argument pour une étiologie structurelle cardiaque à l'AVC sur cet examen.Bilan neuropsychologique le 11.07.2018: Cet examen neuropsychologique réalisé chez une patiente collaborante de 71 ans se situe dans les limites de la norme. D'un point de vue neuropsychologique, il n'y a pas d'élément susceptible de compromettre la conduite automobile. Duplex des vaisseaux précérébraux du 12.07.2018: Duplex couleur extracrânien : athéromatose carotidienne précérébrale importante déterminant une sténose de l'ordre de 70 % de la carotide interne droite à son départ, sur plaques d'aspect hypo- à isoéchogène, de contour irrégulier et intéressant les murs antérieur et postérieur droits. Du côté gauche, sténose de l'artère carotide externe modérée. Présence d'un flux antérograde bien modulé de l'artère vertébrale ddc de V1 jusqu'à V3. Duplex couleur transcrânien : absence de fenêtre osseuse trans-temporale du côté gauche. Evaluation par insonation du côté droit. Artère cérébrale ddc de flux symétrique et non accéléré. Artères cérébrales antérieures de sens antérograde et non accéléré. Flux physiologique également sur l'artère cérébrale postérieure ddc, ainsi qu'au niveau du siphon carotidien droit. Holter de 72h du 12.07.2018 : en cours. Laboratoire: cf annexes. CT Time is brain du 09.07.2018: Status post clipage à hauteur de l'artère communicante antérieure droite inchangé sans autre anévrisme. Séquelle de contusion basi-frontale droite, connue. Quelques hypodensités mal délimitées contre la tête et la queue du noyau caudé à droite d'allure ancienne ou subaiguës. Athérome avec sténose de 40 % du bulbe carotidien droit. IRM cérébrale du 10.07.2018: Status post-crâniotomie fronto-temporale droite pour clipage de l'anévrisme de l'artère communicante antérieure. Zone de gliose séquellaire cortico-sous-corticale frontale antérieure droite. Lésion ischémique récente dans la partie postérieure du centre semi-ovale droit se poursuivant dans le bras postérieur de la capsule interne. Leuco-encéphalopathie Fazekas 1. Echographie cardiaque transthoracique le 11.07.2018: Ventricule gauche non dilaté avec une hypokinésie minime du septum basal (dans contexte épaississement du septum et bourrelet septal). FEVG à 55 % (méthode de Simpson). Cardiopathie hypertrophique homogène peu importante avec un bourrelet septal. Débit cardiaque dans les limites de la normale calculé à 4,46 l/min avec un index cardiaque à 2,62 l/min/m² (104 % de la théorique). Aorte non dilatée. Valve aortique normale. Absence de valvulopathie aortique. Surface aortique à 2,64 cm² (1,55 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 3 mmHg. Valve mitrale normale. Absence de rétrécissement mitral. Insuffisance mitrale minime (grade 1/4). Dysfonction diastolique minime (grade I). Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Oreillette gauche discrètement dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide physiologique (grade 0 à 1/4). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Pas d'argument pour une étiologie structurelle cardiaque à l'AVC sur cet examen. Bilan neuropsychologique le 11.07.2018: Cet examen neuropsychologique réalisé chez une patiente collaborante de 71 ans se situe dans les limites de la norme. D'un point de vue neuropsychologique, il n'y a pas d'élément susceptible de compromettre la conduite automobile. Duplex des vaisseaux précérébraux du 12.07.2018: Duplex couleur extracrânien : athéromatose carotidienne précérébrale importante déterminant une sténose de l'ordre de 70 % de la carotide interne droite à son départ, sur plaques d'aspect hypo- à isoéchogène, de contour irrégulier et intéressant les murs antérieur et postérieur droits. Du côté gauche, sténose de l'artère carotide externe modérée. Présence d'un flux antérograde bien modulé de l'artère vertébrale ddc de V1 jusqu'à V3. Duplex couleur transcrânien : absence de fenêtre osseuse trans-temporale du côté gauche. Evaluation par insonation du côté droit. Artère cérébrale ddc de flux symétrique et non accéléré. Artère cérébrale antérieure de sens antérograde et non accéléré. Flux physiologique également sur l'artère cérébrale postérieure ddc, ainsi qu'au niveau du siphon carotidien droit. Présence d'une sténose de la carotide interne droite plus serrée qu'initialement évaluée par l'angio-CT scan cérébral, déterminant une sténose de 70 % à l'examen neurosonologique. De ce fait, il est demandé un avis chirurgical vasculaire quant à l'indication à une thromboendartériectomie de la carotide interne droite. Entre-temps, poursuite du traitement par double antiagrégation et Atorvastatine à haute dose. Holter de 72h du 12.07.2018 : en cours. Laboratoire: cf annexes. CT Time is brain du 09.07.2018: Status post clipage à hauteur de l'artère communicante antérieure droite inchangé sans autre anévrisme. Séquelle de contusion basi-frontale droite connue. Quelques hypodensités mal délimitées contre la tête et la queue du noyau caudé à droite d'allure ancienne ou subaiguës. Athérome avec sténose de 40 % du bulbe carotidien droit. IRM cérébrale du 10.07.2018: Status post-crâniotomie fronto-temporale droite pour clipage de l'anévrisme de l'artère communicante antérieure. Zone de gliose séquellaire cortico-sous-corticale frontale antérieure droite. Lésion ischémique récente dans la partie postérieure du centre semi-ovale droit se poursuivant dans le bras postérieur de la capsule interne. Leuco-encéphalopathie Fazekas 1. Echographie cardiaque transthoracique le 11.07.2018: Ventricule gauche non dilaté avec une hypokinésie minime du septum basal (dans contexte épaississement du septum et bourrelet septal). FEVG à 55 % (méthode de Simpson). Cardiopathie hypertrophique homogène peu importante avec un bourrelet septal. Débit cardiaque dans les limites de la normale calculé à 4,46 l/min avec un index cardiaque à 2,62 l/min/m² (104 % de la théorique). Aorte non dilatée. Valve aortique normale. Absence de valvulopathie aortique. Surface aortique à 2,64 cm² (1,55 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 3 mmHg. Valve mitrale normale. Absence de rétrécissement mitral. Insuffisance mitrale minime (grade 1/4). Dysfonction diastolique minime (grade I). Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Oreillette gauche discrètement dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide physiologique (grade 0 à 1/4). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Pas d'argument pour une étiologie structurelle cardiaque à l'AVC sur cet examen. Bilan neuropsychologique le 11.07.2018: Cet examen neuropsychologique réalisé chez une patiente collaborante de 71 ans se situe dans les limites de la norme. D'un point de vue neuropsychologique, il n'y a pas d'élément susceptible de compromettre la conduite automobile.Duplex des vaisseaux précérébraux du 12.07.2018 : Duplex couleur extracrânien : athéromatose carotidienne précérébrale importante déterminant une sténose de l'ordre de 70 % de la carotide interne droite à son départ, sur plaques d'aspect hypo- à iso-échogène, de contour irrégulier et intéressant les murs antérieur et postérieur droits. Du côté gauche, sténose de l'artère carotide externe modérée. Présence d'un flux antérograde bien modulé de l'artère vertébrale des deux côtés de V1 jusqu'à V3. Duplex couleur transcrânien : absence de fenêtre osseuse trans-temporale du côté gauche. Evaluation par insonation du côté droit. Artère cérébrale des deux côtés, de flux symétrique et non accéléré. Artère cérébrale antérieure de sens antérograde et non accéléré. Flux physiologique également sur l'artère cérébrale postérieure des deux côtés, ainsi qu'au niveau du siphon carotidien droit. Présence d'une sténose de la carotide interne droite plus serrée qu'initialement, évaluée par l'angio-CT scan cérébral, déterminant une sténose de 70 % à l'examen neurosonologique. De ce fait, il est demandé un avis chirurgical vasculaire quant à l'indication à une thromboendartériectomie de la carotide interne droite. Entre-temps, poursuite du traitement par double antiagrégation et Atorvastatine à haute dose. Holter de 72h du 12.07.2018 : en cours. CT Time is brain le 01.07.2018 : AVC ischémique fronto-temporo-pariétal gauche sans zone d'AVC constitué ; large zone de pénombre. Occlusion thrombotique du segment inférieur de M2 de l'ACM gauche avec collatéralisation sur la série à 2 minutes. CT cérébral le 01.07.2018 : Comparatif du même jour. Absence d'hémorragie intracrânienne. Début de dédifférenciation cortico-sous-corticale temporale gauche. Rx thorax du 02.07.2018 : Status après mise en place d'une sonde nasogastrique dont l'extrémité n'est pas visible mais se situe en position infra-diaphragmatique. Silhouette cardiaque dans la norme. Pas d'argument en faveur d'une décompensation cardiaque. Echographie cardiaque transthoracique le 02.07.2018 : Ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 65 % (évaluation visuelle). Aorte normale. Valve aortique normale. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Surface aortique par planimétrie à 2.8 cm². Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale minime (grade 1/4). Oreillette gauche modérément dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. L'examen du jour ne montre pas de source cardio-embolique autre que la FA. Radiographie du thorax de face du 05.07.2018 : Sonde nasogastrique dont l'extrémité n'est pas visible mais se situe en position infra-diaphragmatique, en surprojection du gastre. Le reste du status est inchangé. Duplex des vaisseaux précérébraux le 18.07.2018 : Duplex couleur extracrânien : mise en évidence d'une athéromatose carotidienne précérébrale importante déterminant une sténose de l'ordre de 60 % au départ de la carotide interne droite sur plaques d'athérome d'aspect hétérogène, irrégulières, an- à isoéchogène sur les murs antérieur et postérieur. Du côté gauche, athéromatose non sténosante avec plaques d'athérome mixtes. Épaississement de l'IMT ddc. Artère vertebrale de sens physiologique et bien modulé sans sténose des segments V1 jusqu'à V3. Duplex couleur transcrânien : flux physiologique bien modulé et symétrique sur les artères cérébrales moyennes, antérieures et postérieures ddc, ainsi qu'au niveau du siphon carotidien ddc (segments C1 jusqu'à C4). Artère ophtalmique de sens antérograde ddc. CT cérébral natif et injecté & des vaisseaux du cou du 16.07.2018 : Pas d'argument en faveur d'une lésion ischémique constituée. Sténose significative de l'artère carotide interne droite à son départ estimée à 60 %, sur athéromatose mixte. Atrophie cérébrale. IRM du neurocrâne native et injectée du 17.07.2018 : Absence de lésion ischémique récente. Atrophie cortico-sous-corticale et leuco-encéphalopathie dégénérative d'origine vasculaire. Signes radiologiques de maladie de Marchiava-Bignami (démyélinisation du splénium du corps calleux). Holter de 72h le 17.07.2018 : en cours. ECG d'entrée : RSR à 68 bpm, PR à 240 ms, QRS fins avec un axe à 30°, QTc à 420 ms, progression de l'onde R tardive avec une transition en V5, présence d'ondes Q pathologiques en territoire antérieur et septal, avec ondes T négatives en DI, aVL, V2-V6. ECG de sortie : RSR à 55 bpm, BAV 1er degré stable, QRS fins avec axe à 30°, QTc à 440 ms, progression de l'onde R tardive (transition en V5). Ondes Q en territoire antérieur, avec une légère reprise de l'onde R en V4. T négatives en V1-V5 et aVL. Echocardiographie ciblée du 09.07.2018 : pas de caillot, FEVG 50 %. Test d'effort du 23.07.2018 : test mené jusqu'à la puissance maximale, avec DP significatif. Bonne tolérance à l'effort et adaptation de la TA. L'épreuve explore 94 % de la réserve coronaire et reste strictement négative sur les plans clinique, électrique et rythmique. Radiographie thorax face/profil du 05.07.2018 : aspect normal de la silhouette cardiomédiastinale. Pas d'épanchement pleural visible. Eventration diaphragmatique D. Pas d'image de foyer visible de façon bilatérale. Test de marche de 6 minutes à l'entrée : 550 m Test de marche de 6 minutes à la sortie : 640 m. ECG d'entrée : RSR à 76 bpm, PR à 190 ms, QRS fins avec un axe à 30°, QTc à 470 ms, progression de l'onde R avec une transition en V4, signes de status post-péricardectomie (T négatives en V1-V3). ECG de sortie : RSR à 80 bpm, BAV 1er degré avec PR à 210 ms, QRS fins avec un axe à 15°, QTc à 477 ms, progression de l'onde R avec une transition en V4, signe de surcharge systolique vs post-péricardectomie (T négatives en précordiales). Radiographie thorax - face/profil du 06.07.2018 : sternotomie avec de nouveaux cerclages dans le cadre d'un probable re-sternotomie pour pontage aorto-coronarien. Valve aortique inchangée. A droite, pas de foyer, pas d'épanchement pleural. A gauche, épanchement pleural modéré. Silhouette cardiaque dans la norme. Hauteur des corps vertébraux conservés. Ostéopénie. Test de marche de 6 minutes à l'entrée : 540 m Test de marche de 6 minutes à la sortie : 630 m. ECG d'entrée : RSR à 80 bpm, BAV 1er degré (PR 220 ms), QRS fins avec un axe à 90°, QTc à 460 ms, progression de l'onde R tardive avec une transition en V5. Pas de trouble de repolarisation. ECG de sortie : RSR à 70 bpm, BAV 1er degré, QRS fins avec un axe à 90°, QTc à 446 ms, progression de l'onde R tardive avec une transition en V5. Pas de trouble de repolarisation. Radiographie thorax face/profil du 03.07.2018 : st/p sternotomie pour pontage aorto-coronarien. Silhouette cardiaque dans la norme. Pas de signe d'insuffisance cardiaque. Épanchement pleural gauche. Minime épanchement pleural postérieur droit. Pas de foyer pneumonique visible. Test de marche de 6 minutes à l'entrée : 450 m Test de marche de 6 minutes à la sortie : 500 m. ECG d'entrée : RSR à 81 bpm, PR à 198 ms, QRS fins avec un axe à -26°, QTc à 453 ms, bonne progression de l'onde R avec une transition en V5. Signes incomplets d'HBAG. ECG de sortie : RSR à 62 bpm, PR à 218 ms, QRS fins avec un axe gauche à -31°, QTc à 422 ms, bonne progression de l'onde R avec une transition en V5. BAV 1er degré et HBAG. Test d'effort du 23.07.2018 : excellente épreuve d'effort menée jusqu'à >85 % de la réserve coronarienne. Cette épreuve confirme la bonne récupération globale, l'absence de modifications ECG ou troubles du rythme ainsi qu'une très bonne tolérance clinique.Radiographie thorax face/profil du 10.07.2018 : st/p sternotomie pour remplacement de la valve aortique. Cœur de taille dans les limites de la norme avec un déroulement de l'aorte thoracique. Aplatissement des coupoles diaphragmatiques avec quelques épaississements bronchiques évoquant une BPCO, mais pas de foyer, d'infiltrat ni d'épanchement pleural. Test de marche de 6 minutes, à l'entrée : distance parcourue 490 m, FC repos/fin/récup 79/88/80 bpm. TA repos et fin 122/79 mmHg et 143/84 mmHg. Borg 2/10. Test de marche de 6 minutes, à la sortie : distance parcourue 570 m, FC repos/fin/récup 69/97/83 bpm. TA repos et fin 117/67 mmHg et 118/72 mmHg. Borg 2/10. Laboratoire : cf annexes. ECG du 02.07.2018 : FA connue, axe à 0°, pas de signe d'ischémie aiguë, pas d'hypertrophie VG. Gazométrie du 02.07.2018, à l'air ambiant : pH 7.39, pO2 8 kPa, pCO2 6.34 kPa, satO2 90.7 %. Gazométrie du 11.07.2018, à l'air ambiant : pH 7.38, pO2 9.1 kPa, pCO2 5.86 kPa, satO2 93.1 %. Spirométrie du 03.07.2018 : CVF 60 % du prédit, VEMS 33 % du prédit, Tiffeneau 36.3 %. Oxymétrie nocturne du 05.07.2018, avec C-PAP (6/15) : SpO2 moyenne 91.4 %, index des événements de désaturation 2.6/heure. Capnographie nocturne du 03.07.2018, avec C-PAP (6/11) : tcpCO2 moyenne 49.5 mmHg, index de désaturation 16.38/heure. Capnographie nocturne du 12.07.2018, avec C-PAP (6/16) : tcpCO2 moyenne 48 mmHg, index de désaturation 12.6/heure. Radiographie thorax du 03.07.2018 : la silhouette cardiomédiastinale est dans les limites supérieures de la norme. Pas d'épanchement pleural visible. Pas de foyer de condensation décelable. Épaississement bibasal de la trame bronchovasculaire. Test des 6 minutes, à l'entrée : distance parcourue 275 m. FC 87-103 bpm, TA 105/79 mmHg - TA 136/78 mmHg, satO2 92 % - 85 %, EVA dyspnée 0/10 - 7/10. Test des 6 minutes, à la sortie : distance parcourue 340 m. FC 97-104 bpm, TA 102/79 mmHg - TA 171/112 mmHg, satO2 93 % - 85 %, EVA dyspnée 0/10 - 4-5/10. Laboratoire : cf annexes. ECG du 02.07.2018 : rythme sinusal régulier à 85/min, axe normal, pas de signe d'ischémie active, pas d'onde Q pathologique, pas de signe d'HVG, T négatifs en DIII et V1. Laboratoire : cf annexes. ECG du 03.07.2018 : rythme sinusal régulier à 75/min, axe normal, pas de signes d'ischémie active, pas d'ondes Q pathologiques, pas de signes d'HVG, pas de troubles de repolarisation. IRM de la colonne lombaire native du 18.07.2018 (comparatif du 11.05.2018) : canal lombaire étroit de L2 à S1 de grade C en L2-L3, L4-L5 et L5-S1, de grade D en L3-L4 (classification de Schizas et Theumann). Stabilité de la fracture ostéoporotique du plateau inférieur de L4. Stabilité du tassement ostéoporotique de la partie gauche de L3. Laboratoire : cf annexes. ECG du 03.07.2018 : rythme sinusal régulier à 85/min, PQ normal, axe normal, pas de signe d'ischémie active, pas d'onde Q pathologique, pas de signe d'HVG. ECG du 17.07.2018 : rythme sinusal régulier à 106/min, PQ normal, axe normal, pas de signe d'ischémie active, pas d'onde Q pathologique, pas de signe d'HVG. Radiographie jambe droite du 12.07.2018 (comparatif du 22.06.2018) : st/p OS par une plaque vissée interne de la fracture diamétaphysaire distale du tibia ainsi que st/p OS par une plaque vissée de la fracture diaphysaire distale du péroné, en cours de consolidation et sans déplacement secondaire. Fracture proximale du péroné traitée conservativement. Laboratoire : cf annexes. ECG du 04.07.2018 : rythme sinusal régulier à 70/min, axe vertical, pas de signe d'ischémie active, pas de trouble de repolarisation, pas de signe d'hypertrophie VG, hémibloc branche droite. Laboratoire : cf annexes. ECG du 15.06.2018 : rythme sinusal régulier à 82 bpm, axe gauche, pas de trouble de la repolarisation. Radiographie bassin face + hanche axiale G du 02.07.2018 (comparatif du 04.06.2018) : on retrouve le st/p OS par clou Gamma de la fracture pertrochantérienne G, sans déplacement secondaire, en cours de consolidation. Laboratoire : cf annexes. ECG du 19.06.2018 : RSR à 70 bpm, PR 130 ms, QRS dans la norme avec un axe à 30°, QTc 437 ms, bonne progression de l'onde R avec une transition en V4, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, absence d'ondes Q pathologiques. Spirométrie du 24.06.2018 : CVF 54 % du prédit, VEMS 42 % du prédit, Tiffeneau 56.8 %. Gazométrie du 22.06.2018, à l'air ambiant : pH 7.41, pCO2 5 kPa, pO2 8.8 kPa, satO2 94 %, Bic 23.4 mmol/l. Oxymétrie nocturne du 22.06.2018, à l'air ambiant : SpO2 moyenne 94.5 %, index des événements de désaturation 4.9/h. Radiographie thorax face/profil du 30.05.2018 (comparatif du 30.12.2017) : on retrouve une désorganisation de la trame bronchovasculaire ainsi qu'un aplatissement des coupoles diaphragmatiques et des épaississements bronchiques, mais pas d'image claire de foyer pulmonaire. Apparition d'une lésion en bande postérieure, visualisée uniquement sur le cliché de profil, hilifuge, possiblement le long d'une des grandes scissures et pouvant correspondre à une petite atélectasie. Pour mémoire, électrodes de neuro-stimulateur médullaire en projection du rachis dorsal inférieur ainsi que tassement cunéiforme de D8 et L1, inchangé, associé à une déminéralisation osseuse diffuse. Évaluation neuropsychologique du 20-22.06.2018 : cf rapport. Test de Schellong : négatif. Laboratoire : cf annexes. ECG le 01.07.2018 : fibrillation auriculaire à 72/min, axe QRS 0°, pas de trouble de la repolarisation. Thorax face/profil du 01.07.2018 (Dr. X) : pas d'examen comparatif. Cardiomégalie. Calcifications du bouton aortique. Épanchement pleural gauche. Opacité rétro-cardiaque gauche en probable rapport avec un foyer infectieux. Le cadre osseux et les parties molles extra-thoraciques se présentent normalement.Echocardiographie transthoracique le 02.07.2018 : Ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. Remodelage concentrique. Aorte normale. Valve aortique normale. Surface aortique par planimétrie à 2.4 cm² (1.04 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 9 mmHg. Valve mitrale normale. Oreillette gauche très dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Fraction d'éjection ventriculaire normale. Coronarographie le 05.07.2018 : Maladie coronarienne monotronculaire avec lésion intermédiaire de l'artère circonflexe proximale (50%). Laboratoire cf annexes ECG le 12.07.2018 Radiographie du thorax le 11.07.2018 : Apparition d'une opacité rétro cardiaque gauche compatible avec un foyer infectieux de broncho-pneumonie. Opacités pleuro-pulmonaires gauches en rapport avec des masses et épanchement pleural sous-jacent connus inchangés. Le reste du statut est inchangé. OGD le 13.07.2018 : Introduction de l'endoscope vidéo Olympus par la bouche oesophagienne supérieure sous contrôle de la vue. L'œsophage est sans particularité, aucune source de saignement visualisée. La ligne Z se trouve à 40 cm. Béance du cardia en rétrovision. L'estomac est sans particularité. Absence d'ulcération ou autre source de saignement. Le duodénum, partie 1 à 4 est sans particularité et sans source de saignement. Gastroscopie normale. Colonoscopie par la stomie le 13.07.2018 : pas de source de saignement visualisée. CT thoraco-abdominal injecté le 14.07.2018 : Par rapport à l'examen du 6 juillet 2018 : Apparition d'embolies pulmonaires segmentaires bilatérales, avec répercussion sur les cavités cardiaques droites, Absence de saignement artériel actif au moment de l'examen, Discrète augmentation de taille de la masse nécrotique de la paroi thoracique gauche, Sténose de la stomie malgré légère diminution en taille des masses tumorales para-stomiales. Laboratoire cf annexes ECG le 16.07.2018 : bradycardie sinusale. CT cérébral injecté du 14.07.2018 (Dr. X) : pas thrombose, pas d'hémorragie, pas de processus infectieux ni de masse. Laboratoire cf annexes. Echocardiographie transthoracique du 20.07.2018 : Ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 60 % (évaluation visuelle). Géométrie normale du ventricule gauche. Aorte non dilatée. Valve aortique normale. Absence de rétrécissement aortique. Surface aortique à 2,47 cm² (1,25 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 5 mmHg. Insuffisance aortique minime (grade 1/4). Valve mitrale normale. Absence de rétrécissement mitral. Insuffisance mitrale physiologique (grade 0 à 1). Fonction diastolique normale. Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Absence d'HTAP (PAPs à 23 mmHg). Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide minime (grade 1/4). Valve pulmonaire normale. Pas de FOP visualisé sous réserve d'un Valsalva mal effectué. Pas d'ASIA. Absence d'épanchement péricardique. Pas d'argument pour une origine cardiaque structurelle à l'AVC sur cet examen. Echocardiographie transoesophagienne du 20.07.2018 : Ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 60 % (évaluation visuelle). Aorte normale. Valve aortique normale. Absence de rétrécissement aortique. Insuffisance aortique minime (grade 1/4). Valve mitrale normale. Absence de rétrécissement mitral. Insuffisance mitrale physiologique (grade 0 à 1). Fonction diastolique normale. Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Oreillette gauche non dilatée, sans thrombus visible. Absence de thrombus visible au niveau de l'auricule gauche. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide minime (grade 1/4). Valve pulmonaire normale. Pas de FOP ni ASIA. Absence d'épanchement péricardique. Pas de cause cardiaque structurelle à l'AVC. Holter de 72h le 20.07.2018 : en cours. Duplex des vaisseaux précérébraux et transcrânien du 20.07.2018 : athéromatose carotidienne précérébrale discrète à modérée avec présence de plaques d'athérome le long de l'artère carotide commune dans sa partie distale et au début des bifurcations carotidiennes. Pas de sténose hémodynamiquement significative sur la carotide interne ddc, avec toutefois une accélération focale du flux dans la partie distale de la carotide interne gauche probablement en lien avec un kinking. Épaississement de l'IMT du côté gauche à 1,4. Artère vertébrale droite de flux bien modulé et antérograde, non accéléré sur les segments V1 jusqu'à V3, avec un calibre de 2,7 mm. Du côté gauche, accélération focale au départ de l'artère vertébrale gauche compatible formellement avec une sténose > 50 % (DD : sur boucle vasculaire au départ). Flux résistant, non accéléré au niveau de V2 avec un calibre de 2,2 mm. Duplex couleur transcrânien : flux physiologique et bien modulé sur l'artère cérébrale moyenne ddc, sur l'artère cérébrale antérieure ddc, ainsi que sur l'artère cérébrale postérieure ddc et sur le siphon carotidien dans les segments C1 à C2 ddc. Duplex vertébro-basilaire : fenêtre osseuse trans-foraminale sous-optimale, mais permettant la détection d'un flux sur l'artère vertébrale ddc en V4 ainsi que sur la partie proximale du tronc basilaire. IRM cérébrale et des vaisseaux précérébraux du 23.07.2018 : Dissection de l'artère vertébrale gauche portion V3 - V4. Bilan neuropsychologique du 24.07.2018 : En conclusion : hormis un ralentissement de la dextérité manuelle fine à la main droite, ce bref examen neuropsychologique, réalisé chez une patiente collaborante de 45 ans ne met pas d'altération des fonctions cognitives en évidence. D'un point de vue neuropsychologique, il n'y a pas de contre-indication à la poursuite de la conduite automobile. Il n'y a pas d'indication à une prise en charge neuropsychologique. Laboratoire cf annexes. Echocardiographie transthoracique du 29.06.2018 : Ventricule gauche non dilaté, de taille limite supérieure, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 60 % (évaluation visuelle). Géométrie normale du ventricule gauche. Aorte non dilatée. Valve aortique normale. Absence de valvulopathie aortique. Gradient moyen VG-Ao à 4 mmHg. Valve mitrale normale. Absence de rétrécissement mitral. Insuffisance mitrale minime (grade 1/4). Dysfonction diastolique minime (grade I). Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Oreillette gauche non dilatée, mais de taille limite supérieure. Ventricule droit normal. Ventricule droit non dilaté. Absence d'HTAP (PAPs à 29 mmHg). Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide physiologique (grade 0 à 1/4). Valve pulmonaire normale. Foramen ovale perméable grade 2 à 3 uniquement après manœuvres de Valsalva. Anévrysme du septum interauriculaire. Absence d'épanchement péricardique. Echocardiographie transoesophagienne du 29.06.2018 : Ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 60 % (évaluation visuelle). Aorte normale. Valve aortique normale. Absence de rétrécissement aortique. Insuffisance aortique physiologique (grade 0 à 1/4). Épaississement de moins de 50 % des 2 feuillets mitraux avec excès tissulaire. Ballonisation des 2 feuillets mitraux. Absence de rétrécissement mitral. Insuffisance mitrale minime (grade 1/4). Oreillette gauche légèrement dilatée, sans thrombus visible. Absence de thrombus visible au niveau de l'auricule gauche. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide physiologique (grade 0 à 1/4). Foramen ovale perméable avec un shunt important, surtout au Doppler couleur. Anévrysme du septum interauriculaire. Absence d'épanchement péricardique.Duplex des vaisseaux précérébraux et transcrânien le 29.06.2018: sans particularité. Rapport définitif en cours. EEG du 29.06.2018: sans particularité. Rapport définitif en cours. Bilan neuropsychologique du 29.06.2018: Rapport définitif en cours. Laboratoire (cf annexes) ETT le 04.07.2018: ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une hypokinésie globale minime. FEVG discrètement diminuée (50 %). Pas de valvulopathie significative. Oreillette gauche modérément dilatée, sans thrombus visible. Absence de thrombus visible au niveau de l'auricule gauche. Laboratoire: cf annexes ETT le 20.07.2018 (Dr. X) : Dilatation importante du ventricule gauche secondaire à la chimiothérapie avec une hypokinésie globale sévère. FEVG à 15-20 % (évaluation visuelle). Hypertrophie excentrique. Aorte non dilatée. Valve aortique normale. Absence de valvulopathie aortique. Surface aortique à 2,8 cm² (1,41 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 3 mmHg. Clip mitral discrètement sténosante et fuyante. Rétrécissement mitral lâche. Gradient moyen OGVG à 4 mmHg. Surface mitrale estimée à 2,5 cm². Insuffisance mitrale minime (grade 1/4). Dysfonction diastolique modérée (grade II). Élévation franche des pressions de remplissage ventriculaire gauche. Oreillette gauche discrètement dilatée. Oreillette droite normale. Sonde de PM. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. HTAP minime (PAPs à 45 mmHg). Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide modérée (grade 2/3). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Laboratoire (cf annexes) Hémocultures: en cours CT abdomen du 31.07.2018: Aspect évocateur d'une ischémie mésentérique avec signes de gravité type pneumoportie. Signes de perforation avec bulles d'air aux niveaux mésentérique et intrapéritonéal. Importante pneumatose pariétale. Signes d'ischémie splénique: infarctus splénique. Laboratoire: cf annexes Histologie: cf annexes Laboratoire: cf annexes Histologie: cf annexes Laboratoire: cf annexes Histologie: cf annexes Laboratoire: cf annexes Histologie: cf annexes Laboratoire: cf annexes Histologie: cf annexes Laboratoire: cf annexes Histologie: cf annexes Laboratoire: cf annexes Histologie: cf annexes Laboratoire: cf annexes Histologie: cf annexes Laboratoire: cf annexes Histologie: cf annexes Laboratoire: cf annexes Histologie: P2018.8446 Microcarcinome papillaire pT1a V1 R1 Laboratoire: cf annexes Opacification rectale sous scopie le 20.06.2018 Colonoscopie le 21.06.2018 • Biopsie colique (Promed P2018.7131) : pas de nécrose, pas d'inflammation aiguë, pas de granulome, pas de polype hyperplasique, pas de tissu dysplasique, pas de tissu néoplasique malin. Laboratoire: cf annexes. Radiographie de l'abdomen couché du 30.07.2018: comparatif 01.07.2018. Aérogastrie avec plis de muqueuse visibles. Aérocolie de répartition physiologique. Position du côlon dans la loge hépatique sur Chilaïditi connue. Pas de distension pathologique. Aérogrêlie de répartition aspécifique sans distension pathologique. Absence de stase stercorale majeure. Pas de fécalome. Multiples phlébolithes pelviens. Lésions dégénératives sévères de la jonction lombosacrée. (Dr. X) Laboratoire cf annexes Radiographie de thorax du 02.07.2018: Index cardio-thoracique dans la norme. Foyers de bronchopneumonie dans les deux poumons prédominants aux deux bases. Absence d'épanchement pleural. Troubles dégénératifs pluri-étagés du rachis. CT Abdomen du 02.07.2018 : Pas de dilatation pathologique des anses digestives ni de signe de souffrance digestive. Innombrables métastases hépatiques et spléniques avec plusieurs zones d'infarcissement splénique. Multiples métastases osseuses. PET CT du 05.07.2018 : Étage thoracique : infiltrats en verre dépoliti, associés à des épaississements interstitiels, formant des infiltrats de type crazy paving, d'allure aspécifique. Étage abdominal : Hépatosplénomégalie, aspect des multiples lésions hypodenses disséminées dans le parenchyme hépatique, évoquant des lésions métastatiques. Plan osseux : multiples lésions de type mixte (ostéolytiques et ostéocondensantes, disséminées dans tout le squelette). Mise en évidence de multiples hypercaptations hépatiques, spléniques et osseuses, correspondant très probablement à des métastases. Absence de lésion hypermétabolique suspecte ganglionnaire ou pulmonaire. Biopsie de la moelle osseuse le 04.07.2018 (Dr. X) : L'hémogramme montre une bicytopénie sévère avec importante dysplasie et érythroblastomyélémie avec blastose. Les empreintes ne sont pas interprétables à cause de la pauvreté du matériel. Proposition : Confronter ces résultats à ceux de la cytométrie en flux et de la biopsie ostéomédullaire. Laboratoire: cf annexes Radiographie du thorax du 02.07.2018: Silhouette cardio-médiastinale dans la norme. Opacité/bande d'atélectasie en arrière de la coupole diaphragmatique droite. Absence d'épanchement pleural franc. Radiographie du genou gauche le 02.07.2018: Absence de fracture. Gonarthrose fémoro-tibiale interne. CT total body le 02.07.2018: Volumineux hématome péri-orbitaire gauche avec saignement actif d'une branche de l'artère temporale profonde antérieure. Hyperdensité de 2 mm en regard d'un sillon pariétal gauche visible sur l'acquisition injectée. Pas d'autre lésion traumatique aiguë. CCT le 04.07.2018: Augmentation de l'hygrome fronto-pariétal ddc mesurant jusqu'à 7 mm ddc, sans engagement. Meilleure visibilité de l'hyperdensité oblongue intra-axiale pariétale gauche de 6 mm, correspondant à une petite hémorragie sous-arachnoïdienne. Nette régression de l'hématome péri-orbitaire gauche. Pas de signe d'HTIC. Laboratoire: cf annexes. Radiographie du thorax face/profil du 17.07.2018: Cardiomégalie. Pas d'épanchement pleural. Le parenchyme pulmonaire ne présente pas d'opacité suspecte de foyer infectieux. Petites atélectasies en bande dans le lobe moyen à droite. Cadre osseux et parties molles extra thoraciques sp. CT cérébral natif et injecté, CT des tissus mous du cou injecté du 17.07.2018: Pas d'anomalie significative à l'étage cérébral, hormis une leucoencéphalopathie vasculaire. Foyers infectieux des apex, avec nodule apical gauche de 4 mm. Echocardiographie transthoracique du 18.07.2018: Ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 65 % (évaluation visuelle). Aorte normale. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Gradient moyen VG-Ao à 2 mmHg. Insuffisance aortique physiologique (grade 0 à 1/4). Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale physiologique (grade 0 à 1). Dysfonction diastolique minime (grade I). Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Oreillette gauche modérément dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide physiologique (grade 0 à 1/4). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. IRM cérébrale du 18.07.2018: Pas d'argument sur l'examen actuel en faveur d'une lésion ischémique aiguë. Les plages d'hypersignaux au niveau de la substance blanche sur les coupes FLAIR doivent correspondre à des altérations dégénératives vasculaires compte tenu de l'âge de la patiente.Bilan neuropsychologique du 18.07.2018: Rapport définitif en cours. Laboratoire: cf annexes. Radiographie du thorax: voir ci-dessous. ECG: cf annexes. Aspirine 500 mg en ambulance. Efient 600 mg aux urgences et Arixtra 2.5 mg sc. Avis Dr. X: transfert aux SIC à HFR Fribourg. Avis Dr. X: coronarographie le 14.06.2018. Laboratoire: cf annexes Radiographie lombaire 08.07.2018: Ostéopénie diffuse, sans listhésis. Aspect de cunéiformisation de D12. Discarthrose étagée avec zygarthrose. Laboratoire: cf annexes Radiographie pied gauche le 25.06.2018: Ostéopénie diffuse, sans fracture visible. Atteintes dégénératives multiples. Calcifications vasculaires. Augmentation de la radiotransparence du versant latéral du cuboïde avec aspect ostéopénique avec augmentation de la radiotransparence et flou cortical de l'articulation de métatarso-phalangienne du 5ème rayon compatible avec une ostéomyélite. Artériographie avec recanalisation le 28.06.2018 (Dr. X): Sténoses significatives au niveau de l'artère fémorale commune, de l'artère fémorale superficielle et de l'artère poplitée. L'artère tibiale antérieure montre des sténoses très serrées dès son départ puis occlusion au niveau du tiers proximal. Le tronc tibio-péronier montre également une sténose serrée à son départ. L'artère fibulaire montre de multiples sténoses sub-occlusives sur tout son trajet. Elle donne quelques collatérales en distalité. L'artère tibiale postérieure n'est pas visible. Recanalisation de l'artère tibiale antérieure. Angioplastie pluri-étagée au moyen d'un ballon 2 x 100 ml, le contrôle angiographique montre une nette amélioration avec une revascularisation du segment traité. Nouvelle angioplastie au moyen d'un ballon 2.5 x 180 sur tout le segment de l'artère tibiale antérieure puis angioplastie au moyen d'un ballon 2 x 100 ml au niveau de l'artère dorsale du pied. Le résultat angiographique est totalement satisfaisant avec une bonne revascularisation du segment traité sans sténose significative actuellement visible. Nous repositionnons le guide dans l'artère fibulaire et angioplastie au moyen d'un ballon 2 x 100 pluri-étagé de toute l'artère fibulaire et du tronc tibio-péronier. Changement pour le ballon 2.5 x 180 et angioplastie à cet endroit. Le contrôle angiographique montre une bonne revascularisation avec une levée des sténoses visualisées précédemment. Le contrôle angiographique au niveau du pied est clairement satisfaisant. Thorax f du 03.07.2018 (Prof. X): Comparatif du 29 juillet 2017. Examen réalisé en position couchée. Cardiomégalie. Opacité parahilaire droite nouvelle. Opacité paracardiaque gauche correspondant à de la graisse. IRM du pied gauche native du 09.07.2018 (Dr. X): Examen réalisé sous standby anesthésique en raison des douleurs du patient. L'os spongieux de la phalange distale du 1er rayon est le siège d'un œdème se caractérisant par un hyposignal en pondération T1 et par un hypersignal en pondération T2 et saturation de graisse. Il n'y a pas d'autre anomalie de signal de l'os spongieux examiné. Des plages d'hyperintensité de signal T2 et saturation de graisse dans les phalanges des 2ème et 3ème rayons sont en rapport avec la périphérie d'antenne. Absence d'épanchement articulaire ou de collection dans les tissus mous. Épaississement cutané et sous-cutané en regard de la phalange distale du 1er rayon. CONCLUSION: L'altération de signal à la pointe de la phalange distale du 1er rayon peut correspondre à un œdème dans un contexte d'ostéomyélite focale s'étendant sur environ 6 mm de diamètre. Toutefois, cette anomalie de signal peut également correspondre au status post-débridement. Absence d'autre anomalie de signal de l'os analysé, sous réserve d'un examen centré sur le 1er rayon. Laboratoire (cf annexes) Rx thoracique le 02.07.2018: On retrouve un élargissement du médiastin supérieur, inchangé. Silhouette cardiaque de morphologie normale, sans signe de décompensation cardiaque. Emphysème pulmonaire diffus ddc. Mise en évidence de deux opacités, mal délimitées, en sur-projection de la base pulmonaire droite, ainsi qu'une autre opacité mal délimitée à mi-plage pulmonaire gauche (diagnostics différentiels : Foyers ? séquelles de pneumonie). On retrouve un épaississement de la grande scissure à droite, prédominant dans sa partie supérieure. Pas d'épanchement pleural. Les structures osseuses et les tissus mous sont de morphologie normale. Rx thoracique le 11.07.2018: Nette régression d'une opacité paracardiaque basale droite. Pas d'apparition de nouvelle opacité. Emphysème pulmonaire ddc. Le reste du statut est inchangé. CT thoracique le 02.07.2018: Thorax: Athéromatose calcifiée de l'aorte thoracique et des vaisseaux supra-aortiques. Stabilité de la dilatation de l'aorte thoracique ascendante estimée à 44 mm. Calcifications coronaires tritronculaires et de la valve aortique. Pas d'épanchement péricardique. Absence d'embolie pulmonaire visualisée jusqu'en sous-segmentaire. Tronc pulmonaire dilaté à 35 m. Adénopathies médiastinales, les plus grandes dans la loge de Baréty et en infra-carinaire, mesurant respectivement 12 mm et 11 mm de petits axes. En fenêtre parenchymateuse, on retrouve un important emphysème centrolobulaire et para-septal, prédominant au niveau des apex. Minimes plages de consolidation pulmonaire du segment postérieur du lobe supérieur droit (image 96) et de la lingula inférieure (image 192), para-scissurales, avec un infiltrat en verre dépoli. Épaississement bronchique prédominant aux lobes inférieurs. Absence d'épanchement pleural. Stabilité du nodule sous-pleural du segment latéro-basal du lobe inférieur droit (image 156). Abdomen: Absence de lésion suspecte. Athéromatose calcifiée de l'aorte abdominale, du tronc celiac et des artères rénales. Syndrome de Chilaïditi. Osseux: Absence de lésion suspecte. Irrégularité des plateaux vertébraux supérieurs et inférieurs thoraciques, compatible avec des séquelles d'une maladie de Scheuermann. CT thoraco-abdomino-pelvien le 17.07.2018: Pas d'embolie pulmonaire. Dilatation anévrismale de l'aorte thoracique ascendante, inchangée. Dilatation du tronc pulmonaire inchangée. Emphysème centro-lobulaire prédominant aux apex, inchangé. Pas de foyer pulmonaire ou abdominal. Subocclusion de l'artère iliaque commune droite sur plaque calcifiée, qui reste perméable en aval. Occlusion de l'artère fémorale superficielle gauche sur thrombus. US de l'artère temporale le 19.07.2018: L'examen écho-Doppler montre une artériosclérose diffuse et très importante, avec notamment une occlusion longue de l'AFS gauche. Une révascularisation n'est actuellement pas indiquée pour ce stade IIa relativement peu gênant pour le patient. Concernant les artères précérébrales, les aa carotidiennes/sous-clavières ne montrent pas de signes échographiques en faveur d'une vasculite des gros vaisseaux, mais au niveau temporal avec ses branches, l'examen n'est pas complètement normal avec des parois légèrement épaissies. En l'absence de diagnostic alternatif, une biopsie temporale serait indiquée. PET-CT le 19.07.2018: L'étude PET-CT 18F-FDG ne met pas en évidence d'hypermétabolisme significatif sur l'ensemble des structures supra-diaphragmatiques, infra-diaphragmatiques et squelettiques, et notamment au niveau des gros vaisseaux, et plus particulièrement, au niveau aortique. Examen sans argument en faveur d'une pathologie inflammatoire des gros vaisseaux. Pas d'argument métabolique en faveur d'une aortite. Laboratoire (cf annexes) Rx Thorax F/P le 06.07.2018: Accentuation de la trame avec épaississement bronchique prédominant aux bases, sans foyer. Pas de signe de surcharge.Echocardiographie transthoracique le 09.07.18: Ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 70 % (évaluation visuelle). Bourrelet septal sous-aortique. Absence d'obstruction dynamique intraVG au repos et après Valsalva. Aorte normale. Valve aortique normale. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Gradient moyen VG-Ao à 4 mmHg. Valve mitrale normale. Dysfonction diastolique minime (grade I). Oreillette gauche discrètement dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Laboratoire (cf annexes) Rx thorax le 01.07.2018: Pas de foyer de condensation. Laboratoire (cf annexes) Rx thorax le 03.07.2018: Absence de foyer de pneumonie, absence d'épanchement pleural, absence de pneumothorax. ETT le 03.07.2018: Dilatation modérée du ventricule gauche, sans hypertrophie avec une hypokinésie sévère du septum moyen et de la paroi septale antérieure moyenne et une hypokinésie modérée du septum basal et de la paroi septale antérieure basale. FEVG à 52 %. Présence d'une prothèse mécanique à ailettes (Medtronic N°22) en position aortique non sténosante mais fuyante avec une cinétique normale, sans dysfonction. Élèvement des pressions de remplissage ventriculaire gauche. Sonde de PM. Fonction systolique du ventricule droit discrètement altérée. ETO le 05.07.2018: Dilatation légère du ventricule gauche avec une hypokinésie modérée du septum et une hypokinésie minime antéro-septale. FEVG à 50 %. Il n'y a pas d'arguments en faveur d'une désinsertion de prothèse. Laboratoire (cf annexes) Rx thorax le 04.07.2018: Malgré la position couchée et l'inspirium sub-optimal, cardiomégalie. Opacité linéaire rétrocardiaque gauche pouvant correspondre à une bande d'atélectasie (foyer non exclu). Récessus costo-diaphragmatiques libres. CT cranio-cérébral le 04.07.2018: Pas de lésion traumatique cérébrale et cervicale. Laboratoire (cf annexes) Rx thorax le 08.07.2018: Pas de foyer visualisé. CT abdomen natif et injecté le 08.07.2018 (Dr. X): Comparatif : 27.6.2018: Apparition d'une pancréatite avec coulée liquidienne en regard de la queue, d'une thrombose de la branche portale gauche (en intra-hépatique), d'un épaississement pariétal du côlon ascendant et de l'angle colique, en rapport avec une colite. Laboratoire: cf annexes RX thorax le 19.07.2018 : Dilatations gastrique et œsophagienne, associées à des foyers de broncho-aspiration pulmonaires, prédominant aux bases, nécessitant la pose d'une sonde nasogastrique. Matériel au sein du tiers supérieur de l'œsophage avec comblement de son extrémité proximale (impaction ?). Absence d'embolie pulmonaire. Angio CT thoracique le 19.07.2018 : Dilatations gastrique et œsophagienne, associées à des foyers de broncho-aspiration pulmonaires, prédominant aux bases, nécessitant la pose d'une sonde nasogastrique. Matériel au sein du tiers supérieur de l'œsophage avec comblement de son extrémité proximale. Absence d'embolie pulmonaire. CT abdomen natif et injecté du 20.07.2018: Pas de lésion suspecte intestinale sous réserve d'une absence d'opacification des anses intestinales. Lésion hépatique à contingent graisseux évoquant en premier lieu un angiomyolipome (DD : adénome). Laboratoire: cf annexes Rx thorax le 21.07.18: Pas de foyer infectieux. Laboratoire (cf annexes) Rx thorax le 22.07.2018: Cardiomégalie. Redistribution vasculaire apico-basale. Quelques lignes de Kerley B. Opacité para-cardiaque droite pouvant être compatible avec un foyer infectieux et/ou une atélectase partielle dans le LID. Laboratoire (cf annexes) Rx thorax multiples CT thoracique le 12.07.2018: Important épanchement pleural droit de densité liquidienne. Pas d'hémato-pneumothorax. CT thoraco-abdominal le 17.07.2018 Apparition d'un pneumothorax droit avec discrète majoration du shift médiastinal vers la gauche. Occlusion nouvelle de la bronche lobaire inférieure gauche avec apparition de multiples foyers de bronchopneumonie dans le poumon gauche. Majoration de l'épanchement pleural gauche avec atélectasie partielle de contact du LIG. Pas de métastase mise en évidence, en tenant compte de certaines limitations telles que des atélectasies partielles dans les deux poumons pouvant masquer des lésions. Anasarque. ETT le 17.07.2018: Ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 63 %. Cardiomyopathie hypertrophique homogène sévère. Prolapsus du feuillet mitral antérieur. Oreillette gauche très dilatée. HTAP minime (PAPs à 44 mmHg). Valve tricuspide normale. Minime épanchement péricardique circonférentiel. Bonne tolérance hémodynamique. Laboratoire: cf annexes Thorax face/profil du 06.06.2018: Comparatif du 4 mai 2018. Silhouette cardiaque à la limite de la norme. Pas de changement de l'infiltrat micronodulaire diffus connu dans le contexte de la tuberculose miliaire. Apparition d'une condensation du lobe moyen, évoquant un foyer infectieux surajouté. Absence d'épanchement pleural. Thorax face/profil du 20.06.2018: Pas de changement de l'infiltrat micronodulaire milliaire diffus sur les 2 plages pulmonaires. Silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Pas d'épanchement pleural. PICC Line passant par le bras gauche et se terminant à la jonction cavo-atriale supérieure. Thorax face du 22.06.2018: SNG bien positionnée sur le deuxième cliché. Opacité réticulo-nodulaire prédominant nettement en base droite. Pas d'épanchement. Index cardio-thoracique à la limite supérieure de la norme. Picc-Line à gauche, dont l'extrémité distale est visible en surprojection cavo-atriale. Os et tissu mou sp. Thorax face/profil du 26.06.2018: On retrouve de manière superposable les nombreux infiltrats bronchioloalvéolaires bilatéraux en rapport avec une tuberculose miliaire bilatérale. Pas de foyer surajouté de pneumonie lobaire. Pas d'épanchement pleural. Silhouette cardiomédiastinale se présentant normalement. Status post-mise en place d'une SNG se terminant en projection de l'estomac. Status post-mise en place d'un cathéter veineux (piccline) se terminant au sein de la veine cave supérieure. Le reste est superposable au comparatif. US système urogénital du 14.06.2018: Rein droit de position et de morphologie normales mesurant 110 x 50 x 55 mm, avec bonne différenciation cortico-médullaire, sans dilatation pyélocalicielle. Rein gauche de position et de morphologie normales mesurant 123 x 66 x 55 mm, avec bonne différenciation cortico-médullaire, sans dilatation pyélocalicielle. Vascularisation rénale riche, homogène et symétrique. Vessie aux parois fines, à contenu liquidien anéchogène. Pas d'obstacle décelable dans les méats urétéraux. Présence de liquide libre abdominal. US abdominal le 22.06.2018: US de contrôle organe. L'US de repérage met en évidence du liquide intra-péritonéal en petite quantité, autour du foie et dans le petit bassin, dans le cul-de-sac de Douglas, non accessible à une ponction sous US. Multiples adénopathies intra- et rétro-péritonéales. Vessie contenant un sédiment. Cystite ? CT abdomen natif et injecté du 29.06.2018: Thorax : régression en taille des adénopathies à centre nécrotique, à titre d'exemple une au niveau du creux axillaire gauche passant de 15,5 à 11 mm, dans la loge de Baréty passant de 18 à 14 mm. Picc-line gauche dont l'extrémité distale se trouve à l'entrée de l'oreillette droite. Disparition de l'épanchement pleural gauche. Régression en nombre et taille des multiples nodules et micronodules répartis sur les deux plages pulmonaires. Apparition de condensations péribroncho-vasculaires antérieures lobaires supérieurs droites, lobaires moyennes et de la pyramide basale droite.Abdomen : sonde naso-gastrique en position. Discrète régression des multiples adénopathies rétropéritonéales, à titre d'exemple un conglomérat d'adénopathies en regard du tronc cœliaque passant de 26 mm à 24 mm. Discrète régression du liquide libre. Pas de nouveau foyer infectieux abdominal. Le reste du statut est inchangé. PBM le 03.07.2018 : cf rapport Promed Laboratoire : cf annexes Thorax face/profil du 18.07.2018 : Cardiomégalie (Index cardio-thoracique à 55%). Déroulement de l'aorte thoracique. Pas d'épanchement pleural. Le parenchyme pulmonaire présente un foyer postéro-basal gauche. Présence de quelques lignes de Kerley B en base droite associées à un épaississement péri-broncho-vasculaire et une redistribution vasculaire aux apex, compatible avec des signes de décompensation cardiaque. Cadre osseux sans particularité. Statut post-cholécystectomie. Laboratoire : cf annexes Thorax face/profil du 23.07.2018 : Cardiomégalie avec infiltrats interstitiels, épaississement bronchique, égalisation de la vascularisation et lame d'épanchement pleural ddc, parlant en faveur d'une surcharge hydrique. Pas de condensation pulmonaire. Laboratoire (cf annexes) Uro-CT le 22.07.18 : Pas de néphrolithiases. Stabilité de la masse située dans le pôle supérieur du rein gauche. Image évoquant une pancréatite chronique associée à une dilatation du Wirsung stable. Sludge vésiculaire avec dilatation des voies biliaires intra et extrahépatiques stable. Laboratoire : cf annexes US abdomen complet natif du 17.07.2018 : Foie de morphologie et d'échostructure normales, de contours réguliers, sans lésion focale visible. Diamètre cranio-caudal sur la ligne médio-claviculaire 120 mm. Tronc porte perméable, de flux hépatopète. Veines sus-hépatiques perméables, de flux hépatofuge. Présence de calcul au sein de la vésicule biliaire mesuré à 16 x 7 mm. On visualise brièvement un calcul dans le cholédoque distal mesuré environ à 6 mm. Dilatation des voies biliaires intra et extrahépatiques avec un cholédoque mesuré à environ 11 mm. La paroi de la vésicule biliaire est mesurée à 4 mm. Pancréas homogène, sans particularité. Rate homogène mesurant 100 mm de grand diamètre. Aorte abdominale de calibre régulier à 18 mm. Veine cave inférieure sans particularité. Cholangio-IRM le 19.07.2018 : Examen des voies biliaires montrant une vésicule biliaire lithiasique, sans épaississement de ses parois. Dilatation des voies biliaires intra ou extra-hépatiques (cholédoque mesuré jusqu'à 10 mm de diamètre) avec mise en évidence d'un calcul d'environ 6 x 5 mm enclavé dans le cholédoque distal, en regard de la papille de Vater et bien visualisé sur la reconstruction 3D. Le foie est de taille et de configuration normales. Pas de lésion focale suspecte en l'absence d'injection de produit de contraste. Le parenchyme pancréatique se présente normalement, sans dilatation du Wirsung. Les deux surrénales se présentent normalement, sans masse. La corticale du rein gauche est irrégulière (séquelles ?) avec un kyste cortical Bosniak 1 et un pyélon extrasinusal. Le rein droit n'est pas visualisé. Rate de taille légèrement agrandie mesurant 13 cm de grand axe. Pas de liquide libre dans l'abdomen ni d'adénopathie. Sur les coupes en pondération T2, pas d'évidente masse dans le pelvis. Pas d'épanchement pleural. Ébauche d'hernie hiatale. Laboratoire (cf annexes) US abdominal complet et recherche d'appendicite du 10.07.2018 : Absence de comparatif. Foie de morphologie et d'échostructure normales, de contours réguliers, sans lésion focale visible. Tronc porte perméable, de flux hépatopète. Veines sus-hépatiques perméables, de flux hépatofuge. Vésicule biliaire à paroi fine, à contenu liquidien anéchogène et alithiasique. Pas de dilatation des voies biliaires intra- et extrahépatiques. Pancréas homogène, sans particularité. Rate homogène mesurant 96 mm de grand diamètre. Reins de morphologie normale et de contours réguliers avec bonne différenciation cortico-médullaire (rein droit 61 x 82 x 106 mm, rein gauche 46 x 65 x 113 mm), pas de dilatation des voies urinaires. Vascularisation rénale bilatérale riche, homogène et symétrique. Vessie en réplétion, aux parois fines et à contenu liquidien anéchogène. Prostate de morphologie et de taille normales mesurant environ 10 ml. L'appendice n'est pas visible, par contre on constate un aspect inflammatoire de l'iléum terminal avec paroi épaissie mesurant jusqu'à 8 mm de diamètre. Pas de liquide libre dans l'iliaque droite, absence de collection. CT-scan abdominal injecté du 10.07.2018 : Appendice rétro-caecal, mesurant 6 mm de diamètre, aux parois fines, avec hyperdensité (312 HU), mesurant 4 x 3 x 10 mm en son sein, non occlusif. Présence d'une seconde hyperdensité (2155 HU), mesurant 9 x 4 mm, au sein de la lumière iléale terminale (médicament ?). Absence de liquide libre intra-abdominal, ni d'infiltration de la graisse mésentérique en regard du caecum. Le foie est de taille, de configuration et de densité normales. Tronc porte et veines sus-hépatiques perméables. Pas de dilatation des voies biliaires intra- et extra-hépatiques. Vésicule biliaire en bonnet phrygien, sans calcul radio-opaque en son sein. La rate, le pancréas et les surrénales ont une morphologie normale. Les reins sont de taille et de configuration normales, sans dilatation du système excréteur. Pas de masse ou de collection pelvienne. Les structures uro-génitales ont une morphologie normale. Pas d'anomalie de l'aorte ou de la veine cave inférieure. Les structures vasculaires pelviennes sont sans particularité. Pas d'adénopathie. Pas d'altération dans les tissus mous. Sur les coupes passant par l'étage thoracique : Absence de lésion suspecte. Pas d'épanchement pleural. Osseux : Absence de lésion suspecte. Oeso-gastro-duodenoscopie le 13.07.2018 (Dr. X) : Introduction de l'endoscope vidéo Olympus par la bouche œsophagienne supérieure sous contrôle de la vue. L'œsophage est sans particularité. La ligne Z est située à 40 cm des arcades dentaires. Le fundus gastrique est sans particularité. Dans le corps, au niveau de la petite courbure, présence d'une région de 7x7 cm où les plis sont sévèrement enflammés et irrités. Le reste de l'estomac est par contre, sans particularité. Le pylore est ouvert, le duodénum est sans particularité. Biopsies du duodénum et de l'estomac. Laboratoire : cf annexes US abdominal le 11.07.2018 : Épaississement des parois vésicales, vessie de lutte ? A corréler à un avis urologique. Les deux reins de taille et de morphologie normales. Laboratoire : cf annexe Thorax f du 26.06.2018 : Examen réalisé en position couchée. Étalement de la silhouette cardio-médiastinale en rapport avec la position. Pas de foyer de pneumonie. Quelques infiltrats en base gauche pouvant être en rapport avec un foyer débutant avec émoussement du cul-de-sac pleural à gauche et des minimes épanchements pleuraux. Les structures osseuses se présentent normalement. Genou gauche du 26.06.2018 : Pas d'épanchement intra-articulaire. Pas de lésion osseuse ostéolytique ou condensante suspecte d'ostéomyélite. Calcifications vasculaires. Avant pied gauche du 26.06.2018 : Nombreuses calcifications vasculaires. Pas de lésion osseuse lytique ou condensante suspecte d'ostéite. Pas de fracture. Laboratoire (cf annexe) US abdominal le 03.06.2018 : Hépatomégalie avec surcharge stéatosique dd hépatopathie chronique. Pas de signe de cirrhose. Rx thorax le 01.07.2018 : Présence d'un infiltrat alvéolaire lobaire inférieur droit évoquant un foyer. Discret épanchement pleural bilatéral. Laboratoire : cf. copies annexées. RX genou gauche du 05/07/2018 : pas de lésion osseuse visualisée, probable ancienne fracture proximale du péroné, rapports ostéoarticulaires conservés.US genou gauche du 05/07/2018 : œdème sous-cutané dans la région de la partie distale interne de la cuisse avec des travées liquidiennes disséquant les lobules graisseux, mais pas d'image d'abcès, ni de liquide intra-articulaire. Laboratoire (cf copies en annexe) ECG 26.06.2018 : RSR à 84 battements par minute, PR 156 ms, QRS fins, QTc à 460 ms, segment ST légèrement sous-décalé avec T inversé de V1-V4 RX hanche gauche 26.06.2018 : Absence de comparatif. Pas de fracture visible. Bonne congruence articulaire. RX genou droit et gauche 26.06.2018 : Arthrose tri-compartimentale des deux côtés avec un discret épanchement intra-articulaire à droite. Pas de fracture visible. Bonne congruence articulaire. Fabella des deux côtés. Calcifications vasculaires. Laboratoire : cf copie Test de Schellong : 117/70 FC 75 puis 94/64 FC 88 à 3 minutes Laboratoire : cf.annexe Laboratoire : cf.annexes Laboratoire : cf.annexes Laboratoire : cf.annexes Laboratoire : cf.annexes Thorax f du 29.07.2018 : Diminution du pneumothorax apical droit passant de 2 cm à 1,6 cm. Le reste de l'examen est superposable au comparatif du 28.07.2018. Laboratoire chez le médecin traitant : créat 53, CRP 148, leuco 10.7, Hb 134, Tc 312 RX thorax chez médecin traitant : foyer pulm D CT thoracique (Dr. X) : médiastin stable, infiltration broncho-pulmonaire sur probable broncho-aspiration Avis chirurgical (Dr. X) : hospitalisation, Co-amoxicilline dans un premier temps, sera réévalué par la suite. Hémocultures à froid Avis Dr. X : ok pour nutrition par la PEG Avis diét (Orianne Pochon) : isosource 1000ml/20h, évaluera le patient le 12.07.2018 Laboratoire (chez médecin traitant) : D-Dimères 1200mcg/L dans contexte de syndrome inflammatoire avec CRP 60, VS 18. Consultation angiologique (Dr. X) : pas de TVP. Œdème diffus. Kyste de Baker du genou droit avec important épaississement synovial. Rappel Tétanos (multiples plaies des membres inférieurs, tétanos non à jour). Recommandation au patient de poursuivre le traitement AINS quelques jours avec protection gastrique. Proposition de nouvelle consultation rhumatologique avec ponction articulaire. Proposition de recherche d'arthrite à Borrelia au vu des nombreuses marches en forêt du patient. Laboratoire : cholestase biologique, lipase N, bilirubine N, pas de syndrome inflammatoire. CT abdominal : à pister Attitude : • patiente part contre avis médical car ne veut pas attendre. Information du risque de complications en l'absence de diagnostic. Indication de reconsulter en cas de mauvaise évolution. Laboratoire : chute HB de 15 points à 126 G/l, CRP à 20 mg/l, Lc à 6.9 G/l US FAST (Dr. X) : pas de liquide libre US abdominale (rapport oral Dr. X) : caillot de sang dans la vessie. Cystofix déplacé. Avis chirurgien (Dr. X) : Pose de sonde urinaire 3 voies et hospitalisation en chirurgie. Hospitalisation en chirurgie Att : Sintrom en pause ! Laboratoire : chute Hémoglobine de 15 points à 126 G/l, CRP à 20 mg/l, Lc à 6.9 G/l Ultrason Fast (Dr. X) : pas de liquide libre Ultrason abdominal (rapport oral Dr. X) : caillot de sang dans la vessie. Cystofix déplacé. Avis urologique : Dr. X : hospitalisation en Chirurgie Pose de sonde urinaire 3 voies et hospitalisation en Chirurgie. Mise en pause du Sintrom et réversion de la crase avec Vitamine K 10 mg IV Opération Cystoscopie le 21.07.2028 (Dr. X) 1 CE le 22.07.2018 Pose de sonde 3 voies le 21.07.2018 jusqu'au 22.07.2018 Sonde 2 voies dès le 22.07.2018 Laboratoire : CK à 390, T0 48, T1 46, T3 46 ECG : sinusale, axe normale, QRS fins, inversion onde T I, II, aVF, V3-6 CT cérébrale et cervicale (Dr. X oralement) : pas de saignement/hémorragie, subluxation C2 stable par rapport au comparatif du 01/2018 Laboratoire : Clairance à 19 ml/min le 08.06.2018 Spot urinaire : FE urée 33.5 % Hydratation Suivi biologique Laboratoire. Contrôle clinico-biologique auprès du médecin traitant le 20.07. Laboratoire : créat à 55, thrombocytose à 516, anémie avec Hb à 110 g/l RX bras D : fracture déplacée de l'humérus ECG : BBD, rythme sinusal et régulier à 60/min, PR sp, QRS fins, pas de sus ou sous-décalage ST, pas d'allongement du QT Avis ortho (Dr. X) : • Hospitalisation en chir ortho avec attelle sarmiento (à faire chez ortho concept le plus rapidement possible) • Stop Xarelto et remplacer par clexane 40 mg sc à partir de demain soir le 25.07.2018 Laboratoire : Creat 610 mcmol/l, Sédiment urinaire Uro-CT : pas de signes d'obstruction post-rénale pouvant être à l'origine. Scintigraphie le (Dr. X) : image parle en faveur d'une obstruction de la double J Avis néphrologue (Dr. X) le 26.06.2018 : Compléter bilan avec scintigraphie. Changement de sonde double J le 26.06.2018 Laboratoire : Creat 67, Pas de trouble électrolytique. Angio-CT cérébro-cervical : Pas de lésion ischémique ou hémorragique. Avis neurologique (Dr. X) : Aspirine 100mg jusqu'à IRM. Si pas de séquelle à IRM, arrêt aspirine, à poursuivre si lésion à IRM. Pas de nécessité d'un autre bilan d'AVC Charge en Aspegic 250mg IV puis 100mg 1x/j à poursuivre jusqu'à IRM IRM le 31.07.2018 en ambulatoire Laboratoire : Créat 80. Hb 133. ECG : RSR à 65/min, PR 160 ms, QRS fins. Pas de trouble de la repolarisation, onde Q en V2-V3. Radiographie Thorax : Surcharge diffuse, absence d'épanchement pleural. Traitement aigu HTA par Adalat 20 mg, Trandate 5mg IV. Lasix 20 mg IV. Stix urinaire = Leuco -, nit -, prot -, sang -. Surveillance clinique la nuit. Ad Amlodipine 5mg 1x/j. Bilan cardiologique à effectuer en ambulatoire au vu séquelles infarctus à ECG chez une patiente actuellement asymptomatique avec ETT. Rendez-vous le 13.08.18 chez médecin traitant à son retour de vacances. Laboratoire : créatinine sans particularité, CRP 85 mg/l, leucocytes 14.7 G/l. Sédiment urinaire : purée de leucocytes, erythrocytes 6-10/champs. CT-scanner abdominal natif du 23.07.2018 : pas de syndrome obstructif rénal bilatéral. Pas d'image de calcul sur l'arbre urinaire. Phlébolithe pelvien latéralisé à gauche. Vessie à parois fines, de densité homogène. Pas d'anomalie de densité spontanée de la rate, du pancréas. Probable kyste séreux simple centimétrique, polaire supérieur du rein gauche. Les deux surrénales sont sp. Pas de liquide en intra-péritonéal. Minime saillie discale para-médiane gauche L4-5 pouvant être conflictuelle avec la racine L5 gauche à son émergence. Il existe par ailleurs des signes de discopathies dégénératives étagées. CONCLUSION : pas de signe de syndrome obstructif sur l'arbre urinaire de façon bilatérale, on note par ailleurs une très probable saillie discale para-médiane gauche L4-L5 pouvant être conflictuelle avec la racine L5 gauche à son émergence sur une colonne arthrosique, une IRM de la colonne lombaire peut être indiquée pour meilleure caractérisation des lésions arthrosiques. (Dr. X) Laboratoire : créatinine sans particularité, pas de syndrome inflammatoire. Sédiment urinaire : 21-40 GR par champs. Laboratoire : créatinine 118 mmol/l. Hydratation aux urgences puis stimulation à boire. Stop Ecofenac. Contrôle à 48h chez médecin traitant. Laboratoire : Créatinine 129 umol/l, avec hémoconcentration. Sédiment urinaire : FENa 4.3, FEUr 38%. Shellong : double négatif. Laboratoire • Créatinine 167 umol/l le 19.07.2018 • eGFR CKD-EPI 24 ml/min suivi Laboratoire : créatinine 68 umol/l, Na+ 139 mmol/l, K+ 3.6 mmol/l, CRP <5 mg/l, leucocytes 7.9 G/l, Hb 173 g/l. Troponines T hs H0 : 5 ng/l, CK : 117 U/l, CK-MB : 18 U/l. Troponines T hs H1 : 4 ng/l. D-dimères : 1869 ng/ml. ECG : rythme sinusal régulier à 75/minute, déviation axiale gauche, PR <200ms, QRS fins, transition retardée en V6, pas de sus- ni de sous-décalage ST, pas d'ondes T négatives, pas d'ondes Q, QTc 420 ms.Radiographie du thorax face du 30.07.2018: cliché pratiquement en expirium en position assise entraînant un tassement du parenchyme pulmonaire. Majoration de l'étalement de la silhouette cardiaque. Pas de signe de décompensation. (Dr. X) CT-scanner thoracique pour recherche d'embolie pulmonaire injecté du 30.07.2018: les structures médiastinales ont une morphologie normale. Pas de masse ou d'adénopathie. Structures cardiovasculaires de morphologie normale avec perméabilité conservée du tronc des artères pulmonaires et de l'aorte. Discret trouble ventilatoire aspécifique para-médiastinal basal D, ainsi que sous-pleural de la languette pulmonaire basale G. Pas d'infiltrat interstitiel ou alvéolaire suspect. Pas d'épanchement pleural. Lésions dégénératives D10-D11, D11-D12 modérées. Pas de fracture/tassement des corps vertébraux. Pas d'altération suspecte des structures osseuses. CONCLUSION: absence d'argument scanographique pour une embolie pulmonaire. Pas d'infiltrat interstitiel, alvéolaire ou nodulaire suspect. (Dr. X) Laboratoire: créatinine 69 umol/l, Na+ 137 mmol/l, K+ 3.3 mmol/l, CRP 14 mg/l, leucocytes 9.2 G/l, Hb 142 g/l, crase en ordre. Test de grossesse sérique: négatif. Stix et sédiment urinaire: sang ++, érythrocytes 6-10/champ, leucocytes 3-5/champ, nitrites négatifs. Laboratoire: créatinine 73 umol/l, Na+ 141 mmol/l, K+ 3.6 mmol/l, CRP <5 mg/l, leucocytes 7.1 G/l, Hb 146 g/l, crase dans la norme. ECG: rythme sinusal régulier à 95/minute, normoaxé, PR <200 ms, QRS fins, pas de sus- ni de sous-décalage ST, pas d'ondes T négatives, pas d'ondes Q, pas d'extrasystoles. Laboratoire: créatinine 75 umol/l, Na+ 140 mmol/l, K+ 4.4 mmol/l, CRP <5 mg/l (<5 le 05.07), leucocytes 6.5 G/l (5.4 le 05.07) Angio-CT 3ème orteil du pied gauche (Dr. X): lésion lytique phalange distale, présence de matériel entre la phalange distale et l'ongle avec infiltration des parties molles. Laboratoire: créatinine 82 umol/l, Na+ 139 mmol/l, K+ 3.8 mmol/l, CRP <5 mg/l, leucocytes 10.2 G/l, Hb 178 g/l. Stix et sédiment urinaire: érythrocytes 21-40/champ, leucocytes 11-20/champ, nitrites négatifs. Uro-CT abdominal natif du 30.07.2018: comparatif du 09.08.2017. Reins en place, de taille normale, avec très discrète tuméfaction rénale D. A G, calcul caliciel inférieur de 6,4 mm de diamètre, dense. Pas de calcul en projection urétérale, ni dilatation pyélocalicielle. A D, un calcul dense radio-opaque caliciel inférieur de 7 mm de diamètre. Un calcul de la jonction pyélo-urétérale de 4 x 4,2 mm de diamètre, d'une densité moyenne de 560 HU. Ectasie du pyélon en amont à 11 mm de diamètre. Pas de calcul urétéral distal ou dans la vessie. Stase stercorale modérée pancolique. Actuellement, compte tenu de la non-injection, absence d'infiltration suspecte du mésocôlon ou du mésentère. Pas d'iléus grêle ou colique. Aspect scanographique sp du foie, du pancréas, de la rate et des surrénales. Les gros vaisseaux rétropéritonéaux sont de calibre conservé. Empreinte de Schmorl au niveau du plateau antéro-supérieur de L4. Pas d'atteinte osseuse suspecte. CONCLUSION: calcul de 4 mm de diamètre à la jonction pyélo-urétérale D avec ectasie du pyélon d'amont à 11 mm. Calcul caliciel inférieur du rein D et du rein G, respectivement de 7 et 6 mm de diamètre. (Dr. X) Laboratoire: créatinine 84 umol/l, Na+ 139 mmol/l, K+ 3.7 mmol/l, CRP <5 mg/l, leucocytes 14.8 G/l, Hb 157 g/l. Troponines H0: 84 ng/l; CK 115 U/l, CK-MB 16 U/l. Stix et sédiment urinaire: leucocytes ++ 11-20/champ, nitrites positifs, sang ++++, érythrocytes 6-10/champ, flore bactérienne +++. ECG: rythme sinusal régulier à 99/minute, normoaxé, PR <200 ms, QRS fins, transition en V4, pas de sus- ni de sous-décalage ST, pas d'ondes T négatives, ondes Q en DIII et aVF, QTc 450 ms. Radiographie du thorax face du 24.05.2018: pas d'épanchement pleural décelable. Pas de foyer de condensation décelable. Aspect normal de la silhouette cardiomédiastinale. (Dr. X) Laboratoire: CRP < 5, leucocytes 10.4 G/l, tests hépatiques et pancréatiques dans les normes. Primperan, Dafalgan et Temesta aux urgences. Amélioration clinique sans récidive durant l'observation, retour à domicile avec explications de reconsulter en cas de réapparition des symptômes ou état fébrile. Laboratoire: CRP < 5 mg/l, pas de leucocytose, pas d'anémie. Laboratoire: CRP < 5, pas de leucocytose, créatinine 76, potassium 4.4. Stix/sédiment urinaire: leucocytes, nitrites et sang négatifs. Traitement symptomatique par Primpéran, Pantoprazol et Dafalgan en réserve. Laboratoire crp à 134 avec leucopénie à 2.4, pas de déviation gauche. ECG pas de modification par rapport à l'ECG précédent. Gazométrie. Rx du thorax. Urine/stix propre. Hydratation IV. Transfert à l'hôpital de Tavel pour suite de prise en charge. Laboratoire: CRP à 172 mg/l, pas de leucocytose, neutrophilie, pas de déviation gauche. Laboratoire: CRP à 184 mg/l (139), leucocytes à 8.2 (10.3). Pas de contrôle supplémentaire aux urgences, au vu de la bonne évolution de la symptomatologie. En cas de réapparition des symptômes, le patient est prié de se présenter à la consultation du médecin traitant. Laboratoire (CRP à 200 mg/ml d'origine probablement tumorale). Sédiment urinaire. CT thoraco-abdominal le 27.06.2018. Consilium anesthésiologique le 27.06.2018 (Dr. X et discussion avec Prof. X). Adaptation antalgique le 27.06.2018 : • arrêt Hydromorphone gouttes • augmentation Pregabaline à 100 mg 3x/j le 27.06., puis à 150 mg 3x/j le 02.07.2018 • augmentation Fentanyl patch à 50 ug/h • introduction d'un PCA de Fentanyl du 27.06 au 03.07.2018, relai avec Effentora en réserve 8x100 ug/jour • tentative de bloc hypogastrique sous CT le 02.07.2018 infructueuse Traitement laxatif. Chimiothérapie le 28.06.2018 : Campto, 5-Fluorouracil, Leucovorine. Consultation chez Dr. X le 12.07.2018 à 10h au service d'hémato-oncologie. Si persistance de douleurs, installation d'une pompe intrathécale par Dr. X (anesthésie). Laboratoire: CRP à 41, Lc 6. Radiographie thoracique couchée sans franc foyer (doute en para-cardiaque droit). Hémocultures 2 paires à pister. Aux urgences : • Paracétamol 1 g iv • Morphine iv 5 mg au total • Rocéphine 2 g iv • Klacid 500 mg iv • Traitement habituel du matin sauf Coversum Hospitalisation en médecine pour suite de la prise en charge. Laboratoire: CRP en baisse, pas de leucocytose. Laboratoire: CRP négative, pas de leucocytose. Radiographie du 2ème doigt de la main droite du 20.07.2018: tuméfaction des parties molles du 2ème doigt. Articulation métacarpo-phalangienne interphalangienne proximale conservée. Pincement articulaire, remodelé dégénératif ostéophytaire phalangien distal avec atteinte ostéophytaire de la tête de P2. Fragment osseux bien corticalisé en arrière de la base de P2. (Dr. X) Laboratoire: CRP 10, pas de leucocytose (neutrophilie et lymphopénie relatives). Sédiment urinaire: leucocytes nég, nitrites nég, bactéries +, cellules épithéliales +, corps cétoniques +++. Laboratoire: CRP 111, leucocytes 8, pas d'insuffisance rénale, pas de trouble électrolytique. Streptotest: négatif. Sérologie VIH: en cours. Sérologie syphilis négative. Avis ORL (Dr. X): US cervicale montre adénopathie cervicale bilatérale de la zone IIa d'allure réactionnelle, reste du test compatible avec une gingivo-stomatite. Traitement symptomatique: Prednisolone 1 mg/kg (80 mg) pendant 3 jours avec couverture par antibiotique (continuer Clindamycine 300 mg). Contrôle en ORL dans 48h avec résultats du test VIH. Laboratoire: CRP 13 mg/l, leucocytes 5.4 G/l.Laboratoire CRP 131, pas de leucocytose, Hémocultures en cours. Laboratoire: CRP 132, Leuco 16.6 Sédiment urinaire: sp US abdominal: pas de signes d'appendicite, pas de liquide libre, ganglions mésentériques d'allure inflammée. Laboratoire: CRP 139, leuco 15 ECG: axe gauche, sinusale, BAV 1°, QRS fins, pas de sous- ou sus-décalage, onde T aplatie, 1 extrasystole large, inversion aVF Radiographie thoracique: pas de foyer Sédiment urinaire à faire Co-Amoxicilline 2.2g aux urgences Hospitalisation en Médecine Interne Laboratoire: CRP 140 mg/l sans leucocytose Sédiment urinaire: leuco incomptables, érythrocytes 6-10/champs, nitrite nég Hydratation 1500 ml/24h Suivi clinique et biologique Laboratoire: CRP 140 mg/l Sédiment urinaire ECG: BBG Laboratoire: CRP 19, Leuco 10 G/l. US tissus mou: collection de 0.6 x 1.25 cm au lieu d'insertion du fil. Consultation CHIR (Dr. X + chef): incision de la collection qui ne rend pas de pus, pose d'une mèche, retrait ancien fil, pose d'un nouveau fil. Pas d'ATB requis. Contrôle au secteur ambulatoire des urgences le 18.07.2018 sans laboratoire de contrôle, uniquement clinique. Retour à domicile avec antalgie. Contrôle au secteur ambulatoire des urgences le 18.07 dans la journée pour: contrôle par chirurgien de garde 62500, retrait mèche de l'incision, réfection pansement. Laboratoire: CRP 22 mg/l, leucocytes à 14 G/l, TP 58%, PTT 44% Gazométrie: lactate 0.7 Sédiment urinaire (colonisation par ESBL) à pister ____ US ciblé aux urgences: pas de globe urinaire CT abdominal natif en ambulatoire (Affidea): suspicion d'iléus grêle sur bride CT abdominal injecté SNG de décharge avec bon effet À jeun Hydratation Avis chirurgie (Dr. X): Hospitalisation en chirurgie À noter que la patiente a déjà consulté les urgences le 27.06.2018 pour des plaintes équivalentes et une coprostase avait été traitée conservativement et qu'un traitement par Nitrofurantoïne pour 5 jours avait été administré en raison de plainte urinaire avec un sédiment pathologique. Laboratoire: CRP 28 mg/l, VS 35 mm/1h Consilium angiologique le 18.06.2018: absence de signe en faveur d'une maladie d'Horton Consilium ophtalmologique le 19.07.2018: vision 100%, rétine s.p, décollement du vitré à l'œil droit Biopsie artères temporales (Dr. X): prévue pour le 23.07.2018 Attitude: Solumedrol 250 mg i.v. en ordre unique le 18.07.2018 Prednison 60 mg p.o dès le 19.07.2018 sous couvert par IPP et Calcimagon. Laboratoire: CRP 30 mg/l, pas de leucocytes. Stix et sédiment urinaire: cf annexe. Ultrason abdominal complet et recherche d'appendicite du 23.07.2018: le foie est de taille normale, de contours réguliers, d'échostructure homogène. Pas de dilatation des voies biliaires intra et extra-hépatiques. Le pancréas, la rate et les reins sont d'aspect normal. Pas de liquide libre en intra-péritonéal. Multiples ganglions mésentériques avec discrets épaississements d'allure inflammatoire de la dernière anse iléale. Appendice non visible. CONCLUSION: aspect pouvant évoquer une iléite terminale avec un ganglion inflammatoire, probablement d'origine infectieuse ou autre. À confronter aux données cliniques et biologiques. (Dr. X) Laboratoire: CRP 32, leuco 7.8, créat 150, K 5.4, pro-BNP 4304, troponines 52 (H0), 45 (H1) Gazométrie: pH 7.36, pCO2 6.7, pO2 6.3 sous 2l/min, bic 28 ECG: superposable RX thorax: épanchement pleural bilatéraux D>G Oxygénothérapie Lasix 20mg aux urgences 500ml iv sur 3 heures aux urgences Hospitalisation en médecine interne Laboratoire: CRP 32 mg/l, sans leucocytose, tests hépatiques et albumine dans la norme. Thrombocytes 118 g/L. Laboratoire: CRP 48, pas de leucocytose, BNP 1118 Rx thorax: possible surcharge, pas de clair foyer visualisé Sédiment urinaire: leucos +++, nitrites +, sang ++++ Urotube Clindamycine 600mg i.v. en raison d'allergie à la Co-Amoxicilline Marquage de la rougeur Prévoir consilium stoma Laboratoire: CRP< 5 mg/l, pas de leucocytose, pas d'anémie, créatinine indosable Sédiment urinaire: leucocyturie, hématurie Uro-CT: calcul urinaire de 3 mm à la jonction tiers moyen tiers distal de l'uretère gauche avec ectasie pyélocalicielle en amont et infiltration de la graisse péri-rénale. Discrète stéatose hépatique et splénomégalie, déjà décrite en 2011. Fractures des 7ème et 8ème arcs costaux antérieurs droits, en voie de consolidation. Laboratoire: CRP <5, pas de leucocytose Stix/sédiment: leucos +, sang ++++ CT abdominal: calcul uretère proximal gauche 6 x 4 x 3 mm avec dilatation pyélo-calicielle de 16mm, infiltration graisse CT abod reprise: • occlusion voies excrétrices urétérales gauche sur lithiase/tumoral avec rupture du fornix G et début d'urinome. → Transmis à l'urologue de garde. Primperan 10mg i.v. Avis chirurgical: Hospitalisation et avis urologique, à jeun Laboratoire: CRP <5, pas de leucocytose, tests hépatiques dans les normes, lipase 92. CT abdominal 10.07.18. Avis chirurgical (Dr. X): traitement d'épreuve par IPP double dose, Alucol, Buscopan, stop AINS, contrôle clinique dans 1 semaine à sa consultation et réévaluation de réalisation OGD. Laboratoire: CRP <5, pas de leucocytose Proposition : • Terminer 5 jours de traitement antistaminique et antibiotique. • Recommandation de reconsulter en cas de péjoration clinique. Laboratoire: CRP 50, pas de leucocytose CT abdominal (Dr. X): hématome 2 x 3 x 8 cm extra abdominale, pas de liquide libre, pas de saignement actif Avis Chirurgie (Dr. X) Patiente est déjà sous traitement antibiotique prescrit par le Dr. X (opérateur à la clinique générale) et a rendez-vous le mardi 10.07.17 chez ce dernier Hb à 94 g/l pas de signe clinique d'intolérance. Contrôle chez le médecin traitant Retour à domicile avec poursuite du traitement antibiotique et traitement antalgique Si signes infectieux et péjoration clinique, consulter en urgences. Laboratoire: CRP 7, pas de leucocytose Stix/sédiment urinaire Rx thorax 2 paires hémocultures: en cours Ponction lombaire (Dr. X/Dr. Y): information et consentement signé par le patient, désinfection locale bétadinée, anesthésie locale rapidocaïne 1%, pression ouverture 15 mmHg, liquide eau de roche Recherche de: Lyme, CMV; EBV, FSME; HSV, Syphilis, VZV, microbiologie, Gram, numérotation et différenciation cellulaire, glucose, protéine, lactate, sérothèque Sérologies; HIV, Lyme, syphilis, EBV, CMV VZV, FSME par médecin traitant en cours Avis infectio (Dr. X/Dr. Y): indication à couvrir le patient pour maladie de Lyme avec Rocéphine 2 g. Pas d'isolement nécessaire. Avis neuro (Dr. Y): pas de prise en charge neurologique nécessaire pour l'instant Rocéphine 2 g pour couverture maladie de Lyme Att: Hospitalisation médecine • Pister sérologie maladie de Lyme dans le LCR, protéine CxCl13 dans le LCR pour maladie de Lyme et sérologie FSME chez médecin traitant • Rapatrier imagerie cérébrale Laboratoire: CRP 8 leuco 9.8 Stix et sédiment urinaire: sp US abdo (Dr. Y): cholécystite sur cholélithiase Avis chir (Dr. Y): hospitalisation antibiothérapie Laboratoire: CRP 9, leucos 10.3 G/l, Creat 72, tests hépatiques dans les normes. Consultation gynécologique ce jour: pas d'argument pour une PID. Urotube en cours. Buscopan en réserve. Colonoscopie en ambulatoire. Laboratoire: CRP 90, LC 13.8, Bili totale à 23, Sédiment urinaire: Leuco +, Urobilinogène + Hémocultures: en cours ECG: sp Radio thorax: pas de foyer visible CT Petit bassin: abcès rétro-rectal de 40x47x62mm, légère infiltration de la graisse péri-lésionnelle. Avis chir (Dr. X): Propose ATB par Rocéphine et Flagyl. Rocéphine 2g IV + Flagyl 500mg IV aux urgences Hospitalisation en Chirurgie À jeunHémocultures: en cours ECG: sp Radio thorax: pas de foyer visible CT du bassin: Abcès rétro-rectal de 40x47x62mm, légère infiltration de la graisse péri-lésionnelle. Rocéphine 2g IV + Flagyl 500mg IV du 17.07 au 18.07.2018 OP: incision-drainage de l'abcès péri-anal le 18.07.2018 Laboratoire: CRP 97, pas de leucocytose, tests hépatiques alignés Stix/sédiment: leucos < 3, nitrites neg CT abdominal: sigmoïdite non perforée Avis chirurgical Dr. X: hosp pour antibiothérapie i.v., ad CEA Rocéphine 2g i.v., Metronidazole 500mg i.v. 3x/j discussion si colonoscopie à distance Laboratoire. CT cérébral avec injection: œdème cérébral comparable au CT de mai 2018, progression tumorale d'une lésion pariétale droite. Pas de nouveau processus expansif, autres lésions comparables aux précédentes. Avis Neurochirurgien Dr. X: nécessité d'une réintroduction d'une corticothérapie à 8mg 2x/24h. Projet de pouvoir faire une exérèse de la lésion pariétale droite +/- intervention Gamma Knife. Discussion à confronter aux oncologues selon projet. Mme. Y refuse catégoriquement une hospitalisation en médecine et refuse l'indication chirurgicale. Signature d'une sortie contre avis médical avec ordonnance de Dexaméthasone transmise à la patiente. Conseil de reprendre contact avec Dr. X devant l'évolution de la symptomatologie. • Signature d'une sortie contre avis médical. La patiente a sa capacité de discernement. Sa fille est d'accord avec le retour à domicile. • Dexaméthasone 8 mg 2x/24h. • Retour à domicile. Laboratoire. CT cérébral natif + fenêtre cervicale : pas d'hémorragie intra-crânienne, pas de lésion osseuse au niveau cervical. Retour à domicile. Antalgie. Anti-émétique. Conseil de réévaluation par médecin traitant si persistance des symptômes et conseil de se représenter aux urgences si péjoration. Feuille de surveillance de TC donnée au patient. Laboratoire. CT scan abdominal. Laboratoire. CT scan cérébral. Laboratoire. CT scan cérébral. IRM neurocrâne. Transfert à l'Inselspital. Laboratoire. CT scan thoraco-abdominal. Avis Dr. X, chirurgien : pas de drainage nécessaire, bonne antalgie, physiothérapie respiratoire et contrôle radiologique. Laboratoire CT scanner Avis chirurgie vasculaire (Drs X/X) Frottis de la plaie Hospitalisation en chirurgie pour surveillance Laboratoire. Culture de selles. PCR multiplex selles. Hydratation. Antalgie par paracétamol. Buscopan iv. US abdominal. Antibiothérapie par : • Rocéphine 2 g iv le 24.06.2018 • Zithromax 500 mg per os jusqu'au 27.06.2018. Laboratoire. Culture de selles. PCR selles. US abdominal. CT scan abdominal. Avis gastroentérologique, Dr. X : • Ciproxine 500 mg 2x/jour per os • Prednisone 40 mg per os 1x/jour dès le 30.06.2018, • régime liquide le 30.06.2018, régime léger dès le 01.07.2018 • Zithromax dès le 02.07.2018 à 04.07.2018. Laboratoire Culture d'urine: négative 2x2 paires d'hémocultures le 22.06.2018 : négatives à 5 jours CT thoraco-abdominal le 26.06.2018 : pas de foyer infectieux profond Laboratoire Culture d'urine 2x2 paires d'hémocultures le 22.06.2018 : négatives à 5 jours CT thoraco-abdominal le 26.06.2018 : pas de foyer infectieux profond Laboratoire: dans la norme. Laboratoire: DD- dimères 11'860, troponine 219 (300 chez médecin traitant), BNP 9'638, pas de syndrome inflammatoire Gazométrie: pO2 8.7 kPa ECG: S1Q3, inversion onde T en précordial Rx thorax ETT le 20.03.2018: FEVG à 55 % (évaluation visuelle), pas de valvulopathie significative ETT le 23.05.2018 (Dr. X): examen de qualité médiocre, pas de grosse hypokinésie segmentaire, HTAP à 38mmHg, légère dilatation des cavités droites pouvant parler en faveur d'une embolie pulmonaire. FEVG conservée. Aux urgences : • Liquémine 5'000 UI iv puis 45'000 UI/24h Hospitalisation aux soins intensifs pour suite de la prise en charge et scintigraphie pulmonaire le 24.05.2018. Laboratoire: D-dimère 2030. Avis angiologique (Dr. X). Xarelto 15 mg 2x/jour jusqu'à la consultation angiologique. Laboratoire: D-dimère 7000, BNP 20000, H0 47, H1 42, H3 ___ Gazométrie Urine ECG RX thorax CT Lyse aux urgences Hospitalisation aux soins intensifs Laboratoire: D-dimères 290 ng/ml, Troponines <3 ng/l, CRP <5 pas de leucocytose ECG: Rythme sinusal régulier, bradycarde 56/min, QRS fin normoaxé, ST isoélectrique, pas de trouble de la repolarisation Radiographie thorax: pas de pneumothorax, pas de foyer Antalgie Dafalgan, AINS en réserve. Laboratoire de ce jour : CRP à 10. Leucocytes à 6,5. Laboratoire de ce matin : cf. annexes de la consultation du matin (19.07.18). Laboratoire de contrôle Laboratoire de contrôle Laboratoire de contrôle dans 2 semaines avec contrôle de la fonction thyroïdienne Rendez-vous de contrôle à la consultation du Dr. X le 06.08.2018 à 13h00 Laboratoire de contrôle samedi (21.07.18). Laboratoire de juin 2018: Hb: 125 g/l, GB: 8.2 g/l, Plaq: 179 G/L, TP> 100% Hb post partale 115 g/l Groupe sanguin A-, immunoglobuline anti-D Streptocoques du groupe B négatif le 14.06.2018 Sérologies: Toxo immune, CMV immune, Rubéole immune, TPHA négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle positif Laboratoire d'entrée : CRP 25 mg/l, leucocytose 14.5 sans déviation gauche Antigènes urinaires légionelle et pneumocoque le 09.07.2018 : négatifs 2 paires d'hémocultures le 09.07.2018 : en cours (pas de germes à 3 jours) Gazométrie le 08.07.2018 : pH 7.43, pCO2 4.4 kPa, pO2 8.4 kPa Score de Centor : 4 Streptotest le 09.07.2018 : négatif Test rapide mononucléose (IgM EBV) le 11.07.2018 : négatif Rx thorax le 07.08.2018 : pas de foyer franc CT thoracique le 07.08.2018 : foyer pulmonaire lingulaire inférieur et postéro-basal gauche Hydratation IV Ceftriaxone 2g i.v. 1x/jour du 08.07 au 11.07.2018 Clarithromycine 500 mg 2x/jour per os du 08.07 au 09.07.2018 Co-amoxicilline 625 mg 3x/jour per os du 11.07.2018 au 13.07.2018 Laboratoire: discret syndrome inflammatoire. Avis neurologique le 22.07.18 (Dr. X): angio-CT avec les vaisseaux précérébraux à effectuer le 22.07.2018. Si normale et le patient redevient symptomatique à organiser un IRM-Cérébral par le médecin traitant. CT-Cérébral le 22.07.2018: normale, sans particularité. Laboratoire: discret syndrome inflammatoire. Avis neurologique le 22.07.18 (Dr. X): angio-CT avec les vaisseaux précérébraux à effectuer le 22.07.2018. Si normale et le patient redevient symptomatique organiser une IRM-Cérébrale par le médecin traitant. CT-Cérébral le 22.07.2018: normal, sans particularité. Laboratoire du 02.07.18: Hb 122 g/l, Lc 10.1 G/l; Tc 228 G/l; CRP mg/l Hb post-partale: 104 g/l Groupe sanguin O Rh négatif, AC irréguliers négatifs le 12.04.2018. Streptocoques du groupe B négatif le 18.06.2018 Sérologies le 17.12.2017: CMV non immune; Rubéole immune; VDRL négatif; HBS vaccinée, HCV négatif; HIV négatif; Varicelle faite Laboratoire du 02.07.2018: Hb à 111 g/l. Conseil alimentaire: alimentation riche en fer étant donné la visualisation au status de perlèches et d'une langue blanche. Faire un bilan anémie chez le médecin traitant pour contrôler la nécessité d'un traitement per os. Laboratoire du 02.07.2018 Hb 111 g/l, Lc 14.3 G/l; Tc 423 G/l Hb post-partale: 98 g/l Groupe sanguin O Rh+, AC irréguliers positif pour des Anticorps Anti Lewis a (pas de risque de maladie hémolytique) Streptocoques du groupe B négatif le 28.05.2018 Sérologies: Toxo non immune; CMV immune; Rubéole immune; VDRL négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif; Varicelle faite Laboratoire du 02.07.2018: Hb 113, Leuco 8,0, Thrombo 373. Crase sp. US vaginale du 09.07.2018: Endomètre à 7,7mm. Ovaire droit: follicules de 19 (2), 18 (2), 17 (3), 16 (3), Ovaire gauche: follicule de 20 (1), 18 (1), 17 (3), 16 (5), 15 (1).Laboratoire du 11.07.2018: Hb 106, Leuco 8.1, Thrombo 309. Protéines totales 63.4, Albumine 35.7, Bonne fonction rénale, pas de troubles d'ionogramme. Laboratoire du 02.07.2018 Hb 123 g/l, Lc 9.2 G/l; Tc 130 G/l Hb post-partale: 114 g/l Groupe sanguin A Rhésus +, AC irréguliers négatif le 12.01.2018 Streptocoques du groupe B positif le 02.07.2018 Sérologies 12.01.2018 et 08.08.2014: Rubéole immune; VDRL négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif; Varicelle faite, Boostrix fait le 02.07.2018 Laboratoire du 02.07.2018: Hémoglobine 126 g/l; Leucocytes 7.4 G/l; Thrombocytes 176 G/l; L'hémoglobine post-partale à 90 g/l Groupe sanguin A pos.; AC irréguliers négatifs le 02.07.18 Streptocoques du groupe B négatifs le 11.06.2018. Sérologies le 20.10.2015: Toxo non-immune; CMV non-immune; Rubéole immune; VDRL négatif; TPHA négatif; HBS Vaccinée, Varicelle faite le 15.01.2018: HCV négatif; HIV négatif; syphilis négatif Laboratoire du 03.07.2018 (avant intervention): Hb 131, Leuco 7, Thrombo 256; CRP 6; bonne fonction rénale. Groupe sanguin: A positif Sérologies du 03.07.2018: en ordre. Bactériologie péri-opératoire: négative. Cytologie péri-opératoire: L'image cytologique est compatible avec réaction giganto-cellulaire de type à corps étranger (liquide péri expandeur du sein gauche) Laboratoire du 06.07.2018: Hb 130, leuco 8.2, thrombo 313. Laboratoire du 03.07.2018 Hb 135 g/l, Lc 7.5 G/l, Tc 366 G/l Hb post-partale: 120 g/l Groupe sanguin O Rh+, AC irréguliers négatif le 20.12.2017 Streptocoques du groupe B inconnu Sérologies le 20.12.2017 et le 11.04.2018: Toxo non immune; CMV immune; Rubéole immune; VDRL absent; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif Laboratoire du 03.07.2018: Hb 138, ferritine 170, crase en ordre Laboratoire du 08.07.2018: Hb 110 g/L, Lc 7.6 G/L, Tc 309 G/L, TP 99, PTT 26, créatinine 65 micromol/L Frottis bactériologie cervico-vaginal du 03.07.2018: sp, Chlamydia négatif US endovaginal du 08.07.2018: utérus en AVF à contours réguliers de 97 mm x 58 mm x 74 mm, avec endomètre épais et hétérogène (caillots sanguins?) de 19 mm. L'ovaire droit est visible, mesure 49 mm x 39 mm, avec un kyste liquidien d'aspect simple de 36 mm x 34 mm Laboratoire du 09.07.2018: Hb 96 g/L, Lc 5.7 G/L, Tc 272 G/L. Laboratoire du 03.07.2018: Leucocytes 7.2 G/l, CRP 52 mg/l Gazométrie du 03.07.2018: Insuffisance respiratoire partielle pCO2 7.8 kPa Radiologie thorax du 03.07.2018: Décompensation cardiaque aiguë Urines du 03.07.2018: bactéries négatifs, leucocytes négatifs Urotube du 03.07.2018: Contamination Hémocultures du 03.07.2018: 1 bouteille positive après un jour: Enterococcus faecium, sensible au Vancomycin, autres bouteilles négatifs après 5 jours Lasix 20 mg i.v. le 03.07.2018 et 2 x 20 mg le 04.07.2018 Lévofloxacine 500 mg i.v. du 03.07.2018 au 04.07.2018 Consilium infectiologe Dr. X: pneumonie très peu probable avec une bactériémie d'enterococcus, sans infection urinaire, une endocardite est envisageable comme source infectieuse, nouvelles paires d'hémocultures, Vancomycin 500 mg 1-0-1 Hémocultures du 05.06.2018: négatifs après 5 jours Vancomycin 500 mg 1-0-1 du 05.07.-19.07.2018 TTE le 09.07.2018: Pas de végétation visible, endocardite pas excluable. Insuffisance mitrale physiologique (grade 0 à 1). Insuffisance aortique minime (grade 1/4). Laboratoire du 04.07.2018 Hb 108 g/l, Lc 9.8 G/l; Tc 245 G/l Groupe sanguin O +, AC irréguliers négatif le 31.01.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 21.06.2018 Sérologies du 31.01.2018: CMV immune; Rubéole immune; VDRL négative; HBS négative; HCV négative; HIV négative; Varicelle faite Laboratoire du 04.07.2018: Hb 116 g/l; Leuco 18 G/l; Tbc 335 G/l Hb post-partale: 117 g/l Groupe sanguin O-, immunoglobuline anti-D le 17.05.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 02.07.18 Sérologies: Toxo non-immune; CMV immune; Rubéole immune; VDRL négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif; Varicelle faite dans l'enfance; particularité: Boostrix fait le 17.05.2018 Laboratoire du 04.07.2018 Hb 117 g/l, Lc 5.9 G/l; Tc 118 G/l Hb post-partale du 09.07.2018: 100 g/l Groupe sanguin B Rh négatif, immunoglobuline anti-D le 23.05.2018, AC irréguliers négatif le 10.01.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 20.06.2018 Sérologies 23.03.2016: Toxo immune; CMV immune; Rubéole immune Sérologies 10.01.2018: VDRL négatif; HBS négatif (S/p HBV guérie); HCV négatif; HIV négatif; Varicelle faite Laboratoire du 04.07.2018: Hb 117 g/l, Leucocytes 9.4 G/l, Thrombocytes 194 G/l Hb post-partale: 117 g/l Groupe sanguin O+. AC irréguliers négatif le 12.01.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 19.06.2018 Sérologies du 12.01.2018: Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle positive, faite, particularités: hépatite B guérie, Boostrix fait le 19.06.2018 Laboratoire du 04.07.2018: Hb 129 g/l; Leuco 12.9 G/l; Tbc 319 G/l, CRP à 9 ng/l Hb post-partale: 110 g/l Groupe sanguin A+ Streptocoques du groupe B négatif le 28.06.2018 Sérologies: CMV immune; Rubéole immune; VDRL négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif; Varicelle positive; particularités: Boostrix fait le 23.04.2018 Laboratoire du 05.06.2018: CRP à 6 mg/l. Leucocytes à 5.3 g/l et vitesse de sédimentation à 12 mm/h. Ponction de la hanche G du 27.06.2018: éléments à 45. Synovasure négatif. Bactériologie négative à J14. Laboratoire du 05.07.2018 Hb 101 g/l, Lc 9.4 G/l; Tc 332 G/l; Hb post-partale: 89 g/l Groupe sanguin A+, AC irréguliers négatif le 05.12.2017 Streptocoques du groupe B négatif le 05.06.2018 Sérologies: Toxo immune; CMV immune; Rubéole non immune; VDRL négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif; Varicelle faite Boostrix fait le 08.05.2018 Laboratoire du 05.07.2018 Hb 105 g/l, Lc 9.9 G/l; Tc 195 G/l; CRP 5 ng/l Hb post-partale du 07.07.2018: 111 g/l Groupe sanguin A+, AC irréguliers négatif le 20.04.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 02.07.2018 Sérologies le 22.12.2017 et le 22.02.2018: Toxo non immune; CMV immune; Rubéole immune; VDRL négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif; Varicelle faite Laboratoire du 05.07.2018: Hb 117 g/l, Lc 10.2 G/l; Tc 309 G/l; Hb post-partale: 115 g/l Groupe sanguin AB+, AC irréguliers négatif le 28.07.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 05.07.2018 Sérologies du 18.01.2018: Rubéole immune, HBS négatif, Vaccinée, HCV négatif, HIV négatif, particularités: Syphilis AC négatif le 18.01.2018. Boostrix non fait Laboratoire du 05.07.2018: Hb 133 g/l; Leuco 14.8 G/l; Tbc 172 G/l Hb post-partale: 117 g/l Groupe sanguin A+ Streptocoques du groupe B négatif le 12.06.2018 Sérologies: Toxo non-immune; CMV non-immune; Rubéole immune; VDRL négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif; Varicelle, faite; particularités: Boostrix le 18.04.2018 Laboratoire du 05.07.2018: Hb: 147 g/l, GB: 6.4 g/l, Plaq: 195 G/l, TP> 100% Le 31.05.2018: Absence d'amplification du gène HER2 Anatomopathologie du 30.05.2018: Carcinome invasif NST avec caractéristiques médullaires, de grade histopronostique 3, selon Elston et Ellis (3+3+3), sans image certaine d'invasion vasculaire, sans image d'infiltration périnerveuse, mais avec image de carcinome canalaire in situ de haut grade nucléaire et foyer de nécrose. ER: 0%, PR: 0%, MiB1: estimé à 80% Classification-B: B5b Mammographie du 30.05.2018: Lésion irrégulière triloculée de 2 cm de diamètre, suspecte, des quadrants supérieurs du sein droit à 13h et à 10 cm du mamelon, classée en catégorie 5 selon BIRADS. CT abdomino-pelvien du 12.06.2018: Petit trouble de perfusion hépatique avec légère hypertrophie du segment 1, sans toutefois mettre en évidence de lésion focale suspecte à caractère tumoral. Images évoquant des kystes biliaires simples, au niveau hépatique prédominant à hauteur du segment 4. Diverticulose.PET-CT du 20.06.2018: Cancer du sein droit de 1.5 cm. Pas de mise en évidence de métastases. Laboratoire du 06.04.2018: Hb 125 g/l, Leucocytes 9.5 G/l, Thrombocytes 166 G/l Hb post-partale: 144 g/l Groupe O+. AC irréguliers négatifs le 07.05.2018. Streptocoque du groupe B positif le 08.06.2018 Sérologies: Toxo non-immune, CMV immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS vaccinée, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle faite Laboratoire du 06.07.18: Hb 133 g/l, Lc 9 G/l; Tc 297 G/l Hb post-partale: 132 g/l Groupe sanguin A Rhésus positif, AC irréguliers négatifs le 21.07.2018 Streptocoques du groupe B négatifs le 06.07.2018 Sérologies 2017: Toxo non-immune, CMV immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle faite Laboratoire du 07.07.2018: électrolytes alignés, Hb 122 g/l, Lc 8 G/l, Tc 175 G/l, CRP < 5 mg/l, créat 80 umol/l, glycémie 4.2 mmol/l CTG à l'entrée: R-NP avec ligne de base de J1 et J2 à 140 bpm, CU irrégulières à raison de 4 CU sur 30 minutes Actrim Prom, Actim Partus négatifs Frottis bactériologiques col utérin et SGB en cours US obstétrical du 07.07.2018: • Transabdominal: Foetus 1: présentation céphalique, eutrophique p67 (PFE 2170 g) avec doppler ombilicaux dans la norme, Manning 8/8, AFI normal, Foetus 2: présentation transverse, hypotrophique P<5 (PFE 1300 g) avec dopplers ombilicaux et cérébraux dans la norme, Manning 8/8, AFI normal • Endovaginale: col à 33 mm Laboratoire du 07.07.2018: Hb 158 g/l, Lc 16.6 G/l; Tc 166 G/l; Hb post-partale: 132 g/l Groupe sanguin A+, AC irréguliers négatifs le 04.05.2018 Streptocoques du groupe B négatifs le 18.06.2018 Sérologies: Toxo non-immune; CMV non-immune; Rubéole non-immune; VDRL négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif Laboratoire du 08.07.2018: Hb 110 g/l, Lc 8.9 G/l; Tc 236 G/l; CRP <5 mg/l Hb post-partale: 88 g/l Groupe sanguin A Rhésus positif, AC irréguliers négatifs le 08.07.2018 Sérologies: Rubéole immune; VDRL négatif; TPHA négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif; Varicelle positif; particularités: Boostrix le 27.04.2018 Laboratoire du 08.07.2018: Hb 118 g/l, Lc 9.4 G/l; Tc 212 G/l Hb post-partale sur sang capillaire: 137 g/l Groupe sanguin A Rhésus positif, AC irréguliers négatifs le 11.07.2018 Streptocoques du groupe B positifs le 05.07.2018 Sérologies: Toxo non-immune; CMV immune; Rubéole immune; VDRL négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif; Varicelle faite Laboratoire du 09.07.2018: Hb 104 g/l, Lc 8.6 G/l; Tc 278 G/l Hb post-partale: 116 g/l Groupe sanguin O Rhésus positif, AC irréguliers négatifs le 17.07.2018 Streptocoques du groupe B négatifs le 11.06.2018 Sérologies du 02.02.2018: Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle positif, Boostrix fait le 11.06.2018 Laboratoire du 09.07.2018: Hb 124 g/l, Lc 13.4 G/l; Tc 327 G/l; CRP 17 mg/l Hb post-partale: 113 g/l Groupe sanguin: O Rhésus négatif, AC irréguliers négatifs le 09.07.2018 Streptocoques du groupe B négatifs le 01.07.2018 Sérologies 2017: Toxo immune, CMV non-immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif Laboratoire du 09.07.2018: Hb 129 g/l, Lc 16.4 G/l; Tc 330 G/l Hb post-partale: 119 g/l Groupe sanguin O+, AC irréguliers négatifs le 09.07.2018 Streptocoques du groupe B négatifs le 18.06.2018 Sérologies: Toxo séroconversion, CMV non-immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif Laboratoire du 09.07.2018: Hb: 130 g/l, GB: 8.6 g/l, Plaq: 180 G/l, TP: 79%, ASAT/ALAT: 26/18, GGT/PAL: 30/55, LDH: 448, Bili tot: 9.6, Bili directe: 4.3 Beta HCG avant l'intervention: 497. Beta-HCG post-intervention et avant Méthotrexate: 330. Groupe sanguin: B rhésus positif Frottis chlamydia du 09.07.2018: négatif Bactériologique: Candida albicans quelques, Gardnerella ++. Laboratoire du 09.07.2018: Hb 130 g/l, Leucocytes 11.7 G/l, Thrombocytes 268 G/l Hb post-partale: 121 g/l Groupe sanguin A-; immunoglobuline anti-D le 11.07.2018; AC irréguliers négatifs le 28.11.2017 Sérologies: Toxo non-immune, CMV immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, particularités: Boostrix le 26.03.2018 Laboratoire du 09.07.2018: Hb 131, Leuco 7.4, Thrombo 278. Crase sp. Groupe sanguin O positif. US du 10.07.2018: endomètre à 7.8. Ovaire droit: 19 (1), 18 (2), 17 (5), 16 (1), 15 (1), 14 (1); Ovaire gauche: 18 (1), 17 (1), 16 (1), 15 (2), 14 (3) Laboratoire du 12.07.2018: Hb 116, Leuco 8.2, Thrombo 224. Fonction rénale et ionogramme sans particularité. Laboratoire du 10.07.2018: Hb 122 g/l, Lc 8.4 G/l; Tc 237 G/l Hb post-partale: 97 g/l Groupe sanguin AB+, AC irréguliers négatifs le 14.07.2018 Streptocoques du groupe B négatifs le 29.05.2018 Sérologies: Toxo non-immune; CMV immune; Rubéole immune; TPHA négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif Laboratoire du 10.07.2018: Hb 127 g/l, Lc 6.6 G/l; Tc 264 G/l Hb post-partale: 125 g/l Groupe sanguin B Rhésus +, AC irréguliers négatifs le 12.07.2018 Streptocoques du groupe B négatifs le 26.06.2018 Sérologies: Toxo non-immune; CMV immune; Rubéole immune; VDRL négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif; Varicelle faite Laboratoire du 10.07.2018: Hb 136 g/l, Lc 15.2 G/l; Tc 237 G/l Hb post-partale: 117 g/l Groupe sanguin O Rhésus positif, AC irréguliers négatifs le 10.07.2018 Streptocoques du groupe B négatifs le 25.06.2018 Sérologies: CMV non-immune; Rubéole immune; VDRL négatif; TPHA négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif; particularités: Boostrix fait le 25.04.2018 Laboratoire du 10.07.2018: Hb 138 g/l, Lc: 9.7 G/l, CRP <5, BHCG: 0 Stix urin. sp. Bactériologie vaginale en cours avec PCR Chlamydia - Gonocoque. ECHOGRAPHIE PELVIENNE Voluson S8. Echographie transvaginale. Moyennes. UTERUS Le corps utérin est antéversé stérilet en place. Longueur utérine 69 mm. Longueur de la cavité 35 mm OVAIRE DROIT visible. normale. Il mesure 30 mm x 20 mm x 33 mm. Follicule: 30 mm x 31 mm, probable corps jaune. OVAIRE GAUCHE visible. normale. Il mesure 31 mm x 22 mm x 16 mm. CULS DE SACS LATÉRAUX ET CUL DE SAC DE DOUGLAS Lame de liquide dans le Douglas. Plus grand volume 28 mm x 40 mm. COMMENTAIRES sensibilité mais pas de douleurs lors de l'examen. Laboratoire du 10.07.2018: Hb 79 g/l, Ferritine 3ug/l. Maltofer 100 mg/j pendant 3 mois. Laboratoire du 10.07.2018: Hb 79 g/l, Ferritine 3ug/l. Tardyferon 80 mg 2x/j pendant 4 mois. Laboratoire du 11.07.2018: CRP à 15, leucocytes à 6.8, créatinine à 94. Poursuite de l'IPP pour un traitement à l'épreuve pour 4 semaines et discuter d'une réalisation d'une OGD chez le médecin traitant. Le patient a été informé de trouver un médecin de famille et va entreprendre des démarches dans ce sens prochainement. Laboratoire du 11.07.2018: Hb g/l; Leuco 8.6 G/l; Tbc 166 G/l, CRP < 5 Hb post-partale: 117 g/l Groupe sanguin: A Rhésus positif, immunoglobuline anti-D 18.04.2018 Streptocoques du groupe B négatifs le 26.06.2018 Sérologies: Toxo non-immune, CMV immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle faite. Particularités: Boostrix le 11.04.2018 Laboratoire du 11.07.2018: Hb 116 g/l, Leucocytes 7.2 G/l, Thrombocytes 182 G/l Hb post-partale: 80 g/l Groupe sanguin: A Rhésus positif; AC irréguliers négatifs le 11.01.2018 Streptocoques du groupe B positifs le 27.04.2018 Sérologies 11.01.2018: Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle faite Laboratoire du 11.07.2018: Hb 135 g/l; Leuco 15.5 G/l; Tbc 310 G/l, CRP à 6 ng/l Hb post-partale: 111 g/l Groupe sanguin A Rhésus positif, AC irréguliers négatifs le 11.07.2018 Streptocoques du groupe B négatifs le 18.06.2018Sérologies: Toxo non faite; CMV immune; Rubéole immune; VDRL négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif; Varicelle positive; particularités: Boostrix non fait Laboratoire du 11.07.2048 aligné. (voir détail ci-dessous) Restriction hydrique et régime riche en protéines. Dostinex. Laboratoire du 12.07.2018 Hb 119 g/l, Lc 13.9 G/l; Tc 205 G/l; CRP <5 mg/l Hb post-partale: 95 g/l Groupe sanguin A Rhésus positif, AC irréguliers négatif le 12.01.2018 Streptocoques du groupe B inconnu Sérologies: Toxo inconnu; CMV inconnu; Rubéole immune; TPHA négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif; Varicelle faite Laboratoire du 12.07.2018 Hb 119 g/l, Lc 9.3 G/l; Tc 122 G/l; Hb post-partale: 79 g/l Groupe sanguin O Rhésus positif, AC irréguliers négatif le 12.07.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 18.06.2018 Sérologies: Toxo non-immune; CMV immune; Rubéole immune; VDRL négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif; Varicelle faite; particularités: Boostrix fait chez le Dr. X durant la grossesse Laboratoire du 13.07.2018: Hb 114 g/l; Leuco 5.4 G/l; Tbc 264 G/l, ASAT, ALAT, yGT, phosphatase alcaline Hb post-partale: 111 g/l le 16.07.2017 Groupe sanguin A pos RAi nég le 13.07.2018 Streptocoques du groupe B positif 25.04.2018 Sérologies: Toxo non-faite; CMV immune; Rubéole immune; VDRL négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif; Varicelle faite Laboratoire du 13.07.2018: Hb 137 g/l; Leuco 8.8 G/l; Tbc 236 G/l Hb post-partale: 123 g/l le 15.07.2018 Groupe sanguin O Rhésus positif, RAI nég le 13.07.2018 Streptocoques du groupe B inconnu Sérologies: CMV immune; Rubéole immune; VDRL négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif; Varicelle faite; particularités: Boostrix Laboratoire du 13.07.2018: Hémoglobine 144 g/l; Leucocytes 12.1 G/l; CRP <5 mg/l; Thrombocytes 187 G/l; Frottis cervical: flore normale Uricult: pas de germe retrouvé Groupe sanguin A Rhésus positif Streptocoques du groupe B négatifs 03.07.2018 Sérologies: Toxo non-immune; CMV non-immune; Rubéole immune; TPHA négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif. Laboratoire du 14.05.2018: Hb 132, Leuco 11,5, Thrombo 403. Crase dans la norme. CRP 0,9. Groupe sanguin: O positif Sérologies: en cours Laboratoire du 05.07.2018: Hb 137, Leuco 8,7, Thrombo 401. Laboratoire du 06.07.2018: Hb 110, Leuco: 11.8 Thrombo 320 Laboratoire du 14.06.2018: Hb 117 g/l, Leucocytes 10.0 G/l, Thrombocytes 306 G/l Hb post-partale: 85 g/l Groupe sanguin A Rhésus positif, AC irréguliers négatif le 09.07.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 14.06.2018 Sérologies du 08.01.2018: CMV non-immune, Rubéole immune, VDRL négatif, TPHA négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle faite. Laboratoire du 14.07.2018 Hb 110 g/l, Lc 8.3 G/l; Tc 258 G/l Hb post-partale: 107 g/l Groupe sanguin O Rhésus positif. AC irréguliers négatif le 14.07.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 18.06.2018 Sérologies du 28.12.2018: CMV immune, Rubéole immune, TPHA négatif, HBS négatif, vaccinée, HCV négatif, HIV négatif; particularités: Boostrix fait le 17.05.2018. Laboratoire du 15.07.2018 Hb 108 g/l, Lc 9.3 G/l; Tc 219 G/l Hb post-partale: 114 g/l Groupe sanguin O Rhésus positif, AC irréguliers négatif le 15.07.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 12.06.2018 Sérologies 14.11.2017, 06.06.2018: Toxo non-immune; CMV immune; Rubéole immune; VDRL négatif; HBS vaccinée; HCV négatif; HIV négatif; Varicelle faite; Boostrix effectué en janvier 2017 Laboratoire du 16.06.2018: Hb 123 g/L, Lc 6.5 G/L, Tc 335 G/L Hb post-opératoire: 91 g/l Ferritine en cours Echographie endovaginale du 07.06.2018 (Dr. X): Utérus antéversé, cicatrice hétérogène de césarienne. Probable myome sous-muqueux antérieur, moins de 50% intracavitaire, de 12 mm. Endomètre 13 mm. Épaississement tubaire bilatéral. Laboratoire du 16.07.2018: Hb 110 g/l, Leucocytes 9.4 G/l, Thrombocytes 220 G/l Hb post-partum: 113 g/L Groupe sanguin A Rhésus positif, AC irréguliers négatif 16.07.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 21.06.2018 Sérologies: Rubéole immune; TPHA négatif 16.01.2018; HBS vaccinée; HIV négatif 16.01.2018; Varicelle faite; Boostrix non à jour. Laboratoire du 16.07.2018: Hb 118 g/l, Lc 11.3 G/l; Tc 217 G/l Hb post-partale: 126 g/l Groupe sanguin A Rhésus négatif, immunoglobuline anti-D le 16.05 et 17.06.2018, AC irréguliers anti-D positif en Coombs et en Papaïne le 16.07.2018. Streptocoques du groupe B négatif le 20.06.2018 Sérologies 25.01.2018: CMV non-immune; Rubéole immune; Syphilis négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif; Varicelle faite; Boostrix effectué le 20.06.2018. Laboratoire du 16.07.2018: Hb 118 g/l, Lc 11.3 G/l; Tc 217 G/l Hb post-partale: 126 g/l Groupe sanguin A Rhésus négatif, immunoglobuline anti-D le 16.05 et 17.06.2018, AC irréguliers anti-D positif en Coombs et en Papaïne le 16.07.2018. Streptocoques du groupe B négatif le 20.06.2018 Sérologies 25.01.2018: CMV non-immune; Rubéole immune; Syphilis négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif; Varicelle faite; Boostrix effectué le 20.06.2018. Laboratoire du 16.07.2018: Hb 119 g/L, Lc 13 G/L, Tc 251 G/L, Béta HCG 1'938 U/L, CRP <5 mg/L L'hémoglobine à 6h00 post-opératoire à 102 g/L Laboratoire du 17.07.2018: Bilan hépatorénal en ordre, Béta HCG: 1517, Hb: 104 g/l. US endovaginal du 16.07.2018: Utérus en AVF, 63x51x38 mm; Endomètre à 7 mm; Liquide libre dans le Douglas de moyenne abondance. Masse annexielle droite: kyste hémorragique bilobé de 5x4 cm et grossesse extra-utérine droite avec VV, embryon et BCF positifs. Ovaire gauche: kyste hémorragique simple de 5x6 cm. Laboratoire du 16.07.2018 Hb 126 g/l, Lc 13.6 G/l; Tc 313 G/l Hb post-partale: 123 g/l Groupe sanguin O Rhésus positif, AC irréguliers négatif le 16.07.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 06.07.2018 Sérologies du 13.04.2018 et 13.11.2017: Toxo non-immune, CMV immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle faite. Boostrix fait le 13.04.2018 Laboratoire du 17.07.2017: Hb 143 g/l, Lc 11.9 G/l; TC 172 G/l; Hb post-partale: 132 g/l Groupe sanguin A Rhésus positif. AC irréguliers négatif le 17.07.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 12.06.2018 Sérologies du 28.12.2017: Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle faite, Boostrix non fait. Laboratoire du 17.07.2018: Hb 117 g/l, Lc 19 G/l, Tc 218 G/l Hb post-partale: 84 g/l Groupe sanguin A Rhésus positif, AC irréguliers négatif 17.07.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 08.06.2018 Sérologies du 14.12.2018: CMV immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS, vaccinée, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle faite, Boostrix non fait Laboratoire du 18.07.2018: Hb 112 g/l, Lc 5.9 G/l, Tc 160 G/l, CRP <5 mg/l Hb post-partale: 95 g/l Groupe sanguin: B Rhésus positif, AC irréguliers négatif 18.07.2018 Streptocoques du groupe B inconnu Sérologies du 21.02.2018: Toxo immune, CMV immune, Rubéole immune, TPHA négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle faite. particularités: ancienne hépatite B guérie. Boostrix non à jour. Laboratoire du 18.07.2018: Hb 120 g/l, Leucocytes 7.3 G/l, Thrombocytes 391 G/l Hb post-partale: 85 g/L Groupe sanguin B Rhésus positif. AC irréguliers négatif le 16.07.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 15.06.2018 Sérologies du 18.01.2018: Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif Laboratoire du 18.07.2018: Hb 125 g/l, Lc 18.4 G/l; Tc 362 G/l Hb post-partale: 108 g/l Groupe sanguin A Rhésus positif, AC irréguliers négatif le 19.07.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 26.06.2018 Sérologies du 21.12.2017: Toxo non-immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HIV négatif, Boostrix non à jourLaboratoire du 18.07.2018: Hb 129 g/l, Lc 10.6 G/l; Tc 214 G/l; Hb post-partale 21.07.2018: 121 g/l Groupe sanguin O Rhésus positif, AC irréguliers négatif le 08.12.2017 Streptocoques du groupe B négatif le 26.06.2018 Sérologies: CMV immune 29.01.2016; Rubéole immune 29.01.2016; TPHA négatif 08.12.2017; HBS, Vaccinée; HCV négatif 08.12.2017; HIV négatif 08.12.2017; Varicelle positif 29.01.2016; Laboratoire du 18.07.2018: Hb 146 g/l, Lc 7.2 G/l, Tc 375 G/l, CRP 33 mg/l Hb post-partale: 115 g/l Groupe sanguin O Rhésus positif, AC irréguliers négatif le 19.07.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 09.07.2018 Sérologies: Toxo immune 06.02.2018, CMV non-immune 18.05.2018, Rubéole immune 06.02.2018, VDRL négatif 06.02.2018, HBS négatif 09.07.2018, HCV négatif 09.07.2018, HIV négatif 06.02.2018, boostrix non fait. Laboratoire du 19.07.2018: Hb 112 g/l, Lc 8.6 G/l, Tc 323 G/l Hb post-partale: 102 g/l Groupe sanguin A Rhésus positif, AC irréguliers négatif le 19.07.2018. Sérologies du 28.12.2017: Toxo non-immune, CMV non-immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, boostrix à faire au post-partum Laboratoire du 19.07.2018: Hb 122 g/l, Lc 8 G/l, Tc 165 G/l, CRP 5 mg/l Hb post-partale: 122 g/l Groupe sanguin O Rhésus négatif, immunoglobuline anti-D le 22.07.2018, AC irréguliers négatif le 13.04.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 08.06.2018 Sérologies: CMV immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle, faite Laboratoire du 19.07.2018: Hb 129 g/l, Lc 7.8 G/l; Tc 189 G/l; CRP <5 mg/l Hb post-partale: 107 g/l Groupe sanguin O Rhésus positif, AC irréguliers négatif le 19.07.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 07.07.20180. Sérologies: CMV immune; Rubéole immune; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif Laboratoire du 19.07.2018: Hb 133 g/l, Lc 8.7 G/l, Tc 230 G/l, CRP <5 mg/l Hb post-partale: 118 g/l Groupe sanguin O Rhésus positif, AC irréguliers positif le 23.04.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 05.07.2018 Sérologies: Toxo non-immune, CMV immune, Rubéole, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle, faite Laboratoire du 19.07.2018: Hb: 134 g/l, GB: 18.7 g/l, Plaq: 282 G/L, CRP: 124, TP: 90% Laboratoire du 20.07.2018: Hb 106 g/L, Lc 9.8 G/L, Tc 276 G/L, CRP <5 mg/L, PTT 38 sec US endovaginal du 20.07.2018: Utérus AVF avec image de matériel isthmique de 22 mm x 26 mm. Ovaire vus sans particularités des deux côtés. Laboratoire du 20.07.2018: Hb 116 g/l, Lc 8.7 G/l, Tc 219 G/l Hb post-partale: 121 g/l Groupe sanguin O Rhésus positif, AC irréguliers négatifs le 07.05.2018 Streptocoques du groupe B positif le 27.06.2018 Sérologies: VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle positive Laboratoire du 20.07.2018: Hb 117 g/l, Lc 10.1 G/l; Tc 159 G/l; CRP < 5 mg/l Hb post-partale: 94 g/l Groupe sanguin A Rhésus positif, AC irréguliers négatif le 20.07.2018 Streptocoques du groupe B négatif Sérologies 2018: Toxo non-immune, CMV immune, Rubéole immunité limite, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle faite. Laboratoire du 20.07.2018: Hb 128 g/l, Lc 8.9 G/l; Tc 185 G/l Hb post-partale: 110 g/l Groupe sanguin O Rhésus négatif, immunoglobuline anti-D le 23.07.2018, AC irréguliers négatif le 21.07.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 22.06.2018 Sérologies: Toxo non-immune; Rubéole immune; VDRL négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif; Varicelle, faite Laboratoire du 21.06.2018: Hb 135 g/l; Leuco 10.4 G/l; Tbc 163 G/l Hb post-partale: 113 g/l Groupe sanguin O Rhésus positif Streptocoques du groupe B positif 07.06.2018 Sérologies: Toxo non-immune; CMV immune; Rubéole immune; VDRL négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif; Varicelle, faite; particularités: Boostrix non fait Laboratoire du 21.07.2018: Hb 105 g/l, Lc 10.7 G/l; Tc 235 G/l; CRP <5 mg/l Hb post-partale: 100 g/l Groupe sanguin O Rhésus positif, AC irréguliers négatif le 15.05.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 11.07.2018 Sérologies: Toxo non-immune, CMV immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS Vaccinée, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle positif Laboratoire du 21.07.2018 Hb 111 g/l, Lc 9 G/l; Tc 313 G/l; CRP 11 mg/l Hb post-partale: 91 g/l Groupe sanguin O Rhésus négatif, immunoglobuline anti-D le 24.05.2018, AC irréguliers négatif le 24.05.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 28.06.2018 Sérologies 22.01.2018: Toxo; CMV; Rubéole immune; VDRL négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif; Varicelle faite Laboratoire du 21.07.2018: Hb 123 g/l; Leuco 10.3 G/l; Tbc 157 G/l Hb post-partale: 110 g/l Groupe sanguin O+, RAI nég le 21.07.2018 Streptocoques du groupe B négatif 17.07.2018 Sérologies: Toxo non-faite, CMV immune, Rubéole immune, VDRL/HBS/HCV/HIV négatifs, Varicelle immune Laboratoire du 21.07.2018: Hb 134 g/l, Lc 7.8 G/l, Tc 229 G/l, béta HCG 376 U/l, progestérone 7.3 microg/l Béta HCG post-opératoire à 115 U/l Groupe sanguin: O Rhésus positif TG urinaire: positif Stix: éry 4+ Frottis bactériologique cervicovaginal: en cours (avec recherche de Chlamydia) US endovaginal du 21.07.2018: UTERUS est antéversé à contours réguliers, 41 mm x 71 mm x 43 mm; image d'hématomètre. Endomètre à 10 mm, sans sac gestationnel. OVAIRE DROIT: 39 mm x 42 mm x 19 mm. Corps jaune. Masse annexielle gauche (19 mm X 18 mm) suspecte d'une GEU au contact de l'ovaire (35 mm x 19 mm), avec prise de Doppler. Liquide libre dans le Douglas de moyenne abondance avec caillots flottants. Laboratoire du 22.06.2018: Hémoglobine 128, Leucocytes 9, Thrombocytes 250 Laboratoire du 02.07.2018: Hémoglobine 103, Leucocytes 6.5, Thrombocytes 176. bHCG à 8'209 U/l le 22.06.2018. bHCG à 6'762 U/l le 23.06.2018. bHCG à 11'261 U/l le 29.06.2018. bHCG à 10'889 UI/l le 30.06.2018 bHCG à 4'545 UI/l le 02.07.2018 Laboratoire du 22.07.2018: Hb 120 g/l, Leuco 14.8 G/l, Tbc 293 G/l Hb post-partale: 72 g/l Groupe sanguin O+, AC irréguliers négatif le 31.01.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 21.06.2018 Sérologies 2018: CMV immune, Rubéole immune, VDRL négative, HBS négative, HCV négative, HIV négative, Varicelle faite Laboratoire du 22.07.2018: Hb 131 g/l; Leuco 14.2 G/l; Tbc 279 G/l Hb post-partale: 136 g/l Groupe sanguin A Rhésus positif, RAI nég le 11.01.2018 Streptocoques du groupe B négatif 17.07.2018 Sérologies: Toxo et CMV non faits; Rubéole immune; VDRL négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif; Varicelle: faite Laboratoire du 22.07.2018: Hb: 153 g/l, GB: 7 g/l, Plaq: 307 G/L, CRP <5, Beta HCG: 0 Stix propre US: Kyste uniloculaire de l'ovaire droit de 6*5 cm, avec lame de liquide libre. Laboratoire du 23.05.2018: cf. annexes. Leucocytes 5.4 G/l (4.5 G/l le 22.05.2018) CRP 16 mg/l (28 mg/l le 22.05.2018). Sédiment urinaire: absence de leucocyturie/nitriturie/bactériurie/hématurie. Radiographie de thorax face: comparatif du 15.06.2014. Déformation thoracique inchangée. Ostéosynthèse par tige longue du rachis dorsal. Dans ce contexte, la silhouette cardiaque est agrandie, mais superposable à l'examen précédent. Pas de foyer pneumonique visible. Laboratoire du 23.05.2018: cf. annexes. Leucocytes 7.3 G/l (7.2 G/l le 21.05.2018), CRP <5 mg/l (<5 mg/l le 21.05.2018). Laboratoire du 23.07.2018: Hb 127 g/l, Leucocytes 7.6 G/l, Thrombocytes 178 G/l Hb post-partale: 110 g/L (intolérance au fer per os) Groupe sanguin O+. AC irréguliers négatif le 07.12.2017 Streptocoques du groupe B négatif le 19.06.2018 Sérologies du 25.03.2018: Toxo immune, CMV immune, Rubéole immune, du 27.07.2018: HBV, HCV nég, syphilis nég, Varicelle, faite Laboratoire du 23.07.2018: Hb 126 g/l; Leuco 8.8 G/l; Tbc 236 G/l Hb post-partale: 74 g/l Groupe sanguin A Rhésus positif, RAI nég le Streptocoques du groupe B positif 05.06.2018 Sérologies: Toxo immune, CMV immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle, faite Laboratoire du 23.07.2018: Hb 128 g/l, Lc 8.6 G/l; Tc 267 G/l Hb post-partale: 115 g/l Groupe sanguin O Rhésus positif, AC irréguliers négatif le 06.06.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 02.07.2018 Sérologies 23.01.2018: Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle faite Laboratoire du 23.07.2018: Hb 141 g/l, Lc 8.6 G/l; Tc 133 G/l Hb post-partale: 135 g/l Groupe sanguin B Rhésus positif, AC irréguliers négatif le 23.07.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 17.07.2018 Sérologies: Toxo non-immune; CMV Immune; Rubéole immune; VDRL négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif; Varicelle faite Laboratoire du 24.07.2018 Hb 130 g/l, Lc 9 G/l; Tc 121 G/l; CRP <5 mg/l Hb post-partale: 106 g/l Groupe sanguin O+, AC irréguliers négatif le 29.05.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 10.07.2018 Sérologies 2018: Toxo non immune, CMV immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle faite Laboratoire du 24.07.2018 Hb 139 g/l, Lc 11.7 G/l; Tc 270 G/l; CRP <5 mg/l Hb du 27.07.2018: 65 g/l Hb du 29.07.2018: 93 g/L Groupe sanguin A Rhésus négatif, immunoglobuline anti-D le 17.04.2018, AC irréguliers négatif le 13.06.2018 Streptocoques du groupe B positif le 21.07.2018 Clamoxyl 3g Sérologies: Toxo non immune, CMV immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle faite Laboratoire du 24.07.2018: Hb 151 g/l; Leucocytes 9 G/l; Thrombocytes 273 G/l Hb post-partale: 132 g/l Groupe sanguin O-, immunoglobuline anti-D le 18.04.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 16.07.2018 Sérologies: Toxo immune, CMV non-immune, Rubéole immune, TPHA négatif, HBS Vaccinée, HCV négatif, HIV négatif Laboratoire du 25.06.2018: Hb: 127 g/l, GB: 8.6 g/l, Plaq: 215 G/l. Hb post-partale: 105 g/l Groupe sanguin B+, AC irréguliers négatifs le 25.06.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 06.06.2018 Sérologies: Toxo immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle positif, particularités: Boostrix fait le 18.05.2018 Laboratoire du 25.07.2018: CRP 14 mg/l, VS 69 mm/1h, leucocytes: 7,9 G/l Attitude: • AINS • Antalgie • Solumédrol 125 mg i.v O.U. le 25.07.2018 et le 27.07.2018. Laboratoire du 25.07.2018 Hb 113 g/l, Lc 8.9 G/l; Tc 184 G/l Hb post-partale: 107 g/l Groupe sanguin O Rhésus positif, AC irréguliers négatif le 13.12.2017 Streptocoques du groupe B négatif le 28.06.2018 Sérologies: Toxo non immune; CMV non immune; Rubéole immune; VDRL négatif; HCV négatif; HIV négatif; Varicelle faite, Boostrix fait. Laboratoire du 25.07.2018: Hb 117 g/l; Leuco 10.5 G/l; Tbc 200 G/l Hb post-partale: 114 g/l Groupe sanguin O Rhésus positif, RAI négatif le 24.07.2018 Streptocoques du groupe B en cours le 24.07.2018 Sérologies: Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle faite, particularités: Boostrix non fait Laboratoire du 25.07.2018: Hb: 135 g/l, GB: 6.4 g/l, Plaq: 244 G/l, CRP <5 Laboratoire du 28.07.2018: Hb: 122 g/l, GB: 5 g/l, Plaq: 183 G/l, Cinétique Beta HCG: le 22.05.2018: 909, le 29.05.2018: 327, le 06.06.2018: 183, le 13.06.2018: 148, le 10.07.2018: 107, le 24.07.2018: 92, le 28.07.2018: 26 U/l Sérologies IST du 20.03.2018: HCV, HBV, HIV, syphilis négatif Groupe sanguin: B Rhésus positif PAP du 14.12.2017: absence de cellules suspectes Chlamydia du 14.12.2017: négatif Radio thorax du 24.07.2018: Silhouette cardiomédiastinale dans les limites de la norme. Pas de nodule, d'infiltrat pulmonaire suspect d'une éventuelle métastase de néoplasie trophoblastique. Pas d'épanchement pleural. L'examen du cadre osseux est sans particularité IRM pelvienne du 24.07.2018: Masse endocavitaire du fond de l'utérus nettement rehaussée de Gadolinium avec doute sur une petite invasion du myomètre sous-endométrial à la partie droite du fond de l'utérus en regard de la masse précitée faisant suspecter le DD de rétention trophoblastique hypervascularisée ou éventuellement de môle. Laboratoire du 25.07.2018 CT cérébral injecté (rapport oral Dr. X) : pas de signe franc d'hypertension intracrânienne, pas d'hémorragie, mais pas de comparatif. Avis garde chirurgie (Dr. X) : retour à domicile, présentation aux neurochirurgiens demain matin +/- rendez-vous de contrôle en neurochirurgie. Attitude: • retour à domicile • présentation du cas aux neurochirurgiens demain matin • rappeler patient pour les nouvelles. Laboratoire du 26.04.2018: Lc: 10.8, Hb: 73, Ht: 0.26, BHCG: 0 US endovaginale : utérus antéversé en position intermédiaire, pas de polype visualisé, ni de fibrome mis en évidence, endomètre à 7.9mm, ovaire droit et gauche sans particularité. Pas de polype ni de fibrome visualisé. PAP test du 26.04.2048: en ordre. Chlamydia du 26.04.2018: négative. Anatomo-pathologie du curetage hémostatique du 26.04.2018: Endomètre prolifératif. Laboratoire du 10.07.2018: Hb 79, Leuco 7.4, Thrombo 475. Ferritine 3 ug/l. Laboratoire du 26.04.2018: Lc: 10.8, Hb: 73, Ht: 0.26, BHCG: 0 US endovaginale : utérus antéversé en position intermédiaire, pas de polype visualisé, ni de fibrome mis en évidence, endomètre à 7.9mm, ovaire droit et gauche sans particularité. Pas de polype ni de fibrome visualisé. PAP test du 26.04.2048: en ordre. Chlamydia du 26.04.2018: négative. Anatomo-pathologie du curetage hémostatique du 26.04.2018: Endomètre prolifératif. Laboratoire du 10.07.2018: Hb 79, Leuco 7.4, Thrombo 475. Ferritine 3 ug/l. Laboratoire du 26.06.2018: Hb: 122 g/l, GB: 9.2 g/l, Plaq: 218 G/l, CRP <5 Hb post-partale: 129 g/l Groupe sanguin A+, AC irréguliers négatif le 13.12.2017. Streptocoques du groupe B négatif le 23.05.2018. Sérologies: Toxo immune, CMV immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle faite Laboratoire du 26.06.2018: hémoglobine : 112 g/l, Leucocytes G/l, Thrombocytes G/l Hémoglobine post-partale : 98 g/l Groupe sanguin AB+. AC irréguliers négatifs le 26.06.2018 Streptocoques du groupe B négatif Sérologies 2018: Toxo non-immune, CMV non-immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle positif, particularités: Boostrix le 30.05.2018 Laboratoire du 26.06.2018: Lyme IGG <5, Lyme IGM 0.26. Nous proposons au patient la poursuite du traitement par Doxycycline cp 5 mg 2x/jour pour un total de 10 jours au vu d'une forte suspicion d'érythème migrant clinique. Le bilan sérologique effectué le 26.06.2018 se révèle négatif, toutefois, au vu de la précocité de la prise de sang, la séroconversion pouvait ne pas avoir déjà lieu. Fin de prise en charge, proposition de reconsulter en cas d'apparition de symptômes rhumatologiques, état fébrile. Laboratoire du 26.07.2018: cf. annexes. Hb 147 mg/l, leucocytes 12.1 G/l, CRP 31 mg/l, créatinine 93 µmol/l. Pas de trouble électrolytique. Sédiment urinaire : hématurie ++++, pas de leucocyturie/nitriturie, flore bactérienne quelques. Uricult : en cours. Cf. annexes. Laboratoire du 26.07.2018: Hb 112 g/l; Leuco 10.3 G/l; Tbc 348 G/l, CRP <5 Hb post-partale: 106 g/l Groupe sanguin A Rhésus positif, RAI négatifs le 26.07.2018 Streptocoques du groupe B inconnu Sérologies: CMV immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle, faite Laboratoire du 26.07.2018: Hb 116 g/l, Lc 9.3 G/l; Tc 235 G/l; Hb post-partale: 109 g/l Groupe sanguin A+, AC irréguliers négatif le 26.07.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 13.07.2018 Sérologies du 09.10.2018: Rubéole immune, VDRL négatif le 26.01.2018; HBS négatif le 09.10.2015; HCV négatif le 09.10.2015; HIV négatif le 09.10.2015; Varicelle négatif le 09.10.2015. Boostrix non fait.Laboratoire du 26.07.2018: Hb 135 g/l, Lc 9.3 G/l; Tc 244 G/l Hb post-partale: 137 g/l Groupe sanguin O +, AC irréguliers négatif le 26.07.2018 Streptocoques du groupe B négatif Sérologies: Toxo immune; CMV non-immune; Rubéole immune; VDRL négatif; HBS négatif; HCV négatif; Varicelle, faite; particularités: Boostrix fait le 01.06.2018 Laboratoire du 27.06.2018: CRP 45 mg/l ECG du 27.06.2018: superposable Laboratoire du 27.06.2018: Hb: 118 g/l, GB: 5.9 g/l, Plaq: 255 G/l, TP> 100% Hb post-partale: 85 g/l le 27.06.2018 à 21h, 78 g/l le 28.06.2018 Laboratoire: Groupe sanguin B+, AC irréguliers négatif le 12.08.2017. Streptocoques du groupe B négatif le 02.05.2018. Sérologies: Toxo non-immune, CMV immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HIV négatif. Laboratoire du 27.06.2018: Hb 119 g/l, Leucocytes 5.7 g/l, Thrombocytes 199 G/l Laboratoire du 28.06.2018: Hb: 130 g/l, GB: 6.3 g/l, Plaq: 206 G/l, CRP<5 Hb post-partale: 110 g/l Groupe sanguin B+, AC irréguliers négatif le 12.12.2017 Streptocoques du groupe B négatif le 25.05.2018 Sérologies 2017: CMV immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif vaccinée, HCV négatif, HIV négatif. Laboratoire du 27.06.2018: Hb: 123 g/l, GB: 6.3 g/l, Plaq: 192 G/l, CRP<5, TP> 100%, fibrinogène: 5.4, haptoglobine: 0.43, Créat: 60, ASAT/ALAT: 27/15, GGT/PAL: 19/237, LDH: 383. Laboratoire du 29.06.2018: anémie avec hémoglobine à 72 g/l, légère thrombocytopénie à 143 G/l, Bilan de gestose aligné hormis LDH élevé à 661 U/l Protéinurie sur 24h positive à 0.45 g Rapport prot/créat positif à 0.057 Groupe sanguin A+, AC irréguliers négatif le 13.11.2017. Streptocoques du groupe B négatif le 12.06.2018. Sérologies: Rubéole immune, TPHA négatif, HBS Vaccinée, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle faite. Laboratoire du 27.07.2018: Hb à 126 g/l, leucocytes 5.8 G/l, Thrombocytes 253 G/l Hb post-partale du 29.07.2018: 138 g/l Groupe sanguin A+. AC irréguliers négatif le 18.01.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 25.06.2018 Sérologies: Toxo non-immune, CMV non-immune, Rubéole immune, TPHA négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle faite Laboratoire du 28.03.2018: Ca 15.3: 28.6 U/ml. Mammographie et échographie mammaire du 13.03.2018: Opacité du côté droit. Biopsie mammaire du 13.03.2018: Carcinome in situ de haut grade ER90%. IRM mammaire du 22.05.2018: Sein D prise de contraste en grappe. Groupe sanguin: O Rhésus positif Sérologies du 14.06.2018: en ordre. Laboratoire du 14.06.2018: Hb 126, Leuco 9.1, Thrombocytes 319. Crase sp. CEA 3.1. CA15.3 24.7. Fonction rénale sp. Laboratoire du 06.07.2018: Hb 109 Leuco 7.5, Thrombocytes: 241 Laboratoire du 29.06.2018: Hb: 101 g/l, Leuco: 6.3 g/l, Tbc: 76 G/l Laboratoire du 01.07.2018: Hb 86 g/l, Leuco: 14.1 g/l, CRP 164 mg/l, Tbc: 93 G/l Laboratoire du 02.07.2018: Hb 75 g/l, Leuco: 12.6 g/l, CRP 143 mg/l, Tbc: 101 G/l Laboratoire du 03.07.2018: Hb 78 g/l, Leuco: 9.5 g/l, CRP 104 mg/l, Tbc: 176 G/l Groupe sanguin O+, AC irréguliers négatif le 28.10.2017. Streptocoques du groupe B négatif le 22.05.2018. Sérologies: HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Rubéole immune Laboratoire du 29.06.2018: Hb: 110 g/l, Leucocytes: 6.2 G/l, Thrombocytes: 145 G/l Laboratoire du 02.07.2018: Hémoglobine: 79 g/l, thrombocytes à 30 G/l, CRP à 224 (vs 245 le 01.07.2018) urée: 15.6 mmol/l, Créat: 372 umol/l, légère hyponatrémie à 134 mmol/l, K+ 4.4 mmol/l, Hémolyse avec LDH 2921 U/l, bilirubine directe 10.3, schizocytes 47 %, réticulocytes à 29, haptoglobine < 0.1, Tests hépatiques perturbés avec ASAT à 112, ALAT à 52, Coombs positif, D-dimère à 1250 ug/l, fibrinogène normal 2 paires d'hémocultures en cours Gazométrie veineuse: pH 7.35, p02 4.8 kPa, PC02 4.8 kPa, Bic 19 mmol/l Sédiment du 02.07.2018: Lc +, flore bactérienne négatif, nitrites négatif, prot pos, sang ++++, éry 6-10 / champ (post-op), cristaux négatif, cylindres négatif, glc négatif Spot le 02.07.2018: creat 3.2 mmol/l, protéine 0.39 g/l, urée 81.9 mmol/l, K 13 mmol/l, Na 26 mmol/l FeNa 2.3% (rénal intrinsèque), FeUrée 61% (rénal intrinsèque) Protéinurie estimée, Albu/prot: en cours Beta-d-glucosaminidase et lysozyme urinaire en cours Groupe sanguin O+, AC irréguliers négatif le 13.12.2017 Streptocoques du groupe B négatif le 30.05.2018 Sérologies: Toxo immune, CMV immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif US abdominal du 01.07.2018: pas d'anomalie rénale, exclusion d'une cause post-rénale. Laboratoire du 29.06.2018: Hb 133 g/l, Leucocytes 19.5 G/l; Thrombocytes 251 G/l Hb post-partale: 110 g/l Groupe sanguin A-, immunoglobuline anti-D le 01.07.2018. AC irréguliers négatif le 29.06.2018 Streptocoque du groupe B négatif le 06.06.2018 Sérologies: Toxo non-immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HIV négatif Laboratoire du 29.06.2018: Hb: 135 g/l, GB: 9.4 g/l, Plaq: 138 G/l Hb post-partale: 138 g/l Groupe sanguin O+, AC irréguliers négatif le 20.11.2017. Streptocoques du groupe B négatif le 18.06.2018. Sérologies: Toxo non-immune, CMV non-immune, Rubéole immune, TPHA négatif, HBS négatif, Vaccinée, HCV négatif, HIV négatif. Laboratoire du 29.06.2018: Hb 137 g/l; Leuco 8.8 G/l; Tbc 236 G/l Hb post-partale: 130 g/l Groupe sanguin O-, immunoglobuline anti-D le 18.04.2018. Streptocoques du groupe B négatif le 12.06.2018 Sérologies: Toxo non-immune, CMV immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle faite, particularités: Boostrix fait Laboratoire du 29.06.2018: Hb 143 g/l; Leuco 13.4 G/l; Tbc 261 G/l le 06.07.2018 Hb post-partale: 135 g/l Groupe sanguin B Rhésus négatif, immunoglobuline anti-D 10.04.2018. AC irréguliers négatif 10.04.2018 Streptocoques du groupe B négatif 01.06.2018 Sérologies: Toxo non-immune; CMV non-immune; Rubéole immune; VDRL négatif; HBS, Vaccinée; HCV négatif; HIV négatif; Varicelle faite Laboratoire du 29.07.2018: Hb 130 g/l; Leuco 11.4 G/l; Tbc 227 G/l Hb post-partale: 119 g/l Groupe sanguin A Rhésus positif, RAI négatifs le 26.07.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 25.06.2018 Sérologies: Toxo non-immune, CMV immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle faite Laboratoire du 30.05.2018: Ca 125: 24 Laboratoire du 18.06.2018: Hb: 120 g/l, GB: 5.9 g/l, Plaq: 304 G/l, TP: 76% Laboratoire du 05.07.2018: ASAT/ALAT: 25/17, PAL: 56, bilirubine: 13.3 Sérologies VIH, VHC négatives le 18.06.2018, Sérologies VHB: Ac anti HBs et anti HBc positifs (infection guérie) Frottis cervico-vaginal du 05.07.2018: chlamydia, gonocoque, trichomonas, ureoplasma, mycoplasma négatifs, streptocoque B positif Biopsie endomètre du 18.06.2018: Endomètre en phase proliférative, légère endométrite chronique, absence d'atypie et de malignité Hystéroscopie diagnostique du 18.06.2018: Présence d'un polype isthmique. Cavité utérine de forme et de taille normale. Présence d'un polype antérieur gauche et d'un polype postéro-latéral droit. Fond utérin arqué. Ostia visualisés des deux côtés en ordre. IRM pelvienne du 30.03.2018: Utérus présentant un aspect moucheté, en rapport avec une adénomyose, myome utérin dans le mur postérieur de l'utérus. Pas d'argument pour une endométriose. Laboratoire du 30.06.2018 (au Daler): Hb 90, Leuco 10.5. Groupe sanguin: O Rhésus négatif Sérologies du 16.01.2018: VHB négatif, VHC négatif, HIV négatif. Rubéole immune; CMV immune; T. pallidum négatif. Streptocoques groupe B du 19.06.2018: absents. Laboratoire du 30.06.2018: Hb 120 g/l; Leucocytes 12.2 G/l; Thrombocytes 238 G/l; CRP < 5 mg/l Hb post-partale: 109 g/l Groupe sanguin O-, immunoglobuline anti-D le 10.04.2018 et le 02.07.2018. AC irréguliers négatif le 10.04.2018.Streptocoques du groupe B négatif le 04.06.2018 Sérologies: Toxo non-immune, CMV immune, Rubéole immune; VDRL négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif; Varicelle, faite, particularités: Boostrix fait le 13.03.2018 Laboratoire. ECG = sinusal régulier, pas de trouble de la conduction, bloc de branche droit incomplet (ECG superposable aux précédents). Au total, contusion bilatérale des deux genoux dans un contexte de chute mécanique. CAT : • retour à domicile • antalgie • réévaluation à distance par médecin traitant avec surveillance bilan biologique • discussion avec infirmière référente afin de mettre en place rapidement une aide au ménage afin d'éviter la récidive de chute • discussion avec le fils afin de mettre en place une aide au ménage et suggestion d'introduction d'une TELEALARME afin d'éviter le risque de récidive. Laboratoire. ECG. CT scan cérébral. IRM neurocrâne. Surveillance neurologique. Echographie transthoracique le 12.07.2018. Aspirine 500 mg iv aux urgences puis 100 mg 1x/jour. Clexane 40 mg 1x/jour. Atorvastatine 40 mg 1x/jour. Bilan de déglutition. Neuro-réadaptation à l'HFR Billens dès le 17.07.2018. Laboratoire. ECG du 07.07.2018 : rythme sinusal régulier à 81/min, QRS fins à 82 msec avec un axe normal à 30°, quelques extrasystoles ventriculaires, PR à 160 msec, QTc à 442 msec, pas d'onde Q pathologique, bonne progression de l'onde R avec une transition en V4, pas d'ischémie active, pas de signes d'hypertrophie ventriculaire gauche. RX thorax du 07.07.2018 : faible inspirium par rapport au 29.08.2017. Pas de foyer pneumonique visible. Pas d'épanchement pleural. Etalement des structures cardiovasculaires du médiastin en rapport avec la position couchée en 1er lieu. CT cérébral natif et injecté du 07.07.2018 : examen compatible avec une carcinose leptoméningée temporo-occipitale droite et, dans une moindre mesure, fronto-basale gauche. Une petite lésion focale de 5 mm de diamètre intraparenchymateuse du lobe cérébelleux gauche, également suspecte d'être une métastase dans ce contexte. Laboratoire. ECG. Echec de manoeuvres vagales. Krénosine iv 6 mg puis 12 mg : ralentissement cardiaque de 180 bpm à 140 bpm. Beloc Zok 25 mg per os : normalisation de la fréquence cardiaque. Adaptation Beloc Zok à 50 mg 1x/j. Stop Amlodipine et hydrochlorothiazide. Laboratoire, ECG, gazométrie artérielle. Consilium angiologique le 24.06.2018, Dr. X. Rocéphine 2 g iv en ordre unique le 24.06.2018. Consilium infectiologique le 24.06.2018, Dr. X : • Co-Amoxicilline 2.2 g - 4 x/24h iv du 24.06 au 28.06.2018 • Cubicine 500 mg - 1 x/24h iv du 28.06 au 02.07.2018 • Céfépime 2 g - 2 x/24h iv du 28.06 au 02.07.2018 (taux de Céfépime résiduel du 02.07.2018 : 33 mg/l) • Céfépime 500 mg - 2 x/24h du 03.07 au 05.07.2018 (taux de Céfépime résiduel du 06.07.2018 : 13 mg/l) IRM du membre inférieur droit le 29.06.2018. Laboratoire. ECG. Naloxone 2 ampoules de 0,4 mg/ml iv bolus le 09.03.2018 et puis pompe Naloxone 0.1 mg/h dès le 09.03.2018. Surveillance glycémique et neurologique aux 2 heures. Séjour à l'ELM du 09 au 11.03.2018. Laboratoire. ECG. Physiothérapie de mobilisation. Laboratoire : ECG : RSR avec extrasystoles supra-ventriculaires, pas de BAV, QRS fins, QTc dans la norme, hypertrophie ventriculaire gauche avec trouble de la repolarisation associés (T négatifs en aVL et I) Tentative de lavement (2x Freka Clyss et grand lavement) sans réussite, sang frais à l'introduction avec obstacle à env. 10 cm de l'anus. Laxoberon 7.5 mg per os CT abdominal (Dr. X, rapport téléphonique) : diverticulite sigmoïdienne avec abcès de 1.2x1.2 cm et hydrops vésical avec dilatation du cholédoque de 1 cm. Avis chirurgical (Dr. X) : hospitalisation en chirurgie pour suite de la prise en charge. Antibiothérapie par Rocéphine 2 g et Flagyl 500 mg iv. A jeun. Hospitalisation pour suite de la prise en charge. Laboratoire. ECG. RX thorax. Aux urgences : • substitution parentérale repartie sur 2 voies veineuses avec 2 x 20 mEq/heure dans 2x NaCl 500 ml/h, puis 1 x 20 mEq sur 1 heure dans NaCl 0.9 % 500 ml. Substitution orale KCl 3 x 30 mEq per os • apports totaux iv + per os KCl 150 mEq et 1.5 l de NaCl 0.9 % • Aldactone 50 mg per os • Magnesiocard 10 mg per os. Durant le séjour : • 40 mEq dans 1 l de NaCl 0.9 pour 12 heures puis stop • 120 mmol/24h de KCl iv jusqu'au 02.07.2018 puis 60 mmol/24h iv, stoppé le 04.07.2018 • Aldactone 25 mg 1x/jour • KCl retard 10 mEq 9 x/jour puis 10 mEq 3 x/jour dès le 02.07.2018, stoppé le 09.07.2018 puis repris le 16.07.2018 car hypokaliémie à 3.2 mmol/l. Laboratoire. ECG. RX thorax. CT scan cérébral injecté. Rendez-vous à la consultation du Dr. X, ORL, le 31.07.2018. Laboratoire. ECG. RX thorax. CT scan thoracique. Clexane 80 mg sc 2x/j du 03 au 04.07.2018. Reprise du Xarelto 15 mg dès le 05.07.2018. Laboratoire. ECG. RX thorax. Diminution du Metoprolol à 25 mg/j. Laboratoire. ECG. RX thorax. Hydratation. Insulatard 20 UI 2x/j. Schéma Novorapid. Adaptation Metformine et Diamicron. Laboratoire. ECG. RX thorax. Massage du sinus carotidien : pas de ralentissement de la fréquence Introduction de Digoxine 0.25 mg per os le 16 et 17.07.2018, dose de maintien à réévaluer. Stop Amlodipine, et poursuite du traitement antihypertenseur par Aprovel 300 mg et freinateur. Surveillance rythmique. Hospitalisation à l'ELM. Laboratoire. ECG. RX thorax. US abdominal. Restriction hydrique. Suivi diurèse/sondage urinaire. Torasémide 10 mg dès le 11.07.2018. Xenalon 25 mg le 11.07.2018, augmenté à 50 mg dès le 14.07.2018. Anticoagulation par Héparine 5000 UI 2x/j du 10 au 12.07.2018. Atorvastatine en suspens. Laboratoire. ECG. Trandate 5 mg iv 2x et Candesartan 16 mg per os 1x aux urgences Surveillance sur la nuit aux urgences. Hospitalisation en raison de la persistance d'une hypertension artérielle à 195/97 mmHg malgré adjonction de Trandate 5 mg iv et Amlodipine 5 mg per os. Laboratoire. ECG. Adaptation Perindopril 7.5 mg 1x/j. Introduction Bisoprolol 2.5 mg 1x/j. Laboratoire, ECG. Ag urinaires. RX thorax. Antibiothérapie par Rocéphine 2 g iv du 26.06 au 03.07.2018. Bronchodilatateurs. Physiothérapie respiratoire. Oxygénothérapie, sevrée dès le 16.07.2018. Laboratoire ECG Avis neurologique (Dr. X) CT "Time is brain" : pas de lésion ischémique, athérosclérose des vaisseaux précérébraux Aspirine 250 mg IV au service des urgences, puis 100 mg 1x/j Attitude : • Hospitalisation pour bilan AIT • Introduction traitement aspirine et statine • IRM cérébrale le 20.07.2018 : sans particularité • Bilan cardiologique avec ETT, Holter et doppler carotido-vertébral • Lisinopril 20 mg 1x/j dès le 21.07.2018 Laboratoire. ECG. Hydratation et surveillance clinique, puis RAD. Laboratoire. ECG. RX thorax. Test de Schellong. Surveillance à l'ELM. Laboratoire. ECG. Substitution per os. Suivi biologique. Laboratoire. ECG. Supplémentation potassique 20 mmol iv sur 2h + 20 MEK/2h à 2h aux urgences. Magnésium. Hospitalisation à l'ELM pour suite de la substitution potassique. Laboratoire. ECG. Test de Schellong. Hydratation. Laboratoire (effectué chez le médecin traitant) : Leucocytes à 15 G/l et CRP à 118 mg/l. Ultrason abdominal complet et recherche d'appendicite du 17.07.2018 : le foie est de taille normale et de contours réguliers, d'échostructure homogène. Le pancréas, la rate et les reins sont d'aspect normal. Le tronc porte est perméable. Pas de dilatation des voies biliaires intra et extra-hépatiques. La vésicule biliaire est à parois fines, sans image de calcul. L'appendice visible est mesuré à 3 mm. Multiples ganglions et adénomégalies au niveau mésentérique de forme ronde et ovalaire. Pas de liquide libre intra-péritonéal. CONCLUSION : pas de signe d'appendicite : appendice visible mesuré à 3 mm. Multiples ganglions et adénomégalies mésentériques : probable adénite mésentérique DD origine hématologique. Un contrôle par US est souhaitable. (Dr. X)Laboratoire. EFP. Hémocultures. ANA, FR, CK, Aldolase, HIV, goutte épaisse. DOT Myosites. IRM cuisse. Contrôles angiologiques. IRM neurocrâne. CT scan thoraco-abdominal. Avis rhumatologique. Avis infectiologique. Contrôle ophtalmologique. Avis neurologique avec ENMG Prednisone en raison de 1 mg/kg (soit 70 mg par jour) dès le 26.06.2018. Prélèvement pour biopsie de l'artère temporale gauche le 11.07.2018 - Dr. X - HFR Riaz. Ablation des fils, contrôle clinique à votre consultation le 18.07.2018. Laboratoire en annexe Laboratoire en annexe ECG du 22.06.2018 : rythme sinusal, régulier avec FC 66 batt./min. Axe gauche. Petites ondes Q in DI, aVL. BBG incomplet, BBD complet. R/S en V5. S profondes en V1-V4, DIII, aVF et persistantes en V5/V6. T aplaties isoélectriques. Troubles de la repolarisation ventriculaires diffus. US urogénital (Dr. X, le 10.07.2018) : après vidange vésicale. Vessie avec urine restante de 120 ml (80x61x60mm), contours lisses de la vessie. Prostate 32x38x28mm, contours lisses. • reins de taille normale des deux côtés, contour bosselé, pas de signes d'accumulation d'urine • D : 102x43x49 (interne 31.5mm) • G : 101x41x53 (interne 30.6mm) Laboratoire en annexe Oesophagogastroduodenoscopie du 29.06.2018 : Pas de signes de saignement. Petite hernie hiatale axiale, actuellement sans signes d'œsophagite par reflux. Suspicion d'une gastrite antrale. Oesophagogastro-duodénoscopie autrement non-pathologique. Apport d'une thérapie complexe de réhabilitation gériatrique précoce min. de 21 jours indiquée par la nécessité d'un traitement stationnaire en soins aigus sur acutisation d'une insuffisance rénale chronique AKIN I le 20.06.2018 d'origine probablement prérénale, gastrite aiguë le 27.06.2018 et malnutrition et par réduction des capacités fonctionnelles/perte d'autonomie au niveau cognitif, nutritif, de la locomotion et de l'état général. Un traitement ciblé et personnalisé défini par les caractéristiques minimales CHOP a été apporté à raison de 32 thérapies de 30 min. chacune par unité de thérapie (max. 10 % en thérapie de groupe) intégrées dans un groupe de travail comprenant la physiothérapie, l'ergothérapie, la logopédie, la nutrition, la neuropsychologie, les soins médicaux (soins thérapeutiques actifs ou accompagnés par du personnel qualifié - 7j/7), des travailleuses sociales (évaluation sociale de niveau 5) sous la direction médicale spécialisée en gériatrie (Dr. X, médecin-chef en réhabilitation gériatrique et en gériatrie aiguë, gériatrie FMH), et documenté par des comptes rendus lors de colloques interdisciplinaires hebdomadaires. Le colloque hebdomadaire du service a lieu tous les mardis sous la direction des médecins spécialistes en gériatrie avec la participation des différents groupes de thérapeutes (physiothérapie, ergothérapie, logopédie, conseils en nutrition, neuropsychologie, personnel soignant, service de liaison). On y documente l'évolution de chaque patient et on fixe semaine après semaine, un objectif propre à chaque patient à atteindre avec l'aide des différentes thérapies. Cet objectif fixé et adapté aux besoins de chaque patient est retranscrit sur le plan des thérapies et remis individuellement chaque semaine au patient afin d'en prendre non seulement connaissance mais de pouvoir aussi y prendre activement part. Mobilité (Tinetti) 20/28 avec rolateur Autonomie FIM (Mot./Kogn.) 79/33 MMS/CLOCK 24/30 - 5/9 GDS 3/15 Évaluation sociale (5-stufig) 07.06.2018 TEAM-Sitzung 1 27.06.2018 TEAM-Sitzung 2 04.07.2018 TEAM-Sitzung 3 11.07.2018 Laboratoire en fin de semaine (électrolytes) Suivi du poids Laboratoire : éosinophilie 9.1 %, 0.69 G/l Stix urinaire le 11.07.2018 négatif Urotube le 11.07.2018 : négatif Hémocultures le 11.07.2018 : négatives Recherche anticorps anti-cytoplasme de neutrophiles (c-ANCA, p-ANCA) : négatif Radiographie du thorax le 11.07.2018 : pas de foyer CT thoraco-abdomino-pelvien le 17.07.2018 : pas de foyer ni de néoplasie US-doppler de l'artère temporale le 19.07.2018 : pas de halo mais épaississement de la paroi pouvant être compatible avec une artérite PET-CT le 19.07.2018 : pas d'arguments pour une aortite, ni pour une maladie inflammatoire des gros vaisseaux Biopsie de l'artère temporale le 24.07.2018 Ciproxine du 11.07.2018 au 17.07.2018 Laboratoire et ECG le 23.07.2018. RX de thorax le 23.07.2018. Transit baryté. Consultation de gastro-entérologie chez Dr. X le 08.08.2018. Conseils de déglutition progressive avec de petites quantités de solides. Consultation aux urgences en cas de nouvel épisode de blocage alimentaire. Laboratoire et ECG Suivi néphrologique (Dr. X) RX thorax CT cérébral Physio respiratoire et VNI que le patient ne tolère pas longtemps Anexate et Narcan Antalgie par Paracétamol et Fentanyl Soins de confort dès le 20.07.2018 suite à l'expression claire du patient de ne plus vouloir de thérapie invasive ni de dialyse Laboratoire et sédiment urinaire : cf. annexes. Avis chirurgical du Dr. X. Traitement antalgique. Consultation chez le médecin traitant ou aux urgences en cas de péjoration clinique. Laboratoire et sédiment urinaire : cf. annexes. Avis et passage du Dr. X, chirurgien. Ultrason abdominal décrit ci-dessous. CT-scan abdominal : décrit ci-dessous. La patiente rentre à domicile avec un traitement antalgique. Nous lui avons signalé que nous enverrons une copie de ce rapport à son gynécologue et au CHUV. Consultation en urgences si péjoration clinique. Laboratoire et sédiment urinaire : cf. annexes. CRP 14mg/l, leucocytes 16.9G/l, ASAT 112 U/l, ALAT 67 U/l, urines sp. Laboratoire et sédiment urinaire : cf. annexes. ECG : cf. annexes. Nexium 2x 40 mg aux urgences. 1500 ml Na Cl 0,9 %. Laboratoire et sédiment urinaire : cf. annexes. RX de thorax : cf. ci-dessous. Laboratoire et sédiment urinaire : cf. annexes. Avis chirurgical de Dr. X. Perenterol d'office. Dafalgan en R. Buscopan et Primpéran en R. Arrêt de travail. Laboratoire et sédiment urinaire : cf. annexes. ECG : cf. annexes. US abdominal : cf. ci-dessous. Avis et passage de Dr. X, chirurgien. Nexium 40mg 1x/j pour 6 semaines (17.08.2018). Contrôle en policlinique de chirurgie le 10.07.2018 pour un contrôle clinique et biologique. Consulter les urgences avant si péjoration clinique. Laboratoire et sédiment urinaire : cf. annexes. Urotube. Rocéphine 2 g i.v. OU aux urgences. Ciproxine 500 mg 2x/J pendant 7 jours. Contrôle clinico-biologique en filière des urgences ambulatoires le 30.07.2018 à 11h. Laboratoire et sédiment urinaire le 30.07.2018 : pas d'insuffisance rénale. pas d'hématurie, Culture d'urine le 27.07 : E.coli 10,6. Uvamine 100 mg 2x/j pendant 7 jours. Discussion avec néphrologue de garde (Dr. X) : pas d'autre investigation, vu infection urinaire rapport sexuels protégés durant la prise de l'antibiotique (interaction pilule/uvamine). Laboratoire et sédiment urinaire : refusés. ECG : refusé. Part des urgences contre avis médical. Reconsulter les urgences si récidive ou apparition de nouveaux symptômes. Laboratoire et sédiment urinaire CT abdominal injecté le 23.07.2018 ERCP le 27.07.2018 (Dr. X) : changement du stent plastique pour un stent métallique. Poursuite Ciproxine 500 mg 2x/jour et Flagyl 500 mg 3x/jour durant l'hospitalisation (antibiothérapie depuis le 12.07.2018) Laboratoire étendu sans particularité, TSH à pister. Sédiment urinaire. Avis psychiatrique (Dr. X). Hospitalisation en milieu psychiatrique en mode volontaire. Laboratoire: éthanolémie 0.1 pour mille. Crase dans la norme. CT cérébro-cervical et massif facial: fracture des os propres du nez, pas d'autre signe traumatique. Suture: désinfection Hibidil, anesthésie locale Rapidocaïne 1% environ 5mL, suture lèvre externe par Prolène 5.0 avec 4 pts simples, suture lèvre interne avec 2 pts simple Vicryl 4-0. Contrôle de plaie à 72h. Ablation des fils (suture lèvre externe) à 5 jours. Discuter consultation ORL lors de consultation contrôle le 27.07 pour évaluation fracture du nez, si détuméfaction suffisante du nez. Laboratoire fait le 06.07.2018 à l'hôpital RIAT Avis chirurgicale: • Garder à jeun • Hydratation d'entretien • Co-amoxicilline 2.2 g IV 3x/j • Prise au bloc opératoire • Hospitalisation en orthopédie Laboratoire: FAN négatif, alpha 1 antitrypsine 2.68 g/l, PCR HEV négatif, céruloplasmine en cours, fièvre Q négative, Bartonnella henselae négatif, schistosomiase (1 mois au Mexique) négatif, leishmaniose négatif, culture mycobactérie sur PBF en cours, PBF: BAAR négatif, PBF: PCR M. tuberculosis complex négatif, pathologie hépatique en cours CT scan abdominal le 12.06.2018 Ponction biopsie de foie par voie transjugulaire le 25.06.2018 (Mr. Y) Avis gastro-entérologue dès le 13.06.2018 (Dr. X/Dr. X) Avis infectiologique (Dr. X/Dr. X) Diminution Cymbalta et remplacement par Venlafaxine Arrêt AINS et Dafalgan Vaccin Twinrix (HAV et HBV) à distance RDV en rhumatologie le 06.07.2018 (Dr. X) Laboratoire (fonction rénale ok, légère hyponatrémie et hypokaliémie dans contexte de déshydratation). Test hépatique dans la norme, paracétamolémie à < 5 mg. Hémocultures en cours. Culture de selles en cours. Hydratation NaCl 0,9% 1000 ml/2h. Mg 2g dans 100 Nacl sur 20 minutes. CIPROFLOXACINE 500 mg pour 5 jours 2x/jour, antiémétiques en réserve, fébrifuges en réserve. Laboratoire: FSS et CRP alignés. Hémocultures (Dr. X): E. Coli multisensible (cf annexes). Laboratoire: FSS sans particularité, CRP négative, Na/K/créatinine alignés. Sédiment urinaire: absence d'érythrocyte, leucocytes à 6-10/champs. Laboratoire Gazométrie: alcalose respiratoire Co-Amoxicilline 1.2g 3x/j du 12.07.2018 au 16.07.2018 Radiographie du thorax ECG du 08.07.2018 Physiothérapie respiratoire Test de déglutition à faire à l'étage (régime adapté et boissons épaissies en attendant) Laboratoire, gazométrie Sérologies HIV/HBV/HCV négatives Sédiment urinaire et récolte urinaire de 24h ETT le 23.07.2018: présence d'une possible légère HTAP (PAPS 42 mmHg) dans le contexte de la pneumopathie interstitielle. Avis néphrologique (Dr. X/Dr. X) le 20.07.2018: pas de contre-indication à l'introduction d'un double traitement immunosuppresseur. Prednisone 40 mg dès le 20.07.2018 Azarek 50 mg du 20.07 au 26.07, puis 2x/jour dès le 27.07.2018 Bactrim forte 3x/sem dès le 20.07.2018 Laboratoire: GGT isolément augmentée à 121U/L. Pas de perturbation du reste des valeurs hépatiques et pancréatiques. Intervention brève aux urgences. Laboratoire: glucose 9.7, pas de trouble électrolytique, pas de perturbation des tests hépatiques, pas de syndrome inflammatoire, TSH 0.198. ECG: rythme sinusal régulier, pas de BAV, QRS fins, pas de trouble de la repolarisation. Avis psychiatrique (Dr. X) : hospitalisation en PAFA pour suite de la prise en charge. Laboratoire: glycémie à 20.3, troponine H0 à 14 (pas de 2ème train car pas de plainte et ECG normal), D-dimères dans la norme Gazométrie: pas d'acidose ECG: sp Avis neurologique (Dr. X): peu d'argument pour un phénomène épileptique, organisation d'une EEG et IRM en ambulatoire, pas de conduite automobile jusqu'à la fin des investigations. Laboratoire: glycémies à 19 mmol/l, hyponatrémie hyperosmolaire, troponine T 0: 5, H1 7, D-Dimères négatifs Sédiment urinaire à pister Gazométrie artérielle ECG: axe gauche, sinusal, QRS fins, sous-décalage en V4-6, inversion onde T V4-6 NaCl 1000 ml iv. et Actrapide 8 UI aux urgences avec baisse du glucose à 8.3 mmol/l Suivi des glycémies rapprochées Substitution potassium iv Traitement symptomatique Laboratoire, groupage. 2 VVP. NaCl. Nexium 80 mg iv en bolus puis 8 mg iv/h. Oxygène 15 l (O2 sat. 99%). Hemocue 102 à 2h10. Transfert aux soins intensifs B de l'HFR Fribourg - Hôpital cantonal par le SMUR. Laboratoire: Hb à 126 g/L, pas de syndrome inflammatoire, ionogramme et fonction rénale dans la norme, TP > 100%, INR à 1.0 ASP debout: Laboratoire: Hb à 134 g/L, crase normale. Laboratoire: Hb stable à 92 Pompe à Nexium 8 mg/h CT abdominal Groupage sanguin aux urgences Gazométrie : lactate à 3.1 mmol/l Avis chirurgical : prise au bloc opératoire Ad bloc opératoire pour laparotomie exploratrice. Laboratoire: Hb 119 g/l, leucocytes 14.1 G/l, CRP <5 mg/l, Tbc 239 G/l. Sédiment urinaire: infection urinaire basse asymptomatique. Laboratoire: Hb 121 g/l, leucocytes 12.1 G/l, thrombocytes 229 G/l Hb post-partale: 102 g/l Groupe sanguin A Rhésus positif. AC irréguliers négatif le 10.07.2017 Streptocoques du groupe B positif le 30.05.2018 Sérologies du 19.12.2017: Toxo immune, CMV immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HIV négatif, HBS négatif, HCV négatif, varicelle faite, Boostrix non à jour. Laboratoire: Hb 132 g/l, leucocytose 10.1 G/l, CRP 58 mg/l, créatinine 151 mcmol/l, urée 13.8 mcmol/l, Na 142 mmol/l, K 4.2 mmol/l. Sédiment urinaire: érythrocytes 21-40/champ, leucocyturie 6-10/champ, germes quelques. Spot: fraction excrétion urée 48.93. Ultrason vésical aux urgences: volume vésical 10 minutes après miction: 50 cc. CT-scanner abdominal natif du 17.07.2018: absence de comparatif. Examen effectué sur le site de Riaz et interprété sur le site de Fribourg. Résultats transmis par téléphone à Dr. X à 22h30. Présence de calculs à la jonction urétéro-vésicale droite. Le plus proche de la jonction mesure 5 x 4 x 4 mm (456 HU). Le second, un peu plus proximal, mesure 7 x 7 x 7 mm (524 HU). Dilatation pyélocalicielle en amont avec un pyélon mesuré à 25 mm. Le rein gauche présente un calcul dans le système caliciel inférieur mesuré à 19 x 13 x 16 mm (587 HU). Pas de dilatation du système excréteur gauche. Discrète infiltration de la graisse péri-rénale des deux côtés. Pour le reste des structures et sous réserve d'un examen effectué sans injection de produit de contraste, le foie est de morphologie et de taille normale. Pas de calcul radio-opaque dans la vésicule biliaire. Les surrénales, le pancréas et la rate se présentent normalement. Les anses grêles et coliques ne sont pas dilatées. Diverticulose pancolique sans signe d'inflammation. Absence d'air ou de liquide libre intra-abdominal. Vessie à parois fines. Status post prostatectomie. Hernie inguinale gauche à contenu graisseux. Structures osseuses: troubles dégénératifs multi-étagés de la colonne dorso-lombaire. Pas de lésion ostéolytique ou ostéocondensante visible. Sur les coupes passant par les bases pulmonaires, absence de lésion suspecte décelée. CONCLUSION: deux calculs dont un se situant juste en amont de la jonction urétéro-vésicale droite et l'autre au niveau du méat urétéral droit, associées à une dilatation urétéro-pyélocalicielle en amont. Calcul dans le système caliciel inférieur à gauche. Laboratoire: Hb 135, leuco 15.3, CRP <5, créat 151, urée 11.6, TP 99%, PTT 30. Urine: leuco +++, nitrites nég, sang ++++. Urotube: stérile. Sondage urinaire avec rinçage par sonde trois voies, évacuation de 800 ml d'urines hématuriques d'emblée, rinçage par 7500 ml aux urgences, poursuite des rinçages à l'étage pour urines toujours rosées. Ciprofloxacine 500 mg 2x/jour dès le 01.07.2018 pendant 3 semaines.Avis chirurgical (Dr. X) Hospitalisation en chirurgie Avis Dr. X, urologue de garde US voie urinaire 04.07.2018 Uro CT natif 05.07.2018 Laboratoire: Hb 136 g/l, activité anti-Xa <50 Mouchage et compression bi-digitale. Aux urgences : • Mise de Rhino Stop 7.5 cm Rendez-vous à 24h en ORL pour retrait de la mèche. Laboratoire: Hb 142 g/l Antalgie Pantozol 80 mg iv aux urgences Pantozol 40 mg 2x/j à l'étage Primpéran 10 mg 3x/j Hydratation CT cérébral injecté le 14.07.2018 Laboratoire: Hb 144 g/l, tests hépato-biliaires dans les normes. Stix urinaire: absence d'hématurie microscopique. Radiographie du thorax face/profil du 23.07.2018: aspect normal de la silhouette cardio-médiastinale. Pas d'épanchement pleural visible. Pas de foyer de condensation décelable de façon bilatérale. (Dr. X) Laboratoire: Hb 155 g/l, Leucocytes 5.9 G/l, CRP <5 mg/l. Sédiment urinaire: érythrocytes <3, leucocyturie <3 (+), bactériurie (quelques), pas de nitriturie. Uricult: en cours. Laboratoire: Hb 162 g/l, Leucocytes 7.5 G/l, CRP <5 mg/l, pas de trouble électro-électrolytique. Laboratoire: Hb 76 (valeurs habituelles autour de 80 g/l), perturbation des tests hépatiques avec bili tot à 37.9, bili directe 10.3, LDH 914, ASAT 46. Hydratation aux URG NaCl 1000 ml Oxygène 2 l/min pour SatO2 cible > 95% Antalgie (Morphine): aux URG Mo iv 6 mg Hospitalisation pour antalgie Consilium hématologie (suivie par Dr. X) Laboratoire: Hb 83 g/l (seuil transfusionnel à 70 g/l) Surveillance Laboratoire: HbA1c 5.3%, cholestérol 5.3mmol/l, HDL 1.71mmol/l, LDL 3.70mmol/l, TG 0.83mmol/l ECG CT cérébral et vaisseaux précérébraux (Dr. X) le 21.07.18: Pas de lésion ischémique mise en évidence. Forte suspicion d'atteinte de la fosse postérieure. Pas d'hémorragie intracrânienne. Sténose non significative de l'artère carotide interne gauche estimée à 30 %. Pas d'IRM en raison de corps étranger métallique in Test de Schellong le 24.07.2018: normal Avis ORL le 21.07 et le 23.07.18 (Dr. X) Avis cardiologique le 24.07.2018 (Dr. X) Avis neurologique le 21.07.2018 et le 24.07.2018 (Dr. X) Holter de 72 heures: en cours ETT le 24.07.2018: Présence d'une HVG d'origine mixte: hypertension artérielle et sténose aortique sévère. Aspirine cardio dès le 21.07.2018 Laboratoire. Hémocultures: en cours au moment du transfert. Recherche antigènes urinaires Légionelle et pneumocoque: négative. ECG du 14.07.2018: fibrillation auriculaire à 135/min. RX thorax du 14.07.2018: cardiomégalie avec augmentation bilatérale diffuse de la trame interstitielle et des épaississements bronchiques ainsi qu'un hile D turgescent, compatible avec une insuffisance cardiaque. On visualise également un infiltrat sous-hilaire D un peu plus marqué, pouvant correspondre à un foyer pulmonaire surajouté. Lésions dégénératives multi-étagées du rachis dorsal, encore modérées, en relation avec l'âge du patient. RX thorax du 16.07.2018: par rapport au comparatif du 14.07.2018 on constate l'apparition d'un infiltrat interstitiel bilatéral diffus, compatible avec une insuffisance cardiaque. Le foyer pulmonaire sous-hilaire droit connu est noyé dans l'infiltrat diffus. Cardiomégalie malgré la position assise. Laboratoire. Hémocultures. Antibiothérapie par : • co-amoxicilline 2,2 g iv 3x/j du 29.06 au 02.07.2018 • co-amoxicilline 1 g per os 2x/j du 03 au 12.07.2018. Laboratoire. Hémocultures. Bilan auto-immun. RX thorax, CT scan thoraco-abdomino-pelvien. US thyroïde. Scintigraphie thyroïdienne. Avis Dr. X, endocrinologue, HFR Fribourg. Néomercazole 5 mg 2x/j dès le 11.07.2018. Réévaluer la date d'arrêt lors de la consultation endocrinologique. Rendez-vous chez Dr. X, HFR Fribourg, le 26.07.2018 à 08h30. Introduction Beloc Zok 25 mg 1x/j. Antibiothérapie par co-amoxicilline 2,2 g iv 3x/j du 01 au 04.07.2018. Mise en suspens du traitement anti-hypertenseur. Laboratoire. Hémocultures. Bilan radiologique. IRM lombaire. Echocardiographie transthoracique. Antalgie en réserve. Avis Dr. X, infectiologue. Antibiothérapie par : • Co-Amoxi 1,2 g iv 3x/j du 29 au 30.06.2018 • Rocéphine 2 g iv dès le 30.06.2018. Transfert à l'HFR Fribourg. Laboratoire. Hémocultures. Bilan rhumatologique avec FSC, VS, acide urique, facteur rhumatoïde, ASLO, anti-CCP, facteurs antinucléaires, acide urique Hépatite virale A, B, C, HIV, dépistage Lyme, brucellose, Parvovirus B19, EBV. Fond d'œil avec tropicamide des deux côtés. Laboratoire. Hémocultures. CT scan abdominal. Antibiothérapie par Rocéphine 2 g iv du 24 au 26.06.2018. Avis Dr. X, infectiologue: • antibiothérapie par Meropenem 1g iv 3x/j dès le 26.06.18 si GFR à >50 • puis dès que possible Ertapenem 1g iv /24h si sensibilité à l'urotube. Laboratoire. Hémocultures. CT scan abdominal. Ponction d'ascite sous US. Antalgie par Morphine. Antibiothérapie par Rocéphine 2 g/j. Hospitalisation pour adaptation de l'antalgie. Laboratoire. Hémocultures. Culture de selles et PCR. Hydratation. Antibiothérapie par • Rocéphine 2 g iv + Zithromax 500 mg per os aux urgences • Zithromax 500 mg du 25 au 27.06.2018. Laboratoire. Hémocultures. Culture d'expectorations. Recherche antigènes urinaires Légionelle et pneumocoque. Traitement bronchodilatateur. Prednisone pendant 5 jours. Antibiothérapie par : • Co-Amoxi 1,2 g iv 3x/j du 28.06 au 02.07.2018 • Co-Amoxi 1 g per os 2x/j du 02 au 07.07.2018. Consultation chez Dr. X, pneumologue, prévue le 24.08.2018 à 09h30. Laboratoire. Hémocultures. ECG. RX thorax. Drainage d'ascite avec culture et répartition à pister. Albumine 1 flacon aux urgences + 20 g le 18.06.2018. Rocéphine 2g iv jusqu'au 22.06.2018. Ponction d'ascite : 5 l aux urgences, 5 l le 18.06.2018 puis 2 l 3x/semaine. Proposition d'enlever 1 l 3x/semaine dès le 02.07.2018. Retour au foyer pour soins de confort. Laboratoire. Hémocultures. ECG. RX thorax. Traitement bronchodilatateur par Atrovent et Ventolin. Prednisone 50 mg 1x/j du 04 au 09.07.2018. Oxygénothérapie. Introduction Spiriva et Seretide le 12.07.2018 Transfert à l'HFR Billens, réhabilitation respiratoire le 16.07.2018. Laboratoire. Hémocultures. Recherche antigènes urinaires Légionelle et pneumocoque. ECG. RX thorax. VNI du 20 au 29.06.2018, EPAP IPAP 6-13. Traitement bronchodilatateur par Atrovent et Ventolin. Antibiothérapie par : • Rocéphine 2 g iv + Klacid 500 mg 2x/ du 19 au 21.06.2018 • Cefepime 2 g iv 2x/j du 22 au 01.07.2018. Cathéter artériel radial le 20.06.2018. Voie veineuse centrale jugulaire du 27.06 au 11.07.2018. Laboratoire. Hémocultures. Recherche antigènes urinaires Légionelle et pneumocoque. RX thorax. Antibiothérapie par : • Klacid 500 mg 2x/j du 07 au 09.07.2018 • co-amoxicilline 2,2 g iv 4x/j du 07 au 11.07.2018 • Co-Amoxi 1 g 2x/j per os du 11 au 16.07.2018. Physiothérapie respiratoire. Laboratoire. Hémocultures. Recherche antigènes urinaires Légionelle et pneumocoque. RX thorax. Antibiothérapie par : • Rocéphine 2 g iv et Klacid 500 mg iv • co-amoxicilline 2,2 g iv 3x/j jusqu'au 24.06.2018. Laboratoire. Hémocultures. Recherche antigènes urinaires Légionelle et pneumocoque. RX thorax. CT scan thoraco-abdominal. Antibiothérapie par : • Co-Amoxi 2,2 g iv 3x/j du 25 au 29.06.2018 • Co-Amoxi 1 g per os 2x/j du 29.06 au 05.07.2018. Physiothérapie respiratoire. RX thorax de contrôle à 15 jours. Laboratoire. Hémocultures. Recherche antigènes urinaires Légionelle et pneumocoque. RX thorax. Hydratation NaCl 1000 ml/24h. Antibiothérapie par : • Rocéphine 2 g iv du 25 au 28.06.2018 • relais par co-amoxicilline 1 g per os 2x/j du 29.06 au 02.07.2018. RX thorax. Oxygénothérapie 2 l/min. Antibiothérapie par : • Ceftriaxone dès le 14.07.2018 • Clarithromycine du 14 au 16.07.2018. Laboratoire. Hémocultures. RX thorax. Oxygénothérapie. Antibiothérapie par : • co-amoxicilline 2,2 g iv 3x/j du 05 au 09.07.2018 • co-amoxicilline 1 g per os 2x/j du 09 au 15.07.2018. Laboratoire. Hémocultures. Sérologie de Lyme. Sérologie encéphalite à tique. Ponction lombaire. CT scan cérébral. EEG. Laboratoire. Hémocultures. Urotube. Avis urologique - Dr. X. CT scan thoraco-abdominal. US abdominal. Antibiothérapie par : • Rocéphine 2 g iv du 06 au 13.07.2018 • Ciprofloxacine 500 mg per os 2x/j du 14 au 21.07.2018. Laboratoire. Hémocultures. Urotube. CT scan thoraco-abdominal. Expansion volémique. Noradrénaline du 24 au 25.06.2018. Amikacin 1,5 g iv le 24.06.2018. Sonde vésicale du 23 au 28.06.2018. Antibiothérapie par Rocéphine dès le 24.06.2018 pour une durée totale de 10 jours. Laboratoire. Hémocultures. Urotube. Recherche antigènes urinaires Légionelle et pneumocoque. CT scan thoraco-abdominal. Antibiothérapie par : • Rocéphine 2 g iv du 26.06 au 02.07.2018 • Métronidazole 500 mg iv du 27.06 au 02.07.2018 • Ciproxine 500 mg per os 2x/j du 03 au 09.07.2018 • Flagyl 500 mg per os 3x/j du 03 au 09.07.2018. Colonoscopie à organiser à distance. Laboratoire Hémocultures RX thorax du 01.07.2018 : possible foyer rétrocardiaque gauche Rocéphine 2 g intraveineux (02.07.2018 au 05.07.2018) Co-Amoxicilline 2x/j par voie orale (06.07.2018 au 10.07.2018) Physiothérapie respiratoire Laboratoire. Hémofécatest. ECG. Sédiment urinaire NaCl 1000 ml 0.9% aux urgences. Konakion 2 x 10 mg iv aux urgences. Nexium 80 mg iv aux urgences puis 8 mg/h en pompe iv continu. Hospitalisation à l'ELM. A jeûn strict. Transfusion d'un culot érythrocytaire. Sintrom en pause. Poursuite Aspirine cardio. OGD - Prof. X. IPP à haute dose pendant 4 semaines. Laboratoire : hémoglobine glyquée, bilan lipidique ECG : rythme sinusal régulier Avis neurologique (Dr. X/ Dr. Y) CT Time is brain : pas de lésion ischémique, athérosclérose des vaisseaux précérébraux Attitude : • Hospitalisation pour bilan AIT • Pister résultat bilan lipidique et HbA1c • Introduction traitement aspirine et statine • IRM cérébrale prévue • Bilan cardio avec : ETT, Holter organisés par assistante de neuro • Bilan neuro-psychologique organisé par assistante de neuro Laboratoire : Hémogramme normal, absence de leucocytose, CRP < 5 mg/l, fonction rénale et électrolytes normaux, BD 6.1, reste des tests hépatico-pancréatiques normaux. Stix urinaire : normal. Laboratoire : hémogramme normal, absence de leucocytose, CRP < 5 mg/l, fonction rénale et électrolytes normaux, tests hépatico-pancréatiques normaux. Sédiment urinaire : sang ++++ au stix mais menstruations finies il y a 2 jours. CT de l'abdomen natif et injecté du 23.07.2018 : pas de lésion traumatique décelable au niveau du foie, de la rate, du pancréas et des reins. Pas de signe de saignement actif. Pas d'hémopéritoine décelable. Pas de lésion traumatique osseuse décelable. Pas de signe de lésion vasculaire décelable. Pas de lésion osseuse mise en évidence. CONCLUSION : scanner abdominal sans lésion traumatique décelable. (Dr. X) Laboratoire : Hémogramme normal, absence de leucocytose, CRP < 5 mg/l, TP 91 %, INR 1.1, Créatinine 45 umol/l, Na 135 mmol/l, K 3.6 mmol/l, BHCG 380 U/l. Groupage : O+ CCeeK-, RAI négatif. Sédiment urinaire : sans particularité. Laboratoire : hémogramme normal, absence de leucocytose, CRP 105 mg/l, Créatinine 85 mcmol/l, Hyponatrémie 135 mmol/l, Hypokaliémie 3.6 mmol/l, Hypocalcémie 2.04 mmol/l, Hypophosphatémie 0.74 mmol/l, Hypomagnésémie 0.71 mmol/l, tests hépatico-pancréatiques normaux. Sédiment urinaire : sans particularité notamment pas d'infection urinaire. Coproculture : cf annexe. Hémoculture : cf annexe. Laboratoire : Hémogramme normal, absence de leucocytose, CRP 23 mg/l, Créatinine 81 umol/l, Électrolytes normaux, Tests hépatico-pancréatiques dans la norme. Sédiment urinaire : sans particularité, notamment pas d'infection urinaire. Laboratoire : hémogramme normal, leucocytose 10.5 G/l avec 8.3 % de monocytes, fonction rénale et électrolytes normaux. Dosage tryptase : en cours. Laboratoire : hémogramme normal, leucocytose 13.1 G/l, CRP 27 mg/l, Créatinine 105 umol/l, Na 135 mmol/l, K 4.2 mmol/l, ASAT 45 U/l, ALAT 59 U/l, LDH 539 U/l, PAL 101 U/l, GGT 62 U/l, BT 9.5 umol/l, BD 4.1 umol/l, Lipase 22 U/l. Sédiment urinaire : purée de sang. Résidu post-mictionnel : 110 cc. Laboratoire : HLA B27 négatif le 22.06.2018, CK, aldolase dans la norme RX lombaire et bassin le 20.06.2018 Scintigraphie osseuse le 25.06.2018 IRM lombaire et sacro-iliaque en 22.03.2017 : sp RX mains et pieds, thorax 13.02.2018 (CHUV) : lésion osseuse radio-opaque P2 3ème rayon G (îlot condensant en 1er lieu), pas d'arthropathie inflammatoire ou mécanique consultations : au CHUV, Dr. X, Dr. X perfusion de Lidocaïne le 08.06.2018 Physiothérapie : tolérance à l'effort : test de marche 6 min : distance 600 m, test 30 sec s'asseoir et se relever : score de 12 : normal, CK : avant 74 U/l et 2 jours après effort 88 U/l Consilium antalgique (Dr. X) Attitude : • Celebrex, Pregabaline, Targin, essai de Lodotra 5 mg le soir dès la sortie • Éventuellement avis neurologique en ambulatoire/biopsie petites fibres à réévaluer • RDV Dr. X le 17.07.2018 à 11 h Laboratoire (HLA-B27 négatif) Urines le 04.07.2018 : sédiment propre Hémocultures 2 paires le 05.07.2018 : négatives RX thorax le 04.07.2018 : pas de foyer ETT le 09.07.2018 : sans particularité Ponction articulaire du genou gauche le 05.07.2018 : 14'000 éléments/mm3, prédominance neutrophilique, cristaux de pyrophosphate, examen direct négatif, culture négative Brufen 400 mg 3x/j Pantozol 40 mg 1x/j Tramal en réserve Sirdalud 2 mg 2x/j Prednisone 20 mg/j le 10.07 puis 40 mg/j le 11.07 et le 12.07.2018 Arcoxia 60 mg 2x/j dès le 12.07.2018 Consilium infectiologique le 05.07 et 06.07.2018 (Prof. X) Consilium rhumatologique le 05.07 et le 12.07.2018 (Dr. X) IRM lombaire le 06.07.2018 IRM colonne cervico-dosale et région sacrée le 13.07.2018 Laboratoire. Hydratation. Mise en pause transitoire du traitement neuroleptique et Distraneurine. Laboratoire. Hydratation NaCl 1000 ml/24h. Restriction hydrique à 800 ml/24h le 30.06.2018. Laboratoire. Hydratation par NaCl 0.9% iv lente. Restriction hydrique à 1 l/j. Suivi biologique. Laboratoire. Hydratation par NaCl 0,9%. Traitement symptomatique par Buscopan en réserve. Hospitalisation sociale, la patiente ne voulant pas rentrer à domicile pendant la nuit. Laboratoire Hydratation Sédiment urinaire et spot urinaire Gazométrie : acidose métabolique non compensée US abdominal (Dr. X) : Échographie abdominale dans la norme. Pas d'argument pour une cholécystite. Reins sp. Pas de dilatation pyélocalicielle. Vessie de réplétion incomplète contenant un ballonnet de sonde vésicale en son sein. Laboratoire Hydratation Zometa 4 mg en ordre unique le 26.06.2018 Spot urinaire PTH à 213 ng/l le 26.06.2018 Mimpara 30 mg 1x/j dès le 27.06.2018 Laboratoire : Hypercalcémie 4.78 mmol/L, Phosphate 1.25 mmol/L. Potassium 5.8 mmol/L. Magnésium 0.64 mmol/L Contrôle Calcium corrigé à 2 h : 3.58 mmol/L. Contrôle à 6 h : • Urines : pas d'infection urinaire. • ECG : RSR à 58/min, PR 200 ms, QRS fins. QTc 395 ms. • Radiographie thorax : légers épanchements pleuraux bilatéraux. Hydratation 3 L/24 h + Lasix 40 mg IV aux urgences. Organiser bilan phosphocalcique. Calcitonine 200 UI sc aux urgences. Hospitalisation aux soins intensifs de l'Inselspital en raison du manque de place au HFR. Laboratoire : INR 3.9. Adaptation Marcoumar (voir carnet). Contrôle ORL le 31.07.2018. Laboratoire Inselspital : TSH 0.08 mU/l, fT4 27.0 pmol/l, fT3 5.21 pmol/l, TRAK <0.3 UI/l, anti-TPO 5459 U/ml Perchlorate de sodium du 06.07 au 08.07.2018, Neomercazole 10 mg/jour dès le 09.07.2018 Consilium endocrinologique le 09.07.2018 Bilan biologique avec TSH, T3l, T4l le 24.07.2018 Ultrason thyroidien le 24.07.2018 : taille normale, hypoechogène. Avis endocrinologues : stop Neomercazole et contrôle de TSH, T3 et T4 libre le 31.07.2018 Mise en suspend du Néomercazole dès le 24.07.2018. Laboratoire Inselspital : TSH 0.08 mU/l, fT4 27.0 pmol/l, fT3 5.21 pmol/l, TRAK <0.3 UI/l, anti-TPO 5459 U/ml Perchlorate de sodium du 06.07 au 08.07.2018, Neomercazole 10 mg/jour dès le 09.07.2018 Consilium endocrinologique le 09.07.2018 Bilan biologique avec TSH, T3l, T4l le 24.07.2018 Ultrason thyroidien le 24.07.2018. Laboratoire IRM colonne lombaire le 04.07.2018 Antalgie Physiothérapie. Laboratoire (laboratoire de contrôle le 15.07.2018) Glycémie dans la norme 2 paires d'hémocultures à froid à pister Culture de selles et recherche C. difficile à faire à l'étage à pister avant AB Hydratation 1 l rapidement puis 2 l/24h à l'étage Solucortef 100 mg 1x aux urgences pour couverture éventuelle d'insuffisance surrénalienne après arrêt brusque de Prednison Avis gastro-entérologique (Dr. X) : Tazobac, solumedrol 100 mg 1x/j pour 3 jours puis Prednison 60 mg avec dosage régressif, Budenofalk mousse en lavement, mise en pause Budenofalk po et méthotrexate, Dr. X discutera du cas lundi avec le Prof. X pour la suite de prise en charge Pour information : Le 10.07.2018 à la consultation du Prof. X : 2 injections X, Budenofalk po Le 08.07.2018 aux urgences de Tafers : antalgie par Dafalgan et Irfen Le 28.06.2018 au HFR : • Tazobac IV du 22 au 29.06.2018 • Budenofalk-topique • Pouchoscopie 25.06.2018 (Dr. X) : Fistule entéro-colique au pouch. Pas de sténose à l'entrée du pouch. Pas d'ulcères dans le pouch. Pas de saignement actif, source de saignement. • Solumedrol 80 mg intraveineux 2x/j du 25 au 28.06.2018 puis relais par Prednisone 60 mg/j pour 1 semaine, puis décroissance progressive • Angio-CT : pas de source de saignement visualisée. Laboratoire (laboratoire de contrôle prévu le 16.07.2018) 2 paires d'hémocultures à pister Coprocultures à pister ECG : sp Avis chirurgical (Dr. X) : pas de scanner, intervention en salle de proctologie, hospitalisation en chirurgie, antibiothérapie par Rocéphine et Metronidazole (1 dose de chaque reçue aux urgences). Laboratoire. Lacrycon 4x/j. Lyrica 75 mg 2x/j + Dafalgan. Oxycontin 5 mg 2x/j puis 10 mg 2x/j. Oxynorm en réserve. Avis ophtalmologique - HFR Fribourg. Laboratoire : LDH à 652 U/l. Laboratoire le 01.07.2018 : CRP 30 mg/l, pas de leucocytose, CK 80 U/l, TSH 0.558 mU/l (N) Hémocultures le 01.07 et le 03.07.2018 : négatives Cultures d'urines le 01.07 et le 03.07.2018 : négatives Streptotest négatif Rx thorax le 01.07.2018 : Pas de foyer de condensation. Avis gynécologique (Dr. X) le 05.07.2018 : examen clinique et échocardiographie dans la norme. Frottis cervical et bactériologique effectués (en cours). Paracétamol et Métamizole dès le 01.07.2018. Laboratoire le 01.07.2018 : créatinine à 157 umol/l Spot urinaire le 01.07.2018 : FEurée 34 %. Hydratation NaCl 0.9 % 1000 ml puis per os. Lisinopril en suspens ; à reprendre selon l'évolution. Laboratoire le 01.07.2018 : créatinine 157 umol/l, urée 7.7 mmol/l, CRP 43 mg/l Sédiment urinaire le 01.07.2018 : leucocytes ++, sang ++, nitrites ++ Rx thorax le 01.07.2018. Hémocultures (1 paire) le 01.07.2018 : en cours Urotube (pas effectué). Rocéphine 2 g i.v. le 01.07.2018. Ciproxine 2x 500 mg per os du 02.07.2018 au 11.07.2018. Laboratoire le 02.07.2018 Gazométrie artérielle le 02.07.2018 Stix et sédiment urinaire le 02.07.2018 Antigènes urinaires Legionelle et Pneumocoque le 04.07.2018 ECG 02.07.2018 Echographie thoracique aux urgences le 02.07.2018 : signes en faveur d'une pneumonie dans le lobe moyen. Radiographie du thorax le 02.07.2018 : Mise en évidence de deux opacités mal délimitées en sur-projection de la base pulmonaire droite ainsi qu'une autre opacité mal délimitée à mi-plage pulmonaire gauche, évocateurs de pneumonie. Pas d'épanchement pleural. CT thorax le 02.07.2018 : pas d'embolie pulmonaire ; deux petites consolidations au niveau para-scissural du segment postérieur du lobe supérieur droit et de la lingula inférieur (déjà présentes en 11/2017). Co-amoxicilline du 02.07.2018 au 03.07.2018 Klacid du 02.07.2018 au 03.07.2018 Clexane le 03.07 (dose unique pour suspicion initiale d'embolie pulmonaire) Aérosols Atrovent/Ventolin Prednisone du 04.07 au 07.07.2018 Torasémide du 06.07.2018 au 17.07.2018 Avis pneumologique le 09.07.2018 (Dr. X). Laboratoire le 03.07.2018 : syndrome inflammatoire Gazométrie artérielle (FIO2 21%) le 03.07.2018 : Alcalose respiratoire, lactates 1 mmol/l. Sédiment urinaire le 03.07.2018 : Nitrites +, leucocytes +, sang + Hémocultures le 03.07.2018 : négatives Culture urinaire le 03.07.2018 : Klebsiella pneumonia Frottis rectal ESBL : positif Frottis MRSA : négatif ETT (Dr. X) le 03.07.2018 et ETO (Dr. X) le 05.07.2018 : pas d'argument pour une endocardite Rx thorax le 03.07.2018 : Pas d'infiltrat Avis infectiologique (Prof. X/Prof. X) le 03.07.2018 Isolement de contact durant l'hospitalisation Hydratation Ertapenem 1 g/24h du 03.07 au 17.07.2018 Mise en suspens de Lisinopril, à reprendre dès que possible. Laboratoire le 04.07.2018 : CRP 53 mg/L en diminution, leucocytose 16 G/L, Hb 115 g/L Recherche Ag H. pylori dans les selles le 03.07.2018 : négatif Pantozol iv jusqu'au 01.07.2018, relais per os 40 mg 2x/j dès le 02.07.2018 Alimentation mixée lisse dès le 30.06.2018, reprise d'une alimentation normale le 04.07.2018. US hépatique le 03.07.2018 OGD de contrôle dans 1 mois : le patient sera convoqué. Laboratoire le 04.07.2018 CT cérébro-cervical le 04.07.2018 : pas d'hémorragie, pas de fracture Rx thorax le 04.07.2018 : mauvaise qualité, pas de foyer évident visualisé Surveillance neurologique Sortie contre avis médical le 04.07.2018. Laboratoire le 06.07.2018 : MCV 114 fl, MCH 36 pg Bilan le 09.07.2018 : vitamine B12, folates, TSH dans la norme. Laboratoire le 11.07.2018 Cultures d'expectorations le 16.07.2018 : Staphylocoque doré multisensible Antigènes urinaires Legionelle le 17.07.2018 : négatif CT thoraco-abdominal le 17.07.2018 : infiltrat en base pulmonaire gauche. Rocéphine 1 g 1x/j et Klacid 250 mg 2x/j du 16.07 au 17.07.2018 Co-amoxicilline 600 mg i.v 2x/j du 17.07 au 25.07.2018 puis relais p.o du 25.07 au 31.07.2018. Laboratoire le 12.06.2018 : Facteur V (113%), thiamine 101 nmol/l (N>66), TSH (N) Recherche de parasites dans les selles le 20.06.2018 : absence de protozoaires et d'helminthes. Radiographie du thorax le 06.06.2018 Rectoscopie avec biopsies le 20.06.2018 : pas de signes de colite US abdominal le 22.06.2018 : ponction d'ascite impossible, liquide en quantité insuffisante. Avis infectiologue (Prof. X) le 06.06.2018 Avis cardiologique (Dr. X) le 06.06.2018. Albumine IV du 14.06 au 25.06.2018 Lasix IV du 18.06 au 20.06, relais par Torem le 21.06.2018 jusqu'au 03.07.2018 Supplémentation vitaminique (Benerva, Becozym, Supradyn) Sonde naso-gastrique du 22.06 au 17.07.2018. Laboratoire le 12.06.2018 : Hb 125 g/l ; Leucocytes 10.1 G/l ; Thrombocytes 282 G/l ; L'hémoglobine post-partale à 99 g/l Groupe sanguin A+. AC irréguliers négatif le 29.08.2017 ; Streptocoques du groupe B négatif le 11.05.2018 ; Sérologies le 24.11.2017 : Toxo immune ; CMV immune ; Rubéole immune ; VDRL négatif ; HIV négatif ; Varicelle positif 07.03.2018 ; HCV négatif, HBS négatif. Laboratoire le 12.07.2018 : CRP 17 mg/l Gazométrie le 12.07.2018 : pO2 10.2 kPa, pH 7.49 Rx thorax le 12.07.2018 : opacités hilaires droite et rétrocardiaque. Epanchement pleural gauche.Antigènes urinaires le 13.07.2018 : négatifs Co-amoxicilline 2x 1000 mg du 12.07 au 18.07.2018 Aérosols dès le 13.07.2018 Physiothérapie respiratoire Scopoderm du 20.07 au 23.07.2018 Laboratoire le 13.07.2018. Avis orthopédique (Dr. X/Dr. Y) : rinçage à l'aiguille boutonnée avec bétadine diluée, ablation du penrose. Laboratoire ce jour et contrôle clinique dans 48h. Traitement antibiotique par Co-amoxicilline à poursuivre. Contrôle à la consultation ambulatoire des urgences à 48h à jeun (prise en charge opératoire à réévaluer). Laboratoire le 13,14,16,17.07 (cf annexe) RX thorax face/profil du 13.07.2018 : Comparatif du 9 août 2012. Silhouette cardio-médiastinale de morphologie normale, sans signe de décompensation cardiaque. Apparition d'opacités alvéolaires, mal délimitées, des deux plages pulmonaires, prédominant à droite. La plus grande, mesurant approximativement 62 x 18 x 100 mm, se situe dans le lobe moyen, accolée à la petite scissure (sur le cliché de profil) (diagnostics différentiels : foyers ? contusions ?). Pas d'épanchement pleural, ni de pneumothorax. Les tissus mous et le cadre osseux sont de morphologie normale, sans fracture costale. Poignet gauche du 13.07.2018 : Absence de comparatif. Pas de fracture. Arthrose radio-ulnaire avec pincement et ostéophytes. Os épitriquetrum. Os radial externe. S/p mise en place d'une voie veineuse périphérique. US bilan hépatique du 16.07.2018 : En comparaison avec le CT abdomen natif et injecté du 21.08.2016. Foie de morphologie et d'échostructure normale sans signe de stéatose, sans lésion focale et iso-échogène par rapport au cortex rénal. Diamètre cranio-caudal sur la ligne médioclaviculaire à 169 mm. Tronc porte perméable, de flux hépatopète. Les veines sus-hépatiques sont perméables, de flux hépatofuge. Vésicule biliaire vide due à la prise alimentaire précédente, aux parois fines et sans mise en évidence d'un calcul biliaire. Pas de dilatation des voies biliaires intra- et extra-hépatiques. Pancréas homogène, sans particularité. Rate homogène mesurant 103 mm de grand diamètre. Reins de morphologie normale, de contours réguliers avec bonne différenciation cortico-sinusale. Vascularisation rénale bilatérale riche, homogène et symétrique. Vessie en semi-réplétion aux parois fines, à contenu liquidien anéchogène. Pas de diverticule. Méats libres. Aorte abdominale de calibre normal mesurant environ 17 mm de diamètre. Laboratoire le 16.07.18 : CRP 10 mg/l, Lc 13 G/l Hémoculture le 18.07.2018 : négatives à J5 CT cérébral injecté du 14.07.2018 : pas de thrombose, pas d'hémorragie, pas de processus infectieux ni de masse. Ponction lombaire (Dr. X) le 16.07.2018 : LCR clair • PMN 14 %, Mono/macropages 23 %, Lymphocytes 63 %, glucose N, protéines N • Examen direct : hématies, pas de bactéries • Cultures : négatives • Sérologie : Lyme (nég.), FSME positif IgM EIA 16.1, HIV (nég.), entérovirus (nég.), VZV nég., HSV nég. Avis infectiologique (Dr. Y) le 16.07.2018 Antalgie Anti-émétique Laboratoire le 16.07.2018 : créatinine 215 umol/l Sport urinaire le 16.07.2018 : FEurée 40 % Mise en suspens du xarelto et introduction du sintrom dès le 16.07.2018 Laboratoire le 17.07.2018 Suivi clinique et laboratoire Laboratoire le 20.07.2018 : MCH, MCHC diminués, folates, B12, ferritine, Hb dans la norme. Radiographie de thorax le 24.07.2018 : sans particularité. Traitement de magnésium. Rendez-vous filière 34 le 30.07.2018 pour résultats para-cytologiques dans les selles. Laboratoire le 22.07.2018 : pas de syndrome inflammatoire Sédiment urinaire le 22.07.2018 : propre CT abdominal le 22.07.2018 : pas de calcul ou de dilatation des voies urinaires Avis chirurgie et radiologique (Dr. X) le 22.07.2018 : pas d'argument pour une pancréatite aiguë Antalgie Laboratoire le 24.07.2018 : NT ProBNP 1'747 ng/l, trop H0 à 30 ng/l, trop H1 à 27 ng/l, digoxinémie à 1.5 nmol/l Gazométrie artérielle sous 2 l/min d'O2 aux lunettes le 24.07.2018 : alcalose respiratoire, pH 7.53, PaCO2 2.9 kPa, PaO2 15.9 kPa. ECG le 24.07.2018 : FA normocarde 64/min, axe gauche, onde T plate en aVL, segment ST iso, mauvaise progression de l'onde R en précordiale. Radiographie thoracique le 24.07.2018 : redistribution vasculaire ETT Dr. Y le 24.07.2018 : cardiomyopathie hypertrophique homogène, FEVG 62 %. Dysfonction diastolique modérée de grade II. OG très dilatée. Sténose aortique légère à modérée. HTP avec PAPs à 45 mmHg. Avis cardiologique (Dr. Y) : augmenter le Torem 20 mg pendant 3 jours, arrêter le Sotalol et la Digoxine. Digoxinémie à 2-3 jours et introduction du Concor 1,25 mg 1x/j lorsque la digoxinémie est normale ou si tachycardie. Suivi de la sténose aortique à 1 an. Lasix 40 mg iv puis Torem 20 mg du 24.07 au 26.07.2018 Arrêt du Sotalol et Digoxine le 25.07.2018 Digoxinémie le 26.07.2018 : 0.8 nmol/l Introduction du Concor 1,25 mg le 26.07.2018 Laboratoire le 26.06.2018 Rx thorax le 26.06.2018 ATT : • Nitrofurantoïne 100 mg 2x/j 5j Laboratoire le 26.07.2018 : cf. annexes. Hb 136 mg/l, leucocytes 5.5 G/l, CRP 22 mg/l, Na+ 141 mmol/l K+ 4.3 mmol/l, créatinine 79 µmol/l, test hépato-biliaires en ordre. Stix urinaire : propre. Cf. annexes. Laboratoire le 28.06.2018 : créatinine 602 Spot urinaire Gazométrie veineuse Récolte urine sur 24 heures Avis néphrologique (Dr. X) le 28.06.2018 Laboratoire le 28.06.2018 : Hb 124 g/l; Leucocytes 11,4 G/l; Thrombocytes 216 G/l, CRP <5 Hb post-partum : 140 g/l Groupe sanguin A+, AC irréguliers négatif le 22.12.2017. Streptocoques du groupe B négatif le 15.06.2018 Sérologies : Toxo non-immune, CMV non-immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif. Laboratoire le 29.06.2018 : ASAT 49 U/l, ALAT 159 U/l, GGT 65 U/l Suivi biologique Laboratoire le 29.06.2018 : Hb 126 g/l; Leucocytes 9,3 G/l; Thrombocytes 204 G/l Hb post-partum : 124 g/l Groupe sanguin A+, AC irréguliers négatif le 22.12.2017 Streptocoques du groupe B positif le 17.04.2018 Sérologies le 22.12.2017 : CMV immune, Rubéole immune, TPHA négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle positif. Laboratoire le 29.06.2018 : Hb 127 g/l; Leucocytes 17,6 G/l; Thrombocytes 309 G/l Hb post-partum : 117 g/l Groupe sanguin O+, AC irréguliers négatif le 07.03.2018. Streptocoques du groupe B négatif le 25.05.2018 Sérologies le 22.12.2017 : Toxo non-immune, Rubéole immune, VDRL négatif; HBS négatif Vaccinée, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle, Boostrix fait pendant la grossesse. Laboratoire le 30.07.2018 : résolution du syndrome inflammatoire. Laboratoire le 31.07.2018. Laboratoire : léger syndrome inflammatoire avec une CRP à 38 mg/l et des leucocytes à 11.9 G/l. Sédiment urinaire : des leucocytes et des érythrocytes à 6-10/champs. Laboratoire : légère perturbation test hépatique, (ASAT 46 U/L, ALAT 86 U/L, GT 52 U/L) pas de syndrome inflammatoire, fonction rénale OK. ECG : pas de trouble du rythme. Paracétamol 1 g IV, diminution des douleurs à 4/10. Hydratation 1000 ml en 1h, puis perfusion de 500 ml. Bonne évolution. Retour à domicile avec conseil d'hydratation. Antalgie, anti-nauséeux en réserve. IPP 2 semaines à réévaluer avec médecin traitant. Arrêt de travail jusqu'au 11.07.18. Consulter médecin traitant si non amélioration des symptômes. Laboratoire les 11.07 et 12.07.2018 : pas de syndrome inflammatoire. Pas d'anémie. Créatinine normale. Antalgie. Laboratoire : Leu 12, 1 G/l sans déviation gauche, CRP < 5 mg/l Radiographie du 3ème doigt gauche : dans les limites. Avis orthopédique (Dr. Y) : Co-amixi iv 2,2 g puis 1 g 3x/j per os et contrôle laboratoire et clinique en filière à 48h. Laboratoire : Leu 13,4 G/l, CRP < 5 mg/l. Trop nég, D-dimères négatifs.Gazométrie : acidose métabolique. ECG : surposable à dernier ECG. Radiographie thorax : surposable dernier RX. Avis cardio (Dr. X) : Echo dans les limites, FE conservé. Pas de signes en faveur d'une péricardite. US FAST (Dr. X) : Globe vésicale, reste sans particularité. Laboratoire : leuco 11.1, Hb 144, CRP 28, créat 186 Gazométrie à l'air ambiant : pH 7.44, pCO2 4.4, pO2 8.2, lactates 2.7 Gazométrie sous 2 l/O2 après 2 heures : pH 7.38, pCO2 4.6, 10.3 pO2, lactates 2.5 Urines : leuco ++, nitrites positifs, nombreux cylindres hyalins, sang négatif Antigènes urinaires pneumocoque et légionelle : en cours Hémocultures : en cours FAST aux urgences (Dr. X) : pas de liquide libre intra-abdominal, pas de dilatation pyélocalicielle, impression de rein gauche agrandi, pas d'épanchement péricardique Radiographie du thorax : foyer bi-basal, pas d'épanchement pleural NaCl 2 l 0.9 % iv Rocéphine 2 g iv Klacid 500 mg per os Noradrénaline le 13.07.2018 Hospitalisation aux soins intensifs Laboratoire : Leucocyte 7.4 ; CRP à 91. Laboratoire : leucocytes 10 G/l, CRP 13 mg/l, K 3.6 mmol/l, le reste de la formule, Na, créatinine, tests hépatiques et lipase sans particularité. Laboratoire : leucocytes 10.9 G/l, CRP 22 mg/l. Radiographie face/profil. Avis orthopédique (Dr. X / Dr. X) : pas de signe d'arthrite septique, BAB 60 %, bras surélevé, glace, surveillance état cutané, contrôle à 48 h chez médecin traitant. Poursuite antibiothérapie prescrite par médecin traitant. Majoration de l'antalgie (ne pas conduire après prise des opiacés). Patient averti de reconsulter les urgences si fièvre, douleurs sévères, extension de l'hématome ou autres critères de gravité (explications données). Laboratoire : leucocytes 11.9 G/l, CRP 23 mg/l, sans autre perturbation. Test HIV : cf annexe. Prélèvement de berges de la lésion de l'avant-bras pour bactéries et champignons : cf annexe. Ultrason du cou du 20.07.2018 : pas d'image d'abcès ou de collection décelable au niveau cervical. Multiples ganglions/adénomégalies d'allure inflammatoire, bilatéraux, dans les différentes chaînes jugulo-carotidiennes, à centre lipomateux, à grand axe parallèle à la peau. Les veines jugulaires internes sont perméables, de façon bilatérale. Aspect normal de la thyroïde. CONCLUSION : multiples ganglions inflammatoires bilatéraux, sans image de collection ou d'abcès décelable. (Dr. X) Laboratoire : leucocytes 12 G/l, CRP négatives. Laboratoire : leucocytes 12.4 G/l, CRP 50 mg/l Sédiment urinaire Hémocultures : négatives Surveillance clinique et laboratoire Laboratoire : leucocytes 13 G/l, CRP <5 : cf. annexes. Sédiment urinaire : érythrocytes et leucocytes incomptables par champs. Nitrites positifs : cf. annexes. Laboratoire : leucocytes 15 G/l, CRP 100 mg/l. CT-scanner de l'abdomen natif et injecté du 17.07.2018 : le foie est de taille normale, de contours réguliers, de densité homogène. Pas de dilatation des voies biliaires intra- et extra-hépatiques. Le pancréas, la rate et les reins sont sp. Les deux reins sont sp. Probable kyste séreux du rein G, infracentimétrique. On retrouve, par ailleurs, l'image de fistule avec composante aérique, avec un point d'entrée à 5h, prise de contraste modérée de sa paroi arrivant à la région sphinctérienne. Pas d'image de contact avec les prothèses fessières. Pas de liquide libre en intra péritonéal. CONCLUSION : aspect d'une fistule périnéale avec un trajet à 5h, sans image de communication avec les prothèses fessières. (Dr. X) Laboratoire : leucocytes 20-40/champ, érythrocytes 3-5/champ. Uriculture : en cours. Stix urinaire. Antibiothérapie empirique par Bactrim. Patiente informée de reconsulter en cas de lombalgies, état fébrile/frisson, ou persistance des symptômes malgré le traitement. Laboratoire : leucocytes 7.8 G/l, CRP <5 mg/l, acide urique 330 umol/l. Radiographie de la main gauche face/oblique du 22.05.2018 : en confrontation avec la radiographie du poignet du 25.05.2014, on retrouve un important remaniement arthrosique destructeur radio-ulno-carpien associant pincement articulaire, sclérose corticale sous-chondrale et aspect de destruction/érosion de la styloïde cubitale. Déformation du semi-lunaire de type SLAC (Wrist). Importants signes d'arthrose capitato-semi-lunaire avec pincement articulaire sclérose sous-corticale. Petite image de calcification en projection de l'articulation en regard du pyramidal. Pincements articulaires métacarpo-phalangiens des 3ème et 4ème rayons. Plusieurs calcifications en projection du versant radial de l'articulation métacarpo-phalangienne du 2ème doigt. Pincements articulaires interphalangiens proximaux sans érosion ou destruction osseuse visible. Pincements extrêmes interphalangiens distaux avec absence d'érosion ou destruction osseuse associée. Remaniement dégénératif au niveau des sésamoïdes du pouce avec plusieurs petites images de tonalités calciques. CONCLUSION : carpite dégénérative dans le contexte de l'arthrite microcristalline/goutte connue. Tophus goutteux de la MCP II. (Dr. X) Laboratoire : leucocytose à 12.9 G/l, reste sans particularité. Sédiment urinaire : sang ++. CT-scanner abdominal natif du 20.07.2018 : examen réalisé sans injection de produit de contraste, en protocole basse dose, et avec une patiente placée en procubitus. Mise en évidence d'un calcul de 4 mm de diamètre en position déclive dans la vessie. Pas de calcul visualisé ailleurs le long des voies urinaires. Les reins sont symétriques en taille et en aspect, sans dilatation de leur système excréteur. Pas d'infiltration liquidienne de la graisse du sinus rénal ou de la graisse péri-rénale. Pour le reste, le foie est de taille, de configuration, de densité normales, sans lésion focale. Vésicule biliaire de taille et d'aspect normaux, sans calcul radio-opaque. Pas de dilatation des voies biliaires extrahépatiques. Le pancréas, la rate, et les surrénales sont sans particularité. Le cadre colique et les anses digestives sont sans particularité. Pas d'adénopathie mésentérique ou rétropéritonéale. Pas de liquide libre ni de pneumopéritoine. Le cadre osseux est sans particularité. Les coupes passant par les bases thoraciques sont sans particularité. CONCLUSION : calcul urinaire de 4 mm de diamètre localisé dans la vessie, non obstructif. Pas de dilatation des systèmes excréteurs, ni de signe de souffrance rénale, sous réserve de l'absence d'injection produit de contraste. (Dr. X) Laboratoire : leucocytose à 18.2 G/l avec syndrome inflammatoire à 9. US abdominal : pas de lithiase biliaire. CT abdominal : iléite de 10 cm d'allure chronique avec peu de signes inflammatoires (comparatif de 2015). Antibiotique : Augmentin cpr 1 g 2x/j pendant 7 jours. Laboratoire : leucocyturie, hématurie, bactériurie, nitrites négatifs. Laboratoire : lipase 227 U/l CT abdominal du 07.07.2018 : Pancréatite avec coulée liquidienne. Suivi clinique et biologique avec évolution spontanément favorable. Laboratoire Mise en suspens du Mimpara le 26.07.2018 Calcium 500 mg 2x/jour du 27.07 au 29.07.2018 Rocaltrol 0.25 mcg 1x/jour du 27.07 au 29.07.2018 Vit D 800 Ul dès le 28.07.2018 Mise en suspens du Torasemid le 27.07.2018 et reprise 10 mg dès le 30.07.2018 Laboratoire : Na 140, K 3.9 Gazométrie artérielle sous 6L aux lunettes O2 : pH 7.4, pO2 10.2 kPa, lactates 3 mmol/l ECG : RSR, normocarde 73/min, bloc bifasciculaire avec BBD et hémibloc antérieur gauche, pas de BAV, ST isoélectrique, QTc 4878 msecs Rx thorax : infiltrat interstitiel débutant CPAP séance de 2 heures aux urgences PEEP 8 cmH2O Oxygénothérapie Hospitalisation aux soins continus Laboratoire : neutropénie à 2.0 G/l avec syndrome inflammatoire avec CRP à 12, hypoK à 3.1, hypoMg à 0.48, 2 paires hémocultures (PAC et périph) : POSITIF à E. ColisStix / sédiment en attente ECG: rythme sinusal, tachycarde à 105/min, PR < 200 ms, QRS fins, QTc à 429 ms, pas de sous ou sus décalage ST, onde T sp Rx thorax: métastases pulmonaires ddc CT abdominal: suspicion occlusion voies biliaires avec perte de l'aérobilie, épaississement au niveau de l'anastomose grêle, pas de liquide, pas d'infiltration, pas d'iléus. Expansion volémique par NaCl 0.9% Primpéran 10 mg i.v Cefepime 2 g i.v. et Metronidazole 500 mg i.v. Dafalgan 1 g i.v, Novalgin 1 g i.v, Fentanyl 50 ug i.v KCL 20 meq i.v Avis oncologique (Dr. X): • Proposition: suivi oncologique à l'étage (ad Neupogène si le patient n'a pas pris de Neulasta, assistante oncologique au courant Dr. Y). Avis Gastro-entérologie (Dr. X): • Peu d'arguments en faveur d'une occlusion des voies biliaires. • Proposition: suivi clinique et laboratoire (tests hépatiques). Att: HOSP médecine en chambre ISOLÉE. Laboratoire: paramètres inflammatoires encore en hausse. Le patient refuse un contrôle dans 48-72 heures. Il accepte de revenir le 30.07.2018. Laboratoire: pas d'anémie objectivable. Selles d'aspect normal le 27.07.2018. Recherche du sang occulte pendant 3 jours. Si confirmation selles méléniques ad. OGD. Contrôle dans une semaine service des urgences. Traitement symptomatique pour une colite avec Buscopan et Bioflorin. Consilium de Gastroentérologie pour Coloscopie/investigation MICI. Nous restons à disposition en cas de péjoration ou nouveaux symptômes. Laboratoire: pas d'anémie, pas de syndrome inflammatoire. Laboratoire: pas de leucocytose, CRP 102. 2 paires d'hémocultures aux urgences le 27.07.2018 : négatives. Contrôle chez le dentiste le 30.07.2018. si pas de foyer infectieux retrouvé, proposition de reconsulter son médecin traitant ou au secteur ambulatoire des urgences pour complément de bilan. Si foyer infectieux retrouvé au niveau dentaire: proposition de faire le point avec son médecin traitant après le traitement. Laboratoire: pas de leucocytose, ECG: RSR à 60 min, PR < 200 ms, QRS fins, pas d'onde delta, pas de PR court, pas de Brugada, QTc 376 ms, repolarisation précoce, axe 0-90°, bonne progression de l'onde R entre V3 et V4. cf. supra. Laboratoire: pas de perturbation des tests hépatiques, paracétamolémie (à > 4 h de la prise) dans les bornes non toxiques. Pas de paracétamol. Pas d'OH. Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire, créat 118 Sédiment urinaire: erythrocytes ++++ Antalgie avec Pradif Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire. Créat 95. Urines: Sang +++. Échographie des urgences: Dilatation pyélocalicielle droite. Absence de jet urétéro-vésical droit, bien visualisé à gauche. URO-CT: calcul 3 x 2 mm à la jonction urétéro-vésicale droite, DPC à 18 mm. Antalgie + AINS. Filtration des urines. Recommandation de reconsulter en cas de péjoration clinique ou apparition d'un état fébrile. Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire, créatinine sans particularité Sédiment: sans particularité Uro-CT-scan: lithiase de 6 x 3 mm à la jonction urétéro-vésicale droite avec dilatation pyélique associée de 2 cm Avis urologique: hospitalisation avec antalgie, Pradif, à jeun dès minuit Laboratoire: Pas de syndrome inflammatoire. K 3.4 mmol/l CT cérébral et précérébral le 11.07.2018 (Dr. X): Pas de dissection ni hémorragie. Pas de thrombose. Pas de lésions osseuses. Révision par cheffe Dr. Y, pas d'anomalie au CT. PL (premier essai Dr. X, 2ème essai Dr. Y, 3ème essai Dr. Z) : Liquide rosé dans le premier tube et les deux derniers tubes, 0 éléments, normal Xantochromie : résultat d'interprétation douteux ne permettant pas de faire la différence entre une hémolyse in vitro et une HSA au vu du délai de réalisation de 6 h à partir du début des douleurs. Surveillance neurologique aux urgences ok. Matin 12.07, patiente sans douleur. Examen neurologique normal. IRM cérébral (vu par neurologue Dr. X): suspicion thrombus paroi artère vertébrale D. mise en évidence lésion ischémique latéro-bulbaire D. Pas de dissection franche. ATT • nouvelle imagerie à distance pour suspicion hématome paroi artère vertébrale D? Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire. Sédiment urinaire: Leu, Nitr, Ery. Avis gynécologue (Dr. X): adresser la patiente en gynécologie pour bilan. Contrôle chez le médecin traitant la semaine prochaine. Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire. Traitement antibiotique, anti-inflammatoire et prophylaxie antithrombotique par Clexane 40 mg (instructions données à la patiente). Contrôle clinique et laboratoire au Secteur Ambulatoire des Urgences dans 48 h. Recommandation de reconsulter en cas de péjoration clinique. Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire. Trop négatif D-dimère négatif. ECG: surposable dernier ECG. Radiographie thorax: dans les limites. Traitement symptomatique. Recommandation de reconsulter en cas de péjoration clinique. Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire. Antalgie. Certificat de travail pour 3 jours. Bepanthen. Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire. Avis psychiatrique centre Les Toises - Centre de psychiatrie et psychothérapie (Dr. X): Probables effets secondaires à la Venlafaxine. En l'absence du Dr. Y, réduit à 37.5 mg de Venlafaxine 1 x/j et contrôle lundi chez son psychiatre. Propositions: • Traitement antalgique. Réduire à 37.5 mg de Venlafaxine 1 x/j et contrôle lundi chez son psychiatre. • Recommandation de reconsulter en cas de péjoration clinique. Reconsultation le 14.07.2018 : en raison de la persistance des céphalées malgré la réduction de la dose de Venlafaxine: Mme. Y se représente en filière. Pas d'état fébrile associé. Examen neurologique sans particularité. Au vu de la persistance des céphalées = transfert aux urgences pour CT-scanner (non enceinte, règles actuellement) : exclusion d'une thrombose des sinus veineux et processus hémorragique. Proposition : poursuite de la venlafaxine à la demi-dose. Suite de la prise en charge chez le psychiatre traitant. Réassurance, repos. Consignes de reconsulter en cas de mauvaise évolution. Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire. Daflon 5.5 3 x/jour. Traumanase forte 3 x/jour. Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire. Ponction lombaire: 2 éléments. Pas de protéino-rachie, glucose 3.1. Scanner: sinusite frontale, ethmoïdale et sphénoïdale. Antalgie par Brufen, Dafalgan, Tramal. Triophan, Prednisone 20 mg. Contrôle en ORL à 48 heures. Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire. Sédiment urinaire: propre. Morphine 10 mg IV aux urgences, Voltaren IV. En raison de l'évolution favorable après antalgie. Contrôle en F34 le 07.07.2018 avec laboratoire. Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire. VS: 88 mm/h. Radiographie épaule et cervicale: sans particularité. Analgésie. Physiothérapie. Arrêt de travail. Laboratoire: pas de trouble électrolytique, pas de syndrome inflammatoire. ECG: RSR, normocarde 70/min, QRS fin normoaxé, ST isoélectrique, QTc 465 msecs. Stop Zoldorm. Rendez-vous le 05.07.18 chez psychiatre traitant. Laboratoire: pas d'élément pour dysfonction hépatique ni rénale, pas de syndrome inflammatoire. Angio-Scan aorte abdominale: calcifications importantes de l'aorte abdominale ainsi que des artères iliaques. Sténose 60 % de l'artère gauche rénale et 30 % de l'artère droite rénale. Laboratoire: pas d'élément pour dysfonction hépatique ni rénale, pas de syndrome inflammatoire. Angio-Scan aorte abdominale: calcifications importantes de l'aorte abdominale ainsi que des artères iliaques. Sténose 60 % de l'artère gauche rénale, et 30 % de l'artère droite rénale. Laboratoire: pas signe interplanétaire ni leucocytose. Sédiment urinaire: Leucocytes +++, reste sans particularité. Ultrason du système urogénital du 17.07.2018: le rein droit est de taille normale, de contours réguliers, mesurant 104 mm de grand axe, sans dilatation des cavités excrétrices. Le rein gauche est de taille normale, de contours réguliers. On trouve par ailleurs une discrète pyélectasie des cavités excrétrices inférieures sans image de calcul décelable. La vessie est à parois fines, à contenu homogène. Jets urinaires visibles. CONCLUSION: probable ectasie des cavités excrétrices inférieures à gauche vers kyste simple : cavité excrétrice inférieure à gauche, sans calcul visible. On a recommandé de faire un URO-CT. (Dr. X) CT-scanner abdominal natif du 17.07.2018: foie de taille normale, de contours réguliers, de densité spontanée homogène. Pas de lésion pancréatique ou splénique. Les deux reins sont sp en-dehors de l'aspect ectasique des voies urinaires et des cavités excrétrices inférieures versus kystes simples. Phlébolithes pelviens latéralisés à gauche. Pas de liquide libre en intra-péritonéal. CONCLUSION: pas d'image de calcul des voies urinaires. Probable ectasie des cavités excrétrices inférieures gauche versus kystes simples. à confronter au reste du bilan. (Dr. X) Laboratoire. PCR multiplex et culture de selles. Hydratation. Perenterol 2 x / jour. Magnesiocard 2 x 10 mEq / jour, switch par Magnegon le 05.07.2018 (moins de risque de diarrhée), stoppé le 09.07.2018. Repris le 11.07.2018. Laboratoire. PCR multiplex selles. Hémofécatest. Hydratation. Augmentation posologie Pantoprazole 20 mg/j à 2 x 40 mg/j dès le 04.07.2018. Laboratoire pour compléter celui du 05.07.2018. Avis Dr. X (psychiatrie) : indication à une hospitalisation sous PAFA à Marsens. Transfert à Marsens pour suite de prise en charge. Recontrôle à 48 h des protéines après réhydratation per os car légèrement augmentées. Laboratoire pour dépistage MST. Laboratoire: PTH 6 ng/l Rx thorax du 27.06.2018: pas de masse pulmonaire suspecte, stabilité en taille des granulomes de la plage pulmonaire droite. Hydratation, Lasix Laboratoire: Quantiféron positif, B2 microglobuline sp, électrophorèse des protéines sp, IgE dans la norme, sous-types d'IgG: sp, bilan rénal: sp, hépatique: sp, pancréatique: sp, pas de syndrome inflammatoire (CRP < 5, VS 8 mm/h) ECG le 20.06.2018 CT abdominal 05.06.2018 RX thorax le 21.06.2018 PET CT le 25.06.2018 Discutée au colloque vasculaire le 18.06.2018 et le 25.06.2018 Bilan angiologique le 21.06.2018 (Dr. X) Bilan ORL demandé, sera effectué en ambulatoire Aspirine cardio dès le 21.06.2018 CT scanner abdominal de contrôle dans 6 mois Contrôle en rhumatologie le 14.09.2018 (Dr. X) Bilan ORL à envisager en ambulatoire Laboratoire Radio thorax Laboratoire réalisé par tes soins le 27.02.2018: hémoglobine 133, MCV 71, formule alignée. Pas d'information particulière au frottis. Electrophorèse de l'hémoglobine: hémoglobine C 41%. Pas de déficit en G6PD ni pyruvate kinase. Pas de trait thalassémique (biologique moléculaire à Aarau). Ferritine 44.5 ng/ml. Laboratoire. Recherche antigènes urinaires Légionelle et pneumocoque. Culture d'expectorations. ECG. RX thorax. CT scan thoracique. Traitement bronchodilatateur par Atrovent et Ventolin. Antibiothérapie par : • Rocéphine 2 g iv et Klacid 500 mg du 22 au 25.06.2018 • Co-Amoxi 2,2 g iv 4 x / jour dès le 25.06.2018. Physiothérapie respiratoire. Hospitalisation à l'ELM. Transfert en réhabilitation gériatrique. Laboratoire. Recherche antigènes urinaires Légionelle et pneumocoque. Culture d'expectorations. RX thorax. Oxygénothérapie. VNI. Traitement bronchodilatateur par Atrovent et Ventolin. Prednisone 50 mg du 09 au 12.07.2018. Antibiothérapie par : • Rocéphine 2 g iv du 08 au 10.07.2018 • co-amoxicilline 1 g per os 2 x / jour du 10 au 12.07.2018. Symbicort 200/6 Turbuhaler (2 doses 2 x / 24 h, plus 1 dose 3 x / 24 h en réserve si dyspnée) et Spiriva (1 dose 1 x / 24 h) dès le 10.07.2018. Physiothérapie respiratoire. Refus de la patiente d'une réhabilitation pulmonaire stationnaire à l'HFR Billens. Physiothérapie pulmonaire ambulatoire à l'HFR Riaz. Laboratoire. Recherche antigènes urinaires Légionelle et pneumocoque. ECG. RX thorax. Oxygénothérapie au masque. Traitement bronchodilatateur par Atrovent et Ventolin. VNI aux urgences. Hospitalisation à l'ELM. Prednisone 50 mg par jour per os du 26 au 28.06.2018. Antibiothérapie par Rocéphine 2 g iv du 26 au 28.06.2018. Laboratoire. Recherche antigènes urinaires Légionelle et pneumocoque. Hémocultures. ECG. RX thorax. Oxygénothérapie. Paracétamol 1 g iv aux urgences. Antibiothérapie par : • Rocéphine 2 g iv du 26.06 au 02.07.2018 • Clarithromycine 500 mg iv le 26.06.2018, relais par 500 mg per os 2 x / jour du 26.06 au 10.07.2018. Physiothérapie respiratoire. Laboratoire: récolte des urines sur 24 h, électrophorèse des protéines et immunofixation (plasmatique + urines), Hb, ferritine, vitamine B12 + B9, TSH, réticulocytes, coef Sat Transferrine, phosphate, Ca++ corrigé, PTH, vit D, US voies urinaires le 29.06.2018 Avis néphrologiques le 03.07.2018 Néphrotrans Laboratoire Récolte d'urines de 24 h du 11.07 au 12.07: clearance créatinine 10 ml / min, protéinurie 3.4 g / l, albuminurie 2.6 g / l. Avis et suivi néphrologique (Dr. X) : dialyse intermittente dès le 13.07.2018 (Lu - Me - Ve) Pose de PermCath le 12.07.2018 (Dr. X) • hémorragie aux points d'intervention le 12.07.2018 (cf. complications) Poursuite Enalapril Phosphonorm 3 x 300 mg / jour stop néphrotrans le 13.07.2018 sevrage progressif de l'immunosuppression : • azathioprine : diminution de 25 mg par semaine jusqu'au 27.07.18 • prograf à sevrer dans un deuxième temps Laboratoire. Restriction hydrique 1500 ml / 24 h iv. Laboratoire. Réversion de la crase par Konakion 10 mg iv aux urgences. US mollet droit. US doppler. Bandage du membre inférieur droit avec bandes élastiques brunes. Anticoagulation prophylactique par Clexane 40 mg 1 / j sous-cutané. Arrêt du Marcoumar pour une semaine, reprise à organiser avec le médecin traitant. Marche en charge selon douleurs, repos au lit à domicile. Physiothérapie ambulatoire pour drainage lymphatique. Consultation chez le médecin traitant en début de semaine prochaine. Consultation aux urgences en cas de péjoration des symptômes. Laboratoire. Rinçage par NaCl 0,9%. Changement du cystofix agendé pour le 03.07.2018, Dr. X. Laboratoire. RX colonne lombaire. Hospitalisation pour adaptation de l'antalgie. Laboratoire. RX et US genou gauche. Avis orthopédique - Dr. X : • pas d'indication opératoire, attelle jeans pendant 3 jours, Clexane 40 mg. Antibiothérapie par : • amoxicilline 1,2 g iv 3 x / jour du 05 au 07.07.2018 • co-amoxicilline 1 g per os 2 x / jour du 08 au 15.07.2018 pour une durée totale de 10 jours. Laboratoire. RX genou. Avis orthopédique. Ponction articulaire. Colchicine 1 mg 3 x / jour pour 24 heures puis 0.5 mg 2 x / jour per os puis relais par Prednisone 40 mg 1 x / j (mauvaise tolérance à la Colchicine). Ecofenac 75 mg 2 x / jour Nexium 40 mg 1 x / jour. Traitement hypo-uricémiant à débuter par le médecin traitant. Laboratoire • RX Thorax: pas de foyer visualisé • Frottis naso-pharyngé: Influenza A, B et RSV négatifs Azithromycine 500 mg 1 x / j durant 3 jours (pour l'effet anti-inflammatoire), arrêté le 09.07 Ventolin et Atrovent en réserve Fluimucil Suivi clinique Physiothérapie Laboratoire. RX thorax. Traitement bronchodilatateur par Atrovent et Ventolin. VNI aux urgences, puis à l'ELM. Prednisone 50 mg durant la crise aiguë. Rocéphine 2 g iv du 24 au 30.06.2018. Laboratoire. RX thorax. Traitement diurétique par Lasix iv, relais par Torem per os. Métolazone 5 mg dès le 02.07.2018. Transfert en réhabilitation gériatrique le 04.07.2018. Laboratoire: sans particularité avec tests hépato-biliaires normales. Urines: sans particularité sans signe d'infection. Dafalgan 1 g en réserve si douleur. Arrêt de travail du 17.07.2018 au 22.07.2018. Contrôle chez son médecin traitant pour prolongation de l'arrêt de travail. Reconsulter si péjoration de la symptomatologie. • Laboratoire, sédiment + spot urinaires. • ECG. • Hydratation iv. • Xarelto 20 mg en suspens, Héparine 5000 UI - 2 x/jour dès le 13.07.2018. • US système uro-génital le 18.07.2018. • Reprise du Xarelto 15 mg le 19.07.2018, à réévaluer selon la fonction rénale. • Laboratoire, sédiment et spot urinaire. • Traitement diurétique. • Laboratoire, sédiment urinaire et ECG : refusés. • Laboratoire, sédiment urinaire et urotube faits à Vevey. • Ceftriaxone 2 g iv dès le 02.07.2018 (première dose de 1 g iv administrée à Vevey le 01.07.2018). • Hospitalisation en médecine. • Fenêtre thérapeutique dès le 03.07.2018. • Laboratoire, sédiment urinaire (propre). • Culture d'expectorations : flore bucco-pharyngée, quelques Candida Albicans. • Hémocultures du 08.06 et du 10.06.2018 : négatives à 5 jours. • Urotube du 09.06.2018 : 10E3 (contaminants). • Rx thorax le 08.06.2018 : épanchement pleural G. • US pulmonaire le 08.06.2018 (Dr. X) : épanchement de faible quantité, dilatation pyélocalicielle rein D stable. • Toxine clostridium : négative. Avis oncologique (Dr. X). • Co-Amoxicilline 1 g (1 cpr) et Ciproxine 750 mg (1 cpr) le 08.06.2018. • Céfépime 2 g 3 x/jour iv du 08.06 au 14.06.2018. • Fluconazole du 09.06 au 16.06.2018. Soins locaux. Mycostatine. Gel clair. • Laboratoire, sédiment urinaire. • Uro-CT. • Antalgie, Tamsulosine. • Filtration des urines. • Laboratoire : sp. • ECG : sp. • CT scan cérébral et cervical. • Rx thorax et lombaire. • Surveillance neurologique. • Évacuation hématome sous galéal, suture et rappel tétanique aux urgences. • Avis neurochirurgical (Inselspital) : pas d'indication à une intervention en urgences, contrôle neurologique aux 2 h, monitoring, aspirine en pause, pas de contrôle à 48 h nécessaire, scanner de contrôle dans 4 semaines (pour voir si hématome sous dural chronique et réévaluer reprise aspirine), Clexane prophylactique dans 48 h. Réévaluer l'indication à l'aspirine. Mari va amener la liste des traitements. Appeler médecin traitement pour ATCD et comorbidités. • Laboratoire : sp. • Glycémie dans la norme. • ECG : superposable. • CT cérébral avec vaisseaux pré-cérébraux : sp. • Avis neurologique (Dr. X) : Aspegic 250 mg iv aux urgences puis aspirine cardio, ETT, Holter, bilan angiologique et IRM à organiser à l'étage, bilan lipidique et HbA1c à organiser, mobilisation accompagnée ok. • Laboratoire, spot urinaire, glycémie. • Mise en suspens des traitements néphrotoxiques. • Prochain contrôle créat le 28.06. • Prochain contrôle K le 27.06. • Laboratoire, spot urinaire. • Gazométrie : alcalose métabolique partiellement compensée. • ECG : sinusal régulier, sans trouble de la conduction, sans trouble de la repolarisation, aplatissement des ondes T. • ECG à 5 h : absence de modifications ECG. Discussion avec le patient qui nie catégoriquement : les vomissements et ou la prise de diurétique et ou la prise de laxatif qui pourraient expliquer le résultat de la gazométrie. Aux urgences : Supplémentation potassique 20 mmol IV sur 2 h + 20 MEK/2 h à 2 h. + magnésium. Contrôle post-supplémentation 23 h30 2.6 mmol/L. Contrôle post-supplémentation 05 h00 2.9 mmol/L. Attitude : • Patient sous PAFA : hospitalisation avec vigile pour éviter fugue. Hospitalisation à demander à Riaz. • Hospitalisation à l'étage pour poursuite de la substitution potassique. • Potassium 40 mmol/24 h débuté aux urgences à 6 h. • Contrôle labo à 9 h le 07.07.2018. • Laboratoire. • Spot urinaire. US voie urinaire demandé pour le 17.07.2018. Avis Dr. X : hydratation iv, laboratoire de contrôle demain + spot urinaire (avec Beta-NAG et Lysozyme), puis rediscussion de la suite de la prise en charge. • Laboratoire, spot. • Mise en suspens des médicaments néphrotoxiques (Allopur, Lisinopril, Lasix). • Laboratoire. • Sticks urinaires leucocytes positifs -> urotube négatif. • Frottis cervico-vaginal : candidose vaginale traitée par gynopévaryl ovule. • Maturation pulmonaire : 2 cures de Celestone le 17.07.2018 et le 18.07.2018 à 10 h. • Surveillance cardiotocographique. • Laboratoire, stix et sédiment urinaire avec explications données par le médecin. • Pantozol 40 mg cpr per os et Alucol 10 ml. • Alucol 10 ml po. • Avis chirurgical (discussion du cas avec Dr. X) : retour à domicile non contre-indiqué, absolument reconsulter si péjoration de l'état général, contrôle clinique et biologique demain matin. • Explications au patient de la situation et des motifs de reconsultation (douleurs abdominales intenses, péjoration de l'état général, état fébrile), avec conseil d'alimentation (boire de façon importante, peu manger, pas d'aliment gras). • Le patient a bien compris les explications et reconsultera si nécessaire. • Contrôle clinique et biologique dans 24 h au secteur ambulatoire des urgences. • Laboratoire : • Stix/sédiment : leucos + asymptomatique. • 2 paires d'hémocultures. • ECG : rythme non sinusal irrégulièrement irrégulier compatible avec FA. • Rx thorax : possible foyer rétrocardiaque gauche. Paracétamol 1 g. Rocéphine 2 g i.v. • Laboratoire. • Substitution du 06 au 28.07.2018. • Suivi à votre consultation. • Laboratoire. • Substitution par phosphate et KCL. • Test de Schellong. • Laboratoire. • Suivi biologique. • Laboratoire : superposable à celui de la veille. • Réassurance. • Retour à domicile avec poursuite du traitement symptomatique. • Contrôle à la consultation du médecin traitant comme prévu le 25.07.2018 pour suite de prise en charge. • Traitement de substitution de fer oral. • Laboratoire : syndrome inflammatoire avec CRP à 50 mg/l, pas de leucocytose - 6.4 g/L, légère hyponatrémie à 132 mmol/L. Main gauche du 01/07/2018 : pas de fracture visible. Les rapports anatomiques sont conservés. Les interlignes articulaires sont conservés. Thorax face/profil du 01/07/2018 : l'hémi-champs pulmonaire G présente des lésions d'infiltrats pulmonaires. Pas d'épanchement pleural décelable. Aspect normal de la silhouette cardiomédiastinale. ECG : RSR, FC à 74 bpm, QRS fins avec un axe normal à 45°, pas d'onde Q pathologique, pas de signes d'ischémie active, bonne progression de l'onde R avec une transition en V4. • Laboratoire : syndrome inflammatoire avec CRP à 7 mg/L et leucocytose à 11.9 g/L, péjoration de l'insuffisance rénale aiguë (AKIN 1) avec créatininémie augmentée de 134 mcmol/L à 168 mcmol/L. • Sédiment urinaire : pas d'érythrocyturie, pas de leucocyturie, nitrites négatifs. • Laboratoire : syndrome inflammatoire en baisse. En raison de l'excellente évolution clinique, nous n'effectuons pas de plus amples investigations. L'absence de bactéries dans le liquide de ponction à 48 h, ainsi que l'absence de cristaux, nous permettent d'écarter les causes de monoarthrite les plus fréquentes. En cas de mauvaise évolution, ou en cas d'apparition de nouveaux symptômes, nous conseillons au médecin traitant de compléter les investigations et/ou demander un avis orthopédique/rhumatologique. • Laboratoire : syndrome inflammatoire en diminution. Urotube : E coli, S agalactiae sensibles. Ciprofloxacine 500 mg per os 2 x/j jusqu'au 6.07.18. La patiente est informée de recontrôler en cas de péjoration. • Laboratoire : syndrome inflammatoire, hémoglobine stable, ferritine 606 ug/l ; acide folique, vit B12, TSH dans la norme. CT abdominal le 2.7.2018 : épaississement pariétal segmentaire, avec diverticule de l'angle colique gauche, associé à une infiltration de la graisse et des ganglions à proximité, évoquant une diverticulite, sans perforation (classée 2A selon Hansen Stock). Flagyl 3 x 500 mg/j du 02.07.2018 - 10.07.2018. Rocephine 1 x 2 g i.v./jour du 02.07.2018 - 06.07.2018, relais pour Ciprofloxacine 2 x 500 mg/jour du 06.07.2018 - 10.07.2018. Convocation suivra à domicile pour coloscopie dans 3 semaines.Laboratoire. Test de Schellong. Rendez-vous à la consultation du Dr. X, ORL, le 28.06.2018 à 17h30. Laboratoire: tests hépato-biliaires augmentés; GFR > 120 ml/min Urines: bili urinaire 2 +, nitrite + CT abdominal injecté: obstruction du stent situé dans le cholédoque Contacter le gastroentérologue (Dr. X 026/9163234) pour ERCP demain le 23.07.2018 Patient à jeun Laboratoire: tests hépatiques et pancréatiques dans les normes, CRP < 5. Echographie abdomen (Dr. X) : pas d'épanchement péritonéal, vésicule biliaire alithiasique, pas de dilatation des voies biliaires, pas de dilatation des voies urinaires, pas de globe vésical. Traitement d'épreuve par IPP, conseils hygiéno-diététiques, si non amélioration, ad OGD. Conseil de trouver un médecin de famille. Laboratoire: tests hépatiques et pancréatiques dans les normes, CRP 22, pas de leucocytose ECG: RSR, normocarde 70/min, QRS fin normoaxé, ST isoélectrique, pas de troubles de la repolarisation US abdominal: image compatible avec cholécystite débutante, paroi épaissie jusqu'à 6 mm, calcul de 10 mm dans infundibulum Rocéphine 2 g, Metronidazole 500 mg i.v. aux urgences Avis chirurgical: prise en charge chirurgicale pour cholécystectomie mais patient sous Plavix Laboratoire: tests hépatiques et pancréatiques dans les normes, CRP 22, pas de leucocytose Ultrason abdominal: image compatible avec cholécystite débutante, paroi épaissie jusqu'à 6 mm, calcul de 10 mm dans infundibulum Rocéphine 2 g, Metronidazole 500 mg en intraveineux, puis relais Ciproxine + Flagyl pour une durée totale de 10 jours Avis chirurgical: prise en charge chirurgicale à distance par cholécystectomie car patient sous Plavix Laboratoire: tests hépato-pancréatiques sans particularité, pas de syndrome inflammatoire, Sédiment urinaire: sang + mais période de règles. Ultrason de l'abdomen complet natif du 20.07.2018: foie de morphologie et d'échostructure normales, de contours réguliers, sans lésion focale visible. Diamètre cranio-caudal sur la ligne médioclaviculaire 126 mm. Tronc porte perméable, de flux hépatopète. Veines sus-hépatiques perméables, de flux hépatofuge. Vésicule biliaire à parois fines, à contenu liquidien anéchogène. Pas de dilatation des voies biliaires intra- et extra-hépatiques. Pancréas homogène, sans particularité. Rate homogène mesurant 93 mm de grand diamètre. Reins de morphologie normale, aux contours réguliers avec bonne différenciation cortico-médullaire (rein droit 116 mm, rein gauche 117 mm). Pas de dilatation des voies excrétrices urinaires. Vessie peu remplie éliminant l'analyse du petit bassin. Contenu anéchogène. Pas de calcul urétéral distal visible. Méats urétéraux libres. Utérus et ovaires sans particularité. Pas de liquide libre dans le petit bassin. Absence de masse dans le rétropéritoine. Gros vaisseaux rétropéritonéaux sans particularité. Veine cave inférieure sans particularité. CONCLUSION: examen abdomino-pelvien dans la norme. (Dr. X) Laboratoire. Traitement par Co-Amoxicilline 2.2 g 4x/j du 25.06.2018 au 05.07.2018 Co-Amoxicilline 1 g 2x/j du 06.07.2018 au 23.07.2018 Physiothérapie respiratoire Ergothérapie Hospitalisation à l'étage des lits monitorés du 22.06.2018 au 25.06.2018 Hospitalisation en médecine du 25.06.2018 au 02.07.2018 Hospitalisation en réadaptation gériatrique du 02.07.2018 au 12.07.2018 Laboratoire. Transfusion de 2 culots érythrocytaires. Laboratoire: Treponoma pallidum négatif, VIH négatif, TSH normal ECG RX thorax Sédiment urinaire IRM cérébral le 22.06.2018 Consilium neuropsychiatrique le 26.06.2018 Risperidon dès le 28.06.2018 Laboratoire: troponine H0: 18, H1: 24, H3: 24 Gazométrie: hypoxémie ECG: BBG nouveau Rx thorax 2 paires d'hémocultures Oxygénothérapie Co-amoxicilline 1.2 g du 01.07.2018 au ____ Lasix 20 mg aux urgences Majoration Torasémide de 5 mg à 10 mg à l'étage ETT durant l'hospitalisation à réévaluer Laboratoire. Troponine H0 : 7 H1 : 5. D-dimère : négatif. ECG. Radiographie du thorax. Stix et sédiment urinaire. Contrôle clinique à la filière 34 à 48 h. Laboratoire: troponine 7. Radiographie de thorax. ECG. Mydocalm. Echocardiographie de stress en ambulatoire. Laboratoire. Troponines : H0 14 ng/l; H1 18 ng/l; H3 25 ng/l. D-Dimères : négatifs. ECG du 23.07.2018 - à l'admission : fibrillation auriculaire tachycarde à 130/min, sous-décalage en pré-cordial (1 mm V2, 2 mm V3 et V4, 1 mm V5 et V6), sous décalage en DII. ECG de contrôle à 1 h : disparition des sous-décalages, multiples extrasystoles. ECG du 24.07.2018 - 01h15 du matin : flutter à 130/min, sous-décalages de V2 à V6. US abdomen complet natif du 25.07.2018 : on retrouve un calcul vésiculaire d'environ 2,5 cm de diamètre, mais pas de signe de cholécystite. Laboratoire: troponines à 4 mmol/l à > 4 h des douleurs. ECG: pas de trouble de la repolarisation. Radiographie thorax: pas de pneumothorax, pas d'épanchement, pas de foyer infectieux. Attitude : • Antalgie simple • Réassurance. Conseils donnés au patient. Laboratoire. Troponines. D-Dimères. ECG. RX thorax. Antalgie par Dafalgan, Irfen et Morphine 5 mg. Aspirine 500 mg. Brilique 180 mg. 1 push d'Isoket. Hospitalisation à l'ELM. Avis cardiologique le 24.07.2018 : • douleurs pas typiques d'angor coronarien • test d'effort sur 2 étages réalisé sans douleur rétrosternale • profil lipidique 25.07 (LDL à 3.23 mmol/l) • introduction du Crestor 5 mg dès le 25.07.2018. US abdominal. Laboratoire: troponines ECG Laboratoire: troponines et D-Dimères négatifs, NT-pro BNP négatif. ECG: rythme sinusal régulier à 70/min, axe normal, pas de BAV, QRS fins, pas de sus/sous-décalage ST. Radiographie du thorax: pas de foyer, pas de signe de décompensation cardiaque. Laboratoire: troponines H0 à 7, H1 à __ ECG CT cérébral avec vaisseaux pré-cérébraux Avis neurologique (Prof. X): CT avec vaisseaux pré-cérébraux, charge en Aspirine, stroke unit monitorisé et bilan AVC, IRM (patiente claustrophobe) et consilium ORL Aux urgences: • Primpéran IV • Aspirine 250 mg iv OU Laboratoire: troponines négatives. ECG. Radiographie thoracique. Peak flow 350 ml pour 162 cm (73% de l'attendu). US cardiaque ciblé aux urgences (Dr. X): pas d'épanchement péricardique. RAD avec réassurance. Laboratoire: troponines 3 trains sans cinétique (15-11-12 ng/l) ECG 1, 2 et 3 Rx thorax Avis cardiologique (Dr. X + Dr. X): coronarographie 13 h ATT: • coro 13 h, transfert unité coro ambul C2 • Patient à jeun depuis hier soir Laboratoire: Troponines 7 puis 7 ng/L. Alcool 1.12 pour mille. ECG: rythme sinusal régulier à 62/min, PR 160 ms, QRS fins. Pas de signe d'ischémie récente. Radiographie thorax: sans particularité. Aspegic 500 mg IV aux urgences Au vu des douleurs clairement reproductibles aux mouvements mettant sous tension le muscle deltoïde, nous laissons rentrer le patient avec un traitement symptomatique. Toutefois, au vu des antécédents du patient, celui-ci prendra contact avec sa cardiologue traitant pour effectuer un nouveau test d'effort et adapter la médication au besoin. Laboratoire. Troponines. ECG. RX thorax. Laboratoire: urée 10.9 mmol/l, créatinine 121 mcmol/l, Na+ 138 mmol/l, K+ 4.3 mmol/l, CRP négative, leucocytes 8.4 G/l, Hb 140 g/l, thrombocytes 225 G/l. ECG: rythme sinusal régulier à 75 bpm, PR normal, QRS fins, QTc à 370 msec, Segment ST isoélectrique, pas de trouble de la repolarisation. CT cérébral natif et injecté du 20.07.2018: pas d'hémorragie intra-parenchymateuse ou sous-arachnoïdienne. Pas de collection durale. Le parenchyme cérébral est modérément atrophique, avec quelques lésions hypodenses dans les noyaux gris centraux des deux côtés, correspondant à des dilatations d'espaces de Virchow-Robin. Lésion méningée calcifiée polylobée temporo-polaire droite mesurée à 26 x 11 x 22 mm, correspondant vraisemblablement au méningiome connu. Après injection de produit de contraste, le méningiome se rehausse de façon homogène. Pas d'envahissement des structures vasculaires adjacentes ni d'effet de masse notable. Ectasie du système ventriculaire avec élargissement des sillons cérébraux à mettre en lien avec l'atrophie cérébrale. Pas de déviation des structures de la ligne médiane. Les axes vasculaires sont perméables, sans anomalie notable. Sinus de la face et cellules mastoïdiennes libres.CONCLUSION: méningiome temporo-polaire droit sans franc effet de masse. En l'absence de comparatif, une éventuelle progression du méningiome n'est pas évaluable. Pas de saignement intracrânien ni de lésion suspecte de métastase. (Dr. X) Laboratoire: urée 4.8 mmol/l, créatinine 63 mcmol/l, Na+ 138 mmol/l, K+ 4.1 mmol/l, ASAT 23 U/l, ALAT 16 U/l, LDH 397 U/l, phosphatase alcaline 69 U/l, GGT 14 U/l, amylase 77 U/l, lipase 30 U/l, leucocytes 11.7 G/l, CRP 9 mg/l, Hb 148 g/l, thrombocytes 232 G/l. Sédiment urinaire: hématurie 3-5 erythrocytes/champs, pas de nitrite, leucocyturie en purée, flore bactérienne +. Laboratoire: urée 5.6 mmol/l, créatinine 93 micromol/l, Na+ 137 mmol/l, K+ 4.7 mmol/l, ASAT hémolysé, ALAT 23 U/l, LDH hémolysé, phosphatase alcaline 64 U/l, GGT 151 U/l, bilirubine totale 4.3 micromol/l, bilirubine directe hémolysé. Leucocytes 11.7 G/l, CRP 11 mg/l, Hb 157 g/l, thrombocytes 227 G/l. Cf. annexes. Sédiment urinaire: 3-5 erythrocytes/champs, pas de nitrites, pas de leucocytes, pas de flore bactérienne. Cf. annexes. Laboratoire: urée 6.7 mmol/l, créatinine 107 micromol/l, Na+ 137 mmol/l, K+ 3.6 mmol/l, ASAT 25 U/l, ALAT 22 U/l, LDH 480 U/l, phosphatase alcaline 48 U/l, GGT 12 U/l, bilirubine totale 9.9 micromol/l, bilirubine directe 4.0 micromol/l, amylase 42 U/l, lipase 22 U/l, leucocytes 12.6 G/l, Hb 148 g/l, thrombocytes 216 G/l. Laboratoire: urée 6.8 mmol/l, créatinine 82 mcmol/l, Na+ 135 mmol/l, K+ 4.3 mmol/l, leucocytes 9.4 G/l, Hb 127 g/l, thrombocytes 327 G/l. ECG: rythme régulier, sinusal à 73/min, bloc AV de 1er degré avec un PR à 210 msec, QRS fins, segment ST isoélectriques, pas de troubles de la repolarisation. Laboratoire, urines RX thorax le 26.06.2018: normale ECG: rythme sinusal régulier, pas de signes d'ischémie OGD du 29.06.2018: normale Pantozol 40 mg iv au service des urgences puis relai po Antalgie Laboratoire. Urotube. Hémocultures. Antibiothérapie par: • Rocéphine 2 g iv du 08 au 09.07.2018 • Ciprofloxacine 500 mg per os 2x/j du 09 au 17.07.2018. Laboratoire. Urotube. Hémocultures. Hydratation. Antalgie par Paracétamol. US des voies urinaires. Antibiothérapie par: • ciprofloxacine 500 mg aux urgences puis 2x/jour • 1 dose unique de Rocéphine • Bactrim du 23 au 26.06.2018 après résultat antibiogramme. Laboratoire. Urotube. Hémocultures. Prednisone 30 mg. Laboratoire US abdominal: adénite mésentérique, pas de liquide libre, pas d'argument pour une cholécystite, pas d'argument pour une appendicite. Laboratoire US abdominal demandé: à faire dès que possible Bilan étiologique: • sérologies HAV, HBV, HCV, HIV, EBV, CMV demandées pour le 18.07.2018: ___ • bilan ferrique demandé pour le 18.07.2018: ___ • suite à discuter Vitaminothérapie: Thiamine, Becozyme, vit. K Oxazépam en réserve. Laboratoire. US abdominal le 11.06.2018. IRM abdominal. ERCP le 13.06.2018 avec mise en place de stent au niveau du cholédoque. CT scan thoraco-abdominal le 19.06.2018. Ponction pancréas avec biopsie sous endoscopie - Inselspital le 26.06.2018. US abdominal de contrôle post-ponction. Laboratoire US abdominal supérieur le 06.07.2018. Laboratoire US abdominal 18.07.2018: foie aux contours légèrement bosselés, au parenchyme plutôt hyperéchogène et mise en évidence de l'ascite entourant le foie, compatible avec cirrhose hépatique. Bilan étiologique: • sérologies HAV, HBV, HCV, HIV, EBV, CMV 18.07.2018: HAV IgM et IgG positive • bilan ferrique: normale Avis infectiologique (Dr. X): HAV IgM probablement fausse-positive vu la symptomatologie et manque d'exposition. Vitaminothérapie: Thiamine, Becozyme, vit. K. Laboratoire US endovaginal. Laboratoire: voir annexes Apport d'une thérapie complexe de réadaptation gériatrique précoce de min. 14 jours indiquée par la nécessité d'un traitement stationnaire en soins aigus sur probable prostatite le 20.06.2018 avec rétention urinaire aiguë, démence débutante et délire aigu le 20.07.2018 et par réduction des capacités fonctionnelles/perte d'autonomie au niveau cognitif, de la mobilisation et de l'état général. Un traitement ciblé et personnalisé défini par les caractéristiques minimales CHOP a été apporté à raison de 22 thérapies de 30 min chacune par unité de thérapie (max. 10% en thérapie de groupe) intégrées dans un groupe de travail comprenant la physiothérapie, l'ergothérapie, la logopédie, la nutrition, la neuropsychologie, les soins médicaux (soins thérapeutiques actifs ou accompagnés par du personnel qualifié - 7j/7), des travailleuses sociales (évaluation sociale de niveau 5) sous la direction médicale spécialisée en gériatrie (Dr. X, médecin-chef en réhabilitation gériatrique et en gériatrie aiguë, gériatrie FMH), et documenté par des comptes rendus lors de colloques interdisciplinaires hebdomadaires. Le colloque hebdomadaire du service a lieu tous les mardis sous la direction des médecins spécialistes en gériatrie avec la participation des différents groupes de thérapeutes (physiothérapie, ergothérapie, logopédie, conseils en nutrition, neuropsychologie, personnel soignant, service de liaison). On y documente l'évolution de chaque patient et on fixe semaine après semaine, un objectif propre à chaque patient à atteindre avec l'aide des différentes thérapies. Cet objectif fixé et adapté aux besoins de chaque patient est retranscrit sur le plan des thérapies et remis individuellement chaque semaine au patient afin d'en prendre non seulement connaissance mais de pouvoir aussi y prendre part activement. Laboratoire: voir annexes. Apport d'une thérapie complexe de réhabilitation gériatrique précoce min. de 21 jours indiquée par la nécessité d'un traitement stationnaire en soins aigus sur insuffisance respiratoire globale aiguë sur pneumonie bilatérale le 04.06.2018 et anémie d'origine multifactorielle et par réduction des capacités fonctionnelles/perte d'autonomie au niveau de la locomotion, de l'autonomie et de l'état général. Un traitement ciblé et personnalisé défini par les caractéristiques minimales CHOP a été apporté à raison de 35 thérapies de 30 min chacune par unité de thérapie (max. 10% en thérapie de groupe) intégrées dans un groupe de travail comprenant la physiothérapie, l'ergothérapie, la logopédie, la nutrition, la neuropsychologie, les soins médicaux (soins thérapeutiques actifs ou accompagnés par du personnel qualifié - 7j/7), des travailleuses sociales (évaluation sociale de niveau 5) sous la direction médicale spécialisée en gériatrie (Dr. X, médecin-chef en réhabilitation gériatrique et en gériatrie aiguë, gériatrie FMH), et documenté par des comptes rendus lors de colloques interdisciplinaires hebdomadaires. Le colloque hebdomadaire du service a lieu tous les mardis sous la direction des médecins spécialistes en gériatrie avec la participation des différents groupes de thérapeutes (physiothérapie, ergothérapie, logopédie, conseils en nutrition, neuropsychologie, personnel soignant, service de liaison). On y documente l'évolution de chaque patient et on fixe semaine après semaine, un objectif propre à chaque patient à atteindre avec l'aide des différentes thérapies. Cet objectif fixé et adapté aux besoins de chaque patient est retranscrit sur le plan des thérapies et remis individuellement chaque semaine au patient afin d'en prendre non seulement connaissance mais de pouvoir aussi y prendre part activement.• Aufnahme-Assessment Mobilité (Tinetti) 19/28 avec rolateur Selbsthilfe FIM (Mot./Kogn.) 60/23 MMS/CLOCK 30/30 - 7/9 GDS 3/15 Soz. Ass. (5-stufig) 18.06.2018 TEAM-Sitzung 1 20.06.2018 TEAM-Sitzung 2 27.06.2018 TEAM-Sitzung 3 04.07.2018 • Entlassungs-Assessment Mobilité (Tinetti) 22/28 Selbsthilfe FIM (Mot./Kogn.) 71/28 Laboratoire: voir annexes. ECG le 26.06.2018: rythme sinusal, irrégulier avec FC 74 batt./min. Axe indifférent. Petites ondes Q en DI, DII, DIII, aVL, aVF, V4-V6. R/S en V2. T aplatie en aVL. Troubles de la repolarisation ventriculaires locales. MMS/GDS le 26.06.2018: MMS Test 21/30, Clock test 0/9, GDS test 7/15 Oesophagogastroduodenoscopie du 29.06.2018: Hernie hiatale axiale d'environ 7 cm de longueur, actuellement sans signes de reflux oesophagite. Gastrite ulcéreuse antrale avec un ulcère d'environ 1 cm, sans signe d'hémorragie aiguë ou antérieure. ECG le 10.07.2018: Changement de l'axe: axe droite. Le reste compatible avec ECG du 26.06.18. Radiographie du thorax le 09.07.2018: Léger allongement aortique. Hyperkyphose sévère et ostéoporose de la colonne thoracique. Réduction de la hauteur de Th11, Th9 et Th6, les deux derniers étant cimentés. Le reste sans particularité. Consilium Anesthésiologie du 06.07.2018: antalgie par d'Arcoxia 60 mg 1x quotidiennement sous la protection d'estomac avec Pantoprazole 20 mg. Nouvelle évaluation si la douleur persiste. Apport d'une thérapie complexe de réadaptation gériatrique précoce min. de 14 jours indiquée par la nécessité d'un traitement stationnaire en soins aigus sur exacerbation des douleurs dans le cadre d'une fracture de tassement D11 et par réduction des capacités fonctionnelles/perte d'autonomie au niveau locomoteur, autonomie, nutritionnel et l'état général. Un traitement ciblé et personnalisé défini par les caractéristiques minimales CHOP a été apporté à raison de 23 thérapies de 30 min. chacune par unité de thérapie (max. 10% en thérapie de groupe) intégrées dans un groupe de travail comprenant la physiothérapie, l'ergothérapie, la logopédie, la nutrition, la neuropsychologie, les soins médicaux (soins thérapeutiques actifs ou accompagnés par du personnel qualifié - 7j/7), des travailleuses sociales (évaluation sociale de niveau 5) sous la direction médicale spécialisée en gériatrie (Dr. X, médecin-chef en réhabilitation gériatrique et en gériatrie aiguë, gériatrie FMH), et documenté par des comptes rendus lors de colloques interdisciplinaires hebdomadaires. Le colloque hebdomadaire du service a lieu tous les mardis sous la direction des médecins spécialistes en gériatrie avec la participation des différents groupes de thérapeutes (physiothérapie, ergothérapie, logopédie, conseils en nutrition, neuropsychologie, personnel soignant, service de liaison). On y documente l'évolution de chaque patient et on fixe semaine après semaine, un objectif propre à chaque patient à atteindre avec l'aide des différentes thérapies. Cet objectif fixé et adapté aux besoins de chaque patient est retranscrit sur le plan des thérapies et remis individuellement chaque semaine au patient afin d'en prendre non seulement connaissance mais de pouvoir aussi y prendre activement part. • Aufnahme-Assessment Mobilité (Tinetti) 14/28 avec rolateur Selbsthilfe FIM (Mot./Kogn.) 62/24 MMS/CLOCK 21/30 - 0/9 GDS 7/15 Soz. Ass. (5-stufig) 26.06.2018 TEAM-Sitzung 1 27.06.2018 TEAM-Sitzung 2 04.07.2018 TEAM-Sitzung 3 11.07.2018 • Entlassungs-Assessment Mobilité (Tinetti) 12/28 avec rolateur Selbsthilfe FIM (Mot./Kogn.) 61/22 Laboratoire: voir annexes Hémocultures stériles Radiographie du thorax 02.06.2018: Index cardio-thoracique dans la norme. Opacité en voie des deux plages pulmonaires, avec un volume pulmonaire conservé, plutôt compatible avec un Wet-lung. SNG normo-positionnée en surprojection du corps gastrique. Pas de malformation osseuse visible. Opacité de l'apex gauche, en lien avec le thymus. US cérébral le 02.06 : pas de rapport recueilli. OEA: passe des deux côtés Laboratoire: voir annexes Urine sédiment: voir annexes CT crâne et colonne cervicale: Fracture de l'os occipital médian, du milieu de l'os jusqu'au foramen magnum. Pas de saignement, pas de thrombose, pas de déplacement. Colonne cervicale sans particularités. Consilium chirurgien Laboratoire: VS, FAN, anti-CCP, FR en cours Avis rhumatologique Laboratoire 03.07.2018 Eliquis en suspens depuis le 28.06.2018 Bottes antithrombotiques Avis hématologique (Dr. X): Seuils de transfusionnels standard. Suivi de la crase. Soutien transfusionnel : • Concentrés plaquettaires : 2x du 03.07 au 04.07.2018 • Plasma frais congelé : 4x du 03.07 au 04.07.2018 Laboratoire 12.07.2018 • test de dépistage HIV négatif • Sérologie Lyme négative CT cérébral injecté le 12.07.2018. Ponction lombaire (Dr. X) le 11.07.2018 : Liquide eau de roche, 22 éléments/mm3, dont 28% de polymorphonucléaires, 43% de mono/macrophages, 29% de lymphocytes. Pression d'ouverture à 22 cmH2O. • culture négative • PCR multiplex : entérovirus positif (autres analyses annulées) • recherche FSME (méningite à tiques) : en cours. Avis infectiologique (Prof. X) Antibiothérapie par Ceftriaxone 2x2 g/24h du 11.07 au 12.07.2018 Dexaméthasone 4x8 mg/24h du 11.07 au 12.07.2018 Traitement symptomatique : antalgique, anti-nauséeux. Laboratoire 12.07.2018: test de dépistage HIV négatif. ECG explications données au patient. CT cérébral avec injection le 12.07.2018: pas de thrombose du sinus, pas d'hémorragie intra-crânienne, pas de signe d'hypertension intra-crânienne. Ponction lombaire (Dr. X): liquide eau de roche, 22 éléments/mm3, formule à 28% de polymorphonucléaires, 43% de mono/macrophages, 29% de lymphocytes. Pression 22 cm H2O. • Examen direct: pas de bactérie. • PCR multiplex: entérovirus positif. Sérologie Lyme négative. Sérologie FSME en cours. Avis infectiologique (Prof. X). Antibiothérapie par Ceftriaxone 2x2 g/24h du 11.07 au 12.07.2018. Dexaméthasone 4 x 8 mg/24h du 11.07 au 12.07.2018. Laboratoire 13.07.2018 : ASAT 176 U/l, ALAT 94 U/l, PA 498 U/l, GGT 1828 U/l, bilirubine totale 226 umol/l Bilan hépatite : HIV, HAV, HBV, HCV, négatif, HEV négatif, Hépatites auto-immunes négatives, ferritine 2177 ug/l, saturation transferrine 90% Alpha foetoprotéine : 5.1 ng/ml US abdominal le 15.07.2018 : tronc porte et veines sus-hépatiques perméables, de flux physiologiques Parenchyme hépatique exploré sans particularité Ponction/Biopsie hépatique transjugulaire 19.07.2018 Promed 19.07.2018 : en cours Konakion du 15.07 au 17.07.2018 puis 2x/sem Laboratoire 21.05 : Leuco 13.3 (16.6 le 19.05), CRP 49 (9), Hb 143. Test hépato-biliaires en ordre, lipase 23, amylase 65 Radiographie thorax 21.05.2018 : opacité basale gauche Laboratoire (22.07.2018) : hémogramme normal - absence de leucocytose - CRP < 5 mg/l - fonction rénale et électrolytes normaux - BHCG 0. Sérologies : syphilis négatif, HIV négatif. Laboratoire 24.07.2018 : cfr annexes. Marquage de la lésion du jour. Traitement antibiotique par Doxycycline 100 mg 2/j 7 jours. Contrôle dans une semaine chez le médecin traitant. Consultation aux urgences en cas de péjoration ou apparition de nouveau symptôme. Laboratoire 24.07.2018 : cfr annexes US abdominal complet natif : foie de taille normale, de contours réguliers, d'échostructure homogène. Pas d'image de calcul dans la vésicule biliaire. Pas de dilatation des voies biliaires intra et extrahépatiques. La rate, le pancréas et les reins sont sp. Multiples ganglions mésentériques en regard de la racine du mésentère. Appendice non visible. Vessie à parois fines et contenu homogène. CONCLUSION : appendice non visible, quelques ganglions mésentériques d'allure inflammatoire en regard de la racine du mésentère : adénite mésentérique, à confronter au reste des données clinico-biologiques (Dr. X). Stix urinaire : propre. BHCG urinaire : négatifs. Laboratoire 24.07.2018 : voir annexes. Laboratoire 28.06.2018 : pas de syndrome inflammatoire Rx thorax 28.06.2018 CT thorax 29.06.2018 : nette diminution en taille et de l'atélectasie du lobe inférieur droit Avis pneumologique le 29.06.2018 Solumédrol 125 mg i.v. Prednisone 50 mg 1x/jour du 29.06 au 02.07.2018 Alvesco 80 mcg 2x/jour dès le 03.07.2018 Laboratoire 29.06.2018 : Hb : 144 g/l, GB : 11.8 g/l, Plaq : 214 G/L, TP> 100% L'hémoglobine post-partale le 01.07.2018 à 123 g/l Groupe sanguin O+, AC irréguliers négatifs. Streptocoques du groupe B négatifs le 29.05.2018. Sérologies : CMV immune, Rubéole immune, HBS Vaccinée, HCV négatif ; HIV négatif, Varicelle faite. Laboratoire Adaptation de la posologie du Sintrom Laboratoire Angio CT le 23.07.2018 Consilium cardiologique (Dr. X) : poursuite double anticoagulation comme prévu post coronarographie, et AC par du Sintrom (INR cible entre 2 et 2.5) Anticoagulation thérapeutique par héparine IV continu et Sintrom dès le 23.07.2018 Suite chez le médecin traitant Laboratoire Antalgie Avis chirurgical (Dr. X) : sonde 3 voies, rinçage, ad hospitalisation en chirurgie Laboratoire Antalgie Avis chirurgical (Dr. X) : sonde 3 voies, rinçage, ad hospitalisation en chirurgie Bilan d'extension • CT-scan 04.07 • scintigraphie 04.07 Stix/sédiment urinaire : leuco et éryth incompt, flore bactérienne +++ Zinat dès le 05.07 au 09.07.2018 Avis Dr. X urologue Laboratoire. Antalgie par paracétamol, Novalgine, Nexium. Laboratoire. Antibiothérapie par Doxycycline 100 mg 2x/jour pendant 14 jours avec explications au patient. Laboratoire. ASP couché. Pose de sonde nasogastrique : drainage de 650 ml aux urgences + 150 ml à l'étage. Avis Dr. X : consultation le 30.08.2018 à 14h00. Laboratoire Attitude : • suivi biologique et clinique. Laboratoire Aux urgences : • Morphine titration selon protocole • Dafalgan 1g iv Avis téléphonique du Dr. X (neurologie) : majoration du traitement par Rivotril en association avec des opiacés. Hospitalisation en médecine interne pour suite de la prise en charge. Laboratoire. Aux urgences : • Primpéran 10 mg iv • Hydratation par NaCl 0.9% 1L en tout Retour à domicile avec traitement symptomatique et conseils de reconsultation d'usage donnés à la patiente. Laboratoire Aux urgences : • Titration de Morphine iv selon protocole Retour à domicile. Laboratoire Aux urgences : • Pantozol 80 mg iv bolus, puis 8 mg/h • Mise en pause du Xarelto Att : • Hosp SIC • Discuter avec la cardiologie de la nécessité de la poursuite du Xarelto prescrit pour une EP en 2013 chez un patient avec une FEVG 30% et une double anti agrégation par ASC et Plavix. AntiXa supra thérapeutique ! • Organisation d'une OGD/colonoscopie au décours. Laboratoire Avis chirurgical (Dr. X) : ad bloc opératoire CT cuisse : 6 abcès délimités prenant le contraste dans la région inguinale D, pas de contact avec la PTH, plus grand de 46x74x3 mm qui fistulise à la peau Laboratoire. Avis chirurgical (Dr. X) : pas d'abdomen aigu, ad consultation chef de clinique chirurgie pour suite de prise en charge. Laboratoire Avis chirurgical téléphonique (Dr. X) Avis chirurgical le 09.07.2018 (Dr. X) Avis chirurgical le 10.07.2018 (Dr. X) Gastrographine avec Rx abdominale le 09.07.2018 Attitude : • Sonde naso-gastrique de décharge dès le 09.07 • Mise à jeûn du 09.07-11.07.2018 • Fortecortin 4 mg/j dès le 09.07.2018 • Majoration du Pantozole à 80 mg/j du 09.07.2018 au 12.07.2018 • Mise en suspend de l'Eliquis (suspicion de vomissement mélénique) remplacé par clexane prophylactique le 10.07.2018 • Introduction de Sandostatine 50 mcgr 3x/j dès le 11.07.2018 (introduire 1'000 mcgr/24 h) • Introduction de Buscopan 3x 20 mg le 11.07.2018 • Prolapsus non réductible, pose de poche stomie post-opératoire Pour la suite : Evaluer le retrait de sonde nasogastrique et la suite de la prise en charge nutritionnelle Dans le cas où le colon montrait des signes de souffrance, il faudra rediscuter d'une prise en charge chirurgicale. Laboratoire Avis dermatologique : dermatologue désire voir le patient par lui-même avant d'effectuer une biopsie. Passera cet après-midi ou demain. Hospitalisation en médecine pour suite de prise en charge, soins des plaies + ATT : • revoir posologie traitement ocular Laboratoire Avis Dr. X Traitement local avec Bepanthen Sera vu demain en proctologie au HFR Riaz Laboratoire Avis Dr. X (avis téléphonique avec envoi des images, dermatologie CHUV) : • Frottis bactérien et mycologique sur les suintements. • Le matin : savonnage par Procoutol 1x/jour, puis emballage dans un drap en coton (mettre la patiente dedans, la tartiner de crème dessus-dessous avec 5 tubes à étaler sur le corps, donc une BONNE dose) par dermocorticoïdes de classe II ex Sicorten plus, Diprogenta, Fucicort (selon votre fourniture), refermer le drap, et laisser la patiente emballée pendant 1h. Pas de douche après, la patiente se rhabille. • Le soir : Hydratation par ex. par Dexeryl, Antidry lotion, Excipial lipolotion etc. • Prendre contact avec vos dermatologues dès lundi. • Dermocorticoïdes de classe I (Ultracortenol) sur la paupière G Hospitalisation en médecine interne pour suite de la prise en charge. Laboratoire Avis gastro-entérologique (Dr. X) : pas d'indication à effectuer l'OGD sur la nuit, sera faite le 23.07.2018 (demande faite) Avis chirurgical (Dr. X) : indication à faire l'OGD sur la nuit Patiente vue par anesthésistes aux urgences Hydratation, à jeûn, antalgie, dossier à 45° Médication habituelle à reprendre dès que l'obstacle est levé Laboratoire Avis gastroentérologique le 23.07.2018 (Dr. X) Oesogastroduodénoscopie du 24.07.2018 Pantoprazol 80 mg iv le 21.07.2018, puis 8 mg/h du 21.07 au 24.07.2018, relais per os dès le 24.07.2018 Laboratoire Avis gynécologique : Pose de l'anneau au niveau vaginal pour retenir la vessie qui malheureusement ressortie après avoir été de nouveau à selles Tél avec le gynécologue : la patiente a rendez-vous demain le 17.07.18 pour re- tentative de pose d'anneau à 13h Discuter d'une nouvelle date de traitement chirurgical du prolapsus vésical avec sa gynécologue, Dr. X Traitement laxatif à domicile Laboratoire. Avis neurochirurgien (Dr. X) : nécessité d'une PEC chirurgicale, programmation prévue pour le 20/07/18 pour biopsie exérèse. Introduction corticothérapie haute dose. Corticothérapie selon protocole. Antalgie. Le patient sera convoqué par l'équipe de neurochirurgie à distance. Laboratoire. Avis neurologue (Dr. X/Dr. X) : probable amnésie globale transitoire. IRM cérébrale à organiser pour demain avec contrôle en filière. Pas d'aspirine de charge ni statine. Laboratoire. Avis ophtalmologique (Dr. X). Convocation en ophtalmologie demain 29.06.2018, pour traitement par laser. Laboratoire. Avis orthopédique Dr. X. Désinfection bétadinée, 2 incisions bords de l'ongle avec évacuation purulente, rinçage aiguille boutonnée.Pansement Adaptic Co-Amoxicilline 2,2 g i.v. puis 1 g 3-2x/j per os pendant 5 jours. Contrôle au secteur ambulatoire des urgences le 19.07.18. Laboratoire Beta-NAG urine: 12.5 U/l US voies urinaires le 17.07.2018: normal Avis néphrologique (Dr. X) Laboratoire Bilan d'anémie: en cours HBV, HCV, HIV, Parvovirus B19: en cours CMV, EBV pas réalisés Avis hématologique (Dr. X/Dr. Y) le 31.07.2018 Aux urgences: Transfusion de 2 CP aux urgences le 31.07.2018 Pantozol 40 mg iv Stop Quetiapine, Latuda, Imurek PBM le 31.07.2018 (Dr. Y) Hospitalisation en Médecine interne A l'étage: Passer 2 CE (commandés) Faire et pister recirculation plaquettaire (à 17 h) Faire et pister Hb durant la nuit (demandé) Passer Rophylac (commandé) Pister résultats PBM Rediscuter des traitements psychiatriques + Crohn Soutien transfusionnel: • Seuil plaquettaire: 10 G/l, 20 en cas d'EF • Seuil Hb: 70 g/l Laboratoire. Bilan diététique. Physiothérapie. Ergothérapie. Laboratoire Bilan martial Test au Synacthen Traitement complexe de réadaptation gériatrique précoce du 02.07.2018 au 16.07.2018 avec : • Bilan nutritionnel • Physiothérapie • Ergothérapie • Tests de la cognition du 05.07.2018 : MMSE à 20/30, test de la montre à 7/7 Laboratoire Bilan vitaminique: Vitamine B1, B6, B12, et E dans la norme, B9 à l'inférieur de la norme, vitamine D minimalement diminuée Anticorps anti-neuronaux: DOT Ag neuronaux, Yo et PNMA2 positifs Anticorps anti-acétylcholinestérase: négatifs Anticorps anti-VGCC: négatifs Ponction lombaire le 26.06.2018: Protéinorachie, lactate et glucose augmentés ENMG le 29.06.2018 ENMG le 02.07.2018 IRM myélon complet le 03.07.2018 IRM cérébrale le 04.07.2018 CT thoraco-abdomino-pelvien le 06.07.2018: Pas de masse tumorale Avis neurologique le 26.06.2018 (Dr. X/Dr. Y) Avis neurologique le 02.07.2018 (Dr. Y) Avis neurologique le 10.07.2018 (Dr. Y) Consilium urologique le 12.07.2018 (Dr. X) Cortisone 60 mg dès le 28.06.2018 en schéma régressif jusqu'au 11.07.2018 Mise en suspens Atorvastatine dès le 02.07.2018 Intratect 25 mg i.v. du 06. au 10.07.2018 Physiothérapie Substitution acide folique dès le 06.07.2018 Laboratoire Biopsies cutanées Consilium orthopédique le 02.07.2018 Consilium angiologique le 03.07.2018 Consilium dermatologique (Dr. X) le 04.07.2018 Suivi stomatothérapie dès le 03.07.2018 : soins de plaie selon protocole aux 48 h Antalgie Bilan veineux le 16.07.18 (Dr. X) : Pas d'insuffisance veineuse majeure des MI permettant d'expliquer les ulcères des 2 MI. Etant donné les œdèmes des MI et les atteintes artérielles, nous proposons une compression élastique au MID afin de juguler l'œdème et de favoriser la guérison des ulcères, mais pas à gauche en raison d'une perfusion à la limite du seuil d'ischémie critique. Laboratoire Calprotectine dans les selles: 3515 mcg/l Hémocultures: Négatifs à J4 PCR entéropathogènes: Négatif C. difficile entérotoxine: Négatif Avis Gastroentérologie le 13.07.2018: CRP à >100 mg/l parle plutôt pour une cause infectieuse que pour une poussée de recto-colite. Introduction antibiothérapie empirique. Solumedrol 125 mg IV le 12.07.2018 Hydratation IV Poursuite Pentasa Prednisone 30 mg 13.07.-17.07.2018 puis 20 mg 17.07.-24.07.2018 (sevrage de 10 mg par semaine prévu) Flagyl 13.07.-17.07.2018 Rocéphine 13.07.-15.07.2018 Ciproxin 16.07.2018 Laboratoire Consilium hématologie (Dr. Y) Oxygénothérapie Hydratation avec du Glucosalin Antalgie (Paracétamol, AINS, Morphine IV, puis Tramal) Laboratoire Consilium neurologique le 28.07.2018 (Dr. Y) CT cérébral avec Vx précérébraux le 28.07.2018: pas d'argument pour une ischémie aiguë IRM le 30.07.2018: pas d'ischémie Aspirine 250 mg iv le 28.07.2018, puis 100 mg po jusqu'au 30.07.2018 Consultation en ORL en ambulatoire le 03.08.2018 à 10 h Laboratoire Consilium oncologique Consilium radio-oncologique Consilium neuropsychologique Évaluation physiothérapeutique Évaluation ergothérapeutique Agrafes enlevées le 18.07.2018 Laboratoire Consilium ORL: pas d'argument pour une fistule œsophagienne, fistulisation à la peau et bleu fait pour opérer le 23.07 CT cervical tOGD: pas d'argument pour une fistule œsophagienne Attitude: Avis team spine (Dr. X): hospitalisation en orthopédie, pas d'AC prophylactique, le patient se mobilise, à jeun pour opérer le 23.07.2018, pister frottis cervical si antibiothérapie ciblée à introduire Laboratoire Contact avec Inselspital pour avoir les images pacsées (2 CT) CT cérébral (appel Dr. X) : corne occipitale droite légèrement moins visible (en raison de la précision des images) pas de majoration du saignement, pas de déplacement de la structure médiane. images globalement superposables avec l'IRM du jour Attitude : • discuter de l'introduction de la dexaméthasone avec neurochirurgien de garde Laboratoire. Contrôle au secteur ambulatoire des urgences à 24 heures post-hydratation. Laboratoire Contrôle de la plaie par CINARD à 10 jours Contrôle en cardiologie dans 2 mois Laboratoire Contrôle sanguin prévu le 02.07.2018: gazométrie, EPO, bilan ferrique Organiser une oxymétrie nocturne en ambulatoire Laboratoire. Corticothérapie : Prednisone 20 mg (intolérance à la Colchicine) du 25 au 29.06.2018. Allopurinol en suspens, à reprendre le 02.07.2018. Laboratoire CRP 45, Lc 12, Hb 168 CT cervico-facial: Abcès probablement péri-amygdalien G postérieur prolongé dans l'espace parapharyngé G de 17 x 20 x 55 mm avec déplacement des structures vers la G. Pas d'ADP. Espace rétro-pharyngé sans collection. 24.07.2018: amygdalectomie bilatérale et drainage abcès parapharyngé et périamygdalien gauche Avis ORL: hospitalisation en ORL pour amygdalectomie bilatérale, drainage d'abcès et antibiothérapie ultérieure. Laboratoire. CT abdominal le 02.07.2018. 02.07.2018, Dr. X : pose de sonde double J à gauche. Sonde vésicale. Antibiothérapie iv par Rocéphine 2 g iv du 01.07 au 04.07.2018, puis par Céfuroxime 500 mg - 1 x/jour pour 4 semaines. Lithotripsie prévue en août 2018. Surveillance à l'ELM (lit monitoré) du 02.07 au 03.07.2018. Laboratoire. CT abdominal + US abdominal le 25.06.2018. Antibiothérapie iv par Rocéphine 2 g et Flagyl - 3 x 500 mg/jour du 25.06 au 01.07.2018, relayée per os par Co-Amoxicilline - 3 x 1 g/jour jusqu'au 03.07.2018 inclus. Contrôle clinique et discussion d'une cholécystectomie dans 5 semaines chez Dr. X. Laboratoire CT abdominal injecté: infiltration tête corps pancréas, dilatation cholédoque 15 mm, avec signe de cholangite, appendagite mésentérique du transverse Rocéphine et Flagyl aux urgences Attitude: • Hospitalisation en chirurgie pour prise en charge pancréatite • Labo prévu le 14.07.2018 • A jeun • Antibiothérapie • Organiser une cholangio-IRM ou un ERCP dès que possible • Anticoagulation prophylactique • Hydratation 2000 ml/24h Laboratoire CT abdominal le 09.07.2018: multiples hypertrophies ganglionnaires de la racine du mésentère. S/p cure d'éventration et cure d'hernie ombilicale sans anomalie notable. Densité liquidienne ronde au sein de la graisse sous-cutanée de la paroi abdominale antérieure sus-ombilicale, en lien avec le statut post-opératoire (possible liponécrose ou petit hématome en voie de résorption) Suivi biologique Laboratoire CT abdominal Avis chirurgie (Dr. X): hospitalisation en chirurgie, Rocéphine et Flagyl (une dose reçue aux urgences) Colonoscopie prévue le 02.07.2018 annulée, à replanifier dans 6 semaines (discuté avec Dr. X) Laboratoire CT abdominal le 27.06.2018: examen comparable Consilium antalgie le 05.07.2018: sevrage progressif des opiacés (oxycontin, oxynorm), augmenter les doses de pregabaline, réintroduire le tramal. Recherche d'élastase dans les selles à rediscuter à distance de l'épisode actuel Propositions : • Majoration de la pregabaline • Suivi psychiatrique (introduction du cymbalta à la place du citalopram) • Prévoir une consultation en antalgie chronique au HFR Fribourg Laboratoire. CT cérébral + vaisseaux pré-cérébraux (appel Dr. X) : pas de lésion ischémique, pas d'occlusion des vaisseaux Avis neurologique (Dr. X) : pas d'indication à introduire une double anti-agrégation, pas d'indication à une hospitalisation, organisation en ambulatoire d'un Holter, reconsulter si réapparition de troubles neurologiques. Explication au patient des résultats rassurants et de la nécessité de reconsulter si réapparition de troubles neurologiques aux urgences. Organisation en ambulatoire d'un Holter, suite chez le médecin traitant. Laboratoire. CT cérébral (Dr. X, rapport téléphonique) : pas de saignement, pas de fracture. Aux urgences : • Primpéran 10 mg iv • Dafalgan 1 g iv • Morphine 4 mg iv Test de grossesse Retour à domicile avec feuille de surveillance traumatisme crânien et conseils expliqués à la patiente et à son compagnon avec pour consigne de reconsulter. Laboratoire. CT cérébral injecté du 14.07.2018 (Dr. X, rapport téléphonique) : pas thrombose, pas d'hémorragie, pas de processus infectieux ni de masse. Ponction lombaire (Dr. X) le 16.07.2018 aux urgences après informations sur le geste technique et complications potentielles Avis infectiologique (appel Dr. X) : au vu de la durée des symptômes, pas d'indication à donner une antibiothérapie, pas d'acyclovir, rechercher par PCR HSV, VZV, enterovirus, sérologie HIV, Lyme et FSME. Dafalgan 1 g IV aux urgences Hospitalisation en médecine pour la suite de la prise en charge. Attitude : • À faire sérologie Lyme, FSME, HIV sanguin • Demander au labo feuille pour PCR HSV, VZV, enterovirus (à envoyer le 17.08.2018, 2 tubes en sérothèque) Laboratoire. CT cérébral le 20.07.2018 : superposable au comparatif, pas d'hémorragie intracrânienne. Laboratoire. CT cérébral le 21.07.2018 : pas de saignement intracrânien. Hospitalisation à Marsens sous PAFA. Discussion téléphonique avec l'épouse qui refuse de le reprendre à la maison car auto et hétéro-agressivité. Laboratoire. CT cérébral le 27.06.2018. Consilium neurologique (Dr. X, Dr. X) Hydratation IV. Lit strict pour 24 h. Antalgie (Dafalgan, Ibuprofène, Novalgine et Triptans). Caféine po. Laboratoire. CT cérébral natif + massif facial (appel Dr. X) : pas d'hémorragie intracrânienne, fracture lame papyracée à gauche avec incarcération graisseuse, pas d'incarcération musculaire. Désinfection plaie frontale, stéristrip. Attitude. • Pister avis ORL et ophtalmologique (BON DPI FAIT). Laboratoire. CT cérébral natif le 29.06.2018 : pas de saignement. US artère rénale 02.07.2018 : pas de sténose. Adalat 20 mg po aux urgences sans effet. 2 bolus 5 mg Labétalol iv sans effet. Labétalol iv continu avec baisse légère du profil TA (170/95). Esidrex 25 mg dès le 30.06.2018. Reprise de l'Amlodipine 10 mg dès le 30.06.2018. Reprise du sartan dès le 01.07.2018. Adalat en réserve. Laboratoire. CT cérébral natif : pas de saignement (anticoagulation supra-thérapeutique). Avis psychiatrique refusé par le patient le 18.07.2018. Laboratoire. CT cérébral natif : pas de saignement. Surveillance neurologique sur la nuit. Laboratoire. CT cérébral natif pour exclusion hémorragie (anticoagulation supra-thérapeutique). Poursuite traitement habituel (en fonction de l'évolution, évaluer réduction posologie Lyrica et opiacés). Cf. ttt Dx 1 et Dx 2. Laboratoire. CT cérébral natif 02.07.2018 : pas de saignement intracrânien. Avis neurologique le 03.07.2018 : • D'entente avec les néphrologues, pas d'autre investigation, notamment pas d'IRM au vu du contexte général, de l'absence de déficit neurologique et d'un CT cérébral natif normal. • Proposition d'arrêter ASA sur avis des cardiologues (multiples stents cardiaques). Laboratoire. CT cérébral natif. Avis neurochirurgical (Dr. X) : indication à trépanation en urgences, a averti le fils du patient. Laboratoire. CT cérébral : • Pas de signe d'HTIC, pas de thrombose, pas d'hémorragie. Ponction lombaire aux urgences (aiguille noire) avec explications du geste et complications potentielles : ponction lombaire L4-L5 : anesthésie locale par lidocaïne, échec. L3-L4 : anesthésie locale par lidocaïne, 2 ml, 1 essai, liquide clair. Pas d'élément. Chimie normale. Radiographie thorax. Stix urinaire : propre. Traitement symptomatique. Contrôle biologique et clinique en filière 34 le 28.07.2018. Laboratoire. CT cérébral "Time is Brain" le 19.07.2018 : • Cérébral : ectasie des citernes basales et mésencéphaliques ainsi que du système ventriculaire. Élargissement des sillons cérébraux et cérébelleux. Élargissement de la fossa sylvienne ddc. Les structures médianes et les calcifications physiologiques sont en position normale. Pas de lésion focale parenchymateuse. Absence d'hémorragie intra-parenchymateuse ou sous-arachnoïdienne. Pas de collection sous-durale ou extradurale. Pas de prise de contraste pathologique aux étages supra et infra-tentorielle. Bonne opacification des sinus veineux intracrâniens. Bonne perméabilité du polygone de Willis. Sinus para-nasaux, oreilles moyennes et cellules mastoïdes libres. Calcification supra-clinoïdienne des artères carotides internes ddc, sans sténose significative. Le reste des vaisseaux pré-cérébraux se présente normalement sans sténose significative. • Cartes de perfusion : absence d'asymétrie notable. • Sur les coupes passant par le compartiment thoracique, absence de lésions suspectes. Emphysème pulmonaire diffus. • Osseux : absence de lésions suspectes. Uncodiscarthroses étagées en particulier de C5 à D1. IRM cérébrale le 20.07.2018 : l'examen a été réalisé avant et après l'injection iv de 15 ml de Dotarem. Le système ventriculaire est de topographie et de morphologie normales. Les espaces sous-arachnoïdiens sont bien définis. Pas de collection sous- ou extra-durale. Sur l'imagerie-diffusion, il n'y a pas de zone de restriction. Dans la substance blanche, sur les coupes FLAIR, il y a quelques plages d'hypersignaux à l'étage sus-tentoriel. Après l'injection iv de Gadolinium, il n'y a pas de rehaussement significatif. Les sinus veineux sont perméables. Les cavités sinusiennes de la face sont libres. Pas d'anomalie visible au niveau de l'axe hypothalamo-hypophysaire. Sur l'angio-IRM centrée sur le polygone de Willis, la partie intra-crânienne des artères carotides internes, les artères sylviennes, les artères cérébrales antérieures et postérieures sont perméables. À noter un polygone de Willis bien visualisé et un tronc basilaire relativement grêle. Echocardiographie transthoracique le 20.07.2018 : ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 60 % (évaluation visuelle). Remodelage concentrique. Valve aortique normale. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Gradient moyen VG-Ao à 4 mmHg. Valve mitrale normale. Dysfonction diastolique minime (grade I). Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. L'examen du jour ne montre pas d'arguments en faveur d'une source cardio-embolique. Duplex couleur extracrânien le 23.07.2018 : athéromatose carotido-vertébrale précérébrale modérée avec présence de plaques d'athérome d'aspect majoritairement isoéchogène situées sur le mur postérieur ddc à prédominance gauche, toutefois sans sténose hémodynamiquement significative au départ des artères carotides internes bilatérales. Épaississement de l'IMT ddc. Flux non accéléré et antérograde de l'artère vertébrale ddc des segments V1 jusqu'à V3. Artère ophtalmique de sens antérograde.Laboratoire CT cérébral Antalgie Avis ORL (Dr. X) : Triofan, lavages du nez, antibiothérapie, antalgie, consilium ORL à organiser à 7-10 jours Avis Dr. X (ORL) : arrêt Triofan et antibiothérapie le 04.07.2018, patient refuse prise en charge chirurgicale Laboratoire CT cérébral Consilium psychiatrique : perte de capacité de discernement, hétéro-agressif et retrait social, ad PAFA à Marsens en psychogériatrie Ergothérapie Retransfert à l'Hôpital de Marsens (Dr. X) le 28.06.2018 Laboratoire CT cérébro-cervical Laboratoire CT cérébro-cervical : pas d'hémorragie, pas de fracture Rx thorax : mauvaise qualité, pas de foyer évident visualisé Surveillance neurologique Laboratoire CT scan abdo : • Tumeur cholédocienne du 1/3 moyen et proximal incluant la convergence avec dilatation intra-hépatiques G de 10 mm et D de 8 mm (Bismuth 2) avec effet de masse sur les vaisseaux sans occlusion. • Suspicion d'un Klatskin Attente : HOSP Med avec ERCP dans la semaine prévu avec la gastro-entérologie (consilium). Laboratoire CT thoracique-abdominal injecté le 23.07.2018 IRM cérébrale le 25.07.2018 : sans particularité Ponction pleurale le 24.07.2018 pour analyse de cytologie : sans particularité (matériel peu cellulaire sans cellule maligne) Biopsie sous CT de la lésion épaule droite le 26.07.2018 : en attente Consilium pneumologique le 23.07.2018 : pas de prise en charge chirurgicale Laboratoire CT thoraco-abdominal le 26.06.2018 : pas de lésion particulière, pas de métastase hépatique Laboratoire CT time is brain : pas de signe d'ischémie ou autre anomalie Laboratoire CT total body : fractures des côtes 10 et 11 D, pas d'autre lésion, pas de pneumothorax, stéatose hépatique Avis ortho (Dr. X) : pas de fracture genou ou pied visualisée, ok pour hosp pour antalgie et réévaluation clinique du genou, attelle postérieure pied D et attelle jeans genou G Laboratoire CT-cérébral natif (Dr. X) : hématome sous-dural chronique en régression avec composante sub-aigüe probable, sans effet de masse, pas de fracture, pas de masse. A compléter pour une IRM afin d'exclure des lésions de petite taille. Hospitalisation en médecine interne pour suite de la prise en charge. Laboratoire Culture de selles : négative PCR toxine C. difficile négative Hydratation Suspens Metfin Adaptation alimentation Laboratoire. Dégonflement du Rhino-stop. Avis ORL (Dr. X) : • Consultation ORL : cautérisation. Contrôle ORL à prévoir par le patient dans 2 semaines. Retour à domicile avec conseil d'usage. Prise de rendez-vous en ORL dans deux semaines par le patient. Laboratoire. Dégonflement du Rhino-stop. Avis ORL (Dr. X) : • Consultation ORL : cautérisation. Contrôle ORL à prévoir par le patient dans 2 semaines. Retour à domicile avec conseil d'usage. Prise de rendez-vous en ORL dans deux semaines par le patient. Laboratoire Délimitation de l'érythème aux urgences Antibiothérapie par Co-amoxicilline 2.2 g IV aux urgences CT jambe G : dermo-hypodermite avec fascéite, pas de fascéite nécrosante, ne passe pas le fascia. Laboratoire Délimitation de l'érythème aux urgences Antibiothérapie par Co-amoxicilline 2.2 g IV aux urgences CT jambe G : dermo-hypodermite avec fascéite, pas de fascéite nécrosante, ne passe pas le fascia. Adaptation de la crème dès le 09.07.2018 (mycose interdigitale) le 09.07 : US : pas de collection Avis infectio : si pas d'infection en profondeur et patient pas septique, pas de changement nécessaire, laisser le temps pour régression de dermo-hypodermite pour le moment continuer co-amoxicilline. Surélever la jambe correctement. Laboratoire. Démarcation de la lésion au feutre. Aux urgences : • Co-Amoxicilline 2.2 g iv. Retour à domicile avec traitement antibiotique per os et botte plâtrée, contrôle clinique à la filière 34 à 48h. Instructions d'usage de reconsultation. Laboratoire. ECG = AC/FA non connue à 60 bpm hémodynamiquement bien supporté. Radiographie thoracique. Avis cardiologique : introduction d'Eliquis 2.5 mg 2x/24h avec introduction dans 3 semaines de Cordarone 600 mg pendant 10 jours puis diminué à 200 mg. Patient sera reconvoqué dans 4 semaines pour cardioversion électrique. Retour à domicile. Anticoagulation. Anti-arythmique dans 3 semaines. Conseil de se représenter si douleur thoracique, dyspnée ou palpitation mal supportée. Laboratoire ECG : FA à conduction rapide Aux urgences : • Beloc 50 mg po • NaCl 0.9% 1L au total Hospitalisation en médecine interne pour suite de la prise en charge et avis cardio-oncologique. Laboratoire ECG : FA à conduction rapide Hydratation iv du 14.07.2018 Metoprolol po 50 mg 2x/j : stoppé en raison d'hypotension symptomatique le 14.07.2018. Transfert à la Clinique Cecil à la demande du patient. Laboratoire ECG : FA avec sous-décalages diffus de V2-V6 CT- cérébral Time is brain (Dr. X) : pas d'AVC constitué, pas de sténose, pas de saignement Avis Dr. X et Dr. X (neurologie) : suspicion d'AVC multifocal. Hospitalisation aux soins intensifs avec lit strict à 0-30°, test de déglutition. IRM cérébrale le 27.07.2018. Pas de dose de charge d'anti-aggrégant. Hospitalisation aux soins intensifs pour suite de la prise en charge. Laboratoire ECG : FC 87/min, P 102 ms, PR 158 ms, QRS 74 ms, QT 372 ms, QTc 454 ms, axe gauche. Physiothérapie mobilisatrice Laboratoire ECG : FC 87/min, P 102 ms, PR 158 ms, QRS 74 ms, QT 372 ms, QTc 454 ms, axe gauche. Rx épaule, avant-bras et thorax : luxation antérieur épaule gauche, reste sp. Rx épaule gauche de contrôle : bon résultat réduction Avis orthopédiste (Dr. X) le 11.07.2018 : traitement conservateur avec gilet ortho premiers jours, puis bretelle pendant 10 jours. Puis physiothérapie. Laboratoire ECG : pas de trouble du rythme ou de la repolarisation Laboratoire ECG : RSR à 127/min, hémibloc antérieur gauche, pas de trouble de la repolarisation. Gazométrie artérielle Radiographie thoracique US ciblé au lit du patient (Dr. X) : pas de liquide libre intra-abdominal, images cardiaques de mauvaise qualité ne mettant pas en évidence de grosse dilatation des cavités droites, signes en faveur d'une hypertrophie ventriculaire G ++, pas d'épanchement péricardique. Compression des vx des MI 4 points : D compressibles, G fémoral compressible poplité 99% compressible (1 petite branche difficilement compressible) Chez le médecin traitant : • Eprantil 5 mg iv • Adalat Retard 30 mg po • Temesta 1 mg Aux urgences : • Antalgie selon douleurs • Hydratation par NaCl 0.9% 500 mL en tout • Primpéran 10 mg iv Hospitalisation pour suite de la prise en charge. Laboratoire ECG : RSR, inversion des T en II, III, aVF et V4-V6, sus-décalage ST en V2, sous-décalage ST en V3-V6 Rx thorax le 13.07.2018 Coronarographie et ETT le 13.07.2018 Suite de prise en charge à la clinique Cecil pour revascularisation chirurgicale. Laboratoire ECG : RSR, pas de trouble du rythme, axe normal, bloc de branche droit, pas de trouble de la repolarisation Avis neurologique (Prof. X) : CT avec vaisseaux pré-cérébraux, charge en Aspirine, Stroke unit monitorisée et bilan AVC, IRM et consilium ORL CT cérébral le 25.07.2018 : absence de lésion ischémique constituée ou hémorragique. Vaisseaux précérébraux et polygone de Willis perméables. IRM cérébrale le 25.07.2018 : IRM encéphalique mettant en évidence quelques hypersignaux FLAIR de la substance blanche, correspondant à une leucopathie micro-vasculaire Fazekas I. Pas de lésion ischémique récente ni d'occlusion vasculaire.Consilium ORL 26.07.2018 : examen ORL et otoneurologique normal. Consultation neurologique à l'étage (Dr. X) 27.07.2018 : examen neurologique : Romberg et funambule parlant pour une origine centrale. IRM : doute sur une micro lésion pontique droite. Suspicion d'un AVC mineur pontique droit. Faire une ETT, Holter, bilan lipidique et HbA1c et adresser la patiente à la consultation neurovasculaire à 3 mois. ETT 27.07.2018 : FEVG 61%, dysfonction diastolique minime (grade I). Pas d'argument pour une cause cardiaque structurelle à un éventuel AVC sur cet examen. En raison d'une VVP non fonctionnelle et d'un dx de vertiges d'origine peu claire (central VS périphérique) les microbulles n'ont pas été faites à la recherche d'un FOP. On reste à disposition pour compléter la recherche de FOP si nécessaire. Aspirine 250 mg IV aux urgences puis Aspirine cardio 100 mg dès le 25.07.2018 Atorvastatine 20 mg Mise en suspens du traitement anti-hypertenseur du 25.07 au 26.07.2018 pour suspicion d'AVC et réintroduction à la moitié de la dose. Holter le 31.07.2018 Suivi à 3 mois en neurovasculaire (la patiente sera convoquée à son domicile) Laboratoire ECG CT cérébral natif + injecté (appel Dr. X) : pas d'hémorragie intracranienne, pas de dissection carotidienne, pas de sténose Avis neurologique (Dr. X) : ad patient SICO en monitoring stroke, aspirine cardio 100 mg per os, lit strict, IRM à faire demain matin Avis SICO (Dr. X/Dr. X) : Aspirine cardio 100 mg per os donnée aux urgences Hospitalisation SICO Laboratoire. ECG du 07.07.2018 : rythme sinusal régulier à 81/min, QRS fins à 82 msec avec un axe normal à 30°, quelques extrasystoles ventriculaires, PR à 160 msec, QTc à 442 msec, pas d'onde Q pathologique, bonne progression de l'onde R avec une transition en V4, pas d'ischémie active, pas de signes d'hypertrophie ventriculaire gauche. RX thorax du 07.07.2018 : faible inspirium par rapport au 29.08.2017. Pas de foyer pneumonique visible. Pas d'épanchement pleural. Etalement des structures cardiovasculaires du médiastin en rapport avec la position couchée en 1er lieu. CT cérébral natif et injecté du 07.07.2018 : examen compatible avec une carcinose leptoméningée temporo-occipitale droite et, dans une moindre mesure, fronto-basale gauche. Une petite lésion focale de 5 mm de diamètre intraparenchymateuse du lobe cérébelleux gauche, également suspecte d'être une métastase dans ce contexte. EEG - Dr. X - du 10.07.2018 : EEG pathologique, mettant en évidence une activité épileptique persistante par intermittence au niveau temporo-occipital droit, en alternance avec des phases de PLEDS dans la même localisation, compatibles avec un état de mal épileptique focal en voie de résolution partielle. Par ailleurs, légère bradydysrythmie diffuse sur l'hémisphère gauche d'origine probablement médicamenteuse. Je préconise pour le moment de poursuivre le traitement de Depakine à raison de 2 x 750 mg/jour complété par un traitement de Rivotril entre 2-3 mg/24 h en i.v. continue selon l'état d'agitation et de somnolence respectivement. Compte tenu de la persistance d'une activité épileptique et de mouvements myocloniques au tableau clinique respectivement, il convient de rajouter une 3ème molécule antiépileptique. Compte tenu de la bradycardie significative avec bloc de branches droit, je propose dans un premier temps d'avoir recours à un traitement de Lévétiracétam 2 x 1 g/24 h i.v. sans dose de charge. Si ce traitement devait à nouveau faire décompenser l'état confusionnel et l'agitation, un traitement de Vimpat est à considérer comme 2ème choix tout en sachant qu'on risque une aggravation des troubles de la conduction atrio-ventriculaire. Contrôle laboratoire y compris tests hépatiques, ammoniémie et taux des antiépileptiques vers la fin de la semaine au plus tard. EEG de contrôle également vers la fin de la semaine compte tenu d'un corrélat clinique bien identifiable. Il est indispensable de faire rapidement le point de la situation sur le plan oncologique et de définir l'attitude globale. EEG - Dr. X - du 11.07.2018 : EEG pathologique, actuellement prédominé par des décharges périodiques de type PLEDS sur l'hémisphère droit, signalant une résolution progressive de l'état de mal épileptique. Persistance toutefois de courtes décharges épileptiques intermittentes sur l'hémisphère droit, correspondant aux mouvements myocloniques discrets de la main gauche. Globalement, légère amélioration du tracé par rapport à l'examen précédent du 10.07.2018. Je préconise dans un premier temps d'augmenter le Keppra à sa dose maximale de 3 x 1 g/jour sous poursuite de la Dépakine Chrono à raison de 2 x 750 mg/jour. En cas de troubles psychiques ou d'état d'agitation trop important, il faudrait à nouveau diminuer la dose de Keppra à 2 g/jour, voire moins, avec en revanche une couverture antiépileptique par des petites doses de Rivotril pour autant que l'état de vigilance le permette. La bradycardie significative reste une contre-indication à l'introduction d'un traitement anti-canaux sodiques de type Phénytoïne ou Vimpat. EEG de contrôle à prévoir selon l'évolution clinique. Contrôle laboratoire, y compris un dosage de l'amoniémie et un dosage des taux des antiépileptiques à prévoir pour la semaine du 16.07.2018. Laboratoire ECG : FA tachycarde Gazométrie artérielle fémoral 2 paires hémocultures Urotube Rx thorax Ablation sonde vésicale et mise en culture puis resondage Intra-osseuse MI gauche (12h40) Ertapenem 1 g i.v. Paracétamol 1 g i.v. Expansion volémique Laboratoire ECG : fibrillation auriculaire normocarde, troubles de la repolarisation en DII, DIII, AvF, V2 à V6, axe hypergauche 90° CT cérébral + KM du 23.07.2018 : Comparatif : CT du 10.02.2014. Stabilité de l'ectasie des citernes basales et mésencéphaliques ainsi que du système ventriculaire. Stabilité de l'élargissement des sillons cérébraux et cérébelleux en rapport avec une atrophie cortico-sous-corticale liée à l'âge de la patiente. Apparition de plages hypodenses sous-corticales et corticales en frontal droit et également en pariétale droite avec perte de substance cérébrale. Plages hypodenses périventriculaires devant correspondre à une leucoaraiose. On retrouve deux séquelles cérébelleuses et frontales gauches. Les structures médianes et les calcifications physiologiques sont en position normale. Après injection, pas de prise de contraste à l'étage sus- et soustentoriel. Les sinus veineux sont perméables. Pas d'anomalie de l'axe hypothalamo-hypophysaire. Les sinus de la face sont libres. Éperon voméroseptal moyen gauche. Conclusion : En comparaison à l'examen de 2014, deux nouvelles lésions ischémiques (frontale et pariétale droites) subaiguës à chroniques. Séquelles connues frontales et cérébelleuses gauches. Pas de saignement cérébral. Atrophie corticosouscorticale et leucoaraiose. Thorax ap vom 23.07.2018 : Comparatif du 19.09.2015. On retrouve une importante cardiomégalie avec redistribution vasculaire, flou péri-hilaire et quelques lignes de Kerley B, le tout pouvant parler pour une décompensation cardiaque. Status post-TAVI. Calcifications marquées du bouton aortique. Pas de foyer pulmonaire constitué et pas d'épanchement pleural visible à gauche. À droite, on visualise un discret émoussement du récessus costodiaphragmatique devant correspondre à un épanchement de faible quantité. L'examen du cadre osseux est superposable. Rx Bassin du 24.07.2018 : Lauenstein links du 24.07.2018 : Pas d'examen comparatif à disposition. Pas de fracture visible. Coxarthrose bilatérale. Arthrose des articulations sacro-iliaques. Opacification de la vessie en rapport avec le CT du crâne injecté réalisé la veille. Importantes calcifications artérielles avec status post-stenting de l'artère iliaque externe droite. IRM cérébrale du 26.07.2018: L'examen réalisé avant et après injection de 10 cc de Dotarem. Ectasie du système ventriculaire, des citernes de la base. Élargissement des sillons cérébraux et cérébelleux. Pas de collection sous-durale ou extradurale. Pas de dépôt d'hémosidérine sur les séquences T2*. Au sein de la région occipitale droite, mise en évidence d'une zone de résection la diffusion ponctiforme. Sur les séquences T2 FLAIR mise en évidence de plages confluentes en hypersignal situées dans les zones péri-ventriculaires ainsi que dans la substance blanche sous-corticale. Mise en évidence de séquelles ischémiques au niveau frontal et pariétal droit, ainsi qu'en frontal gauche et cérébelleux gauche. Sur la séquence angiographique, le polygone de Willis est entier. Pour note origine fœtale des artères cérébrales postérieures. Aspect filiforme de l'artère cérébrale moyenne gauche dans son segment M1 en lien avec une volumineuse plaque d'athéromatose, inchangée. Après injection, pas de prise de contraste pathologique au sein des étages infratentoriels et supratentoriels. Les sinus veineux sont normalement opacifiés. Les sinus de la face ainsi que les cellules mastoïdiennes sont normalement pneumatisées. CONCLUSION Mise en évidence d'une petite lésion ischémique récente située à la jonction temporo-occipitale droite, qui, en présence de plusieurs séquelles supra et infratentorielles bilatérales, évoque une origine embolique (DD : AVC jonctionnel sur bas débit). Pas d'hémorragie cérébrale. Leuco-araïose Fazekas 3. Laboratoire ECG le 09.07.2018 Radiographie de thorax le 09.07.2018 CT thoraco-abdominal le 09.07.2018 (Dr. X): sans particularités (calcification coronarienne, mais pontage perméable. Trouble ventilatoire base droite aspécifique. Nombreux ganglions racine mésentérique déjà présents sur comparatif et sans signes de colite). Avis cardiologique le 09.07.2018 (Dr. X) Échocardiographie du 09.07.2018 (Dr. X): FEVG 65%, pas de troubles de la cinétique Coronarographie le 13.07.2018 (Pr. X): Maladie diffuse du TC, IVA proximale et distale avec bon résultat AMIG-IVA. Occlusion fonctionnelle RCx proximale avec bon résultat après saphène-MA. Subocclusion de deux MA (bifurcation) : PCI (1DES) : Bon. Occlusion fonctionnelle ACD proximale avec bon résultat après saphène-ACD. EF 65%. St. p. réduction du sinus coronaire Laboratoire ECG le 14.07.2018 Rx thorax le 14.07.2018 : comme sur le comparatif du 18.05.2018, on retrouve une cardiomégalie avec la présence d'une augmentation de la trame pulmonaire, un infiltrat interstitiel avec notamment des lignes de Kerley de type B, un épanchement pleural correspondant à une insuffisance cardiaque. Sclérose, élongation et déroulement de l'aorte thoracique descendante. Statut post pacemaker pectoral droit dont l'extrémité des sondes se trouve en surprojection de la silhouette cardiaque. Laboratoire ECG le 16.07.2018: rythme sinusal régulier, hémibloc antérieur gauche et bloc de branche droit et T négatives en V1 à V3, superposable au comparatif d'avril 2018. RX du thorax du 16.07.2018: Comparatif du 5 juillet 2018. Examen réalisé en position assise, avec un inspirium sous-optimal. Dans ce contexte, on retrouve un cœur de taille agrandie mais sans signe franc de décompensation cardiaque. Il y a possiblement des infiltrats alvéolaires à la base droite pouvant éventuellement correspondre à une origine infectieuse. Pas d'épanchement pleural clairement visible. Reste du statut superposable. Laboratoire ECG le 19.07.2018 Rx thorax le 19.07.2018 IRM cérébrale le 19.07.2018 : absence d'AVC ischémique aigu. Absence d'hémorragie intra- ou extra-axiale. Unco-discarthrose étagée, avec canal cervical étroit prédominant en C3-C4. Discrète sténose non significative au départ de l'artère carotidienne gauche. Laboratoire. ECG: Ondes Q territoire antérieur. Pas de trouble de la repolarisation aigu. Avis cardiologique (Dr. X + médecin assistante): ETT: FeVG 40%, akinésie apicale avec amincissement des parois. Thrombus toujours présent. Coronarographie en ambulatoire le 11.07. Pas de changement de traitement dans l'intervalle. Frottis MRSA en cours (vu hospitalisation hôpital) à pister avant coronarographie. Poursuite traitement actuel inchangé. Coronarographie ambulatoire le 11.07.18. Laboratoire ECG Resonium 15 g Laboratoire ECG: RSR, bradycarde 56/min, QRS fin normoaxé, ST isoélectrique, pas de trouble de la repolarisation Radiographie thoracique : doute sur pneumomédiastin CT thoracique (Dr. X) : Pneumomédiastin d'Importance modérée, associé à une fine lame de pneumothorax dans la scissure gauche, suspecte d'être le point de départ du pneumomédiastin (effort de toux et rupture alvéolaire localisée ?). Discret épaississement bronchique diffus, à corréler à d'éventuels facteurs de risque de pneumomédiastin (bronchite ? asthme ? tabagisme ?). Avis chir (Dr. X) : OGD puis hosp en chirurgie Avis gastroentérologie (Dr. X) : OGD ce jour Laboratoire ECG: RSR normocarde, pas de BAV, QRS fin normoaxé, ST isoélectrique, pas de troubles de la repolarisation CT abdominal injecté: pas de pneumopéritoine, pas de lâchage anastomose, pancréas vésicule biliaire fois sp Avis chirurgical Dr. X: hospitalisation pour antalgie et surveillance, contrôle biologique à jeun, Pantozol, stop AINS Laboratoire ECG: rythme sinusal régulier à 58/min, BAV 1°, QRS fin, ST isoélectrique, T négative en V1, QTc 388ms Laboratoire ECG: rythme sinusal régulier à 73/min PR 160ms, QRS 80ms, ST isoélectrique, T négatives en V1, axe -30, QTc 433 ms Rx Bassin du 19.07.2018: Obturatum-Aufnahme rechts vom 19.07.2018: Computertomografie des Beckens nativ vom 19.07.2018: • Fracture comminutive peu déplacée entre le pubis et la branche ilio-pubienne à droite; • Fracture non déplacée de la branche ischio-pubienne droite ; • Fracture non déplacée de la partie supéro-antérieure de l'aileron sacré droit. Présence de quelques lames de liquide spontanément dense en regard de la fracture pubienne et en avant de la vessie correspondant à des fins hématomes. Altérations dégénératives de la partie visible du rachis lombaire. Petite masse tissulaire de 23 mm de grand diamètre avec des contours un peu lobulés, localisée entre la pointe du coccyx et le rectum, contenant quelques calcifications. Il n'y a pas d'épaississement de la paroi rectale au contact ni d'extension endoluminale (DD : petit léiomyome ? petite tumeur fibreuse ? ancien kyste de duplication involué ?). Maladie diverticulaire colique calme. Rx Bassin du 24.07.2018: Obturatum-Aufnahme rechts vom 24.07.2018: Comparatif du 18.07.2018. Pas de déplacement secondaire. Le reste du statut est superposable. Laboratoire. ECG: rythme sinusal. CT-cérébral: pas d'occlusion vasculaire, pas de saignement, pas d'argument pour une ischémie aiguë. Avis ORL: Prednisone 1mg/kg et consultation ORL dès le 02.07.2018. Laboratoire. ECG: sinusal, irrégulier sur ESV, BAV1, sous décalage en V4,V5,V6, BB droit incomplet, HVG = ECG superposable aux précédents. GDS. Radiographie thoracique. Stix et sédiment. Remplissage vasculaire 500 ml avec bonne réponse tensionnelle et résolution de la tachycardie. Conseil hydratation sans surconsommation hydrique. Consilium cardiologue pour réévaluation de son traitement diurétique (suivi par Dr. X). Laboratoire ECG: sinusal régulier, BAV 1° degré, QRS 120 ms, BBG incomplet, ST dépression en V3 à V5 avec T négatives en V2 à V5, superposable au comparatif de juin 18 RX du thorax du 10.07.2018: Comparatif du 6 juin 2018. On retrouve une cardiomégalie, avec hiles pulmonaires légèrement turgescents et discrète redistribution vasculaire. Le cliché de profil ne montre pas d'épanchement pleural de quantité significative. On retrouve une petite opacité focale périphérique de la plage pulmonaire inférieure droite difficilement caractérisable (remaniement cicatriciel fibreux ?). Le reste du status est superposable. Ultraschall des Urogenitalsystems vom 11.07.2018: Comparatif du 06.06.2018. L'examen du parenchyme rénal est globalement superposable. On visualise de façon plus claire la présence d'un défect cortical du pôle supérieur du rein droit, avec une zone de dédifférenciation cortico-médullaire focale aspécifique (cicatrice ?). Vascularisation conservée et homogène ddc. Pas de dilatation des voies urinaires. L'examen de la vessie est sans particularité. Jet urétéral bien visible à gauche. Laboratoire ECG: superposable au dernier ECG CT scan cérébral et cervical: (Dr. X): Absence de fracture et de saignement. Laboratoire ECG: superposable comparatif 04.2017 BAV 1er degré, ST isoélectrique Sondage vésical: pas de globe vésical, ablation de la sonde à prévoir dès mobilisation et diminution des douleurs de la hanche Spot urinaire: FE urée 30.1% Mise en suspend du Torem Hydratation prudente NaCl 1000/24h Laboratoire ECG: sus-décalage ST en aVR, sous décallage en I, II, V4 à V6 Aux urgences: • Aspirine 500 mg iv, Efient 60 mg po, Héparine 5000 UI iv, Mg 2g iv aux urgences • Morphine titrée Att: coronarographie en urgences et HOSP soins intensifs. Laboratoire ECG Test de Schellong positif Stimulation apports hydriques Consilium endocrinologie : • test au Synacthène le 19.07.2018 sans particularités • taux d'IGF1 le 19.07.2018 en cours au CHUV • FSH, LH le 19.07.2018 sans particularités • Testostérone le 19.07.2018 en cours Laboratoire ECG Antalgie Avis chirurgical: possible passage de calcul biliaire, cholangio-IRM à organiser. Hospitalisation en chirurgie pour antalgie Laboratoire ECG ATT: • Brufen • Test avec Temesta • Test d'effort en ambulatoire Dans le cas où le test d'effort serait négatif et en cas de persistance des douleurs, l'indication à un scanner thoracique est à rediscuter afin d'exclure une pathologie de la paroi thoracique ou de la plèvre. Laboratoire ECG Att: Shellong à effectuer à l'étage selon évolution neurologique. Laboratoire ECG Aux urgences : • Plavix 300mg po • Héparine 5'000U iv • Aspirine 500mg iv Coronarographie en urgence et hospitalisation aux soins intensifs pour suite de la prise en charge. Laboratoire ECG Avis Dr. X (neurologie) : CT Time is brain. Hospitalisation aux soins intensifs en unité Stroke monitorée pour IRM et suite de la prise en charge. Début d'un traitement par Plavix 75mg. CT cérébral (Dr. X) : pas de thrombus ni d'AVC constitué visualisé Aux urgences : • Primpéran 10mg iv Hospitalisation aux soins intensifs. Laboratoire. ECG. Avis psychiatrique : hospitalisation psychiatrique à Marsens en mode volontaire. Laboratoire ECG Calprotectine : 471µg/g Hémofecatests : positifs RX abdomen sans préparation le 27.06.2018 CT abdomen avec lavement postérieur le 28.06.2018 Hémoglobine à 81g/l le 30.06.2018 : transfusion d'un culot érythrocytaire le 30.06.2018 Coloscopie le 06.07.2018 par Dr. X Avis Dr. X : Pentasa 500mg 3x/jour dès le 07.07.2018 pour 4 semaines Laboratoire ECG Coronarographie et cathéterisme gauche-droit le 23.07.2018 (Dr. X) Réintroduction anticoagulation thérapeutique avec Sintrom dès le 24.07.2018 Lercanidipin 20 mg dès le 23.07.2018 Laboratoire ECG Coronarographie le 16.07.2018 (Dr. X) Surveillance aux lits coronarographie aux soins intensifs du 16.07 au 17.07.2018 Dilatation avec mise en place d'un stent à organiser à distance (1 mois) de l'intervention orthopédique Laboratoire ECG Coronarographie le 17.07.2018 (Dr. X) Surveillance sur les lits coronarographie aux soins intensifs du 17.07 au 18.07.2018 Aspirine cardio à vie Clopidogrel 75 mg durant 3 mois Reprise Sintrom dès le 18.07.2018 selon carnet Laboratoire ECG Coronarographie le 17.07.2018 (Dr. X) Surveillance sur les lits coronarographie aux soins intensifs du 17.07 au 18.07.2018 Poursuivre Aspirine cardio à vie Poursuivre Prasugrel pour une durée totale de 12 mois Suite de prise en charge par Dr. X Laboratoire ECG Coronarographie le 18.07.2018 (Dr. X) Surveillance sur les lits de coronarographie aux soins intensifs du 18.07 au 19.07.2018 Aspirine à vie Clopidogrel 75 mg durant 6 mois post-STEMI Apixaban thérapeutique dès le 19.07.2018 Laboratoire ECG Coronarographie le 18.07.2018 (Dr. X) Surveillance sur les lits de coronarographie aux soins intensifs du 18.07 au 19.07.2018 Aspirine cardio à vie Prasugrel pour une durée totale de 1 année Laboratoire ECG CT abdominal natif (appel Dr. X) : hydronéphrose de 35 mm rein droit avec status post pose tumorstent, discrète ectasie des voies biliaires superposables, pas de calcul cholédocien visualisé. Stix et sédiment urinaire 2 paires d'hémocultures lors de frissons solennels aux urgences le 10.07.2018 : _________________ Urotube le 10.07.2018 Avis chirurgical (Dr. X) : ad hospitalisation en chirurgie, US voies urinaires à prévoir demain, réévaluer si changement tumor stent Sonde vésicale aux urgences Mise en suspens xarelto Hydratation 2000 cc aux urgences Rocéphine 2g IV et Flagyl 500 mg IV aux urgences, puis adaptation à la fonction rénale Dafalgan 500 mg IV aux urgences Hospitalisation en chirurgie pour suite de prise en charge Laboratoire. ECG. CT cérébral : pas de saignement intra-crânien, pas de fracture. Désinfection par Bétadine diluée, anesthésie par Lidocaïne, suture par 3 agrafes, pansement par Opsite. Ablation des agrafes à J7. Laboratoire ECG CT cérébral + vaisseaux pré-cérébraux (appel Dr. X) : pas d'hémorragie intracranienne, pas de lésion ischémique, vaisseaux pré-cérébraux perméables. Avis neurologique (Dr. X) : hospitalisation en stoke unit monitorée, IRM dès que possible Aspegic 250 mg IV aux urgences Hospitalisation au SICO Laboratoire ECG CT cérébral (Dr. X) : pas d'AVC constitué ni d'obstruction visualisée Avis neurologique (Dr. X) : hospitalisation aux soins intensifs pour suite de la prise en charge. Maintien du traitement par Plavix, ad Aspirine Cardio. IRM à distance, position couchée max. 30°, bilan lipidique et glycémique +/- bilan cardiaque selon évolution clinique. Aux urgences : • Aspegic 500mg iv Hospitalisation aux soins intensifs pour suite de la prise en charge. Laboratoire ECG CT cérébral et carotides injecté : engagement sous-falcoriel Avis neurologique (Dr. X) Avis neurochir (Dr. X) : Dexaméthasone 8 mg 2x/j, IPP, hydratation 2l/24h IV et prise en charge chirurgicale dès que possible. Attitude : • Hospitalisation aux soins intensifs pour surveillance • Prise en charge neurochirurgicale dès que possible Laboratoire ECG CT cérébral injecté (Dr. X, rapport téléphonique) : pas de thrombose, pas d'hémorragie, pas de processus infectieux ni de masse. Avis neurologie (Dr. X, avis téléphonique) : indication à faire une ponction lombaire pour recherche d'une atteinte infectieuse. Reprise du cas : Dr. X 7h • L'anamnèse évoque des douleurs progressives frontales, augmentées aux mouvements antéfléchis, avec un épisode isolé subfébrile associé à une toux sèche augmentée en position couchée. • Le status neurologique à 7h est normal y compris l'otoscopie, le test de Hallpike, la recherche de nystagmus avec les lunettes de Frenzel. • Le laboratoire est aligné. Le CT cérébral est sans particularité. • Nous retenons raisonnablement, une sinusite aiguë. • Après hydratation IV et per os, et antalgies par Dafalgan/Irfen/Tramal, le patient est soulagé et afébrile. Nous donnons la consigne de reconsulter en cas de mauvaise évolution. Laboratoire ECG CT cérébral natif (allergie à l'iode) : pas de saignement, pas de masse Avis neurologique (Dr. X) : DD : neuro inflammatoire (Lyme, SEP), vasculaire (thrombose du sinus, saignement/hématome thalamique), processus expansif. Hospitalisation avec réalisation d'une IRM cérébrale et PL Hospitalisation en médecine à Riaz pour IRM et PL Laboratoire ECG CT Time is brain (appel Dr. X) : pas d'occlusion des vaisseaux pré-cérébraux, pas d'hémorragie intracranienne, pas d'asymétrie des cartes de perfusion Avis neurologique (Dr. X) : ad hospitalisation en stroke monitoré avec charge en aspirine Avis SICO Hospitalisation aux SICO pour suite de prise en charge Laboratoire. ECG. Fast US ciblé (Dr. X) : pas de liquide libre. Echographie normale dans la limite de sa réalisation. Radiographie thorax. Radiographie bassin. Soins de plaie. Surveillance neurologique la nuit. Revient en cas de péjoration de l'état général ou nouveaux symptômes. Laboratoire ECG Fast US : pas de liquide libre intra-abdominal, épanchement pleural G Total Body scan : cf diagnostic Pas d'anticoagulation prophylactique comme le patient s'est mobilisé jusqu'à 20h, à réévaluer dans la suite de PEC Avis neurochir spine : Dr. X : lit strict à 0°, IRM dorso lombaire, surveillance neuro aux 4 h, à jeun dès minuit Laboratoire ECG Gazométrie Spot + sédiment urinaires Introduction de Resonium 15 g 1x/j Laboratoire ECG Hydratation aux urgences Att : Hospitalisation en médecine accompagné par sa femme (le patient refuse initialement une hospitalisation pour crainte d'être séparé de sa femme). CAVE : mise en suspend ttt de Benzbromaron 100 mg 1x/j (matin) en raison de l'IRA ; à réintroduire par la suite Laboratoire. ECG. Hydratation 1000 ml de NaCl aux urgences, puis 2000 ml de NaCl par 24h. 40 mg de Lasix aux urgences, puis 40 mg iv 3x/j. Mise en suspens du traitement par Calcitriol et du calcium. Stop magnésium. Hospitalisation en médecine pour surveillance et évaluation du traitement par biphosphonates. Laboratoire. ECG. Planifier ergo d'effort sur 30 minutes. En fonction des résultats, discuter d'une coronarographie. Laboratoire ECG Ponction pleurale le 16.07.2018 aux urgences : Aspiration de 1500 ml de liquide citrin Cytologie pleurale le 16.07.2018 : Liquide de type transsudat. Hyperplasie mésothéliale réactionnelle. Absence de cellules carcinomateuses métastatiques. Bactériologie pleurale : négative CT thoracique le 12.07.2018 : Important épanchement pleural gauche avec collapsus pulmonaire total sur des lésions d'allure métastatique : envahissement bronchique bilobaire, carcinose pleurale gauche avancée. Collapsus partiel du segment interne du lobe moyen à droite sur une très probable atteinte tumorale. RX thorax le 18.07.2018 RX thorax le 19.07.2018 Avis oncologique le 16.07.2018 Pose de drain thoracique le 18.07.2018 Pose de Pleurix le 20.07.2018 Physiothérapie Clexane prophylactique dès le 16.07.2018 Laboratoire ECG Radio du thorax Status urinaire Physio-respiratoire Rocéphine du 16.07 au 17.07, puis co-amoxicilline du 18.07 au 25.07 pour 10 jours au total, adapté à l'antibiogramme Laboratoire ECG Radiographie du thorax : épanchement pleural gauche, pas de foyer Coversum et Beloc ZOK mis en suspens Prednisone 50 mg Traitement par aérosols Ventolin et Atrovent Ventilation non invasive du 20.07.2018 au 25.07.2018 Hospitalisation en gériatrie aiguë du 17.07.2018 au 24.07.2018 Laboratoire ECG Radiographie du thorax Akineton 5 mg intraveineux lent sur 15 min aux urgences, épreuve thérapeutique Madopar 62.5 mg 3x/jour, épreuve thérapeutique Akineton et Madopar stoppés le 05.07.2018 Laboratoire ECG Radiographie thoracique Avis chirurgical (Dr. X) : pose d'un drain thoracique de 24G sous anesthésie locale par Lidocaïne 1 %. Hospitalisation en chirurgie pour suite de la prise en charge. Laboratoire ECG Radiographies de contrôle Drain thoracique du 28.06 au 03.07.2018 - culture de liquide pleural : S. epidermidis, résistant à la Pénicilline (croissance en bouillon uniquement) - cytologie (Promed C2018.865) : matériel hémorragique sans cellule tumorale maligne Co-amoxicilline du 29.06 au 05.07.2018. Adaptation du traitement antalgique Laboratoire ECG Resonium Laboratoire ECG Retour à domicile. Laboratoire ECG Rx thorax : cardiomégalie avec signe de surcharge Sonde vésicale aux urgences Lasix 20 mg bolus IV Hospitalisation SICO Laboratoire ECG Rx thorax Aérosols aux urgences Avis ORL : peu d'indication à intervention en urgence, passe le voir pendant hospitalisation Laboratoire. ECG. Rx thorax. Hémocultures. Laboratoire ECG Rx thorax Lasix 40 mg aux urgences Torasémide 5 mg dès le 08.07.2018 Candesartan 8 mg dès le 11.07 Nitroderm patch 5 mg dès le 12.07 Amlodipine 5 mg du 08.07 au 10.07 Zocor 20 mg dès le 12.07 Suivi du poids quotidien ETT le 10.07 À prévoir un test d'effort Laboratoire ECG Rx thorax sédiment urinaire US abdominal (Dr. X) : limité, pas de dilatation des voies biliaires intra-hépatiques, mauvaise visualisation du cholédoque, probablement pas de dilatation des voies extrahépatiques mais qualité moyenne. CT abdominal : Dilatation du cholédoque à 13 mm, pas d'obstacle visualisé sur les voies biliaires, prise de contraste légère du cholédoque (compatible avec passage de calcul biliaire), ectasie de quelques voies biliaires avec air dans les voies (post ERCP ?) Avis chir (Dr. X) : hospitalisation en chirurgie, ATB. Aux urgences, le patient reçoit ses traitements habituels du matin tardivement à 12h. Il reçoit également 2 g de ceftriaxone iv et 500 mg de Flagyl p.o. ATT • Hosp chir, pas à jeun. • ATB adaptés à fonction rénale --> pas d'adaptation nécessaire pour Ceftriaxone 2 g iv/j et Flagyl 500 mg 3x/j p.o • Antalgiques Laboratoire ECG Schellong positif Laboratoire ECG Sédiment et spot urinaire Test de Schellong négatif Discussion avec son fils concernant un éventuel RAD. ATT • Hospitalisation pour suite de la prise en charge, hydratation 1000 NaCl par 24h avec contrôle Na réguliers. • SIADH à investiguer DD sur diurétique débuté récemment ? sur pantoprazole 40 mg depuis mai en raison d'un traitement de Celecoxib ? • Surdosage IPP 60 mg par jour raison ? Laboratoire. ECGs Rapport ETT 2014. Laboratoire. ECG. Substitution. Suivi biologique. Laboratoire ECG Test de Schellong négatif Avis psychiatrique avec traducteur le 15.07.2018 au matin. Laboratoire Echo ciblée abdomen-poumon (Dr. X) Poumons : pas d'épanchement pleural, pas de condensation pulmonaire perçue, pas de lignes B Abdomen : pas d'épanchement péritonéal, 2 calculs vésiculaires sans Murphy échographique, pas de dilatation des voies biliaires perçue, pas de dilatation des voies urinaires, volumineux kyste cortical rénal gauche, pas de globe vésical Aorte abdominale non dilatée Conclusion : pas de foyer pulmonaire perçu Thorax face/profil du 03.07.2018 : Clips en projection du parenchyme mammaire, en lien avec les antécédents opératoires de la patiente. Silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Pas de foyer pulmonaire ni de signes de décompensation cardiaque. Ectasie, sclérose et élongation de l'aorte thoracique. Ostéochondrose étagée du rachis dorsal. US abdominal du 05.07.2018 : CT abdomen natif et injecté du 05.07.2018 : Examen comparé au CT abdominal du 30.10.2015 et à l'échographie abdominale du 02.12.2015. Le foie est de taille et de morphologie normale, sans lésion focale suspecte. On retrouve une thrombose de la branche antérieure droite de la veine porte avec multiples collatérales artérielles visibles au Doppler-couleur. Les veines sus-hépatiques sont perméables. Il n'y a pas de dilatation des voies biliaires intra- ou extra-hépatiques. On retrouve des calculs calcifiés au sein de la vésicule biliaire en position inchangée, à proximité de l'infundibulum. La vésicule biliaire présente des parois qui sont très légèrement épaissies sans infiltration de la graisse alentour et sans dilatation. Augmentation avec prise de contraste du ganglion de Mascagni mesurant 14 mm de grand axe. Le pancréas et les glandes surrénales sont superposables. On retrouve un volumineux kyste simple du pôle inférieur du rein gauche sans signe de complication (Bosniak I). Le rein droit est inchangé. Il n'y a pas de dilatation des voies urinaires. Dans la rate, on retrouve de multiples petites lésions hypodenses de taille inchangée qui se traduisent échographiquement par une hyperéchogénéicité focale dont l'aspect évoque en première intention des hémangiomes. Pas de masse ou d'adénopathie de taille significative au sein du mésentère ou du rétropéritoine. On retrouve une maladie diverticulaire pancolique avec présence d'un discret épaississement pariétal antérieur d'un segment sigmoïdien d'environ 36 mm, sans franche infiltration de la graisse à proximité. On retrouve également des fines lames de liquide aspécifiques au sein du petit bassin. La vessie, l'utérus et les ovaires sont superposables. Le reste des structures vasculaires abdominales est également superposable. Les quelques coupes passant par les bases pulmonaires ne montrent pas de nodule ou de masse suspecte. Discrets troubles ventilatoires des bases. Pas d'épanchement pleural. L'examen du cadre osseux est superposable. Conclusions Par rapport aux comparatifs de 2015, on retrouve une thrombose de la branche antérieure droite de la veine porte, sans signes d'hypertension portale. Pas d'abcès hépatique visible. On retrouve les calculs au sein de la vésicule biliaire sans signes francs de cholécystite mais avec un minime épaississement pariétal vésiculaire ainsi qu'une augmentation du ganglion de Mascagni pouvant éventuellement parler pour une cholécystite débutante. On retrouve également une maladie diverticulaire pancolique avec un discret épaississement antérieur d'un segment sigmoïde d'environ 36 mm sans franche infiltration de la graisse alentour pouvant parler pour une diverticulite chronique. Le reste du status est superposable. Laboratoire ETT du 21.06.2018 CT cérébral natif du 21.06.2018: Rx bassin/hanche axiale D du 21.06 et 25.06.2018 Rx genou et rotule D du 21.06.2018 Rx thorax face du 21.06.2018 Laboratoire ETT le 04.07.2018 Coronarographie le 11.07.2018 Consilium cardiologique (Dr. X) le 04.07.2018 Colloque de famille le 10.07.2018 Consultation CINACARD le 16.07.2018 Diurétique IV dès le 02.07.18, relais p.o dès le 12.07.2018 Lisinopril 5 mg dès le 05.07.2018, 10 mg dès le 07.07.2018 Metoprolol 25 mg dès le 08.07.2018 Laboratoire évaluation à l'étage Laboratoire Examen comparé au CT du 27.02.2018 et à la rx thoracique du 15.12.2017 Silhouette cardiomédiastinale dans les limites de la norme Présence de quelques troubles ventilatoires en base gauche avec quelques bandes d'atélectasie sous-segmentaire pouvant éventuellement parler pour une bronchopneumonie sur aspirations (DD : troubles ventilatoires sans surinfection ?) Pas de foyer de consolidation clairement visible On retrouve des séquelles de status post-lobectomie supérieure à droite d'aspect inchangé Laboratoire. Examen neurologique dans la norme. Consultation en ophtalmologie pour suite de la prise en charge. Laboratoire Frottis de plaie le 26.06.2018 : Staphylococcus aureus ++ Radiographie du pied gauche le 25.06.2018 IRM du pied gauche le 09.07.2018 Consilium orthopédique le 27.06.2018 Consilium infectiologique le 11.07.2018 Ablation ongle, prise de biopsie, débridement et rinçage hallux gauche (OP le 30.06.2018) • biopsies per-opératoires : Staphylococcus aureus +, pénicilline-résistant, multisensible Antibiothérapie intraveineuse par Co-Amoxicilline du 25.06. jusqu'au 14.07.2018 Dès 09.07. : charge complète, changement de pansement 3x/semaine avec Adaptic jusqu'à cicatrisation Contrôle en orthopédie (team pied) à HFR Fribourg le 25.07.2018 à 10h30 Laboratoire Gazométrie : pH 7.36, pCO2 6.7, pO2 6.3 sous 2 l/min, bic 28 ECG : superposable RX thorax : épanchement pleural bilatéraux D>G Avis cardiologique (Prof. X) : • Contrôle de la fréquence cardiaque, suivi clinique et de la fonction VG systolique à prévoir chez le médecin traitant • Suivi par ETT et Holter dans 3 semaines en cardiologie • Cath D/G selon évolution Oxygénothérapie Lasix 20 mg iv du 11.07 au 12.07.2018 puis Torem 10/20 mg en alternance Laboratoire Gazométrie artérielle : pH 7.49, pCO2 3.3 kPa, pO2 8.9 kPa, bic 19, lactates 3.1 mmol/l ECG : BBD complet connu, tachycarde 118/min régulier 2 paires d'hémocultures Stix/sédiment urinaire : leucos et nitrites neg Rx thorax : difficilement interprétable CT thoraco-abdominal : pneumatose anastomose et au niveau angle colique gauche, pas de liquide libre, pas air libre sous les coupoles, foie allure cirrhotique, HTAP sévère, pas de foyer thoracique Avis chirurgical (Dr. X) Expansion volémique NaCl 0,9 % 2 L au service des urgences avec réponse au remplissage Levofloxacine 500 mg i.v. (au vu notion allergie Rocéphine et Co-Amoxi) puis 250 mg 2x/j au vu de la fonction rénale et Metronidazole 500 mg i.v. (couverture anaérobes) Laboratoire : Gazométrie artérielle : pH 7.49, pCO2 3.3 kPa, pO2 8.9 kPa, bic 19, lactates 3.1 mmol/l ECG : BBD complet connu, tachycarde 118/min régulier 2 paires hémocultures Stix/sédiment urinaire : leucos et nitrites neg Rx thorax : difficilement interprétable CT thoraco-abdominal : pneumatose anastomose et au niveau angle colique gauche, pas de liquide libre, pas air libre sous les coupoles, foie allure cirrhotique, HTAP sévère, pas de foyer thoracique Avis Chir (Dr. X) : foyer abdominal non exclu, Expansion volémique NaCl 0,9 % 2 L aux urgences avec réponse au remplissage Levofloxacine 500 mg i.v. (au vu notion allergie Rocéphine et Co-Amoxi) puis 250 mg 2x/j au vu de la fonction rénale et Metronidazole 500 mg i.v. (couverture anaérobes) Laboratoire Gazométrie artérielle ECG Antigènes urinaires : négatifs Cultures d'expectoration : Pasteurella Multocida multisensible Urotube : négatif Radiographie de thorax : Pas de franc foyer infectieux. Pas d'épanchement pleural. Co-Amoxicilline 2.2 g IV aux urgences puis 1.2 g 3x/j, passage per os le 30.07 avec Co-Amoxi 1 g x2/j jusqu'au 02.08 Prednisone 50 mg pendant 5 j dès le 28.07 Laboratoire Gazométrie artérielle ECG Glucagon 5 mg i.v bolus puis 3.5 mg heure gluconate de Ca 1 ampoule Avis SI : hosp au SI, essai atropine 0.5 mg : sans effet Laboratoire Gazométrie veineuse : pH à 6.94 Echographie ciblée des urgences (Dr. X/ Dr. X) : fonction préservée du ventricule gauche, absence de dilatation des cavités droites, absence d'épanchement péricardique. Absence de liquide libre intra-abdominal. Coronarographie du 22.07.2018 (Prof. X) Laboratoire Gazométrie veineuse Screening toxicologique sanguin et urinaire Naloxone 0.4 mg IV bolus aux urgences avec amélioration sur le point de vue respiratoire et état général du patient Seresta 2x15 mg aux urgences (Score CIWA à 25) Hydratation IV aux urgences Benerva 300 mg IV Laboratoire Gazométrie ECG Avis cardiologique (Dr. X) : dilatation du VD avec dysfonction systolique et aplatissement septal. CT thoracique externe (Dr. X, Affidea Fribourg) : EP massive avec des embolies localisées des deux côtés de la bifurcation de l'artère pulmonaire s'étendant dans les artères lobaires et dans les artères segmentaires associée à un infiltrat lobaire supérieur droit et moins marqué à gauche évoquant un infarctus pulmonaire ou une pneumonite avec des zones de perfusion en mosaïque au niveau des deux lobes supérieurs. De plus, signes d'hypertension pulmonaire artérielle avec dilatation du ventricule droit. Chez le médecin traitant : • Xaretlo 20 mg po Hospitalisation aux soins pour surveillance +/- thrombolyse et ECOS selon évolution clinique. Laboratoire Gazométrie ECG Radiographie du thorax : pas de surcharge cardiaque, pas de foyer pulmonaire Physiothérapie respiratoire Aérosols par Ventolin 2,5 ml Majoration du traitement Torasemide Laboratoire Gazométrie Rx thorax Co-amoxicilline dès le 12.07.2018 Physiothérapie respiratoire Laboratoire Gazométrie Stix et sédiment urinaire CT abdominal : cholécystite avec épaississement de la paroi et calcul intravésiculaire, pas de dilatation intra et extra-hépatique Avis Dr. X (Chirurgie) : Rocéphine flagyl IV, labo le 17.07.2018 Laboratoire Gazométrie Stix et sédiment urinaires Urotube : E. coli, 10^6/ml, sensible à la Rocéphine 2 paires d'hémocultures : négatives à 5 jours Hydratation Isolement contact sur ATCD de K. pneumoniae ESBL en 2017 Avis infectiologue : Ertapénem 1x/j puis Rocephine dès le 09.07.2018 (E. coli) Ciprofloxacine jusqu'au 20.07.2018 Proposition d'aide à domicile refusée par le patient Laboratoire Hémoculture le 28.08 : stérile Amoxicilline/Gentamicine iv 5 mg/kg q24h du 28 au 30.08. Laboratoire. Hémoculture. Ponction lombaire. Retour à domicile avec traitement symptomatique et réassurance. Contrôle chez le médecin traitant si persistance des symptômes la semaine prochaine. Laboratoire Hémocultures : négatives Radio-thorax le 04.07 et 07.07.2018 Soins intensifs du 04.07 au 08.07.2018 Ventilation non invasive du 04.07 au 12.07.2018 Physiothérapie respiratoire Cathéter artériel radial gauche du 04.07 au 07.07.2018 Oxygénothérapie Ponction pleurale 17.07.2018 : pas de signe d'épanchement compliqué Ceftriaxone iv + Clarithromycine po du 02.07 au 03.07.2018 Pipéracilline/tazobactam du 03.07 au 04.07.2018 Clarithromycine du 04.07 au 06.07.2018 Meronem du 04.07 au 09.07.2018 Co-Amoxicilline 2,2 g iv du 09.07 au 12.07.2018 Laboratoire. Hémocultures : positives pour S. Agalactiae. ECG du 29.06.2018 : rythme sinusal à 58/min, déviation gauche de l'axe à -45°, PR 184 ms, QRS 105 ms, QTc 451 ms ; ondes Q en DI et aVF, ondes r en DII, DIII et aVF, complexe rsR' en V1 et V2, transition de l'onde R en V4. ECG avec hémibloc antérieur, aspect de bloc de branche droit sans critères. RX thorax du 29.06.2018 : cliché réalisé en position couchée, sans bon inspirium. Pseudo-élargissement de la silhouette cardiomédiastinale. Épaississement bilatéral de la trame broncho-vasculaire. Aorte déroulée, calcifiée. RX colonne lombaire F/P du 29.06.2018 : pas d'image de tassement vertébral décelable. Phénomène de vide discal D12-L1, L1-L2 et L2-L3. Ostéophytose marginale étagée antérieure et postérieure. Ostéocondensation des plateaux vertébraux. Arthrose interfacettaire postérieure étagée. RX bassin F + hanche axiale gauche du 29.06.2018 : prothèse de la hanche gauche en place. Aspect très ostéopénique de la trame osseuse. On retrouve la destruction osseuse du cotyle fémoral droit déjà connue, inchangée avec résidu métallique en place. RX pied entier gauche du 29.06.2018 : perte de substance osseuse touchant essentiellement l'interligne articulaire métatarso-phalangien 1 avec destruction des berges articulaires pseudo-ankylose par endroits. Perte de substance osseuse du 5ème métatarsien. On trouve par ailleurs un aspect irrégulier des berges articulaires inter-phalangiennes proximales du 2ème rayon. Important surcroît d'opacité en projection des parties molles. IRM colonne lombaire native du 02.07.2018 : hypersignal œdémateux des plateaux inférieur de D12, supérieur de L1 avec hypersignal discal et discret hypersignal péri-vertébral qui pourrait être d'origine infectieuse ou inflammatoire : arthrose érosive inflammatoire. Injection non réalisée en raison d'une insuffisance rénale. Echocardiographie transthoracique du 03.07.2018 : pas d'évidence pour une endocardite gauche qui ne peut être exclue sur la base de cet examen transthoracique de qualité moyenne et d'une valve aortique sclérosée et incomplètement visualisée. Une endocardite droite ne peut également pas être exclue. Laboratoire Hémocultures à froid 15.07.2018 : négatives. Avis infectiologique (Dr. X) Avis anesthésologique le 17.07.2018 17.07 : Antalgie par Paracétamol et Morphine i.v. 18.07 : Antalgie par Dafalgan et Novalgin per os Laboratoire Hémocultures Délimitation de l'érythème aux urgences Antibiothérapie par Co-amoxicilline 2,2 g IV aux urgences CT jambe G : dermo-hypodermite avec fascéite, pas de fascéite nécrosante, ne passe pas le fascia. Ad pevaryl crème dès le 09.07.2018 (mycose interdigitale) Laboratoire Hémocultures le 08.07.2018 : positif à <12h pour un gram nég, Klebsiella pneumoniae sensible à la ciprofloxacine, Proteus mirabilis résultat intermédiaire pour la sensibilité à la ciprofloxacine, Pseudomonas aeruginosa sensible à la ciprofloxacine Sédiment urinaire : Lc +, prot +, 3-5 leucocytes/champs ECG : tachycardie sinusale superposable au comparatif Rx thorax le 08.07.2018 CT abdominal natif le 08.07.2018 (Dr. X) Avis infectiologue (Dr. X/Dr. X) le 08.07.2018, 09.07, 10.07 Consilium médecine interne (Dr. X) le 08.07.2018 Levofloxacine 500 mg 1x/24 IV dès le 08.07.2018 au 10.07.2018 Metronidazole 500 mg 3x le 08.07.2018 au 21.07.2018 Ciprofloxacine 2x 500 mg/j dès le 10.07.2018 au 21.07.2018 Laboratoire Hémocultures le 19.06, 22.06.2018 : négatives Hémocultures le 26.06.2018 : négatives Sédiment urinaire : négatif Urotube le 20.06.18 : négatif Urotube le 27.06.18 : S. haemolyticus Cultures mycobactéries atypiques : en cours Sérologie Leishmaniose le 29.06.2018 : négative PCR Leishmaniose le 29.06.2018 : négative Test au Synacten le 18.07.2018 : pas d'insuffisance cortico-surrénalienne Rx thorax le 19.06.18 et le 26.06.2018 CT thoraco-abdomino-pelvien le 29.06.2018 : Adénopathies en régression. Condensations antérieures lobaires supérieures droites, lobaires moyennes et de la pyramide basale droite correspondant possiblement à un foyer infectieux surajouté Rocéphine 2 g à partir du 26.06.2018 au 29.06.2018 sur avis du Dr. X Ciprofloxacine 750 mg 2x/j du 29.06 au 05.07.2018 Azithromycine 1 g 1x/j du 29.06.2018 au 17.07.2018 (prévention des infections à Mycobacterium avium chez Mme. Y) Co-amoxicilline 2,2 g x4/j le 10.07.2018 Prednisone 50 mg du 18.07.2018 au 01.08.2018 et par la suite schéma dégressif Laboratoire Hémocultures le 27.07.2018 : négatives à J5 Sédiment urinaire le 27.07.2018 Urotube le 27.07.2018 : négatif CT abdominal le 27.07.2018 : par rapport à l'examen du 20.07.2018 : • Stabilité en taille de la masse centrée sur la tête du pancréas avec persistance d'une lamination de l'artère gastro-duodénale et un contact avec le confluent spléno-mésaraïque. • Stabilité de la dilatation des voies biliaires intra-hépatiques. • Drain dans le cholédoque en position inchangée cependant rehaussement des voies biliaires intra-hépatiques en particulier du cholédoque proximal pouvant être compatible avec une cholangite. Laboratoire Hémocultures le 27.07.2018 : négatives à J5 Sédiment urinaire le 27.07.2018 Urotube le 27.07.2018 : négatif Rocéphine du 27.07 au 29.07.2018 Flagyl iv dès le 27.07 au 29.07 puis per os du 30.07 au 06.08.2018 Ciprofloxacine du 30.07 au 06.08.2018 Zofran et primpéran en réserve CT abdominal : signes de cholangite, pas de signe d'abcès, pas d'obstruction complète des voies biliaires. Laboratoire Hémocultures le 29.06.2018 : négatives à 5 jours Tentative ponction poignet gauche (Dr. X/Dr. X) le 28.06.2018 : échec US poignet gauche le 29.06.2018 (Ahmanna): peu de liquide intra-articulaire RX coude et main gauche le 02.07.2018 IRM poignet gauche le 04.07.2018 IRM cervicale le 06.07.2018 IRM coude gauche le 11.07.2018 Avis orthopédiste (Laurençon) le 29.06.2018 Avis infectiologues le 04.07.2018 (Haefliger/Erard): propose l'arrêt de la Vancomycine Avis orthopédiste Dr. X le 04.07.2018: syndrome nerf cubital aigu possible, demander avis neurologue Avis neurologique avec ENMG et US nerf (Dr. X) le 05.07.2018 Attelle plâtrée avec immobilisation à but antalgique du 29.06.2018 au 04.07.2018. Kineret 200 mg le 28.06.2018 Vancomycine IV adapté à fonction rénale 500 mg/j dès le 29.06.2018 au 03.07.2018, taux le 02.07.2018 (9.3) Prednisone 15 mg dès le 03.07.2018 avec schéma dégressif et stop prévu le 14.07.2018 Gabapentine adapté à la fonction rénale dès le 06.07.2018 ENMG de contrôle prévu en ambulatoire (sera convoqué) Rendez-vous de contrôle en rhumatologie le 27.07.2018 à 13h Laboratoire Hémocultures négatives à 36h de vie Surveillance clinique Laboratoire Hémocultures: négatives Sédiment urinaire Urotube: négatif Radiographie thorax: Pas de foyer Vancomycine 1 g i.v. pendant la dialyse le 29.06.2018 Laboratoire Hémocultures sur le cathéter de dialyse et périphérique: stériles Urotube: Staphylocoque hominis multisensible Gazométrie Radiographie de thorax: pas de foyer Cefepime 1 g le 25.06.2018 en dialyse, stoppée le 27.06.2018 Vancomycine 1 g le 26.06.2018 en dose unique Meropenem 500 mg 2/j du 27.06 au 04.07.2018 chez patient ESBL (mars 2018: Klebsielle Pn. R) après avis infectiologique (Dr. X) Isolement de contact Frottis de l'abcès: germes contaminants Avis chirurgical Dr. X le 25.06.2018 Avis urologique (Dr. X) 26.06.2018 Avis chirurgie (Dr. X) le 27.06.2018 Débridement chirurgicale périnéal gauche, rinçage avec NaCl et eau oxygénée le 28.06.2018 sous anesthésie générale avec rinçage avec NaCl et eau oxygénée et mise en place d'un Penrosel, retiré le 01.07.2018 Rendez-vous en proctologie le 16.07.2018 à 11h15 pour un contrôle clinique de l'évolution. Laboratoire Hémocultures 2 paires le 18.07.2018: négatifs à J5 Radio pied droit et du genou gauche Ponction articulaire du genou G le 20.07.2018: aspect trouble, visqueux, jaune clair; 2200 éléments, polynucléaires 53%, présence de cristaux d'acide urique, bacterio classique: en cours Avis rhumatologie Antalgie par Dafalgan, Oxycontin et Oxynorm en réserve depuis le 19.07.2018 Prednisone 40 mg du 19.07 au 20.07.2018 puis 20 mg du 21.07 au 25.07.2018 (prévu) Colchicine 0.5 mg dès le 19.07.2018 Allopurinol 100 mg/j dès le 25.07.2018 Laboratoire. Hémocultures. RX thorax. US membre inférieur droit. Hydratation NaCl 1000 ml/24 h. Antibiothérapie par: • Co-Amoxi 1,2 g iv 2x/j • Rocéphine 2 g iv du 15 au 18.06.2018. Laboratoire Hémocultures Urines Rx thorax CT bassin: • collection sous cutanée de la fesse droite de 14 mm qui semble fistuliser à la peau. Fécalome de 10 cm. Aux urgences: • Co-amoxicilline 2.2 g iv Rocephin dès le 29.07.2018 Laboratoire Hémofecatest: positifs Vitamine B12 et folates: sans déficit Cinétique du fer: dans la norme Hémoglobine à 81 g/l le 30.06.2018: transfusion d'un culot érythrocytaire le 30.06.2018 Laboratoire. Hémo-féca-test. 3 culots érythrocytaires (1 aux urgences + 2 à l'étage). Nexium iv en pompe 8 mg/h le 04.07.2018. Reprise de la Clexane prophylactique le 08.07.2018. Ferinject 500 mg iv le 10.07 et le 11.07.2018 (hypoferritinémie à 17 mcg/l). Laboratoire Hospitalisation dans le service de Frailty Care pour suite de la prise en charge. Laboratoire. Hospitalisation en médecine pour une prise en charge globale de sa problématique oncologique. Rendez-vous en ambulatoire le 12.07.2018 à la consultation de Dr. X, oncologue. Laboratoire Hydratation du 26.07 au 29.07.2018 Resonium 15 g 2x le 30.07.2018 Aldactone diminué à 12.5 mg Laboratoire. Hydratation iv. Benerva 300 mg iv dose unique donné aux urgences le 06.07.2018. Becozym et Benerva per os dès le 07.07.2018. Refuse hospitalisation à Thalassa à Marsens. Famille décline le retour à domicile le soir du 06.07.2018. Hospitalisation à l'ELM pour surveillance. Consultation à prévoir chez Dr. X, psychiatre traitant (la patiente prendra rendez-vous). Laboratoire. Hydratation par NaCl 1000 ml. Hydratation iv pendant la nuit. Laboratoire Hydratation parentérale avec 2000 NaCl/24 heures Benerva 300 g iv reçu aux urgences. Seresta 30 mg 4x/j en systématique et en réserve. Hospitalisation en Médecine pour surveillance de nuit. Retour à Marsens le 13.07.2018. Laboratoire. Hydratation prudente par NaCl 500 ml. Mise en suspens du traitement par AINS et IEC. Bladder scan: 110 ml. Laboratoire. Hydratation. Substitution KCL per os. Substitution Magnésiocard. Laboratoire Hydratation Diminution du torasémide à 10 mg/j Mise en suspens des traitements potentiellement néphrotoxiques (Co-dafalgan, Entresto, Xenalon, Benzbromaron) qui seront à reprendre à distance Laboratoire IRM cervico-dorsale le 19.07.2018: A l'étage cervical: Hernie discale C5-C6 avec myélopathie associée. Altérations dégénératives étagées. A l'étage lombaire, on retrouve de multiples débords discaux et la hernie discale L4-L5 débordant dans les trous de conjugaison, stables par rapport au comparatif de juin 2018. Dexaméthasone 8 mg x2/j dès le 19.07.2018 Pantozol 40 mg x1/j dès le 19.07.2018 Antalgie avec Dafalgan, Irfen et Tramal Avis neurochirurgical (Dr. X): Indication à débuter un traitement de corticoïdes systémiques. Transfert en orthopédie avec réévaluation d'un geste opératoire dans les prochains jours Laboratoire. IRM du pied droit native et injectée du 01.02.2018: argument IRM en faveur d'une ostéite MTP du 1er orteil, associée à une inflammation et micro-abcès sur nécrose connue des parties molles. Importante infiltration diffuse des tissus musculaires et graisseux plantaires et dorsaux de l'avant-pied. RX thorax couché en chambre du 15.02.2018: cardiomégalie malgré la position couchée. Pas de foyer, d'infiltrat ni d'épanchement pleural. La voie veineuse centrale sous-clavière droite remonte dans la veine jugulaire interne. RX thorax couché F du 13.03.2018: par rapport au comparatif du 15.02.2018, on retrouve une cardiomégalie malgré la position couchée, avec l'apparition d'un infiltrat bilatéral diffus à prédominance interstitielle et avec un flou périhilaire péri-broncho-vasculaire, compatible avec un oedème aigu du poumon. RX thorax du 14.03.2018: cliché d'interprétation difficile en rapport avec la position. Epaississement bilatéral de la trame bronchovasculaire. Dans les limites de l'incidence pas de signe indirect de pneumothorax. Le reste de l'analyse reste par ailleurs difficile. RX thorax du 17.04.2018: par rapport au comparatif du 14.03.2018, on retrouve un infiltrat interstitiel bilatéral diffus en discrète amélioration avec notamment une hémi-coupole diaphragmatique gauche mieux visible, compatible avec un oedème pulmonaire. Status post-retrait de la voie veineuse centrale. RX thorax F du 25.04.2018: important surcroît d'opacité en projection de l'hémichamp pulmonaire droit. Cliché en mauvais inspirium. Epaississement bilatéral de la trame bronchovasculaire. Pseudo-élargissement de la silhouette cardiomédiastinale en rapport avec la position assise et l'absence de bon inspirium. RX thorax F du 25.04.2018: status post-mise en place d'une sonde nasogastrique. Foyer de condensation au niveau basal avec composante aérienne. Epaississement bibasal de la trame bronchovasculaire. Probable pneumonie d'inhalation. Pseudo-élargissement de la silhouette cardiomédiastinale en rapport avec l'absence de bon inspirium et la position assise. RX thorax en chambre du 05.05.2018 : status après mise en place d'une sonde nasogastrique qui passe par l'estomac mais dont l'extrémité est difficilement discernable en raison de la mauvaise qualité du cliché. Pour le reste, on retrouve une cardiomégalie avec des signes d'insuffisance cardiaque, notamment un épanchement pleural droit volumineux et un infiltrat bilatéral diffus. Laboratoire IRM lombaire le 29.06.2018 Antalgie Physiothérapie avec hydrothérapie Ergothérapie Rendez-vous de contrôle en rhumatologie dans 2 semaines (Dr. X) Laboratoire Lactate à 0.8 1 paire d'hémocultures à Meyriez le 05.07.2018 : négatif à J5 Rx thorax : épanchement pleural droit Recherche d'antigène du pneumocoque et légionelle urinaire le 06.07.2018 : négatif Culture microbiologique du liquide pleural le 09.07.2018 : streptocoque anginosus. Tazobac 4.5 g IV 3x/j du 05.07 au 13.07.2018 Co-amoxicilline 2.2 g IV 4x/j dès le 13.07 jusqu'au 26.07.2018, puis PO jusqu'au 20.08.2018 Majoration corticothérapie au service des urgences (7,5 mg Prednisone per os), ad 15 mg de Prednisone par jour. Mise en suspens de l'anticoagulation (eliquis) le 06.07.2018 puis de la clexane prophylactique dès le 09.07.2018 CT thoraciques injecté le 06.07, 11.07 et 20.07.2018 Consilium chirurgical (Dr. X/ Dr. X) Consilium radiologique (Dr. X) : • Pose de drain thoracique sous US du 09.07 au 17.07.2018. • 1 fil de suture enlevé à J10 (le 27.07.2018) Consilium infectiologique (Dr. X) : durée du traitement = 4 à 6 semaines après drainage complet Physiothérapie respiratoire Laboratoire Lactate à 0.8 1 paire d'hémocultures faite à Meyriez le 05.07.2018 : à pister Rx thorax : épanchement pleural droit Tazobac 4.5 g IV 3x/j depuis le 05.07.2018 NaCl 0.9% 1000 ml/d ab 05.07.2018 CT thoraciques injecté (appel Dr. X) : épanchement cloisonné en base droite (contenu probablement liquidien, empyème non exclus formellement), lobe moyen atélectasié (foyer stable), collection lobe supérieur avec cavité liquidienne en diminution en comparatif avec la dernière imagerie (mai) Avis chirurgical (Dr. X/ Dr. X) : pas de drain thoracique sans guidage CT (épanchement à 5 cm du foie), discussion avec radiologue pour drainage sous CT avec mise en place Pigtail Avis radiologique (Dr. X) : drainage remis à demain, clexane 80 mg administré le 06.07.2018 Avis infectiologique (Dr. X) : continuer antibiothérapie de tazobac, 2 cas de figure : soit récidive infectieuse de l'abcès pulmonaire datant de mai en raison d'une antibiothérapie insuffisante quant à la durée, soit présence d'une nouvelle infection au vu des atélectasies situées au lobe pulmonaire moyen, réévaluer antibiothérapie selon les résultats de la ponction pleurale avec analyse cellulaire, répartition, pH. Hydratation 500 cc aux urgences Dose Tazobac 4.5 g IV aux urgences Majoration corticothérapie aux urgences (7.5 mg prednisone per os), ad 15 mg de Prednisone par jour. Mise en suspens de la clexane aux urgences de Fribourg (dose clexane faite à Meyriez) ATTITUDE • Avis SICO : pas d'indication à hospitalisation aux SI, ad hospitalisation à l'étage (patient à présenter à la médecine). • Traitement hypotenseur en suspens (Comilorid et Torem). • Stop Eliquis, stop clexane. • Anti Xa à faire demain matin le 07.07.2018 • Majoration Prednisone ad 15 mg par jour • Mise en place Pigtail sous CT par les radiologues : au courant, à rappeler • À jeun dès minuit Laboratoire Lactate 3 mmol/l Gazométrie veineuse Screening toxicologique sanguin et urinaire : en cours ECG : QTc 427 ms en DII Naloxone 0.4 mg IV bolus aux urgences avec amélioration sur le point de vue respiratoire et état général du patient Score CIWA à 25, ad Seresta 2x15 mg aux urgences Avis SICO (Dr. X) : pas d'indication à hospitalisation aux SICO au vu de l'amélioration clinique, surveillance aux urgences Hydratation IV aux urgences BENERVA 300 mg IV Laboratoire. Lasix 20 mg comprimé per os aux urgences. Lasix 20 mg pendant 2 jours, puis stop. Explications au patient de la posologie adéquate médicamenteuse antalgique. Prochain contrôle clinique au secteur ambulatoire des urgences 26.07.2018 : • Si persistance des œdèmes des membres inférieurs, organiser en ambulatoire un ultrason des membres inférieurs à la recherche d'une insuffisance veineuse, et éventuellement une échocardiographie. Laboratoire Lasix 20 mg 3x/j du 20.07.2018 au 22.07.2018 Suivi du poids Laboratoire. Maintien du suivi psychiatrique. Retour à domicile. Laboratoire Mise en suspens du Ventolin Haldol et distraneurine du 14.07 au 17.07.2018 Quétiapine 25 mg 1x/j dès le 17.07 puis 12.05 du 19.07 au 24.07.2018 Laboratoire. Mouchage, Triofan. Mise en place de Rapid-Rhino après administration de Novésine. Retour à domicile. Stop Marcoumar le 29.07.2018 et le 30.07.2018 (jusqu'au résultat INR). Rendez-vous en filière 34 le 30.07.2018 pour contrôle INR et adaptation Marcoumar (évaluer si prendre cpr du 30.07.2018) CAVE : Vérifier nom du médecin traitant et n° téléphone du patient s'il vous plaît pour les insérer dans le dossier administratif ! Consilium ORL à 48h (demande faite). Laboratoire. N'a plus de symptômes aux urgences. Attitude : • Retour à domicile avec réassurance. Laboratoire Nexium 40 mg 2x/j dès le 19.07.2018 Ulcar 1 g 4x/j dès le 19.07.2018 Laboratoire. Origine cardiaque : pas d'argument clinique. Origine rénale (néphropathie) : fonction rénale normale. Ad US du pied et de la cheville et contrôle clinique au secteur ambulatoire des urgences après l'US pour suite de prise en charge. Laboratoire PET scan le 27.06.2018 : examen dans les limites de la norme, sans lésion suspecte de néoplasie. Capillaroscopie le 27.06.2018 Avis neurologique le 26.06.2018 IRM cervicale en ambulatoire le 02.07.2018 à 11h15 Essai Adalat retard 20 mg dès le 27.06.2018 Éventuellement essai morphine gel en application locale Contrôle en rhumatologie le 06.07.2018 Laboratoire Pharyngo-laryngoscopie directe le 23.07.2018 : Aucun corps étranger visible. Trachéo-bronchoscopie le 23.07.2018 : Morphologie trachéo-bronchique normale, calibre normal. Toilette/aspiration des sécrétions endobronchiques transparentes sans aucun corps étranger visible jusqu'aux bronches sous-segmentaires des deux côtés. Oesophagoscopie le 23.07.2018 : Aucun corps étranger visible jusqu'à l'estomac. Laboratoire Poursuite patch de Fentanyl et Effentora en R Rediscuter l'attitude globale Laboratoire. Primpéran IV 10 mg. Traitement symptomatique et retour à domicile. Laboratoire. Primpéran IV. Hydratation IV. Retour à domicile avec antalgie et Primpéran, suivi chez médecin traitant pour fonction rénale. Laboratoire Radio du genou G face + profil Avis orthopédique (Dr. X ; Dr. X) : hospitalisation en orthopédie, pas de ponction ce jour, prise en charge chirurgicale le 01.08 avec lavage et nouveaux prélèvements bactériologiques. Pas de modification de l'antibiothérapie ce jour. Avis infection : mise en suspens des ATB actuels, immédiatement après ponction articulaire au bloc OP, introduire Tazobac 4x 4.5 g IV. Hospitalisation en orthopédie pour suite de prise en charge Laboratoire Radio du thorax US voies urinaires Bilan hydro-urinaire Lasix IV avec relais Torem pour poids cible 87.5-88 kg Laboratoire Radiographie abdomen sans préparation le 27.06.2018 CT abdomen avec lavement postérieur le 28.06.2018 Introduction de Creon 25000 2x/jour dès le 12.07.2018 Élastase dans les selles : en cours au Laboratoire Rothen (Bâle) Laboratoire Radiographie colonne : pas de lésion traumatique visible Radiographie : pas de fracture visible Radiographie bassin : dysplasie fibreuse. Maladie de Paget CT cérébral natif : pas d'hémorragie, pas de fracture du crâne. Antalgie Physiothérapie Radiographie coude gauche. Avis orthopédique: Dr. X. Traitement conservateur. Attelle post à 90°C. Bretelle orthopédique. AINS et antalgie. Consultation clinique et laboratoire dans 48h à la filière 34 avec avis orthopédique. Laboratoire Radiographie CT bassin Avis orthopédique Dr. X Traitement conservateur avec charges selon douleurs Radiographie de contrôle dans 1 semaine Hospitalisation à Meyriez Laboratoire Radiographie CT bassin Avis orthopédique Dr. X Traitement conservateur avec charges selon douleurs Radiographie de contrôle dans 1 semaine Physiothérapie prescrite, premier levé avec physio Antalgie avec Dafalgan 1g 3x/j, Novalgine 500 mg 4x/j en réserve, palexia en réserve Laboratoire Radiographie de thorax Rocéphine 2 gr IV 1x/jour Laboratoire Radiographie du coude droit Ponction de la bourse du coude droit Culture du liquide de ponction. Co-amoxicilline 2.2 g i.v aux urgences. Continuer Co-amoxicilline 1 g 3x/j per os. Contrôle labo-clinique à la filière 34 dans 48h. Laboratoire Radiographie du gros orteil droit. Avis orthopédique Dr. X : ad bilan angiologique en ambulatoire. Pas d'antibiothérapie actuellement. Laboratoire Radiographie du thorax : pas de foyer Sédiment urinaire et urotube à pister Rocéphine 2g en intraveineux du 24.06.2018 au 29.06.2018 Laboratoire Radiographie du thorax, le 19.07.2018 CT thoracique : EP avec infarctus pulmonaire Consilium cardiologique (Dr. X) : maintien de la double antiagrégation et l'anticoagulation Laboratoire Radiographie du thorax Bilan martial Tests de la cognition du 06.07.2018 : MMS 23/30 et test de la montre à 0/7 Quétiapine 6.25mg la nuit dès le 10.07.2018 Introduction Mémantine 5mg dès le 11.07.2018 Laboratoire Radiographie du 09.07.2018 : comparatif du 04.07.2018. Pas de déplacement secondaire. Le reste du statut est superposable. Laboratoire Radiographie main droite face + profil Avis Dr. X et Dr. X (orthopédie) : US de plaie afin de définir s'il existe une collection ou non. Réfection de la plaie en urgence. US des tissus mous (Dr. X) : plusieurs petites collections Laboratoire. Radiographie thorax : présence d'un foyer lobe inférieur gauche. Co-amoxiciline 2.2 gr aux urgences en intraveineux. Co-amoxiciline per os pour une semaine. Contrôle clinique et biologique au secteur ambulatoire des urgences le 24.07.18. Laboratoire. Radiographie : thorax Attitude : Retour à domicile avec réassurance et contrôle clinique chez le médecin traitant la semaine prochaine. Discussion d'un bilan cardiaque en ambulatoire. Retour aux urgences en cas de péjoration des symptômes. Explications données au patient. Laboratoire Radiographie thorax Gazométrie Hémocultures le 30.06.2018 : négatives Sédiment urinaire et urotube Rocéphine 2g intraveineux du 30.06.2018 au 05.07.2018 Hydratation 1l de NaCl par 24h Physiothérapie respiratoire Laboratoire Recherche de clostridium en cours Lactates négatives Discuter imagerie, recherche de calprotectine, ... Laboratoire. Réhydratation + antalgie. Consultation le 02.07.18 en F34 pour un contrôle clinique et biologique. Laboratoire Restriction hydrique à 1000ml/24h Laboratoire Rx avant-bras Angio-CT avant-bras D Avis orthopédique : ad bloc op Co-amoxicilline 2.2 g IV aux urgences Tétanos aux urgences Laboratoire Rx colonne : pas de lésion traumatique visible Rx thx : pas de fracture visible Rx bassin : dysplasie fibreuse. Maladie de Paget CT cérébral natif - Pas d'hémorragie, pas de fracture du crâne. Att : Hosp en FRAILTY pour réhabilitation à la marche et organisation d'un retour au domicile avec l'aide nécessaire. Laboratoire RX du thorax du 08.07.2018 : Comparatif du 27 mars 2018. Coeur de taille normale, sans signe de décompensation cardiaque. Epaississement bronchique diffus plus marqué aux bases pouvant parler pour une bronchite (DD asthme, BPCO ?). Pas de consolidation pulmonaire constituée, pas d'épanchement pleural. Examen du cadre osseux superposable. Laboratoire Rx épaule F/neer + humérus Antalgie (Dafalgan/Temgesic) Physiothérapie Laboratoire Rx genou et pied gauche le 26.06.2018 Avis orthopédiste (Dr. X/Dr. X) Ponction articulaire genou et 1er orteil gauche sous US (Dr. X) le 26.06.2018 : liquide inflammatoire avec présence de cristaux d'urate Morphine Kineret 200 mg le 26.06.18 Laboratoire RX jambe CT jambe le 11.07.2018 Avis orthopédique (Dr. X) Attitude : • Prise en charge opératoire en urgence • Clexane postop • Lit strict et surveillance syndrome de loge Laboratoire Rx lombaire le 08.07.2018 : pas de fracture Antalgie par Dafalgan et Tramal Physiothérapie de mobilisation Laboratoire Rx lombaire le 08.07.2018 : pas de fracture Antalgie par Dafalgan et Tramal Physiothérapie de mobilisation Laboratoire Rx lombaire le 08.07.2018 : pas de fracture Antalgie par Dafalgan et Tramal Physiothérapie de mobilisation Laboratoire RX lombaire : pas de fracture visualisée Attitude : • Hospitalisation en médecine interne • Antalgie • Physiothérapie Laboratoire RX poignet droit Avis orthopédique (Dr. X) : doigiter japonais, plâtre, op demain Hospitalisation en orthopédie Laboratoire Rx poignet gauche CT poignet gauche Rx poignet gauche post réduction Co-amoxicilline 2.2 g IV aux urgences, 2 doses Antalgie Zofran 4 mg IV aux urgences Avis orthopédique (Dr. X) : réduction fermée aux urgences, ad hospitalisation, OP le 28.07 Laboratoire RX thorax : présence d'air sous les coupoles diaphragmatiques CT abdo : iléus paralytique Refus de SNG par le patient. A jeun du 16.07 au 18.07.2018 puis réalimentation progressive Laboratoire Rx thorax du 14.07.2018 Oxygenothérapie 2l/min Deux paires de hémocultures à pister Antigènes urinaires à legionella et pneumocoque : négatif Rocéphine 2 g iv 1x/24h, du 14/07/2018 au xxxx Klacid 500 mg per os 2x/24h, du 14/07/2018 au xxx Physiothérapie respiratoire Laboratoire Rx thorax ECG Stix et sédiment urinaire propre US vésical aux urgences (Dr. X) : pas de globe vésical Attitude : • hospitalisation en gériatrie à Riaz • évaluer nécessité prophylaxie thrombotique Laboratoire Rx thorax le 23.07.2018 ETT le 23.07.2018 : ventricule gauche non dilaté avec une hypokinésie minime de la paroi inféro-basale et de la paroi postéro-basale. FEVG à 60% (évaluation visuelle). Aorte normale. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Insuffisance aortique modérée (grade 2/4). Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale minime (grade 1/4). Dysfonction diastolique minime (grade I). Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Oreillette gauche discrètement dilatée. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Absence d'HTAP (PAPs à 34 mmHg). Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide physiologique (grade 0 à 1/4). Absence d'épanchement péricardique. Laboratoire Rx thorax le 29.06.2018 : foyer basal D Hémocultures : négatif à J3 Antigènes urinaires pour Legionelle : négatifs Oxygénothérapie du 29.06 au 30.06.2018 Klacid 500 mg p.o. 2x/jour du 29.06 au 30.06.2018 Rocéphine 2g iv du 29.06 au 02.07.2018 Co-Amoxi p.o. 02.07 - 06.07.2018 (prévu) Laboratoire. Rx thorax, US abdominal, US des membres inférieurs. Lasix 20 mg iv - 4 x/24h du 04.07 au 16.07.2018 puis Torem 40 - mg/jour dès le 17.07.2018. Metolazone - 5 mg/jour le 09.07.2018 puis 10 mg/jour le 10.07.2018. Physiothérapie avec drainages lymphatiques et bandage. Laboratoire Rx thorax Rx genou CT total body (Dr. X) : pas de fracture, pas d'atteinte abdominale, saignement actif d'une branche de l'artère temporale G sans fracture associée. Doute sur hémorragie minime pariétale de 2 mm. Avis neurochirurgical (Dr. X) : pas de prise en charge neurochirurgicale, pas de nouvelle imagerie sauf si péjoration. Laboratoire • Rx thorax • Sédiment urinaire • Hémocultures • Urotube Clindamycine 600 mg i.v. au vu d'une allergie à la Co-Amoxicilline du 08.07.2018 avec relais par vancomycine le 09.07.2018 pour à nouveau clindamycine dès le 10.07 iv, relais po le 12.07, jusqu'au 18.07.2018 (10 jours au total) Marquage de la rougeur Avis infectiologique le 09.07.2018 : Entérocoque faecalis naturellement résistant à la clindamycine, refaire les cultures et changer pour de la vancomycine. Avis infectiologique le 10.07.2018 (Dr. X) : E. faecalis paraît peu probable comme cause de la dermohypodermite, reprendre la clindamycine au vu de la bonne évolution clinique sous ce traitement. Pas de traitement pour les germes urinaires car autre foyer et pas de symptômes. Laboratoire • Rx thorax • Traitement symptomatique Laboratoire • Rx thorax • US ciblé aux urgences (Dr. X) : absence de glissement pleural à droite Avis CHIR : • drain thoracique droit en aspiration Att : HOSP CHIR Laboratoire RX 01.07.2018 : majoration de l'épanchement pleural D et atélectasies Avis chirurgie thoracique (Dr. X et Dr. X) Ponction pleurale le 01.07.2018 (drain pleurocath) : retiré environ 1800 ml de liquide orangé. Laboratoires • Konakion 10 mg iv aux urgences • Mise en suspens du Sintrom du 28.06-29.06.2018 Laboratoires : albumine 32.9 g/l Suivi diététique Laboratoires : anémie normochrome normocytaire avec hémoglobine à 131 g/l, absence de leucocytose, CRP inférieure à 5 mg/l, créatinine à 74 µmol/l, Cockroft calculé pour poids 87.4 kg à 88.2 ml/min, hypomagnésémie à 0.7 mmol/l, reste des électrolytes normaux et INR thérapeutique à 2.7 (Cf copies annexées) Sédiment urinaire : infection urinaire nitrites +. asymptomatique sans signe d'inflammation au niveau de la sonde vésicale à demeure. ECG du 16.06.2018 : fibrillation auriculaire lente. Pas de trouble de la repolarisation. (Cf copie annexée) Laboratoires : cf. annexes. RX thorax le 22.06.2018 : cardiomégalie avec turgescence hilaires et épanchements pleuraux ddc, remontant dans la petite scissure à droite, le tout en faveur de signaux de surcharge. Opacité ronde du rétrocarde en base gauche de 3 cm, pouvant correspondre à un foyer. Le reste est superposable. Avis cardiologique (Dr. X et Dr. X) : flutter atypique avec dissociation partielle atrio-ventriculaire. Proposition de continuer le traitement avec des bêta-bloquants, évaluer IEC selon tensions artérielles et diurétiser. US voies urinaires le 22.06.2018 : pas de dilatation des voies urinaires, pas de signes inflammatoires des calices rénaux, pas de rétention vésicale. Laboratoires : cf copies annexées. Hémocultures : négatives à 5 jours. ECG du 11.06.2018 : rythme sinusal régulier à 65/min, QRS fins avec un axe à 3°, QTc à 452 ms, bonne progression de l'onde R avec une transition en V3, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, absence d'onde Q pathologique, de signe d'ischémie active et d'hypertrophie ventriculaire gauche. RX thorax du 11.06.2018 : silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Déroulement et sclérose aortiques. Volumineuse hernie hiatale connue dans l'ombre cardiaque. Absence de décompensation cardiaque ou de foyer parenchymateux systématisé visible. St/p cimentoplastie D12-L1. Fuite de ciment linéaire en arrière de D11-D12, inchangée par rapport au comparatif du 01.01.2018 à disposition. Ostéopénie. Lésions dégénératives sus-jacentes sans nouveau tassement visible. RX thorax du 19.06.2018 : par rapport au comparatif du 11.06.2018, on retrouve une volumineuse hernie hiatale et l'on constate l'apparition d'une petite lésion en bande à la base droite, mais pas de foyer, d'infiltrat ni d'épanchement pleural. Cœur de taille dans les limites de la norme, avec un déroulement de l'aorte thoracique. Pour mémoire, status post-vertébroplastie de niveau respectivement D12 et L1 avec une fuite de ciment linéaire en arrière de D12. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 09.07.2018 : rythme régulier, tachycarde à 97 battements par minute, axe QRS à 22°, QTc à 464 ms, bonne progression de l'onde R avec une transition en V3, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, absence d'ondes Q pathologiques, de signe d'ischémie active et d'hyperventricule gauche. CT cérébral natif du 09.07.2018 : comparatif à l'IRM du 27.02.2018 : conclusion : pas de fracture ni de saignement intracrânien sur le présent examen. RX colonne cervicale face, profil et axiale du 09.07.2018 : rachis analysable de C à C4 sur l'incidence de profil. Uncodiscarthrose avancée pluri-étagée. Arthrose facettaire pluri-étagée prédominant à droite en C5-C6. Absence de fracture visible. Le cliché centré sur le dens est difficilement interprétable en raison d'une rotation. Absence de fracture évidente. Discret antélisthésis de C4 sur C5. Tests de la cognition du 11.07.2018 : MMS à 29/30, test de la montre à 1/7 et GDS 2/15. Test de Schellong du 12.07.2018 : négatif. Laboratoires : cf copies annexées. Laboratoires : cf copies annexées. Laboratoires : cf copies annexées. Laboratoires : cf copies annexées. Laboratoires : cf copies annexées. Laboratoires : cf copies annexées. Laboratoires : cf copies annexées. CT cérébral natif du 20.06.2018, HFR Fribourg - Hôpital cantonal : comparatif du 01.06.2018. Diminution en taille et en densité de l'hémorragie intra-parenchymateuse pariétale droite mesurant 25 x 15 x 18 mm contre 42 x 24 x 32 mm ; œdème péri-lésionnel stable, sans net effet de masse ou d'engagement. Le reste de l'examen est superposable au comparatif. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 18.06.2018 : rythme sinusal, fréquence cardiaque à 82 battements par minute, bloc de branche droit connu, ST isoélectrique. RX thorax du 18.06.2018 : par rapport au comparatif du 31.12.2015, on retrouve des épaississements bronchiques, une sclérose aortique ainsi qu'un status après cimentoplastie de D12, mais pas de foyer, d'infiltrat ni d'épanchement pleural. Pas de fracture de côte, ni de pneumothorax visualisé. RX genoux du 18.06.2018 : déminéralisation osseuse diffuse, mais pas de lésion osseuse traumatique visualisée. Arthrose tricompartimentale encore modérée, en relation avec l'âge de la patiente. Calcifications artérielles marquées. RX bassin et hanche gauche du 18.06.2018 : pas de lésion osseuse traumatique visualisée. Coxarthrose minime pour l'âge de la patiente. Calcifications artérielles marquées. Image de fécalome en projection de l'ampoule rectale. RX colonne lombaire du 18.06.2018 : status après cimentoplastie de D12 ainsi que tassement d'allure ancienne de L2 avec des lésions dégénératives multi-étagées, mais pas de lésion osseuse traumatique récente visualisée. Bon alignement des murs antérieurs et postérieurs. Calcifications artérielles. Laboratoires : cf copies annexées. Hémocultures : négatives à 5 jours. Urotube : flore mixte, absence de germe. ECG du 14.06.2018 : rythme sinusal régulier à 67 bpm, PR à 216 ms, QRS à 100 ms avec axe normal à -16°, QTc à 432 ms, transition précoce de l'onde R en V2, pas de trouble de la repolarisation, pas de signe d'ischémie active. RX thorax F/P du 14.06.2018 : cœur de taille à la limite supérieure de la norme, avec un déroulement de l'aorte thoracique, mais pas de signe d'insuffisance cardiaque. Quelques épaississements bronchiques, mais pas de foyer, d'infiltrat ni d'épanchement pleural. Lésions dégénératives multi-étagées du rachis, en relation avec l'âge du patient. RX poignet droit du 22.06.2018 : arthrose radio-carpienne, ainsi qu'arthrose STT et dans une moindre mesure rhizarthrose. Calcifications en regard du ligament triangulaire du carpe, compatible avec une chondrocalcinose.US doppler jambe droite du 15.06.2018 : pas de thrombose veineuse profonde objectivée au niveau du membre inférieur droit. US abdomen complet natif du 19.06.2018 : la qualité de l'examen est extrêmement limitée par le morphotype du patient. Lithiase vésiculaire et prostate agrandie, mais pas de cause objectivée à la symptomatologie du patient. Laboratoires : cf copies annexées. • Sédiment : cf annexe • Gazométrie : insuffisance respiratoire type 2, avec pCO2 6.5. Cf copies annexées. ECG du 17.07.2018 : rythme de fibrillation auriculaire à 77 battements, déviation gauche de l'axe -67°, QRS 128 ms, QTc 459 ms et bloc de branche gauche. RX thorax face et profil du 17.07.2018 : important élargissement de la silhouette cardiomédiastinale. Très probable hernie hiatale. Aorte déroulée et calcifiée. Composante d'épanchement pleural à gauche avec doute sur un foyer surajouté. Pas d'épanchement pleural droit. Épaississement bibasal de la trame bronchovasculaire. Laboratoires : cf copies annexées. • Sédiment urinaire : leucocyturie +++, nitrites pos, protéines +, hématurie ++++ • Urocultures : négatifs ECG du 25.06.2018 : rythme - probable FA, FC moyenne à 105 bpm, QRS fins à 78 ms normoaxé à 45°, bonne progression de l'onde R avec transition en V3, pas de signes d'ischémie aiguë, pas de signes d'HVG. ECG du 29.06.2018 : rythme irrégulièrement irrégulier FC 85 bpm, axe 30°, QTc 419 ms, bonne progression de l'onde R avec une transition en V3, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, absence d'ondes Q pathologiques, de signe d'ischémie active. Tests de la cognition du 04.07.2018 : MMSE à 20/30. Laboratoires : cf copies annexées. • Sédiment urinaire : négatif. • Hémocultures : négatives. • Antigènes dans les urines : négatives. ECG du 26.06.2018 : rythme passé à 70 battements par minute, normoaxé, bloc de branche droit complet, onde T négative en DI et aplatie en V4 à V5. RX thorax de face du 26.06.2018 : cœur de taille à la limite supérieure de la norme avec un déroulement de l'aorte thoracique ainsi qu'un flou périhilaire péribronchovasculaire et une redistribution de la vascularisation vers les apex, compatibles avec une insuffisance cardiaque débutante. Pas de foyer, ni d'épanchement pleural. Pacemaker bicaméral en position pectorale G. Consultation de liaison psychologique le 05.07.2018, Dr. X : le patient refuse tout, à peine il ouvre les yeux, il a des propos dénigrants envers nous tous ; clairement, il verbalise son désir de mourir, son ras-le-bol de vivre ; il se trouve dans un état douloureux chronique et ne le supporte plus ; il se laisse aller ; il est en effet très affaibli pour son âge et très dépendant. Laboratoires : cf copies annexées. • 2 paires hémocultures : négatives à 5 jours. ECG le 01.07.2018 : rythme en fibrillation auriculaire à 89 battements par minute, QRS fins avec un axe à -26°, QTc à 434 ms. Bonne progression de l'onde R avec une transition précoce en V5, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, absence d'ondes Q pathologiques, de signe d'ischémie active et d'hyperventricule gauche. RX du thorax le 01.07.2018 : cardiomégalie. Opacité rétro-cardiaque pouvant évoquer un foyer. Minime épanchement pleural gauche. Pas d'épanchement pleural droit. Pas de pneumothorax. Calcifications du bouton aortique. Cadre osseux dans les limites de la norme. Laboratoires : cf copies annexées. Consilium gérontopsychiatrique du 30.05.2018 (séjour du 18.05.2018 au 08.06.2018), Dr. X : cf rapport annexé. Laboratoires : cf copies annexées. CT cérébral natif du 11.06.2018 : conclusion : absence de lésion traumatique hémorragique intra- ou extra-axiale. Pas de lésion traumatique osseuse. CT scan le 16.06.2018 : conclusion : fracture des OPN. Pas de lésion hémorragique intra- ou extra-axiale. RX thorax du 25.06.2018 : élargissement global de la silhouette cardiomédiastinale. Absence d'un bon inspirium. Aorte déroulée et calcifiée. Épanchement pleural bilatéral avec hypoventilation bibasale. RX abdomen du 28.06.2018 : pas de distension digestive significative décelable. Calcifications d'origine sénile des cartilages costaux. Lésions dégénératives très avancées multi-étagées de la colonne lombaire avec pincements des espaces intersomatiques et ostéophytoses marginales étagées latérales. RX thorax de face du 03.07.2018 : composante d'épanchement pleural à droite de moyenne à grande abondance avec hypoventilation. Épaississement péri-bronchovasculaire péri-hilaire droit. Aorte déroulée et calcifiée. Pseudo-élargissement de la silhouette cardio-médiastinale. Absence d'un bon inspirium. CT thorax natif et injecté du 05.07.2018 : nous retrouvons un épanchement pleural bilatéral avec des infiltrats pulmonaires en verre dépoli évoquant une insuffisance cardiaque, mais pas de néoplasie sous-jacente mise en évidence. RX thorax face et profil du 12.07.2018 : épanchement pleural à droite avec troubles ventilatoires. La silhouette cardiomédiastinale est dans les limites supérieures de la norme. Aorte déroulée et calcifiée. Pas d'épanchement pleural à gauche. RX thorax face du 13.07.2018 : aorte déroulée et calcifiée. Pas d'épanchement pleural visible. Hypoventilation bibasale. Épaississement bibasal de la trame bronchovasculaire. Laboratoires : cf copies annexées. CT cérébral du 19.06.2018 : pas d'hémorragie intracrânienne, mais fracture peu déplacée des parois antérieures et latérales du sinus maxillaire G avec hémato-sinus. Laboratoires : cf copies annexées. CT cérébral du 19.06.2018 : pas d'hémorragie intracrânienne, mais fracture peu déplacée des parois antérieures et latérales du sinus maxillaire G avec hémato-sinus. Laboratoires : cf copies annexées. Diagnostic anatomopathologique d'un prélèvement d'os, Promed P2018.7451, Dr. X : fragments d'os spongieux avec quelques travées lamellaires d'aspect aminci (suggestif d'ostéopénie) et moelle osseuse entremêlée contenant du tissu hématopoïétique avec signes de maturation complète ainsi que matériel fibrino-hémorragique. Dans le matériel examiné, pas de signes de malignité. Cf copies annexées. Laboratoires : cf copies annexées. Doppler rénal et artères rénales bilatéral du 11.07.2018 : conclusion : compte tenu des limitations de l'examen, ce dernier est encore dans les limites de la norme pour l'âge du patient, mais à noter que des emboles artériels ne peuvent être exclus sur la base d'une échographie. Consilium néphrologique du 10.07.2018, Dr. X : cf rapport annexé. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 08.07.2018 : rythme en fibrillation auriculaire à 104 battements par minute, PR à 577 ms, QRS à 112 ms avec un axe à 90°, QTc à 472 ms, bloc de branche droite, extrasystoles ventriculaires. RX thorax de face du 08.07.2018 : comparatif du 01.02.2018 : cœur à la limite supérieure de la norme. Déroulement de l'aorte thoracique inchangé. Pas de signe d'insuffisance cardiaque. Émoussement des sinus costo-diaphragmatiques des deux côtés. Pas de foyer pneumonique visible. Pacemaker pectoral gauche avec 2 sondes en surprojection inchangées, et connectées au boîtier. RX bassin et hanche axiale gauche du 08.07.2018 : comparatif du 04.09.2017 : statut après implantation de prothèse totale de hanche gauche inchangé. Coxarthrose droite sévère, inchangée. Quelques irrégularités de la symphyse pubienne, inchangées par rapport à l'examen précédent. Pas de fracture mise en évidence. Laboratoires : cf copies annexées. ECG : fréquence cardiaque à 68 battements par minute, rythme pacemaker, axe gauche à -77, QTc à 529 ms, bonne progression de l'onde R avec une transition en V3, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, absence d'ondes Q pathologiques, de signe d'ischémie active et d'hyperventricule gauche.Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 02.07.2018 : rythme sinusal régulier à 66 battements par minute, PR à 272ms, QRS à 78ms avec un axe à -5°, QTc à 429ms, axe QRS à -5, bonne progression de l'onde R avec transition en V3, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, absence d'ondes Q pathologiques, de signe d'ischémie active et d'hyperventricule gauche. RX thorax de face du 02.07.2018 : épaississement bilatéral de la trame bronchovasculaire. Absence d'un bon inspirium. Statuts après cerclages de sternotomie. Pas d'épanchement pleural décelable. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 06.07.2018 : fibrillation auriculaire à 94 battements par minute, axé gauche, QRS fins, pas de prolongement du QT, sans sous ou sur-décalages pathologiques. RX thorax 06.07.2018 : quelques opacités alvéolaires à la base pulmonaire gauche. Sinon, la silhouette cardiaque dans la norme. Déroulement de l'aorte thoracique. Pas de signe d'insuffisance cardiaque. Pas d'épanchement pleural. Ostéopénie. Tests de la cognition du 06.07.2018 : MMS 23/30 et test de la montre à 0/7. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 06.07.2018 : fibrillation auriculaire, fréquence cardiaque à 172/min, QRS fins, axe à 48°, bonne progression de l'onde R avec une transition en V3, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, absence d'ondes Q pathologiques, de signe d'ischémie active et d'hyperventricule gauche. RX thorax de face du 06.07.2018 : par rapport au 24.03.2015, silhouette cardiaque inchangée, à la limite supérieure de la norme. Pas de foyer pneumonique visible. Disparition de l'épanchement pleural basal gauche. Pas d'épanchement pleural à droite. Ectasie et sclérose de l'aorte thoracique. Calcifications chondrocostales des deux côtés. Omarthrose bilatérale avec rupture chronique de la coiffe des rotateurs et néo-articulation entre la tête humérale et l'acromion ainsi que la clavicule. Scoliose de la colonne dorsale en S. Tests de la cognition du 11.07.2018 : MMS à 28/30, GDS 5/7. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 09.07.2018 : rythme régulier, fréquence cardiaque à 64 battements par minute, QTc à 421ms, axe QRS à -14°, bonne progression de l'onde R avec transition en V3, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, absence d'ondes Q pathologiques, de signe d'ischémie active et d'hyperventricule gauche. CT thoracique injecté du 11.07.2018 : remaniement séquellaire post tumorectomie du quadrant supérieur externe du sein gauche. Volumineuse masse poly-cyclique hétérogène, en partie hypodense du creux axillaire gauche, mesurant 3.3 x 2.8 x 2.6cm de diamètre. Cette masse est au contact des anciens clips post curage ganglionnaire. Deux autres adénopathies denses centimétriques présentes. Absence d'adénopathie suspecte dans le creux axillaire à droite ainsi que dans le médiastin. Plusieurs ganglions médiastinaux d'allure banale. Structures cardiovasculaires et médiastinales sans particularité. Parenchyme pulmonaire libre de tout infiltrat interstitiel, alvéolaire ou nodulaire suspect visible sur l'ensemble des deux champs pulmonaires. Pas d'épanchement pleural. CT abdomen natif et injecté du 11.07.2018 : statuts après tumorectomie du sein gauche. Masse tissulaire nécrotique suspecte de récidive ganglionnaire axillaire gauche. Lésion ostéolytique secondaire tumorale du corps vertébral de D9 avec atteinte pédiculaire gauche et suspicion d'épidurite. Atteinte métastatique ostéolytique de l'ischion gauche. Deux lésions ostéocondensantes de part et d'autre de l'articulation sacro-iliaque gauche à la hauteur du segment S1. Mammographie des deux côtés du 11.07.2018 : par rapport à la mammographie effectuée le 18.04.2018, seins de type B. Sein droit : absence de lésion suspecte dans le parenchyme. Calcifications vasculaires. Pas d'épaississement cutané. Absence de rétraction du mamelon. Sein gauche : séquelles de chirurgie dans le quadrant supéro-externe du sein gauche. Pas d'adénopathie visible sur la mammographie. Calcifications vasculaires. Biopsie mammaire gauche sous ultrason du 11.07.2018 : biopsie d'un ganglion, déjà présent sur l'examen du 18.04.2018 avec majoration d'un épaississement cortical passant de 4 à 6mm. Prélèvement également d'un 2ème ganglion au contact d'aspect totalement pathologique avec perte du hile graisseux et physiologique. Lésions classées en BIRADS IV. Résultat d'analyse F383.18, Biopath Lab Lausanne le 11.07.2018 : conclusion : absence d'amplification du gène HER2. Cf rapport annexé. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 11.07.2018 : axe dans la norme (environ -30°), transition sur les dérivations précordiales en V5, rythme sinusal régulier normocarde, QRS fins, pas de bloc AV ni de branche, pas de sus- ou sous-décalage ST. Tests cognitifs du 11.07.2018 : MMSE à 26/30, test de la montre à 2/7 et GDS à 9/15. Test de Schellong du 12.07.2018 : négatif. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 12.06.2018 : rythme sinusal, fréquence 53/min, axe QRS à 11°, QTc à 396ms. Bonne progression de l'onde R avec une transition en V3, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, absence d'onde Q pathologique, de signe d'ischémie active et d'hypertrophie ventriculaire G. RX de genou G le 04.06 : fracture des plateaux tibiaux, plus marqué au niveau du plateau tibial interne qui présente un enfoncement, mais en l'absence de comparatif, il n'est pas possible de juger de l'évolution. Gonarthrose tricompartimentale en relation avec l'âge de la patiente, ainsi que calcifications artérielles et à l'insertion du tendon quadricipital sur la rotule. RX du genou G le 11.06.2018 : fracture-enfoncement du plateau tibial interne inchangée, sans déplacement secondaire notable. Le reste de l'articulation du genou est également inchangé. RX du genou gauche du 19.06.2018 : par rapport au 11.06.2018, fracture-enfoncement du plateau tibial interne inchangée, sans déplacement secondaire notable. Le reste de l'articulation du genou est également inchangé. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 17.07.2018 : fibrillation auriculaire connue avec bloc de branche gauche connu, axe QRS à 21°, QTc à 460ms. IRM du neurocrâne natif du 18.07.2018 : conclusion : examen difficile chez un patient agité, d'interprétation limitée. Actuellement lésions séquellaires pariéto-occipitales bilatérales superposables par rapport au comparatif du mois d'avril 2017. Pas d'argument pour une nouvelle lésion hémorragique ou ischémique surajoutée. Pas d'effet de masse. Tests de la cognition du 18.07.2018 : MMSE à 15/30 et test de la montre à 1/7. Test de Schellong du 23.07.2018 : négatif. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 18.06.2018 : rythme pace entraîné avec une FC de 84/min, axe normal, PQ 0.12 ms, QRS fins, pas de troubles de la repolarisation. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 19.06.2018 : asymptomatique : rythme sinusal à 63 battements par minute, PR à 302ms, QRS à 440ms avec axe normal à -38°, QTc à 454ms, transition tardive de l'onde R en V4-V5, pas de signe d'ischémie active. RX thorax de face du 19.06.2018 : pas de changement significatif. Cœur à la limite supérieure de la norme. Pas de signe d'insuffisance cardiaque. Ectasie et sclérose de l'aorte thoracique. Statuts après sternotomie avec cerclages inchangés. Pas de foyer pneumonique visible. Pas d'épanchement pleural. Anciennes fractures des arcs postérieurs des côtes 5 et 6 à droite inchangées. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 20.07.2018 : rythme sinusal régulier à 60 battements par minute, normoaxé, PR 228 ms, QRS fins, QT à 440 ms, sans sous ou sur-décalages pathologiques, progression d'onde R en V4. Consilium gérontopsychiatrique, Dr. X : celui-ci préconise un bilan neuropsychiatrique et l'introduction de Distraneurine 3x/jour, sans Seresta 15mg ou Quétiapine.Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 22.06.2018 : fibrillation auriculaire à 79 battements par minute, bloc de branche droit avec un axe à 80°, QTc à 501 ms, transition de l'onde R en V3-V4, sus-décalage du ST en V1-aVR, ondes T négatives de V1 à V5, DI-aVL et DII-DIII-aVF, pas d'hyperventricule gauche. CT cérébral natif et CT sinus et massif facial natif du 22.06.2018 : conclusion : CT cérébral et du massif facial dans les limites de la norme, notamment sans lésion traumatique. RX bassin de face et hanche axiale droite du 22.06.2018 : status après mise en place d'une prothèse totale de hanche droite, en bonne position, sans signe de complication. Pas de lésion osseuse traumatique visualisée, notamment pas de fracture péri-prothétique droite. Calcifications artérielles et image de fécalome rectal. RX main gauche, face et oblique, scaphoïde gauche et pouce gauche du 22.06.2018 : arthrose diffuse prédominante au niveau interphalangien distal du 2ème rayon avec également une rhizarthrose associée à une subluxation radiale carpo-métacarpienne du 1er rayon ainsi qu'une arthrose radio-carpienne. Déviation cubitale des 2ème à 5ème rayons ainsi que calcifications du ligament triangulaire du carpe, évoquant une chondrocalcinose. Déminéralisation osseuse diffuse. Pas de lésion osseuse traumatique visualisée. RX colonne cervicale face, profil et axiale du 24.06.2018 : lésions dégénératives multi-étagées du rachis cervical avancées avec des discopathies de tous les niveaux prédominant en C5-C6 ainsi qu'une arthrose des facettes articulaires postérieures prédominant en C7-D1 avec un minime antérolisthésis de niveau C7-D1 et C3-C4 d'origine le plus probablement dégénérative. Augmentation de la lordose physiologique. Pas d'épaississement des tissus mous prévertébraux. Pas de lésion osseuse traumatique visualisée. RX pouce gauche du 04.07.2018 : fracture de la base de la 1ère phalange, discrètement déplacée. Aspect très ostéopénique de la trame osseuse. Rhizarthrose avancée. Arthrose radiocarpienne avancée. Avis orthopédique du 22.06.2018 : mettre en place un gantelet pour la fracture du pouce gauche et réévaluation avec une radiographie après une semaine. Avis orthopédique du 04.07.2018 : arthrose diffuse prédominante. Attelle de pouce de skieur pour quatre semaines. Évaluation avec une radiographie après deux semaines et après la fin du traitement. Physiothérapie pour la mobilisation du pouce. Tests de la cognition du 27.06.2018 : MMS à 25/30, test de la montre à 5/7. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 22.06.2018 : rythme sinusal, tachycardie à 118 battements par minute, axe QRS gauche à -54°, QTc à 451 ms, bonne progression de l'onde R avec une transition en V3, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, absence d'onde Q pathologique, de signe d'ischémie active et d'hypertrophie ventriculaire gauche. RX thorax de face du 22.06.2018 : par rapport au comparatif du 07.12.2012, nous retrouvons un cœur de taille dans les limites de la norme avec un déroulement de l'aorte thoracique, sans foyer, infiltrat ni épanchement pleural. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 24.06.2018 : rythme en fibrillation auriculaire à 122 battements par minute, PR à 491 ms, QRS à 85 ms avec un axe à 54°, QTc à 94 ms, bonne progression de l'onde R avec une transition en V3, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, absence d'ondes Q pathologiques, de signe d'ischémie active et d'hyperventricule gauche. RX thorax de face du 24.06.2018 : par rapport au comparatif du 31.03.2013, nous retrouvons la surélévation de l'hémi-coupole diaphragmatique gauche. Pas de foyer, d'infiltrat ni d'épanchement pleural. Cœur de taille encore dans les limites de la norme en tenant compte de la position couchée avec un déroulement et des calcifications de l'aorte. RX bassin de face et hanche axiale droite du 24.06.2018 : pas de lésion osseuse traumatique visualisée, notamment au niveau de la hanche droite. Coxarthrose bilatérale débutante ainsi qu'un remaniement au niveau des grands trochanters et calcifications artérielles diffuses modérées. IRM du neurocrâne native et injectée du 11.07.2018 : les structures médianes sont en place. Le système ventriculaire est modérément dilaté. Aspect modérément élargi des sillons corticaux. Pas de stigmate de saignement sur la séquence T2*. Les sinus veineux dure-mériens sont perméables. Dilatation des espaces de Virchow Robin. Pas de restriction de la diffusion. Pas de processus expansif intracrânien. Hypersignal de la substance blanche péri-ventriculaire, profonde, en plage et nodulaire. Tests de la cognition du 04.07.2018 : MMS à 9/30, test de la montre à 0/7 dû à une apraxie. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 26.06.2018 : rythme sinusal à 76 battements par minute, PR à 790 ms, QRS fins avec un axe à -30°, QTc à 400 ms, bonne progression de l'onde R avec transition en V3, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, absence d'ondes Q pathologiques, de signe d'ischémie active et d'hyperventricule gauche. RX thorax du 26.06.2018 : opacité alvéolaire basale gauche, discrète majoration par rapport au 22.06.2016. Pas de foyer pulmonaire à droite. Cardiomégalie. Pas de signe d'insuffisance cardiaque. Pas d'épanchement pleural. RX thorax de face du 30.06.2018 : foyer de condensation bi-basal. Hypoventilation basale gauche avec ascension de la coupole diaphragmatique. Aorte déroulée, calcifiée. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 27.06.2018 : rythme sinusal régulier à 78 battements par minute, PR à 208 ms, QRS à 90 ms, axe QRS à 59°, QTc à 430 ms, bloc de branche droit complet. RX thorax face et profil du 27.06.2018 : aspect normal de la silhouette cardiomédiastinale. Aorte déroulée et calcifiée. Pas d'épanchement pleural visible. Pas de foyer de condensation décelable de façon bilatérale. Spirométrie le 07.07.2018, Dr. X : conclusion : syndrome mixte sévère, dyspnée d'effort d'origine mixte cardiaque et pulmonaire (bronchopneumopathie chronique obstructive sur tabagisme et syndrome restrictif avec un excès de poids et cardiomégalie). Proposition de remplacer le Seretide par le Ultibro 1x/j. Cf rapport annexé. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 28.06.2018 : rythme sinusal régulier avec bigéminisme sur extrasystoles ventriculaires, extrasystoles fréquentes à 74 battements par minute, PR à 816 ms, QRS à 98 ms avec un axe à -53°, QTc à 493 ms, bonne progression de l'onde R avec une transition en V4. ST isoélectrique, absence d'onde Q pathologique, absence d'ischémie active. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 29.06.2018 : rythme supraventriculaire (P négatif en D2, D3 et AVF) régulier à 79 battements par minute, PR à 118 ms, QRS à 96 ms avec un axe à 52°, QTc à 451 ms. RX thorax de face du 29.06.2018 : aspect très désorganisé de la trame broncho-vasculaire de façon bilatérale plus marqué à droite. Distorsion péri-broncho-vasculaire bilatérale. Multiples lignes de Kerley des 2 bases pulmonaires avec signe de fibrose pulmonaire. Pseudo-aplatissement de la silhouette cardio-médiastinale. Pseudo-aplatissement des coupoles diaphragmatiques. Aspect normal de la silhouette cardio-médiastinale. Tests de la cognition du 04.07.2018 : MMS à 22/25, test de la montre à 4/7 et GDS à 5/15. Test de Schellong du 30.06.2018 : positif. Test de Schellong du 01.07.2018, avec bas de contention : négatif. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 29.07.2018 : rythme en fibrillation auriculaire à 70 battements par minute, PR à 859 ms, QRS à 144 ms avec un axe à -34°, QTc à 480 ms, bonne progression de l'onde R avec une transition précoce en V2, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, absence d'ondes Q pathologiques, de signe d'ischémie active et d'hyperventricule gauche.RX thorax de face du 29.06.2018 : comparatif du 02.04.2018 : examen réalisé en position assise. Nouvelle fracture de l'arc latéral de la 5ème côte gauche. Mise en évidence d'un épanchement pleural droit associé à une opacité basale en nette augmentation par rapport au comparatif et silhouettant actuellement la quasi-totalité du bord cardiaque droit. Mise en évidence également d'opacité en bande à mi-plage droite évoquant des atélectasies. Pas d'épanchement pleural gauche. Status après sternotomie médiane avec cerclage métallique en position inchangée sans signe de rupture. Status après mise en place d'un pacemaker tri-caméral en position inchangée. RX thorax du 04.07.2018 : aspect normal de la silhouette cardiomédiastinale. Aorte déroulée et calcifiée. Status après cerclage de sternotomie. Pacemaker en place. Régression modérée de l'épanchement pleural droit et des signes d'hypoventilation sous-jacente. Laboratoires : cf copies annexées. ECG 03.07.2018 : rythme sinusal régulier avec extrasystole ventriculaire, fréquence cardiaque à 91 battements par minute, QRS fins, sans prolongement du QT, ST isoélectriques, bonne progression de l'onde R. Concilia psychogériatrique (Dr. X du 04.07.2018 et Dr. X du 09.07.2018) : cf rapports annexés. Tests de la cognition du 06.07.2018 : MMSE à 26/30, test de la montre à 1/7 et GDS à 4/15. Laboratoires : cf copies annexées. ECG 18.06.2018 : bradycardie sinusale à 54 battements par minute, PQ 138 ms, QRS fins, QTc 420 ms, ST isoélectriques, bonne progression onde R, sans ondes Q pathologiques. RX thorax 18.06.2018 : Par rapport au comparatif du 17.03.2017, on retrouve un cœur de taille dans les limites de la norme avec un déroulement et des calcifications de l'aorte, sans signe d'insuffisance cardiaque. On retrouve quelques épaississements bronchiques, mais pas de foyer, d'infiltrat ni d'épanchement pleural. Pour mémoire, granulome calcifié en projection de l'arc postérieur de la 8ème côte D. Consilium géronto psychiatrisque du 20.06.2018, Dr. X : cf rapport annexé. Laboratoires : cf copies annexées. ECG 30.06.2018 : fibrillation auriculaire à 72 battements par minute, QRS fins, sans sous ou sur décalages pathologiques. RX thorax du 30.06.2018 : examen comparatif du 23.02.2016. Examen effectué en position couchée. On retrouve un important épanchement pleural à gauche et l'atélectasie du lobe inférieur gauche. Pas d'épanchement pleural visible à droite. Calcifications aortiques. Arthrose acromio-claviculaire bilatérale. Pas de fracture visible. Le reste de l'examen est superposable. CT-scan cérébral 30.06.2018 : conclusion : fractures multifragmentaires, déplacées des os propres du nez des deux côtés. Fracture du septum nasal. Absence d'hémorragie intracrânienne. Tests de la cognition du 05.07.2018 : MMSE à 20/30, test de la montre à 7/7. Test de Schellong du 04.07.2018 : positif (port de bas de contention refusé par le patient). Laboratoires : cf copies annexées. ECG 30.06.2018 : rythme sinusal régulier à 80/minute, normoaxé, PR <200ms, QRS fins, transition en V4, pas de sus ni de sous-décalage ST, pas d'ondes T négatives, pas d'ondes Q, QTc 430ms. RX thorax du 30.06.2018 : émoussement du récessus costo-diaphragmatique gauche, avec un encombrement de la trame au pulmonaire droite, pas de foyer clair, pas de cardiomégalie. RX thorax du 04.07.2018 : multiples troubles ventilatoires en bandes aux deux bases pulmonaires. Ascension de la coupole diaphragmatique gauche. Emoussement du cul-de-sac costo-diaphragmatique gauche. Bonne visibilité des deux hiles pulmonaires. Épaississement bibasal de la trame broncho-vasculaire. Laboratoires : cf copies annexées. Evaluation psychiatrique, Dr. X : cf synthèse. Laboratoires : cf copies annexées. OGD du 20.06.2018, HFR Fribourg - Hôpital cantonal, Dr. X : rétrécissement de l'œsophage, par endroit jusqu'à 5mm, à 3 niveaux de l'œsophage, jusqu'à la jonction oesogastrique située à 32cm des arcades dentaires au-dessus d'une hernie hiatale. Dilatation prudente à 5 puis 6mm de diamètre à la bougie. L'alimentation de la patiente devrait être maintenant un peu plus facile, à condition de bien mâcher. Il serait encore possible de tenter de dilater légèrement plus le passage, mais avec beaucoup de prudence afin d'éviter une déchirure. À noter que la patiente ne réclame pas d'autre alimentation que celle reçue actuellement et qu'elle ne perd pas de poids. Par conséquent, il paraît inutile de réaliser d'autres manœuvres invasives qui s'avéreraient risquées. Durant son séjour, la patiente mange bien, prend du poids et ne se plaint d'aucune douleur en particulier. Tests de la cognition : refusés par la patiente. Laboratoires : cf copies annexées. Radiographies bassin face et hanche G face/axiale : 15.06.2018 : suspicion de fracture hanche G. Ostéopénie. Pincement articulaire coxo-fémoral bilatéral avec remaniement dégénératif des têtes fémorales prédominant à gauche. Irrégularité des corticales osseuses aux insertions tendineuses sur les grands trochanters ddc. Pas d'évidence de fracture déplacée visible. Lésions dégénératives des derniers espaces intersomatiques lombaires et de la symphyse pubienne. Importante calcification vasculaire artérielle. Un CT-scan a été effectué en complément de bilan. CT hanche/cuisse G natif du 15/06/2018 : En confrontation avec les radiographies standards du jour, on retrouve une discrète déminéralisation osseuse diffuse. Remaniements dégénératifs aux insertions tendineuses sur les grands trochanters des deux côtés. Pas d'argument pour une lésion traumatique ostéoarticulaire, notamment à gauche. Discret pincement articulaire coxo-fémoral global bilatéral avec minime remodelage ostéophytaire en couronne des têtes fémorales, prédominant à G. Articulations SI symétriques. Lésions dégénératives des derniers espaces intersomatiques lombaires. Intégrité des branches ilio- et ischio-pubiennes. Importantes calcifications vasculaires artérielles. Coprostase. Diverticulose sigmoïdienne calme. Vessie sondée avec ballonnet en place. Conclusion : Coxarthrose bilatérale à prédominance G. Pas de lésion traumatique ostéoarticulaire de la hanche G. Laboratoires : cf copies annexées. RX coude droit du 06.07.2018 : par rapport au 03.07.2018, impression de déplacement d'un fragment triangulaire provenant de la tête radiale en direction distale sur l'incidence de profil avec une radio-transparence augmentée de cette tête radiale. Sur l'incidence de profil, nous trouvons également une plage plus dense en surprojection des parties molles de l'olécrâne, diagnostic différentiel : provenant du plâtre. Le reste des structures osseuses est inchangé. RX coude droit le 11.07.2018 : fracture de la tête radiale en voie de consolidation. Pas de déplacement secondaire. Bonne contention plâtrée. Le reste du status est inchangé. Laboratoires : cf copies annexées. RX poignet droit du 08.06.2018 : ostéopénie. Pas de fracture du radius et du cubitus. Diastasis scapho-lunaire faisant évoquer une rupture du ligament scapho-lunaire. Arthrose scapho-trapézienne et rhizarthrose. Sur cette incidence de face et oblique, nous ne voyons pas de fracture des os du carpe. Sur le profil, pas de fracture décelable. Laboratoires : cf copies annexées. RX thorax de face du 26.06.2018 : aspect normal de la silhouette cardiomédiastinale. Pas d'épanchement pleural visible. Pas de foyer ou de condensation décelable. Épaississement bibasal de la trame bronchovasculaire. Laboratoires : cf copies annexées. RX thorax de face et profil du 29.05.2018 avec le comparatif du 13.05.2018 : persistance du signe de décompensation cardiaque au décours avec épanchement pleural basal de faible abondance associé à une hypoventilation bibasale et une discrète turgescence hilaire. Status après sternotomie avec cerclages intacts pour pontage aorto-coronarien. Sclérose aortique. Pas d'évidence de foyer systématisé surajouté décelable.RX thorax du 05.06.2018 : nous retrouvons l'ascension de la coupole diaphragmatique gauche avec hypoventilation bi-basale plus marquée au niveau basal à droite. Aorte déroulée et calcifiée. Épaississement bilatéral de la trame bronchovasculaire. Nous trouvons par ailleurs le foyer de condensation sur le cliché de profil avec comblement du cul de sac costo-vertébral postérieur. Tests de la cognition : MMS et test de montre refusés par le patient dans un contexte de fatigue. GDS à 5/15. Laboratoires : cf copies annexées. RX thorax du contrôle le 21.06.2018 : par rapport au comparatif du 11.06.2018, nous retrouvons un épanchement pleural inchangé. Fonctions pulmonaires du 29.06.2018, Dr. X : syndrome mixte, modéré à moyennement sévère, proposition : Anoro 1x/j. Cf rapport annexé. Laboratoires : cf copies annexées. RX thorax 25.06.2018 : suspicion de foyer débutant en base droite (rapport radiologique suivra). ECG du 25.06.2018 : rythme sinusal régulier, fréquence cardiaque à 85 battements par minute, QRS fins à 86 ms, avec un axe G à -50°, PR à 146 ms, QTc à 528 ms, bonne progression du R avec transition en V4, pas de signe d'ischémie active, pas de signes d'hypertrophie ventriculaire G. Laboratoires : cf copies annexées. Test de Schellong avec bas de contention : négatif. Laboratoires : cf copies annexées. US artères rénales 11.07.2018 : conclusion : compte tenu des limitations de l'examen, ce dernier est encore dans les limites de la norme pour l'âge du patient, mais à noter que des emboles artériels ne peuvent être exclus sur la base d'une échographie. Consilium angiologique 13.07.2018, Dr. X : conclusion : absence d'arguments échographiques pour une sténose significative des artères rénales bilatérales, absence d'arguments indirects pour une thrombose des veines rénales. Cf rapport annexé. Consilium néphrologique du 13.07.2018, Dr. X : cf rapport annexé. Laboratoires : laboratoires. ECG 27.06.2018 : rythme sinusal à 78 battements par minute, PR à 162 ms, QRS fins, QT à 440 ms, bonne progression de l'onde R, sans sous ou sur décalages pathologiques. ECG les 01.07.2018 et 02.07.2018 : rythme sinusal régulier, QRS fins, ST isoélectriques, sans ondes Q pathologiques. RX thorax 27.06.2018 : aorte déroulée et calcifiée. Pas d'épanchement pleural visible. Pas de foyer de condensation décelable. Minime épaississement bibasal de la trame bronchovasculaire. RX abdomen couché le 27.06.2018 : pas de distension digestive suspecte. Composante aérique dans les limites de la norme, au niveau du grêle. Lésions dégénératives étagées de la colonne lombaire prédominant à l'étage L4-L5 et L5-S1. Discrète scoliose dégénérative sinistro-convexe. CT-scan abdominale le 28.06.2018 : examen fait sans injection de produit de contraste. Pas d'anomalie de densité spontanée du foie, de la rate et des reins. Pas de visibilité d'épaississement pariétal dans les limites du scanner non injecté. Pas de liquide libre en intrapéritonéale. Pas d'adénopathie profonde décelable. Infiltration athéromatose calcifiée étagée de l'aorte abdominale et des artères iliaques. L'exploration des structures osseuses met en évidence des lésions dégénératives étagées avec un tassement ancien de L3. Pincement très avancé de l'espace discal L4-L5 et L5-S1 avec phénomène de vide discal étagé. Il existe un tassement d'allure ancienne du plateau supérieur de L2. Conclusion : dans les limites du scanner non injecté, pas de visibilité de syndrome de masse tumorale. Rapport de coloscopie du 06.07.2018, Dr. X : conclusion : diverticulose modérée du côlon descendant et sigmoïdien. Ulcère rectal modéré avec signes d'une hémorragie récente. Cf rapport annexé. Examen histologique biopsie colique 06.07.2018, Promed P2018.7839 : commentaires : pas de signes de colite, pas de composante inflammatoire, pas d'érosion, d'ulcération ou de fissure, pas de suspicion de manifestation d'une colite lymphocytaire ou à collagène, d'une maladie de Crohn ou d'une colite ulcéreuse. Pas de suspicion de malignité. Cf rapport annexé. Tests de la cognition du 11.07.2018 : MMSE à 26/30, test de la montre à 3/7, GDS à 6/15. Laboratoires : leucocytes à 7.5 G/l. Radiographie du thorax : Sédiment urinaire : absence de leucocyturie. Radiographie du thorax : pas de foyer. Suivi biologique. Laboratoires avec bilan vitaminique. Réadaptation gériatrique à l'HFR Riaz du 22.06.2018 au 28.06.2018. Physiothérapie. Ergothérapie. Bilan nutritionnel. Laboratoires : cf. annexe. CT-scan cérébral le 27.07.2018 : CT-cérébral sans anomalie. IRM cérébrale le 27.07.2018 : IRM cérébrale et angio-IRM ne mettant pas en évidence de signe de dissection des troncs supra-aortiques. Pas d'autres anomalies décelables d'allure significative. Laboratoires cf. annexes. Rx thorax le 22.06.2018 : cardiomégalie avec turgescence hilaires et épanchement pleuraux ddc, remontant dans la petite scissure à droite, le tout en faveur de signe de surcharge. Opacité ronde du rétrocarde en base gauche de 3 cm, pouvant correspondre à un foyer. Le reste est superposable. Avis cardiologique (Dr. X et Dr. X) : flutter atypique avec dissociation partielle atrio-ventriculaire. Proposition de continuer le traitement avec des bêta-bloquants, évaluer IEC selon tensions artérielles et diurétiser. US voies urinaires le 22.06.2018 : pas de dilatation des voies urinaires, pas de signes inflammatoires des calices rénaux, pas de rétention vésicale. Laboratoires : cf annexes. Coronarographie le 11.01.2018 (Dr. X). Laboratoires : cf annexes. CT cérébral et des tissus mous du cou natif et injecté du 11.07.2018 : CT cérébral dans la norme. Pas de signe en faveur d'une dissection des vaisseaux pré-cérébraux qui se présentent normalement. Pas de fracture, pas de luxation cervicale. Pas de thrombose des sinus veineux. CT cérébral natif et injecté du 14.07.2018 : examen dans les limites de la norme avec néanmoins une ectasie veineuse traduisant une hypotension intracrânienne. IRM du neurocrâne, du cou et de la thyroïde native et injectée du 12.07.2018 : lésion ischémique récente dd artefact ponctiforme latérobulbaire à droite. IRM du neurocrâne native et injectée du 16.07.2018 : sur l'examen actuel, absence d'argument en faveur d'une lésion ischémique récente, en particulier de la moelle allongée. Échocardiographie transthoracique du 13.07.2018 : ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 60 % (évaluation visuelle). Géométrie normale du ventricule gauche. Aorte normale. Valve aortique normale. Absence de rétrécissement aortique. Gradient moyen VG-Ao à 4 mmHg. Valve mitrale normale. Fonction diastolique normale. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Valve pulmonaire normale. Foramen ovale perméable uniquement après manœuvres de Valsalva. Absence d'épanchement péricardique. FOP grade II après Valsalva. Image de cor triatriatum non restrictif au niveau de l'OG. Échocardiographie transoesophagienne du 16.07.2018 : ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 60 % (évaluation visuelle). Géométrie normale du ventricule gauche. Aorte normale. Valve aortique normale. Absence de rétrécissement aortique. Gradient moyen VG-Ao à 4 mmHg. Valve mitrale normale. Fonction diastolique normale. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique.Laboratoires (cf annexes) RX thorax le 25.07.2018: Image cardiovasculaire normale sans signe d'insuffisance cardiaque. Il n'y a pas d'image pathologique dans les champs pulmonaires. Les hiles, le médiastin, les tissus mous et le cadre osseux sont de morphologie normale. ETT le 26.07.2018: Ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 65 %. Aorte normale. Gradient moyen VG-Ao à 2 mmHg. Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale physiologique (grade 0 à 1). Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. CT thoraco-abdominal le 26.07.2018: Thorax: Les structures cardio-vasculaires se présentent normalement, l'aorte thoracique et le tronc pulmonaire sont de calibre normal. Absence d'épanchement péricardique. Pas d'adénopathie médiastinale ou hilaire, de même que dans les creux sus-claviculaires et axillaires. Absence de visualisation du lobe thyroïdien droit, compatible avec un probable status après hémi-thyroïdectomie droite. Épaississement modéré de l'oesophage distal, sans infiltration de la graisse adjacente, aspécifique. Le parenchyme pulmonaire se présente normalement, et ne démontre pas de micronodules suspect. Pas d'anomalie de l'arbre trachéo-bronchique. Absence d'épanchement pleural. Abdomen: Foie de taille, de configuration, et de densité normales, contenant un kyste biliaire de 8 mm de diamètre dans le segment V, sans autre lésion notable. Vésicule biliaire contractée, montrant des parois épaissies aspécifiques (DD adénomyose vs. en lien avec la contraction). Absence de dilatation des voies biliaires intra et extra hépatiques. Le pancréas et la rate sont sans particularité. Les reins sont symétriques en taille et en aspect, avec quelques kystes parapyéliques du côté gauche, sans autre anomalie notable. Pas de dilatation des systèmes excréteurs. Discret épaississement des surrénales, aspécifique. À l'exception d'une diverticulose sigmoïdienne, ascendante, et transverse modérée, les structures digestives sont dans la norme. Pas d'adénopathie mésentérique ou rétropéritonéale de même que dans les plis inguinaux. Lésion ronde de 13 mm de diamètre para-rectale gauche aux bords calcifiés, compatible avec un éventuel antécédent d'appendagite. Absence de liquide et d'air libre. Os: Quelques altérations dégénératives du rachis dorso-lombaire, avec par exemple une ostéochondrose érosive L2-L3, discrète protrusion discale L5-S1, et une arthrose sacro-iliaque bilatérale débutante avec sclérose de la berge iliaque. CONCLUSION: L'examen est dans les limites de la norme, et on ne voit en particulier pas de lésion tumorale. Laboratoires: créatinine à 110 umol/l, pas d'anémie, leucocytose à 11 G/l, discrète neutrophilie à 77 %, monocytose, CRP à 33 mg/l, Troponine T (H232) à 65 ng/l, NT Pro BNP à 2346 ng/l. ECG: stable par rapport au comparatif du 13.07.2018 avec bloc de branche droit, hémibloc antérieur gauche, BAV du 1er degré. Laboratoires: CRP < 5 mg/l, leucocytes 13 G/l. CT abdominal: appendicite avec multiples stercolithes. Laboratoires: CRP < 5 mg/l, pas de leucocytose, pas d'anémie. Laboratoires ECG du 09.07.2018: superposable à un ancien ECG. CT cérébral natif (Dr. X): pas d'hémorragie ni fracture; status après stent pour anévrisme de l'artère cérébrale moyenne droite. Radiographie rachis cervical: signes d'arthrose avancée; pas de fracture visible. Hospitalisation pour surveillance et physiothérapie. Laboratoires itératifs. Suivi de l'INR. Avis orthopédique (Dr. X): Pas de signe de complication post-opératoire du MIG, cicatrices calmes. Konakion 3 mg po le 29.06.2018. Reprise du Marcoumar dès le 30.06.2018. Schéma habituel: 0.5 cpr sur 3/4 jour (1/4 ou 3/4 de cpr en fonction INR). Laboratoires ECG. Transfert aux urgences de Fribourg pour bilan cardiologique dont ETO discuté avec Dr. X et Dr. X. Laboratoire: Sédiment et spot urinaire. Laboratoire: Sédiment et spot urinaire, récolte d'urine sur 24h. US rénal 02.07.2018: Pas de signes d'obstruction post-rénale. US-Doppler des artères rénales 05.07.2018: Pas d'argument direct ou indirect pour une origine macrovasculaire à la symptomatologie et notamment pour une sténose artérielle rénale ou une thrombose de veine rénale. Avis néphrologie (Dr. X / Dr. X). Biopsie rénale le 09.07.2018 (Dr. X): histologie en cours (Promed). Torasémide du 02.07.2018 au 06.07.2018, puis dès 09.07.2018. Furosémide iv continu du 06.07.2018 au 08.07.2018. Lisinopril dès le 12.07.2018. Laboratoire: Sédiment et spot urinaire. Hydratation aux urgences. Laboratoire: Sédiment et spot urinaire. suivi biologique. bilan vitaminique. Colonoscopie? Laboratoire: Sédiment urinaire: leuco +, nitrite -. Hémocultures 2 paires le 19.06.2018: 3/4 positives à E. Coli (résistant Ampicilline, Gentamycine, Bactrim). Urotube du 19.06.2018: négatif. Avis infectiologique (Dr. X). Métronidazole le 19.06.2018. Cefepime 2g 3x/j iv du 19.06 au 03.07.2018. Vancomycine 1g 2x/j iv du 22.06 au 25.06.2018, 1.5 g 2x/j du 25.06 au 27.06.2018, 2g 1x le 28.06.2018 puis stop. Taux résiduel de Cefepime le 25.06.2018: 5.6 mg/l (cible 2-12). Taux résiduel de Vancomycine: le 25.06.2018: 6 mg/l (cible 15-20), le 27.06.2018: 7.7 mg/l. Laboratoire: Sédiment urinaire. Examen proctologique (Dr. X). Sera convoqué pour un suivi en proctologie. Laboratoire: Sédiment urinaire le 22.07.2018: sang +++, protéines +, Na urinaire 78 umol/l. Avis néphrologique (Dr. X) le 21.07.2018. Biopsie rénale droite le 27.07.2018 (Dr. X): histopathologie en cours, suivi assuré par les néphrologues. Poursuite corticothérapie à raison de Prednisone 60 mg/jour. Convocation en néphrologie à l'HFR Fribourg en ambulatoire. Laboratoire: Sédiment urinaire: Leuco +++, Sang +++, Protéines pos. Radio thorax. hospitalisation en médecine: ETT pour recherche d'épanchement vu la chute. Laboratoire: Sédiment urinaire: nitrites négatifs, leuco négatifs, sang +, pas de cylindre. Radiographie thorax: pas d'infiltrat. US vésical (Dr. X + Dr. X): paroi vessie épaissie d'allure chronique, urines 250-300 ml. Actuellement, aucune piste infectieuse ayant pu contribuer à la péjoration de la thymie. Au vu de l'absence de signe clinique neurologique ou de traumatisme chez un patient connu selon son médecin traitant (que nous avons eu au téléphone) pour des épisodes récurrents d'état dépressif, nous n'effectuons pas de CT en urgences. Une imagerie IRM en ambulatoire reste à réévaluer. Carence en acide folique mise en évidence dans le bilan. B12 et TSH dans la norme. Avis psychiatrique (Dr. X): dépression, hospitalisation indiquée. Hospitalisation volontaire à Marsens. Laboratoire: Sédiment urinaire propre. Hémocultures 2 paires le 09.06.2018: négatives à 5j. Urotube du 09.06.2018: négatif. Radiographie du thorax: pas de foyer visible. Avis infectiologique (Dr. X). Co-amoxicilline 1.2 g 4x/24h du 11.06 au 12.06.2018. Cefepime 2g/8h du 12.06 au 15.06.2018 (arrêté sur avis infectiologique). Laboratoire: Sédiment urinaire propre. Sonde vésicale du 02.07.2018 - 05.07.2018. Mise en suspens transitoire de Losartan, Torasémide et Allopurinol. Laboratoire: Sédiment urinaire. Consilium neurologique le 10.07.2018 (Dr. X/Dr. X): IRM à 48h (apparition de lésions des hippocampes compatibles avec ATG), hospitalisation en médecine interne pour surveillance régression de la symptomatologie.IRM le 12.07.2018 Laboratoire. Sédiment urinaire. CT abdominal: pas de diverticulite, pas de hernie inguinale, calcification hétérotopique antérieure à l'aile iliaque gauche dans le muscle iliopsoas. Avis rhumatologique • Antalgie • Suivi en rhumatologie le 06.07.18. Laboratoire Sédiment urinaire Culture urine: négative Hémocultures le 07.07.2018: négatives Hémocultures le 10.07.2018: négatives Coproculture: C. difficile et PCR multiplex négatifs CT abdominal le 07.07.2018: colite du colon ascendant et angle colique droit Avis des médecins intensivistes Hydratation i.v. du 07.07.18 au 10.07.2018 Imipeneme-cilastatin 500 mg i.v. 3x/jour du 07.07 au 16.07.2018 Imodium en R du 11.07. au 18.07.2018 Buscopan 20 mg/ml i.v. 3x/jour du 12.07. au 18.07.2018 Introduction d'un régime sans fibres du 13.07.2018 au 18.07.2018 OptiFibre® dès le 12.07.2018 Laboratoire Sédiment urinaire ECG: axe hyper-gauche, sinusale avec des extrasystoles supraventriculaires, pas de progression R, onde U, QTc à 450ms Radiographie colonne lombaire Radiographie bassin de face Antalgie Physiothérapie Laboratoire Sédiment urinaire ECG Consilium neurologique (Dr X): • Majoration Atorvastatine à 40 mg/j • Holter demandé • Echocardiographie: pas de signes pour une étiologie cardio-embolique Consilium neuropsychologique (en ambulatoire) Consilium ophtalmologique (en ambulatoire) Laboratoire Sédiment urinaire ECG Echocardiographie transthoracique le 20.07.2018: Ventricule gauche non dilaté avec une hypokinésie modérée du septum apical, de la paroi latéro-apicale, de la paroi inféro-basale, de la paroi antérieure moyenne et de la paroi septale antérieure moyenne. FEVG discrètement diminuée (65%). Bourrelet septal sous-aortique. Aorte normale. Valve aortique normale. Absence de valvulopathie aortique. Valve mitrale normale. Absence de rétrécissement mitral. Insuffisance mitrale physiologique (grade 0 à 1). Dysfonction diastolique modérée (grade II). Oreillette gauche discrètement dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Absence d'HTAP. Valve tricuspide normale. Absence d'insuffisance tricuspide. Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. L'examen du jour ne montre pas d'argument en faveur d'une origine cardio-embolique. La FEVG est conservée et il n'y a pas d'argument en faveur d'une réstenose du stent implanté en 2011. Je communique à Mr. Y qu'il serait souhaitable de procéder à des contrôles annuels de sa maladie coronarienne. Laboratoire. Sédiment urinaire. Examen proctologique (Dr X). Le patient sera convoqué pour un suivi en proctologie. Laboratoire Sédiment urinaire Gazométrie artérielle ECG Lantus dès le 24.07.2018 Schéma de correction lors du séjour Laboratoire Sédiment urinaire Gazométrie ECG: inversion des ondes T en V1-4 Rx thorax le 25.06.2018 2 paires d'hémocultures à froid du 25.06.2018: négatives Echocardiographie le 26.06.2018 Aérosols Atrovent 250 mcg/ Ventolin 5 mg inhalatoire Lasix 20 mg iv dose unique aux urgences, puis Torasemide 40 mg du 25.06.2018 VNI pdt 40 minutes aux urgences Prednisone 50 mg du 25.06 au 30.06.2018 Physiothérapie respiratoire Laboratoire Sédiment urinaire Hémocultures du 30.06.2018: négatifs à j3 Rx thorax le 30.06.2018: suspicion de foyer basal D Co-Amoxi iv du 30.06 au 02.07.2018 puis relais p.o. (dose adaptée à la fonction rénale) Laboratoire Sédiment urinaire Hémocultures 2 paires Urotube: 0 Rocéphine 2 g du 22.07.2018 au 25.07.2018, relais per os par Ciproxine 500 mg 2x/24h Laboratoire Sédiment urinaire Radiographie thoracique: sp ECG: grossièrement superposable au dernier examen; axe hyper-gauche, rythme sinusale, BAV 1°, QRS fin, hémibloc de branche gauche antérieur, pas de trouble de la dépolarisation Avis psychiatrique le 25.07.2018 (Dr X): pas d'indication de hospitalisation à Marsens, origine démencielle, adaptation du traitement (stop Seresta et Zolpidem, remplacé par Imovane, répartition Haldol 0.5 mg 4x/j, réserves et distraneurine idem) Nouvelle imagerie cérébrale à discuter Discussion de famille/médecin traitant/personnel EMS/famille à prévoir. Indication à placement plutôt psychogériatrique à réévaluer. Laboratoire Sédiment urinaire Uricult positif pour Klebsiella Pneumoniae Hémocultures (PAC + périphérie): négatives Ultrason des voies urinaires 26.07.2018 Rocéphine 2 g IV reçu le 25.07 et relais par Céfépime 2 g IV du 26.07 au 27.07.2018 Relais per os par Ciprofloxacine 500 mg 2x/j du 27.07 au 08.08.2018 (prévu) Laboratoire Sédiment urinaire Urotube: 10^6 de Pseudomonas multisensible 2 paires d'hémocultures à froid: nég à 5j ECG Rx thorax Sonde urinaire du 13.07.18 au 18.07.18 (échec de sevrage), puis du 18-23.07.18 (idem), puis dès le 24.07.18 Hydratation Rocéphine 2 g/24h du 13-15.07.18 Céfépime 2 g/12h du 16.07.18 au 19.07.18 Ciprofloxacine 500 mg/12h du 19.07 au 05.08.18 Pradif dès le 18.07.18 Proposition de tentative de retirer la sonde urinaire à distance de l'infection et après 3 à 4 semaines de traitement de Pradif. Laboratoire Sédiment urinaire 2 paires d'hémocultures prélevées CT abdominal le 07.07.2018: pancréatite aiguë avec coulée Avis soins intensifs: pas de critères pour une surveillance aux soins intensifs NaCl 2000 ml/24h Tienam 500 mg i.v. 3x/jour du 07.07 au ____ Laboratoire. Sédiments: Hémocultures et urotube: à pister Contrôle clinique à la filière 34 le 03.08.2018 à 8h30. Antibiothérapie: Rocéphine 2 g IV aux urgences Ciproxine 500 mg 2x/jour pendant 7 jours. Laboratoire Sérologies: • Hépatite B ancienne • HIV, HCV négatif RX thorax F/P le 24.07.2018 Consilium infectiologie le 24.07.2018 (Dr X): Hépatite B ancienne, pas de mesure particulière en vue de la dialyse Consultation nutritionnelle Mise en place d'un cathéter de dialyse en position jugulaire le 23.07.2018 (Dr X) Mapping artério-veineux le 24.07.2018 (Dr X) Hémodialyse le 24.07 et 25.07.2018 Introduction d'un IEC Magnésium Suite dialyse en ambulatoire le 26.07.2018 Confection d'une fistule artério-veineuse à distance chez le Dr X Laboratoire. Sérologies EBV, HIV, CMV. Avis hématologique (Dr X): • lymphome peu probable avec contexte d'état fébrile. Probablement sur infection virale. • proposition: bilan sérologique (EBV, CMV, HIV). Suivi biologique chez le médecin traitant la semaine prochaine. Retour à domicile avec traitement symptomatique et contrôle clinique et biologique chez le médecin traitant en fin de semaine prochaine (11-13.07.2018). Laboratoire Sérologies HBV/HCV/HIV négatives US abdomen complet natif du 21.07.2018: foie dysmorphique, avec flux porte hépatopète biphasique pathologique. Vésicule lithiasique sans signe de cholécystite. Laboratoire Seuil de transfusion à 70 g/l Laboratoires Expansion volémique avec NaCl 0.9% Radiographie du thorax du 30.06.2018 Noradrénaline intraveineuse Laboratoires Gazométrie Transfert à l'étage des lits monitorés le 09.07.2018 Remplissage hydrique par du NaCl à 0.9% Rocéphine 2 g Laboratoire Sonographie abdominale le 22.06.2018 CT abdominal injecté le 22.06.2018 Sonographie abdominale le 23.06.2018 CT abdominal injecté le 25.06.2018 Soutien transfusionnel: 1 CE le 23.06.2018, 1 CE le 06.07.2018 Suivi clinique et laboratoire Laboratoire Spot et sédiment urinaire Hydratation i.v. et adaptation médicamenteuse Laboratoire. Spot U. Hydratation aux urgences puis stimulation à boire. Contrôle à 48h chez médecin traitant. Laboratoire Spot urinaire Laboratoire. Spot urinaire. Laboratoire. Spot urinaire. Laboratoire SPOT urinaire à pister (non réalisable aux urgences en raison des diarrhées) Hydratation 1000 ml aux urgences (sur 5h) puis 1000 ml/24h Natrémie de 120 à 127 en 5h, prochain contrôle le 04.07.2018 Laboratoire Spot urinaire avec dosage porphobilinogène et canabis Avis téléphonique Dr. X : discuter éventuellement une entéro-IRM pour recherche sténose grêle (à réévaluer), +/- Iberogast. ATT : • hydratation iv • poursuite traitements symptomatiques : antalgie, antiémétiques et IPP • investigation somatique : recherche porphyrie • discuter avis psychiatrique pour recherche trouble fonctionnel • +/- lavement? Laboratoire Spot urinaire Hospitalisation SICO Laboratoire Spot urinaire Lasix 20 mg IV aux urgences Restriction hydrique Laboratoire Spot urinaire Restriction hydrique Laboratoire Spot urinaire Restriction hydrique à 1000 ml/24h jusqu'au 20.07.2018 Suivi biologique Citalopram mis en suspens Pour le sevrage OH voir nr 3 Laboratoire. Spot urinaire. Sédiment urinaire. Avis néphro : contrôle clinique et biologique en filière 34 le 30.07.2018 et contacter le néphrologue pour discussion des résultats. Mme. Y est avertie de reconsulter en cas de symptômes d'infection. Laboratoire Spot urinaire Suivi biologique Laboratoires Régime mixé lisse Evaluation par les gastroentérologues à l'HFR Fribourg - Hôpital cantonal avec : • Transit baryté ou OGD en fonction Laboratoires RX thorax Sédiment urinaire Hémocultures Mise en suspens de traitement psychotrope Co-Amoxi 1,2 g i.v 3x/jour du 25.06.2018 au 28.06.2018 Co-Amoxi 1 g 2x/jour du 28.06.2018 au 02.07.2018 Physiothérapie, mobilisation et respiratoire Test de déglutition pas fait, patient non collaborant Bilan nutritionnel - pas terminé, patient non collaborant Laboratoires Sédiment urinaire ECG RX Thorax Attitude discutée avec Dr. X : • Hémocultures à froid à la permanence • 2 g de i.v. Rocéphine à la permanence, puis 2x2 g i.v. /jour • NaCl 1000 ml/24 heures • Aérosols Ventolin et Atrovent To Do : • réévaluer ponction pleural le 06.07.2018 • pister hémocultures du 05.07.2018 • si sepsis sévère, ad CT thoracique +/- ponction de l'empyème • revoir médication habituelle (liste transmise par Beaulieu) • revoir status REA avec patiente et famille (actuellement oui selon Dr. X, médecin traitant) • Bilan neurochirurgical à prévoir à l'Inselspital dès que possible pour contrôle du shunt ventriculo-péritonéal Laboratoires Sédiment urinaire ECG RX Thorax Attitude discutée avec Dr. X : • 2x2 paires Hémocultures à froid à la permanence • 2 g de i.v. Rocéphine à la permanence, puis 2x2 g i.v. /jour • NaCl 1000 ml/24 heures • Aérosols Ventolin et Atrovent Transfert à l'Insel le 07.07 pour la chirurgie thoracique (discuté le 6.07) Laboratoire Stimulation hydratation Laboratoire. Stix et sédiment urinaires. US vésical aux urgences (Dr. X) : pas de globe urinaire, pas de dilatation du système urinaire. Introduction d'un traitement par antibiotique. Contrôle clinique à 48h dans un service d'urgence. Laboratoire. Stix et sédiment urinaire. Urotube. Antigène urinaire PCR Chlamydia et gonorrhée. Avis uro (Dr. X). Co-amox 1g 2x/jour pendant 5 jours. 1/3 2/3 NaCl rinçage petite seringue de 10 rinçage. Rendez-vous en contrôle semaine prochaine chez Dr. X urologue. Circoncision à distance. Contrôle du 29.07.19 : pister urotube et PCR chlamydia et gonorrhée. Laboratoire. Stix et sédiment urinaire Urotube le 31.07.2018 : __________. Ciprofloxacine 500 mg cpr. Ciprofloxacine 500 mg 2x/jour pendant 7 jours avec conseil d'une bonne hydratation. Contrôle à 48h en filière 34, avec adaptation antibiothérapie si nécessaire. Organisation en ambulatoire d'un contrôle chez l'urologue traitant du patient. Le patient contactera par lui-même son urologue. Laboratoire. Stix et sédiment urinaire. US voies urinaires aux urgences (Dr. X). Uro CT (appel Dr. X) : calcul vésical, infiltration graisseuse rénale gauche. Traitement symptomatique, filtres urinaires donnés au patient avec explications. Amener calcul chez le médecin traitant pour analyse. Le patient ne veut pas de certificat médical. Laboratoire Stix urinaire + sédiment Antalgie + anti-inflammatoire non stéroïdien Antispasmodique Avis Radiologue de garde = pas d'indication à la réalisation d'une imagerie supplémentaire Conduite à tenir : • Patient soulagé par antalgie dans le service • Retour à domicile • Antalgie • Prescription de Pradif pour facilitation de l'expulsion du calcul • Arrêt de travail • Réévaluation par urologue en externe Laboratoire. Stix urinaire : leuco +, Nit +, bactérie +. US abdominale : examen peu contributif du fait de la présence de gaz parasitant l'analyse, après discussion avec radiologue, nécessité d'un CT-abdominal. CT-abdominal : foyer de néphrite bilatéral avec prédominance à gauche. Au total, pyélonéphrite bilatérale non compliquée. Retour à domicile avec Rocéphine IV 2g, Ciprofloxacine 500 mg : 1 comprimé matin et soir pendant 7 jours Antalgie. Réévaluation par médecin traitant en fin de semaine. Laboratoire Stix urinaire TG négatif US gynécologique Hospitalisation et surveillance hémodynamique Laboratoires Transfusions : 2 unités le 20.07.2018, 1 unité le 24.07.2018 Acide folique dès 21.07.2018 Seuil transfusionnel à 70 mg/l Laboratoire Substitution IV durant l'hospitalisation Laboratoire Substitution par voie orale Suivi biologique Laboratoire Substitution par voie orale Suivi biologique Laboratoire Substitution p.o. et i.v. Laboratoire. Suite de prise en charge par le médecin traitant. Laboratoire Suivi biologique. Laboratoire. Suivi biologique. Laboratoire. Suivi biologique. Laboratoire Suivi biologique Physiothérapie de mobilisation Ergothérapie Laboratoire Suivi clinique Laboratoire. Surveillance par son compagnon. Laboratoire Suspens Metformine Suspens Insuline Substitution orale Suivi biologique Laboratoire. Suspension des médicaments néphrotoxiques. Hydratation iv. Laboratoire. Test de grossesse négatif. Conseil de réévaluer avec son médecin de famille +/- consultation en externe avec hépato-gastro-entérologue. Laboratoire Test grossesse US endovaginal Mise à jeun Antalgie Laboratoire Thorax f du 09.07.2018 : Comparatif : 21.01.2015. Étalement de la silhouette cardiaque en lien avec l'incidence AP. Flou péri-hilaire, avec accentuation de la trame bronchique, ligne de Kerley B, émoussement des récessus et redistribution des vaisseaux aux apex, plutôt en lien avec des signes de surcharge. Echocardiographie transthoracique du 09.07.2018 : • Ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG normale (55 %). Remodelage concentrique. Fraction d'éjection stable. • Aorte normale. Valve aortique normale. Insuffisance aortique minime (grade 1/4). Insuffisance aortique stable par rapport à l'examen précédent. • Valve mitrale normale. Absence de rétrécissement mitral. Insuffisance mitrale minime (grade 1/4). Dysfonction diastolique minime (grade I). • Oreillette gauche discrètement dilatée. • Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Insuffisance tricuspide physiologique (grade 0 à 1/4). Valve pulmonaire normale. • Absence d'épanchement péricardique. Laboratoire Transfert à la Villa St-François le 16.07.18 Laboratoire Transfusion d'un CE le 25.07.2018 Laboratoire Trend troponine négative ECG Rx thorax le 14.07.2018 US cardiaque au service des urgences (Dr. X) Lasix 20 mg IV au service des urgences Lasix 20 mg le 14.07, puis 40 mg 2x le 15.07.2018 Torem 10mg x/j le 16.07, 20mg 1x/j du 17.07 au 23.07, puis 30mg 1x/j dès le 24.07.2018 Meto zerok mis en suspens Suivi du poids 1x/j Laboratoire. Troponine : H0 8, H1 8, H3 7. Laboratoire. Troponine H0 : 7 H3 : 8. Information des différents examens: CT cérébral + colonne cervicale (appel Dr. X) : pas d'hémorragie intracrânienne, pas de lésion cervicale. Radiographie du thorax. Avis cardiologique (Dr. X) FEVG dans la norme, paroi VD légèrement épaissie, pas de valvulopathie, visualisation d'une aorte ascendante à 45 mm, faire un CT pour complément d'imagerie. Organisation en ambulatoire d'un CT aortique. Laboratoire Troponine H0 : 7 ng/l H1 : 8 ng/l H3 : 8 ng/ D-dimères : négatifs ECG : inversion des ondes T et sous-décalage en II, III, aVF, v4-v6 Charge en aspirine iv le 24.07.2018 Rx thorax le 25.07.2018 : Pas de cardiomégalie, pas de signes de décompensation cardiaque. CT thoraco-abdominal le 26.07.2018 : L'examen est dans les limites de la norme, et on ne voit en particulier pas de lésion tumorale. Probable statut après hémi-thyroïdectomie droite. ETT le 26.07.2018 : Ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 65 %. Avis cardiologique : étiologie cardiaque peu probable. Coronarographie à rediscuter si bilan pour étiologies non cardiaques négatif. Laboratoire Troponine H0 : 7 ng/l H1 : 8 ng/l H3 : 8 ng/ D-dimères : négatifs ECG : signe ischémie aiguë, dérivations postérieures Avis cardiologique (Dr. X) : ad hospitalisation en médecine avec bilan cardiologique dès demain Hospitalisation en médecine pour bilan cardiologique. Laboratoire. Troponine H0 : 18, H1 : 21 H3 : 27. proBNP : 806. ECG. Radiographie thorax. Consilium Cardio (Dr. X). ETT Dr. X : ETT superposable à celle de juin dernier. Patient décrit une dyspnée et des douleurs rétrosternales au moindre effort. Typiques depuis qu'il a stoppé la cordarone il y a 3 jours. Le DD s'ouvre entre la manifestation du bigéminisme ou alors une atteinte coronarienne mais sans SCA de type NSTEMI au vu des cinétiques trop. Proposition d'ergométrie en ambulatoire. Reprendre traitement de cordarone. Laboratoire Troponine H0 à 13, H1 à 14 ECG CT abdominal injecté (appel Dr. X) : pas de dissection aortique Hospitalisation SICO. Laboratoire Troponine négative pro-BNP 1847 ECG Rx thorax US cardiaque aux urgences (Dr. X) : difficilement évaluable en raison de la morphologie du patient. Lasix 20 mg IV aux urgences, Meto zerok 12,5 mg Hospitalisation en médecine pour suite de prise en charge. Laboratoire : TSH, ferritine, vitamine D Physiothérapie : évaluation endurance et performance aux activités physiques Polysomnographie en ambulatoire Ferrinject IV 400 mg le 21.06.2018 Laboratoire : Ultrason abdominal (Dr. X) : vessie de taille normale avec de nombreux dépôts intra-vésicaux, pas de liquide dans l'espace de Douglas Pose de sonde 3 voies avec rinçages continus et manuel du 20.07.2018 au 24.07.2018 Cyklokapron 1g 2x le 22.07.2018 Laboratoire Urine : à pister CT Time is brain : pas d'ischémie Avis neurologique (Dr. X) Mise en pause Selincro Surveillance neurologique rapprochée À noter que patient a consulté le 30.06.2018 pour des vertiges et qu'une cause périphérique avait été retenue (VPPB). Laboratoire Urine : osmolalité 96 mmol/l Avis Dr. X : hospitalisation aux SI Laboratoire Urine : ___ Réticulocyte : ___ Avis oncologique • Bilan oncologique Att : Hosp Med. Laboratoire Urine (stix et sédiment) : propre Radiographie du thorax ECG IRM cérébrale le 18.07.2018 Tests de la cognition du 18.07.2018 : MMSE à 15/30 et test de la montre à 1/7 Laboratoire. Urine. Alucol gel. US FAST : pas de liquide libre péritonéal, hépato-rénal ou spléno-rénal. Retour à domicile avec traitement par IPP 40 mg 2x/jour et Alucol gel. Contrôle clinique à organiser chez le médecin traitant en début de semaine prochaine (09-15.07.2018) et discuter d'une OGD en ambulatoire. Aide à domicile à organiser avec la patiente. Laboratoire. Urines : présence de nitrites et de leucocytes et sang en grande quantité. Urotube à pister. Test de grossesse urinaire négatif. US aux urgences (Dr. X et Dr. X) : pas de dilatation des cavités rénales, signes en faveur d'une néphrite droite. Aux urgences : • Ceftriaxone 2g iv. Retour à domicile avec traitement par Ciprofloxacine 500 mg 2x/j pendant 7 jours. Contrôle biologique et clinique à la filière 34 le 29.07.2018 avec résultats de l'urotube. Conseils d'usage de reconsultation donnés à la patiente. Laboratoire Urines (chez MT) : non-contributif Cultures d'urines : E. coli >10^6 sensible à la Rocéphine Echographie des urgences (Dr. X) : globe urinaire estimé à 700-900 mL. Pas de signe de répercussion rénale visualisée. Introduction de Rocéphine dès le 02.07.2018, puis Ciproxine dès le 04.07.2018 jusqu'au 10.07.2018 Pose de SU du 01.07-03.07.2018, échec de sevrage, nouvelle sonde posée et retirée le 05.07.2018 Introduction de Pradif dès le 02.07.2018 (à réévaluer par la suite). Laboratoire Urines propres Mesure de réorientation Haldol 0.5 mg 3x/j d'office, puis en R. Laboratoire. Urines. Urotube : suit. Bilan MST : suit. US scrotal et pénien : pas d'hématome, épididymes sans particularité, vessie sans particularité. Retour à domicile avec traitement AB par Doxycycline 100 mg 2x/j, pendant 10 jours. Contrôle clinique et transmission des résultats mercredi 18.07.2018 en filière 34. Laboratoire. Urines. Aux urgences : • Monuril 3 g per os. Retour à domicile avec conseils d'usage. Et contrôle chez médecin traitant en cas de persistance des symptômes. Laboratoire Urines ECG Avis orthopédique (Dr. X) : pas d'intervention en urgence, pansements gras. Le patient sera vu par la team pied et la stomatothérapie lors de son hospitalisation. Hospitalisation pour suite de la prise en charge. Laboratoire Urines ECG Radiographie thoracique Avis Dr. X (cardiologie) : angor instable, indication au maintien de la coronarographie prévue le 23.07.2018. Hospitalisation en médecine pour suite de la prise en charge. Laboratoire Urines Hémoculture à froid : ___ Aux urgences : • Co-amoxicilline 2.2 g iv Att : poursuite du traitement antibiotique. Laboratoire Urines Mise en suspend Enalapril HCT Avis endocrinologique (Dr. X) : insuffisance surrénalienne peu probable en raison de la couverture par Prednison (schéma dégressif en cours) sous réserve d'un syndrome inflammatoire inexpliqué. Test au Synacthen et cortisol basal pas nécessaire. Consilium endocrinologique demandé. Aux urgences : • Dexaméthasone 4 mg iv 1x puis reprise schéma dégressif de Prednison à l'étage • hydratation : NaCl 0.9 % 1 L en 4h Contrôle laboratoire à 21h le 12.07.2018. Laboratoire Urines Urotube à pister. Hémocultures à pister. Hospitalisation en médecine interne pour antibiothérapie iv et suite de la prise en charge avec contact avec l'équipe de l'insuffisance cardiaque. Laboratoire. Urines. Urotube en cours. Radiographie thorax. Antibiothérapie en ambulatoire. Suite chez médecin traitant. Laboratoire Urines Urotube le 22.07.2018 : E. Coli résistant à la ciprofloxacine, sensible à l'augmentin. Hémocultures le 22.07.2018 : négatives à 4 jours. Rocéphine du 22.07.2018 au 24.07.2018. Co-amoxicilline du 25.07.2018 au 06.08.2018. Laboratoire Urine Test grossesse urinaire : négatif. US abdominal : • calcul mal localisé dans la vésicule ou dans le cystique. Pas d'autre signe radiologique pour une cholécystite. Att : HOSP CHIR avec traitement AB. À JEUN dès 2H. Laboratoire Urine US abdo : • APP, lame de liquide libre péri-caecale, pas d'abcès. Appendice probablement rétro-caecale. Avis CHIR : HOSP CHIR. Att : HOSP CHIR. Laboratoire Uro-CT : lithiase urinaire avec calcul le plus grand de 4 x 3 x 5 mm dans uretère droit, dilatation pyélocalicielle droite, pas de rupture du fornix. Explications données au patient. Antalgie. Explication du diagnostic et de la prise en charge : antalgie, filtrage des urines. Reconsulter si apparition de fièvre ou de signes d'infection urinaire.Filtration des urines et contrôle chez le médecin traitant la semaine prochaine. Laboratoire Urotube : E. Coli résistant à la nitrofurantoïne Rocéphine 2g du 20.07.2018 au 21.07.2018 Bactrim du 22.07.2018 au 24.07.2018 Sonde vésicale posée aux urgences et enlevée le 23.07.2018 Bladder scan de contrôle le 25.07.2018 : 115ml Laboratoire Urotube : 2x négatif Radiographie thorax : Pas de foyer Electrophorèse protéines le 04.07.2018 : Pas de gammapathie monoclonale Suivi clinique Laboratoire US abdomen complet le 10.07.2018 : pas d'appendicite, suspicion d'une iléite terminale sans signe de complication. CT abdominal injecté le 10.07.2018 : pas d'argument pour une appendicite, ni une iléite. À noter la présence de matériel radio-opaque au sein de l'appendice, pouvant correspondre à un stercolithe en voie de formation. Avis chirurgical le 10.07.2018 Avis gastroentérologique le 11.07.2018 (Dr. X) OGD le 13.07.2018 (Dr. X, 2 biopsies) : H. Pylori négatif, muqueuse duodénale dans la norme. Muqueuse gastrique montrant focalement une inflammation inactive aspécifique Laboratoire US abdominal (appel Dr. X) : appendicite 7 mm, avec infiltration graisseuse, liquide libre Avis chirurgical (Dr. X) : ad bloc opératoire Dafalgan 1g IV aux urgences Rocéphine 2g IV et Flagyl 500 mg IV aux urgences Hospitalisation et suite de prise en charge par les chirurgiens Laboratoire US abdominal (Dr. X) : hydrops vésiculaire sans signe inflammatoire, hépatosplénomégalie CT abdominal (Dr. X) : multiples lésions hépatiques et spléniques compatibles avec des métastases, au niveau osseux également, pas de piste au niveau du colon (pas de défaut, pas d'infiltration de la graisse, pas de thrombose) Laboratoire US abdominal (Dr. X) 02.07.2018. CT abdominal (Dr. X) 02.07.2018 : Multiples lésions hépatiques, spléniques et osseuses compatibles avec des métastases, pas de signes de cholécystite, pas de colite. Pas d'iléus. PET-CT le 05.07.2018. Ponction biopsie de moelle osseuse le 04.07.2018 (Dr. X) : • médullogramme : non interprétable en raison de la pauvreté du matériel • cytométrie en flux et biopsie ostéomédullaire : en cours. Avis hématologique (Dr. X, Dr. X). Avis oncologique (Dr. X). Laboratoire US abdominal le 24.07.18 : Absence de signe de cholécystite ou d'affection tumorale. Lavement et laxatifs Laboratoire. US abdominal le 29.06.2018 effectué à l'Imagerie médicale de la Gruyère. Hospitalisation pour traitement antibiotique IV et antalgie, relayée par une antibiothérapie de Ciproxine et Flagyl per os à la sortie, à poursuivre jusqu'au 09.07.2018. Laboratoire. US du membre inférieur droit. Laboratoire US endovaginal et abdominal Examen clinique Stix urinaire CTG Laboratoire. 2 paires d'hémocultures à pister. Sédiment urinaire. Rx thorax. Laboratoire. 2 paires d'hémocultures aux urgences le 27.07.2018 : pister résultats. Stix et sédiment urinaire. Contrôle clinique et biologique à la filière 34 à 48h. Laboratoire 2 paires d'hémocultures en périphérie à pister 2 paires d'hémocultures sur PAC à pister Sédiment urinaire Uricult à pister Rx thorax f/p Céfépime 2g aux urgences puis aux 12h Hospitalisation en médecine en chambre d'isolement Laboratoire 2 paires d'hémocultures le 12.07.2018 : négatives à J5 Sédiment urinaire le 12.07.2018 : sans particularités US abdominal supérieur le 12.07.2018 : sans particularités Rocéphine du 12.07 au 15.07.2018 Ciprofloxacine du 16.07 au 22.07.2018 Flagyl 500 mg du 12.07 au 22.07.2018 Laboratoire Labo Rx Colonne lombaire, Bassin, Hanche axiale gauche et CT du pelvis natif le 01.07.2018 (rapport unique) : Ostéopénie diffuse. Fracture non déplacée des branches ischio et ilio-pubiennes gauches. Absence d'autre fracture visible. Arthrose de la symphyse pubienne et coxarthrose bilatérale. Scoliose sinistro-convexe du rachis lombaire avec ostéochondrose pluri-étagée, arthrose pluri facettaires. Absence de fracture du rachis lombaire visible. Pour le reste, vessie remplie, diverticulose sigmoïdienne sans signe radiologique de complication. Fine lame de liquide libre dans le cul-de-sac de Douglas. Athéromatose de l'aorte avec ectasie aortique infrarénale à 32 mm. Déhiscence de la ligne blanche. Apport d'une thérapie complexe de réhabilitation gériatrique précoce min. de 14 jours indiquée par la nécessité d'un traitement stationnaire en soins aigus sur fractures ilio et ischio-pubiennes gauches le 01.07.18 suite à une chute de sa hauteur et par réduction des capacités fonctionnelles/perte d'autonomie, locomotion, nutrition, cognition. Un traitement ciblé et personnalisé défini par les caractéristiques minimales CHOP a été apporté à raison de 22 thérapies de 30 min. chacune par unité de thérapie (max. 10 % en thérapie de groupe) intégrées dans un groupe de travail comprenant la physiothérapie, l'ergothérapie, la logopédie, la nutrition, la neuropsychologie, les soins médicaux (soins thérapeutiques actifs ou accompagnés par du personnel qualifié - 7j/7), des travailleuses sociales (évaluation sociale de niveau 5) sous la direction médicale spécialisée en gériatrie (Dr. X, médecin-chef en réhabilitation gériatrique et en gériatrie aiguë, gériatrie FMH), et documenté par des comptes rendus lors de colloques interdisciplinaires hebdomadaires. Le colloque hebdomadaire du service a lieu tous les mardis sous la direction des médecins spécialistes en gériatrie avec la participation des différents groupes de thérapeutes (physiothérapie, ergothérapie, logopédie, conseils en nutrition, neuropsychologie, personnel soignant, service de liaison). On y documente l'évolution de chaque patient et on fixe semaine après semaine, un objectif propre à chaque patient à atteindre avec l'aide des différentes thérapies. Cet objectif fixé et adapté aux besoins de chaque patient est retranscrit sur le plan des thérapies et remis individuellement chaque semaine au patient afin d'en prendre non seulement connaissance mais de pouvoir aussi y prendre activement part. Mobilité (Tinetti) 12/28 Auto-évaluation FIM (Mot./Kogn.) 50/27 MMS/CLOCK 22/30 2/5 GDS 1/15 Soz. Ass. (5-stufig) 09.07.2018 TEAM-Sitzung 1 10.07.2018 TEAM-Sitzung 2 17.07.2018 Entlassungs-Assessment Mobilité (Tinetti) 12/28 Auto-évaluation FIM (Mot./Kogn.) 55/29 Labo Rx thorax : présence d'air sous les coupoles diaphragmatiques CT abdo : Iléus paralytique Refus de SNG par le patient. Labo Schellong : hypotension orthostatique Glycémie à jeûn (14h) : 5 mmol/l A prévoir : • Bilan hydrique • Stimulation hydrique • ECG Labo Sédiment urinaire Urotube Hémocultures 2x : en cours RX thorax Gazométrie artérielle ECG RX thorax Rocéphine 2 g iv Att : Hospitalisation à Riaz Labo : SP sauf Na 129 et K 3.4 Labo Urines Culture selles : _____________ Att : Hospitalisation en médecine Labo Urines stx : négatif Ponction lombaire L4-L5 (Dr. X) : anesthésie locale cutanée et sous-cutanée Lidocaïne 5 ml, avec échec. Ponction lombaire L3-L4 (Dr. X) : anesthésie locale cutanée et sous-cutanée Lidocaïne 2 ml, 1 essai. Liquide très légèrement sanguinolent initialement, puis liquide clair. Pression d'ouverture 20 cmH2O Avis infectio (Dr. X) : rajouter sérologie FSME (plasmatique) et Lyme (plasmatique et LCR). Pas de couverture antibiotique pour l'instant. Att : Hospitalisation en médecine Sérologie Lyme dans le LCR à demander Labo US aux Urgences (Dr. X) : calcul biliaire US (commentaire oral Dr. X) : plusieurs calculs au niveau de la vésicule biliaire, pas d'épaississement des parois ni dilatation des voies biliaires. Pantozol 20 mg Avis chir (Dr. X) : sanction chirurgicale Att : Hospitalisation en chirurgie pour cholecystectomie laparoscopique le 06.07 Lacération hépatique stade III • pseudo-anévrismes sur a. hépatique • oedème péri-portal Lâchage de la suture du tendon extenseur de l'index gauche en zone III. Status post-débridement, lavage et fermeture des plaies de l'index gauche avec suture du tendon extenseur (suture de la branche ulnaire du nerf interdigital) et réduction ouverte et ostéosynthèse par vis 1.0 d'une fracture du condyle radial de la tête de P1 avec comblement de défect osseux par Tutoplast le 23.04.2018 pour : • fracture ouverte P1 D2 à gauche Gustillo stade II. Status post-ancienne amputation de P3 de l'index gauche. Lâchage de la suture du tendon extenseur de l'index gauche en zone III. Status post-débridement, lavage et fermeture des plaies de l'index gauche avec suture du tendon extenseur (suture de la branche ulnaire du nerf interdigital) et réduction ouverte et ostéosynthèse par vis 1.0 d'une fracture du condyle radial de la tête de P1 avec comblement de défect osseux par Tutoplast le 23.04.2018 pour : • fracture ouverte P1 D2 à gauche Gustillo stade II. Status post-ancienne amputation de P3 de l'index gauche. Lâchage du genou gauche avec suspicion de récidive de lésion LCP. Instabilité postéro-latérale du genou gauche sur : • status post-ostéosynthèse du plateau tibial interne, refixation de l'arrachement proximal du ligament croisé postérieur • refixation d'un arrachement calculaire postéro-latéral et du ligament collatéral externe du genou gauche le 12.07.10 • AMO, arthroscopie diagnostique et reconstruction par ligament patellaire du ligament croisé postérieur du genou gauche (OP le 30.03.2011) Lâchage du genou gauche avec suspicion de récidive de lésion LCP. Instabilité postéro-latérale du genou gauche sur : • status post-ostéosynthèse du plateau tibial interne, refixation de l'arrachement proximal du ligament croisé postérieur. • refixation d'un arrachement calculaire postéro-latéral et du ligament collatéral externe du genou gauche le 12.07.10. • AMO, arthroscopie diagnostique et reconstruction par ligament patellaire du ligament croisé postérieur du genou gauche (OP le 30.03.2011). Lâchage d'un fil de fixation du drain thoracique. Lâchage d'un fil de fixation d'un drain thoracique gauche posé en janvier 2017. Lâchage d'un fil de fixation d'un drain thoracique gauche posé en janvier 2017. Lâchage d'un fil de suture. Lâchage ténodèse LCB épaule droite sur : Status post-ténotomie et ténodèse du long chef du biceps, résection AC épaule D le 15.01.2018. Panarthrose du carpe du poignet droit sur très probable ancienne fracture, voire ostéonécrose du semi-lunaire. Lacrinorm. Lacrycon 4x/j Lyrica 75 mg 2x/j et Dafalgan Oxycontin 5 mg 2x/j Oxynorm en réserve Avis ophtalmologue à l'HFR Fribourg - Hôpital cantonal L'admission de Mme. Y aux soins palliatifs a eu lieu le 21.06.2018. La patiente est connue pour un adénocarcinome pulmonaire, connu depuis mai 2018 avec des métastases cérébrales multiples. La patiente a suivi une radiothérapie cérébrale palliative et souffre de surdité bilatérale sévère depuis. A l'entrée, la patiente ne se montre pas algique. La communication avec Mme. Y se fait par signes et à l'aide de messages écrits. Ainsi elle peut exprimer oralement qu'elle ne souffre pas de douleurs ni de dyspnée ou de nausées. La patiente n'a que peu d'appétit et se mobilise à l'aide de deux à trois soignants. Nous avons introduit des soins de confort et continué l'analgésie au patch de Fentanyl 12 ug/h ainsi que la thérapie antiépileptique au Keppra 500 mg 1-0-1 et Vimpat 100 mg 2-0-2. Pour l'oedème cérébral nous avons continué le Dexaméthasone 4 mg. La prise en charge palliative complexe avec physio- et ergothérapie, psycho-oncologie, art-thérapie et suivi pastoral permet à Mme. Y de perdre sa peur de la mobilisation et de marcher indépendamment à l'aide d'un rollator. Elle mange également avec plus d'appétit. Mme. Y entre le 11.07.2018 au EMS de Sugiez en état général stable. L'alignement pour la rotation a été testé ce jour avec le patient. En mobilisant sa main, il ne ressent aucune différence avec le côté opposé. Le scanner a confirmé une guérison avancée. Le patient peut mobiliser sa main librement hors de l'attelle dès maintenant. En cas d'évolution favorable, une reprise de son travail sera probablement possible dès le 06.08.2018. Prochain contrôle clinique dans 2 mois. L'allaitement maternel peut être repris avec contrôle chez le pédiatre dans 2 semaines. Lambeau local épifascial face antéro-médiale cuisse G (OP le 16.04.2018) L'amélioration de la symptomatologie suite à l'infiltration nous confirme qu'il existe un potentiel bénéfice par une intervention chirurgicale de décompression foraminale L4-L5 G. Au vu de la courte durée du soulagement suite à la dernière infiltration, nous estimons toutefois que l'effet bénéfique apporté par une éventuelle nouvelle tentative d'injection ne serait que faible et de court terme. Nous proposons donc à la patiente une intervention chirurgicale de décompression L4-L5 G. Mme. Y est clairement informée des risques, des bénéfices et du déroulement de l'intervention et nous donne son accord. Le formulaire de consentement éclairé est rempli en sa présence et lui est remis pour réflexion et signature. Une date opératoire est fixée au 10.08.2018. L'anamnèse et la clinique parlent en faveur d'une infection urinaire basse que nous n'objectivons pas. A noter la prise préalable de Co-Amoxicilline. Nous n'avons pas d'élément en faveur d'un trouble gynécologique ni digestif. Au vu de l'absence de drapeaux rouges, la patiente peut rentrer à domicile avec un traitement antalgique. Nous lui proposons d'arrêter la prise d'antibiotique. Elle prendra contact avec Dr. X pour débuter un suivi gynécologique dans la région et elle prendra également contact avec un médecin de famille.L'anamnèse et l'examen sont suggestifs d'une fascéïte plantaire à gauche ou possiblement une fracture de stress à gauche, avec une conséquente tendinopathie achilienne ou bursite rétrocalcanéenne à droite, vu la marche pathologique. Contrôle chez son médecin traitant la semaine prochaine. Nous proposons à la patiente d'organiser une consultation spécialisée chez un orthopédiste en cas de persistance des douleurs. L'anamnèse évoque plutôt une étiologie vagale, sans argument pour une origine neurologique ou cardiaque. Pas d'élément non plus pour quelque chose de métabolique. Nous proposons au père d'être attentif si un nouvel épisode a lieu et en cas de récidive de prendre contact avec vous. L'anamnèse parle en faveur d'une luxation herecta. L'image radiologique parle en faveur d'une direction antéro-inférieure avec une lésion de Hill Sachs. Ce jour, plus de lésion nerveuse confirmée par ENMG avec un nerf axillaire fonctionnel. Nous prescrivons une rééducation par physiothérapie. Prochain contrôle dans 3 mois. En cas d'une instabilité récidivante, une chirurgie devra être discutée. Langue blanche, baisse de l'alimentation. L'antibiothérapie sera poursuivie jusqu'au 22.07.2018, comme prévu. Face à la bonne évolution, nous mettons fin ce jour, 20.07.2018, au suivi en policlinique d'orthopédie et le patient se rendra à votre consultation pour la suite de la prise en charge. Lantus diminuée à 30 UI (de 40 UI/j). Suivi des glycémies. Laparoscopie diagnostique en décembre 2015 pour torsion de l'annexe gauche (Payerne). Double torsion tubaire gauche sur hydrosalpinx gauche chez une patiente nulligeste de 24 ans. Laparoscopie diagnostique et opératoire sous anesthésie générale le 29.06.2018 : Salpingectomie gauche. Chromopertubation positive à droite. Laparoscopie diagnostique et opératoire 2014 • EBM négative • salpingectomie bilatérale • myomectomie • Hystéroscopie exploratrice Laparoscopie exploratrice + cure de hernie inguinale droite selon Lichtenstein le 06.07.2018. Laparoscopie exploratrice, appendicectomie (endo GIA), lavage abdominal 20 L et drainage en urgence le 06.07.2018. Bactériologie : E. Coli, S. Anginosus. Rocéphine et Flagyl du 05.07.2018 au 10.07.2018 puis Bactrim et Flagyl jusqu'au 15.07.2018. Avis infectiologique : switch par voie orale avec Bactrim et Flagyl pour un total de 10 jours. Laparoscopie exploratoire, appendicectomie et désinvagination du iléo-caecale le 20.07.2018. Laparoscopie exploratoire avec appendicectomie en urgence le 03.10.2013. Otite moyenne aiguë D et début d'otite aiguë à G. Laparoscopie exploratoire avec biopsie ovarienne bilatérale sous anesthésie générale. Envoi des pièces en anatomopathologie. Laparoscopie exploratoire et appendicectomie le 28.06.2018. Laparoscopie exploratoire, hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire, anastomose iléo-transverse iso-péristaltique manuelle extra-corporelle en deux plans le 30.07.2018 (Dr. X, Dr. X). Laparoscopie exploratoire sous anesthésie générale le 16.07.2018 : Aspiration et ponction de kyste de l'ovaire gauche. Envoi du matériel d'aspiration filtré en anatomopathologie. Injection de Methotrexate IM le 17.07.2018. Pertes sanguines totales (aspiration) de 800 cc. Laparoscopie exploratoire sous anesthésie générale le 21.07.2018 : Salpingectomie gauche + Test au Bleu de Méthylène + Curetage évacuateur. Pièces opératoires envoyées en anatomopathologie. Fils non résorbables à la peau. Laparoscopie opératoire avec salpingectomie bilatérale + ovariectomie gauche + urétérolyse gauche + adhésiolyse étendue sous anesthésie générale. Epreuve rectale. Envoi des pièces en anatomopathologie. Pose d'un drain Jackson dans le Douglas. Laparoscopie opératoire avec salpingectomie bilatérale + ovariectomie gauche + urétérolyse gauche + adhésiolyse étendue sous anesthésie générale. Epreuve rectale. Envoi des pièces en anatomopathologie. Pose d'un drain Jackson dans le Douglas. Laparoscopie opératoire avec salpingectomie bilatérale sous anesthésie générale. Envoi des pièces en anatomopathologie. Laparoscopie opératoire sous anesthésie générale le 28.06.2018 : Hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale. Envoi des pièces en anatomopathologie. Laparoscopie pour kyste ovarien. Trauma crânien sans perte de connaissance, Contusion hypocondre G, Contusion thoracique, Contusion 2ème métacarpien en 01.2018 • dans contexte de violence de couple, s/p. Trouble dissociatif [de conversion] mixte (F44.7) • avec atteinte sensorielle et motrice. Laparoscopie pour kyste ovarien. Traumatisme crânien sans perte de connaissance, contusion hypocondre gauche, contusion thoracique, contusion 2ème métacarpien en 01.2018 : • dans contexte de violence de couple, s/p. Trouble dissociatif [de conversion] mixte (F44.7) • avec atteinte sensorielle et motrice. Laparoscopie pour kystes ovariens de 7 cm bilatéraux, en 2015. Gynécologiques opératoires : Endométriose stade 4. 14.03.2017 LSC Résection endométriome gauche, coag de lésions endométriosiques. 2015 Vevey LSC Kystes ovariens. Médicaux : Gastrite à hélocobacter. Chirurgicaux non-gynécologiques : fissure anale opérée. Laparotomie bi-sous-costales, cholécystectomie, duodéno-pancréatectomie totale avec préservation du pylore, anastomose bilio-jéjunale et gastro-jéjunale manuelle le 29.06.2018. Laparotomie exploratrice, adhésiolyse (2h), hémicolectomie droite élargie avec CME, anastomose iléo-transverse manuelle le 22.06.2018 (Drs X, X, X). Laparotomie exploratrice, amputation abdomino-périnéale, sigmoïdostomie terminale en fosse iliaque gauche et pose de VAC périnéal le 20.06.2018. Reconstruction périnéale par double lambeau gracilis le 26.06.2018. Laparotomie exploratoire avec adhésiolyse le 16.07.2018. Laparotomie exploratoire et adhésiolyse le 18.07.2018. Laparotomie exploratoire et cholécystectomie le 13.07.2018. Laparotomie exploratoire, hémicolectomie droite avec CME, péritonectomie le 27.06.2018. Tumorboard 04.07.2018 : chimiothérapie adjuvante. Laparotomie exploratoire le 27.05.2018 avec résection de 10 cm de grêle à 120 cm de l'angle de Treitz, splitostomie et mise en place d'un pansement VAC de type laparostome. Laparotomie de 2ème look et changement du laparostome le 28.05.2018. Imipénème du 27.05.2018 au 30.05.2018. Diflucan du 27.05.2018 au 30.05.2018. Tazobac du 30.05.2018 au 15.06.2018. Alimentation parentérale du 28.05.2018 au 13.07.2018. Alimentation entérale du 29 au 30.05.2018 (par sonde introduite dans la split-stomie) et du 04.06. au 06.07.2018. Rinçage et réfection de laparostome le 31.05.2018, 03.06.2018, 05.06.2018, 09.06.2018. Réfection de laparostome avec fermeture partielle cutanée le 13.06.2018, 18.06.2018, 22.06.2018, 26.06.2018, 29.06.2018, 03.07.2018, 06.07.2018, 10.07.2018. Ablation du pansement VAC le 13.07.2018. Laparotomie exploratoire, résection antérieure basse avec colostomie terminale définitive le 28.06.2018. Tumorboard le 04.07.2018 : traitement adjuvant. Laparotomie exploratoire, révision intestin grêle, fermeture primaire avec mise en place d'un VAC sous-cutané en urgence le 26.06.2018. Changement de VAC itératifs jusqu'au 06.07.2018. Laparotomie médiane pour plaie à l'arme blanche il y a 20 ans. Excision d'une tumeur sous-cutanée du pouce gauche en 2005 et en 2006 par le Dr. X à l'HFR.Paralysie de Bell le 22.01.2018 traité par Prednisone jusqu'au 01.02.2018. Ingestion accidentelle d'eau de Javel le 20.01.2018. Cure d'hernie ombilicale par suture directe le 16.02.2018. Laparotomie médiane sous anesthésie générale le 27.06.2018 : Cytologie péritonéale avec annexectomie bilatérale et omentectomie Envoi matériel en anatomo-pathologie L'appréciation, à mon sens, est toujours la même, à savoir que c'est un patient qui est, à 59 ans, bientôt à la retraite et pour qui un soutien par l'AI quelques années est nécessaire pour qu'il puisse ensuite prendre sa retraite. Une réorientation n'est pas possible pour ce patient et il est impossible d'envisager une reprise du travail. Si ces conclusions ne sont pas suffisantes pour les experts de l'AI, alors je serais également pour qu'il y ait une expertise qui se penche sur sa situation par rapport à une rente. Je reste à disposition et reverrai le patient à distance. L'arthrographie montre une petite fuite de liquide depuis la luno-triquétrale. Le TFCC est autrement remanié mais en continuité. L'arthro-IRM a mis en évidence une dégénérescence du labrum avec une coxarthrose débutante suite à un impingement fémoro-acétabulaire liée à une légère déformation de cam et overcoverage. On discute avec le patient des différentes options thérapeutiques et comme la douleur est encore supportable, ne nécessitant pas la prise régulière d'AINS, on opte pour un traitement conservateur avec physiothérapie et traitement fonctionnel pour stretching du psoas et du rectus. On prescrit au patient du Voltarène Rapide 50 mg à prendre selon besoin sous protection gastrique par Pantozol 40 mg. Si la symptomatologie douloureuse et la gêne fonctionnelle augmentent, le patient va se réadresser chez nous et à ce moment-là on pourrait effectuer une infiltration test pour pouvoir estimer l'effet d'un geste chirurgical (correction de l'offset fémoral et ablation du labrum dégénéré). L'arthro-IRM met en évidence une fuite de contraste au niveau luno-triquétral sans perte d'alignement. L'ENMG ne montre pas de pathologie à la neurographie. La myographie fait suspecter une atteinte du médian au poignet. Laryngite Laryngite aigue Laryngite chronique hypertrophique avec statut post-panendoscopie en février 2014 (hyperplasie pseudo-épithéliomateuse avec parakératose). RGO. Rhinosinusite chronique. Laryngite mycotique avec suspicion de laryngospasme sur corticoïdes inhalés le 17.07.2018. • stop Symbicort. Laryngite probablement d'origine virale Laryngite sus-glottique Laryngo-trachéite virale • sans signe de déshydratation Laser des deux yeux en janvier 2018. Laser des deux yeux le 01/2018. Laser des 2 yeux 01/2018. Laser du col de l'utérus en mai 20014 pour Papillomavirus. Lasix dès le 26.07.2018 Lasix intraveineux, puis Torem par voie orale Lasix iv le 13.11.2017 puis Torem dès le 14.11.2017 Contrôle de PM (Dr. X) le 14.11.2017 : fonctionnement correct Physiothérapie de mobilisation Lasix le 21.07.2018 Oxygénothérapie du 20.07.2018 au 23.07.2018 Echocardiographie cardiaque le 23.07.2018 Radiographie thoracique le 24.07.2018 Lasix 20 mg iv. aux urgences, puis 20 mg 1x/jour Labo : BNP à 19'500, Trop 0 : , 1 : ECG : axe gauche, fibrillation auriculaire, QRS fin, sus-décalage aVR, sous-décalage en VI, II, V6, T négatifs en I, II, aVL, V6, QTc prolongé à 465 ms Radio thorax : épanchement bilatéraux, cardiomégalie, atélectases base droite ETT le 23.07.2018 : cf. examens complémentaires ATT : • adaptation traitement ? Aspirine et Statine (stoppé par MT) ? Lasix 20 mg iv aux urgences. Lasix 20 mg le 04.07.2018. Torasémide 10 mg du 04 au 05.07.2018. Torasémide 2.5 mg dès le 06.07.2018. Lasix 20 mg iv aux urgences. Pose de sonde vésicale aux urgences le 01.06.2018. Pompe de Lasix 10 mg/heure aux urgences. Lasix 20 mg iv jusqu'à 4x/jour en réserve si péjoration de la dyspnée. Lasix 20 mg i.v. Nitroglycérine Ventolin 5 mg 3l O2 Gazométrie artérielle ECG Rx de Thorax Hospitalisation en médecine interne HFR Fribourg Lasix 20 mg iv. Stop hydratation. Lasix 20 mg iv 4x/j puis 120 mg/j en iv continu du 05 au 09.07.2018. Torasémide 40 mg per os dès le 09.07.2018. Lasix 20 mg iv 4x/jour, majoré à 40 mg 4x/j le 17.04.2018. Fentanyl patch en suspens, diminution réserve d'Effentora. Diminution Pregabaline à 1 cpr/jour. Fentanyl et Pregabaline en suspens le 17.04.2018. VNI à l'ELM dès le 17.04.2018. Lasix 20 mg iv Att : Lasix 20 mg 3x/j Lasix 20 mg sous-cutané en ordre unique le 10.07.2018. Torem 5 mg per os 1x/j du 11 au 18.07.2018. Lasix 20 mg 2x/jour. Stop hydratation. Transfert en gériatrie aiguë. Lasix 4mg/h dès le 23.05.2018 Clexane 80mg 2x/24h Lasix 40 mg aux urgences Torasémide 5 mg suivi poids Lasix 40 mg iv aux urgences, puis Lasix 20 mg iv 3x/j. Mise en suspens temporaire du Torem, Metfin, Ecofenac. Lasix 40 mg i.v. le 28.06.2018 Augmentation du Torasemide à 2x/j dès le 28.06.2018 Contrôle défibrillateur le 26.06.2018 (Dr. X) : dans la norme; fonctionnement normal. Lasix 40 mg iv ordre unique. Majoration de Lasix iv 20 mg de 3 à 4x/jour. Pompe de Lasix 5-10 mg/heure devant la persistance de l'oedème aigu du poumon. VNI. Laterale peu déplacée Clavicule-fracture gauche am 16.07.2018 Lavage - Analgésie - Vitamine A. Test à la Fluorescéine : présence d'une kératite avec corps étranger au niveau de la partie supérieure de la cornée droite. Occlusion palpébrale. Consultation ophtalmologique le 01.07.2018. Lavage - Protocole brûlure. Suivi chez le médecin militaire. Antalgie. Éducation sur les signes de gravité devant l'amener à reconsulter. Lavage à l'eau et savon désinfectant. 1 cpr Dafalgan 1g et Brufen 400mg. Radiographie D3 MG f/P : pas d'atteinte osseuse. Désinfection bétadinée Anesthésie aux berges de la plaie. 4 points de suture, pansement. Traitement ATB Co-Amoxi Antalgie Dafalgan irfen Patient ne veut pas d'arrêt de travail. Contrôle à 48h en consultation ambulatoire des urgences. Recommandation d'hygiène (notamment avoir du savon désinfectant au travail). Lavage gastrique clair Repos digestif : Normolytoral en continu sur PEG : 1250 ml/20 h soit 62.5 ml/h lavage strip pansement compressif contrôle visuel par les parents et consultation en cas d'érythème Contacter le pédiatre pour connaître les vaccinations et organiser rappel tétanos si besoin Lavement le 15.06.2018 Lavement, Movicol et Laxoberon. Si toujours pas de selles dans 2 jours ou signes de gravité (fièvre, nausées, vomissements, douleurs abdominales), se présentera chez son médecin traitant ou au secteur ambulatoire des urgences. Liste pour un nouveau médecin traitant donnée à la patiente. lavement rectal le 18.07 Laboratoire Radio : Abdomen sans préparation Pose de sonde nasogastrique le 19.07.2018 Frottis vaginal Us abdomino-vaginal Lavement Laxatifs Lavements, Telebrix avec bon effet Retrait SNG le 27.06.2018 Poursuite du traitement symptomatique parentéral, passage à traitement oral Alimentation plaisir Lavements Laxoberon Telebrix 100ml le 03.07.2018 L'avis de l'orthopédiste (Dr. X) est demandé : présence d'ostéophyte au niveau du condyle médial du genou et de la base de la rotule. Il retient le diagnostic d'arthrose du genou avec une possible atteinte méniscale d'origine dégénérative. Il propose un traitement antalgique (Paracétamol et Ibuprofène) et une rééducation avec des séances de physiothérapie, avec une décharge antalgique avec thromboprophylaxie en raison de la charge impossible. La patiente ira en contrôle chez son orthopédiste le Dr. X mardi prochain, comme elle l'avait déjà prévu. L'avis du Dr. X est demandé. Il décide de procéder à une mobilisation sous sédation. En raison de la limitation de pro-supination du coude, le patient est transféré au bloc opératoire pour effectuer le testing de pro-supination sous sédation par le Dr. X Contrôle clinique à la policlinique orthopédique dans 1 semaine. Plâtre brachio-antébrachial pour une durée de 8 à 12 semaines, si présence d'un cal osseux de bonne qualité à la 8ème semaine, il faut enlever le plâtre sinon brachio-antébrachial pour une durée de 12 semaines. Laxatifs Laxatifs Laxatifs Laxatifs Laxatifs Laxatifs Laxatifs Laxatifs et lavement le 05.07.2018. Laxatifs et lavements. Le bending latéral D ne permet pas de redresser la scoliose, la patiente compense au niveau thoracique. Le segment adjacent L1 est fixé vicieusement. Nous expliquons à la patiente que la seule alternative pour redresser la colonne serait une opération où l'on redresserait la colonne en cassant le pont osseux et en révisant un prolongement de la spondylodèse proximalement. Pour l'instant, les douleurs sont supportables. La patiente n'est pas partante pour une opération, raison pour laquelle nous prévoyons un contrôle à la fin de l'année 2018 avec un CT pour réévaluer la situation. Le bilan biologique a mis en évidence une urémie à 7,7 mmol/l, le sédiment urinaire montre la présence de leucocytes, de sang ++++. Nous avons fait un Uro-CT qui nous a permis d'écarter une dilatation calcique et la présence de calculs dans les uretères, et dans la vessie. La patiente a quitté l'Hôpital avec un rendez-vous chez son urologue, le Dr. X à la clinique des Grangettes à Genève. Le bilan biologique de base ne montre pas d'anomalie. L'ECG est sans particularité. Le train de troponines est négatif, ainsi que les CK et CK-MB, nous permettant d'exclure un syndrome coronarien aigu. Les D-dimères sont positifs à 1869 ng/ml et nous effectuons un CT-scan thoracique injecté, qui ne met pas en évidence d'embolie pulmonaire. Nous concluons à des douleurs thoraciques d'origine pariétale probable et le patient rentre à domicile. Nous lui conseillons de reconsulter en cas de récidive de douleurs non contrôlables à domicile. Le bilan biologique de ce jour montre une bonne fonction rénale, pas de trouble ionique, pas de syndrome inflammatoire. Nous retenons une odynophagie récidivante post-drainage de l'abcès péri-amygdalien gauche. Nous introduisons un traitement symptomatique et la patiente sera vue le 13.07.2018 à la consultation de l'ORL de garde, le Dr. X à 10h. Le bilan biologique effectué chez nous montre une amélioration de la thrombopénie à 116 G/l, ainsi qu'une discrète perturbation des tests hépatiques avec les ASAT à 49 U/l et les ALAT à 92 U/l, des LDH à 507 U/l. Un frottis de la formule est réalisé et montre un polymorphisme lymphocytaire, avec des lymphocytes activés, une image évoquant un EBV à notre laborantine. Un test rapide pour EBV revient positif, ce qui explique les symptômes généraux et les anomalies biologiques du patient. Le patient se présentera à 15 jours chez son médecin traitant pour un contrôle biologique. Selon le souhait du patient, nous effectuons un test HIV. Il reviendra le mardi 31.07.2018 pour les résultats et un contrôle clinique. Sur le plan des céphalées, nous effectuons un CT-scan cérébral qui revient dans la norme et exclut notamment une thrombose veineuse cérébrale. Nous concluons donc à des céphalées de tension et proposons au patient de poursuivre le traitement antalgique que nous complétons avec du Dafalgan. Le bilan biologique est sans particularité ainsi que les troponines. Nous demandons un avis au Dr. X, cardiologue de garde, qui propose une surveillance aux urgences. La dyspnée décrite par le patient n'est pas objectivée aux urgences, raison pour laquelle nous ne faisons pas de radiographie du thorax. Nous ne visualisons pas de porte d'entrée ni de sortie, et les troponines reviennent dans la norme. La surveillance aux urgences est effectuée pendant 4 heures et revient sans particularité. Le patient ne présente aucune plainte. Un ECG de contrôle est fait et est superposable au premier ECG réalisé. Le patient peut regagner son domicile rassuré. Le bilan biologique étant sans particularité, nous proposons au patient de manger de la nourriture qu'il a emmenée et de boire de l'eau. Il est capable de déglutir sans dysphagie, sans nausée ni vomissement. Après une surveillance clinique d'une heure et demie, il est autorisé à rentrer à domicile. Il consultera comme prévu son médecin traitant le 27.07. Nous lui prescrivons une antalgie en réserve. Le bilan biologique met en évidence un léger syndrome inflammatoire avec une CRP à 63 mg/l et un acide urique élevé à 498 mmol/l. La radiographie du poignet montre une chondrocalcinose connue, sans fracture visualisée. Nous concluons donc à une crise d'arthrite microcristalline et nous proposons au patient un traitement de Colchicine pour 5 jours et une attelle antalgique pour quelques jours. Monsieur consultera son médecin traitant durant la semaine prochaine pour un suivi de l'évolution. À noter encore, un traumatisme crânien sous Sintrom chez ce patient, datant déjà de quelques jours. Nous ne proposons pas de prise en charge particulière, le patient étant actuellement asymptomatique avec un statut neurologique normal. Cependant c'est un événement à se remémorer si le patient devait devenir par la suite symptomatique. Le bilan biologique met en évidence un syndrome inflammatoire avec des leucocytes à 10,3 G/l et une CRP à 117 mg/l, le reste étant aligné. Le sédiment urinaire revient aligné. Selon l'avis du Dr. X, le patient rentre à domicile avec une antalgie de réserve et reviendra en fin de matinée pour un US abdominal à la recherche d'une appendicite. Merci de contacter ce dernier pour les résultats. Le bilan biologique met en évidence un syndrome inflammatoire avec une CRP à 34 mg/l sans leucocytose, sans autre anomalie. Nous ne mettons pas en évidence de foyer. La radiographie du thorax est sans particularité, de même que le sédiment urinaire. L'ECG montre un BAV du premier degré connu. Un test de Shellong est négatif. Notre bilan ne mettant pas en évidence d'éléments pathologiques et le patient et sa fille souhaitant rentrer à domicile, nous les libérons avec comme conseil de consulter le médecin traitant pour un contrôle biologique mardi. Le bilan biologique montre des leucocytes à 10,2 G/l et une CRP à 7 mg/l, sans autre anomalie biologique. Le test de grossesse que nous réalisons est négatif. Nous procédons à la désinfection de la plaie centrale et au marquage de la plaie. Au vu de l'aspect clinique évoquant un érysipèle et ce malgré le laboratoire rassurant, nous proposons à la patiente une antibiothérapie par Co-Amoxicilline 1 g 2x/jour pour un total de 7 jours, avec un contrôle clinique prévu à la filière des urgences ambulatoires mardi prochain le 03.07.2018 à 10h. Un contrôle biologique sera à évaluer en fonction de l'évolution clinique, ainsi que la poursuite de l'antibiothérapie. Le bilan biologique montre un signe inflammatoire avec une CRP à 135 mg/l et une leucocytose à 13 G/l. Sur le plan clinique l'évolution clinique est favorable. Au vu des multiples ganglions et adénomégalies mésentériques, nous lui proposons un contrôle clinique et un ultrason abdominal de contrôle le 14.08.2018 à 9H00. En cas de symptomatologie (douleurs, fièvre ou vomissements), nous proposons de consulter les urgences plus rapidement. Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire avec une CRP à 20 mg/l et des leucocytes à 14,5 G/l, sans autre anomalie. Le sédiment urinaire met en évidence une leucocyturie en purée, une érythrocyturie, une bactériurie et des nitrites négatifs. Au vu du nombre d'infections urinaires par année, nous prélevons un urotube. Nous concluons à une infection urinaire basse et proposons à Mme. Y un traitement antibiotique sus-cité. Mme. Y partant en vacances ce weekend, nous ne pouvons pas lui prévoir un rendez-vous à la filière des urgences ambulatoires pour les résultats de l'uricult. Elle se présentera donc chez son médecin au Portugal la semaine prochaine pour un contrôle clinique. En cas de mauvaise évolution, elle téléphonera ici pour obtenir la copie des résultats de l'urotube, afin d'adapter l'antibiothérapie. Elle se représentera aux urgences en cas d'état fébrile, de péjoration de la symptomatologie et des douleurs. Le bilan biologique montre une amélioration. Au vu d'une évolution favorable, la patiente peut regagner son domicile. Nous lui proposons de continuer le traitement déjà instauré. Elle prendra rendez-vous chez son médecin traitant pour un contrôle clinique la semaine prochaine. Le bilan biologique montre une bonne fonction rénale, pas de trouble ionique, un syndrome inflammatoire à une CRP 68 mg/l, leucocytose 17 G/l. Nous effectuons un drainage sous anesthésie locale, suite à cette incision nous mettons en évidence la présence d'un écoulement purulent d'environ 200 cc. Nous rinçons abondamment au NaCl et mettons en place une mèche qui devra être enlevée le lendemain par la patiente elle-même. Après ablation de la mèche, la patiente continuera la douche 4x/24h. Nous organisons un CT-scan abdomino-pelvien le 17.07.2018 à 13h30, puis contrôle clinico-biologique à la filière des urgences ambulatoires. La patiente sera revue à la consultation du Dr. X durant la semaine, elle prendra rendez-vous à sa consultation. Une recto-sigmoïdoscopie sera organisée à distance par le Dr. X. Nous introduisons également une antibiothérapie par Co-Amoxicilline 1 g 2x/24h durant 5 jours au total. Le bilan biologique montre une cinétique de la CRP en amélioration. Au vu de cela et de la clinique rassurante, la patiente rentre à domicile avec un contrôle à prévoir chez son médecin traitant en début de semaine prochaine, avec poursuite de l'antibiothérapie initiée le 03.07.2018 et arrêt de l'Imodium. Le bilan biologique montre une créatinine à 141 mcmol/l, pas de trouble ionique, pas de syndrome inflammatoire et une hémoglobine à 115 g/l. Nous demandons un avis psychiatrique auprès du Dr. X, psychiatre de garde, qui voit la patiente. Cette dernière présente une négligence physique et de l'hygiène corporelle. Nous pouvons soupçonner un fonctionnement de personnalité schizo-typique chez cette patiente, qui ne présente pas de décompensation psychique aiguë. Nous n'avons pas de critère en ce moment pour un PAFA médical. Durant la surveillance aux urgences, la patiente présente une crise hypertensive asymptomatique à 180/130 mmHg, raison pour laquelle nous effectuons deux pushes d'Isoket et Adalat retard de 20 mg avec un très bon effet sur la tension qui revient à 150/90 mmHg. Au vu de l'insuffisance rénale, nous proposons une hospitalisation en médecine mais la patiente la refuse catégoriquement. Nous lui proposons de bien s'hydrater et d'aller voir son médecin traitant pour un contrôle clinico-biologique le 20.07. Le bilan biologique montre une CRP à 11 mg/l avec une légère augmentation des globules blancs, le sédiment urinaire est sans particularité. Pendant la consultation, elle a reçu un traitement antalgique avec une bonne efficacité. La patiente reste à domicile avec un traitement antalgique d'office et elle a rendez-vous demain à la filière des urgences ambulatoires pour un contrôle clinique et biologique. Le bilan biologique montre une CRP à 158 mg/l sans leucocytose. Le test rapide qualitatif (IgM EBV) de mononucléose est négatif. Le frottis de la gorge et la culture sont en cours. Au vu d'une CRP en augmentation avec la présence de fièvre de plus de 3 jours, nous retenons un diagnostic d'amygdalite suppurative d'origine probablement bactérienne malgré les frottis négatifs. Au vu de l'allergie à la pénicilline de type anaphylaxie, nous prescrivons un traitement par Azithromycine 500 mg pour 3 jours. La patiente reviendra le 02.08 en filière des urgences ambulatoires pour un contrôle. Nous lui prescrivons une antalgie par Tramal 50 mg en réserve. Le bilan biologique montre une hyperglycémie à 11.0 mmol/L, une hyponatrémie à 128 mmol/L et une leucocytose légère à 11.0 G/l. Le reste des valeurs, y compris le bilan hépato-pancréatique, est aligné. Le sédiment urinaire n'est pas pathologique. Nous faisons une échographie qui ne montre pas de globe urinaire. En raison de la constipation, nous faisons un petit lavement, suivi d'un grand lavement qui réussit à provoquer un transit abondant, qui soulage la patiente. Nous instaurons un traitement laxatif de fond et en réserve, et conseillons un régime riche en fibres avec une hydratation adéquate. Concernant la sensation de jambes froides et les douleurs qui apparaissent à la marche, nous suspectons une artériopathie chronique des membres inférieurs chez une patiente avec un tabagisme actif à 1/2 paquet par jour. Raison pour laquelle nous laissons le soin au médecin traitant de la référer à une consultation angiologique pour investiguer la perfusion artérielle. Au vu de l'absence de critères de gravité, nous laissons la patiente regagner son domicile, avec un contrôle auprès de son médecin traitant. Pour l'instant, nous ne retenons pas d'indication pour un ultrason abdomino-pelvien, mais nous conseillons à la patiente d'en reparler avec son médecin traitant. Le bilan biologique montre une insuffisance rénale aiguë avec une créatinine à 169 µmol/l, et le stix et le sédiment urinaire montrent une protéinurie avec hématurie à 2 croix de sang et érythrocytes 3 à 5 par champ. Nous prenons un avis chirurgical auprès du Dr. X, chirurgien, qui propose de contacter la pédiatrie de Fribourg en vue d'effectuer un ultrason abdominal et des voies urinaires, l'association de l'insuffisance rénale aiguë avec une protéinurie et une microhématurie pouvant être causée par une maladie de Henoch-Schönlein. Nous prenons contact avec le médecin assistante de pédiatrie de garde, et le patient est transféré aux urgences de Fribourg pour suite de la prise en charge avec réalisation de l'ultrason. Départ en voiture privée. Le bilan biologique montre une leucocytose à 15.6 G/l, avec une CRP < 5 mg/l. Le sédiment urinaire montre une leucocyturie, une hématurie et la présence de flore bactérienne. Nous concluons à une cystite simple, et instaurons une antibiothérapie par Nitrofurantoïne avec prélèvement d'un urotube en préalable. La patiente a été informée le 03.07.2018 d'une infection urinaire à E. Coli sensible à l'antibiotique donné. L'évolution est favorable. Le bilan biologique montre une leucocytose à 21 G/l avec une CRP à 7 mg/l. La patiente confirme qu'elle a reçu une injection de Neupogen le 31.05. Elle reçoit du Dafalgan sans effet particulier puis de l'Oxynorm 10 mg avec soulagement de la douleur. Après discussion avec Dr. X, nous retenons la progression de la maladie oncologique comme plus probable cause de la douleur, non excluant une douleur d'origine musculaire. Après explication des signes d'alarme, la patiente rentre chez elle. Le bilan biologique montre uniquement une CRP à 16 mg/l (9 hier), sans leucocytose, sans insuffisance rénale. Le sédiment urinaire montre une diminution de la leucocyturie. N'ayant pas à l'heure actuelle d'arguments, ni de signes de gravité pour une pathologie abdominale, notamment néphrologique et les douleurs de la patiente s'amendent complètement après une antalgie simple, nous concluons à des douleurs sur constipation résiduelle. Nous majorons donc le traitement laxatif de la patiente pour les 5 prochains jours et lui proposons de consulter son médecin traitant pour un contrôle clinique lundi. Elle poursuit son traitement antibiotique pour son infection urinaire.Le bilan biologique ne montre pas d'anomalies, tout comme l'ECG. Nous demandons l'avis du Tox Zentrum qui mentionne un risque notamment cardiovasculaire le plus élevé entre 2 et 4h après la dernière prise d'OH. Ils nous proposent donc une surveillance rythmique et tensionnelle jusqu'au matin. Cette surveillance se passe sans particularité, avec un rythme cardiaque qui se normalise progressivement. Selon le téléphone avec le tri psychiatrique de Marsens, le patient appellera lundi matin 23.07.2018 pour prendre un rendez-vous de suivi psychiatrique à sa convenance. Le patient se présentera en contrôle chez son médecin traitant avec lequel il a un bon contact le 30.07.2018. Il est averti qu'il doit se tenir à une abstention stricte de conduite ce jour. Le bilan biologique ne montre pas de signe inflammatoire avec une CRP <5 mg/l ni leucocytose. La culture de selles revient négative (pour clostridium, Shigella, Salmonella). Au vu d'une évolution clinique favorable et des coprocultures négatives, il lui est également proposé de stopper le traitement par antibiothérapie (Flagyl). En cas de réapparition de symptômes, nous lui proposons de reconsulter les urgences. Nous lui proposons également un contrôle chez le médecin traitant à la fin de la semaine. Le bilan biologique ne montre pas de signe inflammatoire ni de leucocytose. Les tests hépatiques et pancréatiques sont dans la norme. Le sédiment urinaire montre des leucocytes +++ à 21.40/champ et une flore bactérienne +++. Au vu d'une suspicion de colique néphrétique à gauche, une échographie est réalisée. Celle-ci montre une dilatation et une pyélectasie des voies excrétrices: cavité excrétrices inférieure à gauche mais sans calcul visible. Nous complétons le bilan par un Uro-CT qui montre une probable ectasie des cavités excrétrices inférieures gauches, mais pas d'image de calcul des voies urinaires. La patiente peut regagner son domicile avec un traitement antalgique. Elle reviendra le 19.07 en filière des urgences ambulatoires pour un contrôle clinique et une ultrasonographie de contrôle. Au vu d'une possible infection urinaire, nous laissons le soin au médecin traitant d'administrer une antibiothérapie selon l'évolution. Le bilan biologique ne montre pas de signe inflammatoire ni de leucocytose. Les tests hépatiques et pancréatiques sont sans particularité. Le sédiment urinaire montre du sang ++ et le reste est sans particularité. Nous réalisons des bilans radiologiques qui ont permis d'exclure toute fracture ou pneumothorax. Au vu des douleurs en hypocondre et au flanc gauche, une échographie abdominale est réalisée qui ne montre pas de lésion des organes pleins, ni de liquide libre intrapéritonéal visualisé, mais une découverte fortuite d'un polype vésiculaire d'environ 7 mm de diamètre. Au vu de cette découverte fortuite d'un polype vésiculaire, nous proposons un suivi échographique tous les 3 mois dans la première année mais si le patient souhaite une intervention chirurgicale (Cholecystectomie) nous lui proposons une consultation chez le Dr X, chirurgien. Le bilan biologique ne montre pas de signe inflammatoire ni de perturbation des tests hépatiques et pancréatiques. Au vu d'une clinique qui parle néanmoins en faveur d'une cholélithiase, une échographie est réalisée mais celle-ci est sans particularité. Aux urgences, la patiente a reçu une antalgie standard avec une bonne efficacité. Elle peut rentrer à domicile avec un traitement symptomatique. Elle prendra rendez-vous chez son médecin traitant pour un contrôle dans le courant de la semaine prochaine. Le bilan biologique ne montre pas de syndrome inflammatoire, et les D-dimères sont positifs à 613 ng/l. Au vu de la localisation de l'érythème, nous effectuons une radiographie du pied droit, qui ne montre pas de signe d'ostéomyélite. Nous effectuons un ultrason Doppler du membre inférieur droit, qui ne montre pas de thrombose veineuse profonde. Nous prenons un avis orthopédique auprès du Dr X, orthopédiste, au vu de la proximité de la zone érythémateuse avec les orteils ostéosynthésés, qui ne préconise pas d'autre prise en charge que celle d'un érysipèle classique. Le Dr X conseille également à la patiente de reprendre un rendez-vous chez son orthopédiste, le Dr X, pour discuter d'enlever les vis en place au niveau des orteils. Nous concluons à un probable érysipèle, et la patiente reçoit 600 mg iv de Dalacine aux urgences. Nous prévoyons un contrôle à la filière des urgences ambulatoires le 28.07.2018. La patiente rentre à domicile avec un traitement de 600 mg de Dalacine per os 3 fois par jour jusqu'au 01.08.2018 y compris. Le bilan biologique ne montre pas de syndrome inflammatoire majeur et le streptotest est négatif. La radiographie du thorax ne montre pas de foyer clair. Nous effectuons une 1ère gazométrie, qui met en évidence une hypoxémie à 8.7 kPA. Nous administrons un aérosol d'Atrovent et un de Ventolin avec amélioration de la pO2 à 11 kPA. Nous effectuons un premier peak flow qui est à 225 ml/minute, soit moins de 50% du prévu. L'auscultation pulmonaire montre une amélioration avec disparition des sibilances inspiratoires et apparition de quelques wheezing expiratoires. Nous administrons de nouveaux aérosols, sans amélioration du peak flow. La patiente bénéficie aux urgences d'un traitement de Prednisone 40 mg. Nous surveillons la patiente aux urgences sur la nuit, laquelle se déroule sans particularité, la patiente reste stable sur le plan respiratoire. Nous effectuons un nouveau peak flow au matin qui est à 250 ml/minute mais est ininterprétable car l'effort est complet et impossible en raison de la toux. La patiente, sentant une nette amélioration clinique, nous la libérons avec conseils de reconsulter en cas de réapparition de la dyspnée. Elle rentre donc à domicile avec un traitement de fonds de l'asthme, un traitement de Prednisone pour 3 jours et du Ventolin en réserve. Elle consultera dans la semaine prochaine son médecin traitant et le Dr X à 2-3 semaines pour bilanter cet asthme initial. Le bilan biologique ne montre pas de syndrome inflammatoire. Nous débridons les bords de la plaie (Dr X) après désinfection à la Bétadine, et avec rinçage abondant au NaCl 0.9%. Nous posons un pansement Adaptic, qui sera changé à la filière des urgences ambulatoires le 28.07.2018. Il sera revu en contrôle à la consultation du Dr X, orthopédiste, le 30.07.2018. Le bilan biologique ne montre pas de signe inflammatoire, les tests hépatiques et pancréatiques sont spéciaux. L'abdomen sans préparation couché montre une composante de stase stercorale colique et rectale, mais de distension digestive suspecte. Au vu d'une coprostase, nous effectuons un lavement avec 500 ml de Practomil avec 50 ml d'eau oxygénée. Nous proposons à la patiente un contrôle chez le Dr X mais elle refuse car elle a un rendez-vous organisé chez son gastroentérologue. Nous lui proposons de poursuivre le traitement laxatif par du Movicol une fois par jour. Le bilan biologique revient aligné. Monsieur Y nous relate qu'il a présenté en janvier un délire de persécution qui est à présent résolu. Par la suite, il a développé une hématophobie. Actuellement, il est tracassé par un conflit intérieur concernant la relation de couple avec sa copine, expliquant que d'une part il a des moments où il se sent émotionnellement détaché d'elle et qu'il voudrait mettre fin à leur relation, et que d'autre part la voix de la raison l'oblige à rester avec elle, et que cette dissonance est à la source de son anxiété.A noter que le patient est déjà sous un traitement par Mirtazapine 1x/J, Tranxilium 3x/j et Lexotanil 2x/j. Nous prenons contact avec la psychiatre de garde du RFSM qui ne considère pas qu'une évaluation psychiatrique en urgence soit nécessaire, d'autant plus que le patient a déjà un suivi auprès de Dr. X, avec un prochain rendez-vous prévu dans moins de 48 heures. Vu que le patient a déjà un traitement anxiolytique substantiel et que les symptômes se sont rapidement résolus, elle ne nous recommande pas de renforcer le traitement. Le patient précise que la qualité de son sommeil, tant la phase d'induction que son maintien, est satisfaisante, raison pour laquelle nous ne rajoutons pas de somnifères. Lors de l'hétéro-anamnèse avec le frère et la belle-soeur du patient, ils nous confirment l'absence d'idéation suicidaire ou de comportement violent, et nous rassurent que jusqu'à la consultation avec son psychiatre, Monsieur Da Silva sera en permanence entouré. Le bilan biologique revient complètement aligné. Nous hydratons Monsieur avec du NaCl. Nous ne lui proposons pas d'antibiothérapie d'office au vu de l'absence de signes de gravité. Monsieur amènera des selles demain pour envoyer en coproculture, et se présentera mercredi prochain en filière des urgences ambulatoires pour un contrôle clinique et pour les résultats. Si le patient devait présenter au contrôle une persistance ou une péjoration des symptômes, avec une bactériologie blanche, nous proposons à ce moment-là de compléter par une recherche de parasites dans les selles. Le patient consultera avant en cas d'apparition de fièvre/frissons ou douleurs abdominales. Le bilan biologique revient dans la norme, à l'exception de la créatinine à 120 mcmol/l, ce qui correspond à une clairance selon Cockcroft à 57 ml/min. L'ECG est sans particularité. En raison de la symptomatologie et de la présence de ce méningiome, nous effectuons un CT cérébral injecté qui met en évidence le méningiome dans le pôle temporal droit, bien calcifié, sans comparatif disponible quant à définir une évolution de taille. Il ne montre pas d'effet de masse mais un minime oedème péri-lésionnel, pas d'envahissement des nerfs optiques, pas d'envahissement des structures vasculaires ni d'érosion osseuse, pas de saignement, pas de thrombose des sinus. Le patient étant asymptomatique durant tout son séjour aux urgences et au vu de cette imagerie rassurante, nous le libérons avec des conseils d'hydratation et d'abstention d'alcool. Il prendra rendez-vous chez son médecin traitant pour un contrôle clinique la semaine prochaine. Il a déjà une IRM cérébrale prévue le 13.08 et un contrôle à la consultation de Dr. X, neurologue, une semaine plus tard. Le bilan biologique revient dans la norme. Au vu de céphalées inhabituelles, nous demandons un CT cérébral injecté avec vaisseaux pré-cérébraux qui ne montre pas d'hémorragie ou de thrombose, mais un épaississement de la muqueuse du sinus maxillaire gauche. Nous demandons un avis au Dr. X, neurologue, qui évoque un syndrome de céphalées avec déficit neurologique transitoire (migraine atypique de type HaNDL, une neurosyphilis ou un Lyme). Une IRM est programmée pour le 24.07 à 12h, suivie d'un contrôle clinique en filière des urgences ambulatoires. Le patient peut rentrer à domicile avec un traitement par Aspirine cardio 100 mg 1x/jour à réévaluer selon les résultats de l'IRM. Il sera à reconvoquer aussi à distance par le médecin traitant pour lui communiquer les résultats des tests de dépistage. Le bilan biologique revient dans la norme avec une CRP <5 et leucocytes à 10 G/l. Selon l'avis du Dr. X, chirurgien de garde, cliniquement il n'y a pas d'argument pour une hernie inguinale ou une diverticulite. Le sédiment urinaire parle en faveur d'une infection urinaire (présence de leucocytes et de flore bactérienne). Nous avons fait une échographie des voies urinaires qui nous a permis d'exclure une dilatation du système excréteur. La patiente a reçu Uvamin retard 100 mg 3x/jour pour 5 jours. La suite est à prévoir chez le médecin traitant et un antibiogramme à pister. Le bilan biologique revient dans la norme. Le sédiment urinaire et le test de grossesse reviennent négatifs. L'ECG est dans la norme. Nous administrons 10 mg de Primpéran iv ainsi que 40 mg de Nexium iv avec une rapide réponse positive. Nous retenons un diagnostic de gastrite aiguë et la patiente rentre avec du Pantozol d'office et du Primpéran en réserve en cas de nausées. Le bilan clinique effectué aux urgences retrouve un enfant souriant, qui utilise son bras gauche, et qui ne présente aucune douleur à la palpation de tout son avant-bras. Aucune atteinte de la mobilité, perte de force ou trouble neurovasculaire n'est retrouvée. Face à ce status très rassurant, et après discussion avec les parents qui voulaient surtout se rassurer avant leur départ en vacances prévu le lendemain, nous renonçons à effectuer une radiographie à la recherche de fracture. Dans ces conditions, le patient rentre à domicile avec antalgie simple. Le bilan clinique et biologique ne retrouve pas de cause somatique à l'asthénie. Après visite de la psychiatre de garde, une hospitalisation est écartée, et la patiente rentre à domicile et prendra contact demain avec le psychiatre de garde afin de commencer un suivi. Le bilan complémentaire qui inclut une ponction de la hanche, un laboratoire et un bilan cardiologique ne montre pas de contre-indication à un changement de la prothèse à gauche. La patiente est informée du déroulement de l'intervention, ainsi que des risques et en raison de la majoration de la protrusion et de la gêne à cause du raccourcissement de la jambe gauche, elle souhaite une intervention. Nous lui expliquons qu'il s'agit d'un changement de la cupule avec un anneau de renforcement type Buch accompagné par un renforcement par Trabecular metal et un changement de la tige fémorale par une voie d'abord transfémorale avec mise en place d'une tige Revitan et OS par des cerclages. Cette intervention va durer environ 3h30 à 4h00 et par la suite une charge partielle durant 3 mois. Un séjour en réadaptation sera prévu en postopératoire. Le consentement éclairé est rempli et signé avec la patiente et l'opération est planifiée pour le 31.10.2018. La patiente est également informée qu'elle a le droit d'annuler l'intervention. Elle sera vue par nos collègues d'anesthésie. Intervention le 31.10.2018. Le bilan de laboratoire exclut une atteinte inflammatoire ou infectieuse majeure. Le patient souhaitant uniquement une solution afin de pouvoir continuer à mettre ses chaussures pour travailler (phlyctènes sur les chevilles des deux côtés), nous lui proposons un retour à domicile, avec une crème contre le prurit et un traitement pour les diarrhées récentes. Le patient a reçu l'instruction de consulter un dermatologue les prochains jours. Le bilan de laboratoire ne montre pas de syndrome inflammatoire. L'examen clinique oriente plutôt vers une cause de coprostase pour les douleurs ressenties par la patiente (passage de gaz conservé). Un sédiment urinaire révèle une leucocyturie sans hématurie, et la patiente reçoit un traitement pour son infection urinaire. En l'absence de critères de gravité, la patiente rentre à domicile avec un traitement antalgique et des laxatifs et reçoit comme instruction de reconsulter en cas d'évolution défavorable. Le bilan effectué montre une infection urinaire pour laquelle un traitement par Podomexef est débuté per os avec une bonne prise. Nous attribuons la cyanose et les marbrures à la montée de la fièvre. Par la suite, la patiente présente un bon état général et des paramètres dans la norme. Elle peut donc retourner à domicile avec les antibiotiques per os. Elle consultera les urgences ou votre cabinet le 25.07. Au vu de la leucocytose importante, nous proposons d'effectuer un bilan biologique de contrôle.Le bilan montre une CRP à 14 mg/L avec un acide urique à 446 µmol/L et la radiographie montre une arthrose au niveau de la 1ère métatarsophalangienne à gauche. Nous retenons un diagnostic de premier épisode de goutte, avec un diagnostic différentiel d'arthrose symptomatique. La patiente reçoit du Dafalgan et Brufen avec amélioration de la symptomatologie. Vu la bonne évolution, la patiente peut rentrer chez elle avec traitement symptomatique. Nous proposons un contrôle à votre consultation. Un traitement par Allopurinol sera à pondérer si nouvelle crise. Le bilan par imagerie met en évidence les fractures susmentionnées sans déplacement secondaire. Un traitement conservateur peut donc être envisagé avec une botte plâtrée fermée pour 8 semaines au total. Nous le reverrons à la fin de ce délai pour un contrôle radioclinique en charge. Arrêt de travail prolongé jusqu'au prochain contrôle. Le bilan radio-clinique à plus de 1 an postopératoire montre une consolidation de la fracture, raison pour laquelle on planifie une ablation des 2 broches en ambulatoire. Le patient est informé du déroulement de l'intervention, ainsi que des risques et bénéfices et des suites postopératoires. Le consentement éclairé est rempli et signé ce jour. Intervention planifiée le 23.08.2018. Le bilan radio-clinique à 2 semaines montre une augmentation de la bascule palmaire avec une consolidation déjà en cours. On décide d'enlever le BAB et de le remplacer par un plâtre avant-bras fermé. Prochain contrôle radio-clinique dans 3 semaines à la consultation du Dr. X, soit le 28.08.2018. Le bilan radioclinique effectué aux urgences conclut à une fracture peu déplacée de la base de la 2ème phalange du 5ème doigt de la main gauche, sans atteinte motrice ou neurovasculaire. Le doigt est immobilisé dans une attelle alu à 0 degrés, et la patiente reçoit des instructions de faire un contrôle radioclinique dans 1 semaine dans son canton de résidence. Elle reçoit une prescription d'antalgie simple. Le bilan radio-clinique effectué aux urgences met en évidence le diagnostic sus-cité et la patiente bénéficie d'une immobilisation dans un plâtre circulaire BAB fendu du côté radial pour la 1ère semaine qui est ensuite circularisé à 10 jours en policlinique d'orthopédie. La patiente bénéficie donc d'un suivi en policlinique d'orthopédie jusqu'à ce jour, le 13.07.2018, donc à 4 semaines du traumatisme où nous retrouvons une patiente qui va bien, qui n'a pas de plainte, qui n'a pas eu de douleur dans le plâtre. En conséquence, nous concluons à la fin du suivi en policlinique d'orthopédie. Le bilan radio-clinique effectué aux urgences met en évidence le diagnostic sus-cité et vu l'absence de déplacement secondaire de la fracture ou d'atteinte neurologique nous optons pour un traitement conservateur par une immobilisation dans un plâtre BAB. La patiente est ensuite suivie en policlinique d'orthopédie à 1, 2, 4 et 6 semaines où elle présente une évolution favorable. Face à cette évolution satisfaisante, nous concluons à la fin du traitement en policlinique d'orthopédie. Le bilan radioclinique effectué aux urgences met en évidence une fracture supracondylienne de l'humérus droit avec bascule postérieure, donc le coude droit est immobilisé par une attelle brachio-antébrachiale postérieure et puis l'enfant est transféré dans le service de pédiatrie de l'HFR Fribourg, suite à l'avis du Dr. X (orthopédiste de garde). Départ en ambulance. Le bilan radio-clinique met en évidence une entorse de Chopard qui nécessite une immobilisation par Splintpod pendant 7 jours avec un contrôle clinique prévu dans 1 semaine à la policlinique d'orthopédie. Le bilan radioclinique permet d'écarter le diagnostic de fracture, mais soulève un doute sur une probable lésion du ménisque interne type anse de seau. Par conséquent, une IRM du genou est organisée, avec une consultation spécialisée en orthopédie à prendre par le patient à la suite de l'IRM. Le patient bénéficie d'une bande élastique, de cannes anglaises et d'une thromboprophylaxie par Clexane. Un arrêt de travail provisoire de 10 jours est délivré, sa durée pourra être augmentée si le diagnostic de suspicion est confirmé. Le bilan radioclinique permet d'écarter une fracture et conclut au diagnostic d'entorse du ligament latéro-externe de stade 3. Le patient bénéficie d'une immobilisation par attelle SplintPod, cannes anglaises, et thromboprophylaxie par Clexane. Le patient sera revu dans 2 semaines en policlinique d'orthopédie, car il part en vacances pour 2 semaines ce jour. Les risques de ne pas faire suivre son entorse à 1 semaine lui ont été communiqués. Le bilan radiographique écarte une atteinte osseuse, donc nous retenons le diagnostic de contusion du genou et de la cheville gauches. Nous instaurons un traitement symptomatique. Le bilan radiographique ne montre pas de fracture. Nous réalisons une exploration et un rinçage abondant au NaCl et à la Bétadine sous anesthésie locale. Nous réduisons la luxation du coin radial de l'ongle. La plaie est suturée avec 3 points d'Ethilon 4.0., dont 2 fixent l'ongle et un pansement stérile est mis en place avec une tuile grasse. Le patient bénéficie d'une antibiothérapie intraveineuse par Céfuroxime 1.5 dose unique aux urgences suite aux conditions de propreté précaire dans l'usine. Le patient rentre à domicile avec un traitement antalgique d'office pendant 3 jours et ensuite en réserve. Un contrôle est prévu à 24h à la policlinique d'orthopédie. L'ablation des fils chez son médecin traitant est prévue dans 14 jours. Le bilan radiographique ne retrouvant pas de fracture, le patient rentre à domicile avec un traitement symptomatique par Dafalgan et Irfen, ainsi que des conseils de glaçage et de marche en charge selon les douleurs. Il prendra rendez-vous chez son médecin traitant pour un contrôle en cas de persistance des douleurs à 1 semaine. Le bilan radiographique ne retrouve pas de fracture ni fatpad. Devant les douleurs du patient, nous réalisons une immobilisation à visée antalgique par une attelle plâtrée BAB. Le patient est confortable dans le plâtre, le bilan radiographique post-immobilisation est sans particularité. Le patient rentre donc à domicile avec une antalgie et des anti-inflammatoires per os. Les consignes de surveillance sous plâtre sont données à la mère. Il sera revu vendredi 27.07.18 en policlinique d'orthopédie (le patient part en vacances 2 semaines en Italie samedi 28.07.18). Le bilan radiographique retrouvant une fracture Weber C de la malléole latérale gauche. La patiente ne souhaite pas de prise en charge chirurgicale. Nous proposons donc une immobilisation par VacoPed avec consigne de décharge du membre inférieur gauche. Concernant l'escarre de stade I du talon gauche, nous appliquons de la Microfoam avant VacoPed. Le patient sera revu à la consultation du Dr. X à 1 semaine pour un contrôle radioclinique. Antalgiques de réserve. Le bilan radiographique retrouve une fracture avulsion de la base du 5ème métatarsien de type pseudo-Jones. La patiente n'ayant que de légères douleurs à la marche et étant capable de marcher en charge sans boiterie depuis le traumatisme il y a une semaine, nous proposons une immobilisation par bandage élastique pour 6 semaines. Nous lui donnons des conseils de repos, de surrélévation de la jambe droite, d'appliquer de la glace et de marcher en charge selon les douleurs. Nous lui prescrivons des antalgiques et anti-inflammatoires en réserve. Elle prendra rendez-vous en policlinique d'orthopédie pour un contrôle radioclinique à 1 semaine.Le bilan radiologique a mis en évidence une dysplasie rotulienne, par conséquent nous organisons une IRM et CT-scan afin d'avoir un bilan complet. Nous prescrivons à la patiente des séances de physiothérapie avec renforcement quadricipital. Nous prolongeons l'arrêt de sport jusqu'au prochain contrôle. Prochain contrôle clinique dans 1 mois. Le bilan radiologique à 6 semaines postopératoires ne montre pas de déplacement secondaire de la fracture, ni du matériel d'ostéosynthèse. L'évolution est marquée par une persistance d'une radiculopathie L5 à droite pour laquelle nous prescrivons des séances de physiothérapie pour renforcement et stimulation des nerfs. On autorise d'augmenter la charge à 15-20 kg du membre inférieur droit et le patient sera entraîné en physiothérapie. Prochain contrôle radio-clinique dans 6 semaines et à ce moment-là s'il y a un doute sur la guérison osseuse, nous effectuerons un CT-scanner. Poursuite de l'arrêt de travail à 100 % jusqu'au prochain contrôle, soit le 04.09.2018. Le bilan radiologique écarte une atteinte osseuse donc il s'agit d'une contusion du pied gauche. Traitement par antalgie, AINS et bande élastique. Le bilan radiologique est satisfaisant à 1 semaine. Nous amenons le patient en ergothérapie pour confection d'une attelle de type Edimbourg immobilisant les doigts IV et V avec la MCP, laissant libre la PIP et le poignet ainsi qu'une syndactylie IV, V à porter pour une durée de 6 semaines au total. Prochain contrôle radio-clinique dans 5 semaines. Le bilan radiologique met en évidence une fracture de la clavicule gauche. Nous mettons en place une attelle rucksack avec une antalgie en réserve. Nous proposons un contrôle à la policlinique d'orthopédie dans 1 semaine (avec un contrôle pour le poignet prévu le 03.08.2018). Comme c'est sa fille (Mme Uldry) qui prend les décisions médicales pour sa mère, nous l'appelons et discutons avec elle de la prise en charge, pour laquelle elle est d'accord. La même information est transmise au foyer St Germain. Le bilan radiologique met en évidence une fracture Weber B peu déplacée de la cheville gauche. Au vu du très petit déplacement des fragments osseux et après avoir discuté des différentes possibilités thérapeutiques avec le patient, nous optons pour un traitement conservateur par botte plâtrée fendue et cannes anglaises, avec thromboprophylaxie. Le patient sera revu en policlinique d'orthopédie à une semaine du traumatisme. Le patient sait qu'il doit reconsulter en cas d'évolution défavorable. Un arrêt de travail à 100 % de 2 semaines lui est remis, le patient pensant qu'après cette période il sera possible d'aménager son travail afin de reprendre le travail avec un pourcentage réduit. Le bilan radiologique montre une atteinte osseuse du fémur D avec une collection qui s'étend jusqu'en sous-cutané. En accord avec l'équipe d'orthopédie pédiatrique de l'Inselspital, Dylan est transféré aux urgences pédiatriques de Bern pour suite de la prise en charge. Le transfert se fait en voiture privée. Le bilan radiologique montre une évolution de l'affaissement de la tête fémorale des deux côtés, cependant le patient est actif, et ne se plaint relativement pas de douleur selon la maman, il saute, et marche librement durant la journée. Pour cette raison, nous ne proposons pour l'instant pas d'intervention chirurgicale, mais restons à disposition si le patient venait à présenter des douleurs régulièrement. Le bilan radiologique montre une fracture déplacée du radius distal gauche. Nous faisons une réduction fermée et mettons en place un plâtre antébrachial fendu. La radiographie post-réduction montre une bonne réduction. Le patient peut regagner son domicile le jour même avec une antalgie standard et sera contacté demain pour suite de prise en charge chirurgicale soit à Riaz soit dans le canton de Vaud. Le bilan radiologique ne met pas en évidence la cause exacte de cette masse douloureuse. Nous proposons de compléter le bilan avec un CT scan et nous reverrons le patient à la suite de cet examen. Le bilan radiologique ne montre pas de fracture ni d'épanchement. Nous immobilisons le genou droit par une attelle jeans à 20°. Nous lui préposons une thromboprophylaxie par Clexane, qu'il refuse, raison pour laquelle nous lui prescrivons du Xarelto 10 mg prophylactique. Le patient rentre à domicile avec des cannes anglaises et un traitement antalgique. Il prendra rendez-vous à la consultation du Dr. X pour un contrôle clinique dans 10 jours. Le bilan radiologique permet d'écarter une atteinte osseuse donc il s'agit d'une contusion de la cheville et du pied droit. Nous administrons donc un traitement conservateur par des antalgies et un rendez-vous de contrôle clinique chez son médecin traitant la semaine prochaine est à organiser. Le bilan radiologique permet d'écarter une atteinte osseuse, donc il s'agit d'une contusion de l'hallux gauche. Traitement symptomatique par des antalgiques et contrôle clinique prévu chez son médecin traitant la semaine prochaine. Le bilan radiologique retrouve un arrachement du naviculaire, a priori ancien car aucun corrélat avec la clinique actuelle. D'autres anomalies osseuses ne sont pas retrouvées, et nous concluons à un diagnostic d'entorse du Chopart, pour lequel le patient bénéficie d'une immobilisation par Splintpod et cannes anglaises, avec une thromboprophylaxie par Clexane tant que dure l'immobilisation. Le patient sera suivi en policlinique d'orthopédie à 1 semaine. Un arrêt de travail d'une semaine est délivré pour ce patient chauffeur de poids-lourds à 100 %, et couvre une période d'une semaine. Le bilan sanguin montre l'absence de syndrome inflammatoire et une insuffisance rénale avec clairance à la créatinine selon Cockroft à 41.3. Le bilan radiologique montre une luxation latérale de la rotule. Nous effectuons une réduction aux urgences et nous mettons une attelle Jeans à 20°. Nous prescrivons de la thromboprophylaxie avec Clexane 40 mg 1x/j. La patiente peut rentrer à Marsens. Nous conseillons un contrôle chez l'opérateur Dr. X vu l'instabilité de la rotule. Si ça n'est pas possible, contrôle à la policlinique d'orthopédie. Le bilan sanguin montre une bonne fonction rénale, pas de trouble ionique, un léger syndrome inflammatoire avec une CRP à 13 mg/l et une leucocytose à 11.7 g/l. Le test de grossesse urinaire est négatif. Le sédiment urinaire est propre. Devant l'examen clinico-biologique, nous retenons un diagnostic de gastro-entérite. Nous hydratons la patiente au NaCl. Un traitement antalgique et antiémétique est refusé par la patiente. Nous la laissons rentrer avec un traitement conservateur. Elle prendra rendez-vous chez son médecin traitant pour un contrôle en fin de semaine. Le contrôle à 1 semaine post-réduction montre un léger déplacement dorsal, raison pour laquelle on décide de mettre en place un BAB fermé au lieu d'un plâtre avant-bras et on le reverra pour un contrôle radio-clinique après les vacances, soit le 06.08.2018. Le contrôle à 2 semaines montre une cicatrice calme et fermée et la radiographie confirme un bon positionnement du matériel d'ostéosynthèse sans déplacement, ni du matériel, ni de la fracture. Début d'ergothérapie dès à présent avec mobilisation en actif (non passif) selon protocole SAM. Prochain contrôle radio-clinique dans 1 mois, soit le 28.08.2018. Le contrôle clinico-biologique montre une bonne évolution de ce patient traité de manière symptomatique pour une bronchite d'origine virale. Le bilan biologique ne retrouve plus de syndrome inflammatoire. Nous notons une baisse de l'hémoglobine. L'anamnèse concernant un saignement, notamment gastro-intestinal, est négative. Le patient prendra rendez-vous chez son médecin traitant pour une consultation avec un contrôle de l'hémoglobine à distance et un éventuel bilan de l'anémie.Le contrôle clinique ainsi que l'imagerie parlent en faveur d'une bursite sous-acromiale avec une inflammation du long chef du biceps en raison d'un déconditionnement de la musculature de la coiffe des rotateurs après 2 opérations durant les trois derniers mois (colonne cervicale et main droite). Nous proposons un traitement conservateur avec physiothérapie avec le but d'apaiser l'inflammation et d'améliorer le fonctionnement de la musculature péri-scapulaire de la coiffe des rotateurs. Nous prions nos collègues de la rhumatologie de bien vouloir évaluer la patiente qui présente souvent des douleurs au niveau de l'appareil locomoteur. Nous reverrons la patiente dans 2 mois pour un nouveau contrôle clinique. Le contrôle clinique, concernant la main, présente une évolution favorable avec une amélioration de la mobilisation. Je lui prescris encore de l'ergothérapie et physiothérapie dans le but principal de mobilisation forcée avec reprise de force. Concernant les MI, je propose une évaluation approfondie chez notre collègue le Dr. X à la Clinique de la Colline pour exclure un syndrome des loges à l'effort. Nous le reverrons pour un contrôle radio-clinique pour sa main dans 2 mois et pourrons également discuter des résultats du Dr. X. Le contrôle clinique démontre une évolution favorable avec le diagnostic susmentionné. Le patient peut reprendre des activités sportives gentiment selon tolérance. Le contrôle clinique du jour nous laisse penser à une inflammation du long chef du biceps, ce qui est vu dans le contexte d'un conflit sous-acromial avec une raideur gléno-humérale qui persiste. Au niveau de l'articulation AC, la patiente est peu symptomatique ce jour. Nous lui conseillons de poursuivre la physiothérapie afin d'améliorer les amplitudes gléno-humérales. En cas d'une récidive des douleurs ou si elle devait être à nouveau insomniantes, la patiente reprendra contact avec nous pour réaliser une nouvelle infiltration sous-acromiale. Prochain contrôle clinique dans 3 mois. Le contrôle clinique est favorable. Néanmoins, la patiente présente une légère diminution de la force avec une amyotrophie musculaire et une diminution à la mobilisation, qui pourrait être améliorée grâce à la physiothérapie (mobilisation articulaire, relâchement des chaînes antérieures et postérieures, renforcement musculaire et proprioception). Prochain contrôle clinique dans 2 mois. Le contrôle clinique et le bilan IRM montrent une arthrite réactive sur gonarthrose tricompartimentale débutante. Prescription d'anti-inflammatoires ainsi que fango avec séances de physiothérapie pour application de kinésiotape, d'abord pour désenfler le genou et relâchement des chaînes postérieures. Prochain contrôle clinique dans 4 semaines. En cas de signes d'infection tels que fièvre, rougeur, frissons, j'explique au patient qu'il devra immédiatement se présenter aux urgences. Le contrôle clinique montre une amélioration au niveau de la zone de dermite ocre. Il est tout de même nécessaire qu'il soit contrôlé par le dermatologue. De notre côté, nous envisageons une prise en charge chirurgicale pour un changement en 1 temps avec une super PS avec minime valgisation dans le fémur. Jusque-là, poursuite de la physiothérapie avec des exercices pour renforcement musculaire. Les clichés des longs axes seront réalisés lors de l'hospitalisation. Le contrôle clinique montre une amélioration au niveau de l'instabilité rapportée par le patient mais toujours encore présente. Je propose la poursuite de la physiothérapie avec relâchement des chaînes postérieures et surtout des sous-jambiers internes et par la suite du renforcement musculaire, surtout du vaste interne. D'autre part, poursuite de l'arrêt de travail à 50% encore 4 semaines puis reprise à 100% le 15.08.18. Prochain contrôle clinique dans 6 semaines. Le contrôle clinique montre une bonne cicatrisation avec une zone de 2-3 mm qui est sèche sans signe d'infection. Réfection du pansement après désinfection par Octanisep. Le patient peut reprendre le travail à partir du 1.7.2018. Nous ne prévoyons pas de nouveau contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. Le contrôle clinique montre une bonne évolution avec un patient qui n'a pas de douleur. Les séances de physiothérapie sont absolument nécessaires, surtout pour le renforcement musculaire dans l'axe avec relâchement des chaînes postérieures et exercices de proprioception. Le patient opte pour une prise en charge chirurgicale. Prochain contrôle clinique dans 6 semaines. Le contrôle clinique montre une évolution excellente avec une guérison au niveau de la lésion du LCA du genou gauche. La patiente peut continuer avec les séances de physiothérapie avec renforcement musculaire, surtout à envisager pour les abdominaux comme elle veut reprendre le ski. Pas de prochain contrôle clinique à notre consultation, mais nous restons à disposition. Le contrôle clinique montre une évolution favorable après ablation du matériel d'ostéosynthèse. Je lui explique que d'une part, il n'y a plus de contrôle nécessaire et il peut reprendre toutes sortes d'activités physiques. D'autre part, je lui explique également que le cas ne sera pas mis adacta. Concernant la zone pré-tibiale, je prie nos collègues de la dermatologie de convoquer le patient pour évaluation de cette zone sèche. Le contrôle clinique montre une évolution favorable. Dès aujourd'hui, le patient peut enlever l'attelle Jack et mobiliser librement son genou selon douleurs. Le physiothérapeute peut progressivement mobiliser le genou de façon complète avec un renforcement musculaire et surtout un relâchement des chaînes antérieures et postérieures et école à la marche avec par la suite proprioception. Poursuite de l'arrêt de travail comme magasinier jusqu'au prochain contrôle. Prochain contrôle clinique dans 2 mois. Le contrôle clinique montre une évolution tout à fait favorable. Poursuite du traitement selon schéma Kleinert avec l'ergothérapie. Je lui donne une prescription avec une demande pour une attelle nocturne pour réduire le flexum au niveau du MCP 1. Prochain contrôle dans 6 semaines. Jusque-là, de façon progressive, augmentation de la force en douceur. Le contrôle clinique montre une légère amélioration des douleurs mais une meilleure identification des douleurs ressenties par le patient. Je lui propose tout de même d'approfondir le diagnostic avec une infiltration du ménisque interne, loco dolenti, de la zone moyenne et postérieure sous US par nos collègues de la radiologie. Également, poursuite de la physiothérapie. Je lui explique qu'il est absolument nécessaire de renforcer le muscle quadricipital par des exercices isométriques ou excentriques par la suite s'ils sont tolérés. Possibilité de faire du vélo ou de la natation. Le contrôle clinique montre une réhabilitation moyenne avec un nouvel épisode de luxation de la rotule sans fort impact. J'organise un CT-scan schéma lyonnais pour évaluer la dysplasie et les axes. Je lui explique également qu'il est absolument nécessaire de faire une bonne réhabilitation. Prolongation de l'arrêt de travail. Le contrôle clinique présente à l'heure actuelle une situation calme et stable au niveau du genou gauche. Au niveau de l'implantation de la prothèse à droite, nous sommes face à une évolution favorable. Pour la suite de la prise en charge, nous prions le médecin traitant de prendre contact avec un spécialiste pour une évaluation cérébrale avec éventuelle imagerie pour approfondir le diagnostic nécessaire. D'autre part, nous reverrons la patiente pour un contrôle radio-clinique en septembre avec des clichés des longs axes et des deux genoux.Le contrôle clinique présente une évolution tout à fait dans les temps. Comme le patient va partir aux États-Unis à partir du 10.09.2018 pour 6 mois complets, je lui explique qu'il faudra voir avec son assurance afin de pouvoir couvrir les séances de physiothérapie qui lui sont absolument nécessaires pour la bonne réussite de l'opération jusqu'à 1 an post-opératoire. Poursuite de la physiothérapie pour renforcement dans l'axe et proprioception. Nous reverrons le patient le 07.09.2018, avant son départ aux États-Unis. Le contrôle clinique présente une plaie dans une zone de mobilisation au niveau du 4ème doigt. Comme traitement, je propose d'une part une immobilisation en légère flexion par une attelle alu et après désinfection de la plaie et pansements par compresses stériles et d'autre part, je lui prescris des antibiotiques (Co-Amoxicillin 1 g. 2x/j pendant 7 jours) comme couverture. Arrêt de travail prescrit jusqu'au 29.07.2018. Nous la reverrons le 30.07.2018. En cas de signes d'infection, nous prions la patiente de se présenter aux urgences de l'HFR ou de nous contacter directement. Le contrôle clinique présente une rotule clairement instable. Nous proposons de répéter les bilans radiologiques IRM et CT-scan avec schéma lyonnais pour réévaluer et exclure d'autres lésions cartilagineuses. Nous reverrons le patient ensuite. Une date opératoire est réservée le 07.08.2018. Le contrôle de plaie ne montre rien de particulier. La plaie est propre et il n'y a pas de signe inflammatoire localement. Au vu du temps (plus de 48 heures), nous ne faisons pas de point de rapprochement et la patiente sera revue en policlinique d'orthopédie le 02.07.2018. Le contrôle présente une évolution favorable avec le traitement instauré il y a 3 semaines pour ergothérapie et physiothérapie. Poursuite de ceci. Nous la reverrons dans 2 mois pour une réévaluation. Le contrôle radio-clinique à 6 semaines montre une consolidation de la fracture en cours, malheureusement avec un léger déplacement secondaire et un raccourcissement de presque 3 cm. La patiente est très contente de l'évolution avec absence de douleur et refuse de toute façon une prise en charge chirurgicale. On prescrit des séances de physiothérapie pour mobilisation progressive, renforcement et stabilisation scapulo-thoracique et on revoit la patiente dans 2 mois pour un nouveau contrôle radio-clinique. Poursuite de l'arrêt de travail jusque-là. Prochain contrôle le 28.08.2018. Le contrôle radio-clinique démontre une évolution favorable à l'heure actuelle sans déplacement secondaire au niveau de la fracture. Je propose alors de poursuivre l'immobilisation dans un plâtre pour encore 5 semaines. Réfection et circularisation du plâtre aujourd'hui. Si le plâtre devient trop large, nous prions le patient de nous contacter pour le refaire. Nous le reverrons dans 5 semaines pour un contrôle radio-clinique. Le contrôle radio-clinique est rassurant et parle plutôt pour un déconditionnement du genou droit avec une inflammation du tendon rotulien et de la patte d'oie avec une suspicion de névrome au niveau de la cicatrice. Je propose, en plus de la physiothérapie, des séances d'ergothérapie pour désensibilisation. Prochain contrôle clinique dans 2 mois. Le contrôle radio-clinique est rassurant. La prothèse totale est bien en place, sans décollement secondaire visible. Nous expliquons à la patiente qu'en cas de douleur, un contrôle par antalgie simple par AINS est possible. Il est possible de faire un resurfaçage patellaire, mais cela nécessiterait une chirurgie qui peut également mettre en danger la prothèse. Nous prévoyons un contrôle radio-clinique des deux prothèses à 10 ans de la dernière consultation. Nous restons à disposition en cas de péjoration. Le contrôle radio-clinique montre une arthrose tricompartimentale débutante nécessitant tout d'abord un traitement conservateur avec des séances de physiothérapie, relâchement des chaînes postérieures, école à la marche, renforcement musculaire et proprioception avec des anti-inflammatoires au besoin. Prochain contrôle dans 2 mois. Le contrôle radio-clinique montre une bonne évolution. Je propose tout de même que la patiente soit reconditionnée à l'aide de la physiothérapie. Prochain contrôle radio-clinique dans 6 semaines. Concernant les jambes sans repos, la patiente devra consulter son médecin généraliste. Le contrôle radio-clinique montre une évolution favorable avec une guérison au niveau de la fracture. La patiente peut bouger et utiliser son poignet D de façon libre selon douleurs. À éviter les activités sportives avec risque de chute sur les 2 MS. Nous reverrons la patiente dans 5 semaines pour un contrôle clinique. Le contrôle radio-clinique montre une évolution lente mais favorable avec une guérison osseuse en cours sans déplacement secondaire au niveau du matériel d'ostéosynthèse. Je propose au patient de charger 10 kg pour une semaine, ensuite une semaine 15 kg puis augmentation de 10 kg par semaine sous protection des cannes. Relâchement des chaînes postérieures et antérieures en physiothérapie avec limitation de l'hyperflexion forcée encore pour 2 semaines. Prochain contrôle radio-clinique dans 2 mois. Le contrôle radio-clinique parle en faveur d'une contusion osseuse directe du genou de la face antérieure à droite. De notre part, prise d'antalgie selon besoin avec charge complète selon tolérance. Reprise des activités sportives dans quelques jours selon tolérance. Plus de contrôle prévu. Le contrôle radio-clinique présente une évolution favorable sans nouvelle luxation. Il présente encore au contrôle clinique une hypotrophie surtout du vaste médial avec sinon une bonne trophicité musculaire nécessitant encore des séances de physiothérapie pour renforcer le quadriceps et la proprioception. En cas de persistance d'insécurité, une possible intervention chirurgicale pourra être discutée dans 2 mois à notre consultation. Le contrôle radiologique présente une situation selon évolution post-opératoire à 6 semaines dans les temps. Nous lui prescrivons encore des séances de physiothérapie dans le but d'école à la marche, relâchement des chaînes postérieures, renforcement musculaire surtout en quadriceps vu qu'il présente encore une jolie amyotrophie. Par la suite, exercices de proprioception. Le patient peut désormais se débarrasser des cannes. La possibilité de voyage est présente. Prochain contrôle radiologique dans 6 semaines. Le contrôle radiologique présente une fracture guérie avec un matériel en place intact. Prochain contrôle clinique dans 3 mois. Le contrôle rx-clinique montre une évolution favorable. La patiente présente encore un manque d'équilibre à la marche qui nécessitera encore l'utilisation d'une canne. Suite à la poliomyélite, la diminution de la force du membre inférieur gauche est bien présente. Nous lui prescrivons de la physiothérapie dans un but de renforcement musculaire. Nous lui expliquons comment faire des exercices isométriques à faire tous les jours de façon répétée pour le quadriceps. Contrôle rx-clinique avec des clichés en charge dans 3 mois. Le contrôle se montre plutôt rassurant, parlant pour une lésion musculaire du vaste externe, probablement suite aux piqûres et à l'effort augmenté. Comme le patient est actuellement totalement asymptomatique, il n'y a pas d'indication pour une prise en charge par physiothérapie. Je lui explique qu'il est important de chauffer les muscles avant les activités sportives et d'éviter d'en faire après les piqûres. Le CT cérébral effectué aux urgences ne montre pas d'événement ischémique ou hémorragique. Il n'y a pas d'occlusion des vaisseaux pré-cérébraux. Le laboratoire montre un léger syndrome inflammatoire, le stix et le sédiment urinaires montrent une leucocyturie ainsi que la présence d'une flore bactérienne. Au vu de la symptomatologie de la patiente, nous débutons un traitement de ciprofloxacine, l'ECG ne montrant pas d'allongement du QT. Les neurologues ne retiennent pas d'argument pour une hospitalisation d'un point de vue neurologique et proposent également de changer le sintrom pour un DACO.Le CT du pied met en évidence un arrachement de l'os naviculaire et du calcanéum du pied droit, donc le membre inférieur droit est immobilisé par une attelle jambière postérieure plâtrée ; contrôle clinique à la policlinique d'orthopédie dans 1 semaine. Le CT montre une lésion de Lisfranc. Nous proposons une immobilisation dans un Vacoped et une marche en charge de 15 kg pour 8 semaines au total. Nous la reverrons dans 4 semaines pour une réévaluation des douleurs et une reprise du travail. Arrêt de travail du 21.07.2018 au 20.08.2018. Le CT scan montre une arthrose facettaire L3-L4 et L4-L5 avec une sténose foraminale, pouvant expliquer les douleurs décrites par la patiente. Au vu des antécédents infectieux post-opératoires, nous déconseillons une infiltration au vu des risques de nouvelle infection. Nous lui prescrivons donc un corset en tissu à porter dès la fin de l'été. Nous lui donnons également des exercices posturaux à réaliser à domicile. Prochain contrôle clinique dans 3-4 mois. Le déficit de mobilité articulaire du patient est lié à l'immobilisation, raison pour laquelle nous prescrivons des séances de physiothérapie à réaliser. Nous reverrons le patient dans 3 semaines pour évaluer la reprise du travail. Le dépassement des vis tant du côté fémoral que du côté patellaire peut expliquer les douleurs chroniques ainsi que la gêne occasionnée. Nous proposons une IRM injectée afin de voir si une des deux zones est inflammatoire. Dans le cas où une inflammation viendrait des 2 zones, nous procéderons d'abord à l'infiltration de la zone en regard de la vis fémorale. Si pas d'amélioration, nous procéderons ensuite à l'infiltration de la partie patellaire. Dans le cas où les infiltrations montrent un bénéfice, nous discuterons par la suite d'une intervention chirurgicale dans le but de mettre à plat la surface osseuse. Nous la reverrons une fois l'IRM effectuée. Le diagnostic le plus plausible est un lumbago, le plus probablement provoqué par la charge partielle de ces derniers mois sur le membre inférieur droit suite à la mise en place d'une prothèse de hanche en juin 2018. Suite à l'examen clinique, la patiente semble rassurée et décide de tenter un retour à domicile. À noter que le maintien à domicile semble précaire au vu de l'isolement social de la patiente et de l'absence de mise en place de soins à domicile. Après discussion avec la patiente ainsi que sa fille, nous convenons d'un nouvel essai après adaptation du traitement antalgique. Si le maintien à domicile devait être trop difficile, la patiente prendra contact avec son médecin traitant pour organiser la mise en place de soins à domicile. Le diagnostic susmentionné nécessite une prise en charge chirurgicale concernant le ménisque interne, qui consiste en une suture du ménisque interne par arthroscopie. Éventuellement, il nécessitera une ménisectomie partielle. Par la suite, une rééducation par physiothérapie sera nécessaire et, dans un deuxième temps, on regardera la stabilité du genou à gauche. Une éventuelle plastie du LCA sera peut-être nécessaire et, comme le patient présente des genoux en varum, une éventuelle ostéotomie. Nous expliquons l'intervention au patient et lui remettons un consentement qu'il signe. L'intervention aura lieu le 05.07.2018. Le laboratoire effectué ne montre pas de syndrome inflammatoire. Nous demandons un avis chirurgical au Dr. X, et effectuons un ultrason abdominal qui montre des ganglions mésentériques d'allure inflammée, un appendice d'allure non inflammatoire. Nous préconisons un traitement par AINS et un contrôle chez le pédiatre en fin de semaine et en urgence si péjoration clinique avant. Le laboratoire est aligné. Le sédiment urinaire est douteux, mais nous ne retrouvons pas de symptôme. Nous prélevons deux paires d'hémocultures. Nous hydratons la patiente et, en raison de cet état fébrile soudain sans foyer sous un traitement de neuroleptiques, nous discutons avec le médecin de garde des soins intensifs d'un transfert pour traitement d'un syndrome neuroleptique malin. Patiente transférée à l'HFR Fribourg, départ en ambulance. Le laboratoire est rassurant après un Nexium et 1 Dafalgan, les douleurs diminuent de 5/10 à 3/10. Au toucher rectal, pas de sang. Nous la laissons rentrer à domicile avec un rendez-vous demain à la filière des urgences ambulatoires. Le laboratoire est rassurant, la douleur est supportable et le patient ne veut pas d'antalgie aux urgences. Nous le laissons partir avec une réévaluation clinique et un laboratoire demain si besoin, discutons une réévaluation radiologique. Le laboratoire est sans particularité, sauf une insuffisance rénale avec créatinine à 134 µmol/l. Le sédiment urinaire montre la présence de sang, mais pas de leucocytes ni de nitrite. Nous demandons l'avis du Dr. X, chirurgien, et nous faisons un uro-CT qui montre un calcul de 5 mm au niveau de l'uretère proximal, avec dilatation de 2 cm, plusieurs calculs dans le rein gauche et dans la vessie. Nous prenons donc l'avis du Dr. X (urologue de garde) qui conseille de mettre en place une antalgie et un alpha-bloquant (le patient prend déjà du Duodart), de filtrer les urines et une restriction hydrique à 1 litre par jour. En plus, le patient doit prendre contact avec lui lundi 30.07.2018 pour discuter de la suite. Le laboratoire est sans particularité et le sédiment ne montre pas de signe d'infection. Nous concluons à une gastrite probablement sur prise d'AINS et nous prescrivons Nexium 40 mg pour 3 semaines. Ensuite, nous conseillons un contrôle chez le médecin traitant. Le laboratoire et l'ECG sont dans la norme, y compris les D-Dimères à <190 ng/ml. Nous excluons donc un nouvel épisode thrombotique et supposons un saignement musculaire. Nous proposons de l'antalgie en réserve et un contrôle le lendemain à la filière des urgences ambulatoires avec US des tissus mous. Le laboratoire montre des ASAT à 68 U/I, une bilirubine directe à 4.9 µmol/L, le reste des valeurs étant alignées. Nous demandons également le dosage de la tryptase, dont une copie du résultat sera envoyée chez le médecin traitant. Nous administrons une dose de Tavegyl qui soulage partiellement les symptômes de prurit, et répétons une deuxième dose à deux heures d'intervalle, qui s'avère efficace. La surveillance aux urgences se déroule sans particularités. Nous concluons à une possible réaction allergique à la Rapidocaïne et laissons la patiente regagner son domicile, avec un traitement antihistaminique par Xyzal 5 mg pour 5 jours, et un contrôle auprès du médecin traitant. Un contrôle auprès d'un allergologue est recommandé pour confirmer cette allergie médicamenteuse, et en attendant, il faudrait éviter de l'utiliser chez cette patiente. Le laboratoire montre des légers troubles électrolytiques avec une hypokaliémie à 3.3 mmol/L, une hypomagnésémie à 0.75 mmol/L et une hypocalcémie à 2.13 mmol/L, pour lesquels nous faisons des substitutions. Les paramètres inflammatoires ne sont pas élevés avec une CRP à < 5 mg/L et sans leucocytose (à 7.7 g/L). Le reste des valeurs est dans la norme, notamment les 3 trains de troponines (3-7-11) et les D-Dimères à 267 ng/mL. Les 3 ECG réalisés aux urgences sont superposables. Sur la radiographie du thorax, nous ne visualisons pas d'élargissement du médiastin ni de foyer pulmonaire. Au vu des examens cliniques et paracliniques rassurants, nous laissons la patiente rentrer à domicile avec une supplémentation pour ses troubles électrolytiques. Nous lui conseillons du repos et lui fournissons un arrêt de travail pour 4 jours. Nous lui demandons de prendre rendez-vous chez son médecin traitant ce 11.07.18 pour un contrôle clinico-biologique (électrolytes) et nous lui expliquons les différents critères de gravité qui doivent l'amener à reconsulter aux urgences (dyspnée, douleurs rétro-sternales...).Le laboratoire montre des tests hépatiques perturbés (déjà connus) : • SGOT à 57 U/l • SGPT à 57 U/l • Phosphatase alcaline 234 U/l • gGT 166 U/l • amylase 11430 U/l • Hb 94 g/l • thrombocytes 108 G/l. Nous contactons l'oncologue de garde au CHUV (l'oncologue qui l'a adressée n'est pas atteignable), qui nous propose de faire un bilan afin d'exclure une atteinte autoimmune secondaire à son immunothérapie. Nous complétons le bilan avec TSH, ACTH et cortisol basal (à 8h le 28.07.2018). Devant l'examen clinique rassurant et l'absence de signes d'insuffisance cortico-surrénalienne, nous laissons la patiente rentrer à domicile et elle doit revenir le 31.07.2018 pour avoir les résultats. Le laboratoire montre l'absence d'un syndrome inflammatoire avec CRP à 5 mg/l et leucocytes à 7.2 G/L, et les valeurs mentionnées ci-dessus. Nous effectuons une échographie abdominale qui permet de visualiser la présence de deux calculs au niveau du bas cholédoque qui mesurent 7 et respectivement 11 mm de diamètre, ainsi qu'une dilatation du cholédoque jusqu'à 9 mm de diamètre. Signalons aussi une vésicule biliaire lithiasique, distendue, sans épaississement pariétal en faveur d'une cholécystite visible. Nous sollicitons un avis chirurgical auprès du Dr. X qui recommande une ERCP, qui sera probablement suivie d'une cholécystectomie dans un deuxième temps. Sur avis du gastro-entérologue de garde en endoscopie de l'HFR Fribourg, le Dr. X, une ERCP est programmée pour le lundi 30.07.2018, vu que la patiente ne présente pas de critère de gravité imposant une intervention en urgence. En cas d'apparition de symptômes nouveaux, notamment de la fièvre ou des douleurs, le service de garde est avisé et pourra accueillir la patiente à tout moment. Une hospitalisation dans notre service de chirurgie a été convenue avec le Dr. X, et la patiente est attendue le 29.07.2018, avec un transport interne organisé pour l'ERCP le lundi matin. La patiente a été informée qu'en cas de péjoration, si elle développe une fièvre, des douleurs, nausées ou vomissements, elle devra consulter en urgence. Un régime léger en attente de l'intervention lui a également été indiqué. Le laboratoire montre un discret syndrome inflammatoire, avec une CRP à 13 mg/L et une leucocytose à 10.3 g/L ainsi qu'une insuffisance rénale aiguë avec une créatininémie à 148 mcmol/L et l'urée à 13.5 mmol/L. L'INR est suprathérapeutique à 3.3. Compte tenu du traumatisme avec collision importante, nous faisons des radiographies de la colonne dorso-lombaire de face et de profil, sur lesquelles nous ne visualisons pas de conséquence du traumatisme, notamment pas de trait de fracture. On voit quand même une dégénérescence arthrosique marquée avec des signes de sudation des vertèbres, en bec de perroquet. Nous instaurons un traitement symptomatique par Tramal retard 2x/J, des patchs de Flectoparin et du Dafalgan en réserve, au vu de l'insuffisance rénale aiguë qui limite la prise d'AINS. Nous conseillons le patient d'augmenter ses apports hydriques et de se présenter chez son médecin traitant à distance de 3-4 J pour un contrôle de la fonction rénale et de la crase. Le laboratoire montre un discret syndrome inflammatoire avec une CRP à 15 mg/L et une leucocytose à 12.8 g/L, le reste des valeurs étant aligné. Le sédiment urinaire ne décèle pas d'hématurie. Nous faisons un bilan radiologique extensif avec un CT cérébral natif et de la colonne cervicale qui ne montre pas de lésion hématique cérébrale à type d'hémorragie méningée ou de collection intraparenchymateuse ou juxta-osseuse, et met en évidence un comblement probablement hématique du conduit auditif externe. Le reste des clichés standards n'identifie pas de fracture ou de luxation. Nous contactons l'ORL de garde, Dr. X, qui retient une possible perforation du tympan sur barotraumatisme, ou une fracture du rocher qui n'aurait pas été vue sur le scanner. Il propose de voir la patiente en consultation le jour même, à 16 heures à son cabinet à Chatel-St-Denis. La patiente est accompagnée à cette consultation par une éducatrice d'Horizon Sud. Le laboratoire montre un discret syndrome inflammatoire avec une CRP à 7 mg/L et une leucocytose à 10.4 g/L, le bilan hépatique est aligné hormis une bilirubine directe à 4.3 µmol/L, le reste des valeurs est dans la norme. Devant l'absence de critères de gravité, nous laissons la patiente rentrer avec une échographie abdominale à la recherche d'une dilatation des voies biliaires ou d'une image de calcul intravésiculaire, agendée pour le lendemain, suivie d'un contrôle clinico-biologique en filière des urgences ambulatoires. Nous instaurons un traitement symptomatique avec un IPP pendant une semaine, ainsi que du Buscopan et du Dafalgan en réserve. Le laboratoire montre un léger syndrome inflammatoire avec des leucocytes à 16 G/l et une CRP à 16 mg/l, sans autre anomalie, notamment une bonne fonction rénale. La radiographie de l'abdomen sans préparation couchée montre une dilatation grêle probable. Le CT-scan abdominal demandé par le Dr. X montre un iléus grêle jusqu'à 3.5 cm de diamètre avec du liquide libre et un saut de calibre en fosse iliaque droite. Nous posons une sonde nasogastrique de décharge, et nous complétons le bilan pré-opératoire avec un ECG et une radiographie du thorax. Le Dr. X pose une indication chirurgicale en urgence. Malheureusement, Mme. Y nécessitant une surveillance post-opératoire rapprochée, et en raison d'un manque de place disponible à notre unité de lits monitorés, nous sommes dans la nécessité de transférer Mme. Y aux urgences de Fribourg pour la suite de la prise en charge. Le médecin assistant de chirurgie est averti, de même que la médecin trieuse des urgences. Le laboratoire montre un léger syndrome inflammatoire avec une CRP à 38 mg/l et des leucocytes à 11.9 G/l. Le sédiment urinaire montre des leucocytes et des érythrocytes à 6-10/champs. Les B HCG sont négatifs. Elle peut regagner son domicile avec une antalgie simple, qu'elle a chez elle. En vue des douleurs datant depuis 1 semaine, nous organisons un ultrason abdominal pour le 02.07, suivi d'un contrôle en filière des urgences ambulatoires. Lors de ce contrôle, nous conseillons notamment de demander un avis gynécologique en fonction de l'ultrason. Le laboratoire montre un syndrome inflammatoire avec une CRP à 23 mg/L et une leucocytose à 12.1 g/L, le reste des valeurs étant aligné. Nous prélevons une coproculture avec recherche de bactériologie standard. Une antibiothérapie empirique par Ciprofloxacine 500 mg 2x/jour pour 3 jours est instaurée et le patient est reconvoqué pour un contrôle clinico-biologique à la filière des urgences ambulatoires à 48 heures. Le laboratoire montre un syndrome inflammatoire avec une CRP à 25 mg/L sans leucocytose, le reste des valeurs étant aligné. Au niveau du sédiment urinaire, notons une leucocyturie ++ et une hématurie ++, ainsi que la présence d'une flore bactérienne. Nous concluons à une pyélonéphrite débutante et prélevons un urotube, et administrons par la suite une dose unique de Rocéphine 2 g i.v. aux urgences. Un relais par Ciproxine 500 mg 2x/J pour 7 jours est entrepris, et la patiente sera revue en filière des urgences ambulatoires le 30.07. pour un contrôle clinico-biologique et adaptation de l'antibiothérapie en fonction des résultats de l'uroculture et de l'antibiogramme. Le laboratoire montre un syndrome inflammatoire avec une CRP à 46 mg/L le 15.07.2018, qui est à 47 mg/L le 16.07.2018, sans leucocytose (à 7.1 G/l), une anémie légère normochrome normocytaire à 118 g/L, et une thrombocytose à 356 g/L, un INR à 1.0 et un TP à 100%. Nous prenons un avis orthopédique auprès du Dr. X, qui procède à une ponction à visée diagnostique, avec retrait de 65 cc de liquide hématique et visqueux, avec mise en culture. Les résultats de la bactériologie sont en cours et seront transmis au médecin traitant en copie. Après discussion avec le Dr. X, la décision prise est que la suite de prise en charge se fera à la Clinique Générale. Le laboratoire montre un syndrome inflammatoire avec une CRP à 77 mg/l et une leucocytose à 15.2 g/L. Sur la radiographie du thorax, nous ne visualisons pas de foyer pulmonaire. Sur une base clinico-biologique, nous concluons à une rhinopharyngite, compliquée par une otite moyenne séreuse, probablement surinfectée. Nous instaurons une antibiothérapie par Amoxicilline 750 mg 3x/jour pendant 5 jours et un traitement symptomatique par AINS et décongestionnant nasal. Le laboratoire montre un syndrome inflammatoire en régression, avec une CRP à 14 mg/L et des leucocytes à 12.7 g/L. Nous prescrivons un traitement symptomatique par Makatussin en systématique au coucher et en réserve le reste de la journée. En cas d'évolution défavorable, il est invité à se reconsulter aux urgences ou son médecin traitant. Le laboratoire montre une anémie normochrome normocytaire à 103 g/L, d'allure chronique et stable par rapport aux anciennes valeurs, un INR thérapeutique à 2.1 chez une patiente anticoagulée par Sintrom, le reste des valeurs étant aligné. Nous faisons des clichés standards de l'épaule gauche qui permettent de conclure à une décompensation aiguë d'une omarthrose gauche sur chute le 25.07.2018, sans évidence de fracture. Sur la radiographie du bassin, il n'y a pas de trait de fracture visualisé. Nous sollicitons un avis orthopédique auprès du Dr. X, orthopédiste, qui propose un traitement conservateur avec physiothérapie de mobilisation de l'épaule, antalgie par bretelle (en réserve, seulement quelques heures durant la journée si douleurs) et un traitement topique par Sportusal crème. Par ailleurs, signalons que nous avons constaté chez Mme. Y une certaine raideur d'origine iatrogène, causée par la prise d'Haldol. Nous recommandons une réduction progressive des doses de son traitement neuroleptique. La patiente regagne par la suite sa place à Marsens pour suite de prise en charge, départ avec le transporteur. Le laboratoire montre une créatininémie à 114 µmol/l et une urée à 7,9, syndrome inflammatoire avec CRP < 5 mg/l et leucocytes à 13,5 G/l, ASAT et ALAT dans la norme avec une LDH à 456 U/l. La radiographie de thorax nous a permis d'exclure des fractures costales, et la radiographie de l'épaule une fracture de clavicule. Le patient a reçu une ordonnance pour antalgie et un vaccin antitétanique aux urgences. Le laboratoire montre une CRP à 25 mg/l sans leucocytes. Le reste du bilan biologique est dans la norme (pas de trouble hydro-électrolytique, pas d'alcoolémie). L'ECG est sans anomalie significative. Nous réalisons un CT-scan cérébral devant ce ralentissement psychomoteur qui ne retrouve qu'une atrophie cérébrale, sans signe d'accident vasculaire cérébral ou autre anomalie neurologique aiguë. Au niveau somatique, nous ne retrouvons aucune anomalie significative, raison pour laquelle nous demandons un avis auprès de la Dr. X qui propose une hospitalisation à Marsens (unité Jasmin), le patient étant volontaire. Sa sœur est prévenue. Le laboratoire montre une hypokaliémie légère à 3.2 mmol/L et une insuffisance rénale chronique (valeurs superposables à celles reçues du cabinet du médecin traitant). Le sédiment urinaire revient positif pour une leucocyturie, présence de nitrés et de flore bactérienne. Nous faisons une réhydratation parentérale et une substitution de l'hypokaliémie. À l'anamnèse dirigée, la patiente admet ressentir une sensation d'urines plus "chaudes", avec une pollakiurie, raison pour laquelle nous prélevons une uroculture et instaurons un traitement empirique par Ciproxine adapté à la fonction rénale 250 mg 2x/j pendant 7 jours. Concernant la symptomatologie digestive, nous retenons une vraisemblable gastro-entérite virale et introduisons du Perenterol en réserve, associé à des conseils hygiéno-diététiques. Au vu de l'absence de critères de gravité, nous laissons Mme. Y rentrer à domicile et l'invitons à reconsulter aux urgences ou son médecin traitant en cas d'évolution défavorable. Le laboratoire montre une leucocytose à 11.4 g/L et une CRP < 5 mg/L, créatinine à 77 µmol/L, urée à 5.8 mmol/L, tandis que le sédiment urinaire montre une microhématurie ++++. Nous prenons un avis auprès de Dr. X qui indique de faire un Uro-CT, examen qui permet la visualisation d'un calcul obstructif à la jonction urétéro-vésicale gauche mesurant 3 mm, et une minime ectasie pyélique gauche mesurée à 6 mm. Vu qu'il s'agit d'une colique néphrétique non compliquée, nous instaurons un traitement conservateur par Buscopan, Pradif, et AINS, et demandons au patient de filtrer les urines pendant 72 heures, et de ramener le calcul pour analyses s'il réussit à l'expulser. En cas d'évolution défavorable, le patient est invité à reconsulter aux urgences ou son médecin traitant. Le laboratoire ne met pas en évidence de syndrome inflammatoire, la radiographie du pouce retrouve une particule radio-opaque à la face dorsale du pouce droit en regard de l'interphalangienne de 3 mm de long, pouvant correspondre à un corps étranger ancien ou une lésion ancienne de mallet finger osseux. Après avis de Dr. X, nous effectuons une désinfection large à la Bétadine, mise en place d'un champ stérile, anesthésie en bague avec 5 ml de Rapidocaïne + Bicarbonate, mise en place d'un garrot à la base du pouce. Une contre-incision de 2 cm de long est effectuée sur la face dorsale du pouce en regard de l'interphalangienne. Nous effectuons une exploration large de la plaie, nous ne visualisons pas de corps étranger, de signe d'infection ni de lésion du tendon extenseur. Un rinçage abondant à l'aiguille boutonnée est effectué avec du NaCl. Fermeture de la peau par 2 points simples d'Ethilon 4-0. Le pansement est fait avec une compresse et du Cofix. Le patient rentre à domicile avec un traitement antalgique simple (Paracétamol 1 g et Ponstan 500 mg), arrêt de travail jusqu'au 12.08.2018 et une bretelle. Le patient sera revu à la consultation de Dr. X le 26.07.2018. Le laboratoire ne montre pas de syndrome inflammatoire, et pas de trouble de la fonction rénale. Le sédiment urinaire montre des érythrocytes en nombre incomptable, sans leucocyte, avec une croix de flore bactérienne. Une antalgie par Ecofenac et Dafalgan permet l'amendement complet des douleurs. Suite à l'avis du Dr. X, chirurgien, le patient rentre à domicile avec le filtre pour les urines, une antalgie simple et un traitement de Pradif. Nous organisons un Uro-CT-scan au matin le 02.07.2018 à 11h30, puis une consultation à la filière des urgences ambulatoires pour les résultats et une évaluation clinique. Merci de donner des nouvelles au Dr. X. Le laboratoire ne montre pas de syndrome inflammatoire, ni de troubles électrolytiques. Le bilan hépato-pancréatique est aligné, hormis une amylasémie à 293 U/I. Le sédiment urinaire n'est pas pathologique. Devant un examen clinico-biologique sans particularités, nous retenons une origine vraisemblablement neuropathique qui pourrait expliquer les douleurs abdominales. Nous introduisons une antalgie simple par Dafalgan et Novalgine en réserve, et nous conseillons un contrôle spécialisé auprès d'un diabétologue, avec dosage de l'Hb A1c et d'un bilan vitaminique, et l'introduction éventuelle d'un traitement spécifique des douleurs neuropathiques par Lyrica.Le laboratoire revient aligné et le tracé ECG ne montre pas de signe d'ischémie active. Nous faisons une radiographie du thorax qui montre une déviation de l'oesophage. Devant l'absence de critères de gravité nécessitant une hospitalisation, nous organisons un transit baryté pour le 24.07.2018 à 9h30 afin d'approfondir les investigations, suivi d'un contrôle en filière des urgences ambulatoires. Une éventuelle oesogastroduodénoscopie pourrait être indiquée, en fonction des résultats du transit baryté. Le laboratoire revient aligné, hormis une discrète augmentation des LDH à 480 U/I. Le sédiment urinaire est propre et particulièrement sans hématurie. Nous demandons un bilan radiologique avec des clichés de face et de profil de la colonne lombaire sur lesquels nous visualisons un antélisthésis marqué. Sur avis du Dr. X, un scanner lombo-sacré est demandé. L'imagerie conclut à un antélisthésis isthmique d'allure ancienne, de grade I selon la classification de Newman, d'étiologie vraisemblablement malformative au vu du jeune âge du patient. Pas de trait de fracture visualisé sur le scanner. Le patient regagne son domicile, avec un certificat d'arrêt de travail pour le lendemain (12.07.18). Le laboratoire revient aligné, hormis une hématurie décelée sur le sédiment urinaire. Nous contactons le Dr. X, chirurgien, qui recommande un contrôle chez le médecin-traitant au vu de la clinique qui est rassurante. Concernant les douleurs au niveau du genou et du pouce, nous faisons des clichés radiologiques et par la suite nous sollicitons un avis orthopédique auprès du Dr. X qui conclut à une possible lésion du ménisque avec une entorse légère du ligament latéral interne avec hématoburse infrapatellaire et propose une immobilisation par attelle jean à 20° pendant une semaine maximum. Le patient peut marcher avec des cannes anglaises avec charge selon les douleurs. Nous laissons le soin au médecin traitant de référer le patient à un orthopédiste pour un contrôle à distance d'une semaine. Le laboratoire revient aligné, hormis une leucocytose à 15.3 g/L. Au vu des caractéristiques typiquement angineuses de la douleur, nous dosons deux trains de troponines et faisons des ECG sériés. Nous administrons deux pushs d'Isoket, avec effet favorable autant sur la douleur que sur la pression artérielle haute. Une dose de charge d'Aspegic 500 mg i.v. est aussi administrée. Une dose unique de Morphine 3 mg est suffisante pour calmer les douleurs. Les résultats indiquent l'absence d'une dynamique enzymatique de nécrose myocardique, et les tracés ECG ne présentent pas de signe d'ischémie active et restent superposables. Nous écartons un syndrome coronarien aigu, et les douleurs cèdent complètement au cours de la surveillance aux urgences. Monsieur Y regagne son domicile et devra consulter son médecin traitant pour un contrôle à 48-72 heures. Nous recommandons le dosage d'un bilan lipidique à jeun, y compris les triglycérides. Le patient refuse notre proposition d'introduire une prophylaxie par Aspirine et préfère en discuter avec son généraliste. Nous conseillons au patient de respecter une brève période de repos et insistons sur l'importance de l'arrêt du tabac. Le laboratoire revient aligné. Le stix urinaire ne montre pas d'hématurie. Selon l'avis du Dr. X, chirurgien, nous effectuons un CT-scan cérébral qui ne montre pas d'hémorragie, pas d'hématome mais des lésions démyélinisantes superposables au CT-scan précédent. Nous procédons au traitement de la plaie comme cité ci-dessus. La plaie sera à contrôler à 48h. Les fils seront à enlever à 5 jours. La patiente rentre donc à son Home médicalisé, avec une surveillance neurologique aux 4 heures sur 24h. Le transport de retour se fera en ambulance, le Home n'ayant aucun autre moyen disponible sur la nuit et la patiente ne pouvant pas rentrer en taxi. Le laboratoire revient aligné. Le test de grossesse est négatif. Le sédiment urinaire montre une leucocyturie et une hématurie. Aux urgences, nous procédons à un Freka Clyss, que nous complétons avec un Practomil, avec bon effet sur les douleurs et sur l'émission de selles. Nous retenons donc les diagnostics douleurs abdominales sur constipation et d'infection urinaire basse et prescrivons un traitement laxatif pour les prochains jours, ainsi qu'une antibiothérapie par Nitrofurantoïne pour 5 jours. La patiente consultera son médecin traitant en cas de récidive des symptômes. Le laboratoire revient aligné. L'ECG est sans particularité, à l'exception d'un bloc AV de 1er degré. Aux urgences, nous lui administrons un comprimé d'Adalat 20 mg et 2 push d'Isoket, ce qui permet la diminution de la tension à 160/80 mmHg. Nous complétons le traitement avec un comprimé de Lisinopril 5 mg, que nous lui proposons de poursuivre quotidiennement jusqu'à réévaluation par son médecin traitant. Au vu de ses tensions habituellement bordeline, avec une nette diminution de la tension après le traitement instauré aux urgences, la patiente peut rentrer à domicile. Le laboratoire revient aligné, notamment une Hb à 156 g/L, une glycémie à 5.1 mmol/L et des tests hépato-pancréatiques dans la norme, hormis des ASAT à 74 U/I et des LDH à 552 U/I. Nous concluons à une vraisemblable gastrite et instaurons un traitement par IPP, avec une première dose de Nexium 40 mg iv administrée aux urgences et des antiacides en réserve. Un dépistage pour l'Hélicobacter pylori devra être effectué, avec un traitement d'éradication s'il y a lieu. Indépendamment de la réponse au traitement et du résultat au dépistage d'H. pylori, un avis spécialisé auprès d'un gastro-entérologue avec une éventuelle exploration endoscopique devra être considéré. Le patient n'a actuellement pas de médecin traitant et nous l'encourageons à en trouver rapidement un. En cas de non-amélioration, il est invité à reconsulter aux urgences. Le laboratoire revient complètement dans la norme, notamment sans syndrome inflammatoire, de même que le sédiment urinaire. L'état de la patiente étant tout à fait rassurant, de même que son bilan biologique, nous la renvoyons à domicile avec un traitement antalgique. Elle se présentera en contrôle clinique demain après-midi à la filière des urgences ambulatoires, pour un contrôle avant son départ en vacances. Nous proposons l'évaluation de la nécessité d'un nouveau bilan biologique selon la clinique, de même que la réalisation d'un examen complémentaire radiologique (lequel n'est pas indiqué en urgences sur la soirée). Le patient a bénéficié d'un arrêt de travail du 08.06.2018 au 17.07.2018, avec reprise à 100% dès le 18.07.2018. Toutefois, Monsieur Y ne souhaite pas recommencer son travail. Dès lors, il désire prendre rendez-vous à votre consultation afin de voir ce point avec vous. Nous vous contactons et vous exprimons notre avis quant à la reprise du travail. Nous mettons fin ce jour, 17.07.2018, au suivi en policlinique d'orthopédie. Le patient a encore 2 séances d'ergothérapie, par la suite nous pouvons cesser la thérapie. Il continue de porter son attelle de flexion dynamique. Nous n'avons pas prévu de revoir le patient. Le patient a été suivi à notre consultation ambulatoire du 23.05, 13.06 (6ème semaine). À partir de là, la prise en charge est assurée par son médecin de famille. Le patient bénéficie d'un arrêt de travail de 100% du 02.05.2018 au 25.07.2018 selon évolution. Nous mettons fin au traitement en policlinique d'orthopédie.Le patient a été victime d'un traumatisme résultant en une entorse du LLI avec une grosse contusion osseuse du compartiment externe. Nous préconisons un arrêt de sport pour 4 à 8 semaines, selon les douleurs. Durant cette période, le patient bénéficiera de physiothérapie pour renforcement du quadriceps, proprioception, exercices d'équilibre et gainage. Il reprendra selon évolution le sport progressivement. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition si nécessaire. Le patient a été vu par le Dr. X, orthopédiste, et l'opération a été programmée pour mardi (24.07.18). Le consentement a été signé et il est dans le dossier. Le patient a été vu par le Dr. X la semaine passée, mais je ne suis pas en possession de son rapport et je n'ai pas pu l'atteindre par téléphone. Par contre, à mon avis, il s'agit d'une irritation du nerf sural déjà présente et à toutes les questions posées au patiente, ce sont effectivement ces douleurs qui le gênent le plus et qui sont aussi à l'origine de ses plaintes. J'adresse le patient au Dr. X, antalgie, avec la demande de faire un traitement de cryothérapie du nerf sural pour voir si on arrive à améliorer la situation. Je reverrai le patient après le traitement en antalgie. Le patient a fait des radiographies du pied en charge en mars 2018 qui n'ont pas montré d'asymétrie des articulations ou une fracture. Nous discutons avec lui qu'une entorse de Chopart peut faire mal plusieurs mois. Il est important maintenant qu'il essaie de marcher plus en plus normalement sans les cannes. L'attelle Air cast est à garder pour de longues distances, pour de courts trajets il peut l'enlever. Il doit continuer la physiothérapie et peut faire des exercices lui-même à la maison. Prolongation de l'arrêt de travail jusqu'à fin août 2018. Contrôle clinique dans 6 semaines. Le patient a présenté une luxation de son épaule gauche dans une situation de tendinopathie de la coiffe ancienne notamment au niveau du sus-épineux. La fonction ressentie de l'épaule étant plutôt bonne avant cet accident, je propose de mettre en place de la physiothérapie et de réévaluer d'ici 2 mois la récupération. En fonction des douleurs et de la fonction de l'épaule, on poursuivra le traitement conservateur ou on envisagera un geste chirurgical. Le patient a quitté l'hôpital après la radiographie. Le patient a reçu une antalgie aux urgences par Ecofenac 75 mg et Paracétamol 1g iv avec un bon effet. Au vu de la présence d'une pollakiurie et de discrètes brûlures mictionnelles apparues dans le contexte des douleurs hémorroïdaires, nous avons fait un sédiment urinaire qui montre la présence d'une microhématurie sans leucocyturie, discrète bactériurie. Le Bladder scan post-mictionnel montre 14 ml. Le patient a été vu par le Dr. X, chirurgien, qui propose le traitement conservateur par Daflon selon schéma, Ecofenac, Pantozol, Tramal, Metamucil, bains de siège avec Kamillosan 3x/jour, contrôle à la policlinique de chirurgie le 18.07.2018 à 15H15. Nous proposons un contrôle chez le médecin traitant, pour pister la culture d'urines. En cas de péjoration, débuter une antibiothérapie. Le patient a reçu 0,5 mg d'Adrenaline IM en ordre unique avec une perfusion de Solumedrol 125 mg, Tavegyl 2 mg, suspectant une anaphylaxie, avec un bon effet et amélioration des symptômes. Nous gardons le patient en observation aux urgences pendant 6 heures. Le patient reste stable. Nous lui demandons de stopper tous les médicaments débutés aujourd'hui (Co-Amoxicilline et Co-Dafalgan) et de contacter son dentiste ce 11.07.2018 pour une alternative à la Co-Amoxicilline. Comme antalgique nous lui prescrivons de l'Irfen 400 mg. Nous lui demandons de prendre un rendez-vous chez le Dr. X à Bulle pour une évaluation allergologique. En effet, il s'agit d'un angio-oedème sans urticaire dont l'origine doit être précisée compte tenu du fait qu'il s'agit d'une récidive, angio-oedème lors d'une opération pour pied bot à l'âge de 4 ans. À noter que l'anaphylaxie est présumée, au vu de la dyspnée rapportée, non objectivée aux urgences. Le patient a récupéré ses amplitudes articulaires. Il est actuellement en recherche de travail comme mécanicien. Fin du traitement chez moi. Je me tiens à disposition en fonction de l'évolution. Le patient a rendez-vous à la consultation du Dr. X le 03.09.2018 à 10h30. Le patient a une indication pour la mise en place d'une prothèse totale de hanche, ce qu'il souhaite. Nous planifions donc pour le 18.07.2018 l'implantation d'un PTH à gauche en décubitus dorsal, en anesthésie générale. Le formulaire de consentement est signé ce jour. Une consultation en anesthésie aura lieu au préalable. Le patient amènera à notre laboratoire les flacons pour la recherche de parasites dans les selles. Il sera convoqué en ambulatoire pour réaliser une gastroscopie. Le patient aura comme prévu sa cure de hernie le 11.07.2018 par Dr. X. En cas de récidive, des conseils de réduction ont été donnés. En cas de non amélioration, le patient reconsultera aux urgences. Le patient aura un contrôle chez son médecin traitant concernant la situation actuelle le 03.07.2018. Le patient bénéficie de l'intervention susmentionnée et rentre à domicile le 02.07.2018. À noter, lors de son hospitalisation, le patient présente un pic hypertensif à 172/72 mmHg, répondant bien à l'amlodipine 10mg. Il serait intéressant de suivre l'évolution de cette dernière. Le patient bénéficie d'un drainage de son abcès péri-amygdalien (postérieur) sous anesthésie générale par voie d'amygdalectomie bilatérale. Les suites sont simples, avec bonne évolution clinique. Loges amygdaliennes exsangues. Le patient rentre à domicile le 25.07.2018. Le patient bénéficie d'une radiographie du thorax et d'une radiographie des vertèbres dorsales, qui ne montrent pas de lésion. Nous réalisons un laboratoire avec des tests hépatiques pour une contusion thoracique droite, qui sont dans la norme, ainsi que des troponines. Au vu de la contusion dorsale, un stix urinaire est réalisé et ne montre pas d'hématurie. Nous concluons à une contusion thoracique des 5ème et 6ème côtes, à droite, et vertébrales en D8 et mettons en place une antalgie. Le patient changera lui-même son pansement tous les 2-3 jours jusqu'au 8 août où il se représentera chez nous pour ablation des fils. Le patient consulte les urgences de l'HFR Riaz le 19.07.2018 en raison d'une plaie surinfectée au niveau du creux poplité gauche. Celle-ci est désinfectée, incisée et drainée sous anesthésie locale. Une antibiothérapie par Co-Amoxicilline est débutée. Lors du contrôle effectué le lendemain en policlinique d'orthopédie, mise en évidence d'une induration en regard de la plaie, motivant la réalisation d'un ultrason qui révèle une infiltration phlegmoneuse des tissus mous en regard. L'indication à une excision chirurgicale de la lésion est retenue afin d'éviter une extension de l'infection. L'intervention a lieu le 20.07.2018 et le patient est mis sous antibiothérapie intraveineuse par Co-Amoxicilline 4 x 2,2 g/jour. Les prélèvements bactériologiques reviennent positifs pour un Corynebacterium jeikeium, sans que l'antibiogramme ne soit disponible pour cette bactérie. Dans l'attente des résultats de l'antibiogramme, la durée de l'antibiothérapie est fixée à 15 jours. Les suites opératoires sont simples et afébriles, le suivi clinique et biologique est rapidement favorable. Une prophylaxie thromboembolique par Clexane 40 mg sc/jour est instaurée et sera poursuivie jusqu'au 27.07.2018. Le 23.07.2018, Monsieur Y regagne son domicile où il poursuivra l'antibiothérapie per-os à raison de 2 x 1 g/jour de Co-Amoxicilline jusqu'au 03.08.2018 inclus.Le patient décrit une antalgie efficace. Au vu de l'absence de drapeau rouge, nous prévoyons un Uro-CT à 9h00 le jour même. Le patient peut rentrer à domicile en attendant. Il reconsultera les urgences en cas de péjoration clinique. Le patient demande qu'on envoie directement les résultats chez son médecin traitant car ne pourra pas venir les chercher. Aura la suite de prise en charge avec son médecin traitant. Le patient désire partir sans consultation médicale après la prise de sang. Il dit se sentir bien, afébrile. Il rapporte des douleurs légères occasionnelles traitées à domicile par Dafalgan. Laboratoire : Créatinine en péjoration à 134 (115 le 29.06). Syndrome inflammatoire en amélioration. Résultat communiqué au patient par téléphone (sur sa boîte vocale car il n'a pas répondu) conseil de boire en suffisance et de revenir consulter en cas d'état fébrile, de symptômes urinaires ou de douleurs importantes en attendant son rendez-vous urologique du 06.07.2018 (Dr. X). Le patient devait venir après une IRM cérébrale. Il n'a cependant pas pu effectuer l'examen en raison d'une claustrophobie importante. Dans ce contexte, l'avis des neurologues est sollicité (Dr. X/Dr. X). Organisation d'une IRM en ambulatoire au centre d'imagerie de Fribourg à Villars-sur-Glâne le 30.07.2018. Un rapport parviendra au médecin traitant ainsi qu'en neurologie. Pas de traitement d'antiagrégation d'office pour l'instant. L'indication sera à évaluer en fonction du résultat de l'IRM. Le patient dit être soulagé depuis l'arrivée aux urgences et ne souhaite pas recevoir d'hydratation IV. Devant un examen clinico-biologique rassurant, nous le laissons rentrer à domicile avec un traitement symptomatique par Dafalgan et Buscopan, un anti-sécrétoire, et le conseil d'éviter les fibres et de bien s'hydrater. Consultation aux urgences en cas de persistance des symptômes dans 3 jours ou de péjoration clinique ou apparition de fièvre. Le patient doit continuer avec les séances de physiothérapie pour améliorer la mobilité articulaire. Pour l'instant il reste encore à l'arrêt de travail pour 6 semaines. Prochain contrôle radioclinique à 8 semaines. Le patient doit faire quelques séances de physiothérapie pour des exercices de stabilisation et proprioception du pied, avec renforcement de la musculature. Nous ne prévoyons pas de nouveau contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. Le patient doit poursuivre les séances de physio et d'ergothérapie et faire des exercices lui-même à la maison. Reprise du travail comme maçon à 50% dès le 15.7. jusqu'au 3.8.2018, puis à 100% dès le 4.8.2018. Contrôle clinique dans deux mois. Le patient doit prendre rendez-vous chez son médecin traitant fin de semaine pour un contrôle clinique. Nous lui expliquons les différents critères de gravité qui doivent l'amener à reconsulter aux urgences. Le patient doit reconsulter les urgences si persistance des douleurs dans deux semaines ou si apparition de nouveaux symptômes. Le patient est à jour avec le tétanos. Nous effectuons une radiographie qui ne montre pas de fracture ni de corps étranger. Nous effectuons une désinfection et après anesthésie locale, nous effectuons un abondant rinçage avec du NaCl et exploration de la plaie. Nous effectuons un point de suture de rapprochement avec fil d'Ethylon 4.0. Les fils de suture seront à enlever à 10 jours chez le médecin traitant. Le patient peut sortir avec une antalgie. Le patient est asymptomatique, a pu reprendre son travail et l'IRM est rassurante. Pour cette raison, je ne prévois pas de prochain contrôle, ni de sanction thérapeutique particulière. Le patient nous contacte au besoin. Le patient est asymptomatique, il n'est pas gêné par ce déficit d'extension. Durant l'examen clinique, le patient joue avec un sac à main, nous notons qu'il arrive à fléchir son inter-phalangienne à 90°. Nous posons pas l'indication pour un acte chirurgical. Poursuite du traitement conservateur et nous le reverrons dans 6 mois. Le patient est autorisé à rentrer à domicile avec son VacoPed, nous le contacterons demain pour organiser la suite de prise en charge. Il devra continuer la thromboprophylaxie par Clexane durant l'immobilisation. Le patient est averti de devoir nous reconsulter en cas de péjoration des symptômes ou en fin du traitement si persistance des symptômes. Le patient est bien soulagé après l'administration de 2 doses d'Atrovent et Ventolin en aérosol. Il est donc autorisé à rentrer à domicile. Nous débutons un traitement par Prednisone 50 mg 1/j pour 5 jours associé à du Symbicort 200/6 Turbuhaler 2/j. Le patient consultera son médecin traitant dans la semaine pour instauration d'un traitement de fond. Consultation aux urgences en cas de réapparition de dyspnée malgré la prise du traitement. Le patient est clairement orienté par rapport à l'intervention au niveau des deux membres inférieurs avec l'aide d'un consentement expliquant les risques et les gains qu'il comprend très bien. Le patient est d'accord avec la prise en charge chirurgicale. L'opération est agendée pour début août 2018. Le consentement est signé et le patient sera vu par nos collègues de l'anesthésie. Le patient est content du résultat atteint. Nous allons continuer la voie conservatrice. Pas d'attitude active de ma part. Le patient me recontactera en cas de péjoration des symptômes. Le patient est en arrêt de travail depuis le 18.06.2018 jusqu'au 08.07.2018, avec reprise à 100% de l'activité professionnelle dès le 09.07.2018. Aucun contrôle clinique ou radiologique n'est nécessaire en policlinique d'orthopédie. La patiente consultera son médecin traitant si nécessaire. Le patient est informé de la nécessité d'éviter les activités sportives pour une durée totale de 2 mois. Le patient est examiné par Dr. X, médecin traumatologue. Nous concluons à une probable entorse du ligament latéro-externe, sans pouvoir exclure de lésion méniscale associée. Nous immobilisons le genou dans une attelle Jeans à 0°, avec Clexane prophylactique, antalgie par Dafalgan et Irfen en réserve, Sportusal Emgel à appliquer 3 fois par jour et application de glace 4 fois par jour. Le patient est mis en arrêt de travail pour 10 jours. Le patient doit prendre un rendez-vous le 26.07.2018 ou 27.07.2018 à la policlinique d'orthopédie pour faire une radiographie du genou. Le patient est examiné par l'orthopédiste de garde. Au vu de l'histoire clinique, nous proposons une antibiothérapie prophylactique pendant 5 jours et un contrôle clinique chez le médecin traitant. Le patient est averti que, en cas de mauvaise évolution locale ou état fébrile, il doit consulter avant. Le patient est informé de l'opération, à savoir une réinsertion du tendon distal du biceps avec Endobutton, il est notamment informé des risques et des bénéfices pour lesquels il donne son consentement éclairé. Opération agendée en ambulatoire pour le lundi 16.07.2018. Le patient est informé de reconsulter en cas d'écoulement, de fièvre ou de frissons. Le patient prendra rendez-vous ce jour pour l'ablation des fils. Le patient est informé du déroulement de l'intervention ainsi que des risques per et post-opératoires, il donne son accord écrit. L'intervention consistera en une arthroscopie diagnostique avec plastie du LCA par TQ avec éventuelle prise en charge d'autres lésions cartilagineuses ou méniscales. Le patient est informé par Dr. X et Dr. X sur le haut risque d'une intoxication au Paracétamol et a été informé sur les possibles conséquences médicales (nécrose hépatique, défaillance hépatique, décès, irréversibilité du dommage) et a toute sa capacité de discernement. Malgré les explications, le patient tient à sa décision de manière irrévocable. Il décide, en présence de sa femme, de renoncer aux investigations et de rentrer pour s'occuper de son fils, qui est seul à la maison. Il renonce également à laisser rentrer sa femme pour que celle-ci puisse s'occuper de leur enfant.Le patient est pris en charge au bloc opératoire en début d'après-midi, pour la mise en place d'un clou T. Réalisation en ambulatoire d'une réduction fermée et ostéosynthèse par enclouage centromédullaire élastique stable du radius et de l'ulna (opération le 10.07.2018). le patient est recontacté le matin suite au colloque pour revenir faire un ultrason ce jour. Le patient est reconvoqué pour le vendredi 20.07.18 à la filière des urgences ambulatoires pour enlever le point qui reste. Le patient est sous Co-amoxi jusqu'à l'ablation du matériel qui aura lieu en septembre. Comme la cicatrice ne se ferme pas, nous décidons de la voir chaque semaine. Il peut charger selon douleurs à l'aide des cannes. Prolongation de l'arrêt de travail jusqu'au 23.09.2018. Le patient est transféré en mode volontaire à l'Hôpital psychiatrique de Malevoz. Le patient est très inquiet quant à une potentielle maladie néoplasique, il évoque ses craintes et chaque symptôme digestif le rend très inquiet. Il mentionne également une inappétence ainsi que des troubles du sommeil. Dans ce contexte, nous proposons un traitement symptomatique comme l'aide à l'endormissement et recommandons au patient de venir vous consulter dès que possible afin d'instaurer un suivi peut-être plus régulier et possiblement envisager d'autres traitements (TCC, traitement antidépresseur). Le patient est vu au tri par le Dr. X : rendez-vous en filière 34 à 48 heures. Le patient est vu par le Dr. X, chirurgien, qui exclut une hernie incarcérée. Le patient rentre à domicile avec une antalgie en réserve, et des conseils sur la façon de réduire la hernie en cas de récidive. Il prendra rendez-vous d'ici une semaine à la consultation du Dr. X pour discuter d'une éventuelle intervention chirurgicale. Le patient est vu par le Dr. X, de médecine interne, qui l'avait vu initialement et objective l'amélioration des symptômes. Après un examen clinique et biologique rassurant, le patient rentre à domicile. Il continuera à prendre l'antibiothérapie pour une durée totale de 7 jours et se rendra chez son médecin traitant à la fin du traitement. Consultation en cas de péjoration clinique. Le patient étant actuellement satisfait de l'évolution, on reste sur un traitement conservateur. On lui indique qu'il doit continuer à garder une bonne musculature au niveau de l'épaule. Pas de contrôle systématique en restant à disposition si besoin. Le patient marche avec boiterie à la sortie. Déroulement du pied possible. Contrôle de suivi la semaine prochaine chez son médecin traitant. Le patient m'est adressé par mon collègue, le Dr. X, pour une prise en charge chirurgicale d'un kyste arthro-synovial au niveau de la face supérieure et antérieure de son épaule droite. Le patient qui a travaillé dans le passé avec souvent des sollicitations de son épaule droite ne rapporte pas de douleur mais l'apparition du kyste qui l'a motivé à consulter son médecin de famille qui l'a adressé au Dr. X vu la limitation de capacité dans ma consultation. Le patient rapporte une assez bonne fonction de son épaule, il veut savoir les options qui existent pour l'ablation du kyste qui le gêne de façon mineure. Le patient n'a pas d'amélioration au niveau de la mobilité tant au niveau PIP que la DIP. Néanmoins, il n'est absolument pas gêné dans les activités de la vie quotidienne. De nouvelles arthrolyses et ténolyses n'amélioreraient pas la fonctionnalité du doigt, comme le patient n'a pas de douleur, ceci ne pose pas non plus l'indication pour une opération. En discutant des bénéfices, risques et traitement post-opératoire avec le patient ainsi qu'avec son père, nous décidons d'accepter la situation actuelle. Nous n'avons pas prévu de revoir le patient, il reprendra contact au besoin. Le patient n'ayant pas les radiographies de contrôle post-opératoires à disposition, nous réalisons un nouveau bilan radiographique. La suite de la prise en charge sera réalisée par le Dr. X, orthopédiste, qui verra le patient en consultation dans une semaine pour ablation des fils de suture et confection d'une attelle palmaire. Nous redonnons au patient les consignes de surveillance sous le plâtre, qu'il a déjà reçues il y a une semaine. Concernant la fracture de la base de la phalange moyenne du 4ème orteil, nous confectionnons une nouvelle syndactylie et procèderons à un contrôle radioclinique dans une semaine, à 15 jours du traumatisme. Le patient ne montre pas de signes de surinfection (pas d'otite, pas de surinfection pulmonaire) de son IVRS. Il ne présente par ailleurs pas d'autres symptômes évocateurs d'une virose. Il reviendra dans 48 heures pour un contrôle clinique (si pas de foyer ou de signes de surinfection d'IVRS à bilan biologique et bilan urinaire). Contrôle le 15.07 : (Triboullier Deborah) AA : pas d'état fébrile depuis la dernière consultation aux urgences, les parents le trouvent beaucoup mieux, alimentation (lait mat + lait formule) légèrement diminuée. Discrète rhinite ce jour, pas de toux, pas de vomissement, selles sp. Dafalgan reçu ce matin. Status : Poids 6.715 kg ORL : discret encombrement nasal, fond de gorge discrètement érythémateux, tympans calmes tant que vus le reste du status est superposable au status précédent. Att : contrôle si état fébrile. Le patient ne voulait plus rester aux urgences, a quitté l'hôpital sans accord médical. Par la suite, le patient est ramené à l'hôpital par la police. Évaluation par le psychiatre Dr. X qui préconise une hospitalisation en PAFA à l'hôpital de Marsens. Le patient opte pour l'ablation du matériel d'ostéosynthèse qui le dérange surtout lors des changements de temps. Le patient est informé du déroulement de l'intervention, de ses risques et bénéfices et un formulaire de consentement est rempli et signé. Nous expliquons clairement au patient que la plaque tiers tube avec les vis pourra être laissée en raison de l'abord difficile qui peut mettre en danger le nerf péronier. Le patient part en voyage dès le mois d'août pour 1 année. Nous le reverrons en septembre 2019. Le patient peut commencer à charger progressivement et mobiliser de façon complète, sans limitation, selon douleurs. Il refuse la prescription de physiothérapie. Prochain contrôle radio-clinique dans 6 semaines. Le patient peut continuer les séances de physiothérapie pour regagner les derniers degrés de mobilisation avec amélioration de la musculature et prise progressive de poids. Nous reverrons la patiente en octobre pour évaluer la suite. Le patient peut enlever l'attelle et uniquement l'utiliser pour les activités à risques. Poursuite de la mobilisation progressive en physiothérapie. Prochain contrôle radio-clinique dans 6 semaines. Le patient peut marcher en charge selon douleur sans l'aide de moyens auxiliaires. Au vu d'une évolution favorable, nous ne prévoyons pas de prochain contrôle à notre consultation, mais restons à disposition en cas de besoin. Le patient peut mobiliser librement son poignet. Pour la reprise du sport (foot comme gardien), il va respecter une carence de 3 semaines pour les charges complètes mais reprendre pour des exercices légers et l'entraînement pour le membre inférieur à partir de maintenant. Contrôle clinique au besoin. Le patient peut reprendre la marche selon douleur sous la protection d'un soulier Geisha plâtré pendant 2-3 semaines, puis avec des souliers normaux. Physiothérapie pour renforcement musculaire.Contrôle rx-clinique dans 6 semaines. • Le patient peut reprendre toutes les activités avec le renforcement musculaire de façon progressive et adaptée. Pas de contrôle prévu, nous restons à disposition. • Le patient prend rendez-vous le 02.07.2018 chez sa néphrologue, la Dr. X. Proposition au médecin traitant de suivre l'évolution de la créatinémie. Rendez-vous le 25.07.2018 à la consultation du Dr. X (urologue) pour la suite de la prise en charge. • Le patient prendra rendez-vous à la consultation du Dr. X. • Le patient prendra rendez-vous à la consultation du Dr. X pour un contrôle ORL. • Le patient prendra rendez-vous à votre consultation pour control et ablation des fils à 10-12 jours post-opératoires. • Le patient prendra rendez-vous à votre consultation pour contrôle et ablation des fils à 12 jours post-opératoires. Un contrôle clinique est prévu à la consultation du Dr. X dans 1 mois. • Le patient prendra rendez-vous chez un médecin ORL de son choix, à Berne où il habite, pour contrôle d'ici 5 jours. Poursuite de l'antibiothérapie jusqu'au 24.07.2018 inclus. • Le patient prendra rendez-vous pour contrôler du Sintrom. • Le patient présente des résidus d'une tendinopathie aiguë. Nous proposons de poursuivre la physiothérapie et de mettre des patchs de Flector. Contrôle clinique dans deux mois. • Le patient présente encore une persistance des douleurs au niveau des 2 genoux très certainement liées à la croissance. Les semelles prescrites sont bien tolérées et le patient les porte le plus possible sans ressentir de douleur au niveau des genoux ni des pieds. Je propose qu'il continue les exercices acquis en physiothérapie de façon autonome, surtout avant les exercices physiques afin de préparer les genoux. En cas de douleurs, application nocturne de Flector patch. Pas de contrôle prévu, nous restons à disposition en cas de problèmes. • Le patient présente le diagnostic susmentionné nécessitant une cure d'anti-inflammatoires durant 7 jours fixes. Mobilisation selon douleurs complète sans canne possible. Arrêt de travail pendant 3 semaines. En cas de persistance des douleurs, nous proposerons alors de faire une infiltration loco-dolenti. • Le patient présente probablement un début d'arthrose au niveau de la radio ulnaire distale, il n'est pas exclu que le patient présente une tendinite de l'EDM suite à cette refixation du TFCC. Le patient souhaite une ablation du matériel d'ostéosynthèse, il signe le consentement éclairé. Ceci ne va pas diminuer ses douleurs au niveau de la radio ulnaire distale. Les options chirurgicales à ce niveau sont relativement peu nombreuses : pour traiter cette arthrose débutante au niveau de la radio ulnaire distale, une prothèse pourrait être envisagée, au vu des lésions du TFCC, une prothèse de type Scheker semble être la meilleure option. Néanmoins, chez ce patient travailleur de force, il nous semble peu vraisemblable qu'une telle opération puisse, de manière importante, améliorer ses capacités de travail. L'option la plus simple serait une réorientation professionnelle avec une réinsertion professionnelle dans une activité avec peu de charge au niveau de son poignet. Le patient va se présenter à l'assurance invalidité. Nous le reverrons dans 3 mois pour suivre son évolution au niveau social et au niveau de son travail. • Le patient présente toujours des douleurs persistantes et un genou douloureux, inchangés. Je propose qu'il soit vu par le Dr. X pour évaluation d'un possible CRPS au niveau de son genou droit. Je propose également qu'il soit déjà vu par nos ergothérapeutes pour une désensibilisation. Prochain contrôle clinique dans 2 mois. Poursuite de l'arrêt de travail jusque là. • Le patient présente un déconditionnement, qui s'est selon lui déjà amélioré avec la physiothérapie. Poursuite encore de la physiothérapie et arrêt de travail jusqu'au 02.09.2018. À cette échéance, nous referons un contrôle clinique, et si l'évolution est favorable, nous procéderons à une reprise progressive du travail. • Le patient présente un épanchement à la palpation du tendon rotulien. Nous laissons l'IRM programmée comme prévu, et reverrons le patient à la suite de cet examen à son retour de vacances pour discuter de la suite de la prise en charge en fonction des résultats de l'IRM. D'ici là, arrêt de travail à 100%. Prochain contrôle le 04.09.2018. • Le patient présente un épanchement très important, raison pour laquelle et vu le statut clinique présentant une suspicion de rupture du LCA, nous organisons encore une IRM qui permettra également de voir le statut cartilagineux. Nous reverrons le patient à la suite de cet examen. • Le patient présente un genou déconditionné avec une amyotrophie quadricipitale et un flexum légèrement réductible en consultation. Il doit bénéficier de physiothérapie pour rééducation, école à la marche, relâchement des chaînes postérieures, mobilisation et renforcement musculaire dans l'axe par la suite avec exercices de proprioception. Prochain contrôle clinique dans 2 mois. • Le patient présente un ligament rotulien compétent sans douleur provocable aux tests cliniques. Le patient peut reprendre les activités sportives selon douleurs. Pas de contrôle prévu à notre consultation mais nous restons à disposition. • Le patient présente une arthrose activée avec une lésion méniscale, probablement ancienne avec un ménisque externalisé. Nous proposons au patient un traitement conservateur avec mobilisation en physiothérapie pour relâchement des chaînes postérieures et renforcement (après détuméfaction de la musculature) avec une flexion jusqu'à 120° dans l'axe. Nous prolongeons l'arrêt de travail à 100% jusqu'au 22.07.2018. Prochain contrôle clinique dans 2 mois. • Le patient présente une bonne stabilité latérale grâce à la plastie du LLI mais il présente une instabilité antérieure avec instabilité subjective dans la vie quotidienne. Malgré la force à M5, on remarque une légère hypotrophie du quadriceps par rapport au côté contralatéral, raison pour laquelle nous lui prescrivons des séances de physiothérapie avec SensoPro à l'HFR Meyriez. Nous le reverrons d'ici 6 semaines, dans le cas où l'évolution reste défavorable, une plastie du LCA pourra être discutée. • Le patient présente une discopathie dégénérative, prédominante en L5-S1 et moindre en L4-L5. Pour l'instant, au vu de l'absence de trouble neurologique, nous ne voyons pas d'indication à un traitement chirurgical. Nous adaptons l'antalgie et prescrivons de la physiothérapie pour hygiène posturale et école du dos. Prochain contrôle dans 6 mois. Dans l'intervalle, nous restons à disposition en cas d'apparition de trouble neurologique pour réaliser une nouvelle IRM avec séquences vasculaires. Le patient peut travailler sans limitation. • Le patient présente une entorse du LLI sur statut post-méniscectomie partielle du ménisque externe. Je lui propose de faire des séances de physiothérapie, surtout pour relâchement des chaînes postérieures, école à la marche, puis renforcement dans l'axe et proprioception. Prochain contrôle clinique dans 6 semaines. Pas d'arrêt de travail. Antalgie selon besoin. Prescription de Condrosulf pour 8 semaines. • Le patient présente une évolution défavorable marquée par beaucoup de douleurs. Une indication pour une méniscectomie partielle par AS est posée. Cependant, nous attendons encore l'aval de nos collègues hématologues pour changer le Xarelto par de la Clexane thérapeutique et pouvoir faire l'intervention. Nous discuterons de ceci avec nos collègues et contacterons le patient pour décider d'une date opératoire. Un consentement pour une intervention en ambulatoire est déjà rempli ce jour. La feuille est également remplie ce jour.Le patient présente une évolution favorable avec une bonne amélioration des douleurs avec traitement conservateur qui parle pour une surcharge des adducteurs de la hanche gauche. En conséquence, je propose de continuer tel quel avec une poursuite de l'arrêt de sport pour des activités stop and go. Nous reverrons le patient pour un contrôle clinique le 02.08.2018. Le patient présente une évolution favorable avec une disparition complète des douleurs et une mobilisation complète au niveau du membre supérieur gauche. Je lui explique qu'il doit encore être prudent avec les mouvements au-delà de l'horizontale et de reprendre la natation à partir de 3 mois. D'ici là, mobilisation complète progressive selon douleurs. Pas de contrôle prévu, nous restons à disposition. Le patient présente une évolution favorable avec une nette diminution des douleurs depuis le dernier contrôle. Poursuite du traitement conservateur. Prochain contrôle clinique au mois de septembre 2018. Le patient présente une évolution très favorable. Nous proposons la poursuite du renforcement et des massages cicatriciels avec de la Keli-med crème. Certificat médical pour le sport de combat, cours de self-défense pour son emploi. Nous ne prévoyons pas de nouveau contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. Le patient présente une fracture fortement disloquée et comminutive de la phalange distale. Selon avis orthopédique, une intervention chirurgicale est à considérer. Patient adressé aux urgences de l'HFR Fribourg pour évaluation orthopédique. Le patient présente une fracture sous-capitale de la 1ère phalange du 5ème doigt avec un léger raccourcissement et déviation ulnaire, ainsi qu'un léger défaut de rotation en supination. Vue la configuration de la fracture, on explique au patient qu'il risque un déplacement secondaire et également une irritation de l'extensor digitorum en raison de la spicule dorsale. On lui explique bien les différentes options thérapeutiques, ainsi que les risques, notamment pour un traitement chirurgical, des adhérences du tendon extenseur et dans son cas, avec l'hémophilie, un risque d'hématome et de troubles de la cicatrisation. Après discussion avec le patient et son hématologue Dr. X, le patient opte pour un traitement chirurgical avec une plaque dorsale (A Synthes VA 1,3 ou 1,5). On explique au patient le déroulement de l'intervention et le consentement éclairé est rempli et signé. Pour la planification de l'intervention, on téléphone également au Dr. Y qui a été informé par la Dr. X de ce cas et il nous conseille de procéder de la manière suivante : lors de l'arrivée du patient, il faudra faire une prise de sang avec une formule sanguine complète, TP et PTT et également le dosage du facteur VIII. Par la suite, on procèdera par une injection de Octostim en sous-cutané avec un dosage de 0,3 µg/kg (poids corporel environ 76,5 kg). Le dosage adéquat pour le patient est d'environ 22,8 µg de Octostim, c'est-à-dire 1,5 ampoules en sous-cutané. Après cette injection, on pourra principalement effectuer la chirurgie, mais on attendra 1 h après l'injection et on fera un contrôle du dosage de facteur VIII en urgence. En attendant le résultat, on pourra effectuer la chirurgie et selon le dosage du facteur, on contactera le Dr. Y. Si le facteur est très haut, il suffit de refaire une nouvelle injection sous-cutanée de Octostim le lendemain, soit 24 h après, mais si le facteur n'est pas si haut, il faudra refaire une nouvelle injection 12 h après la 1ère, puis 24-36 h après. A la pharmacie, il y a 14 ampoules en stock et pour ce patient il nécessite un maximum de 6 ampoules. Le patient doit respecter une restriction hydrique au maximum 1,5 lt/j pendant 3 jours et les AINS sont à éviter. Si nécessaire, il faudrait de préférence un inhibiteur sélectif de la Cox-2. Intervention le 16.07.2018. Le patient présente une insuffisance du LCP avec un genou ressenti comme instable. Je lui prescris une attelle Bauerfeind Softec Genu. Arrêt de travail pour encore une semaine. Pour la suite, nous recontacterons le patient après discussion avec le Dr. Y. Le patient présente une lésion du ménisque interne inversée, qui nécessite une prise en charge chirurgicale par arthroscopie et méniscectomie partielle. Actuellement, le patient est encore sous traitement par Xarelto. Nous prévoyons l'intervention dans 1 mois. Prochain contrôle clinique dans 3 semaines pour signer le formulaire de consentement éclairé. D'ici là, le patient peut se mobiliser librement selon douleur avec relâchement des chaînes postérieures. Nous prolongeons l'arrêt de travail à 100 % jusqu'au prochain contrôle. Le patient présente une lésion du ménisque interne, nouvelle, pour laquelle nous posons une indication opératoire pour une résection vs suture. Ceci sera décidé durant le statut intra-opératoire. Une AS est alors agendée pour le 24.07.2018. Le consentement est signé ce jour. Il sera vu ce jour également en anesthésie. D'ici là, marche sous le couvert de cannes anglaises en décharge avec Clexane 40 mg 1x/j. Le patient présente une lésion méniscale luxée bloquant son genou avec une lésion du LCA suite à une distorsion et une extension forcée en soulevant son enfant. Le patient présente également un genou bloqué à 10° de flexum non réductible suite au FLAP luxé du ménisque interne. Nous posons l'indication opératoire pour la prise en charge de la lésion méniscale qui consiste à une arthroscopie avec méniscectomie partielle du ménisque interne. L'intervention est expliquée avec l'aide d'un consentement avec les risques et les gains que le patient accepte et il signe le consentement. La lésion du ligament croisé antérieur à l'heure actuelle n'est pas encore à prendre en charge de façon chirurgicale, mais tout d'abord par rééducation en physiothérapie après l'opération. Jusque-là, marche en décharge de 15 kg et poursuite des injections de prophylaxie antithrombotique. Le patient présente une lombosciatalgie S1 G. L'image radiologique ne permet pas de justifier les douleurs décrites par le patient malgré qu'il soit effectivement symptomatique avec un Lasègue et une hypotrophie de la masse surale G. Le Wassermann laisse penser que la sténose foraminale L3-L4 est également symptomatique. Avant de proposer une intervention chirurgicale, voire infiltration, nous avons besoin de définir quelle racine est responsable de la symptomatologie et exclure une éventuelle neuropathie. Nous organisons donc rapidement un bilan neurologique puis reverrons le patient pour discuter des suites. A noter que ce patient est connu pour un antécédent d'ulcère, raison pour laquelle nous lui prescrivons de la Cortisone, mais à faibles doses avec une importante protection gastrique. Le patient présente une surcharge au niveau de ses deux genoux avec inflammation du tendon rotulien et ce, dans un contexte de surpoids et de malposition des rotules. Nous organisons un CT avec schéma lyonnais bilatéral et discuterons des résultats lors de la prochaine consultation où le patient prendra également les IRMs qui ont été effectuées en mars 2018. D'ici là, poursuite de la physiothérapie à but de relâchement de la chaîne antérieure et postérieure ainsi que proprioception. Le patient présente une suspicion de lésion du LCA avec éventuelle composante du ménisque interne. Un bilan par IRM est nécessaire. Prescription de séances de physiothérapie pour relâchement des chaînes postérieures et selon douleurs, renforcement dans l'axe, avec par la suite des exercices de proprioception. Contrôle après l'IRM. Le patient présente une tendinite chronique. De plus, sur le plan clinique on note une tuméfaction douloureuse à l'origine des douleurs. Afin d'exclure toute lésion dégénérative au niveau du tendon, nous proposons d'effectuer une IRM et nous reverrons le patient suite à cet examen.Le patient présente vraisemblablement une maladie Kienbock à un stade IV avec fragmentation de l'os lunatum qui présente néanmoins des signes de persistance de vascularisation. Il présente également une arthrose importante au niveau de son poignet ainsi qu'un conflit entre la rangée proximale et la styloïde ulnaire. La seule option qui nous semble adéquate est une arthrodèse de poignet, nous devrions également effectuer une résection partielle de la styloïde ulnaire pour limiter ce conflit mécanique. Le patient bénéficie d'une rente AI de 13%. Nous demanderons à l'AI de bien vouloir réexaminer le cas au vu du nouveau diagnostic posé au niveau de son poignet D, d'autant plus que le patient nous dit commencer à souffrir au niveau de son genou. Le patient va réfléchir à l'option chirurgicale que nous lui proposons. Nous le reverrons dans quelques semaines. Le patient reçoit donc à son arrivée, en raison d'un doute quant à une anaphylaxie, de l'Adrénaline 0.5 mg im, et ensuite du Tavegyl 2 g iv et du Solumedrol 125 mg. Le bilan biologique montre uniquement une leucocytose à 15 G/l et une CRP à 11 mg/l. Selon l'avis du Dr. X, nous dosons la tryptase, dont le résultat n'est pas encore disponible au départ du patient. Nous surveillons le patient 5 heures aux urgences avec la répétition du Tavegyl 2 mg iv, avec amélioration nette du rash et du prurit, ainsi que de la sensation de mal-être généralisé. Il rentre donc à domicile avec un traitement de Xyzal 5 mg pour 5 jours, puis en réserve. Nous proposons au patient de voir un allergologue à distance. Il consultera immédiatement les urgences en cas de récidive. Le patient reçoit les informations pour l'intervention prévue pour le 14.08.2018, entre autres, le déroulement de celle-ci, les risques et les bénéfices, ainsi que les suites opératoires. Il est au courant qu'une lésion méniscale ne peut être exclue après ce nouveau traumatisme du genou. Une prise en charge par suture vs ménisectomie sera réalisée dans le même temps opératoire en cas de lésion méniscale décelée lors de l'arthroscopie diagnostique. Nous procéderons également au drainage du kyste de Baker en plus de la plastie du LCA à partir du tendon quadricipital ipsilatéral. Dans l'intervalle, poursuite de la physiothérapie axée sur le stretching des chaînes postérieures et le renforcement musculaire. Le patient reçoit 1 g de Paracétamol, de l'Ecofenac 75 mg ainsi que 10 mg de Morphine gouttes. Nous rinçons avec de l'eau froide et nous demandons un avis au Dr. X, chirurgien, qui prend contact avec le CHUV. Le Dr. X effectue un débridement de la peau. Nous effectuons un pansement avec Ialugel et Adaptic. Le patient est attendu le 13.07.2018 à l'hôpital d'orthopédie des urgences de la main du CHUV entre 8 h et 9 heures. Le patient peut sortir avec un traitement avec Ecofenac 75 mg 2x/j et Tramal 50 mg. Le patient a été informé qu'il ne peut pas conduire. Le patient reçoit 1 g de Paracétamol IV, 1000 ml de NaCl 0.9% et 1 g de Novalgine iv aux urgences, avec bonne amélioration des symptômes. Le bilan biologique ne montre pas de syndrome inflammatoire, ni de perturbation des tests hépato-pancréatiques. Nous effectuons un ultrason abdominal, qui ne montre pas de signe d'appendicite ni d'autre anomalie. Le patient rentre à domicile, avec un traitement symptomatique en réserve. Nous lui conseillons de prendre rendez-vous pour un contrôle clinico-biologique en fin de semaine chez le médecin traitant. En cas de douleurs non soulagées par l'antalgie en réserve, de fièvre élevée ou d'autres symptômes inquiétants, nous lui conseillons de reconsulter en urgence. Le patient reçoit 2 litres de remplissage aux urgences au vu des tensions basses, qui restent stables avec une TAM entre 60 et 65 sans tachycardie. L'oxygène peut être sevré avec des saturations aux alentours de 95%. Le patient reste en position latérale de sécurité pendant la surveillance aux urgences, sans vomissement. Il s'urine dessus peu avant 5 heures du matin. Après 5 h de surveillance aux urgences, le patient est réveillable avec un Glasgow score à 15/15, orienté dans le temps et dans l'espace mais ne se rappelant plus la raison qui l'a amené aux urgences la veille ni le trajet en ambulance. Il reconnaît avoir bu en regardant le match avec des collègues, mais nie la consommation d'autres substances, excepté du tabac à chiquer. Nous effectuons une intervention brève sur la consommation d'alcool. Pendant l'observation, le patient reste stable. Il sort accompagné par sa copine avec un certificat d'arrêt de travail pour la journée du 04.07.2018. Le patient reconsultera en cas de réapparition de douleur ou d'autre symptomatologie. Le patient refuse un traitement facilitateur aux urgences, nous lui en prescrivons donc un à domicile. En cas de persistance ou de péjoration clinique, il est avisé de reconsulter les urgences. Le patient rentre à domicile avec un traitement anti-histaminique par Xyzal 5 mg 1x/j. Il consultera son médecin traitant à 48/72 h pour un contrôle clinique. Consultation aux urgences en cas d'apparition de dyspnée/dysphagie/dysphonie. Le patient rentre à domicile et consultera aux urgences ou son médecin traitant en cas de récidive. Le patient répond bien à une antalgie par Ibuprofène. La radiographie du thorax ne montre pas d'évidence de fracture costale, ni de pneumothorax. Nous le libérons donc avec une antalgie d'office pour 3 jours, puis de réserve. Il ira à sa consultation de suivi chez le Dr. X le 04.07, avec son CT thoracique de contrôle prévu. Il consultera avant en cas d'apparition de dyspnée, de fièvre ou de toux. Le patient reprendra contact. Le patient ressent une instabilité, mais celle-ci n'est pas testable cliniquement. Il n'a fait que 7 séances de physiothérapie pour l'instant. Concernant la semelle prescrite, le patient ne semble pas la porter très régulièrement. Prescription d'une attelle talo Ankle ce jour et nous informons le patient qu'il doit continuer à faire régulièrement les exercices de renforcement et de proprioception appris en physiothérapie. Contrôle dans 3 mois. Le patient reste asymptomatique durant le séjour aux urgences. Le bilan biologique ne montre pas de syndrome inflammatoire, d'anémie ni de perturbation des tests hépato-pancréatiques. Le stix urinaire est négatif. Nous effectuons un ASP au vu de la sténose connue en amont de l'anastomose iléo-rectale (voir CT abdominal du 14.06.2018), qui montre des anses grêles dilatées à 5.3 cm. Nous prenons un avis chirurgical auprès du Dr. X, et nous prévoyons un contrôle clinique et éventuellement biologique et radiologique selon l'évolution en FUA le 02.08.2018. De plus, le patient se rendra comme prévu à sa consultation chez le Dr. X le 24.08. Nous lui conseillons de reconsulter aux urgences en cas de récidive de douleurs abdominales non soulagées par l'antalgie en réserve, de fièvre, frissons, hématochézie, méléna ou autres symptômes inquiétants. Le patient reste en incapacité de travail, il suit le traitement chez le Dr. X du centre de la douleur. Je reverrai le patient lors d'un prochain contrôle le 19.09.2018. Le patient reverra son médecin de famille dans le courant du mois d'août pour contrôle d'évolution thérapeutique. Contrôle régulier de la fonction rénale et des électrolytes, annuel pour F.O., vit B9-12. Prévoir une consultation chez le diabétologue pour adaptation du traitement insulinique. Contrôle du bilan gluco-lipidique dans un délai de 3-4 mois en s'assurant que la cholestérolémie totale reste à < 5 mmol/L et la LDL-émie à < 1.8 mmol/L. Encourager la poursuite d'une activité physique régulière non intensive comme par exemple 30 minutes de marche quotidienne, associée à l'alimentation proposée à la clinique (éviter les graisses saturées et hydrates de carbone).Contrôle cardiologique dans un délai de 3 mois chez son cardiologue traitant. Les contrôles ultérieurs seront modulés selon ses recommandations. Éviter les ports de charge > 5 kg pendant une durée totale de 3 mois. Nous prescrivons de la physiothérapie ambulatoire pour la coiffe des rotateurs. Le patient revient ce jour pour bénéficier d'un uro-CT qui permet de visualiser un calcul d'environ 4 mm x 3 mm, avec une discrète dilatation pyélocalicéale. De point de vue clinique, le patient a été efficacement couvert par l'antalgie introduite depuis la veille, et les douleurs ont bien diminué, à présent à 2 sur l'EVA. Nous conseillons un contrôle chez le médecin traitant à 4-5 jours de distance, et un US reste à discuter dans l'occurrence où le calcul ne pourra pas être éliminé par voie physiologique. Le patient revoit son médecin de famille dans 2 semaines pour contrôle d'évolution et adaptation thérapeutique de l'AVK (Sintrom). Contrôle chez son cardiologue traitant le Dr. X dans 3 mois. Les contrôles ultérieurs seront modulés selon ses recommandations. Prévoir un contrôle du bilan gluco-lipidique dans un délai de trois à quatre mois en s'assurant que la cholestérolémie totale reste < 5 mmol/ et la LDLémie < 2.5 mmol/l; Hba1c < 6.5 %. Encourager la poursuite d'une activité physique régulière non intensive comme, par exemple, une demi-heure de marche quotidienne associée à l'alimentation proposée à la clinique. Éviter les ports de charge > 5 kg pendant encore une durée de 8 semaines. Prophylaxie de l'endocardite selon carte orange à vie. Le patient se présente à notre consultation avec un Morbus Kienbök stade IV pour lequel le seul traitement chirurgical serait une arthrodèse du poignet G. Nous proposons au patient de continuer encore pour 1 mois le traitement conservateur avec physiothérapie à but de mobilisation et renforcement, ainsi que prise d'anti-douleurs selon nécessité. Ablation de plâtre ce jour. Si dans un mois l'évolution de la symptomatologie douloureuse est favorable, le patient pourra progressivement reprendre son travail et on refera le point d'ici environ 2 mois. Si à ce moment-là la reprise du travail n'est pas envisageable à cause de la persistance des douleurs, une arthrodèse du poignet sera probablement nécessaire. Un CT-scanner préopératoire restera à organiser. Prochain contrôle le 27.08.2018. Le patient se présente après 3 épisodes de luxation de l'épaule gauche depuis les années 2000. Il travaille en tant qu'employé de commerce. Il pratique le motocross et le VTT de descente, activités à risques. La dernière luxation a eu lieu en avril 2018, le patient a réduit son épaule lui-même. Le patient se présente avec une arthrose radio-scaphoïdienne avancée du poignet G. Vu son âge et son métier, nous proposons un traitement conservateur qui mobilise la flexion-extension et laisse libre la prosupination. Contrôle clinique dans 3 mois. Si le patient profite de cette immobilisation, on pourrait envisager une attelle du poignet en cuir sur mesure. Si les douleurs persistent, on pourrait envisager une scaphoïdectomie et 4-corner-fusion. Le patient se rendra à la consultation de son médecin traitant la semaine prochaine pour un suivi clinique. Consultation avant si péjoration clinique. Le patient se rendra à la consultation du Dr. X cette semaine (numéro donné). Consultation en urgence avant si péjoration clinique. Le patient se rendra à la consultation du médecin traitant au courant de la semaine prochaine. Le patient se rendra à votre consultation d'ici la fin de la semaine pour un suivi clinique et biologique (fonction rénale). Le patient se rendra en consultation de contrôle chez son médecin traitant en fin de semaine ou en urgence avant si péjoration clinique. Le patient se rendra en consultation de contrôle clinique et biologie le 06.07.2018 à la filière des urgences ambulatoires. Il recevra à ce moment-là les résultats des sérologies hépatiques (informer le Dr. X). Le patient sera convoqué à la consultation du Prof. X dans un mois. Réadaptation cardio-vasculaire à l'HFR Billens. Contrôle de la fonction rénale de la kaliémie et du point de ponction chez le médecin traitant la semaine prochaine. Le patient sera convoqué dans 2 semaines à la consultation du Dr. X (gastro-entérologue) pour discuter de la suite de la prise en charge. Le patient sera convoqué en ambulatoire pour commencer la radiothérapie et la chimiothérapie. Pister le rapport de neuropsychologie. Contrôle ambulatoire prévu dans 1 mois chez le Dr. X, neurochirurgie. Le patient sera convoqué en proctologie. Le patient sera convoqué pour une coronarographie pour CX. Le patient sera revu en consultation de contrôle et afin d'effectuer des nettoyages les 25.06.2018 et le 04.07.2018, puis à 6 mois. Douche nasale journalière. Le patient sera revu en policlinique d'ORL dans une semaine. Le patient sera revu en policlinique d'orthopédie pour réévaluation de l'épaule gauche dans 1 semaine. L'ablation des fils au niveau du doigt à J14. Le patient sera revu par le Dr. X le 24.07.2018 à 9h00. Le patient souffre de douleurs neuropathiques dans le dermatome du nerf sural depuis longtemps. Il a déjà essayé le Lyrica ainsi que d'autres anti-douleurs mais sans effet. Nous lui conseillons de consulter le Dr. X afin d'essayer les infiltrations (merci de convoquer le patient). S'il n'y a toujours aucun effet, nous pourrions envisager une intervention chirurgicale pour libérer le nerf ou l'exciser. Nous le reverrons suite au contrôle en antalgie. Le patient souhaite absolument enlever le matériel d'ostéosynthèse. Nous l'informons ce jour des risques et complications possibles de l'intervention, surtout du risque de re-fracture, ainsi que le risque d'insuffisance du moyen fessier. Nous l'informons également que nous n'arriverons probablement pas à enlever la totalité des vis distales qui sont cassées, ce que le patient accepte. Une intervention est planifiée pour le 04.10.2018, le consentement est signé ce jour. Le patient aura un rendez-vous en anesthésie au préalable. Le patient souhaite une solution radicale. Nous lui proposons la cure d'hallux valgus en mini-invasif. Il est d'accord avec l'intervention mais souhaite la faire en octobre. Nous le reverrons donc en septembre pour organiser l'opération. Le patient terminera les séances d'ergothérapie. Il a repris le travail comme machiniste le 9.7.2018 à 100% sans problème. Nous ne prévoyons pas de nouveau contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. Le patient travaille à 100% depuis le 21.07.2018. Le patient va encore bénéficier d'un CT abdominal dans les prochains jours. Nous laissons donc le soin au médecin traitant d'organiser la suite du traitement selon les résultats, si besoin. Pas de nouveau contrôle prévu d'office à notre consultation, nous restons à disposition si besoin. La patiente refuse un suivi psychiatrique. Le père dit qu'ils partent demain en Allemagne et qu'il va consulter au moindre péjoration. Contrôle clinique aux urgences au retour soit le 03.08.18. Le 03.08.2018 : Contrôle clinique chez le pédiatre à la fin de l'antibiothérapie. Consultation aux urgences si péjoration des symptômes après 48h d'antibiothérapie. Le plus probable est une arthrite microcristalline sur une hyperuricémie raison pour laquelle nous lui prescrivons des anti-inflammatoires. Nous le réadressons à son médecin traitant pour la prise en charge d'une éventuelle goutte chronique. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition.Le premier ECG montre une image de tachycardie supra-ventriculaire à complexes QRS fins, régulière à 200/minute. Nous administrons successivement 6 mg, 12 mg puis 18 mg d'Adénosine IV, avec pause sinusale à 18 mg mettant en évidence des ondes P précédant les QRS, avec échec de reprise d'un rythme sinusal. Nous prenons un avis cardiologique auprès du Dr. X, qui ouvre un diagnostic différentiel de tachycardie auriculaire non sinusale versus d'un flutter atypique à conduction 1/1. Sous anesthésie générale avec IOT par les anesthésistes, nous remettons le patient en rythme sinusal avec une cardioversion à 50 Joules. Après 5 heures de surveillance aux urgences durant lesquelles le patient reste asymptomatique, il rentre à domicile avec majoration du traitement de Beloc Zok à 75 mg. Il reconsultera aux urgences en cas de récidive de tachycardie. Le score de CHADS VASC2 est à 1 au vu des antécédents de chirurgie cardiaque, et nous n'introduisons pas d'anticoagulation. Nous lui conseillons de consulter le Dr. X dès que possible, et adressons à ce dernier une copie de la consultation et des ECG effectués. Le problème principal de ce patient est cette scoliose dégénérative, très probablement progressive avec la spondylarthrose multi-étagée dans le contexte d'une discopathie multi-étagée de D12-L4 anciennement Scheuermann. Les mécanismes de compensation au niveau du bassin sont très limités au vu de l'arthrose évolutive de la sacro-iliaque avec une fusion spontanée de la sacro-iliaque D par rapport à la G. D'un point de vue socio-professionnel, je pense que le patient sera inapte à reprendre l'activité précédente, c'est-à-dire installateur sanitaire. Dans la situation actuelle des douleurs, un projet pour réadaptation professionnelle est trop précoce avec un risque à très court terme d'échouer. Je demande, pour le moment, une rente provisoire à 100% durant 1 an afin de pouvoir essayer avec la physiothérapie et des exercices posturaux, mise en place d'un corset et optimisation de l'antalgie. Nous essayerons ainsi d'obtenir une situation plus stable afin d'éviter une intervention chirurgicale dans l'immédiat. Je prévois de revoir le patient dans 6 mois. Si les douleurs devaient être insupportables, il me contactera plus vite. Le psychiatre Dr. X préconise une hospitalisation en PAFA à l'hôpital de Marsens. Le radio ne met pas en évidence de lésion osseuse. Nous libérons donc le patient avec une antalgie simple, qu'il a déjà à domicile. Il verra son médecin traitant en cas de persistance des douleurs. La radiographie ne montre pas de fracture ; nous retenons un diagnostic d'une entorse de 2ème degré et laissons le patient partir. Le rappel anti-tétanos a été effectué aux urgences. Nous effectuons une désinfection, un débridement et un rinçage abondant au NaCl 0.9% et posons un pansement Jelonet. Le patient souhaite réaliser le suivi de plaie à l'hôpital de Riaz, son médecin traitant étant à Lausanne. Il sera donc revu à 48 h en policlinique de chirurgie pour un contrôle clinique et la réfection des pansements. Le patient est au courant qu'il doit consulter aux urgences en cas d'apparition de signes inflammatoires locaux ou de fièvre. Il ne souhaite pas d'antalgiques de réserve. Le résidu herniaire L4-L5 G encore conflictuel avec la racine peut expliquer les douleurs actuelles. Avant d'envisager une éventuelle nouvelle intervention chirurgicale, nous organisons une infiltration foraminale L5-S1 G sous CT à but antalgique puis le reverrons 4 semaines après pour décision. Si les douleurs devaient rester bien contrôlées, nous poursuivrons le traitement conservateur. Dans le cas contraire, nous discuterons d'une reprise chirurgicale. Dans l'intervalle, renforcement du traitement médical par Co-Dafalgan et anti-inflammatoires. Le résultat de la TSH est dans la norme, le cortisol basal est légèrement élevé. Ces deux éléments biologiques n'expliquent pas l'anémie, nous arrivons à la conclusion que l'asthénie pourrait être liée à sa maladie oncologique et à l'anémie. Nous vous demandons d'effectuer un bilan anémique lors de la prochaine consultation chez vous. À noter que le résultat de l'ACTH n'est pas encore disponible, donc nous prions de contacter le CHUV la semaine prochaine et puis transmettre les résultats à la patiente lors de son prochain contrôle chez vous la semaine prochaine. Le scanner cérébral ne met pas en évidence d'hémorragie intracrânienne. Le bilan biologique montre une hyponatrémie chronique à 127 mmol/l, stable par rapport aux comparatifs. L'alcoolémie est à 3.19 pour mille. Le patient est vu par le Dr. X, qui au vu de l'insistance répétée du patient de rentrer chez sa mère, qui a besoin de lui pour lui faire des piqûres, le patient rentre à domicile après 4 heures aux urgences. Il nous téléphone dès qu'il rentre à domicile, puis nous lui téléphonons régulièrement aux heures pendant encore 7 heures, et le patient reste asymptomatique. Le score de Kline est à 0, aussi nous ne dosons pas les D-dimères. Nous prenons un avis chirurgical auprès du Dr. X et Dr. X. Dr. X désinfecte l'abcès à la Bétadine, et sous anesthésie locale l'incise sur 2 cm et rince à l'aiguille boutonnée avec un mélange de NaCl 0.9% et de Bétadine, pose une mèche bétadinée, et nous posons des compresses et un pansement Mefix. Le patient sera revu en contrôle en filière des urgences ambulatoires pour enlèvement de la mèche et rinçage, puis le patient douchera la plaie jusqu'à vendredi où il sera revu en contrôle en policlinique de chirurgie. Il rentre à domicile avec une antalgie en réserve. Le score de Kline est à 0, mais au vu de l'onde Q significative en DIII à l'ECG et des douleurs respiro-dépendantes seulement partiellement reproductibles à la palpation, nous dosons les D-dimères, qui reviennent négatifs à 234 ng/ml. Le reste de l'ECG est dans la norme. Nous concluons à des douleurs d'origine musculo-squelettique probable, et le patient rentre à domicile avec une antalgie en réserve. Nous lui conseillons de reconsulter les urgences en cas de péjoration des douleurs non soulagées par l'antalgie prescrite, apparition de dyspnée, lipothymie, douleurs irradiantes ou autres symptômes inquiétants. Le sédiment urinaire ainsi que la symptomatologie évoque une cystite simple, nous mettons en place un traitement avec Nitrofurantoïne 100 mg 3 fois par jour, pour une durée totale de 5 jours. Si les douleurs persistent, elle devra consulter chez le médecin traitant, pour un éventuel urotube à réaliser. Nous lui conseillons une hydratation abondante. Si de la fièvre apparaît, elle devra consulter aux urgences ou en cas de douleurs en loge rénale. Le sédiment urinaire est propre. Nous lui prescrivons une antalgie par Dafalgan et Tramal d'office, myorelaxant Sirdalud 2 mg 1x/j et anti-inflammatoire Irfen 400 mg d'office avec un certificat médical. Le sédiment urinaire est sans particularité. Les radiographies ne mettent pas en évidence de fracture et confirmé par le radiologue, nous enlevons la minerve et la patiente se mobilise sans colonne cervicale de manière individuelle. La mobilisation active est complète avec une rotation axiale indolore et symétrique bilatérale jusqu'à 38° des deux côtés, puis sensible. La flexion est réalisable avec une distance menton sternum inférieure à 2 cm, ainsi que l'extension. En vue de la symptomatologie, nous mettons en place une minerve mousse pour une durée totale de 3 J. Elle peut regagner son domicile avec une antalgie simple et un arrêt de travail. Si une symptomatologie neurologique apparaît, elle devra consulter aux urgences. Le sédiment urinaire montre une leucocytose, une hématurie et identifie la présence d'une flore bactérienne. Le bilan sanguin ne montre pas de syndrome inflammatoire, avec une CRP < 5 mg et une leucocytose discrète à 10.5 g/L explicable aussi par le tabagisme actif.Sur une base clinique et devant un sédiment urinaire pathologique, nous concluons à une probable pyélonéphrite débutante, et nous introduisons une antibiothérapie, avec une première dose de Rocéphine 2 g i.v. administrée aux urgences, et un relais ultérieur par Ciprofloxacine 500 mg 2x/J pendant 7 jours. Un rendez-vous de contrôle est prévu dans 48 heures à la filière des urgences ambulatoires, et le cabinet du médecin de garde (Dr. X) devra être appelé pour retracer le résultat de l'uroculture et adapter l'antibiothérapie si besoin. Un bilan biologique devra être répété si jugé nécessaire en fonction de l'évolution clinique. Le sédiment urinaire montre une leucocyturie et une hématurie avec nitrites négatifs. Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire avec une CRP à 120 mg/l sans leucocytose, et sans autre anomalie. Nous prélevons 2 paires d'hémocultures et un urotube, qui sont à pister. Nous effectuons un ultrason des voies urinaires, qui montre un calcul caliciel droit non obstructif de 5 mm. Nous prenons un avis chirurgical auprès du Dr. X, et effectuons un scanner abdominal qui montre des vésicules séminales floues et mal délimitées, avec une absence d'abcès prostatique, une absence de dilatation des voies urinaires et de défect de prise de contraste des reins n'excluant cependant pas une pyélonéphrite. Nous prenons un avis auprès de l'urologue de garde le Dr. X, et nous suspectons une prostatite aiguë. Nous administrons 2 g de Rocéphine iv aux urgences, puis le patient rentre à domicile avec poursuite de la Ciprofloxacine 500 mg deux fois par jour (car introduite depuis moins de 48 heures). Il sera revu en contrôle clinico-biologique à la filière des urgences ambulatoires le 01.08.2018, et les résultats de la culture urinaire et des hémocultures sont à pister. En cas de non-disponibilité des résultats le 01.08, un nouveau rendez-vous sera à prévoir pour pister ces résultats et adapter l'antibiothérapie en fonction. Le sédiment urinaire montre une résolution de la microhématurie. Le patient n'ayant plus besoin d'autre suivi aux urgences, prendra rendez-vous chez son médecin traitant pour un contrôle clinique. Il a également un contrôle de l'épaule déjà organisé pour le 25.07 chez le Dr. X, orthopédiste. Le sédiment urinaire ne montre pas de sang. Au laboratoire, les tests hépatiques et pancréatiques sont dans la norme. Nous demandons l'avis de Dr. X et vu l'examen clinique et le laboratoire rassurants, la patiente peut retourner à domicile. Pour ce qui concerne la dermoabrasion au niveau de la joue droite un traitement avec Fucidine onguent a été débuté et sera à poursuivre jusqu'à la guérison. Le suivi est à faire chez la pédiatre. Le sédiment urinaire parle en faveur d'une infection urinaire basse. Nous effectuons également un urotube qui sera pisté dans 48 h par le médecin traitant. Nous mettons la patiente sous Uvamin 100 mg 3x/24h durant 5 jours au total. Nous proposons un contrôle clinique à 48 h à la consultation de son médecin traitant avec adaptation du traitement selon le résultat de l'urotube. Le sédiment urinaire retrouvant une leucocyturie, bactériurie et hématurie, nous initions un traitement antibiotique par Nitrofurantoïne 100 mg 2/j 5 jours. La patiente rentre à domicile avec un traitement symptomatique de réserve par antalgiques et anti-inflammatoires, elle consultera de nouveau en cas de persistance de symptômes malgré un traitement antibiotique bien conduit, de fièvre, de péjoration des symptômes ou de vomissements empêchant la prise de traitement PO. Nous lui donnons des conseils de boisson abondante. Le sédiment urinaire revient aligné avec moins de 3 leucocytes par champ. Un urotube reste à pister. Le bilan biologique ne montre pas de syndrome inflammatoire avec des leucocytes à 4.5 G/l et une CRP à 5 mg/l, sans trouble de la fonction rénale. Un bladder scan exclut la rétention urinaire. Dr. X propose une imagerie à la recherche d'un abcès ou d'une nouvelle infection de ce kyste de l'utricule. Une IRM pelvienne montre le même kyste sans changement, et une infiltration prostatique diffuse superposable à la dernière IRM. Nous discutons le cas avec Dr. X, qui suppose un nouvel épisode de prostatite, possiblement le début d'une prostatite chronique. Il propose 20 jours de Ciprofloxacine avec contrôle chez Dr. X à fixer par le patient. Le statut clinique est rassurant, la patiente a probablement des séquelles suite à une contusion du genou D. Cliniquement, elle n'a pas d'instabilité du genou, ni de signe qui parle pour une lésion des ménisques. J'explique à la patiente que les douleurs sont très probablement dues à une simple contusion et qu'elle va guérir spontanément. Pour le moment, il n'y a pas d'indication thérapeutique. Les douleurs chroniques du membre inférieur D sont très probablement dues à une dégénérescence lombaire et un syndrome radiculaire. J'ai à disposition des anciennes radiographies de colonne lombaire qui ont été faites en 2011 où on note un Morbus Baastrup et des arthroses facettaires. On note également une ancienne fracture des anses qui est connue. La patiente me contactera si nécessaire. Un contrôle d'emblée n'est pas prévu. Le statut clinique est rassurant, les hémocultures sont restées stériles. L'état fébrile demeure donc d'origine indéterminée. A noter que les antibiotiques n'ont pas été stoppés lors de cette consultation et l'ont été dans un deuxième après appel du patient. Selon nous, en l'absence d'une clinique d'érythème migrant recherché lors des deux consultations, une maladie de Lyme ne doit pas être traitée. Après contact avec le Dr. X, médecin traitant, nous convenons d'une nouvelle sérologie de Lyme à 4 semaines pour déterminer s'il y a eu séroconversion (sérologie négative initialement) et donc contact avec la borrelia. Il n'est pas nécessaire de débuter une antibiothérapie dans ce cas de figure. Le patient dit être par ailleurs régulièrement piqué par les tiques. Le statut clinique étant complètement rassurant, la patiente rentre à domicile, après réassurance de ses parents. Le statut est normal, le patient n'a pas de plainte et la leucocytose est présente depuis 2014. Nous recommandons le patient et à son médecin traitant de consulter un hématologue afin d'investiguer la cause de l'augmentation des leucocytes. Le statut est rassurant, mais nous proposons à la mère de prendre contact avec un dentiste pour un éventuel constat d'accident au besoin. Le statut met en évidence une plaie horizontale d'environ 5 cm sur la région fronto-pariétal gauche. La plaie est suturée par 7 points de suture après désinfection par Bétadine et également d'un rappel antitétanique. En l'absence de signe alarmant lié au traumatisme crânien, le patient peut regagner son domicile avec des conseils concernant les possibles signes d'appel ainsi que la feuille de surveillance à domicile pour les traumatismes crâniens, et un traitement antalgique d'office. Le patient prendra rendez-vous chez son médecin traitant dans 7 heures pour ablation des fils. Le stix et le sédiment urinaire montrent des leucocytes et une hématurie microscopique. Nous prenons un avis chirurgical auprès de Dr. X, et effectuons un bilan biologique qui ne montre pas de perturbation des tests hépatiques ni de la fonction rénale, pas d'anémie, et une lipase légèrement augmentée à 41 U/l. Après discussion avec la pédiatre de garde de Fribourg, nous adressons la patiente en ambulance aux urgences pédiatriques de l'hôpital de Fribourg afin d'effectuer un US abdominal et des voies urinaires.Le stix et le sédiment urinaire montrent une leucocyturie à 6-10 leucocytes/champ, trois croix de flore bactérienne, des nitrites négatifs et une hématurie à 6-10 érythrocytes/champ. Le bilan biologique ne montre pas de syndrome inflammatoire, ni de perturbation de la fonction rénale. Nous prélevons une culture urinaire, qui est à pister par le médecin traitant. Mme. Y reçoit 1 g de Novalgine IV, 1 g de paracétamol IV et 5 mg de morphine per os aux urgences, avec diminution des douleurs à 3-4/10. Mme. Y rentre à domicile avec une prescription de Ciprofloxacine 500 mg 2 fois par jour pendant 7 jours. Elle sera revue en contrôle à 48 heures chez son médecin traitant. Nous lui conseillons de reconsulter en urgence en cas de fièvre, frissons, vomissements ou douleurs non contrôlables à domicile. Le Streptotest devient négatif. Le laboratoire montre une CRP à 95 mg/l et une leucocytose à 16 G/l. Nous prenons l'avis de Dr. X, de médecine interne, et nous prescrivons un traitement symptomatique avec paracétamol et AINS. Si la patiente présente une péjoration des symptômes, elle devra reconsulter. Le tableau clinique parle en faveur d'un zona qui intéresse le territoire du dermatome C5. Vu que l'apparition des symptômes date de moins de 72 heures, nous décidons de prescrire un traitement antiviral par Valaciclovir. Nous demandons un laboratoire pour vérifier la fonction rénale qui revient normale et vérifier s'il y a une leucopénie associée, et adaptons par la suite la posologie du traitement (1000 mg 3x/jour pendant une semaine). Un traitement antalgique par AINS et paracétamol, avec du Tramal en deuxième intention, est prescrit. La patiente est invitée à consulter son médecin traitant en début de semaine prochaine, ou de revenir en policlinique en cas d'évolution défavorable. Le test de grossesse revient négatif. Nous effectuons une radiographie du coude droit qui ne montre pas de fracture. Nous mettons en place une bande élastique et une antalgie et puis un suivi chez le médecin traitant, dans 5 jours. Le tracé ECG montre un rythme sinusal régulier, avec une fréquence à 74 bpm, QRS fins à 76 ms, avec un axe à 95°, PR à 138 ms, QTc à 396 ms, pas d'ondes Q pathologiques, pas de modifications de repolarisation, bonne progression de l'onde R avec une transition en V4, pas de signes d'hypertrophie ventriculaire gauche. Le laboratoire montre une CRP à 11 mg/l, une leucopénie à 3,1 g/l et une thrombocytopénie à 115 g/l. Les pro-BNPs sont dans la norme à 43 ng/l. Compte tenu du statut cardiovasculaire et pulmonaire normal, et de l'absence d'éléments cliniques qui indiqueraient une affection de ces systèmes, nous écartons une pathologie nécessitant une hospitalisation. Néanmoins, au vu des comorbidités de la patiente, avec la valvulopathie mitrale connue, nous considérons nécessaire de l'adresser à une consultation spécialisée en ambulatoire pour une échocardiographie de contrôle et un suivi. Par ailleurs, le syndrome inflammatoire léger, associé à une leucopénie et une thrombopénie, ainsi que la dyspnée d'apparition nouvelle, l'épisode de frissons et de vomissements, parlent en faveur d'un prodrome grippal. En cas de non-amélioration ou d'apparition de nouveaux symptômes, la patiente est invitée à reconsulter les urgences. Le tracé ECG ne montre pas de trouble de la repolarisation. Au vu des caractéristiques non angineuses de la douleur et de l'absence de modification de l'électrocardiogramme, nous ne considérons pas nécessaire de doser les troponines. Nous concluons à des douleurs musculo-squelettiques et proposons à la patiente un traitement symptomatique par des AINS et du Dafalgan en réserve (la patiente en a à domicile, donc nous ne faisons pas d'ordonnance) sur une brève période, ainsi que de respecter une période de repos. En cas de non-amélioration, elle est invitée à reconsulter son médecin traitant. Le traitement cardiovasculaire à l'entrée comprend : Aspirine 100 mg, Efient 10 mg, Atorvastatine 40 mg, Beloc Zok 12,5 mg 1x/j, Lisinopril 5 mg/j. Nous n'avons pas modifié ce traitement. Durant toute la réadaptation, le patient est resté asymptomatique du point de vue cardiovasculaire. On ne relève aucun signe de décompensation cardiaque ni d'arythmie tant aux contrôles cliniques que sur les différents ECG réalisés. Concernant ses facteurs de risque cardiovasculaires modifiables, le patient est connu pour un surpoids, un tabagisme ancien (2 cigares par semaine) arrêté il y a 15 ans. Sous statine, le profil lipidique est satisfaisant avec, à la sortie, un cholestérol total à 2,5 mmol/l, un HDL à 0,99 mmol/l, un LDL à 1,46 mmol/l et les triglycérides à 0,57 mmol/l. Nous vous proposons de répéter ce profil une fois par année, en visant une valeur LDL-cholestérol inférieure à 1,8 mmol/l dans le cadre d'une coronaropathie. La glycémie veineuse à jeun et la HbA1c sont dans la norme et le profil tensionnel durant le séjour est bon. Vu le surpoids, votre patient a été pris en charge par notre équipe de diététiciens et accuse une perte de 1 kg à la fin de la réadaptation. Au sujet du réentraînement à l'effort, le patient a débuté dans le groupe d'effort d'intensité moyenne et y est resté au cours de l'hospitalisation. À sa sortie, il est capable d'effectuer une marche de 45 minutes à plat, à son propre rythme, sans éprouver de douleur thoracique ni de dyspnée. Le patient est aussi capable d'effectuer 28 minutes de vélo d'intérieur avec une charge de 80 watts et de marcher 30 minutes sur un tapis roulant à une vitesse de 4,2 km/h et une pente de 4 %, le tout avec une bonne adaptation à l'effort et sans présenter de symptômes cardio-pulmonaires. Au test de marche de 6 minutes à la sortie, on note une augmentation de la distance parcourue (+ 90 m) avec des paramètres cardiaques qui restent dans la norme. Le patient a également participé au programme d'éducation thérapeutique concernant les maladies et les facteurs de risque cardiovasculaires, ainsi qu'aux ateliers diététiques. Il a été suivi en individuel par notre diététicienne ainsi que par notre ergothérapeute. Au vu de la bonne évolution clinique, Monsieur Y peut regagner son domicile le 24.07.2018. Le traitement cardiovasculaire à l'entrée comprend : Aspirine 100 mg, Efient 10 mg, Torem 2,5 mg, Atorvastatine 40 mg, Lisinopril 10 mg. Nous n'avons pas modifié ce traitement. Durant toute la réadaptation, Mme. Y est restée asymptomatique sur le plan cardiovasculaire. On ne relève aucun signe de décompensation cardiaque ni d'arythmie, tant aux contrôles cliniques que sur les différents ECG réalisés. Par contre, la rééducation physique a été initialement difficile en raison des lombalgies chroniques. Nous adaptons l'antalgie et l'évolution est spontanément favorable, Mme. Y pouvant ainsi profiter d'avantage de sa rééducation. Sur le plan respiratoire, au vu de la symptomatologie d'une toux chronique connue de longue date, un syndrome obstructif est suspecté. Au cours de l'hospitalisation, la patiente ne présente pas de dyspnée ni de toux. Les réserves de Ventolin et Atrovent ne sont donc pas utilisées. Nous vous proposons d'effectuer, à distance, une spirométrie. Sur le plan gastro-intestinal, la patiente présente des épigastralgies matinales, raison pour laquelle nous introduisons un traitement IPP au long cours. En ce qui concerne la surveillance de l'hématome rétropéritonéal, la patiente demeure afébrile et hémodynamiquement stable au cours du séjour. Les contrôles de l'Hb montrent une stabilité de ce paramètre. Concernant les facteurs de risque cardiovasculaires modifiables, la patiente est connue pour un surpoids, un tabagisme ancien à 50 UPA stoppé dès son admission en milieu hospitalier. Selon les dires de la patiente, elle aurait bénéficié d'un traitement anti-diabétique par metformine qu'elle aurait arrêté de son propre chef.Fumeuse active, la patiente a accepté une consultation chez le Dr. X, tabacologue, et un suivi en ambulatoire a été organisé (cf rapport joint). Sous statine, le profil lipidique est satisfaisant avec, à la sortie, un cholestérol total à 2.5 mmol/l, un HDL à 0.94 mmol/l, un LDL à 3.8 mmol et des triglycérides à 1.38 mmol/l. L'HbA1c mesurée aux soins aigus le 19.05.2018 est à 5.7 %. Le profil tensionnel durant le séjour est bon sous IEC et bêtabloquant. Au sujet du réentraînement à l'effort, Mme. Y a débuté dans le groupe d'effort d'intensité faible. À sa sortie, elle est capable d'effectuer une marche de 30 minutes à plat, à son propre rythme, sans éprouver de douleur thoracique ni de dyspnée. Mme. Y est aussi capable d'effectuer 15 minutes de vélo d'intérieur avec une charge de 13 W et de marcher 20 minutes sur un tapis roulant à une vitesse de 3.5 km/h, le tout avec une bonne adaptation à l'effort et sans présenter de symptômes cardio-pulmonaires. Au test de marche de 6 minutes à la sortie, on note une augmentation de la distance parcourue (+ 120 m) avec des paramètres cardiaques qui restent dans la norme. Mme. Y a également participé au programme d'éducation thérapeutique concernant les maladies et les facteurs de risque cardiovasculaires ainsi qu'aux ateliers diététiques. Elle a été suivie en individuel par notre diététicienne ainsi que par notre ergothérapeute. Au vu de la bonne évolution clinique, Mme. Y peut regagner son domicile le 26.06.2018. Le traitement cardiovasculaire à l'entrée comprend : Aspirine 100 mg, Eliquis 5 mg 2x/j, Torasemide 10 mg/j, Inegy 10/40 1x/j, Lisinopril 2.5 mg/j, Spironolactone 25 mg/j et Metoprolol rét 12.5 mg 2x/j. Durant toute la réhabilitation, Mr. Y est resté asymptomatique du point de vue cardio-vasculaire. On ne relève aucun signe de décompensation cardiaque, ni d’arythmie tant aux contrôles cliniques que sur les différents ECG réalisés. Nous avons adapté le traitement en arrêtant le Torasemide et la Spironolactone, car le patient ne présentait pas de signe de décompensation cardiaque. La fonction rénale est en amélioration avec l'arrêt des diurétiques - créatinine à 129 mmol/L. En réalisant l'ETT, des passages en fibrillation auriculaire sont mis en évidence qui pourraient d'ailleurs être à l'origine des désaturations en O2 à l'effort, autrement asymptomatique. Dans ce contexte, nous introduisons de la Cordarone (stabilisation rythme) à poursuivre encore pour un délai maximal de 3 mois. Sur le plan échocardiographique, la fonction du VG est quasiment normalisée en sinusal (FEVG à 48%) mais chute à 30-35% lors des excès de fibrillation auriculaire. Il n'y a pas d'épanchement péricardique significatif. La prothèse valvulaire aortique ne présente ni fuite trans ou para-prothétique. Le DP moyen est de 6,5 mmHg. Concernant ses facteurs de risque cardiovasculaires modifiables, le patient est connu pour une obésité de stade 2 (BMI 30.3 kg/m2), un tabagisme ancien à 90 UPA stoppé en 2011, une HTA traitée, une dyslipidémie et un diabète de type 2 non insulino-requérant. Sous statine, le profil lipidique est satisfaisant avec, à la sortie, un cholestérol total à 2.8 mmol/l, un HDL à 1.11 mmol/l, un LDL à 1.18 mmol/l et les triglycérides à 2.05 mmol/l. Nous vous proposons de répéter ce profil à 3 mois pour adapter le traitement. La glycémie veineuse à jeun est à 7.4 mmol/l. Nous vous prions de contrôler la Hb glyquée. Le profil tensionnel durant le séjour est bon sous IEC et bêtabloquant. Vu l'obésité, votre patient a été pris en charge par notre équipe de diététiciens. Mr. Y avait tendance à considérer que ses infarctus étaient dus à ses antécédents familiaux et qu'au niveau alimentaire il avait déjà bien modifié ses habitudes alimentaires. Un suivi ambulatoire avec BIA qu'il a accepté. Le poids à la sortie est à 94 kg. Par ailleurs, le patient présente un hématome post-opératoire sous-cicatriciel de la cuisse droite. Les soins locaux sont encore nécessaires. Nous mettons en place les soins à domicile avec passages des infirmières tous les deux jours. Au sujet du réentraînement à l'effort, le patient a pédalé pendant une durée de 25 minutes, sans symptômes ou limitation fonctionnelle. Au test de marche de 6 minutes à la sortie, on note une augmentation de la distance parcourue (+ 90 m), avec des paramètres cardiaques qui restent dans la norme. Mr. Y a également participé au programme d'éducation thérapeutique concernant les maladies et les facteurs de risques cardiovasculaires, ainsi qu'aux ateliers diététiques. Il a été suivi en individuel par notre diététicienne ainsi que par notre ergothérapeute. Au vu de la bonne évolution clinique, Mr. Y peut regagner son domicile le 10.07.2018. Le traitement cardiovasculaire à l'entrée comprend : Aspirine 100 mg, Lisinopril 5 mg, Marcoumar 3 mg, Métoprolol 25 mg et Atorvastatine 20 mg. Nous avons adapté le traitement en relayant le Lisinopril par le Losartan et avons introduit le Torem 5 mg. À la sortie, nous introduisons le Fludex retard à raison de 3x/semaine dans le but de diminuer les OMI. Tout au long de la réhabilitation, Mr. Y est resté asymptomatique sur le plan cardiovasculaire. On ne relève aucun signe de décompensation cardiaque ni d’arythmie tant aux contrôles cliniques que sur les différents ECG réalisés. Suite à ce possible AIT survenu lors de son hospitalisation en soins aigus, le patient reste tout de même perplexe par rapport au déroulement des événements et de sa maladie. Il se plaint également d'une aggravation de sa presbytie bilatérale mais qui s'améliore tout de même au cours du séjour. Si les symptômes devaient persister, nous vous proposons d'organiser, à distance, un bilan neuropsychologique. Concernant les facteurs de risque cardiovasculaires modifiables, le patient est connu pour une HTA traitée. Sous statine, le profil lipidique est satisfaisant avec à la sortie un cholestérol total à 3.6 mmol/l, un HDL à 0.89 mmol/l, un LDL à 3.9 mmol/l et des triglycérides à 1.92 mmol/l. La glycémie veineuse à jeun est dans la norme. Le profil tensionnel durant le séjour est bon sous IAT et bêtabloquant. Au sujet du réentraînement à l'effort, Mr. Y a débuté dans le groupe d'effort d'intensité faible. Au vu de son isolement de contact, le patient n'a pas pu participer aux activités de groupe. Il bénéficie de physiothérapie en individuel avec des marches à l'extérieur. À sa sortie, il est capable d'effectuer une marche de 20 minutes à plat, à son propre rythme, sans éprouver de douleur thoracique ni de dyspnée. Au test de marche de 6 minutes à la sortie, on note une augmentation de la distance parcourue (+ 75 m) avec des paramètres cardiaques qui restent dans la norme. Mr. Y a également participé au programme d'éducation thérapeutique concernant les maladies et les facteurs de risque cardiovasculaires, ainsi qu'aux ateliers diététiques. Il a été suivi en individuel par notre diététicienne ainsi que par notre ergothérapeute. Au vu de la bonne évolution clinique, Mr. Y peut regagner son domicile le 14.07.2018. Le traitement cardiovasculaire à l'entrée comprend : Aspirine 100 mg, Marcoumar selon schéma, Beloc Zok 25 mg et Losartan 25 mg. Après avoir obtenu l'intervalle de deux INR thérapeutique, nous avons pu stopper la Clexane. À la sortie, le Losartan est relayé par l'antihypertenseur habituel le Blopress (candésartan). Tout au long de la réhabilitation, Mr. Y est resté asymptomatique sur le plan cardiovasculaire. On ne relève aucun signe de décompensation cardiaque ni d’arythmie, tant aux contrôles cliniques que sur les différents ECG réalisés et le patient reste hémodynamiquement stable et afébrile. En post-opératoire, une échocardiographie de contrôle met en évidence un épanchement péricardique sans signe irritatif ni de retentissement hémodynamique. Au bilan d'entrée, le patient présentait des transaminases discrètement perturbées dans un contexte post-opératoire. À la sortie, les transaminases sont revenues dans la norme et l'Hb est stable à 112 g/l. Finalement, nous constatons des saignements discrets de la plaie de la sternotomie, probablement liés à l'étirement de la plaie lors de l'effort. Les surveillances sont stables et la sternotomie est sans signe d'infection. Nous prescrivons un traitement par Konakion à appliquer localement à la sortie pendant maximum 5 jours. La cicatrice sous-xyphoïdienne est également sans signe d'infection.Concernant ses facteurs de risque cardiovasculaires modifiables, le patient est connu pour une surcharge pondérale et une HTA traitée. • Sans statine, le profil lipidique est satisfaisant avec à la sortie, un cholestérol total à 4.2 mmol/l, un HDL à 0.97 mmol/l, un LDL à 3.19 mmol/l et des triglycérides à 0.88 mmol/l. • La glycémie veineuse à jeun est dans la norme à 5 mmol/l. • Le profil tensionnel durant le séjour est bon sous Losartan et bêtabloquant. Au sujet du ré-entraînement à l'effort, Monsieur Papaux a débuté dans le groupe d'effort d'intensité faible. A sa sortie, il est capable d'effectuer une marche de 30 minutes à plat, à son propre rythme, sans éprouver de douleur thoracique ni de dyspnée. Monsieur Papaux est aussi capable d'effectuer 25 minutes de vélo d'intérieur avec une charge de 90 watts et de marcher 25 minutes sur un tapis roulant à une vitesse de 5.5 km/h et une pente de 3%, le tout avec une bonne adaptation à l'effort et sans présenter de symptômes cardio-pulmonaires. Au test de marche de 6 minutes à la sortie, on note une augmentation de la distance parcourue (+ 139 m) avec des paramètres cardiaques qui restent dans la norme. Monsieur Papaux a également participé au programme d'éducation thérapeutique concernant les maladies et les facteurs de risque cardiovasculaires, ainsi qu'aux ateliers diététiques. Il a été suivi en individuel par notre diététicienne ainsi que par notre ergothérapeute. Au vu de la bonne évolution clinique, Monsieur Papaux peut regagner son domicile le 27.06.2018. • Le traitement cardiovasculaire à l'entrée comprend : Aspirine 100 mg, Xarelto 15 mg, Lisitril 2.5 mg, Métoprolol 25 mg 2x/j, Nitroderm TTS 5 mg/24h, Simvastatin 40 mg, Cordarone 200 mg 4x/j. • Nous avons adapté le traitement en arrêtant la Cordarone et en changeant l'IEC pour du Losartan 2 5mg en raison d'une toux gênante pour le patient. Tout au long de la réadaptation, Monsieur Aeby est resté asymptomatique sur le plan cardiovasculaire. On ne relève aucun signe de décompensation cardiaque ni d'arythmie tant aux contrôles cliniques que sur les différents ECG réalisés. Nous stoppons la Cordarone, le patient étant en rythme sinusal et couvert par une anticoagulation prophylactique. Du point de vue pulmonaire, le patient présente une toux sèche d'origine peu claire, raison pour laquelle nous mettons en place un traitement par Makatussin (transitoire), augmentons la dose d'IPP et stoppons le Lisitril. Malgré une diminution de la symptomatologie, la toux persiste à la sortie. Sur le plan rhumatologique, nous effectuons, à la demande de Dr. X, l'injection sous-cutanée de Simponi mensuel dans le cadre de sa maladie de Bechterew. Concernant les facteurs de risque cardiovasculaires modifiables, le patient est connu pour un ancien tabagisme (15 UPA) et une hypertension artérielle. Sous statine, le profil lipidique est satisfaisant avec à la sortie, un cholestérol total à 3.5 mmol/l, un HDL à 0.95 mmol/l, un LDL à 2.37 mmol/l et des triglycérides à 1.26 mmol/l. La glycémie veineuse à jeun est dans la norme. Le profil tensionnel durant le séjour est bon sous IAT, bêta-bloquant. Au sujet du ré-entraînement à l'effort, Monsieur Aeby a débuté dans le groupe d'effort d'intensité faible. A sa sortie, il est capable d'effectuer une marche de 30 minutes à plat, à son propre rythme, sans éprouver de douleur thoracique ni de dyspnée. Monsieur Aeby est aussi capable de marcher 30 minutes sur un tapis roulant à une vitesse de 3 km/h, le tout avec une bonne adaptation à l'effort et sans présenter de symptômes cardio-pulmonaires. Au test de marche de 6 minutes à la sortie, on note une augmentation de la distance parcourue (+ 25 m) avec des paramètres cardiaques qui restent dans la norme. Monsieur Aeby a également participé au programme d'éducation thérapeutique concernant les maladies et les facteurs de risque cardiovasculaires, ainsi qu'aux ateliers diététiques. Il a été suivi en individuel par notre diététicienne ainsi que par notre ergothérapeute. Au vu de la bonne évolution clinique, Monsieur Aeby peut regagner son domicile le 12.07.2018. • Le traitement cardiovasculaire à l'entrée comprend : Aspirine 100 mg, Atorvastatine 20 mg, Beloc Zok 12.5 mg, Eliquis 2.5 mg 2x/j et Lisinopril 20 mg. • Nous avons ajouté transitoirement du Torasemide 5 mg pour des oedèmes du membre inférieur avec une évolution spontanément favorable. Durant la réadaptation, Monsieur Poffet a présenté des oedèmes des membres inférieurs bilatéraux et symétriques. On ne relève aucun signe d'arythmie tant aux contrôles cliniques que sur les différents ECG réalisés. Il demeure hémodynamiquement stable et afébrile. Deux tracés d'holter reviennent sans particularité. Concernant ses facteurs de risques cardiovasculaires modifiables, le patient est connu pour une hypertension artérielle et un tabagisme ancien. Sous statine, le profil lipidique est insatisfaisant avec, à la sortie, un cholestérol total à 3 mmol/l, un HDL à 0.66 mmol/l, un LDL à 1.78 mmol/l et les triglycérides à 1.82 mmol/l. Nous vous proposons de répéter une fois par an, en visant une valeur LDL-cholestérol inférieure à 1.8 mmol/l dans le cadre d'une coronaropathie. La glycémie veineuse à jeun est dans la norme que nous vous proposons de recontrôler dans 2-3 ans. Le profil tensionnel durant le séjour est bon sous IEC et bêtabloquant. Au sujet du ré-entraînement à l'effort, Monsieur Poffet a débuté dans le groupe d'effort d'intensité faible. A sa sortie, il est capable d'effectuer une marche de 30 minutes à plat, à son propre rythme, sans éprouver de douleur thoracique ni de dyspnée. Monsieur Poffet est aussi capable d'effectuer 25 minutes de vélo d'intérieur avec une charge de 45 watts et de marcher 25 minutes sur un tapis roulant à une vitesse de 3 km/h, le tout avec une bonne adaptation à l'effort et sans présenter de symptômes cardio-pulmonaires. Au test de marche de 6 minutes à la sortie, on note une augmentation de la distance parcourue (+ 65 m) avec des paramètres cardiaques qui restent dans la norme. Monsieur Poffet a également participé à un programme d'éducation thérapeutique personnalisé concernant les maladies et les facteurs de risques cardiovasculaires en raison de sa presbyacousie connue. Il a été suivi en individuel par notre diététicienne ainsi que par notre ergothérapeute. Au vu de la bonne évolution clinique, Monsieur Poffet peut regagner son domicile le 11.07.2018. • Le traitement cardiovasculaire à l'entrée comprend : Aspirine 100 mg, Metfin 1000 mg 2x/j, Nebivolol 5 mg, Victoza 1.8 mg et Vascord 40/10/25 mg. Nous n'avons pas modifié ce traitement. Durant toute la réadaptation, Monsieur Debons est resté asymptomatique du point de vue cardiovasculaire. On ne relève aucun signe de décompensation cardiaque, ni d'arythmie tant aux contrôles cliniques que sur les différents ECG réalisés. L'échocardiographie de contrôle ne montre pas de péjoration de l'épanchement péricardique. Les contrôles de l'anémie montrent une hémoglobine stable avec à la sortie une Hb à 109 g/l le 02.07.2018. Le patient reste par ailleurs afébrile et hémodynamiquement stable au cours du séjour.Sur le plan gastro-entérologique, nous suivons biologiquement la perturbation des tests hépatiques sur hépato-splénomégalie d'origine indéterminée. Au cours du séjour, nous constatons une diminution de ses perturbations hépatiques avec à la sortie, ASAT=22U/I, ALAT=30U/I, Phosphatase alcaline=196U/I, GGT=92U/I, Bilirubine directe= 4.5micromol/l, Bilirubine totale=12.4micromol/l, LDH=432U/I, TP/INR=1.1. Concernant ses facteurs de risques cardiovasculaires modifiables, le patient est connu pour une hypertension artérielle, une dyslipidémie, un diabète type II non insulino-requérant, une obésité et une sédentarité. Sous statine, le profil lipidique est insatisfaisant avec, à la sortie, un cholestérol total à 3.8 mmol/l, un HDL à 0.77 mmol/l, un LDL à 2.37 mmol/l et les triglycérides à 2.32 mmol/l. Nous vous proposons de répéter ce profil à 3 mois pour adapter le traitement en visant une valeur LDL-cholestérol inférieure à 1.8 mmol/l dans le cadre d'une coronaropathie. Vu l'obésité de stade II selon l'OMS, votre patient a été pris en charge par notre équipe de diététiciens et accuse une perte de 4.6 kg à la fin de la réadaptation. Au sujet du réentraînement à l'effort, Mr. Y a débuté dans le groupe d'effort d'intensité faible. A sa sortie, il est capable d'effectuer une marche de 30 minutes à plat, à son propre rythme, sans éprouver de douleur thoracique ni de dyspnée. Mr. Y est aussi capable d'effectuer 20 minutes de vélo d'intérieur avec une charge de 35 watts et de marcher 15 minutes sur un tapis roulant à une vitesse de 2.5 km/h sans pente, le tout avec une bonne adaptation à l'effort et sans présenter de symptômes cardio-pulmonaires. Au test de marche de 6 minutes à la sortie, on note une augmentation de la distance parcourue (+55m) avec des paramètres cardiaques qui restent dans la norme. Mr. Y a également participé au programme d'éducation thérapeutique concernant les maladies et les facteurs de risques cardiovasculaires, ainsi qu'aux ateliers diététiques. Il a été suivi en individuel par notre diététicienne ainsi que par notre ergothérapeute. En raison du souhait du patient d'interrompre son séjour, Mr. Y peut regagner son domicile le 06.07.2018 dans un état général conservé. Le traitement cardiovasculaire à l'entrée comprend : Eliquis 5 mg 2x/j et Beloc Zok 50 mg 2x/j. Nous n'avons pas modifié ce traitement. Tout au long de la réadaptation, Mr. Y est resté asymptomatique sur le plan cardiovasculaire. On ne relève aucun signe de décompensation cardiaque, ni d'arythmie tant aux contrôles cliniques que sur les différents ECG réalisés. Les radiographies thoraciques de contrôle concernant l'épanchement montrent une légère régression de celui-ci. D'un point de vue dermatologique, le patient développe, au cours du séjour, des lésions de type purpurique sur les membres inférieurs, raison pour laquelle nous demandons un avis dermatologique auprès de notre confrère le Dr. X qui propose une biopsie des lésions. Dans le contexte d'une fatigue importante, des investigations permettent de diagnostiquer une hypothyroïdie, raison pour laquelle nous instaurons une substitution d'hormones thyroïdiennes. Sans statine, le profil lipidique est satisfaisant, avec à la sortie un cholestérol total à 2.9 mmol/l, un HDL à 1.28 mmol/l, un LDL à 1.63 mmol/l et des triglycérides à 0.53 mmol/l. La glycémie veineuse à jeûn est dans la norme. Le patient présentant une dénutrition protéino-énergétique, une prise en charge a été assurée par notre équipe de diététiciens. Au sujet du réentraînement à l'effort, Mr. Y a débuté dans le groupe d'effort d'intensité faible. A sa sortie, il est capable d'effectuer une marche de 20 minutes à plat, à son propre rythme, sans éprouver de douleur thoracique ni de dyspnée. Mr. Y est aussi capable d'effectuer du vélo d'intérieur (en chambre) à son propre rythme, le tout avec une bonne adaptation à l'effort et sans présenter de symptômes cardio-pulmonaires. Au test de marche des 6 minutes à la sortie, on note une augmentation de la distance parcourue (+200m) avec des paramètres cardiaques qui restent dans la norme. Mr. Y a également participé au programme d'éducation thérapeutique concernant les maladies et les facteurs de risques cardiovasculaires, ainsi qu'aux ateliers diététiques. Il a été suivi en individuel par notre diététicienne ainsi que par notre ergothérapeute. Au vu de la bonne évolution clinique, Mr. Y peut regagner son domicile le 17.07.2018. Le traitement cardiovasculaire à l'entrée comprend : Aspirine 100 mg, Cordarone 200 mg et Sintrom 1 mg. Nous n'avons pas modifié ce traitement. Le patient étant à 1.1 d'INR, nous réintroduisons une anticoagulation prophylactique par Clexane et ajustons les doses de Sintrom jusqu'à l'obtention de 2 INR thérapeutiques. Par la suite, nous arrêtons la Clexane. La sternotomie montre un érythème sur la partie caudale de la plaie qui se résout spontanément. Sur le plan rénal, le patient présente une perturbation de la créatinine qui reste stable aux divers contrôles. Durant toute la réadaptation, Mr. Y est resté asymptomatique du point de vue cardiovasculaire. On ne relève aucun signe de décompensation cardiaque ni d'arythmie tant aux contrôles cliniques que sur les différents ECG réalisés. Concernant ses facteurs de risque cardiovasculaires modifiables, le patient est connu pour un surpoids et un tabagisme ancien jugé à 44 UPA. Sans statine, le profil lipidique est satisfaisant avec, à la sortie, un cholestérol total à 3.8 mmol/l, un HDL à 1.07 mmol/l, un LDL à 2.51 mmol/l et les triglycérides à 1.33 mmol/l. Nous vous proposons de répéter ce profil 1x/année, en visant une valeur LDL-cholestérol inférieure à 1.8 mmol/l dans le cadre d'une coronaropathie. La glycémie veineuse à jeun est dans la norme et nous vous proposons de re-contrôler dans 2-3 ans. Le profil tensionnel durant le séjour est bon sans traitement antihypertenseur. Au sujet du réentraînement à l'effort, Mr. Y a débuté dans le groupe d'effort d'intensité faible et a pu passer dans le groupe d'intensité supérieure. A sa sortie, il est capable d'effectuer une marche de 60 minutes à plat, à son propre rythme, sans éprouver de douleur thoracique ni de dyspnée. Mr. Y est aussi capable d'effectuer 30 minutes de vélo d'intérieur avec une charge de 60-100 watts, le tout avec une bonne adaptation à l'effort et sans présenter de symptômes cardio-pulmonaires. Au test de marche de 6 minutes à la sortie, on note une augmentation de la distance parcourue (+80m) avec des paramètres cardiaques qui restent dans la norme. Mr. Y a également participé au programme d'éducation thérapeutique concernant les maladies et les facteurs de risques cardiovasculaires, ainsi qu'aux ateliers diététiques. Il a été suivi en individuel par notre diététicienne ainsi que par notre ergothérapeute. Au vu de la bonne évolution clinique, Mr. Y peut regagner son domicile le 25.07.2018. Le traitement cardiovasculaire d'entrée comprend : Sintrom, Aspirine 100 mg/j, Spironolactone 12.5 mg/j, Metoprolol 175 mg/j, Rosuvastatine 5mg/j, Lisinopril 10 mg/j. Nous n'avons pas modifié ce traitement. L'ECG est superposable à celui de sortie du CHUV, sinusal, régulier, le laboratoire montre une légère anémie normocytaire normochrome post-opératoire et un INR infra-thérapeutique.Durant le séjour, la patiente présente un mal-être, elle est hypotendue à 90/65 mmHg et tachycarde à 160 bpm, sans compromission hémodynamique. Un ECG montre une récidive de TSV par rentrée sur faisceau accessoire, que nous cardioversons par massage du sinus carotidien, à deux reprises. Nous instaurons en intra-hospitalier un traitement par Amiodarone afin de prévenir une rechute immédiate. L'Amiodarone est mis en réserve à la sortie de notre établissement et nous apprenons à la patiente les manœuvres vagales à effectuer en autonomie, si un nouvel épisode devait se déclencher. Sous statine, le profil lipidique est insatisfaisant avec, à la sortie, un cholestérol total à 4.9 mmol/l, un HDL à 1.23 mmol/l, un LDL à 3.24 mmol/l et des triglycérides à 1.36 mmol/l. La glycémie veineuse à jeûn est dans la norme, tout comme le profil tensionnel durant le séjour. Au sujet du ré-entraînement à l'effort, la patiente a débuté dans le groupe d'effort d'intensité faible et a pu passer dans le groupe d'intensité supérieure. À sa sortie, elle est capable d'effectuer une marche de 45 minutes à plat, à son propre rythme, sans éprouver de douleur thoracique ni de dyspnée. La patiente est aussi capable d'effectuer 20 minutes de vélo d'intérieur avec une charge de 23 watts et de marcher 20 minutes sur un tapis roulant à une vitesse de 2.5 km/h sur une pente de 0%, le tout avec une bonne adaptation à l'effort et sans présenter de symptômes cardio-pulmonaires. Au test de marche de 6 minutes à la sortie, on note une augmentation de la distance parcourue (+ 94 m) avec des paramètres cardiaques qui restent dans la norme. La patiente a également participé au programme d'éducation thérapeutique concernant les maladies et les facteurs de risque cardiovasculaires ainsi qu'aux ateliers diététiques. Elle a été suivie en individuelle par notre diététicienne ainsi que par notre ergothérapeute. Au vu de la bonne évolution clinique, la patiente peut regagner son domicile le 06.07.2018. Le traitement par physiothérapie avec crochetage du pyramidal ainsi que le port d'une semelle de compensation de 5 mm à droite a nettement diminué la symptomatologie douloureuse du patient. Nous prévoyons un prochain contrôle à 10 ans de l'implantation de la prothèse, en 2021, mais restons à disposition dans l'intervalle en cas de besoin. Le traitement postopératoire à 7 jours et à 30 jours sera organisé à l'HFR. Le transit baryté ne mettant pas en évidence de sténose ou d'obstacle mécanique, mais un ralentissement au niveau du mi-œsophage lors de l'alimentation solide, nous évoquons une cause fonctionnelle avec trouble du péristaltisme, de type achalasie. Nous adressons donc le patient à la consultation du Dr. X pour suite de prise en charge, afin d'organiser une EOGD ou une manométrie œsophagienne. Nous lui expliquons de prendre le temps de manger, et de déglutir de petites quantités à la fois. Le patient se présentera de nouveau aux urgences en cas de nouvel épisode de blocage alimentaire. Le vaccin antitétanique est à jour. À l'exploration de la plaie, nous ne mettons pas en évidence d'atteinte de structure noble. Nous rinçons avec du NaCl et suturons la plaie par un point simple à l'Ethilon 5-0. Nous mettons ensuite en place un pansement standard simple. Le patient peut regagner son domicile avec une antalgie simple et sera vu par son pédiatre traitant pour la réfection du pansement régulièrement et l'ablation des fils à J14. Le vaccin antitétanique est à jour. À l'exploration de la plaie, nous ne mettons pas en évidence d'atteinte de structure noble. Nous rinçons avec du NaCl et suturons la plaie par 3 points simples à l'Ethilon 5-0. Nous mettons en place un pansement standard simple. Le patient peut regagner son domicile avec une antalgie simple. Il prendra rendez-vous chez son médecin traitant pour une première réfection du pansement à 48h puis régulièrement et pour l'ablation des fils à J14. Le 01.06.2018 : bursectomie pré-rotulienne in toto du genou gauche. Fermeture per primam. Antibiothérapie au Co-Amoxi Mepha 2.2 g iv aux urgences, puis 3x 1.2 g iv les premières 48h post-opératoires, ensuite 2x 1g per os/j pendant 10 jours. Le 02.08.18 : Mme. Y. L'enfant consulte ce jour parce qu'elle n'a pas été convoquée pour changement du plâtre. Anamnèse : Pas de douleur de l'avant-bras droit. Examen clinique : Pas d'œdème des doigts droits Pas de déficit sensitivomoteur des doigts droits Attitude : Consultation demain en orthopédie pour changement du plâtre. Le 03.07.2018, Dr. X : cholécystectomie par laparoscopie. DAP : cholécystite chronique, lithiasique selon les données cliniques. Le 03.07.2018, Dr. X : laparoscopie exploratrice, appendicectomie par laparoscopie. DAP : appendicite aiguë ulcéro-phlegmoneuse perforée avec péri-appendicite fibrino-leucocytaire. Antibiothérapie par Co-Amoxicilline 2.2 g iv per-opératoire, puis 3 x 1,2 g iv, puis relais per-os à raison de 3 x 1 g/jour, à poursuivre jusqu'au 12.07.2018 inclus. Ablation du Redon le 06.07.2017. Contrôle clinique et biologique le 10.07.2018 en policlinique de chirurgie. Ablation des fils à votre consultation à J12. Le 03.07.2018, Dr. X : arthroscopie diagnostique, réinsertion du sus-épineux, du sous-épineux et du sous-scapulaire avec ténotomie et ténodèse du long chef du biceps. Cathéter interscalénique antalgique. Le 03.07.2018, Dr. X, Dr. X : réduction ouverte et ostéosynthèse par une plaque Philos, amarrage des fragments sur cette dernière par des fils de fiber wire. Matériel implanté : laque Philos 3 trous, vis corticales verrouillées. Cathéter interscalénique antalgique du 03 au 07.07.2018. Le 03.07.2018, Dr. X : pose de sonde double J à gauche. Sonde vésicale le 03.07.2018. Antibiothérapie par Rocéphine 2 g iv du 03.07 au 04.07.2018, puis relais per os par Céfuroxime 500 mg/jour jusqu'au 13.07.2018. Le 04.07.2018 consultation avec Dr. X à l'HFR Riaz. Le 04.07.2018, Dr. X, Dr. X : réduction sous scopie et embrochage croisé de la tête P2 par deux broches 1.0. Le 04.07.2018, Dr. X, Dr. X : réduction sous scopie et embrochage selon la technique percutanée d'Ishiguro par deux broches 1.0 du Mallet Finger D4. Le 04.07.2018 Dr. X : résection transurétrale de la vessie. DAP : carcinome urothélial papillaire de haut grade (G2-G3) avec infiltration du chorion et foyers de carcinome urothélial in situ. Antibiothérapie par Rocéphine 2 g iv per-opératoire, relayée per-os par Cefuroxime 500 mg/jour jusqu'au 09.07.2018 inclus. Sonde vésicale du 04 au 07.07.2018. Rendez-vous à la consultation du Dr. X le 12.07.2018 pour contrôle et suite de la prise en charge urologique. Le 04.07.2018 Dr. X : résection transurétrale de la vessie. DAP : carcinome urothélial papillaire non invasif de haut grade (G2). Antibiothérapie par Rocéphine 2 g iv per-opératoire, puis relais par Cefuroxime 500 mg/jour jusqu'au 09.07.2018 inclus. Sonde vésicale du 04 au 07.07.2018. Rendez-vous à la consultation du Dr. X le 12.07.2018. Le 04.07.2018, Dr. X, Dr. X : néphrectomie totale par laparotomie sus-ombilicale. DAP Promed P2018.7686 : 1) Carcinome à cellules rénales de type à cellules claires du rein, de grade nucléaire 2 (WHO/ISUP2016) mesurant 6,2 cm de plus grand axe au niveau du pôle inférieur du rein (néphrectomie droite).• Cysténofibrome ovarien de type mixte (mucineux et séreux) de 6 cm de plus grand axe. Status adhérentiel tubo-ovarien en présence d'une réaction gigantocellulaire au contact de fragments de fils chirurgicaux (ovariectomie droite). • Tissu adipeux mature sans ganglion lymphatique et sans malignité. Code TNM : pT1b pNX L0 V0 Pn0 R0. Sonde urinaire. Sonde nasogastrique. Cathéter péridural antalgique du 04 au 07.07.2018. Drain Jackson dans la loge rénale droite du 04 au 09.07.2018. Surveillance à l'ELM du 04 au 06.07.2018. Contrôle et ablation des agrafes à la consultation du Dr. X le 16.07.2018. Le 04.07.2018, Dr. X : réduction ouverte ostéosynthèse bimalléolaire de la cheville gauche. Le 04.07.2018 Examen clinique rassurant Repos (arrêt de la physiothérapie transitoirement) Antalgie en fixe Suite de prise en charge par médecin traitant Patiente avertie de reconsulter les urgences en cas de critère de gravité (explications données) Le 06.07.2018 Rx lombaire face/profil sans particularité Majoration de l'antalgie, myorelaxant Contrôle chez médecin traitant le 09.06.2018 (patiente prendra rendez-vous) 08.07 : Hospitalisation pour gestion antalgie réadaptation Tavel Physiothérapie Le 05.07.2018, Dr. X : incision-drainage, mise en place d'une lame ondulée. Rinçage à l'Octenisept. Antibiothérapie par Co-Amoxicilline 3 x 1 g/jour jusqu'au 11.07.2018 inclus. Rendez-vous en policlinique de chirurgie 2 x/semaine (mardi et vendredi) pour rinçage de la plaie à l'Octenisept. Ablation du drain en policlinique de chirurgie le 13.07.2018 selon évolution. Le 06.07.2018, Dr. X : cure de hernie inguinale droite selon Lichtenstein avec mise en place d'un filet Progrip. Le 06.07.2018, Dr. X : fistulectomie, ablation du matériel d'ostéosynthèse et corticotomie olécranienne à minima. Antibiothérapie intraveineuse par Cefuroxime 2 x 1,5 g/jour du 09 au 10.07.2018, puis relais per-os par Co-Amoxicilline 2 x 1 g/jour jusqu'au 19.07.2018 inclus. Le 07.07.2018, Dr. X, Dr. X : exploration de la plaie, lavage de l'articulation IPP et suture du tendon extenseur par fils de Maxon 4/0 et 5/0. Antibiothérapie pour un total de 5 jours. Le 07.08.2018 pour discussion des résultats et contrôle clinique. Le 09.05.2018, Dr. X : drainage Antibiothérapie par Rocéphine 2 g intraveineux du 07.05.2018 au 14.05.2018, puis relais par Ciproxine 500 mg 2 x/jour jusqu'au 17.05.2018 inclus Organiser un suivi avec Dr. X à la sortie. Le 09.07.2018 contrôle clinique et radiologique à la polyclinique orthopédique. Le 09.07.2018, Dr. X : cure d’éventration avec mise en place d’un filet selon la technique Sublay en rétro-musculaire. Péridurale thoracique D10-11 du 09 au 12.07.2018. Sonde vésicale du 09 au 12.07.2018. Surveillance à l'unité de lits monitorés jusqu'à J1 post-opératoire. Physiothérapie. Port de la ceinture abdominale durant 6 semaines. Ablation des fils en policlinique de chirurgie le 24.07.2018. Rendez-vous à la consultation du Dr. X le 20.08.2018 à 14h00. Le 09.07.2018, Dr. X : drainage d'abcès scrotal. Antibiothérapie intraveineuse par Rocéphine 2 g/jour du 09 au 13.07.2018, puis relais per-os par Cefuroxime 2 x 500 mg/jour jusqu'au 21.07.2018 inclus. Réfection de pansement 2 à 3 fois/jour avec Bétadine. Contrôle à la consultation du Dr. X le 16.07.2018. Le 10.06.2018, Dr. X : implantation d'une prothèse céphalique bipolaire hanche gauche. Le 10.07.2018, Dr. X : cholécystectomie laparoscopique. Infiltration péricicatricielle à la Naropine 0,5%, 24 cc au total. DAP : cholécystite chronique lithiasique, en partie folliculaire. Ablation des fils à J10 à votre consultation. Le 10.07.2018, Dr. X : cure selon Lichtenstein. Reprise du Xarelto dès le 11.07.2018. Le 10.07.2018, Dr. X : changement de la tête à double mobilité de la prothèse totale de la hanche droite. le 10.07.2018 en policlinique de chirurgie. Le 11.07.2018, Dr. X : résection transurétrale de la prostate. DAP : hyperplasie prostatique bénigne et foyers de prostatite chronique non active. Revêtement urothélial de l'urètre prostatique sans lésion. Antibiothérapie par peropératoire une dose de Rocéphine 2 g iv ensuite per os Céfuroxime 500 mg du 12 jusqu'au 16.07.2018 Sonde vésicale du 11.07.2018 jusqu'au 13.07.2018. Rendez-vous à la consultation du Dr. X dans 1 semaine. Le 11.07.2018, Dr. X : résection transurétrale de la prostate (RTUP). DAP : hyperplasie glandulaire étendue, par endroits avec adénose et par endroits atrophie glandulaire du parenchyme prostatique, par endroits avec revêtement urothélial sans lésion histopathologique significative. Antibiothérapie par Rocéphine 2 g iv per-opératoire, puis relais per-os par Céfuroxime 2 x 500 mg/jour du 11 au 13.07.2018, puis 1 x/jour du 14 au 21.07.2018 inclus. Sonde vésicale du 11 au 14.07.2018. Le 11.07.2018, Dr. X, Dr. X : réduction ouverte et ostéosynthèse. Matériel implanté : plaque Aptus radius 2.5 mm fixée par 2 vis corticales et 8 vis Tri-Lock. Le 11.07.2018, Dr. X : arthroplastie totale de la hanche gauche. Matériel implanté : PTH double mobilité non cimentée : cupule seleXys 48/col moyen céramique/tige latérale twinSys non cimentée 9. Le 12.07.2018, Dr. X, Dr. X : réduction ouverte et ostéosynthèse du radius distal droit par plaque palmaire Aptus Hand 2.5 mm. Le 13.06.2018, Dr. X : laparoscopie exploratrice, conversion et hémicolectomie droite. DAP : 1) Nécrose segmentaire étendue, de type ischémique et en partie transmurale du gros intestin, avec extension à la valve iléocaecale et extension focale au tissu adipeux péri-intestinal, importante réaction granulocytaire focale associée, important amincissement focal de la paroi colique, sérosite fibrino-leucocytaire focale marquée. Petits foyers d'adhérences fibreuses à la surface iléocolique. Hyperplasie neurale dans la muqueuse de l'appendice vermiforme (appendicopathie neurogène). Deux petits ganglions lymphatiques péri-intestinaux sans lésion histo-morphologique significative. Minuscules foyers d'inflammation légèrement active et en partie micro-érosive au niveau d'une des tranches de section de la recoupe colique. 2) Tissu hépatique montrant un petit complexe de von Meyenburg et une légère stéatose macro-vésiculaire. Antibiothérapie par Rocéphine 2 g/jour et Flagyl 3 x 500 mg/jour du 11 au 18.06.2018. Surveillance à l'unité ELM du 13 au 16.06.2018. Cathéter péridurale antalgique. Sonde vésicale. Sonde naso-gastrique. Nutrition parentérale périphérique du 27 au 24.06.2018. Nutrition parentérale centrale par Omegaflex et Smofkabiven EF (surcharge en magnésium), puis à nouveau Omegaflex. Le 13.07.2018, Dr. X : désarticulation de l'IPD de O3 du pied gauche. Prélèvements bactériologiques. Antibiothérapie intraveineuse par Co-Amoxicilline durant l'hospitalisation, puis relais per-os à raison de 2 x 1 g/jour jusqu'au 24.07.2018 inclus. Le 13.07.2018, Dr. X : mise à plat et excision de la plaie nécrotique. Biopsie osseuse de P2 O1 droit. Antibiothérapie par Bactrim forte 2 x 1 cpr/jour jusqu'au 28.08.2018 inclus. Le 14.07.2018, Dr. X : réduction et ostéosynthèse par plaque Philos. Ostéo-suture de la coiffe des rotateurs. Le 16.07.2018, Dr. X : cure avec mise en place d'un filet Ultrapro Mesh lot LB8CXZW0 en pro-péritonéal. Cathéter péridural jusqu'au 19.07.2018 avec sonde vésicale associée. Ablation des fils à J12 en policlinique de chirurgie. Ceinture abdominale pour 6 semaines. Contrôle à la consultation du Dr. X à 6 semaines post-opératoires. Le 16.07.2018. Dr. X : drainage abse scrotal au bloc opératoire.Rinçages 4 x/jour et enseignement pour poursuite des rinçages à domicile. Antibiothérapie selon avis infectiologique : Flagyl 3 x 500 mg/jour du 18 au 20.07.2018, Ciproxine 2 x 500 mg/jour du 17 au 30.07.2018 et Flagyl 2 x 500 mg/jour du 21 au 31.07.2018. Soins à domicile 2 x/jour rinçages. Suivi en policlinique de chirurgie 2 x/semaine durant 2 semaines. Contrôle à la consultation du Dr. X à prendre par le patient d'ici 2 semaines. Le 16.07.2018, Dr. X, Dr. X : ostéosynthèse par triple vissage in situ. Matériel implanté : 3 vis canulées 7.3 mm à filetage partiel court, 1 rondelle. Le 17.02.2018 : Nous convenons avec la mère, au vu de son métier et de la présence de 4 autres enfants à domicile, d'un retour à domicile avec Ventolin selon besoin et nouveau contrôle en début de semaine. En cas de difficultés persistantes malgré le Ventolin ou de désaturation prolongée, elle reviendra aux urgences. Nouvelle consultation le 18.02 : dès qu'il s'endort, se réveille toutes les 20 minutes en pleurant ou en toussant, pas d'EF, est allaité toute la journée, Ventolin 2 push 23h30 et 4 pushs 1h30 après, la maman a pris la saturation en dormant et elle était à 88%. Status : poids 9.3 kg, T°C 35.9°C, FR 20/min, SpO2 à 92% AA réveillé, FC à 145 bpm, cardio : B1B2 bien frappés sans souffle audible, TRC à 2 secondes, pas de marbrures, pulm. : pas de SDR, MVS avec râles nasaux transmis, pas de sibilances, abdo : souple sans organomégalie. Surveillance aux urgences : désaturation à 88% AA en dormant -> O2. Bilan : RSV positif. Att. : transfert à l'HIB-Payerne pour suite de prise en charge. Le 17.02.2018 : Nous convenons avec la mère, au vu de son métier et de la présence de 4 autres enfants à domicile, d'un retour à domicile avec Ventolin selon besoin et nouveau contrôle en début de semaine. En cas de difficultés persistantes malgré le Ventolin ou de désaturation prolongée, elle reviendra aux urgences. Nouvelle consultation le 18.02 : dès qu'il s'endort, se réveille toutes les 20 minutes en pleurant ou en toussant, pas d'EF, est allaité toute la journée, Ventolin 2 push 23h30 et 4 pushs 1h30 après, la maman a pris la saturation en dormant et elle était à 88%. Status : poids 9.3 kg, T°C 35.9°C, FR 20/min, SpO2 à 92% AA réveillé, FC à 145 bpm, cardio : B1B2 bien frappés sans souffle audible, TRC à 2 secondes, pas de marbrures, pulm. : pas de SDR, MVS avec râles nasaux transmis, pas de sibilances, abdo : souple sans organomégalie. Surveillance aux urgences : désaturation à 88% AA en dormant -> O2. Bilan : RSV positif. Att. : transfert à l'HIB-Payerne pour suite de prise en charge. Le 17.07.2018, Dr. X, Dr. X : arthroplastie totale de la hanche gauche par voie antéro-latérale selon Hardinge. Matériel implanté : cupule double mobilité Selexys 52/col court céramique/tige cimentée twinSys 12. Le 17.07.2018, Dr. X, Dr. X : réduction sous scopie et ostéosynthèse des deux os de l'avant-bras par ECMES (2 broches Métaizeau 2.0). Le 17.07.2018, Dr. X, Dr. X : mise à plat de l'abcès plantaire, débridement, lavage, prélèvements bactériologiques et drainage avec un Penrose. Antibiothérapie par Co-Amoxicilline 4 x 2,2 g iv/jour durant l'hospitalisation, puis relais per-os à raison de 2 x 1 g/jour jusqu'au 31.07.2018 inclus. Le 18.07.2018, Dr. X : excision de la lésion. Ablation des fils à J14. Le 18.07.2018, Dr. X : rétablissement de la continuité par anastomose colo-rectale latéro-terminale mécanique. Courte résection grêle. Adhésiolyse extensive. DAP : diverticulose sigmoïdienne et diverticulite aiguë avec perforation couverte et fistulisation dans le tissu adipeux mésocolique jusqu'à la tranche de section agrafée, associée à une légère péritonite fibrino-leucocytaire. ELM du 18.07.2018 au 22.07.2018. Péridurale antalgique du 18 au 25.07.2018 avec une sonde vésicale du 18 au 27.07.2018. Nutrition parentérale du 18 au 27.07.2018. Nutrition entérale dès le 25.07.2018. Ablation des agrafes à J12. Le 18.07.2018, Dr. X : mise en place d'une sonde double J à droite. Sonde urinaire à demeure. Antibiothérapie par Cefuroxime 500 mg/jour pour 5 jours. Rendez-vous en radiothérapie pour un scanner de planification le 20.07.2018 à 11h00. La patiente prendra rendez-vous à la consultation du Dr. X dans 2 mois pour contrôle et discussion quant au changement des sondes tous les 3 mois. Le 18.07.2018, Dr. X : arthroplastie totale de la hanche droite par voie antérieure minimale invasive. Matériel implanté : cupule MPack 56/col céramique court/tige AMIS non cimentée 3. Le 19.07.2018, dans son jardin, la patiente fait un mouvement de torsion du pied gauche, entend un craquement et ressent d'importante douleur de la cheville gauche, avec impotence fonctionnelle. Pas d'autre traumatisme. Aux urgences, le bilan radio-clinique permet de poser le diagnostic et l'indication opératoire. Dans un premier temps, une réduction de la luxation est effectuée et la cheville est immobilisée par une botte de décharge. La patiente est hospitalisée dans le service d'orthopédie, le membre inférieur gauche surélevé. Une fois le status local le permettant, la patiente est prise au bloc opératoire pour réduction ouverte et ostéosynthèse, le 25.07.2018. Les suites post-opératoires sont simples, le contrôle radiologique est en ordre et les douleurs sont gérées par une antalgie per-os. À la réfection des pansements, la cicatrice interne est calme et sèche. On note un discret écoulement sanguinolent sur la partie centrale de la cicatrice externe. Le membre inférieur gauche est immobilisé par une botte de décharge fendue. Mme. Y bénéficie d'une physiothérapie de rééducation à la marche, en décharge, sous protection de cannes anglaises. Une prophylaxie thromboembolique par Clexane 40 mg sc/jour est instaurée et sera à poursuivre durant 6 semaines. Devant la bonne évolution, Mme. Y peut retourner à domicile le 29.07.2018. Le 19.07.2018, Dr. X, Dr. X : réduction fermée et ostéosynthèse par clou Gamma court. Matériel implanté : clou Gamma court 180 mm/125°, vis céphalique 10.5 x 110 mm, vis de verrouillage distal 35 x 5 mm. Le 20.01.2017, Dr. X : réduction et ostéosynthèse par plaque Philos 3 trous d'une fracture sous-capitale déplacée de la tête humérale gauche. Contusion phalange moyenne 5ème doigt gauche. Fracture métaphysaire du 5ème métacarpien droit. Le 20.03.2018, Dr. X : cure de varices des deux membres inférieurs avec, à droite, ligature de perforante "18 cm du sol", phlébectomies à la demande. À gauche, crossectomie, stripping court et phlébectomies à la demande. Status après réduction fermée et ostéosynthèse par DHS et vis céphalique anti-rotatoire fémur proximal droit pour fracture du col fémoral, Pauwels III à droite en 2014, puis AMO in toto en 2016. Status après entorse de la cheville gauche de stade III en 2012. Le 20.07.2018, Dr. X : excision de la lésion, lavage et prélèvements bactériologiques. Antibiothérapie intraveineuse par Co-Amoxicilline 4 x 2,2 g/jour jusqu'au 22.07.2018, puis relais per-os par Co-Amoxicilline 3 x 1 g/jour jusqu'au 03.08.2018 inclus. Le 20.07.2018, Dr. X, Dr. X : réduction ouverte et ostéosynthèse d'une fracture diaphysaire multi-étagée du radius gauche par 4 vis de compression et plaque LCP 3.5 mm à 11 trous. Réduction ouverte et ostéosynthèse d'une fracture diaphysaire du cubitus gauche par une plaque LCP 3.5 mm à 7 trous. Le 21.06.2018, Dr. X : cure d'éventration du flanc droit par filet Progrip de 7 x 7 cm rétro-fascial et pré-musculaire. Laparotomie, adhésiolyse étendue. Surveillance à l'ELM du 21 au 23.06.2018. Sonde nasogastrique du 21.06 au 02.07.2018. Nutrition parentérale du 21.06 au 03.07.2018 avec reprise de l'alimentation orale dès le 02.07.2018. Ablation des agrafes à J13 post-opératoire. Rendez-vous à la consultation du Dr. X à 6 semaines post-opératoires. Le 21.07.2018 au travail, Monsieur Monney chute d'une hauteur d'environ 1,5 mètre alors qu'il marchait sur une planche au-dessus d'un fossé en béton. Le patient tombe en heurtant le côté gauche du thorax contre la paroi et, comme il tenait une meuleuse à la main, choc contre le sternum. Le patient se plaint d'emblée de douleurs sternales et basithoraciques. À l'arrivée aux urgences, pas de dyspnée. À l'examen clinique d'entrée, Glasgow 15/15, saturation 95%, TA 147/105 mmHg, fréquence cardiaque 88 bpm, fréquence respiratoire 20/minute. Patient acyanotique, pas de tirage intercostal, ni sus-claviculaire. À l'auscultation pulmonaire, murmure vésiculaire lointain, peu audible. Pas d'emphysème sous-cutané, pas de douleur à la compression thoracique. Gêne à la palpation costale gauche en base latérale. Status abdominal sans particularité, bruits normaux. Présence d'un hématome para-lombaire gauche. Douleurs à la percussion de la loge rénale gauche. La radiographie du thorax met en évidence un pneumothorax et une fracture de la 6ème côte gauche. Le Dr. X pose un drain thoracique. Monsieur Monney est admis à l'unité de lits monitorés pour surveillance et antalgique, avant de revenir dans le service de chirurgie. L'évolution est favorable, attestée par l'imagerie. Le drain est clampé le 23.07.2018 et la radiographie met en évidence une quasi réexpansion du poumon. Après ablation du drain le 24.07.2018, une nouvelle radiographie thoracique est en ordre et Monsieur Monney peut retourner à domicile, avec une antalgie en réserve. À la sortie, pas de signe de surinfection pulmonaire. Le 21.07.2018, Dr. X, Dr. X : réduction fermée et ostéosynthèse par Clou Gamma court. Matériel implanté : clou Gamma court 125°, 180 mm, vis céphalique 95 x 10,5 mm, vis de verrouillage distal 30 x 5 mm. Le 22.06.2018 : Salpingotomie gauche par laparoscopie avec adhésiolyse et cytologie péritonéale per-opératoire pour grossesse extra utérine ampullaire gauche. Épreuve au bleu de méthylène : trompes imperméables ddc Status abdominal adhérentiel : Adhésiolyse en fosse iliaque droite ; des ligaments utéro-sacrés ; pelvien droit. Le 23.06.2018, Dr. X : réduction ouverte et ostéosynthèse par clou Gamma 11 x 80 mm, 125°, vis céphalique 10,5 x 100 mm et vis de verrouillage distal de 5 x 35 mm. Le 23.06.2018, Dr. X, Dr. X : réduction ouverte et ostéosynthèse par plaque tiers-tube 6 trous et une vis de compression antéro-postérieure 2.7 mm. Fixation de la syndesmose par 2 broches Kirschner 1.6. Fixation de la malléole par une vis malléolaire 4 x 45 mm et une broche de Kirschner. Le 23.06.2018, le patient est victime d'un traumatisme de la cheville gauche en éversion lors de la réception d'un saut durant un match de foot. Les douleurs répondent bien à l'antalgie mais, devant la persistance de la tuméfaction, le patient se présente aux urgences le 24.06.2018 où le bilan radio-clinique permet de poser le diagnostic. Une immobilisation par attelle jambière postérieure est mise en place et une prophylaxie thromboembolique est prescrite. Monsieur Peireira reçoit les consignes de décharge stricte du membre inférieur gauche, avec surélévation, application de glace et repos au lit. Il est revu en consultation le 29.06.2018. Devant la persistance d'une tuméfaction importante, le patient est hospitalisé dans le service d'orthopédie dans l'attente d'une détuméfaction avant la prise en charge chirurgicale de la fracture. L'intervention a lieu sans complication le 04.07.2018. Le contrôle radiologique post-opératoire est en ordre, les douleurs sont bien gérées par des antalgiques simples et, lors de la réfection des pansements, les cicatrices sont calmes. L'anticoagulation prophylactique par Clexane est à poursuivre durant 6 semaines post-opératoires. Monsieur Peireira bénéficie d'une physiothérapie de rééducation à la marche en déroulant le pas, en charge de 5 kg, protégée par un Vacoped court dont le port est prévu pour 6 semaines. Devant la bonne évolution, le patient peut retourner à domicile le 06.07.2018. Nous avons expliqué au patient qu'il sera nécessaire d'envisager l'ablation de la vis de syndesmose entre 6 semaines et 3 mois post-opératoires. Le 23.07.2018, Dr. X : cure de hernie fémorale selon Rives. Reprise du Xarelto dès le 25.07.2018. Ablation des fils en policlinique de chirurgie à J12. Le 23.07.2018, Dr. X : cure selon Lichtenstein avec mise en place d'un filet. Reprise du Xarelto dès le 24.07.2018. Ablation des fils à J12 à votre consultation. Le 23.07.2018, Dr. X : réduction ouverte et ostéosynthèse par plaque Philos, avec ténotomie et ténodèse du long chef du biceps. Le 23.07.2018, Dr. X : réduction ouverte et ostéosynthèse par plaque tiers-tube 7 trous et vis. Le 23.07.2018 pour contrôle clinique et désinfection. Le 25.07.2018 pour ablation des drains. Le 24.06.2018, Dr. X : réduction ouverte et ostéosynthèse par plaque anti-glide tiers tube à 4 trous et une vis compression PA 3,5 x 45 mm avec rondelle. Le 17.06.2018, Dr. X : réduction fermée. Le 24.07.2018 : panendoscopie + amygdalectomie bilatérale (diagnostique à droite, thérapeutique à gauche). Le 24.07.2018, Dr. X : drainage de 300 ml d'air par ponction avec Venflon orange 14G. ELM du 24.07 au 26.07.2018 pour une surveillance respiratoire. Le 24.07.2018, Dr. X, Dr. X : réduction ouverte et ostéosynthèse par plaque palmaire Aptus 2.5 mm. Le 24.07.2018, Dr. X, Dr. X : réduction ouverte et ostéosynthèse par plaque tiers-tube 7 trous, vis de compression 2.7 mm pour 28 mm de longueur. Le 25.06.2018 - Dr. X : pose de PTH gauche par voie postérieure. Le 25.07.2018, Dr. X : correction d'hallux valgus bilatéral par ostéotomie selon Scarf et Akin. Le 25.07.2018, Dr. X, Dr. X : réduction et ostéosynthèse de la malléole externe par 1 vis de rappel AP 3.5 et 1 plaque tiers-tube 6 trous. Au niveau de la malléole interne, réduction et stabilisation par 1 vis malléolaire 4.0 de 45 mm de longueur à court filetage et par 2 broches 2. Embrochage de la syndesmose par 2 broches 1.6. Le 26.04.2017 : panendoscopie avec biopsies du cavum, de la base de langue et amygdalectomie bilatérale : pas d'atypie, pas de dysplasie, pas d'infiltration par du carcinome épidermoïde, pas de malignité. Le 08.05.2017 : évidement cervical radical droit I-V : métastases d'un carcinome épidermoïde avec effraction capsulaire et infiltrations vasculo-musculo-nerveuses, stade pT0 pN3b (2/12) M0 R1, HPV-, EBV-. Du 22.06.2017 au 08.08.2017 : radio/chimiothérapie combinée à base de Cisplatine puis Erbitux : rémission clinique. Le 11.04.2018 : Récidive cervicale droite et reprise de l'évidement cervical droit secteurs III et VI. Le 24.07.2018 : Reprise d'évidement cervical droit II-V et exérèse de la récidive cervicale droite avec pelage de la carotide. Le 26.06.2018, Dr. X : désimpaction du plafond tibial, comblement du défect osseux par allogreffe Tutoplast, stabilisation du plafond tibial par 2 plaques Aptus main 2.0 en L, ostéosynthèse de la malléole interne par une plaque anti-glide et 2 vis 2.0. Le 26.07.18 : résultats de l'examen du liquide articulaire : Aspect macroscopique : trouble. Couleur jaune. Éléments /mm³ 24'630. Erythrocytes /mm³ 2'000. Polynucléaires % 74. Mono/macrophages % 18. Lymphocytes % 9. Autres cellules : % 0. Culture négative. PCR Lyme : B.burodorferi sl PCR 16s positive. Résultat communiqué aux parents par téléphone et à Dr. X par mail.Le 26.07.2018 : saccotomie décompressive gauche et mise en place d'une petite cale en silicone dans l'ouverture du sac endolymphatique. Le 26.07.2018, Dr. X : réduction ouverte et ostéosynthèse par plaque et vis. Le 26.07.2018, Dr. X, Dr. X : révision, prélèvement, débridement et lavage. Antibiothérapie par Co-Amoxicilline 4 x 2,2 g iv/jour, puis relais per-os par Co-Amoxicilline 2 x 1 g/jour jusqu'au 10.08.2018 inclus. Le 27.06.2018, Dr. X : néphrectomie totale droite. DAP, Promed - P2018.7352 : Carcinome rénal à cellules claires (mesurant 4,2 cm en grand axe), grade 2 selon OMS/ISUP 2016 (résection, rein droit). Sonde vésicale du 27.06 au 03.07.2018. Surveillance à l'ELM (lit monitoré) du 27.06 au 28.06.2018. Péridurale thoracique D10-11 du 27.06 au 01.07.2018, puis antalgie standard. Drainage par Jackson du 27.06 au 30.06.2018. Le 27.06.2018, Dr. X : résection transurétrale de la vessie (RTUV). DAP : carcinome urothélial papillaire non invasif de bas grade (G1-G2). Classification TNM : pTa. Antibiothérapie per-opératoire par une dose de Rocéphine 2 g iv, puis Céfuroxime per os 500 mg du 27.06 au 02.07.2018. Sonde vésicale du 27.06 au 29.06.2018. Le 27.06.2018, Dr. X, Dr. X : AMO clou tibial gauche. Le 27.06.2018, Dr. X, Dr. X : désarticulation de l'IPD de O2 du pied droit, biopsie et prélèvements bactériologiques. Antibiothérapie par Co-Amoxicilline 4 x 1,2 g iv/jour du 30.06 au 11.07.2018. Le 2.7.18 : pas de résultat des cultures. Penrose retiré. Reconvocation le 4.7.18 pour résultats des cultures. Le 28.07.2018, Dr. X : appendicectomie par laparoscopie. DAP : appendicite aiguë ulcéro-phlegmoneuse et par endroits abcédante avec péri-appendicite fibrino-purulente. Oblitération fibro-lipomateuse de la pointe appendiculaire. Le 28.07.2018, Dr. X : réduction et ostéosynthèse de la malléole externe par une plaque tiers tube 7 trous. Réduction et embrochage deux Kirchner 2 mm de la malléole interne. Le 29.06.2018, Dr. X : laparotomie exploratrice, adhésiolyse, résection de l'anastomose iléo-transverse, résection d'environ 1 mètre d'iléon, résection d'environ 10 cm de côlon, iléostomie terminale, drainage. DAP : 1) Résection d'une anastomose iléocolique présentant des foyers de nécrose segmentaire de type ischémique avec foyers d'érosion/ulcération, nécrose transmurale focale dans la région de l'anastomose, ainsi que remaniement fibreux de la sous-muqueuse et musculaire, réaction giganto-cellulaire focale sur matériel biréfringent (fil) ainsi que sérosite fibrino-leucocytaire focale. 2) Trois pièces de résection d'intestin grêle présentant des foyers de nécrose segmentaire de type ischémique avec foyers d'érosion/ulcération, signes focaux de régénération épithéliale accrue, foyers de liponécrose dans la sous-séreuse, ainsi que sérosite fibrino-leucocytaire focale. Un segment colique avec foyers de liponécrose dans la sous-séreuse, ainsi que signes d'un status adhérentiel et sérosite fibrino-leucocytaire focale. Antibiothérapie intraveineuse par Rocéphine 2 g/jour et Flagyl 3 x 500 mg/jour du 27.06 au 09.07.2018, puis relais par Cefepime 2 x 2 g/jour. Changement de la voie veineuse centrale le 03.07.2018. Suivi radiologique et CT. Avis infectiologique Prof. X le 17.07.2018 : Céfépime 2 x 2 g/jour et Flagyl 3 x 500 mg/jour dès le 17.07.2018 pour une durée qui sera déterminée par l'infectiologue, à priori pour 10, voire 14 jours. Hémocultures des voies veineuses périphérique et centrale (positives pour Enterococcus faecium). Traitement de Cubicin 500 mg 1 x/48 heures. Physiothérapie. Le 29.06.2018 Dr. X : mandibulectomie partielle et ostéosynthèse par mini-plaques. Le 29.06.2018 Dr. X : reprise de septo-rhinoplastie. Le 29.06.2018 Dr. X et X : septorhinoplastie. Le 30.07. : Contrôle clinique chez le pédiatre ou en urgence si état fébrile ou péjoration des symptômes. Le 30.11.2011 : hystérectomie totale inter-annexielle par LSC. Métrorragies sur hyperplasie simple avec atypies modérées chez patiente 6G 4P. Le 31.07.2018 en ambulatoire, pour ablation des fils, contrôle clinique et communication des résultats. Clexane pendant 3 semaines post-opératoire. L'ECG est dans la norme. La radiographie du thorax ne montre pas de fracture costale, de pneumothorax ou d'épanchement. Le bilan biologique ne montre pas de perturbation des tests hépato-pancréatiques ni d'élévation des troponines ni des CK et CK-MB. Le sédiment urinaire ne montre pas d'hématurie. Après discussion avec le Dr. X, nous concluons à une contusion sternale, et la patiente rentre à domicile avec une antalgie en réserve. Nous lui conseillons de reconsulter en cas de persistance des symptômes après quelques jours. L'ECG est dans la norme. Le bilan biologique ne montre pas de syndrome inflammatoire ni de perturbation des tests hépato-pancréatiques autre qu'une probable stéatose hépatique (ALAT 73 U/l, ASAT 32 U/l). Le sédiment urinaire est négatif. Nous administrons 40 mg de Nexium IV, un sachet d'Ulcar, et 1 g de Paracétamol IV aux urgences, avec une diminution des douleurs à 2/10. Nous concluons à une probable gastrite, et la patiente rentre à domicile avec un traitement d'épreuve par Pantoprazole 40 mg pour 2 semaines, et de l'Ulcar en réserve. Elle reviendra en ambulatoire amener un échantillon de selles pour recherche d'antigènes à H. Pylori, dont le résultat sera envoyé en copie au médecin traitant. Elle prendra rendez-vous chez son médecin traitant dans 10 jours pour un contrôle de l'évolution clinique et pour le résultat des analyses. Nous lui conseillons de reconsulter les urgences en cas d'apparition de fièvre, frissons, ou douleurs non contrôlables avec le traitement prescrit. L'ECG est dans la norme, notamment pas de bradycardie, pas de BAV ni d'arythmie. Le bilan biologique ne montre pas de syndrome inflammatoire, de trouble de la crase, ni d'autre anomalie. Le test de Schellong est négatif. Nous administrons 1 litre de NaCl 0.9% sur 2 heures aux urgences en raison de tensions artérielles dans la norme basse et administrons 75 mg d'Ecofenac IV avec un bon effet clinique et diminution des douleurs à 1-2/10. Nous concluons à une probable crise de migraine et le patient rentre à domicile avec une antalgie en réserve et un arrêt de travail jusqu'en fin de semaine. Nous lui conseillons de reconsulter les urgences en cas de péjoration des céphalées malgré le traitement antalgique, en cas de vomissements, fièvre, déficits sensitivo-moteurs, ou autres symptômes inquiétants. Les vertiges se résolvent spontanément aux urgences. Nous suspectons des vertiges périphériques paroxystiques bénins et au vu de la manœuvre de Semont sans effet thérapeutique, nous proposons une consultation ORL à distance en cas de persistance des symptômes. L'ECG ne montre pas d'anomalie significative. La radiographie du thorax ne montre pas de pneumothorax, foyer ou cardiomégalie. Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire avec une CRP à 55 mg/l sans leucocytose. Le score de Kline est à 0, ainsi nous ne dosons pas les D-dimères. Nous concluons à des douleurs thoraciques d'origine pariétale probable, et la patiente rentre à domicile avec un traitement antalgique et anti-inflammatoire en réserve. Concernant le syndrome inflammatoire, nous concluons à une probable infection des voies respiratoires supérieures d'origine virale, la patiente sera revue en contrôle à 48 heures chez son médecin traitant, pour un suivi clinique et biologique. L'ECG ne montre pas de signe d'ischémie. Nous effectuons une radiographie du thorax qui se montre dans la norme. Les troponines à H0 sont à 161 ng/L. La gazométrie est en cours actuellement. L'examen de laboratoire montre une insuffisance rénale aiguë avec une créatinine à 459 µmol/l.Nous administrons de l'Aspegic 500 mg, du Plavix 600 mg, de l'Arixtra 2.5 mg sous-cutanée ainsi que 4 mg de morphine iv. Nous prenons contact avec le Dr. X, une coronarographie est indiquée mais pas actuellement au vu de la créatinine. En raison d'un manque de place, nous prenons contact avec les soins intensifs et nous transférons le patient aux soins intensifs de l'HFR Fribourg. Départ en ambulance. L'ECG permet d'écarter un infarctus. Au vu d'un score de Genève bas, les D-dimères sont dosés et reviennent négatifs. Le bilan clinico-radiologique conclut à des douleurs pariétales, et la patiente rentre à domicile avec antalgie simple. Elle a reçu instruction de reconsulter en cas de péjoration de son état. La patiente ira en contrôle chez son médecin traitant d'ici à une semaine pour contrôle clinique, et suivi biologique d'une anémie de découverte fortuite et suivi de la kaliémie. L'ECG revient dans la norme. Nous effectuons un bilan biologique décrit ci-dessus. Nous administrons 40 mg de Nexium ainsi que 10 mg de primpéran. Pendant l'observation aux urgences, les douleurs s'améliorent. Nous retenons un diagnostic de gastrite aiguë et la patiente peut sortir avec un traitement de Pantozol. Suite chez le médecin traitant. L'ECG revient dans la norme. Nous effectuons un Shellong qui revient négatif. Après avis du Dr. X, de médecine interne, nous n'effectuons pas d'imagerie cérébrale en absence de signe de gravité. Nous administrons de l'Irfen 400 mg per os, après avoir proposé du Zomig intranasal, qui a été refusé dans un premier temps. Ensuite, elle l'accepte, sans bénéfice. Nous administrons de l'Ecofenac 75 iv et du paracétamol 1000 mg avec une bonne réponse et nous hydratons avec 500 ml de NaCl. Nous retenons une probable crise de migraine. La patiente peut rentrer à domicile avec un arrêt de travail pour aujourd'hui. Elle devra faire le contrôle ophtalmologique qui était déjà prévu demain. Elle a été informée qu'en cas de récidive ou de péjoration de la symptomatologie elle devra consulter les urgences. L'échodoppler du membre inférieur gauche a pu écarter une thrombose veineuse profonde ou superficielle. Cliniquement, il n'y a pas de douleur à la palpation du mollet. Nous arrivons donc à une conclusion qu'il s'agit d'une douleur d'origine musculaire. L'échographie du genou gauche écarte une rupture de tendon quadricipital, mais l'examen clinique est en faveur d'une entorse du ligament latéral externe du genou gauche. Le patient prendra rendez-vous chez le Dr. X ou le Dr. X pour un contrôle clinique dans 10 jours. Lecture des résultats des prises de sang effectuées chez le médecin traitant. Visualisation du CT-abdominal effectué. Avis et passage du Dr. X, chirurgien. Traitement antalgique et contrôle clinique et biologique (CRP) demain à la filière des urgences ambulatoires. L'effet des infiltrations n'a été que moindre au niveau de la gaine. Cependant, au vu d'une légère amélioration transitoire des douleurs, nous pouvons exclure une origine nerveuse. La semaine prochaine, il va bénéficier d'un nouveau contrôle en antalgie pour discuter d'une perfusion de Lidocaïne i.v. Nous le reverrons dans 1 mois pour un contrôle clinique. Léger retard de développement psychomoteur avec microcéphalie. Léger retard mental. Léger retard mental. Léger saignement gingival le 02.07.2018 : • DD lésion buccale, leucémie ? Légère anémie normochrome normocytaire à 138 g/l : • 162 g/l le 21.07.2018 (DD : hémoconcentration sur déshydratation). Légère Gammapathie monoclonale IgM lambda à 3.5 g/l compatible avec un MGUS : • Ca 2.15 mmol/l • créatinine 215->146 mmol/l (sous hydratation) • Hb 102 g/l • kappa/lambda : 0.64 (normal) • Electrophorèse des protéines le 27.06.2018 : bande monoclonale IgM lambda • électrophorèse dans les urines : discrète bande Kappa, sans chaîne lourde. Légère gastrite érythémateuse de l'antre le 26.07.2018. Légère hypokaliémie à 3.4 mmol/l le 27.07.2018. Légère hypokaliémie à 3.6 mmol/l dans un contexte de malnutrition le 30.07.2018. Légère perturbation des tests de cytolyse hépatique le 23.07.2018. Légère perturbation des tests hépatiques. Légère perturbation des tests hépatiques transaminases et GGT : • HAV, HBV, HCV, HIV : négatif en 06.2018 • DD : stéatose hépatique non alcoolique débutante, OH, médicamenteux. Légère rhabdomyolyse le 02.07.2018. Légères douleurs épigastriques. Légers œdèmes des membres inférieurs dès le 12.07.2018 : • DD : insuffisance veineuse, décompensation cardiaque. Lentille coincée dans l'œil gauche. Les bilans biologique et radiologique sont dans la norme avec un examen clinique rassurant, donc nous concluons qu'il s'agit de douleurs abdominales d'origine indéterminée. Nous instaurons un traitement symptomatique. La patiente prendra rendez-vous chez son médecin traitant pour un contrôle clinique la semaine prochaine.Les bilans biologique et radiologique sont dans la norme avec un examen clinique rassurant, donc nous concluons qu'il s'agit de douleurs abdominales d'origine indéterminée, pour lesquelles nous instaurons un traitement symptomatique. En cas de non amélioration des symptômes, nous conseillons à la patiente de reconsulter les urgences. Les bilans cliniques, biologiques et radiologiques permettent d'exclure une atteinte d'organes internes ou une fracture. Au vu d'une baisse satisfaisante (VAS 3) des douleurs ressenties par le patient après avoir reçu une antalgie aux urgences, le patient rentre à domicile avec antalgie et instruction de consulter son médecin traitant si les douleurs devaient persister au-delà de quelques jours. Un constat de coup est remis au patient. Les bilans neurologique et radiologique ont mis en évidence un canal spinal étroit avec une atteinte de la racine S1 à droite. L'examen clinique ne montre pas de déficit moteur marqué et le Lasègue s'avère négatif. On conseille au patient d'observer l'évolution spontanée et en cas de péjoration des symptômes moteurs ou même d'apparition d'une claudication neurologique, il faudra rediscuter de la prise en charge. Prochain contrôle radio-clinique à 1 année de l'implantation de la PTH, soit le 20.11.2018. Les bilans radiologique et clinique mettent en évidence un tassement de L3. Nous demandons l'avis de la Dresse Dr. X, orthopédiste à la Team Spine de l'HFR Fribourg, qui propose un traitement conservateur par antalgie et un contrôle radio-clinique prévu dans 3 semaines à la consultation de la Team Spine. Les clichés radiologiques montrent une nouvelle fracture qui s'est consolidée entre-temps au niveau de l'ulna distal. Le patient ne rapporte pas de nouveau traumatisme ou ne s'en souvient pas, mais l'évolution clinique et radiologique est favorable malgré cette nouvelle fracture. Nous proposons de reprendre une mobilisation progressive du poignet avec des charges progressives. Contrôle rx-clinique à 3 mois postopératoires. Les consignes de surveillance sont données aux parents. Les parents étant dans les soins, ils retireront eux-mêmes les fils à J10-15. Les craquements ressentis par la patiente proviennent probablement de la mobilisation de la tête en polyaxilité vers le bas, ce qui fait que la tige a été partiellement arrachée. Actuellement elle n'a pas de douleur. Elle a des difficultés à se redresser. On incite avec les exercices fonctionnels afin de maintenir une bonne élasticité des muscles abdominaux et afin de se tenir correctement et ainsi diminuer les douleurs au niveau lombaire bas. Les exercices devront être faits chaque jour par la patiente, au moins 3x/jour. Prochain contrôle dans 3 mois pour juger de l'évolution de la tige par rapport à la tête du côté G en L5. En cas de problème, une intervention chirurgicale avec une éventuelle ablation de la vis devra être discutée. Les douleurs actuelles de la patiente peuvent provenir d'une décompensation de la sacro-iliaque à droite en raison du territoire décrit par la patiente. En raison du traitement médicamenteux qui a échoué, nous posons l'indication pour une infiltration sacro-iliaque droite que nous réalisons ce jour afin de soulager la patiente. Nous reverrons la patiente dans 3 semaines. Les douleurs costales droites s'améliorent spontanément durant le séjour aux urgences. La radiographie du thorax ne montre pas de pneumothorax ni de lésion costale visible. L'ECG ne montre pas d'anomalie excepté une onde T pointue en V3 et V4. Au vu de la cinétique élevée de l'accident, nous dosons les troponines, qui reviennent à 5 ng/l, avec des CK et des CK-MB négatives. Le stix urinaire montre quatre croix de sang, et le sédiment montre <3 érythrocytes par champ. Nous prenons un avis chirurgical du Dr. X, et le patient rentre à domicile avec une antalgie en réserve, et reviendra en contrôle à la filière des urgences ambulatoires jeudi 12.07.2018, avec stix et sédiment urinaire, et ultrason des reins. Les douleurs de la patiente sont difficilement contrôlables. Après une antalgie intensive, un statut ORL complet est réalisable, nous levons le doute sur un possible abcès dentaire inférieur droit (dent de sagesse non sortie). Un bilan biologique est demandé et ne révèle pas de syndrome inflammatoire. La patiente ira voir le dentiste de garde ce jour, et part avec une prescription d'antalgiques per os et des bains de bouche à effectuer. Les douleurs disparaissent complètement après 1g de Paracétamol et 75 mg d'Ecofenac IV aux urgences. Le bilan biologique ne montre pas de syndrome inflammatoire. Le sédiment urinaire montre une hématurie. Après discussion avec Dr. X, le patient rentre à domicile avec une antalgie en réserve, et reviendra en contrôle clinique et biologique en filière des urgences ambulatoires le 25.07, avec US des voies urinaires à rediscuter selon évolution. Nous l'informons de reconsulter en cas de douleurs non contrôlables à domicile, vomissements, état fébrile ou autres symptômes inquiétants. Les douleurs disparaissent presque complètement après l'infiltration. Le patient a juste une sensation de jambe lourde. Prochain contrôle le 22.08.2018. Pas d'arrêt de travail. Les douleurs du patient ne semblent pas être dues à cette pseudo-arthrose du scaphoïde mais plutôt à un conflit entre le scaphoïde et la pointe de la styloïde radiale. Nous pourrions le cas échéant effectuer une styloïdectomie partielle. Si la pseudo-arthrose devait persister, une cure de pseudo-arthrose avec une greffe spongieuse autologue du bassin et une réostéosynthèse avec une vis CCS 3.0 pourrait être discutée. Le patient est peu symptomatique, nous nous décidons de le revoir dans 6 mois avec un scanner de contrôle pour vérifier l'évolution de cette pseudo-arthrose. Les douleurs n'ayant pas répondu à l'infiltration, nous pensons qu'elles ont une composante mixte liée à la coxarthrose G également. Celle-ci nécessite probablement une PTH G d'ici plusieurs années. Nous préconisons des séances de physiothérapie et le reverrons fin août. Arrêt de travail prolongé jusqu'au 30.07.2018. Les douleurs présentées par la patiente ne proviennent à notre avis pas du tout de la colonne. Nous appelons Dr. X pour avis qui suspecte plutôt une tendinite des adducteurs. Au vu des douleurs intenses, nous décidons donc d'hospitaliser la patiente pour antalgie. Elle sera ensuite revue par le team hanche pour le suivi. Les douleurs présentées peuvent être compatibles avec une pathologie du segment adjacent. Selon le souhait du patient nous l'adressons à Dr. X. En ce qui concerne la polyneuropathie, nous suivons les recommandations de Dr. X, proposant à son médecin traitant d'effectuer un bilan biologique plus complet (glucose, vitamine B12, thyroïde, Lyme, électrophorèse des protéines ainsi que les électrolytes complets). Nous le couvrons provisoirement de Becozym et de Benerva. Nous le reverrons en septembre pour discuter de ces différents RDV. Les douleurs que présente le patient sont liées à la reprise des activités de la vie quotidienne, ce qui est normal à la suite d'un traumatisme du doigt. Nous lui conseillons une mobilisation et de reproduire les exercices appris en ergothérapie. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. Les douleurs s'amendent après un total de temps de 1h15, et après la prise d'Ecofenac et d'un comprimé de Temesta. À noter que nous avions administré au patient un traitement d'Aspégic 500mg en IV. Un ECG est rassurant. Le bilan biologique revient normal, notamment pas de syndrome inflammatoire. Les troponines à H0 et à H1 sont à 4. La radiographie du thorax ne montre pas d'anomalie.Nous libérons donc le patient avec une antalgie simple et réassurance, après avoir raisonnablement écarté une origine cardiaque à ses douleurs. Les douleurs s'amendent complètement suite à l'administration de Dafalgan suppo et l'état général est excellent. Nous concluons pour une possible virose. Si les céphalées devaient persister ou devenir plus intenses ou s'associer à des symptômes neurologiques, la maman reconsultera. Il faudra tenir présent l'antécédent de piqûre de tique il y a 3 semaines. Surveillance de l'hydratation au domicile pour compenser les pertes liées aux vomissements. Les douleurs sont, à mon avis, dues à une mauvaise attitude posturale. J'explique les exercices à faire à la maison de relâchement et de stretching pour la musculature abdominale afin de remettre le bassin plus postérieurement et rebalancer toute la statique. Pas de prochain contrôle prévu, mais je reste à disposition. Les examens cardiologiques, cliniques, radiologiques et biologiques ne révélant rien de particulier, nous proposons un retour à domicile avec antalgie simple et prescription de Buscopan. La patiente a reçu le téléphone de la permanence de garde du RFSM afin de pouvoir reprendre un suivi le lendemain. Les examens d'entrée révèlent une hypertension artérielle à 194/95 mmHg, qui diminue rapidement après 1 push d'Isoket. Le patient reçoit au même moment un Adalat 20 retard. Les tensions restant acceptables (environ 140/75 mmHg) sur 3 heures de surveillance aux urgences, avec une fréquence oscillant entre 45 et 60 bpm. Le patient rentre à domicile avec reprise de son traitement anti-hypertenseur arrêté 1 semaine auparavant. Le patient ira reconsulter son médecin traitant dès que possible. Les fils seront à enlever chez le médecin traitant dans 10 jours. Les fils sont retirés. Le patient est invité à enlever son attelle Jeans et à marcher sans celle-ci. Le patient a été mis parallèlement sous traitement antibiotique à base de Co-Amoxicilline du 11.06.2018 au 25.07.2018. Le patient ira en consultation chez le Dr. X à 4 semaines post-opératoires pour un contrôle clinique. Les laboratoires sont sans particularité, sauf une créatinine 109 umol/l, une bilirubine directe à 6 umol/l, une CRP à 7 umol/l, des leucocytes à 17 G/l. Aux urgences, il n'y a pas de symptôme urinaire, elle continue les diarrhées. Nous envoyons les cultures des selles pour Clostridium difficile et aussi pour des germes habituels. Nous prescrivons du Flagyl, Perenterol et Buscopan en réserve et nous organisons un rendez-vous à la filière des urgences ambulatoires lundi (16.07.18) pour pister les résultats des selles. Nous avons administré aussi une réhydratation avec 2 litres d'eau. Les paramètres de laboratoire reviennent alignés, avec une bonne fonction rénale et absence de syndrome inflammatoire. Devant un examen clinique globalement rassurant de point de vue neurologique, nous retenons au premier plan un pic hypertensif et administrons une première dose d'Adalat 20 mg retard aux urgences et une antalgie de palier 1 par AINS pour apaiser les céphalées. La patiente est gardée quelques heures en surveillance aux urgences, et le profil tensionnel ainsi que la symptomatologie s'améliorent progressivement, avec une valeur à 140/70 mmHg avant la sortie. Nous instaurons un traitement de fond par un IEC, avec du Lisinopril 5 mg, qui devra être titré en ambulatoire, préférablement avec un profilomètre sur 48 heures, par le médecin traitant (Cabinet de groupe à Ursy). Les paramètres vitaux restent stables durant le séjour à la permanence, régression complète du prurit, nette amélioration de l'exanthème. Nous laissons la patiente regagner son domicile avec la médication d'urgence. Celle-ci doit se rendre aux urgences si elle a besoin d'utiliser les médicaments d'urgence. Les pieds plats sont symptomatiques au niveau de l'insertion du jambier postérieur. L'indication à porter des semelles est posée. Je reverrai la patiente dans 3 mois pour un contrôle clinique. Les plaintes du patient concernant les palpitations motivent un bilan complet, qui ne révèle rien de particulier. Après discussion avec le patient, il ressort que ce dernier se focalise énormément sur une histoire de bains au bicarbonate, qu'il aurait effectués à 2 reprises il y a 6 mois. Suite à ces bains (se baigner dans de l'eau alcalinisée), il a commencé à ressentir des douleurs lombaires, avec une fixation sur le fait que ses reins ont besoin d'être curés (il demande une dialyse). Il rapporte des troubles du sommeil avec des nuits qui n'excèdent pas 4h, suite auxquelles il se réveille avec des palpitations. Il en ressort que le patient se préoccupe énormément de son état de santé, alors qu'il est en bonne santé. Il pratique parfois des jeûnes drastiques, sur les conseils d'un ami naturopathe. L'impression qui en ressort est que le patient stresse par rapport à ses reins ou son cœur, ce qui perturbe son sommeil, ce qui à son tour baisse ses ressources psychologiques et le fait angoisser plus. Nous expliquons cette idée au patient, qui semble accepter l'idée. Nous lui intimons de prendre contact avec son médecin traitant afin d'instaurer un suivi. Le patient rentre à domicile après avoir refusé un traitement symptomatique pour l'angoisse. Les prélèvements bactériologiques, la radiographie et les prélèvements urinaires sont initialement effectués en raison d'une suspicion de sepsis (tachycardie, hypothermie). Le laboratoire parle toutefois contre une infection bactérienne active. En outre, la fréquence cardiaque se normalise et la patiente se sent mieux après réhydratation (NaCl 0.9% 1000 mL iv) et administration de paracétamol 1 g iv, raison pour laquelle nous laissons la patiente regagner son domicile après explication des ajustements de traitement antidiabétique au mari et à la patiente. Les problèmes ne viennent probablement pas de l'articulation de la hanche, mais plus de la sacro-iliaque et de l'insertion des rotateurs externes. Nous proposons à la patiente de la physiothérapie pour traitement de la sacro-iliaque, stretching des rotateurs externes, ainsi que de contacter un chiropraticien afin de faire un traitement de la sacro-iliaque. Si la patiente ne note pas d'évolution dans 3 mois, elle contactera le team Spine afin de bilanter l'antérolisthésis et de savoir si elle est responsable de ces douleurs. Les radiographies à 6 semaines ont montré une consolidation de la fracture. La patiente a toujours porté l'attelle Aircast. Nous proposons de laisser cette attelle et de faire de la physiothérapie avec renforcement et proprioception. Prochain contrôle clinique dans deux mois. Les radiographies montrent une consolidation du 1er métatarses, mais également une fracture de la 1ère vis. Le patient est dérangé par le matériel d'ostéosynthèse. Nous posons donc l'indication opératoire à une AMO. Nous lui expliquons que la vis cassée va probablement rester à l'intérieur de l'os ainsi que les 2 petites vis si elles sont couvertes. Les risques et les bénéfices de l'opération sont expliqués au patient à l'aide d'un formulaire de consentement qu'il signe. Les radiographies ne montrent pas de fractures visualisées, nous concluons donc à une contusion de la colonne lombaire, sacrée. Au niveau de la colonne cervicale, la mobilisation active est complète avec une rotation axiale indolore et symétrique bilatérale à 40° des deux côtés. La flexion est réalisable avec une distance menton-sternum de 2 cm, ainsi que l'extension. Le stix urinaire est négatif. Au vu des radiographies, nous mobilisons le patient qui se mobilise sans déficit neurologique, la marche en charge est possible. Le laboratoire montre une légère perturbation des tests hépato-pancréatiques, d'origine probablement alcoolique. Nous lui proposons de réaliser un contrôle biologique chez le médecin traitant de son choix en fin de semaine. En vue de la charge possible, nous mettons en place une antalgie et un arrêt de travail. Si des symptômes neurologiques apparaissent, il devra consulter les urgences.Les radiographies permettent d'exclure une atteinte osseuse ou un conflit. Au vu de l'anamnèse d'efforts importants récemment, corrélée à la clinique, le diagnostic de probable lésion de la coiffe des rotateurs est retenu. Le patient bénéficiera de séances de physiothérapie, d'une antalgie simple et d'une immobilisation relative dans une bretelle à but antalgique, suite à quoi il reçoit l'instruction de prendre rendez-vous à la consultation du Dr. X, orthopédiste. Les résultats de l'IRM sont rassurants avec une zone inflammatoire au niveau de la fracture. Nous prolongeons l'arrêt de sport à 100% jusqu'à la fin de l'année scolaire, puis reprise progressive selon tolérance. Prochain contrôle clinique dans 6 semaines. Les résultats n'étant pas disponibles, nous reconvoquons la patiente le 16.07 en filière 34 pour décider de la pertinence d'une perfusion de Ferinject en fonction de ces derniers. Les risques et les bénéfices de l'opération sont expliqués aux parents à l'aide d'un formulaire de consentement qu'ils signent. Le rendez-vous en anesthésie a été fait ce matin. Comme l'enfant a un rhume, le médecin anesthésiste ne veut pas l'opérer. Nous annulons donc l'opération. Vu la situation, nous décidons de faire une attelle Denis Brown avec Orthoconcept. En attendant, nous faisons un plâtre redressant. Nous le reverrons la semaine prochaine pour mettre l'attelle pour 6 semaines puis nous réévaluerons la situation pour décider si l'opération est nécessaire. Les soins à domicile peuvent stopper le suivi et le patient mettra lui-même des sparadraps de protection pour 3 mois. Nous le reverrons dans 3 mois pour un contrôle clinique. S'il n'est pas gêné par le matériel, nous ne prévoirons pas d'AMO en raison de la difficulté cicatricielle. Les suites immédiates sont simples avec une tension normalisée. La patiente insiste pour rentrer à domicile le jour même, elle reçoit toute l'information nécessaire sur la prévention de la récidive. Les suites sont simples et la patiente rentre à domicile le 27.07.2018. À la sortie, la cicatrice est calme et le Weber est latéralisé vers la gauche. Une audiométrie tonale (osseuse) est superposable au contrôle préopératoire. La patiente présente une légère instabilité à la sortie mais ne contre-indiquant pas son départ, cette dernière devrait progressivement s'amender. La patiente bénéficiera d'une antibiothérapie pour une durée de 10 jours et d'une corticothérapie dégressive sur 10 jours. Une vaccination anti-pneumococcique sera à effectuer par vos soins si cette dernière n'est pas à jour. Les suites sont simples et le patient rentre à domicile le 25.07.2018. Il sera revu en consultation le 31.07.2018 pour contrôle clinique et résultats anatomopathologiques. Son cas sera présenté au tumorboard le 08.08.2018. Les symptômes de ce jour parlent en faveur d'une tendinite des extenseurs dans la 1ère coulisse (ténosynovite de Quervain) ainsi qu'une irritation du nerf médian probablement post-traumatique après un hématome au niveau de l'avant-bras. Nous prescrivons un traitement anti-inflammatoire per os ainsi que de l'ergothérapie. Nous organisons une ENMG chez le neurologue afin de pouvoir juger de l'atteinte nerveuse au niveau du nerf médian. Arrêt de travail prolongé jusqu'au 12.08.2018 puis nous prions le médecin de famille d'évaluer la capacité de travail à ce moment-là. Prochain contrôle dans 6 semaines. Les symptômes présentés par le patient nous font suspecter en premier lieu une lésion plutôt centrale, raison pour laquelle nous organisons une IRM de colonne totale puis reverrons le patient dans une dizaine de jours. Dans l'intervalle, renforcement du traitement médical. Les symptômes présentés par le patient sont en corrélation mixte entre la lipomatose et la hernie discale. Le trajet radiculaire laisse plutôt penser que la hernie discale L3-L4 reste la cause principale des douleurs dans la jambe. Le patient n'ayant jamais bénéficié de traitement par corticoïdes, nous instaurons un schéma de Dexaméthasone sur 10 jours avec protection gastrique et Mydocalm. Nous organisons également une infiltration foraminale L4-L5 D pour tenter de soulager la racine L4 qui est comprimée par la hernie. En cas d'échec de ces procédures, nous discuterons probablement d'une intervention chirurgicale lors du prochain contrôle. Dans l'intervalle, prolongation de l'arrêt de travail. Les vertiges ont cédé aux urgences, raison pour laquelle la patiente n'est pas directement adressée aux ORL. Les 2 épaules sont en péjoration. Je me sens obligé de bilanter tout d'abord le côté droit par une autre IRM afin d'exclure une re-rupture de la suture du sus-épineux le 10.7.2018. Du côté gauche, le patient présente un certain risque de rupture du sus-épineux de façon dégénérative raison pour laquelle je vais rebilanter la gauche par une arthro-IRM le 17.7.2018. Je reverrai le patient à la suite de ces examens le 3.8.2018. Les 7 documents radiologiques ne sont pas analysés ce jour. Lésion auto-infligée délibérée s/p Tentative suicidaire médicamenteuse avec plusieurs médicaments. Lésion auto-infligée par utilisation d'objet tranchant - X78. Trouble de l'adaptation avec perturbation mixte des émotions et des conduites - F43.25. Suspicion de trouble de la personnalité aux traits dépendants et passifs-agressifs - F61.0. Lésion Chopart avec arrachement osseux au niveau de l'os naviculaire, cunéiforme intermédiaire et arrachement du coin antéro-supérieur interne du calcanéum du pied G le 01.07.2018. Fracture de la base du 4ème métatarse, de la base du 5ème métatarse pseudo-jones du pied G le 01.07.2018. Lésion chronique de la coiffe des rotateurs avec calcification du sus-épineux. Lésion chronique de l'APL du pouce droit probablement sur hyperextension forcée du poignet suite à l'usage des cannes pour une fracture du tibia péroné gauche. Lésion chronique du ligament collatéral médial genou droit. Suspicion de lésion de la coiffe des rotateurs (rotateurs externes) épaule droite. Lésion chronique du tendon du supra-épineux de l'épaule droite. Lésion colique nouvelle au niveau du cadre colique droit à hauteur de la courbure hépatique au CT du 09.11.2017 : pas de lésion à la colonoscopie de janvier 2018. Ostéosynthèse pour fracture du radius distal gauche le 14.08.2017. Uvéite à toxoplasme à droite. Lésion complète du tendon du sus-épineux, contusion acromion bipartite de l'épaule droite dominante. Status post-fracture de la base de P2 du pouce gauche. Lésion corne postérieure ménisque interne genou D le 11.07.2018. Status post-arthroscopie genou droit le 18.11.16 avec : plastie LCA par tendon quadricipital, suture corne postérieure ménisque interne, ablation fragment libre intra-articulaire. Status post-AMO système Ligamys le 03.06.2015 sur : s/p arthroscopie et suture LCA (Ligamys) genou droit le 01.09.2014. Lésion cornéale droite sur corps étranger métallique de 2 mm. Lésion cornéenne gauche sur probable corps étranger. Lésion cornéenne. DD : intolérance aux lentilles de contact. DD : abcès. Lésion cortico-médullaire du pôle supérieur du rein gauche le 22.07.2018. Lésion cutanée. Lésion cutanée. Lésion cutanée. Lésion cutanée. Lésion cutanée au niveau du conduit auditif externe oreille droite, le 13.07.2018. Lésion cutanée au niveau du flanc gauche. Lésion cutanée d'origine inconnue (DD lésion de frottement, lésion de réaction à un produit).Lésion cutanée face dorsale P1 D IV main G. Lésion cutanée rétro-auriculaire droite, en partie ulcérée de 1.5 x 2 cm. Lésion cutanée, suite de la prise en charge. Lésion cutanée verruqueuse de la face antérieure de la cuisse gauche. Lésion cutanée vésiculaire en regard du tibia inférieur gauche sur probable piqûre d'insecte. Lésion d'impétigo. Lésion dans le quadrant supéro-externe de la cornée droite. Lésion de Chopard au niveau du pied gauche. Lésion de haut grade H-SIL du col utérin avec CINTEC Plus positif et HPV 16 positif, chez une patiente de 39 ans 3 gestes 1 pare. Lésion de la A. femoralis profunda droite le 21.06.2018 lors d'une intervention pour coxarthrose • Angio-CT du 22.06.2018 : lésion visualisée avec 2 courtes occlusions de l'artère fémorale profonde droite en regard du site opératoire avec une reprise des branches musculaires en distal par des collatérales musculaires • Consilium angiologique : absence d'ischémie critique avec bonne perfusion distale. L'AFP est occluse sur un court segment environ 1 cm après son départ, avec départ d'une branche avant l'occlusion. Lésion de la malléole interne gauche avec saignement actif. Malaise avec perte de connaissance, sans traumatisme crânien. Lésion de la membrane du tympan gauche le 16.06.2012. Lésion de la membrane du tympan gauche le 16.06.2012. Lésion de la membrane du tympan gauche le 16.06.2012. Cure d'hernie inguinale gauche dans l'enfance. Suture du tendon flexeur poignet droit. Opération du pouce droit. Lésion de la plaque palmaire de l'IPP du 5ème doigt de la main G le 28.05.2018. Lésion de la plaque palmaire du doigt IV de la main gauche. Lésion de la plaque palmaire IPD 5ème doigt gauche le 19.07.18. Lésion de Lisfranc pied D le 21.07.2018 avec arrachement osseux du cuboïde et arrachement de la base de TMT 2. Lésion de Lisfranc pied droit le 21.07.2018. • arrachement osseux du cuboïde et arrachement/fracture de la base de TMT II. Lésion de l'ongle du 1er hallux du pied gauche, sans signe d'infection le 05.07.2018. Lésion de l'ongle du 1er hallux du pied gauche, sans signe d'infection le 05.07.2018. Lésion de Stener du pouce gauche. Lésion de 14 mm du versant iliaque de l'articulation sacro-iliaque gauche, probablement sur inhomogénéité médullaire bénigne • découverte fortuite sur IRM lombaire du 19.04.2018 Hypercholestérolémie Tabagisme ancien Consommation d'alcool à risque (2 UI/jour). Troubles cognitifs légers. Hernie hiatale. Lésion de 23 mm sur le rein gauche inchangée depuis 2009. Syndrome de dépendance à l'alcool avec : • pancréatite chronique Trouble dépressif sévère sans symptôme psychotique F32.2. Cardiopathie d'origine indéterminée probablement toxique sur consommation d'OH à risque avec : • douleurs thoraciques et dyspnée à l'effort (NYHA II). • souffle systolique 2/6, prédominant au niveau de l'apex. Macrocytose sans anémie. • DD : sur effet toxique direct de l'alcool. Malnutrition protéino-énergétique légère. Lésion dégénérative de la corne postérieure du ménisque externe genou gauche. Gonarthrose débutante fémoro-patellaire genou gauche. Lésion dégénérative du ménisque interne du genou droit. Lésion des ménisques interne et externe avec suspicion de lésion du ligament croisé antérieur du genou gauche le 24.05.2017. Lésion du biceps brachial droit. Lésion du Chopart datant du 10.07.2018 avec : • fracture du cuboïde processus latéral • arrachement minime au niveau du processus antérieur du calcanéum. Lésion du Chopart et du Lisfranc du pied droit le 7.7.2018 avec • fracture non déplacée du cunéiforme médial et du cunéiforme latéral. • fracture non déplacée de la base du 5ème métatarse. Lésion du foie gauche entre les segments II-III d'aspect non spécifique. Lésion du frein du pénis le 27.07.2018. Lésion du LCA genou gauche (traitement conservateur le 19.2.2012) avec altération de la corne postérieure du ménisque interne degré I. Lésion cartilagineuse discrète fémoro-patellaire. Lésion du ligament collatéral ulnaire gauche avec avulsion osseuse de la première phalange. Lésion du ligament collatéral ulnaire gauche avec avulsion osseuse de la première phalange. Plâtre type pouce du skieur. Antalgie en réserve. Le patient sera appelé le 30.07.2018 après discussion au colloque pour éventuelle prise en charge chirurgicale. Lésion du ligament croisé postérieur du genou gauche le 27.07.2018 avec : • arrachement plateau tibial postérieur. • fracture non déplacée de l'épine inter-condylaire. Lésion du Lisfranc G avec fracture du cunéiforme inféro-médial et fracture non déplacée de la base du 4ème métatarsien pied G. Lésion du Lisfranc pied G. Lésion du méat urétral sur sonde vésicale le 01.06.2018 • échec de clampage de la SV le 10.06.18. Lésion du ménisque interne et ligament longitudinal interne gauche probable. Lésion du ménisque interne longitudinale genou D. Chondropathie tricompartimentale. Lésion du PAPE genou G avec élongation du LCP. Lésion du philtrum et vestibule continuant sur le septum à droite d'origine traumatique. Lésion du plexus brachial gauche avec déficit sensitivo-moteur du membre supérieur depuis le 29.07.2017 : • Syndrome du tunnel cubital à droite, probable polyneuropathie sous-jacente • S/p Fracture comminutive du tiers moyen de la clavicule gauche sur chute le 11.07.2017 et volet costal gauche sur fractures costales • S/p pose de pacemaker le 29.07.2017 • Consultation en neurologie le 10.08.2017 (Dr. X) avec ENMG • CT thoraco-abdominal du 21.09.2017 sans hématome ou phénomène compressif • Physiothérapie et ergothérapie intensive • Consultation neurologique de contrôle prévue pour le 28.11.2017. Lésion du sous-scapulaire avec rétraction du 3ème degré chronique épaule gauche avec ténopathie des parties antérieures du sus-épineux et suspicion de tendinopathie du long chef du biceps. Douleurs de la face dorsale du poignet droit par intermittence sur status post suture ligamentaire scapho-lunaire et luno-triquétral en 2011 (Dr. X). Status post décompression sous-acromiale et acromioplastie, résection du moignon du long chef du biceps épaule droite en janvier 2016 (Dr. X) sur rupture spontanée du long chef du biceps avec rupture partielle longitudinale des fibres du sous-scapulaire de l'épaule droite. Status après infiltration sous-acromiale de l'épaule droite le 02.09.2016. Lésion du TFCC poignet gauche avec rupture du ligament radio-ulnaire palmaire, lésion transfixiante centrale du disque et lésion du ligament luno-triquétral. Lésion endométriale persistante depuis accouchement voie basse en janvier 2017, chez une patiente de 35 ans, primigeste primipare. Lésion excavée au niveau du lobe pulmonaire supérieur gauche apical (2016). Lésion excoriée de la cheville droite. Lésion frontale gauche pouvant être compatible avec un AVC subaigu, le 26.09.2017 avec introduction d'aspirine depuis. Hystérectomie abdominale en 1975. Pneumonie acquise en communauté mi-février 2017.Décompensation cardiaque gauche d'origine multifactorielle le 07.04.17 • Cardiopathie dilatée, Flutter, IRA, infection Lombalgies traumatiques le 12.08.2017 Insuffisance rénale aiguë d'origine rénale et prérénale le 12.09.2017 Pyélonéphrite gauche à E. faecalis le 17.10.2017 Lésion génitale: Déchirure 1er degré Lésion grade I à II du LLI genou gauche le 16.07.18. Gonarthrose tricompartimentale débutante. Status post-arthroscopie genou gauche avec méniscectomie partielle externe, corne postérieure et moyenne en 2008. Status post-double fracture de la jambe droite avec syndrome des loges en 2007. Lésion herpétique (nez, commissure labiale gauche) HSV de type 1 le 28.06.2018 Lésion herpétique (nez, commissure labiale gauche) HSV de type 1 le 28.06.2018 Lésion horizontale bord médial du ménisque interne avec contusion osseuse du plateau tibial en regard. Lésion iatrogène de l'artère splénique avec hémorragie modérée le 03.07.2018 Lésion iatrogène de l'artère splénique le 03.07.2018 sur biopsie rétropéritonéale guidée par CT le 03.07.2018 Lésion intra-opératoire du cordon vocal G Lésion intra-vésicale d'origine indéterminée découverte fortuitement le 25.06.2018 • Hématurie macroscopique non investiguée depuis 4 mois environ, le 21.06.2018 Lésion intra-vésicale d'origine indéterminée découverte fortuitement le 25.06.2018 • Hématurie macroscopique non investiguée depuis 4 mois environ le 21.06.2018 Lésion ischémique moelle allongée latéro bulbaire D le 12.07.2018 sur probable dissection artère vertébrale D post manipulation de la nuque Lésion kystique IPP III main droite. Lésion LCA avec entorse LLI genou gauche : • traumatisme du 01.06.18. Lésion LCA et lésion LLI genou droit le 25.03.18. Lésion LCA et LLI bilatérale le 18.02.2018. Lésion LCA genou G. Status post arthroscopie genou G pour nettoyage méniscal le 17.10.2017 à l'HFR de Riaz. Lésion LCA genou gauche : • traumatisme du 04.06.18. Status post-plastie du LCA genou droit (Genève). Lésion ligamentaire latérale radiale de l'IPP de D 3 main gauche le 30.06.2018. Lésion LLI et lésion LCA genou gauche. Lésion LLI grade I à II genou gauche le 14.07.18 avec : • lésion corne postérieure ménisque interne avec chondropathie tricompartimentale. Lésion luno-triquétrale partielle à droite dans le cadre d'une plaie première commissure prise en charge au CHUV le 05.03.2018. Lésion méniscale bénigne du genou droit. Lésion méniscale déjà investiguée par le médecin traitant, Dr. X à la clinique Hirslanden à Lausanne. Lésion méniscale du genou droit connue. Lésion ménisque externe genou gauche probable le 19.07.18. Lésion monotronculaire : • Absence de resténose de l'artère interventriculaire antérieure proximale au niveau du site d'implantation du stent actif. • Absence de resténose de l'artère interventriculaire antérieure moyenne au niveau du site d'implantation du stent actif. • Absence de resténose de l'artère coronaire droite proximale au niveau du site d'implantation du stent actif. • Sténose significative de l'artère coronaire droite moyenne. • Succès d'angioplastie de l'artère coronaire droite moyenne : Implantation de 1 stent actif. Lésion mucoïde ménisque interne genou gauche. Lésion musculaire intercostale. Lésion nécrotique sur la voûte plantaire du pied gauche, sans signe de surinfection, le 21.07.2018. Lésion nécrotique voute plantaire pied gauche sans signe de surinfection le 21.07.2018 Lésion nodulaire corticale supérieure du rein gauche (16 mm) • CT total body fait le 2.7.2018 Lésion ORL de petite taille au niveau de la fausse corde D le 25.07.2018 Lésion ostéochondrale du condyle fémoral externe sur probable luxation de la rotule, genou G le 03.07.2018. Lésion ostéochondrale du condyle fémoral interne du genou D en zone de charge. Morphotype du genou D en léger varus. Status post plastie du LCA selon la technique de Kenneth Jones du genou D en 2007 par Dr. X. Status post 2ème plastie du LCA par demi-tendineux et méniscectomie partielle interne et ravivement d'une lésion cartilagineuse du condyle interne fémoral de 8 mm, au genou D en 2012 par le Dr. X. Lésion ostéochondrale du dôme du talus médiale Lésion ostéochondrale du talus G stade 2 avec : • status post fracture processus latéral du talus en 2010 traitée conservativement. Lésion ostéolytique de l'humérus G le 01.07.2018 Lésion ostéolytique de l'humérus gauche de 27 mm d'origine kystique probable Lésion ostéolytique de l'humérus gauche d'origine indéterminée le 01.07.2018 Lésion ostéolytique ischio-pubienne gauche, d'origine indéterminée : • Diagnostics différentiels : maladie métastatique d'un carcinome mammaire diagnostiqué en 1999 Lésion partielle coiffe rotateurs épaule G : • AS + suture coiffe rotateurs, ténodèse du long chef du biceps G (OP le 13.10.2011) Lésion partielle coiffe rotateurs épaule gauche : • AS + suture coiffe rotateurs, ténodèse du long chef du biceps G (OP le 13.10.2011) Lésion partielle du ligament croisé postérieur genou droit du 11.12.2017. Lésion partielle du sus-épineux de l'épaule G avec une arthropathie débutante. Epicondylalgie coude G en amélioration sous traitement conservateur. Status post suture de la coiffe des rotateurs épaule D. Lésion partielle supra spinatus G le 12.02.2018. Lésion perçante transversale de la pulpe du pouce gauche par un clou en métal plastifié. Lésion sagittale de l'appareil extenseur de l'index gauche avec lésion du ligament collatéral radial du métacarpo-phalangien. Lésion SLAP type II, conflit sous-acromial avec bursite chronique, épaule D AS épaule D, refixation lésion SLAP avec 2 ancres Bioraptor, décompression sous-acromial et acromioplastie (OP le 27.04.2015) Lésion sous-cutanée kystique supra-sourcilière droite côté interne, avec exérèse macroscopiquement complète Lésion spiculée du lobe pulmonaire inférieur droit le 08.11.2017. Trouble cognitif débutant : • suivi par le Prof. X (HFR Fribourg). • Sous Aricept 5 mg 1x/jour. Lésion subtotale du tendon extenseur du pouce droit, zone T2. Révision de la plaie, suture tendon extenseur selon Kessler, pouce droit. Suspicion de pseudarthrose coccygienne dans un contexte d'ancienne fracture, sans traumatisme actuel, le 19.05.2017. Notion de sténose carotidienne multi-investiguée, sans précision. Lésion suspecte dans la loge prostatique Lésion suspecte de petite taille au niveau de la fausse corde droite le 25.07.2018 • mis en évidence par examen ORL (fibroscopie) Lésion suspecte du lobe pulmonaire inférieur gauche • Date du diagnostic radiologique : 28.05.2018 • CT thoracique du 28.05.2018 : en comparaison avec le CT du 10.11.2017, augmentation en taille d'un nodule pulmonaire antéro-basal gauche de 13,5 x 10 mm. Pas d'autre lésion mise en évidence • Histologie Promed P2018-8022 : Foyer sous-pleural de 1.5 cm d'un carcinome épidermoïde non kératinisant P16- + ganglion lymphatique sans signe de malignité Lésion thermique du sigmoïde de 3 mm Lésion transfixiante de l'avant-bras D suite à une perforation avec du bois le 03.07.2018 avec : • lésion complète du nerf médian avec défect de substance de 6 cm • lésion artère cubitale avec un défect de substance de 2 cm, lésion de l'artère inter-osseuse antérieure, lésion musculo-tendineuse dans la loge des fléchisseurs et extenseurs tiers moyen. Lésion transfixiante sus-épineux et conflit sous-acromial épaule droite avec : • AS + Acromioplastie épaule droite (opéré le 31.10.2011). Pneumothorax gauche le 11.01.2016. Lésion traumatique de la cornée Lésion traumatique de l'intervalle des rotateurs, bursite sous-acromiale post-traumatique épaule droite. Lésion urétrale sur pose de sonde vésicale traumatique per-opératoire 27.06.2018 Lésion vulvaire gauche inflammatoire: abcès DD: Infection virale Lymphome Lésions cutanées Lésions cutanées. Lésions cutanées. Lésions cutanées. Lésions cutanées. Lésions cutanées du membre inférieur droit sur corail avec possible surinfection. Lésions eczémateuses Lésions eczématiformes sur xérose cutanée Lésions inflammatoires, indolores, sous-unguéal D3, D4 et D5 main gauche et D2 et D5 main droite. Lésions maculaires prurigineuses de la jambe gauche (DD : psoriasis, dermatite atopique, piqûre d'insecte). Lésions maculeuses érythémateuses légèrement desquamantes, front et joue gauches le 11.06.2018 DD : eczéma (irritatif ou allergie de contact), origine exogène d'irritation Lésions maculo-papulaires (DD virose, allergie pénicilline) Lésions musculaires coiffe des rotateurs Lésions osseuses chez le patient connu pour une hyperplasie bénigne de la prostate avec un PSA à 4.3 en novembre 2017 et une IRC avec probable turnover osseux augmenté en décembre 2017 vu une fosfatase alcaline augmentée. • Selon l'angio-CT du 14.08.17 : lésions non spécifiques, d'aspect discrètement condensé, en verre dépoli, des branches ilio et ischiopubiennes à gauche. Aspect discrètement dense de la vertèbre L3. Le reste de la structure osseuse du rachis présente un aspect discrètement remanié ainsi que la structure osseuse du sacrum. Lyse isthmique L5 à droite. Lésions papulaires périnéales le 28.09.2017. Douleurs abdominales d'origine fonctionnelle probable le 04.03.2018. Lésions sous-cutanées occipitales à gauche DD: kystes dermoïdes, kyste trichilemmal, nodule malin • IRM cérébrale le 16.05.2018 Lésions unguéales post chimiothérapie. Lésions vésiculaires et croûteuses en bouquet fesse gauche (dermatomes S1, L1 et L2 gauches), • DD: zona, récidive varicelle, herpès Leucémie lymphoïde chronique, suivie en oncologie. Leucémie myéloïde aiguë avec inv(16)(p13.1q22) ; CBFB-MYH11 selon OMS 2017, de type M4eo selon FAB, sans mutation du gène Kit et FLT3, le 15.05.2018 Hémogramme au diagnostic : Hb 89 g/l, Lc 90.6 G/l (35% de blastes), Tc 35 G/l PBM du 15.05.2018 : • médullogramme : infiltration importante par des blastes myéloïdes allant jusqu'à 50% de la cellularité totale avec présence d'une importante éosinophilie sur tous les frottis examinés. Ces données sont compatibles avec une LMA de type M4eo (LMA myélomonocytaire avec éosinophilie) selon la classification FAB. • biopsie (P2018.5577) : compatible avec une infiltration dans le cadre d'une LMA avec une différenciation morphologique et immunohistochimique myélomonocytaire et éosinophilie (infiltration blastique CD117 20-30%, CD34 10-20%) • cytométrie en flux du 16.05.2018 (Bern Inselspital 0934/18) : CD34+/-, CD117+, CD13+, CD33(+), HLA-DR+, MPO+, CD64+ • caryotype (CHUV) (0994/18) : des 20 métaphases analysées, 1 présente un caryotype masculin normal et 19 révèlent un clone anormal à 46 chromosomes avec une inversion péricentrique d'un chromosome 16 en p13.1 et q22. Aucun réarrangement MECOM ou KMT2A n'a été détecté par FISH interphasique. • biologie moléculaire (CHUV) (EM 12718) : présence du transcrit CBFbeta-MYH11 (sous-type A), pas de mutation FLT3-ITD, expression du gène du WT1 augmentée (NCN 35820), rEVI1 à 0.0002 • biologie moléculaire (Unilabs) : pas de mutation Asp835 du gène FLT3, absence de FLT3-ITD • Next Generation Sequencing (Unilabs) : pas de mutation dans le gène Kit (exons 2, 8-11, 13, 17), mutation du gène NRAS au niveau de l'acide aminé 12 (glycine) à une fréquence de 23% Typisation HLA le 17.05.2018 Groupage et phénotypisation Sérologies : HSV1 +/-, HSV2 limite/-, VZV IgG +, Toxoplasmose +/-, CMV +/-, EBV +/-, dépistage HIV -, HBV- (tout négatif, non vacciné), HCV - PBM du 04.06.2018 (J18 de chimiothérapie) : • médullogramme : "leukemia free state" • biopsie (P2018.6259) : tissu hématopoïétique hypocellulaire avec modifications réactives sous chimiothérapie Pas d'argument pour une persistance manifeste de blastes dans le cadre de la leucémie myéloïde aiguë connue • cytométrie de flux (1063/18) : la part de cellules avec l'immunophénotype associé à la leucémie connue est de <0.1% on ne retrouve pratiquement plus de cellules doublement positives pour CD34/CD117 et seulement 75 Events avec CD34+ et 544 Events avec CD117+. • PL du 12.06.2018 : aspect limpide, incolore, 2/mm3 éléments mononucléées, 329/ul/mm3 érythrocytes --- Cytologie (Promed C2018.770) : absence de cellule suspecte de malignité. Hydroxicarbamide du 15.05 au 17.05.2018 Chimiothérapie d'induction par Cytosar et Zavedos (7+3) du 18.05 au 24.05.2018 Chimiothérapie intrathécale TRIPLE IT le 12.06.2018 Agranulocytose du 23.05 au 13.06.2018 Leucémie myéloïde aiguë diagnostiquée le 27.07.2018 Leucémie myéloïde aiguë RUNX 1 muté selon OMS 2008 : • diagnostiquée le 07.09.2017 • inclusion dans l'étude HOVON 103 AML - bras sans Selinexor • double induction par Cytarabine et Daunorubicine, puis Cytarabine haute dose • traitement de maintien par Vidaza (5-Azacytidin) depuis le 08.01.2018 (5 cycles) • récidive le 19.06.2018 : -- hémogramme 19.06.2018 : 6% blastes. -- PBM : cytométrie de flux avec présence de blastes de la lignée myéloïde qui constituent 20% de toutes les cellules nucléées de la moelle (même phénotype qu'au diagnostic). Hémogramme au diagnostic le 07.09.2017 : Lc 11.5 G/l avec blastose périphérique à 60% et neutropénie, Hb 95 g/l, Tc 11 G/l PBM le 08.09.2017 • Médullogramme : 50-60% de blastes myéloïdes ; compatible avec LMA M0 selon FAB. • Biopsie (Promed P2017.10896) : infiltration diffuse à 70-80% • cytométrie de flux (Unilabs 17-00393972) : blastes de la lignée myéloïde (63%) MPO(+), CD34+, CD17+, CD71+, CD13+, CD33+, HLA-DR, CD7(+), CD38+ • cytogénétique : CBFb-MYH11 INV(16) neg, AML1-ETO t(8;21) neg, Mutation NPM1 neg, Hyperexpression WT1 pos, hyperexpression EVI 1 neg, FLT3 neg • Analyse par NGS : RUNX1 42%, TET2 45%, ZRSR2 90% (mutation RUNX1 et ZRSR2 associées à un pronostic défavorable). Sérologies : Toxoplasmose -/-, VZV -/-, CMV +/-, HSV1 +/-, HSV2 -/-, EBV +/-, HIV -, HCV -, agHBs - acHBs - Quantiféron : négatif Sérologies amibes : négative Recherche de malaria : négative Induction (C1) par 7+3 du 15.09 au 21.09.2017 : Cytarabine 400 mg J1-J7 et Daunorubicine 120 mg J1-J3 PBM le 02.10.2017 (J18) • médullogramme : interprétable (trop peu de cellules) ; compatible avec léger excès de blastes. • cytométrie de flux (Unilabs 17-00432799) : MRD 1,02% (blastes avec même profil antigénique : CD34+, CD7+, CD117+, CD33+, CD38+) • cytologie Biopsie (Promed P2017.11778) : infiltration diffuse (35%), population blastique avec immunophénotype identique à ceux du diagnostic. Persistance LMA M0 selon FAB). PBM le 16.10.2017 (J32) • médullogramme : augmentation cellules blastiques par rapport PBM J18 (15-20%) ; échec d'induction. • cytométrie de flux (Unilabs 17-00457109) : présence de blastes (22%) avec le même profil antigénique que les blastes au diagnostic. • cytologie Biopsie (Promed P2017.12386) : infiltration diffuse (30-40%), persistance de blastes de la leucémie myéloïde aiguë connue. Ré-induction (C2) par Cytosar du 18.10 au 24.10.2017 : Cytarabine 1800 mg 2x/j J1-J6 PBM le 20.11.2017 (J34 de ré-induction) : • médullogramme : moelle légèrement hypercellulaire, trilinéaire, avec quelques signes de dysplasie modérée plutôt dans la lignée mégacaryocytaire sans excès de blastes. Compatible avec une rémission hématologique de la LMA connue post-chimiothérapie de réinduction. • cytométrie de flux : 60 blastes sur 304'000 (MRD 0.02%) • biologie moléculaire : WT1 positif, mais diminution de l'expression (NCN 394)Biologie moléculaire sang périphérique du 19.06.2018 : • absence de mutation Asp835, absence de FLT3-ITD. Traitement de maintien par Vidaza (5-Azacytidin) depuis le 08.01.2018 (5 cycles) Leucémie myéloïde aiguë sur syndrome myélodysplasique hypoplasique avec excès de blastes de type 2 • diagnostic du syndrome myélodysplasique le 27.03.2018 Au diagnostic : • Sang périphérique : Pancytopénie et discrète blastose périphérique à 1-2% ; Au frottis sanguin qq signes de dysplasie, rare érythroblastes, rares éléments d'aspect blastique (légèrement et finement granulaires). • Médullogramme : Analyse basée sur les empreintes de biopsie (moelle inaspirable), une hypocellularité et la mise en évidence de quelques éléments blastiques épars. • Marqueurs immunologiques : Pas effectué (moëlle inaspirable) • Histo-pathologie : Moelle hématopoïétique fortement hypocellulaire (10%), trilinéaire, à prédominance érythroïde. Sous réserve du petit nombre de cellules analysables, signes de dysmégacaryopoïèse et dysérythropoïèse, et probable excès de blastes CD34+ (quantification difficile dans ce contexte, estimés à 5-10%). Légère fibrose réticulinique (MF-1) et importants remaniements oedémateux du stroma. L'aspect histologique pourrait cadrer avec un syndrome myélodysplasique (hypoplasique). • Cytogénétique : Caryotype : complexe (>3 anomalies, cf. rapport) • Puce ADN : EZH2 (30%), Perte 17p13.3p12 (TP53) (30%), TP53 muté (21% VAF) • Biologie moléculaire : Hyperexpression EVI1 égale à 0.2, hyperexpression WT1. • Radiologie : CT le 8.11.17 : pas d'ADP, Rate de taille normale. Diverticulose sigmoïdienne. Recherche donneur non apparenté en cours (HUG) depuis le 15.05.2018 (2 sœurs non aptes) PBM 14.05.2018 (faite car nouvelles cytopénies) : 5-10% blastes sur moelle hypoplasique avec cellularité 10% Chimiothérapie par Vidaza (Azacitidine) : • C1 (66% soit 133mg 1xj J1-J5), J1 le 14.05.2018 • C2 (66%), J1 le 11.06.2018 Leucémie myéloïde chronique, sous traitement de Glivec Troubles anxio-dépressifs, sous traitement de Cymbalta et Distraneurine Maladie coronarienne de deux vaisseaux : • Status après implantation d'un stent de l'IVA moyenne et angioplastie de la 1ère diagonale en 2009 • Coronarographie en 2010 : pas de resténose • Sous thérapie de Plavix et Aspirine Vomissements récidivants et nausées sur prise d'opiacés, DD : dans contexte de trouble anxieux, avec : • US abdominale 08.09.2016 : kystes rénaux para-pelviens des deux côtés, sinon US abdominale supérieure sans particularité Diverticulose du sigmoïde Kystes rénaux parapyéliques Psoriasis ED 2003 Troubles anxio-dépressifs Céphalées de tension chroniques avec multiples investigations Hernie hiatale avec reflux gastro-oesophagiens et douleurs épigastriques chroniques : • Sous traitement de Pantozol Poursuite du traitement Leucocytes dans les normes à 11.8 G/l, répartition alignée, CRP 16. Pas d'anémie, thrombocytose à 402 G/l. Leucocytose d'origine indéterminée le 03.04.2018 • Avec 87,2 % de neutrophiles Leucocytose, lymphopénie et thrombocytose le 23.07.2018 Leucocytose probablement réactionnelle sur chute • CRP <5, pas état fébrile, pas de foyer clinique Leucocytose, résolue Leucocyturie asymptomatique Leucocyturie asymptomatique • Auto-sondage suite à un rétrécissement de l'urètre Leucocyturie asymptomatique le 02.07.2018 dans le contexte d'une vessie iléale (voir antécédents) Leucocyturie asymptomatique le 04.07.2018. Leucocyturie asymptomatique le 29.07.2018 Leucocyturie et bactériurie asymptomatique chez porteur de sonde à demeure Leucocyturie et bactériurie le 30.07.2018 avec : • status post-cystite à E.coli 06/2018 Leucopénie. Leucopénie à 1.7 g/l le 28.07.2018. Leucopénie à 1.8 G/L le 22.1.2018 dans un contexte de chimiothérapie leucopénie à 3.5 G/l et neutropénie modérée NS 0.7 G/l et NNS 0.16 G/l pas d'hypoglycémie, natrémie dans la norme urée / créat dans la norme CRP < 5 mg/l Leucopénie chronique le 28.07.2018. Leucopénie légère à 3.1 G/L et Neutrophiles à 1.61 G/L. Leucopénie sur probable infection virale le 05.07.2018. Leucopénie 2.1 g/l : • neutropénie 1.16 g/l • lymphocytopénie 0.54 g/l. Leucopénie 3.5 G/l avec neutropénie modérée dans un contexte infectieux Dr. X présente une IVRS pour laquelle nous montrons à la mère comment faire un rinçage de nez efficace et proposons de poursuivre le traitement symptomatique par Dafalgan. Levofloxacine du 16.04.2018 au 17.04.2018 Ciprofloxacine le 17.04.2018 Vancomycine le 17.04.2018 Daptomycine du 17.04 au 29.04.2018 Clindamycine du 17.04 au 07.05.2018 Caspofungine du 22.04 au 05.05.18 puis du 07.05.2018 au 11.05.2018 Ciprofloxacine le 01.05.2018 Aztreonam du 01.05.2018 au 07.05.2018 Meropenem du 07.05.2018 au 14.05.2018 Vancomycine du 20.05.2018 au 24.05.2018 Tigecycline du 20.05.2018 au 24.05.2018 L'évolution à deux mois est favorable. Nous proposons d'enlever le VACOped et mettons en place une semelle en carbone pour que la patiente puisse se mobiliser librement avec des chaussures normales. Nous la reverrons pour un contrôle clinique dans 6 semaines. L'évolution à deux mois est tout à fait favorable avec une augmentation de la présence de cal osseux au niveau des traits de fractures. Nous proposons de poursuivre les ondes de choc et la physiothérapie. Sur le plan clinique, le patient montre également une évolution favorable avec une nette diminution des douleurs. Contrôle rx-clinique dans deux mois. L'évolution a été favorable dans le Service avec amélioration nette de la symptomatologie et une diminution du sdr. inflammatoire biologique. La déglutition ainsi que l'alimentation se sont normalisées. L'évolution à gauche est tout à fait favorable. Concernant les douleurs du pied droit, nous les imputons à un problème de fasciite plantaire. Nous proposons de la physiothérapie avec stretching. Contrôle clinique dans deux mois. L'évolution à un mois reste favorable, malgré la chute. Au niveau du pied, nous ne mettons en évidence aucune nouvelle lésion. Concernant les douleurs du dos, nous les mettons sur le compte du déséquilibre de la balance suite à l'immobilisation du membre inférieur droit. Nous proposons de la physiothérapie avec massages, chaleur et mettons en place un traitement myorelaxant. Contrôle rx-clinique comme prévu à 8 semaines postopératoires. L'évolution à une année post-opératoire est favorable. On ne prévoit pas de contrôle systématique mais nous restons à disposition si besoin. L'évolution à une semaine est favorable avec une nette diminution de la symptomatologie douloureuse. Nous proposons tout de même de surveiller et nous lui donnons un prochain rendez-vous dans un mois avant de suivre la progression de la tuméfaction. Si entre temps, le patient venait à présenter une croissance de la bourse ou un nouvel état fébrile, nous le conseillons de reprendre contact aux urgences afin de discuter d'une bursectomie. L'évolution à 1 an de l'intervention est très favorable. La patiente peut continuer à danser mais nous l'informons qu'il sera toujours nécessaire de faire les exercices de gainage et de renforcement appris en physiothérapie. Fin de traitement. L'évolution à 1 an est favorable avec un contrôle radiologique mettant en évidence une guérison des fractures. Vue la gêne, nous pouvons proposer une ablation du matériel d'ostéosynthèse avec ablation du clou et des vis, suite à quoi le patient marchera au moyen de cannes anglaises pendant environ 2 semaines. Le patient souhaite décider d'une date opératoire après discussion avec son patron, et nous rappellera pour planifier l'intervention. L'évolution à 1 an est favorable. Le patient continuera à pratiquer lui-même la physiothérapie à domicile. Dans la mesure où il s'agit d'un changement, nous referons un contrôle radio-clinique dans 2 ans, c'est-à-dire à 3 ans de l'implantation de la nouvelle prothèse à droite. L'évolution à 1 an est favorable. Nous recontrôlerons les 2 prothèses à 5 ans de l'implantation, celle de droite en 2022. La patiente nous recontacte au préalable au besoin. L'évolution à 1 an et demi est tout à fait favorable avec un patient qui a retrouvé une mobilité quasiment complète. Nous lui expliquons qu'il existe toujours un petit risque de récidive de la luxation. Cependant, il peut faire toutes les activités selon ses envies. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle à notre consultation, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution à 1 année est tout à fait favorable avec une patiente qui présente parfois des petites douleurs dues à une probable tendinopathie. La mobilité est complète et elle ne présente aucune gêne particulière. De ce fait, nous ne prévoyons pas de la revoir à la consultation, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution à 1 année post-opératoire est tout à fait favorable. Nous expliquons que les douleurs ressenties au niveau du tendon peuvent durer plusieurs années. Sur le plan osseux, nous avons une guérison complète. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition. L'évolution à 1 mois est tout à fait favorable avec un cal osseux présent et sans déplacement secondaire. Nous mettons en place un plâtre AB amovible pour 2 semaines à but antalgique. Il pourra reprendre la mobilité du coude hors plâtre en physiothérapie. Dans 2 semaines, il pourra enlever totalement le plâtre et se mobiliser librement. Nous le reverrons dans 6 semaines pour un contrôle radioclinique et pour discuter de l'AMO de la broche. L'évolution à 1 mois est tout à fait favorable avec un cal osseux solide et un patient asymptomatique. Nous expliquons à la maman présente qu'il faut encore faire attention avec les activités sportives pour les 2 prochaines semaines. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution à 1 mois est tout à fait favorable avec une absence de déplacement secondaire. Nous proposons de poursuivre l'immobilisation et de refaire un contrôle radio-clinique hors plâtre dans 2 semaines. L'évolution à 1 mois est tout à fait favorable. Nous expliquons à l'enfant et au père présent que la mobilité complète du poignet peut être regagnée en quelques jours. Au vu de l'évolution favorable, nous ne prévoyons pas de le revoir à la consultation, mais restons à disposition. L'évolution à 1 mois est tout à fait favorable sans déplacement secondaire du matériel d'ostéosynthèse ni douleur. Reprise de la charge complète progressivement sans canne en physiothérapie. Nous le reverrons dans 1 mois pour un contrôle clinique. L'évolution à 1 semaine est déjà favorable avec une nette diminution des symptômes. Nous lui expliquons qu'il est important de porter l'attelle aircast pour encore 1 mois, puis progressivement de la sevrer. Elle devra la garder encore 1 mois supplémentaire pour les activités sportives. Au vu de la bonne évolution, nous ne prévoyons pas de la revoir à la consultation, mais restons à disposition. L'évolution à 1 semaine est favorable avec une absence de déplacement secondaire et une absence de défaut de rotation. Nous proposons donc une immobilisation pour une durée totale de 6 semaines. Nous reverrons le patient à ce moment-là pour un contrôle radio-clinique. L'évolution à 1 semaine est favorable. Nous effectuons ce jour la circularisation du plâtre qu'il devra porter pour encore 3 semaines. Nous le reverrons pour un contrôle radio-clinique hors plâtre dans 3 semaines, soit à 1 mois de la fracture. L'évolution à 1 semaine est favorable sans déplacement secondaire de la fracture. Nous proposons de poursuivre le traitement conservateur avec une immobilisation dans une botte plâtrée pour 8 semaines au total. Nous le reverrons à ce moment-là pour un contrôle radioclinique en charge hors plâtre. L'évolution à 10 jours du traumatisme est favorable. Le patient décrit une régression de la douleur locale. La mise en charge du MID est indolore. Face à cette évolution, nous concluons à une fin de traitement. Aucun contrôle clinique ou radiologique n'est nécessaire. Le patient reprend ses activités professionnelles à 100 % dès le 11.07.2018. L'évolution à 10 jours est favorable avec une nette diminution des douleurs. Nous proposons donc d'arrêter l'immobilisation avec un enfant qui peut reprendre une mobilisation normale de son bras. Nous ne prévoyons pas de revoir le patient à la consultation, mais restons à disposition. L'évolution à 10 jours est stable avec une absence de déplacement secondaire du fragment. Nous proposons donc de continuer le traitement conservateur avec une attelle Stack pour une durée totale de 6 semaines. Nous le reverrons à ce moment-là pour un contrôle clinique et débuter la mobilisation en ergothérapie selon besoin. L'évolution à 10 jours est tout à fait favorable avec une absence de déplacement secondaire. Nous proposons de poursuivre le traitement conservateur pour une durée totale de 6 semaines. Nous reverrons le patient à ce moment-là pour un contrôle radio-clinique. L'évolution à 10 semaines est tout à fait favorable. Il peut reprendre progressivement la marche sans les cannes avec une talonnette de décharge ddc. Nous le reverrons à 6 mois de l'accident pour un contrôle clinique. L'évolution à 12 semaines est plutôt favorable, le patient présente encore des douleurs à l'horizontale, correspondant à un statut inflammatoire. Après discussion avec le Dr. X, nous proposons de poursuivre le traitement conservateur par les exercices de physiothérapie à domicile, ainsi que l'application de Flector tissu gel. Le patient est encore à l'arrêt jusqu'au 02.09.2018, suite à quoi il reprendra son travail à 100 % comme maçon. Nous le reverrons 2 semaines après la reprise, c'est-à-dire le 17.09.2018 pour juger de l'évolution. Si le travail sur le chantier s'avérait trop difficile, le patient nous recontacte au préalable. L'évolution à 2 jours post-opératoires est favorable avec des plaies calmes. Nous l'informons de l'importance de refaire les pansements tous les jours et de nettoyer les broches. Les soins seront effectués par son mari et les soins à domicile. Nous la reverrons le 30.07.2018 pour l'ablation des fils. L'évolution à 2 jours post-opératoires est tout à fait favorable. L'ablation des fils se fera à J14 chez le médecin traitant. Nous la reverrons dans 6 semaines pour un contrôle clinique. L'évolution à 2 jours post-opératoires est tout à fait favorable. Les fils seront enlevés à J14 chez le médecin traitant. Prolongation de l'arrêt de travail à 100 % pour 2 semaines. Nous le reverrons dans 6 semaines pour un contrôle clinique. L'évolution à 2 jours post-opératoires est tout à fait favorable. Nous proposons de continuer la mobilisation selon le schéma de suture du tendon d'Achille en mini-invasif. Nous le reverrons dans 6 semaines pour un contrôle clinique. L'évolution à 2 mois est tout à fait favorable avec une patiente complètement asymptomatique. De ce fait, elle peut reprendre les activités sportives de manière progressive. Nous ne prévoyons pas de la revoir à la consultation, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution à 2 mois est tout à fait favorable. Nous proposons de débuter la rééducation avec de la physiothérapie. Nous prolongeons l'arrêt de travail pour 1 mois. Nous le reverrons à ce moment-là pour discuter d'une reprise à 50 % en fonction de la clinique.L'évolution à 2 semaines est favorable avec une absence de défaut de rotation. Nous proposons de continuer le traitement conservateur avec une immobilisation dans une attelle. Nous le reverrons pour un prochain contrôle radio-clinique dans 6 semaines. L'évolution à 2 semaines est favorable avec une absence de déplacement secondaire. Nous proposons de revoir le patient à 6 semaines. L'évolution à 2 semaines est tout à fait favorable avec un patient asymptomatique. De ce fait, nous ne prévoyons pas de le revoir à la consultation. L'évolution à 2 semaines est tout à fait favorable avec une absence de déplacement secondaire et une amélioration des douleurs. Etant donné que la patiente se mobilise librement sans chaussure spéciale, nous ne prévoyons pas de la revoir à la consultation. Elle reprendra contact si elle présente une péjoration de la symptomatologie. L'évolution à 2 semaines est tout à fait favorable avec une nette diminution des douleurs. Nous proposons de continuer le traitement avec la mobilisation en physiothérapie. Nous reverrons la patiente pour un contrôle clinique dans 1 mois. Si à ce moment-là, on mettait des signes d'insuffisances musculaires, une IRM serait indiquée. Concernant l'ongle, nous expliquons à la patiente que celui-ci, avec la repousse de l'autre, va progressivement tomber. L'évolution à 2 semaines est tout à fait favorable. Nous mettons quand même en place une immobilisation avec une attelle thermoformée en ergothérapie pour les 2 prochaines semaines. Par la suite, elle pourra reprendre une mobilité libre du pouce. Nous la reverrons pour un contrôle clinique dans 1 mois. L'évolution à 2 semaines est tout à fait favorable. Nous proposons de continuer le traitement conservateur avec le Rucksack. Nous lui expliquons qu'il peut librement se bouger en dessous de l'horizontale avec son épaule. Il doit éviter le port de charge pendant encore 1 mois. Nous le reverrons pour un contrôle radio-clinique dans 1 mois. L'évolution à 3 jours post-opératoires est favorable avec des plaies calmes. Les fils seront enlevés à 2 semaines post-opératoires chez le médecin traitant. Le papa effectuera les changements de pansement. Nous la reverrons à 6 semaines post-opératoires pour un contrôle clinique. L'évolution à 3 mois est favorable. La vis proéminente vue sur le dernier examen radiologique n'est pas gênante. Le patient peut reprendre ses activités et chercher du travail sur un chantier comme il le souhaite. Nous arrêtons donc l'arrêt de travail ce jour avec une reprise prévue à 100% dès le 24.07.2018. Prescription encore d'une ordonnance de physiothérapie pour renforcement musculaire. Prochain contrôle à 1 an. Si les vis venaient à être gênantes au niveau de l'ostéotomie, le patient nous recontacte au préalable. L'évolution à 3 mois est favorable. Prescription de physiothérapie à but de renforcement musculaire. Reprise du travail à 100% dès le 30.07.2018. Prochain contrôle radio-clinique à 1 année. L'évolution à 3 mois est tout à fait favorable avec une consolidation de la fracture et une absence de diminution au niveau de la mobilité. De ce fait, nous ne prévoyons pas de le revoir à la consultation, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution à 3 mois est tout à fait favorable avec une guérison osseuse visible à la radio et une absence de symptomatologie. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution à 3 mois est tout à fait favorable avec une patiente asymptomatique. Elle a également retrouvé une mobilité complète de son épaule. Nous prescrivons encore des séances de physiothérapie pour améliorer la force. Au vu de la bonne évolution, nous ne prévoyons pas de la revoir à la consultation, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution à 3 mois est tout à fait favorable. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition. L'évolution à 3 mois est tout à fait favorable. Vu un certain manque de mobilité, surtout en flexion, nous proposons de poursuivre la physiothérapie. Prolongation de l'arrêt de travail à 50% pour les deux prochaines semaines, puis la patiente fera une tentative à 100%. L'évolution à 3 mois post-opératoires est favorable. Concernant la croûte, nous l'informons de l'importance de la protéger surtout si elle se baigne. Elle pourra reprendre son activité professionnelle dès la fin du mois. Nous la reverrons à 1 an post-opératoire pour un contrôle radioclinique. L'évolution à 3 mois post-opératoires est favorable. Nous proposons un prochain contrôle radioclinique dans 3 mois, mais le patient refuse. Poursuite de la physiothérapie. L'évolution à 3 semaines est tout à fait favorable avec une ablation des fils possible. Nous reverrons la patiente pour un contrôle rx-clinique à 6 semaines postopératoires. L'évolution à 4 mois est tout à fait favorable avec une patiente qui ne présente pas de gêne particulière. Nous ne prévoyons pas de la revoir en consultation, mais restons à disposition. L'évolution à 48 heures post-opératoires est favorable. Nous lui expliquons comment refaire les pansements tous les 2 jours. L'ablation des fils doit être faite à J14 chez le médecin traitant. Nous la reverrons dans 6 semaines pour un contrôle clinique. L'évolution à 5 jours post-opératoires est tout à fait favorable. Nous proposons un suivi des plaies en ergothérapie avec l'ablation des fils. Nous le reverrons à 6 semaines post-opératoires pour un contrôle clinique. L'évolution à 5 semaines est tout à fait favorable avec un bon cal osseux. Nous lui prescrivons une attelle à but de protection étant donné qu'il va partir en camp de sport pour 1 semaine. Nous lui expliquons d'éviter de se réceptionner sur le poignet. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition. L'évolution à 6 mois est tout à fait favorable. Concernant le pied gauche, nous expliquons au patient qu'il peut reprendre une mobilisation normale et faire attention à droite le temps que la consolidation se termine. Contrôle rx-clinique à une année postopératoire. L'évolution à 6 mois est tout à fait favorable. Nous mettons en place des dernières séances de physiothérapie pour essayer de regagner les derniers degrés de mobilité manquants. Mais au vu de l'absence de symptomatologie, nous ne prévoyons pas de la revoir à la consultation, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution à 6 mois post-opératoires est tout à fait favorable. Poursuite de la physiothérapie, notamment pour la mobilisation de l'épaule et du coude. Nous le reverrons à 1 an post-opératoire pour un contrôle radioclinique. L'évolution à 6 semaines de l'AMO est tout à fait favorable chez une patiente qui a repris ses activités normalement. Nous ne prévoyons pas de nouveau contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution à 6 semaines est favorable avec des consolidations osseuses visibles sur la radiographie. Poursuite du traitement conservateur avec de la physiothérapie afin d'améliorer la mobilité. Nous le reverrons dans 6 semaines pour un contrôle clinique. L'évolution à 6 semaines est favorable, avec un contrôle radio-clinique satisfaisant. Ablation de l'immobilisation. La patiente peut marcher progressivement en charge, et arrêtera le Xarelto dès charge complète. Prescription de physiothérapie pour traitement de cicatrices, mobilisation de la cheville et école de marche. Concernant le travail, poursuite de l'arrêt à 100% jusqu'au 22.07.2018, avec ensuite une reprise à 50% du 23.07 au 19.08.2018, une reprise à 100% sera ensuite prévue. Prochain contrôle radio-clinique dans 6 semaines, soit le 14.08.2018. L'évolution à 6 semaines est favorable avec un contrôle radiologique satisfaisant. Dans la mesure où le patient ne bouge pas encore complètement son poignet, nous le reverrons pour un contrôle clinique dans 2 semaines afin de nous assurer que la mobilisation est complète. En cas de bonne évolution, la maman annulera le rendez-vous. Nous informons le patient qu'il est nécessaire d'éviter les sports à risque pour encore un bon mois.L'évolution à 6 semaines est favorable. Il peut mobiliser son coude et son poignet librement sans port de charge pour encore 1 mois. Dans 1 mois, il pourra reprendre les activités normales. Nous le reverrons à 3 mois post-opératoires pour un contrôle radioclinique. L'évolution à 6 semaines est favorable, le patient peut, au moyen d'une bonne immobilisation, continuer à travailler. Je propose de garder encore la syndactylie pour 2 semaines, suite à quoi le patient pourra travailler sans immobilisation. Prochain contrôle radio-clinique final dans 6 semaines. L'évolution à 6 semaines est favorable. Nous proposons maintenant une mobilisation du poignet en physiothérapie. Nous reverrons le patient pour un contrôle clinique pour évaluer la mobilisation dans 3 semaines. Si celle-ci est suffisante, le patient pourra reprendre son activité professionnelle à un pourcentage. L'évolution à 6 semaines est lentement favorable avec une petite diminution des douleurs. Nous lui expliquons que ces douleurs peuvent durer jusqu'à 6 mois voire 1 an. Nous lui proposons de poursuivre la physiothérapie et d'augmenter la mobilisation progressivement. Nous prolongeons l'arrêt de travail à 100% pour 1 mois et nous la reverrons à ce moment-là. L'évolution à 6 semaines est satisfaisante. Je represcris de la physiothérapie pour mobilisation du coude et prévois un prochain contrôle radio-clinique à 3 mois postopératoires, soit le 28.08.2018. L'évolution à 6 semaines est tout à fait favorable. Au vu d'une consolidation osseuse en progression lente, nous proposons de reprendre une mobilisation actuellement complète de son épaule selon schéma San Antonio en physiothérapie. Pour le moment, nous restreignons le port de charges lourdes durant les 4 prochaines semaines. Nous reverrons le patient pour un contrôle radio-clinique dans 6 semaines. L'évolution à 6 semaines est tout à fait favorable avec un patient asymptomatique. Il peut reprendre toutes ses activités normalement. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle. L'évolution à 6 semaines est tout à fait favorable avec une patiente asymptomatique. De ce fait, nous ne prévoyons pas de la revoir à la consultation, mais restons à disposition. L'évolution à 6 semaines est tout à fait favorable avec une patiente qui est actuellement asymptomatique. Elle a également repris une marche normale sans gêne particulière. De ce fait, nous ne prévoyons pas de la revoir à la consultation, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution à 6 semaines est tout à fait favorable, avec une patiente qui est asymptomatique et des contrôles radiologiques rassurants. L'évolution à 6 semaines est tout à fait favorable avec une patiente qui peut reprendre librement la mobilité de son poignet en physiothérapie. Dans 2 semaines, elle pourra également progressivement porter des charges. Nous prolongeons l'arrêt de travail pour un mois puis reprise à 50% pour 2 semaines. Nous reverrons la patiente dans 6 semaines pour un contrôle clinique afin de discuter de la reprise à 100%. L'évolution à 6 semaines est tout à fait favorable avec une plaie complètement guérie et une absence de symptomatologie. Nous ne prévoyons pas de nouveau contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution à 6 semaines est tout à fait favorable. Nous lui proposons de reprendre une marche progressivement normale avec des chaussures adaptées. Nous la reverrons dans 6 semaines pour un contrôle radioclinique. L'évolution à 6 semaines est tout à fait favorable. Nous proposons de continuer la physiothérapie pour améliorer la mobilité et surtout le renforcement musculaire. Après discussion avec le patient, celui-ci ne peut envisager une reprise du travail à 50%. Nous proposons donc de prolonger l'arrêt à 100% pour une durée en tout cas de 1 mois. Nous ferons une tentative de reprise à 100%, puis un rendez-vous à notre consultation afin de voir si celle-ci a été possible. Prochain contrôle clinique dans 6 semaines. L'évolution à 6 semaines est tout à fait favorable. Nous proposons de débuter la mobilisation des doigts en ergothérapie sans charge. Le patient peut également progressivement se sevrer de l'attelle ces 2-3 prochaines semaines. Contrôle clinique dans 6 semaines. L'évolution à 6 semaines est tout à fait favorable. Poursuite du protocole mais en diminuant la surélévation de moitié pour 2 semaines puis en l'enlevant complètement pour 2 semaines. Nous la reverrons dans 6 semaines pour un contrôle clinique. L'évolution à 6 semaines post-traumatisme est très favorable avec un bon positionnement des fragments et une mobilité de l'épaule qui est assez bonne. Prescription de séances de physiothérapie pour mobilisation active assistée libre. Le patient souhaite reprendre son travail comme pâtissier dès le 30.08.2018 en évitant les lourds travaux. Prochain contrôle radio-clinique dans 6 semaines, soit le 25.09.2018. L'évolution à 6 semaines post-opératoires est tout à fait favorable. Nous proposons d'enlever l'attelle et de reprendre une mobilisation libre sans port de charge durant les premières semaines. La reprise du sport doit se faire avec précaution étant donné que la fracture reste fragile. Nous le reverrons dans 6 semaines pour un contrôle radioclinique. L'évolution à 8 semaines post-opératoires est tout à fait favorable. Nous proposons de débuter la rééducation avec une mobilisation en physiothérapie. Il peut marcher en charge de 15 kg durant 1 mois. Poursuite de la Clexane. Prochain contrôle radioclinique dans 1 mois. L'évolution actuelle est favorable. On incite le patient à continuer de faire sa physiothérapie, et d'apprendre à faire les exercices à domicile afin de les faire quotidiennement et à avoir une bonne hygiène du dos. On l'informe qu'une infiltration foraminale pourrait éventuellement être refaite au besoin, surtout qu'il ne désire pas de chirurgie pour le moment. Nous le reverrons dans 6 mois. L'évolution après l'ablation du plâtre est tout à fait favorable avec une patiente qui a retrouvé une mobilité complète et ne présente pas de douleur. De ce fait, nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution au niveau de l'orteil est favorable avec des plaies calmes. Nous lui expliquons qu'il faut laisser la croûte tomber d'elle-même. Concernant la plaie du talon, nous mettons en place un nouveau protocole avec de la Bétadine, tulle et compresse à changer tous les jours. Nous le reverrons dans 2 semaines pour un contrôle clinique. L'évolution au niveau du coude est tout à fait favorable. Cependant, concernant cette suspicion de lésion au niveau des fléchisseurs, l'US n'a mis en évidence aucune lésion. Raison pour laquelle nous proposons de faire de l'ergothérapie pour améliorer la mobilité de son doigt. Nous reverrons la jeune patiente à son retour de vacances soit le 22.08.2018. L'évolution au niveau du pied est favorable. La fascéite plantaire sera traitée par du stretching. Je lui montre comment le faire. Je lui fais un bon de physiothérapie pour la lombosciatalgie. Je lui prolonge l'arrêt de travail jusqu'à fin juillet 2018. L'évolution avec le traitement conservateur par bains de Dakin est très favorable. Nous lui proposons de poursuivre ce traitement et de couvrir l'ongle avec un pansement. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition.L'évolution clinique à 1 semaine du traumatisme est favorable avec un patient complètement asymptomatique. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution clinique à 1 semaine du traumatisme est favorable avec une patiente complètement asymptomatique et qui mobilise librement son poignet. De ce fait, ablation de l'attelle ce jour. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution clinique à 4 semaines du traumatisme est favorable. Nous prévoyons un contrôle clinique dans 1 semaine, car la patiente n'ose pas mobiliser son poignet, le rendez-vous sera annulé par le père, si son enfant arrive à le mobiliser d'ici là. L'évolution clinique avec le traitement conservateur est marquée par une instabilité résiduelle. Le patient n'a par contre pas encore commencé les exercices pour entraîner la proprioception. Je trouve qu'il est trop tôt de poser l'indication opératoire. Je préfère continuer le traitement conservateur et j'adresse le patient au service de physiothérapie de l'HFR pour l'entrée dans le programme de la rééducation du genou pour les ruptures de LCA. Je le reverrai dans 6 semaines pour une réévaluation clinique. Si à ce moment-là je ne note aucune amélioration, l'indication pour une plastie ligamentaire sera donnée. Le patient reste en arrêt de travail à 50% jusqu'au prochain rendez-vous du 07.09.2018. L'évolution clinique est favorable avec une amélioration des symptômes. Le bilan biologique est rassurant avec une très discrète augmentation de la CRP (de 32 à 43 mg/l). Nous concluons donc à une gastro-entérite virale, cependant nous réalisons une recherche de calprotectine et de sang occulte dans les selles, à la recherche d'une maladie inflammatoire chronique de l'intestin, dont nous ferons parvenir les résultats chez le médecin traitant de la patiente, qu'elle contactera dans la semaine prochaine. En cas de réapparition des douleurs non calmées par des antalgiques, d'apparition de fièvre ou de nouveau symptôme digestif, la patiente consultera aux urgences. L'évolution clinique est favorable, cependant le patient présente toujours des douleurs au passage à l'horizontal ainsi qu'une contracture de la musculature para-vertébrale. Poursuite de la physiothérapie. Concernant l'arrêt de travail, le patient souhaite reprendre au plus vite. Il a déjà discuté avec le Dr. X, d'une reprise dès le 16.07.2018. Je juge que 2 semaines d'arrêt de travail sont encore nécessaires, et que si l'évolution est bonne et que le patient n'a plus de douleur, il pourrait reprendre le travail comme prévu le 16.07.2018. Un contrôle aura lieu avant cette échéance au préalable par le médecin traitant. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution clinique est favorable et nous ne posons pas d'indication à répéter le bilan biologique ou d'autres examens. En discutant avec le père, il nous indique qu'elle a déjà fait des pyélonéphrites à répétition et qu'elle est suivie en pédiatrie avec ultrason pour une formation hyperéchogène au niveau du rein gauche sans trouble morphologique ou fonctionnel rénal (pour rappel, le sédiment du 27.07.2018 était dans la norme). Il nous transmet aussi que ces douleurs apparaissent tendanciellement avant de partir en vacances. Nous proposons une antalgie en réserve et un contrôle chez le médecin traitant. L'évolution clinique est favorable. La patiente présente encore une légère boiterie à la marche, mais sans besoin de moyen auxiliaire pour se déplacer. Poursuite de la physiothérapie avec renforcement musculaire, proprioception et massage cicatriciel. Prochain contrôle radio-clinique dans 1 an. L'évolution clinique est favorable. L'enfant n'a plus besoin de porter la syndactylie et peut bouger librement son doigt. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution clinique est lente, marquée par un status clinique faisant évoquer un éventuel syndrome douloureux régional complexe (CRPS). J'introduis donc un traitement par Miacalcic spray nasal 200 unités/jour pour 1 mois, combiné avec du Redoxon 1 cp./jour. Le patient va débuter un traitement d'ergothérapie à but antalgique et afin de prévenir une CRPS. Je le revois le 05.09.2018 pour une réévaluation clinique. Il est clair que dans l'état actuel, le patient ne peut pas reprendre son activité de maçon. Il reste donc à 100% d'incapacité de travail jusqu'au prochain rendez-vous. L'évolution clinique est marquée par les douleurs provenant de son humérus G (décision avait été prise, au vu des importants risques péri-opératoires, de ne pas intervenir chirurgicalement). En ce qui concerne la hanche G, la patiente est satisfaite du résultat. J'explique à Mme. X que dans son contexte global (âges et comorbidités), une intervention chirurgicale au niveau de son bras G serait associée à d'énormes risques, et engagerait le pronostic vital (principalement durant le temps opératoire). Pour cette raison, je décide de ne pas intervenir chirurgicalement. Pour son confort, je propose de retirer le gilet orthopédique, qui la gêne, et de le remplacer par une bretelle. Il est aussi important de ne mobiliser qu'au minimum ce bras G, uniquement pour les soins sous les bras. Je propose également d'augmenter les anti-douleurs et peut-être d'introduire des opiacés. Un contrôle d'emblée à ma consultation n'est pas prévu, mais je reste bien entendu à disposition pour tout renseignement supplémentaire. L'évolution clinique est plutôt favorable. Poursuite de l'arrêt de travail à 30% pour les activités professionnelles habituelles. Par contre, le patient est apte à travailler à 100% dans une activité adaptée. Prochain contrôle le 03.07.2019. L'évolution clinique est satisfaisante sous physiothérapie. Je propose donc de poursuivre ce traitement et lui fais une prescription de 9 séances supplémentaires. Mme. X va également poursuivre le traitement anti-inflammatoire (Voltarène 75 mg retard 2x/jour) en réserve, sous protection gastrique par Pantozol. Je propose un contrôle à distance, d'ici 1 an (12.07.2019) pour une réévaluation clinique. Si la physiothérapie ne se montrait pas efficace, une éventuelle infiltration par cortisone pourrait être proposée. Un arrêt de travail n'est pas nécessaire. L'évolution clinique est tout à fait favorable, avec une absence de douleur. Sur le plan radiologique, on met en évidence une consolidation débutant avec un trait de fracture encore bien visible. Nous reverrons la patiente pour un contrôle rx-clinique dans 6 semaines. L'évolution clinique est tout à fait rassurante, le traitement est celui de Open Palm : traitement par guérison de la plaie secondaire. Poursuite de l'ergothérapie. Port de l'attelle comme prescrit. Nous avons déjà prévu de revoir le patient dans 2 semaines pour un contrôle clinique. L'évolution clinique est tout à fait favorable. Nous conseillons à la patiente d'éviter le port de charges lourdes pour les 2 prochaines semaines. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution clinique et biologique est favorable. En approfondissant davantage l'anamnèse et en réexpliquant les aliments indiqués (fèves sous toutes ses formes de préparation), on se rend compte que l'épisode de fatigue liée à l'ictère était en lien avec une prise de quelques gorgées de schweppes contenant de la quinine ! La maman a bien compris qu'elle ne devait plus en donner à ses enfants. Les conseils en cas de fièvre et/ou ictère et/ou pâleur sont répétés : consultation en urgences.Par précaution, je préfère qu'on évite l'utilisation d'Emla chez les enfants. L'évolution clinique globale est favorable. Le patient montre par contre une laxité importante en regard du pivot central avec un Lachmann qui montre une translation de plus d'un cm. J'ai expliqué à M. Y que dans sa situation, une plastie du ligament croisé antérieur est indiquée, du fait qu'il est très sportif. Je ne pense pas qu'une reprise du tennis soit possible avec un Lachmann si fortement positif. J'ai proposé une plastie ligamentaire pour le 21.08.2018. Le patient est d'accord. Pour des raisons organisationnelles, je ne peux pas confirmer la date opératoire au patient. Je le recontacterai. Je le reverrai à ma consultation pour discuter des détails de l'intervention et de la signature du consentement éclairé. L'intervention aura lieu avec mon collègue, le Dr. X de l'HFR Fribourg. Nous prévoyons une plastie ligamentaire par greffe de tendon du quadriceps. Nous déconseillons une reconstruction par greffe de tendon rotulien du fait que le patient travaille beaucoup à genoux. Du fait que le droit interne et le droit long sont moins bien développés chez les hommes, nous déconseillons également une reconstruction par DITT. L'évolution clinique reste malheureusement mauvaise, raison pour laquelle l'indication pour une plastie ligamentaire du ligament croisé antérieur est donnée. Nous avons convenu une date opératoire provisoire pour le 21.08.2018, à confirmer. J'informerai le patient. Prochain rendez-vous le 20.08.2018 à la consultation pour établir le consentement éclairé. Le patient est mis en arrêt de travail à 100% jusqu'au prochain rendez-vous. L'évolution clinique suite au lavage articulaire et au changement de polyéthylène pour une infection précoce d'une PTG à gauche est favorable sur le plan du genou. Les globules blancs sont dans les limites de la norme, avec une protéine C réactive légèrement élevée. La patiente a de nouveau une légère hypokaliémie à 3,3 mmol/l. La créatinine plasmatique est légèrement élevée à 188 umol/l. J'explique à la patiente qu'il est important de bien s'hydrater. À mon avis, elle ne boit pas assez durant la journée. Je propose un contrôle biologique et clinique d'ici 4 semaines (27.8.18). Elle va poursuivre les antibiotiques et sera vue pour un contrôle clinique par son généraliste, afin d'évaluer la baisse de son EG. Je conseille éventuellement d'introduire une substitution de potassium pour la légère hypokaliémie. Je propose également au médecin de famille d'effectuer un contrôle laboratoire d'ici 2 semaines à son cabinet afin de suivre les paramètres inflammatoires. La patiente va poursuivre la physiothérapie pour tonification à la marche et tonification musculaire. L'évolution concernant la pyélonéphrite est favorable, avec une symptomatologie en régression, notamment avec des douleurs moins intenses à la percussion de la loge rénale droite et des brûlures mictionnelles quasiment résolues. Par contre, la patiente se plaint de douleurs à caractère de contractures qui se succèdent toutes les 20 minutes, et qui lui rappellent les contractures lors de son premier accouchement. Nous prenons contact avec le Service de Gynécologie à l'HIB de Payerne où la patiente est suivie par la Dr. X qui est en vacances jusqu'au 16.08. Les médecins de garde proposent de plutôt adresser la patiente à l'HFR Fribourg, où ils faxeront une copie du dossier de la patiente. Nous contactons donc le gynécologue de garde de l'HFR Fribourg qui accepte de voir la patiente en urgences, précisant qu'il n'y a pas de nécessité d'organiser un transfert en ambulance. La patiente quitte notre service et est accompagnée par son mari pour se rendre en Gynécologie à l'HFR Fribourg pour une consultation. L'évolution de la plaie est favorable. On peut augmenter le travail en ergothérapie avec notamment plus de mobilisation. Par ailleurs, la patiente présente également au niveau du Dig II, qui avait été opéré, à la main droite, un probable névrome qui pourra également être pris en charge en ergothérapie. Prochain contrôle clinique dans 6 semaines. L'évolution de la plaie n'est pas optimale mais actuellement, il n'y a pas de signe clair d'infection. Raison pour laquelle nous ne prescrivons pas d'antibiotique mais prions la patiente de contrôler la plaie. Nous faisons un pansement avec Adaptic et Cutiplast. Nous prescrivons également du Comfeel pour les prochains jours afin de protéger la plaie. Prochain contrôle dans 6 semaines à la consultation du Dr. X. L'évolution de l'ongle incarné est tout à fait favorable. Concernant les douleurs métatarsiennes, nous mettons en évidence une surcharge, raison pour laquelle nous prescrivons une semelle avec un appui rétro-capital. Concernant l'hallux valgus, nous proposons de le revoir dans 2 mois pour une évaluation clinique et si persistance, nous ferons des clichés radiologiques. L'évolution du patient a été favorable dans le Service. Diminution des vertiges avec l'administration du Tanganyl. Du point de vue de la tension, celle-ci reste haute pendant l'hospitalisation. Un traitement par Amlodipine est instauré, avec diminution des pics hypertensifs. L'évolution est bonne. On suggère une surveillance clinique et éventuellement un contrôle à notre consultation en cas d'aggravation. Ablation de l'attelle. Il peut bouger librement selon douleurs. L'évolution est cliniquement favorable, la patiente n'a quasiment plus de douleur. Elle souhaite aller marcher 3 semaines en Norvège dans 2 semaines. Après discussion avec le Dr. X, nous ne pensons pas qu'il y ait de contre-indication à ce que la patiente puisse faire la marche. Nous lui conseillons de bonnes chaussures et une syndactylie tenant les orteils 4 et 5. En cas d'apparition de douleurs ces prochains jours, nous lui conseillons vivement de reprendre contact avec notre secrétariat. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution est correcte. Toutefois, l'on constate le déplacement d'une broche du cerclage/haubanage nécessitant le matériel d'ostéosynthèse précoce. Je déconseille toutefois l'AMO avant le 4ème voire le 5ème mois post-opératoire. Je préconise donc un nouveau contrôle radio-clinique à ma consultation le 16.08.2018 afin de faire le point de la situation. Poursuite de l'arrêt de travail à 100% comme aide agricole. L'évolution est défavorable, mais l'étiologie de la gêne est peu claire. Le patient ne présente pas à l'IRM, qui a été réalisée lors du dernier contrôle, de lésions ligamentaires. Il n'a pas de signe de CRPS ni d'épanchement intra-articulaire. Nous conseillons au patient de reprendre progressivement le sport. Prochain contrôle clinique dans 6 mois. L'évolution est déjà favorable à moins d'une semaine du traumatisme et l'IRM est rassurante dans la mesure où elle ne met pas en évidence de lésion méniscale ou ligamentaire. Le patient n'ayant aucune gêne, il ne souhaite pas de physiothérapie. Nous ne prévoyons donc pas de prochain contrôle mais restons à disposition si nécessaire. Pas d'arrêt de travail nécessaire chez un patient qui ne travaille pas. L'évolution est excellente, nous ne prévoyons pas de contrôle supplémentaire mais restons à disposition. L'évolution est favorable à une année et demi de l'ostéotomie de correction. La patiente est très peu gênée par la plaque. On lui explique qu'une ablation de la plaque seulement en prévention d'une infection a peu de sens, car le risque d'infection est très faible. La patiente est d'accord de ne pas procéder à l'ablation de la plaque pour le moment. Pas de prochain contrôle de prévu mais nous restons à disposition. L'évolution est favorable à 1 mois après ablation du plâtre. La patiente a déjà une mobilité complète, la physiothérapie n'est donc pas nécessaire. Nous informons la patiente accompagnée de sa maman qu'il faut éviter les sports à risque type saut et trampoline pour encore 2 mois. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin.L'évolution est favorable à 3 mois de la fracture avec une absence de douleur et une reprise de la mobilité complète. Nous ne prévoyons pas de prochains contrôles, mais restons à disposition. L'évolution est favorable à 3 mois. La patiente peut continuer à se mobiliser comme elle le fait et à faire attention aux chutes. Prochain contrôle radio-clinique à un an de l'intervention, à savoir au mois de mars 2019. L'évolution est favorable à 3 mois. Poursuite de la physiothérapie pour école de marche, renforcement musculaire. Nous ferons un contrôle radio-clinique à 1 an de l'intervention. L'évolution est favorable à 5 ans postopératoires. Le patient doit cependant éviter les chutes, et nous lui proposons ainsi qu'à sa femme d'envisager éventuellement la marche avec un rollator, lui permettant un peu plus de stabilité que les cannes. Nous prévoyons le prochain contrôle radio-clinique de la prothèse dans 5 ans, mais le patient nous recontacte au préalable en cas de besoin. L'évolution est favorable à 5 mois postopératoires. Nous lui proposons de reprendre le travail à 50% dès le 30.07.2018 et jusqu'au 02.09.2018, puis reprise du travail à 100%. Prochain contrôle clinique dans 3 mois. Si le patient devait présenter des douleurs gênantes, nous lui proposons de nous recontacter entre-temps afin d'effectuer une infiltration. L'évolution est favorable à 6 semaines. Le patient peut cesser l'immobilisation durant la nuit. Nous lui conseillons de se mobiliser normalement, mais d'éviter encore tout sport. Nous reverrons le patient dans 6 semaines pour un contrôle radio-clinique. L'évolution est favorable à 6 semaines postopératoires avec un contrôle radiologique satisfaisant. Le patient peut abandonner les cannes progressivement, et nous lui prescrivons également de la physiothérapie pour mobilisation de la cheville et école de marche. Concernant l'arrêt de travail, celui-ci est prolongé jusqu'au 26.08.2018, suite à quoi, si bonne tolérance, le patient pourra reprendre son travail de boulanger à 100%. Nous le reverrons dans 6 semaines pour un contrôle radio-clinique. L'évolution est favorable à 6 semaines postopératoires avec un contrôle radiologique satisfaisant. Poursuite de la physiothérapie, le patient peut désormais marcher en charge et tenter, après un bon renforcement musculaire, progressivement de faire quelques pas avec l'aide de la physiothérapie uniquement. Prochain contrôle radio-clinique dans 6 semaines, soit le 11.09.2018. L'évolution est favorable. Ablation de la botte de marche ce jour. Mobilisation libre selon douleur. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution est favorable. Ablation de l'immobilisation dans la mesure où la patiente peut marcher en charge. Prescription d'une attelle Aircast pour encore 3 semaines. La patiente ne faisant pas de sport, il ne sera pas nécessaire de la porter plus. Un contrôle sera prévu dans 3 semaines chez le médecin traitant, qui jugera, selon la mobilisation de la cheville, de la nécessité d'introduire un peu de physiothérapie. L'évolution est favorable. Ablation de l'immobilisation. Prescription de physiothérapie à but de mobilisation pour regagner la flexion et l'extension, sans charge. Le patient souhaite réaliser sa physiothérapie au Portugal, où il ira en vacances dès la semaine prochaine. Prochain contrôle radio-clinique dans 6 semaines pour évaluer la reprise de travail, d'ici là, signature d'un certificat de travail du 16.07.2018 au 02.09.2018. L'évolution est favorable au niveau de la prothèse avec un contrôle radiologique tout à fait satisfaisant. Le bilan radiologique du genou ne montre pas d'arthrose, et pour l'instant, la patiente n'ayant pas de douleur, nous ne poursuivons pas les investigations. La patiente peut désormais lâcher les cannes anglaises, et quand ça sera fait, arrêter le Xarelto. Prescription de physiothérapie pour école de marche, prophylaxie de la boiterie, vélo d'appartement et renforcement musculaire. Prochain contrôle dans 8 semaines. D'ici-là et jusqu'au 25.09.2018, poursuite de l'arrêt de travail à 100% chez une patiente qui travaille en cuisine, debout et qui doit porter des charges. Prochain contrôle le 25.09.2018. L'évolution est favorable avec des plaies calmes. La suite se fera en ergothérapie avec la mise en place d'une attelle Cobra. Elle va partir en vacances pour 2 semaines et bénéficiera de soins de plaie sur place. Nous la reverrons dans 6 semaines pour un contrôle clinique. L'évolution est favorable avec la physiothérapie. Au vu d'une persistance de légères douleurs, nous proposons de continuer la physiothérapie. En septembre, elle reprendra ses activités sportives normalement. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition si nécessaire. L'évolution est favorable avec la physiothérapie. Nous lui proposons de faire une dernière séance de physiothérapie afin d'éliminer les douleurs résiduelles. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition si nécessaire. L'évolution est favorable avec la physiothérapie, que le patient poursuivra. Dans la mesure où celui-ci souhaite une intervention, il nous appellera pour planifier une date opératoire en fin d'année et sera revu 2 semaines avant. Un rendez-vous est d'ores et déjà pris pour un contrôle clinique dans 2 mois afin de nous assurer que l'évolution est bonne sous physiothérapie. L'évolution est favorable avec un bilan radio-clinique satisfaisant. On autorise une charge totale avec abandon des cannes d'ici les 2-3 prochaines semaines. Poursuite de la prophylaxie par Xarelto jusqu'à charge complète et abandon des cannes. Prescription des séances de physiothérapie pour école de marche et renforcement par vélo. Prescription de Voltarène gel pour application locale 2-3x par jour au niveau du pes anserinus. Prochain contrôle clinique dans 2 mois, soit le 25.09.2018. L'évolution est favorable avec un bilan radiologique. Ablation de l'immobilisation. J'informe le patient, accompagné de sa maman qu'il doit être encore prudent concernant les chutes pendant 1 mois. Pas de prochain contrôle prévu, mais nous restons à disposition si nécessaire. L'évolution est favorable avec un contrôle radiologique satisfaisant. Cependant, il est encore trop tôt pour reprendre les sports à risques de chutes comme le trampoline ou l'équitation que la patiente souhaiterait reprendre au plus vite. Nous informons la maman ainsi que la patiente que sans consolidation complète, ces fractures ont tendance à se re-casser, raison pour laquelle nous prolongeons l'arrêt de sport jusqu'au 07.09.2018. Nous la reverrons dans 6 semaines pour un contrôle radio-clinique. D'ici-là, elle peut bouger son poignet librement, sans charge. L'évolution est favorable avec un flexum de l'interphalangienne proximale qui a nettement diminué suite à la deuxième série d'ergothérapie. Toutefois, nous recommandons au patient de continuer les exercices enseignés en ergothérapie afin de favoriser une récupération complète de l'extension active. Compte tenu de l'évolution satisfaisante, nous ne jugeons pas nécessaire de maintenir le suivi en policlinique d'orthopédie mais nous restons à disposition. La reprise de l'activité professionnelle à 100% est fixée au 29.06.2018 comme prévu initialement. L'évolution est favorable avec une absence de pus. Poursuite du même protocole sur la plaie postérieure de la cheville. Pour la plaie sur la partie antérieure, elle peut être laissée à l'air libre. La plaie de la prise de greffe est également calme. Nous le reverrons dans 1 semaine pour un contrôle clinique.L'évolution est favorable, avec une patiente qui n'a quasiment pas de douleur, mais elle présente toujours une faiblesse de la musculature des abducteurs provoquant un Trendelenburg positif avec une boiterie. Pour cette raison, prescription à nouveau de physiothérapie à but de renforcement des stabilisateurs du bassin, stretching de la musculature abdominale, entraînement postural et prophylaxie de la boiterie. Nous reverrons la patiente à 1 an de la mise en place de la prothèse pour un contrôle radio-clinique. L'évolution est favorable, chez un patient qui a quasiment retrouvé ses conditions de vie au home comme celles qu'il avait en préopératoire. Poursuite de la physiothérapie au home, pour école de marche et renforcement musculaire. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle au vu de la bonne évolution chez ce patient institutionnalisé pour qui le transfert au HFR est difficile, mais restons à disposition si nécessaire. L'évolution est favorable chez une patiente qui est pratiquement asymptomatique. Nous proposons de reprendre le travail progressivement, d'abord à 50%, puis à 100%. Nous ne prévoyons pas de nouveau contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution est favorable comparée au dernier contrôle réalisé en stomathérapie. Monsieur Nogueira doit poursuivre avec les séances de physiothérapie et d'ergothérapie afin de pouvoir regagner une mobilité complète. Il peut recommencer à travailler dès le 01.08.2018. Prochain contrôle clinique dans 3 mois. L'évolution est favorable d'un point de vue clinique, avec également un bilan radiologique satisfaisant. Le patient présente cependant encore un déroulement incomplet du pied et des douleurs à la charge au niveau du 2ème orteil, raison pour laquelle, chez un patient travaillant sur les chantiers avec port de chaussure de protection, nous prolongeons encore l'arrêt de travail du 16.07.2018 jusqu'au 29.07.2018. À la suite de ça, le patient ira passer des vacances en Macédoine. Il recommencera à travailler dans 1 mois, nous le reverrons dans 6 semaines pour un contrôle radio-clinique pour juger de l'évolution. Si le travail sur le chantier s'avère trop douloureux, le patient nous contactera au préalable. L'évolution est favorable. Elle peut reprendre le travail à 100% dès le 24.07.2018. Nous la reverrons à 3 mois du traumatisme pour un contrôle clinique. L'évolution est favorable et compte tenu de l'épithélisation satisfaisante avec une couche cornée bien mature, il n'y a pas lieu de poursuivre les pansements mais nous recommandons au patient de continuer à protéger son pouce avec un doigtier afin d'éviter d'arracher par inadvertance la tablette unguéale jusqu'à ce que l'ongle ait repoussé normalement. Compte tenu de cette évolution favorable, nous ne prévoyons pas de revoir le patient à notre consultation mais nous restons à disposition. L'évolution est favorable, et le bilan radiologique satisfaisant. Ablation de l'immobilisation, et remise d'une attelle Aircast pour encore 2 semaines. Le patient pourra progressivement lâcher les cannes, mais devra encore faire les injections de Clexane 40 mg 1/jour durant la décharge. Prescription de physiothérapie à but de mobilisation sans charge, proprioception et renforcement musculaire. Nous reverrons le patient dans 6 semaines pour un contrôle radio-clinique, quelques jours avant qu'il parte faire de la marche à la Réunion. L'évolution est favorable et nous ne jugeons pas que la cicatrice est si horrible que la patiente le juge. Prescription de crème Keli-Med pour application locale et de physiothérapies pour traitement de cicatrice. Concernant le travail, poursuite à 50% pour 2 semaines suite à quoi, la patiente reprendra à 100%. Nous ferons un dernier contrôle clinique en début d'année prochaine. L'évolution est favorable grâce à la chiropraxie. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition. En cas d'apparition de douleurs, nous pourrions modifier le traitement conservateur ou envisager une intervention chirurgicale. L'évolution est favorable. Il peut se mobiliser librement. Poursuite de la physiothérapie. Nous le reverrons dans 6 semaines pour un contrôle radioclinique. L'évolution est favorable. La marche en adduction est composée d'une part d'une position en antétorsion des hanches qui vont encore se modifier avec la croissance et de la position du pied. Nous poursuivons les semelles à 3 points et reverrons le patient pour un contrôle clinique dans 6 mois. L'évolution est favorable. La patiente est contente. Poursuite de la physiothérapie jusqu'à la fin des 9 séances. La patiente poursuivra le stretching et l'attelle la nuit. Contrôle clinique dans 3 mois. L'évolution est favorable, la patiente n'ayant pas refait d'état fébrile sous antibiothérapie et ayant peu de douleur actuellement. Nous augmentons la décharge sur le membre inférieur gauche à 25 à 30 kg. Prescription de Keli Med pour massages cicatriciels. Changement de la prophylaxie antithrombotique par Xarelto 10 mg 1x/j dans la mesure où la patiente partira en vacances et n'aura plus d'infirmière à domicile. Arrêt de sport jusqu'à fin septembre. Nous reverrons la patiente dans 6 semaines pour un contrôle radio-clinique avec uniquement un cliché de face du bassin. Prochain contrôle le 04.09.2018. L'évolution est favorable. La patiente peut jusqu'à l'accouchement, c'est-à-dire dans 1 semaine continuer à porter l'aircast pour un peu plus de stabilité, suite à quoi elle pourra l'enlever. Je l'informe qu'il faudra faire attention à bien dérouler le pas, mais comme il s'agit du 1er épisode d'entorse, pas de prescription de physiothérapie chez cette patiente proche de l'accouchement. Je ne prévois pas de prochain contrôle, mais reste à disposition si nécessaire. L'évolution est favorable. La patiente peut maintenant charger complètement. Elle poursuivra la physiothérapie à Tavel, mais celle-ci ne sera plus nécessaire lors du retour à domicile qui sera prévu bientôt. Nous reverrons la patiente pour un contrôle clinique dans 6 semaines, soit le 11.09.2018. L'évolution est favorable, le bilan radiologique ne met pas de déplacement de la fracture en évidence. Circularisation d'une botte plâtrée ce jour. Poursuite de la prophylaxie antithrombotique. Prochain contrôle radio-clinique hors plâtre dans 5 semaines. L'évolution est favorable. Le pansement est refait par le patient et les fils seront enlevés à J14 chez le médecin traitant. Nous le reverrons à 6 semaines post-opératoires pour un contrôle clinique. Mobilisation selon le protocole de suture du tendon d'Achille. L'évolution est favorable, le patient a bien regagné en mobilité grâce à l'ergothérapie, le seul souci reste la cicatrice. Pour cette raison, prescription d'ergothérapie à but de trouver des patchs de silicone qui s'adaptent au doigt, et éventuellement des doigtiers compressifs. J'explique également au patient qu'il est nécessaire si possible de couvrir la cicatrice en cas d'exposition au soleil, et ceci afin qu'elle ne reste pas trop foncée. Je ne propose pas de prochain contrôle suite à l'ergothérapie, mais reste à disposition si nécessaire. L'évolution est favorable. Le patient était un peu gêné par la lame, mais il n'y a pas d'indication à l'enlever vu le peu de douleur. Concernant le manque de force, prescription de physiothérapie à but de renforcement. Pas de prochain contrôle prévu. L'évolution est favorable. Le patient n'a plus de symptôme. Il peut arrêter de porter l'immobilisation et commencer le sport selon tolérance. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin.L'évolution est favorable. Le patient peut reprendre une activité professionnelle à 100% dès le 23.07.2018. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution est favorable. Le patient présente toujours un manque de musculature, raison pour laquelle nous poursuivons la physiothérapie à but de renforcement musculaire. Le patient peut dès demain reprendre son travail à 100%. Nous prévoyons un contrôle à 1 an de l'intervention. L'évolution est favorable. Le patient terminera son traitement antibiotique par Ciproxine sirop 10 mg 2x par jour jusqu'à jeudi. Je conseille encore au papa qui accompagne l'enfant de couvrir la croûte jusqu'à ce qu'elle tombe, et durant cette période, d'éviter un contact avec l'eau. A la suite de ça, l'enfant pourra retourner à la piscine. Je le prie de me contacter en cas de mauvaise évolution, ou d'apparition d'un nouvel écoulement. L'évolution est favorable. Nous avons prévu un contrôle radio clinique à une année post-opératoire et traumatique dans le but de faire un bilan radiologique par rapport aux risques dégénératifs post-traumatiques. En cas de persistance de la bonne configuration du carpe, un suivi ne serait plus nécessaire. L'évolution est favorable. Nous lui expliquons l'importance de faire de la physiothérapie afin d'améliorer la proprioception et le renforcement musculaire avant de reprendre les activités sportives comme le foot. Il accepte et nous lui faisons une nouvelle ordonnance. Il pourra reprendre les activités progressivement avec d'abord la course à pied puis le foot. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition. L'évolution est favorable. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition. L'évolution est favorable. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition. L'évolution est favorable. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition. L'évolution est favorable. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition. L'évolution est favorable, nous parlons au patient d'une reprise de son travail à 50%, ce qu'il ne veut pas, étant donné qu'il est temporaire, il ne trouvera pas de travail s'il commence à 50%. Il souhaite une reprise à 100% que nous estimons un peu précoce. Pour cette raison, et afin que le patient puisse terminer la physiothérapie, arrêt de travail du 27.07.2018 jusqu'au 12.08.2018 suite à quoi le patient pourra reprendre à 100%. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais le patient nous recontacte si la charge de travail s'avère trop lourde ou en cas de mauvaise évolution. L'évolution est favorable. Nous prévoyons un prochain contrôle radioclinique dans 6 mois pour éventuellement discuter d'une AMO. L'évolution est favorable. Nous proposons de poursuivre les exercices de proprioception à domicile. Fin du traitement tout en restant à disposition en cas de problème. L'évolution est favorable. Nous recommandons encore au patient d'éviter toute extension contrariée pendant les 3 prochaines semaines. Compte tenu de l'évolution satisfaisante, nous ne jugeons pas nécessaire de poursuivre les contrôles mais nous restons à disposition et invitons le patient à nous recontacter en cas de péjoration. L'évolution est favorable. Nous recommandons encore au patient d'éviter toute extension contrariée pendant les 3 prochaines semaines. Compte tenu de l'évolution satisfaisante, nous ne jugeons pas nécessaire de poursuivre les contrôles mais nous restons à disposition et invitons le patient à nous recontacter en cas d'évolution insatisfaisante. L'évolution est favorable par traitement conservateur. Pas de prochain contrôle prévu. Nous restons à disposition. L'évolution est favorable. Pour la suite du traitement, et en raison des vacances prévues, la patiente gardera son plâtre jusqu'à 14.07.2018 et n'ira donc pas se baigner jusqu'à cette date. A la suite de cela, la patiente pourra enlever son plâtre, bouger librement le coude sans charge, et nous lui expliquons surtout qu'il ne faut pas faire de flexion du coude et du poignet contre résistance. Concernant la cicatrice, celle-ci pourra être mouillée dès le 14.07.2018 et ablation du plâtre, mais contrôlée régulièrement par la maman. Pour l'instant, pas de prescription de physiothérapie. Nous reverrons la patiente à sa rentrée des vacances le 02.08.2018 pour un contrôle radio-clinique et pour juger de la nécessité d'introduire de la physiothérapie. L'évolution est favorable. Poursuite de la charge selon douleurs. Nous prescrivons de la physiothérapie. Nous la reverrons dans 2 mois pour un contrôle radioclinique puis à 1 année post-opératoire pour discuter d'une AMO. L'évolution est favorable. Poursuite de la physiothérapie au HFR sport. Nous ne prévoyons pas de nouveau contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution est favorable. Poursuite de la physiothérapie. Elle va retourner au Canada le 15 août 2018 et prendra contact un orthopédiste sur place pour la suite de la prise en charge soit un contrôle radioclinique à 6 et 12 mois post-opératoires. Une AMO peut se faire après 18 mois. L'évolution est favorable. Poursuite de la physiothérapie. Nous expliquons également au patient qu'il devra faire lui-même les exercices de renforcement à domicile. Concernant l'arrêt de travail, dans la mesure où le patient ne peut pas effectuer de pourcentage dans le cadre de son métier, poursuite d'un arrêt de travail à 100% du 27.07.2018 au 12.08.2018, suite à quoi il reprendra à 100%. Concernant la mycose au niveau des pieds, nous lui conseillons de consulter un dermatologue. Nous referons un contrôle clinique pour juger de l'évolution dans 6 semaines. L'évolution est favorable. Poursuite de la physiothérapie. Pas de contrôle systématique. Nous restons à disposition si besoin. L'évolution est favorable. Poursuite de l'ergothérapie afin de renforcer la mobilité. Nous la reverrons dans 2 mois pour un contrôle clinique. L'évolution est favorable. Poursuite de l'ergothérapie et physiothérapie selon le même schéma. La patiente peut petit à petit abandonner son attelle. Prochain contrôle radio-clinique avec incidence scaphoïde et poignet dans 6 semaines. L'évolution est favorable. Poursuite du changement du pansement tous les jours jusqu'à une semaine postopératoire, puis une fois tous les deux jours. Le patient est sous Co-Amoxicilline. Après discussion avec l'infectiologue le Dr. X, nous changeons le traitement antibiotique et nous arrêtons l'Augmentin et on le remplace par du Bactrim forte 2 x/jour pendant 7 jours. Contrôle dans 10 jours pour l'ablation des fils. L'évolution est favorable. Poursuite du protocole de pansement. Nous le reverrons après ses vacances le 22.08.2018. Prolongation de l'arrêt de travail. Nous réévaluerons la reprise du travail lors du prochain contrôle. Il faut continuer à porter le bas compressif. Il a un contrôle en angiologie prévu le 28.08.2018. L'évolution est favorable. Prochain contrôle radioclinique en charge à 6 semaines post-opératoires. L'évolution est favorable. Reprise graduelle de toutes les activités. Reprise du travail à 100% dès le 02.08.2018. L'évolution est favorable. Reprise progressive du travail. Prochain contrôle radioclinique dans 3 mois. L'évolution est favorable sans douleur. Nous lui expliquons que l'ostéochondrite disséquante est actuellement asymptomatique et qu'aucune thérapie n'est nécessaire. Il peut continuer son service militaire sans autre. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition. L'évolution est favorable sans douleur. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition.L'évolution est favorable sous traitement conservateur de la fracture. Il peut reprendre graduellement les activités en évitant les chocs axiaux durant 4-6 semaines. Pas de prochain contrôle prévu. L'évolution est favorable suite à l'excision d'une hyperkératose. Nous proposons de mettre en place des semelles adaptées avec une décharge de la MTP I. Contrôle clinique dans 6 semaines afin de voir les effets de la semelle. L'évolution est favorable. Pour la mobilisation de la cicatrice, nous prescrivons de la crème Keli-Med et des séances d'ergothérapie pour mobilisation de la cicatrice et désensibilisation de la zone sensible. Nous ne prévoyons pas de nouveau contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution est globalement favorable. Nous maintenons les séances de physiothérapie à sec et en piscine. Nous reverrons Mme. Castella dans 4 mois (à un 1 an postopératoire) pour un contrôle radio-clinique. L'évolution est lente mais favorable notamment suite aux infiltrations. Je propose de reprendre la physiothérapie avec un schéma selon San-Antonio. Poursuite du traitement par anti-inflammatoire. Contrôle clinique dans 3 mois. L'évolution est lente mais progressive avec des signes qui indiquent un travail du nerf. Tout cela est très important pour le patient comme le suivi des séances de physiothérapie et d'ergothérapie. On reste également dans l'attente des nouvelles de l'AI pour un travail adapté. Prochain contrôle clinique dans 3 mois. L'évolution est lentement favorable, avec des douleurs actuellement absentes au repos mais persistantes aux mouvements et importantes lors du port de charge. Pour cette raison et au vu d'une activité professionnelle très physique, nous prolongeons l'arrêt de travail et le patient sera vu une nouvelle fois en contrôle clinique à la filière des urgences ambulatoires en fin de semaine afin d'évaluer la possibilité d'une reprise de son activité. L'évolution est lentement favorable, avec un contrôle radiologique satisfaisant. Il s'agit encore de renforcer le quadriceps, et de faire de l'école de marche afin de gagner en assurance. Prescription de physiothérapie. Prochain contrôle à 1 an de l'intervention. L'évolution est lentement favorable avec une raideur et des douleurs persistantes. Nous lui proposons de poursuivre l'ergothérapie et de la physiothérapie. Prolongation de l'arrêt de travail à 100%. Prochain contrôle radioclinique dans 6 semaines pour réévaluer la reprise de travail. L'évolution est lentement favorable, mais j'explique au patient qu'il doit arrêter de couvrir les plaies afin que celles-ci sèchent correctement, et intégrer ses doigts dans les activités de la vie quotidienne. Poursuite de l'ergothérapie pour l'aider à réaliser cela, prochain contrôle dans 1 mois. Poursuite de l'arrêt de travail jusqu'au 27.08.2018, suite à quoi, lors du prochain contrôle, nous réévaluerons une reprise professionnelle. Prochain contrôle le 28.08.2018. L'évolution est lentement favorable, nous poursuivons encore une fois la physiothérapie pour entraînement des abaisseurs de la tête humérale. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais informons la patiente et lui donnons le numéro du team membre supérieur. En cas de persistance des douleurs, elle contactera le team membre supérieur, pour éventuellement discuter d'une infiltration sous-acromiale. L'évolution est lentement favorable. Nous proposons de la physiothérapie à but anti-inflammatoire avec des US ainsi que du renforcement musculaire. Nous le reverrons dans 2 mois pour un contrôle clinique. L'évolution est lentement favorable pour le membre inférieur gauche. Malheureusement le patient présente actuellement des gonalgies droites. Pour cette raison, nous allons également bilanter le genou par IRM, afin d'exclure une ostéochondrite du côté droit. Je réexplique au patient que le succès du traitement de ses pathologies dépendra d'une perte de poids. Le patient va être vu à la fin du mois d'août par la diététicienne de l'HFR Riaz. Je le reverrai suite à l'IRM pour discuter des résultats. Je rends le patient attentif au problème surajouté du tabagisme actif à 80 UPA. Je lui explique que la nicotine amène à une vasoconstriction qui est défavorable pour une personne qui a déjà une mauvaise perfusion osseuse. Il serait donc important de diminuer voire arrêter de fumer. Pas d'arrêt de travail. Prochain rendez-vous le 31.08.2018. L'évolution est marquée par une persistance des douleurs en regard du 5ème métatarse. Nous mettons donc en place des semelles orthopédiques adaptées. Il va les essayer durant les 3 prochains mois et nous le reverrons à ce moment-là pour voir les effets. L'évolution est modérément favorable avec la présence de 2 écoulements purulents. Nous changeons le protocole avec un lavage de la plaie au Prontosan et mise en place de Bétadine tulle. Nous le reverrons dans 1 semaine pour un contrôle clinique. L'évolution est nettement favorable. Cependant, la patiente présente toujours un manque de musculature et est gênée par un sentiment d'instabilité dans la vie de tous les jours. Pour cette raison, prescription de physiothérapie. La patiente devra faire les exercices régulièrement à domicile. Nous la reverrons dans 6 semaines pour juger de l'évolution et décider de la suite de la prise en charge. L'arrêt de travail est signé du 27.07.2018 au 09.09.2018. L'évolution est plutôt défavorable avec la persistance d'un écoulement et la présence d'une zone probablement nécrotique au centre de la plaie. Nous proposons de compléter le bilan avec une nouvelle IRM afin de voir si l'os est actuellement atteint. Nous reverrons le patient après cet examen pour discuter de la suite de la prise en charge. L'évolution est plutôt défavorable depuis que le patient a diminué la fréquence des exercices pour stabilisation et renforcement de son genou avec une atrophie de la musculature du quadriceps évidente actuellement. Nous proposons de la thérapie intensive en physiothérapie pour renforcement dans l'axe et relâchement des chaînes postérieures ainsi que du SensoPro. Il débutera ce traitement au plus vite et nous le reverrons dans 6 semaines pour juger de l'évolution et, éventuellement, en cas de non-amélioration, pour discuter d'une prise en charge chirurgicale. L'évolution est plutôt favorable avec une progression des amplitudes articulaires. Nous encourageons la poursuite de la physiothérapie. Du point de vue professionnel, nous encourageons le patient à reprendre contact avec l'AI pour une reconversion professionnelle. Le patient possède une capacité de travail à 100% dans une activité professionnelle n'utilisant pas le bras droit. Prochain contrôle dans 3 mois. L'évolution est plutôt favorable dans le sens où le patient ne ressent plus de décharges électriques, cependant, l'hypoesthésie persiste. Dans la mesure où le patient s'est accommodé de cette situation et ne souhaite plus d'autre prise en charge, nous le laissons faire les exercices à domicile et ne prévoyons pas de prochain contrôle. Il nous recontactera au besoin. L'évolution est plutôt favorable, la patiente ayant moins de douleurs. Poursuite de la physiothérapie et de la cure de Condrosulf. Nous proposons à la patiente d'arrêter l'anti-inflammatoire régulier et de ne le prendre qu'en réserve si nécessaire. Prochain contrôle clinique dans 2 mois. L'évolution est plutôt favorable. Nous expliquons au patient que nous pourrions introduire un traitement d'ergothérapie à but antalgique vu qu'il présente encore des douleurs, ce que le patient ne juge pas utile comme il est en vacances, il n'a pas à reprendre le travail dans les 2 prochaines semaines. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin.L'évolution est plutôt favorable. Nous ne fixons pas de rendez-vous d'office, mais restons à disposition. L'évolution est plutôt favorable. Poursuite de la physiothérapie. Prolongation de l'arrêt de travail à 100% pour 1 mois. Nous le reverrons dans 1 mois pour un contrôle clinique et pour réévaluer la reprise du travail. L'évolution est satisfaisante avec une fracture consolidée, sans signe de déplacement secondaire. Par ailleurs, un bilan radiologique de contrôle avant a été effectué le 25.04.2018 à 4 semaines et avait permis de s'assurer de l'absence de déplacement secondaire. Toutefois, nous avons adressé la patiente en ergothérapie afin qu'elle puisse bénéficier d'un traitement fonctionnel, permettant d'accélérer la récupération de l'amplitude articulaire encore déficitaire. Lors de la consultation du 23.05.2018, nous avions convenu avec la patiente d'un rendez-vous de contrôle le 04.07.2018 à la consultation du Dr. X. Toutefois, la patiente ne s'est pas présentée à son rendez-vous et n'a pas donné suite aux sollicitations téléphoniques de notre secrétariat. Dans ce contexte, nous considérons que le traitement est pour l'instant terminé, mais nous restons bien évidemment à disposition. L'évolution est stable mais sans signe de guérison. Le bilan angiologique a mis en évidence une insuffisance veineuse pouvant expliquer le retard de guérison. Des bas de contention de classe II ont été prescrits afin d'améliorer la guérison de la plaie. Cependant, il ne les a pas portés car il les trouve trop serrés. Nous lui expliquons que c'est l'effet recherché. Il va voir avec la pharmacie pour avoir une taille plus adaptée. Nous le reverrons dans 1 semaine pour un contrôle clinique. L'évolution est stagnante, mais la patiente a pu reprendre son travail à 50%, nous lui conseillons de continuer à travailler, à rester active pour garder la musculature. Arrêt de travail à 50% du 06.07 au 30.09.2018. Il est encore trop tôt pour réaliser un PET-CT, que nous ne ferons qu'à 1 an de l'implantation de la prothèse. Nous reverrons la patiente pour un contrôle intermédiaire en septembre pour voir si le travail à 50% est toléré. D'ici-là, poursuite de l'ergothérapie. La patiente ne souhaite pas refaire la physiothérapie. En septembre, nous planifierons un PET-CT du genou droit et discuterons de la suite de la prise en charge pour savoir si une réimplantation d'une prothèse totale est nécessaire. L'évolution est stagnante. Nous changeons le protocole de pansement avec de la Bétadine tulle. Nous la reverrons dans 1 semaine et nous mettrons en place la suite du protocole de réhabilitation post-suture du tendon d'Achille. L'évolution est toujours très stagnante. Elle n'est pas satisfaite et ne peut pas encore reprendre le travail. Dans la mesure où nous avons déjà essayé la physiothérapie à sec et en piscine ainsi qu'une rééducation à la SUVA, nous prions notre collègue, le Dr. X, spécialiste en médecine physique et rééducation de bien vouloir convoquer la patiente pour une évaluation. Nous la reverrons dans 3 mois pour juger de l'évolution et poursuivons jusqu'à cette échéance l'arrêt de travail à 100%. L'évolution est tout à fait favorable à une semaine, avec une nette détuméfaction du pied. Quant aux plaies, celles-ci deviennent de plus en plus sèches. Nous proposons de continuer le même protocole et nous reverrons la patiente dans une semaine. L'évolution est tout à fait favorable à 1 mois avec un patient qui se mobilise déjà très bien. Nous ne prévoyons donc pas de le revoir à la consultation, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution est tout à fait favorable à 1 mois avec une consolidation osseuse au niveau de la 3ème phalange. Concernant l'ongle, nous expliquons à la patiente que celui-ci va tomber avec le temps et que le nouveau va repousser. En vue de l'évolution favorable, nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution est tout à fait favorable à 10 jours avec un patient qui ne présente quasiment plus de douleur. Un US a permis d'exclure une lésion de Stener. Au vu de la bonne évolution, nous proposons de mettre fin à l'immobilisation et il peut progressivement reprendre les activités sportives. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution est tout à fait favorable à 2 semaines. Nous pouvons ce jour effectuer une botte plâtrée fermée adaptée. Nous le reverrons pour un prochain contrôle radio-clinique hors plâtre dans 1 mois soit à 6 semaines de la fracture. Prophylaxie par anticoagulation jusqu'au prochain rendez-vous. L'évolution est tout à fait favorable à 3 mois avec un patient qui a repris son activité professionnelle à 100%. Au vu de la bonne évolution, nous ne prévoyons pas de revoir le patient, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution est tout à fait favorable à 6 semaines avec un patient qui a retrouvé une mobilité complète de son doigt. De ce fait, nous ne prévoyons pas de le revoir à la consultation, mais restons à disposition. L'évolution est tout à fait favorable avec un enfant qui a retrouvé une mobilité complète et qui ne présente aucune symptomatologie. De ce fait, nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution est tout à fait favorable avec un patient qui a pu reprendre son activité professionnelle à 100% sans gêne particulière. Nous le reverrons à 1 année post-opératoire pour un contrôle radioclinique. L'évolution est tout à fait favorable avec un patient qui a retrouvé une mobilité complète de son épaule. Nous proposons de continuer à 50% jusqu'à la fin des séances de physiothérapie, puis il pourra reprendre dès le début du mois d'août à 100%. Au vu de la bonne évolution, nous ne prévoyons pas de le revoir à la consultation, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution est tout à fait favorable avec un patient qui a retrouvé une mobilité quasi complète et ne présente aucune douleur ni de trouble neurovasculaire. Poursuite de l'ergothérapie afin d'améliorer la mobilité du pouce. Contrôle clinique à 3 mois postopératoires. L'évolution est tout à fait favorable avec une bonne évolution et une bonne récupération musculaire. Il peut recommencer à faire ses activités de façon libre, en évitant des mouvements d'hyperflexion forcée au niveau du genou opéré. Sinon, pas de prochain contrôle prévu mais restons à disposition au besoin. L'évolution est tout à fait favorable avec une patiente qui a retrouvé une mobilité complète de son pouce et une absence de douleur. De ce fait, nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution est tout à fait favorable avec une plaie guérie. Nous mettons en place un Cutiplast pour protéger des frictions. La suite du traitement peut se faire par le médecin traitant. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition. L'évolution est tout à fait favorable chez une patiente qui présente une nette diminution des douleurs. Nous proposons de poursuivre la physiothérapie dans un but anti-inflammatoire. La patiente pourra reprendre son activité professionnelle à 100% dès le 2.8.2018. Contrôle clinique dans deux mois. L'évolution est tout à fait favorable chez cette patiente qui ne présente plus aucune symptomatologie. De ce fait, nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution est tout à fait favorable et nous avons pu explorer une lésion de Stener. Nous proposons de reprendre la mobilisation du pouce de manière progressive en ergothérapie. Nous prolongeons l'arrêt de travail pour encore 2 semaines comme machiniste puis reprise à 50% pour une semaine puis reprise à 100%. Nous ne prévoyons pas de revoir le patient et le patient fera son suivi chez son médecin traitant.L'évolution est tout à fait favorable. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition. L'évolution est tout à fait favorable. Nous proposons de débuter la rééducation avec renforcement et proprioception. La patiente va progressivement laisser de côté les cannes. Contrôle clinique dans 3 semaines afin de voir la mobilité et de discuter de la reprise du travail à 100%. L'évolution est tout à fait favorable. Nous proposons de poursuivre la physiothérapie pour améliorer la mobilité au niveau de la MTP I ddc. Contrôle rx-clinique à une année postopératoire. L'évolution est tout à fait favorable suite à une contusion au niveau de l'AC. Nous expliquons à la patiente que les douleurs peuvent durer jusqu'à 3 à 4 semaines. Au vu de la bonne mobilité de l'épaule, nous ne voyons pas d'indication pour de la physiothérapie, notamment avec une nette diminution des douleurs. De ce fait, nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution est tout à fait favorable. Concernant l'apparition d'une tendinopathie, celle-ci peut être expliquée par une longue immobilisation. Nous proposons de continuer la physiothérapie pour rééducation de la cheville. Prolongation de l'arrêt de travail pour encore 2 semaines, avec une tentative de reprise à 50% avant la reprise à 100%. Contrôle rx-clinique dans 3 mois. L'évolution est tout à fait favorable. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution est très favorable. Ablation de l'immobilisation, le patient peut bouger son doigt normalement. La maman du patient est physiothérapeute et s'est déjà occupée de la mobilisation. Pour cette raison, nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. Nous informons l'enfant et sa maman que la repousse de l'ongle peut prendre encore quelques mois pour être complète. L'évolution est très favorable. Le patient est très content de la situation actuelle. Je lui conseille de faire régulièrement du stretching et que lors des activités sportives, il fasse un bon échauffement avant et après les activités. Nous ne prévoyons pas de nouveau contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution est très favorable. Poursuite du renforcement et reprise de la course à pied. Prochain contrôle clinique à 1 année post-opératoire. L'évolution est très favorable sans séquelle ni défaut de rotation. Il peut reprendre toutes ses activités. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition. L'évolution et les données post-opératoires sont favorables. Pas de contrôle systématique en restant à disposition si besoin. L'évolution était favorable jusqu'à un épisode traumatique il y a un mois environ qui, à l'heure actuelle, entraîne une faiblesse au niveau de la coiffe des rotateurs. Dans ce contexte, je propose de reprendre la physiothérapie. On prévoit un nouveau contrôle clinique afin de voir si la force récupère d'ici 3 mois. L'évolution était initialement favorable, mais la situation s'est péjorée suite à l'arrêt de la physiothérapie. Nous proposons de reprendre celle-ci avec un traitement anti-inflammatoire et du stretching. Nous montrons à la patiente quelques exercices de stretching à effectuer régulièrement à domicile. Contrôle clinique dans deux mois. L'évolution étant favorable, on invite le patient à arrêter les anti-inflammatoires non-stéroïdiens dès aujourd'hui. Compte tenu de l'absence de symptôme, le patient, qui travaille comme employé d'une usine de fabrication de roulements, peut reprendre l'activité professionnelle à 100% dès demain, le 12.07.2018. À noter qu'il n'y a pas de notion de tâches à accomplir en position de génuflexion dans le cadre de son activité professionnelle. Nous lui recommandons d'éviter encore cette position dans tous les cas. Compte tenu de l'évolution favorable, nous ne prévoyons pas de revoir le patient à notre consultation mais restons à disposition si besoin. L'évolution est favorable. Je ne prévois pas de prochain contrôle, mais reste à disposition en cas de besoin. L'évolution globale est favorable pour ce qui concerne le tunnel carpien. Pour l'instant, il n'y a pas d'indication opératoire pour le tunnel carpien à droite, tenant compte du fait que l'EMG était pathologique pour le nerf médian à droite. L'indication est donnée, mais ceci en fonction des symptômes du patient. Du fait qu'il est actuellement asymptomatique, nous ne prévoyons donc pas d'intervention chirurgicale pour le moment. Pour ce qui concerne la coiffe des rotateurs de l'épaule gauche, le patient doit continuer la physiothérapie. Je lui prescris une nouvelle série de 9 séances. Je lui propose également d'effectuer une infiltration de l'articulation acromio-claviculaire ainsi que de l'articulation gléno-humérale. Le patient va réfléchir. Il me contactera pour une éventuelle infiltration en cas de décision positive. Sinon rendez-vous dans 2 mois pour une réévaluation clinique. Pour le moment, un retour au travail n'est pas possible, du fait des pathologies susmentionnées. Il reste en arrêt de travail à 100% jusqu'au prochain rendez-vous. Prochain rendez-vous 05.09.2018. L'évolution intermédiaire à un mois est tout à fait favorable. Nous refaisons le plâtre adapté au pied. Contrôle rx-clinique hors plâtre en charge dans 4 semaines. D'ici là, le patient portera le Schlupfgips avec une décharge de 15 kg. L'évolution, marquée par les douleurs fluctuantes, nécessite une poursuite de la physiothérapie ainsi que des patchs anti-inflammatoires à poser au niveau des trapèzes. Nous la reverrons dans 2 mois pour un contrôle radio-clinique. L'évolution montre un écoulement persistant, raison pour laquelle nous changeons le protocole et mettons de la Bétadine tulle. Nous le reverrons dans 1 semaine pour un contrôle clinique. L'évolution opératoire est favorable. En revanche, la patiente développe une arthrose en regard de l'IPP, raison pour laquelle nous prions nos collègues de la rhumatologie de convoquer la patiente afin d'effectuer un consilium pour juger si d'autres pathologies pourraient entrer en compte. Nous reverrons la patiente le 22.08.2018 après qu'elle ait bénéficié du consilium rhumatologique. L'évolution post-opératoire est favorable. Les plaintes de la patiente sont liées au processus normal de guérison de la cicatrice. On ne fixe pas de prochain contrôle d'office. On laisse le médecin généraliste faire les contrôles pour la main, mais on reste à disposition si nécessaire. L'évolution post-opératoire est favorable avec une reprise progressive de la mobilité de la musculature. Nous organisons une ENMG afin d'investiguer le nerf radial. Nous reverrons la patiente après cet examen dans 3 mois pour un nouveau contrôle radioclinique. L'évolution post-opératoire est favorable. La patiente doit poursuivre la physiothérapie à domicile et en piscine afin de regagner la mobilité articulaire. Concernant le tunnel carpien, nous organisons une nouvelle ENMG mais fixons d'ores et déjà une date opératoire. Le consentement éclairé est rempli et signé. L'évolution post-traumatique est définitive. Prescription d'ergothérapie pour améliorer la force. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle à notre consultation, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution pour le coude est favorable, il n'y a pas de trouble de croissance. On peut stopper le traitement. Concernant la gêne thoracique, j'ose penser que celle-ci est liée à des mouvements dans les articulations costales. Je propose de faire des exercices pour l'hygiène du dos et d'éviter la cyphose. Je lui recommande de consulter le médecin traitant si ces gênes devaient persister.L'évolution radio-clinique à une semaine est tout à fait favorable. Nous proposons de poursuivre le traitement conservateur avec une immobilisation dans une botte plâtrée fermée pour une durée totale de 8 semaines. Contrôle rx-clinique hors plâtre avec charge à 8 semaines du traumatisme. Arrêt de travail jusqu'à la prochaine consultation. L'évolution radio-clinique à 10 jours est favorable. Après discussion du cas avec le Dr. X, nous procédons ce jour à un changement du plâtre et à la mise en place d'un BAB définitif. Nous effectuons durant la mise en place du plâtre, une tentative de petite réduction. Nous reverrons le patient pour un contrôle clinique à 3 semaines de la fracture dans le plâtre. La durée du port de plâtre est au total de 6 semaines, où il y aura un contrôle radio-clinique hors plâtre. L'évolution radio-clinique à 2 mois du traumatisme susmentionné est favorable. L'enfant peut donc mobiliser librement son coude, mais doit encore éviter les activités à risques de chute (comme le trampoline). Prochain contrôle radio-clinique dans 3 mois. L'évolution radioclinique à 2 mois est tout à fait favorable. Nous proposons donc de débuter la physiothérapie avec renforcement musculaire et proprioception. Nous la reverrons dans 6 semaines pour un contrôle clinique. L'évolution radio-clinique à 2 semaines du traumatisme est favorable avec une patiente asymptomatique. Au vu de l'absence de signe de consolidation osseuse, nous proposons à la patiente la poursuite de l'immobilisation pour 4 semaines supplémentaires. Prochain contrôle radio-clinique dans 1 mois. Par la suite, la patiente bénéficiera d'ergothérapie pour reprendre la mobilisation des doigts. L'évolution radio-clinique à 3 mois du traumatisme est tout à fait favorable avec une patiente complètement asymptomatique qui a repris une mobilité complète de son poignet. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution radio-clinique à 3 mois est tout à fait favorable avec un très bon résultat. Le patient ne présente actuellement aucune symptomatologie. De ce fait, nous ne prévoyons pas de prochain contrôle à notre consultation, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution radio-clinique à 3 semaines du traumatisme est favorable. Nous conseillons au patient de diminuer voire d'arrêter la consommation de tabac, afin d'accélérer la consolidation osseuse. Poursuite du port de l'attelle la nuit jusqu'au prochain contrôle. Prochain contrôle radio-clinique dans 3 semaines. L'évolution radio-clinique à 4 mois de la fracture susmentionnée est favorable. Cependant, la patiente manque encore de mobilité dans les doigts à la suite de l'immobilisation. Nous lui conseillons des séances d'ergothérapie pour bains de paraffine et mobilité douce, ce qu'elle refuse. Elle préfère continuer avec la physiothérapie où la mobilité des doigts est également travaillée. Nous renouvelons donc l'ordonnance de physiothérapie ce jour. Prochain contrôle clinique dans 2 mois. L'évolution radio-clinique à 4 mois postopératoires est favorable. Poursuite de la physiothérapie pour renforcement musculaire et proprioception. Prochain contrôle clinique le 31.10.2018. L'évolution radio-clinique à 4 semaines du traumatisme est très favorable. Concernant la mobilité manquante, nous expliquons aux parents que celle-ci peut prendre 3 à 5 jours et qu'elle reviendra naturellement. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution radioclinique à 6 mois est tout à fait favorable et le patient présente très peu de symptomatologie. Il a également retrouvé une nette mobilité. Il peut se mobiliser sans restriction selon douleurs. Nous le reverrons pour un contrôle radioclinique à 1 année post-opératoire. L'évolution radio-clinique à 6 semaines du traumatisme est favorable. Nous conseillons au patient d'éviter les sports à risques de chute jusqu'au prochain contrôle. Prochain contrôle radio-clinique à 3 mois de la fracture. L'évolution radio-clinique à 6 semaines du traumatisme est tout à fait favorable. Ablation de la syndactylie et de la semelle rigide ce jour. Reprise progressive de toutes les activités sportives selon tolérance. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution radio-clinique est favorable à 3 semaines de la fracture susmentionnée. La patiente est asymptomatique. Ablation de l'immobilisation ce jour. Nous avertissons la mère qu'il est trop tôt pour reprendre les activités à risques de chute (par ex. le trampoline). Prochain contrôle radio-clinique dans 1 mois. L'évolution radio-clinique est favorable à 4 semaines du traumatisme. Ablation de l'attelle Edimbourg et mise en place d'une syndactylie prenant les doigts 4 et 5 au niveau de la MCP, laissant le poignet libre. Nous informons le patient, qui veut reprendre son travail, qu'il doit éviter de porter des charges lourdes. Prochain contrôle radio-clinique dans 2 semaines. L'évolution radio-clinique est favorable à 5 semaines du traumatisme. Suite de la prise en charge chez le médecin traitant dans 6 semaines. L'évolution radio-clinique est favorable avec une patiente complètement asymptomatique. Ablation de la bretelle ce jour. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution radio-clinique est favorable avec une patiente qui se mobilise librement et qui n'a pas de douleur. Afin de nous assurer d'une croissance correcte, nous prévoyons un contrôle radio-clinique à 1 année de la fracture, comme discuté avec le Dr. X lors du dernier contrôle le 11.06.2018. L'évolution radio-clinique est favorable. La patiente présente encore un petit déficit d'extension, raison pour laquelle nous lui prescrivons de nouveau de la physiothérapie. Prochain contrôle clinique dans 3 mois. L'évolution radioclinique est favorable. Nous prescrivons de la physiothérapie pour la mobilisation en charge selon douleurs ainsi que des ondes de choc. Nous le reverrons dans 2 mois pour un contrôle radioclinique. L'évolution radio-clinique est satisfaisante. Nous pouvons mettre fin au traitement conservateur. La patiente peut porter encore 2 semaines une attelle de poignet à but protectif. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle à notre consultation, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution radio-clinique est tout à fait favorable avec un patient complètement asymptomatique. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution radio-clinique est très favorable. Le patient peut se mobiliser librement. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution radiologique est favorable et la patiente n'a pas de douleur. Cependant, la mobilité reste encore très restreinte et nous suspectons un début d'épaule gelée avec une contracture musculaire très importante. Nous proposons donc de poursuivre la physiothérapie intensivement ainsi qu'en piscine. Nous la reverrons dans 6 semaines pour un contrôle radioclinique. L'évolution restant favorable, on poursuit le traitement conservateur. Prochain contrôle radio-clinique dans 1 année afin de juger de l'évolution de la consolidation. L'évolution reste stationnaire. Nous proposons de poursuivre les activités sportives mais également de la physiothérapie à but de relâchement des tensions musculaires des quadriceps et du psoas. Nous reverrons le patient en septembre avec une IRM du genou G pour juger de l'évolution. À ce moment-là, et selon les lignes de croissance visualisables à l'IRM, il sera nécessaire de décider s'il faut, en fonction de la croissance, adapter les semelles orthopédiques qui commencent à être trop petites. L'évolution rx-clinique à deux mois est tout à fait favorable. Nous proposons de procéder à l'ablation du plâtre et de laisser l'enfant bouger librement. Contrôle dans un mois. L'évolution sur 2 semaines ne permet pas de prédire une évolution favorable sur les mois à venir par rapport à ce genou. Je suis convaincu et j'ai fortement insisté auprès de la patiente pour qu'elle ne fasse pas de chirurgie complémentaire qui ne ferait rien d'autre que d'augmenter le stress et faire à nouveau décompenser le CRPS et lui ai proposé une prise en charge pluridisciplinaire dans un centre fermé tel que le CRR de Sion. En ce sens, j'adresse une lettre à son assurance quant à la prise en charge de ceci. Elle reste, à mon sens, motivée pour récupérer la mobilité de ce genou mais cela va prendre jusqu'à 2 ans. L'évolution très favorable. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution va dans le bon sens chez un patient qui est asymptomatique, raison pour laquelle nous prévoyons un contrôle radio-clinique à un an afin de vérifier qu'il n'y ait pas de trouble de croissance. lèvre gonflé après chute L'examen clinique montre une dysesthésie au niveau du territoire du ramus dorsalis du nerf ulnaire, raison pour laquelle on propose un traitement en ergothérapie avec un pansement siliconé de la cicatrice et également la désensibilisation. On prescrit des séances de physiothérapie pour mobilisation hors de l'attelle libre sans charge en flexion/extension avec prosupination à éviter. On instruit le patient de le faire de manière autonome la mobilisation au niveau de la main en flexion/extension plusieurs fois par jour. Prochain contrôle radio-clinique dans 4 semaines à ma consultation, soit le 21.08.2018. L'examen clinique ainsi que l'exploration de la plaie permettent d'exclure une atteinte des structures nobles. Nous concluons donc à une plaie simple. La patiente sera suivie en policlinique d'orthopédie dans 48 heures pour suivi de l'évolution locale. La patiente bénéficie d'un arrêt de travail jusqu'à cicatrisation, et d'une prescription d'antalgie simple. L'examen clinique conclut à l'absence de lésions des structures nobles. Au vu du traumatisme datant de plus de 36 heures, nous renonçons à suturer la plaie. Les berges sont donc rapprochées par Stéristrips après désinfection++. Le patient ira montrer sa plaie chez son médecin traitant le 02.08.2018 pour contrôle local. Vaccination antitétanique à jour, fait en 2016. L'examen clinique conclut à une plaie superficielle simple, avec un traumatisme crânien simple associé. L'examen neurologique est sans particularité. Une surveillance neurologique pendant 1h aux urgences ne révèle rien de particulier. La plaie est désinfectée, nettoyée et suturée par 4 points simples au fil d'Ethilon 5.0. Le patient sera revu en policlinique orthopédique le 30.07.2018 pour contrôle local. Les fils sont à enlever à J5, soit chez le médecin traitant soit en policlinique si le médecin est en vacances. Le patient reçoit une prescription d'antalgie simple. L'examen clinique conclut à une plaie très superficielle, sans atteinte des structures profondes. Pas de nécessité de suturer au vu de la superficialité de la plaie. Les berges sont rapprochées par des Stéristrips. Le patient sera revu en policlinique orthopédique le 30.07.2018 pour contrôle de l'évolution locale. Antitétanos à contrôler par le patient, à refaire en policlinique d'orthopédie le 30.07.2018 le cas échéant. L'examen clinique est effectivement compatible avec une lésion, probablement partielle, du tendon extenseur en zone I suite au traumatisme du 13.06.2018. Compte tenu de l'indisponibilité de nos collègues spécialistes de la main de Fribourg pour la prise en charge, nous contactons le Centre de la main du CHUV et obtenons pour la patiente un rendez-vous avec le Dr. X, qui verra la patiente en consultation le 06.07.2018 à 13h20. Dans l'intervalle, on adapte une attelle de Stax. Nous restons à disposition pour toute information complémentaire. L'examen clinique est plutôt en faveur d'une réaction allergique locale du 2ème doigt droit sur une piqûre d'insecte, donc immobilisation par une attelle Edimbourg. Antalgie, AINS et anti-histaminique. Contrôle clinique à la policlinique d'orthopédie le 09.07.2018. L'examen clinique est rapidement rassurant, avec une mobilité complète de l'épaule gauche, hanche gauche et genou gauche, sans douleur ressentie durant l'examen. La palpation abdominale ne révèle rien de particulier, et un stix urinaire revient négatif. Des douleurs à la mobilisation du poignet et lors de l'examen du poignet motivent la réalisation d'une radiographie du poignet, qui ne révèle pas de lésion osseuse. Nous concluons aux diagnostics susmentionnés, et le patient rentre à domicile avec antalgie simple et instruction de reconsulter en cas de péjoration de son état. L'examen clinique est rassurant ; les urines montrent ++++ de leucocytes et du sang, nous prescrivons un traitement par nitrofurantoïne et une antalgie, et la patiente regagne son domicile. L'examen clinique est rassurant et il n'y a pas de piste infectieuse bactérienne. Le patient est initialement fébrile à 39°C et tachycarde à 120/min. Après l'administration de fébrifuge (Dafalgan), la température et la fréquence cardiaque, ainsi que l'état général s'améliorent considérablement. Le bilan biologique montre un minime syndrome inflammatoire (CRP 26 mg/l), sans leucocytose. Nous retenons une origine virale de l'état fébrile avec atteinte des voies respiratoires hautes et proposons un traitement symptomatique ainsi qu'une nouvelle consultation pédiatrique en urgences en cas d'aggravation ou de non-amélioration des symptômes. L'examen clinique est rassurant, nous suturons la plaie sous Meopa après anesthésie locale, et la patiente peut regagner son domicile. L'examen clinique est suspect d'une tinea pedis, possiblement une réaction allergique au Kinetape. Nous effectuons un prélèvement des berges de la plaie pour recherche de champignons filamenteux et commençons un traitement empirique par Pevaryl et antalgie en réserve. Nous proposons un contrôle clinique à la filière des urgences ambulatoires le 03.08.2018 et pour pister le prélèvement. L'examen clinique et biologique étant rassurant, dans un contexte de consommation de cannabis récente pour la première fois, nous concluons à une origine toxique des vertiges. Le patient est hydraté et surveillé aux urgences pendant 2 heures et les symptômes s'amenuisent lors du séjour. Le patient rentre à domicile accompagné de son papa. Un status neurologique complet réitéré avant la sortie est entièrement normal et le patient n'a plus de symptômes lors de sa sortie. L'examen clinique et les radiographies sont rassurants. Contrôle chez le médecin traitant. L'examen clinique et l'exploration chirurgicale sont rassurants ; nous avons suturé et le patient peut regagner son domicile. L'examen clinique et l'exploration de la plaie concluent à une plaie simple, sans atteinte des structures profondes. La plaie est lavée, suturée. Le patient sera revu en contrôle de plaie dans 48 heures. Il reçoit une prescription d'antalgie simple. Un arrêt de travail de 14 jours jusqu'à cicatrisation est délivré. Le patient contrôlera son status anti-tétanique à domicile et reconsultera en cas de nécessité. L'examen clinique étant rassurant, dans un contexte de plusieurs globes urinaires cette dernière semaine suite à l'ablation de lithiase vésicale au Punscher le 27.06.18, nous posons une nouvelle sonde avec extraction de 700 ml d'urines claires et disparition des plaintes du patient. Etant donné que le patient a déjà un rendez-vous avec son urologue le Dr. X agendé pour le lendemain matin, nous proposons un retour à domicile avec la sonde, avec poursuite du traitement par Pradif instauré le 27.06.18. Le patient reconsultera en cas d'évolution défavorable sur la nuit.L'examen clinique étant rassurant et sans argument pour une infection du site de ponction, le patient rentre à domicile avec une majoration du traitement antalgique. Il prendra rendez-vous chez son médecin traitant la semaine prochaine. L'examen clinique met en évidence un syndrome grippal pour lequel un traitement symptomatique est instauré. Le patient prendra rendez-vous chez son médecin traitant pour un contrôle clinique la semaine prochaine. L'examen clinique montre une plaie calme et nous procédons à l'ablation des 3 fils. Au vu de l'hématome en monocle et de l'hyposphagma, nous concluons à une contusion du globe oculaire et prenons un avis auprès de l'ophtalmologue de garde de l'HFR Fribourg. Le patient sera vu le 12.06.2018 pour un contrôle ophtalmologique à l'HFR Fribourg. L'examen clinique ne met pas en évidence de corps étranger. Nous donnons de l'Oxybuprocaïne en collyre, ce qui soulage les douleurs. Un test à la Fluorescéine est fait sans évidence de lésion cornéale. Nous donnons de la Vitamine A et nous effectuons un abondant rinçage avec du NaCl 0.9%. Nous posons un pansement occlusif. Nous recommandons un suivi chez le médecin traitant dans les prochains jours ou en ophtalmologie à l'HFR Fribourg demain selon évolution clinique. L'examen clinique oriente le diagnostic vers un abcès du site opératoire suite à l'extraction de dents de sagesse, sans signe de gravité (apyrétique, pas de trismus, réaction très locale). Après avis de l'ORL de garde, il est décidé de drainer l'abcès aux urgences, de changer la posologie de l'antibiothérapie et de donner l'instruction au patient de consulter le dentiste de garde le lendemain. Dans ces conditions, le patient rentre à domicile accompagné de sa maman avec antalgie. L'examen de laboratoire est aligné. Nous demandons un avis au Dr. X et nous retenons un diagnostic d'hématome localisé post-interventionnel. Nous mettons en place un traitement avec Brufen pendant 5 jours ainsi que Dafalgan en réserve. Le patient peut appliquer aussi une poche à glace. Il devra reconsulter en cas de péjoration de la symptomatologie. L'examen radiologique de la cheville droite initialement demandé n'est pas réalisable en raison de la non-coopération de la patiente qui s'agite énormément et pleure. Selon le souhait de la maman de ne pas forcer les choses, et en raison de la diminution de la symptomatologie au cours de la consultation (charge possible sur le membre inférieur droit), nous renonçons à l'examen radiologique dans l'immédiat. Après discussion au colloque d'orthopédie, nous prenons contact avec la maman, qui nous dit que sa fille ne l'inquiète pas, elle court, saute et prend pleinement appui sur son membre inférieur droit sans douleur signalée. Elle ne souhaite pas revenir en contrôle ce jour. L'examen radiologique est satisfaisant. Ablation de l'immobilisation. Prescription de physiothérapie pour regagner les amplitudes articulaires sans charge. Prochain contrôle clinique dans 6 semaines. D'ici là, pas de sport. L'examen radiologique est satisfaisant. Confection ce jour d'un plâtre AB circularisé, que le patient portera encore durant 5 semaines. Nous reverrons le patient dans 5 semaines pour un contrôle radio-clinique et ablation de l'immobilisation. D'ici là, poursuite de l'arrêt de travail à 100%, ce donc jusqu'au 26.08.2018. Je certifie que le patient peut voyager à l'étranger, il ira au Portugal, dans la mesure où il est seul en Suisse et que les activités de la vie quotidienne sont difficiles. L'hospitalisation de Mme. Y a eu lieu le 26.06.2018 en raison d'une baisse de l'état général avec perte d'appétit, de fatigue, de nausées occasionnelles ainsi que de douleurs abdominales intermittentes. Pendant l'examen clinique, la patiente a présenté des douleurs abdominales crampiformes et des douleurs à la palpation de la fosse iliaque droite et de l'hypochondre droit. Le statut urinaire a été positif et au laboratoire s'est montré un syndrome inflammatoire. Au CT abdominal, des pyélonephrites multi-focales bilatérales sans signe d'abcédation ont été mis en évidence. Nous avons commencé une thérapie intraveineuse de Rocéphine 2g que nous avons rapidement pu oraliser en vue de l'amélioration de l'état général de la patiente. Nous avons poursuivi la Co-Amoxicilline 1000mg du 28.06.2018 au 05.07.2018 Une insuffisance rénale aiguë sur chronique (KDIGO stade 3a) a été traitée par hydratation à la Permanence. Une stimulation aux boissons a permis d'améliorer la fonction rénale. Une hernie inguinale indirecte avec incarcération d'anses grêles à gauche et de l'appendice à droite (hernie d'Amyand) a été mise en évidence au CT, sans signe de souffrance et de plaintes cliniques. Nous avons également commencé une substitution pour l'hypovitaminose D. L'anémie normochrome normocytaire ainsi que la thrombocytose sont d'origine probablement inflammatoire en vue de la ferritine augmentée et de l'acide folique et de la vitamine B12 normales. Mme. Y sort de l'hôpital le 04.07.2018 en état général amélioré et part au EMS de Courtepin. L'hospitalisation de Mr. Y a eu lieu le 28.06.2018 en raison de dyspnée à l'effort et de douleurs thoraciques légères. À l'anamnèse, le patient indique une prise de poids les dernières semaines ainsi qu'une nycturie et une dyspnée à l'effort. L'examen clinique montre un patient avec une baisse de l'état général et des œdèmes tibiaux. Pour exclure un syndrome coronaire aigu chez un patient connu pour des bypass coronariens quintuples, nous avons effectué un ECG qui n'a pas mis en évidence d'ischémies myocardiales aiguës. La troponine T est restée stable dans les contrôles. Avec la suspicion d'une décompensation cardiaque, nous avons effectué une radiologie du thorax qui a confirmé le diagnostic clinique. La pro-BNP était élevée à plus de 9000 ng/l. Nous avons augmenté la thérapie de Torasemid à 40 mg sous laquelle la symptomatologie s'est rapidement améliorée. Un syndrome inflammatoire d'origine indéterminée a été mis en évidence. Un suivi laboratoire a montré une régression des paramètres inflammatoires. Mr. Y rentre à la maison le 03.07.2018 en état général amélioré. L'hospitalisation de Mr. Y a eu lieu le 27.06.2018 en raison d'une baisse de l'état général avec asthénie, inappétence et perte de poids. Pour l'anamnèse, le patient se trouve en phase de deuil après avoir perdu sa femme il y a trois mois et a perdu 4 kg le dernier mois. Aucun autre symptôme B n'a pu être mis en évidence. À l'examen clinique, se montre une baisse de l'état général. Le laboratoire a pu mettre en évidence une hypercalciémie qui pourrait expliquer, entre autres, l'asthénie du patient. À la radiologie du thorax, s'est montré un granulome calcifié, stable en taille. L'origine de l'hypercalcémie reste néanmoins incertaine. Avec une PTH normale, nous avons pu exclure un hyperparathyroïdisme secondaire dans le cadre de l'insuffisance rénale. Dans le contexte d'une hypercalciémie secondaire tumorale comme diagnostic différentiel, nous n'avons pas effectué de CT thoracique en raison du manque de conséquences thérapeutiques. Nous avons discuté de cette décision avec la famille du patient. Nous avons stoppé le calcimagon et commencé une thérapie d'infusions et de Lasix. Une thérapie intraveineuse au Zometa pourra être discutée dans le futur, si l'hypercalcémie devient symptomatique.Pour l'insuffisance rénale aiguë AKIN 1 d'origine pré-rénale sur chronique et l'hyponatrémie normoosmolaire à 132 mmol/l, nous avons effectué une thérapie d'infusions intermittentes. Nous n'avons pas traité la bactériurie asymptomatique. Monsieur Rigolet sort de l'hôpital en état général stable le 05.07.2018. • Ligament atrophié (on ne sait pas lequel, soit externe, soit interne) du genou droit. • Rotule droite luxée en 2002. • Ligamentoplastie droite. • Status post fracture non déplacée, incomplète, corps scaphoïde carpien D (classification Schernberg type III) en 2010. • Déchirure ligaments croisés et ménisque en 2013. • Opération hernies inguinales environ 2007. • Lombalgie aiguë sans déficit sensitivomoteur. • Syndrome lombovertébral sans syndrome radiculaire associé et non déficitaire. • Ligamentoplastie selon Kenneth-Jones par le Dr. X en 2015. • Ligature des trompes 07/2013. • Césarienne 2012. • Suspicion de maladie de Menière, le 23.10.2013. • Infection urinaire basse, le 23.10.2014. • Limb shaking syndrome le 15.06.2018 DD: Crise épileptique tonique dans le cadre de la lésion pontique. • EEG le 18.06.2018 et le 25.06.2018. • L'indication opératoire pour une implantation de PTG est posée. Le patient est informé du déroulement de l'intervention, de ses risques et bénéfices et un formulaire de consentement est rempli et signé. Le patient sera vu par les anesthésistes et l'opération est agendée pour le 8.8.2018. En préopératoire, on devra faire de nouvelles radiographies avec la rotule en axiale. • L'indication pour une cure d'hallux valgus est posée. La patiente est informée du déroulement de l'intervention, de ses risques et bénéfices et un formulaire de consentement est rempli et signé. Concernant l'orteil en marteau, vu le manque de symptomatologie, nous prévoyons un traitement conservateur et nous verrons l'évolution clinique. • L'indication pour une cure d'ongle incarné selon Kocher est indiquée. Le patient est informé du déroulement de l'intervention, de ses risques et bénéfices et un formulaire de consentement est rempli et signé. • L'indication pour une cure d'ongle incarné selon Kocher est posée. La patiente est informée du déroulement de l'intervention, de ses risques et bénéfices et un formulaire de consentement est rempli et signé. L'opération se fera le 24.7.2018 en ambulatoire. • L'infiltration a montré un effet positif. Nous proposons de continuer le traitement prescrit par le Dr. X (Lyrica). Nous prescrivons de nouvelles séances de physiothérapie pour essayer d'améliorer la mobilisation. Contrôle rx-clinique à une année postopératoires pour discuter de l'indication à une AMO. • L'infiltration avec du Depo-Medrol® et 1 ml de Lidocaïne® est effectuée sous contrôle radiologique sans aucun problème. • L'infiltration n'a pas apporté d'amélioration. Nous ne proposons pas de répéter le geste mais de faire de nouvelles séances de physiothérapie pour stabilisation de la musculature. Toutefois, il refuse ceci jugeant que ça ne sert à rien. Nous stoppons donc le traitement dans la mesure où il ne souhaite pas effectuer ce que nous lui proposons, mais restons à disposition si nécessaire. • L'infirmière des urgences procède au retrait des fils comme prévu. Pour l'index gauche, nous préconisons un contrôle à la filière des urgences ambulatoires le mardi 03.07.2018. • L'intervention est planifiée pour le lundi 23.07.2018 pour une réduction ouverte et ostéosynthèse de l'humérus proximal droit par plaque. Nous expliquons à la patiente le déroulement de l'intervention, ainsi que les risques et bénéfices, et elle signe le consentement éclairé en notre présence. • L'intervention se déroule sans complication. En postopératoire, la patiente présente un écoulement séreux via la lame placée sur la cervicotomie. Nous effectuons donc un pansement compressif que nous changeons 2x/jour, amélioration progressive de l'écoulement avec nécessité de changer 1x/jour à partir du 7.07.2018. Ablation des agrafes lundi 9/07 avant son retour à domicile. • L'intervention se déroule sans complication. Le patient étant connu pour un SAOS appareillé, raison pour laquelle il est hospitalisé aux soins intensifs pour surveillance respiratoire postopératoire. • L'intervention se déroule sans problème. Le patient reste une nuit hospitalisé pour surveillance sous oxygène aux lunettes sur demande des anesthésistes au vu d'un ancien SAOS. Aucune complication postopératoire. Mr. Colliard rentre à domicile le 19.07.2018. • L'intervention susmentionnée se déroule sans problème. Mme. Vez reste une nuit hospitalisée pour surveillance. Aucune complication postopératoire. La patiente reste afébrile, est peu algique et ne présente pas de vertige. Elle rentre donc à domicile le 13.07.2018. • Lipome avec compression du nerf cutanée locale le 15.07.2018. • Lipome sinus tarsien à droite. • Tunnel tarsien du pied gauche et suspicion également à droite. • Lipome sous-cutané droit. • Lipothymie. • Lipothymie avec hypotension artérielle (TAM à 35 mmHg) secondaire à l'hypovolémie dans le cadre de l'hémorragie digestive basse le 07.07.2018. • Lipothymie dans un contexte de douleurs abdominales chez une patiente connue pour des règles douloureuses. • Lipothymie. DD : malaise orthostatique (Schellong +), exclusion d'un syndrome coronarien aigu, embolie pulmonaire. • Lipothymie d'origine mixte: • vaso vagale. • déshydratation. • Laboratoire. • Urine. • ECG. • Radiographie du thorax. • Schellong. • Trouble de l'équilibre dans un contexte de maculopathie probable. • Laboratoire aligné. • ECG: BAV 1ère degré connu par rapport au comparatif du 03.08.2017. • Examen neurologique normal. Prescription de la physiothérapie de remobilisation. Si péjoration des symptômes, consulter aux urgences. • Lipothymie d'origine vaso-vagale probable le 22.07.2018. • Lipothymie et douleurs abdominales. • Lipothymie orthostatique, sans signe de gravité, sur déshydratation et d'origine médicamenteuse le 05.07.2018. • Lipothymie vaso-vagale. • Lipothymies probablement sur hypotension orthostatique. • L'IRM a pu exclure une atteinte de ménisque interne. Je retiens donc une entorse bénigne du genou gauche. Aucune mesure thérapeutique n'est nécessaire. Pour ma part, fin du traitement. Mme. Pires reprendra le travail le 16.07.2018. • L'IRM confirme la présence d'un kyste arthro-synovial se trouvant sur la face palmaire du poignet. J'explique à la patiente que le traitement adapté serait la mise à plat de ce kyste, en fonction de la symptomatologie. Concernant le tunnel carpien, elle est actuellement asymptomatique, l'indication chirurgicale est donc relative. Mme. Youssef souhaiterait patienter pour l'instant et voir l'évolution spontanée. En cas de péjoration des symptômes du tunnel carpien, je reste bien évidemment à disposition pour envisager une attitude chirurgicale (et éventuellement intervenir au niveau du kyste arthro-synovial par la même occasion). • L'IRM confirme notre suspicion de fracture de fatigue. Le traitement consiste à une amélioration de la charge mécanique grâce à l'attelle. Concernant la guérison osseuse, nous ne pouvons proposer aucun traitement. Nous prions le service de rhumatologie de bien vouloir la convoquer afin de voir si un supplément thérapeutique existe dans le cadre d'une fracture de fatigue fraîche au niveau du genou. Nous la reverrons dans 2 mois pour un contrôle clinique. Nous lui prescrivons de la physiothérapie en piscine afin de garder la masse musculaire du genou G.L'IRM de la nuque ne met pas en évidence de compression. L'IRM demandée par le médecin traitant montre donc une fracture de la base du 5è métacarpien à droite. Nous complétons le bilan par des radiographies standard et par un CT, lesquels permettent de mettre en évidence une fracture ancienne avec des signes de consolidation. Selon l'avis de Dr. X, nous mettons en place une attelle velcro à but antalgique pour la nuit et lors d'efforts importants, pas en systématique et une antalgie simple. Elle sera revue le 27 août à la consultation de Dr. X. L'IRM du pied D a pu exclure la présence d'un corps étranger. Par contre une épine calcanéenne a été découverte, associée à une inflammation au niveau de l'aponévrose plantaire, à son insertion sur l'épine calcanéenne, avec lésion kyste à cet endroit. Je retiens donc le diagnostic de fasciite plantaire sur épine calcanéenne du pied D. Un traitement conservateur est proposé avec prescription des semelles gel et physiothérapie à but antalgique et instruction d'étirements. Mme. Wicht pourrait également bénéficier d'ondes de choc. Un traitement anti-inflammatoire est prescrit, sous forme d'Irfen 400mg 2cp./jour, fixe pour 1 semaine, puis en réserve. Un arrêt de travail n'est pas nécessaire. Prochain contrôle clinique dans 2 mois à ma consultation (12.9.18). L'IRM est plutôt rassurante, il n'y a pas de lésion expliquant le manque de flexion, et le ligament croisé antérieur a bien cicatrisé. Nous expliquons à la patiente qu'il est nécessaire de continuer les exercices de renforcement de la musculature du quadriceps. Pour l'instant, la patiente souhaite aller nager et faire les exercices elle-même et ne pas reprendre de physiothérapie. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais informons la patiente qu'en cas de persistance, elle devra nous recontacter pour un contrôle en fin d'année. L'IRM est plutôt rassurante, il y a qu'une discrète arthrose fémoro-patellaire. Nous prescrivons donc 9 séances de physiothérapie pour enseignement aux exercices de renforcement. Prescription également d'une cure de Condrosulf pour 3 mois par 800 mg 1x/j en comprimés. Pas d'arrêt de travail. Pas de prochain contrôle prévu. Le patient nous recontacte au besoin. L'IRM est rassurante et écarte une lésion ligamentaire, osseuse ou une luxation. Nous libérons donc la patiente avec sa collerette mousse, avec une antalgie et une proposition de contrôle clinique chez son médecin traitant à une semaine. L'IRM exclut la présence d'un pied de Charcot en phase aiguë. Nous expliquons encore une fois à la patiente l'importance de régler d'abord le problème des plaies, avant de pouvoir agender une intervention chirurgicale. Nous effectuons ce jour une réfection du pansement, avec de la Bétadine tule et compresse sèche. La patiente doit rester au calme et avoir le pied surélevé afin d'éviter la péjoration de la tuméfaction. Contrôle clinique des plaies et du pied dans une semaine. L'IRM met en évidence une re-rupture du sus-épineux avec une rétraction sur la moitié du trajet, la trophicité musculaire est bonne. Le biceps est instable à tendance à la subluxation, il est encore attaché à la glène. Il y a une arthropathie AC et une arthrose avec une surélévation modérée de la tête humérale. L'IRM met en évidence un status post-sutures de la coiffe avec une lame de liquide sous-acromial et un oedème au niveau de l'insertion du sus-épineux qui peut bien être suivi. Pas d'atrophie musculaire. L'IRM met en évidence une bursite sous-acromiale, pas d'atteinte tendineuse. L'IRM met en évidence une communication entre l'articulation AC gléno-humérale et l'espace sous-acromial avec une formation kystique impressionnante. Omarthrose sévère avec nécrose partielle de la tête humérale en position centrale et arthrose AC. La musculature de la coiffe étant relativement en bon état, il y a une lésion partielle du sus-épineux. L'IRM met en évidence une hypercaptation au niveau de l'articulation AC avec une fine lame de liquide sous-acromial sans suspicion de lésion de la coiffe. L'IRM met en évidence une rupture du tendon d'Achille. Cependant, le status clinique est plutôt rassurant avec une patiente qui présente un test de Thompson négatif et qui est toujours capable de faire une flexion plantaire. Pour cette raison, et vu que le tissu est très cicatriciel, nous optons pour le moment pour un traitement conservateur. Nous lui prescrivons une chaussure Kuenzli à 30° de flexion plantaire dans laquelle elle pourra marcher en charge ainsi que des plâtres nocturnes. Pas de physiothérapie. Prochain contrôle dans 6 semaines. L'IRM montre clairement des zones inflammatoires se corrélant avec la clinique ressentie par la patiente. Par la suite nous devrons discuter des différentes options thérapeutiques. Soit une simple injection, soit une chirurgie consistant à raboter les vis trop longues ou même d'extraire les vis non fonctionnelles. L'IRM montre un kyste de Baker symptomatique. Au niveau de la patte d'oie, la patiente présente une inflammation locale. Je lui propose des séances de physiothérapie pour mobilisation douce, US anti-inflammatoires. Arrêt des activités sportives pour quelques semaines avec une cure d'anti-inflammatoires pour 10 jours puis ensuite, application de Flector patch. Pas de contrôle prévu, nous restons à disposition. L'IRM montre une lésion ostéochondrale de stade 2. Nous proposons donc une suite du traitement conservateur. Elle pourra reprendre ses activités physiques cet été. Nous la reverrons fin août. Si les douleurs se péjorent, nous organiserons une infiltration puis, si nécessaire, une arthroscopie. L'IRM native de la colonne lombaire confirme la sténose du canal lombaire de haut degré. Je propose à la patiente une infiltration des 2 niveaux principaux L2-L3, L3-L4 à droite à buts diagnostiques et thérapeutiques. Cette infiltration doit être pratiquée de manière séquentielle avec une bonne documentation de douleurs. Je la reverrai à ma consultation après l'infiltration. La patiente sera convoquée par le secrétariat de radiologie pour ces 2 infiltrations. L'IRM native de la colonne lombaire révèle un rétrécissement neuro-foraminal au niveau L3-L4, L4-L5 droit d'origine dégénérative multi-factorielle et une hernie discale D12-L1 droite. Il n'y a par contre pas de conflit disco-radiculaire. Vu la symptomatique de la patiente avec des lombosciatalgies dans le territoire de la racine L5, je propose une infiltration neuro-foraminale L4-L5 droite par notre médecin chef du service de radiologie Dr. Aellen. Je reverrai la patiente 3 semaines après cette infiltration. Le bilan radiologique de la colonne cervicale ne révèle pas d'ancienne fracture, sauf en regard du dens axis, nous avons une déformation qui nécessitera éventuellement des investigations supplémentaires. Nous réévaluerons le cas de Mme. Spiess Patras lors de son prochain contrôle. Mme. Spiess Patras essaiera de retrouver les documents de 1991. Prochain rendez-vous le 22.08.2018. L'IRM native du genou gauche a pu exclure un syndrome inflammatoire, une lésion de ménisque ou ligamentaire. Je retiens le diagnostic d'un potentiel syndrome du tractus ilio-tibial du membre inférieur gauche. Je propose à la patiente de faire 9 séances de physiothérapie à but antalgique et pour étirer le tractus illio-tibial. Pas de contrôle prévu d'emblée à ma consultation. La patiente me recontactera en cas de persistance de douleurs.L'IRM ne met pas en évidence de lipome ou de kyste arthro-synovial. Il s'agit de couches graisseuses diffuses pouvant éventuellement expliquer le problème mécanique. Je propose à Mme. Y de se référer à un chirurgien plasticien qui pourrait éventuellement l'aider. Selon ses dires, la patiente a déjà rendez-vous pour un autre problème au sein du service de chirurgie plastique. Je reste bien évidemment à disposition pour tout renseignement. L'IRM qui a été réalisée dans l'intervalle montre une légère captation au niveau de l'olécrâne assez diffuse avec une structure osseuse encore bonne en nette amélioration par rapport à l'examen qui avait été fait avant la prise en charge chirurgicale. Il n'y a pour moi pas de réelle ostéomyélite active mais il se peut que la peau était trop faible pour supporter les mobilisations qui ont été effectuées. Je reverrai le patient la semaine prochaine pour voir si sa situation se stabilise sinon il faudrait envisager une résection de fistule et prise de biopsie. L'IRM revient normale, avec l'absence de l'asymétrie constatée au CT-scan, des corps vertébraux alignés et aucune lésion ligamentaire. Nous libérons donc la patiente avec sa collerette mousse, avec une antalgie et une proposition de contrôle clinique chez son médecin traitant à une semaine. Lisinopril jusqu'à 5 mg du 23.07 au 25.07.2018. Lisinopril 5 mg dès le 02.06.2018, en suspens dès le 14.06.2018 pour hypotension. Test de Schellong le 20.06.2018 : négatif et absence de vertiges. Suivi tensionnel. Lisitril 10 mg. Introduction de Lisitril 10 mg, Aspirine-Cardio 100 mg. Bilan d'organe à prévoir en ambulatoire avec : • fond d'œil • fonction rénale • échographie cœur. Lisinopril, novalgin en pause. Remeron diminué de moitié. Liquémine prophylactique. Suivi biologique. Urines à pister. Liste de médicaments et posologies à vérifier. Lit strict. A jeun dès le 11.07.2018 minuit. Hospitalisation en orthopédie pour vertébroplastie le 11.07.2018 et suite de la prise en charge. Lithiase à la jonction urétéro-vésicale droite le 04.11.2017. Insuffisance rénale aiguë AKIN I d'origine postrénale le 04.11.2017. Lithiase au niveau de la jonction urétéro-vésicale gauche. Lithiase biliaire avec deux calculs de 7,3 mm et respectivement 11,6 mm enclavés dans le bas cholédoque. Lithiase intra-méatale. Lithiase intra-vésicale avec épisode de macrohématurie. Le 27.06.2018, Dr. X : ablation de la lithiase vésicale au Punscher. Lithiase jonction urétéro-vésicale droite, novembre 2017. Insuffisance rénale aiguë, novembre 2017. Fracture Maisonneuve, fracture Volkmann, rupture de la syndesmose cheville droite, opérée en décembre 2017. Lithiase rénale avec : • Calcul 19 x 13 x 16 mm au niveau du calice inférieur du rein gauche • Calculs au niveau de la jonction urétéro-vésicale droite : le plus proximal de 7 x 7 x 7 mm et le plus distal de 5 x 4 x 4 mm avec dilatation pyélo-calicielle de 25 mm et petite infiltration de graisse péri-rénale sans signe de souffrance. Lithiase rénale en 1994. Lithiase rénale gauche avec pose de sonde double-J il y a 5 ans. Colique néphrétique gauche le 17.04.2015. Lithiase rénale (2005). Lithiase urétérale droite. Lithiase urétérale droite au niveau de l'uretère moyen, de 7 x 5 x 6 mm. Dr. X : URS droite, lithotripsie au Lithoclast droit, ablation des fragments lithiasiques dans la vessie et mise en place d'une sonde urétérale DJ droite (28.09.2017). Plaie en forme de lune du tiers moyen de l'avant-bras droit, face ulnaire, superficielle de 8 cm de longueur à convexité proximale. Lithiase uretère distale droite avec dilatation pyélocalicielle le 07.07.2008. Nodules thyroïdiens en octobre 2014, avec euthyroïdie. Lithiase uretère distale droite avec dilatation pyélocalicielle le 07.07.2008. Nodules thyroïdiens en octobre 2014, avec euthyroïdie. Suspicion clinique de prostatite aiguë. Lithiase urétro-vésiculaire droite de 5 mm de diamètre dans son plus grand axe, le 19.07.2018. Lithiase urinaire à droite, le 26.07.2018. Lithiase urinaire droite le 27.07.2018. Lithiase urinaire droite le 27.07.2018. Lithiase urinaire en novembre 2012. Hernie inguinale en 2003. Lithiase urinaire gauche 1er épisode le 25.07.2017. Bronchite aiguë chez patiente asthmatique le 21.07.2016. Crise migraineuse le 13.10.2017. Lithiase urinaire le 11.07.2018. Lithiase urinaire le 11.07.2018 avec : • calcul de 4 x 3 x 5 mm à droite. • dilatation pyélocalicielle à droite sans rupture du fornix. Lithiase vésicale. Lithiase vésiculaire. Lithiase vésiculaire. Lithiase vésiculaire en état de mal, avec migrations itératives. • Le 18.04.2013, Dr. X : cholécystectomie par laparoscopie avec cholangiographie per-opératoire. • DAP : cholécystite chronique, en partie discrètement active, avec petits foyers de tissu de granulation sous-épithéliale, foyers d'atrophie de la muqueuse, sinus de Rokitansky-Aschoff en partie dilatés, foyers de métaplasie pylorique ainsi que léger remaniement fibreux de la paroi. Lithiase vésiculaire. Crise d'angoisse le 13.04.2013. Lithiase vésiculaire probablement asymptomatique. Lithiase vésiculaire symptomatique. Lithiase vésiculaire symptomatique. Lithiase vésiculaire symptomatique. Le 15.03.2013, Dr. X : cholécystectomie par laparoscopie. Cholécystite aiguë lithiasique en septembre 2012. Calcul résiduel de 3 mm dans le cholédoque distal (DD : calcul biliaire, tumeur) sur statut après cholécystite aiguë lithiasique le 13.09.2012. Opération des deux mains en 2003 pour maladie de Dupuytren. Mycose oro-pharyngienne. Lithiase vésiculaire symptomatique. Syndrome de Morton bilatéral. Suspicion de rhumatisme articulaire non investigué. Dyslipidémie. Légère thrombocytose isolée aspécifique : • dans un contexte de léger syndrome inflammatoire et d'AVC • Avis hématologique (Dr. X) : si persistance inexpliquée de la thrombocytose ou arguments en faveur d'une néoplasie myéloproliférative (splénomégalie, anomalies au frottis sanguin), effectuer la recherche des mutations JAK2 V617F, CALR, MPL au niveau du sang périphérique (Unilabs, Lausanne). Lithiase voie urinaire gauche le 21.09.2015. CA vésical T1 vers 2012-2013 avec résection complète de la tumeur. Lithiase voie urinaire gauche le 21.09.2015. CA vésical T1 vers 2012-2013 avec résection complète de la tumeur. Lithiase voie urinaire gauche le 21.09.2015. CA vésical T1 vers 2012-2013 avec résection complète de la tumeur. Lithiase voie urinaire gauche le 21.09.2015. Cancer vésical T1 vers 2012-2013 avec résection complète de la tumeur. Lithiases vésiculaires. Lobectomie droite pour carcinome pulmonaire (2002, Dr. X, HFR). Lobectomie pour carcinome pulmonaire (2002, Dr. X, HFR). Lobectomie inférieure gauche avec curage ganglionnaire médiastinal radical par thoracoscopie gauche uniportale le 12.07.2018. Lobe-isthméctomie gauche avec neurostimulation le 06.07.2018. Lola est une fille de 12 ans qui est transférée de Riaz en vue de douleurs abdominales avec un état fébrile. Un CT abdominal met en évidence une appendicite aiguë avec stercolithes et suspicion de perforation. La patiente bénéficie d'une appendicectomie en urgence le 06.07.2018. La laparoscopie exploratrice retrouve une appendicite perforée abcédée. La patiente bénéficie d'une antibiothérapie par Rocéphine et Flagyl. L'évolution est favorable et un switch de l'antibiothérapie par voie orale, selon la bactériologie, est possible dès le 10.07.2018. Lola rentre à domicile le 10.07.2018. Lombalgie.Lombalgie Lombalgie Lombalgie Lombalgie Lombalgie Lombalgie. Lombalgie. Lombalgie. Lombalgie. Lombalgie. Lombalgie. Lombalgie. Lombalgie. Lombalgie. Lombalgie. Lombalgie. Lombalgie. Lombalgie. Lombalgie. Lombalgie. Lombalgie. Lombalgie. Lombalgie. lombalgie Lombalgie aigue Lombalgie aiguë suite à une chute mécanique de sa hauteur le 23.05.2018 • tassement vertébral L3-L4 depuis 2011 • prothèse totale de hanche droite et un clou gamma gauche • avec diminution de la force du MID à M3-4 le 01.06.2018 • Fracture de la phalange proximale du 1er orteil pied droit le 25.05.2018 avec le traitement conservateur • Fracture de l'arc postérieur de la 11ème côte à droite le 23.05.2018 • Test de Schellong: négatif • Radiographie colonne lombaire (couchée) le 23.05.2018: tassement L3 connu, mais possiblement péjoré depuis 2011 • CT colonne lombaire le 25.05.2018: Importante scoliose centrée sur L3. Rachis dégénératif. Discopathie multi-étagée. Fracture du plateau supérieur de L3 avec recul du mur postérieur. • CT bassin le 25.05.2018: pas de lésions osseuses. • Rx colonne lombaire (debout) le 04.06.2018: pas de changement significatif de la fracture tassement L3. • IRM non réalisable au vu de l'incompatibilité du pacemaker • Avis team Spine (Dr. X): Traitement conservateur, mobilisation selon douleur. Ceinture lombaire élastique. Cimentoplastie à but antalgique à rediscuter en fonction de l'évolution clinique. Lombalgie atraumatique non déficitaire. Lombalgie avec radiation à la cuisse droite dans déficit neurologique le 09.05.2018 Lombalgie basse sans signe de gravité. Lombalgie chronique. Lombalgie déficitaire. Lombalgie déficitaire avec syndrome irritatif pseudo radiculaire prédominant en territoire L5 D dans contexte de lyse isthmique L5 Grade 1 et sténose foraminale L5 D le 17.06.2018 • S/p infiltration péri-radiculaire L5-S1 D le 23.05.2018 Lombalgie déficitaire le 04.07.2018. Lombalgie déficitaire L4-L5 gauche le 26.07.2018: • avec déficit moteur M4 pied gauche Lombalgie droite • Sans red flag: pas de déficit neuro, pas de douleurs des processus épineux suggérant une fracture, pas de traumatisme, pas de foyer infectieux Lombalgie droite simple. Lombalgie aiguë le 20.09.2015 : • hernie discale L5-S1 opérée le 11.03.2015 par le Dr. X à la Clinique Générale. Lombalgie gauche non déficitaire. Lombalgie gauche non déficitaire le 21.07.2018. Lombalgie hyperalgique sur métastase osseuse Lombalgie irradiant dans la cuisse. Lombalgie L1-L2 non déficitaire. Lombalgie L1-L3 sur chute Rx colonne thoracique et lombaire Embolies pulmonaires à deux reprises (post-opératoire) Lombalgie L1-L3 sur chute Rx colonne thoracique et lombaire Embolies pulmonaires à deux reprises (post-opératoire) Lombalgie non déficitaire Lombalgie non déficitaire. Lombalgie non déficitaire. Lombalgie non déficitaire. Lombalgie non déficitaire. Lombalgie non déficitaire. Lombalgie non déficitaire. Lombalgie non déficitaire. Lombalgie non déficitaire. Lombalgie non déficitaire. Lombalgie non déficitaire avec cruralgie droite. Lombalgie non déficitaire chez une patiente enceinte de 23 semaines d'aménorrhée le 17.07.2018. Lombalgie non déficitaire DDC le 26.07.2018 Lombalgie non déficitaire droite. Lombalgie non déficitaire gauche le 22.07.2018 Lombalgie non déficitaire le 08.07.2018 Lombalgie non déficitaire le 08.07.2018. Lombalgie non déficitaire le 12.07.2018. Lombalgie non déficitaire le 14.07.2018. Lombalgie non déficitaire le 18.07.2018. Lombalgie non déficitaire, le 23.07.2018. Lombalgie non déficitaire le 26.07.2018 Lombalgie non déficitaire post traumatisme le 26.07.2018. Lombalgie non déficitaire qui a bien répondu au Tramal 50 mg et au Sirdalud 4 mg aux urgences. Retour au domicile avec antalgie, AINS, Tramal et Sirdalud 4 mg. Physiothérapie pour l'école du dos. Lombalgie non déficitaire répondant bien à Tramal 50 mg et Sirdalud 4 mg aux urgences, donc retour au domicile avec antalgie, AINS, Tramal et Sirdalud 4 mg. Physiothérapie pour l'école de dos. Lombalgie non déficitaire sans red flags le 26.07.2018 Lombalgie non-déficitaire le 06.07.2018 avec: • s/p Biopsie et cimentoplastie de la fracture vertébra plana sur ostéonécrose de la vertèbre L1, puis cimentoplastie préventive d'une fracture par impaction du plateau vertébral inférieur de la vertèbre D12 sous-jacente et infiltrations blocs interfacettaires postérieures D12-L1 DDC le 30.05.2018 • Biopsie et cimentoplasties des ailerons sacrés S1, S2, S3 DDC, puis infiltrations blocs interfacettaires postérieures L4-L5 et L5-S1 DDC le 31.05.2018 • avec Lombalgie non-déficitaire le 06.07.2018 avec • status post biopsie et cimentoplastie de la fracture vertébra plana sur ostéonécrose de la vertèbre L1, puis cimentoplastie préventive d'une fracture par impaction du plateau vertébral inférieur de la vertèbre D12 sous-jacente et infiltrations blocs interfacettaires postérieures D12-L1 DDC le 30.05.2018 • status post biopsie et cimentoplasties des ailerons sacrés S1, S2, S3 DDC, puis infiltrations blocs interfacettaires postérieures L4-L5 et L5-S1 DDC le 31.05.2018 Lombalgie non-déficitaire le 21.10.2016. Tumeur ORL en 1987. Status post résection colique antérieure basse par scopie en 2006 pour des diverticulites à répétition. Status post intervention ORL en 2006 pour néoplasie cervicale droite. Status post cure de hernie inguinale droite. Status post cure d'hernie discale. Douleurs neurogènes aux deux cuisses. DD : artériopathie des membres inférieurs. Hémoptysie sur foyer pulmonaire bilatéral en décembre 2013. Suspicion de fracture os coccyx et contusion sacrum le 12.07.2014. Troubles de l'équilibre d'étiologie indéterminée le 21.01.2016 • Schellong négatif le 21.01.2016. • Hallpike négatif le 22.01.2016. • test de Tinetti à 27/28 du 26.01.2016. • résolution symptomatique. DD : vertiges orthostatiques, VPPB, neuronite vestibulaire, polyneuropathie des membres inférieurs (cf Dg supp. 2). Crise hypertensive le 01.04.2017: • Epistaxis G dans le contexte de crise hypertensive. Lombalgies post traumatiques sans franc déficit le 21.01.2016. Douleurs abdominales avec trouble du transit chronique le 19.01.2018. • connu pour une résection colique sur diverticulite à répétition en 2006. Lombalgie non-déficitaire le 21.10.2016. Tumeur ORL en 1987. Status post résection colique antérieure basse par scopie en 2006 pour des diverticulites à répétition. Status post intervention ORL en 2006 pour néoplasie cervicale droite. Status post cure de hernie inguinale droite. Status post cure d'hernie discale. Douleurs neurogènes aux deux cuisses. DD : artériopathie des membres inférieurs. Hémoptysie sur foyer pulmonaire bilatéral en décembre 2013. Suspicion de fracture os coccyx et contusion sacrum le 12.07.2014. Troubles de l'équilibre d'étiologie indéterminée le 21.01.2016 DD : vertiges orthostatiques, VPPB, neuronite vestibulaire, polyneuropathie des membres inférieurs (cf Dg supp. 2). Crise hypertensive le 01.04.2017 - Epistaxis G dans le contexte de crise hypertensive. Lombalgies post traumatiques sans franc déficit le 21.01.2016. Douleurs abdominales avec trouble du transit chronique le 19.01.2018.• connu pour une résection colique sur diverticulite à répétition en 2006. • Lombalgie non-déficitaire le 24.05.2015 : • chez patiente connue pour une probable discectomie L4-L5 il y a 20 ans • Hypertension artérielle à 174/87 mmHg le 24.05.2015 • Ulcère gastrique • Lombalgie non-irradiante non-déficitaire le 21.05.2015 avec : • Ablation du matériel de spondylodèse L3-S1 le 27.04.2015 • Lombalgies chroniques • Avis orthopédique • Rx lombaires • IRM lombosacrée du 22.05.2015 : • Antalgie par paracétamol, AINS, Morphine, myorelaxant • Mobilisation progressive • Physiothérapie • Globe vésicale le 22.5.2015, probablement sur traitement par opiacés • Sonde vésical du 22 au 24.05.2015 • Résolution le 24.05.2015 • Diarrhées le 21 et 22.05.2015 et le 23 et 24.05.2015 • Recherche de Clostridium dans les selles le 22.05.15, résultat qui revient négatif le 24.05.2015 • Probable gastro-entérite virale, en résolution • Lombalgie post traumatique depuis 2 semaines, non investiguée par IRM selon les documents disponibles dans le DPI (selon l'ancien rapport de consultation, pas de lombalgies à la date). Radiographie sans particularité. Nous retenons un diagnostic de contusion lombaire après la chute à cheval, nous prescrivons de l'antalgie en réserve et proposons un contrôle chez le médecin traitant à fixer par la patiente si persistance des symptômes. • Lombalgie sans critère de gravité. • Lombalgie simple, sans sciatalgie le 24.07.2018. • Lombalgie simple sans signe neurologique le 18.07.2018. • Lombalgie • Artériopathie des membres inférieurs de stade IIA avec : • claudication de la fesse droite • claudication du membre inférieur droit et occlusion complète de l'artère iliaque externe droite • Troubles ventilatoires obstructifs de degré sévère • Lombalgies • Lombalgies • Lombalgies • Lombalgies • Lombalgies • Lombalgies • Lombalgies • Lombalgies • Lombalgies • Lombalgies. • Lombalgies. • Lombalgies. • Lombalgies. • Lombalgies. • Lombalgies. • Lombalgies. • Lombalgies. • Lombalgies. • Lombalgies. • Lombalgies. • Lombalgies. • Lombalgies. • Lombalgies. • Lombalgies. • Lombalgies. • Lombalgies. • Lombalgies. • Lombalgies. • Lombalgies. • Lombalgies. • Lombalgies. • Lombalgies aigües. • Lombalgies aiguës non déficitaires. • Lombalgies aiguës non déficitaires avec contracture musculature para-vertébrale 03.07.18 • Lombalgies aiguës non déficitaires et sans irradiation le 06.09.2016. • Epigastralgies sur probable gastrite le 13.10.2014. • Hystérectomie pour méno-métrorragies en août 2013. • Gonalgies droites sur probable arthrose le 07.10.2010. • Appendicectomie. • Abdominoplastie. • Cholécystolithiase symptomatique le 14.03.2017. • Cholécystectomie laparoscopique avec cholangiographie peropératoire le 14.03.2017 (Dr. X / Dr. X). • Lombalgies atraumatiques. • Lombalgies atraumatiques avec irradiation dans les 2 membres inférieurs. • Lombalgies avec irradiation dans la jambe droite non déficitaires le 08.10. • Lombalgies basses. • Lombalgies bilatérales non déficitaires avec contracture musculaire. • Lombalgies chroniques • Lombalgies chroniques • Lombalgies chroniques • Lombalgies chroniques • Lombalgies chroniques. • Lombalgies chroniques. • Lombalgies chroniques. • Lombalgies chroniques avec : • status post-cure d'hernie discale en 2005 par Dr. X • IRM lombaire le 14.06.2018 : anomalie de la jonction lombo-sacrée, avec lombalisation de S1. Sténose du canal central et surtout des récessus à l'étage L4-L5 (3ème disque libre depuis le bas), par une protrusion discale, une hypertrophie des ligaments jaunes et une arthrose facettaire bilatérale marquée, avec signe d'un impingement radiculaire L5 bilatérale. • Sténose foraminale L5-S1 bilatérale, modérée à droite et légère à gauche. • Lombalgies chroniques, avec status post-spondylodèse lombo-sacrée il y a plus de 10 ans. • Lombalgies chroniques avec tassements des disques intervertébraux au niveau L3-L4 et L4-L5. • Boursite du coude gauche non traumatique, attelle belge, AINS, Dafalgan. • Douleurs thoraciques gauches le 04.09.2012 (DD : sur stress émotionnel). • Hyporéflexie connue chez le patient, investiguée, idiopathique. • Lombalgies chroniques non déficitaires. • Lombalgies chroniques non déficitaires le 29.06.2018, • probablement dans le contexte de l'état grabataire. • Lombalgies chroniques non déficitaires • probable irritation radiculaire L4-5. • Dépression. • Lombalgies chroniques non déficitaires. • probable irritation radiculaire L4-5. • Dépression. • Lombalgies chroniques non-déficitaires sur : • discopathies dégénératives L1-L2, L4-L5 (CT thoraco-abdominal du 24.04.2018) • arthrose facettaire multi-étagées L4-L5, L5-S1 (CT thoraco-abdominal du 24.04.2018) • Lombalgies chroniques sur hernie discale L4-L5 • Lombalgies chroniques sur légers troubles dégénératifs avec discopathie et protrusion discale L4-L5 et légère arthrose facettaire L4-L5 L5-S1. • Lombalgies chroniques. • Arythmie origine x sous Bilol. • Lombalgies droites. • Lombalgies droites. • Lombalgies droites non déficitaires le 29.06.2018. • Lombalgies droites sur contracture paravertébrale lombaire le 04.07.2018. • Lombalgies en 1988. • Status post-opération d'une fracture de la tête radiale droite en 2006. • Lombalgies non déficitaires le 19.05.2012. • Cholélithiase symptomatique. • Lombalgies en 2010 avec irritation radiculaire racine L2-L3 bilatérale, sans déficit sensitivomoteur, avec blocage de l'articulation ilio-sacrale gauche. • Signes dégénératifs multi-étagés L2-L5 avec discopathie et arthrose facettaire. • Lombalgies en 2010 avec irritation radiculaire racine L2-L3 bilatérale, sans déficit sensitivomoteur, avec blocage de l'articulation ilio-sacrale gauche. • Signes dégénératifs multi-étagés L2-L5 avec discopathie et arthrose facettaire. • Lombalgies et cervicalgie chroniques avec : • Status après opération d'hernie discale L5-S1 en 2000 (Dr. X) • Lombosciatalgie avec paresthésie de la jambe gauche le 08.02.2016 • Lombalgies gauches non déficitaires le 18.09.2013. • Lombalgies invalidantes sur discopathie sévère L4-L5 grade III à IV selon Pfirmann • Lombalgies non déficitaire. • Lombalgies non déficitaire, céphalées et nausées. • Lombalgies non déficitaires • Lombalgies non déficitaires. • Lombalgies non déficitaires. • Lombalgies non déficitaires. • Lombalgies non déficitaires. • Lombalgies non déficitaires. • Lombalgies non déficitaires. • Lombalgies non déficitaires. • Lombalgies non déficitaires. • Lombalgies non déficitaires. • Lombalgies non déficitaires. • Lombalgies non déficitaires. • Lombalgies non déficitaires. • Lombalgies non déficitaires atraumatiques, le 05.07.2018. • Lombalgies non déficitaires avec une hernie au niveau de L4-L5. • Lombalgies non déficitaires d'allure chronique. • Lombalgies non déficitaires d'origine musculaire. • Lombalgies non déficitaires du membre inférieur gauche. • Lombalgies non déficitaires gauches avec douleurs de l'articulation sacro-iliaque et muscle piriforme, le 11.07.2018.Lombalgies non déficitaires le 29.06.2018. Lombalgies non déficitaires le 29.09.2014 Douleurs abdominales d'origine indéterminée le 31.08.2016 Crise hypertensive 08.05.2017 NSTEMI sur occlusion de la première marginale de l'artère circonflexe le 18.12.13 Lombalgies non déficitaires le 29.09.2014 Douleurs abdominales d'origine indéterminée le 31.08.2016 Crise hypertensive 08.05.2017 NSTEMI sur occlusion de la première marginale de l'artère circonflexe le 18.12.13 Lombalgies non déficitaires le 29.09.2014 Douleurs abdominales d'origine indéterminée le 31.08.2016 Crise hypertensive 08.05.2017 NSTEMI sur occlusion de la première marginale de l'artère circonflexe le 18.12.13 Hospitalisation volontaire à Marsens Lombalgies non déficitaires, le 30.7.2018. Lombalgies non déficitaires post-traumatiques le 15.07.2018. Lombalgies non déficitaires sur port de charges lourdes le 23.07.2018. Lombalgies non déficitaires 2017 AVB spontané en 2011 lombalgies non-défecitaires lombalgies non-défecitaires Lombalgies non-déficitaires. Lombalgies para-vertébrales gauche non déficitaires le 15.07.2018. Lombalgies post-traumatique. Lombalgies probables sur arthrose lombaire, sans red flag. Lombalgies probables sur arthrose lombaire, sans red flags. Lombalgies simples. Lombocruralgie. Lombocruralgie gauche non-déficitaire le 20.07.2018 Hernie discale L4-L5 opérée il y a 2 ans (à la Clinique St-Anne) Lombocruralgie gauche non-déficitaire. Lombocruralgie non déficitaire droite le 15.07.2018 DD musculo-tendineux Lombocruralgie non déficitaire droite le 15.07.2018 DD musculo-tendineux Lombocruralgie non déficitaire droite le 15.07.2018. DD : musculo-tendineuse. Lombocruralgies atraumatiques. Lombocruralgies avec syndrome radiculaire L4 le 20.07.2018. Lombocyatalgie droite sur sténose du canal spinal L3/4, L4/5,L5/S1 CT du 18.10.2017 : canal lombaire étroit de la colonne lombaire inférieure Syndrome métabolique avec: • HTA • hypercholestérolémie • diabète de type 2 NIR • s/p obésité AOMI stade IIa avec occlusion modérée de l'artère fémorale superficielle D et importante de l'artère tibiale antérieure D (Doppler du 07.04.2011) Insuffisance veineuse chronique stade II Cervicalgies sur rachis cervical dégénératif avec limite canal étroit (RX du 05.11.2012) Syndrome anxio-dépressif chronique depuis 2004 Maladie de Dupuytren 5e rayon de la main D et s/p cure de Dupuytren 4e rayon main G Coxarthrose bilatérale 5/2015 Insuffisance rénale chronique Stade G3 DD diabétique, vasculaire • 19.04.2017 : Créatinine 89 umol/l, GFR selon CDK-EPI 50 ml/min/1.73 m2 • 17.10.2017 : Créatinine 84 umol/l, GFR selon CDK-EPI 54 ml/min/1.73 m2 Pics hypertensifs avec cardiopathie ischémique hypertensive: • s/p quadruple pontage coronarien le 30.04.2004 • bilan du 10.07.2013 : ergométrie négative, légère HVG concentrique, FEVG 65-70% Adaptation du traitement anti-hypertenseur Vertiges sur hypotension orthostatique probablement iatrogène (anti-hypertenseurs) • Schellong le 08.11.2017 positif pour une hypotension orthostatique • Schellong avec bas le 12.11.2017 : Positif malgré les bas Ad bandage de compression Lombo-sciatalgie Lombo-sciatalgie Lombosciatalgie Lombosciatalgie. Lombosciatalgie. lombosciatalgie Lombosciatalgie à droite non déficitaire, le 22.06.2018. Lombosciatalgie à G sur territoire de L5. Fracture du talus type Hawkins I extra-articulaire pied G en mai 2017. Fracture non déplacée de P3 O3 à droite le 10.8.2017. Fascéite plantaire à gauche. Lombosciatalgie aiguë le 26.06.2018 : • Sur scoliose à convexité gauche connue avec lombalgies chroniques Lombosciatalgie aiguë le 26.06.2018 • Sur scoliose à convexité gauche connue avec lombalgies chroniques Lombosciatalgie avec syndrome radiculaire gauche non déficitaire L5 le 15.07.2018 Lombosciatalgie chronique gauche dans le contexte d'antécédent d'hernie discale L4-L5 gauche partiellement déficitaire avec antélisthésis et canal lombaire étroit : au niveau clinique déficit de force globale au membre inférieur gauche (M4), plus marqué au niveau distal (M3-4), hypotrophie musculaire globale des deux côtés, lombosciatalgies chroniques gauche spontanées et à la palpation en paravertébrale au niveau L5-S1, avec irradiation dans cuisse latéralement. Lombosciatalgie déficitaire gauche le 09.07.2018 : • avec déficit M4 flexion dorsale pied gauche ; • protrusion discale focale postéro-latérale gauche L4-L5 descendant sous-ligamentaire réalisant un conflit radiculaire • rétrécissement postérieur prédominant en L4-L5 gauche. Rétrécissement foraminal relatif L5-S1 gauche. Lombosciatalgie déficitaire gauche le 09.07.2018 : • avec déficit M4 flexion dorsale pied gauche sur hernie discale L4-L5 G avec migration caudale réalisant un conflit radiculaire L5 G. • Rétrécissement foraminal relatif L5-S1 gauche. Lombosciatalgie droite non déficitaire. Lombosciatalgie droite non déficitaire sur • Scoliose sinistro-convexe avec pincements inter-somatiques et formations ostéophytaires sur les zones de charge • Antélisthésis L4-L5 et L5-S1 • Arthrose facettes articulaires postérieures multi-étagées L3-L4, L4-L5, L5-S1 Lombosciatalgie droite non déficitaire Maladie thromboembolique veineuse dans contexte néoplasique • multiples TVP bilatérales des membres inférieurs • Embolie pulmonaire segmentaire et sous-segmentaire des bases pulmonaires en mai 2017 • Embolie pulmonaire segmentaire postérieure du lobe inférieur droit en juin 2017 Polyarthrite rhumatoïde séronégative touchant principalement les mains Lombo-sciatalgie du territoire L3-L4 le 24.07.2018. Lombosciatalgie gauche. Lombosciatalgie gauche non déficitaire. Lombosciatalgie gauche non déficitaire. Lombosciatalgie gauche non déficitaire le 17.07.2018. Lombosciatalgie gauche non déficitaire le 22.07.2018. Lombosciatalgie gauche non déficitaire le 29.07.2018. Lombosciatalgie irradiante avec paresthésie non déficitaire, sans red flags. Lombosciatalgie L5 droite non déficitaire. Lombosciatalgie L5 G, non déficitaire. Lombosciatalgie non déficitaire. Lombosciatalgie non déficitaire. Lombosciatalgie non déficitaire. Lombosciatalgie non déficitaire atraumatique le 09.07.2018. Lombosciatalgie non déficitaire D • contexte de canal lombaire étroit L2-L3 depuis 2015 • Fracture T12 2013 traitée conservativement Lombosciatalgie non déficitaire droite, le 24.07.2018. Lombosciatalgie non déficitaire gauche le 31.07.2018. DD: hernie discale, syndrome facettaire. Lombosciatalgie non déficitaire le 08.07.2018. Lombosciatalgie non déficitaire le 11.07.2018 : premier épisode. Lombosciatalgie non déficitaires. Lombosciatalgie non-déficitaire. Lombosciatalgie non-déficitaire le 15.06.2018 Lombosciatalgie non-déficitaire le 21.06.2018 • avec irradiation vers dermatome L1 Lombo-sciatalgies. Lombosciatalgies Lombosciatalgies. Lombosciatalgies. Lombo-sciatalgies à droite non déficitaires le 23.02.16. Lombo-sciatalgies avec troubles sensitifs pléiomorphes et ataxie à la marche • Bilan effectué par le médecin traitant (Dr. X) avec IRM lombaire • Consultation lundi et ce matin chez le Dr. X qui passe cet après-midi Lombosciatalgies chroniques acutisées sur canal lombaire étroit 2010 : • Avec discopathies associées à des protrusions disco-ostéophytaires pluri-étagées et arthrose postérieure de L2 à L5 • Hypoesthésie L5-S1 gauche avec paraparésie à environ M4 des muscles du membre inférieur gauche • Laminectomie L2-L5 le 09.04.2010 Lombosciatalgies chroniques sur: • Scoliose à double courbure : dextro-convexe de la colonne dorsale avec angle de Cobb à 45° et apex en D8, sinistro-convexe de la colonne lombaire avec angle de Cobb à 50° et apex en L3. Au plan sagittal, perte de la lordose lombaire de la cyphose thoracique. • Péjoration des lombosciatalgies bilatérales sur status post-correction latérale L2-L3, L3-L4 avec discectomie et release par la droite ainsi que mise en place d'une cage XLIF L2-L3 (10/22, 10°, 55) et L3 (10/26, 10°, 55) sous neuromonitorage (Nuvasive) le 12.12.2014 pour des troubles majeurs de la statique avec cyphose dorso-lombaire et perte de cyphose dorsale dans le contexte d'une scoliose de novo thoraco-lombaire avec apex en L1 gauche convexe dans la partie lombaire avec une courbe compensatoire dorsale droite convexe accompagnée de lombalgies invalidantes • Status post décompression par cross-foraminotomie L3-L4 par la D le 12.05.2014 • Status post décompression et foraminotomie L3-L4, L4-L5 à G le 13.07.2012 • Status post spondylodèse par PAD et PLIF L4-L5 le 05.03.2012 Lombosciatalgies D non déficitaires. Lombosciatalgies D non déficitaires. Lombosciatalgies D sur: • Scoliose lombaire dextro-convexe avec un angle de 13° • Syndrome sacro-iliaque sur asymétrie des MI en défaveur de 1 cm du côté D • Sténose foraminale L4-L5 D sur protrusion discale et arthrose et kyste facettaire • Protrusions discales L2-L3 et L3-L4 Lombosciatalgies déficitaires. Lombosciatalgies droites chroniques sur radiculopathie L5 droite sur spondylarthrose lombaire multi-étagées avec rétrécissement neuro-foraminal L3-L4, L4-L5 à droite. Hernie discale D12-L1 droite sans conflit disco-radiculaire. Gonarthrose tricompartimentale gauche. Coxarthrose droite. Lombo-sciatalgies droites non déficitaires. Lombosciatalgies droites non déficitaires. Lombosciatalgies droites non déficitaires. Lombo-sciatalgies droites non déficitaires hyperalgiques le 30.07.2018. Lombosciatalgies droites non déficitaires réfractaires au traitement. • Cure chirurgicale d'hernie discale en 2010 par le Dr. X. • Hernie hiatale avec endo-brachio-oesophage. • Insuffisance artérielle de stade IIa. • Dyslipidémie. Possible status post-nécrose hypophysaire avec selle turcique vide. Lombosciatalgies droites non déficitaires réfractaires au traitement. • Cure chirurgicale d'hernie discale en 2010 par le Dr. X. • Hernie hiatale avec endo-brachio-oesophage. • Insuffisance artérielle de stade IIa. • Dyslipidémie. Possible status post-nécrose hypophysaire avec selle turcique vide. Lombosciatalgies droites non déficitaires sur hernie discale L5-S1. Lombosciatalgies droites non déficitaires sur hernie discale L5-S1 avec un conflit de la racine S1 à droite le 23.11.2017. Collection extra-cornéale de 1.5 cm le 30.06.2016. Plusieurs opérations pour déchirure ligamentaire cheville gauche. Conisations pour Papillomavirus. Hernie inguinale des deux côtés il y a 42 ans. Amygdalectomie, végétations. Lombosciatalgies droites, non déficitaires 21.06.2018. Lombosciatalgies G chroniques sur spondylarthrose multi-étagée et probable canal lombaire étroit associé. Status post implantation de prothèse totale de la hanche G il y a environ 10 ans (Dr. X à la Clinique Générale). Status post ostéosynthèse d'une fracture péri-prothétique plurifragmentaire du fémur distal D le 27.03.2017 (Dr. X). Lombosciatalgies G post-traumatiques non déficitaires • ENMG en 2015 : radiculopathie L5, le patient n'a pas été retenu éligible pour une intervention lombaire. Un traitement conservateur a été mis en place. Lombosciatalgies gauche non déficitaires le 22.07.2018. Lombosciatalgies gauches aigües. Lombosciatalgies gauches non déficitaires. Lombosciatalgies gauches non déficitaires en 08.2010. Hémicolectomie gauche pour abcès diverticulaire en 2006, compliquée d'une hernie interne au niveau du jéjunum. Probable intoxication alimentaire le 24.10.2013. Traumatisme crânien sur chute de sa hauteur dans le contexte d'alcoolisation aiguë (alcoolémie à 2,45/1000), avec : • une plaie verticale semis-profonde de 3 cm de long sur front à gauche • une plaie superficielle de 1 cm de long au-dessus de l'arcade sourcilière gauche. Lombosciatalgies gauches non déficitaires et traumatisme de la main gauche. Lombosciatalgies gauches non déficitaires le 22.07.2018. Lombosciatalgies gauches non déficitaires le 23.07.2018. Lombosciatalgies gauches non déficitaires le 27.01.2017 : pas de fracture. Status post cross-foraminotomie L3-L4, L4-L5 par la gauche (OP le 05.08.2011) pour : • sténose foraminale L4-L5 gauche. • sténose du canal lombaire central L3-L4. Status post méniscectomie genou droit. Status post OS fracture malléolaire droit. Status post APP. Lombosciatalgies gauches non déficitaires le 27.01.2017 : pas de fracture. Status post cross-foraminotomie L3-L4, L4-L5 par la gauche (OP le 05.08.2011) pour : • sténose foraminale L4-L5 gauche. • sténose du canal lombaire central L3-L4. Status post méniscectomie genou droit. Status post OS fracture malléolaire droit. Status post APP. Lombosciatalgies gauches non-déficitaires le 07.07.2018. Lombosciatalgies non déficitaires. Lombosciatalgies non déficitaires. Lombosciatalgies non déficitaires sur contracture para-lombaire, récidive au 15/07/2018. Lombo-sciatalgies non-traumatiques, non-déficitaires. Lombosciatalgies sur discopathie L3-L4, L4-L5 avec lâchage parfois du membre inférieur gauche. Asthme avec traitement par Ventolin en réserve. Lombosciatalgies. Kyste ovarien gauche de 3.3x2.4 cm. Lorazepam sublingual 1 mg 2x/jour d'office dès le 12.07.2018. Lorazépam sublingual 1 mg 2x/jour d'office dès le 12.07.2018. L'origine des douleurs est due à une arthrose débutante. Nous proposons dans un premier temps d'adapter une semelle rigidifiée afin de libérer l'articulation. Si ceci ne montrait pas d'effet positif, nous discuterions à ce moment-là d'une infiltration. Concernant la mobilité du pied, nous expliquons au patient qu'il s'agit d'une configuration de la maladie de base et que celle-ci ne peut être que difficilement améliorée avec de la physiothérapie. Nous reverrons le patient pour un contrôle clinique dans deux mois afin de voir les effets de la semelle. L'origine des douleurs est peu explicable sur un plan purement mécanique. Etant donné qu'un bilan rhumatologique a exclu toute pathologie, nous proposons de le compléter avec une ENMG à la recherche d'une lésion éventuelle au niveau neurologique pour expliquer notamment les sensations de brûlures durant la nuit. Contrôle après ce bilan pour discuter des résultats et de la suite de la prise en charge. L'origine des myalgies n'étant pas claire, mais au vu de l'absence de signe de gravité, nous proposons à la patiente un traitement symptomatique avec contrôle clinique dans 48 heures afin d'évaluer l'évolution clinique. En cas d'aggravation de son état général avec état fébrile ou douleur en augmentation non gérable par médicament, elle doit consulter plus rapidement. Lors de la consultation, la patiente est asymptomatique et le status revient dans la norme. Nous mettons en place un traitement anti-douleur en réserve dans le cas où elle va développer d'autres crises. De plus, le suivi chez la gynécologue traitante est conseillé. La patiente doit reconsulter les urgences en cas d'apparition de nouveaux symptômes. Lors de la prise en charge aux urgences, nous percevons un patient fébrile, désaturant, avec des râles pulmonaires bi-basaux suggestifs d'infection respiratoire. Nous discutons avec la Dresse X, pédiatrie de garde à l'HFR Fribourg, qui propose d'administrer de la Co-Amoxicilline 375 mg ainsi que des aérosols et de continuer la prise en charge aux urgences pédiatriques de l'HFR Fribourg. Un transport en ambulance est envisagé mais les parents refusent. Ils signent donc une décharge de responsabilité et se rendent à Fribourg en véhicule privé.Lors de l'examen clinique réalisé aux urgences, la patiente ne présente aucune symptomatologie. Elle ne présente pas de symptomatologie urinaire. Un laboratoire a été réalisé et ne montre pas d'anomalie. Le sédiment urinaire montre 3-5 érythrocytes par champ. Suite à l'absence de symptomatologie, nous laissons la patiente regagner son domicile. Elle consultera chez son médecin traitant en cas de survenue de symptômes. Lors de sa nouvelle consultation aux urgences, nous avons effectué une antalgie avec anti-inflammatoire, qui a rapidement amélioré les douleurs. Nous avons proposé à la patiente de la garder en surveillance sur la nuit afin d'évaluer l'antalgie, ce qu'elle refuse. Elle souhaite rentrer à domicile et dit ne plus ressentir de douleur lorsqu'elle se met en position debout, ce qui écarte le diagnostic de céphalée post-ponction lombaire. Lors du contrôle radiologique, nous mettons en évidence une ouverture de la mortaise avec un déplacement de la fracture. Une indication opératoire pour une ostéosynthèse de la malléole externe est posée. Nous informons la patiente des risques de l'intervention et celle-ci signe un consentement éclairé. Étant donné qu'un délai de 10 jours est déjà passé, l'intervention va être effectuée ce jour et la patiente est hospitalisée en orthopédie. La suite de la prise en charge sera faite par le team du chef de clinique de garde. L'orthoradiogramme confirme la scoliose dégénérative. Ciment bien en place. Pas de nouveau tassement vertébral. Arthrose facettaire sévère multi-étagée. Arthrose sacro-iliaque. LSIL LSIL persistant, colposcopie en ordre 12/2017. Mme. Y présente un état fébrile depuis 2 heures ce matin avec symptômes urinaires et un examen des urines qui est douteux pour une infection urinaire. Le bilan biologique retrouve un syndrome inflammatoire léger. Dans ce contexte, nous suspectons une pyélonéphrite et débutons un traitement de podomexef par voie orale avec dosages et durée habituelle. Si la culture urinaire devait revenir positive, un ultrason des reins et voies urinaires devrait être réalisé dans les meilleurs délais, avec poursuite des antibiotiques jusqu'à échéance. À l'inverse, si la culture urinaire est négative, nous retiendrons plutôt une angine virale, et les antibiotiques seront à stopper. Nous proposons à la maman de Mme. Y une nouvelle consultation en gynécologie dans tous les cas, infection urinaire avérée ou pas, en raison de la répétition de certains propos de la part de Mme. Y et de l'inquiétude qui en découle chez les parents. Le 10.07 : L'urotube revient négatif. La maman est prévenue téléphoniquement d'arrêter les antibiotiques (Dresse Sellami), nous retenons une angine virale. Lucite solaire le 11.07.2012. L'ultrason à 3 mois a montré des valeurs normales des deux hanches, selon classification Graf Ia. Nous informons la maman qu'il n'y a pas de traitement, ni de suivi particulier nécessaire. L'ultrason effectué par le Dr. X, n'est pas complètement contributif, il est donc complété directement par un CT-scan, qui ne montre pas d'image typique d'hernie de Spiegel, mais des grands droits hétérogènes, de nature indéterminée. Le Dr. X propose une IRM à distance si une indication pour déterminer les caractéristiques exactes de cette hétérogénéité est posée. Après visualisation des images, le Dr. X retient les diagnostics susmentionnés, et écarte une hernie de Spiegel. Il propose un traitement symptomatique quant au claquage du grand droit et propose de le reconsulter directement pour discuter d'une ablation chirurgicale du lipome, en particulier si ce dernier devenait gênant ou grandissait. L'ultrason montre toujours la présence de l'ectasie ou du kyste rénal. Nous discutons du cas avec le Dr. Xafis, urologue, qui suppose une maladie de la jonction pyélo-urétérale à gauche, possiblement avec une surinfection locale. Il propose une culture des urines, un cours d'antibiotiques et un scanner rénal de phase tardive. Nous organisons le prochain contrôle en filière des urgences ambulatoires pour le 23.07 : si des bactéries sont présentes, l'antibiothérapie est à continuer et un CT est à organiser après le traitement, si des bactéries ne sont pas présentes, un CT est déjà organisé pour le 23.07 à 15 heures. Lumbago. Lumbago aigu. Lumbago en L5 avec irritation du nerf sciatique s/p 2xAVB s/p GEU traitée par médicaments. Lumbago sans red flags, non déficitaire. Lumbalgie DD am ehesten postraumatisch nach un Sturz mit/bei : - Rx Becken/Hüfte re : keine Fraktur - keine red flags Lumbalgie avec pseudoradiculérom syndrom. Lungenembolie 2012. Lupus sous Azarek. L'uro-CT montre un calcul de 7 x 5 mm dans l'uretère proximale gauche et un autre calcul de 4 mm intra caliciel droit. Suite à la discussion du cas avec le Dr. Xafis, urologue de garde, nous proposons au patient un traitement conservateur par Pradif, Irfen et Novalgine. Le patient prendra rendez-vous chez le Dr. Fleury, urologue qui le suit depuis une année, pour un contrôle clinique dans le courant de la semaine prochaine. En cas de fièvre ou de douleurs pendant le week-end, le patient doit téléphoner au Dr. Xafis à la clinique du Daler pour une prise en charge en urgence. L'urotube met en évidence des germes d'E. Coli et de S. Agalactiae. Nous prenons donc contact avec l'infectiologue de garde de l'hôpital de Fribourg. Le contrôle laboratoire retrouvant une CRP inférieure à 5, nous retenons le diagnostic d'infection urinaire basse. Étant donné la présence du germe S. agalactiae dans les urines, nous changeons l'antibiothérapie pour de l'Augmentin 1g 2x/jour pour une durée totale de 5 jours. Contrôle à 48 heures chez le médecin traitant (la patiente sera alors rentrée en Valais, son canton de résidence). L'urotube prélevé le 19.05.2018 ne met pas en évidence de germe. Le patient finira tout de même son traitement antibiotique puis consultera un urologue en cas de persistance des douleurs, à la recherche d'une pathologie prostatique. Il consultera de nouveau aux urgences en cas d'apparition de fièvre ou de douleurs abdominales. L'urotube revient négatif. Nous refaisons un sédiment urinaire qui montre la même leucocyturie. Il n'y a pas d'argument pour une infection urinaire ou une incontinence urinaire. Il n'y a pas de trouble gynécologique apparent. Nous proposons un nouveau contrôle en filière des urgences ambulatoires le 25.07. Un avis urologique à distance est à envisager. Luxation acromio-claviculaire droite de stade III. Luxation acromio-claviculaire droite stade Rockwood III le 21.07.2018. Luxation acromio-claviculaire droite Tossy stade 2-3 le 28.04.2018. Luxation acromio-claviculaire gauche, type Tossy I en décembre 2010. Contusion pouce gauche avec hématome unguéal. Antalgie, trépanation de l'ongle. Luxation acromio-claviculaire stade III selon Rockwood. Luxation acromio-claviculaire stade IV selon Tossy-Rockwood avec fracture tiers moyen clavicule G associée datant du 13.07.2018. Luxation antérieure épaule gauche le 11.07.2018 - Réduction sous sédation. Luxation antérieure de l'épaule droite. Luxation antérieure de l'épaule gauche. Luxation antérieure de l'épaule gauche, 7ème épisode. Luxation antérieure épaule droite 1er épisode. Luxation antérieure épaule gauche. Luxation antérieure épaule gauche le 05.03.17 avec probable lésion de la coiffe des rotateurs.Luxation antérieure épaule gauche le 05.03.2017 avec probable lésion de la coiffe des rotateurs. Status post-cure de hernie ombilicale. Luxation antérieure épaule gauche le 07.05.2016. Luxation antérieure épaule gauche le 11.07.2018 • Réduction sous sédation. Luxation antérieure gléno-humérale gauche le 25.07.2018. Luxation antéro-inférieure de l'épaule droite, épisode inaugural. Luxation antéro-inférieure de l'épaule gauche le 28.05.2018 (premier épisode). Luxation antéro-inférieure de l'épaule gauche. Luxation antéro-inférieure épaule droite 20.01.2017. Luxation articulation temporo-mandibulaire droite le 01.07.2018 avec : • résolution spontanée le 02.07.2018 • douleurs et trismus persistants le 03.07.2018. Luxation atraumatique antérieure de l'épaule droite le 15.07.2018. Luxation de la MCP I main droite avec lésion de Stener; accident du 25.06.2018. Luxation de la rotule droite le 07.06.2018 (2ème épisode). Luxation de la rotule droite chez une patiente avec prothèse totale de genou droit. Luxation de la rotule gauche vers l'extérieur, 1er épisode. Luxation de l'articulation AC Tossy 4 à droite. Luxation de l'articulation temporo-mandibulaire gauche réduite le 22.07.2018. Luxation de l'ATM gauche réduite le 22.7. Luxation de l'épaule droite. Luxation de l'épaule gauche. Luxation de l'ongle de D4 droit et fracture de la dernière phalange de D4. Luxation de l'ongle de l'hallux gauche, sans arrachement, le 17.07.2018. Luxation de l'ongle de l'hallux gauche, sans arrachement, le 17.7.2018. Luxation de PTH. Luxation de PTH droite le 24/07/18. Luxation du coude droit avec réduction spontanée et lésion du ligament collatéral ulnaire le 08.01.2018. Luxation du coude droit, réduit. Métastase sous-mandibulaire gauche d'une double localisation d'un carcinome épidermoïde de la lèvre inférieure, stade pT2 cN0 cM0 R0, opéré le 16.03.2016 d'exérèse des deux lésions de la lèvre inférieure (2/3 de la lèvre inférieure) avec reconstruction. Luxation du coude gauche. Luxation du polyéthylène de la prothèse totale à double mobilité de la hanche droite. Luxation épaule gauche le 22.4.2017 Fracture non déplacée de l'épiphyse distale du radius droit le 22.4.2017 Contusion du poignet gauche le 22.4.2017 Contusion du bassin au niveau de la crête iliaque antérieure gauche le 22.4.2017. Luxation épaule gauche le 22.4.2017 Fracture non déplacée de l'épiphyse distale du radius droit le 22.4.2017 Contusion du poignet gauche le 22.4.2017 Contusion du bassin au niveau de la crête iliaque antérieure gauche le 22.4.2017. Luxation gléno-humérale antéro-inférieure au niveau de l'épaule gauche. Luxation gléno-humérale antérieure gauche (6ème épisode). Luxation gléno-humérale antéro-inférieure droite, traumatique, avec fracture de type Bankart et fracture du trochiter, le 02.05.2018. Luxation gléno-humérale antéro-inférieure le 31.05.2018. Luxation hanche droite à répétition de la hanche droite (8x en 2016) • PTH gauche (Hôpital Daler en 2008) • PTH droite (Clinique générale Dr. X en 2016) STEMI en 02/2018. Luxation inféro-interne de l'épaule droite le 10.07.2018. Luxation latérale phalange II rayon V pied droit. Luxation postérieure de l'articulation carpo-métacarpienne de D4 et D5 main gauche. Luxation postérieure du coude droit en 2013. Fracture du poignet droit il y a environ 10 ans. Fracture de l'avant-bras droit il y a 4 ans. Fracture des orteils des deux côtés. Troubles de l'attention sous Ritaline qui ont été stoppés en août 2012. Luxation postérieure du coude gauche avec fracture du processus coronoïde stade II et fracture de l'épicondyle médial le 10.07.2018. Luxation postérieure du coude gauche avec fracture de l'olécrâne sur chute de sa hauteur le 10.07.2018. Luxation postérieure phalangienne sur 4ème phalange doigt de la main droite le 14.04.2012. Luxation postéro-supérieure de PTH à droite le 28.06.2018. Luxation PTH droite. Luxation répétitive rotulienne genou gauche, dernier épisode décembre 2017. Luxation rotule gauche, juillet 2017. Fracture radius et cubitus poignet gauche, 1996. Fracture coude gauche, 1990. Luxation rotule gauche, juillet 2017. Fracture radius et cubitus poignet gauche, 1996. Fracture coude gauche, 1990. Luxation rotule gauche le 09.06.2018 (3ème épisode). • Dysplasie patellaire et trochléenne avec subluxation latérale. Luxation spontanée de la rotule droite (1er épisode). Luxation traumatique de la rotule du genou gauche le 22.06.18 avec dysplasie trochléenne (angle du sulcus à 151°). Entorse du MPFL. Luxations récidivantes de l'épaule gauche avec instabilité antérieure chronique de l'épaule gauche. Le 10.04.2017, Dr. X, orthopédiste : arthroscopie diagnostique, réinsertion du bourrelet glénoïdien. Cathéter interscalénique antalgique. Luxations récidivantes de l'épaule gauche. Instabilité antérieure chronique de l'épaule gauche. Le 10.04.2017, Dr. X, orthopédiste : arthroscopie diagnostique, réinsertion du bourrelet glénoïdien. Cathéter interscalénique antalgique. Lymphangite avant-bras gauche sur impétigo. Lymphoedème des membres inférieurs gauche > droite, le 30.07.2018. Lymphoedème du bras droit • post-curage ganglionnaire. Lymphoedème primaire des 2 membres inférieurs depuis au moins 2012 : • favorisé par l'intervention sur hernies inguinales des deux côtés ainsi que de multiples entorses de chevilles • dernier bilan angiologique 06/2017 (Dr. Y). Lymphome B lymphocytaire de type leucémie lymphoïde chronique en stade initial Binet A • date du diagnostic : janvier 2007 • biopsie exérèse d'un ganglion inguinal gauche le 11.01.2007 • histologie : lymphome B lymphocytaire de type leucémie lymphoïde chronique, positif pour CD20 et BCL2. • CT thoraco-abdominal du 04.04.2007 : adénopathies axillaires des 2 côtés. Absence d'adénopathie médiastino-hilaire ou abdominale. Pas d'évidence de splénomégalie. • FCR (Fludara, Cyclophosphamide et Rituximab), très bonne réponse partielle de janvier à juin 2011 • août 2014 : progression tumorale nette avec pancytopénie et augmentation des adénopathies • 1 cure de chimiothérapie par FCR (Fludara, Cyclophosphamide et Rituximab) dès le 09.09.2014 (situation réfractaire avec pancytopénie sévère sur insuffisance médullaire) • Alemtuzumab du 27.10.2014 au début mars 2015 (très bonne rémission avec normalisation de la formule sanguine, rémission complète des adénopathies, rémission quasi complète au niveau médullaire) • recherche de don non apparenté pour une transfusion allogénique (1 donneur avec compatibilité 9/10 trouvé) • juin 2015 : progression tumorale sous forme d'adénopathies et splénomégalie • Imbruvica (ibrutinib) depuis le 29.07.2015 (allogreffe suspendue) • Imbruvica (ibrutinib) du 29.07 au 16.11.2015. Interruption et arrêt au vu d'une toxicité sous forme de 2 hospitalisations en raison de diarrhées et sepsis sévère sur pneumonie bilatérale • janvier 2016 : proposition d'une réinduction par Zydelig ou Venetoclax suivi par une allogreffe. Proposition refusée par le patient, poursuite de la surveillance. • sous traitement par rituximab et idélalisib (Zydelig) depuis le 15.12.2016 au vu d'une nouvelle progression tumorale avec leucocytose, bicytopénie et adénopathie importante au niveau médiastinal • sous traitement par idélalisib (Zydelig) depuis le 15.12.2016 combiné à 8 cures d'une thérapie par rituximab du 15.12.2016 au 12.04.2017 en raison d'une nouvelle progression tumorale avec leucocytose, bicytopénie et adénopathie importante au niveau médiastinal, rémission complète au CT scan avec nette amélioration de la formule sanguine en avril 2017 • actuellement : progression de la leucocytose avec anémie, poursuite du traitement par Zydelig et contrôle rapproché en date du 11.04.2018.Suivi par Dr. X Lymphome B médiastinal à grandes cellules Stade I, bulky, IPI 0 • date du diagnostic : 05.04.2018 • histologie (Promed P2018.3797) : lymphome B à grandes cellules primaire médiastinal • clinique : oppression thoracique depuis quelques semaines • CT thoracique du 15.03.2018 (Hirslanden Düdingen) : 9 x 4 x 7.5 cm masse prenant place dans la partie antéro-supérieure du médiastin • ETT du 15.03.2018 : FEVG conservée • PET-CT du 27.03.2018 : hyperactivité médiastinale compatible avec un lymphome. Pas d'autre hyperactivité. • ponction biopsie de moelle le 13.04.2018 : tissu hématopoïétique normocellulaire • pose de Port-à-Cath, fonctions pulmonaires, préservation de fertilité • bilan sérologies : HBV Hbs Ag (nég.) Ac anti Hbc IgM et IgG (nég.) Ac anti-Hbe (nég.), HCV (nég.), HIV anti-HIV1+2 et Ag p24 (nég.) Sérologies HSV1 (IgG pos. IgM nég.), HSV2 (IgG nég. IgM nég.), VZV (IgG et IgM nég.) • PET-CT du 11.06.2018 : rémission complète, absence de nouvelle lésion hypermétabolique en regard des principales aires ganglionnaires, des plages pulmonaires, du foie, de la rate ou du cadre osseux Diagnostics secondaires : Klippel-Trenaunay Syndrome Chimiothérapie : • 1er cycle R-DA-EPOCH du 23.04 au 28.04.2018, puis Neulasta 6 mg s.c le 29.04.2018 • 2ème cycle R-DA-EPOCH du 14.05 au 18.05.2018, puis Neulasta 6 mg s.c le 19.05.2018 • 3ème cycle R-DA-EPOCH du 04.06 au 08.06.2018 puis Neulasta 6 mg s.c, le 09.06.2018 • 4ème cycle R-DA-EPOCH du 25.06 au 29.06.2018 puis Neulasta 6 mg s.c, le 30.06.2018 • Actuellement : rémission complète après 3 cycles, poursuite de la chimiothérapie jusqu'à un total de 6 cycles • Suivi par Dr. X Lymphome de Hodgkin classique non associé à EBV stade IIB avec facteurs de risques (3 aires ganglionnaires), stade intermédiaire • date du diagnostic : 16.01.2018 • histologie (Promed P2018.325) : lymphome de Hodgkin classique, sclérose nodulaire (excision adénopathie sus-claviculaire gauche). Négativité pour EBV. • échographie sus-claviculaire gauche et cervicale et IRM hépatique du 27.09.2017 : adénopathies sus-claviculaires gauches très hypodenses. Hyperplasie nodulaire focale hépatique connue en diminution. • status post-exérèse d’une adénopathie sus-claviculaire gauche le 11.01.2018 (Dr. X) • PET CT du 25.01.2018 : importante hypertrophie des régions amygdaliennes. Petite collection sur le site d’adénectomie sus-claviculaire gauche. Masse ganglionnaire jugulo-carotidienne inférieure gauche se prolongeant en arrière de la veine brachio-céphalique au contact de l’artère mammaire interne gauche. Résidu thymique avec masse ganglionnaire au sein de la loge thymique. Hypercaptation ganglionnaire rétro-claviculaire gauche et médiastinale haute rétrosternale ainsi qu’amygdalienne. • échocardiographie transthoracique du 29.01.2018 : FEVG 60 %. • laboratoire du 23.01.2018 : leucocytes 9,9 g/l, hémoglobine 140 g/l, thrombocytes 302 g/l, créatinine 81 mmol/l, LDH 452 U/l, VS 12 mm/h. • Sérologies : hépatite A : infection guérie ou statut post-vaccination, hépatite B : statut post-vaccination, hépatite C négative, HIV négatif, CMV IgG et IgM négatif, EBV IgG positif à 30,5 U/ml, IgM négatif. • actuellement : au vu du risque intermédiaire, chimiothérapie de type BEACOPP esc pour 2 cycles puis nouvelle évaluation au PET CT, fonctions pulmonaires en cours • Prednisone 70 mg du 14.02 au 20.02.2018 • Agranulocytose fébrile sans foyer le 14.02.2018 à J9 de chimiothérapie selon le protocole BEACOPP • Suivi ambulatoire par Dr. X. Probable syndrome du côlon irritable. Hyperplasie nodulaire focale hépatique de 3 cm au niveau du segment hépatique VI. Gastrite avec hernie hiatale. Episode dépressif traité. Lymphome de Hodgkin diagnostiqué en 2010, guéri. Lymphome diffus à grandes cellules B (DLBCL), NOS selon OMS 2017, le 24.05.2018 • immunohistochimiquement de type non centro-germinatif, positif pour BCL2, Ki67 > 90% Lymphome diffus à grandes cellules B du médiastin et hile pulmonaire gauche stade III A en 2003 • S/p 6 cures de chimiothérapie de type CHOP - Rituximab S/p appendicectomie S/p cholécystectomie S/p hystérectomie Lymphome diffus à grandes cellules B du médiastin et hile pulmonaire gauche stade III A en 2003 • S/p 6 cures de chimiothérapie de type CHOP - Rituximab S/p appendicectomie S/p cholécystectomie S/p hystérectomie Hyponatrémie hypo-osmolaire à 120 mmol/l sur traitement diurétique (Métolazone, Torasémide) le 11.07.2018 Lymphome diffus à grandes cellules B du médiastin et hile pulmonaire gauche stade III A en 2003 • S/p 6 cures de chimiothérapie de type CHOP - Rituximab S/p appendicectomie S/p cholécystectomie S/p hystérectomie Hyponatrémie hypo-osmolaire à 120 mmol/l sur traitement diurétique (Métolazone, Torasémide) le 11.07.2018 Lymphome diffus à grandes cellules de la muqueuse jugale diagnostiqué en 2006 • traité par chimiothérapie (ACVBP-R, Cytarabine, Ifosfamide et Méthotrexate) et chimiothérapie intrathécale (Méthotrexate, Cytarabine et Hydrocortisone) • en rémission, suivi au CHUV. Carcinome papillaire de la thyroïde de variante folliculaire • diagnostiqué de façon fortuite lors d'un FDG-PET pour le suivi d'un lymphome en 2007 • de stade initial pT3 Nx Mx • status post-thyroïdectomie totale en octobre 2007 • status post-1ère radiothérapie métabolique à l'iode 131 en décembre 2007 (deux foyers iodophiles dans la loge de la thyroïdectomie, probable résidus thyroïdiens, thyroglobuline stimulée à 0.5 mcg/L) • échographie cervicale (décembre 2016) : pas de résidu ni d'adénopathie suspecte • suivi au CHUV. Troubles anxio-dépressifs légers. Fracture diaphysaire de l'humérus droit AO 13-A1 le 04.03.2018 • Intervention : ostéosynthèse ORIF avec plaque le 04.03.2018 (Dr. X). Anémie normochrome normocytaire d'origine mixte le 04.04.2018 : • déficit en acide folique et vitamine B12, insuffisance rénale probablement chronique • avec composante spoliative per-trauma et per-opératoire surajoutées. Crise d'angoisse le 05.03.2018. Lymphome diffus à grandes cellules diagnostiqué le 16.02.2018 : • Clinique : difficultés de concentration / troubles du langage / Confusion / Asthénie 13.02.2018 : IRM lésion pariétale gauche diamètre max 5 cm avec oedème péri-lésionnel 15.02.2018 : CT staging : pas de manifestation extra-crânienne 16.02.2018 : Biopsie temporale gauche 29.03.2018 : IRM régression des lésions primaires pariétales gauches / Reste au niveau ganglions basaux capsule interne 25.06.2018 : IRM régression des lésions au niveau occipital et temporal CTH R-MTX et Thiotepa : 21.02-24.02 / 14.03-17.03 / 04.04-07.04 / 26.04-29.04 CTH Carmustin et Thiotepa : 05.06-07.06 Transplantation de moelle le 11.06.2018. Suivi par Dr. X (Inselspital Berne) Lymphome du manteau stade IV B S diagnostiqué le 06.03.2018 • Ki67 20-50% • MIPI : 3 pts (âge 59 ans, ECOG 1, LDH 473 U/l, leuco 5.8 G/l) - Low risk • b2-microglobuline le 23.02.2018 : 3.7 mg/l • PET-CT le 26.02.2018 • Biopsie ganglionnaire le 27.02.2018 • PBM le 01.03.2018 • sérologies : HBs -, ac HBs < 10U, ac HBc IgG -, ac HBc IgM +, anti HBe -, HCV-, HIV-, HSV-2 -, HSV-1 IgM+/IgG+ (Avis infectiologique (Dr. X, Dr. X 07.03.2018 : pas de nécessité de faire virémie, pas de nécessité de prophylaxie durant chimiothérapie si patient reste asymptomatique), Toxoplasmose -, CMV ancienne infection • Chimiothérapies : -- 1er cycle R-CHOP du 09.03 au 13.03.2018 -- 2ème cycle R-DHAP du 29.03 au 31.03.18 -- 3ème cycle R-CHOP du 18.04 au 22.04.2018 -- 4ème cycle R-DHAP du 09.05 au 11.05.2018 -- 5ème cycle R-CHOP du 01.06 au 03.06.2018 -- 6ème cycle R-DHAP du 20.06 au 22.06.2018 PET-CT le 30.04.2018 : les multiples adénopathies siégeant à l'étage cervical, thoracique et principalement abdominal ont nettement diminué en taille et en nombre, correspondant à une bonne réponse au traitement. Par rapport au PET-CT au FDG prétraitement du 26.02.2018, nous ne constatons plus d'hypercaptation pathologique nette en regard des principales aires ganglionnaires de la région amygdalienne et de la rate ce qui parle pour une excellente réponse à la chimiothérapie Lymphome folliculaire de grade I stade IVB, FLIPI1 2/5 (aires ganglionnaires et stade III), FLIPI2 0/5, low risque à risque intermédiaire • date du diagnostic : 04.01.2018 • Actuellement : dernière cure d'immuno-chimiothérapie par Mabthera et R-bendamustine mi-juin 2018 • suivi par Dr. X (actuellement en congé maternité - contact avec Dr. X) Lymphome folliculaire de grade I stade IVB, FLIPI1 2/5 (aires ganglionnaires et stade III), FLIPI2 0/5, low risque à risque intermédiaire • date du diagnostic : 04.01.2018 • Actuellement : dernière cure d'immuno-chimiothérapie par Mabthera et R-bendamustine mi-juin 2018 • suivi par Dr. X (actuellement en congé maternité - Dr. X) Lymphome folliculaire grade 3A, stade IV, FLIPI 3 • Date du diagnostic : 07.03.2016 • Histologie (Promed P2322.16) : Lymphome B à grandes cellules matures : lymphome folliculaire de grade 3A • CT Thoracique du 25.11.2015 : plusieurs ganglions hilaires droits et de l'espace inter-aorto-cave de petite taille, non spécifique • IRM cervicale : formation de ganglionnaire latéro cervicale, adénopathie supra-claviculaire gauche de 28x23x12mm • CT abdomino-pelvienne du 23.02.216 : Ploy adénopathie du rétropéritoine, du mésentère et inguinale ddc. Pas d'hépatosplénomégalie • Biopsie de moelle osseuse (Promed P3093.16) du 24.03.2016 : faible infiltration dans le cadre du lymphome folliculaire connu (env 5-10%) • Cytométrie de flux : pas de certitude concernant l'infiltration de la moelle par le lymphome connu • Médullogramme : infiltration par le lymphome folliculaire connu (jusqu'à 70%) • PET du 19.04.2016 : multiples hypercaptations ganglionnaires et osseuses • Status post 6 cures de chimiothérapie par R-CHOP du 26 avril au 09.08.2016 • Poursuite du rituximab en maintenance au 2 mois de septembre à mai 2018 • PET CT du 22.05.2018 : apparition d'une petite discrète hypercaptation ganglionnaire pré-parotidienne gauche. Absence d'autres lésions hypermétabolique suspectes dans le reste du corps • Biopsie jugale pré-parotidienne gauche du 13.06.2018 (Promed P2018.6726) : lymphome à cellule B matures de haut grade compatible avec un lymphome diffus à grandes cellules B NOS dans le cadre d'une transformation du lymphome folliculaire connu. DLBCL de type centro-germinatif (GCB) selon Hans, négatif pour EBV • Biopsie de l'épine iliaque postéro-supérieure gauche le 12.07.2018 : tissu hématopoïétique normocellulaire, sans signe d'infiltration par le lymphome folliculaire connu ni par un lymphome à cellule B de haut grade • Nouvelle ligne de chimiothérapie par ESAP (Solu-medrole, Etopophos, Platinol et cytosar) le 16.07.2018 • Neulasta le 22.07.2018 Suivi par Dr. X Lymphome MALT gastrique, de stade IIE, Helicobacter pylori négatif, diagnostiqué en août 2006 avec : • éradication Helicobacter pylori en 2006 et 2013 • Immunothérapie par 8 cycles de Mabthera et Leukeran 2013 à 2014 avec rémission complète • Suspicion de récidive au CT thoraco-abdominale 22.05.2018 : masse dans la graisse péritonéale en regard avec la grande et la petite courbure de l'estomac • Suivi par Dr. X Lymphome non hodgkinien, de haut degré de malignité, stade III à IVA, IPI 2/3 • date du diagnostic : 03.12.2007 • histologie : lymphome de haut grade de malignité, diffus à grandes cellules B, CD20 positifs (Institut universitaire de Pathologie H07.18147) • ponction de moelle osseuse : sans infiltration • CT-thoraco-abdominal : masse para-duodénale et rétropéritonéale en regard de la tête du pancréas comprimant le cholédoque avec ictère cholestatique d'une taille de 14 x 11 x 8 mm (21.11.2007) • PET : adénopathies sus-diaphragmatiques, médiastinales, péri-cardiaques, et chaîne mammaire à droite, masse abdominale et adénopathies rétropéritonéales • sérologies : EBV, hépatite B et CMV : anciennes infections, HIV négatif • symptomatologie B : pas de sudations nocturnes, pas de fièvre vespérale, perte pondérale de < 10 % • status post-E.R.C.P. et mise en place d'une prothèse le 11.12.2007 pour ictère par compression • status post-chimiothérapie par Adriblastine, Endoxan, Oncovin, Prednisone et Mabthera du 15.12.2007 au 01.04.2008, 6 cures (à partir de la 4ème cure sans Oncovin pour des raisons de polyneuropathie) • status post-2 cures additionnelles de thérapie par Mabthera, chimiothérapie stoppée en raison de mauvaise tolérance • status post-2 cures de chimiothérapie de consolidation selon CHOP (sans Oncovin) associée à l'anticorps Mabthera, de juin à juillet 2008 • status post-ERCP et explantation de la prothèse, stent, avril 2011 • actuellement (02.2017) : pas d'évidence de rechute tumorale, rémission complète Suivi annuel Dr. X, CT prévu en fév 2018 avec consultation Cystadénome pancréatique • date du diagnostic : 16.12.2013 • CT-abdominal et IRM : cystadénome d'une taille de 1.3 x 1.5 cm • actuellement (02.2017) : régression de la taille de la lésion kystique Carcinome rénal droit • date du diagnostic radiologique : 16.10.2014 • histologie du 07.04.2015 : carcinome rénal à cellules claires grade 2 selon Führmann (Unilabs 15LH02631) • CT-thoraco-abdominal : partie postérieure de la lésion kystique avec masse tumorale d'une taille d'environ 1.3 x 2.0 cm • PET-scan du 12.11.2014 : pas d'hypercaptation • CT-abdominal du 12.02.2015 : pas de modification du kyste cortical à développement exorénal dans la région moyenne du rein droit, taille 2.3 cm, associé à un bourgeon tissulaire développé à la face postérieure de cette lésion kystique, 1.3 x 2.0 cm • status post-cryoablation et biopsie de la lésion rénale droite le 07.04.2015, évolution sans complication • actuellement : pas d'évidence de rechute tumorale, contrôles réguliers • Coxalgie et gonalgie gauche • Polyneuropathie importante suite au diabète et aux traitements par chimiothérapie (Oncovin pour 3 cures) • Diabète de type 2 insulino-dépendant depuis le 14.12.2007 • Obésité (BMI : 37 kg/m2) • Hépatite B ancienne Hypertrophie bénigne de la prostate TURP le 21.10.2013 RTU le 16.11.2017 (Dr. X) Lymphome non hodgkinien, de haut degré de malignité, stade III à IVA, IPI 2/3 • date du diagnostic : 03.12.2007 • histologie : lymphome de haut grade de malignité, diffus à grandes cellules B, CD20 positifs (Institut universitaire de Pathologie H07.18147) • ponction de moelle osseuse : sans infiltration • CT-thoraco-abdominal : masse para-duodénale et rétropéritonéale en regard de la tête du pancréas comprimant le cholédoque avec ictère cholestatique d'une taille de 14 x 11 x 8 mm (21.11.2007) • PET : adénopathies sus-diaphragmatiques, médiastinales, péri-cardiaques, et chaîne mammaire à droite, masse abdominale et adénopathies rétropéritonéales • sérologies : EBV, hépatite B et CMV : anciennes infections, HIV négatif • symptomatologie B : pas de sudations nocturnes, pas de fièvre vespérale, perte pondérale de < 10 %• status post-E.R.C.P. et mise en place d'une prothèse le 11.12.2007 pour ictère par compression • status post-chimiothérapie par Adriblastine, Endoxan, Oncovin, Prednisone et Mabthera du 15.12.2007 au 01.04.2008, 6 cures (à partir de la 4ème cure sans Oncovin pour des raisons de polyneuropathie) • status post-2 cures additionnelles de thérapie par Mabthera, chimiothérapie stoppée en raison de mauvaise tolérance • status post-2 cures de chimiothérapie de consolidation selon CHOP (sans Oncovin) associée à l'anticorps Mabthera, de juin à juillet 2008 • status post-ERCP et explantation de la prothèse, stent, avril 2011 • actuellement (02.2017) : pas d'évidence de rechute tumorale, rémission complète Suivi annuel Dr. X Cystadénome pancréatique • date du diagnostic : 16.12.2013 • CT-abdominal et IRM : cystadénome d'une taille de 1.3 x 1.5 cm • actuellement (02.2017) : régression de la taille de la lésion kystique Carcinome rénal droit • date du diagnostic radiologique : 16.10.2014 • histologie du 07.04.2015 : carcinome rénal à cellules claires grade 2 selon Führmann (Unilabs 15LH02631) • CT-thoraco-abdominal : partie postérieure de la lésion kystique avec masse tumorale d'une taille d'environ 1.3 x 2.0 cm • PET-scan du 12.11.2014 : pas d'hypercaptation • CT-abdominal du 12.02.2015 : pas de modification du kyste cortical à développement exorénal dans la région moyenne du rein droit, taille 2.3 cm, associé à un bourgeon tissulaire développé à la face postérieure de cette lésion kystique, 1.3 x 2.0 cm • status post-cryoablation et biopsie de la lésion rénale droite le 07.04.2015, évolution sans complication • actuellement : pas d'évidence de rechute tumorale, contrôles réguliers Coxalgie et gonalgie gauche Polyneuropathie importante suite au diabète et aux traitements par chimiothérapie (Oncovin pour 3 cures) Diabète de type 2 insulino-dépendant depuis le 14.12.2007 Obésité (BMI : 37 kg/m2) Hépatite B ancienne Hypertrophie bénigne de la prostate • TURP le 21.10.2013 • RTU le 16.11.2017 (Dr. X) Lymphopénie et légère thrombopénie le 31.07.2018 Lypothymie le 29.07.18: • sur FA paroxystique et déshydratation Lypothymie sur déshydratation. Lypothymie sur hypotension orthostatique, actuellement pas de traitement. Lypothymie sur hypotension orthostatique dans un contexte de déshydratation Lyrica à partir du 05.06.2018 Vitamin B12 525pg/ml, TSH. 0.224mU/l Lyrica à partir du 5.6.2018 Vitamin B12 525pg/ml, TSH. 0.224mU/l Lyrica. Effet secondaire du Lyrica expliquer Lamisil spray pour 1 semaine. Pré-explications données par le médecin pour : Laboratoire: Discussion du résultat le 13.07.2018 au secteur ambulatoire des urgences. Lyse isthmique bilatérale L5 Lyse isthmique L5 gauche, consolidée. Mr. Y est un patient de 79 ans connu pour une insuffisance rénale chronique probablement sur néphroangiosclérose hypertensive ; il est hospitalisé initialement aux soins intensifs pour suspicion d'embolie pulmonaire. Le patient décrit l'apparition de douleurs dans le membre inférieur gauche le 15.07.2018 suivies d'une dyspnée le 16.07 sans douleurs thoraciques. Un US du membre inférieur gauche révèle une thrombose veineuse profonde. Une embolie pulmonaire est fortement suspectée dans le contexte d'une échocardiographie montrant une dilatation des cavités cardiaques droites avec hypertension pulmonaire. Toutefois, il est convenu de ne pas effectuer de CT thoracique en raison de l'insuffisance rénale et une anticoagulation est initiée. Au vu de la stabilité hémodynamique, une thrombolyse n'est pas indiquée mais le patient est transféré pour surveillance aux soins intensifs. Mr. Y peut être transféré dans le service de médecine interne le 18.07 pour suite de prise en charge, où l'anticoagulation est poursuivie par Sintrom au vu de l'insuffisance rénale. L'indication à une échocardiographie de contrôle n'est pas retenue par nos confrères cardiologues durant le séjour hospitalier et nous vous proposons de planifier cet examen à distance. Une péjoration de l'insuffisance rénale chronique est observée le 17.07.2018, probablement dans le contexte d'un bas débit suite à la dysfonction systolique. Le traitement par Lercarnidipine est temporairement mis en suspens, permettant une évolution favorable. Durant l'hospitalisation, le patient décrit des épisodes transitoires de sang frais dans les selles qui semblent être connus depuis plusieurs mois et depuis la radiothérapie pour son cancer prostatique. Nous vous laissons le soin de réévaluer l'indication à une colonoscopie en ambulatoire. Le 23.07.2018, Mr. Y présente une douleur au niveau des 2 chevilles, prédominant à gauche. Le diagnostic de crise de goutte est posé et un traitement de prednisone est introduit, permettant une évolution rapidement favorable. Le patient poursuivra le traitement à domicile pour quelques jours. Mr. Y peut rentrer à domicile le 26.07.18. Un contrôle de l'INR est organisé chez Dr. X en l'absence de Dr. X, médecin traitant du patient actuellement en vacances. Mr. Y est un patient de 67 ans connu pour une cardiopathie ischémique avec maladie coronarienne tri-tronculaire et antécédent de triple pontage aorto-coronarien en 2012 au CHUV ainsi que pose de stent en 2017. Le 08.07.2018, alors qu'il est en train d'arroser ses plantes, il ressent une douleur thoracique oppressive non-irradiante d'apparition brutale, accompagnée de dyspnée, vertiges et nausées. Une prise d'Isoket ne le soulage pas, raison pour laquelle il consulte aux urgences. Le bilan initial ne montre pas de cinétique des enzymes cardiaques ni d'anomalie nouvelle à l'ECG. Un avis cardiologique recommande une hospitalisation en raison d'un angor instable. Une coronarographie le 13.07.2018 montre une maladie coronarienne stable avec uniquement deux branches marginales incomplètement vascularisées. Une angioplastie avec pose d'un stent actif est réalisée, permettant une bonne revascularisation. La double antiagrégation est à poursuivre pour une durée de 6 mois. A noter qu'un syndrome inflammatoire biologique est mis en évidence lors du bilan d'entrée. Mr. Y décrit une péjoration de sa dyspnée ainsi qu'un inconfort abdominal avec ballonnement suite à une cure d'éventration le 22.06.2018. L'examen clinique abdominal ne met toutefois pas en évidence d'argument pour une étiologie infectieuse et l'évolution biologique est spontanément favorable. Nous vous proposons toutefois un nouveau contrôle laboratoire à 1 semaine. Mr. Y peut progressivement intensifier la mobilisation du poignet. Étant donné qu'il travaille comme chauffeur privé et qu'il a en ce moment peu de travail, on prévoit une reprise à 100 % à partir du 1er août. Prochain contrôle radio-clinique à 2 mois postopératoires. On organisera dans les suites un arthro-CT afin de bilanter l'articulation radio-ulnaire distale, ainsi que le TFCC. Prochain contrôle le 28.08.2018. Mr. Y, 69 ans, est transféré de Riaz et admis aux soins intensifs le 19.06.2018, intubé, pour une insuffisance respiratoire aiguë sur pneumonie à Légionelle, associée à des troubles de l'état de conscience. Il consulte initialement les urgences de Riaz pour une baisse de l'état général avec toux, symptomatologie urinaire et diarrhées aqueuses le 18.06.2018. Une pneumonie lobaire supérieure droite hypoxémiante est mise en évidence. L'état général du patient se dégrade avec apparition de troubles de l'état de conscience. Devant un échec de VNI, compliqué d'une bronchoaspiration, le patient est intubé puis transféré à Fribourg. À l'arrivée aux soins intensifs, il présente un état de choc septique avec une défaillance multiviscérale (atteinte rénale, neurologique, respiratoire, hématologique avec thrombopénie et hémodynamique). Il bénéficie d'un support aminergique par noradrénaline jusqu'au 28.06.2018 et un traitement d'hydrocortisone.L'insuffisance rénale aiguë s'aggrave initialement avec une oligurie-anurie et une acidose métabolique justifiant la mise en place d'une hémodiafiltration du 20.06. au 02.07.2018 avec un relais par dialyse intermittente jusqu'au 10.07.2018. La pneumonie est confirmée par un CT thoracique. Une bronchoscopie le 19.06.2018 permet la levée d'une atélectasie et montre des résidus gastriques abondants. Des antigènes urinaires reviennent positifs pour la légionelle le 20.06.2018, qui est déclarée au médecin cantonal. L'antibiothérapie initiale par Ceftriaxone et Clarithromycine est adaptée pour de la Co-Amoxicilline le 19.06.2018 puis Levofloxacine du 20.06. au 01.07.2018. Des bronchoscopies de toilettage sont effectuées périodiquement. L'évolution se complique d'un ARDS traité par décubitus ventral intermittent entre le 19.06. et le 24.06.2018, ainsi qu'une ventilation par NO du 24.06. au 27.06.2018. Au vu d'une majoration des foyers de bronchopneumonie et d'une péjoration du syndrome inflammatoire, la Pipéracilline/Tazobactam est introduite du 25.06. au 02.07.2018. Il est mis en évidence le 25.06.2018 un hydrops vésiculaire avec infiltration circonférentielle sans lithiase ni dilatation des voies biliaires. Pour ces raisons, un drainage n'est pas effectué initialement. Devant la persistance d'une cholestase ictérique avec majoration du syndrome inflammatoire mais toujours en l'absence d'obstacle, l'intervention est repoussée par nos collègues chirurgiens. Le 02.07.2018, un nouveau choc septique, probablement sur une cholécystite, dans le contexte de l'hydrops, motive un drainage sous CT le 03.07.2018. L'antibiothérapie est alors modifiée pour du Meropenem dès le 03.07.2018, pour une durée de 10 jours au total. À noter qu'une infection de cathéter n'est pas exclue, un Corynebacterium sp étant retrouvé sur un cathéter artériel. Le liquide biliaire revient par ailleurs stérile. L'évolution est favorable et le patient peut être extubé le 06.07.2018. Une cholécystectomie sera à prévoir dans 6 semaines. Le drain doit rester en place d'ici là. Une pancréatite Balthazar D, d'origine probablement alcoolique chez ce patient connu pour une consommation chronique d'alcool, est traitée conservativement avec bonne évolution. Une polyneuropathie de la maladie critique nécessite un suivi avec physiothérapeute et ergothérapeute. Une neuro-rééducation intensive est indiquée. La demande est faite et en cours d'évaluation. Le patient s'améliore progressivement sur le plan neurologique en fin d'hospitalisation dans notre service. Mr. Y est admis aux soins intensifs dans le cadre d'un STEMI inféro-latéral le 27.07.2018. Le patient de 81 ans est connu pour une coronaropathie ischémique tritronculaire traitée par des pontages et multiples poses de stents (13 stents au total). Il consulte aux urgences pour des douleurs thoraciques. La coronarographie montre une occlusion thrombotique du pontage saphène sur une branche marginale qui est traitée par une angioplastie primaire avec restauration d'un flux antégrade suffisant. La surveillance s'avère sans particularités hormis un épisode de salves d'extrasystoles ventriculaires. Nous introduisons un bêta-bloquant à faible dose qui est bien toléré. Au vu d'un profil tensionnel plutôt bas, nous arrêtons le patch de Deponit. Une double antiagrégation avec Aspirine (à vie) et Efient (pendant 6 mois) est à poursuivre. Une échocardiographie est à prévoir le 30.07.2018. Une coronarographie sera à organiser chez le Dr. X dans un mois pour une PCI de l'artère native. Le patient est transféré en médecine interne pour une suite de prise en charge. Mr. Y est adressé le 07.07.18 par son médecin traitant en raison d'une baisse de l'état général sous forme de fatigue évoluant depuis plusieurs jours. Aux urgences, le patient décrit une légère pollakiurie ainsi qu'une discrète dyspnée NYHA II. L'examen clinique met en évidence un état fébrile à 38.5°C mais ne permet pas de localiser un foyer infectieux. Une radiographie du thorax ne montre pas d'argument pour une infection pulmonaire mais le sédiment urinaire est pathologique, lequel est mis en lien avec un syndrome inflammatoire important avec une CRP à 345 mg/l. Des hémocultures et cultures d'urines sont prélevées et une antibiothérapie par Rocéphine est débutée. Les examens microbiologiques mettent rapidement en évidence un E. coli dans les urines et l'antibiothérapie est changée pour la Ciproxine. En raison de la dyspnée décrite plus haut, une échocardiographie est effectuée le 09.07, mettant en évidence une légère hypertrophie cardiaque sans autre particularité. Le bilan biologique révèle toutefois une hypercholestérolémie qui est par ailleurs déjà connue et pour laquelle un traitement hypolipémiant avait déjà été introduit avec mauvaise tolérance. Dans la mesure du possible, nous vous laissons le soin d'évaluer la pertinence d'un traitement d'hypercholestérolémie avec une autre statine. L'évolution est rapidement favorable et Mr. Y peut rentrer à domicile le 09.07.18. Mr. Y, patient de 49 ans, est transféré du CHUV pour suite de prise en charge d'une hémorragie digestive haute sur ulcères gastriques Forrest 3 le 29.06.2018 mis en évidence par oesogastroduodénoscopie. À l'admission dans notre service, le patient se présente dans un état général diminué et reste tachycarde à 120/min. Cliniquement, il présente une importante cachexie et des oedèmes des membres inférieurs. Au bilan biologique, nous retrouvons une hémoglobine à 129 g/l, laquelle bénéficie de contrôles réguliers qui se révéleront stables. Il ne présente par ailleurs plus de signes d'extériorisation durant son séjour. Un ultrason abdominal permet de mettre en évidence une hépatomégalie sans signe de cirrhose. Une recherche d'antigènes pour Helicobacter pylori dans les selles se révèle négative. Une OGD de contrôle est prévue dans un mois en ambulatoire et le patient sera convoqué. En raison de l'inappétence depuis plusieurs jours, le patient bénéficie d'une surveillance biologique pour divers troubles électrolytiques ainsi que d'un suivi diététique. Concernant la problématique de consommation d'alcool à risque, le patient exprime le désir d'un sevrage en milieu hospitalier; nous proposons en accord avec lui, sa famille et le psychiatre de liaison une suite de prise en charge dans le centre psychiatrique de Marsens. Mr. Y peut être transféré à Marsens le 09.07.2018. Mr. Y est connu pour une coronaropathie tri-tronculaire. Pour rappel, lors d'une coronarographie pour une dilatation de l'artère circonflexe proximale en juin 2018, nous objectivons également une sténose de l'artère interventriculaire antérieure. Nous posons l'indication pour une dilatation en électif qui a lieu le 16.07.2018. La surveillance rythmique aux soins intensifs est sans complication. Un traitement de Clopidogrel est à poursuivre pour une durée de 6 mois, une statine est encore ajoutée à la médication du patient. Lors de la surveillance post-interventionnelle, le patient développe un état fébrile avec des frissons solennels à 12h post-coronarographie. Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire sans foyer clinique retrouvé. Une transmission d'un germe cutané par la coronarographie reste une option possible, l'évolution biologique du syndrome inflammatoire est favorable sous antibiothérapie par Co-Amoxicilline qui est poursuivie pour une durée totale de 7 jours. Au vu d'une notion de maladie de Horton et d'une vitesse de sédimentation augmentée, une possible réactivation de la maladie est également possible. Nous proposons un suivi biologique auprès du médecin traitant du syndrome inflammatoire avec un dosage de la vitesse de sédimentation à 2-3 semaines.Un retour à domicile est organisé le 20.07.18. Mr. Y Chatelanat, 52 ans, hospitalisé aux soins intensifs pour surveillance rythmique post-coronarographie d'un STEMI inférieur avec occlusion thrombotique de la coronaire droite stentée le 20.07.2018. Pour rappel, il est adressé par le service des urgences du HIB de Payerne pour une coronarographie dans le contexte d'un angor instable. Le patient présente depuis le 19.07.2018 plusieurs épisodes de douleurs rétrosternales typiques associés à une dyspnée. L'électrocardiogramme montre un sus-décalage dans le territoire inférieur. La coronarographie montre une occlusion de la coronaire droite aiguë. Le patient bénéficie d'une dilatation et d'une mise en place d'un stent actif. Une lésion intermédiaire de l'IVA proximale est également constatée, à confronter avec une ergométrie dans 6 mois. L'évolution est favorable sans récidive de douleur, ni trouble du rythme. Le point de ponction est calme. Le pic de CK est à 472. Le traitement par Irbesartan est repris dès le 21.07.2018 un bêta-bloquant reste à introduire. Une statine a également été introduite dès le 20.07.2018. Une réadaptation cardiovasculaire est à prévoir. Mr. Y Chatelanat est transféré à Payerne pour suite de prise en charge le 21.07.2018. Mr. Y Chenaux présente une gonarthrose tricompartimentale à prédominance fémoro-patellaire et fémoro-tibiale interne dans le cadre d'un varus des membres inférieurs. Il n'est cependant que peu limité dans ses activités de la vie quotidienne. Nous lui expliquons les différentes options thérapeutiques et convenons dans un premier temps de poursuivre avec le traitement conservateur. Nous reverrons le patient dans le courant de l'automne. À terme, une arthroplastie totale du genou gauche pourrait être envisagée. Mr. Y Correia Almeida est un patient de 56 ans qui se présente aux urgences pour une dyspnée aiguë NYHA III-IV associée à une sensation de malaise, durant environ 20 min alors qu'il se rendait au travail. Une embolie pulmonaire, un syndrome coronarien et une décompensation cardiaque sont exclues aux urgences. Une coronarographie effectuée en raison de la présence de facteurs de risque cardiovasculaires et de l'absence d'un diagnostic alternatif ne montre pas de maladie coronarienne mais une sténose aortique discrète à modérée sur une bicuspidie. Nous proposons un suivi régulier par échocardiographie de cette valvulopathie. Durant son hospitalisation, le patient maintient un profil tensionnel dans la norme, néanmoins nous recommandons une mesure ambulatoire de la pression artérielle à la recherche d'une hypertension artérielle en raison d'un profil tensionnel élevé lors de son séjour aux urgences. Sur le plan pulmonaire, le patient est connu pour un asthme allergique et a présenté des épisodes de toux en association avec les épisodes de dyspnée. Un Peak flow n'a pas été interprétable en raison de la mauvaise compréhension de l'exercice. Aussi, dans ce contexte, nous proposons des fonctions pulmonaires en ambulatoire. Sur le plan hématologique, nous observons au bilan biologique une thrombocytopénie tout au long de ce séjour pour laquelle nous recommandons un suivi biologique et de plus amples investigations si elle venait à persister. Le patient quitte le service le 06.07.2018, date de son retour à domicile. Mr. Y Crausaz, un patient de 83 ans, est hospitalisé le 01.07.2018 pour une décompensation cardiaque globale avec une dyspnée de repos, une majoration des oedèmes des membres inférieurs depuis une semaine, une prise pondérale de 2 kg en 3 jours, ainsi que des douleurs rétrosternales intermittentes depuis deux jours, en augmentation et irradiant dans l'épaule gauche. De plus, il relève une rougeur du membre inférieur gauche depuis quelques jours, indolore, sans notion de fièvre ou de frisson. Aux urgences, le patient est normocarde, légèrement hypertendu à 136/78 mmHg, avec une température à 38.5°C et une saturation à 96% sous 2 L/min d'oxygène. Nous objectivons des oedèmes des membres inférieurs prononcés des deux côtés avec rougeur péri-malléolaire et prétibiale gauche et des râles crépitants bibasaux. La radiographie du thorax met en évidence un épanchement pleural gauche. L'ECG montre une fibrillation auriculaire non datée normocarde, et l'échocardiographie une dilatation marquée de l'oreillette gauche avec une fonction ventriculaire gauche normale. Nous retenons le diagnostic de décompensation cardiaque à fonction systolique préservée, d'origine probablement rythmique, sur la fibrillation auriculaire. Malgré l'absence de cinétique au dosage de la troponine, le bilan est complété par une coronarographie le 05.07.2018, qui révèle une maladie coronarienne monotronculaire avec une lésion intermédiaire (50%) de l'artère circonflexe proximale, excluant une origine ischémique au tableau clinique. Après diurétisation avec Furosémide et Torasemide, le patient atteint un poids sec de 96.1 kg avec une amélioration de la dyspnée et des oedèmes. Une dose de 60 mg/jour de Torasemide est maintenue à la sortie, et devra être adaptée par la suite par vos soins en fonction de l'évolution du poids. De plus, nous instaurons un traitement d'insuffisance cardiaque avec Lisinopril, dans le but également d'optimiser le contrôle de l'hypertension artérielle. Pendant l'hospitalisation, le patient bénéficie d'une consultation avec une infirmière spécialisée de CINACARD, pour une bonne reconnaissance de symptômes d'insuffisance cardiaque, et dans le but d'améliorer la compliance au traitement. Sur avis cardiologique (Dr. X), nous organisons une cardioversion électrique le 24.07.2018, après trois semaines d'anticoagulation avec Xarelto pour la fibrillation auriculaire. Un nouveau diabète de type II, non-insulinodépendant est diagnostiqué, avec une hémoglobine glycquée à 6.5% et une glycémie matinale préprandiale de 9.3 mmol/l. Un traitement de metformine 500 mg 2 fois par jour est introduit avec un suivi des glycémies. Nous proposons un contrôle du HbA1c à distance de l'hospitalisation à votre consultation. Concernant l'eczéma de stase présent aux membres inférieurs ainsi que la lésion excoriée de la cheville droite persistante depuis plusieurs semaines, un consilium de dermatologie est organisé le 04.07.2018. L'Alfacortone est prescrit 2 fois par jour pendant 2 semaines pour l'eczéma de stase. Une consultation dermatologique est agendée dans 8 semaines lors de laquelle une biopsie sera réalisée si persistance de la lésion de la cheville droite. Une anémie normocytaire normochrome à 110 g/l d'origine indéterminée est trouvée et était déjà connue lors de la dernière hospitalisation en décembre 2017. Aucune cause carentielle n'a pu être mise en évidence, et au vu de la stabilité de l'anémie, aucune investigation supplémentaire n'est entreprise. Finalement, dans le but de traiter les facteurs de risque cardiovasculaires, nous demandons une pose de CPAP en ambulatoire pour le syndrome d'apnées du sommeil diagnostiqué l'année dernière à l'hôpital de l'île. La convocation suivra. Le patient rentre à domicile en meilleur état général le 10.07.2018. Mr. Y Creux est admis aux soins intensifs pour suspicion d'un NSTEMI le 07.07.2018. Le patient de 82 ans est connu pour une cardiopathie ischémique, hypertensive et valvulaire. Il a bénéficié d'un TAVI le 17.05 à la clinique Cecile. Le 02.07.2018, Mr. Y Creux est hospitalisé en chirurgie vasculaire suite à un pseudo-anévrisme surinfecté au point de ponction artérielle fémoral D du TAVI. Le patient est pris au bloc opératoire pour un débridement local et la mise en place d'un VAC sous-cutané. Un traitement antibiotique par Co-Amoxicilline est débuté, et, suite à la mise en évidence d'un staphylocoque aureus multi-sensible, changé par Floxapen le 04.07.2018 avec une bonne évolution sur le plan infectieux.Le 07.07.2018 le patient décrit des douleurs thoraciques typiques et un léger mouvement enzymatique. Il est transféré aux soins intensifs pour une suite de prise en charge. A l'admission le patient est hypertendu et présente encore des douleurs. Un traitement par TNT iv continue et de la morphine est débuté. Au vu de la clinique typique et un léger mouvement enzymatique (augmentation des troponines de 38 ng/ml à 77 ng/ml dans le contexte d'une insuffisance rénale) sans modification à l'ECG, le patient bénéficie d'une coronarographie en urgences, qui permet d'exclure une re-sténose des stents posés le 06.04.2018 et qui montre une maladie bitronculaire avec des lésions non significatives. La surveillance post-interventionnelle se déroule sans complication, notamment pas de troubles de rythme ni récidive de douleurs. Les points de ponction (radiale droite) sont calmes. L'origine des douleurs thoraciques reste indéterminée. L'ensemble des résultats (coronarographie le 07.07.2018 sans re-sténose, OGD le 25.05.2018 sp, Angio CT le 05.07.2018 : pas de dissection aortique) fait suspecter une composante fonctionnelle des douleurs, même si une composante d'angor sur l'occlusion chronique de la CX dans le contexte d'un pic hypertensif ne peut pas être exclue. Nous proposons de continuer la double antiagrégation avec Aspirine (à vie) et Efient (pour 6 mois), ainsi qu'un contrôle clinique chez le Prof. X dans un mois (RDV à organiser). Le traitement antihypertenseur sera à adapter en fonction du profil tensionnel. Le patient est retransféré au service de chirurgie vasculaire le 08.07.2018 pour une suite de prise en charge. Mr. Y, 72 ans, est admis aux soins intensifs pour surveillance hémodynamique en postopératoire d'une TEA de l'artère fémorale droite et de la bifurcation aorto-iliaque ainsi qu'un débridement de plaie avec résection de la tête du 2ème rayon au niveau du pied droit. Le patient est transféré intubé de la salle d'opération. Initialement le patient est instable avec un profil tensionnel labile nécessitant plusieurs remplissages vasculaires en association avec de la noradrénaline. La vasoplégie est d'origine mixte sur le sepsis et sur le syndrome d'ischémie-reperfusion post-désobstruction de l'artère iliaque commune droite et de l'artère iliaque commune gauche. Durant son séjour aux soins le patient bénéficie de plusieurs transfusions (1 CE le 04.07., le 05.07., le 06.07.18), faisant craindre un saignement actif au niveau du site opératoire non retrouvé sur l'angioCT du 06.07.2018. Anémie probablement secondaire à l'inflammation et au remplissage vasculaire. L'hémoglobine est stable depuis le 06.07.2018. Durant son hospitalisation Mr. Y a présenté plusieurs épisodes d'agitation, secondaire à des douleurs postopératoires en association avec l'encéphalopathie septique. A noter que Mr. Y aurait une possible consommation à risque d'OH, durant son séjour le patient n'a pas eu de signe de sevrage (le score de Cushman inférieur à 7). Dans ce contexte d'agitation, il présente un pic hypertensif accompagné de modifications ECG sur le territoire inféro-latéral avec mouvement des troponines. Une échocardiographie cardiaque par les cardiologues ne retrouve pas de trouble cinétique avec fonction cardiaque conservée à 65%. Une fois l'agitation disparue, l'ECG se normalise. L'indication d'une coronarographie n'a pas été retenue par nos collègues cardiologues. L'évolution des paramètres inflammatoires est lentement favorable. Le patient est traité par Meropenem depuis le 01.07.2018 (arthrite septique et ostéomyélite). Au vu de taux résiduels infra-thérapeutiques, et sur avis infectiologique, le traitement est poursuivi en intraveineux continu. Une révision de plaie est effectuée le 06.07.2018 par les chirurgiens confirmant la bonne évolution. Des PCR sur les prélèvements du bloc opératoire ont été envoyés au laboratoire du CHUV, les résultats sortiront le 9 ou 10.07.2018 et seront à pister. Au niveau digestif, la reprise du transit est lente avec réintroduction des liquides dès le 06.07.2018. La surveillance sera poursuivie par nos collègues chirurgiens à l'étage. Mr. Y est un patient de 53 ans connu pour un trouble schizo-affectif actuellement stable sous traitement; il est hospitalisé dans le cadre d'une pneumonie communautaire. Le patient présente depuis 3 jours une baisse d'état général avec dyspnée progressive et toux grasse avec expectoration verdâtre. Il consulte le 25.07.2018 son médecin traitant qui objective des signes de détresse respiratoire ainsi qu'un changement de la voix et le réfère aux urgences. Un examen ORL permet alors d'exclure une épiglotite mais une pneumonie basale droite est mise en évidence. Mr. Y est hospitalisé pour antibiothérapie intraveineuse et surveillance clinique. L'évolution est rapidement favorable et l'antibiothérapie peut être oralisée le 27.07.18, date de la sortie. Le patient sera revu en contrôle à la policlinique d'ORL à 2 semaines pour suivi d'une lésion suspecte de la fausse corde vocale à droite. Mr. Y, patient de 78 ans connu pour un hépatocarcinome avec mauvaise évolution et décision récente d'interruption des traitements oncologiques, est hospitalisé sous demande de son généraliste et de la Dr. X pour des soins de confort. Le patient arrive à l'hôpital accompagné de son amie et de son frère. A son arrivée, le patient est très somnolent et sa conjointe nous explique qu'il a pris plusieurs comprimés de Distraneurine. Nous apprenons que la situation à domicile est devenue impossible avec de multiples chutes nocturnes pour lesquelles le traitement de Sintrom a été interrompu la veille. Le patient est plus confus et agité depuis quelques jours et présente d'importants œdèmes des membres inférieurs. Un bilan biologique est demandé à l'entrée à la recherche de troubles électrolytiques pouvant péjorer l'état confusionnel du patient. Nous n'y retrouvons pas d'anomalie majeure expliquant l'état du patient. Le patient présente une pollakiurie sur regorgement, motivant la pose d'une sonde urinaire le 10.07.2018. Malgré une surveillance rapprochée durant la nuit, le patient chute dans les toilettes et blesse la tête. Il présente une plaie au niveau du front sans complication. Il est alors décidé, selon le désir déjà formulé par les proches à l'admission, de mettre en place de mesures de contention physique. Nous introduisons de la Quetiapine afin de diminuer l'agitation nocturne. Il est transféré à la Villa St-François le 16.07.18 afin de faire une transition avant de retourner à domicile en ayant établi un cadre solide avec un passage infirmier quotidien, le passage de Voltigo ainsi qu'une présence régulière. Mr. Y nous est adressé par le Dr. X pour le bilan d'une persistance d'angor depuis plusieurs années avec une IRM cardiaque de stress du 25.07.2018 qui décrit une image d'ischémie résiduelle inférieure. Nous effectuons alors une coronarographie en électif qui montre une maladie coronarienne de 3 vaisseaux avec une bonne fonction systolique ventriculaire gauche, posant l'indication à une revascularisation chirurgicale. Le bilan est complété par un examen angiologique. Le patient sera alors contacté par le secrétariat du Prof. X. Les suites post-interventionnelles et la surveillance rythmiques aux soins intensifs sont sans complications. Le patient rentre le 01.08.2018 à domicile. A noter que nous arrêtons le traitement de Clopidogrel que le patient prend depuis plus de 8 ans sans indication claire. Au vu d'un profil lipidique insuffisamment traité, nous modifions la pravastatine par de l'atorvastatine.M. Dorthe Germain, 74 ans, nous est transféré en provenance de Riaz pour suspicion de NSTEMI suite à une tachycardie supraventriculaire dans le contexte d'une cardiopathie ischémique bitronculaire avec double pontage aorto-coronarien en septembre 2014. La coronarographie montre un bon résultat suite au double-pontage de 2014. Le NSTEMI du 21.07.2018 s'inscrit très probablement dans le contexte de la tachycardie supraventriculaire (DD Flutter). Suite à la coronarographie, le point de ponction est calme, le patient hémodynamiquement stable. Il est re-transféré à Riaz en lit monitorisé le 22.07.2018 pour suite de la prise en charge. M. Dougoud est adressé aux urgences en ambulance suite à une chute de sa hauteur survenue alors qu'il essayait de rentrer dans sa voiture. Chute avec TC occipital et perte de connaissance. Amnésie circonstancielle. Le patient rapporte avoir passé l'après-midi en compagnie d'un ami et avoir consommé du vin. Ne s'est pas hydraté autrement. Pas d'épisode de chute ou syncope depuis la mise en place d'un pacemaker en 2017. Le statut neurologique d'arrivée est sans particularité hormis l'amnésie. L'origine de la chute s'inscrit dans un contexte d'alcoolisation aiguë et déshydratation. L'interrogation du pacemaker ne montre pas de trouble du rythme. Nous n'avons pas d'argument pour une origine neurologique. Après hydratation IV puis per os et un entretien motivationnel concernant la consommation d'alcool et la conduite, le patient regagne son domicile. Le patient dit avoir bien compris qu'il lui était interdit de conduire même en cas de consommation d'un seul verre d'alcool. Nous laissons le soin au médecin traitant de réévaluer la problématique de la conduite et éventuellement signaler le cas au service des automobiles en cas de conduite sous emprise de l'alcool. M. Ducry est un patient de 74 ans connu pour une BPCO stade II et un état dépressif, amené en ambulance en raison d'une péjoration de sa dyspnée avec désaturation à 74% à l'air ambiant et tirage thoraco-abdominal. Une radiographie du thorax laisse suspecter une pneumonie basale droite compatible avec la clinique de pneumonie et une antibiothérapie par Co-amoxicilline/Klacid est débutée pour une exacerbation de BPCO. Afin d'exclure une embolie pulmonaire, un CT thoracique est effectué peu après, ne retrouvant ni maladie thrombotique ni franc foyer pulmonaire, raison pour laquelle l'antibiothérapie est stoppée. À noter que lors d'un bilan échocardiographique en novembre 2017, une hypertension pulmonaire avait été mise en évidence; le bilan proposé (scintigraphie pulmonaire V/Q +/- cathétérisme droit) n'a toutefois jamais été effectué. Une dilatation à 46 mm de l'aorte ascendante a aussi été mise en évidence lors de cet examen, avec un contrôle à prévoir dans un an. Nous vous proposons donc d'organiser ces investigations en ambulatoire selon l'évolution clinique. Sur le plan cardiaque, M. Ducry présente aux urgences un épisode de fibrillation auriculaire paroxystique. Durant l'hospitalisation, plusieurs ECG sont répétés, montrant un rythme sinusal. Les scores de CHADS-VASc et HAS-BLED s'élèvent tous les 2 à 3 points. Compte tenu de ces résultats et d'un épisode unique de fibrillation aux urgences, une anticoagulation n'est pas introduite d'emblée. Nous vous laissons le soin de réévaluer son indication au décours. Le 10.07.18, M. Ducry présente un état fébrile avec syndrome inflammatoire et éosinophilie. L'anamnèse révèle des brûlures mictionnelles légères ainsi qu'une pollakiurie depuis une semaine. Une antibiothérapie empirique par Ciproxine est introduite en l'absence d'autre piste clinique. Malgré une baisse du syndrome inflammatoire, l'état fébrile perdure. Après révision des anciennes hospitalisations, des pics fébriles récidivants semblaient avoir été observés déjà par le passé, justifiant un CT-scan thoraco-abdomino-pelvien à la recherche d'un foyer occulte ou d'une masse, lesquels ne sont pas retrouvés. Un PET-CT permet également d'exclure une aortite ou autre vasculite des gros vaisseaux. Un US-doppler de l'artère temporale montre un épaississement de la paroi de l'artère pouvant évoquer une maladie de Horton et une biopsie de l'artère temporale droite est organisée, révélant une image histologique compatible avec un statut post-manifestation de type artérite de Horton. Après avis angiologique et vu l'absence de fièvre au décours, une corticothérapie n'est pas introduite. Nous proposons toutefois de réévaluer son indication en cas de récidive de pics fébriles. L'état fébrile se résout spontanément au cours de l'hospitalisation. En cas de récidive, nous vous proposons de réévaluer l'indication à une ponction-biopsie de moelle osseuse à la recherche d'une néoplasie. Durant l'hospitalisation, un trouble cognitif est initialement suspecté; celui-ci est infirmé par un MMS et un test de la montre. Cependant, l'échelle de dépression gériatrique montre un score à 10, parlant pour une dépression. Nous vous proposons d'instaurer un suivi psychologique gériatrique. L'évolution est lentement favorable mais le sevrage en oxygène s'avère problématique, raison pour laquelle une oxygénothérapie à domicile est organisée pour le retour au home. Un contrôle sera effectué dans 3 mois pour évaluer l'indication à la poursuite de cette thérapie. Nous proposons également d'effectuer un nouveau bilan des fonctions pulmonaires à distance de l'épisode actuel. Le patient sera convoqué par nos collègues pneumologues. M. Ducry peut être transféré au home le 25.07.2018. M. Dumas est connu pour une cardiopathie ischémique avec statut post-NSTEMI début juin 2018 suite à quoi il a bénéficié d'une pose de stent puis d'un séjour en réhabilitation jusqu'à il y a 4 semaines. Depuis 2 semaines, le patient a remarqué une péjoration de sa dyspnée à l'effort ainsi qu'une orthopnée en augmentation. Il se présente aux urgences le 20.07.2018 en raison de douleurs rétro-sternales semblables à l'épisode de juin 2018. Les examens d'entrée ne mettent pas en évidence de nouvel infarctus; le diagnostic d'angor instable est posé. Le patient est hospitalisé dans l'attente de sa coronarographie, par ailleurs déjà prévue pour le 23.07.2018. M. Dumas bénéficie de la pose de 4 stents le 23.07.2018. Les suites opératoires sont simples. Le laboratoire d'entrée montre également une insuffisance rénale aiguë qui s'améliore après mise en suspens transitoire du traitement diurétique et stimulation à l'hydratation; nous réintroduisons le Torem dès le 24.07.2018 et vous laissons le soin de réintroduire l'aldactone en ambulatoire selon le contrôle de la fonction rénale à distance. Le patient rentre à domicile le 24.07.2018. Le patient sera revu par le Dr. X dans 3 mois pour un contrôle. M. Esseiva, 49 ans, est admis aux soins intensifs en raison d'une hypercalcémie aigüe sévère avec troubles de l'état de conscience. Le patient, connu pour un lymphome non-hodgkinien avec de nombreuses métastases osseuses, est hospitalisé depuis le 06.07.2018 pour une agranulocytose fébrile à pseudomonas traitée par Céfépime ainsi qu'une nouvelle ligne de chimiothérapie. Suite à une chute de sa hauteur le 12.07.2018, il développe une fracture pathologique du fémur droit stabilisée par ostéosynthèse le 13.07.2018. Par la suite, le patient développe une hypercalcémie avec troubles de l'état de conscience pour laquelle une hyper-hydratation avec diurèse forcée par Lasix est débutée. En vue de la hausse de la calcémie malgré le traitement, le patient est hospitalisé aux soins intensifs. L'hyper-hydratation est majorée, le traitement diurétique est interrompu avec le relais de la calcitonine en intraveineux continu en combinaison avec un traitement de dexaméthasone majoré à 20 mg toutes les 12 heures et de Dénosumab.L'évolution clinique est favorable avec un meilleur réveil dès correction de la calcémie. Il est à noter que nous avons stoppé le 18.07, le Céfépime pour suspicion d'une éventuelle toxicité neurologique sur aggravation de sa clairance rénale au vu du taux plasmatique élevé. À noter une discussion interdisciplinaire entre intensiviste et oncologue (Dr. X) le 17.07.2018: En vue de l'évolution de la maladie primaire, il est convenu qu'il n'y aura pas de réanimation ou d'intubation en cas d'arrêt cardio-respiratoire. Mr. Y est admis aux soins intensifs suite à une chute avec traumatisme crânien dans un contexte d'éthylisation aiguë dont l'évolution s'est compliquée d'une bronchoaspiration. Le patient est institutionnalisé en raison de troubles cognitifs sévères dans un contexte d'ethylisme chronique. Il est amené par le personnel du home après une chute sur la voie publique ayant entraîné un traumatisme crânien frontal. Le scanner cérébro-cervical permet d'exclure une lésion hémorragique. À l'entrée, le Glasgow est fluctuant entre 13 et 15 puis il s'est amélioré progressivement. Suite à un épisode de vomissements le 25.07.2018, le patient présente une insuffisance respiratoire aiguë secondaire à une bronchoaspiration. L'évolution est favorable sous VNI, oxygénothérapie, physiothérapie respiratoire et antibiothérapie initialement à large spectre (colonisation par pseudomonas) puis par Co-amoxicilline (antigènes urinaires positifs à pneumocoque). Actuellement, le patient a besoin de 2 L/min d'O2. À noter qu'un nodule pulmonaire au niveau du lobe supérieur droit est découvert fortuitement sur le CT thoracique et devra être contrôlé dans 3 mois selon avis radiologique. Le patient est connu pour des sevrages compliqués avec délirium tremens sévère et épilepsie. Selon l'hétéroanamnèse, il est abstinent depuis son entrée au home et on ne retrouve pas de stigmate d'ethylisation chronique au laboratoire. Le traitement par Diazepam est repris à dose réduite le 26.07.2018. À la sortie des soins intensifs, le patient est conscient, orienté, calme et coopérant. Le patient est transféré en médecine interne le 27.07.2018. Mr. Y, 68 ans, est admis aux soins intensifs pour une décompensation de BPCO avec une hyperlactatémie d'origine indéterminée. Le patient se présente aux urgences dans la nuit du 16.07 au 17.07.2018 pour une détresse respiratoire se péjorant depuis 4 jours avec toux et crachats en augmentation. Le bilan radiologique ne met pas en évidence de foyer pulmonaire. L'évolution clinique est favorable sous aérosols de ventolin et Atrovent. En absence de syndrome inflammatoire, l'antibiothérapie initiée aux urgences n'est pas poursuivie. Le patient bénéficie d'une corticothérapie par prednisone pour 5 jours au total. Devant un lactate en majoration initialement jusqu'à 9, le bilan étiologique est complété par un scanner abdominal qui permet d'exclure une ischémie intestinale. Le lactate se normalise rapidement de façon spontanée le 17.07.2018. Finalement, après une nouvelle discussion, le patient rapporte avoir augmenté les doses de ventolin à domicile dans le contexte de sa dyspnée. Nous retenons le diagnostic d'hyperlactatémie sur prise de Béta-mimétiques. Mr. Y est connu pour une insuffisance artérielle membre inférieur gauche: AOMI Fontaine IIB, avec occlusion iliaque externe commune et fémorale superficielle. Mr. Y ne se plaignant pas de douleur durant son séjour et son périmètre de marche étant supérieur à 200 m, avec un lactate en régression spontanée; nous n'avançons pas son bilan angiologique prévu en août 2018. En raison d'une consommation d'alcool à risque et de symptômes de sevrage, le patient bénéficie d'un traitement d'Oxazépam et de Thiamine. Le patient est transféré dans le service de médecine pour suite de la prise en charge le 18.07.2018. Mr. Y présente encore des douleurs antérieures de genou à presque 2 mois du traumatisme. Le bilan par IRM du genou gauche met en évidence également une rupture du LCA d'allure ancienne pour laquelle le patient est asymptomatique. Il présente également une déchirure du LLI de grade II d'évolution favorable avec le traitement conservateur. Je propose donc au patient de poursuivre la physiothérapie déjà prescrite par le médecin traitant pour ces douleurs antérieures de genou. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle et adressons le patient à votre consultation pour suite de prise en charge. Mr. Y est un patient de 69 ans, connu pour une insuffisance respiratoire globale chronique avec une BPCO GOLD II sur ancien tabagisme, un syndrome d'obésité/hypoventilation, un syndrome d'apnée/hypopnée du sommeil de degré modéré (IAH initial de 26.5/h) équipé par ventilation non invasive nocturne avec oxygénothérapie au long cours, depuis janvier 2014 (IPAP / EPAP 20/8 mmH2O, FR 12/min, 2 l/min O2). Il est hospitalisé de façon élective pour le contrôle annuel de sa ventilation. Sur le plan respiratoire, le patient n'a pas présenté d'exacerbation BPCO ou d'infections pulmonaires ayant nécessité des antibiotiques au cours de ces 12 derniers mois. Il a eu un épisode de laryngite virale en avril 2018 traité symptomatiquement. Le patient est vacciné contre la grippe et possiblement contre le pneumocoque. Il ne présente actuellement pas d'acutisation de sa dyspnée, de toux ou d'expectoration. Il ne se plaint pas de symptômes de fatigue ou de somnolence. Il ne relate pas de symptômes d'hypercapnie (pas de céphalée matinale, pas de fatigue, pas de faiblesse musculaire). Le score d'Epworth est à 0/24. Il a un sommeil réparateur et présente une excellente observance thérapeutique en ce qui concerne le port de son appareil de VNI (0 jours de non-utilisation, 90% de jours employés > 4 h, utilisation médiane de 7 h 50). Les fuites du masque ont parfois été un problème sur l'année, point qui persiste mais semble s'améliorer après 3 passages de la Ligue Pulmonaire et changement du masque. Il décrit une adhérence diminuée du silicone du masque sur le visage après plusieurs mois d'utilisation. Les fonctions pulmonaires complètes montrent toujours un trouble ventilatoire obstructif de degré léger (VEMS amélioré de 63% à 74% du prédit), compatible avec une BPCO de stade II selon GOLD. Par rapport au contrôle de 2017, l'hypoxémie reste modérée à 8.2 kPa. Le patient relate une prise de son traitement par Seretide et Spiriva de manière régulière, ce dont nous félicitons le patient. La polygraphie respiratoire nocturne effectuée du 24 au 25.07.2018 sous les paramètres ventilatoires décrits ci-dessus met en évidence un index d'apnées/hypopnées résiduel à 28.1/h (100 % d'hypopnées). Nous expliquons ce résultat faussement élevé en raison des fuites importantes (75.6 L/min au 95e centile). La saturation moyenne nocturne en oxygène est à 89.4%, avec une fraction du temps passé à une saturation < 90% à 41.7% (< 85% à 10.6%). La PaCO2 moyenne est à 5.76 kPa avec SO2 moyenne à 94%. La gazométrie matinale est physiologique avec une PaCO2 à 5.3 kPa et une PaO2 à 10 kPa. En conclusion, nous laissons le patient rentrer à domicile sous les mêmes paramètres ventilatoires. Mr. Y est un patient de 66 ans connu pour un tabagisme actif; il se présente aux urgences dans la nuit du 25 au 26.07.18 pour des douleurs thoraciques oppressives. Le bilan initial montre des troubles de la repolarisation dans le territoire inférieur avec une élévation des enzymes cardiaques. Le patient est hospitalisé et une coronarographie retrouve une maladie coronarienne tri-tronculaire qui profite d'un stenting de sténoses subtotales de la coronaire droite et de l'IVA. La circonflexe présente une lésion occlusive chronique qui sera traitée dans 6 mois et la FEVG est conservée. La surveillance rythmique est sans particularité. À noter que le patient développe peu de temps après la coronarographie une réaction allergique, très probablement au produit de contraste, qui est traitée par corticoïdes et Tavegyl. Le patient est initialement hospitalisé aux soins intensifs pour surveillance hémodynamique. Au vu de la bonne évolution, il est transféré le 27.07.2018 en médecine pour la suite de la prise en charge. Un traitement bêta-bloquant est débuté et nous vous laissons le soin de le majorer selon la fréquence cardiaque du patient et sa tolérance. Au vu de la FEVG conservée et des tensions artérielles basses, un traitement par IEC n'est pas débuté et nous vous laissons le soin de réévaluer son introduction en fonction du profil tensionnel. Lors d'un bilan biologique, une dyslipidémie est mise en évidence, pour laquelle un traitement d'Atorvastatine est débuté. Nous recommandons un contrôle des paramètres lipidiques à 6-8 semaines. Après une évolution favorable, le patient quitte notre établissement le 30.07.2018. Une réhabilitation cardio-vasculaire stationnaire a été prévue et le patient sera convoqué. Une autre coronarographie est planifiée à 6 mois pour contrôle du résultat et éventuellement traitement de la lésion de l'artère circonflexe. Mr. Y se présente aux urgences en raison d'une acutisation depuis huit jours de douleur lombaire chronique avec irradiation nouvelle des douleurs sur la face postérieure de la jambe droite. Le patient ne rapporte pas de trauma ou faux mouvement. L'anamnèse est négative pour des red flags. Le statut neurologique d'entrée est non déficitaire. Au bilan radiologique, on retrouve une stabilité des lésions dégénératives déjà connues. Les douleurs s'atténuent, après légère adaptation de l'antalgie : l'Etoricoxib (Arcoxia) et changement pour le Métamizole en raison d'une insuffisance rénale aiguë. Le Tramadol est stoppé au vu d'une intolérance et du risque accru de syndrome sérotoninergique en raison de la prise concomitante d'SSRI. Le patient rapporte tout de même être resté algique mais n'est pas limité dans la réalisation des AVQ qu'il réalise sans aide durant l'hospitalisation. Une manifestation somatique de douleur dans le contexte de trouble anxieux chronique est fortement suspectée. En raison de l'anxiété invalidante, nous majorons son traitement par Paroxétine à 40 mg/j (au lieu de 20 mg) avec légère diminution de l'anxiété. Un retour à domicile est organisé le 27.07.18 sur demande du patient. Mr. Y est un patient de 71 ans connu pour une cardiopathie ischémique et valvulaire ainsi qu'une fibrillation auriculaire sous Sintrom ; il se présente aux urgences en raison de douleurs du membre inférieur gauche avec péjoration d'œdèmes chroniques des membres inférieurs. Il se plaint également d'une dyspnée d'effort NYHA III connue, sans péjoration selon lui mais qui le limite beaucoup dans ses activités quotidiennes. Le patient décrit également une claudication à la marche et un angor d'effort stable ces derniers temps. Pour rappel, le médecin traitant avait demandé une hospitalisation élective en raison d'importants œdèmes des membres inférieurs difficilement gérables en ambulatoire, le patient supportant mal le métolazone introduit au niveau tensionnel. Mr. Y présente une anémie normocytaire hypochrome d'origine mixte sur carence vitaminique et composante rénale. Il bénéficie de plusieurs transfusions sanguines durant l'hospitalisation. Dans le contexte d'une insuffisance rénale jusque-là non bilantée, une récolte d'urine de 24h est effectuée, révélant une insuffisance rénale pré-terminale. En raison de valeurs à la limite inférieure de la norme, nous mettons également en place une substitution d'acide folique et de vitamine B12 ; nous effectuons une première injection de vitarubine s.c. et vous proposons de poursuivre les injections mensuelles en ambulatoire. Le patient bénéficie également d'injections de Ferinject. Les néphrologues sont impliqués et un traitement d'Aranesp est initié. Nous effectuons la première injection à l'hôpital et la suite du traitement pourra être effectuée toutes les 3 semaines chez le médecin traitant ; les dosages seront rediscutés avec le Dr. X à ce moment-là. Des séances de dialyse sont également discutées avec le patient, qui refuse toutefois cette prise en charge pour l'instant. Mr. Y souffre de plaies chroniques au niveau des membres inférieurs pour lesquelles un avis stomatothérapeutique est organisé ; un protocole de soins de plaies est mis en place et sera poursuivi en ambulatoire par les soins à domicile, qui sont également initiés. Concernant les œdèmes chroniques, nous effectuons des drainages lymphatiques et poursuivons les bandages des membres inférieurs. Un bilan angiologique des membres inférieurs exclut une étiologie artérielle aux plaies chroniques et révèle des artères relativement saines n'expliquant pas la symptomatologie de claudication. Le traitement diurétique est majoré tout d'abord par voie intraveineuse, permettant une nette régression et sans problème orthostatique. Le relais per os est organisé le 30.07.2018. Sur le plan cardiaque, nous effectuons une échocardiographie qui se révèle superposable à celle de l'année précédente. Après discussion avec le Dr. X, nous n'effectuons pas de coronarographie dans l'urgence, l'anémie pouvant expliquer les symptômes et le patient ne présentant pas de nouvelle dyskinésie à l'échocardiographie. Si les symptômes persistent une fois l'anémie corrigée, nous vous proposons de référer le patient à la consultation du Dr. X pour rediscussion d'une angiographie coronarienne. Mr. Y rentre à domicile le 31.07.2018. Mr. X de Orthoconcept vient mettre en place l'attelle Denis Brown. L'enfant accepte bien cette attelle. La famille va partir au Liban pour 4 semaines. Nous le reverrons fin août à leur retour pour un contrôle radioclinique et pour décider de la suite du traitement. Mr. Y est amené aux urgences par ambulance suite à une chute survenue à domicile, avec traumatisme crânien occipital, suite à une perte de force et de tonus subite des membres inférieurs. Le patient rapporte plusieurs épisodes de ce type. Pas de malaise ou prodrome avant ou après les chutes. Dans le contexte de chutes à répétition chez un patient vasculaire connu, un doppler des vaisseaux pré-cérébraux est réalisé et permet d'exclure une insuffisance vertébro-basilaire. On retrouve de manière fortuite un thrombus flottant et endoluminal dérivant d'une plaque instable sur l'artère carotide commune gauche. Sur avis neurologique et des chirurgiens vasculaires, un traitement par Atorvastatine haute dose est débuté ainsi qu'une anticoagulation thérapeutique par Liquémine iv continu. Après discussion au colloque multidisciplinaire des sténoses, une prise en charge conservatrice est décidée au vu des risques importants d'une chirurgie. L'US doppler est répété durant le séjour et montre une stabilité du thrombus, le patient reste par ailleurs totalement asymptomatique durant l'hospitalisation. Une anticoagulation orale par Eliquis adaptée à la fonction rénale et l'âge du patient est mise en place. Le patient sera revu à six semaines par le neurologue pour un examen doppler de suivi. Le patient et ses proches sont informés de consulter rapidement aux urgences en cas d'apparition de symptômes neurologiques ou de nouvelle chute avec traumatisme crânien. Une décompensation cardiaque globale est également présente à l'arrivée. L'évolution est rapidement favorable après 24h de diurétiques iv et adaptation des diurétiques per os permettant un sevrage rapide de l'oxygène.Un retour à domicile est organisé le 30.07.18 avec soins infirmiers 1x/j au domicile. M. Humbert est un patient de 41 ans connu pour 2 antécédents d'endocardites (en avril 2017 et janvier 2018) avec s/p changement de valves mécaniques compliquées d'un BAV complet nécessitant la pose d'un pacemaker. Il était hospitalisé dernièrement pour une fracture du plateau tibial gauche compliquée en post-op d'un syndrome des loges. Il présente un 1er état fébrile le 02.07 avec frissons solennels le 03.07 durant 30 minutes. Il consulte son médecin traitant qui met en évidence un syndrome inflammatoire et l'adresse aux urgences. Le patient se plaint également d'une dysurie depuis quelques jours. Au bilan laboratoire, nous mettons en évidence un syndrome inflammatoire avec une CRP à 144 mg/l sans leucocytose ni déviation gauche. Le sédiment urinaire montre des leucocytes, des nitrites et du sang. Le toucher rectal est complètement indolore, ce qui permet raisonnablement d'exclure une prostatite. Le patient est toutefois hospitalisé pour une suspicion d'urosepsis. Nous débutons une antibiothérapie par Ertapénème dès le 03.07.2018. Les cultures d'urines sont à nouveau positives pour une Klebsiella pneumoniae. Un avis infectiologique propose une antibiothérapie pour 15 jours; un bilan urologique n'est pas formellement nécessaire pour l'instant mais s'imposerait en cas de mauvaise évolution ou récidive de l'infection. Une consultation urologique aurait par ailleurs déjà été effectuée à l'Inselspital en janvier 2017, normale selon le patient. Toutefois, après contact téléphonique avec nos collègues bernois, aucune documentation n'est retrouvée dans le service d'urologie. En raison des antécédents d'endocardites, nous effectuons une ETT et une ETO afin d'exclure des signes d'infection de prothèse valvulaire. Suite à une évolution favorable et en l'absence de fièvre depuis 36h, M. Humbert peut rentrer à domicile le 09.07.2018 avec une poursuite de l'antibiothérapie en ambulatoire par les soins à domicile. M. Karati, 72 ans, est admis aux soins intensifs pour surveillance rythmique, en raison d'un BAV de haut grade asymptomatique après cardioversion électrique le 12.07.2018. Le patient bénéficie d'une cardioversion électrique pour une FA lente le 12.07.2018 et rentre à domicile le même jour. Le patient contacte son cardiologue, le Dr X en raison d'une hypertension et de céphalées sans déficit neurologique. N'ayant pas de traitement à domicile, il se présente aux urgences où l'on met en évidence de manière fortuite un BAV de haut grade, asymptomatique. Le patient est ensuite admis aux soins intensifs pour surveillance rythmique. Celle-ci se déroule sans particularité. À noter que le patient est déjà connu pour de multiples pauses de plus de 2.5 secondes diagnostiquées en mars 2018 et d'un fibrillo-flutter. Dans ce contexte, un pacemaker serait à rediscuter avec le patient qui était réfractaire à une telle thérapie. Les céphalées sont contrôlées par une antalgie simple avec du paracétamol. Un traitement antihypertenseur par Lisinopril est débuté et l'anticoagulation par Eliquis n'est pas interrompue. Le patient peut rejoindre son domicile le 13.07.2018 avec un Holter de 48h prévu le 17.07.2018 puis un RDV à la consultation du Dr X le 25.07.2018. M. Koch est un patient de 62 ans, connu pour un syndrome d'apnée/hypopnée du sommeil de degré sévère (IAH initial de 55.9/h) équipé par ventilation à aide adaptative (ASV) au long cours, depuis février 2016 (EPAP 5 mmH2O, aide max-aide min : 10-3 cm H2O). Il est hospitalisé de façon élective pour le contrôle annuel de sa ventilation. Sur le plan respiratoire, le patient n'a pas présenté d'infections pulmonaires ayant nécessité des antibiotiques au cours de ces 12 derniers mois. Il ne se plaint pas de symptômes respiratoires. Depuis l'opération du bypass en juin 2017, il a perdu 30 kg (125 kg à 93 kg actuellement) et se sent moins fatigué. Le score d'Epworth est à 8/24, Stop Bang actuel à 3/8. Il a un sommeil réparateur et présente une bonne observance thérapeutique en ce qui concerne le port de son appareil de VNI (28 jours de non-utilisation, 80% de jours employés >4h, utilisation moyenne de 6h37). Le port du masque n'est pas problématique, les fuites sont minimes. Il relate juste une sécheresse buccale et nasale matinale. Il n'a actuellement pas d'humidificateur sur son appareil. Il n'a pas de plaintes cardiologiques actuelles mais n'a pas revu de cardiologue depuis son pontage aorto-coronarien de février 2017. Les fonctions pulmonaires complètes sont dans la norme avec amélioration de la DLCO par rapport à 2017. La polygraphie respiratoire nocturne effectuée du 25 au 26.07.2018 sous les paramètres ventilatoires décrits ci-dessus met en évidence un index d'apnées/hypopnées résiduel à 1.9/h (100 % d'hypopnées). La saturation moyenne nocturne en oxygène est à 92.4%, avec une fraction du temps passé à une saturation < 90% à 0.5%. La PaCO2 moyenne est à 4.17 kPa avec SO2 moyenne à 97%. La gazométrie matinale est physiologique avec une PaCO2 à 4.4 kPa et une PaO2 10.7 kPa. En conclusion, nous laissons le patient rentrer à domicile sous les mêmes paramètres ventilatoires. M. Kocic, patient de 73 ans, nous est adressé par la police après avoir été retrouvé déambulant au bord d'une route. À son arrivée, le patient est calme et collaborant, il est désorienté dans le temps et l'espace, orienté sur la personne mais il ne peut pas expliquer où il va et quel est son but. Le reste du statut par système est sans particularité. Le bilan biologique et le CT cérébral ne mettent pas en évidence d'anomalie importante hormis une légère insuffisance rénale dans un contexte de déshydratation. Après évaluation psychiatrique, nous diagnostiquons un voyage pathologique dans un probable contexte de trouble démentiel préexistant (selon hétéroanamnèse auprès de la famille, le patient prendrait un traitement pour la mémoire). À noter que le patient a présenté un épisode similaire il y a 1 an. Au vu du bon état général du patient, un retour chez lui en Allemagne est organisé par sa famille. Nous proposons de faire réévaluer le patient une fois arrivé en Allemagne et de compléter le bilan par la réalisation d'une IRM et un bilan neuropsychologique. M. Kolly est un patient de 74 ans connu pour une BPCO de stade II sous oxygénothérapie à domicile, un carcinome épidermoïde pulmonaire traité par radiochimiothérapie (dernière chimiothérapie le 17.07.2018) et un adénocarcinome de la prostate traité par chimiothérapie et hormonothérapie. Il consulte son oncologue traitant (Dr. X) le 27.07 dans le cadre d'un contrôle de suivi. Lors de la consultation, il décrit une dyspnée en péjoration depuis 10 jours avec une toux et expectorations jaunâtres augmentées en volume et purulence. Une saturation à 76% est également mise en évidence, raison pour laquelle le patient est adressé aux urgences pour hospitalisation. Aux urgences, le diagnostic d'exacerbation de BPCO d'origine infectieuse est retenu avec des critères d'Anthonisen remplis (3/3). Une antibiothérapie ainsi qu'une corticothérapie sont débutées et le patient est hospitalisé dans le service de médecine interne pour suite de prise en charge. L'évolution est favorable avec un passage à une antibiothérapie orale le 30.07. Les expectorations révèlent la croissance de Pasteurella Multocida sensible à la pénicilline. Du point de vue hématologique, on constate une anémie normochrome normocytaire de probable origine inflammatoire dans le contexte des multiples infections récentes et de la maladie oncologique. Nous vous proposons d'effectuer un contrôle de l'hémoglobine lors d'un prochain rendez-vous et éventuellement de prévoir un bilan vitaminique. Suite à une évolution clinique favorable, le patient quitte notre établissement le 31.07.2018.M. Ledermann, 86 ans, est transféré aux soins intensifs en provenance de Payerne pour un NSTEMI. Le patient, connu pour une cardiopathie ischémique, hypertensive et valvulaire avec triple pontage coronarien en 1991 et mise en place de 3 stents actifs dans la Cx et la bissectrice en 2009, se présente aux urgences de Payerne le 03.07.2018 pour un NSTEMI avec tachycardie ventriculaire (TV). Il bénéficie d'une cardioversion médicamenteuse par Amiodarone et est hospitalisé aux soins intensifs. Le 04.07.2018, le patient développe un bloc atrio-ventriculaire (BAV) de grade 3 qui nécessite la pose d'un pacemaker bicaméral. Il est par la suite transféré à Fribourg pour la coronarographie le 05.07.2018. La coronarographie met en évidence une occlusion de l'IVA proximale, une lésion intermédiaire du tronc commun ainsi qu'une resténose significative de l'artère bissectrice nécessitant la mise en place d'un stent actif dans le tronc commun et dans la bissectrice. En raison de salves de TV non soutenues, un traitement par Amiodarone et magnésium intraveineux est administré le 05.07.2018. La surveillance post-coronarographie est sans particularité et le patient peut être retransféré à Payerne pour suite de la prise en charge le 06.07.2018. Un traitement par Aspirine 100 mg à vie et Clopidogrel 75 mg pour 6 mois est instauré, le reste du traitement est inchangé. À noter que le patient a bénéficié d'une anticoagulation par Sintrom en 2009 pour un flutter auriculaire qu'il a arrêté de propre gré après 4 mois. Au moment du transfert, le patient est stable sur le plan hémodynamique et ne présente plus de douleurs rétrosternales. M. Magnin est un patient de 53 ans, porteur d'une trachéotomie et connu pour un status post carcinome épidermoïde bi-valléculaire ayant nécessité de multiples interventions dont une laryngectomie totale. Le patient consulte le 26.07.18 aux urgences en raison de plusieurs syncopes avec asthénie marquée et une dysphagie avec perte de poids de 8 kg en quelques mois. Au laboratoire d'entrée, d'importantes carences vitaminiques et électrolytiques sont mises en évidence, tout comme une pancytopénie. Étant donné la perte de poids importante et les antécédents de néoplasie, nous effectuons un scanner crânio-cervico-thoraco-abdominal qui ne met pas en évidence de masse. Compte tenu des antécédents oncologiques, le patient est rapidement vu par nos collègues ORL qui ne mettent pas en évidence de récidive néoplasique locale mais remarquent une candidose néopharyngée pour laquelle le patient bénéficie d'une thérapie par Fluconazole et Mycostatine. Le scanner effectué durant l'hospitalisation ne met pas en évidence de sténose oesophagienne pouvant expliquer la dysphagie décrite par le patient. Une consultation de suivi est toutefois organisée à un mois afin de s'assurer de la bonne évolution après traitement et l'éventualité d'une oesophagoscopie sera rediscutée. Le bilan radiologique met en évidence une cirrhose hépatique débutante avec ascite modérée. Un bilan d'hépatites virales est lancé et est actuellement en cours. Le patient sera revu à la consultation d'hépatologie pour discuter des résultats et définir la suite de prise en charge. Concernant la pancytopénie, un bilan vitaminique révèle un déficit en acide folique, lequel bénéficie d'une substitution. Sur avis hématologique, nous renonçons pour l'instant à de plus amples investigations et interprétons la pancytopénie dans le cadre de la cirrhose hépatique nouvellement diagnostiquée et de déficits vitaminiques. Une poursuite des investigations est à rediscuter selon l'évolution. M. Magnin rentre à domicile le 01.08.2018 avec poursuite d'une substitution électrolytique ; il sera revu dans une semaine par son médecin traitant pour un contrôle clinique et biologique. M. Martignoni est un patient de 80 ans, connu pour une hypertension artérielle, une cardiopathie ischémique, un syndrome d'apnées obstructives du sommeil appareillé et une insuffisance rénale chronique de stade II, chez qui un adénocarcinome du côlon avait été retrouvé lors d'un bilan d'anémie. Il bénéficie en électif d'une hémicolectomie droite élargie avec CME le 22.06.2018. L'intervention se déroule sans complication (à mentionner une adhésiolyse d'environ 2h en raison du status post pontage aorto-bifémoral). Une anémie postopératoire nécessite une transfusion d'un CE. L'évolution postopératoire est marquée par un iléus postopératoire, rapidement résolutif. Le cas de Monsieur Martignoni est discuté au tumorboard le 23.05.2018, où il est décidé d'une surveillance. Au vu de la bonne évolution, le patient regagne son domicile le 05.07.2018. M. Martin est un patient de 53 ans connu pour une paraplégie D6 suite à un AVP, porteur de cystofix avec multiples antécédents d'infections urinaires qui bénéficie d'une prophylaxie antibiotique. Le patient est adressé en raison d'un ictère progressif avec nausées et vomissements ; il est hospitalisé pour une hépatite aiguë d'origine obstructive, comme en témoignent l'US abdominal du 17.07 et le cholangio-IRM du 19.07. Une ECRP a lieu le 24.07.2018, se soldant toutefois par un échec de désobstruction motivant une nouvelle tentative le 28.07 qui permet une extraction du calcul ; la cholestase diminue progressivement et l'antibiothérapie par ceftriaxone mise en place dans l'attente de l'ERCP est stoppée. M. Martin rentre à domicile le 31.07.2018. Il sera revu à la consultation de chirurgie pour discuter d'une cholécystectomie de manière élective. M. Meconi, patient de 70 ans, est connu pour de multiples antécédents oncologiques (lymphome non hodgkinien en rémission complète, cystadénome pancréatique, carcinome rénal droit). Il se présente ce matin pour une IRM de suivi dans le contexte de sa masse rénale gauche nouvelle, avant de se rendre en rhumatologie pour une consultation de suivi. Après son imagerie, il présente un épisode de frisson solennel accompagné de fièvre et d'un épisode de vomissement. Le patient est transféré aux urgences où des hémocultures sont prélevées pour ensuite être hospitalisé en médecine interne. Les hémocultures du cathéter se positivent en moins de 12h avec la présence de Klebsiella pneumoniae. Avec l'avis des infectiologues, nous débutons un traitement par Cefepime le 03.07.2018. Un nouvel épisode de fièvre et de frissons solennels ainsi que des hémocultures révélant des Staphylococcus epidermidis nous motivent à modifier l'antibiotique par de la Vancomycine du 04.07 au 05.07.2018 ainsi qu'à retirer le PAC. Au laboratoire, nous relevons une insuffisance rénale aiguë prérénale à 137 mcmol/l le 04.06.2018. Après une bonne hydratation, la fonction rénale se normalise spontanément. Le patient évoluant bien sur le plan biologique et clinique, nous modifions l'antibiothérapie pour de la Ciprofloxacine du 06.07 au 13.07.2018. Il rentre à domicile le 06.07.2018. M. Menetrey est admis aux soins intensifs suite à une fibrillation auriculaire rapide dans le contexte d'une hypokaliémie sévère avec une instabilité hémodynamique associée. Le patient de 68 ans est connu pour un cancer épidermoïde du poumon stade IV, actuellement sous chimiothérapie palliative par Paraplatine, dernier cycle le 11.07.2018. Il est hospitalisé en médecine depuis le 15.07.2018 suite à des chutes à répétition, avec une baisse de l'état général. Le CT natif réalisé le 15.07.2018 retrouve un hématome sous-dural chronique. Le 17.07.2018, le patient présente une instabilité hémodynamique sur une fibrillation auriculaire rapide inaugurale. Il est transféré aux soins intensifs pour la suite de la prise en charge. Le patient reçoit alors 300 mg de Cordarone et la correction des électrolytes est poursuivie. Le patient se cardioverse rapidement avec une tension artérielle qui se normalise. Nous poursuivons un traitement par Cordarone IV continue avec un relais per os dès le 18.07.2018 par 400 mg trois fois par jour pour atteindre une dose de charge totale de 10 g. Par la suite, réévaluer la poursuite du traitement par 200 mg/j de Cordarone. Dans le contexte d'un hématome sous-dural subaigu, nous ne débutons pas d'anticoagulation.Monsieur Menetrey est suivi par l'équipe d'antalgie suite à des douleurs costales, dans le contexte de sa maladie oncologique. Suite aux troubles de la vigilance, le traitement par Oxynorm/Oxycontin a été réduit de moitié. L'indication pour une PCA à morphine est à réévaluer en fonction de l'état de vigilance du patient, encore trop fluctuante durant son séjour aux soins intensifs. Au vu de la progression de la maladie oncologique et des complications importantes, une discussion interdisciplinaire avec l'oncologue du patient, sa famille et l'équipe des soins intensifs a eu lieu le 17.07.2018. Il a été décidé de ne pas réanimer le patient en cas d'ACR, de ne pas l'intuber et de ne pas réadmettre le patient aux soins. Le patient est transféré à l'étage de médecine pour la suite de la prise en charge. Mr. Y, patient de 75 ans, se présente aux urgences en raison d'une persistance de douleurs sus-pubiennes malgré le traitement antibiotique pour une infection urinaire diagnostiquée par son médecin traitant la semaine dernière. Il a reçu de la Cefpodoxime 200 mg/jour depuis le 25.06 (prévu jusqu'au 02.07) et une dose unique de Fosfomycine le 29.07.2018. Au status, le patient est hémodynamiquement stable et afébrile. Il décrit des douleurs sus-pubiennes en péjoration avec incapacité à vider complètement sa vessie. Le laboratoire montre une hyponatrémie hypo-osmolaire à 122 mmol/l et un ultrason de la vessie révèle un globe urinaire. Une sonde urinaire est posée le 01.07.2018, rendant 800 ml d'urines et permettant un grand soulagement des symptômes. Les cultures des urines montrent une infection par E. Coli que nous traitons par Rocéphine dès le 02.06.2018. Afin de rejeter le SIADH dans le bilan de l'hyponatrémie, nous effectuons une radio thoracique qui ne montre pas de masse pulmonaire. Suite au sondage vésical, l'hyponatrémie se normalise et nous retenons l'hyponatrémie sur insuffisance rénale post-rénale. Le sevrage de la sonde se fait en deux fois avec un retrait final le 05.07.2018. Un touché rectal révèle une légère hypertrophie de la prostate pour laquelle nous introduisons un traitement de Pradif. Le patient évolue bien durant son séjour et quitte l'hôpital le 06.07.2018. Mr. Y est un patient de 26 ans en bonne santé habituelle qui nous est adressé des HUG pour une suite de prise en charge de douleurs abdominales d'origine indéterminée. Il a présenté la première fois des douleurs abdominales épigastriques le 02.07.18 après avoir mangé un sandwich au poulet; les douleurs ont ensuite migré en fosse iliaque droite, accompagnées de nausées et vomissements ainsi qu'une inappétence. Le patient a été hospitalisé à Lyon du 03.07 au 04.07 où le laboratoire, le CT abdominal et l'US abdominal se sont révélés normaux. Il n'y a par ailleurs pas de perturbations des tests hépatiques ou pancréatiques. En raison d'une nouvelle péjoration des douleurs, il consulte aux HUG le 04.07 lors duquel un bilan biologique se révèle à nouveau normal. À l'admission dans notre service de médecine, Mr. Y se plaint de douleurs abdominales persistantes avec des nausées et vomissements lors des repas. Le 10.07, le patient décrit une nouvelle péjoration des douleurs abdominales à 10/10, ne répondant pas à l'antalgie. L'US abdominal montre une image compatible avec une iléite terminale, raison pour laquelle un CT-scanner abdominal est effectué, ne retrouvant ni iléite ni appendicite. Les collègues gastro-entérologues sont impliqués et une OGD est effectuée le 12.07 devant l'impossibilité du patient à s'alimenter. Celle-ci montre une gastrite aiguë focale dont l'étiologie reste peu claire, justifiant une poursuite du traitement de Pantozol déjà introduit actuellement sans autre nécessité d'adaptation de la prise en charge. L'OGD se révèle également négative pour H. Pylori. Une biopsie montre une muqueuse gastrique avec inflammation focale inactive aspécifique. L'évolution étant lentement favorable, le patient quitte notre établissement le 13.07.2018. Mr. Y présente donc une déchirure du corps du ménisque interne à gauche avec un fragment luxé dans le récessus ménisco-tibial. Nous proposons au patient de débuter un traitement de physiothérapie axé sur la récupération des amplitudes articulaires, l'antalgie et la reprise de la marche. Nous reverrons le patient en consultation le 02.08.2018 et déciderons de la suite de la prise en charge selon l'évolution. Arrêt de travail prolongé à 100 % jusqu'au prochain contrôle. Mr. Y est un patient de 52 ans qui consulte aux urgences le 20.07.18 pour une demande de sevrage alcoolique. Le patient est connu pour un alcoolisme avec plusieurs tentatives de sevrage, la dernière au mois de décembre 2017. Mr. Y bénéficie d'un suivi psychiatrique par Dr. X et son médecin traitant. Les deux sont actuellement en vacances. Il décrit une situation sociale de crise avec notamment des problèmes familiaux et explique avoir consommé 6 litres de bière le jour de la consultation, et l'alcoolémie est mesurée à 4.09 %o, raison pour laquelle une hospitalisation directe en milieu psychiatrique est refusée par nos collègues du RFSM. Le patient est donc hospitalisé dans le service de médecine interne. Sur le plan somatique, le patient décrit une toux avec expectorations depuis environ 3-4 semaines. Le status se montre toutefois rassurant. L'examen biologique ne révèle pas de syndrome inflammatoire et une radiographie du thorax ne montre pas d'infiltrat. Un traitement symptomatique est donc proposé au patient. Après un nouveau contact avec le psychiatre de garde le 21.07.18, le patient peut être transféré à Marsens pour sevrage alcoolique. Mr. Y se présente aux urgences, adressé par le médecin de garde en raison de fortes douleurs, présentes à la mobilisation et à la charge, de la fesse gauche irradiante sur la face latérale de la cuisse. Les douleurs sont apparues progressivement, sans notion de traumatisme ou symptomatologie neurologique associée. Il n'y a pas de Red Flags, au status d'entrée on ne retrouve pas de déficit neurologique. L'évolution est favorable après adaptation de l'antalgie par Tramadol et AINS sur une courte période. Le patient bénéficie également d'une infiltration interfacettaire gauche L5-S1 permettant une disparition quasi totale des douleurs. Au moment de la sortie, le patient se mobilise aisément, sans moyen auxiliaire et sans douleur. En cas de réapparition de fortes douleurs, l'infiltration pourrait être répétée. Concernant le carcinome des cordes vocales, les séances de radiothérapie sont débutées durant l'hospitalisation, au vu du soulagement des douleurs et d'une bonne mobilité du patient elles seront poursuivies en ambulatoire. Un retour à domicile est organisé le 26.07.18. Mr. Y est un patient de 71 ans connu pour un syndrome métabolique, une fibrillation auriculaire anticoagulée par Xarelto et un antécédent d'AVC ischémiques multifocaux pluriterritoriaux sur micro-emboles multiples en mai 2017. Le patient a bénéficié d'une coronarographie en juillet 2018 ayant permis d'exclure une maladie coronarienne. Il décrit toutefois l'apparition rapidement progressive d'une dyspnée NYHA III-IV le 21.07, accompagnée de palpitations mais sans douleurs thoraciques. Aux urgences, le diagnostic de décompensation cardiaque sur fibrillation auriculaire rapide peut être posé. Le patient bénéficie d'un traitement diurétique parentéral qui permet une amélioration rapide du point de vue clinique. Le traitement par bêta-bloquants est majoré durant le séjour en médecine interne et nous vous proposons de poursuivre son augmentation jusqu'à un dosage de 200 mg/j au décours.L'évolution clinique est favorable avec une nette régression de la dyspnée. Le traitement diurétique est oralisé et le patient peut rentrer à domicile le 26.07.2018. M. Salihu est un patient de 60 ans connu pour un adénocarcinome pancréatique stade IV qui est hospitalisé suite à l'occlusion du stent posé dans le canal cholédoque le 13.07.2018. Il présente en effet une récidive de ses douleurs connues depuis 2 jours, avec apparition d'un ictère cutané et des sclères. Il n'y a pas d'état fébrile ni de frissons. Le laboratoire montre une élévation des paramètres hépato-biliaire sans syndrome inflammatoire et le CT abdominal confirme l'occlusion du stent biliaire. Nous poursuivons durant l'hospitalisation l'antibiothérapie par Ciproxine et Flagyl débutée le 12.07.2018. Un changement du stent plastique par un stent métallique a lieu par ERCP le 27.07.2018 avec évolution favorable sur le plan clinico-biologique. Sur le plan oncologique, le patient sera revu par le Dr. X le 02.08.2018 pour planifier la reprise de chimiothérapie. Monsieur Salihu rentre à domicile le 30.07.2018. M. Salvi vient ce jour pour une coronarographie en électif dans le contexte de l'étude EVERBIO II, 4 ans après la dernière coronarographie qui montre une atteinte de l'artère interventriculaire antérieure proximale et une absence de resténose des stents de la coronaire droite. Le patient bénéficie d'une mise en place d'un stent actif au niveau de l'IVA proximale. Les suites post-interventionnelles et la surveillance rythmiques aux soins intensifs sont sans complications. Le patient rentre le 31.07.2018 à domicile avec un traitement d'aspirine cardio à vie et de Prasugrel pour 3 mois. M. Santos a bénéficié d'un arrêt de travail de 100% depuis le 01.06.2018 jusqu'au 09.07.2018, date de son retour au travail à 100% (certificat suva care rempli, signé, donné au patient). Le suivi en policlinique d'orthopédie est terminé. M. Sieber, 66 ans, est admis aux soins intensifs pour une surveillance hémodynamique et respiratoire en post-opératoire d'une pose de drain thoracique pour un hémothorax droit d'origine traumatique. Le patient est hospitalisé en chirurgie depuis le 07.07.2018 suite à un traumatisme thoracique avec multiples fractures de côtes en séries à droite et volet thoracique, fracture de la clavicule, fracture des processus transverses D7-D9 et L1 et une suspicion de fracture C6. Il présente cette nuit une désaturation et une tachycardie asymptomatique. Une radiographie du thorax met en évidence un important hémothorax droit et le patient est pris au bloc opératoire pour une pose de drain thoracique où 2L de vieux sang sont évacués. La surveillance est sans particularité. L'antalgie est bien contrôlée avec la péridurale et les opiacés per os. Le patient ne présente pas de diminution de l'hémoglobine. Un contrôle de l'hémoglobine est à prévoir ce jour à 18h. La fracture de la clavicule droite sera traitée chirurgicalement le 18.07.2018. Au moment du transfert, le patient est stable hémodynamiquement et les douleurs sont bien contrôlées. M. Sudek poignet gauche. Lombalgies chroniques. M. Volery est un patient de 83 ans adressé par son médecin traitant pour une coronarographie élective le 23.07.2018. Pour rappel, le patient a présenté le samedi 21.07.2018 des douleurs rétrosternales typiques, sans irradiation associée à une dyspnée et il a consulté aux urgences du HIB où un NSTEMI a été diagnostiqué. Dans un premier temps, le patient a refusé une intervention qu'il accepte finalement le 23.07.2018 après discussion avec son médecin traitant. Le patient nous est donc référé pour une coronarographie durant laquelle il bénéficie de la pose d'un stent actif au niveau de l'artère interventriculaire. Le patient étant asymptomatique et l'intervention s'étant bien passée, M. Volery rentre à domicile le 24.07.2018, le lendemain de l'examen. Il sera reconvoqué par notre service de cardiologie pour un contrôle dans 2 semaines. M. Wicht présente une évolution favorable d'une possible tendinite du biceps fémoral à droite avec une régression quasi complète des douleurs et une absence de gêne dans ses activités de la vie quotidienne. Évolution favorable, raison pour laquelle nous ne prévoyons de traitement complémentaire ni prochain contrôle mais restons à disposition en cas de besoin. M. Wolf, 61 ans, a été admis aux soins intensifs en post-opératoire d'une amputation abdomino-périnéale par laparotomie pour un adénocarcinome du bas rectum. En raison d'une infiltration par une masse inflammatoire au niveau de l'uretère droit, celui-ci a été réséqué en distal et réimplanté sur la vessie. Un cystofix de décharge est posé pour une durée d'au moins 4 semaines. Le patient a été admis extubé aux soins intensifs. Une hypotension postopératoire a nécessité un remplissage vasculaire et un soutien vasopresseur transitoire de noradrénaline qui a pu être sevrée le même jour. Une antibiothérapie par Zinacef et Flagyl pour une durée de 48h a été débutée le 11.07.2018 en postopératoire. L'évolution postopératoire immédiate est favorable avec une reprise du transit dès le 12.07.2018. L'antalgie est assurée par un cathéter péridural thoracique. En raison de douleurs périnéales mécaniques survenant uniquement en position assise en raison des drains périnéaux (Jackson-Pratt et redon), nous proposons d'adapter le débit de l'analgésie péridurale par le service d'anesthésie qui a été informé et d'envisager un coussin en forme de bouée afin d'écarter les points d'appui en position assise. Le patient est transféré dans le service de chirurgie le 12.07.2018. M. Zahno, 85 ans, est admis pour la surveillance neurologique post-trépanation d'un hématome pariéto-occipital droit. Le patient, connu pour un hématome sous-dural droit chroniquement trépané en mai 2018, a chuté le 02.07.2018 avec mise en évidence d'une récidive de l'hématome sous-dural. Chirurgie initialement refusée par le patient, puis, au vu d'une perte de la force avec incapacité à se mobiliser, demande de prise en charge chirurgicale. Hématome stable à l'imagerie entre le 02.07 et le 13.07.2018. La trépanation se passe sans complication. Le patient bénéficie d'un drain sous-dural du 13.07 au 14.07.2018 avec une immobilisation en décubitus dorsal. L'évolution neurologique est bonne avec récupération complète des fonctions motrices. Une surveillance neurologique est à poursuivre aux 6h jusqu'au 16.07.2018. Un traitement par Enoxaparine prophylactique pourra être administré dès le 16.07.2018. L'ablation des fils chirurgicaux est à effectuer le 24.07.2018. Toute mobilisation devra se faire accompagnée dans un premier temps. Au moment du transfert, le statut neurologique complet du patient est dans la norme. M. Zbinden est actuellement surtout gêné par des douleurs fémoro-patellaires à droite dans un contexte de gonarthrose. Il présente dans une moindre mesure et de longue date des douleurs à la tête du péroné à gauche dans le cadre d'une contracture du tractus ilio-tibial secondaire aux allongements du MI dans les années 80. Nous proposons au patient un traitement conservateur sous forme de physiothérapie axée pour le côté droit sur le gainage, étirement des chaînes postérieures et renforcement musculaire et pour le côté gauche sur le stretching et la relaxation de la bandelette ilio-tibiale. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition en cas de besoin.Mr. Zbinden, 55 ans, a été admis suite à un AVC ischémique sylvien gauche sur occlusion de l'artère cérébrale moyenne gauche (M1) et pour un thrombus débutant dès la bifurcation de l'artère carotide interne gauche. Le patient est connu pour une maladie coronarienne bitronculaire (stent sur l'IVA, la CD et l'IVP en 2012). La dernière preuve de bonne santé était le 30.07.2018 à 21h00 au moment de se coucher. Son épouse a entendu une chute le 31.07.2018 à environ 02h15 et a retrouvé son mari au sol à côté du lit. Le patient a été amené par ambulance aux urgences à 03h08. Le bilan a mis en évidence une aphasie motrice, une parésie du regard vers la droite, une hémianopsie latérale homonyme droite, une héminégligence unimodale droite, une parésie des membres supérieur et inférieur droits, une ataxie, une hypoesthésie modérée de l'hémicorps droit (NIHSS à 16 points). Le patient est collaborant et peut répondre aux questions par mouvements de la tête. Il a présenté plusieurs vomissements alimentaires. Le CT cérébral avec cartes de perfusion réalisé à 03h30 a mis en évidence une obstruction progressive de la carotide interne gauche avec occlusion complète depuis le segment pétreux et une occlusion du segment M1 de l'artère sylvienne moyenne gauche. Sur avis neurologique, une lyse intra-veineuse par alteplase a été effectuée le 31.07.2018 à 04h03. Les déficits neurologiques sont restés inchangés. Le CT cérébral avec cartes de perfusion réalisé à 09h30 a montré la persistance d'une occlusion du syphon carotidien interne gauche et du segment M1 d'artère sylvienne moyenne gauche, une augmentation du mean transit time et du volume sanguin avec zone de pénombre. Après discussion avec les neurologues de l'Inselspital à Berne, il a été décidé de transférer le patient en vue d'une artériographie cérébrale afin de tenter une thrombectomie. L'échocardiographie transthoracique réalisée le 31.07.2018 a montré une dysfonction ventriculaire gauche modérée à sévère (FE à 30%) avec une hypokinésie apicale. L'origine cardio-embolique est donc la plus probable. Un saignement de l'hélix de l'oreille droite survenu après la lyse intra-veineuse a été contrôlé par compression locale. Le patient a présenté plusieurs épisodes de vomissements et des nausées lors des transports en radiologie. Afin de sécuriser le transfert en ambulance et en vue de l'artériographie cérébrale prévue, une intubation oro-trachéale (Cormack 3, vidéolaryngoscope) a été effectuée avant le départ. Le patient a été transféré le 31.07.2018 à l'Inselspital à Berne. Macération inter-fessière inflammée. Macro-adénome hypophysaire non sécrétant de 10 x 11 x 12mm avec : • Insuffisance somatotrope partielle • Absence d'altération de la fonction des autres axes ante-hypophysaires • Probable insuffisance corticotrope partielle • Hydrocortisone 10mg 1x/j dès le 12.12.2017 arrêté au vu d'intolérance • Absence d'insuffisance surrénalienne le 05.07.2018 (Test au Synacthen) Artériopathie oblitérante des membres inférieurs de stade IIb avec : • À droite : • angioplastie périphérique de l'artère fémorale superficielle droite avec mise en place d'un stent le 06.12.2007 • angioplastie et pose de stent fémoral superficiel et poplité en 2013 • angioplastie et pose de stent iliaque commun en juillet 2015 • status post-recanalisation de multiples sténoses à l'entrée et à la sortie des stents et intra-stent dans le tiers distal de la cuisse par des angioplasties au ballon nu et au ballon actif et une recanalisation d'une courte occlusion tibiale antérieure par angioplastie le 10.05.2016 • À gauche : • status post angioplastie périphérique de l'artère fémorale superficielle gauche avec mise en place d'un stent le 17.07.2008 • recanalisation fémorale par athérectomie endovasculaire en juillet 2015 • status post-recanalisation de lésions massivement calcifiées de l'artère fémorale superficielle et de l'artère poplitée gauche par athérectomie endovasculaire, angioplastie sous-endothéliale et pose de 2 stents le 24.05.2016 Cardiopathie ischémique sur maladie bitronculaire avec : • NSTEMI le 08.09.2008 sur sténose significative de l'IVA proximale (associée à une dissection) et sténose significative de la CD • coronarographie 08.09.2008 : PTCA d'une sténose significative de l'IVA, 3 stents actifs sur l'IVA moyenne • coronarographie 09.09.2008 (Pr Cook) : angioplastie et mise en place de 3 stents sur l'artère coronaire droite • re-sténose de l'artère coronaire droite aux niveaux proximal, moyen et distal • coronarographie 23.01.2009 (Pr Togni) : mise en place de 2 stents actifs au niveau de la CD au niveau proximal et moyenne, PTCA de l'a. interventriculaire postérieure. FEVG estimée à 60% • coronarographie 2011 (suspicion angor instable) : bon résultat après stenting IVA • Mise en place Reveal le 07.07.2015 : dernier contrôle le 27.06.18 (avec 18,1% épisodes de FA en 3 mois) Hypertension artérielle (traitée) Dégénérescence maculaire liée à l'âge avec : • Suivi ophtalmologique à la Clinique de l'Oeil Dyslipidémie (traitée) Thyroïde nodulaire Hernie hiatale (OGD 2006) Diverticulose colique et ectasie veineuse (colonoscopie en 2000) : • dernière poussée de diverticulite aiguë en août 2008 • 1er épisode de diverticulite simple à la jonction colo-sigmoïdienne en octobre 2007 Troubles de l'adaptation avec réactions mixtes anxieuses et dépressives (F43.22) le 01.07.2013 Troubles de la marche et chutes à répétition avec : • rétropulsion et élargissement du polygone de sustentation • probable hydrocéphalie à pression normale • déficit en acide folique le 07.07.2015 Troubles cognitifs avec MMS à 21/30 le 03.07.2015 • maladie neurodégénérative de type Alzheimer avec dilatation tétra-ventriculaire • changement de l'Aricept pour de l'Axura le 07.07.2015 • consultation pour une PL soustractive le 20.07.2015 • consultation en angiologie sur convocation pour US-doppler des vaisseaux précérébraux • Suivi par Prof. Annoni Suspicion de mésothéliome : • CT thoracique le 12.11.2015 : péjoration de l'épaississement de la plèvre diaphragmatique gauche touchant actuellement l'ensemble de celle-ci • Avis pneumologique (Dr. X) : probable mésothéliome compte tenu d'une possible exposition professionnelle et des images radiologiques • Pas davantage d'investigations souhaitées par le patient et sa femme Macro-adénome hypophysaire non sécrétant. Artériopathie oblitérante des membres inférieurs de stade IIb. Cardiopathie ischémique sur maladie bitronculaire. Hypertension artérielle traitée. DMLA. Dyslipidémie traitée. Thyroïde nodulaire. Hernie hiatale. Diverticulose colique et ectasie veineuse. Trouble de l'adaptation avec réactions mixtes anxieuses et dépressives. Troubles de la marche et chutes à répétition. Troubles cognitifs avec MMS à 21/30. Suspicion de mésothéliome. Maladie neurodégénérative de type Alzheimer avec dilatation tétra-ventriculaire en évolution. Malnutrition protéino-énergétique légère. Déficit acide folique et vitamine D. Macrocytose Macrocytose Macrocytose le 02.07.2018 Macrocytose le 02.07.2018 Macrocytose sur carence en acide folique Macro-hématurie. Macrohématurie macrohématurie Macrohématurie aiguë le 24.09.2017 apparue dans un contexte d'anticoagulation thérapeutique par énoxaparine. Thrombose veineuse profonde tibiale postérieure au niveau du membre inférieur droit en septembre 2017 (post-chimiothérapie). Rétentions urinaires à répétition en juin 2012 dans le contexte d'une hyperplasie bénigne de la prostate. RTUP en 2013. Gastrite le 19.07.2017.Péritonite appendiculaire à l'âge de 11 ans. Macrohématurie avec rétention urinaire aiguë • suspicion d'infection urinaire sur cystofix le 09.07.2018 • status post-infections urinaires à répétition avec sonde à demeure et connue pour une vessie neurogène dans le contexte de SEP Macrohématurie, douleurs à la miction. Macrohématurie et rétention urinaire. Macrohématurie sur déplacement de Cystofix le 19.07.2018: • fausse route de cystofix le 17.07.2018 Macrohématurie sur déplacement de Cystofix le 19.07.2018: • fausse route de cystofix le 17.07.2018 Macrosomie Macrosomie Macrosomie avec foetopathie diabétique Mme Aebischer est une patiente de 68 ans, qui a présenté 2 NSCLC métachrones en janvier 2017 et janvier 2018, traités à chaque fois par résection anatomique par voie thoracoscopique. Dans le suivi, le CT thoracique montre un épaississement pleural à gauche et des modifications ganglionnaires. Un EBUS a pu prouver la récidive médiastinale en station 4L. Dans le cadre du Tumor board thoracique, il est décidé de clarifier une récidive également médiastinale pour pouvoir proposer à la patiente la meilleure prise en charge. Une biopsie transthoracique était non conclusive, raison pour laquelle nous effectuons une thoracoscopie avec biopsie pleurale à but diagnostique. L'intervention susmentionnée se déroule le 28.06.2018, sans complication. Les suites opératoires sont simples avec l'ablation du drain thoracique le 29.06.2018 sans complication, permettant un retour à domicile le 29.06.2018. L'examen histologique retrouve la présence de 2 granulomes à corps étranger, sans tissu néoplasique. Mme Aebischer sera revue à la consultation de chirurgie thoracique le vendredi 10.08.2018 à 11h00. Mme Aebischer, 79 ans, a été admise suite à une hémorragie sous-arachnoïdienne post-traumatique. La patiente est connue pour un hémisyndrome moteur gauche séquellaire (post-poliomyélite dans l'enfance). Elle a présenté le jour de son admission une chute accidentelle de sa hauteur en montant les escaliers, avec traumatisme crânien occipital. Le bilan par CT cérébral a mis en évidence une hémorragie sous-arachnoïdienne du sillon central gauche de 2 cm avec petit hématome sous-dural de contrecoup en temporal droit. Une plaie du scalp occipital est suturée après évacuation d'un hématome sous-cutané et la patiente est admise aux soins intensifs. Le status neurologique est resté stable durant la surveillance. À noter que la patiente présente depuis l'enfance une parésie du membre supérieur gauche proximal ainsi qu'un strabisme divergeant à droite avec pupille aréactive et baisse de l'acuité visuelle suite à une poliomyélite et une dégénérescence maculaire. Nous proposons de poursuivre la surveillance neurologique afin d'anticiper un éventuel vasospasme dont le risque est peu élevé. Selon avis neurochirurgical, un CT de contrôle serait à organiser à 4 semaines afin d'exclure l'apparition d'un hématome sous-dural chronique. Une masse extra-axiale de l'angle ponto-cérébelleux gauche a été découverte fortuitement et dont l'origine est à déterminer. La patiente présente des troubles de la marche et une hypoacousie gauche en aggravation depuis quelques semaines qu'elle attribue à ses gonalgies. Une IRM cérébrale est à effectuer durant ce séjour hospitalier et un rendez-vous chez le Dr. X devra être organisé en ambulatoire. Une hématurie macroscopique asymptomatique devrait être investiguée par un US abdominal ou CT abdominal en cas de persistance afin de rechercher une éventuelle néoplasie des voies urinaires. Un aspect mité des vertèbres cervicales ainsi qu'une anémie paraissent suspects d'une infiltration médullaire tumorale. Nous proposons de compléter le bilan avec une immuno-électrophorèse des protéines afin de rechercher une éventuelle hémopathie maligne. La patiente étant domiciliée dans le canton de Berne, elle a été transférée dans le service de Gériatrie aiguë à l'Hôpital de Tiffenau de Berne le 03.07.2018, à défaut de place disponible à l'hôpital de Bienne. Au moment du transfert, le status neurologique est inchangé avec les lésions séquellaires connues. Mme Alarcon est hospitalisée le 09.04.2018 pour une décompensation diabétique. Elle consulte en diabétologie où on met en valeur une hyperglycémie à 25 mmol/l associée à une hémoglobine glyquée à 10.5%. Nous complétons le bilan avec une gazométrie mettant en évidence une lactatémie élevée. Nous suspendons le Janumet et introduisons un traitement par Insulatard et Novorapid avec une hydratation IV, avec lentement une normalisation des glycémies. Nous instaurons des contrôles santé à domicile deux fois par semaine pour assurer sa compliance envers son traitement diabétique. On note une insuffisance rénale, mise sur le compte d'une néphropathie diabétique. La patiente n'ayant plus qu'un rein unique après néphrectomie en 2015, nous faisons un bilan de la fonction rénale qui montre une clairance de créatinine sur 24h de 90 ml/min et une microalbuminurie. Dans le cadre du bilan des complications microvasculaires du diabète, un bilan ophtalmologique met en évidence une cataracte sans rétinopathie diabétique. Dans le contexte d'une néphropathie sans rétinopathie diabétique, nous adressons la patiente à nos collègues néphrologues pour un bilan. Nous mettons en évidence une hyperlipidémie avec triglycérides élevés et introduisons un traitement par Inegy. La patiente se plaignant de brûlures mictionnelles et en présence d'un sédiment avec leucocyturie et nitrites positives, nous traitons l'infection urinaire basse par une dose unique de Fosfomycine. Mme Alarcon rentre à domicile le 13.04.2018. Mme Allemann, 86 ans, connue pour une PTH gauche révisée et une amputation du 5ème orteil gauche en raison d'une infection par P. Mirabilis en mai 2018, nous est transférée de l'HFR Riaz pour la suite de la prise en charge d'une bactériémie à Streptococcus agalactiae sur spondylodiscite le 04.07.2018. Pour rappel, la patiente était hospitalisée à l'HFR Riaz depuis le 29.06.2018 pour des lombalgies gauches accompagnées d'un syndrome inflammatoire biologique et d'hémocultures revenant positives pour un Streptococcus agalactiae motivant l'introduction d'un traitement par Ceftriaxone. Une IRM lombaire non injectée permettait de confirmer le diagnostic de spondylodiscite. Mme Allemann est transférée dans notre service pour la suite de la prise en charge. Sur le plan cardiaque, Mme Allemann présente une décompensation cardiaque globale traitée par diurétiques IV avec relais per os et oxygénothérapie rapidement sevrée. Sur le plan infectieux, nous maintenons l'antibiothérapie IV grâce à une pose de PICC Line. Nous vous laissons le soin d'en réévaluer la durée avec les infectiologues. Nous n'avons pas effectué d'hémocultures de contrôle selon leurs recommandations, celles du 30.06 et 01.07.2018 étant déjà négatives suite à l'introduction de l'antibiothérapie. Sur le plan antalgique, la patiente est peu soulagée par Diclofenac (Voltaren) et Oxycodone. Nous effectuons une radiographie lombaire ne montrant pas de destruction osseuse. Nous introduisons un patch de Fentanyl avec des réserves permettant une amélioration des douleurs ainsi qu'une rapide amélioration de la fonction musculaire grâce à la physiothérapie. Nos collègues orthopédistes proposent d'effectuer une IRM injectée de contrôle dans 2-3 semaines que nous vous laissons le soin d'organiser. Sur le plan rénal, Mme Allemann présente une insuffisance rénale aiguë AKIN I d'origine prérénale sur chronique que nous traitons par hydratation et éviction des médicaments néphrotoxiques avec amélioration. Nous réintroduisons son traitement antihypertenseur par Candesartan 300 mg et vous laissons le soin de réintroduire le reste de la thérapie.Au vu d'une amélioration clinique et biologique considérable, la patiente est transférée pour réhabilitation gériatrique à l'HFR Riaz le 13.07.2018 avec un projet d'intégrer l'EMS de Cottens. La patiente reste hospitalisée au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que la patiente a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Mme. Y est une patiente de 64 ans, d'origine irakienne, connue pour des pathologies psychiatriques, qui se présente aux urgences le 27.06.2018 en raison de douleurs abdominales. Le bilan met en évidence une hernie ombilicale incarcérée, confirmée à l'ultrason. La patiente bénéficie en urgence le 27.06.2018 d'une cure de cette hernie avec la mise en place d'un filet. L'intervention se déroule sans complication. L'évolution postopératoire est favorable avec une réalimentation bien supportée et une reprise du transit, permettant un retour à domicile le 04.07.2018. Mme. Y et une patiente de 67 ans, connue pour une polyangéite granulomateuse nécrosante (maladie de Wegener), traitée par Immurek et Prednisone 5 mg (traitement suspendu depuis mai 2018) et suivie par le Dr. X présente des hémoptysies associées à un état fébrile le 15.07.2018. Un angio-CT thoracique met en évidence une pneumonie multilobulaire et la patiente est traitée par Cefepim (durée totale de 7 jours). Dans l'intervalle, les cultures d'expectorations et les hémocultures reviennent négatives. Le 19.07.2018, elle présente des hémoptysies massives à l'étage, motivant son transfert aux soins intensifs où elle est intubée pour une bronchoscopie qui met en évidence un saignement aigu du lobe inférieur gauche et un lavage broncho-alvéolaire ramenant une hémorragie alvéolaire diffuse au niveau du lobe moyen droit. L'apparition de nouveaux nodules sur CT du mois de juin et l'hémorragie alvéolaire permettent de retenir un diagnostic de récidive d'une polyangéite granulomateuse nécrosante, possiblement provoquée par l'arrêt de la corticothérapie au mois de mai. La patiente bénéficie d'un traitement de corticothérapie à haute dose par Solu-Médrol durant 5 jours suivi d'un relais par Prednisone avec schéma dégressif. Une prophylaxie pour le PCP, au vu d'une longue durée d'administration de la corticothérapie (possiblement à vie) est administrée sous forme de Bactrim. Dans le contexte de la corticothérapie, la patiente développe une hypertension artérielle pour laquelle nous introduisons une bithérapie que nous vous laissons réévaluer. Sur le plan néphrologique, la patiente présente également une atteinte rénale avec une microhématurie non glomérulaire et protéinurie de faible intensité. Sur avis des néphrologues, nous effectuons une cytologie urinaire rapportant un matériel fortement hémorragique pouvant être compatible avec une atteinte rénale de la polyangéite granulomateuse nécrosante ainsi qu'un ultrason des voies urinaires ne montrant pas d'anomalies. Dans ce contexte, nos collègues néphrologues ne proposent pas d'autres investigations complémentaires actuellement. Une cystoscopie devrait être réévaluée devant la persistance de la microhématurie malgré un bon contrôle de la maladie de Wegener. Mme. Y évoluant de manière favorable sur le plan clinique et biologique, rentre à son domicile avec un schéma dégressif de Prednisone et un suivi chez vous ainsi que par son pneumologue traitant (Dr. X). Mme. Y, 67 ans, est admise aux soins intensifs suite à une hémoptysie massive le 19.07.2018. La patiente est connue pour une granulomatose de Wegener, immunosupprimée par Imurek et suivie par le Dr. X. Suite à des hémoptysies depuis le 15.07.2018, accompagnées par un état fébrile, la patiente est hospitalisée en médecine le 16.07.2018 et traitée pour une pneumonie multilobulaire visualisée au CT thoracique. Le 19.07.2018, la patiente présente une hémoptysie importante, motivant un transfert aux soins intensifs. À l'admission, la patiente est stable sur le plan hémodynamique et respiratoire et l'hémoglobine reste stable. La patiente est intubée pour une bronchoscopie qui met en évidence un saignement frais dans le lobe inférieur gauche, le lavage broncho-alvéolaire parle également pour une hémorragie alvéolaire. Suite à cet examen, la patiente est gardée intubée vu le risque de nouvel saignement, elle reste stable sans récidive de saignement jusqu'au prochain matin puis est extubée sans problème. Sur avis du Dr. X, une corticothérapie de haute dose avec Solu-Médrol est introduite pour 5 jours suivie d'un schéma dégressif, l'antibiothérapie pour la pneumonie est maintenue ainsi que son traitement immunosuppresseur par Imurek. Elle est retransférée à l'étage de médecine pour la suite des soins. Mme. Y présente une évolution normale à 8 semaines post-fracture transversale du pouce traitée par une attelle alu. Il est clair que la mobilité est encore réduite pour ce qui concerne la flexion, mais le bilan radiologique montre une guérison de la fracture. On ne peut pas parler d'une pseudarthrose, surtout pas à 2 mois de traitement. Une pseudarthrose serait présente en cas de signe de non-guérison au-delà de 6 mois post-traumatiques. L'évolution est donc favorable. Pour la limitation de la mobilité, je lui propose d'effectuer quelques séances d'ergothérapie pour récupérer une bonne mobilité. Dès à présent, elle peut commencer à travailler avec force, en fonction des douleurs. L'attelle Stack peut être enlevée. Je propose un contrôle radioclinique le 29.08.2018. La patiente n'a pas été en arrêt de travail. Elle poursuit donc son activité. Mme. Y, âgée de 89 ans, connue pour des troubles neuro-cognitifs, cardiopathie ischémique et rythmique, FA sous Sintrom, insuffisance artérielle des membres inférieurs, insuffisance rénale chronique avec hyperkaliémie chronique, nous est adressée par l'HFR Fribourg pour une réadaptation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à une prise en charge chirurgicale (réduction ouverte et ostéosynthèse) d'une fracture péri-prothétique fémur proximal G et greffe osseuse le 30.05.2018. Sur le plan social, la patiente est veuve. Elle vit avec ses deux fils à domicile. Elle est à la retraite. À l'admission, la patiente se plaint de douleurs aux genoux. Elle est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Les douleurs sont bien contrôlées par l'antalgie en place. Au status, la patiente est orientée et collaborante. La cicatrice est calme. La flexion/extension de la hanche G est de 60° en actif et 80° en passif. La force du psoas et quadriceps au MIG est cotée à M4 et la sensibilité est conservée. Le genou D est bloqué en extension. Sur le plan nutritionnel, la patiente présente une malnutrition protéi-no-énergétique légère en lien avec une inappétence démontrée par un NRS 3/7 avec des apports à 70% des besoins et une perte de 2,5 kg en 1,5 semaines (3,1%). Une nutrition supplémentaire par Rénolin a été introduite à la fin d'hospitalisation avec recommandation d'évaluer ce type de nutrition à distance. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. À la sortie, elle est dépendante pour les transferts et la marche avec un tintébin en respectant la décharge. Les amplitudes articulaires montrent un genou G à 70/80°. La force au MIG est de M4 pour le quadriceps et M3+ pour les ischio-jambiers.Vu les limitations fonctionnelles en raison de la décharge du MIG, Mme. Ayer est transférée en court séjour à l'UATO le 28.06.2018. La patiente pourra rejoindre notre service pour la rééducation à la marche une fois l'autorisation de charge donnée. À la sortie, la patiente bénéficiera de séances de physiothérapie/ergothérapie à l'UATO pour renforcer et améliorer les résultats obtenus. Mme. Bacarisas est une patiente de 37 ans, hospitalisée de manière élective pour la prise en charge d'un adénocarcinome moyennement différencié du caecum. Pour rappel, cette patiente avait bénéficié d'une appendicectomie par laparoscopie en novembre 2017, le rapport initial d'histopathologie ne mentionnait pas de tissu tumoral dans la pièce opératoire, mais après relecture des lames, on constate la présence de petits foyers carcinomateux. La patiente bénéficie le 27.06.2018 d'une laparotomie exploratrice avec hémicolectomie droite et CME. L'intervention se déroule sans complication. Les suites opératoires sont simples, permettant une réalimentation progressive avec une reprise du transit. La patiente rentre à domicile le 02.07.2018. Mme. Baeriswyl est une patiente de 85 ans, connue notamment pour une démence, qui a eu un accident de la voie publique à 40 km/h le 02.07.2018, passagère de la voiture, possiblement sans ceinture. Le bilan radiologique ne montre pas de fractures, mais un petit saignement intracrânien. La surveillance neurologique sur 48h est en ordre dans les limites de la démence. Un scanner le 04.07.2018 montre la régression de l'hémorragie sous-arachnoïdienne. On enlève les fils de la plaie au menton à J6. La patiente est reclassée le 09.07.2018 en attente d'une place dans un EMS. Mme. Barbey est une patiente de 28 ans qui bénéficie d'un bypass gastrique le 23.07.2018 pour une obésité morbide. L'intervention se passe bien et les suites opératoires sont simples, raison pour laquelle la patiente rentre à domicile le 25.07.2018. Mme. Barras est une patiente de 58 ans qui se présente aux urgences pour des douleurs abdominales et un état fébrile. Le bilan met en évidence une diverticulite sigmoïdienne non abcédée, classée Hansen & Stock 2a. La patiente est mise au bénéfice d'une antibiothérapie par Rocéphine et Métronidazole avec une évolution favorable. Un switch de l'antibiothérapie en per os avec Ciproxine et Flagyl est effectué dès le 24.07.2018. Elle rentre à domicile le 24.07.2018. À noter que la patiente avait déjà présenté un épisode de diverticulite aiguë en mars 2018 avec mise en évidence au CT d'une sténose du côlon ascendant. Une colonoscopie a été effectuée en avril 2018 et a retrouvé une diverticulose colique calme sans sténose au niveau du côlon ascendant. Dans ce contexte, nous ne prévoyons pas de nouvelle colonoscopie de contrôle. Mme. Barroso a été transférée des urgences de Fribourg pour une suite de prise en charge avec une insuffisance respiratoire aiguë survenue le 03.07.2018 en raison d'une probable décompensation cardiaque ainsi que d'une suspicion de pneumonie. À son arrivée dans notre service, la patiente n'est pas réveillable. Nous avons continué le traitement antibiotique à la Levofloxacine ainsi que la thérapie au Lasix pour la décompensation cardiaque mise en évidence au laboratoire et dans la radiologie du thorax. Le 04.07.2018, la patiente est réveillable, mais la communication reste difficile en raison des barrières linguistiques et d'une perte d'ouïe. Nous traitons un épisode d'hypotonie et de tachycardie avec deux doses de Digoxine intraveineuse et une brève infusion. Le traitement habituel pour le contrôle de fréquence chez une patiente connue pour une fibrillation auriculaire peut rapidement être réentamé. Une hémoculture est positive pour un Enterococcus faecium. Après concertation avec l'infectiologue, Dr. X, une pneumonie est très peu probable avec une bactériémie d'entérocoques. Sans infection urinaire, une endocardite est envisageable comme source infectieuse. Après des hémocultures (restées négatives également), nous entamons une thérapie antibiotique ciblée intraveineuse à la Vancomycine du 05.07. au 19.07.2018. Une échocardiographie transthoracique ne met pas en évidence des insuffisances valvulaires importantes ni des végétations. Comme un transfert de la patiente n'est pas désiré, nous ne pouvons pas faire d'échocardiographie transœsophagienne. En raison du nombre très faible de critères de Duke remplis pour diagnostiquer une endocardite, nous décidons de continuer la thérapie antibiotique pour une durée de deux semaines uniquement et de réentamer la thérapie si la patiente présente des signes d'infection. Nous traitons une crise d'asthme avec du Ventolin et de l'Atrovent inhalés. En raison d'un globe urinaire, une sonde urinaire a été posée de manière intermittente. Une faible anémie de 104 g/l est probablement associée à l'infection. Comme elle est réversible au cours de l'hospitalisation, nous ne procédons pas à de plus amples investigations. Mme. Barroso est une patiente de 54 ans, connue notamment pour un carcinome urothélial, actuellement sous immunothérapie par Keytruda, qui est hospitalisée dans notre service pour un état confusionnel aigu. La patiente présente depuis un jour une désorientation. Elle se plaint également de diarrhée depuis 3 jours. Par ailleurs, elle rapporte une importante perte de poids au cours des derniers mois. Lors de son évaluation au service des urgences, la patiente est hémodynamiquement compensée et afébrile. Nous retrouvons un état dysphorique, avec une désorientation spatio-temporelle et un manque du mot. La gnosie est partiellement conservée, et l'examen des paires crâniennes et des voies longues est normal. Devant ce tableau d'état confusionnel similaire à ceux que Mme. Barroso a présentés lors de précédentes hospitalisations lors des majorations de ses doses de Palexia, nous arrêtons ce traitement. La patiente montre rapidement une évolution favorable. Nous introduisons un traitement de Temgesic, avec une bonne efficacité. Nous proposons par ailleurs d'éviter les traitements avec un effet NSRI à l'avenir. Le 05.06.2018, la patiente présente une hypothermie avec trouble de l'état de conscience. Nous mettons en évidence une glycémie capillaire à 1.7, que nous corrigeons rapidement par du glucose IV. Devant ce tableau évocateur d'une atteinte surrénalienne, nous effectuons un test au Synachten, qui montre une insuffisance de l'axe cortico-surrénalien avec une valeur de cortisol effondrée. Le bilan des autres axes est normal. Un dosage de l'ACTH nous oriente vers une origine secondaire. Nous effectuons donc une IRM, qui ne montre pas de lésion de l'hypophyse. La patiente est substituée par des analogues de cortisol intraveineux puis per os, avec une correction de sa natrémie et de son appétit. Des contrôles glycémiques réguliers ne montrent pas de diabète décompensé. La patiente sera convoquée pour une consultation en endocrinologie. Le schéma dégressif de Prednisone sera adapté lors de sa consultation chez son oncologue. Sur le plan oncologique, une IRM pelvienne est organisée. Cette dernière montre une progression de la masse tumorale avec infiltration des structures adjacentes. Dr. X propose d'arrêter l'immunothérapie et d'effectuer une chimiothérapie de 2ème ligne. Nous organisons un PET-CT qui est prévu le 16.07.2018. La suite oncologique est organisée en ambulatoire à la consultation de Dr. X. En raison de son statut post-Bricker avec de multiples épisodes de pyélonéphrite, nous poursuivons son traitement au long cours d'Augmentin, dont les doses sont réduites. Nous prenons avis auprès de Dr. X, qui préconise de poursuivre ce traitement. Dans le contexte de douleurs anales associées à un épisode unique d'hématochézie, la patiente sera convoquée pour une consultation en proctologie.En raison de sa bonne évolution, Mme. Barroso peut rentrer à domicile en date du 12.07.2018 avec une prise de contact avec Voltigo. Mme. Baudet est une patiente de 81 ans connue pour un statut post-cholécystectomie dans les années 1990 qui se présente aux urgences le 22.06.2018 pour des douleurs épigastriques transfixiantes en barre depuis quelques jours accompagnées de vomissements sans état fébrile ou frissons. Les examens biologiques mettent en évidence une cholestase, l'imagerie par ultrason abdominal et CT scan abdominal montrent une dilatation des voies biliaires intra et extra hépatiques sans visualisation de calcul. Une antibiothérapie par Rocéphine et Flagyl est débutée avec, par la suite, une amélioration rapide du syndrome inflammatoire. Pour exclure une cholédocholithiase, une cholangio IRM est effectuée le 25.06.2018 qui montre une persistance de la dilatation des voies biliaires avec une tuméfaction au niveau de l'ampoule pouvant correspondre à un passage de calcul ou un ampullome. Le bilan sera donc complété par une OGD avec écho endoscopie qui aura lieu le 13.07.2018. Parallèlement à la prise en charge de la cholangite, nous réalisons un bilan orthopédique pour des douleurs du dos persistantes. Une radiographie de la colonne dorsale et lombaire met en évidence un tassement vertébral des plateaux supérieur et inférieur de D9 d'allure nouvelle, confirmé par la suite par IRM de la colonne lombaire. Nous retenons une indication opératoire. La patiente est transférée en orthopédie le 02.07.2018. L'intervention chirurgicale susmentionnée se déroule le 04.07.2018 sans complications. Les suites postopératoires sont simples. La plaie opératoire évolue favorablement, elle est calme et sèche le jour de la sortie. La patiente bénéficie d'une prophylaxie thrombo-embolique par Clexane durant le séjour. Les douleurs sont bien gérées par une antalgie de base. Au vu d'une bonne évolution, la patiente peut regagner son domicile le 06.07.2018. Mme. Baudet est une patiente de 81 ans connue pour un statut post-cholécystectomie dans les années 1990 qui se présente aux urgences pour des douleurs épigastriques transfixiantes en barre depuis quelques jours accompagnées de vomissements sans état fébrile ou frissons. Les examens biologiques mettent en évidence une cholestase, l'imagerie par ultrason abdominal et un CT-scan abdominal montrent une dilatation des voies biliaires intra et extra-hépatiques sans visualisation de calcul. Une antibiothérapie par Rocéphine et Flagyl est débutée avec, par la suite, une amélioration rapide du syndrome inflammatoire. Pour exclure une cholédocholithiase, une cholangio IRM est effectuée le 25.06.2018 qui montre une persistance de la dilatation des voies biliaires avec une tuméfaction au niveau de l'ampoule pouvant correspondre à un passage de calcul ou un ampullome. Le bilan sera donc complété par une OGD avec écho endoscopie qui aura lieu le 13.07.2018. Parallèlement à la prise en charge de la cholangite, nous réalisons un bilan orthopédique pour des douleurs du dos persistantes. Une radiographie de la colonne dorsale et lombaire met en évidence un tassement vertébral D9, confirmé par la suite par une IRM de la colonne lombaire. Nos collègues de l'orthopédie posent l'indication opératoire et la patiente est transférée vers le service d'orthopédie le 02.07.2018. Mme. Baudois nous est envoyée par son médecin de famille dans le contexte d'une exacerbation des douleurs lombo-sacrales avec irradiation vers les deux jambes dans le contexte d'un canal lombaire étroit déjà connu. La patiente mentionne avoir remarqué une péjoration des douleurs lors d'un effort en tirant un lit, un traumatisme n'était pas noté. En plus, la patiente mentionne une inappétence et des nausées intermittentes depuis la prise d'opiacés. L'examen clinique à l'entrée montre une patiente de 91 ans en bon état général. La colonne vertébrale et la palpation des articulations sacro-iliaques restent indolores, on ne trouve pas de déficit sensitivo-moteur. La patiente décrit surtout des douleurs en se tournant au lit et en marchant. Le bilan de laboratoire permet d'exclure un syndrome inflammatoire, la fonction rénale lors d'une prise régulière des AINS est dans la norme. Nous rajoutons une médication avec Dafalgan et Novalgine avec un bon effet antalgique. La patiente bénéficie d'une physiothérapie ciblée. Nous répétons une IRM qui permet d'exclure une lésion osseuse, l'image du canal lombaire étroit reste inchangée par rapport à la dernière imagerie. Pendant le dîner le 14.07.2018, la patiente présente un malaise. On note une hypertension artérielle et une tachyarythmie. L'ECG met en évidence une fibrillation auriculaire. Après une hydratation, une perfusion de magnésium et l'introduction d'un bêtabloquant, la patiente est asymptomatique, l'ECG après deux jours montre de nouveau un rythme sinusal. L'échocardiographie montre une dilatation de l'oreillette gauche, parlant en faveur d'une fibrillation auriculaire intermittente. Nous débutons une anticoagulation par Eliquis dès le 17.07.2018, adapté à l'âge et au poids de la patiente. Pendant le séjour, la patiente présente à répétition des valeurs hypertensives, nous arrêtons la médication avec Naproxen sans péjoration des douleurs. Au vu d'une amélioration clinique concernant les douleurs et l'absence d'une nouvelle lésion à l'IRM, la patiente rentre à domicile le 18.07.2018. Elle sera revue en ambulatoire par Dr. X pour un suivi clinique de l'antalgie. Mme. Beaud est une patiente de 57 ans, nulligeste, qui présente une incontinence urinaire mixte à prédominance d'effort. Dans ce contexte, nous lui proposons une prise en charge chirurgicale par TOT. La patiente accepte en signant le consentement éclairé. Elle est opérée le 26.07.2018. L'intervention se déroule sans complications. Les suites postopératoires sont simples et afébriles. La sonde urinaire est retirée le 27.07.2018 et le résidu mictionnelle est normal. Au vu de la bonne évolution, la patiente rentre à domicile le 27.07.2018 en bon état général et sera revue à la consultation du Dr. X dans 15 jours pour contrôle clinique. Mme. Beaud-Delacombaz, patiente de 74 ans, nous est transférée du service d'orthopédie HFR Riaz où elle avait bénéficié d'une opération le 28.06.2018 d'une fracture de stress du fémur proximal avec une inflammation périostée. Mme. Beaud-Delacombaz est connue pour de multiples antécédents orthopédiques avec une récente arthroscopie du genou gauche en mars 2018. Initialement, cette dernière était hospitalisée en gériatrie aiguë HFR Riaz du 21.06.2018 au 28.06.2018, date à laquelle elle avait été transférée en orthopédie pour sa prise en charge chirurgicale. Plus précisément, et selon l'IRM fémorale, les altérations corticales de la diaphyse proximale du fémur ainsi que les altérations de signal du périoste dans cette localisation évoquaient une lésion de stress du fémur proximal avec inflammation périostée, raison pour laquelle Mme. Beaud-Delacombaz avait été prise en charge au bloc opératoire le 28.06.2018 pour un enclouage centro-médullaire fémoral gauche par Clou Gamma 3 125° long (360mm, diamètre 11mm) prophylactique. Ce jour, elle nous est transférée pour une réhabilitation à la marche post-opératoire. À son arrivée dans notre service, Mme. Beaud-Delacombaz ne rapporte plus de douleurs et se mobilise et charge selon douleurs. Elle est indépendante pour les soins et utilise un rollateur comme moyen auxiliaire. La patiente présente un risque de chute dans le cadre de troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle. Les facteurs de risque sont mentionnés dans les diagnostics. Durant son séjour, Mme. Delacombaz effectue une physiothérapie de mobilisation en charge complète, selon douleurs. A sa sortie, son périmètre de marche seule est de 100 mètres. La patiente est autonome pour les soins. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 85/126, par rapport à 95/126 à l'entrée. (MIF physio : transferts 6/7, marche 6/7, escaliers 6/7). Le TUG est à 32 secondes. Des prélèvements anatomo-pathologiques reviennent négatifs pour des signes de malignité. Le tissu osseux est par contre compatible avec une ostéopénie. La patiente est donc mise sous traitement de substitution vitaminique D ainsi que B12. Par rapport au traitement antalgique, Mme. Beaud-Delacombaz reçoit des réserves de Tramal 50 mg, avec lesquelles elle se sent bien soulagée. Suite à une bonne évolution clinique, Mme. Delacombaz quitte notre service le 13.07.2018. Dès sa sortie, elle bénéficiera du passage des soins à domicile 1x/jour pour le traitement de la Clexane qui doit être poursuivi pendant 6 semaines post-opératoires, c'est-à-dire jusqu'au 09.08.2018. La patiente sera vue à la consultation du Dr. X le 09.08.2018 à 10h45 pour une évaluation clinique et radiologique, devant se présenter à 9h00 pour la radiographie avant consultation. Mme. Berard est amenée aux urgences de l'HFR Riaz le 23.06.2018 avec un tableau de choc septique sur urosepsis, nécessitant un soutien aminergique et motivant son transfert aux soins intensifs de l'HFR Fribourg. Une antibiothérapie par Ceftriaxone est initiée après une dose unique d'Amikacin. L'évolution septique est favorable avec un sevrage de la Noradrénaline possible le 25.06.2018. L'antibiothérapie sera poursuivie pour un total de 10 jours. La patiente présente un INR supra-thérapeutique dans le cadre d'une anticoagulation pour une fibrillation auriculaire. Un relais par Clexane est initié dès le 26.06.2018. Le traitement par Sintrom est réintroduit le 27.06.2018 au soir. La Clexane devra être poursuivie jusqu'à un INR thérapeutique. Au vu de la bonne évolution, Mme. Berard est transférée en médecine à l'HFR Riaz le 27.06.2018. A l'admission dans notre service, le statut neurologique est dans la norme. Au niveau cardiovasculaire, B1B2 sont bien frappés, pas de souffle audible. Artériopathie des membres inférieurs connue avec légers œdèmes, insuffisance veineuse chronique des membres inférieurs avec hypoesthésie en chaussette bilatérale due à un canal lombaire étroit connu. Au niveau respiratoire, le murmure vésiculaire est symétrique sans râle ni sibilance. Au statut digestif, l'abdomen est globuleux, indolore à la palpation, sans défense ni détente. Présence d'une hernie péri-ombilicale. Les bruits abdominaux sont normaux en fréquence et en tonalité. Au niveau uro-génital, les loges rénales sont souples et indolores à la percussion. Le laboratoire du 04.07.2018 montre une créatinine à 103 mcmol/l, sans trouble ionique, une CRP à 12 mg/l, sans leucocytose, une hémoglobine à 98 g/dl, et un INR dans la cible à (2.3). Au vu d'une évolution clinique favorable, Mme. Berard peut regagner son domicile le 05.07.2018. Nous proposons un contrôle clinico-biologique à votre consultation le 09.07.2018 avec réglage du Sintrom selon INR. Mme. Berger est admise aux soins intensifs pour la surveillance Doppler d'un lambeau gracilis avec anastomose artério-veineuse opérée le 06.07.2018 puis révisée le 07.07.2018. La patiente de 84 ans est connue pour une fibrillation auriculaire paroxystique anticoagulée, présente une plaie de mauvaise évolution sous traitement conservateur depuis le printemps 2018. Une prise en charge orthopédique avec plastie d'allongement du tendon d'Achille, greffe lambeau du gracilis gauche avec anastomose et greffe de type Tiersch a été faite le 18.06, le 06.07.2018 puis révisée le 07.07.2018 en raison d'une disparition du pouls au niveau du lambeau le 07.07.2018 matin. La patiente est transférée aux soins intensifs pour surveillance Doppler. La surveillance se passe sans particularités, avec des pouls toujours présents aux contrôles et un aspect propre et bien perfusé au changement de pansement le 08.07.2018. Une anticoagulation prophylactique est débutée par Héparine. L'anticoagulation thérapeutique sera à reprendre dès que la situation chirurgicale le permettra. La patiente reçoit une prophylaxie antibiotique par Co-Amoxicilline. Nous constatons une anémie, normochrome, normocytaire probablement postopératoire sur pertes par la plaie (pas d'autres extériorisations constatées). A l'admission, une hémoglobine à 79 g/l motive une transfusion d'un concentré érythrocytaire. Le taux d'hémoglobine reste stable par la suite. Nous proposons un suivi clinique et un bilan vitaminique à l'étage. La patiente est transférée à l'étage d'orthopédie le 08.07.2017 pour la suite de prise en charge. Mme. Berishaj, connue pour une arthrite psoriasique traitée par Methotrexate, est hospitalisée dans un contexte d'acutisation des douleurs et de son psoriasis cutané. Elle décrit des douleurs typiquement inflammatoires avec un maximum le matin et une raideur matinale de plusieurs heures, douleurs surtout présentes au niveau des mains et des épaules, prédominant du côté gauche. Vous avez augmenté son traitement par injection de Metoject de 15 mg à 25 mg il y a 1 semaine, dont la dernière injection date du 28.06.2018. Durant l'hospitalisation, un bilan radiologique est réalisé ne mettant pas en évidence de signes d'érosion. Néanmoins, cliniquement et à l'ultrason, de nombreuses synovites au niveau des MCP ainsi que des épaules sont mises en évidence. L'atteinte cutanée psoriasique est également importante, raison pour laquelle un bilan pré-biologique est réalisé dans le but de proposer un autre traitement que le méthotrexate, comme un anti-TNF alpha ou un anti-IL17. Les douleurs s'améliorent sous traitement antalgique de 1er et 2ème pallier, permettant un retour à domicile le 04.07.2018 avec un contrôle en ambulatoire prévu le 11.07.2018 pour l'introduction d'un nouveau traitement. Des troubles cognitifs et mnésiques sont mis en évidence, raison pour laquelle une IRM cérébrale est réalisée dans le contexte du bilan d'une possible démence. Un MMS correspond à une démence moyennement sévère, sous réserve d'un examen non réalisé dans sa langue maternelle avec une incompréhension des consignes possible. Une évaluation neuropsychologique sera à planifier en ambulatoire. Mme. Berset, âgée de 91 ans, connue pour les antécédents susmentionnés, nous est adressée par l'HFR Riaz pour une réadaptation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à la mise en place d'une PTH G sur ostéonécrose avasculaire de la tête fémorale, le 25.06.2018 par le Dr. X. Sur le plan social, la patiente, veuve, vit seule à domicile. Elle est à la retraite. Elle marche avec 2 cannes. A l'admission, la patiente se plaint de douleurs au niveau de la hanche G à la mobilisation. Elle est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Au statut, la patiente est orientée et collaborante. La cicatrice est calme. La flexion/extension de la hanche G est de 60° en actif et 75° en passif. La force du psoas G est à M2 et le quadriceps G à M3. La sensibilité est conservée. ROT rotulien gauche hypovif. Le bilan biologique montre une hyponatriémie à 130 mmol/l avec osmolarité normale qui reste stable pendant toute l'hospitalisation malgré la restriction hydrique et la mise en suspens du Pantozol et Lisinopril. A la sortie, nous reprenons le Lisinopril et conseillons de garder la restriction hydrique à 1200 ml par 24h et de redoser la natrémie dans 2-3 semaines. Du point de vue nutritionnel, Mme. Berset fait état d'une perte de poids significative en 2017 mais depuis sa sortie de Riaz en août 2017, elle a pu reprendre une partie du poids perdu pour atteindre 47-48 kg. En réadaptation, elle ne rapporte ni perte de poids sec ni réduction des ingestas et elle couvre ses besoins. Son BMI est assez bas à 18 et son score NRS de risque de malnutrition est à 5/7 (en raison du BMI). Elle a reçu des conseils de sortie dans le but de prévenir une nouvelle malnutrition. Nous n'avons pas nuancé nos recommandations en regard de ses antécédents cardiovasculaires, sachant que maintenir un bon état nutritionnel prime sur la prévention cardiovasculaire.Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. A la sortie, elle est indépendante pour les transferts et la marche avec un rollator. Elle peut monter/descendre les escaliers avec 2 cannes et/ou 1 canne et la rampe. La force du MIG est à M3 pour le psoas et quadriceps à M4. Les amplitudes articulaires de la hanche G en actif assisté montrent une flexion à 80° et abduction à 20°. Après 3 semaines d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Mme. Berset peut quitter notre service pour rejoindre son domicile le 19.07.2018, en bon état général. A la sortie, la patiente bénéficiera de séances de physiothérapie à domicile pour soutenir et renforcer les résultats obtenus. Mme. Berset, âgée de 91 ans, est suivie par le Dr. X pour une coxarthrose fémorale gauche sur ostéonécrose avasculaire de la tête fémorale gauche symptomatique, avec des douleurs invalidantes, posant l'indication à la pose d'une prothèse totale de hanche gauche par voie postérieure. La patiente donne son consentement éclairé à cette intervention qui est réalisée le 25.06.2018. Les suites postopératoires sont simples et apyrétiques mais marquées par une anémie postopératoire aiguë avec une hémoglobine à 84 g/l nécessitant la transfusion de 2 culots érythrocytaires le 28.06.2018. Nous vous laissons le soin de contrôler cette valeur à distance. La réfection du pansement retrouve une plaie chirurgicale calme, propre. Le retrait des redons est effectué à J2 postopératoire. Les douleurs postopératoires sont maîtrisées par une antalgie simple. La rééducation à la marche se fait en charge totale selon douleurs. La patiente marche environ 40 mètres dans les couloirs à l'aide d'un tintébin. Le bilan radiologique postopératoire montre une prothèse totale en place. Au vu de la bonne évolution, Mme. Berset est admise à l'HFR Billens pour rééducation à la marche. Mme. Berset, connue pour une hypertension artérielle, est hospitalisée dans un contexte de suspicion d'AVC. Pour rappel, l'anamnèse révèle l'apparition brutale à 10h le 24.07.2018 de vertiges d'instabilité avec déviation de la marche à droite. Elle relate une lourdeur du membre supérieur gauche en association avec une dysphonie. Elle consulte chez son médecin traitant en urgence qui ne constate pas de déficit neurologique. Devant la persistance des vertiges, la patiente consulte le service des urgences le jour même. Au service des urgences, le statut neurologique couché est normal (NIHSS à 0 point). Le CT cérébral révèle un AVC ischémique aigu cérébelleux droit dans le territoire de la PICA avec occlusion vertébrale sur probable thrombus en V4. Etant en dehors du délai de thrombolyse et devant l'évaluation clinique rassurante, nous n'effectuons pas de thrombolyse intraveineuse. La patiente est hospitalisée en lit monitoré pour une surveillance neurologique suite à une dose de charge de Plavix. La surveillance neurologique est sans particularité, notamment sans récidive d'événement neurologique. L'IRM cérébrale confirme un AVC aigu cérébelleux droit bifocal dans le territoire de la PICA avec probable thrombus partiellement perméabilisé. Sur le plan du bilan étiologique, le duplex des vaisseaux précérébraux et transcrânien révèle une athéromatose carotidienne précérébrale modérée, sans sténose hémodynamiquement significative avec par contre probable sténose, voire occlusion, de l'artère vertébrale de V1-V3 à droite avec présence de flux dès V4. L'artère vertébrale gauche présente un aspect compatible formellement avec une sténose < 50 % avec comme diagnostic différentiel une diminution du flux sur boucle vasculaire. L'échocardiographie transthoracique ne révèle pas de cause structurelle d'AVC. Un Holter de 24 heures est posé, dont l'interprétation est encore en cours. Nous vous ferons parvenir les résultats dès que possible. L'étiologie reste donc indéterminée (artério-artérielle vs microangiopathique). Sur le plan médicamenteux, une double anti-agrégation est introduite, à poursuivre pendant 1 mois, suivie par du Plavix 75 mg/j. Un traitement hypolipémiant est introduit. Nous vous proposons un bilan lipidique ainsi que des transaminases à 1 mois avec adaptation du traitement en fonction (cible LDL < 1.8 mmol/l). Le traitement anti-hypertenseur est repris. La surveillance du profil glycémique confirme un profil aligné, malgré un HbA1c à 8.2 %. Selon avis diabétologique, le traitement antidiabétique est renforcé avec majoration du Diamicron à 60 mg/j. Un MOCA est effectué à la recherche de troubles exécutifs ou cognitivo-comportementaux devant la lésion cérébelleuse susmentionnée qui se révèle être à 27/30 points. L'évaluation médico-infirmière ne révèle pas de trouble dans le fonctionnement des activités de la vie quotidienne. La prise en charge physiothérapeutique et ergothérapeutique constate une résolution du syndrome cérébelleux. La conduite de véhicule automobile est contre-indiquée pendant 2 semaines. Une consultation neurovasculaire de contrôle est prévue à 3 mois. Mme. Berset est une patiente de 81 ans qui entre en électif le 25.07.2018 pour bénéficier d'une cholécystectomie par laparoscopie au vu d'un antécédent de cholécystite lithiasique traité conservativement en octobre 2017. L'intervention se passe bien et les suites post-opératoires sont simples. La patiente rentre à domicile le 28.07.2018. Mme. Berset présente une fracture Weber B de la malléole externe, cheville G. L'indication pour une réduction ouverte et ostéosynthèse est donnée. Mme. Berset est informée du déroulement de l'intervention ainsi que des risques/bénéfices liés à celle-ci. Elle nous donne son accord oral et signé pour cette intervention programmée en ambulatoire le 26.07.2018. D'ici-là, la patiente va veiller à bien surélever la jambe. Ce jour, un nouveau plâtre avec contrôle radiologique est effectué. Mme. Berset, 77 ans, autonome à domicile, connue pour de multiples facteurs de risques cardiovasculaires, présente brutalement à 10h alors qu'elle jardine, une sensation vertigineuse sous forme de tangage (pas vertige rotatoire), avec déséquilibre à la marche vers la droite. Transitoirement, elle a une sensation de lourdeur dans le bras G qui disparaît spontanément par la suite. Elle consulte son MT à 11h30 qui ne met pas en évidence de déficit neurologique et l'avertit de venir consulter aux urgences si les symptômes persistent. Au vu de la péjoration de la sensation vertigineuse, elle consulte les urgences à 16h. Le CT avec cartes de perfusion montre une occlusion de l'artère vertébrale D au niveau des segments V3 et V4 ainsi qu'une occlusion de la PICA. La patiente est donc hospitalisée aux soins intensifs pour un AVC ischémique mineur cérébelleux droit dans le territoire de la PICA avec occlusion de l'artère vertébrale droite. Sur le plan neurologique, la patiente présente à l'entrée un examen normal avec un NIHSS à 0. Elle ne présente pas de vertige ni d'ataxie quand elle est couchée sur le dos. Le test de déglutition réalisé le 24.07.2018 est normal et l'alimentation est reprise rapidement. L'IRM cérébrale montre une lésion ischémique dans le territoire de la PICA.Le doppler des vaisseaux précérébraux est effectué le 25.07.2018 par le Dr. X. La patiente bénéficie d'une double antiagrégation plaquettaire par aspirine et Plavix et d'une anticoagulation préventive par clexane. Sur le plan cardiologique, le traitement antihypertenseur est suspendu et la patiente présente une hypertension artérielle qui est respectée dans un contexte d'AVC ischémique. L'ETT du 25.07.2018 montre un ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale, une FEVG à 65 % et une absence de valvulopathie. Le holter ECG des 24h est demandé et sera réalisé ultérieurement. Le traitement antidiabétique oral est mis en suspens avec une surveillance rapprochée de la glycémie qui reste dans les normes. L'HbA1c est mesurée à 8.2 % et le bilan lipidique est normal. La patiente est transférée en unité stroke non monitorée le 25.07.2018 pour la suite de la prise en charge après 24h de surveillance aux soins intensifs. Mme. Y, 82 ans, est hospitalisée pour la prise en charge d'une hyponatrémie hypo-osmolaire ayant mené à une chute à domicile. Pour rappel, Mme. Y est connue pour une AOMI avec angioplastie par le Dr. X en juin 2018 sous double anti-agrégation. Elle a chuté sans perte de connaissance à domicile suite à une faiblesse dans les membres inférieurs. Un scanner cérébral natif a permis d'exclure une hémorragie intracérébrale. Concernant l'étiologie de la chute, un bilan biologique met en évidence une hyponatrémie hypo-osmolaire chez cette patiente cliniquement hypovolémique. Nous suspectons fortement un SIADH d'origine médicamenteuse après le début d'un traitement par Celecoxib 3 jours auparavant associé au traitement diurétique (Co-Valsartan, Modurétic). Nous avons stoppé les médicaments incriminés et introduit l'Amlodipine et le Perindopril. Après hydratation intraveineuse et restriction hydrique, la natrémie se corrige progressivement. Le profil tensionnel est dans la norme. Du point de vue orthopédique, nous retenons une contusion simple de l'épaule droite sans signe de gravité, que nous traitons par antalgie et physiothérapie. En raison de l'impotence fonctionnelle, la conduite est toutefois formellement contre-indiquée à l'heure actuelle et ce jusqu'à réévaluation à votre consultation. Au vu de l'évolution favorable, la patiente quitte notre service le 10.07.2018 pour un retour à domicile. Mme. Y est hospitalisée dans un contexte de baisse de l'état général progressive depuis plusieurs semaines, acutisée dans les derniers jours avec notamment plusieurs chutes. Il s'agit d'une patiente indépendante vivant seule à domicile, avec l'aide de Spitex 3x/semaine, qui présente depuis environ 6-8 semaines une perte de poids, des troubles progressifs de l'équilibre et un ralentissement du langage. Les troubles se sont nettement aggravés il y a deux semaines, et elle a chuté 3 fois la semaine dernière, et ne se souvient pas de ses chutes. Elle doit depuis récemment marcher à l'intérieur avec un rollator. L'hétéroanamnèse via sa fille rapporte des antécédents de dépendance à l'alcool, une diminution progressive de la prise alimentaire et un manque d'énergie. Elle n'a pas remarqué d'événement précis mais une diminution progressive de l'état général. L'anamnèse systématique ne rapporte pas de douleur rétrosternale, une dyspnée stade II connue, pas de déficit neurologique local. Elle est continuellement en fibrillation auriculaire. Elle ne se souvient pas de ses chutes mais pense s'être tapé la tête car elle a des douleurs occipitales droites. Le status initial met en évidence une légère ataxie gauche statique et cinétique ainsi qu'un Babinski douteux à droite. Le bilan global de laboratoire parle en faveur d'une reprise de la consommation d'alcool, avec un taux de lithium correct n'expliquant pas la fatigue. Le bilan radiologique met en évidence des lésions ischémiques anciennes et nouvelles, d'aspect ischémique, avec notamment une lésion récente temporo-occipitale droite. La relecture du carnet de Marcoumar montre des IRN régulièrement infrathérapeutiques à 1.7-1.9 récemment, avec une tendance globale proche de 2. En raison des antécédents hémorragiques sous nouveaux anticoagulants oraux, nous maintenons le Marcoumar en adaptant la cible, à 2.5-3, voire 3.5. La patiente est connue pour un antécédent de dépendance à l'alcool, et semble avoir repris sa consommation. Le dosage des gamma-GT parle dans ce sens. Suite à une discussion avec sa fille, nous la mettons en relation avec le réseau fribourgeois de santé mentale, où elle pourra obtenir un rendez-vous chez un psychiatre germanophone. Le bilan global de baisse de l'état général met en évidence une hypovitaminose D pour laquelle nous introduisons une substitution. Au vu du refus de Mme. Y de bénéficier d'une réadaptation hospitalière, elle rentre à domicile le 28.07.2018, avec de la physiothérapie ambulatoire. Mme. Y est hospitalisée le 11.07.2018 en raison de douleurs rétrosternales oppressives survenues le matin à 8h30, accompagnées d'une dyspnée motivant ses proches à appeler le 144. Ces symptômes durent environ 10 minutes avec une résolution spontanée à l'arrivée des ambulanciers. À l'arrivée aux urgences, la patiente est stable hémodynamiquement et ne présente pas de plainte spontanée. Au laboratoire, on retrouve une légère élévation des troponines sans cinétique. L'ECG est superposable au précédent lors de la dernière hospitalisation 10 jours auparavant et un diagnostic d'angor instable est retenu. Par ailleurs, on relève une récente baisse de l'état général, une asthénie, et une confusion sous forme de troubles de la mémoire. Des troubles cognitifs étaient déjà suspectés lors de la dernière hospitalisation mais non caractérisés. Après discussion avec la patiente et sa famille, de plus amples investigations ou interventions ne sont pas souhaitées et une attitude de soins de confort est adoptée. Une demande de placement en EMS est réalisée et la patiente se trouve en tête de liste pour le Manoir, à Givisiez. La patiente reste hospitalisée au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que la patiente a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suivi et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Mme. Y, 72 ans, est hospitalisée aux SIB pour suspicion d'AVC ischémique hémisphérique gauche sur occlusion de l'artère carotide commune gauche. Elle est adressée par son médecin traitant aux urgences de Payerne pour des troubles phasiques (aphasie, manque de mots) avec paresthésies de l'hémiface gauche depuis 8h du matin le 04.07.2018. Le CT cérébral réalisé à Payerne montre un AVC constitué dans la région frontale gauche et une occlusion carotidienne commune à gauche. Dans le cadre du bilan, une IRM cérébrale confirme le diagnostic et une antiagrégation par Clopidogrel est débutée. Concernant les atteintes carotidiennes, un doppler cérébral montre l'occlusion complète de la carotide commune gauche et une sténose modérée de la carotide interne droite. Une indication opératoire n'est pas retenue d'emblée après avis chirurgical mais sera discutée dans un second temps, lors d'un colloque le 09.07.2018. Une ETT montre une sténose aortique modérée et un anévrysme de l'aorte ascendante avec une suspicion de bicuspidie. Un bilan devra être effectué avec un CT thoracique et une ETO dans un second temps. Après 24h de surveillance en stroke unit monitorisée sans particularité, la patiente est transférée en neurologie le 05.07.2018.Mme. Besili est une patiente de 36 ans connue pour une hyperthyroïdie sur nodule autonome avec goitre uni-nodulaire à droite qui bénéficie le 20.07.2018 d'une thyroïdectomie totale unilatérale à droite avec neuromonitoring peropératoire. L'opération se déroule sans complication et l'évolution est favorable. La patiente peut retourner à domicile le 23.07.2018. Mme. Black, 52 ans, connue pour une myasthénie grave, une polyarthrite rhumatoïde, est hospitalisée pour une décompensation de myasthénie grave dans le contexte d'une pyélo-urétrite gauche. La patiente présente en effet, 48h après la pose d'une sonde double J pour un calcul pyélique gauche (Dr. X, Montreux), des douleurs du flanc gauche en augmentation, une dysurie, une pollakiurie, une macro-hématurie ainsi qu'un état subfébrile, accompagné de nausées et vomissements. Elle a consulté une première fois à l'Hôpital de Montreux, où une culture urinaire montre un E. Coli (ESBL) (10E4). Au vu du nombre de germes, le diagnostic d'infection urinaire n'est pas retenu. La persistance de la symptomatologie l'amène à consulter notre service d'urgences quelques jours plus tard. À noter en parallèle, une péjoration de la symptomatologie neurologique en lien avec sa myasthénie grave. Sur le plan neurologique, Mme. Black présente une décompensation de sa myasthénie grave dans un contexte infectieux, avec troubles oculomoteurs, ptose palpébrale droite, bi-parésie faciale, tétra-parésie mineure généralisée à prédominance droite, sans atteinte respiratoire. Sur proposition des neurologues, nous initions un traitement d'immunoglobulines IV (Kiovig) et majorons la Prednisone et le Mestinon. Les contrôles neurologiques et de la fonction respiratoire (Peak Flow, fonctions pulmonaires simples) montrent une évolution favorable sous ce traitement. Nous proposons que le traitement médicamenteux soit réévalué lors du prochain contrôle chez le Dr. X, à prévoir rapidement après l'hospitalisation. Au vu des multiples épisodes de décompensation et de la complexité de la situation, la question d'une thymectomie se pose, même en absence de thymome. Cet aspect pourra être rediscuté avec le Dr. X en dehors de l'épisode aigu. Sur le plan urologique et infectieux, l'histoire est compatible avec une infection urinaire à E. Coli (ESBL) post-pose d'une sonde double J. L'uro-CT montre une sonde double J en place, une pyélite et urétérite gauche et le calcul connu de 7 mm dans le groupe caliciel inférieur du rein gauche, non obstructif. Nous instaurons une antibiothérapie empirique par Rocephin, remplacée après 48h par le Bactrim après connaissance de l'antibiogramme réalisé à Montreux, des contre-indications dues à la myasthénie grave et de l'allergie à la Pénicilline. L'évolution est favorable, avec toutefois persistance de douleurs au flanc gauche et en fosse iliaque gauche avec irradiation sus-pubienne associée à une pression sus-pubienne sans algurie. Une culture urinaire de contrôle le 23.07.2018 montre une flore mixte (10E4) pouvant être une contamination. Nous réalisons par précaution une nouvelle culture urinaire le 25.07.2018, qui revient stérile. Après discussion avec les infectiologues et les urologues, nous décidons d'arrêter les antibiotiques après 10 jours de traitement. La patiente souhaitant que la sonde double J puisse être retirée au plus vite et son urologue traitant, Dr. X, étant en vacances jusqu'à mi-août, elle est vue pendant le séjour par Dr. X (urologue) qui organise une lithotripsie et ablation de la sonde double J à l'Hôpital Daler le 02.08.2018. La patiente devra être vue en contrôle clinique à votre consultation dans l'intervalle et une nouvelle culture urinaire devra être réalisée. En cas de culture positive, une antibiothérapie devra être réintroduite avant le geste. Sur le plan rhumatologique, Mme. Black est habituellement traitée par immunosuppresseur pour sa polyarthrite rhumatoïde. En accord avec nos collègues rhumatologues, nous suspendons le traitement d'Actemra au vu du contexte infectieux et du geste urologique prévu la semaine prochaine. Ceci sera à réévaluer au prochain contrôle chez le Dr. X. Mme. Bochud est une patiente de 52 ans, qui présente une pyélonéphrite obstructive avec bactériémie à E. Coli sur obstruction de sonde double J. Une indication opératoire est posée pour un changement de double J et nous débutons un traitement d'antibiothérapie en intraveineux. L'intervention susmentionnée se déroule le 12.07.2018 sans complication. Les suites post-opératoires sont simples. Mme. Bochud retourne à domicile le 13.07.2018. La patiente reçoit deux transfusions sanguines avec CE pour une anémie normocytaire hypochrome lors de l'hospitalisation. Mme. Bochud, 51 ans, connue pour un carcinome mammaire gauche en thérapie adjuvante par Adriblastine et Endoxan, nous est adressée le 25.07.2018 par les oncologues après avoir retenu le diagnostic d'une agranulocytose fébrile. La patiente fait part de douleurs et brûlures mictionnelles depuis 4 jours, polyurie. Au status, les loges rénales ne sont pas douloureuses. Ayant déjà reçu une dose de Rocephin en oncologie, nous élargissons le spectre antibiotique de manière empirique par Céfépime. La clinique et le suivi biologique s'améliorent nettement avec cette thérapie avec diminution du syndrome inflammatoire. La patiente sort de l'agranulocytose le 27.07.2018. La culture urinaire revient positive pour Klebsiella Pneumoniae, motivant le relais pour Ciprofloxacine selon antibiogramme. La patiente rentre à domicile en bon état général le 28.07.2018. Mme. Bonetti, 32 ans, a été admise pour la suite de prise en charge d'un ARDS sévère sur noyade, initialement traité au CHUV. La patiente, connue pour des troubles de la personnalité de type borderline et dissociatif, s'est noyée dans un contexte peu clair le 23.06.2018. Elle a été prise en charge rapidement avec troubles de l'état de conscience, arrêt respiratoire sur site (mais pas d'arrêt circulatoire) et hypothermie à 27°C. Elle a présenté un ARDS sur multiples foyers pulmonaires de broncho-aspiration avec nécessité d'ECMO qui a rapidement pu être sevrée. Une dysfonction biventriculaire a été attribuée à un probable stunning post-hypoxémie sévère. L'échocardiographie transthoracique de contrôle du 30.06.2018 est rassurante avec une récupération de la fonction ventriculaire gauche (FEVG à 50%) et persistance d'une légère dilatation du ventricule gauche à 54 mm. De fins œdèmes des membres inférieurs nécessiteront un suivi par le médecin traitant. À noter la présence d'épanchements pleuraux bilatéraux qui ne peuvent être ponctionnés vu la faible quantité. La physiothérapie respiratoire a été intensifiée. Sur le plan psychiatrique, le contexte de noyade est peu compréhensible chez une patiente bonne nageuse et l'hypothèse d'une prise de toxique à visée suicidaire avant la noyade n'est pas exclue. L'évaluation psychiatrique de nos collègues du CHUV retient un risque suicidaire aigu. L'évaluation psychiatrique à l'HFR, associée à celle du psychiatre traitant, Dr. X, est rassurante. Ils proposent un suivi rapproché sur la semaine qui suit l'hospitalisation. Dès lors, la patiente peut quitter l'hôpital pour le domicile de sa mère le 02.07.2018. Mme. Bourqui, connue pour une hernie discale L5-S1 avec conflit radiculaire S1 à droite diagnostiquée par une IRM le 23.11.2017, présente depuis 3 semaines une douleur au niveau des fesses (D>G) d'allure musculaire selon la patiente. Hier matin, elle a fait un voyage en voiture de 6h pour aller chercher un chiot, puis le soir, a dormi toute la nuit sur son canapé pour le surveiller. Ce matin au réveil, elle se plaint d'une douleur importante au niveau de la fesse droite avec une impossibilité de se relever, associée à des paresthésies suivant le trajet de L5-S1. Son mari l'a aidée à se déplacer pour aller aux toilettes (a uriné dans la douche car impossibilité de se baisser). Elle est soulagée en position décubitus latéral. Elle ne se plaint pas de perte de force ou de troubles sphinctériens, ni d'état fébrile. Il n'y a pas de notion de traumatisme. Elle a tenté de soulager les douleurs par de l'Ecofénac, Dafalgan, Tramal et Sirdalud, sans efficacité. Elle a appelé les ambulanciers devant la persistance des douleurs. A l'admission, la patiente est en bon état général. Au status neurologique, hypoesthésie au niveau de la face latérale et postérieure de la jambe droite jusqu'au gros orteil, test piquer-toucher sans anomalie, pas de déficit moteur (force musculaire M5), réflexes ostéotendineux normovifs et symétriques, Barré tenu, Mingazzini non tenu à droite, Lasegue droit à 30°, épreuves cérébelleuses dans la norme (doigt-nez, talon-genou, marionnettes), pas de trouble sphinctérien au TR (bon tonus, pas d'anesthésie en selle). Au niveau ostéoarticulaire, pas de douleur à la palpation de la colonne vertébrale. Le reste du status d'entrée est sans particularité. Nous débutons un traitement par Morphine iv en titration et Mme. Y est hospitalisée. Une infiltration épidurale L5-S1 droite sous CT est réalisée le 18.06.18 sans effet immédiat. Dans ce contexte, nous instaurons un traitement anti-douleur par Oxycontin d'office et Oxynorm en réserve que nous vous laissons le soin de sevrer dans un second temps. Nous prescrivons également du Sirdalud, Dafalgan, Ecofenac et Lyrica. La patiente bénéficie également de physiothérapie à la marche et fango. Dès le 26.06.2018, nous mettons en place un schéma dégressif de Dexaméthasone avec bon effet sur les douleurs. Mme. Y peut regagner son domicile le 28.06.2018. Mme. Y est une patiente de 83 ans connue pour une névralgie du trijumeau qui se présente avec des douleurs faciales insupportables depuis 5 jours. Nous retenons cliniquement une exacerbation des douleurs dans le contexte de la névralgie connue sans autres atteintes cérébrales. Nous majorons, en accord avec nos collègues de la neurologie, le traitement avec Rivotril et Tegretol avec une excellente réponse clinique. Pendant le séjour, la patiente devient absolument asymptomatique sous le traitement susmentionné. Selon l'hétéroanamnèse du fils, la patiente présente de plus en plus des troubles cognitifs, raison pour laquelle un bilan neuropsychologique était prévu mais n'a pas pu avoir lieu lors du séjour. Vu la bonne évolution, Mme. Y rentre à domicile le 30.07.2018 avec des soins à domicile trois fois par semaine initialement. Mme. Y, connue pour une hypertension artérielle traitée, est amenée aux urgences en ambulance le 09.07.2018 en raison de douleurs rétrosternales oppressives, non irradiantes, apparues pendant la nuit et associées à une légère dyspnée. Pas de sudation, pas d'état fébrile, légères nausées sans vomissement. A l'arrivée des ambulanciers, la patiente est couchée, légèrement dyspnéique. Les douleurs sont évaluées à 7/10. Elle reçoit un push d'Isoket et 500 mg d'Aspirine dans l'ambulance. A l'admission aux urgences, Mme. Y est en état général conservé, normotendue, normocarde, eupnéique, saturation à 99% en air ambiant, téguments et muqueuses bien hydratés et perfusés, anictérique, acyanotique. Le status d'entrée est sans particularité. Le laboratoire met en évidence une anémie normochrome normocytaire avec hémoglobine à 117 g/l et une hyponatrémie à 126 mmol/. Pas de syndrome inflammatoire et pas de cinétique enzymatique de nécrose myocardique. Nous concluons à un angor sur crise hypertensive et la patiente est hospitalisée pour surveillance et suite de prise en charge. A noter que Mme. Y refuse un traitement antalgique contre les douleurs. Nous adaptons le traitement anti-hypertenseur avec bonne réponse sur le profil tensionnel. La surveillance se passe sans complication. Nous prescrivons à la sortie du Bisoprolol afin de stabiliser la tension artérielle. A noter que la patiente se plaint de troubles de la mémoire et dans ce contexte, une consultation mémoire est agendée pour le 20.09.2018 à l'HFR Riaz. Mme. Y peut regagner son domicile le 10.07.2018. Mme. Y est hospitalisée le 30.06.2018 aux soins intensifs SIB en post opératoire d'une spondylodèse C2-C7 par plaque et vis pour un rétrolisthésis C4-C5 avec canal cervical étroit sévère et probable myélopathie associée. L'intervention en décubitus dorsal se déroule sous anesthésie générale sans complication, l'hémoglobine en fin d'intervention est à 78 g/L chez une patiente habituellement anémique. En post opératoire, elle ne pose pas de problème respiratoire ni hémodynamique. Sur le plan neurologique, elle ne présente pas de douleur ou paresthésie des membres supérieurs. Elle ne présente pas de déficit moteur ou sensitif en post opératoire. Sur le plan antalgique, elle bénéficie d'un traitement par Oxynorm et Oxycontin per os, les doses seront encore à adapter. La patiente est transférée le 01.07.2018 en chirurgie orthopédique pour la suite de la prise en charge. Mme. Y, âgée de 83 ans, connue pour les antécédents susmentionnés, nous est adressée par la Clinique Générale pour une réhabilitation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à la mise en place d'une PTH droite, en électif, le 06.06.2018. Sur le plan social, la patiente, veuve, vit seule à domicile sans aide à domicile. Elle est à la retraite. La patiente est bien entourée par sa fille qui habite en face de chez elle et qui, par habitude, l'aide dans ses activités de la vie quotidienne. A l'admission, la patiente n'a pas de plainte. Elle est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Les douleurs sont bien contrôlées par l'antalgie en place. Au status, la patiente est orientée et collaborante. La cicatrice est calme. La flexion de la hanche D est de 60-0-0 en actif et 70-0-0 en passif. La force des quadriceps et des biceps fémoraux sont évalués à M3 et les muscles releveurs du pied sont cotés à M4. La sensibilité est conservée. Les réflexes ostéo-tendineux sont hypovifs mais symétriques. Durant son séjour, elle a présenté une insuffisance rénale aiguë probablement d'origine pré-rénale que nous avons suivie cliniquement et biologiquement. La patiente est encouragée à s'hydrater en suffisance. A la sortie, la créatinémie est stable à 116 micromol/l le 28.06.2018. La patiente présente également des troubles du sommeil au cours du séjour avec une évolution favorable après l'initiation d'un traitement par Distraneurine. Nous vous prions de réévaluer l'indication de ce traitement à distance. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. A la sortie, elle est indépendante pour les transferts et la marche avec 2 cannes anglaises. Elle peut monter/descendre les escaliers avec 2 cannes. Les amplitudes articulaires montrent une flexion/extension de la hanche D en actif à 80-0-0. La force du quadriceps est à M3 et le psoas à M2. Après 2 semaines d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Mme. Y peut quitter notre service pour rejoindre son domicile, le 29.06.2018, en bon état général. Mme. Y est transférée le 20.07.2018 de l'Inselspital pour suite de prise en charge d'un AVC ischémique cardio-embolique basilaire le 17.07.2018 avec comme symptôme persistant au transfert, une hémiparésie faciale gauche et une légère instabilité. Pour rappel, elle s'était présentée à Tafers 1h après le début des symptômes de parésie hémifaciale et avait été transférée à Berne en stroke unit une fois le diagnostic posé. Là, un traitement conservateur avec introduction d'Eliquis, Aspirine et Atorvastatine ainsi qu'une combinaison d'anti-hypertenseurs a été mis en place. Les symptômes ont progressivement régressé.A l'arrivée, elle n'a pas de plainte, l'anamnèse par système retrouve uniquement cette notion d'instabilité ou plutôt d'insécurité à la marche. Le status retrouve la très légère hémiparésie faciale gauche, sans autre atteinte neurologique, un Romberg insécure mais avec un seul petit pas vers l'arrière. Le reste est sans particularité. Mme. Y bénéficie de physiothérapie et d'un consilium de logopédie permettant d'exclure des fausses-routes. Le Holter se termine le 25.07, et peut être renvoyé à l'Inselspital. Nous ne recevons pas de retour pendant le séjour de Mme. Y. Durant l'hospitalisation, nous remarquons que les glycémies de Mme. Y ne sont pas bien contrôlées. Suite à une discussion avec vous, nous ajoutons la Metformin 500 mg 1x/j. Nous vous remercions de suivre son hémoglobine glyquée dans les semaines qui suivent. A l'opposé, son profile tensionnel est plutôt bas, nous diminuons donc les traitements. L'évolution en médecine est bonne, avec notamment une bonne évolution en physiothérapie. Nous laissons sortir Mme. Y le 31.07.2018 avec une prescription de physiothérapie à domicile. Elle prendra contact avec vous très rapidement. Mme. Y est une patiente de 85 ans, institutionnalisée à Maggenberg, qui nous est adressée par l'hôpital de Tavel pour une suspicion de syndrome de pénétration alimentaire le 22.07.2018. Après le repas, elle présente un épisode de fausse route. Elle se plaint par la suite d'une sensation de corps étranger et d'une dyspnée, avec objectivation initialement d'une hypersalivation. Lors de son évaluation à Tavel, une radiographie de thorax ne met pas en évidence de CE, ni d'anomalie au niveau du parenchyme pulmonaire. La patiente nous est donc adressée en vue d'une évaluation ORL. A son arrivée au service des urgences de l'HFR Fribourg, la patiente est hémodynamiquement compensée, et ne montre pas de signe de détresse respiratoire. Une fibroscopie est effectuée au service des urgences, examen qui montre des voies respiratoires supérieures libres. Nous effectuons par la suite un examen complet des voies respiratoires et oesophagienne, qui ne démontre pas de corps étranger. Un traitement de Co-amoxicilline IV est initié dès son arrivée, traitement qui est poursuivi pour une durée de 6 jours, avec une bonne réponse biologique. A noter que Mme. Y reste encombrée au niveau respiratoire, et elle présente une dépendance à l'oxygène. Nous lui proposons des séances de physiothérapie respiratoire, qu'elle refuse. Sur le plan nutritionnel, Mme. Y présente une péjoration importante de sa dysphagie, avec actuellement deux épisodes de bronchoaspiration récents et une alimentation qui devient extrêmement précaire. Nous discutons avec Mme. Y d'une nutrition entérale, mais la patiente ne désire pas ce type d'intervention. Elle souhaite un arrêt des traitements et un transfert dans son home. La situation est également discutée avec la famille de Mme. Y, qui comprend bien la situation. Nous prenons également contact avec le Dr. X pour la suite de la prise en charge. Dans le respect de ses volontés, Mme. Y est donc retransférée dans son institution en date du 27.07.2018. Mme. Y est hospitalisée dans notre service pour la prise en charge d'une pneumonie bilobaire droite avec une insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë associée. Mme. Y bénéficie initialement d'une double antibiothérapie par Clarithromycine et Co-amoxicilline. Les antigènes pour les légionnelles revenant négatifs à J2, la clarithromycine peut être stoppée. Un traitement physiothérapeutique est également mis en place pendant l'hospitalisation. A l'entrée aux urgences, une décompensation cardiaque est évoquée raison pour laquelle une ETT est effectuée ayant permis d'exclure ce diagnostic. Au vu de l'excellente évolution clinique et biologique et de récidive d'état fébrile, le relais per os peut être effectué dès le 04.07.2018 pour un traitement de 10 jours au total. Mme. Y rentre à domicile le 05.07.2018. Sa famille s'engage à lui rendre visite une fois par jour afin de s'assurer de la bonne évolution à domicile. Mme. Y est une patiente de 47 ans, notamment connue pour un carcinome mammaire gauche multimétastatique au niveau osseux, pulmonaire, ganglionnaire et rétro-orbitaire et un ancien carcinome mammaire droit actuellement en rémission, qui se présente en ambulatoire avec un état subfébrile et un syndrome inflammatoire marqué, sans foyer anamnestique ou clinique clair. Pour rappel, la patiente avait rendez-vous pour la pose d'un port-à-cath afin de bénéficier d'une chimiothérapie pour son cancer du sein. En raison du contexte tumoral, ainsi qu'une suspicion infectieuse qui sera par la suite infirmée, nous décidons d'hospitaliser la patiente dans le service de médecine interne le 25.06.2018. Une radiographie du thorax et une analyse d'urine ne retrouvent pas de signe infectieux franc, le CT thoraco-abdominal effectué le 26.06.2018 ne met pas en évidence de foyer infectieux profond. Nous débutons une chimiothérapie le 27.06.2018, qui montre une bonne évolution clinique et une baisse des paramètres inflammatoires. La patiente bénéficie d'une pose de PICC-Line le 28.06.2018, cette option ayant été préférée à la pose d'un port-à-cath sous demande de la patiente qui décrit une sensation de corps étranger et des vertiges lors de son dernier port-à-cath en 2010. La Dexaméthasone prescrite pour les nausées en lien avec le premier cycle de chimiothérapie est arrêtée le 04.07.2018. À la prise de sang du 04.07.2018, nous observons une agranulocytose asymptomatique post-chimiothérapie, qui nécessite une surveillance clinique rapprochée. La radiothérapie des métastases rétro-orbitaires sera planifiée après le deuxième cycle de chimiothérapie le 18.07.2018. Par ailleurs, la patiente présente des sécrétions de l'œil gauche dans un contexte de parésie faciale périphérique gauche d'origine indéterminée avec ptoses labiale et palpébrale, que nous traitons symptomatiquement par Oculac et cache-œil la nuit. Un traitement par Tobramycine est appliqué du 25.06 au 28.06.2018. La bactériologie de la conjonctive revient négative à 2 jours. Afin de poursuivre le bilan, nous effectuons un IRM neurocrânien le 02.07.2018, qui met en évidence une prise de contraste du genu et de la portion F1 du nerf facial gauche, évoquant sa paralysie de Bell. Par ailleurs, la patiente présente une perturbation des tests hépatiques d'origine indéterminée, le CT thoraco-abdominal effectué le 26.06.2018 ne démontrant pas de lésion particulière, que nous surveillons clinico-biologiquement. La patiente évoque un sentiment de faiblesse après la chimiothérapie et exprime une volonté de passer quelques jours à la Villa St-François en vue de récupération. Nous proposons l'organisation de soins à domicile par les collègues de la Villa St-François, pour soutenir le réseau familial avec les soins corporels (p.ex. douche), une fois la date de sortie connue. La patiente reste hospitalisée au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que la patiente a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Mme. Y est une patiente de 47 ans, notamment connue pour un carcinome mammaire gauche multimétastatique au niveau osseux, pulmonaire, ganglionnaire et rétro-orbitaire et un ancien carcinome mammaire droit actuellement en rémission, qui se présente en ambulatoire avec un état subfébrile et un syndrome inflammatoire marqué, sans foyer anamnestique ou clinique clair. Pour rappel, la patiente avait rendez-vous pour la pose d'un port-à-cath afin de bénéficier d'une chimiothérapie pour son cancer du sein.En raison du contexte tumoral, ainsi qu'une suspicion infectieuse qui sera par la suite infirmée, nous décidons d'hospitaliser la patiente dans le service de médecine interne le 25.06.2018. Une radiographie du thorax et une analyse d'urine ne retrouvent pas de signe infectieux franc, le CT thoraco-abdominal effectué le 26.06.2018 ne met pas en évidence de foyer infectieux profond. Nous débutons une chimiothérapie le 27.06.2018, qui montre une bonne évolution clinique et une baisse des paramètres inflammatoires. La patiente bénéficie d'une pose de PICC-Line le 28.06.2018, cette option ayant été préférée à la pose d'un porth-à-cath sous demande de la patiente qui décrit une sensation de corps étranger et des vertiges lors de son dernier porth-à-cath en 2010. La Dexaméthasone prescrite pour les nausées en lien avec le premier cycle de chimiothérapie est arrêtée le 04.07.2018. À la prise de sang du 04.07.2018, nous observons une agranulocytose asymptomatique post-chimiothérapie, qui nécessite une surveillance clinique rapprochée. La radiothérapie des métastases rétro-orbitaires sera planifiée après le deuxième cycle de chimiothérapie le 18.07.2018. Une nouvelle PICC-Line devra être posée en préparation de la prochaine chimiothérapie le 18.07.2018, vu l'ablation de la dernière sur infection. Par ailleurs, la patiente présente des sécrétions de l'œil gauche dans un contexte de parésie faciale périphérique gauche d'origine indéterminée avec ptoses labiale et palpébrale, que nous traitons symptomatiquement par Oculac et cache-œil la nuit. Un traitement par Tobramycine est appliqué du 25.06 au 28.06.2018, en raison de suspicion de conjonctivite bactérienne. La bactériologie de la conjonctive revient négative à 2 jours. Afin de poursuivre le bilan, nous effectuons un IRM neurocrâne le 02.07.2018, qui met en évidence une prise de contraste du genu et de la portion F1 du nerf facial gauche, évoquant probablement une infiltration tumorale et expliquant sa paralysie de Bell. Par ailleurs, la patiente présente une perturbation des tests hépatiques d'origine indéterminée, le CT thoraco-abdominal effectué le 26.06.2018 ne démontrant pas de lésion particulière, que nous surveillons clinico-biologiquement. La patiente développe une sensation d'engourdissement au niveau de l'entrée de la PICC-Line le 08.07.2018. Une hémoculture revient positive pour Staphylococcus aureus, raison pour laquelle un traitement antibiotique à Daptomycine a été instauré (à maintenir pendant 14 jours i.v.). La PICC-Line est retirée le 10.07.2018 et l'embout est envoyé en culture. Nous prions les collègues de St-François d'organiser la pose de nouvelle PICC-Line pour la chimiothérapie le 18.07. La patiente évoque un sentiment de faiblesse après la chimiothérapie et exprime une volonté à passer quelques jours à la Villa St-François en vue de récupération. Nous proposons l'organisation de soins à domicile par les collègues de la Villa St-François, pour soutenir le réseau familial avec les soins corporels (p.ex. douche), une fois la date de sortie connue. La patiente est transférée à la Villa St-François le 11.07.2018. Mme. Y est une patiente de 72 ans, connue pour un diabète de type 2 insulino-réquérant, qui est hospitalisée dans le contexte de vertiges rotatoires. Mme. Y présente des vertiges d'apparition soudaine le 28.07.2018, péjorés lors des mouvements et accompagnés d'un épisode de vomissement alimentaire, et sans autre symptôme ORL ou neurologique. Lors de son évaluation au service des urgences, la patiente ne présente pas de trouble neurologique focal, et la manœuvre de Dix Hallpike provoque un nystagmus rotatoire géotrope. Nous concertons nos collègues neurologues, qui proposent d'initier un traitement antiplaquettaire et de compléter le bilan par une imagerie cérébrale. Le CT scanner ne montre pas d'argument pour une ischémie aiguë. En raison de la persistance des symptômes, nous effectuons une IRM, qui est également normale. L'Aspirine est donc suspendue. Nous retenons donc des vertiges d'origine périphérique, et nous organisons une consultation en ambulatoire au service d'ORL. Par ailleurs, les analyses urinaires montrent une infection urinaire basse, qui est traitée par de l'Uvamine, pour un total de 5 jours. Au vu de sa bonne évolution, Mme. Y peut rentrer à domicile le 30.07.2018. Mme. Y nous est transférée des soins intensifs après une insuffisance respiratoire partielle dans le contexte d'une pneumonie basale droite. Pour rappel, la patiente avait fait plusieurs épisodes de désaturation à l'étage motivant une admission aux soins intensifs. La patiente y bénéficie d'un traitement antibiotique ainsi que des séances de ventilation non-invasive avec bonne tolérance. À l'étage, nous poursuivons le traitement antibiotique pour un total de 11 jours d'antibiothérapie. La patiente présente des états fébriles récidivants motivant un CT thoraco-abdominal en recherche de foyer. Vu la réapparition des états fébriles et la présence d'un épanchement pleural droit, une ponction pleurale est effectuée le 17.07.2018. Le liquide prélevé ne démontre aucun signe pour un épanchement compliqué, notamment un pH dans la norme, peu d'éléments et la prédominance de macrophages. Suite à la ponction, la patiente ne présente plus d'états fébriles et la CRP continue à se normaliser. L'imagerie montre des embolies pulmonaires du lobe inférieur droit associées à une atélectasie et une condensation compatibles avec une zone de nécrose. Vu des possibles interventions pendant le séjour, le relais est fait pour Clexane thérapeutique. Après la ponction pleurale, nous recommençons le Sintrom. Sur le plan pneumologique, Mme. Y reste oxygénodépendante pendant le séjour avec une nette amélioration suite à la ponction pleurale. Nous arrivons à diminuer lentement la quantité d'oxygène avec un débit de deux litres à la sortie. Nous interprétons les troubles hypoxémiques dans le contexte de la nécrose pulmonaire et les embolies pulmonaires. Une composante de BPCO pourrait être discutée mais nous n'introduisons pas de thérapie inhalateur pendant le séjour vu l'absence d'une obstruction clinique. Dans le CT thoraco-abdominal, des adénopathies multi-étagères sont également mises en évidence. Nous expliquons nos diagnostics différentiels pour les adénopathies (notamment dans le contexte infectieux/inflammatoire, lymphome possible). La patiente ne souhaite aucune investigation notamment pas de ponction des adénopathies, raison pour laquelle nous y renonçons. Sur le plan hématologique, une anémie hyporégénérative est retenue avec des substrats dans la norme. Une cause inflammatoire de l'anémie semble probable. Mme. Y est transférée en réhabilitation pulmonaire à l'HFR Billens le 20.07.2018. Mme. Y, patiente de 78 ans, nous est adressée par le Dr. X au vu d'un test d'effort doublement positif. Nous effectuons une coronarographie en électif qui montre une sténose de l'artère interventriculaire antérieure. La patiente bénéficie d'une mise en place d'un stent actif. Les suites post-interventionnelles et la surveillance rythmique aux soins intensifs sont sans complications. La patiente rentre le 25.07.2018 à domicile. Mme. Y est hospitalisée le 18.07.2018 en raison d'un hémisyndrome sensitivo-moteur gauche avec hémianopsie temporale gauche.Pour rappel, il s'agit d'une patiente de 54 ans, suivie en oncologie par le Dr. X dans le cadre d'un adénocarcinome pulmonaire du lobe inférieur gauche de stade IIIA actuellement sous Alectinib, avec un CT thoraco-abdominal le 28.06.2018 sans nouvelle manifestation de la maladie oncologique. Elle est également connue pour un astrocytome pariétal droit de grade II avec radio-chimiothérapie concomitante de Temodal terminée le 25.06.2018, et pour lequel une imagerie de contrôle est prévue à 2 mois avec un suivi par les radio-oncologues. Elle consulte aux urgences le 18.07.2018 en raison d'une déviation du regard vers la droite objectivée par son époux ainsi qu'une faiblesse de l'hémicorps gauche ayant provoqué une chute dans les escaliers. L'hétéro-anamnèse avec le mari révèle également des mouvements myocloniques facio-brachiaux ainsi qu'une perte de contact sans perte de connaissance ou crise tonico-clonique. L'examen clinique met en évidence un hémisyndrome sensitivo-moteur gauche, avec une héminégligence gauche qui disparaît rapidement. Une hémi-anopsie temporale gauche ainsi qu'une diplopie sont par la suite mises en évidence. Un CT cérébral est effectué, ne montrant ni hémorragie, ni asymétrie sur les cartes de perfusion. L'indication à une lyse IV n'est alors pas retenue par nos collègues neurologues. Une crise d'épilepsie partielle avec phénomène de Todd est en revanche suspectée, raison pour laquelle le traitement de lamotrigine est transitoirement majoré, puis repris au dosage habituel au vu d'un dosage qui se révèle dans la norme et d'un EGG qui se montre sans particularité. Le bilan est complété par une IRM cérébrale qui montre des images compatibles avec un AVC ischémique pariétal droit, motivant l'introduction d'un traitement d'Aspirine. Dans l'hypothèse d'une composante œdémateuse participant aux symptômes de la patiente, une corticothérapie par dexaméthasone est introduite et sera progressivement sevrée. Après avis neurologique, il est décidé de ne pas faire de bilan étiologique étendu de l'AVC. La patiente sera revue à 1 mois pour un EEG de contrôle. Sur le plan oncologique, l'imagerie cérébrale montre une situation globalement stable concernant l'astrocytome, sous réserve d'un délai court depuis la fin de traitement de radio-chimiothérapie. À noter qu'une IRM de contrôle à 2 mois de la fin du traitement a déjà été agendée, et que la patiente sera revue par le Dr. X mi-août. Du point de vue de l'adénocarcinome pulmonaire, l'immunothérapie est transitoirement mise en pause. Au vu d'une bonne évolution sur le plan neurologique et d'un suivi oncologique prévu, la patiente rentre à domicile le 23.07.2018. Une demande de cure de convalescence à la Maison Sainte Marthe (Bouveret) est envoyée. Mme. Y est une patiente de 54 ans connue pour une cystectomie avec dérivation selon Bricker (en 2014) qui est hospitalisée dans notre service de médecine interne en raison d'une pyélonéphrite gauche. La patiente consulte le service des urgences en raison d'un état fébrile avec frissons, une pollakiurie et des douleurs lombaires qui prédominent à gauche depuis quelques jours. Par ailleurs, elle présente des douleurs abdominales chroniques mal systématisées en péjoration sur le dernier mois. Mme. Y relate également des brûlures, s'étant ébouillantée au niveau des deux membres inférieurs et de l'abdomen. À son admission, la patiente est fébrile et la loge rénale gauche est sensible à la percussion. Nous retrouvons un important syndrome inflammatoire au niveau biologique. Un CT abdominal confirme une pyélonéphrite à gauche. Un traitement par Ceftriaxone IV est introduit. Les hémocultures reviennent positives pour un E. Coli sensible, qui n'est par contre pas retrouvé dans les urines (prélèvement après antibiothérapie). Nous retenons tout de même un urosepsis et relayons le traitement par de la ciprofloxacine. Mme. Y montre une évolution clinique et biologique favorable. Sur le plan cutané, la patiente présente des brûlures aux 1er et 2e degrés sur une superficie de 10% du corps, la brûlure la plus importante se situant au niveau de la cuisse droite, mais non circonférentielle. La plaie est évaluée par nos collègues stomatothérapeutes et chirurgiens, qui préconisent des soins locaux uniquement. Les brûlures évoluent très favorablement et seront suivies en ambulatoire par les soins à domicile. De plus, la patiente présente des douleurs abdominales diffuses et chroniques qui ont été multi-investiguées lors des précédentes hospitalisations. Pour rappel, la patiente est connue pour de multiples opérations abdominales et une insuffisance hépato-cellulaire sur hépatite alcoolique et un antécédent de pancréatite aiguë. Le CT abdominal réalisé au service des urgences ne montre pas de lésion nouvelle. Un traitement conservateur par Pantoprazol est poursuivi, tel qu'indiqué dans la précédente hospitalisation suite à la colonoscopie et à l'oeso-gastro-duodénoscopie qui a montré trois ulcères au niveau gastrique. La patiente reste passablement algique malgré la majoration des opiacés. Les anesthésistes proposent de sevrer d'Oxycodone et de majorer le traitement de prégabaline. Une fois le sevrage des opiacés, le Tramal pourra être introduit progressivement, ainsi qu'une augmentation du traitement par prégabaline. Un suivi psychiatrique est conseillé et permettrait également de discuter de l'introduction du Cymbalta. Mme. Y pourra être suivie à la consultation d'antalgie chronique de l'HFR Fribourg afin d'optimiser son traitement. Au vu de la résolution clinique et biologique de la pyélonéphrite, de la bonne évolution des brûlures ainsi que de l'antalgie bien tolérée, la patiente rentre à domicile le 11.07.2018. Mme. Y présente une gonarthrose tri-compartimentale avancée des deux genoux, symptomatique. J'explique à la patiente que dans son cas, l'indication à une prothèse totale de genoux ddc est théoriquement donnée, mais que ceci dépend fortement de sa qualité de vie. Au vu des risques péri- et post-opératoires associés à une telle intervention et quant à son âge, une réflexion est posée sur si ce geste est indiqué. La patiente a bien compris la situation et va réfléchir. Je reste bien évidemment à disposition au cas où elle aurait pris la décision d'engager une procédure chirurgicale. Sinon, des ponctions et injections de cortisone pourraient être poursuivies, mais à raison de 3x/an maximum. Mme. Y est une patiente de 46 ans qui se présente pour des douleurs acromio-claviculaire-thoracique droite après s'être fait coincer en avant contre le tableau de bord d'un véhicule agricole par une meule de foin qui lui a roulé sur la partie dorsale haute du corps. La patiente est hémodynamiquement stable. Le bilan met en évidence des fractures de côtes (arcs antéro-latéral droit : 3 et 4ème côte et arcs latéraux gauche : 5 et 6ème côte) avec un pneumothorax de 5 mm. La patiente est hospitalisée en chirurgie pour surveillance et antalgie. Contre avis médical, en connaissance des risques, elle quitte l'hôpital le 27.07.2018 au soir. Une radiographie de contrôle est effectuée le 28.07.2018. Au vu d'une augmentation du pneumothorax à 2 cm, la patiente est réhospitalisée pour surveillance avec traitement conservateur le 28.07.2018. Au vu d'une diminution du pneumothorax à la radiographie du 29.07.2018, la patiente rentre à domicile. Mme. Y est une patiente de 46 ans qui se présente pour des douleurs acromio-claviculaire-thoracique droite après s'être fait coincer en avant contre le tableau de bord d'un véhicule agricole par une meule de foin qui lui a roulé sur la partie dorsale haute du corps. La patiente est hémodynamiquement stable. Le bilan met en évidence des fractures de côtes (arcs antéro-latéral droit : 3 et 4ème côte et arcs latéraux gauche : 5 et 6ème côte) avec un pneumothorax de 5 mm. La patiente est hospitalisée en chirurgie pour surveillance et antalgie. Contre avis médical, en connaissance des risques, elle quitte l'hôpital le 27.07.2018 au soir. Une radiographie de contrôle est prévue le 28.07.2018.Mme. Catfolis, connue pour une hypertension artérielle, est adressée par son neurologue traitant dans un contexte d'AVC frontal gauche. Pour rappel, l'anamnèse révèle l'apparition le 20.06.2018, alors que la patiente était en vacances en Espagne, d'un épisode de réponse stéréotypée (oui chéri), d'apparition brutale à 13h, accompagnée d'une sensation de fatigue importante et d'un épisode de vomissement. Par la suite, le lendemain, la patiente répond incorrectement à quelques questions simples qui lui sont posées et elle présente le 22.06.2018 des paraphasies sémantiques isolées. Sur le retour en voiture d'Espagne en Suisse, la patiente prend le volant et conduit sans difficulté notable. Suite à une consultation chez son médecin traitant le 26.06.2018, elle fait une IRM cérébrale en ambulatoire, suite à laquelle elle est adressée à la consultation de Dr. X. L'hospitalisation actuelle vise à permettre une surveillance en vue de l'aspect fluctuant relaté par le mari de la patiente. L'examen initial montre une aphasie non fluente discrète avec léger manque de mot, permettant toutefois une communication adéquate. La surveillance neurologique se révèle être sans particularité, notamment sans récidive d'événement neurologique nouveau. Sur le plan du bilan étiologique, l'échocardiographie transthoracique confirme un foramen ovale perméable de grade 2-3 avec ASIA. Ceci est confirmé par l'échocardiographie transœsophagienne du foramen ovale perméable avec shunt important, de grade 3. L'indication à la fermeture serait à discuter au colloque cardiologie - neurologie prévu le 11.07.2018. Un Holter de 72 heures est posé, dont l'interprétation est encore en cours. Nous vous ferons parvenir les résultats dès que possible. En raison de l'anamnèse de fluctuations, un EEG est effectué, qui se révèle être dans la norme. Sur le plan médicamenteux, le traitement antiagrégant d'aspirine cardio est poursuivi. Un traitement hypolipémiant est également introduit. Nous vous proposons un bilan lipidique ainsi que des transaminases à 1 mois avec adaptation du traitement en fonction (cible LDL < 1.8 mmol/l). En raison d'une anamnèse en faveur d'un syndrome d'apnées du sommeil avec un score de STOP-BANG à 7 points, une polysomnographie nocturne est demandée à distance. La patiente sera convoquée en ambulatoire. L'aptitude à la conduite est à évaluer en fonction de la suite du bilan neuropsychologique prévu le 03.07.2018. Une consultation neurovasculaire de contrôle est prévue en ambulatoire chez Dr. X à 3 mois. Mme. Y, 78 ans, présente une dyspnée progressive au repos, raison pour laquelle elle vous consulte le 22.06.2018, où vous mettez en évidence une fibrillation auriculaire. Un traitement de xarelto, amiodarone et diurétique est débuté. Par la suite, la patiente présente une péjoration de la dyspnée et est admise aux soins intensifs pour un œdème aigu du poumon dans le contexte d'une décompensation cardiaque sur fibrillation auriculaire rapide. La patiente présente une nette amélioration suite à des séances répétées de ventilation non invasive, de furosémide et nitroglycérine IV en continu. L'anticoagulation thérapeutique est poursuivie par de l'héparine IV continue avec un relais par sintrom (au vu de l'insuffisance rénale). La fréquence cardiaque est contrôlée par métoprolol que nous majorons progressivement. Nous optons pour un contrôle de la fréquence chez cette patiente avec une FA non datée et stoppons l'amiodarone. À l'étage, la patiente évolue favorablement sous oxygénothérapie rapidement sevrée et un relais par Torem. L'ETT rapporte une FEVG conservée avec une hypertrophie homogène et des insuffisances valvulaires modérées. L'étiologie pouvant être une cardiopathie hypertensive mais également une amyloïdose cardiaque, nous effectuons un dosage des chaînes légères sériques et urinaires qui revient dans la norme. La patiente sera ainsi revue en ambulatoire à la consultation de cardiologie. Sur le plan rénal, la patiente présente une insuffisance rénale chronique KDIGO G4 A2 avec une hypovitaminose D que nous substituons. Nous organisons un ultrason rénal en ambulatoire et proposons un suivi biologique par le médecin traitant. Au vu de la bonne évolution clinique et biologique, la patiente rentre à son domicile le 02.07.2018 avec introduction de soins à domicile à raison de 2x/semaine. Mme. Y est une patiente de 74 ans, connue pour un adénocarcinome recto-sigmoïdien (Cf atcd), chez qui nous mettons en évidence lors du suivi l'apparition d'une métastase solitaire au niveau du lobe pulmonaire inférieur gauche. L'indication à effectuer une résection de cette métastase est posée lors du tumorboard. Nous effectuons le 12.07.2018 une thoracoscopie gauche avec résection segmentaire du lobe inférieur gauche. L'intervention se déroule sans complication. Les suites post-opératoires sont simples, permettant un retour à domicile le 14.07.2018. Le cas de Mme. Y est discuté au tumorboard le 18.07.2018 où il est décidé d'effectuer une surveillance. Mme. Y est une patiente suivie pour un carcinome épidermoïde ORL localement invasif, qui est hospitalisée dans notre service de médecine en raison d'une progression de sa tumeur, avec une menace au niveau des voies aériennes hautes. Le cas de Mme. Y avait été discuté au tumor board d'ORL le 06.06.2018, avec décision d'une chimiothérapie palliative. Cependant, elle signale un gonflement de la langue depuis 2 jours, sans franche dyspnée, qui la motive à consulter le service des urgences. À son admission, la patiente est hémodynamiquement stable et ne présente pas de signe de détresse respiratoire. L'examen ne montre pas de menace respiratoire imminente mais une progression locale de la tumeur. Il est donc décidé de garder Mme. Y hospitalisée pour une surveillance respiratoire et afin de rapidement initier la chimiothérapie. La chimiothérapie est débutée le 20.06.2018, traitement qui est bien toléré par la patiente. La patiente est réévaluée de façon régulière par nos collègues ORL, qui notent un état local stable et l'absence de menace respiratoire imminente. Un port à cath est mis en place le 28.07.2018 afin de faciliter la suite de prise en charge oncologique. Nous notons une fistulisation à la peau d'un nodule de perméation cervical à gauche, avec un écoulement casseux le 02.06.2018, pour lequel nos collègues ORL proposent des soins locaux. L'hospitalisation se complique par un épisode de détresse respiratoire avec une toux productive et un état fébrile. Une radiographie confirme une pneumonie basale droite, que nous traitons par 7 jours de rocéphine, avec une résolution clinique et biologique. En raison de douleurs abdominales secondaires à sa nutrition entérale, Mme. Y est suivie par notre équipe de diététique, qui met en place une nutrition mieux supportée par la patiente. Cependant, nous avons dû provisoirement diminuer la quantité des apports totaux, que nous vous proposons d'augmenter progressivement en fonction de sa tolérance. La patiente peut rentrer à domicile en date du 04.07.2018, avec les soins à domicile et Voltigo. La suite oncologique est organisée à la consultation de Dr. X le 11.07.2018. Mme. Y est hospitalisée le 11.07.2018 pour une chute de sa hauteur avec luxation antérieure de son épaule gauche. En effet, la patiente est retrouvée à terre par les soins à domicile après s'être encoubliée. De plus, sa fille nous relate un syndrome de glissement depuis son hospitalisation en février pour une pneumonie.La radiographie de l'épaule confirme la luxation antérieure de l'épaule gauche, qui est réduite sous sédation. Un traitement conservateur par gilet orthopédique est proposé après avis orthopédique. Nous instaurons une physiothérapie en raison de troubles de la marche. Lors de l'hospitalisation, la patiente développe un état confusionnel aigu hyperactif que nous mettons sur le compte d'une infection urinaire en présence d'une leucocyturie, nitriturie et flore bactérienne au sédiment urinaire. La patiente bénéficie d'une antibiothérapie par nitrofurantoïne per os pour une durée de 7 jours, avec bonne évolution clinico-biologique. La culture d'urine n'est pas faite, en raison de difficultés à prélever un échantillon stérile. Une composante thymique et de désafférentation est également évoquée. Après discussion avec la patiente et sa famille, un séjour en UATO en attente de placement est décidé. Dans l'attente de celui-ci, la patiente reste hospitalisée au sein de l'HFR Fribourg bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un courrier complémentaire vous informant que la patiente a quitté le service. Mme. Y nous est adressée dans un contexte de péjoration d'une dyspnée connue NYHA II à III avec toux grasse et expectorations transparentes depuis environ une semaine ainsi qu'une prise pondérale non mesurée avec œdèmes des membres inférieurs. Après vous avoir consulté, la patiente se rend aux urgences. Vous lui aviez rajouté un deuxième diurétique avec effet partiel (Coversum N). Mme. Y décrit une dyspnée à l'effort en péjoration, sous oxygénothérapie à domicile à raison de 2 l toutes les nuits et le matin durant 2 à 3 heures. La patiente ne signale pas d'orthopnée ni d'état fébrile. Au status, Mme. Y présente une dyspnée NYHA II connue, traitée par aérosols à domicile ainsi que par oxygénothérapie selon besoin. La patiente vit avec sa fille. Elle marche avec un tintébin et un rollator, ne signale pas de nycturie et se dit continente. Mme. Y ne rapporte pas de chute durant les mois écoulés. Notons une dernière hospitalisation en médecine en janvier 2018 dans le même contexte. À son arrivée, la patiente est hypotendue à 98/60 mmHg, normocarde à 96 battements par minute, hypoxémique à saturation d'oxygène à 86 % et afébrile. À l'auscultation cardiaque, les bruits sont lointains, mais rythmiques et sans souffle perçus. L'auscultation pulmonaire relève des râles crépitants diffus avec bronchospasme et expirium prolongé. Notons la présence d'œdèmes aux membres inférieurs bilatéraux, remontant jusqu'à mi-jambes et prenant le godet. Le status neurologique est aligné. Aux urgences, le bilan objective une CRP à 20 mg/l sans leucocytose, une créatinine à 108 µmol/l et une NT-proBNP à 4000 ng/l dans le contexte d'une probable insuffisance rénale aiguë pré-rénale. Un sédiment avec nitrites et bactéries est connu. La gazométrie révèle une insuffisance respiratoire globale avec pO2 à 7.4, pCO2 à 6.5, et HCO3 à 29 dans le contexte d'une acidose respiratoire chronique compensée. L'ECG retrouve un bloc de branche gauche superposable et la radiographie du thorax un épanchement sans foyer. Nous retenons le diagnostic de bronchopneumopathie chronique décompensée sur probable infection virale, avec décompensation cardiaque globale. La patiente reçoit des aérosols avec amélioration clinique et sa tension artérielle demeure autour de 90 à 95 systolique, toujours sans symptôme d'instabilité hémodynamique. Pendant l'hospitalisation, Mme. Y présente une dyspnée persistante avec acidose respiratoire (pH à 7.34 et pCO2 à 7.8). Dans ce contexte, nous initions une ventilation non invasive 2 x/j à partir du 20.07.2018. Par ce traitement, la patiente présente une amélioration clinique, avec une saturation à l'oxygène de 92 % après la séance de ventilation. En raison de la décompensation cardiaque concomitante, un traitement par Lasix intraveineux est introduit, suivi d'une bonne réponse clinique. Mme. Y présente un risque de chute dans le cadre de troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle. Les facteurs de risque sont mentionnés dans les diagnostics. Durant son séjour, Mme. Y effectue une physiothérapie de mobilisation en charge complète. Elle présente une dyspnée péjorée à l'effort avec un besoin de faire une pause après 20 m et marche avec un tintébin. La patiente utilise l'oxygène selon besoin pendant l'hospitalisation. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle est évaluée à 58/126 par rapport à 55/126 à l'entrée. Finalement, en raison d'une bonne évolution clinique, Mme. Y est prise en charge en réadaptation gériatrique dès le 24.07.2018. Mme. Y, connue pour une insuffisance cardiaque sur insuffisance tricuspide moyenne, une bronchite chronique obstructive sévère stade GOLD III et une FA, se présente aux urgences le 02.07.18 pour une dyspnée en péjoration depuis 3-4 jours associée à une toux sèche et une augmentation des OMI. Nous retenons une décompensation cardiaque globale NYHA III c'est pourquoi nous hospitalisons la patiente. L'introduction de diurétiques par voie intraveineuse puis relayés per os permet la résolution presque complète des œdèmes. Une échocardiographie révèle une fraction d'éjection à 40 %, une dilatation importante de l'oreillette droite et une insuffisance tricuspide moyenne. En ECG, nous retenons une FA normocarde chronique. En accord avec son cardiologue traitant, Dr. X, nous modifions son traitement cardiaque en arrêtant la Cordarone et en instaurant du Lisinopril 5 mg le matin, ainsi que de la digoxine pour sa fibrillation auriculaire, à 0,125 un jour sur deux. Sur le plan hématologique, la patiente présente une anémie macrocytaire chronique, de composante rénale au vu de son insuffisance rénale chronique KDIGO IV, avec une Hb moyenne à 104 g/L. La ferritine est dans les limites inférieures de la norme et le bilan vitaminique est dans la norme. Lors de sa dernière hospitalisation, selon avis hématologique, nous avons commencé un traitement d'Aranesp qui a été arrêté au domicile. Nous recontactons les hématologues et procédons à une injection de Ferinject et à une injection d'Aranesp, médicament qui sera poursuivi selon l'évolution de l'anémie. Sur le plan endocrinologique, nous mettons en évidence une hypothyroïdie subclinique avec une TSH augmentée et un T4 libre dans les limites de la norme. Au vu de l'insuffisance cardiaque de Mme. Y, nous initions une substitution des hormones thyroïdiennes par de la Levothyroxine. Vu l'apparition de l'hypothyroïdie après l'introduction de Cordarone, une cause médicamenteuse semble possible. Après colloque avec la patiente, son mari et sa fille, nous prévoyons son placement à l'EMS, les Epinettes. Mme. Y est une patiente connue pour cardiopathie hypertensive et rythmique avec une FA anticoagulée par Xarelto, qui présente une baisse de l'état général avec 2 chutes à domicile au cours des derniers jours. Elle consulte son médecin traitant le 26.05.2018 qui nous la réfère pour un syndrome inflammatoire et une hypotension. Le laboratoire d'entrée met en évidence une insuffisance rénale aiguë et une anémie. Au vu des antécédents de chute, nous effectuons un scanner cérébral qui met en évidence 2 hématomes sous-duraux d'allure aiguë. Vu les pétéchies des membres inférieurs possiblement en relation avec la récente réintroduction du Xarelto et le contexte d'hématomes sous-duraux post-traumatiques, nous arrêtons le Xarelto. Dans le cadre des récentes chutes et des hématomes sous-duraux, nous ne réintroduisons pas une anticoagulation.Sur le plan rénal, la patiente est hydratée par voie intra-veineuse, ce qui permet une rapide amélioration de la fonction rénale. Un possible lien de causalité entre l'insuffisance rénale aiguë et le Xarelto ne peut pas être exclu; nous vous proposons d'éviter ce traitement par la suite; en cas de réintroduction d'une anticoagulation, un changement de thérapie pour de l'Eliquis 2.5 mg 2x/j pourrait être éventuellement envisagé. Nous mettons également en suspend les traitements anti-hypertenseurs que nous remplaçons par la suite par de l'Amlodipine selon avis de nos collègues néphrologues; le Lasilacton est repris à la sortie. Nous effectuons également un bilan de chute qui se révèle sans particularité; un holter est en cours au moment de la sortie. Nous mettons en place une physiothérapie en ambulatoire. Mme. Chessex se déplace avec une canne, ce que nos collègues physiothérapeutes estiment suffisant pour l'intérieur du domicile. Sur le plan social, Mme. Chessex vit seule à domicile sans aide, mais avec un voisin très présent. Elle ne souhaite pas bénéficier d'une réadaptation malgré une faiblesse importante. Mme. Chessex rentre donc à domicile le 04.07.2018 avec introduction d'aides à domicile pour la toilette, les bas de contention et les repas à domicile. Mme. Clémence est une patiente de 38 ans qui bénéficie d'une thyroïdectomie totale bilatérale avec neuromonitoring du nerf Recurrens le 20.07.2018 dans le contexte d'une suspicion de carcinome papillaire de la thyroïde. L'intervention se passe bien et les suites postopératoires sont simples. Le contrôle ORL est sans particularité. Sur avis du Dr. X, une substitution est débutée par Levothyroxine par 125 ug 6 jours/semaine. Au vu de la bonne évolution, la patiente rentre à domicile le 22.07.2018. Elle sera vue le 23.07.2018 à 15h à la consultation du Prof. X pour l'ablation des fils. Mme. Clément a subi une contusion du genou gauche. L'IRM a pu exclure des lésions des ménisques et une rupture ligamentaire. On retient le diagnostic d'une contusion du genou associée à une distorsion du ligament collatéral interne. Je propose un traitement antalgique et du repos. La patiente reste en arrêt de travail à 100% jusqu'au 29.07.2018. Reprise du travail à 100% dès le 30.07.2018. Pas de contrôle prévu à ma consultation. La patiente me recontactera en cas de besoin, sinon fin du traitement. Mme. Clerc est une patiente de 64 ans qui est hospitalisée pour prise en charge d'un adénocarcinome de la valve iléo-caecale par hémicolectomie droite avec curage CME par laparoscopie. Les suites opératoires sont simples tant sur le plan clinique que biologique avec une reprise rapide de l'alimentation et des valeurs biologiques favorables. Devant la bonne évolution, Mme. Clerc retourne à domicile le 13.07.2018. Le cas de Mme. Clerc est discuté au Tumor Board du 11.07.2018 où l'histologie définitive retrouve un stade pT2 N0 (0/33) V1 G2 R0 L0. Le cas de cette patiente sera présenté au Tumor Board du 18.07.2018 en chirurgie thoracique afin d'évaluer la lésion suspecte pulmonaire synchrone. Mme. Collaud, patiente de 84 ans, est hospitalisée de manière élective pour une coronarographie de contrôle 5 ans après mise en place d'un stent sur l'artère coronaire droite distale. Elle rapporte l'apparition depuis quelques mois d'une sensation d'oppression au niveau du cou, irradiant dans le thorax, majorée à l'effort. La coronarographie a lieu le 23.07.2018 et révèle une sténose de l'artère interventriculaire gauche proximale qui est traitée par angioplastie et mise en place d'un stent actif. Le stent au niveau de la coronaire droite distale est libre. La surveillance rythmique aux soins intensifs et à l'étage de médecine se déroule sans particularité. La patiente rapporte une persistance de l'oppression cervicale, cependant résolutive après administration d'Alucol que nous proposons d'introduire en réserve. Mme. Collaud rentre à domicile le 24.07.2018. Mme. Conus, âgée de 79 ans, connue pour les antécédents susmentionnés, nous est adressée par la Clinique Générale pour une réadaptation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à la mise en place d'une PTH D sur coxarthrose le 04.06.2018. Sur le plan social, la patiente, veuve, vit seule à domicile. Elle est à la retraite. Un de ses fils est décédé il y a un mois. À l'admission, la patiente se plaint d'une perte de force aux MI depuis son opération pour PTG G en juin 2017. Elle est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Les douleurs sont bien contrôlées par l'antalgie en place. Au status, la patiente est orientée et collaborante. La cicatrice est calme. La flexion/extension de la hanche D est de 70-0-0 en passif. La force de la hanche D est cotée à M2 pour la flexion/flexion et la sensibilité tacto-algique est conservée. Durant son séjour, elle a présenté une inappétence importante en lien avec le deuil de son fils, ce qui a nécessité la prise en charge par notre psychiatre consultant et le début d'un traitement de Remeron ainsi qu'un suivi régulier par nos diététiciens. Pas d'indication à majorer le traitement selon avis de la psychiatre. Des gouttes de Sylanepsi sont en réserve. Sur le plan nutritionnel, la patiente présente une malnutrition protéino-énergétique grave, en lien avec inappétence et dégoût de la nourriture sur baisse de moral (deuil de son fils décédé il y a un mois), démontré par un NRS à 5/7, une perte de 9.7% de son poids en 1 mois et des ingestas à 20% des besoins. Un entretien motivationnel a été réalisé pour que la patiente considère la nutrition comme un traitement et puisse augmenter ses apports malgré les difficultés. Avec les adaptations (enrichi, SNO, etc.) et du courage, elle a pu atteindre 100% des besoins en fin de séjour avec un appétit et un moral améliorés. Cela a permis d'enrayer la perte de poids, ce qui était notre premier objectif. L'apport en protéines était presque trop élevé (1.27g/kg/j) la dernière semaine étant donné l'IRC. Pour la sortie, il a été convenu qu'elle parte sans SNO support plus ni scandishake, car son appétit/envie semble retrouvée, mais elle nous rappellera si besoin de commander des SNO. Les troubles du transit sont en amélioration sous Perenterol, et des investigations supplémentaires ont été lancées. Poids cible : 74-78kg. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. À la sortie, elle est indépendante pour les transferts et la marche avec 2 cannes anglaises. Elle peut monter/descendre les escaliers avec 1 canne et la rampe. Les amplitudes articulaires montrent une flexion/extension de la hanche D à 90-0-0. Sur le plan rénal, la patiente présente une insuffisance rénale chronique avec tendance à l'hyperkaliémie, nous arrêtons le Brufen et diminuons le Sevikar à 20/5mg dès le 29.06.2018 avec bonne évolution de la kaliémie. La patiente présente également une anémie postopératoire qui, à la sortie, est à Hb 96 g/l le 04.07.2018. Nous vous laissons le soin de recontrôler ces paramètres à distance. Par ailleurs, la patiente est connue pour des diarrhées chroniques, le Calprotectine est à 130 (valeurs non contributives). Nous mettons en place du Perenterol et la patiente présente moins de diarrhées. Après 4 semaines d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Mme. Conus peut quitter notre service pour rejoindre son domicile le 05.07.2018, en bon état général. Les soins à domicile sont activés.Mme. Coquoz est une patiente de 88 ans, anticoagulée par Sintrom pour une fibrillation auriculaire, qui se présente aux urgences le 20.07.2018 suite à une chute mécanique avec traumatisme crânien sans perte de connaissance. Le CT cérébral met en évidence une fracture longitudinale des os sphénoïde, temporal et pariétal droit, non déplacée et associée à une hémorragie sous-arachnoïdienne de la région temporo-pariétale droite et temporale, et frontale gauche avec une petite hémorragie sous-arachnoïdienne et des hémorragies intra-parenchymateuses. L'INR à l'arrivée est à 1,2, du Beriplex 50 ml intraveineux est alors administré pour reverser la crase. Un avis neurochirurgical est demandé qui préconise une hospitalisation pendant 24 heures pour une surveillance neurologique et scanner cérébral de contrôle si péjoration du statut neurologique. Nous maintenons le Sintrom en suspens pendant 2 semaines, soit jusqu'au 05.08.2018. Nous vous laissons le soin de réintroduire ce traitement. Au vu de la bonne évolution clinique avec des contrôles neurologiques sans particularité, la patiente peut rentrer à domicile le 23.07.2018. Mme. Corpataux est une patiente de 56 ans, connue pour une HTA, qui se présente aux urgences le 09.07.2018 en raison de douleurs épigastriques évoluant depuis 4 jours. À noter que la patiente avait consulté le 07.09.2018 à Riaz où un diagnostic de gastrite avait été posé. Le bilan par ultrason abdominal met en évidence une cholécystite aiguë lithiasique. En raison du délai supérieur à 3 jours, nous instaurons un traitement conservateur avec antibiothérapie par Rocephin et Flagyl en intraveineux. L'évolution est favorable permettant un relais des antibiotiques par voie orale et un retour à domicile le 13.07.2018. Mme. Corpataux est une patiente de 56 ans récemment hospitalisée en chirurgie pour une cholécystite aiguë sur chronique traitée conservativement. L'évolution étant favorable, la patiente rentre à domicile le 13.07.2018. Elle se présente à nouveau aux urgences au vu de douleur en hypochondre droit apparue le 22.07.2018 avec frisson. Au vu d'une cholécystite aiguë, nous posons l'indication à une cholécystectomie laparoscopique en urgence qui se passe sans complication le 23.07.2018. L'évolution post-opératoire est favorable et la patiente rentre à domicile le 27.07.2018. Mme. Cottet est une patiente de 91 ans avec un statut post-ostéosynthèse pour une fracture sous-capitale de l'humérus gauche et cerclage-haubanage de l'olécrâne gauche en 2012. Depuis 2015, la patiente présente une plaie chronique du coude gauche provoquant récemment une gêne lors de la mobilisation. Après un contrôle à votre consultation, la décision est prise de procéder à une ablation du matériel d'ostéosynthèse afin de pouvoir traiter la plaie chronique. Le 06.07.2018, une ablation du matériel d'ostéosynthèse au niveau du coude est réalisée, avec prise de prélèvements bactériologiques et fermeture de la peau, puis le coude est immobilisé dans un pansement écossais. Les prélèvements revenant positifs pour un staphylocoque doré, une antibiothérapie intraveineuse par Cefuroxime 2 x 1,5 g/jour est instaurée du 09 au 10.07.2018, avec un relais per-os par Co-Amoxicilline 2 x 1 g/jour à poursuivre jusqu'au 19.07.2018. Les suites opératoires sont favorables, la patiente reste afébrile. Dans ces conditions, Mme. Cottet peut regagner son domicile le 12.07.2018. Les soins à domicile, déjà organisés pour le mari de la patiente, seront assurés toutes les 48 heures pour réfection du pansement jusqu'au 20.07.2018, date à laquelle Mme. Cottet se présentera à votre consultation pour ablation des fils. Mme. Cotting, âgée de 82 ans, connue pour les antécédents susmentionnés, nous est adressée par l'HFR Fribourg pour une réadaptation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à une fracture pertrochantérienne gauche le 13.06.2018 traitée par réduction fermée et ostéosynthèse par clou PFNA le 14.06.2018. Sur le plan social, la patiente est séparée. Elle vit seule à domicile. Elle a 3 enfants et 4 petits-enfants qui sont bien présents. Elle est à la retraite (ancienne infirmière). À l'admission, la patiente se plaint d'impatience dans les MI depuis quelques mois en position couchée. Elle est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Les douleurs sont bien contrôlées par l'antalgie en place. Au statut, la patiente est orientée et collaborante. La cicatrice est calme. La flexion/extension de la hanche gauche est de 45-0-0 en passif, limitée par la douleur. La force du membre inférieur gauche est cotée à M5 hormis la flexion de hanche à M2. La sensibilité est conservée. Sur le plan nutritionnel, la patiente présente une malnutrition légère (NRS à 3/7) avec une couverture des besoins à 50-75% à l'entrée étant donné une diminution de l'appétit postopératoire et un inconfort digestif. Les adaptations de repas : fractionner et stimuler à consommer en priorité les aliments protéiques, enrichis, ont permis de couvrir 90% des besoins en kcal mais seulement 85% des besoins en protéines. Un supplément nutritif oral a été testé mais non supporté. Mme. Cotting a bien compris l'importance des protéines et est prête à poursuivre les adaptations à domicile. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. À la sortie, elle est indépendante pour les transferts et la marche avec un rollator. Elle peut monter/descendre les escaliers avec 1 canne et la rampe. Les amplitudes articulaires montrent une flexion/extension de la hanche gauche à 100-0-0 avec une abduction à 30° en actif assisté. Après 3 semaines d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Mme. Cotting peut quitter notre service pour rejoindre son domicile le 14.07.2018, en bon état général. Mme. Cudre est une patiente de 72 ans qui se présente aux urgences au vu de douleurs abdominales en hypochondre droit depuis 1 semaine. Le bilan met en évidence une cholécystite aiguë lithiasique. Au vu de la durée des symptômes et d'une patiente sous Xarelto, nous procédons à un traitement conservateur par Rocéphine et Métronidazole. L'évolution est favorable et la patiente rentre à domicile le 30.07.2018. Elle sera revue à notre consultation de chirurgie pour discuter d'une cholécystectomie. Mme. Currat, connue du RFSM pour un trouble de l'humeur, est amenée aux urgences en ambulance le 09.07.2018, suite à une intoxication médicamenteuse volontaire par 2 plaquettes de 1 mg d'Haldol, 4 cp de Lexotanil de 1,5 mg et une boîte de 50 cp de Truxal 15 mg. À l'arrivée des ambulanciers, la patiente perd conscience lorsqu'on essaie de la verticaliser et perd des selles. Elle présente en plus une hypotension, raison pour laquelle un remplissage par NaCl est débuté. À noter que la patiente a déjà fait un tentamen médicamenteux en 2016 et qu'elle est suivie par Dr. X au CSSM de Bulle. À l'admission aux urgences, Mme. Currat est hypotendue, normocarde, eupnéique et sature à 95% à l'air ambiant. Au statut cardiopulmonaire, les bruits du cœur sont réguliers, sans souffle valvulaire perçu. Murmure vésiculaire symétrique, sans râle surajouté. Au niveau digestif, l'abdomen est souple, sans défense ni détente, pas d'organomégalie ou de masse palpée. Au statut psychiatrique, la patiente présente toujours des idées suicidaires et ne se sent pas comprise par ses proches. Le laboratoire revient aligné, hormis une légère hypokaliémie à 3,5 mmol/l. L'ECG ne montre pas de modification de l'intervalle QTc. Mme. Currat est hospitalisée à l'ELM pour surveillance. Elle bénéficie d'une évaluation psychiatrique. Dr. X, psychiatre de garde, conclut à un trouble dépressif, épisode modéré, sans symptôme psychotique et propose une prise en charge en milieu psychiatrique, que la patiente accepte. Au vu de la persistance de l'idéation suicidaire, dans le cas où la patiente devrait changer d'avis, une hospitalisation sous PAFA serait nécessaire.Le 10.07.2018 Mme. Currat est transférée en mode volontaire au RFSM CSH Marsens. Mme. Curty, âgée de 71 ans, connue pour HTA, syndrome des apnées du sommeil appareillé par CPAP, intolérance au glucose, asthme, ancien tabagisme (sevré il y a 1 an), nous est adressée par l'HFR Fribourg pour une réadaptation pulmonaire suite à une exacerbation BPCO stade II D selon Gold le 06.06.2018, traitée par Prednisone 40 mg per os du 06.06 au 10.06.2018 et Atrovent, Ventolin, Pulmicort. Sur le plan social, la patiente est veuve. Elle vit seule à domicile. Elle est à la retraite. A l'admission, Mme. Curty se plaint d'une dyspnée à l'effort. Au status pulmonaire, présence de crépitants aux 2 bases. La spirométrie d'entrée montre des valeurs compatibles avec un syndrome obstructif de degré moyennement sévère et confirme le diagnostic de BPCO stade II selon Gold. Le score de CAT atteste d'un stade D. La gazométrie d'entrée à l'air ambiant montre une saturation à 93,6 % avec une hypoxémie légère sans hypercapnie. Mme. Curty est connue pour un syndrome d'apnées du sommeil appareillé. Une oxymétrie nocturne démontre une SpO2 moyenne à 92,5 % avec un index de désaturation à 4,5/heure. L'examen confirme un bon réglage de la CPAP. La radiographie du thorax met en évidence une accentuation du volume thoracique avec aplatissement des coupoles, désorganisation/raréfaction de la trame parenchymateuse. Durant l'hospitalisation, nous observons un profil glycémique correct hormis une hyperglycémie à 10,3 mmol/l. Compte tenu de la valeur de Hb glyquée à 7 %, nous constatons une tendance au diabète et nous recommandons de changer le régime alimentaire et augmenter la fréquence de l'activité physique. Mme. Curty a un chat à domicile depuis 12 ans. Vu la présence d'une composante asthmatique, nous mesurons les taux de Ig totaux et Ig contre squames/chat qui sont dans la norme inférieure. Nous avons discuté de l'importance de la prise quotidienne de son traitement de fond pour l'asthme afin de contrôler les symptômes et éviter des exacerbations. Nous majorons le dosage de Symbicort à 400 mcg 2x/j. Sur le plan nutritionnel, la patiente ne présente pas de risque de malnutrition. Actuellement le poids est stable. Elle est suivie par le centre métabolique concernant la perte de poids et continuera le suivi en ambulatoire. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge multidisciplinaire avec physiothérapie respiratoire, réentraînement à l'effort et de l'endurance, avec une évolution favorable. La distance parcourue au test des 6 minutes passe de 345 m à 410 m et la distance parcourue sur le tapis roulant pendant 20 minutes reste stable à 0,6 km. A la sortie, elle bénéficiera de séances de physiothérapie respiratoire en ambulatoire afin de maintenir les acquis. Après 2 semaines d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Mme. Curty peut quitter notre service pour rejoindre son domicile, le 30.06.2018, en bon état général. Mme. Curty est une bonne candidate pour le programme de réadaptation pulmonaire en ambulatoire (2x/semaine, pendant 14 semaines). Mme. Cusin, 68 ans, est hospitalisée aux soins intensifs SIB dans les suites d'une insuffisance respiratoire aiguë sur OAP cardiogénique d'origine ischémique. Elle présente depuis trois jours une dyspnée sans douleur thoracique et est amenée aux urgences de Payerne pour une dyspnée NYHA 4. La patiente présente aux urgences une désaturation et des troubles de l'état de conscience. La patiente est intubée en raison de la carbonarcose avec échec de réalisation de la VNI. La patiente est transférée aux soins intensifs de Payerne où elle bénéficie d'un support ventilatoire et hémodynamique. L'ECG montre une négativation des ondes T dans les dérivations antéroseptales et on note une élévation des troponines avec un pic à 17,9 ng/L le 12.07.2018. La patiente est transférée à Fribourg afin de réaliser une coronarographie. La patiente bénéficie d'une coronarographie le 13.07.2018 (Dr. Cook) qui montre une sténose serrée de l'IVA moyenne, une subocclusion de la RCx distale, une sténose serrée avec petit thrombus intraluminal de la CD moyenne. Les trois lésions sont stentées avec trois stents DES avec un bon résultat. La ventriculographie montre une dysfonction VG modérément sévère avec une FEVG à 35 % et une akinésie inféro-diaphragmatique. La patiente devra bénéficier d'une double antiagrégation plaquettaire par Aspirine à vie et Efient pendant 6 mois. Un traitement par IEC et bêtabloquant est introduit. Un contrôle est prévu chez Dr. Stolt à 1 mois et une ergométrie dans une année. La patiente ne présente pas de problème hémodynamique et respiratoire durant l'hospitalisation à Fribourg. Elle est transférée en médecine interne à Payerne le 14.07.2018 pour la suite de la prise en charge. Mme. da Costa Santos est une patiente de 57 ans connue pour un carcinome mammaire droit diagnostiqué en 2009, chez qui on a découvert des nodules pulmonaires CT dans le cadre du suivi. Elle bénéficie d'une thoracoscopie droite avec biopsie pulmonaire et ganglionnaire le 12.07.2018. L'intervention se déroule sans complication. Le drain thoracique est enlevé à J1. La radiographie de contrôle ne montre pas de pneumothorax. La patiente rentre à domicile le 14.07.2018. Mme. Da Cunha Mota, connue pour un retard mental, est amenée aux urgences en ambulance après avoir été percutée par une voiture alors qu'elle traversait la route sur un passage piétons. Elle chute, sans traumatisme crânien ni perte de connaissance avec un mécanisme de torsion au niveau de la cheville droite. Le bilan radiologique met en évidence la fracture susmentionnée et l'indication à une prise en charge chirurgicale est posée. La patiente ainsi que sa maman donnent leur consentement éclairé à cette intervention qui est réalisée le 26.06.2018. Les suites postopératoires sont simples et apyrétiques. Le membre inférieur droit est immobilisé dans une attelle cruro-pédieuse durant les premières 72 heures puis par un plâtre cruro-pédieux fendu. La radiographie de contrôle postopératoire montre une ostéosynthèse satisfaisante avec matériel en place. La réfection du pansement réalisée de manière régulière montre une plaie chirurgicale calme et sèche, sans signe inflammatoire. Les douleurs postopératoires sont maîtrisées par de l'antalgie per os. La patiente se mobilise en chaise roulante, après apprentissage de son utilisation, en décharge totale du membre inférieur droit pour une durée totale de 6 semaines. La patiente bénéficie également de séances de physiothérapie durant l'hospitalisation. A la fin du séjour, elle est autonome pour les transferts lit-fauteuil ainsi que pour les déplacements dans le couloir. Mme. Da Cunha Mota peut regagner son domicile le 30.06.2018. Mme. Da Silva, 48 ans, est admise aux soins intensifs pour une suspicion d'AVC ischémique lysé. La patiente, connue pour un tabagisme actif et une HTA traitée, présente à domicile une aphasie complète brutale d'une dizaine de minutes sans mouvements tonico-cloniques ni perte du tonus, suivie d'une dysarthrie avec céphalées, vertige de type tangage et amnésie circonstancielle. Le CT cérébral et l'IRM cérébrale ne retrouvent pas d'argument en faveur d'un AVC ischémique ou hémorragique. Le bilan étiologique ne parle pas non plus en faveur d'une origine cardio-embolique, ni de sténose carotidienne. Au vu de la symptomatologie initiale, la patiente bénéficie d'une thrombolyse intraveineuse aux urgences.En raison d'un antécédent similaire il y a 2 mois et de la présence d'une amnésie circonstancielle peu cohérente avec le diagnostic d'AVC, nous révisons le diagnostic et suspectons une crise d'épilepsie. L'EEG se montre sans particularité. Après discussion avec nos collègues neurologues, une crise d'épilepsie semble peu probable et le diagnostic reste ouvert avec un possible malaise sur pic hypertensif ou une origine fonctionnelle. La patiente décrit une tension artérielle mal contrôlée. Nous lui prescrivons un tensiomètre. Elle contrôlera sa tension à domicile et se rendra d'ici quelques semaines chez son médecin traitant pour une adaptation du traitement anti-hypertenseur. La patiente rentre à domicile le 26.07.2018. Mme. Dafflon est une patiente de 69 ans connue pour un NSCLC, qui a bénéficié d'une résection du lobe supérieur droit le 12.06.2016 avec emphysème sous-cutané en post-opératoire avec hospitalisation en chirurgie du 25 au 29.06.2018. Ce jour, elle rentre à domicile avec peu de plaintes et une clinique en amélioration. Dès l'après-midi, elle note une péjoration subite de sa dyspnée ainsi qu'une réapparition d'un gonflement au niveau du cou, surtout situé à droite, raisons pour lesquelles la patiente se présente aux urgences. Nous retenons alors l'indication d'un drainage du pneumothorax par un Pig Tail. L'intervention en radiologie se déroule sans complication. L'évolution est ensuite favorable avec l'ablation du drain le 07.07.2018. La radiographie de contrôle ne montre pas de nouveau pneumothorax. Suite au besoin d'oxygène pendant la nuit, on demande un consilium en pneumologie pour introduction de l'oxygénothérapie à domicile la nuit. Mme. Dafflon rentre à domicile le 07.07.2018. Mme. Dafflon est une patiente de 69 ans, connue pour un status post-lobectomie supérieure droite le 12.06.2018 à l'Inselspital de Berne pour un carcinome épidermoïde du lobe supérieur. L'évolution postopératoire immédiate est favorable. Après le retour à domicile, la patiente présente une dyspnée en péjoration progressive avec un emphysème sous-cutané du thorax, raison pour laquelle la patiente consulte les urgences le 25.06.2018. Une radiographie du thorax ainsi qu'un CT thoracique mettent en évidence un air space avec passage d'air en extra-thoracique ainsi qu'un épanchement pleural, compatibles avec le status postopératoire. Nous décidons d'effectuer un traitement conservateur avec oxygénothérapie pour observer l'évolution. Après une évolution clinique favorable, Mme. Dafflon peut retourner à domicile le 29.06.2018. Elle sera revue en consultation de chirurgie thoracique avec une radiographie de contrôle le 06.07.2018 à 10h30. Mme. Dafflon, 85 ans, est admise aux soins intensifs pour un choc septique d'origine urinaire. La patiente est connue pour une polyarthrite sous corticothérapie et porteuse d'une sonde urinaire à demeure suite à une vessie neurogène dans le contexte d'un syndrome de queue de cheval. Elle a été hospitalisée à 2 reprises pendant les deux derniers mois pour sepsis urinaires. Les derniers résultats bactériologiques montrent un E. coli résistant à la ciproxine et un Entérococcus faecalis sensible à la pénicilline. La patiente est également connue pour une colonisation à ESBL. Depuis son dernier retour à domicile le 21.06.2018, la patiente a bénéficié d'une prophylaxie antibiotique par Fosfomycine et Bactrim ainsi que d'un changement de sonde urinaire. Elle est adressée aux urgences le 08.07.2018 pour douleurs abdominales accompagnées d'un état fébrile avec instabilité hémodynamique. Le choc septique urinaire est traité par Ertapenem, puis Méropénème, prélèvements microbiologiques et changement de la sonde urinaire. La patiente bénéficie d'un remplissage vasculaire accompagné d'un soutien aminergique jusqu'au 10.07.2018. L'évolution clinique et biologique est bonne, nous proposons une durée totale d'antibiothérapie de 14 jours. Une bactériémie à S. Epidermidis résistant aux beta-lactames est mise en évidence dans les quatre prélèvements d'hémocultures initiales. L'évolution sous Meronem étant favorable, cette découverte est fortuite et la bactérie n'est pas à la source du sepsis. Un foyer intravasculaire semble probable, possiblement sur infection d'une sonde de pacemaker. Nous prélevons des hémocultures, retirons le cathéter veineux central et initions une antibiothérapie par Daptomycine. Une échocardiographie à la recherche d'une endocardite est demandée. La suite sera à rediscuter avec les collègues cardiologues et infectiologues selon les résultats des différents examens. Une péjoration de la fonction rénale avec oligurie à l'admission est notée. Un ultrason des voies urinaires permet d'exclure une cause obstructive, la péjoration s'inscrivant dans le contexte du choc septique. Un traitement par diurétiques est initié avec une évolution favorable. Une hypoglycémie réfractaire d'origine mixte dans un contexte d'insuffisance hépato-cellulaire et surrénalienne est traitée par l'administration de Glucose intraveineux. Un traitement par hydrocortisone est instauré du 09.07 au 11.07.2018 avec une évolution rapidement favorable. Un bouchon dans le canal auditif gauche est enlevé par les collègues ORL le 12.07.2018. Au moment du transfert, la patiente est stable sur le plan hémodynamique, et le status neurologique est dans la norme. Mme. Dahler est une patiente âgée de 50 ans, hospitalisée en raison d'une hématurie macroscopique dans le cadre d'un carcinome vésical précédemment diagnostiqué par le Dr. X. À l'entrée, le laboratoire sanguin montre une kaliémie à 2,9 mmol/l que nous substituons par du potassium en intraveineux et per os avec normalisation au laboratoire de contrôle. Le 05.07.2018, la patiente présente des urines claires avec une diurèse normale selon son poids. Le jour même, en raison de symptômes urinaires persistants et d'urines malodorantes sans état fébrile, nous réalisons un sédiment urinaire qui montre une leucocyturie et érythrocyturie ainsi qu'une flore bactérienne. Nous traitons la patiente avec Zinat 250 mg 2x/jour pendant 5 jours sur avis du Dr. X. Une culture bactérienne est en cours. En raison d'un état clinique excellent dans un contexte de cystite non compliquée, nous laissons la patiente rentrer à domicile avec un contrôle à la consultation du Dr. X mardi prochain. Les résultats des examens complémentaires vous parviendront dans les plus brefs délais. Mme. Dantz, connue pour un status après 2 opérations pour fistule artério-veineuse cérébrale en 2000 à Zurich, est amenée aux urgences en ambulance le 03.07.2018 en raison de vertiges rotatoires depuis environ 2 heures, accompagnés de nausées, phono- et photophobie ainsi que 4 à 5 épisodes de vomissements alimentaires non biliaires, non sanglants. Pas de déficit sensitivo-moteur, de paresthésie, de céphalée. Pas de douleur au niveau de la nuque, pas de trouble visuel de type diplopie ou flou visuel et pas d'acouphènes. La police a été appelée par le fils qui était inquiet car elle ne répondait pas au téléphone. Elle est retrouvée par la police allongée au sol mais consciente. À l'arrivée des ambulanciers, la patiente est orientée aux trois modes, avec un GCS à 15/15, des paramètres vitaux dans la norme et une glycémie à 6.5 mmol/l. À l'admission aux urgences, la patiente se plaint de vertiges rotatoires continus et de nausées qui diminuent après administration de 10 g de Primperan iv. Les vertiges sont augmentés lors de mouvements de la tête. Au niveau des paramètres vitaux, tension artérielle 136/80 mmHg, fréquence cardiaque 75/min, température 36,1°C et saturation à 96% à l'air ambiant. Au status cardiovasculaire, B1B2 sont bien frappés. Pas de souffle cardiaque ni carotidien, pouls régulier, pas d'œdème des membres inférieurs; pas de turgescence des jugulaires, ni de reflux hépato-jugulaire. Au niveau respiratoire, râles crépitants en base gauche. Au niveau neurologique, nuque souple, Kernig et Brudzinski négatifs, pupilles isocores isoréactives, nerfs crâniens dans la norme sans nystagmus, champs visuels conservés, force M5 aux 4 membres, sensibilité conservée et symétrique, réflexes ostéotendineux normovifs et symétriques, réflexe cutané plantaire en flexion des deux côtés, tests cérébelleux (marionnettes, doigt-nez, talon-genou, Barré, Mingazzini) dans la norme. Romberg avec instabilité et tangage dans toutes les directions sans chute. Au status ORL, manœuvre de Hallpike négative, asymptomatique et sans nystagmus. Test d'Halmagyi négatif. Le reste du status d'entrée est sans particularité.Le laboratoire est aligné. L'ECG et la radiographie du thorax sont dans la norme. Nous effectuons un CT scan cérébral injecté, qui ne montre pas d'hémorragie intra-crânienne ni de prise de contraste pathologique, sous réserve d'une fosse postérieure difficilement interprétable au vu de la présence d'artefacts métalliques liés à ses interventions passées. Durant la surveillance aux urgences, les vertiges disparaissent et la patiente peut marcher sans instabilité avec un Romberg négatif. Mme. Y est toutefois hospitalisée pour surveillance. Une réévaluation clinique effectuée le 04.07.2018 est dans la norme. Une consultation ORL est organisée pour le mardi 31.07.2018 à 13 heures, avec le Dr. X à Bulle et la patiente prendra rendez-vous avec le Prof. X à la Clinique Hirslanden à Zürich, afin d'écarter un éventuel lien avec ses opérations pour fistule artério-veineuse cérébrale en 2000. A sa demande, Mme. Y rentre à domicile le 04.07.2018. Mme. Y, connue pour une fibrillation auriculaire non anticoagulée (CHADSVASC 6), une hypertension artérielle, un statut post-accident vasculaire cérébral ischémique pontique para-médian gauche en décembre 2011 avec séquelles de type troubles de l'équilibre et troubles visuels, a bénéficié le 08.06.2018 à l'HFR Fribourg d'une colectomie sub-totale avec anastomose iléo-sigmoïdienne pour un adénocarcinome colorectal sténosant du côlon ascendant. La patiente consulte les urgences de l'HFR Fribourg le 29.06.2018 en raison d'un transit perturbé et de selles liquides. Pour rappel, Mme. Y a été hospitalisée pour la même symptomatologie dans le service de chirurgie de l'HFR Riaz du 24 au 26.06.2018 où elle a bénéficié d'une substitution électrolytique et d'un traitement de Perentérol per os avec une évolution favorable. La culture de selles pour Clostridium difficile et PCR était négative. Après sa sortie de l'hôpital, les diarrhées ont réapparu, raison pour laquelle elle reconsulte les urgences. La patiente décrit également des brûlures péri-anales à la défécation. A l'admission aux urgences, notons des oedèmes des membres inférieurs prenant le godet jusqu'aux genoux, raison pour laquelle nous reprenons le traitement de Torasémide 10 mg. Le reste du status d'entrée est sans particularité. Le laboratoire met en évidence une CRP à 11 mg/l, des leucocytes à 10,5 G/l ainsi qu'une hypomagnésiémie à 0,49 mmol/l. Mme. Y est transférée à l'HFR Riaz pour la suite de la prise en charge. Nous substituons le magnésium per os et nous introduisons un régime constipant ainsi qu'un traitement symptomatique avec Imodium tous les 2 jours. La patiente présente une évolution clinique favorable, avec la résolution des diarrhées. En raison d'une malnutrition protéino-énergétique grave en lien avec une augmentation des besoins, démontré par une perte de 15 kg (22%) en 2 mois et un NRS à 5/7, la patiente bénéficie de conseils diététiques afin d'enrichir son alimentation. Mme. Y peut regagner son domicile le 04.07.2018. Un rendez-vous post-opératoire à la consultation du Prof. X est déjà prévu pour le 16.07.2018. Mme. Y, connue pour une maladie tritronculaire, est hospitalisée en électif pour une coronarographie. Lors d'une coronarographie pour un NSTEMI de la coronaire droite en janvier 2018, nous objectivons également une sténose serrée de l'artère circonflexe et de l'interventriculaire antérieur. Nous posons l'indication pour une dilatation en électif qui a lieu le 17.07.2018, sans complications. Elle bénéficie d'une surveillance post-intervention qui se passe favorablement. La patiente rentre le 18.07.2018 à domicile. Mme. Y nous est transférée du service d'orthopédie le 26.06.2018 pour une réadaptation post-infection précoce d'une PTG à S. aureus, traitée par antibiothérapie avec évolution favorable, sur PTG gauche mise en place le 11.05.2018. Au niveau des comorbidités, notons un syndrome des apnées du sommeil, appareillé par CPAP et suivi par le Dr. X. Au niveau social, la patiente vit avec son époux et se mobilise avec des cannes. A l'admission dans notre service, Mme. Y se mobilise librement et utilise des cannes personnelles comme moyen auxiliaire. La gazométrie d'entrée met en évidence une hypoxémie avec désaturation à 90%-87% à l'air ambiant et la radiographie du thorax du 26.06.2018 met en évidence un épanchement pleural gauche, raison pour laquelle nous débutons un traitement diurétique iv. Une hypokaliémie à 3,3 mmol/l, mise en évidence le 30.06.2018 suite au traitement diurétique intensifié, est substituée per os. Une radiographie de thorax de contrôle le 29.06.2018 montre une diminution de l'épanchement pleural. A l'admission dans notre service, la patiente est oxygénodépendante. Dans ce contexte, nous débutons une physiothérapie respiratoire afin de pouvoir sevrer l'oxygène et effectuer une rééducation respiratoire. A la sortie, la patiente n'a plus besoin d'oxygène. La patiente présente un risque de chute dans le cadre de troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle. Les facteurs de risque sont mentionnés dans le diagnostic. Un test de Schellong effectué le 03.07.2018 revient négatif. Durant le séjour, Mme. Y présente une hypertension artérielle résistante au traitement antihypertenseur par Losartan, raison pour laquelle nous introduisons un traitement par Bisoprolol 25 mg 2x/j avec un effet favorable. Au vue de la tendance à l'hypokaliémie, on introduit un traitement diurétique par Aldactone 50 mg. Les troubles électrolytiques se corrigent pendant l'hospitalisation. Durant son séjour, Mme. Y bénéficie d'une physiothérapie de mobilisation en charge complète, selon douleurs. A la sortie, le périmètre de marche seul est de +200 mètres, sans oxygène. Elle est autonome pour les soins. La mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 91/126 par rapport à 86/126 à l'entrée. (MIF physio : transferts 6/7, marche 6/7, escaliers 6/7). Le TUG est à 39,8 secondes. Pendant l'hospitalisation, un contrôle du traitement par CPAP est organisé par le Dr. X avec une oxymétrie nocturne. Le bénéfice clinique est faible avec une mauvaise compliance et un arrêt du traitement est proposé. Un rendez-vous de contrôle est prévu à la consultation du Dr. X au mois d'août. Sur le plan orthopédique, la patiente se mobilise librement et elle charge selon douleurs. La cicatrice est calme et ne présente pas de signe d'inflammation. L'ablation des fils est effectuée à J16. La patiente est sous double antibiothérapie par Rimactan et Tavanic jusqu'au 06.09.2018, selon avis infectiologique. Un contrôle clinique et biologique est organisé pour le 23.07.2018 à la consultation du Dr. X. En raison d'un trouble anxio-dépressif important avec troubles du sommeil associés, nous introduisons également un traitement par Remeron 15 mg, à prendre à 20h00.Suite à une bonne évolution clinique, Mme. Demierre quitte notre Service le 07.07.2018. Dès sa sortie, elle bénéficiera d'un passage des soins à domicile deux fois par semaine pour une aide à la douche. Mme. Denli est une patiente de 48 ans, 1 geste 1 pare, qui présente un utérus polymyomateux suspect, un kyste ovarien gauche suspect et une incontinence urinaire mixte. Dans ce contexte, nous lui proposons une prise en charge chirurgicale par hystérectomie totale avec annexectomie gauche, salpingectomie droite par laparoscopie et TOT. La patiente accepte en signant le consentement éclairé. Elle est opérée le 26.07.2018. L'intervention se déroule sans complications. Les suites post-opératoires sont simples et afébriles. La sonde urinaire est retirée le 27.07.2018 et le résidu mictionnel est en ordre. Au vu de la bonne évolution, la patiente rentre à domicile le 29.07.2018 en bon état général et sera revue à la consultation du Professeur Major dans 10 jours pour contrôle clinique et ablation des fils. Mme. Dessarzin est une patiente de 61 ans connue pour un statut post-amputation infra-géniculée selon Burgess du MID qui se présente aux urgences en raison de douleurs du moignon non gérables à domicile. Les douleurs seraient apparues depuis plusieurs semaines en lien avec le point d'appui de sa prothèse. L'examen clinique met en évidence une plaie du moignon. Une IRM effectuée le 10.07.2018 montre pas de signes d'ostéomyélite. La patiente bénéficie d'une artériographie avec pose de stent sur l'artère fémorale superficielle à droite le 11.07.2018. La patiente est prise au bloc opératoire pour une révision et débridement de la plaie du membre inférieur droit le 12.07.2018 avec, par la suite, une bonne évolution de la plaie. Un Doppler du membre inférieur droit montre que le stent de l'artère fémorale superficielle est perméable, sans sténose, avec le moignon du membre inférieur droit bien perfusé. Un traitement anti-aggrégant avec Plavix est débuté pour 4 semaines. Les douleurs de la patiente persistent malgré la bonne évolution de la plaie. Un avis neurologie et antalgie est demandé pour prise en charge des douleurs de la patiente. La patiente débute un traitement avec Pregabaline et Duloxetine avec du Clonazépam en réserve pour ses douleurs neurologiques et une perfusion de Lidocaïne qui ne permet pas de soulager la patiente, raison pour laquelle elle bénéficie d'un bloc qui la soulage. La patiente serait revue le 23.07.2018 en antalgie pour une prise en charge par cryothérapie. Lors de l'hospitalisation, la patiente est aussi vue par le service de rhumatologie auprès duquel elle avait déjà un rendez-vous. Le traitement est adapté avec de l'ergothérapie. Mme. Dessibourg, âgée de 71 ans, connue pour une ostéoporose fracturaire avec tassement vertébral L1, L3 et L4, nous est adressée par la Clinique Générale pour une réhabilitation musculo-squelettique suite à une foraminotomie L2-L3 bilatérale pour une sténose L2-L3 de grade C avec listhésis dégénératif de grade I, le 27.06.2018. Sur le plan social, la patiente, veuve, vit seule à domicile. Elle est à la retraite. À l'admission, la patiente se plaint de faiblesse au niveau du MIG. Pas de douleur ni d'autres plaintes. Pas de perte d'urines ni des selles. Au statut, la patiente est orientée et collaborante. La cicatrice est calme. Pas de signe de Lasègue. Pallesthésie malléolaire à 4/8 ddc. Au MIG, moyen fessier, abducteur, psoas, ischio-jambier et sartorius à M4. La force du quadriceps est à M3+ à G et M4+ à D. La palpation au niveau lombaire est indolore. La sensibilité est dans la norme au niveau des 2 MI hormis une légère réduction au niveau de O2 pied D. Le réflexe patellaire est normovif à D, hypovif à G. La marche est sécuritaire avec le tintébin. Depuis l'opération, la patiente ne présente plus de douleurs, mais elle présente une parésie avec force à M3 au niveau du quadriceps de la jambe G. Mme. Dessibourg se plaint de douleurs au niveau lombaire et à la face postérieure des cuisses. Nous avons adapté le traitement antalgique en introduisant une combinaison de Celebrex et Tramal avec un effet favorable. Sur le plan nutritionnel, la patiente présente une dénutrition légère (NRS 3/7, apports à 75% des habitudes, perte de 12 kg soit 16.4% suite au décès de son mari il y a 4-5 mois). Nous avons adapté les repas et introduit un supplément nutritif afin de favoriser la reprise pondérale durant l'hospitalisation. Nous avons aussi donné des conseils pour une alimentation enrichie et fractionnée à domicile. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie avec une évolution favorable. La force au MIG est cotée à M4+ pour le quadriceps, ischios à M4+, psoas à M4, releveurs du pied à M5 et fléchisseurs du pied à M5. À droite, quadriceps à M5, ischios à M5, psoas à M5, releveurs du pied à M3+ et fléchisseurs du pied à M4. À la sortie, elle est indépendante pour les transferts et la marche sans moyen auxiliaire. Elle peut monter/descendre les escaliers en sécurité. Après 2 semaines d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Mme. Dessibourg peut quitter notre service pour rejoindre son domicile le 20.07.2018, en bon état général. À la sortie, la patiente bénéficiera de séances de physiothérapie en ambulatoire pour soutenir et renforcer les résultats obtenus. Mme. Di Fabrizio présente une luxation interne de la tête à double mobilité de sa prothèse de hanche à droite. L'indication pour une révision chirurgicale est donnée. La patiente est informée du déroulement de l'intervention ainsi que des risques et bénéfices liés à celle-ci. Le consentement est signé. Elle est directement hospitalisée. L'intervention est prévue pour le 10.07.2018. Mme. Donzallaz est hospitalisée pour une baisse de l'état général avec asthénie, lipothymie et rougeur du membre inférieur gauche depuis une semaine. Pour rappel, elle est connue pour un syndrome métabolique avec obésité morbide et une parésie du membre inférieur droit. Elle ne marche presque plus (2-3 pas, sinon avance assise sur son rollator), avec une aggravation récente sur plusieurs mois. Elle présente depuis 7 jours une rougeur et tuméfaction progressive du membre inférieur gauche, et une douleur dans le bas du dos avec irradiation dans le membre inférieur droit, limitant la motricité du membre inférieur gauche. Le jour de son transfert aux urgences, elle a fait une lipothymie à la marche, après quelques pas avec son rollator, sans douleurs thoraciques ou palpitations, ni perte de connaissance. Le statut met en évidence une dermohypodermite du membre inférieur gauche, avec un érythème allant de la cheville à la hanche, et plusieurs plaies connues. Le statut neurologique montre un déficit moteur connu au niveau du membre inférieur droit et un déficit M2+ de la flexion de la hanche et extension du genou du membre inférieur gauche, avec limitation par la douleur. Un syndrome inflammatoire est retrouvé, et un bilan radiologique effectué avec CT de la colonne lombaire est superposable au comparatif de janvier dernier, avec des altérations rachidiennes multiples connues. La patiente bénéficie d'hémocultures et est mise sous Clindamycine au vu de l'allergie à la pénicilline, et l'antalgie est augmentée. Elle est hospitalisée pour suite de prise en charge. Les hémocultures ramènent un Entérocoque Faecalis, sensible à l'ampicilline. Le traitement est discuté avec le Dr. X du service d'infectiologie. L'Entérocoque Faecalis semble une étiologie peu probable pour une dermohypodermite, et la bonne évolution clinique sous clindamycine parle pour un autre germe. Nous décidons de maintenir ce traitement, avec un passage per os, jusqu'au 15.07.2018, soit une durée de 8 jours, avec résolution satisfaisante de l'infection.Les douleurs lombaires irradiantes et la faiblesse nouvelle du membre inférieur gauche s'améliorent toutes parallèlement à l'infection aiguë. L'oxycontin peut progressivement être diminué. Il sera à retirer complètement lors de la réhabilitation. Le bilan de laboratoire montre plusieurs anomalies. À son entrée, Mme. Y présentait une insuffisance rénale AKIN 1 qui se résout sous hydratation. De même, le laboratoire met en évidence une thrombopénie, que nous observons. L'Esidrex est suspendu et la thrombopénie se résout, sans que nous n'ayons pu mettre un diagnostic précis. Une hypercalcémie est mise en évidence, avec augmentation légère de la PTH, sans hypercalciurie. Le diagnostic le plus probable est celui d'hypercalcémie hypocalciurique familiale. Elle s'améliore également au retrait de l'Esidrex. Les œdèmes d'entrée nous font suspecter une décompensation cardiaque, et nous ajoutons du torasémide, que nous laissons en remplacement de l'Esidrex. Le bilan calcique nous fait suspecter une ostéoporose chez cette patiente carencée en vitamine D malgré la supplémentation, avec un ancien tassement vertébral. Nous augmentons la vitamine D et vous proposons de débuter un traitement de biphosphonate en ambulatoire. Durant l'hospitalisation, Mme. Y présente une monoarthrite aiguë à pyrophosphates de l'épaule droite, diagnostiquée suite à une ponction. Nous la traitons par 7 jours d'ibuprofène avec bonne évolution. Elle présente aussi une anémie nouvelle que nous mettons sur le compte de l'inflammation et une hypokaliémie que nous substituons. À force de rester assise, Mme. Y développe un début d'escarre fessier, pour lequel nous stimulons la mobilisation. Au vu de la bonne évolution clinique, Mme. Y peut être transférée en réhabilitation le 25.07.2018. Mme. Y, connu pour des douleurs ostéo-articulaires chroniques sur polyarthrose sévère, se déplaçant en fauteuil électrique au domicile, se présente aux urgences pour des douleurs au niveau de la face latérale de la jambe gauche suite à une chute avec réception sur les genoux. Elle rapporte une faiblesse des membres inférieurs et se serait affaissée au sol. Pas de notion de traumatisme crânien ou d'anamnèse compatible avec une origine cardiaque ou neurologique. Au bilan radiologique (radiographie conventionnelle et CT scan), on retrouve une fracture non déplacée du col de la fibula gauche pour laquelle une prise en charge conservatrice est proposée avec séance de physiothérapie et charge totale. Une suite de prise en charge est organisée à l'hôpital de Meyriez pour poursuivre la physiothérapie et organiser un réseau de soins pour un retour à domicile chez cette patiente dont la situation est complexe. Un transfert est organisé le 25.07.18. Mme. Y est hospitalisée dans le contexte d'une baisse d'état général avec une chute sans traumatisme crânien à domicile. Depuis quelques semaines, la patiente remarque des œdèmes des membres inférieurs et une dyspnée au moindre effort. De fièvre, toux, perte ou prise pondérale n'étaient pas observés. La patiente souffre d'arthralgies chroniques surtout au niveau de la hanche droite, l'empêchant de se mobiliser. L'examen clinique montre une patiente de 71 ans en état général diminué, dyspnéique avec une désaturation à l'air ambiant et des signes pour une décompensation cardiaque surtout à droite. La radiographie montre une turgescence hilaire, au laboratoire on trouve un syndrome inflammatoire. La patiente profite d'un traitement diurétique et une séance de VNI aux urgences avec amélioration clinique. Elle est hospitalisée pour la suite d'un traitement diurétique, de physiothérapie respiratoire et des aérosols lors d'une probable décompensation de BPCO, elle bénéficie également d'une pousse de cortisone pendant 5 jours. Le syndrome inflammatoire se diminue spontanément, les hémocultures prises à froid aux urgences deviennent négatives. L'échocardiographie montre des signes d'une charge droite dans le contexte de la BPCO, une diminution de la FEVG et une valvulopathie peuvent être exclues. Une somnolence surtout au début de l'hospitalisation s'améliore sans changement de la médication, nous laissant penser à un possible surdosage de somnifères par la patiente à la maison. Une hypokaliémie probablement dans le contexte du traitement diurétique est substituée, ensuite on décide de débuter un traitement d'Aldactone avec une bonne réponse diurétique et par rapport au profil des électrolytes. Pendant l'hospitalisation, la patiente se plaint à répétition des douleurs de la hanche et de la jambe gauche, parlant en faveur d'une sciatalgie. Une radiographie de la colonne lombaire montre pas de changement significatif par rapport à la dernière imagerie. Dans le contexte des brûlures mictionnelles et d'un sédiment urinaire pathologique, nous débutons un traitement antibiotique par nitrofurantoïne avec bonne évolution clinique, l'urotub montre un E. coli, sensible au traitement. Il est décidé, selon le souhait de la patiente en accord avec son fils, de la laisser rentrer à la maison après l'organisation d'une chaise roulante électrique pour l'intérieur pour une meilleure mobilisation. Les médicaments seront préparés par la pharmacie. La patiente rentre le 06.07.2018. Mme. Y est une patiente de 44 ans qui consulte aux urgences en raison d'épigastralgies, présentes depuis 3 mois, à prédominance post-prandiale. Le bilan biologique met en évidence une légère perturbation des tests hépatiques sans syndrome inflammatoire et le scanner montre un épaississement de la vésicule biliaire que nous interprétons plus probablement comme cholécystite chronique. Au vu de l'évolution des douleurs, favorable sous pantoprazole 2x/j intraveineux, on décide d'un bilan d'extension par une OGD en ambulatoire. La patiente rentre à domicile le 04.07.2018. Mme. Y est une patiente de 68 ans qui se présente aux urgences pour des troubles de l'élocution ainsi qu'une diminution de la force dans l'hémicorps droit depuis 10 jours avec péjoration des symptômes ces 3 derniers jours. Elle ne rapporte pas d'anamnèse de traumatisme crânien récent. Un CT-scan met en évidence un hématome sous-dural fronto-pariéto-occipital gauche d'allure aiguë sur chronique avec engagement sous falcoriel. Après avis neurochirurgical, la patiente est admise aux soins intensifs pour surveillance. L'hématome sous-dural est évacué par trépanation le 23.07.2018. La surveillance neurologique est sans particularité avec une évolution favorable sans déficit neurologique. Elle rentre à domicile le 30.07.2018. Elle sera revue en consultation de neurochirurgie à 1 mois après un CT-scan natif de contrôle. Une angio-IRM sera organisée à 3 mois au vu de cet hématome sous-dural apparu spontanément sans anticoagulation. Mme. Y est hospitalisée pour une anémie microcytaire hypochrome à 60 g/l, dans le cadre d'une anémie d'origine probablement spoliative multi-investiguée depuis plusieurs années, sans qu'aucune source de saignement n'ait été mise en évidence. Pour rappel, elle est sous Eliquis pour une fibrillation auriculaire. À l'entrée à Meyriez, la patiente se plaint d'une dyspnée stade III depuis environ 3 semaines, d'une pâleur et de ballonnements abdominaux avec parfois des reflux. Elle a des selles noires, malodorantes, non liquides depuis 3 semaines, qu'elle a associées au Sotalol nouvellement prescrit par son cardiologue, sans autres signes d'extériorisation. Le bilan sanguin initial parle en faveur d'une anémie spoliative, avec une ferritine effondrée, sans augmentation de la bilirubine et avec un bilan vitaminique normal. L'examen rectal ne met pas en évidence de sang ou de méléna.Elle bénéficie initialement de Pantozol, de deux culots érythrocytaires et 1000 mg de fer iv, et son hémoglobine remonte à 95 g/l, puis reste stable au cours de l'hospitalisation, avec une valeur de sortie à 93 g/l. Nous aurions aimé faire une recherche de sang occulte dans les selles, organiser une vidéoscopie, et discuter avec vous de l'idée de fermer son auricule afin d'arrêter l'Eliquis, et diminuer le risque de saignement. Malheureusement, durant le séjour, Mme. Y se montre assez peu coopérative. Elle refuse plusieurs jours d'affilée de donner des selles pour une recherche de sang occulte, refuse catégoriquement de discuter d'endoscopie, et désire rentrer à domicile contre avis médical très rapidement. Au vu des refus de coopération, nous laissons sortir Mme. Y le 03.07, malgré son hémoglobine en légère diminution. Nous faisons partir le dossier aux gastro-entérologues Dr. X, Dr. X & Partner qui font des vidéoscopies, afin qu'ils convoquent la patiente pour un examen, et lui demandons de venir vous voir pour un contrôle de l'hémoglobine en fin de semaine ou début de semaine prochaine (n'ayant malheureusement pas pu vous joindre car en dehors des heures de réponse téléphonique). Dans le cas où vous ne pourriez effectuer un hémogramme capillaire au cabinet, j'ai préparé une feuille de laboratoire pour l'HFR Fribourg, où elle pourra faire l'examen avant de se rendre chez vous. Mme. Y est une patiente de 70 ans, en bonne santé habituelle, qui se présente le 26.06.2018 aux urgences pour des douleurs abdominales et un état fébrile depuis 2 jours. Le bilan met en évidence une cholécystite gangréneuse avec suspicion de perforation couverte. La patiente bénéficie d'une antibiothérapie par Rocéphine et Flagyl. Au vu de l'imagerie avec suspicion de perforation couverte, l'indication à la réalisation d'un drainage percutané de la vésicule biliaire est posée. Malgré les explications données à la patiente, cette dernière refuse le geste. L'évolution est par la suite favorable avec une amélioration sur le plan clinique et biologique, permettant un retour à domicile le 01.07.2018. La patiente sera revue à la consultation du Dr. X le 05.07.2018 pour planifier une cholécystectomie. Mme. Y est une patiente de 80 ans qui chute accidentellement de sa hauteur le 19.07.2018 au matin dans la salle de bain, avec réception sur le côté droit. D'emblée, elle présente des douleurs et une impotence fonctionnelle du membre inférieur droit. Le bilan radio-clinique effectué aux urgences permet de poser le diagnostic et l'indication opératoire. Le 19.07.2018, une réduction fermée avec ostéosynthèse par clou Gamma court est effectuée, intervention qui se déroule sans complication, avec une anesthésie bien supportée par Mme. Y. Les suites immédiates sont simples, les douleurs sont gérées par une antalgie simple, le contrôle radiologique est en ordre. Une anémie spoliative motive la transfusion d'un culot érythrocytaire le 20.07.2018. Les plaies opératoires, contrôlées à travers un pansement Comfeel étanche, sont propres et calmes. Le 22.07.2018, Mme. Y se plaint d'une douleur thoracique motivant un bilan biologique et électrocardiographique, permettant de mettre en évidence un angor. Sur avis de nos collègues internistiques, Mme. Y est transférée à l'unité ELM, département de médecine, pour suite de la prise en charge. Mme. Y, présentant des limitations de la mobilité, nous lui prescrivons des séances de physiothérapie et lui proposons de prendre rendez-vous avec un médecin cadre si une limitation importante de la mobilité devait persister après les séances de physiothérapie. Nous mettons fin ce jour, 19.07.2018, au suivi en policlinique d'orthopédie. Mme. Y est une patiente de 67 ans connue pour un reflux gastro-œsophagien sur hernie hiatale qui se présente aux urgences suite à une impaction alimentaire depuis deux jours avec aphagie. Une OGD met en évidence une sténose de l'œsophage distal, franchissable, des biopsies sont prélevées et le bilan est complété par un scanner thoraco-abdominal qui montre un épaississement pariétal de l'œsophage distal. Nous débutons un traitement par IPP à double dose le 23.07.2018. Une alimentation lisse est introduite le 23.07.2018 qui est bien supportée par la patiente. Mme. Y peut retourner à domicile le 24.07.2018. Les résultats des biopsies seront communiqués à la patiente par téléphone et seront transmis au médecin traitant de la patiente dès réception. Si les biopsies reviennent négatives, nous prions le médecin traitant d'organiser une gastroscopie de contrôle dans 4-6 semaines. Les IPP à double dose seront poursuivis jusqu'à la prochaine gastroscopie. Mme. Y est une patiente de 47 ans, connue pour un status post-bypass gastrique en mars 2017 et une mastocytose intestinale (suivie par Dr. X), qui est hospitalisée en électif pour la prise en charge d'une hernie supra-ombilicale cicatricielle symptomatique. Elle bénéficie le 27.06.2018 d'une cure de cette hernie par fermeture directe. L'intervention se déroule sans complication et les suites opératoires sont favorables, permettant un retour à domicile le 30.06.2018. Mme. Y, connue pour un carcinome épidermoïde de la lèvre inférieure, traitée chirurgicalement et par radiothérapie en 2016, avec des métastases sous-mandibulaires, est amenée aux urgences en ambulance le 01.07.2018 en raison de l'apparition de douleurs au niveau de la face latérale externe de la cuisse droite, irradiant jusqu'en dessous de genou droit et l'empêchant de marcher. Elle a pris du Dafalgan sans effet. Pas de perte d'urine ni de selles. Pas de notion de traumatisme. A l'admission, la marche est impossible en raison des douleurs lors de la charge. Au status ostéoarticulaire, le rachis est indolore à la percussion. Pas de douleur à la mobilisation des hanches. Pas de trouble vasculaire des membres inférieurs. Douleurs à la palpation du trajet du nerf sciatique. Pas de douleur à la palpation du grand trochanter droit. Au niveau cutané, notons des lésions de grattage au niveau des deux membres inférieurs, depuis la radiothérapie selon la patiente, traitées par Bépanthène. Mme. Y est hospitalisée pour adaptation de l'antalgie et physiothérapie de mobilisation. Pendant le séjour, la patiente se plaint de douleurs au niveau de la cheville droite, sans notion de traumatisme. Au status, la cheville droite est inflammée. Au laboratoire, nous notons une augmentation de la CRP à 67 mg/l et un acide urique élevé. Nous retenons le diagnostic d'une arthrite goutteuse et nous introduisons des AINS pour 3 jours ainsi qu'un IPP prophylactique avec une évolution clinique favorable. L'évolution étant favorable, Mme. Y peut regagner son domicile le 01.07.2018 avec activation des soins à domicile. Mme. Y, 73 ans, est admise aux soins intensifs le 20.07.2018 en provenance de l'hôpital de l'Ile pour un délirium confusionnel hyperactif d'origine multifactorielle. En effet, la patiente a subi un traumatisme crânien sévère avec hémorragies intracrâniennes multiples dans un contexte de chute sur éthylisme aigu et chronique. Elle est intubée sur place par le SMUR. Le scanner effectué à Fribourg met les hémorragies sus-mentionnées en évidence et la patiente est transférée à l'hôpital de l'Ile. Elle bénéficie d'une craniotomie fronto-temporale droite pour évacuation d'un hématome sous-dural le 15.07.2018. Elle est extubée le lendemain. Par la suite, elle présente un délirium hyperactif qui motive une thérapie par Catapressan initialement puis benzodiazépines et distraneurine par la suite. Actuellement, l'état d'agitation est géré par Quetiapin et Distraneurin. La patiente est désorientée, mais calme et collaborative.En raison d'une insuffisance respiratoire avec suspicion de broncho-aspiration, elle est réintubée du 17.07.2018 au 19.07.2018 et traitée par Co-amoxicilline. A l'admission à Fribourg, la patiente présente un état fébrile. L'antibiothérapie est modifiée en faveur de Piperacillin/Tazobactam après prise d'hémocultures qui ne montrent pas de germe. Un traitement par diurétique est également mis en place. A noter qu'un support ventilatoire par VNI est contre-indiqué en raison des fractures faciales. Par la suite, l'évolution respiratoire est favorable. Une rhino-liquorrhée est mise en évidence le 19.07.2018. Sur avis neurochirurgical, on préconise un traitement conservateur en premier lieu. La rhino-liquorrhée n'est plus mise en évidence lors de son hospitalisation aux soins intensifs de Fribourg. Un test au B-2-transferrine est à effectuer le 30.07.2018 sur avis des collègues ORL. Des fractures orbitaires bilatérales sont traitées conservativement. Un avis ophtalmologique ne met pas en évidence de décollement de rétine, ni de lésion musculaire apparente. Un contrôle est prévu le 02.08.2018 à 10h30. Un RDV à la policlinique de chirurgie maxillo-faciale de Bern est également prévu le 08.08.2018 à 10h 15 (Dr. X 031-632 33 16). A noter que la patiente ne doit pas se moucher pendant 4 semaines. Avec l'accord de nos collègues neurochirurgiens, Mme. Y est transférée dans le service de médecine pour suite de la prise en charge. Au vu de la confusion, on propose des mesures de sécurité comme une fixation dans la chaise et un matelas d'alarme. Une réadaptation neurologique a été demandée et le cas a été présenté auprès du groupe de Meyriez pour une prise en charge par la suite. Mr. Y et chère Collègue, Merci de m'avoir adressé Mr. Y que j'ai vu en consultation accompagné de sa maman à deux reprises le 15.05 et le 05.06.2018: les parents désirent un avis spécialisé devant l'état ferriprive persistant sans anémie. Mr. Y et chère Collègue, Merci de m'avoir adressé Mr. Y que j'ai vu en consultation accompagné de sa maman pour information concernant les hémoglobinopathies puisque Mr. Y est porteur des traits drépanocytaire S et alphathalassémique (status hétérozygotes). Mr. Y et chère Collègue, Merci de m'avoir adressé Mme. Y que j'ai vue accompagnée de ses deux parents pour discussion, conseil et éventuelles investigations familiales d'un diagnostic de trait drépanocytaire S. Mr. Y et chère Collègue, J'ai vu Mr. Y accompagné de sa maman qui avait pris rendez-vous selon les recommandations qui lui avaient été données à sa sortie de la maternité pour un contrôle chez son fils vu qu'elle est elle-même atteinte d'un déficit en facteur VII. Mr. Y et chère Collègue, Merci de m'avoir adressé Mr. Y que j'ai vu à 2 reprises accompagné par sa maman le 05.06 et le 27.07.2018 pour un déficit en G6PD. Mme. Y est transférée des soins intensifs de l'HFR Fribourg le 04.07.2018 pour suite de prise en charge d'un ARDS sur probable pneumopathie à Cordarone le 24.06.2018, avec évolution favorable. Pour rappel, la patiente a bénéficié d'une ventilation mécanique jusqu'au 03.07.2018. Une bronchoscopie avec LBA permet d'exclure une pneumonie à PCP et une corticothérapie est initiée avec une prophylaxie par Bactrim. A l'admission dans notre service, Mme. Y est hémodynamiquement stable mais facilement dyspnéique au moindre effort. Le status montre de râles crépitants diffus. L'avant-bras droit est œdématié avec un hématome important. Le reste du status est sans particularité. Le laboratoire montre une leucocytose à 15.1 G/l, une hémoglobine à 116 g/l et l'INR à 1.3. L'anticoagulation thérapeutique est assurée par Sintrom et Clexane jusqu'à l'obtention d'un INR thérapeutique. Sur le plan médicamenteux, nous poursuivons le traitement par Prednisone 40 mg puis 20 mg/j. Sur avis de Dr. X, infectiologue, le Bactrim en prophylaxie doit être poursuivi jusqu'à la fin du traitement de Prednisone, soit environ pendant 6 mois. La patiente se plaignant de douleurs généralisées, nous introduisons une antalgie par Tramal et en raison d'une thymie abaissée, nous introduisons le Remeron 15 mg 1x/j dès le 06.07.2018 avec bonne réponse sur l'humeur. Un suivi diététique montre une malnutrition protéino-énergétique pour laquelle nous introduisons des suppléments nutritifs oraux. Pendant le séjour, nous arrivons progressivement à adapter et sevrer l'oxygénothérapie et une radiographie de thorax effectuée le 13.07.2018 montre une amélioration globale, sans foyer mis en évidence. Après discussion avec la patiente et sa famille, Mme. Y est admise dans le service de réadaptation gériatrique le 16.07.2018 pour renutrition, réadaptation respiratoire et reconditionnement. A noter qu'en raison d'une situation complexe à domicile, une séance avec la Justice de Paix est agendée pour le 25.07.2018 à l'HFR Riaz. Mme. Y, 83 ans, est admise aux soins intensifs pour un ARDS sur pneumopathie à Cordarone dont l'évolution est favorable. La patiente est hospitalisée à l'HFR Riaz depuis le 24.06.2018 pour une pneumonie bilatérale avec notion de dyspnée en aggravation progressive depuis un mois. Malgré une antibiothérapie par Ceftriaxone et Clarithromycine, l'évolution est défavorable nécessitant de recourir à la ventilation mécanique et le transfert aux soins intensifs de Fribourg. Une échocardiographie permet d'exclure une origine cardiaque. En raison du tableau d'ARDS, la patiente nécessite une ventilation protectrice, du Monoxyde d'azote, une curarisation continue et des séances de décubitus ventral. Une bronchoscopie avec LBA permet d'exclure une pneumonie à PCP. On retient comme étiologie à l'ARDS une pneumopathie à Cordarone raison pour laquelle une corticothérapie est initiée avec une prophylaxie par Bactrim. La durée du traitement par Prednisone sera à rediscuter avec les pneumologues. La patiente est extubée le 03.07.2018 avec une bonne tolérance. La VNI est arrêtée (non tolérée par la patiente). Concernant l'état neurologique, la patiente répond aux ordres simples mais elle reste désorientée dans le temps et l'espace. L'état hémodynamique est stable avec un rythme cardiaque bien contrôlé par Bêta-bloquant. L'anticoagulation thérapeutique est assurée par Héparine avec réintroduction du Sintrom depuis le 03.07.2018. Une alimentation entérale est débutée hier mais sans couverture suffisante des besoins caloriques. On vous laisse le soin de réévaluer la nécessité de la remise d'une sonde nasogastrique en fonction de l'évolution. L'attitude thérapeutique a été discutée avec la famille de Mme. Y (3 frères et 2 belles-sœurs) lors de son admission aux soins intensifs. Il est décidé de ne pas procéder à une réanimation par massage cardiaque externe en cas d'ACR, pas de réintubation oro-trachéale ni de dialyse. Au vu de la bonne évolution, la patiente est transférée en médecine à l'HFR Riaz le 04.07.2018. Mme. Y est hospitalisée en rhumatologie pour des arthromyalgies chroniques généralisées en péjoration depuis quelques mois avec asthénie dans un but d'adaptation de l'antalgie et investigations. Elle a déjà bénéficié de plusieurs consultations spécialisées en rhumatologie au CHUV et chez Dr. X ainsi qu'en antalgie chez Dr. X. Pour une suspicion de spondylarthropathie notamment de type arthrite réactive (salpingite à Chlamydia en 2014 et entérocolite à E. Coli en 2014), nous n'avons pas d'arguments. La recherche du HLA B27 est négative. La radiographie du bassin et de la colonne lombaire montre des berges sclérosées de la partie supérieure des sacro-iliaques, néanmoins une IRM des sacro-iliaques était revenue normale en 03.2017. Le bilan complété par une scintigraphie osseuse revient dans la norme. Mme. Y décrivant des myalgies importantes post-effort, un test d'effort avec les physiothérapeutes à la recherche d'une fatigabilité musculaire ainsi qu'un dosage des CK avant et après l'exercice reviennent dans la norme. Un avis neurologique en ambulatoire pourrait être envisagé en cas de persistance des symptômes ou de l'apparition de nouveaux éléments en faveur d'une maladie neuro-musculaire. Un syndrome douloureux somatoforme persistant peut également rentrer dans les diagnostics différentiels ou accompagner un diagnostic encore inconnu.Les douleurs sont néanmoins diminuées durant l'hospitalisation suite à l'introduction de Celebrex, Pregabaline, Targin et la physiothérapie. Mme. Y décrivant des raideurs matinales plus importantes depuis quelques mois, un essai de Lodotra 5 mg le soir est prévu à la sortie et son efficacité sera réévaluée lors de la prochaine consultation ambulatoire le 17.07.2018 chez Dr. X. Le traitement de physiothérapie sera poursuivi en ambulatoire. Concernant l'état de fatigue chronique, un bilan vitamino-ferrique met en évidence une ferritine à la limite basse de la norme pouvant contribuer à l'asthénie pour laquelle elle reçoit une perfusion de Ferrinject 400 mg IV. L'épisode dépressif moyen et le possible syndrome douloureux somatoforme persistant peuvent contribuer à l'asthénie. Une évaluation par nos collègues psychiatres a été réalisée durant l'hospitalisation et sera poursuivie en ambulatoire. Le traitement de Duloxétine est maintenu et sera adapté par nos collègues. Un syndrome d'apnée du sommeil sera investigué par une polysomnographie en ambulatoire. Concernant la cervicobrachialgie gauche récurrente sur hernie discale postéro-latérale gauche et intraforaminale C6-C7 pour laquelle elle a bénéficié de multiples imageries et de deux avis aux HFR ainsi qu'aux HUG, il est prévu qu'elle bénéficie initialement d'une cure de canal carpien avant de reprendre contact avec Dr. X des HUG en cas de persistance d'une gêne, l'ENMG n'ayant pas montré de radiculopathie. Un rendez-vous avec Dr. X pour la cure du tunnel carpien bilatéral est prévu le 25.07.2018. Elle rentre à domicile le 26.06.2018. Mme. Y est une patiente de 85 ans, qui nous est adressée le 20.06.2018 du service de la réhabilitation gériatrique de l'HFR Tavel suite à une insuffisance rénale aiguë. A l'entrée, la patiente se plaint d'une fatigue, des nausées et des vertiges. La patiente se déplace avec un rolateur. La patiente habite seule dans un appartement au 1er étage sans ascenseur (elle doit faire 28 marches). Elle est célibataire et n'a pas d'enfant. Avant son hospitalisation, la patiente était indépendante dans les activités quotidiennes et se mobilisait avec 2 cannes. Elle avait Spitex pour le ménage et les commissions 1x/semaine. A l'entrée, se présente une patiente en état général légèrement diminué, bien orientée dans les trois dimensions, afébrile. Sur le plan clinique, nous retrouvons un décubitus stade 3. La force des membres inférieurs est M3 à droite, M4 à gauche. Les réflexes sont normovifs aux membres supérieurs, les réflexes rotuliens et achiléens sont hypovifs. Au niveau ostéo-articulaire, nous observons une limitation par douleurs à la mobilisation de la hanche droite, douleurs à la palpation du bord latéral supérieur du fémur et douleurs diffuses à la palpation de la colonne vertébrale. Le passage de la position couché-assis et assis-debout est ralenti. Le reste de l'examen est dans la norme. Ad diagnostic principal, diag. 3 et complication 1) Le 20.06.2018, la patiente présente une insuffisance rénale aiguë probablement d'origine prérénale dans le contexte d'une déshydratation. Nous mettons en suspens le traitement par Aldactone, Lisinopril et Fentanyl dès le 20.06.2018 et commençons une hydratation adéquate. Une hyperkaliémie à 6.4 mmol/l le 20.06.2018 dans le cadre d'une insuffisance rénale aiguë est bien résolue par traitement avec Resonium 15 g 3x/j du 20.06 au 21.06.2018. Ad diag. 1) Au cours de son séjour, nous effectuons une réhabilitation gériatrique avec physio- et ergothérapie et adaptons l'antalgie avec une bonne évolution. A l'entrée, Mme. Y effectue des transferts d'une manière autonome (MIF 6) et marche 400 m avec rolateur et sous supervision (MIF 5). Grâce aux thérapies intensives et individuellement adaptées, des progrès significatifs au niveau de la mobilisation, de la stabilisation de la marche et de l'équilibre sont objectivés. A la sortie, la patiente peut marcher 300 m avec deux cannes ou de longues distances avec un rolateur (MIF 6). Tinetti 21/28 avec 2 cannes. Le prochain contrôle radio-clinique est prévu en Service d'Orthopédie HFR Fribourg le 31.07.2018. Ad diag. 2) La patiente reste stable pendant l'hospitalisation. L'ECG montre rythme stable par pacemaker de mode DDDR avec FC 60/min. Ad diag. 4) L'anémie se montre régressive avec des paramètres d'anémie normaux. Ad diag. 5) Nous suivons la fonction thyroïdienne régulièrement par un bilan biologique et nous continuons le traitement habituel par Euthyrox 0.05 mg 2x/j. Le prochain contrôle biologique est recommandé dans 3 mois. Ad diag. 6) Prise en charge topique avec une bonne évaluation. Ad diag. 7) La carence en vitamine D est substituée. Ad diag. 8) En raison d'une malnutrition légère, la patiente a bénéficié d'un suivi diététique durant l'hospitalisation. Ad complication 2) L'oesophagogastroduodenoscopie du 29.06.2018 montre une petite hernie hiatale axiale et des signes en faveur d'une gastrite antrale, sans signes de saignement actif. Nous adaptons le traitement par Pantozol 40 mg 2x/j puis 1x/j avec un bon effet. Lors de l'entretien avec la patiente, le retour à domicile avec Spitex 1x chaque 3 jours pour le changement du pincement est décidé. En raison de la stabilisation de son état général, nous laissons la patiente regagner son domicile le 12.07.2018. Mme. Y, 88 ans, connue pour une insuffisance cardiaque à FeVG conservée et une maladie coronarienne monotronculaire, est adressée par Dr. X pour une coronarographie élective le 05.07.2018. Celle-ci montre une nouvelle lésion significative entre les deux stents déjà présents dans la partie moyenne de l'IVA. Elle bénéficie d'une angioplastie avec mise en place d'un stent actif. Un traitement de double antiagrégation par Aspirine à vie et Plavix pour 1 mois est introduit dans le cadre d'une étude clinique conduite par nos collègues de cardiologie. L'évolution est favorable suite à l'intervention. Elle présente une dyspnée de stade NYHA III qui persiste après la coronarographie. Celle-ci s'inscrit vraisemblablement dans le contexte de l'insuffisance cardiaque. Nous avons adapté le traitement diurétique et recommandons un contrôle strict de la tension artérielle et de la volémie. Après discussion avec son médecin traitant et en raison de la symptomatologie dyspnéique handicapante, une réhabilitation gériatrique à Meyriez est organisée et la patiente a pu quitter notre service le 10.07.2018. Mme. Y est une patiente de 67 ans, en bonne santé habituelle, qui consulte aux urgences le 23.07.2018 suite à une chute sur un chemin en pente, sans traumatisme crânien, perte de connaissance ou amnésie circonstancielle. D'emblée, douleurs de la cheville droite et impotence fonctionnelle. Le bilan radiologique permet de poser le diagnostic et l'indication opératoire. Mme. Y est hospitalisée dans le service d'orthopédie, le membre inférieur droit est immobilisé par une attelle jambière postérieure et la patiente est gardée en lit strict avec surélévation du membre inférieur droit jusqu'à obtention d'un état cutané permettant une prise en charge chirurgicale.L'intervention se déroule le 28.07.2018. Les douleurs sont bien contrôlées par une antalgie simple, la radiographie de contrôle post-opératoire est en ordre et, lors de la réfection des pansements, les cicatrices sont calmes. La cheville est immobilisée dans une botte de décharge fendue pour les 3 premières semaines post-opératoires, puis une botte de marche sera confectionnée pour les 3 semaines suivantes. Mme. Y bénéficie de séances de physiothérapie et est capable de se déplacer de manière autonome à l'aide de cannes anglaises. Une prophylaxie thromboembolique par Clexane 40 mg sc/jour a été instaurée et sera poursuivie durant 6 semaines post-opératoires. Le 31.07.2018, Mme. Y peut retourner à domicile. Mme. Y est une patiente de 71 ans qui est connue pour une insuffisance rénale terminale dialysée 3x/semaine et pour un status post-amputation de la base du 5ème métatarsien du pied D il y a 4 mois. Elle nous est adressée pour une récidive d'ulcère au niveau de l'ancienne cicatrice avec ostéomyélite de la base du 5ème métatarsien du pied D (IRM du 11.04.2018) pour laquelle une indication chirurgicale est posée (Dr. X). Sur le plan infectiologique, un débridement cutané et osseux de la base du 5e métatarsien droit est réalisé le 24.04.2018, avec confection de pansement Renasys (thérapie par pression négative). Les biopsies tissulaires reviennent positives pour un Staphylococcus Aureus multisensible. Concernant le traitement antibiotique, la durée totale du traitement prévue est de 3 mois. Une antibiothérapie par Co-Amoxicilline est initialement débutée puis changée pour de la Clindamycine sur avis infectiologique. En raison d'une intolérance digestive (culture de selles négative pour C. Difficile), cette dernière est relayée par Vancomycine qui est administrée 3x/semaine les jours de dialyse. Un suivi orthopédique en chambre a lieu régulièrement durant le séjour, avec initialement une évolution lente de la plaie post-opératoire qui limite la mobilisation. Après retrait du système Renasys (c.f. infra), l'évolution est cependant plus rapidement favorable (pas de nouvelle intervention orthopédique planifiée). Sur le plan hématologique, Mme. Y présente une anémie à 76 g/l d'origine mixte, post-opératoire et dans le contexte de l'insuffisance rénale terminale. Le traitement d'EPO est poursuivi mais nous n'administrons pas de culot érythrocytaire, la patiente étant en attente de greffe rénale. L'évolution biologique est favorable, avec une hémoglobine à 128 g/l à la sortie. Sur le plan dermatologique, la patiente présente sous thérapie par pression négative un eczéma réactif aux alentours de la plaie. Sur conseils de nos collègues dermatologues, le pansement Renasys est retiré et une corticothérapie topique est administrée durant 2 semaines avec bonne évolution. Vu la réapparition de l'eczéma réactif, nous recommençons le traitement avec Sicorten. De plus, un escarre sacré de stade 2 se développe durant le séjour et nécessite la mise en place d'un protocole de soins par une équipe spécialisée en stomathérapie. Sur le plan social, la patiente partage initialement sa chambre avec son mari souffrant d'une sclérose latérale amyotrophie terminale. Ce dernier décède cependant durant le séjour. La patiente ne souhaite pas de consultation psychiatrique. Mme. Y rentre à domicile selon son souhait fort le 03.07.2018. Elle bénéficiera de physiothérapie et ergothérapie les jours de dialyse. En plus, on a organisé des soins à domicile pour les changements de pansements. Mme. Y est connue pour une sclérose en plaques forme poussée-rémission, diagnostiquée en 1997 traitée par Aubagio, traitement qui a été arrêté il y a une semaine en raison d'une perturbation des tests hépatiques. Vous l'adressez en raison d'intenses douleurs en hypochondre droit à type de serrement, constantes, évaluées à 9/10 depuis la veille à midi, sans réponse au traitement antalgique. Il s'agit d'un premier épisode de ce genre. Les douleurs ne s'accompagnent ni de fièvre, ni de frisson, pas de diarrhées ou de décoloration des selles, mais des urines plus foncées. La patiente est connue pour une constipation, avec extraction manuelle des selles. Le reste de l'anamnèse est sans particularité. Mme. Y avait bénéficié d'un ultrason abdominal une semaine auparavant, dans notre établissement, en raison de douleurs en hypochondre gauche probablement positionnelles, actuellement en amélioration. L'examen avait mis en évidence des calculs dans la vésicule biliaire, le plus grand mesurant 17 mm. A l'entrée, patiente hémodynamiquement stable. Auscultation cardio-respiratoire dans la norme. Abdomen douloureux à la palpation profonde de l'hypochondre gauche, irradiant vers la droite. Bruits normaux en fréquence et en tonalité. Le toucher rectal est indolore, le tonus est normal, il n'y a ni sang ni selles au doigtier. Le bilan biologique montre une importante pancréatite avec une amylase à 2326 U/l et une lipase à 8799U/l, pas de syndrome inflammatoire. Perturbation des tests hépatiques avec une ASAT à 660U/l, une ALAT à 987U/l, une bilirubine totale à 87 micromol/l, une bilirubine directe à 81 micromol/l et une GGT à 570U/l. Le bilan est complété par un CT qui révèle une pancréatite aiguë classée stade C selon Balthazar, avec œdème péri-vésiculaire et un probable calcul de cholestérol en intra-vésiculaire. La patiente est hospitalisée dans le service de chirurgie pour suite de la prise en charge. Une cholangio-IRM est effectuée le 09.07.2018 ne montrant pas de dilatation majeure des voies biliaires, avec un canal cholédoque mesuré à 7 mm, sans signe de complication pancréatique. Les parois de la vésicule biliaires sont légèrement épaissies. Devant la diminution des tests hépato-pancréatiques, le Dr. X réalise, le 13.07.2018, une cholécystectomie laparoscopique, intervention qui se déroule sans complication. Les suites opératoires sont simples, la patiente reste afébrile et la reprise d'une alimentation pauvre en graisse est bien tolérée. L'ablation des fils pourra avoir lieu à 10 jours post-opératoires. Durant le séjour, le traitement de Colestyramine est poursuivi, la patiente a rendez-vous à la clinique de Crans Montana pour son évaluation annuelle le 18.07.2018. La patiente reste hospitalisée au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement dès le 17.07.2018 et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que la patiente a quitté le service. Mme. Y est une patiente de 76 ans vivant seule, envoyée par son médecin traitant pour une fièvre sans foyer. Le 28.06, elle est sortie en bateau et pense avoir pris froid, et depuis le 01.07, elle présente un état fébrile fluctuants jusqu'à 40°C et des frissons solennels d'environ 20 min. Elle est en bonne santé habituelle, et se sent beaucoup plus faible qu'habituellement. Elle consulte son médecin traitant par téléphone le 02.07, qui la redirige aux urgences de Fribourg au vu de la gravité de son état. Elle n'a aucune plainte localisée spontanée, et l'anamnèse systématique ne retrouve pas de piste de foyer ou de symptômes B. Aux urgences de Fribourg, le status montre une patiente en mauvais état général sans signe de foyer, et les analyses complémentaires mettent en évidence une CRP à 319 mg/l, une procalcitonine à 8 ug/l, une leucocytose à 11,2, une créatinine à 152 umol/l, une leucocyturie sans nitrites, une alcalose respiratoire légère avec hypocapnie à 4.1 kPa et hypoxie à 9.4 kPa et une absence de foyer systématisé à la radiographie.Des hémocultures et culture d'urine sont mises en route, la patiente est mise au bénéfice d'un traitement de Ceftriaxone et transférée dans notre hôpital. À son arrivée à Meyriez, la patiente est en meilleure forme, avec toutefois un profil tensionnel restant bas malgré l'arrêt de l'antihypertenseur. Elle n'est plus fébrile. Le statut est superposable et la thérapie maintenue. Nous élargissons le bilan de laboratoire et retrouvons des signes de cholestase importante. Une nouvelle échographie abdominale est effectuée, montrant une thrombose porte connue, mais la fenêtre étant mauvaise au vu du syndrome métabolique de la patiente, nous complétons le bilan avec un CT montrant la thrombose porte connue, un léger rehaussement du colon gauche compatible avec une diverticulite en cours de traitement, et des parois de la vésicule biliaire épaissies, avec une adénopathie parlant en faveur d'une cholécystite. Au vu de l'absence claire d'autre foyer, des lithiases vésiculaires connues, et des signes indirects de cholécystite, nous élargissons le spectre antibiotique avec du Flagyl. Nous prenons l'avis du chirurgien de garde, qui nous propose de maintenir un traitement intraveineux 5 jours et de faire convoquer la patiente en ambulatoire à la consultation de chirurgie, pour décider d'une cholécystectomie élective. Au vu de l'excellente évolution clinique et biologique, Mme. Fluckiger peut rentrer à domicile le 09.07.2018. Mme. Folly, âgée de 84 ans, connue pour un canal lombaire étroit et une HTA, nous est adressée pour une neuro-réadaptation suite à une fracture/tassement de la partie inférieure droite L3 et supérieure gauche de L4 sur ostéoporose fracturaire le 09.05.2018. Sur le plan social, la patiente est mariée. Elle vit seule à domicile. Elle est à la retraite. À l'admission, la patiente se plaint de lombosciatalgie à bascule. Elle marche seulement avec l'aide d'un tintébin (avant, elle marchait sans moyen auxiliaire). La patiente dit ne pas arriver à marcher car elle n'a pas de force dans les jambes, avec lâchages. Au status à l'entrée, la patiente est orientée et collaborante. Pas de douleur à la palpation du rachis. Forces musculaires des MI : paraparésie prédominant au MIG avec une force globalement à M3+ ; force MID globalement à M4+. Sensibilité conservée. Hyporéflexie des MI. Pallesthésie aux MI à 6/8. Elle marche à petit pas seulement avec l'aide d'un rollator. Pas de douleur en position couchée ou assise. Pas de signe de Lasègue. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. À la sortie, elle est dépendante pour les transferts et la marche avec un rollator. Elle se plaint toujours d'importantes lombosciatalgies à bascule. À la demande de la famille, une consultation est organisée auprès du Dr. X, chirurgie orthopédique, qui a proposé de refaire une IRM de la colonne lombaire. L'examen du 18.07.2018 montre un canal lombaire étroit de L2 à S1 déjà connu mais ne montre pas d'aggravation du tassement de L3 et de L4. Après 3 semaines d'hospitalisation, au vu de l'évolution qui est malheureusement défavorable (persistance des limitations des forces musculaires, la patiente reste algique), Mme. Folly quitte notre service, le 24.07.2018, pour rejoindre la Clinique Générale où elle sera opérée le 25.07.2018. Après l'opération, Mme. Folly pourra rejoindre notre service pour poursuivre la réhabilitation. Toutes les démarches administratives ont été effectuées. Mme. Fontaine, patiente de 80 ans, présente un test d'effort cliniquement positif, électriquement négatif. Après discussion avec la patiente, une indication pour une coronarographie est posée qui a lieu le 19.07.2018. La coronarographie montre une sténose de l'artère coronaire droite. La patiente bénéficie d'une mise en place de deux stents actifs, les suites post-interventionnelles et la surveillance rythmiques aux soins intensifs sont sans complications. La patiente rentre le 20.07.2018 à domicile. Mme. Foti est une patiente de 51 ans, en bonne santé habituelle, qui est hospitalisée en Italie (où elle se trouvait en vacances) à partir du 27.06.2018 en raison d'une diverticulite aiguë. Elle a présenté des douleurs en fosse iliaque gauche depuis le 26.06.2018, sans troubles du transit ni vomissements associés. Le bilan biologique a montré un syndrome inflammatoire et le CT a mis en évidence une diverticulite 2a selon Hansen Stock. En Italie, ils ont débuté un traitement antibiotique intraveineux. Mme. Foti est rapatriée le 30.06.2018 avec la REGA. Nous poursuivons l'antibiothérapie au vu de l'évolution favorable avec un relais per os le 03.07.2018, permettant un retour à domicile le 03.07.2018. Mme. Foti est une patiente de 51 ans, hospitalisée du 26.06.2018 au 30.06.2018 en Italie puis transférée pour une diverticulite du côlon descendant IIa Hansen-Stock traitée conservativement par antibiothérapie. La patiente est à nouveau hospitalisée via les urgences de l'HFR-Fribourg le 17.07.2018 en raison d'une récidive des douleurs abdominales en fosse iliaque gauche, depuis le matin en péjoration. Le bilan initial retrouve une nouvelle poussée de ce même épisode probable de diverticulite Hansen Stock IIb. Une antibiothérapie par Tazobac avec un relais par voie orale permet une bonne évolution tant sur le plan clinique que paraclinique, raison pour laquelle Mme. Foti rentre à domicile le 25.07.2018. Mme. Foubert est une patiente de 38 ans qui se présente aux urgences pour des douleurs abdominales en hypochondre droit. Le bilan met en évidence une cholestase avec un syndrome inflammatoire. L'ultrason met en évidence une dilatation des voies biliaires intra-hépatiques probablement sur un calcul. La patiente est hospitalisée et mise au bénéfice d'une antibiothérapie par Rocéphine et Flagyl et bénéficie d'une cholécystectomie avec cholangiographie per-opératoire qui ne met pas en évidence de calcul dans les voies biliaires. L'évolution est favorable et la patiente rentre à domicile le 17.07.2018. Mme. Fragnière, âgée de 79 ans, connue pour les antécédents susmentionnés, nous est adressée par l'HFR Riaz pour une réhabilitation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à une fracture pertrochantérienne du fémur gauche Kyle I opérée le 24.05.2018 par réduction fermée et mise en place d'un clou Gamma court. Sur le plan social, la patiente vit avec son époux à domicile. Elle est à la retraite. À l'admission, la patiente ne se plaint d'aucune douleur. Elle est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Les douleurs sont bien contrôlées par l'antalgie en place. L'anamnèse est difficile en raison de troubles cognitifs connus. Au status, la patiente est désorientée, collaborante. La cicatrice est calme. La flexion/extension de la hanche gauche est de 90° en actif et 100° en passif. La force du MIG est cotée à M4 et la sensibilité est conservée. Sur le plan nutritionnel, la patiente a été suivie par le service de nutrition de l'HFR Riaz, le dernier suivi remonte à mars 2018, depuis pas de modification du poids. L'évaluation faite à Billens a confirmé une malnutrition protéino-énergétique légère en lien avec une inappétence dans un contexte de démence avancée démontrée par un NRS 3/7 avec des apports à 60% des besoins. Le 02.07.2018, nous avons organisé une radiographie de contrôle à 6 semaines postopératoires. Le Dr. X relève une évolution favorable. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. À la sortie, elle a besoin de l'aide partielle d'une personne pour les transferts. Elle marche 50 m avec une pause avec le taurus. La flexion de la hanche G est possible jusqu'au 90°.Au vu de la situation générale de la patiente, et après discussion avec la famille, un placement dans un home est décidé. Après 3 semaines d'hospitalisation, Mme. Fragnière peut quitter notre service pour rejoindre le home de Sorens, le 04.07.2018. A la sortie, la patiente bénéficiera de séances de physiothérapie à domicile. Mme. Fragnière, connue pour un syndrome de dépendance à l'alcool, est amenée aux urgences en ambulance le 06.07.2018 en raison d'une alcoolisation aiguë. La patiente a été retrouvée consciente, couchée dans les toilettes publiques de la ville de Bulle. Pas de notion de chute. Pas de nausée ni vomissement. Pas de plaintes, hormis une tristesse. Le status d'entrée est sans particularité. Au laboratoire, les électrolytes sont alignés et la fonction rénale est conservée. L'alcoolémie est à 4,03 pour mille. Au vu d'un contexte difficile à domicile, l'époux ne veut pas venir la chercher le 06.07.2018 au soir et la patiente refuse une hospitalisation au RFSM Marsens. Mme. Fragnière est hospitalisée à l'ELM pour surveillance de symptômes de sevrage. La surveillance se passe sans complication et Mme. Fragnière quitte notre service le 07.07.2018, accompagnée de son époux. Nous continuons la vitaminothérapie (Benerva et Becozym) pour 3 mois et nous vous laissons le soin de réévaluer la durée du traitement en fonction de l'état nutritionnel de la patiente. La patiente prendra rendez-vous à la consultation du Dr. X (psychiatre traitant). Mme. Frossard, connue pour des épigastralgies multi-investiguées, notamment une gastroscopie en 2017 retrouvant une infection à H. Pylori (traitée), consulte les urgences le 12.07.2018 en raison de douleurs épigastriques et péri-ombilicales crampiformes depuis 2 jours, accompagnées par 2 épisodes de selles liquidiennes hier. A l'admission, la patiente ne présente plus de douleur mais se plaint d'une baisse de l'état général. Notons une hypertension artérielle à 211/106 mmHg, asymptomatique, sans autre anomalie. L'examen clinique est dans la norme. Le laboratoire retrouve une hypokaliémie et une hyponatrémie. Pas de syndrome inflammatoire. Aux urgences, nous administrons 30 mg d'Adalat retard, permettant de diminuer la tension artérielle à 158/98 mmHg. Nous proposons à la patiente un retour à domicile avec contrôle à votre consultation, mais elle refuse de rentrer chez elle au milieu de la nuit (environ 01h00 du matin), raison pour laquelle elle est hospitalisée. Le laboratoire effectué le 13.07.2018 au matin montre une amélioration de la natrémie, sans autre modification et la tension artérielle s'est normalisée à 136/78 mmHg. Mme. Frossard quitte notre service le 13.07.2018. Nous prescrivons un traitement par Buscopan en réserve et recommandons un contrôle à votre consultation d'ici une semaine. Mme. Gachet, 66 ans, est hospitalisée au HFR Fribourg le 18.07.2018 dans le contexte d'une amnésie globale transitoire. Pour rappel, Mme. Gachet est déjà connue pour deux épisodes d'amnésie globale transitoire en 2013 et 2014 respectivement. Elle présente le 18.07.2018 à 19h une confusion d'apparition brutale avec amnésie antérograde et rétrograde alors qu'elle est en visite chez sa mère, accompagnée de ses soeurs. L'amnésie est accompagnée de céphalées fluctuantes. Elle se rend dans un premier temps au service des urgences de l'HFR Riaz, où un avis neurologique propose son transfert à l'HFR Fribourg pour une prise en charge en Stroke Unit. Un CT cérébral ne met pas d'AVC aigu en évidence et un EEG permet d'exclure un foyer épileptiforme. L'IRM cérébrale, quant à elle, met en évidence une petite lésion punctiforme ischémique hippocampique à gauche, compatible avec une amnésie globale transitoire. Au vu d'une bonne évolution clinique, Mme. Gachet retrouvant progressivement ses souvenirs, elle rentre à domicile le 20.07.2018 et sera convoquée à la consultation du Dr. X dans 2-3 mois. Mme. Gaillard, patiente de 83 ans, nous est adressée par Dr. X pour une coronarographie. La patiente a présenté une syncope en repos le 21.07.2018. Elle a consulté les urgences du HFR du Riaz avec un contrôle cardiologique organisé. Le 23.07.2018, l'électrocardiogramme montre des modifications, raison pour laquelle une coronarographie a été organisée pour ce jour. Nous objectivons une sténose sur l'artère bissectrice. La patiente bénéficie d'une mise en place d'un stent actif, les suites post-interventionnelles et la surveillance rythmiques aux soins intensifs sont sans complications. La patiente présente une dysurie et une pollakiurie. Le bilan biologique montre une infection urinaire. Un urotube est en cours. Nous débutons une antibiothérapie par Nitrofurantoïne retard pour une durée totale de 7 jours. La patiente rentre le 24.07.2018 à domicile. Mme. Gauch, patiente de 85 ans, connue pour un syndrome métabolique, lombalgies, incontinence urinaire de stress et hémorroïdes, nous est adressée depuis les urgences de HFR Fribourg. Mme. Gauch est amenée par l'ambulance la nuit du 26.06.2018 suite à une chute accidentelle pendant la nuit. La patiente s'est levée pour aller aux toilettes, n'a pas pu allumer la lumière et est tombée sur le côté gauche. Elle a tenté de se lever pendant plusieurs heures sans y parvenir. Après 4 heures, elle réussit enfin à téléphoner à un ami qui est venu la secourir et a appelé l'ambulance. Pas de perte de connaissance, pas de traumatisme crânien. Pas de nausée. Au niveau du status aux urgences, on remarque un état général conservé, afébrile, hémodynamiquement stable. La patiente présentait une douleur au niveau de l'hématome de la face latérale de la cuisse gauche, avec douleurs à la palpation de la face médiale des genoux des deux côtés, pas de trouble de sensibilité ou motricité. Au niveau neurologique, on remarque des nerfs crâniens intacts, la patiente est orientée aux 4 modes. La patiente a eu des radiographies des genoux et de la hanche gauche qui ne montrent pas de fracture selon le rapport de l'assistant des urgences. La patiente a eu un laboratoire aux urgences, qui montre des CK à 138, le sédiment revient propre. La patiente a eu un bilan martial récemment, qui revient sans déficit vitaminique ou dysfonction thyroïdienne. La patiente dit avoir des crampes aux jambes des deux côtés qui sont soulagées à la mobilisation, alors qu'on suspecte un syndrome de jambes sans repos, pour lequel on introduit le Sifrol 0,25 mg le soir. Nous laissons le soin à son médecin traitant d'investiguer plus loin. S'il n'y a pas d'amélioration, nous proposerions un traitement de prégabaline à débuter à distance. Durant son séjour, Mme. Gauch a bénéficié d'une physiothérapie de mobilisation en charge complète. A la sortie, le périmètre de marche seul est à volonté, avec un rollator. Elle est autonome pour les soins. La mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 89/126. (MIF physio : Transferts 6 / 7, Marche 6 / 7, Escaliers 6 / 7). Le TUG est à 20,10 secondes. Selon le désir de la patiente, en raison d'une bonne mobilisation et autonomie, celle-ci rentre à domicile le 28.06.2018, avec aides à domicile. On met en suspens son traitement antihypertenseur, au vu d'un bon profil tensionnel. Mme. Gay est une patiente de 56 ans adressée aux urgences le 21.07.2018 par le médecin de garde, Dr. X, avec la suspicion d'une diverticulite, versus appendicite. Depuis le soir du 20.07.2018, Mme. Gay présente des douleurs abdominales diffuses, en coliques, accompagnées de nausées, sans vomissement, ni trouble du transit (dernière selle le matin, normale). Elle signale également depuis la veille des myalgies diffuses et des céphalées en casque compressives, sans irradiation avec phonophobie associée, sans troubles visuels ni déficits sensitivo-moteurs connus. Elle a également présenté une pollakiurie durant la nuit précédente, avec des urines fréquentes en quantité normale, sans algiurie ni hématurie macroscopique. Une douleur de la loge rénale gauche présente la veille a disparu. Notion de frisson avec sensation de fièvre mais non mesurée. A l'arrivée aux urgences, elle signale des céphalées et douleurs abdominales à 9/10.A l'examen, paramètres hémodynamiques stables, auscultation cardio-pulmonaire sans particularité. L'abdomen est souple, sans défense, ni détente. Douleurs diffuses à la palpation, prédominant en fosse iliaque droite. Signe de Murphy négatif. Bruits abdominaux normaux en fréquence et en tonalité. Loges rénales souples et indolores. Le reste de l'examen clinique est dans la norme. Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire avec une CRP à 87 mg/l, sans leucocytose, ni perturbation des tests hépato-pancréatiques. Le sédiment urinaire est propre. La radiographie du thorax est sans particularité. Le scanner abdominal montre une diverticulose importante sans signe clair de diverticulite, de pyélonéphrite ou d'appendicite. La patiente est mise sous antibiothérapie et hospitalisée dans le service de chirurgie pour surveillance et antalgie. Elle est dans un premier temps gardée à jeun, puis une alimentation pauvre en fibres est réintroduite, avec bonne tolérance. L'évolution est rapidement favorable, tant sur le plan clinique que biologique. L'antibiothérapie par Ciproxine 2 x 500 mg/jour et Flagyl 3 x 500 mg/jour est à poursuivre jusqu'au 30.07.2018. La patiente ayant eu une coloscopie normale il y a 3 ans, nous ne retenons pas l'indication à refaire un tel examen. Devant la bonne évolution, Mme. Y regagne son domicile le 23.07.2018. Mme. Y prendra rendez-vous à votre consultation en cas de récidive de la symptomatologie. Mme. Y est une patiente de 73 ans qui consulte en raison de douleurs en fosse iliaque droite depuis 4 jours, aggravées lors de la marche, associées à des nausées, sans vomissement. Pas d'état fébrile, ni frissons mais, lors de la consultation aux urgences, la patiente devient fébrile à 38,2°. A l'examen clinique, patiente tachycarde à 103 bpm, fébrile à 38,2°. Auscultation cardio-pulmonaire sans particularité. A l'examen abdominal, discrète défense en fosse iliaque droite, avec signe de McBurney positif. Signes de Rovsing et du psoas négatifs. Le bilan biologique montre une leucocytose à 20 G/l et une CRP à 153 mg/l. L'ultrason abdominal complet révèle une image compatible avec une appendicite aiguë. La patiente est prise au bloc opératoire le 27.07.2018. En per-opératoire, confirmation d'une appendicite aiguë avec abcès péri-appendiculaire. Une appendicectomie, ainsi qu'un lavage et un drainage péritonéaux sont effectués. Les suites post-opératoires sont simples, la patiente reste apyrétique, sous antibiothérapie par Co-Amoxicilline qui sera poursuivie jusqu'au 07.08.2018 inclus à raison de 2 x 1 g/jour. A l'examen du 30.07.2018, le drain est en place, l'abdomen est souple, sans défense, légèrement douloureux en fosse iliaque droite. La CRP est légèrement diminuée à 140 mg/l, les leucocytes à 15 G/l. Devant l'évolution clinique favorable, Mme. Y peut retourner à domicile le 30.07.2018. Elle a rendez-vous le 02.08.2018 pour contrôle clinique à la consultation du Dr. X, après avoir effectué un nouveau contrôle biologique. Mme. Y, connue pour une démence mixte (Alzheimer et vasculaire), une gastroparésie avec épisode de sub-iléus en mai 2018, est amenée aux urgences par son époux le 01.07.2018 en raison de douleurs abdominales et nausées, sans notion de vomissement. Pas d'état fébrile, mais des frissons selon l'époux. Rappelons que la patiente a été hospitalisée à de multiples reprises dans des contextes similaires. A l'admission Mme. Y est en état général diminué, subfébrile, tachycarde, avec des téguments et muqueuses déshydratés mais bien perfusés, acyanotique, anictérique. Au status digestif, l'abdomen est distendu, sans défense ni détente mais avec une sensibilité diffuse. Les bruits abdominaux sont diminués en fréquence. Notons un tympanisme à la percussion. Pas d'organomégalie ni de masse palpée. Murphy négatif. Les loges rénales sont souples et indolores à la percussion. A l'auscultation cardio-pulmonaire, nous relevons des bruits cardiaques réguliers, sans souffle valvulaire perçu, avec un murmure vésiculaire symétrique, sans râle surajouté. Pas de signes de surcharge, pas de turgescence des jugulaires, pas d'oedème des membres inférieurs. Les mollets sont souples et indolores, les pouls périphériques sont tous palpés. Au niveau neurologique, la patiente est agitée mais collaborante, partiellement orientée (connue pour une démence avancée), pupilles isocores isoréactives, poursuite oculaire lisse sans nystagmus, pas de déficit des nerfs crâniens, pas de déficit sensitivo-moteur, réflexes ostéotendineux normovifs et symétriques. Un ASP effectué montre une distension sur parésie gastrique connue, raison pour laquelle nous sollicitons un avis chirurgical auprès du Dr. X qui propose la mise en place d'une sonde nasogastrique. La sonde est posée sans complication, avec contrôle radiologique ultérieur, et commence à ramener du contenu alimentaire partiellement digéré, en grande quantité - 800 ml totale - ce qui soulage la patiente. Au vu du maintien de la sonde nasogastrique, nous relayons le traitement médicamenteux par voie parentérale et introduisons une hydratation par Glucosalin 1500 ml/24h. Pendant la première nuit dans notre service de gériatrie aiguë, la patiente arrache sa sonde nasogastrique qui n'est pas reposée. Dans ce contexte, nous prescrivons un régime mixé lisse qui est bien toléré. Le Dr. X propose d'effectuer une gastro-entéro-anastomose au vu des hospitalisations fréquentes, dans le contexte de la gastroparésie avec dénutrition importante. Après discussion avec le mari de Mme. Y, l'intervention est programmée pour l'automne et un rendez-vous à la consultation du Dr. X est agendé pour le 30.08.2018 à 14h00. Pour rappel, au niveau urinaire, Mme. Y a développé une infection urinaire lors de son court-séjour au foyer de Sâles, traitée par Furadantin jusqu'au 26.06.2018. Le sédiment urinaire est pathologique avec leucocyturie et hématurie. Un urotube montre une flore mixte, signe d'une contamination. A noter que nous introduisons le Circadin 2 mg le soir afin d'améliorer la qualité du sommeil de la patiente. Mme. Y peut regagner son domicile le 04.07.2018. Des inscriptions en foyers spécialisés sont effectuées. Mme. Y est amenée aux urgences en ambulance le 18.06.2018 suite à une chute la veille au soir, sans perte de connaissance ni traumatisme crânien, avec réception sur les genoux. Plus précisément la patiente était en train de manger, vers 20h00. En voulant se lever pour aller aux toilettes, elle aurait eu des vertiges et serait tombée sur les genoux. Elle est retrouvée le matin du 18.06.2018 par les soins à domicile. Pas de notion de douleur rétrosternale, de palpitation ni de nausée/vomissement. A l'admission aux urgences Mme. Y est orientée, collaborante et présente un ralentissement psychomoteur. Elle se plaint de douleurs à la palpation des vertèbres lombaires ainsi qu'au niveau des genoux. Le status cardio-pulmonaire, digestif et neurologique est sans particularité. Au status cutané, notons un hématome au niveau de la hanche gauche ainsi qu'un oedème au niveau des yeux. Au status ostéo-articulaire, pas de raccourcissement du membre inférieur gauche, pas de douleur à la rotation interne ou externe des membres inférieurs.A l'anamnèse gériatrique, la patiente présente une incontinence urinaire nocturne occasionnelle, ainsi que des troubles du sommeil. L'appétit est conservé. Elle est continente sur le plan fécal, avec une tendance à la constipation. La patiente se mobilise avec un rollateur à domicile. En raison de la chute et des douleurs, nous effectuons un bilan radiologique qui ne montre pas de fracture. Une radiographie de thorax est également sans particularité. Le laboratoire met en évidence une rhabdomyolyse avec CK à 272 U/l, une CRP à 7 mg/l et une hypokaliémie légère à 3,5 mmol/l. Le bilan biologique met également en évidence une hypovitaminose D que nous substituons per os. La patiente rapportant une tendance à la constipation, nous prescrivons du Laxoberon. À noter que nous arrêtons le Torasemide en l'absence d'indication à ce traitement. La patiente présentant un risque de chute dans le cadre de troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle, elle bénéficie, durant le séjour, d'une physiothérapie de mobilisation en charge complète. À la sortie, le périmètre de marche seul est de 0 mètres. La mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 43/126. (MIF physio : transferts 1/7, marche 1/7, escaliers 1/7). Le TUG n'est toujours pas possible à évaluer. Au vu de la lente évolution au niveau physique, Mme. Y est transférée dans le service de réhabilitation gériatrique le 02.07.2018 pour reconditionnement et réhabilitation à la marche. Mme. Y connue pour une hypertension artérielle, ainsi que des troubles anxio-dépressifs, nous est adressée par le service de médecine de l'HFR Fribourg le 27.06.2018. Pour rappel, la patiente a été hospitalisée à Fribourg du 13 au 27.06.2018 suite à un malaise sans perte de connaissance et une fatigue importante. Le bilan biologique pendant le séjour a mis en évidence une anémie microcytaire hypogénérative et ferriprive nécessitant la transfusion de deux culots érythrocytaires le 13.06.2018, ainsi qu'une substitution en fer, vitamine B12 et acide folique. Au status gériatrique, on retrouve une patiente indépendante, qui n'utilise pas de moyen auxiliaire. Elle est domiciliée à Fribourg et habite seule. Indépendante pour les soins, elle n'a pas besoin de soin à domicile. Elle mentionne des antécédents de chutes accidentelles. Pas d'anamnèse d'incontinence urinaire. À noter des troubles de l'humeur avec troubles du sommeil, sous traitement somnifère et antidépresseur. À l'examen clinique, Mme. Y est en état général conservé. Elle est tachycarde, sans râle de stase à l'auscultation pulmonaire. Notons des œdèmes des membres inférieurs prenant le godet. Pas de dyspnée. Le laboratoire met en évidence une hémoglobine à 110 g/l et une carence en vitamine D. À noter également une hypokaliémie à 2,9 mmol/l asymptomatique que nous substituons per os. Concernant les œdèmes des membres inférieurs, nous introduisons un traitement par Torasemide 10 mg, avec un bon effet. Toutefois, au vu de l'hypokaliémie sous-jacente, nous reprenons le traitement habituel par Aldactone. Sur le plan cognitif, les tests de dépistage effectués à l'admission montrent des performances préservées avec un MMS 28/30. Le bilan nutritionnel effectué à l'entrée montre un surpoids avec un BMI à 25 kg/m2. Un enseignement sur l'alimentation équilibrée avec prévention de la dénutrition et de l'importance de maintenir un poids stable est effectué. Des explications sur l'hydratation adéquate et la surveillance pondérale ont également été données à la patiente. La patiente présente un risque de chute dans le cadre de troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle. Les facteurs de risque sont mentionnés dans le diagnostic. Durant son séjour, Mme. Y bénéficie d'une physiothérapie de mobilisation en charge complète. À la sortie, le périmètre de marche seul est de 132 mètres. Elle est autonome pour les soins. La mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 121/126 par rapport à 120/126 à l'entrée. (MIF physio : transferts 7/7, marche 6/7, escaliers 6/7). Le TUG est à 17,30 secondes. Mme. Y peut regagner son domicile le 04.07.2018. Le traitement par Votum a été mis en suspens au vu des épisodes d'hypotension et nous vous laissons le soin de le réintroduire selon indication. Mme. Y est une patiente de 18 ans qui bénéficie de l'intervention susmentionnée. L'intervention se déroule sans complication. Les suites postopératoires sont marquées par des vertiges et nausées importantes, une IRM cérébrale met en évidence deux plages ischémiques de la région postéro-médiane des deux hémisphères cérébelleux dans le territoire de l'artère cérébelleuse postéro-inférieure mais en particulier du côté droit, à l'origine de vertiges et d'un syndrome cérébelleux. Sur avis de nos collègues de neurologie, nous ne débutons pas un traitement par aspirine. Une neuro-réhabilitation intensive à Meyriez était prévue, mais au vu de la bonne évolution clinique, nous décidons de laisser rentrer la patiente à domicile le 08.07.2018. Mme. Y, connue pour une démence, est retrouvée au sol dans son EMS le Manoir dans la nuit du 2 au 3.07.2018. Ses troubles cognitifs et mnésiques compliquent l'anamnèse, ne permettant de savoir ni comment elle est tombée, ni combien de temps elle est restée au sol. Les jours suivants, de fortes douleurs empêchent la marche chez la patiente, qui ne reçoit pas d'antalgie à l'EMS. Le 04.07, on suspecte une fracture, appelle le médecin traitant qui prescrit une radiographie et un CT révélant une fracture de la branche ischio-pubienne, motivant le transfert aux urgences, pour finir par la faire hospitaliser pour antalgie dans notre service. À l'anamnèse systématique, la patiente n'a pas de plainte, notamment cardiaque, et le status cardio-respiratoire ne retrouve que des râles discrets aux deux bases. La patiente est très algique malgré l'antalgie instaurée aux urgences, limitant la mobilisation du membre inférieur gauche. Nous changeons l'antalgie pour du paracétamol, de la novalgin et de l'oxycontin fixe et de l'oxynorm en réserve, et instaurons un traitement de physiothérapie pour la marche selon les douleurs. La patiente est très anxieuse et se plaint beaucoup de douleur à l'approche des soignants. Cependant, elle arrive à faire les transferts seule, sans plainte, et à marcher avec l'Arjo, le rollator puis même sans auxiliaire. L'antalgie initialement introduite peut être lentement sevrée, mais nous laissons en place l'augmentation des anxiolytiques effectuée (quétiapine et escitalopram). Nous vous proposons de les réduire après son retour dans son environnement habituel. Au niveau causal, nous effectuons un bilan de chute avec un ECG qui est électro-entrainé, une interrogation du pacemaker ne retrouvant pas d'anomalie, un bilan biologique qui ne montre pas de cause électrolytique ou inflammatoire. Un Schellong est négatif. La chute n'est pas claire en raison des troubles mnésiques de la patiente, mais nous supposons fortement qu'il s'agit d'une fracture pathologique. Mme. Y répond donc aux critères pour un traitement par biphosphonate, que nous vous proposons d'introduire un biphosphonate intraveineux. À son entrée, Mme. Y présente une insuffisance rénale aiguë AKIN 1, mise sur le compte de la déshydratation, avec bonne amélioration initiale sans résolution complète au cours du séjour. La récolte des urines étant compliquée, et la fonction rénale étant en amélioration, un bilan n'a pas été refait. En cours d'hospitalisation, Mme. Y développe des œdèmes des membres inférieurs, essentiellement au niveau des pieds. Nous augmentons son torasemide et bandons les jambes, avec amélioration. Nous la laissons sortir avec 10 mg au lieu de 5 mg de torasemide quotidien. Nous vous proposons de réévaluer le dosage à son retour au home.Mme. Goerisch est connue pour un flutter intermittent. Elle avait été initialement anticoagulée par Eliquis, qui avait ensuite été changé pour du Sintrom, pour une raison qui nous est inconnue. Ses INR sont très labiles en cours d'hospitalisation, mais nous ne voulons pas changer la médication habituelle de la patiente. Nous vous laissons le soin de continuer le suivi des INR de façon rapprochée et réévaluer la possibilité de passer à un nouvel anticoagulant. Au vu de la bonne évolution clinique, Mme. Goerisch peut rentrer au Home le Manoir le 25.07.2018, avec une antalgie en voie de sevrage et de la physiothérapie ambulatoire. Mme. Grandjean, 31 ans, est hospitalisée depuis le 18.06.2018 pour une méningo-encéphalite à FSME. En effet, la patiente présente des céphalées diffuses, pulsatiles, progressives depuis 3 jours, d'intensité 9/10, accompagnées de phono- et photophobie, acouphènes, diplopie, vomissements et asthénie. La patiente a eu une morsure de tique deux semaines auparavant, qu'elle a enlevée après 48 h chez son médecin traitant. Une semaine plus tard, elle présente des céphalées diffuses avec arthralgies diffuses. À l'admission, nous objectivons une raideur de la nuque, sans autres signes neurologiques. Au niveau cutané, il y a une lésion croûteuse avec un léger érythème sur le flanc gauche, à l'ancien site de la morsure de tique. Le CT cérébral injecté est normal. Au vu d'une ponction lombaire montrant 350 éléments/ul avec une prédominance de neutrophiles, une possible méningite bactérienne est évoquée et un traitement initial par Dexaméthasone, Amoxicilline et Ceftriaxone est mis en place par sécurité, malgré l'absence de protéinorachie et l'état général conservé de la patiente. L'examen direct du liquide céphalo-rachidien est normal. L'Amoxicilline est arrêtée le lendemain en raison d'absence de suspicion de méningite à Listeria (pas de facteurs de risque). La Ceftriaxone peut être arrêtée après exclusion certaine d'une méningite bactérienne par PCR multiplex le 20.06.2018. Le même jour, la sérologie confirme le diagnostic de méningo-encéphalite à tiques par des IgM et IgG FSME positifs, après un résultat négatif chez le médecin traitant deux semaines auparavant. Nous demandons une IRM cérébrale au vu d'une diplopie, qui exclut un infarctus des nerfs crâniens. Au vu d'un important ralentissement psychomoteur avec obnubilation, elle est transférée aux soins intensifs pour surveillance neurologique le 21.06.2018. L'EEG montre une atteinte diffuse sans atteinte focale. Un traitement en prophylaxie de Keppra est instauré. L'EEG de contrôle montre globalement une amélioration, sans foyer focal. Le CT cérébral de contrôle réalisé le 21.06.2018 ne montre pas de modification par rapport à celui du 18.06.2018, en particulier pas d'oedème cérébral. Sur avis neurologique, un traitement par corticoïde à haute dose est instauré le 21.06.2018 puis stoppé le 22.06.2018 au vu de l'absence d'oedème cérébral au scanner de contrôle, réalisé le 22.06.2018 en raison d'une péjoration clinique (GCS 12/15). L'évolution neurologique est par la suite lentement favorable. Le bilan neuropsychologique met en évidence un ralentissement psychomoteur et des troubles de l'attention. Pour cette raison, nous informons la patiente que la conduite automobile est formellement contre-indiquée jusqu'au nouveau bilan neuropsychologique du 19.07.2018 où la capacité à conduire sera réévaluée. L'évolution par la suite est favorable et Mme. Grandjean peut rentrer à domicile le 03.07.2018. Mme. Gremaud a subi une fracture des branches ilio et ischio-pubiennes gauches le 01.07.18 sur une chute mécanique de sa hauteur. La garde d'orthopédie du HFR propose une prise en charge conservatrice avec marche dès que possible. Elle est hospitalisée pour une prise en charge physiothérapeutique et antalgie. Le lendemain de l'hospitalisation, Mme. Gremaud présente plusieurs épisodes d'hématémèse sans impact hémodynamique. Nous la traitons par IPP iv et symptomatiquement par anti-émétiques. La symptomatologie s'améliore en 24 h. Nous mettons ces saignements sur le compte d'un ulcère de stress, chez une patiente avec des antécédents de gastrite à H. Pylori et de saignements digestifs hauts. Nous la traitons avec un schéma dégressif de Pantoprazol jusqu'à la sortie. Mme. vit seule à domicile et se déplace avec un rollator. Une place en EMS à Jeuss est en cours d'organisation par son frère et son médecin traitant. Au vu de la fracture et de l'indépendance dont elle faisait part avant la fracture, nous pensons que Mme. bénéficierait d'une réhabilitation gériatrique intensive. Nous élargissons cependant les inscriptions en EMS, en accord avec le frère de la patiente. Nous diagnostiquons une récidive de déficit en vitamine B12. Nous instaurons un traitement sous-cutané quotidien pour 7 jours, puis hebdomadaire pour un mois. Nous vous laissons le soin de prendre en charge la suite de la substitution et des contrôles selon vos habitudes. L'évolution est très rapidement bonne du point de vue de la marche, et Mme. peut aller en réhabilitation gériatrique intensive dès le 9.07.2018. Mme. Gremaud, patiente de 73 ans, connue pour un carcinome vésical et pour une bronchopneumopathie chronique obstructive non stadée, nous est adressée par l'HFR Fribourg - Hôpital cantonal pour une réadaptation gériatrique et pulmonaire. Pour rappel, la patiente était hospitalisée à l'HFR Fribourg d'abord aux soins intensifs du 01.06.2018 au 11.06.2018, puis au service de médecine jusqu'au 20.06.2018 en raison d'une insuffisance respiratoire globale et d'une décompensation cardiaque qui s'était compliquée par une pneumonie avec deux ponctions évacuatrices les 01.06.2018 et 10.06.2018 ainsi que des embolies pulmonaires segmentaires. Sur le plan social, Mme. Gremaud vit avec son mari avec qui elle prépare les repas ; elle se déplace sans moyen auxiliaire. À l'anamnèse gériatrique, notons une incontinence urinaire sans incontinence fécale, pas de trouble du sommeil, une nycturie de deux épisodes, un transit et un appétit conservés. Au niveau cardiovasculaire, les B1 et B2 sont bien frappés, sans souffle cardiaque et sans oedème des membres inférieurs. Sur le plan respiratoire, notons des râles crépitants en base gauche, avec des signes d'hypoventilation basale bilatérale. Le reste du statut clinique est dans la norme. À l'entrée, le bilan biologique objective un léger syndrome inflammatoire avec une CRP en diminution à 8 mg/l et une leucocytose à 11.3 G/l. Nous demandons une radiographie du thorax de contrôle qui met en évidence un épanchement pleural en amélioration. La gazométrie effectuée le 21.06.2018 relève une alcalose respiratoire compensée avec une hypoxémie à 6.6 kPa. Sur le plan médicamenteux, nous arrêtons l'Adalat retard au vu de l'absence d'indication claire à ce traitement, et nous diminuons le diurétique de Torem à 10 mg. La patiente présente un risque de chute dans le cadre de troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle. Les facteurs de risque sont mentionnés dans le diagnostic. Durant son séjour, Mme. Gremaud effectue une physiothérapie de mobilisation en charge complète. À sa sortie, son périmètre de marche seule est de 130 mètres. La patiente est autonome pour les soins. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 100/126 par rapport à 77/126 à l'entrée. (MIF physio : transferts 6/7, marche 6/7, escaliers 6/7). Le TUG est à 16.3 secondes. Le bilan nutritionnel fait à l'entrée montre une malnutrition protéino-énergétique modérée, liée à une inappétence sur épisode aigu, et démontrée par un NRS à 4/7 et des ingesta à 50 %. Nous constatons aussi une perte pondérale de 13.5 %, sur une période indéterminée. Pour la suite, l'objectif principal du suivi reste la couverture protéino-calorique à 100 % avec stabilisation du poids. Dans ce contexte, nous prescrivons des suppléments nutritifs oraux.Au décours de l'hospitalisation, le patient profite d'une évaluation et de séances ergothérapeutiques pour entraînement des activités de la vie quotidienne. Suite à une bonne évolution clinique, Mme. Y quitte notre service le 04.07.2018 pour rentrer à domicile, sans organisation d'aide à domicile, le mari aidant. Mme. Y est hospitalisée dans notre établissement pour une réhabilitation neurologique lorsqu'elle développe un état fébrile à 39°C et une baisse de l'état général. Pour rappel, elle était traitée par Dexaméthasone 1 mg par jour jusqu'au 20.06.2018, dans le cadre de son œdème cérébral, cause de sa symptomatologie neurologique et de son hospitalisation actuelle. A l'anamnèse, elle se plaint d'une pollakiurie avec incontinence depuis 24 h environ, sans algurie, mais relate également une fausse route dans la soirée avec toux, s'étant soldée par une désaturation importante, sans toux résiduelle ou douleur, mais avec persistance d'une légère dyspnée. Le status met en évidence de légers râles crépitants en base gauche, et une absence de douleur en loges rénales. Le bilan de laboratoire retrouve un syndrome inflammatoire, un stix pathologique avec leucocytes et nitrites, et aucun foyer clair n'est mis en évidence à la radiographie du thorax. Les hémocultures restent stériles, de même que la culture d'urine, mais qui a été faite dans un deuxième temps, après plusieurs doses d'antibiotiques. Nous restons sur une piste plutôt urinaire, au vu des symptômes, du laps de temps trop court entre la fausse route et la fièvre, et l'absence de foyer clair à la radio après plus de 48 h de symptômes. Une antibiothérapie empirique par Rocéphine est débutée le 30.06.2018 pour couvrir les pistes urinaire et pulmonaire, avec résolution de la fièvre en 24 h. Après 48 h afébriles, malgré l'absence de germes retrouvés, nous passons à une antibiothérapie per os par Ciproxine. La prise en charge est discutée avec le Dr. X, oncologue de la patiente, en raison du traitement d'Avastin du 29.06.2018. La patiente évolue cliniquement très bien, et l'antibiothérapie est arrêtée après 7 jours. En cours d'hospitalisation, nous continuons la réhabilitation neurologique avec entraînement de la marche, avec une courbe de progression moins bonne qu'en dehors de l'épisode aigu, mais une évolution tout de même notable, avec une amélioration de la stabilité à la marche avec un bâton, mais une persistance de la péjoration des mouvements fins et de la sensibilité dans la main gauche. Mme. Y se plaint de brûlures buccales nouvelles. Le status local est normal, mais la suspicion de mycose buccale est forte, et nous la traitons par une dose uniquement de Diflucan et de la Mycostatine jusqu'à disparition des plaintes. Le 05.07.2018, Mme. Y a suffisamment récupéré de l'événement aigu pour reprendre sa réhabilitation neurologique. Mme. Y est réhospitalisée pour reprendre sa réhabilitation neurologique intensive dans le cadre de son œdème cérébral sur radionécrose versus récidive tumorale. La réhabilitation avait dû être interrompue malgré la bonne évolution en raison d'une septicémie d'origine urinaire, causant une asthénie importante et une péjoration de la symptomatologie neurologique. A l'entrée, elle se plaint d'une persistance des troubles de la sensibilité et de la motricité de la main gauche, et de paresthésies des orteils à gauche. Elle décrit également la présence de vertiges à la mobilisation de la tête, durant quelques secondes, mais étant nettement améliorés après la manipulation effectuée lors de l'hospitalisation aiguë. Elle n'a pas d'autre plainte somatique actuellement. Au status, on retrouve une parésie M3+ du membre supérieur gauche distal et proximal M4-. Au membre inférieur gauche, une parésie M4+ pour l'extenseur du gros orteil et M5- pour le quadriceps. Il existe une hypoesthésie du MSG au niveau de la main, mais la pallesthésie est à 7/8. Les réflexes sont symétriques, plutôt vifs avec le cutané plantaire en flexion ddc. Mme. Y, divorcée, mère de 3 enfants, vit seule dans un appartement au 1er étage sans ascenseur avec 18 marches d'accès. Elle travaillait jusqu'à l'annonce de son cancer, et est à l'AI. Elle ne conduit plus. Auparavant, elle était autonome pour les AVQ et marchait sans moyen auxiliaire à l'intérieur et avec 2 cannes anglaises pour les plus longues distances. Le but global de la réhabilitation est un retour à la maison. Au niveau fonctionnel, à l'entrée, elle fait les transferts avec aide auxiliaire, et peut marcher quelques mètres avec un bâton, sous supervision sur environ 100 m, mais effectue quelques déséquilibres pas toujours rattrapés. Les escaliers ne sont faits que sous supervision avec la rampe à gauche, jusqu'à 18 marches. Au niveau de la toilette, elle a besoin d'aide pour le dos, mais s'habille seule, et pour l'alimentation, elle requiert toujours une aide à la préparation. A la sortie, elle peut marcher avec plus d'endurance, toujours avec l'aide d'un bâton de nordic. Au niveau du MSG, la sensibilité superficielle et profonde sont très atteintes et l'utilisation de la main dans les tâches quotidiennes reste possible mais difficile. Durant l'hospitalisation, l'antibiothérapie par Ciproxine dans le cadre du status post urosepsis est terminée sans réapparition de symptômes ou d'état fébrile. Dans le cadre d'hypokaliémies à répétition sur diurétiques, nous arrêtons le traitement diurétique ainsi que la substitution de potassium per os, avec bon effet, sans réapparition des œdèmes au niveau des jambes dans le contexte d'insuffisance veineuse. Des vertiges de type paroxystiques positionnels bénins avec nystagmus et nausées accompagnantes sont diagnostiqués à l'aide de la manœuvre de Semont du côté droit et des manœuvres libératrices d'Epley sont réalisées avec bon effet. Par rapport à l'œdème cérébral, la patiente note une légère péjoration de l'hypoesthésie au MSG. Une 4ème dose d'Avastin est prévue le 27.07.2018 et nous n'introduisons donc pas de nouveaux corticoïdes. Le suivi se fera par le Dr. X et la patiente sera vue en consultation, après un contrôle IRM spectroscopique au CIMF. Mme. Y sera aussi revue pour un EEG de suivi dans le cadre des status post-crises d'épilepsie et le traitement par Keppra est continué comme tel sans nouvel épisode chez nous. Mme. Y peut rentrer à domicile le 27.07.2018 en bon état général, avec séances d'ergothérapie et de physiothérapie à domicile, ainsi que l'aide des soins à domicile 3x/semaine. Mme. Y nous est adressée pour un bilan d'une péjoration de troubles cognitifs déjà préexistants. Suite à une dispute avec son partenaire, elle a été amenée aux urgences par ses filles. L'examen clinique montre une patiente de 65 ans en état général stable, normocarde, normotendue et afébrile avec plusieurs hématomes frais au niveau des membres supérieurs et deux abrasions du cou à gauche. Au niveau osseux, on trouve un déficit d'extension du coude droit, suite à une contusion du coude lors d'une chute il y a 3 semaines selon la patiente. La radiographie permet d'exclure une fracture. La patiente est hospitalisée, un déficit en vitamine B12 et acide folique est substitué. L'autre bilan laboratoire de démence incluant la fonction thyroïdienne reste dans la norme. L'IRM cérébrale montre un résultat superposable à celle de 2017, le bilan neuro-psychologique prouve une péjoration significative surtout des capacités exécutives et mnésiques. Il est discuté que la patiente n'est plus capable de vivre seule. Une composante majeure pour la péjoration est vue dans la consommation d'alcool régulière. La patiente et sa famille sont informées et demandées d'arrêter celle-ci. Dans un colloque famille, il est décidé de laisser rentrer la patiente avec son partenaire et de contacter la famille au jardin pour une prise en charge pendant quelques après-midis durant la semaine. Des soins à domicile pour un soutien de l'hygiène étaient discutés avec la famille, mais refusés pour l'instant par le partenaire de la patiente.Concernant les douleurs du coude, nous effectuons une IRM, qui met en évidence une distorsion ligamentaire avec un épanchement articulaire et une tuméfaction du nerf ulnaire sans notion d'une fracture. Nous introduisons une physiothérapie de mobilisation passive du coude. La patiente rentre à domicile après le colloque famille le 03.07.2018. Elle sera revue en ambulatoire par Dr. X à la fin de ce mois. Mme. Y, 80 ans, est hospitalisée au HFR site Fribourg le 17.07.18 dans le contexte d'une chute à domicile et d'une pneumonie à Pneumocoque. Pour rappel, Mme. Y vit seule à domicile et chute chez elle le 10.07.18. Sa nièce la retrouvant algique une semaine plus tard, elle l'adresse aux urgences du HFR. Un bilan radiologique met en évidence des fractures costales et des fractures-tassements vertébraux qui ne nécessitent pas de prise en charge spécifique. Un bilan de chute révèle une hypovitaminose D sévère, un orthostatisme et des troubles de la marche importants. La patiente bénéficie d'une substitution en vitamine D ainsi que de physiothérapie. Par ailleurs, une pneumonie à Pneumocoque est mise en évidence dans le contexte des fractures costales, pour laquelle la patiente est mise au bénéfice de Rocéphine et de physiothérapie respiratoire. Durant son hospitalisation, un problème social émerge progressivement. En effet, la patiente présente des troubles cognitifs non investigués, une dénutrition sévère et des troubles de la marche importants. Par ailleurs, celle-ci présente une anhédonie et semble tout à fait indifférente quant à sa situation. En l'absence de famille directe, et au vu d'une grande confiance envers sa nièce et la femme de son neveu décédé, celle-ci délègue toute décision la concernant à ces dernières. Au vu de la situation, il est décidé en accord avec celles-ci, d'un projet de placement en EMS avec, entre-temps, un séjour à l'UATO. La patiente reste hospitalisée au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que la patiente a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Mme. Y est une patiente de 44 ans connue pour un bypass gastrique en 2014 et une cholédocholithiase en 2017 qui se présente aux urgences pour des douleurs abdominales en épigastrique. Le CT scan est sans particularité mais on note une légère perturbation des tests hépatiques. Un cholangio-IRM est effectué devant une suspicion de cholédocholithiase qui ne montre pas de dilatation des voies biliaires, ni de calcul. L'évolution est favorable et nous concluons donc à un probable passage de calcul. Nous conseillons à la patiente de reprendre le De-Ursil qu'elle avait arrêté l'année passée pour intolérance (inconfort digestif). La patiente rentre à domicile le 19.07.2018. Nous proposons un rendez-vous pour un contrôle clinique chez Dr. X dans 1 semaine. Mme. Y est hospitalisée en électif le 17.07.2018 pour pose de Mitraclip en raison d'une insuffisance mitrale sur cardiomyopathie dilatée d'origine indéterminée. Pour rappel, l'intervention était initialement prévue le 12.07.2018 mais a dû être repoussée en raison d'une hyponatrémie hypoosmolaire sur traitement diurétique. À l'entrée, le bilan biologique est dans la norme, permettant l'intervention le 19.07.2018 qui déroule sans complication. Une échocardiographie de contrôle montre une discrète sténose et fuite du clip mitral et confirme une fraction d'éjection sévèrement diminuée. Après discussion avec le cardiologue traitant (Prof. X), nous renonçons à introduire un traitement de Spironolactone qui ne semble pas avoir été bien toléré par le passé sur le plan électrolytique. L'anticoagulation par Lixiana est reprise le 20.07.2018 et est à poursuivre à vie. Le reste du traitement habituel est inchangé et un carnet de prophylaxie d'endocardite est remis à la patiente. La patiente rentre à domicile le 23.07.2018. Mme. Y, âgée de 87 ans, connue pour les antécédents susmentionnés, nous est adressée par l'HFR Fribourg pour une réadaptation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à une fracture du col du fémur D type Garden III le 22.06.2018 avec implantation d'une prothèse céphalique de la hanche droite le 23.06.2018. Elle a chuté dans les escaliers avec réception sur le côté D, TCS sans perte de connaissance. Sur le plan social, la patiente est veuve. Elle vit seule à domicile. Elle est à la retraite. Elle est sous curatelle administrative. À l'admission, la patiente décrit une thymie abaissée en lien avec de multiples pertes dans son entourage ces dernières années. Se sent seule à domicile. Découragée par les deux fractures récentes. Pas d'idées suicidaires. Ne souhaite pas de traitement médicamenteux pour le moment mais se dit soulagée de pouvoir en parler. Elle est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Les douleurs sont bien contrôlées par l'antalgie en place. Encore quelques douleurs à la main D et des difficultés à la motricité fine. Au status, la patiente est orientée et collaborante. La cicatrice est calme. La flexion/extension de la hanche D est de 10-0-0 en actif et 70-0-0 en passif. La force du quadriceps G est cotée à M4 et la sensibilité est conservée. Sur le plan nutritionnel, la patiente ne fait état d'aucun problème d'apport calorique, de perte de poids ou de réduction des ingestas. Son apport calcique est assez faible à max 400 mg/j, donc une supplémentation fait sens. Ses apports protéiques, plus déterminants à l'heure actuelle que les calciques surtout dans le cadre de l'ostéoporose, sont dans la limite inférieure de la norme. Mme. Y a donc reçu des conseils de sortie axés sur la couverture des besoins en protéines. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. À la sortie, elle est indépendante pour les transferts et la marche avec un rollator. Elle peut monter/descendre les escaliers sans moyen auxiliaire. Les amplitudes articulaires montrent une flexion/extension de la hanche D à 70-0-0 en actif assisté et une abduction passive à 30°. Après 18 jours d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Mme. Y peut quitter notre service pour rejoindre son domicile, le 18.07.2018, en état général conservé. À la sortie, la patiente bénéficiera de séances de physiothérapie/ergothérapie à domicile pour adaptation des moyens auxiliaires et poursuite de la réadaptation à la marche. Les soins à domicile sont réactivés. Mme. Y est une patiente de 89 ans qui est hospitalisée de manière élective pour préparation d'une coloscopie de contrôle à distance d'une colite descendante d'origine indéterminée. Elle a en effet été hospitalisée dans le service de chirurgie de l'HFR Fribourg dans ce contexte du 26.05 au 29.05.2018. La coloscopie, qui se déroule sans complications, révèle trois polypes (un de 3 cm et au moins deux polypes infra-centimétriques). Les polypes sont laissés en place au vu de l'âge de la patiente, le risque d'une polypectomie étant jugé plus élevé que le bénéfice. Il n'y a pas de corrélation entre l'examen endoscopique et la colite visualisée au scanner fin mai 2018.Mme. Gurzeler rentre à domicile le 27.07.2018. Mme. Haemmerli est une patiente de 78 ans, connue pour une HTA, chez qui un adénocarcinome du caecum a été mis en évidence lors d'un bilan d'anémie. Elle bénéficie en électif le 02.07.2018 d'une hémicolectomie droite avec CME. L'intervention se déroule sans complication. Les suites post-opératoires sont favorables, permettant un retour à domicile le 09.07.2018. À noter un pic hypertensif (TAs à 200 mmHg lors de l'induction), pour lequel nous préconisons une réévaluation de son traitement antihypertenseur par son médecin traitant. Le cas de Mme. Haemmerli est discuté au tumorboard le 11.07.2018. En raison de la suspicion de syndrome de Lynch, nous préconisons la réalisation d'un bilan génétique. La patiente sera convoquée pour ce bilan. Mme. Haidari est une patiente de 29 ans, connue pour deux accouchements par voie basse en Afghanistan, qui présente une incontinence sévère aux selles et aux gaz avec des pertes de selles quasi quotidiennes. Le 25.07.2018, la patiente bénéficie d'une sphinctéroplastie. L'opération se passe sans complication et l'évolution post-opératoire est favorable. La patiente peut rentrer à domicile le 28.07.2018 après reprise du transit. Mme. Hayoz est admise aux soins intensifs suite à une crise hypertensive avec un NSTEMI secondaire. La patiente de 78 ans est de bonne santé habituelle et n'a aucun suivi médical. Elle consulte aux urgences suite à une dyspnée à l'effort depuis 2 mois et une aggravation de la dyspnée accompagnée par des douleurs thoraciques depuis 3 jours. Aux urgences, une crise hypertensive avec un NSTEMI secondaire est mise en évidence. Un traitement par Labétalol est initié et la patiente est transférée aux soins intensifs pour une suite de prise en charge. Status: Neuro: GCS 15, Pupilles iso/iso, pas de latéralisation, pas de céphalées, pas de photophobie, pas de nausée, orientée, calme, collaborante Resp: eupnéique avec FiO2 32%, auscultation propre HD: hypertendue, rythme sinusal Abdomen: souple, indolore, bruits présents MI: pas d'oedème Attitude: • Labétalol iv continue • Introduction d'Amlodipine • Coronarographie demain • Substitution K, Mg Mme. Hayoz est admise aux soins intensifs suite à une crise hypertensive avec un NSTEMI secondaire. Patiente de 78 ans, en bonne santé habituelle, qui consulte aux urgences suite à une dyspnée à l'effort depuis 2 mois et une aggravation de la dyspnée accompagnée par des douleurs thoraciques depuis 3 jours. Aux urgences, une crise hypertensive avec un NSTEMI secondaire est mise en évidence. Un traitement par Labétalol est initié et la patiente est transférée aux soins intensifs pour une suite de prise en charge. Une coronarographie montre une maladie tritronculaire avec une occlusion longue de l'artère interventriculaire antérieure moyenne et une fraction d'éjection à 30 % à la ventriculographie. La patiente bénéficie d'une angioplastie de l'artère interventriculaire antérieure moyenne et d'une implantation de 2 stents actifs. Un double antiagrégation par Aspirine (à vie) et Efient (pendant 6 mois) est débuté. Une recoronarographie dans 2 mois sera à organiser pour traiter une sténose de l'artère circonflexe. Une statine est également introduite. L'évolution en post-intervention se complique par un oedème aigu des poumons sur un nouveau pic hypertensif. Nous traitons par diurétiques, nitrés et la ventilation non invasive avec une évolution favorable. Le bilan devra être complété par une échocardiographie transthoracique. Au vu de l'hypertension artérielle inaugurale, une triple thérapie antihypertensive est introduite (IEC, Bétabloquant, diurétique) avec une bonne tolérance. Le traitement sera à adapter en fonction du profil tensionnel. Mme. Hayoz est transférée en médecine le 09.07 pour suite de prise en charge. Mme. Hayoz, 78 ans, est admise aux soins intensifs pour une hémorragie intra-parenchymateuse D avec signes d'engagement. La patiente est hospitalisée depuis le 07.07.2018 pour un NSTEMI dans un contexte de pic hypertensif avec mise en évidence d'une maladie coronarienne tri-tronculaire, stenting de l'IVA et initiation d'une double anti-agrégation. Elle présente brutalement le 09.07.2018 au soir un hémisyndrome gauche avec NIHSS initial à 17. Le CT cérébral met en évidence une volumineuse hémorragie intra-parenchymateuse droite avec engagement sous-falcoriel. Les neurochirurgiens de l'Inselspital recommandent dans un premier temps un transfert à Berne pour évaluer la patiente et éventuellement retenir l'indication à une intervention chirurgicale. La patiente se péjore rapidement sur le plan neurologique avec un GCS à 4, des signes de décérébration et une mydriase fixe à droite. Elle présente 2 épisodes de vomissements avec probable broncho-aspiration, motivant une IOT (tube 7.5). Au vu de ces éléments, les neurochirurgiens de Berne ne retiennent plus d'indication à un transfert ou à une prise en charge chirurgicale. L'évolution est défavorable sur le plan neurologique. Une évaluation conjointe avec nos collègues de neurologie pose le diagnostic de mort cérébrale le 10.07.2018 à 12h02. La fille et la belle-sœur de la patiente sont immédiatement informées du décès et ont accepté la proposition du don d'organes. Mme. Hegetschweiler, patiente de 78 ans, est connue pour un triple-pontage et est hospitalisée dans le contexte d'un bilan pré-opératoire pour une prothèse sur une gonarthrose droite. Nous objectivons une resténose intrastent de l'artère coronaire droite et une sténose également du pontage. Nous proposons d'effectuer dans un premier temps l'intervention orthopédique et d'effectuer dans un deuxième temps l'intervention angiographique avec une dilatation de la sténose intrastent. La patiente bénéficie d'une surveillance aux soins intensifs sur les lits coronarographie du 16.07 au 17.07.2018. La patiente rentre le 17.07.2018 à domicile. Mme. Heimo, 79 ans, a été admise aux soins intensifs suite à une hyponatrémie sévère d'origine médicamenteuse et dans le contexte d'un adénocarcinome métastatique infiltrant la paroi abdominale gauche et dont l'origine est indéterminée. La patiente a été hospitalisée dans le service de médecine à l'hôpital de Tavel le 07.06.2018 pour une baisse d'état général et une perte pondérale de 25 kg involontaire. Le bilan a montré un adénocarcinome multimétastatique d'origine encore indéterminée (pancréas, estomac) et une cirrhose hépatique Child B avec de l'ascite. Le 03.07.2018, une hyponatrémie sévère est constatée. Malgré l'administration de NaCl iv et po et une restriction hydrique, la natrémie baisse encore et la patiente est transférée aux soins intensifs pour une suite de prise en charge. À l'admission, la patiente rapporte une faiblesse musculaire et des vertiges. L'hyponatrémie a été favorisée par un syndrome de sécrétion inappropriée d'ADH (SIADH) provoqué soit par le processus néoplasique soit d'origine médicamenteuse. La natrémie s'améliore progressivement après administration de NaCl isotonique intraveineux. Une fibrillation auriculaire lente jusqu'à 30/min a été constatée et a bien répondu à l'administration d'atropine. Les médicaments qui ont pu contribuer à la bradycardie ont été mis en suspens. Ce trouble du rythme a probablement contribué aux troubles de l'équilibre préexistants. Les cardiologues ont proposé d'effectuer un enregistrement Holter afin de déterminer l'incidence des épisodes de bradycardie suite à la correction des troubles électrolytiques. En cas de persistance d'une bradycardie symptomatique, l'indication d'un pacemaker Micra pourrait être discutée, mais en tenant compte du contexte oncologique.Une sténose aortique sévère de type paradoxically low-flow low-gradient a aussi été décelée à l'échocardiographie. Un traitement médicamenteux devrait être privilégié. Ces options thérapeutiques devront toutefois être discutées de manière pluridisciplinaire avec la cardiologie et l'oncologie en fonction du pronostic global. Le bilan tumoral est à poursuivre afin de déterminer la source primaire et définir le pronostic. Un avis oncologique a été demandé afin d'orienter la suite des investigations à la lumière de l'histopathologie de la métastase cutanée qui est compatible avec un adénocarcinome pancréatico-biliaire ou gastrique. Au moment du transfert, la patiente est asymptomatique neurologiquement, la natrémie est en lente progression. L'attitude générale a été limitée en privilégiant des soins palliatifs, sans réadmission aux soins intensifs. Mme. Y, âgée de 85 ans, connue pour les antécédents susmentionnés, nous est adressée par l'HFR Fribourg pour une réadaptation musculo-squelettique suite à une décompression canalaire L4-L5 avec spondylodèse postérieure vissée et cage L4-L5 OLIF le 25.06.2018 pour une sténose canalaire sévère L4-L5 avec antérolisthésis L4-L5 grade II selon Meyerding et sténose foraminale L4-L5 bilatérale prédominante à D. Sur le plan social, la patiente vit avec son époux à domicile. Elle est à la retraite. A l'admission, la patiente se plaint de douleurs au niveau lombaire à 5/10 sur l'EVA douleurs, s'aggravant à la marche, avec irradiation dans le pli inguinal droit et face externe de la hanche droite descendant jusqu'au niveau malléolaire externe. La patiente est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. A l'anamnèse par système, la patiente signale une constipation depuis 5 jours. Le fécalome a été extrait manuellement à l'entrée. Au status, la patiente est orientée et collaborante. Troubles visuels connus. La force du psoas D est cotée à M5, la force du quadriceps D à M4. Diminution de la sensibilité tacto-algique au niveau de la surface externe de la cuisse droite et de la surface externe et antérieure du mollet droit. ROT vifs et symétriques aux 4 membres. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie, avec une évolution favorable. A la sortie, elle est indépendante pour les transferts et la marche avec un rollator. Les escaliers n'ont pas été testés. Après 2 semaines d'hospitalisation, l'évolution est relativement favorable. Sur demande de la patiente, nous écourtons le séjour pour permettre à Mme. Y de rejoindre son domicile, le 13.07.2018, en état général conservé. A la sortie, la patiente bénéficiera de séances de physiothérapie en ambulatoire. Les soins à domicile sont réactivés. Mme. Y, 78 ans, a été transférée de l'Hôpital de Neuchâtel pour suite de prise en charge d'une insuffisance respiratoire globale aiguë dans le contexte d'une exacerbation de sa BPCO sur pneumonie à Pneumocoque. La patiente s'est présentée initialement au service des urgences à Neuchâtel pour une dyspnée en aggravation depuis 36 heures. Elle a été initialement traitée aux soins intensifs de Neuchâtel par ventilation non invasive (VNI), aérosols bronchodilatateurs et corticothérapie, avant d'être transférée à Fribourg. L'exacerbation de la BPCO a finalement été mise sur le compte d'une pneumonie à Pneumocoque confirmée par un antigène urinaire positif et l'apparition d'un infiltrat basal droit. La patiente a nécessité une VNI en continu avec plusieurs séances quotidiennes d'aérosols bronchodilatateurs et une antibiothérapie de Ceftriaxone durant 7 jours. La Prednisone a été administrée durant 5 jours. L'évolution a été très lentement favorable et la VNI a pu être sevrée le 22.06.2018. La physiothérapie respiratoire est poursuivie avec deux séances quotidiennes de VNI. La patiente sera revue par son pneumologue traitant en consultation le 10.08.2018. Une polysomnographie avait été envisagée pour le bilan d'apnées comme possible facteur de dépendance à la VNI nocturne, mais l'indication à cet examen n'est pas retenue en raison de l'évolution favorable. L'oxygénothérapie peut être totalement sevrée durant le séjour. Une ischémie myocardique récidivante secondaire à l'hypoxémie a été constatée, sans élévation ST (NSTEMI) et associée à un mouvement de la troponine le 16.06.2018, puis avec un sus-décalage ST transitoire en V1-V2 le 18.06.2018. L'échocardiographie a mis en évidence une cardiopathie hypertrophique avec une dysfonction diastolique de type II, ainsi qu'une hypokinésie apicale non connue. La fonction ventriculaire gauche était conservée (FE à 60%). Une double antiagrégation plaquettaire et une anticoagulation thérapeutique ont été instaurées dans l'attente de la coronarographie qui n'a pas mis en évidence de lésion coronarienne significative. La patiente a été transférée le 23.06.2018 dans le service de médecine interne. Le reste du séjour se déroule sans particularité. Mme. Y est veuve et vit à domicile avec son fils qui l'aide pour les AVQ. Elle se déplace à l'aide d'un rollator de manière autonome. Elle est indépendante pour l'alimentation et nécessite une aide légère pour l'hygiène et l'habillage. En vue d'un retour à domicile, elle bénéficiera d'un reconditionnement gériatrique. Elle est reclasse le 28.06.2018 en attendant une réhabilitation à Tafers. La patiente reste hospitalisée au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que la patiente a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Mme. Y, une patiente de 74 ans d'origine somalienne, connue pour une maladie d'Alzheimer avancée, une tétraparésie hypertonique rigide, et mutisme presque complet, est hospitalisée le 14.06.2018 pour une péjoration d'escarre sacré. Selon l'hétéroanamnèse avec la fille, il n'y a pas d'autres plaintes nouvelles. La patiente semble avoir des douleurs seulement au changement du pansement. À l'admission, nous constatons une augmentation de la spasticité des quatre membres en comparaison avec la dernière hospitalisation en avril 2018, une sarcopénie diffuse et un escarre sacré de 5 cm de diamètre. Au vu de la situation cognitive de la patiente, nous initions une prise en charge symptomatique par soins de plaie selon le protocole de la stomathérapie, avec application d'un gel de morphine local. Malgré les soins quotidiens de l'escarre, avec des changements de position aux 2 heures, un matelas anti-escarre, et le traitement mentionné ci-dessus, l'aspect de l'escarre reste inchangé. L'état général de la patiente reste globalement stable durant le début de l'hospitalisation, et elle ne donne pas de signes de douleur, à l'exception des moments de changement de pansement. Un colloque de famille est organisé le 25.06.2018, lors duquel nous discutons du retour à domicile et de l'aide nécessaire à mettre en place. Dans l'attente d'une prise en charge financière pour l'accompagnement à domicile, Mme. Y reste hospitalisée. Son état se dégrade le 07.07.2018, et Mme. Y décède paisiblement le 10.07.2018 vers 11h40 entourée de ses proches. Mme. Y est une patiente de 74 ans, transférée de la Clinique Générale en urgence aux soins intensifs le 27.05.2018 pour un choc septique en postopératoire d'une cure de prolapsus rectal en électif sous laparoscopie avec conversion en laparotomie le 25.05.2018. Une laparotomie exploratrice est réalisée en urgence le 27.05.2017, qui montre une perforation de l'intestin grêle à environ 130 cm du Treitz. Une splitostomie est réalisée avec une laparotomie de second look à 48h. La patiente bénéficie de changements itératifs de laparostome dès le 28.05.2018 jusqu'au 13.07.2018 avec une fermeture partielle cutanée. Une antibiothérapie par Imipénème et Diflucan est initialement instaurée avec relais par Tazobac dès le 30.05.2018 avec une bonne réponse clinique et biologique. L'antibiothérapie est poursuivie jusqu'au 15.06.2018.Une alimentation parentérale est débutée le 28.05.2018. Une alimentation entérale par sonde dans la split-stomie est introduite du 29.05.2018 au 30.05.2018 avec mise en suspens en raison d'un iléus paralytique et de nouveau à partir du 04.06.2018. En raison des apports nutritionnels suffisants par voie orale et entérale, l'alimentation parentérale peut être arrêtée le 13.07.2018. Une collection pré-sacrée est mise en évidence le 18.06.2018 et ponctionnée le 20.06.2018. La bactériologie revient négative. L'évolution de la suite est favorable, avec une réalimentation prudente bien supportée et un débit régulier par l'iléostomie. La patiente souhaite faire un séjour en réadaptation afin de reprendre son autonomie avant de rentrer à domicile. Elle sort du service le 13.07.2018 à Estavayer-le-Lac le 19.07.2018 en réadaptation. Mme. Jacques, 75 ans, connue pour une cardiopathie ischémique, rythmique, hypertensive et valvulaire avec FEVG à 55%, présente depuis le 10.11.2017 une dyspnée avec une impression d'oppression thoracique ainsi qu'une orthopnée et dyspnée paroxystique nocturne. Pas de toux, pas de fièvre. Arrêt du traitement de Torem récemment. La patiente se plaint également d'une nycturie et de constipation. À noter encore une chute à domicile avec fracture de la clavicule droite et des côtes du côté droit sans précision (prise en charge à l'HIB Payerne). Au service des urgences de l'HIB Payerne, le bilan complémentaire met en évidence une élévation des valeurs de NT pro-BNP à 4103 ng/ml alors que la radiographie du thorax ne met pas en évidence de foyer. Nous introduisons un traitement de Lasix iv le 13.11.2017 relayé par du Torem dès le 14.11.2017. La patiente montre une évolution rapidement favorable avec disparition des signes cliniques de surcharge. Compte tenu des antécédents de chute sur hypotension sous Torem, nous vous proposons un contrôle dans le courant de la semaine prochaine. Mme. bénéficie également d'un suivi par les physiothérapeutes dont l'évaluation favorise un retour à domicile sans réadaptation. Nous mettons également en évidence une anémie hyporégénérative par carence en fer qui est substituée (Ferinject 500 mg). Nous vous laissons le soin d'un suivi biologique. Concernant la lésion au niveau du plexus brachial, après concertation avec nos confrères neurologues, aucune modification de prise en charge n'est nécessaire. Mme. Jacques sera revue par le Dr. X en ambulatoire. De même, Mme. Jacques bénéficie d'une physiothérapie pour réadaptation à la marche ainsi qu'une ergothérapie pour sa lésion du plexus brachial. Le double traitement antiagrégant avec Aspirine et Plavix est à poursuivre en principe jusqu'en février 2018. Mme. Jampen, 60 ans, présente depuis le 04.07.2018 une infection des voies respiratoires supérieures associée à une dyspnée de stade NYHA 4 sans amélioration malgré un renforcement du traitement d'aérosols et de corticostéroïdes introduits par Medhome. Au service des urgences, une radiographie du thorax ne montre pas de foyer, mais une légère surcharge. Une acidose respiratoire persiste malgré un traitement par aérosols et VNI motivant son hospitalisation aux soins intensifs pour une insuffisance respiratoire globale aiguë. L'évolution sous corticothérapie, aérosols et séances de VNI intermittentes permet une amélioration clinique. La corticothérapie est poursuivie par voie intraveineuse pour 5 jours avec un relais per os à l'étage pour une durée de 7 jours au total. Les Peak Flow à l'étage restent à 60% du prédit sans amélioration malgré les aérosols. L'anticoagulation, pour sa maladie thrombo-embolique veineuse chronique avec antécédents d'embolies pulmonaires étant initialement infra-thérapeutique, nous effectuons un bridging par Enoxaparine. Au vu de la bonne évolution clinique et biologique, Mme. Jampen retourne au home le 12.07.2018 avec un suivi en ambulatoire chez son médecin traitant. Mme. Jan nous est adressée par les urgences dans le contexte d'une exacerbation des dorsalgies sans traumatisme depuis une semaine chez une patiente, qui avait bénéficié d'une cimentoplastie L1 et S1-3 en mai 2018 lors des fractures ostéoporotiques. L'examen clinique montre une patiente de 87 ans en état général diminué à cause des douleurs, normocarde, normotendue et afébrile. La colonne, surtout dorsale, est très douloureuse à la palpation et à la percussion, des déficits neurologiques des membres inférieurs ne se trouvent pas. Lors du bilan radiologique, on trouve une nouvelle fracture par tassement du mur inférieur de D6 dans le probable contexte de la cimentoplastie. Le laboratoire montre un syndrome inflammatoire et une insuffisance rénale aiguë. La patiente est hospitalisée pour une antalgie et mobilisation. Selon l'avis des neurochirurgiens, une nouvelle intervention n'est pas nécessaire actuellement. Le syndrome inflammatoire se montre spontanément régressif, avec une antalgie par Paracétamol et Temgesic, on arrive à mieux mobiliser la patiente. Le Temgesic peut être stoppé pendant l'hospitalisation et remplacé par Novalgine. Dès le 16.07.2018, la patiente présente des diarrhées avec une nouvelle péjoration de la fonction rénale, surtout dans ce contexte pré-rénal. La médication de son IEC et du diurétique est suspendue. Nous discutons avec la patiente et sa famille d'un court séjour à l'UATO pour récupérer des douleurs immobilisantes. La patiente y est transférée le 19.07.2018. Mme. Jaquet sera revue à votre consultation pour contrôle et ablation des fils à 10 jours post-opératoires. Mme. Jaquier est une patiente de 72 ans qui bénéficie d'une cholécystectomie pour un antécédent de cholécystite aiguë traité conservativement en avril 2018. L'intervention se déroule sans complication. Les suites opératoires sont favorables et la patiente peut retourner à domicile le 01.07.2018. Mme. Jaquier, 65 ans, polyvasculaire avec multiples antécédents d'AVC ischémiques (dernier en septembre 2017), consulte aux urgences le 30.06.2018 en raison d'une aphasie. L'anamnèse révèle l'apparition d'une dysarthrie constatée par son époux le 29.06.2018 à 21h, d'apparition brutale. La patiente se couche et, au réveil, la dysarthrie est toujours présente, constatée également par sa fille à 12h. Sa fille objective une péjoration clinique avec apparition d'une aphasie avec manque de mot à 13h, d'une durée de 15 minutes. Aux urgences, le NIHSS initial se révèle être à 2 points en raison d'une ataxie au talon-genou à gauche et hypoesthésie du MSG, séquellaire. Le CT cérébral ne révèle pas d'argument en faveur d'une lésion ischémique ni hémorragique aiguë et les sténoses vasculaires préexistantes, notamment de l'artère carotide interne à droite, sont superposables aux comparatifs. L'hospitalisation est compliquée par la réapparition de troubles phasiques avec hémisyndrome sensitivomoteur facio-brachial à droite le 01.07.2018. L'imagerie de contrôle par CT est superposable au comparatif. Nous retenons une composante hémodynamique importante et donc un schéma de mobilisation prudente est effectué. L'IRM cérébrale confirme un AVC ischémique temporo-pariétal gauche. Nous retenons une étiologie artério-artérielle, confirmée également par l'examen Duplex des vaisseaux précérébraux et transcrâniens montrant une maladie athéromateuse sténosante avec sténose serrée filiforme de l'artère carotide interne droite, des sténoses > 50% du tronc basilaire (DD flux compensatoire) et au départ de l'artère vertébrale droite (V0). À noter que l'échocardiographie transthoracique ne révèle pas d'étiologie structurelle d'AVC.La patiente présente une péjoration neurologique aiguë le 04.07.2018, constatée à 8h15 par l'infirmière de l'étage, en position assise. Devant un NIHSS à 5 points avec aphasie sévère, dysarthrie modérée et parésie de la main droite, un angio-CT cérébral est effectué qui ne montre pas de modification par rapport au précédent hormis une athéromatose significative avec possible sténose du siphon carotidien gauche. Nous retenons une péjoration neurologique aiguë sur récidive ischémique du territoire sylvien gauche (à confronter à une IRM) et ceci dans un contexte probablement hémodynamique (DD : nouvelle embolisation artério-artérielle). La patiente est transférée en lit monitoré pour surveillance tensionnelle (cible > 140/90 mmHg). La mobilisation est à effectuer entre 0 - 30° et un test de déglutition à effectuer dès que possible. Nous effectuons un EEG à la recherche de foyer irritatif, dont l'interprétation est actuellement en cours. Nous vous ferons parvenir les résultats dès que possible. Selon l'avis du bord neurovasculaire à l'Inselspital, un transfert est effectué ce jour pour effectuer une IRM cérébrale et évaluer l'indication à une angiographie. Sur le plan médicamenteux, nous initions une double antiagrégation par Plavix et Aspirine, ainsi qu'un traitement hypolipémiant à dose maximale (Atorvastatine 80 mg) malgré la notion d'intolérance. Une surveillance clinique et biologique est indiquée. Mme. Jaquier, 65 ans, polyvasculaire avec multiples antécédents d'AVC ischémiques (dernier en septembre 2017), consulte aux urgences le 30.06.2018 en raison d'une aphasie. L'anamnèse révèle l'apparition d'une dysarthrie constatée par son époux le 29.06.2018 à 21h, d'apparition brutale. La patiente se couche et au réveil la dysarthrie est toujours présente, constatée également par sa fille à 12h. Sa fille objective une péjoration clinique avec apparition d'une aphasie avec manque de mots à 13h, d'une durée de 15 minutes. Aux urgences, le NIHSS initial se révèle être à 2 points en raison d'une ataxie au talon-genou à gauche et hypoesthésie du MSG, séquellaire. Le CT cérébral ne révèle pas d'argument en faveur d'une lésion ischémique ni hémorragique aiguë et les sténoses vasculaires préexistantes, notamment de l'artère carotide interne à droite, sont superposables aux comparatifs. L'hospitalisation est compliquée par la réapparition de troubles phasiques avec hémisyndrome sensitivomoteur facio-brachial à droite le 01.07.2018. L'imagerie de contrôle par CT est superposable au comparatif. Nous retenons une composante hémodynamique importante et donc un schéma de mobilisation prudente est effectué. L'IRM cérébrale confirme un AVC ischémique temporo-pariétal gauche. Nous retenons une étiologie artério-artérielle, confirmée également par l'examen Duplex des vaisseaux précérébraux et transcrânien montrant une maladie athéromateuse sténosante avec sténose serrée filiforme de l'artère carotide interne droite, des sténoses > 50% du tronc basilaire (DD flux compensatoire) et au départ de l'artère vertébrale droite (V0). À noter que l'échocardiographie transthoracique ne révèle pas d'étiologie structurelle d'AVC. La patiente présente une péjoration neurologique aiguë le 04.07.2018, constatée à 8h15 par l'infirmière de l'étage, en position assise. Devant un NIHSS à 5 points avec aphasie sévère, dysarthrie modérée et parésie de la main droite, un angio-CT cérébral est effectué qui ne montre pas de modification par rapport au précédent hormis une athéromatose significative avec possible sténose du siphon carotidien gauche. Nous retenons une péjoration neurologique aiguë sur récidive ischémique du territoire sylvien gauche (à confronter à une IRM) et ceci dans un contexte probablement hémodynamique (DD : nouvelle embolisation artério-artérielle). La patiente est transférée en lit monitoré pour surveillance tensionnelle (cible > 140/90 mmHg). La mobilisation est à effectuer entre 0 - 30° et un test de déglutition à effectuer dès que possible. Nous effectuons un EEG à la recherche de foyer irritatif, dont l'interprétation est actuellement en cours. Nous vous ferons parvenir les résultats dès que possible. Selon l'avis du bord neurovasculaire à l'Inselspital, un transfert est effectué ce jour pour effectuer une IRM cérébrale et évaluer l'indication à une angiographie. Sur le plan médicamenteux, nous initions une double antiagrégation par Plavix et Aspirine, ainsi qu'un traitement hypolipémiant à dose maximale (Atorvastatine 80 mg) malgré la notion d'intolérance. Une surveillance clinique et biologique est indiquée. Mme. Jefjkaj est hospitalisée le 11.07.2018 en raison d'une hyponatrémie hypoosmolaire. En effet, la patiente consulte en raison d'une asthénie importante avec céphalées en péjoration. Pour rappel, la patiente consulte le service des urgences le dimanche 09.07.2018 en raison d'une péjoration de ses céphalées. À cette occasion, un CT crânien est réalisé et une sinusite aiguë possiblement bactérienne est mise en évidence avec l'introduction d'une antibiothérapie par Co-amoxicilline. L'hyponatrémie est rapidement corrigée par restriction hydrique et une hydratation IV. Au vu de la correction rapide, nous retenons une hyponatrémie d'origine médicamenteuse sur Esidrex et polydipsie. En effet la patiente relate une consommation de 3L d'eau par jour depuis dimanche. Suspectant des céphalées en lien avec une surutilisation de médicaments, nous stoppons le Sirdalud et le Tegretol et introduisons de la Duloxétine. Par ailleurs, un sevrage progressif et complet de Nisulid est réalisé. Nous notons une bonne évolution des céphalées après éviction des traitements antalgiques. Les céphalées pourraient aussi être en lien avec des troubles visuels en progression depuis plusieurs mois, pour cela une consultation ophtalmologique en ambulatoire est prévue. Par ailleurs, la patiente relate des douleurs rétro-sternales à l'effort, et une dyspnée stade II selon NYHA, depuis quelques mois. Devant l'absence de modification ECG et de symptomatologie pendant l'hospitalisation, nous organisons un bilan cardiovasculaire avec test d'effort chez son cardiologue traitant. D'autre part, la patiente relate des sensations de vertiges, tinnitus et hypoacousie. Le statut neurologique reste dans la norme, ainsi que le test de Schellong. La patiente n'ayant pas présenté de nouvelles plaintes lors de son séjour, nous laissons le soin à son ORL traitant de compléter le bilan déjà débuté en ambulatoire. Mme. Jefkaj rentre à domicile le 18.07.2018. Mme. Jordan, âgée de 73 ans, connue pour une BPCO, un diabète type II insulino-requérant, une hypothyroïdie et une HTA traitées, nous est adressée par l'HFR Riaz pour une réadaptation pulmonaire suite à une exacerbation BPCO. Sur le plan social, la patiente vit seule à domicile. Elle est à la retraite. À l'admission, la patiente se plaint d'une dyspnée à l'effort qui s'accompagne d'une pression thoracique et de claustrophobie. En général, elle rapporte une dyspnée stade 1 selon NYHA avec toux sans expectorations. La situation s'aggrave par son état anxieux. L'anamnèse somnologique démontre de multiples réveils nocturnes, une fatigue et inertie matinale.Le status général est sans particularité hormis de légers râles crépitants diffus et des OMI. La spirométrie d'entrée montre des valeurs compatibles avec un syndrome obstructif de degré sévère et confirme le diagnostic de BPCO stade III selon Gold. Le score de CAT atteste d'un stade D. La gazométrie d'entrée à l'air ambiant montre une saturation à 94 % avec une hypoxémie légère sans hypercapnie. La polygraphie nocturne à l'air ambiant montre un IAH (index d'apnées/hypopnées par heure) à 41.3. L'examen est compatible avec le diagnostic de syndrome d'apnées du sommeil sévère. Nous introduisons un traitement par C-PAP (4/14) qui est rapidement bien toléré. La patiente note un sommeil plus continu et réparateur. Les données de l'oxymétrie sont satisfaisantes. Vu la présence de plusieurs épisodes d'angoisse au début de l'hospitalisation, nous avons introduit un traitement de Quétiapine et Citalopram, avec un effet favorable. Sur le plan nutritionnel, le patient ne présente pas de signe de malnutrition, il respecte le régime diabétique. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge multidisciplinaire avec physiothérapie respiratoire, réentraînement à l'effort et de l'endurance, avec une évolution favorable. La distance parcourue au test des 6 minutes passe de 125 m à 260 m. Sur tapis roulant, la patiente augmente la distance parcourue qui passe de 0.11 km à 0.57 km. À la sortie, elle bénéficiera de séances de physiothérapie respiratoire en ambulatoire afin de maintenir les acquis. Après 3 semaines d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Mme. Jordan peut quitter notre service pour rejoindre son domicile, le 02.07.2018, en bon état général. Mme. Jordan est prise en charge ce jour en réadaptation gériatrique suite à une hospitalisation en gériatrie aiguë en raison de névralgie post-zostérienne ophtalmique et pneumonie basale gauche. Durant ce séjour, la patiente est hémodynamiquement stable, afébrile sans dyspnée et n'a pas d'autre symptôme particulier. Au niveau de la douleur, Mme. Jordan est calme et ne présente aucune nouvelle crise névralgie. Elle évolue favorablement sous traitement antalgique. Les examens biologiques ne montrent pas d'insuffisance rénale ni de signe d'inflammation. Le 02.07.2018, nous introduisons un diurétique intraveineux et augmentons le Torem en raison d'une péjoration des oedèmes aux membres inférieurs, avec réponse favorable. Durant l'hospitalisation, la patiente présente un état très dépressif et nous introduisons l'Efexor 75mg le 03.07.2018 selon l'avis de Dr. X, gérontopsychiatre. Mme. Jordan signale un état confusionnel et se plaint de troubles de la mémoire en augmentation. Elle reste orientée dans l'espace et le temps, calme et collaborante. L'examen neurologique ne montre pas de particularité. Dans ce contexte, nous répétons les tests de dépistage qui objectivent des performances altérées avec un MMS à 15/30 et un test de la montre à 4/7 le 04.07.2018. Finalement, nous stoppons l'Efexor en raison de ses effets secondaires, avec bonne évolution au niveau de l'état confusionnel. La situation sera à réévaluer après la période d'adaptation au nouveau lieu de vie. Nous poursuivons un schéma de clampage pour ôter la sonde vésicale, mais sans bon résultat. Mme. Jordan souhaite la maintenir après l'hospitalisation en raison de ses antécédents d'opérations de la vessie. Nous laissons le soin à l'urologue traitant d'évaluer la nécessité d'une sonde à la sortie. Durant son séjour, Mme. Jordan effectue une physiothérapie de mobilisation en charge complète. À sa sortie, son périmètre de marche seule est de 50 mètres. Elle est autonome pour les soins mais sous surveillance. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 65/126 par rapport à 56/126 à l'entrée. (MIF physio : transferts 4/7, marche 4/7, escaliers 1/7). Le TUG est impossible à réaliser. Suite à une bonne évolution clinique, Mme. Jordan quitte notre service le 16.07.2018 pour admission au Foyer St-Joseph de Sorens. Mme. Jordan, 80 ans, est admise aux soins intensifs pour une suspicion initiale d'AVC. La patiente, récemment institutionnalisée au Foyer St-Joseph, connue pour une démence débutante ainsi qu'une rétinite pigmentaire, présente le jour de son admission un malaise avec une perte de connaissance de quelques secondes objectivée par les soignants sans traumatisme crânien, avec récidive quelques heures plus tard motivant son transfert aux urgences. Aux urgences, un NIHSS à 6 est mis en évidence cependant le CT cérébral est sans particularité. Une FA tachycarde est également mise en évidence avec la présence de sous-décalage dans le territoire antérieur associé à une élévation des troponines, sans cinétique. L'IRM cérébrale ne montre pas de lésion ischémique aiguë. Après avis neurologique (Dr. X), le diagnostic d'AVC ou AIT n'est pas retenu. Les troubles neurologiques sont mis sur le compte d'un bas débit cérébral dans le contexte de la FA rapide. Dans ce cadre, il n'y a pas d'indication à changer la médication et l'Aspirine peut être poursuivie. Une échocardiographie montre une importante dilatation de l'oreillette gauche et une fonction conservée. Au vu de l'âge, d'une démence sous-jacente et de chutes à répétition par le passé, et après discussion avec les cardiologues, une anticoagulation thérapeutique ne paraît pas indiquée. Nous vous laisserons le soin de discuter avec l'entourage d'une éventuelle fermeture d'auricule. À noter que l'élévation des troponines s'inscrit dans le contexte de la FA rapide et qu'une coronarographie d'emblée n'est pas indiquée, après avis cardiologique. Mme. Jordan est transférée en division de médecine le 27.07.2018 pour la suite de la prise en charge. Mme. Jordil, connue pour une hypertension artérielle et une hypercholestérolémie traitées, consulte les urgences accompagnée de sa fille le 08.06.2018 en raison d'une fatigue généralisée depuis 1 mois suite à l'apparition d'une tuméfaction au niveau du visage, après avoir mangé des asperges (sans notion d'allergie) spontanément et rapidement résolutive. La fatigue apparaît le matin, dès qu'elle commence à être active et l'oblige à se reposer beaucoup pendant la journée. Elle décrit un bon sommeil réparateur. Perte pondérale de 6 kg en un mois sur diminution de la prise alimentaire en raison d'une inappétence. À l'anamnèse systémique, Mme. Jordil n'a pas d'autre plainte, notamment pas d'état fébrile, frissons, dyspnée, toux, douleur thoracique, palpitations, douleur abdominale, nausées, vomissements, diarrhées, sang dans les selles ou méléna, troubles urinaires, myalgies ou arthralgies. Pas de tabagisme. Activité physique préservée mais ralentie en raison de la fatigue. À l'admission aux urgences, la patiente est en état général conservé. Elle est hémodynamiquement stable et afébrile. Les conjonctives sont pâles voire ictériques. Bonne saturation à l'air ambiant. Au status cardiovasculaire, B1B2 sont bien frappés, pas de souffle ausculté. Les extrémités sont bien perfusées, les pouls périphériques sont palpés. Pas d'oedème des membres inférieurs. Au niveau respiratoire, le murmure vésiculaire est symétrique, sans bruit surajouté. Au status digestif, les bruits abdominaux sont normaux en intensité, augmentés en fréquence. L'abdomen est maigre et rigide, mais dépressible et indolore à la palpation hormis une gêne à la palpation profonde au niveau épigastrique et en hypochondre droit à l'inspiration profonde sans véritable douleur. Pas de défense ni de détente, Murphy négatif. Au status neurologique, épreuve des bras tendus tenue, nerfs crâniens sans particularité, force et sensibilité conservées et symétriques aux 4 membres, pas de dysmétrie à l'épreuve doigt-nez.Le laboratoire met en évidence des tests hépatiques perturbés avec ASAT 165 U/l, ALAT 176 U/l, phosphatase alcaline 674 U/l, gamma-GT 570 U/l, bilirubine 107 mcmol/l. Mme. Jordil est hospitalisée pour investigations. Nous effectuons un ultrason abdominal qui montre de multiples lésions kystiques du pancréas, suspectes pour un cystadénome avec un effet de masse comprimant les voies biliaires, avec une dilatation des voies biliaires intra- et extra-hépatiques et un sludge dans la vessie, sans calcul visible. L'examen est complété par une IRM qui montre une dilatation de l'ampoule de Vater, mais à noter un examen de mauvaise qualité. Nous effectuons également une ERCP avec biopsies et mise en place d'un stent cholédoque, avec par la suite amélioration des tests hépatiques et pancréatiques. À noter que la patiente a présenté un état fébrile avant la mise en place de stent cholédoque, avec Murphy positif, suspectant une cholécystite dans ce contexte. Elle a bénéficié d'un traitement antibiotique par Rocephin et Flagyl, par la suite switché pour de la co-amoxicilline per os, au vu d'une bonne évolution clinique et biologique. Les résultats anatomo-pathologiques montrent une muqueuse duodénale sans lésion histo-pathologique notable. Malheureusement, le tissu pancréatique n'a pas pu être obtenu. La cytologie montre une nécrose avec des ombres cellulaires qui autorisent une haute suspicion d'un adénocarcinome largement nécrosé. Dans le brossage du cholédoque, pas de cellule conservée (viable) suspecte de malignité. Suite à un contact entre le Professeur X à Riaz et le Dr. X, nous demandons donc une biopsie pancréatique sous US endoscopie à l'Inselspital, qui ne montre pas de cellule maligne. À noter que la patiente ne désire pas d'autres investigations. Elle rentre à domicile le 29.01.2019. Mme. Joye est hospitalisée le 12.07.2018 dans le contexte d'une sepsis sévère sur érysipèle du membre inférieur droit. Pour rappel, la patiente présente depuis 4 semaines une plaie au niveau de la face dorsale du pied droit, suivie par nos collègues orthopédistes. La veille de son admission, elle présente un état fébrile avec apparition d'un érythème rapidement progressif du membre inférieur droit. En raison d'une hypotension nécessitant un remplissage vasculaire, la patiente est initialement transférée aux soins intensifs pour surveillance hémodynamique. Sur le plan infectieux, le scanner ne montre pas d'atteinte osseuse ni des fascias au niveau du pied/cheville droite, la radiographie ne révèle pas de déscellement de la prothèse de genou et l'ultrason ne montre pas de collection formée. À noter par ailleurs qu'un bilan angiologique a été effectué fin juin 2018, révélant une insuffisance veineuse profonde sans artériopathie associée. Une antibiothérapie intraveineuse par Co-Amoxicilline est débutée, avec un relais per os dès le 23.07.2018 (durée totale de 14 jours). L'évolution est lentement favorable avec suivi orthopédique régulier et protocole de soins de plaies. Des soins à domicile sont mis en place à raison de 3x/semaine pour la réfection des pansements et un suivi hebdomadaire par les stomathérapeutes est planifié. La patiente sera par ailleurs revue par nos collègues orthopédistes pour un contrôle à un mois. Sur le plan cardiologique, la patiente présente une décompensation cardiaque gauche suite au remplissage volémique durant la phase septique. L'évolution est favorable avec administration de diurétiques intraveineux continus et ventilation non invasive intermittente. Par ailleurs, une fibrillation auriculaire à transmission rapide est mise en évidence le 15.07.2018 et est rapidement cardioversée par Amiodarone et remplissage vasculaire. Une échocardiographie révèle la présence d'une cardiopathie hypertensive avec dysfonction diastolique de grade 2 et minime hypertension pulmonaire secondaire probablement post-capillaire. La fraction d'éjection est conservée à 60%. On note également une dilatation de l'oreillette gauche avec forte probabilité de récidive de la FA. Sur avis cardiologique, la patiente est maintenue en rythme sinusal par Amiodarone avec dose de charge durant 10 jours. Une anticoagulation thérapeutique est débutée par Clexane, avec relais par Eliquis. Le traitement antihypertenseur est optimisé. Au vu d'une évolution clinique et biologique favorable, la patiente rentre à domicile le 26.07.2018. Mme. Joye, patiente de 78 ans, est hospitalisée en électif pour une coronarographie dans le contexte d'une sténose de la valve aortique et un bilan pré-TAVI. Nous objectivons lors de la coronarographie une sténose de l'IVA proximale et, après discussion avec la patiente, nous effectuons une dilatation avec mise en place d'un stent actif. Les suites post-interventionnelles et la surveillance rythmique aux soins intensifs sont sans complications. La patiente rentre le 17.07.2018 à domicile. Mme. Juon, de 73 ans, qui est connue pour une insuffisance rénale terminale dans le contexte d'une polykystose hépato-rénale, est admise au service des urgences depuis la dialyse pour des douleurs thoraciques. Biologiquement, nous objectivons des troponines hautes sans cinétique ainsi que le nt-pro BNP et les D-Dimères à la hausse. Cliniquement, la patiente ne présente pas de surcharge hydro-sodée et l'échocardiographie ne montre pas de troubles de la cinétique. Nous interprétons donc les valeurs retenues plutôt dans le contexte de l'insuffisance rénale. Une embolie pulmonaire est exclue par la scintigraphie. Vu la diminution spontanée des douleurs après 30 minutes et les douleurs diffuses lors de la palpation des articulations sternocostales, nous retenons en premier lieu des douleurs musculo-squelettiques. La cause des douleurs pourrait également être liée au pic hypertensif qui avait été mis en évidence en dialyse lors de l'apparition des douleurs. Selon proposition du Prof. X, nous rajoutons au traitement antihypertenseur le Dancor, vu la difficulté de maintenir de bonnes tensions et les pics hypertensifs à répétition. Pendant le séjour, la patiente ne présente jamais de pic hypertensif et les tensions sont bien contrôlées. Vu le bon état général, l'absence des douleurs et l'exclusion d'un infarctus ainsi qu'une embolie pulmonaire, Mme. Juon rentre à domicile le 26.07.2018. Mme. Jutzet-Molaro, patiente de 79 ans, est hospitalisée au HFR site Fribourg le 19.06.18 en raison d'une ascite carcinomateuse. Pour rappel, la patiente présente depuis quelques jours une asthénie importante accompagnée de douleurs abdominales basses. L'examen clinique met en évidence une ascite importante ainsi que des signes de péritonite. Le bilan radiologique montre une masse pelvienne gauche suspecte accompagnée d'une carcinose péritonéale diffuse, ainsi que de multiples lésions hypodenses hépatiques et pulmonaires. Le bilan radiologique est complété par une échographie endovaginale qui met en évidence une masse multicloisonnée d'origine probablement ovarienne. Une IRM abdomino-pelvienne infirme la présence d'une masse annexielle mais précise la présence d'un épanchement cloisonné. La cytologie du liquide péritonéal présente des cellules d'adénocarcinome compatibles avec une origine ovarienne. La patiente est présentée au Tumorboard le 04.07.2018 où il est discuté d'une chimiothérapie palliative à distance. La microbiologie de la ponction d'ascite revient positive pour K. Pneumoniae, motivant l'introduction de Rocéphine. Cependant, en raison d'une péjoration clinique et biologique le 26.06, un CT abdominal est effectué, mettant en évidence une perforation colique avec la présence d'un pneumopéritoine massif. Un traitement par Metronidazole est ajouté et la patiente est rapidement prise au bloc opératoire pour une laparotomie exploratrice le 26.06.2018 avec pour résultat une hémicolectomie gauche élargie, une splénectomie et une colostomie. La suite de la prise en charge est effectuée dans le service des soins intensifs pour une surveillance hémodynamique post-opératoire.L'évolution est rapidement défavorable avec un choc septique à E.coli ESBL, Entérocoque faecalis et Pseudomonas aeruginosa le 29.06.18 nécessitant un élargissement du spectre antibiotique à du Meropenem et un soutien aminergique transitoire. Cependant, malgré tous les efforts mis en place, l'évolution n'est pas favorable. Un nouveau CT abdominal le 06.07.2018 met en évidence une perforation gastrique. Compte tenu de l'état général de la patiente et après discussion avec les collègues chirurgiens, une nouvelle intervention chirurgicale n'est pas envisagée. Une chimiothérapie palliative dans ce contexte (état septique avec perforation intestinale et VAC sous-cutané en place) est également contre-indiquée. Devant cette impasse thérapeutique et au vu d'une situation oncologique dépassée, il est décidé, par l'équipe interdisciplinaire (chirurgie, oncologie, soins intensifs) et en accord avec la patiente, d'un retrait thérapeutique. La patiente est transférée à l'étage de médecine le 06.07.18 pour bénéficier de soins de confort, en attente d'une place dans l'unité de soins palliatifs. Le séjour en médecine interne est marqué par une stabilisation notable de la situation clinique, avec une patiente peu symptomatique, confortable sous petites doses de morphiniques en pompe. L'alimentation orale reste très anecdotique et la prise de boissons per os reste possible, principalement des boissons fraîches et en quantité très modérée. L'état cognitif et la capacité de communication sont conservés durant tout le séjour et la patiente exprime sa satisfaction de la prise en charge globale. Ne nécessitant plus de soins aigus, nous procédons à un reclassement en attente d'un transfert en milieu de soins palliatifs, avec pour but d'offrir à Mme. Yutzet un environnement plus agréable et favorable pour la suite de prise en charge orientée vers un confort maximal. Mme. Kaech, connue pour une fibrillation auriculaire anticoagulée par Eliquis, une insuffisance rénale chronique et des antécédents d'arthrite goutteuse, consulte les urgences le 25.06.2018 en raison de douleurs bilatérales au niveau des chevilles, avec tuméfaction et chaleur. L'articulation gauche a été affectée en premier au début de juin et depuis le 20.06.2018 la patiente rapporte également des douleurs à la cheville droite, accompagnées d'une tuméfaction importante. À noter également une rougeur délimitée avec chaleur plus prononcée au niveau de la jambe droite. Pas de notion d'état fébrile ni de frisson. Pas d'autres plaintes. À l'admission aux urgences, Mme. Kaech est hémodynamiquement stable et subfébrile à 37.3°C. Les téguments et les muqueuses sont bien perfusés. Au niveau des membres inférieurs, notons une tuméfaction des deux chevilles avec chaleur locale, plus prononcée à droite, associée à une rougeur délimitée. La mobilisation passive et active de la cheville est fortement limitée par la douleur. La charge est extrêmement douloureuse, empêchant la marche. Au status cardiaque, les bruits du cœur sont irrégulièrement irréguliers, sans souffle valvulaire perçu. Le reste du status d'entrée est non contributif. Le laboratoire ne montre pas de syndrome inflammatoire et met en évidence une insuffisance rénale aiguë (insuffisance rénale chronique connue) avec une créatinine à 128 mcmol/l et clairance de la créatinine mesurée à 22,4 ml/min. L'ECG montre un hémibloc antérieur gauche sinon le reste est sans particularité. Nous concluons à une vraisemblable crise de goutte et introduisons une corticothérapie par Prednisone 20 mg au vu d'une intolérance à la Colchicine se manifestant par des vomissements et diarrhées. Nous mettons en suspens l'Allopurinol et hospitalisons la patiente dans le service de médecine avec hydratation. Une radiographie des chevilles montre des signes d'arthrose bilatéralement (importante ostéopénie de la trame osseuse), mais pas de tophi, pas de signe de goutte active ni d'érosion osseuse. Au contrôle laboratoire, l'insuffisance rénale est en amélioration. À noter un léger syndrome inflammatoire avec une VS mesurée à 94 mm/1h (sans CRP ni leucocytes augmentés) parlant en faveur d'une arthrite sur crise de goutte, l'acide urique est dans la norme. L'évolution clinique et biologique par la suite favorable. Nous stoppons la Prednisone 20 mg le 29.06.2018 et l'Allopurinol sera repris le 02.07.2018, à distance de la crise de goutte. Mme. Kaech peut regagner son domicile le 30.06.2018. Un rendez-vous à votre consultation est agendé la semaine suivant la sortie. À noter le passage des soins à domicile 3x/semaine au lieu de 2x/semaine. Mme. Kapoun est une patiente de 77 ans, qui nous est adressée le 18.06.2018 du service de médecine interne HFR Fribourg pour l'insuffisance respiratoire globale aiguë sur s/p une pneumonie bilatérale à Pneumocystis jirovecii le 04.06.2018. À l'entrée, la patiente se plaint de dyspnée à moindre effort, de la faiblesse générale, de troubles d'équilibre et d'insécurité à la marche. La patiente se déplace avec un rolateur/dans un fauteuil roulant. La patiente habite seule dans un appartement au 5ème étage avec ascenseur (elle doit faire 3 marches). Elle a 2 fils. Avant son hospitalisation, la patiente était indépendante dans les activités quotidiennes (cuisine, ménage, courses) et se mobilisait sans moyens auxiliaires. L'objectif global est un retour à domicile. À l'entrée se présente une patiente en état général diminué, bien orientée dans les trois dimensions, afébrile. À l'auscultation cardiaque, nous notons un rythme cardiaque régulier. L'auscultation pulmonaire montre des râles basales crépitants à droite. Les réflexes tendineux (bicipital, stylo-radial, tricipital, rotulien et achiléen) ne sont pas déclenchés des deux côtés. Le passage de la position couché-assis et assis-debout est ralenti avec une aide physique. Le reste de l'examen reste dans la norme. Ad le diagnostic principal) Nous introduisons le traitement par Atrovent 250 mg 4x/j et Ventolin 0.25 ml 4x/j avec un bon effet. La patiente profite également d'une physiothérapie respiratoire. La saturation reste stable entre 89-95% sans oxygène. En parallèle, nous effectuons le traitement complexe de rééducation gériatrique précoce avec physio- et ergothérapie. À l'entrée, Mme. Kapoun marche sur de courtes distances sous supervision et rolateur (MIF 5) et ne peut pas faire des escaliers. Elle a besoin d'oxygène en permanence. Grâce aux thérapies intensives et individuellement adaptées, des progrès significatifs au niveau de la mobilisation, de la stabilisation de la marche et de l'équilibre sont objectivés. À la sortie, la patiente peut faire des transferts de manière autonome (MIF 6), marcher sans les moyens auxiliaires 250 m et 2 courtes pauses et sans oxygène (MIF 6) et faire 18 marches d'escaliers avec 1 rampe. Tinetti 22/28 sans les moyens auxiliaires. Ad le diag. 1) Le contrôle biologique régulier montre une diminution de l'Hb jusqu'à 84 g/l le 29.06.2018. Le test du sang occulte dans les selles revient positif. Nous instaurons un traitement par Pantozol 40 mg 2x/j. Par la suite, l'état de la patiente et l'hémoglobine restent stables. Une gastroscopie ambulatoire est conseillée. Ad le diag. 2) Le problème est évalué par la prise en charge multidisciplinaire et l'adaptation du régime alimentaire. Ad le diag. 3) Des valeurs tensionnelles restent stables durant l'hospitalisation. Ad les diag. 4-6) La carence en potassium et vitamine D est bien substituée. Nous conseillons de continuer la substitution préventive de vitamine D après l'hospitalisation.La patiente est connue pour une hyponatriémie chronique probablement d'origine médicamenteuse. La substitution adéquate de sodium est effectuée pendant l'hospitalisation. Ad le diag. • La fonction rénale s'améliore progressivement après l'hydratation iv. Ad la complication • Traitement topique avec une bonne évolution. Ad la complication • La régression progressive des symptômes après l'arrêt de Bactrim. Lors de l'entretien familial, le retour à domicile avec Spitex est décidé. En raison de la stabilisation de son état général, nous laissons la patiente regagner son domicile le 10.07.2018. Mme. Kernen est une patiente de 63 ans, adressée par son médecin traitant aux urgences au vu d'un empyème pleural sur pneumonie communautaire. Au vu d'une hypoxémie, la patiente est initialement admise aux soins intensifs pour une surveillance après échec de pose de drain thoracique au vu d'un status adhérentiel important. L'empyème pulmonaire est drainé une première fois sous contrôle scannographique le 11.07.2018. Une antibiothérapie par Levofloxacin est administrée dès le 10.07, complétée par du Métronidazole dès le 11.07.2018. Une décortication pulmonaire gauche est effectuée le 13.07.2018 en thoracotomie, trois drains sont mis en place. Les prélèvements microbiologiques montrent un empyème à Prevotella. Le 12.07.2018, la patiente présente une tachycardie monomorphe à QRS large avec un diagnostic de tachycardie supraventriculaire à conduction aberrante versus tachycardie ventriculaire. Une échocardiographie transthoracique ne montre pas de pathologie cardiaque structurelle ou dynamique. Toutefois, au vu d'une anamnèse familiale fortement positive, une ergométrie est recommandée à distance de l'évènement infectieux. Une anémie microcytaire, hypochrome et hypogénérative est constatée, possiblement dans le contexte infectieux. Le bilan biologique fortement perturbé par l'inflammation est difficilement interprétable, un bilan sera à effectuer dès résolution de la problématique infectieuse. La patiente a bénéficié d'une transfusion de 2 CE les 20 et 21.07.2018. Nous prions le médecin traitant de bien vouloir effectuer une ergométrie ainsi qu'un nouveau bilan d'anémie à distance de l'épisode aigu. Mme. Klingshirn, résidant au home de la Vallée de la Jogne à Charmey, connue pour un état anxio-dépressif traité et de nombreux antécédents de chute mécanique, est amenée aux urgences en ambulance le 01.07.2018 suite à une chute. Plus précisément, cet après-midi, en sortant d'un tea-room, la patiente chute avec mécanisme inconnu et sans témoin. Des passants appellent l'ambulance. À l'anamnèse, Mme. Klingshirn n'est pas capable de décrire l'événement, notamment elle ne sait pas la cause de la chute (mécanique ou malaise), elle ne se rappelle pas d'avoir eu des prodromes ni si elle a perdu connaissance. Elle décrit uniquement une douleur au niveau de la tête, au point d'impact. Pas de douleur au niveau osseux, pas de douleur thoracique, dyspnée ou palpitation, pas de douleur abdominale. Pas de déficit neurologique nouveau (trouble de la vision, perte de force ou de sensibilité). À noter un épisode de vomissement dans l'ambulance et un aux urgences. À l'admission, la patiente est en état général diminué. Elle est extrêmement angoissée et hypertendue à 204/90 mmHg. Fréquence cardiaque 90/min, bonne saturation en oxygène à l'air ambiant. Au status neurologique, Mme. Klingshirn est orientée dans les 3 modes. Les nerfs crâniens sont sans particularité hormis une mydriase relative droite. Force et sensibilité symétriques aux 4 membres. Au niveau cardiovasculaire, les extrémités sont bien perfusées, on objecte un souffle systolique maximal au foyer aortique. Absence de dyspnée ou cyanose. Le status pulmonaire et digestif est sans particularité. Le laboratoire est aligné, l'ECG montre un rythme sinusal régulier et une image de bloc de branche droit. En raison du traumatisme crânien, nous effectuons un CT scan cérébral qui ne montre pas d'hémorragie intracrânienne. Aux urgences, la patiente présente un pic hypertensif à 230/115 mmHg avec probable composante psychique, résistant à un traitement d'Adalat. Nous administrons alors un traitement de Trandate avec amélioration de la tension artérielle. Au vu du contexte (institutionnalisation), nous ne poursuivons pas le traitement de Trandate iv et proposons un traitement per os (Amlodipine 5 mg per os, Nitroderm patch 5 pour la nuit du 01 au 02.07.2018 (à enlever si patiente hypotendue) et Mme. Klingshirn est hospitalisée en gériatrie aiguë pour la suite de la prise en charge. Dans le service de gériatrie, le profil tensionnel reste stable et la surveillance neurologique est sans particularité. Nous effectuons un bilan martial qui montre une bonne fonction thyroïdienne, mais un déficit de vitamine B12 à 182 pour lequel on préconise une substitution. Par rapport à son léger déficit en vitamine D, nous recommandons la poursuite de son traitement par Calcimagon D3. La kaliémie se corrige pendant le séjour. Durant le séjour, la patiente bénéficie d'une physiothérapie de mobilisation en charge complète. À la sortie, le périmètre de marche seul est de 100 mètres. La mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 67/126. (MIF physio : transferts 6/7, Marche 6/7, escaliers 5/7). Le TUG est à 13.5 secondes. La patiente évoque une notion de dysphagie persistante depuis une intubation il y a une vingtaine d'années. Dans ce contexte, nous demandons un test de déglutition qui montre une difficulté à déglutir normalement les liquides lors de la phase pharyngienne, pour laquelle nous proposons des techniques compensatoires. Un rapport avec des conseils sera envoyé au home par la suite. Selon le désir de la patiente et de sa fille, qui est sa représentante thérapeutique, Mme. Klingshirn regagne le home de Charmey le 04.07.2017, sachant que d'autres investigations n'ont pas pu avoir lieu. La patiente poursuivra la physiothérapie en ambulatoire. Mme. Klossner, patiente de 86 ans connue pour une hypertension artérielle, est amenée en ambulance le 01.07.2018 en raison d'une suspicion d'AVC. L'anamnèse auprès de la patiente étant impossible, l'hétéroanamnèse auprès du mari de la patiente révèle que la patiente a été retrouvée à terre par son mari aux WC à 12h le 01.07.2018 en train de demander de l'aide. Elle se lève en étant accompagnée par son mari jusqu'à son lit. Devant l'apparition brutale d'une aphasie complète, son époux appelle l'ambulance qui, en arrivant sur place, confirme une aphasie complète, ainsi qu'une hémiparésie facio-brachiale à droite. Aux urgences, le NIHSS se révèle être à 16 points et le CT cérébral confirme une occlusion thrombotique proximale de l'artère cérébrale moyenne à gauche (segment M2) motivant une thrombolyse à dose standard (63 mg). La surveillance neurologique témoigne de l'installation d'un tableau d'AVC sylvien gauche sur occlusion thrombotique du M2 de l'artère cérébrale moyenne à gauche avec un NIHSS à 24 points à 24h. La surveillance hémodynamique aux soins continus confirme la fibrillation auriculaire connue intermittente, non anticoagulée. Il n'y a pas de complication hémorragique mise en évidence au CT cérébral de contrôle post-thrombolyse. La patiente présente des troubles de l'état de conscience avec une agitation motivant des mesures de contention pharmacologique et physique dans un premier temps. L'évolution est rapidement favorable, permettant l'ablation des mesures de contention physique. Un traitement de Haldol au coucher est poursuivi, dont l'indication est à réévaluer selon l'évolution. Devant des troubles de l'humeur avec une anxiété témoignée par la patiente, un traitement antidépresseur de Cipralex est introduit.Sur le plan du bilan étiologique, nous retenons la fibrillation auriculaire non anticoagulée. L'échocardiographie transthoracique ne révèle pas d'autre source. Sur le plan médicamenteux, du Xarelto 20 mg/jour est introduit à distance de l'épisode aigu, à poursuivre au long cours. La patiente présente des troubles de déglutition post-AVC motivant la pose d'une sonde nasogastrique et alimentation entérale. La cohérence de la nutrition entérale en vue des directives anticipées de la patiente, témoignant du désir de la patiente par rapport à une attitude de contrat thérapeutique limité avec une demande de non-acharnement en cas de pathologie irréversible claire, est évaluée par une équipe multidisciplinaire de neurologie et soins de support et palliatifs généraux. Nous retenons l'indication à la poursuite de ceci, compatible avec le souhait de la patiente et adoptons une approche de "limited therapeutic trial". Ceci consiste en une réévaluation hebdomadaire jusqu'à 1 mois, suivie d'un bilan neurologique et nutritionnel, ainsi qu'un test de déglutition à but d'évaluer la possibilité de reprendre une nutrition orale standard. En raison d'un érythème périoculaire avec décharges purulentes, un avis ophtalmologique est demandé qui retient une suspicion de cellulite débutante. Un changement de traitement est effectué par l'introduction de Tobradex le 13.07.2018 avec un suivi clinique rapproché indiqué. Une évaluation logopédique est effectuée le 13.07.2018 qui met en évidence une collaboration limitée, possible pendant 5 minutes. La reproduction du son "a" est possible. La désignation des objets ne l'est pas. L'introduction d'un carnet de communication reste donc pas possible pour le moment. Une réévaluation rapprochée est indiquée. La patiente est transférée dans le service de médecine interne en attente d'une neuroréhabilitation prévue à Meyriez dès le 18.07.2018. Lors du transfert, le NIHSS se révèle être à 11 points en raison d'une hémiparésie facio-brachiale droite, aphasie et dysarthrie sévère. Une consultation neurovasculaire de contrôle est prévue à 3 mois. Mme. Klossner, 86 ans, a été admise en unité stroke suite à un AVC ischémique sylvien gauche sur occlusion thrombotique proximale de l'artère cérébrale moyenne à gauche (segment M2) dans le contexte d'une fibrillation auriculaire inaugurale. La patiente a présenté le 01.07.2018 une aphasie motrice et un syndrome sensitivo-moteur de l'hémicorps droit avec un NIHSS initial à 16. Le CT-scanner cérébral a mis en évidence un AVC ischémique fronto-temporo-pariétal gauche sur occlusion thrombotique du segment inférieur de M2 de l'artère cérébrale moyenne. Une lyse intra-veineuse par Actilyse a été immédiatement administrée. Par la suite, des troubles de l'état de conscience avec un GCS à 9 ont été constatés. Un second scanner cérébral n'a pas montré de saignement intracrânien et les troubles de conscience sont attribués à l'AVC ischémique lui-même. Le 02.07.2018, l'état de vigilance s'est amélioré avec une réponse aux ordres simples, mais persistance des déficits décrits à l'admission (NIHSS à 24). Un traitement d'Aspirine Cardio a été débuté le 02.07.2018. Une fibrillation auriculaire a été découverte à l'admission et est probablement la cause de l'AVC. Une échocardiographie montre une dilatation modérée de l'oreillette gauche. Une anticoagulation thérapeutique pourra être envisagée par la suite en fonction de l'évolution. Une hypertension artérielle mal contrôlée a été traitée initialement par du Labétalol, avec une bonne réponse. Son traitement habituel de Bisoprolol a été repris le 01.07.2018. Nous vous laisserons le soin de reprendre le Coversum après amélioration de l'insuffisance rénale aiguë d'origine prérénale. Mme. Klossner a été transférée dans le service de médecine, unité stroke, le 02.07.2018. Il faut noter que la patiente a signé des directives anticipées. L'attitude générale est limitée dans les limites du raisonnable (pas de réanimation mécanique dans le contexte neurologique actuel, une admission ultérieure aux soins intensifs dépendra de l'évolution et du potentiel de récupération). Mme. Koch est hospitalisée électivement pour changement de boîtier de son pacemaker, en place depuis 2009 en raison d'un syndrome de tachybradycardie. Pour rappel, elle est connue pour une cardiopathie ischémique, valvulaire, hypertensive et rythmique et suivie dans ce contexte par le Dr. X. L'intervention se déroule sans complication et la patiente reste stable durant son séjour. Sa médication habituelle est poursuivie, hormis la mise en suspens de l'anticoagulation par Xarelto, à reprendre après la sortie. Elle rentre à domicile le 12.07.2018. Mme. Krasniqui est une patiente de 22 ans qui a bénéficié d'une cholécystectomie laparoscopique le 22.06.2018 pour une cholécystolithiase symptomatique. L'évolution en post-opératoire était initialement favorable. Elle reconsult cependant les urgences pour des douleurs abdominales à plusieurs reprises avec un bilan radiologique et biologique rassurant. Le 13.07.2018, elle présente cependant des signes de choléstase avec une ectasie des voies biliaires intra-hépatiques et dilatation du cholédoque jusqu'à 8 mm. La patiente est donc hospitalisée et mise au bénéfice d'une antibiothérapie prophylactique. Une ERCP est réalisée le 15.07.2018 avec évacuation de sludge et papillotomie. L'évolution est par la suite favorable et la patiente rentre à domicile le 16.07.2018. Mme. Kujundzic est amenée aux urgences par sa famille le 01.07.2018 en raison d'une baisse de l'état général avec état fébrile, sudations importantes depuis 15 jours ainsi qu'une perte pondérale de 20 kg en un mois et demi. La patiente rapporte également une dysgeusie depuis une extraction dentaire le 12.06.2018 avec prise d'antibiotique indéterminée (infections à répétition au niveau de cette dent). Elle nous signale par ailleurs une toux nouvelle sans expectoration et sa famille la trouve plus asthénique qu'habituellement. Mme. Kujundzic ne rapporte pas d'autre plainte à l'anamnèse par système. À l'admission, la patiente est tachycarde à 125/min, normotendue et fébrile à 38.7°C. Saturation à 93 % à l'air ambiant. Au status cardiovasculaire, souffle aortique discret à 2/6 sans irradiation. Au niveau cutané, présence de deux pétéchies au niveau des orteils. La thyroïde est palpable surtout au niveau du lobe droit. Le reste du status d'entrée est sans particularité. Le laboratoire montre un syndrome inflammatoire avec des leucocytes à 10.4 G/l et une CRP à 69 mg/l sans autre anomalie. Des hémocultures sont prélevées. Le sédiment urinaire montre une glucosurie sans autre anomalie. Une radiographie du thorax est effectuée qui montre un épaississement bi-basal de la trame broncho-vasculaire sans épanchement pleural visible. Au vu d'un doute sur une possible endocardite versus une origine pulmonaire, dentaire ou virale, et au vu de l'absence de symptomatologie franche, nous hospitalisons la patiente avec un traitement de co-amoxicilline 2.2 g iv 3x/jour, dans l'attente des hémocultures et poursuite des investigations. À l'étage, des pics fébriles quotidiens entre 38.1°C et 39.2°C sont objectivés, surtout les premiers jours de l'hospitalisation. Le laboratoire montre une vitesse de sédimentation élevée à 85 mm/h, une CRP à 83 mg/l et une procalcitonine à 0.07 mcg/l. Nous effectuons un CT scan thoraco-abdomino-pelvien qui ne montre aucune anomalie significative. Nous stoppons le traitement antibiotique le 04.07.2018 au vu de l'absence de signe évoquant une cause infectieuse et d'hémocultures négatives. Une origine néoplasique ayant a priori été écartée par CT scan, nous suspectons une origine auto-inflammatoire.Un bilan biologique étendu est effectué (facteurs antinucléaires, ANA, ANCA, Dot vasculite, Dot Connectivites, Dot Myosites). Les facteurs antinucléaires reviennent positifs à 1/160. Les ANCA et PR3-ANCA sont positifs ainsi que les facteurs rhumatoïdes (21 U/ml). Dès le 10.07.2018, la patiente ne décrit aucune douleur et l'absence de sudation, mais des pics fébriles vespéraux persistent, raison pour laquelle nous décidons d'introduire, dès le 11.07.2018, le Néomercazole 5 mg 2x/j, avec disparition complète de la symptomatologie depuis le lendemain. Une recherche des anticorps anti-thyroïdiens revient négatif pour les ANTI-TSH (TRAK), les anti-Tg et Anti-TPO reviennent dans la norme. Nous effectuons un US de la thyroïde qui montre une glande thyroïde agrandie, un parenchyme hétérogène globalement hypo-échogène, sans nodule clairement discernable, évoquant plutôt une thyroïdite au décours. Une scintigraphie de la thyroïde est effectuée le 13.07 à l'HFR Fribourg, mais n'est pas contributive en raison de la récente prise de Néomercazole et du CT-scan effectué la semaine avant cet examen. Nous demandons un avis au Dr. X qui retient comme diagnostic le plus probable une hyperthyroïdie avec suspicion de thyroïdite lymphocytaire subaiguë et nous organisons un rendez-vous chez la Dr. X, service d'endocrinologie - HFR Fribourg, le 26.07.2018 à 8h30 pour la suite de la prise en charge. Mme. Y peut regagner son domicile le 17.07.2018. Mme. Y est une patiente de 54 ans qui a bénéficié d'une thyroïdectomie totale gauche pour un goître multi-nodulaire. L'intervention se passe bien et les suites post-opératoires sont simples. Un contrôle ORL post-opératoire met en évidence une bonne mobilité des cordes vocales. L'histopathologie parle en faveur d'un processus auto-immun, raison pour laquelle le cas est discuté avec le Dr. X. Un bilan est en cours et la patiente sera revue à sa consultation dans un mois. Mme. Y a été hospitalisée dans notre unité pour antalgie dans le contexte d'une douleur thoracique pariétale gauche. La patiente, connue pour une cardiopathie stentée, consulte le 07.07.2018 pour une douleur thoracique à localisation latérale, dorsale et au membre supérieur gauche depuis son réveil le jour même. Elle n'a pas eu de symptômes cardiaques associés. Cliniquement, la douleur est reproductible à la palpation et déclenchée par la mobilisation. L'ECG ne montre pas de signe d'ischémie aiguë, et les troponines sont négatives. Le diagnostic de douleur musculo-squelettique est posé, et la prise en charge est symptomatique. La patiente avait spontanément arrêté son traitement d'aspirine et Métoprolol car elle souffrait d'épistaxis et trouvait sa tension stable. Nous expliquons à la patiente la nécessité de maintenir son traitement d'aspirine et Métoprolol, que nous réintroduisons. À noter que Mme. Y avait consulté le 02.07 en raison d'une infection urinaire. Elle avait été mise sous Nitrofurantoïne, traitement que Mme. Y n'a pas pu se procurer. À son arrivée, les symptômes ont disparu, mais les urines restant positives, elle reçoit tout de même la thérapie. Les cultures montrent une flore mixte. Au vu de la bonne évolution clinique, Mme. Y peut rentrer à domicile le 11.07.2018 avec l'aide de Spitex. Elle prendra un rendez-vous ambulatoire chez son gynécologue à Berne pour la prise en charge de ses métrorragies subaïgues. Mme. Y est transférée en rhumatologie depuis les soins intensifs pour une suspicion de maladie de Horton. Mme. Y présentait depuis une semaine des céphalées temporo-frontales bilatérales, apparues brutalement. Elle décrit également 2 épisodes récents de sueurs nocturnes, sans antécédents similaires, ni perte de poids. Une IRM cérébrale réalisée le 14.06.2018 n'avait pas objectivé de lésion aiguë. La vitesse de sédimentation était à 40 mm/h. Un traitement par Prednisone 60 mg par jour a été débuté le 15.06.2018 à votre consultation. Les céphalées se sont améliorées depuis le 17.06.2018, mais une diplopie intermittente est apparue depuis le 18.06.2018. Une artérite de Horton est en effet suspectée. Le bilan neurologique a été complété par une nouvelle IRM cérébrale qui n'a pas montré de lésion aiguë, mais une leucopathie micro-vasculaire marquée de stade 3. L'échographie doppler a dévoilé une athéromatose légère à modérée des artères précérébrales, sans lésion significative. Le bilan ophtalmologique a identifié un trouble aspécifique de l'oculomotricité de l'œil gauche, une diminution non spécifique du champ visuel des deux yeux (droit > gauche), ainsi qu'une atteinte moyenne de la vision des couleurs bilatérale, pouvant survenir dans le contexte d'une maladie de Horton. La corticothérapie a été poursuivie. Une antiagrégation plaquettaire a été introduite. Une biopsie d'une branche de l'artère temporale est réalisée par nos collègues de chirurgie vasculaire le 25.06.2018 et revient compatible pour une artérite temporale. Un traitement de Calcimagon D3 et d'Alendronate 1x/sem est débuté pour prévenir l'ostéoporose cortico-induite. Une densitométrie osseuse est agendée en ambulatoire. La patiente est exposée à un contexte familial difficile avec le décès récent de son mari et de sa fille le 22.06.2018 durant son hospitalisation. Elle est soutenue par ses filles dont l'une habite à proximité de son domicile. Un passage des soins à domicile est organisé une fois par semaine. Elle rentre à domicile le 26.06.2018 avec un rendez-vous prévu en rhumatologie le 05.07.2018. Mme. Y est hospitalisée dans notre service pour la prise en charge d'une déshydratation dans le contexte de vomissements répétés et d'un pic fébrile. Un ultrason abdominal permet d'exclure une appendicite et retrouve une petite adénite mésentérique. Une étiologie bactérienne est exclue par une PCR des selles. L'évolution est favorable sous hydratation et anti-émétiques intraveineux et Mme. Y peut rentrer à domicile le 05.07.2018. Mme. Y est hospitalisée en rhumatologie suite à la découverte fortuite sur un scanner abdominal injecté du 05.06.2018 d'une sténose de l'aorte abdominale de 5 mm avec épaississement circonférentiel de la paroi s'étendant aux artères iliaques et viscérales qui n'était pas présente sur le CT abdominal de 2016. À l'anamnèse, Mme. Y ne rapporte pas de claudication abdominale post-prandiale typique mais des douleurs abdominales chroniques depuis les nombreuses opérations abdominales qu'elle a subies depuis 2013 se manifestant par des crises comme des crampes/contraction. Elle présente également des douleurs dans les membres inférieurs à caractère neuropathique, ne correspondant pas de manière typique à des claudications des membres inférieurs. Néanmoins, elle rapporte une diminution de son activité physique en partie à cause des douleurs. Une aortite (maladie de Takayasu) ou une périaortite (maladie à IgG4) est suspectée initialement. De plus, une tuméfaction des parotides est mise en évidence à l'examen clinique pouvant rentrer dans le contexte d'une maladie à IgG4. Un PET scanner est réalisé et à la surprise générale, montre une disparition de la sténose et de l'épaississement de la paroi de l'aorte abdominale avec un calibre conservé et une bonne perméabilité. Le cas est discuté lors du colloque vasculaire avec les angiologues, les chirurgiens vasculaires et auprès d'un spécialiste de la maladie à IgG4 sans qu'une explication ne soit trouvée. Un spasme de l'aorte abdominal pourrait être imaginé bien que cette hypothèse soit peu probable, l'aorte étant un vaisseau élastique. Après consensus général, nous proposons d'introduire un traitement d'aspirine et de suivre avec un CT abdominal dans 6 mois. Un bilan ORL est à rediscuter en ambulatoire.Mme. Y est connue pour un diabète insulino-requérant depuis 2015 actuellement bien contrôlé. Dans un but de simplification du traitement, nous demandons un avis à nos collègues diabétologues qui proposent d'introduire du Janumet XR 100/1000 mg. Après la sortie, Mme. Y m'annonce qu'elle n'arrive pas à avaler ce médicament, raison pour laquelle je lui propose de reprendre son traitement antérieur. Concernant les douleurs neuropathiques des extrémités inférieures, une atteinte des petites fibres dans le contexte diabétique est probable. Mme. Y rentre à domicile le 26.06.2018 avec un contrôle prévu en rhumatologie le 14.09.2018. Mme. Y a été transférée de Fribourg le 29.06.2018 pour des chutes récidivantes dans le contexte d'un trouble de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle avec un traumatisme cranio-cérébral et possible perte de conscience. Nous avons débuté de la physiothérapie et avons fait un suivi de la plaie crânienne. Pour une cystite symptomatique et un sédiment urinaire positif, une antibiose au Bactrim a été administrée du 29.06.2018 au 02.07.2018. Le E. coli mis en évidence dans la culture urinaire a été sensible au Bactrim. Pour la dysphagie légère aux solides et modérée à sévère aux liquides, la patiente suit un régime normal à domicile et refuse un épaississement des liquides. Le risque de développer une pneumonie sur broncho-aspiration a été expliqué à la patiente. Elle assume les risques. Une anémie normochrome, macrocytaire a été mise en évidence. Des investigations n'ont pas pu être effectuées, car la patiente a quitté l'hôpital contre avis médical. Le 02.07.2018, Mme. Y est reconduite par sa fille à la Résidence Beaulieu de sa propre initiative. Mme. Y est une patiente de 74 ans présentant des troubles de la marche depuis plusieurs mois, ainsi qu'une hyposensibilité du membre inférieur gauche ainsi qu'un sentiment d'ankylose. Deux ponctions lombaires auraient montré une diminution importante de la symptomatologie, posant le diagnostic d'hydrocéphalie. L'intervention susmentionnée se déroule le 06.07.2018 sans complication. Les suites opératoires sont simples et le contrôle scannographique est favorable. Au vu d'une bonne évolution clinique et paraclinique, la patiente peut regagner son domicile le 12.07.2018. Mme. Y est une patiente de 74 ans qui est à nouveau hospitalisée pour révision d'une dérivation ventriculo-péritonéale précédemment posée pour une hydrocéphalie chronique à pression normale. Les suites opératoires sont simples tant sur le plan clinique que paraclinique avec un CT-scan cérébral post-opératoire favorable. L'évolution permet à Mme. Y de retourner à domicile le 28.07.2018. Elle sera, par la suite, suivie à la consultation de Neurochirurgie. Mme. Y présente un épanchement articulaire à une semaine post arthroscopie et résection partielle de la corne postérieure et une suture du ménisque interne. Cet épanchement est tout à fait normal à une semaine post-opératoire. Je propose à Mme. Y, pour accélérer la rééducation de son genou, d'effectuer une ponction lors du prochain rendez-vous où je prévois l'ablation des fils. Je lui aspirerai son épanchement articulaire et ceci facilitera la rééducation. La ponction articulaire est prévue pour le 11.07.2018. Mme. Y est hospitalisée le 09.07.2018 pour une dénutrition protéino-énergétique importante. En effet, la patiente, hospitalisée récemment pour un sub-iléus suite à la progression d'un contexte de carcinose péritonéale du 29.06 au 04.07.2018, relate une perte de poids de plusieurs kilogrammes depuis sa sortie, associée à des douleurs abdominales, des nausées et des vomissements importants. Pour rappel, la patiente a débuté une première cure de chimiothérapie palliative par Campto. En raison des multiples épisodes d'iléus lors des 6 derniers mois et de la dénutrition sévère, une nutrition parentérale via le Portacath est initiée avec suivi de nos collègues nutritionnistes. La patiente bénéficie d'un traitement de Dexaméthasone, Buscopan, Sandostatine, Novalgine, Ondansétron et Halopéridol avec une légère amélioration des symptômes. La nutrition parentérale est bien supportée avec quelques troubles électrolytiques qui sont substitués par voie intraveineuse. Au laboratoire, on note une agranulocytose post chimiothérapie par Campto. La patiente sort le 11.07.2018 d'agranulocytose sans soutien pharmacologique. On constate un syndrome inflammatoire, attribué en partie à la maladie oncologique, ainsi qu'un possible foyer infectieux débutant sans piste clinique. La patiente ne présentant pas d'état fébrile, ni de foyer franc, nous n'instaurons pas d'antibiothérapie d'emblée. La nuit du 13.07.2018, Mme. Y présente une hypotension associée à une tachycardie sinusale et des douleurs abdominales aiguës. L'hypotension répond bien à un remplissage intraveineux rapide avec amélioration des douleurs également. La patiente reste sans plainte le reste de la nuit. Malheureusement, Mme. Y est retrouvée décédée le 14.07.2018 à 06:00. Après discussion avec la famille, en raison du contexte de la maladie oncologique avancée, une autopsie n'est pas demandée. Mme. Y, 66 ans, connue pour une HTA traitée, présente des vertiges rotatoires brusques en se penchant en avant, associés à des nausées. Le CT cérébral aux urgences est sans particularité. Cependant, devant la présence du vertige et d'un nystagmus vertical, un AVC ischémique du tronc cérébral est suspecté et les neurologues préconisent une hospitalisation aux soins intensifs. Par la suite, la patiente ne présente plus de vertige avec un NIHSS à 0. Une IRM cérébrale est effectuée, ne montrant pas de signe d'ischémie mais quelques hypersignaux FLAIR de la substance blanche correspondant à une leucopathie micro-vasculaire Fazekas I aspécifique. Le diagnostic d'AVC ischémique n'est initialement pas retenu, raison pour laquelle nous réintroduisons le traitement antihypertenseur. Dans l'intervalle, l'examen ORL et otoneurologique revenant dans la norme, les neurologues sont sollicités à nouveau. Suite à une discussion avec Dr. X rapportant un examen neurologique suspect pour une origine centrale et émettant des doutes sur une micro lésion pontique droite à l'IRM non retenue par les radiologues, nous diagnostiquons une suspicion d'AVC mineur pontique droit d'origine indéterminée sans traduction radiologique. La patiente bénéficie d'une échocardiographie transthoracique ne retenant pas d'argument pour une cause cardiaque structurelle à un éventuel AVC. Nous organisons un Holter en ambulatoire et vous laisserons pister les résultats. Le bilan lipidique et glycémie revient normal, nous introduisons une statine en prévention secondaire et vous laisserons effectuer un bilan des tests hépatiques à un mois. Au vu de la bonne évolution clinique et biologique, la patiente rentre à son domicile. Mme. Y, 66 ans, est hospitalisée aux soins intensifs SIC pour des vertiges avec une suspicion initialement d'un AVC du tronc cérébral. Elle est connue pour une HTA traitée et présente le jour de son admission des vertiges rotatoires brusques en se penchant en avant, associés à des nausées. La patiente bénéficie d'un CT cérébral aux urgences qui est sans particularité. Devant la présence du vertige et d'un nystagmus vertical, un AVC ischémique du tronc cérébral est suspecté et les neurologues préconisent une hospitalisation aux soins intensifs. Sur le plan neurologique, la patiente ne présente plus de vertige durant l'hospitalisation. Elle présente un NIHSS à 0. Le test de déglutition est normal le 25.07.2018 et la patiente reprend une alimentation.L'IRM cérébral effectué le 25.07.2018 ne montre pas de signe d'ischémie. Le diagnostic d'AVC ischémique n'est donc pas finalement retenu. Une consultation ORL est par conséquent demandée pour explorer les vertiges. Le traitement antihypertenseur peut être repris. Le maintien de l'aspirine sera à réévaluer par la suite. La patiente est transférée en médecine interne le 25.07.2018 pour la suite de la prise en charge. Mme. Y, 46 ans, présente une dyspnée d'apparition progressive de stade NYHA IV associée à une toux sèche sans autres symptômes associés. Le bilan biologique initial met en évidence un syndrome inflammatoire sans déviation gauche. Une radiographie du thorax montre un foyer basal droit. Les antigènes urinaires reviennent négatifs pour la Légionnelle et le Pneumocoque. La patiente bénéficie d'un traitement par aérosols, Prednisone pour une durée totale de 5 jours et est couverte par antibiothérapie iv de Co-Amoxicilline avec relais per os pour une durée de 7 jours au total. La patiente étant suivie en ambulatoire par son pneumologue traitant (Dr. X), nous organisons un rendez-vous rapproché afin de revoir le traitement de l'asthme, discuter d'un sevrage du tabac et de revoir son appareillage pour son syndrome d'apnée du sommeil. Au vu de la bonne évolution clinique et biologique, Mme. Y rentre à son domicile le 13.07.2018. Mme. Y est une patiente de 27 ans qui est hospitalisée pour la prise en charge d'un nodule thyroïdien suspect à gauche par thyroïdectomie totale bilatérale le 27.07.2018. Les suites opératoires sont simples tant sur le plan clinique que paraclinique et permettent le retour à domicile le 30.07.2018. Mme. Y est hospitalisée pour une prise en charge conservatrice de fractures ilio-ischio-pubiennes et sacrée droite. Le 18.07, elle est accidentellement tombée de sa hauteur sur son côté droit. Elle s'est relevée et a terminé sa journée. Ce jour-là, sentant des douleurs intenses au bassin, elle décide tout de même de consulter. Un bilan radiologique avec scanner met en évidence trois fractures (ilio-ischio-pubiennes et sacrée) à droite. Suite à un avis orthopédique, une prise en charge conservatrice est décidée avec charge partielle à 15 kg et hospitalisation pour contrôle de l'antalgie et physiothérapie. L'évolution est bonne, mais Mme. Y ne retrouve pas toutes ses capacités. Elle fait une crise de polyarthrite nécessitant une augmentation de ses doses habituelles de prednisone, dont la résolution est incomplète. Dans ce contexte, et au vu du potentiel de cette patiente, indépendante à domicile, nous la transférons pour une réhabilitation gériatrique intensive en gériatrie le 31.07.2018. Mme. Y, âgée de 82 ans, connue pour une maladie de Parkinson, nous est adressée par l'HFR Riaz pour une réhabilitation musculo-squelettique pour des lombosciatalgies chroniques. La patiente a été adressée aux urgences par Dr. X, neurologue, en raison de son état hyperalgique et d'une incapacité à se mettre debout lors d'une consultation de contrôle à son cabinet. La patiente ne présentait pas de trouble sensitivomoteur ni d'incontinence fécale ou urinaire. Durant son hospitalisation, une radiologie lombaire ne montre pas de changement par rapport à la dernière IRM. Au vu de la situation, la patiente nous est adressée pour antalgie et réhabilitation musculo-squelettique. Sur le plan social, la patiente vit avec son époux à domicile. A l'admission, la patiente se plaint de lombalgies non irradiantes. Elle est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Les douleurs sont bien contrôlées par l'antalgie en place. Au status, la patiente est orientée (3 modes) et collaborante. GCS à 15. Force et sensibilité conservées, M5 aux 4 membres. Hypertonie de type rigidité aux 4 membres. Roue dentée aux membres supérieurs. Mingazzini MS et MI tenus. Marche à petits pas. Lasègue ipsilatérale positif. A l'examen des hanches, la flexion, extension, rotation externe et interne sont conservées et indolores. Durant son séjour, l'antalgie est difficilement maîtrisable. La patiente étant connue pour des états confusionnels aigus/hallucinations visuelles lors d'hospitalisations précédentes sur morphiniques, nous sevrons la patiente d'Oxycontin et majorons temporairement son traitement de Prégabaline. A la sortie, nous remettons son dosage habituel de Prégabaline en raison d'un manque d'efficacité décrit par la patiente. Sur le plan de la maladie de Parkinson, nous effectuons un tableau d'évaluation de la maladie montrant une symptomatologie bien contrôlée par le Madopar. Nous diminuons la dose de Madopar 125 mg de 6 à 5x/jour. Malgré nos ajustements, la patiente présente tout de même plusieurs états confusionnels aigus (particulièrement le soir), parfois associés à des hallucinations visuelles que nous traitons par Quétiapine. Sur le plan hématologique, nous effectuons un bilan d'anémie chez cette patiente connue pour un choc hémorragique dans le contexte d'un saignement de polype du côlon, ainsi que dans le contexte d'anticoagulation en février 2018. Nous substituons la patiente en acide folique au vu d'un déficit en folates. Une évaluation neuropsychologique a mis en évidence un ralentissement, une hypomimie, un dysfonctionnement exécutif sur le plan comportemental (précipitation, distractibilité, perte du fil, difficultés à entrer dans les tâches) et cognitif (incitation, mémoire de travail), ainsi que des difficultés en mémoire antérograde. A noter également des difficultés aux praxies constructives et visuo-spatiales, un micrographisme et un manque du mot. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. A la sortie, elle est indépendante pour les transferts et la marche avec un rollator. Elle peut monter/descendre les escaliers avec la rampe sous supervision. Le 16.07.2018, la patiente fait une chute de sa hauteur avec TC sans PC ni AC. Le bilan effectué à l'HFR Fribourg ne met pas en évidence de lésion hémorragique et elle nous est retransférée. Ayant été planifiée de sortir le lendemain, nous proposons à la patiente et sa fille de poursuivre l'hospitalisation pour stabiliser la situation et continuer la surveillance du risque de chute, ce que la patiente ne souhaite pas. Au vu d'un examen neurologique à la sortie superposable et en respectant les vœux de la patiente, nous autorisons donc son retour à domicile comme prévu le 17.07.2018. Mme. Y, connue pour une maladie de Parkinson sous Madopar, une fibrillation auriculaire sous Xarelto, ainsi que pour des troubles cognitifs, est adressée aux urgences de l'HFR Fribourg par Dr. X, neurologue traitante, en raison d'un état hyperalgique avec incapacité à se lever sans présenter de douleurs. La patiente décrit des douleurs lombaires en barre irradiant dans la jambe droite sur le territoire L4-L5. Ces douleurs sont présentes depuis environ 3 semaines, la patiente a été vue par Dr. X il y a environ 3 semaines avec infiltration lombaire ainsi que par Dr. Y de la Team Spine. La patiente dit ne pas avoir de trouble sphinctérien, pas de perte de force, ni de sensibilité. Anamnestiquement, aucun antécédent d'opération du rachis. La patiente est soulagée par la position couchée et ses douleurs sont exacerbées en station debout. Pas de symptôme de RED-FLAGS. Au status neurologique, la force, le tonus et la sensibilité sont conservés aux 4 membres. Les réflexes ostéotendineux sont vifs et symétriques aux 4 membres, les réflexes cutanés plantaires sont indifférents des deux côtés. Lasègue et Lasègue inversé négatifs sous Morphine. Au niveau ostéo-articulaire, légère douleur à la palpation de la colonne lombaire en regard de L4-L5 et en suivant le trajet du nerf sciatique droit. Le reste du status d'entrée est sans particularité. Mme. Martin est transférée à l'HFR Riaz pour adaptation de l'antalgie. Le bilan biologique met en évidence une bonne fonction rénale, pas de trouble ionique, pas de syndrome inflammatoire, hémoglobine à 104 g/l. Une radiologie de la colonne lombaire est effectuée qui ne montre aucun changement par rapport à la dernière IRM. Nous adaptons l'antalgie par l'introduction d'Oxycontin d'office et Oxynorm en réserve et Mme. Magnin est transférée à l'HFR Billens le 27.06.2018 pour réadaptation musculo-squelettique. Mme. Martinez présente une gonarthrose tricompartimentale débutante à prédominance fémoro-tibiale interne. L'épanchement empêche la patiente de mobiliser son genou complètement. Je propose donc une ponction articulaire en vue de retirer le liquide et d'infiltrer le genou par cortisone. La patiente ira ensuite faire de la physiothérapie à but antalgique. Vu son âge et une arthrose pas encore très développée, l'indication pour une prothèse totale n'est pas donnée. Comme il s'agit plutôt d'une lésion dégénérative de la corne postérieure du ménisque, il n'y a actuellement d'indication pour une arthroscopie et toilettage méniscal. Infiltration le 22.08.2018. Pas d'arrêt de travail. Mme. Martins est une patiente de 57 ans qui est hospitalisée en électif pour prise en charge chirurgicale d'un adénome tubulo-villeux de la papille de Vater. Elle bénéficie le 26.06.2018 d'une duodéno-pancréatectomie céphalique selon Whipple. L'intervention se déroule sans complication. Les suites post-opératoires sont favorables. L'analyse histologique de la pièce opératoire retrouve un micro-foyer d'adénocarcinome (pT1a, N0 (0/17) L0 V0 Pn0 R0). Le cas de Mme. Martins est discuté au tumor board le 04.07.2018 où il est décidé d'effectuer une surveillance. Mme. Martins peut regagner son domicile le 06.07.2018. En raison de la persistance d'amylase dans le liquide de Jackson, celui-ci est laissé en place. Un contrôle sera effectué à la consultation du Dr. X le 09.07.2018. Mme. Mauron, patiente de 48 ans, connue notamment pour une ostéoporose secondaire, consulte le service des urgences en raison de douleurs lombaires hautes, non déficitaires depuis 1 mois et demi, en péjoration les derniers jours. Les douleurs ont débuté spontanément en effectuant une flexion avant du tronc sans aucune notion de traumatisme ni de chute. Pour rappel, Mme. souffre de dorso-lombalgies chroniques sur fracture D12 et L3, ceci depuis l'âge de 17 ans suite à un accident de la voie publique. En mars dernier, une IRM lombaire, effectuée en raison d'une exacerbation des douleurs lombaires, montre un canal lombaire étroit sur protrusion discale circonférentielle L3-L4. En raison de la persistance des douleurs, elle vous consulte le 26 juin dernier, mais aucune nouvelle fracture n'est décelée au bilan radiologique. La patiente effectue de la physiothérapie sans amélioration, motivant une consultation au service des urgences. Nous effectuons une nouvelle IRM dorso-lombaire qui montre de nouvelles fractures-tassements L3 et L5. Nous titrons une antalgie par Morphine po et Fentanyl patch avec bon effet. Ceci permet à la patiente de bénéficier pleinement de la physiothérapie. La patiente est évaluée par l'équipe de neurochirurgie qui propose de suivre l'évolution de la patiente en vue d'une éventuelle ciphoplastie au cas où les douleurs persisteraient. Pour le bilan ostéoporotique, la densitométrie est effectuée, les résultats sont en cours et vous parviendront dans un second temps. Un bilan dentaire sera effectué le 23.07.2017 avant l'introduction de Biphosphonate. Mme. Mauron est connue pour une cirrhose d'origine alcoolique sevrée depuis janvier 2018. En raison de l'insuffisance hépato-cellulaire sévère dont souffre la patiente, nous la présentons au Dr. X, gastroentérologue, en vue d'un bilan pré-greffe. Elle sera évaluée par le centre de transplantation aux HUG (sera convoquée par écrit) et suivie par le Dr. X dans 1 mois. Le reste du séjour montre une évolution favorable des douleurs avec l'antalgie mise en place. Elle bénéficiera d'une réhabilitation musculosquelettique à Billens dès le 23.07.2018, en vue d'un retour à domicile. La patiente reste hospitalisée au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que la patiente a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Mme. Meier, patiente en bonne santé habituelle, est hospitalisée dans un contexte de syndrome post ponction lombaire. Pour rappel, l'anamnèse révèle des céphalées frontales d'apparition progressive sur 30 minutes pour atteindre une intensité de 10/10. Les céphalées s'accompagnent de nausées et vomissements et surviennent le 11.07.2018 à 19h, suite à une séance d'ostéopathie avec manipulation cervicale entre 17h - 18h le jour même. Elle présente des paresthésies dans la main droite, sans autres symptômes sensitivo-moteurs. Sur le plan neurologique, la patiente ne présente pas de déficit et un CT cérébral injecté est effectué qui ne révèle pas de dissection artérielle ni d'argument en faveur d'une hémorragie ou thrombose veineuse. Aux urgences, une ponction lombaire est effectuée devant les céphalées inhabituelles à but d'exclure une hémorragie sous-arachnoïdienne, qui se révèle être dans la norme. La surveillance neurologique confirme l'apparition de céphalées orthostatiques d'évolution défavorable, accompagnées de tinnitus, diplopie dans le regard latéral à droite et de douleurs irradiantes dans les épaules des deux côtés. La clinique étant compatible avec un syndrome post ponction lombaire, la patiente est hospitalisée pour surveillance. Devant une gestion des douleurs insuffisante par antalgie, un blood patch est effectué le 13.07.2018 qui ne permet qu'une diminution partielle des douleurs. Nous répétons ce geste le 14.07.2018 avec une évolution rapidement favorable. L'IRM cérébrale effectuée le 12.07.2018 révèle une possible lésion ischémique au niveau latérobulbaire droit. Nous répétons cet examen avec des coupes fines à distance à la recherche de dissection artérielle ou lésion ischémique, qui permet d'exclure la suspicion susmentionnée. Nous retenons donc une image artéfactuelle. L'origine des céphalées initiales, motivant la consultation aux urgences, est vraisemblablement musculosquelettique. Une prise en charge physiothérapeutique en ambulatoire est prévue. Une échocardiographie transthoracique dans le bilan étiologique d'éventuelle lésion ischémique est suspecte d'un foramen ovale perméable et d'une image de cor triatum. Une échocardiographie transoesophagienne est effectuée qui parle en faveur d'un aboutissement inhabituel d'une veine pulmonaire avec coumadine ridge prononcée. Il n'y a pas de foramen ovale perméable. Selon avis cardiologique, une IRM cardiaque est proposée en ambulatoire afin de bilanter l'anomalie susmentionnée. Devant l'évolution favorable des céphalées, la patiente regagne son domicile le 17.07.2018. Une consultation à votre cabinet est prévue à but de poursuivre le schéma dégressif d'antalgie. Le traitement de fludrocortisone à poursuivre pendant 1 semaine, ensuite arrêté. Nous n'avons pas prévu de revoir Mme. Meier à la consultation neurovasculaire mais restons à disposition en cas de besoin.Mme. Mendes Da Silva présente une hyperlaxité du ligament collatéral interne du genou droit. Je propose de continuer le traitement conservateur de physiothérapie pour tonifier la musculature du pes anserinus ainsi qu'un entraînement de la proprioception. Je la reverrai dans 3 mois pour une réévaluation clinique. Pas d'arrêt de travail. Prochain rendez-vous le 07.11.2018. Mme. Mendoza est une patiente de 71 ans hospitalisée le 24.06.2018 en raison d'un iléus grêle mécanique avec bride traitée dans un premier temps conservativement en l'absence de signe de souffrance. L'absence d'évolution clinique et la péjoration du statut abdominal amène la patiente à bénéficier le 25.06.2018 d'une laparoscopie exploratrice avec conversion en laparotomie médiane, résection grêle avec anastomose iléo-iléale latéro-latérale, ainsi qu'une adhésiolyse étendue. Les suites post-opératoires sont marquées par la persistance d'un iléus pour une durée de 5 jours avec résolution spontanée par la suite. Les contrôles cliniques et paracliniques étant favorables, Mme. Mendoza retourne à domicile le 06.07.2018. Mme. Menoud est une patiente de 48 ans, connue pour un statut post cholécystectomie en 2008, avec par la suite de multiples épisodes de cholédocolithiases ayant nécessité des ERCP, qui consulte aux urgences le 07.07.2018 en raison de l'apparition brutale de douleurs épigastriques. Le bilan met en évidence une cholangite sur récidive de cholédocolithiases. Une ERCP effectuée en urgence le 08.07.2018 sans pouvoir évacuer l'ensemble des calculs avec pose d'un stent plastique. L'évolution post-interventionnelle sous antibiothérapie est favorable. La patiente rentre à domicile le 12.07.2018 avec un relais de l'antibiothérapie per os. Mme. Metzener, âgée de 65 ans, en bonne santé habituelle, nous est adressée par la Clinique Générale pour une réadaptation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à la mise en place d'une prothèse totale du genou gauche le 25.06.2018. Sur le plan social, la patiente vit seule dans un appartement avec une rampe comme accès et quelques marches pour accéder à la porte. La patiente est autonome dans ses AVQ et, malgré sa retraite, reste très active. Elle continue de faire des visites d'une abbaye et de donner des cours de catéchisme. À l'admission, la patiente n'a pas de plainte. Elle est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Les douleurs sont bien contrôlées par l'antalgie en place. Au status, la patiente est orientée et collaborante. La cicatrice est calme. La flexion/extension du genou G est de 50-0-0 en actif et 75-0-0 en passif. La force du quadriceps G et psoas est cotée à M3 et la sensibilité est conservée. Durant son séjour, elle est restée afébrile et hémodynamiquement stable. L'antalgie est maîtrisée. La plaie est calme et ne présente pas de signe de surinfection. Nous effectuons l'ablation des agrafes le 09.07.2018. Sur le plan cardiaque, l'ECG d'entrée montre un BAV du 1er degré. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. À la sortie, elle est indépendante pour les transferts et la marche avec 2 cannes anglaises. Elle peut monter/descendre les escaliers avec 2 cannes ainsi qu'1 canne et la rampe. Les amplitudes articulaires montrent une flexion/extension du genou G à 90-0-0 en actif et 100-0-0 en passif. La force du quadriceps G et du psoas est à M4. Après 2 semaines d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Mme. Metzener peut quitter notre service pour rejoindre son domicile le 12.07.2018, en bon état général. À la sortie, la patiente bénéficiera de séances de physiothérapie en ambulatoire pour continuer le renforcement musculaire et le travail des amplitudes articulaires. Mme. Meylan, âgée de 42 ans, connue pour un syndrome obstructif sévère d'origine plurifactorielle stade III B selon Gold, nous est adressée par son pneumologue traitant pour une réadaptation respiratoire dans le contexte de sa maladie pulmonaire. Sur le plan social, la patiente vit seule à domicile. Elle travaille dans un atelier protégé à 50%. À l'admission, la patiente se plaint de dyspnée et d'une perte de force générale, d'un ralentissement psychique le matin qui se sont péjorés ces derniers mois, raison pour laquelle elle a demandé une réhabilitation pulmonaire. Elle décrit une péjoration très marquée les jours de fort pollen. En général, elle rapporte une dyspnée stade III - IV selon NYHA (avec toux et expectorations lors de pollen). Le status général est sans particularité hormis quelques ronchis en base pulmonaire G. La spirométrie d'entrée montre des valeurs compatibles avec un syndrome obstructif de degré très sévère et confirme le diagnostic de syndrome obstructif stade IV selon Gold. Le score de CAT atteste d'un stade B. La gazométrie d'entrée sous O2 1 lt/min montre une saturation à 93.9 % avec une hypoxémie légère, avec discrète hypercapnie, raison pour laquelle nous poursuivons une oxygénothérapie au débit de 1 lt/min au repos. L'oxymétrie nocturne sous 1 lt/min d'O2 montre une SpO2 moyenne à 84.8 % avec un index de désaturation à 4.2/heure, raison pour laquelle nous majorons le débit d'O2 pour la nuit à 1.5 lt/min. La saturation moyenne nocturne s'améliore ainsi à 90.7 %. La polygraphie nocturne montre un IAH à 30.9/h péjoré depuis l'année passée (25). L'examen est compatible avec le diagnostic de SAOS sévère. Les plaintes diurnes de la patiente sont aussi expliquées par ce constat. Une CPAP est mise en route avec des pressions qui sont progressivement majorées (6/16). La tolérance à ce dispositif s'améliore progressivement et la patiente porte son appareil > 4 h/nuit. L'IAH résiduel est inférieur à 5/h et la pCO2 se normalise. Concernant la gestion de son traitement de fond de son asthme, la patiente ne parvient pas à générer une force inspiratoire correcte. Nous modifions le Seretide Diskus pour du Vannair : 2 inhalations 2x/j à travers une chambre. La radiographie du thorax met en évidence une importante cyphose dorsale avec vertèbres cunéiformes. Sur le plan nutritionnel, l'objectif principal de perte de poids pour pouvoir améliorer ses fonctions respiratoires est rappelé à la patiente. Elle est suivie pour cela en ambulatoire à l'HFR Fribourg. Selon la diététicienne qui la suit : Mme. utilise l'alimentation pour compenser. La patiente est très fatiguée le soir de par sa maladie respiratoire et elle se rabat sur du sucré/dessert. Il n'y a pas de mauvaise volonté de sa part. Actuellement, le poids est légèrement en diminution. Nous encourageons Mme. Meylan dans ce sens. Les transmissions ont été faites à Mme. Françoise Drexel pour la poursuite du traitement ambulatoire. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge multidisciplinaire avec physiothérapie respiratoire, réentraînement à l'effort et de l'endurance, avec une évolution favorable. La distance parcourue au test des 6 minutes passe de 180 m à 365 m et la patiente augmente la distance parcourue sur le tapis roulant pendant 20 minutes de 0.5 km à 0.65 km. À la sortie, elle bénéficiera de séances de physiothérapie respiratoire en ambulatoire afin de maintenir les acquis. Après 3 semaines d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Mme. Meylan peut quitter notre service pour rejoindre son domicile le 29.06.2018, en état général conservé. Mme. Mohammed Saïd, patiente kurde ne parlant pas le français, connue pour un diabète de type 2, une hypertension artérielle, des lombalgies chroniques ainsi qu'une ostéoporose traitée par Prolia, nous est adressée de l'Hôpital Riviera-Chablais, site de Vevey le 01.07.2018, pour une probable pyélonéphrite à germe indéterminé. La patiente a présenté ce jour, alors qu'elle était au bord du lac avec ses proches, un épisode de vomissements avec un malaise sans perte de connaissance ainsi que des nausées, motivant l'appel de l'ambulance. Pas de douleurs rétrosternales, pas de palpitation, pas de douleurs abdominales. À noter une antibiothérapie par Céfuroxime 250 mg 2x/j du 23 au 29.06.2018 pour une infection urinaire. Le complément d'anamnèse est difficile en raison de la langue.A l'admission à l'HFR Riaz, Mme. Mohammed Saïd est normocarde, normotendue et eupnéique à l'air ambiant. Au status urogénital, les loges rénales sont douloureuses, à gauche plus qu'à droite. Au status digestif, présence de cicatrices abdominales. L'abdomen est globuleux, souple et indolore. Pas de défense ni de détente. Murphy, signe du psoas et Rovsing négatifs. Le status cardio-pulmonaire est sans particularité. Le laboratoire effectué à Vevey montre un syndrome inflammatoire avec leucocytes à 13 G/l et CRP à 13 mg/l, une insuffisance rénale aiguë avec créatinine à 163 micromol/l et une hyperkaliémie à 5.5 mmol/l. Deux trains de troponines reviennent négatifs. Le sédiment urinaire est pathologique avec des leucocytes. Le laboratoire effectué aux urgences de Riaz confirme le syndrome inflammatoire biologique, avec une CRP à 27 mg/l et une leucocytose à 10.5 G/l. En raison d'une probable pyélonéphrite, nous poursuivons l'antibiothérapie par Rocéphine débutée à l'hôpital de Vevey et introduisons un traitement par Résonium. La patiente est hydratée et nous mettons en suspens le traitement néphrotoxique. La patiente reste apyrétique avec un syndrome inflammatoire en amélioration (CRP à 21 mg/l, sans leucocytose). Nous effectuons une fenêtre thérapeutique pour l'antibiothérapie dès le 03.07.2018, après confirmation d'un traitement par Céfuroxime 250 mg 2x/j pendant 7 jours pour une infection urinaire. Durant le séjour, la patiente se plaint de lombalgies connues et déjà investiguées. Une IRM lombaire effectuée à votre demande le 14.06.2018 met en évidence une anomalie de la jonction lombo-sacrée, avec lombalisation de S1, une sténose du canal central et surtout des récessus à l'étage L4-L5 (3ème disque libre depuis le bas), par une protrusion discale, une hypertrophie des ligaments jaunes et une arthrose facettaire bilatérale marquée, avec signe d'un impingement radiculaire L5 bilatéral et une sténose foraminale L5-S1 bilatérale, modérée à droite et légère à gauche. Nous débutons la physiothérapie qui sera à poursuivre à domicile. Une infiltrations est par ailleurs déjà organisée pour le 11.07.2018. L'évolution clinique et biologique est par la suite favorable et Mme. Mohammed peut regagner son domicile le 05.07.2018. Mme. Molliet se présente aux urgences avec des douleurs et une incapacité de mobiliser le bras gauche suite à une convulsion tonico-clonique ce samedi. Une radiologie de l'épaule gauche montre une fracture sus-capitale de l'humérus. Vu la démence avancée de la patiente et après discussion avec les orthopédistes, nous optons pour un traitement conservateur avec un ortho-gilet. Concernant la crise d'épilepsie, Mme. Molliet est suivie par son médecin traitant, le Dr. X, et son psychiatre le Dr. Y. Mme. Molliet sera convoquée en consultation d'ortho-urgences dans une semaine. Mme. Molliet se présente aux urgences avec des douleurs et une incapacité de mobiliser le bras gauche suite à une convulsion tonico-clonique ce samedi. Une radiologie et un CT scan de l'épaule gauche montrent une fracture sus-capitale de l'humérus. Vu la démence avancée de la patiente et après discussion avec les orthopédistes et les enfants de la patiente, nous optons pour un traitement conservateur avec gilet orthopédique. Concernant la crise d'épilepsie, Mme. Molliet est suivie par son médecin traitant, le Dr. X, et son psychiatre le Dr. Y. Mme. Molliet sera convoquée en consultation d'ortho-urgences dans une semaine. Mme. Monnerat, âgée de 82 ans, connue pour les antécédents susmentionnés, nous est adressée par l'HFR Fribourg pour une réadaptation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à une déchirure musculaire face postérieure cuisse G probable, le 12.06.2018. Elle a glissé sur son tapis de douche mouillé. Sur le plan social, la patiente est veuve. Elle vit seule à domicile. Elle est à la retraite. Elle a 2 filles et 3 fils. Elle a 20 marches pour aller à la chambre à lessive. Pas de MA à domicile. A l'admission, la patiente n'a pas de plainte. Elle est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Les douleurs sont bien contrôlées par l'antalgie en place. A l'anamnèse par systèmes, la patiente signale des OMI chroniques stables G>D, elle porte des bas à domicile, dyspnée chronique stable. Au status, la patiente est orientée et collaborante. La flexion/extension de la flexion de hanche G est de 40-0-0 en actif et en passif, dû à la douleur. La force du MIG est globalement cotée à M5, hormis la flexion de hanche G à M4 limité par la douleur. La sensibilité est conservée. Elle présente des OMI bilatéraux G>D avec érythème face antérieure MIG mal délimité, connu et stable selon la patiente. Douleurs à la palpation de la face dorsale du mollet G et cuisse G. Hématome face dorsale MIG. Bruits cardiaques lointains, sans souffle audible. Respiratoire : sp. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. A la sortie, elle est indépendante pour les transferts et la marche avec moyen auxiliaire (1CA) pour les longs trajets. Elle peut monter/descendre les escaliers avec 1 canne et la rampe. Après 10 jours d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Mme. Monnerat peut quitter notre service pour rejoindre son domicile le 29.06.2018, en bon état général. A la sortie, les soins à domicile sont activés pour la mise en place des bas de contention tous les matins. Mme. Monney, âgée de 80 ans, connue pour les antécédents susmentionnés, nous est adressée par la Clinique Générale pour une réadaptation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à une intervention élective par arthroplastie totale du genou droit, le 15.06.2018 pour une chondrocalcinose et gonarthrose tricompartimentale. La patiente évoque des douleurs du genou droit intermittentes depuis plus de 20 ans. Elle avait bénéficié d'une arthroscopie à 2 reprises, en 1999 et 2003, puis d'une consultation en 2017 pour discuter éventuellement d'infiltrations à la cortisone, ce dont finalement elle n'a pas bénéficié. Elle décrit de fortes douleurs depuis octobre 2017, accompagnées par une boiterie algique affectant ses AVQ. L'anamnèse systématique montre une baisse de l'acuité visuelle importante bilatérale sur DMLA qui se péjore de plus en plus et qui rend difficile ses activités à domicile. Sur le plan social, la patiente, veuve depuis décembre 2017, vit seule à domicile. Elle a 2 filles et 1 fils qui sont très présents dans la situation et l'aident pour son administratif. A l'admission, la patiente n'a pas de plainte. Elle est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Les douleurs sont bien contrôlées par l'antalgie en place. Au status, la patiente est orientée et collaborante. La cicatrice est calme. La flexion/extension du genou D est de 60-0-0 en actif et 70-0-0 en passif. La force des quadriceps D est cotée à M2 et la sensibilité est conservée. Durant son séjour, l'antalgie est maîtrisée avec l'antalgie de base. La patiente demeure afébrile et hémodynamiquement stable. Nous effectuons l'ablation des agrafes à J14 postopératoires et la plaie ne présente pas de signe de surinfection aux divers contrôles.Sur le plan biologique, la patiente présentait une anémie postopératoire avec une hémoglobine à 78 g/l accompagnée par une fatigue et une pâleur cutanée importante, nécessitant la transfusion de 1 culot érythrocytaire. L'évolution est alors favorable avec diminution de la symptomatologie. Par ailleurs, la kaliémie est basse à 3.5 mmol/l lors d'un des contrôles. Par la suite, les contrôles de l'hémoglobine demeurent stables et la kaliémie est dans la norme. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. À la sortie, elle est indépendante pour les transferts et la marche avec 2 cannes anglaises selon douleurs. Elle peut monter/descendre les escaliers avec 2 cannes ou 1 canne et la rampe. Les amplitudes articulaires montrent à la sortie une flexion/extension du genou D à 90-0-0 en actif et en passif. Après 3 semaines d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Mme. Monney peut quitter notre service pour rejoindre son domicile, le 10.07.2018, en bon état général. À la sortie, la patiente bénéficiera de séances de physiothérapie à domicile pour renforcement musculaire. Les soins à domicile sont réactivés (1x/semaine pour les bas de contention). Mme. Monney nous est adressée par le Dr. X, orthopédiste, en raison de sciatalgies gauches en augmentation depuis 2 mois, avec soins impossibles à domicile sur risque de chute. En effet, la patiente décrit depuis 2 mois des lancées électriques au dermatome L3 gauche, survenant à la mobilisation et surtout à la flexion de la hanche gauche. Elle consulte les urgences de l'HFR Fribourg le 28.06.2018. Un bilan radiologique par RX, US et CT de la hanche gauche ne retrouve pas de signe de descellement de prothèse ni d'infection prothétique. Ce jour, elle consulte son orthopédiste qui ne retrouve pas d'anomalie de l'articulation et nous l'adresse à la recherche d'une étiologie vertébrale. Au niveau social, la patiente vit chez sa fille qui est enceinte de 5-6 mois. Au status d'entrée, la marche avec cannes est possible mais peu stable. Les déplacements sont lents, la mobilité active est limitée à 5° en flexion sur la douleur susmentionnée, la mobilité passive est symétrique et complète en flexion (130°), en abduction (30°) et en adduction (30°) ainsi qu'en rotation externe (40°). La rotation interne est limitée sur douleur (10°). Hormis une asymétrie de la force connue D>G, il n'y a pas de trouble neurovasculaire du membre inférieur gauche (pouls tibial postérieur, sensibilité, réflexes, Babinski, Lasègue). Au vu du contexte social, Mme. Monney est hospitalisée. Le laboratoire retrouve une créatinine augmentée à 112 mcmol/l mais avec une clairance rassurante à 87 selon Cockcroft. La CRP est stable à 63 mg/, sans état fébrile ou porte d'entrée retrouvée. Le 10.07.2018, nous augmentons la Prégabaline à 75 mg 3x/j devant des douleurs persistantes et réalisons une IRM lombaire qui retrouve un canal lombaire rétréci par une discopathie protrusive, une arthrose interfacettaire et une hypertrophie des ligaments jaunes. Nous demandons un avis auprès de la Spine Team qui propose du repos avec un traitement symptomatique avec un schéma de cortisone dégressif (en débutant par 120 mg/j) pendant environ 3 semaines et un contrôle le 02.08.2018 à 08h30 à l'HFR Fribourg. La patiente bénéficie également de séances de physiothérapie. Sous le traitement introduit, l'évolution clinique est favorable et Mme. Monney peut quitter notre service le 13.07.2018. Nous vous laissons le soin de contrôler 2 à 3x/semaine la glycémie pendant la corticothérapie ainsi que de contrôler la fonction rénale et la CRP. Madame, Monsieur, Par la présente, je réponds à votre courrier du 27.06.2018 dont le contenu a retenu toute mon attention. • Douleurs au niveau de la malléole externe de la cheville droite, empêchant la pratique sportive. • Ostéoarticulaire : douleurs à la palpation de la face postérieure de la malléole externe, pas de laxité au tiroir antérieur, motricité conservée. • Absence de lésion osseuse au bilan radiologique de la cheville. • Entorse de la cheville droite de stade I. • Suivi clinique. • Application d'une bande élastique, éviction des activités sportives et antalgie, suivi clinique auprès du médecin traitant. • Consultation aux urgences (initiale) 01.11.2017, 08.05.2018 aux urgences de l'HFR Riaz également suite à une récidive d'entorse de cette même cheville. D'après les informations à ma disposition et le dossier médical de la patiente, aucun certificat d'arrêt de travail n'a été délivré à la patiente lors de la consultation du 01.11.2017. Lors de la consultation du 08.05.2018, d'après le dossier médical à ma disposition (je n'étais pas le médecin de garde responsable ce jour-là), la patiente a reçu un certificat d'arrêt de travail du 08.05.2018 au 11.05.2018. Cf. supra. Lors de la consultation du 08.05.2018, la patiente s'est plainte de persistance de douleurs au niveau de la cheville droite depuis le mois de juillet 2017, persistantes, d'abord au niveau malléolaire des deux côtés puis majorées au niveau de toute la cheville et remontant vers le mollet. À noter que, toujours d'après le dossier à ma disposition, la patiente avait vu son médecin traitant la veille et lui avait entrepris un bilan radiologique. Au status du 08.05.2018, pas de déficit vasculo-nerveux, pas de déformation ni de tuméfaction, pas d'érythème ni de chaleur, pas de plaie. Douleurs à la palpation de la malléole externe droite au niveau du faisceau antérieur du ligament latéral externe, pas de douleur à la palpation de la malléole interne, du calcanéum, du scaphoïde, du cuboïde, de la base du 5ème métatarsien, du tibia ou de la fibula, du genou, des phalanges, des orteils. Pas de douleur au niveau du Lisfranc ou du Chopart. Mobilisation active et passive en flexion dorsale légèrement limitées et douloureuses, mais non limitées en flexion plantaire. Pas de tiroir antérieur. Léger bâillement tibio-astragalien. Pas de laxité. Test de Thompson et Squeeze test tous deux négatifs. Absence de lésion osseuse traumatique récente ou d'incongruence articulaire. Le diagnostic retenu par le Dr. X, médecin-assistant qui a examiné la patiente lors de la consultation le 08.05.2018, était une entorse de la cheville droite de stade II. Le chef de clinique de garde, de référence ce jour-là, est le Dr. X. En espérant que ce courrier réponde pleinement à vos questions et en restant à disposition pour toute information complémentaire, je vous adresse mes meilleures salutations. Mme. Moumeni est une patiente de 64 ans connue, notamment, pour une MTEV avec anticorps anti-phospholipide ainsi qu'un adénocarcinome de la queue du pancréas hospitalisée pour la prise en charge d'une TVP étendue du membre inférieur gauche le 23.06.2018. Pour rappel, la patiente s'était présentée au service des urgences pour des douleurs persistantes et en aggravation du membre inférieur gauche depuis le lundi 18.06.2018. Le bilan d'investigation angiologique met en évidence une TVP étendue de la veine poplitée jusqu'à l'iliaque pour laquelle un traitement par Héparine non fractionnée IV en continu est débuté et maintenu jusqu'au 02.07.2018 avec un relais par Clexane 2x/j. En raison d'une insuffisance rénale, la Clexane est par la suite uniquement donnée à raison de 1 mg/kg 1x/j, le Sintrom n'étant pas une alternative dans le contexte d'une possible composante paranéoplasique en plus de la maladie des anticorps anti-phospholipides. Elle bénéficie des bas de contention. Durant son hospitalisation, la patiente a également présenté une insuffisance rénale aiguë AKI II d'origine probablement mixte dans le contexte d'un syndrome cardio-rénal et d'une tendance à peu s'hydrater. Son traitement par Entresto et Aldactone est mis en suspens dans l'attente d'une amélioration de sa fonction rénale. La patiente améliore ses valeurs de créatinine à la fin de son séjour. Elles restent toutefois au-dessus de la norme, raison pour laquelle nous recommandons un suivi régulier de la fonction rénale.Sur le plan oncologique, la patiente présente toujours une importante ascite nécessitant un drainage d'un litre quotidiennement. Elle bénéficie de ses premières chimiothérapies par Gemzar dès le 04.07.2018. La séance du 17.07.2018 est suspendue en raison d'une neutropénie. La suite des traitements sera effectuée à l'HFR Riaz dès le 24.07.2018. Elle bénéficiera du passage des soins à domicile 1x/jour pour la vidange du PleurX ainsi que le passage de l'équipe mobile des soins palliatifs (Voltigo). La patiente se plaint également de nausées ainsi qu'un inconfort digestif (aigreur, renvois) attribués à la carcinose péritonéale. Nous introduisons de l'Ondansetron et Primperan fixe et de l'Alucol en réserve avec résolution partielle des symptômes. En cas de persistance symptomatique, le traitement sera réajusté lors de la prochaine consultation avec le Dr. X. Mme. Moumeni bénéficie d'un congé à domicile le week-end du 14.07 au 15.07.2018 se déroulant bien, raison pour laquelle, selon ses souhaits, nous la laissons rentrer à domicile le 17.07.2018, affaiblie mais stable. Mme. X, connue pour un état dépressif réactionnel post-agression, est hospitalisée dans un contexte de suspicion d'AVC. L'anamnèse révèle lors d'une visite chez le coiffeur, le 26.07.2018, l'impression d'une ptose labiale droite associée à quelques difficultés langagières pour articuler, pas clairement objectivées par la coiffeuse, régressive après environ 3-4 heures. Elle présente une récidive des symptômes le matin du 28.07.2018, l'heure du début des symptômes peu claire, avec une ptose labiale droite et une dysarthrie objectivée aux urgences, compatible avec un NIHSS à 3 points. L'angio-CT cérébral ne met pas en évidence de lésion ischémique aiguë ni hémorragique aiguë, mais une leucoencéphalopathie vasculaire diffuse. Compte tenu de l'évolution spontanément favorable, du probable AIT/AVC mineur deux jours auparavant et du bilan radiologique, nous n'effectuons pas de thrombolyse intraveineuse. La patiente est hospitalisée en lit monitoré pour une surveillance neurologique suite à une dose de charge de Plavix et l'introduction d'un traitement d'Aspirine 100 mg/j. La surveillance neurologique confirme une disparition de la dysarthrie en 24h avec amélioration de l'asymétrie au niveau de la commissure labiale avec ptose labiale droite, mais persistance d'une discrète asymétrie probablement constitutionnelle. L'IRM cérébrale ne révèle pas de lésion ischémique aiguë. Un EEG est également effectué à la recherche d'argument en faveur d'une crise d'épilepsie, qui se révèle être dans la norme. Nous retenons une suspicion d'AIT/AVC mineur à deux temps sans corrélat radiologique d'origine indéterminée. Sur le plan du bilan étiologique, l'échocardiographie transthoracique ne révèle pas de cause structurelle d'AVC. Un Holter de 24 heures est posé, dont l'interprétation est encore en cours. Nous vous ferons parvenir les résultats dès que possible. Sur le plan médicamenteux, une double anti-agrégation plaquettaire est introduite, à poursuivre pendant 1 mois suivi par du Plavix 75 mg/j seul. Un traitement hypolipémiant est également introduit. Nous vous proposons un bilan lipidique ainsi que des transaminases à 1 mois avec adaptation du traitement en fonction (cible LDL < 2.6 mmol/l). Devant la découverte fortuite de méningiome à l'angio-CT cérébral, confirmé par l'IRM cérébrale, nous vous proposons une IRM cérébrale de contrôle à 6 mois avec un examen déjà prévu à l'hôpital cantonal le 30.01.2019. Un bilan neuropsychologique est effectué qui confirme une anxiété importante mais pas de déficit cognitif majeur. Nous vous laissons le soin d'évaluer l'indication à la réactivation du suivi psychiatrique à domicile. La conduite de véhicule automobile est contre-indiquée pendant 2 semaines. Une consultation neurovasculaire de contrôle est prévue à 3 mois. Mme. X est hospitalisée aux soins intensifs pour un AVC sylvien gauche le 28.07.2018. La patiente consulte aux urgences accompagnée par sa fille en raison d'une ptose labiale depuis 2h30 (début des symptômes vers 9h) associée à une dysarthrie légère. Elle a eu les mêmes symptômes il y a 2 jours d'une durée de quelques heures spontanément résolutive. À son arrivée aux urgences, le NIHSS est à 3. Le CT cérébral montre une discrète asymétrie de perfusion centimétrique en région temporale gauche visible sur le Blood Flow et le MTT mais pas visible sur le Blood Volume pouvant être compatible avec une zone de pénombre ischémique. La neurologue (Dr. X) ne retient pas l'indication à une thrombolyse et préconise une double anti-agrégation par aspirine et Plavix. Durant la surveillance, on note une nette régression de la dysarthrie et de la ptose labiale (NIHSS à 1). Le test de déglutition est normal. La mobilisation est reprise progressivement. Le bilan d'AVC (IRM cérébral, échographie cardiaque et Holter ECG) est demandé. À noter une dyslipidémie, raison pour laquelle un traitement par atorvastatine est débuté. La patiente est transférée en unité stroke non monitorée. Mme. X est une patiente suivie en PMA pour une infertilité secondaire pour salpingectomie bilatérale et échec de FIV et TEC à plusieurs reprises, qui suite à une stimulation ovarienne selon le protocole antagoniste et déclenchement par Decapeptyl, est admise le 11.07.2018 pour une ponction ovarienne écho guidée qui se passe sans particularité. Prélèvement de 20 ovocytes. Les suites sont simples, on objective une Hb à 106g/l, mais la patiente est asymptomatique et déjà sous traitement par Tardyferon. Au vu de la bonne évolution, la patiente rentre à domicile en fin de la journée en bon état général. Au vu d'un léger syndrome d'hyperstimulation ovarienne, les embryons seront congelés pour une TEC ultérieurement. Mme. X présente des douleurs diffuses en regard du membre inférieur gauche qui s'accentuent autour de son genou. Le statut clinique ne montre pas de problème ligamentaire ni de ménisque. Je ne pense pas qu'un geste chirurgical puisse l'aider. Je n'ai pas non plus l'impression qu'elle souffre d'un ménisque flottant. La douleur décrite par la patiente ne peut pas être expliquée par la gonarthrose qui est plutôt modérée. Il se peut que la patiente puisse être soulagée temporairement par une infiltration de cortisone, éventuellement en combinaison de l'acide hyaluronique. Je suis persuadé qu'elle pourrait améliorer ses douleurs en perdant du poids. Elle a été suivie par une diététicienne. Je ne peux que soutenir ses démarches et je lui ai proposé de débuter un régime Weight Watchers qui peut l'aider dans sa perte de poids. Les douleurs peuvent aussi être expliquées par les varicosités pré-patellaires importantes. Je propose de re-bilanter ses varices. Éventuellement, qu'une chirurgie des varices pourrait être bénéfique. Pour ma part, je n'ai pas prévu de contrôle, mais reste à disposition si la patiente se décide à effectuer une infiltration de son genou gauche. Mme. X est une patiente de 23 ans, connue pour un antécédent de lymphome diffus à grandes cellules B primitif en 2016 avec notamment un statut post-laparotomie avec adhésiolyse pour un iléus grêle, qui se présente initialement aux urgences gynécologiques pour des douleurs abdominales basses et une constipation depuis une semaine, qui nous la réfère pour suite de la prise en charge. Au laboratoire, nous retrouvons un syndrome inflammatoire et le CT abdominal met en évidence un iléus sur bride. La patiente est prise au bloc opératoire pour une laparotomie exploratrice avec adhésiolyse le 16.07.2018. L'opération se passe sans complication et l'évolution post-opératoire est favorable avec une bonne reprise de l'alimentation et du transit. La patiente peut rentrer à domicile le 21.07.2018.Mme. Oberson est une patiente de 63 ans connue pour un Guillain-Barré en 2009 avec tétraparésie résiduelle, bypass en 1989 avec rétablissement de la continuité en 1991, adhésiolyse par laparotomie en 1993 et 2017 et depuis 2018 une hépatopathie probablement due à une stéatohépatite non alcoolique. La patiente consulte les urgences en raison d'un arrêt des selles et des gaz depuis 9 jours avec nausées et vomissements fécaloïdes depuis ce jour. Le bilan radiologique ne met pas en évidence de saut de calibre. On débute un traitement conservateur. Au vu de l'amélioration du tableau clinique, nous enlevons la SNG. L'évolution est favorable avec une reprise du transit et une réalimentation bien supportée. Mme. Oberson rentre à domicile le 10.07.2018. Mme. Oberson, 62 ans, est hospitalisée aux soins intensifs pour des troubles de l'état de conscience dans un contexte d'encéphalopathie hépatique secondaire à une entérite infectieuse. La patiente présente le jour de son admission aux soins intensifs des troubles de la conscience avec un Glasgow à 10 au décours d'une hospitalisation pour une entérite infectieuse prédominant au niveau grêle et colique droit et transverse, traitée par Meropenem. Dans ce contexte, un traitement par Lactulose est mis en place par sonde nasogastrique et par voie rectale. L'évolution se complique d'une insuffisance respiratoire aiguë et d'une détérioration de son état neurologique. Un CT cérébral et thoracique ne montre pas d'œdème cérébral ni d'œdème, mais par contre des images de broncho-aspiration bilatérales. La patiente est intubée et mise sous ventilation mécanique protectrice en décubitus ventral avec un effet transitoire sur l'oxygénation. L'état hémodynamique se détériore progressivement avec majoration des besoins en Noradrénaline suivi d'une anurie non jugulée malgré l'expansion volémique. Au vu du contexte global de la patiente et de son état de déconditionnement généralisé, il est décidé d'un retrait thérapeutique. Cette décision est transmise à son époux et à la curatrice de la patiente. Mme. Okbe est une patiente de 22 ans, originaire d'Érythrée, qui est hospitalisée dans notre service de médecine en raison de céphalées post-ponction lombaire effectuée le 26.06.2018. Pour rappel, la patiente a consulté à 2 reprises le service des urgences ces 2 derniers jours pour des céphalées évoquant un épisode de migraine. Un traitement de Triptans avait permis de soulager temporairement la patiente. En raison d'une récidive de ces céphalées, une PL et un angio-scanner sont effectués le 26.06.2018 et permettent d'exclure une autre pathologie sous-jacente. Mme. Okbe reconsulte le service des urgences le 27.06.2018 en raison de douleurs au niveau du point de ponction, irradiant dans la colonne, ainsi que pour des céphalées à prédominance occipitale, péjorées à la position verticale. À l'examen clinique, la patiente est afébrile et nous ne retrouvons pas de déficit neurologique focal. Le bilan biologique est parfaitement aligné, et une nouvelle imagerie permet d'exclure une complication post-ponction lombaire. Mme. Okbe est donc hospitalisée pour antalgie et pour une hydratation IV. La patiente montre une bonne évolution avec l'antalgie proposée et peut rentrer à domicile en date du 02.07.2018. Si les épisodes de céphalées de type migraineux venaient à réapparaître, nous proposons une nouvelle évaluation neurologique afin d'évaluer l'introduction d'un traitement de fond. Mme. Oliveira présente une bursite aseptique post-traumatique après contusion du genou droit. L'IRM a pu exclure une lésion de structures nobles. Je propose un traitement anti-inflammatoire pour diminuer l'inflammation. La patiente sera revue en policlinique d'orthopédie dans 10 jours pour l'ablation des fils. Pas de contrôle prévu chez moi. Reprise du travail à 100% le 16.07.2018. Mme. Ourgli est une patiente de 77 ans connue pour un adénocarcinome pulmonaire du lobe supérieur droit diagnostiqué en 2010 sans métastase à distance qui consulte les urgences ce jour en raison d'une dyspnée en péjoration ces derniers jours. Une radiographie du thorax montre une majoration de l'épanchement pleural connu, la dernière ponction pleurale datant du 20.06.2018. La patiente bénéficie d'une ponction pleurale et un Pleurocath est mis en place, rendant environ 1800 ml de liquide jaunâtre/sanglant. La radiographie post-ponction montre un pneumothorax, lequel est en augmentation durant les heures qui suivent. Malgré un refus initial de la patiente de bénéficier d'un drainage thoracique, nous parvenons à obtenir son accord pour le lendemain, ce qui est effectué sans complication. Une prise en charge par thoracoscopie est toutefois clairement refusée, raison pour laquelle nous effectuons dans un deuxième temps un talcage pulmonaire par le drain, qui peut être enlevé deux jours après. Les diverses images radiologiques ainsi que l'auscultation et le syndrome inflammatoire laissent conclure à une pneumonie basale droite, qui est traitée par antibiothérapie avec succès. Pendant l'hospitalisation, nous mesurons des valeurs hyperglycémiques, surtout à midi, qui motivent la majoration du traitement de base d'insuline (2 unités d'Humalog mix le matin) avec correction satisfaisante des glycémies. Une anémie est également notée pendant l'hospitalisation. Un bilan anémique sera à prévoir à distance si l'anémie persiste. Sur le plan oncologique, nous contactons l'oncologue traitant, Dr. X, qui ne propose pas de traitement oncologique nouveau. Une éventuelle chimiothérapie sera discutée en ambulatoire. Mme. Papaux, âgée de 61 ans, est connue pour un antécédent de remplacement de valve mitrale par prothèse mécanique sur endocardite; sous traitement anticoagulant par Sintrom (cible de INR entre 3 et 4 selon le Dr. X) et un statut post-hémorragie cérébrale sous ASA et AVK, nous est adressée par la Clinique Cecil pour une réadaptation cardiovasculaire. Pour rappel, la patiente consulte son médecin traitant en raison d'une oppression thoracique irradiant aux 2 bras et une maladie bitronculaire est découverte. La décision d'un double pontage est prise, et la patiente est opérée par le Dr. X à la Clinique Cecil le 20.06.2018. Les suites opératoires ont été marquées par une anémie pour laquelle elle a reçu une substitution ferrique. Sur le plan social, la patiente vit avec son mari à domicile, ils ont 2 enfants. Elle gère l'administratif de l'entreprise de son mari. Elle pratiquait assidûment le judo, qu'elle a arrêté suite à l'introduction du Sintrom. Depuis, elle marche en montagne. Le traitement cardiovasculaire à l'entrée comprend du Sintrom selon INR. Durant toute la réhabilitation, la patiente est restée asymptomatique du point de vue cardiovasculaire. On ne relève aucun signe de décompensation cardiaque ni d'arythmie, tant aux contrôles cliniques que sur les différents ECG réalisés. Concernant ses facteurs de risque cardiovasculaires modifiables, la patiente est ancienne fumeuse (arrête après l'opération) à 2 UPA. Nous lui avons proposé une consultation de désaccoutumance au tabac, mais elle l'a refusée. Sous statine, le profil lipidique est insatisfaisant avec, à la sortie, un cholestérol total à 4.10 mmol/l, un HDL à 1.01 mmol/l, un LDL à 2.62 mmol/l et les triglycérides à 1.80 mmol/l. Nous vous proposons de répéter ce profil à 3 mois et éventuellement d'introduire un traitement, en visant une valeur LDL-cholestérol inférieure à 1.8 mmol/l dans le cadre d'une coronaropathie.La glycémie veineuse à jeun est dans la norme, tout comme le profil tensionnel durant le séjour. Au sujet du réentraînement à l'effort, la patiente a débuté dans le groupe d'effort d'intensité faible et a pu passer dans le groupe d'intensité supérieure. À sa sortie, elle est capable d'effectuer une marche de 60 minutes à plat, à son propre rythme, sans éprouver de douleur thoracique ni de dyspnée. La patiente est aussi capable d'effectuer 25 minutes de vélo d'intérieur avec une charge de 30 watts et de marcher 25 minutes sur un tapis roulant à une vitesse de 4.5 km/h et une pente de 5 %, le tout avec une bonne adaptation à l'effort et sans présenter de symptômes cardio-pulmonaires. Au test de marche de 6 minutes à la sortie, on note une augmentation de la distance parcourue (+ 90 m) avec des paramètres cardiaques qui restent dans la norme. La patiente a également participé au programme d'éducation thérapeutique concernant les maladies et les facteurs de risque cardiovasculaires, ainsi qu'aux ateliers diététiques. Elle a été suivie en individuel par notre diététicienne ainsi que par notre ergothérapeute. Au vu de la bonne évolution clinique, Mme. Y peut regagner son domicile le 21.07.2018. Mme. Y, 83 ans, a été hospitalisée aux soins intensifs suite à un hématome sous-dural aigu para-falcoriel gauche avec déviation de la ligne médiane. La patiente est connue pour une HTA mal contrôlée. Elle présentait depuis plusieurs jours une baisse de l'état général avec nausées, inappétence, céphalées et ralentissement psycho-moteur. Elle a été retrouvée consciente au sol le 29.07.2018. Aux urgences, le bilan initial a identifié un hématome sous-dural aigu para-falcoriel gauche de 15 mm avec une déviation de la ligne médiane de 11 mm vers la droite, et un 2ème hématome de l'hémi-convexité gauche de 6 mm d'allure chronique. Lors de son transfert aux soins intensifs, la patiente a présenté une aggravation clinique avec un déficit moteur des membres supérieur et inférieur droits. Les collègues neurochirurgiens n'ont pas retenu l'indication à un drainage en aigu de cet hématome para-falcoriel. Celui-ci devrait se résorber spontanément. Concernant l'hématome de la convexité gauche, il faudra réévaluer après 4 semaines s'il s'est résorbé. En cas de persistance, l'indication chirurgicale à un drainage devra être rediscutée. La situation a été bien expliquée à la patiente et à ses filles. Au vu de la qualité de vie actuelle, la patiente et ses filles refusent toute intervention chirurgicale. Une bradycardie sinusale itérative a été attribuée à une origine plurifactorielle, vaso-vagale, médicamenteuse et peut-être centrale sur les hématomes sous-duraux. Le traitement habituel de nébivolol a été stoppé. Une hyponatrémie hypo-osmolaire hypo-volémique modérée et une hypokaliémie ont été attribuées à une possible déshydratation ou à une origine médicamenteuse sur le traitement de Votum. Ces troubles électrolytiques se sont corrigés progressivement avec une supplémentation. À noter qu'au vu de l'âge et des comorbidités de la patiente, le traitement par statine a été arrêté. La patiente a été transférée le 30.07.2018 dans le service de médecine interne. L'attitude générale a été limitée à des soins maximaux à l'étage en cas d'aggravation (pas de réanimation, pas d'intubation oro-trachéale, pas de réadmission aux soins intensifs). Mme. Y a été hospitalisée initialement du 15.06 au 02.07.2018 dans notre service suite à quoi elle a été placée en séjour de reclassement en attente d'un EMS. Lors de son séjour de reclassement, nous constatons une reprise de poids (3 kg sur 4 jours) et la patiente présente soudainement un tableau d'œdème aigu des poumons. Nous procédons à un traitement diurétique, à une majoration des réserves d'opiacés ainsi qu'à une ventilation non invasive intermittente de courte durée. La situation se stabilise et nous ne remarquons pas de récidive sous traitement de Torem majoré. Nous reclassons à nouveau la patiente en attente d'un placement. Mme. Y, âgée de 76 ans, connue pour les antécédents susmentionnés, nous est adressée par l'HFR Riaz pour une neuro-réadaptation suite à un déconditionnement des suites d'une hospitalisation pour choc septique d'origine pulmonaire probable, à germe indéterminé le 30.05.2018. Sur le plan social, la patiente vit seule à domicile. Elle est à la retraite. À l'admission, la patiente se plaint de dyspnée à l'effort, d'une toux sèche. Elle est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Au status neurologique, la patiente est orientée et collabore. Les pupilles sont isocores et isoréactives. L'oculomotricité est libre sans nystagmus pathologique et la mimique faciale est symétrique. Pas de dysarthrie. Épreuves de stabilisation non tenues avec abaissement du MSD. Hémiparésie D avec spasticité modérée et signes cortico-spinaux présents. Pas d'hypoesthésie thermo-algique. Doigt-nez sp à gauche, à droite difficile à tester. Talon-genou sp. Troubles de la marche et de l'équilibre. Durant son séjour, elle a présenté une infection urinaire basse à Escherichia coli ESBL les 22.06 et 02.07.2018 que nous avons traité la 1ère fois avec du Monuril puis, en raison d'une récidive, avec de l'Invanz, avec une bonne évolution. Une évaluation neuropsychologique a mis en évidence un fléchissement exécutif et attentionnel. Le reste des fonctions cognitives investiguées est globalement préservé (orientation, langage, traitement des nombres, praxies gestuelles et constructives, gnosies visuelles discriminatives, mémoire à court terme et antérograde). Les performances cognitives sont globalement superposables au bilan de juillet 2007, réalisé à la Clinique Valmont, et demeurent compatibles avec les séquelles du TCC de 1999. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie, ergothérapie et neuropsychologie, avec une évolution favorable. À la sortie, elle est indépendante pour les transferts et la marche avec le rollator. Le périmètre de marche est de 120 m avec une pause. Elle peut monter/descendre les escaliers avec l'aide de la rampe. En raison de l'ostéoporose fracturaire de la patiente, un traitement avec Calcimagon D3 a été introduit pendant l'hospitalisation. Nous vous proposons d'introduire un biphosphonate en ambulatoire. Sur le plan respiratoire, la BPCO de la patiente a été stadée grâce à une spirométrie, qui a montré une BPCO stade III C selon Gold. Le traitement respiratoire a été adapté et un suivi chez le Dr. X a été agendé pour le 11.07.2018. Après 2 semaines d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Mme. Y peut quitter notre service pour rejoindre son domicile, le 05.07.2017, en bon état général. À la sortie, la patiente bénéficiera de séances de physiothérapie et ergothérapie à domicile. Les soins à domicile sont réactivés. Mme. Y, avec le diagnostic et les antécédents chirurgicaux susmentionnés, est hospitalisée en électif le 17.07.2018 pour un rétablissement de la continuité intestinale par laparotomie. Au status d'entrée, stomie sans signes inflammatoires, selles dans la poche, abdomen souple mais légèrement sensible en hypocondre gauche et fosse iliaque gauche, sans défense ni détente. Auscultation cardio-pulmonaire sans particularité. L'intervention se complique d'une déchirure de la paroi du grêle au cours de l'adhésiolyse extensive, nécessitant une résection segmentaire du grêle. Les suites opératoires sont favorables, avec une antalgie bien gérée et une reprise de l'alimentation orale, ainsi que du transit intestinal. La plaie abdominale nécessite, quant à elle, un suivi régulier au vu d'une légère abcédation.Au vu de l'intervention avec complication, de l'âge et de l'état général de la patiente, Mme. Y est transférée dans le service de réhabilitation gériatrique le 27.07.2018. Mme. Y, connue pour un adénocarcinome pulmonaire lobaire inférieur gauche classé pT2b pN0 cM0, stade IIA, diagnostiqué le 02.02.2015, actuellement en phase palliative, consulte les urgences le 16.07.2018 en raison d'une baisse de l'état général depuis 15 jours avec nausées et vomissements depuis 4 jours (environ 3-4 épisodes/jour), de douleurs abdominales et d'une inappétence. La patiente signale une perte de poids d'environ 8 kg. Mme. Y se plaint également de l'apparition récurrente d'hallucinations depuis plusieurs jours, voyant des animaux (otaries) et entendant souvent les sirènes des ambulances. Pour rappel, vous avez introduit une antibiothérapie par Ciprofloxacine 500 mg 2x/j pendant 5 jours (dernière prise le 15.07.2018) en raison de diarrhées sanguinolentes. A l'hétéro-anamnèse avec sa belle-fille, nous clarifions l'attitude thérapeutique. La famille souhaite des investigations quant à une possible infection, y compris une antibiothérapie si indiquée, mais pour le reste, décision d'une attitude palliative/soins de confort. Au niveau social, la patiente vit dans un appartement avec son mari. Elle est suivie par Voltigo (infirmière Josepha Pasche) et également par une infirmière indépendante (Hélène Lehmann) qui vient 1 fois par semaine. Sa belle-fille est également infirmière et très investie dans la situation. A l'admission aux urgences, Mme. Y est affaiblie. Elle est subfébrile à 37.7°C. Les téguments et les muqueuses sont discrètement déshydratés, mais bien perfusés. Le reste de l'examen clinique retrouve une défense et une détente en fosse iliaque des deux côtés, à gauche plus qu'à droite, sans autre anomalie. Le laboratoire retrouve un syndrome inflammatoire avec une CRP à 88 mg/l et une leucocytose à 14.6 G/l, une anémie avec une hémoglobine à 113 g/l et une thrombocytose à 473 G/l. Le bilan hépato-pancréatique montre des LDH à 695 U/I et une lipase à 100 U/I, le reste des valeurs étant aligné. Devant la présence du syndrome inflammatoire important au bilan biologique, nous organisons un CT scan abdominal à la recherche de signes de diverticulite chez une patiente connue pour une diverticulose. L'examen évoque une colite droite s'étendant du cæcum jusqu'à l'angle hépatique, ne présentant pas de signe de complication, ainsi qu'une diverticulose calme. Mme. Y est hospitalisée pour surveillance clinique et biologique. A l'étage, elle ne se plaint plus d'hallucinations ou de symptômes digestifs (notamment plus de douleurs abdominales ou de vomissements), mais se plaint de douleurs pariétales gauches pour lesquelles un traitement antalgique par Fentanyl est initié. Le laboratoire de contrôle retrouve une diminution de la CRP à 62 mg/l avec une leucocytose à 16.2 g/l. L'hémoglobine est stable à 113 g/l. Concernant ses antécédents d'hallucinations, nous retenons comme probable cause les effets secondaires de l'antibiothérapie par Ciproxine. Une cause oncologique par la présence de métastases cérébrales n'est pas exclue. Devant des troubles de la marche objectivés, nous prescrivons de la physiothérapie. Le 18.07.2018, avec l'accord de la patiente et de sa famille, nous envoyons une demande de soins palliatifs à la Villa Saint-François. Dans cette attente, à la demande de sa famille et dès le 19.07.2018, Mme. Y reste hospitalisée dans le service de médecine bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement en attente d'une place à la Villa Saint-François. Vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que la patiente a quitté le service. Mme. Y est transférée à la Villa St-François le 24.07.2018. Mme. Y est une patiente de 90 ans connue pour une cardiopathie hypertensive et rythmique et hospitalisée jusqu'au 05.06.2018 à Riaz pour une décompensation cardiaque avec introduction de Torasémide, Spironolactone et Bisoprolol. La patiente est envoyée aux urgences par le remplaçant de son médecin traitant le 15.06.2018 pour une hypotension qui a été remarquée par les soins à domicile. A l'entrée, la patiente est asthénique et dit ressentir des palpitations et des douleurs rétrosternales de type angor, mais elle n'a pas de vertige et ne souffre pas d'orthostatisme. Nous notons une péjoration de sa fonction rénale au laboratoire aux urgences. Au statut, nous remarquons une tachycardie à plus de 100 bpm. En discutant avec nos collègues de la cardiologie, nous avons la suspicion d'un flutter atypique. Dans le contexte de l'hypotension et de la péjoration de la fonction rénale, les diurétiques sont mis en pause du 15.06.2018 au 18.06.2018 avec persistance de l'hypotension. Nous arrêtons le traitement d'amiodarone vu qu'il n'y a aucun effet sur les troubles de rythme. Nous demandons un avis à nos collègues cardiologues le 18.06.2018, qui pensent à une probable cardiopathie ischémique. Selon leur proposition, nous majorons le traitement par Bisoprolol avec une dose de 7.5 mg/jour et réintroduisons du Torem. Nous discutons avec la patiente d'une éventuelle coronarographie qu'elle refuse, donc les troubles ischémiques sont traités symptomatiquement avec du Corvaton et de la Nitroglycérine avec bonne évolution. En accord avec nos collègues de la cardiologie, nous acceptons les hypotensions vu que la patiente reste toujours asymptomatique pendant le séjour. Pendant le séjour, la patiente prend 2 kg de poids et nous retenons cliniquement une surcharge hydrique pulmonaire. Nous réintroduisons un traitement diurétique avec Torem p.o après deux doses de Lasix i.v. avec une bonne réponse clinique. Sur le plan rénal, nous retenons une acutisation d'une insuffisance rénale chronique à l'entrée. Pendant le séjour, la fonction rénale ne s'améliore pas, même avec les diurétiques en suspense. Vu l'origine prérénale et la nette amélioration de la fonction rénale sous traitement diurétique, nous constatons un syndrome cardio-rénal comme cause probable de l'acutisation de l'insuffisance rénale. Le 22.06.2018, la patiente présente un état fébrile d'origine indéterminée sans signes cliniques spécifiques pour un foyer. À noter l'absence d'une leucocytose, une CRP à 22 mg/l et une bactériurie asymptomatique. Une radiographie thoracique ne nous permet pas d'écarter une étiologie infectieuse, raison pour laquelle nous introduisons une antibiothérapie par Rocéphine du 22.06.2018 au 25.06.2018. Au cours de l'hospitalisation, Mme. Y présente des épisodes d'angoisse qui sont jugulés par de la Distraneurine et du Seresta en réserve, puis par Quiétapine, mais sans effet. Après discussion avec nos collègues de la psychiatrie, nous avons introduit de nouveau le Distraneurine. La cause des épisodes d'angoisse reste peu claire. Vu que les épisodes arrivent surtout le soir ou pendant la nuit, des dyspnées paroxystiques nocturnes semblent possibles. Sur le plan social, un colloque de famille a lieu le 21.06.2018, au terme duquel il est décidé d'envisager un placement à l'EMS. La patiente reste hospitalisée au sein de l'HFR, bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que la patiente a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie.Mme. Pauchard est une patiente de 61 ans connue pour un adénocarcinome du bas-rectum pour lequel elle a bénéficié d'un traitement néo-adjuvant par radio-chimiothérapie. Elle entre en électif pour bénéficier d'une amputation périnéo-rectale avec TME et colostomie terminale le 18.07.2018. L'intervention se passe sans complication et les suites post-opératoires sont simples avec une bonne évolution de la plaie périnéale. Les résultats anatomo-pathologiques sont discutés au tumorboard le 25.07.2018 et nous optons pour une surveillance. Mme. Péguiron est prise en charge en réadaptation gériatrique après séjour en gériatrie aiguë du 04.07.2018 au 13.07.2018. Rappelons qu'à son entrée en gériatrie aiguë, la patiente se trouvait en immobilisation des deux membres supérieurs et décrivait des douleurs au repos, soulagées par du Tramal. Une attelle BAB amovible avait été mise en place le 06.07.2018, avec radiographie de contrôle constatant un léger déplacement secondaire, puis à la radiographie de contrôle à 1 semaine (le 11.07.2018), une consolidation en cours, sans déplacement secondaire. Selon avis du Dr. X, l'immobilisation du coude droit est à poursuivre pour 10 jours au total. Rappelons que Mme. Péguiron présente un risque de chute dans le cadre de troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle. Les facteurs de risque sont mentionnés dans les diagnostics et un traitement complexe de réadaptation gériatrique précoce a eu lieu durant le séjour en gériatrie aiguë du 06.07.2018 au 13.07.2018. Durant ce séjour de réadaptation, Mme. Péguiron effectue une physiothérapie de mobilisation en charge complète avec une mobilisation en varus selon douleurs du coude droit. Après avoir enlevé l'attelle amovible, la patiente retrouve son indépendance pour les soins. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 88/126 par rapport à 81/126 à l'entrée. (MIF physio : transferts 6/7, marche 7/7, escaliers 1/7). Le TUG est à 11 secondes. Le bilan nutritionnel fait à l'entrée ne signalait pas de variation pondérale. A la sortie, Mme. Péguiron n'est plus indépendante pour la préparation des repas. Finalement, après bonne évolution clinique, Mme. Péguiron quitte notre service le 17.07.2018 avec un rendez-vous de contrôle prévu le 24.07.2018 à la policlinique d'orthopédie de l'HFR Riaz. Mme. Perotto est hospitalisée pour investigations et prise en charge d'une dyspnée aiguë. Au cours de la nuit du 8 au 9.07, sa maison est inondée et elle se voit obligée de vider l'eau à la force des bras. Elle ressent pendant cet effort intense une forte dyspnée, sans douleur thoracique ou palpitation, qui ne passe pas au repos. Elle souffre habituellement d'une dyspnée de stade II, mais se retrouve avec une dyspnée de stade IV. Aux urgences, elle bénéficie de bronchodilatateurs de courte durée d'action avec amélioration des symptômes. Un bilan effectué met en évidence un NT-pro-BNP dans les normes, des enzymes cardiaques stables, des signes radiologiques d'œdème aigu du poumon et une échocardiographie sans signes d'ischémie, superposable au comparatif. Elle est hospitalisée avec des diurétiques et des bronchodilatateurs. L'étiologie la plus probable est celle d'un OAP sur pic hypertensif, mais une fibrillation auriculaire intermittente n'est pas formellement exclue. Les résultats d'un holter fait le mois dernier sont encore en suspens. Une dysthyroïdie est exclue. Au cours de l'hospitalisation, Mme. Perotto présente une modification de son ECG avec des ondes T hautes et un allongement du QTc à 508 ms. Une cause ischémique est exclue par des troponines négatives. Nous suspectons une étiologie mixte sur diminution rapide du potassium en raison des diurétiques et Sotalol. Nous mettons le Sotalol en pause durant 12 h puis repris en raison de la fibrillation auriculaire. L'ECG de contrôle montre un QTc amélioré mais toujours à 494 ms, et une amélioration de l'aspect des ondes T. Dans ce contexte, le Dr. X propose de maintenir le Sotalol, de supplémenter la patiente en potassium et de revoir la patiente à une semaine pour un contrôle ECG et de la kaliémie. Au vu de l'amélioration clinique et du bilan étendu revenu négatif, nous laissons sortir Mme. Perotto le 11.07.2018. Son auscultation de sortie montre une persistance de râles de stase aux deux bases, raison pour laquelle nous laissons la patiente sous torasémide à la sortie. Mme. Phuong, 72 ans, est une patiente connue pour un diabète mellitus non-insulinodépendant qui se présente avec des malaises depuis quelques jours. A noter que la patiente habite au Vietnam et qu'elle est en Suisse pendant trois mois pour visiter sa fille. Au service des urgences, une embolie pulmonaire ainsi qu'un infarctus du myocarde sont exclus. Nous retenons le diagnostic d'une décompensation hyperglycémique hyperosmolaire sans corps cétoniques ni acidose. Nous commençons une hydratation par voie veineuse et nous installons un traitement d'insuline en accord avec nos collègues diabétologues. Sous ce traitement, nous constatons une amélioration des glycémies et de l'état général. La patiente ne présente notamment plus de malaise durant le séjour. Le déclencheur de la décompensation reste peu clair. Nous n'avons pas de piste infectieuse ni clinique ni biologique. Vu l'hémoglobine glyquée à 11.8 %, le diabète semble être insuffisamment traité. La prise en charge a été compliquée par les problèmes de communication et de compréhension liés à la langue. Un suivi diabétologique en ambulatoire est organisé et Mme. Phuong rentre à domicile le 27.07.2018 en bon état général. Mme. Pichonnaz est une patiente de 20 ans qui se présente aux urgences le 27.06.2018 pour des douleurs en hypochondre et flanc droits. Au laboratoire, on retrouve un syndrome inflammatoire et l'ultrason abdominal met en évidence une lithiase vésiculaire. La patiente est mise sous Ciproxine et Flagyl intraveineux. L'évolution clinique et biologique étant favorable, nous effectuons un relais per os par Ciprofloxacine pour une durée totale de 10 jours. La patiente peut rentrer à domicile le 01.07.2018. Mme. Piller est admise aux soins intensifs pour une récidive de Tako-Tsubo dans un contexte de pic hypertensif. La patiente met en évidence le jour de son admission une hypertension artérielle qui ne baisse pas malgré la prise de comprimés supplémentaires de Losartan en association à des douleurs rétrosternales motivant une consultation aux urgences. Le bilan met en évidence des changements à l'ECG (sus-décalage V1-V3 avec négativation des ondes T en V3-V6) et une élévation des troponines. Une échocardiographie met en évidence une FEVG à 57 % et une image compatible avec un nouveau Tako-Tsubo. En raison d'une récente coronarographie sans particularité, nos collègues de cardiologie ne retiennent pas l'indication à refaire l'examen. Un traitement de Lisinopril, en lieu et place du Losartan, et de Carvedilol est introduit après avis cardiologique. Une hyponatrémie hypo-osmolaire est mise en évidence, dans un contexte de diarrhées profuses suite à la prise de Cololyt après une période de constipation, et de résolution spontanée. Une insuffisance rénale aiguë est mise en évidence, raison pour laquelle le diurétique est arrêté. Nous proposons un contrôle de la fonction rénale à 24 h. Mme. Piller est transférée en division de médecine le 27.07.2018 pour la suite de la prise en charge. Mme. Piller est une patiente de 73 ans qui est hospitalisée pour la prise en charge d'un goitre plongeant multi-hétéro-nodulaire par thyroïdectomie totale avec neuromonitoring. Les suites opératoires sont simples tant sur le plan clinique que paraclinique avec une substitution thyroïdienne débutée dès J1 par 75 microg de Euthyrox.Devant la bonne évolution, Mme. Piller retourne à domicile le 29.07.2018 avec un suivi en Endocrinologie. Mme. Piller est une patiente de 73 ans qui nous est transférée des soins intensifs où elle a été prise en charge pour une décompensation cardiaque sur flutter auriculaire rapide. Pour rappel, la patiente s'est présentée au service des urgences pour des palpitations et une nouvelle dyspnée. Le diagnostic d'un flutter auriculaire rapide ainsi qu'un thrombus intraventriculaire est retenu. Une coronarographie ne démontre pas de sténose coronarienne. A l'étage, nous poursuivons le traitement freineur par Metoprolol et l'adaptons selon la fréquence cardiaque. Vu la persistance d'une tachycardie autour de 120/min, nous rajoutons la Digoxine avec une excellente tolérance clinique et une normalisation de la fréquence cardiaque. Le traitement de l'insuffisance cardiaque est introduit avec bonne tolérance et Mme. Piller reste cliniquement bien compensée sous Torasemide. La patiente est également anticoagulée pour le thrombus intraventriculaire et nous faisons le relais de Clexane pour Sintrom pendant le séjour. L'anticoagulation se complique avec un INR suprathérapeutique le 23.07.2018, ce que nous corrigeons par 2 mg de Konakion p.o. Sur le plan psychiatrique, Mme. Piller présente des épisodes de pessimisme et de désespoir. Nos collègues du service de psychiatrie retiennent le diagnostic de troubles d'adaptation et par la suite introduisent un traitement de Distraneurin avec bonne réponse clinique. Vu une dépendance à l'alcool connue, nous introduisons le Seresta et nous substituons des Vitamines B. Nous arrivons à sevrer le Seresta sans problèmes pendant le séjour. Mme. Piller s'est également plainte de douleurs en barre en épigastre à deux occasions. Vu le tableau clinique et biologique rassurant, nous poursuivons un traitement symptomatique avec excellent effet. La patiente rentre à domicile le 25.07.2018. Mme. Piller est une patiente de 81 ans, porteuse de pacemaker pour une insuffisance chronotrope, qui est hospitalisée aux soins intensifs pour une récidive de Tako-Tsubo. Elle présente en effet le jour de son admission une oppression rétrosternale avec hypertension artérielle ne cédant pas malgré la prise de comprimés supplémentaires de Losartan. Le bilan met en évidence des modifications ECG (sus-décalage V1-V3 avec négativation des ondes T en V3-V6) et une élévation des troponines. Une échocardiographie met en évidence une FEVG à 57% et une image compatible avec un nouveau Tako-Tsubo. En raison d'une récente coronarographie sans particularité, il est décidé de ne pas réitérer l'examen. Un traitement de Lisinopril, en lieu et place du Losartan, et de Carvedilol est introduit après avis cardiologique. L'évolution clinique est rapidement favorable avec normalisation du profil tensionnel, permettant un transfert à l'étage de médecine le 27.08.2018. L'anamnèse permet d'identifier un événement stressant récent favorisant le Takotsubo avec un changement de home de sa soeur souffrant d'une maladie d'Alzheimer et avec qui le dernier contact la semaine dernière aurait été difficile. Nous ne retenons que peu d'arguments pour un phéochromocytome, mais un bilan endocrinologique serait à notre sens indiqué en cas de nouvelle récidive de cardiopathie de stress. Sur le plan biologique, une hyponatrémie hypo-osmolaire est mise en évidence et s'inscrit probablement dans le contexte de diarrhées profuses suite à la prise de Cololyt après une période de constipation. L'hyponatrémie est de résolution spontanée. De plus, une insuffisance rénale aiguë d'origine pré-rénale évolue favorablement après mise en suspens du Torasemide. Mme. Piller rentre à domicile le 28.07.2018. Mme. Piller, 73 ans, est hospitalisée aux soins intensifs le 15.07.2018 pour une décompensation cardiaque aiguë sur flutter auriculaire rapide avec élévation de la troponine. L'ETT du 15.07.2018 montre une FEVG à 30%, des troubles de la cinétique segmentaire septal et apical ainsi qu'un thrombus intra-ventriculaire apical laissant suspecter une maladie coronarienne primaire. Durant son séjour aux Soins Intensifs, la patiente bénéficie d'un traitement par 75 mg de Plavix et une anticoagulation thérapeutique. La coronarographie du 16.07.2018 permet d'exclure une cardiopathie ischémique, le Plavix est arrêté. Les troubles de cinétique segmentaire à l'échographie cardiaque (ETT), ainsi que le mouvement de troponine, peuvent s'expliquer par la décompensation cardiaque sur fibrillo-flutter. Dans le contexte du thrombus apical découvert fortuitement lors de l'ETT, nous poursuivons un traitement par héparine thérapeutique avec un relais par Clexane. Un traitement ralentisseur par Digoxine est instauré du 15.07.2018 au 16.07.2018 avec un relais par Métoprolol dès le 16.07.2018, avec une fréquence cardiaque autour de 80/min. La décompensation cardiaque est traitée par Lasix et VNI avec une évolution favorable. Nous observons un état anxio-dépressif et une possible dépendance alcoolique chronique avec une élévation des GGT et une macrocytose (la patiente dit ne pas consommer), sans symptôme de sevrage (Cushmann <7). Nous notons également un comportement inapproprié par moment avec une composante paranoïde et dépressive qui nécessitera une évaluation psychiatrique par la suite (demande de consilium faite dans DPI). La patiente a bénéficié d'un traitement par oxazépam en réserve durant son hospitalisation. Mme. Piller s'est également plaint de douleurs en barre en épigastre et en hypocondre droit et gauche (déjà présente au domicile) sans corrélation avec la prise de nourriture. Le bilan biologique permet d'exclure une choléstase lithiasique chez une patiente connue pour une cholécystolithiase. Mme. Pittet, patiente de 72 ans, vivant au foyer Ste-Marguerite à Vuisternens-devant-Romont, est adressée aux urgences de l'HFR Riaz pour altération de son état général, avec anorexie progressive depuis plusieurs mois et épisodes de vomissements associés. La patiente est connue pour une incontinence fécale depuis plusieurs années et est également porteuse d'une sonde vésicale à demeure depuis qu'elle vit au foyer. A noter que la dernière hospitalisation remonte à mai 2018, dans un contexte de déconditionnement sur anémie spoliative chronique. A son arrivée, Mme. Pittet est fébrile à 38.1°C et deux paires d'hémocultures sont prélevées. Le bilan biologique objective un syndrome inflammatoire avec une CRP à 114 mg/l, sans leucocytose. Le status gastro-intestinal constate un abdomen souple et indolore avec des bruits préservés, sans palpation de globe urinaire. A noter une insuffisance rénale d'origine pré-rénale AKIN I sur déshydratation avec créatinine à 104 µmol/l, ainsi qu'une hypokaliémie persistante avec une hypomagnésémie. La patiente présente également une anémie normochrome normocytaire chronique à 97 g/l, probablement sur pertes gastro-intestinales. Mme. Pittet présente des troubles cognitifs avec désorientation temporo-spatiale connue. Nous mettons en place une hydratation par 1000 ml de NaCl 0.9% sur 24h. Dans ce contexte, nous mettons en suspens le traitement néphrotoxique. La bladder scan retrouve 160 ml. La radiographie du thorax est inchangée par rapport à l'ancienne.Dans ce contexte, nous initions une antibiothérapie par Rocéphine 2g en intraveineux du 25.06.2018 au 02.07.2018 avec diminution du syndrome inflammatoire. Pour les troubles électrolytiques, nous introduisons une substitution en intraveineux. L'ECG effectué le 29.06.18 ne montre pas de trouble du rythme. La patiente présente un risque de chute dans le cadre de troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle. Les facteurs de risque sont mentionnés dans les diagnostics. Durant son séjour, Mme. Y effectue une physiothérapie de mobilisation, avec peu de bénéfice chez une patiente affaiblie posant des limites thérapeutiques. La patiente est dépendante et présente une difficulté à se tenir debout. Le TUG n'a pas pu être évalué. La mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 31/126, par rapport à 29/126 à l'entrée. (MIF physio : transferts 1/7, marche 1/7, escaliers 1/7). Le bilan nutritionnel d'entrée constate une malnutrition protéino-énergétique grave avec une perte de 4kg (6.3%) en un mois et des ingestas ne couvrant que 0 à 25% des besoins totaux. La patiente refuse de s'alimenter et présente des épisodes d'hypoglycémie récurrents. Pour la suite, la pose d'une PEG pourrait être envisagée. Mme. Y quitte notre service le 04.07.2018 pour un retour au Foyer Ste-Marguerite de Vuisternens-devant-Romont. Mme. Y est admise aux soins intensifs le 25.07.2018 en post-opératoire d'un changement électif de PTH G. La patiente, connue pour une cardiopathie ischémique avec FEVG à 45%, est opérée électivement d'un changement de PTH G en raison d'une métallose avec fracture pathologique du grand trochanter. L'intervention se déroule avec des pertes sanguines de 2-3L nécessitant un soutien transfusionnel de 3 CE, un remplissage agressif (4L) et un soutien aminergique transitoire. En post-opératoire, les amines peuvent rapidement être sevrées. Les douleurs sont bien contrôlées avec une antalgie simple. Au vu d'une hémoglobine restant basse, 2 CE sont encore administrés durant le séjour avec bon résultat. Un épisode de FA rapide est objectivé et rapidement cardioversé suite à l'administration d'Amiodarone. Au vu du contexte hémorragique et post-opératoire, il n'y a actuellement pas d'indication à une anticoagulation thérapeutique. Son traitement de Metoprolol est majoré. Son traitement antihypertenseur sera à réintroduire progressivement (Votum, Furosémide et Aldactone). Mme. Y est transférée en division d'orthopédie pour la suite de la prise en charge. Mme. Y est une patiente de 57 ans qui est hospitalisée pour prise en charge d'un premier épisode de pneumothorax spontané à droite. Les suites après drainage thoracique sont favorables tant sur le plan clinique que paraclinique avec des radiographies de contrôle favorables avant et après l'ablation du drain. La patiente est également suivie pour spondylarthropathie pour laquelle un traitement par Humira est mis en suspens. Nous contactons l'équipe de rhumatologie qui, après discussion avec la rhumatologue de la patiente, sera suivie en ambulatoire par cette dernière. Devant la bonne évolution, la patiente retourne à domicile le 10.07.2018. Mme. Y nous est envoyée dans le contexte d'une baisse d'état général avec asthénie, nausées, vomissements et dyspnée sur effort depuis un mois. La patiente présente un état fébrile à la maison la veille. L'examen clinique montre une patiente de 85 ans en état général légèrement diminué, normocarde, normotendue, fébrile à 38.0°C. On trouve une légère douleur à la palpation profonde de la fosse iliaque droite sans signe de péritonite. Nous diagnostiquons une pyélonéphrite droite, associée à une bactériémie à E. col. dans un contexte d'urolithiase obstructive de 11 x 7 mm de l'uretère moyen avec dilatation du pyélon à 3 cm mise en évidence au CT-Scan. L'évolution clinique et biologique est lentement favorable sous antibiothérapie iv puis pers os et pose d'une néphrostomie transitoire du 12-07.18 au 23.07.18. Une double J est posée le 19.07.18, l'intervention se déroule sans complication. L'antibiothérapie est à poursuivre pour encore deux semaines post-pose de la double J. La patiente sera revue en consultation urologique en ambulatoire pour suite de prise en charge. Un retour à domicile est organisé le 25.07.18. Mme. Y consulte les urgences le 21.06.2018 en raison de céphalées holocrâniennes pulsatiles de survenue progressive depuis le 18.06.2018 avec péjoration dès le 20.06.2018 jusqu'à une intensité de 9/10, avec photo- et phonophobie. Elle présente également des nausées sans vomissement, ainsi qu'une sensation d'état fébrile avec frissons, sans fièvre objectivée. Pas de trouble visuel. Mme. Y décrit une odynodysphagie débutante à droite et maintenant bilatérale, une sensation de raideur de nuque et un épisode de diarrhée unique le 19.06.2018. Pas de notion de contage dans son entourage ni de voyage à l'étranger récent. À l'anamnèse psycho-sociale, nous notons que Mme. Y est actuellement à la recherche d'emploi. Elle nous explique avoir fait un stage où elle s'occupait de chiens il y a 2-3 semaines (chiens vaccinés). À l'admission, la patiente est fébrile à 38°C. Au status cardiovasculaire, B1B2 sont bien frappés, pas de souffle audible, pas d'œdème des membres inférieurs, pas de turgescence jugulaire, pas de reflux hépato-jugulaire. Les pouls périphériques sont palpés. À l'auscultation pulmonaire, on note un murmure vésiculaire symétrique, sans bruit surajouté. Au status digestif, les bruits abdominaux sont normaux en fréquence et tonalité, l'abdomen est souple et indolore à la palpation, pas de défense, pas de détente. Au status neurologique, les pupilles sont isocores et isoréactives, les champs visuels sont conservés, la poursuite oculaire est lisse, pas de nystagmus, pas de parésie faciale, pas de déviation du voile du palais, pas de déviation de la langue, pas de déficits sensitivo-moteurs, les réflexes ostéo-tendineux sont normovifs et symétriques, le réflexe cutanéo-plantaire en flexion des deux côtés, Barré et Mingazzini sont tenus. Les épreuves cérébelleuses sont sans particularité. Nous notons une légère raideur de nuque, mais Kernig et Brudzinski sont négatifs. Le bilan biologique montre un léger syndrome inflammatoire avec des leucocytes à 7.9 g/l et une CRP à 42 mg/l, la crase et les thrombocytes sont alignés. Après avis du Dr. X, nous effectuons une ponction lombaire qui revient eau de roche, avec 189 éléments, dont 80% de lymphocytes, un glucose à 2.7 mmol/l, 0.37 de protéines, les lactates n'ayant pas pu être analysés. Devant l'examen clinico-biologique et la ponction lombaire, nous retenons donc le diagnostic de méningite probablement d'origine virale. Durant l'hospitalisation, l'évolution clinique est favorable, Mme. Y ne décrit plus de céphalée, ni de raideur de nuque ou autre symptôme neurologique. Le site de ponction est calme, sans signe infectieux. Au vu de l'évolution clinique favorable, Mme. Y peut regagner son domicile le 27.06.2018 avec une antalgie simple. Nous proposons un contrôle clinique à votre consultation dans une semaine. Mme. Y est de nouveau hospitalisée aux soins palliatifs le 30.06.2018. La patiente est connue pour un carcinome du pancréas (initialement pT3 pN1 M0) multimétastasé et venait de passer deux semaines à la maison avec de l'oxygène et une pompe de Fentanyl. À l'entrée, la patiente a de la dyspnée et de l'anurie depuis le jour précédent ainsi que des œdèmes aux jambes. Les douleurs sont secondaires pour la patiente et elle se sent fatiguée. Nous augmentons par paliers la dose de Fentanyl nécessaire pour le confort et administrons des réserves de Dormicum. L'état de la patiente se péjore et elle devient de plus en plus somnolente. Nous arrêtons la médication orale.Nous optons également pour un perfuseur de Dormicum et changeons pour un perfuseur de Morphin avec un meilleur effet anti-dyspnéique. La patiente décède le 02.07.2018 à 13h15, entourée de sa famille. Mme. Progin, 46 ans, connue pour un diabète de type 1, présente depuis quelques jours des symptômes d'infection urinaire basse pour lesquels elle vous consulte. Vous la mettez alors au bénéfice d'une antibiothérapie par Ciprofloxacine. Elle développe par la suite des douleurs au niveau de la loge rénale droite associées à un état fébrile, raison pour laquelle un ultrason ainsi qu'un scanner sont effectués à l'HFR Riaz, mettant en évidence une pyélonéphrite droite non compliquée. Elle est hospitalisée à l'HFR Fribourg pour la suite de la prise en charge. Elle présente au bilan initial un syndrome inflammatoire avec une leucocytose et une CRP à 312 mg/l. La patiente est traitée par Ceftriaxon. À l'aide de ce traitement, l'évolution est rapidement favorable tant sur le plan clinique que biologique. Pour ces raisons, et parce que la patiente souhaite partir en voyage à une échéance de longue date, bien que nous ne disposions pas encore à la sortie des résultats de la culture d'urine effectuée chez vous, nous ne retenons pas de contre-indication formelle et effectuons un switch de l'antibiothérapie par Ciprofloxacine. Finalement, la culture d'urine reviendra positive pour un E. Coli multisensible. Dans ce contexte infectieux, elle présente des hyperglycémies rapidement résolutives sous hydratation et avec un maintien du schéma insulinique habituel. Mme. Progin rentre à son domicile le 18.07.2018 avec un relais par antibiothérapie per os pour un total de dix jours et des recommandations de consulter un médecin lors de son voyage en France en cas de complications. Mme. Quiquerez est une patiente de 62 ans admise dans le service de chirurgie suite à la découverte fortuite d'une tumeur rénale droite et d'un kyste ovarien droit. Le 04.07.2018, le Dr. X et le Dr. X réalisent une néphrectomie totale droite et une ovariectomie droite. En post-opératoire, l'antalgie est initialement gérée par un cathéter péridural jusqu'au 07.07.2018, puis par l'antalgie standard habituelle. Mme. Quiquerez séjourne à l'unité de lits monitorés durant les premières 48 heures puis, devant des suites simples, revient à l'étage de chirurgie. La sonde urinaire peut être retirée le 07.07.2018, avec bonne reprise des mictions. Le Dr. X procède à l'ablation du drain Jackson le 09.07.2018 et, devant la bonne évolution, Mme. Quiquerez peut retourner à domicile le 10.07.2018. Mme. Racine est une patiente de 62 ans, connue pour les comorbidités oncologiques susmentionnées, qui consulte aux urgences en raison de douleurs en hypocondre gauche depuis le 03.07.2018, apparues progressivement, vives, irradiant en loge rénale gauche, sans facteur modifiant. Présence également de diarrhées liquides depuis le 29.06.2018 (8 épisodes aux urgences lors de l'entrée), à la suite d'un examen radiologique par opacification intestinale. Le reste de l'anamnèse est sans particularité, notamment pas d'état fébrile, de nausées et/ou vomissements. Par ailleurs, dans son contexte oncologique, la patiente décrit une fatigue et une perte pondérale de 5 kg ces derniers mois. À l'entrée, le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire avec une CRP à 51 mg/l et une leucocytose à 13,8 G/l. Le PET-CT de contrôle réalisé pour le suivi oncologique le 02.07.2018 retrouve une dilatation anévrismale du jéjunum, avec épaississement des parois, le tout associé à une infiltration de la graisse au contact et de multiples adénopathies suspectes. Au status, patiente hémodynamiquement stable, en bon état général, calme, non algique. Les bruits abdominaux sont normaux en fréquence et en tonalité, l'abdomen est souple mais sensible en hypocondre gauche avec défense associée, pas de douleur à la percussion des loges rénales. Mme. Racine est hospitalisée dans le service de chirurgie, elle est mise sous antibiothérapie intraveineuse par Co-Amoxicilline 3 x 1,2 g/jour, qui sera relayée per os à la sortie à raison de 3 x 1 g/jour à poursuivre jusqu'au 12.07.2018 inclus. En raison d'une anémie à 58 g/l le 03.07.2018, Mme. Racine bénéficie de la transfusion de deux culots érythrocytaires (un le 03.07 et un le 04.07.2018). La valeur d'hémoglobine le 06.07.2018 se monte à 83 g/l. Suite à un entretien avec le Tumor Board à l'HFR Fribourg le 04.07.2018, un rendez-vous est pris pour la réalisation d'une biopsie sous CT de la masse jéjunale. Celle-ci a lieu le 06.07.2018 puis la patiente est retransférée à l'HFR Riaz pour surveillance des paramètres vitaux. L'évolution est favorable, l'hémoglobine reste stable et Mme. Racine peut retourner à domicile le 07.07.2018. Elle reviendra le 09.07.2017 pour un contrôle oncologique à l'HFR Riaz par le Prof. X. Il y sera également discuté d'une possible intervention chirurgicale à distance. Mme. Raim est hospitalisée le 16.07.2018 en raison d'état fébrile à 40° avec frissons solennels et douleurs abdominales diffuses apparues 5 jours plus tôt. Les douleurs ont initialement été mises sur le compte de menstruations par la patiente. Elle rapporte également une pollakiurie sans brûlures urinaires et présente une douleur à la percussion de la loge rénale droite. Le bilan biologique met en évidence un syndrome inflammatoire modéré, un sédiment urinaire pathologique avec présence de leucocytes, érythrocytes et nitrites. Des hémocultures reviennent positives pour un E. coli multisensible, retrouvé également dans les cultures d'urine. Un diagnostic de pyélonéphrite droite avec translocation bactérienne est donc retenu. La patiente est traitée par ceftriaxone iv et un relais par levofloxacine per os est effectué après 48h, au vu d'une bonne évolution clinique. Cette antibiothérapie est à poursuivre pour une durée totale de 14 jours. La patiente présente également une réactivation herpétique au niveau labial et buccal pour laquelle elle demande un traitement au vu d'antécédents multiples avec atteinte étendue et un traitement de Valtrex p.o. pour une durée de 5 jours est introduit. Durant l'hospitalisation, Mme. Raim rapporte des céphalées fronto-temporales fluctuentes, sans troubles neurologiques associés, que nous traitons par antalgie simple. La patiente rentre à domicile le 18.07.2018. Nous lui recommandons de ne pas s'exposer au soleil pendant la durée de l'antibiothérapie au vu de la possible phototoxicité de la levofloxacine. Mme. Ramos, patiente de 45 ans connue pour une dyslipidémie, est référée par le service d'ORL devant la découverte d'un AVC cérébelleux gauche à l'IRM cérébrale du 19.07.2018. Pour rappel, la patiente a été amenée aux urgences le 13.07.2018 en ambulance en raison des vertiges. La patiente se serait réveillée à 4h30 le 13.07.2018 lorsque son mari est parti au travail, elle aurait regardé son téléphone et envoyé un message sans plainte particulière. Par la suite, elle somnole et à 5h, lorsqu'elle essaie de sortir de son lit, elle présente des vertiges invalidants décrits comme rotatoires et une instabilité à la position debout. Elle présente en parallèle des nausées et vomissements, ainsi qu'un épisode d'incontinence fécale et urinaire. Elle fait appel à ses filles qui, en la voyant, appellent l'ambulance. Aux urgences, un CT cérébral injecté est effectué qui ne révèle pas de lésion ischémique ni hémorragique aiguë. Un diagnostic de probable névrite vestibulaire est retenu et la patiente regagne son domicile depuis les urgences en fin de journée. Depuis, la patiente constate une amélioration des vertiges décrits comme de tangage mais la persistance d'une instabilité posturale invalidante et des troubles de la marche. Elle relate une dysarthrie présente du 13.07.2018 au 15.07.2018, spontanément résolutive. Elle aurait eu un épisode de diplopie binoculaire lors de la mobilisation d'une durée de quelques minutes le 14.07.2018. La patiente relate également des douleurs transfixantes au niveau cervical gauche, irradiant au niveau occipital depuis le 25.06.2018, jour de la fin de son contrat chez Micarna. Les douleurs sont quasi constantes, soulagées partiellement par AINS.Une IRM cérébrale du 19.07.2018, effectuée en ambulatoire, montre un AVC ischémique cérébelleux gauche dans le territoire de la PICA gauche, subaigu. Au vu de l'instabilité posturale et des troubles de l'équilibre et de la marche importants, la patiente est hospitalisée pour un bilan étiologique et une prise en charge multidisciplinaire. Un duplex des vaisseaux confirme une athéromatose carotidienne précérébrale discrète à modérée avec une sténose estimée à > 50% de l'artère vertébrale gauche. Une IRM cérébrale avec des séquences spécifiques à la recherche de dissection artérielle confirme une dissection vertébrale V3-V4 à gauche, compatible avec les douleurs susmentionnées. À noter que l'échocardiographie transthoracique et transoesophagienne ne montrent pas de cause structurelle d'AVC. Un Holter de 72 heures est posé, dont l'interprétation est encore en cours. Nous vous ferons parvenir les résultats dès que possible. Sur le plan médicamenteux, une dose de charge d'Aspirine cardio (250mg) est effectuée aux urgences, suivie d'un traitement anti-agrégant d'Aspirine cardio, à poursuivre sur le long cours. Le traitement hypolipémiant est majoré, à poursuivre sur le long cours avec comme cible un LDL-cholestérol < 1.8 mmol/l ou une réduction > 50% si la valeur cible ne peut pas être atteinte. Un suivi diététique avec enseignement thérapeutique est prévu en ambulatoire. Le bilan neuropsychologique se révèle être sans particularité. L'évaluation physiothérapeutique et ergothérapeutique travaille sur l'ataxie tronculaire, la patiente constate un effet bénéfique des poids au niveau des chevilles. Le périmètre de marche est libre avec un rollator. Au transfert en neuroréhabilitation intensive à Meyriez, la patiente présente une ataxie tronculaire persistante sans autre déficit. L'aptitude à la conduite serait à évaluer sur le plan somatique à la sortie de la neuroréhabilitation. Une consultation neurovasculaire de contrôle est prévue à 3 mois avec angio-IRM cérébrale de contrôle. Mme. Ramqaj est une patiente suivie en PMA pour une infertilité primaire mixte (endométriose stade IV et azoospermie chez le conjoint), qui suite à une stimulation ovarienne par Merional et Gonal-F en vue d'une FIV, est admise le 06.07.2018 pour une ponction ovocytaire écho guidée. L'intervention se déroule sans particularité et on prélève 6 ovocytes. Comme discuté avec le couple préalablement, les embryons seront congelés pour un transfert ultérieur car un test ERA a été effectué. Les suites sont simples et la patiente rentre à domicile en fin de journée en bon état général. Ologyn 30 a débuté le premier jour des prochaines règles. Mme. Raphan est hospitalisée en raison d'une chute le 11.07.2018 suite à laquelle elle n'a pu se relever et a dormi au sol. Pour rappel, Mme. avait été hospitalisée au mois de juin 2018 à Meyriez pour un bilan de chute avec réhabilitation gériatrique intensive et adaptation de l'antalgie pour lombalgies chroniques acutisées. Malgré un équilibre fonctionnel précaire, un retour à domicile avait été possible, mais des placements avaient été demandés. Elle vit actuellement seule à domicile avec passage infirmier 2x/j, et se déplace avec un rollator à l'intérieur et à l'extérieur. Son fils et sa belle-fille viennent la voir presque quotidiennement. Selon son fils et les soins à domicile, elle abuserait chroniquement d'alcool depuis des années. Les intervenants sont tous dépassés avec cette patiente qui se met en danger. Régulièrement, elle passe la nuit au sol car elle est incapable de se lever d'une chaise par manque de force, et les infirmières de Spitex la retrouvent par terre. Mme. a ressenti une vive douleur du genou la nuit du 11 au 12.07.2018. Elle s'est assise et n'a pu se relever. Elle s'est traînée au salon et a passé la nuit au sol. À son arrivée à Meyriez, elle n'a pas de plainte. Elle dit connaître ces douleurs au genou, mais qu'une opération serait trop lourde pour elle. Le statut met en évidence une patiente relativement stable sur ses jambes, sans déficit neurologique focal, se déplaçant bien avec son rollator. Le laboratoire d'entrée met en évidence une rabdomyolyse et une insuffisance rénale pré-rénale, que nous traitons par hydratation et adaptation temporaire des traitements. Après la reprise des antihypertenseurs suspendus, nous remarquons toutefois une hypertension résiduelle pour laquelle nous augmentons le lisinopril. Concernant l'aspect social et la mise en danger, nous organisons les inscriptions en EMS et demandons au fils de mettre en place un bracelet-alarme. Spitex accepte de soutenir un retour à domicile en attendant une place en home. Une fois ces adaptations mises en place, et la clinique de Mme. Raphan stabilisée, elle peut rentrer à domicile le 31.07.2018. Mme. Rast présente cliniquement une entorse de stade II de sa cheville gauche pour laquelle je remplace son Aircast par une orthèse Aircast sport car elle ne tolère pas l'Aircast simple. L'Aircast sport sera porté pendant 6 semaines au total. Je lui prescrit de la physiothérapie pour la rééducation et la stabilisation de sa cheville. Cliniquement, elle présente également une impotence pour l'éversion de son pied gauche, faisant suspecter une éventuelle lésion des muscles péroniers. Les tendons péroniers sont bien palpables et sous tension. Je propose à la patiente de recontrôler cliniquement sa cheville dans 2 semaines le 16.07.2018 et, en cas de persistance d'impotence pour l'éversion du pied, d'effectuer une IRM à la recherche d'une lésion des tendons péroniers. Un arrêt de travail a été donné à 100% jusqu'au 11.07.2018. Une reprise du travail est prévue pour le 12.07.2018 à réévaluer en fonction de l'évolution clinique. Mme. Rast présente un pied tombant avec une force des releveurs du pied à M2. Cette perte de force ne s'explique pas avec le traumatisme qu'elle a eu le 29.06.2018. J'adresse cette patiente au neurologue pour un examen par EMG à la recherche d'une neuropraxie du nerf péronier profond. Je la reverrai après cet examen pour discuter de la suite du traitement. Elle continue à porter l'Aircast pour traiter son entorse de cheville gauche. Comme elle marche en charge complète, la thromboprophylaxie par Clexane peut être stoppée. Mme. Rebelo présente donc un retard de consolidation d'une fracture de la base du 5ème métatarsien du pied gauche. Elle présente également une ancienne fracture de la tête du péroné, guérie actuellement, pouvant être une séquelle d'une fracture de Maisonneuve passée inaperçue suite à son accident du 21.02.2018. Nous sommes actuellement à 4 mois et demi du traumatisme. Cliniquement, la patiente a noté une amélioration des symptômes. On ne peut donc pas parler d'une pseudarthrose à ce stade-là, raison pour laquelle le traitement conservateur va être poursuivi. Je propose à Mme. Rebelo de porter une orthèse de la cheville, type Aircast sport, durant les 6 prochaines semaines. Des chaussures à semelles dures sont également conseillées, afin de ne pas mettre sous stress le 5ème métatarsien. Prochain contrôle dans 6 semaines pour réévaluation clinique et radiologique (22.08.2018). D'ici-là, arrêt de travail à 100%.Prescription d'Emulgel 3x/jour en regard de la syndesmose antérieure et à la base du 5ème métatarsien. Mme. Remy chute de sa hauteur avec torsion de la cheville gauche. Il s'ensuit une impotence fonctionnelle immédiate et une tuméfaction avec déformation de la cheville gauche. Le bilan radiologique effectué aux urgences met en évidence la fracture susmentionnée. L'indication à une prise en charge chirurgicale est posée et la patiente est conduite au bloc opératoire pour réduction ouverte et ostéosynthèse de cette cheville. Elle donne son consentement éclairé à cette intervention. Les suites postopératoires sont simples et apyrétiques. Le bilan biologique postopératoire montre une hémoglobine à 110 g/l chez une patiente asymptomatique. Pas de trouble électrolytique ni de la fonction rénale. La radiographie de contrôle postopératoire montre un matériel d'ostéosynthèse en place avec une réduction satisfaisante. La réfection du pansement retrouve une plaie chirurgicale calme, propre et sèche en fin de séjour. La rééducation à la marche se fait en décharge complète du membre inférieur gauche pour une durée de 3 semaines, suivie d'une charge partielle en déroulant le pas au niveau du membre inférieur gauche pour 3 semaines supplémentaires. Mme. Remy peut regagner son domicile le 29.06.2018. Mme. Remy, connue pour des cystites dans l'enfance, consulte les urgences le 19.06.2018 en raison de brûlures mictionnelles et de douleurs suspubiennes depuis début juin. La patiente a présenté à mi-mai, en Espagne, une infection au niveau de l'œil droit nécessitant la prise de Co-Amoxi 875/12 5mg, qu'elle a prise à raison de 1/2 cpr 3x/j (au lieu du comprimé 3x/jour) en raison d'absences dues à l'antibiotique selon elle. Elle présente dès son retour en Suisse le 01.06.2018, une symptomatologie d'infection urinaire avec pollakiurie, brûlures mictionnelles intenses. Elle poursuit donc son traitement de Co-Amoxicilline à ce dosage. La patiente rapporte également un épisode de douleurs généralisées, prédominantes dans le dos, il y a une semaine durant une nuit, spontanément résolutives, pour lesquelles elle ne consulte pas. Elle présente également des épisodes fébriles régulièrement ainsi qu'un épisode de frissons ce jour avec hématurie. Mme. Remy signale également une sensation de gonflement des petites lèvres, sans prurit ni écoulement. Pas de notion de diarrhée, de vomissement ou de nausée. À l'admission aux urgences la patiente est fébrile à 40,3°C. Tension artérielle 132/86 mmHg, fréquence cardiaque 125/min et saturation à 93% à l'air ambiant. Au status, la loge rénale gauche est sensible à la palpation et douloureuse à la percussion. Au niveau gynécologique, notons un érythème vulvaire localisé avec légère gêne à la palpation, sans écoulement ni douleur. Le reste du status d'entrée est sans particularité. Le laboratoire montre un léger syndrome inflammatoire avec des leucocytes à 10 G/l et une CRP à 24 mg/l. Le sédiment urinaire est sale avec des nitrites, des leucocytes et du sang. Deux paires d'hémocultures reviennent positives pour Escherichia Coli multisensible, de même qu'une culture d'urines. Nous débutons un traitement antibiotique par ciproxine 500 mg 2x/jour jusqu'à réception de l'antibiogramme, ainsi qu'un traitement de Gynopévaryl pour une probable mycose vaginale. En raison de l'état fébrile à 40°C et de la prise prolongée d'antibiotiques, Mme. Remy est hospitalisée pour la suite de la prise en charge. Nous effectuons un US des voies urinaires/rénal qui revient dans la norme. La patiente reçoit une dose unique de Rocéphine 2g iv le 20.06.2018 à l'étage dans l'attente de l'antibiogramme. Au vu d'une sensibilité du germe au Bactrim, nous changeons la ciproxine par le Bactrim sur avis du Dr. Erard (infectiologue de garde) pour un total de 7 jours. Sous antibiothérapie l'évolution clinique et biologique est favorable et Mme. Remy quitte notre service le 23.06.2018. Mme. Renevey, connue pour des vertiges chroniques post-AVC ischémique cérébelleux droit sur thrombose de la PICA en 2014, est hospitalisée dans un contexte de suspicion d'AVC. Pour rappel, l'anamnèse révèle l'apparition aiguë le 06.07.2018 à 11h45 d'une péjoration de vertiges lors du passage en position debout, associés à des nausées. Aux urgences, l'examen neurologique montre un NIHSS se révèle être à 1 point, compatible avec une atteinte séquellaire. L'angio-CT cérébral ne révèle pas de lésion ischémique ni hémorragique aiguë. La patiente est hospitalisée en lit monitoré pour une surveillance neurologique suite à une dose de charge d'aspirine. La surveillance neurologique confirme une résolution de vertiges en 24h, sans autre plainte. L'IRM cérébrale ne révèle pas de lésion ischémique aiguë. L'avis ORL retient un déficit canalaire postérieur droit, probablement séquellaire à l'AVC ischémique cérébelleux droit de 2014. Un contrôle est prévu à 10 jours pour un examen neuro-otologique plus approfondi dans le service d'ORL, HFR. Un test de Schellong est effectué qui infirme une hypotension orthostatique. La surveillance tensionnelle confirme un profil systolique sous-optimal, motivant la majoration du traitement anti-hypertenseur par l'adjonction d'un anticalcique. Nous vous laissons le soin d'évaluer l'indication à un MAPA en ambulatoire. Nous retenons donc un syndrome vertigineux rotatoire aigu d'origine indéterminée, probablement multifactorielle en vue de multiples diagnostics différentiels évoqués (canalopathie postérieure à droite, crise hypertensive, AIT de la fosse postérieure). Sur le plan médicamenteux, nous proposons donc la poursuite du traitement anti-agrégant habituel (Plavix 75 mg/j) au long cours et du traitement hypolipémiant avec comme cible LDL-cholestérol < 2.6 mmol/l. En vue de deux épisodes de tachycardie supraventriculaire mis en évidence aux soins continus, un avis cardiologique est demandé. L'échocardiographie transthoracique se révèle être dans la norme avec une dilatation discrète de l'oreillette gauche. Un Holter de 72h en ambulatoire est prévu. En raison d'une lésion cutanée rétro-auriculaire droite, en partie ulcérée de 1.5 x 2 cm, une biopsie est effectuée. Lors de la consultation de contrôle, la patiente sera informée des résultats de ce prélèvement. Mme. Renevey est admise aux SIC suite à un AVC cérébelleux. La patiente de 78 ans est connue pour un AVC ischémique cérébelleux sur thrombose de la PICA en 08.2014 et une probable réactivation d'AVC cérébelleux en novembre 2014, avec des vertiges intermittents résiduels et hyposensibilité faciale droite et brachio-crurale gauche. Elle consulte les urgences le 06.07.2018 en raison d'une péjoration aiguë de ses vertiges vers 11h45. Aux urgences elle présente un NIHSS à 1 (déficit sensitif du MIG et de la face droite connu). Un CT cérébral ne donne pas d'argument pour une lésion ischémique et sera à compléter par une IRM. Sur avis des collègues neurologues, le diagnostic d'AVC de la fosse postérieure est retenu. La patiente est chargée en aspirine et hospitalisée aux SIC pour une surveillance neurologique. Pendant son séjour, elle présente deux courts épisodes de TSV spontanément résolutifs. Nous proposons d'organiser un bilan cardiologique (Echocardiographie, ECG Holter). La patiente est transférée à l'étage stroke unit non monitoré pour la suite de la prise en charge. Mme. Ribotel, connue pour une fibrillation auriculaire paroxystique non anticoagulée, est hospitalisée dans un contexte de suspicion d'AVC. Pour rappel, l'anamnèse révèle l'apparition à 10h le 17.07.2018 d'une douleur latérothoracique à gauche lorsque la patiente était en train de lire le journal, assise à table. En parallèle, elle constate des paresthésies à la main gauche et au niveau labial à prédominance gauche. Les symptômes persistent environ 20 minutes et sont spontanément résolutifs. En raison d'une récidive à 11h le jour même, la patiente contacte son médecin traitant qui l'oriente vers les urgences. Aux urgences, l'examen neurologique est sans particularité. Le CT cérébral ne révèle pas de lésion ischémique ni hémorragique aiguë. La patiente est hospitalisée en lit non monitoré pour une surveillance neurologique suite à une dose de charge d'aspirine.La surveillance neurologique est sans particularité, sans récidive de symptôme neurologique. L'IRM cérébrale ne révèle pas de lésion ischémique aiguë. Nous retenons un probable AIT sylvien superficiel droit d'origine probablement cardio-embolique dans le contexte de fibrillation auriculaire non anticoagulée. A noter que l'échocardiographie transthoracique ne révèle pas de cause structurelle d'AVC. Un Holter de 72 heures est posé, dont l'interprétation est encore en cours. Nous vous ferons parvenir les résultats dès que possible. Sur le plan médicamenteux, en vue d'un score de CHA2DS2-VASc à 7 points avec un score de HAS-BLED à 4 points, une anticoagulation thérapeutique par du Xarelto 20 mg/jour est introduite. Le traitement hypolipémiant est poursuivi sans modification. Un bilan neuropsychologique est effectué qui se révèle être sans particularité. La conduite de véhicule automobile est contre-indiquée pendant 2 semaines. Une consultation neurovasculaire de contrôle est prévue à 3 mois. Mme. Y présente une arthrite sur gonarthrose du genou D. La ponction diagnostique et thérapeutique a pu exclure une arthrite septique. Je propose un contrôle clinique d'ici 6 semaines à ma consultation. Je lui prescris de l'Ecofenax 75 mg retard 1-2 cp/jour en réserve, à but antalgique et anti-inflammatoire. Mme. Y, vivant en appartement protégé avec passage des infirmières 2x/jour, nous est adressée par le service de médecine le 21.06.2018 pour suite de prise en charge. Pour rappel, la patiente a été hospitalisée en médecine du 15 au 21.06.2018 pour une baisse de l'état général avec inappétence, perte pondérale et asthénie physique associées. Troubles de la marche et de l'équilibre connus, chez une patiente démente avec incontinence urinaire sous traitement. Mme. Y se déplace habituellement avec un rollator. Elle bénéficie d'un passage des soins à domicile 2x/jour et des repas livrés à domicile 2x/jour. A l'admission dans notre service, la patiente est cliniquement et biologiquement stable. Au status clinique, l'abdomen est sensible en épigastre. La patiente décrit une tendance à la constipation. Les bruits gastro-intestinaux sont préservés en fréquence et tonalité. Le reste de l'examen clinique est dans la norme. La patiente présente un risque de chute dans le cadre de troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle. Sur le plan cognitif, on remarque des performances altérées avec un déficit de la mémoire de travail, selon l'évaluation ergothérapeutique lors de l'hospitalisation. Durant son séjour, Mme. Y bénéficie d'une physiothérapie de mobilisation en charge complète. A la sortie, le périmètre de marche à l'aide du rollator est de 120 mètres. Elle est autonome pour les soins. La mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 105/126 par rapport à 103/126 à l'entrée. (MIF physio : transferts 6/7, marche 6/7, escaliers 7/7). Le TUG est à 19.8 secondes. Pendant l'hospitalisation, la patiente couvre ses besoins à 100% et n'a donc pas besoin d'apport supplémentaire. Mme. Y peut regagner son domicile le 02.07.2018. Les soins à domicile sont réactivés. Elle est également inscrite à un centre d'accueil de jour 2x/semaine. Mme. Y, 64 ans, est admise le 27.01.2018 aux soins intensifs pour un probable AIT sylvien droit. La patiente, connue pour une HTA traitée, présente ce jour à 10h d'importantes céphalées occipitales d'apparition brutale associées à une hypoesthésie de l'hémiface gauche. Elle consulte à Riaz où un NIHSS à 1 est objectivé (hypoesthésie de la face). Un CT-scan cérébral puis une IRM cérébrale s'avèrent dans la norme. Durant la surveillance, les symptômes neurologiques régressent complètement. Après avis neurologique, un probable AIT sylvien droit est retenu avec comme diagnostic différentiel une migraine avec aura possiblement déclenchée par une névralgie d'Arnold au vu de la présence d'un point douloureux en occipital droit. De l'Aspirine Cardio est introduite. Un bilan cardiaque devra être organisé en ambulatoire (ETT et Holter) ainsi qu'un bilan lipidique, hémoglobine glyquée et TSH. L'Aspirine Cardio devra être poursuivie d'ici là et son indication devra être réévaluée en fonction des résultats. La patiente sera convoquée en consultation neurovasculaire dans 3 mois. Mme. Y quitte l'hôpital le 28.07.2018 pour un retour à domicile. Mme. Y est hospitalisée pour prise en charge d'une pancréatite d'étiologie incertaine, probablement biliaire. Elle s'est présentée à la permanence avec des douleurs abdominales évoluant depuis 5 jours, sans qu'elle ait consommé de l'alcool ou des nouveaux médicaments. Le bilan d'entrée montre une perturbation des enzymes hépatiques et pancréatiques, et une dilatation du cholédoque à 8 mm au scanner, ouvrant le diagnostic différentiel de pancréatite sur lithiase biliaire, sans toutefois qu'un calcul ne soit mis en évidence. L'évolution clinique et biologique est bonne avec un traitement conservateur, et l'échographie de contrôle ne retrouve pas la dilatation initialement présente au scanner. Mme. Y voulant à tout prix éviter une prise en charge invasive, et la chronologie étant trop lente, le Dr. X, gastro-entérologue, propose de maintenir la thérapie conservatrice en gardant à l'esprit qu'en cas de récidive, Mme. Y devra bénéficier au plus vite d'une ERCP. Nous diagnostiquons par ailleurs une anémie macrocytaire sur carence en B12, pour laquelle nous débutons un schéma de substitution. De même, nous faisons un contrôle de la TSH qui est un peu élevée, probablement dans le contexte aigu. Nous vous proposons de la recontrôler à distance. Au vu de la bonne évolution, Mme. Y peut rentrer à domicile le 19.07.2018 avec consigne de venir vous voir pour contrôler les paramètres inflammatoires et hépatiques dans les jours qui suivent. Mme. Y, connue pour un syndrome d'emphysème et de fibrose pulmonaires combinés modéré (CPFE), une maladie coronarienne monotronculaire avec un statut après NSTEMI en 2014 (FEVG 65% en 2016), est hospitalisée en mode électif le 27.06.2018 pour suite de prise en charge d'une exacerbation respiratoire dans ce contexte, traitée par co-amoxicilline depuis 9 jours avec bonne évolution clinique mais maintien à domicile compliqué. La patiente décrit depuis une dizaine de jours une augmentation de la toux et des crachats de couleur jaunâtre. Elle décrit également des diarrhées depuis qu'elle est sous co-amoxicilline, en amélioration ces derniers jours. Pas de notion de fièvre ou frisson. A l'admission aux urgences, la patiente est en bon état général, normocarde, normotendue, afébrile à 36.4°C. Pas de cyanose, pas de signe de tirage. Au status pulmonaire, le murmure vésiculaire est symétrique avec présence de râles velcro aux deux bases, quelques râles grossiers en base gauche. Notons également un hippocratisme digital. Le reste du status d'entrée est sans particularité. Au laboratoire, on note une CRP < à 5 mg/l, une leucocytose à 11 G/l ainsi qu'une hyponatrémie à 129 mmol/l. L'ECG est sans particularité et la radiographie du thorax ne montre pas de signe de surcharge ni de foyer franc.Pendant le séjour, nous poursuivons l'antibiothérapie par co-amoxicilline pour un total de 10 jours avec une évolution clinique favorable. La patiente bénéficie également de physiothérapie respiratoire ainsi que de mobilisation. Concernant l'hyponatrémie asymptomatique constatée au laboratoire, nous vous laissons le soin de recontrôler cette valeur à distance. Mme. Ruffieux peut regagner son domicile le 04.07.2018. À noter qu'elle refuse une réadaptation respiratoire à l'HFR Billens. Mme. Ruffieux présente malheureusement un déplacement secondaire de sa fracture distale du poignet G avec subluxation vers palmaire du carpe. Après discussion avec la patiente et son fils, une reprise chirurgicale n'est pas retenue, étant donné le peu de gêne occasionnée. De plus, Mme. Ruffieux ne souhaite pas d'intervention. L'attelle poignet peut être gardée en place si la patiente est confortable, toutefois elle peut être enlevée, en fonction des désirs de la patiente. Je reste volontiers à disposition en cas d'évolution défavorable. Mme. Rutschmann, connue pour un antécédent d'accident vasculaire cérébral sous aspirine, avec hémi-syndrome droit séquellaire et une diminution de force et une FA sous Xarelto, nous est adressée par le service d'orthopédie de l'HFR Riaz le 02.07.2018 pour réadaptation à la marche suite à une prise en charge chirurgicale le 21.06.2018 pour fracture-luxation tri-malléolaire de la cheville droite. Au niveau social, la patiente vit avec un ami et bénéficie de soins à domicile 1x/semaine. À l'admission dans notre service, la patiente rapporte que les douleurs sont bien gérées par l'antalgie d'office et en réserve. Elle ne rapporte pas d'autre plainte ni douleur. Au status à l'admission, la patiente est hémodynamiquement stable, afébrile. Sur le plan cardio-pulmonaire, on observe de volumineux oedèmes des membres inférieurs bilatéraux remontant jusqu'à la racine des cuisses, sans râles ni de sibilances. Concernant le membre inférieur droit, la patiente est sous décharge complète pendant 3 semaines postopératoires et par la suite, elle devra débuter une charge douce avec botte. Un contrôle à la policlinique est agendé à J14 postopératoires et un rendez-vous à la consultation du Dr. X est prévu à 6 semaines. Nous effectuons un bilan martial qui montre un déficit en acide folique que nous substituons per os. Au niveau nutritionnel, la patiente présente une dénutrition protéino-énergétique sévère en ne couvrant que 25% de ses besoins. Un suivi est organisé. Le laboratoire met en évidence une hyponatrémie, raison pour laquelle nous stoppons le traitement diurétique, notamment le Co-Diovan, le Fursol et le Torasémide, et nous débutons une hydratation prudente avec NaCl 1000 ml/24h. En raison d'une clinique de décompensation cardiaque avec oedèmes de membres inférieurs et dyspnée, nous instaurons un traitement d'insuffisance cardiaque avec Furosemide intraveineux et Mme. Rutschmann est transférée dans le service de gériatrie aiguë le 03.07.2018 pour la suite de la prise en charge. Mme. Sahanic, 44 ans, connue pour un rhumatisme psoriasique sous Humira, un SAOS appareillé et des migraines, est hospitalisée pour une méningo-encéphalite bénigne d'origine indéterminée, probablement virale. Elle présente en effet depuis 1 semaine des vertiges rotatoires avec nausées et vomissements, des céphalées bitemporales oppressives avec une photo et phonophobie, différentes de ses migraines habituelles, pour lesquelles elle a consulté une première fois notre service d'urgence le 02.07.2018, où une origine probablement périphérique est retenue. Elle a bénéficié en ambulatoire d'une consultation ORL qui n'a rien mis de particulier en évidence. Sur le plan biologique, il n'y a pas de syndrome inflammatoire. Le CT cérébral et l'IRM cérébrale sont sans particularité, notamment sans image de méningo-encéphalite ni d'atteinte démyélinisante. La ponction lombaire montre une protéinorachie modérée et isolée, avec 0 élément. La PCR du liquide céphalo-rachidien permet d'exclure une infection herpétique. L'électrophorèse et l'immunofixation du LCR et du sang à la recherche de bandes oligoclonales est en cours. Nous avons instauré un traitement antalgique, antiémétique et myorelaxant, avec une évolution globalement favorable. Après discussion avec les neurologues et les rhumatologues, une méningo-encéphalite bénigne d'origine probablement virale est retenue. La patiente a pu quitter notre service le 11.07.2018 pour un retour à domicile. Elle bénéficiera de physiothérapie à domicile et sera revue en contrôle par les neurologues à distance. Mme. Santoro est une patiente de 80 ans, connue pour un syndrome métabolique, qui est hospitalisée aux soins intensifs pour une suspicion d'AVC. Elle décrit des vertiges d'apparition brutale, avec troubles de la vue et vomissements. La patiente présente à l'admission une crise hypertensive avec tension artérielle systolique à 200 mmHg. Un AVC de la fosse postérieure est initialement suspecté, mais non retenu au vu d'un CT-scan et d'une IRM cérébrale dans la norme. Le traitement antihypertenseur est repris avec majoration du Lisinopril. L'évolution tensionnelle est rapidement favorable, permettant un transfert à l'étage de médecine le lendemain. Sur le plan tensionnel, le bilan est complété par une échocardiographie transthoracique qui confirme la cardiopathie hypertensive avec fraction d'éjection du ventricule gauche conservée. Elle révèle également une légère sténose sans fuite de la prothèse biologique aortique ainsi qu'une sténose de l'anneau mitral calcifiée, mais non serrée. Au vu de la bonne évolution du profil tensionnel, un bilan des causes secondaires de l'hypertension artérielle n'est pas effectué. La patiente poursuivra une surveillance régulière de sa tension artérielle à domicile et se présentera à votre consultation, respectivement aux urgences en cas de problème. Nous proposerions l'introduction d'un traitement de Spironolactone en cas de contrôle insuffisant. Sur le plan ORL, l'hospitalisation se complique le 24.07.2018 d'un épisode de vertige paroxystique positionnel bénin (VPPB) qui se résout après réalisation des manœuvres de Semont. La patiente sera convoquée pour une consultation de contrôle en début de semaine prochaine chez nos collègues ORL. Mme. Santoro rentre à domicile le 25.07.2018. Mme. Santoro, 80 ans, est admise aux soins intensifs pour une surveillance neurologique suite à la suspicion d'un AVC de la fosse postérieure. La patiente décrit des vertiges apparus de manière brutale, accompagnés de troubles de la vision et de vomissements dans la matinée. À l'arrivée aux urgences, on note également un pic hypertensif avec une TAs à 200 mmHg. Le scanner cérébral ne montre pas d'ischémie ou d'hémorragie aigüe. L'IRM cérébrale est sans particularité, de même que la surveillance neurologique, excluant raisonnablement la suspicion initiale. Après discussion avec nos collègues neurologues, et au vu du pic hypertensif objectivé, l'origine de la symptomatologie paraît hypertensive. Dans ce cadre, son traitement antihypertenseur est repris et majoré. Nous vous laisserons le soin de l'adapter par la suite et d'évaluer la nécessité de rechercher une éventuelle cause secondaire. Mme. Santoro est transférée en division de médecine le 23.07.2018 pour la suite de la prise en charge. Mme. Sauterel, 81 ans, présente suite à l'arrêt de son traitement de Torasémide en raison d'une pollakiurie, une dyspnée de stade NYHA III associée à une orthopnée, sans oedèmes des membres inférieurs. Elle mentionne également des frissons sans état fébrile mesuré. Le bilan biologique initial met en évidence un NT proBNP à 1747 ng/l, une absence de mouvement de troponines et une digoxinémie suprathérapeutique. L'ECG met en évidence une fibrillation auriculaire normocarde, avec des passages en conduction lente. La radiographie thoracique montre une redistribution vasculaire.Nous retenons une décompensation cardiaque gauche sur arrêt médicamenteux et possiblement passage en FA lente dans le cadre d'une digoxinémie supra-thérapeutique. Nous réintroduisons du Torasémide et arrêtons la Digoxine. Sur avis des cardiologues, nous introduisons du Concor 1,25 mg dès normalisation de la digoxinémie. Par la suite, elle bénéficie d'une ETT montrant une cardiomyopathie hypertrophique homogène à FEVG conservée à 62% ainsi qu'une dysfonction diastolique modérée de grade II, une HTAP à 45 mmHg et une sténose aortique modérée. La sténose aortique devra faire l'objet d'un contrôle à un an. Au vu d'un profil tensionnel restant élevé, nous augmentons la dose de l'Aprovel avec un meilleur contrôle des paramètres tensionnels. Sur le plan infectieux, la patiente présente initialement une pollakiurie, une sensibilité au niveau de la loge rénale droite, un état fébrile objectivé. Le laboratoire rapporte un syndrome inflammatoire et le sédiment urinaire des nitrites et leucocytes. L'urotube et les hémocultures reviennent positives pour un Escherichia coli. Nous retenons donc une bactériémie à Escherichia coli sur pyélonéphrite droite et mettons la patiente au bénéfice d'une antibiothérapie de Ceftriaxone avec un relais per os par Ciprofloxacine pour une durée de 7 jours. Sur le plan métabolique, la patiente présente des hyperglycémies pré-prandiales avec une hémoglobine glyquée dans la norme durant son hospitalisation. Nous la mettons au bénéfice d'un antidiabétique oral et vous laisserons le soin de réévaluer les glycémies ainsi que le traitement en ambulatoire. Au vu d'une bonne évolution clinique et biologique, la patiente rentre à son domicile avec introduction de l'aide au ménage 2x/semaine et mise en place d'une télé-alarme sur demande de la patiente et de son entourage. Mme. Savary est une patiente de 49 ans connue pour une sclérose en plaques ayant bénéficié de la pose de Cystofix le 17.07.2018 (Dr. X) pour incontinence urinaire. Elle se présente aux Urgences pour une macrohématurie sur déplacement de Cystofix le 19.07.2018, à noter qu'elle est sous anticoagulée par Sintrom pour des antécédents d'embolies pulmonaires. Elle est hospitalisée dans le service de Chirurgie Générale et le Sintrom est mis en suspens. Une anticoagulation prophylactique par Clexane 40 mg est introduite, puis thérapeutique dès le 23.07.2018. Elle bénéficie de la pose d'une sonde trois voies avec des rinçages continus et manuels jusqu'au 22.07.2018 et d'une cystoscopie le 21.07.2018 qui se déroule sans complication pendant laquelle le Dr. X retire les caillots de sang. Au vu des urines redevenues claires, la sonde 3 voies est remplacée par une sonde 2 voies dès le 22.07.2018. Le 23.07.2018, la patiente pense présenter une poussée de sclérose en plaques, décrivant une péjoration d'une faiblesse du membre supérieur droit, ainsi que des difficultés à articuler, raison pour laquelle nous demandons un consilium de Neurologie le 23.07.2018 (Dr. X/ Dr. Y) qui retient un diagnostic d'exacerbation fluctuante des troubles multifocaux préexistants dans le contexte de macrohématurie et propose d'effectuer un taux de Phenhydan afin de s'assurer de l'absence de surdosage médicamenteux, qui se révèle être normal. Elle sera vue à la consultation de Dr. Y le mois prochain. Le 24.07.2018, Mme. Savary présente des douleurs thoraciques transitoires, spontanément résolutives, avec un électrocardiogramme sans particularité, ne posant pas l'indication d'effectuer des investigations supplémentaires. Le 26.07.2018, la patiente présente une probable mycose vulvo-vaginale, raison pour laquelle nous débutons un traitement par Fluconazole 150 mg per os en dose unique à J0 et J3 (à J10 si persistance des symptômes) après discussion téléphonique avec le gynécologue de garde. Au vu de la bonne évolution clinique et biologique, la patiente rentre à domicile le 27.07.2018. Nous prions le médecin traitant de faire le relais Clexane-Sintrom. Mme. Savary présente depuis une semaine une dysurie et pollakiurie, ainsi que des douleurs abdominales basses. Les symptômes se péjorent avec apparition ce jour d'un état fébrile accompagné de frissons, raison pour laquelle elle consulte les urgences. Pas d'autre plainte à l'anamnèse par système. À l'admission aux urgences, la patiente est fébrile à 39,9°C, normotendue à 145/84 mmHg, tachycarde à 127/min, eupnéique avec une saturation normale. Le statut cardiopulmonaire et digestif est sans particularité. Au niveau urogénital, la loge rénale droite est douloureuse à la percussion. Le laboratoire met en évidence une CRP à 88 mg/l, des leucocytes à 11,8 G/l, ainsi qu'une légère hyponatrémie à 134 mmol/l et hypokaliémie à 3,3 mmol/l. Le sédiment urinaire confirme une infection urinaire, avec présence de leucocytes, de sang, ainsi qu'une protéinurie. Après prélèvement de 2 paires d'hémocultures et d'une uroculture, la patiente est mise sous antibiothérapie par Ceftriaxone IV 2 g et hospitalisée pour la suite de la prise en charge. La culture des urines ainsi que les hémocultures reviennent positives pour un E. coli. Selon l'antibiogramme, l'antibiothérapie est relayée par Ciprofloxacine 500 mg per 2x/j pour un total de 10 jours d'antibiothérapie, soit jusqu'au 17.07.2018. Sous antibiothérapie, l'évolution est favorable et Mme. Savary peut regagner son domicile le 10.07.2018. Mme. Savignat est hospitalisée dans le contexte d'une exacerbation de douleur de l'épaule droite sans notion de traumatisme ni mouvement abrupt, l'immobilisant complètement au niveau de l'articulation. Elle ne présente pas de douleur au repos ni d'état fébrile. Le bilan radiologique permet d'exclure une fracture. On retrouve une omarthrose sévère et le tableau clinique parle en faveur d'une rupture chronique du tendon du muscle sus-épineux associée à une omarthrose décompensée. L'évolution est favorable avec une antalgie par Paracétamol et des séances de physiothérapie, permettant de ne pas effectuer une infiltration articulaire. La patiente bénéficie d'une intervention du dentiste (qui était déjà prévue avant l'hospitalisation) avec une extraction dentaire le 12.07.2018. Une réhabilitation est proposée à la patiente mais refusée par celle-ci. Un retour à domicile (chez une de ses filles) est organisé le 25.07.18 avec aide 3x/semaine pour la douche. Mme. Savoy, âgée de 88 ans, connue pour les antécédents susmentionnés, nous est adressée par l'HFR de Riaz pour une réadaptation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à une fracture péri-prothétique du cotyle droit avec protrusion de l'élément acétabulaire dans le petit bassin, opérée le 29.05.2018 par changement de la PTH D, par voie antéro-latérale. Cela suite à la PTH D par voie fessière pour une fracture Garden IV du col fémoral le 13.05.2018. Elle a été hospitalisée à l'HFR Billens du 22 au 25.05.2018 pour la fracture péri-prothétique avant mise en évidence de la protrusion de la prothèse, suspectée en raison de douleurs invalidantes. Sur le plan social, la patiente, veuve, vit seule à domicile. Sa fille vit dans le même immeuble. Elle a 12 marches d'escaliers à domicile. Elle se déplaçait avec 1 canne simple à l'intérieur et un déambulateur à l'extérieur. Elle est à la retraite. À l'admission, la patiente n'a pas de plainte. Elle est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Les douleurs sont bien contrôlées par l'antalgie en place. Au statut, la patiente est orientée et collaborante. La cicatrice est calme. La force du quadriceps D est cotée à M3, l'iliopsoas D est cotée à M2. La sensibilité est conservée. Au niveau pulmonaire, pas de bruit surajouté. OMI hanche D, bande de contention en place.Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. A la sortie, elle a besoin d'une présence et d'être accompagnée pour les transferts et la marche avec un tintébin. Elle peut monter/descendre les escaliers avec 1 canne et la rampe. La patiente reste hospitalisée au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que la patiente a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Mme. Schaad Wyss présente depuis plusieurs semaines une symptomatologie d'angor instable avec péjoration le 25.07.2018 motivant une consultation au service des urgences. L'ECG montre des sous décalages au niveau inférieur, et la cinétique des troponines est à la baisse. Une échocardiographie ne retrouve pas de troubles de la cinétique segmentaire et la FEVG est conservée. La patiente est donc transférée à l'HFR Fribourg pour une coronarographie. Cette dernière est effectuée le 26.07.2018 et montre une sténose à 50% du tronc commun qui est traitée par angioplastie et une subocclusion de l'IVA justifiant la mise en place de 2 stents. La patiente séjourne par la suite aux soins intensifs, la surveillance rythmique s'avère sans particularité. A l'étage, Mme. Schaad Wyss ne montre pas de complication particulière. Le point de ponction reste calme. Nous réintroduisons progressivement son traitement de Nebilet, que nous vous laissons le soin d'adapter. Sur le plan des facteurs de risque cardiovasculaire, nous retrouvons une dyslipidémie et introduisons un traitement de statines. Nous conseillons également à Mme. de réduire sa consommation de tabac. Au vu de son évolution rapidement favorable, Mme. Schaad peut rentrer à domicile en date du 29.07.2018, avec un contrôle à votre consultation dans le courant de la semaine prochaine. Mme. Schaad-Wyss est admise aux soins intensifs le 25.07.2018 pour un NSTEMI. La patiente présente depuis plusieurs semaines une symptomatologie d'angor instable avec péjoration le 25.07.2018 motivant une consultation aux urgences. L'échocardiographie ne retrouve pas de troubles de la cinétique segmentaire et la FEVG est conservée. La coronarographie montre une sténose à 50% du tronc commun qui est traitée par angioplastie et une subocclusion de l'IVA justifiant la mise en place de 2 stents. La surveillance rythmique s'avère sans particularité. Le point de ponction est calme. Nous adaptons le traitement en introduisant une statine au vu de la dyslipidémie et en mettant en suspens le Nebilet en raison d'une bradycardie. La patiente est transférée en médecine le 27.07.2018 pour suite de prise en charge. Une coronarographie dans 06 mois est prévue afin de clarifier la suite de prise en charge du tronc commun. Mme. Schaller, 83 ans, a été admise en unité stroke pour un AVC ischémique cérébelleux gauche sur occlusion de la portion V3-V4 de l'artère vertébrale gauche. La patiente a consulté aux urgences suite à des vertiges depuis 24h. Elle avait un score NIHSS initial de 0 point. Le bilan diagnostique a mis en évidence une occlusion complète de la portion V3-V4 de l'artère vertébrale gauche. En accord avec les neurologues, une dose de charge de clopidogrel a été administrée et la patiente a été admise en unité stroke. Aucun déficit neurologique n'a été constaté (le NIHSS est resté à 0) et les vertiges ont totalement disparu. Le test de déglutition réalisé le 28.07.2018 est normal. L'IRM cérébrale du 30.07.2018 a identifié de petites lésions punctiformes cérébelleuses gauches et dans la région occipitale gauche, secondaires à l'obstruction subtotale des segments V3 et V4 de l'artère vertébrale gauche. Une athéromatose du polygone de Willis, des artères cérébrales postérieures, de l'artère carotide interne droite et de l'artère carotide interne gauche a aussi été mise en évidence. Le clopidogrel a été poursuivi. Le bilan lipidique a montré une augmentation du LDL-cholestérol à 3.52 mmol/L. Un traitement par Atorvastatine a été débuté. La mobilisation a été reprise progressivement dès le 29.07.2018. Devant la bonne tolérance, elle a été mise au fauteuil où elle a présenté un épisode de tachycardie sinusale à 120/min sans hypotension artérielle avec bouffées de chaleur, spontanément résolutif. Un enregistrement Holter sera organisé, de même qu'une échocardiographie transthoracique. Mme. Schaller a été transférée le 30.07.2018 en division. Mme. Schmid-Studer est de nouveau hospitalisée le 09.07.2018 aux soins palliatifs pour une impossibilité de soins à domicile. La patiente est connue pour un adénocarcinome pulmonaire, métastasé ossairement depuis 2011 et une anémie chronique autour de 80g/l. A l'entrée, la patiente a peu d'appétit et des douleurs aux genoux. Elle n'a pas de nausées, ni de dyspnée. L'examen clinique met en évidence une patiente kachexique en état général diminué. En raison des douleurs neuropathiques avec des paresthésies dans les mains et pieds, nous avons continué, en supposant un effet indésirable de la chimiothérapie, une thérapie de Gabapentin qui a pu alléger la patiente. Le 10.07.2018, la patiente a présenté des hypoventilations à droite ainsi qu'une légère dyspnée ainsi qu'une spasticité respiratoire qui peut être améliorée à l'aide d'inhalations au Ventolin/Atrovent. La radiologie du thorax a montré un important épanchement pleural à droite avec un aspect opacifié de la plage pulmonaire inférieure droite. L'ultrason thoracique du 13.07.2018 a également mis en évidence un volumineux épanchement pleural droit avec multiples cloisons. La ponction pleurale effectuée sous contrôle échographique le 13.07.2018 a montré des érythrocytes (13000/mm3) ainsi que des cellules polynucléaires (1209/mm3). Dans la radiologie du thorax post-interventionnelle, aucun pneumothorax n'est apparu. Nous avons supposé une origine néoplastique ou infectieuse chronique en raison des multiples cloisons et des cellules élevées. Vu la situation palliative de la patiente, nous n'avons pas effectué de thoracoscopie/drainage thoracique pour un éventuel épanchement parapneumonique et optons pour une thérapie symptomatologique de confort sans antibiose. La patiente a présenté une amélioration spontanée de la dyspnée. La mobilisation de la patiente est restée difficile en raison de la sarcopénie sévère. La physiothérapie a permis à la patiente d'être mobilisée dans la chaise roulante et de faire des excursions au lac. Mme. Schmid-Studer rentre à l'EMS de Domdidier le 17.07.2018. Concernant le suivi ambulatoire, nous vous rappelons que vous pouvez faire appel à l'équipe de Voltigo, qui comprend des médecins spécialistes en soins palliatifs, dans le but de soulager les médecins généralistes dans la prise en charge des patients complexes ou ne pouvant plus se déplacer en cabinet. En cas de nécessité, vous pouvez contacter directement le Dr. X. Mme. Schmid-Studer nous est transférée en soins palliatifs de Payerne le 05.06.2018. La patiente est connue pour un adénocarcinome pulmonaire, métastasé ossairement depuis 2011 et une anémie chronique autour de 80g/l. Depuis un mois, la patiente montrait des selles noires et de l'obstipation (normalement diarrhée à cause du Gefitinib). A Payerne, une gastroscopie a été effectuée qui ne montrait pas de saignement. Avec un Hb de 40g/l, la patiente a reçu deux concentrés d'érythrocytes.A la maison, la patiente a fait plusieurs chutes ces derniers temps à cause de vertige et de faiblesse. Elle a besoin de son mari pour tous les transferts en ce moment et est très fatiguée. Nous avons effectué une coloscopie le 08.06.2018 qui a pu exclure une hémorragie du tracte gastrointestinal inférieur. Dans nos contrôles laboratoires, la patiente présentait un Hb stable autour de 110 g/l. Du côté oncologique, ni la tumeur initiale ni des métastases ont pu être mises en évidence sur le CT thoraco-abdominopelvien effectué à Payerne. En accord avec Dr. X, nous avons pausé le Iressa en raison des fortes fatigues, qui rendaient une mobilisation impossible et avons commencé une thérapie de Prednison. En raison de l'insuffisance rénale aiguë d'origine pré-rénale, nous avons effectué une thérapie d'infusions. En discussion avec le mari et la patiente, nous avons stoppé celle-ci en essayant de stimuler la patiente à boire de nouveau plus. La patiente a aussi accepté de boire des boissons calorifiques. En raison des douleurs neuropathiques avec des paresthésies dans les mains et pieds, nous avons introduit, en supposant un effet indésirable de la chimiothérapie, une thérapie de Gabapentin qui a pu alléger la patiente. Le 08.06.2018, la patiente présente une fibrillation auriculaire tachycarde intermittente avec des hypotonies intermittentes que nous avons traitées à la Digoxine intraveineuse. Nous avons substitué l'hypokaliémie de manière intraveineuse et orale le 08.06.2018. Par la suite, nous avons introduit un contrôle de la fréquence avec du Bisoprolol 25 mg 1-0-1. Nous n'avons pas introduit d'anticoagulation en raison de la source hémorragique inconnue. Par la suite, la patiente a de nouveau montré un rythme sinusoidal. En raison d'une nouvelle baisse de l'hémoglobine, nous avons effectué la transfusion de deux concentrés d'érythrocytes le 25.06.2018. Avec la suspicion de candidose pharyngée, la Nystatin a été administrée pendant plusieurs jours. Des infections urinaires multiples à E. coli ont été traitées au Nitrofurantoin 100 mg 1-1-1 du 02.06.2018 au 08.06.2018 et à la Fosfomycin 3000 mg le 21.06.2018. Dans les cultures effectuées, les E. coli étaient sensibles à la thérapie antibiotique administrée. Au cours de l'hospitalisation, la patiente était de moins en moins fatiguée, était de nouveau plus vigilante et montrait de la joie de vivre. La mobilisation de la patiente restait néanmoins difficile en raison de la sarcopénie sévère. La physiothérapie a permis à la patiente d'être mobilisée dans la chaise roulante et de faire des excursions au lac. Une première visite pour un après-midi à la maison a été organisée. En vue du bon déroulement, Mme. Y sort de l'hôpital le 05.07.2018 avec l'aide de la Spitex et de son mari. Mme. Y est hospitalisée suite à une chute mécanique à domicile avec perception vers le dos et la hanche gauche sans perte de connaissance, mais immobilisation sur douleur pendant une nuit. L'examen clinique montre une patiente de 81 ans en état général stable avec un hématome important lombaire bilatéral gauche > droite. Le bilan radiologique aux urgences permet d'exclure une hémorragie cérébrale, mais met en évidence une fracture du côte XI à gauche. Au laboratoire, on met en évidence une insuffisance rénale aiguë d'origine pré-rénale. Nous débutons un traitement antalgique et physiothérapeutique avec bonne mobilisation de la patiente. Un bilan neuropsychiatrique au vu de la notion d'une péjoration du fonctionnement cognitif selon une amie de la patiente montre une péjoration surtout des fonctions mnésiques par rapport au bilan en 2016. Un épaississement œsophagien rapporté au CT-Scanner et une dysphagie intermittente nous motivent à effectuer une opacification de l'œsophage, permettant d'exclure une sténose. Au niveau cardio-respiratoire, la patiente montre une dyspnée à l'effort avec une désaturation à 89 % sur mobilisation avec physiothérapie. Une prise pondérale de 4 kg et des œdèmes des membres inférieurs nous motivent à majorer le traitement diurétique. La patiente bénéficie également des aérosols sur une légère obstruction bronchique. Le bilan d'ECG ne montre pas de signe d'une ischémie, de troubles du rythme ou d'un bloc. Le profil tensionnel et rythmique reste sans particularité, des douleurs thoraciques ne sont pas mentionnées. Une échocardiographie montre une FEVG conservée et pas de valvulopathie. Une partie des œdèmes de membres inférieurs pourrait être interprétée dans le contexte d'une pression intra-abdominale DD sur une légère hypoalbuminémie. Nous rajoutons Metolazone au traitement diurétique dès le 04.07.2018. Par rapport à l'insuffisance rénale, les valeurs se stabilisent après une hydratation, dans le contexte de plusieurs expositions au produit de contraste, une légère péjoration de l'insuffisance chronique avec une GFR de 40 ml/min. Dès le 13.06.2018, la patiente mentionne des douleurs abdominales avec des signes d'une réaction péritonéale, nous motivant à effectuer un CT abdominal. Malheureusement, on trouve une masse tumorale du pancréas avec possible lésion hépatique associée. Une IRM confirme une tumeur du pancréas, les marqueurs tumoraux de CEA et CA19-9 sont dans la norme. Pour pouvoir évaluer l'histologie de la tumeur, nous effectuons une ponction de la lésion hépatique sous guidance ultrason, mettant malheureusement en évidence un adénocarcinome du pancréas. Selon discussion avec les oncologues, nous débutons une chimiothérapie palliative avec Gemzar dès le 02.07.2018, celle-ci est bien supportée par la patiente. Suite à la ponction hépatique, la patiente souffre d'un hématome sous-capsulaire du foie avec preuve de liquide libre au petit bassin également. La patiente bénéficie d'un soutien transfusionnel d'un CE en total, car les paramètres vitaux restent dans la norme, un CT de contrôle ne montre pas de saignement actif, une embolisation n'est pas effectuée. L'hémoglobine se stabilise ensuite. Une adaptation de l'antalgie sur des douleurs abdominales est faite. La patiente présente une amélioration de son état général pendant l'hospitalisation, un retour à domicile avec soins à domicile et Voltigo semble faisable. La patiente est transférée à la Villa St. François pour une réhabilitation palliative le 11.07.2018. Mme. Y est une patiente de 86 ans connue pour des troubles de l'équilibre en péjoration depuis mai 2018, qui nous est amenée aux Urgences suite à une chute avec mécanisme inconnu. Un CT-scan cérébral met en évidence un volumineux hématome extra-axial frontal gauche avec début d'engagement sous-factoriel. La patiente bénéficie le 24.07.2018 d'une trépanation. L'opération se passe sans complication. Un CT-scan cérébral de contrôle montre une nette diminution de la collection sous-durale frontale gauche avec levée quasi-complète de l'effet de masse sur les structures médianes. L'évolution est par la suite favorable. La patiente sort le 30.07.2018 pour l'UATO. Mme. Y, 61 ans, a été admise pour une insuffisance respiratoire hypoxémique hypercapnique aiguë plurifactorielle, secondaire à une défaillance du masque facial de ventilation non invasive à domicile, associée à une décompensation cardiaque globale sur cardiopathie hypertensive, à des épanchements pleuraux et à une anasarque. La patiente est connue pour une obésité morbide (BMI 68 kg/m2) avec un syndrome d'hypoventilation et d'apnées obstructives de sommeil, appareillée par BiPAP avec une oxygénothérapie continue à domicile (2,5 l/min), une hypertension pulmonaire et une cardiopathie hypertensive. La patiente a présenté au cours des 5 jours précédant son admission une baisse de son état général avec asthénie et une dyspnée en aggravation, qui ont motivé une consultation aux urgences de l'HFR Tafers. Une insuffisance respiratoire globale aiguë a été mise en évidence et la patiente a été transférée aux soins intensifs.Les échanges gazeux se sont progressivement améliorés sous ventilation non invasive intermittente, permettant de réduire la capnie jusqu'aux valeurs habituelles (PaCO2 à 9 kPa). Comme facteur déclenchant, nous retenons une dysfonction du masque de BiPAP personnel dont le rebord était déchiré, provoquant d'importantes fuites d'air. Le masque a été changé et la ventilation non invasive a été poursuivie à l'aide de l'appareil BIPAP personnel dès le 22.07.2018. L'hypercapnie chronique associée à une décompensation cardiaque globale sur cardiopathie hypertensive est à l'origine des épanchements pleuraux et de l'anasarque. Un traitement diurétique de furosémide a permis d'atteindre un bilan hydro-urinaire négatif de 9 litres et a été complété par l'administration ponctuelle d'acétazolamide en raison de l'importante réserve alcaline. L'échocardiographie a montré une bonne fonction ventriculaire gauche, mais une dilatation et hypertrophie ventriculaire droite secondaires à l'hypertension pulmonaire connue. Une bradycardie sinusale itérative a motivé l'arrêt du bisoprolol et l'amlodipine a été remplacée par de la nifédipine et losartan afin d'obtenir un meilleur profil de la pression artérielle. La patiente est suivie par le pneumologue Dr. X. L'hypertension pulmonaire, expliquée par l'obésité sévère (BMI 68,5 kg/m2), le syndrome d'obésité-hypoventilation et le SAOS stade 3, a été mise en évidence en 2007. Des investigations supplémentaires ne sont pas indiquées actuellement, en l'absence de conséquence thérapeutique. Par contre, une perte pondérale est indispensable pour améliorer la situation respiratoire. Une consultation par l'équipe métabolique a été demandée. L'indication d'un bypass gastrique avait été discutée avec la patiente à plusieurs occasions, mais refusée jusqu'à maintenant. La patiente a été transférée le 23.07.2018 dans le service de médecine interne. Mme. Y est une patiente de 57 ans qui se présente aux Urgences le 27.07.2018 pour des douleurs abdominales en loge rénale et fosse iliaque droite sans état fébrile ni frisson associé. Le laboratoire ne montre pas de syndrome inflammatoire et la créatinémie est normale. Elle bénéficie d'un Uro-CT-scan qui met en évidence un calcul de 6x3 mm au niveau de la jonction utéréro-vésicale droite avec dilatation pyélique associée de 2 cm et est mise sous Pradif. Elle bénéficie d'un ultrason abdominal de contrôle le 29.07.2018, qui montre une stabilité de la dilatation pyélocalicielle. Au vu du passage de calcul sur la nuit du 29.07.2018 et de la bonne évolution clinique par la suite, la patiente peut rentrer à domicile le 30.07.2018. Nous prions le médecin traitant de pister les résultats laboratoires concernant la composition du calcul. Mme. Y est admise aux soins intensifs le 27.07.2018 pour une sepsis sévère sur pouchite récidivante. La patiente est connue pour une maladie inflammatoire de l'intestin (RCUH vs. M. Crohn) qui a nécessité une colectomie subtotale avec une anastomose ilio-anale et une J-Pouch en 2001 ainsi qu'un traitement par Methotrexat. Les suites sont marquées par des complications multiples dont des pouchites récidivantes. Récemment, la patiente a été hospitalisée en chirurgie du 22.06.2018 au 30.06.2018 pour un saignement digestif secondaire à une pouchite et la présence d'ulcères au niveau du pouch. Elle est réhospitalisée le 14.07.2018 en chirurgie pour des diarrhées importantes et une déglobulisation sans source de saignement évidente (angio-scanner abdominal le 19.07.2018 et le 21.07.2018). La pouchoscopie met en évidence une possible source de saignement à 30 cm au-dessus du pouch qui est traitée par la pose de 2 clips. En raison de la persistance de saignement, une scintigraphie aux hématies marquées (Inselspital) est effectuée et est en faveur d'un saignement au niveau du jéjunum (moyenne-distale). Le 27.07.2018, l'évolution se complique par une sepsis sévère sur une progression de la pouchite motivant un transfert aux soins intensifs. Le scanner abdominal exclut toute autre complication. D'entente avec Dr. X (infectiologue), un traitement par Imipenem et Fluconazole est mis en route. La dose de Prednisone est majorée sur avis des collègues gastroentérologues de Bern et un traitement topique par Budenofalk est également repris. Durant la surveillance, l'état hémodynamique se stabilise moyennant un remplissage vasculaire et un soutien aminergique. La fonction rénale s'améliore. Par ailleurs, la patiente développe un syndrome confusionnel hypoactif. Sur demande des collègues chirurgiens et en raison d'une pouchite récidivante non contrôlée, la patiente est transférée à l'hôpital de l'île pour un suivi en gastroentérologie. Une endoscopie à double ballon est prévue. La patiente est acceptée aux soins intensifs de Berne. La famille est informée. Mme. Y est une patiente de 59 ans connue pour une colectomie subtotale pour une suspicion de colite ulcéreuse avec anastomose iléo-anale de façon J-pouch en 2000 avec des pouchites récidivantes dans la suite. La patiente était hospitalisée à Tavel le 22.06.2018 pour une pouchite nécessitant une thérapie par des antibiotiques et des corticoïdes. Elle est transférée de Tavel le 28.06.2018 pour la prise en charge de saignement digestif d'origine indéterminée. La pouchoscopie par Dr. X et un angio-CT excluent un saignement actif. La patiente est hémodynamiquement stable, l'hémoglobine reste stable autour de 80 g/l et elle ne présente plus de hématochézie. Au vu de l'évolution favorable, la patiente rentre à domicile le 30.06.2018. Mme. Y, connue pour un syndrome polymyalgique sous traitement, est hospitalisée dans un contexte de suspicion d'AIT dans le territoire sylvien superficiel à gauche. Pour rappel, l'anamnèse révèle des phénomènes visuels positifs prédominant dans le champ visuel droit d'apparition progressive vers 17h30 le 13.07.2018, à domicile, sans témoin. Ces phénomènes seront connus par la patiente dans un contexte de migraine avec aura avant la ménopause. Elle présente par la suite une aphasie non fluente, avec impossibilité à parler ou écrire des phrases. Aux urgences, l'examen neurologique est sans particularité. Le CT cérébral injecté ne révèle pas de lésion ischémique ni hémorragique aiguë. La patiente est hospitalisée en lit monitoré pour une surveillance neurologique suite à une dose de charge d'Aspirine. La surveillance neurologique au décours de l'hospitalisation est sans particularité, notamment sans récidive de symptômes neurologiques. L'IRM cérébrale ne révèle pas de lésion ischémique aiguë. Nous retenons une migraine avec aura visuelle et aphasique. Devant la suspicion initiale d'événement cérébrovasculaire aigu, une échocardiographie transthoracique est effectuée et se révèle sans particularité. Nous effectuons un bilan angiologique en vue du contexte de syndrome polymyalgique sous traitement qui se révèle sans particularité. La patiente regagne son domicile le 17.07.2018. Nous n'avons pas prévu de revoir Mme. Y à la consultation neurovasculaire, mais restons à disposition en cas de besoin. Mme. Y, 71 ans, est admise en unité neurologique monitorée (stroke unit) pour une suspicion d'accident ischémique transitoire (AIT). La patiente est connue pour un syndrome polymyalgique suivi à l'Inselspital et traité par Prednisone et Tocilizumab, une colite collagène ainsi qu'une thermoablation cardiaque en 2017. Elle présente le 13.07.2018 une aphasie avec manque du mot ainsi qu'une apraxie à l'écriture d'apparition subite et précédée de céphalées légères, épisode d'une durée de 15 minutes, spontanément résolutif. L'examen neurologique initial est dans la norme et un CT-scanner se révèle sans particularité. Un AIT est suspecté avec comme diagnostic différentiel une migraine avec aura.L'AIT est traité par Aspirine. L'évolution neurologique est bonne avec une absence de récidive des symptômes et une absence de trouble du rythme cardiaque. Le bilan sera à compléter par une IRM cérébrale, un ECG-Holter ainsi qu'une échocardiographie. Un bilan angiologique des grands axes vasculaires est proposé par le Dr. X au vu des antécédents de maladie auto-immune. Toutefois, au vu d'une vitesse de sédimentation clairement négative, nous proposons de renoncer à cet examen. Au moment du transfert, la patiente est asymptomatique et le statut neurologique complet est dans la norme. Mme. Y est une patiente de 73 ans qui est hospitalisée pour la prise en charge d'une découverte fortuite de masse oesophagienne distale dans le cadre de douleurs épigastriques. Une OGD est réalisée le 03.07.2018 avec des biopsies multiples. La surveillance après ce geste est sans particularité, Mme. Y peut retourner à domicile le 04.03.2018. Nous la contacterons pour la suite de la prise en charge. Mme. Y, patiente de 85 ans, est transférée en ambulance depuis son Home pour une dyspnée aiguë associée à des douleurs abdominales de type crampiforme d'apparition brutale depuis la veille. La patiente, souffrant de constipation chronique, décrit une absence de selles depuis 4 jours. À noter l'introduction par vous-même d'une antibiothérapie par Cefuroxime depuis 24 heures dans le cadre d'une suspicion de syndrome pulmonaire infectieux. Le bilan biologique est sans particularité. Le CT abdominal réalisé face à la persistance des douleurs abdominales montre une légère majoration en taille des masses kystiques annexielles des deux côtés. Les symptômes s'améliorent après un grand lavement. Sur le plan respiratoire, le scanner met également en évidence des épanchements pleuraux prédominants à droite ainsi qu'un épanchement péricardique. Le liquide pleural est ponctionné (800 ml) avec amélioration des symptômes respiratoires. Il révèle un transsudat sans cellule tumorale et stérile. L'échocardiographie montre un épanchement péricardique avec quelques répercussions sur les cavités droites, mais stables à 48 heures lors du contrôle échographique. L'évolution est favorable sur le plan symptomatique à l'aide de diurétiques. L'origine de cet anasarque reste indéterminée. En raison d'une fibrillation auriculaire paroxystique observée à l'échocardiographie, un bêta-bloquant est débuté avec bon effet chronotrope. Nous ne débutons pas d'anticoagulation en raison du risque de complication hémorragique de l'épanchement péricardique. Nous vous suggérons d'en réévaluer la possibilité. Un contrôle échographique dans les semaines à venir chez nos cardiologues sera organisé. Sur le plan psychiatrique, Mme. Y est connue pour des troubles dépressifs, non traités actuellement. Durant son séjour, Mme. Y exprime le souhait de mourir à plusieurs reprises. Nos collègues de la psychiatrie évoquent un épisode dépressif réactionnel. Nous introduisons de la Distraneurine sur leur proposition. Elle sera suivie par nos collègues en ambulatoire. Durant le séjour, nous observons une amélioration clinique partielle. Elle rejoint son home le 18.07.2018, stabilisée au niveau respiratoire. Elle sera convoquée à une semaine par les cardiologues pour un contrôle échographique. Mme. Y est une patiente âgée de 38 ans, hospitalisée pour contrôle de l'antalgie dans un contexte d'urolithiase droite mesurant 5 x 4 x 8 mm à la jonction urétéro-vésicale le 08.07.2018. Le 09.07.2018, sur avis urologique, nous transférons la patiente à la clinique Daler pour une pose de sonde double J qui sera effectuée par le Dr. X. La patiente est restée afébrile sur toute la durée de l'hospitalisation ainsi qu'une bonne diurèse. Mme. Y, patiente âgée de 38 ans, hospitalisée pour contrôle de l'antalgie dans un contexte d'urolithiase droite mesurant 5 x 4 x 8 mm à la jonction urétéro-vésicale le 08.07.2018. Le 09.07.2018, sur avis urologique, nous transférons la patiente à la clinique Daler pour une pose de sonde double J qui sera effectuée par le Dr. X. La patiente est restée afébrile sur toute la durée de l'hospitalisation ainsi qu'une bonne diurèse. Mme. Y est hospitalisée aux SIC pour une tachycardie supraventriculaire intranodale. La patiente de 69 ans est connue pour une maladie de Rendu-Osler et une maladie de Bouveret. Elle consulte aux urgences suite à des palpitations et des vertiges. Aux urgences, une tachycardie supraventriculaire à 220/min, accompagnée par une hypotension, est mise en évidence. La patiente est chargée en Cordarone et Magnésium et transférée aux soins intensifs pour une surveillance rythmique. À l'admission, la patiente est en rythme sinusal, normocarde et stable au niveau hémodynamique. Le traitement par Cordarone IV est arrêté sur avis des collègues cardiologues, et nous introduisons un bétabloquant avec une bonne tolérance. D'après les collègues cardiologues, il s'agit d'une récidive de tachycardie supraventriculaire intranodale connue. La patiente a déjà été adressée au Dr. X à la clinique Cecile pour une thermoablation il y a quelques semaines, qui n'était pas souhaitée par la patiente à cette époque. Elle sera convoquée par les collègues cardiologues à Fribourg pour un ECG Holter et réadressée à la clinique Cecile pour une thermoablation en fonction. Le 07.07.2018, la patiente peut regagner son domicile. Nous vous laissons les soins d'augmenter la dose du bétabloquant en fonction de la tolérance clinique. Mme. Y, connue pour un clipping d'anévrismes de l'artère communicante antérieure et postérieure à droite en 2008, est hospitalisée dans un contexte de suspicion d'AVC. Pour rappel, l'anamnèse révèle l'apparition subite le 08.07.2018 vers 9 h d'une sensation d'hypoesthésie du pourtour de la cheville gauche avec une difficulté à lever le pied gauche. Elle décrit une sensation de pied qui traîne. En parallèle, la patiente constate l'apparition d'une instabilité à la marche, transitoire et spontanément régressive. Devant la persistance d'hypoesthésie le 09.07.2018, elle consulte son médecin traitant qui l'adresse aux urgences. Aux urgences, la patiente présente un hémisyndrome sensitivo-ataxique à gauche, compatible avec un NIHSS à 4 points. Le CT cérébral ne révèle pas de lésion ischémique ni hémorragique aiguë, hormis une sténose du bulbe carotidien à droite estimée à 40 % aux reconstructions. La patiente est hospitalisée en lit monitoré pour une surveillance neurologique suite à une dose de charge d'Aspirine. La surveillance neurologique est sans particularité, notamment sans récidive de symptômes neurologiques. L'IRM cérébrale révèle une lésion ischémique unique dans la partie postérieure du centre semi-ovale se poursuivant dans le bras postérieur de la capsule interne à droite. Nous constatons également un aspect d'imagerie compatible avec de la microangiopathie. Sur le plan du bilan étiologique, un duplex des vaisseaux précérébraux et transcrâniens est effectué, révélant une sténose estimée à 70 % de l'artère carotide interne droite à son départ. L'évaluation multidisciplinaire en association avec l'équipe de chirurgie vasculaire devant la sténose significative et possiblement symptomatique retient une indication à une thromboendartectomie de la carotide interne droite le 16.07.2018.L'échocardiographie transthoracique ne révèle pas de cause structurelle d'AVC, mais une dilatation de l'oreillette gauche. Un Holter de 72 heures est posé, dont l'interprétation est encore en cours. Nous vous ferons parvenir les résultats dès que possible. Sur le plan médicamenteux, nous vous proposons la poursuite du Plavix seul suite à l'intervention chirurgicale susmentionnée. Un traitement hypolipémiant à haute dose est également introduit. Nous vous proposons un bilan lipidique ainsi que des transaminases à 1 mois avec adaptation du traitement en fonction (cible LDL < 1.8 mmol/l). Sur le plan tensionnel, le traitement anti-hypertenseur est majoré par l'adjonction d'un traitement IEC. Nous vous proposons un suivi tensionnel en ambulatoire. Un bilan d'atteinte d'organe cible est effectué avec une analyse urinaire sans signe en faveur d'une néphropathie hypertensive. Un bilan ophtalmologique par fond d'œil est prévu le 17.07.2018 à 15h. La patiente bénéficie d'une consultation neuropsychologique qui se révèle être sans particularité. La conduite de véhicule automobile est contre-indiquée pendant 2 semaines post-AVC. La patiente est transférée en chirurgie vasculaire le 16.07.2018 pour la suite de prise en charge. Une consultation neurovasculaire de contrôle avec duplex des vaisseaux précérébraux et transcrânien est prévue à 3 mois. Mme. Skultety est une patiente de 71 ans qui nous est adressée par le service de médecine interne pour une sténose du bulbe carotidien à droite estimée à 70 %, symptomatique, pour une prise en charge chirurgicale. Une indication opératoire est posée en colloque multidisciplinaire et l'intervention se déroule le 16.07.2018, sans complications. Pour rappel, la patiente est connue pour un clipping d'anévrismes de l'artère communicante antérieure et postérieure à droite en 2008, hospitalisée dans un contexte de suspicion d'AVC. L'anamnèse révèle l'apparition subite le 08.07.2018 vers 9h d'une sensation d'hypoesthésie du pourtour de la cheville gauche avec une difficulté à lever le pied gauche. Elle décrit une sensation de pied qui traîne. En parallèle, la patiente constate l'apparition d'une instabilité à la marche, transitoire et spontanément régressive. Devant la persistance d'hypoesthésie le 09.07.2018, elle consulte son médecin traitant qui l'adresse aux urgences. Aux urgences, la patiente présente un hémisyndrome sensitivo-ataxiante à gauche, compatible avec un NIHSS à 4 points. Le CT cérébral ne révèle pas de lésion ischémique ni hémorragique aiguë, hormis une sténose du bulbe carotidien à droite estimée à 40 % aux reconstructions. La patiente est hospitalisée en lit monitoré pour une surveillance neurologique suite à une dose de charge d'Aspirine. La surveillance neurologique est sans particularité, notamment sans récidive de symptômes neurologiques. L'IRM cérébrale révèle une lésion ischémique unique dans la partie postérieure du centre semi-ovale se poursuivant dans le bras postérieur de la capsule interne à droite. Nous constatons également un aspect d'imagerie compatible avec de la microangiopathie. Sur le plan du bilan étiologique, un duplex des vaisseaux précérébraux et transcrânien est effectué, qui révèle une sténose estimée à 70 % de l'artère carotide interne droite à son départ. L'évaluation multidisciplinaire en association avec l'équipe de chirurgie vasculaire devant la sténose significative symptomatique retient une indication à une thromboendartériectomie de la carotide interne droite le 16.07.2018. L'échocardiographie transthoracique ne révèle pas de cause structurelle d'AVC, mais une dilatation de l'oreillette gauche. Un Holter de 72 heures est posé, dont l'interprétation est encore en cours. Nous vous ferons parvenir les résultats dès que possible. La patiente bénéficie d'une consultation neuropsychologique qui se révèle être sans particularité. La conduite de véhicule automobile est contre-indiquée pendant 2 semaines post-AVC. Les suites postopératoires sont marquées par l'apparition d'un hématome postopératoire au niveau de la plaie opératoire qui se résorbe spontanément dans les jours qui suivent, sans conséquence clinique. Les surveillances postopératoires sont dans la norme, avec un contrôle neurologique sans particularité. La patiente retourne à domicile le 19.07.2018 avec un contrôle en chirurgie vasculaire le 29.09.2018 à 9h30. Mme. Sonney, âgée de 66 ans, connue pour une pneumopathie d'origine indéterminée avec infiltrat réticulo-nodulaire à prédominance sous-pleurale, bi-basaux réticulaires et en verre dépoli, possiblement en lien avec sa polyarthrite rhumatoïde. La patiente nous est adressée par son pneumologue traitant pour une réadaptation respiratoire dans le contexte de sa maladie pulmonaire chronique. Sur le plan social, la patiente est divorcée. Elle vit seule à domicile. Elle est à la retraite. À l'admission, la patiente décrit une dyspnée en péjoration progressive depuis 2017. En général, elle rapporte une dyspnée stade III selon NYHA, sans toux ni expectoration. Elle décrit également des lombalgies chroniques stables et une faiblesse connue des fessiers au MID. Le status général est sans particularité hormis un souffle systolique au foyer aortique 2/6 (bruits cardiaques lointains). La radiographie du thorax montre une silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Artères pulmonaires de fort calibre évoquant une possible hypertension artérielle pulmonaire dans un contexte de pneumopathie d'origine indéterminée connue. Actuellement, pas d'infiltrat interstitiel alvéolaire ou nodulaire suspect visible. St/p spondylodèse lombaire. Scoliose dorsale dextroconvexe. La spirométrie d'entrée montre des valeurs dans la norme. La DLCO est mesurée à 78 % du prédit, soit dans la norme. La gazométrie d'entrée à l'air ambiant montre une saturation à 91.1 % avec une hypoxémie légère sans hypercapnie. Nous ne retenons actuellement pas de répercussion sur les fonctions pulmonaires dans le cadre de cette pneumopathie interstitielle. Cependant, en raison de la fatigabilité diurne, nous réalisons une polygraphie nocturne le 26.06.2018 qui démontre un IAH à 28.5/h et IDO 34.3/h et met en évidence un SAOS modéré à sévère. Dans ce contexte, nous instaurons un traitement par CPAP avec une bonne tolérance, mais le masque facial reste à adapter (présence de fuites) avec la ligue pulmonaire. Sur le plan nutritionnel, la patiente ne présente pas de malnutrition protéino-énergétique actuellement. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge multidisciplinaire avec physiothérapie respiratoire, réentraînement à l'effort et de l'endurance, avec une évolution globalement favorable. La distance parcourue au test des 6 minutes passe de 370 m à 360 m et la patiente bénéficie de l'entraînement en vélo. La pathologie articulaire demeure un facteur limitant pour la réadaptation. À la sortie, elle bénéficiera de séances de physiothérapie respiratoire en ambulatoire et à la piscine afin de maintenir les acquis. Après 3 semaines d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Mme. Sonney peut quitter notre service pour rejoindre son domicile, le 06.07.2018, en bon état général. Mme. Spenle est une patiente de 18 ans, en bonne santé habituelle, qui se présente aux urgences pour des douleurs abdominales péri-ombilicales et en fosse iliaque droite avec nausée associée. Un syndrome inflammatoire est mis en évidence aux examens de laboratoire ainsi qu'une iléite terminale au CT abdominal. La patiente est traitée par antibiothérapie avec Ciprofloxacine et Flagyl, avec laquelle elle présente une amélioration clinique et biologique. Mme. Spenle rentre à domicile le 02.07.2018 avec l'antibiothérapie à poursuivre pour un total de 7 jours.Nous demandons à la patiente d'amener un échantillon de selle pour un dosage de calprotectine qui revient positif à 405 microg/g, le 04.07. Étant donné que celle-ci est dosée lors de l'épisode aigu, en accord avec les collègues gastro-entérologues, nous proposons un nouveau dosage à distance (1 mois post-inflammation) et si celui-ci était élevé, une colonoscopie serait indiquée. Nous laissons donc le soin au médecin traitant d'organiser une nouvelle mesure de la calprotectine en ambulatoire. Mme. Spicher est hospitalisée dans notre service de médecine en vue de son 5ème cycle de chimiothérapie par R-DA-EPOCH du 16.07 au 20.07.2018 pour un lymphome B médiastinal à grandes cellules. Pour rappel, un PET CT organisé après 3 cycles a montré une réponse complète. Un total de 6 cycles de chimiothérapie sont prévus. À son entrée, la patiente n'a pas de plainte particulière. L'examen clinique et le laboratoire sont dans la norme. La chimiothérapie est bien tolérée. Un suivi clinique et biologique régulier ne montre pas de complications particulières, hormis des troubles électrolytiques, que nous substituons par voie orale. La suite est organisée en ambulatoire auprès de Dr. X. Mme. Spicher rentre à domicile le 20.07.2018 et procédera elle-même à l'injection du Neulasta le 21.07.2018. Mme. Stoeckli est hospitalisée pour des pics hypertensifs symptomatiques sous forme de troubles de la vue, céphalées et nausées. Elle est connue pour une hypertension difficile à contrôler avec des intolérances à de multiples médicaments (hyponatrémie sous thiazidiques et œdèmes de membres inférieurs sous anticalciques). Nous intensifions sa thérapie en augmentant le Physiotens déjà en place et en ajoutant de l'aldactone. Les tensions s'améliorent les jours suivants, permettant à la patiente de rentrer à domicile. Elle mesurera sa tension artérielle régulièrement, et vous présentera ses valeurs, afin de continuer l'adaptation du traitement, éventuellement en augmentant le Losartan, ou en ajoutant un béta-bloquant non cardiosélectif comme le carvedilol. Comme convenu, nous lui proposons de venir vous voir la semaine suivant sa sortie. Mme. Stoll, à l'entrée dans notre unité de réhabilitation cardiovasculaire, n'a pas de plainte hormis une douleur au site de la sternotomie lorsqu'elle tousse. Nous retirons le matériel de suture des drains à J 12 post-opératoire (soit le 04.07.2018) sans complication. Suture du PM résorbables. Nous avons réalisé le contrôle du Pacemaker le 04.07.2018 qui montre un bon fonctionnement du PCMK avec adaptation cardio-rythmique et TA à l'effort normale. 88% de la capacité fonctionnelle sont atteints. Le traitement cardiovasculaire à l'entrée comprend : Marcoumar selon carte, Héparine bridge, Metoprolol 100 mg 2x/j, Candesartan 4 mg/j. À noter un traitement hormonal substitutif par Systen Conti-Matrixpfl 50/170 1 patch par semaine. Nous avons adapté le traitement en ajoutant l'Atorvastatine 10 mg. Durant toute la réhabilitation, la patiente est restée asymptomatique du point de vue cardiovasculaire. On ne relève aucun signe de décompensation cardiaque, ni d'arythmie tant aux contrôles cliniques que sur les différents ECG réalisés. Concernant ses facteurs de risques cardiovasculaires modifiables, la patiente est connue pour un tabagisme ancien à 30 UPA stoppé en 2008, une HTA traitée et une dyslipidémie. De plus, elle rapporte une familiarité, avec sa mère qui est probablement décédée à cause d'une cardiopathie hypertrophique. Ancienne fumeuse, nous ne lui avons pas proposé de consultation de désaccoutumance au tabac. Sans statine, le profil lipidique est insatisfaisant avec, à la sortie, un cholestérol total à 5.9 mmol/l, un HDL à 0.97 mmol/l, un LDL à 3.96 mmol/l et les triglycérides à 3.57 mmol/l. Nous vous proposons de répéter ce profil à 3 mois pour adapter le traitement en visant une valeur LDL-cholestérol inférieure à 1.8 mmol/l. La glycémie veineuse à jeûn est dans la norme à 5.6 mmol/l. Le profil tensionnel durant le séjour est bon et la fréquence cardiaque autour de 60 bpm. Nous poursuivons l'anticoagulation par Marcoumar et nous vous prions de régler la prochaine dose. Au sujet du réentraînement à l'effort, le patient a pédalé pendant une durée de 25 minutes, à 45 watts sans limitation fonctionnelle. Au test de marche des 6 minutes à la sortie, on note une augmentation de la distance parcourue (+ 165 m) avec des paramètres cardiaques qui restent dans la norme. Mme. Stoll a également participé au programme d'éducation thérapeutique concernant les maladies et les facteurs de risques cardiovasculaires, ainsi qu'aux ateliers diététiques. Elle a été suivie en individuel par notre diététicienne ainsi que par notre ergothérapeute. Par ailleurs, Mme. Stoll a présenté une toux irritative post-intubation. Nous mettons en place un schéma dégressif de Prednisone avec un bon effet. Au vu de la bonne évolution clinique, Mme. Stoll peut regagner son domicile le 14.07.2018. Mme. Stucki, 86 ans, a été admise aux soins intensifs pour la prise en charge d'une embolie pulmonaire massive avec cœur pulmonaire aigu. La patiente présente depuis 6 jours une baisse de l'état général avec perte de force et alitement prolongé inquiétant sa famille qui appelle une ambulance. Alors qu'elle se lève pour monter dans l'ambulance, elle fait une syncope convulsivante de quelques secondes. Un CT thoracique met en évidence une embolie pulmonaire massive centrale avec dilatation des cavités droites. L'indication à une lyse est retenue et administrée le 01.07.2018. La lyse est tolérée sans complication et une anticoagulation par héparine thérapeutique est débutée aux soins intensifs. Deux échocardiographies de débrouillage montrent une dilatation des cavités droites associée à une HTAP mesurée à 60 mmHg. Durant son séjour aux soins intensifs, Mme. Stucki est restée stable au niveau hémodynamique et respiratoire. Nous proposons une échocardiographie de contrôle par les cardiologues avant la sortie. Une lésion ostéolytique de l'humérus gauche est mise en évidence de manière fortuite sur le CT du 01.07.2018. Nous vous laisserons le soin d'effectuer le bilan nécessaire afin d'exclure une cause néoplasique. La patiente a été transférée le 02.07.2018 dans le service de médecine interne. Mme. Stucki, 86 ans, présente depuis six jours une baisse de l'état général avec perte de force et alitement prolongé avec apparition d'une syncope convulsivante de quelques secondes, raison pour laquelle elle consulte le service des urgences. Le bilan initial met en évidence des D-Dimères à 7890 ng/l, une proBNP à 19802 ng/l, des troponines à 47 puis 42 ng/l. Un CT thoracique met en évidence une embolie pulmonaire massive centrale avec dilatation des cavités droites. L'indication à une lyse est retenue et administrée le 01.07.2018. La patiente est hospitalisée dans ce contexte aux soins intensifs. La lyse est tolérée sans complication et une anticoagulation par héparine thérapeutique non fractionnée est débutée avec relais par Rivaroxaban (Xarelto). Deux échocardiographies cardiaques montrent une dilatation modérée des cavités droites associée à une HTAP mesurée à 60 mmHg puis, sur le contrôle, à 54 mmHg. Une lésion ostéolytique de l'humérus gauche est mise en évidence de manière fortuite. Nous retenons une origine kystique que nous vous laisserons contrôler par une radiographie à 6 mois. Sur le plan hématologique, Mme. présente une anémie normocytaire normochrome hyporégénérative d'origine probable, pour laquelle nous vous laissons effectuer un suivi biologique. Durant son séjour, nous remarquons une tuméfaction au niveau de la malléole externe du pied droit, connue de longue date selon la patiente. Nous effectuons une radiographie qui ne montre pas de fracture et ne faisons pas d'examens complémentaires.Au vu de la bonne évolution clinique et biologique, Mme. Stucki rentre à son domicile le 07.07.2018. Mme. Sugnaux, âgée de 68 ans, connue pour une BPCO stade IV B selon Gold, nous est adressée par son pneumologue pour une réhabilitation respiratoire dans le contexte d'exacerbations à répétition de sa maladie pulmonaire chronique (environ 4x/an, reçoit des antibiotiques) et péjoration progressive de la dyspnée avec nécessité d'augmentation de l'O2 de 1 lt/min à 2 lt/min. Les vaccins sont à jour. Sur le plan social, la patiente vit avec son époux à domicile. Elle est à la retraite (ancienne employée de commerce). À l'admission, la patiente se plaint d'une prise de poids de quelques kg sans OMI. Elle ne rapporte actuellement pas d'augmentation des expectorations ni de changement d'aspect des expectorations. Le status général est sans particularité. La spirométrie d'entrée montre des valeurs compatibles avec un syndrome obstructif de degré très sévère et confirme le diagnostic de BPCO stade IV selon Gold. Le score de CAT atteste d'un stade B. La gazométrie sous O2 1.5 lt/min montre une saturation à 87.5 % avec une hypoxémie sévère et hypercapnie, raison pour laquelle nous poursuivons une oxygénothérapie au débit de 1.5 lt/min. Nous mettons en suspens les traitements de Seretide et Spiriva pour introduire un traitement par Ultibro sans péjoration subjective et objective de la dyspnée et du syndrome obstructif. De plus, nous effectuons un sevrage du Dormicum avec soutien d'un traitement par Circadin. La capnographie nocturne sous 1.5 lt/min d'O2 montre une SpO2 moyenne à 89.9 % avec un index de désaturation à 38.53/heure. La polygraphie nocturne montre un IDO à 7.8/h et un IAH à 17.6/h. La radiographie du thorax ne met pas de foyer de condensation en évidence. Durant son séjour, elle a présenté une amélioration de sa dyspnée. La gazométrie de sortie montre une amélioration avec une hypoxémie qui devient légère et une hypercapnie qui tend à se normaliser. Pour cette raison, nous vous proposons de poursuivre une oxygénothérapie à 1.5 lt/min au repos et pour la nuit avec majoration jusqu'à 3 lt/min si nécessaire à l'effort. Nous ne proposons pas d'appareillage pour un SAOS en raison de la normalisation de l'hypercapnie et du peu de symptomatologie que présente la patiente malgré un IAH à 17.6/h. Par ailleurs, elle serait réticente à débuter une CPAP ou VNI dans le futur. Sur le plan nutritionnel, la patiente a pris 7 kg depuis début 2017 (dernière RPU). BMI actuel à 26 kg/m² mais l'examen de la composition corporelle par bioimpédancemétrie (BIA) a mis en évidence une masse musculaire légèrement en dessous des normes et une masse grasse importante. Les résultats ont été transmis à la patiente qui voulait maigrir en expliquant l'absolue nécessité de ne pas diminuer sa masse musculaire. Un suivi ambulatoire avec contrôle par BIA a été organisé afin d'améliorer la qualité de la nutrition de Mme. Sugnaux et sa composition corporelle. L'activité physique est primordiale dans la démarche également. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge multidisciplinaire avec physiothérapie respiratoire, réentraînement à l'effort et de l'endurance, avec une évolution favorable. La distance parcourue au test des 6 minutes passe de 350 m à 375 m (max 420 m) et la patiente augmente la distance parcourue sur le tapis roulant pendant 20 minutes de 0.36 km à 0.7 km. À la sortie, elle bénéficiera de séances de physiothérapie respiratoire en ambulatoire afin de maintenir les acquis. Après 3 semaines d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Mme. Sugnaux peut quitter notre service pour rejoindre son domicile, le 20.07.2018, en état général conservé. Mme. Tea Lamah est une patiente de 23 ans connue pour ponction à l'aiguille fine de la thyroïde revenant positive pour une atypie Bethesda V. Actuellement, elle est hospitalisée pour une thyroïdectomie et isthmectomie gauche le 06.07.2018. L'intervention se complique par la perte de signal de neurostimulation indiquant l'arrêt de l'opération après le côté gauche et pas de résection du côté droit. Le contrôle post-opératoire des cordes vocales montre une hypomobilité de la corde vocale à gauche. Nous débutons un traitement logopédique. Nous retirons les fils à J3, la plaie est calme. Mme. Tea Lamah rentre à domicile le 10.07.2018. Le cas de Mme. Tea Lamah est présenté au tumorboard du 11.07.2018 où on décide d'un suivi clinique et biologique par Dr. X. L'analyse de la mutation BRAF est encore en cours. Mme. Telfser, connue pour une hypertension artérielle, est hospitalisée dans un contexte de suspicion d'AVC. Pour rappel, l'anamnèse révèle l'apparition de troubles de l'élocution, ainsi qu'une hémiparésie brachio-crurale gauche à 7h45 le 17.07.2018, à 15 minutes du réveil lorsque la patiente marchait avec l'aide de son rollator. Aux urgences, la patiente présente un NIHSS à 4 points en raison d'une hémiparésie facio-brachio-crurale gauche. Le CT cérébral révèle un AVC sylvien superficiel droit aigu, avec zone de pénombre sur occlusion d'un court segment d'une artère superficielle visible dans le sillon central de l'insula. L'étiologie est vraisemblablement embolique proximale d'une athéromatose mixte ulcérée de la crosse aortique. La patiente présente une péjoration clinique avec l'apparition d'une hémianopsie latérale homonyme à gauche, avec péjoration de la parésie du MSG et une dysarthrie. Une thrombolyse intraveineuse à dose réduite (0.6 mg/kg) est donc effectuée et la patiente est hospitalisée en lit monitoré pour surveillance. La surveillance neurologique confirme un tableau d'AVC installé avec des complications hémorragiques post-lyse, notamment au niveau cutané et périoculaire gauche. Le CT cérébral natif effectué ne révèle pas de transformation hémorragique. Mme. Telfser présente un état de somnolence avec un NIHSS à 14 points à 24h. La péjoration clinique est mise sur le compte d'un tableau d'AVC installé. Comme étiologie, nous retenons une étiologie aorto-embolique en vue du contexte d'athéromatose mixte ulcérée de la crosse aortique. Un traitement d'Aspirine cardio est introduit, à poursuivre au long cours. Une évaluation palliative est sollicitée afin de fournir des soins de support à la patiente. Nous procédons à une adaptation de l'antalgie avec une médication per os possible suite à un test de déglutition permettant une alimentation avec schéma proposé sur le retour en EMS. La surveillance médico-infirmière met en évidence notamment une souffrance en lien avec une anxiété importante, motivant l'introduction d'un traitement neuroleptique de Haldol et du Dormicum en fixe. En cas d'efficacité sous-optimale du Haldol avec un schéma de Dormicum en réserve, nous vous proposons l'adjonction d'un traitement de Temesta en fixe en vue de la longue demi-vie. La patiente témoigne de son souhait de ne plus être hospitalisée en cas de nouvelle problématique médicale. L'évaluation multidisciplinaire physiothérapeutique et ergothérapeutique confirme une amélioration clinique, témoignée par un NIHSS à 6 points à la sortie de la patiente. Elle regagne son EMS le 23.07.2018. Une consultation neurovasculaire de contrôle est prévue à 3 mois. Mme. Telley, âgée de 87 ans et connue pour une hyperparathyroïdie probablement primaire, est transférée dans notre service de médecine interne depuis l'endocrinologie où une hypocalcémie a été mise en évidence. Pour rappel, la patiente a été hospitalisée du 09.07 au 19.07.2018 pour une hypercalcémie dans le contexte d'une hyperparathyroïdie. En ambulatoire, nos collègues ont retenu le diagnostic d'une hypocalcémie probablement suite au traitement qui a été installé lors de l'hospitalisation précédente. En accord avec les endocrinologues, nous substituons le calcium et la vitamine D avec bon effet. La calcémie se normalise pendant le séjour. À noter que la patiente n'a jamais présenté de plaintes lors du séjour.Sur le plan rénal, une péjoration de la fonction rénale est retenue. Au vu des derniers résultats lors de l'hospitalisation, la patiente a toujours montré des fluctuations au niveau de la fonction rénale. Nous arrêtons donc le traitement néphrotoxique et la fonction rénale s'améliore pendant le séjour. Au vu de l'insuffisance rénale et d'une notion d'une sténose d'artère rénale, nous installons un traitement avec des anticalciques et du Physiotens en réserve et suspendons l'aliskirène. Nous complétons le bilan anémique et nous retenons une carence en acide folique que nous substituons per os. Le fer étant à la limite inférieure, nous établissons une substitution per os. Au vu de la bonne évolution biologique, la patiente rentre à domicile le 31.07.2018 en bon état général. Mme. Y, 18 ans, est admise aux soins intensifs le 26.07.2018 pour une surveillance de la glycémie en raison d'une hypoglycémie dans un contexte de découverte de grossesse. La patiente présente le jour de son admission un malaise devant son compagnon motivant l'appel de l'ambulance. Une hypoglycémie est mise en évidence. Dans un contexte d'inappétence, la patiente ne se serait pas alimentée depuis plus de 48 heures. L'hypoglycémie est immédiatement supplémentée. Le suivi glycémique effectué par la suite aux soins intensifs retrouve des valeurs dans la norme. Selon avis endocrinologique, une surveillance de 24 h de la glycémie est préconisée. Les explorations complémentaires ne seront indiquées qu'en cas de récidive de l'hypoglycémie. Sur le plan métabolique, la patiente présente également sur sa gazométrie à l'entrée une acidose métabolique compensée dans le contexte du jeûne. Les bicarbonates se corrigent spontanément par la suite. On découvre à l'admission une grossesse chez une patiente G1P0 dans un contexte d'arrêt de la contraception il y a 2 mois avec poursuite de relations sexuelles non protégées. Les dernières règles datent de 4 semaines. Malgré l'accès de la patiente à un traitement hypoglycémiant (médication du beau-père), toute intoxication volontaire est niée. Dans un contexte de conflit récent avec le compagnon, la patiente a proféré des idées suicidaires il y a 48 h qu'elle ne présente actuellement plus. Un dosage sanguin à la recherche d'antidiabétiques oraux est effectué. Elle bénéficie d'une consultation psychiatrique le 27.07.2018, le psychiatre propose un suivi psychologique en ambulatoire. La patiente est transférée le 27.07.2018 en médecine interne pour la suite de la prise en charge. Mme. Y, 18 ans, est admise aux soins intensifs pour une surveillance de la glycémie en raison d'une hypoglycémie dans un contexte de découverte de grossesse. La patiente présente le jour de son admission un malaise devant son compagnon motivant l'appel de l'ambulance. Une hypoglycémie est mise en évidence. Dans un contexte d'inappétence, la patiente ne se serait pas alimentée depuis plus de 48 heures. L'hypoglycémie est immédiatement supplémentée. Le suivi glycémique effectué par la suite aux soins intensifs retrouve des valeurs dans la norme. Selon avis endocrinologique, une surveillance de 24 h de la glycémie est préconisée. Les explorations complémentaires ne seront indiquées qu'en cas de récidive de l'hypoglycémie. Un dosage sanguin à la recherche d'antidiabétiques oraux revient négatif. On découvre à l'admission une grossesse chez une patiente G1P0 dans un contexte d'arrêt de la contraception il y a 2 mois avec poursuite de relations sexuelles non protégées. Les dernières règles datent de 4 semaines. Une consultation au service de gynécologie à l'HFR Fribourg a été fixée pour le 14.08.2018 à 11 h 30. Dans un contexte de conflit récent avec le compagnon, la patiente a proféré des idées suicidaires il y a 48 h, qu'elle ne présente actuellement plus. Elle bénéficie d'une consultation psychiatrique le 27.07.2018, préconisant un suivi psychologique en ambulatoire. La prise de contact avec le centre psychosocial se fera par la patiente. L'évolution est favorable, et Mme. Y rentre à domicile le 31.07.2018. Mme. Y, 72 ans, connue pour une cardiopathie dilatée avec une FEVG à 20 %, une FA sous Sintrom, une BPCO et un diabète insulino-requérant, est admise à l'HFR Fribourg le 25.06.2018 pour une insuffisance respiratoire globale d'origine multifactorielle. Pour rappel, Mme. Y présente une dyspnée en péjoration depuis deux semaines avec prise pondérale et orthopnée. Le diagnostic d'insuffisance respiratoire globale d'origine multifactorielle est retenu sur notamment une décompensation cardiaque, des épanchements pleuraux, une HTAP ainsi qu'une BPCO. Une majoration du traitement diurétique en association avec de la VNI et des drainages pleuraux à répétition permettent une évolution très lentement favorable. Le traitement de VNI est modifié le 09.07.2018 sur avis pneumologique pour un appareillage de CPAP nocturne plus adapté à la pathologie de la patiente. L'adaptation de l'appareil est à poursuivre en vue d'un sevrage de l'appareillage à terme. Une coronarographie confirme une FEVG à 20 % et une hypertension pulmonaire sévère (PAP à 63 mmHg). L'origine de la péjoration de la fonction cardiaque est probablement rythmique, la patiente présentant un flutter auriculaire rapide lors de son admission. Un traitement de Cordarone iv continu puis relais per os et une cardioversion électrique permettent un retour en rythme sinusal. Une anticoagulation thérapeutique par Sintrom est changée pour de la liquémine durant la phase aiguë, puis reprise per os une fois les épanchements pleuraux améliorés. Un bilan angiologique des membres inférieurs confirme un phlébo-lymphoedème d'origine multifactorielle pour lequel des drainages lymphatiques quotidiens sont à poursuivre. Une insuffisance rénale aiguë, dans le contexte de la décompensation cardiaque, évolue favorablement suite au traitement de l'insuffisance cardiaque. Des hyperglycémies nécessitent l'adaptation de son traitement d'insuline avec une bonne évolution. Mme. Y continuera à être suivie par nos collègues de diabétologie. Au vu d'une amélioration clinique et biologique lentement favorable, Mme. Y est transférée à l'HFR Billens pour bénéficier d'une réhabilitation cardio-vasculaire et respiratoire et afin d'organiser un réseau suffisant pour qu'elle puisse, à terme, rentrer à domicile. Mme. Y, 72 ans, est admise aux soins intensifs pour une insuffisance respiratoire globale d'origine multifactorielle. La patiente de 72 ans est connue pour une cardiopathie dilatée avec une FEVG à 30 %, une FA sous Sintrom, une BPCO et un diabète insulino-requérant. La patiente est hospitalisée pour une dyspnée en péjoration évoluant sur 2 semaines avec prise pondérale et orthopnée. Le diagnostic d'insuffisance respiratoire globale d'origine multifactorielle sur décompensation cardiaque, épanchements pleuraux, HTAP et BPCO est retenu avec initiation d'un traitement diurétique et d'une ventilation non-invasive. Une majoration du traitement diurétique, en association avec la VNI et des drainages pleuraux à répétition permettent une évolution très lentement favorable. Le traitement de VNI est modifié le 09.07.2018 sur avis pneumologique pour un appareillage de CPAP plus adapté à la pathologie de Mme. Y. Une coronarographie confirme une FEVG à 20 % et une hypertension pulmonaire sévère (PAP à 63 mmHg). L'origine de la péjoration de la fonction cardiaque reste probablement rythmique, la patiente étant admise en flutter auriculaire rapide. Un traitement de Cordarone iv continu, puis relais per os et une cardioversion électrique permettent un retour en rythme sinusal. Un traitement bétabloquant est également introduit. Une anticoagulation thérapeutique par Sintrom est changée pour de la liquémine durant la phase aiguë. Le Sintrom devra être repris après l'ablation des drains pleuraux.Une insuffisance rénale aiguë, dans le contexte de la décompensation cardiaque, est d'évolution favorable suite au traitement de l'insuffisance cardiaque. Il persiste une insuffisance rénale lors du transfert à l'étage, qui sera à suivre lors des prochains jours. Des hyperglycémies nécessitent l'adaptation de son traitement d'insuline avec une bonne évolution. À noter la découverte de cellules suspectes par notre laboratoire dans le liquide d'épanchement pleural gauche le 09.07.2018. Pour cette raison, un complément d'analyse cytologique est demandé le 10.07.2018. Les résultats sont à pister. Mme. Y est transférée en division de médecine le 10.07.2018. Madame Terreaux, connue pour une BPCO, non oxygéno-dépendante, est adressée aux urgences par MedHome le 08.07.2018 en raison d'une dyspnée en péjoration, augmentation des expectorations de couleur jaunâtre et céphalées frontales légères, d'intensité 5/10. La patiente rapporte une bronchite virale il y a 3 semaines, traitée par antibiothérapie et cortisone. Le reste de l'anamnèse par système est non contributif. Au status cardiaque, les bruits du cœur sont réguliers et bien frappés. Pas de souffle. Au niveau pulmonaire, le murmure vésiculaire est symétrique avec sibilances diffuses, tirage costal et utilisation de la musculature accessoire. Le status digestif est sans particularité. Le laboratoire montre une CRP à 26 mg/l et une leucocytose à 13.3 G/l et la gazométrie met en évidence une acidose respiratoire avec un pO2 à 8,9 kPa et PCO2 à 7,1 kPa. La radiographie du thorax ne montre pas de foyer de pneumonie. Nous introduisons un traitement bronchodilatateur et une VNI est débutée en raison de l'acidose respiratoire avec bonne réponse et amélioration de la gazométrie. Parallèlement, nous débutons une antibiothérapie par Rocéphine 2 g iv dès le 08.07.2018, relayée par Co-Amoxi 1 g per os 2x/j du 10 au 12.07.2018 ainsi qu'un traitement par Prednisone per os dès le 09.07.2018 qui sera poursuivi jusqu'au 12.07.2018. Madame Terreaux est hospitalisée à l'ELM pour VNI qui peut être sevrée avec succès le 09.07.2018. L'oxygénothérapie est également sevrée progressivement et le traitement bronchodilatateur est laissé uniquement en réserve. Nous introduisons un traitement à base de Symbicort 200/6 Turbuhaler (2 doses 2x/j, plus 1 dose 3x/24h en réserve si dyspnée) et Spiriva (1 dose par jour) dès le 10.07.2018. Durant le séjour, la patiente bénéficie d'un suivi diététique en raison d'une malnutrition protéino-énergétique modérée avec une alimentation normale, enrichie en énergie et protéines. La prise en charge se poursuivra en ambulatoire. Une proposition d'une réhabilitation pulmonaire stationnaire à l'HFR Billens est refusée par la patiente qui accepte néanmoins de la physiothérapie respiratoire en ambulatoire à l'HFR Riaz. Madame Terreaux quitte notre service le 16.07.2018. Mme. Thalmann est une patiente de 43 ans qui est hospitalisée pour la prise en charge chirurgicale d'une obésité grade III selon l'OMS par un bypass gastrique proximal par laparoscopie le 23.07.2018. Les suites opératoires sont simples tant sur le plan clinique que paraclinique, permettant le retour à domicile de la patiente le 25.07.2018. Mme. Thierrin est une patiente de 38 ans, avec accouchement par césarienne le 14.06.2018 (Hôpital Daler), hospitalisée pour la prise en charge chirurgicale d'une hernie cicatricielle incarcérée. Les suites post-opératoires sont marquées par des reprises au bloc opératoire pour une fermeture cutanée secondaire en plusieurs temps. La prise en charge prendra fin le 06.07.2018 avec une fermeture définitive de la plaie. Devant la bonne évolution tant sur le plan clinique que paraclinique, Mme. Thierrin retourne à domicile le 07.07.2018. Mme. Uldry, résidant au home de Siviriez, connue pour une maladie d'Alzheimer et des troubles cognitifs, est amenée aux urgences en ambulance le 23.06.2018 suite à une chute de sa hauteur en se rendant aux toilettes, avec réception sur la hanche gauche. La patiente accuse également un traumatisme crânien en se tapant contre la porte de la salle de bains, sans perte de connaissance ni amnésie circonstancielle. Il s'ensuit une impotence fonctionnelle immédiate au niveau de la hanche gauche avec douleurs au niveau du pli de l'aine. Aux urgences, cliniquement, nous remarquons un raccourcissement du membre inférieur gauche avec déformation en rotation externe. Le bilan radiologique met en évidence la fracture susmentionnée, posant l'indication à une prise en charge chirurgicale pour réduction ouverte et ostéosynthèse. La patiente ainsi que sa famille, représentée par son fils, donnent leur consentement à cette intervention chirurgicale réalisée le 23.06.2018. Les suites postopératoires sont simples et apyrétiques, toutefois marquées par une anémie postopératoire avec hémoglobine à 66 g/l, nécessitant la transfusion de 4 culots érythrocytaires durant le séjour avec une hémoglobine à 113 g/l à la sortie avec une patiente entièrement asymptomatique. Au niveau biologique, nous mettons également en évidence une hypokaliémie à 3.3 mmol/l, que nous corrigeons par voie intraveineuse puis per os avec bonne réponse. Sur le plan orthopédique, la patiente effectue les transferts lit-fauteuil avec aide et bonne tolérance clinique. Le bilan radiologique postopératoire montre un implant en place avec une bonne réduction de la fracture. Les douleurs postopératoires sont maîtrisées par une antalgie simple per os. La réfection du pansement retrouve une cicatrice opératoire calme, sèche et propre. À signaler que la patiente présente, lors du bilan d'entrée, un QTc long de découverte fortuite aux urgences. Comme diagnostic différentiel à ce QTc long, retenons une origine médicamenteuse probablement en lien avec la prise d'Haldol, versus un trouble électrolytique. Durant le séjour, l'hyponatrémie est corrigée et l'Haldol est mis en suspens. Nous vous laissons le soin d'évaluer l'indication à réintroduire l'Haldol et d'effectuer un ECG de contrôle à une semaine de la sortie. Mme. Uldry-Thorimbert regagne le home de Siviriez le 29.06.2018. Mme. Uzun est une patiente de 25 ans, connue pour une obésité avec status post-bypass gastrique en août 2016, qui se présente aux urgences le 07.07.2018 en raison de douleurs abdominales avec nausées et vomissements après avoir mangé 6 nuggets au MacDonald's. Un bilan par scanner abdominal montre une image compatible avec une impaction alimentaire au niveau de l'anastomose du pied de l'anse. L'évolution est rapidement favorable avec disparition des douleurs et reprise d'un transit permettant une réalimentation. Mme. Uzun peut regagner son domicile le 08.07.2018. Un rappel des consignes diététiques post-bypass est donné à la patiente. Mme. Vincente, d'origine portugaise, connue pour les comorbidités susmentionnées, consulte les urgences le 25.06.2018 en raison d'œdèmes des membres inférieurs bilatéraux, remontant jusqu'à mi-mollets, ainsi qu'un érythème et des douleurs depuis plusieurs mois. Pas de notion de chute, pas d'état fébrile. À l'anamnèse, la patiente signale une insuffisance valvulaire aortique, ainsi qu'une sténose carotidienne bilatérale. Elle décrit avoir été opérée pour la sténose carotidienne gauche. Elle décrit également une fonction rénale perturbée sur malformation, d'allure chronique.Sur le plan social, la patiente vit seule au Portugal, raison pour laquelle l'anamnèse est limitée. Elle bénéficie des soins à domicile pour la préparation du semainier ainsi qu'une aide au ménage. Elle marche avec une canne. Au status cutané, notons un érythème au niveau de la face antérieure des deux chevilles, mesurant 15 x 20 cm, avec chaleur et douleurs à la palpation. Présence également de multiples croûtes centimétriques au centre de ces érythèmes, sans sécrétion purulente ou sanguinolante active. On note un oedème des membres inférieurs remontant jusqu'à mi-mollet des deux côtés avec signe de Stemmer associé. Hyperpigmentation de type jaune d'ocre. Pas de trajet lymphangitique. Pas d'adénopathie palpable. La patiente ne présente pas de déficit à la mobilisation. Les pouls périphériques sont palpables. A l'auscultation cardiaque on note un souffle 3/6 au foyer aortique avec irradiation aux carotides (D>G). Sur le plan pulmonaire, on note des râles de stase bibasaux. A noter également une asymétrie tensionnelle de 30 mmHg (D100%. A son arrivée à Billens, Mme. Wicht ne présente plus de problématique nutritionnelle, son appétit est très bon, elle termine ses plateaux et son poids est en diminution en raison de l'évacuation d'oedèmes. En raison des troubles cognitifs, nous n'avons pas inscrit la patiente à la conférence sur l'alimentation et les maladies respiratoires et une suite de prise en charge n'était pas nécessaire. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge multidisciplinaire avec physiothérapie respiratoire, réentraînement à l'effort et de l'endurance, avec une évolution favorable. La distance parcourue au test des 6 minutes passe de 64 m à 225 m. A la sortie, la patiente reste oxygénodépendante avec 2 lt/min au repos et à l'effort. Une ordonnance a été remise à la ligue pulmonaire pour l'installation d'un concentrateur à domicile et pour l'acquisition d'un compagnon de type Simpligo qui lui permettra de sortir à l'extérieur. Mme. Wicht a été informée de l'interdiction de fumer avec une oxygénothérapie en continu. A la sortie, elle bénéficiera de séances de physiothérapie respiratoire en ambulatoire afin de maintenir les acquis. Après 4 semaines d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Mme. Wicht peut quitter notre service pour rejoindre son domicile, le 18.07.2018, en état général conservé. Mme. Wicht présente une évolution favorable d'une décompensation d'une gonarthrose à gauche. Nous proposons donc de poursuivre le traitement conservateur avec de la physiothérapie et un traitement antalgique à la demande. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle et la patiente reprendra contact au besoin. Mme. Wicht, 82 ans, est amenée en ambulance depuis la Rose d'Automne en raison d'une baisse de l'état général avec asthénie depuis 1-2 mois (difficile à clarifier), inappétence, douleurs abdominales avec diarrhées et nausées. Elle rapporte une pollakiurie et dysurie depuis le début du mois, traitée initialement avec de la Ciprofloxacine, puis Nitrofurantoïne depuis le 14.06.2018 avec une dose unique de Fluconazole le jour même. Elle rapporte une aggravation depuis ce traitement, avec notamment des nausées importantes et des urines qui deviennent brunes. Les symptômes urinaires sont actuellement en amélioration, mais l'asthénie et les nausées persistent.A son admission, la patiente se présente avec un état général diminué, TA 125/75 mmHg, FC 86 bpm, T°C 37.5, SpO2 88% à l'air ambiant. Le status clinique met en évidence une patiente ictérique, avec un abdomen souple, douloureux en épigastre avec Murphy positif, des râles bibasaux au niveau pulmonaire, un status neurologique ciblé avec un discret ralentissement psychomoteur, orientée, non confuse, sans signe d'astérixis. La patiente est initialement hospitalisée dans le service de chirurgie du 18.06 au 27.06.2018 pour une suspicion initiale de cholangite, et un diagnostic retenu de cholécystite suite au bilan radiographique. La patiente est mise sous antibiothérapie de Rocéphine et Flagyl. Mme. Y est présentée avec un épisode de désaturation avec un état fébrile dans la nuit du 21.06.2018. Le bilan est complété par une radiographie de thorax qui montre une image compatible avec un foyer pulmonaire. L'antibiothérapie est changée pour du Pip/tazo pour une durée d'une semaine, avec une bonne évolution clinique. Au vu de la persistance d'une hépatite biologique sans amélioration malgré le traitement antibiotique, la patiente est transférée dans le service de médecine interne pour la suite de la prise en charge. Dans l'anamnèse médicamenteuse, nous retrouvons plusieurs substances potentiellement hépatotoxiques (Rocéphine, Pipéracilline, Tazobactam, Fluconazole, Nitrofurantoïne et Co-Dafalgan), que nous arrêtons. Nous demandons conseil à nos collègues gastro-entérologues, qui proposent de compléter le bilan par une recherche d'hépatite auto-immune, bilan qui revient négatif. La fonction hépatique montre une évolution lentement favorable, avec des valeurs de cholestase qui restent élevées. Compte tenu de la bonne évolution clinique, nous lui proposons de contrôler ces paramètres à votre consultation. En raison d'un déconditionnement global secondaire à son hospitalisation, Mme. Y est suivie par notre équipe de physiothérapie. Elle montre de rapides progrès et regagne en autonomie. En raison de sa bonne évolution et de sa volonté de rentrer dans son appartement, Mme. Y rentre à domicile avec des soins à domicile et un suivi ambulatoire en physiothérapie. Mme. Y est une patiente de 58 ans, connue pour une HTA. La patiente a effectué une colonoscopie de dépistage le 11.07.2018, où deux polypes ont été réséqués. Elle consulte les urgences de Riaz en raison d'hématochésie le 12.07.2018. Dans la soirée, elle a eu une syncope avec traumatisme crânien alors qu'elle se trouvait aux toilettes, ce qui a motivé son transfert à Fribourg. La patiente est restée hémodynamiquement stable tout au long de son séjour. Son hémoglobine est mesurée à 106 le 14.07.2018, contre 126 g/l le 12.07.2018 avec plusieurs épisodes d'extériorisation motivant la préparation pour une colonoscopie le 15.07.2018. Sur la préparation, la patiente montre un arrêt des extériorisations et l'hémoglobine reste stable par la suite. La patiente rentre à domicile le 17.07.2018. Le Dr. X qui a effectué la colonoscopie recontactera la patiente si une nouvelle colonoscopie est indiquée, selon les résultats de l'histologie. Mme. Y est une patiente de 83 ans qui s'est présentée aux urgences de Tafers pour un ictère indolore, dont les investigations ont mis en évidence un adénocarcinome de la tête du pancréas, pris en charge de manière conservatrice avec pose de stent cholédocien le 14.05.2018. L'évolution étant favorable, Mme. Y a été reclassée le 18.05.2018 en attente d'une place en réhabilitation à Tavel. Le 23.05.2018, Mme. Y présente un épisode de dyspnée accompagné d'une tachycardie et d'une désaturation. L'ECG montre une fibrillation auriculaire paroxystique, déjà connue chez cette patiente. Nous notons chez cette dernière une prise pondérale rapide sur quelques jours. Nous décidons d'introduire une thérapie par Lasix 40mg intraveineux, puis une perfusion de Lasix 4mg/h, ainsi qu'une anticoagulation par Clexane 80mg 2x/jour. Par la suite, la patiente normalise spontanément sa fréquence cardiaque et revient à un rythme sinusal régulier. Mme. Y est transférée le 24.05.2018 dans le service de médecine pour la suite de la prise en charge. Mme. Y est de retour de l'Inselspital où nous l'avions transférée pour prise en charge d'un empyème sur pneumonie du lobe inférieur droit. Pour rappel, elle a bénéficié initialement d'une pose de drain le 07.07 puis d'une thoracoscopie avec débridement le 10.07. La thérapie antibiotique par Ceftriaxone a été maintenue avec succès, et la bonne évolution clinique lui permet un retour chez nous le 17.07. A son arrivée, la patiente se plaint encore de légères douleurs à la respiration profonde, ainsi que d'une légère dyspnée. Elle a retrouvé son status neurologique habituel. Le status met en évidence des râles crépitants diffus mais légers des deux plages pulmonaires, avec une légère hypoventilation en base droite. Le status neurologique retrouve la parésie M4 diffuse, plus importante à gauche, et la dysmétrie aussi plus importante à gauche. Au niveau des nerfs crâniens, il persiste une faiblesse connue des abducens bilatéralement. Elle a des points de sutures latérothoraciques droits, propres. Le reste du status est normal. Nous maintenons le traitement de Rocéphine comme proposé par nos collègues bernois. Les points sont retirés à 10 jours et la voie veineuse centrale le 23.07, à la fin du traitement antibiotique. Nous diminuons puis arrêtons la substitution potassique. Durant l'hospitalisation, nous sommes contactés par les dermatologues de l'Inselspital qui ont fait une biopsie d'une lésion cutanée sur l'abdomen de la patiente. Ils ont diagnostiqué une mycose fongoïde et proposent un traitement par Elocom. La crème a été commandée, et un rapport suivra. Nous vous laissons le soin de débuter le traitement. Mme. Y ne présente aucune complication durant son court séjour chez nous, et peut se rendre en réhabilitation neurologique le 25.07. Mme. Y est une patiente de 22 ans qui est hospitalisée pour prise en charge d'un pneumomédiastin spontané idiopathique. En effet, après des efforts répétés sur le week-end, elle a consulté les urgences pour des sensations d'oppression thoracique. Le bilan a retrouvé un pneumomédiastin modéré et le bilan par OGD n'a pas retrouvé de lésion, en particulier oesophagienne. Devant le caractère rapidement résolutif et la bonne amélioration des symptômes, la patiente retourne à domicile le 05.07.2018. L'étiologie dans ce cas reste vraisemblablement idiopathique. Nous expliquons de ce fait les raisons qui doivent faire de nouveau consulter la patiente en urgence. Mme. Y est une patiente de 20 ans, connue pour une drépanocytose homozygote, avec multiples crises vaso-occlusives, dont le dernier épisode remonte à septembre 2017, qui est hospitalisée dans notre service pour un nouvel épisode. La patiente présente depuis le 23.07.2018 des douleurs au niveau des deux cuisses et de l'aine à droite, qui ne cèdent pas à son traitement habituel. A son arrivée au service des urgences, Mme. Y est hémodynamiquement compensée, et ne se plaint pas d'autres symptômes. Nous ne retrouvons par ailleurs pas d'événement déclencheur. Le bilan biologique met en évidence une anémie à 76, et des marqueurs d'hémolyse légèrement à la hausse, raison pour laquelle la patiente reçoit un CE en date du 25.07.2018. La patiente est hydratée, et un traitement à base de morphine permet de bien soulager les douleurs que présente la patiente. Au cours de son hospitalisation, nous diminuons progressivement les doses d'opioïdes, avec une bonne tolérance.Au vu de sa bonne évolution, Mme. Yoda peut rentrer à domicile en date du 27.07.2018. Mme. Zihlmann, 56 ans, connue pour un trouble anxiodépressif dans un contexte psycho-social difficile et actuellement sous curatelle, est hospitalisée le 05.07.2018 à l'HFR Tavel pour une probable gastro-entérite bactérienne sans germe retrouvé traitée par Ciprofloxacine. Elle rentre à domicile avec un schéma dégressif de Prednisone en raison d'une prise de Spiricort 20 mg au préalable sans indication claire. Depuis quelques jours, elle présente de nouvelles douleurs abdominales au niveau du flanc droit, associées à des nausées sans vomissement et 3-4 épisodes de diarrhées avec traces de sang. Le bilan biologique initial montre des troubles électrolytiques multiples dont une hyponatrémie et une hyperkaliémie. Au vu d'un sevrage de Prednisone en cours (actuellement sous 7,5 mg/j) et de la présentation clinique et biologique, une insuffisance surrénalienne est suspectée. Sur avis des endocrinologues, nous suspendons le traitement de Prednisone et effectuons un test au Synacthen qui ne montre pas d'insuffisance surrénalienne. Concernant la prescription de Spiricort 20 mg dont la raison est inconnue, vous-même ne connaissant pas également la raison de la prescription, nous effectuons des fonctions pulmonaires et demandons avis aux pneumologues qui ne retiennent pas de syndrome obstructif et proposent donc un arrêt des corticoïdes sous forme de schéma dégressif de Prednisone. De même, nous suspectons un abus de bêta-mimétiques, en effet, la patiente est peu encline à vouloir arrêter ses traitements de Ventolin et Seretide. Nous les avons donc poursuivis. Mme. Zihlmann mentionne également à son entrée une perte de poids considérable de 35 kg en 6 mois associée à une fatigue, des frissons et sudations sans état fébrile. Nous effectuons un CT thoraco-abdominal qui met en évidence un épaississement important du colon ascendant fortement suspect d'une origine tumorale raison pour laquelle nous complétons le bilan par une colonoscopie qui revient dans la norme. Au vu d'une discrépance entre les résultats radiologiques et gastro-entérologiques, nos collègues respectifs proposent un CT abdominal de contrôle à un mois que nous vous laisserons pister. Dans le cas où les résultats seraient pathologiques, nous vous proposons de doser la calprotectine. Au vu d'un suivi gynécologique peu clair et d'une patiente présentant des excroissances au niveau de la vulve associées à des démangeaisons, un examen gynécologique est effectué par nos collègues rapportant des condylomes vulvaires acuminés avec dysplasie épithéliale de bas grade pour lesquelles la typisation HPV est actuellement en cours. Nous proposons à son gynécologue de pister les résultats et de réévaluer la nécessité d'une mammographie de dépistage en ambulatoire. L'évolution clinique et biologique étant favorable, Mme. Zihlmann rentre à son domicile. Elle prendra rendez-vous chez son psychiatre, vous ainsi que son gynécologue pour le suivi. Mafalda est surveillée aux urgences sous monitoring cardio-respiratoire, jusqu'à résolution de la crise d'angoisse. Sa fréquence respiratoire se normalise et elle ne présente plus de vertige ni de tétanie. Elle est collaborante et s'exprime ouvertement avec sa mère et ses deux amies. Nous n'effectuons pas de prélèvement sanguin ni d'examen gynécologique en urgences, mais prévoyons une consultation rapidement dans le service de gynécologie. Nous demandons également un avis au pédopsychiatre de garde. N'ayant pas d'indication à faire une évaluation en urgence, il propose de la revoir très prochainement en consultation. Mafalda rentre plus sereine, accompagnée par sa mère, à domicile en début de soirée. Les numéros d'appel à aide lui sont transmis. Magnegon 120 mg 2x/j pour une semaine. Contrôle à votre consultation. Magnesiocard Magnesiocard jusqu'au 29.06.2018 Phosphate per os Magnesiocard 10 mmol 1x/j Magnesiocard 10 mmol 1x/jour Magnésiocard 10mmol 1x/jour Magnesiocard 10mmol 2x/j Magnésiocard Conseils d'usage Magnésium intraveineux et per os Magnésium i.v. Hydratation Magnésium 1 g IV sur 1 heure (au service des urgences) Poursuite de substitution à l'étage Suivi biologique Magnésium 5 g IV Potassium Magnésium 5 g IV Potassium p.o Magnesium 8mmol iv KCL 20 mmol iv. Laboratoire ECG Main D : maladie de Dupuytren stade II selon Tubiana, Dig IV et V en juin 2018 Main D f/p/o de ce jour : matériel en place. Pas de déplacement secondaire. Trait de fracture toujours visible. Main droite : • Status post-plastie de Weilby • Status post-cure de canal carpien • Status post-fasciectomie partielle dig IV le 21.12.2017. Main droite (dominante) : Maladie de Dupuytren stade I selon Tubiana Dig III-IV. Syndrome canal carpien. Cure de tunnel carpien et cure de maladie de Dupuytren DIII et DIV (OP le 18.06.2018). Lymphome type MALT de l'estomac en 2006, maintenant en rémission : Prednisone 5 mg cp. Ostéoporose traitée par Calcimagon. Diabète de type II avec traitement de Metfin 500 mg cp. Status post-thrombose veineuse profonde du membre inférieur gauche et embolie pulmonaire en 2011 : Xarelto 20 mg cp. Hypertension artérielle traitée par Torasemide 2,5 mg cp. Main droite (dominante): Maladie de Dupuytren stade I selon Tubiana Dig III-IV. Syndrome canal carpien. • Cure de tunnel carpien et cure de maladie de Dupuytren DIII et DIV le 18.06.2018 (Dr. X) Thrombopénie immune secondaire (lymphome de MALT) • sous Prednisone 5 mg cp Maladie thromboembolique veineuse • Embolie pulmonaire 02.04.2007 • Thrombose veineuse profonde du membre inférieur gauche 14.05.2012 • anticoagulation par Xarelto (en suspens depuis le 01.07.2018) Ostéoporose ttt Calcimagon Diabète type II non insulino requérant HTA Main droite du 09/07/2018 : pas de lésion osseuse traumatique visualisée. Les rapports ostéo-articulaires sont conservés. (Dr. X) Main droite du 11/07/2018 : fracture peu déplacée des houppes phalangiennes de P3 D4 et D5. Articulations carpo-carpiennes, carpo-métacarpiennes, interphalangiennes conservées. (Dr. X) Main droite : • Status post-cure du dig IV à ressaut de la main droite le 24.05.2018. • Tendinite des extenseurs. Epaule droite : • Status post-ténotomie ténodèse du long chef du biceps avec acromioplastie • Résection AC à D le 11.09.2017 pour un conflit sous AC • Arthrose AC symptomatique avec tendinopathie du long chef du biceps Main gauche : • Status post-cure de tunnel carpien • Status post-infiltration dig III et IV à ressaut avec évolution favorable Main G : suspicion de fracture d'impression tête MC3 du côté radial du 17.12.2016 DD : lésion partielle ligament collatéral, contusion, lésion bandelette sagittale Main G Dig III G (à dominant) : status post lésion EDC zone 3 avec suture le 17.03.2018 Actuellement : boutonnière. Main G (f/p/oblique) : pas de déplacement secondaire de la fracture. Main gauche : arthrose STT suite à une fracture du triquetrum le 22.10.2016. Main gauche : pas de lésion osseuse traumatique visualisée. Les rapports ostéo-articulaires sont conservés. Dr. X Main gauche : status post-ORIF et OSME MC III/IV il y a plus de 20 ans. Actuellement : • Suspicion de lésion EDC III/IV zone 6. • Dig I gauche : doigt à ressaut. Main gauche de face : examen interprété en corrélation avec la radiographie de face et de profil du même jour réalisée à l'extérieur. Fracture diamétaphysaire distale du 2ème métacarpien avec bascule palmaire d'environ 32°. Dr. X Main gauche de face et oblique : pas de lésion osseuse traumatique visualisée. Les rapports ostéo-articulaires sont conservés. Dr. X Main gauche : fracture de la diaphyse du 3ème métacarpien non déplacée. Pas d'anomalie visible sur les autres structures osseuses. Les rapports anatomiques sont conservés. Main gauche (16h12) : status post-mise en place d'une nouvelle contention en plâtre de Paris. Pas de déplacement secondaire de la fracture diaphysaire sous-capitale du 3ème métacarpien. Dr. Y Main gauche : pas d'image de fracture visible. Les rapports anatomiques sont conservés. Les interlignes articulaires sont conservés. Dr. Z Main gauche : pincement articulaire modéré dans le contexte d'une arthrose STT, rhizarthrose débutante. Pas de lésion traumatique ostéoarticulaire décelable. Tissus mous sp. Dr. Y Poignet et main gauches : status post-mise en place de gantelet plâtré pour entorse du ligament latéral ulnaire du pouce. Bonne immobilisation. Pas de signe de complication. Les rapports anatomiques sont conservés. Poignet et main gauches : pas d'image de fracture visible. Les rapports anatomiques sont conservés. Les interlignes articulaires sont conservés. Dr. Z Maintenir le RDV prévu le 05.07.2018 chez dermatologue. Maintien à domicile difficile le 29.07.18 : • dans contexte de maladie d'Alzheimer. Maintien de la substitution en fer. Pas de critères pour une adaptation de la dose d'Eliquis. Maintien de la substitution et suivi. K 3.8 le 04.07.2018. Maintien de la syndactylie selon douleur, elle pourra reprendre son activité professionnelle dès le lundi 23.07.2018 (arrêt de travail à 100% jusqu'au 22.07.2018), elle consultera son médecin traitant au besoin à 6 semaines de la fracture. Maintien des séances d'ergothérapie pour compléter la flexion du poignet ainsi que la pro- et supination. Nous la reverrons dans 2 mois pour un contrôle clinique et évaluation du progrès. Maintien du schéma de substitution en cours d'hospitalisation, une injection mensuelle le 5 du mois. Maintien du traitement conservateur. La patiente peut commencer les mouvements en actif et actif assisté en physiothérapie. Contrôle rx-clinique dans 6 semaines, à 3 mois post fracture. Maintien du traitement conservateur avec attelle Stack en extension. Prochain contrôle radio-clinique à 8 semaines pour une éventuelle fin de traitement. Prolongation de l'arrêt de travail à 100% jusqu'au 20.07.2018, puis à 50% jusqu'au 20.08.2018 pour une activité ne nécessitant pas le membre supérieur D. Maintien du traitement conservateur, confection d'une attelle ergothérapeutique en position Intra-sec avec syndactylie D4 et D5. Prochains contrôles radio-cliniques le 25.07.2018 (à 2 semaines), puis le 22.08.2018 (à 6 semaines) pour la fin du traitement. Maintien du traitement conservateur par attelle Edimbourg Intra sec pour une durée d'environ 5 semaines au total. Le patient sera revu pour un contrôle clinique à ce moment-là et une éventuelle fin de traitement. D'ici là, pas d'activités sportives. Maintien du traitement conservateur. Prochains contrôles radio-clinique le 25.07.2018 (à 2 semaines), puis le 22.08.2018 (à 6 semaines) pour la fin du traitement. Arrêt de travail prolongé jusqu'au 20.08.2018. Majoration antalgie. Poursuite laxatif et traitement local par Xylocaïne gel (ordonnance reçue ce jour). Arrêt de travail. Organisation d'une consultation en proctologie dans la semaine (patient sera convoqué). Majoration de l'anémie en postopératoire dans un contexte d'anémie chronique. • Hb à 78 g/l en postopératoire immédiat, 76 g/l le lendemain. Majoration de l'antalgie par Dafalgan, Irfen, Sirdalud 4 mg, Tramal retard et Tramal en réserve. IRM de la colonne le 13.07.2018 avec résultats chez le médecin traitant d'ici le 18.07.2018. Arrêt de travail. La patiente est informée de se représenter en urgence en cas d'apparition de perte de force, de sensibilité, de perte d'urines ou de selles involontaires ou de constipation opiniâtre. Majoration de l'antalgie. Physiothérapie. En cas de persistance des symptômes, le patient est invité à reconsulter son médecin traitant. Majoration des œdèmes des membres inférieurs. Majoration du Metoprolol à 25 mg. Majoration du Pantozol à 40 mg 2x/jour. Suivi hémoglobine. Majoration du Tramadol 100 mg à 4x/jour en réserve, avec reprise Dafalgan 1 g, Irfen 400 mg, poursuite Sirdalud 4 mg le soir. Rappel des Red flags. Retour à domicile, à consulter médecin traitant si besoin. Arrêt de travail jusqu'au 18.07.2018. Majoration Paroxétine à 40 mg dès le 05.07.18. Majoration Paroxétine à 40 mg dès le 05.07.18. Possible participation de l'état psychique aux douleurs lombaires, discuter évaluation psychiatrie. Majoration traitement par aérosols. Discuter introduction corticoïdes et diurétiques. Mal à la gorge. Mal de gorge. Mal de gorge. Mal de gorge, dysphagie. Mal perforant au niveau du talon D avec une déformation en varus et en équin neurologique sur status post syndrome de la queue de cheval résiduel avec spondylodèse L5-S1. Status post transfert tendineux et ostéotomie calcanéenne à droite en 2014 au HUG. Mal perforant au niveau du talon D avec une déformation en varus et en équin neurologique sur status post syndrome de la queue de cheval résiduel avec spondylodèse L5-S1. Status post transfert tendineux et ostéotomie calcanéenne à droite en 2014 au HUG. Kyste para-patellaire du genou G : • connexion intra-articulaire. Mal perforant au niveau du talon D avec une déformation en varus et en équin neurologique sur status post syndrome de la queue de cheval résiduel avec spondylodèse L5-S1. Status post transfert tendineux et ostéotomie calcanéenne à droite en 2014 au HUG. Kyste para-patellaire du genou gauche avec connexion dans l'articulation. Maladie anévrismale avec : • status post-pontage aorto-bi-fémoral en 2007. • status post-cure endovasculaire de l'aorte thoraco-abdominale avec périscope dans le tronc celiac et cure de pseudo-anévrismes fémoraux des 2 côtés le 22.09.2016. • status post-cure d'un pseudo-anévrisme sur l'anastomose proximale de la prothèse aorto-bifémoral avec mise en place d'un tube droit aorto-aortique le 09.06.2017. • status post-cure d'un anévrisme de l'artère poplitée gauche par stent couvert le 01.11.2017. HTA. Cardiopathie valvulaire et hypertensive. Dyslipidémie. Ancien tabagisme (80 UPA). Maladie anévrysmale de l'aorte thoraco-abdominale le 02.07.2018, avec : • Anévrisme de l'aorte thoracique descendante de 42x45 mm. • Anévrisme partiellement thrombosé de l'aorte abdominale supra-rénale de 55x56 mm s'étendant jusqu'à la bifurcation iliaque.Maladie Basedow. Maladie cérébro-vasculaire avec: • Lésions ischémiques multiples aiguës bi-hémisphériques et cérébelleuses à l'IRM du 27.06.2018 (faite pour les ORL pour hyposmie). • Paresthésie de l'hémiface droite et du membre supérieur droit intermittentes depuis 1 mois avec phénomène de marche, probablement épileptiforme. • Origine cardio-embolique probable. Maladie cérébrovasculaire sténo-occlusive avec AVC ischémique sylvien aigu récidivant d'origine artério-artérielle sur sténose serrée du siphon carotidien gauche : AVC temporo-pariétal gauche le 30.06.2018 • symptomatologie: dysarthrie, troubles phasiques • NIHSS initial: 2 points, NIHSS à 24h: 2 points, NIHSS de transfert à l'Inselspital le 04.07.2018: 5 points AVC de la corona radiata et de l'insula à gauche le 04.07.2018 • symptomatologie: parésie de la main droite, aphasie sévère, dysarthrie modérée • NIHSS de transfert: 5 points, NIHSS à J4: 3 points, NIHSS de transfert: 9 points Fluctuation clinique avec composante hémodynamique non exclue le 18.07.2018 • occlusion carotidienne interne distale droite (terminaison carotidienne) Maladie cérébrovasculaire sténo-occlusive avec AVC ischémique sylvien aigu récidivant d'origine artério-artérielle sur sténose serrée du siphon carotidien gauche avec : • AVC temporo-pariétal gauche le 30.06.2018 avec : -- dysarthrie, troubles phasiques -- NIHSS initial: 2 points, NIHSS à 24h: 2 points, NIHSS de transfert à l'Inselspital le 04.07.2018: 5 points • AVC de la corona radiata et de l'insula à gauche le 04.07.2018 avec : -- parésie de la main droite, aphasie sévère, dysarthrie modérée --NIHSS de transfert: 5 points, NIHSS à J4: 3 points, NIHSS de transfert: 9 points • Fluctuation clinique avec composante hémodynamique non exclue le 18.07.2018 avec : -- occlusion carotidienne interne distale droite (terminaison carotidienne) Maladie cérébrovasculaire sténo-occlusive avec multiples AVC: • AVC ischémique aigu cérébelleux droit (territoire de la PICA) sur occlusion de l'artère vertébrale droite d'origine athéromateuse le 06.12.2011, avec syndrome de Wallenberg partiellement régressif • AVC ischémique subaigu du pont gauche en 02/2012 • AVC ischémique sylvien bilatéral à prédominance droite le 22.08.2015 avec sténose supérieure à 50% dans la partie moyenne du tronc basilaire avec occlusion de l'artère vertébrale droite sur toute sa longueur, hémisyndrome sensitivo-moteur et ataxique facio-brachial gauche, NIHSS à 0 h: 5 points; NIHSS à 24 h: 1 point • AVC ischémique cérébelleux droit sans transformation hémorragique 05.06.2017 • AVC ischémique aigu multiples de la circulation postérieure (bi-occipitales, pontique gauche) d'origine probablement athéromateuse (DD cardio-embolique) en janvier 2018; hémisyndrome moteur facio-brachio-crural droit, ataxie MID et dysarthrie; sténose > 80% du tronc basilaire, occlusion chronique de l'artère vertébrale droite et sténose >50% de l'artère vertébrale en V4 à gauche; NIHSS à 3 à l'entrée et 2 points/42 à la sortie Maladie coeliaque (diagnostic en 1995) Maladie coeliaque Hypertrophie bénigne de la prostate. Maladie coeliaque. Hypertrophie bénigne de la prostate. Maladie coeliaque. Hypertrophie bénigne de la prostate. Maladie coeliaque. Status après thrombose veineuse de l'œil droit actuellement sous Clopidogrel. Hyperplasie de la prostate suivie par le Dr. X. Hypertension artérielle. Hypercholestérolémie. Maladie coronarienne bitronculaire • sténose subocclusive de l'ostium de l'artère interventriculaire antérieure moyenne : PTCA/DES x2 • sténose significative de l'artère circonflexe proximale • dysfonction ventriculaire gauche avec akinésie apicale, EF 30% Maladie coronarienne, cardiomyopathie ischémique avec : • bon résultat à long terme après stenting de l'artère interventriculaire antérieure proximale et moyenne 2010 • bon résultat à long terme après stenting de la branche marginale • sténose de l'artère circonflexe moyenne : stenting primaire DES • sténoses intermédiaires de la coronaire droite moyenne • dysfonction ventriculaire gauche avec akinésie apicale, FE VG 30%. Maladie coronarienne avec : • absence de resténose de l'ACD proximale/moyenne au niveau du site d'implantation du stent actif • sténose significative IVA moyenne : succès d'angioplastie: 1 stent actif • succès d'angioplastie d'une resténose de l'IVA proximale avec un DEB Maladie coronarienne avec : status post pose de stent en 2008, NSTEMI sur occlusion de la circonflexe le 30.12.2011, double pontage aorto-coronarien (veineux sur marginale G et AMIG sur IVA) le 24.07.2014 par le Dr. X à la clinique Cecil, pour un angor instable et une dyspnée progressive NYHA 4 avec : coronarographie du 16.07.2014 (Dr. Y) sur angor instable: resténose in-stent de la circonflexe moyenne. En plus, la FFR de l'IVA confirme la présence d'une ischémie de la paroi antérieure. Échec de PTCA de la resténose. Indication à une revascularisation chirurgicale. Sténose carotidienne bilatérale non significative. Trouble bipolaire de type 1 diagnostiqué depuis 2 ans. Hypothyroïdie secondaire au traitement par Lithium. BPCO sur tabagisme. Lésion cutanée chronique post-traumatique de la malléole externe à droite (sans diagnostic précis), actuellement calme. Migraines sous Elétriptane. Maladie coronarienne avec: • stent dans l'IVA moyenne en 2007 • STEMI postéro-latéral sur occlusion subtotale d'une marginale, avec pose de stent en 08.2004 Reflux gastro-oesophagien Malnutrition protéino-énergétique sévère avec dysphagie légère aux solides sur maladie de Parkinson Syndrome parkinsonien prédominant à gauche d'origine vasculaire probable (diagnostic 2013) Troubles de la marche et de l'équilibre avec : • Suspicion d'AVC gauche avec hémiparésie MID 08.05.2018 • Parkinson • Hernie discale L5/S1 06.2014 Maladie coronarienne avec Lésion monotronculaire. avec: • Sténose significative de l'artère interventriculaire antérieure moyenne. Lésion non significative de l'artère interventriculaire antérieure moyenne. Lésion non significative de l'ostium de la première diagonale. Lésion non significative de la seconde diagonale. • Succès d'angioplastie de l'artère interventriculaire antérieure moyenne. Implantation de 1 stent actif. • Fraction d'éjection VG Indéterminée. Maladie coronarienne avec Lésions bitronculaires. avec: • Sténose significative de l'artère interventriculaire antérieure proximale. Lésion intermédiaire de l'artère bissectrice. Lésion non significative de l'artère coronaire droite moyenne. • Succès d'angioplastie de l'artère interventriculaire antérieure proximale. Implantation de 1 stent actif. • Fraction d'éjection VG Indéterminée. Maladie coronarienne avec Lésions bitronculaires le 07.07.2018 • Absence de resténose du tronc commun au niveau du site d'implantation du stent actif, englobant l'origine de l'artère circonflexe proximale (lésion de bifurcation). Absence de resténose de l'ostium du tronc commun au niveau du site d'implantation du stent actif. Absence de resténose de l'artère interventriculaire antérieure proximale au niveau du site d'implantation du stent actif. Absence de resténose significative de l'ostium de la première diagonale au niveau du site d'implantation du stent actif. Occlusion chronique de l'artère circonflexe proximale. Lésion non significative de l'artère coronaire droite moyenne. Lésion non significative de l'artère rétroventriculaire postérieure. Lésion intermédiaire de l'artère marginale du bord droit. • Fraction d'éjection VG Indéterminée. Maladie coronarienne bi/tritronculaire avec: • S/P PTCA/4xDES de l'ACD 14.6.2018 : bon résultat • actuel : lésion du tronc commun 30-50%, l'IVA ostiale : 50% : FFR borderlinePTCA/1xDES tronc commun/IVA ostiale : bon résultat • FEVG normale • Maladie coronarienne bi/tritronculaire • Lésion non significative du tronc commun (20%) • Lésion intermédiaire de l'IVA ostiale et moyenne (50%) • Sténose significative de la première diagonale (70%) • Sténose significative (90%) de l'ACD proximale et distale : PTCA/4x stent actif • Insuffisance tricuspidienne modérée à sévère sur dilatation de l'anneau (ETT du 04.06.2018) Lymphoedème chronique sur radiothérapie et status post-vidange ganglionnaire para-aortique sur séminome en 1977. • Choc septique sur érysipèle du membre inférieur droit le 31.12.2013. • Érysipèle du membre inférieur droit sur lymphoedème chronique en mars 2011. • Sepsis sur érysipèle du membre inférieur droit le 06.10.2016. • Maladie coronarienne bitronculaire • Maladie coronarienne bitronculaire : • Sténose significative de l'IVA proximale : stenting direct • Sténose CX moyenne : PTCA/1DES • Hypertension pulmonaire post-capillaire • Maladie coronarienne bitronculaire • Lésion non significative de l'artère interventriculaire antérieure proximale • Lésion intermédiaire de l'artère circonflexe proximale, englobant l'origine de la seconde marginale (lésion de bifurcation), mais inchangée par rapport à l'examen précédent (avec FFR normale). • Resténose significative de l'artère coronaire droite proximale au niveau du site d'implantation du stent actif. Absence de resténose de l'ostium de l'artère coronaire droite proximale au niveau du site d'implantation du stent actif. • Succès d'angioplastie de l'artère coronaire droite proximale sans stent. • FEVG 65% • Maladie coronarienne bitronculaire • Lésion non significative de l'artère interventriculaire antérieure proximale • Lésion intermédiaire de l'artère circonflexe proximale, englobant l'origine de la seconde marginale (lésion de bifurcation), mais inchangée par rapport à l'examen précédent (avec FFR normale). • Resténose significative de l'artère coronaire droite proximale au niveau du site d'implantation du stent actif. Absence de resténose de l'ostium de l'artère coronaire droite proximale au niveau du site d'implantation du stent actif. • Succès d'angioplastie de l'artère coronaire droite proximale sans stent. • FEVG 65% • Coronarographie le 2.07.2018 (Dr. X) • Surveillance aux soins intensifs sur les lits coronarographie du 2.07.2018 au 3.07.2018 • Aspirine cardio à vie • Plavix pour 1 mois • Ergométrie dans 6-9 mois • Maladie coronarienne bitronculaire • Lésion non significative de l'artère interventriculaire antérieure proximale • Lésion intermédiaire de l'artère circonflexe proximale, englobant l'origine de la seconde marginale (lésion de bifurcation), mais inchangée par rapport à l'examen précédent (avec FFR normale). • Resténose significative de l'artère coronaire droite proximale au niveau du site d'implantation du stent actif. Absence de resténose de l'ostium de l'artère coronaire droite proximale au niveau du site d'implantation du stent actif. • Succès d'angioplastie de l'artère coronaire droite proximale sans stent. • FEVG 65% • Coronarographie le 2.07.2018 (Dr. X) • Surveillance aux soins intensifs sur les lits coronarographie du 2.07.2018 au 3.07.2018 • Aspirine cardio à vie • Plavix pour 1 mois • Ergométrie dans 6-9 mois • Maladie coronarienne bi-tronculaire • Absence de resténose du tronc commun au niveau du site d'implantation du stent actif • Absence de resténose de l'IVA proximale et de la première diagonale au niveau du site d'implantation du stent actif. • Occlusion chronique de l'artère circonflexe proximale, collat. par l'ACD • S/P TAVI avec Edwards Sapien S3 • Maladie coronarienne bi-tronculaire • Absence de resténose du tronc commun au niveau du site d'implantation du stent actif • Absence de resténose de l'IVA proximale et de la première diagonale au niveau du site d'implantation du stent actif. • Occlusion chronique de l'artère circonflexe proximale, collat. par l'ACD • S/P TAVI avec Edwards Sapien S3 • Maladie coronarienne bitronculaire avec : • STEMI antérieur sur sténose thrombotique de l'IVA ostiale et sténoses de l'IVA moyenne et distale, stenting le 30.03.2016 (Dr. X) • Sténose significative de la Cx moyenne traitée par stenting le 28.06.2016 • Aspirine-cardio à vie • FEVG à 65 % (01.04.2016) Trouble de la phonation post-intubation à répétition avec injections de Botox aux 3 mois (Inselspital) Diabète pancréatiprive insulino-requérant, suivi par le Dr. X • Pompe à insuline • HbA1c le 28.01.2017 à 8.5 % Anticoagulation à vie pour récidive d'embolie pulmonaire en 05/2016 • Pose de filtre cave le 22.05.2016 dans un contexte hémorragique aigu • Tentative de retrait de filtre cave le 01.06.2016 : non réalisée en raison d'un thrombus volumineux • Avis radiologie interventionnelle (Dr. X) le 01.02.2017 : pas de contre-indication à laisser le filtre cave à vie, passé un délai de 3 mois après la pose, une ablation n'est pas recommandée • Embolie pulmonaire 2002 • Maladie coronarienne bitronculaire avec : • Occlusion de la première diagonale • Lésion intermédiaire de l'artère circonflexe proximale. • Sténose significative de l'artère bissectrice. • Maladie coronarienne bitronculaire avec : • Occlusion de la première diagonale • Lésion intermédiaire de l'artère circonflexe proximale • Sténose significative de l'artère bissectrice • Maladie coronarienne bitronculaire, avec : • STEMI antérieur sur sténose thrombotique de l'IVA ostiale et sténoses de l'IVA moyenne et distale, stenting le 30.03.2016 (Dr. X) • Sténose significative de la Cx moyenne traitée par stenting le 28.06.2016 • Aspirine-cardio à vie • FEVG à 65% (01.04.2016) Trouble de la phonation post-intubation à répétition avec injections de Botox aux 3 mois (Inselspital) Diabète pancréatiprive insulino-requérant, suivi par le Dr. X • Pompe à insuline • HbA1c le 28.01.2017 à 8.5 % Anticoagulation à vie pour récidive d'embolie pulmonaire en 05/2016 • Pose de filtre cave le 22.05.2016 dans un contexte hémorragique aigu • Tentative de retrait de filtre cave le 01.06.2016 : non réalisée en raison d'un thrombus volumineux • Avis radiologie interventionnelle (Dr. X) le 01.02.2017 : pas de contre-indication à laisser le filtre cave à vie, passé un délai de 3 mois après la pose, une ablation n'est pas recommandée. • S/P Embolie pulmonaire 2002 • Maladie coronarienne bitronculaire avec : • Sténose critique de l'artère interventriculaire antérieure moyenne : PTCA/1x stent actif (coronarographie le 11.01.2018) • Significative de l'artère coronaire droite moyenne, englobant l'origine de l'artère interventriculaire postérieure (lésion de bifurcation) : PTCA/2x stents actifs (coronarographie le 29.12.2017) • Fraction d'éjection ventricule gauche normale (50%) Coronarographie élective le 11.01.2018 Diabète type 2, insulino-réquérant • contrôles réguliers, pas de traitement pour le moment Consommation éthylo-tabagique régulière Carcinome baso-cellulaire de type solide frontal droite et rétro-auriculaire droite en 2002 Maladie coronarienne bitronculaire avec: • angioplastie/stenting CD ostiale en 2012 • sténose significative IVA moyenne et distale, angioplastie/stenting • sténose significative CD moyenne • dysfonction ventriculaire G sévère avec hypokinésie diffuse • FEVG le 26.06.2018: 45% • Holter 16 au 18.10.2017, absence d'arythmie significative Maladie coronarienne bitronculaire avec double pontage aorto-coronaire le 20.06.2018 (Clinique Cecil, Dr. X): • Sténose subtotale de l'IVA proximale • Sténose significative de la CD moyenne Maladie coronarienne bitronculaire avec: • Excellent résultat après PCI DA 26.02.18 • Lésion 40% IVA moyenne : fonctionnellement non significative (FFR :0,81) • Sténose 80% IVP : PCI (2DES) : Bon • Fraction d'éjection VG 65% Maladie coronarienne bitronculaire avec: • Lésion intermédiaire de l'artère interventriculaire antérieure proximale • Occlusion thrombotique de l'artère coronaire droite moyenne : PCI (1DES) : Bon • Fraction d'éjection VG 48%. Maladie coronarienne bitronculaire avec • Occlusion aiguë de l'artère interventriculaire antérieure moyenne, englobant l'origine de la seconde diagonale (lésion de bifurcation) : PCI (1DES) : Bon • Sténose 70% de l'artère interventriculaire antérieure distale : PCI(1DES) : Bon • Subocclusion bissectrice (IA) Maladie coronarienne bitronculaire avec: • occlusion aiguë de l'artère interventriculaire antérieure moyenne, englobant l'origine de la seconde diagonale (lésion de bifurcation) : PCI (1DES) : bon • sténose 70% de l'artère interventriculaire antérieure distale : PCI(1DES) : bon • subocclusion de l'artère bissectrice (IA) Maladie coronarienne bitronculaire avec: • Subocclusion de la bifurcation IVA/DA : PCI (1DES) : Bon • Sténose 70% IVA moyenne : PCI (1DES) : Bon • St.p. STEMI inférieur 2004 et Resténose 75% ACD : PCI (1DES) : Bon • Fraction d'éjection VG 45% Maladie coronarienne bitronculaire, dominance gauche avec: • Excellent résultat après PCI de l'IVA proximale pour STEMI antérieur en avril 2018 • Sténose 70% bifurcation IVA/DA -> FFR-> PCI : prov. Stenting (1DES ; POT, KB) : Bon • Lésion 40-% bissectrice • Fraction d'éjection VG 65%. Maladie coronarienne bitronculaire (IVA et bissectrice) • Sténose significative de la partie moyenne de l'artère interventriculaire antérieure proximale, englobant l'origine de la première diagonale (lésion de bifurcation) • Sténose significative de l'artère bissectrice Maladie coronarienne bitronculaire (IVA et bissectrice) • Sténose significative de la partie moyenne de l'artère interventriculaire antérieure proximale, englobant l'origine de la première diagonale (lésion de bifurcation) • Sténose significative de l'artère bissectrice. • Altération de la fraction d'éjection globale du ventricule gauche (45%). La ventriculographie gauche montre une akinésie apicale avec suspicion de thrombus apical Maladie coronarienne bitronculaire IVA et Cx Maladie coronarienne bitronculaire le 02.07.2015 avec: • Sténose MEDINA 1:1:1 de l'IVA (FFR 0.79) et diagonale : T-stenting (2DES) : Bon résultat final • Sténose 70% ACD : PCI (1DES) : Bon • Fraction d'éjection VG 65% • Artères rénales libres de sténose • Coronarographie le 02.07.2015 (Prof. X): Stenting de l'IVA et diagonale avec un bon résultat final • Aspirine 100 mg 1-0-0 à vie, Efient 10 mg 1-0-0 pour 6 mois, poursuite bilol initié par le Dr. X, reste du traitement habituel inchangé Sclérose en plaques. • suivi Dr. X. • troubles d'équilibre. • hypoesthésie membre inférieur gauche. Hypercholestérolémie. Hypertension artérielle traitée. Maladie coronarienne bitronculaire le 02.07.2015 avec: • Sténose MEDINA 1:1:1 de l'IVA (FFR 0.79) et diagonale : T-stenting (2DES): bon résultat final. • Sténose 70% ACD : PCI (1DES): bon. • Fraction d'éjection ventricule gauche 65%. • Artères rénales libres de sténose. • Coronarographie le 02.07.2015 (Prof. X): Stenting de l'IVA et diagonale avec un bon résultat final. • Aspirine 100 mg 1-0-0 à vie, Efient 10 mg 1-0-0 pour 6 mois, poursuite bilol initié par le Dr. X, reste du traitement habituel inchangé. Sclérose en plaques: • suivi Dr. X. • troubles d'équilibre. • hypoesthésie membre inférieur gauche. Hypercholestérolémie. Hypertension artérielle traitée. Maladie coronarienne bitronculaire le 24.06.2018 • sténose significative de l'artère interventriculaire antérieure moyenne/ occlusion IVA proximale (3 DES) • sténose significative de la première diagonale • sténoses intermédiaires de l'artère coronaire droite proximale/moyenne • sténoses significatives de l'ostium de l'artère rétro-ventriculaire postérieure et dans son corps Maladie coronarienne bitronculaire, NSTEMI 27.07.2018 avec : • Subocclusion de l'artère interventriculaire antérieure proximale, englobant l'origine de la première diagonale (lésion de bifurcation). • Succès d'angioplastie de l'artère interventriculaire antérieure proximale. Implantation de 1 stent actif. Succès d'angioplastie de l'ostium de la première diagonale sans stent. • Fraction d'éjection VG 55%, hypokinésie antérieure. Maladie coronarienne bitronculaire: • Occlusion longue de l'artère interventriculaire antérieure moyenne. Succès d'angioplastie de l'artère interventriculaire antérieure moyenne. Implantation de 3 stents actifs. • Occlusion chronique de l'artère circonflexe Maladie coronarienne bitronculaire, sans dysfonction systolique avec : • Sp STEMI inférieur 05.05.2018 : excellent résultat post-stent CD proximale • Subocclusion IVA distale (lésion bifurcation avec 3ème diagonale) : PTCA (3xDES T-stenting) avec excellent résultat final • Sténose 70% IVA distale de petit calibre • Sténose IVP 70-90% Angiodysplasie colique traitée par APC (colonoscopie du 29.06.2018) Maladie coronarienne bitronculaire, s/p NSTEMI postérieur 26.06.2018 • bon résultat à moyen terme après stenting circonflexe proximale 26.06.2018 • sténoses de la coronaire droite proximale, moyenne ; et distale : PTCA/DES x3 • sténose de l'IVP : PTCA/DES • fonction systolique du VG normale Maladie coronarienne bitronculaire • s/p STEMI aigu antérieur 10.06.2018 • excellent résultat après PCI/DES de l'artère interventriculaire antérieure moyenne • Sténose significative de l'artère coronaire droite moyenne : primary stenting DES • dysfonction ventriculaire gauche légère avec hypokinésie apicale, VG 50%. Maladie coronarienne bitronculaire • Sténose significative de l'artère interventriculaire antérieure moyenne. • Sténose significative de la première diagonale • Sténoses intermédiaires de l'artère coronaire droite proximale/moyenne • Sténoses significatives de l'ostium de l'artère rétroventriculaire postérieure et dans son corps Maladie coronarienne bitronculaire • sténose subocclusive de l'artère interventriculaire antérieure proximale/moyenne : PTCA/DES x2 • lésion non significative de l'artère circonflexe moyenne • dysfonction ventriculaire gauche, akinésie apicale et latérale, FEVG 30%. NSTEMI sur subocclusion de l'IVA le 06.03.2018 • FEVG 35% • Coronarographie le 06.03.2018 : 2 stents sur IVA • ETT le 06.03.2018 • Aspirine à vie et Plavix pour 6 mois • Sartan, Bétabloquant, Atorvastatine. Hypertension artérielle traitée. Dyslipidémie. Hernie hiatale et reflux gastro-oesophagien. Maladie coronarienne bi-tronculaire. Fibrillation auriculaire paroxystique. Hypertension artérielle. Maladie coronarienne bitronculaires avec • Lésion intermédiaire de l'artère interventriculaire antérieure moyenne. Sténose subtotale de l'artère coronaire droite proximale : PTCA/1x stent actif • Sténose significative de l'artère coronaire droite moyenne : PTCA/1x stent actif • Fraction d'éjection VG normale Maladie coronarienne bitronculaires avec : • Sténose critique de l'artère interventriculaire antérieure moyenne : PTCA/1x stent actif (coronarographie le 11.01.2018) • Significative de l'artère coronaire droite moyenne, englobant l'origine de l'artère interventriculaire postérieure (lésion de bifurcation) : PTCA/2x stents actifs (coronarographie le 29.12.2017) • Fraction d'éjection VG normale (50%) Maladie coronarienne de 1 vaisseau : • artère coronaire droite : PCI/3 DES coronaire droite proximale et moyenne. • Fonctions systoliques globale et régionale du ventricule gauche conservées (FE :62%). Maladie coronarienne de 1 vaisseau (coronaire droite). PCI/1 DES d'une resténose ostiale précoce de l'ostium et de la partie proximale de la coronaire droite : bon résultat Maladie coronarienne de 2 vaisseaux (CX et IVA) • NSTEMI en 05.2018 Resténose subtotale intrastent CX moyenne-distale : PCI/1 DES : bon. PCI/1 DES d'une sténose de 90% de la 1ère branche marginale : bon. Hypokinésie inférieure. Discrète diminution de la fonction systolique globale du ventricule gauche (FE :50%). Maladie coronarienne de 2 vaisseaux (CX et IVA). Bon résultat à court terme PCI/1 DES d'une resténose subtotale intrastent CX moyenne-distale et PCI/1 DES d'une sténose de 90% de la 1ère branche marginale. Stenting direct de l'IVA moyenne (1 DES) : bon résultat et PTCA au ballon seul d'une sténose de 70-90% de la CX distale, avec sténose résiduelle de 50%. Discrète hypokinésie inférieure. Fonction systolique globale du ventricule gauche conservée (FE :57%). Maladie coronarienne de 2 vaisseaux (IVA et CD) en 2008 et 2016 avec : • PCI/2 stents artère coronaire droite proximale et moyenne (2016) • stenting direct IVA proximale et stenting direct IVA moyenne • fonctions systoliques globale et régionale du ventricule gauche conservées (FE :72%) en 2016. Artériopathie des membres inférieurs, avec : • status après artériographie sélective du membre inférieur droit, recanalisation par angioplastie au ballon actif d'une longue sténose complexe du tronc tibio-péroné, angioplastie au ballon simple de deux sténoses de l'artère péronière, et échec de recanalisation d'une longue occlusion tibiale antérieure et pédieuse par angioplastie simple du 10.04.2012 • status après artériographie des membres inférieurs et angioplastie d'une sténose serrée de la poplitée distale, du tronc tibio-péronier et du départ de l'artère péronière gauche par ballon à Élucitation de Paclitaxel du 06.03.2012. Syndrome du côlon irritable avec tendance à la constipation. Hyperplasie bénigne de la prostate, avec un PSA à 1.6 ng/ml en mars 2016. Maladie de Ménière (Dr. X), non traitée actuellement. Ostéoporose fracturaire avec : • ostéopénie (densitométrie en 09.2017) et proposition de substitution vitamino-calcique et contrôle avec densitométrie dans 2 ans • tassement/fracture de L1 avec hernie discale médiane paramédiane gauche en L1-2 en 06.2017, avec traitement conservateur décidé à la consultation du Dr. X le 27.06.2017. Troubles anxio-dépressifs. Syndrome des jambes sans repos. Maladie coronarienne de 3 vaisseaux : • Bon résultat au long terme PCI/2 DES bissectrice, PCI/1 DES CX distale et PCI/1 DES coronaire droite distale. • Fonctions systoliques globale et régionale du ventricule gauche conservées (FE :76%) Maladie coronarienne des trois vaisseaux : • Aspirine Cardio 1x/j pour sa maladie coronarienne des trois vaisseaux. • Status post-stenting de la coronaire droite le 27.01.2015. • Fraction d'éjection 66%. Atteinte valvulaire combinée tricuspidienne et pulmonaire sur syndrome carcinoïde. • Echocardiographie transthoracique novembre 2017 (Dr. X) : IT modérée à sévère, IP modérée, Hypertrophie VD importante, dilatation OD, pas d'HTAP, VG sp, FE 60%. Hypertension artérielle traitée. Hypercholestérolémie traitée. Lombosciatalgies bilatérales sur le canal lombaire étroit. Troubles anxiodépressifs récidivants. Probable myopathie sur statines. Carcinome neuroendocrine d'origine jéjunale grade 1 avec métastases hépatiques, implants péritonéaux et syndrome carcinoïde • date du diagnostic : 13.11.2015. • histologie (Promed P10006.15) : biopsie lésion hépatique du segment VI : tumeur neuroendocrine bien différenciée dans le foie, MIB environ 10%. • CT thoraco-abdominal du 28.10.2015 : épaississement des anses grêles concentriques dans le flanc droit avec masse stellaire de 4 cm épaissie, hautement suspecte de tumeur carcinoïde. Multiples métastases hépatiques, la plus grosse jusqu'à 9 cm de diamètre. • biologie 5HIAA urinaire : 1'101 µmol/24h, chromogranine A 505 µg/l (valeur normale < 102). • scintigraphie octréoscan du 25 et 26.11.2015 : intense hypercaptation abdominale droite, inférieure par rapport au pôle rénal inférieur droit, multiples hypercaptations hépatiques bilatérales. Pas d'hypercaptation au niveau pulmonaire ou osseux. • sous traitement par Sandostatine LAR 30 mg dès le 27.11.2015 (toujours en cours en 02.2017). • status post-laparotomie exploratrice avec bypass interne avec anastomose jéjuno-iléale latéro-latérale manuelle le 24.12.2015. • status post-3 thérapies métaboliques par Lu-DOTATOC le 22.02.2016, Y-DOTATOC le 28.04.2016, Lu-DOTATOC le 11.07.2016. • status post radio-embolisation du foie droit 12/2016 et gauche 02/2017. • IRM 21.03.2017 : IRM hépatique : bonne réponse partielle. • IRM hépatique 20.04.2018 : absence de progression radiologique au niveau hépatique, suspicion clinique de progression tumorale. • PET-CT 17.05.2018 : agglomérat-ganglionnaire mésentérique avec une large captation au dotate, captation postérieure du foie droit correspondant aux métastases connues, vues sur l'IRM hépatique du 20.04.2018, stables. • Colloque multi-disciplinaire des tumeurs neuro-endocrines du 17.05.2018 (CHUV) : maladie stable, art IRM hépatique dans 3 mois pour réévaluer traitement par Lutathera. • Proposition : vu la forte suspicion clinique de progression, discussion avec Dr. Schaeffer d'un traitement par Lutathera. • C1 de Lutathera le 10.07.2018 au CHUV (Dr. Schaeffer), 4 cures prévues à 8-12 semaines d'intervalle, prochaine en septembre 2018 au CHUV. • Traitement par Somatuline 120mg 1x/mois depuis septembre 2016, prochaine cure le 03.08.2018. Suivi au CHUV et par Dr. X. Maladie coronarienne des 2 vaisseaux (dominance gauche) avec pose de 4 stents en septembre 2017 : • longue sténose subocclusive de l'IVA proximale et moyenne, PTCA/DES 1x • subocclusion de la 1ère diagonale, PTCA/DES 2x • sténose significative de la 2ème marginale, PTCA/DES 1x • lésion intermédiaire de la RVP • fonction systolique du ventricule gauche normale (EF 65%) Sténose asymptomatique de l'artère carotidienne interne gauche de 80 à 90% avec status post-endartériectomie de l'artère carotide interne gauche 10.04.2018 Maladie coronarienne des 2 vaisseaux (dominance gauche) avec pose de 4 stents en septembre 2017 : • longue sténose subocclusive de l'IVA proximale et moyenne, PTCA/DES 1x • subocclusion de la 1ère diagonale, PTCA/DES 2x • sténose significative de la 2ème marginale, PTCA/DES 1x • lésion intermédiaire de la RVP • fonction systolique du ventricule gauche normale (EF 65%) Maladie coronarienne des 3 vaisseaux avec : • Excellent résultat après PCI de l'IVA proximale à moyenne • Excellent résultat après PCI de l'ACD moyenne • Sténose 50-70% RCx proximale : PCI (1 DES) : BonFonction systolique du VG normale (EF 70%) Maladie coronarienne, dominance gauche avec: • excellent résultat à moyen terme après PTCA/DES de l'IVA proximale 12.06.2018 • excellent résultat à moyen terme après PTCA/DES de l'IVA distale 12.06.2018 • sténose significative de la bifurcation artère circonflexe/marginale : PTCA/T stenting DES avec POT • fonction systolique du VG normale FEVG 55% Maladie coronarienne, dominance gauche avec: • sténose significative de l'artère interventriculaire antérieure proximale : stenting primaire DES • sténose serrée de l'artère interventriculaire antérieure distale : stenting primaire DES • sténose significative de la bifurcation artère circonflexe/marginale • fonction systolique du VG à la limite inférieure de la norme FEVG 50-55% Maladie coronarienne extasiante : • STEMI inférieur en 2002 avec PTCA et stent sur RCA • Coronarographie le 30.07.2013 (Dr. X, HFR Fribourg) : anévrisme de l'IVA proximale et sténose intermédiaire CD distale • sténose intermédiaire de la coronaire droite distale • EF 35% avec akinésie postérobasale Pacemaker de resynchronisation/défibrillateur mis en place le 08.08.2013 (Dr. X, HFR Fribourg). • Fibrillation auriculaire rapide permanente Insuffisance rénale chronique stade 2 multifactorielle (HTA, DM) Diabète de type 2 insulino-traité diagnostiqué en 1992 • compliqué par néphropathie, polyneuropathie, micro- et macro-angiopathie • HbA1c à 8% le 16.08.2013 Obésité morbide (BMI à 45 kg/m2) Pneumopathie d'origine mixte : BPCO de stade II et syndrome restrictif. • Tabagisme ancien 60 UPA, sevré en 1998 environ SAOS appareillé (Dr. X) Masse surrénalienne gauche et adénopathies médiastinales d'origine indéterminée (2013) Hernie ombilicale Goutte traitée Diverticulose sigmoïdienne Gynécomastie bilatérale Maladie coronarienne limite des deux vaisseaux (50% coronaire droite distale et 50% IVA proximale). Discrète dilatation de l'aorte ascendante (diamètre maximal : 4,0 cm). Polyarthrite rhumatoïde. BPCO. Maladie coronarienne monotronculaire avec: • Sténose significative de l'artère interventriculaire antérieure proximale : primary stenting DES • Légère dysfonction ventriculaire gauche, Fraction d'éjection VG 50% Sténose aortique sévère, AVA 0,72 cm2 Hypertension artérielle pulmonaire Absence de sténose au niveau des artères du bassin Maladie coronarienne monotronculaire avec : • STEMI antérieur sur occlusion de l'IVA proximale le 06.02.2014, traité par thrombectomie et pose d'un stent actif (Dr. X, HFR Fribourg) • FEVG à 73 % à l'échocardiographie transthoracique de novembre 2014 • Coronarographie en 2003 à Lausanne : sclérose coronarienne sans sténose significative • Pacemaker bicaméral posé en 2004 (type Ela Medical Symphony DR 2550 réglé en AAI safe R, 60-155/min, hystérèse à 56/min) pour BAV 2:1 à l'effort • Changement de boîtier de pacemaker (Dr. X) avec implantation droite d'un SORIN/KORA 250DR non IRM compatible programmé en DDD 60/min le 16.02.2017 pour usure normale d'un pacemaker posé en 2004 pour bradycardie, bloc atrioventriculaire du 2ème degré type Mobitz II et infarctus Démence vasculaire débutante : • IRM non réalisée puisque pacemaker non compatible • Bilan neuropsychologique non concluant (effectué à plusieurs reprises), la patiente se renfermant sur elle-même lorsqu'elle se rend compte de ses troubles cognitifs. • Hospitalisation à Marsens en attente de placement au vu des troubles cognitifs • Personne indépendante pour les AVQ, se déplace sans moyen auxiliaire Hypertension artérielle essentielle Dyslipidémie Syndrome lombo-vertébral chronique secondaire à des troubles statiques et dégénératifs du rachis avec arthrose et Baastrup L4-L5-S1 (suivi chez Dr. X jusqu'en 2008) Cervicalgies avec tendomyose cervico-scapulaire Périarthropathie chronique de l'épaule gauche Maladie coronarienne monotronculaire avec : • STEMI antérieur sur occlusion de l'IVA proximale le 06.02.2014, traité par thrombectomie et pose d'un stent actif (Dr. X, HFR Fribourg) • FEVG à 73 % à l'échocardiographie transthoracique de novembre 2014 • Coronarographie en 2003 à Lausanne : sclérose coronarienne sans sténose significative • Pacemaker bicaméral posé en 2004 (type Ela Medical Symphony DR 2550 réglé en AAI safe R, 60-155/min, hystérèse à 56/min) pour BAV 2:1 à l'effort Changement de boîtier de pacemaker (Dr. X) avec implantation droite d'un SORIN/KORA 250DR non IRM compatible programmé en DDD 60/min le 16.02.2017 pour usure normale d'un pacemaker posé en 2004 pour bradycardie, bloc atrioventriculaire du 2ème degré type Mobitz II et infarctus Démence vasculaire débutante : • IRM non réalisée puisque pacemaker non compatible • Bilan neuropsychologique non concluant (effectué à plusieurs reprises), la patiente se renfermant sur elle-même lorsqu'elle se rend compte de ses troubles cognitifs. • Hospitalisation à Marsens en attente de placement au vu des troubles cognitifs • Personne indépendante pour les AVQ, se déplace sans moyen auxiliaire Hypertension artérielle essentielle Dyslipidémie Syndrome lombo-vertébral chronique secondaire à des troubles statiques et dégénératifs du rachis avec arthrose et Baastrup L4-L5-S1 (suivi chez Dr. X jusqu'en 2008) Cervicalgies avec tendomyose cervico-scapulaire Ostéopénie Périarthropathie chronique de l'épaule gauche Maladie coronarienne monotronculaire avec : • Sténose subtotale de l'ostium de l'artère interventriculaire antérieure proximale : PCI (1 BVS) • Fraction d'éjection VG 65 % Épilepsie traitée par Keppra (suivi par le Dr. X) Hypercholestérolémie traitée Presbyacousie bilatérale Hyponatrémie connue sur traitement par Dépakine • (Na+ 129 mmol/l le 25.03.2010) HTA traitée connue Constipation connue Maladie coronarienne monotronculaire, avec lésion intermédiaire de l'artère circonflexe proximale (50%) Maladie coronarienne monotronculaire avec: • Occlusion fonctionnelle sur sténoses subtotales et très calcifiées de l'ACD proximale, moyenne et distale : PCI complexe avec rotablation/3DES : Bon • Fraction d'éjection VG 65% Maladie coronarienne monotronculaire avec: • sp STEMI antérieur 4/2018 ; PTCA/1x stent actif 29/5/2018 (occlusion IVA) : actuel bon résultat sans resténose • actuel : PTCA/1x stent actif 1ère diagonale (90%) : bon résultat • Ventricule gauche : caillot apical • LCX 50% • EF du VG : 40% (ETT) Maladie coronarienne monotronculaire avec: • Sténose significative de l'artère interventriculaire antérieure proximale, englobant l'origine de la première diagonale (lésion de bifurcation). Absence de resténose de l'artère coronaire droite proximale au niveau du site d'implantation du stent actif. Absence de resténose de l'artère coronaire droite moyenne au niveau du site d'implantation du stent actif. • Succès d'angioplastie de l'artère interventriculaire antérieure proximale. Implantation de 1 stent actif. Maladie coronarienne monotronculaire avec: • Sténose 70% de l'artère circonflexe proximale : PCI (1DES) : Bon • Bonne fonction VG systolique Maladie coronarienne monotronculaire avec: • Subocclusion de l'IVA proximale : PCI (1DES) : Bon • Fraction d'éjection VG 60% Maladie coronarienne monotronculaire avec: • sp infarctus ant. 6/2017 • Sténose subtotale de l'artère interventriculaire antérieure moyenne : PTCA/Implantation de 1 stent actif. • Fraction d'éjection VG 35% (ETT) Maladie coronarienne monotronculaire chronique de la coronaire droite Artériopathie oblitérante des membres inferieurs Hypertension artérielle Dyslipidémie traitée Ancien tabagisme, stoppé en 2015 Maladie coronarienne monotronculaire • Coronarographie le 29.03.2012 : PCI/2 stents actifs, IVA ostiale et proximale Indentalome : nodule pulmonaire droit, nodule vertébrale Th6Rx thorax du 27.02.2018 CT abdominal du 09.03.2017 DD : tumoral • infectieux. Maladie coronarienne monotronculaire, coronarographie 03.2018 : • excellent résultat angiographique et OCT après PCI IVA proximale en janvier 2018 • Sténose 50% IVA ostiale (OCT MLA 3.0 mm2) : PCI (1DES) : Bon • Plaque shift RCx ostiale : 1DES kissing bifurcation stenting : Bon • Fraction d’éjection VG 55%. AOMI de stade IIB à droite : • angioplastie et stenting de l'artère fémorale superficielle distale en octobre 2016 • angioplastie de l'artère tibiale antérieure, du tronc tibio-péronier et de l'artère péronière • sténose de 50% de l'artère fémorale superficielle proximale et de l'artère tibiale antérieure moyenne (avril 2018) Goutte Hypertension artérielle Arthrose du genou droit Maladie coronarienne monotronculaire le 20.07.2018 avec : • Occlusion aiguë de l'artère coronaire droite proximale : PCI (1DES) : bon • FEVG 60% (ETT) • Elongation et kinking de l’aorte et des artères ilio-fémorales Maladie coronarienne monotronculaire le 23.07.2018 avec : • Sténose significative de l'artère interventriculaire antérieure proximale traitée par angioplastie et pose d'un stent actif • Lésion intermédiaire de l'artère interventriculaire antérieure moyenne • Lésion non significative de l'artère coronaire droite proximale. • Absence de resténose de l'artère coronaire droite distale au niveau du site d'implantation du stent. • Fraction d’éjection VG 35%. Maladie coronarienne monotronculaire • Sténose subtotale de l'ostium de l'artère coronaire droite proximale : • Succès d'angioplastie : Implantation de 2 stents actifs. • Fraction d’éjection VG normale Maladie coronarienne monotronculaire • stenting IVA proximale et moyenne • stenting de la branche marginale • sténose significative de l'IVA proximale 70-90% • coronarographie 12.2015 : pas de resténose FEVG normale Syndrome métabolique avec • HTA • Hypercholestérolémie • surcharge pondérale avec BMI à 32 kg/m2 • résistance à l'insuline débutante probable Maladie coronarienne monotronculaire : 1 a) Arrêt cardio-respiratoire sur STEMI antérieur le 22.05.2018 • No flow 5 min • ROSC à 10' rythme sinusal après 1 choc pour une FV • Stent IVA ostiale le 22.05.2018 (FEVG à 40%) Maladie coronarienne monotronculaire 20.07.2018 avec : • Occlusion aiguë de l'artère coronaire droite moyenne : PCI (1DES) : Bon • Fraction d’éjection VG 45%. • Elongation et kinking de l’aorte et des artères ilio-fémorales Maladie coronarienne, s/p NSTEMI inférieur 26.06.2018 : • excellent résultat après stenting de la coronaire droite distale 26.06.2018 • sténose subocclusive ostium branche diagonale : PTCA/DES • sténose subocclusive de la branche diagonale : PTCA/DES • sténoses IVA distale en périphérie • sténose marginale • normalisation de la fonction systolique du VG FE VG 60% Maladie coronarienne stable. Hypertension artérielle traitée. Insuffisance rénale chronique stade III, avec clairance selon Cockroft à 35 ml/minute. Artériopathie des membres inférieurs sur statut après cure d'anévrisme de l'aorte abdominale par endoprothèse aortique en janvier 2011, cure d'anévrisme fémoral superficiel gauche par pontage veineux en janvier 2011. Troubles cognitifs. Troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle avec risque de chute. Maladie coronarienne traitée par pose de 3 stents actifs le 05.03.2013 : • Fraction d'éjection ventriculaire gauche à 60% Troubles de la marche d'origine multifactorielle (orthopédique, polyneuropathie périphérique, hypovitaminose) avec : • Chute accidentelle avec amnésie circonstancielle le 04.04.2015 (2ème épisode en 3 semaines) Déclin cognitif léger : • Avec troubles mnésiques et désorientation temporelle isolée • Leucoaraïose diffuse Maladie coronarienne tritronculaire avec : • Pontage veineux sur l'artère interventriculaire antérieure en 1974 • NSTEMI traité par 3 stents actifs le 24.03.2010 (circonflexe proximale, moyenne et 1ère marginale) • NSTEMI le 29.03.2010 (angioplastie de la circonflexe proximale le même jour, FEVG 68%) • Re-sténose intrastent au niveau de l'artère marginale gauche le 02.12.2012 dilatée au ballon • Re-sténose intrastent de la 1ère marginale de l'artère circonflexe le 20.02.2014 • Sténose significative à la sortie du pontage sur l'interventriculaire antérieure • Sténose de novo 70% de l’anastomose du PAC saphène-IVA avec resténose 40% après PCI partie plus distale (11.2017) • Thrombose secondaire de la branche marginale au niveau de la bifurcation RCx/MA : PCI (PTCA, 2x DEB, KB) : Bon • Excellent résultat après PCI de la RCx distale en février 2017 • Excellent résultat après PCI IVA en février 2017 et ACD • Fraction d’éjection VG 45% Maladie coronarienne tritronculaire avec : • S/p PCI ACD proximale et moyenne en 2013 avec excellent résultat (fecit Dr. X) • Coro 25.07.2018 : Occlusion chronique RCx distale. Subocclusion IVA ostiale : PCI. Sténose 75% IVA moyenne/DA : PCI. Fraction d’éjection VG 55% Maladie coronarienne tritronculaire avec : • Sténose 90% du tronc commun distal (MEDINA 1-1-1) : PCI (2DES, T-stenting) : Bon • Lésion 40-50% ACD moyenne • Fraction d’éjection VG 65%. Maladie coronarienne tritronculaire : • mise en place de 4 stents dans la coronaire droite et la circonflexe en 1996 • double pontage aorto-coronarien avec 2 greffons veineux sur l'artère interventriculaire postérieure et la marginale gauche le 19.03.2007 (Dr. X, CHUV) • FEVG 65% (ETT en 2016) NSTEMI sur sténose du pont veineux sur la marginale le 28.05.2016 : • CD : occlusion proximale chronique, pont veineux sur IVP perméable, mais sclérosé • IVA : lésions non significatives • Cx : occlusion proximale (resténose intra-stent) • M1 : sténose proximale, PTCA le 29.05.2016 • Pont veineux sur M1 : sténose moyenne et anastomose distale, PTCA x2 le 29.05.2016 • FEVG 65% (31.05.2016) Anévrisme de l'aorte abdominale infra-rénale d'environ 3.7 cm de diamètre Hypertension artérielle traitée par quadrithérapie Sténose des artères rénales G>D Athéromatose des axes carotidiens sans sténose significative Athéromatose de l'aorte thoracique, abdominale et des axes iliaques D>G Athéromatose importante de l'aorte thoracique et abdominale avec petite ectasie des iliaques communes à 18 mm à droite et à 13 mm à gauche Maladie coronarienne tritronculaire : • mise en place de 4 stents dans la coronaire droite et la circonflexe en 1996 • double pontage aorto-coronarien avec 2 greffons veineux sur l'artère interventriculaire postérieure et la marginale gauche le 19.03.2007 (Dr. X, CHUV) • FEVG 65% (ETT en 2016) NSTEMI sur sténose du pont veineux sur la marginale le 28.05.2016 : • CD : occlusion proximale chronique, pont veineux sur IVP perméable, mais sclérosé • IVA : lésions non significatives • Cx : occlusion proximale (resténose intra-stent) • M1 : sténose proximale, PTCA le 29.05.2016 • Pont veineux sur M1 : sténose moyenne et anastomose distale, PTCA x2 le 29.05.2016 • FEVG 65% (31.05.2016) Anévrisme de l'aorte abdominale infra-rénale d'environ 3.7 cm de diamètre Hypertension artérielle traitée par quadrithérapie Sténose des artères rénales G>D Athéromatose des axes carotidiens sans sténose significative Athéromatose de l'aorte thoracique, abdominale et des axes iliaques D>G Athéromatose importante de l'aorte thoracique et abdominale avec petite ectasie des iliaques communes à 18 mm à droite et à 13 mm à gauche. Maladie coronarienne tritronculaire : • Sténose 70-90% CX proximale : PTCA 1xDES : bon résultat final le 12.06.2018 • Sténose 70% IVA moyenne : PTCA 2xDES : bon résultat final le 16.07.2018 • Occlusion chronique ACD • Tortuosité importante des axes vasculaires inférieurs (Dt >>> G) Maladie coronarienne tritronculaire avec : • coronarographie le 10.10.2015 : sclérose coronarienne diffuse sans sténose significative• stenting de la 1ère Mg et de l'IVA proximale en 2009 • stenting de la CD II et de la 1ère diagonale en 2001 • anamnèse familiale positive. Artériopathie des membres inférieurs stade IIa à gauche avec : • status post-angioplastie et stenting de l'artère fémorale superficielle gauche le 17.06.2010 Hyperplasie bénigne de la prostate. Dyspepsie. Fibrillation auriculaire rapide sous Xarelto. Suspicion non confirmée d'ischémie mésentérique intermittente. Status post 4 stents coronariens sous traitement de Xarelto. Lithiase vésiculaire très probablement symptomatique. Hernie inguinale gauche symptomatique. Maladie coronarienne tri-tronculaire avec : • triple pontage aorto-coronarien en 2007 (AMIG sur IVA et veine sur Mx et CD) • coronarographie le 07.11.2013 (Dr. X) : PCI + 2 stents actifs sur le TC et l'IVA, occlusion du pontage AMIG sur IVA • IRM cardiaque le 20.01.2014 : ischémie silencieuse • coronarographie le 13.02.2014 (Dr. X) : PCI + 1 stent nu (avec coating secondaire par DEB) sur la RCx proximale • coronarographie le 04.03.16 (Dr. X) : angioplastie de l'artère interventriculaire antérieure distale avec implantation de 2 stents actifs, puis du PAC saphène au niveau de l'anastomose ostiale, arrêt Xarelto, aspirine à vie, efient 6 mois • dernière échographie cardiaque en 02.2016 (Dr. X) : FEVG à 55 %, hypertrophie concentrique, légère hypokinésie antéro-apicale Neuropathie sensitive périphérique : • DD diabète mellitus, artériopathie des membres inférieurs, déficit en vitamine B12 Pallesthésie : 7/8 au niveau de la mastoïde, 7/8 au niveau des mains, 4/8 au niveau des genoux, 2/8 au niveau des malléoles Artériopathie généralisée avec : • accident ischémique transitoire en 2005 avec parésies des membres supérieurs • 2007 : stenting de l'artère rénale gauche • 04.06.2012 : thrombendartériectomie avec plastie d'élargissement de la bifurcation carotidienne, pour une sténose asymptomatique à 80 % de la bifurcation carotidienne gauche • 26.01.2015 : thrombendartériectomie avec plastie d'élargissement de la bifurcation carotidienne à droite Artériopathie oblitérante des membres inférieurs avec : • 2006 et 2007 : stenting des artères iliaques externes • status post-ischémie subaiguë du membre inférieur droit non datée • 2008 : pontage aorto-bifémoral • mai 2008 : pontage fémoro-poplité de l'artère fémorale profonde • 25.09.2012 : thrombectomie de l'artère fémorale profonde gauche et du pontage fémoro-poplité (sus-géniculaire), en raison d'une ischémie subaiguë du membre inférieur gauche • angiographie du 07.11.13 (Dr. X) : occlusion chronique de l'artère iliaque externe droite Faux anévrisme fémoral gauche symptomatique de 4 x 7 cm sur rupture du patch bovin infecté par Staphylococcus capitis (août 2014) avec : • lombotomie gauche et clampage de l'artère iliaque externe stentée et du jambage prothétique de l'ancien pontage aorto-bi-fémoral • ablation du patch bovin, débridement de la coque de l'anévrisme et évacuation de l'hématome fémoral gauche • ablation du jambage prothétique distal de l'ancien pontage aorto-bi-fémoral • reconstruction à l'aide d'une prothèse Omniflow 6 mm de Ø iliaque externe sur la paroi postérieure de l'artère fémorale commune résiduelle à l'aide d'une bioprothèse Omniflow, over bypass de la bioprothèse Omniflow au niveau fémoral sur le départ du pontage fémoro-poplité prothétique (39.41) le 24.08.2014 • plastie d'élargissement à l'aide d'un patch bovin et pontage fémoro-poplité supra-géniculaire en 2012 • pontage aorto-bi-fémoral vers 2004 Maladie coronarienne tritronculaire avec : • DES sur IVA proximale et RD : bon résultat chronique • sténose Cx moyenne avec occlusion chronique sur Cx distale : implantation DES 3x : bon résultat final Maladie coronarienne tritronculaire avec : • S/p PCI de l'CD sur infarctus inférieur en 10/2000 • S/p triple pontage 2001 (LIMA-IVA, RIMA-Jump graft sur Cx/IVP de la CD) • actuelle : resténose intrastent de la CD à 90 - 99 %, LIMA-IVA libre, libre RIMA jump-Graft ostiale occluse Maladie coronarienne tritronculaire avec : • sténose significative de l'IVA proximale avec 1ère diagonale (lésion de bifurcation) et lésion significative de l'IVA moyenne : PTCA/3xDES : bon résultat final • sténose significative de la CX ostiale (70 à 90 %) • Occlusion chronique de l'IVP • FEVG 30 % Maladie coronarienne tritronculaire avec : • subocclusion IVA proximale sur lésion de bifurcation avec DA : 2 DES le 24.06.2017. • sténose 60 % IVA distale : PCI (DES). • subocclusion MA : PCI (DES). • sténose 50 % ACD distale, 70 % IVP. Maladie coronarienne tritronculaire avec : In stent resténose du tronc commun distal 40 % In stent resténose RCX ostiale • PTCA/DES RCX ostiale • PTCATC/IVA • bon résultat à long terme après stenting CD moyenne 10.03.2016 • bon résultat à long terme après stenting CX proximale 21.03.2016 • légère dysfonction ventriculaire gauche avec hypokinésie postérobasale, diaphragmatique et apicale (ventriculographie du 20.03.2017) EF 50 % Maladie coronarienne tritronculaire avec insuffisance cardiaque Maladie coronarienne tritronculaire avec : • Occlusion fonctionnelle de l'IVA ostiale : PCI (2DES) : Bon • Lésions intermédiaires IVA distale, RCx et ACD • Fraction d'éjection VG 40 % Fibrose pulmonaire avec : • Hypoxémie (sous 2.5 l/min, lunettes, O2) • Hypertension artérielle pulmonaire importante Maladie coronarienne tritronculaire avec : • Pontage veineux sur l'artère interventriculaire antérieure en 1974 • NSTEMI traité par 3 stents actifs le 24.03.2010 (circonflexe proximale, moyenne et 1ère marginale) • NSTEMI le 29.03.2010 (angioplastie de la circonflexe proximale le même jour, FEVG 68 %) • Re-sténose intrastent au niveau de l'artère marginale gauche le 02.12.2012 dilatée au ballon • Re-sténose intrastent de la 1ère marginale de l'artère circonflexe le 20.02.2014 • Sténose significative à la sortie du pontage sur l'interventriculaire antérieure • Sténose de novo 70 % de l'anastomose du PAC saphène-IVA avec resténose 40 % après PCI partie plus distale (11.2017) • Thrombose secondaire de la branche marginale au niveau de la bifurcation RCx/MA : PCI (PTCA, 2x DEB, KB) : Bon • Excellent résultat après PCI de la RCx distale en février 2017 • Excellent résultat après PCI IVA en février 2017 et ACD • Fraction d'éjection VG 45 % Maladie coronarienne tritronculaire avec : • quadruple pontage en 07.2017 Maladie coronarienne tri-tronculaire avec S/p STEMI le 24.06.2018 • bon résultat post DES de l'IVA moyenne • bon résultat post DES de la Cx moyenne • bon résultat post DES de la Cx distale • sténose de la CD : DES primaire 2x avec bon résultat final • sténose serrée de l'IVP : PTCA/DES 2x avec bon résultat final • FEVG 55 % avec hypokinésie apicale Artères iliaques dans la limite de la norme Maladie coronarienne tritronculaire avec sp 4 x PAC (07.2017) • Occlusion pontage AMIG-IVA avec sténose 70-90 % IVA proximale : PCI 2xDES : bon • Occlusion CX proximale : pontage Saphène-Marginale avec jump 1ère diagonale perméable • Occlusion CD proximale : pontage AMIG-CD perméable • Légère dysfonction VG systolique (FEVG 50 %) Maladie coronarienne tritronculaire avec status après : • coronarographie le 10.10.2015 : sclérose coronarienne diffuse sans sténose significative • stenting de la 1ère Mg et de l'IVA proximale en 2009 • stenting de la CD II et de la 1ère diagonale en 2001 • anamnèse familiale positive. Artériopathie des membres inférieurs stade IIa à gauche avec status post-angioplastie et stenting de l'artère fémorale superficielle gauche le 17.06.2010. Hyperplasie bénigne de la prostate. Dyspepsie. FA rapide sous Xarelto. Suspicion non confirmée d'ischémie mésentérique intermittente. Status post 4 stents coronariens sous traitement de Xarelto. Lithiase vésiculaire très probablement symptomatique. Maladie coronarienne tri-tronculaire avec: • status après PCI/1 stent actif de l'artère coronaire droite moyenne le 17.06.2005 • status après double revascularisation chirurgicale le 26.04.2012 : mammaire gauche-IVA, pont veineux-1ère marginale de l'artère circonflexe. • Status après PCI/1 DES tronc commun-IVA, fenestration stent, PCI/1 DES artère circonflexe ostiale-proximale le 09.08.2012. • Status après PCI en électif de l'artère interventriculaire moyenne pour une sténose de 70-90% à la trifurcation englobant l'IVA, l'anastomose du pont mammaire sur l'IVA et la 1ère branche diagonale le 29.08.2012. • Status après PCI/2 DES du corps du pont veineux sur la 1ère marginale de la CX et stenting direct de la branche rétroventriculaire de l'artère coronaire droite le 02.10.2012. • Status après PCI/1 DES corps du pont veineux sur la 1ère marginale le 22.01.2015. • Status après PCI/2 DES de 2 sténoses focales de 70-80% du corps du pont veineux sur la 1ère marginale de la CX, dont une resténose intrastent le 29.06.2016. • Coronarographie du 08.02.2017 (Dr. X) • FEVG en 02/2017 67%. Maladie coronarienne tri-tronculaire avec: • status après PCI/1 stent actif de l'artère coronaire droite moyenne le 17.06.2005 • status après double revascularisation chirurgicale le 26.04.2012 : mammaire gauche-IVA, pont veineux-1ère marginale de l'artère circonflexe. • Status après PCI/1 DES tronc commun-IVA, fenestration stent, PCI/1 DES artère circonflexe ostiale-proximale le 09.08.2012. • Status après PCI en électif de l'artère interventriculaire moyenne pour une sténose de 70-90% à la trifurcation englobant l'IVA, l'anastomose du pont mammaire sur l'IVA et la 1ère branche diagonale le 29.08.2012. • Status après PCI/2 DES du corps du pont veineux sur la 1ère marginale de la CX et stenting direct de la branche rétroventriculaire de l'artère coronaire droite le 02.10.2012. • Status après PCI/1 DES corps du pont veineux sur la 1ère marginale le 22.01.2015. • Status après PCI/2 DES de 2 sténoses focales de 70-80% du corps du pont veineux sur la 1ère marginale de la CX, dont une resténose intrastent le 29.06.2016. • Coronarographie du 08.02.2017 (Dr. X). Angststörung • Aktuell unter Behandlung mit Flurazepam bei Einschlafschwierigkeiten. • Psychiatrisches Konsil 26.06.2015 : Le patient montre quelques symptômes d'anxiété et de dépression, qui n'ont pas besoin de traitement médicamenteux actuellement, mais nécessitent un soutien psychologique pour mieux gérer le stress. Le patient souhaite le discuter avec son médecin généraliste. Maladie coronarienne tri-tronculaire avec: • Status post-STEMI antérieur 14.11.2017 • Excellent résultat après stenting de l'IVA proximale et moyenne (14.11.2017) • Excellent résultat après stenting de la branche marginale 08.12.2017 (angor instable) • Sténose significative de la branche bissectrice : PTCA/DES (16.01.2018) • Sténose intermédiaire de la coronaire droite proximale • Amélioration de la fonction systolique du VG avec hypokinésie résiduelle antéroapicale (EF 55%). Insuffisance rénale chronique de stade 3 (Clearance créatinine estimée à 38 ml/min selon Cockcroft). Hypertension artérielle. Maladie coronarienne tri-tronculaire avec: • STEMI antérieur sur sub-occlusion de l'IVA proximale le 14.11.2017 • Angor instable le 06.12.2017. Ostéoporose. Cypho-scoliose. Polyarthrite rhumatoïde. Polyarthrose dans le contexte d'une chondrocalcinose. Polyarthrose de l'épaule gauche et du poignet droit, sur possible polyarthrite rhumatoïde (facteur rhumatoïde à 27 UI/l le 22.05.2014). Hernie discale L4-L5 gauche sans indication opératoire. Hallux valgus et orteils en marteau des deux côtés. Diverticulose. Maladie coronarienne tri-tronculaire avec: • Sténose moyenne de l'IVA moyenne : 50% • Tronc commun : 30-50% • Occlusion de l'artère circonflexe proximale chronique, collat. par l'IVA • Sténose subtotale de l'artère coronaire droite prox./moyenne : PTCA/2xDES • Sténose moyenne de l'ACD distale (PLA) • Fraction d'éjection VG : 30%. Maladie coronarienne tri-tronculaire avec: • sténose significative de l'IVA proximale traitée par stent. • sténose significative de l'IVA moyenne traitée par 2 stents. • sténose significative de la CX proximale. • sténose de l'ostium de l'IVP. Maladie coronarienne tri-tronculaire avec St.p. 2 PAC 2002 : • AMIG-IVA rudimentaire, Occlusion chronique PAC-DA • Longue subocclusion IVA ostiale à distale : PCI (2DES) : Bon • Occlusion chronique ACD moyenne. Maladie coronarienne tri-tronculaire avec St.p. 2 PAC 2002 : • AMIG-IVA rudimentaire, Occlusion chronique PAC-DA • Longue subocclusion IVA ostiale à distale : PCI (2DES) : Bon • Occlusion chronique ACD moyenne • Coronarographie le 13.07.2018 (Dr. X). Maladie coronarienne tri-tronculaire avec: • subocclusion IVA proximale sur lésion de bifurcation avec DA: 2 DES le 24.06.2017 • sténose 60% IVA distale : PCI (DES) • subocclusion MA : PCI (DES) • sténose 50% ACD distale, 70% IVP. Maladie coronarienne tri-tronculaire compliquée par choc cardiogène nécessitant intubation, soutien aminergique, inotropes et diurétiques sur cardiomyopathie ischémique du 13.04.2018 au 11.06.2018 • 13.04.2018 coronarographie avec lésion serrée du tronc commun distal, de l'IVA proximal et occlusion proximale d'une CD dominante (LCX non dominante) • 03.05.2018 Triple pontage coronarien avec dérivation de l'AMIG sur l'IVA MOYENNE, interposition d'un greffon saphène sur la 1ère marginale (en Y sur l'AMIG), et d'un greffon saphène sur la RVG par Dr. X et Prof. X. • 08.05.2018 Echo transthoracique due : VG dilaté avec dysfonction systolique sévère, FE estimée à 15-20% avec hypokinésie globale. Absence d'épanchement péricardiaque. Mal visualisé. • 18.05.2018 IRM cardiaque VG dilaté avec dysfonction systolique sévère, FE estimée à 23% avec hypokinésie globale et dyssynchronie intraventriculaire visuellement importante, akinésie inférieure moyenne et apicale. Pas de formation thrombotique, inflammation péricardique sans épanchement. VD avec fonction globale conservée (FEVD à 44%) fibrillation auriculaire à réponse ventriculaire rapide persistante post OP. • ECG du 20.06.2018 pas de changement à l'ECG du 11.06.2018, BBG qui pourrait cacher un éventuel syndrome de Dressler qui reste peu probable cliniquement (pas de douleur). • Echocardiographie TTE du 28.06.2018 : Dilatation importante du ventricule gauche avec une hypokinésie globale sévère. FEVG à 27%. Hypertrophie excentrique. Fraction d'éjection stable. Aorte normale. Valve aortique normale. Pas d'insuffisance aortique. Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale minime (grade 1/4). Dysfonction diastolique importante (grade III). Oreillette gauche très dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Absence d'insuffisance tricuspide. Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Conclusion : CP ischémique dilatative sévère. Introduction d'Entresto selon le schéma habituel et d'évaluer l'implantation d'un CRT-D (Dr. X, HFR Fribourg). Maladie coronarienne tri-tronculaire • échocardiographie le 23.01.2018 : ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 60%. • coronarographies le 09.08.2016, 11.02.2016, 26 et 28.12.2015, 16.12.2013 • IVA : sténose significative proximale et première diagonale (bifurcation, PTCA+ 2 stents le 28.12.2015), lésion non significative portion moyenne • artère bissectrice : sténose proximale significative (PTCA le 28.12.2015) • Cx : lésion non-significative • CD : occlusion prox. intra-strent, sténose moyenne 70%, sténose distale 70% ; (PTCA 3 portions le 26.12.2015). Lésion intermédiaire de l'ostium de la RVP, in stent resténose coronaire droite moyenne (PTCA/DES le 09.08.2016).Suivi Dr. X Maladie coronarienne tritronculaire • Echocardiographie le 23.01.2018: Ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 60 %. • Coronarographies le 09.08.2016, 11.02.2016, 26 et 28.12.2015, 16.12.2013 • IVA: sténose significative proximale et première diagonale (bifurcation, PTCA + 2 stents le 28.12.2015), lésion non significative portion moyenne • artère bissectrice: sténose proximale significative (PTCA le 28.12.2015) • Cx: lésion non significative • CD: occlusion prox. intra-strent, sténose moyenne 70%, sténose distale 70%; (PTCA 3 portions le 26.12.2015). Lésion intermédiaire de l'ostium de la RVP, in stent resténose coronaire droite moyenne (PTCA/DES le 09.08.2016) Suivi Dr. X Maladie coronarienne tri-tronculaire et dysrythmique • STEMI inférieur le 01.10.1992 avec récidive le lendemain • quintuple pontage aorto-coronarien le 04.11.1999 (Inselspital) • coronarographie le 10.01.2013: maladie coronarienne tri-tronculaire; RCX occluse distalement collatéralisée par la CAD, LVEF 50% avec akinésie inférieure • pacemaker en mode DDDR pour bloc AV intermittent III° et maladie du sinus 07/2002 • ablation flutter auriculaire typique 03.2006, fibrillation auriculaire paroxystique Ancien tabagisme 45 UPA 45 (stop 1991) Arthrose diffuse Morbus Baastrup de toute la colonne lombaire Maladie coronarienne tritronculaire • FEVG à 25% • NSTEMI en mai 2018 Maladie coronarienne tritronculaire le 21.03.2017 • PTCA/T Stenting TC-IVA ostiale / RCX ostiale • PTCA/DES sténose IVA moyenne • bon résultat à long terme après stenting CD moyenne 10.03.2016 (fecit Prof. X) • bon résultat à long terme après stenting CX proximale 10.03.2016 (fecit Prof. X) • FEVG à 51% avec légère dysfonction ventriculaire gauche avec hypokinésie postéro-basale, diaphragmatique et apicale Angor instable le 21.03.2017 sur sténose du tronc commun et de la CX ostiale (ventriculographie du 20.03.2017) HTA Consommation d'alcool à risque Maladie coronarienne tri-tronculaire le 21.03.2018 • S/p pose de stent en 2004 • Coronarographie le 21.03.2018 (Prof. X): • sténose critique du tronc commun • lésion critique de la CD proximale • lésion sévère de l'IVA moyenne (70-90%). • lésion sévère de D1 (70-90%) • Sous Aspirine cardio • Consilium le 26.03.2018 (Prof. X, Cardiologie, HFR Fribourg): traitement médicamenteux maximal et réévaluation de la revascularisation lors de prochain contrôle Maladie coronarienne tritronculaire: • Occlusion longue de l'artère interventriculaire antérieure moyenne. • Succès d'angioplastie de l'artère interventriculaire antérieure moyenne. Implantation de 3 stents actifs. • Occlusion chronique de l'artère circonflexe • Fraction d'éjection VG 30% Maladie coronarienne tritronculaire • Pontage veineux sur l'artère interventriculaire antérieure en 1974 • NSTEMI traité par 3 stents actifs le 24.03.2010 (circonflexe proximale, moyenne et 1ère marginale) • NSTEMI le 29.03.2010 (angioplastie de la circonflexe proximale le même jour, FEVG 68%) • Re-sténose intrastent au niveau de l'artère marginale gauche le 02.12.2012 dilatée au ballon • Re-sténose intrastent de la 1ère marginale de l'artère circonflexe le 20.02.2014 • Sténose significative à la sortie du pontage sur l'interventriculaire antérieure • Sténose 50-70% de la circonflexe proximale avec re-resténose intrastent actif, sténoses 70-90% de la 1ère branche marginale de la circonflexe et 70% de la circonflexe moyenne: implantation de 2 stents actifs avec Kissing stent et Kissing balloon de la circonflexe I-II et 1ère marginale. Occlusion suraiguë 15' après la coronarographie avec réouverture et stenting direct le 01.04.2016 • FEVG 62% • NSTEMI aigu le 31.10.2017: Coronarographie (Dr. X): - Sténose de novo 90% calcifiée de l'IVA avant stent de l'anastomose du PAC saphène: PCI (1DES) ETT le 02.11.2017: Ventricule gauche non dilaté avec une hypokinésie globale minime. FEVG à 50%. Hypertrophie concentrique Hypertension artérielle traitée Hypercholestérolémie traitée Tabagisme ancien, stoppé il y a 15 ans Souffle fémoral droit sur plaques au carrefour fémoral et au départ de l'art. fémorale profonde et superficielle le 03.11.2017 BPCO anamnestique avec fonctions pulmonaires il y a plus de 15 ans Asthme depuis l'enfance Maladie coronarienne tri-tronculaire sévère avec : • une sténose significative du tronc commun, des sténoses multiples sur la CX, l'IVA et leurs branches secondaires ainsi que des resténoses intra-stents multiples sur toute l'artère coronaire D (Prof. X - Inselspital) • quintuple pontage aorto-coronarien (AMIG-RIVA, greffe de l'artère radiale AMIG-diagonale + rameau intermédiaire + CX, veineux - branche marginale D) et fermeture directe d'un foramen ovale perméable • status post PCI avec 2 ballons coatés d'une resténose longue intrastent du segment vertical et d'une sténose focale de 95% du segment horizontal de l'artère coronaire D le 07.09.2011 • status post PTCA/ stent actif (DES) pour resténose focale intrastent (BMS) du segment vertical de l'artère coronaire D et stenting direct (DES) pour une sténose 70% au départ de la branche rétro-ventriculaire de l'artère coronaire D (RVP) le 10.12.2008 • status post PTCA/stent actif (DES) de l'artère coronaire D proximale et re-PTCA/DES pour resténose intrastent du segment vertical de la CD le 11.08.2005 • status post PTCA/stent (BMS) CD en 2003 • status post PTCA CX et CD pour un infarctus inférieur cicatriciel en 1992 • hypertrophie du ventricule G • sténose aortique légère • calcification de la crosse aortique • FRCV: HTA, ancien tabagisme à 15 UPA Maladie coronarienne tritronculaire sévère avec: • Sténose significative de l'IVA prox. (bifurcation): PTCA/1xDES • Occlusion de LCX prox. chron.: PTCA/1xDES • Occlusion de l'ACD prox. Chronique • Sténose 70-90% de la bissectrice, 1ère diagonale • Fraction d'éjection VG 30% Maladie coronarienne tritronculaire sévère (IVA proximale, moyenne, distale, 1ère marginale, coronaire droite proximale et distale, IVP et rétro-ventriculaire postérieure) avec : • FRCV: HTA, dyslipidémie, prédisposition familiale, ancien tabagisme (50 UPA) • status post-NSTEMI 19.10.2010 et STEMI 20.10.2010 • status post-pose de stents actifs sur l'IVA et la CD 20.10.2010 • status post-sténose in-stent et dissection coronarienne CD distale 27.10.2011 • status post-ACR sur bradycardie extrême le 19.10.2010 • syndrome de blue toe post-coronarographie doigt I ddc. Insuffisance rénale chronique. Maladie coronarienne tritronculaire sévère • Lésion significative de l'IVA proximale • Sténose critique de l'ostium de la seconde diagonale. • Sténose longue, significative de l'artère circonflexe prox. PTCA/4x stent actif • Sténose critique de l'artère coronaire droite (moyenne et distale) englobant l'origine de l'artère interventriculaire postérieure (lésion de bifurcation). • Fraction d'éjection VG normale Maladie coronarienne tritronculaire sévère • occlusion subtotale IVA ostiale, sténose moyenne de l'IVA moyenne: PTCA/DES x3 • Occlusion chronique d'une bissectrice • Sténose 50% CX moyenne • Sténose 50-70% de la CD moyenne • FEVG 70% (Echocardiographie) Maladie coronarienne tritronculaire st.p. pontage en 2000 : • pontages perméables • occlusion IVA proximale • Sténose subtotale de la CX proximale: PTCA/DES • L'artère coronaire droite moyenne présente une lésion sévère à 70-90%. • L'artère rétroventriculaire postérieure est occluse • FEVG très abaissée à 30% Maladie coronarienne tritronculaire (triple pontage 2007). Hyperlipidémie familiale. Perturbation des tests hépatiques. Consommation d'OH à risque. Dépression chronique traitée. Maladie coronarienne tritronculaire (triple pontage 2007). Hyperlipidémie familiale. Perturbation des tests hépatiques. Consommation d'OH à risque. Dépression chronique traitée. Maladie coronarienne tritronculaire 19.07.2018 Maladie coronarienne tritronculaires: • Sténose significative de l'artère interventriculaire antérieure proximale et moyenne. • Lésion non significative de l'artère circonflexe proximale. • Occlusion de l'ostium de la seconde marginale. • Absence de resténose significative de l'ostium de l'artère coronaire droite proximale au niveau du site d'implantation du stent actif. • Sténose significative de l'artère coronaire droite moyenne. • Absence de resténose de l'anastomose distale pontage mammaire gauche pédiculée IVA II au niveau du site d'implantation du stent actif. • Absence de resténose de l'ostium pontage saphène marginale 2 au niveau du site d'implantation du stent biorésorbable. • Succès d'angioplastie de l'artère coronaire droite moyenne. Implantation de 1 stent actif Maladie coronarienne tritronculaires. • Sténose significative de l'artère interventriculaire antérieure proximale. • Sténose significative de la première marginale. • Lésion intermédiaire de l'artère coronaire droite proximale. • Succès d'angioplastie de l'artère interventriculaire antérieure proximale. Implantation de 1 stent actif. Maladie coronarienne tritronculaires avec: • bon résultat après stenting de l'artère interventriculaire antérieure distale 19.06.2018 • sténose subocclusive dans la périphérie de l'IVA distale • bon résultat après stenting de la bifurcation de la circonflexe proximale avec sa grande marginale 19.06.2018 • sténoses significatives de la coronaire droite proximale, distale et de la branche rétroventriculaire: PTCA/DES x3 • Fraction d'éjection VG 50%. Maladie coronarienne tritronculaires • Succès d'angioplastie de l'artère circonflexe : Implantation de 1 stent actif. • Succès d'angioplastie de l'IVA proximale : Implantation de 1 stent actif. • Occlusion chronique de l'ACD Maladie coronarienne tritronculaires • Succès d'angioplastie de l'artère circonflexe : Implantation de 1 stent actif. • Succès d'angioplastie de l'IVA proximale : Implantation de 1 stent actif. • Occlusion chronique de l'ACD Maladie coronarienne tritronculaire 08.06.2018 : NSTEMI du territoire inféro-latéral le 08.06.2018 : • 14.06.2018 : quadruple bypass aorto-coronarien (Dr. X, le 14.06.2018 - Inselspital) • sténose intermédiaire du tronc commun distal, plaque rompue au niveau de l'IVA proximale, sténose subocclusive de l'ostium de la diagonale • sténoses sub-occlusives de la circonflexe proximale et moyenne • re-sténose in stent coronaire droite moyenne et distale • FEVG post-opératoire 40-45% Maladie de Basedow traitée Maladie de Bechterev (syndrome lombovertébral sur troubles dégénératifs) Hypertension artérielle traitée Hypercholestérolémie traitée Ancien tabagisme Asthme bronchique depuis 1992 Arthrite psoriasique (Humira) Hyperplasie bénigne de la prostate Maladie variqueuse chronique avec : • reflux veineux profond fémoro-poplité D sur syndrome post-thrombotique • probable status après cure de la grande veine saphène du côté D • récidive de varices dans le territoire de la grande veine saphène avec néocrosse incontinente • incontinence marquée de la petite veine saphène du côté G et modérée de la petite veine saphène du côté D • nombreuses varices de taille moyenne et de petite taille aux 2 cuisses, aux 2 jambes et aux 2 pieds • stade actuel C4 avec prurit et érythème surtout au pied du côté D Maladie de Bechterew Maladie de Bechterew Maladie de Bechterew Maladie de Bechterew Maladie de Bechterew. Maladie de Bechterew peu probable vu douleurs péjorées par la mobilisation chez patiente avec boiterie chronique sur douleurs. Nous laissons le soin à son nouveau médecin traitant de réévaluer l'indication à un dosage HLA B27 lors de son contrôle en août 2018. Maladie de Behçet diagnostiquée à l'âge de 18 ans, sous Remicade 1x par semaine. Maladie de Crohn. Maladie de Crohn. Maladie de Crohn. Maladie de Crohn avec : • status post-colectomie totale et iléostomie terminale le 29.03.1995 avec rétablissement de la continuité iléo-rectale termino-terminal le 13.06.1995 (Dr. X) sans suivi gastro-entérologue par la suite pour maladie de Crohn pancolique. • Abcès para-anal droit et probable fistule en avril 1995. • Bactériémie à E.coli et Streptocoque du groupe Bovis le 14.06.2018, dans le contexte de récidive de maladie du Crohn. Diabète de type 2 insulino-requérant. Maladie de Crohn avec: • Status post hémicolectomie gauche le 18.10.2011 (Hôpital Daler) pour diverticulite chronique • Status post lâchage d'anastomose avec péritonite et colostomie terminale selon Hartmann le 22.10.2011 (Hôpital Daler) • Status post abcès en fosse iliaque gauche après péritonite stercorale sur lâchage d'anastomose avec révision de la colostomie et refixation à la peau (transverso-stomie le 11.11.2011) • Status post fistule colo-cutanée (du moignon du côlon descendant) le 09.01.2012 • Status post colectomie totale et iléostomie terminale le 23.05.2012 • Status post éventration au niveau de la cicatrice médiane sus-ombilicale • Status post cure de hernie cicatricielle de laparotomie selon Rives le 28.09.2016 Embolies pulmonaires bi-basales en 2011: • Status post thrombose veineuse profonde en 1995 • Sous Xarelto 10 mg/j Coronaropathie monotronculaire avec lésion intermédiaire de l'artère intraventriculaire antérieure moyenne (50-705) le 12.04.2018 • Sous Aspirine 100 mg/j Maladie de Crohn, avec status post-multiples interventions/résections au niveau du côlon, actuellement jéjunostomie. Intervention en 1991 (Genève) et 1992 (Riaz) avec néphrectomie gauche et jéjunostomie, cure d'éventration en 2007. Hypertension artérielle. État dépressif sous traitement médicamenteux et suivi psychiatrique. Maladie de Crohn depuis 1977 • Résection iléo-caecale en 1977 compliquée d'une fistule grêle en 1981 • Drainage d'une fistule péri-anale en 1981 • Subiléus récidivant (2001, 2009, 2010, 2013) • Dilatation endoscopique de trois sténoses successives de l'iléon terminal (min 18 mm) en 2010 • Contrôle endoscopique, dernier en 2015 : persistance de trois sténoses mesurant au moins 13 mm à l'exception de la proximale qui est légèrement plus étroite et ne laisse plus passer l'endoscope ; en cas de symptômes d'obstruction, répéter l'endoscopie et procéder à nouvelle dilatation (Dr. X) Prolapsus rectal anamnestique Maladie de Crohn diagnostiquée en 1988 (Dr. X, CHUV) • résection iléo-caecale pour sténose inflammatoire en 1997 (Dr. X, HFR) • sigmoïdectomie élargie, résection segmentaire colique transverse pour sténose, agrafage moignon rectal, anastomose transverso-transverse, colostomie trans-rectale gauche terminale pour perforation colique de l'angle splénique lors d'une colonoscopie, en 2002 (Dr. X, HFR) • rétablissement de la continuité intestinale, anastomose descendo-rectale termino-terminale, le 17.06.2003 (Dr. X, HFR) • abcès péri-anaux en 2005 et 2009 • fistule anale en 2006 • complément de procto-colectomie en totalité avec confection d'une iléostomie terminale en fosse iliaque droite le 08.02.2007 (Dr. X, HUG) • résection grêle et stricturo-plastie pour iléus chronique et fistule iléo-anale le 14.02.2011, avec maintien d'environ 1.4 m d'intestin grêle (Dr. X, Daler) • reprise de laparotomie et réfection de la stricturo-plastie pour saignement post-opératoire le 16.02.2011 • Iléus en 2013 et 2014 • Traitement par Azathioprine de 1996 à 2007, Infliximab de 2005 à 2007, stéroïdes oraux, Cimzia 2008, Humira puis Modulène IBD en 2014 • Poussée le 10.09.2016 avec hospitalisation au CHUV du 10.09 au 20.09.2016 puis au HFR du 20.09 au 03.10.2016 : • Mise en évidence d'une collection intra-abdominale de 16 mm, accolée à la paroi abdominale antérieure gauche, associée à une infiltration de la musculature avec suspicion de fistule et de sténose inflammatoire • Consilium de chirurgie le 27.09.2016, Dr. X : agrandissement de l'orifice de la fistule par une incision. Soins locaux avec rinçage à l'aiguille boutonnée. • Pipéracilline-tazobactam du 10.09 au 24.09.2016 • Traitement par méthotrexate 1x/semaine et Vedolizumab depuis le 29.09.2016, Prednisone en schéma dégressif. Prophylaxie par Bactrim 3x/semaine • Test au Quantiféron-TB le 22.09.2016 : < 0.4 IU/ml (N<0.4 IU/ml) • Actuellement (mai 2017) : Prednisone 5 mg/j. • Suivi gastro-entérologique : Dr. X, Dr. X, Dr. X. Complications : • Anémie chronique • Ostéoporose • Dénutrition sévère avec Nadir à 41 kg en 2009. Maladie de Crohn diagnostiquée en 1999 : • Sous infliximab (injection chaque 2 mois) • Status post-iléus grêle avec saut de calibre au niveau de l'iléon proximal sur poussée aiguë de Crohn le 26.09.2017 : • Status post-subocclusion intestinale aiguë sur sténose iléale le 31.10.2014 et le 03.05.2016, traitée de façon conservative • Dernière colonoscopie en 2015 (Dr. X, Vevey) Maladie de Crohn (diagnostiquée le 06.07.2018) Maladie de Crohn le 20.06.2016 • Diagnostiquée en 2002, suivi par Dr. X • Multiples mises à plat d'abcès para-anaux et de fistules péri-anales • Iléostomie protectrice en 2007 • Perforation intestinale suite à une colonoscopie en 2009 • Traité par Humira Anémie normocytaire normochrome : • D'origine probablement inflammatoire Maladie de Crohn rectale et péri-anale • Diagnostiquée en 2002, suivi par Dr. X • Multiples mises à plat d'abcès para-anaux et de fistules péri-anales • Iléostomie protectrice en 2007 • Perforation intestinale suite à une colonoscopie en 2009 • Traité par Humira 40 mg Anémie normocytaire normochrome : • D'origine probablement inflammatoire Maladie de Crohn Cervicalgies chroniques sous Morphine 20 mg 2x/j Arthralgies multiples Maladie de Crohn. Pyélonéphrite gauche (avril 2011). Maladie de Dupuytren au niveau du 4ème rayon main droite stade I. Maladie de Dupuytren stade II Dig III, IV et V à droite. Maladie de Dupuytren stade II Dig III, IV et V à droite. Status post-fasciectomie sélective Dig III-IV-V main droite le 11.06.2018 Maladie de Dupuytren stade II Dig III, IV et V à droite. Status post-fasciectomie sélective Dig III-IV-V main droite le 11.06.2018 Maladie de Dupuytren stade II Dig III, IV et V à droite. Status post-fasciectomie sélective Dig III-IV-V main droite le 11.06.2018 Maladie de Gilbert. Intolérance au lactose. Maladie de Hailey-Hailey (pemphigus bénin chronique familial). Maladie de Hailey-Hailey (pemphigus bénin chronique familial). Maladie de Hirschsprung dans l'enfance Maladie de Lyme en 2016 Maladie de Lyme en 2016. Accouchement par voie basse le 20.07.2018. Maladie de Madelung. Anévrisme carotido-caverneux droit bilanté en 2008 et 2014 au CHUV. Maladie de Marfan avec status post-remplacement de la valve aortique avec toute la gerbe aortique, ainsi que remplacement de la valve mitrale et tricuspidienne par des prothèses mécaniques le 26.05.2004. Status post-opération de rectification d'une scoliose thoracique. Arachnodactylie. Luxation du cristallin, myopie et astigmatisme. Migraines. Maladie de Marfan avec status post-remplacement de la valve aortique avec toute la gerbe aortique, ainsi que remplacement de la valve mitrale et tricuspidienne par des prothèses mécaniques le 26.05.2004. Status post-opération de rectification d'une scoliose thoracique. Arachnodactylie. Luxation du cristallin, myopie et astigmatisme. Migraines. Maladie de Marfan avec status post-remplacement de la valve aortique avec toute la gerbe aortique, ainsi que remplacement de la valve mitrale et tricuspidienne par des prothèses mécaniques le 26.05.2004. Status post-opération de rectification d'une scoliose thoracique. Arachnoïdite. Luxation du cristallin, myopie et astigmatisme. Migraines. Maladie de Ménière depuis 2002 Dépression Maladie de Ménière gauche. Maladie de Ménière HTA Ostéoporose - Sous calcimagon Fibrillation auriculaire - sous sintrom Maladie de Ménière HTA Ostéoporose • Sous Calcimagon Surdité G Maladie de Ménière Hypertension artérielle Ostéoporose - Sous calcimagon Fibrillation auriculaire - sous Sintrom Maladie de Paget bassin gauche Hypercholestérolémie Coxarthrose à gauche avec PAC secondaire Polyarthrose des doigts Syndrome cervico-spondylogène sur discopathie C5-C6 Discret syndrome d'impingement de l'épaule droite Instabilité de l'extenseur du pouce gauche Constipation chronique sur dysautonomie parkinsonienne avec actuellement absence de selles et douleurs abdominales depuis • X-Prep le 19.06.2018 Troubles de la marche et d'équilibre d'origine multifactorielle sur : • Démence à corps de Lewy, parkinsonisme, anémie, déficit vitaminique • MMSE à 20/30 le 24.04.2018 Malnutrition protéino-énergétique légère Maladie de Parkinson évoluant depuis 2003 Maladie de Parkinson traitée par Madopar Insuffisance veineuse des membres inférieurs Cardiopathie Hypertension artérielle Diabète de type 2 insulino-requérant Épilepsie Anémie Erysipèle récidivant de la jambe droite à germe indéterminé en 2012 Démence modérée Intolérance au glucose Troubles schizo-affectifs Maladie de Parkinson (1996) • Syndrome akinéto-rigide, trémulant axioappendiculaire, plus accentué au membre supérieur G et inférieur D. • Trouble cognitif avec MMSE 24, et clock test 3 (MMSE à 21/30 et un test de l'horloge à 1/7 le 01.02.2018) • Trouble du sommeil • Troubles de la marche et de l'équilibre avec chutes à répétition : Sarcopénie Vertiges chroniques Maladie de reflux gastrique traitée par IPP depuis 2 ans Obésité morbide Maladie de Rendu-Osler Anémie hypochrome normocytaire régénérative en décembre 2017 (3 CE le 27, 28 et 15.12.17) Contre-indication aux AINS Maladie de Rendu-Osler Maladie de Bouveret (tachycardie supraventriculaire paroxystique) : • Investiguée par Dr. X avec ETT et Holter (documentation pas disponible sur DPI), qui aurait posé le diagnostic de TV et adressé la patiente au Dr. X à Lausanne pour une thermoablation ; celui aurait posé le diagnostic de TSV et la patiente aurait décidé de ne pas effectuer la thermoablation. Pas de traitement ni suivi régulier en place pour l'instant. Ostéoporose Maladie de Rendu-Osler Maladie de Bouveret (tachycardie supraventriculaire paroxystique) Ostéoporose Maladie de Scheuermann. Maladie de Sever. Maladie de Verneuil. Maladie de Verneuil. Maladie de Waldenström traitée en 2009 (Fludarabine et Rituximab) Emphysème et bronchiectasie sur ancien tabagisme Angor anamnestique stade II de novo Dégénérescence maculaire bilatérale Maladie de Wegener sous Prograf, Imurek, Prednisone avec : • Sténose de la trachée, légère sténose au départ de la bronche souche gauche, sténose à 50 % au départ de la bronche lobaire inférieure gauche et occlusion de la bronche lobaire supérieure homo-latérale • Bronchopneumonie récidivante (Pseudomonas et Staphylocoque) • Syndrome obstructif de degré moyen • Atteinte ORL : dysfonction tubaire droite, otites et rhinopharyngites récidivantes nécessitant une rhinoseptoplastie avec greffe osseuse en 1995 Hypercholestérolémie traitée Épanchement péricardique chronique probable sans répercussions hémodynamiques présente d'un discret épanchement péricardique en 08.2017 (échocardiographie Dr. X) Maladie de Widal avec : • intolérance à l'Aspirine • asthme non allergique • polypose nasale stade II des deux côtés connu, pas de signe pour des granulomes/ulcères dans les fosses nasales. Facteurs de risque cardiovasculaire : hypertension artérielle depuis 2002, pas de diabète, pas de dyslipidémie, pas de tabagisme. Ménopause précoce à 47 ans. Migraines. Fasciomyalgies des muscles de mastication à gauche sur bruxisme, modification dégénérative débutante de l'articulation temporo-maxillaire droite. Maladie de Widal avec : • intolérance à l'Aspirine • asthme non allergique • polypose nasale stade II des deux côtés connu, pas de signe pour des granulomes/ulcères dans les fosses nasales. Facteurs de risque cardiovasculaire : hypertension artérielle depuis 2002, pas de diabète, pas de dyslipidémie, pas de tabagisme. Ménopause précoce à 47 ans. Migraines. Fasciomyalgies des muscles de mastication à gauche sur bruxisme, modification dégénérative débutante de l'articulation temporo-maxillaire à droite. Maladie des membranes hyalines Maladie des pieds de serpents, suivi par Dr. X (CHUV). Maladie des surrénales sous traitement de Florinef depuis la naissance, suivi au CHUV Maladie diverticulaire selon la patiente, avec coloscopie ancienne Status après implantation de prothèse totale de hanche droite en 2013 Status après ovariectomie droite en 1951 pour kyste ovarien hémorragique Status après excision d'un carcinome spinocellulaire moyennement différencié et kératose actinique au niveau de la joue droite, en 2015 Status après infiltration péri-trochantérienne profonde le 28.6.2016 Toilette abdominale dans l'enfance, avec appendicectomie Thrombose veineuse profonde post-opératoire en 1995 Status après grossesse extra-utérine en 1975 Status après fracture du sacrum en 2013 Status après opération de cataracte bilatérale Maladie d'Osgood-Schlatter bilatérale, prédominant à gauche. Maladie du sinus avec bradycardie avec : • implantation d'un stimulateur cardiaque double chambre Medtronic Advisa IRM compatible le 06.05.2015 • upgrade avec implantation d'un défibrillateur Medtronic Claria CRT-D le 08.03.2017 • actuellement stimulation ventriculaire > à 90% Fibrillation auriculaire actuellement permanente avec : • cardioversion électrique en avril et août 2015 avec retour en fibrillation auriculaire sous cordarone • nouvelle cardioversion électrique 01/2018 • récidive depuis 02/2018 Maladie dysrythmique mal contrôlée avec : • Fibrillation auriculaire sur maladie des sinus avec pose pace maker DDD et ACO depuis mars 1997 Status post accident vasculaire cérébral avec aphasie transitoire en février 2007 Diabète Mélitus non intra-rachidien Maladie de Bechterew Hypertrophie bénigne de la prostate Maladie dysrythmique mal contrôlée avec : • Fibrillation auriculaire sur maladie des sinus avec pose pace maker DDD et ACO depuis mars 1997 Status post accident vasculaire cérébral avec aphasie transitoire en février 2007 Diabète Mellitus non insulino-requérant Maladie de Bechterew Hypertrophie bénigne de la prostate Maladie hémorroïdaire. Maladie hémorroïdaire. Maladie hémorroïdaire. Maladie hypertensive et coronarienne tritronculaire avec : • Sténose 75% bifurcation IVA/DA (MEDINA 0-1-1, 2 DES ; trousers technique) : Bon • Bon résultat après stenting de l'ACD moyenne en 2007, ACD/IVP en mai 2014 • Bon résultat après stenting MA et RCx en mai 2014 • Fraction d'éjection VG 70% Maladie hypertensive et coronarienne monotronculaire avec : • Sténose 80% de la bifurcation de l'artère interventriculaire antérieure avec DA : PCI (1 DES) : Bon • Fraction d'éjection VG 80% Maladie hypertensive et coronarienne monotronculaire avec : • Sténose serrée 90% de l'IVA moyenne : PCI (1 DES) : Bon • Absence de sténose des artères rénales • Absence d'hypertension pulmonaire • Fonction systolique VG conservée (FEVG 55%), hypokinésie apicale Maladie hypertensive et coronarienne tritronculaires avec : • Sténose 80% IVA moyenne : PCI (1 DES) : Bon • Sténose 80% IVA distale : PCI (1 DES) : Bon • Occlusion fonctionnelle MA : Pas de passage de guide • Excellent résultat après PCI ACD moyenne et distale 1.2018 (Dr. X) Maladie inflammatoire de l'intestin (RCUH vs. M. Crohn) • Épisodes en 2009, 2011, 2012, 2013, 2014 et 2016 • Sténose d'iléon distal et sténose du pouch proximal • Status post-iléus, abcès dans le petit bassin avec fistule du pouch iléo-anal 09/2012 • Status post-corticothérapie jusqu'en 2009, Imurek et Remicade 2009-05/2012 • Status post-colectomie subtotal pour suspicion de colite ulcéreuse avec anastomose iléo-anal de façon J-pouch et iléostomie de protection 2000 et fermeture d'iléostomie 10/2001 • Status post-dilatation répétitive d'une sténose anal 2001 • Suivi par Dr. X Maladie neurodégénérative de type Alzheimer avec dilatation tétra-ventriculaire en évolution Maladie psychiatrique Maladie rhumatismale d'origine indéterminée. DD maladie de Behçet : • sous traitement de Colchicine. Maladie rhumatoïde (Churg-Strauss), traitement par Arava stoppé il y a 5 mois. Maladie thrombo-embolique avec syndrome de Trousseau • status post-embolie pulmonaire segmentaire de tous les lobes pulmonaires le 09.05.2016 • thrombose veineuse profonde des membres inférieurs • pose de filtre cave le 12.09.2016 • thrombose veineuse profonde fémorale commune droite suite à une ponction post-pose de filtre cave le 16.09.2016 • nouvelle thrombose veineuse profonde de la veine iliaque externe jusqu'aux veines jambières suite à un changement d'anticoagulation par Sintrom Maladie thromboembolique dans un contexte de complications chirurgicales et médicales, progression tumorale et alitement • avec embolie pulmonaire récente Maladie thromboembolique • s/p embolie pulmonaire centrale 2014 • s/p embolie pulmonaire bilatérale 11.2017 • Anticoagulation par Xarelto • Xarelto mis en pause du 08.06. au 15.06.2018 Maladie thrombo-embolique veineuse avec : • status après embolie pulmonaire vers 1964 • status après thrombose veineuse profonde poplitée gauche en septembre 2011 • thrombose veineuse profonde proximale du membre inférieur droit et embolie pulmonaire bilatérale avec atteinte multisegmentaire et infarctus pulmonaire latéro-basal droit avec épanchement pleural le 30.09.2013 • HTAP minime (PAPS à 43 mmHg à l'US cardiaque du 01.10.2013) • facteurs de risques thrombo-emboliques veineux : THS (livial), néoplasie myéloproliférative, antécédent personnel de MTEV, antécédent personnel de carcinome mammaire • traitement : anticoagulation thérapeutique par Xarelto de septembre 2013 jusqu'au 30.11.2016, puis par Eliquis 2,5 mg 2x/jour dès le 30.11.2016 jusqu'au 16.06.2017, puis par Eliquis 2,5 mg 1x/jour (en raison d'un risque hémorragique accru en raison d'une thrombopénie chronique, de la corticothérapie chronique et de l'insuffisance rénale chronique) Hypertension artérielle Maladie thrombo-embolique veineuse avec : • thrombose veineuse profonde en 2001. • suspicion de thrombose veineuse profonde au niveau du membre inférieur gauche le 02.08.2013, anticoagulée pendant 3 mois. • suspicion de thrombose veineuse profonde, membre inférieur droit le 16.08.2017 • Anticoagulation thérapeutique par Xarelto 15 mg per os aux Urgences, puis 2x/jour du 17 au 18.08.2017. • Insuffisance veineuse chronique de stade C6 avec incontinence des veines saphènes internes bilatérales prédominant à gauche distalement, dermite de stase, incontinence des veines perforantes de Boyd, ulcère de stase à gauche. Ostéotomie de varisation et transposition de la tubérosité tibiale antérieure du genou gauche le 13.01.2010. Contusion du genou droit sur un status post-ostéotomie de varisation et transposition de la tubérosité tibiale antérieure du genou gauche le 13.01.2010. Cure d'hallux valgus gauche en 2008. Exostosectomie de la tête du premier métatarsien droit en 2006. Plaie en L de 2 cm au niveau de la 2ème phalange du 2ème doigt de la main gauche. Amygdalectomie. Appendicectomie. Maladie thromboembolique Maladie de Parkinson Hypercholestérolémie Hypothyroïdie Maladie veineuse chronique de stade C3 bilatérale avec : • status post-opération de varices (il y a environ 20 ans) • hernie hiatale avec status post-gastrite et oesophagite de reflux Malaise Malaise Malaise Malaise Malaise Malaise Malaise Malaise Malaise Malaise Malaise Malaise Malaise Malaise. Malaise. Malaise. Malaise. Malaise. Malaise. Malaise. Malaise. Malaise. Malaise. Malaise. Malaise. Malaise. Malaise. Malaise. Malaise. Malaise. Malaise. Malaise. Malaise. Malaise. Malaise : DD: infection/troubles cardiovasculaires/réspiratoires/reflux/métabolique/épilepsie Malaise avec nausées et vomissements. Malaise avec nausées et vomissements probablement d'origine vaso-vagale le 28.07.2018. DD : orthostatique, dysthyroïdie, néoplasique. Malaise avec ou sans perte de connaissance. Malaise avec ou sans perte de connaissance. Malaise avec ou sans perte de connaissance. Malaise avec PC et TC Malaise avec perte de connaissance Malaise avec perte de connaissance. Malaise avec perte de connaissance. Malaise avec perte de connaissance. Malaise avec perte de connaissance. Malaise avec perte de connaissance. Malaise avec perte de connaissance. Malaise avec perte de connaissance. Malaise avec perte de connaissance. Malaise avec perte de connaissance le 26.07.2018 sans signe de gravité Malaise d'allure vaso-vagale le 23.07.18. Malaise d'origine indéterminée pendant le repas avec vertiges, vision floue, était pâle et les symptômes ont disparu 10-20 min après la position couchée DD: flutter paroxystique, arythmie autre, malaise vaso-vagal Malaise d'origine indéterminée sur possible AIT • chez patient connu pour cardiopathie ischémique tritronculaire stentée • antécédent d'angor en avril : avec absence de bilan biologique au vu du contexte de sténose aortique serrée non traitée, pas de coronarographie DD : • angor instable. • sténose aortique sévère. Malaise d'origine indéterminée DD : contexte infectieux, déshydratation, psychogène, hypoglycémie infirmée Malaise d'origine indéterminée le 25.10.2015. Fracture des processus transverses L1 à L4 gauche le 25.10.2015 (traitement conservateur). Fracture de la scapula droite, du corps, non déplacée le 25.10.2015 (traitement conservateur). AVC mineur du territoire sylvien gauche le 14.04.2016 avec : • hypoesthésie du MSD • atteinte motrice du MSD transitoire et récidivante, avec possiblement une composante fonctionnelle surajoutée • DD origine cardio-embolique, dissection de la carotide interne gauche. Dyslipidémie. • introduction d'une statine. Dissection de la carotide interne gauche avec une sténose d'environ 50 %, découverte le 14.04.2016. Malaise d'origine orthostatique. DD : malaise vagal. Malaise d'origine probablement vago-vasal le 05.10.2013 Hypokaliémie à 2.5 mmol/l le 05.10.2013 Malaise d'origine vagale probable, le 23.07.2018. Malaise d'origine vaso-vagale : • traumatisme facial associé • plaie superficielle 2 cm menton. Malaise d'origine vaso-vagal • trauma facial associé • plaie superficielle 2 cm menton Intoxication alimentaire. Malaise d'origine vaso-vagale. Malaise d'origine vasovagale probable le 24.09.2012 Oesophagite peptique aiguë et chronique, hémorragie au contact Anémie microcytaire hypochrome le 24.09.2012 Amputation gros orteil D (non datée) Bypass gastrique en 2006 (Dr. X, CHUV). Cholécystectomie par laparoscopie pour cholécystite aiguë Plastie abdominale le 04.05.2010 Malaise d'origine vaso-vagale sur douleur le 22.07.2018. Malaise d'origine vasovagale. Test de Schellong et ECG sans particularité. Malaise du nourrisson Malaise et perte de connaissance avec troubles sensitifs au niveau de l'hémicorps gauche le 21.06.2011. Status post-PTH bilatérale 1990. Suspicion AIT avec hémi-syndrome sensitivo-moteur à prédominance brachiale régressif. DD : associée à la pathologie rhumatologique. Angor sur crise hypertensive, possiblement sur maladie des petits vaisseaux. Hémorragie digestive haute sur probable gastrite/ulcère gastrique dans un contexte de prise d'Apranax en juillet 2017. Status post-prothèse totale de hanche en 2008 par le Dr. X (Lausanne). Malaise hypovolémique symptomatique avec une hypotension artérielle (TAM à 35 mmHg) Malaise isolé et d'origine indéterminée le 19.07.2018 DD : flutter paroxystique, arythmie autre, malaise vaso-vagal Malaise le 11.07.2018 en position assise, sans perte de connaissance franche. Malaise le 15.07.2018. DD : • syncope convulsivante (vaso-vagal, trouble du rythme), AIT. • NIHSS à 0 à l'entrée. Malaise lipothymique d'origine indéterminée le 29.07.2018. DD : • déshydratation • chaleur • composante anxieuse Malaise lipothymique et probable crise d'hyperventilation le 24.07.2018. Malaise lipothymique le 04.07.18. Malaise orthostatique avec chute Malaise orthostatique le 22.07.2018. Malaise orthostatique sur hypovolémie sur saignement post-TURP le 20.07.2018 Malaise post-prandial le 23.07.2018 • DD : vaso-vagal, épilepsie partielle Malaise probablement vagal Malaise sans PC Malaise sans PC Malaise sans perte de connaissance Malaise sans perte de connaissance. Malaise sans perte de connaissance. Malaise sans perte de connaissance. Malaise sans perte de connaissance et sans signe de gravité le 25.07.2018. Malaise sans perte de connaissance ni d'amnésie circonstancielle d'origine probablement vaso-vagale. Malaise sans perte de connaissance, ni traumatisme crânien. Malaise sur abus de substances • DD : alcoolisation aiguë, déshydratation. Malaise sur déshydratation le 02.07.2018. Malaise sur déshydratation. 3 épisodes ces deux dernières années. Malaise sur hypotension orthostatique. Malaise sur probable déshydratation le 26.06.2018. Malaise sur probable hypoglycémie Malaise vagal après état de stress Malaise vagal le 08.07.2018. Malaise vagal le 15.04.2018. ECG. Proposition : • contrôle chez médecin traitant si péjoration. Malaise vagal le 15.07.2018 Malaise vagal post-ponction Malaise vagal. Malaise vago-vagal le 01.07.2018 après défécation, avec perte de connaissance de 3-4 minutes. Malaise vaso-vagal Malaise vaso-vagal : • probablement vaso-vagal réactionnel en post-prandial. • cause cardiaque peu probable (pas de souffle / clinique n'allant pas dans ce sens). • cause neurologique peu probable (accident ischémique transitoire pas de clinique, épilepsie pas de clinique). Malaise vaso-vagal au lever après une séance d'Angio-IRM • angoisse durant l'IRM • lipothymie avec un vomissement alimentaire avec quelques quintes de toux, pas de perte de connaissance • symptômes rapidement régressifs par la suite • station debout asymptomatique sans chute de la pression artérielle à la sortie > Malaise vaso-vagal avec : • vertiges, diaphorèse, pâleur, douleurs thoraciques et paresthésie des extrémités des membres supérieurs. > Malaise vaso-vagal avec crise convulsive. > Malaise vaso-vagal sur anémie normochrome normocytaire à 91 g/L le 29.06.2018 > Malaise vaso-vagal sur déshydratation. > Malaise vaso-vagale > Malaise vaso-vagale. > Malaise vaso-vagale avec vomissement et céphalée d'origine indéterminée le 21.10.2016 Infection urinaire le 21.10.2016 Malaise d'origine indéterminée le 06.06.2016 Gastro-entérite virale le 04.05.2013 Curage ganglionnaire au niveau cervical gauche pour adénopathie (anamnestiquement histologie s.p.) > Malaise vaso-vagale avec vomissement et céphalée d'origine indéterminée le 21.10.2016 Malaise d'origine indéterminée le 06.06.2016. Infection urinaire le 21.10.2016 Gastro-entérite virale le 04.05.2013 Curage ganglionnaire au niveau cervical gauche pour adénopathie (anamnestiquement histologie s.p.) > Malaises. > Malaises à répétition d'allure probablement vagale. DD : • rythmique. > Malaises d'origine indéterminée le 25.07.2018. DD : • orthostatique : test de Schellong négatif • cardiaque : aucun argument • embolie pulmonaire : exclue par CT. > Malaises d'origine indéterminée, trouble dissociatif (suivi par la psychologue Mme. Y) Cholécystectomie Intubation difficile (certificat donné à la patiente) en août 2009 Pyélonéphrite le 18.08.2015 à Berne le 15.09.2015 Céphalées fronto-temporales bilatérales et occipitales post-traumatisme crânien le 26.08.2015 > Malaises et baisse de l'état général > Malaises lipothymiques d'origine orthostatique probable le 17.07.2018. > Malaria inaugurale le 04.12.2012 > Malaria (plusieurs épisodes) Diabète cortico-induit le 18.09.2017 Agranulocytose fébrile avec bactériémie à E. Coli multisensible et Enterococcus faecalis à point de départ urinaire le 24.10.2017 Agranulocytose fébrile avec bactériémie à Enterococcus gallinarium (26.10.2017) et S. haemolyticus (28.10.2017) sur probable infection de cathéter veineux central Agranulocytose fébrile à point de départ indéterminé le 06.11.2017 traitée par Méropénème iv 1g 3x/j du 07.11 au 14.11.2017 Colite à C. difficile le 02.10.2017 Infection urinaire basse à E. Coli Malnutrition protéino-énergétique légère Insuffisance respiratoire partielle d'origine multifactorielle le 07.03.2018 : • Infection à Influenza A et possible surinfection bactérienne • Exacerbation de BPCO • Infiltrat interstitiel lobe inférieur à gauche (DD séquellaire, viral, toxique sur Vidaza) Occlusion artérielle artère fémorale superficielle sub-aiguë à droite le 19.03.2018 • probablement d'origine artério-artérielle • occlusion de l'artère tibialis postérieure persistante • thrombectomie et angioplastie de l'artère fémorale superficielle le 19.03.2018 (Dr. X) > Malformation ano-rectale type atrésie anale, compliquée d'une perforation recto-sigmoïdienne • Colostomie de décharge proximale (gauche) • Colostomie distale droite > Malformation congénitale cardiaque de type transposition des gros vaisseaux avec opération à l'âge de 8 mois à Genève. > Malgré la clinique suggestive, le test des antigènes du Streptococcus est négatif. La radiographie est dans la norme. Nous retenons donc un diagnostic d'amygdalite suppurative et lançons un frottis du fond de gorge. Antalgie en réserve et contrôle le 30.07.2018. > Malgré l'état clinique rassurant et au vu des céphalées persistantes évoluant défavorablement, nous complétons le bilan par un CT cérébral afin d'éliminer la présence d'un éventuel hématome sous-dural chronique. Prochain contrôle pour discuter des résultats. Dans l'intervalle, poursuite du Dafalgan au besoin. Nous la prions de consulter les urgences en cas d'aggravation. > Malheureusement, je ne peux pas proposer l'ablation du kyste avec une résection AC. Cette spécificité médicale a été nommée en le phénomène de Geyser, c'est-à-dire formation d'un kyste arthro-synovial au travers de l'articulation AC à cause d'une arthrose de l'épaule qui produit du liquide articulaire excessif. Si je voulais traiter ce kyste, je serais obligé de mettre en place une prothèse totale de l'épaule. J'arriverai donc à limiter la production de liquide synovial qui mène à ce kyste. Si je ne faisais que l'excision du kyste, je risquerais une récidive sans vraiment régler le problème du patient. Pas de mesure particulière de ma part vu l'absence de douleur importante au niveau de l'épaule. J'ai programmé un rendez-vous chez moi dans 6 semaines le 12.09.2018 ayant expliqué au patient la situation actuelle et également les options thérapeutiques. > Malheureusement, la Cortisone injectée dans son genou ne montre pas l'effet désiré, la patiente se plaint toujours de douleurs. Je lui propose l'introduction d'un traitement d'Ecofenac 75mg retard 2 cp./jour combiné à du Pantozol 40mg 1 cp./jour. Une physiothérapie est également prescrite, à but antalgique. Étant donné qu'elle a déjà bénéficié de 3 infiltrations de Cortisone cette année, je déconseille de répéter ce geste. Par contre, à distance, une injection d'acide hyaluronique pourrait être tentée. Auparavant, un complément de bilan par IRM devrait être effectué, afin de préciser le diagnostic. Prochain contrôle prévu dans 6 mois, soit le 09.01.2019, ou plus tôt en fonction de l'évolution. > Malheureusement, la patiente montre de nouveau une douleur plus importante à cause de sa gonarthrose du genou droit. J'explique à la patiente que les possibilités sont assez limitées. On pourrait bien répéter une infiltration de son articulation mais si la patiente n'arrive pas à perdre du poids, elle aura relativement rapidement de nouveau des douleurs. Je propose à la patiente qu'elle augmente sa médication anti-douleurs sous forme de Dafalgan jusqu'à 4x1 cp/jour jusqu'à 1 g et je lui prescris du Voltarène 75 mg Retard 1 cp le matin et 1 cp le soir en réserve. J'encourage la patiente à discuter avec son médecin traitant s'il ne pourrait pas la soutenir sous forme d'une diététicienne éventuellement pour arriver à perdre du poids. Je suis persuadé que si la patiente arrive à perdre 20 kg, la gonarthrose actuellement présente ne serait plus un problème. Pour le moment, l'indication opératoire n'est pas donnée. Nous ne fixons pas un rendez-vous d'emblée. La patiente me recontactera en cas d'évolution défavorable. > Malheureusement, la physiothérapie ne se montre pas efficace pour le traitement conservateur de la lésion du ménisque interne. Je propose donc une arthroscopie du genou avec une régularisation du ménisque interne +/- suture de celui-ci, en fonction de la lésion. Le patient est informé du déroulement de l'intervention ainsi que des risques et bénéfices liés à celle-ci. Il me donne son accord, le consentement est signé. L'intervention aura lieu en ambulatoire le 23.08.2018. Jusque-là le patient reste en arrêt de travail à 100 %. > Mallet Finger Dig. III main G. > Mallet Finger Dig III main gauche. > Mallet Finger du pouce à gauche le 08.05.2018. > Mallet Finger D5 main D > Mallet Finger osseux Dig V main D le 24.06.2018. > Mallet Finger osseux du 3ème doigt de la main G le 08.03.2018. > Mallet Finger tendineux du 4ème doigt droit. > Mallet Finger tendineux DV main G du 14.04.2018 traité conservativement. > Mallet Finger tendineux D2 D > Mallet tendineux. > Mallet tendineux sur accident en janvier 2018, dig. V, main gauche. > Mallet-finger tendineux du 3ème doigt de la main droite.Suspicion de lésion partielle du tendon extenseur en zone I sur plaie profonde de la face dorsale de l'IPD, suturée aux urgences le 13.06.2018. Malnutrition Malnutrition avec cachexie et sarcopénie Malnutrition avec dysphagie de la phase pharyngéale d'origine inconnue • Status post pneumonie de broncho-aspiration sur troubles de la déglutition le 26.05.2018 Malnutrition légère en lien avec une inappétence liée à l'âge Malnutrition modérée • Prot 60.3 g/l, Alb 36.8 g/l (02.07.2018) Malnutrition protéino-énergétique légère dans le contexte de maladie oncologique • NRS 1 Malnutrition protéino-énergétique sévère Malnutrition protéino-calorique Malnutrition protéino-calorique grave • NRS 5 (3+1+1) • Dentier non adapté • Hygiène dentaire très détériorée Malnutrition protéino-énergétique Malnutrition protéino-énergétique Malnutrition protéino-énergétique Malnutrition protéino-énergétique Malnutrition protéino-énergétique Malnutrition protéino-énergétique avec : • perte de >10 kg en 1 mois Malnutrition protéino-énergétique avec dysphagie de la phase pharyngéale d'origine inconnue • s/p pneumonie de broncho-aspiration sur troubles de la déglutition le 26.05.2018 • hypoalbuminémie Malnutrition protéino-énergétique, avec hypoalbuminémie et hypoprotéinémie. Malnutrition protéino-énergétique avec perte pondérale non intentionnelle en lien avec inappétence, démontrée par un NRS à 1/7 et perte de 5 kg depuis une année : • Poids stable durant l'hospitalisation • Indice de masse corporelle à 22.4 kg/m2 Malnutrition protéino-énergétique dans le cadre de l'allitement prolongé Malnutrition protéino-énergétique dans le contexte d'un trouble du comportement alimentaire restrictif Malnutrition protéino-énergétique en lien avec iléus post-opératoire Malnutrition protéino-énergétique grave Malnutrition protéino-énergétique grave Malnutrition protéino-énergétique grave Malnutrition protéino-énergétique grave Malnutrition protéino-énergétique grave Malnutrition protéino-énergétique grave Malnutrition protéino-énergétique grave Malnutrition protéino-énergétique grave Malnutrition protéino-énergétique grave Malnutrition protéino-énergétique grave Malnutrition protéino-énergétique grave Malnutrition protéino-énergétique grave Malnutrition protéino-énergétique grave Malnutrition protéino-énergétique grave Malnutrition protéino-énergétique grave Malnutrition protéino-énergétique grave Malnutrition protéino-énergétique grave Malnutrition protéino-énergétique grave. Malnutrition protéino-énergétique grave. Malnutrition protéino-énergétique grave, en lien avec inappétence et dégoût de la nourriture sur baisse de moral (décès de son fils) Malnutrition protéino-énergétique grave en lien avec un transit perturbé, type diarrhéique avec : • NRS à 5/7 • Indice de masse corporelle à 16.2 kg/m2 • Perte pondérale de 5 % en moins d'un mois Malnutrition protéino-énergétique grave en lien avec une inappétence démontrée par : • NRS à 5 • perte pondérale de >5 % les 3 derniers mois • apports calculés à 50-75 % les 3 derniers mois Malnutrition protéino-énergétique grave en lien avec une inappétence le 27.02.2018 Malnutrition protéino-énergétique grave en lien avec une inappétence le 27.02.2018 Malnutrition protéino-énergétique grave, le 03.07.2018 Malnutrition protéino-énergétique grave le 05.07.2018 Malnutrition protéino-énergétique grave le 05.07.2018 Malnutrition protéino-énergétique grave • Perte de poids de 40 kg en deux ans d'origine indéterminée le 02.07.2018 Malnutrition protéino-énergétique grave sur inappétence Malnutrition protéino-énergétique grave sur troubles de la déglutition. Malnutrition protéino-énergétique le 29.07.2018 Malnutrition protéino-énergétique légère Malnutrition protéino-énergétique légère Malnutrition protéino-énergétique légère Malnutrition protéino-énergétique légère Malnutrition protéino-énergétique légère Malnutrition protéino-énergétique légère Malnutrition protéino-énergétique légère Malnutrition protéino-énergétique légère Malnutrition protéino-énergétique légère Malnutrition protéino-énergétique légère Malnutrition protéino-énergétique légère. Malnutrition protéino-énergétique légère Malnutrition protéino-énergétique légère • en lien avec une légère inappétence • NRS à 3/7 • des apports nutritifs à 75 % des besoins • Hypoprotéinémie et hypoalbuminémie Malnutrition protéino-énergétique légère avec : • anorexie • perte de l'appétit (exclus : anorexie mentale, perte d'appétit d'origine non organique). Malnutrition protéino-énergétique légère dans le cadre du diagnostic 2 : • 12.06.2018 albumine : 32.4 g/l, pré-albumine : 0.15 g/l le 12.07.2018 Malnutrition protéino-énergétique légère • conseil et traitement diététique Malnutrition protéino-énergétique modérée Malnutrition protéino-énergétique modérée Malnutrition protéino-énergétique modérée Malnutrition protéino-énergétique modérée Malnutrition protéino-énergétique modérée. Malnutrition protéino-énergétique modérée. Malnutrition protéino-énergétique modérée. Malnutrition protéino-énergétique modérée. Malnutrition protéino-énergétique modérée • Albumine 30 g/l le 09.07.2018 Malnutrition protéino-énergétique modérée • anorexie • perte de l'appétit (exclus : anorexie mentale, perte d'appétit d'origine non organique) Anémie sévère normocytaire hypochrome • Hb 65 g/l le 23.02.2018 • sur hémolyse et envahissement médullaire Hypovitaminose D février 2018 • P et Ca dans la norme Rétention hydrique le 04.03.2018 • sur hyperhydratation pour prévention du syndrome de lyse Dysphagie le 06.03.2018 Paresthésies de la plante des 2 pieds le 29.03.2018 • probablement sur administration de Mabthera Malnutrition protéino-énergétique modérée avec : • perte de 9 % de son poids en 1 mois • BMI 23 kg/m2. Malnutrition protéino-énergétique modérée avec : • risque de syndrome de renutrition inappropriée (pas d'alimentation depuis 1 semaine) Malnutrition protéino-énergétique modérée. DD inappétence médicamenteuse DD anorexie mentale Malnutrition protéino-énergétique modérée d'origine probablement mixte : • urémie • gastrite à Helicobacter Pylori • insuffisance cardiaque Malnutrition protéino-énergétique modérée en lien avec une inappétence et démontrée par : • Des ingestas couvrant 0-25 % des besoins énergétiques • NRS à 4/7 Malnutrition protéino-énergétique modérée en lien avec une inappétence, un dégoût alimentaire, des nausées et une anxiété, démontrée par des ingesta couvrant environ 25 % des BET depuis 6 jours et un NRS à 4 Malnutrition protéino-énergétique modérée • hypoalbuminémie modérée le 18.06.2018 • hypophosphatémie le 19.06.2018 • hypokaliémie et hypomagnésiémie le 23.06.2018 Malnutrition protéino-énergétique modérée • hypoalbuminémie modérée le 18.06.2018 • hypophosphatémie le 19.06.2018 • hypokaliémie et hypomagnésiémie le 23.06.2018 Malnutrition protéino-énergétique modérée liée à une inappétence sur épisode aigu, et démontrée par : • NRS à 4/7 • Ingesta à 50 % • Perte pondérale de 13.5 % sur une durée indéterminée Malnutrition protéino-énergétique modérée (NRS 4 points) le 19.06.2018 • dans le contexte d'un alcoolisme chronique Malnutrition protéino-énergétique modérée (NRS 4 points) possiblement secondaire à une consommation d'alcool à risqueMalnutrition protéino-énergétique sévère Malnutrition protéino-énergétique sévère Malnutrition protéino-énergétique sévère. Malnutrition protéino-énergétique sévère • en lien avec dysphagie dans un contexte d'hémorragie cérébrale démontrée par NRS 6/7 et perte de poids de 8.3% en un mois • adaptation du régime 4C avec relais au régime 4D (dans le cadre des prothèses) dès le 14.06.2018, puis passage au régime normal le 10.07.2018 • préalbumine du 09.07.18: 0.23 g/l, protéines totales 53.7g/l, albumine 34.3g/l Malnutrition protéino-énergétique sévère avec : • Trouble de la déglutition • Sensation de gêne mécanique, forçage lors de la déglutition • Vidéofluoroscopie le 16.01.2018 avec stase importante, absence de phase orale correcte (ne mâche pas), pas de fausse route visualisée mais toux post-déglutition. Presbyoesophage avec fort ralentissement du passage du bolus. Actuellement : péjoration de la dysphagie Malnutrition protéino-énergétique sévère • Hypoalbuminémie Malnutrition protéino-énergétique sévère • Hypoprotéinémie et hypoalbuminémie • NRS 5/7 • BMI 19.9 • perte pondérale non volontaire de 6 kg (10.2%) en 10 jours Malnutrition protéino-énergétique sévère le 09.07.2018 Malnutrition protéino-énergétique sévère sur maladie oncologique et iléus itératifs Malnutrition protéino-énergétique sur diarrhées chroniques suite à une colectomie totale (1993) Malnutrition protéino-énergétique Malnutrition protéino-énergétique légère • NRS 3 avec couverture des besoins 50 - 75 % Malnutrition sur trouble du comportement alimentaire Mal-position de la canule de trachéotomie le 07.05 et le 08.05.2018 Maltofer Maltofer comprimés Maltofer 100 mg per os Maltofer 100mg 1x/j Maman épileptique de 9 mois à 18 ans. Oncle avec épilepsie Mammographie + échographie avec biopsie le 26.07.2018 Mammographie du 18.05.2018: Sein gauche: Opacité irrégulière et spiculée. Échographie du 18.05.2018: Formation hypoéchogène à contours spiculés cernée par un halo hyperéchogène de 4.8mm. Ggl axillaire sans particularité. Biopsie du 18.05.2018: NST stade 1. ER 100%, PGR 55%, MIB/Ki67 15%. Laboratoire du 08.06.2018: Hb 131, leuco 6.7, Thrombo 249. Crase sp. Fonction rénale en ordre. Marqueurs tumoraux (CEA, Ca19.9, Ca125, Ca15.3, HCG sérique) négatifs. Groupe sanguin: O positif Sérologies du 08.06.2018: négatives Laboratoire du 06.07.2018: Hb 119, leuco 5.4, thrombo 207. Manger lisse pendant 3 jours. Revenir en cas de température ou douleur. Mannitol le 28.07.2018 Manoeuvre de Epley, Semont et Gufoni aux urgences avec résultats mitigés. Transfert en ORL pour consultation et suite de prise en charge: peu symptomatique lors de la consultation. Suspicion de VPPB postérieur droit. Manoeuvre de Semont effectuée à nouveau en ORL. Primperan 10mg 3x/j en R. Recommandation de reconsulter en ORL en cas de péjoration clinique. Manoeuvre de Mc Roberts et Jacquemier Pas de plexus brachial Manoeuvre de réduction Antalgiques en réserve Manoeuvre de réduction effectuée avec succès Manoeuvre de réduction effectuée avec succès. Pas de douleur et utilise son bras normalement à la sortie Manoeuvre de Semont: amélioration des vertiges. Avis ORL, Dr. X: contrôle en ORL le 31.07.2018. La patiente est informée de reconsulter en cas de péjoration clinique de sa symptomatologie. Manoeuvre libératrice Suivi clinique Mme. Y présente à nouveau une insuffisance respiratoire globale d'origine multifactorielle (scoliose sévère avec composante restrictive, atélectasie basale droite et broncho-aspirations répétées) sans arguments pour une infection. La patiente, connue pour une infirmité motrice cérébrale et une insuffisance respiratoire chronique sous oxygénothérapie nocturne à domicile, a été hospitalisée aux soins intensifs du 28.06 au 12.07.2018 dans un contexte similaire. Deux jours après son retour à domicile, la mère de la patiente a mis en évidence un état fébrile associé à un encombrement respiratoire motivant sa réhospitalisation aux soins intensifs. Le bilan initial permet d'exclure un foyer infectieux. L'état respiratoire nécessite, comme à chaque décompensation, des séances de VNI intensive. Des apnées obstructives nocturnes avec désaturation sont observées. Un appareillage par VNI avait été jugé contre-indiqué par les pneumologues lors de la dernière hospitalisation (cf. lettre du 12.07.2018). L'évolution est favorable permettant d'arrêter la VNI. Par ailleurs, on objective une oxygénodépendance nouvelle la journée à 0.5 l/min et l'augmentation des besoins nocturnes en oxygène à 1 l/min. Au vu du caractère récidivant de l'insuffisance respiratoire et la présence de résidu gastrique, l'hypothèse d'une récidive du reflux gastro-œsophagien avec broncho-aspirations est évoquée. Après discussion avec le Dr. X (chirurgien), un scanner abdominal natif est effectué permettant de confirmer la bonne position du manchon de la fundoplicature. Une PH métrie en ambulatoire est agendée (la patiente sera convoquée par le Dr. X). La suite de la prise en charge sera discutée en fonction des résultats (PEG-J ou voir une jéjunostomie si le reflux est confirmé). En se basant sur la bio-impédance, la cible calorique est déterminée à 1050 kcal par jour, ce qui correspond à 700 ml de Frebini energy fibre. L'alimentation entérale est mélangée à 200 ml d'eau libre puis administrée à un débit maximal de 50 ml/h pendant 18 heures. On note avec ce régime une baisse des résidus gastriques. Des limitations d'attitude ont été définies lors des séjours précédents (pas de réanimation et pas de trachéotomie). Par contre, une intubation en cas d'insuffisance respiratoire aiguë est envisageable. Au vu de la complexité de la situation et de la fragilité de la patiente, nous conseillons à la famille d'établir un suivi clinique étroit. Les parents de la patiente souhaitent avoir un suivi par le Dr. X (pneumologue). Nous restons à disposition pour tout autre renseignement. Mme. Y rentre à domicile le 29.07.2018. Les modifications du débit de l'oxygénothérapie et des modalités d'administration de l'alimentation sont bien expliquées aux parents. Mme. Y, 26 ans, a été hospitalisée aux soins intensifs pour une insuffisance respiratoire hypercapnique aiguë récidivante dans un contexte de probable atélectasie, sans signe d'infection. La patiente, connue pour une infirmité motrice cérébrale et une insuffisance respiratoire chronique sous oxygénothérapie nocturne, a été traitée par ciproxine et clindamycine du 11.06.2018 au 24.06.2018 pour une pneumonie. Suite à une amélioration transitoire des symptômes, la patiente a présenté à nouveau de la fièvre accompagnée d'une dyspnée dès le 25.06.2018. Une absence de syndrome inflammatoire biologique a fait suspecter une possible virose. Une recherche par PCR des virus respiratoires fréquents est toutefois négative. Les hémocultures et antigènes urinaires Pneumocoque et Legionella sont aussi négatifs. L'insuffisance respiratoire hypercapnique aiguë a probablement été favorisée par une atélectasie ou une broncho-aspiration dans le contexte de crises épileptiques plus fréquentes. Elle a été traitée par ventilation non invasive (VNI) intermittente. L'amélioration respiratoire a été très lente avec une hypercapnie persistante. La VNI a pu être sevrée le 10.07.2018. Une composante hypercapnique chronique est secondaire au syndrome restrictif et l'aggravation nocturne fait suspecter des apnées du sommeil. Une polygraphie nocturne avait effectivement mis en évidence une apnée du sommeil minime en 2015. Les pneumologues confirment qu'une VNI nocturne est contre-indiquée chez cette patiente au vu du fort risque de broncho-aspiration et de l'incapacité de la patiente à la gérer.De multiples crises épileptiques initialement tonico-cloniques puis sous la forme d'absences ont été observées entre le 29.06.2018 et le 03.07.2018 et traitées par Diazepam. Un dosage du traitement anti-épileptique met en évidence un minime sous-dosage du valproate. Après discussion avec le neurologue traitant Dr. X nous décidons de poursuivre le traitement tel quel. Vu la stabilité respiratoire sans ventilation non invasive pendant 2 nuits et le retour des échanges gazeux dans les valeurs habituelles, la patiente est retournée le 12.07.2018 à domicile, accompagnée de ses parents. • MAP avec tocolyse par Tractocile et cure de maturation pulmonaire par Celestone chrono-dose le 14-15.10.2012. • Hernie inguinale droite en 2008. • Condylomes vulvaires traités par vaporisation au laser en 2009. • Appendicite en 2011. • Césarienne segmentaire transverse basse le 23.10.2012. • Métrorragies sur placenta praevia marginal. • Céphalées rétro-orbitaires le 10.09.2015 avec vertiges rotatoires. • MAP légère. • MAPA lors de l'hospitalisation ou en ambulatoire. • Marche quotidienne avec attelle, autrement risque de thrombose éclairé, AUF 6j. • Marcoumar en suspens dès le 22.06.2018. • Réversion de la crase par Konakion. • Clexane 40 mg 1x/j sous-cutané à poursuivre en rééducation jusqu'à reprise du Marcoumar le 06.07.2018. • Marcoumar en suspens du 20.05. au 21.06.2018. • Anticoagulation thérapeutique par Héparine i.v. du 26.05. au 21.06.2018. • Clexane 80 mg 2x/j dès le 21.06.2018 jusqu'à Marcoumar thérapeutique. • Avis de cardiologie 19.06.2018. • Marcoumar stoppé le 09.07. • Stop Clexane le 11.07.2018. • Konakion 10 mg le 11.07.2018. Re-introduction Marcoumar dès le 13.07.2018. • Marcoumar weiter. • Marcrohématurie et douleurs post pose de SV le 10.09.2015 • pose SV le 10.09.2015 pour rétention urinaire aiguë. • Hyperplasie de la prostate. • Urines claires aux urgences le 12.09.2015. Rinçages aux urgences avec retour clair. Continue Pradif, ajout d'Urispas. Cervicalgies post-traumatiques non déficitaires le 29.06.16. Radiographie de la colonne cervicale le 29.06.16 : troubles dégénératifs étagés. Avis orthopédique (Dr. X) : Pas de fracture sur les radios, aspect dégénératif. Antalgie, myorelaxants et contrôle chez le médecin traitant. Antalgie par AINS et Tramadol en réserve. Sirdalud 2 mg le soir. Patient informé qu'il doit consulter son médecin traitant. • Marcrohématurie et douleurs post pose de SV le 10.09.2015. • pose SV le 10.09.2015 pour rétention urinaire aiguë. • Hyperplasie de la prostate. • Urines claires aux urgences le 12.09.2015. Rinçages aux urgences avec retour clair. Continue Pradif, ajout d'Urispas. Cervicalgies post-traumatiques non déficitaires le 29.06.16. Radiographie de la colonne cervicale le 29.06.16 : troubles dégénératifs étagés. Avis orthopédique (Dr. X) : Pas de fracture sur les radios, aspect dégénératif. Antalgie, myorelaxants et contrôle chez le médecin traitant. Antalgie par AINS et Tramadol en réserve. Sirdalud 2 mg le soir. Patient informé qu'il doit consulter son médecin traitant. Mr. Y a présenté un état fébrile il y a une dizaine de jours et est subfébrile depuis une semaine. Elle présente une toux grasse depuis quelques jours. Le bilan biologique est rassurant ne montrant pas de leucocytose ni déviation gauche. Nous la laissons rentrer à domicile avec traitement symptomatique et donnons la consigne de reconsulter si altération de l'état général. À savoir qu'une sérothèque est prélevée. Mr. Y : positif pour antigène c le 08.06.2018. => 50 % de probabilité que l'enfant soit positif pour antigène c, Mr. Y hétérozygote positif pour l'antigène c. => 50 % de chance que l'enfant soit aussi positif. Mme. Y présente une réaction locale simple à une piqûre d'abeille pour laquelle nous proposons un traitement anti-histaminique. Nous rendons le père attentif aux éléments pour lesquels il faut reconsulter. Fissure anale le 09.07.2018. Mr. Y est hospitalisé pour suite de prise en charge, réglage alimentaire et organisation progressive d'un retour à domicile. Sur le plan de l'alimentation, il bénéficie d'une alimentation entérale en continu pendant 20 h avec 4 h de pause. Nous essayons d'augmenter les pauses mais lors de l'augmentation du débit, Mr. Y présente des vomissements et un inconfort abdominal important, raison pour laquelle nous repassons à un débit continu sur 20 h. Ceci permet une prise de poids satisfaisante avec une moyenne de 50 g/j lors de son hospitalisation. Le poids de sortie est de 3735 g. La Professeure X, gastro-entérologue, est impliquée dans la prise en charge. Nous débutons un traitement par sucralfate 4 fois par jour, médicament entrepris pour traiter son inconfort digestif des suites d'une gastrite/oesophagite. Ce traitement est diminué à 2 prises par jour de 0.5 mg (2.5 ml 2x/j). Sur le plan abdominal, les selles restent peu formées, mais régulières, et la poche de stomie est changée toutes les 48 h. La stomie est propre, sans saignement ni écoulement. La présence d'un érythème au pourtour de la stomie est traité par des soins infirmiers adéquats qui seront poursuivis à domicile par la maman. Une dilatation avec une bougie de Hegar n°4.0 mm sera effectuée 1 fois/jour à domicile. La stomie d'aval est dilatée sur 3 à 5 cm quotidiennement, ce geste reste souvent douloureux pour Mr. Y et l'antalgie (Emla, Paracétamol) est sans effet. Nous contactons le chirurgien du CHUV en charge du patient à propos de la nécessité d'une dilatation quotidienne ou tous les deux jours, et celui-ci nous laisse la responsabilité de gérer les soins de stomie, avec une possibilité de tester une dilatation tous les deux jours, mais de reprendre journalièrement en cas de sensation de sténose débutante de la stomie. Lors de l'hospitalisation, le traitement de la stomie par Diprolen est changé au profit de Vaseline. Cependant, en fin d'hospitalisation, une légère sténose est objectivée qui nécessite un changement pour du Diprolen à nouveau. Sur le plan organisationnel, les soins à domicile sont organisés, ainsi que le retour à domicile avec la pompe. Une instruction est faite aux parents pendant l'hospitalisation. Une infirmière à domicile passera pour les dilatations de la stomie et la maman s'occupera du changement de la poche de stomie. Sur le plan chirurgical, Mr. Y poursuivra son suivi au CHUV, avec un prochain contrôle prévu fin juillet/début août. Sur le plan infectieux, Mr. Y présente une augmentation des vomissements et une hypothermie le 03.07, conjointement à l'augmentation de débit de l'alimentation. Nous excluons une origine infectieuse avec une CRP négative. La formule est coagulée et après une amélioration clinique en diminuant le débit, nous poursuivons avec un suivi clinique. Sur le plan métabolique, il présente une légère acidose métabolique compensée, probablement sur perte de bicarbonates digestifs. Le Maltofer est poursuivi, et l'hémoglobine au moment de la sortie est à 214 g/l. Mme. Y est calme et collaborante et ne présente pas de signes d'agitation psychomotrice à son arrivée. Nous demandons un avis pédopsychiatrique, qui pose l'indication à une hospitalisation en milieu psychiatrique à Marsens. Une analyse des toxiques urinaires est prélevée avec l'accord de la patiente, qui n'avoue d'ailleurs aucune consommation de drogue ou médicaments, et se révèle négative. À savoir qu'un sédiment urinaire (réalisé au moment de la récolte des urines) est compatible avec une infection urinaire, mais en l'absence de symptômes nous concluons pour une bactériurie asymptomatique et nous ne mettons en place aucun traitement. Marcoumar durchführen (carnet ?) INR am 04.07.2018. Marquage au stylo. Traitement anti-histaminique et anti-inflammatoire.Contrôle clinique demain matin aux urgences Surveillance de la température • Marquage. • Co-amoxicilline 1g 3x/j pendant 7 jours. • Rappel tétanique. • Contrôle à 48h en filière 34 et avis chirurgical si nécessaire. Mr. Y présente une otite moyenne aiguë bilatérale pour laquelle nous proposons un traitement symptomatique durant 48h et de reconsulter à ce moment-là en cas de non amélioration. Mr. Y est un jeune patient de bientôt 14 ans en BSH, qui chute (en sautant) le 03.07.2018 sur le genou G avec réception sur un rebord en béton. Le mécanisme du traumatisme n'est pas tout à fait clair. Son médecin de famille l'adresse aux Urgences de l'HFR Riaz suite à un doute radiologique quant à une fracture. Le bilan radiologique complémentaire fait suspecter soit une lésion du LCA, soit une lésion ostéochondrale, raison pour laquelle une IRM est organisée. Le patient se présente ce jour à ma consultation pour discuter des résultats de ce dernier examen et de la suite du traitement. Mr. Y présente donc une lésion ostéochondrale de 2 x 1 cm sur le condyle fémoral externe suite à une probable luxation de sa rotule. Vu le jeune âge du patient et l'importance de la lésion, en accord avec sa maman, je souhaite adresser le patient au Team Genou du CHUV pour une prise en charge chirurgicale. Le genou reste immobilisé dans une attelle Jeans à 20° de flexion, sous thromboprophylaxie par Clexane 40 mg 1x/jour sous-cutané. Mason 1 le 24.07.2018. Radiographie. Avis Orthopédique (Dr. X): Attelle BAB, écharpe, contrôle radiologique et clinique en team ortho le 31.08.2018. Massage cardiaque 2 min IOT et ventilation mécanique du 12.07 au 13.07.2018 Massage du sinus carotidien le 21.07.2018 Massage local Massages avec Ecofenac Dafalgan en R Fango Masse à la jonction oesogastrique Masse auriculaire droite. Masse cérébrale de 32 x 23 x 35 mm de la faux du cerveau à droite, suspecte d'un méningiome, le 28.07.2018. Masse cervico-médiastinale de 4.4 x 3.9 cm dans le médiastin supérieur • probable goitre plongeant Masse de l'angle ponto-cérébelleux gauche entrant dans le conduit auditif externe le 01.07.2018 • découverte fortuite DD: schwannome, méningiome Masse de l'angle ponto-cérébelleux gauche entrant dans le conduit auditif interne le 01.07.2018 DD: schwannome, méningiome • hypoacousie gauche progressive Masse de l'oesophage distal de 1,7 cm de diamètre Masse douloureuse face interne du talon du pied droit d'origine indéterminée. Masse du rein gauche depuis janvier 2018 Masse du rein gauche depuis janvier 2018 • atcd de carcinome rénal à cellules claires à droite Masse kystique probablement pelvienne déjà connue Masse mammaire de 0.5 x 2 cm au niveau du cadran supéro-externe du sein gauche Masse médiastinale de 4.4 x 3.9 cm dans le médiastin supérieur • probable goitre plongeant thyroïde D avec déviation trachéale G. Masse obstruction cholédocienne avec: • dilatation des voies intra-hépatiques G et D, ictère, prurit, urine foncée et selles liquides Masse oesophagienne distale de 1,7 cm de diamètre Masse pulmonaire lobe supérieur droit d'origine indéterminée le 18.07.2018. DD: tumeur. Masse pulmonaire nécrotique sur CT du 5.04.2018 avec : • baisse d'état général, perte de 10 kg en 1 an • syndrome inflammatoire DD: récidive carcinome épidermoïde, abcès Masse pulmonaire 89 x 82 110 mm d'origine probablement néoplasique dans le segment postérieur du lobe supérieur droit avec infiltration endobronchique du même segment, associée à : • petit nodule visible dans le segment apical du lobe supérieur droit. • épanchement pleural droit. • masse infiltrative de la scapula droite avec destruction osseuse de l'épine de la scapula pouvant correspondre à une métastase. • multiples adénopathies médiastinales et hilaires des deux côtés. Masse rénale gauche fortement suspecte d'un carcinome rénal • date du diagnostic : connu depuis 2015 • CT thoraco-abdominal du 29.08.2017 : augmentation en taille de la masse rénale gauche mesurant 5 x 6 cm évoquant jusqu'à preuve du contraire un carcinome rénal. • status post-embolisation en novembre 2017 • actuellement : masse rénale gauche stable au CT Masse surrénalienne gauche d'allure suspecte, découverte fortuite. Notion de bronchite chronique asthmatiforme. Masse thyroïdienne hypermétabolique d'origine indéterminée • TSH et T4 libre dans la norme le 04.05.2018 Masse tumorale (bénigne VS maligne) indurée et volumineuse quadrant inféro-latéral sein gauche • pas d'adénopathie axillaire palpée Masse tumorale hautement suspecte QI du sein D Mastectomie et reconstruction 1977 Accident Ischémique Transitoire 2002 Hystérectomie Thyroïdectomie Mastectomie et reconstruction 1977 Accident Ischémique Transitoire 2002 S/p hystérectomie S/p thyroïdectomie partielle en 1963 pour goitre Mastectomie et reconstruction 1977 Accident Ischémique Transitoire 2002 S/p hystérectomie S/p thyroïdectomie partielle en 1964 pour goitre Troubles électrolytiques multiples le 09.07.2018 • Hypokaliémie 3.6 mmol/l le 10.07.2018 • Hypomagnésémie 0.42 mmol/l le 09.07.2018 • Hypophosphatémie 0.61 g/l le 11.07.2018 Gastro-entérite sans germe déterminé le 06.07.2018 • Traitement ciprofloxacine 250 mg 2x/j pendant 5 jours (du 27.06 au 03.07.2018) • Clostridium négatif chez médecin traitant Diarrhées aiguës le 12.07.2018 DD : reprise de nutrition entérale, hypercalcémie, effet indésirable de substitution électrolytique p.o. • patiente connue pour des diarrhées chroniques depuis 20 ans d'origine indéterminée (notion de côlon irritable) Mastectomie sous-cutanée bilatérale avec réduction mammaire bilatérale type Benelli et lipo-aspiration le 03.07.2018 Surjet intradermique résorbable. Gilet orthopédique pendant 6 semaines. Pièces opératoires envoyées en analyse anatomo-pathologique. Mastectomie totale gauche. S/p opération du genou avec tachycardie sinusale post-administration d'adrénaline décrite. Tachycardie sinusale à 160/min au maximum : • contexte d'angoisse et d'épuisement sur annonce récente de maladie néoplasique. • DD: réaction à l'adrénaline. Mastite puerpérale abcédée. Mastocytose connue, sans traitement actuellement. Mastodynie. Matelas anti-escarre. Matériel d'ostéosynthèse dérangeant sur : • status post ostéosynthèse d'une fracture du plateau tibial bicondylaire G, par double abord le 15.03.2017. Matériel trophoblastique bénin après interruption volontaire de grossesse chirurgicale à 11 semaines d'aménorrhée, chez une patiente de 21 ans, 1 geste 0 pare. Mr. Y âgé de 6 mois est un nourrisson en bonne santé traité pour une intolérance aux protéines de lait de vache et RGO. Cette consultation était surtout l'occasion d'un premier contact et d'une discussion pour planifier sans urgences le dosage du facteur VII et TP ultérieurement. En reprenant les informations du dossier médical de la maman, on s'aperçoit que la veille de l'accouchement, le 1er décembre 2017, elle avait des plaquettes dans la norme à 149 giga/l (un peu plus basses le 29 et le 8 novembre 2017, respectivement à 132 et 138 giga/l) PAR CONTRE le taux de facteur VII était de 53%, ce qui à mon sens et selon les recommandations du Dr. X (discussion et courrier récupéré quelques jours après l'accouchement puisque j'avais été mise au courant de la situation au moment de la naissance) ne contre-indique pas l'utilisation d'une péridurale, mais je n'ai pas toutes les indications de la situation pré-natale pour savoir si d'autres éléments étaient à prendre en compte, la maman, elle, n'a retenu que le lien avec son déficit en facteur VII. Aussi et pour éviter à l'avenir toutes confusions ou mésententes, j'ai conseillé à la maman en cas de nouvelle grossesse de reprendre contact avec le Dr. X afin que les recommandations correctes soient transmises à l'équipe obstétrique et anesthésique. La maman est d'accord avec cette anticipation et prendra contact pour un rendez-vous si besoin le moment venu. Ceci permettra également que le lien soit fait avant l'accouchement entre la gynécologie et la pédiatrie et non dans l'urgence comme c'était le cas pour Mr. Y au moment de l'accouchement. Matteo est hospitalisé pour surveillance respiratoire. Lors de son sommeil la nuit ainsi que lors de sa sieste, il ne présente pas de désaturation. Il ne nécessite donc pas l'oxygénothérapie. Il ne présente aucun signe de détresse respiratoire. Le Ventolin est diminué progressivement. Sur le plan digestif, il ne présente pas de diarrhées ni de vomissements. La recherche de Rotavirus/Adénovirus revient négative. Sur le plan alimentaire, il couvre tous ses besoins hydriques per os et ne nécessite donc pas de sonde naso-gastrique. Sur le plan infectieux, il ne présente pas d'état fébrile. Au vu de l'évolution favorable, il peut retourner à domicile le 08.07.2018 • Mauvais fonctionnement de la poche de la sonde. • Mauvaise adaptation néonatale • Mauvaise compliance médicamenteuse à domicile chez un patient avec des troubles cognitifs connus • Mauvaise prise pondérale DD: ALPV, RGO/oesophagite, contexte infectieux, maldigestion/malabsorption, maladie métabolique, social • Maux de gorge • Maux de gorge. • Maux de gorge. • Maux de gorge. • Maux de gorge. • Maux de gorge. • Maux de gorge. • Maux de gorge et céphalées. • Maux de gorge et éruption cutanée. • Maux de ventre. Mme. Berolatti, 45 ans, est transférée aux soins intensifs en provenance de Payerne pour la réalisation d'une coronarographie dans le contexte d'un NSTEMI le 20.07.2018. En effet, elle se réveille le 20.07 à 4h30 avec une douleur thoracique oppressante omniprésente sans irradiation, durant jusqu'à environ 7h00. Elle décide d'aller au travail mais sur l'autoroute la douleur réapparaît. Elle appelle son employeur pour l'avertir et décide alors de se rendre aux urgences de Payerne. À l'arrivée aux urgences, l'ECG est normal, la troponine hs à 44 ng/l. Le 2ème train est à 72 ng/l. Elle reçoit 500 mg d'aspégic, 60 mg d'effient et 5000 UI d'héparine puis elle est transférée aux soins intensifs pour la coronarographie. Celle-ci montre une sténose significative de l'IVA, de la CD et de la première marginale. On met en place un stent actif dans l'IVA et dans la CD. La surveillance hémodynamique et rythmique est sans particularité, le point de ponction est calme. À noter que Mme Berolatti est connue pour OH chronique à titre d'une bouteille de vin par jour (env. 7-8 unités) depuis 20 ans ainsi qu'un tabagisme actif (20 UPA). La patiente est re-transférée à Payerne le 21.07.2018 pour suite de la prise en charge. Mme. Bertholet, 87 ans, est transférée aux soins intensifs le 25.07.2018 en provenance de Meyriez pour un sepsis sévère d'origine urinaire probable. Elle est hospitalisée en médecine à Meyriez depuis le 24.07.2018 pour une suspicion de récidive de pyélonéphrite. Une deuxième piste infectieuse reste un érysipèle/dermohypodermite sur une plaie de la jambe gauche, qui a motivé sa présentation aux urgences. Une antibiothérapie par Ceftriaxone est débutée. Le 25.07.2018, l'évolution se fait vers un sepsis sévère, motivant son transfert aux soins intensifs. La situation est rapidement stabilisée après expansion volémique. L'antibiothérapie est élargie pour du Tazobac en présence d'une colonisation urinaire par un Pseudomonas sensible. Un scanner du MIG est compatible avec une dermohypodermite sans arguments radiographiques d'une fascéite nécrosante et une indication chirurgicale n'est pas retenue par les orthopédistes. La rougeur s'améliore rapidement. La plaie s'inscrit très probablement dans le contexte d'oedèmes des membres inférieurs. Nous demandons un consilium aux stomathérapeutes pour le suivi de la plaie. Un bilan angiologique et cardiologique ont également été demandés. À noter également des infections urinaires récidivantes sur un reflux vésico-urétéral bilatéral avec une sténose de l'uretère gauche traité avec des sondes JJ et une cystostomie de décharge. Un ultrason des voies urinaires permet d'exclure une obstruction. Nous prenons contact avec l'urologue de garde, Dr. X, qui propose un changement des sondes JJ et du cystofix une fois le sepsis traité. La patiente est transférée, en accord avec les urologues, dans le service de médecine pour suite de la prise en charge le 26.07.2018. Mme. Butty, 87 ans, est admise aux soins intensifs pour surveillance neurologique dans le cadre d'un probable AVC ischémique. Elle est connue pour un syndrome métabolique avec diabète insulino-requérant, une hypertension artérielle, un surpoids. Ses enfants constatent le 11.07.2018 une dysarthrie, une ptose labiale et un hémisyndrome droit avec troubles de l'équilibre. À son arrivée aux urgences, le NIHSS est à 7. L'angio-CT cérébral ne met pas en évidence d'ischémie ou de troubles de la perfusion. L'IRM montre un AVC des noyaux gris centraux gauche et choroïde antérieure. La patiente reste stable sur le plan neurologique et hémodynamique aux soins intensifs. Elle est transférée dans l'unité spécialisée stroke le 13.07.2018. À noter que la patiente présente une induration mammaire d'environ 8 cm avec inversion du mammelon pour laquelle une mammographie est proposée. Celle-ci est refusée par la patiente. Mme. Joye, 69 ans, est admise aux soins intensifs pour un sepsis sur érysipèle du MID. La patiente présente une plaie de la face dorsale du pied depuis 4 semaines, suivie par nos collègues orthopédistes. La veille de son admission, elle présente un EF avec apparition d'un érythème rapidement progressif du membre inférieur droit. Le scanner de la cheville ne montre pas d'atteinte des fascias ni d'atteinte osseuse. La patiente est en outre connue pour une cardiopathie hypertensive, un antécédent de thrombose du membre inférieur droit et une prothèse du genou droit. En raison d'une hypotension nécessitant un remplissage vasculaire, la patiente est transférée aux soins intensifs pour surveillance hémodynamique. L'infection est traitée par Co Amoxicillin et Clindamycin dès le 12.07.2018. Une radiographie le 13.07.2018 ne montre pas de signe de déscellement prothétique. Un ultrason du membre inférieur droit le 16.07.2018 ne montre pas de collection formée. L'évolution est lentement favorable avec suivi régulier orthopédique et protocoles de soins de plaies par les stomathérapeutes. Une décompensation cardiaque gauche se développe suite à un remplissage volémique généreux durant la phase septique. Celle-ci s'améliore après administration de Furosemide et ventilation non invasive intermittente. Le bilan cumulé reste fortement positif à plus de 6 l, le Furosemide est poursuivi en continu à son transfert. Une fibrillation auriculaire à transmission rapide est observée le 15.07.2018. Celle-ci est rapidement cardioversée par Amiodarone et remplissage vasculaire. Une échocardiographie le 17.07.18 montre la présence d'une cardiopathie hypertensive avec dysfonction diastolique de grade 2 avec hypertension pulmonaire secondaire probablement post-capillaire. La fraction d'éjection est conservée à 60 %. Présence d'une dilatation de l'oreillette gauche avec forte probabilité de réapparition de la FA. Sur avis cardiologique, la patiente est chargée en Amiodarone et anticoagulée thérapeutiquement dès le 17.07.2018. Au vu d'une bonne évolution, elle peut être transférée en médecine interne pour suite de prise en charge le 19.07.2018.Mme. Weber, 82 ans, est hospitalisée au SIB le 12.07.2018 pour une décompensation acidocétosique et un coma hyperosmolaire avec hyperkaliémie compliquée d'un arrêt cardio-respiratoire. Elle est connue pour un diabète de type 2 insulino-requérant et est retrouvée à domicile par son infirmière avec des troubles de l'état de conscience, un glasgow à 6 et une glycémie à 32 mmol/L. A son arrivée aux urgences de Riaz, la patiente présente un ACR suite à l'acidose métabolique et à l'hyperkaliémie sévère nécessitant un massage cardiaque avec ROSC à 2 minutes. Elle est intubée dans ce contexte. Un traitement médicamenteux de bicarbonate, gluconate de calcium et insulinothérapie i.v. continu est débuté et la patiente est transférée aux soins intensifs de Fribourg. L'acidose et les troubles électrolytiques se corrigent rapidement. La patiente est extubée le même jour avec un état neurologique correct et l'absence d'insuffisance respiratoire. A noter également une insuffisance rénale aiguë s'inscrivant dans le contexte de déshydratation aiguë probablement suite à des diarrhées ayant précédé la décompensation métabolique. Sous hydratation i.v. l'évolution de la fonction rénale est progressivement favorable. En raison de l'évolution rapidement favorable, Mme. Weber peut être transférée dans le service de médecine de Riaz le 13.07.2018 pour la suite de la prise en charge. Les directives anticipées n'étaient pas disponibles dans la phase aiguë et la volonté présumée n'était pas identifiable dans l'urgence, motivant l'introduction de la réanimation et du traitement. Après discussion avec la patiente, elle exprime ne pas avoir voulu être réanimée. Elle ne souhaite également pas d'intubation. Mébucaine en R. Mécanique Ileus d'origine non claire DD adhérences postopératoires DD processus intraluminal avec/chez : • CRP 14, Leuk 4.8 • CT Abdomen : Ileus mécanique, origine non claire, calibre 30 mm, aucune perforation, aucun liquide libre • UST : Leuk nég, nitrite nég, Sang nég, Bactérie nég, Corps cétoniques +++ Mèche retirée. Rinçage abondant. Pose d'une nouvelle mèche bétadinée. Pansement. MEOPA. Attitude : Retour à domicile. Poursuite du traitement antibiotique. Rendez-vous au secteur ambulatoire des urgences le 28.07.2018 pour retirer la mèche et pour la suite du traitement. Frottis : à pister. Médicament à la sortie : Algifor 100 mg*3/jour si douleurs. Contrôle clinique chez le pédiatre. Médicaux : • puberté précoce traitée, surpoids Chirurgicaux : • abcès glutéal opéré en 2009. Médicaux : Alpha-thalassémie hétérozygote type 1. Etat dépressif et trouble anxieux. Médicaux : Asthme sous Ventolin. Médicaux : gale traitée à 2 reprises 01/2017. Obstétricaux : voie d'accouchement : AVB, instrumentation : non, délivrance : Nle complète, Date : 01.04.2008, lieu : Erythrée, sexe : F, Prénom : Lidya, poids (g) : 3800, allaitement (mois) : 2 ans, voie d'accouchement : AVB, instrumentation : non, délivrance : Nle complète, Date : 23.07.2010, lieu : Erythrée, sexe : M, Prénom : Yafet, poids (g) : 3900, allaitement (mois) : 2 ans, voie d'accouchement : AVB, instrumentation : non, délivrance : Nle complète, Date : 21.08.2013, lieu : Erythrée, sexe : F, Prénom : Eldana, poids (g) : 4000, allaitement (mois) : 2 ans, voie d'accouchement : AVB, délivrance : Nle complète, Date : 16.06.2017, lieu : HFR Fribourg, sexe : F, Prénom : Solihana, poids (g) : 3800, allaitement (mois) : 9, particularités : induction macro. Médicaux : HBV chronique non traité. Syncope d'origine vaso-vagale probable en août 2016. S/p césarienne le 20.2.2011 sous rachianesthésie, sexe M, Hamza, à 37 6/7 SA, PF 3040 g, césarienne pour siège et mise en travail, CAVE enfant décédé à l'âge de 3 ans en Suisse, dans son sommeil, autopsie n'a pas mis en évidence d'anomalie. Rupture prématurée des membranes avec un liquide clair et streptocoque B positif. Suspicion de sténose duodénale diagnostiquée à 32 semaines d'aménorrhée. Pyélonéphrite droite le 06.10.2017. Gastrite probable le 22.03.2018. Traitement d'épreuve par IPP pendant 10 jours. Médicaux : Herpès labial. Chirurgicaux non gynécologiques : 2017 : ablation des 4 dents de sagesse. Familiaux : Grands-parents maternels de Mme : DCD de CA. Maman de Mr. Y : diabète. Médicaux : Luxation congénitale de la hanche. Chirurgicaux non gynécologiques : extraction dents de sagesse sous anesthésie générale. Médicaux : Phlébite 2017 sous pilule (Desoren 30), puis arrêt pilule avec bilan d'hémostase en ordre par Dr. X. Familiaux : Maternelle : • Grand-mère : embolie pulmonaire (décès) • Tante : transplantation pulmonaire • Oncle : problème cardiaque et pulmonaire (transplantation impossible) Obstétricaux : voie d'accouchement: AVB, Date: 31.01.2016, lieu: Daler, Prénom: Charline, poids (g): 3740. Médicaux : syndrome de Waardenburg avec une surdité de naissance, QI 70. Sous curatelle. Notion de violence physique à domicile. Phobie du sang. Médicaux/chirurgicaux : Infection dentaire opérée sous anesthésie générale. Familiaux : Arrière-grand-mère maternelle : CA sein. Médicaux/Chirurgicaux : Sp cure de hallux valgus bilatérale en 1992. Sp arthroscopie genou droit en 2009. Sp appendicectomie laparoscopique pour appendicite gangréneuse en septembre 2012. Sp tumeur neuro-endocrine du grêle traitée par résection minime du grêle et réanastomose termino-terminale le 02.11.2012 (Dr. X). Sp tumorectomie, hystérectomie, annexectomie bilatérale et omentectomie pour léiomyosarcome par laparotomie le 02.11.2012. Sp AVC frontal droit hémorragique le 29.08.2012. Familiaux : Père : décédé par cancer de la vessie à l'âge de 65 ans. Mélanome malin avec Breslow 0,9 mm • date du diagnostic : 09.04.2014 • status post-excision le 09.04.2014 Cure d'hernie ombilicale le 25.09.2012. Status post-rupture du kyste synovial du genou gauche en juin 2010. Excision d'un carcinome épidermoïde bien différencié de l'aile droite du nez. Fracture du tibia droit (à l'âge de 9 ans). Mélanome malin débutant du dos, Clark II Breslow 0.26mm, excisé le 16.03.2010. Status post-pneumonie en 2008. Status post-cure de tunnel carpien et décompression au niveau du coude G. Status post-annexectomie pour torsion nécrotique sur kyste ovarien G en avril 2014. Status post-hystérectomie subtotale en 2008 pour méno-métrorragies. Status post-cholécystectomie en 2013 pour lithiase biliaire. Torsion annexielle droite avec nécrose ovarienne subtotale. Annexectomie D subtotale par laparoscopie le 18.02.2015. Péri-hépatite de type Fitz-Hugh-Curtis. Prélèvements bactériologiques (frottis vaginaux) avec recherche de Chlamydia et Gonocoque en cours. Co-Amoxi 1g 3x/j et Flagyl 500 mg 3x/j pendant 3 semaines. Méléna. Méléna. Méléna. méléna. Méléna (le 19.10.2016). Lombalgie droite non-déficitaire. Méléna possible anamnestique avec tendance à la constipation. • patient anticoagulé sous Marcoumar. Méléna/Hématochésie. Membre supérieur gauche : • Status post anté-position nerf cubital gauche le 07.09.2017. Membre supérieur droit : • Status post neurolyse et anté-position nerf cubital en 2013. Même si l'ENMG montre une vitesse diminuée au coude du nerf cubital, cela explique uniquement une partie des douleurs et des fourmillements décrits par la patiente. On déconseille fortement une intervention chirurgicale qui représente un nouveau stress pour le corps de la patiente, qui pourrait à nouveau déclencher un syndrome de CRPS. La patiente a réagi de manière positive sur la médication avec Lyrica. On propose de poursuivre ce traitement et d'attendre la suite. Poursuite de l'arrêt de travail à 100% jusqu'à fin octobre 2018. Poursuite du traitement de Lyrica 3 x 40 mg/j, ainsi que les séances de physiothérapie et d'ergothérapie. Prochain contrôle clinique dans 3 mois. Nous prions notre cher confrère Dr. X de convoquer la patiente dans sa consultation.Même si on avait des doutes pour une atteinte du nerf supra-scapulaire en pré et post-opératoire, je suspecte une atteinte du nerf axillaire due au traumatisme. Je vais bilanter cette probable pathologie par une IRM. Je reverrai le patient par la suite pour discuter des options thérapeutiques. • Menace d'accouchement prématuré à 32 semaines d'aménorrhée avec maturation pulmonaire • Anémie microcytaire hypochrome sur carence martiale • Cytolyse et cholestase (DD : médicamenteuse, cholestase gravidique) sur Adalat • Menace d'accouchement prématuré modérée avec col à 16 mm à 32 3/7 SA d'une grossesse gémellaire bichoriale biamniotique, chez une patiente primigeste de 23 ans. • Menace d'accouchement prématurée avec col mesuré à 23 mm chez une patiente de 34 ans 2G 1P d'une grossesse gémellaire bichoriale biamniotique. • Menace de fausse couche tardive à 20 5/7 semaines d'aménorrhée chez une patiente de 29 ans, 3G 0P. • Méningiome extra-axial à gauche • Méningiome frontal avec PEC chirurgicale programmée. • Méningiome frontal, diagnostiqué en février 2015. Troubles de l'équilibre et de la marche d'origine multifactorielle avec chutes à répétition. Strabisme divergent connu. Trouble dépressif récurrent. Hépatite C (non traitée). Exotropie de l'œil gauche (congénitale). Hypothyroïdie subclinique. Épilepsie secondaire (méningiome frontal). • Méningiome para-sagittal frontal G > compliqué d'un saignement en peropératoire avec hypertension intracranienne • Méningiome suivi à l'inselspital Rétrécissement de l'urètre nécessitant sondage par le patient • Méningiome suivi au CHUV depuis 10 ans (Pre Bloch). Hypertension artérielle. Diabète de type II insulino-requérant. Cancer de la peau. • Méningite virale vs méningo-encéphalite à tiques vs Maladie de Lyme le 26.07.18 • Méningite à Entérovirus le 11.07.2018 • Méningite à entérovirus le 11.07.2018 • CT cérébral avec injection le 12.7.2018 : Pas de thrombose du sinus, pas d'hémorragie intra-crânienne, pas de signe hypertension intracranienne • Ponction lombaire (Dr. Desmercieres) : Liquide eau de roche, 22 éléments/mm3, formule à 28% de polymorphonucléaires, 43% de mono/macrophages, 29% de lymphocytes. Pression 22 cm H2O • culture LCR : négative à 3 jours. • PCR multiplex : Entéro-virus positif (autres analyses annulées) • recherche FSME : négatif • sérologie Lyme négative • Méningite à ses 12 ans avec une perte auditive bilatérale comme séquelle. Plaie profonde de la face antéro-externe du tiers moyen de la cuisse droite le 06.11.2017, Dr. Güleryüz, Dr. Kouki : exploration, lavage de la plaie profonde de la cuisse droite. • Méningite à ses 12 ans avec une perte auditive bilatérale en séquelle. Plaie profonde de la face antéro-externe du tiers moyen de la cuisse droite. • Le 06.11.2017, Dr. Güleryüz, Dr. Kouki : exploration, lavage de la plaie profonde de la cuisse droite. • Méningite d'origine virale le 23.07.2018 DD : Bactérienne • Méningite probablement bactérienne (bactérie inconnue) • Méningite probablement d'origine virale le 11.07.2018. DD : • bactérienne. • Méningite probablement d'origine virale le 11.7.2018 DD bactérien • Méningite probablement d'origine virale le 22.06.2018. • Méningite virale le 16.07.2018 avec : • Résultats PL : PMN 14%, Mono/macrophages 23%, Lymphocytes 63%, glucose N, protéines N • Méningite virale à entérovirus • Méningite 2010 • Méningo-encéphalite à tiques (FSME) le 09.07.2018 • FSME (Flavivirus) avec IgG + et IgM + chez patiente non vaccinée • Méningo-encéphalite à tiques (FSME) le 18.06.2018 • Méningo-encéphalite bénigne d'origine indéterminée, probablement virale le 02.07.2018, avec : • vertiges, céphalées diffuses, photo- et phonophobie, contracture musculaire para-cervicale • DD : migraine accompagnée • Méningo-encéphalite verno-estivale le 17.07.2017 traitée symptomatiquement (nausées, vomissements, asthénie importante, ralentissement psychomoteur) avec dépression réactionnelle traitée. Évaluation arthroscopique avec réparation de la coiffe des rotateurs de l'épaule gauche le 23.06.2017 par acromioplastie, résection acromio-claviculaire et réparation de la coiffe (chute mécanique avec réception main gauche le 23.01.2017) par Dr. Hassan Sadri à la clinique Bois-Cerf. Maladie de Lyme cutanée (érythème migrant jambe gauche) en septembre 2016 • traitée par Doxyclin 2 x 100 mg/jour pendant 15 jours, contrôle par sérologie IgG pour Borréliose de Lyme Burgdorferi le 13.06.2017 négatif. Appendicectomie laparoscopique le 26.06.2015. Accident de la voie publique à l'âge de 24 ans avec cervicalgies résiduelles. Plaie profonde du genou gauche le 04.03.2014 avec atteinte de la bourse. Traumatisme crânien simple le 04.03.2014. Thyroïdectomie gauche. Ablation d'un nodule mammaire bénin avec curetage ganglionnaire. Hyponatrémie à 121 mmol/l hypoosmolaire euvolémie sur pertes digestives (diarrhées) 07.2018 et hypokaliémie. • Méningo-encéphalite virale à FSME le 16.07.2018 avec : • Méniscectomie droite. • Boursite traumatique olécrane droit. • Méniscectomie du genou gauche en 2013. Lithotripsie gauche. Ostéosynthèse fracture jambe gauche. Plastie LCE et méniscectomie partielle du genou gauche il y a environ 30 ans. Appendicectomie. • Méniscectomie genou D en mai 2017 PTG G en 2016 Hémi thyroïdectomie • Méniscopathie chronique du genou droit avec : • lésion horizontale de la corne postérieure du ménisque interne, • légère subluxation latérale du ménisque externe. • Méniscopathie du genou gauche avec tendinopathie du muscle quadriceps. • Méniscopathie interne droite. • Méniscopathie interne légère le 24.07.2018. • Ménisectomie partielle médiale à gauche. • Ménométrorragies anémiantes chez patiente 2G2P de 46 ans • Méno-métrorragies anémiantes et désir de stérilisation tubaire chez une patiente 3G3P de 44 ans • Ménométrorragies anémiantes. • Méno-métrorragies anémiantes et désir de stérilisation tubaire chez une patiente 3G3P de 44 ans • Ménométrorragies chez une patiente de 51 ans, 1G0P • Méno-métrorragies en péri-ménopause sur atrophie endométriale, chez patiente sous traitement de Xarelto • vue en gynécologie le 11.07.2018 • Ménopause précoce sous substitution hormonale (stoppée actuellement en juin 2018) Burn-out en 2014 • Ménopause précoce Hypercholestérolémie traitée • Ménopause substituée sous Livial. Facteurs de risque cardiovasculaire : • Hypertension artérielle -- rétinopathie hypertensive stade I • Hypercholestérolémie • Anamnèse familiale positive Lombo-sacralgies chroniques sur troubles statiques et dégénératifs • discopathies L4/L5 et L5/S1, scoliose thoraco-lombaire Troubles anxieux (lexotanil en réserve) Gonarthrose gauche Irrégularité des selles connue de longue date • colonoscopie 2014 (Dr. Meyer) : dolichocôlon empêchant l'accès au côlon droit, colon gauche sp • hémorroïdes • incontinence des selles à l'effort Suivi clinique • Ménorragie. • Ménorragie anémiante sur probable myome utérin sous-muqueux chez patiente 4G4P de 48 ans • Ménorragie péri-ménopausique chez une patiente de 53 ans 3G 3P. • Meopa Retrait de la boucle d'oreille • Meopa Désinfection Fermeture de la plaie avec une agrafe • MEOPA Désinfection NaCl/Hibidil Suture Prolene 5.0 (points) Steristrip Consilium orthopédie : Dresse StambolskyMEOPA/Gel-let Désinfection Hibidil/NaCl 0.9% avec aiguille boutonnée Suture Prolene 4.0 (3 points) Steri-strip Antalgie en R Merci d'adapter le traitement antalgique selon l'évolution clinique. Merci de faire le tri avec le médecin traitant demain ad consilium médical. Merci de suivre la perturbation des tests hépatiques. Merci de suivre les paramètres inflammatoires et hépatiques à la sortie, ainsi que de contrôler la TSH un peu élevée à distance. Poursuite de la substitution de la vitamine B12. Mère : Rh négatif Enfant : Rh positif Rhophylac le 01.07.2018 Mère : groupe sanguin O rhésus négatif Bébé : groupe sanguin A rhésus positif Rhophylac 300 le 29.06.2018 au Daler Mère : négatif Bébé : positif Rhophylac Im en dose unique le 25.07.18 Mère : Rh négatif Enfant : Rh positif Rhophylac 300mcg le 08.07.2018 Mère : rhésus négatif Nouveau-né : négatif Mère : Rhésus négatif Nouveau-né : positif Rhophylac 300mcg fait le 05.07.2018 Mère : Rhésus négatif Nouveau-né : positif Rhophylac 300mcg le 23.07.2018 Mère : rhésus négatif Nouveau-né : rhésus négatif Mère : rhésus négatif Nouveau-né : rhésus négatif Mère Rhésus négatif Nouveau-né Rhésus négatif Pas de Rhophylac Mère : Rhésus négatif Nouveau-né : Rhésus positif Hb foetale : 0 Rhophylac fait le : 30.06.2018 Mère rhésus négative Enfant rhésus positif Rhophylac 300 mcg iv le 11.07.2018 Meronem du 22.05.2018 au 07.06.2018 Meronem du 22.05.2018 au 07.06.2018 Débridement d'escarres sacrées à gauche et à droite et mise en place d'un pansement VAC à gauche (OP le 09.05.2018) Nécrosectomie et débridement avec changement de VAC (OP le 16.05.2018) Changement de VAC sacrée (OP le 19.05.2018) Débridement plaie sacrée, changement de VAC (OP le 24.05.2018) Changement VAC sacrée (OP le 29.05.2018) Changement VAC sacrée (OP le 30.05.2018) Lambeau fessier des deux côtés (OP le 01.06.2018) Pose de Picc line le 05.06.2018 Ablation des fils le 22.06.2018 Meronem du 24.07.2018 au 31.07.2018 Ponction d'ascite (Echo-guidée) le 25.07.2018 (Dr. X) Culture d'ascite en cours Meronem 1g iv. Solu-Medrol 125 mg iv. Antalgie (Dafalgan donné aux urgences, Méfénacide sur ordonnance de l'ORL). Avis ORL (Dr. X) : Carbapénèmes et Solu-Medrol 125 iv., consultation en ORL demain à 11h. Retour à domicile et consultation ORL le 15.07.2018 à 11h, signes de gravité expliqués à la patiente. Meropenem du 29.06.18 au 06.07.2018 Mesure de bio-impédance le 24.07.2018 : Analyse d'eau corporelle : EIC 8,9 l (16.3-19,9), EEC 6,3 l (10,0-12,2), ECT 15,2 l (26,3-32,1), EEC/ECT 0,416 (0,36-0,39) Analyse d'eau segmentale et EET/ECT : MSD 0,56 l/0,415 ; MSG 0,49 l/0,380 ; Tronc 7,8 l/0,417 ; MID 1,62 l/0,418 ; MIG 1,62 l/0,419 Analyse muscle/graisse : Poids 43 kg, Muscle squelettique (9,6 kg (19,4-23,8) ; Masse Grasse 22 kg (10,3-16,5) Analyse obésité : indice masse corporelle 17,9 kg/m2 (18,5-25) ; Taux de graisses corporelles 51,1% (18-28) Chercher les éléments : Protéine 3,8 kg (7,0-8,6) ; Minéral 1,95 kg (2,43-2,97) ; Masse cellulaire du corps 12,7 kg (23,4-28,6) ; Circonférence de bras 24.8 cm, circonférence du muscle du bras 19,3 cm ; tour de taille 90,1 cm ; surface de graisse viscérale 202,2 cm2 Métabolisme de base 824 kcal, ECT/masse non grasse 72,4% CT abdominal natif du 26.07.2018 : Examen réalisé sans injection IV de produit de contraste. Pas de contraste oral à la demande du service. En comparaison avec le CT du 26.02.2015. Importante déformation thoracique en relation avec une scoliose dorsale sinistro-convexe sévère. Le manchon de la fundoplicature selon Nissen semble être en bonne position, non ascensionné dans l'orifice hiatal. PEG en place. Diverticulose sigmoidienne modérée non compliquée. Épaississement circonférentiel des parois du rectum (rectite ?). Foie, rate et surrénales de taille normale. Vésicule biliaire contractée sans calcul radio-opaque visible dans sa lumière. Pas d'épanchement péritonéal. Reins de taille et de morphologie normales. Pas de dilatation pyélocalicielle. Pas de changements de quelques calculs calcifiés de petite taille dans les groupes caliciels moyen et inférieur des 2 reins. Pas de calcul calcifié visible sur le cours des uretères et au sein des méats urétéraux. Aorte abdominale de calibre régulier (10 mm). Compte tenu de la déformation thoracique, atélectasies partielles des lobes supérieurs et inférieurs. Pas de condensation alvéolaire visible dans le parenchyme pulmonaire bien ventilé. Absence d'épanchement pleural. CONCLUSION : Compte tenu de la déformation thoracique, atélectasies partielles des lobes supérieurs et inférieurs. Pas de condensation alvéolaire visible dans le parenchyme pulmonaire bien ventilé. Absence d'épanchement pleural. Le manchon de la fundoplicature selon Nissen semble être en bonne position, non ascensionné dans l'orifice hiatal. PEG en place. Radiographie thorax le 18.07.2018 : Diminution de la consolidation de l'hémi-champ pulmonaire supérieur droit, avec persistance d'un bronchogramme aérique. Pas d'épanchement pleural. Le reste de l'examen est superposable au comparatif avec épaississements de la trame broncho-vasculaire bi-basaux, ainsi qu'une importante scoliose sinistro-convexe à l'étage thoracique. Mesures conservatrices Mesures préventives d'état confusionnel aigu Mesures de contention pharmacologique en réserve Suivi clinique Mesures préventives : moustiquaires, lampe anti-moustique Exploration de la literie Mesures d'éradication si punaise de lit Métastase pulmonaire métachrone d'un adénocarcinome recto-sigmoïdien Métastases hépatiques et osseuses d'un carcinome du sein droit invasif diagnostiqué en 2015 • Type NST, pT2, pN1mi(sn), (i+)(1mi/6), pL1, pV1, pPn1, R0, G2 • Mastectomie et excision du ganglion sentinelle et accessoires le 23.06.2015 (sein droit) • ER 100%, PR -1%, MIB1 10 à 20%, HER2 négatif • Radiothérapie et chimiothérapie renoncées en 2015 • Hormonothérapie par Letrozole depuis 2015 jusqu'au 28.09.2017 • Mammographie et ultrason (Affidea) de contrôle 07.06.2017 : absence de lésion évolutive au niveau du sein gauche, pas de récidive à droite • CT-thoraco-abdominal le 12.09.2017 : lésions multiples probablement métastases hépatiques et osseuses (L2 et D12 avec effet de masse). Pas de cancer primaire visualisé. • Ponction osseuse sous CT le 19.09.2017, crête iliaque antérieure droite : métastase osseuse d'un carcinome d'origine mammaire • IRM cérébrale le 26.09.2017 : pas de métastases • Anatomopathologie : Carotte osseuse avec ostéosclérose et fibrose des espaces médullaires. Absence de tissu hématopoiétique. Au sein de la fibrose, cellules atypiques à noyaux agrandis, parfois nucléolés, à cytoplasme abondant, isolées ou groupées en amas discohésifs. Analyses immunohistochimiques : positivité pour CK116 et GATA3, absence d'expression des récepteurs œstrogéniques et progestéroniques, index de prolifération kI67 : 15%, HER2 : négatif • Consilium oncologique le 13.09.2017 (Dr. X) : Chimiothérapie palliative sera introduite dès 2 semaines après l'arrêt du Létrozole (Stop le 28.09). • Consilium oncologique Dresse Guttierres le 12.10.2017 : proposition d'introduction de Taxol hebdomadaire • Début de chimiothérapie par Taxol le 26.10.2017 et le 02.11.2017 • Organisation de mise en place de Port-à-cath (Dr. X) le 07.11.2017 sous anesthésie locale Hypertension artérielle Cardiopathie rythmique : • FA rapide avec pose de pacemaker puis thermo-ablation de la jonction AV mars 2017 • Interrogation du PM le 19.09.2017 (Dr. X) : FA permanente • sous Xarelto 15 mg Diabète de type II insulino-requérant Métatarsalgie aiguë d'origine probablement bio-mécanique le 01.07.2018. Métatarsalgie de surcharge au niveau du pied G avec suspicion de Morton au niveau du 3ème espace interdigitale.Métatarsalgie du 3ème rayon pied G. Status post hallux valgus à G, 2ème orteil en marteau, surlongueur du 2ème métatarse pied G le 06.03.2018. Métatarsalgies de surcharge de la tête du 1er métatarsien. Métatarsalgies de surcharge rayon 3-4 pied D avec irritation du nerf plantaire latéral. Métatarsalgies 2-3 du pied D sur surcharge. Metformine en suspens dès le 16.05.2018 Januvia 25 mg dès le 11.06.2018 Schéma de correction d'insuline en réserve Méthadone 5 mg aux urgences. Xanax ret 2 mg aux urgences. Toxique urinaire par Méthode du Test Rapide : cocaïne, ecstasy, Méthadone, Méthamphétamine, amphétamines Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire, légère altération des tests hépatiques. Consilium psychiatrique (nouvelle évaluation après stabilisation de son état somatique le 22.07.2018) : Calme, collaborant, dans une tenue hygiéno-vestimentaire correcte. Orienté dans les 4 modes. Pas de trouble de mémoire. Pas de trouble de compréhension. Le cours de la pensée est cohérent. Discours logique. Arrive à critiquer sa consommation aiguë. Pas d'hallucinations auditives ni visuelles. Pas de signes florides d'une décompensation psychotique. Humeur triste (regrette son geste), anxiété éprouvée. Absence d'IN ou IS. Des ruminations sur sa consommation, anticipe son retour à Bellechasse et les critiques des autres personnes. Absence d'IN ou IS. Pas d'auto ou hétéroagressivité Attitude suite à une discussion avec Dr. X (médecin de référence), et en accord avec les médecins des urgences : • le patient quitte l'HFR pour un retour à Bellechasse. • Au niveau du traitement psychopharmacologique : augmentation de Xanax 1x/24h si besoin. Metoprolol du 05.05.2018 au 23.07.2018 IEC à introduire selon profil tensionnel Consultation de suivi en cardiologie en ambulatoire (la patiente sera convoquée) Metozerok 25 mg aux urgences (traitement habituel de la patiente) Sintrom mis en suspens : rediscuter de l'indication à poursuivre une anticoagulation et si le switch de molécule en cas d'indication retenue Metronidazole du 13.07.2018 prévue au 22.07.2018 Metronidazole 500 mg 3x/j PO du 05.06.2018 au 16.06.2018 Vancomycine per os du 18.06.2018 au 27.06.2018 Avis infectiologique (Dr. X) Métrorragie Métrorragie Métrorragie Métrorragie abondante du puerpérium Métrorragie au décours d'origine indéterminée. Métrorragie du puerpérium Métrorragie sur probable rétention de matériel trophoblastique après IVG médicamenteuse chez une patiente 1G 0P de 18 ans Métrorragies. Métrorragies : • suivi par gynécologue • en cours de traitement par Esmya depuis mai 2018 (pas de perturbation des tests hépatiques au labo du 25.07). Trouble de l'adaptation avec réaction anxieuse • DD trouble psychotique aigu (idées de persécution) • pas de suivi psychologique en cours (mais suivi jusqu'à il y a quelques mois avec Dr. X). Céphalée primaire sur probable céphalée de tension. Métrorragies abondantes sur rétention de matériel post-IVG médicamenteuse à 6 5/7 semaines d'aménorrhée Métrorragies depuis 2 mois Pas de critères de gravité Métrorragies depuis 2 mois Pas de critères de gravité (Hb dans les normes) Métrorragies du 1er trimestre Métrorragies du 1er trimestre (9SA4/7) post-rapport sexuel, chez une patiente de 30 ans, 2G1P dd : Menace de fausse couche à 9 SA 4/7. Métrorragies et douleurs abdominales. Métrorragies et douleurs abdominales. Métrorragies et dysménorrhée sur endomètre polypoïde chez patiente de 33 ans, nulligeste. Métrorragies et hyperménorrhée sur utérus myomateux chez patiente 2G2P de 45 ans. Métrorragies post-ménopausiques chez patiente de 70 ans s/p traitement par Tamoxifène Mg Card 10 mmol 1/jour + 1eR Dafalgan eR Prochain contrôle chez gynécologue traitant selon besoin et RDV. Mg 1 g IV sur une heure Suivi biologique MGF grade III. MGUS avec rapport Kappa/Lambda à 1.92 en légère progression par rapport au comparatif de décembre 2017 • pas de perturbation du bilan phosphocalcique • pas d'anémie • insuffisance rénale chronique d'étiologie mixte Micro-nodules pulmonaires Microangiopathie cérébrale d'origine indéterminée : • AVC ischémique sylvien sous-cortical gauche le 25.12.2015 • AVC ischémique bi-hémisphérique sous-cortical frontal G et pariétal D le 24.07.2016, sous Aspirine • AVC ischémique pontique paramédian droit le 09.02.2017 • AVC ischémique pontique paramédian aigu sans corrélat radiologique le 23.07.2018, sous Plavix Microangiopathie cérébrale d'origine indéterminée avec : • AVC ischémique sylvien sous-cortical gauche le 25.12.2015 • AVC ischémique bi-hémisphérique sous-cortical frontal G et pariétal D le 24.07.2016 survenu sous Aspirine • Suspicion de CADASIL (étude génétique négative, biopsie cutanée en attente car pas de garantie de paiement par l'assurance) • FOP de grade 3 avec RoPE score de 6 (12.15) avec décision de non-fermeture en 2015 (Inselspital) • AVC ischémique pontique paramédian droit le 09.02.2017 FRCV : dyslipidémie traitée, tabagisme ancien (stoppé 2017) à 20 UPA, anamnèse familiale positive (père avec AVC à 41 ans) Microangiopathie cérébrale d'origine indéterminée avec : • AVC ischémique sylvien sous-cortical gauche le 25.12.2015 • AVC ischémique bi-hémisphérique sous-cortical frontal gauche et pariétal droit le 24.07.2016 survenu sous Aspirine • Suspicion de CADASIL (étude génétique négative, biopsie cutanée en attente car pas de garantie de paiement par l'assurance) • FOP de grade 3 avec RoPE score de 6 (12.15) avec décision de non-fermeture en 2015 (Inselspital) • AVC ischémique pontique paramédian droit le 09.02.2017 FRCV : dyslipidémie traitée, tabagisme ancien (stoppé 2017) à 20 UPA, anamnèse familiale positive (père avec AVC à 41 ans) Microangiopathie thrombotique : Suspicion de PTT-HUS (Purpura thrombocytopénique thrombotique -syndrome hémolytique urémique) avec : • hémolyse au laboratoire • Schizocytes à 47 % • IRA akin III • cytolyse hépatique • Coombs positif Microbiologie • hémoculture le 15.07.2018 (2x) : négative • uricult le 15.07 : non pathologique Cefepime 2x 1 g IV depuis le 15.07, puis 3x 1 g du 16.07 au 18.07.2018 Ciproxin 2x 500 mg cp PO du 18.07 au 22.07.2018 Clindamycine 3x 600 mg cp PO du 18.07 au 22.07.2018 Microbiologie du liquide articulaire du 25.06.2018 : positive pour Staph. aureus Bursectomie olécrânienne, débridement, rinçage coude G (OP le 28.06.2018) Consilium infectiologie 29.06.2018 (en annexe) Antibiothérapie par co-amoxicilline 2,2 g 4x/j i.v. du 24.06 au 30.06.2018 puis co-amoxicilline 1 g 3x/j p.o. du 30.06 au 07.07.2018. Micro-carcinome papillaire de la thyroïde de 0,7 cm pT1a Nx Mx V1 R1 • Fonction euthyroïdienne Microdiscectomie L5-S1 G en 2012 sur récidive hernie discale L5-S1 G Cure de hernie discale L5-S1 G en septembre 2011 (Clinique Générale) • Embolie pulmonaire en postopératoire PTH G en février 2011 Cholécystectomie par laparotomie en 2007 APP Opéré du ménisque G Micro-emboles pulmonaires suite à la plongée il y a quelques années. Status post-hystérectomie en 2009. Cystite non compliquée le 01.06.2018. Micro-foyer d'adénocarcinome pT1a, N0 (0/17) L0 V0 Pn0 R0 dans un adénome tubulo-villeux de la papille de Vater • status post-ERCP du 11.05.2018 avec pose d'un stent plastique Microhématurie chronique d'origine indéterminée, le 21.07.2018. Microhématurie • DD dans le contexte d'INR supra-thérapeutique Microhématurie • DD dans le contexte d'INR suprathérapeutique Microhématurie d'origine X le 26.10.2010. Microhématurie et protéinurie le 16.07.2018 • ATCD : Lithiase intravésicale gauche de 3 mm sans dilatation pyélocalicielle traitée conservativement le 26.06.2018 Micro-hématurie le 11.07.2018. DD: dans le contexte d'anticoagulation avec INR à 4.2. Micro-hémorragies de la sternotomie. Micro-lâchage de l'iléostomie. Micro-TESE testiculaire pour prélèvement en vue de FIV (le 19.12.13, en Turquie). Péricardite dans le cadre d'un syndrome grippal en 2012. Orchidopexie bilatérale à l'âge de 5 ans pour ectopie testiculaire (1987). Dermo-hypodermite sus-pubienne le 12.01.2015. Mifégyne le 17.07.2018. Cytotec intravaginale 2 cpr 200 toutes les 4h. Antalgie sous péridurale. Antibioprophylaxie par Cefuroxime 1.5 g en préopératoire. Extrafoetale avec délivrance dirigée et curetage évacuateur sous péridurale. Migraine. Migraine. Migraine. Migraine. Migraine. Migraine. Migraine. Migraine. Migraine. Migraine. Migraine. Migraine avec aura. Migraine avec aura. Migraine avec aura inaugurale le 05.07.2018. Migraine avec aura le 08.07.2018. DD: thrombose veineuse cérébrale - accident ischémique transitoire. Migraine avec aura le 13.07.2018. Migraine avec aura le 21.07.2018. Migraine avec aura probable le 19.07.18. Migraine avec aura (DD Malformation vasculaire: IRM normal en 2012, tumeur cérébrale: peu probable, saignement intracrânien: peu probable). Migraine depuis l'adolescence, bilantée au CHUV et chez un neurologue lausannois en ville il y a plusieurs années. Tabagisme actif environ 20 UPA. Syndrome neurologique périphérique spontanément résolutif d'origine indéterminée le 28.06.2013 avec: • diminution de la force musculaire membre supérieur droit. • diminution de la sensibilité algotactile membre supérieur droit. • tuméfaction membre supérieur droit. Dyslipidémie légère. • LDL 3,71 ml/l. • score de Framingham 13,9 %. • Omnibus 9,6 %. Migraine et douleur thoracique. Migraine le 26.12.2017 • avec trouble ophtalmique œil droit. Hypertension artérielle traitée. Kyste thyroïdien suivi par le Dr. X. Lithiases urinaires à répétition des deux côtés avec sondage double J en 2012 pour calcul urétéral gauche obstructif. Migraine occasionnelle. Migraine ophtalmique. Migraine ophtalmique. Migraine sans aura. Migraine sans aura. Migraine sans aura. Migraine temporale gauche chronique sans aura depuis l'âge de 16 ans, suivie au CHUV (Dr. Y). Status post-céphalées sur abus médicamenteux avec sevrage en automne 2016. IRM cérébrale (01.09.2016) : légère asymétrie mésio-temporale, sinusite maxillaire et ethmoïdale. Status post-crise migraineuse temporale gauche sans aura le 31.08.2016. Etat de mal migraineux sans aura le 14.3.2017 sous traitement de Saroten d'office et Maxalt, Tramal et Dafalgan en réserve. Le patient a des infiltrations de corticoïdes dont la dernière le 04.05.17 au CHUV. Une décompression nerveuse a été réalisée au CHUV en mars 2018. Exacerbation de migraine temporale gauche chronique le 14.08.2017, le 21.09.2017, le 02.10.2017, le 14.03.18, le 24.05.2018. Epigastralgies chroniques. Etat dépressif. Migraine. Asthme. Migraine. Cancer du sein à droite avec: • Traitement chirurgical. • Traitement par radiothérapie. • Traitement par Tamoxifène (actuellement). Migraine. Cancer du sein à droite avec: • Traitement chirurgical. • Traitement par radiothérapie. • Traitement par Tamoxifène (actuellement). Migraine. Douleurs lombaires chroniques. Migraine. Hypertension artérielle traitée. Migraines. Migraines. Migraines. Migraines. Migraines. Migraines. Migraines avec aura visuelle. Maladie thromboembolique veineuse avec : • Status après thrombose étendue de la grande veine saphène gauche le 10.02.2017. Anticoagulation par Eliquis à vie. Migraines céphaliques. Migraines chroniques. Migraines chroniques avec aura, en aggravation. • IRM cérébrale normale (le 15.06.2018). Migraines chroniques. HTA traitée. Migraines (DD céphalées de tension). • IRM cérébrale le 10.07.2018 : sp. • Amitriptyline 25 mg depuis le 09.07.2018. Migraines depuis l'enfance. Migraines depuis 17 ans sans aura. Migraines légères. Migraines sans aura le 30.07.2018. Migraines sous Imigran en réserve. Migraines (1x/an). Surpoids. HTA. Migraines. Céphalées de tension. Hypothyroïdie. Migraines. Etat grippal. DD: grippe saisonnière, avec actuellement persistance d'une sinusite. Traitement symptomatique. Migraine. Tabagisme. Migration crâniale de la métaglène de l'épaule gauche sur status post mise en place d'une prothèse inversée de l'épaule gauche le 13.02.2018. Mild Cognitive Impairment, DD dans le contexte d'une démence débutante • anamnèse familiale positive pour Alzheimer (mère). • traitement par Aricept. • bilan neuropsychologique: trouble mnésique antérograde modéré dans le cadre d'un profil de performance cognitif sans particularité 04.2016. Mini mental state: 29/30. Test de la montre: 7/7. Échelle de dépression gériatrique: 10. Minim déplazierte subkapitale Serienfraktur metatarsal V, IV, III Fuss links. Mirena en place. Mise à l'abri. Mise à l'abri dans le cadre d'idées suicidaires non scénarisées. Mise à plat avec excision de la coque sous analgésie locale le 28.07.2018. Mise à plat avec excision de la coque sous analgésie locale le 28.07.2018. Anapath et frottis bactériologique en cours. Mise à plat d'abcès de la grande lèvre gauche sous analgésie locale le 28.07.2018 (Dr. Y, Dr. Z), envoi du matériel en anatomopathologie, frottis bactériologique du pus. 3 points Vicryl 4-0 de rapprochement. Pansement simple. Retour à domicile avec antibiothérapie par Augmentin 1 g x2/jour pendant 7 jours, désinfection à l'éosine x1/jour. Contrôle clinique et discussion des résultats le jeudi 02.08.2018 à 15h30 à notre consultation. Conseils d'usage si complications. Mise à plat de l'anévrisme et greffe fémorale droite avec pontage ilio-fémoral droit avec prothèse argent 10 mm droite le 09.07.2018 (Dr. X). TNT iv le 09.07.2018. Fentanyl iv le 09.07.2018. Anticoagulation thérapeutique dès le 10.07.2018. Mise à plat de l'anévrisme et greffe fémorale droite avec pontage ilio-fémoral droit avec une prothèse argent 10 mm droite le 09.07.2018. Mise à plat et drainage de l'abcès sous anesthésie générale. Biopsie de la coque, envoi en anatomo-pathologie. Frottis bactériologique. Mise en place d'une lame multitobulée. Antibiothérapie par co-amoxicilline et Flagyl. Mise en place de stéristrips au niveau de l'arrête nasale. Antibiothérapie par Augmentin pour un total de 5 jours. Elle prendra contact avec le service d'ORL du HIB de Payerne pour suivi afin d'évaluer réduction de fracture nasale. Prévention de la récidive d'épistaxis transmise à l'époux et à la patiente. Mise en place de Distraneurin durant le séjour. Mise en place de gel anesthésiant avec retrait du petit bout de l'écharde restante sous MEOPA, contrôle à 48h pour évaluation clinique +/- mise sous antibiothérapie +/- avis ortho en fonction de l'évolution. Mise en place de pacemaker DDD le 02.07.2018 • Pour bradycardie avec pause sinusale de 8 secondes le 20.06.2018. Mise en place de Picco, le 21.07. Mise en place de VAC épicutané, le 23.07. Mise en place de soins à domicile. Plusieurs essais de congé réalisés pour tester le retour à domicile. Mise en place de sonde naso-gastrique le 25.04.2018. Isosource Energy 500 ml/12h dès le 26.04.2018 et 750 ml dès le 01.05.2018. Mise en place d'un fil Ethibond 0 par le Dr. X, après anesthésie locale. RX de thorax de contrôle : position du drain thoracique sur un pneumothorax gauche inchangée. Le pneumothorax est également de taille inchangée. Prochain contrôle chez le Dr. X prévu le 10.08.2018. Mise en place d'un filet pour hernie Opérations multiples pour diverticulite Hystérectomie Appendicectomie Cholécystoscopie AVC ischémique subaigu droit avec hémisyndrome brachio-crural gauche en 2011 Mise en place d'un pacemaker (Adapta ADDR01) en 2001 pour BAV du 3ème degré État confusionnel aigu hypoactif sur entérite virale avec déshydratation le 06.01.2018 Hypokaliémie à 3.1 mmol/l le 06.01.2018 • dans contexte de déshydratation et dénutrition sur entérite Mise en place d'un pacemaker bicaméral le 04.07.2018 (Dr. X) Mise en place d'un pacemaker, 1999. Suspicion clinique de rupture dégénérative de la coiffe des rotateurs épaule droite. Mise en place d'un Piccline le 05.07.2018 Antibiothérapie par : • Co-Amoxicillin 2.2 g IV 4X/j du 28.06.2018 au 30.06.2018 • Cefepime 2x2 g IV du 30.06 au 02.07.2018 • Meropenem IV 1 g 3x/J du 02.07 au 06.07.2018 • Invanz 1 g IV 1x/j du 06.07.2018 au 02.08.2018 Mise en place d'un plâtre Edimbourg et radiographie post-plâtre suite à la décision du colloque d'orthopédie. Contrôle dans une semaine en policlinique d'orthopédie. Mise en place d'un point avec fil Ethibond 0 par le Dr. X (chirurgien) après anesthésie locale. Prochain contrôle chez le Dr. X prévu le 06.07.2018. Mise en place d'un traitement par Distraneurine. Mise en place d'un traitement par Pantozol 40 mg 1x/j avec bon effet Suivi biologique de l'Hb Arrêt du Pantozol avant le RAD. Mise en place d'une assistance ventriculaire gauche de type Heartmate III le 14.03.2018 sur cardiopathie ischémique et rythmique - complications : • Reprise chirurgicale le jour même pour hémostase de l'apex pulmonaire gauche • drainage d'un hémothorax gauche associé à une hémostase le 15.03.2018 • pneumonie basale gauche • parésie de la corde vocale droite • FA • infection urinaire basse traitée Décompensation cardiaque à prédominance droite dans le contexte d'une cardiopathie ischémique et rythmique • FEVG 15% le 18.10.2017 • thermoablation d'un foyer responsable pour les tachycardies en décembre 2012 • tachycardie ventriculaire monomorphe asymptomatique et cardioversion électrique 11/2012 • mise en place d'un défibrillateur cardiaque en 2001 pour tachycardie ventriculaire soutenue et 2ème changement de pile • infarctus du myocarde et pontages aorto-coronariens en 1996 • insuffisance cardiaque compensée avec une fraction d'éjection à 25% • hypertension artérielle et dyslipidémie traitées Fibrillation auriculaire depuis le 05.10.2017 Dyslipidémie traitée HTA traitée Claudication intermittente du MID stade II B sur occlusion de la fémorale superficielle : • dilatation du départ des iliaques communes des deux côtés avec kissing stent le 15.03.2013 pour une claudication stade II B des deux membres inférieurs • pontage fémoro-poplité D à l'aide d'une veine inversée le 03.06.2013 Mise en place d'une attelle velcro pour les 4 prochaines semaines. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. Mise en place d'une botte de Vacoped pour une durée de 6 semaines. Prophylaxie anti-thrombotique par Clexane pour 6 semaines. Ablation des fils à J15. Contrôle radio-clinique à la consultation du Dr. X à 6 semaines post-opératoires. Mise en place d'une canule Shiley 6 du 30.07.2018 au 31.07.2018 Ventilation mécanique invasive intermittente du 30.07.2018 au 31.07.2018 Physiothérapie respiratoire Mise en place d'une nouvelle VVC le 22.06.2018. Mise en place d'une prothèse céphalique le 20.07.2018 (HFR Tafers) Contrôle radiologique à suivre. Mise en place d'une sonde siliconée à garder jusqu'à la consultation avec Dr. X le 13.07.2018. Mise en place traitement de Pantozol Contrôle chez médecin traitant la semaine prochaine selon évolution. Mise en plâtre d'un plâtre AB fermé pour une durée de 3 semaines. Prochain contrôle radio-clinique dans 3 semaines avec ablation du plâtre. Mise en route d'insulinothérapie Consilium diabétologique. Mise en suspens de la Cordarone et Beloc, suivi clinique +/- ECG. Si péjoration / pas d'amélioration de la fréquence cardiaque, envisager la pose d'un Pace-maker. Mise en suspens du Co-Diovan. Mise en suspens du Co-Diovan Surveillance biologique : évolution favorable avec créatininémie de 144 à la sortie d'hospitalisation. Réévaluation de la reprise du Co-Diovan. Mise en suspens du torasémide sur refus de prise de la patiente. Mise en suspens du Valsartan. Mise en suspens d'Olmesartan plus Substitution po. Surveillance. Mise en suspens d'Aldactone et Lisinopril Surveillance biologique. Mise en suspens d'Aldactone et Lisinopril Surveillance biologique. Mise en suspens de Brintellix, à réintroduire selon évolution clinique et biologique. Hydratation NaCl 0.9% 1000 ml/24h du 04 au 07.07.2018. Restriction hydrique 750 ml/24h du 04 au 07.07.2018. Mise en suspens de Coversum du 28.06. au 02.07.2018 Suivi biologique. Mise en suspens de l'Actemra (discuté avec les rhumatologues) au vu du contexte infectieux et du geste urologique prévu la semaine prochaine, à réévaluer au prochain contrôle chez le Dr. X. Mise en suspens de l'aldactone le 22.07.2018 reprise le 26.07.2018 Stop Seroquel. Mise en suspens de l'Eliquis dès le soir du 13.07.2018 Héparine en i.v. en continu Eliquis repris le 18.07.2018. Mise en suspens de l'Escitalopram du 13.07 au 24.07.2018 ECG le 13.07 : QTc à 450 mS. Mise en suspens de l'Haldol le 21.07.2018. Mise en suspens de l'Haldol le 21.07.2018 Dorénavant contre-indiqué. Mise en suspens des AINS Suivi biologique : amélioration des valeurs d'Hb. Mise en suspens des médicaments néphrotoxiques. Mise en suspens des médicaments néphrotoxiques : Metformine, IEC, Allopurinol. Xarelto adapté à la fonction rénale. Mise en suspens des médicaments néphrotoxiques. Hydratation intraveineuse. Mise en suspens des médicaments néphrotoxiques Résonium 15 g le 30.06.2018 Furosémide IV continu du 01.07 au 03.07.2018, puis dès le 04.07 au 05.07.2018 Métolazone per os du 01.07 au 03.07.2018 Lasix i.v. 40 mg dès le 12.07 au 16.07.2018 Torem 10 mg dès le 17.07.2018. CT abdominal natif le 30.06.2018 Avis néphrologique le 11.07.2018 (Dr. X). Mise en suspens des traitements néphrotoxiques. Mise en suspens des traitements néphrotoxiques. Mise en suspens des traitements néphrotoxiques. Reprise Torem le 24.07.2018. Suivi biologique. Mise en suspens des traitements néphrotoxiques. Suivi biologique. Mise en suspens du Lisinopril avec bonne évolution du profil tensionnel par la suite. Mise en suspens du Metoprolol, à reprendre selon profil tensionnel. Test de Schellong : négatif. Mise en suspens du Movicol. Motilium en réserve. Mise en suspens du Physiotens au vu de la fonction rénale. Pas de reprise à la sortie car le profil tensionnel est bon. Mise en suspens du Rivaroxaban jusqu'au 28.06.2018 Reprise dès le 29.06.2018. Mise en suspens du Sintrom dès le 25.06.2018 Konakion le 25.06.2018 Beriplex 2 ampoules le 25.06.2018. Mise en suspens du Sintrom dès le 26.06.2018 Konakion du 25.06.18 au 28.06.2018 Beriplex du 26.06. au 27.06.18. Mise en suspens du Sintrom dès le 26.06.2018 Konakion du 25.06.18 au 28.06.2018 Beriplex du 26.06. au 27.06.18 Pas de reprise du Sintrom avant 4 semaines et contrôle en neurochirurgie. Mise en suspens du Sintrom le 24.06.2018. Héparine dès le 26.06.2018. Reprise du traitement par Sintrom dès le 27.06.2018. Mise en suspens du Sintrom le 25.06.2018 Contrôle INR le 26.06 : 2.6. Reprise du traitement avec contrôle dans 5 jours. • Mise en suspens du Sintrom. Contrôle de la coagulation le 25.06.2018. • Mise en suspens du Thiazide et du Furosémide. Substitution. • Mise en suspens du traitement de Metformin. Introduction d'Insulatard du 16.06. au 02.07.2018. Relai par Trajenta dès le 03.07.2018. • Mise en suspens du traitement de Risperdal. Traitement des troubles électrolytiques. • Mise en suspens du traitement diurétique, Metformine, Celebrex. Hydratation iv. • Mise en suspens du traitement par Gemcitabin. Rendez-vous à la consultation de Supportive care du Dr. X le 27.08.18 à 13h30. • Mise en suspens du Xarelto du 09.07 au 11.07.2018, repris le 12.07.2018. Clexane prophylactique du 10.07 au 11.07.2018. • Mise en suspens du Xarelto le 09.07.2018. • Mise en suspens Glimepiride. • Mise en suspens Losartan et Aldactone. NaCl 0.9% 1000ml/24h. Suivi biologique. • Mise en suspens Losartan et Aldactone. NaCl 1000ml/24h. Contrôle biologique. • Mise en suspens Losartan et Aldactone. NaCl 1000ml/24h. Contrôle biologique. • Mise en suspens Miacalcic s.c. Aérosol Atrovent. Primperan 10 mg. Suivi clinique. • Mise en suspens pour quelques jours. Réévaluation en défaveur d'une poursuite du traitement au vu du contexte global et du risque de saignement intracérébral. • Mise en suspens Sintrom dès le 25.06.2018. Konakion le 25.06.2018. Beriplex 2 Ampoules le 25.06.2018. • Mise en suspens Sintrom en pré-opératoire. Heparine prophylactique dès 30.06.2018. Clexane à partir du 01.07.2018. Consilium de cardiologie à organiser : réévaluer la nécessité d'une anticoagulation thérapeutique au vu de l'absence de récidive de FA durant l'hospitalisation aux soins intensifs. • Mise en suspens Sintrom. Reprise du Sintrom dès 11.07.2018 avec un schéma de 2cp par jour à midi, au lieu de 2-2-2-2-2-3. • Mise en suspens Sintrom. Suivi clinique. • Mise en suspens temporaire des lEC et des diurétiques. Stimulation à la boisson et prévention canicule. • Mise en suspens Torasémide. • Mise en travail. • Mise en travail. • Mise en travail. • Mise en travail. • Mise en travail. • Mise en travail. • Mise en travail : Provoquée 2x Propess le 10.07 et 12.07 puis Syntocinon le 13.07.2018. Travail soutenu par Syntocinon. Antalgie par péridurale. Suites de couches. • Mise en travail spontané. • Mise en travail spontané. • Mise en travail spontané. • Mise en travail spontané. • Mise en travail spontané. • Mise en travail spontané. • Mise en travail spontanée. • Mise en travail spontanée. • Mise en travail spontanée. • Mise en travail spontanée. • Mise en travail spontanée. • Mise en travail spontanée. • Mise en travail spontanée. • Mise en travail spontanée. • Mise en travail spontanée. • Mise en travail spontanée. • Mise en travail spontanée. • Mise sous VNI de type CS II. • Mr. Y ayant déjà un suivi spécialisé avec divers traitements topiques, nous ne pouvons rien faire de plus aux urgences, ce que nous expliquons au père. Nous lui recommandons de maintenir le RDV prévu avec son dermatologue le 05.07.2018 afin de réadapter le traitement si besoin. • Mr. Y nous est adressé par le foyer non médicalisé où il réside en raison d'un maintien impossible. Le patient présente une péjoration progressive de son syndrome parkinsonien le rendant dépendant pour la majorité des activités de la vie quotidienne (hormis les repas qu'il peut prendre seul sous supervision). Il devient trop lourd pour le foyer non médicalisé où il réside. Le statut clinique et les examens biologiques ne mettent pas en évidence d'anomalie pouvant expliquer la péjoration de l'état du patient, celle-ci est mise sur l'évolution naturelle de la maladie. Des demandes sont faites pour recherche d'EMS. Le patient reste hospitalisé au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement, et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que le patient a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. • Mme. Y nécessitera probablement une prothèse totale du genou gauche d'ici quelques années, dans un premier temps nous proposons de solliciter plus le compartiment externe avec la mise en place de semelles orthopédiques de rehaussement de l'extérieur du pied. Elle effectuera également des séances de physiothérapie, nous la reverrons dans 6 semaines. Elle se présentera avec les images de l'IRM du genou du 03.04.2018 qui seront envoyées au secrétariat du Dr. X. • Mme. Y présente un déconditionnement de son genou droit dans un contexte de douleurs antérieures du genou datant de 2016 et status post-AS en janvier 2018. Nous lui proposons de poursuivre le traitement conservateur avec de la physiothérapie axée sur la récupération des amplitudes articulaires, antalgie et école de marche. Traitement antalgique à la demande. Nous la reverrons pour un contrôle clinique dans 3 semaines. Arrêt de travail prolongé à 100% jusqu'au prochain contrôle qui aura lieu le 20.07.2018. Elle prendra l'ancienne IRM du genou D et le PO au prochain contrôle. • Mme. Y consulte car elle est inquiète car elle présente une tension artérielle élevée depuis 1 semaine associée à des lombalgies. Nous mettons en évidence des souffles fémoraux bilatéraux, ce pourquoi nous recherchons activement une dissection aortique, ce qu'elle n'a pas. Toutefois, elle présente des sténoses des artères rénales ce qui explique l'HTA. Elle présente également une arthrose sévère, ce qui explique les douleurs. De plus, nous mettons en évidence une hyponatrémie connue selon la patiente. Toutefois, nous lui proposons de recontrôler la natrémie à 48h et de s'assurer auprès du médecin traitant qu'elle est déjà connue. • Mme. Y est une patiente de 55 ans, admise en électif pour contrôle annuel de sa VNI nocturne indiquée dans le contexte de syndrome restrictif d'une SLA familiale connue depuis 1995. Dans l'intervalle entre le contrôle effectué il y a une année, le mari ne rapporte pas de complications d'appareillage. Madame Bouzid ne rapporte pas de symptômes pulmonaires, ni de céphalées matinales. À savoir que la patiente a été hospitalisée en janvier 2017 pour une pneumonie basale gauche pendant 2 semaines, sans nouvelles infections respiratoires dans l'intervalle. Selon le mari, Mme. Y nécessite une aide complète pour l'alimentation et tousse parfois lors des repas (env. 2-3x/semaine). Dysphagie aux solides stable depuis l'année passée. Pas de modification de la voix, ni péjoration de la dyspnée. Elle présente une hypotonie intestinale nécessitant des microlavements chroniques (3x/semaine). L'utilisation de la VNI est considérée comme satisfaisante avec une utilisation de 287 jours sur l'année précédente avec une utilisation quotidienne moyenne de 6h59 min. Les réglages ventilatoires (BiPAP ST, IPAP/EPAP 16/8 cmH2O, FR 14/min) n'ont pas été changés depuis l'année passée. La polygraphie nocturne sous VNI avec capnographie du 04 au 05.07.2018 est non satisfaisante avec des fuites majeures (52 l/min au 95e centile) accompagnées d'une péjoration de la pCO2 moyenne à 7.93 kPa. À la gazométrie, la PaO2 est satisfaisante à 11.9 kPa sans hypercapnie. Nous attribuons ce problème au mauvais positionnement du masque qui est celui optimal pour la patiente. Nous répétons la polygraphie la nuit suivante en augmentant la pression inspiratoire. La polygraphie du 05 au 06.07.2018 montre une quasi-absence de fuites avec une capnographie avec pCO2 à 5.9 kPa. Cependant, la gazométrie est erronée (sang mélangé probablement). Nous attribuons la légère péjoration des index à la modification récente des paramètres ventilatoires. La saturation moyenne en oxygène reste stable à 89.5% (90.4% en août 2016). La pCO2 moyenne est stable elle aussi. Les gazométries sont cependant rassurantes et ne posent pas d'indication à une oxygénothérapie. Au vu de ces résultats et de l'absence de plainte de la patiente, nous poursuivons le traitement avec l'augmentation de la pression inspiratoire à 18 cmH2O. L'ordonnance est prescrite à nouveau pour 1 an et Mme. Y sera reconvoquée à 1 an pour le même examen.Mme Bouzid sera reconvoquée à 1 an pour une polygraphie nocturne sous VNI avec capnographie. Mme Brasey se présente 1 semaine après une entorse du poignet gauche. À l'examen clinique, la patiente présente une bonne mobilité au niveau du poignet, mais des douleurs diffuses. On propose une ablation de l'attelle avec une mobilisation libre et des séances de physiothérapie pour regagner la force au niveau du poignet gauche. On ne prévoit pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. Mme Buchs, 65 ans, est admise aux soins intensifs pour une pneumonie avec une mauvaise évolution et désaturation. Le 02.07.2018, elle consulte son médecin traitant pour une baisse d'état général avec fièvre et dyspnée. Elle est hospitalisée en médecine interne le même jour pour une pneumonie. Suite à plusieurs épisodes de désaturation à l'étage, elle est admise aux soins intensifs le 05.07.2018. La péjoration du syndrome inflammatoire motive l'élargissement du spectre d'antibiothérapie à du Méropénem le 04.07.2018, une origine pulmonaire est fortement suspectée avec un foyer au niveau du lobe moyen droit. Elle bénéficie de séances de ventilation non invasive (VNI) avec bonne tolérance permettant une amélioration de l'hypoxémie. La radiographie de contrôle à 48 h du changement d'antibiotique montre la péjoration d'un épanchement pleural bilatéral probablement parapneumonique. L'évolution clinique étant favorable, l'attitude reste conservatrice avec physiothérapie respiratoire intensive et poursuite de deux séances de VNI par jour. La CPAP sera poursuivie à l'étage de médecine interne avec les physiothérapeutes. Nous vous proposons de poursuivre l'antibiothérapie par Méropénem jusqu'au 09.07.2017, pour une durée totale d'antibiothérapie de 7 jours dont 5 jours de Méropénem, à rediscuter avec les collègues infectiologues en fonction de l'évolution. À noter que la patiente est connue pour paraplégie, rétention urinaire et infections urinaires récidivantes (cystofix en place) et douleurs neuropathiques du MIG avec impatience, le tout suite à un accident avec fracture vertébrale dans les années 1980. Le cystofix est changé par nos collègues urologues le 04.07.2018. Mme Bugnon, patiente de 74 ans en bonne santé habituelle, est hospitalisée en électif pour une colonoscopie de contrôle agendée au 05.07.2018. Pour rappel, elle avait été opérée en 2002 pour des diverticulites et la dernière colonoscopie a été effectuée dans cette année-là. Un épisode d'épilepsie isolé sur une hypokaliémie probablement sur prise de laxatifs en novembre 2017 motive une hospitalisation pour cet examen de contrôle. Le dernier contrôle en neurologie au HFR a eu lieu il y a 2 mois. À l'entrée, la patiente présente un état général conservé, hémodynamiquement stable et afébrile. Le laboratoire de contrôle montre des électrolytes dans la norme avec un Potassium à 4,1 mmol/l et une formule sanguine alignée. La patiente est prise en colonoscopie le 05.07.2018. L'examen se déroule sans complication et la patiente peut rentrer à domicile le 05.07.2018. Mme Burky, une patiente de 90 ans connue pour une artériopathie sévère du membre inférieur gauche et une insuffisance rénale chronique, est hospitalisée le 28.06.2018 pour une insuffisance rénale aiguë dans le cadre de prise d'anti-inflammatoires non stéroïdiens. La patiente devant subir une intervention angiologique le 29.06.2018, un bilan préopératoire est fait la veille et montre une hyperkaliémie à 7 mmol/l ainsi qu'une insuffisance rénale aiguë sur chronique avec une créatinine à 195 mcmol/l. À l'entrée, la patiente décrit des douleurs au membre inférieur gauche ainsi qu'une hypoesthésie au pied gauche. L'intervention a lieu le 29.06.2018 (cf rapport du Dr. X) avec une bonne réponse sur les douleurs. Concernant l'insuffisance rénale, l'évolution est favorable avec une valeur de créatinine revenue à 138 mcmol/l le 02.07.2018. Au vu de la bonne réponse au Resonium, nous décidons de maintenir ce traitement 1x/j avec une durée à réévaluer selon les prochaines valeurs de laboratoire. La suite du séjour se déroulant sans complications, la patiente rentre à domicile le 02.06.2018 accompagnée par sa fille. Mme Collaud peut enlever l'attelle et commencer une mobilisation progressive en physiothérapie. Prochain contrôle dans 6 semaines. Mme Collaud-Bavaud est une patiente de 92 ans connue pour une cardiopathie valvulaire importante avec une forte répercussion fonctionnelle sous forme de dyspnée et prise de plus de 20 kg en 2 mois. La patiente est hospitalisée le 22.07.18 suite à une chute ayant occasionné une fracture du col du fémur gauche. L'examen clinique d'entrée montre un raccourcissement et une rotation externe du membre inférieur droit avec en outre un anasarque généralisé et une hypoventilation basale gauche à l'auscultation pulmonaire. Des examens radiologiques confirment une fracture du col du fémur gauche. Sur le plan orthopédique, une mise en place de prothèse de hanche est indiquée mais ne peut pas être effectuée au vu de la cardiopathie sévère. La patiente est donc hospitalisée en médecine pour antalgie et la prise en charge de la décompensation cardiaque. Compte tenu de la cardiopathie sévère et de la fracture nécessitant une prothèse totale de hanche, une discussion multidisciplinaire a lieu rapidement. Il en résulte une contre-indication formelle à un geste opératoire au vu de la sténose aortique sévère. La possibilité d'une intervention sur la valve avant une opération orthopédique est évoquée (TAVI). Toutefois, au vu d'une nouvelle péjoration clinique avec un état de conscience fluctuant, nous renonçons à tout geste d'un commun accord avec la famille et mettons en place des soins de confort. Par ailleurs, l'évolution est marquée par l'apparition de méléna à partir du 26.07.18 pour lequel le traitement d'aspirine est mis en suspens. Une couverture gastrique par Pantozol est organisée mais nous renonçons à d'autres investigations. La patiente est retransférée aux Fauvette le 01.08.18. Mme Colliard présente des douleurs antérieures du genou gauche évoluant depuis un mois et limitant son périmètre de marche. Au vu de l'âge et de l'état général de la patiente, nous lui proposons de débuter un traitement de physiothérapie axé sur l'antalgie, la mobilisation du genou gauche et la marche. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition au besoin. Mme Consandey est une patiente de 44 ans connue pour une tétralogie de Fallot. Elle est hospitalisée suite à plusieurs épisodes de méléna et vomissements en marc de café le jour même. Elle rapporte une prise d'anti-inflammatoires non stéroïdiens la semaine précédant l'hospitalisation.Le laboratoire révèle une anémie qui reste stable sans nécessité de soutien transfusionnel durant l'hospitalisation. Un traitement d'inhibiteur de la pompe à protons (IPP) intraveineux est débuté dès l'entrée et la patiente est mise à jeûn. Une gastroscopie est réalisée et révèle une gastrite hémorragique diffuse s'inscrivant possiblement dans un contexte de gastropathie portale. Des biopsies à la recherche d'H. Pylori et pour exclure une malignité sont prélevées et actuellement encore en cours; le traitement d'IPP est à poursuivre 2x/jour pendant 1 mois (puis 1x/jour). Un bilan hépatique est indiqué et la patiente sera convoquée par nos collègues gastro-entérologues, qui nous lisent en copie, à cet effet. Par ailleurs, la patiente présente à l'entrée des douleurs en niveau de l'hypochondre droit avec légère augmentation des paramètres de cholestase au laboratoire. Un ultrason abdominal est réalisé et confirme la présence de la dysmorphie hépatique connue avec vésicule biliaire lithiasique sans signe de cholécystite. Un passage de calcul vésiculaire est suspecté au vu de douleurs qui s'amendent en cours d'hospitalisation. Les paramètres hépato-biliaires étant légèrement à la hausse, nous vous proposons de les recontrôler en fin de semaine. Sur le plan biologique, la patiente présente une pancytopénie légère, avec un bilan d'anémie qui révèle une composante ferriprive pour laquelle nous proposons à la patiente de poursuivre la substitution en fer oral en cours. Mme. Y rentre à domicile le 25.07.2018. Mme. Y, patiente de 87 ans, connue pour une FA sous Eliquis et des troubles de la marche dans un contexte d'atrophie cérébelleuse familiale, a chuté ce matin avec réception sur la face lors d'un transfert d'un fauteuil à un autre, malgré l'aide d'un soignant de l'EMS. Aucune perte de connaissance, ni amnésie circonstancielle n'est rapportée. A son arrivée aux urgences, la patiente décrit initialement des douleurs au nez avec épistaxis ainsi que des douleurs à la nuque. Dans un premier temps, nous mettons l'anticoagulation en suspens et traitons les symptômes par une antalgie adaptée. Un CT cérébral et cervical montre une probable fracture nasale ainsi qu'une fracture du plateau supéro-antérieur de C7 stable. De plus, une IRM montre une légère distorsion du ligament longitudinal antérieur entre C3 et D1 sans autre atteinte ligamentaire. Après avis orthopédique, la patiente gardera une minerve mousse jusqu'à son prochain rendez-vous de contrôle le 02.08.2018. Au laboratoire, nous relevons une anémie ferriprive microcytaire hypochrome hyporégénérative à 71 g/l sans source d'extériorisation anamnestique. Durant l'hospitalisation, la patiente bénéficie de deux transfusions de concentré érythrocytaire et d'une injection de Ferinject. La recherche de sang occulte dans les selles revient négative et les valeurs d'hémoglobine restent stables sur toute l'hospitalisation. Une recherche de spoliation à bas bruit pourra être éventuellement effectuée à distance de l'hospitalisation. La patiente présente une infection urinaire basse que nous traitons par Nitrofurantoïne. Mme. Y rentre au Home de Siviriez le 13.07.2018. Mme. Y, 62 ans, connue pour un antécédent de péricardite en 2016, est hospitalisée pour une récidive de péricardite. Elle présente en effet depuis plusieurs jours des douleurs rétro-sternales majorées en position couchée et soulagées par la position penchée en avant, accompagnées d'une dyspnée et d'une orthopnée. Elle a consulté dans ce contexte en Espagne, où un traitement d'Ibuprofen a été initié, jusque-là sans amélioration. La clinique typique, l'ECG et l'échocardiographie permettent de confirmer le diagnostic de péricardite avec signes de décompensation cardiaque et épanchement péricardique sans répercussion hémodynamique. Le bilan est complété par un CT thoracique qui permet d'exclure une embolie pulmonaire. Un traitement de Colchicine et d'AINS est débuté. La patiente sera suivie par les cardiologues en ambulatoire. A noter une élévation des tests hépatiques probablement consécutive à la décompensation cardiaque, pour laquelle nous vous proposons un nouveau contrôle à distance de l'épisode aigu. Dans le contexte de la récidive de péricardite, de l'épanchement pleural, d'arthralgies axiales et périphériques migrantes avec caractère mixte inflammatoire et mécanique, d'un syndrome sec et d'un rash malaire, une maladie rhumatismale est évoquée. Un bilan rhumatologique biologique et radiologique est effectué, et la patiente sera suivie en ambulatoire par les rhumatologues de l'HFR Fribourg. La patiente se plaint également de douleurs de type brûlures au niveau de la langue avec apparition de nodules. Dans ce contexte, nous proposons d'organiser une consultation chez un dentiste spécialisé en stomatologie. En accord avec les cardiologues et selon le souhait de la patiente, Mme. Y peut rentrer à domicile le 13.07.2018. Mme. Y est une patiente de 86 ans qui se présente le 13.07.2018 pour des douleurs dorsales gauches et une constipation. Au laboratoire, nous retrouvons une CRP à 53. Le CT abdomen met en évidence une diverticulite sigmoïdienne Hansen Stock IIB, ainsi qu'un hydrops de la vésicule biliaire à parois calcifiée contenant probablement des micros lithiases ou un polype. La patiente est prise en charge avec une antibiothérapie par Rocéphine et Flagyl iv. du 13.07.2017 au 18.07.2018 avec relais p.o. par Ciproxine et Flagyl p.o suite à une bonne évolution clinique et laboratoire. La patiente peut rentrer à domicile le 19.07.2018. Lors de l'examen CT, un hydrops de la vésicule biliaire à parois calcifiée, contenant probablement des micros lithiases avec présence d'un matériel tissulaire de l'infundibulum, pouvant évoquer une tumeur vésiculaire comme diagnostic différentiel, a été découvert fortuitement. Dans ce contexte, la patiente sera revue pour une cholecystectomie élective le 06.08.2018. Mme. Y, 68 ans, a été admise aux soins intensifs pour la surveillance d'un hématome sous-dural gauche. La patiente a présenté depuis 10 jours des troubles de l'élocution ainsi qu'une diminution de la force dans l'hémicorps droit avec péjoration des symptômes au cours des 3 derniers jours. Elle est en bonne santé habituelle et ne rapporte pas d'anamnèse de traumatisme crânien récent. Un CT a mis en évidence un hématome sous-dural fronto-pariéto-occipital gauche d'allure aiguë sur chronique avec engagement sous falcoriel. Après avis neurochirurgical, il a été décidé d'une surveillance neurologique en attendant la trépanation. L'hématome sous-dural a été évacué par trépanation le 23.07.2018. La surveillance neurologique est sans particularité. La patiente est transférée en chirurgie pour la suite de prise en charge. A la sortie, elle ne présente pas de déficit sensitivo-moteur de la face ni des membres supérieurs/inférieurs, ni de dysarthrie. A noter un très léger retard du mot en amélioration. Mme. Y, 77 ans, est admise le 10.07.2018 au SIC pour la surveillance hémodynamique d'un NSTEMI. La patiente présente depuis une semaine un angor typique présent aussi au repos depuis la veille. Elle a bénéficié d'investigations par Echocardiographie et Ergométrie au mois de mai 2018 se révélant sans particularité. Elle est connue pour une hypertension artérielle traitée. L'ECG réalisé aux urgences montre une onde T négative en D III, et des ondes T aplaties en V5 et V6. On observe une augmentation des troponines avec un pic à 395 ng/L le 10.07.2018. La coronarographie réalisée le 10.07.2018 montre deux sténoses subocclusives de l'artère interventriculaire antérieure moyenne et distale traitées par PTCA et deux DES. Une lésion significative de la coronaire droite proximale sera à traiter ultérieurement par une coronarographie à 1 mois.Les cardiologues préconisent une double antigrégation plaquettaire par Aspirine à vie et Efient 10 mg/jour pour une durée de 12 mois. Le suivi cardiologique sera réalisé par le Dr. X dans 1 mois. Le traitement par amlodipine est suspendu et remplacé par l'introduction d'un IEC Lisinopril 5 mg par jour. Ce nouveau traitement sera à réévaluer par le médecin traitant dans une semaine selon le profil tensionnel. Le bisoprolol est maintenu. Devant l'évolution favorable, la patiente rentre directement à domicile le 11.07.2018 en accord avec les cardiologues. Mme. Y, connue pour un carcinome épidermoïde du canal anal avancé (diagnostic octobre 2017) et traité par chimio- et radiothérapie, est admise en soins palliatifs le 09.07.2018 en raison d'une situation difficile à domicile et d'une incapacité de soins. Nous continuons les soins de la plaie selon le protocole. La patiente ne nécessite plus d'antalgie en continu, uniquement avant le changement de pansement. La patiente se déplace de manière autonome, mais la position assise reste toujours difficile en raison de la plaie du siège. Elle mange avec bon appétit. La sonde urinaire doit être maintenue à vie et dans aucun cas être retirée en raison de l'impossibilité de la reposer avec les fistules urethrovaginales multiples. Avec stabilisation de la situation familiale, Mme. Y peut rentrer à domicile le 14.07.2018 avec Spitex et Voltigo. Mme. Y est une patiente de 51 ans en bonne santé habituelle, adressée aux urgences par le Dr. X (neurologue) pour investigations d'une sciatalgie évoluant depuis janvier 2018. La patiente a initialement consulté son médecin traitant, lequel a organisé une IRM lombaire permettant de mettre en évidence une hernie discale L4-L5 pour laquelle un traitement conservateur a été tenté. En raison d'une évolution défavorable avec persistance des symptômes et apparition de paresthésies dans la région lombaire ainsi que des troubles de la marche, la patiente a été adressée chez le Dr. X. Un ENMG effectué en ambulatoire se révèle sans particularité. La patiente est donc hospitalisée pour antalgie et poursuite des investigations. Une IRM de la colonne totale est donc effectuée le 19.07.2018, montrant une hernie discale C5-6 avec signes de myélopathie ainsi qu'une stabilité de la hernie L4-L5 précédemment décrite. Les neurochirurgiens sont impliqués et un traitement de Dexaméthasone est débuté. Dans la nuit du 19.07 au 20.07, la patiente décrit l'apparition de décharges électriques nouvelles au niveau du dos et des jambes ainsi qu'une hyposensibilité de l'hémiface gauche. Il subsiste un doute quant à un trouble de l'oculomotricité et un CT-cérébral avec vaisseaux pré-cérébraux ne retrouve pas d'argument pour un événement cérébro-vasculaire. Selon avis neurologique, une IRM cérébrale est demandée le 20.07.18. La patiente est transférée dans le service d'orthopédie le 20.07.2018 pour suite de prise en charge. Nous laissons aux collègues orthopédistes le soin de pister le résultat de l'IRM cérébrale que la patiente n'a pas encore eue au moment du transfert. Mme. Y se présente avec une coxarthrose centrale de la hanche droite. Le niveau de souffrance justifie un acte chirurgical. La patiente désire un remplacement de la hanche droite par prothèse. On lui explique ce jour les risques et bénéfices de l'intervention et la patiente signe le consentement éclairé. En per-opératoire, on va devoir mettre en suspens le Xeljanz 3 semaines avant l'opération jusqu'à l'ablation des fils. Pour mieux comprendre la différence de longueur des deux jambes, la patiente se présentera pour un CT-scanner schéma Lyonnais pour mesure des longueurs du fémur et du tibia. L'intervention aura lieu dans le courant du mois de décembre (à planifier). Mme. Y est une patiente de 82 ans connue pour une cardiopathie dysrythmique, hypertensive et valvulaire, institutionnalisée à l'ISRF. Elle est hospitalisée le 11.07.18 pour une décompensation cardiaque globale. La patiente présente en effet des œdèmes des 4 membres avec prise de poids de 7 kg en 4 semaines, associés à une dyspnée de stade IV ainsi qu'une orthopnée stable et une toux sèche. Le traitement diurétique a été régulièrement réadapté en ambulatoire sur les dernières semaines, sans succès. Selon discussion avec la patiente et les infirmières du home, il est convenu d'une attitude limitée sans investigations étiologiques supplémentaires et un traitement symptomatique est visé. L'évolution clinique est favorable sous traitement diurétique intraveineux. Dans le contexte de la décompensation cardiaque, une hyponatrémie hyposmolaire est mise en évidence, qui reste stable durant l'hospitalisation. En raison d'une anémie normochrome normocytaire avec un taux d'acide folique à la limite inférieure de la norme, nous débutons une substitution en acide folique pour une durée d'1 mois. La patiente quitte notre service le 19.07.2018 pour un retour à l'ISRF à Ingenbohl. Mme. Y, connue pour une polyarthrite rhumatoïde depuis 20 ans, est actuellement sous Leflunomide et Rituximab. Ce dernier traitement a été instauré en juillet 2018. Elle a été hospitalisée dans notre service pour une poussée de sa maladie avec une exacerbation importante de ses douleurs habituelles. Le statut clinique à l'entrée retrouve de multiples synovites et arthrites. Du point de vue thérapeutique, la patiente a bénéficié d'une perfusion à 2 reprises de 125 mg de Methylprednisone i.v. avec un bon effet clinique sur les douleurs. Pour une bactériémie asymptomatique, mise en évidence lors d'un sédiment urinaire, nous n'avons pas mis en place de traitement antibiotique. Mme. Y rentre à domicile le 27.07.2018 devant une bonne amélioration clinique. Elle prendra contact avec le service de diabétologie si son diabète devait décompenser suite aux perfusions de Solumedrol. Elle prendra contact avec son rhumatologue traitant pour la suite de la prise en charge. Mme. Y, patiente de 33 ans, 6G5P, qui lors d'un test de grossesse positif nous demande une interruption volontaire de grossesse. Due à l'âge gestationnel, on propose une méthode chirurgicale que la patiente comprend et accepte les risques en signant le consentement éclairé. L'intervention a lieu le 11.07.2018 et se déroule sans complications. Comme contraception future, nous posons un stérilet Mona Lisa en même temps opératoire. Contrôle échographique en fin de l'intervention en ordre. Au vu de la bonne évolution, la patiente regagne son domicile en fin de soirée en bon état général. Mme. Y, 18 ans, admise aux soins intensifs pour surveillance neurologique post-opératoire après craniotomie. En bonne santé habituelle, elle présente des céphalées chroniques investiguées par IRM qui découvrent un kyste dermoïde au niveau de la partie inférieure du vermis cérébelleux. La craniotomie se passe sans particularité sous anesthésie générale. Le kyste se prolonge jusque sur les PICA bilatéralement. Le réveil est agité avec des vomissements, raison pour laquelle elle est transférée pour une surveillance neurologique. L'évolution est marquée par d'importantes nausées et vertiges. Une IRM cérébrale met en évidence deux plages ischémiques de la région postéro-médiane des deux hémisphères cérébelleux dans le territoire de l'artère cérébelleuse postéro-inférieure en particulier du côté droit, à l'origine de vertiges et d'un syndrome cérébelleux. La patiente peut être transférée le 05.07.2018 à l'étage de neurochirurgie. Une demande de Neuro-réhabilitation intensive est effectuée le 05.07.2018 pour le site de Meyrier.Mme Gomes Cunha présente une évolution stagnante à 6 semaines d'un traumatisme au niveau du genou gauche. Elle est actuellement surtout gênée par des douleurs antérieures plus que par une symptomatologie méniscale. Je lui propose donc de poursuivre la rééducation en physiothérapie selon le protocole établi. Elle reçoit également une ordonnance pour un traitement antalgique simple à prendre à la demande. La patiente part en vacances de mi-juillet à mi-août. Le prochain contrôle aura lieu le jeudi 23.08.2018. Elle essaiera de reprendre son activité professionnelle à 100% à son retour de vacances. Nous referons le point à la prochaine consultation le 23.08.2018. Mme Gross est une patiente de 61 ans connue pour des dorsalgies chroniques dans un contexte de discopathie T6-8 et status post intervention cervicale. Elle consulte aux urgences le 25.07.18 en raison de douleurs thoraciques en augmentation avec sensation d'oppression. A l'admission, un ECG est rapidement effectué, révélant des troubles de la repolarisation dans le territoire inféro-latéral. La patiente bénéficie donc d'une charge en aspirine dans l'attente du bilan biologique qui ne révèle pas d'augmentation des troponines. Après avis cardiologique, il est convenu d'une hospitalisation dans le service de médecine interne, où une échocardiographie est effectuée le lendemain. Celle-ci révèle toutefois une bonne fonction ventriculaire et une étiologie cardiaque semble peu vraisemblable au vu des douleurs très atypiques rapportées par la patiente. Après avis du Dr. X et dans le cadre d'une perte de poids involontaire de 4.5 kg en 2 semaines ainsi que d'une discrète élévation des paramètres de cholestase et de la lipase, une néoplasie abdominale supérieure est suspectée, raison pour laquelle un CT thoraco-abdominal est effectué. Celui-ci ne montre toutefois pas de lésion suspecte, notamment au niveau pancréatique. Les douleurs thoraciques étant facilement reproductibles à la palpation du corps du sternum, respectivement du processus xyphoïde, celles-ci sont interprétées comme étant le plus vraisemblablement d'origine mécanique. Un traitement anti-inflammatoire est ainsi débuté avec protection gastrique et la patiente peut rentrer à domicile le 27.07.18. Dans le cadre de la discrète élévation des paramètres de cholestase et pancréatiques décrits plus haut, une néoplasie abdominale supérieure n'est formellement pas exclue et nous proposons d'effectuer un contrôle biologique à votre consultation dans les 7-10 jours afin de s'assurer d'une bonne évolution. Dans le cas d'une évolution défavorable, nous proposerions une poursuite des investigations étiologiques, respectivement de planifier un nouveau CT à 2 mois. Mme Guignard, 77 ans, connue pour une cardiomyopathie dilatée avec dysfonction ventriculaire gauche sévère dans le cadre de la toxicité d'une chimiothérapie reçue en 2003 pour un lymphome, est hospitalisée électivement à la demande de son cardiologue Dr. X pour pose d'un MitraClip. Sur le plan cardiovasculaire, la patiente décrit une dyspnée actuellement stade NYHA III, une toux sèche et une gêne abdominale lentement progressive depuis plusieurs mois, sans orthopnée ni dyspnée paroxystique nocturne. L'évolution étant lentement défavorable malgré un traitement médicamenteux maximal et un stimulateur de resynchronisation, l'indication à la pose d'un MitraClip est posée par le Dr. X et l'intervention acceptée par la patiente. Le bilan biologique d'entrée montre une hyponatrémie hypoosmolaire asymptomatique à 118 mmol/l consécutive au traitement diurétique, contre-indiquant l'anesthésie générale. Nous mettons en place une restriction hydrique, une hydratation intraveineuse par NaCl 0.9%, arrêtons le Métolazone et mettons en suspens le Torasémide transitoirement, avec une évolution favorable. L'intervention ne pouvant se faire le 12.07.2018 en raison de l'hyponatrémie, celle-ci est différée au 19.07.2018. La patiente quitte notre service le 14.07.2018 pour un retour à domicile. Il est prévu qu'elle soit réhospitalisée le 17.07.2018. Mme Guignard, 77 ans, hospitalisée aux soins intensifs pour surveillance hémodynamique suite à la mise en place d'un MitraClip pour une insuffisance mitrale sur cardiomyopathie dilatée d'origine toxique sur chimiothérapie d'un lymphome diffus à grandes cellules B du médiastin et hile pulmonaire gauche stade III A diagnostiqué en 2003. La surveillance hémodynamique est sans particularité. Le point de ponction est calme, sans souffle audible. Le traitement anticoagulant de la fibrillation auriculaire est repris le 20.07.2018 avec 60 mg/jour de Lixiana en accord avec les cardiologues. La prévention de l'endocardite est à réaliser. Une échographie transthoracique de suivi est demandée. Quelques traces de sang sont constatées dans les selles le 20.07.2018, mais qui sont connues de la patiente comme étant des hémorroïdes, qu'elle traite avec un gel topique. En cas de persistance des symptômes, un avis chirurgical sera à demander. La patiente peut rejoindre l'étage de médecine interne le 20.07.2018. Mme Hehli, 41 ans, connue pour un lymphome folliculaire, est admise aux soins intensifs pour une insuffisance respiratoire hypoxémique dans un contexte d'agranulocytose fébrile. Pour rappel, la patiente a consulté aux urgences de Riaz le 10.07.2018 pour une toux depuis 4 jours. On y retient le diagnostic d'agranulocytose associée avec une infection pulmonaire ainsi qu'une insuffisance respiratoire hypoxémique. Une antibiothérapie par Cefepime est débutée. Au niveau pulmonaire, le CT thoracique montre des infiltrats aspécifiques en arbres en bourgeons des deux lobes inférieurs et dans le lobe moyen avec quelques plages en verre dépoli dans les lobes inférieurs. L'image radiologique pourrait correspondre à une atteinte infectieuse, inflammatoire ou suite à la chimiothérapie. L'antibiothérapie par Cefepime débutée aux urgences est maintenue pour une durée totale de 7 jours. L'évolution clinique et biologique est favorable sous antibiothérapie. La patiente bénéficie des inhalations d'Atrovent à l'étage et elle ne nécessite plus d'oxygène. Vu le bon effet clinique des inhalations, nous maintenons un traitement inhalateur pour la sortie, sur une courte durée. Sur le plan hématologique, la patiente présente initialement une agranulocytose et thrombopénie. La patiente sort d'agranulocytose le 12.07.2018 et l'isolement protecteur peut être levé. La patiente présente toujours une leucopénie mais ne nécessite pas de Neupogen selon nos collègues de l'oncologie. Vu l'évolution favorable, Mme Hehli rentre à domicile le 17.07.2018. Mme Hehli, 41 ans, est hospitalisée aux soins intensifs le 10.07.2018 pour une insuffisance respiratoire hypoxémique dans un contexte d'agranulocytose fébrile. Elle consulte aux urgences de Riaz le 10.07.2018 pour une toux depuis 4 jours. Elle est connue pour un lymphome folliculaire de grade I sous immuno-chimiothérapie par Mabthera et R-bendamustine (dernière mi-juin 2018), en agranulocytose secondaire avec une infection pulmonaire. Une antibiothérapie par Cefepime et Klacid est débutée aux urgences. Sa détresse respiratoire hypoxémique est stabilisée sous oxygénothérapie et ventilation non-invasive. Elle est transférée aux soins intensifs le 10.07.18 pour la suite de la prise en charge. L'insuffisance respiratoire s'améliore progressivement sous oxygénothérapie avec VNI intermittente. La patiente reste néanmoins dyspnéique et dépendante d'une oxygénothérapie aux lunettes à 2 L/min à sa sortie. Les antigènes urinaires pneumocoque et légionelle reviennent négatifs, raison pour l'arrêt du Klacid. Le CT thoracique montre des infiltrats aspécifiques en Tree-in-bud des deux lobes inférieurs et dans le lobe moyen avec quelques plages en verre dépoli dans les lobes inférieurs.L'antibiothérapie par Cefepime débutée aux urgences est maintenue pour une durée totale de 10 jours. Sur le plan hématologique, la patiente présente initialement une bicytopénie avec neutropénie et thrombopénie. La patiente sort d'agranulocytose le 12.07.2018 et l'isolement protecteur peut être levé. Les oncologues ne recommandent pas l'administration de Neupogen dans ce contexte. La thrombopénie se corrige également progressivement de manière spontanée. La patiente présente un syndrome de sevrage OH durant l'hospitalisation avec tachycardie, tremblements et sueurs. Un score de Cushmann est réalisé aux 4h, et une sédation par benzodiazépine PO est titrée selon le score durant l'hospitalisation avec une charge en thiamine. Un patch de Nicotinel est instauré pour le sevrage tabagique. La patiente est transférée en médecine interne le 13.07.2018 pour la suite de la prise en charge. Mme Henchoz est une patiente de 72 ans connue pour une hypertension et un éthylisme chronique. Elle est hospitalisée dans le cadre d'une nouvelle éthylisation aiguë. Aux urgences, la patiente présente un œdème aigu pulmonaire sur un pic hypertensif; elle bénéficie d'un traitement diurétique qui permet une bonne évolution. Nous majorons le traitement de Lisinopril, ce qui permet un bon contrôle du profil tensionnel. Sur le plan psychiatrique, nous prenons contact avec la psychiatre traitant, Dr. X, qui valide la demande de la patiente pour une hospitalisation à Marsens pour un nouveau sevrage. Mme Henchoz est très angoissée par sa situation actuelle et décrit une grande culpabilité quant à sa consommation d'alcool malgré un bon réseau ambulatoire avec un passage 2 fois par semaine d'une infirmière en psychiatrie (Mme Y), de visites hebdomadaires chez Dr. Y (médecin traitant) et chez Dr. X, la présence de ses 4 enfants et de ses nombreux frères et sœurs. À noter que Dr. Y et la fille référente de Mme Henchoz sont actuellement en vacances. Le fils de Mme Henchoz a écrit une lettre à la Justice de Paix afin de demander un placement en foyer, demande envoyée le 23.07.2018. Le patient reste hospitalisé au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que le patient a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Mme Idriss est admise pour une surveillance neurologique suite à un AVC ischémique sylvien droit. La patiente de 80 ans est connue pour un antécédent d'embolie pulmonaire anticoagulée par Edoxaban et une cardiopathie valvulaire avec remplacement de valve aortique en 2017. Elle a présenté ce jour une sensation de dyspnée accompagnée d'une oppression thoracique, d'un voile noir devant les yeux et d'un épisode de vomissements alimentaires. À l'arrivée des ambulanciers, la patiente présente une dysarthrie avec manque du mot d'une durée d'environ 20 minutes. Aux urgences, on note la persistance d'une discrète dysmétrie à droite. Un angio-CT du corps entier permet d'exclure une hémorragie cérébrale ainsi qu'une dissection aortique. À l'admission, les symptômes sont régressifs et la patiente présente un NIHSS à 0. Le diagnostic d'AVC ischémique sylvien droit est retenu. Comme la patiente est déjà anticoagulée en thérapeutique pour une embolie pulmonaire en 01/2018, l'anticoagulation est poursuivie en dose double (60 mg par jour) sur avis des collègues neurologues, sans ajouter un traitement antiagrégant. La patiente bénéficie d'une surveillance en unité neurologique monitorée durant 24h. Une IRM cérébrale le 16.07.2018 montre une lésion punctiforme ischémique mineure au niveau frontal droit possiblement liée aux symptômes présentés au début et qui sont complètement régressifs par la suite. Au vu d'un profil lipidique perturbé et d'une athéromatose carotidienne, un traitement par statine est introduit. Le bilan devra être complété par un ECG Holter en ambulatoire qui est débuté le 16.07.2018. L'ECG à l'entrée montre des sous-décalages inférieurs en latérale, sans mouvement enzymatique, sans récidive d'oppression thoracique, ni de dyspnée pendant son séjour aux soins intensifs. Une échocardiographie transthoracique est inchangée par rapport au début juin 2018 chez le cardiologue traitant Dr. X. En accord avec Dr. X, la patiente regagne son domicile le 16.07.2018. Elle sera convoquée pour un RDV à la consultation de neurologie dans 3 mois. Mme Jampen, 60 ans, hospitalisée aux soins intensifs pour une insuffisance respiratoire globale aiguë sur une crise d'asthme sévère. Vivant dans un home, tabagique, elle est connue pour asthme intrinsèque, un trouble de la personnalité Borderline et une anticoagulation au long cours pour un antécédent d'embolie pulmonaire. Elle a fait récemment de multiples décompensations asthmatiques avec hospitalisation au cours de la dernière année. Depuis le 04.07.2018, elle présente une IVRS avec odynophagie, rhinorrhées, toux sans expectoration. Une dyspnée de stade NYHA 4 motive son appel à Medhome, qui se solde par un échec de traitement avec ventolin 5 mg + Atrovent 250 mcg + Prednisone 60 mg + Solumedrol 60 mg. Elle est transférée aux urgences, où la radiographie du thorax ne montre pas de foyer, mais une surcharge. Toutefois, la piste de la décompensation cardiaque est rapidement écartée. Malgré les aérosols et la VNI, elle présente toujours une acidose respiratoire qui motive son hospitalisation aux soins intensifs. L'évolution est lentement favorable sous corticothérapie (125 mg de Solumédrol, obésité à 120 kg), aérosols et séances de VNI intermittente avec correction progressive de l'acidose respiratoire. La toux reste persistante, avec VNI 2 fois par jour ainsi qu'une hypoxémie minime nécessitant la poursuite de l'oxygénothérapie aux lunettes. La corticothérapie est poursuivie par voie intraveineuse en raison du poids pour une durée de 5 jours. Nous ne retrouvons pas d'autre facteur aggravant infectieux, avec un syndrome inflammatoire qui reste négatif durant l'hospitalisation. L'anticoagulation, pour sa maladie thrombo-embolique veineuse chronique avec antécédents d'embolies pulmonaires, est infra-thérapeutique initialement. Le Sintrom est mis en suspend avec relais par Énoxaparine à poursuivre jusqu'à un nouveau relais. Concernant ses traitements psychotropes, leur posologie est confirmée par l'association Traversée qui s'occupe d'elle, nous les réintroduisons progressivement durant son séjour. Un avis chez son médecin traitant pour envisager une éventuelle réduction de la polymédication semble opportun. Par ailleurs, durant son séjour aux soins, la patiente ne présente ni douleurs ni énurésie, nous interrompons son traitement par Métamizol et Minirin. Mme Jaquier, 65 ans, a été admise en unité stroke monitorée pour un AVC ischémique. La patiente est connue pour une atteinte polyvasculaire avec syndrome métabolique. Elle a présenté plusieurs AVC dont le dernier en 09.2017 avec séquelles d'hypoesthésie de la main gauche. Elle présente le 29.06.18 au soir une dysarthrie vers 21h. Le 30.06.18, sa fille constate la dysarthrie à midi puis une péjoration à 13h sous forme d'une aphasie complète. Après l'avoir couchée, la symptomatologie s'amende complètement en 15 minutes. L'angio-CT aux urgences ne retrouve que des lésions anciennes sans nouvel ictus. L'IRM cérébrale confirme toutefois des lésions ischémiques subaiguës des gyri temporaux moyen et post-central à gauche. L'évolution est parsemée de fluctuations cliniques avec l'apparition d'une ataxie à droite et péjoration de l'aphasie motrice de production. Une discussion multidisciplinaire vasculaire est à prévoir à la lumière de l'IRM et du Duplex transcrânien.Une intolérance à l'Atorvastatin est rapportée par la patiente, avec une interruption du traitement il y a plusieurs mois. Devant un taux de LDL > 2.5 mmol/l, l'indication à une statine est posée. Nous introduisons la Pravastatin le 01.07.2018. Un dosage des CK est à prévoir à J5. La patiente est transférée le 02.07.18 en unité stroke non-monitorée pour suite de prise en charge. Mme. Y présente une hypotension avec signes d'insuffisance circulaire aiguë qui s'accommodent après une répétition volumique légère (au vu de son insuffisance cardiaque). Mme. Y, 36 ans, a été admise aux soins intensifs suite à un choc hémorragique du post-partum sur rétention placentaire complète et atonie utérine. La patiente, 3 geste 2 pare, en bonne santé habituelle, a accouché à terme + 8 le 22.07.2018, par voie basse, après mise en travail spontané. Dans les suites immédiates, elle a présenté une hémorragie utérine massive (perte d'environ 2000 ml) sur rétention placentaire nécessitant une délivrance artificielle au bloc opératoire avec curetage puis mise en place d'un ballon de Bakri. Un soutien transfusionnel de 2 concentrés érythrocytaires ainsi que des facteurs de coagulation ont été nécessaires. L'hémodynamique est restée stable par la suite, sans récidive hémorragique. Le ballon de Bakri a pu être dégonflé puis retiré le 23.07.2018. L'hémoglobine s'est stabilisée à 72 g/l le 24.07.2018, sans signe d'hémolyse. Une substitution en acide folique a été débutée et l'administration de fer devra être envisagée dès le 25.07.2018. Un cathéter d'analgésie péridurale a été mis en place le 22.07.2018, mais n'était pas suffisamment efficace lors de la délivrance artificielle placentaire ce qui a nécessité une anesthésie générale. En post-opératoire, la patiente a présenté une parésie lentement régressive du membre inférieur gauche avec des zones d'hypoesthésie tactile et thermo-algique en mosaïque du tronc et des extrémités. Cette symptomatologie a été attribuée à l'analgésie péridurale résiduelle avec une suspicion de brèche sous-durale. Le cathéter péridural a été retiré sans problème. En l'absence de déficit moteur focal résiduel, l'indication à une imagerie vertébrale n'a pas été retenue. La patiente a été mobilisée dès le 24.07.2018. Un sevrage primaire de l'allaitement a été induit par l'administration de cabergoline en dose unique, à la demande de la patiente. La patiente a été transférée en obstétrique le 24.07.2018. Mme. Y, 36 ans, 3G1P, a été admise en salle d'accouchement le 22.07.2018, à terme +8, pour mise en travail spontané. Elle dilate harmonieusement sous péridurale et donne naissance par voie basse à une fille pesant 3590 g, de bonne adaptation néonatale. Les suites post-partales immédiates sont marquées par une hémorragie utérine massive (perte d'environ 2000 ml) sur rétention placentaire hémorragique et atonie utérine, nécessitant une délivrance artificielle au bloc opératoire sous anesthésie générale avec curetage puis mise en place d'un ballon de Bakri qui est retiré le 23.07.2018. Un soutien transfusionnel de 2 concentrés érythrocytaires ainsi que des facteurs de coagulation ont été nécessaires. Au vu du choc hémorragique, la patiente est admise aux soins intensifs pour surveillance hémodynamique jusqu'au 24.07.2018. L'hémoglobine s'est stabilisée à 72 g/l le 24.07.2018, sans signe d'hémolyse. Lors de son retour dans notre service le 24.07.2018, la patiente a bénéficié d'une perfusion de Ferinject 1000 mg. En post-opératoire, la patiente a présenté une parésie lentement régressive du membre inférieur gauche avec des zones d'hypoesthésie tactile et thermo-algique en mosaïque du tronc et des extrémités. Cette symptomatologie a été attribuée à l'analgésie péridurale résiduelle avec une suspicion de brèche sous-durale. Le cathéter péridural a été retiré sans problème. La patiente a été mobilisée dès le 24.07.2018, cependant, la persistance de l'hypoesthésie thermo-algique nous amène à effectuer une IRM médullaire qui ne montre ni hématome ni abcès ni aucun autre signe de compression médullaire. Selon l'avis des anesthésistes et des neurologues, la patiente est rassurée et avisée de reconsulter si la symptomatologie persiste au-delà de 3 semaines. Un sevrage primaire de l'allaitement a été induit par l'administration de Dostinex en dose unique, à la demande de la patiente. La contraception future se fera par préservatif. Au vu de la bonne évolution, la patiente rentre à domicile avec son bébé le 27.07.2018, en bon état général. Mme. Y est admise aux soins intensifs pour une surveillance hémodynamique en postopératoire d'une laparotomie exploratrice avec hémicolectomie gauche élargie, splénectomie et colostomie sur perforation colique gauche dans le contexte d'une carcinomatose péritonéale le 26.06.2018. La patiente de 79 ans est hospitalisée en médecine le 19.06.2018 afin d'investiguer des douleurs abdominales. Le bilan met en évidence un adénocarcinome ovarien, FIGO IV, avec une masse pelvienne de 7 cm, des métastases hépatiques et pulmonaires, ainsi qu'une carcinomatose péritonéale. La patiente est présentée au Tumorboard le 04.07.2018 et une chimiothérapie palliative à distance est discutée. La ponction d'ascite le 20.07.2018 montre une péritonite bactérienne spontanée à Klebsiella Pneumoniae traitée par Ceftriaxone dès le 21.06.2018. Suite à une péjoration clinique et biologique, un nouveau scanner abdominal réalisé le 26.06.2018 met en évidence un pneumopéritoine. La laparotomie exploratrice le même jour montre une perforation colique gauche et une carcinomatose étendue, nécessitant une hémicolectomie gauche avec splénectomie et colostomie. Devant une évolution défavorable, l'antibiothérapie est modifiée pour du Pipéracilline/tazobactam le 27.06.2018. Un choc septique à E. Coli ESBL, Entérocoque faecalis et Pseudomonas Aeruginosa le 29.06.18 motive l'adaptation de l'antibiothérapie pour du Meropenem et un soutien aminergique transitoire. Du point de vue chirurgical, le drain Jackson peut être retiré le 01.07.18. Le pansement VAC (sous-cutané) sur la cicatrice de laparotomie est changé le 29.06.18 et le 04.07.2018. Une anasarque multifactorielle nécessite un traitement diurétique intraveineux et deux ponctions pleurales. À noter que dans le contexte d'une dénutrition protéino-énergétique sévère, une nutrition entérale par sonde nasogastrique est débutée le 30.06.18. Malgré une antibiothérapie adaptée, l'évolution est défavorable avec une ascension des paramètres inflammatoires. Un nouveau CT abdominal à la recherche d'un foyer profond le 06.07.2018 met en évidence une perforation gastrique. Après une discussion avec les collègues chirurgiens et au vu de l'état général dégradé et la situation oncologique dépassée, une nouvelle intervention chirurgicale ne peut pas être envisagée. Une chimiothérapie palliative dans ce contexte (état septique avec perforation intestinale et VAC sous-cutané en place) est également strictement contre-indiquée selon les collègues oncologues consultés. Devant cette impasse thérapeutique, un retrait thérapeutique est décidé par l'équipe interdisciplinaire (chirurgie, oncologie, soins intensifs) et en accord avec la patiente. Elle est transférée à l'étage de médecine pour la poursuite de soins de confort. Mme. Y, 77 ans, est transférée de Berne le 23.07.2018 pour suite de prise en charge d'un AVC hémorragique thalamique gauche survenu le 20.07.2018. La patiente se présente à Berne avec des céphalées, un hémisyndrome droit et des troubles fluctuants de l'état de conscience dans le cadre d'un pic hypertensif. Une IRM met en évidence un saignement intra-parenchymateux thalamique gauche avec hémorragie dans les ventricules latéraux. Un traitement anti-hypertenseur est initié. Un CT cérébral de contrôle réalisé le 22.07.2018 montre une stabilisation du saignement. La patiente est transférée le 23.07.2018 pour suite de la prise en charge.Les déficits neurologiques observés sont stables et comparables à ceux observés initialement à Berne durant la surveillance neurologique aux soins intensifs. Le traitement anti-hypertenseur est adapté avec du Labétalol IV transitoirement puis introduction d'une quintuple thérapeutique (Sartan, Nifédipine, Physiotens, Torasemide, Metoprolol). Si la quintuple thérapie anti-hypertensive s'avère toujours nécessaire à distance de l'épisode aigu, il faudra discuter l'indication à un US des artères rénales. À la sortie des soins intensifs, le NIHSS est stable à 10 avec un hémisyndrome droit, une héminégligence et un ralentissement psycho-moteur. À noter que la patiente présente une baisse de la thymie avec multiples épisodes de pleurs et inappétence durant son séjour aux soins intensifs. Nous laissons le soin à nos collègues de neurologie d'évaluer l'indication à un soutien psychiatrique et/ou un traitement anti-dépresseur. La patiente est connue pour un syndrome parkinsonien sous Madopar. Une origine vasculaire est suspectée pour ce syndrome parkinsonien en raison de la microangiopathie connue, l'indication au traitement par Madopar est alors discutable. Nous laissons le soin à nos collègues neurologues de réévaluer l'indication au traitement et éventuellement de réaliser un test au Levodopa. La patiente est transférée en stroke unit non monitorisée le 25.07.2018. Mme Keller, 51 ans, est connue pour un syndrome de Marfan sous Sintrom pour valves cardiaques aortique et mitrale mécanique. Elle est hospitalisée dans le cadre de mouvements anormaux du membre inférieur droit. Pour rappel, la patiente a subi un traumatisme du genou droit début juin avec déchirure du LCA et contusion osseuse traitées conservativement. L'évolution était favorable jusqu'à début juillet, où elle présente des spasmes au niveau de la face latérale du genou droit avec flexion et torsion externe du genou involontaire. Elle présente également des mouvements involontaires au niveau des orteils que la patiente parvient toutefois à inhiber. Les spasmes provoquent d'importantes douleurs en regard des ligaments collatéraux. Les spasmes qui sont de plus en plus fréquents depuis 3 semaines sont absents la nuit. La patiente a consulté une première fois le 22.07 aux urgences, suite à quoi un traitement par Rivotril a été mis en place sur avis du Dr. X, sans modification de la symptomatologie. Au vu de la persistance des symptômes, un avis neurologue recommande une IRM cérébrale à la recherche de lésion centrale. Celle-ci se révèle toutefois sans particularité. En raison d'une suspicion de trouble de conversion, les psychiatres sont impliqués. Bien qu'une cause somatique ne puisse pas formellement être complètement exclue compte tenu de l'impossibilité d'effectuer une IRM médullaire (pacemaker), l'étiologie psychiatrique est retenue. La patiente sera revue par le Dr. X, psychiatre pour la suite de l'évaluation. Une prise en charge alternative par hypnose thérapeutique est également discutée et semble intéresser la patiente qui prendra contact avec le thérapeute de son choix. Elle sera également revue par son orthopédiste le 2.08.2018. Nous proposons de poursuivre un suivi physiothérapeutique en ambulatoire. La patiente rentre à domicile le 28.07.2018. Mme Kernen, 63 ans, est admise aux soins intensifs pour une surveillance après échec de pose de drain thoracique pour un empyème pleural gauche dans un contexte de pneumonie communautaire. La patiente de 63 ans consulte son médecin traitant le 09.07.2018 pour une asthénie et des températures subfébriles évoluant depuis 10 jours. Un CT thoraco-abdomino-pelvien montre une pneumopathie supérieure gauche avec une collection cloisonnée en regard du lobe inférieur gauche. La patiente est adressée aux urgences, une tentative de pose de drain thoracique au bloc opératoire se solde par un échec. Une hypoxémie persistante motive l'admission aux soins intensifs. L'empyème pulmonaire est drainé une première fois sous contrôle scannographique le 11.07.2018. Une antibiothérapie par Levofloxacine est administrée dès le 10.07, complétée par du Métronidazole dès le 11.07.2018. Une décortication pulmonaire gauche est effectuée le 13.07 en thoracotomie, trois drains sont mis en place avec une aspiration dès le 14.07. Les prélèvements microbiologiques montrent un empyème à Prevotella. L'antibiothérapie sera à adapter dès réception de l'antibiogramme, après discussion avec nos collègues de l'infectiologie. L'ablation des drains sera à discuter avec les Drs. X et Y selon l'évolution. Une anticoagulation prophylactique par Enoxaparine pourra être reprise dès le 15.07.2017. Le 12.07.2018, la patiente présente une tachycardie monomorphe à QRS large avec un diagnostic de tachycardie supra-ventriculaire avec aberration de conduction versus tachycardie ventriculaire. Une échocardiographie transthoracique ne montre pas de pathologie cardiaque structurelle ou dynamique. Toutefois, au vu d'une anamnèse familiale fortement positive, une ergométrie est recommandée à distance de l'événement infectieux. Une anémie microcytaire, hypochrome et hypogénérative est constatée, possiblement dans le contexte infectieux. Le bilan biologique fortement perturbé par l'inflammation est difficilement interprétable, un bilan sera à effectuer dès résolution de la problématique infectieuse. Au moment du transfert, la patiente est stable sur le plan hémodynamique et respiratoire. Le statut neurologique est dans la norme. Mme Krasniqi, patiente de 30 ans, 6G3P, qui lors d'un test de grossesse positif nous demande une interruption volontaire de grossesse sans ambivalence. Du fait de l'âge gestationnel, on propose une interruption par voie chirurgicale, la patiente comprend et accepte les risques en signant le consentement éclairé. L'intervention a lieu le 03.08.2018 et se déroule sans complications. US en fin de l'intervention confirme la vacuité utérine. Comme contraception future, préservatif, en attendant une discussion de contraception lors du contrôle US. Au vu de la bonne évolution, la patiente regagne son domicile en fin de soirée en bon état général. Mme Macchi évolue bien symptomatiquement dans le cadre de son insuffisance cardiaque en lien avec le traitement d'Herceptin. Elle peut augmenter progressivement ses activités quotidiennes même si elles sont toujours fortement limitées par rapport à sa situation avant le traitement. Le bilan sanguin du jour montre une hémoglobine dans la norme, une bonne fonction rénale, des électrolytes incluant le calcium alignés et des tests hépatiques normalisés. La ferritine et la digoxine mesurées sont dans la norme. Le NT-ProBNP toujours élevé est en diminution par rapport au dernier bilan, ce qui confirme la bonne évolution. Le suivi au poids montre un poids sec à 52.5 avec des fluctuations de moins de 500 g. Elle a bien compris la nécessité d'augmenter son traitement diurétique en cas de prise pondérale rapide. Compte tenu d'un orthostatisme malgré les bas de contention, de la radiothérapie et de la chaleur prévue ces prochains jours, je n'ai pas augmenté le traitement bêta-bloquant et l'IEC, mais ceci reste à faire. Mme Macheret, une patiente de 81 ans avec des antécédents d'hématochézie sur maladie diverticulaire et un adénocarcinome du colon en 2000, est hospitalisée le 30.06.2018 pour des saignements digestifs avec méléna et sang frais, accompagnés de douleurs abdominales crampiformes en fosse inférieure gauche et sus-pubiennes depuis trois jours. Au toucher rectal, nous objectivons des selles mêlées de sang au doigtier.Le CT de l'abdomen met en évidence une diverticulite non perforée (classée 2A selon Hansen-Stock), corrélée avec le syndrome inflammatoire. Nous instaurons un traitement antibiotique avec Flagyl et Rocephine, relayée à Flagyl et Ciprofloxacine à la sortie de l'hôpital. Au vu de plusieurs épisodes de méléna chez une patiente hémodynamiquement stable, nous augmentons également la dose d'IPP et réalisons une gastroscopie le 06.07.2018, mettant en évidence une hernie hiatale, permettant d'expliquer les symptômes de reflux gastro-oesophagien. Les paramètres d'anémie étant dans la norme, nous excluons une cause carentielle pour l'anémie. La patiente sera convoquée pour une coloscopie en ambulatoire dans les semaines qui suivent, à distance de l'épisode inflammatoire aigu. À son admission, la patiente présente une fonction rénale diminuée dans le cadre d'un globe vésical avec douleurs sus-pubiennes. Le sondage urinaire ramène 600 ml d'urine claire, après vidange spontanée de la vessie. La créatinine s'améliore spontanément suite à la pose de sonde vésicale, qui peut être retirée le 05.07.2018. La patiente rentre à domicile le 06.07.2018 en meilleur état général. Mme Y est une patiente de 67 ans connue pour un RCUH avec iléostomie, qui présente depuis 6 jours une augmentation du nombre de selles dans sa stomie, accompagnée de nausées sans vomissement ainsi qu'une inappétence. Aux urgences, le diagnostic de gastroentérite aiguë est retenu, probablement d'origine virale et sans répercussions au niveau de la fonction rénale. Une hydratation parentérale est débutée et la patiente est hospitalisée en médecine pour suite de prise en charge. L'évolution clinique est rapidement favorable et la patiente peut rentrer à domicile le 24.07.2018. À l'entrée, une hyponatrémie iso-osmolaire ainsi qu'une hypokaliémie probablement secondaires aux diarrhées sont mises en évidence. Une substitution intraveineuse et orale permet une résolution des troubles électrolytiques dès le 24.07.2018. Dans le bilan d'entrée, un ECG retrouve un bloc de branche gauche nouveau chez une patiente sans plainte cardiologique. La patiente explique avoir bénéficié récemment d'un bilan cardiologique organisé par le médecin traitant pour des raisons qu'elle ignore. Malgré plusieurs tentatives, celui-ci reste inatteignable durant l'hospitalisation et il est ainsi convenu avec la patiente de poursuivre ces investigations en ambulatoire auprès du médecin traitant. Mme Y est hospitalisée ce jour pour une coronarographie élective dans le contexte d'une dyspnée de stade NYHA III d'origine indéterminée depuis fin 2017 avec un bilan cardiaque (ETT, test d'effort, IRM cardiaque de stress) et pneumologique (fonctions pulmonaires, test de provocation à la Méthacholine, radiographie du thorax). Nous effectuons alors une coronarographie en électif qui démontre une maladie hypertensive et coronarienne monotronculaire avec subocclusion de l'IVA moyenne au niveau d'un double kinking de l'artère devenue très tortueuse (hypertension artérielle, loi de Laplace) et hypokinésie antérieure modérée et localisée. La patiente bénéficie d'une angioplastie complexe (tortuosités, effet accordéon, spasmes) de l'artère interventriculaire antérieure moyenne avec implantation d'un stent actif très court et avec un excellent résultat final. Les suites post-interventionnelles et la surveillance rythmiques aux soins intensifs sont sans complications. La patiente rentre le 30.06.2018 à domicile avec un traitement d'aspirine cardio à vie et de prasugrel pour 6 mois. Nous profitons de l'hospitalisation pour introduire un traitement d'IEC. Nous vous laissons le soin de suivre la fonction rénale et les électrolytes à 5-7 jours en ambulatoire. Mme Y est une patiente de 83 ans connue pour de multiples antécédents oncologiques qui consulte en raison de difficultés mictionnelles depuis le 25.07.2018. La patiente rapporte présenter une diminution des mictions, sans algiurie ou pollakiurie. Elle nie l'apparition de fièvre ou frissons et n'a par ailleurs aucune autre plainte. Une sonde urinaire est posée aux urgences, permettant de lever un globe urinaire de 1000 ml. Durant l'hospitalisation, la patiente présente un épisode de macro-hématurie qui se tarit spontanément. Des examens microscopiques révèlent une origine non-rénale de celle-ci. Selon avis urologique et compte tenu des lourds antécédents oncologiques, il est convenu d'effectuer une cystoscopie, laquelle sera effectuée en ambulatoire. La sonde urinaire est ainsi laissée en place et clampée avec vidange 4x/jour pour un reconditionnement de la vessie et la patiente est mise sous traitement alpha-bloquant de Xatral. La patiente rentre à domicile le 09.05.2018. À noter que les examens microbiologiques révèlent le lendemain de la sortie une bactériurie à E. Coli multi-sensibles, raison pour laquelle une antibiothérapie par Bactrim est introduite (ordonnance transmise à la patiente dans un second temps) compte tenu de l'antibiogramme et de l'interaction entre Ciprofloxacine et Cordarone. Mme Y est une patiente de 85 ans qui nous a été transférée depuis les urgences de Fribourg pour une prise en charge gériatrique aiguë suite à une altération de l'état général avec rachialgies en exacerbation récente. À l'entrée, la patiente se plaignait surtout de douleurs lombaires chroniques intenses. Les douleurs sont mobilisation-dépendantes et disparaissent au repos. De plus, la patiente nous rapporte la présence d'une fatigue intense et d'une apathie. Cette apathie serait surtout la conséquence d'une sursollicitation car la patiente vit seule, et de la dépendance vis-à-vis d'autres personnes au quotidien. Elle peut clairement se distancier d'idées dépressives, a un bon sommeil et ressent encore du plaisir à la lecture ou au contact avec ses enfants. La patiente ne présente pas d'autres plaintes par ailleurs, notamment pas de dyspnée croissante, pas d'orthopnée, pas de palpitations ou de douleurs thoraciques, pas de vertiges, pas de troubles de la vision, pas de céphalées, pas de plaintes abdominales ou urologiques. Mme Y, stable jusqu'au 19.06.2018 en Réhabilitation à Tavel, est ensuite rentrée à la maison. À la maison, elle bénéficiait du Spitex 2x/semaine et de la physiothérapie 1x/semaine. Elle était au demeurant indépendante pour les ADL et les iADL. Elle souhaiterait trouver une place dans un home ou bien une augmentation du soutien par Spitex, car elle s'est sentie surmenée par le fait de vivre seule à la maison. À l'examen clinique, elle montrait une douleur à la percussion et à la pression de la colonne vertébrale lombaire, sans déficit sensitivo-moteur des extrémités des membres inférieurs. Au niveau cardiaque, elle montrait un souffle systolique avec un p.m au niveau du point d'Erb et irradiation en axillaire, ainsi qu'un œdème léger des chevilles bilatéral. Elle ne montrait par ailleurs aucun signe de décompensation cardiaque. Au bilan labo à l'admission aux urgences, nous avons trouvé une TSH élevée et une T3 totale diminuée dans le cadre d'une hypothyroïse en substitution. Nous soupçonnons donc une prise de médicaments erronée ou non régulière dans le passé. Nous avons dès lors repris une substitution régulière et préconisons un contrôle des paramètres thyroïdiens dans 6-8 semaines. En raison de fortes douleurs lombaires, nous instaurons une faible thérapie antalgique avec des opioïdes, secondairement adaptée à la douleur. Le 11.07.2018, la nutrition a été adaptée devant une sous-alimentation avec une augmentation des compléments alimentaires de 2 jusqu'à 3 fois par jour. Si la patiente recommence à bien s'alimenter, il sera possible de rediminuer le nombre de prises à 2 fois par jour.Parallèlement à la prise en charge aiguë, une réhabilitation précoce avec physiothérapie et ergothérapie est commencée. A l'entrée, la patiente pouvait faire les transferts seule sous supervision. La marche était possible sur 100 m avec rolateur. La patiente ne montait jamais les escaliers étant donné la présence d'un ascenseur dans l'immeuble. Le Tinetti était à 18/28 avec rolateur. A la sortie, la patiente a bien bénéficié de la thérapie intensive avec physiothérapie et ergothérapie malgré les douleurs de la colonne vertébrale et le manque de compliance à cause de ces douleurs. Nous recommandons vivement de poursuivre la physiothérapie en ambulatoire. La patiente doit en effet se mobiliser avec le rolateur et pour cela elle devra conserver force et endurance. En accord avec le voe de la famille et le manque de potentiel de réadaptation gériatrique, Mme. Y peut entrer au home de Meyriez en bon état général. Mme. Y présente donc une coxarthrose symptomatique à gauche dont les symptômes pourraient probablement être soulagés par la mise en place d'une prothèse totale de hanche. Cependant, en raison des comorbidités de la patiente, nous allons tout d'abord organiser un consilium anesthésiologique avec un des cadres du service d'anesthésie afin de juger de l'opérabilité. Pour ce faire, nous demandons au Dr. X de bien vouloir nous faire parvenir un dossier médical complet avec une liste exhaustive des diagnostics, antécédents, ainsi que le traitement médicamenteux avec également copies des derniers résultats de laboratoire. Nous serions également reconnaissants au médecin traitant de Marsens de bien vouloir nous envoyer un petit rapport sur l'évolution psychiatrique de la patiente suite à son séjour à Marsens. Nous reverrons ensuite la patiente à la suite de cela pour discuter de l'indication opératoire et, le cas échéant, faire signer le formulaire de consentement éclairé, ceci en présence également de la curatrice. Mme. Y, patiente de 36 ans, 3G2P, qui lors d'un test de grossesse positif nous demande une interruption volontaire de grossesse sans ambivalence. Due à l'âge gestationnel, on propose la méthode chirurgicale, que la patiente comprend et accepte les risques en signant le consentement éclairé. L'intervention a lieu le 11.07.2018 et se déroule sans complications. Comme contraception future, la patiente aura dans un premier temps la pilule Cérazette et, si mauvaise tolérance, la patiente discutera avec son gynécologue traitant pour la pose de stérilet MonaLisa. La patiente est asymptomatique pour une candidose, raison pour laquelle on ne débute aucun traitement. Au vu de la bonne évolution, la patiente regagne son domicile en fin de soirée en bon état général. Mme. Y est une patiente de 64 ans, connue pour une cardiopathie ischémique en attente de greffe et bénéficiant actuellement d'un dispositif d'aide ventriculaire (Heartmate III). La patiente est hospitalisée le 22.07.18 pour une pyélonéphrite gauche. Pour rappel, la patiente a présenté une baisse d'état général avec urines nauséabondes dès le 19.07.2018; son médecin traitant a diagnostiqué une infection urinaire pour laquelle il a prescrit de la ciprofloxacine; la situation n'évoluant pas favorablement, la patiente se rend aux urgences le 22.07.2018. Mme. Y bénéficie d'une antibiothérapie intraveineuse par Ceftriaxone, qui permet une évolution rapidement favorable. Les cultures urinaires mettent en évidence un E. Coli résistant à la ciprofloxacine; une poursuite de l'antibiothérapie per os est organisée dès le 25.07 par Co-amoxicilline et pour un traitement total de 14 jours. Mme. Y rentre à domicile le 26.07.2018. Mme. Y, 38 ans, hospitalisée aux soins intensifs pour surveillance post-embolisation d'une artère utérine dans un contexte d'un choc hémorragique du post-partum. Il s'agit d'une patiente de 38 ans, 3G2P, arrivée en ambulance pour une hémorragie post-partum à J15 post-césarienne en urgence pour bradycardie fœtale sur décollement placentaire. A l'entrée, elle est en pré-choc hémorragique après avoir perdu environ 2 l de sang et continue à saigner. Elle bénéficie d'une révision des 3 étages et curetage au bloc opératoire sous anesthésie générale; le saignement s'est tari à la fin. Par contre, une récidive de saignement nécessite une nouvelle prise au bloc opératoire en urgence extrême le 19.07.2018 pour une révision de la cicatrice d'utérotomie qui ne permet pas de contrôler le saignement. Elle est finalement embolisée au niveau de l'artère utérine gauche et pose d'un coil au niveau de l'artère utérine droite le 19.07.2018 (Dr. X). Un choc hémorragique nécessite la transfusion de 9 culots érythrocytaires, 5 PFC, 4 g de fibrinogène, 2 ampoules de Nalador. Elle est alors transférée aux soins intensifs pour la surveillance. Rapidement extubée, elle est stable sur le plan hémodynamique. Elle peut reprendre une hydratation et alimentation per os le 20.07.2018. Au niveau de sa coagulation, un TP abaissé motive l'ajout de Konakion en dose unique. L'anticoagulation prophylactique n'est pas reprise dans l'immédiat. L'antalgie est initialement effectuée avec une pompe PCA de Morphine, avec un relais par Targin le 20.07.2018, avec réserves d'Oxynorm. Au vu d'une bonne évolution, elle peut être transférée en gynécologie le 20.07.2018 pour suite de prise en charge. Mme. Y ne présente plus de vertige au moment de l'examen. En présence d'un statut neurologique par ailleurs normal et de la disparition des symptômes, nous la laissons rentrer à domicile. Mme. Y, patiente de 23 ans, nous est adressée par le CHUV pour suite de prise en charge d'une probable méningite. Sur la base de l'examen du LCR, une origine possiblement bactérienne a été évoquée, motivant l'introduction d'un traitement antibiotique par Ceftriaxone et Amoxicilline, associé à l'Aciclovir et la Dexaméthasone le 09.07.2018. A son arrivée aux urgences de l'HFR, la patiente est en bon état général, hémodynamiquement stable, afébrile, avec persistance des céphalées ainsi que des nucalgies présentes depuis le 05.07.2018. La PL effectuée au CHUV montre une discrète hyperprotéinorachie avec des leucocytes augmentés (110 éléments, avec 52 % de neutrophiles). On ne retrouve pas de germe à l'examen direct. L'amoxicilline est rapidement arrêtée en raison d'une absence de suspicion de méningite à Listeria (pas de facteurs de risque) et la ceftriaxone peut être également arrêtée en accord avec l'avis infectiologique, compte tenu de l'absence de tout syndrome inflammatoire plusieurs jours après le début des symptômes, rendant l'hypothèse d'une méningite bactérienne très improbable en considérant l'évolution clinique. La sérologie va confirmer le diagnostic de méningo-encéphalite à tiques par des IgM et IgG FSME positifs. L'Acyclovir est donc également stoppé compte tenu de ce résultat (à noter que les résultats de PCR pour HSV/VZV dans le LCR reviennent également négatifs). La patiente décrit une baisse de l'état général depuis le mois d'avril de cette année, avec plusieurs infections de la sphère ORL motivant l'organisation d'une consultation ORL qui se fera en ambulatoire le 16.07.2018. De plus, l'anamnèse relatant des infections répétées, nous proposons d'effectuer éventuellement un bilan immunologique (dosage d'immunoglobulines) à distance de l'épisode actuel. La patiente présentant une évolution clinique favorable, elle rentre à domicile le 14.07.2018. Mme. Y est une patiente suivie en PMA pour une infertilité primaire d'origine masculine, qui suite à une stimulation ovarienne pour FIV/ICSI, est admise le 12.07.2018 pour une ponction ovocytaire écho-guidée qui se passe sans particularité. Prélèvement de 28 ovocytes qui seront tous congelés.Les suites sont simples et la patiente rentre à domicile en fin de journée en bon état général. Mme Telley nous est référée de Berne pour la suite de la prise en charge d'une hypercalcémie sévère. Elle avait initialement été adressée aux urgences du HFR par ses enfants le 06.07.2018 en raison d'une baisse de l'état général avec asthénie depuis le 04.07.2018 ainsi qu'un état confusionnel hypoactif fluctuant puis transférée à l'Inselspital par manque de place aux soins intensifs de Fribourg. Le bilan biologique effectué à Fribourg et Berne met en évidence une hypercalcémie sévère sur hyperparathyroïdie primaire, probablement en lien avec un adénome. Au vu d'une calcémie en augmentation depuis janvier 2018, le bilan est complété par un scanner thoracique qui permet d'exclure une origine paranéoplasique pulmonaire. L'hypercalcémie est traitée par hyperhydratation et diurétiques intensifs, ainsi qu'une dose de calcitonine et une dose de Denosumab. Le traitement de Calcimagon et Vitamine D3 est suspendu. Sur avis endocrinologique, un traitement de Cinacalcet est introduit. L'évolution clinique est rapidement favorable sur le plan neurologique, et la calcémie se normalise progressivement. Nos collègues endocrinologues ne retiennent pas d'indication à effectuer un geste invasif dans l'immédiat mais proposent de continuer le suivi en ambulatoire. Ils en profiteront pour effectuer un bilan thyroidien avec ultrason au vu de la notion de thyroïdectomie partielle. La patiente présente une exacerbation aiguë AKIN I d'une insuffisance rénale mise en relation avec l'hypercalcémie. La créatinine est en amélioration le jour de la sortie mais reste légèrement supérieure aux valeurs habituelles connues, et sera à recontrôler. Sur le plan nutritionnel, une malnutrition protéino-énergétique modérée est mise en évidence pour laquelle la patiente bénéficie d'une nutrition entérale transitoire, stoppée après une reprise de l'appétit et une évaluation diététique indiquant que la patiente couvre ses besoins d'elle-même. Par ailleurs, des troubles électrolytiques sont mis en évidence et une substitution orale est organisée. Sur le plan digestif, Mme Telley présente plusieurs épisodes de diarrhées aqueuses sans cause retrouvée pour une étiologie infectieuse. Pour rappel, la patiente avait été traitée pour une probable gastro-entérite bactérienne par ciprofloxacine 250 mg 2x/jour du 28.06 au 03.07. Une origine multifactorielle est retenue, en lien avec la nutrition entérale, le contexte d'hypercalcémie et une substitution électrolytique orale conséquente. La symptomatologie s'améliore par ailleurs en quelques jours et la patiente retrouve son transit habituel (à noter qu'elle est connue pour des diarrhées chroniques fluctuentes de longue date). Par ailleurs, on découvre fortuitement au scanner thoracique une dilatation ainsi que des lésions kystiques des voies bilio-pancréatiques. La patiente n'ayant pas de douleurs abdominales et le bilan biologique étant rassurant, nous n'effectuons pas d'investigations supplémentaires. Si un bilan complémentaire était souhaité, une IRM abdominale serait l'examen de choix proposé par les confrères radiologues. Sur le plan pulmonaire, de multiples embolies pulmonaires sont également découvertes fortuitement au scanner thoracique. La patiente est asymptomatique. Nous débutons une anticoagulation par clexane, que nous relayons par sintrom avec un INR thérapeutique à la sortie, que nous vous proposons de recontrôler. Sur le plan rhumatologique, nous débutons un schéma dégressif de la prednisone prise habituellement en raison d'une polymyalgia rheumatica majorée récemment dans le contexte de gastro-entérite aiguë le 28.06.2018. Nous vous laisserons poursuivre la réduction de la corticothérapie. Au vu d'une bonne évolution clinique avec suite de prise en charge possible en ambulatoire, une sortie est organisée le 19.07.2018. La patiente et sa famille étant désireux d'une convalescence, un court séjour au Château de Constantine est organisé jusqu'au 25.07.2018. Mme Telley, 87 ans, nous est référée de Berne pour la suite de la prise en charge d'une hypercalcémie sévère. La patiente se présente le 06.07.2018 aux urgences de Fribourg pour une asthénie et une désorientation évoluant depuis plusieurs jours. Une hypercalcémie importante est mise à jour, expliquant les symptômes neurologiques. Par manque de place aux soins intensifs, la patiente est transférée aux soins intensifs de l'Inselspital puis nous est retransférée trois jours plus tard. L'hypercalcémie est traitée par hydratation et diurèse forcée par furosemide ainsi qu'une dose de calcitonine et une dose de Denosumab. L'évolution est lentement favorable. Le bilan biologique parle en faveur d'un hyperparathyroïdisme primaire. Un traitement par Mimpara est débuté le 10.07.2018 sur avis endocrinologique (Dr. X). Le diagnostic différentiel d'hypercalcémie paranéoplasique reste toutefois ouvert. Dans ce contexte, un CT thoraco-abdominal devra être effectué dans les prochains jours après stabilisation de la fonction rénale. Une insuffisance rénale aiguë est partiellement corrigée durant le séjour à l'Inselspital. Une nutrition entérale initiée à l'Inselspital est poursuivie par nos soins. Après amélioration de l'état neurologique, la patiente recommence à se nourrir le 10.07.2018. La patiente ayant récemment présenté une gastro-entérite traitée par antibiotique, une recherche de clostridium est effectuée en raison de selles molles le 10.07.2018. À noter que la patiente reste en isolement de contact en raison de son séjour à l'Inselspital, jusqu'à la confirmation de son statut VRE négatif. Mme Telley est transférée en division de médecine le 10.07.2018. Mme Terrapon, 78 ans, est hospitalisée aux soins intensifs suite à un choc cardiogénique d'origine multifactorielle, dans un contexte de remplissage massif pour des diarrhées, augmentation des bêtabloquants et troubles électrolytiques. La patiente, connue pour une cardiopathie ischémique tritronculaire avec une FEVG à 25%, ayant bénéficié d'une coronarographie le 11.07.2018 sans pose de stent, était hospitalisée en orthopédie pour une plaie au niveau de la plante du pied gauche avec mise en place d'un VAC le 13.07.2018. Elle développe des diarrhées le 15.07.2018 et bénéficie d'un remplissage vasculaire. Le 18.07.2018, elle présente une dysarthrie et est adressée initialement pour surveillance neurologique d'une suspicion d'AVC. Un CT cérébral ne montre pas de lésion aiguë. À l'arrivée aux soins intensifs, la patiente est en choc cardiogénique, nécessitant rapidement la mise en place d'un traitement aminergique par noradrénaline et dobutamine. L'ETT montre une FEVG effondrée à 28%. L'évolution est finalement favorable avec un sevrage des amines le 23.07.2018. Le traitement de l'insuffisance cardiaque est progressivement réintroduit avec bonne tolérance hémodynamique. Au vu d'une importante surcharge, du furosemide est introduit transitoirement avec bonne évolution. À noter que la symptomatologie neurologique initiale s'inscrit dans le contexte d'un AIT sur bas débit. Une hémorragie digestive à bas bruit, chez une patiente connue pour une angiodysplasie, traitée récemment à l'argon, est traitée de manière conservatrice avec la transfusion d'un culot érythrocytaire et l'augmentation du Pantozol à 2x/jour. Au vu d'une hémoglobine stable durant le séjour, et des récents examens endoscopiques, nous ne proposons pas d'emblée une nouvelle OGD.Un VAC a été posé sur la plaie du pied et est enlevé le 20.07.2018. Sur avis orthopédique, la plaie est à laisser à l'air libre quelques heures par jour pour permettre de la laisser sécher. La zone ulcéreuse au niveau de l'épiphyse proximale de l'hallux gauche est nettoyée au Protonsan. La patiente présente une hypophosphatémie le 26.07.2018 que nous supplémentons IV et PO. La patiente est transférée en médecine le 26.07.2018 pour la suite de la prise en charge. Mme. Tinguely est principalement gênée par une décompensation d'une gonarthrose à prédominance fémoro-tibiale interne. L'évolution est favorable avec le traitement antalgique instauré et la patiente observe une nette régression des douleurs. Nous lui proposons dans ce contexte la poursuite du traitement conservateur tel qu'il a été instauré. Nous ne prévoyons pas de revoir la patiente et restons à disposition au besoin. Mme. Torche, 78 ans, est amenée aux urgences en ambulance après avoir été retrouvée couchée par terre chez elle. La patiente donne plusieurs versions des faits; elle dit une fois s'être couchée au sol dans l'après-midi en raison de sciatalgies; par la suite, elle décrit une chute accidentelle. Les propos sont peu cohérents et contradictoires. La patiente n'a pas de plaintes particulières, notamment pas de douleurs thoraciques ou palpitations. Un scanner cérébral permet d'exclure une fracture ou un saignement intra-crânien. Une radiographie de thorax ne montre pas d'infiltrat pulmonaire. Au laboratoire, une légère péjoration de la fonction rénale est mise en évidence avec une créatinine à 109 umol/l. Lors de la visite médicale le 05.07, Mme. Torche nous informe qu'elle veut quitter l'hôpital coûte que coûte en raison de différents rendez-vous prévus. Nous expliquons à la patiente la nécessité de rester à l'hôpital afin d'effectuer un bilan de chute et d'adapter ses traitements. La patiente ne semble pas comprendre les enjeux et une évaluation psychiatrique est effectuée, reconnaissant une incapacité de discernement par rapport à la gestion de ses problèmes médicaux. Devant le refus catégorique de la patiente de poursuivre les investigations et n'ayant aucun critère de mise en danger immédiate, nous renonçons à effectuer un PAFA. La fille de la patiente (Mme. Stephanie Torche) est contactée et la situation lui est expliquée. Le médecin traitant n'est malheureusement pas joignable. La patiente et sa fille sont informées qu'une lettre va être écrite au juge de Paix afin d'annoncer une situation précaire avec possible mise en danger de Mme. Torche. La patiente quitte l'hôpital contre avis médical le 05.07.2018. Mme. Valek est une patiente de 62 ans en bonne santé habituelle hospitalisée dans le contexte d'une amnésie globale transitoire survenue le 28.07.2018 après la sieste. Un scanner cérébral est effectué aux urgences, ne montrant pas de lésion cérébrale ou des vaisseaux pré-cérébraux. Sur avis neurologique, une IRM est planifiée en ambulatoire et un traitement d'aspirine introduit dans l'attente de l'examen. Ce traitement pourra être stoppé en l'absence de lésion cérébrale à l'IRM. Les symptômes amnésiques sont spontanément résolutifs et Mme. Valek quitte notre service le 30.07.2018 avec un status neurologique parfaitement dans la norme et un test de rappel de 5 mots parfait immédiatement et à 5 minutes. L'IRM cérébrale est agendée le 31.07.2018, après quoi un rendez-vous chez le médecin traitant est recommandé pour discussion de la poursuite ou de l'arrêt de l'aspirine. Mme. Vieira présente une lésion traumatique du tendon du muscle sus-épineux ainsi qu'une contusion de l'acromion bipartite de l'épaule droite dominante. Vu l'âge et l'activité professionnelle de la patiente, nous envisageons un acte chirurgical (arthroscopie de l'épaule avec suture du tendon du sus-épineux, résection minime de l'articulation AC et de l'acromion bipartite avec éventuellement une ténodèse du long chef du biceps. La patiente, en présence de sa fille qui fait la traduction ce jour, a été informée des risques et bénéfices de l'intervention. Elle signe le consentement éclairé. Mme. Von Wyl-Mauron est une patiente de 63 ans connue pour un trouble de la personnalité borderline et un trouble dépressif, avec un antécédent d'arrêt cardio-respiratoire en 2013 sur torsades de pointes secondaires à un QT long sur tentamen médicamenteux. La patiente consulte initialement pour des douleurs en loge rénale gauche. Elle décrit également des diarrhées chroniques depuis 3 mois en péjoration, accompagnées d'une perte de poids de 13 kg. Pour rappel, les investigations chez le médecin traitant en mai de cette année ont mis en évidence une intolérance au lactose alors que la recherche de parasites dans les selles et les Ig anti-transglutaminase se sont avérés négatifs. Le bilan initial met en évidence une insuffisance rénale aiguë AKIN III d'origine pré-rénale pour laquelle une hydratation parentérale est débutée. La patiente est hospitalisée dans le service de médecine interne pour réhydratation. Des cultures de selles standard se révèlent sans particularité. Une récolte de selles de 24 heures ne s'avère pas possible en raison de selles trop formées et les diarrhées se tarrissent en cours d'hospitalisation. Au bilan biologique, une calprotéctine fécale est significativement élevée, raison pour laquelle les collègues gastroentérologues sont impliqués. Au vu de la notion de perte de poids et de fatigue importante, il est décidé d'effectuer un CT-scanner thoraco-abdominal, lequel ne montre pas de néoplasie. L'avis spécialisé ne propose actuellement pas d'investigation supplémentaire compte tenu de l'évolution favorable spontanée; en cas de nouvelle péjoration des diarrhées, la patiente pourra contacter directement le service de gastroentérologie afin d'élargir le bilan, respectivement planifier un nouvel examen endoscopique. À noter qu'une recherche d'élastase fécale est encore en cours actuellement. Un QTc à 464 ms est mis en évidence au moment de l'admission. Compte tenu de l'antécédent d'arrêt cardio-respiratoire sur torsades de pointes et de troubles électrolytiques dans le contexte des diarrhées, le traitement de Citalopram est stoppé et remplacé sur avis psychiatrique par le Brintellix. Le Deanxit est également stoppé, ce qui est bien toléré par la patiente. Mme. Von Wyl-Mauron peut quitter l'hôpital le 20.07.18 après normalisation de la fonction rénale et amélioration significative des diarrhées. Mme. Wider, patiente de 50 ans connue pour un carcinome épidermoïde du palais G, commissure inter-maxillaire avec extension vers l'amygdale et sillon amygdaloglosse, est hospitalisée en électif pour une OGD et une pose de PEG avant de débuter un traitement par radio-chimiothérapie. À son arrivée, la patiente décrit une asthénie récente et des douleurs au niveau du cou et de la mâchoire mais pas de dysphagie ni de perte de poids. Avant l'intervention, la patiente bénéficie d'une évaluation diététique. Ne présentant actuellement pas de déficit nutritionnel, la décision est prise afin de débuter la nutrition par la PEG uniquement à distance de l'intervention. La PEG est posée le 09.07.2018 sans complication. Les douleurs post-opératoires sont gérées par du Dafalgan et de la Novalgine. La patiente évoluant bien, elle rentre chez elle le 10.07.2018 avec des soins à domicile introduits une fois par jour pour l'observation du pansement. Un rendez-vous pour la réfection du pansement et 1ère mobilisation est prévu le 16.07.2018. Mme. Wolhauser est admise aux soins intensifs après stabilisation d'une fracture instable de la vertèbre D8. Les suites opératoires sont simples et la patiente ne présente pas de déficit neurologique. L'antalgie par Oxycodone est satisfaisante.Sur l'IRM, on observe la présence d'une masse cervico-médiastinale, déviant la trachée, sans affecter la lumière. Elle est transférée intubée du bloc opératoire. Après un examen ORL rassurant, la patiente est extubée le 11.07.2018. Cette masse évoque en premier lieu un goître plongeant, sans infiltration des structures adjacentes. Un bilan thyroïdien le 12.07.2018 est en cours. Au vu de l'absence de symptômes respiratoires et de l'âge avancé de la patiente, nous ne proposons pas d'investigations supplémentaires. Mme Ziegler, 29 ans, a été admise aux soins intensifs pour surveillance hémodynamique et neurologique d'une suspicion d'un syndrome malin des neuroleptiques. La patiente est transférée de l'HFR Riaz où elle avait été adressée par le médecin de garde du RFMS de Marsens en raison d'un état fébrile à 40°C avec des frissons. Ses symptômes se seraient développés le jour de son admission à Marsens sans facteur déclenchant clair. Elle est hospitalisée pour une décompensation psychotique à Marsens, suite au sevrage de son Aripiprazole en raison de l'allaitement de ses jumelles nées il y a 4 mois, avec reprise d'un traitement de Clozapine. Mme a un antécédent d'état fébrile sans foyer sous neuroleptiques il y a 1 mois. L'anamnèse actuelle et le status ne mettent pas en évidence de foyer infectieux. L'hyperthermie est traitée par Paracetamol et Metamizole avec une disparition de la fièvre après 36 heures de surveillance. Dans le contexte d'une suspicion de syndrome des neuroleptiques malins, le traitement des neuroleptiques a été mis en suspens. L'examen clinique et le bilan biologique ne montrent toutefois que très peu de critères pour cette pathologie, avec une absence d'hyperréflexie ou de rigidité et une absence d'élévation de la créatinine kinase. Après évaluation psychiatrique, nous ne proposons pas de réintroduction de neuroleptiques pour l'instant. Au moment du transfert, la patiente est apyrétique, le status neurologique est dans la norme et la patiente nie toute hallucination. Mme Ziegler, 29 ans, est adressée par le médecin de garde du RFMS de Marsens en raison d'un état fébrile à 40°C avec des frissons sans facteur déclenchant clair. Elle est hospitalisée pour une décompensation psychotique à Marsens, suite au sevrage de son traitement d'Aripiprazole en raison de l'allaitement de ses jumeaux nés 4 mois auparavant, avec reprise récente d'un traitement de Clozapine. La patiente a un antécédent d'état fébrile sous neuroleptiques sans foyer il y a 1 mois. L'anamnèse actuelle et le status ne mettent pas en évidence de foyer infectieux. Au bilan laboratoire d'entrée, un léger syndrome inflammatoire est mis en évidence avec une CRP à 30 mg/l qui baisse spontanément au cours de l'hospitalisation. Dans le contexte d'une suspicion de syndrome des neuroleptiques malins, le traitement des neuroleptiques est mis en suspens dès l'admission. La patiente est initialement admise aux soins intensifs pour une surveillance hémodynamique et neurologique, après quoi elle est transférée dans le service de médecine interne pour suite de prise en charge. Les cultures de sang et d'urine se révèlent sans particularité et la radiographie du thorax est propre. Un examen clinique gynécologique avec échographie se révèle également sans particularité. Un frottis cervical et bactériologique est toutefois encore en cours. L'hyperthermie est traitée par Paracetamol et Metamizole avec une disparition de la fièvre au cours de l'hospitalisation. L'examen clinique et le bilan biologique ne montrent que peu de critères pour un syndrome malin des neuroleptiques, diagnostic qui n'est pas retenu. La patiente ne présente notamment pas d'hyperréflexie ou de rigidité et le taux de créatine kinase n'est pas élevé. Après évaluation psychiatrique, nous ne proposons toutefois pas de réintroduction de neuroleptiques durant l'hospitalisation; ce traitement devra être réévalué à Marsens. Suite à une évolution favorable, Mme Ziegler peut être transférée à Marsens dès le 06.07.2018 pour une suite de prise en charge. Mme Zosso nous est adressée par son médecin traitant le 26.06.2018 pour une suspicion d'infection urinaire haute. Pour rappel, la patiente est sortie de l'hôpital (Meyriez) le 26.05.2018 après un état confusionnel aigu sur urosepsis. Les bilans clinique et biologique initiaux aux urgences permettent de diagnostiquer une pyélonéphrite gauche. Après initiation d'une antibiothérapie par Ceftriaxone, la patiente est transférée dans notre clinique de médecine pour suite de la prise en charge. Au vu des hémocultures et cultures d'urines positives pour un E-coli sensible à la ciprofloxacine, un relais est effectué avec un traitement poursuivi jusqu'au 09.07.2018. Nous organisons une consultation gynécologique au vu du prolapsus utérin mis en évidence à l'examen clinique et de l'incontinence urinaire dans le contexte d'infection urinaire à répétition. Un prolapsus de degré 2 est diagnostiqué; cependant, aucune prise en charge spécifique n'est recommandée par nos collègues gynécologues. Toutefois, une dilatation importante de l'uretère gauche est visualisée lors de l'ultrason effectué par les gynécologues, raison pour laquelle l'examen est répété par les radiologues le 03.07.2018. Une dilatation importante des cavités pyélocalicielles et de l'uretère gauche est mise en évidence, avec un contenu hétérogène échogène, au sein de l'uretère lombaire, mesuré jusqu'à 6 cm. Un avis urologique est demandé (Dr. Hugonnet), qui recommande la pose d'une sonde double J dès que possible. Cette intervention est effectuée le 04.07.2018, permettant la visualisation et le drainage d'un abcès urétéral. Une sonde vésicale est également mise en place à demeure. Celle-ci devra être changée à 6 semaines. Le Dr. Hugonnet recommande un contrôle et un changement de la sonde double J à 3 mois chez un urologue de votre choix. Du point de vue social, nous prenons contact avec les soins à domicile qui nous font part de la situation très précaire à domicile depuis plus de 6 mois. Un bilan neuropsychologique montre des troubles neuro-cognitifs importants; le bilan ayant été effectué dans la phase subaiguë d'un état confusionnel, celui-ci devrait idéalement être répété à distance afin d'évaluer au mieux la capacité de discernement quant à la situation médicale et la gestion des affaires privées. Cependant, un retour à domicile semble impossible au vu du discours des soins à domicile. Lors d'un colloque de famille en compagnie de la patiente et de son fils, il est décidé d'un placement définitif dans un établissement médico-social. La patiente reste hospitalisée au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que la patiente a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Mme Zumwald est une patiente de 79 ans connue pour hypertension artérielle contrôlée, hyperuricémie et maladie thrombo-embolique qui nous a été transférée du service de neurochirurgie de l'hôpital Lindenhof de Berne pour une réhabilitation musculosquelettique suite à une hémilaminectomie gauche en L3 pour un canal lombaire étroit. À l'entrée, la patiente ressent de la fatigue et note une perte d'appétit depuis son hospitalisation ainsi qu'une perte de poids de 4 kg qu'elle date du mois dernier. Elle a une dyspnée de stade NYHA II/III qui est connue de longue date mais qui n'a pas augmenté récemment. Au niveau abdominal, elle se plaint de constipation chronique (dernière selle il y a 2 jours).A l'examen clinique, les jambes sont bandées et empêchent d'observer la présence d'oedèmes. A l'examen neurologique la force musculaire est légèrement réduite aux membres inférieurs (M4). La patiente rapporte des paresthésies qui étaient présentes avant l'opération mais ont disparu depuis, de même qu'une douleur de la face postérieure de la cuisse gauche qui a disparu également. La marche sur les pointes est normale et la marche sur les talons également. D'un point de vue biologique, la patiente présentait dès son arrivée une hypokaliémie légère à 3.5 mmol/L, déjà supplémentée par potassium. Devant la persistance de cette hypokaliémie nous avons remplacé le traitement diurétique Esidrex, par un diurétique d'épargne potassique, Aldactone. Le potassium s'est normalisé (3.9 mmol/L le 24.07) suite à ces mesures. Durant l'hospitalisation d'autres troubles ioniques sont apparus, à savoir une hyponatrémie à 128 mmol/L le 16.07. Nous avons mis en place une restriction hydrique à 500 ml par jour puis à 1 L par jour, ainsi qu'un bouillon quotidien, qui nous ont permis de rétablir le sodium dans la norme. Une infection urinaire tout à fait asymptomatique a également été diagnostiquée le 16.07 avec au spot urinaire, une leucocyturie et une bactériurie, ainsi qu'un léger syndrome inflammatoire avec une CRP à 50. Devant l'absence de symptômes nous avons opté pour une attitude expectative. La CRP a ensuite diminué dans les jours suivants. Parallèlement à la prise en charge aiguë une réhabilitation précoce avec physiothérapie et ergothérapie est commencée. A l'entrée la patiente pouvait faire les transferts de manière autonome, avec aide, en s'arrêtant au bord du lit. Elle pouvait marcher 50 m seule et sans aide mécanique, mais sa marche était légèrement instable. Elle pouvait monter 18 marches d'escaliers avec rampe seule avec aide. Le Tinetti était à 20/28 sans aide. A sa sortie les transferts peuvent se faire de manière autonome avec aide. Elle peut marcher seule et sans aide, mais nous pouvons noter la présence de légers vertiges orthostatiques. La patiente peut désormais monter 27 marches avec rampe d'escalier, de façon autonome. Le Tinetti est à 22/28 sans aide. Mme. Y habite avec son mari à St. Antoni dans une maison avec 13 marches d'escalier jusqu'à sa chambre. Elle a 3 enfants dont 2 filles qui habitent non loin et un fils qui habite Zürich. Elle conduit toujours. Devant le succès de sa réadaptation neuro-musculaire, l'amélioration de ses symptômes douloureux, et en accord avec ses voeux, Mme. Y peut rentrer à domicile le 26.07.2018. MMS à 11/30 et TM à 1/7 le 21.06.2018 MMS à 20/30 en 2017 MMS, clock Test le 06.04.2018 Venlafaxine 75 mg/jour dès le 13.04.2018 Bilan neuropsychologique le 12.06.2018 + soutien neuro-cognitif durant hosp par neuropsychologues MMS, Clocktest, GDS MMSE : 29/30 Test de la montre : 7/7 MOCA : 27/30 MMSE à 27/30, test de la montre à 2/7. MMSE avant la PL : 17/30 MMSE après la PL : 16/30 Labo : Thrombocytes à 158 TP à 85% PTT 28 sec MMSE du 18.06.2018 : 10/28 (patiente non compliante), test de la montre refusé Bilan neuropsychologique restreint le 20.06.2018 : état cognitif stable par rapport à 2013 (collaboration très limitée) Mobbing depuis 2 mois. Mobilisation accompagnée. Bandage des membres inférieurs dès le 03.07.2018. Mobilisation avec Vacoped pour une durée de 7 semaines au total, avec une charge partielle de 15 kg sous protection des cannes et Clexane. Prochain contrôle radio-clinique à notre consultation dans 7 semaines. Mobilisation, cavillon, suivi clinique Mobilisation en charge selon douleurs. Nous ne prévoyons pas de nouveau contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. Mobilisation en fonction des douleurs. Mobilisation libre du coude. Il ne peut pas encore reprendre les activités sportives où il y a un grand risque de chute pour encore 1 mois ni dans l'eau pour 2 semaines. Prochain contrôle radioclinique dans 6 semaines. Mobilisation libre. Poursuite de la physiothérapie. Prochain contrôle clinique dans 6 semaines. Mobilisation progressive en physiothérapie. Prochain contrôle dans 2 mois. Mobilisation 0°-30° le 04.07.2018 Aspirine cardio 100 mg et Plavix 300 mg le 04.07.2018, Atorvastatine 80 mg/j dès le 04.07.2018 Suivi hémodynamique avec cibles tensionnelles > 140/90 mmHg EEG et IRM cérébrale (DWI et T2*) à prévoir Avis Inselspital (bord neurovasculaire) en cours Mobilisation Crème Cavilon. Mode DAI : AAI-DDD Bronchopneumonie para-hilaire droite le 05.09.2014 Prothèse totale de hanche gauche le 19.01.2012, Dr. X Statut après mise en place d'un pacemaker type Advisa DR MR1 pour maladie du sinus en 2011 (Dr. X) : Statut après boursectomie du coude droit en 2007 Statut après arthrodèse de l'os naviculaire à gauche en 2003 Statut après plastie du ligament croisé antérieur en 2000 Statut après traumatisme crânio-cérébral avec coma et fracture fronto-pariétale gauche en 1956 Modification des réglages de la CPAP 8-16 cmH2O Molluscum Monitorage clinique Seresta en R (stoppé depuis 11.07.2018) Monitoring cardio-respiratoire pendant plus de 1 heure aux urgences notamment lors du sommeil : SpO2 à 96-98%, pas d'événement Monitoring cardio-respiratoire surveillance respiratoire ventolin 6 push à 22:00 Betnesol 10 comprimés de 0.5 mg per os le 03.07 Monitoring cardio-respiratoire du 26.07 au 28.07.18 Gazométrie ASAT/ALAT Examen de selles : rota/adeno ECG Monitoring cardiorespiratoire du 28.08 au 27.09. Citrate de caféine du 01 au 10.09. Monitoring cardiorespiratoire High-flow du 23.06 au 23.06.2018 Gazométrie Monitoring cardio-respiratoire Oxygénothérapie 2 Bolus NaCl 0.9% 20 cc/kg sur 15 min Rocéphine iv 1 g Bilan urinaire Urotube en cours FSC + CRP Hémoculture Monitoring cardio-respiratoire surveillance aux urgences Ne pas prendre la prochaine doses dans 10 jours Monitoring continu en unité stroke du 01.07.2018 au 02.07.2018 Test de déglutition pathologique CT cérébral le 01.07.2018 Lyse intra-veineuse (Actilyse) le 01.07.2018 Aspirine cardio dès le 02.07.2018 Clexane prophylactique dès le 02.07.2018 Anticoagulation thérapeutique à débuter dès que possible Monitoring continu en unité Stroke du 23.07.2018 au 24.07.2018 Aspirine Cardio dès le 23.07.2018 Poursuite du Clopidogrel CT cérébral et vaisseaux pré-cérébraux le 23.07.2018 IRM cérébrale le 24.07.2018 : pas de corrélat radiologique Bilan ophtalmologique (orthoptique) à organiser Monitoring continu en unité stroke du 30.06.2018 au 02.07.2018 Test de déglutition normal Angio-CT cérébral le 30.06.2018 IRM neurocrâne le 02.07.2018 Echocardiographie transthoracique le 01.07.2018 Duplex transcrânien le 02.07.2018 Avis Dr. X le 30.06.18, 01.07.2018 Avis Dr. X le 02.07.2018 : Ad Holter et +/- EEG selon IRM Monitoring des paramètres vitaux surélévation de la tête de lit Monitoring, ECG, Electrolytes Monitoring hémodynamique monitoring (respiration, TA, pupilles, poul), échographie crânienne 09/07/2018 et 10/07/2018 Monoarthrite aiguë du genou droit, le 04.07.2018 • DD : arthrite réactive, maladie de Lyme. Monoarthrite de la hanche droite d'origine indéterminée. • DD : arthrite réactionnelle, rhumatisme inflammatoire débutant. Monoarthrite de la hanche droite, 08.07.2018. • DD : infectieux, rhumatologique. Monoarthrite du genou droitMononucléose infectieuse Mononucléose infectieuse au décours. Monsieur Wicky est un patient de 74 ans, en bonne santé habituelle, connu pour une dépendance chronique à l'alcool, consulte pour les symptômes suivants apparus progressivement il y a une semaine en augmentation progressive: douleur surtout en fosse iliaque gauche et de façon plus discrète en épigastre, 6/10, pression en fosse iliaque gauche et brûlure en épigastre, augmentant au mouvement, 1 épisode de vomissement biliaire ce matin, inappétence avec dernier repas mardi (boisson possible), dernières selles il y a une semaine (plutôt constipé de base), urines ce matin sp, fatigue, perte de poids de 8 kg en 1 semaine selon le patient. Pas d'autres plaintes: fièvre, transpiration nocturne, adénopathie, rash cutané, symptômes urinaires (dysurie, algiurie, pollakiurie). A l'entrée, le patient est hémodynamiquement stable. L'abdomen présente des bruits abdominaux rares, de tonalité normale, abdomen souple mais sensible en fosse iliaque droite, sus-pubien et en épigastre, sans défense ni détente, pas de globe palpé, touche rectale : pas de douleur à la palpation, selles dures sans fécalome palpable, pas de sang, prostate agrandie, ferme, insensible. Auscultation cardio-respiratoire dans la norme. Le bilan biologique montre une légère augmentation de la CRP à 30 mg/l avec une leucocytose à 15,7 g/l. Une insuffisance rénale est observée avec une créatinine à 237 umol/l ainsi qu'un trouble électrolytique, et des tests hépatiques. Nous effectuons un CT scanner abdominal qui a mis en évidence une zone de disparité de calibre de la jonction D2-D3 inflammatoires d'origine infectieuse, tumorale ou inflammatoire. Monsieur Wicky est hospitalisé dans le service de chirurgie pour la suite de sa prise en charge. Au vu d'une possible pathologie tumorale le 02.07.2018, nous réalisons un dosage du CEA qui revient à 3.6 ng/ml et Ca 19-9 à 2 u/ml. Nous organisons une OGD dans le but de reconfirmer le diagnostic de tumeur duodénale le 03.07.2018, mais malgré cela, nous n'avons pas objectivé la tumeur. Pour cette raison, le 05.07.2018, il bénéficie d'une nouvelle OGD celle-ci confirme une lésion sténosante dans la partie duodénale 3, 9 cm des arcades dentaires (DD tumeur intestinale?). Le bilan histopathologique nous confirme un adénocarcinome au minimum intra-muqueux (minimum pT1a) dans un adénome tubulovilleux de l'intestin grêle (biopsies, tumeur duodénum pars III. Oesophagite modérément active avec signe de régénération épithéliale focalement fortement accrue (biopsie, oesophage). Jusqu'à présent, Monsieur Wicky est stable. Monsieur Achour, patient de 82 ans, nous est adressé par son cardiologue Dr. X pour une coronarographie dans le contexte d'une scintigraphie cardiaque pathologique qui montre une ischémie inférieure. L'épreuve de stress pharmacologique au Rapiscan est doublement négative. Nous effectuons alors une coronarographie qui montre une sténose du tronc commun. Le patient bénéficie d'une mise en place d'un stent actif. Les suites post-interventionnelles et la surveillance rythmique en soins intensifs sont sans complications. Le patient rentre le 28.07.2018 à domicile. Monsieur Aebischer est admis aux soins intensifs suite à une embolie pulmonaire. Le patient de 79 ans est connu pour une insuffisance rénale chronique, probablement sur néphroangiosclérose hypertensive. Il a présenté initialement des douleurs dans le membre inférieur gauche il y a 48h puis une dyspnée depuis 12h sans douleurs thoraciques associées. Une embolie pulmonaire est diagnostiquée sur la base d'un ultrason des membres inférieurs mettant en évidence une thrombose veineuse profonde du membre inférieur gauche ainsi qu'une échocardiographie montrant une dilatation et dysfonction du cœur droit avec hypertension pulmonaire. Au vu de l'insuffisance rénale, un angio CT n'est pas effectué. Après discussion avec les collègues angiologues et au vu de la stabilité hémodynamique, nous renonçons également à effectuer une thrombolyse in situ. L'embolie pulmonaire est traitée par héparine en continu dès le 17.07.2018. La surveillance hémodynamique est sans particularité. Une péjoration de l'insuffisance rénale chronique est observée le 17.05.2018, probablement dans le contexte d'un bas débit suite à la dysfonction systolique du VD. Le traitement par Lercarnidipine est relayé par une hypertension artérielle gérée par Amlodipine. Nous proposons le rajout du Mixonidil (commandé) ou Clonidine (en attente) si nécessaire. Le patient est transféré à l'étage de médecine interne pour la suite de sa prise en charge. Monsieur Aebischer, patient de 87 ans, nous est transféré du HIB de Payerne pour une coronarographie dans le contexte d'un NSTEMI. Le patient s'est présenté le 16.07.2018 aux urgences du HIB de Payerne avec une clinique typique d'une décompensation cardiaque globale avec des modifications sur l'électrocardiogramme et des mouvements enzymatiques parlant pour un NSTEMI. La coronarographie ne montre pas de sténose des coronaires. Le cathétérisme gauche-droit est dans les limites de la norme. Nous retenons une cardiopathie hypertensive avec un vasospasme spécialement sur l'artère interventriculaire antérieure, probablement dans le contexte d'une hypertension mal contrôlée. Nous proposons l'introduction d'un traitement anticalcique. Le patient est retransféré le 23.07.2018 au HIB de Payerne pour la suite de sa prise en charge. Monsieur Aeby, connu pour un cholangiocarcinome métastatique péri-hilaire inopérable, actuellement sous chimiothérapie par Gemzar avec de multiples antécédents d'obstructions des stents dont le dernier remonte à 05/18, présente un état fébrile le 27.06.2018. Le bilan biologique met en évidence une cholestase, une perturbation des transaminases et des tests pancréatiques. Un CT abdominal retrouve une progression de la maladie oncologique, notamment au niveau des deux stents. Il y a également l'apparition d'une lésion probablement obstructive à la hauteur de la papille de Vater. Le patient est mis sous Ceftriaxone et Métronidazole pour une suspicion de cholangite. L'ERCP du 29.06.2018 montre que le stent hépatique droit est obstrué par des calculs et des débris. Il est désobstrué avec succès durant l'intervention. On met également en évidence du pus en grande quantité dans les voies biliaires. Le patient évolue favorablement par la suite, permettant un relais oral de la Ceftriaxone par de la Ciproxine le 04.07.2018. Malgré une cholestase persistante, le patient peut, selon avis gastro-entérologique, regagner son domicile au vu de la stabilité de celle-ci et de l'absence de symptôme. Toutefois, un contrôle clinique et biologique est préconisé à votre consultation dès la semaine du 09 juillet. Si le patient devait être symptomatique, la nécessité d'une nouvelle ERCP serait alors à réévaluer. Le patient est inscrit à la consultation de Supportive care du Dr. X pour un premier contact. Il rentre à domicile le 04.07.2018. Monsieur Aeby, 66 ans, est admis pour des embolies pulmonaires multiples avec répercussions hémodynamiques. Le patient était hospitalisé en médecine interne pour baisse de l'état général sur bronchopneumonie et suspicion d'hémorragie digestive dans un contexte d'adénocarcinome pulmonaire métastatique en progression. L'anticoagulation pour un antécédent d'embolie pulmonaire est stoppée dans ce contexte. Le patient a présenté le 14.06.2018 une dyspnée subite avec hypotension et désaturation. Un scanner thoraco-abdominal à la recherche d'un saignement actif montre de multiples embolies pulmonaires segmentaires et sous-segmentaires bilatérales avec dilatation des cavités cardiaques droites. Les embolies pulmonaires sont traitées par héparine dès le 14.07.2018. Un ECG montre un bloc de branche droit nouveau. Un thrombus ventriculaire droit est visualisé à l'échocardiographie, toutefois, au vu des saignements fréquents des métastases cutanées, nous renonçons à effectuer une thrombolyse. Une reprise du Xarelto serait à discuter selon l'évolution, à noter qu'un traitement par Enoxaparine semblerait plus approprié au vu du contexte. La suspicion d'hémorragie digestive investiguée par gastro- et colonoscopie le 12.07.2018 et traitée par transfusions itératives ne se confirme pas avec une absence d'extériorisation. L'hémoglobinémie reste stable durant le séjour aux soins intensifs. Une sténose tumorale de la stomie est observée au CT initial, confirmée au toucher stomial. Le patient présentant le 16.07.2018 une diminution du passage des selles, nous effectuons un traitement par laxatifs et lavements sur avis chirurgical. Au moment du transfert, le patient est stable hémodynamiquement et bénéficie d'une oxygénothérapie à 28% d'oxygène inspiré. Monsieur Amor da Graca est un patient de 18 ans, opéré d'une appendicectomie le 21.06.2018 par laparoscopie qui se présente aux urgences avec des douleurs en regard de la cicatrice de laparoscopie au niveau ombilical depuis quelques jours et un écoulement purulent depuis ce jour. Le bilan biologique montre une CRP à 88 mg/l. Nous retenons alors l'indication d'un débridement de la plaie. L'intervention se déroule sans complication. Le Penrose est enlevé à J-2. Le patient rentre à domicile avec des rinçages de la plaie par les soins à domicile. Monsieur Angeloz, 78 ans, est hospitalisé le 06.07.18 pour une insuffisance respiratoire partielle. Il présente en effet depuis quelques jours une toux et une dyspnée en péjoration avec apparition d'un état fébrile. Sur la base de l'examen clinique, du bilan biologique et d'une radiographie du thorax, nous retenons une insuffisance respiratoire partielle consécutive à une pneumonie basale droite et une décompensation cardiaque globale. L'évolution clinique et biologique est favorable sous antibiothérapie par Rocéphine IV et Klacid (stoppé le 07.07 en raison d'antigènes urinaires négatifs pour Legionella) puis relais par Co-amoxicilline pour une durée totale de 7 jours. Nous majorons transitoirement le traitement diurétique avec bonne évolution. En raison de l'insuffisance rénale chronique acutisée, nous arrêtons la Metformine que nous remplaçons par le Jardiance et poursuivons le Trajenta. L'évolution de la fonction rénale est rapidement favorable. Dans le contexte de l'anémie normochrome normocytaire arégénérative d'origine mixte (inflammatoire et sur déficit en folate), nous débutons une substitution en acide folique qui sera à poursuivre pendant 1 mois. Le patient présente une conjonctivite bilatérale qui répond bien à une antibiothérapie topique. En raison de fissures interdigitales des orteils, le patient bénéficie d'un suivi podologique. Un contrôle est prévu à 6 semaines. Monsieur Angéloz présente une diminution du périmètre de marche d'origine multifactorielle, le patient étant connu pour un hémisyndrome gauche. Nous réactivons la demande de réadaptation gériatrique à Meyriez déjà faite plusieurs mois auparavant dans le contexte d'une fracture sous-capitale humérus gauche. Le patient reste hospitalisé au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que le patient a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Monsieur Ansermet présente donc une gonarthrose du compartiment fémoro-tibial externe et des lésions dégénératives des ménisques internes/externes associées, avec kyste de Baker. J'explique au patient les différentes possibilités et nous nous mettons d'accord de tenter une infiltration de son genou par Cortisone. Si toutefois cette mesure restait inefficace, une arthroscopie serait éventuellement envisagée, afin de régulariser les ménisques. Un arrêt de travail à 100% est prévu jusqu'au 15.07.2018. L'infiltration est programmée pour le 11.07.2018. Prochain contrôle le 25.07.2018 pour évaluer l'effet de l'infiltration. Monsieur Ansermet se sent fortement gêné par le kyste de Baker comme déjà mentionné lors de la consultation du 09.07.2018. Étant donné que l'infiltration n'a pas été efficace, je propose une arthroscopie du genou D avec régularisation de ménisque plus vidage du kyste de Baker. Le patient est d'accord avec cette attitude, il est informé du déroulement de l'intervention ainsi que des risques et des bénéfices liés à celle-ci. Il nous donne son accord, le consentement est signé. L'intervention est prévue en ambulatoire le 23.08.2018. Un arrêt de travail est donné au patient du 23.07.2018 jusqu'au 29.07.2018. Prescription de Ponstan 500 mg 3x 1cp/j en réserve. Je demande au patient d'arrêter l'Eliquis cinq jours avant l'arthroscopie de son genou D. L'anticoagulation pourra être reprise à 24 heures post-opératoires. Monsieur Appendin, 68 ans, est hospitalisé en électif en raison d'une récidive de leucémie myéloïde aiguë RUNX 1 muté mise en évidence par cytométrie de flux à la ponction-biopsie médullaire le 19.06.2018, avec projet d'une chimiothérapie de rattrapage par FLAG (sous G-CSF). Pour rappel, Monsieur Appendin est diagnostiqué pour une leucémie myéloïde aiguë RUNX 1 muté selon OMS en septembre 2017, ayant été inclus dans l'étude HOVON 103 AML, avec double induction par Cytarabine et Daunorubicine, puis Cytarabine haute dose, puis traitement de maintien par Vidaza (5 cycles, depuis 08.01.2018). A son admission, le patient se présente dans un état général conservé. TA 133/70 mmHg, FC 94 bpm, Sp02 95% AA, T°C 36.1. Le status clinique est rassurant. La chimiothérapie par FLAG (sans Ida) est administrée dès le 28.06.2018. Monsieur Appendin passe en agranulocytose le 04.07.2018. Un isolement protecteur et une prophylaxie antifongique par pozaconazole sont alors mis en place et le patient bénéficie de la transfusion de concentrés érythrocytaires et plaquettaires réguliers, selon les seuils habituels. Malgré cela, Monsieur Appendin présente un état fébrile le 07.07.2018, sans foyer anamnestique et clinique et sans documentation microbiologique. Un traitement de 10 jours au total par Cefepime est introduit, avec évolution favorable. Monsieur Appendin sort finalement d'agranulocytose le 16.07.2018, sous injection du Neupogen qui est poursuivi jusqu'au 20.07.2018. En raison d'une dépendance aux transfusions, le patient reste encore hospitalisé jusqu'au 26.07.2018, avec maintien des valeurs hématologiques stables à sa sortie. En date du 26.07.2018, Monsieur Appendin rentre à domicile accompagné de son épouse. Un suivi ambulatoire auprès du Dr. X est programmé pour le lundi 30.07.2018 pour suivi clinico-biologique et ponction biopsie de moëlle. Monsieur Armuna, âgé de 63 ans, connu pour une BPCO stade IV selon Gold (VEMS à 29% chez le pneumologue traitant), un SAOS appareillé et une FA sous Sintrom, nous est adressé par son pneumologue traitant pour une réadaptation respiratoire. Les vaccins sont à jour. Le patient a demandé cette hospitalisation également pour l'aider à sevrer le tabagisme. Sur le plan social, le patient vit avec son épouse. Il est à la retraite (ancien employé de banque). Le patient a commencé à fumer vers l'âge de 20 ans (40 UPA). Les paramètres vitaux sont dans la norme. En général, il rapporte une dyspnée stade III selon NYHA, avec toux et expectorations blanchâtres. Le status général est sans particularité hormis une petite plaie avec une croûte au niveau de la jambe D. La force est à M4+ au niveau de la jambe gauche. Fréquence cardiaque irrégulière.La spirométrie d'entrée montre une CVF à 60% du prédit, Tiffeneau à 36.3 et VEMS à 33% parlant en faveur d'une BPCO stade III. La gazométrie d'entrée à l'air ambiant montre une saturation à 91% avec une pO2 à 8 kPa et une légère hypercapnie à 6.3 kPa. La première oxymétrie démontre un index de désaturations à 16/heure motivant la majoration de la Pmin à 8 et Pmax à 16 cmH2O avec une excellente tolérance et efficacité. Les valeurs de la capno-oxymétrie demeurent légèrement pathologiques, mais les valeurs des échanges gazeux s'améliorent significativement au cours du séjour et l'indication à débuter une VNI n'est pas retenue. Les corticoïdes inhalés peuvent être interrompus en l'absence d'anamnèse d'asthme, sans aggravation de la clinique et des valeurs fonctionnelles de la spirométrie qui s'améliorent. Le patient maintient l'arrêt du tabac grâce à un traitement de Champix et il est vivement encouragé dans ses efforts. La radiographie du thorax met en évidence un épaississement bibasal de la trame bronchovasculaire, la silhouette cardiomédiastinale est dans les limites supérieures de la norme. Épaississement bibasal de la trame bronchovasculaire. Sur le plan nutritionnel, le patient ne présente pas de dénutrition. Monsieur Armuna est connu pour obésité, probablement en lien avec une sédentarité (BMI à 30.2) et une composition corporelle non optimale avec masse graisseuse abdominale importante et masse musculaire plutôt légèrement diminuée. Nous proposons d'avoir un suivi nutritif en ambulatoire pour éviter l'aggravation du poids possible après arrêt du tabac. Selon le patient, ces démarches ne sont pas nécessaires. Durant son séjour, le patient a bénéficié d'une prise en charge multidisciplinaire avec physiothérapie respiratoire, réentraînement à l'effort et de l'endurance, avec une évolution favorable. La distance parcourue au test des 6 minutes passe de 275 m à 340 m. À la sortie, il bénéficiera de séances de physiothérapie respiratoire en ambulatoire afin de maintenir les acquis. Après 2 semaines d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Monsieur Armuna Garvia peut quitter notre service pour rejoindre son domicile, le 14.07.2018, en bon état général. Monsieur Baechler est hospitalisé dans notre unité suite à une évacuation d'hématome sous-dural par crâniotomie le 29.06.2018. Pour rappel, Monsieur est victime d'une chute dans un contexte d'alcoolisation aiguë le 28.06, avec trauma crânio-cérébral et fracture de l'avant-bras gauche. Il est initialement pris en charge et hospitalisé à Payerne où il bénéficie d'un plâtre brachio-antébrachial et un scanner montrant un hématome sous-dural droit. En raison d'une péjoration neurologique (développement d'un hémisyndrome gauche et déviation de la ligne médiane au scanner de contrôle), il est transféré au CHUV où l'hématome est évacué par crâniotomie le 29.06. L'évolution est bonne, avec persistance de troubles de l'équilibre et mnésiques. Monsieur est initialement transféré à Fribourg, puis chez nous, pour la suite de la prise en charge. Au niveau social, Monsieur vit au camping Lacotel sur le lac de Morat avec son épouse. Il y a 4 marches pour pénétrer dans le mobile-home. À l'entrée, Monsieur se plaint spontanément de céphalées légères, qui disparaissent spontanément. Il n'y a pas d'autre plainte spontanée ni à l'anamnèse systématique. Le status met en évidence un patient cachectique, orienté, collaborant, mais un peu ralenti, avec des tics (clignements des yeux, connus d'après lui) et des troubles de la concentration. Le status neurologique est normal à l'exception d'un trouble de l'équilibre important avec ataxie statique non cinétique. Le status ORL met en évidence un Weber latéralisé à droite et Rinné positif à droite. Durant l'hospitalisation en médecine, Monsieur bénéficie de physiothérapie et se déplace beaucoup sans aide mécanique. Nous réalisons rapidement qu'il consomme beaucoup d'alcool à l'hôpital. Nous informons la cafétéria qu'il est en sevrage, adaptons le Seresta, et Monsieur se montre compliant, sans signes de sevrage. Nous l'informons que la sobriété est nécessaire pour la réhabilitation. Concernant la fracture du radius distal, le suivi orthopédique est prévu. Elle ne pose pas de problème durant l'hospitalisation. Au niveau biologique, le bilan d'entrée met en évidence une anémie macrocytaire avec bilan vitaminique dans les normes. Nous l'attribuons à la consommation chronique d'alcool, mais vous proposons tout de même de suivre la vitamine B12, chez ce patient à risque. Un bilan nutritionnel est également fait, montrant que Monsieur couvre actuellement ses besoins. Monsieur est transféré en neuroréhabilitation intensive le 19.07.2018. Monsieur Baechler est un patient de 59 ans, victime d'une chute d'un mètre dans un contexte d'alcoolisation le 28.06.2018, avec traumatisme crânien. Le bilan effectué aux urgences de Payerne retrouve une fracture de l'avant-bras gauche traitée par plâtre ainsi qu'un hématome sous-dural droit. Sur le premier avis du CHUV, le patient est hospitalisé pour une surveillance neurologique. En raison d'une péjoration de l'état neurologique le 29.06.2018 avec l'apparition d'un hémisyndrome gauche avec effet de masse et déviation de la ligne médiane au scanner de contrôle, le patient est transféré au CHUV le 29.06.2018 afin de bénéficier d'une évacuation de l'hématome sous-dural par crâniotomie. L'intervention se déroule sans complication. L'évolution post-opératoire est favorable, raison pour laquelle le patient est transféré le 04.07.2018 à l'HFR-Fribourg pour la suite de la prise en charge. Au vu de la persistance des troubles de la marche et de l'équilibre ainsi que du trouble mnésique, le patient est transféré dans le service de médecine de Meyriez le 12.07.2018 en attendant une place en neuroréhabilitation intensive. Monsieur Baechler présente les lésions susmentionnées pour lesquelles je propose un traitement conservateur. Comme première mesure thérapeutique, j'introduis un traitement par AINS sous forme de Voltarène 75 mg Retard 2 cp/jour fixe pour une semaine ensuite en fonction de l'effet éventuellement diminuer les dosages ou changer le médicament. Le patient n'est pas trop motivé à faire de la physiothérapie. Je lui propose donc un contrôle dans 2 mois pour une réévaluation clinique le 7.9.2018. Je lui prescris également du Chondrosulf 800 mg/jour en combinaison de Vita GS complex 1 cp/jour pour une durée d'essai d'un mois. En cas de bon effet clinique, on pourrait continuer le traitement par Chondrosulf. Monsieur Baertschi, 66 ans, est admis aux soins intensifs le 26.07.2018 pour un NSTEMI. Le patient présente depuis le jour précédent son admission une oppression thoracique gauche irradiant dans le bras gauche et dans le dos associé à une dyspnée au moindre effort. Le bilan initial exclut une embolie pulmonaire mais met en évidence une élévation des troponines sans changement à l'ECG. Une coronarographie montre une subocclusion de l'artère circonflexe moyenne comme corrélat au NSTEMI. Un stent est posé avec un bon résultat final. À noter des sténoses périphériques de l'artère interventriculaire distale et au niveau de l'artère interventriculaire postérieure. La FEVG est conservée. Un traitement d'Aspirine Cardio, Prasugrel, Lisinopril, Metoprolol et Atorvastatine est introduit. La surveillance s'avère sans particularité. Monsieur Baertschi quitte l'hôpital le 28.07.2018 pour un retour à domicile. On lui a conseillé de prendre un RDV chez son médecin traitant dans une semaine afin d'adapter les traitements. Un contrôle chez le Dr. Oberhansli (cardiologue) dans 1 mois est à prévoir. Monsieur Balestra, 73 ans, connu pour une cardiopathie ischémique, valvulaire, avec insuffisance cardiaque avec une FEVG à 35% (ETT du jour, Prof. Cook), qui est envoyé par le Prof. Cook en raison de crachats hémoptoïques depuis 5 jours, associés à une dyspnée au moindre effort d'apparition progressive. Pas de fièvre ni frissons, pas de contage. Pas de douleurs thoraciques.Le patient rapporte des symptômes similaires en 2016 lors d'une décompensation cardiaque, motif de sa dernière hospitalisation à Tavel. A son admission, TA 100/59 mmHg, FC 74 bpm réguliers, Sp02 93% à l'air ambiant. Le statut clinique met en évidence un patient avec un bon état général. L'examen cardiorespiratoire révèle des râles crépitants à la base droite, sans signe de surcharge clinique. L'ECG d'entrée montre un rythme électro-entraîné. Dans le cadre d'une hémoptysie, nous complétons les investigations avec un CT scan thoracique, avec mise en évidence d'un épaississement bronchique et un syndrome alvéolaire, prédominant au lobe inférieur droit, sans épanchement pleural. Le bilan biologique montre un Pro-BNP à 5563 ng/l, un INR à 3.5 à son entrée, avec un syndrome inflammatoire à la hausse. Nous retenons une dyspnée d'origine mixte avec une insuffisance cardiaque sévère mal compensée, dans le cadre d'une pneumonie communautaire du lobe inférieur droit débutante. Les crachats hémoptoïques sont mis sur le compte des deux diagnostics pré-cités, associés à un INR suprathérapeutique, bien qu'une hémorragie alvéolaire a minima ne puisse être formellement exclue. Le traitement diurétique est transitoirement majoré à son entrée, avec reprise de son traitement au dosage habituel dès le 11.07.2018. Un traitement par Co-Amoxicilline per os est débuté dès le 10.07.2018 pour une durée de 5 jours minimum, avec réévaluation de la poursuite selon le contrôle clinique et biologique à votre consultation en début de semaine prochaine. Concernant l'INR suprathérapeutique, le Sintrom est suspendu 24h, et repris avec un schéma de 2 cp par jour au lieu de 2-2-2-2-2-3. Nous vous laissons le soin de suivre l'INR et d'adapter le traitement si besoin. Malgré nos recommandations pour une surveillance de 24h supplémentaires, Monsieur Balestra rentre à domicile le 10.07.2018, selon son souhait. Il prendra rendez-vous à votre consultation en début de semaine prochaine, ainsi que chez le cardiologue traitant pour un suivi dans 3 semaines. Monsieur Bapst est un patient de 38 ans qui présente le 08.07.2018 des douleurs abdominales basses crampiformes. Il présente par la suite un épisode de lipothymie suivi d'une perte de connaissance de moins d'une minute, lors d'un effort de type Valsava alors qu'il était à selles. Le patient ne décrit pas d'autres symptômes à l'anamnèse systémique. Pas de morsure de langue, pas de perte d'urine, pas de phase post-critique. Par ailleurs, le patient rapporte une notion anamnestique de selles méléniques depuis 2-3 jours. A son arrivée à l'HFR, Monsieur Bapst présente un examen clinique non relevant. Le toucher rectal ne montre pas de saignement actif. Durant son hospitalisation, nous ne constatons aucune extériorisation ni anémisation sur le plan biologique. Aussi, l'hypothèse d'une hémorragie digestive nous semble peu probable. Afin d'exclure ce diagnostic, nous agendons toutefois une OGD de contrôle pour le lundi 16.07.2018 en ambulatoire. Etant données les circonstances du malaise, nous préconisons l'utilisation de laxatifs en cas constipation pour éviter des manœuvres de poussées. Le contrôle des paramètres vitaux montre une tendance à l'hypertension artérielle symptomatiques à savoir des céphalées. Nous initions un traitement antihypertenseur d'Amlodipine. Nous vous laissons le soin d'adapter le traitement selon l'évolution. En raison de plusieurs antécédents de syncope, bien que celles-ci ne soient jamais à l'emporte-pièce mais toujours déclenchées par une cause d'ordre vaso-vagal et que l'ECG soit normal, sans critères de Brugada notamment, nous organisons également une échographie cardiaque en ambulatoire. Le patient sera convoqué. Monsieur Bapst rentre à domicile le 13.07.2018. Monsieur Barbey est un patient de 73 ans, connu pour une fibrillation auriculaire anticoagulée et un carcinome épidermoïde pulmonaire, qui avait été adressé le 29.06.2018 pour une réhabilitation gériatrique, notamment réadaptation à la marche, suite à une déhiscence cicatricielle du moignon d'amputation du 2ème orteil du pied droit, depuis le service d'orthopédie de l'HFR Riaz. Le 11.07.2018, le patient était adressé en gériatrie aiguë après le début des investigations quant à l'insuffisance rénale aiguë d'origine rénale tel qu'en témoigne la fraction d'excrétion de l'urée. Selon la proposition de la néphrologue, le Dr. X, nous dosons des kappa à 110.5, lambda à 89.1, kappa/lambda 1.24, C3c 1.25, C4 0.3 ; les alfa, bêta et gamma globulines sont en cours. Nous débutons un bilan immunologique, avec recherche IF, ANCA, MPO-ANCA, PR3-ANCA, anti-MBG. De l'Inselspital, nous obtenons un résultat d'anti-MBG négatif, le PLA2-récepteur est en cours. Nous envoyons au CHUV les lysozymes et NAG urinaires, et à Fribourg nous demandons une recherche HBV et HBC. Actuellement, nous retenons un diagnostic différentiel de néphrite tubulo-intersticielle/NTA sur Céfuroxime, IPP ou GEM dans un contexte oncologique. L'ultrasonographie des artères rénales revient dans la norme, ne pouvant cependant pas exclure des embolies rénales à ce niveau. Nous demandons par conséquent un bilan angiologique effectué le 13.07.2018, permettant d'exclure une origine artérielle, notamment une sténose ou une thrombose rénale. Dans ce contexte, une biopsie rénale est à effectuer. Le 12.07.2018, en raison d'une clearance de créatinine en péjoration à 34.4 ml/minute, nous mettons en suspens le Xarelto et débutons une thromboprophylaxie par Héparine. Selon discussion avec le Dr. X (oncologie), le traitement chimiothérapeutique est décalé au vu de la progression de l'insuffisance rénale, mais il pourra être débuté si origine paranéoplasique retenue, alors que le traitement radiothérapeutique doit commencer le 16.07.2018 à 13h00, tous les jours du lundi au vendredi, pendant 6 semaines. De ce fait, nous organisons un transfert en médecine à l'HFR Fribourg - Hôpital cantonal le 13.07.2018 pour suite de prise en charge. Monsieur Barbey est un patient de 83 ans, connu pour un retard mental avec langage rudimentaire et vivant dans une famille d'accueil et fréquentant hebdomadairement un centre de jour, est hospitalisé pour prise en charge d'une crise d'épilepsie partielle complexe se manifestant sous forme de mouvements de flexion et extension du bras droit, des mouvements labiaux latéraux et une perte de contact fluctuante. Le bilan radiologique sous forme de CT-Scan cérébral est réalisé et ne montre aucun saignement intracrânien actif, ni prise de contraste pathologique du parenchyme cérébral. L'IRM cérébrale revient négative pour toute nouvelle lésion ischémique ou hémorragique récente et ne montre aucune lésion tumorale sous-jacente. L'EEG ne montre aucune activité comitiale. L'étiologie de la crise épileptique est vraisemblablement secondaire à la séquelle de son AVC ischémique sylvien antérieur gauche. Un traitement antiépileptique par Keppra est initié. Lors de la crise d'épilepsie, le patient reçoit du Dormicum. Il présente par la suite une insuffisance respiratoire aiguë, se résolvant avec l'élimination spontanée du Dormicum. Il présente également, suite à des troubles de l'état de conscience passagers, une probable fausse route. La radiographie du thorax du 14.07.2018 montre une opacité rétro-cardiaque avec effacement de la coupole diaphragmatique gauche suggérant un foyer. En l'absence de symptomatologie évocatrice et d'un état fébril, nous n'avons pas donné d'antibiothérapie et avons effectué un suivi clinique.D'un point de vue rythmique, une fibrillation auriculaire est nouvellement diagnostiquée. Une échocardiographie cardiaque ne met en évidence aucun thrombus. Devant un CHILD-VASC de 5 points (6.70%) et HAS-Bled de 3 points (3.74%), nous initions une anticoagulation par Sintrom. L'anti-aggrégation par Plavix est arrêtée, le dernier évènement vasculaire datant de 2016, avec une maladie stable, l'anticoagulation pouvant être donnée en lieu et place de l'anti-agrégation. D'un point de vue social, le patient ne pouvant plus retourner dans sa famille d'accueil suite à un épuisement du lieu d'accueil, il est décidé d'un nouveau lieu de vie dans un EMS (EMS d'Humilimont). Le patient reste hospitalisé au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que le patient a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Monsieur Barbey nous est transféré de la gériatrie aiguë à l'HFR Riaz pour une prise en charge d'une insuffisance rénale aiguë d'origine indéterminée. Il est connu pour un carcinome épidermoïde pulmonaire localement avancé, non-métastatique. La chimiothérapie s'est compliquée entre autres par un sepsis sur ostéomyélite à E. Coli secondaire à une nécrose infectée du 2ème orteil à droite nécessitant une amputation trans-métatarsienne le 30.05.2018. Il entre notre service de médecine pour la prise en charge de l'insuffisance rénale. En accord avec nos collègues de la néphrologie, une biopsie rénale ainsi qu'un bilan biologique pour déterminer l'origine de l'insuffisance rénale est faite. Nous arrêtons tout traitement potentiellement néphrotoxique ainsi que le traitement de Xarelto à cause de la fonction rénale diminuée et nous faisons le relais pour Sintrom. La fonction rénale reste stable sur le séjour. La GFR mesurée dans une récolte de 24h est 21 ml/min. La biopsie rénale parle pour une atteinte glomérulaire mais le résultat définitif est encore en cours au moment du reclassement et nous ferons part des résultats et des implications thérapeutiques. Sur le plan oncologique, le patient commence des séances de radiothérapie le 17.07.2018 avec très bonne tolérance clinique. La chimiothérapie est encore mise en suspense vu l'insuffisance rénale. Sur le plan orthopédique, le patient est revu plusieurs fois par le team-pied. Le patient parvient à effectuer une mobilisation à charge complète sans douleurs et nous adaptons la chaussure Drako pour une meilleure adaptation selon le pansement. Pendant le séjour, le patient nous fait part de quelques épisodes de régurgitations post-prandiales. Une opacification de l'oesophage sera à discuter à distance si les épisodes persistent. Pour la suite du traitement de radiothérapie, les soins aigus étant terminés, le patient reste en séjour de reclassement en attente d'être transféré en EMS pour un court-séjour ou transitoirement à l'UATO selon capacités et selon les possibilités. Vous recevrez au terme du séjour uniquement une copie de la liste des médicaments et les éventuelles notes de suite significatives ou les modifications du projet de prise en charge. Monsieur Barras est un patient de 39 ans qui se présente aux Urgences pour des douleurs épigastriques aiguës. Le bilan met en évidence une cholédocholithiase et le patient bénéficie d'une ERCP le 27.07.2018 qui permet l'extraction d'un calcul et papillotomie. Au vu d'une évolution favorable sans pancréatite, le patient bénéficie d'une cholécystectomie par laparoscopie le 29.07.2018. L'intervention se passe bien et les suites post-opératoires sont simples. Le patient rentre à domicile le 30.07.2018. Monsieur Basha, âgé de 53 ans, connu pour un diabète de type II et des douleurs chroniques au niveau des épaules et du dos depuis une chute en 2015, nous est adressé pour une réadaptation musculo-squelettique. Sur le plan social, le patient vit avec son épouse à domicile. Il travaille comme ouvrier dans la construction métallique sur les chantiers mais n'a pas pu reprendre d'activité professionnelle. A l'admission, le patient se plaint de douleurs aux épaules et au niveau lombaire avec irradiation dans la jambe G et pied jusqu'au gros orteil. Les paramètres vitaux sont dans la norme. Les douleurs ne sont pas bien contrôlées par l'antalgie en place. Le patient a été hospitalisé à la CRR à Sion en 2012 pour des douleurs à l'épaule D (chute avec réception sur l'épaule D) et une nouvelle hospitalisation en 2016 suite à une chute de 2 m avec douleurs aux 2 épaules et au niveau lombaire. En fait, en 2015, le patient a fait une chute d'une échelle d'une hauteur de 2 m avec réception au niveau lombaire et au niveau de l'épaule G (accident de travail). À savoir que, depuis l'accident de novembre 2015, le patient n'a plus travaillé. Lors de l'hospitalisation à la CRR à Sion, un ENMG avait décelé une radiculopathie L5, mais le patient n'a pas été éligible pour une intervention lombaire. Un traitement conservateur a été mis en place. Au status, le patient est orienté dans les 3 modes et est collaborant. Pupilles isocores iso-réactives, NC grossièrement dans la norme sans latéralisation nette. Force à M5- au MID, M4- au MIG. Diminution de la sensibilité du MIG à partir du pli de l'aine. Pallesthésie à 4/8 au niveau malléolaire ddc. Rachis indolore à la percussion, mais douleurs à la palpation au niveau para-lombaire. Les réflexes sont hypovifs aux MI. La manœuvre de Lasègue est douloureuse à 40° à G et 60° à D. Le test de Romberg est instable. Boiterie de Duchenne à gauche. L'examen du dos montre une minime scoliose à convexité G au niveau dorsal. Tous les mouvements du rachis sont rapidement douloureux. Important syndrome lombovertébral. Épaule D: flexion/abduction 90°, Palm up douloureux. Test de la coiffe des rotateurs douloureux. Épaule G: flexion/abduction 80°, Palm up douloureux. Test de la coiffe des rotateurs douloureux. Durant son séjour, il a présenté des OMI bilatéraux et symétriques s'accompagnant d'oedèmes péri-orbitaux. Pour cette raison, nous introduisons du Torasemide 5 mg per os 1x/jour avec un effet favorable et nous proposons de contrôler la fonction rénale dans 3 semaines. Durant son séjour, le patient a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. Nous objectivons tout de même une légère amélioration des capacités du patient. Les symptômes douloureux n'ont par contre pas beaucoup évolué. Nous constatons une attitude plutôt passive. Au final, le comportement face à un syndrome douloureux chronique persistant n'a pas beaucoup évolué. A la fin de l'hospitalisation, Monsieur Basha se plaint de douleurs à la mobilisation à la première ligne d'articulation de l'orteil gauche sans rougeur ni chaleur, sans notion de traumatisme récent. Présence d'un petit hallux valgus gauche. Nous vous proposons d'organiser une consultation spécialisée à distance pour évaluer une prise en charge chirurgicale. Après 3 semaines d'hospitalisation, l'évolution est relativement favorable et Monsieur Basha peut quitter notre service pour rejoindre son domicile le 20.07.2018, en bon état général. A la sortie, le patient bénéficiera de séances de physiothérapie en ambulatoire pour maintenir et renforcer les résultats obtenus. Monsieur Bastos est un patient de 44 ans en bonne santé habituelle qui nous est adressé par son médecin traitant pour une insuffisance rénale nouvelle. Le patient se plaint également de symptômes généraux: prurit du tronc, sensation de jambes sans repos et insomnie depuis 3 mois.Dans le contexte de l'insuffisance rénale, nous complétons le bilan après avis néphrologique. Notamment l'immunoélectrophorèse des protéines plasmatiques, le bilan vitaminique et la beta2 microglobuline restent dans la norme. Au vu de l'association entre l'insuffisance rénale et l'hypercalcémie, la suspicion de sarcoïdose rénale est retenue. Nous effectuons un CT du thorax qui met en évidence des adénopathies hilaires qui nous confortent dans notre suspicion. Après avis pneumologique, des fonctions pulmonaires et une bronchoscopie sont effectuées dans le but d'effectuer des biopsies. Les biopsies montrent des granulomes épithéloïdes et multinucléés et confirment donc notre suspicion. Au vu de la forte suspicion de sarcoïdose, nous initions le traitement de Prednisone déjà avant le résultat définitif des biopsies. Sous ce traitement, on note une amélioration des symptômes généraux ainsi qu'une amélioration de la fonction rénale. Nous traitons l'hypercalcémie par hydratation, torasémide et miacalcic avec bonne évolution des valeurs. Monsieur Baumann est hospitalisé électivement pour prise en charge de douleurs lombaires sur forte suspicion de fracture L1, dans un contexte probablement néoplasique. Pour rappel, depuis quelques semaines, Monsieur se plaint de douleurs lombaires, non irradiantes, à la mobilisation uniquement. Il n'y a pas de notion de chute. Dans ce contexte, il a bénéficié d'un scanner lombaire natif le 5.07.2018, mettant en évidence des lésions osseuses ostéolytiques et des adénopathies rétropéritonéales et rétrocrurales compatibles avec une maladie néoplasique, ainsi qu'une forte suspicion de fracture L1. Comme vous le savez, Monsieur Baumann présente une démence sévère depuis plusieurs années, ainsi que de grosses comorbidités vasculaires (infarctus avec triple pontage en 2004 et AVC en 2015 sans séquelles persistantes), pour lesquelles tous les traitements ont été suspendus il y a environ 2 ans. Il vit avec son épouse qui présente des troubles cognitifs débutants et des troubles de la vue, dans un appartement de plain-pied, avec une marche pour accéder au jardin d'hiver. Le fils Michael vit dans la maison voisine. À l'examen d'entrée, Monsieur est désorienté en temps et espace. L'examen neurologique est sans particularités, et l'examen du rachis ne permet pas de reproduire les douleurs à la palpation, cependant le mouvement est limité, avec notamment de la peine à changer de position en raison des douleurs. La déambulation est sûre et non gênée. Le reste du statut met en évidence une mycose ombilicale. Une discussion téléphonique avec le fils Michael nous permet de comprendre que l'attitude face à ces masses découvertes récemment a déjà été discutée au niveau familial. Vous leur avez fait comprendre la gravité de la situation, et face à la diminution de la qualité de vie dont a fait part dernièrement, il est clair pour les fils que le but est une attitude palliative avec contrôle des douleurs et retour à domicile dès que possible. L'antalgie est assurée par Dafalgan et Novalgin, avec bon contrôle des douleurs au repos, mais persistance de douleurs à la mobilisation. Les traitements étant donnés par l'épouse, malgré un contrôle qui sera fait par le fils et la petite fille, nous décidons de passer à un traitement par patch de Fentanyl, avec meilleur contrôle des douleurs, et diminution du risque de mauvaise administration. Le patch pourra être changé par le Spitex. Spitex est organisé pour les soins corporels quotidiennement. Nous évoquons le sujet des soins palliatifs et de l'équipe de Voltigo, qui ne nous paraît pas encore nécessaire mais dont ils pourraient avoir besoin prochainement, avec l'intervention d'infirmiers voire de médecins en urgences à domicile, pour gérer les problématiques palliatives, comme les douleurs. Nous instaurons un traitement de Pévaryl poudre pour la mycose ombilicale, à maintenir jusqu'à disparition complète des symptômes. Le traitement des douleurs instauré, et les soins à domicile organisés, nous laissons sortir Monsieur Baumann le 16.07.2018 pour un retour à domicile. Monsieur Beaud, 81 ans, connu pour une insuffisance artério-veino-lymphatique des membres inférieurs, est hospitalisé à l'HFR Fribourg le 20.07.2018, dans le contexte d'ulcérations multiples des membres inférieurs sur phlébolymphoedème sévère avec papillomatose cutanée. Pour rappel, Monsieur Beaud souffre d'ulcérations chroniques au niveau des membres inférieurs pour lesquels il bénéficie de soins à domicile réguliers et d'un suivi angiologique à la consultation du Dr. X. Lors de sa dernière consultation à la fin mars 2018, ce dernier lui avait prescrit des drainages lymphatiques avec compression multi-couches, que le patient n'a pas supportés en cette période d'été. Malgré une bonne évolution des ulcères en mars 2018 et des soins à domicile réguliers, le patient est adressé le 20.07.2018 au service des urgences de l'HFR en raison d'une péjoration des ulcères, colonisés par des asticots. Les ulcères sont nettoyés et pansés quotidiennement selon un protocole établi par les stomathérapeutes. Un bilan angiologique est globalement superposable à celui effectué en mars 2018. Des drainages lymphatiques sont effectués quotidiennement avec la mise en place de bandages multi-couches bien supportés par le patient, et ce dernier bénéficie également de séances de sclérothérapie échoguidée. Un angio-CT montre une stabilisation des lésions anévrismales touchant les artères iliaques internes bilatérales ainsi qu'une stabilité des multiples adénopathies iliaques et inguinales bilatérales, sans signe d'obstruction locale. Une infection urinaire à E. Coli multisensible est traitée par Ciprofloxacine. En raison d'une légère hyperkaliémie, la Spironolactone est suspendue et le Torasémide majoré, permettant une normalisation de la kaliémie. Monsieur Beaud rentre à domicile le 30.07.2018 avec des soins à domicile une fois par jour ainsi que de la physiothérapie pour effectuer des drainages lymphatiques. Il sera revu à la consultation du Dr. X le 27.08.2018 à 14h. Monsieur Beck, patient de 57 ans, connu pour un SAOS non appareillé, est amené en ambulance le 06.07.2018 en raison d'une suspicion d'AVC. L'anamnèse révèle que le patient réveille sa compagne à 01h00 le 06.07.2018, étant incapable de bouger l'hémicorps gauche. La dernière preuve de bonne santé est à 22h le 05.07.2018, au coucher. Sa compagne remarque également une ptose labiale gauche. Aux urgences, le patient présente un NIHSS à 7 points en raison d'une hémiparésie ataxique à gauche avec dysarthrie. Les symptômes commencent à s'améliorer vers 04h30. Le CT cérébral ne révèle pas de lésion ischémique ni hémorragique aiguë. Nous n'effectuons pas de thrombolyse intraveineuse en vue du délai dépassé (dernière preuve de bonne santé il y a 5 heures). Le patient est hospitalisé pour une surveillance neurologique suite à une dose de charge d'Aspirine cardio de 500 mg. L'IRM cérébrale confirme la lésion ischémique aiguë unique à cheval des noyaux gris centraux et le thalamus à droite, dans le territoire de l'artère choroïdienne droite. La surveillance neurologique témoigne d'une récidive de la symptomatologie à 24h avec une hémiparésie gauche (force à M3 du MSG, M4- au MIG), compatible avec un NIHSS à 3 points. La péjoration est constatée par le patient à 14h20 le 07.07.2018 alors que le patient était assis au bord du lit. L'examen neurologique démontre également une diplopie horizontale binoculaire prédominante dans le regard vers la gauche. Une IRM cérébrale est effectuée à la recherche d'extension de la lésion ou d'une nouvelle lésion, qui infirme ce dernier, et une mobilisation prudente est proposée. Sur le plan du bilan étiologique, l'échocardiographie transthoracique ne révèle pas d'étiologie structurelle d'AVC. Un Holter de 72 heures est posé, dont l'interprétation est encore en cours. Nous vous ferons parvenir les résultats dès que possible. Un dépistage VIH et syphilis est effectué, dont l'interprétation est actuellement en cours. Nous vous ferons parvenir les résultats. L'étiologie demeure actuellement indéterminée avec comme diagnostic différentiel une atteinte cardio-embolique ou microangiopathique. À noter la présence de signes discrets en faveur de microangiopathie cérébrale à l'imagerie cérébrale, ainsi qu'un profil tensionnel aligné sans traitement antihypertenseur. Le spot urinaire infirme également une microalbuminurie.Sur le plan médicamenteux, nous vous proposons la poursuite de la double anti-agrégation pendant 1 mois, suivi par du Plavix 75 mg/jour seul au long cours. Un traitement hypolipémiant est également introduit. Nous vous proposons un bilan lipidique ainsi que des transaminases à 1 mois avec adaptation du traitement en fonction (cible LDL < 1.8 mmol/l). Les tests de laboratoire confirment une perturbation isolée de GGT, compatible avec la consommation d'alcool à risque. Le bilan vitaminique B9-B12 étant actuellement en cours, nous vous ferons parvenir les résultats dès que possible. Le patient bénéficie d'une prise en charge multidisciplinaire lors de l'hospitalisation. L'évaluation physiothérapeutique confirme un périmètre de marche de 200 m avec moyen auxiliaire (bâton de marche), avec tendance à de l'hyperextension du genou gauche. Sur le plan ergothérapeutique, le patient travaille notamment la motricité fine du membre supérieur gauche, ainsi que la proprioception. Le bilan neuropsychologique se révèle être dans la norme avec un MOCA à 29 points. Le patient est inclus dans l'étude Return to Work, un bilan neuropsychologique de contrôle est donc prévu à 3 mois. L'aptitude à la conduite de véhicule automobile est à évaluer sur le plan physique à la sortie de la neuroréhabilitation, ainsi que la reprise du travail. Une consultation neurovasculaire de contrôle est prévue à 3 mois. Le patient est transféré à l'hôpital de Payerne en attente d'une neuroréhabilitation. Monsieur Beck, 57 ans, est hospitalisé aux soins intensifs pour un AVC ischémique fronto-pariétal droit avec hémisyndrome moteur gauche le 06.10.2018. Le 06.07.2018 à 2 h, après la consommation de quelques verres de vin blanc, le patient de 57 ans a remarqué une parésie incomplète de l'hémicorps gauche et est amené aux urgences par les ambulanciers. Le dernier constat de bonne santé a été le 05.07.2018 à 22 h. Aux urgences, un NIHSS à 3 est constaté (parésie hémicorps gauche et discrète dysarthrie). Le CT time is brain ne retrouve pas de lésion ischémique mais une hypoperfusion en défaveur de la droite sur les cartes de perfusion. Au vu d'un délai dépassé (> 4,5 h), une lyse veineuse n'est pas envisagée. Pour évaluer une indication pour une lyse intra-artérielle, les collègues neurologues à l'Inselspital sont contactés. Devant une hypoperfusion très modérée, et après une évaluation, le rapport bénéfice-risque parle en défaveur de la lyse. Le patient reçoit une charge d'aspirine 500 mg IV et est hospitalisé aux soins intensifs pour la suite de la prise en charge. Une IRM le 06.07.2018 met en évidence une lésion ischémique récente au niveau des noyaux gris à droite. Au niveau clinique, le patient présente une faiblesse du membre supérieur et inférieur gauche, et une discrète asymétrie faciale persistante. La dysarthrie par contre est résolutive par la suite. Le 07.07.2018, le patient présente en plus une nouvelle diplopie en regardant à gauche. Pour exclure un nouvel événement ischémique, une IRM sera à organiser le 09.07.2018. Une double antiagrégation par Plavix et Aspirine est introduite et sera à poursuivre pendant un mois. Après, l'antiagrégation sera à continuer avec Plavix seul. Au vu d'une hypercholestérolémie, une statine est également introduite. Un bilan cardiaque reste à organiser. Au vu d'un profil tensionnel élevé, nous conseillons aussi l'introduction d'un traitement antihypertenseur par la suite. Le patient est transféré à l'étage de stroke unit non monitoré le 07.07.2018. Monsieur Benjamaa est connu pour une maladie de Crohn diagnostiquée en 1988 ayant subi différents traitements et interventions chirurgicales dans ce contexte, dont la dernière en mars 2017 avec actuellement 1.5 m d'intestin grêle en place et une iléostomie. Il consulte les urgences le 16.07.2018 en raison d'une baisse de l'état général avec inappétence, perte pondérale de 2 kg en quelques jours et déshydratation. Le patient est actuellement suivi au CHUV et il n'a plus de traitement spécifique pour la maladie de Crohn. Il n'a pas refait de poussée de Crohn depuis sa dernière intervention. Il est suivi par la Dresse Barras (nutritionniste). Le patient évoque actuellement un choc émotionnel il y a une semaine (confus au niveau de son identité sexuelle suite au visionnage d'un film qui l'a choqué) lui ayant provoqué une perte d'appétit avec une perte de poids conséquente et une diminution de l'hydratation également. Il évoque des idées suicidaires dont il a discuté avec son psychologue (Mr Vith), qu'il n'a plus actuellement. Il n'a aucune plainte physique autre que des vertiges orthostatiques, mais il souhaiterait être pris en charge en milieu hospitalier du point de vue nutritionnel car il ne se sent pas apte à le faire tout seul. Monsieur Benjamaa a essayé de gérer son alimentation en se mettant seul une sonde nasogastrique à domicile mais cela n'a pas fonctionné. Le statut d'entrée est sans particularité. Le laboratoire met en évidence une insuffisance rénale aiguë AKIN 1 avec créatinine à 122 mcmol/l sur probable déshydratation, une hypokaliémie à 3.1 mmol/l et une hypophosphatémie à 0,63 mmol/l. Il met également en évidence un léger syndrome inflammatoire avec une CRP à 7 mg/l et une leucocytose à 13,4 G/l. Nous hydratons le patient, le substituons et l'hospitalisons pour suite de prise en charge. Durant son hospitalisation, l'évolution est favorable. Sur avis des nutritionnistes, nous introduisons de l'Isosource et du Normolytoral. Le Schellong revient négatif. Le bilan biologique du 17.07.2018 met en évidence une fonction rénale dans la norme avec une créatinine à 89 mcmol/l, la natrémie est corrigée. La kaliémie n'est cependant pas encore dans la cible ce jour, calculée à 2,9 mmol/l. Au vu des symptômes psychiatriques présentés les jours précédents, nous demandons un avis auprès de la Dre Vég qui retrouve un patient ne présentant plus d'idées suicidaires, et étant bien suivi par son psychologue, ce qu'elle propose de poursuivre. Monsieur Benjamaa peut regagner son domicile le 18.07.2018. Le laboratoire à la sortie retrouve une normalisation des leucocytes à 7.6 g/l, une CRP à 6 mg/l et une amélioration de la kaliémie à 3.1 mmol/l. Nous vous laissons le soin de recontrôler ces paramètres dans les prochains jours. Monsieur Berger est un patient de 65 ans, hospitalisé en électif pour la prise en charge d'un pseudo-anévrysme de l'artère splénique. Le patient bénéficie le 10.07.2018 d'une intervention pour embolisation du pseudo-anévrysme de l'artère splénique le 10.07.2018, sans succès. Le patient bénéficie le 12.07.2018 d'une nouvelle intervention et nous arrivons à emboliser le pseudo-anévrysme. L'intervention se déroule sans complication et les suites sont simples, avec un contrôle régulier de pouls périphériques positif. Au vu de la bonne évolution, Monsieur Berger peut rentrer à domicile le 13.07.2018. Monsieur Berger est un patient de 66 ans chez qui des métastases pulmonaires du lobe inférieur gauche et de la lingula sont suspectées dans le cadre du suivi d'un adénocarcinome de la prostate. Le patient bénéficie d'une thoracoscopie uniportale gauche avec segmentectomie S6 le 28.06.2018. L'opération se passe sans complication et l'évolution post-opératoire est favorable. Le drain thoracique peut être retiré le 29.06.2018 et le patient peut rentrer à domicile le 02.07.2018.Monsieur Berry, 59 ans, est connu pour un HIV sous trithérapie et un carcinome hépato-cellulaire sur cirrhose dans le contexte d'une hépatite B chronique. Il consulte les urgences dans la nuit du 18.06.2018 en raison de douleurs abdominales en épigastrique et hypochondre droit d'apparition brutale en fin de souper, différentes des douleurs habituelles. Une ponction d'ascite est effectuée aux urgences, ponction qui met en évidence un liquide hémorragique. Le bilan biologique montre une chute rapide de son hémoglobinémie. Un angio-CT est alors effectué, confirmant un saignement actif au niveau du lit vésiculaire, avec une progression de sa maladie tumorale. Une embolisation de l'artère segmentaire hépatique IV est effectuée le 18.06.2018, permettant de contrôler le saignement et de soulager Mr. Berry. Une discussion a lieu le lendemain et il est décidé conjointement avec Monsieur Berry de mettre en pause le traitement par oncologique étant donné l'élévation de la bilirubine et du reste des tests hépatiques. De plus, Monsieur Berry, ayant bien compris la situation critique, refuse toute nouvelle intervention invasive, si un nouvel épisode devait se présenter. Sur le plan infectiologique, Mr. Berry présente un syndrome inflammatoire et des états fébriles fluctuants. Malgré les multiples analyses, nous ne retrouvons pas de foyer infectieux et les différentes cultures sont négatives. Une antibiothérapie empirique de ceftriaxone puis de céfépime est administrée. Au niveau des muqueuses, Mr. Berry présente une candidose buccale, qui est traitée par Mycostatine avec bon résultat. Par la suite, le patient présente une odynophagie aux solides. Devant la suspicion de candidose oesophagienne, Mr. Berry reçoit du fluconazole pour 1 semaine avec bon effet. Le 06.07.2018, Mr. Berry présente une importante asthénie, avec des douleurs abdominales importantes et un état d'anasarque. Nous effectuons une ponction de son ascite afin de le soulager, ponction qui est à nouveau hémorragique. En raison de la dégradation clinique et biologique rapide, nous initions des soins de confort. Mr. Berry s'éteint paisiblement le 07.07.2018, entouré de son compagnon. Monsieur Berset est hospitalisé le 09.07.218 en raison d'un choc hypovolémique sur gastroentérite aiguë d'origine virale probable. Il avait présenté depuis 3 jours des douleurs abdominales crampiformes dans le bas ventre ainsi que des épisodes de selles diarrhéiques, sans état fébrile associé. Au laboratoire, on retrouve un syndrome inflammatoire léger, et la recherche de Clostridium difficile est négative. Pour rappel, Monsieur Berset est connu pour une opération de Hartmann effectuée dans un contexte de diverticulite perforée en 2009 avec de multiples réinterventions abdominales ainsi qu'une artériopathie oblitérante des membres inférieurs. Dans ce contexte, le bilan est complété par un angio-CT abdominal qui montre un status adhérentiel important. Par ailleurs, il n'y a pas d'argument radiologique pour une diverticulite, ni pour une cause ischémique pouvant expliquer le tableau clinique. Une évaluation est demandée à nos collègues de la chirurgie qui retiennent une composante d'entérite. Cliniquement, le choc hypovolémique répond rapidement à un soutien aminergique de très courte durée par Ephédrine, Phenylephrine et Noradrénaline ainsi qu'un remplissage vasculaire. Sur le plan rénal, on note une péjoration de la fonction rénale pour laquelle une origine prérénale dans le cadre de l'hypovolémie est retenue. L'anticoagulation par Xarelto est mise en suspens et transitoirement remplacée par de l'héparine prophylactique en attendant une normalisation de la fonction rénale. Le suivi biologique montre une évolution favorable suite au remplissage vasculaire. Sur le plan digestif, le patient rapporte des diarrhées aqueuses chroniques de petit volume, avec sensation d'urgenturie, sans hématochézie ni méléna, ainsi qu'une perte de 15 kg depuis sa dernière hospitalisation en novembre 2017. Il mentionne également une perte d'appétit depuis environ 3-4 mois, malgré plusieurs essais de changements des repas à domicile. L'angio-CT abdominal ne montre pas de lésion suspecte. À noter que Monsieur Berset aurait bénéficié d'une colonoscopie en 2014 dont nous ne retrouvons malheureusement pas le rapport. Il est possible que ces symptômes soient dus à un trouble fonctionnel en lien avec un phénomène d'ileus/sub-ileus fluctuant dans le contexte du status adhérentiel important, toutefois le bilan pour exclusion d'une cause organique sera à poursuivre en ambulatoire. La veille et le jour de sa sortie, le patient présente des tensions artérielles plus basses qu'à son habitude, sans symptômes associés, pour lesquelles nous diminuons par précaution son traitement anti-hypertenseur et l'encourageons à s'hydrater. Nous vous laissons le soin de réajuster le traitement selon le suivi tensionnel après la sortie. Monsieur Berset rentre à domicile le 16.07.2018. Monsieur Berset est un patient de 63 ans, suivi en oncologie pour une transformation d'un lymphome en haut grade, qui nous est adressé pour une agranulocytose fébrile depuis la veille. Pour bref rappel, Monsieur Berset a bénéficié d'une nouvelle ligne de chimiothérapie par ESAP (Solu-medrole, Etopophos, Platinol et Cytosar) le 16.07.2018. Le patient consulte le service d'oncologie le 25.06.2018 en raison d'un état fébrile avec toux et expectoration. Le bilan biologique met en évidence un syndrome inflammatoire et une neutropénie. Devant un tableau de broncho-pneumonie et un état général conservé, un traitement en ambulatoire est proposé au patient. Cependant, un contrôle biologique le 26.07.2018 montre une agranulocytose et une péjoration de son syndrome inflammatoire, raison pour laquelle le patient est hospitalisé pour un traitement IV. À son entrée dans notre service, le patient est hémodynamiquement stable. Il se plaint uniquement d'une toux productive et d'une dyspnée en majoration depuis la chimiothérapie. Nous retrouvons cliniquement un foyer basal droit. Une radiographie du thorax effectuée la veille ne montre pas de franc foyer. Le traitement de Cefepim est poursuivi, avec une bonne réponse clinique et biologique. Monsieur Berset sort d'agranulocytose le 29.07.2018. En raison de sa rapide évolution, le patient peut rentrer à domicile en date du 31.07.2018. Les suites oncologiques sont organisées en ambulatoire. Monsieur Berset, 82 ans, est admis aux soins intensifs pour état de choc chez un patient aux nombreux antécédents de chirurgie abdominale et vasculaire. Le patient a présenté depuis 3 jours des douleurs abdominales crampiformes ainsi que des épisodes de selles diarrhéiques survenues suite à la consommation de gambas. Pour rappel, M. Berset est connu pour une opération selon Hartmann effectuée dans un contexte de diverticulite perforée en 2009 avec de multiples réopérations abdominales ainsi qu'une artériopathie oblitérante des membres inférieurs. L'angio-CT montre uniquement une légère dilatation de tout l'intestin grêle sans saut de calibre ou défaut de rehaussement, parlant en faveur d'une entérite. Le choc hypovolémique répond rapidement à un soutien aminergique de très courte durée par Ephédrine, Phenylephrine et Noradrénaline ainsi qu'un remplissage vasculaire. Le traitement empirique par Pipéracilline-Tazobactam est stoppé dès le 10.07.2018.On note également une insuffisance rénale aigüe d'origine prérénale dans le cadre de l'hypovolémie. Le suivi biologique montre une évolution favorable suite au remplissage vasculaire. L'anticoagulation par Xarelto est mise en suspens dès le 09.07.2018 avec héparine prophylactique en attendant une normalisation de la fonction rénale. Enfin le patient présente des crépitants en base droite sans EF, toux ou franc syndrome inflammatoire. La radiographie thoracique laisse suspecter un infiltrat débutant. Nous ne retenons pas l'indication à une antibiothérapie actuellement. Le patient est transféré dans le service de médecine pour suite de la prise en charge le 10.07.2018. Mr. Y est admis aux soins intensifs suite à un AIT dans le contexte d'une sténose carotidienne droite avec une possible crise d'épilepsie focale. Le patient de 77 ans est connu pour une hypertension artérielle, un diabète de type II et une consommation d'alcool à risque. Le patient ne prend pas les médicaments prescrits (Lisinopril et Metformin) et il n'a pas de suivi médical. Le patient a présenté ce matin un épisode d'un hémisyndrome facio-brachio-crural avec une perte de contact pendant quelques minutes. Aux urgences, les symptômes sont déjà regressifs et le patient présente un NIHSS à 1 (parésie faciale). Un CT cérébral met en évidence une sténose de la carotide droite, mais pas de lésion ischémique, ni hémorragique, ni une asymétrie des cartes de perfusion. En accord avec les collègues neurologues, le patient est chargé en Aspirine et Atorvastatin et transféré aux soins intensifs pour une suite de prise en charge. A l'admission, le patient présente un NIHSS à 1 (parésie faciale mineure). Mr. Y est admis aux soins intensifs suite à un AIT dans le contexte d'une sténose carotidienne droite avec une possible crise d'épilepsie focale. Le patient est connu pour une hypertension artérielle, un diabète de type II et une consommation d'alcool à risque. Le patient ne prend pas les médicaments prescrits (Lisinopril et Metformin) et il n'a pas de suivi médical. Le patient a présenté ce matin un épisode d'hémiparésie facio-brachio-crural gauche qui fait suite à une perte brutale dans un contexte d'alcoolisation. Aux urgences, les symptômes sont déjà régressifs et le patient présente un NIHSS à 1 (parésie faciale). Un CT cérébral ne met pas en évidence ni de lésion ischémique, ni hémorragique, ni une asymétrie des cartes de perfusion, mais retrouve une sténose de la carotide droite confirmée au duplex des vaisseaux pré-cérébraux. En accord avec le Dr. X, le patient est chargé en Aspirine, Plavix et Atorvastatin. L'IRM cérébrale ne montre pas de lésion ischémique et de ce fait, nous ne retenons pas un AIT comme diagnostic, mais probablement un phénomène de Todd sur une crise comitiale probablement secondaire à un sevrage alcoolique partiel. Il n'a pas été jugé nécessaire de mettre un traitement anti-épileptique ni de faire un EEG dans l'état actuel du patient. Le traitement anti-agrégant est à poursuivre vu sa sténose carotidienne asymptomatique. Le traitement antihypertenseur est repris ainsi que la Metformine sachant que le patient a une hémoglobine glyquée à 7,6%. Un traitement par Oxazépam a été introduit vu le contexte alcoolique. Du fait de l'absence de suivi médical, un consilium diabétologique est demandé. Mr. Y, patient de 77 ans connu pour une probable dépendance à l'alcool, est amené en ambulance en raison d'une suspicion d'AVC. L'hétéroanamnèse auprès des ambulanciers révèle une perte de contact brutale à 12h40 le 16.07.2018 lorsque le patient était assis dans un restaurant, sans perte de tonicité ni connaissance. Il n'y a pas de mouvements tonicocloniques ni de perte d'urine selon les témoins présents sur place. A l'arrivée des ambulanciers, le patient présente une hémiparésie facio-brachio-crurale gauche, spontanément régressive dès 10 minutes après le début des symptômes. Il est peu collaborant, refusant par exemple la mesure des paramètres vitaux par les ambulanciers. L'anamnèse auprès du patient est peu contributive, le patient présente un foetor alcoolique et l'évaluation clinique révèle un NIHSS à 1 point en raison d'une ptose labiale gauche. Le CT cérébral injecté ne révèle pas de lésion ischémique ni hémorragique aiguë, mais une sténose significative sur plaque mixte de l'artère carotide interne à droite estimée à 50-60%, asymptomatique. Le patient est hospitalisé en lit monitoré pour une surveillance neurologique suite à une dose de charge d'Aspirine. La surveillance neurologique ne révèle pas de récidive de la symptomatologie au décours de l'hospitalisation. L'IRM cérébrale ne révèle pas de lésion ischémique aiguë. Nous retenons une probable crise d'épilepsie focale dans un contexte de sevrage alcoolique le 16.07.2018 accompagnée d'une parésie de Todd. Un EEG est effectué qui se révèle être dans les limites de la norme sans argument pour un foyer épileptogène, ni pour une focalisation lente. Le sevrage d'alcool est effectué selon protocole CIWA et sous protection vitaminique. Le patient demeure néanmoins peu collaborant et témoigne de son refus de respecter les propositions fournies. Sur le retour à domicile, en vue de la dépendance à l'alcool à risque et le contexte de crise d'épilepsie, nous informons le patient de la contre-indication à la conduite de véhicules motorisés (voiture et bateau y compris) jusqu'à nouvel EEG, prévu à 3 mois. Le patient nous témoigne de son refus d'accepter cette restriction. Nous joignons en copie nos collègues de l'OCN en vue de ce potentiel mise en danger. Un Holter de 72 heures est posé, dont l'interprétation est encore en cours. Nous vous ferons parvenir les résultats dès que possible. L'évaluation neurosonologique en vue de la sténose significative sur plaque mixte de l'artère carotide interne à droite estimée, évaluée donc comme asymptomatique, confirme une sténose à 70%. La suite de prise en charge serait discutée au colloque multidisciplinaire de chirurgie vasculaire prévu le 23.07.2018. Un courrier avec proposition de suite de prise en charge vous sera adressé. Une consultation neurologique de contrôle avec duplex des vaisseaux pré-cérébraux est prévue à 3 mois. Sur le plan médicamenteux, devant un score de GSLA à 20.3% compatible avec un risque élevé de subir un événement coronarien mortel ou un infarctus du myocarde non mortel en l'espace de 10 ans, le traitement antiagrégant d'Aspirine est poursuivi. Un traitement hypolipémiant est également introduit, à poursuivre avec comme cible LDL-c < 2.6 mmol/l. Devant un diabète déséquilibré avec HbA1c à 7.6%, un enseignement thérapeutique est tenté par l'équipe de diabétologie. Nous proposons la poursuite du Metfin 500 mg 2x/j. En cas de HbA1c > 7% à 3 mois, l'introduction de Jardiance est à prévoir. Mr. Y, patient connu pour une recto-colite ulcéreuse, consulte les urgences pour des diarrhées hémorragiques depuis 2 semaines avec apparition de vomissements et fièvre les jours précédents la consultation. Sur le plan digestif, vous aviez introduit un traitement par Mésalazine et Prednisone une semaine auparavant avec bonne évolution initiale mais nouvelle aggravation par la suite. Nous retenons initialement le diagnostic de poussée de la maladie inflammatoire intestinale connue et, suite à une bonne réponse clinique à un bolus de Solumedrol, nous poursuivons la thérapie par Prednisone et Mésalazine. Un traitement antiémétique améliore les nausées et permet au patient de se réalimenter. Sur avis gastro-entérologique, une composante infectieuse des diarrhées semble probable vu la grande élévation de la CRP qui ne serait pas typique pour une poussée de la recto-colite ulcéreuse. Un traitement antibiotique empirique est introduit. Les prélèvements microbiologiques des selles ne mettent pas en évidence une infection bactérienne. Sous le traitement, la CRP se normalise. Vu la bonne évolution clinique et biologique et l'absence d'entéropathogènes dans les selles, nous arrêtons le traitement antibiotique après 4 jours. A noter que le patient souffre de nausées lors du traitement avec le Ciproxin. Nous constatons une très bonne évolution clinique sous le traitement susmentionné avec une lente normalisation des selles. Le patient rentre à domicile le 17.07.2018. Monsieur Bielmann est un patient de 68 ans, connu pour un diabète, une HTA, un statut post-EP centrale anticoagulé par Sintrom, un carcinome épidermoïde du lobe pulmonaire supérieur gauche, hospitalisé en électif pour la prise en charge d'un adénocarcinome du rectum. A noter que le patient a bénéficié d'une radio-chimiothérapie néo-adjuvante. Il bénéficie le 28.06.2018 d'une laparotomie exploratrice, résection antérieure basse avec colostomie terminale définitive. L'intervention se déroule sans complication. Les suites post-opératoires sont marquées par une bactériémie à staphylocoque epidermidis dont l'évolution est favorable sous antibiothérapie. Un iléus post-opératoire nécessite la pose d'une sonde nasogastrique et la mise en route d'une nutrition parentérale. L'évolution est par la suite favorable avec reprise du transit, permettant le retrait de la sonde nasogastrique le 13.07.2018 et une réalimentation progressive. Une surinfection de la plaie de laparotomie est traitée par un pansement VAC dès le 08.07.2018. Le patient rentre à domicile avec un pansement VAC qui sera suivi par les soins à domicile et en stomathérapie. Le cas de Monsieur Bielmann a été discuté au tumorboard le 04.07.2018 où il est décidé d'effectuer un traitement adjuvant. Le patient sera convoqué par le service d'oncologie pour la suite de la prise en charge. Monsieur Biland, 66 ans, connu pour les comorbidités susmentionnées, est hospitalisé pour un pneumothorax spontané. Il présente en effet une dyspnée soudaine pendant un effort de Valsalva aux toilettes. La radiographie thoracique montre un important pneumothorax gauche qui est drainé par nos collègues de chirurgie thoracique. A l'aide d'une mise en aspiration du drain, l'évolution est favorable. Les contrôles radiologiques montrent toutefois la réapparition d'un pneumothorax pour lequel les collègues de la chirurgie thoracique proposent une thoracoscopie et un talcage, refusés par le patient et sa famille. Ils proposent comme alternative la mise en place d'un drain portable avec une valve de Heimlich. Le dispositif, accepté par Monsieur Biland, est mis en place le 03.07.2018 avec succès. Il sera vu en contrôle à la consultation de chirurgie thoracique le 13.07.2018 à 9h30. Le patient présente également un tableau compatible avec une décompensation cardiaque, pour laquelle nous augmentons le traitement diurétique oral avec bon effet. Le 02.07.2018, Monsieur Biland présente une importante augmentation du syndrome inflammatoire de probable origine inflammatoire. Sans foyer mis en évidence et avec l'évolution clinique favorable du patient, nous optons pour un suivi clinique et biologique. Le traitement antihypertenseur et antidiabétique est mis en suspens en raison de la péjoration de la fonction rénale et d'une tendance hypotensive, avec bon effet. Ils sont progressivement réintroduits au cours du séjour. Monsieur Biland vit à domicile. Il est marié et a également une fille. La famille du patient est très présente tout au long de l'hospitalisation et très impliquée dans la prise en charge. Des entretiens réguliers avec la famille ont été effectués afin d'optimiser la communication et la prise en charge complexe multidisciplinaire. Monsieur Biland est suivi ambulatoirement par les soins palliatifs en parallèle de Voltigo, dans le cadre de l'insuffisance cardiaque et de la BPCO. Dans ce sens, nous souhaitons poursuivre sa prise en charge aux soins palliatifs le 04.07.2018, où il pourra également bénéficier d'une réhabilitation spécialisée précoce. Monsieur Birbaum est un patient de 62 ans, connu pour un adénocarcinome pancréatique métastatique au niveau hépatique, actuellement sous chimiothérapie palliative par Folfirinox est hospitalisé en électif pour une ERCP. En effet, le patient présente une recrudescence de sa cholestase et un ictère. Il bénéficie d'une ERCP le 05.07.2018 qui met en évidence une sténose filiforme au niveau du cholédoque proximal. Une papillotomie avec mise en place d'un stent métallique est effectuée durant le geste. Le patient ne présente pas de complication suite à l'intervention durant son hospitalisation et la cholestase s'améliore déjà le lendemain de l'intervention. Monsieur Birbaum peut regagner son domicile le 06.07.2018. Monsieur Birbaum est un patient de 62 ans connu pour un syndrome parkinsonien habituellement traité par du Stalevo. Il y a 3 jours, il consulte sa neurologue traitante (Dr. X) pour une exacerbation de ses douleurs connues et décrites comme étant diffuses, principalement dorso-lombaires et abdominales. La mise en place de Madopar reste inefficace, de même que le Midocalm et le Lyrica qui restent sans effet et sont arrêtés. Cliniquement, le patient globalement ralenti présente une discrète hémiparésie normoréflexique facio-brachio-crurale gauche globalement M4+ avec une hypoesthésie en chaussette aux membres inférieurs, une roue dentée importante aux MS D>G augmentée par la manœuvre d'activation, une dystonie importante du MSD et du pied droit, et un tremblement du pied droit intermittent. Un avis auprès de nos collègues neurologues est demandé et suspecte un surdosage du Stalevo aggravant la composante dystonie. Nous diminuons initialement les doses de Stalevo puis arrêtons le traitement dès le 26.06.2018. Le traitement de Madopar est adapté jusqu'au 06.07.2018 avec une majoration de la dose. Nous vous laissons le soin d'adapter le traitement si nécessaire. Au vu de la polyneuropathie clinique, un ENMG est réalisé et est compatible avec une polyneuropathie sensitivomotrice, mais ne retrouve pas de signe d'un Stiff-person syndrome. Un bilan vitaminique (B1, B6, B9 et B12) est réalisé et revient normal. Au vu des plaintes respiratoires présentées par le patient, un avis ORL est demandé et retient le diagnostic d'une dystonie des cordes vocales avec une possible composante de reflux gastro-œsophagien, sans signe de spasmes laryngés. Nous introduisons du Pantozol 40 mg. En cas de persistance, nous proposons d'organiser un rendez-vous en phoniatrie avec le Dr. X, le patient pourra ensuite bénéficier de logothérapie pour améliorer la coordination pneumo-phonique. Devant la persistance de douleurs abdominales diffusées, et bien qu'une gastroparésie ait été évoquée et plus probable, un CT-scan abdominal est réalisé au vu des antécédents de polypes intestinaux. Nous demandons une OGD que le patient aura en ambulatoire afin d'exclure une lésion ulcéreuse. Devant des troubles anxio-dépressifs très présents, nous demandons l'avis d'un psychiatre qui propose de changer l'antidépresseur pour de la duloxétine. Pour la suite de la prise en charge et l'adaptation du traitement parkinsonien, nous proposons une réhabilitation à Meyriez dès le 09.07.2018. A noter que nous avons à plusieurs reprises discuté avec le patient de son diagnostic présumé (MSA-P) et de son pronostic. Monsieur Bones, connu pour une cardiopathie non précisée, consulte les urgences le 30.06.2018 pour une tachycardie. La veille, le patient s'est senti asthénique avec une sensation de mal-être général. Il a mesuré sa tension artérielle qui était élevée autour de 237 mmHg systolique, puis a pris 1 cp d'Amlodipine 5 mg et s'est recouché. Le matin, en allant aux toilettes, le patient a chuté, sans traumatisme crânien ni perte de connaissance et s'est tout de suite relevé (confirmé par son épouse). A ce moment-là, la tension artérielle est mesurée à 110 mmHg systolique avec une tachycardie autour de 180 bpm. Il a alors pris 1 cp de Rythmonorm, puis vient aux urgences. Dans la salle d'attente, le patient présente une syncope avec perte de connaissance de quelques secondes, sans traumatisme crânien. Pas de douleur rétrosternale, pas de dyspnée ni palpitations. A noter que le patient a déjà présenté un épisode similaire de tachycardie supraventriculaire en août 2017, réduite après krénosine 6 puis 12 mg iv.Au status cardiovasculaire, B1B2 sont bien frappés, sans souffle perçu, pouls périphériques perçus et symétriques, pas d'oedème des membres inférieurs. Pas de turgescence jugulaire ni de reflux hépato-jugulaire. Les mollets sont souples et indolores. Le reste du status d'entrée est sans particularité. Aux urgences, Mr. Y présente une tachycardie supraventriculaire autour de 180 bpm qui se réduit spontanément, mais repart en tachycardie supraventriculaire au bout de plusieurs minutes. L'ECG est identique à celui de la précédente hospitalisation de 2017. Nous effectuons une manoeuvre de Valsalva modifiée (à 2 reprises) sans efficacité, puis administrons 2 doses de Krénosine, initialement à 6 mg puis à 12 mg iv, permettant de diminuer la fréquence cardiaque autour de 140 bpm. La tension variant autour de 100 mmHg, nous donnons un comprimé de Beloc 25 mg, qui permet de normaliser la fréquence cardiaque autour de 80 bpm et la tension artérielle autour de 135/76 mmHg. Mr. Y est hospitalisé à l'ELM pour surveillance rythmique. L'ECG réalisé au retour au rythme sinusal retrouve un sous-décalage en V4-V5-V6 avec un sus-décalage en aVR. Les troponines à H0 sont à 131 ng/l et les CK et CK-MB dans la norme. Le 2ème train de troponine est en diminution à 110 ng/l. Nous demandons un avis auprès du Dr. X qui ne retient pas d'indication à une coronarographie et met la surélévation des troponines en lien avec la tachycardie. Nous majorons le traitement de Beloc Zok à 50 mg 1x/j et nous stoppons l'Amlodipine et l'hydrochlorothiazide. Ce changement est bien toléré par Mr. Y. Nous recommandons au patient de vous contacter prochainement pour un suivi clinique. Mr. Y peut regagner son domicile le 01.07.2018. Mr. Y, résidant au home du Chatelet à Attalens et connu pour une démence modérée, est amené aux urgences en ambulance le 15.07.2018 en raison d'une dyspnée apparue ce jour. La saturation est à 77% à l'air ambiant, le patient est encombré, pâle, tirant, avec un Glasgow à 11/14 (démence avec désorientation). Sous 15 litres d'oxygène, la saturation remonte à 94% et le Glasgow à 14/14. Pas de notion d'état fébrile, de toux ni d'expectoration. A noter une chute il y a 1 semaine, sans traumatisme crânien ni perte de connaissance. Au status pulmonaire, notons une hypoventilation droite avec une matité droite à la percussion. Au status neurologique, le patient présente une désorientation temporo-spatiale ainsi qu'une déviation de la commissure buccale à droite connue. Le reste du status d'entrée est sans particularité. Le laboratoire retrouve une insuffisance rénale aiguë avec une créatinine à 123 mcmol/l (clairance de la créatinine à 52 ml/min selon Cockroft & Gault), ainsi qu'un syndrome inflammatoire biologique avec une CRP à 133 et leucos à 17.3. Notons également une légère anémie normochrome normocytaire avec une hémoglobine à 122 g/l. La gazométrie artérielle montre un pH 7.4 avec pO2 9, pCO2 4.8, saturation 94%. La radiographie du thorax montre un épanchement pleural unilatéral à droite et un US pulmonaire confirme l'épanchement pleural d'environ 2 litres à droite. En raison de l'état fébrile, des hémocultures sont prélevées aux urgences ainsi qu'une recherche d'antigènes urinaires de Légionelle et pneumocoque qui revient négative. Nous débutons une antibiothérapie empirique par Rocéphine 2g/j iv et Mr. Y est hospitalisé pour la suite de la prise en charge. A l'étage, une ponction pleurale diagnostique est effectuée et retrouve du sang et la radiographie de thorax post-ponction met en évidence de multiples fractures costales. Nous retenons le diagnostic d'hémothorax post-traumatique suite à sa probable chute récente et ne réalisons pas de ponction évacuatrice après discussion avec la soeur du patient. Le laboratoire de contrôle du 17.07.2018 retrouve une chute de l'hémoglobine à 93 g/l. La CRP est augmentée à 181 mg/l et les leucocytes normalisés à 9.6 g/l. La fonction rénale est normalisée avec une créatinine à 75 mcmol/l. Suspectant une surinfection, le traitement antibiotique par co-amoxicilline 1 g 2x/j est poursuivi jusqu'au 22.07.2018 inclus (soit 5 j). Nous proposons un contrôle de ces paramètres à distance. Les hémocultures reviennent négatives. L'évolution est favorable et Mr. Y peut regagner le home d'Attalens le 18.07.2018. A la sortie, la saturation en oxygène est à 93% sous 2 litres. Nous vous proposons de poursuivre l'oxygénothérapie en fonction de la saturation. A noter que le patient est au bénéfice de limitations thérapeutiques discutées avec sa soeur en raison de l'absence de capacité de discernement du patient. Mr. Y, âgé de 69 ans, connu pour les antécédents susmentionnés, nous est adressé par l'HFR Fribourg pour une réadaptation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à la fracture ouverte Gustilo III malléole externe droite le 06.02.2018. Sur le plan social, le patient est marié. Il vit avec son épouse à domicile. Il est à la retraite. A l'admission, le patient ne présente pas de plainte et il est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Les douleurs sont bien contrôlées par l'antalgie en place. Au status, le patient est orienté et collaborant. La cicatrice est calme. La flexion/extension du pied droit est de 15° en actif et 20° en passif. La force et la sensibilité sont conservées aux 4 membres. Durant l'hospitalisation à l'HFR Fribourg, le patient a présenté une incontinence urinaire ainsi que 2 épisodes de globe vésical pour lequel il a dû être sondé, l'infection urinaire basse a été traitée par Ciproxine 2x/j introduit pendant 14 jours per os. La sonde vésicale est gardée en place dans l'attente de la consultation avec le Dr. X le 13.07.2018. Nous observons régulièrement des valeurs de TA systoliques situées entre 160-170 mmHg durant le séjour. Il n'y a pas d'élévation de pression diastolique supérieure à 85 mmHg. A noter aussi un pic hypertensif à 190/112 mmHg. Pour cette raison, nous avons introduit la thérapie par Adalat, Torasemide, Amlodipine et Lisinopril. Un examen neuropsychologique a été réalisé. Comparativement à l'évaluation de juillet 2017, le tableau est globalement superposable avec une légère amélioration attentionnelle et une péjoration du fonctionnement exécutif et de la vitesse de traitement. Ce profil cognitif demeure compatible avec une composante traumatique (TCC avec hématome intra-parenchymateux frontal gauche en 2016) associée à une composante toxico-carentielle sur OH chronique. Le profil cognitif et particulièrement mnésique ne parle pas en faveur d'un syndrome de Korsakoff. Par ailleurs, d'un point de vue neuropsychologique, la reprise de la conduite automobile reste contre-indiquée. Mr. Y a été pris en charge pour une dénutrition sévère puis modérée (NRS 4/7, BMI 20.1 + BEG, apports per os à 70% des besoins). Durant son séjour en soins aigus et jusqu'en début de réhabilitation, il a été nourri par nutrition entérale via sonde nasogastrique (du 07.03. au 22.06.18). Comme son appétit s'est amélioré, nous avons petit à petit diminué la nutrition entérale pour finalement la remplacer par un supplément nutritif (SNO). Pour le retour à domicile, son épouse a reçu des conseils afin d'enrichir son alimentation et les démarches pour la livraison des SNO ont été faites. Un suivi ambulatoire n'est pas défini pour le moment, mais Mme. Y sait qu'elle peut s'adresser au service en cas de nouvelle perte de poids ou d'appétit.Durant son séjour, le patient a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. A la sortie, il est indépendant pour les transferts et la marche avec moyen auxiliaire en respectant la prise de botte Sarmiento. Il peut monter/descendre les escaliers avec 2 cannes. Après 2 semaines d'hospitalisation, l'évolution est relativement favorable et Monsieur Y peut quitter notre service pour rejoindre son domicile le 29.06.2018, en état général conservé. A la sortie, le patient bénéficiera de séances de physiothérapie en ambulatoire pour retenir et renforcer les résultats obtenus. Les soins à domicile sont activés 2 fois par jour. Monsieur Y, 85 ans, est admis aux soins intensifs pour une hyponatrémie sévère à 111 mmol/L vraisemblablement d'origine médicamenteuse. Le patient, connu pour un canal lombaire étroit avec lésion du nerf sciatique droit post-opératoire depuis 2014 sous Gabapentine, est hospitalisé le 09.07.2018 pour des douleurs du membre inférieur droit et adaptation du traitement antalgique avec introduction d'un traitement par Cymbalta. Le patient présente une hyponatrémie initiale, connue de longue date, se péjorant avec l'introduction de Cymbalta et nécessitant un transfert aux soins intensifs pour prise en charge. Celle-ci se corrige progressivement avec arrêt du Cymbalta et de la Gabapentine ainsi que restriction hydrique et hydratation IV par NaCl 0.9%. La substitution en caps de NaCl est poursuivie. Malgré une hyponatrémie connue de longue date, il semblerait adapté de réaliser une imagerie cérébro-thoraco-abdominale pour exclure une origine oncologique à l'hyponatrémie. Nous laissons le soin à nos collègues de médecine d'organiser celle-ci. Concernant l'antalgie, le patient a bénéficié de 24 heures de corticothérapie. Les douleurs du membre inférieur droit sont bien contrôlées avec une antalgie simple et malgré le sevrage progressif de la Gabapentine. A noter que le patient présente un état confusionnel aigu le 20.07.2018 probablement d'origine multifactorielle sur les troubles électrolytiques et la corticothérapie. Un traitement par Haldol est initié avec apparition de symptômes extrapyramidaux à 24 heures, motivant un relais par Clonidine pour 24 heures. Nous proposons un traitement par Quétiapine en réserve en cas de persistance des symptômes. Le patient est transféré en médecine pour la suite de prise en charge. Monsieur Y, 86 ans, est hospitalisé en raison d'une baisse de l'état général. La radiographie du thorax d'entrée montre une pneumonie basale bilatérale. Nous initions une antibiothérapie par Rocéphine et Klacid, puis Rocéphine seule après réception des antigènes urinaires négatifs pour Legionella, pour une durée totale de 5 jours. L'évolution est favorable. Le patient signale une fatigue progressive depuis quelques mois, accompagnée d'une dyspnée paroxystique nocturne occasionnelle et à l'effort. Le bilan biologique montre une nette augmentation des pro-BNP. Une échocardiographie ne montre pas de changement significatif par rapport à la dernière échocardiographie de février 2018. Nous adaptons le traitement diurétique, avec une évolution favorable. A noter que nous avons arrêté l'Aldactone chez ce patient avec bonne fonction ventriculaire (FEVG 60 %) et par ailleurs une insuffisance rénale chronique, actuellement acutisée. Un prochain contrôle à la consultation du Dr. X est à prévoir à sa sortie d'hospitalisation. Le patient, connu pour une polyarthrite rhumatoïde sous Méthotrexate stoppé par le patient lui-même en février 2018 et par Prednisone, se plaint depuis quelques jours d'une difficulté à mobiliser ses poignets en raison de douleurs. Nous observons une rougeur localisée sur le poignet gauche avec limitation à la mobilisation. Sur conseil des rhumatologues, nous majorons transitoirement le traitement de Prednisone et ajustons l'antalgie. Nous vous laissons le soin de prendre contact avec le service de rhumatologie de l'HFR Fribourg pour établir un suivi rhumatologique précoce. A la demande des rhumatologues, nous avons réalisé un dépistage infectieux large en vue d'un éventuel traitement immunosuppresseur. En raison de l'insuffisance rénale chronique acutisée, nous avons remplacé le Xarelto par le Sintrom, dont nous vous laissons le soin d'adapter la posologie. Au vu de la stabilisation de son état clinique, le patient a pu quitter notre service le 27.07.2018 pour une suite de prise en charge et réadaptation gériatrique à l'HFR Riaz. Monsieur Y est un patient de 73 ans connu pour une maladie de Crohn, qui est suivi par Dr. X suite à de multiples opérations abdominales suite à un lâchage d'une hémicolectomie gauche effectuée dans le contexte de diverticulites chroniques. Il a été traité en 2017 pour une éventration au niveau de la cicatrice médiane sus-ombilicale par une cure selon Rives et actuellement il présente une récidive de celle-ci. Il bénéficie d'une cure de hernie abdominale avec filet selon Rives le 13.07.2018. L'intervention se déroule sans complications. Les redons sont enlevés à J2 et J3. Le patient rentre à domicile le 19.07.2018. Monsieur Y, âgé de 88 ans, connu pour les antécédents susmentionnés, nous est adressé par Dr. X pour une réadaptation musculo-squelettique et rééducation à la marche dans le contexte de troubles de la marche et de l'équilibre, péjorés suite à une fracture complexe multifragmentaire du cotyle gauche le 06.12.2017. Sur le plan social, le patient est marié. Il vit actuellement au home de Billens. Il est à la retraite. Le projet de l'épouse est de reprendre Monsieur à domicile à condition qu'il puisse refaire les escaliers. Il aurait un étage à monter à domicile pour avoir accès à la salle de bain. A l'admission, le patient se plaint de troubles de l'équilibre et d'une perte de force des membres inférieurs depuis la fracture en décembre 2017. L'épouse signale que Monsieur a peur de chuter. Il est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Les douleurs sont bien contrôlées par l'antalgie en place. Au status, le patient est désorienté dans le temps. Il est collaborant. NC sp hormis une ptose partielle droite (paralysie du N III connue). La force des moyens fessiers et du psoas droit et gauche sont cotés à M3 ainsi que la flexion/extension du pied gauche à M4. La sensibilité tacto-algique est conservée. Le sens postural du pied gauche est conservé. Pallesthésie à 0/8 ddc. Une évaluation neuropsychologique a mis en évidence une amélioration générale (orientation, mémoire en situation) comparée au screening de janvier 2018. Malgré cela, des troubles cognitifs sévères et diffus persistent. Durant son séjour, le patient a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. A la sortie, il est dépendant pour les transferts. Il peut marcher avec un déambulateur ou un rollator sous supervision. Les escaliers n'ont pas pu être testés. Pas d'amélioration de la force musculaire. Après 3 semaines d'hospitalisation, le patient présente très peu d'amélioration de son autonomie et de son statut fonctionnel. Monsieur Y nécessite la présence 24h/24 de professionnels de la santé. Il se met régulièrement en danger lors de la mobilisation. Compte tenu de ces éléments et des troubles cognitifs importants que présente le patient, un colloque de famille est organisé avec son épouse, le fils de Mme. Y et le fils de Monsieur Y. Il est décidé que Monsieur Y retournera vivre au home de Billens avec des congés à domicile possibles en journée avec son épouse.Monsieur Bourquenoud peut quitter notre service pour rejoindre le home de Billens, le 13.07.2018, en état général conservé. Monsieur Bourqui est un patient de 69 ans, connu pour les comorbidités et antécédents susmentionnés qui est hospitalisé de manière élective le 05.07.2018 pour pose de sonde de resynchronisation supplémentaire par le Dr X. La sonde est toutefois impossible à implanter en raison d'une angulation importante et d'une instabilité de la sonde ventriculaire gauche. Le Dr X propose au patient de bénéficier d'une phlébographie de la veine sous-clavière gauche de manière à pouvoir éventuellement implanter cette sonde gauche par la voie sous-clavière gauche. En fonction de ces résultats, la suite de prise en charge sera décidée. Cet examen et la suite de la prise en charge se feront en ambulatoire par le Dr X. Le patient recevra une convocation à son domicile à cet effet. Au vu de l'absence de complications, Monsieur Bourqui rentre à son domicile le jour même (après accord de l'opérateur). Monsieur Bourqui est un patient de 78 ans suivi communément par le Professeur X et le Dr X pour une pancréatite chronique. Lors de la dernière consultation à son cabinet, la révision du scanner abdominal a mis en évidence une hernie fémorale droite. Dans ce contexte et après une anamnèse, il est mis en évidence un tiraillement occasionnel de la région juste sous-pubienne gauche, jamais constaté auparavant. L'indication à une cure selon Rives avec mise en place d'un filet prépéritonéal est retenue. À l'entrée, l'abdomen est plat, souple et indolore. Pas d'évidence d'éventration. La cure de hernie inguinale droite est solide. Au niveau inguinal gauche, la région inguinale elle-même est solide, sans voussure, sans déplacement. Au niveau fémoral, en palpation médiale par rapport à la veine, il y a effectivement une discrète voussure spontanée, mais qui n'augmente pas au Valsalva. Les organes génitaux externes sont normaux pour l'âge. L'intervention se déroule sans complication le 23.07.2018. Les suites post-opératoires sont simples, les douleurs sont contrôlées par l'antalgie standard. Les cicatrices sont calmes et sèches. Le 24.07.2018, Monsieur Bourqui peut regagner son domicile. Le traitement de Xarelto, mis en suspens, pourra être repris dès le 25.07.2018. Monsieur Braendli, connu pour une hypertension artérielle et un alcoolisme chronique, nous est adressé par le RFSM Marsens pour évaluation somatique initiale dans le cadre d'une demande de sevrage alcoolique. En effet, Monsieur Braendli aurait demandé un sevrage alcoolique en mode volontaire le 12.07.2018 et admet une dernière consommation d'un litre d'alcool fort sur les 3 derniers jours. Notion de vomissements à l'hôpital de Marsens. Pour rappel, Monsieur Braendli a pris l'habitude de boire depuis l'âge de 17-18 ans, initialement dans des contextes festifs et a progressivement développé une dépendance, avec consommation régulière, avec aggravation l'an dernier quand il a été congédié de son travail chez Crédit Suisse. Il vit avec son épouse à domicile. À son arrivée aux urgences, il est tachycarde à 103/min, hypertendu à 178/104 mmHg, eupnéique avec une bonne saturation en oxygène. L'examen clinique est sans particularité, hormis une légère agitation. Le score de Cushman est à 10. Le laboratoire retrouve des transaminases augmentées (ALAT à 119 et ASAT à 121) et des gamma-GT à 295. Le bilan vitaminique (B9 et B12) est dans la norme. Nous débutons une hydratation parentérale et le patient se calme progressivement. Nous faisons un essai de déglutition aux liquides et le patient ne présente plus de vomissement. Nous instaurons un traitement par Seresta 30 mg 4X en systématique, avec une première dose administrée aux urgences. Le patient reçoit également une dose de Benerva 300 mg iv. Devant une évolution favorable avec une surveillance aux urgences rassurante, nous hospitalisons le patient dans le service de Médecine pour surveillance. À la visite dans le service, le patient se sent mieux, n'a pas eu de vomissement. La tension artérielle s'est également normalisée. Dans ce contexte, nous transférons le patient à Marsens (unité Thalassa) pour prise en charge du sevrage alcoolique. Monsieur Bramaz, connu pour une maladie tritronculaire, est hospitalisé pour une coronarographie. Lors d'une coronarographie pour un NSTEMI de la coronaire droite en juin 2018, nous objectivons également une sténose serrée de l'artère circonflexe et de l'IVA. Nous posons l'indication pour une dilatation en électif qui a lieu le 16.07.2018, sans complications. Il bénéficie d'une surveillance post-intervention qui se passe favorablement. Le patient rentre le 17.07.2018 à domicile. Monsieur Brito, 67 ans, est admis aux soins continus pour une hyponatrémie sévère dans le contexte d'un traitement par Bactrim à haute dose pour une pneumonie à Pneumocystis Jirovecii. Le patient, connu pour un lymphome non hodgkinien à grande cellules B en rémission, est hospitalisé depuis le 03.07.2018 pour une baisse de l'état général et une dyspnée avec désaturation à l'air ambiant. Une pneumonie à PCP est mise en évidence le 10.07.2018 suite à une bronchoscopie avec un LBA positif et un traitement par Bactrim est initié. Le 24.07.2018, une hyponatrémie sévère à 112 mmol/l associée à une apathie et un ralentissement psychomoteur motive le transfert aux soins continus. Une insuffisance rénale aiguë et une hyperkaliémie sont aussi objectivées. Une hydratation par NaCl 0.9% permet une correction lente de la natrémie et une amélioration de la fonction rénale, de même qu'une évolution clinique favorable à partir du 25.07.2018. Le patient est par la suite plus réactif. La natrémie à la sortie le 25.07.2018 est mesurée à 117 mmol/L. L'hyperkaliémie se corrige également après administration de Resonium et d'Insuline - glucose. Les troubles électrolytiques sont attribués au traitement par Bactrim. Ce dernier est donc arrêté le 24.07.2018 et remplacé par un traitement par Primaquine et clindamycine après avis infectiologique. Le traitement antibiotique sera à continuer comme prévu jusqu'au 03.08.2018 (pour une durée totale de 21 jours). Le patient reçoit une dose de Fluconazole pour une candidose buccale résistante au traitement par Mycostatine. Le patient ne présente aucun problème respiratoire durant l'hospitalisation. Le patient est transféré en médecine le 25.07.2018 pour la suite de la prise en charge. Monsieur Brodard est hospitalisé le 16.07.2018 en raison d'une insuffisance respiratoire partielle en lien avec un épanchement pleural d'origine néoplasique probable sur métastatisation d'un cancer ORL. Pour rappel, le patient est connu pour un carcinome épidermoïde sus-glottique à HPV depuis 2012, suivi par le Dr X 2x/an à Riaz. Il le consulte la semaine précédente l'hospitalisation en raison d'une dyspnée en péjoration depuis 2-3 semaines, actuellement au repos, ainsi que des maux de gorge à droite. À l'anamnèse, le patient rapporte également une asthénie ainsi qu'une perte de poids de 6 kg en 2-3 semaines. Un CT cervico-thoracique est réalisé en ambulatoire qui montre une probable récidive à l'étage sus-glottique, ainsi qu'un envahissement métastatique au niveau pulmonaire sous forme d'envahissement bronchique bilobaire à gauche avec une carcinose pleurale avancée, et probable atteinte tumorale du lobe moyen droit. Par ailleurs, il montre un important épanchement pleural gauche avec collapsus pulmonaire total sur ces lésions d'allure métastatique.Une ponction pleurale est réalisée aux urgences, montrant des cellules suspectes de malignité, sans mise en évidence par la suite de cellules carcinomateuses en cytologie. Une nouvelle ponction est par la suite réalisée avec envoi de liquide pleural en cytologie, dont les résultats restent à pister. En fonction des résultats, une biopsie pleurale sera à rediscuter. Un Pleurix est posé le 20 juillet. L'évolution clinique sur le plan respiratoire est favorable. Au vu du souhait du patient de rentrer à domicile au plus vite, la sortie est organisée le 23.07.2018 après mise en place de soins à domicile pour contrôle et vidange du Pleurix, ainsi qu'un suivi ambulatoire par les oncologues du HFR Fribourg. Mr. Y est un patient de 77 ans connu pour un adénocarcinome pulmonaire avec métastase surrénalienne sous immunothérapie, qui consulte le 06.06.2018 en oncologie pour le traitement d'immunothérapie. Au vu de douleurs abdominales avec un état fébrile, un CT abdominal est effectué et montre une cholécystite aiguë obstructive. Un drainage transhépatique de la vésicule biliaire est réalisé. En cours de procédure, le patient présente un état d'agitation motivant l'interruption rapide de la procédure avec retrait du drain vésiculaire. Il est par la suite intubé, puis un nouveau drain est posé quelques heures plus tard avec succès. Le patient est extubé le 07.07.2018. Une antibiothérapie par Ceftriaxone et Métronidazole est poursuivie jusqu'au 08.07.2018 puis élargie pour de la Pipéracilline-Tazobactam au vu de la présence de Proteus vulgaris et Entérocoque faecalis et d'une péjoration du syndrome inflammatoire. Le 07.07.2018, un choc hémorragique sur lésion iatrogène de l'artère cystique nécessite une artériographie avec embolisation sélective de l'artère hépatique droite permettant l'arrêt du saignement et une évolution favorable. Le patient peut sortir des soins intensifs le 11.07.2018. La suite se complique par un abdomen péritonitique le 13.07.2018 en raison du vieux hématome et d'une vésicule biliaire nécrosante. Le patient bénéficie d'une laparotomie exploratrice avec cholécystectomie et rinçage. L'évolution postopératoire est favorable avec une amélioration du tableau clinique et biologique. La réalimentation est bien supportée avec une reprise du transit. Le patient rentre à domicile le 19.07.2018 avec un traitement antibiotique per os prévu encore jusqu'au 22.07.2018. Mr. Y, 73 ans, est hospitalisé aux soins intensifs pour une insuffisance respiratoire très probablement sur embolie pulmonaire le 23.05.2018. Le patient a présenté une dyspnée d'apparition subite consécutive à un œdème du membre inférieur gauche évoluant depuis plusieurs jours. Monsieur a été hospitalisé il y a 3 semaines pour l'ostéosynthèse d'une fracture traumatique de l'humérus gauche, il est en outre connu pour une insuffisance rénale chronique, un syndrome d'apnées du sommeil et un diabète. L'embolie pulmonaire ne peut être confirmée par un CT au vu de l'insuffisance rénale. Toutefois, au vu de la clinique, du bilan biologique, des signes ECG et échocardiographiques ainsi que de la thrombose du membre inférieur gauche, nous renonçons à une scintigraphie. Une anticoagulation thérapeutique par héparine est initiée le 23.05.2018. L'anti Xa à la sortie est à 0.88 à 5h le 24.05.2018 avec 25 000 UI d'héparine par 24h. Le prochain contrôle d'anti Xa est prévu à 12h ce jour. Un relais par traitement oral est encore à faire. La surveillance aux soins intensifs est rassurante. Son traitement de domicile par CPAP est repris sans effets négatifs sur l'hémodynamique. Au vu de l'évolution favorable, il est transféré en médecine pour suite de prise en charge. Mr. Y a présenté un accident d'immersion d'origine mécanique (coincé dans une bouée) sans prodrome ce jour à la piscine avec immersion de 10 à 20 secondes et broncho-aspiration d'eau. Il n'y a pas eu de perte de connaissance ni nécessité de manœuvres de réanimation. Le bilan initial montre une insuffisance respiratoire hypoxique pour laquelle le patient a bénéficié de VNI intermittente aux soins intensifs du 26.07.2018 au 27.07.2018. La surveillance respiratoire et hémodynamique est sans particularité avec un patient eupnéique, non oxygénodépendant. Le patient présente durant son séjour aux soins intensifs un syndrome inflammatoire et un état sub-fébrile, il est par conséquent transféré à l'étage de médecine pour une surveillance de 48h pour écarter un risque de pneumonie sur broncho-aspiration. Le syndrome inflammatoire se corrige spontanément et il ne présente pas d'état fébrile. Nous n'introduisons donc pas d'antibiothérapie. Le patient peut regagner son domicile le 30.07.2018. Mr. Y, connu pour une insuffisance rénale terminale dialysée et une cardiopathie ischémique, rythmique et hypertensive ainsi qu'une artériopathie oblitérante des membres inférieurs, est hospitalisé de manière élective dans notre service sur demande de nos collègues de néphrologie afin d'effectuer un bilan gériatrique. Nos collègues néphrologues décrivent une péjoration de l'attitude oppositionnelle du patient ces derniers temps, avec hétéro-agressivité envers le corps médical et les autres patients. Nous entreprenons sur leur demande un bilan de démence, avec détermination de la capacité de discernement quant aux décisions médicales et de la capacité à conduire. Un CT cérébral montre une atrophie cérébrale généralisée sans évolution depuis juillet 2016. Un bilan neuropsychologique montre des troubles neurocognitifs diffus modérés à sévères avec une capacité de discernement compromise et une incapacité à la conduite. Dans le bilan psychiatrique, les mêmes conclusions sont retrouvées. Nous informons le patient et sa famille (femme, fille et petit-fille) de son incapacité à la conduite. De plus, nous informons l'office de la circulation de Fribourg et leur demandons d'effectuer les démarches nécessaires afin de retirer le permis du patient. Concernant son artériopathie, une angioplastie de la jambe droite est conduite avec succès le 28.06.2018. Nos collègues angiologues proposent un traitement par Clopidogrel 75 mg/j pendant 1 mois (jusqu'au 28.07.2018) et la poursuite de l'Aspirine Cardio 100 mg/j à long terme. À noter que Mr. Y présente très probablement une ostéite du 3ème orteil du pied gauche. Cependant, Mr. Y refuse un débridement et refuse de plus amples investigations, notamment par une IRM. Par ailleurs, le patient est porteur d'un pacemaker non-IRM compatible. Du point de vue neurologique, Mr. Y présente une syncope le 02.07.2018 pendant la dialyse avec révulsion des yeux, cyanose centrale et état post-critique de 60 minutes. Un EEG ne met pas en évidence de foyer irritatif; cependant, au vu de la présentation clinique, une crise d'épilepsie est suspectée et un traitement de Vimpat débuté. Les taux d'antiépileptiques seront suivis en dialyse afin de s'assurer de l'absence de surdosage. Une origine cardiaque reste un diagnostic différentiel possible au vu de la cardiomyopathie hypertrophique préexistante avec hypertrophie sévère homogène et obstruction minime. Du point de vue hématologique, le patient présente une anémie d'origine mixte, rénale mais également possiblement d'origine spoliative, Mr. Y étant connu pour une angiodysplasie intestinale et actuellement sous double anti-agrégation. Le patient refuse un bilan par une OGD. Ainsi, nous décidons de transfuser le patient de 2 culots érythrocytaires sans autre examen complémentaire.Nous retrouvons également une thrombopénie que nous mettons sur le compte de la prise de Nexium (comme précédemment décrit chez le patient). Nous substituons ce traitement par de la Ranitidine et du Lansoprazole avec bonne évolution. Du point de vue néphrologique, Monsieur continue les dialyses comme d'habitude 3x/j auprès de nos collègues néphrologues. Suite à plusieurs colloques impliquant la femme du patient (sa représentante thérapeutique), sa fille, l'équipe de néphrologie, notre équipe de médecine interne et l'équipe soignante, il est décidé d'un commun accord d'un retour à domicile avec des soins à domicile. Un transport est organisé afin que le patient puisse se rendre à ses séances de dialyse 3x par semaine. Au vu de la situation dépassée du point de vue vasculaire, neurologique, hématologique, nous impliquons également l'équipe des soins palliatifs dans la prise en charge. La pertinence de la poursuite des séances de dialyse sera réévaluée régulièrement compte tenu de la situation précaire du patient. Monsieur Brulhart est admis aux soins intensifs pour une insuffisance respiratoire aiguë sur noyade. Le patient, connu pour ses antécédents d'AVC ischémique, a présenté un accident d'immersion d'origine mécanique (coincé dans une bouée) sans prodromes à la piscine avec immersion de 10 à 20 secondes et broncho-aspiration d'eau. Il n'y a pas eu de perte de connaissance ni nécessité de manœuvres de réanimation. L'évolution est favorable sous oxygénothérapie et des séances de VNI. Le patient reste apyrétique avec absence de foyer radiologique. Le syndrome inflammatoire est à la hausse. Une antibiothérapie est à discuter en fonction de l'évolution (risque de surinfection pulmonaire). Le patient est transféré en médecine pour la suite de la prise en charge. Monsieur Bucher est un patient de 74 ans, hospitalisé en électif pour investigation endoscopique d'une anémie chronique hyporégénérative à 95 g/l. Nous effectuons en premier lieu une OGD le 04.07.2018 qui montre une masse de 15 à 20 mm, de localisation sous-cardiacale, à la jonction œséo-gastrique. La masse étant considérée comme l'origine du saignement, les gastroentérologues ne préconisent pas d'autres endoscopies concernant l'anémie actuellement. La biopsie de la lésion met en évidence un adénocarcinome invasif moyennement différencié, de type intestinal selon Lauren. Une recherche d'instabilité des microsatellites est en cours d'analyse dont le résultat fera l'objet d'un rapport complémentaire ultérieur. Au vu de l'insuffisance rénale chronique qui contre-indique un CT-Scan injecté, nous suggérons un bilan d'extension par PET-CT pour lequel un rendez-vous est pris le 12.07.2018 à l'HFR Fribourg. Les résultats seront présentés et discutés au Tumor board d'oncologie viscérale le 18.06.2018. Monsieur Bucher sera par la suite convoqué par courrier pour une consultation en oncologie. Concernant son insuffisance rénale pré-terminale, une récolte d'urine de 12 heures est effectuée qui montre une clearance à 19 ml/min. En raison d'une acidose métabolique, la dose de Nephrotrans est majorée. Le patient a également pu visiter la salle d'hémodialyse en présence du Dr. X dans le but d'établir un premier contact pour préparer une dialyse prochaine. Monsieur Bucher rentre à domicile le 11.07.2018. Monsieur Buchs est admis aux soins intensifs pour une insuffisance respiratoire hypoxémique sur décompensation cardiaque globale le 05.07.2018 avec des épanchements pleuraux bilatéraux importants. Le patient de 86 ans est connu pour cardiopathie rythmique et valvulaire, équipé d'un pacemaker et anticoagulé par Sintrom. Il présente depuis 3 semaines une dyspnée progressive avec une prise pondérale et une majoration des œdèmes périphériques ainsi qu'une nycturie. Une radiographie en ambulatoire réalisée pour dyspnée en aggravation met en évidence un œdème aigu des poumons ainsi que la présence d'épanchements pleuraux bilatéraux. Le patient est adressé aux urgences par son médecin traitant puis transféré aux soins intensifs pour prise en charge de son insuffisance respiratoire aiguë. Après correction de la crase par Vitamine K et du Beriplex (INR supra-thérapeutique), le patient bénéficie d'un drainage pleural bilatéral qui ramène plus de 4 l de liquide au total. Un traitement diurétique par Lasix iv et un support ventilatoire par VNI permet une évolution clinique rapidement favorable. Une hypertension artérielle est traitée par TNT iv continue, avec un relais par patch et une reprise de son traitement habituel par Dilzem le 06.07.2018. Une échocardiographie le 06.07.2018 met en évidence une insuffisance aortique sévère sur maladie annulo-ectasiante connue, avec une bonne fonction ventriculaire associée à une HTAP sévère (82 mmHg). Le pacemaker est adapté et la fréquence de base est majorée à 95/min. Au vu de l'âge et des comorbidités du patient, un traitement conservateur est proposé par les collègues cardiologues. Le patient présente également une insuffisance rénale d'origine multifactorielle prérénale et probablement cardio-rénale en cours de stabilisation, à surveiller. Dans ce contexte, une accumulation de médicaments, notamment du Sintrom et Digoxine, est constatée et ces deux médicaments ont été mis en suspens. Nous vous laissons le soin de les reprendre et d'adapter le traitement anticoagulant, diurétique et antihypertenseur en fonction de l'évolution clinique. Le patient est transféré à l'étage de médecine pour une suite de prise en charge. Il sera aussi suivi par les collègues de la cardiologie. Monsieur Buchs, 65 ans, connu pour un adénocarcinome du corps du pancréas d'emblée métastatique diagnostiqué en décembre 2017, est hospitalisé en électif pour une écho-endoscopie et pose de stent biliaire pour une cholestase ictérique dans le cadre de la maladie oncologique. Le patient est actuellement en pause thérapeutique après 6 mois de chimiothérapie par Folforinox puis Folfiri avec une réponse partielle au suivi scannographique. En raison d'une douleur abdominale avec la péjoration d'une cholestase ictérique, vous réalisez une IRM le 05.07.2018 qui met en évidence une dilatation des voies biliaires sur compression d'une adénopathie ou métastase, mais une stabilité de la maladie oncologique depuis le CT du 26.06.2018. À son admission, le patient se présente avec un bon état général, TA 121/79 mmHg, FC 82 bpm réguliers, T°C 36.2, SpO2 97% à l'air ambiant. Le statut clinique met en évidence un patient ictérique, avec une hépatomégalie sans signe de péritonisme. Le reste de l'examen clinique est rassurant. L'ERCP et la pose de stent se déroulent sans complications. Les suites sont simples. L'antalgie de palier 3 habituelle est suffisante. L'anticoagulation par Clexane est reprise dès le 13.07.2018 à dose prophylactique, puis thérapeutique 2x 60 IU sc dès le 16.07.2018. En date du 16.07.2018, Monsieur Buchs rentre à domicile avec un rendez-vous pour le suivi oncologique en ambulatoire le 24.07.2018 avec le Dr. X. Monsieur Buchs, 86 ans, est hospitalisé en raison d'une décompensation cardiaque globale le 05.07.2018, avec des épanchements pleuraux bilatéraux importants ainsi qu'une insuffisance respiratoire hypoxémique nécessitant un passage aux soins intensifs et une hospitalisation en médecine pour la suite. Une échocardiographie met en évidence une valvulopathie multiple avec notamment une insuffisance aortique sévère sur maladie annulo-ectasiante/défaut de coaptation et possible prolapsus de valve, avec une fonction ventriculaire par ailleurs conservée. Au vu de l'âge et des comorbidités du patient, un traitement conservateur est proposé par nos collègues cardiologues, et nous adaptons le traitement diurétique et antihypertenseur.Un contrôle du Pace-maker est également réalisé qui se révèle dans la norme et la fréquence basale est majorée à 95/min. Un contrôle est prévu à 5 mois avec échographie cardiaque. L'évolution clinique est rapidement favorable sous traitement diurétique, antihypertenseur et support ventilatoire par VNI, permettant un sevrage de l'oxygène et une disparition des signes cliniques de surcharge. Durant l'hospitalisation, le patient présente une insuffisance rénale aiguë sur syndrome cardio-rénal, qui évolue bien par la suite avec le traitement de la décompensation cardiaque. Dans ce contexte, une accumulation médicamenteuse de Digoxine est toutefois constatée et nous stoppons ce traitement. On relève également un INR supra-thérapeutique sur probable accumulation de Sintrom et la crase est reversée par Vitamine K et Beriplex. Ceci permet de réaliser une ponction pleurale bilatérale et de mettre en place des drains thoraciques avec un drainage sans complication des épanchements pleuraux. Le Sintrom est par la suite repris avec un INR légèrement infra-thérapeutique avant la sortie, que nous vous laissons le soin de recontrôler. Au vu d'un déconditionnement et afin de favoriser le retour à domicile du patient jusqu'à présent très autonome, nous lui proposons un séjour de réadaptation gériatrique à l'HFR Riaz qu'il refuse catégoriquement, même après discussion avec sa fille. Il rentre donc à domicile le 12.07.2018 avec reprise des soins à domicile habituels. Monsieur Buergisser est un patient de 46 ans connu pour un status post-cholécystectomie le 20.07.2018 à Tafers qui présente en postopératoire des douleurs dans l'hypochondre droit accompagnées de vomissements. Une prise de sang à J1 montre une perturbation globale des tests hépatiques avec une bilirubine à 88. Un ultrason abdominal ne montre pas dilatation des voies biliaires. Le patient nous est donc transféré de l'hôpital de Tavel pour bénéficier le 23.07.2018 d'une ERCP avec extraction de concréments du cholédoque. Les suites sont favorables avec une amélioration clinique et biologique. Monsieur Buergisser peut retourner à domicile le 25.07.2018. Monsieur Bugnon, 36 ans, a été admis aux soins intensifs suite à une hydrocéphalie aiguë secondaire à une déconnection du drain ventriculo-péritonéal qui a été révisé. Le patient est connu pour un traumatisme crânio-cérébral sévère en 2003 avec mise en place d'un drain ventriculo-péritonéal gauche. Il a consulté les urgences suite à l'apparition de céphalées associées à des vomissements. Le CT-scan cérébral a mis en évidence une aggravation de l'hydrocéphalie tétra-ventriculaire connue, motivant une prise au bloc opératoire le 26.07.2018 pour une révision et changement du drain ventriculo-péritonéal. Le lendemain, le patient a présenté les mêmes symptômes, motivant la réalisation d'un nouveau scanner montrant un drain qui n'est plus en place. Une nouvelle révision du drain a donc été effectuée le 27.07.2018 et Monsieur Bugnon a été transféré aux soins intensifs pour une surveillance neurologique rapprochée. Le patient a présenté de nouvelles céphalées associées à un épisode de vomissement. Un scanner cérébral n'a pas montré de péjoration de l'hydrocéphalie après lecture par le Dr. X, neurochirurgien. La suite est marquée par une anisocorie gauche nouvelle, motivant la réalisation d'un nouveau scanner, sans particularité. L'anisocorie est spontanément résolutive et l'évolution neurologique est favorable. Le 30.07.2018, l'anisocorie (3 mm à gauche et 2 mm à droite) est à nouveau objectivée, réactive, sans symptôme associé. Un pic fébrile isolé à 38°C a été mesuré le 28.07.2018, sans syndrome inflammatoire et spontanément résolutif, sans récidive, et pour lequel un suivi clinique est préconisé. Les hémocultures sont en cours. Monsieur Bugnon a été transféré le 30.07.2018 dans le service de chirurgie. Monsieur Bulliard est un patient de 71 ans, connu pour un status post-infections urinaires à répétition avec une sonde à demeure et connu pour une vessie neurogène dans le contexte de SEP, qui est hospitalisé pour une macrohématurie probablement sur changement de sonde suspubienne. En raison d'un état fébrile et d'un réhaussement vésical du produit de contraste, nous poursuivons l'antibiothérapie avec Ceftriaxone en intraveineuse. Sur avis des infectiologues consultant, d'un sédiment urinaire non infecté et d'un résultat de culture urinaire positif à Enterobacter Cloacae, interprété comme des colonisants non significatifs, nous stoppons l'antibiothérapie. En raison d'une urine devenue jaune claire avec une diurèse normale selon le poids du patient, d'un excellent état général sans état fébrile et de valeurs inflammatoires de laboratoire à la baisse, nous le laissons rentrer à l'EMS Sainte-Camille à Marly. Monsieur Bulliard, 64 ans, connu pour un STEMI avec maladie coronarienne bitronculaire, pour lequel il a bénéficié de la pose de 4 stents en juin 2018, est traité le 29.06.2018 pour une première complication hémorragique suite à des hémorragies digestives basses dans le cadre d'une angiodysplasie colique. Le 07.07.2018, il présente des hématochézies importantes associées à des épisodes de lipothymie. À l'entrée, il est hypotendu (TAM à 35 mmHg) avec, au bilan biologique, une hémoglobine à 60 g/l pour laquelle il bénéficie de plusieurs culots érythrocytaires, de Pantoprazol iv continu et d'une mise en suspens de la double anti-agrégation. Au vu d'une persistance des hématochézies, nous effectuons un angio-scanner à la recherche d'un saignement actif rapportant du sang dans le cadre colique sans évidence de saignement actif. Nos collègues gastro-entérologues effectuent une OGD qui revient dans la norme ainsi qu'une colonoscopie mettant en évidence un ulcère caecal Forrest IIa sans saignement actif, traité par un clip. Par la suite, sur les conseils des cardiologues, nous réintroduisons un traitement de Plavix 75 mg sans nouvelles extériorisations avec une hémoglobine stable à 84 g/l à la sortie. Un bilan de l'anémie rapporte un état ferriprive et une carence en acide folique que nous substituons. Au vu de la bonne évolution clinique et biologique, Monsieur Bulliard rentre à son domicile le 12.07.2018. Nous vous laissons le soin d'effectuer un suivi de l'hémoglobine dans le courant de la semaine suivant sa sortie ainsi que de réintroduire l'Aspirine Cardio et de juger la nécessité de majorer le Metozerok (réintroduit à la moitié de la dose habituelle) dès le 19.07.2018. Monsieur Burgdorfer, 66 ans, jusqu'alors en bonne santé habituelle, est hospitalisé le 13.06.18 au HFR site Fribourg dans le contexte d'une leucémie myéloïde aiguë sur syndrome myélodysplasique hypoplasique avec excès de blastes de type 2. Pour rappel, il avait été diagnostiqué d'un syndrome myélodysplasique hypoplasique le 27.03.18. Il avait alors été décidé de tenter de stabiliser la maladie avec un traitement de Vidaza. Malgré deux cures de ce traitement effectuées au CHUV, une évolution vers une leucémie myéloïde aiguë est rapidement mise en évidence, motivant un changement de stratégie thérapeutique et son hospitalisation à Fribourg. Dans ce contexte, Monsieur Burgdorfer bénéficie d'une chimiothérapie selon le protocole FLAG du 14.06.18 au 18.06.18 avec comme objectif à court terme, une greffe de moelle osseuse. Monsieur Burgdorfer passe en agranulocytose le 19.06.2018. Un isolement protecteur et une prophylaxie antifongique par pozaconazole sont alors mis en place et le patient bénéficie de la transfusion de concentrés érythrocytaires et plaquettaires réguliers, selon les seuils habituels. Malgré cela, le patient présente une agranulocytose fébrile avec mise en évidence d'une bactériémie à E. Coli multisensible le 23.06.2018. Un traitement par Cefepime est introduit avec évolution clinique favorable. Un relai par Tazobac est débuté dès le 05.07 sur avis des infectiologues en raison d'un état subfébrile vespéral depuis le 02.07, sans foyer anamnestique et clinique, mais mise en évidence d'une diverticulite sigmoïdienne non compliquée au CT scanner. La microbiologie ne retrouve pas de pathogènes. L'antibiothérapie se termine le 15.07.2018.Par ailleurs, Mr. Y présente une lésion herpétique à HSV de type 1 (mise en évidence par PCR) avec évolution favorable sous Valtrex. Mr. Y sort finalement d'agranulocytose le 12.07.2018. Le 16.07.2018, Mr. Y est transféré pour un aller-retour au HUG pour une consultation pré-greffe. Une PBM réalisée le 17.07 avant son départ. Au vu du bon état général du patient, Mr. Y rentre à domicile le 17.07.2018. Un rendez-vous de contrôle biologique est programmé pour le 20.07.2018 à 9h avec le Dr. X, et l'hospitalisation élective pour la suite de la prise en charge est prévue pour le mercredi 25.07.2018 à 8h. Mr. Y, connu pour une maladie tritronculaire, est hospitalisé en électif pour une coronarographie. Lors d'une coronarographie pour des lésions sur les artères interventriculaire gauche et circonflèxe en juin 2018, nous objectivons également une sténose de l'artère coronaire droite. Nous posons l'indication pour une dilatation en électif qui a lieu le 17.07.2018, sans complications. Il bénéficie d'une surveillance post-intervention aux soins intensifs qui se passe favorablement. Le patient rentre le 17.07.2018 à domicile. Mr. Y est amené aux urgences en ambulance le 11.07.2018 en raison d'un trouble du rythme diagnostiqué à votre consultation. Le patient rapporte que ce matin à 06h00, lors d'une partie de pêche, il a ressenti des palpitations avec une difficulté respiratoire et une sensation de perte de connaissance. Il rentre à domicile et s'allonge. En se relevant vers 10h00, il ressent la même sensation, raison pour laquelle il vous consulte. Au status cardiovasculaire, B1B2 sont bien frappés, réguliers au niveau aortique. Pas d'oedème des membres inférieurs. Signe de Homans négatif des deux côtés. Les mollets sont souples, le ballant est conservé. Au niveau pulmonaire, le murmure vésiculaire est symétrique sans râle de stase ni sibilance. Le reste du status d'entrée est sans particularité. L'ECG montre des épisodes de fibrillation auriculaire avec conduction ventriculaire rapide avec bloc de branche gauche fréquence dépendante. Mr. Y est hospitalisé aux lits monitorés pour surveillance rythmique. Pour rappel, il est déjà connu pour une fibrillation auriculaire pour laquelle il est sous Xarelto 10 mg. Nous augmentons la dose de Xarelto à 15 mg et celle-ci devra être augmentée à 20 mg dès que la fonction rénale le permettra. Nous mettons également en place un traitement par Cordarone 2x150 mg iv aux urgences dans le but de diminuer la fréquence des épisodes symptomatiques et instaurons une dose de charge jusqu'à 10 g. Ce traitement sera à poursuivre à raison de 200 mg 3x/j jusqu'au 25.07.2018 et 200 mg 1x/j dès le 26.07.2018. Concernant l'insuffisance rénale, le patient est hydraté par Glucosalin 1000 ml/24 heures et nous le stimulons à s'hydrater per os. La surveillance aux lits monitorés se passe sans complication et sans récidive de fibrillation auriculaire. Mr. Y peut regagner son domicile le 12.07.2018. Nous recommandons un contrôle à la consultation du Dr. X, cardiologue traitant. Mr. Y est un patient de 77 ans connu pour AOMI stade IV ayant bénéficié d'une angioplastie de plusieurs occlusions et sub-occlusions des deux côtes avec mise en place de stent du côté droit avec nette amélioration de la douleur et des plaies au pied droit en voie de guérison. Du côté gauche, une tentative de revascularisation s'est soldée par un échec en raison de longues occlusions calcifiées, particulièrement de la fémorale superficielle et aussi au niveau de la poplitée et du tronc tibio-péronier et du départ des axes jambiers. Le patient décrit avant tout une douleur dans le pied, particulièrement le 3ème orteil sans limitation de la marche pour cette raison, mais pour dyspnée. La mise en évidence d'une ostéomyélite clinique (malgré élément radiologique contraire) pose l'indication à une amputation de l'orteil. L'intervention se déroule le 11.06.2018, sans complication. Les suites sont marquées par une mauvaise évolution au niveau cutané de la plaie opératoire nécessitant une reprise au bloc opératoire pour une révision le 16.06.2018. Les prélèvements intra-opératoires reviennent positifs pour un Pseudomonas multisensible qui est traité par Ciprofloxacine du 22.06 au 24.07.2018. Les suites sont défavorables avec une plaie qui ne guérit pas. Une indication pour un pontage est posée afin d'améliorer la situation. Une angiographie pré-opératoire est faite le 26.06.2018 et le patient bénéficie d'un pontage fémoro-fémoral distal du membre inférieur gauche avec veine inversée et une endartériectomie fémorale avec plastie d'élargissement à gauche le 27.06.2018. Le patient présente un globe urinaire sur pose de sonde vésicale per-opératoire nécessitant la pose d'un cystofix le 27.06.2018. Après une bonne évolution, le cystofix est enlevé le 08.07.2018 sans complications. L'évolution des plaies est par la suite favorable, avec un traitement régulier par Plurogel. Un angio-CT post-opératoire montre un pontage fémoro-fémoral perméable gauche non compliqué. Le patient est repris au bloc pour un débridement de la plaie du pied gauche avec pose de VAC le 09.07.2018. Le syndrome inflammatoire se normalise sous antibiotique. Au vu de la bonne évolution, Mr. Y rentre à domicile avec un VAC (pied gauche) et un PICO (cuisse gauche). Le patient se présentera le 16.07.2018 à notre consultation pour un contrôle des plaies. Pendant l'hospitalisation, on a adapté le traitement antidiabétique. Nous vous prions de revoir le patient la semaine prochaine pour une évaluation et un éventuel changement de la thérapie. Mr. Y, connu pour des abcès anaux à répétition, présente depuis le 25.06.2018 une douleur abdominale épigastrique crampiforme irradiant vers le reste de l'abdomen. Il rapporte également des épisodes de vomissements blanc-jaune mousseux, non bilieux non sanglants, des selles liquides non sanglantes (environ 2-3 par jour, dernière selle ce matin) depuis lundi 25.06.2018 ainsi qu'un état fébrile à 38.1°C le 27.06.2018. Il vous consulte le 27.06.2018 et vous concluez à une probable gastrite virale. Pas de notion de contage, pas de voyage récent, pas de prise d'antibiotique, pas d'alimentation particulière. Il a pris du Dafalgan et Buscopan depuis le 27.06.2018, 3x/j, inefficace depuis ce jour. Le patient consulte les urgences le 29.06.2018 et un rendez-vous est pris pour un US abdominal le 30.06.2018 au matin. À l'admission aux urgences le 30.06.2018, l'abdomen est souple, douloureux en fosse iliaque droite et gauche et en hypogastre, sans défense ni détente. Les bruits abdominaux sont normaux en fréquence et en tonalité. Murphy négatif, normo-tympanique à la percussion. Le reste du status d'entrée est sans particularité. Le laboratoire retrouve un syndrome inflammatoire en augmentation depuis le 29.06.2018, avec une CRP à 54 mg/l et une leucocytose à 15,4 G/l. L'ultrason abdominal montre un épanchement intra-péritonéal, des ganglions d'aspect inflammatoire et une inflammation de la paroi colique et de la dernière portion iléale. Nous complétons le bilan par un CT scan abdominal qui montre une iléite sans signe d'appendicite. Nous prenons un avis gastroentérologique auprès du Dr. X, qui propose l'introduction de Ciproxine 500 mg et Prednisone 40 mg.Le patient est hospitalisé pour hydratation, antibiothérapie iv et régime adapté. La culture de selles revient positive pour Campylobacter, raison pour laquelle l'antibiothérapie est relayée par Zithromax 250 mg pour 3 jours avec une évolution favorable. Monsieur Carvalheiro peut regagner son domicile le 04.07.2018. Monsieur Catalano est hospitalisé le 11.07.2018 pour un intertrigo des plis inguinaux associé à une dermatite du scrotum de mauvaise évolution depuis plusieurs mois. En effet, il nous est adressé par son dermatologue traitant après plusieurs échecs de traitements locaux et systémiques par corticothérapie, sans amélioration notable. À noter que le patient et son entourage ont refusé de l'aide à domicile et que les soins locaux ont été prodigués par la femme du patient. Nos collègues de dermatologie ne proposent initialement pas de biopsie, ne suspectant pas une étiologie bulleuse mais plutôt infectieuse et irritative. Un frottis à la recherche de Candida revient positif, et le patient bénéficie d'un traitement topique et systémique par Fluconazole. Nous constatons une bonne évolution des plaies durant l'hospitalisation. Dans le contexte d'un syndrome de glissement avec une dépendance de plus en plus grande envers sa femme, nous majorons son traitement de Stalevo après consultation avec nos collègues neurologues. Nous discutons de la possibilité d'un placement en raison d'un épuisement du réseau. Cette proposition est actuellement refusée par le patient et son entourage. Nous instaurons des soins à domicile, ainsi qu'une prise en charge physiothérapeutique et ergothérapeutique avec évaluation du lieu de vie prévu. Monsieur Catalano rentre à domicile le 19.07.2018. Monsieur Ceka est un patient de 60 ans habituellement en bonne santé mais connu pour un tabagisme actif. Le 09.07.2018, il présente des douleurs rétrosternales typiques, attribuées à un STEMI latéral. La coronarographie en urgence met en évidence une maladie coronarienne bi-tronculaire avec une occlusion de la première diagonale qui est traitée par un stent actif. Elle met également en évidence une sténose significative de la bissectrice. Suite au STEMI, le patient est admis aux soins intensifs pour une surveillance hémodynamique qui reste sans particularité. Le pic de CK s'est élevé à 1291 U/l. L'échocardiographie a montré une atteinte des segments antéro-latéraux compatibles avec l'occlusion de la 1ère diagonale. La fonction ventriculaire gauche est légèrement abaissée avec une fraction d'éjection à 50%. Le point de ponction fémoral droit montre un hématome stable, mais sans souffle vasculaire. Un traitement cardioprotecteur par bêtabloquant et IEC est introduit. Une double antiagrégation est initiée par Aspirine à vie et Efient pour 6 mois. Transféré à l'étage de médecine interne le 11.07.2018, le patient bénéficie le 13.07.2018, comme planifié, d'une angioplastie de la branche bissectrice avec mise en place d'un stent actif, avec un excellent résultat final. Durant le séjour, le patient ne présente plus de récidive de douleurs rétrosternales. Nous retenons l'indication d'une réadaptation cardiovasculaire, que le patient souhaite ambulatoire, à Billens où une demande a été faite. Le patient sera convoqué. Le patient rentre dans l'attente à domicile. Un contrôle cardiologique est prévu dans un mois auprès du Prof. X, et une ergonométrie devra être effectuée dans une année. Monsieur Ceka, 60 ans, a été admis aux soins intensifs suite à un STEMI latéral sur occlusion de la première diagonale. Le patient, connu pour un tabagisme actif, a présenté le 09.07.2018 des douleurs rétrosternales oppressives, attribuées à un STEMI latéral. La coronarographie en urgence a mis en évidence une maladie coronarienne bi-tronculaire avec une occlusion de la première diagonale qui a été traitée par un stent actif. Une sténose significative de la bissectrice devra être traitée dès le 13.07.2018. Le pic de CK s'est élevé à 1291 U/l. La surveillance hémodynamique a été sans particularité. L'échocardiographie a montré une atteinte des segments antéro-latéraux compatibles avec l'occlusion de la 1ère diagonale. La fonction ventriculaire gauche est conservée avec une fraction d'éjection à 50%. Le point de ponction est resté calme. Un traitement par bêtabloquant et IEC a été introduit. Une hypertriglycéridémie a aussi motivé l'introduction d'une statine. Le patient a été transféré le 11.07.2018 dans le service de médecine interne. Une réadaptation cardiovasculaire devrait être envisagée. Monsieur Chammartin est un patient de 72 ans qui nous est transféré de l'Inselspital, connu pour un antécédent de carcinome épidermoïde du larynx traité par chimiothérapie et chirurgie, chez qui un NSCLC du lobe supérieur droit stade IB est diagnostiqué début juin 2018. Une prise en charge chirurgicale avait été décidée avec une résection du segment I du lobe supérieur droit et curage ganglionnaire le 11.06.2018. Le patient nous est transféré pour la suite de la prise en charge. Du point de vue nutritionnel, une alimentation par voie orale est impossible, chez ce patient qui s'alimentait normalement en pré-opératoire. Le bilan ORL met en évidence une stase salivaire et un œdème oropharyngé, de l'épiglotte et de l'aryténoïde dans un contexte post-radique, avec toutefois une mobilité symétrique arythéoïdienne et une bonne ouverture glottique. Le contexte de status post-tumorectomie transmandibulaire et post-radique, avec lobectomie et intubation récemment, augmente le risque de faire des fausses routes. Pour ces raisons, nous décidons de la pose d'une sonde nasogastrique afin de réaliser une alimentation parentérale. Le patient bénéficie d'une physiothérapie qui montre une évolution favorable, raison pour laquelle une fluoroscopie est effectuée le 02.07.2018. Cette dernière montre un risque toutefois trop élevé de faire des fausses routes. Au vu d'un retour à domicile et d'une réalimentation par voie orale non envisageables, une pose de PEG a eu lieu le 19.07.2018. La reprise de l'alimentation par la PEG se déroule sans complication. Monsieur Chammartin présente également une hernie inguino-scrotale droite symptomatique que nous décidons de prendre en charge de manière opérative le 16.07.2018. L'opération se déroule sans complication et l'évolution post-opératoire est favorable. En raison d'une décompensation cardiaque post-opératoire lors de son séjour à l'Inselspital, un suivi cardiologique est effectué avec une ETT le 04.07.2018 qui montre une FEVG à 70 %, avec une fonction contractile normale. Le patient peut rentrer à domicile le 20.09.2018. Monsieur Chappuis est un patient de 73 ans, amené en ambulance aux urgences le 28.06.2018 en raison d'une chute dans les escaliers dans un contexte d'alcoolisation aiguë avec traumatisme crânien et perte de connaissance. Le bilan aux urgences met en évidence une plaie du cuir chevelu nécessitant une suture sous anesthésie locale. Un scanner cérébro-cervical retrouve une fracture non déplacée des parois du sinus sphénoïde gauche avec hématosinus, sans saignement intracrânien. M. Chappuis est hospitalisé en chirurgie pour une surveillance neurologique. L'évolution est favorable, permettant un retour à domicile le 03.07.2018. Monsieur Charles est un patient de 23 ans en bonne santé habituelle, qui se présente aux urgences le 17.07.2018 pour un premier épisode de douleurs anales en position assise et à la marche, associées à un état subfébrile. Le laboratoire montre un syndrome inflammatoire avec CRP à 90 et leucocytose à 13.8, et un CT met en évidence un abcès se situant postérieurement à la jonction rectum-canal anal, mesurant 30 x 18 x 26 mm et présentant des parois très épaisses (8 mm) avec discrète infiltration de la graisse périnée rectale, raison pour laquelle il est mis sous Rocéphine-Flagyl iv. Il est pris au bloc opératoire le 18.07.2018 pour incision et drainage de l'abcès. Les suites opératoires sont simples et des douches anales sont à effectuer 4-6x/24h pendant 3 semaines.Au vu de la bonne évolution clinique et biologique, le patient peut rentrer à domicile le 19.07.2018. Il sera vu à la consultation de proctologie le 30 août à 9h30. Monsieur Charrière, connu pour un diabète, une hypertension artérielle et une fibrillation auriculaire sous Eliquis, consulte les urgences le 17.07.2018 en raison de douleurs au niveau du coude suite à une chute mécanique la veille au soir, avec réception au niveau occipital, puis au niveau de l'épaule et du coude gauches. Pas de perte de connaissance. Quelques nausées spontanément résolutives. Pas de dyspnée, pas de douleur thoracique. A l'admission aux urgences, le patient est normocarde, normotendu et afébrile. Pas de nausée. Au status neurologique, les pupilles sont isocores et isoréactives, les nerfs crâniens dans la norme sans latéralisation nette. Pas de vertige, pas de vision double. Epreuve talon-genou dans la norme, doigt nez testé seulement à droite car mobilisation difficile du bras gauche. Réflexes ostéotendineux dans la norme au niveau des membres inférieurs. Romberg tenu. Force M5 aux membres inférieurs, M4 au membre supérieur droit (membre supérieur gauche pas testé en raison des douleurs au niveau du coude, mais force de préhension conservée). Au status ostéoarticulaire, douleurs à la mobilisation du coude gauche, mais flexion, extension, pronation, supination possibles. Pas de tuméfaction ni de dermabrasion, pas de douleur à la palpation. Légère douleur à la palpation de la tête du radius, pas de laxité, sensibilité conservée, pouls périphériques palpables. Pas de douleur à la palpation de la nuque, ni à la percussion des vertèbres. Au niveau cutané, dermabrasion au niveau occipital, pas de douleur à la palpation et plaie en V au niveau de la face latérale de l'avant-bras droit d'environ 2,5 x 3 cm. Le reste du status d'entrée est sans particularité. Nous effectuons un CT scan cérébral natif qui nous permet d'exclure un saignement ou une fracture et une radiographie du coude ne montre pas de fracture. La plaie au niveau de l'avant-bras droit est désinfectée, rincée et suturée par deux points de rapprochement. Une bande élastique est mise en place pendant 5 jours. Le rappel anti-tétanique est effectué. Le laboratoire met en évidence une insuffisance rénale chronique acutisée AKIN 1, une hyperkaliémie à 5.8 mmol/l, une anémie normochrome normocytaire et une perturbation des tests hépatiques. Le sédiment urinaire montre des protéines et du glucose et une protéinurie à 0.72. Nous administrons 1000 ml de NaCl et 15 g de Résonium aux urgences et Monsieur Charrière est hospitalisé pour la suite de la prise en charge. En raison de l'insuffisance rénale, nous mettons en suspens le Torasémide et le Lisinopril, ce dernier est repris à la sortie à 2,5 mg/jour. Durant le séjour, nous poursuivons l'hydratation et le Résonium. En ce qui concerne la plaie au niveau de l'avant-bras, le contrôle à 48 heures montre une plaie superficielle, sans signe inflammatoire local, collection ni écoulement. Pas de trouble neuro-vasculaire en distalité. Un prochain contrôle est agendé à la policlinique le 20.07.2018 à 14h30. Au vu de l'anémie, nous effectuons une recherche de sang occulte dans les selles qui revient négative. Le laboratoire de contrôle du 18.07.2018 montre une amélioration de la kaliémie et une créatinine à 258 umol/l. Nous vous laissons le soin de contrôler ces valeurs à une semaine de la sortie. À sa demande, Monsieur Charrière quitte notre service le 19.07.2018. Monsieur Charrière, 45 ans, est admis aux soins intensifs pour une surveillance rythmique dans les suites d'un NSTEMI. Le patient, connu pour un tabagisme actif, présente une symptomatologie d'angor instable depuis une semaine avec péjoration brutale le 24.07.2018. La coronarographie met en évidence une maladie coronarienne tritronculaire avec subocclusion de la bissectrice et mise en place d'un stent ainsi qu'une sténose à 75% de l'IVA moyenne stentée. La FEVG est de 48%. Une double anti-agrégation par Aspirine et Brilique est initiée tout comme un traitement par IEC et bêta-bloquant. La surveillance rythmique de 24h est sans particularité. Le patient est transféré le 25.07.2018 à l'HFR Riaz en médecine pour la suite de prise en charge. Monsieur Chassot est amené aux urgences en ambulance le 30.06.2018 suite à un accident de la voie publique. Les circonstances de l'accident sont inconnues, mais à noter que le patient a été retrouvé sans ceinture, sur le siège avant et la voiture était renversée sur le côté. Au status d'entrée, le patient est hémodynamiquement stable, téguments et muqueuses bien perfusés et hydratés, anictérique, acyanotique, paramètres vitaux dans la norme. Au status cardiopulmonaire, les bruits cardiaques sont réguliers, sans souffle valvulaire perçu, murmure vésiculaire symétrique, sans râle surajouté. Au status digestif, l'abdomen est souple, sans détente ni défense, les bruits hydro-aériques sont normaux en fréquence et en tonalité. Notons une sensibilité à la palpation du flanc droit. Les loges rénales sont souples et indolores. Sur le plan neurologique, le patient est orienté dans le temps, l'espace et la personne mais il présente une amnésie circonstancielle concernant l'accident. Les pupilles sont isocores et isoréactives, poursuite oculaire lisse, pas de nystagmus, pas de diplopie ou de flou visuel, paires des nerfs crâniens grossièrement dans la norme, pas de déficit sensitif, force aux 4 membres conservée M5, réflexes ostéo-tendineux normovifs et symétriques, marche non testée. Toucher rectal : sensibilité périnéale et tonus sphinctérien conservés. Le patient est immobilisé avec un collier Minerva. La palpation du rachis cervical et thoracique est indolore, la palpation du rachis lombaire haut est douloureuse en regard de L1-L2. Au niveau de la jambe droite, en regard du fibula proximal, présence d'un hématome important déformant. Au niveau cutané, perte de substance cutanée avec lambeau épidermique sur environ 6 x 4 cm au niveau du poignet face dorsale et une autre perte de substance avec lambeau épidermique au niveau de l'avant-bras droit, multiples dermabrasions. Plaie profonde de la cloison nasale distale touchant le cartilage. Plaie en étoile au niveau du menton. Le laboratoire montre un discret syndrome inflammatoire avec une CRP à 23 mg/l et une leucocytose à 11.4 g/l, une hyponatrémie à 130 mmol/l et une perturbation des tests hépatiques. Un CT scan cérébral et maxillo-facial permet d'écarter un saignement cérébral et montre une fracture de l'os propre du nez. Le CT scan thoraco-abdominal relève la présence d'une fracture type A2 au niveau de la vertèbre L2. Sur avis du Dr. X, le cas est présenté au Dr. X, Spine-Team - HFR Fribourg et une prise en charge chirurgicale est programmée pour le 02.07.2018. Concernant la mobilisation, le patient est installé au lit, avec autorisation de mobilisation en bloc si nécessaire. Il bénéficie également d'une surveillance neurologique aux 6 heures. Le status neurologique le jour de son transfert est rassurant, le patient ne présente pas de désorientation spatio-temporelle, Glasgow à 15/15, pas de déficit sensitivo-moteur des 4 membres ni trouble sphinctérien ni anesthésie en selle. Sur le plan ORL, nous prenons un avis auprès du Dr. X, ORL de garde, qui se déplace afin de réaliser la suture du cartilage de la cloison nasale. Il demande qu'un contrôle ORL soit organisé dans deux jours, à l'HFR Fribourg. Monsieur Chassot est transféré à l'HFR Fribourg le 01.07.2018 pour la suite de la prise en charge. Monsieur Chatagny, connu pour une hypertension artérielle, est hospitalisé dans un contexte d'AVC ischémique subaigu. Pour rappel, l'anamnèse révèle un manque de mot depuis le réveil le 17.07.2018 avec des troubles de l'élocution accompagnants. Devant une persistance de la symptomatologie le 18.07.2018 constatée par sa fille au téléphone, elle fait appel aux ambulances. Aux urgences, le patient présente une aphasie de Broca avec dysarthrie modérée, compatible avec un NIHSS à 3 points. Le CT cérébral révèle une lésion ischémique constituée dans le gyrus pré-central à gauche associée à une occlusion d'une artère dans le sillon central gauche. Le patient est hospitalisé en lit monitoré pour une surveillance neurologique suite à une dose de charge d'Aspirine. La surveillance neurologique confirme une persistance des troubles arthriques et phasiques. L'IRM cérébrale confirme la lésion ischémique embolique susmentionnée, sans autre lésion associée. Sur le plan du bilan étiologique, un duplex des vaisseaux précérébraux et transcrânien confirme une athéromatose carotidienne précérébrale sans sténose hémodynamiquement significative. L'échocardiographie transthoracique met en évidence une discrète dilatation de l'oreillette gauche, sans étiologie structurelle d'AVC. Un Holter de 72 heures est posé, dont l'interprétation est encore en cours. Nous vous ferons parvenir les résultats dès que possible. L'étiologie demeure donc indéterminée. Sur le plan médicamenteux, une double anti-agrégation est introduite à poursuivre pendant 1 mois, suivi par du Plavix seul. Un traitement hypolipémiant est également introduit. Nous vous proposons un bilan lipidique ainsi que des transaminases à 1 mois avec adaptation du traitement en fonction (cible LDL < 1.8 mmol/l). Les examens de laboratoire confirment une anémie macrocytaire avec une hypovitaminose B9, dans le contexte de consommation d'alcool à risque. Le patient présente une alcoolémie à 1.64 pour mille à l'admission. Le sevrage se déroule selon protocole CIWA sous protection de benzodiazépines sans particularité. Nous sensibilisons le patient aux risques encourus de la consommation chronique. Un bilan neuropsychologique et logopédique est réalisé qui confirme des troubles arthriques et des paraphasies phonémiques. Le BREF à 11/18 confirme des troubles exécutifs avec un ralentissement. Le tableau évoque une aphasie de Broca. Une prise en charge logopédique est indiquée au long cours. Le patient est transféré dans le service de médecine interne à Meyriez en attente d'une neuroréhabilitation intensive à Meyriez avec comme projet un retour à domicile avec encadrement infirmier. L'examen neurologique confirme une aphasie de Broca avec dysarthrie compatible avec un NIHSS à 3 points. L'aptitude à la conduite de véhicule automobile est à évaluer à la sortie de la neuroréhabilitation. Une consultation neurovasculaire de contrôle est prévue à 3 mois. Monsieur Chatton est hospitalisé le 18.07.2018 en raison d'une suspicion de décompensation cardiaque d'origine rythmique probable. Il rapporte depuis 2-3 mois une asthénie au moindre effort avec sensation de faiblesse musculaire et dyspnée NYHA III, dyspnée paroxystique nocturne, orthopnée et palpitations occasionnelles. Ces symptômes le poussent à contacter MedHome qui nous adresse le patient. À son arrivée aux urgences, il est stable hémodynamiquement. Il présente des discrets signes de surcharge et un poids supérieur de 3 kg à son poids habituel. Le bilan biologique est sans particularité. Un ECG montre des extrasystoles ventriculaires multiples. Monsieur Chatton bénéficie d'un traitement furosémide i.v. de courte durée avec bonne réponse de diurèse. Un relais oral par torasemide en réserve est proposé, et nous informons le patient de suivre son poids régulièrement dans ce contexte. Un contrôle cardiologique avait déjà été effectué chez le Dr. X début juillet 2018 avec mise en évidence d'une arythmie ventriculaire de haute incidence sous forme d'extrasystoles isolées symptomatiques, pour laquelle une ablation avait été proposée au vu d'un traitement par beta-bloquant inefficace. Le patient avait alors refusé cette option, préférant attendre encore quelques mois et jugeant sa qualité de vie suffisamment bonne. Après de nouvelles discussions avec le patient, nous convenons avec lui qu'il reprenne contact avec le Dr. X afin qu'elle l'adresse comme discuté précédemment au Dr. X en vue d'une discussion quant à des examens électrophysiologiques, respectivement un traitement de ces arythmies par thermo-ablation. Par ailleurs, au vu de potentielles arythmies ventriculaires décrites sous traitement de Venlafaxine, nous vous proposons de réévaluer le traitement antidépresseur. Le patient rentre à domicile le 20.07.2018. Monsieur Chavaillaz est un patient de 75 ans, connu pour un diabète, une cardiopathie ischémique et rythmique qui présente un adénocarcinome de l'angle colique droit avec métastases hépatiques découvert lors d'un bilan pour baisse de l'état général avec perte pondérale et anémie ferriprive. Il bénéficie d'une hémicolectomie droite avec CME le 06.07.2018. L'intervention se déroule sans complication. Les suites post-opératoires sont favorables permettant un retour à domicile le 14.07.2018. Le cas de Monsieur Chavaillaz a été discuté au tumorboard le 11.07.2018 où il a été décidé d'une chimiothérapie adjuvante. La pose d'un PAC a été effectuée le 12.07.2018 en vue de ce traitement. Monsieur Chaveriat, 49 ans, a été transféré de l'Inselspital, Berne, suite à un AVC ischémique sur occlusion de l'artère cérébrale moyenne avec une transformation hémorragique post-thrombectomie le 27.07.2018. Le patient est connu pour un infarctus du rein gauche d'origine indéterminée en décembre 2017 avec un bilan cardiaque (ETT, ETO et Holter) sans particularité et qui avait été traité par une anticoagulation par Eliquis pendant 3 mois. Il a présenté le 27.07.2018 un hémisyndrome sensitivo-moteur droit et une aphasie sévère (NIHSS initial de 14 points). Un AVC ischémique sur occlusion de l'artère cérébrale moyenne M1 à gauche a été mis en évidence. Le patient a été transféré à l'Inselspital à Berne pour une thrombectomie qui s'est déroulée sans complication. Une double antiagrégation par Plavix et Aspirine a été débutée. Les déficits neurologiques ont régressé avec persistance d'une ataxie du membre supérieur droit (NIHSS 1). L'IRM cérébrale du 29.07.2018 a mis en évidence une petite transformation hémorragique et des troubles de diffusion dans le territoire touché. Dans ce cadre, le Clopidogrel a été mis en suspens. Suite au transfert dans notre unité stroke, l'état neurologique est resté stable. Au vu du deuxième épisode de thrombose artérielle, un bilan de thrombophilie sera effectué. Un bilan cardiaque devra aussi être réitéré après avis cardiologique. Monsieur Chaveriat a été transféré en division le 30.07.2018. Monsieur Chofflon est un patient de 72 ans chez qui un adénocarcinome de la jonction recto-sigmoïdienne a été diagnostiqué. Il bénéficie donc d'une hémicolectomie gauche avec anastomose descendo-rectale le 25.07.2018. L'intervention se passe bien et les suites post-opératoires sont simples tant sur le plan clinique que paraclinique. Les résultats histopathologiques seront discutés au Tumorboard du 08.08.2018 et nous contacterons le patient pour la suite de la prise en charge.L'évolution favorable permet à Monsieur Chofflon son retour à domicile le 29.07.2018. Monsieur Chowdhury, patient âgé de 59 ans, connu pour plusieurs facteurs de risques cardiovasculaires, présente des douleurs rétro-sternales typiques, sans irradiation. Les urgences mettent en évidence une montée enzymatique avec modification spécifique du ST. La coronarographie effectuée en urgence révèle une maladie coronarienne tritronculaire avec sténose du tronc commun gauche, traitée initialement par la mise en place de 3x DES, par Dr. X à l'HFR Fribourg le 03.06.2018, et en deuxième temps par double pontage aorto-coronarien à l'Inselspital par Dr. X le 06.06.2018. Au vu d'une évolution favorable, le patient nous est adressé pour une réadaptation cardiovasculaire. Pour rappel, le patient est marié, il a deux enfants et travaille comme commerçant. Ses loisirs comprennent la marche. Il est autonome pour ses activités de la vie quotidienne. Le traitement cardiovasculaire à l'entrée comprend : Aspirine 100 mg, Brilique 90 mg, Lisitril 10 mg, Metoprolol 25 mg et Atorvastatine 20 mg. Nous avons adapté le traitement en augmentant l'Atorvastatine à 40mg/j en raison d'un profil lipidique altéré. Après l'adaptation de statine, le profil lipidique est satisfaisant avec, à la sortie, un cholestérol total à 2,9 mmol/l, un HDL à 1.04 mmol/l, un LDL à 1,70 mmol/l et les triglycérides à 1.02 mmol/l. Nous vous proposons de répéter ceci une fois par année, en visant une valeur LDL-cholestérol inférieure à 1.8 mmol/l dans le cadre d'une coronaropathie. Durant la réadaptation, le patient est resté asymptomatique du point de vue cardiovasculaire. On ne relève aucun signe de décompensation cardiaque, ni d'arythmie tant aux contrôles cliniques que sur les différents ECG réalisés. Concernant ses facteurs de risques cardiovasculaires modifiables, le patient est connu pour un tabagisme ancien à 10 UPA stoppé en 1996, une HTA traitée et une dyslipidémie. Ancien fumeur, nous ne lui avons pas proposé de voir notre médecin tabacologue. L'hémoglobine glyquée est dans la norme à 5.7%. Le profil tensionnel durant le séjour est insatisfaisant, avec une augmentation de la TA lors des efforts dépassant 65% de la capacité prédite au test d'effort. Pour cette raison, nous rajoutons un traitement de 10mg/j d'Amlodipine. Au sujet du réentrainement à l'effort, le patient a débuté dans le groupe d'effort d'intensité faible et a pu passer dans le groupe d'intensité supérieure. À sa sortie, il est capable d'effectuer une marche de 45 minutes à plat, à son propre rythme, sans éprouver de douleur thoracique ni de dyspnée. Le patient est aussi capable d'effectuer 25 minutes de vélo d'intérieur avec une charge de 50 watts, le tout avec une bonne adaptation à l'effort et sans présenter de symptôme cardio-pulmonaire. Au test de marche des 6 minutes à la sortie, on note une augmentation de la distance parcourue (+ 230 m), avec des paramètres cardiaques qui restent dans la norme. Le patient a également participé au programme d'éducation thérapeutique concernant les maladies et les facteurs de risques cardiovasculaires, ainsi qu'aux ateliers diététiques. Il a été suivi en individuel par notre diététicienne ainsi que par notre ergothérapeute. À noter que le patient se plaint, au cours de l'hospitalisation, d'une douleur mixte, de type musculo-squelettique et névralgique diffuse au niveau du thorax et cervico-dorsal. Le patient est connu pour une cervicarthrose et déjà traité par Pregabalin. Nous avons essayé de nombreux traitements, qui ne sont pas efficaces, avec à la fin comme seul traitement efficace le sirop antitussif à la codéine, que nous laissons en place à la sortie face à l'insistance du patient. Nous vous conseillons de prévoir une consultation rhumatologique et neurologique à la sortie. Au vu de la bonne évolution clinique, le patient peut regagner son domicile le 04.07.2018. Monsieur Claro présente un état grippal avec diaphorèse profuse en amélioration lors de son court séjour aux urgences. Une CRP élevée à 139 mg/l reste inexpliquée sans foyer infectieux décelable à l'anamnèse et au status avec un sédiment urinaire propre. Une protéinurie est découverte au spot urinaire, non interprétable dans ce contexte infectieux qui sera à réévaluer par le médecin traitant au décours de cet épisode. Face au bon état clinique du patient, nous le laissons rentrer avec un traitement symptomatique et un contrôle clinique et biologique aux ambulatoires des urgences dans 48 heures. Monsieur Clavien présente un 5ème orteil en griffe en regard du pied droit. Actuellement, il présente également une mycose à ce niveau-là, raison pour laquelle je ne peux pas l'opérer rapidement. Nous allons d'abord traiter la mycose avec de la Pevaryl crème, à appliquer 2 x/j pour une durée d'un mois. Le patient continuera les séances chez la podologue afin d'éviter une inflammation du 5ème orteil avant la chirurgie qui est prévue pour le mois de novembre. Je reverrai le patient fin octobre afin de discuter de l'intervention (pré-réservée pour le 13.11.2018) et l'établissement du consentement éclairé, je reverrai le patient le 31.10.2018. Cette consultation permettra aussi une réévaluation de la mycose. Je demande au patient de garder les pieds secs le plus possible. Lors de ce contrôle, nous allons compléter le bilan par une radiographie de l'avant-pied droit, en vue de cette intervention. Pas d'arrêt de travail. Monsieur Clément, 16 ans, est admis aux soins intensifs le 20.07.2018 pour surveillance hémodynamique dans le cadre d'une rupture de rate du 3ème degré embolisée le 14.07.2018. Le patient a chuté de 6 mètres de hauteur le 14.07.2018 avec rupture traumatique du 3ème degré de la rate et saignement actif. Il est transféré à l'Inselspital à Berne pour embolisation par coiling d'une artère segmentaire puis retransféré le 16.07.2018 à l'HFR Fribourg. En raison de douleurs en hypochondre G et d'un syndrome inflammatoire en augmentation le 20.07.2018, il bénéficie d'un CT abdominal de contrôle qui retrouve un hématome péri-splénique en discrète augmentation de taille ainsi qu'une image compatible avec un possible pseudo-anévrisme. Dans ce contexte, le patient est transféré aux soins intensifs pour la surveillance hémodynamique qui se révèle sans particularité. Le contrôle scannographique montre une disparition de l'image de pseudo-anévrisme et une stabilité de la taille de l'hématome péri splénique. Le scanner d'entrée avait également montré une fracture zygomatique droite avec atteinte du plancher orbitaire droit. Celle-ci avait été stabilisée par ORIF à Berne. Une antibiothérapie par Co-Amoxicilline ainsi qu'un traitement symptomatique par Triofan ont été poursuivis pendant 9 jours. Nous avons demandé un avis auprès de nos collègues ORL, nous laissons le soin à nos collègues de chirurgie de pister cet avis. Un contrôle en chirurgie maxillo-faciale sera probablement à organiser à distance à l'Inselspital à Berne. À noter que le patient a présenté le 23.07.2018 une possible réaction allergique au Co-Amoxicilline versus au Dafalgan avec rash cutané et perturbation des tests hépatiques. Nous laissons le soin à nos collègues de chirurgie de suivre l'évolution des tests hépatiques. Le patient est transféré en chirurgie le 23.07.2018 pour la suite de prise en charge. Monsieur Clerc est un patient de 84 ans, aux co-morbidités et antécédents suscités, présentant une constipation récurrente, qui consulte en raison de douleurs abdominales localisées dans les deux fosses iliaques et la région sus-pubienne, sans irradiation, apparues le 08.07.2018. Pas de nausée, ni de vomissements. Dernières selles le 08.07.2018 légèrement diarrhéiques, sans présence de sang. Derniers gaz dans la nuit du 08 au 09.07.2018.A l'entrée, patient hémodynamiquement stable. Abdomen symétrique, souple. Hernie ombilicale visible lors de la contraction abdominale. Bruits abdominaux présents dans les quatre quadrants, diminués en intensité. Palpation superficielle et profonde douloureuse dans les fosses iliaques gauche et droite et dans la région suspubienne. Pas d'organomégalie palpée. Pas de douleur à la détente. Signes du Psoas et de McBurney négatifs. Au toucher rectal, marisques présentes à droite et à gauche, pas d'hémorroïde perçue. Prostate de consistance hétérogène, dure, avec masse rugueuse plus développée sur la droite, sillon médian non palpé. Pas de sang au doigtier. Loges rénales souples et indolores, pas de globe vésical palpé. Le reste de l'examen est sans particularité. Le bilan biologique montre une légère augmentation de la CRP à 24 mg/l, des leucocytes 11 G/l. Présence également d'une insuffisance rénale avec une créatinine à 107 umol/l. La clinique parlant pour un globe vésical, un bladder-scan est effectué, montrant un volume vésical à 357 ml avant miction. Une radiographie de l'abdomen sans préparation ne montre pas de signe de coprostase. Le bilan est complété par un CT qui s'avère compatible avec une diverticulite sigmoïdienne, sans signe de complication. Mr. Y est hospitalisé dans le service de chirurgie où il bénéficie d'une antibiothérapie intraveineuse par Rocéphine et Flagyl, relayée per os à la sortie à raison de Ciproxine 2 x 500 mg/jour et Flagyl 3 x 500 mg/jour, traitement qui sera poursuivi jusqu'au 18.07.2018 inclus. L'évolution clinique et biologique est rapidement favorable, un régime pauvre en fibres est instauré, pour lequel le patient reçoit un enseignement diététique. Il reprendra une alimentation normale puis reprendra un régime pauvre en fibres une semaine avant la coloscopie que nous avons organisée pour le 26.02.2018 à 14h00, HFR Riaz, Prof. X. Le 11.07.2018, Mr. Y peut retourner à domicile. Mr. Y présente clairement une coxarthrose bilatérale mais symptomatique à gauche. En même temps, il présente une pathologie en regard de la colonne lombaire, dont l'étiologie reste inconnue. Avant d'introduire un traitement en relation avec sa coxarthrose, je souhaiterais que le patient soit évalué par un neurochirurgien en vue d'investiguer cette lésion nodulaire à la hauteur de L2-L3. Après avis neurochirurgical, un contrôle à ma consultation sera agendé, afin de discuter de la suite du traitement. Dans un premier temps, une infiltration de la hanche G à but diagnostique/thérapeutique pourra être envisagée, avec anesthésiant local et cortisone. Un arrêt de travail n'est pas nécessaire. Mr. Y est un patient de 36 ans qui est hospitalisé pour prise en charge d'un abcès para anal. La prise en charge chirurgicale repose sur un drainage au bloc opératoire avec prélèvements tissulaires envoyés en histologie. Devant la bonne évolution tant sur le plan clinique que paraclinique, Mr. Y retourne à domicile le lendemain avec un contrôle à la consultation proctologique dans 72h. Mr. Y consulte les urgences le 25.06.2018 en raison de douleurs thoraciques gauches, punctiformes, d'apparition progressive, d'intensité 8/10 aux urgences, avec dyspnée algique associée. Pas de notion de traumatisme, pas d'autre plainte à l'anamnèse par système. A l'admission, Mr. Y est en état général diminué et dyspnéique. Au status pulmonaire, tirage, murmure respiratoire discrètement diminué à l'apex gauche. Présence de crépitants grossiers en base pulmonaire gauche. Au status cardiaque, B1B2 sont bien frappés, réguliers, sans souffle audible. Au niveau digestif, les bruits abdominaux sont normaux en fréquence et en tonalité. L'abdomen est souple mais sensible en fosse iliaque gauche. Pas de défense ni de détente. Le laboratoire met en évidence un syndrome inflammatoire avec CRP à 31 mg/l et leucocytes à 17,1 G/l et la radiographie du thorax montre un foyer en base pulmonaire gauche. Nous complétons le bilan par un CT scan thoraco-abdominal qui confirme le foyer basal gauche et met en évidence une opacité de 2,5 cm de diamètre dans la rate ainsi que des adénopathies médiastinales et hilaires. Mr. Y est hospitalisé pour prise en charge d'une pneumonie et poursuite des investigations de suspicion d'infarctus de la rate. Concernant la pneumonie, nous débutons une antibiothérapie par Co-Amoxi 2,2 g iv 3x/j avec relais par Co-Amoxi 1 g per os 2x/j dès le 29.06.2018, à poursuivre jusqu'au 05.07.2018. Les hémocultures ainsi que la recherche d'antigènes urinaires reviennent négatives. En ce qui concerne la suspicion d'infarctus de la rate, nous effectuons un ultrason abdominal qui retrouve la lésion de 2,5 cm au niveau de la rate. Nous vous recommandons un suivi par CT scan thoraco-abdominal dans 3 mois au plus tard. Sous antibiothérapie, l'évolution clinique et biologique est favorable et Mr. Y peut regagner son domicile le 30.06.2018. Mr. Y est un patient de 63 ans transféré des soins intensifs de l'Hôpital du Valais où il a été pris en charge pour une récidive d'hémorragie digestive haute. Pour rappel, le patient a été initialement hospitalisé dans notre institution (HFR Fribourg - Hôpital cantonal, médecine) du 16.06 au 03.07.2018 pour la prise en charge d'une hémorragie digestive haute sur rupture de varices oesophagiennes stade II, dans un contexte de cirrhose CHILD-PUGH B sur une probable NASH. Le patient a été traité avec succès par ligature le 16.06.2018. Une OGD de contrôle est réalisée le 28.06.2018 suite à 3 épisodes de méléna, mais n'identifie aucune source de saignement. Après une bonne évolution clinique et biologique, le patient rentre à domicile avec un rendez-vous pour une OGD de contrôle en août 2018. Deux jours après sa sortie, soit le 05.07.2018, le patient est à nouveau hospitalisé à Sion, en raison d'un épisode d'hématémèse avec une acutisation de son anémie (Hb à 65 g/l). Un soutien transfusionnel de 4 concentrés érythrocytaires et 2 plasmas frais congelés ainsi que 1 g d'acide tranexamique, des IPP iv et de la Sandostatine sont administrés. Une OGD réalisée en urgence montre un escarre de ligature à fond fibrineux avec quelques taches rouges sans varices oesophagiennes visibles. Une OGD de contrôle effectuée le 06.07.2018 met en évidence 2 petits ulcères post-ligature sur le tiers distal de l'oesophage avec un statut variqueux résiduel de stade I. L'échographie doppler hépatique ne montre aucune thrombose porte ni sus-hépatique. La réalimentation normale est reprise et montre une bonne évolution clinique et biologique. Lors du transfert, chez nous, le patient ne présente aucune plainte. Il n'y a pas de récidive d'extériorisation. Sans soutien transfusionnel, l'hémoglobine est à la hausse (actuellement à 86 g/l). Pour ces raisons, nos gastro-entérologues ne retiennent pas d'indication à une nouvelle OGD. Un deuxième avis, pris à l'Inselspital de Berne, est similaire. Nous maintenons l'OGD de contrôle pour le 08.2018 et organisons dans le même temps une colonoscopie, la dernière datant de 2014 (qui s'était avérée dans les normes). Nous maintenons également la prophylaxie des hémorragies des varices par Propanolol et le Pantoprazole hautes doses. D'un point de vue hépatologique, et sur la demande du patient et de sa famille, nous contactons le service d'hépatologie de l'Inselspital de Berne pour l'évaluation d'une indication à un TIPS, étant donné le risque hémorragique élevé dans le cadre de la cirrhose avec hypertension portale. D'un point de vue infectieux, nous signalons encore que le patient a présenté à Sion un épisode unique d'état fébrile à 39.1°C, le 05.07.2018. Le 11.07.2018, les hémocultures reviennent positives pour un Lactobacillus Acinophilus pour lequel, nos collègues infectiologues ne retiennent pas d'indication à un traitement. Mr. Y n'a pas présenté de récidive d'état fébrile.Le patient reste hospitalisé au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que le/la patient/e a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Monsieur Copt, 63 ans, est hospitalisé pour une hémorragie digestive haute sur rupture de varices oesophagiennes le 16.06.2018. Le patient a consulté le service des urgences en raison d'un méléna depuis le 06.06.2018 associé à une asthénie et à des vertiges orthostatiques. Dans le cadre d'un bilan d'anémie, une OGD réalisée en janvier 2017 avait montré des varices oesophagiennes de stade II. À l'admission, l'anémie avec une hémoglobine à 61 g/l (vs 124 g/l le 14.06.2018) a nécessité un soutien transfusionnel et un transfert aux soins intensifs. Un traitement par Sandostatine et Pantozol IV est débuté. Le patient est resté hémodynamiquement stable mais vu l'importance de l'anémie sévère et la présence des varices oesophagiennes, une OGD a été effectuée en urgence après intubation. Cet examen a mis en évidence du vieux sang dans l'estomac et des varices oesophagiennes sans saignement actif. Plusieurs ligatures ont été mises en place. Le patient a été extubé sans complication. Le traitement par Pantoprazole IV puis PO est poursuivi. Le patient présente 3 nouveaux épisodes de méléna qui motivent une nouvelle OGD le 28.06.2018. Aucune source de saignement n'est identifiée. L'échographie abdominale a montré un foie remanié d'allure cirrhotique, une splénomégalie et du liquide libre abdominal. Un bilan étiologique de la cirrhose ne retrouve pas de cause autoimmune ou virale. Le diagnostic de cirrhose CHILD-PUGH B sur une probable NASH est retenu chez ce patient sans anamnèse de prise d'alcool. Une décompensation diabétique acido-cétosique et hyperosmolaire avec une glycémie à 52.2 mmol/l a été précipitée par l'arrêt de l'insulinothérapie 3 jours auparavant. Une hydratation intraveineuse et une insulinothérapie IV continue sont mises en place. À noter que la compliance du patient pour son traitement diabétique est douteuse. Après avis diabétologique, l'insulinothérapie SC par Apidra et Toujeo est reprise le 18.06.2018. L'antiagrégation par aspirine, prescrite en prévention primaire, a été mise en suspens en raison du saignement. Nous vous laissons le soin de réévaluer son indication à distance de la phase aiguë. À la demande du patient et de sa famille, un suivi psychiatrique est initié durant l'hospitalisation dans le cadre de la non-observance thérapeutique. Plusieurs contacts de praticiens ont été transmis au patient qui souhaite un suivi en ambulatoire. Le patient est transféré le 18.06.2018 dans le service de médecine. Monsieur Corminboeuf est un patient de 69 ans connu pour une maladie de Crohn rectal et péri-anal fistulisante depuis 2012, actuellement traité par Humira, suivi par le Dr. X. La dernière poussée datait d'il y a une année. Il s'est présenté le 14.07.2018 aux Urgences avec des douleurs péri-anales depuis 10 jours avec écoulement purulent mélangé à des selles par les fistules péri-anales avec ténesme, douleurs abdominales du bas ventre et état fébrile. À noter que le patient a vu le Dr. X le 13.07.2018 sans attitude. Selon le conseil du Dr. X, les injections d'Humira 40 mg ont été rapprochées à 1 fois par semaine au lieu de tous les 10 jours, afin d'atteindre la cible thérapeutique. Le labo à l'entrée montre un syndrome inflammatoire et une leucocytose. Le bilan est complété par un CT le 19.07 qui montre une recto-sigmoïdite. Nous augmentons le traitement d'Humira et introduisons une antibiothérapie par Rocéphine et Metronidazole IV. Concernant l'atteinte péri-anale, une IRM est réalisée le 23.07 qui montre une maladie fistulisante complexe partiellement drainée avec en particulier un trajet fistuleux semblant s'aboucher au niveau de l'ampoule rectale qui n'est actuellement pas drainé. Le patient sera pris au bloc le 08.08.18 en ambulatoire pour une exploration avec mise en place d'un Seton au niveau de la fistule rectale. Monsieur Corminboeuf est un patient de 74 ans récemment hospitalisé dans notre clinique en avril 2018 pour une recto-colite d'origine indéterminée DD toxocarose, maladie inflammatoire de l'intestin. À noter que le patient est sous traitement empirique au long cours de Budenofalk pour des diarrhées et qu'il présente une diverticulose avec diverticulites récidivantes traitées par antibiothérapie orale par son médecin traitant. Lors de la dernière hospitalisation, une toxocarose avait été mise en évidence comme probable origine de la recto-colite et éradiquée. L'évolution avait été par la suite favorable. Une colonoscopie de contrôle par le Dr. X mettait en évidence des diverticules calmes avec persistance d'infiltrat lymphocytaire, raison pour laquelle le Budenofalk avait été poursuivi. Il y a deux semaines, le patient présente à nouveau des douleurs abdominales. Il est mis au bénéfice d'une antibiothérapie empirique par son médecin traitant de Ciproxine et Flagyl jusqu'au 11.07.2018 avec bonne évolution clinique. Les douleurs avec diarrhées reprennent cependant le 14.07.2018, l'antibiothérapie est reprise et le patient consulte les urgences le 15.07.2018 au vu de l'absence d'amélioration. Le bilan biologique met en évidence un syndrome inflammatoire important et le CT scan une recto-colite. Un Clostridium difficile est identifié dans les cultures de selles. Sur avis des infectiologues, nous débutons un traitement de Vancomycine par voie orale pour 10 jours. Sur avis du Dr. X, le traitement de Vancomycine sera arrêté progressivement pour éviter une récidive. Le traitement au long cours de Budenofalk est transitoirement arrêté sur avis du Dr. X au vu de la colite à Clostridium. L'évolution est par la suite favorable et le patient rentre à domicile le 19.07.2018. Nous proposons un contrôle clinique la semaine prochaine chez le médecin traitant. Monsieur Corpataux est admis aux SIC pour une surveillance rythmique suite à une syncope vagale DD syncope sur récidive de fibrillation auriculaire. Le patient de 68 ans est connu pour une fibrillation auriculaire paroxystique, suivi par le Dr. X, sous traitement par Cordarone et Bétabloquant, sans anticoagulation orale (le patient ne souhaite pas). Le patient est hospitalisé au service d'orthopédie le 05.07.2018 pour une implantation d'une PTH à gauche en élective. L'opération se déroule sans complication. Le 06.07.2018, le patient présente une syncope en postprandiale. Au vu d'une absence des pouls périphériques initialement, un massage cardiaque est débuté. Le patient regagne connaissance une minute après. Un ECG met en évidence une récidive d'une fibrillation auriculaire paroxystique connue. Un CT thoracique permet d'exclure une embolie pulmonaire et met en évidence des fractures de côtes 3-7 à droite et 3-8 à gauche, probablement suite au massage cardiaque, et, comme découverte fortuite, des tassements des plateaux vertébraux supérieurs de D7 à D9. À l'admission aux soins intensifs, le patient est stable sur le plan hémodynamique, mais présente une fibrillation auriculaire rapide, avec des fréquences cardiaques autour de 140/min. L'étiologie de la syncope est soit vagale, suite à l'alimentation po, soit une récidive de la fibrillation auriculaire dans le contexte postopératoire et d'une déshydratation.Une expansion volémique est débutée et le patient est chargé en Cordarone et mis sous cordarone iv continue, avec un relais po en dose majorée (400 mg par jour au lieu de 200 mg) le 07.07.2018. Malheureusement, une cardioversion médicamenteuse ne peut pas être achevée. Le traitement habituel freinateur par Metoprolol est repris par la suite et la dose est majorée (100 mg au lieu de 50 mg par jour). Le reste du traitement antihypertenseur a été mis en suspens. Une cardioversion électrique à l'HFR est souhaitée par le patient, nous proposons un consilium cardiologie le 09.07.2018 pour la planifier. À noter qu'une anticoagulation thérapeutique est indiquée chez ce patient (CHAD-Vasc Score 2 : risque annuel d'AVC 2,2%). Pendant son séjour, le patient reçoit une anticoagulation prophylactique par Clexane. Du point de vue chirurgical, une anticoagulation thérapeutique peut être débutée à partir de J4 postopératoire. À noter une légère thrombopénie postopératoire. Nous proposons un suivi biologique. Une insuffisance rénale aiguë d'origine probablement pré-rénale est résolutive après une expansion volémique. Suite au massage cardiaque, des fractures de côtes en série sont constatées (3-7 à droite et 3-8 à gauche), sans volet costal. L'antalgie est gérée par Oxycontin, Oxynorm et Paracétamol et le patient bénéficie de la ventilation non invasive prophylactique, ainsi que de la physiothérapie respiratoire. À noter aussi des tassements du plateau vertébral supérieur de D7 à D9 de découverte fortuite sont mis en évidence au CT du 06.07.2018. Le 08.07.2018, l'évolution se complique par un délirium de persécution, possiblement suite à l'administration de l'Oxycontin qui est stoppée par la suite. Le patient s'oppose par la suite à tous les soins ainsi qu'aux prélèvements sanguins. Il reçoit une fois de l'Haldol avec un bon effet. L'état neurologique du patient est discuté avec le Dr. X qui se prononce pour un transfert à l'étage pour que le patient passe une nuit plus calme dans sa chambre privée. Sur demande du patient et du Dr. X, le patient est alors transféré au service d'orthopédie pour la suite de prise en charge. Monsieur Y est un patient de 82 ans connu pour HTA, cardiopathie ischémique et valvulaire avec s/p pose de TAVI, le 17.05.2018 à la clinique Cécile, se présente aux urgences suite à l'apparition d'une tuméfaction rouge et douloureuse sur le point de ponction et un important syndrome inflammatoire aux examens de laboratoire. Un bilan radiologique met en évidence un saignement actif, un pseudo-anévrisme fémoral droit et une collection péri-vasculaire s'étendant sur environ 5 cm sans collection profonde. C'est pourquoi un stent est mis en place par accès controlatéral et une incision inguinale avec drainage de la collection et mise en place de pansement VAC sont effectuées le 02.07.2018. Des changements de VAC itératifs sont effectués jusqu'au 13.07.2018. Une antibiothérapie par dose unique de Cubicine est débutée le 03.07.2018 avec relais par Floxapen en continu du 04.07.2018 au 16.07.2018 avec la mise en évidence d'un staphylocoque doré multisensible. Par la suite, le patient présente une bactériémie à Klebsiella oxytoca ou Raoultella onithinolytica pour laquelle est administré de la Céfépime en intraveineux pendant 10 jours avec un relais par voie orale par Ciproxine pour une durée totale de 4 semaines, sur avis infectiologique. Sur le plan cardiologique, un bilan est effectué par ETT et ETO excluant la présence de végétations au niveau des valves cardiaques et notamment de la prothèse. Cependant, une suspicion de dissection aortique motive un angio-CT thoracique qui revient dans la norme le 05.07.2018. Le 07.07.2018, le patient décrit des douleurs thoraciques typiques et une légère augmentation des enzymes cardiaques sans modification ECG. Il est transféré aux soins intensifs et bénéficie d'une coronarographie qui permet d'exclure une resténose des stents posés le 06.04.2018 et qui montre une maladie bitronculaire avec des lésions non significatives. Cependant, en raison de nouvelles douleurs thoraciques accompagnées d'une importante élévation des enzymes cardiaques (troponines maximales à 837 ng/l), le patient fait un nouveau séjour aux soins intensifs avec amélioration clinique et biologique suite à la résolution du sepsis à Klebsiella oxytoca. L'évolution de la plaie inguinale est par la suite favorable, permettant une fermeture de la peau le 13.07.2018. Cependant, l'apparition d'un écoulement lymphatique motive la pose d'un VAC épicutané du 23.07.2018 au 26.07.2018 puis d'un Picco. Le patient rentre à domicile le 27.07.2018. Une antibiothérapie par Ciproxine par voie orale sera maintenue jusqu'au 17.08.2018. Monsieur Y, 82 ans, est réhospitalisé aux soins intensifs pour un NSTEMI a priori secondaire à une anémie et un état infectieux. Il est connu pour une cardiopathie ischémique avec stent dans l'IVA et le TC et occlusion chronique de la Cx, hospitalisé depuis le 02.07.2018 pour un pseudo-anévrysme fémoral D surinfecté par un S. Aureus avec bactériémie associée suite à une pose de TAVI le 17.05 à la clinique Cécile, est admis pour un NSTEMI. Il présente le 17.07.18 des DRS typiques au repos associé à des modifications ECG dynamiques (ondes T négatives précordiales) et élévations des troponines. À noter qu'il est déjà sous Aspirine et Efient et qu'il a déjà présenté plusieurs épisodes de DRS similaires qui ont motivé une coronarographie le 07.07 sans mise en évidence de sténose significative. Sur le plan infectieux, il était sous Floxapen jusqu'au 16.07.18 mais suite à un état fébrile avec frissons le 17.07.18, sur avis infectiologique, le Floxapen est changé pour de la Vancomycine. Les hémocultures prélevées le 17.07. reviennent positives pour une Klebsiella oxytoca ou Raoultella onithinolytica. Sur avis infectiologique, l'antibiothérapie est modifiée pour la Céfépime à poursuivre 14 jours. L'origine la plus probable du sepsis semble être une collection pré-fémorale qui est ponctionnée le 19.07.18 par le Dr. X sous contrôle échographique. La culture du liquide sanguinolent reste en cours d'analyse. Une Thrombophlébite sur cathéter veineux périphérique est également évoquée comme source du sepsis, bien que moins probable. L'évolution est favorable avec une baisse rapide du syndrome inflammatoire. Le NSTEMI secondaire tire probablement son origine d'un bas débit ou d'un vasospasme avec des changements ECG dynamiques. Sur avis cardiologique, dans le contexte d'une récente coronarographie ne mettant pas en évidence de nouvelles sténoses, l'accent du traitement est mis sur la gestion de l'infection et de l'anémie. Dans un second temps, une IRM cardiaque sera à réaliser afin de déterminer le potentiel de récupération sur le territoire de la Cx, chroniquement occluse. Reste l'hypertension mal contrôlée qui nécessite une majoration et modification du traitement avec à la sortie une combinaison de Metoprolol, Nifédipine retard et Irbesartan. Un spray d'Isoket est à prescrire lors du retour à domicile. L'anémie que présente le patient est liée à une hypovitaminose B9 qui est substituée dès le 19.07.2018. L'inflammation se surajoutant avec apparition de douleurs thoraciques, 2 transfusions de culots érythrocytaires sont nécessaires. Au vu d'une bonne évolution, le patient peut rejoindre l'étage de chirurgie le 20.07.2018. Monsieur Y, connu pour une fibrillation auriculaire à conduction ventriculaire rapide, anticoagulé par Eliquis, est amené aux urgences en ambulance le 16.07.2018 suite à un malaise ce matin, d'une durée de quelques secondes avec sensation de chaleur au niveau du visage et d'un voile noir devant les yeux. Pas de perte de connaissance, pas de traumatisme crânien. Le patient ne rapporte pas d'autre plainte ni symptôme à l'anamnèse par système. Pour rappel, le patient a remarqué des fréquences cardiaques élevées aux alentours de 140/min, depuis environ 2 semaines. Il vous a consulté et sur avis du Dr. X, cardiologue traitant, le traitement anti-arythmique a été arrêté et le Diltiazem et un bêtabloquant ont été introduits. Le 12.07.2018, vous avez majoré la dose de Meto-Zerok à 150 mg/j devant l'absence d'amélioration clinique.A l'admission, Monsieur Cuennet est hypertendu, tachycarde à 140/min, eupnéique et afébrile. Au status cardiovasculaire, les bruits du cœur sont irréguliers. Pas de souffle valvulaire audible. Turgescence jugulaire avec reflux hépato-jugulaire. Présence d'œdèmes des membres inférieurs prenant le godet jusqu'au tiers de la jambe. Les pouls périphériques sont perçus, les mollets sont souples et indolores. Au niveau respiratoire, le murmure vésiculaire est symétrique. Notons des crépitants en base droite. Le status neurologique est sans particularité. Le laboratoire met en évidence une légère hypomagnésiémie que nous substituons. Le reste est aligné. Nous effectuons une manœuvre vagale qui ne parvient pas à ralentir la fréquence cardiaque. Au vu des signes de décompensation cardiaque d'origine rythmique (tachy-cardiomyopathie), nous introduisons un traitement par Digoxine, avec un ralentissement efficace de la fréquence cardiaque. Le patient se cardioverse aussi par moments, mais le flutter se réinstalle de façon intermittente. Monsieur Cuennet est hospitalisé à l'ELM pour surveillance rythmique et titration du traitement freinateur. A noter qu'un rendez-vous est déjà agendé à la consultation du Dr X le 25.07.2018. Une reprise de la discussion quant à une éventuelle ablation par radiofréquence serait indiquée. Un avis cardiologique est demandé à l'HFR-Fribourg et nos collègues proposent une cardioversion électrique, qui est refusée par le patient. Il préfère utiliser encore des freinateurs, jusqu'à la consultation chez le Dr X. Nous mettons en suspens le Vascord (Amlodipine y compris), et mettons le patient sous Aprovel 300 mg par jour. Ce traitement sera réévalué par le Dr X. L'évolution clinique est favorable avec à la sortie une fibrillation auriculaire claire à 80 - 105 battements par minute. A sa demande, Monsieur Cuennet quitte notre service le 18.07.2018. Monsieur Cuennet est un patient de 52 ans hospitalisé pour la suite de prise en charge d'une cardiopathie ischémique sur maladie coronarienne tritronculaire le 28.06.2018 traitée par triple pontage coronarien au CHUV le 05.07.2018. Le patient s'était présenté aux services des urgences de l'HIB Payerne le 28.06.2018 en raison de douleurs thoraciques au repos depuis 24 heures. Le diagnostic de NSTEMI est posé et un traitement médicamenteux est administré (double anti-agrégation, anticoagulation). Une coronarographie effectuée à Fribourg le 28.06.2018 met en évidence une maladie tritronculaire nécessitant une prise en charge chirurgicale. Dans ce contexte, le patient est transféré au CHUV où il bénéficie d'un triple pontage. A quelques heures de son intervention, le patient présente des douleurs thoraciques s'accompagnant de modifications électrocardiographiques motivant une nouvelle coronarographie. Celle-ci montre une perte de collatéralité droite de l'IVP et un pontage mammaire-IVA non fonctionnel. Au vu de sa bonne amélioration clinique et biologique, Monsieur Cuennet est transféré dans le service de médecine à l'hôpital de Fribourg. Le patient évolue bien, sans récidive de douleurs. Nous maintenons sa double anti-agrégation, son traitement par IEC et bêta-bloquants. Il bénéficiera d'une réadaptation cardio-pulmonaire à l'HFR Billens dès que possible. Le patient reste hospitalisé au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement le 13.07.2018. Vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que le patient a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Monsieur Cuennet est un patient de 62 ans, qui est hospitalisé pour une hématurie macroscopique d'origine indéterminée avec globe vésical le 30.06.2018 (DD: tumeur vésicale, prostatite hémorragique, cystite hémorragique, hyperplasie bénigne de la prostate). A son entrée, en raison d'une suspicion d'infection d'origine uro-génitale, nous introduisons de la Ciproxin 500 mg 2x/jour pendant 3 semaines. Malgré une culture d'urine revenant négative le 02.07.2018, nous poursuivons l'antibiothérapie sur avis du Dr X, urologue de garde. Le 04.07.2018, nous réalisons un ultrason des voies urinaires, montrant une discrète dilatation des voies urinaires droites avec un épaississement diffus de la paroi vésicale en faveur d'une cystite. Nous complétons l'imagerie par un uro-CT natif le 05.07.2018 en raison d'une insuffisance rénale, montrant un épaississement pariétal de la vessie principalement antérieur. Nous organisons un rendez-vous chez le Dr X pour effectuer une cystoscopie. Parallèlement, le patient présente une insuffisance rénale chronique acutisée AKIN I d'origine post-rénale sur globe vésical d'origine mixte (DD: prostatisme, cystite hémorragique, composante chronique documentée avec créatininémie à 113 mmol/L en ambulatoire (2000 chez MT) d'origine indéterminée (DDx: post-rénale chronique, composante hypertensive)). Nous effectuons sur avis des consultants néphrologues un bilan rénal avec un suivi biologique quotidien. La diurèse est restée stable sur toute la durée de l'hospitalisation comprise entre 1 et 2 litres par jour. Le 07.07.2018, en raison d'une urine jaune claire non hémorragique, nous retirons la sonde transurétrale avec une bonne reprise de la diurèse, et d'une créatinine stable, le patient peut rentrer à domicile avec un contrôle chez son médecin de famille et urologue, le Dr X. Les néphrologues proposent de compléter le bilan par une quantification de la fonction rénale (récolte des urines sur 24h) en ambulatoire à votre consultation avec calcul de la clairance à la créatinine et protéinurie. Nous vous proposons d'adresser le patient à un néphrologue pour investigations supplémentaires en cas de clairance inférieure à 60 ml/min ou protéinurie significative (> 1g/24h). Toute médication néphrotoxique est actuellement proscrite. A noter qu'il n'a jamais présenté de décompensation rénale (OMI, désaturation, prise de poids, anurie). Monsieur Curva Ruaz présente une lésion dégénérative du ménisque interne du genou droit, due à une surcharge du compartiment interne à cause d'un léger genu varum. Dans un 1er temps, je propose au patient un traitement conservateur par physiothérapie dans le but de tonifier la musculature afin de stabiliser son genou. Je le reverrai dans 2 mois pour une réévaluation clinique. Si cette démarche ne se montre pas efficace, on pourrait discuter d'une arthroscopie pour régulariser, voire stabiliser le ménisque. Pas d'arrêt de travail. Prochain contrôle le 14.09.2018. Monsieur Da Silva, âgé de 35 ans, connu pour les antécédents susmentionnés, nous est adressé pour une réhabilitation musculo-squelettique par le Dr X. Pour mémoire, le patient est connu pour une hernie discale cervicale C6-C7 et hernie discale lombaire L4-L5. Il a bénéficié d'une cure de hernie discale lombaire à 2 reprises ainsi qu'une spondylodèse L4-L5 en 2013 et 2014. Il a déjà bénéficié d'une réhabilitation musculo-squelettique dans notre service du 18.05 au 07.06.2017 avec une évolution favorable.Lors d'une consultation avec le Dr. X, le 11.06.2018, le patient évoque une acutisation des douleurs habituelles depuis 3 semaines le limitant davantage qu'habituellement dans sa vie quotidienne. Dans l'intervalle, le patient n'a pas eu de reprise de travail et il évoque un isolement social de plus en plus important avec des sorties de son domicile très ponctuelles et limitées (environ 10 min par jour pour amener et ramener sa fille de 5 ans à l'école). Par ailleurs, le patient a une nouvelle évaluation de son état de santé qui a été ordonnée par le tribunal cantonal après l'annulation de la décision de l'office AI Fribourg. Le patient paraît démuni de ressources face à cette nouvelle évaluation. Nous constatons donc notamment un déconditionnement physique, ainsi qu'un isolement social de plus en plus marqué, entraînant une exacerbation des sensations douloureuses. Devant cette situation médico-psycho-sociale complexe, le patient est hospitalisé dans notre service pour une nouvelle réhabilitation musculo-squelettique. Sur le plan social, le patient vit avec son épouse et sa fille de 5 ans à domicile. Il est actuellement sans travail (routier et maçon de formation) et est à l'AI. À l'admission, le patient se plaint de cervicalgies et de douleurs de la ceinture scapulaire gauche actuellement à 8/10 sur l'EVA douleurs ainsi que de lombo-sciato-cruralgies non déficitaires qui le gênent dans ses activités de la vie quotidienne. Il est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Les douleurs sont bien contrôlées par l'antalgie en place. Au status, le patient est orienté, collaborant mais peu expressif. Des douleurs sont présentes à la palpation sur les apophyses postérieures C6-C7 ainsi que diffuses au niveau lombaire. Au membre supérieur gauche, nous constatons une flexion de l'épaule gauche limitée à 140° et les muscles de la ceinture scapulaire gauche présentent une contracture. Le test de Jobe, Belly press et le Lift off sont conservés. La force, la sensibilité, les réflexes (normovifs) et le tonus sont conservés aux 4 membres. Durant son séjour, sur le plan antalgique, nous adaptons transitoirement son traitement antalgique en ajoutant du Dafalgan et du Brufen, ainsi que des réserves de Tramal. Il bénéficie également d'un traitement topique par AINS pour les contractures musculaires de la ceinture scapulaire. L'évolution est favorable et nous pouvons graduellement sevrer son traitement et revenir à son traitement de base. D'un point de vue psychologique, le patient renonce à tout suivi psychologique ou psychiatrique. Durant son séjour, le patient a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie à but antalgique. Isolé socialement dans sa vie quotidienne, le patient participe à des activités de facilitation pour les autres patients de nos services, ce qui le valorise et retentit très positivement sur sa thymie. Après 3 semaines d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Monsieur Da Silva peut quitter notre service pour rejoindre son domicile le 06.07.2018, en bon état général. À la sortie, le patient bénéficiera de séances de physiothérapie en ambulatoire pour continuer le travail de reconditionnement. Monsieur Dafflon est un patient de 72 ans, suivi pour un mal perforant en regard des têtes métatarsiennes 2-3 à droite depuis 3-4 ans, qui nous est envoyé par son médecin traitant pour la prise en charge de fièvre sur une surinfection d'un mal perforant et ostéomyélite. En effet, le patient est sous traitement Co-Amoxicilline per os depuis le 19.06.18 pour un érysipèle de son pied droit et après une semaine de traitement, la réponse n'est pas optimale avec une persistance des douleurs au pied droit (face dorsale du pied et de la cheville) ainsi que 3 épisodes de frissons avec une température mesurée à domicile à plus de 38°C. L'érythème, lui, est en amélioration. Le patient a consulté l'HFR-Riaz le 26.06.2018 où une prise en charge a débuté en lui proposant une antibiothérapie et, à distance, un traitement chirurgical. Le patient avait refusé cette proposition et avait quitté l'hôpital contre l'avis médical. Le patient revient le lendemain à l'HFR-Fribourg où il est hospitalisé. De multiples investigations mettent en évidence les diagnostics sus-mentionnés. Une intervention au niveau des iliaques est proposée au patient. Le patient bénéficie d'une TEA de l'artère fémorale droite et laparotomie pour TEA de la bifurcation aorto-iliaque avec plastie d'élargissement ainsi que d'un débridement de plaie et résection du 2ème MTP du pied droit le 04.07.2018. On continue le traitement par Meropenem intraveineux en post-opératoire avec un relais avec Ciproxine per os dès le 16.07.2018 pour une durée totale d'antibiothérapie de 6 semaines selon avis infectiologique. Le patient est repris au bloc opératoire pour une révision de plaie et résection de tendon le 19.07.2018. La plaie évolue favorablement et les suites sont simples. Durant l'hospitalisation, le patient présente une possible crise de goutte au niveau du pied gauche et genou gauche. Un traitement avec des anti-inflammatoires per os est commencé et un avis rhumatologique est demandé. Un dosage d'acide urique est à faire à 3 semaines de l'épisode. Nous laissons le soin au médecin traitant d'effectuer cet examen. Le patient souffre également, lors de l'hospitalisation, d'un NSTEMI secondaire à une anémie sur territoire inféro-latéral le 06.07.2018. Un avis de cardiologie est demandé et une ETT est effectuée avec un traitement par transfusions de l'anémie spoliative. Un avis gastro-entérologique est demandé pour un lipome découvert fortuitement au scanner. Une OGD n'est pas nécessaire et un endo-US sera effectué en ambulatoire. Sur avis du cardiologue du patient, l'Efient est stoppé définitivement. Le patient rentre à domicile, le 23.07.2018. Des soins de plaies quotidiens avec désinfection, Plurogel et compresses seront effectués par les soins à domicile et le patient sera suivi à la consultation de stomathérapie hebdomadairement. Monsieur Dafflon, 67 ans, est hospitalisé pour la prise en charge d'une pneumonie bibasale. Il se présente aux urgences le 19.06.2018 en raison d'une toux chronique importante associée à des expectorations jaunâtres. Le laboratoire montre un syndrome inflammatoire avec au bilan radiologique des pneumonies bibasales associées à un comblement bronchique et une atélectasie du lobe inférieur droit. Nous débutons une antibiothérapie par Co-Amoxicilline au vu des broncho-aspirations anamnestiques à répétition. Il bénéficie également d'une physiothérapie respiratoire. Comme l'origine de l'atélectasie est peu claire, en aggravation comparé à la dernière radiographie thoracique et le patient présente une perte de poids importante, nous demandons également un avis oncologique qui propose de refaire une imagerie à distance de l'infection aiguë. Le contrôle radiologique (CT thoracique) est agendé au 20.08.2018. Si confirmation d'une lésion pulmonaire, une ponction transthoracique sera effectuée. Un avis pneumologique et oncologique est à reprendre après la ponction. Le bilan biologique de l'entrée montre une perturbation électrolytique importante avec une hypomagnésiémie et une hypophosphatémie importante, probablement dans le contexte de la malnutrition dans le cadre de l'ethylisme et par la suite d'un syndrome de renutrition inapproprié. Il bénéficie d'une substitution intraveineuse et per os. Pour la malnutrition protéino-énergétique sévère avec une perte de 6 kg sur les 2 derniers mois, nous demandons également un suivi diététicien, et débutons une substitution nutritionnelle orale. Les repas à domicile, introduits il y a 3 semaines, n'ont pas permis une amélioration de son état nutritionnel étant donné qu'il ne les a pas mangés.En conséquence, le patient présente également une sarcopénie sévère nécessitant l'évaluation et le suivi des physiothérapeutes, ainsi qu'une réadaptation musculo-squelettique. Une demande est faite à Billens. Nous objectivons également une anémie macrocytaire régénérative, le bilan laboratoire ne montre pas de carence, ni d'hémolyse. Nous retenons alors une probable origine inflammatoire ou néoplasique. Durant le séjour, le patient développe des diarrhées. Une recherche de Clostridium difficile revient négative. L'évolution clinique est favorable avec un traitement symptomatique. Monsieur Dafflon vit à domicile seul avec le passage de soins à domicile tous les jours, avec une situation décrite comme précaire. Il reçoit également des repas livrés à domicile. Le contexte social est complexe avec la difficulté à mettre en place une structure de soutien souvent refusée par le patient. Le patient bénéficie d'une curatelle administrative (Mme Schouwey). En raison de multiples mises en danger avec des éthylisations aiguës, des chutes associées et une hygiène de vie précaire, un retour à domicile est impossible actuellement. Une demande de curatelle de portée générale est en cours et nous demandons la réadaptation musculo-squelettique afin de poursuivre la prise en charge. Un court-séjour en EMS après la réhabilitation pourrait être envisagé et est actuellement accepté par le patient. En raison de la sarcopénie sévère et de la dénutrition, Monsieur nécessite une aide modérée dans les AVQ. Il est assisté pour les transferts lit-fauteuil et se déplace à l'aide d'un rollator de manière incertaine. En attendant la réhabilitation musculosquelettique, le patient est reclassé le 26.06.2018. Monsieur Dafflon, 78 ans, en bonne santé habituelle et sans facteur de risque cardio-vasculaire, décrit des douleurs rétro-sternales depuis 48 heures. Le bilan étiologique montre un sous-décalage dans le territoire antéro-latéral avec mouvement enzymatique. La coronarographie du 09.07.2018 montre une sténose de l'IVA proximale et moyenne stentée par deux stents actifs ainsi qu'une sténose de la première diagonale qui est ballonnée. La ventriculographie montre par ailleurs une FEVG à 45% avec suspicion de thrombus intraventriculaire justifiant la réalisation d'une échographie cardiaque. Le thrombus est infirmé à la répétition de l'ultrason de contrôle le 10.07.2018. Le bilan lipidique retrouve une discrète hypercholestérolémie motivant l'introduction d'une statine dès le 09.07.2018. Un traitement cardioprotecteur de bêta-bloquant et IEC est introduit. Devant un profil tensionnel élevé malgré ce traitement, nous débutons un anticalcique. La fonction rénale devrait encore être monitorée une fois à votre cabinet dans le cadre de l'introduction de l'IEC, d'autant plus que nous avons noté une tendance à la hausse, sans critère pour une élévation RIFLE compatible avec une insuffisance rénale. La créatinine à la sortie est à 127 umol/l. Concernant l'anti-agrégation, le patient faisant partie de l'étude Masterdapt (anti-aggrégation courte versus longue durée post stent), il sera revu dans 1 mois en consultation de cardiologie pour effectuer si possible la randomisation. Nous vous prions donc d'évaluer la durée de l'anti-agrégation auprès de nos collègues de cardiologie. Monsieur Dafflon peut rejoindre son domicile le 12.07.2018. Il bénéficiera d'une réhabilitation ambulatoire à l'HFR Billens. Monsieur Dafflon, 78 ans, est admis aux soins intensifs pour un NSTEMI. Le patient, en bonne santé habituelle et sans facteur de risque cardio-vasculaire, décrit un angor instable depuis 48 heures. Le bilan étiologique montre un sous-décalage dans le territoire antéro-latéral avec mouvement enzymatique. La coronarographie du 09.07 montre une sténose de l'IVA proximale et moyenne stentée par deux stents actifs ainsi qu'une sténose de la première diagonale qui est ballonnée. La ventriculographie montre par ailleurs une FEVG à 45% avec suspicion de thrombus intraventriculaire justifiant la réalisation d'une échographie cardiaque. Le bilan lipidique retrouve une discrète hypercholestérolémie motivant l'introduction d'une statine dès le 09.07. Devant un profil tensionnel élevé, nous débutons un anticalcique puis un IEC dès le 09.07. À noter enfin une insuffisance rénale aiguë d'origine prérénale, à suivre. Monsieur D'Amato est un patient de 45 ans, obèse, connu pour un statut post-sleeve gastrectomie le 14.05.2018 avec micro-lâchages le 19.05.2018, qui consulte le 13.07.2018 en raison d'épigastralgies apparues la veille. Au laboratoire, nous retrouvons un syndrome inflammatoire et une altération des tests hépatiques. Le CT abdomen met en évidence une cholangite avec dilatation du cholédoque sans obstacle radio-opaque identifiable. Après discussion avec le gastroentérologue (Dr. X), une cholangio-IRM n'étant pas réalisable en raison d'une corpulence élevée, nous décidons d'effectuer un suivi laboratoire avec ERCP en cas de péjoration des tests hépatiques. Une antibiothérapie par Rocéphine et Metronidazole en intraveineux est initiée. Au suivi, nous retrouvons des tests hépatiques à la baisse. Un relais par voie orale de l'antibiothérapie peut être effectué le 17.07.2018, avec un retour à domicile le 18.07.2018. Monsieur Danzi, patient de 90 ans, est transféré du HIB de Payerne pour une coronarographie, indiquée dans le contexte d'un NSTEMI. Le patient s'est présenté le 11.07.2018 aux urgences du HIB avec une clinique typique d'une décompensation cardiaque. Un traitement par diurétique a permis une amélioration importante de la clinique. Lors du séjour aux urgences et les prochains jours, il se plaignait également de douleurs rétrosternales avec des modifications sur l'ECG et des enzymes cardiaques élevées. La coronarographie le 18.07.2018 montre une maladie coronarienne tritronculaire. Le patient bénéficie d'une mise en place de deux stents actifs sur la première marginale et sur l'artère interventriculaire. La fraction d'éjection est estimée à 30%. Si cliniquement nécessaire, une intervention pour l'ACD ou la bissectrice serait à discuter dans un deuxième temps. Nous proposons un traitement par Clopidogrel pour 1 mois et une réintroduction d'une anticoagulation thérapeutique par Sintrom dès le 19.07.2018 avec un cible INR durant la triple thérapie de 2.0. L'Aspirine sera à reprendre pendant 6 mois, ou même à vie si l'anticoagulation par Sintrom devait être arrêtée. Les suites post-interventionnelles sont sans complications, notamment pas de récidive des douleurs et le point de ponction est calme. Vu d'une fibrillation auriculaire tachycarde, nous introduisons la Digoxine comme traitement freinateur, en plus du bêta-bloquant. Comme la Molsidomine 8 mg retard, que le patient prend une fois par jour, n'a pas été disponible, le traitement a été remplacé par Molsidomine forte 4 mg deux fois par jour. Le traitement par Ciproxine pour l'infection urinaire débuté à Payerne le 27.07.2018 a été poursuivi. Le patient est retransféré au HIB le 19.07.2018. Monsieur Darazs est hospitalisé aux soins intensifs pour la surveillance après un STEMI inférieur. Il a contacté Medhome en raison d'une oppression rétrosternale associée à un mal-être et il est adressé directement en salle de coronarographie suite à un ECG qui montre un STEMI inférieur. La coronarographie montre une occlusion de la coronaire droite qui est stentée. Le patient reste stable au niveau hémodynamique et tolère bien l'introduction d'un IEC, nous renonçons à l'introduction d'un bêta-bloquant vu un rythme sinusal plutôt lent. Le bilan sanguin permet d'exclure un diabète, une statine est introduite. La mobilisation progressive selon le protocole STEMI est débutée, une échocardiographie est demandée.Monsieur Darazs est hospitalisé dans le cadre d'un STEMI inférieur sur occlusion de l'artère coronaire droite proximale le 20.07.2018. Le patient a en effet fait appel à MedHome le 20.07.2018 en raison d'une oppression thoracique typique. Un STEMI inférieur à l'ECG motive un transfert directement en salle de coronarographie. L'examen montre une occlusion de la coronaire droite proximale traitée par stent actif. Une double antiagrégation par Aspirine et Efient (5 mg) pour 6 mois est introduite. Un traitement d'IEC est également instauré. Les Beta-bloquants ne sont pas introduits au vu d'une tendance à la bradycardie durant la surveillance aux soins intensifs. L'échocardiographie du 23.07.2018 montre un ventricule gauche non dilaté avec une hypokinésie minime de la paroi inféro-basale et de la paroi postéro-basale, avec une FEVG à 60 % et une dysfonction diastolique minime (grade I). Pas de valvulopathie significative, à part une insuffisance mitrale minime (grade 1/4). Le bilan sanguin permet d'exclure un diabète, et un traitement par statine est également introduit. Une consultation de contrôle en cardiologie est prévue dans 1 mois. Une ergométrie sera effectuée dans 1 an. La mobilisation progressive se déroule sans complication. Le patient est asymptomatique et l'examen clinique est sans particularité, à part un index ABI diminué à 0.82 pour lequel une consultation en angiologie est proposée. Le patient est transféré à l'HFR Billens le 25.07.2018 pour une réadaptation cardio-vasculaire. Monsieur Datore, 38 ans, est hospitalisé électivement pour une 2ème cure de chimiothérapie de 1ère consolidation par Cytosar à haute dose pour une leucémie myéloïde aiguë (NPM1 muté) diagnostiquée en mai 2018. Pour rappel, dans le cadre d'un contexte inflammatoire sur abcès/phlegmon dentaire le 03.05.2018, la présence de 8 % de blastes est mise en évidence à la formule, avec investigations complémentaires posant le diagnostic de leucémie myéloïde aiguë à gène NPM1 muté sur le matériel de la ponction biopsie de moelle osseuse du 03.05.2018. Le traitement de chimiothérapie d'induction se complique par une mucite digestive sévère et une réaction toxique cutanée à la Cytarabine suspectée. L'évolution est favorable permettant un congé de quelques jours pour se ressourcer, qui s'est bien passé. À son admission, le patient se présente avec un bon état général. TA 115/75 mmHg, FC 76/bpm réguliers, SpO2 96 % à l'air ambiant, T°C 36.1. Le statut clinique est dans la norme. La chimiothérapie est débutée le 19.06.2018 et Monsieur Datore-Giansante passe en agranulocytose le 06.07.2018. Un isolement protecteur et une prophylaxie antifongique par pozaconazole sont alors mis en place et le patient bénéficie de transfusions de concentrés érythrocytaires et plaquettaires réguliers, selon les seuils habituels. Malgré cela, le patient présente une agranulocytose fébrile pour laquelle une antibiothérapie empirique par Cefepime est débutée dès le 07.07.2018 après prélèvement de la microbiologie, sans mise en évidence de germes pathogènes. Monsieur Datore-Giansante sort finalement d'agranulocytose le 11.07.2018. L'antibiothérapie est relayée per os par Co-Amoxicilline et Ciprofloxacine pour une durée totale de 7 jours. Par ailleurs, Monsieur Datore-Giansante présente quelques épisodes de diarrhées liquides brèves sans complications, avec une recherche de toxine à Clostridium négative. L'évolution est spontanément favorable. Notons encore une pharyngite aiguë d'origine virale probable pour laquelle un traitement symptomatique est suffisant. En date du 11.07.2018, Monsieur Datore-Giansante rentre à domicile auprès de ses proches, avec une hospitalisation élective pour la chimiothérapie de 2ème consolidation prévue le 20.07.2018 à 8h. Monsieur Delabays, connu pour une BPCO de stade IV, oxygéno-dépendant à 2 l/min à domicile, est amené aux urgences en ambulance le 24.06.2018 en raison d'une dyspnée en péjoration depuis la veille au soir malgré la prise de Ventolin, avec une augmentation de la toux, une impossibilité à expectorer et une sensation d'augmentation des sécrétions, de couleur blanchâtre. Pas de notion d'état fébrile ni de frisson. Il signale également des œdèmes des membres inférieurs le soir, en régression le matin. Pas de douleur rétrosternale, pas de palpitation. Pas d'autre plainte à l'anamnèse par système. Le patient reçoit un traitement de Dospir et une dose de Solumédrol dans l'ambulance. À l'admission, Monsieur Delabays est afébrile. Il est tachypnéique, avec utilisation de la musculature accessoire et présence d'un balancement thoraco-abdominal. Au statut cardiovasculaire, B1B2 sont bien frappés, pas de souffle ausculté, légers œdèmes des membres inférieurs jusqu'aux chevilles. Pas de turgescence jugulaire. Pouls périphériques palpés. Au statut pulmonaire, le murmure vésiculaire est diminué sur les deux plages avec présence de sibilances expiratoires. Au statut abdominal, les bruits sont normaux en fréquence et tonalité, l'abdomen est souple et indolore à la palpation, le ventre est légèrement globuleux, sans défense, ni détente. Le laboratoire d'entrée met en évidence une légère insuffisance rénale aiguë avec une créatinine à 133 µmol/l, pas de syndrome inflammatoire. L'hémoglobine est mesurée à 104 g/l. La gazométrie montre une acidose respiratoire, pH à 7.31, avec une pCO2 à 7.6 kPa et une hypoxémie à 6.2 kPa. La radiographie de thorax met en évidence un possible foyer basal gauche. Le patient bénéficie d'un traitement bronchodilatateur par Atrovent et Ventolin avec bon effet et en raison de l'hypoxémie et du tirage respiratoire important, nous débutons une VNI aux urgences. Monsieur Delabays est hospitalisé aux lits monitorés pour poursuite de la VNI. Nous débutons également une antibiothérapie par Rocéphine 2 g iv et un traitement par Prednisone. Nous effectuons plusieurs gazométries de contrôle sous 6 litres d'oxygène avec et sans VNI et sous 4 litres d'oxygène sans VNI. Le patient présente toujours une acidose respiratoire avec hypercapnie nécessitant une VNI jusqu'au 28.06.2018. Par la suite, l'évolution est favorable avec à la gazométrie du 03.07.2018 sous 2 litres d'oxygène, un pH dans la norme avec une légère hypercapnie, CO2 mesuré à 6,3 kPa et une légère augmentation des bicarbonates à 30 mmol/l. Concernant l'état dépressif connu, nous recommandons un suivi psychiatrique en ambulatoire. Monsieur Delabays peut regagner son domicile le 04.07.2018. Monsieur Delaloy est hospitalisé le 19.07 en raison d'un angor instable. Il consulte durant la nuit en raison de douleurs épigastriques oppressives apparues progressivement en début d'après-midi alors qu'il était au repos, similaires à celles ressenties lors des deux derniers infarctus. La douleur cède à la prise de nitroglycérine, mais réapparaît le lendemain alors qu'il se trouve sur son lieu de travail, le motivant à reconsulter aux urgences. Le bilan biologique révèle des troponines sans cinétique ainsi qu'une élévation des CK sans élévations des CK-MB. L'ECG est sans particularité et superposable lors des deux consultations aux urgences en l'espace de 24h. Le patient bénéficie d'une coronarographie qui permet d'exclure une progression de la maladie coronarienne et une ischémie relevante. Une origine fonctionnelle ou liée à des spasmes est retenue pour expliquer les douleurs. Nos collègues de la cardiologie proposent que le traitement habituel soit poursuivi avec introduction d'amlodipine à majorer progressivement selon la tolérance tensionnelle. Un contrôle chez son cardiologue traitant (Dr. X) est à prévoir dans un an. Monsieur Delassue est amené aux urgences en ambulance le 15.06.2018 suite à une chute en arrière avec torsion de la cheville. Pas de traumatisme crânien ni de perte de connaissance. La charge est impossible en raison des douleurs.Au status du membre inférieur droit, tuméfaction diffuse de la cheville droite, pas d'effraction cutanée. Pli cutané difficilement réalisable. Les pouls pédieux sont bien perçus, pas de déficit sensitivo-moteur. Douleurs diffuses à la palpation de la cheville, irradiant dans le pied et dans la jambe distale. Pied et tibia/fibula distales indolores à la palpation. Le bilan radiologique met en évidence une fracture-luxation de la cheville droite. Le patient est admis au bloc opératoire dans un premier temps le 17.06.2018 pour une réduction fermée et mise en place d'un plâtre cruro-pédieux pour favoriser la détuméfaction des tissus mous. Après un délai d'attente jusqu'à l'obtention d'un état cutané favorable à l'intervention, le patient est réadmis au bloc opératoire le 24.06.2018 pour une ostéosynthèse définitive. Le patient donne son consentement éclairé à cette intervention. Les suites postopératoires sont simples et apyrétiques. Le membre inférieur droit est immobilisé dans une attelle jambière postérieure pour une durée totale de 48 heures avec relais par botte de Vacoped pour une durée totale de 6 semaines. Le patient se déplace sous couvert de 2 cannes anglaises en déroulant le pas pour une durée totale de 6 semaines. Une prophylaxie antithrombotique par Clexane est débutée. Les douleurs postopératoires sont maîtrisées par une antalgie per os. Le contrôle radiologique postopératoire montre une ostéosynthèse satisfaisante avec matériel en place. La réfection du pansement retrouve une plaie chirurgicale calme, sèche, propre, sans écoulement. Monsieur Y pour regagner son domicile le 28.06.2018. Monsieur Y, porteur d'un cystofix depuis septembre 2017 et connu pour un adénocarcinome de la prostate suivi par le Dr X, consulte les urgences le 29.06.2018 sur conseils des soins à domicile en raison d'une hématurie macroscopique et d'une sonde vésicale bouchée. En effet, ce jour, lors du passage des soins à domicile, un rinçage de la sonde est effectué avec extraction de caillot, puis la sonde se serait bloquée. A l'admission aux urgences, le patient est hémodynamiquement stable et afébrile. Au status urogénital, pas de globe vésical palpé. Les loges rénales sont calmes. La sonde vésicale est rincée avec des urines qui reviennent rosées. Le laboratoire met en évidence une hyponatrémie à 128 mmol/l et Monsieur Y est hospitalisé pour hydratation et restriction hydrique. Au laboratoire de contrôle du 30.06.2018, la natrémie est à 133 mmol/l. Pas de syndrome inflammatoire. Notons une anémie normochrome avec hémoglobine à 106 g/l sur pertes à départ urogénital, asymptomatique. Nous vous laissons le soin de contrôler cette valeur à distance. Monsieur Y peut regagner son domicile le 30.06.2018. A noter qu'un rendez-vous était déjà prévu à la consultation du Dr X le 03.07.2018 pour changement du cystofix. Monsieur Y, connu pour un adénocarcinome pulmonaire de stade métastatique et adénocarcinome du hile hépatique avec infiltration des voies biliaires extra-hépatiques, actuellement à J5 d'une dernière cure de Paraplatine-Alimta, présente depuis 24 heures un état fébrile objectivé à 38-39°C avec des frissons solennels, 4-5 épisodes d'importants vomissements alimentaires et 4-5 épisodes de diarrhée. Pour rappel, le patient a déjà été traité jusqu'au 25.06 par Ciprofloxacine-Metronidazole dans le contexte d'une bactériémie à E.Coli. A l'entrée, le patient est hypotendu symptomatique, avec une médiocre réponse au remplissage. Un traitement antibiotique par Ceftriaxone est débuté. L'origine de l'infection est une nouvelle bactériémie à E.coli partiellement sensible (4b/4). Le sédiment urinaire propre parle en défaveur d'une piste urinaire. L'hémoculture sur le PAC revient négative et permet d'exclure cette piste. Une origine digestive semble le plus probable dans le contexte oncologique connu, bien que le CT-Scan abdominal du 02.07.2018 n'ait pas été concluant à cet effet. Bien que cela soit un second épisode infectieux post-chimiothérapie, la fréquence des infections n'est cependant pas suffisante pour proposer une antibioprophylaxie, d'après nos collègues d'infectiologie. Il présente également une pancytopénie post-chimiothérapie (dernière chimio le 28.06.2018 par Paraplatine et Alimta), qui se corrige spontanément. Au vu de la maladie thrombo-embolique veineuse dans un contexte de syndrome de Trousseau, nous reprenons une anticoagulation thérapeutique par Clexane. Devant une perte pondérale durant l'hospitalisation (perte de 5.3 kg en 10 jours), un avis diététique est demandé et préconise des suppléments nutritifs oraux. En accord avec le Dr X, une indication pour une rééducation palliative à la villa Saint-François est retenue. Le prochain contrôle scannographique est prévu le 17.07.2018. Suite à cet examen, le patient sera revu par son oncologue traitant qui décidera, en fonction de la réponse, et au vu des complications infectieuses et des toxicités des traitements (myélotoxicité, neurotoxicité), de la poursuite du traitement oncologique. Le patient reste hospitalisé au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que le patient a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Monsieur Y est un patient de 97 ans qui a eu une augmentation de taille du sac anévrismal après la pose d'une endoprothèse en juin 2016 pour une cure d'anévrisme de l'aorte infra-rénale en raison d'une endofuite de type Ia proximal, ainsi qu'une deuxième endofuite de type II à partir des artères lombaires. Une intervention, qui permettra de diminuer le risque de rupture actuellement présent, a été discutée en détail avec le patient et sa famille, ainsi que les risques et les modalités de cette opération, et ils sont d'accord pour l'intervention. L'opération susmentionnée a lieu le 09.07.2018, sans complications. Un contrôle par CT à 48 heures postopératoires ne montre plus de fuite de type Ia proximale. Les suites sont simples et le patient retourne à domicile le 12.07.2018. Monsieur Y est un patient de 68 ans, connu pour un myélome multiple depuis 15 ans. Le patient a présenté fin mars 2018 une thrombose septique de la veine mésentérique inférieure à flore mixte (E.coli, E. avium, B. vulgatus), une spondylite de la vertèbre L1 ainsi qu'un abcès du psoas droit et gauche, dans un contexte de diverticulite perforée. Il a été transféré de Billens chez nous pour une hospitalisation (29.05-07.06.2018) alors qu'il effectuait un séjour de réadaptation dans le cadre de lombalgie suite à la spondylite. Concernant la prise en charge de la thrombose de la veine mésentérique inférieure, une anticoagulation par Xarelto a été introduite. Un CT abdominal a été effectué, mettant en évidence une apparente progression de la thrombose de la veine mésentérique inférieure, avec hypoperfusion hépatique et splénique, malgré l'anticoagulation thérapeutique. Le patient a bénéficié d'une antibiothérapie. Le syndrome inflammatoire se montre régressif et le contrôle CT du 05.06.2018 montre une amélioration globale. Après avis infectiologique, un relais antibiotique par voie orale a été effectué avec Ciproxine et Flagyl et le patient rentre à domicile le 07.06.2018. Monsieur Y bénéficie d'un CT abdomen de contrôle le 14.06.2018, qui montre une situation globalement stable. Le 19.06.2018, le patient se présente à la consultation du Dr X et à la consultation pré-hospitalière afin de discuter de la prise en charge chirurgicale, avec une colectomie gauche, agendée pour le 25.06.2018. Lors de la consultation pré-hospitalière, le laboratoire montre une insuffisance rénale, raison pour laquelle le patient est hospitalisé le même jour chez nous. La prise en charge de cette insuffisance prérénale se fait par hydratation. Au suivi, on observe une amélioration jusqu'à la normalisation de la créatinine.Le 25.05.2018, le patient bénéficie d'une hémicolectomie gauche avec iléostomie de protection. L'opération se passe sans complication et l'évolution post-opératoire est favorable avec reprise de la Clexane thérapeutique le 28.06.2018. Le 03.07.2018, le patient bénéficie d'une gastrographine de passage qui montre une situation favorable à une fermeture de l'iléostomie. L'opération est réalisée sans complication. En post-opératoire, le patient présente un iléus retrouvé au scanner, sans signe de souffrance. L'iléus est traité de manière conservative et le patient reprend un transit par la suite. Au scanner, un pneumopéritoine est également mis en évidence, avec suspicion d'un micro-lâchage. Nous décidons d'une prise en charge conservatrice par antibiothérapie en intraveineux par Rocéphine et Metronidazole instauré du 11.07.2018 au 19.07.2018. Afin que le patient bénéficie d'apports énergétiques suffisants, il bénéficie d'une alimentation parentérale en parallèle de la nutrition par voie orale du 20.06. au 19.07.2018. L'évolution étant favorable, le patient peut rentrer à domicile le 20.07.2018. Monsieur Devaud, un patient de 57 ans connu pour une insuffisance rénale terminale sur granulomatose de Wegener, est hospitalisé pour une baisse de l'état général dans le cadre d'une greffe rénale en fin de course. Le patient relève une asthénie, une dyspnée NYHA III en progression depuis environ quatre mois, et des œdèmes des membres inférieurs, depuis la péjoration de la fonction rénale. L'hospitalisation élective se fait pour un début de dialyse, ainsi que pour préparer la prise en charge chirurgicale d'un adénocarcinome sigmoidien diagnostiqué il y a quelques jours. À l'entrée, il présente des œdèmes des membres inférieurs jusqu'à mi-mollets, une hypoventilation jusqu'à mi-plage pulmonaire à droite, des sibilances expiratoires diffuses et une hernie cicatricielle au niveau de la cicatrice de laparotomie. Le CT thoracique d'entrée montre un volumineux épanchement pleural en base pulmonaire droite qui est ponctionné le 13.07.2018 avec une complication par pneumothorax post-ponction qui est découverte lors du CT de bilan d'extension effectué le 17.07. Après avis chirurgical, il est décidé de ne pas drainer pour le moment en raison d'un pneumothorax qui reste stable. Une prochaine radiographie de thorax de contrôle est prévue le 01.08.2018 après la séance de dialyse. Aussi, nous prescrivons de l'oxygénothérapie pour une courte durée à domicile pour le confort du patient. Au laboratoire, nous retrouvons un syndrome inflammatoire avec une CRP à la hausse, en raison d'une forte suspicion clinique d'infection pulmonaire. Une antibiothérapie par Rocéphine et Klacid est débutée puis, dès les résultats bactériologiques, un relais par Co-amoxicilline est effectué dès le 17.07 pour une durée totale de 15 jours. Sur le plan oncologique, nous faisons un CT thoraco-abdominal pour le bilan d'extension qui ne montre pas de métastases à distance. Le dosage du CEA est à 3 ng/ml. Une indication à une intervention chirurgicale est retenue au Tumorboard. Il est vu par le Dr. X qui propose une sigmoïdectomie protégée d'une stomie. Un marquage de la lésion est prévu le 22.08 par le Dr. X. Il sera revu en consultation par Dr. X le 28.08.2018. Aussi, une consultation en anesthésie et en ORL est prévue afin d'évaluer si d'autres examens complémentaires sont nécessaires en pré-opératoire. Sur le plan rénal, en raison d'une péjoration de la fonction rénale avec une clairance à 10 ml/min, une acidose métabolique et des troubles électrolytiques, des dialyses intermittentes sont débutées dès le 13.07.2018. L'azathioprine est progressivement diminuée puis arrêtée. Le traitement par tacrolimus sera sevré par les néphrologues par la suite. Les dialyses sont poursuivies à raison de 3x/semaine. Monsieur Dey, connu pour un retard mental, nous est adressé par le service de médecine le 22.06.2018 pour réhabilitation gériatrique suite à une fracture des branches ischio- et ilio-pubiennes le 14.06.2018, traitée conservativement avec mobilisation et charge de poids au membre inférieur droit selon les douleurs. À l'admission dans notre service, Monsieur Dey est cliniquement stable. Concernant la contusion au niveau de l'épaule droite, le patient porte un gilet orthopédique. Toutefois, en raison de son retard mental, donc de la difficulté à comprendre les consignes, il le retire souvent, ce qui provoque des douleurs à la mobilisation. Le gilet orthopédique peut être retiré le 28.06.2018 en l'absence de fracture. Nous poursuivons l'antalgie en raison de la persistance des douleurs. À noter que Monsieur Dey est porteur d'une sonde urinaire qui peut être retirée le 29.06.2018 et que dans ce contexte, le Pradif qui avait été mis en suspens doit être repris. Concernant l'ostéoporose fracturaire, le bilan effectué montre une carence en vitamine D et en acide folique qui sont substituées. Le patient présente un risque de chute dans le cadre de troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle, raison pour laquelle il bénéficie, durant le séjour, d'une physiothérapie de mobilisation en charge complète, selon les douleurs. À la sortie, le périmètre de marche seul est de 200 mètres. Monsieur Dey utilise un fauteuil roulant comme moyen auxiliaire. La mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 47/126 par rapport à 36/126 à l'entrée. (MIF physio : transferts 4/7, marche 5/7, escaliers 1/7). Le TUG est impossible à estimer. Le patient bénéficie également d'une physiothérapie respiratoire permettant un sevrage de l'oxygène avec une saturation à 92% à l'air ambiant le jour de la sortie. Monsieur Dey peut regagner le Home de l'Intyamon le 02.07.2018. Monsieur Dey, connu pour un retard mental, une psychose et des troubles du comportement, résidant au home de l'Intyamon, chute de sa hauteur le 14.06.2018. Pas de notion de perte de connaissance ni de traumatisme crânien, sous réserve d'une chute sans témoin et d'un patient avec retard mental. Il est retrouvé par le personnel soignant allongé sur le côté droit, conscient. Par la suite, il peut marcher à l'aide d'un rollator mais se plaint de douleurs au niveau de la hanche droite et de l'humérus distal droit. Dans ce contexte, il est amené aux urgences en ambulance le 15.06.2018. À l'admission aux urgences, Monsieur Dey est normotendu, normocarde et subfébrile à 37,2°C. Il désature à 83% à l'air ambiant, sans plainte de dyspnée ni de tirage intercostal ni sous-claviculaire. Il ne signale pas de douleur thoracique et pas d'autre symptôme, excepté la douleur de la hanche droite mal localisée et de l'humérus droit. Il ne présente pas de toux ni d'expectorations. L'anamnèse est difficile au vu des troubles cognitifs. L'examen clinique est difficile à cause de la pauvre coopération du patient, mais l'auscultation cardio-pulmonaire est sans particularité. Au niveau de la hanche droite, le patient présente un hématome de 2 cm carrés sur la face latérale de la hanche droite, pas de déformation, douleurs et limitation à la flexion active. Pas de raccourcissement du membre inférieur droit, pas de position en rotation externe. Douleurs à la flexion passive. Extension indolore à 0°. Marche avec mise en charge complète impossible du membre inférieur droit en raison des douleurs.Au niveau de l'humérus droit, il y a une douleur à la palpation de l'humérus distal avec la mobilisation du coude conservée et indolore en flexion et extension et supination et pronation de l'avant-bras conservées et indolores. Au niveau de la colonne, nous retrouvons une douleur à la percussion de la colonne au niveau de L3, sans irradiation. Sous oxygénothérapie à 2 litres aux lunettes, la saturation est stable, permettant un sevrage progressif de l'oxygène. Le laboratoire met en évidence une insuffisance rénale aiguë AKIN 1 d'origine pré-rénale probable avec une créatinine à 127 umol/l. La gazométrie montre une acidose métabolique avec compensation respiratoire avec un pH à 7.33, des bicarbonates à 15, et un pCO2 à 3.9 kPa, sans hypoxémie et sans hyperlactatémie, avec une glycémie à 7.4 mmol/l que nous attribuons à l'insuffisance rénale aiguë. La radiographie du thorax ne montre pas de pneumothorax, pas de foyer clair et pas de signe de décompensation cardiaque. Mr. Y est hydraté et hospitalisé au vu des troubles de la marche. Le bilan radiologique, RX standard et CT scan, montre une fracture au niveau de la branche ischio-pubienne droite ainsi qu'une fracture impactée au niveau de l'humérus proximal D. Concernant l'humérus droit, le Dr. X, après évaluation clinique, préconise une prise en charge conservatrice avec mise en place d'une écharpe d'abord, puis relais par gilet orthopédique. Pas de compliance possible pour une attelle. En raison d'un patient algique au repos et à la mobilisation, nous introduisons du Tramal retard 100 mg 2x/j, ainsi que de l'Oxynorm en réserve avec bonne réponse sur les douleurs. Mr. Y étant connu pour une ostéoporose fracturaire, nous introduisons du Calcimagon et nous laissons le soin à nos collègues du service de gériatrie de discuter l'introduction de biphosphonates. Mr. Y est transféré dans le service de réadaptation gériatrique le 22.06.2018 pour la suite de la prise en charge. Mr. Y est un patient de 57 ans qui se présente aux urgences pour des douleurs abdominales dans le bas ventre et fosse iliaque gauche. Le bilan met en évidence une diverticulite Hansen Stock IIa et le patient est hospitalisé pour surveillance avec antibiothérapie intraveineuse. L'évolution est favorable et le patient rentre à domicile le 16.07.2018 avec une antibiothérapie par voie orale pour 5 jours. Une colonoscopie est demandée à distance. Mr. Y consulte les urgences le 23.06.2018 suite à 3 épisodes de vertiges rotatoires avec tangage et instabilité depuis la veille, accompagnés d'une chute sans traumatisme crânien, perte de connaissance ni amnésie circonstancielle. Le patient rapporte également des nausées avec un épisode de vomissement sans hématémèse le 23.06.2018. Les vertiges se résolvent après environ 3 minutes. Ils ne sont pas déclenchés par les mouvements de la tête et sont apparus en position orthostatique. Il signale également une hypoacousie droite depuis ce matin. Pas d'autre plainte. Pour rappel, Mr. Y a présenté la même symptomatologie en décembre 2017. Le Dr. X, ORL, n'avait pas trouvé d'origine périphérique et un CT scan cérébral ainsi qu'une IRM neurocrânienne avaient permis d'exclure une origine centrale. A l'admission aux urgences, le patient ne présente pas de vertige spontané ni de nausée en position couchée, mais apparition de vertige avec instabilité dès qu'il essaie de s'asseoir. Au status d'entrée, le patient est normocarde, normotendu, eupnéique et afébrile. Sur le plan neurologique, on note un GCS 15/15, pupilles isocores isoréactives, nerfs crâniens dans la norme, force M5 aux 4 membres, sensibilité conservée et symétrique, réflexes ostéotendineux normovifs et symétriques, réflexe cutané plantaire en flexion des deux côtés, tests cérébelleux (marionnettes, doigt-nez, talon-genou, Barré, Mingazzini) dans la norme, Romberg non faisable en raison de l'instabilité dès que se met en position debout, marche instable avec vertiges. La sphère ORL est sans particularité et le reste du status d'entrée est non contributif. Le laboratoire montre un léger syndrome inflammatoire. La fonction rénale est bonne, pas de trouble ionique. L'ECG est sans particularité et le test de Schellong est négatif. Au vu de l'instabilité à la marche, Mr. Y est hospitalisé pour surveillance. Durant le séjour, l'évolution clinique est favorable sous traitement par Betaserc 16 mg 3x/24h avec disparition des vertiges et un status neurologique dans la norme. A noter la persistance d'acouphènes et hypoacousie droites. Mr. Y peut regagner son domicile le 27.06.2018 avec poursuite du Betaserc jusqu'au prochain rendez-vous avec le Dr. X le 28.06.2018. Mr. Y est un patient de 66 ans, notamment connu pour un carcinome rectal de stade IV multimétastatique au niveau pulmonaire, hépatique et ganglionnaire, et qui est hospitalisé le 27.06.2018 dans le service de médecine interne pour une prise en charge antalgique multidisciplinaire. Pour rappel, le patient avait été hospitalisé au début du mois de juin de cette année, où l'on avait mis en évidence une progression tumorale diffuse au niveau primaire et métastatique. A ce moment déjà, la prise en charge des douleurs n'était pas optimale même au repos, avec des poussées très algiques au moment de la défécation, malgré un essai thérapeutique avec différents anti-douleurs dont Dafalgan, Novalgine, Tramal, Oxycontin, Fentanyl, Targin, Morphine et Kétalgine (mal tolérés par le patient en raison de rétention urinaire et fécale) et Lyrica. Après consilium anesthésiologique le 27.06.2018, nous instaurons un traitement antalgique par majoration du Lyrica à 100 mg 3x/jour (plus tard augmenté à 3x150 mg/jour), majoration des patchs de Fentanyl à 50 ug/h et mise en place d'une PCA (patient controlled analgesia) avec du Fentanyl 20 ug toutes les 10 minutes. Une tentative de bloc hypogastrique par les anesthésistes le 02.07.2018 reste infructueuse en raison d'accès rendu difficile par la présence d'ostéophytes. En vue du retour à domicile, la PCA est discontinuée, et nous continuons par un traitement oral d'Effentora, géré par le patient lui-même. Une consultation chez le Dr. X aura lieu le 12.07. à 10 h dans le service d'hémato-oncologie, pour gestion de l'antalgie principalement. En cas de persistance de douleurs, le Dr. X se tient à disposition pour la pose de pompe intrathécale. La séance de chimiothérapie le 28.06. est bien supportée par le patient, sans effets secondaires. Le patient présentant chroniquement des troubles du transit dans le cadre de sa maladie tumorale avec une infiltration circonférentielle des parois rectales, péjorés par les opioïdes à l'heure actuelle, nous avons procédé à une augmentation des laxatifs, avec effet cependant limité. Vu la qualité de vie amoindrie par les troubles du transit, nous avons évoqué la possibilité de colostomie terminale à visée palliative. Aucune décision n'a cependant été prise à l'heure actuelle. Par ailleurs, le patient présente dans le contexte de sa maladie tumorale des perturbations des tests hépatiques, une anémie microcytaire, et des températures fébriles intermittentes, que nous surveillons biologiquement et cliniquement. Mr. Y, 66 ans, notamment connu pour un carcinome rectal de stade IV multimétastatique au niveau pulmonaire, hépatique et ganglionnaire sous chimiothérapie, consulte aux urgences en raison de diarrhées aqueuses et de douleurs abdominales depuis 2 jours. À l'admission, nous objectivons un état général diminué avec une hypotension à 83/53 mmHg et une tachycardie à 105/min. L'examen abdominal est dans la norme.Le CT abdominal effectué le 07.07.2018 montre en effet une colite du colon ascendant et de l'angle colique droit motivant l'hospitalisation du patient. Nous effectuons également une PCR multiplex et la recherche de C. difficile dans les selles qui reviennent négatives, cela rend moins probable le diagnostic différentiel de colite infectieuse. Il est traité par Imipeneme-cilastatin 500 mg i.v. 3x/jour jusqu'au 16.07.2018 pour sa colite post-chimiothérapie. Une pancréatite radiologique est diagnostiquée lors du CT à l'entrée le 07.07.2018. Le laboratoire montre une lipase augmentée à 227 U/l qui se normalise rapidement le 08.07.2018 à 48 U/l. Le CT abdominal effectué lors de l'entrée montre également une thrombose d'une branche portale G (intra-hépatique). Une anticoagulation thérapeutique est débutée le 07.07 puis stoppée le 10.07.18 après discussion avec le Professeur Betticher, en raison d'un risque de saignement digestif non négligeable. Au laboratoire effectué lors de l'entrée, le patient présente une hypokaliémie à 3.1 mmol/l probablement dans le contexte de diarrhées profuses ainsi qu'une hypomagnésémie qui ont été substitués. Sur le plan oncologique, Mr. Y a reçu sa dernière chimiothérapie le 28.06.2018. En raison d'une situation oncologique dépassée, un retrait thérapeutique est décidé lors d'une discussion avec le patient, sa famille, le Prof. Betticher et le Dr. Ebneter le 10.07.2018. Concernant l'antalgie, le traitement avec patch de Fentanyl et Effentora est majoré dès le 12.07.2018 avec une amélioration des douleurs. L'évolution est favorable et Mr. Y peut rentrer à domicile le 18.07.2018. Monsieur Donzallaz est un patient de 57 ans qui est hospitalisé pour prise en charge d'un nouvel épisode de diverticulite Hensen Stock IIA traité conservativement. L'évolution est rapidement favorable avec une antibiothérapie suivie per os dès le 03.07.2018. Le patient bénéficiera d'une colonoscopie dans 6 semaines sur convocation et nous le contrôlerons par la suite à la consultation des chefs de cliniques afin de discuter d'une éventuelle option chirurgicale. Monsieur Donzallaz retourne à domicile le 03.07.2018. Monsieur Donzallaz est un patient de 66 ans qui est admis depuis la dialyse après avoir fait un état fébrile et des frissons en dialyse. Au service des urgences, le diagnostic de colite droite est retenu au CT abdominal pour laquelle une antibiothérapie empirique avec Rocephine et Flagyl est instaurée. À noter que le patient souffre de diarrhées depuis le 24.07.2018 après avoir mangé de la viande de dinde à une sauce au thon. Le 24.07.2018, une biopsie du foie avait également été faite à l'Inselspital Berne en ambulatoire pour compléter le bilan avant une greffe rénale. La PCR dans les selles est positive pour Campylobacter jejuni et le Clostridium peut être exclu. Nous faisons donc le relais pour du Klacid adapté à la fonction rénale. Monsieur Donzallaz rentre à domicile le 28.07.2018 en bon état général. Monsieur Doutaz est un patient de 90 ans, connu pour cardiopathie ischémique et rythmique (fibrillation auriculaire) sous Eliquis avec un triple pontage aorto-coronariens en 2008 sous aspirine cardio, avec une fraction d'éjection ventriculaire gauche à 25% et un antécédent d'accident vasculaire cérébral ischémique en mai 2017. Il nous est adressé suite à un état confusionnel en péjoration depuis environ deux mois. Selon l'hétéroanamnèse avec la fille, Monsieur Doutaz présente depuis mai 2018 un déficit cognitif avec troubles de la mémoire ayant déjà nécessité des investigations auprès de son médecin traitant, avec péjoration depuis une semaine, sans facteur déclenchant apparent. La famille ne rapporte pas de chute et le patient ne présente pas de déficit sur le plan neurologique. Monsieur Doutaz souffre d'un état confusionnel fluctuant dans la journée, avec désorientation temporo-spatiale, sans hémi-syndrome, et ne rapporte pas de douleurs à son arrivée. Il n'y a pas d'état fébrile objectivé. Sur le plan social, Monsieur Doutaz vit avec sa femme qui a 83 ans et se déplace avec une canne, avec mobilité réduite. Une entrée au home est en cours de planification. Le patient se trouve en état général conservé. Il est désorienté dans le temps et l'espace. Son score de Glasgow est à 15/15, il est bien perfusé et l'examen neurologique ne relève pas de déficit neurologique. Le toucher rectal revient négatif pour fécalome. L'auscultation pulmonaire est dans la norme. Mentionnons également des oedèmes aux membres inférieurs montant jusqu'à mi-jambe. Le statut abdominal est sans particularité. Pas de globe palpable et le bladder scan montre un résidu post-mictionnel à 286ml. Le bilan biologique objective une légère hyponatrémie à 134mmol/l avec un syndrome inflammatoire et une CRP à 50mg/l, sans leucocytose. Le sédiment urinaire revient négatif pour une infection. La radiographie du thorax ne montre pas de foyer infectieux. Au vu d'un état confusionnel d'allure subaigu, nous refaisons une IRM afin d'investiguer une nouvelle attaque cérébrale ischémique. L'image est compatible avec des lésions séquellaires pariéto-occipitales bilatérales superposables par rapport au comparatif du mois d'avril 2017, sans argument pour une nouvelle lésion hémorragique ou ischémique surajoutée. Au vu d'une probable péjoration de la démence, nous effectuons un MMSE qui revient à 15/30 et un test de la montre à 1/7. Le patient présente une agnosie avec dépendance pour les activités de la vie quotidienne. Il marche avec une canne. Devant ce tableau clinique, une évaluation psychiatrique est également demandée. Le patient reste cliniquement stable. Au vu de troubles de marche et de l'équilibre avec une grande difficulté dans les activités de la vie quotidienne, un séjour en réadaptation gériatrique avec bilan ergothérapeutique est effectué à partir du 23.07.2018. Monsieur Duarte est hospitalisé depuis le 06.07.2018 suite à la mise en évidence à votre cabinet d'un pic hypertensif > 220 mmHg de systole, symptomatique sous forme de céphalées diffuses à 4-5/6 apparues la veille, pour laquelle une origine de non-compliance médicamenteuse est retenue. En effet, le patient est en instance de demande de l'AI et cette dernière n'ayant pas encore statué, Monsieur n'est plus dans la possibilité de payer son assurance maladie et ne bénéficie donc plus de son traitement médicamenteux depuis environ 3 semaines. Pour rappel, il avait subi un accident de travail en 2012, suite auquel son employeur avait fait une demande d'AI et adapté son poste. En l'absence de décision de la SUVA et de l'AI, Monsieur a été par la suite licencié et la demande d'AI est toujours en cours avec divers rapports médicaux à compléter. À noter que son épouse travaille à 100 %. Le patient ayant bénéficié d'un soutien financier par Pro Infirmis en février dernier, nous le réadressons vers cette organisation, ainsi que vers les services sociaux de sa commune. Sur le plan tensionnel, l'évolution est favorable après traitement médicamenteux du pic hypertensif et reprise du traitement habituel. Sur le plan cardiaque, le patient rapporte une dyspnée stable actuellement NYHA II. Il est suivi dans le contexte de sa cardiopathie dilatée par le Dr. Ayer à Marly, avec une échographie cardiaque en avril 2018 montrant une FEVG 40-45 %, en amélioration. Un nouveau rendez-vous est prévu après la sortie pour test d'effort sur demande de l'AI. Au vu d'un déconditionnement avec limitation de certaines activités quotidiennes du patient par sa dyspnée, nous proposons que ce dernier poursuive la physiothérapie et effectuons une demande de réadaptation stationnaire à Billens, pour laquelle le patient devrait être convoqué (si la demande sera acceptée par son assurance maladie).Monsieur Dupasquier, connu pour un myélome multiple diagnostiqué en mars 2018, ayant bénéficié de radiothérapie et de chimiothérapie (Velcade, dernière dose le 14.06.2018), en attente d'un traitement aplasique pour une autogreffe à l'Inselspital, connu également pour une fracture pathologique de l'atlas dans le contexte du myélome, consulte les urgences le 23.06.2018 en raison d'une baisse de l'état général avec asthénie généralisée, somnolence, inappétence depuis 1 semaine, sensation vertigineuse, ainsi que douleurs abdominales basses de type pression on/off d'une intensité jusqu'à 6/10. Pas de nausée/vomissements, pas de trouble du transit. Le patient décrit également une dyspnée au repos, sans toux franche, ni fièvre/frissons (patient sous Dafalgan d'office) ainsi que des fausses routes occasionnelles en lien avec le port 24h/24 d'une collerette cervicale. À noter également un probable cancer prostatique en attente d'une prise en charge et d'investigations après la greffe et la stabilisation de la colonne (atlas). À l'admission, Monsieur Dupasquier est hypotendu à 77/58 mmHg, afébrile à 37°C. Fréquence cardiaque 90/min et saturation à 93% à l'air ambiant. La tension artérielle remonte immédiatement lorsque le patient est mis en décubitus dorsal. Au status cardiovasculaire, B1B2 sont bien frappés. Légers œdèmes des membres inférieurs. Pas de souffle ausculté, pas de turgescence jugulaire ni de reflux hépato-jugulaire. Les pouls périphériques sont palpés. Au niveau pulmonaire, le murmure vésiculaire est symétrique. Présence de râles crépitants bibasaux, plus importants à droite. Au status digestif, les bruits abdominaux sont normaux en fréquence et en tonalité. L'abdomen est souple mais douloureux à la palpation profonde de la fosse iliaque gauche. Pas de défense ni de détente. Le status neurologique est sans particularité. Le laboratoire met en évidence une CRP à 74 mg/l, sans leucocytose ainsi qu'une créatinine à 121 micromol/l qui se corrige sous hydratation. La radiographie du thorax montre une péjoration des infiltrats. Nous effectuons un CT scan thoraco-abdominal qui montre des foyers de broncho-aspiration bilatéraux, en péjoration depuis le CT scan thoracique du 22.05.2018. Monsieur Dupasquier est hospitalisé et nous débutons une antibiothérapie par co-amoxicilline 2,2 g iv 3/jour, avec relais per os dès la sortie, pour une durée totale de 7 jours d'antibiothérapie. Nous diminuons également l'antalgie par Fentanyl afin de réduire la somnolence. Concernant les difficultés de déglutition, nous contactons nos collègues logopédistes qui concluent que la minerve cervicale peut gêner la déglutition. Dans ce contexte, nous instaurons une alimentation dysphagique avec une texture normale, qui doit être poursuivie en ambulatoire. Concernant le myélome multiple, le patient sera revu à la consultation du Dr. X à l'Inselspital le 4 juillet 2018. À la sortie, nous poursuivons la médication prescrite par le Dr. X notamment Aspirine Cardio, Bactrim forte, Ciprofloxacine, Valacyclovir, Betmiga et Torem. Monsieur Dupasquier peut regagner son domicile le 28.06.2018. Monsieur Dupraz, patient de 80 ans, nous est adressé par le Dr. X en vue d'un test d'effort doublement positif. Nous effectuons alors une coronarographie en électif qui montre une sténose de l'artère interventriculaire. Le patient bénéficie d'une mise en place d'un stent actif, les suites post-interventionnelles et la surveillance rythmiques aux soins intensifs sont sans complications. Le patient rentre le 21.07.2018 à domicile. Monsieur Durel est un patient de 33 ans qui nous est transféré des soins intensifs le 26.06.2018 à J-2 d'un polytraumatisme sur chute à vélo à haute cinétique. Le patient présente des fractures déplacées des côtes droites 9 à 11, une lacération hépatique de stade III sans saignement actif et une contusion myocardique. La lacération hépatique est traitée conservativement avec un suivi radiologique et laboratoire. Le laboratoire montre une diminution des tests hépatiques et les imageries mettent en évidence une stabilité de la lacération hépatique ainsi qu'une disparition des pseudo-anévrismes et du liquide libre dans le petit bassin visualisé lors du premier CT abdominal. La contusion myocardique est bilantée durant son séjour aux soins intensifs, avec notamment un laboratoire qui montre la normalisation des troponines, initialement élevées. Les fractures de côtes sont gérées avec une antalgie par cathéter péridural, effectué par nos collègues anesthésistes. L'épanchement pleural droit en regard des fractures de côtes est en légère augmentation sur les imageries de contrôle. Une plaie cutanée au niveau du flanc droit est prise en charge aux urgences et rincée quotidiennement. Une antibiothérapie par co-amoxicilline à titre prophylactique est administrée durant 5 jours. Au vu de l'évolution, le patient peut rentrer à domicile le 03.07.2018. Monsieur Dutoit, connu pour une cardiopathie ischémique avec infarctus le 26.03.2018 et sous Sintrom pour un anévrisme myocardique, consulte les urgences le 19.06.2018 en raison de méléna depuis 3 mois, intermittent (1 à 2 fois par jour), en augmentation depuis 3 jours (3 à 4 épisodes par jour), avec des selles formées et associées à des palpitations paroxystiques. Pas d'autre plainte à l'anamnèse par système. À l'admission aux urgences, le patient est en état général conservé. Le status cardiopulmonaire est sans particularité. Au status digestif, on note un tympanisme diffus, sans douleur abdominale à la palpation, sans défense ni détente, sans masse ou organomégalie. Au toucher rectal, on ne met pas en évidence de lésion cutanée, de marisque mais des selles noires liquides visibles; toucher sans douleur, tonus normal, selles dans l'ampoule; prostate palpable lisse et non algique. L'ECG met en évidence des sus-décalages millimétriques en V2, V3 et V4, attribuables à l'anévrisme myocardique et en diminution par rapport aux comparatifs. Le bilan biologique montre une crase perturbée avec un INR à >5.5, une hyponatrémie hypoosmolaire à 127 mmol/l sur probables pertes extra-rénales gastro-intestinales et une anémie normochrome normocytaire avec hémoglobine diminuée à 106 g/l (143 g/l en mai 2018). Nous administrons 10 mg de Konakion iv. Suspectant une hémorragie digestive haute, nous administrons 80 mg de Nexium iv en bolus, puis passons à une pompe de 8 mg/h. Nous faisons un 2ème contrôle biologique qui montre une hémoglobine à 95 g/l et un INR toujours à >5.5. Nous passons une 2ème dose de Konakion 10 mg iv. Monsieur Dutoit est hospitalisé à l'ELM. Il bénéficie de la transfusion d'un culot érythrocytaire. Les hémofecatest reviennent positifs. Nous poursuivons le traitement d'Aspirine Cardio et mettons en pause le Sintrom. Au vu d'une bonne évolution clinique, le patient est transféré à l'étage de médecine avec reprise du traitement habituel de Plavix et Lisinopril. Une OGD effectuée par le Dr. X le 22.06.2018 met en évidence un bulbite érosive avec indication à la poursuite d'IPP à forte dose pendant 4 semaines. Du point de vue cardiaque, une échocardiographie effectuée le 22.06.2018 par le Dr. X met en évidence une dysfonction systolique modérée sur akinésie antéro-septo-apicale, sans argument pour une thrombus apical, avec FVG à 40%. Une seconde échocardiographie effectuée sous Sonovue le 25.06.2018 ne met pas en évidence de thrombus intracavitaire. Le Dr. X propose la poursuite du Plavix pour 12 mois, l'Aspirine à vie et l'arrêt du Sintrom. Durant le séjour, Monsieur Dutoit reste asymptomatique hormis encore quelques selles noires en diminution. Le status clinique est rassurant. Au suivi biologique, l'hémoglobine reste stable à 105 g/l.L'évolution clinique étant favorable, Monsieur Dutoit peut regagner son domicile le 27.06.2018. Monsieur Ecoffey est un patient de 68 ans hospitalisé en mode électif en vue d'une résection transurétrale de la vessie, intervention réalisée par le Dr. X le 04.07.2018. Les suites opératoires sont simples, le patient reste afébrile et les douleurs sont gérées par l'antalgie simple. La sonde vésicale est retirée le 07.07.2018, avec bonne reprise des mictions et un bladder scan post-mictionnel montre un résidu de 41 ml. Vu la bonne évolution, Monsieur Ecoffey peut retourner à domicile le 07.07.2018 où il poursuivra l'antibiothérapie par Cefuroxime 1 x 500 mg/jour jusqu'au 09.07.2018 inclus. Monsieur Ecoffey est un patient de 75 ans qui est hospitalisé pour prise en charge d'une pancréatite aiguë Balthazar C dans le cadre d'une probable migration lithiasique biliaire. Par ailleurs, chez ce patient dont la maladie dyslipidémique serait une cause probable également de pancréatite aiguë, nous décidons de débuter un suivi au centre métabolique afin de bilanter et traiter cette maladie. L'évolution est rapidement favorable tant sur le plan clinique que paraclinique et M. Ecoffey peut rentrer à domicile le 12.07.2018 avec un suivi à la consultation du Dr. X afin de prévoir la cholecystectomie. Monsieur Egger, connu pour une fibrillation auriculaire sous Xarelto, ainsi que pour un adénocarcinome moyennement différencié de type colorectal du sigmoïde stade IV, consulte les urgences le 03.07.2018 en raison d'une dyspnée NYHA IV en péjoration depuis le 30.06.2018, associée à une douleur au niveau de la poitrine gauche, punctiforme, non respiro-dépendante. Il signale également des expectorations blanchâtres. Pas de notion d'état fébrile. Pour rappel, le patient est suivi par la Dr. X, oncologue, et il a bénéficié de sa dernière dose de chimiothérapie per os par Stivarga (Régorafénib) le 01.07.2018 (posologie : 2 cpr de 40 mg pendant 3 semaines, puis une pause d'une semaine, puis reprise à 3 cpr à 40 mg jusqu'au 01.07.2018). Selon lui, la symptomatologie se serait péjorée après le passage à 3 cpr. A l'admission aux urgences, Monsieur Egger est hypertendu à 240/212 mmHg, tachycarde à 106/min et tachypnéique à 29/min. Au status cardiovasculaire, B1B2 sont bien frappés, irréguliers. Notons des œdèmes des membres inférieurs jusqu'aux chevilles. Pas de douleur à la palpation des mollets, pas de différence de diamètre entre les mollets. Le ballant est conservé. Au status pulmonaire, présence de râles crépitants en base gauche et d'une hypoventilation en base droite. Au niveau digestif, l'abdomen est globuleux mais souple, poche en ordre. Le status neurologique est sans particularité. Les troponines montrent une cinétique négative. Le laboratoire met en évidence une créatinine à 122 umol/l, une hyponatrémie hypoosmolaire avec un sodium à 123 mmol/l, une anémie hypochrome microcytaire avec une hémoglobine à 128 g/l ainsi qu'un syndrome inflammatoire avec une CRP à 66 mg/l et une leucocytose à 10.6 G/l. La gazométrie montre une alcalose respiratoire chronique compensée avec un PH à 7.51, hypoxémie à 9.3 et hypocapnie à 3, bicarbonates à 18. Nous effectuons une radiographie du thorax qui montre un épanchement pleural droit ainsi que des signes de surcharge. Suspectant une embolie pulmonaire dans le contexte oncologique, nous dosons les D-Dimères qui reviennent augmentés à 6374 ng/ml. Nous réalisons un CT scan thoracique qui montre une probable embolie pulmonaire sous-segmentaire droite ainsi qu'un foyer de condensation droit (DD surinfection) et une image en verre dépoli en base gauche, ainsi que des signes de surcharge. Monsieur Egger est hospitalisé à l'ELM pour la suite de la prise en charge. Nous mettons en suspens le Xarelto et débutons un traitement par Clexane 80 mg 2x/j. Concernant la décompensation cardiaque, nous administrons 20 mg de Lasix iv aux urgences, puis 20 mg 4x/j dès le 04.07.2018. Dans le contexte de la fibrillation auriculaire rapide, nous mettons en place un traitement par Digoxine 0,5 mg en dose unique le 03.07.2018 puis 0,25 mg le 04.07.2018. Le Dilzem est augmenté à 120 mg 2x/j. Le laboratoire de contrôle montre une normalisation de la natrémie et une amélioration du syndrome inflammatoire biologique avec une CRP à 48 mg/l, sans leucocytose. Le patient étant hémodynamiquement stable, nous arrêtons le Lasix iv pour le Torasémide 10 mg du 04 au 05.07.2018 et le Torasémide 2.5 mg dès le 06.07.2018. Le Xarelto est également repris à dose habituelle de 15 mg par jour. Après avis de la Dr. X, oncologue traitant, le Stivarga (Régorafénib) est mis en suspens et sera repris dans une semaine au retour des vacances du patient. Il prendra également rendez-vous pour une consultation oncologique à son retour. Monsieur Egger quitte notre service le 05.07.2018, pour regagner son domicile. Monsieur Egger est un patient de 30 ans, en bonne santé habituelle, qui présente un premier épisode de pneumothorax spontané le 19.07.2018, nécessitant la pose d'un drain thoracique en urgence. La suite de la prise en charge est marquée par une nouvelle apparition du pneumothorax le 21.07.2018 nécessitant la pose d'un nouveau drain thoracique. L'évolution est par la suite favorable permettant l'ablation du drain le 25.07.2018. La radiographie de contrôle par la suite ne montre pas de pneumothorax. Le patient rentre à domicile le 22.07.2018. Monsieur Egger est un patient de 63 ans, connu pour des crises de goutte à répétition, qui se présente au service des urgences pour des douleurs articulaires diffuses l'empêchant de se déplacer. Au laboratoire, nous retenons un syndrome inflammatoire expliqué par la crise de goutte. Vu que le patient a eu un remplacement de l'aorte thoracique ascendante par Bio-Composite-Graft en 2016, nous investiguons initialement une endocardite par échographie transoesophagienne qui ne montre aucune particularité. Selon avis rhumatologique, nous suspectons une crise de goutte polyarthritique (genoux G et D, chevilles G et D ainsi qu'au premier métatarse) et nous trouvons une élévation importante de l'acide urique. Nous commençons un traitement à base de Prednisone pendant 5-7 jours et de Colchicine. Suite à la ponction articulaire de son genou gauche dans laquelle nous trouvons la présence de cristaux d'acide urique, nous commençons un traitement de fond de Allopurinol 100 mg. Nous instaurons également un traitement antalgique à base de Dafalgan, d'Oxycontin et d'Oxynorm en réserve. La réponse aux antalgiques est bonne. Sur le plan hématologique, nous notons une anémie normocytaire normochrome d'origine multifactorielle au vu de l'insuffisance rénale, du syndrome inflammatoire et du manque d'acide folique objectivé, que nous substituons par la suite. Le reste du bilan carentiel reste dans la norme. Sur le plan endocrinologique, nous arrêtons la metformine au vu de l'acutisation de l'insuffisance rénale chronique et instaurons un schéma de correction d'insuline, également suite à la prescription de Prednisone. Nous maintenons la metformine comme traitement à domicile. Sur le plan cardiaque, sa quadrithérapie anti-hypertensive n'est pas recommencée en intra-hospitalier au vu des tensions toujours dans la norme. Ce traitement sera à revoir en ambulatoire par le médecin traitant. Monsieur Egger est un patient de 81 ans qui est hospitalisé pour un nouvel épisode de cholangite aiguë avec probable migration lithiasique. A noter que ce patient a déjà présenté par le passé ce même type de clinique après la mise en suspens de son traitement par De-Ursyl que nous réintroduisons durant l'hospitalisation. A noter que ce patient a déjà bénéficié en 2013 d'une cholécystectomie par laparoscopie.L'évolution est par la suite favorable tant sur le plan clinique que paraclinique et Monsieur Egger retourne à domicile le 30.07.2018. Monsieur Egger, patient de 80 ans, est hospitalisé pour une coronarographie de contrôle dans le cadre d'une étude EVERBIO. Lors de la coronarographie, nous objectivons une sténose serrée de l'artère interventriculaire antérieure ostiale. Le patient bénéficie d'une mise en place d'un stent actif avec un bon résultat final. Les suites post-interventionnelles et la surveillance rythmiques aux soins intensifs sont sans complications. Le patient rentre le 26.07.2018 à domicile en bon état général. Monsieur Eltschinger, connu pour un adénocarcinome pulmonaire du lobe inférieur gauche traité par chimiothérapie palliative (premier cycle le 22.06.2018), se présente aux urgences avec une baisse d'état général et un état fébrile le 28.06.2018. Malgré l'absence de clair foyer sur la radiographie, une infection pulmonaire est suspectée au vu de la symptomatologie. Un traitement par Ceftriaxone est instauré le 28.06.2018. Cependant, dès le lendemain, Monsieur Eltschinger présente une éruption cutanée aux membres supérieurs avec un prurit généralisé faisant évoquer une réaction allergique, c'est pourquoi nous faisons un relais avec de la lévofloxacine par la suite, avec une bonne évolution clinique et biologique. Au vu de la bonne évolution, Monsieur rentre à domicile le 04.07.2018 avec un suivi à votre consultation et en oncologie chez le Dr. X. Monsieur Emonet est suivi à la consultation du Dr. X dans un contexte de nécrose aseptique de la hanche gauche, avec une importante inégalité de longueur des membres inférieurs. Le patient se plaint de douleurs à la racine de la cuisse irradiant vers le genou, l'handicapant fortement et nécessitant l'utilisation de deux cannes anglaises pour la marche, le périmètre étant très réduit. Le Dr. X retient l'indication pour une arthroplastie totale de la hanche gauche. L'intervention se déroule le 17.07.2018 et les suites post-opératoires sont simples, le contrôle radiologique est en ordre et les douleurs sont contrôlées par l'antalgie standard habituelle. La réfection régulière du pansement montre une cicatrice calme et sèche. Monsieur Emonet bénéficie d'une physiothérapie de rééducation à la marche, en charge selon douleurs, sous protection de cannes anglaises, sans difficulté. Une prophylaxie thromboembolique par Xarelto 10 mg/jour est instaurée et sera poursuivie durant 6 semaines post-opératoires. Devant la bonne évolution, Monsieur Emonet peut retourner à domicile le 24.07.2018. Monsieur Engel, patient de 67 ans avec multiples facteurs de risque cardiovasculaire, est hospitalisé pour une coronarographie en électif. Le patient a présenté un syndrome coronarien aigu durant ces vacances à Malte en mai 2018. Une coronarographie diagnostique sans intervention montre une maladie coronarienne tritronculaire. Il bénéficie d'une nouvelle coronarographie pour évaluer un traitement interventionnel. Après discussion avec le patient, nous effectuons une dilatation avec mise en place d'un stent actif sur l'artère coronaire droite. Les suites post-interventionnelles et la surveillance rythmiques aux soins intensifs sont sans complications. Nous organisons une suite de prise en charge cardiologique dans notre service. Le patient rentre le 19.07.2018 à domicile. Monsieur Esseiva, 49 ans, a été admis aux soins intensifs pour surveillance après ostéosynthèse d'une fracture diaphysaire pathologique du fémur distal droit. Le patient est connu pour un lymphome non hodgkinien stade IV récidivant avec une infiltration médulaire. Une chimiothérapie par Mabthera, Gemzar, Cytosar et Dexaméthasone a été effectuée le 25.06.2018. Il a été hospitalisé le 06.07.2018 pour une agranulocytose fébrile avec une bactériémie à Pseudomonas Aeruginosa. L'infection a été contrôlée par antibiothérapie de Céfépime pendant 14 jours avec une sortie d'agranulocytose le 09.07.2018. Il a présenté une hyponatrémie secondaire à une SIADH traitée par restriction hydrique. Une antalgie de Morphine et Kétamine iv continu a été introduite dans un contexte de douleurs dorsales. Le 12.07.2018, le patient a fait une chute accidentelle de sa hauteur, qui s'est compliquée d'une fracture pathologique du fémur distal droit. Une réduction ouverte et ostéosynthèse du fémur droit par plaque Liss et prise de biopsie osseuse ont été effectuées le 13.07.2018. La transfusion de 2 concentrés plaquettaires et 1 concentré érythrocytaire a été nécessaire. L'antibiothérapie par Céfépime a été maintenue. Une anticoagulation prophylactique par héparine a été débutée le 14.07.2018. Une physiothérapie de mobilisation a été planifiée. Le membre inférieur droit devra être surélevé avec mousse et immobilisé avec une attelle jeans. Dès le 14.07.2018, le membre inférieur droit peut être mobilisé en touch down pendant 6 semaines. Les fils devront être retirés à J14. Les biopsies et microbiologie sont en cours. La progression d'une masse cervicale péri-vertébrale gauche engainant l'artère vertébrale gauche et avec une lésion du corps vertébral de C6 a posé l'indication à une nouvelle radiothérapie locale envisagée dès le 16.07.2018. Une hypercalcémie modérée secondaire à l'infiltration médullaire et à la fracture pathologique s'est stabilisée après hyper-hydratation et traitement de Furosemide. Un traitement par Denosumab serait à discuter avec les collègues de l'oncologie et de l'orthopédie. Un contrôle radiologique est effectué en post-opératoire et sera à répéter à 6 semaines avec un rendez-vous à la consultation du Dr. X. Au moment du transfert, le patient est confortable sur le plan des douleurs et stable sur le plan hémodynamique. Monsieur et cher Collègue, J'ai revu comme prévu Nathan accompagné de sa maman pour contrôle d'un facteur de Willebrand et fibrinogène. Monsieur et cher Collègue, J'ai revu en consultation Andre Filipe et ses parents pour discuter des résultats d'électrophorèse d'hémoglobine réalisée au cours de son hospitalisation à la naissance, électrophorèse réalisée au vu des antécédents familiaux signalés par la maman. Monsieur et cher Collègue, J'ai revu les frères Al Aloosi ce 24.04.2018. Monsieur et cher Collègue, J'ai revu pour la dernière fois Iman accompagnée de sa maman pour un contrôle clinique et du bilan ferrique. Monsieur et cher Collègue, Merci de m'avoir adressé Thierry que j'ai vu en consultation le 18.05.2018 accompagné de ses parents et de sa sœur et le 05.06.2018 accompagné de son père. Vous me l'adressez pour déficit en G6PD avec crise hémolytique inaugurale au Cambodge en mai 2018 sur anémie très sévère à 3.6 g/dl ayant nécessité une transfusion réalisée sur place. Monsieur et cher Collègue, J'ai revu les frères Al Aloosi ce 24.04.2018. Monsieur et cher Collègue, Merci de m'avoir adressé Tamara que j'ai vue en consultation accompagnée de sa maman pour un bilan biologique dans le cadre de règles très abondantes. Monsieur et cher Confrère, J'ai revu en consultation Kanoa accompagné de sa maman le 27 avril 2018 pour contrôle clinique et biologique. Monsieur Falbriard, en vacances en Gruyère, connu pour une hypertension artérielle traitée et un diabète de type 2 non insulino-requérant, consulte les urgences le 14.07.2018 en raison d'une toux avec expectorations, d'un état fébrile à 38.5°C et de douleurs abdominales. Aux urgences, nous mettons en évidence une fibrillation auriculaire nouvelle pour laquelle un traitement par Dilzem 25 mg iv est initié le 14.07.2018, relayé par Dilzem 60 mg 3x/j du 15 au 16.07.2018 puis par Beloc Zok iv le 16.07.2018 (passage uniquement de 4 mg iv, stoppé en raison de la baisse tensionnelle).Nous retenons le diagnostic de pneumonie basale droite et en raison de la fibrillation auriculaire, Monsieur Falbriard est hospitalisé aux lits monitorés. Nous débutons une antibiothérapie par Rocéphine et Klacid. Le Klacid est arrêté de 16.07.2018 au vu d'une antigénurie négative pour Légionelle et pneumocoque. Les hémocultures sont en cours au moment du transfert. Le patient développe un état pré-oedème aigu du poumon pour lequel il reçoit des diurétiques de l'anse IV, avec une bonne diurèse. Suite à un contact avec son médecin traitant, nous apprenons que le patient n'est pas connu pour des troubles du rythme. Dans ce contexte, Monsieur Falbriard est transféré à l'HFR Fribourg le 16.07.2081 pour échocardiographie transthoracique et transoesophagienne, puis sera hospitalisé aux soins intensifs pour investigations complémentaires. Monsieur Falbriard, 67 ans, hospitalisé pour une insuffisance cardiaque gauche aiguë sur fibrillation auriculaire dans un contexte infectieux. D'origine jurassienne et en vacances en Gruyère, il est hospitalisé à Riaz pour une pneumonie basale droite suspectée au vu d'une toux, dyspnée depuis plusieurs jours et état fébrile. La radiographie du thorax reste peu concluante, mais il est traité par Ceftriaxone empiriquement. La clarithromycine peut être stoppée suite aux antigènes urinaires pour Legionelle et Pneumocoque négatifs. Uniquement connu pour une HTA et un diabète non insulino-requérant sous Metformin, il présente le 16.07.18 une importante désaturation avec mise en évidence d'une FA rapide mal tolérée hémodynamiquement. L'échocardiographie initiale met en évidence une FEVG effondrée à 15-20% avec dilatation importante des cavités gauche. Une échocardiographie trans-oesophagienne exclut un thrombus intra-auriculaire qui permet la cardioversion électrique par un choc de 150 J avec retour en rythme sinusal régulier. L'amélioration hémodynamique est rapide. Une nouvelle échocardiographie de débrouillage est effectuée par nos soins confirmant la dysfonction cardiaque gauche majeure avec fraction d'éjection effondrée. Un traitement par IEC, bêta-bloquant et diurétique est introduit avec poursuite de la Digoxine, pour laquelle un taux résiduel devra être réalisé le 19.07.18. Sur avis cardiologique (Dr. X), un bilan cardiologique complet est à réaliser dans l'immédiat avec éventuellement des sérologies virales. Une coronarographie est également à envisager par la suite. Une consommation d'alcool à risque est anamnestiquement rapportée pour laquelle un suivi du syndrome de sevrage est réalisé durant son séjour aux soins intensifs. Devant la stabilité hémodynamique et respiratoire du patient, avec accord des cardiologues, nous pouvons transférer le patient dans son canton de résidence (Hôpital de Delémont - service de médecine interne) le 17.07.2018. Monsieur Fasel, 75 ans, a été admis le 02.07.2018 suite à un polytraumatisme avec fracture reverse Chance de D9 et une insuffisance aortique sévère sur probable rupture valvulaire isolée. Le patient, en bonne santé habituelle, sans traitement habituel, a fait une chute probablement accidentelle de 1.5 mètre d'une échelle avec réception sur le dos. Aux urgences, il présentait une amnésie circonstancielle, sans déficit neurologique. Le bilan a mis en évidence une contusion myocardique, une fracture D9 avec atteinte du mur antérieur et une fracture de la 11ème côte gauche. Il a été admis aux soins intensifs. La contusion myocardique est associée à un pic de CK à 602 U/l. Il n'y a pas de dissection aortique ni d'hématome pariétal visible au CT-scan. L'échocardiographie transthoracique a identifié une insuffisance aortique sévère faisant suspecter une lésion aiguë secondaire au traumatisme. L'hémodynamique étant initialement stable, une valvulopathie préexistante rentrait aussi dans le diagnostic différentiel. L'échocardiographie transoesophagienne tentée le 03.07.2018 n'a finalement pas pu être réalisée en raison de la difficulté à introduire la sonde à travers la bouche oesophagienne et de l'apparition d'une hypoxémie. La décompensation respiratoire aiguë a été attribuée à un oedème aigu du poumon parlant en faveur d'une valvulopathie aiguë. L'échocardiographie transthoracique ciblée effectuée par le même cardiologue a confirmé la sévérité de l'insuffisance aortique, notamment par l'apparition d'un flux aortique inversé en diastole. Après intubation oro-trachéale et sous ventilation mécanique, l'hypoxémie s'est progressivement améliorée (PaO2/FiO2 de 95 à 145 mmHg). La fracture vertébrale D9 reverse Chance pose l'indication à une fixation par vis percutanées dès que possible si l'hémodynamique se stabilise. Selon l'avis des chirurgiens du Spine Team, le patient doit être immobilisé au lit strict avec une flexion du tronc à 20-60°, en évitant absolument l'extension qui risque de déstabiliser la fracture. La mobilisation doit se faire en bloc dans l'attente de la stabilisation chirurgicale. Cette fracture ne contre-indique pas une anticoagulation prophylactique. Le patient ne présentait aucun déficit neurologique jusqu'au 03.07.2018 avant l'intubation oro-trachéale qui a été réalisée en maintenant une position à 30°. Une bronchoaspiration secondaire à des vomissements survenus à l'admission a posé l'indication à une antibiothérapie empirique de co-amoxicilline. Une insuffisance rénale aiguë oligo-anurique prérénale est apparue le 03.07.2018 dès 19h, probablement secondaire à l'insuffisance valvulaire aortique. Au vu des répercussions hémodynamiques de la valvulopathie, le patient a été transféré aux soins intensifs de l'Inselspital en vue d'une prise en charge de chirurgie cardiaque et de chirurgie orthopédique. La famille a été informée en détails de la situation. Monsieur Favre, patient de 70 ans, est connu pour une fibrillation auriculaire, une maladie coronarienne tritronculaire avec mise en place de stents actifs le 05.07.2018 et un adénocarcinome colorectal avec une indication opératoire. Il est hospitalisé en électif pour une fermeture de l'auricule gauche comme un traitement anticoagulant n'est pas envisageable chez ce patient pour le moment. L'intervention se passe sans complications. Les suites post-interventionnelles et la surveillance rythmiques aux soins intensifs sont sans complications. Le patient rentre le 20.07.2018 à domicile. Monsieur Favre, patient de 70 ans, est connu pour une fibrillation auriculaire, une maladie coronarienne tritronculaire avec mise en place de stents actifs le 05.07.2018 et un adénocarcinome colorectal avec une indication opératoire. Il est hospitalisé en électif pour une fermeture de l'auricule gauche comme un traitement anticoagulant n'est pas envisageable chez ce patient pour le moment. L'intervention se passe sans complications. Les suites post-interventionnelles et la surveillance rythmiques aux soins intensifs sont sans complications. Le patient rentre le 20.07.2018 à domicile. Monsieur Fivet est hospitalisé dans notre service pour des vomissements répétés pendant plusieurs heures associés à une photophobie. L'anamnèse révèle des épisodes similaires environ 1 à 2 fois par année avec un bilan par OGD effectué en avril 2017. L'anamnèse révèle également des épisodes de céphalées de type migraine sans aura environ 40 fois par an soulagées par un traitement homéopathique. Cette présentation laisse suspecter un syndrome de vomissement cyclique pouvant être associé à des migraines. Le patient bénéficie d'un traitement par Primpéran et Ondansétron intra-veineux avec une bonne évolution après 24h. Nous vous proposons de réévaluer la pertinence d'un traitement de fond pour les migraines, au besoin suite à une consultation neurologique. Par ailleurs, une nouvelle consultation gastro-entérologique nous semble pertinente afin de poursuivre le bilan étiologique si celui-ci n'a pas été effectué entre temps (votre cabinet étant fermé pendant l'hospitalisation du patient). Le patient avait par ailleurs déjà été vu en 2017, où une oeso-gastro-duodénoscopie avait été effectuée.Au vu de la bonne évolution, Monsieur Fivet rentre à domicile le 05.07.2018. Le patient est averti de consulter les urgences en cas de méléna/hématochézie ou hématémèse. Monsieur Fluhmann est un patient de 63 ans, institutionnalisé aux Platanes de Jeuss en raison de troubles cognitifs sévères suite à un éthylisme chronique. Il est amené au service des urgences par le personnel du Home pour traumatisme crânien sur chute sur la voie publique dans un contexte d'éthylisation aiguë à 3.16 o/oo. Le scanner cérébro-cervical permet d'exclure une lésion hémorragique. Sur le plan neurologique, le Glasgow est fluctuant entre 13 et 15 à l'entrée et s'améliore progressivement. Connu pour des sevrages compliqués avec délirium tremens et épilepsies, il est admis aux soins intensifs pour surveillance neurologique et hémodynamique. Durant le séjour, Monsieur Fluhmann présente un sevrage éthylique simple répondant bien à son traitement habituel de Diazepam. Suite à un épisode de vomissement, il présente une pneumonie de bronchoaspiration avec insuffisance respiratoire hypoxémique. Un traitement par Tazobac est initié au vu d'une ancienne colonisation par Pseudomonas. Les antigènes urinaires étant positifs pour le pneumocoque, l'antibiothérapie est adaptée avec de la Co-Amoxicilline pour une durée totale de 5 jours. Le patient bénéficie de physiothérapie respiratoire. L'évolution est favorable, l'hypoxémie s'améliore et l'oxygène est progressivement sevré. À noter que le CT met en évidence un nodule pulmonaire du lobe supérieur droit qui devra être contrôlé dans 3 mois selon avis radiologique. D'un point de vue addictologique, le patient reconnait la rechute éthylique et souhaite la poursuite du sevrage en milieu hospitalier. Suite au contact téléphonique avec le Dr. X, il est donc décidé de transférer Monsieur, en mode volontaire, à l'hôpital de Marsens pour la suite de la prise en charge. Le patient reste hospitalisé au sein de l'HFR, bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que le patient a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Monsieur Fragnière, connu pour une leucémie myéloïde aiguë, avec un traitement symptomatique de type transfusion sanguine, se présente dans le service d'oncologie le 11.07.2018 pour une transfusion. En raison d'un état fébrile à 40°C, la transfusion n'est pas effectuée et le patient est adressé aux urgences pour la suite de la prise en charge. À l'anamnèse, le patient signale une toux productive avec des exsudats blanchâtres depuis début juin, sans aggravation actuelle. Il est gêné par la perte de poids importante (10 kg ce printemps). Il se dit fatigué et essoufflé au moindre effort. À l'admission, Monsieur Fragnière est fatigué. Il est fébrile à 38.6° et hémodynamiquement stable. Au status cardiovasculaire, B1B2 sont bien frappés, réguliers, sans souffle surajouté. Pas d'œdème des membres inférieurs, signe de Homans négatif des deux côtés. Les mollets sont souples, le ballant est conservé. Pas de souffle sur les grands axes vasculaires. Au niveau pulmonaire, le murmure vésiculaire est symétrique sans râle de stase ni sibilance. Au status digestif, l'abdomen est souple et indolore sans défense ni détente. Murphy négatif, pas de masse pulsatile, pas d'organomégalie palpable. Bruits abdominaux normaux en fréquence et en tonalité. Région anale calme, pas de fissure. Au niveau uro-génital, loges rénales souples et indolores, testicules indolores à la palpation, pas de signes infectieux au niveau du gland. Au status ORL, suspicion de candidose buccale. Tympan calme, sans signes infectieux. Croûte dans la narine gauche. Il présente parfois des épistaxis. Au status neurologique, patient collaborant, orienté dans les 3 modes, pupilles isocores et isoréactives. Nerfs crâniens grossièrement dans la norme sans latéralisation nette. Le laboratoire montre une leucopénie à 1.5 G/L, CRP 68 mg/l, hémoglobine 85 g/l, plaquettes 48, Na 133 mmol/l. La radiographie de thorax ne montre pas de foyer. Deux paires d'hémoculture et une culture des urines sont prélevées et reviennent négatives. Nous instaurons un traitement avec Prednisone 30 mg 1x/j et administrons 1 comprimé de Fluconazole 200 mg pour une mucite buccale à candida. Nous proposons au patient une courte hospitalisation pour la transfusion de 2 culots érythrocytaires qui sont administrés les 11 et 12.07.2018. Nous introduisons également un traitement prophylactique du pneumocystis jirovecii et de la bactériémie gram négatif par Bactrim forte 800/160 mg 3x/semaine et ciprofloxacine 500 mg 1x/jour. Monsieur Fragnière peut regagner son domicile le 13.07.2018. Monsieur Fragnière est connu pour un status après sigmoïdectomie oncologique étendue avec résection antérieure basse, anastomose colo-rectale latéro-terminale et post-coloscopie le 12.09.2017. Le patient est suivi en raison d'une éventration médiane sus-ombilicale et de l'ombilic sur environ 10 cm dans l'axe cranio-caudal sur 4 à 5 cm de large pour laquelle l'indication opératoire est retenue. À l'entrée, patient hémodynamiquement stable. Auscultation cardio-respiratoire dans la norme. L'abdomen est globuleux, souple, légèrement sensible à la palpation. La cicatrice est calme. Au niveau sus-ombilical et ombilical, présence d'une éventration médiale avec un collet à 18-20 mm de large. Les orifices inguinaux sont libres, il n'y a pas d'organomégalie palpable. L'intervention se déroule sans complication et les douleurs sont gérées initialement par une péridurale thoracique D10-11, puis par l'antalgie standard. Durant les premières 24 heures post-opératoires, Monsieur Fragnière bénéficie d'une surveillance à l'unité de lits monitorés. Les suites opératoires sont simples, le patient reste afébrile. La sonde urinaire est retirée le 12.07.2018, avec bonne reprise des mictions. Devant l'évolution favorable, Monsieur Fragnière peut retourner à domicile le 13.07.2018. Monsieur Francey est hospitalisé en électif sur demande de la Dr. X, oncologue, pour effectuer une ponction-biopsie hépatique vu l'apparition de 3 lésions suspectes. La ponction est effectuée le 11.07.2018, les contrôles échographiques, biologiques (hémoglobine) et cliniques ne montrent pas de complications suite au geste. Le patient peut rejoindre son domicile en bon état général le lendemain de la ponction. Monsieur Freyss, patient de 61 ans sans facteur de risque cardiovasculaire, est hospitalisé en électif pour une coronarographie. Lors d'une coronarographie pour un STEMI subaigu de l'IVA proximale en mai 2018 à Paris, une sténose de la première artère diagonale est objectivée. L'indication pour une dilatation en électif est posée, qui a lieu le 18.07.2018, sans complications. Il bénéficie d'une surveillance post-interventionnelle aux soins intensifs qui se passe favorablement. Le patient rentre le 19.07.2018 à domicile. Monsieur Gachet, un patient de 85 ans, résident dans un home et se déplaçant en fauteuil roulant, connu pour une artériopathie oblitérante du membre inférieur gauche et un status post-amputation du membre inférieur droit, est adressé le 25.06.2018 par son angiologue en raison d'une ischémie chronique du membre inférieur gauche. En effet, le patient décrit des douleurs au repos 5/10 au niveau du gros orteil gauche depuis 4 semaines avec des lancées à 10/10, une plaie depuis deux mois, qui n'évolue pas favorablement, et une sensation de froid au niveau du pied, sans troubles de la sensibilité. Les douleurs sont si intenses qu'elles l'empêchent de se lever. À l'admission, le patient est fébrile à 38.1°C. Nous objectivons un pied gauche pâle, avec un temps de recoloration de 5 secondes, un pouls pédieux et tibial postérieur difficilement palpables, mais une sensibilité conservée.L'angiographie met en évidence des sténoses significatives au niveau de l'artère fémorale commune, de l'artère fémorale superficielle et de l'artère poplitée, ainsi que des sténoses très serrées de l'artère tibiale antérieure dès son départ et du tronc tibio-péronier. L'artère fibulaire montre des sténoses sub-occlusives sur tout son trajet. L'angioplastie pluri-étagée au niveau des sténoses entraîne une nette amélioration de la perfusion au contrôle angiographique. La clinique s'améliore graduellement au cours des prochains jours, avec diminution de l'érythème apparu et atténuation des douleurs. Selon avis angiologique, la double anti-aggrégation plaquettaire devra être maintenue jusqu'au 28.09.2018 (durée de 3 mois post intervention), et ensuite une anti-aggrégation simple avec Plavix suffira. En raison d'une évolution défavorable d'une petite plaie au niveau du repli sus-unguéal, avec développement d'un abcès sous-unguéal, l'indication pour un débridement chirurgical est posée. Suite à l'ablation de l'ongle, d'un débridement et rinçage du lit de l'ongle, la plaie évolue favorablement sous changement de pansements réguliers. Les prélèvements per-opératoires montrent un S. aureus résistant à la pénicilline, multisensible. L'IRM de contrôle montre une altération de signal à la pointe de la phalange distale du 1er rayon, pouvant correspondre à un œdème dans un contexte d'ostéomyélite focale mais cette anomalie peut également correspondre au status post-débridement. Selon avis infectiologique, il n'y a pas assez d'arguments pour une ostéomyélite, et ils proposent de maintenir l'antibiothérapie sur une durée de 14 jours après l'intervention orthopédique (i.e. jusqu'au 14.07.). Au vu d'une évolution locale favorable, d'un syndrome inflammatoire à la baisse, nous passons à une administration per os de l'antibiotique à un dosage de 2x1000 mg/jour. La charge complète du pied gauche est possible dès le 09.07. Un contrôle en orthopédie aura lieu le 25.07. à 10h30 à l'HFR Fribourg. L'insuffisance rénale s'améliore spontanément sur hydratation. Nous relayons le traitement diurétique de furosémide et hydrochlorothiazide à 5 mg de torasemide par jour. Le traitement anti-diabétique est adapté au profil des glycémies, le patient présentant souvent des hypoglycémies au début de l'hospitalisation. Januvia est diminué de moitié, étant donné que la posologie maximale est de 100 mg/jour. Pendant l'hospitalisation, le patient est suivi par les diabétologues qui adaptent le schéma d'insulines pour la sortie du patient. Le patient développe une toux grasse depuis le 02.07.2018 avec des signes radiologiques de pneumonie infrahilaire droite, correspondant à une montée de CRP et d'état fébrile pendant 2 jours. Le patient étant déjà couvert par Co-Amoxi, nous ne modifions pas le traitement antibiotique. Il s'ensuit une amélioration biologique et radiologique avec persistance d'une toux irritative, traitée par Makatussin en réserve. Monsieur Gaillard, connu pour les comorbidités et antécédents susmentionnés, consulte les urgences le 13.06.2018 en raison de céphalées pariéto-occipitales à type de pression, avec irradiation dans la nuque, depuis 15 jours, d'intensité modérée avec des pics à 8/10, associées à une photophobie ainsi qu'à des hallucinations non menaçantes d'animaux sur les murs de sa chambre durant la nuit, qui disparaissent lorsqu'il allume la lumière. Il décrit les douleurs moins intenses que lors de la crise migraineuse de 2016. Pas de notion d'état fébrile, pas de symptôme neurologique. A noter que son épouse est actuellement hospitalisée en raison d'une fracture du poignet, rendant très précaire un maintien à domicile. A l'admission, tension artérielle 105/76 mmHg, fréquence cardiaque 76/min, température 36°C et saturation à 96% à l'air ambiant. Au status neurologique, pupilles isocores-isoréactives, champs visuels conservés, poursuite oculaire lisse, pas de nystagmus, pas de parésie faciale, pas de déviation du voile du palais, pas de déviation de la langue, pas de déficits sensitivo-moteurs, réflexes ostéotendineux normovifs et symétriques à l'exception des rotuliens, non élucidés, réflexe cutanéo-plantaire en flexion des deux côtés. Barré et Mingazzini tenus. Épreuves cérébelleuses sans particularité. Le reste du status d'entrée est sans particularité. Le laboratoire met en évidence une insuffisance rénale prérénale aiguë avec une créatinine à 121 µmol/l qui s'améliore sous hydratation. Monsieur Gaillard est hospitalisé pour soins impossibles à domicile ainsi que pour investigations des céphalées avec hallucinations (notons que le patient a déjà présenté des hallucinations lors d'une précédente crise migraineuse). Durant le séjour, le patient présente des épisodes d'agitation nocturne et une confusion. Devant des céphalées intenses et un INR supra-thérapeutique, nous réalisons un CT non injecté qui ne montre pas d'hémorragie cérébrale. Par ailleurs, le status neurologique reste dans la norme. Les douleurs migraineuses sont bien gérées par Dafalgan et Novalgine. Nous mettons en place également une protection gastrique de Nexium. Nous obtenons à l'hétéroanamnèse auprès de sa femme, que Monsieur Gaillard a pris une quantité importante de Tramal à domicile en raison de la migraine. Nous retenons donc le diagnostic d'état confusionnel avec agitation transitoire sur prise de Tramal. L'évolution est favorable après introduction de Quétiapine. Le patient bénéficie d'une évaluation psychiatrique. La Dr. X, psychiatre de liaison, conclut à une démence débutante avec symptômes délirants. Dans ce contexte, une consultation en neuropsychologie est réalisée et met en évidence surtout une atteinte gnosique visuelle discriminative très importante, un MMSE à 23/30, ainsi que des troubles cognitifs sévères et diffus compatibles avec une atteinte neurodégénérative sous-corticale ouvrant un diagnostic différentiel à une démence de corps de Lewy. Afin de préciser le diagnostic, nous organisons une consultation chez un ophtalmologue en ambulatoire afin d'investiguer les troubles visuels. Le patient a donc rendez-vous au cabinet d'ophtalmologie (Rue de la Lécheretta 1 à Bulle) le 04.07.2018. Une IRM neurocrâne est également recommandée. Une évaluation mémoire est agendée à l'HFR Riaz le 20.09.2018 en ambulatoire. Monsieur Gaillard peut regagner son domicile le 28.06.2018 avec passage des soins à domicile. A noter que son épouse a pu rentrer au domicile le 22.06.2018. Monsieur Gaillard est un patient de 86 ans, vivant au Home le Manoir, récemment sorti d'hospitalisation pour prise en charge d'un AIT et d'une hémorragie digestive basse ayant nécessité un soutien transfusionnel et avec une décision d'arrêt définitif des traitements antiagrégants et anticoagulants, qui revient ce jour pour une asthénie importante, avec difficulté de maintien à domicile. Le status d'entrée met en évidence une dermo-hypodermite du membre inférieur droit, déjà traitée par nos collègues de néphrologie en dialyse par de la Cefepime et de la Vancomycine. L'évolution est lentement favorable. La poursuite de l'antibiothérapie sera réévaluée par nos collègues de néphrologie lors des prochaines séances de dialyse.A l'aide d'une physiothérapie de mobilisation, adaptée au patient, l'évolution est plutôt favorable, bien que Monsieur Gaillard reste très asthénique et dépendant dans ses activités de la vie quotidienne. Concernant l'attitude, lors de la dernière hospitalisation, une discussion avec le patient et sa famille, les néphrologues traitants (Dr. X) et les internistes, concernant la limitation thérapeutique au vu du contexte général et des polymorbidités susmentionnées est entreprise. Il est décidé qu'en cas de péjoration clinique, un transfert à l'hôpital ne sera pas forcément entrepris, les soins de confort pouvant être réalisés au Manoir. Les contrôles biologiques et les transfusions sont à évaluer selon la clinique, dans la mesure du raisonnable. Monsieur Gaillard regagne son lieu de vie, le Manoir, le 24.07.2018. Monsieur Galley est amené en ambulance dans notre service des urgences le 22.06.2018, suite à un appel de son frère. Il aurait passé trois jours à son lieu de travail, où il est retrouvé fortement alcoolisé. À son entrée au service des urgences, l'alcoolémie s'élève à 4 pour mille. Une imagerie du neurocrâne est effectuée pour exclure une pathologie intracrânienne aiguë, et un traitement symptomatique est débuté. Le patient est ensuite transféré dans notre service de médecine. Le sevrage se passe sans complication majeure - moyennant des doses relativement élevées de Seresta. Nous thématisons la problématique de la dépendance avec le patient et demandons un consilium psychiatrique. Au vu des hospitalisations à répétition, nous proposons au patient une hospitalisation à Marsens pour poursuite du sevrage en milieu hospitalier que le patient refuse. Nous ne retenons pas d'indication à une hospitalisation sous PAFA. En effet, le frère du patient s'engage à le suivre à domicile 1x/j. De plus, le patient nous assure que ses problèmes d'ordre privé à l'origine de la rechute sont actuellement résolus et qu'il n'a plus d'alcool ni à domicile ni sur son lieu de travail. Cependant, si Monsieur Galley devait à nouveau être hospitalisé dans les mêmes circonstances, nous proposons alors un sevrage en milieu protégé à l'hôpital de Marsens, sous PAFA en cas de refus du patient. Nous profitons également de cette hospitalisation pour réintroduire un traitement d'insuline et d'antidiabétiques oraux. Monsieur Galster est un patient de 77 ans suivi notamment pour un carcinome hépatocellulaire pour lequel il a bénéficié d'une prise en charge chirurgicale par segmentectomie du segment V élargie au segment IVb avec cholécystectomie le 03.07.2017. Il présente actuellement une récidive de sa pathologie hépatique au niveau des segments II-III et VIII pour laquelle une chimio-embolisation en deux temps est retenue. Il est hospitalisé pour la première partie de ce geste. Le geste se déroule sans complication et le suivi clinique par la suite est sans particularité. Une IRM hépatique de contrôle sera effectuée à 6 semaines. D'un point de vue biologique, nous remarquons une élévation de la créatinine sans critère RIFLE pour laquelle nous vous proposons un suivi biologique. Le patient rentre à domicile le 18.07.2018. Il sera revu en consultation de contrôle oncologique le 31.07.2018 par son oncologue traitant, le Dr. X. Un rendez-vous pour une IRM hépatique de contrôle à Riaz est prévu le 21.08.2018 à 08h15. Le patient devra être à jeûn dès minuit. Il en a été informé et recevra en outre une convocation écrite. Monsieur Gauch est admis aux soins intensifs dans les suites d'un NSTEMI. Patient de 81 ans, connu pour cardiopathie ischémique avec stenting multiples de l'IVA, circonflexe et marginale, ainsi que pontage veineux sur l'IVA et un NSTEMI avec stent de l'IVA en octobre 2017. Il ressentait déjà une légère douleur reconnue par lui-même comme angor le jour précédent. Depuis le 22.07, il se plaint de douleurs thoraciques rétro-sternales avec irradiation dans la mâchoire, soulagées un court instant par TNT associé à un encombrement pulmonaire avec toux grasse en péjoration. L'ECG montre un sus-décalage en aVR et des sous-décalages en précordial, le patient reçoit du Lasix aux urgences en raison d'un encombrement et 20 mg de Morphine au total en raison d'une forte douleur. La coronarangiographie en urgence montre une sténose serrée de l'ostium du PAC saphène sur l'IVA en amont d'un ancien stent qui est de nouveau stenté et une occlusion de la branche marginale sur resténose de la bifurcation RCx/MA traité par angioplastie. L'Efient comme deuxième antiplaquettaire est introduit et reste à poursuivre pendant 12 mois, suivi de encore 12 mois de Clopidogrel. La surveillance rythmique et hémodynamique est sans particularité. Le point de ponction est calme. Le traitement habituel est repris progressivement, restent en suspens l'Amlodipine et une demi-dose de Torasémide. A signaler que le patient se plaint de douleurs rétrogéniculaires droites, connues de longue date, possiblement en lien avec une artériopathie, un kyste de Baker ou musculaires. Un US des membres inférieurs est à prévoir. Monsieur Gauch est transféré en médecine le 23.07 pour suite de prise en charge. Monsieur Gauch, 73 ans, est admis pour une insuffisance respiratoire aigue globale, possiblement sur embolie pulmonaire transitoire ou une atélectase. Il s'agit d'un patient institutionnalisé au home de Morat sous oxygénothérapie à domicile pour une BPCO et un syndrome obésité-hypoventilation. Il est hospitalisé depuis le 05.07.2018 en orthopédie pour une arthrite septique avec infection de broches posées suite à une fracture luxation de la cheville droite en mars 2018. Le matériel est retiré le 06.07.2018 et les prélèvements reviennent positifs pour un S. Aureus traité par Co-Amoxicilline puis de la flucloxacilline. Une échocardiographie le 09.07.2018 ne montre pas d'arguments en faveur d'une endocardite. Lors d'une prise au bloc opératoire en semi-urgence pour un débridement de la plaie où on effectue également une fasciotomie pour un syndrome des loges, le patient a présenté une désaturation associée à une hypotension. Comme cet événement arrive au moment de la mobilisation de sa jambe droite, on suspecte une embolie pulmonaire et débute une anticoagulation thérapeutique par héparine. Malgré un CT thoracique, l'anticoagulation est maintenue suite à la mise en évidence d'un thrombus contra-latéral des veines péronière et musculaires. Le traitement anticoagulant est à poursuivre durant 3 mois. Suite à une baisse de l'hémoglobine à 75 mg/L, possiblement dans le contexte post-opératoire, deux culots érythrocytaires sont administrés le 18.07.2018 avec une montée adéquate. Le patient est transféré en division d'orthopédie le 19.07.2018. Monsieur Gauderon, 68 ans, se présente au service des urgences pour une acutisation de sa dyspnée habituelle depuis 4 jours avec toux et crachats en augmentation. Il est initialement admis aux soins intensifs pour effectuer de la ventilation non invasive. L'évolution clinique est rapidement favorable. En absence de syndrome inflammatoire, l'antibiothérapie initiée aux urgences n'est pas poursuivie. Devant une lactatémie élevée jusqu'à 9 mmol/l, le bilan étiologique est complété par un scanner abdominal qui permet d'exclure une ischémie intestinale. Le patient rapporte avoir augmenté les doses de ventolin à domicile dans le contexte de sa dyspnée. La lactatémie s'inscrit très probablement dans ce contexte. Elle se normalise par la suite. En raison d'une consommation d'alcool à risque avec des symptômes de sevrage toutefois non compliqué, le patient bénéficie d'un traitement symptomatique d'Oxazépam. Nous retenons une indication pour une réhabilitation pulmonaire à l'HFR Billens que nous suggérons au patient et qu'il refuse. Suite à une bonne évolution clinique et biologique, Mr. Y peut regagner son domicile le 24.07.2018. Mr. Y présente un volumineux kyste arthro-synovial sur arthrose acromio-claviculaire avancée. Il existe également une arthrose gléno-humérale avec lésion chronique de la coiffe des rotateurs, mais une fonction de l'épaule plutôt conservée. Je propose d'effectuer la mise à plat de ce kyste arthro-synovial avec résection de l'articulation AC. Je l'adresse donc à mon confrère, le Dr. X, spécialiste de la chirurgie du membre supérieur. Le patient va être convoqué rapidement (30.7.18) afin de discuter de la suite de la prise en charge. Mr. Y présente un tableau de syndrome lombo-radiculaire L5 gauche tronqué sur une protrusion discale médiane et postéro-médiane L4/L5 avec contact de la racine L5 gauche. Présence au statut de signes déficitaires (parésie de la flexion dorsale du gros orteil G) et des signes irritatifs. L'hernie discale a été démontrée au CT lombo-pelvien effectué initialement pour exclure un hématome de l'ilio-psoas suspecté au statut d'entrée. Sur avis neurochirurgical, nous complétons le bilan par une IRM lombaire qui confirme le diagnostic. Durant l'hospitalisation, ce patient bénéficie de la physiothérapie quotidienne et d'une antalgie renforcée avec prescription d'opiacés avec une amélioration rapidement progressive des symptômes. Devant l'évolution clinique favorable avec une diminution nette des symptômes, M. Y rentre à domicile le 20.07.2018 avec une antalgie renforcée et de la physiothérapie prescrite. Le patient aura un contrôle en neurochirurgie le 16.08.2018. Dans l'intervalle, le patient est sensibilisé à l'importance de consulter en urgence si évolution clinique défavorable sous forme de troubles sphinctériens ou aggravation de son déficit moteur. Mr. Y est hospitalisé pour gestion de l'antalgie dans un contexte de syndrome lombo-radiculaire avec signes irritatifs au niveau S1 à droite. Il est connu pour cette symptomatologie depuis 2013 à la suite d'un accident professionnel et dans le contexte d'un canal lombaire étroit probablement constitutionnel pour lequel il a déjà été multi-investigué. La douleur s'est aggravée depuis 3 mois suite à la naissance de sa fille et est devenue intolérable depuis 3 jours avec nécessité de mobilisation avec des cannes. Cliniquement, il ne présente pas de déficit moteur avec toutefois une douleur plus importante à la marche sur les talons et une hypotonie sphinctérienne. Il présente des signes irritatifs avec Lasègue et contra-Lasègue positifs et hypoesthésie de la face latérale de la jambe et du pied droit suivant le trajet de S1. Il a déjà effectué une IRM lombaire en ambulatoire le 27.06.2018 qui montrait des discopathies L4-L5 et L5-S1 avec rétrécissement du canal lombaire, surtout L5-S1, avec aspect pincé des racines S1 des deux côtés dans les récessi. Nous effectuons une rotation d'antalgie chez ce patient déjà polymédiqué avec passage à de la morphine retard et à du Voltarène avec amélioration progressive des douleurs. Il bénéficie également d'un traitement physiothérapeutique avec TENS et hydrothérapie. En raison de plaintes d'une difficulté plus importante à la miction avec une hypotonie sphinctérienne avec crainte d'un syndrome de la queue de cheval, nous demandons un avis neurochirurgical au HFR, qui ne retiennent pas ce diagnostic. Mr. Y souhaite qu'une décision soit prise le plus rapidement possible concernant une éventuelle opération afin qu'il puisse poursuivre sa reconversion professionnelle accordée par l'AI qu'il a pu obtenir au prix de grands efforts et de l'aide d'un avocat et subvenir aux besoins de sa famille (femme qui ne travaille pas et fille de 3 mois). Il est d'accord d'être suivi par nos collègues neurochirurgiens du HFR qui proposent d'abord d'effectuer un nouvel ENMG montrant des signes d'irritation de S1. Il rentre à domicile le 13.07.2018 avec un rendez-vous à la consultation du Dr. X le 31.07.2018 qui décidera de la suite de la prise en charge. Mr. Y, 72 ans, est hospitalisé suite à 5-6 épisodes de méléna entre le 23 et le 24.06.2018 raison pour laquelle il consulte les urgences, accompagné de sa fille. Pour rappel, votre patient est connu pour un carcinome hépatocellulaire multifocal sur cirrhose alcoolique, actuellement sous traitement palliatif. Il est connu pour des antécédents d'hémorragies digestives hautes sur ulcères gastro-oesophagiens et une FA non anticoagulée. A son admission, le patient se présente avec un état général diminué. TA 99/51 mmHg, FC 67 bpm, T°C 35.7, FR 24/min, SpO2 96% à l'air ambiant. Le statut clinique met en évidence un patient bien perfusé, sans marbrure, ictérique, avec un abdomen souple, une hépatomégalie clinique, sans signe de péritonisme ni ascite, des œdèmes des membres inférieurs légers, avec un ulcère < 1 mm au niveau tibial antérieur droit, et présence d'une insuffisance veineuse (veines réticulaires) aux membres inférieurs. Le patient est éveillé, orienté, sans signe d'astérixis. Le bilan biologique retrouve une hémoglobine à 71 g/l, des tests hépatiques perturbés sans trouble de la crase, sans syndrome inflammatoire révélé. Un traitement par Octréotide et IPP IV est débuté à son arrivée, avec Konakion et une antibiothérapie par Ceftriaxone. Les traitements hypotenseurs et bradycardisants sont transitoirement suspendus. Malgré la transfusion d'un culot érythrocytaire aux urgences, nous retrouvons une chute de l'hémoglobine associée à la persistance de méléna, motivant la réalisation d'une OGD en semi-électif le 25.06.2018, qui retrouve des varices oesophagiennes de grade 2 à 3, avec un saignement actif lors de l'endoscopie nécessitant un traitement par sclérose et ligature élastique. Le patient reste hémodynamiquement compensé et reçoit au total 3 culots érythrocytaires sur le séjour. Nous réintroduisons l'alimentation per os à 48h de son entrée, avec un régime mixé lisse froid, bien toléré. Le patient ne présente plus de signe d'extériorisation, et l'hémoglobine reste stable à 87 g/l. Une OGD avec ligature est programmée sur avis du Dr. X à but préventif, pour le lundi 09.07.2018 à 11h30. La consultation anesthésique pré-opératoire est faite le 29.06.2018. Le patient est attendu à jeûn dès la veille. Un traitement par Atarax est introduit, permettant l'amélioration du prurit mis sur le compte de son hyperbilirubinémie dans le cadre de sa maladie oncologique avancée. Nous vous laissons le soin de revoir l'indication de poursuivre le Rimactan. Sur le plan oncologique, la chimiothérapie palliative par Nexavar est interrompue en raison du risque hémorragique élevé au mois de février 2018. Ensuite, un traitement d'immunothérapie est proposé par le Dr. X, actuellement absent. Nous vous laissons le soin de reprendre contact avec les oncologues pour éclaircir le projet thérapeutique. En date du 04.07.2018, Mr. Y est transféré à la Villa Saint-François pour une réadaptation palliative en vue d'un retour à domicile. Mr. Y présente un ongle incarné des côtés médial et latéral du 1er orteil du pied droit. L'indication pour une cure selon Kocher est donnée. Le patient est informé du déroulement de l'intervention ainsi que les risques et les bénéfices liés à celle-ci. Il me donne son accord, le consentement est signé. L'intervention est prévue pour le 19 juillet 2018 en ambulatoire. Mr. Y est un patient de 29 ans en bonne santé habituelle qui a bénéficié d'une cure d'ongle incarné au bord latéral de l'hallux droit selon Kocher le 17.07.2018. Lors du suivi, il présente une tuméfaction érythémateuse centrée sur la commissure proximale de la cicatrice, avec écoulement lors de la pression à ce niveau. Le reste de la cicatrice en distal présente une cicatrisation complète. Le patient relate également une exacerbation des douleurs 5 jours après l'intervention. Il aurait alors retiré le pansement et laissé la cicatrice à l'air pour soulager la douleur. Devant une suspicion d'arthrite septique, le patient est hospitalisé pour révision et lavage au bloc opératoire.L'intervention a lieu le 26.07.2018 et se déroule sans complication. En per-opératoire, nous ne retrouvons pas de signe d'infection de l'articulation inter-phalangienne et la ponction de celle-ci ne ramène pas de liquide. Dans les suites, le patient bénéficie d'une antibiothérapie par Co-Amoxicilline 4 x 2,2 g iv/jour. Les frottis reviennent positifs pour un staphylococcus aureus sensible à la Co-Amoxicilline. Les douleurs sont bien contrôlées par une antalgie simple et la réfection régulière du pansement retrouve des cicatrices calmes. Le 31.07.2018, Monsieur Gobalet peut retourner à domicile. Il poursuivra l'antibiothérapie par voie orale, à raison de 2 x 1 g/jour de Co-Amoxicilline à poursuivre jusqu'au 10.08.2018 inclus. Sur le plan de la mobilisation, le patient peut marcher en charge selon les douleurs. Il a bénéficié d'une prophylaxie thrombo-embolique par Clexane durant son hospitalisation, qui est stoppée à la sortie. Monsieur Gobet, âgé de 63 ans, connu pour un antécédent d'AVC, nous est adressé par la Clinique Cecil pour une réadaptation cardiovasculaire suite à un triple pontage aorto-coronarien sur maladie tritronculaire le 18.06.2018. La découverte de la maladie coronarienne est fortuite, suite à des investigations effectuées par le médecin traitant en raison d'un épisode de surdité soudaine et spontanément résolutive et 2 épisodes d'absences en mars de cette année. Une coronarographie est effectuée pour rechercher une perméabilité du foramen ovale, qui n'est pas retrouvée, et révèle la maladie vasculaire avancée. Le patient est donc opéré en électif. Les suites opératoires sont marquées par un épisode de FA, rapidement cardioversion par Amiodarone. Sur le plan social, il est récemment retraité (travaillait comme juriste à Berne). Il vit avec son épouse et ses 3 enfants. Le patient, au cours de l'hospitalisation, rapporte une angoisse le soir avec des difficultés d'endormissement. Il souhaite une consultation psychiatrique pour débuter un suivi et un traitement. Nous demandons un avis à la Dresse Veg, notre psychiatre de liaison, qui nous conseille de rajouter de l'Imovane au traitement, mais le patient refuse. Le problème se résout spontanément par la suite. Au niveau des facteurs de risque cardiovasculaires, nous retrouvons la dyslipidémie traitée et un tabagisme à 40 UPA récemment sevré. De plus, anamnèse familiale positive du côté maternel et paternel (père et oncles maternels). Le traitement cardiovasculaire à l'entrée comprend : Aspirine 100 mg, Amiodarone 200 mg 1x/j, Atorvastatine 10 mg, MetoZerok 25 mg. Nous avons adapté le traitement en arrêtant le traitement par Amiodarone, au vu de la bonne évolution rythmique. Durant toute la réadaptation, le patient est resté asymptomatique du point de vue cardiovasculaire. On ne relève aucun signe de décompensation cardiaque ni d'arythmie tant aux contrôles cliniques que sur les différents ECG réalisés. Sous statine, le profil lipidique est insatisfaisant avec, à la sortie, un cholestérol total à 3.40 mmol/l, un HDL à 0.76 mmol/l, un LDL à 2.31 mmol/l et les triglycérides à 1.60 mmol/l. Nous vous proposons de répéter ce profil à 3 mois pour adapter le traitement en visant une valeur de LDL-cholestérol inférieure à 1.8 mmol/l dans le cadre d'une coronaropathie. La glycémie veineuse à jeun est dans la norme, tout comme le profil tensionnel. Au sujet du réentraînement à l'effort, le patient a débuté dans le groupe d'effort d'intensité faible et a pu passer dans le groupe d'intensité supérieure. À sa sortie, il est capable d'effectuer 20 minutes de vélo d'intérieur avec une charge de 58 watts et de marcher 25 minutes sur un tapis roulant à une vitesse de 4.5 km/h et une pente de 3%, le tout avec une bonne adaptation à l'effort et sans présenter de symptômes cardio-pulmonaires. Au test de marche de 6 minutes à la sortie, on note une augmentation de la distance parcourue (+ 50 m) avec des paramètres cardiaques qui restent dans la norme. Le patient a également participé au programme d'éducation thérapeutique concernant les maladies et les facteurs de risque cardiovasculaires, ainsi qu'aux ateliers diététiques. Il a été suivi en individuel par notre diététicienne ainsi que par notre ergothérapeute. Au vu de la bonne évolution clinique, Monsieur Gobet peut regagner son domicile le 20.07.2018. Monsieur Gobin est admis aux soins intensifs le 26.07.2018 pour un NSTEMI. Le patient, connu pour un tabagisme actif, se présente pour des douleurs thoraciques oppressives. Le bilan initial montre des modifications ECG en territoire inférieur avec une cinétique des enzymes cardiaques. La coronarographie retrouve une maladie coronarienne tritronculaire. La lésion coupable est une sténose serrée de l'ACD qui est dilatée et stentée. Par ailleurs, il y a une sténose de l'IVA qui est aussi traitée par angioplastie et mise en place de stent. L'artère circonflexe présente une lésion occlusive chronique qui sera traitée dans 6 mois. En per coronarographie, le patient développe une réaction allergique grade II sur le produit de contraste, que nous traitons par corticoïdes et Tavegyl. La surveillance s'avère sans particularité. Un traitement par bêta-bloquant est introduit. Une réadaptation cardio-vasculaire est à prévoir ainsi qu'une coronarographie de contrôle dans 6 mois. Le patient est transféré le 27.07.2018 en médecine pour la suite de prise en charge. Monsieur Gothuey, connu pour une BPCO non stadée, est amené aux urgences en ambulance le 15.06.2018 à la demande du médecin de garde, en raison d'une péjoration de sa dyspnée de base depuis la veille au soir, avec frissons et expectorations verdâtres depuis quelques jours. Pas de douleur rétrosternale ni de palpitation. Le patient a reçu du Dafalgan et du Ventolin dans l'ambulance en raison d'un wheezing important et il est admis aux urgences sous oxygénothérapie à 2 l/min. Le patient signale également des douleurs au niveau de la cheville droite depuis plusieurs semaines, sans notion de traumatisme ni de faux mouvement. À l'admission aux urgences, Monsieur Gothuey est calme, collaborant, acyanotique, anictérique. Au statut cardiaque, les bruits du cœur sont réguliers, bien frappés avec un souffle systolique maximum au foyer aortique. Au niveau respiratoire, le murmure vésiculaire est symétrique avec des râles crépitants en base droite et une hypoventilation en base gauche. Au statut digestif, l'abdomen est globuleux, sans défense ni détente et sans organomégalie. Les loges rénales sont souples et indolores. Au statut ostéo-articulaire, au niveau du genou gauche, notons un épanchement sous-rotulien. La mobilisation est préservée mais algique. La cheville droite est indolore à la palpation, la mobilisation est préservée. Pas d'œdème des membres inférieurs, pas de rougeur, pas de plaie, pas de déformation. Le laboratoire met en évidence un syndrome inflammatoire avec une leucocytose à 11.9 G/l et une CRP à 154 mg/l, ainsi qu'une insuffisance rénale avec créatinine à 154 umol/l. La radiographie du thorax met en évidence un possible foyer en base droite, une cardiomégalie et un élargissement médiastinal. Notons que la radiographie de thorax est difficilement interprétable en position couchée.Au vu des examens cliniques et paracliniques, nous débutons une antibiothérapie par Co-Amoxi 1,2 g pour suspicion de pneumonie et Colchicine 1 mg pour probable crise de goutte. La radiographie du genou gauche montre un épanchement sous-rotulien. Monsieur Gothuey est hospitalisé pour la suite de la prise en charge. Sur avis du Dr. X, orthopédiste, une ponction du liquide articulaire du genou gauche est organisée avec culture qui revient négative et montre des cristaux de pyrophosphate en grande quantité. Les hémocultures prélevées reviennent positives pour Streptocoque pneumoniae, sensible à la Ceftriaxone, sur origine pulmonaire probable. Sur avis de la Dr. X, infectiologue, nous retenons le diagnostic de bactériémie à Streptocoque pneumoniae et nous débutons une antibiothérapie par Rocéphine avec prélèvement d'hémoculture journalière. La Dr. X retient également le diagnostic d'arthrite septique à Streptocoque pneumoniae par ensemencement secondaire au vu du résultat de la ponction articulaire effectuée sous antibiothérapie (antigène positif pour le pneumocoque, glucose bas, polynucléaire en grand nombre dans le liquide, culture négative). Un lavage de l'articulation (15 litres) est effectué le 19.06.2018 par le Dr. X avec biopsie et culture négative à 2 jours. L'antibiothérapie par Ceftriaxone iv doit être conduite pour un total de 2 à 4 semaines. Le genou gauche est réévalué par le Dr. X, qui est satisfait de l'évolution clinique et qui reste à disposition pour lavage en cas de récidive de l'inflammation. Sous antibiothérapie, l'évolution clinique et biologique est favorable et Monsieur Gothuey est transféré dans le service de réadaptation gériatrique le 04.07.2018. À noter qu'il est toujours sous oxygénothérapie 2 l au moment du transfert. Monsieur Grand est un patient de 66 ans, aux antécédents et co-morbidités suscités, que vous adressez aux urgences le 06.07.2018 en raison de douleurs abdominales diffuses depuis la veille en fin d'après-midi. Celles-ci sont diffuses, sans irradiation, majorées en post-prandial, non accompagnées de diarrhées et/ou nausées et vomissements. La symptomatologie actuelle évoque fortement à Monsieur Grand l'épisode de juillet 2017 où il avait présenté une diverticulite du côlon gauche avec perforation couverte, traitée par antibiothérapie intraveineuse. Relevons encore que Monsieur Grand est sous traitement d'Humira depuis mars 2012 en raison d'une arthrite psoriasique. À l'examen clinique d'entrée, le patient est hémodynamiquement stable. Abdomen douloureux, souple, sans défense, avec légère détente en fosse iliaque gauche qui est douloureuse à la palpation. Le toucher rectal est sans particularité, de même que le reste de l'examen clinique. Le bilan biologique montre une leucocytose à 11 G/l et une CRP à 177 mg/l. L'examen est complété par un CT abdominal qui révèle une diverticulite à la jonction du côlon descendant sigmoïde, sans signe de complication, avec une image superposable au CT de 2017 pour la même maladie. Monsieur Grand est hospitalisé dans le service de chirurgie où il bénéficie d'une antibiothérapie intraveineuse par Rocéphine 2 g/jour et Flagyl 3 x 500 mg/jour. Le patient reste hémodynamiquement stable et afébrile, l'antalgie est efficace. L'évolution est favorable, tant sur le plan clinique que biologique, la CRP a baissé à 62 mg/l le 10.07.2018. L'abdomen est souple et indolore, sans défense, ni détente et le transit est dans la norme. La reprise d'un régime pauvre en fibres est bien supportée. Devant cette bonne évolution, l'antibiothérapie est relayée per os, sous forme de Co-Amoxicilline 3 x 1 g/jour et Flagyl 3 x 500 mg/jour, à poursuivre jusqu'au 16.07.2018 inclus. Monsieur Grand peut regagner son domicile le 10.07.2018. Monsieur Gremaud, connu pour un carcinome peu différencié avec 50 % de contingent neuro-endocrine de l'œsophage et de l'estomac avec métastases osseuses, est amené aux urgences en ambulance le 07.07.2018 après avoir été retrouvé au sol à domicile. Mentionnons que le patient habite avec son épouse, partie en vacances depuis le 4 juillet, et que le dernier contact avec les enfants date du 5 juillet au soir. Son beau-fils l'a retrouvé ce matin et a alerté l'ambulance de suite. À l'arrivée des ambulanciers, le patient présente un Glasgow à 14 avec une confusion dans le temps, l'espace et sur lui-même. Pas de plainte spontanée. Aux urgences, le patient est toujours désorienté dans les trois modes, avec des pupilles isochores isoréactives, sans nystagmus, sans déficit sensitif. Les réflexes ostéo-tendineux sont normovifs et symétriques, Babinski positif à gauche. Signalons aussi une aphasie modérée. La marche met en évidence une faiblesse du côté gauche. Mouvements cloniques du membre supérieur gauche. L'auscultation cardio-pulmonaire révèle des bruits cardiaques réguliers, avec quelques extrasystoles, sans souffle perçu. Un murmure vésiculaire symétrique, sans râle surajouté, sous la réserve d'un inspirium sous-optimal. Le patient ne présente pas de signe de surcharge, pas de turgescence jugulaire, pas d'œdèmes des membres inférieurs. Mollets souples et indolores, pouls périphériques tous perçus. L'abdomen est souple, mobile avec la respiration, sans détente ni défense, avec des bruits hydro-aériques normaux en fréquence et tonalité, pas d'organomégalie ou de masse palpée. Loges rénales souples et indolores. L'imagerie cérébrale montre une probable carcinose méningée pariéto-occipitale droite avec œdème important et explique l'état de mal épileptique nouvellement apparu. Sur avis neurologique, nous instaurons un traitement anti-épileptique par Dépakine iv puis per os ainsi qu'une corticothérapie visant à favoriser la régression de l'œdème. Monsieur Gremaud reste hospitalisé à l'ELM pour surveillance rapprochée et suite de la prise en charge. Après 48 h de thérapie, Monsieur Gremaud présente toujours des mouvements cloniques du membre supérieur gauche et un état confusionnel que nous mettons sur le compte d'un phénomène irritatif cérébral. Dans ce contexte, un nouvel avis est pris auprès des neurologues (Drsse X et X) pour intensifier le traitement et discuter d'une ponction lombaire à la confirmation de la carcinose méningée et l'exclusion d'une autre cause (saignement, encéphalite...). La proposition des neurologues est de transférer le patient aux soins intensifs de l'HFR Fribourg pour évaluation neurologique, EEG et contrôle de l'état de mal épileptique. En raison de la situation oncologique et du mauvais pronostic du patient, l'attitude a été discutée avec l'épouse et les deux filles du patient. Nous sommes à disposition pour le retransfert de Monsieur Gremaud, une fois l'état neurologique amélioré ou pour soins terminaux. Monsieur Gremaud est donc transféré aux soins intensifs de l'HFR Fribourg le 09.07.2018. Monsieur Gremaud est hospitalisé dans le contexte d'une baisse de son état général depuis la dernière hospitalisation à Riaz en juin 2018. Selon sa femme, le patient est plus fatigué que d'habitude, présente des valeurs hypotensives fréquentes et a plus de difficultés à se mobiliser. Aujourd'hui, il tombe de sa hauteur en position debout avec une perception sur la colonne et possiblement sur la tête sans perte de connaissance, vomissements ni nouveau déficit neurologique. Le bilan aux urgences permet d'exclure un syndrome inflammatoire, une perturbation des électrolytes et une fracture de la colonne ou du bassin. Le CT cérébral ne montre pas d'hémorragie intracrânienne. Le patient est hospitalisé pour antalgie, mobilisation et surveillance de sa maladie démentielle. Nous rajoutons une dose de Madopar de courte durée au réveil le matin avec un bon effet sur la mobilisation du patient, surtout matinale. Selon l'avis du Prof. X, qui suit le patient régulièrement, nous augmentons la dose d'Exelon lors d'une péjoration clinique depuis la diminution de la dose pendant la dernière hospitalisation. Nous arrêtons également la médication de Quetiapine sans notion d'un état d'agitation nocturne. Une médication avec Leponex en réserve est prescrite, mais pas nécessaire pendant l'hospitalisation.Concernant des valeurs hypotensives intermittentes, le test de Schellong effectué le 05.07.2018 montre une hyperactivité sympathique. Nous interprétons les résultats dans le contexte d'une dysautonomie végétative dans le contexte de la maladie démentielle. Nous introduisons une médication avec Gutron. L'évaluation clinique et le profil tensionnel se stabilisent avec une prise de trois fois par jour. La situation sociale reste difficile chez le patient, qui habite avec sa femme, n'ayant pas tous les moyens pour la mobilisation à domicile, surtout car le patient devrait prendre les escaliers deux fois par semaine pour un séjour à un EMS. Dans un colloque familial, la femme mentionne qu'en dépit des circonstances, elle souhaite reprendre son mari à la maison. Il rentre à domicile le 13.07.2018. Mr. Gremaud nous est réadressé des soins intensifs de l'HFR Fribourg le 12.07.2018 dans l'attente d'une place à la Villa St-François. Pour rappel, le patient, connu pour un carcinome peu différencié avec 50% de contingent neuro-endocrinien de l'œsophage et de l'estomac avec métastases osseuses, est amené aux urgences en ambulance le 07.07.2018 après avoir été retrouvé au sol à domicile. L'imagerie cérébrale effectuée montre une probable carcinose méningée pariéto-occipitale droite avec œdème important qui explique l'état de mal épileptique nouvellement apparu. Sur avis neurologique, nous instaurons un traitement anti-épileptique par Dépakine iv puis per os ainsi qu'une corticothérapie visant à favoriser la régression de l'œdème. Après 48 heures de thérapie, le patient présente toujours des mouvements cloniques du membre supérieur gauche ainsi qu'un état confusionnel et dans ce contexte, il est transféré aux soins intensifs de l'HFR Fribourg. À l'admission à l'HFR Fribourg, un EEG confirme la persistance d'un état de mal épileptique partiel complexe. Le patient est hospitalisé aux soins intensifs. Malgré le traitement anti-épileptique introduit, l'évolution n'est pas favorable et le pronostic oncologique est sombre. Suite à une discussion interdisciplinaire avec le service d'oncologie et les proches du patient, il est décidé de poursuivre le traitement en cours mais sans escalade thérapeutique ni radiothérapie, tout en privilégiant les soins de confort et un transfert aux soins palliatifs est décidé. Mr. Gremaud est transféré à la Villa St-François le 17.07.2018. Mr. Gremaud, 84 ans, a été hospitalisé aux soins intensifs pour un état de mal épileptique partiel complexe sur carcinose méningée pariéto-occipitale avec œdème focal le 07.07.2018. Il s'agit d'une progression d'un carcinome de l'œsophage et de l'estomac métastatique diagnostiqué en août 2017, suivi par le Dr. X. Le patient avait bénéficié d'une chimiothérapie par Carboplatine et Etopophos, une radiothérapie pour métastases osseuses ainsi qu'un traitement par XGEVA (anticorps anti RANKL). Le 07.07.2018, le patient a été retrouvé à terre par son beau-fils dans un état confusionnel aigu. Il a été amené aux urgences de l'HFR Riaz où il présentait un état de mal épileptique. Le CT cérébral est compatible avec une carcinose lepto-méningée temporo-occipitale droite, fronto-basale gauche, avec un important œdème péri-lésionnel, une minime transformation hémorragique, ainsi qu'une lésion focale de 5 mm intra-parenchymateuse du lobe cérébelleux gauche. Un traitement antiépileptique par acide valproïque a été débuté, ainsi qu'une corticothérapie afin de réduire l'œdème cérébral. Le 09.07.2018, le patient a été transféré aux soins intensifs de Fribourg pour évaluation neurologique et prise en charge de l'état de mal épileptique. À l'admission, il présentait des mouvements cloniques du membre supérieur gauche ainsi qu'une forte agitation hétéro-agressive. L'EEG a confirmé la persistance d'un état de mal épileptique partiel complexe. Le traitement antiépileptique a été complété par du Rivotril en IV continu du 09.07.2018 au 11.07.2018 et Keppra dès le 10.07.2018 avec une évolution clinique plutôt favorable. L'EEG du 12.07.2018 montrant encore un tracé irritatif, le traitement de levetiracetam a été augmenté à raison de 3 x 1000 mg/jour per os. En cas de récidive épileptique cliniquement significative, la neurologue propose de rajouter du clonazépam per os. Un dosage des concentrations sériques d'acide valproïque et levetiracetam pourrait être effectué le 16.07.2018. Le pronostic oncologique étant sombre et suite à une discussion interdisciplinaire avec son oncologue traitant et les proches du patient le 12.07.2018, il a été décidé de poursuivre le traitement en cours, mais sans escalade thérapeutique ni radiothérapie, tout en privilégiant les soins de confort. Selon l'évolution, un transfert vers un milieu de soins palliatifs pourrait être discuté. En vue d'une possible transformation hémorragique cérébrale, l'anticoagulation par rivaroxaban a été mise en suspens. Une anticoagulation prophylactique pourra être introduite dès le 12.07.2018. Mr. Gremaud est transféré le 12.07.2018 dans le service de médecine de l'HFR Riaz pour suite de la prise en charge. Mr. Gretton, connu pour une hyperplasie bénigne de la prostate, est adressé aux urgences le 24.06.2018 par le Dr. X, médecin de garde, en raison d'une infection urinaire d'évolution défavorable sous antibiothérapie par Ciprofloxacine depuis 4 jours. Plus précisément, le 16.06.2018 au soir, le patient présente des frissons. Le lendemain, il fait des vomissements, sans douleur abdominale ni autre symptôme. Le 19.06.2018, le patient présente un état fébrile à 39°C, qui se résout après la prise de Dafalgan et d'Ibuprofène ainsi qu'une pollakiurie et une dysurie. Il vous consulte et après prélèvement d'urines, vous débutez une antibiothérapie par Ciproxine le 20.06.2018. Dans un premier temps, l'évolution est favorable mais une récidive d'état fébrile et de frissons survient ce jour avec apparition de douleurs au niveau de la loge rénale droite, améliorées en position couchée. Dans ce contexte, il consulte le Dr. X qui nous l'adresse pour suite de prise en charge. À l'admission, tension artérielle 129/72 mmHg, fréquence cardiaque 100/min, température 38,5°C et saturation à 95% à l'air ambiant. Au status cardiaque, B1B2 sont bien frappés. Notons un souffle aortique avec irradiation dans les carotides et le dos (déjà investigué par le Dr. X), pas d'œdème des membres inférieurs, pas de turgescence jugulaire. Pouls périphériques palpés. Au niveau pulmonaire, le murmure vésiculaire est symétrique sans râle ni sibilance. Au status digestif, les bruits abdominaux sont normaux en fréquence et en tonalité. L'abdomen est souple, sensible à la palpation suspubienne et au niveau de la loge rénale droite. Pas de défense ni de détente. Au toucher rectal, la prostate est douloureuse, le tonus sphinctérien est normal, pas de sang ni de selles au doigtier. Le laboratoire d'entrée met en évidence un syndrome inflammatoire avec CRP à 31 mg/l et leucocytes à 14,3 G/l ainsi qu'une insuffisance rénale avec créatinine à 121 micromol/l. Nous prélevons deux paires d'hémocultures et débutons une antibiothérapie par Rocéphine 2 g iv. Nous effectuons un CT scan abdominal qui montre une polykystose bilatérale mais pas d'hydronéphrose ni d'obstruction des voies excrétrices urinaires. L'urotube effectué à votre consultation revient positif pour E. coli à 10E5 ESBL positif avec résistance à la Rocéphine ainsi qu'à la ciprofloxacine et norfloxacine. Sur avis de Dr. X, infectiologue, l'antibiothérapie est relayée par Meropénem 1g 3x/j du 26 au 28.06.18 puis par Ertapenem 1g 1x/j jusqu'au 10.07.2018 pour un total de 14 jours d'antibiothérapie depuis l'initiation du Meropenem. L'évolution clinique et biologique est par la suite favorable et Monsieur Y peut regagner son domicile le 30.06.2018 avec passage des soins à domicile 1x/j pour l'administration de l'antibiothérapie iv. Monsieur Y est un patient de 52 ans qui se présente aux urgences pour la deuxième fois en deux jours suite à un nouvel épisode d'hématochézie. Le laboratoire montre une chute de l'hémoglobine de 144 g/l à 102 g/l. Le patient est hospitalisé pour une surveillance. Lors de son séjour, le patient présente de nouveaux épisodes d'extériorisation avec une hémoglobine qui reste toutefois stable. Il bénéficie le 20.06.2018 d'une colonoscopie qui montre une diverticulose sigmoïdienne sans saignement actif. L'évolution est favorable, avec une bonne reprise de l'alimentation. Le 22.06.2018, le patient présente un nouvel épisode d'extériorisation, qui se répète les jours suivants, avec une chute de l'hémoglobine qui descend jusqu'à 83 g/l. Le 25.06.2018, le patient bénéficie d'un angio-CT qui ne montre pas de saignement actif. Le patient est pris le même jour pour une colonoscopie avec visualisation de l'iléon terminal, ainsi que pour une OGD, qui ne mettent pas en évidence de saignement ou de lésion. Le 27.06.2018, le patient présente un nouvel épisode d'extériorisation, motivant un angio-CT, qui met en évidence une prise de contraste au niveau de l'appendice, non visualisé sur le comparatif. Le 28.06.2018, le patient bénéficie d'une entéro-IRM, qui revient normale, et d'une nouvelle OGD qui ne montre pas de saignement. Le patient bénéficie d'une laparoscopie exploratrice et d'une appendicectomie le 28.06.2018. L'opération se passe sans complication et l'évolution post-opératoire est favorable. M. Y présente un unique saignement le 29.06.2018, probablement résiduel. Le patient peut rentrer à domicile le 03.07.2018 avec un suivi clinique par son médecin de famille. Monsieur Y, patient de 69 ans, connu pour un syndrome métabolique, une FA chronique et des antécédents de cancer de prostate et côlon, opérés et traités par chimiothérapie adjuvante, qui nous est adressé pour une réadaptation cardiovasculaire depuis la Clinique Cécil, où le patient a été opéré le 12.06.2018 d'un remplacement valvulaire aortique par bioprothèse et une fermeture d'appendice auriculaire gauche dans le contexte d'une insuffisance aortique sévère. Les suites opératoires ont été simples, et le patient nous a été transféré pour une réadaptation cardiovasculaire. Le traitement cardiovasculaire à l'entrée comprend : Sintrom selon carte, Simvastatine 80 mg/j, Metoprolol 25 mg/j. Nous avons adapté le traitement en ajoutant un diurétique de l'anse et un épargneur potassique en raison de la présence d'oedèmes des membres inférieurs. La dose a pu successivement être diminuée à 12.5 mg de l'Aldactone vis-à-vis de la bonne évolution clinique. Durant toute la réadaptation, le patient est resté asymptomatique du point de vue cardiovasculaire. On ne relève aucun signe de décompensation cardiaque, ni d'arythmie tant aux contrôles cliniques que sur les différents ECG réalisés. Concernant ses facteurs de risque cardiovasculaires modifiables, le patient présente une obésité viscérale, une dyslipidémie, une HTA. Il ne fume pas et boit 3x/semaine un verre de vin. Il travaille comme boulanger, est marié avec 3 enfants qui n'habitent pas avec lui. Il n'a pas de familiarité pour maladie cardiaque et il est autonome pour les AVQ. Le patient bénéficie d'un traitement par statine, le dernier contrôle de LDH en avril 2018 montre le LDH à 3,53 mmol/L. Ce bilan est à recontrôler prochainement en visant un LDH inférieur à 2.5 mmol/L (non coronarien avéré). La glycémie veineuse à jeûn est dans la norme, tout comme la HbA1c qui est à 6.1%. Le profil tensionnel durant le séjour est resté largement sous 140/90 mmHg sous l'association IEC, bêta-bloquant, diurétique de l'anse et anti-calcique. Monsieur Y présente une obésité de classe II en lien avec une sédentarité et un apport oral excessif démontré par un BMI à 36.3 kg/m2 (115 kg pour 178 cm). Le patient a participé au programme nutritionnel RCV « Au cœur de l'alimentation ». Plusieurs ateliers sur l'alimentation équilibrée, matières grasses, diabète, cuisine, étiquetage et restaurant, etc. Au sujet du réentraînement à l'effort, le patient a pédalé pendant une durée de 25 minutes, à 46 watts sans limitation fonctionnelle. Au test de marche des 6 minutes à la sortie, on note une augmentation de la distance parcourue (+ 140 m) avec des paramètres cardiaques qui restent dans la norme. Au vu de la bonne évolution clinique, le patient peut regagner son domicile le 14.07.2018. Monsieur Y est un patient de 60 ans, connu pour cure d'hernies inguinales bilatérales il y a >10 ans, qui présente depuis un jour des douleurs abdominales avec vomissement alimentaire associé. Le bilan met en évidence un iléus grêle avec des signes de souffrance intestinale. Dans ce contexte, le patient bénéficie d'une laparotomie exploratrice avec mise en évidence d'un status adhérentiel avec bonne viabilité des anses intestinales. L'évolution post-opératoire est favorable avec reprise du transit et retour à domicile le 26.07.2018. Monsieur Y, patient de 54 ans connu pour un hémisyndrome sensitivo-moteur facio-brachio-crural droit séquellaire à un AVC ischémique en 2008, nous est adressé par son médecin traitant pour un urosepsis le 06.07.2018. Pour rappel, il avait déjà présenté en mars 2017 une bactériémie à K. pneumoniae ESBL d'origine urinaire. A son arrivée, le patient décrit des épisodes de dysurie et de pollakiurie accompagnés d'une sensation d'état fébrile sans prise de température. De plus, son amie souligne un léger état confusionnel d'apparition nouvelle. A son arrivée au service des urgences, le patient est sub-fébrile, tachycarde à 114/min et hypotendu à 100/78 mmHg. Nous effectuons des hémocultures et une culture urinaire à la recherche de la source du sepsis. Un traitement antibiotique par Ertapenem est débuté suite à l'avis infectiologique. Les cultures d'urines montrant un E. coli et les hémocultures ne révélant aucun germe, nous modifions l'antibiothérapie par Rocéphine puis par Ciprofloxacine. Le patient évoluant bien, il rentre chez lui le 11.07.2018 avec un traitement de Ciprofloxacine à poursuivre jusqu'au 20.07.2018. Nous proposons au patient la mise en place de l'aide à domicile qu'il refuse car il estime avoir assez de ressources et d'aide autour de lui. Monsieur Y est un patient de 40 ans, hospitalisé le 22.07.2018 en raison d'un hémothorax traumatique pour lequel il bénéficie d'un drainage thoracique en urgence. Au vu de l'évolution favorable au niveau clinique et para-clinique, en particulier la gestion des douleurs, le drain est retiré le 26.07. La radiographie de contrôle est favorable et le patient rentre à domicile le 26.07. Monsieur Y est un patient de 78 ans, qui est connu pour un adénocarcinome du rectum classé cT3 cN+ cM0, diagnostiqué le 06.10.2017, avec une résection antérieure ultra-basse par laparoscopie et laparotomie sous-ombilicale avec descendo-rectostomie latéro-latérale et iléostomie de protection le 21.02.2018 (Dr. X), qui est initialement hospitalisé en raison d'une augmentation de selles par la stomie jusqu'à 7L/24h. Un traitement par ralentisseur de transit est introduit. Sur le plan oncologique, après discussion avec le patient et Dr. X et Dr. X, il est décidé de l'arrêt définitif de la chimiothérapie en raison des multiples effets secondaires (mucite intestinale, myélotoxicité et atteinte cutanée). La biopsie colique réalisée le 22.06.2018 est rassurante, sans signe pathologique, permettant la fermeture de l'iléostomie le 02.07.2018. L'intervention se déroule sans complication. L'alimentation est reprise progressivement avec la reprise du transit et l'ablation du PICC-Line le 06.07.2018. Monsieur Y rentre à domicile le 07.07.2018.Monsieur Haefliger, 78 ans, est connu pour un adénocarcinome du rectum classé cT3 cN+ cM0, diagnostiqué le 06.10.2017, avec une résection antérieure ultra-basse par laparoscopie et laparotomie sous-ombilicale avec descendo-rectostomie latéro-latérale et iléostomie de protection le 21.02.2018 (Dr. X). Il est initialement hospitalisé dans le service de chirurgie du 23.04 au 04.06.2018 en raison d'une augmentation de selles par la stomie jusqu'à 4L/24h, puis transféré en médecine interne pour la suite de la prise en charge, notamment en raison de troubles électrolytiques sévères. Pour résumer, un traitement par différents ralentisseurs de transit est introduit, associé à une modification de l'alimentation débutée par la mise à jeun, avec introduction d'une alimentation parentérale transitoire. Une réalimentation orale progressive est bien supportée, actuellement avec un régime normal. À noter la pose d'une sonde naso-gastrique dans le cadre d'une couverture calorique insuffisante. Le débit par la stomie est stable à raison de 2,5L/24h. Le patient est suivi par l'équipe de nutrition. Après substitution électrolytique transitoire, les valeurs se corrigent. Nous vous laissons le soin de suivre biologiquement et d'adapter si besoin. Sur le plan oncologique, après discussion avec le patient et Dr. X et Dr. X, il est décidé de l'arrêt définitif de la chimiothérapie en raison des multiples effets secondaires (mucite intestinale, myélotoxicité et atteinte cutanée). La biopsie colique réalisée le 22.06.2018 dans le cadre du bilan préopératoire est rassurante, sans signe pathologique, permettant la programmation de la fermeture de l'iléostomie le 02.07.2018 par Dr. X. Le patient évoluant favorablement sur le plan clinique et biologique, sera transféré dans le service de chirurgie après l'intervention précitée pour la suite de la prise en charge. Monsieur Haldimann, patient de 82 ans, connu pour les antécédents susmentionnés est hospitalisé le 19.07.2018 pour dyspnée d'origine mixte, sur embolie pulmonaire et sténose aortique serrée. Pour rappel, le patient a bénéficié d'une pose de stent actif dans l'IVA lors d'une coronarographie de contrôle le 13.07.2018. Par la suite, Monsieur Haldimann se plaint d'une dyspnée en péjoration, avec orthostatisme, palpitations et un épisode de crachat hémoptysique. Il ne relate par ailleurs pas de malaise ou de douleur rétrosternale. Lors de son évaluation au service des urgences le 19.07.2018, le patient est hémodynamiquement stable. Une ETT met en évidence une sténose serrée de la valve aortique, qui est confirmée par l'échographie transœsophagienne. Nous réalisons également un Angio-CT, qui révèle des embolies pulmonaires segmentaires à droite. Nous discutons avec nos collègues cardiologues, qui proposent de maintenir la double antiagrégation initiée après la coronarographie, et de débuter une anticoagulation par du Sintrom avec une cible entre 2 et 2,5 malgré les hémoptysies du patient. Le patient montre une évolution symptomatique favorable avec une résolution pratiquement complète de ses symptômes. Concernant la sténose de la valve aortique, le cas de Monsieur Haldimann sera présenté au colloque multidisciplinaire Heart le 08.08, et il sera reconvoqué afin de discuter une intervention. À noter que Monsieur Haldimann montre une extravasation de liquémine au niveau du pli du coude à gauche, sans argument pour une thrombophlébite. Le cathéter est enlevé et nous prodiguons des soins locaux. Nous vous proposons de surveiller l'évolution locale en ambulatoire. Le bilan biologique met en évidence un syndrome inflammatoire d'origine indéterminée. Au cours de son hospitalisation, le patient demeure afébrile, et nous ne retrouvons pas de foyer clinique. Des examens biologiques réguliers montrent une amélioration de ses paramètres biologiques. En raison de sa bonne évolution clinique, Monsieur Haldimann peut rentrer à domicile en date du 28.07.2018. Monsieur Hamchou est un patient de 61 ans qui se présente aux urgences le 16.07.2018 pour des douleurs abdominales en épigastre et en hypochondre droit. Le laboratoire montre une élévation des tests hépatiques et pancréatiques. Le CT abdomen met en évidence une cholécystite aiguë. En raison d'une difficulté de communication, nous avons initialement suspecté la présence des symptômes depuis plusieurs jours, raison pour laquelle une prise en charge conservatrice avec antibiothérapie par Rocéphine et Metronidazole en intraveineux est initiée. L'évolution est cliniquement favorable avec une baisse des tests hépatiques au laboratoire. L'antibiothérapie en intraveineux peut être changée pour une antibiothérapie par voie orale par Ciproxine et Flagyl le 18.07.2018. Le patient peut rentrer à domicile le 20.07.2018. Monsieur Henninger, âgé de 63 ans, connu pour une BPCO stade IV D selon Gold, nous est adressé pour une réhabilitation respiratoire dans le cadre d'une attente de transplantation pulmonaire. Les vaccins sont à jour. Sur le plan social, le patient est divorcé. Il vit seul à domicile. Il a travaillé sur les chantiers auparavant. À l'admission, le patient se plaint d'une dyspnée en nette augmentation de manière progressive, actuellement stade IV selon NYHA avec toux sèche sans expectoration. De plus, il se plaint d'une sensation d'oppression thoracique survenant de manière intermittente, notamment la nuit. Sa capacité à l'effort est de plus en plus limitée, il a besoin d'aide pour toutes les activités quotidiennes. L'oxygénothérapie est portée en continu avec un débit de 6 lt/min au repos et 7 lt/min à l'effort. Le statut général est sans particularité hormis un expirium prolongé avec pincement des lèvres, murmure respiratoire extrêmement lointain avec quelques sibilances à l'expiration; B1-B2 lointains mais réguliers. Monsieur Henninger a refusé de faire une spirométrie à l'entrée. Le score de CAT atteste d'un stade D. La gazométrie d'entrée sous O2 6 lt/min montre une saturation à 90,4 % avec une hypoxémie sévère sans hypercapnie, raison pour laquelle nous poursuivons l'oxygénothérapie au débit de 6 lt/min au repos et 7 lt/min à l'effort. La capnographie nocturne du 18.07.2018 sous 6 lt/min montre une tcpCO2 47 mmHg, raison pour laquelle nous diminuons le débit d'oxygénothérapie la nuit à 5 lt/min. La distance parcourue au test des 6 minutes est abaissée à 20 m (avec saturation à 88% au repos et 79% post-effort) à l'entrée et 6 m à la sortie (avec saturation 86% au repos et 71% post-effort, 86% après 4 min 15 sec de récupération). La réhabilitation respiratoire est très limitée, même sous VNI (EPAP 6 - IPAP 9), en raison de la sévérité de son atteinte respiratoire. Sur le plan nutritionnel, le patient a perdu 4-5 kg depuis les 6 derniers mois. Une sonde naso-gastrique a été posée le 20.07.2018. Nous commandons une alimentation supplémentaire par Novasource 250 ml avec le débit 30 ml/h. La nutrition entérale a été augmentée très progressivement en termes de quantité (+ 150 ml/nuit) et de débit (+ 10 ml/h par nuit) avec une bonne tolérance. Le 23.07.2018 au dernier bilan calorique, il couvrait 50-60% des besoins en kcal et 80% des besoins minimaux en protéines (1 g/kg/j). Avec la NE (si le per os est resté identique) il couvre 60-75% des besoins théoriques au total (550 kcal par la NE). Poids en très légère augmentation. Nous augmentons la NE jusqu'à 500 ml avec le débit 50 ml/h selon la tolérance bien entendu. Nous proposons 500 ml d'isosource energy fibre à 50 ml/h comme suite de nutrition entérale.Monsieur Henninger est suivi par le Dr. X, pneumologue au CHUV, qui a proposé de faire un scanner thoracique natif dans le cadre de son suivi. L'examen met en évidence la présence d'une destruction du parenchyme pulmonaire par un emphysème mixte, bulleux, panlobulaires, centrolobulaires et para-septales, condensation pseudo-nodulaire du segment dorsal du LSD. Un bilan biologique du 25.07.2018 montre un léger syndrome inflammatoire avec CRP 13 et leucocytose à 11.8 G/l. Cliniquement absence de fièvre et de frissons. Les images du CT scan thoracique évoquent en premier lieu une origine infectieuse. Le patient est porteur de Pseudomonas aeruginosa dans le passé. D'après l'avis de nos collègues pneumologues du CHUV et avec l'accord de notre pneumologue agréée, Dr. X, nous transférons Monsieur Henninger dans le service de médecine interne du HIB Payerne pour antibiothérapie IV par Méropénème pendant 12-14 jours. Pour exclure une cause virale, nous proposons de faire un frottis naso-pharyngé. Monsieur Hermann est un patient de 83 ans connu pour une pancréatite biliaire, qui bénéficie en électif d'une cholécystectomie laparoscopique. L'intervention se passe bien et les suites post-opératoires sont simples. Le patient rentre à domicile le 26.07.2018. Monsieur Horner, 58 ans à l'AI en raison d'un antécédent d'AVC ischémique du corps du noyau caudé gauche en juin 2016 et avec chutes à répétition dans le cadre d'une dépendance à l'alcool, est hospitalisé pour un traumatisme crânien compliqué avec perte de connaissance et amnésie circonstancielle. A son entrée au service des urgences, il présente deux plaies occipitales traitées par agrafes qui seront ôtées en ambulatoire (filière 34). Un CT cérébral met en évidence un hématome sous galéal postérieur gauche déjà connu sur les précédentes imageries et d'allure plutôt séquellaire, sans fracture ni saignement intracrânien. Une radiographie du thorax et dorsale ne montre pas de lésion osseuse mais met en évidence une opacité au niveau du lobe supérieur droit, raison pour laquelle nous effectuons un CT thoraco-abdominal. Celui-ci montre une volumineuse masse tumorale du lobe supérieur droit associée à de multiples adénopathies médiastinales, hilaires et rétropéritonéales ainsi que des métastases hépatiques. Dans ce contexte, nous effectuons un PET CT suivi d'une bronchoscopie avec biopsie. Le patient sera convoqué dans le courant de la semaine prochaine par le service d'oncologie afin de discuter des résultats de biopsie et de la prise en charge. Concernant le sevrage alcoolique, le patient est mis au bénéfice de Seresta avec bonne évolution, il poursuivra un sevrage à la sortie avec vous, selon son souhait. Il bénéficie également d'une prophylaxie vitaminique pour le risque de Gayet-Wernicke. Sur le plan cardiaque, le patient présente une tachycardie sinusale que nous mettons initialement sur le compte d'un sevrage alcoolique. Au vu d'une persistance, nous effectuons un bilan biologique qui ne montre pas d'anémie et une TSH dans la norme. Le patient présentant également une légère hypertension durant son séjour, nous vous proposons un suivi clinique de la tension et de la fréquence cardiaque avec adaptation du traitement au besoin. L'évolution clinique étant favorable, Monsieur Horner rentre à son domicile avec un suivi pour ablation des agrafes le 30.07.2018 et en oncologie pour discussion du diagnostic et prise en charge. Monsieur Huber est un patient de 67 ans connu pour un adénocarcinome du bas rectum qui avait bénéficié après une radio-chimiothérapie néo-adjuvante d'une résection antérieure ultra-basse avec anastomose sigmoïdo-rectale latéro-terminale mécanique avec iléostomie de protection le 14.02.2018. Sa chimiothérapie adjuvante étant terminée, le patient entre en électif le 19.07.2018 pour bénéficier de la fermeture de cette iléostomie. L'intervention se passe bien et les suites opératoires sont simples avec une reprise du transit le 22.07.2018. L'anticoagulation thérapeutique est reprise le 22.07.2018. Au vu de la bonne évolution clinique et biologique, le patient peut rentrer à domicile le 22.07.2018. Monsieur Huguenot est hospitalisé suite à une chute accidentelle à la maison avec perception sur la jambe droite et douleurs consécutives et immobilisantes du trochanter majeur à droite. L'examen clinique montre un patient de 89 ans en état général stable, normocarde, normotendu, afébrile. On trouve des douleurs en projection au trochanter majeur à droite. La radiographie permet d'exclure une fracture fraîche selon avis orthopédique. Le bilan laboratoire montre une péjoration d'une insuffisance rénale chronique avec une hyperkaliémie et acidose compensée associée. Une composante post-rénale est exclue par un ultrason des voies urinaires qui reste sans particularité. Le patient est hospitalisé pour une antalgie et mobilisation par la physiothérapie avec une bonne évolution rapidement au lendemain. La mobilisation de la hanche reste indolore par la suite. Par rapport à l'insuffisance rénale, le patient bénéficie d'une hydratation, les médicaments néphrotoxiques incluant l'antagoniste AT II, l'Allopurinol et le traitement diurétique sont mis en suspens. Le contrôle laboratoire montre une amélioration biologique. Nous arrêtons la médication avec Lasilacton pour une légère hyperkaliémie persistante et diminuons la dose d'Aprovel à la moitié. Selon le souhait de la famille pour les effets secondaires possibles et un manque d'amélioration du pronostic approché, nous stoppons la médication du statine. Le patient peut rentrer à domicile le 29.06.2018. Monsieur Huguenot, patient de 56 ans, nous est adressé par le Dr. X suite à un test d'effort doublement positif. Nous effectuons alors une coronarographie en électif qui montre des sténoses sur l'artère coronaire droite. Le patient bénéficie d'une mise en place de trois stents actifs. Les suites post-interventionnelles et la surveillance rythmiques aux soins intensifs sont sans complications. Le patient rentre le 24.07.2018 à domicile. Monsieur Isamail est un patient de 46 ans, hospitalisé en électif pour prise en charge chirurgicale d'une hernie inguinale droite symptomatique. Il bénéficie le 11.07.2018 d'une cure de hernie inguinale selon Lichtenstein. L'intervention se déroule sans complication. Les suites post-opératoires sont simples permettant un retour à domicile le 13.07.2018. Monsieur J. est un patient de xx ans, connu pour un cancer prostatique avec métastases osseuses, traité par chimiothérapie palliative du 6.10.2015 au 24.11.2015. Il consulte en urgence le 4.12.2015 pour des douleurs dorsales d'apparition récente, aiguës, sans déficit neurologique. Un tassement vertébral est mis en évidence lors des investigations, les neurochirurgiens recommandent un traitement conservateur dans un premier temps. Le patient profite de séances de physiothérapie avec éducation de mouvements appropriés. La gestion de l'antalgie se fait par pallier, en introduisant du Lyrica en complément des opiacés, avec un score EVA de 1/10 avant sa sortie. Dans le contexte des gestions des réserves, un MMS est effectué qui revient dans la norme. Nous effectuons le changement de sonde urinaire ainsi que l'injection trimestrielle de Zoladex prévue le 9.12.2015 chez son urologue.Le patient rentre à domicile le 14.12.2015. • Mr. Jaquet présente des gonalgies internes droites par intermittence, lors de la grimpe que je n'arrive pas à m'expliquer. J'ai donc proposé au patient d'effectuer une IRM. Souffre-t-il d'un syndrome de la plica? Je le reverrai suite à cet examen pour discuter des résultats et de l'éventuel traitement. Pas d'arrêt de travail. • Mr. Jaquet présente donc une arthrose fémoro-patellaire compartimentale interne débutante sur usure cartilagineuse du condyle fémoral interne, avec réaction sous-chondrale. La lésion est toutefois minime et je n'ai pas de traitement spécifique à proposer au patient. Cette lésion explique bien les douleurs décrites, déclenchées à la flexion complète du genou en gardant une rotation externe du pied. Un prochain contrôle à ma consultation n'est pas programmé, mais je reste bien entendu à disposition en cas d'exacerbation de la symptomatologie. À ce moment-là, l'on pourrait discuter d'une éventuelle arthroscopie avec résection de la lésion cartilagineuse. Un arrêt de travail n'est pas nécessaire. • Mr. Jaquier est un patient de 72 ans qui se présente aux urgences avec une hernie inguinale droite incarcérée le 06.07.2018. Le patient bénéficie d'une laparoscopie exploratrice et d'une cure de hernie inguinale droite selon Lichtenstein le même jour en urgence. L'intervention se déroule sans complication. Les suites post-opératoires sont favorables, avec une reprise du transit sans complication. Mr. Jaquier peut retourner à domicile le 08.07.2018. • Mr. Jeannin est amené aux urgences en ambulance le 14.06.2018 à la demande du médecin de garde en raison d'un état fébrile à 37,3°C avec rougeur des 2 membres inférieurs, principalement du membre inférieur droit, sans notion de traumatisme, en évolution depuis 3 jours avec asthénie et nausées ce matin, sans vomissement, sans trouble du transit, sans symptôme respiratoire. Dysurie depuis quelques jours. Au status cardiovasculaire, B1B2 sont bien frappés, sans souffle ausculté. Au niveau respiratoire, murmure vésiculaire symétrique, présence de crépitants bibasaux. Au status digestif, les bruits sont normaux en fréquence et en tonalité, sans défense ni détente. Pas d'organomégalie. Les loges rénales sont souples et indolores. Au niveau du membre inférieur gauche, rougeur et chaleur au niveau péri-malléolaire. Au niveau du membre inférieur droit, rougeur et chaleur jusqu'au niveau du genou. Les mollets sont durs, sans plaie visible ni déformation. Le laboratoire met en évidence un syndrome inflammatoire avec une CRP à 57 mg/l et une leucocytose à 23 G/l. Les hémocultures reviennent négatives et le sédiment urinaire est pathologique. La radiographie du thorax ne montre pas de foyer systématisé. Nous introduisons une antibiothérapie par Co-Amoxi 1,2 g iv pour suspicion de dermohypodermite associée à une infection urinaire compliquée. Mr. Jeannin est hospitalisé et l'antibiothérapie est relayée par Ceftriaxone 2 g. Un urotube montre une flore mixte, signe d'une contamination. Devant une forte suspicion clinique de prostatite sans germe détecté, nous arrêtons la Ceftriaxone et la Ciproxine 500 mg 2x/j est introduite dès le 19.06.2018, à poursuivre jusqu'au 29.06.2018, pour une durée totale d'antibiothérapie de 2 semaines, avec une évolution favorable. Un ultrason du membre inférieur droit permet d'exclure une TVP. En ce qui concerne la suspicion de dermohypodermite, nous remarquons une nette diminution de la rougeur et de la chaleur au niveau des membres inférieurs. L'insuffisance rénale est retenue comme d'origine rénale probablement médicamenteuse, raison pour laquelle nous mettons en suspens le traitement par AINS et IEC. Un bladder scan exclut un globe vésical. Le 18.06.2018, nous mettons en évidence une légère surcharge hydrique avec discrets œdèmes des membres inférieurs jusqu'au niveau pré-tibial bilatéralement et présence de râles sous-crépitants aux niveaux des deux bases pulmonaires. Nous arrêtons l'hydratation iv et introduisons le Torasémide à 5 mg puis à 10 mg. Mr. Jeannin se plaint d'une lourdeur au niveau gastrique. Nous demandons des tests hépatiques qui sont dans la norme, ainsi qu'un ultrason abdominal qui montre une lithiase vésiculaire (connue) sans obstruction. La symptomatologie se calme spontanément. En raison d'une phlébite au niveau du membre supérieur droit, le venflon est retiré avec une bonne évolution clinique. Le 21.06.2018, le patient présente des douleurs aiguës au niveau du poignet droit. Après une radiographie du poignet droit, nous concluons à une poussée de chondrocalcinose avec une bonne réponse au traitement par Prednisone 20 mg 1x/j, du 22 au 26.06.2018. À noter que durant le séjour, le patient est passif et ne se mobilise pas beaucoup. Dans ce contexte, il bénéficie de séances de physiothérapie pour rééducation à la marche. Mr. Jeannin peut regagner son domicile le 26.06.2018. • Mr. Jeckelmann est un patient de 63 ans connu pour une maladie de Crohn avec résection iléo-caecale, avec un antécédent d'épisode de douleurs dans l'hypochondre droit en mai 2018 avec mise en évidence à l'US de sludge biliaire le 13.05.2018. Le patient bénéficie le 04.07.2018 d'une cholécystectomie. L'intervention se déroule sans complications. Les suites postopératoires sont simples, permettant un retour à domicile le 05.07.2018. • Mr. Jeckelmann est un patient de 63 ans, connu pour une maladie de Crohn sans traitement de fond actuellement et un status post-résection iléo-caecale en 1977, qui consulte aux urgences en raison de douleurs abdominales épigastriques et des nausées sans vomissement. Le bilan biologique ne montre pas de syndrome inflammatoire. Un CT met en évidence un iléus grêle sur sténose à proximité de l'anastomose iléo-colique et un aspect épaissi de la paroi des anses du jéjunum en rapport avec une poussée inflammatoire de la maladie de Crohn. On débute un traitement antibiotique et corticoïde. L'évolution est favorable avec une reprise du transit à J-1. Sur avis de nos collègues gastro-entérologues, une corticothérapie est maintenue avec un schéma dégressif sur 3 semaines. Une cholécystectomie élective est prévue le 04.07.2018 en raison de sludge biliaire. • Mr. Jelk présente donc un status post première luxation externe de la rotule G sur un mécanisme de faux mouvement avec, à l'imagerie, des signes de dysplasie fémoro-patellaire avec présence d'atteintes cartilagineuses et une distension du ligament fémoro-patellaire médial. S'agissant d'un premier épisode de luxation chez un sportif de haut niveau, nous le mettons au repos strict de toutes activités sportives avec port de l'attelle de recentrage rotulien pendant 5 semaines. Dans l'intervalle, il peut exercer son activité personnelle et son apprentissage sans restriction. En parallèle, nous débutons un programme de physiothérapie dans un centre de physiothérapie du sport. Afin de compléter le bilan, nous allons refaire un CT-scan du genou G pour mesurer la distance tubérosité tibiale-gorge de la trochlée fémorale. Lors du contrôle du 12.07.2018, le patient s'est présenté sans son attelle. Nous lui expliquons l'importance de la remettre jusqu'au prochain contrôle du 02.08.2018. Nous lui expliquons également le bilan lésionnel précis et la nature de son problème au genou G. À l'examen du 12.07.2018, la mobilité du genou G est complète sans aucun flexum avec un status rassurant et juste la persistance d'une douleur à la palpation du ligament fémoro-patellaire médial. • Mr. Jenni est un patient de 66 ans, connu pour une insuffisance rénale chronique secondaire à une néphropathie interstitielle et vasculaire et une maladie obstructive de la jonction du rein gauche opérée par la pose de double J en février 2018. Le patient est envoyé par son néphrologue aux urgences devant la péjoration de la fonction rénale avec une créatinémie estimée à plus de 600 mmol, contre 200 mmol habituellement.Le patient bénéficie d'un CT abdominal qui met en évidence une sonde double J en place sans dilatation des voies excrétrices des deux côtés. Une scintigraphie est demandée par les néphrologues qui met en évidence une obstruction de la sonde double J. Le patient est pris au bloc le 25.06.2018 pour un changement de sonde double J à gauche par le Dr. X. Les suites opératoires sont simples avec initialement une légère amélioration de la créatinine. Comme la créatinine remonte à 612 le 28.06.2018, nous demandons un avis néphrologique (Dr. X) proposant un bilan complet de l'insuffisance rénale et de mettre en suspens le traitement par statine et Ibersartan. Après discussion avec le néphrologue et le patient, nous nous mettons d'accord sur un retour à domicile le 30.06.2018 avec rendez-vous de contrôle lundi 02.07.2018 chez sa néphrologue la Dr. X. Nous proposons que le médecin traitant suive l'évolution de la créatinémie. Il sera vu le 25.07.2018 à la consultation du Dr. X (urologue) pour la suite de la prise en charge. Mr. Y est un patient de 66 ans, connu pour une insuffisance rénale chronique terminale, qui est hospitalisé en vue d'une hémodialyse. Une mise en place de cathéter jugulaire est effectuée en date du 23.07.2018, et se déroule bien. Les contrôles radiographiques montrent une position satisfaisante du cathéter et l'absence de complications. Les séances d'hémodialyse sont débutées en date du 24.07.2018, et sont bien tolérées par le patient. Il présente des crampes au niveau des membres inférieurs, qui cèdent avec un traitement de magnésium. Nous profitons de son hospitalisation pour effectuer un bilan angiologique et cardiologique en vue d'une confection de fistule artério-veineuse au niveau du membre supérieur. Mr. Y sera reconvoqué à distance par le Dr. X pour l'intervention. En raison de sa bonne évolution et de sa bonne tolérance, la suite des dialyses est effectuée en ambulatoire. Mr. Y, patient de 71 ans, est hospitalisé en électif pour une nouvelle coronarographie en raison d'un angor instable dans le contexte de sa maladie coronarienne connue. Pour rappel, le patient a bénéficié d'une coronarographie le 14.06.2018 pour un angor instable pour lequel 3 stents actifs sont mis en place sur la CD proximale, moyenne et distale. Une sténose significative de l'artère interventriculaire antérieure n'est alors pas traitée. Au vu d'une persistance des plaintes, ils posent l'indication à une dilatation avec un ballon actif et mise en place d'un stent actif le 26.07.2018. Le patient bénéficie d'une surveillance post-intervention et rythmique aux soins intensifs. Il présente par la suite une persistance du saignement au niveau du point de ponction fémoral droit, malgré les compressions et Femostop. Il est hospitalisé en médecine interne dans ce contexte. A l'aide d'une nouvelle compression, l'évolution est favorable et le patient rentre à son domicile le 27.07.2018. Il prendra rendez-vous à votre cabinet dans les prochains jours afin d'effectuer un contrôle de la créatinine, au vu d'une majoration du Lisinopril. Mr. Y nous est transféré du CHUV le 22.06.2018 pour prise en charge palliative d'un accident vasculaire cérébral ischémique aigu des territoires sylviens gauches superficiel et profond le 21.06.2018 avec occlusion de M1 distal compliquée par transformation hémorragique le 22.06.2018. Pour rappel, Mr. Y, connu pour une cardiopathie ischémique et rythmique avec pose d'un pacemaker en 2013, troubles de la marche avec chutes à répétition, consommation d'alcool à risque et troubles cognitifs non bilanisés, est hospitalisé dans notre service de gériatrie dès le 12.06.2018 en raison d'une douleur au niveau de la cheville et de la jambe droite d'origine probablement mécanique, depuis le 08.06.2018. Durant la nuit du 20.06.2018, le patient présente un hémisyndrome droit complet et une aphasie complète, ainsi qu'une parésie faciale droite avec un NIHSS à 18 points (champs visuels et sensibilité non testés) et une dernière preuve de bonne santé à 22h. Le patient est stable sur le plan respiratoire et a un état de conscience conservé, avec un score de Glasgow à 15/15. Il n'y a pas de déviation spontanée du regard, la poursuite oculaire est conservée et le Babinski est présent à droite. Après discussion avec le neurologue de garde, Mr. Y est transféré en urgences au CHUV où le CT scan réalisé met en évidence un accident vasculaire cérébral ischémique aigu des territoires sylviens gauches superficiel et profond avec occlusion de M1 distal, sans transformation hémorragique, ainsi qu'une prise de contraste thalamique gauche. Une thrombendartériectomie est effectuée, nécessitant 5 passages pour le retrait de thrombus avec une recanalisation partielle. Le CT scan de contrôle montre une transformation hémorragique de l'accident vasculaire cérébral avec effet de masse sur les structures centrales et déviation de la ligne médiane vers la droite de 12 mm. Suite à la discussion avec sa famille, Mr. Y est réadmis dans notre service le 22.06.2018 pour prise en charge de fin de vie. A l'admission dans notre service, le patient est mutique et présente un hémisyndrome complet droit. Glasgow à 9 et Babinski bilatéral. Le patient a été mis sous Scopoderme patch et des faibles doses de Morphine sous-cutanée pour des soins de confort. Mr. Y décède finalement le 30.06.2018. Mr. Y est un patient de 34 ans connu pour une obésité de grade II (BMI à 35 kg/m2), malgré des régimes. Il bénéficie d'un bypass gastrique le 27.06.2018. L'opération se passe sans complication. En post-opératoire, le patient présente des douleurs à l'épigastre avec un épisode d'état fébrile et de dyspnée. Un CT thoraco-abdominal permet d'exclure une fuite anastomotique et une embolie pulmonaire. Une cause cardiaque peut également être exclue par un ECG dans la norme et des troponines qui reviennent à 4 ng/l. Par la suite, les douleurs s'atténuent et le patient peut rentrer à domicile le 30.06.2018. Mr. Y est un patient de 34 ans, qui avait bénéficié d'un bypass gastrique en électif le 27.06.2018 et qui était rentré à domicile le 30.06.2018. A noter la survenue de douleur thoracique en post-opératoire ayant justifié la réalisation d'un scanner thoracique. Ce dernier avait permis d'exclure une embolie pulmonaire mais avait mis en évidence une petite contusion du lobe hépatique gauche avec trouble de la perfusion dans les segments II-III (probablement d'origine traumatique sur l'écarteur hépatique en per-opératoire). Il consulte les urgences le 02.07.2018 en raison d'une dysphagie aux liquides avec des douleurs épigastriques, l'empêchant de s'hydrater correctement. Un bilan par scanner abdominal ne retrouve pas d'anomalie au niveau du montage du bypass. M. Y bénéficie de conseils par le service de diététique, permettant une reprise de l'hydratation per os et un retour à domicile le 04.07.2018. Mr. Y, âgé de 71 ans, connu pour les antécédents susmentionnés, nous est adressé par l'HFR Fribourg pour une neuro-réadaptation suite à un hématome sous-dural fronto-pariétal droit compressif avec engagement sous-falcoriel, traité par la craniotomie pariétale droite et évacuation d'un hématome sous-dural subaigu et drainage sous-dural droit non aspiratif le 07.06.2018. Sur le plan social, le patient vit seul à domicile. Il est à la retraite. A l'admission, le patient se plaint de la douleur au niveau de l'épaule droite depuis la chute (il ne souhaite pas d'antalgie). Il est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme.Au status, le patient est orienté et collaborant, ayant de légers troubles de compréhension, un comportement précipité. Sur le plan neurologique, on note des pupilles isocores et isoréactives. Champ visuel conservé. Oculomotricité libre sans nystagmus pathologique. Mimique faciale symétrique. Pas de dysarthrie. Tonalité de la voix normale. Force segmentaire à M5 aux 4 membres. Hypopallesthésie bilatérale malléolaire. Ataxie statique légère. Doigt-nez sp. Talon-genou sp. ROT hypervifs et symétriques aux 4 membres. L'examen neurologique met en évidence une polyneuropathie des MI qui semble certainement préexistante à l'événement actuel. Durant son séjour, le patient a présenté une omalgie D sans rougeur ni déformation, rotation externe -10°, abduction conservée mais douloureuse. La radiographie de l'épaule droite ne met pas en évidence de fractures ni de calcification pathologique des parties molles. La situation semble compatible avec une possible lésion de la coiffe des rotateurs survenue dans un contexte post-traumatique. Une évaluation neuropsychologique a mis en évidence un dysfonctionnement exécutif sur le versant comportemental (tendance aux commentaires durant les tâches, recours très fréquent à l'humour, précipitation) et cognitif (programmation, inhibition), des difficultés attentionnelles (attention divisée) et un MMSE à 28/30. Les troubles cognitifs objectivés sont d'intensité légère et peuvent s'inscrire dans le cadre des événements neurologiques récents. Cependant, une origine vasculaire et/ou toxico-carentielle est aussi possible. Durant son séjour, le patient a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie, ergothérapie et neuropsychologie, avec une évolution favorable. À la sortie, il est indépendant pour les transferts et la marche sans moyen auxiliaire. La force musculaire aux MI est cotée à M5. Présence encore d'un faible risque de chute (Berg 45/56). Après 10 jours d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Monsieur Y peut quitter notre service pour rejoindre son domicile, le 28.06.2018, en bon état général. À la sortie, le patient bénéficiera de séances de physiothérapie en ambulatoire pour améliorer les fonctions articulaires et musculaires de l'épaule droite. En cas de persistance des symptômes, une IRM de l'épaule est indiquée. Monsieur Y, connu pour une maladie coronarienne tritronculaire, suivi par le Dr. X, avec un status post-stenting de la 1ère Mg et de l'IVA proximale en 2009 et stenting de la CD II et de la 1ère diagonale en 2001, ainsi que pour une fibrillation auriculaire, anticoagulé par Xarelto 20 mg, consulte les urgences le 23.07.2018 en raison de douleurs abdominales à la base du sternum, type écrasement, irradiantes à droite du thorax, d'intensité 8/10, plusieurs fois par jour, d'une durée de 20 minutes environ et disparaissant spontanément. Ces douleurs sont présentes depuis 1 mois et ne sont pas provoquées par l'effort. Le patient consulte ce jour en raison de l'augmentation de leur fréquence et de leur intensité. Pour rappel, Monsieur Y a été vu à la consultation du Dr. X et une cholécystectomie est agendée pour le 27.07.2018. Notion de suspicion non confirmée d'ischémie mésentérique intermittente. Le dernier CT scan abdominal du 15.06.2018 montre une athéromatose pariétale calcifiée modérée de l'aorte abdominale et des axes ilio-fémoraux, des calcifications à l'origine du tronc cœliaque et de l'artère mésentérique supérieure ainsi que des artères rénales, sans sténose ostiale significative, une cholécystolithiase ainsi qu'une diverticulose sigmoïdienne calme. À l'admission aux urgences, Monsieur Y est en état général conservé. Au status digestif, les bruits abdominaux sont normaux en fréquence et en tonalité. L'abdomen est souple. Légères douleurs à la palpation de l'hypochondre droit, sans défense ni détente. Le status cardio-pulmonaire est sans particularité. Le laboratoire est aligné. Les D-Dimères sont négatifs, les troponines sont à 14 ng/l à H0, 18 ng/l à H1 et 25 ng/l à H3. L'ECG met en évidence un flutter à conduction ventriculaire rapide à 130/min. Sous-décalages en pré-cordial (1 mm V2, 2 mm V3 et V4, 1 mm V5 et V6) et en DII. À une heure, l'ECG de contrôle montre une disparition des sous-décalages. La radiographie du thorax est sans particularité. En raison de la tachycardie à 130/min aux urgences, nous administrons 50 mg de Beloc Zok en ordre unique avec bonne réponse et diminution de la fréquence cardiaque à 70/min et au vu des douleurs, Monsieur Y reçoit une antalgie par Dafalgan, Irfen et Morphine 5 mg avec bon effet sur les douleurs ainsi qu'un push d'Isoket. Nous évoquons le diagnostic de NSTEMI. Nous administrons 500 mg d'Aspirine et 180 mg de Brilique et le patient est hospitalisé aux lits monitorés. Le traitement de Bilol est majoré à 5 mg/jour. Après avis cardiologique, l'anamnèse de la douleur n'étant pas typique d'angor coronarien et en l'absence de douleur rétrosternale lors d'un test d'effort sur 2 étages, nous décidons de ne pas poursuivre les investigations cardiologiques. L'élévation légère avec cinétique positive des troponines pourrait être expliquée par le flutter à conduction ventriculaire rapide. Les CK restent dans la norme. Au vu de l'intolérance du patient aux statines telles que Sortis et Atorvastatine, nous effectuons un bilan lipidique qui montre un LDL-cholestérol à 3.23 mmol/l et introduisons le Crestor à 5 mg par jour. Nous vous recommandons de surveiller les effets secondaires et de faire un bilan hépatique à distance. L'ECG de contrôle du 24.07.2018 montre un rythme sinusal à 58/min, avec quelques extrasystoles. En vue de la cholécystectomie laparoscopique prévue le 27.07.2018, nous mettons en suspens le Xarelto dès le 24.07.2018 et débutons une anticoagulation thérapeutique dès le 24.07.2018 par Clexane 80 mg 2x/jour. Un ultrason abdominal effectué le 25.07.2018 retrouve le calcul vésiculaire d'environ 2,5 cm de diamètre mais pas de signe de cholécystite. Comme agendé, Monsieur Y est transféré dans le service de chirurgie pour cholécystectomie laparoscopique. Monsieur Y, patient de 44 ans, connu pour une HTA, un tabagisme actif, un surpoids et une dyslipidémie. Le traitement cardiovasculaire d'entrée comprend : • Aspirine Cardio 100 mg/j, • Prasugrel 10 mg/j, • Atorvastatine 40 mg/j, • Metoprolol 100 mg/j • Lisinopril 2.5 mg/j. Nous relayons le Metoprolol par du Bisoprolol en augmentant la dose en raison d'une tachycardie et d'une ETT avec une akinésie antéro-septale et une FEVG à 35%, avec des pressions de remplissage correctes. De plus, nous majorons l'IEC. L'ECG d'entrée montre des séquelles d'un infarctus antéro-septal assez étendu. Nous décidons, en prévention d'une insuffisance cardiaque, d'introduire un traitement par Spironolactone 12.5 mg/j. La radiographie thoracique d'entrée est dans la norme, tout comme l'analyse hématique. Durant toute la réhabilitation, le patient est resté asymptomatique du point de vue cardiovasculaire. On ne relève aucun signe de décompensation cardiaque, ni d'arythmie tant aux contrôles cliniques que sur les différents ECG réalisés. Fumeur récemment sevré, le patient a accepté de voir notre médecin spécialisé en désaccoutumance au tabac. Sous statine, le profil lipidique de sortie est satisfaisant avec, à la sortie, un cholestérol total à 2.6 mmol/l, un HDL à 0.84 mmol/l, un LDL à 1.68 mmol/l et les triglycérides à 1.06 mmol/l. Nous vous proposons de répéter ce profil à 3 mois pour adapter le traitement/ de répéter ce profil une fois par année, en visant une valeur LDL-cholestérol inférieure à 1.8 mmol/l dans le cadre d'une coronaropathie.Le profil tensionnel durant le séjour est bon. Au sujet du réentrainement à l'effort, le patient a débuté dans le groupe d'effort d'intensité faible et a pu passer dans le groupe d'intensité supérieure. À sa sortie, il est capable d'effectuer une marche de 45 minutes à plat, à son propre rythme, sans éprouver de douleur thoracique ni de dyspnée. Le patient est aussi capable d'effectuer 25 minutes de vélo d'intérieur avec une charge de 100 watts, le tout avec une bonne adaptation à l'effort et sans présenter de symptômes cardio-pulmonaires. Au test de marche des 6 minutes à la sortie, on note une augmentation de la distance parcourue (+85 m) avec des paramètres cardiaques qui restent dans la norme. Le patient a également participé au programme d'éducation thérapeutique concernant les maladies et les facteurs de risques cardiovasculaires, ainsi qu'aux ateliers diététiques. Il a été suivi en individuel par notre diététicienne ainsi que par notre ergothérapeute. Au vu de la bonne évolution clinique, le patient peut regagner son domicile le 07.07.2018. Monsieur Kaeser est un patient de 59 ans, connu pour une leucémie lymphoïde chronique, hospitalisé en médecine pour une thrombocytopénie réfractaire ainsi qu'une pneumonie du lobe inférieur droit traitée initialement par Céfépime puis par co-Amoxicilline avec une évolution favorable. Durant son séjour, une thrombose du membre supérieur gauche est mise en évidence et traitée par héparine thérapeutique jusqu'à son arrêt en raison d'un saignement d'une branche de l'artère épigastrique inférieure droite qui nécessite une embolisation et un transfert aux soins intensifs pour surveillance. Vu l'aspect chronique de la thrombose, la décision est prise d'interrompre l'anticoagulation thérapeutique; l'indication à une anticoagulation thérapeutique étant malgré tout actuelle en raison du contexte oncologique et d'une embolie pulmonaire en 2015. Sa réintroduction sera évaluée en ambulatoire selon l'évolution de la thrombopénie. Sur le plan oncologique, en raison d'une progression de la maladie oncologique sous forme d'adénopathies sus et sous-diaphragmatiques, le patient bénéficie d'une chimiothérapie par R-ESAP pour laquelle il nécessite également une surveillance aux soins intensifs pour une détresse respiratoire sur la première dose de Rituximab. Par la suite, le traitement de Venetoclax est repris avec une bonne tolérance. Sur le plan biologique, Monsieur Kaeser bénéficie de très nombreuses transfusions (plaquettaires et érythrocytaires) dans le contexte d'une bycitopénie sur effet secondaire de la chimiothérapie. Le patient bénéficie d'un traitement par N-Plate et de manière ponctuelle par Neupogen. Il présente par la suite une diminution de ses besoins transfusionnels et ne présente plus d'agranulocytose malgré un niveau de neutrophiles très bas. Nous effectuons une ponction de moelle le 03.07.2018 qui montre une régression de la prolifération des cellules lymphocytaires. L'éventuelle greffe allogénique sera réévaluée par la suite avec le Dr. X. Par ailleurs, Monsieur Kaeser présente plusieurs épisodes de détresse respiratoire aiguë sur persistance de sa pneumonie d'entrée, il nécessite un nouveau passage aux soins intensifs du 21.05 au 11.06.2018. Des pseudomonas multi-résistants sont mis en évidence dans une aspiration bronchique, raison pour laquelle le patient bénéficie par la suite d'une antibiothérapie par ciprofloxacine; l'évolution est par la suite favorable. Nous mettons en place une oxygénothérapie à domicile, Monsieur Kaeser l'utilisant occasionnellement à l'effort. Monsieur Kaeser rentre à domicile le 06.07.2018; il continuera à bénéficier de contrôles hématologiques toutes les semaines dans le service d'oncologie ambulatoire. Monsieur Kaufmann est un patient de 29 ans, en bonne santé habituelle, qui vient aux urgences en raison d'un kyste rénal droit hémorragique de 3.5 cm, sur traumatisme de la fosse lombaire droite le 10.07.2018. À son entrée dans le service, nous effectuons une surveillance clinique, qui montre une macrohématurie persistante sur toute la durée de l'hospitalisation. Le laboratoire d'entrée montre une fonction rénale avec une créatinine à 105 umol/l avec normalisation au laboratoire de contrôle et une hémoglobine à 129 g/l avec péjoration à 118 g/l, raison de l'introduction d'acide tranéxamique en ambulatoire. Sur avis du Dr. X, en raison d'une clinique urologique en amélioration avec un éclaircissement des urines hématuriques, de résultats scanographiques sans signes de gravité et d'un excellent état général, nous laissons le patient rentrer à domicile avec un contrôle à la consultation du Dr. X dans 2 semaines et scanographique pré-consultation. Monsieur Kavanagh est admis aux soins intensifs pour une suspicion d'AVC ischémique avec NIHSS initial à 4. Le patient de 69 ans est connu pour une HTA non traitée et un ethylo-tabagisme. Le 06.07.2018, il présente au réveil une lourdeur du membre supérieur gauche. Son médecin traitant met en évidence un pic hypertensif et l'adresse aux urgences. Aux urgences, le patient présente un NIHSS à 4 (dysarthrie, hémisyndrome gauche, parésie faciale). Le CT cérébral le 06.07.2018 ne retrouve pas de lésion ischémique, mais une sténose de l'artère vertébrale à gauche. Sur avis neurologique, le patient est chargé en Aspirine et il est hospitalisé en Stroke unit. Pendant la nuit, nous constatons une péjoration de la dysarthrie et une nouvelle ataxie du membre supérieur droit, motivant un nouveau CT cérébral le 07.07.2018, qui ne donne pas d'argument pour une hémorragie, ni pour un AVC constitué. Le diagnostic sera complété par une IRM le 09.07.2018 et un Doppler des carotides et des artères vertébrales. Au vu de cette péjoration clinique, le patient est également chargé en Plavix. Un test de déglutition est non pathologique. Une reprise de l'alimentation avec un régime mixte lisse en présence de l'infirmière est débutée sans constatation de fausse route. Le test sera à répéter à l'étage pour évaluer un régime normal. L'évolution est compliquée par un syndrome de sevrage d'alcool géré par Oxazépam et la substitution de Thiamine, avec un bon effet. Sous ce régime, nous constatons une amélioration sur le plan neurologique, avec une dysarthrie et hémisyndrome moteur et parésie faciale persistante (NIHSS 5). Pendant son séjour, le patient présente un profil tensionnel haut. Un traitement antihypertenseur sera à introduire par la suite. Nous constatons également une hypercholestérolémie motivant l'introduction d'une statine. Un profil lipidique et un contrôle de CK sera à organiser en ambulatoire. Le patient est transféré à l'étage stroke unit non monitoré le 08.07.2018 pour une suite de prise en charge. Monsieur Kiss est hospitalisé le 08.07.2018 en raison d'un état fébrile > à 40°, d'hypotension et de tachycardie, ainsi qu'une symptomatologie de maux de gorge, myalgies, fatigue depuis 2 jours. Le bilan d'entrée fait initialement suspecter un sepsis d'origine pulmonaire au vu d'un foyer pulmonaire basal gauche à l'imagerie et une antibiothérapie est débutée par ceftriaxone et clarithromycine. L'évolution n'est pas d'emblée favorable avec persistance d'un état fébrile le lendemain et apparition d'un rash maculopapulaire non prurigineux au niveau dorsal. On relève également des adénopathies cervicales douloureuses et des amygdales hypertrophiées exsudatives, sans signe de complication suppurative. Une recherche de mononucléose infectieuse est effectuée qui revient négative, ainsi qu'un Streptotest également négatif. En l'absence d'anamnèse sexuelle à risque, nous renonçons à un dépistage VIH. Un diagnostic de pharyngite aiguë d'origine virale est retenu, notamment au vu d'un contage d'infection à entérovirus chez les enfants du patient et du syndrome inflammatoire biologique relativement léger. Une infection bactérienne n'étant pas complètement exclue, l'antibiothérapie est poursuivie pour une durée totale de 5 jours, avec relais per os par Co-Amoxicilline.Au vu d'une bonne évolution avec diminution des maux de gorge et disparition de la fièvre, le patient rentre à domicile le 11.07.2018. Il est informé qu'en cas de nouvel état fébrile, de reconsulter, d'odynodysphagie ou de progression du rash cutané. Monsieur Kolly est un patient de 67 ans sans traitement habituel avec peu de suivi, connu pour un éthylo-tabagisme qui présente depuis 3 semaines une péjoration de la dyspnée connue (normalement NYHA 2) péjorée à NYHA 4 qui motive l'appel de MedHome qui nous admet le patient. Au service des urgences, nous retenons radiologiquement le diagnostic d'un emphysème et une embolie pulmonaire peut être exclue. Vu la clinique obstructive, nous installons un traitement avec des inhalations d'Atrovent et Ventolin ainsi que le Prednisone avec une bonne réponse clinique. Sous le traitement de Prednisone, Monsieur Kolly montre des hyperglycémies que nous corrigeons avec un schéma d'insuline de correction. Sur le plan cardiologique, nous retenons une tachycardie sinusale. Une échocardiographie démontre une fonction cardiaque bien dans la norme sans troubles cinétiques. La tachycardie se normalise spontanément pendant le séjour et il est interprété dans le cadre du sevrage et du déconditionnement global. Sur le plan hépatologique, nous retenons des valeurs hépatiques perturbées. Le bilan hépatique montre la présence d'IgM pour une hépatite A. Vu la clinique et le manque d'exposition, nos collègues du service d'infectiologie interprètent la sérologie comme un faux positif. Le patient se présentant très malnutri bénéficie d'un suivi diététique. Pendant le séjour, il présente des perturbations des électrolytes que nous interprétons dans un contexte d'un syndrome de renutrition inapproprié. Sous substitution des électrolytes, nous arrivons à stabiliser la situation. Pour la suite, le patient refuse des repas à domicile ainsi qu'un suivi diététique en ambulatoire. Vu la consommation chronique d'alcool, nous installons un traitement de benzodiazépines et avec ce traitement, le patient ne présente pas de signes de sevrage. Nous sevrons le Seresta pendant le séjour sans problèmes. Monsieur Kolly est un patient de 80 ans, connu pour une cardiopathie dysrythmique, valvulaire et ischémique sous Sintrom, qui se présente aux urgences avec des épigastralgies subites associées à des douleurs en hypochondre droit depuis le 22.06.2018. Le bilan biologique et radiologique met en évidence une cholécystite aiguë avec une choléstase. La vésicule biliaire est drainée par un Pigtail sous contrôle CT le 25.06.2018. L'évolution est favorable avec un syndrome inflammatoire à la baisse et une amélioration au tableau clinique. Le patiente rentre le 04.07.2018 après la reprise du Sintrom avec bridging de Fragmin et nous laissons le soin au médecin traitant d'adapter l'anticoagulation par la suite. Le patient peut rentrer à domicile le 04.07.2018 avec un suivi par les soins à domicile pour les rinçages du drain. Monsieur Korpes, connu pour une fibrillation auriculaire sous Marcoumar et Meto Zerok, présente depuis le 29.06.2018 au matin une crampe dans le mollet droit, alors qu'il travaille dans son jardin, sans notion de traumatisme. Suite à cela, le patient a encore marché en montagne durant une heure. Dans la soirée, il constate l'apparition d'un œdème et d'un hématome de la face postérieure du mollet droit avec une difficulté et des douleurs à la marche. Devant la péjoration des douleurs, il consulte les urgences le 30.06.2018. Au statut d'entrée, au niveau du mollet droit, nous retrouvons un œdème diffus de la jambe, prédominant au niveau de la face postérieure, douloureux à la palpation, ne prenant pas de godet, avec des ecchymoses diffuses de la face postérieure de la jambe. La mobilisation active contre résistance en flexion-extension de la cheville et du genou est bien conservée. Pas de trouble neuro-vasculaire. Le reste du statut d'entrée est sans particularité. L'ultrason réalisé aux urgences retrouve deux hématomes du mollet droit au sein du muscle jumeau interne et le Doppler ne retrouve pas de signe en faveur d'une thrombose veineuse profonde. Au laboratoire, notons une perturbation de la crase avec un INR à 3,3. Nous procédons à une réversion de la crase par l'administration de 10 mg de Konakion iv aux urgences. Monsieur Korpes est hospitalisé dans notre service avec repos au lit et membre inférieur droit à laisser à plat. Le traitement par Marcoumar est mis en suspens. Le 01.07.2018, le laboratoire de contrôle retrouve un INR à 1,3. Au statut, nous retrouvons un hématome toujours présent mais dont la taille est en diminution. Les loges sont souples. Le patient présente toujours de légères douleurs à la palpation de l'hématome. Pas de trouble neuro-vasculaire et la mobilisation active contre résistance est bien compétente. Selon son souhait, Monsieur Korpes rentre à domicile le 01.07.2018. Nous lui recommandons du repos à domicile, le bandage du membre inférieur droit et de la physiothérapie en ambulatoire pour le drainage lymphatique. Il se rendra à votre consultation à une semaine pour contrôle clinique et nous l'informons qu'il doit reconsulter les urgences en cas de péjoration des symptômes. Concernant l'anticoagulation, nous stoppons le Marcoumar pendant une semaine, mais introduisons, devant le risque important de thrombose veineuse, une anticoagulation prophylactique par Clexane 40 mg 1x/j sous-cutané. Nous vous laissons le soin d'organiser son arrêt une fois l'INR dans les cibles après avoir repris le Marcoumar d'ici une semaine. Monsieur Krähenbühl est hospitalisé pour une prise de poids et une augmentation de sa dyspnée malgré l'intensification de son traitement diurétique. Pour rappel, il a été hospitalisé au mois de juin pour un OAP surpic hypertensif avec passage aux soins intensifs. Le bilan cardiaque était stable et ne laisse pas de place à une revascularisation cardiaque. Il est sorti avec consigne de se peser quotidiennement, du torasémide 10 mg/j et 10 mg en réserve en cas de prise de poids. Parallèlement, sa plaie d'un talon gauche a été prise en charge par les chirurgiens avec un VAC. Progressivement depuis sa sortie, Monsieur prend du poids et présente une acutisation de sa dyspnée d'effort et une toux en position couchée. Il remarque une nette diminution de son débit urinaire. Malgré une augmentation du traitement jusqu'à 40 mg/j, la prise de poids continue jusqu'à 9 kg. Vous nous l'envoyez pour traitement diurétique intraveineux. A son arrivée, Monsieur se plaint de prise de poids, dyspnée stade II à III sans orthopnée claire mais avec une toux en position couchée et nette augmentation des œdèmes (ce qui l'inquiète beaucoup en raison de la plaie). Il n'a pas de douleurs thoraciques ou palpitations. Le reste de l'anamnèse systématique est sans particularités. Le statut confirme la présence d'œdèmes importants des membres inférieurs avec souffrance cutanée. L'auscultation met en évidence un souffle systolique maximal en aortique avec irradiation carotidienne bilatérale, et une absence de râles de stase à l'auscultation pulmonaire. Nous concluons à une insuffisance cardiaque à prédominance droite et intensifions le traitement diurétique. Au laboratoire d'entrée, nous découvrons une acutisation de son insuffisance rénale connue, AKIN I, avec un eGFR selon CKD-EPI à 24 ml/min, qui s'améliore sous traitement de l'insuffisance cardiaque. A la sortie, la créatinine est revenue à sa valeur de base.Concernant la plaie du talon gauche, la Dre Kauper propose de reprendre la thérapie par VAC avec une pression de 120 mmHg. Nous le mettons en place après avoir débridé la plaie et organisons la suite de prise en charge avec Spitex. Monsieur est connu pour une anémie déjà bilanée lors de sa dernière hospitalisation en juin. Nous n'effectuons pas de nouveau bilan. La radiographie du thorax d'entrée de Monsieur met en évidence une opacité de la place inférieure droite, pouvant être compatible avec une cicatrice. Nous vous proposons de refaire une imagerie pour exclure une cause néoplasique. Au vu de l'amélioration clinique, nous laissons sortir Monsieur Y le 16.07.2018 avec un plan de traitement diurétique selon le poids. Nous lui expliquons que si la prise est trop importante, il devra prendre contact avec vous. Monsieur Y, connu pour un syndrome de Münchhausen avec anorexie secondaire et comportement purgatif, hospitalisé au RFSM Marsens sous PAFA est amené aux urgences de l'HFR Fribourg le 06.07.2018 en raison d'une hypokaliémie à 2,2 mmol/l avec modifications EGC, s'inscrivant probablement dans le contexte de vomissements et d'abus de laxatifs et diurétiques. Une insuffisance rénale aiguë probablement pré-rénale et une alcalose métabolique pure sont également mises en évidence. À noter que Monsieur Y nie catégoriquement les vomissements, la prise de diurétique ou de laxatif pouvant expliquer l'hypokaliémie. À l'admission aux urgences, le patient est en bon état général, cachectique, hémodynamiquement stable et afébrile. Le statut clinique est sans particularité hormis la cachexie importante. Au vu de la kaliémie à 2,2 mmol/l, le patient reçoit 20 mmol iv sur 2h puis 20 mec iv sur 2h. La kaliémie remonte à 2,9 mmol/l avec normalisation à l'ECG. Monsieur Y est mis sous 40 mec iv de potassium sur 24h + 3x/j KCL retard 10 mmol et il est transféré aux lits monitorés de l'HFR Riaz. Au vu d'une kaliémie à 2.8 mmol le matin du 07.07.2018, nous relayons le KCL retard pour du potassium effervescent 30 mmol/l avec bonne réponse et un potassium qui remonte à 4,1 mmol/l le 08.07.2018. L'évolution étant favorable, Monsieur Y est réadmis au RFSM, unité Hermès, le 08.07.2018 pour la suite de la prise en charge. Monsieur Y est hospitalisé dans le contexte d'une arthralgie multi-focale avec atteinte des épaules, côtes et chevilles bilatérales et également de douleurs inguinales à droite depuis quelques jours, suite à un effort physique important. L'examen clinique montre un patient de 70 ans en bon état général sans déficit sensitivo-moteur au jour de la présentation. Le laboratoire permet d'exclure un syndrome inflammatoire, les radiographies ne montrent pas de lésion osseuse nouvelle. Le patient est hospitalisé pour une antalgie et mobilisation par physiothérapie. Pendant le séjour, le patient décrit surtout des douleurs nocturnes, mal répondant à la médication avec des opiacés. L'examen neurologique montre des signes d'une polyneuropathie symétrique avec une atteinte sensitivo-motrice, à noter qu'on trouve une aréflexie des membres inférieurs. La ponction lombaire met en évidence une protéinorachie avec une augmentation de glucose et lactate due à une perturbation de la barrière. L'ENMG ne montre pas de pathologie dans un premier temps. Les déficits neurologiques notamment moteurs se montrent progressifs chez un patient qui tombe à plusieurs reprises et démontre une marche légèrement ataxique et une aréflexie également du membre supérieur gauche. La répétition de l'ENMG met en évidence une légère démyélinisation. La recherche d'anticorps anti-neuronaux s'avère positive pour trois anticorps différents. Le bilan par un CT thoraco-abdomino-pelvien et un PET-CT en recherche d'une masse tumorale, avant possiblement provoqué la production d'anticorps, ne montre pas de résultats suspects. Des anticorps en recherche d'une maladie myasthénique comme de myasthénie grave et un syndrome de Lambert-Eaton restent négatifs. Un minime déficit en acide folique est substitué par voie orale, le reste du bilan vitaminique, notamment des vitamines B1, B6, D et E, est dans la norme. Il est décidé, suite à l'avis des neurologues, d'administrer un traitement d'immunoglobulines du 06. au 10.07.2018. Le traitement est bien supporté par le patient, qui montre ensuite une amélioration clinique de la polyneuropathie, surtout de l'atteinte motrice. Une dysfonction érectile mentionnée par le patient pendant l'hospitalisation s'améliore dès le 13.07.2018, possiblement aussi dans le contexte de la polyneuropathie. Concernant des arthralgies, nous effectuons une scintigraphie osseuse, qui ne montre pas de captation des articulations, mais met en évidence de probables fractures costales bilatérales. Dans le contexte des douleurs intenses malgré des opiacés, nous décidons d'effectuer une tentative d'un pousse de corticoïdes pour traiter une possible neuropathie radiculo-plexique sur diabète avec une bonne réponse des douleurs, mais progression des déficits neurologiques. Une IRM de la colonne vertébrale montre un canal lombaire étroit dégénératif déjà connu et une hernie discale surtout à gauche au niveau L3/4, mais pas d'autre pathologie pour expliquer les déficits du patient. Dans le contexte de la cortico-thérapie, le patient souffre d'une décompensation de son diabète, nécessitant une médication avec Lantus et schéma de correction d'insuline à courte durée. Les injections restent encore nécessaires au jour du transfert. Le bilan d'une pollakiurie décrit par le patient permet d'exclure une infection urinaire, après l'introduction de Pradif, le patient reste asymptomatique. Nous l'interprétons donc dans le contexte d'une probable hyperplasie de la prostate. Le patient est transféré à l'hôpital de Billens pour une réhabilitation neurologique le 16.07.2018. Monsieur Y est un patient de 80 ans qui nous est adressé aux urgences par son médecin traitant le 22.07.2018 pour un sepsis urinaire. Le patient présente depuis 3 jours une infection urinaire traitée par Ciprofloxacine depuis le 21.07.2018. Aux urgences, il présente un état fébrile à 39,7° et, à l'examen clinique, le touché rectal est douloureux. Le laboratoire met en évidence un syndrome inflammatoire avec CRP à 267 et leucocytose à 17,1 G/l. Nous retenons donc un diagnostic de sepsis urinaire sur prostatite aiguë et le patient est hospitalisé dans le service de chirurgie. Une antibiothérapie par Rocéphine 2 g intraveineuse est introduite jusqu'au 25.07.2018 avec relais par voie orale par Ciprofloxacine pendant 3 semaines. L'uricult revient négatif. À noter qu'il a été prélevé après plusieurs prises de Ciprofloxacine. Au vu de la bonne évolution clinique et biologique, Monsieur Y peut rentrer à domicile le 25.07.2018. Monsieur Y, connu pour une maladie tritronculaire, nous est adressé par le Dr X pour une coronarographie. Lors d'une récente coronarographie diagnostique en juin 2018, nous objectivons des sténoses des artères interventriculaire antérieur et postérieur. Après discussion avec son cardiologue Dr X, une indication pour une dilatation en électif est posée. L'intervention a lieu le 20.07.2018, sans complications. Il bénéficie d'une surveillance post-intervention qui se passe favorablement. Le patient rentre le 21.07.2018 à domicile. Monsieur Y est un patient de 80 ans, hospitalisé en électif pour la prise en charge d'un GIST para-rectal gauche. Il bénéficie le 21.06.2018 d'une laparotomie exploratrice avec amputation abdomino-périnéale, sigmoïdostomie terminale en fosse iliaque gauche et pose de VAC périnéal. L'intervention se déroule sans complication. Les suites postopératoires sont favorables, permettant la réalisation d'une reconstruction périnéale à l'aide d'un double lambeau gracilis dans un deuxième temps, le 26.06.2018 par le Prof. X.A noter, une exacerbation des douleurs de l'épaule gauche durant l'hospitalisation liée à un probable conflit sous-acromial sur lésion de l'ancienne coiffe des rotateurs (notion de traumatisme de cette épaule il y a 20 ans) pour laquelle nos collègues orthopédistes préconisent la réalisation de physiothérapie. Le cas de Mr. Y est discuté au tumorboard le 27.06.2018, où il est décidé une reprise du traitement par Glivec. Le patient sera revu par la Dresse Dougoud pour la suite du traitement. Au vu de la bonne évolution, Mr. Y est transféré en réadaptation à Estavayer le 03.07.2018. Monsieur Leroy est un patient de 28 ans qui présente une hernie inguinale gauche symptomatique et également une hernie inguinale droite en augmentation de taille. Il bénéficie d'une cure bilatérale par laparoscopie avec mise en place d'un filet des deux côtés par un abord prépéritonéal (TEP). L'intervention se déroule sans complications. Les suites postopératoires sont simples. Le patient rentre à domicile le 05.07.2018. Monsieur Leuenberger, 85 ans, a été admis aux soins intensifs suite à une réimplantation de PTH droite avec pertes sanguines estimées à 1800 ml. La transfusion de 3 concentrés érythrocytaires a été nécessaire en raison d'une anémie avec une hémoglobine inférieure à 90 g/l. Il reste par ailleurs hémodynamiquement stable. On note un écoulement séreux-sanguinolant par la plaie, traité conservativement après avis orthopédique (Dr. X). L'évolution est favorable avec une hémoglobine à 93 g/l le 03.07.2018. Le traitement anti-hypertenseur a été interrompu transitoirement. Le Lisinopril a été repris le 03.07.2018. Nous vous laisserons reprendre l'Amlodipine et l'Inderal par la suite. Une légère surcharge hydrique suite aux remplissages itératifs et aux transfusions a nécessité l'administration de Furosémide. Un relais par Torasémide est prévu pour le 04.07.2018, que nous vous proposons d'arrêter une fois l'état volémique normalisé (pas d'indication à long terme). Les troubles de la déglutition préexistants ont nécessité une nutrition entérale par sonde naso-gastrique. Un test de déglutition confirmant une amélioration, une alimentation orale par un régime dysphagie a été reprise. Nous vous proposons le retrait de la SNG dès que le patient atteint sa cible nutritionnelle. Une augmentation des enzymes cholestatiques a été notée depuis le 30.06.2018. Une échographie abdominale et un suivi biologiques sont proposés. Monsieur Leuenberger a été transféré dans le service d'orthopédie le 03.07.2018. Monsieur Levy est un patient de 75 ans, connu pour un carcinome du pancréas sous chimiothérapie et un antécédent de fibrillation auriculaire (FA) en 2014, sans récidive depuis, qui est hospitalisé pour une récidive de FA rapide, symptomatique, mais hémodynamiquement stable. L'examen clinique ne montre pas de signes de surcharge et le bilan biologique se révèle dans la norme, notamment sans trouble électrolytique ni syndrome inflammatoire. Une hydratation iv associée à un traitement de Metoprolol par voie orale, permet un ralentissement puis une cardioversion en rythme sinusal. L'évolution est marquée par une hypotension symptomatique, attribuée au Metoprolol qui est transitoirement suspendu. A sa sortie, le patient présente une fréquence cardiaque à 60 bpm, avec un ECG montrant un rythme sinusal. Dans ce contexte, nous laissons en suspens le traitement béta-bloquant. Nous vous laissons le soin de réévaluer la reprise de ce traitement selon l'évolution. Le patient quitte l'hôpital par ses propres moyens pour rejoindre la clinique Cecil le 15.07.18. Monsieur Lezi, connu pour une maladie tritronculaire, qui est hospitalisé pour une coronarographie en électif. Lors d'une coronarographie pour un NSTEMI de l'IVA proximale et la Cx en juin 2018 nous objectivons également une sténose serrée de l'artère coronaire droite. Nous posons l'indication pour une dilatation en électif qui a lieu le 17.07.2018, sans complications. Les suites post-interventionnelles et la surveillance rythmiques aux soins intensifs se passent favorablement. Le patient rentre le 17.07.2018 à domicile. Monsieur Limat consulte pour une baisse de l'état général, état fébrile et érythème du membre inférieur gauche, en regard de la crête iliaque. Les symptômes ont débuté une semaine auparavant, et il a consulté son médecin traitant qui a fait faire un ultrason pour exclure une thrombose, et l'a traité symptomatiquement. A son arrivée, Monsieur présente un état général diminué, un érythème diffus de la jambe gauche avec des bulles et un écoulement séreux. Le laboratoire met en évidence un syndrome inflammatoire important, et un scanner est effectué montrant une fascéite non nécrosant, sans abcès profond. Des hémocultures sont effectuées et le patient est mis sous Co-Amoxicilline 2,2g 4x/j et hospitalisé en médecine pour une suite de prise en charge. Malgré l'antibiothérapie, l'évolution n'est pas favorable, avec persistance de pics fébriles et une stagnation du syndrome inflammatoire pour lesquels un nouveau CT-scanner de la jambe est effectué qui montre une discrète progression de la dermo-hypodermite connue, sans collection ni atteinte musculaire ou osseuse. Suite à une discussion avec nos collègues orthopédistes, et au vu de la péjoration clinique et paraclinique de la plaie, une stagnation du syndrome inflammatoire et une persistance des pics fébriles le patient est pris au bloc le 16.07.2018 et est transféré dans le service d'orthopédie le jour suivant pour suite de prise en charge chirurgicale. Pendant l'hospitalisation on demande un avis angiologique vu la suspicion d'insuffisance veineuse des membres inférieurs. Un bilan ne peut pas être effectué à cause de l'impossibilité du patient de se mettre assis ou debout. L'examen échographique sera à répéter une fois que l'infection sera sous contrôle. Le 10.07.2018 le patient présente une douleur et une rougeur au niveau de l'hallux droit qu'on interprète comme une crise de goutte chez un patient connu pour cette problématique. Un traitement de Colchicine est introduit le 11.07.2018 et sera à poursuivre pour une durée totale de 8 jours jusqu'au 18.07.2018. A noter que le 14.07.2018 le patient a présenté une douleur au niveau du genou gauche accompagnée de rougeur et gonflements, raison pour laquelle une ponction du genou à but diagnostique a été effectuée. Le résultat de la ponction est compatible avec une arthrite goutteuse, pour laquelle on vous propose de continuer le traitement susmentionné. Monsieur Limat consulte pour une baisse de l'état général, état fébrile et érythème du membre inférieur gauche, en regard de la crête iliaque. Les symptômes ont débuté une semaine auparavant, et il a consulté son médecin traitant qui a fait faire un ultrason pour exclure une thrombose, et l'a traité symptomatiquement avec des analgésiques. A son arrivée, Monsieur présente un état général diminué, un érythème diffus de la jambe gauche avec des bulles et un écoulement séreux. Le laboratoire met en évidence un syndrome inflammatoire important, et un scanner est effectué montrant une fascéite non nécrosante, sans abcès profond. Le patient est mis sous Co-Amoxicilline 2,2g 4x/j et transféré chez nous pour une suite de prise en charge. Après 24h de thérapie par Augmentin, l'état général de Monsieur Limat ne s'améliore pas et sa température monte à 39.7°C. La plaie donne l'impression de s'aggraver. Les paramètres inflammatoires sont en augmentation. Nous prenons l'avis de l'orthopédiste de garde de l'HFR et transférons le patient à Fribourg pour une consultation par les orthopédistes.Monsieur Lombard est amené aux urgences en ambulance le 09.07.2018 suite à une crise convulsive généralisée avec mouvements tonico-cloniques des 4 membres pendant quelques minutes avec perte de connaissance sans traumatisme crânien, morsures latérales de la langue et perte d'urines. Il s'agit du premier épisode. Comme potentiels facteurs favorisants, à noter une consommation d'alcool importante durant ce weekend (environ 10 bières selon son amie) associée à un manque de sommeil (a dormi environ 2 heures cette nuit). À l'admission aux urgences, Glasgow à 15/15. Le patient est calme, collaborant, orienté dans le temps, l'espace et la personne, pas d'aphasie ni de dysarthrie, pupilles isocores isoréactives, poursuite oculaire lisse sans nystagmus, pas de déficit des paires de nerfs crâniens, pas de déficit sensitivo-moteur, sensibilité proprioceptive et discriminative conservée, force conservée aux 4 membres M5, pas de signes de méningisme - Brudzinski négatif, pas d'ataxie, doigt-nez sans particularité, talon-genou sans particularité, pas de diadococinésie, Barré tenu, Romberg négatif, marche sans déviation et sans augmentation du périmètre de sustentation. Pendant la surveillance aux urgences, Monsieur Lombard présente une deuxième crise convulsive avec perte de connaissance, mouvements tonico-cloniques des 4 membres, morsures de langue et perte d'urines. Nous mettons le patient en position latérale de sécurité, administrons 0.5 mg de Rivotril et il reprend progressivement conscience après 15-20 minutes. Au vu de l'état de mal convulsif, nous effectuons un CT scan cérébral natif et injecté qui met en évidence une atrophie cortico-sous-corticale débutante, sans évidence d'hémorragies ou de processus tumoral. À noter un pic fébrile à 38.6°C. Nous prélevons deux paires d'hémocultures et administrons 1 g de Dafalgan en ordre unique. Les hémocultures reviennent négatives à 5 jours (résultat reçu après la sortie du patient). Nous concluons à des crises convulsives récidivantes probablement dans un contexte de sevrage alcoolique et le patient est hospitalisé pour surveillance. Celle-ci se passe sans complication et Monsieur Lombard quitte notre service le 10.07.2017 avec une intervention brève sur la consommation d'alcool. Nous prescrivons du Seresta en réserve et lui expliquons les risques en cas de prise simultanée d'alcool et de Seresta. Monsieur Lombardo, 73 ans, institutionnalisé en EMS, est hospitalisé pour une hyponatrémie à 116 mmol/l, ayant entraîné des chutes à répétition. Nous découvrons à l'admission une fracture / avulsion multi-fragmentaire extra-articulaire du grand trochanter droit. L'hyponatrémie hypoosmolaire chez un patient initialement hypervolémique est traitée dans un premier temps par une restriction hydrique. En raison d'une insuffisance rénale aiguë et d'un patient cliniquement hypovolémique par la suite, la restriction hydrique est interrompue et le patient bénéficie d'une hydratation intraveineuse par Ringer lactate pendant 24h. L'évolution biologique est favorable avec une élévation progressive de la natrémie. Concernant le bilan étiologique, nous réalisons un CT cérébral qui montre une ectasie de 5 mm à la pointe de l'artère basilaire qui est à recontrôler à distance, sans autre anomalie notable. L'origine de l'hyponatrémie restant peu claire chez ce patient avec antécédent oncologique, et la piste retenue étant un SIADH, nous proposons la réalisation d'un CT thoraco-abdomino-pelvien à la recherche d'un processus néoplasique. Sur le plan orthopédique, Monsieur Lombardo présente à l'admission une fracture / avulsion multi-fragmentaire extra-articulaire du grand trochanter droit. Sur avis des orthopédistes, nous débutons un traitement conservateur avec reprise de la marche avec charge maximale de 15 kg sur le membre inférieur droit. La nuit du 24.07 au 25.07.2018, le patient fait une nouvelle chute de sa hauteur. Le bilan radiologique montre une fracture pertrochantérienne non déplacée du fémur à gauche. L'indication à un traitement chirurgical étant posée, Monsieur Lombardo est transféré dans le service d'orthopédie pour suite de prise en charge. Monsieur Lucas, 55 ans, connu pour un antécédent d'ulcère gastrique perforé ligaturé chirurgicalement, fumeur actif, est admis aux soins intensifs pour un choc septique sur une pneumonie bibasale associé à une insuffisance rénale aiguë oligo-anurique d'origine pré-rénale. Il présente depuis environ 10 jours une baisse de l'état général, une péjoration de sa toux chronique depuis quelques jours, une inappétence et la présence d'un état fébrile et de frissons. Après expansion volémique, il nécessite un soutien aminergique transitoire. Sous antibiothérapie par Ceftriaxone et Clarithromycine, l'évolution est rapidement favorable. Les antigènes urinaires reviennent positifs à pneumocoque. Le traitement par Clarithromycine est donc arrêté le 14.07.2018. Sur le plan respiratoire, on observe une amélioration de la dyspnée nécessitant encore un soutien par 2 L d'O2 aux lunettes au moment du transfert. L'insuffisance rénale d'origine pré-rénale dans le contexte septique se corrige rapidement après réhydratation. Le patient est transféré en médecine le 14.07.2018 pour la suite de la prise en charge. Monsieur Lucas, 55 ans, est un patient connu pour un antécédent d'ulcère gastrique perforé ligaturé chirurgicalement. Il est transféré des soins intensifs pour suite de prise en charge d'un choc septique sur pneumonie bibasale. Il présente depuis environ 15 jours une baisse de l'état général avec péjoration d'une toux chronique depuis quelques jours, inappétence et la présence d'un état fébrile avec frissons. Les bilans clinique et biologique orientent vers une étiologie infectieuse. À l'imagerie, nous retrouvons une pneumonie bi-basale et les antigènes urinaires pour pneumocoques se révèlent positifs. Nous débutons une antibiothérapie par Ceftriaxone i.v avec un relais per os par Co-amoxicilline pendant 10 jours. L'évolution est rapidement favorable avec amélioration de la dyspnée et de la toux. Le sevrage en oxygène est possible dès le 17.07.2018. M. Lucas présente dans le cadre du sepsis une insuffisance rénale aiguë oligo-anurique d'origine pré-rénale, qui évolue rapidement favorablement sous hydratation. Le patient rapporte une consommation d'alcool à risque depuis plusieurs années, raison pour laquelle nous effectuons un US abdominal qui ne montre pas de signe de cirrhose ou d'hépatopathie. Il évoque également des rapports sexuels à risques ; nous effectuons dans ce contexte une sérologie HIV qui se révèle négative. Monsieur Lucas peut rentrer à domicile le 19.07.2018. Nous proposons un contrôle dans les 5 jours chez le médecin traitant pour un nouvel examen clinique. Monsieur Luisoni est un patient de 76 ans ayant bénéficié de la mise en place d'une prothèse totale de la hanche gauche en 2016. Il est actuellement hospitalisé en vue de la même intervention à droite en raison de douleurs de la hanche droite sur coxarthrose mise en évidence à la radiographie. L'intervention et ses suites se déroulent sans complication, les douleurs sont contrôlées par l'antalgie standard. La radiographie de contrôle est en ordre et le patient bénéficie d'une physiothérapie de rééducation à la marche en charge selon douleurs, sous protection de cannes anglaises. Une prophylaxie thromboembolique par Xarelto 10 mg/jour est instaurée et sera poursuivie durant 6 semaines. La cicatrice, contrôlée à travers un pansement Comfeel étanche, est propre et calme. Devant la bonne évolution, Monsieur Luisoni peut retourner à domicile le 23.07.2018. Monsieur Mager est amené aux urgences en ambulance suite à un arrêt cardiorespiratoire et réanimation cardio-pulmonaire.Cet arrêt cardio-respiratoire est survenu sans témoin alors qu'il faisait un tour à vélo. Le patient est retrouvé par des inconnus à terre en arrêt cardiaque après une très probable chute à vélo ayant entraîné un traumatisme crânien. À l'arrivée de l'équipe médicale, une asystolie est initialement mise en évidence et un ROSC est objectivé après 35 minutes de réanimation médicalisée. Il est emmené aux urgences de l'HFR Fribourg après intubation orotrachéale et immobilisation avec minerve sur civière à aube. Une gazométrie montre une acidose métabolique sévère à 6,94 de pH. L'ECG retrouve un bloc de branche droit. Après une échographie ciblée aux urgences ne retrouvant pas de cause à l'ACR, le patient est pris en charge en coronarographie. La coronarographie puis un cathétérisme droit ne montrent pas de lésion susceptible d'expliquer l'ACR (pas de lésion coronarienne, pas d'embolie pulmonaire, pas de dissection aortique). Peu après la fin de l'intervention, le patient présente une fibrillation ventriculaire. Après découverte de l'identité du patient et de la présence dans son dossier médical de sa volonté de ne pas être réanimé, les mesures de réanimation ne sont pas reprises. Le décès est constaté à 14h30. En raison de l'origine indéterminée de l'ACR initial et de l'absence d'étiologie retrouvée lors de la prise en charge hospitalière, un avis est demandé auprès du Juge de Paix. Au vu de l'absence de soupçons d'une intervention externe, il est décidé de ne pas poursuivre d'enquête et le corps est aussitôt rendu à la famille qui renonce à l'autopsie. Monsieur Magne est un patient de 78 ans, connu pour une cholécystolithiase sur laquelle il a développé une cholécystite en mars 2018 avec un traitement antibiotique et mise en place d'un drainage transcutané transhépatique de la vésicule biliaire. Une ERCP avec papillotomie et extraction d'un concrément dans le cholédoque ont été effectuées le 25.05.2018. Actuellement, le patient est hospitalisé pour une cholécystectomie laparoscopique avec cholangiographie per-opératoire le 06.07.2018. L'intervention se déroule sans complication. Les suites post-opératoires sont simples avec une réalimentation progressive bien tolérée et une reprise du transit. Le patient rentre à domicile le 09.07.2018. Monsieur Magnin, âgé de 49 ans, connu pour un alcoolisme chronique et un diabète de type II, nous est adressé par l'HFR Tafers pour une réadaptation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à une ostéosynthèse par plaque d'une fracture transversale ouverte de la fibula (tiers moyen et distal, type AO 4F2A) et une fracture du tibia (tiers moyen et distal, type AO 42-A2) type Gustillo II de la jambe à droite, opérée le 21.06.2018. Sur le plan social, le patient est divorcé. Il est sous curatelle et vit dans un studio à Vuadens. Il ne travaille pas et il est à 100% à l'AI. À l'admission, le patient se plaint de douleurs occasionnelles au niveau de la malléole interne D. Les douleurs ne sont pas bien contrôlées par l'antalgie en place. L'appétit est conservé et le transit régulier. Il dit ne plus boire d'alcool depuis 1 mois. Au status, le patient est orienté et collaborant. La force des MI est cotée à M5. La sensibilité est conservée dans les deux jambes, avec une légère réduction au niveau de la base des 4 derniers. La radiographie de contrôle de la jambe du 12.07.2018 met en évidence les fractures connues qui sont en cours de consolidation et sans déplacement secondaire. En accord avec le Dr X, chirurgien orthopédiste, nous avons commencé à mobiliser la cheville droite en respectant la charge partielle à 15 kg. Durant son séjour, il a présenté une tachycardie sinusale régulière à 104/min sans trouble de la repolarisation ni signe d'hypertrophie VG, ni signe d'ischémie active à l'ECG du 17.07.2018. La tachycardie est probablement liée à la consommation d'alcool. Le bilan biologique du 21.07.2018 ne montre pas de troubles électrolytiques et absence de signe de syndrome inflammatoire. On relève une anémie chronique normochrome normocytaire avec Hb à 130 g/l et la TSH est dans la norme. Durant son séjour, le patient a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. À la sortie, il est indépendant pour les transferts et la marche avec un moyen auxiliaire en respectant la décharge (120 m avec le tintébin et 30 m avec 2 cannes anglaises). Il peut monter/descendre 5 à 10 marches d'escaliers avec 2 cannes. Après 3 semaines d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Monsieur Magnin peut quitter notre service pour rejoindre son domicile le 25.07.2018, en bon état général. Nous aurions souhaité prolonger l'hospitalisation jusqu'au 29.07.2018 mais, en raison d'une collaboration devenue difficile et d'un épisode de fugue prolongée, nous décidons d'un commun accord de mettre fin au séjour hospitalier. À la sortie, le patient bénéficiera de séances de physiothérapie en ambulatoire pour maintenir et renforcer les acquis. Monsieur Magnin est un patient de 29 ans qui présente une surinfection d'un sinus pilonidal. Il bénéficie d'un drainage de l'abcès au bloc opératoire le 25.07.2018. L'évolution étant favorable, il rentre à domicile le jour même. Monsieur Magnin, 83 ans, connu pour une cardiopathie mixte avec une insuffisance cardiaque à dysfonction systolique (FEVG 25%, 09.2017), est envoyé par le home en raison d'une dyspnée à l'effort persistante suite à sa sortie d'hospitalisation en orthopédie pour une ostéosynthèse (25.06.2018) d'une fracture de l'humérus gauche sur chute de sa hauteur. Une prise pondérale sur surcharge volémique s'élève jusqu'à +10 kg de son poids de forme durant son dernier séjour hospitalier susmentionné. Le patient ne rapporte pas de douleur thoracique, pas de palpitations, pas de contexte infectieux récent. Une anticoagulation par héparine IV a été poursuivie durant le séjour en orthopédie avec reprise de l'Eliquis à sa sortie. À son admission, le patient se présente avec un bon état général. TA 88/48 mmHg, FC 70 bpm, Sp02 96% à l'air ambiant. Le status clinique est rassurant, sans signe de surcharge clinique, avec un poids à 81,3 kg. On retrouve une épaule gauche tuméfiée, avec un hématome au décours, une plaie calme sans signe de surinfection, sans troubles neurosensitifs ou moteurs du membre supérieur au niveau des extrémités. L'ECG montre un rythme électro-entrainé à 70 bpm (superposable au comparatif de 2016). La radiographie du thorax montre une cardiomégalie, une redistribution vasculaire, sans épanchement cardiaque ni foyer pulmonaire. Le bilan biologique met en évidence un NT-proBNP à 4316 ng/l, et 3 trains de troponines sans cinétique. Nous retenons une décompensation cardiaque dans le cadre d'une insuffisance cardiaque sévère sur une surcharge volémique post-opératoire, chez un patient avec un poids de forme à 78 kg habituellement. Une majoration des diurétiques sur le séjour permet l'amélioration de la dyspnée, avec un poids de sortie à 79,8 kg. Nous vous laissons le soin de suivre le poids et d'adapter le traitement si besoin, selon tolérance clinique et biologique (suivi fonction rénale et ses électrolytes). À noter une tentative d'optimiser le traitement cardiovasculaire avec la majoration du Lisinopril à 1x 5 mg/j, non toléré par le patient (hypotension symptomatique). Sur le plan orthopédique, un suivi régulier de la plaie opératoire est en ordre, sans signe de surinfection. Une antalgie de 2e palier est suffisante. Le patient est attendu le 24.08.2018 à 10h pour une consultation avec le Dr X, pour un contrôle radioclinique à 6 semaines de l'opération. Une physiothérapie de mobilisation et de l'épaule est à poursuivre en ambulatoire.Au vu de l'évolution favorable du patient, Monsieur Magnin retourne au Home Farvagny le 11.07.2018, accompagné de son fils. Monsieur Magon est un patient de 80 ans, connu pour une artériopathie oblitérante des membres inférieurs avec pontage aorto-bifémoral en 2002 et multiples opérations de révision depuis avec douleurs chroniques dans les membres inférieurs, qui est hospitalisé en électif pour la prise en charge d'un faux anévrisme anastomotique fémorale droite post pontage aorto bi-fémorale. L'intervention se déroule sans complication et les suites opératoires sont simples, avec un contrôle régulier des pouls périphériques positif. Un angio-CT de contrôle est effectué le 13.07.2018. Le cas est discuté au colloque interdisciplinaire le 16.07.2018, où il est décidé de faire une nouvelle PTA/DEB dès que possible pour prévenir réocclusion au niveau du pontage veineux du membre inférieur gauche et une révision chirurgicale sera à voir l'anévrisme anastomotique au niveau de l'artère poplitée droite. Le patient retourne à domicile le 17.07.2018 avec un contrôle chez notre consultation (Dr. X) le 19.07.2018 à 10h30. Monsieur Magon, 80 ans, est admis pour une surveillance hémodynamique et respiratoire post mise à plat d'anévrisme fémoral droit et pontage ilio-fémoral droit le 09.07.2018 pour un faux anévrisme anastomotique fémorale droite post pontage aorto bi-fémorale. L'intervention se déroule sans complication. Le patient est admis aux soins intensifs pour surveillance respiratoire dans le contexte d'un SAOS non appareillé et pour un suivi tensionnel strict. Un traitement par TNT iv est initié immédiatement post opératoire avec relais par le traitement habituel du patient dès le 10.07.2018. Le membre inférieur droit est bien perfusé durant la surveillance. Une anticoagulation thérapeutique est débutée le 10.07.2018 sur avis du chirurgien vasculaire. L'antalgie est assurée par Fentanyl avec une reprise du traitement habituel d'Hydromorphone additionné de réserves d'Oxycodone dès le 10.07.2018. En raison du risque de sevrage éthylique, du Seresta est prescrit. Monsieur Magon est transféré en division de médecine le 10.07.2018. Monsieur Marguet est un patient de 56 ans, connu pour une neuro-borréliose avec paraparésie spastique séquellaire, ainsi que deux antécédents d'accidents vasculaires cérébraux et une épilepsie sous traitement, qui nous est envoyé par son médecin de famille (Dr. X) pour la prise en charge d'escarres sacrées, suite à l'acquisition d'une nouvelle chaise roulante électrique. Le patient est traité avec des débridements réguliers au bloc opératoire et par pansement aspiratif (VAC). Au vu d'un syndrome inflammatoire en augmentation et de la présence de multiples germes au frottis au niveau de l'escarre (Staph aureus, Ent. Faecalis, E. Coli, Str. Angiosus), un traitement par Meronem pour 10 jours est introduit sur avis infectiologique le 22.05.2018. Le 23.05.2018, Monsieur Marguet présente des urines malodorantes et purulentes, ainsi que des douleurs sus-pubiennes. Dans ce contexte, le cystofix est changé. Monsieur Marguet présente le 22.05.2018 une péjoration rapide de son état de conscience avec une diminution du contact verbal et des mouvements spastiques. Son état général commence alors à s'améliorer le 24.05.2018 et il reprend progressivement le contact. Le 01.06.2018, Monsieur Marguet bénéficie d'un lambeau latéral thight de chaque côté. L'opération se passe sans complication. En raison d'une mauvaise alimentation per os et afin d'assurer une alimentation suffisante pour la cicatrisation, une Picc line est posée le 05.06.2018 pour assurer une alimentation parentérale. L'évolution postopératoire est favorable, avec une bonne cicatrisation. Le patient est reclassé le 28.06.2018 en attente d'un lit en réadaptation. Monsieur Marguet, 56 ans, est admis aux soins intensifs pour une insuffisance respiratoire aiguë le 30.06.2018. Le patient, institutionnalisé, connu pour une neuroborréliose séquellaire et un antécédent d'AVC, est hospitalisé en chirurgie depuis le 08.05.2018 pour prise en charge d'une escarre sacrée. L'insuffisance respiratoire semble d'origine mixte avec un OAP sur un pic hypertensif et une pneumonie de broncho-aspiration. L'évolution est favorable sous VNI, antibiothérapie et optimisation du traitement anti-hypertenseur. Une échocardiographie est à prévoir en cours de séjour. Une infection urinaire à Klebsielle est traitée conjointement à la pneumonie par Meronem puis Co-Amoxicilline au vu de l'antibiogramme. Durant le séjour, le patient présente des troubles de l'état de conscience pour lesquels un CT cérébral exclut une lésion hémorragique ou ischémique nouvelle. Un EEG ne retrouve pas d'argument pour un foyer épileptique. Le traitement anti-épileptique est adapté sur avis neurologique. Des taux d'anti-épileptiques seront prélevés le 05.07.2018. Un suivi par un neurologue est à prévoir (le patient n'a pas de neurologue traitant). D'entente avec nos collègues d'endocrinologie, le traitement par Lantus est majoré à partir du 05.07.2018. On vous laisse le soin de surveiller les glycémies. A noter que l'alimentation parentérale est arrêtée avec relais par une alimentation entérale par sonde nasogastrique à cause des troubles de la déglutition. L'aspect local de l'escarre sacrée est propre. Le patient devrait être maintenu en lit strict à max 40° pour 6 semaines au total (à partir du 01.06.2018). Au moment du transfert, le patient présente un statut neurologique inchangé par rapport à son statut habituel. Monsieur Marin, connu pour un adénocarcinome pulmonaire métastatique, consulte les urgences le 06.07.2018 en raison de douleurs abdominales au niveau de l'épigastre et de l'hypochondre droit depuis 8 jours, en péjoration depuis 24 heures, aggravées par les mouvements et constantes. Le patient décrit une constipation ces derniers jours, résolue par la prise de laxatifs. Dernières selles liquides la veille. Pas d'autre plainte à l'anamnèse par système. Dernier contrôle oncologique il y a deux jours. Le patient est actuellement sous radiothérapie à but antalgique (9ème séance le 05.07.2018) et devrait débuter une chimiothérapie palliative le 17.07.2018. La prochaine consultation oncologique est prévue le 11.07.2018. Au status digestif, l'abdomen est distendu. Les bruits abdominaux sont augmentés en fréquence et de tonalité normale. L'abdomen est souple, mais notons une défense en épigastre et hypochondre droit, ébranlement positif. Le reste du status d'entrée est non contributif. Le laboratoire met en évidence un syndrome inflammatoire avec CRP à 70 mg/l et leucocytes à 7.2 G/l ainsi qu'un LDH à 1272 U/l. Nous effectuons un CT scan abdominal qui montre une importante augmentation de la carcinose péritonéale, ainsi qu'une augmentation de la taille des adénopathies rétro-péritonéales et l'apparition d'une ascite encore modérée. L'ascite est ponctionnée, et au vu des 66% de polynucléaires, nous mettons le patient sous ceftriaxone iv pour suspicion de péritonite bactérienne spontanée. Monsieur Marin est hospitalisé pour adaptation de l'antalgie. La culture du liquide d'ascite revient négative, le patient est apyrétique, raison pour laquelle l'antibiothérapie est arrêtée après 3 jours. Nous effectuons une rotation des opiacés en raison d'une mauvaise tolérance à la morphine (apparition de vertiges) en réintroduisant de l'Oxycontin 5 mg 2x/j que le patient tolère bien. Le patient développe une constipation gênante qui perdure 4 jours et un ASP effectué le 10.07.2018 montre une distension modérée digestive colique droite et une composante de coprostase modérée colique gauche. Nous adaptons le laxatif avec reprise du transit.Après consultation avec le Dr. X, le patient débute une chimiothérapie par Taxotere le 12.07.2018 qui est bien tolérée. La prochaine séance est prévue le 04.08.2018. Dans le même temps, le patient bénéficie de deux séances de radiothérapie, à but palliatif, à l'HFR Fribourg. Le patient est mis sous Dexaméthasone à but antalgique, 4 mg 2x/j dès le 11.07.2018, puis 4 mg 1x/j les 14 et 15.07.2018. La surveillance post-chimiothérapie se passe sans complication et Monsieur Marin peut regagner son domicile le 14.07.2018. Un contrôle à la consultation du Dr. X est agendé pour le 24.07.2018 et la radiothérapie est prévue jusqu'au 19.07.2018. Nous recommandons un suivi biologique avec contrôle de la leucocytose. Monsieur Y, 87 ans, connu pour de nombreuses co-morbidités notamment cardio-vasculaires et une insuffisance rénale chronique terminale anurique sur néphropathie hypertensive et diabétique, dialysé 3x/semaine, est hospitalisé à l'HFR Fribourg le 17.07.2018 dans le contexte d'une perturbation de son état de vigilance d'origine multifactorielle. Compte tenu du fait que son traitement quotidien comprend des opiacés et des benzodiazépines, il reçoit à son arrivée au service des urgences de la Naloxone et de l'Anexate, avec une bonne réponse initiale. Durant son hospitalisation, les épisodes de baisse de l'état de vigilance se succèdent, avec une réponse uniquement partielle à l'Anexate. Un CT cérébro-thoraco-abdominal remet en évidence des épanchements pleuraux chroniques dans le contexte d'une polysérosite inflammatoire pleurale et péricardique déjà investiguée. Une ponction pleurale gauche est réalisée avec l'apparition d'un pneumothorax G lors de l'aspiration du liquide. L'état général de Monsieur Y ne s'améliorant pas, avec des troubles de l'état de conscience itératifs, et dans ses moments d'éveil, une volonté clairement énoncée d'arrêter les soins et de mourir, un colloque multidisciplinaire en présence du patient et de sa famille est organisé le 20.07.2018. Suite à ce colloque, et selon la volonté du patient, il est décidé de passer à des soins de confort dès le 20.07.2018. Monsieur Y décède entouré de sa famille le 29.07.2018. Monsieur Y a présenté depuis le 21.07.2018 une toux peu productive avec une dyspnée en augmentation sans fièvre ni frissons. Le bilan a mis en évidence une insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë avec un important syndrome inflammatoire avec un possible foyer bronchopulmonaire basal droit débutant. Le patient fait un bref passage aux soins intensifs pour une surveillance rapprochée et une tentative de VNI, refusée par le patient en raison d'une intolérance. L'exacerbation BPCO est traitée par aérosols d'Ipratropium et Salbutamol, Solu-Medrol pendant 5 jours et une antibiothérapie empirique de Ceftriaxone et Clarithromycine. La culture d'expectoration retrouve le Moraxella catarrhalis comme origine probable de sa décompensation. Les antigènes urinaires pneumocoque et légionelle sont négatifs. La Clarithromycine est par conséquent stoppée le 24.07.2018. La Ceftriaxone est poursuivie jusqu'au 29.07.2018. L'évolution est rapidement favorable avec sevrage de l'oxygénothérapie le 24.07.2018. En raison des exacerbations de plus en plus rapprochées, une réadaptation respiratoire à l'HFR Billens est organisée. Monsieur Y sera convoqué. Le patient reste hospitalisé au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que le patient a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Monsieur Y, 60 ans, a été admis aux soins intensifs pour une insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë sur exacerbation de BPCO d'origine infectieuse le 23.07.2018. Le patient a présenté depuis 2 jours une toux peu productive avec une dyspnée en augmentation sans fièvre ni frissons. Il est connu pour une BPCO stade III avec trois exacerbations sur la dernière année ayant nécessité des hospitalisations. Le bilan a mis en évidence une insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë avec un important syndrome inflammatoire avec un possible foyer bronchopulmonaire basal droit débutant. L'exacerbation de BPCO a été traitée par aérosols d'Ipratropium et Salbutamol, Solu-Medrol à poursuivre pendant 5 jours et une antibiothérapie empirique de Ceftriaxone et Clarithromycine. La culture d'expectoration et les hémocultures sont en cours. Les antigènes urinaires pneumocoque et légionelle sont négatifs. La clarithromycine a été stoppée le 24.07.2018. La Ceftriaxone est à poursuivre jusqu'au 30.07.2018. Une ventilation non invasive a été tentée, mais refusée par le patient en raison d'une intolérance. L'évolution a été très rapidement favorable avec sevrage de l'oxygénothérapie le 24.07.2018. Le patient a été transféré le 24.07.2018 en médecine interne. Monsieur Y, 76 ans, a été admis aux soins intensifs pour une insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë suite à une hémicolectomie droite pour un adénocarcinome du colon ascendant le 30.07.2018. Le patient est connu pour un carcinome épidermoïde de l'oro-pharynx, traité par laryngectomie et trachéotomie permanente et radio-chimiothérapie en 07/2014 et radio-chimiothérapie à cause d'une récidive ganglionaire en 06/2018. En 04/2018 un adénocarcinome du côlon droit (caecum) a été mis en évidence et une hémicolectomie à titre curatif a été réalisée en électif le 30.07.2018. En postopératoire, le patient a présenté une insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë, motivant son transfert aux soins intensifs. L'origine de l'insuffisance respiratoire était mixte avec une composante d'atélectasies postopératoires, une probable bronchoaspiration et une surcharge hydrique (bilan positif de 2000 ml en pré-opératoire). La radiographie thoracique a confirmé des infiltrats bilatéraux. La canule trachéale habituelle (Larytube 8, 55, fenestrée) a été changée par une canule Shiley 6, permettant d'effectuer des séances de ventilation mécanique qui ont permis d'obtenir une nette amélioration respiratoire. Afin de prévenir les atélectasies, la physiothérapie respiratoire devrait être poursuivie. La composante de surcharge hydrique a été traitée par diurétique. En l'absence de syndrome inflammatoire et de fièvre, aucune antibiothérapie n'a été introduite. La canule trachéale habituelle a été remise par les collègues ORL le 31.07.2018. En cas de fièvre ou d'aggravation significative du syndrome inflammatoire, l'indication à une antibiothérapie par imipenem devrait être discutée. Une colonisation des voies aériennes par un Pseudomonas multi résistant est connue. Le traitement antihypertenseur et diurétique a été repris à demi-dose, à adapter selon le profil tensionnel. Une anémie postopératoire est à suivre. Le patient a été transféré dans le service de chirurgie le 31.07.2018. Monsieur Y est un patient de 55 ans qui est hospitalisé pour prise en charge d'une cholécystite aiguë lithiasique. Le patient ayant fait un AVC ischémique récent en début d'année, il bénéficie actuellement d'une double anti-agrégation plaquettaire par Aspirine et Plavix, raison pour laquelle un traitement chirurgical initial ne peut être réalisé. Après avis auprès de nos collègues neurologues, il est proposé de stopper le Plavix et de ne garder que l'antiagrégation par Aspirine cardio jusqu'à la future opération dans 6 semaines puis, après ce geste, de ne reprendre uniquement que le Plavix et de stopper l'Aspirine cardio. Devant la bonne évolution tant sur le plan clinique que paraclinique, Monsieur Y retourne à domicile le 05.07.2018.Monsieur Menoud, connu pour une hypertension artérielle, présente le 01.07.2018 un pic hypertensif le motivant à vous consulter. Vous modifiez le traitement hypertenseur avec arrêt du Tenoretic et ajout de Nitroderm patch. Le 06.07.2018, le patient mesure une tension artérielle à 260/130 mmHg à 18 h avec sensation de tête lourde, raison pour laquelle il se présente aux urgences de l'HFR Fribourg. Pas de céphalée, de diplopie, de trouble de la parole. Pas de douleur rétrosternale, de dyspnée, de palpitations ni d'oedème des membres inférieurs. A l'admission aux urgences, l'examen clinique est sans particularité. Le laboratoire retrouve une créatinine à 155 mcmol/l et une urée à 6.8 mmol/l. Le patient reçoit du Trandate iv 5 mg à 2 reprises et Candesartan 16 mg 1x/j. Au vu d'une tension artérielle qui reste élevée à 195/97 mmHg, Monsieur Menoud est transféré en médecine interne à l'HFR Riaz. Pendant le séjour, il reste asymptomatique et sa tension artérielle se normalise après une modification thérapeutique avec changement du patch de nitré pour Amlodipine 5 mg 2x/j en association avec le Candesartan 16 mg 2x/j. Concernant la créatininémie élevée mise en évidence au laboratoire, nous vous laissons le soin de contrôler cette valeur à distance. Monsieur Menoud peut regagner son domicile le 10.07.2018. Monsieur Mercanton, 43 ans, a été admis aux soins intensifs en raison d'une hyponatrémie hypoosmolaire sévère à 109 mmol/L secondaire à une intoxication à l'eau. Le patient a interrompu sa consommation tabagique 5 jours avant l'admission. Par ailleurs, il a présenté une décompensation diabétique, deux raisons qui l'ont donc poussé à augmenter ses apports en eau libre (environ 2500 ml/jour). Le 02.07.2018, il a présenté un malaise avec d'importants vertiges. La découverte d'une hypoglycémie à 2.7 mmol/L l'a incité à s'injecter du Glucagon qui ne permet pas une récupération clinique complète, ce qui a motivé une consultation au service des urgences. L'hyponatrémie hypoosmolaire a été attribuée à une intoxication en eau secondaire à une potomanie depuis environ une semaine. Une contribution médicamenteuse additionnelle a été évoquée, mais les taux d'Olanzapine et de Trazodone n'étaient pas supra-thérapeutiques. Une restriction hydrique et l'administration intraveineuse de sodium isotonique ont permis un rétablissement lent et contrôlé de la natrémie. Une décompensation diabétique hyperglycémique a été observée après l'admission. Sur avis du Dr. X, nous avons changé le site d'implantation de la pompe à Insuline et augmenté le dosage d'Insuline de 18 à 24 UI/24h. Une aggravation lentement progressive de la néphropathie lupique chronique a été constatée (clearance de la créatinine de 30 à 18 ml/min en 6 mois). Une récolte d'urines de 12h a également confirmé l'aggravation de la protéinurie de 2.95 g/24h à 3.1 g/24h. Nos collègues néphrologues ont été sollicités, mais nous préférons que cette problématique soit revue plutôt par son néphrologue traitant, ce que nous vous proposons également. Une anémie non régénérative en légère aggravation par rapport au dernier contrôle est attribuée à une origine rénale. Il y a peu d'argument pour une crise hémolytique. Nos collègues du service de néphrologie n'ont pas retenu l'indication à un traitement d'érythropoïétine. Monsieur Mercanton rentre à domicile le 13.07.2018. Monsieur Mercanton, 43 ans, a été admis aux soins intensifs en raison d'une hyponatrémie hypoosmolaire sévère à 109 mmol/L secondaire à une intoxication à l'eau. Le patient est connu pour un lupus érythémateux systémique avec diabète de type 1 et insuffisance rénale associés. Il a interrompu sa consommation tabagique 5 jours avant l'admission et l'a compensée en buvant de l'eau dont la quantité était d'environ 2500 ml/jour. Le 02.07.2018, il a présenté un malaise avec d'importants vertiges. La découverte d'une hypoglycémie à 2.7 mmol/L l'a incité à s'injecter du glucagon qui ne permet pas une récupération clinique complète, ce qui a motivé une consultation aux urgences. L'hyponatrémie hypoosmolaire a été attribuée à une intoxication en eau secondaire à une potomanie depuis environ une semaine sur sevrage du tabac. Une contribution médicamenteuse additionnelle a été évoquée. Bien que la concentration sérique résiduelle d'olanzapine fût en-dessous de l'intervalle thérapeutique normal, le rapport métabolite/substance active était modérément augmenté. La concentration sérique résiduelle de trazodone était également en-dessous de l'intervalle thérapeutique. Une restriction hydrique et l'administration intraveineuse de sodium isotonique ont permis un rétablissement lent et contrôlé de la natrémie. Une légère rhabdomyolyse s'est rapidement corrigée. Une décompensation diabétique hyperglycémique a été observée après l'admission. Sur avis du Dr. X, nous avons changé le site d'implantation de la pompe à insuline et augmenté le dosage d'insuline de 18 à 24 UI/24h. Une aggravation aiguë probablement rénale de la néphropathie lupique chronique a été constatée. Une récolte d'urines de 12h a confirmé la détérioration de la clearance de la créatinine de 30 à 18 ml/min en 6 mois, ainsi qu'une aggravation de la protéinurie de 2.95 g/24h à 3.1 g/24h. Nos collègues néphrologues ont été sollicités et nous vous proposons de contacter également le néphrologue traitant. Une anémie non régénérative en légère aggravation par rapport au dernier contrôle est attribuée à une origine rénale. Il y a peu d'argument pour une crise hémolytique. Nous proposons d'effectuer un bilan carentiel et de discuter l'indication à un traitement d'érythropoïétine. Le patient a été transféré le 04.05.2018 dans le service de médecine interne. Au moment du transfert, le patient était asymptomatique et le status neurologique était dans la norme. Monsieur Metrailler présente le jour de son admission une douleur rétro-sternale au décours d'un effort physique associée à un épisode de vomissement. Au vu de la persistance des douleurs, le patient consulte par ses propres moyens le service des urgences. Le bilan initial met en évidence un STEMI antérieur. On retrouve comme corrélat à la coronarographie, une sténose de l'artère interventriculaire antérieure moyenne. Après thrombo-aspiration et angioplastie, deux stents sont mis en place. On trouve également une subocclusion de la branche bissectrice qui est traitée dans un deuxième temps le 24.07.2018 par un stent actif. Un traitement cardio-protecteur par bêtabloquant, IEC et statine est initié. La FEVG est à 45 % lors de l'ETT du 23.07.2018, avec une akinésie de la paroi apicale. La surveillance aux soins intensifs est marquée par des salves de tachycardies ventriculaires non soutenues pour lesquelles une substitution électrolytique est administrée. L'évolution est favorable avec un amendement des troubles du rythme. Monsieur Metrailler développe un hématome au point de ponction fémoral droit nécessitant la mise en place d'un Femostop. Un bilan angiologique par US Doppler est rassurant. Le patient sera convoqué à la consultation du Prof. X dans un mois. Il sera également convoqué pour une réhabilitation cardio-vasculaire à l'HFR Billens. Monsieur Metrailler peut regagner son domicile le 27.07.2018. Monsieur Mettraux sera revu à votre consultation pour contrôle clinique en début de semaine prochaine. Monsieur Meuwly est un patient de 27 ans en bonne santé habituelle qui se présente aux urgences pour des douleurs abdominales à droite avec un état fébrile. Le bilan met en évidence une colite à droite s'étendant du caecum jusqu'au colon transverse. Le patient est hospitalisé avec une antibiothérapie empirique de Rocéphine et Flagyl. L'évolution est favorable. Les cultures de selles mettent en évidence un Campylobacter. Au vu de la bonne évolution, le patient rentre à domicile le 22.07.2018.Monsieur Meylan, patient de 60 ans, nous est adressé par le Dr. X pour une coronarographie élective dans le contexte d'une dyspnée chronique et d'une douleur rétrosternale typique à l'effort. La coronarographie montre une sténose de l'artère coronaire circonflexe. Le patient bénéficie d'une mise en place d'un stent actif. Les suites post-interventionnelles et la surveillance rythmique aux soins intensifs sont sans complications. Le patient rentre le 21.07.2018 à domicile. Monsieur Michaud est transféré du CHUV le 13.07.2018 pour suite de prise en charge oncologique d'une tumeur cérébrale de type oligodendrogliome anaplasique mise en évidence en avril 2018 lors d'un AVC de la fosse postérieure, associé à une légère déviation de la ligne médiane et secondaire à la tumeur. Le 03.07.2018, il bénéficie d'une craniotomie frontale pour exérèse sub-totale de l'oligodendrogliome qui mesurait 7 x 4.5 x 4.5 cm. À l'arrivée, le patient se plaint seulement d'une instabilité à la marche et de douleurs frontales 2-3/10 occasionnelles. À l'examen clinique, nous constatons un discret ralentissement psychomoteur et des troubles de la mémoire pour des événements récents, sans signes neurologiques focaux. Pendant l'hospitalisation, les troubles de la marche sont disparus, ce qui a pu être objectivé par un bilan physiothérapeutique. Par ailleurs, un bilan ergothérapeutique a montré que le patient était autonome pour tous les AVQ. Un bilan neuropsychologique a pu également être réalisé le 18.07.2018, dont le rapport suivra. Dans ce contexte, vu le très bon état général du patient, il est décidé avec le patient et avec les oncologues que Monsieur Michaud rentre à domicile le 19.07.2018 et qu'il sera convoqué en ambulatoire pour commencer le traitement de radiothérapie et chimiothérapie. Monsieur Michel est adressé aux urgences par le Dr. X, médecin de garde, en raison de diarrhées fébriles depuis 5 jours accompagnées de douleurs abdominales et d'une leucocytose à 45 G/l. À l'anamnèse, le patient décrit l'apparition, dans la nuit du 18 au 19.06.2018, d'un état fébrile, de diarrhées aqueuses et de douleurs abdominales épigastriques avec irradiation latérale des deux côtés, de type brûlure, augmentées à la défécation. La symptomatologie s'améliore progressivement puis se péjore le 22.06.2018 avec des douleurs abdominales intenses et des diarrhées glaireuses, parfois sanguinolentes, accompagnées d'un état fébrile jusqu'à 39°C et de frissons. Pas d'autre plainte à l'anamnèse par système. Monsieur Michel signale toutefois avoir mangé du roastbeef avec une sauce tartare. À l'admission, le patient est en bon état général, hémodynamiquement stable et fébrile à 39,5°C. Au status digestif, les bruits sont diminués en fréquence et normaux en tonalité. L'abdomen est souple et légèrement douloureux en épigastre à la palpation, pas de défense, pas de détente. Murphy négatif. Le reste de l'examen est non contributif. Le laboratoire d'entrée montre une CRP à 93 mg/l sans leucocytose. Les tests hépato-pancréatiques sont normaux. Nous prélevons des hémocultures et effectuons une PCR des selles qui met en évidence un Campylobacter. Monsieur Michel est hospitalisé et nous débutons une antibiothérapie par Rocéphine 2 g IV aux urgences et Zithromax 500 mg per os jusqu'au 27.06.2018 avec une évolution clinique et biologique favorable. Les hémocultures reviennent négatives. Au laboratoire de contrôle, le syndrome inflammatoire est à la baisse. Notons également une légère baisse de l'hémoglobine que nous expliquons par la présence de sang dans les diarrhées. Monsieur Michel peut regagner son domicile le 27.06.2018. Monsieur Minder est un patient de 71 ans suivi en urologie par le Dr. X qui se présente aux urgences pour malaise orthostatique sur saignement post-TURP, qui a eu lieu le 28.06.2018. Au laboratoire, l'hémoglobine est à 123 g/l et il bénéficie d'un ultrason abdominal qui met en évidence une vessie de taille normale avec de nombreux dépôts intra-vésicaux, compatibles avec des caillots, raison pour laquelle il est hospitalisé en chirurgie et bénéficie d'une sonde 3 voies avec rinçages continus et manuels du 20.07.2018 au 24.07.2018 et reçoit 1 g de Cyklokapron 2x/24h le 22.07.2018. Au vu de l'évolution clinique et biologique favorable, la sonde est retirée le 24.07.2018 et Monsieur Minder peut rentrer à domicile. Le patient prendra rendez-vous à la consultation du Dr. X. Monsieur Monnard est hospitalisé pour gestion de l'antalgie impossible à domicile en raison d'un syndrome lombo-radiculaire droit de topographie L4 et L5 avec signes irritatifs et déficitaires (hyporéflexie rotulienne D) le 25.06.2018. Pour rappel, il a déjà présenté cette symptomatologie en janvier 2018 avec réalisation d'une IRM montrant une protrusion discale L4-L5 avec composante extra-foraminale des deux côtés et a bénéficié d'une infiltration sous CT et de physiothérapie avec amélioration lente des symptômes. Il a également bénéficié d'une consultation en neurochirurgie chez le Dr. X à Lausanne, qui n'a pas retenu d'indication opératoire. Les symptômes récidivent depuis mi-juin avec augmentation significative des douleurs depuis le 23.06.2018 suite à un faux mouvement. Durant l'hospitalisation, le traitement antalgique est majoré et un traitement de physiothérapie est introduit avec amélioration lente des symptômes. Une nouvelle IRM est réalisée, montrant une masse foraminale, extra-foraminale L4-L5 à droite, entourée d'une réaction inflammatoire, avec une tuméfaction de la racine L4 et une compression de cette dernière expliquant les symptômes. Un traitement conservateur est adopté. Monsieur Monnard peut rentrer à domicile le 09.07.2018 avec poursuite du traitement antalgique et de la physiothérapie en ambulatoire. Un rendez-vous de suivi est prévu en rhumatologie dans 2 semaines. Monsieur Monnerat est un patient de 72 ans, connu pour une cardiopathie ischémique avec statut post-pontage aorto-coronarien, qui présente une récidive de hernie inguinale droite (statut post-opération à l'âge de 25 ans). Il bénéficie le 29.06.2018 d'une cure de cette hernie par laparoscopie. L'intervention se déroule sans complication et les suites post-opératoires sont favorables, permettant un retour à domicile le 01.07.2018. Monsieur Monney, connu pour une microangiopathie cérébrale d'origine indéterminée et de multiples AVC récidivants, est hospitalisé dans un contexte de suspicion d'AVC. Pour rappel, l'anamnèse révèle une diplopie binoculaire verticale depuis le 22.07.2018 à 22h, associée à des nausées et des vomissements. Le patient se couche et présente une persistance de la symptomatologie au réveil le 23.07.2018, en association avec des hoquets et de la dysphagie. Au service des urgences, le patient présente une ophtalmoplégie internucléaire à droite avec parésie d'adduction de l'œil D et nystagmus dissocié de l'œil G, sans passage de la ligne médiane, ainsi qu'un nystagmus multidirectionnel rotatoire dans le regard à droite à gauche et vers le bas. Le CT cérébral ne révèle pas de lésion ischémique ni hémorragique aiguë. Le patient est hospitalisé en lit monitoré pour une surveillance neurologique suite à une dose de charge d'Aspirine. La surveillance neurologique confirme une persistance des symptômes à 24h avec amélioration partielle de la diplopie dans le regard à gauche. L'IRM cérébrale ne révèle pas de lésion ischémique nouvelle, mais devant l'évaluation clinique fortement suspecte, nous retenons un AVC ischémique pontique paramédian aigu sans corrélat radiologique. Vu l'absence de suspicion en vue d'une étiologie cardio-embolique actuelle et devant le bilan cardiaque récent, nous ne répétons pas de bilan cardiaque. Sur le plan biologique, l'homocystéine est dosée le 30.07.2018, actuellement en cours. Nous vous ferons parvenir les résultats dès que possible. Un avis neurogénétique au CHUV est sollicité, le patient sera convoqué en ambulatoire.Sur le plan médicamenteux, nous vous proposons la poursuite de la double anti-agrégation pendant 1 mois, suivie par du Plavix 75 mg/j seul. Le traitement hypolipémiant est poursuivi sans modification. L'évaluation ophtalmologique à 1 semaine post l'événement confirme une résolution de l'ophtalmoplégie internucléaire, sans contre-indication sur le plan ophtalmologique à la conduite ni indication à un suivi ophtalmologique. Un bilan neuropsychologique est prévu et l'aptitude à la conduite de véhicule automobile, et surtout à la conduite d'un véhicule poids lourd (le patient est chauffeur) est à déterminer en fonction. Un arrêt de travail jusqu'à la consultation neurovasculaire à 1 mois est prévu. Une consultation neurovasculaire de contrôle chez son neurologue traitant est prévue à 1 et 3 mois. Sur le retour à domicile, le patient présente une dysarthrie compréhensible, séquellaire, compatible avec un NIHSS à 1 point. Mr. Monney est un patient de 83 ans, connu pour un diabète non insulino-requérant, un statut post-embolie pulmonaire en novembre 2017 et anticoagulé par Xarelto, qui présente un accident ischémique transitoire sylvien itératif sur une sténose de la carotide interne gauche le 16.07.2018. C'est pourquoi nous posons l'indication à une endartériectomie carotidienne gauche avec plastie d'élargissement le 20.07.2018. Les suites opératoires sont simples et le patient ne présente pas de nouvelle symptomatologie neurologique, raison pour laquelle il rentre à domicile le 23.07.2018. À noter que le Xarelto est arrêté en pré-opératoire et nous ne le reprenons pas, étant donné que l'embolie pulmonaire date de plus de 6 mois. Le patient sera revu à notre consultation à un mois post-opératoire suite à un Doppler de contrôle par les collègues neurologues. Nous laissons le soin au médecin traitant de faire l'ablation du pansement et un contrôle de la plaie à J-7. Mr. Monney, 45 ans, a été admis en unité stroke pour un AVC ischémique pontique sans corrélat radiologique. Le patient, connu pour une microangiopathie cérébrale d'origine indéterminée, un FOP et un antécédent de trois AVC ischémiques, a été hospitalisé pour un nouvel AVC. En effet, il a présenté le 23.07.2018, alors qu'il conduisait, une sensation de malaise avec des vertiges et une diplopie. Aux urgences, une ophtalmoplégie droite a été objectivée. Le scanner cérébral n'a pas montré de lésion ischémique ou hémorragique aiguë. L'IRM cérébrale n'a pas identifié d'ischémie aiguë non plus. Après avis neurologique et au vu de l'ophtalmoplégie, un AVC ischémique pontique avec atteinte du fascicule longitudinal médian est tout de même retenu. Le patient est mis sous double anti-agrégation plaquettaire avec clopidogrel et Aspirine Cardio. Au vu d'un bilan cardiaque récent, il n'y a pas d'indication à le réitérer. L'évolution neurologique est restée inchangée. Nous vous laisserons le soin de contacter nos collègues ophtalmologues pour effectuer un bilan orthoptique et discuter l'indication à des lunettes à prisme. Mr. Monney a été transféré en unité stroke non monitorisée le 24.07.2018. Mr. Monney, 83 ans, hospitalisé aux soins intensifs le 16.07.18 pour une suspicion d'AVC dans le contexte d'une sténose à 90% de la carotide interne gauche. Il est connu pour une embolie pulmonaire en novembre 2017, anticoagulée par Xarelto, et un diabète sous Metfin. Il nous est adressé par Riaz pour une surveillance neurologique avec suspicion d'AVC. Le patient présente le 16.07.18, à 18h30, une sensation d'engourdissement de tout le membre supérieur gauche, associée à des troubles de l'équilibre. Ces symptômes sont spontanément résolutifs après environ 20 minutes. L'angio-CT ne met pas en évidence de signe d'ischémie aiguë ou d'hémorragie mais une sténose à 90% de la carotide interne gauche. La symptomatologie, certes discrète, est toujours présente selon les neurologues avec un NIHSS le 17.07 au matin à 2. Le Duplex des vaisseaux précérébraux confirme la sténose carotidienne à plus de 70% d'occlusion. Il est mis au bénéfice d'une double anti-agrégation et d'une statine à haute dose. L'indication opératoire pour une thromboendartériectomie en semi-électif le 20.07.18 est posée par nos collègues chirurgiens vasculaires avec un accord du patient. Le Xarelto est mis en pause dans ce contexte. La surveillance neurologique est poursuivie jusqu'à l'intervention au vu de la clinique fluctuante et persistante. L'IRM cérébrale ne montre pas de lésion ischémique récente et un hygrome sous-dural. L'intervention du 20.07 se déroule sans complication et le patient peut être transféré en chirurgie vasculaire le 21.07.2018. Mr. Montavon nous est transféré des soins continus après un séjour de 56 jours pour un choc septique sur un phlegmon du pied gauche avec défaillance multi-organique. Nous nous permettons de vous renvoyer à la lettre de soins intensifs. L'examen clinique à l'entrée à l'étage montre un patient de 75 ans en état général stable, normocarde, normotendu, afébrile. Au niveau pulmonaire, on trouve encore une légère hypoventilation basale bilatérale, au niveau cutané, on trouve des plaies sur décubitus ventral sur le front, les rotules bilatérales, le tibia gauche, le VAC est en place au niveau de la cheville gauche. Par rapport à la situation neurologique, le patient présente encore une faiblesse généralisée M4-5 avec une marche indépendante avec rollator et une tendance à une rétropulsion en position debout. Au laboratoire, on remarque encore une insuffisance rénale et un syndrome inflammatoire léger. Nous continuons l'ergo- puis physiothérapie pour la mobilisation du patient avec un bon progrès clinique. Le patient mentionne des dysesthésies de type brûlants des pieds bilatéraux surtout pendant les soirées. Nous les interprétons dans le contexte de la neuropathie post-maladie critique et débutons un traitement avec Pregabaline en petite dose le soir avec un bon effet clinique. L'évolution neurologique est favorable avec une récupération progressive de la mobilisation et de l'autonomie, nécessitant quand même encore un rollator pour la marche et de l'assistance pour les activités de la vie quotidienne. Au niveau pulmonaire, le patient reste indépendant de l'oxygène pendant tout son séjour à l'étage. Au niveau rénal, les valeurs de créatinine se stabilisent progressivement jusqu'à une valeur de 100 mcmol/l. Nous réintroduisons la médication par Eliquis à la place de Liquemine le 18.06.2018. Au niveau de l'alimentation, on peut reprendre progressivement un régime normal sans notion de troubles de la déglutition lors de l'évaluation par la physiothérapie. Le patient profite encore des suppléments riches en protéines pour une bonne réépithélialisation des plaies. Au niveau cutané, nous suivons le protocole de la stomatothérapie, le VAC du pied gauche est changé régulièrement par les orthopédistes. Une greffe est prévue en ambulatoire à l'HFR de Fribourg le 20.07.2018. Une hyper-granulation au niveau de la plaie frontale est traitée par une compression. Au niveau du genou gauche, on reste avec la suspicion d'une bourse ouverte et couverte par une croûte. L'évolution est à suivre par les orthopédistes. Concernant l'état dépressif du patient, nous remarquons des réactions parfois émotionnellement inadéquates aux situations. Comme on pense à une réaction médicamenteuse lors de l'introduction de Citalopram, nous diminuons puis arrêtons la médication sans notion d'une péjoration de l'état psychique du patient.Le patient est transféré en neuro-réhabilitation intensive à Meyriez le 12.07.2018. Nous débutons une anticoagulation par Héparine et ensuite par Clexane dès le 11.07.2018 en préparation pour l'opération. Il sera opéré en ambulatoire en orthopédie de l'HFR Fribourg le 20.07.2018. Monsieur Monteiro Gomes est un patient de 49 ans, connu pour un antécédent de pancréatite aiguë, il y a environ 8 mois au Portugal et pour une consommation régulière de OH. Il se présente aux urgences pour une douleur subite au niveau de l'épigastre en barre depuis le matin, associée à des nausées et vomissements. Le bilan biologique et radiographique met en évidence une pancréatite aiguë. A noter des tests hépatiques dans la norme en dehors d'une gGT isolée augmentée. On débute un traitement conservateur et les suites sont favorables avec une amélioration clinique et biologique du patient permettant une reprise alimentaire per os. Le patient rentre à domicile le 30.06.2018. Monsieur Morand, âgé de 81 ans, connu pour les antécédents susmentionnés, nous est adressé par l'HFR Fribourg pour une réadaptation suite à une insuffisance respiratoire aiguë globale le 06.06.2018 sur une décompensation cardiaque, probable composante de syndrome d'obésité-hypoventilation et épanchements pleuraux (non-ponctionnable). Sur le plan social, le patient vit avec son épouse à domicile. Il est à la retraite (ancien paysan avec fromagerie et exposition à la fumée). A l'admission, le patient signale une diminution de la dyspnée et des OMI depuis l'hospitalisation, pas de DPN, orthopnée stable depuis des années. Il est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme hormis une saturation à l'air ambiant à 87 % nécessitant la mise en place d'O2 aux lunettes. A l'anamnèse par système, le patient signale une tendance à la constipation. Pas de douleur. Au status, le patient est orienté et collaborant. OMI jusqu'à mi-cuisse prenant le godet. Rythme irrégulier avec bruits lointains sans souffle audible. Diminution du murmure respiratoire. Hématurie macroscopique. Sur le plan respiratoire, la spirométrie montre des valeurs compatibles avec un syndrome obstructif de degré sévère et confirme le diagnostic de BPCO stade III selon Gold. Le score de CAT atteste d'un stade A. Nous introduisons donc un traitement par Ultibro avec une bonne évolution. La capnographie nocturne effectuée sans la VNI montre une valeur de pCO2 moyenne dans la norme. La gazométrie de sortie à l'air ambiant montre une saturation à 94.8 % avec une hypoxémie légère sans hypercapnie, raison pour laquelle nous ne poursuivons pas la VNI. Monsieur Morand sera revu le 13.07.2017 par la Dresse Oberhänsli pour évaluer l'indication à reprendre une VNI et poursuite du suivi pulmonaire. Durant son séjour, le patient a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie avec une évolution favorable. A la sortie, il est indépendant pour les transferts et la marche avec 1 canne anglaise. Il peut monter/descendre les escaliers avec la rampe. Après 3 semaines d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Monsieur Morand peut quitter notre service pour rejoindre son domicile, le 12.07.2018, en état général conservé. Les soins à domicile sont réactivés. Monsieur Morandi est admis aux soins intensifs suite à une insuffisance respiratoire globale dans le contexte d'une exacerbation BPCO d'origine probablement virale. Le patient de 62 ans est connu pour une BPCO stade III selon GOLD, avec un emphysème diffus, un syndrome obstructif et des troubles diffusionnels sévères, suivi par le Dr. X, et des troubles anxio-dépressifs sous Xanax et Temesta (avec s/p tentamen médicamenteux en 2013), sans suivi psychiatrique actuellement. Il présente une dyspnée en péjoration progressive depuis environ une semaine associée à un rhume, des maux de gorge et une toux grasse avec expectorations blanchâtres (habituelles) avec une importante péjoration le 15.07.2018, motivant l'appel de l'ambulance. A l'arrivée aux urgences, Monsieur Morandi est en détresse respiratoire et présente une acidose respiratoire. Le patient bénéficie de séances de ventilation non invasive et il est transféré aux soins intensifs. Durant son séjour aux soins intensifs, l'hypercapnie se corrige rapidement avec des séances de VNI, la VNI est progressivement espacée à 2 séances par jour. Le patient bénéficie aussi d'aérosols de bronchodilatateurs. Une hypoxémie persistante requiert une oxygénothérapie aux lunettes. Une corticothérapie systémique est introduite et elle est à poursuivre jusqu'au 20.07.2018. Le patient ne présente pas de signe d'une surinfection bactérienne et nous ne retenons pas d'indication pour une antibiothérapie. Devant un profil tensionnel élevé, un traitement à IEC est introduit. La dose sera à adapter, et possiblement à compléter par un diurétique thiazidique en fonction du profil tensionnel. Une échocardiographie transthoracique montre un cœur pulmonaire chronique, sans évaluation des pressions pulmonaires, avec une FEVG conservée. Pendant son séjour, le patient communique une grande anxiété, avec des crises d'angoisse intermittentes. C'est pourquoi il prend habituellement un traitement par benzodiazépines qui est poursuivi et complété par du Temesta en réserve. Comme Monsieur Morandi n'a plus de suivi psychiatrique actuellement, un consilium psychiatrie a été demandé (pas encore réalisé), afin de réévaluer son traitement et organiser une suite de prise en charge. Monsieur Morandi est un patient de 62 ans qui présente une dyspnée en péjoration depuis environ une semaine, associée à une toux grasse. A l'arrivée au service des urgences, Monsieur Morandi est en détresse respiratoire et présente une acidose respiratoire. Le patient bénéficie de ventilation non invasive et est transféré aux soins intensifs. Avec un renforcement des traitements aérosols, d'une corticothérapie orale et de la VNI, l'hypercapnie se corrige rapidement. Durant le séjour, une oxygénothérapie aux lunettes à 1L/min au repos et à 6L/min à l'effort est maintenue. Ceci devra être réévalué à l'HFR Billens. Sur le plan cardiovasculaire, le patient a présenté un profil tensionnel élevé motivant l'introduction d'un traitement par IEC. Nous vous laissons le soin d'adapter ce traitement et de contrôler la créatinine prochainement. Pendant son séjour, le patient communique une grande anxiété, avec des crises d'angoisse intermittentes, raison pour laquelle il prend habituellement un traitement par benzodiazépines. Comme Monsieur Morandi n'a pas de suivi psychiatrique actuellement, un consilium psychiatrie a été demandé afin de réévaluer son traitement et organiser une suite de prise en charge. Ce consilium sera possiblement effectuée lors du séjour de reclassement. Le patient reste hospitalisé au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que le patient a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Monsieur Moreira est hospitalisé dans le but d'investiguer l'apparition d'œdèmes des membres inférieurs associés à une éruption cutanée purpurique et un livedo apparu depuis début juin et associé à des polyarthralgies plutôt mécaniques, des symptômes B, une dyspnée et une toux sèche, ainsi qu'un syndrome inflammatoire.Une suspicion de vasculite est évoquée en premier lieu par l'atteinte dermatologique. Un bilan laboratoire est réalisé et revient faiblement positif pour des ANCA MPO. Les facteurs anti-nucléaires reviennent également positifs avec complément par le dot connectivite qui revient positif pour Ro52. La présence de ces anticorps est peu spécifique et peu élevée, raison pour laquelle ils sont à interpréter avec prudence. Un avis dermatologique est demandé avec réalisation d'une biopsie de la peau qui montre des dépôts de complément sur la membrane basale, mais pas au niveau des vaisseaux. Une capillaroscopie à la recherche de mégacapillaires chez ce Monsieur connu pour un Raynaud revient dans la norme. Un bilan d'atteinte d'organe est réalisé par contrôle de la fonction rénale, hépatique et des fonctions pulmonaires qui sont normales. Un bilan angiologique des membres inférieurs, avec pour but d'expliquer la présence des oedèmes des membres, revient dans la norme. Un lymphoedème est possible avec un signe de Stemmer positif. Finalement, une ponction diagnostic du genou revient positive pour un liquide inflammatoire confirmant la présence d'une oligoarthrite. Les investigations sont poursuivies par plusieurs examens radiologiques dont un CT thoracique réalisé à Riaz et montrant des adénopathies médiastinales aspécifiques. Il est complété par un CT abdomino-pelvien à la recherche d'une néoplasie ou d'une masse compressive des axes vasculaires pouvant expliquer les oedèmes des membres inférieurs, qui revient négatif. Une radiographie du bassin, avec pour but un dépistage d'une spondylarthropathie, revient dans la norme. Un PET scan montre des captations au niveau des ganglions médiastinaux aspécifiques évoquant comme diagnostic différentiel une sarcoïdose ou un lymphome. Une bronchoscopie avec biopsie est prévue le 06.07.2018. L'étiologie du tableau clinique reste indéterminée à la sortie de Monsieur Gravelho Moreira, mais une amélioration des oedèmes, des symptômes cutanés et de l'état général sont constatées. Nous poursuivons le traitement antalgique par Co-dafalgan. Un traitement d'épreuve par prednisone pourrait être envisagé en cas de nouvelle péjoration de l'état général. Certaines analyses, dont la recherche d'anticorps antiphospholipide, sont toujours en cours. Il présente également une anémie hypochrome microcytaire arégénérative probablement d'origine inflammatoire et ferriprive. La substitution en fer est poursuivie. Monsieur rentre à domicile le 04.07.2018. Il sera revu en contrôle biologique et clinique en rhumatologie le 11.07.2018. Monsieur Morel, âgé de 72 ans, connu pour les antécédents susmentionnés, nous est adressé par la Clinique Générale pour une réadaptation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à un descellement PTH D septique qui a été pris en charge chirurgicalement le 04.06.2018 par ablation de PTH D et mise en place d'un spacer. Monsieur Morel a été suivi par le Dr. X, infectiologue, qui a introduit le traitement par Vancomycine IV 2x/jour. Sur le plan social, le patient vit avec son épouse à domicile. Il est à la retraite. À l'admission, le patient ne présente pas de plainte. Il est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Les douleurs sont bien contrôlées par l'antalgie en place. Au status, le patient est orienté et collaborant. La cicatrice est calme. La flexion/extension de la hanche droite est diminuée à cause de la douleur. La force de la hanche droite est cotée à M2 et la sensibilité est conservée. Le bilan biologique montre l'absence de perturbation de la fonction rénale et le taux de Vancomycine est entre 14-16 mg/l. Durant son séjour, la voie veineuse centrale s'est bouchée, raison pour laquelle le patient a été transféré à l'HFR Riaz pour changer cette voie centrale. Après 4 semaines d'hospitalisation, Monsieur Morel est transféré à la Clinique Générale le 09.07.2018 pour mise en place de la prothèse définitive. Après discussion avec le Dr. X, le Plavix est mis en suspens depuis le 03.07.2018 et remplacé par l'Aspirine Cardio. Après l'opération, Monsieur Morel pourra rejoindre notre service pour réhabilitation interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. Toutes les démarches administratives ont été organisées. Monsieur Moret est un patient de 59 ans, qui est hospitalisé pour un Urosepsis. Ce patient, connu pour une vessie neurogène dans le cadre d'une paraplégie sur section partielle et d'un canal lombaire étroit avec sondages trans-urétraux aller-retours depuis de nombreuses années, est emmené en ambulance au service des urgences le 16.07.2018 pour des lombalgies augmentées, une baisse de l'état général avec pic fébrile à 39°C. À l'entrée, le patient présente des douleurs extrêmes nécessitant de hautes doses d'opiacés. Le bilan biologique montre une bactériémie et une bactériurie à E. Coli que nous couvrons avec de la Ceftriaxone. De la Clarithromycine est transitoirement administrée, suspectant initialement une origine pulmonaire (notion de toux à domicile), et arrêtée dès réception des résultats microbiologiques. D'un point de vue antalgique, le patient est connu pour un syndrome douloureux avec lombalgies chroniques et dysesthésie des membres inférieurs dans le cadre de la paraplégie. Sur conseil du Dr. X, nous majorons le traitement de Gabapentine avec bon effet. Un contrôle radiologique du montage du neurostimulateur ne montre pas d'anomalie dans le câblage ni de compression médulaire expliquant les douleurs du patient. Nous retenons une exacerbation douloureuse dans le contexte infectieux. Durant le séjour, le patient présente un état confusionnel d'origine mixte. Le patient effectue une lésion traumatique du gland en tirant sur la sonde vésicale et provoque une hématurie macroscopique importante. Elle est changée par l'équipe des urologues pour une sonde 3 voies. Nous proposons d'arrêter les auto-sondages pour diminuer le risque infectieux. La sonde 3 voies est donc remplacée par une sonde 2 voies à demeure, à changer tous les 3 mois pour diminuer le risque infectieux. Concernant la déchirure du gland, un contrôle clinique avec un urologue en ambulatoire est préconisé. Plusieurs noms d'urologues ont été communiqués au patient. À signaler encore la présence d'une nouvelle fracture tassement en L1 sur le scanner de la colonne vertébrale. Au vu de la situation neurologique connue et de l'absence de répercussion de cette fracture, nous proposons un traitement conservateur. Monsieur Moret peut rentrer à domicile le 30.07.2018. Monsieur Moret est un patient de 76 ans connu pour une maladie tri-tronculaire avec double pontage aorto-coronarien en 2015 et une HTA, se présente au service des urgences dans le contexte d'une discrète décompensation cardiaque d'origine peu claire se manifestant par une dyspnée d'apparition progressive sur ces 3 derniers jours, sans autres symptômes. À son arrivée, le patient présente une hypertension, une saturation à 88% et une tachypnée. Le pouls est irrégulier. L'ECG d'entrée montre un bigéminisme superposable aux ECG précédents de décembre 2017. Un ETT montre une légère diminution de la FEVG à 40% avec des troubles de la cinétique segmentaire connus. Les cardiologues proposent un meilleur contrôle de la fréquence cardiaque ainsi qu'un suivi clinique. Nous avons, dans un premier temps, augmenté légèrement le diurétique et proposons de rediscuter d'un ajustement du traitement. De plus, nous organisons un Holter le 02.07.2018 ainsi qu'un nouvel ETT le 09.07.2018. Le patient évoluant favorablement, il rentre à domicile à sa demande dès le 12.07.2018. Monsieur Moret est un patient de 77 ans connu pour une HTA, status post-remplacement de la valve aortique (biologique) le 15.02.2011 (hôpital de l'Île) et des ulcères du membre inférieur droit sur insuffisance veineuse superficielle. Il bénéficie d'une crossectomie de la petite saphène du membre inférieur droit le 03.07.2018. En raison de ces comorbidités, le patient habitant seul à domicile reste hospitalisé pour surveillance.Les suites opératoires sont simples et Monsieur Moret rentre à domicile, le 07.07.2018. Il sera revu à la consultation de stomathérapie, le 11.07.2018 pour le suivi de la plaie et aura un contrôle angiologique à la consultation du Dr. X à 3 mois. • Monsieur Moret présente en 1er lieu une tendinite de l'insertion des muscles sartorius-scapulis et semi-tendineux. Je propose un traitement conservateur et je lui prescris 9 séances de physiothérapie à but antalgique et pour lui apprendre à faire des exercices d'étirement. Je le reverrai dans 2 mois pour une réévaluation. En cas de persistance de douleurs, une IRM pourrait être effectuée. Les douleurs décrites derrière le tendon rotulien pourraient entrer dans le contexte d'une éventuelle usure rétro-rotulienne. Classiquement, cette douleur apparaît lorsque le patient monte ou descend les escaliers. Prochain contrôle dans 2 mois : le 26.09.2018. Pas d'arrêt de travail. • Monsieur Morier, 75 ans, est admis en stroke unit monitorée pour un accident vasculaire cérébral sylvien gauche. Le patient, artériopathe connu sous aspirine, présente peu après le réveil une chute de la commissure labiale gauche avec dysarthrie, spontanément résolutive 2 heures après. Le bilan effectué à l'hôpital de Château d'Oex met en évidence une sténose subocclusive de la carotide interne gauche. Il est transféré à Fribourg pour la suite de la prise en charge après discussion avec les collègues interventionnels du CHUV. À l'arrivée, il présente un NIHSS à 1 (persistance de la chute de la commissure labiale gauche). L'IRM cérébrale montre des lésions ischémiques gauches confirmant le diagnostic d'AVC ischémique. Un duplex des vaisseaux pré-cérébraux confirme la suboclusion de la carotide gauche et retrouve une sténose à 60 % de la carotide droite. Sur avis neurologique, une double anti-agrégation par Aspirine/Plavix est initiée et l'anticoagulation thérapeutique par Eliquis, post-thrombectomie du membre inférieur gauche, est mise en suspens. En raison du caractère symptomatique de la sténose carotidienne gauche, après discussion avec les neurologues et les chirurgiens vasculaires, l'indication chirurgicale est retenue. Le patient bénéficiera d'une thromboendartériectomie gauche le 30.07.2018. En post-opératoire, il sera nécessaire de discuter du maintien d'une anti-agrégation simple. L'anticoagulation thérapeutique devra être reprise. Le patient est transféré en médecine le 26.07.2018 dans l'attente de la thromboendartériectomie. À la sortie des soins intensifs, le patient a un NIHSS à 1 (ptôse de la commissure labiale gauche). • Monsieur Mottiez est un patient de 83 ans, hospitalisé en électif pour la prise en charge d'une artériopathie périphérique des membres inférieurs symptomatique de stade IIb. Le patient bénéficie le 02.07.2018 d'une thrombo-endartérectomie fémorale droite et d'un pontage fémoro-fémoral croisé. L'intervention se déroule sans complication et les suites opératoires sont simples, avec un contrôle régulier de pouls périphériques positif. Un angio-CT de contrôle montre une bonne perméabilité artérielle. Au vu de la bonne évolution, le patient peut rentrer à domicile le 09.07.2018. • Monsieur Mottiez, 83 ans, a été admis en électif pour une artériopathie périphérique des membres inférieurs symptomatique de stade IIb, traitée par thrombo-endartérectomie fémorale droite et pontage fémoro-fémoral croisé. Il a été admis aux soins intensifs pour la surveillance post-opératoire. L'intervention élective s'est bien déroulée, avec le rétablissement d'une perfusion satisfaisante des membres inférieurs. Une anémie post-opératoire avec une hémoglobine à 77 g/l a nécessité la transfusion d'un concentré érythrocytaire. Une antalgie par paracétamol et morphine en réserve a été débutée. L'antibioprophylaxie de céfuroxime a été limitée à la durée de l'intervention chirurgicale. Une anticoagulation prophylactique a été débutée après l'intervention. Lors du transfert, les pouls sont bien palpés dans les deux membres inférieurs et le patient est stable sur le plan hémodynamique. • Monsieur Ndecky est un patient de 50 ans qui est hospitalisé pour prise en charge chirurgicale, dans le cadre d'une toux chronique avec perte de poids, d'adénopathies positives au niveau médiastinal bilatéral, biliaire ainsi qu'au niveau des infiltrats en verre dépoli au niveau pulmonaire vus au PET-CT. Une bronchoscopie avec EBUS avait d'ailleurs mis en évidence des cellules carcinomateuses pulmonaires au niveau du lobe inférieur droit sans pouvoir mettre en évidence de masse sur les imageries. Le patient bénéficie donc d'une thoracoscopie droite à but diagnostic avec biopsies pulmonaires multi-étagées et biopsies ganglionnaires médiastinales. Les suites opératoires sont simples tant sur le plan clinique que paraclinique et Monsieur Ndecky retourne à domicile le 14.07.2018. • Monsieur Nguyen est hospitalisé en électif sur demande de Dr. X, oncologue, pour effectuer une ponction-biopsie hépatique vu l'apparition de 6 lésions suspectes du foie droit chez un patient connu pour une cirrhose sur infections HBV et HCV chroniques. La ponction est effectuée le 11.07.2018. Le contrôle échographique montre un minime hématome sous-capsulaire, sans répercussion clinique ou biologique (Hb stable). Le patient peut rejoindre son domicile en bon état général le lendemain de la ponction. • Monsieur Nissile est un patient de 78 ans, qui nous est adressé par son médecin traitant pour une claudication du membre inférieur gauche avec hypoesthésie, paresthésie, parésie associée à des douleurs para-lombaires gauches depuis la veille. Le patient, connu pour un anévrisme de l'aorte thoracique et infra-rénal, est hospitalisé pour une ischémie subaiguë du membre inférieur gauche depuis 24 heures. En raison des anévrismes de l'aorte abdominale, le patient devrait bénéficier d'une prise en charge chirurgicale avec mise à plat de l'anévrisme infra-rénal, ce qu'il refusait jusqu'alors. Après discussion pluridisciplinaire le 08.07.2018, une prise en charge chirurgicale de cet anévrisme est abandonnée au vu des antécédents du patient, de la découverte d'une masse médiastinale (maligne probablement), du risque important chirurgical et anesthésique, chez un patient qui refuse un traitement chirurgical. L'accent est mis sur l'ischémie sub-critique de son membre inférieur gauche. Afin d'améliorer les douleurs, une thrombectomie endo-artérielle est effectuée le 07.07.2018 avec bon effet. Un hématome du point de ponction est contrôlé par pression locale avec un sac de sable. En raison d'un souffle au niveau du point de ponction fémoral gauche, un bilan angiologique est demandé. Celui-ci permet d'infirmer un pseudo-anévrisme. Le patient développe des douleurs abdominales le 08.07.2018 accompagnées d'un état subfébrile. Un ultrason abdominal met en évidence un épaississement de la vésicule biliaire avec un calcul parlant en faveur d'une cholécystite. Un traitement par Rocéphine et Flagyl est débuté le 09.07.2018. Vu la bonne évolution clinique et la diminution du syndrome inflammatoire, nous décidons de poursuivre le traitement conservateur par antibiotique et de ne pas ponctionner. L'alimentation est reprise et l'évolution clinique est par la suite favorable. Monsieur Nissile rentre à domicile sous un traitement antibiotique et il sera revu à notre consultation des Chefs de clinique le 24.07.2018 à 9h00.Mr. Nissile, 78 ans, est admis aux soins intensifs pour une ischémie sub-aiguë du MIG avec anévrisme AO thoracique et infra-rénale. Le patient, connu pour un anévrisme de l'aorte thoracique et infra-rénale, est hospitalisé pour ischémie sub-aiguë du membre inférieur gauche. En raison de la présence d'un anévrisme de l'aorte abdominale, une mise à plat de celui-ci devrait avoir lieu, ce que le patient refuse. Après discussion pluridisciplinaire le 08.07.2018 avec l'anesthésiste de garde (Dr. X), le Dr. X, Dr. X et Dr. X, une prise en charge chirurgicale de cet anévrisme est abandonnée. L'accent est mis sur l'ischémie sub-critique de son membre inférieur gauche. Afin d'améliorer les douleurs, une thrombectomie endo-artérielle est effectuée par les radiologues le 07.07.2018 avec bon effet. Il bénéficie d'une antalgie par Morphine avec contrôle tensionnel strict initialement par Labétalol puis passé per os par bêta-bloquant et anti-calcique. Une anticoagulation thérapeutique par héparine est passée à des doses prophylactiques dès le 09.07.2018. Un hématome du point de ponction est contrôlé par pression locale avec un sac de sable. En raison d'un souffle au niveau du point de ponction fémoral gauche, un bilan angiologique est demandé. Celui-ci permet d'infirmer un pseudo-anévrisme. Une masse médiastinale (maligne probablement) est découverte fortuitement lors du scanner thoraco-abdominal. Toute investigation de cette masse est refusée par le patient. Mr. Nissile développe des douleurs abdominales le 08.07.2018 accompagnées d'un état subfébrile. Un ultrason abdominal met en évidence un épaississement de la vésicule biliaire avec un calcul parlant en faveur d'une cholécystite. Un traitement par Rocéphine et Flagyl est débuté le 09.07.2018. Au vu de la stabilité hémodynamique, le patient est transféré en division de chirurgie le 09.07.2018. Mr. Nissille est un patient de 78 ans qui a bénéficié d'une pose de stent artériel au membre inférieur gauche le 08.07.2018, qui présente le 16.07.2018 des douleurs au niveau du membre inférieur gauche (de la cuisse jusqu'aux orteils) avec un sentiment d'hypoesthésie et de froid au niveau des orteils. Le bilan clinique et radiologique aux urgences met en évidence le diagnostic susmentionné. L'indication pour une intervention est posée et le patient bénéficie d'une angioplastie le 16.07.2018 avec succès. Par la suite, le patient n'est plus symptomatique et arrive à se mobiliser. En vue de la bonne évolution, Mr. Nissille retourne à domicile le 17.07.2018. Nous débutons un traitement anticoagulant avec Xarelto 15 mg 1 fois par jour. Mr. Nobel est un patient de 57 ans qui se plaint de douleurs thoraciques au cours d'un effort, associées à une dyspnée. Il rapporte également une toux sèche chronique habituelle, avec une orthopnée depuis plusieurs mois et quelques épisodes de dyspnée paroxystique nocturne. Enfin, le patient se plaint de fatigue et d'une perte d'environ 8 kg en un an dans un contexte d'inappétence qu'il attribue à un trouble de l'humeur réactionnel, comme mentionné ci-dessus. Un ECG est réalisé au service des urgences et montre un sous-décalage ST dans le territoire inférieur (pas de comparatif). À la biologie, les troponines et les CK sont normales. Au vu des douleurs typiques chez ce patient avec des facteurs de risque cardio-vasculaires, nous retenons un angor instable et vous proposons d'organiser un test d'effort dès que possible. La radiographie du thorax faite au service des urgences montre un aplatissement des coupoles diaphragmatiques associé à de grands volumes pulmonaires compatibles avec un emphysème diffus. Elle montre également un bronchogramme aérien en basal droit. Et bien qu'aucun état fébrile n'ait pas été objectivé, dans un contexte de BPCO probable chez ce patient ayant bénéficié d'une splénectomie avec un statut peu certain de vaccination pneumococcique, des hémocultures sont prélevées à froid. Une recherche d'antigène urinaire est effectuée et une antibiothérapie de Rocéphine et Klacid est débutée. Ce traitement est arrêté quelques jours après, en raison de la négativité des tests, de l'absence de clinique et d'état fébrile. Par ailleurs, dans le contexte de bilan de la probable BPCO, nous réalisons des fonctions pulmonaires complètes avec DLCO le 23.07.18. Les résultats vous sont mentionnés ci-dessus. Un micronodule de 4 mm du lobe supérieur gauche est également mis en évidence à la radiographie de thorax. Dans un contexte de complément de bilan, un CT scan thoracique et abdominal est réalisé le 19.07.2018, montrant un épaississement aspécifique de la paroi de la jonction oesogastrique. Le CT scan met également en évidence deux nodules de splénose, pouvant évoquer un statut post-splénectomie. Nous complétons le bilan par une OGD qui montre des dépôts d'achantose glycogénique sans signification pathologique. Il n'y a pas d'autre lésion suspecte. D'un point de vue hématologique, la biologie montre une hyperleucocytose que nous qualifions de réactionnelle chez un patient splénectomisé. N'ayant pas d'arguments pour une maladie hémato-oncologique, nous ne retenons actuellement pas d'indication à une ponction biopsie de moëlle. D'un point de vue social, Mr. Nobel est actuellement à l'AI. D'un point de vue psychiatrique, Mr. Nobel vit une séparation amoureuse difficile depuis 5 mois avec de potentiels troubles d'humeur réactionnels pour lesquels il ne souhaite actuellement pas de soutien psychologique ou prise en charge psychiatrique. Mr. Nobel, 58 ans, sans suivi médical depuis 15 ans, a été hospitalisé le 21.07.2018 pour une décompensation hyperglycémique d'un diabète sucré inaugural. Le 22.07.2018, le patient a présenté une diplopie avec une vision trouble et une ataxie. Le CT cérébral natif a mis en évidence des séquelles ischémiques de la tête du noyau caudé et du bras antérieur de la capsule interne droite, mais sans lésion aiguë. L'IRM cérébrale du 23.07.2018 a toutefois identifié de multiples lésions ischémiques ponctiformes récentes dans le lobe occipital gauche, dans le cervelet droit et dans le gyrus cingulaire, avec un thrombus dans la partie distale du segment V4 de l'artère vertébrale gauche. Les symptômes ayant régressé spontanément, une antiagrégation plaquettaire par aspirine et une prophylaxie par statine ont été débutées. L'échocardiographie transthoracique du 24.07.2018 était sans particularité. Le matin du 24.07.2018 à 08h00, le patient a constaté une dysphagie pendant le petit-déjeuner qui n'a pas été signalée. Par la suite, il présente une aggravation progressive avec une dysarthrie nouvelle, une parésie faciale gauche. Le statut neurologique effectué à 11h30 a confirmé ces déficits avec mise en évidence également d'une déviation de la luette à gauche ainsi qu'une déviation à droite au Romberg. Le CT cérébral avec cartes de perfusion a identifié une occlusion des segments V3 et V4 de l'artère vertébrale gauche avec un probable thrombus récent dans la partie distale, une occlusion de la partie proximale du tronc basilaire, ainsi qu'une occlusion probablement chronique de l'artère vertébrale droite depuis son origine jusqu'au tronc basilaire. Le patient a été transféré en unité stroke monitorisée le 24.07.2018 à 13h00. Après discussion entre le Dr. X, neurologue, et le neurologue de garde de l'Inselspital, il a été décidé d'un transfert aux urgences de l'Inselspital à Berne afin d'effectuer en urgence une IRM cérébrale et, selon l'évolution radiologique, d'envisager une possible procédure endovasculaire de reperfusion. Au moment du transfert le 24.07.2018 à 13h30, le NIHSS était de 6 points. Le profil de pression artérielle est resté élevé (160/100 à 180/125 mmHg) depuis le 23.07.2018. Une tachycardie sinusale régulière est apparue le 24.07.2018 dès 11h00, probablement réactionnelle à l'événement cérébral ischémique aigu.La décompensation diabétique a été stabilisée par de l'insulinothérapie sous-cutanée. Un enseignement à la prise d'insuline et diététique a été débuté. Le bilan des possibles complications devra encore être effectué. Le patient a été transféré en urgence à l'Inselspital le 24.07.2018. Monsieur Nogarotto est hospitalisé aux soins intensifs le 27.07.2018 pour polytraumatisme dans les suites d'un AVP. Il se fait percuter sur le côté droit en vélo par un camion à une vitesse de 40 km/h. Le bilan lésionnel montre une contusion pulmonaire droite, un pneumothorax minime de l'apex droit et de multiples fractures costales du côté droit sans volet costal associés à une fracture du processus coracoïde droit, une fracture tassement de la vertèbre L4 et une contusion hépatique. À son arrivée aux soins intensifs, le patient est conscient et orienté. L'antalgie est contrôlée par morphine et par une péridurale thoracique au niveau T8-T9. Le pneumothorax reste stable. Une radiographie thoracique est à prévoir dans 24 heures. Concernant la fracture tassement de L4, les neurochirurgiens proposent une mobilisation selon tolérance avec un contrôle par le team spine dans 3 semaines. Pour la fracture du processus coracoïde droit, un gilet orthopédique est mis en place et une radiographie de contrôle est à prévoir dans une semaine. Concernant la contusion hépatique, le bilan hépatique s'améliore et l'hémoglobine reste stable. Le patient est transféré en chirurgie le 28.07.2018 pour suite de la prise en charge. Monsieur Nuhiji, ancien toxicomane sous traitement intramusculaire pour sevrage une fois par mois (ne sait pas nous donner plus d'informations, dernière dose le 25 juin) suivi à Belgrade, consulte les urgences le 05.07.2018 en raison d'une rougeur au niveau de la cuisse et du genou gauches depuis le 02.07.2018, en péjoration depuis le 03.07.2018, suite à l'injection d'anabolisant au niveau de la face médiale du tiers distal de la cuisse gauche. Pas de notion d'état fébrile ni de frisson. À l'admission, le patient est afébrile. Au status, nous retrouvons un érythème avec œdème et chaleur au niveau du tiers distal face antéro-médiale de la cuisse gauche et du genou avec une limitation en flexion du genou à 60°. Nous effectuons une radiographie du genou qui ne montre pas de lésion osseuse. Nous complétons le bilan par un US qui montre un œdème sous-cutané dans la région de la partie distale interne de la cuisse avec des travées liquidiennes disséquant les lobules graisseux, mais pas d'image d'abcès, ni de liquide intra-articulaire. Le bilan biologique retrouve un syndrome inflammatoire avec une CRP à 42 mg/l et une leucocytose à 11.7 G/l. Nous retenons le diagnostic de dermohypodermite de la cuisse gauche. Monsieur Nuhiji est hospitalisé et une antibiothérapie par co-amoxicilline 1.2 g IV 3x/j est introduite du 05 au 07.07.2018, avec relais par co-amoxicilline 1 g per os 2x/j du 08 au 15.07.2018 pour une durée totale de 10 jours. Le lendemain de son hospitalisation, le patient se plaint de diarrhées sans douleur abdominale ni autre symptôme associé depuis environ 3 semaines, spontanément résolutives durant le séjour. Nous effectuons une culture de selles qui revient négative. Monsieur Nuhiji peut regagner son domicile le 10.07.2018 avec poursuite de l'antibiothérapie jusqu'au 15.07.2018. Nous conseillons également au patient de stopper les injections d'anabolisant. Monsieur Oberli, 60 ans, connu pour un tabagisme actif à 50 UPA, présente, suite à une chute à moto, des douleurs costales traitées par AINS sans effet. Par la suite, il bénéficie d'un CT thoracique mettant en évidence une masse pulmonaire nécrotique au niveau du lobe inférieur gauche infiltrant la 11ème côte et une masse spiculée antéro-culminale pulmonaire gauche, toutes deux hypercaptantes au PET CT, ainsi qu'un nodule au niveau du rein droit. Une bronchoscopie par EBUS est proposée au niveau du ganglion station 10L ainsi qu'une biopsie transthoracique de la masse para-vertébrale pour lesquelles le patient ne peut se présenter en raison de douleurs. Il est donc hospitalisé pour gestion de l'antalgie et poursuite des investigations. La biopsie transthoracique rapporte un carcinome pulmonaire épidermoïde de stade IV, classé oligométastatique d'après le PET-scan. Dans l'intervalle, les fonctions pulmonaires montrent un syndrome obstructif de degré modéré à sévère. Au vu de ces résultats, la bronchoscopie est suspendue, d'autant plus en raison de l'accès difficile et de résultats suffisants avec la ponction transthoracique. Le patient bénéficie d'une première cure de chimiothérapie par Platinol et Gemzar le 13.07.2018. Il débute également des séances de radiothérapie à but antalgique pour lesquelles le patient sera convoqué. Sur le plan antalgique, le patient bénéficie du même traitement qu'à son domicile avec bon effet ainsi qu'un suivi à un mois chez le Dr. X. Au vu d'une perte de poids considérable, il bénéficie d'une consultation spécialisée ne retenant pas d'indication à un traitement ni de complément alimentaire chez un patient couvrant ses besoins caloriques. Au vu d'une bonne évolution, le patient rentre à son domicile le 16.07.2018 avec un suivi en oncologie ambulatoire par le Dr. X ainsi qu'une pose de PAC. Monsieur Oberson, connu pour les antécédents et comorbidités susmentionnés, est adressé aux urgences le 07.07.2018 par le Dr. X, médecin de garde, en raison de douleurs thoraciques rétrosternales, à caractère oppressif, apparues depuis ce matin, non-irradiantes, respiro-dépendantes. Le patient rapporte également une aggravation de sa dyspnée, manifeste au repos NYHA IV, depuis quelques jours et une toux productive. Pas de notion d'état fébrile, ni de voyage récent. Pour rappel, le patient est sous antibiothérapie par Ceftriaxone depuis 4 jours. À l'admission aux urgences, Monsieur Oberson est en état général diminué, cachectique, tachycarde à 103/min et tachypnéique à 28/min. À l'auscultation cardio-pulmonaire, les bruits cardiaques sont réguliers, sans souffle valvulaire perçu. Le murmure vésiculaire est diminué avec hypoventilation bi-basale, crépitants bi-basaux et ronchis en base droite. Pas de signe de surcharge, pas d'œdème des membres inférieurs. Mollets souples et indolores, pouls périphériques tous palpés. Au status digestif, l'abdomen est souple, mobile à la respiration. Pas d'organomégalie ni masse palpée, bruits hydro-aériques normaux en fréquence et tonalité, présence d'une poche dans la fosse iliaque droite (colostomie de type fistule muqueuse le 03.10.2016). Les loges rénales sont souples et indolores à la percussion. Sur le plan neurologique, le patient est orienté dans les trois modes, pupilles isochores isoréactives, pas de nystagmus, pas de déficit des nerfs crâniens, pas de déficit sensitivo-moteur, réflexes ostéotendineux normovifs et symétriques. Le laboratoire montre un syndrome inflammatoire avec une CRP à 231 mg/l, sans leucocytose. La radiographie du thorax met en évidence un foyer pulmonaire basal droit. Devant un score de Genève à risque intermédiaire pour un événement thrombo-embolique, nous dosons les D-dimères qui reviennent fortement élevés à 8997 ng/ml. Un angio CT scan thoracique à la recherche d'une embolie pulmonaire est effectué et montre une condensation alvéolaire lobaire inférieure droite correspondant à un foyer de pneumonie dans le contexte d'une obstruction bronchique lobaire inférieure droite (probable bouchon muqueux). L'imagerie ne montre pas d'embolie pulmonaire, mais permet de visualiser de discrètes irrégularités pariétales de l'artère pulmonaire segmentaire basale postérieure droite, évoquant une possible thrombose in situ débutante. À la lumière de cet élément et en attendant un avis formel des radiologues, nous décidons d'instaurer une anticoagulation thérapeutique par Clexane 40 mg 2x/j, que nous stoppons le 12.07.2018 dès obtention du rapport définitif de l'angio CT scan thoracique.Nous retenons le diagnostic de pneumonie lobaire inférieure droite et nous instaurons une antibiothérapie par Co-Amoxicilline 2.2 g iv 4x/j et Klacid 500 mg 2x/j. Les antigènes urinaires à Pneumocoque et Legionelle et deux paires d'hémocultures prélevées reviennent négatives et nous stoppons alors le Klacid le 09.07.2018. Au vu des diarrhées et de l'antibiothérapie récente, nous effectuons une recherche de Clostridium difficile qui revient négative. La Calprotectine est douteuse à 115 ug/g. Nous introduisons la Mésalazine 500 mg 3x/j dès le 08.07.2018. Concernant la pneumonie, l'évolution est favorable permettant un relais de l'antibiothérapie par Co-Amoxi 1 g per os 2x/j dès le 11.07.2018, à poursuivre jusqu'au 16.07.2018, pour un total de 10 jours d'antibiothérapie. Au vu d'une malnutrition protéino-énergétique sévère, le patient bénéficie d'un suivi diététique avec repas enrichis et collations. Nous introduisons également le Normolytoral à un sachet par jour. La prise en charge se poursuivra en ambulatoire. Monsieur Oberson peut regagner son domicile le 13.07.2018. Monsieur Paccolat est un patient de 63 ans, qui est hospitalisé en raison d'un status post-incision d'un abcès périanal à 1 h réalisé en urgence. Les suites opératoires sont favorables avec un retrait du Penrose le 02.07.2018. Un prélèvement bactériologique est en cours. Les résultats vous seront transférés dans les plus brefs délais. Le patient rentre à domicile le 02.07.2018 avec un contrôle en proctologie agendé le 04.07.2018. Monsieur Pache, résidant au foyer Ste Marguerite de Vuisternens-dt-Romont, est amené aux urgences en ambulance le 24.06.2018 en raison d'une diminution de l'état de conscience. À noter que le patient a chuté le 22.06.2018 dans sa salle de bains, sans témoin. Il est relevé par le personnel soignant. Apparemment pas de traumatisme crânien ni de perte de connaissance. Monsieur Pache décrit des douleurs costales basses gauches. Il est vu par le médecin de garde qui propose un traitement symptomatique pour une fracture de côtes. Ce jour, le patient présente une diminution progressive de son état de conscience. Il est réévalué par le médecin de garde qui suspecte une lésion de la rate et nous l'adresse. À l'admission, Glasgow à 9/10. Le patient est normotendu à 112/64 mmHg, normocarde à 64/min, afébrile à 36,8°C et sature à 94% à l'air ambiant. Au status neurologique, les pupilles sont isocores et isoréactives. Pas de parésie faciale évidente, pas de déviation du voile du palais, pas de déviation de la langue, pas de déficit sensitivo-moteur, pas de signes de latéralisation, petit tonus conservé, réflexes ostéotendineux normovifs et symétriques, réflexe cutanéo-plantaire en flexion de deux côtés. Sur le plan cardiovasculaire, B1B2 bien frappés, pas de souffle ausculté, pas d'oedème des membres inférieurs, pas de turgescence jugulaire, pas de reflux hépato-jugulaire. Pouls périphériques palpés. Au status respiratoire, murmure vésiculaire symétrique à l'auscultation antérieure. Palpation costale gauche douloureuse. Hématome au niveau de la région dorso-lombaire gauche. Sur le plan digestif, bruits abdominaux normaux en fréquence et tonalité, abdomen souple et indolore à la palpation, y compris en hypochondre gauche (douleur localisée à la palpation des côtes), pas de défense, pas de détente, Murphy négatif. Le laboratoire met en évidence un syndrome inflammatoire avec une CRP à 105 mg/l sans leucocytose. Pas d'insuffisance rénale, ni de trouble électrolytique. Les tests hépato-pancréatiques sont alignés. La gazométrie ne montre pas de trouble acido-basique. La radiographie du thorax met en évidence un probable foyer de broncho-aspiration. Monsieur Tache est hydraté avec bonne réponse sur l'état de conscience. Il se réveille peu à peu. Il présente ensuite des épisodes de toux aux urgences. Nous suspectons donc une intoxication aux neuroleptiques et une broncho-aspiration, et le patient est hospitalisé pour la suite de la prise en charge. Nous débutons une antibiothérapie par co-amoxicilline iv et mettons en suspens le traitement neuroleptique qui peut être repris durant le séjour, au vu de la bonne évolution. Au vu des fortes douleurs au niveau costal gauche et d'un gros hématome en regard, nous effectuons un CT scan thoraco-abdominal qui montre un hémothorax gauche, une fracture des 10ème et 11ème côtes ainsi qu'une embolie pulmonaire gauche. Nous mettons le patient sous héparine en continu à 25000 UI/24h avec contrôle PTT (PTT cible 46-70). Nous adaptons la pompe héparine continue à 17 000 Unités avec PTT dans la cible. Le Dr X, chirurgien, après consultation du CT scan-thoracique, ne propose pas de drainage de l'hémothorax gauche. Les radiographies de thorax de contrôle ne montrent pas d'augmentation de l'épanchement. Concernant les fractures de côtes, nous introduisons une antalgie et le patient bénéficie également de physiothérapie respiratoire. En cas de trouble respiratoire nous vous proposons de répéter une radiographie du thorax à distance. Vu qu'il n'y a pas d'indication de drainage de cet hémothorax gauche, l'héparine est relayée par le Xarelto 15 mg 2x/24h durant 3 semaines, puis Xarelto 20 mg durant trois mois au total. Monsieur Pache regagne le foyer le 05.07.2018. Monsieur Paquete, connu pour une hypertension artérielle, est hospitalisé dans un contexte de suspicion d'AVC. Pour rappel, l'anamnèse révèle des troubles de l'élocution avec manque de mot d'apparition brutale lorsque le patient était à domicile à 18h. Il est accompagné aux urgences par son ami qui constate une ptose labiale droite. Aux urgences, le NIHSS se révèle être à 1 point en raison d'une ptose labiale droite. L'évaluation langagière est limitée par la barrière de la langue (patient de langue maternelle portugaise), mais l'examen clinique initial ne retient pas d'aphasie ni dysarthrie significative. Le CT cérébral ne révèle pas de lésion ischémique ni hémorragique aiguë. Le patient est hospitalisé en lit monitoré pour une surveillance neurologique suite à une dose de charge d'Aspirine. L'examen neurologique le jour suivant révèle une aphasie avec manque de mot, ainsi qu'une dysarthrie (NIHSS à 3 points). L'IRM cérébrale montre une lésion ischémique atteignant les noyaux gris centraux à gauche, notamment le bras postérieur de la capsule interne, le pallidum et le putamen postérieur. Sur le plan du bilan étiologique, l'échocardiographie transthoracique ne révèle pas de cause structurelle d'AVC. Nous constatons une oreillette gauche légèrement dilatée. Un Holter de 72 heures est posé, dont l'interprétation est encore en cours. Nous vous ferons parvenir les résultats dès que possible. Le dépistage HIV et syphilis est effectué et se révèle négatif. L'étiologie demeure donc à l'instant indéterminée, mais l'origine microangiopathique est la plus probable chez ce patient tabagique et hypertendu. Sur le plan médicamenteux, une double anti-agrégation est introduite, à poursuivre pendant 1 mois suivi par du Plavix seul. Un traitement hypolipémiant est introduit. Nous vous proposons un bilan lipidique ainsi que des transaminases à 1 mois avec adaptation du traitement en fonction (cible LDL < 1.8 mmol/l). Devant un profil tensionnel élevé, un traitement IEC est introduit dont nous proposons la poursuite à long terme. Un sevrage tabagique est également débuté lors de l'hospitalisation. Nous sensibilisons le patient aux effets nocifs encourus. Nous vous proposons une consolidation en ambulatoire.Les examens de laboratoire confirment une anémie normocytaire normochrome arégénérative, d'origine probablement inflammatoire. Nous décélons également une hypovitaminose B9 pour laquelle une substitution est introduite. Une surveillance biologique à distance est proposée. Au décours de l'hospitalisation, le patient développe des douleurs retrosternales typiques, compatibles avec un angor stable, classe II selon la CCS. Il n'y a pas de mouvement enzymatique ni ECG. Nous vous laissons le soin d'organiser une coronarographie en ambulatoire à distance. Une prise en charge ergothérapeutique ambulatoire est proposée, une ordonnance pour 9 séances à domicile est émise. Sur le plan neuropsychologique, une prise en charge logopédique est également organisée en portugais auprès de l'hôpital de Meyriez. Nous demanderons à nos collègues de Meyriez d'effectuer un MOCA et de nous le communiquer afin qu'on puisse évaluer l'inclusion du patient dans une étude actuellement en cours (Return to Work). La conduite de véhicule automobile est contre-indiquée et un arrêt de travail est émis pendant 2 semaines. L'examen neurologique de sortie confirme une ptose labiale droite avec dysarthrie modérée. Un suivi ambulatoire est organisé chez vous avec première consultation le 06.08.2018 à 16h15. Une consultation neurovasculaire de contrôle est prévue à 3 mois. Monsieur Paquete, 55 ans, a été admis en unité stroke pour un accident vasculaire cérébral ischémique de la capsule interne gauche. Le patient est connu pour un tabagisme actif et un infarctus myocardique qui avait été traité par la pose de stent en 2008. Il a cessé son traitement d'aspirine. Le 22.07.2018, il a présenté initialement des douleurs thoraciques atypiques légères et une dysarthrie transitoire objectivée par un ami. Aux urgences, il présentait uniquement une chute de la commissure labiale droite résiduelle. Le CT cérébral n'a pas montré d'AVC ischémique ni hémorragique, mais l'IRM cérébrale a permis d'identifier une lésion ischémique récente touchant les noyaux gris centraux à gauche, en particulier le bras postérieur de la capsule interne ainsi que le pallidum et putamen postérieur. Une double anti-agrégation plaquettaire par Aspirine et Clopidogrel a été initiée pour un mois, puis le clopidogrel sera poursuivi seul selon les nouvelles recommandations. Le bilan cardiaque a mis en évidence une dysfonction diastolique importante avec une discrète élévation de la troponine sans cinétique ni modification électrocardiographique significative. Un holter sera à réaliser dès que possible. Un syndrome inflammatoire avec une anémie normocytaire normochrome et hyperfibrinogénémie a été constaté à l'admission, sans source infectieuse identifiable. Un bilan complémentaire sera nécessaire en cas de persistance. Monsieur Paquete a été transféré en unité Stroke non monitorisée le 24.07.2018. Lors du transfert, le NIHSS était à 3 avec une légère aphasie, une dysarthrie modérée et une asymétrie labiale résiduelle. Monsieur Pasquier, connu pour un diabète de type 2 insulino-requérant, une insuffisance rénale chronique stade II et une cardiomyopathie dilatée, trébuche le 27.06.2018 en sortant de sa voiture sans pouvoir se relever, puis chute. Il s'ensuit une impotence fonctionnelle complète ainsi qu'une déformation du membre inférieur gauche en rotation externe et un raccourcissement. Il est amené aux urgences en ambulance. Le bilan radiologique effectué à l'admission met en évidence la fracture susmentionnée. Aux urgences, le patient est dyspnéique et se plaint d'importantes douleurs au niveau de la cuisse gauche. L'indication d'une prise en charge chirurgicale est posée sur le plan orthopédique, toutefois, en raison des comorbidités actives et de la décompensation cardiaque en cours, l'équipe d'anesthésie de l'HFR Riaz récuse la prise en charge anesthésique sur le site de Riaz en raison d'un manque de structures intensives pour une éventuelle prise en charge postopératoire. Dans ce contexte, Monsieur Pasquier est transféré à l'HFR Fribourg pour prise en charge chirurgicale et anesthésie. Le transfert est organisé en accord avec le chef de clinique d'orthopédie de garde, le Dr. X et avec le médecin chef référent des urgences de Fribourg. Monsieur Pasquier souffre d'un syndrome du tunnel carpien de la main droite confirmé par EMG. L'indication pour une décompression du nerf médian est donnée. Le patient est informé du déroulement de l'intervention ainsi que des risques et des bénéfices liés à celle-ci et il nous donne son accord oral et signé. L'intervention est prévue en ambulatoire pour le 26.07.2018. Le patient sera également vu en anesthésie pour la consultation pré-anesthésique. Monsieur Pereira est un patient de 60 ans qui avait bénéficié d'une colectomie subtotale oncologique et iléostomie terminale le 07.09.2017 pour un adénocarcinome de type colorectal du côlon gauche classé pT4a pN0 (0/53) L0 V0 G2 cM0, stade II. Après sa chimiothérapie adjuvante, le patient va bénéficier d'un rétablissement de la continuité qui se déroule sans complication le 17.07.2018 avec anastomose manuelle latéro-terminale iléo-rectale à double couche. Les suites post-opératoires sont simples. Le patient présente durant l'hospitalisation un profil tensionnel élevé, nous adaptons le traitement hypertenseur et proposons un suivi par le médecin traitant avec re-contrôle d'une protéinurie à 0,86 g/l qu'il présentait dans ce contexte. Monsieur Perret est admis aux soins intensifs le 27.07.2018 en post-opératoire d'une thrombendartériectomie gauche suite à des AVC ischémiques multiples subaigus. La surveillance aux soins s'avère sans complication. Le traitement par Aspirine, statine ainsi qu'une anticoagulation prophylactique sont poursuivis. Le patient est transféré en chirurgie pour suite de prise en charge. Monsieur Perroud, patient de 62 ans, nous est adressé par vos soins pour des douleurs rétrosternales avec une irradiation dans le bras gauche dans le contexte d'un NSTEMI. Nous effectuons alors une coronarographie qui montre une sténose de l'artère coronaire interventriculaire antérieure. Le patient bénéficie d'une mise en place d'un stent actif. Les suites post-interventionnelles et la surveillance rythmique aux soins intensifs sont sans complications. Le patient rentre le 28.07.2018 à domicile. Monsieur Petruska présente un syndrome inflammatoire d'origine indéterminée en regard des chevilles, ce jour à prédominance droite avec de claires douleurs en regard du ligament fibulo-calcanéen quasiment isolé. Il présente aussi des pieds plano valgus qui, jusqu'à présent n'ont pas été traités adéquatement. Je propose avant tout de corriger cette déformation des pieds. Je prescris des semelles orthopédiques pour corriger la voûte longitudinale et donner un appui médial. Le patient portera ses semelles le plus possible afin de s'y habituer. Je le reverrai dans 3 mois pour une réévaluation clinique. En cas de persistance de douleurs en regard du ligament collatéral externe de la cheville droite, je proposerai néanmoins une infiltration à cet endroit à but diagnostique et thérapeutique. Prochain contrôle le 12.10.2018. Monsieur Petruska présente un syndrome inflammatoire d'origine indéterminée en regard des sous-tentaculum tali ddc. Comme diagnostic différentiel, je retiens une surcharge locale due à un pied plat bilatéral. À noter que les pieds plats ont été traités durant l'enfance par des semelles orthopédiques. Je propose à Monsieur Petruska d'effectuer des infiltrations loco dolenti par notre médecin-radiologue, le Dr. X. Nous allons commencer du côté D, le plus symptomatique. Monsieur Petruska va être convoqué par le service de radiologie.Je le revois à 3 semaines post-infiltration à ma consultation. Monsieur Peyrard consulte les urgences le 29.06.2018 en raison d'une rougeur au niveau de la face antérieure du tibia droit, accompagnée d'une tuméfaction et de légères douleurs. Il décrit également un trajet lymphatique remontant sur la face interne de la cuisse ainsi qu'un ganglion inguinal droit. Monsieur Peyrard rapporte un état fébrile sans frisson, (température non mesurée). Pas de piqûre ni de blessure récente. Pas de nausée ni de vomissement. Pas de voyage ou d'alitement récent, pas d'opération récente, pas d'hémoptysie, pas d'antécédent de maladie thrombo-embolique veineuse. Pas de traumatisme au niveau du membre inférieur droit. À l'admission aux urgences, le patient est en état général conservé. Il est normocarde, normotendu et subfébrile à 37,9°C. Au statut cutané, nous remarquons un érythème de la face antérieure du tibia droit avec légère tuméfaction, de nombreuses lésions de grattage en distal avec mycoses digitales entre les orteils 2 et 3, un trajet lymphangitique sur la face interne de la jambe remontant jusqu'au genou (en régression depuis ce matin selon le patient), un ganglion palpable en inguinal (pas d'adénopathie) bien mobile, souple et légèrement douloureux, palpation douloureuse de l'érythème, la mobilisation est conservée. Le statut cardio-respiratoire et digestif est sans particularité. Le laboratoire met en évidence un syndrome inflammatoire avec une CRP à 110 mg/l et une leucocytose à 12,9 G/l et les hémocultures prélevées reviennent négatives. Devant l'examen clinico-biologique, nous retenons le diagnostic de dermohypodermite de la jambe droite. Nous introduisons une antibiothérapie intraveineuse par co-amoxicilline 2.2 g 3x/j du 29.06 au 02.07.2018, avec relais per os par co-amoxicilline 1 g 2x/j du 03 au 12.07.2018, pour une durée totale de 14 jours d'antibiothérapie. Sous antibiothérapie, l'évolution clinique et biologique est favorable et Monsieur Peyrard peut regagner son domicile le 04.07.2018. Une visite chez son médecin traitant en France est prévue pour le mois d'août. Monsieur Pfenninger est un patient de 30 ans qui est transféré des urgences de Meyriez pour une appendicite aiguë confirmée au scanner. Le patient bénéficie d'une appendicectomie laparoscopique le 15.07.2018 avec mise en évidence d'un appendice ulcéro-phlegmoneux pré-perforé. L'intervention se passe bien. L'antibiothérapie est poursuivie 48h en intraveineux puis, au vu de l'évolution favorable, un switch par voie orale est effectué le 16.07.2018 avec retour à domicile. À noter une hernie inguinale à droite asymptomatique pour laquelle un rendez-vous à la consultation des Chefs de clinique de chirurgie est prévu. Monsieur Pharisa est un patient de 76 ans, qui nous est adressé après mise en évidence d'une occlusion de sa fistule artério-veineuse gauche le 24.07.2018 à son arrivée en dialyse. Le patient bénéficie d'une thrombectomie de la fistule artério-veineuse par Fogarty et plastie d'élargissement d'une anastomose avec patch en xénopéricarde du membre supérieur gauche le 25.07.2018. Un Doppler du membre supérieur gauche effectué le 25.07.2018 en post-opératoire montre un thrombus résiduel de quantité modérée dans la partie moyenne de la boucle, pour lequel on débute une anticoagulation thérapeutique avec Clexane 1mg/kg/j avec la reprise du Sintrom. L'évolution est par la suite bonne. Monsieur Pharisa rentre à domicile le 26.07.2018. Le patient bénéficiera le même jour d'une hémodialyse à Riaz. Monsieur Pharisa présente donc un syndrome du tunnel carpien bilatéral à prédominance D, avec également un 3ème doigt à ressaut à G. L'indication pour une neurolyse du nerf médian est donnée. Nous allons débuter par le côté D, plus symptomatique. Le patient est clairement informé du déroulement de l'intervention ainsi que des risques/bénéfices liés à celle-ci. Il me donne son accord oral et signé pour ce geste qui sera effectué le 26.07.2018. En ce qui concerne la main G, une cure de tunnel carpien pourra être envisagée, une fois la main D rétablie, avec cure de doigt à ressaut dans le même temps opératoire. Monsieur Piller est hospitalisé en rhumatologie pour gestion de l'antalgie impossible à domicile dans un contexte de syndrome lombo-radiculaire L5 gauche irritatif non déficitaire. Pour rappel, il est connu pour des lombo-radiculalgies depuis 3 ans avec majoration des douleurs depuis janvier 2018. Il a déjà bénéficié d'une IRM lombaire qui a mis en évidence une anomalie de la jonction lombo-sacrée asymétrique, avec une hémi-sacralisation G partielle et un léger trouble dégénératif entre apophyse transverse de L5 et sacrum, d'un ENMG peu contributif et d'une infiltration sous CT en périfacettaire L5/S1 G à but diagnostic et thérapeutique qui n'a pas eu d'effet. Notion d'une différence de longueur de jambes nécessitant le port de semelle. Pendant le séjour, le patient bénéficie de la physiothérapie et d'une antalgie renforcée mais avec une évolution clinique stable sans trop d'effet sur les douleurs initialement. Nous décidons ainsi de refaire une imagerie par IRM lombaire et un ENMG qui reviennent peu contributifs. Petit à petit, les douleurs radiculaires disparaissent finalement au niveau du membre inférieur G, raison pour laquelle, l'IRM cervico-dorsale et la ponction lombaire proposées par le Dr. X n'ont pas été faites et laissons le soin à nos collègues au centre de réhabilitation à Sion de réévaluer la nécessité de ces examens selon évolution clinique. Durant le séjour et dans les suites d'une séance de physiothérapie avec probablement un faux mouvement effectué, Monsieur Piller présente brutalement un tableau de lumbago aigu avec des douleurs difficiles à contrôler. Nous demandons ainsi un avis à nos collègues anesthésistes et une infiltration facettaire bilatérale au niveau L4, L5, S1 et dans un deuxième temps D12, L1, L2 est effectuée avec un bon résultat clinique. Une perturbation des tests hépatiques avec une augmentation de l'ALAT à 3 fois la norme est mise en évidence sur les bilans sanguins de contrôle, dont l'origine est probablement médicamenteuse. Nous arrêtons le traitement hépatotoxique par Voltaren, avec une amélioration des tests hépatiques par la suite. Devant une situation algique de nouveau plus importante, nous réinstaurons un traitement AINS par Ibuprofen le 31.07.2018. Devant des lombalgies récidivantes depuis 3 ans et un travail professionnel physique, nous proposons au patient une réhabilitation musculo-squelettique au centre de réhabilitation à Sion, surtout pour une évaluation de sa situation professionnelle. Monsieur Piller est un patient de 70 ans connu pour une cardiopathie hypertensive et une fibrillation auriculaire anticoagulée par Marcoumar. Il est adressé par le Dr. X pour une coronarographie dans le contexte d'une dyspnée de stade IV selon NYHA et une cardiopathie avec fraction d'éjection diminuée avec hypokinésie apicale et inférieure à l'échocardiographie transthoracique. La coronarographie montre une maladie coronarienne tritronculaire. Le patient bénéficie d'une mise en place de trois stents actifs sur l'artère interventriculaire antérieure. Les suites post-interventionnelles et la surveillance rythmique aux soins intensifs sont sans complications. Le patient sera convoqué pour une nouvelle coronarographie dans le but de traiter l'artère circonflèxe dans un mois. Monsieur Piller peut rentrer à domicile le 27.07.2018. Monsieur Pilloud est amené aux urgences en ambulance le 18.06.2018 en raison d'une fatigue depuis environ une semaine avec des crises d'hypoglycémie. Il décrit également une dyspnée depuis décembre 2017, mais sans péjoration des œdèmes des membres inférieurs. Pas d'autre plainte à l'anamnèse par système. Le patient est suivi par le Dr. X, qui a débuté un traitement par Sildenafil depuis environ une semaine pour une hypertension artérielle pulmonaire sévère.Le status d'entrée est sans particularité. Le laboratoire met en évidence une insuffisance rénale. Pas de syndrome inflammatoire. La gazométrie montre une hypoxémie et la radiographie du thorax met en évidence des épanchements pleuraux bilatéraux plus marqués à gauche. En raison d'un globe vésical, une sonde urinaire est posée aux urgences. Le diagnostic d'hypertension pulmonaire sur maladie thrombo-embolique chronique (CTEPH) est retenu et Mr. Y est hospitalisé pour la suite de la prise en charge. Nous débutons un traitement par Lasix iv avec une évolution favorable sur le poids. Toutefois, lors du passage au Torem per os, nous notons une reprise de poids. Nous effectuons une radiographie de thorax qui montre la persistance des épanchements pleuraux. Dans ce contexte, nous reprenons les diurétiques iv du 25.06 au 03.07.2018. Au vu de la persistance des oedèmes des membres inférieurs malgré le Torasémide, nous introduisons la Métolazone 5 mg dès le 02.07.2018, avec une bonne réponse clinique. Le poids à la sortie est à 87.1 kg pour un poids cible de 86 kg. Le patient présente une balanite et prostatite sur la sonde vésicale mise en place aux urgences. Nous retirons la sonde urinaire et introduisons une antibiothérapie par Ciprofloxacine 500 mg 2x/j, pour une durée de 15 jours du 25.06 au 09.07.2018, avec une amélioration clinique. Mr. Y est transféré dans le service de réadaptation gériatrique le 04.07.2018 pour reconditionnement. Mr. Y, patient de 68 ans connu pour un tabagisme actif à 80 UPA, est hospitalisé pour une suspicion d'AVC. Pour rappel, l'anamnèse révèle un hémisyndrome sensitivo-moteur facio-brachio-crural gauche d'apparition brutale à 10h. L'examen neurologique confirme un NIHSS à 3 points. Le CT cérébral ne révèle pas de lésion ischémique ni hémorragique aigue. Le patient est hospitalisé en lit monitoré pour une surveillance neurologique suite à une dose de charge d'Aspirine. L'examen clinique de suivi confirme la présence de signes positifs compatibles avec un trouble neurologique fonctionnel, à intégrer dans le contexte d'un état dépressif. L'IRM cérébrale ne démontre pas de lésion ischémique aigue. En vue de la suspicion initiale d'événement cérébrovasculaire aigu, un bilan étiologique est effectué. Le duplex des vaisseaux précérébraux et transcrâniens est dans la norme. L'échocardiographie transthoracique se révèle être sans particularité et un Holter de 72 heures est prévu en ambulatoire. Sur le plan médicamenteux, nous vous proposons la poursuite d'antiagrégation par Aspirine cardio au long cours, traitement hypolipémiant habituel du patient. Le patient débute un sevrage tabagique lors de l'hospitalisation dont nous vous proposons la consolidation en ambulatoire. Mr. Y est connu pour une consommation d'alcool à risque, il présente sur le plan biologique une perturbation isolée des GGT ainsi qu'une hypovitaminose B9. Le sevrage se déroule selon score CIWA sous protection vitaminique, sans complication majeure. Nous sensibilisons le patient aux risques encourus de la consommation chronique. Devant la présence d'un nodule pulmonaire estimé à 5 mm de diamètre, spiculé mixte et en verre dépoli apical droit au CT cérébro-cervical d'admission, nous effectuons un CT thoracique à la recherche d'autres lésions. Cet examen ne révèle pas d'autres lésions et le nodule est confirmé à 7 x 7 mm. L'avis pneumologique propose un CT thoracique natif à 6 mois selon les recommandations de Fleischner 2017 avec suivi en ambulatoire auprès du pneumologue traitant. Le trouble neurologique fonctionnel est à intégrer dans un contexte de situation psychosociale difficile (notion de maladie démentielle chez son épouse) et de trouble dépressif récurrent, l'examen psychiatrique confirme une anhédonie et une aboulie. L'évaluation psychiatrique confirme un épisode actuel léger à modéré et retient l'indication d'un suivi psychiatrique en ambulatoire, proposé au CPS. Un bilan neuropsychologique est effectué qui se révèle être dans la norme. La conduite de véhicule automobile est contre-indiquée pendant 2 semaines. Une consultation neurovasculaire de contrôle est prévue à 3 mois. Mr. Y, 68 ans, est admis en unité neurologique monitorée (stroke unit) pour la surveillance d'un accident vasculaire cérébral probablement sylvien droit. Le patient présente le 17.07.2018 un syndrome facio-brachio-crural sensitivo-moteur gauche d'apparition subite et d'évolution progressivement favorable. Il est connu pour une hypertension artérielle, un tabagisme actif et une cardiopathie ischémique et hypertensive stentée en 2013 sous aspirine. Le bilan par angio-CT cérébro-cervical ne montre pas d'asymétrie des cartes de perfusion. L'accident vasculaire cérébral est traité par combinaison d'un traitement de Clopidogrel et d'aspirine à poursuivre pour un mois puis arrêt de l'aspirine. L'échographie cardiaque ne montre aucune preuve d'une source d'embolie intracardiaque et aucun shunt inter-atrial au moyen de l'étude de bulles. Un bilan par IRM ainsi que par Holter est à suivre. L'évolution est spontanément favorable avec un NIHSS à 1 à la sortie de l'unité. En raison d'un épisode de douleurs thoraciques (dosage des troponines négatives en série), une ergométrie réalisée par le cardiologue traitant est recommandée par nos confrères de la cardiologie. Les coupes scanographiques des apex pulmonaires mettent en évidence un nodule spiculé en apical droit. Un CT de contrôle est à réaliser à 3 mois avec, selon l'évolution, un avis pneumologique. Le patient est transféré en division de médecine interne le 18.07.2018. Mr. Y, patient de 61 ans connu pour une cardiopathie ischémique stentée et un diabète post-pancréatectomie céphalique, est hospitalisé suite à des douleurs abdominales épigastriques intenses, avec dysphagie associée à un jeûne depuis 3 jours dans un contexte de consommation importante d'alcool de manière chronique. Il contacte MedHome qui l'adresse au service des urgences de l'HFR Fribourg. Une OGD qui a lieu le 29.06.2018 ne retrouve pas de cause à sa dysphagie. Dans le cadre de l'hospitalisation, le patient reprend rapidement une alimentation normale, avec une dysphagie qui s'améliore rapidement spontanément. Nous vous laissons le soin de réévaluer l'indication à un transit baryté si la dysphagie devait réapparaître. Concernant le diabète, les glycémies sont labiles durant le séjour en raison d'une alimentation très variable, très importante notamment en dehors des repas. Sur avis des diabétologues, nous reprenons son traitement par Metformine et introduisons de l'Insuline rapide. Le patient reçoit pour instruction de ne pas les faire s'il venait à présenter des glycémies inférieures à 6 mmol/l. Le bilan lipidique effectué le 28.06.2018 montre un taux de LDL à 0,87 mmol/l. Nous proposons de refaire un contrôle et de réévaluer une introduction de statines en prévention secondaire. Mr. Y peut rentrer à domicile le 02.07.2018. Mr. Y est réhospitalisé à l'HFR Tavel pour des lombalgies persistantes. Pour rappel, il a été hospitalisé du 27.06 au 29.06.2018 à l'HFR Fribourg pour des lombalgies dans un contexte de fractures des processus transverses gauches de L2 à L4. Sur le plan orthopédique, une IRM de contrôle est réalisée le 12.07.2018 et montre des altérations dégénératives du rachis lombaire plus marquées en L3-L4 et L4-L5. Après avis neurochirurgical (Dr. X), une corticothérapie systémique par Dexaméthasone est mise en place avec schéma dégressif. L'évolution clinique est favorable et le patient bénéficie de physiothérapie de mobilisation durant le séjour.Sur le plan cardiologique, l'hospitalisation se complique le 13.07.2018 avec un syndrome coronarien aigu pour lequel il est transféré à l'HFR Fribourg pour une coronarographie. Cette dernière révèle une atteinte coronarienne diffuse et tritronculaire, avec fonction systolique du ventricule gauche normale. Après discussion avec le patient et le Dr. X, de la clinique Cecil de Lausanne, il est convenu d'une revascularisation chirurgicale avec transfert à la clinique Cecil le 15.07.2018. Monsieur Pires Dos Santos quitte notre service le 15.07.2018. Monsieur Pita, 78 ans, est hospitalisé aux soins intensifs en raison d'une insuffisance respiratoire multifactorielle sur oedème aigu du poumon d'origine ischémique. Initialement, il est hospitalisé aux soins intensifs jusqu'au 06.07.2018 dans le contexte d'une exacerbation infectieuse de BPCO. Un NSTEMI secondaire est constaté avec des sous-décalages ST en inférieur et antérieur. L'échocardiographie du 05.07.2018 montre une hypokinésie modérée de la paroi postéro-basale et une hypokinésie minime de la paroi latérale moyenne et de la paroi postérieure moyenne avec une FEVG à 60 %. Le 08.07.2018, il présente un OAP avec un pic hypertensif secondaire à un NSTEMI nécessitant la réalisation d'une coronarographie en urgence. L'examen montre une subocclusion de l'IVA et de la Cx qui sont traitées par la mise en place de 2 stents. Au vu d'une insuffisance respiratoire globale dans le contexte d'OAP et BPCO, Monsieur Pita est intubé le 08.07.2018. Il nécessite un soutien aminergique transitoire. Les paramètres ventilatoires révèlent une obstruction bronchique importante, malgré les aérosols et la corticothérapie. Le réveil se déroule difficilement avec un état d'agitation sans contact franc, pouvant correspondre à un état confusionnel des soins intensifs. Plusieurs tentatives de levée de sédation sont effectuées avec un réveil agité et non adapté. Un traitement par benzodiazépines, Clonidine et neuroleptiques est instauré, permettant une diminution progressive de la sédation, jusqu'à une extubation le 13.07.2018. L'état neurologique s'améliore alors un peu, permettant un léger contact et une communication très limitée avec le patient. Monsieur Pita présente par la suite une dégradation avec un épuisement respiratoire dans le contexte de sa BPCO sans arguments pour une nouvelle infection. Au vu d'absence de facteurs réversibles et d'un probable sevrage prolongé en cas de réintubation avec mauvais pronostic, il est décidé en accord avec la famille de ne pas le réintuber, le patient étant opposé à une éventuelle trachéotomie. Nous instaurons alors des soins de confort et le patient décède le 14.07.2018 à 18:05, entouré de sa famille. Monsieur Pita, 78 ans, est hospitalisé aux soins intensifs pour une exacerbation de BPCO sur une pneumonie à Moraxella catarrhalis. Le patient est connu pour une cardiopathie ischémique et hypertensive, une BPCO, un syndrome d'apnées du sommeil appareillé, une maladie thrombo-embolique veineuse anticoagulée et un carcinome urothélial de la vessie actuellement traité par Epirubicine intravésicale. L'insuffisance respiratoire est traitée par Ceftriaxone, ventilation non invasive intermittente, bronchodilatateurs inhalés et solumedrol. Une Moraxella est isolée dans les expectorations pour laquelle l'antibiogramme reste à pister. Le patient présente d'importantes douleurs abdominales en fosse iliaque gauche, connues mais exacerbées, associées à un pic fébrile à domicile. Le CT abdominal montre une diverticulose sans signe de diverticulite compliquée. Au vu des douleurs et de la fièvre, et une diverticulite non compliquée n'étant pas exclue, un traitement de Metronidazole est initié dès le 05.07.2018 à poursuivre jusqu'au 11.07.2018. Un NSTEMI dans le contexte septique et hypoxémique est mis en évidence à l'ECG avec des sous-décalages ST en inférieur et antérieur ainsi qu'une élévation des troponines. Une échocardiographie montre une hypokinésie modérée de la paroi postéro-basale et une hypokinésie minime de la paroi latérale moyenne et de la paroi postérieure moyenne avec une FEVG à 60 %. Selon avis cardiologique, l'anticoagulation par sintrom est à changer pour de l'héparine avec une charge en Clopidogrel dès normalisation de l'INR. Une coronarographie est à prévoir dès que possible à distance de l'événement infectieux. Une infection urinaire est mise en évidence et couverte par l'antibiothérapie administrée. Au vu d'une ectasie nouvelle du calice à gauche et d'un carcinome urothélial de la vessie connu, un avis urologique est demandé. Un contact avec son urologue traitant Dr. X est à prendre dès résolution de l'épisode infectieux. Monsieur Pittet, âgé de 69 ans, connu pour une BPCO stade III D selon Gold, nous est adressé par son pneumologue traitant pour une réadaptation respiratoire suite à une péjoration progressive de sa dyspnée ainsi qu'une perte de poids et un déconditionnement à l'effort. Sur le plan social, le patient vit avec son épouse à domicile. Il est à la retraite (ancien facteur). À l'admission, le patient se plaint d'une baisse de l'état général depuis 3 semaines avec une péjoration de sa dyspnée et une perte d'appétit avec perte de 5 kg. Il décrit également des difficultés à la marche en lien avec un équilibre qui est devenu précaire. Il sort très peu depuis ces 3 semaines. Actuellement, il rapporte une dyspnée stade IV selon NYHA, sans toux ni expectoration. Le statut général est sans particularité hormis une cachexie importante. La spirométrie d'entrée montre des valeurs compatibles avec un syndrome obstructif de degré sévère et confirme le diagnostic de BPCO stade III selon Gold. Le score de CAT atteste d'un stade D. La gazométrie d'entrée à l'air ambiant montre une saturation à 90.8 % avec une hypoxémie légère, sans hypercapnie, raison pour laquelle nous poursuivons une oxygénothérapie actuellement au débit de 1.5-2 lt/min à l'effort. L'oxymétrie nocturne sous 1 lt/min d'O2 montre une SpO2 moyenne à 92.2% (84-97%) avec un index de désaturation à 2.0/heure. La radiographie du thorax met en évidence un remaniement de la trame pulmonaire. Dans le cadre de l'exacerbation respiratoire infectieuse, notamment sur le plage pulmonaire D, un bilan de déglutition est pratiqué qui ne démontre pas d'argument pour des broncho-aspirations. Ce phénotype exacerbateur justifie l'initiation d'un traitement anti-exacerbateur sous la forme d'Azithromycine 3x/semaine. Sur le plan nutritionnel, le patient présente une malnutrition protéino-énergétique modérée (NRS à 4/7, re perte de 5 kg cette année, fonte musculaire, BMI à 20 kg/m2). Il a pris 1 SNO/j et des repas enrichis ce qui lui a permis de stabiliser le poids durant l'hospitalisation même si les apports ont été augmentés. Un enseignement a eu lieu à la sortie et il accepte de revenir en ambulatoire pour un suivi (état nutritionnel, stomie) et de prendre des SNO durant 1 mois, alors que la dernière fois il avait tout refusé. Le patient rapporte des douleurs abdominales post-prandiales dont l'origine pourrait correspondre à une insuffisance artérielle mésentérique. Un suivi par le Dr. X est prévu. Durant son séjour, le patient a bénéficié d'une prise en charge multidisciplinaire avec physiothérapie respiratoire, réentraînement à l'effort et de l'endurance, avec une évolution favorable. La distance parcourue au test des 6 minutes passe de 200 m à 225 m et le patient augmente la distance parcourue sur le tapis roulant pendant 20 minutes de 0.83 km à 1.00 km. Ces évaluations sont limitées par la claudication vasculaire des MI et non par la dyspnée.A la sortie, il bénéficiera de séances de physiothérapie respiratoire en ambulatoire afin de maintenir les acquis. Après 3 semaines d'hospitalisation, l'évolution est relativement favorable et Mr. Y peut quitter notre service pour rejoindre son domicile, le 28.07.2018, en état général conservé. Mr. Y est hospitalisé pour une lombo-sciatalgie immobilisante, non déficitaire, s'avérant péjorée progressivement pendant 3 semaines sans notion de trauma ni de mouvement abrupt. L'examen clinique montre un patient de 94 ans en état général stable avec des douleurs immobilisantes surtout au niveau de la face postérieure de la cuisse. Un déficit sensitivo-moteur n'est pas trouvé. Le laboratoire montre un syndrome inflammatoire léger. Les radiographies de la colonne lombaire et du bassin ne montrent pas la suspicion d'une fracture fraîche, surtout car la région osseuse est indolore à la percussion. Le patient bénéficie d'une antalgie et d'une physiothérapie avec bonne évolution par rapport aux douleurs et à la mobilisation. Il présente par contre encore des difficultés pour les transferts du lit au fauteuil et des douleurs en se mettant debout. Comme le patient doit monter des escaliers à la maison, nous décidons d'effectuer une réhabilitation gériatrique dans le but d'améliorer la marche et de prendre en charge les douleurs. Un retour à domicile avec nécessairement l'installation des soins à domicile est désiré par le patient et sa femme. Pendant l'hospitalisation, nous échangeons la sonde urinaire à demeure du patient, prévu ce temps par son urologue traitant. L'analyse d'urine montre une infection. Au vu du syndrome inflammatoire persistant, nous décidons d'administrer un traitement antibiotique par Ciprofloxacine pendant 7 jours avec persistance du syndrome inflammatoire chez un patient qui reste asymptomatique. La vitesse de sédimentation montre une augmentation importante à 98 mm/h. Une électrophorèse de protéines permet d'exclure un myélome multiple. Concernant le diabète du patient, nous décidons d'échanger la médication de Diamicron par Metformine pour éviter le risque d'hypoglycémies d'un patient qui ne s'alimente pas régulièrement à domicile. La médication est bien supportée par le patient, le profil des glycémies se stabilise. Au vu d'un profil tensionnel avec des valeurs plutôt hypertendues, nous introduisons une médication avec Lisinopril avec légère diminution des valeurs. Lors d'oedèmes des membres inférieurs et d'une prise pondérale, nous rajoutons de Torasemid 5 mg à la médication, l'horaire d'Amlodipin est changé au soir pour éviter des pics hypertensifs avant la médication du matin. Comme le patient présente encore une faiblesse importante surtout pour les transferts et les changements de position, nous discutons avec la famille d'un court séjour avec un double projet à l'UATO. Le patient y est transféré le 05.07.2018. Mr. Y, âgé de 78 ans, connu pour les antécédents susmentionnés, nous est adressé par l'HFR Riaz pour une neuro-réadaptation suite à une neuropraxie du nerf fémoral droit avec une force du quadriceps fémoral D à M2 et une perte de sensibilité complète dans le territoire du nerf saphène après une intervention chirurgicale pour une coxarthrose D le 21.06.2018. Sur le plan social, le patient vit avec son épouse à domicile. Il est à la retraite. A l'admission, le patient se plaint de douleurs au niveau de la hanche droite et de la cheville droite à la mobilisation suite à une chute mécanique de sa hauteur avec entorse du pied droit pendant son séjour à Riaz. Il est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. La cicatrice est calme, sans rougeur ni écoulement. Au status neurologique, le patient est orienté et collaborant. La force segmentaire est à M2 au muscle quadriceps D et à M5 au psoas. Il présente une perte de sensibilité au niveau de la surface interne de la cuisse droite et du mollet droit. Talon-genou sp. ROT rotulien absent à droite. Mr. Y arrive à marcher avec 2 cannes. L'examen ostéo-articulaire met en évidence un léger oedème et une douleur à la palpation au niveau malléolaire externe de la cheville D. Flexion de la hanche D à 90°, rotation interne 20°. A l'examen par système, le patient présente une dyspnée à l'effort associée à une ventilation courte et rapide. Pour cette raison, nous effectuons une spirométrie qui ne montre pas de syndrome obstructif (examen toutefois de mauvaise qualité). En raison des douleurs à la cheville droite, nous effectuons une radiographie qui ne montre pas de fracture. Durant son séjour, le patient a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie avec pour objectif d'augmenter son autonomie en attendant l'opération au CHUV. A la sortie, il est indépendant pour les transferts et la marche avec 2 cannes anglaises pour les courtes distances et un tintébin pour les longs trajets. En attendant l'évaluation par le Prof. X, une attelle articulée entre 0-30° a été mise en place. Après 2 semaines d'hospitalisation, l'évolution est relativement favorable et Mr. Y peut quitter notre service pour rejoindre son domicile, le 10.07.2018. Mr. Y, connu pour un état dépressif récurrent et des tentatives médicamenteuses, hospitalisé à plusieurs reprises en milieu psychiatrique, nous est adressé par le RFSM CSH Marsens le 12.07.2018 pour évaluation et bilan somatique. En effet, le patient avait rendez-vous à la consultation du Dr. X. Ne se présentant pas, ce dernier alerte la police, qui l'amène directement au RFSM avec un mandat d'amené. Signalons une chute avec traumatisme crânien sans perte de connaissance selon le patient (mais anamnèse peu fiable), avec impact au niveau de l'arcade sourcilière droite et réception sur l'épaule gauche. A l'admission, le patient est tachycarde à 115/min et fébrile à 38.5°C. Au status neurologique, état confusionnel avec désorientation dans les 3 modes. Les pupilles sont isocores isoréactives, poursuite oculaire lisse, pas de nystagmus, pas de déficit des paires de nerfs crâniens, pas de trouble sensitivo-moteur, force conservée au membre supérieur droit et au membre inférieur à M5, force membre supérieur gauche diminuée en raison de la douleur à M3, pas de signe de méningisme, pas de raideur de nuque, Brudzinski négatif, réflexes ostéotendineux normovifs et symétriques, pas d'ataxie, marche chancelante. Au status cardiovasculaire, les bruits cardiaques sont réguliers, sans souffle valvulaire audible. Pas d'oeudème des membres inférieurs, pouls périphériques perçus, mollets souples et indolores. Au status ostéo-articulaire, abduction du bras gauche limitée à 30°. Le reste du status d'entrée est sans particularité. Le laboratoire montre un syndrome inflammatoire avec une CRP à 151 mg/l, sans leucocytose, une rhabdomyolyse avec des CK à 1863 U/I. La gazométrie montre un pH à 7.38, une hypoxémie avec une PO2 à 8.1 kPa, des bicarbonates à 21 mmol/L, une SpO2 à 92% et des lactates à 0.9 mmol/l. Nous prélevons également deux paires d'hémocultures et un urotube et dans l'attente d'une piste infectieuse claire, nous n'introduisons pas d'antibiothérapie. Au vu de l'épisode de chute avec traumatisme crânien, dans des circonstances peu claires, nous effectuons un scan cérébral qui revient dans la norme et en raison des douleurs au niveau de l'épaule gauche, nous effectuons une radiographie qui ne montre pas de fracture. Mr. Y est hospitalisé pour la suite de la prise en charge avec surveillance neurologique rapprochée, hydratation avec 2000 mL NaCl/24 heures et suivi biologique.Le contrôle laboratoire du 13.07.2018 montre des CK à 998 U/l, CK-MB à 23 U/l et une CRP à 122 mg/l et le reste superposable à celui de la veille. Les hémocultures ainsi que l'urotube reviennent négatifs. Après élimination d'une affection somatique et devant la persistance d'une idéation suicidaire scénarisée (la patiente relate avoir fait plusieurs tests de tentamen médicamenteux afin d'évaluer à quel moment la prise médicamenteuse peut être létale), nous transférons la patiente avec son accord et sans contrainte le 13.07.2018 au RFSM Marsens pour la suite de la prise en charge psychiatrique. Monsieur Portenier est un patient de 87 ans qui est hospitalisé en raison d'une rétention aiguë d'urine sur caillots vésicaux probablement dans un contexte d'infection urinaire. À son entrée, nous transfusons le patient avec 2 culots érythrocytaires avec un bon effet thérapeutique (hémoglobine à 91 g/l post-transfusion). En raison d'un laboratoire sanguin et urinaire d'entrée avec des signes d'infection urinaire, nous introduisons de la Rocéphine 2g/24h intraveineuse dès le 01.07 au 04.07.2018 puis switchons avec de la Ciproxin 500 mg par voie orale dès le 04.07 au 10.07.2018 avec un bon effet thérapeutique. À noter que le patient est resté afébrile sur toute la durée de l'hospitalisation. Le 05.07.2018, nous retirons la sonde transurétrale avec par la suite une bonne miction. Le 06.07.2018, nous laissons le patient rentrer à domicile avec un rendez-vous de contrôle chez le Dr X. Monsieur Pradervand est un patient de 71 ans, connu notamment pour une maladie de Parkinson, qui est hospitalisé dans le contexte d'un lymphome diffus à grandes cellules B (DLBCL), NOS selon OMS 2017. Pour rappel, il vous avait consulté au mois d'avril en raison de fortes lombalgies. Une imagerie effectuée à Payerne révèle alors la présence d'un magma d'adénopathies rétropéritonéales très étendues associé à de multiples adénopathies mésentériques, évoquant en premier lieu un processus lymphomateux. Des biopsies permettent de confirmer le diagnostic de lymphome diffus à grandes cellules B. Dans ce contexte, le Dr X nous l'adresse afin de compléter le bilan et de débuter une chimiothérapie en milieu hospitalier. Le bilan radiologique est complété par une IRM cérébrale qui met en évidence de multiples lésions osseuses de petite taille pouvant correspondre à une infiltration lymphomateuse ainsi qu'une masse des parties molles en regard du condyle occipital gauche, également évocatrice de localisation lymphomateuse. Une ponction-biopsie de moelle osseuse ainsi qu'une ponction lombaire ne montrent pas de cellules suspectes de malignité. Monsieur Pradervand bénéficie d'un premier cycle de chimiothérapie selon le protocole ACVBP + Rituximab. Suite au traitement, le patient présente une baisse de l'état général, avec asthénie et hypotension orthostatique importante. L'hypotension orthostatique est mise sur le compte d'une origine multifactorielle (chimiothérapie, dysautonomie végétative de la maladie de Parkinson, polyneuropathie, déshydratation, alitement). Le traitement est adapté en collaboration avec nos collègues neurologues, avec majoration du traitement de Madopar et introduction de Domperidone (Motilium) et de Midodrine (Gutron), et l'arrêt de la Tamsulosine. Un électroneuromyogramme est réalisé pour bilanter la polyneuropathie et révèle une neuropathie sensitivo-motrice légère, probablement peu participative à cet orthostatisme. Le bilan vitaminique montre des valeurs de thiamine légèrement à la baisse, raison pour laquelle nous initions une supplémentation. Le patient montre par la suite une évolution favorable, et améliore progressivement son autonomie. L'hospitalisation de Monsieur Pradervand se complique d'une agranulocytose fébrile de courte durée sans point d'appel clinique pour un foyer infectieux. Une mucite oropharyngée marquée est toutefois mise en évidence, avec bonne évolution par la suite. Une antibiothérapie par Cefepime est administrée pour une durée de 7 jours. L'évolution est lentement favorable, avec persistance d'une asthénie importante, qui motive une adaptation du protocole de chimiothérapie pour le deuxième cycle. Un R-mini-CHOP est administré du 25.06 au 29.06.2018, avec bonne tolérance de la part du patient. Sur le plan pulmonaire, un épanchement pleural gauche est traité par la mise en place de diurétiques et d'une oxygénothérapie. L'évolution est favorable sous ce traitement. Le torem est par la suite suspendu en raison des épisodes d'hypotension orthostatique. Durant son hospitalisation, Monsieur Pradervand a présenté une asthénie très marquée, avec un déconditionnement global. Dans ce contexte, nous lui proposons une réadaptation gériatrique. Il est donc transféré à Estavayer le 05.07.2018. Les suites oncologiques sont organisées avec le Dr X à Payerne. Monsieur Progin, connu pour un adénocarcinome de la prostate métastatique, nous est adressé par le Dr X en raison d'une baisse de l'état général avec troubles de la marche. À noter qu'un rendez-vous en oncologie était prévu le 11.07.2018. Le patient se plaint principalement d'une douleur à la mobilisation de la hanche droite associée à une impotence fonctionnelle lors de la flexion et abduction. Il décrit également une fatigue et une intolérance à l'effort en augmentation depuis un mois, ainsi que des points au niveau des arcs costaux gauches 9 et 10 et en ligne pré-axillaire. Pas d'autre plainte à l'anamnèse par système. À l'admission, le patient est calme et non algique. Au status cardiovasculaire, B1B2 sont distants, réguliers, sans souffle audible. Discrets œdèmes du membre inférieur droit jusqu'à la cheville. Au niveau pulmonaire, pas de tirage. Percussion tympanique et symétrique, murmure respiratoire symétrique sans bruit surajouté. Pas de douleur à la pression thoracique bi-manuelle. Au status digestif, les bruits abdominaux sont normaux en fréquence et en tonalité. L'abdomen est souple et indolore, pas d'organomégalie palpable. Au status ostéo-articulaire, pas de tuméfaction, d'érythème, ni déformation. Pas de douleur à la palpation osseuse (hanche, fémur) ni à la compression du bassin. Mobilité couchée en passif : flexion 130° (5° en actif), adduction 20°, abduction 30°, rotation interne-externe 10°-0°-40°. Mise en appui sur une jambe difficile mais possible, marche avec canne fluide. Pas de trouble neurovasculaire (positionnel, toucher, pouls tibial postérieur). Le laboratoire met en évidence une hémoglobine à 135 g/l. Pas de syndrome inflammatoire, créatinine dans la norme. Monsieur Progin est hospitalisé pour prise en charge globale de sa problématique oncologique. Nous constatons que le patient présente des douleurs avec impossibilité de lever la jambe droite, une baisse de la force du membre inférieur droit à M3, une hyporéflexie rotulienne droite et une marche en claudication. Le patient est très gêné par cette symptomatologie visiblement. Après avoir constaté une asymétrie des muscles ilio-psoas (D < G) au CT scan abdominal du 22.06.2018, nous réorganisons un CT scan abdominal le 06.07.2018 qui ne montre pas de progression tumorale, pas de tassement, pas de fracture dans le bassin et les hanches, psoas et adénopathies rétropéritonéales superposables au CT-abdominal du 22.06.2018. À la demande du patient et de sa famille, Monsieur Progin quitte notre service le 07.07.2018. Il sera revu à la consultation de la Dr X à l'HFR Fribourg le 12.07.2018. Monsieur Progin est un patient de 54 ans, connu notamment pour une pancréatectomie céphalique et cholécystectomie sur pancréatites récidivantes (2005), qui a consulté les urgences le 4 juillet pour des douleurs abdominales évoluant par poussées irradiantes dans le dos. Le patient présente une consommation d'alcool à risque. Au laboratoire, on voit une perturbation des tests hépatiques et un syndrome inflammatoire. Un CT abdominal est réalisé, qui montre un abcès ou un pseudo-kyste centré sur la queue du pancréas avec apparition de collatérales spléno-mésentériques. Un traitement avec Tienam est débuté. Le patient est transféré à Berne le 05.07.2018 pour drainage pergastrique de sa collection par le Dr X et pose de stent métallique. Le patient revient chez nous le 06.07.2018. L'antibiothérapie est changée pour du Tazobac jusqu'au 10.07.2018. L'alimentation liquide par très petite quantité est bien supportée. L'évolution est de suite favorable permettant un relais par voie orale du traitement antibiotique et le patient rentre à domicile le 10.07.2018.Monsieur Pugin, âgé de 64 ans, connu pour les antécédents susmentionnés, nous est adressé par l'HFR Riaz pour une réadaptation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à une fracture de la rotule gauche et l'arthrite microcristalline genou G. Sur le plan social, le patient vit avec une amie. Pas d'escaliers. Il marche avec un rollator depuis 6 mois. Le patient ne décrit pas de douleurs à l'admission. L'anamnèse révèle plusieurs incohérences et le patient est globalement orienté dans le temps. Le status met en évidence une auscultation cardio-pulmonaire physiologique, une obésité abdominale importante, des OMI prenant le godet jusqu'aux chevilles avec une dermite ocre avec lésions cutanées au niveau prétibial. Durant son séjour, nous suivons régulièrement le poids et observons des OMI. Pendant 4 jours, Monsieur Pugin a pris 2 kg. Suite à cette prise de poids et une péjoration des OMI, nous introduisons de l'Aldactone 50 mg per os 1x/jour avec un effet favorable et amélioration des plaies cutanées des MI. Selon avis de Dr. X, chirurgien orthopédiste, la fracture de la rotule G évolue favorablement et l'immobilisation dans l'attelle Jeans est arrêtée et le patient peut marcher selon les douleurs. Durant son séjour, le patient a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. À la sortie, il est indépendant pour les transferts et la marche avec un rollator. Il peut monter/descendre les escaliers avec 2 cannes/1 canne et la rampe. Les amplitudes articulaires montrent une flexion/extension du genou G à 90° en actif et à 100° en passif. La force musculaire est cotée à M3+ pour le psoas, quadriceps à M3 et ischio-jambiers à M3. On observe encore des troubles de l'équilibre. Après 3 semaines d'hospitalisation, l'évolution est relativement favorable et Monsieur Pugin peut quitter notre service pour rejoindre son domicile le 27.06.2018, en état général conservé. À la sortie, le patient bénéficiera de séances de physiothérapie en ambulatoire pour soutenir et renforcer les résultats obtenus. Les soins à domicile sont activés (suivi de la plaie au talon G, contrôle de santé, aide à la douche). Monsieur Y est un patient de 44 ans connu pour un statut post-adénocarcinome du rectum avec métastases hépatiques traité par chirurgie et chimiothérapie entre 2012 et 2013. Dans le cadre de son suivi, une lésion excavée au niveau du lobe pulmonaire supérieur gauche apical avait été découverte de manière fortuite. Durant le suivi de cette lésion, une augmentation de la taille est notée. M. Y est présenté au tumor board le 13.06.2018, où il est décidé d'une prise en charge chirurgicale avec segmentectomie S2 lobe supérieur gauche par thoracoscopie uniportale gauche, curage ganglionnaire et pose de drain thoracique, qui a lieu le 28.06.2018. L'opération se déroule sans complication avec une bonne évolution post-opératoire. Le drain thoracique peut être retiré le 29.06.2018 et le patient peut rentrer à domicile le 30.06.2018. Monsieur Y se présente aux urgences avec des céphalées temporo-pariétales, une faiblesse musculaire, une hypoesthésie et des paresthésies de l'hémicorps droit inauguraux. Les neurologues retiennent des céphalées d'origine migraineuse et les faiblesses et hypoesthésies plutôt de genèse fonctionnelle avec probable composante de stress. Nous proposons au patient de consulter chez son médecin traitant dans la semaine afin que celui-ci puisse évaluer la progression des plaintes. Nous proposons de prévoir une IRM cérébrale et de la moelle en ambulatoire en cas de persistance des plaintes. Monsieur Y est un patient de 60 ans connu pour un carcinome épidermoïde du sinus piriforme gauche, classé cT4a cN3 cM1 qui est hospitalisé afin d'effectuer les différentes interventions susmentionnées en prévision d'une radio-chimiothérapie palliative qui pourront débuter dès que ces dernières seront effectuées. L'orthopantomogramme du 23.07.2018 mettant en évidence des lésions carieuses sur les dents 33, 34, 43 et 44, le patient bénéficie d'une extraction dentaire le 30.07.2018. La GPR (gastrostomie radiologique percutanée) est mise en place le 26.07.2018 et lors de son hospitalisation l'alimentation via cette dernière peut être débutée en petite quantité. Le patient est vu par nos collègues oncologues qui souhaitent une IRM cérébrale à la recherche de localisations secondaires, ce qui est infirmé à l'IRM du 27.07.2018. La mise en place du PAC est effectuée le 25.07.2018 sans complication per-opératoire. Monsieur Y est un patient de 18 ans qui a été opéré d'une appendicite le 13.06.2018. Dans les suites, il présente un état fébrile et des douleurs abdominales pendant 5 jours, pour lesquels il consulte aux urgences. Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire et le CT met en évidence un abcès au contact du caecum. On débute une antibiothérapie et le patient bénéficie d'un drainage sous guidage CT de l'abcès le 27.06.2018. L'intervention se déroule sans complications. La suite est favorable, avec une diminution du syndrome inflammatoire, une régression de la taille radiologique et une amélioration du tableau clinique. Ablation du drain le 04.07.2018. Le patient rentre à domicile le 05.07.2018 avec un relais per os de l'antibiothérapie. Monsieur Y est un patient de 70 ans connu pour un syndrome métabolique avec BMI à 53 kg/m2 ainsi qu'une forte suspicion de syndrome d'apnée du sommeil (vs. obésité-hypoventilation), hospitalisé en électif pour réalisation d'une cholécystectomie par laparoscopie. Pour rappel, le patient avait été hospitalisé dans notre service fin mai en raison d'un sepsis sur cholangite avec cholédocholithiase, pour lequel il avait bénéficié le 29.05.2018 d'une ERCP avec papillotomie et pose d'un stent. Il bénéficie le 06.07.2018 d'une cholécystectomie par laparoscopie. L'intervention est prolongée au vu de la difficulté due à l'obésité mais se déroule sans complication. Une surveillance de 24h est effectuée aux soins intensifs en post-opératoire. L'évolution est par la suite favorable permettant un retour à domicile le 11.07.2018. Monsieur Y est un patient de 22 ans qui est hospitalisé pour prise en charge d'une appendicite aiguë par appendicectomie laparoscopique. Les suites opératoires sont simples tant sur le plan clinique que paraclinique et permettent le retour à domicile le 28.07.2018. Monsieur Y, 48 ans, connu pour un emphysème pulmonaire important, est hospitalisé en raison d'une dyspnée dans le contexte d'un épanchement pleural parapneumonique. Pour rappel, le patient s'était déjà présenté aux urgences à Fribourg le 30.06.2018 dans le cadre d'une pneumonie communautaire associée à un épanchement pleural droit abondant. Le patient avait par la suite été transféré à Payerne, où il est resté hospitalisé jusqu'au 12.07.2018. L'évolution s'est révélée favorable sous antibiothérapie poursuivie jusqu'au 21.07.2018 avec contrôle radiographique le 23.07 chez le médecin traitant.En raison d'une nouvelle péjoration de la dyspnée, le patient consulte les urgences le 23.07.2018; le CT thoracique met alors en évidence une stabilité de l'épanchement pleural droit et un emphysème marqué avec présence d'une volumineuse bulle de l'apex pulmonaire droit exerçant un phénomène compressif sur le lobe moyen et le lobe inférieur droit. Après avis chirurgical thoracique, un Pigtail est posé le 25.07.2018, permettant un drainage de l'épanchement pleural droit. Il s'agit d'un exsudat dont les cultures se révèlent négatives et la cytologie ne met pas en évidence de cellules malignes. Les suites immédiates du geste sont marquées par une hypotension symptomatique avec diaphorèse et désaturation motivant la réalisation d'un nouveau CT thoracique qui permet d'exclure un oedème de réexpansion et une embolie pulmonaire. A noter toutefois un pneumothorax de 11mm ne nécessitant pas de prise en charge particulière. L'évolution est rapidement favorable et le drain peut être retiré le 30.07.2018. Concernant la volumineuse bulle d'emphysème à droite, l'indication à une prise en charge chirurgicale par bulectomie est posée; le patient sera revu par le Dr. X, chirurgien thoracique, pour planification du geste opératoire. Mr. Y rentre à domicile le 30.07.2018. Monsieur Y est un patient de 70 ans qui est hospitalisé pour une surveillance neurologique post-traumatisme crânien avec hémorragie sous-arachnoïdienne pariétale gauche avec une hypotension orthostatique. La surveillance tant sur le plan clinique que paraclinique est favorable et Monsieur Y retourne à domicile le 03.07.2018 avec un contrôle clinique chez son médecin de famille ainsi que pour l'ablation des fils dans 7 jours. Monsieur Y, patient de 60 ans, est hospitalisé pour un STEMI. Il présente depuis 2 semaines des douleurs thoraciques intermittentes. Il consulte le 24.06.2018 pour une péjoration de ses douleurs. Le bilan initial au service des urgences de l'HIB Payerne montre un STEMI antérolatéral subaigu, motivant son transfert à l'HFR Fribourg. La coronarographie réalisée en urgence montre comme corrélat pour le STEMI subaigu une occlusion de l'IVA ostiale avec une sténose de IVA moyenne qui sont stentées. L'examen montre également une sténose significative de la première diagonale, des sténoses intermédiaires de l'artère coronaire droite proximale et moyenne ainsi que des sténoses significatives de l'ostium de l'artère rétro-ventriculaire postérieure. En raison d'une dysfonction sévère du VG avec des pressions de remplissage élevées (LVEDP 35-40 mm Hg), un ballon de contre-pulsion est mis en place pour une durée de 24 heures. Le sevrage est effectué sans complication. Un traitement d'Aspirine et d'Efient est débuté en association à un IEC et un bêtabloqueur. Une anticoagulation thérapeutique est introduite en raison du ballon de contre-pulsion ainsi qu'en raison de l'hypokinésie apicale. Celle-ci n'est pas poursuivie en raison d'un léger saignement au point de ponction qui se tarit après le retrait du ballon de contre-pulsion. L'échocardiographie de contrôle montre une FEVG estimée à 35% avec une image suspecte d'un thrombus apical absent lors de la réalisation d'une nouvelle ETT avec produit de contraste. L'indication à l'anticoagulation n'est pas retenue par les cardiologues. Finalement, Monsieur Y bénéficie de séances de physiothérapie et une réhabilitation cardiovasculaire à l'HFR Billens est prévue dès le 04.07.2018. Le patient reste hospitalisé au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que le patient a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Monsieur Y est admis aux soins intensifs suite à un NSTEMI. Le patient de 50 ans est connu pour un tabagisme actif (> 50 UAP) et autrement de bonne santé habituelle. Il est adressé aux urgences suite à des douleurs rétrosternales à l'effort depuis 3 jours. Aux urgences un NSTEMI est mis en évidence, avec une inversion des ondes T en territoire latéral. Le patient est chargé en Aspirine et il est admis aux soins intensifs pour une surveillance rythmique. A l'admission le patient est hypertendu et se plaint de nouveau d'une oppression thoracique, résolutive après l'administration de nitroglycérine. Une coronarographie le 07.07.2018 met en évidence une maladie coronarienne monotronculaire avec une sténose significative de l'IVA, traité par PTCA et la mise en place d'un stent actif. Une double antiagrégation par Aspirine (à vie) et Efient (pendant 6 mois) et une Statine sont introduites. Au vu d'un profil tensionnel plutôt haut, un traitement par IEC est également débuté. Devant une bradycardie sinusale autour de 45 /min un bêtabloquant n'est pas introduit et sera à éviter. Le traitement sera à adapter en fonction du profil tensionnel. La surveillance post-interventionnelle se déroule sans complication, notamment pas de troubles de rythme ni récidive de douleurs. Les points de ponction sont calmes. Le patient peut regagner son domicile le 08.07.2018. Un contrôle clinique chez le médecin traitant Dr. X est à prévoir la semaine prochaine. Un suivi cardiologique, une échocardiographie transthoracique et une ergométrie dans une année sont à organiser en ambulatoire. Monsieur Y, patient de 68 ans, connu pour un double pontage aorto-coronarien en février 2018, un diabète de type 2 et une HTA, nous est adressé par l'HFR Fribourg suite à une atteinte du nerf radial suite à une ostéosynthèse de l'humérus D (OP le 10.05.2018). Sur le plan social, le patient est divorcé. Il vit seul à domicile. Il est à la retraite (ancien employé de banque). A l'admission, le patient se plaint d'une perte de force des muscles extenseurs de la main et du poignet D. La sensibilité est conservée. Au status, le patient est orienté et collaborant. Pas de trouble cognitif. Pour ce qui concerne la main droite, le patient n'arrive pas à faire les mouvements d'extension des doigts et du poignet. De plus, il n'arrive pas à écarter les doigts (gêné par le Dupuytren ?). La force est à M1 au niveau de l'extenseur du pouce, du poignet et au niveau de l'extenseur des doigts. Pas de déficit de force quand il serre la main. Force au biceps et triceps conservée. Le 5ème doigt de la main D et de la main G sont spastiques à cause d'une maladie de Dupuytren. Les cicatrices au niveau de l'humérus sont calmes. La sensibilité à la main et au poignet est conservée. Une attelle pour la main droite est en place. Importante limitation à la mobilité du coude et de l'épaule à droite. Il subsiste un hématome important au niveau du coude. Au niveau cardiovasculaire, B1-B2 bien frappés, pas d'OMI, mollet souple et indolore. L'abdomen est globuleux, mais indolore. Pas de défense ni détente. Transit et appétit conservés. Présence d'une hernie ombilicale connue et indolore. Pendant l'hospitalisation, le patient a bénéficié de nombreuses séances de physiothérapie et d'ergothérapie y compris par Compex. Nous objectivons une discrète amélioration de la mobilité de la main et des doigts à droite. Monsieur Y est un patient actif dans sa vie quotidienne jusqu'à cette lésion impliquant une impossibilité de conduire la voiture. Compte tenu du bénéfice objectivé et le handicap que représente cette lésion actuelle, nous retenons une indication à poursuivre l'électrostimulation en ambulatoire ainsi que les traitements en ergothérapie et en physiothérapie.Selon l'avis du Dr. X, neurologue, l'ENMG est compatible avec une lésion du nerf radial et il s'agit essentiellement d'une neurapraxie avec, toutefois, une légère composante axonale. Le bilan radiologique à 5 semaines montre l'absence de déplacement secondaire et la formation d'un cal osseux. Vu les résultats de l'examen neurologique de contrôle et l'avis du Dr. X, chirurgien orthopédiste, la consolidation de la fracture a une bonne évolution. En fin d'hospitalisation, le coude montre encore un flexum résiduel de 15°, alors que la mobilisation de l'épaule D progresse lentement mais favorablement. Une réévaluation de la situation aura lieu en août prochain. L'examen ostéo-articulaire à la sortie montre : MSD : flexion 110°, abduction 100°, rotation externe 20°, RI ventre pROM coude F/E 120/10/-. Après 5 semaines d'hospitalisation, l'évolution est très lentement favorable et Mr. Y peut quitter notre service pour rejoindre son domicile le 29.06.2018, en bon état général. À la sortie, le patient bénéficiera de séances de physiothérapie et d'ergothérapie en ambulatoire pour renforcer les résultats obtenus. Nous conseillons d'utiliser une attelle palmaire pour la nuit et une attelle de fonction pendant la journée jusqu'à la consultation multidisciplinaire le 07.08.2018. Mr. Y est connu pour un statut post-cure d'hydrocèle droite et épididymectomie droite en mai 2018 par le Dr. X. L'évolution est actuellement marquée par une déhiscence de la plaie scrotale droite avec des douleurs à la palpation du trajet du cordon spermatique droit. Une échographie montrant la présence d'une collection, le Dr. X retient l'indication opératoire. Un drainage de cet abcès scrotal est réalisé le 09.07.2018 et le patient est mis sous antibiothérapie intraveineuse par Rocéphine 2 g/jour, relayée per os à la sortie sous forme de Cefuroxime 2 x 500 mg/jour, à poursuivre jusqu'au 21.07.2018 inclus. Une réfection de pansement est effectuée 2 à 3 fois par jour, avec désinfection à la Betadine diluée. L'évolution est favorable, le Penrose est retirée et Mr. Y peut regagner son domicile le 13.07.2018. Mr. Y, 19 ans, est admis pour la surveillance d'une intoxication aux tricycliques (500 mg d'Amitryptilline retard). Le patient est retrouvé par sa mère confus avec des troubles de l'équilibre. Il admet avoir consommé, entre 22h et 01h la nuit du 11 au 12.07.2018, 20 cpr de Saroten 25 mg retard afin de régler ses problèmes de migraines qui l'empêchent de travailler et sont source de conflit avec son employeur. Le patient est connu pour un antécédent de dépression ainsi que pour des migraines pour lesquelles le traitement de Saroten a été instauré il y a 3 jours par sa neurologue traitante. À l'admission, le patient présente des troubles neurologiques ainsi qu'une agitation nécessitant une surveillance aux soins intensifs. L'évolution neurologique est rapidement favorable avec une normalisation des symptômes neurologiques à 12h. Une consultation psychiatrique permet d'écarter un risque auto-agressif, la cause de la prise médicamenteuse semble clairement accidentelle, le patient ignorant les effets secondaires possibles du médicament. Une éventuelle psychose est elle aussi exclue sur la base de la consultation psychiatrique. Nous ne proposons pas de suivi psychiatrique particulier, le patient reconsultera son psychiatre traitant en cas de péjoration de ses symptômes dépressifs. Les migraines sont traitées par antalgie simple et la prescription d'Amitryptilline est stoppée. Une consultation chez la neurologue traitante est organisée pour le 26.07.2018. Au moment du retour à domicile, le patient est stable sur le plan psychiatrique et nie toute suicidabilité. Le statut neurologique est dans la norme. Mr. Y consulte les urgences le 26.06.2018 en raison d'une fatigue depuis une semaine. Il signale également des troubles de la marche avec plusieurs chutes sans traumatisme crânien ni perte de connaissance, une toux sans expectoration depuis 4 à 5 jours, un état fébrile à 38°C le 23.06.2018 après la prise d'un comprimé de Dafalgan ainsi qu'une dyspnée spontanément résolutive. À noter un épisode de vomissement isolé ce matin. Pas d'autre plainte à l'anamnèse par système. À l'admission, tension artérielle 133/69 mmHg, fréquence cardiaque 59/min, température 39,5°C et saturation à 88% à l'air ambiant. Pas de tirage intercostal ni sus-claviculaire. Importantes sudations. Au statut cardiovasculaire, B1B2 sont bien frappés. Pas de souffle cardiaque ni carotidien. Les pouls sont réguliers, pas d'œdème des membres inférieurs. Les mollets sont souples à la palpation. Homans négatif des deux côtés. Au niveau respiratoire, présence de râles crépitants au niveau de l'hémiplégie droite et de la base gauche. Le statut digestif est sans particularité. Aux urgences, nous mettons le patient sous oxygénothérapie au masque avec bonne réponse et une saturation qui remonte rapidement, permettant un sevrage progressif de l'oxygène. Nous administrons 1 g de paracétamol iv. Des hémocultures ainsi qu'une recherche d'antigènes Légionelle et pneumocoque sont prélevées. Le laboratoire met en évidence un syndrome inflammatoire avec une leucocytose à 15 G/l et une CRP à 368 mg/l ainsi qu'une hyponatrémie à 126 mmol/l et la gazométrie sous 3 litres montre une alcalose respiratoire avec compensation métabolique sans hyperlactatémie. La radiographie du thorax met en évidence un infiltrat du lobe moyen droit. Nous débutons une antibiothérapie par Rocéphine 2 g iv et Clarithromycine 500 mg iv ainsi qu'une hydratation et Mr. Y est hospitalisé pour la suite de la prise en charge. La recherche d'antigènes urinaires revient positive pour Légionelle, les hémocultures sont négatives. Nous poursuivons l'antibiothérapie par Rocéphine 2 g iv jusqu'au 02.07.2018 et la Clarithromycine est relayée per os dès le 26.06.2018, à poursuivre jusqu'au 10.07.2018. Le patient bénéficie également de physiothérapie respiratoire. Sous antibiothérapie, l'évolution clinique et biologique est favorable et Mr. Y, à sa demande, quitte notre service le 02.07.2018. Nous recommandons un contrôle biologique et radiologique à votre consultation à la fin de l'antibiothérapie. Mr. Y est un patient de 50 ans en bonne santé habituelle, qui a présenté des douleurs abdominales accompagnées de nausées et de vomissements depuis le 19.06. Il consulte aux urgences de Riaz pour cette raison. Au labo, on remarque une cholestase. Au CT abdominal, on trouve une pancréatite aiguë obstructive, nécessitant un traitement par Imipenem et Cilastatine depuis le 22.06. De multiples lithiases biliaires sont également trouvées. Le 22.06, le Dr. X effectue une ERCP pour extraire des lithiases et faire une papillotomie. Le Dr. X effectue une seconde ERCP et pose un stent plastique sur le cholédoque le 26.06. Une cholécystectomie par laparoscopie est effectuée le 29.06 à Riaz. En postopératoire, le patient présente une hématochésie massive de type méléna. Pour cette raison, il est transféré aux soins intensifs de Fribourg. Une gastroscopie et une colonoscopie sont effectuées sous anesthésie générale le 30.06, qui révèlent de petits ulcères superficiels dans le tube digestif haut. Aucun saignement actif n'est objectivé. Le patient peut sortir des soins intensifs le 01.07. L'hémoglobine est mesurée à 66 g/dl le 02.07, raison pour laquelle il est transfusé de 2 culots érythrocytaires. Le 04.07, son hémoglobine est mesurée à 96 g/dl. Durant toute l'hospitalisation, le patient est resté stable hémodynamiquement et n'a pas eu besoin de soutien aminergique. Le patient rentre à domicile le 05.07.2018. Monsieur Rensch, patient de 50 ans en bonne santé habituelle, a été hospitalisé dans notre service de chirurgie du 19 au 20.06.2018, date à laquelle il a été transféré au HIB de Payerne pour la réalisation d'une ERCP en raison d'une pancréatite aiguë biliaire non sévère, avec ablation de 5 microcalculs au niveau du sphincter d'Oddi et sphinctérotomie. De retour à l'HFR Riaz le 21.06.2018, le patient présente une augmentation de la bilirubine et des marqueurs inflammatoires avec une normalisation progressive des enzymes hépato-pancréatiques. Au vu de douleurs persistantes, nous réalisons un nouveau CT abdominal le 22.06.2018 qui montre la persistance de matériel dense dans le cholédoque pouvant correspondre à des calculs radio-opaques (du produit de contraste post ERCP semble moins probable), une majoration des coulées liquidiennes en avant des fascias rénaux antérieurs et l'apparition d'une collection liquidienne le long de la grande courbure de l'estomac. Une cholangio-IRM confirme des calculs cholédociens (un de 5 mm et un de 6 mm). Nous prenons avis auprès du Dr. X, gastro-entérologue, qui propose une nouvelle ERCP le 26.06.2018 au HIB de Payerne. À noter qu'une antibiothérapie par Imipenem/Cilastatine a été débutée, après la péjoration du laboratoire et de la clinique du patient. Après la deuxième ERCP, la clinique s'améliore et le laboratoire montre une diminution du syndrome inflammatoire. Le patient bénéficie le 29.06.2018 d'une cholécystectomie laparoscopique pour cette lithiase vésiculaire compliquée d'une pancréatite. En post-opératoire, le patient présente le 30.06.2018 une hématochézie massive avec un épisode d'hématémèse minime. Sur le plan hémodynamique, il reste conscient, orienté et asymptomatique. L'abdomen est souple et indolore. Nous prenons contact avec les soins intensifs de l'HFR Fribourg - Hôpital cantonal et Monsieur Rensch est transféré avec le SMUR le jour même pour la suite de la prise en charge. Le patient a reçu 80 mg iv de Nexium, relayé par 8 mg iv/h. L'épouse de Monsieur Rensch a été informée du transfert. Elle souhaite être au courant des changements de l'état de santé de son mari. Monsieur Ressnig est un patient de 21 ans qui est hospitalisé pour prise en charge d'une iléite terminale. La prise en charge repose sur une antibiothérapie qui sera poursuivie sur une durée totale de 3 semaines sur avis gastro-entérologique associé à une corticothérapie orale avec dosage décroissant progressif. L'évolution est rapidement favorable tant sur le plan clinique que paraclinique et le patient retourne à domicile le 09.07.2018. Le patient bénéficiera d'un traitement par antibiotique ainsi que corticothérapie. À la fin de ce traitement, il sera nécessaire via son médecin de famille de réaliser un dosage fécal de la calprotectine. En cas de résultat pathologique, il bénéficiera d'une colonoscopie afin d'éliminer une possible maladie inflammatoire intestinale (Crohn, ...). Monsieur Rexhepi, âgé de 64 ans, connu pour une BPCO stade III selon Gold, nous est adressé pour une réhabilitation respiratoire. Depuis janvier 2018, le patient a fait 2 exacerbations de BPCO ayant chaque fois nécessité un traitement par antibiotiques et Prednisone en courte durée. Monsieur Rexhepi a été hospitalisé à l'HFR Billens en avril 2018 mais en raison de douleurs au genou (crise de goutte) et de l'impossibilité de poursuivre les traitements et la physiothérapie, le patient a quitté notre service avec son accord pour revenir et continuer le programme de réhabilitation après la résolution de la crise de goutte. Sur le plan social, le patient vit avec son épouse à domicile. Il est à la retraite. À l'admission, le patient se plaint d'une dyspnée à l'effort et sensation d'oppression thoracique après les efforts, sans toux ni expectoration. Le statut général est sans particularité hormis des crépitants bilatéraux surtout aux bases à l'auscultation. Un bilan biologique à l'entrée montre une légère péjoration de la fonction rénale avec une créatinine à 118 umol/l. La spirométrie d'entrée montre des valeurs compatibles avec un syndrome obstructif de degré moyen et confirme le diagnostic de BPCO stade II selon Gold. Le score de CAT atteste d'un stade D. La gazométrie d'entrée à l'air ambiant montre une saturation à 90,3 % avec une hypoxémie sévère sans hypercapnie, raison pour laquelle nous poursuivons une oxygénothérapie au débit de 1 lt/min. L'oxymétrie nocturne du 27.06.2018, sous O2 1 lt/min, montre une SpO2 moyenne à 91,6 % et un index des événements de désaturation à 5.0/heure. La polygraphie nocturne montre un SAOS modéré avec IAH à 19.5. Le patient note une somnolence diurne et nous lui proposons de débuter une thérapie CPAP (6/12). L'adhérence thérapeutique et la tolérance sont rapidement satisfaisantes ainsi que les données de l'oxymétrie. L'arrêt du tabac demeure un enjeu important chez le patient et en raison de la difficulté du sevrage, nous lui proposons de débuter une vapoteuse dont la toxicité est moindre. La radiographie du thorax met en évidence un important épaississement de la trame broncho-vasculaire, prédominant nettement au niveau paracardiaque droit au niveau du lobe inférieur, un important épaississement de l'intersession péri-broncho-vasculaire, l'absence d'épanchement pleural décelable, aorte déroulée et calcifiée, silhouette cardio-médiastinale dans les limites supérieures de la norme. Sur le plan nutritionnel, le patient a un BMI à 33,7 kg/m2. Monsieur Rexhepi a refusé la prise en charge nutritionnelle; il dit avoir fait les changements nécessaires à domicile (beaucoup de légumes, peu de fromage/sucreries, diminution des grignotages, etc.) et il estime que pour perdre du poids, il lui faut simplement plus d'activité physique. Il ne souhaite donc pas poursuivre en ambulatoire. Il n'a pas non plus assisté à la conférence sur l'alimentation et les maladies respiratoires bien qu'elle figurât sur son plan. Durant son séjour, le patient a bénéficié d'une prise en charge multidisciplinaire avec physiothérapie respiratoire, réentraînement à l'effort et de l'endurance, avec une évolution favorable. La distance parcourue au test des 6 minutes passe de 240 m à 275 m. À la sortie, il bénéficiera de séances de physiothérapie respiratoire en ambulatoire afin de maintenir les acquis. Monsieur Rexhepi reste oxygénodépendant à la sortie avec 1 lt/min + CPAP (6-12) la nuit et 2 lt/min d'O2 lors des séances de physiothérapie. Après 3 semaines d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Monsieur Rexhepi peut quitter notre service pour rejoindre son domicile le 13.07.2018, en bon état général. Monsieur Rexhepi, qui est connu pour une cardiopathie ischémique avec une fraction d'éjection diminuée, est admis pour une pose de défibrillateur en prophylaxie primaire. La pose du pacemaker se fait sans complications péri-interventionnelles. Une surcharge hydro-sodée est constatée cliniquement et radiologiquement, pour laquelle il reçoit une seule dose de Lasix i.v. avec bonne évolution et nous majorons par la suite la dose de Torem. Vu la bonne évolution, Monsieur Rexhepi rentre à domicile le 27.07.2018. Monsieur Rey, connu pour un adénocarcinome de type intestinal du toit des fosses nasales d'étiologie professionnelle diagnostiqué en novembre 2007, avec une cécité depuis le mois d'avril 2018, est amené aux urgences par ses sœurs le 29.06.2018 en raison d'une baisse de l'état général et d'un épuisement de l'entourage. Le patient se plaint de lombalgies pour lesquelles il bénéficie de physiothérapie à domicile. Pas d'autre plainte spontanée. À l'anamnèse, les sœurs du patient rapportent une pollakiurie depuis plusieurs jours avec des urines plus foncées.Au niveau social, le patient a travaillé de nombreuses années comme employé d'emballage mécanique. Célibataire, sans enfant, il habite depuis 3 mois avec sa soeur. La famille a récemment refusé la proposition d'un déplacement en institution, persuadés de pouvoir gérer la situation. Actuellement, épuisement de la soeur et de son mari en lien avec la complète perte d'indépendance du frère. Monsieur Rey bénéficie des soins à domicile 3x/semaine pour la toilette et du passage de Voltigo à quelques reprises (pas régulier) pour soutien psychologique. Au status neurologique, anopsie complète des deux côtés, reste des nerfs crâniens en ordre. Pas de déficit de sensibilité aux 4 membres, force diminuée aux 4 membres, avec oscillations au Mingazzini et Barré. Pas d'ataxie aux membres supérieurs, ataxie aux membres inférieurs, symétrique des deux côtés. Pas de raideur nucale. Le status cardiorespiratoire et digestif est sans particularité. Monsieur Rey est hospitalisé dans le contexte de la progression de l'adénocarcinome de l'ethmoïde avec comme conséquence directe une cécité totale bilatérale et en raison de l'épuisement du réseau à domicile. Le patient et sa famille sont au clair pour l'attitude palliative actuelle. Après avoir discuté du cas avec le Dr. X, médecin adjoint aux soins palliatifs, nous faisons une demande d'admission pour la Villa St-François à Fribourg. La Dr. X est informée de la présence du patient dans notre service et propose la diminution de la Dexaméthasone de 4 mg à 2 mg par jour dès le 05.07.2018. Le profil glycémique est dans la norme tout au long de son séjour. Un sédiment urinaire est fait et revient propre. Une évaluation diététique ne met pas en évidence de perte de poids. Le patient couvre ses besoins journaliers, malgré son choix de ne consommer que des suppléments nutritifs oraux. Nos nutritionnistes ne trouvent pas d'inconvénient à ce mode nutritionnel, du moment où le patient est stable sur le plan nutritionnel et ne présente pas de malnutrition. Pendant son séjour, Monsieur Rey se plaint de céphalées qui sont le plus souvent soulagées par le Dafalgan. Nous prescrivons toutefois de l'Oxynorm en réserve. Le patient est confortable et émet régulièrement son souhait à l'équipe médicale et ses proches de faire appel à EXIT. Dès le 09.07.2018, Monsieur Rey reste hospitalisé au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que le patient a quitté le service. Le patient est admis à la Villa St-François le 12.07.2018. Monsieur Rey est un patient de 72 ans, victime d'une chute d'un cerisier d'une hauteur d'environ 6 mètres avec traumatisme crânien. Le bilan effectué aux urgences à l'aide d'un scanner total body retrouve un hématome sous-galéal diffus sans saignement intracrânien, des fractures de côtes multiples des deux côtés sans volet costal ni hémo-pneumothorax, une fracture de la scapula droite et des fractures du rachis dorsal. Le bilan est complété à l'aide d'une IRM du rachis qui confirme la fracture tassement de T11. Un avis est pris auprès de nos collègues orthopédistes qui proposent un traitement conservateur pour les multiples fractures. Monsieur Rey est hospitalisé en chirurgie pour une surveillance et antalgie. L'évolution est favorable avec un bon contrôle des douleurs, permettant un retour à domicile le 03.07.2018. Monsieur Rey souffre d'un doigt à ressaut de la main gauche. Vu la souffrance du patient, je pose l'indication pour une cure de doigt à ressaut de la main gauche. Le patient est informé du déroulement de l'intervention ainsi que des risques et des bénéfices liés à celle-ci. Il me donne son accord, le consentement est signé. L'intervention est prévue pour le 19.07.2018. Monsieur Y et un patient de 25 ans, en bonne santé habituelle, qui se présente aux urgences le 05.07.2018 en raison de douleurs abdominales. Le bilan par ultrason abdominal met en évidence une appendicite aiguë, justifiant la réalisation en urgence d'une appendicectomie par laparoscopie. L'intervention se déroule sans complication. Les suites post-opératoires sont favorables permettant un retour à domicile le 07.07.2018. Monsieur Y, patient de 75 ans connu pour une cardiopathie rythmique et un diabète de type II avec décompensations hyperglycémiques fréquentes, nous est adressé par son médecin traitant pour un syndrome inflammatoire d'origine non-déterminée avec une CRP élevée, des chutes à répétition. Au status, nous retrouvons une auscultation pulmonaire pathologique avec une hypoventilation diffuse, des râles et crépitants bibasaux. Le patient se plaint d'une toux avec expectorations jaunâtres depuis 2 semaines. Une radiographie du thorax montre des signes de surcharge et laisse suspecter une condensation basale. Au vu de la clinique suggestive pour une pneumonie, le patient bénéficie d'une antibiothérapie par Rocéphine iv dès le 29.06.2018. Dans le contexte inflammatoire, nous retrouvons une décompensation diabétique hyperglycémique qui est traitée à l'entrée aux urgences avec un bolus d'insuline 8U/I puis avec 4U/I/heure. Un consilium diabétologique est demandé suite auquel nous procédons à une adaptation de son traitement. Il bénéficie aussi d'une consultation avec une infirmière en diabétologie durant son hospitalisation. D'autre part, nous notons une acutisation de l'insuffisance rénale qui se résout spontanément. Sur le plan des myalgies, nous retrouvons au laboratoire une élévation des CK avec des lactates dans la norme. Les membres inférieurs sont algiques à la palpation et lors de la marche. Nous retenons pour cause la plus probable de ces douleurs et de l'élévation des CK les chutes que le patient a faites quelques jours auparavant. Il bénéficie de séances de physiothérapie avec une nette amélioration de la mobilisation ainsi que des douleurs. Le patient évoluant bien, nous lui proposons le passage d'une infirmière à domicile 1x/sem pour un contrôle de santé durant les 2 semaines suivant l'hospitalisation. Il rentre à domicile le 06.07.2018. Monsieur Y, 74 ans, porteur d'une trachéostomie depuis 1993 dans le contexte d'un carcinome épidermoïde glotto-sus-glottique, est hospitalisé pour une dyspnée en lien avec une augmentation des sécrétions trachéales. Pour rappel, il s'est présenté au service des urgences en raison d'une augmentation des sécrétions trachéales depuis quelques jours, avec apparition aiguë le jour même d'une dyspnée et d'une toux, sans état fébrile. À noter qu'il a été traité environ 6 semaines auparavant par Amoxicilline pour une bronchite. Sur le plan ORL, l'examen de la trachéostomie est sans particularité. Le bilan biologique ne montrant pas de syndrome inflammatoire, nous retenons une probable bronchite virale au décours. Il bénéficie de physiothérapie respiratoire, d'inhalation d'Atrovent, Ventolin et transitoirement d'un patch de Scopolamine. L'évolution est favorable sous ce traitement. À noter une augmentation transitoire des sécrétions sous traitement de Fluimucil en inhalation. Le patient présente à l'admission une insuffisance rénale aiguë AKIN 1 sur insuffisance rénale chronique, d'origine pré-rénale sur déshydratation. Nous avons encouragé l'hydratation per os et vous proposons de recontrôler la fonction rénale à distance. Au vu de l'évolution favorable, le patient a pu quitter notre service le 11.07.2018 pour un retour à domicile. Les soins à domicile ont été réactivés. Monsieur Riedo consulte les urgences le 30.06.2018 en raison de céphalées frontales temporales droites ressenties vers 01h30 ce matin, diminuant d'intensité dans la matinée mais toujours présentes à son arrivée vers 11h00. Le patient se plaint à la fois d'hypoesthésies du visage et de l'hémicorps homolatéral, avec sensation de fourmillement. Il a également présenté des difficultés à la déglutition, résolues à son admission. Monsieur Riedo était dans un chalet d'alpage à l'apparition des symptômes et n'a donc pas pu venir aux urgences plus tôt. L'hétéro-anamnèse avec son amie souligne un patient plus ralenti qu'à l'habitude.A l'admission aux urgences, Monsieur Riedo est en état général conservé. Au status neurologique, le patient est orienté dans le temps, l'espace et la personne. Pupilles isocores isoréactives, poursuite oculaire lisse, pas de nystagmus, pas de diplopie ou flou visuel, pas d'hémianopsie ou de quadranopsie, pas de dysarthrie, pas d'aphasie, pas d'héminégligence, pas de déficit des paires de nerfs crâniens, hypoesthésie de la face droite et de l'hémicorps droit, pas de déficit moteur, force conservée aux 4 membres, M5, réflexes ostéo-tendineux normovifs et symétriques, pas d'ataxie, épreuve talon-genou sans particularité, index-nez sans particularité, pas de diadococinésie, Barré tenu. Pas de signes de méningisme, nuque souple, Brudzinski négatif. Le status cardio-pulmonaire et digestif est sans particularité. Nous effectuons un CT scan cérébral qui ne retrouve pas de signe parlant en faveur d'une lésion ischémique ou d'une hémorragie intra-parenchymateuse. Nous contactons le Dr. X, neurologue de garde, qui propose une surveillance neurologique aux 4 heures et de compléter le bilan par une IRM neurocrâne. A noter qu'en raison d'une bradycardie à 35-40 bpm, complètement asymptomatique, nous décidons d'hospitaliser le patient à l'ELM pour un monitoring en continu. L'IRM neurocrâne native et injectée effectuée le 02.07.2018 montre une occlusion de l'artère vertébrale droite dans sa portion V4, probablement ancienne, plusieurs stigmates d'ancien accident vasculaire cérébral lacunaires dans le centre semi-ovale, le vermis cérébelleux et potentiellement en para-trigonal gauche et une altération de signal aspécifique de la partie inférieure du pédoncule cérébelleux droit, sans nette traduction sur l'imagerie de diffusion. Nous débutons un traitement par Aspirine cardio 100 mg. Le profil lipidique montre une dyslipidémie avec un LDL à 4.63 mmol/l, et cholestérol total à 5.9 mmol/l. Un traitement par Atorvastatine 40 mg est également introduit. Le profil glycémique est dans la norme et l'hémoglobine glyquée est à 4.8%. Les examens neurologiques de contrôle montrent la disparition de la symptomatologie hormis une dysmétrie fluctuante à l'épreuve doigt-nez. A sa demande, Monsieur Riedo regagne son domicile le 03.07.2018, autonome pour toutes les activités de la vie quotidienne. Nous recommandons d'organiser une consultation neurologique dans 3 mois, avec un suivi régulier à votre consultation. Monsieur Rigolet, 90 ans, a été admis aux soins intensifs pour une hypercalcémie à 3.33 mmol/l dans un contexte de gammapathie monoclonale et maladie de Still. Le patient vit seul à domicile. Il avait été hospitalisé à l'HFR Meyriez à la fin juin 2018 suite à la découverte d'une insuffisance rénale et d'une hypercalcémie modérée. Il est retourné à domicile pendant 10 jours. Le 13.07.2018, il a fait une chute accidentelle à domicile, en voulant ramasser sa canne, avec réception sur les fesses. Il est resté pendant 18 heures au sol et a été retrouvé par sa nièce le 14.07.2018. Le bilan effectué aux urgences a mis en évidence une aggravation de l'hypercalcémie et une légère péjoration de l'insuffisance rénale. Une hyperhydratation a été débutée et une dose de Calcitonine a été administrée. Le bilan radiologique n'a pas mis en évidence de fracture. L'hypercalcémie est traitée par une poursuite de l'hyperhydratation avec une amélioration progressive de la calcémie. Un bilan de la vitamine D et de la PTH est demandé pour le 16.07.2018. Nous proposons l'administration supplémentaire de bisphosphonates, n'ayant pas pu en administrer durant le séjour aux soins intensifs dû à une indisponibilité du médicament. Une bradycardie sinusale brève asymptomatique provoquée par un effort de vomissement est observée le 14.07.2018. Des troubles de la repolarisation dans les dérivations inférieures sont observés à l'ECG. Le patient étant asymptomatique, nous n'effectuons pas d'investigations supplémentaires. Un syndrome inflammatoire d'origine indéterminée est observé biologiquement ainsi qu'une bactériurie asymptomatique. Le patient étant connu pour une bactériurie asymptomatique traitée à de multiples reprises sans succès, nous effectuons des prélèvements microbiologiques sans initier d'antibiothérapie empiriquement. Ces prélèvements seront à pister. Au moment du transfert, le patient est légèrement ralenti mais orienté aux trois modes, hémodynamiquement stable. Monsieur Rigolet, 90 ans, est hospitalisé au HFR Fribourg le 14.07.2018, dans le contexte d'une chute à domicile et la mise en évidence au laboratoire d'une hypercalcémie avec un calcium corrigé à 3.33 mmol/l. Pour rappel, Monsieur Rigolet sortait tout juste d'une hospitalisation à Meyrier du 27.06 au 05.07.2018 où une hypercalcémie avait été mise en évidence, puis traitée par Furosémide et hydratation une fois un hyperparathyroïdisme exclu. Le 13.07.2018, il fait une chute accidentelle mécanique à domicile avec réception sur les fesses. Vivant seul à domicile, il reste pendant 18 heures au sol et est retrouvé par sa nièce le lendemain. Le bilan effectué aux urgences met en évidence une aggravation de l'hypercalcémie et une légère péjoration de l'insuffisance rénale chronique, motivant une hospitalisation transitoire au soins intensifs, puis à l'étage de médecine. Une hyperhydratation est débutée et une dose de Calcitonine puis d'acide zolédronique est séquentiellement administrée. Le dosage de la PTH est répété, évoquant une réponse physiologique à l'hypercalcémie. Suite à un avis endocrinologique, nous dosons la 1,25-OH vitamine D, qui revient dans la norme, ne permettant pas d'évoquer une maladie granulomateuse. Par ailleurs, une gammapathie monoclonale avait été mise en évidence en mai 2018, hémopathie que nous ne retrouvons pas à l'électrophorèse des protéines et l'immunofixation réalisée au début du mois de juillet. Finalement, le patient ne désirant pas d'investigations à la recherche d'une néoplasie, nous introduisons un traitement de Torasémide en complément à une bonne hydratation. L'évolution biologique est satisfaisante sous ce traitement. Une bradycardie sinusale brève asymptomatique provoquée par un effort de vomissement est observée le 14.07.2018. Des troubles de la repolarisation dans les dérivations inférieures sont observés à l'ECG. Le patient étant asymptomatique, nous n'effectuons pas d'investigations supplémentaires. Un syndrome inflammatoire d'origine indéterminée est observé biologiquement sans qu'une infectieuse ne soit mise en évidence. Dans ce contexte, nous augmentons de façon transitoire le traitement de Prednisone. L'anémie normochrome normocytaire est bilantée sans qu'un déficit nécessitant une substitution ne soit mis en évidence. Le patient reste hospitalisé au sein de l'HFR en attente d'une réhabilitation gériatrique à l'HFR Meyrier en vue d'un retour à domicile à terme, bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que le patient a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie.Monsieur Rocha est hospitalisé afin de poursuivre les investigations d'une hyperalgésie des articulations métacarpophalangiennes bilatérales, de la pulpe des 2ème doigts bilatéralement associé à une sudation et érythème palmaire des deux faces palmaires des mains sans arthrite ni dactylite d'origine indéterminée. Pour rappel, il présente ces symptômes au niveau de la pulpe du 2ème doigt de la main gauche depuis novembre 2017 qui se sont étendus et sont devenus de plus en plus invalidants, l'empêchant d'effectuer son activité professionnelle de grutier. Il a déjà bénéficié d'une consultation au CHUV en chirurgie de la main, de 3 IRM, d'une scintigraphie osseuse et d'un bilan angiologique qui n'ont pas permis de découvrir une étiologie. Il a été traité par plusieurs anti-inflammatoires, du Tramal et par ergothérapie sans amélioration. Le bilan est complété par un PET scanner à la recherche d'une néoplasie, d'une vasculite et par une capillaroscopie qui se révèlent tous deux dans la norme. Un avis est demandé à nos collègues neurologues qui proposent de réaliser une IRM cervicale à la recherche d'une syringomyélie, elle sera réalisée en ambulatoire le 02.07.2018. Ils ne retiennent par ailleurs pas d'origine neurologique aux symptômes présentés par le patient. Le diagnostic reste indéterminé à la sortie de Monsieur Rocha, une origine microcirculatoire est suspectée, raison pour laquelle un traitement d'épreuve par Adalat est débuté. Les diagnostics différentiels vont d'un trouble hématologique (maladie de Vaquez), maladie neurologique (peu probable), paranéoplasique (peu probable), érythromélalgie (peu probable car soulagé par le chaud). Une polyglobulie légère est mise en évidence à plusieurs reprises au laboratoire avec comme diagnostic différentiel un syndrome d'apnée du sommeil, dû au tabagisme actif ou une polycythemia vera, bien qu'il ne remplisse pas tous les critères. Nous proposons un bilan laboratoire par EPO, gazométrie et un suivi des valeurs sanguines. Une oxymétrie nocturne pourra être réalisée en ambulatoire en cas de persistance des anomalies et un avis hématologique pourra être demandé dans un second temps. Une légère perturbation des tests hépatiques transaminases et GGT est retrouvée, elle est probablement liée à une stéatose hépatique non alcoolique débutante, à une consommation d'alcool ou d'origine médicamenteuse. Nous proposons de réaliser un US hépatique en ambulatoire et de suivre les valeurs biologiques. Monsieur Rocha rentre à domicile le 28.06.2018 avec un rendez-vous de contrôle le 06.07.2018 en rhumatologie. Monsieur Rolle souffre d'une coxarthrose G. Étant donné le degré d'arthrose sur le bilan radiologique, l'indication opératoire est donnée. J'explique au patient que ce sont les douleurs qui vont orienter l'attitude thérapeutique. Le patient a bien compris la situation. Pour l'instant il ne désire pas d'intervention chirurgicale et me recontactera lorsqu'il le jugera nécessaire. Un arrêt de travail n'est pas dispensé. Monsieur Rossier est un patient de 68 ans, sous Aspirine Cardio suite à un AVC il y a 10 ans, qui chute d'une échelle d'une hauteur d'environ 2 mètres et se réceptionne sur le côté gauche. Traumatisme crânien, sans amnésie circonstancielle. D'emblée, il se plaint de douleurs de l'avant-bras gauche qui est déformé et très tuméfié. À l'examen clinique, patient hémodynamiquement stable, avec un Glasgow à 15/15, patient orienté dans les trois modes, examen neurologique dans les limites normales. Déformation et tuméfaction importante de l'extrémité distale de l'ulna et de l'extrémité radiale distale. Présence d'une plaie temporale gauche de 3 cm et d'une dermabrasion au niveau zygomatique gauche. Monsieur Rossier étant sous antiagrégant, un CT cérébral est effectué, mettant en évidence un hématome sous-galéal, sans évidence de saignement intracérébral ni autre lésion. Une surveillance neurologique rapprochée s'avérera sans complication. La plaie temporale gauche est suturée sous anesthésie locale par trois points de Prolène 4/0, la dermabrasion est désinfectée et de la Bépanthen crème Plus est appliquée. Le patient reçoit une vaccination antitétanique. En ce qui concerne la fracture du radius distal gauche, l'indication opératoire est retenue et l'intervention se déroule sans complication le 24.07.2018. Les suites opératoires sont simples, les douleurs sont contrôlées par l'antalgie. Devant l'évolution favorable, Monsieur Rossier peut retourner à domicile le 24.07.2018. Monsieur Rossier, 35 ans, connu pour des douleurs abdominales chroniques multi-investiguées au CHUV depuis 1 an, est hospitalisé pour observation clinique et adaptation de l'antalgie. Le patient présente en effet depuis plus d'un an des douleurs abdominales hautes. De multiples investigations ont été réalisées au CHUV dans ce contexte, sans qu'aucun diagnostic somatique pouvant expliquer la symptomatologie n'ait pu être retenu. Plusieurs évaluations psychiatriques ont été effectuées au CHUV, l'une d'elles évoquant un épisode dépressif avec trouble somatoforme. Actuellement, le patient ne parvient plus à s'alimenter ni à boire et évoque un rejet de la nourriture par son organisme. Il refuse une hydratation intraveineuse ou une alimentation artificielle. Sa demande, considérant qu'aucune investigation ou essai de prise en charge n'a apporté de résultat jusqu'à présent, consiste en une prise en charge purement palliative avec des soins de confort, respectivement des soins de fin de vie. Il dit être conscient du danger de ne pas manger. Il a déjà rédigé des directives anticipées en novembre 2017, auxquelles il a ajouté un complément durant l'hospitalisation actuelle. Il refuse notamment d'être réanimé, intubé, nourri ou hydraté de façon artificielle (entérale et parentérale). Le patient est évalué par notre service d'antalgie et d'anesthésie. Les douleurs peuvent être contrôlées de manière partielle par un patch de fentanyl et des réserves de morphine sous-cutanée. Un essai de perfusion intraveineuse de lidocaïne est tenté mais s'avère inefficace. Le patient est évalué par notre psychiatre de liaison Dr. X, qui retient un probable trouble dissociatif de conversion avec symptômes dépressifs possibles et composante d'un syndrome douloureux somatoforme persistant avec douleurs abdominales. Il conclut également que le patient ne discerne pas le besoin et les possibilités de traitement (psychiatrique) et qu'il surestime la gravité de la maladie qu'il estime non-modifiable et sans espoir. À notre sens, son refus de soins nutritionnels et de mesures de réanimation se base sur un raisonnement (en soi logique) construit sur des prémisses erronées. Compte tenu d'une situation pouvant rapidement (en quelques jours) mettre en danger la vie du patient, notamment par déshydratation, nous demandons à la Justice de Paix de la Gruyère de statuer sur le cas. Mr. Rossier est auditionné le 17.07.2018 afin de déterminer s'il a sa capacité de discernement. Au moment de la rédaction de cette lettre, un verdict n'a pas encore été communiqué à notre service par la Justice de Paix. Le patient reste hospitalisé au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que le patient a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Monsieur Roulin est un patient de 47 ans qui est hospitalisé pour prise en charge d'une diverticulite Hansen Stock IIA. La prise en charge reposera sur une antibiothérapie initialement intraveineuse puis relais per os à 48h. L'évolution est rapidement favorable tant sur le plan clinique que paraclinique. Nous organisons une colonoscopie à 6 semaines et expliquons au patient les raisons de ce geste. Monsieur Roulin retourne à domicile le 12.07.2018.Monsieur Roux est un patient de 92 ans, récemment hospitalisé dans notre institution du 08.07 au 11.07.2018 pour des lombalgies aspécifiques persistantes, lancinantes et irradiant dans le membre inférieur gauche avec une impuissance fonctionnelle. À noter un antécédent de chirurgie lombaire dans les années 60, avec un pied tombant droit. Il revient en urgence moins de 24 heures après sa sortie en raison d'une chute à domicile dans un contexte peu clair émaillé d'état confusionnel aigu intermittent; mais il a eu la présence d'esprit d'appuyer sur son bracelet Secutel. À son arrivée, il ne présente aucune plainte particulière. L'anamnèse systématique est sans particularité. L'examen clinique retient un pied tombant à droite connu, une hypoesthésie à gauche suivant un trajet L5, ROTs hypovifs achilléens droit et absent achilléen gauche. Au niveau cutané, on note la présence de croûtes nécrotiques au niveau des mollets. Un CT scan et une radiographie du bassin et de la colonne vertébrale sont réalisés et reviennent rassurants. La biologie met en évidence une hyponatrémie hypo-osmolaire sur possible SIADH, raison pour laquelle le Losartan et l'Aldactone sont mis en suspens avec contrôle biologique. Étant dans l'impossibilité du maintien à domicile, le patient est transféré ce jour en réadaptation gériatrique pour la suite de la prise en charge. Monsieur Roux, 92 ans, connu pour des troubles de la marche et un pied tombant droit séquellaire, présente depuis 24 heures des lombalgies irradiantes dans le territoire L5 gauche sans élément déclencheur ni traumatisme particulier hormis une notion de chute avec lésion cutanée au niveau du bras gauche il y a 10 jours pour laquelle il aurait été suivi par son médecin traitant. Le patient mentionne avoir quelques pertes d'urines connues sans pertes de selles qui sont selon lui en cours d'investigation par son médecin traitant. Une radiographie lombaire ne montre pas de fracture et le patient est rapidement soulagé par Dafalgan. Le bilan biologique met en évidence une insuffisance rénale aiguë AKIN I d'origine prérénale avec une hyponatrémie hypoosmolaire en nette amélioration suite à une hydratation et une éviction des médicaments néphrotoxiques. Nous réintroduisons par la suite son traitement antihypertenseur à l'exception de l'Aldactone au vu des troubles électrolytiques que nous laisserons au médecin traitant le soin de réévaluer. Au vu d'une bonne amélioration clinique et biologique, le patient rentre à son domicile le 11.07.2018 avec introduction de soins à domicile 2x/semaine et suivi chez son médecin traitant pour adaptation des médicaments antihypertenseurs. Monsieur Rudin, un patient de 74 ans connu pour une maladie coronarienne bitronculaire avec pose de 4 stents en septembre 2017, est hospitalisé le 09.07.2018 pour une pneumonie trilobaire de mauvaise évolution sous Co-Amoxicilline per os. Les symptômes ont débuté le 30.06. sous forme de diarrhées. Par la suite, apparition d'une dyspnée et d'une toux sans expectorations, raison pour laquelle le patient consulte le médecin de garde qui le met sous Co-Amoxicilline. Les symptômes se péjorent sous antibiothérapie (7 jours de traitement), avec augmentation de la dyspnée et des épisodes fébriles. Dans l'anamnèse se révèle un voyage récent à Majorque du 18.06. au 22.06. pour un camp de tennis. À l'admission, le patient est afébrile mais présente une hypoxémie 9 kPa PO2 sous 2 L/min d'oxygène. Nous objectivons à l'auscultation pulmonaire une hypoventilation en base droite et diffuse à gauche avec des râles crépitants jusqu'à mi-plage pulmonaire. L'imagerie par CT montre une atteinte trilobaire et le laboratoire un syndrome inflammatoire avec une CRP à près de 300 mg/l, une leucocytose à 12 G/l et une discrète atteinte hépatique (cytolyse et cholestase). Les antigènes urinaires mettent en évidence une infection à Legionelle, pour laquelle nous débutons un traitement avec Levofloxacine (Tavanic) pour 14 jours. Les hémocultures reviennent négatives. Pendant l'hospitalisation, le patient bénéficie également de physiothérapie respiratoire. En raison de la persistance d'une désaturation à l'air ambiant à l'effort, le patient reste hospitalisé au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement, en attente de pouvoir sevrer l'oxygénothérapie, et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que le patient a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Monsieur Ruede, 55 ans, est admis aux soins intensifs pour une surveillance hémodynamique suite à une hémorragie digestive haute sur des varices œsophagiennes sur cirrhose hépatique Child B dans un contexte de consommation d'alcool chronique et d'une hépatite C chronique traitée depuis le 30.05.2018. Le patient consulte les urgences le 15.07.2018 suite à 3 épisodes d'hématémèse (sang frais) associés à un pic fébrile. Il note une augmentation de son périmètre abdominal et précise avoir eu un épisode de douleur épigastrique en barre le matin. À son arrivée aux soins intensifs, le patient est hémodynamiquement stable sans syndrome inflammatoire. La radiographie thoracique montre un épanchement pleural (transsudat) droit important qui est drainé. La ponction d'ascite permet d'exclure une PBS. Un traitement par IPP et octréotide (en continu) ainsi qu'une prophylaxie antibiotique sont initiés. L'antibiothérapie est à maintenir pendant 7 jours au total (Rocéphine puis Norfloxacine). Le patient est intubé pour l'OGD qui montre des varices œsophagiennes de stade II qui sont ligaturées dans le tiers distal de l'œsophage, sans saignement actif. Il est extubé sans problème après le geste et reste tout à fait stable sur le plan hémodynamique, sans déglobulisation ou nouvelle extériorisation. Il faudra continuer l'alimentation mixée lisse et le traitement par sandostatine pendant 48 heures et prévoir une OGD de contrôle dans une semaine. Le patient est transféré dans le service de médecine pour suite de la prise en charge le 17.07.2018. Nous laissons aux collègues de médecine le soin d'envisager une thérapie par bêta-bloquant ainsi qu'une introduction de l'Aldactone dans le contexte de sa cirrhose. Monsieur Ruede, 55 ans, connu pour une cirrhose Child B d'origine alcoolique et une hépatite C chronique traitée et suivi par le Dr. X depuis le 30.06.2018, présente trois épisodes d'hématémèse associés à des douleurs épigastriques en barre, un pic fébrile et note une augmentation de son périmètre abdominal. Il est admis aux soins intensifs pour une surveillance hémodynamique suite à une hémorragie digestive haute dans un contexte de ruptures de varices œsophagiennes. Un traitement par IPP, octréotide ainsi qu'une prophylaxie antibiotique sont administrés pour une durée de 7 jours. Le patient est intubé pour l'OGD qui montre des varices œsophagiennes de stade II ligaturées dans le tiers distal de l'œsophage, sans saignement actif. Le patient ne présente pas de nouvelle extériorisation avec une hémoglobine dans la norme. Une OGD de contrôle est effectuée à une semaine, mettant en évidence 3 varices de stade II pour lesquelles 7 ligatures sont posées. Un suivi pour une nouvelle OGD de contrôle en ambulatoire est prévu par le Dr. X le 13.08.2018. Nous introduisons une prophylaxie des varices par bêta-bloquants non sélectifs, ainsi que de l'Aldactone.Une radiographie thoracique effectuée à l'entrée montre un épanchement pleural droit de grande quantité qui est drainé et compatible avec un transudat. De l'ascite, également présente, est ponctionnée et permet par ailleurs d'exclure une PBS et la présence de cellules suspectes de malignité. Durant son hospitalisation, le traitement de Copegus et Epclusa est maintenu avec un suivi en ambulatoire chez le Dr. X prévu pour le 10.08.2018. Concernant la consommation d'alcool, le patient est mis au bénéfice de Seresta, que nous arrêtons à la sortie en raison d'un non-souhait de sevrage. Le patient étant connu pour une hernie de la ligne blanche et ombilicale, réductible et non douloureuse, présente également une hernie inguinale réductible et non douloureuse qui sera réévaluée en ambulatoire par nos collègues chirurgiens en ambulatoire. Au vu de la bonne évolution clinique et biologique, le patient rentre à son domicile avec un contrôle de la créatinine et de la kaliémie prévu chez vous en raison de l'introduction d'Aldactone. Monsieur Y est un patient de 51 ans, connu pour un diabète de type II non insulino-requérant et pour un statut post-abcès péri-anal gauche en juillet 2016, incisé et drainé, avec récidive en février 2017. Depuis 5 jours avant l'admission, le patient présente des douleurs péri-anales antérieures en position assise lui évoquant les douleurs qu'il avait ressenties lors des précédents épisodes. Pas d'état fébrile, ni de frisson. Le reste de l'anamnèse est sans particularité. Un CT réalisé le 03.07.2018 montre un abcès péri-anal antérieur et le Dr. X retient l'indication opératoire. A l'entrée, le patient est hémodynamiquement stable, hypertendu à 155/92 mmHg, afébrile à 37,1°. Auscultation cardio-respiratoire dans la norme. L'abdomen est souple, globuleux, sans défense, ni détente, bruits normaux en intensité et en tonalité. Loges rénales souples et indolores. Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire avec une CRP à 67 mg/l, sans leucocytose. Le CT abdominal met en évidence un volumineux abcès péri-anal antérieur en fer à cheval. L'intervention se déroule sans complication le 05.07.2018. Le patient est mis sous antibiothérapie intraveineuse par Co-Amoxicilline 3 x 2,2 g/jour, relayée per-os dès le 05.07.2018 sous forme de Co-Amoxicilline 3 x 1 g/jour à poursuivre jusqu'au 11.07.2018 inclus. L'évolution est favorable, le patient reste afébrile et l'antalgie est efficace. Le rinçage ramène du liquide clair à J1 post-opératoire. Monsieur Y peut regagner son domicile le 06.07.2018. Il reviendra en policlinique de chirurgie deux fois par semaine (mardi et vendredi) durant 1 mois. En fonction de l'évolution, le drain sera retiré le 13.07.2018. Monsieur Y, 76 ans, présente le 26.06.2018 un malaise avec vertiges sans perte de connaissance alors qu'il fait un effort de jardinage. Il rapporte s'être peu hydraté les derniers jours, ainsi que quelques épisodes de selles méléniques. Le bilan initial met en évidence une hyperkaliémie à 9,3 mmol/L avec modification à l'ECG et une acutisation de son insuffisance rénale. Dans ce contexte il est admis aux soins intensifs. Un traitement cardioprotecteur de Gluconate de calcium est instauré. Un traitement d'insuline-glucose est administré, suivi d'une hémodiafiltration continue veino-veineuse avec une normalisation rapide des valeurs ainsi que du tracé ECG. Sur le plan rénal, le patient présente une insuffisance rénale aiguë sur chronique, cause de l'hyperkaliémie. L'acutisation de l'insuffisance rénale est mise sur le compte d'une origine pré-rénale pour des raisons multiples : déshydratation, méléna et un traitement d'IEC. L'évolution est favorable à l'aide des traitements mentionnés dans les TIP. L'acidose métabolique est traitée par Néphrotrans 1 g 3 x/j jusqu'à normalisation des valeurs. Par ailleurs, dans le cadre d'une insuffisance rénale chronique, nous effectuons une recherche d'hyperparathyroïdie secondaire qui s'avère positive, raison pour laquelle nous débutons une substitution de vitamines D. Le traitement anti-hypertenseur est adapté à l'insuffisance rénale avec mise en suspens du Perindopril en faveur du Physiotens et reprise de son traitement de Metozerok et Dilzem. Toutefois, la majoration du Diltiazem est associée à une bradycardie à 47/mn, asymptomatique. Pour ces raisons nous introduisons du Torem 5 mg et réintroduisons le Perindopril avec un suivi de la créatinine et de la kaliémie. Ces valeurs sont restées stables. Nous préconisons un contrôle à votre cabinet aux alentours du 10.07.2018. Au vu de ce profil tensionnel, nous suspectons également un syndrome d'apnées du sommeil pour lequel nous vous proposons d'organiser une polysomnographie. Au vu de la notion de méléna depuis une semaine, le Sintrom est mis en suspens. Une OGD montre un œdème hypopharyngé et une légère bulbite érosive pouvant être la cause du saignement. Nous maintenons ainsi un traitement de Pantozol 1 x 40 mg au long cours, réintroduisons le traitement de Sintrom et vous laisserons le soin d'organiser un examen colonoscopique en ambulatoire pour compléter le bilan. Durant l'hospitalisation, le patient présente une phlébite après ablation de sa voie veineuse périphérique sans état fébrile ni syndrome inflammatoire. Un doppler ne montre pas de thrombose. Nous mettons le patient au bénéfice d'une antibiothérapie par Co-Amoxicilline, adaptée à la fonction rénale et vous laisserons le soin d'en évaluer l'évolution. Au vu de la bonne évolution clinique et biologique, le patient rentre à son domicile le 08.07.2018. Monsieur Y, patient de 61 ans, est hospitalisé pour une coronarographie dans le contexte d'une dyspnée de stade II selon NYHA et un test d'effort cliniquement positif. Nous objectivons une sténose significative de l'artère interventriculaire antérieur proximale. Le patient bénéficie d'une mise en place d'un stent actif, les suites post-interventionnelles et la surveillance rythmiques aux soins intensifs sont sans complications. Le patient rentre le 26.07.2018 à domicile. Monsieur Y est hospitalisé pour des diarrhées depuis une vingtaine de jours avec déshydratation et perturbations de l'INR. Pour rappel, il avait été hospitalisé il y a 10 jours à Fribourg pour un AIT probablement dans un contexte de bas débit sur déshydratation dans le cadre de ces mêmes diarrhées. Le bilan d'AIT était normal, et les cultures de selles n'ont pas retrouvé de germes. Il a toutefois été mis sous Ciprofloxacine depuis le 13.07 pour persistance des diarrhées. A l'entrée, Monsieur est désorienté avec un discours confus dans le temps. Nous comprenons qu'il a toujours des diarrhées et eu un épisode de vomissements, mais pas de plainte neurologique. Le status abdominal retrouve des bruits augmentés sans défense et l'examen neurologique est normal outre les troubles cognitifs connus. Le laboratoire met en évidence un syndrome inflammatoire compatible avec des diarrhées virales et une insuffisance rénale aiguë, de même que l'INR perturbé à 6,4. Nous hydratons Monsieur, suspendons les antihypertenseurs et le Sintrom et instaurons un traitement de pérentérol. Dès le lendemain, Monsieur présente des selles fermes et une créatinine dans les normes. Nous recontrôlons l'INR jusqu'à retrouver des valeurs normales, et le Sintrom est repris. Nous laissons les antihypertenseurs en suspens à la sortie, car Monsieur garde un profil tensionnel bas. Monsieur peut rentrer à domicile le 19.07 avec un contrôle le lendemain chez le remplaçant de son médecin, au cabinet de Courtepin, le Dr. X, avec un contrôle des signes vitaux et de l'INR. Monsieur Y, 85 ans, consulte le service des urgences le 04.07.2018 après avoir présenté un malaise sans perte de connaissance, associé à une aphasie de compréhension et une anamnèse circonstancielle d'une durée d'environ 1 heure selon la compagne. Cet événement se déroule dans le cadre de l'apparition de diarrhées depuis environ 1 semaine. Un abus de laxatifs semble peu probable mais ne peut pas être exclu.A l'examen clinique, le patient est asymptomatique. Il ne présente aucun déficit neurologique. Un CT cérébral natif ne montre pas de saignement cérébral. Nous concluons à un probable AIT sur bas débit dans le contexte des diarrhées. En raison de la démence connue et de l'absence de répercussions thérapeutiques, nous n'avons pas complété le bilan par une IRM cérébrale. Durant le séjour, le patient n'a présenté aucun déficit neurologique. Sur le plan digestif, les cultures des selles sont négatives. L'évolution clinique est favorable sous traitement symptomatique par Perenterol. Monsieur Salvisberg peut rejoindre son domicile le 09.07.2018. Monsieur Sanchez Garcia est un patient de 46 ans, en bonne santé habituelle, qui consulte les urgences en raison de douleurs réfractaires sur un 1er épisode de coliques néphrétiques gauche non compliqué. Le CT-scan abdominal montre une lithiase urétérale gauche de 3.6 mm, un uretère moyen et un pyélon de 13 mm, le reste étant sans particularité. Le 02.07.2018, en raison de douleurs contrôlées par une antalgie simple (Novalgin et Dafalgan), nous laissons le patient rentrer à domicile. Un rendez-vous de contrôle est prévu le mercredi 04.07.2018 à 9h15 chez le Dr X. Monsieur Savary, âgé de 69 ans, connu pour les antécédents susmentionnés, nous est adressé par l'HFR Fribourg pour une réadaptation musculo-squelettique et respiratoire suite à une fracture des arcs postérieurs des côtes 6 et 8 à gauche après un AVP le 29.06.2018. Sur le plan social, le patient vit avec son épouse à domicile. Il est à la retraite. A l'admission, le patient se plaint de douleurs de la cage thoracique au niveau des 6-8 côtes postérieures G à la mobilisation et de dyspnée à l'effort. Il est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Pendant son hospitalisation à l'HFR Fribourg, Monsieur Savary a bénéficié d'une oxygénothérapie. Les douleurs sont bien contrôlées par l'antalgie en place. Au status, le patient est orienté et collaborant. Douleur à la palpation de la cage thoracique au niveau de 6-8 côtes antérieures, pas d'hématome visible. Vu la présence d'une dyspnée à l'effort, nous effectuons une gazométrie à l'air ambiant qui montre une saturation à 87 % avec une hypoxémie sévère et une légère hypercapnie, raison pour laquelle nous introduisons une oxygénothérapie au débit de 0.5 lt/min au repos et 1 lt/min à l'effort. Par la suite, l'oxygénothérapie pourra être progressivement sevrée avec la valeur de pO2 à 10.3 kPa à l'air ambiant. La spirométrie montre des valeurs compatibles avec un syndrome obstructif de degré léger et confirme le diagnostic de BPCO stade I selon Gold. Le score de CAT atteste d'un stade A. Durant son séjour, nous suivons le profil tensionnel avec des valeurs élevées à 160/80 mmHg. Pour cette raison, nous introduisons Amlodipin 5 mg per os avec un effet favorable. Après 3 semaines d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Monsieur Savary peut quitter notre service pour rejoindre son domicile, le 19.07.2018, en bon état général. Compte tenu des résultats de gazométrie du 17.07.2018, nous arrêtons l'oxygénothérapie à la sortie. A la sortie, le patient bénéficiera de séances de physiothérapie respiratoire en ambulatoire pour soutenir et renforcer des résultats obtenus. Monsieur Savary est un patient de 69 ans qui est hospitalisé dans notre service pour prise en charge d'une contusion thoracique gauche avec fractures costales. Il bénéficiera d'une physiothérapie respiratoire intensive associée à un management de l'antalgie. L'évolution est lentement favorable, en particulier d'un point de vue respiratoire avec un patient qui sera oxygéno-dépendant durant son séjour. La gestion de l'antalgie permettra au patient d'être confortable malgré ses fractures costales postérieures. Il est décidé que le patient aille en réhabilitation respiratoire à Billens pour suite de la prise en charge. Monsieur Savoy, connu pour une hypertension artérielle, est hospitalisé dans un contexte de suspicion d'AVC. Pour rappel, l'anamnèse révèle l'apparition brutale de vertiges de tangage à 8h10 le 20.07.2018 lorsque le patient était en position debout. Il se serait levé rapidement de sa chaise pour répondre au téléphone et par la suite, lorsqu'il réarrangeait les rideaux avec la nuque en hyperextension, il constate l'apparition des vertiges. Il n'y a pas d'autre plainte accompagnante, notamment pas de plainte visuelle ni de nausées, vomissements. Les symptômes se résolvent en position allongée. Lors du réveil le lendemain, le patient constate les mêmes symptômes motivant l'appel au Medhome qui l'adresse aux urgences. L'évaluation neurologique initiale parle en faveur d'une ataxie des membres supérieurs bilatérale. Le CT cérébral ne révèle pas de lésion ischémique ni hémorragique aigue. Le patient est hospitalisé en lit monitoré pour une surveillance neurologique suite à une dose de charge d'Aspirine. La surveillance neurologique confirme l'absence de symptômes en décubitus dorsal. Les vertiges lors de la mobilisation sont présents néanmoins à la verticalisation. L'IRM cérébrale ne révèle pas de lésion ischémique aigue. Le test de Schellong est pathologique, confirmant une hypotension orthostatique pour laquelle des bas de contention sont proposés. La consommation d'alcool est vraisemblablement un facteur contributif à la labilité tensionnelle. Le suivi biologique confirme une macrocytose avec hypovitaminose B9-B12. Nous sensibilisons le patient aux risques encourus de la consommation chronique. Nous vous proposons un suivi en ambulatoire. Devant la suspicion initiale d'événement cérébrovasculaire, une échocardiographie transthoracique est effectuée qui se révèle être dans la norme avec FEVG à 60 %. Un Holter de 24 heures est prévu en ambulatoire en vue d'arythmie sinusale (présence de nombreuses extrasystoles ventriculaires au monitoring continu). Sur le plan médicamenteux, le traitement anti-agrégant habituel d'Aspirine cardio est à poursuivre au long cours. Un traitement hypolipémiant est introduit en raison d'une dyslipidémie. Nous vous proposons un bilan lipidique ainsi que des transaminases à 1 mois avec adaptation du traitement en fonction (cible LDL < 2.6 mmol/l). L'évaluation physiothérapeutique révèle un test de Tinetti à 24 points avec une marche sécuritaire à plat et dans les escaliers. La poursuite de prise en charge physiothérapeutique est prévue en ambulatoire. Nous n'avons pas prévu de revoir le patient à la consultation neurovasculaire mais restons à disposition en cas de besoin. Monsieur Savoy, 75 ans, est admis en stroke unit monitorisée pour une suspicion d'AVC de la fosse postérieure. Le patient, en bonne santé habituelle, présente l'apparition brutale de vertiges rotatoires en position debout le 20.07.2018 matin peu après le réveil. Cliniquement, le patient présente une symptomatologie compatible avec un AVC (dysmétrie unilatérale G initialement puis bilatérale des membres supérieurs). Le CT cérébral tout comme l'IRM cérébrale ne retrouvent pas d'argument en faveur d'un AVC ischémique ou hémorragique. Le traitement par Aspirine est remplacé par du Plavix et une statine est introduite au vu de la dyslipidémie. A noter qu'à l'entrée, le patient présente une arythmie sinusale avec bradycardie jusqu'à 35 bpm et de nombreuses extrasystoles ventriculaires. Le bilan échocardiographique ne retrouve pas d'argument à l'origine de cette bradycardie. Un Holter sera réalisé dès que possible.La surveillance neurologique est sans particularité permettant un transfert en stroke unit non monitorisé le 23.07.2018. A la sortie des soins intensifs, le patient présente un NIHSS à 0. Monsieur Schafer, 52 ans, est admis pour la surveillance d'un NSTEMI. Le patient est connu uniquement pour une hypertension artérielle traitée, une anamnèse familiale positive pour des événements cardiovasculaires ainsi qu'un tabagisme actif. Il a présenté des douleurs rétrosternales sur 48h en nette péjoration sur les 12 dernières heures. Le bilan effectué à l'hôpital de Tavel met en évidence un NSTEMI. Le patient nous est transféré après administration d'Aspirine, Prasugrel et Arixtra. Une occlusion de la coronaire droite est traitée par un stent actif. Le patient présente une dysfonction systolique gauche modérée avec fraction d'éjection cardiaque estimée à 40%. Le professeur Togni propose la poursuite du traitement d'Aspirine à vie, un traitement par Prasugrel pour 12 mois, un traitement par statine ainsi qu'une optimisation du traitement antihypertenseur. En outre, une réhabilitation cardiaque ambulatoire est indiquée ainsi qu'un sevrage du tabac. Le patient sera revu à 4 semaines à la consultation du Professeur Togni. Au moment de sa sortie, le patient est stable hémodynamiquement et ne présente plus de douleurs. Monsieur Scheel est un patient de 65 ans qui est hospitalisé pour la prise en charge d'une lésion pulmonaire suspecte dans le cadre du suivi oncologique pour une néoplasie ORL de type carcinome épidermoïde du sillon amygdaloglosse et de la base de la langue, classée rcT1 rpN3b Pn1 cM0. Les suites opératoires de cette résection partielle du lobe inférieur gauche sont simples tant sur le plan clinique que paraclinique et permettent un retour à domicile du patient le 14.07.2018. Monsieur Schiess, 79 ans, est hospitalisé aux soins intensifs pour une surveillance hémodynamique d'une hémorragie digestive haute. Le patient, hospitalisé depuis le 21.06.2018 pour un œdème aigu du poumon (OAP) sur pic hypertensif, est connu pour une cardiopathie dilatée d'origine indéterminée avec multiples épisodes d'OAP depuis 2010, une insuffisance rénale chronique, une probable BPCO non stadée et une polyarthrite rhumatoïde traitée par Prednisone. Il a présenté un épisode de vomissement sanguinolent et du méléna le 28.06.18 motivant une gastroscopie le 29.06.18. Trois petites ulcérations duodénales dont une avec saignement Forrest 2b sont visualisées à la gastroscopie. Le patient est mis sous Pantozol IV puis PO. Une œsophagite à candida est également suspectée, il reçoit du Fluconazole et une biopsie à visée diagnostique est effectuée, qui reste à pister. L'hémorragie nécessite de multiples transfusions entre le 29.06 et le 04.07.2018. Un traitement par Pantozol 8mg/h en continu est débuté le 30.06.2018, la Prednisone prescrite pour la polyarthrite rhumatoïde est suspendue. Après une stabilité hémodynamique, le patient présente une nouvelle extériorisation de méléna le 04.07.2018 correspondant probablement à l'expulsion du caillot de sang duodénal (cf ci-dessous). Un iléus sur obstruction mécanique par un hématome duodénal intra-luminal est visualisé au CT abdominal natif le 01.07.2018 suite à plusieurs épisodes de vomissements. Après avis gastro-entérologique, le patient bénéficie de l'administration de NACL chauffé par la sonde nasogastrique dans l'objectif de dissoudre le caillot duodénal. Un cliché d'ASP montre un passage du produit de contraste et la levée de l'obstacle. Depuis le 03.07.2018, reprise d'un transit avec reprise d'une alimentation per os. Un urosepsis est observé le 30.06.2018, le CT abdominal natif du 01.07.2018 montre une obstruction par masse de la jonction urétéro-vésicale droite. Une bactériémie à Klebsiella et E. Coli est d'abord traitée par Tazobac. Une persistance de la bactériémie à 48h d'antibiothérapie motive un drainage percutané du pyélon droit. L'antibiothérapie est adaptée pour de la Ceftriaxone dès le 04.07.2018. Concernant la lésion d'origine indéterminée intra-vésicale, nous demandons avis à nos collègues urologues qui ne préconisent pas de prise en charge dans un contexte septique. Une consultation urologique est à prévoir à distance de l'événement infectieux. Une insuffisance rénale se développe d'origine multifactorielle post-rénale : sur obstruction urétéro-vésicale et pré-rénale dans le contexte de l'urosepsis. Celle-ci s'améliore progressivement après résolution des problèmes initiaux. La cardiopathie dilatée avec une diminution de la fonction ventriculaire gauche visualisée dans le bilan de l'OAP reste à balancer biologiquement. Une coronarographie est à prévoir dans un second temps, après le bilan urologique. Une fibrillation auriculaire inaugurale est observée durant l'hospitalisation, une anticoagulation n'est actuellement pas recommandée au vu du risque hémorragique mais sera à rediscuter à distance de l'événement hémorragique. Au moment du transfert, le patient est stable sur le plan hémodynamique et le statut neurologique est dans la norme. Monsieur Schneider est hospitalisé pour une baisse de l'état général, avec perte d'appétit, nausées, dyspnée NYHA III-IV et œdèmes de membres inférieurs en évolution progressive depuis environ 3 semaines, avec une perte de 7 kg. Il vient de terminer des traitements pour une mycose buccale et pour une chondrite de l'oreille gauche. Monsieur avait consulté son médecin traitant dans ce contexte. Les symptômes avaient été mis sur le compte d'une décompensation de son insuffisance cardiaque connue, et le traitement diurétique a été adapté. Malheureusement, l'aggravation clinique ne permet actuellement plus un maintien à domicile, où Monsieur était relativement indépendant, avec un soutien de ses enfants pour la gestion financière. Son épouse est en home à Courtepin. Concernant la baisse de l'état général, la clinique, le laboratoire et la radiographie parlent pour une décompensation cardiaque. Nous adaptons à nouveau le traitement diurétique, en reprenant son traitement habituel. Monsieur perd 1.2 kg en 24h et remonte ses valeurs de créatinine. Nous continuons à diminuer les diurétiques, et Monsieur perd toujours du poids. Concernant les problèmes infectieux au décours, la clinique étant bonne pour ces deux problèmes, nous ne reprenons pas les traitements. Cependant, Monsieur développe le jour avant sa sortie, un zona de l'oreille gauche. Nous instaurons un traitement de Brivex et reprenons les traitements antalgiques qu'il avait reçus lors de son zona en 2010. Nous vous remercions de suivre l'antalgie en ambulatoire pour vous assurer du bon contrôle des douleurs. Malgré une amélioration de la symptomatologie d'entrée, nous pensons que Monsieur n'est plus physiquement apte à rentrer à domicile. Après discussion avec sa fille et lui-même, il est institutionnalisé au home de Courtepin dès sa sortie, le 30.07.2018, où se trouve déjà son épouse. Monsieur Schorderet, 76 ans, connu pour une BPCO sous oxygénothérapie au long cours, une insuffisance rénale terminale dialysée 3x/semaine et une cardiopathie ischémique, hypertensive et dysrythmique anticoagulée par Sintrom, est hospitalisé à la demande des néphrologues pour mise en place d'une gastrostomie percutanée radiologique pour nutrition entérale chez un patient sévèrement dénutri. Il présente à l'admission une insuffisance respiratoire ainsi qu'une perturbation de la crase motivant un report du geste prévu. L'intervention est agendée au 13.07.18 et se déroule sans complication notable. Sur le plan respiratoire, le patient décrit une dyspnée en augmentation depuis une durée peu claire, avec augmentation du volume et de la purulence des expectorations, sans état fébrile ni frissons. On met en évidence à l'admission une insuffisance respiratoire globale d'origine probablement mixte sur décompensation cardiaque et exacerbation de BPCO d'origine infectieuse. Après hémodialyse, physiothérapie respiratoire et VNI, l'évolution est favorable sur le plan respiratoire. Dans le cadre de l'exacerbation de BPCO et en raison du syndrome inflammatoire à la hausse, nous initions une antibiothérapie par Meropenem chez ce patient connu pour une colonisation respiratoire par un Pseudomonas multirésistant, associée à une corticothérapie.L'évolution est toutefois marquée par une fluctuation de l'état respiratoire. Après amélioration spontanée suite à un traitement symptomatique, le patient est retrouvé sans vie à 5h30 du matin le 14.07.2018. Une autopsie n'est pas souhaitée par la famille. Les raisons du décès restent à ce jour peu claires. Un trouble du rythme malin semble être l'étiologie la plus probable compte tenu de la cardiopathie sévère du patient. Une embolie pulmonaire massive n'est pas exclue du fait du caractère subit du décès. Quoi qu'il en soit, il apparaît peu probable que le décès soit consécutif à la gastrostomie compte tenu de l'absence de symptomatologie abdominale au cours du suivi. Monsieur Sellathurai est hospitalisé dans le contexte d'un angor instable pendant la dialyse le 27.06.2018, se montrant avec une oppression thoracique soudaine, une hypotonie artérielle et une augmentation du Trop T sans modification d'ECG. L'examen clinique montre un patient de 68 ans en état général diminué sur l'hypotonie et des douleurs. On ne trouve pas de signes pour une décompensation cardiaque. La coronarographie du lendemain met en évidence une coronaropathie monotronculaire avec une sténose de l'artère circonflèxe, deux stents actifs sont mis en place. Le patient reçoit Aspirine à vie et Clopidogrel pour une durée de 3 mois au vu de possibles complications chez un patient dialysé. La surveillance post-interventionnelle reste sans particularité. Pendant la dialyse le 29.06.2018, le patient présente un épisode de frissons sans évolution de fièvre. Une crise d'angoisse sur une malcompréhension de la nécessité de la dialyse reste un diagnostic différentiel. Cliniquement, on ne trouve pas de corrélat infectieux, les hémocultures et l'urotube restent négatifs. La radiographie thoracique ne montre pas d'infiltrat pulmonaire. Une antibiothérapie par Vancomycine pour protection de la fistule de dialyse est administrée par les néphrologues pendant la dialyse. Le patient présente généralement des soucis différents lors de la dialyse, enfin interprétés comme crises d'angoisse avec une bonne réponse à un traitement anxiolytique. Le bilan des douleurs du membre supérieur droit montre une thrombose non-occlusive au niveau de la fistule artério-veineuse, nous introduisons une anticoagulation par Sintrom avec bridging par Clexane dès le 03.07.2018. Le patient bénéficie d'un suivi diabétologique pendant l'hospitalisation, il sera revu par notre service de diabétologie le 18.07.2018 à 15.30 h. Avec un traducteur, on discute l'importance de la dialyse et de la compliance médicamenteuse avec le patient, qui ne parle pas le Français. Suite à une hypertension artérielle mal contrôlée, nous introduisons une médication avec un IEC dès le 01.07.2018, la médication par Amlodipine et Physiotens était stoppée par les néphrologues pendant le séjour. Le patient rentre à domicile le 06.07.2018. Monsieur Siffert est un patient de 57 ans, qui est amené aux urgences après une chute alcoolisée dans les escaliers d'un restaurant. Le bilan radiologique met en évidence une lacération hépatique sous-capsulaire du segment VI, une fracture surrénalienne et rénale à droite. Le CT cérébral et cervical est sans particularité. Il est hémodynamiquement stable. Un rappel tétanique est effectué aux urgences et une plaie frontale est suturée. Le patient est initialement hospitalisé aux soins intensifs pour surveillance hémodynamique. La surveillance se déroule sans particularité avec un suivi clinique et biologique stable. Un nouveau CT est réalisé à 48h, retrouvant une discrète augmentation de l'hématome sous-capsulaire hépatique et surrénalien droit. En l'absence de déglobulisation et devant la stabilité clinique du patient, il est transféré en chirurgie le 22.07.2018 pour la suite de prise en charge. L'évolution reste favorable et le patient peut rentrer à domicile le 23.07.2018. Il doit toutefois limiter son activité physique pour 1 mois. Monsieur Silva Pascoal est un patient de 30 ans qui présente depuis 1 mois des diarrhées et des rectorragies, raison de son suivi au centre de gastro-entérologie du HFR, où il a bénéficié d'une coloscopie le 02.07.2018. Les résultats font suspecter une rectocolite ulcérohémorragique. Une antibiothérapie par Ciproxine et Flagyl est alors initiée le 02.07.2018 et une thérapie par Prednisone initialement à 60 mg est initiée le 03.07.2018. Le 13.07.2018, le patient se présente une première fois aux urgences en raison de douleurs type brûlures initialement épigastriques, puis diffuses, avec irradiation dans le dos, accompagnées de selles liquides avec du sang frais. Le patient rentre à domicile avec une antalgie. Le 15.07.2018, le patient se représente aux urgences avec des douleurs diffuses malgré l'antalgie. Cliniquement, on retrouve une sensibilité et une détente en fosse iliaque droite. Nous retrouvons un syndrome inflammatoire important au laboratoire. Le patient bénéficie d'un CT abdominal qui met en évidence un appendice en fosse iliaque droite de taille augmentée de 9,5 mm sur toute sa longueur, sans infiltration de la graisse autour, mais avec présence de ganglions iléo-caecaux augmentés en nombre. Le patient est hospitalisé, avec poursuite de l'antibiothérapie jusqu'au 16.07.2018 et pour suite du traitement par Prednisone en schéma dégressif de 10 mg par semaine. Au laboratoire de contrôle, on retrouve également une augmentation de la lipase, raison pour laquelle le patient est mis à jeûn avec reprise progressive de l'alimentation par la suite. L'évolution étant favorable avec une normalisation de la lipase au suivi, le patient peut rentrer à domicile le 19.07.2018. En accord avec le Dr. X (gastroentérologue), un traitement par Salofalk est initié à la sortie et sera poursuivi jusqu'au prochain rendez-vous chez lui. Monsieur Solon présente donc une hyperlaxité ligamentaire plutôt modérée à l'origine de plusieurs luxations et fractures. Il souhaite reprendre son activité sportive. Dans ces conditions, nous le laissons continuer la physiothérapie pour son coude gauche et par la suite, nous allons entreprendre tout un programme de renforcement musculaire et ligamentaire au sein de l'HFR Billens sous la supervision de notre physiothérapeute du sport vers la fin août 2018. Des conseils ont été prodigués à Monsieur Solon afin d'éviter la survenue d'autres problèmes liés à cette hyperlaxité ligamentaire. Une chevillère de soutien pour le sport de type Malleotrain est prescrite et à porter avant la reprise de toute pratique sportive. Je reverrai Monsieur Solon à la fin de la 1ère série de physiothérapie. Monsieur Sonney est un patient de 44 ans, connu pour une maladie de Crohn traité par injection d'Infliximab (dernière dose il y a 1 mois), qui se présente aux urgences en raison de douleur abdominale associée à des nausées. Le bilan par scanner abdominal met en évidence un iléus sur poussée de maladie de Crohn au niveau de la dernière anse iléale. Après discussion avec le Dr. X (gastroentérologue traitant), nous instaurons un traitement par corticoïde et antibiotique. L'évolution est rapidement favorable avec reprise d'un transit permettant un réalimentation. Monsieur Sonney peut regagner son domicile le 14.07.2018.Monsieur Sonney est un patient de 70 ans, initialement admis aux soins intensifs pour une dysarthrie et ataxie cérébelleuse dans le contexte d'une anticoagulation suprathérapeutique sous Sintrom pour une AOMI et une coronaropathie. L'INR est suprathérapeutique, motivant la mise en suspens du Sintrom. Le CT cérébral identifie un volumineux hématome cérébelleux avec œdème associé, ainsi qu'un début d'engagement amygdalien. > Sur avis neurochirurgical, l'indication à une craniotomie est posée, qui se déroule sans incident le 27.06.2018. Les suites sont simples, en dehors de la persistance d'une ataxie avec un syndrome cérébelleux. Le patient bénéficie d'une rééducation par physiothérapie et, devant la bonne amélioration tant sur le plan clinique que paraclinique, Monsieur Sonney retourne à domicile le 07.07.2018. Monsieur Sottas est un patient de 87 ans, connu pour une insuffisance cardiaque sur maladie dilatative et fibrillation auriculaire anticoagulée, qui nous est envoyé pour une réadaptation gériatrique, suite à une hospitalisation en médecine à HFR Fribourg pour une décompensation cardiaque. Le patient présentait également une insuffisance rénale aiguë, dans un probable contexte de syndrome cardio-rénal. L'aldactone a été introduit le 18.06.2018 et un drainage lymphatique a été fait au vu de son lymphoedème. Le patient a également eu un contrôle de pacemaker qui revient dans la norme. Il a eu une échocardiographie le 06.06.2018 qui montre une fraction d'éjection du ventricule gauche à 25 %. Au niveau social, Monsieur Sottas vit avec sa femme sans aménagement particulier et il a 3 enfants et 5 petits-enfants. Aucune structure d'aide à domicile, sa femme effectue toutes les activités de la vie quotidienne et aide Monsieur Sottas pour mettre les bandes de contention. Il utilise des cannes et un tintébin pour marcher. À l'admission dans notre service, le patient est hémodynamiquement stable, bien compensé au niveau cardiaque sans besoin d'oxygénothérapie. Son statut revient dans la norme, hormis des œdèmes périphériques, symétriques, jusqu'au tiers inférieur des jambes. Le patient se plaint d'une toux avec expectorations depuis un mois. Nous prescrivons de la physiothérapie respiratoire avec une bonne progression et nous suggérons la poursuite de la physiothérapie en ambulatoire. Le patient a bénéficié d'un drainage lymphatique au vu de son lymphoedème. Durant son séjour, le patient présente deux épisodes d'épistaxis les 24.06.2018 et 28.06.2018. Le patient a mentionné qu'il a traumatisé le nez par lui-même. Nous avons fait une tamponnade et nous introduisons l'hémostop avec une bonne évolution. Il a été suggéré de consulter un ORL si les épisodes sont plus fréquents ou les urgences si le saignement est important dans un contexte de traitement avec les anticoagulants. Durant son séjour, Monsieur Sottas a bénéficié d'une physiothérapie de mobilisation en charge complète. À la sortie, le périmètre de marche seul est de 100 mètres. Il est autonome pour les soins. La mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 102/126 à l'entrée. (MIF physio : Transferts 6/7, Marche 5/7, Escaliers 5/7). Le TUG est à 20.6 secondes. Le bilan nutritionnel fait à l'entrée ne montre pas de problème nutritionnel. Le patient a également bénéficié de séances d'ergothérapie pour évaluer son adaptation aux activités de la vie quotidienne. Suite à une bonne évolution clinique, Monsieur Sottas quitte notre service le 28.06.2018. Dès sa sortie, il bénéficiera de soins à domicile une fois par semaine. Monsieur Spani consulte les urgences le 24.06.2018 en raison de douleurs abdominales depuis 4 jours, partant de la fosse iliaque droite et irradiant vers le nombril, constantes et sans facteur déclenchant. Ces douleurs sont accompagnées de nausées, vomissements, diarrhées et état fébrile. La fosse iliaque droite est douloureuse à la marche. Au statut digestif, les bruits abdominaux sont présents, en quantité diminuée globalement mais augmentés en fosse iliaque droite. Tympanisme diffus avec douleurs à la percussion. La palpation abdominale est diffusément douloureuse mais plus intense en fosse iliaque droite et en région supra-pubienne avec défense. Rovsing négatif, psoas et obturateur négatif bilatéralement. Murphy négatif, Giordano négatif. Pas de masse inguinale. Le reste du statut d'entrée est sans particularité. Aux urgences, le patient reçoit du paracétamol et Buscopan IV sans amélioration particulière. Le laboratoire montre une CRP à 245 mg/l, sans leucocytose. Sur avis du Dr X, chirurgien de garde, nous effectuons un ultrason abdominal qui ne met pas en évidence de signe d'appendicite mais montre une adénopathie mésentérique. La culture de selles revient positive pour Campylobacter spp et l'antibiothérapie par Rocéphine est relayée par Zithromax pour une durée totale de 3 jours. Sous le traitement introduit, l'évolution clinique et biologique est favorable et Monsieur Spani peut regagner son domicile le 26.06.2018. Monsieur Spielmann est adressé en ambulance le 02.06.2018 au service des urgences en raison de 5 épisodes d'hématémèse ce jour et des mélénas les jours d'avant. Le bilan initial met en évidence une chute de l'hémoglobine de 100 g/l à 74 g/l. Le patient est mis sous Pantozol IV puis PO, il reçoit également de la Sandostatine IV. L'OGD du 03.07.2018 retrouve des varices œsophagiennes distales modérées, plusieurs ligatures sont effectuées. De l'Indéral 10 mg 2x/j est introduit. Le patient ne présente qu'un épisode unique de méléna le 05.07.2018 durant son hospitalisation, probablement en lien avec l'épisode initial. Une œsophago-gastro-duodénoscopie de contrôle est effectuée le 23.07.2018, et montre une situation stable, avec des varices œsophagiennes de stade I. Par ailleurs, au vu du risque de saignement, nous n'avons pas repris les antiagrégants dont nous vous laissons le soin d'évaluer l'indication, une prévention primaire étant l'hypothèse que nous avons retenue. Le patient rapporte une inappétence avec une perte pondérale. Sur avis des diététiciennes, nous initions un supplément nutritif oral avec succès et stabilisation de poids. En raison de douleurs persistantes au niveau du flanc droit et d'une perte pondérale, nous effectuons un scanner abdominal injecté et une colonoscopie qui s'avèrent dans la norme. Nous n'avons pu trouver l'étiologie de ces douleurs, mais celles-ci ont bien répondu à une titration des opiacés, à l'introduction de Lyrica et une majoration du traitement laxatif. Le contrôle des paramètres tensionnels montre des valeurs dans la moyenne inférieure, nécessitant la suspension des hypotenseurs. Nous vous laissons juger de la reprise si cela s'avère nécessaire. D'un point de vue hématologique, devant une anémie persistante post-ligature de varices, nous effectuons un bilan. Le bilan carentiel met en évidence une carence en folates, raison pour laquelle nous initions une substitution. Dans le contexte de la cirrhose, une échographie abdominale est effectuée le 04.07.2018 et confirme la cirrhose, mais ne montre pas de nodules suspects de cancer hépato-cellulaire. En revanche, on trouve une vésicule biliaire lithiasique avec une dilatation des voies biliaires sans visualisation d'obstacle. Une cholangio-IRM est effectuée et met en évidence une microlithiase dans l'infundibulum vésiculaire, sans autre lithiase dans l'arbre biliaire intra- et extrahépatiques, n'expliquant pas la dilatation des voies biliaires. Un avis chirurgical est demandé et propose un traitement conservateur du fait d'un risque de complication élevé (de l'ordre de 30 %). D'un point de vue ophtalmologique, le patient se plaint d'une légère baisse de l'acuité visuelle sous forme de voile blanc devant son œil droit dans un contexte de cure de cataracte bilatérale. Cliniquement, il n'y a aucune limitation du champ visuel, ni de diplopie. Les pupilles restent réactives et symétriques. La consultation ophtalmologique du 24.07.2018 met en évidence des cils trichiasiques irritant la cornée, probablement responsables de la symptomatologie, ils sont retirés et des collyres hydratants sont prescrits. On découvre toutefois une excavation importante du nerf optique bilatéral avec un doute persistant sur amincissement temporal du nerf optique à l'œil gauche. Un rendez-vous de contrôle est agendé dans 6 mois.Concernant ses douleurs d'épaule, un scanner est effectué pour évaluer l'évolution de la fracture d'avril dernier. On ne retrouve pas de cal osseux. La situation persistant depuis plusieurs mois, il n'y a d'extrême urgence à intervenir selon l'avis de nos orthopédistes qui préconisent un rendez-vous à la consultation de Dr. X qui a initialement pris en charge la fracture. un rendez-vous est agendé pour le 02.08.2018 à 10h15. Le port du gilet orthopédique à but antalgique est préconisé dans l'intervalle. Monsieur Spielmann peut regagner son home le 25.07.2018. Monsieur Spielmann est adressé en ambulance le 02.06.2018 au service des urgences en raison de 5 épisodes d'hématémèse ce jour et des mélénas les jours d'avant. Le bilan initial met en évidence une chute de l'hémoglobine de 100 g/l à 74 g/l. Le patient est mis sous Pantozol IV puis PO, il reçoit également de la Sandostatine IV. L'OGD du 03.07.2018 retrouve des varices oesophagiennes distales modérées, plusieurs ligatures sont effectuées. De l'Indéral 10 mg 2x/j est introduit. Le patient ne présente qu'un épisode unique de méléna le 05.07.2018 durant son hospitalisation probablement en lien avec l'épisode initial. Une oesophago-gastro-duodénoscopie de contrôle est agendée pour le 23.07.2018. Par ailleurs, au vu du risque de saignement, nous mettons en suspens les antiagrégants dont nous vous laissons le soin d'évaluer l'indication, une prévention primaire étant l'hypothèse que nous avons retenue. Le patient rapporte une inappétence avec une perte pondérale. Sur avis des diététiciennes, nous initions un supplément nutritif oral avec succès et stabilisation de poids. Le contrôle des paramètres tensionnels montre des valeurs dans la moyenne inférieure, nécessitant la suspension d'hypotenseurs. Nous vous laissons juger de la reprise si cela s'avère nécessaire. D'un point de vue hématologique, devant une anémie persistante post-ligature de varices, nous effectuons un bilan. Le bilan carentiel met en évidence une carence en folates, raison pour laquelle nous initions une substitution. Dans le contexte de la cirrhose, une échographie abdominale est effectuée le 04.07.2018 et confirme la cirrhose mais ne montre pas de nodules suspects de cancer hépato-cellulaire. En revanche, on trouve une vésicule biliaire lithiasique avec une dilatation des voies biliaires sans visualisation d'obstacle. Une cholangio-IRM est effectuée et met en évidence une microlithiase dans l'infundibulum vésiculaire, sans autre lithiase dans l'arbre biliaire intra- et extrahépatiques, n'expliquant pas la dilatation des voies biliaires. Un avis chirurgical est demandé et propose un traitement conservateur du fait d'un risque de complication élevé (de l'ordre de 30 %). D'un point de vue ophtalmologique, Monsieur Spielmann se plaint d'une légère baisse de l'acuité visuelle. Cliniquement, il n'y a aucune limitation du champ visuel, ni de diplopie. Une consultation ophtalmologique est prévue pour le 24.07.2018. Le patient reste hospitalisé au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que le patient a quitté le service. Actuellement, pour des raisons logistiques, dépendant de son home de résidence (La Providence), le départ du service est prévu pour le 25.07.2018. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Monsieur Sprunger est un patient de 60 ans, connu pour une HTA et un status post-hémicolectomie droite en août 2017 pour un carcinome du caecum, qui présente une hernie au niveau de la cicatrice de laparotomie. Le patient bénéficie le 05.07.2018 d'une cure de hernie selon Rives. L'intervention se déroule sans complication. Les suites post-opératoires sont simples permettant un retour à domicile le 10.07.2018. Monsieur Sudan, 74 ans, a été admis aux soins intensifs pour une surveillance post-opératoire d'une thrombendartériectomie de l'artère carotide interne gauche. Le patient est connu pour une cardiopathie ischémique avec un triple pontage aorto-coronarien et une artériopathie oblitérante des membres inférieurs. Il a présenté il y a environ 3 semaines un malaise avec perte de connaissance motivant une consultation aux urgences de Vevey où un scanner cérébral a mis en évidence la sténose de l'artère carotide interne gauche à 80-90 %. Il est hospitalisé le 30.07.2018 en électif pour une thrombendartériectomie carotidienne interne gauche. L'opération s'est déroulée sans complication en anesthésie générale. Aucun déficit neurologique n'a été observé. L'antiagrégation plaquettaire par Aspirine est poursuivie. Le clopidogrel a été arrêté. Une légère hypertension artérielle a été contrôlée par de l'Amlodipine puis Nifédipine ponctuellement, qui a été stoppée suite à des nausées et sudations. Son traitement antihypertenseur habituel par Vascor (Olmesartan, Amlodipine, Hydrochlorothiazide) a été mis en suspens en raison d'une aggravation aiguë prérénale d'une insuffisance rénale chronique. Nous proposons la reprise de ce traitement en fonction du profil tensionnel. Une bradycardie sinusale jusqu'à 45/min a été observée durant la nuit. Les douleurs ont été contrôlées par paracétamol et buprénorphine. Une anémie postopératoire modérée sera recontrôlée. Une hypercholestérolémie est non traitée en raison d'une intolérance aux statines (crampes musculaires des mollets). Des apnées du sommeil avec une baisse de la saturation en oxygène à 88 % ont été observées durant la nuit. Selon le patient, une polysomnographie avait été réalisée chez Dr. X il y a une dizaine d'années. Nous proposons de prendre contact avec Dr. X (dès le 20.08.2018) afin de discuter de l'indication à répéter la polysomnographie et à un éventuel appareillage. Monsieur Sudan a été transféré le 31.07.2018 dans le service de chirurgie. Monsieur Sugnaux est hospitalisé le 13.07.2018 en raison d'une décompensation cardiaque globale sur FA rapide. Il rapporte à son entrée une dyspnée d'installation progressive sur une semaine, d'abord à l'effort, puis au repos, ainsi qu'une apparition d'œdèmes des membres inférieurs. Pas d'autres plaintes sur le plan cardiopulmonaire hormis parfois des douleurs thoraciques oppressives, surtout à l'effort. Le bilan biologique et électrocardiologique d'entrée ne montre pas d'argument pour un syndrome coronarien aigu, mais une fibrillation auriculaire à réponse rapide. La radiographie du thorax met en évidence un épanchement pleural droit et des signes de surcharge. Le patient bénéficie également d'une US cardiaque transthoracique qui montre une FEVG diminuée à 30 %, inchangée par rapport à l'examen réalisé un an plus tôt, ainsi que l'insuffisance mitrale connue qui semble plutôt sévère, mais difficilement quantifiable, avec un anneau de plastie sténosante et fuyante. Le patient présente une évolution clinique rapidement favorable sous traitement diurétique et ralentissement médicamenteux de la fréquence cardiaque. Le traitement de l'insuffisance cardiaque est maximisé et sera à majorer progressivement selon la tolérance clinique. Par la suite, nous vous laissons rediscuter d'une échocardiographie transoesophagienne et coronarographie avec éventuelle sanction au niveau de la valve mitrale en fonction des résultats.Sur le plan digestif, une cholécystite aiguë est initialement suspectée à l'entrée en raison d'une clinique évocatrice avec douleurs abdominales depuis quelques jours, motivant une consultation chez le Dr. X et la réalisation d'un CT abdominal le 10.07.2018. Ce diagnostic est toutefois écarté en l'absence d'arguments biologiques et à l'imagerie. Par ailleurs, le patient ne présente plus de douleurs abdominales durant l'hospitalisation. Durant l'hospitalisation, un INR suprathérapeutique est mis en évidence, probablement dans un contexte de déshydratation lié à des épisodes de diarrhées les jours précédant l'hospitalisation et à une résolution spontanée. Le Sintrom est transitoirement suspendu, puis nous le remplaçons par du Lixiana, par souci de meilleur contrôle de l'anticoagulation chez un patient avec une fonction rénale dans la norme et des épisodes de diarrhées à répétition dans le passé, pouvant diminuer l'efficacité du Sintrom. Monsieur Sugnaux rentre à domicile le 17.07.2018. Nous l'encourageons à revoir en contrôle après sa sortie, et à effectuer un suivi de son poids d'ici là. Nous l'invitons également à reconsulter en cas d'apparition de nouveaux signes cliniques de surcharge ou de nouvelles douleurs thoraciques. Monsieur Taner est un patient de 27 ans qui est hospitalisé pour la prise en charge d'un premier pneumothorax spontané à droite. À noter que ce patient a déjà bénéficié d'un talcage du poumon gauche pour pneumothorax récidivant. L'évolution est favorable avec une ablation du drain thoracique le 08.07.2018, avec un contrôle radiologique le jour même mettant en évidence un pneumothorax en régression. Monsieur Taner rentre à domicile le 09.07.2018. Monsieur Thévenaz est un patient de 63 ans, aux antécédents et co-morbidités suscités, notamment pour de multiples interventions intra-abdominales comme résection antérieure basse du rectum, fermeture d'iléostomie et hépatectomie segmentaire pour adénocarcinome colorectal avec métastases hépatiques secondaires. Depuis 24 heures avant la présente admission, Monsieur Thévenaz se plaint de douleurs abdominales diffuses, plus marquées au flanc droit, accompagnées de nausées et de vomissements. À l'examen clinique réalisé aux urgences, l'abdomen est tendu, avec une sensibilité diffuse plus marquée au flanc droit. Sur le plan biologique, les lactates sont à 2,3 mmol/l, la leucocytose à 11 G/l, sans augmentation de la CRP. Les tests hépatico-pancréatiques sont dans la norme. Le CT met en évidence un iléus grêlique, avec dilatation grêle diffuse, ainsi qu'une éventration à contenu grêle au flanc droit, un saut de calibre. Le patient est pris au bloc opératoire le même jour où l'intervention suscitée est réalisée par le Dr. X. Les suites opératoires sont marquées par un iléus paralytique à J5 post-opératoire, motivant la remise en place d'une sonde nasogastrique chez un patient à jeun pour 48 heures. L'évolution est favorable, la reprise de l'alimentation orale est bien tolérée et le transit est normal à J8. La sonde nasogastrique peut être retirée à J10. Les douleurs sont bien contrôlées par l'antalgie prescrite et Monsieur Thévenaz peut retourner à domicile le 05.07.2018. Les agrafes ont été retirées à 13 jours post-opératoires. Durant le séjour, l'anticoagulation est assurée par Clexane 60 mg sc/jour et le Sintrom est repris avant la sortie. La Clexane sera poursuivie jusqu'à l'obtention d'un INR thérapeutique et Monsieur Thévenaz sera revu à votre consultation le 09.07.2018 pour contrôle du TP et réglage du Sintrom. Monsieur Thiebaud, résidant au home d'Humilimont, connu pour une maladie de Parkinson, est amené aux urgences en ambulance le 05.07.2018 en raison d'une baisse de l'état général dans un contexte de pneumonie, diagnostiquée la veille et pour laquelle vous débutez une antibiothérapie par Co-Amoxi 1 g 2x/j. Le patient est également hydraté lors de cette consultation. À l'anamnèse, sa famille remarque une détérioration depuis 1 mois, en péjoration depuis quelques jours ainsi que des troubles de la déglutition et une toux grasse. À l'admission aux urgences, le patient est hypotendu à 105/65 mmHg, afébrile, fréquence respiratoire à 24/min, saturation à 88%. Au status cardiovasculaire, B1B2 sont irréguliers sans souffle. Notons des œdèmes des membres inférieurs jusqu'à mi-mollet. Au niveau pulmonaire, présence de ronchis. Le status digestif et neurologique est sans particularité. Le laboratoire met en évidence un syndrome inflammatoire avec une CRP à 150 mg/l et des leucocytes à 15,7 G/l, une perturbation des tests hépatiques, une anémie normochrome normocytaire ainsi qu'une hypokaliémie à 3,3 mmol/l. La radiographie du thorax montre une pneumonie bilatérale. L'ECG montre une fibrillation auriculaire. Nous décidons toutefois de ne pas introduire d'anticoagulation. Nous retenons le diagnostic de sepsis sur pneumonie. Nous prélevons deux paires d'hémocultures, débutons une antibiothérapie par Co-Amoxi 2,2 g iv 3x/j et Monsieur Thiebaud est hospitalisé pour la suite de la prise en charge. Le patient bénéficie également d'une oxygénothérapie. Les hémocultures reviennent négatives et l'antibiothérapie est passée per os par Co-Amoxi 1 g 2x/j dès le 09.07.2018, à poursuivre jusqu'au 15.07.2018. L'oxygénothérapie peut être progressivement sevrée pendant le séjour, puis arrêtée. À noter qu'une gazométrie à l'air ambiant effectuée le jour de la sortie met en évidence un pH à 7.51, pCO2 3.8 kPa, PO2 à 7.2 kPa et une saturation à 89%, toutefois chez un patient qui reste totalement asymptomatique. Durant le séjour, l'attitude thérapeutique est discutée avec la famille qui refuse une intubation, une réanimation ainsi qu'un transfert aux soins intensifs. Monsieur Thiebaud peut regagner le home d'Humilimont le 11.07.2018. Monsieur Thiémard, vivant à la Résidence du Marché à Bulle, est amené aux urgences en ambulance le 10.07.2018 en raison d'une lipothymie sans chute, objectivée par l'infirmière à domicile. Le patient se plaint depuis un certain temps de vertiges, peu gênants mais accentués depuis hier. Pas de douleur rétrosternale ni de dyspnée. Pas de nausée ni de vomissement, pas de symptomatologie urinaire. La dernière coronarographie de mai 2018 retrouve une progression de la maladie coronarienne. À l'admission aux urgences, le patient est asymptomatique. Les constantes objectivent une bradycardie à 52 bpm et une hypertension artérielle à 158/82 mmHg sans autre anomalie. L'examen clinique retrouve un rythme irrégulier à l'auscultation cardiaque, sans autre anomalie significative. À noter toutefois un trouble de l'élocution connu. L'ECG retrouve une fibrillation auriculaire lente (le patient étant sous xarelto). Le laboratoire ne retrouve pas de trouble hydro-électrolytique ou de syndrome inflammatoire, mais une créatinine légèrement augmentée à 109 mcmol/l (avec une clairance à 57 mL/min/1.73 m2 selon MDRD) raison pour laquelle une hydratation par NaCl 0.9% 500 ml/12h est initiée aux urgences. À noter également une anémie normochrome normocytaire d'allure chronique avec une hémoglobinémie à 105 g/l le 10.07.2018. Concernant la bradycardie, nous diminuons le traitement de Métoprolol de 50 mg à 25 mg/j, puis hospitalisons le patient en médecine pour surveillance. Durant le séjour, le patient reste asymptomatique et ne présente pas de nouvel événement cardiovasculaire ou autre.Devant un bon état général et à sa demande, Monsieur Thiémard quitte notre service le 12.07.2018. Nous lui recommandons de prendre rendez-vous à votre consultation d'ici une semaine pour contrôle de la fonction rénale et de l'hémoglobine. Nous vous proposons également d'organiser un rendez-vous chez un orthophoniste pour les troubles de l'élocution. Monsieur Tobler, 54 ans, connu pour une cardiomyopathie d'origine idiopathique ainsi qu'une maladie du sinus avec bradycardie, est adressé par sa cardiologue, la Dr. X, en électif pour un rajout d'une sonde gauche de pacemaker. Le patient décrit une dyspnée d'effort (NYHA II-III) sans DRS, ni palpitations depuis plusieurs mois. Une échocardiographie met en évidence une légère diminution de la FEVG à 40%. Ceci est associé à une fibrillation auriculaire persistante malgré un traitement par Amiodarone et 3 tentatives de cardioversion électrique. Une indication à une resynchronisation cardiaque avec rajout d'une sonde gauche est posée. Le geste se déroule sans particularité. Le patient est revu le 29.06.2018 par la Dr. X, également consultante à l'HFR - Fribourg, en raison d'une alarme déclenchée spontanément sur le boîtier. Il rejoint directement son domicile, après le contrôle du pace-maker, asymptomatique. Monsieur Tor se sent beaucoup mieux après hydratation et traitement aux urgences. Il a déjà reçu de son médecin traitant le nécessaire pour faire des cultures de selles en ambulatoire. Il respectera l'arrêt de travail en raison de son métier dans la restauration (risque de contamination). Retour à domicile. Monsieur Torche est hospitalisé aux soins intensifs pour la suite de la prise en charge d'un STEMI. Le patient est connu pour un syndrome myélodysplasique réfractaire en traitement chez le Dr. X. Il présente depuis deux jours une dyspnée stade NYHA III associée à des DRS, son médecin traitant met un STEMI du tronc commun en avant et nous l'envoie par ses propres moyens. La coronarographie en urgence montre une maladie coronarienne tritronculaire et les cardiologues prennent contact avec l'équipe de la chirurgie cardiovasculaire à Berne. On décide d'une revascularisation chirurgicale. Le patient reste hémodynamiquement stable sans vasopresseurs. Il présente un OAP pendant la coronarangiographie qui répond bien à la ventilation non invasive, un bolus de Lasix et la TNT. Comme discuté avec le Dr. X (chirurgie cardiovasculaire), le patient est transféré aux urgences de l'Inselspital pour une revascularisation chirurgicale urgente. Un CD avec la coronarographie et l'ETT est ajouté au dossier. Monsieur Torres Fernandes est un patient de 34 ans qui est hospitalisé pour un premier épisode de pneumothorax spontané gauche, traité par drainage thoracique, avec une évolution favorable à 48h. Devant ce premier épisode, nous expliquons au patient le risque élevé de récidive, en particulier en cas de tabagisme, ce qu'il comprend. Devant la bonne évolution tant sur le plan clinique que paraclinique, Monsieur Torres retourne à domicile le 05.07.2018. Monsieur Tournebize présente des douleurs diffuses en regard des pieds et chevilles, mais également dans la région du mollet/cuisse des deux MI. Le statut clinique des chevilles est plutôt rassurant. Malgré le fait qu'on observe des séquelles d'ancienne rupture ligamentaire, en regard du talo-fibulaire antérieur ddc, le patient présente des chevilles stables. À l'inspection des pieds, on note un affaissement de la voûte horizontale des deux pieds avec une configuration de pes transverso planus, avec comme conséquences la présence d'orteils en griffe. Je propose de traiter cette problématique avec l'adaptation d'une semelle orthopédique, avec appui rétro-capital. Une ordonnance lui est remise. Je souhaiterais également adresser le patient à la consultation spécialisée de la Dr. X, neurologue, pour un bilan neurologique étendu (le patient va prendre rendez-vous prochainement). L'histoire médicale et le statut clinique me font évoquer des troubles neurologiques, éventuellement sur conflit radiculaire lombaire, ou même une polyneuropathie. Pour l'instant, je n'ai pas de traitement spécifique à lui proposer. Je lui propose de poursuivre le traitement anti-inflammatoire (Voltarène ou Irfen). Je le revois suite à l'examen neurologique, afin d'évaluer la suite du traitement. Monsieur Trachsel nous est transféré du service de médecine de l'HFR Meyriez en neuroréhabilitation intensive après un nouvel épisode ischémique cérébral dans la région pontique gauche le 19.03.2018. Le but global du séjour est un retour à domicile. Avant l'épisode nouveau aigu, Monsieur Trachsel était indépendant dans les AVQ et se déplaçait sans moyen auxiliaire. Il habite avec son épouse dans un appartement. À l'entrée le 12.04.2018, il existe une limitation massive de la mobilité avec une hémiparésie facio-brachio-crurale (M4) spastique droite et une ataxie cinétique et statique légère droite. La main droite est dans une posture dystonique. De plus, il existe une légère dysarthrie et dysphagie. Le reste des fonctions cognitives évaluées se situe globalement dans les limites de la norme. Sur le plan fonctionnel, à l'entrée, le patient était en chaise roulante et avait besoin de l'aide d'une personne pour effectuer les transferts du lit en chaise roulante. Se lever ou marcher n'était pas possible. Il avait besoin d'une aide maximale dans les AVQ. La neuroréadaptation, en particulier la physiothérapie et l'ergothérapie, se solde par de bons progrès sur le plan de la mobilité, avec un gain en force, en endurance et en équilibre debout. Il est indépendant dans les AVQ mais a de la peine à taper à l'ordinateur. Il est capable de marcher plus de 300 mètres avec un rollator à l'extérieur, sur un terrain régulier et sans pente. Il est capable de monter les escaliers avec l'aide de la rampe. Étant donné que le foyer n'est pas adapté, Madame a organisé un déménagement dans un appartement adapté, qui peut être fait la semaine avant le retour de Monsieur. Pour ce qui est de la médication pour la prophylaxie secondaire, dans le cadre d'un statut vasculaire très complexe, et d'une fibrillation auriculaire intermittente connue, l'indication à une anticoagulation orale combinée avec une thérapie anti-agrégante est discutée avec le Dr. X, neurologue traitant, les neurologues de l'Inselspital de Berne et le Dr. X, cardiologue traitant. Une thérapie avec Plavix doit être maintenue à vie. De plus, une thérapie orale avec Apixaban (Eliquis) est proposée au patient, mais refusée par la suite dans le cadre de saignements d'hémorroïdes à l'anamnèse dans le passé. Après accord du patient, une thérapie par Marcoumar à la place d'Eliquis peut être débutée. À ce propos, le patient est informé des contrôles réguliers d'INR et des multiples interactions possibles avec les préparations phytothérapeutiques et les aliments. Une anémie microcytaire hypochrome ferriprive avec une ferritine à 11 ug/l est substituée par voie intraveineuse de fer durant l'hospitalisation avec bon effet. Après évaluation des capacités, la conduite automobile est fortement déconseillée pour des raisons de déficits sensitivo-moteurs. Au vu de la bonne évolution clinique, Monsieur peut rentrer à domicile le 07.07.2018. Nous organisons un suivi avec Spitex et de la physiothérapie à domicile. Une adaptation du domicile par une ergothérapeute avec mise en place de poignées et un téléalarme est prescrite. Une attestation pour bénéficier d'une place de parking pour handicapé est faite, mais nous insistons sur le fait que Monsieur ne peut pas conduire. Les rendez-vous de contrôle prévus sont le 11.07.2018 chez le Dr. X, et la semaine suivante sa sortie chez vous. Le Marcoumar est réglé jusqu'au 12.07.2018.Monsieur Treichler nous est adressé le 10.07.2018 par le service de médecine interne de l'HFR Tavel suite à une infection urinaire compliquée (probable prostatite) le 20.06.2018 avec rétention urinaire et baisse de l'état général. A l'entrée, le patient se plaint d'une faiblesse généralisée, de brûlures mictionnelles persistantes ainsi que des troubles d'équilibre et d'une insécurité à la marche. Le reste de l'anamnèse par système est sans particularités. Le patient se déplace avec un rolateur. Il se présente en état général diminué, désorienté, afébrile. M. Treichler porte une sonde vésicale. L'examen clinique montre un rythme cardiaque irrégulier, et un ralentissement psychomoteur important. Le Romberg est instable. Le reste de l'examen est sans particularité. Le patient habite avec son épouse dans une maison avec des escaliers (16 marches à faire). Avant l'hospitalisation, le patient était complètement autonome au niveau des ADL et IADL. Il se mobilisait avec deux cannes ou un rolateur. L'objectif global est un retour à domicile. Ad diagnostic principal et diagnostic suppl. 1) Malgré les symptômes urinaires persistants, une uriculte revient négative. Les paramètres inflammatoires restent dans la norme. Nous poursuivons le traitement par sonde vésicale à demeure. Un prochain contrôle urologique est agendé en ambulatoire. Au cours de son séjour, nous effectuons une réhabilitation gériatrique précoce. A l'entrée, Monsieur Treichler fait des transferts avec un rolateur et sous supervision (MIF 5), il marche <40 m avec un rolateur et sous supervision (MIF 4). Le patient n'est pas capable de faire des escaliers (MIF 1). Grâce aux thérapies intensives et individuellement adaptées, des progrès significatifs au niveau de la mobilisation et de l'équilibre sont objectivés. A la sortie, le patient peut faire des transferts d'une manière autonome (MIF 6), marcher avec un rolateur 300 m et faire des escaliers (1 étage) avec une canne et une rampe. Le Tinetti est 16/28 avec deux cannes. Ad diag. suppl. 2 et la complication 1) Une évaluation cognitive est effectuée durant l'hospitalisation, qui parle en faveur d'une démence débutante d'origine incertaine. D'ailleurs, le patient présente deux épisodes de délir aigu probablement dans le cadre d'une déshydratation sur ces troubles cognitifs déjà préexistants. Ad diag. suppl. 3) L'anémie se montre stable pendant le séjour. Ad diag. suppl. 4) Nous poursuivons la thérapie par Bioflorin. Cliniquement, nous notons une légère sensibilité au toucher rectal sans hémorroïdes visibles. Ad diag. suppl. 5) La fonction rénale s'améliore légèrement après une hydratation adéquate. Ad diag. suppl. 6) Nous continuons le traitement par Janumet 50/500 2x/j. Les valeurs de glycémie restent stables entre 6.3 et 10.5 mmol/l. M. Treichler peut regagner son domicile le 24.07.2018 en état général amélioré. Monsieur Ugo, 79 ans, est hospitalisé en électif en vue de la pose de deux mitralclips pour une insuffisance mitrale sévère 4/4 diagnostiquée à la suite d'une décompensation cardiaque globale le 18.05.2018. L'intervention se déroule sans particularité. Il séjourne aux soins intensifs pour surveillance hémodynamique en post-opératoire. La surveillance hémodynamique est favorable, le traitement par bêtabloquant et IEC, ainsi que l'anticoagulation par Rivaroxaban sont repris dès le 29.06.2018. L'échographie de contrôle montre une régression nette de l'IM primaire. Il n'y a pas d'argument en faveur d'une sténose mitrale, avec une insuffisance mitrale résiduelle estimée à 1-2/3. Le patient rentre à domicile le 03.07.2018. Monsieur Utrungashvili, patient de 48 ans, nous est adressé pour une coronarographie en électif. Il a présenté en juin 2017 un infarctus antérieur avec traitement conservateur et comme complication un anévrisme apical avec un thrombus apical. Nous effectuons alors une coronarographie qui montre une occlusion subtotale de ... Le patient bénéficie d'une mise en place d'un stent actif, les suites post-interventionnelles et la surveillance rythmiques aux soins intensifs sont sans complications. Le patient rentre le 19.07.2018 à domicile. Monsieur Valente De Oliveira est un patient de 62 ans connu pour un carcinome oesophagien et une sténose oesophagienne post-radiothérapie, également connu pour une brèche oesophagienne raison pour laquelle une alimentation uniquement par la PEG avait été instaurée, qui est adressé aux urgences par son médecin traitant suite à une suspicion de pneumonie. Au laboratoire, nous retrouvons un syndrome inflammatoire et le CT thoracique montre des images compatibles avec des foyers de bronchoaspiration. Une antibiothérapie par Co-Amoxi en intraveineux le 11.07.2018, qui est ensuite relayée par une antibiothérapie par Rocéphine et Metronidazole en intraveineux le 12.07.2018. La pose d'un stent oesophagien est discutée avec l'Inselspital. En raison du risque d'enfermement du foyer infectieux et de formation d'une collection, la pose de stent n'est pas effectuée. Une bronchoscopie avec test au bleu et laser sera réalisée à distance. Au suivi laboratoire, le syndrome inflammatoire est à la baisse avec un relais possible de l'antibiothérapie par Ciproxine et Flagyl par voie orale le 19.07.2018. Le patient peut rentrer à domicile le 20.07.2018. Monsieur Valin est hospitalisé aux soins palliatifs le 01.07.2018 avec une baisse de l'état général, perte de poids et perte d'appétit. Le patient est connu pour un adénocarcinome recto-sigmoïde, diagnostiqué en 2016, avec des métastases osseuses et hépatiques avec statut post-chimiothérapie par FOLFIRI et anticorps Erbitux. Du point de vue oncologique, Monsieur Valin est suivi par Dr. X. Une chimiothérapie avec Vectibix, Campto, Leucovorin, 5FU est actuellement en pause à cause d'effets secondaires avec dermatite acnéiforme et diminution actuelle de l'état général. Le patient vivait jusqu'à présent seul à la maison avec l'aide de la Spitex et de Voltigo. Les deux dernières semaines, le patient était de plus en plus faible, mangeait et buvait très peu et avait peur de mourir tout seul. En même temps, il souhaite être laissé tranquille et ne veut plus rien faire de ses journées. A l'examen clinique se présente un patient en état général diminué et kachectique avec du prurit et une dermatite pustuleuse. Nous avons débuté une thérapie de soins de confort avec de la physio- et ergothérapie, psychooncologie, art-thérapie, suivi pastoral, service de liaison et des colloques hebdomadaires interdisciplinaires. Le patient s'est plaint de douleurs au niveau des métastases osseuses, de sorte que nous avons majoré l'antalgie de patch de Fentanyl à 125 ug/h au total. Nous avons substitué une hypocalcémie et une hypomagnésiémie, responsables de crampes musculaires. Pour la dermatite acnéiforme secondaire au traitement d'Erbitux, nous avons continué la crème Fusicort sur les pustules ainsi que des crèmes grasses hydratantes comme l'Excipial et l'huile d'amandes. Nous avons également ajouté l'antihistaminique Atarax au Xyzal, qu'on a dû stopper à cause des hallucinations. Au cours de l'hospitalisation, le patient a présenté des hallucinations visuelles, optiques et olfactives sans particularités dans le statut neurologique. Dans le laboratoire, aucune spécificité n'a pu être mise en évidence (TSH 2.12 mU/l, Vit B12 1618 pg/ml, Bilirubine totale 7.3 umol/l, Acide urique 3.2 mol/l). Le patient n'a pas montré de signes d'infections, uniquement des légers signes de déshydratation. Le CT cérébral avec injection n'a pas mis en évidence de métastases, uniquement une atrophie générale. Nous avons stimulé le patient à boire, arrêté les antihistaminiques (Atarax, Xyzal) et mis en place un traitement neuroleptique au Haldol et à la Distraneurin. Sous cette thérapie, les hallucinations ont disparu.En vue de la stabilisation de l'état général et en attente d'une place au EMS, nous avons reclassifié Mr. Y le 24.07.2018. Nous vous informerons à la sortie du patient. • Mr. Y, 69 ans, est hospitalisé aux soins intensifs pour un trouble du rythme (probable TV) chez patient porteur d'un pace-défibrillateur ayant donné 4 chocs le 16.07.18. Il est connu pour une cardiopathie ischémique avec FEVG 30% et défibrillateur/pacemaker DDD implanté. Il ressent 4 chocs (à intervalle de quelques minutes) donnés par son défibrillateur, alors qu'il était en train de faire un effort. Il ne ressent pas de palpitation ni de DRS. Il appelle l'ambulance, reçoit 150 mg de Cordarone iv et arrive aux urgences en RSR, stable. L'interrogation du pacemaker-défibrillateur démontre un bon état de fonctionnement avec au rapport 9 chocs appropriés sur plusieurs TV polymorphes. Un foyer de tachycardie ventriculaire semble apparaître à répétition. Sur avis cardiologique (Dr. X/Dr. X) la charge en Amiodarone est poursuivie jusqu'à une charge de 8 g. Il devra poursuivre ce traitement à raison de 200 mg par jour jusqu'à thermoablation du foyer. Cette dernière devra être réévaluée par la cardiologue traitante. Au vu de la chaleur caniculaire avec une très certaine déshydratation et la présence de dysélectrolytémies une étiologie secondaire à cette tachycardie ventriculaire n'est pas exclue. Une substitution iv est réalisée durant son séjour. Au vu de l'absence de récidive et sur approbation de l'équipe de cardiologie, le patient peut être transféré en médecine interne le 18.07.2018. • Mr. Y, 69 ans, est hospitalisé dans le service de médecine le 18.07.2018 pour surveillance après un passage aux soins intensifs la veille pour un trouble du rythme (probable TV) chez patient porteur d'un pace-défibrillateur ayant déclenché 4 chocs le 16.07.2018. Il est connu pour une cardiopathie ischémique avec FEVG 30% et défibrillateur/pacemaker implanté. Il ressent donc 4 chocs (à intervalle de quelques minutes) donnés par son défibrillateur, alors qu'il était en train de faire un effort. Il ne ressent pas de palpitation ni de DRS. Il appelle l'ambulance, reçoit 150 mg de Cordarone iv et arrive au service des urgences en RSR, stable. L'interrogation du pacemaker-défibrillateur démontre un bon état de fonctionnement avec au rapport 9 chocs appropriés sur plusieurs TV polymorphes. Sur avis cardiologique (Dr. X/Dr. X) la charge en Amiodarone est poursuivie jusqu'à une charge de 8 g. Il devra poursuivre ce traitement à raison de 200 mg par jour. Compte tenu du caractère polymorphe, et selon nos confrères cardiologues, une thermo-ablation ne sera pas possible à réaliser. Pendant le court séjour dans notre service, le patient a toujours été asymptomatique et le status cardiologique était dans la norme. Dans ce contexte, compte tenu de la bonne évolution, Mr. Y rentre à domicile le 19.07.2018. Le 20.07.2018 nous appelons le patient pour le tenir au courant que son médecin traitant sera en vacances jusqu'au 06.08.2018, et il nous informe d'une tension artérielle systolique ce jour à 164 mmHg. Ainsi, nous proposons à Mr. Y de reprendre son traitement habituel de Lisinopril 5 mg 1x/j. Le reste du traitement, notamment le traitement d'aldactone 12.5 mg 1x/j et de Torem 2.5 mg 1x/j, sera à reprendre à distance. • Mr. Y, 74 ans, a été admis suite à une lésion iatrogène de l'artère splénique survenue lors d'une biopsie per-cutanée sous repérage scannographique. Le patient de 74 ans est connu pour un lymphome de MALT gastrique diagnostiqué en 2006 et traité par immuno-chimio thérapie entre 2013 et 2014 avec une rémission complète jusqu'en mai 2018 où une récidive dans la graisse rétropéritonéale a été suspectée au scanner. Cette masse a été ponctionnée sous guidance de CT le 03.07.2018. L'intervention s'est compliquée par une lésion de l'artère splénique et ne permet pas l'obtention de matériel histo-pathologique. Une angiographie permet d'exclure un saignement actif et le patient est admis aux soins intensifs pour une surveillance hémodynamique. L'hémoglobinemie reste stable durant la surveillance et les paramètres tensionnels aussi. Le patient ne présente aucune douleur abdominale. Une seconde tentative de biopsie est à discuter avec les Drs X et X. Une opération du tunnel carpien à droite a été effectuée le 18.06.2018 par le Dr. X. Celle-ci permet une disparition initiale des paresthésies avec une réapparition après 2 semaines. Un rendez-vous de contrôle prévu le 04.07.2018 à l'HFR Riaz a été annulé et les collègues orthopédistes sont contactés afin qu'ils effectuent ce contrôle durant l'hospitalisation. Au moment du transfert, le patient est stable hémodynamiquement et le statut neurologique est dans la norme à l'exception des paresthésies dans le territoire du nerf médian droit. • Mr. Y, 74 ans, est hospitalisé suite à une lésion iatrogène de l'artère splénique survenue lors d'une biopsie percutanée sous repérage scannographique. Pour rappel, le patient est connu pour un lymphome MALT gastrique diagnostiqué en 2006 et traité par immuno-chimiothérapie entre 2013 et 2014 avec une rémission complète jusqu'en mai 2018, où une récidive dans la graisse rétropéritonéale a été suspectée au scanner. Cette masse est ponctionnée sous guidance de CT le 03.07.2018. L'intervention se complique d'une lésion de l'artère splénique et ne permet pas l'obtention de matériel histo-pathologique. Une angiographie permet d'exclure un saignement actif et le patient est admis aux soins intensifs pour une surveillance hémodynamique pendant 24h avec une évolution favorable permettant un transfert dans le service de médecine interne dès le 04.07.2018. L'hémoglobinemie reste stable durant la surveillance, tout comme les paramètres tensionnels. Le patient ne présente aucune douleur abdominale. Une seconde tentative de biopsie est à discuter avec les Drs X et X dès le 09.07.2018. Le traitement habituel par Xarelto du patient pour une maladie thrombo-embolique peut être repris dès le 07.07.2018 suite à l'avis de nos collègues de radiologie interventionnelle. Du point de vue orthopédique, une opération du tunnel carpien à droite a été effectuée le 18.06.2018 par le Dr. X. Celle-ci permet une disparition initiale des paresthésies avec une réapparition après 2 semaines associées à des douleurs de type neurogène. Les plaies sont calmes et sans signes de surinfection. Nous débutons un traitement par prégabaline dès le 05.07.2018 avec une très bonne réponse. Un rendez-vous de contrôle prévu le 04.07.2018 à l'HFR Riaz a été reporté au 10.07.2018 pour la suite de la prise en charge. Au vu de la bonne évolution, Mr. Y rentre à domicile le 06.07.2018. • Mr. Y est connu pour un lupus érythémateux disséminé sous triple thérapie immunomodulatrice (Sandimmun, Spiricort, plaquenil) suivi à Berne et une insuffisance rénale terminale sur glomérulonéphrite lupique dialysé sur liste de greffe depuis 01.03.2017. Il est hospitalisé en rhumatologie en raison d'une oligoarthrite microcristalline de type goutte du genou gauche et MTP 1 à gauche qui est confirmée à l'analyse du liquide de ponction articulaire. Il reçoit un traitement de Kineret 200 mg le 26.06.2018 avec disparition des douleurs le lendemain. En cas d'apparition de récidive de symptômes, nous proposons d'augmenter le Spiricort à 15 mg durant 4 jours avec diminution progressive à dose usuelle sur 2-3 j. En cas de récidive fréquente, nous vous proposons de recontacter le service de rhumatologie pour un nouveau traitement de Kineret.Le traitement de Sintrom est prescrit jusqu'à un nouveau contrôle en dialyse le 29.06.2018. Monsieur Vieira Soares, connu pour une maladie bitronculaire, qui est hospitalisé en électif pour une coronarographie. Lors d'une coronarographie pour un NSTEMI de l'artère circonflèxe en juin 2018, nous objectivons également une sténose serrée de l'artère coronarienne droite proximale. Nous posons l'indication pour une dilatation en électif qui a lieu le 16.07.2018, sans complications. Il bénéficie d'une surveillance post-intervention qui se passe favorablement. Le patient rentre le 17.07.2018 à domicile. Monsieur Vodoz est un patient de 36 ans qui se présente aux urgences le 16.07.2018 pour des douleurs abdominales sus-pubiennes. Au laboratoire, nous retrouvons un syndrome inflammatoire et le CT met en évidence une sigmoïdite sans diverticules. Une antibiothérapie en intraveineux par Rocéphine et Metronidazole est initiée. Le syndrome inflammatoire étant à la baisse lors du suivi laboratoire, un relais par voie orale est effectué à 48h. Le patient peut sortir le 18.07.2018. Monsieur Von Muhlenen est un patient de 86 ans, qui nous est adressé le 19.06.2018 du service d'orthopédie HFR Fribourg pour troubles d'équilibre et de la marche avec le syndrome des douleurs aigües postopératoires suite à l'ostéosynthèse par clou PFNa et 2 câbles Dall-Miles fémur à droite le 09.06.2018 de la fracture pertrochantérienne droite type Kyle III datée du 07.06.2018 et fracture de la diaphyse du fémur droite intraopératoire le 09.06.2018. À l'entrée, le patient se plaint des douleurs à la jambe droite, troubles d'équilibre et d'insécurité à la marche. Le patient se déplace avec un tintébin/ dans un fauteuil roulant. Le patient habite avec sa femme dans une maison sur 2 étages avec des escaliers (30 marches) et une piscine. Il a 3 fils. Avant son hospitalisation, le patient était indépendant dans les activités quotidiennes et se mobilisait avec une canne. Il a une soignante qui habite chez lui, il profite des soins à domicile 1x/semaine pour contrôle de santé et préparation du semainier. L'objectif global est un retour à domicile. À l'entrée se présente un patient en bon état général, bien orienté dans les trois dimensions, afébrile. Sur le plan clinique, nous retrouvons un œdème postopératoire du membre inférieur droit. La plaie postopératoire est propre. La force des membres inférieurs M2 à droite, M4 à gauche. Hypoesthésie avec pallesthésie genou droit. Passage de la position couché-assis et assis-debout est ralenti avec une aide physique. Au niveau cardio-pulmonaire, nous observons un souffle éjectionnel holosystolique d'intensité 3/6 et de tonalité moyenne avec l'irradiation vers l'aisselle, avec un rythme cardiaque régulier et normocarde. Murmure vésiculaire sur tous les champs pulmonaires. Le reste de l'examen est dans la norme. Ad le diagnostic principal Nous effectuons une réadaptation musculo-squelettique en respectant la charge selon des douleurs et des limitations des mouvements. À l'entrée, Monsieur Von Muhlenen effectue des transferts avec une aide de contact (MIF 2) et marche 10 m avec un tintébin et sous supervision (MIF 1). Le patient n'est pas capable de faire des escaliers (MIF 1). Tinetti: 6/28 avec tintébin. Grâce aux thérapies intensives et individuellement adaptées, des progrès significatifs au niveau de la mobilisation, de la stabilisation de la marche et de l'équilibre sont objectivés. À la sortie, le patient peut faire des transferts d'une manière autonome (MIF 6), marcher sur de longues distances avec 2 cannes ou un rollateur (MIF 6) et faire des escaliers sous supervision avec une canne et une rampe (36 marches, MIF 6). Tinetti 21/28 avec 2 cannes. Le prochain contrôle radio-clinique est prévu avec Dr. Kocher le 18.07.2018 (Service d'Orthopédie HFR Fribourg). Ad les diag. 1-2 Pas de nouvel aspect pendant l'hospitalisation. Ad le diag. 3 L'anémie se montre régressive avec des paramètres d'anémie normaux. Ad le diag. 4 Le problème de la malnutrition est évalué par la prise en charge multidisciplinaire, l'adaptation du régime alimentaire et l'introduction de la nutrition supplémentaire per os. Ad le diag. 5 La carence en vitamine D est bien substituée. Nous conseillons de continuer la substitution préventive de vitamine D après l'hospitalisation. Ad la complication 1 L'ablation de la sonde vésicale le 10.07.2018. L'ultrasonographie urogénital sans particularité. La reprise de la miction normale les prochains jours. En raison de la stabilisation de son état général et diminution des douleurs, nous laissons le patient regagner son domicile le 14.07.2018. Monsieur Vonlanthen est hospitalisé le 19.07.2018 en raison d'une intoxication à l'héroïne et alcool. Sorti du centre de soins hospitaliers de Marsens contre avis médical quelques heures plus tôt, il est amené par les ambulanciers après s'être effondré à la gare. Aucune perte de connaissance ou traumatisme crânien n'est décrit. Le patient rapporte avoir sniffé de l'héroïne à midi et consommé 3 bières. Cliniquement, l'état général du patient est diminué, avec myosis, diaphorèse, désaturation à l'air ambiant et des râles à l'auscultation pulmonaire en base droite. La situation se stabilise rapidement aux urgences avec oxygénothérapie, hydratation et naloxone. Sur le plan digestif, une radiographie met en évidence une dilatation oesogastrique importante, avec impression d'impaction, pour laquelle le patient bénéficie d'une sonde nasogastrique qui permet une bonne vidange. Le bilan est complété par un CT abdominal qui ne montre pas de signes d'iléus, ni d'obstruction, ni de dilatation gastrique. Au vu d'un abdomen cliniquement rassurant et du refus de soins par le patient, la dilatation gastrique est mise sur le compte d'une gastroparésie d'origine toxique et nous renonçons à effectuer une OGD en complément. Sur le plan pulmonaire, le patient présente des foyers radiologiques évocateurs d'une bronchopneumonie d'aspiration dans le contexte de troubles de l'état de conscience que nous proposons de traiter par co-amoxicilline pendant 7 jours. Très rapidement, le patient indique vouloir quitter l'hôpital immédiatement et rentrer chez lui. Il s'oppose aux soins et affirme comprendre le risque possiblement létal qu'il prend en sortant de l'hôpital. Le discours est toutefois incohérent et une évaluation psychiatrique est organisée en urgence, laquelle confirme la suspicion d'incapacité de discernement. Le patient présente un risque de mises en danger répétées par intoxications aiguës d'héroïne et alcool avec risque de chutes et incurie massive, dans un contexte connu de polytoxicomanie. Une demande de PAFA est remplie afin que le patient soit retransféré à Marsens pour suite de prise en charge. La sortie de l'hôpital se déroule de façon calme malgré le désaccord du patient quant à cette décision médicale. À noter que la médication habituelle reste peu claire au moment du transfert qui se fait de manière rapide et nous vous laissons le soin de la réévaluer. Monsieur Vonlanthen est un patient de 75 ans, connu pour un chordome du sacrum diagnostiqué en 1997, est hospitalisé pour la gestion de ses douleurs sacrées et une probable infection urinaire. Il porte depuis le 14.05.2018 une pompe de morphine intrathécale, posée par Dr. Mariotti, dont les effets ne sont pas encore optimaux (env 30 pics douloureux par jour). Dans le cadre des douleurs, nous demandons un consilium anesthésologique (Dr. Mariotti) afin d'adapter le débit de la pompe (augmentation de 10%: Morphine 1,5188 mg/j puis 1.6707 mg/j). Sur le plan urinaire, le patient décrit l'apparition d'urines troubles depuis la semaine dernière pour lesquelles son fils (médecin à Zurich) lui a prescrit de la Ciproxine. Les symptômes persistants, nous décidons de refaire une imagerie sur laquelle nous identifions une dilatation pyélocalicielle droite sur sténose de l'uretère. Nous organisons la pose d'une sonde double J qui se déroule le 25.06.2018 à l'hôpital du Daler où le patient passe une nuit pour la surveillance post-opératoire.A son retour dans le service de médecine, le patient présente des douleurs abdominales ainsi que des nausées et vomissements. Un nouveau CT scan abdominal est effectué et montre un iléus grêle expliquant la clinique. Une sonde nasogastrique est posée et le patient est mis à jeun durant 3 jours après avis chirurgical. Le patient évoluant bien sur le plan gastro-intestinal, l'alimentation est reprise dès le 02.07.2018 avec le retrait de la sonde naso-gastrique. Un deuxième épisode d'iléus a lieu le 09.07.2018 avec 2 épisodes de vomissements fécaloïdes. Une radiographie avec gastrographine est effectuée le 09.07.2018. Nous introduisons un traitement par Sandostatine, Fortecortin et Buscopan. Les symptômes sont rapidement soulagés et la reprise de l'alimentation se fait progressivement dès le 11.07.2018. Conséquences de ces iléus, nous observons deux épisodes de prolapsus de la stomie. Le premier est réduit manuellement en chambre le 28.06.2018 et le deuxième (plus petit) est non réductible. Le patient ne présentant pas de douleur et le segment de colon ne montrant pas de souffrance tissulaire, il est laissé en place et une poche de stomie post-opératoire est installée le 10.07.2018. Avec l'avis des chirurgiens, nous convenons qu'une nouvelle tentative de réduction pourra être faite à distance de l'iléus. Dans le cas où le colon montrerait des signes de souffrance, il faudra rediscuter d'une prise en charge chirurgicale. D'autre part, le 27.06.2018, le patient présente une toux nouvelle avec des expectorations jaunâtres et une auscultation pulmonaire évoquant une probable pneumonie. Nous modifions le traitement antibiotique par Piperaciline dès le 27.06.2018, qui est encore prescrit à la sortie. Au vu des multiples complications cliniques et de l'affaiblissement du patient, le retour à domicile est rediscuté avec l'entourage et semble trop difficile pour l'instant. Nous organisons une réadaptation au foyer St-François avant l'éventuel retour à domicile. Mr. Y, 55 ans, est hospitalisé au HFR site Fribourg le 29.07.18, dans le contexte d'une péricardite. Pour rappel, Mr. Y est connu pour un antécédent de péricardite il y a une dizaine d'années. Il présente dans la nuit du 28 au 29 juillet des douleurs rétrosternales oppressives d'apparition progressive péjorées en décubitus dorsal et accompagnées d'une dyspnée. Dans ce contexte, il décide de consulter les urgences. A l'ECG, des segments PR descendants et des segments ST concaves sont mis en évidence. Le laboratoire ne démontre pas de cinétique des troponines ni d'élévations majeures des CK. Une échocardiographie transthoracique se révèle normale, sans épanchement péricardique. Au vu d'antécédents répétés de calculs rénaux et d'un deuxième épisode de péricardite, un CT thoracique à la recherche d'éléments en faveur d'une sarcoïdose est effectué, éléments qui se révèlent absents. Au vu d'une bonne évolution clinique, Mr. Y rentre à domicile le 31.07.18 et sera revu à la consultation de son cardiologue traitant, Dr. X, dans 3-4 semaines. Mr. Y, 60 ans, consulte le service des urgences de l'HIB Payerne le 30.06.2018 pour une baisse de l'état général avec chute sur faiblesse des membres inférieurs. Il mentionne également une perte de poids d'environ 10 kg dont la temporalité est difficile à préciser. Initialement fébrile, il reçoit une antibiothérapie empirique par Co-Amoxicilline et Gentamycine du 30.06 au 02.07.2018, arrêtés en l'absence de syndrome inflammatoire biologique. L'ETT montre une calcification aortique avec insuffisance minime. Par la suite, il présente une confusion d'apparition rapide raison pour laquelle il effectue une ponction lombaire rapportant un liquide compatible avec une encéphalite virale. Le scanner cérébral effectué à Payerne est sans particularité. Un traitement par Acyclovir est débuté le 03.07.2018 puis arrêté le 04.07.2018 au vu d'une sérologie à FMSE positive à IgM et IgG, posant le diagnostic d'encéphalite verno-estivale sur morsure de tiques. L'évolution neurologique est initialement lentement favorable. Nous effectuons un bilan neuropsychologique rapportant des difficultés mnésiques, attentionnelles et exécutives compatibles avec l'encéphalite en décours. Un contrôle en neuropsychologie devra être effectué dans 4-6 semaines avec dans l'intervalle, une contre-indication à la conduite. Sur le plan métabolique, le patient est connu pour un diabète de type II insulino-requérant. Au vu d'hyperglycémies préprandiales à midi, nos collègues diabétologues introduisent 4 unités d'Insuline rapide le matin et mettent en suspend son traitement par Trulicity en raison du mode d'action similaire à la Linagliptine du Jentadueto. Durant sa surveillance aux soins intensifs, des apnées obstructives sont constatées, nous laissons le soin au médecin traitant d'organiser une polygraphie respiratoire nocturne à visée diagnostique en ambulatoire. Au vu de la bonne évolution clinique et biologique, Mr. Y sera transféré pour une neuroréhabilitation intensive à l'HFR Meyriez. Le patient reste hospitalisé au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que le patient a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Mr. Y, 60 ans, est hospitalisé aux soins intensifs pour une suspicion d'encéphalite virale le 03.07.2018. Il consulte aux urgences de Payerne le 30.06.2018 pour une baisse de l'état général avec chute mécanique sur faiblesse des membres inférieurs dans un contexte de perte de poids de 10 kg. Il rentre d'un voyage à Malaga il y a 13 jours avec des diarrhées à son retour résolutives actuellement. Le patient est fébrile initialement et reçoit une antibiothérapie empirique par Augmentin et Gentamycine du 30.06.2018 au 02.07.2018 qui sont arrêtés en l'absence de syndrome inflammatoire biologique. L'échographie cardiaque retrouve une calcification aortique avec insuffisance minime. Il présente une confusion d'apparition rapide, le scanner cérébral effectué à Payerne est normal. La ponction lombaire montre un liquide compatible avec une encéphalite virale. Un traitement par Aciclovir est débuté le 03.07.2018. La sérologie à FMSE revient positive à IgM et IgG, posant le diagnostic d'encéphalite verno-estivale sur morsure de tiques. L'Aciclovir est stoppé le 04.07.18. L'évolution neurologique est lentement favorable. Le 06.07.2018, le patient ne présente pas de déficit focal, pas de désorientation, on observe un ralentissement psychomoteur. Des apnées obstructives sont constatées durant sa surveillance aux soins intensifs. Nous vous invitons à réaliser une polygraphie respiratoire nocturne à visée diagnostique en ambulatoire. Mr. Y est un patient de 82 ans, hospitalisé en électif pour prise en charge chirurgicale d'un carcinome cholédocien. Il bénéficie le 29.06.2018 d'une laparotomie bi-sous-costales avec cholécystectomie, duodéno-pancréatectomie totale avec préservation du pylore, anastomose bilio-jéjunale et gastro-jéjunale manuelle. L'intervention se déroule sans complication. Une surveillance post-opératoire de 24h aux soins intensifs est sans particularité. Le cas de Mr. Y est discuté au tumorboard le 04.07.2018 où il est décidé d'effectuer une surveillance.Un diabète post-pancréatectomie totale nécessite l'introduction d'une insulinothérapie qui est ajustée par nos collègues diabétologues. Un suivi sera effectué par le service de diabétologie en ambulatoire. Au vu de la bonne évolution, Monsieur Vullieme peut regagner son domicile le 11.07.2018. Monsieur Vullieme, 82 ans, est admis en post-opératoire d'une pancréatectomie totale selon Whipple pour un adénocarcinome cholédocien réalisé le 29.06.2018. L'opération se déroule sans complication permettant une extubation immédiate après l'intervention. Sur le plan hémodynamique, le patient bénéficie d'un soutien hémodynamique initial par noradrénaline à faible dose qui est sevré après 24h grâce à plusieurs remplissages vasculaires. Le patient reste en rythme sinusal régulier durant toute l'hospitalisation aux soins intensifs. Nous proposons d'organiser un avis cardiologique afin de réévaluer la nécessité d'une anticoagulation thérapeutique au vu de l'absence de récidive de FA durant l'hospitalisation, actuellement il est sous anticoagulation prophylactique. Sur le plan endocrinien, on constate une aggravation de son diabète nécessitant le début d'une insulinothérapie IV initiale avec un relais par voie sous-cutanée dès le 30.06.2018. Un traitement par Insulatard et Humalog (schéma de correction) est débuté. Un avis endocrinologique pour l'équilibre du diabète sera à prévoir par la suite. Sur le plan digestif, le patient présente un abdomen souple en post-opératoire avec deux drains de Jackson en place qui ramènent peu de liquide avec des taux d'amylase et bilirubine dans la norme. Les boissons sont reprises de manière progressive dès J1 et bien tolérées. Par conséquent, le patient reprend une alimentation légère le 01.07.2018. La sonde nasogastrique est alors retirée avant la sortie. Sur le plan antalgique, il est bien couvert entre les dermatomes T4 et T11 par une péridurale thoracique antalgique. Sur le plan infectieux, les prélèvements per-opératoires de la bile du cholédoque retrouvent un Enterocoque et Hafnia Alvei. La CRP est moyennement élevée dans la phase post-opératoire, mais la patiente ne présente pas d'état fébrile ni de signe de sepsis et ok opte pour une surveillance. Le patient est transféré en chirurgie pour la suite de la prise en charge le 01.07.2018. Monsieur Wacker présente des contusions osseuses en regard de la rotule et une chondropathie stade IV du condyle fémoral externe. Je prescris 9 séances de physiothérapie à but antalgique et pour remobiliser son genou. Je le reverrai dans 6 semaines pour une réévaluation clinique : le 29.08.2018. Un arrêt de travail est attesté à 100% jusqu'au 20.07.2018. Reprise prévue pour le 21.07.2018. Monsieur Walder, 52 ans, est hospitalisé pour une chimiothérapie de consolidation (1ère) dans le cadre d'une leucémie myéloïde aiguë avec in(16)(p13.1q22) ; CBFB-MYH11 selon OMS 2017, de type M4eo selon FAB, sans mutation du gène Kit et FLT3 (diagnostiqué le 15.05.2018). Pour rappel, Monsieur Walder est initialement traité par Hydroxycarbamide dès le 15.05.2018 puis débute la chimiothérapie d'induction 7+3 du 18.05 au 24.05.2018 après la pose du diagnostic sus-mentionné, suivi d'une chimiothérapie intrathécale le 12.06.2018. Le séjour se complique d'une mucite digestive avec bactériémie à S. epidermidis multi-sensible sur possible infection du cathéter veineux central, évoluant favorablement. Le congé d'une dizaine de jours pour se ressourcer s'est bien passé. À son admission, le patient se présente avec un état général conservé. TA 136/75 mmHg, FC 84 bpm, SpO2 98% à l'air ambiant, T°C 36.9. Le statut clinique est rassurant. La chimiothérapie par Cytosar haute dose est administrée dès le 26.06.2018. Monsieur Walder passe en agranulocytose le 08.07.2018. Un isolement protecteur et une prophylaxie antifongique par posaconazole sont alors mis en place et le patient bénéficie d'un soutien transfusionnel, selon les seuils habituels. Malgré cela, le patient développe une agranulocytose fébrile sans foyer et sans germes retrouvés, motivant l'introduction de la Cefepime dès le 15.07.2018, relayée par Ciproxine et Clindamycine (au vu d'une allergie à la Pénicilline décrite) à sa sortie pour une durée totale de 7 jours. Monsieur Walder sort d'agranulocytose le 18.07.2018 après l'administration de Neupogen. Sur souhait du patient de reprendre le sevrage du tabac définitivement, nous débutons un schéma de substitution nicotinique transdermique sur une durée totale de 3 mois, qui est bien toléré sur le séjour. Au vu du bon état général du patient, Monsieur Walder rentre à domicile le 19.07.2018 avec un rendez-vous chez le Dr. X pour un suivi clinico-biologique avec ponction et biopsie de moelle le 25.07.2018 à 9h. Le patient est programmé pour une hospitalisation élective le 31.07.2018 à 8h. Monsieur Walkowski, 83 ans, consulte le 29.06.2018 en raison de vertiges et de palpitations soudains, alors qu'il effectue des courses. À l'entrée, l'ECG met en évidence une fibrillation auriculaire. En raison d'un risque cardio-embolique élevé (CHA2DS2 VASC), bien que le risque hémorragique soit également élevé, nous débutons une anticoagulation thérapeutique par héparine non fractionnée. Nous effectuons un relais par Apixaban au vu d'un antécédent d'épistaxis sur le Rivaroxaban. L'échocardiographie cardiaque montre une fraction d'éjection conservée sans troubles structurels relevants. Le patient se cardioverse spontanément. Monsieur Walkowski est évalué en angiologie dans le contexte d'un anévrisme de l'aorte abdominale. La taille de l'anévrisme reste stable. Le prochain contrôle est dans 6 mois. Monsieur Walkowski peut rejoindre son domicile le 03.07.2018. Monsieur Wegmuller, 74 ans, est hospitalisé au HFR site Fribourg le 13.07.18 dans le contexte d'une infection urinaire à Pseudomonas aeruginosa multisensible et d'hypoglycémies itératives. Pour rappel, Monsieur Wegmuller est institutionnalisé au Home de Charmey en raison de ses multiples comorbidités, et notamment d'un canal lombaire étroit invalidant et de troubles cognitifs. Le 13.07.18, il est adressé aux urgences de Fribourg en raison d'une baisse de l'état général avec des états pré-comateux. Une hypoglycémie est mise en évidence et rapidement substituée. Le patient ayant tout récemment été traité pour une crise de goutte par Prednisone, une insuffisance surrénalienne est soupçonnée, motivant l'introduction d'un traitement de Solumédrol puis Solucortef, suivi d'un schéma dégressif de Prednisone sur trois semaines. Malgré ce traitement, des hypoglycémies itératives sont régulièrement mises en évidence et substituées durant l'hospitalisation, Monsieur Wegmuller ne s'alimentant pas de façon adéquate. Ainsi, nous vous prions de poursuivre les contrôles glycémiques réguliers et les substitutions au besoin. Une infection urinaire à Pseudomonas aeruginosa multisensible est traitée par céfépime puis ciprofloxacine. Le patient ne nous laissant pas effectuer un toucher rectal à la recherche d'une prostatite, nous décidons de poursuivre le traitement pour une durée totale de trois semaines. Par ailleurs, une sonde urinaire est mise en place à l'admission puis changée à trois reprises. Malgré l'instauration d'un traitement de tamsulosine, le patient ne parvient pas à uriner lors du retrait de la sonde. Ainsi, nous laissons une sonde urinaire en place et vous prions de la retirer à distance de l'infection du tractus urinaire. Un INR supra-thérapeutique dans le contexte d'une anticoagulation par anti-vitamine K est mis en évidence à l'admission, motivant un relais par héparine non fractionnée. L'acénocoumarol est ensuite repris, et nous vous prions de réaliser des contrôles réguliers de l'INR afin d'adapter le traitement.Finalement, étant donné sa situation, à savoir une impossibilité à marcher malgré un status-post décompression et spondylodèse L4-S1 en janvier de cette année, Monsieur Wegmuller émet à plusieurs reprises le souhait de mourir et refuse régulièrement les soins qui lui sont proposés. Nous demandons à nos collègues psychiatres une évaluation que le patient refuse catégoriquement. Suite à une discussion en présence de Monsieur Wegmuller et de son fils, il est décidé de limiter l'attitude générale à des soins maximalistes à l'étage. L'évolution clinique et biologique étant lentement favorable, Monsieur Wegmuller rentre dans son lieu de vie, le Home de Charmey, le 25.07.18. • Monsieur Wehrle, 74 ans, est hospitalisé aux soins intensifs SIB pour un choc septique d'origine urinaire. Le patient est initialement hospitalisé en médecine interne le 04.07.2018 avec un diagnostic de pneumonie basale droite traitée par Ceftriaxone et Clarithromycine. À noter que le patient a une sonde vésicale à demeure qui a été arrachée au home. Au vu d'une évolution défavorable avec présence d'un choc septique, le patient est transféré aux soins intensifs. Le patient bénéficie d'un soutien aminergique transitoire et d'une intubation oro-trachéale le 06.07.2018 pour une insuffisance respiratoire globale multifactorielle. L'origine du choc septique est probablement urinaire suite à la mise en évidence d'une bactériémie à un E. Coli ESBL, motivant le changement d'antibiotique pour de l'Imipenem dès le 07.07.2018. Le patient nécessite plusieurs bronchoscopies de toilettage et une transtubation le 11.07.2018. L'évolution est alors favorable, permettant un sevrage de la noradrénaline le 09.07.2018 et une extubation le 13.07.2018. Le 13.07.2018, une hémoculture sur cathéter revient positive à Staphylocoque hominis et epidermidis avec un syndrome inflammatoire biologique concomitant. La VVC jugulaire droite et le cathéter artériel radial sont retirés et envoyés en culture. Une antibiothérapie par vancomycine est ajoutée dans l'hypothèse d'une infection sur cathéter. Un globe urinaire sur caillots sanguins dans le contexte d'une hématurie macroscopique d'origine traumatique probable nécessite la pose d'une sonde vésicale 3 voies. Après des rinçages en continu puis en intermittence, les urines s'éclaircissent et un changement de sonde pour une sonde vésicale standard est effectué. Une thrombopénie dans le contexte septique est mise en évidence et est d'évolution spontanément favorable. Le patient bénéficie d'une alimentation entérale avec la pose difficile d'une sonde nasogastrique durant l'hospitalisation. Il reprend une alimentation orale le 14.07.2018 après un test de déglutition normal. Il peut prendre à sa sortie de l'eau gélifiée et une alimentation mixée. Au vu des co-morbidités du patient, le rendant complètement dépendant dans les activités quotidiennes, et d'une démence progressive, on a redéfini l'attitude en accord avec son curateur. La décision est prise de ne pas effectuer une réanimation en cas d'ACR, ni une intubation en cas d'insuffisance respiratoire. Une réhospitalisation aux soins intensifs n'est plus envisagée non plus. En outre, malgré la présence d'un BAV de haut degré, transitoire, nous n'envisageons pas de pose de pacemaker (discuté avec le curateur). Le patient est transféré en médecine à Tafers le 14.07.2018 pour la suite de la prise en charge. • Monsieur Wenger souffre d'une gonarthrose tricompartimentale du genou gauche. Au status clinique on trouve surtout un ménisque interne douloureux. Vu l'âge du patient, en combinaison au fait qu'il arrive à marcher encore facilement presque 1 heure chaque jour, l'indication pour une prothèse totale de genou n'est pas donnée. J'aimerais par contre évaluer les ménisques par IRM, c'est à ce niveau-là que la cause principale des douleurs pourrait se trouver. En fonction du résultat de l'IRM, nous allons discuter du traitement. Prochain rendez-vous le 29.08.2018. • Monsieur Werro, un patient de 41 ans sans comorbidités, consulte le 11.07.2018 en raison de céphalées frontales bilatérales intenses, inhabituelles, apparues vers 5h30 du matin et réveillant le patient. La prise d'antidouleurs n'améliore pas la symptomatique qui s'intensifie pendant la matinée. Les céphalées sont accompagnées d'un état fébrile à 38°C, de nausées, vertiges et légères arthralgies. Le patient rapporte également des myalgies depuis la veille. Pas de photo- ou phonophobie. À l'admission, le patient est hémodynamiquement stable, avec une température de 37.4°C. Il présente des douleurs nucales, sans méningisme franc, ni lésion cutanée. Le CT cérébral injecté est normal. L'examen direct du liquide céphalo-rachidien évoque une méningite virale. Une thérapie avec Ceftriaxone et Dexamethasone est cependant mise en place par principe de précaution jusqu'à identification du pathogène et exclusion d'une méningite bactérienne. La PCR multiplex démontre la présence d'entérovirus dans le liquide céphalorachidien, motivant l'arrêt de l'antibiothérapie et une prise en charge exclusivement symptomatique. Le test de dépistage VIH est négatif. La sérologie de Lyme revient négative et la recherche de FSME est encore en cours au moment de la sortie du patient. Au vu d'un état général conservé et d'une antalgie satisfaisante, nous optons pour un retour à domicile pour la suite du traitement.M. Werro rentre à domicile le 12.07.2018. Monsieur Wicht est un patient de 29 ans qui se présente aux urgences avec des douleurs péri-ombilicales avec migration en fosse iliaque droite depuis 4 jours. Le bilan biologique et radiologique met en évidence une appendicite aiguë. Le patient bénéficie d'une appendicectomie laparoscopique le 14.07.2018 qui se déroule sans complication. Nous poursuivons l'antibiothérapie encore pour 48 h en post-opératoire avec un relais par voie orale dès le 16.07. au 24.07.2018. Monsieur Wicht rentre à domicile le 16.07.2018. Monsieur Wicky est un patient de 74 ans, en bonne santé habituelle, connu pour une dépendance chronique à l'alcool, qui consulte pour les symptômes suivants apparus progressivement il y a une semaine, en augmentation : douleurs surtout en fosse iliaque gauche et de façon plus discrète en épigastre, 6/10, pression en fosse iliaque gauche et brûlures épigastriques, le tout augmentant lors des mouvements. À noter un premier épisode de vomissements biliaires le matin de l'admission. Monsieur Wicky relate une inappétence avec dernier repas pris le 26.06.2018, les boissons étant possibles. Dernières selles une semaine avant l'admission chez ce patient plutôt constipé habituellement. Par ailleurs, il ressent une fatigue et note une perte pondérale de 8 kg en une semaine. Pas d'autres plaintes à l'anamnèse telles que fièvre, transpiration nocturne, adénopathie, rash cutané, symptômes urinaires. À l'entrée, patient hémodynamiquement stable. L abdomen est souple mais sensible en fosse iliaque droite, en sus-pubien et en épigastre, sans défense ni détente. Les bruits abdominaux sont rares, de tonalité normale. Au toucher rectal, pas de douleur à la palpation, selles dures sans fécalome palpable. Prostate agrandie, ferme, indolore. Pas de sang au doigtier. Auscultation cardio-respiratoire dans la norme. Le bilan biologique montre une légère augmentation de la CRP à 30 mg/l avec une leucocytose à 15,7 g/l. Présence d'une insuffisance rénale avec une créatinine à 237 umol/l ainsi que d'un trouble électrolytiques et des tests hépatiques. Un CT abdominal met en évidence une zone de disparité de calibre de la jonction D2-D3, d'origine indéterminée, DD : infectieuse, tumorale ou inflammatoire. Monsieur Wicky est hospitalisé dans le service de chirurgie pour suite de prise en charge. Au vu d'une possible pathologie tumorale, un dosage du CEA est effectué, qui revient à 3.6 ng/ml et le Ca 19-9 à 2 u/ml. Nous organisons une OGD dans le but de reconfirmer le diagnostic de tumeur duodénale le 03.07.2018. Celle-ci ne permet pas d'objectiver la tumeur, raison pour laquelle deux jours plus tard, une nouvelle OGD est réalisée, mettant cette fois-ci en évidence une lésion sténosante dans la partie duodénale 3, à 90 cm des arcades dentaires (DD tumeur intestinale ?), de type friable et hémorragique. Le diagnostic anatomopathologique des biopsies revient positif pour un adénocarcinome au minimum intra-muqueux (minimum pT1a) dans un adénome tubulovilleux de l'intestin grêle (biopsies, tumeur duodénum pars III). Par ailleurs, présence d'une oesophagite modérément active avec signe de régénération épithéliale focalement fortement accrue. Le 06.07.2018, le patient présente un frisson solennel avec un état fébrile à 38°, accompagné d'une tachypnée/dyspnée, motivant la réalisation d'un nouveau CT permettant d'exclure une nouvelle complication. Nous instaurons une antibiothérapie par Co-Amoxicilline 3 x 2,2 g iv. Les hémocultures reviennent positives pour un Staphylococcus aureus sensible à l'Augmentin. Ce même jour, une voie veineuse centrale est mise en place en vue d'une nutrition parentérale. Le cas est discuté avec la Dresse Vignot, oncologue, le matin du 10.07.2018, puis présenté au Tumor Board le 11.07.2018. En accord avec le Prof. Egger, Monsieur Wicky est transféré dans le service de chirurgie de l'HFR Fribourg le 12.07.2018 pour suite de la prise en charge. Les troubles hydro-électrolytiques et l'insuffisance rénale ont été suivis et corrigés de manière standard. Monsieur Wiederkehr est un patient de 21 ans connu pour un antécédent de pneumothorax à gauche, qui se présente aux urgences avec une douleur thoracique respiro-dépendante au niveau du thorax droit. La radiographie thoracique met en évidence un pneumothorax à droite, qui pose l'indication à l'hospitalisation avec la pose d'un drain thoracique. L'évolution est favorable avec une ablation du drain possible le 20.07.2018. La radiographie de contrôle montre un pneumothorax résiduel infracentimétrique. Le patient peut rentrer à domicile le 21.07.2018. Monsieur Winkler est hospitalisé pour une cure de Levosimendan dans le cadre d'une cardiopathie ischémique avec dysfonction systolique sévère et une dyspnée évolutive sous traitement médical optimal. La cure de Levosimendan se déroule sans aucun problème, notamment électrolytique ou hémodynamique aux soins intensifs, raison pour laquelle il est transféré à l'étage de médecine interne après 24 h de surveillance. À noter que la cure de Levosimendan a été entreprise à dose moyenne en raison d'une insuffisance hépato-cellulaire sur probable foie de stase montrant par ailleurs une évolution favorable durant l'hospitalisation. Monsieur Winkler décrit une perte de poids de 15 kg depuis le début de l'année 2018. Il décrit des douleurs abdominales et une alternance nouvelle du transit avec constipation/diarrhées sans sueurs nocturnes, méléna ou hématochésie. Un US abdominal montre une hépatomégalie ainsi qu'une vésicule biliaire multi-lithiasique, sans signe de complication ne pouvant pas expliquer la symptomatologie décrite. Dans ce contexte, nous vous proposons d'organiser une coloscopie dès sa sortie de réhabilitation. Le lendemain de son entrée, le patient présente des douleurs au niveau des chevilles bilatéralement. Monsieur Winkler étant connu pour des antécédents de crises de gouttes au niveau des chevilles, nous débutons un traitement par Allopurinol et Colchicine avec une bonne évolution. Au vu des différentes comorbidités, de la dyspnée sur insuffisance cardiaque et d'une mobilisation difficile en raison de la crise de goutte, une réhabilitation gériatrique nous semble indiquée. Nous faisons les démarches en ce sens. Une demande est actuellement en cours pour un séjour à Estavayer-le-Lac, Monsieur Winkler habitant à Moudon. Le patient reste hospitalisé au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que le patient a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Monsieur Wolf est un patient de 61 ans, connu pour une HTA, hospitalisé en électif pour prise en charge chirurgicale d'un adénocarcinome du bas rectum. Il bénéficie le 11.07.2018 d'une amputation abdomino-périnéale par laparotomie avec colostomie terminale. À noter une infiltration inflammatoire de l'uretère distal droit nécessitant une résection de celui-ci puis une réimplantation dans la vessie avec mise en place d'une sonde double J et d'un cystofix. Une surveillance post-opératoire de 24 h est effectuée aux soins intensifs. L'évolution est favorable. La plaie au niveau périnéal évolue favorablement, les fils sont à garder pour un minimum de 3 semaines avec ablation d'1 fil sur 2. Cette plaie sera suivie par les soins à domicile et revue à la consultation du Prof. Egger 1 semaine après sa sortie.A noter que le patient a bénéficié en per-opératoire, pour assurer une résection complète, d'une réimplantation de l'uretère distal droit avec pose de sonde double J et cystofix par le Dr X. Des clampages du cystofix pourront être débutés dès le 01.08.2018. Le patient sera revu à la consultation du Dr X pour retrait du cystofix et de la sonde double J. Le cas de Monsieur Wolf est discuté au tumorboard le 18.07.2018 où il est décidé d'effectuer une chimiothérapie adjuvante. Monsieur Yerly est hospitalisé à l'HFR Fribourg depuis le 24.04.2018 après avoir été transféré de l'Inselspital pour suite de prise en charge après thrombectomie pour un AVC compliquée d'un hématome rétropéritonéal sur lésion peropératoire de l'artère iliaque le 19.04.2018. Pour les détails de l'hospitalisation précédente, nous vous renvoyons à nos précédentes lettres de sortie. Monsieur Yerly a été reclassé le 28.05.2018 en attente d'une réhabilitation. Après de nombreuses discussions avec la famille, nous avons fait de multiples demandes de réhabilitation musculo-squelettique et gériatrique à l'HFR Billens et Meyriez. Le patient est refusé par les deux institutions au vu d'une prise en charge lourde. En effet, l'évolution du patient est restée stagnante au cours du séjour, avec un patient dépendant pour toutes les activités de la vie quotidienne. Nous avons refait une demande auprès de l'HFR Riaz, la première avait été annulée suite au souhait de la famille, qui accepte Monsieur Yerly à condition que celui-ci soit pré-inscrit dans un EMS, ce que la famille refuse catégoriquement, malgré toutes nos explications sur le fait que cela n'aura aucune influence sur la qualité ou la durée de la réhabilitation gériatrique. La famille demande contre avis médical d'organiser un retour à domicile. Elle refuse toute pré-inscription en EMS, court-séjour ou prise en charge à l'UATO. Une visite du domicile est effectuée par les ergothérapeutes avec de multiples recommandations d'adaptations et d'acquisitions de matériel pour offrir un retour à domicile dans les meilleures conditions possibles. Les travaux sont entrepris par le fils du patient, menuisier de formation. Les soins à domicile publics ont refusé de prendre en charge le patient estimant le cas trop lourd. Le service de liaison a redirigé la famille vers des sociétés privées pour organiser les soins à domicile qui interviendront 2x/j à 2 personnes. L'antalgie est continuellement réadaptée durant l'hospitalisation, notamment grâce au soutien des anesthésistes, permettant une meilleure couverture. L'évaluation des douleurs reste toutefois particulièrement difficile, notamment en raison de troubles cognitifs préexistants et péjorés suite à l'AVC ischémique. Aucun diagnostic définitif ne peut actuellement être posé sur la base des examens pré-cités concernant les lombo-sciatalgies. Une étiologie dégénérative semble être la plus probable mais une IRM lombaire est organisée à 4-6 semaines afin de suivre l'évolution des lésions radiologiques décrites. Le patient sera ensuite revu à la consultation de neurochirurgie de l'HFR Fribourg; le rendez-vous est fixé au 12.07.2018 à 13h15. Monsieur Yerly présente durant son hospitalisation un escarre de stade III de 2 cm de diamètre avec une cavité/sous-minage d'environ 1 cm vers le bas et 2 cm en direction du sacrum. Il bénéficie d'une pose de VAC après avis chirurgical le 28.06.2018. Un rendez-vous est agendé en stomathérapie le 12.07.2018 à 14h00. Des soins de VAC sont recommandés 2x/semaine dans l'intervalle. En outre, le patient présente des troubles cognitifs sévères suite à son AVC confirmé par un bilan neuropsychologique. Le patient a un INR très labile, un contrôle la semaine même de sa sortie est préconisé. Monsieur Yerly rentre à domicile le 02.07.2018. Monsieur Yerly, 62 ans, a été admis aux soins intensifs pour une décompensation aiguë de BPCO nécessitant un soutien respiratoire non invasif. Le patient, connu pour une BPCO sévère, a présenté depuis une semaine une péjoration respiratoire avec 3/3 critères d'Anthonisen malgré la corticothérapie et l'antibiothérapie par Co-Amoxicilline prescrites par son médecin traitant. Il se présente le 30.07.2018 aux urgences avec une insuffisance respiratoire globale aiguë, compatible avec une décompensation de BPCO avec une probable infection pulmonaire. Une corticothérapie IV et une antibiothérapie à large spectre par Tazobac IV ont été initiées. L'antigène urinaire et les expectorations étant positifs pour un Pneumocoque, l'antibiothérapie a été adaptée en faveur de la Rocéphine. L'évolution a rapidement été favorable sous VNI intermittente avec normalisation de la capnie. Le patient est sous anticoagulation par Sintrom depuis 2014 pour un thrombus flottant de l'aorte ascendante symptomatique (AVC, infarctus splénique, ischémie critique du membre supérieur gauche). Après avis auprès de nos collègues angiologues, en raison de l'origine indéterminée de ce thrombus ainsi que de l'absence de saignements importants, il y a lieu de poursuivre l'anticoagulation. En l'absence de données dans la littérature concernant l'efficacité du Xarelto dans une telle situation, il faudra poursuivre le Sintrom. Une consultation d'hématologie pourrait être envisagée vu la présence d'une thrombocytose chronique. Le patient a été transféré le 31.07.2018 dans le service de médecine interne. Monsieur Zahnd est un patient de 61 ans, connu pour un syndrome métabolique avec HTA, hypercholestérolémie et SAOS, hospitalisé en électif pour prise en charge chirurgicale d'un goitre thyroïdien nodulo-kystique. Il bénéficie le 04.07.2018 d'une thyroïdo-isthmectomie gauche avec neuro-monitoring du nerf laryngé. L'intervention se déroule sans complication. Les suites post-opératoires sont favorables. L'analyse histologique de la pièce opératoire retrouve une hyperplasie nodulaire à prédominance macrofolliculaire sans signe de malignité. Sur consigne du Dr X, nous n'introduisons pas de substitution thyroïdienne. Un laboratoire de contrôle sera effectué dans 2 semaines. Monsieur Zahnd peut regagner son domicile le 07.07.2017. Monsieur Zahno est un patient de 85 ans, connu pour un hématome sous-dural droit chronique trépané en mai 2018 qui a chuté le 02.07.2018 avec mise en évidence d'une récidive de l'hématome sous-dural. Une prise en charge chirurgicale est initialement refusée par le patient, puis, au vu d'une perte de la force avec incapacité à se mobiliser et des troubles de la marche, il demande la prise en charge chirurgicale. L'hématome est stable à l'imagerie entre le 02.07 et le 13.07.2018. La trépanation se passe sans complication. L'évolution neurologique est bonne avec récupération complète des fonctions motrices. L'ablation des fils chirurgicaux est à effectuer le 24.07.2018. Le Dr X, cheffe de clinique de la neurochirurgie, propose une neuroréhabilitation au patient, au vu du risque très élevé de chute. Le patient refuse la neuroréhabilitation et souhaite retourner au Home le plus vite possible. Au vu de la bonne évolution clinique, le patient peut rentrer au Home le 18.07.2018. Monsieur Zehr, 75 ans, connu pour un cancer épithélial du poumon avec lobectomie supérieure droite, actuellement sous immunothérapie palliative par Pembrolizumab (5ème cycle le 17.05.2018) pour une récidive tumorale depuis février 2018, présente une dyspnée progressive sur deux semaines raison pour laquelle il consulte son oncologue traitant Dr X qui diagnostique une pneumonie bilatérale et le traite par Co-Amoxicilline.L'évolution étant défavorable avec péjoration de la dyspnée, il est admis au service des urgences le 09.06.2018 pour une insuffisance respiratoire hypoxémique, où un nouveau CT thoracique met en évidence des embolies pulmonaires segmentaires et sous-segmentaires ainsi que des foyers infectieux bi-basaux. Il est admis dans ce contexte aux soins intensifs où la pneumonie est traitée par Piperacilline-Tazobactam du 09.06 au 19.06.2018 avec des prélèvements microbiologiques restant négatifs. Une composante d'exacerbation de BPCO est traitée par Prednisone du 13.06 au 17.06.2018. L'évolution infectiologique est lentement favorable avec une amélioration des paramètres inflammatoires biologiques et des symptômes à l'exception de la dyspnée. Les multiples embolies pulmonaires segmentaires et sous-segmentaires sont traitées initialement par une dose de Rivaroxaban, relayée par Héparine non fractionnée puis par Enoxaparine à dose thérapeutique. Le traitement est ensuite relayé par Lixiana. Le patient présente une décompensation cardiaque globale sur cœur pulmonaire aigu sur chronique avec une échocardiographie le 13.06.2018 montrant une surcharge cardiaque droite chronique acutisée par les embolies pulmonaires nouvelles, traitée par diurétiques. Le CT du 21.06.2018 montre une disparition de l'embolie segmentaire avec persistance de certaines embolies sous-segmentaires. Par la suite, une pneumonite d'origine indéterminée est mise en évidence au CT du 21.06.2018. Après discussion avec le Dr. X, pneumologue, il semble qu'une pneumonie organisante post-infectieuse soit le plus probable avec un diagnostic différentiel de pneumonite immuno induite par Pembrolizumab. Nous renonçons à une bronchoscopie diagnostique au vu du risque important de complications et administrons une corticothérapie dès le 21.06.2018 sous forme de Solumédrol, qui sera relayée par un schéma lentement dégressif de Prednisone. Au vu d'une corticothérapie prévue sur le moyen ou long cours, une prophylaxie avec Bactrim est débutée. La situation générale est sans franche amélioration, avec un patient ne tolérant plus les séances de ventilation non-invasive et nécessitant toujours d'importantes quantités d'oxygène au repos avec d'importantes désaturations au moindre effort. Après discussion en présence du patient et de ses proches, le patient exprime le souhait de rentrer à domicile. Il bénéficie de physiothérapie avec oxygène avec amélioration de la tolérance à l'effort. Finalement, le patient rentre à son domicile le 06.07.2018 avec organisation d'une oxygénothérapie à haut débit et de soins à domicile 2x/j ainsi qu'un suivi en ambulatoire chez son oncologue (Dr. X) et son pneumologue traitant (Dr. X). Mr. Zosso, connu pour une BPCO emphysémateuse, un statut post-lobectomie inférieure gauche en 2007 pour un cancer pulmonaire et une insuffisance cardiaque, se présente aux urgences le 22.06.2018 en raison de l'apparition progressive depuis 15 jours d'une dyspnée avec toux, expectorations en augmentation teintées de sang ainsi qu'une douleur thoracique gauche respiro-dépendante. Pas de notion de fièvre ni de frisson. A l'admission aux urgences, le patient est tachycarde à 110/min, hypotendu à 97/56 mmHg. Température 36,9°C, fréquence respiratoire 40/min et saturation à 76% à l'air ambiant. Au statut cardiovasculaire, B1B2 sont bien frappés sans souffle audible. Les pouls périphériques sont perçus. Pas d'œdème des membres inférieurs. Les mollets sont souples et indolores, non tuméfiés. Homans négatif. Au niveau pulmonaire, présence de crépitants en base gauche. Le reste du statut d'entrée est non contributif. Nous mettons le patient sous oxygénothérapie, permettant d'obtenir une saturation entre 88 et 92%. Le laboratoire retrouve un syndrome inflammatoire biologique avec une CRP à 371 mg/l et une leucocytose à 14 G/l, ainsi qu'une insuffisance rénale aiguë avec une créatinine à 257 umol/l et une urée à 30 mmol/l. Nous hydratons le patient avec 500 ml de NaCl 0.9% aux urgences permettant de remonter la tension artérielle à 106/84 mmHg, puis mettons en place une hydratation de 1000 ml/24h de NaCl 0.9%. Nous mettons également en pause son traitement par Torasémide et Lisinopril. La gazométrie retrouve une hypoxie à 8.3 kPa avec hypocapnie à 2.5 kPa, pH à 7.38 et bicarbonates à 11. Nous prélevons des expectorations. La radiographie du thorax retrouve un foyer pulmonaire gauche. Nous mettons en place un traitement bronchodilatateur par Atrovent, Ventolin + Pulmicort permettant d'améliorer la situation respiratoire et initiations une antibiothérapie par Rocéphine 2 g et Klacid 500 mg iv, avec relais per os dès le 23.06.2018 pour le Klacid. Mr. Zosso est hospitalisé pour la suite de la prise en charge. La recherche d'antigènes urinaires pour Légionelle et pneumocoque revient négative et la culture d'expectorations revient positive pour un S. aureus. Dans ce contexte, nous arrêtons la double antibiothérapie par Rocéphine + Klacid le 25.06.2018 et débutons immédiatement la co-amoxicilline 2.2 g iv 4x/j. Le patient étant stable cliniquement, il est transféré à l'étage de médecine le 25.06.2018. En raison de la persistance d'un syndrome inflammatoire biologique, nous réalisons une radiographie de thorax de contrôle le 28.06.2018 qui ne montre pas d'amélioration. Nous complétons le bilan par un CT scan thoracique natif (injecté pas possible en raison d'un Cockroft à 30) qui montre un comblement alvéolaire à gauche mais pas de néoplasie sous-jacente ni d'abcès. Le syndrome inflammatoire est par la suite en diminution avec un patient qui reste afébrile. Nous ne modifions donc pas l'antibiothérapie et poursuivons la co-amoxicilline 2.2 g iv 4x/j. A noter que le patient reste oxygéno-dépendant à 2 l/min. Sur avis de la Dr. X, dans le contexte d'un infiltrat pulmonaire affectant le lobe restant supérieur gauche sur une infection à S. aureus Méthicilline sensible avec atteinte contralatérale non exclue ainsi qu'un bilan radiologique ne montrant ni amélioration ni aggravation, le traitement antibiotique doit être poursuivi au minimum pendant 2 semaines. La Dr. X recommande également d'exclure un processus endobronchique pour le lobe restant. Le patient présente une anémie sévère connue hypochrome normocytaire hyporégénérative à 62 g/l d'origine mixte, ferriprive, spoliative avec hémofecatest positif. A noter qu'il bénéficie d'injections de Ferinject en ambulatoire. Sur le plan rénal, le patient présente une insuffisance rénale aiguë sur déshydratation, qui s'améliore sous hydratation. Mr. Zosso est transféré dans le gériatrique le 02.07.2017 pour réadaptation respiratoire, renutrition et reconditionnement. Mr. Zosso, patient de 78 ans, connu pour emphysème, bronchopneumopathie chronique obstructive modérée et lobectomie gauche sur cancer en 2007, nous est transféré depuis le service de médecine interne HFR Riaz pour une réadaptation après insuffisance respiratoire sur pneumonie gauche à Staphylococcus aureus. En effet, le patient avait séjourné à l'étage des lits monitorés depuis son admission jusqu'au 25.06.2018. Sous Co-Amoxicilline depuis le 25.06.2018, ce dernier évolue favorablement cliniquement et biologiquement, mais demeure oxygéno-dépendant. Sur le plan social, Mr. Zosso est indépendant pour les soins et les transferts, habite dans un appartement et n'utilise pas de moyen auxiliaire. A son arrivée, le patient est en état général préservé mais sous oxygénothérapie en continu, avec une saturation d'oxygène à 88% à l'air ambiant. A l'auscultation, nous remarquons des signes d'hypoventilation gauche avec des râles, sans sibilance.Selon le CT thoracique effectué durant le séjour en médecine, il n'y a pas d'abcès. Néanmoins, suite à une discussion avec Dr. X, infectiologue, et au vu des comorbidités sévères chez ce patient souffrant d'une maladie emphysémateuse importante, nous poursuivons l'antibiothérapie pendant 4 semaines au total. Toutefois, en raison de la diminution du syndrome inflammatoire, nous effectuons un switch par Co-Amoxicilline 1g 2x/jour par voie orale jusqu'au 23.07.2018. Monsieur Zosso présente une anémie sévère hypochrome normocytaire hyporégénérative connue à 62g/l d'origine mixte, ferriprive et spoliative avec hémofécatest positif le 26.06.2018. Le patient reçoit un traitement par Ferinject le 06.07.2018 avec une hémoglobine à 72g/l, raison pour laquelle nous effectuons une transfusion d'un culot érythrocytaire le 10.07.2018. L'hémoglobine remonte à 92g/l le 11.07.2018. Selon le médecin traitant, la dernière coloscopie avait été effectuée en 2016. Une nouvelle coloscopie est néanmoins fortement recommandée. Le patient présente un risque de chute dans le cadre de troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle. Les facteurs de risque sont mentionnés dans les diagnostics. Durant son séjour, Monsieur Zosso effectue une physiothérapie de mobilisation en charge complète, ainsi qu'une physiothérapie respiratoire. À sa sortie, le périmètre de marche seul est de 120 mètres. Il est autonome pour les soins. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 91/126 par rapport à 82/126 à l'entrée. (MIF physio : transferts 7/7, marche 7/7, escaliers 5/7). Le TUG est à 12.4 secondes. Le bilan nutritionnel fait à l'entrée ne montre pas de problème à ce niveau, avec un NRS à 1/7. Suite à une bonne évolution clinique, Monsieur Zosso quitte notre service le 12.07.2018. Dès sa sortie, il bénéficiera d'un suivi physiothérapeutique en ambulatoire. Monsieur Y, patient de 72 ans, nous est adressé par son cardiologue Dr. X pour une coronarographie en électif suite à une IRM cardiaque de stress montrant une ischémie. Nous effectuons alors une coronarographie qui montre une occlusion subtotale de l'artère interventriculaire postérieure. Il bénéficie d'une mise en place d'un stent actif. Les suites post-interventionnelles et la surveillance rythmiques aux soins intensifs sont sans complications. Le patient rentre le 26.07.2018. Monsieur Y est hospitalisé le 04.07.2017 pour une suspicion de NSTEMI, en raison d'une douleur thoracique non respiro-dépendante ainsi qu'une dyspnée en péjoration, pour lequel vous l'aviez adressé initialement à l'HFR Riaz. Pour rappel, le patient est connu pour une maladie coronarienne monotronculaire avec stenting de l'IVA en janvier 2018 et dernière coronarographie en mars 2018 avec de bons résultats. Le bilan d'entrée révèle une élévation des troponines, sans modifications à l'ECG. Un NSTEMI ne peut pas être formellement exclu, malgré une élévation des troponines à mettre en balance avec une insuffisance rénale aiguë. Le bilan est donc complété par une ETT qui se révèle sans particularité. Après avis cardiologique, il est décidé de ne pas effectuer de coronarographie d'emblée, vu l'échocardiographie rassurante et la résolution spontanée des douleurs thoraciques initiales. Le patient est donc chargé en Plavix et son traitement d'aspirine poursuivi. Le traitement anti-hypertenseur est par ailleurs adapté avec remplacement du Co-Valtan par Aprovel. (au vu de l'insuffisance rénale). À noter que les douleurs thoraciques pourraient également être en lien avec les ulcères duodénaux mis en évidence à l'OGD en juin 2018, dans le bilan d'anémie réalisé par vos soins. Dans ce contexte, nous proposons l'augmentation de son traitement d'IPP. Sur le plan rénal, le patient présente une insuffisance rénale aiguë sévère associée à une acidose métabolique, que nous attribuons à une prise d'AINS et de colchicine dans un contexte de crise de goutte. La diurèse est conservée au cours de l'hospitalisation et l'évolution biologique est favorable après traitement de Nephrotrans et mise en suspend des médicaments néphrotoxiques, permettant un quasi-retour à ses valeurs de créatinine de base. Sur le plan hématologique, on relève une anémie d'origine probablement mixte sur insuffisance rénale et ulcères duodénaux, pour laquelle le patient bénéficie d'une transfusion d'un concentré érythrocytaire. L'hémoglobine reste stable par la suite et sera à recontrôler après la sortie. Monsieur Y rentre à domicile le 13.07.2018 et nous l'encourageons à prévoir un rendez-vous de contrôle chez vous 7-10 jours après sa sortie. Monsieur Y, 81 ans, est admis aux soins intensifs pour une suspicion de NSTEMI. Le patient, connu pour une maladie coronarienne monotronculaire, est adressé par son médecin traitant pour une douleur thoracique non respiro-dépendante ainsi qu'une dyspnée en péjoration. Une élévation des troponines, sans modifications à l'ECG motive le transfert. Une insuffisance rénale sévère associée à une acidose métabolique est mise en évidence. Un traitement de Nephrotrans est débuté. À noter que les diurèses sont conservées. Une récolte d'urine sur 24h ainsi que des beta-nag et lysozyme sont recherchés et seront à pister. Nos collègues néphrologues suivront le cas pour la suite de la prise en charge. Précisons que le patient n'est pas connu pour une insuffisance rénale chronique mais que depuis mars (après la coronarographie), une péjoration de la créatininémie est mise en évidence par le médecin traitant. L'évolution est rapidement favorable. Un NSTEMI ne peut pas être formellement exclu, malgré une élévation des troponines à mettre en balance avec l'insuffisance rénale. Dans ce cadre, une ETT est effectuée et est sans particularité. Après avis cardiologique, le patient est chargé en Plavix et une coronarographie pourra être discutée dans un deuxième temps. Finalement, les douleurs thoraciques pouvant être en lien avec les ulcères duodénaux mis récemment en évidence, dans le contexte de la prise d'AINS, en plus de la double antiagrégation, nous proposons l'augmentation de son traitement d'IPP. Le patient est transféré en division de médecine interne le 05.07.2018. Monsieur, J'ai vu à ma consultation, en date du 5.7.2018, la patiente susnommée. Il s'agit d'une patiente droitière, travaillant dans la blanchisserie. Elle présente un problème de cervico-brachialgies gauches depuis maintenant plus d'une année et demie. La symptomatologie algique s'exacerbe. La prise d'anti-inflammatoires de type Irfen ne l'aide plus beaucoup ainsi que la médication de Tramal. Les douleurs limitent la mobilité de son rachis cervical. Elles sont localisées sur la partie supérieure de son épaule avec irradiation sur la face postérieure du bras jusqu'au 5ème doigt avec dysesthésies. On n'a pas réellement constaté de perte de force. Ces douleurs s'exacerbent au repos. À l'examen clinique, cette patiente est fine. Ses 2 épaules sont symétriques avec une mobilité complète. Absence de signe de souffrance de la coiffe des rotateurs ddc. Au niveau de son rachis cervical, on recrée effectivement une symptomatologie algique lors de la mobilisation. Elle a une distance menton poitrine de plus de 5 cm. L'inclinaison latérale gauche est ressentie comme très douloureuse ainsi que la rotation. Les réflexes bicipitaux sont vifs et symétriques ddc. Cette patiente présente un syndrome cervico-brachial C6-C7 à l'anamnèse et à l'examen clinique. J'aurais aimé l'examen électrique susnommé avant une suite de prise en charge. En vous remerciant de votre collaboration et en restant à disposition, je vous prie d'agréer, Cher Monsieur, mes meilleures salutations.Monuril le 18.07.2018 Monuril le 30.07.2018. Monuril 3g Einzeldosis Bei Persistenz der Beschwerden über 2 Tage Vorstellung bei Gynäkologin. Morbus Bechterew sous Remicade 1x/mois (spondylarthrite ankylosante) Schizophrénie Troubles mixtes de la personnalité Morbus Crohn depuis 1977 • Résection iléo-caecale en 1977 compliquée d'une fistule grêle en 1981 • Drainage d'une fistule péri-anale en 1981 • Subiléus récidivant (2001, 2009, 2010, 2013) • Dilatation endoscopique de trois sténoses successives de l'iléon terminal (min 18 mm) en 2010 • Contrôle endoscopique, dernier en 2015: persistance de trois sténoses mesurant au moins 13 mm, à l'exception de la proximale qui est légèrement plus étroite et ne laisse plus passer l'endoscope; en cas de symptômes d'obstruction, répéter l'endoscopie et procéder à une nouvelle dilatation (Dr. X) Prolapsus rectal anamnestique Morbus Kienbock stade IV poignet G. Morbus Osgood-Schlatter, entorses genou à répétition. Morbus Widal. Morceau de verre dans le talon. Morceau de verre sous-épidermique de 2 mm de diamètre au niveau du talon gauche. Mme. Y est hospitalisée pour investigation d'une fièvre d'origine indéterminée. Sur le plan ORL, Mme. Y se plaint d'une otalgie droite. L'examen révèle des petits cailloux dans le conduit auditif externe droit. Les tympans sont calmes et ne permettent donc pas d'expliquer la fièvre. Les cailloux sont retirés sous sédation au masque par les ORL. Sur le plan infectieux, un bilan sanguin montre un syndrome inflammatoire avec une CRP à 113 mg/l mais l'absence de leucocytose, qui est spontanément à la baisse après 24h. Une échographie abdominale revient dans la norme, parlant contre un abcès, et permet également de confirmer l'absence de malformation ou d'atteinte du système urinaire. Le bilan urinaire effectué à Morat est sans particularité, cependant, au vu de l'absence de foyer comme origine de la fièvre et de la persistance des symptômes urinaires, le bilan est répété chez nous et revient pathologique avec présence d'une hématurie microscopique et discrète leucocyturie, mais sans nitrite. La culture urinaire du 29.07 est positive après 24h, raison pour laquelle nous mettons finalement la fièvre sur le compte d'une infection urinaire. Par la suite, les deux cultures urinaires (28 et 29.07) reviennent positives pour plus de deux germes différents, parlant pour une contamination. Étant donné le même résultat obtenu à deux reprises, et la présence de symptômes urinaires, nous décidons tout de même de poursuivre le traitement entrepris. Mme. Y reste subfébrile durant l'hospitalisation. Une infection virale concomitante à une cystite ne peut pas être exclue. Cependant, au vu de l'antécédent récent d'infection urinaire, et ce malgré une leucocyturie faible, à la limite de la normale, et l'absence de douleur des loges rénales, nous décidons de traiter Mme. Y pour une pyélonéphrite. Étant donné les vomissements, elle reçoit une première dose de Ceftriaxone IV, puis un relais per os est effectué avec la Cefpodoxime pour une durée de 10 jours à raison de 8mg/kg/j en 2 doses. Elle peut rentrer à domicile le 30.07 et sera revue par son pédiatre en fin de traitement. Elle reconsultera avant en cas de péjoration des symptômes. Morphine en réserve Morphine IV continu depuis le 11.07.2018 Kétamine IV continu depuis le 12.07.2018 Physiothérapie antalgique Discuté avec le Dr. X (Soins Palliatifs) Morphine IV continu depuis le 11.07.2018 Kétamine IV continu depuis le 12.07.2018 Physiothérapie antalgique Discuté avec le Dr. X (Soins Palliatifs) Morphine IV continu du 06.07 au 09.07.2018 Labétalol IV continu le 06.07.2018 Traitement médical pour cause de refus de l'opération par le patient Morphine IV Patch Deponit Majoration Torasemide Ventilation non-invasive le 09.07.2018 Morphine 10 mg. Morphine 10 mg en bolus IV selon protocole. Entretien motivationnel avec intervention thérapeutique brève (Dr. X). Morphotype en varus à 1 travers de doigt intercondylien. Pas d'inégalité de longueur des membres inférieurs. Ddc, limitation de la rotation interne de la hanche à 5°, rotation externe symétrique à 30°. Conflit fémoro-acétabulaire positif ddc mais prédominant à gauche. Limitation des amplitudes, essentiellement en extension sur rétraction des chaînes musculaires antérieures telles que le psoas, le quadriceps ainsi que la chaîne ventrale. Morsure. Morsure. Morsure de chat Morsure de chat. Morsure de chat. Morsure de chat. Morsure de chat. Morsure de chat. Morsure de chat au niveau de l'avant-bras le 22.07.18 Morsure de chat au niveau de l'avant-bras le 22.07.18 Morsure de chat au niveau du 2ème métacarpien de la main droite. Morsure de chat avec plaie superficielle linéaire de 3 mm au niveau de la pulpe du pouce gauche et plaie linéaire superficielle de 3 mm au niveau de la pulpe du pouce droit. Morsure de chat du deuxième doigt de la main droite. Morsure de chat le 07.07.2018. Morsure de chat main... le 24.05.2017 Morsure de chat non compliquée. Morsure de chien. Morsure de chien. Morsure de chien. Morsure de chien. Morsure de chien au niveau de la main. Morsure de chien de la pulpe de la phalange distale du majeur gauche. Morsure de chien de 6 mm sur la face palmaire du tiers moyen de l'avant-bras gauche. Morsure de chien le 14.07.2018 avec une plaie superficielle de 2.5 cm de longueur à la paume de la main gauche avec exposition sans effraction du tissu sous-cutané. Morsure de chien main droite Morsure de chien. Injection de Berirab 1050 unités. Morsure de langue. Morsure de tique. Morsure de tique. Morsure de tique. Morsure de tique. Morsure de tique. Morsure de tique. Morsure de tique. Morsure de tique au niveau de la ligne médio-axillaire droite de la 5ème côte. Morsure de tique au niveau interfessier. Morsure de tique il y a 3 jours. Morsure de tique le 30.06.18 Morsure de tique malléole externe cheville gauche. Cystite simple le 31.05.2016. Pyélonéphrite G. Morsure d'insecte. Morsure index droit (chien domestique) avec plaies superficielles le 24.07.2018 Morsure index droit (chien domestique) avec plaies superficielles le 24.07.2018. Morsure non compliquée de chien. Morsures. Morsures. Morsures de chat. Morsures de chat. Morsures de tiques. Mort foetale in utéro à 13 semaines d'aménorrhées avec expulsion spontanée à domicile le 26.07.2018, chez une patiente de 36 ans, primigeste. Motilium en réserve. US abdominal. Mouse désinfectante Paracetamol Xyzal gouttes Mouvement hyperkinétiques d'origine indéterminée DD Tics Mouvement tonique des membres avec regard fixé dans contexte de fièvre Mouvements anormaux Mouvements anormaux sans fièvre Mouvements bizarres depuis hier Mouvements choréiformes du membre inférieur droit d'origine indéterminée le 20.07.2018 avec: -status post déchirure du LCA et contusion osseuse du genou droit en juin 2018 (suivi par le Dr. X à la clinique générale). Mouvements choréiformes du MID d'origine indéterminée le 20.07.2018 avec: • s/p déchirure du LCA et contusion osseuse du genou D en juin 2018 (suivi par Dr. X à la clinique générale) DD: Painful Legs and Moving Toes syndrom de présentation atypique, une irritation sciatique, atteinte centrale sous forme d'épilepsie, maladie de Sudeck.Mouvements choréiques et balliques du membre inférieur droit d'origine indéterminée avec: • S/p déchirure du LCA et contusion osseuse du genou droit en juin 2018 (suivi par Dr. X à la clinique générale) DD: Painful Legs and Moving Toes syndrome de présentation atypique, une irritation sciatique, psychosomatique. Mouvements involontaires du membre inférieur droit. Movicol i.R. Analgesie Diète Contrôle clinique b. besoin ou en cas de détérioration. Movicol junior x2/jour Antalgiques en réserve Consignes d'alimentation. Movicol junior 1x/j. Movicol pdr 1-4 sachets par jour. Movicol sachet. Movicol sachet Consignes alimentation Antalgiques. Movicol sachet x1/j Antalgiques Consignes alimentaires. Movicol sachet x2/jour Consignes alimentaires Antalgiques. Movicol 1 sachet/jour. Movicol 1 sachet/jour. MPR. Mr. Brogli, 77 ans, admis aux soins intensifs pour un choc septique et hémorragique dans un contexte de drainage vésiculaire compliqué d'un saignement de l'artère cystique. Il est connu pour un adénocarcinome pulmonaire avec métastase surrénalienne sous immunothérapie et consulte le 06.06.2018 en oncologie pour le traitement d'immunothérapie. Au vu de douleurs abdominales avec état fébrile, un CT abdominal est effectué et montre une cholécystite aiguë obstructive. Un drainage transhépatique de la vésicule biliaire est réalisé. En cours de procédure, le patient présente un état d'agitation motivant l'interruption rapide de la procédure avec retrait du drain vésiculaire. Il est par la suite intubé, puis un nouveau drain est posé quelques heures plus tard avec succès. Le drain est encore en place lors du transfert, rendant encore du liquide biliaire. Une obstruction persistante, non identifiée sur le CT, est donc probable. Une cholangiographie par le drain est proposée à distance. Le patient est extubé le 07.07.2018. Une antibiothérapie par Ceftriaxone et Métronidazole est poursuivie jusqu'au 08.07.2018 puis élargie pour de la Pipéracilline-Tazobactam au vu de la présence de Proteus vulgaris et Entérocoque faecalis et d'une détérioration du syndrome inflammatoire, après avis infectiologique. L'antibiothérapie devra être poursuivie pour 10 jours au total. Un choc hémorragique sur lésion iatrogène de l'artère cystique nécessite la transfusion d'un culot érythrocytaire et de 4 plasmas frais congelés, ainsi que l'administration d'acide Tranexamique et de fibrinogène. Une artériographie avec embolisation sélective de l'artère hépatique droite permet d'arrêter le saignement et de favoriser une évolution favorable. À noter un contexte de double antiagrégation plaquettaire avec du Clopidogrel, que nous arrêtons au vu d'un manque d'indication. Une insuffisance rénale aiguë sur chronique, dans le contexte du sepsis et du produit de contraste, persiste à la sortie du patient. Un suivi biologique régulier devra être effectué. Au vu d'un état d'agitation résiduel, de l'Halopéridol puis de la Quétiapine sont introduits avec bon effet. La Quétiapine devra être progressivement stoppée par la suite. Le patient est transféré en division de chirurgie le 11.07.2018 pour la suite de la prise en charge. Mr. Gendre est hospitalisé aux soins intensifs le 23.07.2018 en post-opératoire d'une hémorragie au niveau d'une fistule artério-cutanée. Le patient est connu pour une artériopathie avec un pontage aorto-bifémoral en 1994 et une mise à plat de pseudo-anévrisme fémoral droit en avril 2018, compliquée d'une surinfection de la plaie inguinale nécessitant une antibiothérapie et des débridements itératifs au bloc opératoire. Il est réhospitalisé depuis le 23.07.2018 pour une fistule artério-cutanée avec un saignement itératif en inguinal et une surinfection nouvelle de la plaie inguinale avec suspicion d'infection de la prothèse. En raison d'un nouvel épisode de saignement non contrôlable le 27.07.2018, une transfusion par 3 CE est nécessaire, ainsi qu'une révision chirurgicale de la prothèse aorto-fémorale avec pose d'un VAC. Durant la surveillance, le patient reçoit 1 CE avec une hémoglobine qui reste stable et absence de resaignement. L'antalgie est bien contrôlée par les opiacés per os. Un traitement par bronchodilatateur est débuté en raison d'une dyspnée avec freinage expiratoire. L'atélectasie objectivée sur la radiographie thoracique initiale a régressé. Concernant la surinfection de la plaie inguinale droite à S. aureus et Citrobacter koseri, une antibiothérapie par Tazobac en intraveineux continue est débutée sur avis de Dr. X (infectiologue). Un dosage du Tazobac est prévu le 30.07.2018. La durée de l'antibiothérapie est à discuter avec les infectiologues. Le patient est transféré en chirurgie le 28.07.2018 pour la suite de la prise en charge. Mr. Humbert Droz, patient de 41 ans porteur d'une valve mécanique pour laquelle il est anticoagulé par Marcoumar, est envoyé aux urgences par son médecin traitant pour un IRN supra-thérapeutique à 6.9 le 29.06.2018. Pour bref rappel, le patient a subi une arthroscopie, réduction ouverte et ostéosynthèse pour une fracture du plateau tibial gauche le mois précédent. Lors de son évaluation aux urgences, le patient est hémodynamiquement compensé et ne présente pas de saignement. Son anticoagulation est suspendue et il reçoit 3 mg de Konakion. Mr. Humbert Droz est hospitalisé pour une surveillance rapprochée, au vu du risque hémorragique important et d'une potentielle phase ascendante vu les doses d'anticoagulation reçues. Des contrôles biologiques réguliers montrent une normalisation de sa crase, et nous réintroduisons son traitement de Marcoumar dès le 30.06.2018 avec son schéma habituel (0.5 cp par jour). À noter que l'INR est à 3.3 à la sortie. Au vu de sa bonne évolution, Mr. Humbert Droz peut rentrer à domicile le 02.07.2018, avec un suivi étroit chez son médecin traitant. Mr. Jenni est venu en consultation accompagné par son épouse, il est hémodynamiquement stable (TA 156/84 mmHg, pouls 60/min; taille de 187 cm et poids de 91 kg 300). Mise à part des OMI, le statut est globalement normal, présente une insuffisance rénale terminale (cf. diagnostic), adressée par sa néphrologue Dr. X pour discuter de la suppléance rénale au vu de l'aggravation de cette dernière par rapport à l'hospitalisation du 25.06.2018 avec une créatinine qui passe de 554 umol/l à 703 umol/l au cabinet le 16.07.2018 et urée également qui passe de 25.9 mmol/l à 33.1 mmol/l. Il décrit une asthénie, l'épouse décrit une baisse de l'appétit sans nausée, ni vomissement. Il présente des OMI. La cystoscopie effectuée le 17.07.2018 au Daller par Dr. X montre une sonde urinaire perméable sans aucune obstruction décélable, mais Dr. X a soulevé l'hypothèse d'une fibrose rétro-péritonéale qui pourrait bénéficier d'une urétérolyse secondairement après l'avoir préparée par quelques dialyses itératives, mais il discutera au préalable avec son collègue Dr. X de cette indication, malgré l'absence de signes scanographiques et scintigraphiques en faveur de cette hypothèse, cependant les antécédents d'aortite parleraient en faveur de ce diagnostic. Hélas, la dernière scintigraphie du 17.06.2018 affirme que la fonction rénale globale est diminuée. Pour cela, les différents types de suppléance ont été expliqués au patient et à son épouse, et le choix a porté sur l'hémodialyse en centre, avec beaucoup de questions sur la greffe rénale, y compris le don vivant. Pour l'HTA, le traitement habituel a été maintenu (cf. traitement à la sortie). Pour la cardiopathie dysrythmique, il faudra pister les résultats de la consultation de cardiologie de janvier 2018 dans notre hôpital, et pour l'artériopathie, faire de même pour le bilan artériel de l'artériopathie avec statut post-pontage aorto-bifémoral pour anévrisme de l'aorte infra-rénale avec urétérolyse droite, probablement en 2009 à la Chaux-de-Fonds. Une hospitalisation est prévue pour la semaine du 23.07.2018 afin d'initier l'hémodialyse chronique ambulatoire en centre chez Mr. Y. Pour cette raison, il faudra compléter le bilan par : • Une sérologie HIV, HBV, HBC, tout en sachant que Mr. Y serait connu pour une hépatite B guérie. • Concilium aux infectiologues sur l'attitude (virémie ? traiter ou non ? isoler ou non en dialyse). • Prévoir un bilan sanguin et urinaire avec (FSS, TP, INR, PTT, chimie : électrolytes-bilan rénal et hépatique, une gazométrie veineuse, une électrophorèse des protéines avec une immunofixation, et si le taux des IgG est > 14g/l, demander également les sous-classes des IgG, une chimie urinaire avec un statut sédiment). Il faudra rediscuter secondairement en ambulatoire un bilan de lithiase, en complétant le bilan urinaire par la recherche d'une hyperoxalurie, d'une hypocitraturie ou d'une cystinurie. • Pour le chirurgien vasculaire Dr. X, le patient restera à jeun le lundi 23.07.2018 pour une probable mise en place d'un cathéter jugulaire droit en attendant un mapping artérioveineux en vue de la confection d'une FAV, secondairement en ambulatoire. • TEL lundi 23.07.2018 au Dr. X pour le résultat de la discussion avec Dr. X. • Téléphoner au cabinet de la Drsse Clivaz pour rapatrier les documents en sa possession. Mr. Y, 60 ans, est admis aux soins intensifs pour un STEMI antéro-septal compliqué d'un arrêt cardio-respiratoire sur TV sans pouls. Il présente ce jour des douleurs thoraciques typiques, motivant l'appel des ambulances. A leur arrivée, il fait un ACR sur TV sans pouls témoigné avec une réanimation immédiate. ROSC après 2 minutes et 1 choc. Au vu d'un coma persistant, il a été transporté aux urgences de Payerne, où une intubation est effectuée avant le transfert à Fribourg pour une coronarographie. A l'arrivée à Fribourg, le patient est intubé et ventilé, hémodynamiquement stable. La coronarographie montre comme corrélat pour le STEMI antérieur une sténose subocclusive de l'IVA moyenne, traitée par PCI. De plus, il existe une sténose significative de la circonflexe proximale qui sera à traiter dans un mois. La ventriculographie montre une dysfonction ventriculaire gauche sévère avec akinésie apicale. Le patient devra bénéficier d'un traitement par Aspirine à vie et Efient pour un an. Un traitement par IEC et bêtabloquant est introduit durant l'hospitalisation. Les statines sont continuées. A noter une petite lame d'épanchement péricardique de <0.5cm, sans répercussion hémodynamique, dans le contexte post-STEMI, à contrôler avec une nouvelle échocardiographie. L'évolution est rapidement favorable avec un réveil satisfaisant, permettant une extubation le même jour après la coronarographie sans déficit neurologique. Le patient est transféré à Payerne en médecine interne pour la suite de la prise en charge. Mr. Y, 65 ans, hospitalisé aux soins intensifs pour surveillance après hémorragie du point de ponction fémoral gauche. Il est admis en électif le 29.06.18 pour embolisation d'un Endoleak de type II suite à une cure d'anévrisme de l'aorte par mise en place d'une endoprothèse bifurquée aorto-bi-iliaque (18.08.2016) par le Dr. X. Après s'être levé durant la nuit, il ressent une pression dans l'aine avec apparition d'un volumineux hématome. Le bilan angiologique montre la présence d'un pseudo-anévrisme au niveau fémoral commun gauche avec saignement actif, qui est retrouvé à l'échographie. Une ponction de l'artère fémorale superficielle distale est réalisée, mais l'angiographie ne montre plus de saignement. Dans ce contexte, il est transféré aux soins intensifs. La surveillance de la perfusion du membre inférieur gauche est sans particularité. Les points de ponction sont calmes et indolores. L'hémoglobine reste stable, raison pour laquelle il peut être transféré en chirurgie le 01.07.18. Mr. Y nous est adressé par le foyer du Torry le 20.06.2018 pour une dyspnée en péjoration depuis deux jours. Après transport par le SMUR en état de détresse respiratoire, un bilan initial aux urgences met en évidence une pneumonie. Suit une admission aux soins intensifs pour prise en charge d'une insuffisance respiratoire globale aiguë. L'évolution sous VNI et antibiothérapie par Piperacilline-Tazobactam est rapidement favorable et le patient est transféré dans notre clinique de médecine le 20.06.2018. Nous retenons la notion de BPCO récemment diagnostiquée par le médecin traitant sur la base d'une spirométrie et entreprenons le sevrage du traitement de prednisone pris sur autoprescription (apparemment depuis 3 mois). Nous suggérons, comme prévu initialement chez le Dr. X mais annulé en raison de l'hospitalisation actuelle, une consultation chez un pneumologue afin d'étayer le diagnostic de BPCO et pour adaptation du traitement idoine. Le patient émet durant l'hospitalisation la volonté d'entreprendre un sevrage de benzodiazépines et parvient à diminuer sa consommation de Seresta (réserve). Nous l'adressons à la Privatklinik Meiringen pour poursuite du sevrage, le patient ayant un bon souvenir d'un séjour en 2015. Mr. Y quitte notre clinique pour Meiringen le 04.07.2018. Mr. Y est transféré aux soins intensifs en postopératoire d'une résection d'un méningiome frontal qui s'est compliquée d'un choc hémorragique sur saignement du sinus sagittal supérieur et d'une hypertension intracrânienne. Dans le cadre du bilan de céphalées réfractaires, le méningiome est découvert. Une craniotomie en électif est réalisée le 27.07.2018 (Dr. X). L'intervention se complique par un choc hémorragique secondaire à un saignement du sinus sagittal supérieur. En per opératoire, une hypertension intracrânienne est observée, raison pour laquelle un traitement par Mannitol et dexaméthasone est introduit puis transféré aux soins intensifs. Durant la surveillance, le patient présente une instabilité hémodynamique nécessitant une transfusion massive (6 CE, 2g Fibrinogène, 6 PFC, 2g Acide tranexamique, 2 CP) et un soutien aminergique à haute dose. En raison de l'hypertension intracrânienne suspectée et de l'impossibilité de faire un monitorage intracrânien, le patient est fortement sédaté puis transféré à l'Inselspital pour suite de prise en charge. La famille est informée des complications et du transfert. Mr. Y, 69 ans, a été admis aux soins intensifs pour une oligurie sur insuffisance rénale aiguë AKIN 3 d'origine prérénale secondaire à un syndrome cardio-rénal de type 1. Il est hospitalisé depuis le 27.06.18 suite à une fracture multifragmentaire du fémur gauche, sans qu'une intervention ne soit possible dans l'immédiat en raison d'une anasarque dans un contexte de décompensation cardiaque globale sur cardiomyopathie dilatée. L'échocardiographie montre une FEVG à 30-35%, sans valvulopathie significative. Par la suite, le patient présente une insuffisance rénale aiguë oligo-anurique d'évolution non favorable malgré l'arrêt des traitements néphrotoxiques et l'initiation d'un traitement diurétique. L'imagerie des voies urinaires a exclu une cause post-rénale. Le patient a été transféré aux soins intensifs. Les diurétiques sont initialement intensifiés (Furosémide et Metolazone) avec bon effet sur la reprise des diurèses, permettant des bilans négatifs et une amélioration clinique et biologique notables. Une phase polyurique motive l'arrêt des traitements diurétiques durant 24h, repris dès le 04.07.2018, le patient présentant encore une importante surcharge hydrique. Son traitement de l'insuffisance cardiaque devra être réintroduit progressivement une fois la fonction rénale normalisée.L'origine de la décompensation cardiaque est probablement due à une adhérence médicamenteuse insuffisante. Cependant, une cardiopathie ischémique n'est pas formellement exclue et une coronarographie pourrait être discutée après amélioration de la fonction rénale avec son cardiologue-traitant (Dr. X). La fracture multifragmentaire fémorale sous-trochantérienne gauche a été réduite et le fémur proximal gauche a été fixé par clou PNA long et 2 cerclages le 03.07.2018 sans complication. Au vu d'une anémie post-opératoire, un concentré érythrocytaire a été transfusé. Nous proposons d'envisager un bilan d'ostéoporose au vu des antécédents de multiples fractures. Monsieur Pasquier a été transféré le 04.07.2018 dans le service d'orthopédie avec un suivi par la consultation de médecine interne et de néphrologie concernant ses problèmes médicaux. Mr. Y, 70 ans, hospitalisé aux soins intensifs pour surveillance respiratoire post-opératoire d'une cholécystectomie par laparoscopie élective. Il est connu pour un syndrome métabolique avec un BMI à 53 kg/m2 ainsi qu'une forte suspicion de syndrome d'apnée du sommeil. Déjà hospitalisé pour un sepsis sur cholangite et cholédocholithiase le 25.05.2018 avec ERCP pour papillotomie et mise en place d'un stent plastique le 29.05.2018, il a bénéficié le 06.07.2018 d'une cholécystectomie par laparoscopie. Au vu d'un temps opératoire prolongé (4h30) et du possible syndrome d'apnée, il est admis aux soins intensifs pour optimisation de l'antalgie et surveillance respiratoire. Durant son séjour, Mr. Y est soulagé par Oxycontin/oxynorm. Avec une première mobilisation au fauteuil le 07.07.2018. Il présente une hypoxémie en post-opératoire probablement secondaire à son obésité (syndrome hypoventilation-obésité ?), corrigée après réinstallation du patient, physiothérapie respiratoire et deux séances de VNI par jour en préventif. Le patient ne semble pas avoir fait d'apnée durant la nuit, durant son séjour. À réévaluer avec une polygraphie. L'ablation du stent est prévue à 3 mois en gastro-entérologie (rendez-vous pris). Mr. Y, patient de 66 ans, est admis aux soins intensifs pour surveillance d'une embolie pulmonaire centrale. Pour rappel, il est connu pour une maladie thromboembolique anticoagulée au long cours. Le Sintrom a été stoppé depuis un mois en raison d'investigations colonoscopiques prévues et d'une décision conjointe du patient et de son médecin traitant de ne pas reprendre d'anticoagulation. Il consulte son médecin traitant le 09.07 pour une dyspnée progressive depuis le 05.07. Ce dernier lui donne un comprimé de Xarelto et un CT thoracique est réalisé permettant de confirmer une embolie pulmonaire centrale. À son arrivée aux urgences, le patient est stable sur le plan hémodynamique et respiratoire. Le bilan biologique et échographique montre une atteinte cardiaque droite avec dysfonction modérée du VD et une élévation des troponines et du NT pro BNP. Au vu de l'évolution favorable sur le plan hémodynamique et respiratoire, on ne retient pas d'indication à une lyse intravasculaire, ni systémique après avis cardiologique et angiologique. Une anticoagulation thérapeutique est débutée sous forme d'héparine continue après contrôle de la crase (Xarelto donné par le médecin traitant). Un relais par Xarelto est à prévoir dès le 11.07.2018. Le bilan est encore à compléter par un doppler des membres inférieurs. Un bilan thrombophilie n'est pas proposé car cela ne change pas le traitement, étant une anticoagulation thérapeutique à vie. Le patient est transféré le 10.07.2018 en médecine pour la suite de la prise en charge. Mr. Y, patient de 66 ans, est connu pour une maladie thromboembolique anticoagulée au long cours. Le Sintrom a été stoppé depuis un mois en raison d'investigations colonoscopiques prévues et d'une décision conjointe du patient et de son médecin traitant de ne pas reprendre d'anticoagulation. Il consulte son médecin traitant le 09.07 pour une dyspnée progressive depuis le 05.07. Ce dernier lui donne un comprimé de Xarelto et un CT thoracique est réalisé permettant de confirmer une embolie pulmonaire centrale. À son arrivée aux urgences, le patient est stable sur le plan hémodynamique et respiratoire. Le bilan biologique et échographique montre une atteinte cardiaque droite avec dysfonction modérée du VD et une élévation des troponines et du NT pro BNP. Il est admis transitoirement aux soins intensifs pour surveillance hémodynamique. Au vu de l'évolution favorable sur le plan hémodynamique et respiratoire, on ne retient pas d'indication à une lyse intravasculaire, ni systémique après avis cardiologique et angiologique. Une anticoagulation thérapeutique est débutée sous forme d'héparine continue après contrôle de la crase (Xarelto donné par le médecin traitant). Un relais par Xarelto est débuté dès le 11.07.2018. Le bilan est complété par un doppler des membres inférieurs qui met en évidence des thromboses veineuses profondes bilatérales. Un bilan thrombophilie n'est pas proposé car cela ne change pas le traitement, étant donné une anticoagulation thérapeutique à vie. Le patient est rapidement sevré de l'oxygène, avec évaluation de la dyspnée et de la tolérance à l'effort (Borg modifiée à 3/10, SpO2 94% à l'effort et 97% au repos). La réintroduction progressive de l'anti-hypertenseur est bien tolérée. Au vu de l'évolution favorable de Monsieur Y, il rentre à domicile le 14.07.2018 avec un rendez-vous à 3 mois en cardiologie pour un ETT de suivi et un rendez-vous à 6 mois en angiologie pour un suivi. Mr. Y, un patient de 57 ans, est hospitalisé aux soins intensifs pour surveillance hémodynamique après une chute dans un contexte d'alcoolisation le 20.07.2018. Il est tombé des escaliers en allant aux toilettes au restaurant avec perte de connaissance brève. Le bilan radiologique met en évidence une lacération hépatique sous-capsulaire du segment VI, une fracture surrénalienne et rénale à droite. Le CT cérébral et cervical est sans particularité. Il est hémodynamiquement stable. Un rappel tétanique est effectué aux urgences et une plaie frontale est suturée. La surveillance se déroule sans particularité avec un suivi clinique et biologique stable. Un nouveau CT est réalisé à 48h, retrouvant une discrète augmentation de l'hématome sous-capsulaire hépatique et surrénalien droit. En l'absence de déglobulisation et devant la stabilité clinique du patient, il est transféré en chirurgie le 22.07.2018 pour suite de prise en charge. Mr. Y, un patient de 85 ans, est admis aux soins intensifs le 24.07.2018 pour un BAV complet. Il se présente ce jour aux urgences en raison d'anurie depuis la veille sans douleurs abdominales ou dans la loge rénale. Un état fébrile est absent. Le bilan aux urgences met en évidence un BAV complet. Une insuffisance rénale aiguë est attribuée au bas débit. L'hyperkaliémie et l'acidose secondaire sont traitées par perfusion de bicarbonates. Pour le BAV, un traitement par Isuprel est débuté avec bon effet sur le débit cardiaque, permettant une stabilisation hémodynamique. Le patient étant traité par bêtabloquants, une accumulation est fort probable et un traitement par Calcium et Glucagon est également introduit. Au vu d'un bloc trifasciculaire préexistant, l'indication d'un pacemaker est posée, ce qui est effectué le 26.07.2018. Le traitement par bêtabloquants est par la suite réintroduit pour une tachycardie sinusale de rebound. L'insuffisance rénale se corrige après optimisation hémodynamique et expansion volémique avec reprise de diurèse. Un sondage transurétral n'est pas possible, en lien avec son prostatisme, raison pour laquelle un cystofix est posé. La suite sera à discuter avec les urologues.On met en évidence une infection urinaire sur stase urinaire, traité par Rocéphine. Au moment du transfert, la CRP est encore à la hausse en absence de leucocytose ou fièvre. Les paramètres inflammatoires sont à suivre. Le patient est transféré en médecine pour la suite de la prise en charge. MRC stade 3 • (DFG 58.2 mL/min/1.73 m²) le 11.07.18 MRI discuter avec le Dr. X s'il y a un bénéfice à augmenter l'analgesie. Contrôle clinique avec le Dr. X dans 5 jours. Consultation immédiate en cas d'augmentation des douleurs. Analgesie: • Fentanyl 75 mcg (à augmenter) • Dafalgan 1 g x3 fixe (nouveau) • Novalgin 1 g x3 fixe (nouveau) • Analgesie de réserve: Oxynorm 5 mg x6 /24 h p.o. MST Continus sachets 18 mg 2x/j Paracétamol 190 mg 4x/j Morphine 4 mg jusqu'à 6x/j en réserve MT: • Contrôle clinique de l'insuffisance cardiaque: revaloriser dose de Torasemid • Contrôle glycémique 3x/jour: diminuer Humalog au besoin, éviter hypoglycémies MT: contrôle du Hb et des thrombocytes MT: Contrôle INR MT: • Prednisone: indication thérapeutique? Éventuellement débuter le sevrage • Majorer le traitement d'ostéoporose (bisphosphonate; Prolia) au vu du risque de chute augmenté • Ablation des fils le 06.07.2018, à réévaluer • Anémie normochrome, macrocytaire: à réévaluer MTEV à répétition Colique néphrétique droite non compliquée le 26.01.2017 MTEV avec : Embolie pulmonaire segmentaire et sous-segmentaire lobe inférieur gauche, juillet 2017 Embolie pulmonaire en 2009 TVP de la jambe droite en décembre 2014 FA intermittente dès le 02.01.2015 Hypertension artérielle Anémie normocytaire et normochrome le 17.02.2015 Suspicion de polyneuropathie des membres inférieurs probablement d'origine toxique (chimiothérapie) MTEV (maladie thromboembolique veineuse) + Embolie pulmonaire à répétition Colique néphrétique droite non compliquée le 26.01.2017 Mucite buccale à candida. Mucite sur chimiothérapie au J4 • diarrhées profuses, douleurs abdominales crampiformes, dolence diffuse de l'abdomen Mucoviscidose Primo-infection à Pseudomonas 3/07, réinfection 4/09, 04.12 Asthme allergique aux graminées Müdigkeit unklarer Genese DD fonctionnel avec/chez: • CRP <5, Leuk 10.5 G/l • K 4.5, Na 138 mmol/l • Hb 143 g/l, Er 4.9 T/l, MCV 86 fl, MCH 29 pg, Ferritine 120 mcg/l Muguet avec difficultés alimentaires Muguet buccal Muguet buccal Muguet buccal Muguet buccale Muguet dans la bouche Multilind crème Contrôle dans 10 jours Multiparité Multiparité Multiparité Multiparité Multiparité Multiparité Multiparité Multiparité Multiple Aphten oral DD Zungenmalignom DD Herpes enoral Multiple dermabrasions au avant-bras droit Multiples chutes sur OH Traumatisme crânio-cérébral léger sur chute de sa hauteur le 01.04.2015 avec: • lésion hyperdense para-centrale D (DD: contusion cérébrale, hémorragie sous-arachnoïdienne) • plaie cutanée avec bursotomie genou D le 01.04.2015 • fracture tripode de l'orbite non déplacée D Décompensation ascitique dans le contexte de cirrhose CHLD A le 02.09.2016 • avec épanchement pleural G et pré-OAP le 17.08.2016 Encéphalopathie hépatique stade 2 le 17.08.2016 • facteurs précipitants: consommation aiguë d'alcool, contexte infectieux et traitement de benzodiazépine DD: encéphalopathie de Gayet-Wernicke Infection urinaire haute à E. coli multisensible le 15.08.2016 Fracture C2 type II avec trait OBAR et des lames C1 ddc le 11.06.2017 • Vissage odontoïde antérieure par cervicotomie antérieure D (vis Synthes 42mm) le 12.06.2017 Multiples collections post-opératoires le 10.07.18: • collection de 9x4x5 cm L4-S1 • collection de 15x5 cm dans le muscle grand droit de l'abdomen gauche. • collection de la paroi abdominale en fosse iliaque gauche de 43 x 46 x 22 mm Multiples contusions du membre inférieur droit et de la main gauche. Multiples coupures main G le 08.07.2018 avec: • lésion complète de la bandelette centrale de l'extenseur (zone 3) de D3 et D4 • arthrotomie IPP D4 • lésion face ulnaire de la pulpe du P3 de l'index avec perte de substance • lésion face radiale de la pulpe du pouce • plaies superficielles du thénar Multiples crises de goutte cheville gauche Fracture du crâne à ski (il y a 40 ans) Ostéosynthèse fracture humérale multi-fragmentaire (il y a 7-8 ans) Résection du ménisque externe du genou droit (il y a 30 ans environ) Multiples entorses de la cheville gauche Multiples interventions de l'hallux des deux côtés (dont une cure d'hallux valgus) (il y a 30 ans environ) Vertiges et troubles visuels d'origine probablement périphérique anciens (il y a 15 ans environ) Hypertension artérielle ancienne (traitée auparavant par Co-Candesartan Sandoz mais disparue depuis le changement de régime et d'habitudes du patient) Multiples décompensations BPCO sur : • pneumonie de la base gauche à Haemophilus Influenzae en juillet 2013 • pneumonie postéro-basale droite, le 27.09.2013 (germe indéterminé) • bronchopneumonie du LID à Pseudomonas aeruginosa en février 2012, compliquée d'un pneumothorax droit spontané • bronchopneumonie Haemophilus Influenzae en mai 2007 • bronchopneumonie à germe indéterminé en décembre 2006 Exacerbation de BPCO le 10.02.2015 Exacerbation infectieuse en janvier 2014 Sténose coronarienne non significative (coronarographie du 07.10.2009) Multiples dermabrasions Multiples dermabrasions. Multiples dermabrasions avec lacérations superficielles au niveau du dos. Multiples embolies pulmonaires, sous Sintrom. Diabète insulino-dépendant. Insuffisance veineuse gauche plus que droite. Spondyloarthropathie. Multiples fractures costales: • Droit arcs antéro-latéral: 3 et 4ème côte • Gauche arcs latéraux: 5 et 6ème côte Multiples fractures costales: • Droit arcs antéro-latéral: 3 et 4ème côte • Gauche arcs latéraux: 5 et 6ème côte Multiples fractures costales: • Droit arcs antéro-latéral: 3 et 4ème côte • Gauche arcs latéraux: 5 et 6ème côte Multiples fractures costales le 27.07.2018: • Droit arcs antéro-latéral: 3 et 4ème côte • Gauche arcs latéraux: 5 et 6ème côte Multiples fractures de l'arc latéral des côtes droites d'origine traumatique le 01.01.2018 • possiblement anciennes (indolore, chute sur le côté gauche) Multiples fractures MID le 21.06.2018 avec 1). Fracture ouverte spiroïde de la diaphyse (tiers distal) du tibia D (stade Gustillo II), fracture bifocale du péroné D. 2). Lésion Chopart et Lisfranc D non déplacée: fracture base MT 1 et 2, arrachement cunéiforme moyen et latéral + cuboïdeMultiples fractures spontanées d'âge différent d'origine ostéoporotique secondaire à une prise chronique de corticoïde (Polymyalgia rheumatica): • Micro-fracture sacrum en regard articulation sacro-iliaque droite • Possible fracture en H du bassin mais ne peut être confirmée en raison de l'ostéoporose très importante • Fracture costale bilatérale (non douloureuse) • Suspicion d'une spondylodiscite suite à s/p une vertébroplastie en 2017 • S/p vertébroplastie D9 après fracture-tassement D9 type A1 évoluant en vertebra plana en 2016 • Dégénération ostéoporotique de D8 et D10 06/2016 • S/p tassement ostéoporotique instable D6, traité par cimentoplastie le 25.04.2017 (Inselspital) Multiples furoncles au niveau sternal et un au niveau du pli inguinal à droite. Multiples greffes cutanées bilatérales des MI sur brûlures au 3ème° à l'âge de 2 ans. OP hernie hiatale. Allergie de contact à la povidone iodée (Bétadine) avec généralisation secondaire en mars 2012 post traitement antibiotique à base de pénicilline et soins locaux par Bétadine suite à la surinfection d'une des anciennes brûlures aux MI. • Dermite de contact allergique sur sensibilisation au mercaptobenzothiazol • Absence d'allergie retardée aux pénicillines Multiples hémorragies post-amygdalectomie des deux côtés post amygdalectomie le 04.12.2017 (Clinique générale, Dr. X). Thrombose hémorroïdaire, 3ème épisode le 18.0.2012. Douleurs thoraciques avec composante anxiogène probable le 22.10.2017: score de Genève: 0 Multiples images intra-utérines ou péri-utérines et intra-vaginales, pouvant correspondre pour certaines à des myofibromes découvertes sur le CT du 02.07.2018. Multiples infections de la sphère ORL (entre avril et juin 2018) • Prises en charge par ATB chez le médecin traitant sans frottis (refus patient) • ADP cervicales douloureuses persistantes Multiples lésions cutanées sur probable piqûre d'insectes. Multiples lésions cutanées type dermabrasions • Genou droit 1.5 x 1.5 cm • Poignet droit 1.5 x 1.5 cm • Épaule droite 3 x 2 cm • Hématome frontal droit 4 x 4 cm • Pulpe du 4ème doigt, 3ème phalange à droite. Multiples médications dont nous ne comprenons pas le rationnel. Multiples piqûres de taon au niveau des jambes. Multiples plaies avant-bras D et G sur tentamen avec • Section de la branche superficielle du nerf radial à D; le 04.07.2018 Multiples plaies avec corps étranger au niveau de l'avant-bras D le 03.07.2018. Multiples plaies cutanées suite à s/p décubitus ventral du 17.04 au 18.04, du 18.04 au 19.04.2018 Escarres multiples (front, torse, abdomen) suite au décubitus ventral et haute dose de noradrénaline Multiples plaies des pieds avec mal perforant gauche connu depuis le 05.12.2017 • chez patient diabétique et artériopathe • Suivi podologique à l'HFR Fribourg Multiples plaies main G le 08.07.2018 Multiples plaintes. Multiples Rx thoraciques CT thoraco-abdomino le 18.05.2018 US pleural le 22.05.2018 (Patet/Doll): pas d'épanchement pleural significatif visualisé ni à G ni à D CT thoracique le 28.05.2018 Bronchoscopie (Dr. X) sous IOT (Cormack I) le 01.06.2018: • Beaucoup de sécrétions sur toutes les plages, léger saignement lobe inférieur gauche • LBA: PCR positive pour Pan-entéro/rhinovirus • Aspect évoquant à priori une origine infectieuse, mais sans agent pathogène identifiable aux colorations spéciales. • CT thoraco-abdomino-pelvien le 03.07.2018 • 2 cultures d'expectorations les 05.07 et 06.07.2018: en cours Isolement contact et gouttelettes dès le 08.06.2018 ATB: Céfépime du 19.04 au 24.04.2018 Klacid du 19.04 au 20.04.2018 Co-amoxicilline du 24.04 au 30.04.2018 Céfépime du 14.05 au 18.05.2018 Tazobac du 18.05 au 31.05.2018 Ciprofloxacine du 08.06 au 17.06.2018 Avis infectiologique (Dr. X/Dr. Y) Avis infectiologique (Dr. X) le 12.06.2018 Multiples tumeurs: • Osseux tibia droit (à 12 ans) • Tumeur du sein (un fibroadénome et un autre semi-malin) • Chondrosarcome de la base du crâne (sans biopsie), sous Iskadorthérapie pendant 1 an, non opéré Mutation du facteur V Leiden, anticoagulée. Mutation du facteur V Leiden avec status post TVP à répétition; sous Sintrom. Mutation du gène ZC4H2 avec syndrome polymalformatif (arthrogripose fente palatine, pied bot en varus DDC, hernies inguinales bilatérales, luxation congénitale des hanches, dilatation pyélo-calicielle D). Mutation hétérozygote facteur V Leiden. Mutation hétérozygote MTHFR mais homocystéine normale. Mutilation génitale de type II. Mutilation génitale de type II. Mutilation génitale féminine type II. Mutilation génitale féminine type II. Mutisme. Mutisme. Mutisme et hétéro-agressivité. Myalgie au niveau du trapèze gauche. Myalgie généralisée. Myalgies. Myalgies. Myalgies cuisse droite et gauche DD: myosite, ostéomyélite, rabdomyolyse, sarcome osseux. Myalgies diffuses d'origine inconnue (DD: virose). Myalgies en décours d'origine probablement virale. Myalgies post-effort et spasmes musculaires le 16.10.2017. Troubles du comportement et émotionnels apparaissant durant l'enfant et l'adolescence avec idées suicidaires scénarisées et menace d'hétéro-agressivité. Consilium pédopsychiatrique. Transfert à Marsens le 03.02.2014 pour suite de prise en charge. Suspicion d'une lésion du ligament collatérale externe et du ménisque externe genou gauche le 13.10.2016. Radiographie genou gauche: pas de fracture. Avis orthopédique (Dr. X): attelle Jeans en 20° flexion, charge selon la douleur, antalgie, IRM du genou le 19.10.2016 à 9.15, consultation en team genou le 21.10.2016. Myalgies post-effort et spasmes musculaires le 16.10.2017. Troubles du comportement et émotionnels apparaissant durant l'enfant et l'adolescence avec idées suicidaires scénarisées et menace d'hétéro-agressivité. Consilium pédopsychiatrique. Transfert à Marsens le 03.02.2014 pour suite de prise en charge. Suspicion d'une lésion du ligament collatérale externe et du ménisque externe du genou gauche le 13.10.2016. Radiographie du genou gauche: pas de fracture. Avis orthopédique (Dr. X): attelle Jeans en 20° flexion, charge selon la douleur, antalgie, IRM du genou le 19.10.2016 à 9h15, consultation en team genou le 21.10.2016. Myasthénie grave de classe III A, avec: • Diagnostic en 2011 • Décompensation sévère sur probable gastro-entérite virale en janvier 2018 • Décompensation sur diarrhées d'origine indéterminée avec ptose palpébrale droite, dysarthrie et faiblesse musculaire du 31.05 au 04.06.2017 (TT par immunoglobulines IV 0.4 g/kg) • Décompensation sur pneumonie virale 01/2016 • Décompensation 03/2014 • Décompensation sur iléite terminale 05/2013 • Traitement : Mestinon 30 mg 5x/jour, Prednisone 2.5 mg 1x/jour, Kiovig 1x/mois Herpès sacré chronique S1-S2 gauche et névralgie D5-D6 sur zona sine herpès Cervicalgies chroniques non spécifiques avec discopathie C4-C5 C6 et sténose foraminale sans conflit radiculaire HTA Asthme bronchique a priori intrinsèque, versus secondaire au traitement de Rituximab (Dr. X) Rhinosinusite chronique Mycose au niveau d'un pli cutané sus-pubien. Mycose buccale. Mycose buccale. Mycose cutanée (intertrigo) le 22.10.2017. Mycose de gland pénien (mai 2018). Diverticulite. Ulcère gastrique/duodénal. Cardiopathie ischémique: Angor instable sur maladie tritronculaire avec pose d'un stent au niveau de la CD (02.05.2018) et Dx1 + Cx (Dr. X - HFR Fribourg, 09.05.2018), avec possible composant vaso-spastique. • dyspnée stade I (NYHA), angor stade II (CCS). • ETT (05.05.2018) : FEVG 76%, IAo 1/4, IM 1/4, IT 1/4. • FRCV : HTA, DM2. Réadaptation cardiovasculaire. Aspirine Cardio à vie et Clopidogrel pendant 6 mois. Adaptation du traitement cardio-modulateur par IECA, bêtabloquant et statine. Contrôle clinique chez le Dr. X le 12.06.2018 à 10h30. Ergométrie dans une année. Hypertension d'effort mal contrôlée. Test d'effort le 11.06.2018. Majoration du Nébivolol. Diabète de type 2 non insulino-réquerant. Suivi glycémique, HbA1c. Majoration de la Metformine de 500 mg/j à 500 mg 2x/j. Gastrite chronique (dx nov. 2017). • gastroscopie avec biopsie (nov. 2017) : H. pylori négatif. Majoration du Pantozol. Alucol et Ulcar. Episodes de vertiges rotatoires d'origine indéterminée avec des acouphènes. Examen neurologique normal. Consultation ORL à l'HFR - Fribourg - Hôpital cantonal le 18.06.2018 à 14h15. Fissure anale. Faktu suppositoires. Mycose de la bourse. Mycose des fesses le 12.04.2018. Mycose des plis inguinaux le 30.06.2018. Mycose des plis inguinaux le 30.06.2018. Mycose du siège. Mycose du siège à Candida albicans. Mycose inguinale. Mycose inguinale. Mycose inguinale bilatérale le 12.06.2018. Mycose interdigitale. Mycose interdigitale des deux pieds le 08.07.2018. Mycose interdigitale plantaire. Mycose intra-buccale. Mycose ombilicale. Mycose oropharyngée (cf 1). Mycose pénienne le 30.07.2015. Poursuite du traitement de Fluconazole. Daktarin crème à appliquer 2x/jours. Mycose pénienne le 30.07.2015. Poursuite du traitement de fluconazole. Daktarin crème à appliquer 2x/jours. Mycose pied droit le 13.07.2018. Mycose vaginale le 17.01.2015 à Candida albicans. Herpès génital (type HSV1) le 26.01.16. Infections urinaires récidivantes en 2015. Thrombophlébite superficielle du poignet gauche non datée. Agranulocytose fébrile le 20.04.16 avec bactériémie sur infection urinaire à Klebsiella pneumoniae (MDI). • Hémocultures du 20.04.16 : Klebsiella pneumoniae 2x (cultures anaérobes). • Urotube du 20.04.16 : positif (probablement contaminé), répété le 25.04 : en cours. • Céfépime 2g iv du 20.04 - 26.04.16, puis Ciproxine 500mg 2x/j du 26.04 - 05.05.16. Accouchement par voie basse spontané au Daler le 09.07.2018 avec déchirure périnéale de type III. Mycose vaginale le 28.07.2018. Mycosis fongoïde, diagnostiqué en juillet 2017 à l'Inselspital. • localisation : dos et abdomen. Mycostatin du 21.06.2018 au 26.06.2018. Soins locaux. Mycostatine. Mycostatine dès le 06.07.2018. Mycostatine 1ml 4X/j per os jusqu'à 48h après la résolution des symptômes. Myélémie le 15.05.18. Myélofibrose chronique idiopathique. • Mutation de calréticuline positive. • Recherche de mutation ASXL -+, EZH 2 , TET 2 négatives. • Traité par Litalir depuis 2013. • Suivi par Dr. X à Lausanne. Hypertension artérielle. Diabète type 2. Hypercholestérolémie. Myélographie fonctionnelle avec CT du 17.07.2018 (CIMF) : Bonne décompression L4-L5. Vis en place. Niveau adjacent (L3-L4) avec une sténose associée à une discopathie importante avec passage de liquide de contraste suffisant. Myélographie fonctionnelle et CT du 10.07.2018 (CIMF) : Fuite de liquide au niveau D11-D12, faisant suspecter une brèche durale D à ce niveau, pré-foraminale et de petite taille. Myélographie fonctionnelle le 08.08.2018 : Prochain contrôle le 09.08.2018. Myélome multiple à IgA, stadium III selon ISS. • diagnostic le 25.02.2018. • paraprotéinémie IgA 11.04.2018 : 24.7g/l. • B2 microglonuline augmentée à 3.2 mg/l. • Ponction/biopsie de moelle le 16.05.2018, suivi par Dr. X. • paraprotéinémie IgA à 37,67g/l. • hypogammagobulinémie IgG à 2.19. • Hypogammaglobulinémie à IgM à 0.18 g/l. • B2 microglobuline augmentée à 6.1 mg/ml. • Récolte d'urine sur 24h : protéinurie à 2.74 g/l. Traitement par Revlimid, Velcade, Dexaméthasone dès le 11.06.18. Prophylaxie par Valtrex, Bactrim et Ciproxine dans le cadre de la chimiothérapie. Myélome multiple de type IgG Kappa en stade ISS II Durie Salmon stade II. • date du diagnostic : 02.11.2015. • pathologie (Promed P9503.15) : Myélome plasmocytaire immunophénotype IgG Kappa avec infiltration à prédominance interstitielle 30 - 35 % du tissu hématopoïétique. • CT-scan abdomino-pelvien du 16.10.2015 : lésions lytiques D11, L1, L3 et de la ceinture pelvienne. • bilan biologique : Hb 113 g/l, calcémie normale, IgG 65,28 g/l, kappa libre 880 mg/l, béta-2-microglobuline 3,7 mg/l. • status post-3 cures de chimiothérapie par Velcade, Melphalan, Prednisone du 09.11.2015 au 03.03.2016 avec rémission partielle. • traitement par biphophonates (Zometa) débuté en 2015. • CT thoraco-abdominal du 25.04.2016 : lésions ostéocondensantes pouvant correspondre à des lésions de myélome guéries. • traitement par Revlimid 25mg J1-J21 débuté le 14.11.2016. • CT thoracique du 08.03.2017 : pas de progression des lésions osseuses. • arrêt du Revlimid sur atteinte médullaire des 3 lignes le 02.07.2018. • actuellement : crise douloureuse dans le contexte d'un traitement chronique par Méthadone. Myélome multiple de type IgG Kappa en stade ISS II Durie Salmon stade II avec : • date du diagnostic : 02.11.2015. • février 2016 : Pas de masse tumorale à irradier. Hernie discale L4-L5 avec compression radiculaire. Net signe de réparation des lésions ostéolytiques du myélome sous forme de sclérose. • CT cérébral natif et injecté du 25.04.2016 : Atrophie cérébrale. Multiples ostéolyses de la calotte crânienne dans le cadre de l'atteinte du myélome. • CT thoraco-abdominal natif et injecté du 25.04.2016 : Les seules altérations visibles sont l'atteinte du squelette. Le myélome peut parfois occasionner des lésions ostéocondensantes, toutefois ces lésions denses peuvent également correspondre à des lésions de myélome guéries. • CT thoracique du 08.03.2017 : pas d'argument pour une progression des lésions lytiques osseuses. • chimiothérapie par Revlimid 25 mg 21 j/mois, débuté le 14.11.2016. Myélome multiple stade IA (Dr. X, 2002). Myélome multiple stade IA (Dr. X, 2002). Myélome plasmocytaire à immunophénotype IgA Kappa : • diagnostic le 22.03.2018, suivi par Dr. X. • fractures pathologiques instables de l'atlas non déficitaire, de D12 et de l'aile iliaque gauche. • électrophorèse des protéines : kappa libre 135.9 mg/l, kappa/lambda libre 15.8 mg/l, pic monoclonal IgA. • sérologies HIV, HBV, HCV et CMV négatives, EBV IgG +, IgM -. • CT cérébral et cervico-thoraco-abdominal le 19.03.2018 (Affidea, Bulle) : lésion ostéolytique de la masse latérale gauche de l'atlas à l'origine d'une fracture avec subluxation médiale, et englobant l'artère vertébrale, du somma de D 12 et de l'aile iliaque gauche sans autre localisation tant viscérale que ganglionnaire décelable évoquant une origine secondaire métastatique. Goître thyroïdien et une prostatite calcifiante. • biopsie de l'aile iliaque gauche sous contrôle scannographique le 20.03.2018 (Dr. X, Promed : P2018.3319) : néoplasie à plasmocytes immatures, immunophénotype IgA Kappa, avec haute fraction de cellules en prolifération (Ki67 60 à 70 %). • ponction biopsie de moelle le 22.03.2018 (Dr. X : P2018.3411) : tissu hématopoïétique discrètement hypercellulaire avec discrète plasmocytose interstitielle (environ 5%, immunohistochimiquement avec légère prépondérance relative de Kappa et IgA) ainsi que des modifications réactives non spécifiques. • status post-radiothérapie à visée antalgique du 26.03 au 12.04.2018 (Dr. X) : localisation(s) traitée(s) : C1 et D12, dose / Fraction : 2.5 Gy, nombre de fractions : 12. • status post 3 cures de chimiothérapie d'induction par revlimid, velcade et dexaméthasone du 19.04.2018 au 04.06.2018 • autogreffe prévue à Berne dès le 25.06.2018, puis consolidation cervicale. Probable cancer prostatique cT3 cN0 cM0, iPSA 7.9 ng/ml (20.03.2018) • IRM pelvienne du 01.06.2018 : lésion suspecte dans la partie moyenne de la zone périphérique postéro médiane et postéro latérale gauche. • prise en charge primaire du myélome, puis biopsie à prévoir post-greffe. Fracture pathologique instable de l'atlas non déficitaire de D12 et de l'aile iliaque gauche dans le contexte du myélome • port d'une minerve • radiothérapie antalgique • consolidation cervicale post-greffe prévue. Dépression traitée. Unco-discarthrose pluri-étagée et marquée de la colonne cervicale (IRM colonne cervicale le 27.02.2018, Affidea, Bulle) avec: • rétrécissement foraminal sévère à gauche à l'étage C5-C6 sur débord disco-ostéophytique avec compression consécutive de la racine C6 gauche • rétrécissement de degré modéré du diamètre du canal rachidien à l'étage C3-C4 sur débord disco-ostéophytique avec signe de myélopathie focale • œdème fibro-vasculaire des plateaux vertébraux à l'étage C4-C5. Calcification avec signe de prostatite chronique le 19.03.2018 avec prostatisme, PSA à 7.5 ng/ml, quotient FPSA/PSA à 7%. Myélopathie évolutive C4-C5 sur sténose dégénérative et instabilité, avec cyphose segmentaire sévère dans un contexte d'arthrite rhumatoïde. Myocardite dans le contexte d'hyperéosinophilie. Myomectomie + clippage d'artère utérine droite + urétérolyse droite + ablation nodule endométriosique de la cloison recto-vaginale + pose d'un double J à droite + EBM par laparoscopie, le 23.12.2014. Entorse moyenne de la cheville G, le 14.01.2015. Hernie ombilicale étranglée: • Cure de hernie ombilicale sans filet le 12.11.2015. Myomes utérins intra-muraux pas de signes clairs pour rétention du matériel, endomètre fin et régulier. Reprise / retour des couches? Myopathie liée à la maladie critique • tétraparésie et hypotrophie musculaire à prévalence proximale. Myopéricardite sur syndrome de Sjögren le 21.10.2015: • US cardiaque le 21.10.2015 : hypokinésie modérée septo-apicale et latérale, petit épanchement péricardique, FEVG 55% • Coronarographie le 21.10.15 : dyskinésie apicale, pas de récidive de sténose Syndrome confusionnel d'origine indéterminée le 21.10.2015 • troubles mnésiques multi-investigués, d'origine indéterminée, avec MMS à 16/30 en septembre 2014 Suspicion de vasculite cérébrale avec hallucinations auditives, visuelles, tactiles et olfactives en 2011. Probable ischémie du pont et du cervelet en 2004. Décompensation psychique après agression (non datée). Capsulite rétractile bilatérale d'origine probablement médicamenteuse (Rituximab). Adhésiolyse par laparoscopie en 2011. Hystérectomie (non datée). Pneumonie en 2004 et en 2008. Myosite focale d'origine indéterminée des muscles gastrocnémiens médiaux en 07.2013, possiblement sur Humira. Suspicion de péricardite en 06.2011. Angor probablement sur pic hypertensif le 02.01.2014. FAN à 320 en 10.2014. Péricardite aiguë bénigne, le 01.04.2015. Augmentation des CK sous statines (sortis changé par Crestor) - non daté. Zona ophtalmique en 2003. Insuffisance rénale aiguë AKIN I d'origine pré-rénale, le 28.02.2016. Infection urinaire simple le 28.02.2016. Baisse de l'état général d'origine multifactorielle en 02.2016 : • céphalées fronto-temporo-occipitales, le 29.02.2016, dans le contexte d'une artérite giganto-cellulaire (maladie de Horton) confirmée en 07.2015 sur la base d'une biopsie temporale et d'un syndrome cervico-spondylogène modéré • cervicarthrose C1-C2 sévérissime et suspicion de chondrocalcinose atlantico-axoïdienne (syndrome de la dent couronnée), C4-C5 modérée et C5-C6 sévère • arthrite psoriasique • dyspnée d'origine indéterminée • insuffisance rénale AKIN I d'origine pré-rénale et infection urinaire simple • déprivation de sommeil et alimentation insuffisante à domicile. Probable exacerbation d'une BPCO sans surinfection bactérienne le 18.04.2016. Douleurs thoraciques d'origine indéterminée le 21.08.2016. Douleurs thoraciques d'origine indéterminée le 03.06.2016. Douleurs thoraciques d'origine indéterminée le 14.02.2018 : DD : Sur pic hypertensif DD : pas d'argument pour un STEMI (troponines 2x). Myosite virale. Myringite. Myringite des deux côtés. Traumatisme crânien avec perte de connaissance le 24.03.2015. Balanoposthite débutante. NaCl correction lente contrôle de labo à 12h A faire : Consilium médecine pour recherche d'un SIADH. NaCl 0.9% IV sur 2 heures. Nexium 40 mg per os pour 10 jours. Perenterol en réserve. NaCl 0.9% 1l/24h jusqu'au 22.06.2018 Restriction hydrique à 1l/jour Spot urinaire à pister. NaCl 0.9% 1000 ml/4h. Suivi clinique. NaCl 0.9% 500ml i.v. Rücksprache mit dem DA Neurologie Dr. X : Transfer auf den Notfall HFR Kantonspital Bildgebung Angio-CT notfallmässig indiziert Hosp zur Überwachung diskutieren. NaCl 0.9% 500ml i.v. Rücksprache mit dem DA Neurologie Dr. X : Transfer auf den Notfall HFR Kantonspital Bildgebung Angio-CT aujourd'hui Hosp auf Stroke-Unit zur Überwachung. NaCl 0.9% 500ml i.v. Nach Rücksprache mit dem DA Cardiologie, HFR Kantonspital : • Aspirin 500mg i.v. • Plavix 600mg p.o. • Heparin 5.000 IE i.v. • Bilol 2.5 mg p.o. (nicht bekommen!!!) O2 2L per Nasenbrille. Transfer avec Ambulance sur la Soin Intensif, HFR Kantonspital. NaCl 11.7% en i.v. 2 mmol/kg/j le 28.08, puis 4 mmol/kg/j du 29 au 31.08. NaCl 500 ml au service des urgences Restriction hydrique à 750 ml/24h à l'étage pour éviter une correction trop rapide Suivi biologique. Naevus congénital géant (périnée, cuisses, fesses) : opéré à Zurich en Juillet 2016. Herpangine. Inflammation du prépuce. Suspicion d'une OMA à G. Naissance à terme, BSH. Naissance à l'HFR poids 2.4 kg. Naissance à T + 10 après provocation par césarienne (Daler), période périnatale sp. Naissance à terme, eutrophe PN à 3765gr. Naissance à terme au Daler, contrôle chez le pédiatre dans les normes. Naissance à terme par césarienne sans complications en raison de méconium avant la rupture des poches. PN 3100 g. Maladie invasive à méningocoques (sérogroupe B) avec choc septique compensé (tachycardie 190/min., TA 124/76 mmHg, centralisation et somnolence) 12.2013. Naissance à terme par césarienne sans complications en raison de méconium avant la rupture des poches. PN 3100 g. Maladie invasive à méningocoques (sérogroupe B) avec choc septique compensé (tachycardie 190/min., TA 124/76 mmHg, centralisation et somnolence) 12.2013. Naissance à terme, 37 2/7e SG, par césarienne pour siège. PN 3130 g (P 50), TN 46 cm (P 3-5), PCN 34 cm (P 25-50). Dilatation pyélocalicielle anténatale avec prophylaxie d'amoxicilline du 13.04 au 04.05.12. Insuffisance cardiaque sur communications inter-ventriculaires membraneuses multiples avec HTAP et hépatomégalie, opération en juillet 2012. 06.2012 : difficultés alimentaires avec perte pondérale sur insuffisance cardiaque sur CIV.06.2012: hyponatrémie sur diurétiques 06.2012: anémie normochrome normocytaire Bronchite obstructive à RSV • insuffisance respiratoire Difficultés alimentaires sur bronchiolite à RSV Naissance à 38 3/7 au Daler par césarienne élective, bonne adaptation (Apgar 9/10/10, bon pH), PN 3100 g, Taille 47 cm, PC 34 cm Naissance en Suisse • Grossesse sans complication avec poids de naissance 2580 g, taille 47 cm, et périmètre crânien 32.5 cm. Apgar 9/10/10. • Hospitalisation à l'âge de 1 mois pour constipation et éducation alimentaire • Virose début juillet Naissance le 06/07/2018 né à 39 2/7 semaines d'aménorrhée, par césarienne pour vasa praevia, adaptation néonatale adéquate. Naissance par césarienne. Obstruction aiguë des voies aériennes supérieures par sécrétions sur infection des voies respiratoires supérieures (hospitalisation une nuit en août 2013). Naissance 37 4/7 semaines d'aménorrhée. Césarienne pour cause de fissure pelvienne chez Mme. Y. Bonne adaptation néonatale. Acné du nourrisson Frère: a présenté des vomissements le 6 et le 7.07.2018 et de la toux le 9.07.2018. Nalador selon protocole Point carré de compression du mur utérin antérieur Embolisation des artères utérines D et G (Dr. X) Intubation orotrachéale (Cormack I) du 29.06 au 30.06 Transfusionnel: 6 culots érythrocytaires, 4 Plasma frais congelés 4 g de fibrinogène, 1 g de Cyklokapron 1 drain de Jackson vésico-utérin Nasonfraktur (Os nasale + Septum) am 16.07.2018 mit/bei: • Gesichtskontusion • CT Schädel/Gesicht: Fraktur Septum nasale, Os propria nasale, Spina nasalis os maxillaris, Einblutung Sinus maxillaris rechts Nasonex Spray pour 2 semaines AUF 100% jusqu'au 09.07.2018 Contrôle chez Dr. X, HNO le 13.07. prévu Wiedervorstellung chez HA ou sur la Permanence Persistenz der Beschwerden sur 2 semaines ou en cas de détérioration de l'état Nasonex, Triofan, Otrivin, antalgie. Si persistance des symptômes la semaine prochaine, consultation chez le médecin traitant. Signes de gravité devant amener à reconsulter expliqués au patient. Nathan sera revu par l'équipe membre sup et la mère amènera les radiographies effectuées par le médecin traitant pour la consultation afin de pouvoir comparer les images et discuter de la suite des investigations. Nathan, 1 1/2 an avec histoire de saignement difficile à stopper sur les prises de sang et pas d'autre argument clinique pour une thrombopathie. Cette prise de sang de contrôle montre une normalisation du fibrinogène et une absence de maladie de Willebrand sans élément pour un trouble plaquettaire. Nausée d'origine indéterminée, le 01.05.2018. Nausée d'origine indéterminée le 01.05.2018. Nausées Nausées. Nausées. Nausées d'origine indéterminée DD psychosomatique Nausées d'origine multifactorielle (opiacés vs angoisse, syndrome anxio-dépressif réactionnaire) Nausées et ballonnements sur traitement antibiotique pour diverticulite du haut sigmoïde non compliquée le 28.06.2018 (Ciproxine 500 mg 2x/jour et Flagyl 500 mg 3x/jour durant 10 jours). Nausées et vomissements Nausées et vomissements Nausées et vomissements. Nausées et vomissements. Nausées et vomissements. Nausées et vomissements. Nausées et vomissements. Nausées et vomissements d'origine indéterminée (progression tumorale, iatrogène sur majoration d'opiacés, psychogène sur douleurs) Nausées et vomissements sur gastroentérite au cours Nausées et vomissements sur obstruction digestive haute • dans un contexte de constipation sévère Nausées sans signe de gravité le 24.07.2918 avec: • TCC simple le 18.07.2018. Nausées sans vomissements ni troubles du transit le 13.07.2018 Nausées sur probable reflux gastro-oesophagien le 25.05.2018 • avec douleurs épigastriques et efforts de vomissements non productifs • possiblement iatrogène sur radiothérapie Précédentes opérations: herniectomie hiatale et inguinale bilatérale, cholécystectomie, appendicectomie Rectite actinique suite à la radiothérapie initiale du cancer de la prostate Nausées sur progression tumorale et insuffisance hépatique Nausées, vomissements Nausées, vomissements. Nausées, vomissements. Nausées, vomissements. Nausées, vomissements, diarrhées Nausées, vomissements en début de grossesse Né à terme à 39 6/7 avec un poids de naissance à 2920 g et une taille de naissance à 48 cm. Pas d'antécédent pathologique Né à terme avec PN 4015 g Né à terme, bonne adaptation, rien à signaler depuis. Né à terme, césarienne pour défaut de progression, bonne adaptation. Vaccins à jour. Né à terme, par césarienne élective, avec une bonne adaptation Né à terme par voie basse, bonne adaptation néonatale 1er épisode de pyélonéphrite Gastro-entérite à rotavirus + Né à terme par voie basse, PN 3850 g, excellente adaptation néonatale (Apgar 9/10/10, pH 7.32/7.37), Streptocoques B négatif, sérologies maternelles sans particularité. Pas de rupture prolongée des membranes. Sp Brûlures 2ème degré le 14.05.13. Né à terme 37 SA, césarienne pour césarienne précédente Né à terme. 39 4/7 SG, PN 3750 g Bronchiolite Né à terme 40 3/7 SG, PN 2910 g (P 3-5), TN 46 cm (P <3), PCN 34 cm (5-10) Né à 34 semaines avec une sœur jumelle Marion, allaitement maternel plus lait artificiel, pas de supplémentation en fer. Chirurgicaux: 2 dents arrachées et lèvre recousue suite à une chute à ski, adénoïdectomie plus aération transtympaniques. Médicaux: logopédie, pas d'hospitalisation, 3 angines à streptocoques en 3 mois traitées par antibiothérapie. Né à 37 semaines sans complication. Né à 37 6/7 avec PN à 3660 g Né à 37 6/7 avec PN à 3660 g Né à 37 6/7 avec PN à 3660 g Né à 37 6/7 SA, Poids de naissance 3860 g (P90), Taille de naissance 53 cm (P75-90), Périmètre crânien de naissance (P90-95) Césarienne élective pour DGID et HTA maternelle, bonne adaptation, SDR sur probable aspiration de liquide amniotique Né à 38 2/7, PN 3220 g (P 25-50), T 50 cm (P 50-75), PC 34 (P 50) Acidose respiratoire légère sur déshydratation dans le contexte de gastro-entérite virale en oct. 2016 Gastro-entérite à Rotavirus en avril 2017 Perte de poids de 5.6% d'origine indéterminée DD : sur gastro-entérite Né à 38 2/7, PN 3220 g (P 25-50), T 50 cm (P 50-75), PC 34 (P 50) Acidose respiratoire légère sur déshydratation dans le contexte de gastro-entérite virale en oct. 2016 Gastro-entérite à Rotavirus en avril 2017 2 antécédents d'infection urinaire (selon les dires de la maman) Né à 39 5/7 SG, PN 4360 g (P>97), TN 31 cm, PCN 31 cm. Bonne adaptation APGAR 9/9/10 avec acidose légère 7.13/7.34 sur accouchement spontané non instrumenté. Macrosomie. Diabète non insulino-requérant à la naissance. Né à 40 2/7, PN 3060 g (P10-25), TN 49.5 cm (P10-25), PCN 34.5 (P25-50) Gastro-entérite aiguë probablement virale avec déshydratation modérée estimée à 3-5% Né à 40 2/7, PN 3060 g (P10-25), TN 49.5 cm (P10-25), PCN 34.5 (P25-50) Gastro-entérite aiguë probablement virale avec déshydratation modérée estimée à 3-5% Né à 40 +3 SA par voie basse (céphalique) avec Apgar 9-10-10, pH du cordon 7.31, PDN 2870 (P10-25), TN 47 cm ( 5 kg de poids pendant 3 mois. Contrôle cardiologique chez Dr. X dans 2 mois avec contrôle du PM, ETT dans 3 mois. Par la suite, selon ses observations et recommandations. Adaptation de la prochaine dose de Marcoumar selon le carnet anticoagulant chez son médecin de famille. Propositions diététiques : • diminuer la quantité de fromages : max. 250 g/semaine de fromages fermentés, remplacer par le sel avec épices et herbes, etc. • ne plus utiliser colza normal pour chauffer mais colza HOLL. • augmenter la consommation d'oléagineux et de poisson. Ne présentant pas de signe d'extension extra-orbitaire, un CT n'est pas indiqué. Au vu d'un bon état général avec une légère tuméfaction de l'œil sans fermeture complète de l'œil, nous proposons de débuter une antibiothérapie orale avec un contrôle dans 48h chez le pédiatre. Né 3 semaines avant terme par provocation pour RCIU. Poids de naissance 2400 g. Né en Italie. Pas de chirurgie. Nécrose après fracture à 4 parts de la tête humérale. Pour les options thérapeutiques, il faudra plutôt discuter d'une solution prothétique. Je préconise donc une arthro-IRM pour quantifier la qualité de la coiffe des rotateurs. Je reverrai le patient à la suite de cet examen. Prochain rendez-vous le 08.08.2018. Nécrose aseptique de la hanche gauche. Nécrose aseptique de la tête de l'humérus G post-réduction ouverte et ostéosynthèse de l'humérus proximal gauche par plaque Philos le 08.02.2017 et status post-changement de vis de la plaque Philos de l'humérus proximal gauche pour un déplacement secondaire et protrusion intra-articulaire des vis dans le cadre d'une fracture 3 parts de l'humérus proximal gauche. Nécrose aseptique FICAT IV de la hanche gauche. Nécrose aseptique tête fémorale G Ficat IV. Ancienne polytoxicomanie. Ancienne dépendance OH. Nécrose avasculaire bilatérale stade Ficat IV dans le contexte de drépanocytose. Nécrose cutanée de la cicatrice de mastectomie en 2016. Phlébite MSG en 2012, sur PICC-line en 2016. Infections urinaires systémiques récidivantes en 2014 et 2015. Erysipèle du MIG en 2014. Fracture-tassement L3 en 2014. Nécrose de la tête humérale. Status post réduction ouverte, ostéosynthèse humérus proximal G par 2 plaques Aptus 2.0 et une plaque Philos le 23.06.17 pour fracture 4-part sous-capitale humérus proximal G du 22.06.17. Tendinopathie de la coiffe des rotateurs à droite. Nécrose de la vésicule biliaire dans le cadre d'embolisation de l'artère cystique. Nécrose de l'orteil. Nécrose du moignon sur status post amputation sous-capitale de P2 O3 du pied G le 26.01.2018. Infiltrats des gaines des fléchisseurs des orteils et infiltrats de la musculature plantaire sur status post amputation sous-capitale de P2 O3 pied gauche le 26.01.2018. Status post de Thiersch d'une plaie prétibiale à D le 26.01.2018. Ulcère pré-tibial de la jambe D sur status post greffe cutanée au CHUV en 2008. Status post angiographie diagnostique et thérapeutique du membre inférieur G le 27.04.2017 et le 14.12.2017. Ostéomyélite de P3 du 3ème orteil G avec arthrite septique de IPD. Status post révision du moignon du 3ème orteil du pied D le 24.02.2017 sur plaie chronique du moignon Dig 3 sur status post amputation épibasale P1 3ème orteil pied D. Plaie chronique neuropathique sur la face dorsale de l'articulation interphalangienne distale du 3ème orteil pied D. Status post révision de plaie, rinçage, prélèvement bactériologique, fermeture 2ème rayon pied D, le 06.11.2015. Status post révision de plaie, prise de biopsies, rinçage et fermeture de la plaie 2ème orteil D le 09.10.2015. Status post amputation 2ème orteil D sur plaie chronique neuropathique, le 04.09.2015. Plaie chronique neuropathique sur la face dorsale de l'articulation interphalangienne proximale du 2ème orteil pied D. Status post débridement, amputation gros orteil avec ex-articulation MTP et utilisation de la peau pour un lambeau de recouvrement pied D, le 20.01.2015. Status post débridement, adaptation cutanée et mise en place d'un pansement aspiratif pied D, le 16.01.2015. Status post nécrosectomie 1er rayon MTP pied D, le 12.12.2014. Status post débridement, rinçage articulaire et arthrodèse métatarso-phalangienne 1er rayon pied D par plaque VA 2,7 mm sur arthrite septique métatarso-phalangienne 1er rayon pied D avec ostéite de contact bord médial tête MT 1 et os sésamoïde médial, le 28.11.2014. Nécrose ischémique du côlon ascendant. Status deux ans après hémicolectomie gauche par adénocarcinome pT1 N0. Sténose du tronc coeliaque et de l'artère mésentérique supérieure. Nécrose sèche du 5ème orteil D. Nécrose sèche du 5ème orteil D le 03.07.2018 • dans un contexte d'AOMI stade 4 et d'IRC stade 5 (dialysé 3x/semaine). Nécrose sèche du 5ème orteil du pied D sur : • status post reprise de la cicatrice du moignon 4ème orteil et amputation sous-capitale du 4ème métatarsien pied D le 23.02.2018. • status post ostéomyélite de P2-P3 4ème orteil pied D avec amputation épibasale de P1 du 4ème orteil pied D le 09.02.2018. Insuffisance artérielle stade 4 des membres inférieurs avec status post plusieurs recanalisations, dernière fois le 11.07.2018. Nécrose sèche P3 dig 2 main G avec abcès ostéomyélite sur status post : • Exploration de plaie, refixation du tendon fléchisseur profond dig 2 en zone 1. • Exploration/débridement de plaie dig 3 G le 23.02.2018. Germe en cause staphylococcus aureus. Nécrose secondaire de la phalange distale pouce D. Nécrose vertébrale L3 et L4 évolutive sur tuberculose avec abcès récidivant du psoas du côté D. Né à terme. Né à terme à 38 SG, PN 3080 g (P 25-50). Bonne santé habituelle. Vaccinations anamnestiquement à jour. Né à terme avec syndrome de désaturation d'origine X (transféré à Berne) et hypotension artérielle à la naissance. Pyélonéphrite en 2015 et en 2016. Insuffisance respiratoire sur possible pneumonie du lobe moyen et supérieur droit probablement virale le 26.11.2016. Né à terme par voie basse, bonne adaptation. PN 3150 g. Un épisode de bronchite obstructive en novembre 2016. Gastro-entérite avec déshydratation légère estimée à 5 %. Bronchite spastique légère (score PRAM 1) chronique. Né à 36 6/7 par voie basse, PN 2590 g, (P10-25), TN 47 cm (P10-25), PCN 31 cm (< P3, CMV urinaire Neg). Né à 37 semaines césarienne. De bonne santé. Né à 38 3/7 SG, poids de naissance de 3320 g (P 50-75), taille de naissance 47 cm (P 5-10), périmètre crânien de naissance 33 cm (P 10-25). Gastroentérite aigüe à Rotavirus avec déshydratation estimée à 10 %. Né à 40 2/7 semaines de gestation, poids de naissance 3180 g (P25), taille de naissance 51 cm (P25-50), périmètre crânien de naissance 35 cm (P50). Né par AVB avec ventouse à 38 1/7 SA, PN 3200 g (P50), TN 50 cm (P25-50), PCN 34.5 cm (P50). Sp Pleurs du nourrisson (exclusion d'une infection urinaire). Né par césarienne (premier accouchement aussi par césarienne) à 36 1/7 avec un poids de naissance à 3100 g (P75), un périmètre crânien à 34 cm (P50-P75) et une taille à la naissance de 49 cm (P50). Bonne adaptation néonatale avec Apgar à 7/8/9.Néoplasie du pancréas : • Confirmée à la biopsie selon la patiente • Chimiothérapie refusée par la patiente • Actuellement sous Creon Néoplasie myéloproliférative de type myélofibrose primaire, JAK2 V617F positive, en phase fibrotique, de score DIPSS+ à 4 points (risque élevé), diagnostiquée le 07.10.2013 avec : • hémogramme du 25.10.2013 : Hb 86 g/l, Lc 2,7 g/l (PMN 54,5%, EO 3%, baso 4,5%, mono 6%, lympho 27%, blastes 1%, myélo 3,5%, métamyélo 0,5%), TC 83 G/l • biologie moléculaire du sang périphérique : présence de la mutation V617F du gène JAK2 • PBM du 07.10.2013 : aspiration sèche ; moelle focalement hypercellulaire avec légère hyperplasie de la mégacaryopoïèse, formation de groupes et rares amas denses de mégacaryocytes atypiques, capillaires nombreux et sinus parfois ectasiés, sévère fibrose réticulinique diffuse et sclérose focale avec signes d’ostéosclérose débutante (MF-3 selon OMS 2008) à la biopsie ostéomédullaire • cytogénétique médullaire : aucune métaphase analysable trouvée sur le matériel à disposition • CT-scan thoracique du 30.09.2013 : volumineuse splénomégalie à 18 cm • traitement : Prednisone dès le 25.10.2013, Thalidomide low dose (50 mg/jour) dès le 09.11.2013 (interrompu le 18.11.2013 afin de limiter les risques thromboemboliques suite à la découverte d'une récidive du cancer du sein), Ruxolitinib (Jakavi) dès le 11.04.2014, en raison de symptômes systémiques (fatigue, asthénie, satiété précoce) avec un score DIPSS plus élevé, soutien transfusionnel érythrocytaire régulier depuis le 03.10.2016, jusqu’au 24.08.2017 et traitement par Aranesp 500 µg sous cutané une fois toutes les 2 semaines dès le 24.08.2017, puis toutes les 3 semaines dès le 15.12.2017 Néphrocalcinose et lithiase rénale avec status post LEOC Etat dépressif réactionnel Crises de goutte à répétition BPCO stade II D selon Gold avec/sur : • Tabagisme actif (50 UPA) et consommation d'une vapoteuse • Syndrome obstructif moyennement sévère • Hypoxémie légère • Oxygénothérapie à l'effort • Phénotype exacerbateur • HTP secondaire • Emphysème centro-lobulaire à prédominance apicale au CT de novembre 2017 • CAT score du 25.06.2018 : 17 • Réadaptation pulmonaire à l'HFR Billens 06/2018 Syndrome d'apnées du sommeil d'entité au moins moyenne selon la polygraphie (sous O2) du 29.06.2018 • sous CPAP Néphrolithiase à gauche le 18.01.2017 • Uro-CT : calcul rénal de 3 mm de largeur et 6 mm de longueur dans l'axe de l'uretère gauche à la jonction urétéro-vésicale, petit calcul caliciel à gauche, pas de dilatation du pyélon Néphrolithiase à gauche le 18.01.2017 • Uro-CT : calcul rénal de 3 mm de largeur et 6 mm de longueur dans l'axe de l'uretère gauche à la jonction urétéro-vésicale, petit calcul caliciel à gauche, pas de dilatation du pyélon Néphrolithiase droite le 17.07.2018. Néphrolithiase droite en 2010. Status post-appendicectomie. Myocardite virale en 2013. Douleurs thoraciques précordiales d'origine indéterminée le 14.11.2014. Colique néphrétique droite avec : • Calcul d'environ 3 x 2 mm de diamètre. Décompensation psychotique aiguë avec délire de persécution. Néphrolithiase droite, le 23.07.2018. Néphrolithiase droite probable avec : • micro-hématurie non compliquée • pas de dilatation des voies urinaires droites. Néphrolithiase droite probable le 14.07.2018. Néphrolithiase gauche le 02.07.2018. Néphrolithiase gauche le 02.07.2018. Douleurs épigastriques d'origine musculo-squelettique le 13.04.2016. Colique néphrétique 02.2012. Gastrite chronique sous IPP (Dx par OGD). Pneumonie bilatérale (Portugal). Status post colique néphrétique (Portugal). Colique néphrétique gauche le 05.11.2016 - sur lithiase urétérale. Colique néphrétique gauche le 15.11.2016 sur - probable lithiase urétérale. Hématémèses aux urgences (2 épisodes) le 05.11.2016 : • dans un contexte de prise d'AINS chez patient connu pour gastrite chronique. Néphrolithiase gauche le 16.07.2018. Néphrolithiase gauche le 28.07.2018 Néphrolithiases droite 13.06.2015 Néphrostomie à droite le 12.07.2018 Suivi biologique Néphrostomie à droite le 12.07.2018 Suivi biologique Néphrotrans 3x3 cps/jour, avec contrôle bicarbonates chaque 3 mois (avis Dr. X). Diamox 500 mg per os. Limiter l'oxygénothérapie à 3 l/min. Transfert à l'ELM le 16.04.2018. VNI du 16 au 22.04.2018. Avis Dr. X. Appareillage par BPAP (Dr. X) le 25.04.2018. N'est pas porteur de trait drépanocytaire (pas de variante d'hémoglobine) Nettoyage - Pansement. Pansement aux 48 heures à domicile. Contrôle prévu dans 1 semaine en orthopédie. Nettoyage et désinfection de plaie. Suture avec deux points de Prolène 4,0. Contrôle chez médecin traitant dans 14 jours. Nous restons à disposition lors de développement de nouveaux symptômes. Nettoyage, pansement protocole brûlures (pommade Ialugen Plus et pansement Mepilex® Transfer) Rappel Tétanos Attitude : Retour à domicile Contrôle à 24h à Genève Antalgie. Nettoyage par NaCl stérile. Plaies laissées à l'air libre. Application de Ialugen crème (pas "plus" car sur le visage). Neurapraxie du nerf péronier superficiel, cheville D après AMO le 09.05.2018 s/status post réduction sanglante et ostéosynthèse d'une fracture Weber B cheville D le 04.05.2017. Neurapraxie du nerf radial gauche. Neurinome acoustique gauche en 1991 réséqué et compliqué d'une hydrocéphalie tétra-ventriculaire drainée. Fracture métatarsien gauche. Neuroborréliose depuis 25 ans avec : • paraparésie spastique des membres inférieurs avec spasmes intermittents • sonde sus-pubienne à demeure changée tous les 3 mois • traitement anti-épileptique • mobilisation en fauteuil électrique. Syndrome métabolique avec : • Diabète de type II insulino-requérant (HbA1c 7.7% le 29.06.2017) • Hypertension artérielle traitée • Dyslipidémie traitée • Tabagisme actif à 15 UPA • Obésité Epanchement pleural droit chronique d'origine indéterminée Nodules pulmonaires en verre dépoli de l'apex gauche Porteur Enterobacter complexe cloacae ESBL positif le 30.06 et le 23.07.2017 : • isolement contact pendant 1 an pour chaque hospitalisation Neuroborréliose depuis 25 ans avec : • paraparésie spastique des membres inférieurs avec spasmes intermittents • sonde sus-pubienne à demeure changée tous les 3 mois • traitement anti-épileptique • mobilisation en fauteuil électrique. Syndrome métabolique avec : • Diabète de type II insulino-requérant (HbA1c 7.7% le 29.06.2017) • Hypertension artérielle traitée • Dyslipidémie traitée • Tabagisme actif à 15 UPA • Obésité. Epanchement pleural droit chronique d'origine indéterminée. Nodules pulmonaires en verre dépoli de l'apex gauche. Porteur Enterobacter complexe cloacae ESBL positif le 30.06.2017 et le 23.07.2017 : • Isolement contact pendant 1 an pour chaque hospitalisation. Neuroborréliose depuis 25 ans, avec : • paraparésie spastique des membres inférieurs avec spasmes intermittents • sonde sus-pubienne à demeure changée tous les 3 mois • traitement anti-épileptique • mobilisation en fauteuil électrique Syndrome métabolique avec : • Diabète de type II insulino-requérant (HbA1c 7.7% le 29.06.2017) • Hypertension artérielle traitée • Dyslipidémie traitée • Tabagisme actif à 15 UPA • Obésité Epanchement pleural droit chronique d'origine indéterminée Nodules pulmonaires en verre dépoli de l'apex gauche Porteur Enterobacter complexe cloacae ESBL positif le 30.06.2017 et le 23.07.2017 : • Isolement contact pendant 1 an pour chaque hospitalisation. Neurodermitis. neurodermitis (pas depuis cette année)• de bonne santé habituelle • pas de médicaments réguliers • Neurofibromatose. • Neuro-myopathie sévère liée à la maladie critique • dysesthésie pieds • Neuronite vestibulaire D avec signes corticaux constitutionnels • Épisode de vertiges en 2012 • Plaie avec section complète des tendons fléchisseurs superficiel et profond D5 main G, zone II. (23.08.2015) • État de confusion avec déficit moteur facio-brachio-crural droit d'origine migraineuse le 22.12.2016 avec CT Time is brain: pas d'hémorragie, pas de signe d'un ACV • Vertiges paroxystiques positionnels bénins: Manoeuvre de Hallpike positive à G avec nystagmus rotatoire géotrope et vertige • Neuronite vestibulaire droite • Neuropathie axonale sensitivo-motrice • Neuropathie axonale sensitivo-motrice subaiguë/chronique, d'origine probablement multifactorielle avec: 1. Neuropathie inflammatoire auto-immune chronique (diagn. 25.05.2018) • Tétraparésie avec déficits sensitivo-moteurs de début subaigu avec atteinte des paires crâniennes du N. V, VII moteur et gustatif 03/2018 • Consilium neurologique Dr. X le 04.05.2018: suspicion initiale de myasthénie grave DD neuropathie inflammatoire • Test aux inhibiteurs de l'acétylcholinestérase (Mestinon 60 mg) le 09.05.2018: négatif • ENMG du 11.05.2018: signes d'une neuropathie axonale avec composante aiguë et chronique, composante musculaire non exclue • IRM colonne totale 22.04.2018: sans particularité • IRM cérébrale du 15.05.2018: sans particularité • Ponction lombaire 16.05.2018: Liquide céphalo-rachidien sp., électrophorèse immunologique avec bandes oligoclonales sp. • Examens laboratoires 16.05.2018: anticorps antineuronaux DOT positifs (Amphiphysin) / VS augmenté à 50 mm/h / Complément C3 peu élevé / Monocytes peu élevés • Intro thérapie Cortisone le 25.05.2018 (initialement 80 mg/j), réduction à 60 mg/d le 02.06.2018 2. Porphyrie de type variegate (diagn. 01.06.2018) • Suspicion de crise de porphyrie aiguë en 02/2018 (probablement sur diète après bypass gastrique) • Analyses au Triemlispital Zürich (30.05.2018): • plasma: PBG-déaminase à 136 pmol/mg*h élevée • selles: coproporphyrines I (46.3 nmol/g) et III (350 nmol/g), protoporphyrine (1444 nmol/g) élevées • urines de 24h: totalité des métabolites de la porphyrine élevés à 902 umol/mol. ALA 239 umol, Porphobilinogène 33.6 umol, Uroporphyrine 1222 nmol, Heptacarboxyporphyrine 621 nmol, Hexacarboxyporphyrine 371 nmol, Pentacarboxyporphyrine 1855 nmol, Coproporphyrine I 391 nmol, Coproporphyrine III 7055 nmol, Porphyrines totales 11516 nmol • Analyses 24h d'urines du 21.06.2018: Totalité des métabolites élevés à 961 nmol/l. ALA 40.3 µmol/l, Porphobilinogène 8.52 µmol/l, Uroporphyrine 221 nmol/l, Heptacarboxyporphyrine 67.3 nmol/l, Hexacarboxyporphyrine 11.4 nmol/l, Pentacarboxyporphyrine 54.8 nmol/l, Coproporphyrine I 74.1 nmol/l, Coproporphyrine III 533 nmol/l. • Suivi diététique : régime avec >200 g d'hydrates de carbone dans le cadre de la porphyrie • Avis téléphonique Prof. X: pas d'adaptation nécessaire des médicaments actuels • Adaptation de l'antalgie: dès le 09.05.2018 Pregabalin, relais du Fentanyl au Palexia le 23.05.2018 Actuellement: syndrome sensitivo-moteur avec parésie et hypoesthésie proximale prédominante aux 4 membres, ainsi qu'au niveau du tronc. Atteinte de l'équilibre et du schéma corporel probablement dans le cadre d'un déconditionnement dû à l'allitement prolongé • Neuropathie du nerf ischiatique droit d'origine multifactorielle • Neuropathie du nerf ischiatique droit d'origine multifactorielle (DD compressive pendant l'opération et la longue hospitalisation maladie critique, diabète, carentielle) avec fort déconditionnement après 2 mois d'hospitalisation pour choc cardiaque Dosage Vitamines: Vitamin B1, B6, B12, acide folique pas de déficit • 28.06.2018 ENMG neuropathie sciatique droite de façon subaiguë avec présence, à la myographie, de signes de dénervation aiguë et réinnervation avec neuropathie périphérique diabétique surajoutée. Pas de réponse motrice obtenue à la stimulation du nerf péronier droit, tibial droit et tibial gauche ainsi que le nerf sural droit. Le caractère asymétrique de la distribution de l'atteinte parétique fait douter du diagnostic retenu de neuromyopathie des soins intensifs. En cas de non-amélioration, un nouvel ENMG est proposé d'ici 2 à 3 mois. • Neuropathie du nerf sciatique droit d'origine multifactorielle (DD compressive pendant l'opération et la longue hospitalisation maladie critique, diabète, carentielle) avec déconditionnement important après 2 mois d'hospitalisation pour choc cardiaque • 09.05.2018 ENMG: signes de dénervation chronique à l'EMG, compatibles avec une polyneuropathie chronique, le plus probablement dans un contexte du diabète. On note toutefois une composante aiguë (activité électromyographique spontanée) qui pourrait être mise sur le compte d'une possible neuromyopathie • 17.05.2018 IRM cérébral: Hypersignal FLAIR du parenchyme cérébelleux droit d'allure séquellaire, pas de saignement intracranien ancien ou récent. Pas d'accident ischémique cérébral récent. • Vitamin B1, B6, B12, acide folique sans particularités • Neuropathie périphérique grade I à II probablement secondaire à la chimiothérapie par Carboplatine • Neuropathie sural droite avec: • Status post reconstruction nerf sural D par Neurotube le 01.09.2008 pour neurome post révision de plaie complexe le 12.06.2007. • Progression des dysesthésies du territoire sural au territoire péronier commun. • Neuropathie ulnaire focale à prédominance myélinique au passage au coude droit. • Tunnel carpien droit avec atteinte préférentielle sensitive. • Status post-épicondylite post-traumatique opérée le 12.09.2016 avec douleurs persistantes. • Neuropraxie du nerf fémoral D suite à une intervention chirurgicale pour une coxarthrose droite le 21.06.2018 avec: • force du quadriceps fémoral D à M2 • perte de sensibilité dans le territoire du N. saphène • Neuro-réadaptation • Neuro-réhabilitation • Neuroréadaptation à Meyriez du 19.06.2018 au 19.07.2018 Physiothérapie respiratoire Avis neuropsychologique: niveau cognitif normal pour l'âge, avec résistance diminuée après une longue évaluation cognitive Gazométrie artérielle le 05.07.2018: acidose métabolique avec anion gap augmenté d'origine probablement médicamenteuse (DD Amphotericine B, Voriconazole, Daphalgan, Beloc Zoc) Avis infectiologue (Dr. X): Voriconazole per os et aérosol Amphotericine B jusqu'à la sortie, effectuer imagerie de contrôle avant la sortie par CT injecté CT thorax prévu en ambulatoire le 31.07.2018 à Tavel à 9h30 Suivi pneumologique à la consultation du Dr. X (Tafers) 28.08.2018 à 9h00 • Neuro-réadaptation avec physiothérapie et ergothérapie Antalgie: ne supporte pas Targin, Oxycontin, MST, actuellement sous Dafalgan et Novalgine Consultation avec le Dr. X le 10.07.2018 : confirmation du diagnostic de canal lombaire étroit. IRM le 18.07.2018 à 13h45 à l'HFR Riaz Opération prévue le 25.07.2018 par Dr. X, Clinique générale. • Neuro-réadaptation avec physiothérapie et ergothérapie Consultation neurologique - Dr. X le 28.06.2018 Consultation en chirurgie plastique CHUV - Prof. X le 23.07.2018 à 12h15 • Neuro-réadaptation avec physiothérapie et ergothérapie Évaluation neuropsychologique et suivi • Neuro-réadaptation avec physiothérapie et ergothérapie Évaluation neuropsychologique et suivi CT de contrôle le 19.07.2018 • Neuro-réadaptation intensive après séjour en soins intensifs • neuroréadaptation intensive précoce • Neuroréhabilitation intensive à Meyriez dès le 24.07.2018 Poursuite de la double anti-agrégation plaquettaire pendant 3 mois, suivi par du Plavix 75 mg/j seul Consultation neurovasculaire de contrôle avec Duplex des vaisseaux précérébraux et transcrânien le 22.10.2018 à 15h45 (Dr. X) Neuroréhabilitation intensive à Meyriez du 18.06.2018 au 18.07.2018 Stop clexane thérapeutique le 20.06.18 pour mobilisation suffisante IRM de contrôle le 25.07.2018 à 13h45 à l'HFR Fribourg Contrôle à l'unité neurovasculaire le 28.09.2018 à 15h30 à l'HFR Fribourg Suivi neuropsychologique en ambulatoire (la patiente sera convoquée) Consultation pour suivi neurologique chez le Dr. X le 11.10.2018 à 14h00 à l'HFR Meyriez Examen de périmétrie : la patiente sera convoquée Neuroréhabilitation intensive à Meyriez du 30.05.2018 au 29.06.2018 Aspirine cardio 100 mg/j dès le 17.05.2018, double anti-agrégation par Aspirine et Plavix dès le 18.05.2018 Atorvastatine 80 mg/j jusqu'au 16.08.18, puis 40 mg/j Poursuite de la double anti-agrégation par Aspirine et Plavix jusqu'au 16.08.2018, suivi de Plavix 75 mg/jour seul R-Test : avis cardiologue (Dr. X) : à refaire plutôt dans 3 mois si le Holter de 72h n'est pas autrement pathologique, Holter plus précis ECG Consultation neurovasculaire de contrôle le 12.09.2018 à 14h30 Neuroréhabilitation intensive à Meyriez, 12.04.2018 - 07.07.2018 Logopédie Adaptation du régime Avis neurologie chez Dr. X Contrôle neurologique à la consultation de Dr. X le 28.09.2018 à 14:30 h Contrôle de neuroréhabilitation avec le Dr. X le 11.10.2018 à 15:00 h Prochain contrôle chez le médecin traitant la semaine du 09.07.2018 Neuroréhabilitation intensive Aspirine Cardio Eliquis Beloc Zoc à 100 mg le 23.05, puis 200 mg du 25.06.2018 Aldactone Torem Atorvastatine Entresto Rendez-vous avec le Dr. X le 30.07.2018 à 14h à Fribourg pour évaluer une resynchronisation cardiaque Neuroréhabilitation intensive du 05.06. au 30.06.2018, maintien d'une réhabilitation adaptée en cours d'hospitalisation aiguë et à poursuivre dès résolution du problème aigu Suivi oncologique (Dr. X), consilium le 18.06.2018 : • maintien de la Dexaméthasone à 1 mg/j, ré-augmenter à 2 mg/j si péjoration clinique. • Avastin : 3ème dose le 29.06, proposition de donner la 4e dose le 20.07.18 • IRM à organiser après la sortie Neuroréhabilitation intensive du 05.06.18 au 30.06.2018, maintien d'une réhabilitation adaptée en cours d'hospitalisation aiguë. Avis Dr. X (oncologue) : 4ème dose d'Avastin à la clinique de jour à Meyriez le 27.07.18 à 10h IRM spectroscopie au CIMF le 30.07.2018 à 8h30 Consultation chez le Dr. X le 07.08.2018 à 13h30 Neuroréhabilitation intensive du 05.06.2018 au 29.06.2018 Dexaméthasone 4 mg/j du 04.06.2018 au 08.06.2018, puis 2 mg/j du 09.06.2018 au 17.06.2018, puis 1 mg/j du 18.06. au 20.06.2018 Suivi oncologique (Dr. X), consilium le 18.06.2018 : • Avastin : 3ème dose le 29.06.2018, proposition de donner la 4ème dose le 20.07.2018 • IRM : plutôt après la sortie Neuroréhabilitation intensive du 08.06.2018 au 27.07.2018 1. Continuation du schéma dégressif avec Cortisone : • 60 mg/j du 02.06. au 19.06., 50 mg/j dès le 20.06., 40 mg le 02.07, 30 mg dès le 03.07., 25 mg dès le 10.07., 20 mg dès le 23.07., baisse progressive de 5 mg toutes les deux semaines jusqu'à une dose de 5 mg ENMG d'évolution le 12.07.18 au HFR à 10h30 (Dr. X) : globalement superposable au précédent et compatible avec une neuropathie périphérique à prédominance axonale. Toutefois, sans signe de progression ou aggravation. Examens laboratoires 10.07.2018 : anticorps antineuronaux négatifs dans le sérum, négatifs dans le LCR (Dot-Blot) / VS à 12 mm/h / Complément C3 et monocytes dans les normes Tests génétiques 17.07.2018 (mutation du gène PPOX) : résultats en cours (peut prendre jusqu'à 4 semaines) Bilan neuropsychologique : performance normale à moyennement diminuée dans les fonctions exécutives (motivation, résolution de problème, faculté de changement) et dans la mémoire de travail. Etiologie difficilement classable en raison de la situation de charge psychosociale actuelle difficile d'origine multifactorielle. Pas de contre-indication à la conduite automobile du point de vue cognitif. Suivi psychiatrique ambulatoire conseillé, la patiente prendra contact avec sa psychologue traitante. 2. Vitamin A 11.07.2018 : 1.12 umol/l (dans les normes) Continuation du régime de glucides avec minimum 250 g/jour Suivi diététique intrahospitalier et prise en charge diététique en ambulatoire Consultation chez le Dr. X le 06.09.2018 à 15h Consultation chez le Dr. X le 28.09.18 à 10h30 Neuroréhabilitation intensive ENMG le 28.06.2018 Neutropénie chronique fluctuante d'origine indéterminée (DD : neutropénie constitutionnelle ? ICUS ?) • ponction-biopsie de moelle du 06.11.2017 : moelle normocellulaire, trilinéaire, sans signe de dysplasie significative ni excès de blastes avec des réserves en fer présentes et quelques sidéroblastes à granulations fines au médullogramme ; tissu hématopoïétique légèrement hypercellulaire avec légère hyperplasie de la mégacaryopoïèse et de l'érythropoïèse avec légers signes de dysmégacaryopoïèse et dysérythropoïèse, myélopoïèse relativement bien représentée avec très discrets signes de dysmyélopoïèse, sans argument pour une infiltration dans le cadre d'un lymphome, notamment de type T-LGL à la biopsie ostéomédullaire • cytométrie en flux médullaire du 06.11.2017 : pas d'argument pour une néoplasie lymphoproliférative, pas d'excès de blastes • cytogénétique médullaire du 06.11.2017 : caryotype 46, XX[20] • sérologie virale du 02.11.2017 : sérologies HBV, HCV, HIV négatives • recherche d'anticorps anti-granulocytes du 04.12.2017 : négative (présence toutefois d'anticorps anti-HLA de classe I, mais non compatible avec le diagnostic de neutropénie auto-immune) Neutropénie dans contexte infectieux. DD : médicamenteux sur Tavanic. Neutropénie fébrile à 1.5 G/l sans agranulocytose le 12.06.2018. Appendicectomie dans l'enfance. Amygdalectomie dans l'enfance. Ulcères gastriques non objectivés à l'adolescence. Neutropénie sévère sur leucémie myéloïde aiguë. 22.06.2018. Entorse de l'épaule droite avec probable atteinte de la coiffe des rotateurs le 31.08.2016. Fibrillation auriculaire en 2007, non datée, cardioversion spontanée après remplissage. Sepsis sévère sur bronchopneumonie du lobe inférieur et moyen droits en décembre 2007. Embolie pulmonaire en 2006. Adénocarcinome recto-sigmoïdien pT3 N0 opéré d'une résection antérieure basse (03.2006) et ensuite repris en avril 2006 pour choc septique suite au lâchage anastomotique. Cure d'hernie discale en 1990. Cure de varices du membre inférieur droit en 1990. Crise de goutte. Insuffisance rénale aiguë avec acidose métabolique et compensation respiratoire partielle. Cytolyse hépatique médicamenteuse sur Meronem. Tuberculose dans l'enfance. Neutrophilie d'origine indéterminée DD : syndrome myéloprolifératif, stress, infection Névralgie cervico-brachiale. Névralgie cervico-brachiale gauche Névralgie post-zostérienne ophtalmique Névralgies du membre supérieur droit post-luxation du coude en juin 2015, centrées sur le nerf cubital et radial. Névralgies post-zostériennes ophtalmiques. Névrite vestibulaire droite le 07.07.2018. DD : crise d'hydrops droit. Névrodermite Névrodermite (beaucoup améliorée depuis 1 année) Nexium 20 mg 1x/jour, durée de prescription à réévaluer par le médecin traitant. Nez encombré Nhil Nicotine 25 UPA Dépression avec Burn-out 03/2014, depuis suivi psychiatrique ambulatoire régulier chez le Dr. X à Vaulruz.Douleurs de nuque chroniques Obésité modérée avec BMI de 30.5 kg/m2 (poids actuel 84 kg, taille 166 cm) Hypercholestérolémie Lombalgies chroniques avec: • St.p. diverses épisodes de douleurs dorsales aiguës d'origine probablement musculaire • St.p. OP (2004, 2016) avec discectomie et pose de prothèse L4-L5 Nicotinell patch force 2 du 08.07 au 19.08.2018 Nicotinell patch force 3 du 20.08 au 07.10.2018 Attitude : • avis neurologique : IRM à 48 h, hospitalisation en médecine interne pour surveillance régression de la symptomatologie. • hypertension : traitement permissif (180 mmHg systolique), patiente stressée ad Temesta O.U, considérer traitement hypotenseur courte demi-vie. NIH 1 point labo : aligné sédiment : aligné. Niereninsuffizienz mit/bei: • Kreat 101, GFR nach CKD-EPI: 49.4 ml/min/1.76 m2 • GFR nach CKD-EPI: 33 ml/min Nifédipine Nifédipine dès le 11.07.2018 NIHIL Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. Nihil. nihil nihil nihil nihilnihil nihil nihil nihil nihil nihil nihil nihil nihil nihil nihil nihil nihil nihil nihil nihil nihil nihil nihil nihil nihil nihil nihil nihil nihil nihil nihil nihil nihil nihil nihil nihil nihil nihil nihil nihil nihil nihil nihil nihil nihil nihil nihil nihil nihil nihil nihil nihil nihil. Nihil. Nihil, Rezept für Betaserc 24 mg 2x täglich. Nihil Agression avec: • Dermabrasion de la face interne de la lèvre supérieure de 0.5 cm • Décompensation algique de troubles dégénératifs cervicaux préexistants • Stress psychologique sur agression physique Nihil Anémie ferriprive (microcytaire hypochrome peu régénérative) sur carence martiale DD: sur saignement digestif haut chronique (H. Pylori), saignement digestif bas chronique (angiodysplasie, RCUH); autres Oppression thoracique et palpitations sur anémie (DD: angoisse, passage en tachycardie supraventriculaire) Nihil Angine virale Streptotest: négatif Ttt symptomatique nihil Douleurs épigastriques d'origines indéterminées le 28.04.2016 Laboratoire : Anémie normocytaire hypochrome à 88 g/l, le reste du laboratoire est aligné. Ultrason : Vésicule collabée sans lithiases visualisables, pas de dilatations de voies biliaires intra et extra-hépatiques, Pancréas et cholédoque bien visualisés et sans lithiase ou signe de pathologie visualisé Nihil. Entorse sévère de la cheville gauche. nihil Faux-Croup nihill nihill nihill nihill Contusion phalange proximal et articulation inter-phalangienne proximal du 4ème doigt de la main D Antalgie Contrôle chez le MT la semaine prochaine au besoin Nihil Obstétricaux: Voie d'accouchement: césarienne, Date: 2009, Nihil. Plaie de la fesse gauche de 2,5 cm, verticale. Nihil. Réaction allergique de type I. Nihil. Récidive d'abcès sous axillaire droit le 31.08.2017 avec multiples pertuis. Nihil S/p Pneumothorax gauche sur effort de toux le 22.06.16 avec: • Drainage thoracique le 22.06.16 • Ablation du drain le 24.06.2016 NIHSS le 16.07.2018 : 0 mais durant la consultation plusieurs épisodes de quelques secondes de paresthésie. Laboratoire: LDL cholestérol à 4.8 mmol/l (a mangé double crème quelques heures plus tôt). ECG: sinusal. Avis neurologique (Dr. X). Eliquis 5 mg 2x/jour au long cours (FA non valvulaire) CHADS-VASC 3 pts. Lévétiracétam 250 mg 2x/jour pour 3 jours puis 250 mg le matin et 500 mg le soir pour 3 jours puis 500 mg 2x/jour au long cours. STOP HARPAGOPHYTUM (risque majeur d'hémorragie digestive haute en association avec NACO). Conduite OK. Nous prions le médecin traitant d'organiser: • Un US des vaisseaux pré-cérébraux. • Un nouveau bilan cardio-vasculaire (Remler/US cardiaque). • Un bilan lipidique à jeûn. • Contrôle à mois d'un taux de Keppra, d'une FSS et de tests hépatiques. Le patient sera convoqué par les neurologues d'ici un mois pour la suite de la prise en charge (IRM et EEG). À noter qu'il est dit au patient que le Keppra pourrait majorer son anxiété. Ce traitement pourrait être changé pour du Trileptal ou du Vimpat en cas d'intolérance. Nitrofurantoin 100 mg 1-1-1 02.06.2018-08.06.2018 Fosfomycin 3000 mg 21.06.2018 Nitrofurantoine du 21.07.2018 au 26.07.2018 Nitrofurantoïne 100 mg 2x/j pour 5 jours (germe sensible) Nitrofurantoïne 100 mg 2x/jour pour 7 jours. Reconsulte si persistance ou péjoration des symptômes. NITROLINGUAL pompe 0,4 mg 2x Primperan 10 mg Zofran 4 mg NN à terme par AVB s/p SDR néonatale NN à terme, 38 4/7, J0, PN 3200 g (P 25 -40), TN 49 cm (P 10 -25), PCN 35,5 cm (P 50-75) • S/p Maladie des membranes hyalines • S/p Ictère néonatal (Bili tot. max. 261 umol/l le 07.04) • S/p Thyroïdite auto-immune maternelle avec hyperthyroïdie (sous ttt avec propylthiouracil 100 mg/j PO depuis 04/2016) • S/p Syndrome brady-apnéique post MMH • S/p Difficultés alimentaires NN 37 2/7 SG (Daler), PN 2650 g, TN 44 cm, PCN 33 cm. APGAR 9/10/10, pH 7.21/7.31. Accouchement par voie basse. S/p Probable malaise vagal dans le contexte d'une régurgitation S/p Souffle systolique 2/6 aigu maximum en parasternal G non irradiant avec US cardiaque normal NNT à 37 0/7 SG avec PN 4028 g (> P90), PC 33 cm (P 10-50) avec: • Suspicion d'asphyxie néonatale avec: apnée secondaire (premier gasp à 3 min.), Apgar 3/6/7, premier lactate 10.8 mmol/l (à 60 min.), BE au cordon: - 7.6 mmol/l, atteinte hépatique • SDR sur Maladie des membranes hyalines, DD: hypertension pulmonaire persistante du nouveau-né, cardiopathie • Foetopathie diabétique sur diabète maternel type I avec érythroblastose foetale (163 %o) • Hypoglycémies néonatales répétées sur diabète maternel type I (min 0.8 mmol/l à 70 min.) • Suspicion d'infection néonatale • Hépatomégalie à 4 cm au RB (DD: cardiaque, hypertension pulmonaire persistante néonatale, métabolique, hémochromatose) à la naissance • Hydrocèles bilatérales, DD: ascite Adénopathie mésentérique il y a 5 mois NNT à 38 4/7 SG avec PN 2290 g (< P3), TN 45 cm (< P3) et PCN 31.5 cm (< P3) Groupe sanguin A+. S/p Hypotension néonatale réfractaire d'origine indéterminée. S/p RCIU harmonieux et hyperbilirubinémie. NNT à 40 2/7, AVB céphalique PN 3.230 kg, taille 49 cm, PC 34 cm Apgar (/10/10, PH 7.11, pas de risque infection NNT, grossesse sp, accouchement sp NNT, par voie basse avec bonne adaptation néonatale Testicule G oscillant NNT S/p Pleurs d'origine indéterminée DD: trouble alimentaire, infection virale NNT 37 6/7, Insuffisance respiratoire dans le contexte d'une bronchiolite à RSV en mars 2018 NNT 39 6/7, AVB sans complication, bonne adaptation, PN 3035 g NNT 40+3, provocation pour oligoamnios, AVB sans complication, bonne adaptation. NNT 41 2/7, AVB par ventouse pour CTG intermédiaire et non progression, bonne adaptation, pas de complication hormis bosse séro-sanguine avec bonne évolution. Bronchiolite légère à RSV NNT 41 2/7, AVB par ventouse pour CTG intermédiaire et non progression, bonne adaptation, pas de complication hormis bosse séro-sanguine avec bonne évolution. Bronchiolite légère à RSV NNT +9 j, AVB, PN 3260 g, période néonatale sp Noah a donc un déficit en G6PD que l'on peut qualifier de sévère (pas d'activité notée sur le bilan que vous avez réalisé en 07.2017). J'ai redonné à la maman les aliments contre-indiqués que vous lui aviez déjà indiqués: fèves sous toutes ses formes de préparation, pas de Schweppes tonic qui contient de la quinine, pas de supplément en vitamine C hors de la vitamine C naturelle trouvée dans les aliments; liste des médicaments selon la feuille remise par le laboratoire d'Aarau et également les indications du site de l'ANSM en France, substances actives et médicaments contre-indiqués.L'information pré-transfusionnelle a été faite. J'ai également prévenu la maman qu'en cas d'extrême pâleur ou de fatigue, un contrôle de la formule avec réticulocytes était important pour rechercher une infection à parvovirus qui entraîne une érythroblastopénie à traiter de manière symptomatique et la plupart du temps en cas de maladie du globule rouge comme transfusion érythrocytaire. Nous avons reparlé de la transmission génétique, maladie qui touche principalement les garçons avec les mères pouvant être transmettrices. Je vous laisse donc le soin de faire une prise de sang chez Noura pour rechercher d'une part si elle est porteuse hétérozygote de la mutation pour un déficit en G6PD (non-urgent) et surtout pour s'assurer qu'elle n'a pas de Drépanocytose même si elle est asymptomatique et qu'elle n'a pas d'anémie (10% de formes asymptomatiques chez les SS et pauci-symptomatiques ou plus tardivement dans les formes double hétérozygotes SC) recherche indiquée au vu des origines des 2 parents. Noah est autorisé à reprendre ses activités sportives et a effectué son camp de football la semaine prochaine. Au vu de la bonne évolution, nous ne proposons pas de rendez-vous de contrôle mais restons à disposition pour d'éventuelles questions. Noah est connu pour une maladie d'Osgood-Schlatter bilatérale et a présenté à la suite d'un traumatisme une déchirure partielle du tendon rotulien. Nous proposons donc un traitement conservateur par physiothérapie pour relâchement de la chaîne antérieure et du quadriceps et conseillons au patient de continuer à marcher avec les cannes et de bien dérouler le pas. Concernant le sport, pour l'instant, celui-ci est mis en pause. Nous ferons un contrôle dans 3 semaines afin de juger de l'évolution clinique et de décider si le patient peut reprendre une des deux filières, c'est-à-dire le football ou le hockey. Nodule de perméation cervicale gauche nécrotique fistulisée avec écoulement caséeux le 02.07.2018 Nodule du pôle inférieur du rein gauche de 12 mm de diamètre • découvert fortuit du 24.06.2018 Nodule estimé à 5 mm de diamètre, spiculé mixte et en verre dépoli apical droit le 17.07.2018 Nodule excavé du segment apical du lobe inférieur droit d'origine indéterminée (tumoral ? métastatique ? autre ?) au CT du 20.11.2017 Nodule pulmonaire basal droit de 1.7 mm de diamètre en mai 2018 • Patiente connue également pour un nodule mammaire de 8 mm dans le sein droit (CT du 02.05.2016). Nodule pulmonaire du lobe supérieur droit (CT cérébro-cervical le 24.07.2018) Nodule pulmonaire en base gauche vu à l'Uro-CT du 27.06.2011 : • suivi chez le médecin traitant avec contrôle scannographique à 3 mois. Nodule pulmonaire estimé à 5 mm de diamètre, spiculé mixte et en verre dépoli apical droit le 17.07.2018 Nodule pulmonaire lobaire supérieur droit. Nodule pulmonaire solitaire isolé de 0,5 cm à l'apex droit de découverte fortuite chez une patiente tabagique. Nodule sous-cutané au niveau du flanc droit (DD : lipome, hernie de Spiegel). Nodule spiculé mixte et en verre dépoli apical droit Nodule thyroïdien en octobre 2014, avec euthyroïdie. Status post-lithiase urinaire avec urétéroscopie, lithotripsie et pause de sonde double J de l'uretère distale D le 07.07.2008 Nodule thyroïdien gauche suspect de carcinome papillaire Nodules le long de l'arc bronchique d'origine indéterminée le 05.05.18 Nodules pulmonaires lobe supérieur droit en cours d'investigation le 10.07.2018 associées à des douleurs hémithorax droit et dyspnée depuis environ 3 semaines. Nodules thyroïdiens suivi par endocrinologue. Nombreuses entorses de la cheville gauche. Nombreuses infections urinaires simples. Non compliance médicamenteuse Non fait ce jour. Non investiguée par endoscopie vu le contexte oncologique et infectieux actuel, à réévaluer Non suturées Nopil enfant sirop 10 ml aux 12 heures pendant 5 jours - Contrôle clinique chez la pédiatre à la fin du traitement antibiotique Noradrénaline du 17.04.2018 au 30.05.2018 Antibiothérapie : cf. résumé infectieux Immunoglobulines iv du 17.04 au 19.04.2018 Solucortef du 17.04 au 20.04.2018 • Fasciotomie des loges du pied et de la jambe gauche avec débridement et lavage le 18.04.2018 • Fasciotomie 2nd look : rinçage, débridement, fermeture partielle (pied face dorsale), fermeture complète (jambe) le 25.04.2018 • Ablation Epigarde, débridement pied face dorsal à gauche, fermeture partielle et confection d'un pansement Renassys le 04.05.2018 • Débridement, lavage et pose de VAC face antérieure du pied G le 14.05.2018 • Débridement cicatrice de fasciotomie face interne jambe G le 23.05.2018 • TPN (Thérapie par pression négative) : traitement continu par aspiration après scellement sous vide • Changements de pansement VAC itératifs les 04.05., 23.05., 26.05., 29.05., 01.06., 04.06., 07.06., 11.06. prochain contrôle le 15.06.18 US cheville gauche le 17.04.2018 : pas de liquide intra-articulaire CT-scan jambe gauche le 18.04.2018 : infiltration liquidienne sous-cutanée, absence de collection profonde CT-scan jambe gauche le 01.05.2018 : pas de complication Test au Synacthen le 29.04.2018 : normal Cortisol basal le 18.05.2018 : normal Noradrénaline i.v. du 20 au 21.06.2018. Surveillance aux soins intensifs du 20 au 21.06.2018 Normochrome makrozytäre Anämie DD : B12-Mangel, Folsäuremangel, renal mit/bei : • Hb 95 g/l, Er 2.86 T/l, MCV 104 fl, MCH 33 pg, Normochrome normozytäre Anämie DD i.R. des Infektes • Hb 122 g/l, Er 4.00 T/l, MCV 91 fl, MCH 31 pg Normochrome normozytäre Anämie avec/bei : • Hb 108 g/l, Er 3.59 T/l, MCV 87 fl, MCH 30 pg, Normochrome normozytäre hyperregenerative Anämie d'origine indéterminée a.e. postoperative DD insuffisance rénale • Laboratoire du 10.07.18 : Hb 98 g/l • Vitamin B12, Folsäure et Ferritin dans le Normbereich Normolytoral à domicile Consignes de réhydratation et alimentaires Normolytoral Alimentation légère Surveillance à domicile Normolytoral fractionné Dafalgan / Algifor en réserve Pérentérol sachets Normolytoral fractionnée Normolytoral Gazométrie alignée Urée, créat : sp Sédiment urinaire : pas d'infection urinaire Normolytoral pdr Traitement symptomatique Normolytoral pour compensation des selles Au domicile, surveillance de l'hydratation et surveillance de la présence de sang dans les selles. Normolytoral si diarrhée 10 ml/kg/diarhée Reconsulter si péjoration ou fièvre Normolytoral si vomissements Nosognosie faible de sa maladie le 27.06.2018 Nosocomiale Pneumonie avec Enterobacter et Haemophilus influenzae le 27.02.2016 Lungenödem le 12.06.2015 Sigmoïdectomie pour diverticulite en 1991 Grands laminae L5 en 1988 Gastrectomie partielle pour ulcère en 1963 • Obere gastrointestinale Blutung Forrest Ib dans le secteur de l'anastomose gastrojejunale le 23.03.2016 Polypectomie depuis des annéesMikrozytäre Anämie, DD Eisenmangelanämie bei Status nach oberer gastrointestinaler Blutung • Status nach oberer gastrointestinalen Blutung Forrest Ib im Bereich de la gastrojejunalen Anastomose am 23.03.2016 bei Status nach partieller Gastrektomie bei Ulcus in 1963 • Labor 12.05.2016: Hb 93 g/L, Vitamin B 12 696 pg/ml, Folsäure 5.4 ng/ml, Ferritin 25 ug/l Notfallmäßige Zuweisung auf die Psychiatrie bei akuter Suizidalität und Selbstgefährdung i.R. des schädlichen Alkoholkonsums NaCl 0.9% 500 ml i.v. + Benerva 300 mg i.v. + Paracetamol 1 g + Pantoprazol 40 mg auf der Permanence (16.00) Seresta 15 mg einmalig Wir empfehlen eine dringende Beratung durch die Soz.Dienst concernant der Gültigkeit der Kündigung Notion anamnestique de diabète de type 2 non traité Notion anamnestique de migraines Notion anamnestique d'un cancer colique opéré avec hémicolectomie • respectivement colectomie partielle dans le contexte d'une fistule recto-vaginale en 2005 selon nos dossiers Cancer mamaire gauche opéré avec tumorectomie et radiothérapie en 1980 Autres opérations: hystérectomie, tunnel carpien Notion d'ablation d'ovaire gauche et de ligature de l'ovaire droit. Notion de BPCO tabagique. Hémophilie de type A hétérozygote. Notion de corps étranger dans l'œil droit. Notion de crise d'angoisse avec un suivi psychologique dans le passé. Notion de fracture du gros orteil droit il y a 20 ans. Notion de gastroentérite. Notion de hernie discale lombaire avec lombalgies chroniques Adénocarcinome endométrioïde de l'endomètre en stade FIGO IVb actuellement en rémission • status post-hystérectomie totale, annexectomie et lymphadénectomie pelvienne pour adénocarcinome de l'endomètre pT1c G2 p L0 (0/18) cM0 L1 R0 stade FIGO Ic le 03.08.2007 • status post-curiethérapie en 4 séances de 6 Gy jusqu'à 24 Gy du 04 au 25.09.2007 • récidive au CT abdominal du 07.01.2016 et à l'IRM abdominale du 15.01.2016 : masse pelvienne gauche mesurant 14 cm au contact de l'artère et de l'axe vasculaire iliaque. Présence d'une 2ème masse para-vaginale droite • ponction écho-guidée avec biopsie le 11.03.2016 • histologie (CHUV H1603903) : fragments d'un adénocarcinome de type endométrioïde bien différencié • status post-laparotomie exploratrice avec excision de la volumineuse récidive obturatrice gauche et curage ganglionnaire de la fosse obturatrice, avec excision d'une masse para-urétrale droite, par un point vaginal et par voie rétro-pubienne conjointe et lambeau omental d'avancement le 06.04.2016. • histologie (CHUV H1605100) : adénocarcinome de type endométrioïde bien différencié, masse tumorale de 15 cm, deux métastases ganglionnaires sans dépassement capsulaire, stade rpT3b rpN1 (2/2), récepteurs ER et PR positifs à 100 %, Mib-1 5 à 10 %, pas d'instabilité des microsatellites • colloque interdisciplinaire des tumeurs gynécologiques du CHUV du 13.04.2016 : R0 pathologique, résection vaginale incomplète du point de vue chirurgical, radio-et chimiothérapie concomitante • status post-radiothérapie pelvienne combinée à une chimiothérapie par carboplatine hebdomadaire, 45 Gy en 25 fractions au niveau du lit tumoral et des ganglions électifs avec un boost simultané intégré jusqu'à 50 Gy en 25 séances de 2 Gy au niveau du lit tumoral du 07.06 au 20.07.2016 • status post-chimiothérapie par paraplatine et Taxol, 2 cycles d'août à septembre 2016 Au dernier contrôle (mai 2018) : absence de récidive au CT-scan thoraco-abdominal du 24.04.2018, poursuite de la surveillance avec prochain contrôle clinique dans 3 mois et prochain scanner dans 6 mois puis contrôle clinique tous les 6 mois et scanner annuel. Notion de maladie épileptique, sans récidive depuis plusieurs années • traitement de Temesta/Valproate interrompu • suivi par le Dr X Notion de maladie thrombo-embolique, non précisée, sous Xarelto. Pancréatique chronique avec image radiologique de calcifications pancréatiques. Tachycardie auriculaire multifocale, le 09.05.2012. Cardiopathie ischémique : • sténose significative de la LAD et athéromatose coronaire diffuse au CT-Scan thoracique du 09.05.2012 • status post stent de l'IVA moyenne en 2011 (sténose majeure de 80 %). Lombosciatalgies chroniques (gauches plus que droites) d'origine multifactorielle : • status après opération de hernie discale lombaire en 2010 (Dr X) • status après accident de voie publique avec séquelles neurologiques (amnésie rétrograde, réapprentissage de la lecture et de l'écriture) et fractures multiples, blessure au visage en 1990. Diabète de type 2 insulino-requérant. Hypertension artérielle. Dépression traitée. Surdité de l'oreille gauche. Troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle : • lombosciatalgies chroniques (gauches plus que droites) d'origine multifactorielle • déconditionnement global dans le contexte de décompensation cardiaque • neuropathie diabétique • déficit en acide folique et vitamine D. Cervico-discarthrose sévère C5-C6, C6-C7 avec : • hernies discales foraminale et dans le récessus à droite en C5-C6, médiane paramédiane gauche C6-C7. Notion de migraine avec IRM de novembre 2013 : nombreuses lésions de la substance blanche prédominant dans les régions périphériques en faveur d'une atteinte micro-angiopathique telle que l'on pourrait le voir chez les patients migraineux. Pas d'autre anomalie. Notion de mucoviscidose asymptomatique. Lombalgies droites non déficitaires le 12.03.2015. Notion de piqûre de tique face intérieure de la cheville droite le 01.07.2018 • Tique retirée par la patiente le 03.07.2018 • Point d'entrée sans érythème Notion de réaction allergique de type IV à la cefepime / amikacine le 05.07.2017 à Bâle Notion de reflux urétéro-vésical en étant petite avec cystoscopie. Multiples cystites (4x en 2018). Douleurs à l'épaule droite d'origine indéterminée. Diagnostic différentiel : téno-synovite coiffe des rotateurs de l'épaule droite. Notion de schizophrénie traitée, peu claire. Notion de souffle cardiaque avec valve aortique bicuspide. Notion de souffle cardiaque avec valve aortique bicuspide Malaise avec douleurs thoraciques atypiques et angoisses. Notion de stéatohépatite non alcoolique avec fibrose avec : • US abdominal du 17.06.2018 : hépatomégalie à 19.5 cm sans dysmorphisme, sans autre anomalie hépatique ou biliaire, splénomégalie à 410 ml. Pas d'autre signe d'hypertension portale (Dr X) • laboratoire actuel du 03.07.2018 : ASAT=22 U/I, ALAT=30 U/I, Phosphatase alcaline=196 U/I, GGT=92 U/I, Bilirubine directe= 4.5 micromol/l, Bilirubine totale=12.4 micromol/l, LDH=432 U/I, TP/INR=1.1 Notion de tachycardie traitée Fibromyalgie avec polyarthrose avec forte consommation d'AINS Trouble de la personnalité de type borderline • Dépendance aux benzodiazépines Hypotension orthostatique Hypothyroïdie substituée Syndrome du côlon irritable • Alternance constipation/diarrhées depuis de nombreuses années • Flatulences, douleurs abdominales soulagées par la défécation • Dernière colonoscopie (il y a 20 ans normale selon la patiente) • Hématochézie chronique Maladie hémorroïdaire circonférentielle avec : • thrombose périnéale auto-évacuée Anémie normochrome-normocytaire hyporégénérative d'origine indéterminée • DD spoliative. Notion de tachycardie traitée par Fibromyalgie avec polyarthrose avec forte consommation d'AINS Trouble de la personnalité de type borderline • Dépendance aux benzodiazépines Hypotension orthostatique Hypothyroïdie substituée Syndrome du côlon irritable • Alternance constipation/diarrhées depuis de nombreuses années • Flatulences, douleurs abdominales soulagées par la défécation • Dernière colonoscopie (il y a 20 ans normale selon la patiente) • Hématochézie chronique Maladie hémorroïdaire circonférentielle avec : • thrombose périnéale auto-évacuée Anémie normochrome-normocytaire hyporégénérative d'origine indéterminée DD spoliative Notion de tendinite traitée par corticothérapie, avec suivi chez le Dr X. Rhinosinusite chronique. Notion de troubles de déglutition sur sténose œsophagienne distale. Notion d'hémochromatose. Obésité. Insuffisance veineuse des membres inférieurs. Troubles cognitifs avec MMS à 21/30 et test de l'horloge à 1/7 le 28.02.2018. Notion d'hépatite vers 1990 (patient ne sait plus laquelle) traitée. Notion d'infirmité motrice d'origine probablement génétique : • les parents relatent que deux de leurs enfants sont atteints • suivi à Lyon. Notion d'épilepsie : • traitée par Keppra, Urbanyl et Cardinal. Notion d'un possible accident ischémique transitoire (AIT) avec faiblesse du bras droit il y a plusieurs années Hémi-thyroïdectomie R 2005 (Clinique Saint-Anne). Ancien tabagisme (stop en 1979). Notion migraine il y a 2 ans. Status post appendicectomie. Status post opération kyste ovarien droit. Nous avons fait un bilan biologique qui ne montre pas de signe d'anémie ni de signe d'inflammation. Au vu d'un status clinique et laboratoire rassurant, nous laissons la patiente partir avec une proposition de prendre un rendez-vous chez un ORL. Nous adaptons l'immobilisation du membre supérieur en serrant l'écharpe Sling et en rajoutant une bretelle afin de soutenir l'avant-bras. La patiente se dit confortable et avec le bras droit beaucoup plus stable. Nous lui rappelons l'importance de prévoir un rendez-vous chez un orthopédiste dans son canton en début de semaine prochaine. Elle est avertie que, en cas de nouveaux problèmes au niveau de l'immobilisation ou d'apparition de douleurs, elle doit consulter plus rapidement. Nous administrons à la patiente dès son arrivée du charbon actif, en raison de l'ingestion dans les moins de 2 heures des substances. Un ECG réalisé montre un QTc limite à 450 msec (calculé et mesuré). Selon l'avis du Tox Zentrum, nous surveillons la patiente pour une durée de 5 heures au total avec la répétition d'un ECG. L'ECG étant superposable, et la patiente était toujours asymptomatique, la surveillance somatique s'arrête. Un avis psychiatrique téléphonique est demandé au psychiatre de garde, le Dr X, qui pose une indication à une hospitalisation en psychiatrie, en PAFA si nécessaire, si la patiente est réfractaire. Après plusieurs discussions avec la patiente et son mari, la patiente accepte une hospitalisation en mode volontaire à Marsens. Elle est donc attendue à l'unité Vénus, où elle se présentera avec son mari. Départ avec son mari. Nous administrons du Primperan 10 mg ainsi que du Nexium 40 mg et une hydratation avec 1000 de NaCl. Nous effectuons un examen de laboratoire qui montre une leucocytose à 16,6 G/l avec une CRP négative ainsi qu'une perturbation des tests hépatiques avec un LDH à 557 U/l et une ALAT à 52 U/l. Pendant l'observation, le patient reste stable et ne présente plus de vomissement après la prise des médicaments. Pas de diarrhée. Après l'avis de la Dr X, médecine interne. Il peut rentrer avec un traitement de Nexium 40 mg pendant 7 jours et du Motilium pendant 3 jours. En cas de diarrhée, il devra reconsulter les urgences, autrement il devra prendre un rendez-vous pour un contrôle chez le médecin traitant le lundi 9.07.18. Le patient oublie les ordonnances et l'arrêt du travail. Nous contactons sa femme car le patient n'est pas joignable au Natel et nous laissons les papiers à la réception. Il passera les prendre soit ce soir soit le lendemain (nous expliquons l'importance de prendre les médicaments). Nous administrons une antalgie en intraveineuse avec du Voltaren 75 mg en dose unique et du Paracétamol 1 g en intraveineuse, qui assure une couverture efficace pour les douleurs. Signalons qu'au niveau du laboratoire, nous constatons une aggravation de l'insuffisance rénale aiguë, avec une créatininémie à la hausse à 168 mcmol/L, en plus d'un syndrome inflammatoire avec une CRP à 7 mg/L et une leucocytose à 11,9 g/L. Nous ne répétons pas d'imagerie vu que nous disposons d'un uro-CT effectué le 29.07, et prenons un avis urologique auprès du Dr X, qui propose que le patient se rende par ses propres moyens à la clinique Daler, en restant à jeûn, afin de réaliser une lithotripsie et éventuellement une pose de sonde double J. Nous administrons une antalgie que nous titrons progressivement avec administration de paracétamol 1 g i.v., suivie de 75 mg de Voltaren i.v. et de morphine IV 4 x 2 mg. Le laboratoire ne montre pas de syndrome inflammatoire ni de trouble électrolytique, et la fonction rénale est dans la norme. Le sédiment urinaire montre une hématurie ++++, sans leucocyturie, et avec présence de flore bactérienne ++. Sur avis du Dr X, un US des voies urinaires est réalisé, examen qui permet de voir une dilatation des cavités excrétrices avec un bassinet mesuré à 12 mm en antéropostérieur, ainsi qu'une discrète infiltration liquidienne périrénale droite. Nous complétons le bilan radiologique par un Uro-CT qui conclut à un syndrome obstructif péri-urétéro-pyélocaliciel droit en amont d'un calcul de 4 mm prévésical. La dilatation du bassinet droit est mesurée à 12 mm en antéro-postérieur. Nous contactons l'urologue de garde, Dr X à l'HFR Fribourg, qui propose de voir le patient en consultation d'urgence à l'Hôpital de Daler le 27.07.2018 en vue d'une lithotripsie et de la pose d'une sonde double J. Le patient est jugé stable et se rend par ses propres moyens à l'hôpital de Daler où il est attendu pour suite de la prise en charge. Nous administrons une dose de Solu-Medrol 125 mg en iv en ordre unique aux urgences, en plus d'une dose de 2 mg de Tavegyl iv. Nous dosons la tryptase qui est envoyée en externe et dont une copie parviendra au médecin-traitant. La surveillance aux urgences se déroule sans incident, et les lésions disparaissent quasiment complètement, ne laissant que quelques macules rosées sur l'abdomen et le haut des cuisses persistantes. Nous concluons à une probable crise d'urticaire et laissons la patiente rentrer à domicile avec un traitement par Prednisone et Xyzal pendant 5 jours. Nous proposons une consultation spécialisée auprès du Dr X, allergologue, au vu des épisodes répétés d'urticaires. Nous administrons 1 g de Co-Amoxicilline per os aux urgences, nous désinfectons la plaie à la Bétadine et effectuons un rinçage au NaCl 0,9 % et explorons la plaie sous anesthésie locale à la Lidocaïne, puis rapprochons les berges avec 1 point d'Ethylon 4.0. Nous posons un pansement sec et une attelle Édimbourg. Nous effectuons une déclaration de morsure, qui est faxée et envoyée par courrier au service vétérinaire cantonal. Le patient sera revu en contrôle de plaie le 15.07.18 à la filière des urgences ambulatoires et le 16.07.18 en policlinique d'orthopédie. Nous poursuivons l'antibioprophylaxie par Co-Amoxicilline pour 5 jours au total. Nous administrons 1 g de Dafalgan et 75 mg d'Ecofenac per os aux urgences, avec douleurs redescendues à 2/10. Au vu de l'absence d'anomalie à l'examen clinique et des douleurs non reproductibles à la palpation et à la mobilisation, avec des examens paracliniques dans la norme, nous concluons à des douleurs lombaires basses chroniques d'origine musculo-squelettique probable, et le patient rentre à domicile avec poursuite de l'antalgie en réserve. Nous lui conseillons de trouver un médecin traitant, qu'il pourrait consulter en cas de persistance de ses douleurs. Nous lui conseillons également de revenir aux urgences en cas de douleur non contrôlable à domicile, d'apparition de fièvre, de vomissements, de déficits sensitivo-moteurs ou d'autres symptômes inquiétants.Nous administrons 1 g de Novalgine, 8 mg de Morphine sous-cutanée et 4 mg de Sirdalud per os aux urgences. Le patient n'étant pas soulagé par les douleurs, nous administrons 2 mg de morphine iv 3 fois avec une bonne réponse. Le patient rentre à domicile avec antalgie d'office par Oxycontin 10 mg 2x/jour, Dafalgan 1 g 4x/jour, Brufen 600 mg 3x/jour et Sirdalud 2 mg 1x/jour. Il a été informé qu’il ne pourra pas conduire après la prise du Sirdalud. La suite de la prise en charge sera chez son médecin traitant. Il devra reconsulter aux urgences en cas de douleurs non contrôlables à domicile, d'apparition d'un déficit sensitivo-moteur ou autre symptôme inquiétant. Nous administrons 1 g de Paracétamol, 1 g de Novalgine, un comprimé d'Angina aux urgences pour la fièvre et les maux de gorge, ainsi que 5 mg de Zomig nasal et 50 mg de Tramal aux urgences pour les maux de tête, avec diminution de la température à 37.5°C et résolution des maux de tête et de gorge. Le score de Centor est à 3. Nous effectuons un strepto-Test, qui est négatif. La patiente rentre à domicile avec du Paracétamol et des comprimés d'Angina en réserve, ainsi qu'un traitement anti-inflammatoire d'Irfen pendant 5 jours avec protection gastrique. Nous lui conseillons de reconsulter en cas de non-amélioration ou de péjoration des symptômes après 3 à 4 jours de traitement. Nous administrons 2 g de Tavegyl avec bénéfice ainsi qu'une hydratation avec 1000 ml de NaCl. Le patient peut rentrer (accompagné) avec une thérapie antistaminique (informé qu'il ne peut pas conduire après la prise des médicaments). Il a été informé des symptômes qui doivent le faire reconsulter aux urgences. Nous administrons 2 pushs de Zomig aux urgences, avec dans un premier temps une amélioration de la symptomatologie, puis une recrudescence des douleurs. Les paresthésies s'amendent complètement. Le bilan biologique est sans particularité, notamment pas de syndrome inflammatoire. Nous complétons l'antalgie avec de la Novalgine, du Dafalgan et de l'Irfen pour finalement obtenir une diminution des douleurs. Nous renonçons à une imagerie complémentaire dans l'immédiat et concluons à une migraine avec aura. Toutefois, le patient rentre à domicile avec comme conseils de reconsulter si les douleurs devaient se représenter de manière si intenses, avec des symptômes neurologiques associés, dans ce cas nous proposerions d'effectuer un CT-scan cérébral. Nous administrons 2 mg de Tavegyl iv aux urgences. Nous concluons à une réaction toxique locale à une piqûre d'hyménoptère, et le patient rentre à domicile avec du Xyzal pour 5 jours. Nous l'informons qu'après 48 heures, les symptômes locaux devraient régresser. Nous l'informons également de reconsulter en cas de signes infectieux locaux (expliqués au patient) ou de fièvre ou frissons. Nous administrons 3 pushs de 100 µg de Ventolin. Le patient conserve de bonnes saturations avec 4 litres d'oxygène au masque. Nous prenons un avis auprès de la pédiatre de garde, qui ne préconise pas d'autre traitement que le Ventolin à Riaz. Nous transférons le patient en ambulance avec SMUR à l'HFR Fribourg pour suite de la prise en charge. Nous administrons 4 mg de morphine qui améliorent les douleurs. Nous administrons aussi 40 mg de Nexium iv. Nous effectuons un ECG pendant les douleurs qui est dans la norme. La radiographie du thorax est dans la norme. Nous effectuons un examen de laboratoire qui est aligné. Les troponines à H0 reviennent à 4 ng/L. Les douleurs régressent rapidement. Au vu de la symptomatologie et des caractéristiques des douleurs, nous n'avons pas d'argument pour chercher une embolie pulmonaire. Nous retenons un diagnostic de douleurs d'origine musculosquelettiques avec diagnostic différentiel de gastrite, ou sur angoisse. La patiente peut rentrer à la maison. Elle reçoit 2 comprimés de Brufen et de Nexium qu'elle devra prendre en réserve. Elle devra reconsulter en cas d'apparition de douleurs nouvelles et/ou de dyspnée. Nous effectuons une intervention brève sur l'arrêt du tabac. Nous administrons 500 mg de Ponstan, 1 g de Dafalgan et 50 mg de Tramal per os aux urgences avec un bon effet clinique. Nous prescrivons une antalgie en réserve et de la physiothérapie en ambulatoire et donnons un arrêt de travail pour 3 jours. Une consultation est à prévoir chez le médecin traitant dans 3 semaines, afin d'évaluer la nécessité d'une éventuelle imagerie de type IRM. Nous administrons 75 mg d'Ecofenac IV, 10 mg de Primpéran IV, et 5 mg de Zomig intranasal aux urgences avec bonne amélioration clinique. Nous concluons à une nouvelle crise migraineuse, et la patiente rentre à domicile avec du Zomig, du Motilium et de l'Irfen avec protection gastrique en réserve. Nous lui conseillons de prendre un rendez-vous chez son médecin traitant d'ici à la semaine prochaine, et proposons au médecin traitant d'évaluer l'indication à un traitement de fond pour la prophylaxie anti-migraineuse au vu de la fréquence des crises. Nous conseillons également d'évaluer la nécessité d'une consultation spécialisée chez un neurologue. Nous adressons la patiente à la consultation d'antalgie (Dr. X) pour une infiltration du nerf tibial. Contrôle après cette infiltration. En réserve Lyrica 50 mg 3 x/jour. Nous adressons la patiente au team membre supérieur pour la prise en charge de l'arthrose acromio-claviculaire. Pour notre part, nous ne prévoyons pas de nouveau contrôle. Nous anesthésions en bague avec 5 ml de Rapidocaïne, explorons et rinçons la plaie. L'exploration met en évidence une atteinte d'environ 20 % de l'extenseur, sans apparente atteinte intra-articulaire. Nous suturons par DPS 4-0 le tendon et à l'Ethilon 4-0 la peau. Nous posons une attelle métallique et un pansement au doigt. Aux urgences, le patient reçoit du Céfuroxime 1.5 g en intraveineuse. Nous lui prescrivons une antalgie en réserve. Il viendra en filière des urgences ambulatoires le 22.07 pour un contrôle et le 23.07 en policlinique d'orthopédie. Nous appelons le médecin traitant qui nous explique avoir introduit la Ciproxine 500 2x/jour depuis le 16.07. La culture d'urines montre des Staphylocoques Hemolyticus et épidermidis sensibles à la Ciproxine. Il a eu une dose unique de Rocéphine 500 mg et une dose d'Azithromycine 1 g. Les sérologies HIV, syphilis, hépatites ont été prélevées le 21.07 par le médecin de garde. Vu la persistance d'une leucocyturie avec présence de germes dans les urines, nous faisons une dose de Rocéphine 2 g aux urgences. Nous effectuons un uro-CT qui exclut une lithiase des voies urinaires et montre une arthrose vertébrale avec saillie discale L4-L5. Le radiologue propose de réaliser une IRM de la colonne lombaire à distance. Nous laissons le patient rentrer à domicile avec la poursuite de l'antibiothérapie initialement prescrite et de l'antalgie simple. Nous lui demandons de consulter son médecin traitant le 25.07 et lui expliquons les différents critères de gravité qui doivent l'amener à reconsulter aux urgences : état fébrile, changement de caractère de la douleur. Nous appelons le psychiatre de garde de Marsens. Le patient se rend avec sa mère au RFSM Marsens pour une hospitalisation. Nous appelons le Tox-Zentrum pour information sur la consommation du médicament : le pic du Temesta est à 2-3h. Demi-vie 12-16 h. Dose pour coma 20 mg. Pas de risque pour la patiente. Nous demandons un avis au psychiatre de garde, le Dr. X qui pose l'indication à une hospitalisation volontaire au RFSM de Marsens.Dans l'absence de critères de risque suicidaire actuel, la patiente est transférée au RFSM de Marsens en taxi. Nous arrêtons le traitement de Lisinopril, en augmentant le Perindopril à 5 mg. Suivi chez le médecin traitant. Nous arrêtons les séances de physiothérapie qui apportent peu de bénéfice selon le patient. Proposition de rééducation dans l'axe en charge selon douleurs avec suivi dans notre centre du sport. Nous arrivons à exclure des causes somatiques qui pourraient justifier une syncope ou une surveillance en milieu aigu. Pendant son séjour aux urgences, son comportement, initialement coopérant, devient de plus en plus agité avec des agressions verbales, des insultes et menaces envers le personnel soignant et démontrant une agressivité physique en tapant et lançant par terre le matériel de l'hôpital. Nous discutons du cas avec le Dr. X et le Dr. X qui, vu l'attitude auto-agressive récente et la péjoration de l'état psychique avec agitation aux urgences, proposent une hospitalisation en milieu psychiatrique. Vu le domicile hors canton et l'âge du patient, nous ne présentons pas le cas au médecin de garde de la fondation de Nant qui accepte une hospitalisation sous PAFA. Nous attendons encore la consultation en antalgie et nous reverrons le patient par la suite. Nous autorisons le patient à débuter une mobilisation encadrée en physiothérapie avec flexion-extension. Ablation du plâtre BAB. Port d'une bretelle à but antalgique. Prochain contrôle radio-clinique dans 5 semaines. Nous avançons l'intervention au 24.07.2018. D'ici-là, il va stopper l'antibiothérapie. Nous avons effectué une désinfection des plaies et posé des Stéristrips. Le patient vit avec sa fille. La feuille neurologique lui a été transmise et expliquée. Le patient est averti qu'il doit consulter en urgence si péjoration des symptômes. Le patient consultera demain son médecin traitant et recevra la visite d'une infirmière à domicile demain matin. Nous avons effectué une radiographie de l'avant-pied qui n'a pas montré de fracture. Nous avons demandé un avis orthopédique au Dr. X, du service d'orthopédie, qui propose le port de semelle rigide à but antalgique, cannes anglaises selon douleurs et pas de prophylaxie antithrombotique. Nous proposons un retour à domicile avec antalgie simple (Ecofenac 50 mg + paracétamol 1 g jusqu'au 06.07.2018), béquilles et arrêt de travail jusqu'au 06.07.2018. Le patient ira en contrôle chez son médecin traitant ou aux urgences si mauvaise évolution. Nous avons fait un bilan biologique montrant un syndrome inflammatoire avec CRP à 12 mg/l et leucocytose à 14,8 G/l et une hyponatriémie à 134 mmol/l. L'ECG est sans particularité. La patiente a été hydratée avec 1500 ml de NaCl et elle a reçu 2 x 40 mg de Nexium. Au vu d'une amélioration de status clinique après l'hydratation et la prise de Nexium i.v, la patiente part avec une ordonnance pour Lisinopril 5 mg ainsi que Nexium 2 x/j pour 2 jours pendant 5 jours ; ensuite 1 x/j pendant 10 jours. Nous avons fait un bilan biologique qui montre une anémie macrocytaire dans le contexte de l'alcoolisme avec des Gamma-GT à 221 U/l, une bilirubine directe à 5,3 µmol/l, ASAT à 98 U/l et ALAT à 83 U/l, sodium à 135 mmol/l, K à 3,6 mmol/l, créatinine à 49 µmol/l, urée à 2,5 mmol/l. Le sédiment urinaire est propre. À l'anamnèse psychiatrique, la patiente nie avoir des idées suicidaires scénarisées. Nous demandons l'avis du Dr. X, psychiatre de garde, qui refuse l'hospitalisation à Marsens ce soir en proposant que la patiente se présente demain à la réception de Marsens avec une demande de sevrage. La patiente a refusé cette proposition. Au vu du manque de critère pour une hospitalisation en milieu somatique aigu, nous la laissons partir. Nous avons fait un bilan biologique qui n'a pas montré de signe d'anémie normocytaire normochrome. Pas de signe inflammatoire avec CRP < 5 mg/l. Les D-Dimères sont à 847 ng/ml. Score de Genève à 6. Un ECG revient à la norme. Nous avons fait un CT-scan thoracique qui nous a permis d'écarter raisonnablement une embolie pulmonaire. Nous pouvons évoquer dans ce contexte une infection au décours ou une toux sur hernie hiatale objectivée au CT-scan. Nous avons fait un laboratoire qui montre une légère hypokaliémie à 3,6 mmol/l, des leucocytes à 10,3 G/l, Hg à 161 g/l, érythrocytes à 5,20 T/l et thrombocytes à 426 G/l. Premier train de troponines est à 3 ng/L et deuxième à 4 ng/L. Le stix urinaire est propre. Pour compléter le bilan, nous avons fait une radiographie du thorax qui revient à la norme. Nous diagnostiquons une anxiété généralisée avec sensation thoracique oppressive, pour laquelle nous prescrivons un traitement de Pregabaline. Nous proposons le sevrage progressif du Xanax. L'insomnie est traitée par Trittico et Quétiapine en fixe et Imovane en urgence. Les épigastralgies sont traitées avec un inhibiteur de la pompe à protons. Nous avons fait un ultrason de membre inférieur qui a montré un hématome au niveau de l'aponévrose profonde du muscle gastrocnémien. Au laboratoire, absence de troubles de la crase. L'ultrason du membre inférieur gauche est effectué. Selon avis du Dr. X, traitement symptomatique et suite auprès du médecin traitant. Arrêt du sport pour 4 semaines. Nous changeons la botte plâtrée fendue pour une chaussure Geisha avec laquelle il peut charger complètement. Il peut commencer la physiothérapie avec la proprioception et la stabilisation. Nous le reverrons pour un contrôle radioclinique dans 6 semaines. Prolongation de l'arrêt de travail à 100% jusqu'au 24.08.2018. Nous changeons l'attelle SplintPod pour une attelle jambière postérieure. Nous renforçons l'importance d'une décharge complète, la Clexane et l'antalgie. Contrôle clinique chez le Dr. X, orthopédiste, le 02.08.2018. Nous concluons à des métrorragies au décours, d'origine indéterminée, et la patiente rentre à domicile. Nous lui conseillons de consulter les urgences de Fribourg en cas de récidive des douleurs abdominales ou des saignements. Nous lui conseillons également de trouver un gynécologue traitant et de prendre rendez-vous pour une consultation la semaine prochaine. Nous concluons à des œdèmes des membres inférieurs d'origine mixte : insuffisance cardiaque droite avec présence d'une décompensation subaiguë sans signe de gravité et sans dyspnée ; varicose bilatérale connue chez un patient qui est "toute la journée debout". Nous prescrivons un comprimé en ordre unique de Lasix 40 mg pour ce soir, il doit le prendre une fois à domicile. Et nous introduisons un traitement de 5 mg de Torasémide à réévaluer à 1 semaine. Le patient fera un contrôle clinique à l'Hôpital de Lyon (il n'a pas de médecin traitant) et reçoit une copie de la lettre de sortie provisoire. Nous concluons à un probable hématome sous-cutané spontané sous Xarelto, avec infiltration hématique de la graisse sous-cutanée, et le patient rentre à domicile, avec un contrôle clinique à prévoir chez le médecin traitant en milieu de semaine suivante. Nous lui conseillons de reconsulter plus tôt en cas de péjoration clinique. Nous concluons à un probable orgelet et la patiente rentre à domicile avec du Tobradex gouttes en prophylaxie pendant 2 jours pour éviter une surinfection et des compresses froides à appliquer à domicile. Nous lui conseillons de consulter un ophtalmologue en cas de persistance des symptômes après 2 jours de ce traitement. Nous concluons à une contusion simple du poignet droit. Au vu d'une patiente très algique, nous mettons en place une attelle Edimbourg, conseillons l'application de froid, et la patiente rentre à domicile avec une antalgie en réserve. Elle sera revue en contrôle par son médecin traitant à 7 jours.Nous concluons à une entorse de degré 1 du ligament latéral externe de la cheville droite, nous posons une bande élastique et le patient rentre à domicile avec une antalgie en réserve et un contrôle à prévoir dans la semaine chez le médecin traitant. Nous concluons à une entorse de degré 1 du ligament latéral interne de la cheville gauche, nous mettons en place un bandage élastique et la patiente rentre à domicile avec une antalgie en réserve et un contrôle chez le médecin traitant en fin de semaine. Nous concluons à une entorse de degré 2 du ligament latéral externe de la cheville droite et mettons en place une Atelle Aircast avec antalgie et contrôle en fin de semaine chez le médecin traitant. Nous concluons à une entorse de stade 1 du ligament latéral externe de la cheville gauche, avec contusion osseuse des métatarsiens 3 et 4 et le patient rentre à domicile avec une bande élastique et une antalgie en réserve. Il sera revu en contrôle dans la semaine par son médecin traitant. Nous concluons à une entorse de stade 1 sans laxité du ligament latéral ulnaire du pouce gauche et mettons en place un gantelet plâtré fendu. La patiente rentre à domicile avec antalgie en réserve, arrêt de travail et contrôle le 23.07.18 en policlinique d'orthopédie. Au vu de la dermabrasion de la paume, nous désinfectons à l'Ibidil et posons un pansement Adaptic, avec un rappel anti-tétanique fait. Nous concluons à une fracture du radius distal non déplacée avec une fracture de l'apophyse radiale avec une atteinte intra-articulaire. Nous discutons avec le Dr. X, orthopédiste, qui propose un traitement conservateur par plâtre AB fendu. La radiographie post-plâtre ne montre pas de déplacement. Nous prescrivons une antalgie en réserve. Un rappel anti-tétanos est effectué aux urgences. Vu que la patiente part en vacances le 20.07, nous lui proposons un contrôle à la policlinique d'orthopédie le 19.07.2018. Nous concluons à une hernie inguinale droite directe réductible et conseillons à la patiente de prendre un rendez-vous auprès de son médecin traitant. Nous lui laissons le soin de référer Madame Steiner à un chirurgien pour discuter d'une indication de cure chirurgicale. La patiente quitte notre service avant de terminer la consultation, autrement une antalgie simple pour les longs trajets en voiture lui aurait été proposée. Nous concluons à une lombocruralgie gauche non-déficitaire et nous ne retenons pas d'indication à faire d'imagerie. Une antalgie par Dafalgan, AINS et Tramal est instaurée, ainsi qu'un myorelaxant par Sirdalud 2 mg. Une physiothérapie ambulatoire à visée antalgique est prescrite, ainsi qu'un arrêt de travail pour 3 jours. En cas de non-amélioration, le patient est invité à consulter son médecin traitant ou les urgences. Nous concluons à une possible anaphylaxie d'origine médicamenteuse sur prise de Mydocalm et administrons une dose d'adrénaline de 0.5 mg im, suivie d'une mini-perfusion de Solumédrol 125 mg i.v. et d'une dose de 2 mg de Tavegyl. Les symptômes régressent jusqu'à disparition complète du flushing et du prurit, et la patiente reste environ 5 heures sous surveillance, qui se déroule favorablement. Nous profitons pour faire une intervention sur le tabagisme afin de sensibiliser la patiente sur l'importance d'arrêter de fumer et lui conseillons de demander une consultation auprès d'un tabacologue pour un suivi. Nous dosons la tryptase, dont le résultat parviendra à son médecin traitant. Une consultation avec un allergologue devra être organisée pour effectuer un panel d'allergies. Au vu de l'évolution favorable, nous laissons Mme. Y regagner son domicile, avec un traitement antihistaminique pour 5 jours et une corticothérapie avec un schéma dégressif, ainsi qu'avec une trousse de secours comprenant un Epipen, deux comprimés de Prednisone et deux comprimés de Xyzal, qu'elle devra porter avec elle en tout temps. Un bref enseignement quant à l'utilisation correcte d'un Epipen est également effectué. Nous concluons à une probable contusion du coude droit et la patiente rentre à domicile avec un traitement antalgique en réserve et une bretelle antalgique. Nous conseillons également l'application de glace. En cas de persistance des douleurs, elle consultera son pédiatre traitant la semaine prochaine. Nous concluons à une probable pyélonéphrite débutante et instaurons une antibiothérapie par Rocéphine avec une première dose de 2 g iv administrée aux urgences, et une deuxième dose programmée pour le lendemain à la filière des urgences ambulatoires. Un urotube a été préalablement prélevé et nous préconisons de faire un relais par Céfuroxime (à juger selon le résultat de l'urotube et de l'antibiogramme). Nous confectionnons une attelle plâtrée pour la nuit. Nous le reverrons dans 2 semaines pour un contrôle clinique. Nous conseillons à la patiente une infiltration facettaire, ce qu'elle refuse pour l'instant car elle préfère contenir ses symptômes avec du Co-Dafalgan. Nous lui proposons donc de nous recontacter au cas où les symptômes se péjoreraient afin de réévaluer la situation. Pas de nouveau contrôle prévu d'office. Nous conseillons au patient de consulter son neurologue afin d'introduire un traitement myorelaxant. Nous conseillons au patient de discuter avec l'ORS pour l'adresser à un médecin de famille afin qu'il puisse avoir un suivi psychologique. Nous conseillons au patient de poursuivre la physiothérapie. Il va reprendre son travail à 50% le 06.08.2018 pour un mois puis à 100% dès le 09.09.2018. Actuellement nous ne faisons pas d'autres investigations concernant l'irritation du nerf ulnaire au niveau du coude droit puisque le problème s'est résolu complètement. Pour les douleurs liées à la polymyalgie rhumatoïde, le patient va consulter son médecin de famille. Nous conseillons au patient de prendre rendez-vous chez son médecin traitant pour effectuer un bilan de l'anémie après modification de l'alimentation (riche en fer) et reconsulter si persistance des douleurs malgré l'antalgie pour prévoir un avis chez un rhumatologue. Nous conseillons également au patient de consulter un urologue pour son problème d'érection. Nous conseillons au patient de prendre un rendez-vous chez un urologue. Nous conseillons au patient de refaire quelques séances de physiothérapie pour renforcer le genou ainsi que d'effectuer des exercices de stabilisation pour le genou. Comme le patient n'est pour le moment pas gêné par le matériel d'ostéosynthèse, nous ne posons pas d'indication opératoire. Prescription ce jour de 9 séances de physiothérapie. Nous conseillons au patient d'effectuer quelques exercices sportifs à domicile. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition si nécessaire. Nous conseillons un traitement anti-inflammatoire pour 5 jours avec repos et glace. Si persistance des douleurs, contrôle chez le médecin traitant. Nous considérons le traitement terminé en date du 02.08.2018. Arrêt de travail 100% du 31.03.2018 au 31.05.2018. Arrêt de travail de 75% du 01.06.2018 au 17.06.2018. Reprise du travail à 50% dès le 18.06.2018 jusqu'au 01.07.2018. Reprise du travail à 100% dès le 02.07.2018. Nous restons à disposition du patient pour tout renseignement supplémentaire. Nous constatons que la plaie est propre. Nous désinfectons et effectuons un pansement stérile. La patiente sera suivie chez son médecin traitant pour la suite du traitement (réfection du pansement et soins locaux de la plaie). Nous constatons un état fébrile d'origine indéterminée, apparu dans un contexte de constipation subaiguë déjà traité par un lavement. Au vu de l'absence de signe de gravité, nous autorisons le transfert aux urgences pédiatriques de l'HFR Fribourg, par véhicule privé avec les parents.Nous constatons une lésion cutanée en progression de type érythème circulaire centrifuge pétéchial de la cuisse gauche avec point central noirâtre chez un patient qui se promène fréquemment en forêt. L'aspect est atypique pour un érythème migrant en raison de l'absence d'une pâleur centrale et de la présence des rougeurs pétéchiales qui ne cèdent pas à la vitropression. Après discussion avec Dr. X, nous suspectons une éventuelle Rickettsiose devant l'aspect clinique et l'évolution de la lésion ainsi que l'absence de syndrome inflammatoire biologique. Nous débutons donc un traitement antibiotique par Doxycycline pour 7 jours. Après rediscussion du dossier avec Dr. X, médecin adjoint, nous demandons un avis infectiologique chez Dr. X à laquelle nous envoyons la photo de la lésion, selon elle l'aspect n'est pas non plus typique pour une Rickettsiose. Le patient sera convoqué par le secrétariat d'infectiologie pour se rendre à sa consultation ce vendredi 27.07.2018 à 13:00 heures. Nous renouvelons le marquage de la lésion et nous demandons au patient de consulter les urgences en cas de péjoration rapide ou d'apparition de nouveau symptôme entre-temps. Nous constatons une pharyngite avec des lésions blanchâtres multiples associée à une hypersalivation, possiblement en lien avec une virose. En absence de signe de gravité, nous réorientons le patient aux urgences pédiatriques de l'HFR Fribourg pour suite de la prise en charge, le transfert se fait par voiture privée par les parents. Nous contactons Dr. X, chirurgien, qui effectue le changement de la sonde, la procédure se déroulant sans complication. Nous contactons le gynécologue de garde de l'HFR Fribourg qui nous propose de prescrire du Gyno-Canesten Combipack 3 (1 ovule/jour pour 3 jours et application topique de la crème pour 10-14 jours). Si les symptômes persistent, elle prendra rendez-vous chez un gynécologue. Nous coupons l'extrémité ulnaire du plâtre, avec soulagement des symptômes. Nous lui conseillons de reconsulter en cas de récidive de tels symptômes. Le patient sera revu en contrôle en policlinique d'orthopédie dans 7 à 10 jours. Nous décidons d'arrêter l'antibiothérapie dont nous ne voyons pas l'indication. Nous retenons plutôt une origine virale qui expliquerait les douleurs abdominales diffuses péri-ombilicales et mettons les épigastralgies sur le compte d'une gastrite peptique. Une première dose d'IPP en IV est administrée aux urgences, avec un bon effet antalgique. Devant l'absence de critère de gravité, nous laissons la patiente rentrer à domicile avec un traitement de courte durée d'IPP et de l'Ulcar en réserve, ainsi que des conseils hygiéno-diététiques à suivre. En cas d'évolution défavorable, nous l'invitons à reconsulter son médecin traitant ou les urgences. Nous décidons de faire un traitement conservateur avec une botte de marche amovible avec une charge selon douleurs. En cas de fortes douleurs et d'impossibilité de charger, nous lui avons prescrit de la Clexane. Nous la reverrons dans 2 semaines pour discuter de la suite. Nous décidons de faire une amputation épibasale de P1 du 5ème orteil afin de soulager les douleurs. Nous l'informons qu'une partie des douleurs vient de l'artériopathie sévère. Les risques et les bénéfices sont expliqués à l'aide d'un formulaire de consentement qu'il signe. Nous décidons de l'équiper d'un VacoPed avec consigne de charge selon douleur pour une durée de 3 semaines. Il bénéficie d'une anticoagulation prophylactique par Clexane depuis la première consultation aux urgences et ceci jusqu'à la fin de l'immobilisation par VacoPed. Il reverra son médecin traitant après 6 semaines d'immobilisation à qui nous proposons de prescrire des séances de physiothérapie pour le renforcement des muscles fibulaires et la proprioception, s'il le juge nécessaire. Concernant l'arrêt de travail, 100 % du 16.06.2018 au 27.07.2018, le patient étant chauffeur routier. Nous décidons de mettre fin au suivi en policlinique d'orthopédie. Nous décidons de mettre fin au suivi en policlinique d'orthopédie, étant donné que la patiente rentre aux Etats-Unis, son domicile, le vendredi 06.07.2018. Nous ôtons le gilet orthopédique et lui expliquons qu'elle doit se mobiliser selon les douleurs. Par ailleurs, nous lui prescrivons des séances de physiothérapie pour maintenir des amplitudes articulaires de l'épaule gauche et le renforcement des muscles de la coiffe des rotateurs, ainsi que la lutte contre le flexum du coude gauche. Nous décidons de mettre fin au suivi en policlinique d'orthopédie. Le patient continuera à porter sa chaussure Barouk pour encore 4 semaines. La radiographie de contrôle réalisée à 1 semaine de la fracture, le 25.06.2018, n'avait pas objectivé de déplacement secondaire. Le patient a déjà repris ses activités professionnelles, dès le lendemain du traumatisme. Nous décidons de mettre fin au suivi en policlinique d'orthopédie. Nous expliquons à la maman de la patiente qu'il s'agit d'une découverte fortuite d'un noyau d'ossification surnuméraire qui ne nécessite aucune limitation des activités physiques, aucun traitement ni aucun suivi radioclinique. Nous décidons de mettre fin au traitement en policlinique d'orthopédie et d'une reprise graduelle de ses activités professionnelles : 50 % dès le 04.07.2018 et nous prévoyons un retour à 100 % dès le 19.07.2018. Nous décidons de mettre fin au traitement en policlinique d'orthopédie. La patiente continuera ses séances de physiothérapie et consultera son médecin traitant si besoin. Nous décidons de mettre fin au traitement en policlinique d'orthopédie. Le patient ira en contrôle chez son médecin traitant dans 2 semaines. Arrêt de sport pour une durée totale de 6 semaines après l'ablation du plâtre. Nous décidons de ne pas faire de tentative d'extraction du corps étranger étant donné qu'il n'y a pas de signe de surinfection locale, que le fragment de coquillage n'a pas été retrouvé après plusieurs tentatives d'extractions. Nous préconisons une attitude expectative avec antalgie et surveillance, en attente d'une expulsion spontanée. Nous expliquons à la patiente qu'en présence de signes de complication locale, une procédure chirurgicale et un éventuel drainage seront discutés. Concernant le panaris, nous traitons par bain antiseptique, application de Fucidine 2x/j. Pas d'indication à un drainage chirurgical à ce stade. La patiente reconsultera aux urgences ou chez son médecin traitant en cas de mauvaise évolution locale, et notamment d'atteinte articulaire au niveau de l'interphalangienne distale. Nous décidons de reprendre la marche en charge selon douleurs à l'aide de cannes. Physiothérapie pour rééducation à la marche. Poursuite de la Clexane jusqu'à la charge complète. Prolongation de l'arrêt de travail jusqu'au 07.09.2018. Nous le reverrons dans 6 semaines pour un contrôle radioclinique. Il va nous recontacter en cas de fortes douleurs. Nous décidons donc d'une fin de suivi en policlinique d'orthopédie. Elle gardera l'attelle Aircast pour une durée totale de 6 semaines et se rendra chez son médecin traitant à 6 semaines du traumatisme pour l'ablation de l'Aircast et prescription de physiothérapie pour renforcement des muscles fibulaires et proprioception si nécessaire. Pas d'arrêt de travail. Nous décidons donc d'une fin de suivi en policlinique d'orthopédie, il bénéficiera de séances de physiothérapie. Le patient a également bénéficié d'une anticoagulation prophylactique par Clexane durant la période d'immobilisation par botte de décharge et botte de marche. Concernant l'arrêt de travail : 100 % jusqu'au 26.06.2018, puis 50 % du 27.06.2018 au 13.07.2018.Nous décidons donc d'une fin de suivi en policlinique d'orthopédie, il est autorisé à reprendre le travail à 100% dès le 31.07.18 et il bénéficie de séances de physiothérapie. Nous décidons donc d'une fin de suivi en policlinique d'orthopédie. La patiente consultera son médecin traitant dans 4 jours et dans 9 jours pour l'ablation des fils de suture. Concernant l'arrêt de travail, elle bénéficie d'un arrêt de travail de 100% jusqu'au 13.07.2018, la patiente travaillant comme cuisinière. Nous décidons donc d'une fin de suivi en policlinique d'orthopédie, le patient est autorisé à reprendre le travail à 100% dès le 03.07.2018. Nous décidons donc d'une fin de suivi en policlinique d'orthopédie le 03.07.2018 et la patiente n'a pas eu besoin d'un arrêt de travail étant donné qu'elle est étudiante. Nous décidons donc d'enlever le Vacoped, la patiente est autorisée à marcher en charge en fonction des douleurs. Nous décidons également d'une fin de suivi en policlinique d'orthopédie. Concernant l'arrêt de travail, la patiente est retraitée donc il n'y en a pas. Par ailleurs, elle a bénéficié d'une anticoagulation prophylactique par Clexane 40 mg sc/jour durant toute la période d'immobilisation par Vacoped. Nous décidons d'une fin de suivi en policlinique d'orthopédie. La patiente n'a pas bénéficié d'arrêt de travail. Elle souhaitait continuer à travailler dès le lendemain de la morsure. Nous décidons d'une fin de suivi en policlinique d'orthopédie. Le patient est autorisé à garder en réserve son attelle Edimbourg en cas de douleurs. Nous lui prescrivons du Lyman Gel pour une application locale sur les ecchymoses et l'hématome résiduel. Le patient verra son médecin traitant mercredi 11.07.2018 pour un contrôle. Le patient a un arrêt de travail de 100% jusqu'au 10.07.2018. Nous demandons des radiographies du genou, qui montrent des interlignes articulaires fémoro-tibial et fémoro-patellaire conservées. Le laboratoire montre une CRP à 7 mg/L, sans leucocytose associée. Le reste des valeurs est dans la norme. Nous prenons un avis orthopédique auprès du Dr. X, médecin-assistant, qui propose une immobilisation par attelle jeans à 20°, la marche avec des cannes anglaises et charge selon les douleurs, ainsi qu'une thromboprophylaxie par Clexane 40 mg. Un traitement anti-inflammatoire par AINS et Tramal en réserve est instauré. Le patient prendra rendez-vous en policlinique d'orthopédie pour un contrôle le 23.07. En cas d'apparition de fièvre, de frissons ou d'autres symptômes nouveaux, le patient est invité à reconsulter les urgences. Nous demandons l'avis du Dr. X, chirurgien, qui préconise de faire une anesthésie locale, une désinfection et une évacuation manuelle du caillot de sang. Le caillot de sang mesure environ 1 cm de diamètre et l'évacuation se fait sans complication. Nous donnons au patient des paquets hygiéniques. Il peut ensuite rentrer à domicile. Nous demandons l'avis du Dr. X, chirurgien, qui suspecte le syndrome de post-commotion et nous mettons en place une hydratation à 1000 ml de NaCl. L'ECG est sans particularité. Comme le patient ne présente pas de déficit neurologique, pas de fièvre, pas de diarrhée ni de vomissement, il peut rentrer à domicile avec un certificat médical. Nous demandons un avis auprès de la gynécologue de garde, la Dr. X, qui réalise un ultrason, qui revient sans particularité pour le terme de la grossesse. Elle prescrit donc de l'Utrogestan, du Magnésium et un traitement antibiotique du fait d'une bactériurie au sédiment. Elle lui propose aussi un arrêt de travail d'une semaine et la reverra la semaine prochaine en consultation. Nous souhaitons connaître le groupe sanguin de la patiente, qui pense avoir cette information à domicile. Nous la laissons donc vérifier à domicile, elle nous consultera le 25.05 pour une détermination si elle n'a pas trouvé son groupe. Nous demandons un avis chirurgical au Dr. X. Nous appliquons du Ialugen plus et effectuons un pansement. Nous prescrivons à la patiente une antalgie simple par Dafalgan et AINS. Elle reviendra le 31.07 en filière des urgences ambulatoires pour un contrôle. Nous demandons un avis orthopédique au Dr. X par rapport à la radiographie à effectuer et au vu de la grossesse. Dans l'absence de tuméfaction et de douleur au niveau des malléoles, nous effectuons une radiographie seulement de l'avant-pied qui ne montre pas de fracture. Nous retenons une entorse de Chopard de stade I. Nous mettons en place un SplintPod en décharge pendant 3 semaines, avec cannes anglaises et Clexane. Un rendez-vous à la policlinique est prévu le 19.07.18 à 9h45. Nous appelons la gynécologie car la patiente avait une intervention prévue ce matin. Ils sont au courant de la prescription de Clexane et ils réévalueront si elle pourra l'avoir ce soir. Nous demandons un bilan biologique qui montre un syndrome inflammatoire léger avec une leucocytose à 11.9 G/l et une CRP à 23 mg/l. Vu la suspicion de collection au niveau mandibulaire, nous effectuons un ultrason qui met en évidence des ganglions réactifs. Nous discutons du cas avec le Dr. X, infectiologue, qui pose comme diagnostic probable une infection fongique, avec atteinte rapide. Nous lançons donc un test HIV et faisons un prélèvement des berges de la lésion de l'avant-bras recherchant surtout des hyphes. Nous proposons encore un traitement par Terbinafine 250 mg pendant 10 jours. Le patient prendra un rendez-vous chez son médecin traitant pour un contrôle à la fin du traitement. Nous demandons un bilan radiologique pour exclure toute fracture, qui revient dans la norme. Nous restons sur le diagnostic d'une entorse du poignet gauche. Nous immobilisons avec une bande élastique, prescrivons une antalgie d'office pendant 3 jours et ensuite en réserve. La maman prendra rendez-vous chez le pédiatre traitant pour un contrôle dans une semaine. Appel téléphonique avec la maman le 18.07, qui dit que sa fille va mieux. Nous demandons une échographie abdominale qui permet d'exclure une appendicite, mais nous visualisons une adénite mésentérique. Le bilan sanguin réalisé chez le médecin traitant montre un signe inflammatoire avec une CRP à 118 mg/l et une leucocytose à 15 g/l. Le patient peut rentrer à domicile avec un traitement antalgique. Il reviendra le 18.07 en filière des urgences ambulatoires pour un contrôle clinico-biologique. Un ultrason de contrôle sera également à prévoir pour dans 4 semaines. Nous demandons une radiographie de la cheville et au vu de la dimension de l'hématome au niveau du pied droit avec mise en évidence d'une probable fracture au niveau de la malléole interne, avec des microcalcifications. Au vu d'une charge impossible et des douleurs, nous décidons de lui poser une attelle SplintPod et nous recommandons à la famille du patient de contacter la policlinique d'orthopédie pour prendre un rendez-vous dans une semaine. Le patient regagne son domicile avec prescription d'antalgie de base avec Algifor. Nous demandons une radiographie du poignet qui montre une fracture du radius distal peu déplacée. Nous mettons donc en place une attelle japonaise pendant 40 min et ensuite, nous immobilisons par un plâtre circulaire antébrachial fendu pour une durée de 4 semaines. La patiente prendra rendez-vous en policlinique d'orthopédie pour un contrôle dans une semaine. Elle rentre à domicile avec un traitement antalgique. Nous désinfectons la plaie au Hibidil et retirons la peau de la vésicule percée. Nous mettons en place un pansement avec du Hibidil. Son statut tétanique est à jour. En vue du manque de signe inflammatoire et de la bonne évolution spontanée, nous lui proposons de continuer les pansements quotidiens au Bepanthen jusqu'à la guérison. Si des signes inflammatoires apparaissent, il pourra consulter chez son médecin traitant.Nous désinfectons les plaies et effectuons un pansement Adaptic. Mme. Y consultera son médecin traitant lundi 25.06.2018 pour une réfection du pansement. Nous désinfectons à la Bétadine, et effectuons une anesthésie locale à la Lidocaïne, et incisons la cloque sur 0.5 cm au scalpel, avec expression de sérum et de sang, sans écoulement purulent. Nous désinfectons à nouveau et appliquons un pansement. Après ce drainage, la patiente peut marcher avec mise en charge partielle et déroulement du pied conservé. La patiente rentre à domicile avec une antalgie en réserve. La patiente sera revue en contrôle en policlinique d'orthopédie lundi 09.07.2018. Nous lui conseillons de reconsulter en cas de péjoration des douleurs, apparition d'érythème, tuméfaction, écoulement purulent, fièvre ou frissons. Nous désinfectons à l'Hibidil. L'exploration sous anesthésie locale par Lidocaïne et Bicarbonate ne montre pas de structure profonde ni de corps étranger visible. Nous rinçons ensuite abondamment au NaCl et suturons par 3 points à l'Ethilon 5-0. Le tétanos est à jour. La patiente a déjà une antalgie simple à domicile. Elle prendra rendez-vous chez son médecin traitant pour enlever les fils dans 5 jours. Nous désinfectons et enlevons le fil. Le patient prendra rendez-vous chez son médecin traitant pour un contrôle si besoin. Nous désinfectons et sous anesthésie locale, nous explorons l'apparent point d'entrée par une incision de 1 cm de longueur et 3 mm de profondeur transverse à l'axe du 4ème métatarsien sur sa région distale, avec extraction d'un poil de 6 cm de longueur non compatible avec la pilosité du patient. Cliniquement, il y a toujours la notion de région endurcie plus profonde. Nous stoppons l'exploration de la plaie et posons un pansement. Nous proposons une antibiothérapie par Co-Amoxi, antalgie en réserve et contrôle à deux jours avec un éventuel US des tissus mous. Explication des signes d'alarme. Concernant la tinea pedis, nous différons le traitement jusqu'au prochain contrôle. Nous désinfectons la dermabrasion à la Bétadine, et posons un pansement Adaptic. Le patient sera revu en contrôle de plaie en policlinique d'orthopédie le 09.07.2018. Nous lui conseillons de reconsulter plus tôt en cas d'apparition de tuméfaction, douleurs ou écoulement de la plaie, ou en cas de fièvre ou frissons. Nous désinfectons la piqûre à l'Hibidil et expliquons à la patiente qu'il s'agit d'une réaction toxique locale normale à une piqûre d'insecte et que la tuméfaction et la rougeur peuvent progresser encore dans les deux jours qui suivent, cependant après 48 h les symptômes locaux devraient régresser. Nous lui conseillons de reconsulter en cas de persistance ou péjoration du status local après 48 heures. Nous lui conseillons également de poursuivre régulièrement la désinfection à domicile et de ne plus appliquer de Fenipic au vu du risque de réaction allergique localisée. Nous désinfectons la plaie à la Bétadine, effectuons une anesthésie locale à la Lidocaïne et effectuons un rinçage à l'aiguille boutonnée avec un litre de mélange de Bétadine et de NaCl 0.9 %. L'exploration de la plaie met en évidence une exposition du fascia musculaire sans effraction de ce dernier. Nous prenons un avis orthopédique auprès du Dr. X. Nous administrons 1.5 g IV de Zinacef au patient, ainsi qu'1 g de Paracétamol IV et 75 mg d'Ecofenac IV. Le Dr. X suture la plaie par 4 points sous-cutanés inversés, puis rapproche les bords par 5 points cutanés simples. Nous posons un pansement sec, une attelle Splintpod avec des cannes et décharge complète du membre inférieur droit. Le patient rentre à domicile avec Clexane prophylactique, Co-Amoxicilline prophylactique pendant 3 jours, antalgie en réserve et contrôle mardi 24.07.18 en policlinique d'orthopédie. Nous désinfectons la plaie à la Bétadine et effectuons un rinçage au NaCl 0.9 %, puis suturons la plaie avec 2 points d'Ethylon 4.0 et posons un pansement sec. Nous effectuons un rappel anti-tétanique. La patiente sera revue en contrôle de plaie le 11.07.18 en policlinique d'orthopédie. Les fils sont à retirer à 10 jours chez le médecin traitant. Nous lui conseillons de reconsulter plus tôt en cas d'apparition de troubles sensitivo-moteurs, signes inflammatoires locaux, ou autres symptômes inquiétants. Nous désinfectons la plaie à la Bétadine et effectuons un rinçage au NaCl 0.9 %, puis suturons la plaie avec 5 points d'Ethilon 4.0, et posons un pansement Adaptic. Nous effectuons un rappel antitétanique. Le patient sera revu en contrôle de plaie le 26.07 en policlinique d'orthopédie. Les fils sont à retirer à 12 jours chez le médecin traitant. Nous lui conseillons de reconsulter en cas d'apparition de troubles sentitivo-moteurs, signes inflammatoires locaux, ou autres symptômes inquiétants. Nous désinfectons la plaie à la Bétadine et effectuons un rinçage au NaCl 0.9 % sous anesthésie locale à la Lidocaïne. Le patient est vu par le Dr. X, orthopédiste, qui suture la plaie avec 10 points simples à l'Ethilon 3-0. Nous posons un pansement Adaptic. Le patient prendra rendez-vous en policlinique d'orthopédie pour un contrôle de plaie le 31.07.2018. Nous désinfectons la plaie à la Bétadine, la rinçons au NaCl 0.9 % avec exploration, et la suturons avec 4 points au fil d'Ethylon 4.0. La patiente vivant à Genève et rentrant à son domicile lundi, elle sera revue en contrôle clinique lundi 09.07.2018 à l'Hôpital de la Tour à Meyrier qui se situe à côté de chez elle. En attendant, nous lui conseillons de reconsulter les urgences en cas de fièvre, douleurs en péjoration, ou d'apparition de perte de force ou déficits sensitifs distaux. Nous désinfectons la plaie à l'Hibidil et effectuons un rinçage au NaCl 0.9 %, puis suturons la plaie avec 5 points d'Ethylon 5.0, et posons un pansement simple. Nous effectuons un rappel anti-tétanique. Le patient sera revu en contrôle de plaie le 17.07.2018 en policlinique de chirurgie. Les fils sont à retirer à 7 jours chez le médecin traitant. Nous lui conseillons de reconsulter en cas d'apparition de céphalées, vomissements, ou autres symptômes inquiétants. Nous désinfectons la plaie à l'Hibidil, et l'explorons avec une aiguille boutonnée après rinçage au NaCl 0.9 %. Au vu de la veine visualisée, nous prenons un avis orthopédique auprès du Dr. X, orthopédiste, qui préconise de suturer la plaie. Nous suturons la plaie par 6 points à l'Ethilon 4.0. Nous posons un pansement sec, et le patient sera revu en contrôle de plaie en policlinique d'orthopédie le 09.07.2918. Nous lui conseillons de reconsulter plus tôt en cas d'apparition de troubles sensitivo-moteurs, de péjoration des douleurs, ou en cas de tuméfaction, érythème ou écoulement de la plaie. Nous désinfectons la plaie à l'Hibidil et l'explorons et la rinçons au NaCl 0.9 % sous anesthésie locale à la Lidocaïne, et posons 3 points de suture au fil d'Ethylon 5.0. Le patient sera revu en contrôle de plaie chez son pédiatre traitant à 48 heures, et les fils seront à enlever à 7 jours chez le pédiatre traitant. Le stix et le sédiment urinaire ne montrent pas d'hématurie. Le bilan biologique montre une légère perturbation des tests hépatiques avec des ASAT à 97 U/l, des ALAT à 71 U/l, et des LDH à 653 U/l, sans autre perturbation. Le patient reste stable hémodynamiquement avec de bonnes saturations durant le séjour aux urgences. Nous prenons un avis chirurgical auprès du Dr. X, qui conclut à une probable contusion musculaire de la paroi abdominale, et le patient sera revu en contrôle en filière des urgences ambulatoires le 16.07.2018 avec contrôle des tests hépatiques.Nous désinfectons la plaie à l'Hibidil et posons un pansement. Nous conseillons aux parents de poursuivre la surveillance locale et la désinfection et de reconsulter en cas d'augmentation de la taille de la lésion, de péjoration de l'érythème, de chaleur, douleurs, écoulement purulent, fièvre ou baisse de l'état général. Nous leur conseillons également de contrôler la lésion chez le pédiatre traitant en milieu de semaine prochaine. Nous désinfectons la plaie et mettons en place des stéristrips. Le patient prendra rendez-vous chez son médecin traitant pour un contrôle. Nous désinfectons la plaie et pendant la désinfection, un point part tout seul. La plaie présente déjà une croûte dessus donc nous mettons en place seulement un stéri-strip. Le patient est reconvoqué pour le vendredi 20.07.18 à la filière des urgences ambulatoires pour enlever le point qui reste. Nous désinfectons les multiples contusions et dermabrasions. Antalgie en réserve. Contrôle clinique chez le médecin traitant. Nous désinfectons l'orteil à l'Hibidil, et perçons l'ongle avec une pointe de scalpel, avec évacuation de l'hématome. La patiente reste calme pendant l'intervention, et nous n'effectuons pas d'anesthésie à l'aiguille. Nous appliquons un pansement et un bandage. La patiente sera revue en contrôle chez son pédiatre traitant en milieu de semaine prochaine. Nous conseillons au père de ramener sa fille consulter en cas de péjoration des douleurs, ou apparition d'un érythème, tuméfaction ou écoulement de l'orteil concerné. Nous désirons compléter l'imagerie par une IRM cervicale avec séquences STIR, élargie au niveau thoracique afin de bilanter d'éventuelles lésions supplémentaires. Dans l'intervalle, maintien de l'immobilisation par minerve Philadelphia. Prochain contrôle suite à l'IRM. En cas d'instabilité complète, une intervention chirurgicale devra être envisagée. Nous diagnostiquons un eczéma sur une probable dermatite atopique, une dermatose de contact n'étant pas exclue au vu de l'utilisation nouvelle de produits de toilette et de lessive. Nous effectuons un laboratoire qui montre un léger syndrome inflammatoire avec une CRP à 22 mg/l et une thrombocytose, ces valeurs sont contrôlées par rapport au 23.06 et sont à la baisse. Lors du contrôle clinique à 48h, sous traitement systémique de Cortisone (20 mg), nous notons une nette amélioration de la symptomatologie. Nous recommandons d'éviter tous produits de beauté et de n'utiliser que le Pruri-med et l'Excipial, à appliquer aussi souvent que possible. La suite de la prise en charge est prévue le 26.06 chez le dermatologue. Nous diagnostiquons un hématome surinfecté à 10 heures en position gynécologique. Nous contactons le chirurgien, le Dr. X, qui a drainé l'abcès. Le patient aura un rendez-vous de contrôle la semaine prochaine à la policlinique. Nous lui prescrivons une antalgie par Dafalgan. Nous diagnostiquons une fracture sous-capitale à droite, que nous traitons conservativement avec une attelle Gilchrist de l'épaule. Nous proposons une antalgie en réserve et un contrôle chez un orthopédiste de son choix à 7-8 jours. Nous discutons avec la maman et le patient de protéger l'insertion du clou au niveau de l'olécrane avec du Varihesive. Si la maman remarquait une perforation de la peau, elle nous contactera pour faire l'ablation du matériel d'ostéosynthèse rapidement. Contrôle rx-clinique dans un mois. Nous discutons avec la mère et étant donné l'absence de l'urgence actuellement, nous lui conseillons de consulter chez le pédiatre en début de semaine prochaine. Nous discutons avec la patiente afin qu'elle poursuive les exercices elle-même, un contrôle radio-clinique à une année post-opératoire est prévu. Si les douleurs deviennent trop fortes, elle peut nous recontacter. Nous discutons avec la patiente de la nécessité d'une prise en charge chirurgicale pour cette fracture déplacée. Nous prévoyons donc de faire une ostéosynthèse par plaque Philos avec réduction ouverte par voie delto-pectorale. L'opération est prévue pour le 31.07.2018. Le déroulement opératoire, les risques et les bénéfices lui sont expliqués à l'aide du consentement que la patiente signe. Nous discutons avec la patiente de l'intervention chirurgicale qui consistera en une correction de l'hallux valgus en mini-invasif. Nous la rendons attentive qu'un arrêt de travail est à prévoir de 2-3 mois. Nous reverrons la patiente avant l'opération pour voir l'état cutané et si nécessaire répondre encore à ses questions. La patiente est informée du déroulement de l'intervention, de ses risques et bénéfices et un formulaire de consentement est rempli et signé. Nous discutons avec la patiente des différentes options thérapeutiques, poursuite du traitement conservateur avec de l'ergothérapie, infiltration avec de la Cortisone VS intervention chirurgicale. La patiente doute qu'un traitement conservateur puisse améliorer son état, elle souhaite une opération. Elle signe le consentement éclairé. L'opération est prévue le 23.07.2018, incapacité de travail prévue d'environ 4 semaines. La patiente informe dès à présent son employeur. Nous discutons avec la patiente des différentes possibilités. Au vu de la réponse transitoire à l'infiltration, nous considérons tout de même le test positif pour le foramen L4-L5. Pour l'instant, en accord avec la patiente, nous décidons tout de même de repousser une éventuelle chirurgie qui devrait être assez étendue, avec notamment une fixation L2-L5 et décompression. Prochain contrôle dans 6 mois. Dans l'intervalle, prescription de physiothérapie pour rebalancement postural. Nous discutons avec la patiente et son père de faire l'ablation des deux broches au bloc opératoire. L'opération est prévue pour le 7.8.2018. La patiente et son père sont informés du déroulement de l'intervention, de ses risques et bénéfices et un formulaire de consentement est rempli et signé. Nous discutons avec le patient de la possibilité d'effectuer une AMO. Nous lui expliquons que ceci est possible une année après l'ostéosynthèse, de ce fait, nous fixons un prochain contrôle radioclinique au mois d'octobre afin de discuter de cette ablation du matériel. Nous discutons avec le patient de la prise en charge chirurgicale par une suture du tendon d'Achille selon la technique Achillon. On n'a pas besoin de greffe car le tendon ne montre pas de dégénérescence. Le patient est informé du déroulement de l'intervention, de ses risques et bénéfices et un formulaire de consentement est rempli et signé. Nous discutons avec le patient de la situation actuelle et nous mettons d'accord sur le fait qu'il peut augmenter ses activités sportives et voir l'évolution. Nous le reverrons dans 2 mois. Si les douleurs progressent, nous envisagerons une ablation des ostéophytes qui sont à l'origine d'un conflit. Si au contraire, cela va mieux, nous envisagerons une nouvelle infiltration. Nous discutons avec le patient de plusieurs options. Vu la situation actuelle avec une claire amyotrophie 4-cipitale, on lui propose tout d'abord de la physiothérapie pour rééduquer le genou. Dans un deuxième temps, une prise en charge chirurgicale pourra être discutée à la prochaine consultation. D'ici là, nous prescrivons de la physiothérapie avec renforcement quadricipital, relâchement postérieur et récupération des amplitudes articulaires. Nous discutons avec le patient des différentes options thérapeutiques; à savoir, une prise en charge chirurgicale par ostéosynthèse ou poursuite du traitement conservateur par l'attelle déjà mise en place. Le patient refuse la prise en charge chirurgicale et désire la poursuite du traitement conservateur par l'attelle St-Moritz car il part en vacances. Nous prions le team membre supérieur de bien vouloir convoquer le patient après le 20.07.2018 pour la suite de la prise en charge.Nous discutons avec le patient des différentes options thérapeutiques, il opte pour une neurolyse du nerf cubital au niveau du coude et du poignet ainsi qu'au niveau du nerf médian au niveau du poignet. L'opération est agendée pour le 11.10.2018. Nous discutons avec le patient pour réaliser une amputation du 5ème orteil. Les risques et les bénéfices lui sont expliqués à l'aide d'un formulaire de consentement qu'il signe. Le niveau d'amputation sera défini durant l'opération. Nous discutons avec le patient qui a présenté des plaies ouvertes au niveau du 2ème orteil de faire une arthrodèse système Pip tree du 2ème orteil. Nous agendons l'opération au 7.8.2018. Le patient est informé du déroulement de l'intervention, de ses risques et bénéfices et un formulaire de consentement est rempli et signé. Nous discutons avec le patient qui souhaite également se faire opérer en raison du risque important de progression de l'allusion. La prise en charge chirurgicale va prendre la forme d'une suture du sus-épineux plus ou moins ténodèse du long chef du biceps. Le patient est informé de l'opération, des bénéfices et des risques pour lesquels il donne son consentement éclairé. Nous discutons le cas avec la pédiatre de garde et nous demandons un laboratoire qui montre un léger syndrome inflammatoire et des tests rapides pour le Streptococcus et l'EBV, les deux négatifs. Aux urgences, la température maximale est de 39.1°C, baissant à 37.4°C avec la prise d'un Dafalgan. La dyspnée est minime au repos et le patient calme. Pas de signe d'alarme. Nous rediscutons le cas avec le pédiatre qui actuellement ne trouve pas d'indication à un contrôle immédiat en pédiatrie à Fribourg. Nous proposons donc une antalgie en réserve et un contrôle chez le médecin traitant dans 2 jours. Nous discutons le cas avec le cadre de chirurgie qui propose un scanner cérébral. Malheureusement, vu le manque de moyens au HFR Riaz pour effectuer un scanner, nous adressons le patient à la pédiatrie du HFR Fribourg en transport privé pour suite de prise en charge. Nous discutons le cas avec le Dr X, orthopédiste, qui propose une attelle palmaire avec le métacarpophalangienne à 90° et l'interphalangienne proximale à 60° et un contrôle à une semaine. Nous discutons le cas avec le Dr X, chirurgien, qui évalue le patient et qui considère la plaie non suturable la déhiscence vue la distance entre les berges. Nous proposons donc un traitement conservateur avec Ialugel et pansement simple, à changer tous les jours jusqu'au prochain contrôle chez son dermatologue. Nous discutons le cas avec l'ORL, le Dr X, qui suppose une otite externe pour laquelle il propose un traitement antibiotique et antalgique et un contrôle chez lui le 30.07.2018. Nous donnons à la patiente quelques conseils d'hygiène posturale. Prochain contrôle radio-clinique dans 4 semaines. Nous donnons du Xyzal à la patiente. Nous délimitons la rougeur. Nous retenons le diagnostic d'une inflammation locale suite à la piqûre de l'insecte. Si elle présente de la fièvre ou si l'inflammation se péjorer, elle devra reconsulter. Nous donnons quelques conseils d'hygiène posturale à la patiente. Arrêt de travail à 100% jusqu'au prochain contrôle radio-clinique dans 1 mois. Dans l'intervalle, nous prions le service de rhumatologie de convoquer la patiente afin de réaliser un bilan d'ostéoporose. Nous donnons 20 gouttes de Fenistil avec franche amélioration de l'éruption cutanée et amélioration de l'œdème de l'œil. Nous prenons l'avis du pédiatre de garde et nous transférons le patient en pédiatrie. Départ avec le papa. Nous effectuons des radiographies des vertèbres cervicales, de l'avant-bras droit et de la hanche droite. Les radiographies ne mettent aucune fracture en évidence ni de descellement de prothèse totale de hanche gauche. Nous mettons en place une bande élastique sur son avant-bras droit durant 5 jours. Aux antécédents, la patiente est connue pour une ankylose du rachis, car si persistance, proposition d'un CT-scan. Nous retenons des contusions simples et prescrivons un traitement antalgique. La patiente sera vue à la consultation du Dr X mercredi le 18.07.2018. Nous effectuons des soins locaux avec de la Bépanthène et des compresses + bandes. Nous demandons à la patiente de prendre rendez-vous en policlinique dans 48 heures pour réfection du pansement et contrôle clinique (elle n'a pas de médecin traitant et nous lui donnons la liste des médecins traitants de la région). Nous effectuons la déhiscence d'une incision chirurgicale. Nous posons un pansement avec une cicatrisation par deuxième intention. Contrôle clinique chez le Dr X le 19.07.2018. Nous effectuons le rappel du tétanos. Nous effectuons un bilan biologique qui est dans la norme. Le sédiment urinaire montre une bactériurie asymptomatique. Nous recommandons à la patiente de boire beaucoup d'eau. Nous demandons un avis au Dr X et nous effectuons un CT du massif facial qui ne montre pas de fracture. Après avis du Dr X, nous effectuons une suture avec 3 points Ethilon 6.0 au niveau du philtrum, après anesthésie locale, rinçage et exploration. Nous effectuons une suture au niveau de la plaie du menton avec 2 points Ethilon 4.0 qui seront à enlever à 5 jours chez le médecin traitant. Pour ce qui concerne les plaies au niveau de l'arcade sourcilière, nous mettons en place des Stéri-strip et nous désinfectons les dermabrasions au niveau du coude droit et de la face dorsale de la main gauche. Mme peut sortir avec un traitement antalgique et un arrêt de travail pour le 16.07.2018. La suite de prise en charge sera chez son médecin traitant à Lausanne. Nous effectuons un abdomen sans préparation, qui ne visualise pas clairement de corps étranger. Le bilan biologique est dans la norme. Nous prenons un avis chirurgical auprès du Dr X qui vient voir le patient, et qui ne palpe pas de corps étranger dans le bas rectum. Au vu d'un corps étranger non tranchant et d'un patient stable, le patient rentre à domicile pour la fin de la nuit, et reviendra le 17.07.2018 à 8h à jeun aux urgences couchées, où un lavement sera effectué, avant d'être pris au bloc opératoire. Nous effectuons un bilan biologique et un sédiment urinaire au vu du traumatisme du 13.07.18, qui ne montre pas de perturbation des tests hépatiques ni d'hématurie, mais nous constatons la présence de leucocytes, nitrites et bactéries dans les urines. Au vu de la suspicion d'infection urinaire basse compliquée, nous administrons 500 mg de Ciproxine aux urgences, avec poursuite de l'antibiothérapie pendant 7 jours. La patiente souhaitant rentrer au Home et les douleurs costales et claviculaires étant bien contrôlées, sans dyspnée, elle rentre au Home avec majoration de l'antalgie avec du Tramal et physiothérapie respiratoire à effectuer au Home. Nous effectuons un bilan biologique qui est dans la norme et sans syndrome inflammatoire. La radiographie du thorax ne montre pas de foyer ni de pneumothorax. Nous effectuons aussi les D-Dimères qui sont négatives. Devant l'examen clinique rassurant et les examens paracliniques dans la norme, la patiente peut regagner son domicile. Nous effectuons un bilan biologique qui est dans la norme. Le sédiment urinaire montre des leucocytes ++ sans nitrite ni sang. Nous effectuons une radiographie du poignet droit qui montre une fracture du radius distal, avec déviation dorsale de 20°. Nous effectuons aussi une radiographie de la colonne lombaire qui ne montre pas de fracture. La patiente a été vue par le Dr X et elle a été prise au bloc opératoire pour réduction de la fracture et mise en place d'une plaque.Le consentement éclairé a été signé. La patiente retournera chez elle après l'opération. Nous effectuons un bilan biologique qui est dans la norme sauf un LDH à 652 U/l. Le sédiment urinaire est dans la norme. Aux urgences, le patient reçoit un Dafalgan 500 mg avec une bonne réponse et la disparition des douleurs. Après avis du Dr. X, chirurgien, le patient peut rentrer à domicile avec une antalgie. Il devra reconsulter en cas de péjoration des symptômes. Nous effectuons un bilan biologique qui montre un syndrome inflammatoire avec une CRP à 63 mg/l avec une leucocytose à 13.9 G/l. Le sédiment urinaire montre des nitrites ainsi qu'une leucocyturie et une hématurie. Nous prélevons 2 paires d'hémocultures à froid ainsi qu'un urotube qui sont en cours. Aux urgences, nous administrons 2 g de Rocéphine iv. Nous organisons un rendez-vous pour un US des voies urinaires pour exclure une lithiase associée, comme la patiente décrit des douleurs à 10/10 à la maison, comme des lancées. L'US aura lieu le 26.07 à 11h, puis la patiente aura un rendez-vous de contrôle clinico-biologique en filière des urgences ambulatoires à 11h30 pour le résultat de l'urotube et des hémocultures et l'adaptation de la thérapie. La patiente sort avec un traitement de Ciproxine 500 mg 2x/j et devra reconsulter en cas de péjoration de la symptomatologie. Nous effectuons un bilan biologique qui montre une leucocytose à 10.6 G/l. Le sédiment urinaire n'a pas été prélevé au début de la prise en charge car la patiente n'arrive pas à uriner. Nous effectuons un US des voies urinaires : bonne visibilité des cavités excrétrices droites sans signe de mise sous tension des calices. Bassinet mesuré à 12 mm antéro-postérieure, discrète lame de liquide péri-rénale droit, uretère lombaire proximale qui ne présente pas de calcul, le reste des segments ne sont pas déplorables car interposition digestive. Vessie en semi-réplétion. Pas de calcul à la jonction urétro-vésicale à tenir compte de l'état de la vessie. Gauche dans la norme. Pour antalgie, nous administrons 1000 ml de paracétamol et 200 mcg de Fentanyl ainsi que 15 mg de morphine en titration. Nous effectuons un bladder scan qui montre 500 ml d'urine. Mme. Y refuse la pose d'une sonde urinaire. Nous prenons un avis auprès de Dr. X, qui propose un transfert à Fribourg. Mme. Y reste très algique et n'est pas disposée à se faire bien examiner ; nous prenons un avis auprès du gynécologue de garde : poser la sonde urinaire pour possible infection urinaire basse et titrer la morphine pour la douleur. Pendant l'observation, Mme. Y arrive à uriner, sans nécessité de pose de sonde et à éliminer un calcul d'environ 2 mm. Le sédiment urinaire montre du sang ++++ avec 21-40 érythrocytes/champ. Nous envoyons le calcul au laboratoire. Après avis de Dr. X, Mme. Y peut rentrer à la maison accompagnée. Elle ne peut pas conduire à cause de la haute dose de morphine qu'elle a reçue. Nous effectuons un bilan biologique qui revient dans la norme. Vu la manipulation cervicale la veille du début des symptômes, nous suspectons une dissection carotidienne raison pour laquelle nous effectuons une IRM cérébrale et des vaisseaux pré-cérébraux qui ne mettent pas en évidence d'altération. Sans critères ICD-3 pour des migraines avec aura, nous retenons donc un diagnostic de céphalées de tension et la patiente rentre chez elle avec une antalgie en réserve. Elle prendra rendez-vous chez son médecin traitant pour un contrôle. Nous effectuons un bilan radiologique qui montre une fracture diaphysaire du 3ème métatarse droit. Nous retenons le diagnostic de fracture de fatigue diaphysaire du 3ème métatarse droit, nous immobilisons avec une attelle jambière postérieure. La radiographie post-plâtre est sp. Nous prescrivons une antalgie et Clexane prophylactique. Contrôle à la policlinique orthopédique dans une semaine. Nous effectuons un bilan radiologique qui ne montre pas d'atteinte osseuse. Nous retenons le diagnostic d'entorse de stade I du poignet droit et du genou droit, ainsi qu'une entorse de stade II de la cheville droite. Nous immobilisons le poignet droit avec une attelle velcro pour 10 jours et la cheville droite par une attelle Aircast pour 6 semaines. La patiente prendra rendez-vous en policlinique d'orthopédie pour le poignet droit dans 10 jours, vue l'absence de son médecin traitant durant 3 semaines et elle fixera un rendez-vous chez son médecin traitant dans 6 semaines pour la cheville droite. Nous effectuons un bilan sanguin qui revient aligné, notamment sans syndrome inflammatoire. Au vu des multiples antécédents et de son hospitalisation récente, avec une réhospitalisation suite à sa chirurgie du rachis du 06.06.2018, nous contactons le Dr. X (neurochirurgien, Berne) qui propose selon les désirs du patient un transfert à l'Inselspital de Berne pour évaluer d'éventuelles investigations (myélogramme ?) et la suite de prise en charge de la douleur. Il restera à jeun jusqu'à réévaluation. Le patient part vers l'Inselspital en ambulance. Nous effectuons un ECG qui est dans la norme. La radiographie du thorax est dans la norme. Le bilan biologique montre une leucocytose à 12.3 G/l sans autres altérations. Nous administrons 40 mg de Nexium IV et du Tramal 50 mg. Il reçoit aussi 1000 mg de Paracétamol. Après avis Dr. X, nous effectuons un ASP qui ne montre pas de dilatation. Nous ajoutons les CK et le LDH qui reviennent à 173 U/l et 627 U/l. Les douleurs descendent à 2/10 après l'administration des médicaments. Nous prenons l'avis du Dr. X et vu le laboratoire rassurant et l'amélioration clinique suite à l'administration des médicaments, nous laissons rentrer le patient chez lui. Un contrôle clinico-biologique est programmé pour le 15.07.18 à la filière des urgences ambulatoires. Un traitement avec Pantozol 40 mg 2x/j sera à prendre pour 1 mois. Nous effectuons un ECG qui montre un RS à 65/min avec des ondes Q en D1,D2. Le bilan biologique montre des troponines à 196 ng/L, en descente par rapport au laboratoire du 12.07.18 qui montrait des troponines à 571 ng/L. Nous expliquons au patient tout ce qui lui est arrivé et la conduite à tenir. En absence de signes de gravité, comme des douleurs thoraciques, troubles de rythme, d'hypotension artérielle, le patient peut rentrer à la maison avec un traitement d'Aspirine cardio 100 mg, Brilique 90 mg 1-0-1 pendant 12 mois, Atorvastatin 80 mg, Ramipril 2.5 mg, Concor 2.5 mg 1-0-1, Pantozol 40 mg 1-0-0. Il a été informé de l'interdiction de porter des charges lourdes pendant 1 semaine, de ne pas faire d'effort physique important pendant plusieurs semaines. En plus, nous effectuons une intervention brève par rapport à l'arrêt du tabac et un certificat de travail de 10 jours. Nous proposons une réadaptation à Billens en ambulatoire que le patient accepte. Il appellera la gestion du flux lundi. Le suivi cardiologique sera à prévoir avec échocardiographie de contrôle ainsi qu'un suivi des tensions artérielles et du profil lipidique chez le médecin traitant. Nous effectuons un ECG qui montre un RS à 79 bpm avec des ondes T négatives en D3 et AVR et un sus-décalage en D2. Nous effectuons un examen de laboratoire qui montre une CRP à 14 mg/l sans autre altération. Les troponines à H0 sont à 5 ng/L et les D-dimères reviennent négatives. Nous effectuons une radiographie du thorax qui est dans la norme. Nous retenons un diagnostic de pleurite d'origine probablement virale et le patient peut rentrer avec une thérapie avec Brufen d'office et Dafalgan en réserve. Le patient devra reconsulter en cas de péjoration des symptômes. Il a reçu une copie de l'ECG. Nous effectuons un ECG qui montre un RSR à 55 bpm. Après une demi-heure aux urgences, la tension baisse spontanément à 150/72 mmHg et la patiente reste asymptomatique. La patiente peut rentrer à la maison et nous conseillons de prendre le traitement d'Amlodipine d'office jusqu'à la visite chez le Prof. X le 31.07.2018, cardiologue ainsi que de prendre la tension régulièrement à la maison.Elle devra reconsulter en cas de réapparition de symptômes. Nous effectuons un ECG qui montre un rythme électroentraîné à 75 bpm. Nous administrons 40 mg de Nexium, 1000 mg de paracétamol, 20 mg de Buscopan, ainsi que 10 mg de Primperan. Nous effectuons un bilan biologique qui montre un syndrome inflammatoire avec une CRP à 11 mg/l. L'évolution est favorable, avec rémission progressive des épigastralgies. Nous expliquons au patient qu'en ce qui concerne les diarrhées, nous retenons une origine iatrogène probable sur prise de Leflunomide, et nous prescrivons un traitement symptomatique par Imodium. En cas de persistance de la symptomatologie, il est conseillé de consulter le médecin prescripteur ou son médecin traitant. Nous effectuons un ECG qui montre un rythme sinusal à 48 bpm. La radiographie du thorax est sans particularité. Nous effectuons un examen de laboratoire qui est dans la norme. Les troponines sont à 7 ng/L à H0, 10 ng/L à H1 et H3 à 6 ng/L. Par rapport à l'inflammation au niveau de la main, nous mettons en place un traitement symptomatique et nous conseillons un suivi chez le médecin traitant. Un certificat pour un arrêt de travail a été fait vu que le patient travaille dans un chantier. Nous effectuons un ECG qui revient dans la norme. Nous effectuons un examen de laboratoire qui est aligné. Nous hydratons la patiente avec 500 ml de NaCl. Nous gardons la patiente en observation. Elle ne présente plus aucun symptôme et elle est normotendue. Nous effectuons un test de Shellong qui est dans la norme. Nous retenons un malaise vaso-vagal, une composante de stress ne peut pas être exclue. Nous recommandons de suivre sa tension chez le médecin traitant. Nous effectuons un ECG qui se montre dans la norme. Nous effectuons un examen de laboratoire qui est aligné. Nous mettons en place une hydratation avec 1000 ml de NaCl et nous administrons du Nexium 40 IV. Pendant l'observation, le patient reste stable. Les douleurs épigastriques passent après les médicaments. Nous effectuons une intervention brève sur la consommation de cannabis et le patient rentre à la maison accompagné par un taxi (il vit avec sa mère qui n'est pas sur place à présent et il n'y a personne qui peut venir le chercher). Nous effectuons un examen de laboratoire qui est dans la norme. Nous administrons 75 mg d'Ecofenac ainsi que du Nexium 40 mg. La patiente reste hypertendue à 180/104 et elle reçoit 2 push d'Isoket avec une bonne réponse. La patiente reçoit 2 mg de Morphine IV (ainsi que du Primperan 10 mg) pour contrôler les douleurs qui ne permettent pas la résolution de la symptomatologie. À cause de la persistance des douleurs, nous effectuons un CT cérébral natif et injecté qui ne montre pas d'hémorragie ni de thrombose. Nous retenons un diagnostic de céphalées probablement dans un contexte de migraine atypique. La patiente sort avec un traitement antalgique ainsi que de l'Amlodipine 5 mg. La suite de la prise en charge pour adaptation du traitement antihypertenseur sera chez le médecin traitant. Elle a été informée des signes qui doivent la faire retourner aux urgences. Nous effectuons un examen de laboratoire qui est dans la norme, y compris tests hépatiques. Le sédiment urinaire est sans particularité. Nous effectuons le rappel tétanos. Nous effectuons une radiographie de la colonne qui est dans la norme ainsi qu'une radiographie de l'omoplate gauche qui ne montre pas de fracture. Le patient sort avec une antalgie et avec la feuille de surveillance du traumatisme crânien. Sa femme fera la surveillance neurologique. Il a été informé qu'il ne peut pas conduire après la prise du Sirdalud. Nous effectuons un examen de laboratoire qui montre des tests hépatiques dans la norme sauf une amylase totale à 262 U/l. Le taux de paracétamol est en cours. À son arrivée, nous n'avons pas donné de charbon actif car nous étions hors délais, comme la patiente avait dans un premier temps avoué une prise des médicaments dans la nuit, à 1H30. Nous administrons 40 mg de Nexium et une hydratation de 500 ml de NaCl. Nous contactons le psychiatre de garde à l'HFR Fribourg, le Dr. X et après avis du Dr. X, de médecine interne, nous transférons la patiente à l'HFR Fribourg pour évaluation par le pédo-psychiatre de garde, le Dr. X. Départ avec sa maman en véhicule privé. Nous effectuons un examen de laboratoire qui montre un syndrome inflammatoire avec CRP à 22 mg/l sans leucocytose. Le sédiment urinaire est sans particularité. Nous excluons une cause chirurgicale des douleurs abdominales. Après avis du Dr. X, de médecine interne, nous transférons le patient en pédiatrie à l'HFR Fribourg en transport privé accompagné par sa mère. Nous effectuons un examen de laboratoire qui montre une anémie hypochrome microcytaire avec Hb à 99 (dernière valeur que la patiente réfère : 78) et un sédiment urinaire qui montre du sang. Nous demandons un avis au gynécologue de garde. La patiente étant stable sur le plan hémodynamique, elle pourra soit aller en consultation aujourd'hui à l'HFR de Fribourg, soit suite de prise en charge chez le gynécologue traitant, pour détecter une hyperménorrhée dans un contexte de fibrome utérin avec d'autres causes de saignement (cancer). La patiente décide de continuer la suite de prise en charge chez le gynécologue traitant. La patiente sort avec un traitement antalgique en réserve. Nous effectuons un examen de laboratoire qui montre une hyponatriémie hypoosmolaire et un syndrome inflammatoire avec une CRP à 48 mg/l ainsi qu'une leucopénie à 4 G/l avec une lymphopénie et une monocytose ; tests hépatiques dans la norme. Pour ce qui concerne l'hyponatrémie, nous retenons une possible SIADH d'origine médicamenteuse et sur hypovolémie. Aux urgences, nous hydratons avec du NaCl. Le sédiment urinaire est sans particularité. Nous effectuons 1 paire d'hémoculture (patiente de difficile collaboration) qui est en cours. La recherche de EBV et CMV est également en cours. Nous effectuons une radiographie du thorax qui ne montre pas de foyer. Nous retenons un état fébrile d'origine probablement virale. Nous n'avons pas d'argument pour une encéphalite car la patiente n'est pas confuse, ni pour un syndrome neuroleptique malin (absence de rigidité). Vu le risque d'agitation et d'hétéro-agressivité, la patiente retourne à Marsens pour surveillance clinique sur place et contrôle biologique selon évolution. Nous restons à disposition en cas de péjoration de la symptomatologie. Nous effectuons un examen de laboratoire qui montre une insuffisance rénale aiguë sur chronique avec créatinine à 150 umol/l. Nous mettons en place une hydratation avec 1000 ml de NaCl et nous administrons 10 mg de Primperan avec bénéfice. Nous effectuons un test de Shellong qui est positif au lever 5' avec une chute de 21 mmHg de systolique, mais pas associé à des vertiges ou des palpitations. Nous retenons un coup de chaleur et la patiente peut rentrer avec la recommandation de bien s'hydrater. Nous effectuons un examen de laboratoire qui montre une leucocytose à 12.3 G/l sans CRP. Nous n'effectuons pas de radiographie du thorax car le patient l'a eu il y a moins de 48h et le statut pulmonaire est dans la norme. Nous retenons une infection virale des voies aériennes supérieures et nous prescrivons du Makatussin et du Dafalgan en réserve. La suite de la prise en charge sera à effectuer chez le médecin traitant. Nous effectuons un examen de laboratoire qui montre une leucocytose à 14.5 G/l. Pas de perturbation des tests hépatiques.Le sédiment urinaire montre du sang ++ avec 6-10 érythrocytes. Nous demandons un avis à Dr. X. Le sédiment sera à refaire à la fin de cette semaine. Nous suturons la plaie au niveau du mollet avec 7 points de suture après exploration et rinçage abondant avec NaCl. L'ablation des fils se fera à 10 jours chez le médecin traitant. Pour ce qui concerne la plaie au niveau du genou, nous demandons un avis à Dr. X, dans le doute d'une bursotomie traumatique. Nous effectuons un abondant rinçage avec NaCl ainsi qu'une exploration avec aiguille boutonnée. Pas de signe de bursotomie traumatique. Nous effectuons 2 points de rapprochement 3-0 et le patient prendra un rendez-vous en policlinique pour le 16.07 dans l'après-midi. Nous effectuons aussi une désinfection des dermoabrasions au niveau de la face palmaire des mains. Le patient sort avec une antalgie et un arrêt de travail pour le 16.07. Nous effectuons un examen de laboratoire qui montre une leucocytose à 16.9 G/l (neutrophiles valeur absolue à 14). Les tests hépatiques reviennent dans la norme. Nous administrons du Tavegyl 1 ampoule et Solumedrol 125 mg avec une amélioration de la symptomatologie. Nous effectuons un test HIV et de la syphilis qui sont en cours et dont les résultats seront communiqués au contrôle clinique à la filière des urgences ambulatoires prévu pour le 05.07.2018 à 14H00. Nous retenons une origine médicamenteuse tardive sur Co-Amoxicilline ou une origine virale. Nous prescrivons des antistaminiques. Le patient a été informé qu'il ne doit pas conduire après la prise des médicaments. Nous effectuons un examen de laboratoire qui ne montre pas d'altération. Le sédiment urinaire montre du sang ++++. Aux urgences, il reçoit du Nexium 40 mg ainsi que de l'Ecofenac 75 mg qui permet de réduire la douleur. Après avis du Dr. X, nous effectuons un Uro-scan qui montre un calcul urétéral gauche 4 mm x 3,5 x 3 mm. Le patient sort avec un traitement de Pradif 400 mg, Ecofenac 75 mg 2x/j, Buscopan en réserve. Il devra filtrer les urines. Si le patient arrive à éliminer le calcul, la suite de la prise en charge sera à effectuer chez le médecin traitant. Le patient a été informé qu'il devra reconsulter en cas de péjoration de la symptomatologie ou d'impossibilité à éliminer le calcul. Nous effectuons un examen de laboratoire qui ne montre pas d'altération, sauf un PT à 59. Les tests hépato-pancréatiques reviennent dans la norme. Nous administrons 10 mg de Konakion per os. Nous proposons un contrôle chez le médecin traitant la semaine prochaine. Le sédiment urinaire ne montre pas de sang. Nous effectuons une désinfection des dermoabrasions et nous laissons sortir la patiente. Elle devra reconsulter en cas de douleur abdominale ou nouvelle douleur dans les jours suivants. Nous effectuons un examen de laboratoire qui ne montre pas de leucocytose ni de syndrome inflammatoire (CRP à 7 mg/l). Nous retenons un diagnostic de réaction inflammatoire locale. Le patient peut sortir avec un traitement symptomatique de Brufen 400 mg 2x/jour pendant 5 jours. Il devra reconsulter en cas de fièvre, frissons, augmentation de la rougeur et oedème. Nous effectuons un examen de laboratoire qui ne montre pas de signe d'infection. Après avis de Dr. X, de médecine interne, nous retenons une réaction locale à la piqûre et nous prescrivons du Cetallerg pendant 5 jours. La patiente a été informée qu'elle ne peut pas conduire après la prise du médicament. Elle devra reconsulter en cas de péjoration de la symptomatologie. Nous effectuons un examen de laboratoire qui ne montre pas de signe d'infection. Le test de grossesse est négatif. Le sédiment urinaire est dans la norme. Après avis du Dr. X, nous effectuons un ultrason de l'abdomen. L'appendice n'est pas visible et il n'y a pas de liquide libre. Aux Urgences, la patiente reçoit 1000 mg de paracétamol, 75 mg d'Ecofenac ainsi que 50 mg de Tramal. Après avis du Dr. X, chirurgien, la patiente sort avec un traitement symptomatique. Un contrôle chez le médecin traitant sera à effectuer le 13.07.2018. Elle devra reconsulter les urgences en cas d'apparition de fièvre et/ou péjoration de l'état général. Un contrôle chez le gynécologue traitant est aussi indiqué. Nous effectuons un examen de laboratoire qui revient dans la norme. Le sédiment urinaire est négatif. Nous effectuons une radiographie du thorax qui ne montre pas de pneumothorax. Après l'avis du Dr. X, orthopédiste, nous effectuons des radiographies de la colonne dorso-lombaire et du genou qui ne montrent pas de fracture. Pas de corps étranger visible au niveau du genou gauche. Nous effectuons un pansement pour la dermabrasion du genou et de l'omoplate. Le rappel tétanos a été effectué. Aux urgences, nous administrons 1000 mg de paracétamol ainsi que 75 mg d'Ecofenac. Le patient peut rentrer avec du Brufen d'office et Dafalgan en réserve, ainsi qu'un arrêt de travail. Un rendez-vous de contrôle à la filière des urgences ambulatoires est prévu pour le 13.07.18 à 10h (le patient n'a pas de médecin traitant). Nous effectuons un examen de laboratoire qui revient dans la norme. Le sédiment urinaire revient positif avec 11-20 érythrocytes, nous effectuons donc un ultrason des reins qui est revenu normal. La radiographie du thorax ne montre pas de pneumothorax, mais un nodule pulmonaire solitaire isolé de 0,5 cm à l'apex droit. Nous recommandons un suivi avec un CT-scan à 6-12 mois et 18-24 mois. Pas de notion de tuberculose. Anamnèse familiale positive pour cancer du sein (mère et sœur). Nous faisons une intervention brève pour le tabagisme avant de renvoyer la patiente à domicile sans antalgie (la patiente n'en souhaite pas). La suite de la prise en charge sera effectuée avec une consultation le lundi 09.07.18 chez le médecin traitant, nous recommandons un stix urinaire pour le suivi de l'hématurie isolée. Nous effectuons un examen de laboratoire qui se montre dans la norme. Le test de grossesse est négatif. Nous administrons du Nexium 40 mg per os avec une amélioration des épigastralgies. Nous retenons un diagnostic de gastrite aiguë. Nous prescrivons du Nexium 40 mg 2x/jour pendant 5 jours, puis 1x/jour pendant 14 jours. En cas de persistance des symptômes, contrôle chez le médecin traitant pour discuter d'un dépistage d'Hélicobacter et/ou une oesophago-gastro-duodénoscopie. Nous effectuons un laboratoire et un ECG qui sont dans la norme. Le patient reste asymptomatique sans aucun nouveau médicament. Vu la prise récente d'opioïdes et la constipation présente depuis 3 jours, nous retenons un diagnostic de coprostase médicamenteuse. Nous proposons l'arrêt des opioïdes et 2 doses de Movicol, 12/12h. Contrôle chez le médecin traitant à fixer par le patient si persistance des symptômes. Nous effectuons un laboratoire qui est sans particularité. Nous effectuons le dosage lamotrigine qui est en cours. Nous effectuons un laboratoire qui montre une leucocytose à 11.8, sans syndrome inflammatoire. L'IRM montre une lésion ischémique ponto-mésencéphalique droite centimétrique avec transformation hémorragique minime sur les séquences T2*. Il n'y a pas de lésion de l'angle ponto-cérébelleux qui était le diagnostic différentiel. Sur l'IRM de 2013, on ne voit pas de lésion pontique. Mme. Y est transférée en stroke unit en accord avec Dr. X et Dr. X. Le Dr. X se prononcera pour l'Aspirine dans ce contexte. Nous effectuons un lavement aux urgences, qui rend bien, avec soulagement des douleurs abdominales du patient. Le patient rentre à domicile avec une prescription de Movicol en réserve. Concernant la conjonctivite, nous concluons à une origine virale probable, et le patient rentre à domicile avec une prescription de sérum physiologique pour rincer les yeux plusieurs fois par jour. Nous lui expliquons de reconsulter les urgences de Fribourg en cas de persistance des symptômes malgré les rinçages d'ici le vendredi 06.07.18, et de consulter plus vite en cas d'apparition de troubles visuels, douleurs oculaires, écoulement oculaire purulent ou autres symptômes inquiétants.Nous effectuons un lavement Freka Clyss aux urgences, avec émission de selles et soulagement de la patiente, qui demande à rentrer à domicile. Elle rentre à domicile avec du sirop de figue en réserve, et poursuite du laxatif prescrit par le médecin traitant. Nous effectuons un rappel anti-tétanique. Au vu de la superficialité de la plaie sans signe inflammatoire local, le patient rentre à domicile avec pour consigne de désinfecter régulièrement la plaie et de surveiller l'apparition de signes inflammatoires locaux. Nous lui conseillons de reconsulter en cas d'apparition d'érythème, chaleur, oedème, difficultés à la marche, fièvre ou d'autres symptômes inquiétants. Il sera revu en contrôle en policlinique d'orthopédie le 05.07.2018. Nous effectuons un rinçage abondant avec du NaCl. La plaie est propre, sans corps étranger. Pas de structure osseuse visible. Nous effectuons une suture avec 3 points de fil d'Ethilon 3.0. Le rappel tétanos a été effectué, car le patient n'était pas sûr d'être à jour. Le patient doit consulter le médecin traitant pour enlever les points de suture dans 7 jours. Nous effectuons un rinçage. Les urines sont troubles. Nous effectuons un sédiment urinaire qui montre des nitrites, des leucocytes et du sang. L'examen de laboratoire ne montre pas de syndrome inflammatoire biologique. Après avis de Dr. X, le patient rentre à domicile sans traitement antibiotique. Il sera revu comme prévu chez le Dr. X pour suite de la prise en charge. Nous effectuons un sédiment urinaire et un urotube. Le sédiment urinaire montre des leucocytes, des nitrites et du sang. Nous effectuons un examen de laboratoire qui montre un syndrome inflammatoire avec une CRP à 45 mg/l. Aux urgences, nous administrons Ecofenac 75 mg, Paracétamol 1000 mg IV et NaCl 1000 ml. Nous administrons 2 g de Rocephine. Nous retenons un diagnostic de pyélonéphrite droite simple et nous mettons en place un traitement avec Ciproxine 500 mg 2x/j pendant 7 jours, à réévaluer chez le médecin traitant selon les résultats de l'urotube. La patiente prendra un rendez-vous pour le lundi 9.07.18. Elle a été informée qu'elle devra avoir des rapports protégés pendant toute la durée de la thérapie. Nous effectuons un sédiment urinaire qui est sans particularité. Le bilan biologique montre une leucocytose à 11.5 G/l sans CRP, tests hépato-pancréatiques dans la norme. Nous retenons une probable gastroentérite débutante. Après avis de Dr. X, et en l'absence de critères de gravité et d'autres signes de diverticulite ou appendicite, la patiente rentre à domicile avec un traitement symptomatique. Elle devra reconsulter en cas de péjoration de la symptomatologie, fièvre et/ou frissons. Nous effectuons un Streptotest en raison d'un score de Centor à 3 points, lequel revient négatif. Nous libérons donc la patiente avec un traitement symptomatique et des consignes de reconsulter en cas de persistance de symptômes ou de leur aggravation. Nous effectuons un traitement local de la plaie par désinfection, débridement, lavage et suture. Le patient reçoit une dose d'antibiothérapie prophylactique intra-veineuse, un traitement antalgique ainsi qu'un rappel du tétanos. Il rentre ensuite à domicile avec poursuite de l'antibiothérapie orale pendant 3 jours. Le contrôle clinique sera effectué chez le médecin traitant à 48 heures et l'ablation des fils de suture est prévue à 14 jours. Le patient est averti qu'en cas de mauvaise évolution avec notamment douleurs en aggravation, écoulement purulent ou état fébrile, il devra consulter plus rapidement. Nous effectuons une désinfection à la Bétadine, anesthésie locale en bague par Rapidocaïne 1% 30 mg. Exploration de la plaie : bords nets, plaie propre sans corps étranger, pas de lésion des structures nobles. Rinçage de plaie au NaCl. Suture par points simples d'Ethilon 5.0, 3 points. Désinfection à la Bétadine dermique, tulle bétadinée et pansement sec. Immobilisation dans une attelle Stack vu la localisation de la plaie au niveau d'une articulation. Tétanos refait aux urgences. Nous effectuons une désinfection à la Bétadine aux urgences, puis une exploration sous lidocaïne/bicarbonates qui ne montre pas de structure profonde exposée, ni de corps étranger visible. Nous effectuons un rinçage abondant par NaCl et suturons avec 1 point d'Ethilon 4-0. Un contrôle de plaie doit être effectué chez le médecin traitant dans 48h. Fils à enlever chez le médecin traitant dans 10 jours. Nous conseillons une antalgie simple au paracétamol si nécessaire. Le tétanos est à jour. Nous effectuons une désinfection à l'Hibidil et un pansement compressif avec de l'Adaptic. Le patient fera un contrôle chez le médecin traitant à 48h. Il devra reconsulter en cas d'apparition de fièvre ou d'autre signe d'infection. Nous effectuons une désinfection, anesthésie locale à la Xylocaine, débridement, rinçage abondant de la plaie au NaCl 0.9%, suture pour rapprochement des berges par 6 points de fil d'Ethilon 3.0 au total. Pansement. Immobilisation par attelle Jeans en extension jusqu'à cicatrisation, anticoagulation prophylactique par Clexane 40 mg 1x/jour, en sous-cutané. Contrôle de la cicatrice à 48h à la filière des urgences ambulatoires (dimanche 27.05.2018). Antalgiques et anti-inflammatoires de réserve. Arrêt de sport 14 jours (jusqu'à cicatrisation). Nous effectuons une désinfection et un pansement compressif. Le patient appellera demain matin pour un contrôle en policlinique d'orthopédie le 19.07.2018. Nous effectuons une désinfection locale par Bétadine dermique, anesthésie locale par Rapidocaïne 150 mg. Exploration de la plaie : bords nets, plaie propre sans corps étranger, pas de lésion des structures nobles. Suture par fils d'Ethilon 4.0, 16 points simples. Désinfection à la Bétadine, pansement simple. Le patient habitant Genève, il va regarder pour pouvoir faire un contrôle de plaie plus près de chez lui dans deux jours. S'il n'y parvient pas, il a le numéro de la policlinique pour prendre rendez-vous. Le retrait des fils devra se faire dans 7-10 jours. Nous effectuons une désinfection, mettons du gel anesthésique, suturons par Ethylon 5/0 par 2 points simples et effectuons un pansement. Nous donnons un traitement antalgique en réserve. Un contrôle clinique et l'ablation des fils chez le médecin traitant sont prévus à 5 jours. Nous effectuons une désinfection, une anesthésie locale par Rapidocaïne 1% 2 ml, une incision avec un drainage de 1-2 ml de pus, un rinçage abondant avec de l'eau bétadinée, Mesh bétadinée. Nous lui donnons de l'antalgie en réserve. Contrôle clinique à la filière des urgences ambulatoires le 15.07.2018 à 18h00. Nous effectuons un électrocardiogramme qui revient dans la norme. Le bilan biologique est dans la norme. La radiographie permet d'exclure toute fracture ou pneumothorax. Le patient ne présentant pas de douleur oppressive ou constrictive au niveau thoracique, pas d'irradiation et pas de dyspnée, nous retenons donc comme diagnostic une probable douleur thoracique d'origine pariétale. Le patient peut regagner son domicile avec un traitement antalgique d'office pendant 3 jours et ensuite en réserve. Nous effectuons une ponction au niveau de l'induration du dos de la langue qui ne ramène pas de pus. Un ultrason montre une zone phlegmoneuse au niveau lingual sans pus à la ponction. Nous gardons la patiente hospitalisée pour surveillance et pour antibiothérapie par Augmentin 2.2 g 3x/j et Solumedrol 250 mg 1x/j IV. Le 14.07, l'induration linguale a augmenté et se délimite. Une ponction permet cette fois-ci de drainer environ 3 ml de pus. Le 15.07, la tuméfaction a nettement diminué et il n'y a pas de pus à la ponction. La patiente parvient à s'alimenter et à s'hydrater normalement. Elle rentre à domicile avec poursuite de l'antibiothérapie per os.Nous effectuons une ponction en AL au niveau du voile du palais droit qui ne ramène pas de pus. Au vu de l'aphagie du patient, nous le gardons hospitalisé pour antibiothérapie par Augmentin 2.2 g 3x/j et Solumedrol 250 mg 1x/j IV. Nette amélioration de la symptomatologie le 12.07, le patient a moins de douleurs et parvient à manger un régime mixé sans problème. Diminution de l'œdème du voile du palais au status, avec une amygdale droite qui reste très tuméfiée mais toujours sans pus à la ponction. Au vu de la bonne évolution, le patient rentre à domicile avec poursuite de l'antibiothérapie et corticothérapie per os. Nous effectuons une radiographie abdominale couchée qui confirme notre suspicion clinique et montre une coprostase ainsi que la présence d'un petit fécalome dans l'ampoule rectale. Nous procédons à un petit lavement, avec un bon résultat. Le patient se sent soulagé par l'évacuation, avec les douleurs abdominales qui commencent à s'atténuer. Un traitement laxatif est instauré d'office et nous donnons des conseils hygiéno-diététiques à suivre au patient, notamment une hydratation adéquate et un régime riche en fibres, fruits et légumes. En cas de réapparition des symptômes, le patient est encouragé à reconsulter son médecin traitant. Nous effectuons une radiographie de la colonne lombaire qui ne montre pas de fracture. Nous effectuons un stix urinaire qui est dans la norme. Nous retenons une lombalgie non déficitaire et nous mettons en place un traitement avec Sirdalud et Ecofenac. Le patient a été informé qu'il ne peut pas conduire après la prise du Sirdalud. Il fera un contrôle chez le médecin traitant (médecin de garde si le médecin traitant est en vacances) dans 1 semaine. En cas de péjoration de la symptomatologie, de perte d'urine ou de selles, d'impossibilité à la marche, il devra reconsulter. Nous effectuons une radiographie de la main gauche qui montre une fracture à la base du métacarpien du 1er doigt. Après l'avis du Dr. X, nous effectuons une CT-scan de la main gauche qui montre une luxation du métacarpien du 1er doigt et une fracture du trapèze. Le Dr. X a essayé plusieurs fois de prendre contact avec les chirurgiens de la main de Fribourg pour programmer une opération dans le meilleur délai, mais toujours sans résultat. Il a donc pris contact avec les chirurgiens de la main du CHUV et il a parlé avec le Dr. X (chef de clinique à l'hôpital orthopédique du CHUV) qui a accepté de voir le patient demain matin. Le patient doit se présenter demain matin à 8h00 à l'hôpital orthopédique du CHUV à jeun. Les images des examens d'aujourd'hui ont été pacsées au CHUV. Dans l'attente de l'opération, une immobilisation avec un plâtre AB fondu qui prend le pouce aussi avec la main en extension a été mise en place. Pendant la mise en place du plâtre, la luxation du métacarpien du 1er doigt a été réduite. Pour ce qui concerne le genou, après discussion avec le Dr. X, vu la stabilité du genou et l'absence de problème à la marche, on décide de reprendre l'antalgie et de prendre contact avec le médecin traitant en cas de persistance des douleurs. Nous effectuons une radiographie de l'avant-pied gauche laissant évoquer une éventuelle fracture non déplacée ou une variante de la normale. Nous mettons en place une attelle syndactylie et une chaussure Barouk. Contrôle clinique chez le médecin traitant dans 7-10 jours. Arrêt de travail donné. Nous effectuons une radiographie du coude qui montre une fracture supracondylienne de l'humérus gauche. Nous mettons en place une attelle brachio-antébrachiale plâtrée postérieure. La radiographie de contrôle post-pose de plâtre ne montre pas de déplacement. Nous effectuons une radiographie du doigt qui ne montre pas de fracture. Au vu de l'absence de signe de gravité, le patient peut rentrer avec une antalgie. Nous l'informons de consulter en cas d'apparition de fièvre, tuméfaction au niveau de la main. Nous recommandons de faire un examen de laboratoire chez le médecin traitant avec un dosage de la VS pour exclure des douleurs d'origine rhumatologique. Nous effectuons une radiographie du pouce gauche qui ne montre pas de fracture. Nous demandons l'avis orthopédique du Dr. X qui nous propose de mettre une attelle pour le doigt pour une semaine pour le confort du patient. De plus, vu que le patient n'a pas de médecin traitant, nous lui proposons un contrôle à la filière des urgences ambulatoires qu'il refuse. On va donc lui conseiller de reconsulter les urgences en cas de persistance des douleurs dans deux semaines ou en cas d'apparition de nouveaux symptômes. De l'antalgie a été donnée et un certificat d'arrêt du travail pour une semaine a été fait. Nous effectuons une radiographie du thorax face profil, sur laquelle nous constatons la présence d'un clou d'une longueur de 14 mm et d'un diamètre d'1 mm, localisé dans l'arbre bronchique droit environ 7.3 cm en aval de la bifurcation de la trachée, avec son long axe dans l'axe du tube bronchique, avec la pointe en amont. Nous discutons le cas avec Dr. X, chirurgien, qui propose une intervention par l'ORL ou par le pneumologue de garde. Nous contactons la pneumologue de garde, Dr. X, qui propose une endoscopie rigide sous anesthésie générale effectuée par le service d'ORL. Nous contactons l'ORL de garde Dr. X, qui confirme l'attitude mais recommande une intervention à l'HFR hôpital cantonal au vu d'un plateau technique insuffisant à l'hôpital de Riaz pour ce geste ORL. Nous avisons l'équipe médicale des urgences de l'HFR hôpital cantonal et le patient est transféré avec l'ambulance. À noter que durant l'observation aux urgences à l'hôpital de Riaz, le patient reste asymptomatique, eupnéique, sans toux irritative, sans dyspnée. Nous effectuons une radiographie lombaire et du coccyx qui ne montre pas de fracture. Le sédiment urinaire montre 3-5 érythrocytes/champ. La patiente n'a pas ses règles car elle prend la pilule en continu. Nous retenons donc le diagnostic de lombalgie non déficitaire. La patiente peut rentrer à son domicile avec une antalgie et du Sirdalud. Elle a été informée qu'elle ne peut pas conduire après la prise du médicament. Elle prendra rendez-vous chez son médecin traitant pour un contrôle du sédiment urinaire dans 48h. Nous effectuons une radiographie qui montre la fracture susmentionnée. Nous mettons en place un plâtre brachio-antébrachial fendu. Contrôle post-plâtre montrant une bonne position du coude. Antalgie en réserve. Contrôle clinique chez le Dr. X, orthopédiste, le 03.08.2018. Nous effectuons une radiographie qui ne montre pas de fracture ni de corps étranger. Nous retenons un diagnostic de contusion de la main gauche. Nous effectuons une nouvelle désinfection et le patient peut sortir avec un traitement d'Ecofenac 75 mg 2x/jour. Il devra reconsulter en cas de péjoration de la symptomatologie ou en cas de fièvre. Nous effectuons une radiographie qui ne montre pas de signe de fracture. Après l'avis du Dr. X, médecine interne, nous effectuons un examen de laboratoire qui ne montre pas de syndrome inflammatoire et un acide urique dans la norme et nous permet d'exclure une infection ou une crise de goutte. Nous mettons en place un traitement avec Ecofenac 75 d'office et Dafalgan en réserve ainsi qu'un protocole RICE. Nous proposons un contrôle chez le médecin traitant dans une semaine. Le patient a été informé qu'il devra reconsulter en cas de péjoration de la symptomatologie.Après discussion de la radiographie du pied au colloque de radiologie le 06.07.2018, il est toutefois décidé de rappeler le patient pour un contrôle clinico-biologique rapproché à la filière des urgences ambulatoires le 07.07.2018 à 12H30. Nous effectuons une suture de la plaie avec désinfection à la Bétadine dermique, anesthésie locale en bague par Rapidocaïne 1% 80 mg. Exploration de la plaie, qui montre des bords non nets, la plaie est propre sans corps étranger. Pas de lésion des structures nobles. Tendon visualisé sans lésion. Suture par 8 points au fil d'Ethilon 4.0. Désinfection à la Bétadine dermique. Pansement par Bétadine onguent + Adaptic. Attelle Zimmer. Au vu des examens clinique et paracliniques, nous suturons la plaie et nous laissons ensuite le patient rentrer au domicile. Nous lui demandons de reconsulter en policlinique ce 27.07.2018 pour réfection du pansement. Nous encourageons d'aller aux toilettes régulièrement pour stimuler la vidange de la vessie avec bonne hydratation. Contrôle clinique chez le pédiatre si persistance des symptômes avec évaluation si nécessité d'investigation supplémentaire. Nous encourageons la patiente à faire ses exercices d'hygiène posturale et lui conseillons de faire de la natation. Prochain contrôle radio-clinique dans 1 an. Nous encourageons le patient à effectuer de l'ergothérapie pour rééducation sensitivo-motrice. Nous lui conseillons également de pratiquer de la natation avec du crawl afin d'allonger sa musculature. Pas de nouveau contrôle prévu d'office, nous restons à disposition au besoin. Nous encourageons le patient à se sevrer progressivement de l'écharpe et du gilet orthopédique ainsi qu'à débuter la physiothérapie afin de regagner les amplitudes puis pour renforcer l'épaule. Concernant le travail, le patient est autorisé à reprendre à 100% dès le 16.07.2018 (il travaille comme ingénieur dans le civil), excepté pour les travaux de chantier. Le patient sera revu pour un contrôle radioclinique dans 2 mois. Nous encourageons un traitement conservateur par physiothérapie avec proprioception, renforcement musculaire du quadriceps, surtout vaste médial ainsi que proprioception. Nous la reverrons dans 3 mois pour refaire le point. D'ici là, nous restons évidemment à disposition pour d'éventuelles questions. Nous envoyons le patient au service d'antalgie afin de réaliser des infiltrations (merci de le convoquer). Si celles-ci le soulagent beaucoup, c'est une preuve que les douleurs viennent de là et si elles persistent, nous pourrions envisager d'opérer pour libérer le nerf. Nous proposons également d'augmenter les anti-douleurs. Nous le reverrons suite aux infiltrations. Nous évoquons un souffle systolique en intermittence avec changement de position d'origine fonctionnelle. Nous ne faisons pas d'investigations supplémentaires en urgence. Contrôle clinique chez le pédiatre si persistance du souffle. Nous expliquons à la maman qu'en présence d'une bonne réductibilité des pieds plats, ceux-ci ne présenteront aucune gêne dans le futur. Nous lui expliquons qu'en cas d'apparition de douleur ou de fixation des pieds plats, elle pourra reprendre contact avec notre service. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition. Nous expliquons à la maman qu'il s'agit d'un raccourcissement relatif des fléchisseurs et que probablement une habitude s'est instaurée avec les orteils dans cette position fléchie. Étant donné que l'enfant ne marche pas encore, nous proposons une attitude expectative. Nous expliquons que si l'enfant devait présenter une difficulté à la marche dans les années à venir, nous pourrions envisager une intervention chirurgicale. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition. Nous expliquons à la patiente les différentes prises en charge possibles, à savoir traitement conservateur ou prise en charge chirurgicale. La patiente préfère continuer avec le traitement conservateur avec botte de marche, charge partielle de 15 kg et cannes. Poursuite de la Clexane jusqu'à charge complète. Nous lui prescrivons également des séances de physiothérapie. Prochain contrôle radio-clinique dans 1 mois. Nous expliquons à la patiente l'origine du kyste pour laquelle nous proposons un traitement chirurgical avec une ablation de ce kyste. Actuellement, elle n'est pas prête pour cette intervention. Nous mettons en place une bande légèrement compressive afin de diminuer la symptomatologie. Nous la reverrons dans 1 mois pour discuter de l'opération. Nous expliquons à la patiente que ces douleurs sont imputables à un hallux valgus symptomatique, mais elle décrit la situation supportable pour l'instant et ne souhaite pas de prise en charge chirurgicale. Nous lui proposons de maintenir l'attelle qu'elle a achetée, ainsi que la protection siliconée. Dans le cas où les douleurs deviendraient insupportables, la patiente se représentera à notre consultation pour une prise en charge chirurgicale. Nous expliquons à la patiente que l'évolution est favorable. Nous lui conseillons de mettre des chaussures plates. Contrôle rx-clinique à 6 semaines de la fracture. Nous expliquons au patient la nature de sa pathologie de canal lombaire dégénératif multi-étagé et l'encourageons à reprendre les exercices de renforcement pour éviter une aggravation de la situation. Le patient ne souhaite pas d'intervention chirurgicale pour l'instant. Les douleurs étant actuellement tolérables, nous ne prévoyons pas non plus d'infiltration. Prochain contrôle dans 6 mois. Dans l'intervalle, Dafalgan et Irfen en réserve. Nous expliquons au patient les différentes options thérapeutiques possibles, notamment une intervention chirurgicale en cas de péjoration des douleurs. Pour l'instant, la situation restant gérable, nous optimisons le traitement conservateur par physiothérapie et hygiène posturale. Mr. Bapst ne désire pas bénéficier à nouveau d'une infiltration car la dernière infiltration réalisée au niveau péri-radiculaire L4 D n'avait apporté aucune amélioration. Prochain contrôle dans 3-4 mois pour refaire le point. Lors de ce contrôle, il nous rapportera le CD de l'IRM réalisée en février 2018 pour mieux corréler les images et la clinique. Nous expliquons au patient que la physiothérapie a principalement pour but d'éviter une péjoration de la statique et de la symptomatologie mais ne peut redresser la colonne. Nous l'encourageons donc à effectuer assidûment les exercices pour améliorer sa statique et à utiliser au maximum son rolateur. Prescription de Mydocalm à prendre le soir. Prochain contrôle radio-clinique dans 6 mois. Nous expliquons au patient que les douleurs peuvent encore persister plusieurs semaines. Nous l'encourageons à utiliser le coussin par confort le temps que les douleurs cèdent totalement. Reprise du travail à 100%. Prochain contrôle dans 4 à 6 semaines. Nous expliquons au patient que les douleurs proviennent surtout des sacro-iliaques. Nous lui proposons donc une infiltration à ce niveau, ce qu'il refuse. Nous optimisons donc le traitement médical par Co-Dafalgan, anti-inflammatoires et Mydocalm. Prescription également de physiothérapie pour renforcement musculaire et postural global afin d'éviter l'aggravation des discopathies. Prochain contrôle dans 6 semaines. Nous expliquons au patient qu'il est important de faire de la physiothérapie notamment pour le côté anti-inflammatoire avec des US. Nous le reverrons dès que ces séances seront terminées. Dès octobre, il ne travaillera plus en alpage mais plutôt sur des terrains réguliers. Nous expliquons au patient qu'une fois enlevée la tique, il n'y a pas d'indication à donner une antibiothérapie. Nous expliquons qu'il devra reconsulter en cas d'apparition d'érythème et/ou de fièvre. Le patient peut rentrer sans traitement.Nous expliquons au patient son diagnostic et lui expliquons qu'il faudra probablement une opération dès lors qu'il ne tolère plus les symptômes. Actuellement nous lui proposons une infiltration péridurale L4-L5 par les anesthésistes, ce que le patient accepte. Nous prions donc le service d'anesthésie de convoquer le patient afin de réaliser ce geste. Nous expliquons la situation au patient et lui proposons de réaliser un bilan neurologique avec potentiels évoqués pour vérifier l'état de la moelle. Nous le reverrons à la suite de cet examen pour décider ensemble de la suite de la prise en charge. Il est déjà informé de la dangerosité de la situation actuelle avec notamment les risques de paraplégie en cas de traumatisme même bénin. Nous faisons des clichés standards du genou face/profil qui montrent une évolution favorable par rapport au comparatif du 25.11.2015, avec minéralisation de la tubérosité tibiale antérieure, et persistance d'un petit fragment osseux, correspondant à une apophysite de type Osgood-Schlatter. Sur avis orthopédique du Dr. X, orthopédiste, nous prescrivons un traitement symptomatique par Dafalgan et conseillons à la patiente d'appliquer des poches de glace localement et de respecter une période de repos. Les activités sportives excessivement sollicitantes sont déconseillées dans son cas, jusqu'à la fin du processus de croissance. En cas de non-amélioration, la patiente est invitée à consulter son médecin traitant. Nous faisons la réfection du pansement, avec confection d'un pansement Adaptic. Le patient réalisera la suite du suivi chez son médecin traitant, avec qui il prendra rendez-vous lundi 09.07.2018. Nous décidons donc d'une fin de suivi en policlinique d'orthopédie et prévenons le patient que la moitié distale de l'ongle tombera probablement durant les jours ou les semaines qui suivent. Le patient a reçu un arrêt de travail de 100% jusqu'au 09.07.2018. Nous faisons un bilan radiologique qui permet d'écarter la présence d'une fracture et montre des rapports articulaires conservés. Un traitement antalgique par AINS est entrepris, avec repos fonctionnel et glaçage. Notons que le patient est droitier et fait un travail manuel (il travaille comme monteur dans une usine). Le dernier rappel du vaccin anti-tétanique date de 2014. Nous faisons un rappel antitétanique ce jour car anamnestiquement il n'est pas à jour. A l'exploration de la plaie nous ne mettons pas en évidence d'atteinte de structure noble. Nous rinçons avec du NaCl et suturons la plaie par Ethilon 5.0 (2 points simples). Mise en place d'un gros pansement. Le patient peut regagner son domicile le jour même avec une antalgie simple et sera vu par son médecin traitant pour réfection du pansement le 13.07.2018 et suivi régulier pour réfection du pansement par son médecin traitant avec ablation des fils à J14. Nous faisons un test de grossesse qui revient négatif. Le laboratoire montre des valeurs alignées, sans syndrome inflammatoire. Le sédiment urinaire décèle une leucocyturie, hématurie et la présence de flore bactérienne. Au vu de la clinique, nous concluons à une probable pyélonéphrite droite débutante et administrons une dose unique de Rocéphine 2 g iv en ordre unique aux urgences, avec prélèvement préalable d'un urotube. La patiente est reconvoquée à la filière des urgences ambulatoires pour contrôle clinico-biologique à 48 heures et adaptation de l'antibiothérapie en fonction des résultats de l'uroculture et de l'antibiogramme. Nous faisons une radiographie de l'épaule gauche qui montre des rapports articulaires conservés et l'absence d'un trait de fracture. Une immobilisation par une écharpe est entreprise, avec un traitement antalgique par AINS. Le patient a été avisé de consulter son médecin traitant pour un contrôle à distance de deux semaines. Notons aussi qu'il est droitier et qu'il fait un travail de bureau qui n'est pas très sollicitant sur le plan physique. Nous faisons une radiographie face profil du doigt qui met en évidence une subluxation avec un petit arrachement osseux de l'articulation interphalangienne proximale. Nous sollicitons l'avis spécialisé de Dr. X, qui procède à une réduction sous arthroscopie, avec une désinfection et une anesthésie locale en bague préalable. Le doigt est immobilisé par une attelle provisoire, et nous faisons un bon d'ergothérapie pour que la patiente ait une attelle thermoformée sur mesure qu'elle devra maintenir 15 jours. Par la suite, une syndactylie sera mise en place, pour une durée de 4 semaines. La patiente rentre à domicile, avec un traitement à visée antalgique par AINS en réserve, et les numéros de contact de la policlinique d'orthopédie pour agender un rendez-vous de contrôle. Nous fendons à nouveau le plâtre qui est refermé par une bande élastique. Elle devra le garder en place pour encore 1 semaine, puis l'enlever lors du départ en vacances. Pas de sport avec risques de choc pour encore 2 semaines, puis reprise progressive des activités sportives. Prochain contrôle clinique à 2 mois de l'accident. Nous fixons une date opératoire afin de réaliser une biopsie et un débridement de la lésion avec remplissage du défect osseux par Tutoplast ainsi qu'une ostéosynthèse prophylactique. Le patient signe le consentement éclairé. Nous hospitalisons le patient pour surveillance sous couverture antibioprophylactique par Augmentin 2.2gr 3x/j. Le patient ne présente aucune récidive de saignement, le status est calme. Au vu de la bonne évolution, il rentre à domicile le 11.07.2018. Nous hydratons le patient avec 2 litres de NaCl 0.9% et surveillons le patient pendant 6 heures aux urgences. Le status neurologique s'améliorant avec un patient orienté aux 3 modes, après une intervention brève de prévention, le patient rentre à domicile. Nous immobilisons par un plâtre AB fendu sur le bord ulnaire pour 4 semaines. Le patient est confortable dans le plâtre. Le contrôle radiographique dans le plâtre est satisfaisant. Nous prescrivons une antalgie en réserve et le patient ne souhaite pas d'arrêt de travail. Il prendra rendez-vous en policlinique d'orthopédie pour un contrôle radioclinique à 1 semaine. Nous lui conseillons de reconsulter les urgences en cas de douleurs sous le plâtre. Nous initions un traitement conservateur au moyen de la physiothérapie (mobilisation dans l'axe selon douleurs), physiothérapie en piscine ainsi qu'une cure d'anti-inflammatoire pour une durée de 10 jours. Nous la reverrons dans un mois pour juger de l'évolution. D'ici-là, mobilisation selon douleurs, en charge. Arrêt de travail prolongé jusqu'au 19.08.2018 à 100%. Nous initions un traitement conservateur avec anti-inflammatoires, Dexaméthasone à schéma dégressif sur 10 jours et myorelaxant le soir. Prochain contrôle clinique dans 6 semaines. Du point de vue professionnel, Mr. Y est déjà à l'arrêt de travail en raison de sa cheville. Nous instaurons un traitement de Co-Amoxicilline 1 g, 3 fois par jour pour les douleurs dentaires et nous conseillons au patient de revoir un dentiste dans les 48 heures. Nous informons le patient des possibles complications et de la nécessité de voir le dentiste. Nous interprétons la symptomatologie comme urticaire d'origine inconnue, DD allergique DD Syndrome de Katayama. Selon l'avis de l'infectiologue, le temps d'incubation est trop court pour une infection en Corse. Vu la courte durée d'incubation, un dépistage pour la bilharziose ne serait pas encore fiable, il faut encore attendre 4 semaines pour faire le dépistage. Un traitement avec Praziquantel n'est pas recommandé pour le Syndrome de Katayama. Nous proposons alors un traitement symptomatique pour l'urticaire avec du Feniallerg (Dimetinden) et Prednisolon pendant 3 jours. Nous recommandons un dépistage pour bilharziose dans 4 semaines (Sérologie) et d'évaluer un traitement. Nos infectiologues seront disponibles pour donner un avis.Nous interprétons les symptômes dans le cadre d'un état fébrile mal toléré. Une convulsion fébrile nous paraît moins probable, vu l'absence de mouvements tonico-cloniques ou de convulsions tonique et nous renonçons à donner Diazepam rectal en réserve. Nous expliquons nos diagnostics différentiels aux parents avec l'instruction de reconsultation en cas de reconvulsion. Nous proposons une discussion sur la suite de la prise en charge et la nécessité de Diazepam en réserve, avec le pédiatre. Sur le plan infectieux, pas d'argument pour méningite. Pas d'argument pour infection avec Méningocoques. Vu le sédiment urinaire propre, une infection urinaire est peu probable. Vu l'anamnèse des pertes d'urine, nous effectuons quand même une culture. Vu le fond de gorge érythémateux et le contact avec le frère, une angine virale nous paraît très probable. Sur le plan des pertes d'urine, nous proposons un suivi par le pédiatre. Nous la reverrons à 6 semaines post-opératoires pour un contrôle radioclinique. Nous le reverrons à 6 semaines post-opératoires pour un contrôle clinique. Nous le reverrons dans 1 semaine pour un dernier contrôle de plaie et pour discuter de la reprise du travail. Nous le reverrons pour un contrôle radioclinique à 6 semaines post-opératoires. Poursuite de la Clexane. Nous l'informons de l'importance de bouger régulièrement en faisant des exercices soi-même. Pour nous, il est encore capable d'exercer son métier. Nous lui prolongeons l'arrêt de travail jusqu'au 06.08.2018 puis il pourra reprendre le travail. Nous le reverrons dans 6 à 8 semaines. Nous l'informons de l'importance de faire des exercices régulièrement pour la stabilité de la cheville. Elle peut continuer les patchs Flector en cas de fortes douleurs. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition. Nous lui donnons un nouveau rendez-vous. Nous l'informons de l'importance de venir avec ses parents afin que nous puissions effectuer ce geste. Nous lui expliquons que la plaie doit être sèche et calme. Nous repoussons l'infiltration jusqu'en août à son retour de vacances. Nous remplissons un consentement avec la maman qui donne son accord. Nous lui expliquons que les crampes peuvent arriver surtout après une longue période d'immobilisation et d'une utilisation moindre du muscle du mollet. Nous lui prescrivons une cure de magnésium pour 2 semaines. Nous lui expliquons le mouvement à faire lors de nouvelles crampes. Nous lui donnons un arrêt de travail à 50% pour 2 semaines. Nous le reverrons le 20 août comme prévu. Nous lui laissons une attelle palmaire pour encore 2 semaines, avec mobilisation active à domicile. Le patient pourra reprendre le sport le 02.08.2018. Nous mettons fin au traitement en policlinique d'orthopédie. Nous lui prescrivons de la Co-Amoxicilline 2,2g iv avec une amélioration. La patiente va bénéficier d'un contrôle chez l'ORL, le Dr. X ce soir. Nous lui prescrivons de nouvelles semelles de 0,5 cm d'épaisseur. Nous le reverrons dans 2 mois pour un contrôle clinique. Nous lui prescrivons des bains de Dakin à faire 1-2 fois par jour avant la réfection du pansement. Nous le reverrons à J14 post-opératoires pour l'ablation des fils. Nous lui proposons de faire une amputation au niveau de l'IP. Le patient est d'accord mais souhaite faire cela en septembre. Nous le reverrons donc mi-août pour organiser l'intervention. Nous lui proposons de poursuivre la physiothérapie avec du renforcement musculaire. Les exercices pour les abdominaux et le dos sont encore à éviter pour 3 semaines. Il peut faire de la natation, de la course à pied et du vélo. Les sports de contact comme le judo pourront être repris dans 1 mois. Nous le reverrons pour un contrôle radioclinique (bassin f) dans 2 mois. Nous lui proposons de poursuivre la physiothérapie pour les douleurs des péroniers. Nous lui proposons également une syndactylie du 2ème orteil vers le 1er afin de corriger l'axe et éviter l'appui sur le 3ème orteil. Prochain contrôle clinique dans 6 semaines. Nous maintenons des exercices de stabilité posturale chez cette patiente, qu'elle effectuera tout au long de sa grossesse. Pas de prochain contrôle prévu mais restons à disposition. Nous maintenons la bretelle antalgique la journée ainsi que le gilet orthopédique la nuit. D'ici la 4ème semaine, il pourra faire de la mobilisation pendulaire (consignes données). Nous le reverrons à 5 semaines du traumatisme, le 17.08.2018, avec la reprise de l'école pour un contrôle radio-clinique pour juger de l'évolution. Nous maintenons le traitement conservateur, adaptons l'antalgie et prescrivons des séances de physiothérapie pour école du dos. Le Sirdalud peut être stoppé dès ce jour. Concernant le bilan ostéoporotique en cours, il reverra son médecin traitant dans le courant de la semaine prochaine pour discuter des résultats. Nous encourageons également la réalisation d'une électrophorèse des protéines. Prochain contrôle radio-clinique dans 1 mois. Dans l'intervalle, poursuite de l'arrêt de travail à 100%. Nous maintenons le traitement conservateur avec un prochain contrôle radio-clinique dans 6 semaines (à 3 mois post-fractures). D'ici-là, il est important d'effectuer des séances de physiothérapie avec école du dos et stabilité posturale dans le but de soulager la sacro-iliaque gauche. Nous majorons l'antalgie avec du Dafalgan 4x par jour selon le souhait de la patiente. Nous prescrivons de la Distraneurin 1x par jour le soir, en réserve, au cas où les douleurs empêchent le sommeil. Nous maintenons le traitement conservateur et ne prévoyons pas de nouveau contrôle au vu de la bonne évolution. Concernant le travail, reprise à 50% dès le 01.09.2018 puis à 100% dès le 01.10.2018. Nous maintenons les séances de physiothérapie avec ultrasons 2 x / semaine. Prescription de patchs d'anti-inflammatoires en cas de douleur. Contrôle clinique dans 6 semaines. Nous maintenons les séances de physiothérapie pour la reprise de la force, avec renforcement musculaire de la chaîne postérieure de la jambe. Il est un peu tôt pour la reprise du travail. Nous prolongeons l'arrêt jusqu'au 27.8.2018 date à laquelle nous reverrons le patient pour un contrôle clinique. Nous maintenons que les douleurs sont dues à un déséquilibre de la colonne, raison pour laquelle nous préconisons à nouveau des exercices de stabilité posturale. En ce qui concerne les décharges électriques, nous adressons Mme. Y au Dr. X pour une prise en charge globale de la symptomatologie douloureuse. Nous majorons les séances de physiothérapie, mobilisation passive active assistée ainsi que de la physiothérapie en piscine. Nous la reverrons dans le courant du mois d'août pour faire le point. Nous mettons en évidence chez ce patient une rupture de la jonction myotendineuse avec une bonne réduction en position de flexion. Nous proposons un traitement conservateur pour une durée totale de 6 semaines dans un VACOped à 30°. Contrôle dans 6 semaines afin de réduire la flexion du VACOped et de débuter la physiothérapie. Prolongation de l'arrêt de travail jusqu'à cette date. Nous mettons en évidence des douleurs des sésamoïdes dans le cadre d'hallux valgus modérés. Nous proposons dans un premier temps d'essayer une semelle avec une décharge des sésamoïdes. Nous la reverrons début septembre pour un contrôle clinique. Si elle venait à présenter une persistance de la symptomatologie, une indication opératoire sera envisagée.Nous mettons en évidence des douleurs des têtes métatarsiennes 2-3 à D sur un appui. Nous lui proposons de faire adapter ses semelles en augmentant l'appui rétro-capital de manière probatoire. Nous la reverrons pour un contrôle clinique fin août. Si elle venait à présenter une persistance de la symptomatologie, nous ferons une radiographie à la recherche d'une surlongueur d'un métatarse. Nous mettons en évidence la présence de lipomes au niveau des sinus tarsiens. Vu la gêne occasionnée, une indication opératoire est posée. Dans le même temps, nous proposons également une cure d'hallux valgus qui est agendée pour le 13.7.2018. Mme. Y est informée du déroulement de l'intervention, de ses risques et bénéfices et un formulaire de consentement est rempli et signé. Nous mettons en évidence un déplacement secondaire de la broche qui a créé un point de compression sur l'orteil qui est douloureux. Une indication à une ablation de broche est posée. Actuellement, pour raison professionnelle, elle ne peut agender cette intervention durant l'été. Nous la reverrons donc fin août pour organiser cette intervention (anesthésie locale, pré-salle). Nous mettons en évidence une arthrose marquée au niveau tibio-talienne. Mme. Y est demandeuse d'une intervention chirurgicale pour une solution définitive qu'elle désire avoir dans le courant de cet hiver. Nous lui prescrivons des séances de physiothérapie pour mobiliser la cheville avec traitement anti-inflammatoire. Nous reverrons Mme. Y en septembre afin de voir quelle solution définitive sera la plus appropriée, soit une arthrodèse soit une prothèse. Nous mettons en évidence une douleur du genou gauche, ainsi que de la cheville gauche dans un cadre post-traumatique, probablement due à une immobilisation, respectivement une diminution de la mobilité. Nous proposons tout d'abord un traitement conservateur avec de la physiothérapie afin d'améliorer la mobilité de la cheville et un relâchement de la chaîne postérieure au niveau du genou gauche. Contrôle clinique dans 6 semaines. En cas de persistance de la symptomatologie, nous organiserons une IRM de contrôle. Nous mettons en évidence une fracture du Lisfranc qui est stable. Nous proposons donc un traitement conservateur avec une immobilisation dans une botte plâtrée fermée sans charge pour 8 semaines. Nous lui prescrivons un traitement anti-coagulant adéquat. Nous le reverrons dans 8 semaines pour un contrôle radioclinique hors plâtre. Prolongation de l'arrêt de travail à 100% pour 2 semaines puis il va tenter une reprise à 50% avec du travail de bureau. Nous mettons en évidence une inflammation suivant un traumatisme sur les ligaments de la malléole externe. Nous proposons de mettre une immobilisation avec une attelle Aircast pendant 2 semaines pour décharger les ligaments. Par la suite, elle pourra reprendre ses activités sportives de manière normale mais sous protection de l'attelle pour encore 2 semaines. La mère reprendra contact s'il y persistance de la symptomatologie. Nous mettons en évidence une instabilité de la cheville D dans le cadre de diverses lésions ligamentaires suites à des entorses en supination à répétition. Lors de la dernière consultation, nous avions prescrit une attelle mais elle n'a pas encore pu en bénéficier. Nous proposons donc un traitement conservateur avec l'attelle. Nous la reverrons dans 2 mois pour un contrôle clinique. Nous mettons en évidence une lésion du Lisfranc avec une augmentation de l'interligne articulaire sur les radiographies en charge. Nous complétons le bilan avec un CT qui exclut une subluxation. Nous proposons donc un traitement conservateur avec une immobilisation dans une botte plâtrée fermée pour 8 semaines au total. Nous la reverrons à ce moment-là pour un contrôle radioclinique en charge hors plâtre. Nous mettons en place un Schlupfgips avec une charge selon douleurs. Dès que les douleurs ont disparu, elle peut enlever le plâtre. Nous la reverrons à Meyriez dans 4-5 semaines pour un contrôle clinique. Nous mettons en place une antalgie et un traitement de crise hémorroïdaire, avec du Daflon 500 3*2/jour pour 48h, puis 2*2/jour pour 48h puis 1*2/jour. Elle prendra rendez-vous en policlinique de chirurgie le 03.07.2018 pour une consultation proctologique. Nous mettons en place une bande élastique sur le coude gauche avec une bretelle à but antalgique. La fracture n'ayant pas été visualisée à la première lecture, le patient revient le 17.07.2018 à 15h pour pose de plâtre brachio-antébrachial, radiographie de contrôle post-plâtre et pour lui donner un contrôle en policlinique d'orthopédie à 7 jours. Un rappel anti-tétanique sera à effectuer également, au vu de la dermabrasion au niveau de la crête iliaque gauche, et le patient ne se rappelant plus de la date de son dernier vaccin. Nous mettons en place une semelle de décharge de la MTP I. Contrôle dans deux mois et d'ici là, Mme. Y continuera de faire des exercices d'étirement du fascia plantaire. Nous mettons en place une syndactylie entre l'hallux et le 2ème orteil, et le patient marchera en charge dans une chaussure Barouk pour 4 à 6 semaines. Nous lui prescrivons des antalgiques et anti-inflammatoire. Nous lui conseillons d'appliquer de la glace et de surélever le membre inférieur droit. Nous lui donnons également un arrêt de travail pour 15 jours. Il prendra rendez-vous à la consultation du Dr. X pour un contrôle en début de semaine prochaine. Nous mettons fin ce jour, 18.07.2018, au suivi en policlinique d'orthopédie et Mme. Y se rendra à votre consultation pour la suite de la prise en charge. Elle est au bénéfice d'un arrêt de sport durant 1 mois. Nous mettons le vomissement et la pâleur associée sur le compte de la toux provoquée par la fausse route avec l'eau du bain. Nous mettons une attelle Jeans à 20°, faisons l'enseignement pour la Clexane et le patient rentre avec un contrôle à la policlinique d'orthopédie dans 1 semaine. Nous n'avons pas d'argument clinique pour réaliser de nouvelles radiographies du coude droit, en l'absence de traumatisme ou de changement de la symptomatologie par rapport à habituellement. Nous renouvelons donc son ordonnance d'anti-inflammatoires et d'antalgiques. Conseils de glaçage, mobilisation douce selon douleurs. Consultation aux urgences en cas d'apparition de nouveaux symptômes. Nous n'avons pas d'éléments pour une arthrite septique ni un phénomène thrombo-embolique. Une RX permet d'exclure une épiphysiolyse de la hanche droite. Au vu du contexte de traumatisme et d'une douleur localisée au niveau des muscles de la cuisse plutôt que de la hanche, nous concluons pour une contusion musculaire. Une charge selon douleurs avec béquilles est possible. Un traitement anti-inflammatoire locale est introduit avec paracétamol en réserve. Nous ne disposons pas des images de l'IRM, mais à la lecture du rapport nous mettons en évidence une ténosynovite compatible avec la clinique. Nous proposons un traitement conservateur avec de la physiothérapie et des ultrasons dans un but anti-inflammatoire. Par la suite, nous proposons également d'améliorer la stabilité de la cheville avec de la proprioception. Nous mettons en place une chevillère de type Vacotalus adaptée. Nous reverrons Mme. Y pour un contrôle clinique dans deux mois. Nous ne mettons pas en évidence de descellement secondaire. L'origine de la tuméfaction peut être un ossicule. Nous lui expliquons qu'il n'y a rien à faire pour le moment et proposons de poursuivre le traitement comme prévu. Une exploration de cette tuméfaction sera faite si une AMO est prévue. Nous le reverrons dans 1 mois et demi pour un contrôle radioclinique. Il peut reprendre le travail dans 1 mois à temps partiel.Nous ne prévoyons pas de nouveau contrôle mais restons à disposition au besoin. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition en cas d'apparition des douleurs afin de refaire une infiltration. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition. Selon le travail, il est capable de changer de position assis/debout mais il est impossible de travailler sur les chantiers ou d'être longtemps debout. Nous ne proposons pas d'IRM cérébrale au vu de l'examen neurologique rassurant. Consulte aux urgences en cas de signes de gravité. Nous ne proposons pas de contrôle supplémentaire à la patiente mais restons évidemment à disposition pour d'éventuelles questions ou au cas où les douleurs devaient se péjorer. Elle bénéficiera d'anti-inflammatoires (Voltarène 50 mg 3x/j max.) qu'elle prendra en cas de récidive. Nous ne proposons pas de mesures complémentaires. La patiente surveillera bien l'évolution de sa cicatrice, en cas de rougeur ou tuméfaction, elle se représentera dans les plus brefs délais chez son médecin traitant. Nous restons à disposition pour d'éventuelles questions. Nous ne retenons pas d'indication à une imagerie immédiatement. Nous proposons au patient une antalgie, du repos et un traitement myorelaxant. Il consultera son médecin traitant en contrôle la semaine prochaine et reviendra avant en cas d'apparition de signes neurologiques ou de troubles sphinctériens. Nous n'expliquons pas l'étiologie des douleurs au moyen des tests cliniques et para-cliniques en notre possession. La survenue des douleurs datant d'environ 10 semaines, nous décidons d'adresser le patient à la consultation spécialisée du Prof. Zambelli à l'Hôpital de l'enfance à Lausanne. D'ici là, il gardera son Schlupfgips en réserve et effectuera des séances de physiothérapie selon douleurs. Nous organisons à nouveau une infiltration du mur méniscal interne sous ultrason, ce qui avait permis au patient d'améliorer les douleurs durant environ 6 mois. Pas de prochain contrôle prévu, le patient nous recontacte au besoin. Nous organisons des radiographies en charge (f/p et rotule axiale) ainsi qu'une IRM. Nous le reverrons suite à ces examens. Nous lui prescrivons également de la physiothérapie. Nous organisons l'ablation des broches. Le patient est informé du déroulement de l'intervention, de ses risques et bénéfices et un formulaire de consentement est rempli et signé. Nous organisons l'ablation des 2 broches au bloc opération sous sédation pour le 13.07.2018. Nous organisons un ct-scanner du genou, schéma lyonnais, afin de juger de la TA-GT et nous le reverrons après cet examen pour discuter de la suite de la prise en charge. Nous organisons une IRM afin d'évaluer la situation locale. Nous la reverrons suite à cet examen. Nous organisons une IRM car il a déjà ressenti des douleurs au niveau du tendon d'Achille dans les dernières années qui ont été traitées en physiothérapie. La date opératoire est réservée pour le 17.07.2018 pour une suture ainsi qu'une éventuelle augmentation du tendon en cas de défects dégénératifs. Nous le reverrons le 16.07.2018 pour faire le consentement. Poursuite de l'immobilisation dans le Vacoped et la Clexane. Nous organisons une IRM de la cheville afin d'exclure un arrachement partiel du tendon d'Achille le 18.07.2018. Contrôle après cet examen. Nous organisons une IRM de l'épaule G, le patient sera revu au membre supérieur pour discuter des résultats. Nous organisons une IRM pour investiguer des probables lésions méniscales. Nous prescrivons de la physiothérapie de mobilisation du genou. Ablation de l'attelle Jeans et marche en charge selon douleurs à l'aide de cannes anglaises. Prochain contrôle clinique après l'IRM. Prolongation de l'arrêt de travail à 100% jusqu'au prochain rendez-vous. Nous organisons une sonographie à 2 mois avec un contrôle clinique. On informe la maman de la possibilité de mettre une attelle d'abduction des deux côtés. Ultrason le 16.07.2018 et prochain contrôle le 24.07.2018. Nous partons pour un traitement conservateur avec physiothérapie dans l'axe. Charge selon douleurs et port d'une attelle de stabilité patellaire. Nous reverrons le patient d'ici la fin du mois d'août. D'ici là, il pourra se mobiliser librement. Arrêt de travail à 100% du 22.06.2018 au 29.06.2018, incapacité à 90% du 02.07.2018 au 03.08.2018. Nous pensons à une appendicite aiguë ou à une adénite mésentérique. Nous réalisons un laboratoire qui montre une leucocytose à 12 g/L et une CRP négative. Nous demandons l'avis du Dr. X, chirurgien, qui préconise un contrôle clinico-biologique le 24.07.2018 à la filière des urgences ambulatoires et d'effectuer un ultrason abdominal si besoin. Nous pensons à une surcharge réalisée le 25.06.2018 à la suite du port d'un plâtre pendant quelques semaines. Actuellement, la patiente est asymptomatique, raison pour laquelle nous lui enlevons l'immobilisation et ne lui prescrivons pas d'autre traitement. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition en cas de besoin. Nous pensons que la patiente présente une contusion encore douloureuse à ce jour, avec traumatisme au niveau du nerf médian. Nous prescrivons de l'ergothérapie à but de mobilisation douce de la main et désensibilisation. Prochain contrôle dans 1 mois. Poursuite de l'arrêt de travail d'ici là. En cas de persistance dans 1 mois, nous réévaluerons la nécessité d'une IRM du poignet et d'un ENMG. Nous pensons qu'il s'agit d'une contusion du péroné distal, chez un enfant qui n'ose toujours pas poser le pied, mais il s'agit peut-être aussi simplement d'une entorse, car il y a eu un possible mécanisme de torsion et que nous mettons en évidence un hématome en voie de résorption à la face latérale du pied. Le bilan radiologique n'a pas mis de fracture en évidence, et le patient n'a pas de clinique pour une Salter I. Pour cette raison, nous arrêtons l'immobilisation et prescrivons une attelle Aircast à porter pendant 3 semaines. Le patient consultera son pédiatre dans 3 semaines pour juger de la reprise du sport. Nous informons le patient ainsi que la maman que si l'enfant venait à ne pas vouloir charger, ou que l'évolution est défavorable, nous restons à disposition pour un contrôle au préalable. Nous planifions l'ablation de la plaque en ambulatoire. La maman du patient est informée du déroulement de l'intervention, de ses risques et bénéfices et un formulaire de consentement est rempli et signé. Nous posons donc le diagnostic de fracture du nez non déplacée sans plaie, contusion de l'épaule et du thorax, dermabrasion de la jambe avec pose de pansement. Antalgie en réserve. Contrôle chez le médecin traitant dans 1 semaine. Nous posons donc l'indication opératoire à une cure d'ongle incarné. Les risques et les bénéfices de l'intervention sont expliqués à la patiente à l'aide d'un formulaire de consentement qu'elle signe. Nous posons donc l'indication opératoire à une cure d'ongle incarné selon Kocher. Les risques et les bénéfices de l'opération sont expliqués à la maman à l'aide du formulaire de consentement qu'elle signe. Nous posons donc l'indication opératoire. Les risques et les bénéfices de l'opération sont expliqués au patient à l'aide d'un formulaire de consentement qu'il signe. Nous posons donc un diagnostic de fracture du tiers moyen de la clavicule gauche non déplacée. Nous effectuons un ECG qui est dans la norme. Nous mettons en place une attelle rucksack. Nous proposons de prendre rendez-vous en policlinique pour un contrôle à 1 semaine mais la mère refuse vu que sa fille part en vacances avec son père en Italie. Nous proposons donc que le contrôle soit fait là-bas et qu'un autre contrôle à 2 semaines soit fait en policlinique d'orthopédie.Nous posons le diagnostic de contusion du mollet droit, possiblement avec une petite déchirure des jumeaux, sans signe clinique de rupture achilienne. Nous donnons au patient un traitement antalgique en réserve. Un contrôle à la policlinique d'orthopédie est à fixer dans la semaine. Nous posons le diagnostic de contusion du 5ème doigt et possiblement d'entorse de la plaque palmaire de l'interphalangienne proximale du 4ème doigt. Nous mettons une attelle au niveau du 4ème doigt en position neutre et prescrivons de l'antalgie en réserve. Contrôle à la policlinique d'orthopédie dans 1 semaine. Nous posons le diagnostic de fracture diaphysaire du cubitus droit peu déplacée. Pose d'un plâtre BAB fendu, radiographie post-plâtre montrant un petit déplacement. Antalgie en réserve. Le patient est convoqué pour un testing de la pronosupination sous anesthésie générale au bloc opératoire. Nous posons le diagnostic d'entorse de stade I de la cheville gauche. Nous mettons une bande élastique. Nous lui donnons un traitement antalgique en réserve et un protocole RICE à effectuer. Un contrôle chez le médecin traitant est à fixer par le patient. Nous posons le diagnostic d'entorse du genou droit avec une éventuelle lésion du ligament croisé externe. Nous mettons une attelle jean, thromboprophylaxie et antalgie en réserve. Un contrôle sera à fixer par la patiente à la policlinique d'orthopédie dans 1 semaine. Nous posons l'indication à une cure d'hallux valgus en mini-invasif pour le pied D. Les risques et les bénéfices de l'intervention sont expliqués à la patiente à l'aide d'un formulaire de consentement qu'elle signe. Nous posons l'indication d'une prise en charge chirurgicale concernant le poignet à gauche, consistant en une ostéotomie de correction d'une part axiale et sagittale oblique de la colonne ulnaire avec une ostéosynthèse par plaque aptus. En même temps, nous envisagerons l'ablation du matériel d'ostéosynthèse au niveau de son coude à droite avec correction de la cicatrice. Nous prévoyons une date fin septembre 2018 et reverrons la patiente début septembre pour consentement et prise de rendez-vous en anesthésie. Nous posons l'indication opératoire pour une amputation sous-capitale de P2 D2 pied G. Les risques et les bénéfices de l'opération sont expliqués au patient à l'aide d'un formulaire de consentement qu'il signe. Nous posons un diagnostic clinique d'infection urinaire simple et prescrivons de la nitrofurantoïne. Un Uricult est en cours et la patiente sera reconvoquée à la filière des urgences ambulatoires le 20.07.2018 pour discussion des résultats. Elle ira aussi bénéficier d'un contrôle gynécologique cette semaine, que la patiente a déjà organisé. Nous poursuivons comme prévu l'immobilisation pour encore 1 semaine avec un plâtre circularisé fendu refait ce jour. Le 1er août, la maman pourra enlever le plâtre, et le patient pourra faire des activités dans l'eau, mais éviter tous sports à risques pour une durée de 3 mois au total depuis le début de la fracture. Prochain contrôle radio-clinique dans 6 semaines pour un contrôle définitif. Nous poursuivons le traitement conservateur avec une semelle rigide en carbone pour 6 semaines. Nous souhaitons refaire un bilan rhumatologique afin de rechercher une ostéopénie ou une ostéoporose. Le dernier contrôle était en 2011. Nous prions donc le rhumatologue de convoquer la patiente. Nous la reverrons fin août pour un contrôle clinique. Nous prenons contact avec le Toxique Zentrum qui propose de prescrire du Flatulex pour la diminution des symptômes (formation de mousse avec la prise de détergent et de l'eau). Nous lui expliquons les signes d'alarme et l'importance de revenir aux urgences en cas de dyspnée, de vomissement ou de diarrhée. Le patient prendra rendez-vous chez son médecin traitant pour un contrôle clinique. Nous prenons contact avec l'ophtalmologue de garde qui propose du Floxal 4x/j avec un contrôle le 03.06. à 16h à l'HFR Fribourg, que nous appliquons avec pose d'un pansement compressif. Nous expliquons les signes d'alarme et le patient rentre chez lui. Nous prenons l'avis chirurgical du Dr. X, qui préconise un traitement antalgique. Consultation chez le médecin traitant ou aux urgences en cas de péjoration clinique. Nous prenons l'avis du Dr. X, chirurgien, et vu la présence de défense et détente et vu les antécédents chirurgicaux de la patiente, nous faisons un CT-scan abdominal. Nous effectuons un laboratoire aussi qui montre des leucocytes et une CRP dans la norme, les lactates sont à 0.8. La patiente a effectué une prise de sang chez son médecin traitant à 17h00 qui était sans particularité, avec des tests hépatiques dans la norme. Le CT-scan abdominal ne montre pas d'iléus ni de la coprostase, mais une entérite en fosse iliaque droite. Nous retenons un diagnostic d'entérite probablement virale et la patiente peut retourner chez elle avec un traitement symptomatique. Le suivi se fera chez le médecin traitant. Nous prenons l'avis de l'orthopédiste qui propose un complément d'imagerie ainsi qu'une prise de sang pour décider de la suite de la prise en charge. Le patient refuse tout acte médical supplémentaire. Nous lui expliquons les risques encourus en cas de négligence de la plaie. Il nous explique qu'il préfère consulter en France et il signe une décharge de responsabilité. Nous lui donnons un certificat pour le travail lui permettant de se rendre en consultation là-bas le lendemain. Nous prenons l'avis du Dr. X, gynécologue de garde, qui demande d'éliminer une pathologie digestive en premier (appendicite). Nous demandons ensuite l'avis du Dr. X, chirurgien de garde, qui ne trouve pas d'appendicite clinique et conseille que la patiente soit réévaluée en urgence par les gynécologues. La patiente est donc transférée en ambulance en gynécologie à l'HFR Fribourg. Nous prenons un avis auprès de Dr. X, qui vient sur place et ôte le corps étranger, avec une désinfection par Hibidil et une anesthésie locale préalable. Il fait une petite incision afin de libérer l'hameçon, avec son système d'accrochage. Au vu de la présence du petit bout de ver de terre, nous considérons la plaie comme infectée et ne nous faisons pas de point de suture. Le patient est avisé de reconsulter son médecin traitant ou les urgences en cas d'évolution défavorable. Nous prenons un avis auprès de l'urologue de garde, le Dr. X, et le patient rentre à domicile avec une filtration des urines, Pradif et Dafalgan en réserve (pas d'anti-inflammatoire au vu de la maladie de Crohn), avec une consultation à prévoir chez l'urologue traitant, le Dr. X, la semaine suivante. En cas de récidive des douleurs d'ici là, le patient reconsultera les urgences ou chez le Dr. X. Nous lui conseillons également de reconsulter en cas de fièvre, de frissons, de vomissement ou d'autre symptôme inquiétant. Nous prenons un avis chirurgical auprès du Dr. X et réalisons un US abdominal qui montre une suspicion de torsion ovarienne droite avec une masse annexielle de 5x6 cm et un appendice fin non entièrement visualisé et douloureux à l'appui de la sonde. Nous prenons un avis chirurgical auprès de la gynécologue de garde de Fribourg et nous transférons la patiente en ambulance à Fribourg pour la suite de la prise en charge. Au vu de la présence de polypes dans la vésicule biliaire, une cholécystectomie à distance est à discuter. Nous prenons un avis ORL auprès du Dr. X, qui ne pose pas d'indication à une cautérisation en urgences, et lui prévoit un rendez-vous le 27.07.2018 à son cabinet pour la cautérisation.Nous prenons un avis orthopédique auprès de Dr. X, qui préconise une application de Sportusal et de glace quotidienne, une décharge partielle du membre inférieur gauche avec cannes anglaises, et un contrôle à sa consultation à une semaine. Le patient est mis en arrêt de travail pour 3 semaines, avec également arrêt des activités sportives. Nous prenons un avis orthopédique auprès du Dr. X et posons un gilet orthopédique. Nous informons le patient de consulter un orthopédiste à Thoune la semaine suivante, afin de déterminer si une stabilisation chirurgicale serait à effectuer. Le patient repart avec une antalgie en réserve et une copie de la consultation. Nous prenons un avis orthopédique auprès du Dr. X qui demande un bilan radiologique et propose des soins de plaie avec un bain désinfectant de NaCl, suivi d'un pansement compressif. La radiographie ne montre pas d'atteinte osseuse, et nous laissons donc la patiente regagner son domicile, avec un contrôle à 4 jours de distance en policlinique d'orthopédie (renseignements de contact remis à la patiente). Nous prenons un avis orthopédique auprès du Dr. X et immobilisons les deux mains par une attelle Edimbourg avec un contrôle en policlinique d'orthopédie dans 1 semaine pour un contrôle radiologique et la confection d'une attelle thermoformée libérant la pince des deux côtés. Nous effectuons un rappel anti-tétanique au vu des dermabrasions. La patiente est avertie qu'en cas de déplacement de la fracture à droite, une indication chirurgicale de fixation sera probablement retenue. Concernant le traumatisme crânio-facial, nous prenons un avis chirurgical auprès du Dr. X, qui ne retient pas d'indication à un CT-scan du massif facial et effectuons une radiographie de la colonne cervicale qui ne montre pas de fracture ni de déplacement. Nous concluons à une contracture paravertébrale droite et la patiente rentre à domicile avec une attelle en mousse pour 4 jours au maximum, Sirdalud et antalgie en réserve. Nous lui conseillons de reconsulter en urgence en cas de céphalées, déficits sensitivo-moteurs, ou autres symptômes inquiétants. Nous prescrivons à la patiente des séances de physiothérapie pour l'abandon des cannes ainsi que pour la marche en premier lieu avec la physiothérapie puis par la suite de façon autonome. Nous prions le médecin traitant de réévaluer la thérapie avec le calcium. Prochain contrôle radioclinique dans 3 mois. Nous prescrivons à la patiente une attelle aircast, qui sera à porter jour et nuit pendant 3 semaines, puis uniquement lors des activités sportives pour les 3 prochains mois. La patiente peut progressivement marcher en charge au moyen de cannes anglaises. Poursuite de la Clexane 40 mg 1x/j jusqu'à charge complète. Suite de la prise en charge au Portugal, selon le souhait de la patiente. Nous prescrivons à nouveau une série de séances de physiothérapie pour hygiène posturale et école du dos. Nous reverrons la patiente dans 4 mois pour un contrôle clinique. Dans l'intervalle, une attestation selon laquelle la patiente ne doit pas utiliser l'aspirateur durant 6 semaines est renouvelée. Nous encourageons en même temps la patiente à modifier sa posture lors de l'utilisation de l'aspirateur afin de trouver une position non compromettante pour son dos. Nous prescrivons au patient des séances de physiothérapie pour mobilisation en flexion/extension selon tolérance. Poursuite du port du plâtre jusqu'au prochain contrôle. Nous prolongeons l'arrêt de travail à 100% jusqu'au prochain contrôle. Prochain contrôle radio-clinique hors plâtre dans 4 semaines. Nous prescrivons au patient une attelle de type Stack, qui sera confectionnée en ergothérapie et qui sera à porter jusqu'au prochain contrôle. Prochain contrôle radio-clinique dans 2 semaines. Nous prescrivons de la physiothérapie. Prochain contrôle radio-clinique dans 3 mois. Nous prescrivons de nouvelles séances de physiothérapie avec exercices à faire à domicile de façon quotidienne. Le patient peut reprendre progressivement le sport, sans pivot, avec le port d'une attelle de centrage du genou à partir de ce jour. À partir de mi-août, il pourra reprendre progressivement toutes les activités sportives sans limitation. Prochain contrôle clinique dans 3 mois. Nous prescrivons de nouvelles séances de physiothérapie avec relâchement des chaînes antérieures. Nous proposons au patient de reprendre du vélo en adaptant la hauteur de la selle pour ne pas faire de flexion extrême sans faire de haute vitesse. Pas de contrôle prévu, nous restons à disposition. Nous prescrivons de nouvelles séances de physiothérapie. Lors de la prochaine consultation, nous ferons une radiographie de la cheville pour bilanter les douleurs antérieures de la patiente. Prochain contrôle clinique dans 6 semaines. Nous prescrivons des séances de physiothérapie avec renforcement musculaire dans l'axe, proprioception et relâchement des chaînes postérieures. Nous ne proposons pas de prochain rendez-vous de contrôle mais, en cas d'évolution défavorable, nous restons bien entendu à votre disposition pour d'éventuelles questions. Nous prescrivons des séances de physiothérapie pour hygiène posturale et stretching des chaînes abdominales afin d'améliorer la statique du patient. Le patient sera ensuite revu pour un contrôle clinique dans 4 mois. Nous prescrivons du Xyzal 5 mg, Irfen 400 mg et préconisons l'application de poches à glace. Consultation ophtalmologique à l'HFR Fribourg ce 12.07.2018. Nous prescrivons le Lyrica 25 mg 1x par jour et lui prodiguons des conseils d'hygiène posturale. Pas de contrôle prévu mais nous restons à disposition au besoin. Nous prescrivons une nouvelle série de séances de physiothérapie pour continuer le travail de proprioception et de renforcement des muscles de la cheville et des éverseurs du pied. Prochain contrôle radio-clinique fin septembre. Nous prescrivons une talonnette compensatoire à droite et nous prescrivons des séances de physiothérapie pour école du dos et tonification des membres inférieurs. Nous prévoyons un prochain contrôle radio-clinique des hanches bilatérales, ainsi que de la colonne lombaire dans 6 mois. Nous procédons à la mise en place d'un plâtre antébrachial fendu en cubital, avec une radiographie de contrôle post-pose de plâtre. La patiente reviendra en contrôle radioclinique à une semaine en policlinique d'orthopédie. Nous procédons à l'ablation de la mèche, suivie d'un rinçage à l'eau oxygénée tel que recommandé par Dr. X, chirurgien. Des consignes pour un lavage systématique de la plaie 6x/jour, avec recouvrement par compresses stériles, ont été transmises au patient. Nous procédons à l'ablation définitive du plâtre ce jour. Nous prescrivons de la physiothérapie pour mobilisation douce du genou. Reprise progressive de la marche en charge à l'aide de cannes pour 4 semaines. En raison de la peur de l'enfant et pour éviter une décharge complète, nous prescrivons une attelle velcro à utiliser le moins possible mais pour pouvoir faire la transition entre la décharge et la charge. Arrêt de sport pour un total de 3 mois. Prochain contrôle radio-clinique dans 5 semaines. Nous procédons à un drainage, avec désinfection par Bétadine et anesthésie locale par Rapidocaïne, suivi de rinçages abondants avec du NaCl, et un méchage local. Nous laissons l'incision à l'air et le patient sera revu pour un contrôle clinique en filière des urgences ambulatoires le lendemain. Nous procédons à un nouveau pansement avec la mise en place d'Adaptic, compresse sèche et bande. Contrôle à deux semaines pour l'ablation des fils. Nous procédons à une ablation des fils et mettons ce jour, 24.07.2018, au suivi en policlinique d'orthopédie.Nous procédons à une réduction de la fracture et immobilisons par une syndactylie et une bande élastique. Nous lui conseillons de marcher en décharge à l'aide de cannes jusqu'au contrôle radioclinique à une semaine en policlinique d'orthopédie. Nous lui prescrivons une anticoagulation prophylactique par Clexane 40 mg SC 1x/jour durant la décharge. Aux urgences, nous ne pouvons pas lui donner une chaussure Barouk car nous n'avons pas la pointure adaptée à la patiente. Une ordonnance pour une chaussure à sa taille lui sera proposée à une semaine lors de son contrôle en policlinique d'orthopédie. Nous procédons à une titration de l'antalgie avec administration successive de Diclofenac 50 mg, de 50 mg de Tramal et une dose unique de 5 mg de Morphine. Vu que les douleurs sont partiellement soulagées, nous laissons le patient regagner son domicile, avec poursuite d'un traitement antalgique en réserve et la consigne de consulter son dentiste dans les meilleurs délais. Nous procédons au nettoyage des plaies et au débridement des berges, comme cité ci-dessus. La patiente reviendra en contrôle de plaie vendredi 20.07.2018 à 14h15 à la policlinique d'orthopédie, étant encore dans la région jusqu'à samedi. La suite se fera chez son médecin traitant à Genève. Nous procédons au traitement de la plaie comme cité ci-dessus. L'exploration à l'aiguille boutonnée ne met pas en évidence de structure profonde, montre une lésion de 1 cm de profondeur, avec un arrêt mou de l'aiguille. Nous rinçons abondamment la plaie. Nous ne proposons pas de couverture antibiotique d'emblée. Le patient viendra en contrôle à 48 heures en orthopédie et consultera avant en cas d'apparition de signes infectieux : rougeur, chaleur, écoulement, fièvre, frissons. Nous procédons au traitement des plaies comme cité ci-dessus. Monsieur étant en vacances, il verra son médecin traitant en Belgique pour l'ablation des fils à une semaine. Nous procédons au traitement et à la suture de la plaie comme décrit ci-dessus, ainsi qu'au rappel antitétanique. Le patient consultera son médecin traitant à 48 h pour contrôle de la plaie et à 10 jours pour ablation des fils. Nous procédons au traitement et à la suture de la plaie comme décrit ci-dessus. Nous procédons au rappel antitétanique. Mme. Y ira en contrôle de plaie lundi 10.07 chez son médecin traitant et trouvera un médecin pour lui enlever les fils à J14. Nous procédons aux soins de plaie comme décrit ci-dessus et proposons une antalgie de fond à ce patient pour 3 jours. Le patient ira en contrôle de plaie chez son médecin traitant. Il reconsultera avant en cas d'apparition de fièvre, de frissons, d'écoulement, de chaleur, de rougeur. Nous procédons ce jour au consentement éclairé de la première intervention, c'est-à-dire de la prise de greffe iliaque, et remplissage du tunnel au niveau du genou gauche. Un RDV a lieu en anesthésie ce jour. L'intervention aura lieu en ambulatoire le 31.07.2018. Nous informons le patient qu'il sera en tout cas 4 semaines à l'arrêt de travail à la suite de ce geste. Nous procédons comme cité ci-dessus à l'ablation du corps étranger, ce qui soulage immédiatement le patient. Une lésion cornéenne gauche est visible même sans le test à la fluorescéine. D'autres corps étrangers sont exclus par ce même test. Selon l'avis de Dr. X, nous donnons à Monsieur une application de Floxal pommade, il rentre à domicile et occlura son œil à domicile (devant conduire jusqu'à son domicile). Il se présentera demain matin à la consultation de Dr. X au cantonal en passant par les urgences. Monsieur est avisé qu'il devra se faire conduire à l'hôpital. Nous prodiguons quelques conseils d'hygiène posturale et proposons une reprise du travail à 50 % dès le 01.08.2018 et à 100 % le 01.09.2018. Nous ne prévoyons pas de contrôle supplémentaire mais restons à disposition. Nous programmons une intervention chirurgicale pour une nouvelle excision du kyste. La patiente est informée du déroulement de l'intervention, de ses risques et bénéfices et un formulaire de consentement est rempli et signé. Concernant la tuméfaction à gauche, nous proposons d'effectuer également une intervention dans le même temps et de procéder à l'ablation du lipome. Cependant, entre-temps, nous compléterons l'examen avec une IRM de la cheville gauche. Les interventions sont agendées pour le 10.7.2018, avec une consultation en anesthésie en pré-opératoire. Nous prolongeons l'arrêt de travail jusqu'au 06.07.2018, le patient ne se sentant pas encore capable de travailler (il est chauffeur-livreur et porte des charges lourdes durant toute sa journée de travail). Nous décidons de mettre fin au suivi en policlinique d'orthopédie. Le patient consultera son médecin traitant à 6 semaines du traumatisme, pour enlever l'attelle Aircast et réaliser un contrôle clinique. Nous laissons le soin au médecin traitant de prescrire, s'il le pense nécessaire, des séances de physiothérapie pour proprioception et renforcement des muscles fibulaires. Nous prolongeons l'incapacité de travail à 20 % jusqu'au 30.08.2018. Nous la reverrons fin août pour un contrôle clinique. Nous proposons : • une réintroduction prudente du traitement de l'insuffisance cardiaque et un bilan cardiologique ambulatoire avec une coronarographie éventuellement (nos cardiologues sont à disposition) • un suivi biologique de la fonction rénale, de l'hyponatrémie et des carences en Mg et vitamine D • envisager un bilan d'ostéoporose avec une densitométrie osseuse Nous proposons à la patiente de faire une infiltration de l'articulation talo-naviculaire à droite. Nous proposons à la patiente, française, depuis un an en Suisse, de prendre contact avec un médecin traitant afin de suivre ses problématiques de cystites récurrentes. Contrôle à la filière des urgences ambulatoires le 09.07.18 pour un suivi clinique et la remise des résultats de la culture urinaire. La patiente profitera de nous transmettre le nom de son médecin traitant si elle en trouve un d'ici là. Consultation avant le 09.07.18 si péjoration des symptômes. Nous proposons à la patiente la poursuite de son traitement anti-histaminique pour un total de 5 jours, puis selon l'évolution de la symptomatologie. Elle reconsultera aux urgences en cas de péjoration des symptômes : œdème, érythème, douleurs, ou apparition de fièvre/frissons. Nous proposons à la patiente un traitement avec Lyrica 25 mg 1x par jour ainsi qu'un schéma de Dexaméthasone dégressif sur 10 jours. Au vu de son refus d'une nouvelle infiltration. La patiente sera revue après l'IRM qu'elle a fin août et nous ferons à ce moment-là également une RX du bassin et de la hanche G à la recherche d'une arthrose. Nous proposons à la patiente une arthroscopie diagnostique puis une révision de la cicatrice du tunnel tibial avec mise à plat de la vis qui dépasse et prélèvement bactériologique. Une date est pré-réservée pour le mois de septembre. Nous reverrons la patiente 3 semaines avant pour refaire le point. D'ici là on maintient la physiothérapie. Nous proposons, après réassurance, à la patiente un traitement symptomatique antihistaminique pour 5 jours, avec des conseils de glaçages fréquents. La patiente ira en contrôle chez son médecin traitant à une semaine. Nous proposons au médecin traitant d'organiser un bilan chez un gastroentérologue si la symptomatologie persiste avec possiblement une oeso-gastro-duodénoscopie, une manométrie œsophagienne et un transit baryté. Nous proposons au patient de faire une infiltration du MTP I sous contrôle scopique comme première intervention. L'infiltration est prévue pour le 19.7.2018. Au contrôle après l'infiltration, si le patient n'est pas soulagé et est trop gêné dans sa vie quotidienne, nous pourrons discuter d'une prise en charge chirurgicale. Nous discutons avec le patient de deux options, une arthrodèse ou la mise en place d'une prothèse. Nous lui avons expliqué les avantages de ces deux options.Nous proposons au patient de faire une opération de réduction et d'ostéosynthèse. Le patient refuse et préfère poursuivre avec le traitement conservateur. Raison pour laquelle nous mettons en place un plâtre AB fermé. Nous reverrons le patient à notre consultation dans 5 semaines. Nous proposons au patient de poursuivre la physiothérapie de mobilisation et renforcement, avec des ondes de choc pour accélérer la consolidation. Poursuite de l'arrêt de travail à 100% jusqu'au 13.8.2018, date du prochain contrôle rx-clinique. Nous proposons au patient de poursuivre le renforcement musculaire sous forme de fitness médical. Prochain contrôle clinique dans 3 mois. Nous proposons au patient de répéter une IRM pour évaluer la situation. Lors du prochain contrôle, nous demanderons également un orthoradiogramme de la colonne totale. Nous proposons au patient de s'auto-mobiliser et lui prescrivons une bande élastique. Il prendra contact avec vous-même en cas de persistance d'une boiterie. Nous mettons fin ce jour, 20.07.2018, au suivi en policlinique d'orthopédie. Le patient a bénéficié d'un arrêt de travail du 12.07 au 22.07.2018, il reprendra le travail à 100% le 23.07.2018. Nous proposons au patient de sevrer progressivement l'attelle. Début de la mobilisation en ergothérapie et prescription de physiothérapie pour relâchement musculaire car le patient est très tendu notamment en raison des fractures des côtes. Prochain contrôle radioclinique dans 2 mois. Arrêt de travail à 100% jusqu'au 15.07.2018. À partir du 16.07.2018, nous l'autorisons à reprendre le travail à 50% à partir de chez lui pour la bureautique. Reprise à 100% à partir du mois d'août. Nous proposons au patient la poursuite de la physiothérapie pour rééducation posturale, stretching et relâchement des muscles para-cervicaux. Prochain contrôle clinique dans 4 mois. Nous restons à disposition dans l'intervalle. Nous proposons au patient la poursuite du traitement conservateur avec de la physiothérapie et traitement antalgique à la demande. Le patient ira en séjour à la CRR et nous le reverrons fin septembre 2018. L'arrêt de travail est prolongé à 100% jusqu'au prochain contrôle. Nous proposons au patient une intervention chirurgicale sous forme d'une révision de la cicatrice et prélèvements bactériologiques pour cet abcès sur la partie proximale de la cicatrice. L'intervention se déroulera le 18.07.2018. Une hospitalisation de 2-3 jours est prévue. Le patient nous donne son accord en signant le formulaire de consentement éclairé. Il sera vu dans l'intervalle par l'équipe d'anesthésie. Nous proposons au patient, vu la bonne évolution, d'adapter des semelles orthopédiques avec une surélévation du côté interne sur le pied droit et des talonnettes amortissantes ddc. Contrôle clinique dans deux mois. Nous proposons d'attendre le consilium rhumatologique pour ses douleurs au niveau du tendon fléchisseur. Si le traitement conservateur instauré par le rhumatologue, nous pourrons effectuer une infiltration au niveau des poulies. Actuellement, le patient n'est pas trop gêné par son tunnel carpien, il a plutôt des douleurs en raison de la tendinite. Nous reverrons le patient après la consultation rhumatologique. Nous proposons d'avancer l'ablation du matériel d'ostéosynthèse à une année postopératoire. Le patient sera revu à 11 mois pour discuter de l'opération. Nous proposons de poursuivre la mobilisation progressivement. Contrôle dans 6 mois avec des rx et un scanner de contrôle pour juger de la consolidation et discuter de l'ablation du matériel d'ostéosynthèse. Au scanner, on pourra également juger s'il y a un conflit tibio-talaire pour un éventuel ostéophyte ou cheilectomie. Nous proposons de poursuivre la physiothérapie avec de la mobilisation, du renforcement et de la proprioception. Prolongation de l'arrêt de travail à 100% jusqu'au 20.08.2018. Prochain contrôle radioclinique le 20.08.2018 et réévaluation de l'incapacité de travail (chauffeur de poids lourds). Nous proposons de poursuivre le traitement conservateur. Nous mettons en place de la physiothérapie afin d'éviter une épaule gelée avec des mouvements sous l'horizontale et d'éviter les rotations externes. Contrôle dans 5 semaines. Nous proposons de poursuivre les bains d'Amuchina, désinfection à la Bétadine et application de pansement stérile. Nous attendons que l'ongle repousse et il devra le couper plutôt droit. Prochain contrôle clinique dans 2 mois pour réévaluer la situation. Nous proposons de refaire le pansement régulièrement. Ablation des fils à deux semaines à notre consultation. En cas de persistance de la mobilité réduite, ad physiothérapie et suivi à long terme. Nous proposons de revoir le traitement neuroleptique à la baisse (si possible), ou de substituer l'Haldol par un neuroleptique atypique à faible dose (par exemple Risperidone). Nous proposons la poursuite du traitement psychologique avec également l'ergothérapie et la physiothérapie. Nous proposons un contrôle dans les 5 jours chez le médecin traitant pour un nouvel examen clinique. Nous proposons un dernier contrôle radio-clinique avec des incidences scaphoïdes dans 6 mois afin de s'assurer que la vis ne gêne pas. Dans l'intervalle, nous restons à disposition si besoin. Nous proposons un traitement définitif sous forme d'une cure d'ongle incarné selon Kocher que le patient accepte. Le patient est informé du déroulement de l'intervention, de ses risques et bénéfices et un formulaire de consentement est rempli et signé. Nous proposons une ablation de la vis de la syndesmose. Poursuite de la physiothérapie. Les risques et les bénéfices de l'opération sont expliqués à la patiente qui les accepte en signant le formulaire de consentement. Nous proposons une infiltration extra-foraminale de la racine L5 (espace L5-S1) ddc puis reverrons la patiente après ce geste. Nous proposons une infiltration foraminale C5-C6 D puis reverrons la patiente à la suite de ce geste. Nous proposons une mobilisation en charge selon douleurs. Nous lui prescrivons de la physiothérapie avec renforcement et proprioception. Prolongation de l'arrêt de travail à 100% jusqu'au 03.09.2018, date du prochain contrôle radioclinique. Nous proposons une prise de sang qui est refusée par le patient. Nous effectuons un ECG qui montre un rythme sinusal à 80 bpm. La radiographie du thorax ne montre pas d'altération. Nous retenons un diagnostic de dystonie de la musculature paravertébrale gauche sur arthrose cervicale connue (selon le patient) avec douleurs musculaires de la région cervico-clavico-acromiale gauche. Nous mettons en place un traitement avec Dafalgan d'office et puis en réserve ainsi que du Sirdalud 2 mg pendant 5 jours. Le patient a été informé qu'il ne doit pas conduire après la prise des médicaments. Nous rappelons au patient les consignes strictes de repos du membre. Nous l'incitons à poursuivre l'antibiothérapie prescrite. Selon les consignes de Dr. X qui passe le voir, nous procédons à la réfection du pansement. Le patient sera revu demain pour un contrôle clinique et biologique (FSS, CRP). Merci de prévenir Dr. X, qui souhaite passer le voir. Nous rappelons au patient que le processus peut être long avant que les douleurs s'atténuent. Nous l'encourageons donc à poursuivre la physiothérapie et le reverrons courant octobre. Dans l'intervalle, poursuite de l'arrêt de travail à 100% jusqu'à la fin août puis reprise à 50% dès le mois de septembre.Nous rassurons la maman en lui expliquant qu'aucune mesure n'était nécessaire si ce n'est éviter les positions à genoux. Nous ne proposons pas de rendez-vous de contrôle, mais restons à disposition dans le cas où des douleurs devaient survenir. Nous rassurons la mère quant à sa crainte de bronchoaspiration et Mr. Y rentre à domicile. Nous rassurons la patiente concernant la contusion vertébrale qui ne nécessite plus aucun suivi de notre part. Concernant la persistance des douleurs au niveau du genou D et de l'épaule G, nous l'adressons tout de même au Dr. X pour contrôle. Nous rassurons la patiente et lui recommandons de ne pas reprendre les activités sportives extrêmes tout de suite. Pas de nouveau contrôle prévu, nous restons à disposition au besoin. Nous rassurons la patiente et nous lui recommandons l'utilisation de la glace et la surélévation des jambes ainsi qu'un repos pendant quelques jours. La patiente ne désire pas d'antalgie et peut regagner son domicile. Nous rassurons la patiente quant à l'évolution post-opératoire et l'encourageons à poursuivre la physiothérapie douce. Prescription d'une antalgie en réserve. Nous lui expliquons qu'il faut accorder un arrêt de travail au moins jusqu'à 3 mois post-opératoires pour être sûrs et certains de la bonne tenue du matériel avant d'envisager une reprise des activités habituelles en fonction de l'évolution. Elle peut reprendre la conduite de sa voiture, toutefois sans faire de long trajet. Nous réalisons à l'arrivée le score NIHSS qui revient à zéro. Le statut neurologique complet est sans particularité, notamment la discrimination au toucher-piqué au niveau thoracique, membre supérieur bilatéralement et visage. La discrimination algique du corps entier est sans particularité. La symptomatologie montre une régression spontanée durant la surveillance aux urgences. Le bilan biologique revient sans particularité. Nous gardons la patiente en surveillance et réalisons des examens neurologiques à répétition qui ne montrent pas d'apparition de signes négatifs. Nous lui expliquons donc la situation neurologique et les symptômes qui devraient motiver une nouvelle consultation aux urgences. Nous ne faisons pas d'imagerie dans l'urgence, mais restons à disposition en cas d'apparition de nouveaux symptômes. Nous réalisons des radiographies des pieds et chevilles ainsi que du poignet qui montrent les fractures susmentionnées. Pour compléter le bilan, un CT-scan des deux chevilles/pieds est réalisé. Le bilan pré-opératoire montre un épanchement pulmonaire basal gauche probablement dans son contexte de cardiopathie rythmique. Mr. Y est transféré en orthopédie à l'hôpital de Thoune pour se rapprocher de son domicile. Départ en ambulance. Nous réalisons des radiographies du coude qui ne montrent pas de fracture, nous concluons à une contusion du coude droit. La patiente rentre à domicile avec une prescription d'antalgie simple. Nous réalisons l'ablation des fils et décidons d'une fin de suivi en policlinique d'orthopédie. Concernant l'arrêt de travail, Mr. Y a été arrêté à 100% depuis le jour du traumatisme, le 15.06.2018 jusqu'au 17.06.2018. Mr. Y a repris ses activités professionnelles à 100% le 18.06.2018. Nous réalisons le laboratoire qui ne montre pas de syndrome inflammatoire. Par la suite, désinfection, anesthésie locale, débridement de la plaie, pansement Betatulle. Démarcage de rougeur, pansement propre, tulle bétadiné, suivi chez le médecin traitant. Nous réalisons le sédiment urinaire : leucocytes, nitrites négatifs, érythrocytes ++++. Nous obtenons l'avis du gynécologue de garde qui suspecte une endométriose. Le gynécologue propose une consultation gynécologique en ambulatoire demain, avec réalisation d'une échographie endo-vaginale, prélèvement au col, prélèvement à l'endomètre. Nous fournissons à la patiente les numéros de téléphone de la consultation des gynécologues. Nous réalisons une radiographie pour exclure une fracture, mais nous avons un doute sur le scaphoïde de la main gauche, pas de fracture au niveau du coude. Au vu de cette suspicion de fracture, un CT-scan est réalisé qui ne montre pas de fracture mais présence de deux formations kystiques. Nous immobilisons par une attelle Velcro pendant une semaine, antalgie et une bretelle à but antalgique. Contrôle dans une semaine à la policlinique d'orthopédie. Nous réalisons une anesthésie locale et drainons la collection avec une incision de 1 cm. Un rinçage avec du NaCl bétadiné est réalisé et une mèche est mise en place. Un pansement sec appliqué. Il peut regagner son domicile avec une antalgie simple et devra reconsulter le 10.07.2018 en policlinique de chirurgie pour une ablation de la mèche. Nous réalisons un bilan biologique qui ne montre pas de CRP et pas de leucocytes. La radiographie de l'index droit ne montre pas de lésion osseuse. Le Dr. X, orthopédiste, réalise une désinfection, une anesthésie locale en bague dorsale, une incision de l'abcès, une désinfection abondante et met en place un pansement bétadiné. La patiente reçoit un arrêt de travail jusqu'au 29.07. Arrêt de travail. Nous l'avons rappelée le 21.07 afin de lui dire de prendre un rendez-vous en policlinique d'orthopédie pour le 23.07.2018. Nous réalisons une désinfection et mettons des Stéristrips sur la plaie. Son vaccin tétanos est à jour. Il reçoit une antalgie simple et nous lui expliquons les signes de surveillance neurologique nécessitant une nouvelle consultation. Il peut donc regagner son domicile le 10.07.2018. Nous réalisons un grand lavement par Practomil, qui permet d'évacuer une importante quantité de selles, soulageant immédiatement la patiente. Après une surveillance clinique dans le box des urgences, nous la laissons rentrer à domicile accompagnée de son fils avec un traitement laxatif de réserve. Elle consultera son médecin traitant la semaine prochaine afin d'instaurer un traitement de fond contre la constipation voire d'organiser une colonoscopie à distance. Nous lui donnons des conseils d'hydratation suffisante. Nous réalisons un laboratoire de contrôle qui montre une CRP en diminution à 7 mg/l (33 mg/l) sans leucocytose. Le sédiment urinaire montre des érythrocytes à 11-20 champs et leucocytes 6-10/champs. Le laboratoire rassurant, nous laissons la patiente regagner son domicile avec du Perentérol et du Primpéran. Elle devra poursuivre son traitement médicamenteux. Nous réalisons un laboratoire qui revient sans particularité, avec des troponines à 4 ng/L. L'ECG montre un rythme sinusal régulier. Nous observons en V4 une surélévation de ST de 1 mv. Nous prenons l'avis du cardiologue qui nous confirme qu'il ne s'agit pas d'une ischémie. Aux urgences, le patient reçoit un Nexium 40 mg qui soulage les douleurs. En vue de la symptomatologie décrite, nous laissons le patient rentrer à domicile avec un traitement symptomatique avec du Nexium 40 mg 1-0-0 pour deux semaines, en retenant le diagnostic de gastrite aiguë. Il devra consulter chez son médecin traitant à la fin du traitement. Nous réalisons un pansement sec et décidons d'une fin de suivi en policlinique d'orthopédie, Mr. Y ayant entre-temps trouvé un médecin traitant chez qui il se rendra en début de semaine prochaine pour réfection du pansement et contrôle de la cicatrice. Il a bénéficié d'un arrêt à 100% du 24.06.2018 jusqu'au 08.07.2018 inclus. Nous réalisons une radiographie de l'épaule gauche et sur l'incidence de face, nous suspectons une luxation acromio-claviculaire, et nous réalisons une radiographie panoramique avec charge de 5 kg, qui ne montre pas de luxation. Nous concluons à une entorse de stade II selon Rockwood et mettons en place un gilet.La palpation de D6 étant douloureuse, nous réalisons une radiographie, ne montrant pas de fracture. Au niveau de la plaie du coude, après avis du Dr. X, nous désinfectons la plaie et rinçons très abondamment avec une aiguille boutonnée, 1 litre de NaCl et 500 ml de NaCl bétadiné. Nous faisons 2 points de suture avec fil d'Ethylon 4.0 et mettons une tulle bétadinée, puis un pansement sec. Le tétanos est fait aux urgences. Le patient peut regagner son domicile avec le gilet orthopédique et prendra rendez-vous en policlinique d'orthopédie le 02.07.2018. Nous réalisons un streptotest dont le résultat revient négatif. La patiente rentre donc à domicile avec un traitement symptomatique par antalgiques et anti-inflammatoires. Elle consultera de nouveau en cas de péjoration des douleurs ou de persistance des symptômes à 7 jours. Nous réalisons un bilan radiologique qui montre une fracture multi-fragmentaire de la phalange distale du 1er orteil. Au vu d'une cloque sus-unguéale avec une porte d'entrée millimétrique, une antibiothérapie intraveineuse en dose unique de Céfuroxime 1.5 g est donnée. Nous proposons au patient un contrôle dans une semaine à la policlinique d'orthopédie, mais le patient refuse car il part en vacances en Grèce. Il consultera là-bas pour un contrôle clinique et surveillance. Nous réalisons un pansement avec de la bétadine + Jelonet, compresse, syndactylie avec Cofix et immobilisation par une chaussure Buratto. Il prendra rendez-vous chez son médecin traitant à son retour pour suite de prise en charge. Nous réalisons une désinfection de la plaie à l'Hibidil, la rinçons au NaCl et faisons 2 points d'Ethylon 4.0 simples pour la suturer. Le pansement est fait avec Opsite spray. Son statut tétanos est à jour. Il peut regagner son domicile avec son accompagnatrice et devra se rendre chez son médecin traitant pour l'ablation des fils dans J7. Nous réalisons une désinfection de la plaie au Hibidil ainsi qu'une anesthésie locale et rinçons cette dernière avec du NaCl. Nous effectuons 4 points d'Ethylon 4.0. Le patient devra enlever les fils chez son médecin traitant dans 7 jours. Nous lui expliquons la feuille de surveillance des signes neurologiques qui, en cas de péjoration, motivera le patient à consulter en urgence. Nous réalisons une radiographie de l'avant-bras qui ne montre pas de corps étranger ni de lésion osseuse. Nous désinfectons à la bétadine et, après une anesthésie locale à la lidocaïne, nous rinçons la plaie au NaCl 0.9 % et l'explorons, sans mettre en évidence d'atteinte des structures nobles. Nous effectuons 6 points de suture à l'Ethylon 4.0 et posons un pansement compressif. Le patient rentre à domicile avec une antalgie en réserve et sera revu en contrôle de plaie en policlinique d'orthopédie le 11.07.2018. Nous réalisons une radiographie du genou gauche qui ne montre pas de signe de fracture ni d'arthrose. Suite à l'antalgie adaptée donnée aux urgences, les douleurs sont bien gérées et la bande élastique la soulage. Elle peut regagner son domicile avec une antalgie adaptée et des conseils de mettre en repos son genou, avec de la glace à but antalgique. Si les douleurs persistent, elle devra consulter chez son médecin traitant pour être orientée vers un spécialiste. Nous réalisons une radiographie du poignet droit qui ne montre pas de fracture. Mais nous mettons en place une attelle Edimbourg pour une durée de 1 semaine. En vue des plaies, le tétanos est mis à jour aux urgences. En vue de l'anamnèse, nous réalisons un CT cérébral qui ne montre pas de fracture ni de lésion vasculaire intracrânienne. Monsieur peut regagner son domicile avec un arrêt de travail et une feuille de surveillance des signes neurologiques expliquée, il devra notamment organiser un contrôle clinique chez le médecin traitant en fin de semaine. Il pourra notamment juger alors de l'utilité de l'attelle Edimbourg. Nous réalisons une radiographie du poignet gauche qui montre une suspicion de fracture du scaphoïde. Selon le Dr. X, orthopédiste, nous mettons en place une attelle AB du pouce et une antalgie simple par Dafalgan est prescrite. Le patient reviendra en contrôle chez le Dr. X le 24.07.2018. Nous réalisons une radiographie. Sous anesthésie locale, nous faisons un rinçage abondant et une exploration : visualisation sur 5x5 mm d'un fascia musculaire, sans lésion de cette dernière : un rinçage abondant au NaCl est effectué. Mise en place de 10 points Ethylon 3.0, à enlever dans 12 jours chez le médecin traitant. Contrôle de la plaie à 48 h chez le médecin traitant. Nous réalisons une réduction aux urgences, puis l'extension est complète. Elle présente des douleurs à la palpation de la face médiale de la rotule. Nous réalisons une radiographie qui ne montre pas de fracture au niveau patellaire ni de signe d'épanchement marqué. La rotule est en place anatomique. Nous mettons en place une attelle Jeans à 20° et de la Clexane prophylactique, elle devra se rendre chez un orthopédiste à J7-10 de l'événement, chez elle, la patiente résidant en Valais. Nous réalisons une réfection du pansement par Adaptic et décidons de mettre fin au suivi en policlinique d'orthopédie. La patiente se rendra chez son médecin traitant dans 3 jours pour un contrôle clinique et réfection du pansement. La patiente n'a pas bénéficié d'un arrêt de travail étant donné qu'elle est étudiante. Nous réchauffons le patient, et la température remonte à 37.4°C. Nous administrons 1 litre de NaCl 0.9 % aux urgences. Les 2 trains de troponines ne montrent pas de cinétique positive, et l'ECG est sans particularité, ce qui nous permet d'exclure un syndrome coronarien aigu. Le bilan biologique montre une CRP à 26 mg/l sans leucocytose. Au vu de l'agitation du patient, des tremblements, de l'hypertension et de la tachycardie, nous suspectons un sevrage alcoolique, et administrons 15 mg de Seresta, 300 mg de Benerva IV et du Becozym. Les D-Dimères étant positifs, nous effectuons un angio-CT scan pulmonaire permettant d'exclure une embolie pulmonaire. Après discussion avec la Dr. X, nous concluons à un syndrome de sevrage, avec une probable hépatite alcoolique et une possible bronchite virale. Nous conseillons au patient de prendre rendez-vous la semaine suivante chez son médecin traitant, et lui proposons de consulter le centre de traitement des addictions du RFSM pour son addiction à l'alcool, avec adresse donnée au patient. Nous proposons également au médecin traitant de bilanter les fonctions pulmonaires du patient à la recherche d'une éventuelle BPCO. Nous recommandons au patient de contacter le patient source qui est amené aux urgences par la police. Nous contactons le Dr. X qui connaît bien le patient source et qui nous assure que ce patient est un HIV positif mais avec une virémie indétectable, une hépatite C traitée donc non contagieuse et un statut HBV négatif. Dans ce contexte et après avis infectiologique (Dr. X), il est décidé de ne procéder à aucun examen complémentaire, le patient est réassuré et il rentre à domicile. Nous réévaluons les radiographies sur lesquelles aucune fracture n'est apparente. Nous rassurons la patiente en lui expliquant l'évolution probable. Nous lui renouvelons l'ordonnance d'antalgie, lui donnons un bon de physiothérapie, proposons le protocole RICE et de garder l'attelle Aircast. Elle prendra rendez-vous chez son médecin traitant pour un contrôle clinique dans 1 semaine si les symptômes persistent. Nous réexpliquons à la patiente sa pathologie. Bien qu'il existe des discopathies L4-L5 et L5-S1 avec débord discal G pouvant être conflictuelles avec la racine L5 G, l'EMG élimine la présence d'une souffrance radiculaire objective. Nous réadressons donc Mme. Y au Dr. X afin d'adapter le traitement. Dans l'intervalle, prescription de Duloxetine, comme conseillé par la Dr. X. Concernant les douleurs mécaniques lombaires, nous recommandons la réalisation d'une nouvelle IRM avec séquences discales. Prochain contrôle dans 4 mois pour discussion d'une éventuelle discectomie en cas de persistance des douleurs. Nous réexpliquons au patient qu'une chirurgie d'herniectomie L5-S1 G est possible pour tenter de récupérer le déficit moteur et calmer les douleurs. Mr. Y ne souhaite toujours pas d'intervention chirurgicale. Poursuite de la physiothérapie et de l'antalgie. Prescription également de physiothérapie pour renforcement musculaire pour la flexion/extension du pied G. Prochain contrôle dans 3 mois pour refaire le point. Nous regardons les radiographies dorso-lombaires du 11.07, sans identifier de fracture ou de tassement au niveau de D12. Vu l'évolution clinique toujours positive avec une diminution soutenue des douleurs, nous proposons de continuer le traitement antidouleur et de recontrôler en filière des urgences ambulatoires le 27.07 vu que le patient n'a pas de médecin traitant. Nous remercions le Dr. X d'informer le service de la gestion du flux des patients (026/306.62.50) lorsque le patient sera autorisé à débuter la réadaptation musculosquelettique. Toutes les formalités administratives ont déjà été effectuées à titre préventif auprès de l'assurance. Nous remodifions le protocole de pansement avec reprise Medihoney et pâte de zinc uniquement et stoppons le Prontosan gel. Il ne sera plus suivi en filière mais en stomatothérapie dès le 20.07.2018. Nous remplissons ce jour le formulaire de consentement éclairé. Un RDV en anesthésie est pris. L'intervention aura lieu le 14.8.2018. Nous remplissons le rapport AI. Nous proposons au patient de s'adresser également à ses autres médecins traitants actuels pour évaluation de sa capacité de travail. Nous avons proposé une intervention par ALIF et mise en place d'une cage L5-S1 depuis 2008 mais le patient refuse cette proposition. Pas de prochain contrôle prévu mais nous restons à disposition. Nous estimons qu'au niveau orthopédique l'incapacité de travail actuelle est de 50%. Nous répétons la radiographie de la cheville droite qui ne montre pas d'atteinte osseuse ou d'épanchement et est superposable au comparatif du 12.06.2018. La patiente rentre à domicile avec une nouvelle ordonnance d'antalgie et poursuite de l'Attelle Aircast. Au vu de l'évolution compliquée de cette entorse, nous lui conseillons de prendre rendez-vous pour un contrôle chez le médecin traitant d'ici 7 à 10 jours. Nous répétons un bilan biologique qui montre un syndrome inflammatoire avec une CRP à 46 mg/L et une leucocytose à 15.7 g/L. Sur avis orthopédique du Dr. X, le patient rentre à domicile, avec une ordonnance d'ergothérapie et avec un prochain contrôle en policlinique orthopédique prévu mardi 03.07.2018 (le patient a un empêchement ce jour, alors il prendra contact directement pour agender un rendez-vous pour lundi 02.07.2018 ou mercredi 04.07.2018 au plus tard). Nous reprenons le traitement classique d'une entorse de cheville stade II avec port de l'attelle Aircast jusqu'à 6 semaines post-traumatisme et rééducation dans l'axe avec propre réception. La suite de la prise en charge se fera chez le médecin traitant. Nous restons sur ces fragments méniscaux visualisés à l'IRM le 02.11.2017 qui pourraient, un jour, nécessiter une AS. Actuellement, l'amélioration clinique nous incite à maintenir le traitement conservateur et nous maintenons alors les séances de physiothérapie. Prochain contrôle dans une année pour un contrôle clinique. S'il devait y avoir une péjoration des symptômes, il se représentera auparavant à notre consultation. Nous retenons comme diagnostic un hématome sur la face interne de la cuisse gauche sur une possible rupture de la veine après un effort musculaire important. Le laboratoire montre une hémoglobine à 134 g/L et une crase normale. Nous proposons au patient une consultation clinico-biologique à la filière des urgences ambulatoires qu'il refuse. Nous lui conseillons de reconsulter les urgences en cas de péjoration clinique. Nous retenons comme diagnostic une possible lésion du ligament latéral interne, possiblement une lésion du tendon du vaste interne. Après l'antalgie, le patient arrive à plier à 100°/0/0 en passif et à faire une charge partielle. Nous mettons une attelle jeans, effectuons l'enseignement Clexane, et donnons de l'antalgie en réserve. Nous proposons un contrôle à la policlinique d'orthopédie dans 1 semaine. Nous retenons donc le diagnostic de gastro-entérite avec probable composante de gastrite chronique. Un traitement d'Ulcar et d'IPP aux urgences améliore les douleurs. Nous proposons à la patiente la poursuite de ce traitement en ambulatoire, ainsi que des conseils d'hydratation. Elle ira consulter son médecin traitant en cas de persistance des douleurs. Nous retenons donc le diagnostic de lithiase intra-méatale. Nous discutons avec le Dr. X, urologue, qui propose un retour à domicile avec un traitement antalgique, du Pradif et la consigne de filtrer ses urines. En cas de péjoration des symptômes, le patient prendra rendez-vous chez le Dr. X pour un contrôle. Nous retenons donc le diagnostic de lombosciatalgie gauche non déficitaire pour laquelle nous recommandons de poursuivre le traitement symptomatique instauré par le médecin traitant et insistons sur la nécessité d'une prise régulière de l'antalgie, telle que prescrite. Nous recommandons au patient un suivi en physiothérapie. Il prendra rendez-vous chez son médecin traitant pour un contrôle clinique la semaine prochaine. Nous retenons donc le diagnostic d'épistaxis antérieur sans signe de gravité. Nous proposons un contrôle clinique chez le médecin traitant avec un éventuel rendez-vous ORL à organiser. Nous lui expliquons les signes d'alarme et lui proposons de recontrôler les urgences en cas de saignement sans hémostase. Nous retenons donc un diagnostic de fracture intra-articulaire de la tête radiale pour laquelle nous mettons une attelle plâtrée brachio-antébrachial. Nous expliquons à la patiente les conséquences attendues de cette fracture et un éventuel besoin d'une intervention chirurgicale ultérieure sur déplacement secondaire. Vu la double immobilisation des bras, nous discutons aussi avec la patiente l'option de soit rester à l'hôpital ou de rentrer chez elle jusqu'au contrôle clinique de lendemain. Initialement hésitante, la patiente est finalement réceptive à rentrer. Nous parlons aussi à l'accompagnante, l'ami de la patiente qui réside avec elle, et lui expliquons la situation et l'importance du fait que quelqu'un soit présent pour aider la patiente dans les activités de la vie quotidienne. Elle se montre disponible. Nous relayons aussi cette information au fils de la patiente et encore au médecin traitant. La patiente regagne donc son domicile avec un contrôle prévu pour le 04.05.2018 pour discussion de la suite de prise en charge. Nous retenons donc un globe vésical dans le contexte de sa maladie prostatique, premier épisode. Un total de 2 litres d'urine claire est sorti et le patient est asymptomatique. La dernière tension était à 134/98 mmHg. Vu l'absence de signes d'alarme, nous laissons donc le patient rentrer chez lui avec la sonde en place et proposons un contrôle chez son urologue dans la semaine. Il refuse une antalgie en réserve. Nous retenons le diagnostic de contusion simple de la main droite pour laquelle nous prescrivons une antalgie en réserve. Le patient prendra rendez-vous chez son médecin traitant pour un contrôle clinique. Nous retenons le diagnostic de dorsalgies non déficitaires et un traitement symptomatique est mis en place. Le patient a été informé qu'il ne peut pas conduire après la prise du médicament. Il reconsultera en cas de péjoration de la symptomatologie. Nous retenons le diagnostic de fasciite plantaire pour lequel nous instaurons un traitement conservateur par Dafalgan et Olfen. Nous mettons en place une attelle Splintpod pendant une semaine et puis de la Clexane 0.4 ml. Nous prescrivons également de la physiothérapie. La patiente prendra rendez-vous en policlinique d'orthopédie pour un contrôle clinique dans 1 semaine. Nous retenons le diagnostic de gastrite pour lequel nous instaurons un traitement par Nexium 40 mg cpr 1x/jour pendant 6 semaines. Le patient prendra rendez-vous chez son médecin traitant pour un contrôle clinique la semaine prochaine. Nous proposons au médecin traitant d'effectuer une recherche d'Hélicobacter pylori et une adaptation du traitement antalgique concernant les migraines. Nous retenons le diagnostic de gastroentérite à Salmonella avec une résolution spontanée. Nous ne prescrivons donc pas de traitement antibiotique. En cas de réapparition des symptômes, nous conseillons à la patiente de consulter son médecin traitant. Nous retenons le diagnostic de kyste pilonidal abcédé. Nous désinfectons, anesthésions localement et faisons une incision au niveau de la collection, qui est moins palpable après l'anesthésie. Nous faisons une incision sans drainage de pus, qui ressort toujours de l'orifice au niveau du sillon. Nous augmentons l'incision à 2 cm sans poche de pus identifiable. Nous faisons une instillation de 3 ml de NaCl au niveau de l'orifice de sortie avec une aiguille boutonnée, pour drainer le pus restant et rinçons l'orifice. Nous posons une mèche au niveau de l'orifice de sortie et mettons en place un pansement. Nous lui prescrivons une antalgie en réserve. Le patient reviendra en filière des urgences ambulatoires pour un contrôle le 18.07. Nous retenons le diagnostic de mononucléose infectieuse en décours avec évolution clinique très favorable. La patiente rentre à domicile avec poursuite du traitement symptomatique en réserve. Elle est avertie de l'importance d'éviter les sports de contact ou les activités avec potentiel risque de traumatisme abdominal. Le suivi clinique sera effectué chez le médecin traitant. Nous retenons le diagnostic de réaction allergique probablement sur piqûre de fourmi, pour lequel nous introduisons un traitement symptomatique par anti-histaminique topique et en systémique. Le patient prendra rendez-vous chez son médecin traitant pour un contrôle clinique la semaine prochaine. Nous retenons le diagnostic de réaction allergique sur probable piqûre d'insecte pour lequel nous instaurons un traitement symptomatique par anti-histaminique. En cas de non-amélioration des symptômes, nous conseillons au patient de reconsulter les urgences. Nous retenons le diagnostic de rhinopharyngite virale, sans argument au présent pour une surinfection de l'oreille moyenne gauche, avec apyrexie depuis > 48h. Nous interprétons les douleurs abdominales sans signe d'alarme dans un contexte d'infection virale disséminée ou possiblement adénite mésentérique. Nous proposons que le cours d'antibiothérapie soit terminé. Nous rajoutons du Buscopan comme antalgie en réserve. Un contrôle clinique chez le médecin traitant est à fixer par la patiente. Nous retenons le diagnostic de suspicion de fracture du scaphoïde de la main gauche et nous immobilisons la main dans un plâtre antébrachial avec pouce. Le patient rentre par la suite à domicile avec traitement antalgique en réserve. Il sera vu en contrôle à la policlinique d'orthopédie dans 7-10 jours. Nous retenons le diagnostic de syndrome grippal sans signe d'alarme, possiblement dans le contexte d'une grippe virale ou comme effet secondaire du Ocrevus. Nous prescrivons une antalgie en réserve et proposons un contrôle chez le médecin traitant la semaine prochaine, ou aux urgences en cas de péjoration de la clinique entre temps. Il a déjà une consultation agendée chez son neurologue le 17.07.2018. Nous retenons le diagnostic d'entorse de cheville gauche de stade III. Nous immobilisons l'articulation par une attelle jambière postérieure et la patiente rentre à domicile avec cannes, prophylaxie anti-thrombotique et antalgie en réserve. Au vu des entorses à répétitions, nous proposons un contrôle clinique à la policlinique d'orthopédie dans une semaine. Nous retenons le diagnostic d'entorse de stade I de la cheville gauche. Nous mettons une bande élastique. Nous lui donnons des antalgies en réserve. Un contrôle clinique chez le médecin traitant est à effectuer dans 1 semaine. Nous retenons le diagnostic d'hémarthrose post-traumatique du coude gauche, que nous immobilisons par une attelle BAB postérieure du coude gauche. Un contrôle clinique est prévu dans 1 semaine à la policlinique d'orthopédie, par contre la mère de la patiente désire qu'elle soit suivie à l'hôpital de Samaden aux Grisons. Nous retenons le diagnostic d'otite externe légère à gauche, pour laquelle nous prescrivons une antalgie en réserve. La patiente prendra rendez-vous chez son médecin traitant pour un contrôle. Nous retenons le diagnostic d'otite externe moyenne à gauche, pour laquelle nous prescrivons un traitement par Panotile 3x/jour pendant 5 jours et une antalgie en réserve. Le patient prendra rendez-vous chez son médecin traitant pour un contrôle. Nous retenons le diagnostic d'une surcharge de l'appareil locomoteur en raison d'une activité de marche augmentée dans le contexte d'une marche récente. Le traitement conservateur a eu un bon effet. Nous proposons l'ablation de la botte, marche selon douleurs, limitation au possible des activités physiques pour 3 semaines. Nous ne proposons pas de suivi, le patient peut reconsulter en cas d'évolution défavorable. Nous retenons le diagnostic susmentionné et retenons un traitement conservateur avec mise au repos dans une attelle Edimbourg pour une durée totale de 6 semaines date du prochain contrôle radio-clinique. Le patient ne souhaite pas d'arrêt de travail en raison d'une période estivale ainsi que d'un travail qui nécessite aucun usage de sa main G. Nous retenons l'indication opératoire à une cure d'hallux valgus en mini-invasif à D, une cure d'orteil en griffe par PIP Tree et une ostéotomie de raccourcissement du 2ème métatarse. Les risques et les bénéfices de l'opération sont expliqués à la patiente à l'aide d'un formulaire de consentement qu'elle signe. Nous retenons l'indication opératoire le 08.10.2018 pour une ablation du kyste scapho-lunaire dorsale du poignet gauche. Nous expliquons à la patiente les risques et bénéfices de l'intervention, elle les accepte en signant le formulaire d'information et de consentement. Nous retenons un diagnostic de lésion de la cornée droite sans corps étranger visible. Floxal pommade 3x/j pendant 5 jours et contrôle ophtalmologique le lendemain si persistance des symptômes. Nous retenons un diagnostic de lésion de la plaque palmaire du 4ème doigt à gauche avec avulsion osseuse. Nous mettons une attelle doigt avec 20° de flexion de l'interphalangienne proximale et proposons une antalgie en réserve et un contrôle clinique à la policlinique d'orthopédie dans 1 semaine. Nous retenons un diagnostic de lombosciatalgie simple non déficitaire. Au vu d'une bonne évolution clinique avec antalgie et un statut clinique rassurant, le patient rentre à domicile avec une antalgie et un anti-inflammatoire ainsi qu'un arrêt de travail pour 48h. Le patient doit aller chez son médecin traitant dans 48h s'il y a une mauvaise évolution. Nous retenons un diagnostic de probable pharyngite d'origine virale et proposons un traitement symptomatique avec du Dafalgan, Irfen et Xyzal. Un contrôle chez son médecin traitant est prévu pour le 06.06. Après lui avoir expliqué les signes d'alarme, le patient rentre chez lui.Nous retenons un diagnostic d'entorse de la cheville de stade I. Nous appliquons une bande élastique et proposons de l'antalgie en réserve avec un contrôle chez le médecin traitant à fixer par le patient, dans 1 semaine. Nous retenons un diagnostic d'ongle incarné du bord latéral du gros orteil du pied droit. Nous effectuons un bain bétadiné aux urgences pendant 30 minutes. Le patient rentre à domicile et doit prendre rendez-vous en policlinique d'orthopédie dès que possible pour la suite de la prise en charge. Nous retenons un exanthème paraviral probable, nous préconisons une éviction du travail étant donné le risque potentiel en néonatologie. Nous traitons de manière symptomatique par antihistaminiques oraux. Nous proposons un suivi chez le médecin traitant. Nous conseillons en cas de nouvelles symptomatologies, état fébrile, baisse de l'état général, augmentation de l'érythème, une reconsultation soit chez le médecin traitant soit aux urgences. Nous retrouvons la fracture Avulsion de la base dorsale de P3. Nous reverrons comme prévu Mr. Chablais pour un contrôle dans le courant du mois de septembre. Nous l'encourageons à se mobiliser régulièrement et à maintenir ses activités physiques. D'ici là, nous restons bien entendu à disposition pour d'éventuelles questions. Nous reverrons le patient en contrôle à 12 mois pour suivi polygraphique et capnographique sous VNI. Nous proposons à la Ligue Pulmonaire de poursuivre un suivi fréquent à domicile pour amélioration des fuites liées au masque et contrôle de la compliance. Nous reverrons le patient pour un contrôle radio-clinique pour la fracture de la clavicule dans 5 semaines. Pour la contusion costale, nous prescrivons au patient des séances de physiothérapie respiratoire à effectuer durant les prochaines semaines associés à une bonne antalgie. Nous revoyons ce jour la patiente pour un contrôle clinique et biologique. La patiente note une amélioration de la symptomatologie et le bilan biologique ne montre pas d'apparition de syndrome inflammatoire. Au vu de la durée de la symptomatologie depuis plus de 10 jours, avec absence d'état fébrile ou de signe de gravité chez une patiente qui a été vue en contrôle gynécologique le 08.07. avec réalisation également d'un US abdominal, nous renonçons à poursuivre les investigations supplémentaires. De plus, la patiente relate être dans une période de stress pouvant être responsable du déclenchement de cette symptomatologie de ballonnement abdominal et d'alternance du transit. Nous revoyons cette patiente en policlinique d'orthopédie le 4.7.2018 à 8 jours du traumatisme, la patiente va bien, n'a aucune douleur, elle a enlevé les fils la veille chez son médecin traitant et elle a repris le travail ce jour. Face au statut tout à fait rassurant, nous concluons à une fin de suivi en policlinique d'orthopédie et la patiente reprend le travail à 100 % dès ce jour. Nous rinçons avec du NaCl sans extraction de matériel purulent. Nous mettons un nouveau pansement en place et proposons un contrôle chez le médecin traitant dans 2 jours. Nous rinçons l'intérieur de la plaie abondamment à la Bétadine diluée à l'aide d'une aiguille boutonnée et d'un cathéter, qui ont pu être enfoncés d'environ 2 cm. Ensuite, nous mettons en place un pansement sec. Aux urgences, le patient reçoit une dose unique de Co-Amoxicilline 1 h PO. Nous lui demandons de prendre rendez-vous en policlinique pour un contrôle clinique le 18.07. Nous sollicitons l'avis spécialisé de l'ORL de garde Dr. X, qui est à la fois l'ORL traitant du patient, qui propose d'introduire une corticothérapie avec 1 mg/kg de Prednisone, avec une protection gastrique par IPP. Le patient reçoit les premières doses aux urgences, et nous laissons le soin à Dr. X de se prononcer sur la durée du traitement lors de la consultation. Le patient a été aussi avisé du risque de déséquilibre de son diabète par la corticothérapie et nous lui avons conseillé de faire un auto-contrôle de sa glycémie demain matin. Au vu de l'absence de critères de gravité, nous laissons Monsieur Blancpain rentrer à domicile, en attendant la consultation ORL. Nous sommes à un mois post-traumatique chez un patient qui présente des douleurs persistantes au niveau du foyer du traumatisme surtout après des travaux lourds. Ceci est mis dans le contexte du corps étranger sus-cutané, une autre composante peut être la lésion partielle du tendon extenseur mise en évidence à l'ultrason. Le patient a prévu de partir en vacances dès la semaine prochaine. En l'absence d'une infection aiguë à l'heure actuelle, nous planifions une intervention chirurgicale pour débridement et ablation du corps étranger +/- suture du tendon extenseur durant le mois d'août. Le patient est informé que si des signes infectieux devaient se manifester, il doit se présenter en urgence. Nous sommes dans une phase plutôt en amélioration des symptômes, raison pour laquelle nous maintenons le traitement conservateur. Nous la reverrons dans le courant du mois de septembre. D'ici là, elle bénéficiera de physiothérapie avec relâchement postérieur et renforcement dans l'axe. Elle évitera les flexions du genou de plus de 100°. Arrêt de travail prolongé à 30 % du 29.06.2018 au 30.07.2018, puis incapacité de 20 % du 31.07.2018 au 30.09.2018. Nous sommes devant un tableau clinique d'une capsulite rétractile débutante post-traumatique. Dans ce contexte, je prescris initialement des anti-inflammatoires per os pour une courte durée avec de la physiothérapie de mobilisation douce selon la douleur du patient. Je lui explique l'évolution de cette pathologie. Dans ce contexte, nous reverrons le patient dans 6 semaines pour discuter d'une éventuelle infiltration en cas de symptomatologie toujours douloureuse. Nous sommes devant un tableau clinique d'une hémato bursite qui est régressive, dans ce contexte, nous poursuivons le traitement conservateur avec port de l'attelle et d'antibiothérapie. Prochain contrôle clinique dans 1 semaine. En cas de péjoration, le patient a été informé qu'il doit reconsulter avant. Nous sommes donc à 3 semaines et demie de la survenue d'un traumatisme de l'épaule gauche lors d'un entraînement de lutte suisse qui a entraîné une entorse bénigne de l'articulation AC gauche. Le patient a eu un traitement antalgique par Paracétamol et Ibuprofène pendant 2 semaines, une prise en charge en physiothérapie à raison de 4 séances avec essentiellement un traitement antalgique sans immobilisation de l'épaule. Le patient garde des douleurs résiduelles. Nous décidons ainsi de le remettre au repos strict avec immobilisation de cette épaule jusqu'au 30.07.2018, date à laquelle nous referons le point de la situation. A priori, le patient pourrait participer à la compétition prévue le 26.08.2018. Par contre, il débute son apprentissage en tant que paysagiste le 02.08.2018, ce qui raccourcira les possibilités d'immobilisation pour permettre une bonne antalgie au niveau de l'articulation AC gauche. La mère et le chef technique sont informés de ces conclusions. Nous sommes en présence d'un patient opéré déjà à 2 reprises d'une rupture de la coiffe des rotateurs. Le patient présente une mobilité complète de son épaule avec néanmoins une perte de force importante avec quelques douleurs associées. Vu la situation et le fait que le patient travaille en tant qu'agriculteur, nous proposons une prise en charge chirurgicale par réinsertion des tendons de la coiffe des rotateurs sur patch interposés dans l'espace sous-acromial et fixés sur l'humérus. Le patient a un rendez-vous chez le Dr. X le 02.08.2018. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle à notre consultation, mais restons à disposition au besoin.Nous sommes face à plusieurs problèmes chez Mme. Schornoz mais en ce qui concerne le genou, l'évolution est plutôt favorable avec une diminution des douleurs, une charge qui a pu être reprise. En ce qui concerne la tendinite du fascia lata, elle ira faire de la physiothérapie avec tonification et stretching de tout le MIG. En ce qui concerne la hanche, lors de la prochaine consultation dans 2 mois, elle fera une radiographie de bassin de face et hanche axiale afin de bilanter une éventuelle coxarthrose non retrouvée dans le bilan précédent. Si l'évolution n'est pas favorable ou que les douleurs neurologiques devaient se péjorer, nous l'adresserons au Team Spine pour une consultation basée sur un éventuel processus compressif au niveau des racines lombaires. Nous la reverrons dans 2 mois pour un contrôle radio-clinique. Nous sommes face à un problème de situation sociale relativement grave, sa compagne ne pouvant plus assumer à son domicile la charge que représentent les troubles cognitifs de Monsieur. Nous prenons contact avec le service de gériatrie aiguë de Meyriez qui propose une évaluation ce lundi 16.07.2018 dès 10h00 dans leur permanence médicale. Concernant les fractures, l'anamnèse étant impossible, nous ne pouvons pas déterminer s'il s'agit ou non d'une fracture pathologique, raison pour laquelle nous conseillons un bilan phospho-calcique, une électrophorèse des protéines et une ostéodensitométrie. Le traitement reste dans tous les cas conservateur avec une radiographie de contrôle dans 2 et 6 semaines. Dans le cas où le patient devait toujours être hospitalisé à ce moment-là, nous sommes disponibles pour un avis téléphonique sur les radiographies sans forcément avoir besoin de revoir le patient. Nous sommes face à une arthrose du compartiment interne, raison pour laquelle nous proposons de poursuivre la physiothérapie pour mobilisation ainsi que pour du cardio-vasculaire. Nous proposons également une chaussure de réhaussement de l'extérieur du pied dans le but de valgiser le genou gauche. Nous la reverrons dans 3 mois pour discuter de l'évolution. Nous sommes face à une bonne évolution avec un patient qui a repris la mobilité quasi complète. Nous poursuivons la physiothérapie et l'encourageons à effectuer des exercices quotidiennement à domicile. Reprise du travail à 50% dès le 28.07.2018 jusqu'au 24.09.2018, date du prochain contrôle. Nous sommes face à une évolution favorable du traitement physiothérapeutique, nous considérons le problème comme résolu et ne proposons pas de rendez-vous de contrôle, mais restons à disposition pour d'éventuelles questions. Nous sommes face à une évolution favorable, le patient peut se rendre à son camp d'uni-hockey le lundi 9 juillet, il prendra soin de bien échauffer son poignet avant les entraînements. Nous ne proposons pas de rendez-vous de contrôle, mais restons à disposition pour d'éventuelles questions. Nous sommes face à une évolution favorable. M. Kowalski peut continuer ses activités de la vie quotidienne. Nous le reverrons dans 6 mois (à une année post-accident) pour un dernier contrôle clinique. D'ici là, nous restons bien évidemment à votre disposition pour d'éventuelles questions. Nous sommes face à une évolution favorable. M. Kummer a déjà repris son activité professionnelle. Nous l'encourageons à faire du renforcement du quadriceps au moyen de physiothérapie qui est prolongée. Nous le reverrons dans 3 mois (à 6 mois de l'AMO) pour refaire le point. D'ici là, nous restons disponibles pour d'éventuelles questions. Nous sommes face à une évolution favorable. Nous conseillons au patient de procéder à l'ablation progressive de l'attelle sur les 10 prochains jours et de mobiliser le pouce selon douleur. Pas d'activité sportives pouvant potentiellement donner des chocs sur le pouce. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. Nous sommes face à une évolution favorable. Nous ne prévoyons donc pas de nouveau contrôle radio-clinique supplémentaire mais restons à disposition au besoin. Nous proposons également au médecin traitant d'organiser un bilan ostéoporotique à distance. Nous sommes face à une évolution favorable pour une entorse de la cheville. La patiente peut recommencer à charger selon douleur sans besoin de moyen auxiliaire. Elle peut reprendre le travail à 100% sans problème. Du point de vue du pied en valgus des deux côtés, nous prescrivons des séances de physiothérapie avec renforcement musculaire tibial antérieur et postérieur. En cas de persistance du problème, nous proposons de prendre un rendez-vous au team pied. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. Nous sommes face à une métatarsalgie de surcharge qui n'a pas bien répondu aux semelles prescrites par le médecin traitant, irritant également le nerf plantaire. Nous proposons, dans un premier temps, une infiltration intermétatarsienne. Nous la reverrons 2 semaines après ce geste. Nous sommes face à une tendinopathie du tibial postérieur associée à un affaissement de la voûte plantaire. Nous décidons de débuter un traitement anti-inflammatoire (Voltaren 75 mg 2 x/jour) pour une durée de 10 jours accompagné de patch d'anti-inflammatoires pour 14 jours. Des séances de physiothérapie sont également prescrites avec étirement du tibial postérieur, ainsi que des ultrasons. Contrôle dans 4 semaines pour refaire le point. Si les douleurs ne passent pas, un traitement chirurgical pourra être envisagé, le patient est averti de cette solution. Nous souhaitons maintenir les 8 semaines de port de l'attelle varisante du genou, raison pour laquelle elle ne pourra l'enlever que dans 2 semaines puis débutera une rééducation dans l'axe avec proprioception pour une durée de 6 semaines. Prochain contrôle dans 8 semaines. Nous surveillons la patiente 3 heures 30 aux urgences, et elle reste hémodynamiquement stable sans dyspnée ni sibilance, avec de bonnes saturations. Nous administrons 5 mg de Xyzal aux urgences. Le Peak Flow après la période de surveillance est à 325 l/minute. La patiente rentre à domicile avec un traitement de Prednisone 50 mg per os d'office pendant 5 jours, du Xyzal d'office 5 jours, du Triofan spray nasal et du Resyl plus en réserve pour la toux. Nous lui conseillons de prendre un nouveau rendez-vous chez sa pneumologue traitante au vu de la récidive de crise d'asthme après une stabilisation de plusieurs années, et nous lui conseillons de reconsulter aux urgences en cas de récidive de crise d'asthme à domicile non contrôlable avec les aérosols. Nous suspectons donc au vu de l'anamnèse et de l'examen clinique un hallux valgus symptomatique, acutisé lors de ce choc direct ce jour. La radiographie ne montre pas de fracture, mais un hallux valgus avec des os surnuméraires en regard de la 1ère métatarsophalangienne. Nous proposons à Mme. une antalgie, l'éviction des chaussures trop serrées. Elle conserve son rendez-vous à la consultation de Dr. X fin juillet. Nous suspectons fortement une hypoglycémie à l'origine du malaise présenté ce jour par Loane et proposons un transfert au CHUV pour suivi continu des glycémies avec implantation d'un capteur de glucose s.c. et adaptation du régime diététique. Dr. X est au courant du transfert. Loane est attendue au 11ème étage, soins continus. Nous suspectons un nodule de Ledderhose. Nous organisons une IRM afin de confirmer ce diagnostic. Entre-temps, nous lui prescrivons de la physiothérapie avec stretching. Nous la reverrons suite à cet examen. Nous suspectons un syndrome du piriforme à gauche, raison pour laquelle nous prescrivons des séances de physiothérapie avec stretching, massage profond et ultrasons. Nous reverrons la patiente pour un contrôle clinique dans 3 mois.Nous suspectons une colique néphrétique gauche au vu de la clinique et de l'hématurie au sédiment urinaire. Les douleurs étant bien contrôlées, la patiente rentre à domicile avec une antalgie en réserve et un filtre à urines. Elle reviendra en contrôle clinique en filière des urgences ambulatoires après être allée effectuer un ultrason abdominal et des voies urinaires le 17.07 à 15h30. Nous suspectons une décompensation du niveau adjacent à l'opération. Nous proposons donc d'effectuer une IRM de la colonne lombaire et prévoyons un contrôle ensuite. Nous suspectons une lithiase rénale droite, le bilan montre une microhématurie sans syndrome inflammatoire, confirmé au scanner. Le patient rentre avec antalgie en réserve, Pradif et des filtres à urine. Nous proposons au patient de nous ramener la lithiase s'il la retrouve, pour analyse et de refaire un contrôle chez son médecin traitant. Nous suspectons une lithiase urinaire gauche, et le patient rentre à domicile avec un traitement antalgique en réserve, et une filtration des urines. Il reviendra le 17.07.2018 pour un ultrason des voies urinaires à 8h et un contrôle clinique à la filière des urgences ambulatoires. Nous suspectons une origine virale et possiblement une herpangine. Le streptotest est négatif. Le patient rentre à domicile avec un traitement symptomatique et nous lui conseillons un contrôle chez son médecin traitant dans la semaine. Nous lui expliquons que les symptômes devraient se résoudre d'ici à jeudi prochain et nous lui conseillons également de reconsulter en cas de fièvre élevée, vomissements, dyspnée, ou autres symptômes inquiétants. Nous suspectons une pseudarthrose L4-L5 en raison de l'absence de signe de fusion de la cage et liseré lithique autour des vis en L5. Toutefois, la patiente présente également des douleurs sacro-iliaques D, raison pour laquelle on organise une infiltration de cette articulation avant de décider de prolonger la spondylodèse jusqu'au sacrum. Prochain contrôle 3 semaines suite à ce geste. Nous suspectons une rupture du ligament croisé antérieur du genou droit, et mettons en place une attelle Jeans en flexion à 20°, avec Clexane prophylactique, antalgie en réserve, et arrêt de travail pour une semaine. Il prendra rendez-vous pour une consultation chez le Dr X, orthopédiste le 12.07.2018 ou le 13.07.2018. Contrôle chez le médecin traitant pour hématobourse suspecte. Nous suspectons une tendinopathie d'insertion du tendon achilléen, et le patient rentre à domicile avec un traitement d'Ecofenac 50 mg pendant 5 jours avec protection gastrique, Clexane prophylactique avec cannes anglaises, et arrêt de travail jusqu'au 06.07.2018. Il sera revu en contrôle chez son médecin traitant. Nous téléphonons au laboratoire pour obtenir les résultats des hémocultures qui sont jusqu'à présent négatives et les résultats de l'urotube. Ils nous demandent de rappeler demain pour les résultats. Nous faisons une dose de Rocéphine aux urgences. Nous donnons un rendez-vous à la patiente à la filière des urgences ambulatoires pour le 24.07.2018 à 14h00 pour contrôle clinique et dose de Rocéphine + résultats de l'urotube, indisponibles ce jour. Nous titrons en tout 12.5 mg IV de Morphine aux urgences, avec 1 g de Paracétamol IV et 10 mg de Primpéran IV en raison des nausées provoquées par la Morphine avec résolution complète des céphalées. Le patient rentre à domicile avec son traitement habituel en réserve. Nous traitons le patient par antibiothérapie au vu de la symptomatologie et du syndrome inflammatoire. La clinique, elle, est rassurante avec un érythème très peu développé en dehors des zones brûlées. Le patient refuse l'arrêt de travail et ne veut pas se rendre en consultation spécialisée le 05.07.18 durant l'après-midi en raison d'obligations professionnelles. Nous lui organisons donc un contrôle à la filière des urgences ambulatoires le même jour dans la matinée. Le patient est averti des risques de ne pas suffisamment reposer le membre atteint ainsi que de négliger des contrôles cliniques. Le contrôle à la filière des urgences ambulatoires permettra un contrôle clinique et une réfection des plaies par Bepanthen. Nous traitons les plaies de la face par une désinfection locale à l'Hibidil, anesthésie locale Rapidocaïne 1% 50 mg, désinfection Hibidil. Exploration des plaies : plaies sales, gravier à l'intérieur des plaies. Rinçage abondant de la plaie au NaCl - Points simples au fil d'Ethilon 5-0 8 points (une plaie d'environ 2 cm de long au niveau du filtrum supérieur, et une plaie flap d'environ 2 cm de long sous la narine droite). Désinfection locale à l'Hibidil. Suture par 1 point intramuqueux au niveau de la commissure labiale droite selon avis du Dr X, ORL, avec du PDS 4.0 résorbable. Pas de suture de la plaie au niveau interne de la lèvre inférieure. Vaccination antitétanique : à jour. Nous effectuons une surveillance neurologique aux urgences. Le patient peut repartir avec de l'antalgie simple, des bains de bouche 2x/jour, un contrôle clinique chez l'ORL le 13.07.2018 à 10h30, et ablation des fils éventuellement à sa consultation. Contrôle clinique chez l'orthopédiste, le Dr X dans 7 jours (luxation de l'épaule). Nous trouvons une plaie surinfectée avec collection palpable (hématome, abcès, possiblement les deux). Nous désinfectons et effectuons une anesthésie par 5 ml de Rapidocaïne 1%, une incision et un drainage avec une petite quantité de liquide hématique. Nous effectuons un prélèvement bactériologique et un pansement. Nous lui administrons du Co-Amoxi 1000 mg 2x/j pendant 5 jours. Un contrôle clinique est à effectuer ainsi que pister un prélèvement le 21.07.2018. Nous visualisons une amputation circulaire avec désarticulation de l'articulation interphalangienne du pouce droit. Nous effectuons une radiographie du doigt et un pansement protecteur. Le patient reçoit une antalgie par Algifor et Fentanyl intranasal. Le patient est transféré en ambulance dans le service d'orthopédie de l'HFR Fribourg pour la suite de la prise en charge, après discussion téléphonique du cas avec nos collègues du service d'orthopédie. Nous vous laissons le soin de réévaluer les besoins d'un traitement diabétique de fond en ambulatoire et à distance. Nous vous laissons le soin de la réévaluation de traitement d'Exforge pour l'hypertension dans les prochaines semaines. IRM du neurocrâne à l'HFR Riaz le 24.07.2018 avec : • Consultation avec le cardiologue afin de modifier les paramètres nécessaires pour le pacemaker avant et après l'imagerie. Nous vous laissons le soin de revoir avec la patiente sa liste de médicaments pour éventuellement en diminuer le nombre, et réévaluer la substitution chronique du potassium dans le contexte de l'insuffisance rénale. Nous vous demandons de suivre la clinique de dysphagie suite à la candidose traitée. Nous vous proposons de rediscuter l'opportunité d'un contrôle par CT (selon attentes du patient). Nous vous proposons d'effectuer un contrôle de la calcémie en ambulatoire. Nous vous suggérons d'organiser un consilium ophtalmologique en ambulatoire. Nouveau cas Nouveau cas Nouveau cas. Nouveau cas. Nouveau cas. Nouveau cas. Nouveau cas. Nouveau cas. Nouveau cas. Nouveau cas. Nouveau cas. Nouveau cas. Nouveau cas. Nouveau cas. Nouveau cas.Nouveau cas. Nouveau cas. Nouveau cas. Nouveau cas. Nouveau cas. Nouveau cas. Nouveau cas. Cas sport. Nouveau cas. Consultation personnelle Dr. X. Nouveau contrôle ce jour : pas de fièvre, douleurs bien gérées. Status : pas de tuméfaction, pas de collection, plaie propre. Att. : rinçage au NaCl 0.9 % à l'aiguille boutonnée. Nouveau contrôle le 03.07.2018. Si évolution toujours favorable, évaluer si possibilité pour le patient de faire les rinçages à domicile avec un contrôle plus espacé soit en FR34 ou chez son médecin traitant. Fin de l'antibiothérapie le 04.07.2018. Nouveau diabète de type II, non-insulinodépendant. • HbA1c à 6.5 %, glycémie matinale préprandiale 9.3 mmol/l (02.07.2018). Nouveau dosage de la calprotectine chez le médecin traitant et colonoscopie si valeur augmentée à distance de l'épisode inflammatoire. Nouveau-né à terme par voie basse, bonne adaptation néonatale, poids de naissance 3250 g, taille 50 cm. Nouveau-né à terme pas de maladie connue. Nouveau-né à 36 2/7ème, poids de naissance 3940 g (>P97), taille de naissance 49 cm (P50), périmètre crânien de naissance 34.5 cm (P50-75). Nouveau traumatisme avec status post fracture diaphysaire du MCP II main droite non déplacée le 26.06.2013. Contusion lombaire et du bassin le 14.01.2014. Douleurs abdominales d'origine indéterminée DD gastrite 28.11.2017. Nouveau traumatisme avec status post fracture diaphysaire du MCP II main droite non déplacée le 26.06.2013. Contusion lombaire et du bassin le 14.01.2014. Douleurs abdominales d'origine indéterminée, DD gastrite 28.11.2017. Pyélonéphrite gauche à E.Coli le 24.03.2018. • sous Bactrim depuis le 22.03.2018. Insuffisance rénale aiguë d'origine pré-rénale probable le 24.03.2018. • dans contexte de déshydratation et état fébrile. Nouveau traumatisme en mars de cette année. Status post arthroscopie épaule gauche, réinsertion sus-épineux. Nouveau-né à terme à 37 1/7ème semaines d'aménorrhée avec un retard de croissance intra-utérin harmonieux avec poids de naissance à 1830 g (P97), une taille de 53 cm (P75-90) et un périmètre crânien de 38 cm (>P97). Nouveau-né à terme (38 3/7). Suspicion d'infection néonatale précoce avec atteinte cutanée infirmée. Hypoglycémie néonatale. 2 épisodes de bronchite spastique péri-infectieuse DD allergique. Nouveau-né à terme. Bronchiolite à RSV avec difficulté alimentaire (06.01.2017). Otite moyenne aiguë gauche. Nouveau-né à 40 1/7, PN 3600 g (p 50), TN 51 cm (p25), PCN 36 cm (p50-75). A l'entrée à J4 : 40 5/7, poids 3540 g (p25-50), taille 51 cm (p10-25), PC 36 cm (p50-75). Nouveau-né de sexe féminin qui a chuté de 70 cm le 08/07/2018 avec réception frontale. Adaptation immédiate correcte. Hospitalisation en néonatologie pour une durée de 24 heures pour un suivi de traumatisme crânien. Examens effectués : US transfontanellaire et transpariétale sans particularités le 9 et 10/10/2018. Surveillance continue toutes les 3h : examen neurologique complet qui s'est avéré sans particularité et un suivi des signes vitaux dans les normes. Alimentation : lait maternel. Poids minimal : 2980 g le 9/07/2018. Poids de sortie : 3085 g. Nouveau-né garçon de 1 mois et 2.5 semaines. A présenté durant la nuit du 9.07.2018 une pyréxie à 38.2 °C. La maman s'est présentée aux urgences du HFR où un bilan a été effectué (prise de sang) sans particularité. Des suites du retour à domicile, le 10.08, Nicolas a été pyrétique toute la journée nécessitant une visite chez le pédiatre traitant qui a effectué un bilan urinaire. La maman a donné 3 fois du Dafalgan ainsi qu'un suppositoire de glycérine pour cause de constipation depuis 2 jours. Amélioration des symptômes en cours de journée. Le 12.07, une température de 37.9 °C est objectivée au matin, sans prise d'antipyrétique, bonne prise alimentaire cependant plus fractionnée. Comportement grincheux. Rappel de la pédiatre pour résultats du bilan urinaire montrant un développement bactérien à hauteur de 10e5 avec flore mixte qui propose à la maman de se présenter aux urgences. A l'arrivée aux urgences, Nicolas est apyrétique, un peu grincheux et a bon appétit. Il présente de nombreux gaz qui sont, selon maman, soins habituels. Analyses effectuées pendant l'hospitalisation : • Sédiment urinaire revenu négatif pour toutes les valeurs, • Culture d'urine avec bactérie faiblement visible sur urotube, décision de ne pas envoyer au labo. Nicolas n'a pas fait d'événement particulier lors de son hospitalisation. Un inconfort est objectivé au niveau intestinal. Ce qui est proposé à la maman est de donner un suppositoire de glycérine si Nicolas émet des signes d'effort accru pour l'exonération. Nouveau-né, né à 40 6/7 SG, PN 2930 g (P3-5), TN 50 cm (P10), PCN 34 cm (P5-10). Nouveau-né né à terme à 41 4/7 de semaine d'aménorrhée avec un poids de naissance à 4160 g (P), un périmètre crânien à la naissance à 36 cm (P) et une taille de naissance à 54 cm (P). A l'entrée J3 = 41 6/7 de semaine d'aménorrhée. Nouveau-né né à terme de 40 1/7 SG. Nouveau-né né à 36 2/7 de semaine d'aménorrhée avec un poids à la naissance à 2610 g (P10-25), un périmètre crânien de 35.5 cm (P75-90) et une taille à la naissance de 45.5 cm (P5). A l'entrée J4 = 36 5/7 avec un poids à 2360 (P). Nouveau-né né à 41 3/7 avec PN à 3860 g (P50-75), TN à 52 cm (P25-50) et PCN à 36.5 cm (P50-75). Tachypnée persistante à 24 heures de vie avec syndrome inflammatoire (CRP à 46 mg/l). DD : • infection néonatale • syndrome d'inhalation méconiale • tachypnée transitoire du nouveau-né Bradycardie sinusale. Nouveau-né née à terme à 37 2/7 SA avec un poids de naissance à 2390 g (P5-10), un périmètre crânien à 32 cm (P5-10) et une taille à 44 cm (P97), périmètre crânien de naissance à 36 cm (P75-P90) et taille de naissance à 50 cm (P 25). Nouveau-né 39 5/7 semaine d'aménorrhée. Césarienne pour vasa praevia. Poids de naissance 3140 g (P25-50), taille de naissance 49 cm (P25-50), périmètre crânien 33.5 cm (P10-25). Apgar 9/10/10, Ph : inconnu. Nouveau-née à 36 5/7, PN 1960 g (P<3), T 43 cm (P<3), PC 32 cm (P 10-25), issue d'une grossesse gémellaire. 3 épisodes d'otite. Nouveau-née à terme 37 2/7 SG ; PN 1755 g (P<3), PCN 31 cm (P<3) et TN 41 cm (P<3), RCIU sévère mis sur le compte d'une insuffisance placentaire. Nouveau-née de 37 1/7 semaine de gestation, poids de naissance 1900 g (p<3), taille de naissance 40 cm (p<3), périmètre crânien de naissance 30 cm (p<3). Retard de croissance intra-utérine harmonieux. Nouveaux-nés hospitalisés en néonatologie. Nouvel accident. Nouvel état fébrile récent d'origine indéterminée. • dans un contexte de neutropénie récidivante sur chimiothérapie et montée d'un syndrome inflammatoire. • suspicion d'infection de PAC avec rougeur au point de ponction et douleur. • bactériémie à E. coli dans un contexte de neutropénie post chimiothérapie le 02.07.2018. Nouvelle consultation aux urgences si péjoration des symptômes. Contrôle chez le médecin traitant et éventuellement IRM cérébrale si changement des caractéristiques des crises migraineuses. Nouvelle consultation le 28.07 : apparition d'une éruption cutanée ce jour sur tout le corps, aurait encore eu un peu de fièvre mais beaucoup moins depuis la consultation. Pas de rhume et pas de toux. Selles de consistance N. Hydratation et diurèse conservées. Contage chez la soeur. Status: afébrile, bon état général, BHBP, cardiovasc.: B1B2 bien frappés sans souffle audible, TRC à 2 secondes, Pulm.: eupnéique MVS sans bruits surajoutés, Abdo: souple sans organomégalie, ORL: tympans sp, fond de gorge avec lésion vésiculaire, cutané: éruption maculo-papulaire diffuse sans vésicules Dx: angine au décours et éruption cutanée para-virale Att: introduction de Feniallerg, poursuivre traitement instauré lors de la dernière consultation Nouvelle consultation le 30.07: persistance EF max à 40.1°C, ce qui inquiète énormément les parents. N'a pas plus de diarrhées ni de vomissements. A toujours le rhume et la toux. Hydratation diminuée mais diurèse conservée • Status: fébrile à 38.5°C, bon état général, BHBP, cardiovasc.: B1B2 bien frappés sans souffle audible, TRC à 2 secondes, pas de marbrures, pulm.: eupnéique, MVS sans bruits surajoutés, ORL: tympan gauche sp, tympan droit non visible à cause de cérumen, abdo: souple sans organomégalie, neuro: pas de méningisme • Bilan: rota et adéno dans les selles négatif, sédiment urinaire propre, CRP à 9 pas de leucocytose Nouvelle consultation si péjoration ou non amélioration. Nouvelle consultation si péjoration ou non amélioration de la symptomatologie. Nouvelle consultation si péjoration ou non amélioration de la symptomatologie. Nouvelle consultation si péjoration ou non amélioration de la symptomatologie. Nouvelle consultation si péjoration ou non amélioration de la symptomatologie. Nouvelle lésion hépatique suspecte au niveau du segment 4B Nouvelle lésion hépatique suspecte au niveau du segment 4B Nouvelle luxation traumatique 5 ans après Bankart arthroscopique. Dernière luxation le 03.03.2018. Novalgine fixe Novalgine 3 gouttes Novembre 2017: Basaliome infiltrant du menton à droite d'exérèse complète (3 temps) avec greffe de peau totale (prise cervicale droite), Inselspital. Nozinan combiné avec l'antalgie, relais par Rivotril Bilan social avec service de liaison Normolytoral Consignes de réhydratation NRS=4 Fortimel 1-2x/j Consilium diététique : refuse un suivi diététique NSAR, Dafalgan b. Bedarf Wiedervorstellung bei Persistenz der Beschwerden oder Zustandsverschlechterung NSAR, Deaftol Spray für 3-5 Tage Vorstellung beim HNO falls Persistenz der Beschwerden NSAR pour 5 jours Klinische Kontrolle b. Bedarf beim HA NSAR p.o. + Ecofenac local Klinische Kontrolle b. Bedarf beim HA NSCLC de type carcinome épidermoïde du lobe supérieur droit pT2a pN0 R0 cM0, stade IB • Diagnostic initial : 08.05.2018 • Status post-lobectomie supérieure droite avec curage ganglionnaire médiastinal radical par thoracoscopie uniportale le 12.06.2018 • actuellement: emphysème sous-cutané postopératoire NSCLC de type carcinome épidermoïde du lobe supérieur droit pT2a pN0 R0 cM0, stade IB • Diagnostic initial : 08.05.2018 • Status post-lobectomie supérieure droite avec curage ganglionnaire médiastinal radical par thoracoscopie uniportale le 12.06.2018 NSCLC Lobe supérieur droite, pT2a pN0 (0/7) cM0 L0 V0 Pn0 G3 R0, stade IB (UICC 2017) • date de diagnostic: 19.06.2018 • status post-lobectomie lobe inférieur droite et curage ganglionnaire radical le 26.05.2018 (pT2b pN1 L1 V1 Pn0 R0 cM0, stade IIB, date de diagnostic 04.04.2018 • status post-résection segment I lobe supérieur droite et curage ganglionnaire le 11.06.2018 NSTEMI NSTEMI NSTEMI. NSTEMI. NSTEMI antérieur le 30.06.2018 NSTEMI antérieur, maladie coronarienne avec: • Occlusion IVA proximale au niveau de la bifurcation avec DA : PCI (1DES, POT) : Bon • Fraction d’éjection VG 30%, LVEDP 33mmHg NSTEMI antéro-latéral le 08.07.2018 NSTEMI antéro-latéral le 08.07.2018 avec: • pic de CK à 188 U/l le 08.07.2018 • FE 45% le 10.07.2018 • Akinésie de la paroi inféro-apicale et de la paroi antéro-apicale, hypokinésie modérée du septum apical et de la paroi latéro-apicale et hypokinésie minime du septum moyen, de la paroi latérale moyenne, de la paroi inférieure moyenne et de la paroi antérieure moyenne NSTEMI apical latéral sur fibrillation auriculaire rapide non valvulaire rapide à 157/min le 26.10.2015 : CHA2DS2-VASc score à 4. Cardiopathie ischémique sur maladie bitronculaire en 2013. Asthme bronchique sous Symbicort, composant d'une BPCO pas exclu sur un tabagisme. NSTEMI, cardiopathie hypertensive avec: • Kinking extrême IVA moyenne à distale • Dysfonction VG systolique modérée, EF 40-45 % avec BBG/FA • Arcographie dans les limites de la norme • Hypoxémie légère et hypertension artérielle pulmonaire modérée, absence de signes directs d’EP à l’artériographie pulmonaire NSTEMI inférieur, maladie coronarienne monotronculaire en 2008. Cure de hernie inguinale gauche indirecte par filet ProGrip 12 x 8 cm selon Lichtenstein en mars 2018. Cure de hernie discale. Cure de varices. Césarienne. NSTEMI inféro-latéral NSTEMI inféro-latéral sur maladie bitronculaire le 30.07.2008: • sténose 90%-99% circonflexe proximale • coronaire droite dominante, sténose 70-90% coronaire droite proximale, sténose 70-90% coronaire droite moyenne, sténose 90-99% coronaire droite distale • FE 64% par ventriculographie Artériopathie du membre inférieur gauche • recanalisation d'une courte occlusion fémorale superficielle G par angioplastie et pose de stent actif et angioplastie de l'ostium de l'artère fémorale superficielle le 17.03.2015 • recanalisation d'une resténose serrée à la sortie du stent fémoral superficiel G par angioplastie et pose d'un court stent le 27.10.2015 • récidive de claudication depuis environ 2 semaines sur réocclusion intra-stent au niveau du canal de Hunter AIT en 1994 et AVC ischémique pariétal droit embolique avec découverte d'un FOP obstrué par voie percutanée en 1998 • récidive d'AVC mineur en décembre 2015 Dissection post-traumatique de la carotide interne droite AVC ischémique aigu du gyrus pré et post central gauche dans le territoire sylvien superficiel le 10.09.2017 de probable origine artério-artérielle avec: • Dysarthrie • Séquelles ischémiques bi-hémisphériques (fronto-pariétales D, frontales G) • Subocclusion de l'artère carotide interne D, asymptomatique • DD : cardio-embolique NSTEMI latérale le 06.07.2018 NSTEMI latérale le 06.07.2018 • sur sténose significative de l'IVA NSTEMI le 03.07.2018 NSTEMI le 05.07.18 NSTEMI le 05.07.2018 • dysfonction VG nouvelle (FEVG à 40%) le 08.07.2018 NSTEMI le 10.07.2018 NSTEMI le 11.07.2018 NSTEMI le 12.07.2018. NSTEMI le 12.07.2018 matin avec douleurs de l'hémithorax droit irradiant dans le bras droit. • sténose de 95% de l'artère coronaire circonflexe gauche (LCX) traitée par pose d'un stent Resolute Onyx 2.5 x 26 mm le 12.07.2018 soir avec bon effet thérapeutique. • sténose de 80% de la RCA. • suites de traitement sans complications, absence de douleur thoracique, de trouble de rythme, d'hypotension artérielle. NSTEMI le 23.06.2018 IVA et Cx NSTEMI le 24.05.2018. NSTEMI le 24.07.2018 dans le cadre d'une maladie coronarienne tritronculaire avec: • Subocclusion bissectrice : PCI (1DES) • Sténose 75% IVA moyenne : PCI (1DES) • Sténose d'une petite PLA périphérique • Fraction d’éjection VG 48% NSTEMI le 25.07.2018 NSTEMI le 25.07.2018: NSTEMI le 26.05.2018 chez une patiente avec une maladie coronarienne tritronculaire : • coronarographie le 26.05.2018 (Prof Cook) : angioplastie du tronc commun et de l'IVA ostiale avec un stent actif, sous contrôle par imagerie intravasculaire.• sténose 80% de la bifurcation tronc commun/IVA d'aspect thrombotique : PCI • maladie ectasiante RCx périphérique • occlusion d'une petite branche marginale droite de l'ACD non dominante • FEVG à 70% • FRCV : tabagisme actif, HTA, obésité grade II (BMI à 35 kg/m2) NSTEMI le 26.07.2018 NSTEMI le 30.06.18 NSTEMI le 30.06.18 • pics CK à 384U/l NSTEMI, maladie coronarienne avec : • sténoses intermédiaires de l'artère interventriculaire antérieure proximale et moyenne • sténose serrée de l'ostium de la première diagonale (inchangé) • bon résultat à long terme après stenting de la circonflexe proximale-branche marginale (2008) • de novo sténose ostium de la coronaire droite : stenting primaire DES • in stent resténose coronaire droite moyenne : PTCA/DES • sténoses intermédiaires coronaire droite distale et PLA/IVP • dysfonction ventriculaire gauche avec FEVG 40 %. NSTEMI, maladie coronarienne monotronculaire avec : • subocclusion d'une bissectrice : PCI (1DES) : Bon • Fraction d'éjection VG 55 %. NSTEMI probable le 05.07.2018, DD : élévation des troponines dans le contexte de l'insuffisance rénale, DRS en lien avec l'ulcère duodénal avec : • Maladie coronarienne monotronculaire • coronarographie 03.2018 : excellent résultat angiographique et OCT après PCI IVA proximale en janvier 2018, sténose 50% IVA ostiale (OCT MLA 3.0 mm2) qui profite de la pose d'un stent. Plaque shift RCx ostiale : 1DES kissing bifurcation stenting avec bon résultat. Fraction d'éjection VG 55% NSTEMI probable le 05.07.2018 DD : élévation des troponines dans le contexte de l'insuffisance rénale, DRS en lien avec l'ulcère duodénal NSTEMI secondaire à anémie sur territoire inféro-latéral le 06.07.2018 • Troponines à 20 / 40 ng/l NSTEMI secondaire à anémie sur territoire inféro-latéral le 06.07.2018 • Troponines à 20 / 40 ng/l NSTEMI secondaire à un bas débit le 16.07.2018 • DD : vasospasme • contexte cardiopathie ischémique avec stent dans le TC et l'IVA, CX chroniquement occluse NSTEMI secondaire à un bas débit le 16.07.2018 • DD : vasospasme • contexte cardiopathie ischémique avec stent dans le TC et l'IVA, CX chroniquement occluse NSTEMI secondaire le 05.07.2018 • avec sous-décalages dans le territoire latéral NSTEMI secondaire le 07.07.2018 NSTEMI secondaire le 07.07.2018 NSTEMI secondaire le 07.07.2018 NSTEMI secondaire le 21.07.2018 NSTEMI sur cardiopathie ischémique sur maladie coronarienne tritronculaire le 18.06.2018 (HIB Payerne) avec : • coronarographie le 28.06.2018 : • occlusion chronique de l'artère interventriculaire antérieure moyenne • sténoses subocclusives de la circonflexe proximale et moyenne • sténose subocclusive de l'interventriculaire postérieure • légère dysfonction ventriculaire gauche avec EF 50%, actuellement à 70% • triple pontage coronarien (AMIG-IVA distale, AMID-1ère marginale distale, VS-IVP distale) le 05.07.2018 NSTEMI sur cardiopathie ischémique tritronculaire le 20.07.2018 NSTEMI sur cœur pulmonaire, hypoxémie et coronaropathie le 13.01.2013. 2 épisodes de candidose orale le 07.02.2013 et le 23.02.2013 traités par Diflucan. Embolie pulmonaire sous-segmentaire du lobe inférieur droit le 13.01.2013. NSTEMI sur lésions tritonculaires le 13.07.2018 NSTEMI sur maladie coronarienne sévère tri-tronculaire le 26.07.2018 avec : • Occlusion chronique CX distale • ACD : longue lésion subtotale proximal : PTCA/1x DES • IVA : longue lésion subtotale proximal : PTCA/2xDES • EF du VG normale, hypokinésie inférieure NSTEMI sur occlusion aiguë de l'IVA proximale traitée par l'implantation d'un stent actif fecrit par Dr. X (HFR - Fribourg) le 21.06.2015 pour maladie monotronculaire avec : • Pic de CK à 247 UI/l le 22.06.2015 • Occlusion aiguë de l'IVA proximale à 100% • Dyskinésie apicale • Hypokinésie modérée diaphragmatique et antéro-latérale • FEVG à 38% (coronarographie du 21.06.2015) • FEVG 55-60% (échocardiographie du 08.07.2015) Paresthésies péri-buccales G le 05.07.2015, d'origine indéterminée : • Suspicion d' AVC hémorragique ou ischémique infirmée. Douleurs thoraciques mal définies à multiples reprises. Status post-appendicectomie. Status post-opération de l'épaule droite pour rupture de tendon. Status post-opération du poignet droit pour fracture. NSTEMI sur occlusion de la coronaire droite le 15.07.2018 avec : NSTEMI sur occlusion subtotale de l'artère interventriculaire antérieure le 10.07.2018 avec : • Sténose subtotale IVA (2 stents) et lésion significative de la CD (re-coronarographie à 1 mois) • FEVG 65% avec hypokinésie apicale NSTEMI sur sténose serrée de l'ACD le 26.07.2018 : NSTEMI sur subocclusion de l'artère circonflexe moyenne le 26.07.2018 : NSTEMI sur subocclusion de l'ostium du pontage aorto-interventriculaire antérieur et marginale le 22.07.2018 NSTEMI sur subocclusion de l'ostium du pontage aorto-interventriculaire antérieur et marginale le 22.07.2018 NSTEMI territoire antéro-septal sur sténose de l'ACX le 02.01.2012. • coronarographie le 02.01.2012 (Dr. X) : sténose de l'ACX, mise en place de 2 stents actifs, sténose non significative de l'IVA, FEVG dans la norme. NSTEMI 2007 avec stent sur l'IVA. Probable ERCP. Cholecystectomie en 1995. NT ProBNP à pister Bilan cardiaque à organiser. NT pro-BNP : 1181 Lasix 40 mg iv aux urgences Torem 5mg 1x/j dès le 20.07 NT-proBNP. Monitoring à l'ELM. Diminution Metoprolol de 25 mg/jour à 12.5 mg/jour. Lasix 20 mg iv en réserve si dyspnée aiguë. Nucalgie d'origine musculaire avec contracture des trapèzes droit le 06.05.2018. Nucalgies. Nucalgies d'origine probablement musculaire, le 14.07.2018. Nucalgies post-opération tonsillectomie Nucalgies sans signes de méningisme Numéro du Dr. X donné, la patiente prendra contact avec son secrétariat et recherchera un médecin traitant dans la région. Consultation chez un gynécologue ou médecin traitant durant la semaine prochaine pour un contrôle clinique. Consultation en urgence en cas de péjoration clinique. Nutrition entérale Nutrition entérale jusqu'au 16.07.2018 Conseil et traitement diététique dès le 11.07.2018 Nutrition entérale par SNG dès le 26.05.2018 Nutrition entérale par SNG dès le 26.05.2018 Substitution en albumine le 03.07.2018 Test de déglutition le 02.07.2018 : ok pour régime dysphagie Prévoir ablation de la SNG dès que bilan nutritionnel atteint Nutrition entérale Avis gastro-entérologique (Dr. X) Mesure bio impédances le 24.07.2018 Nystatin Nystatine crème Nystatine crème Nystatine du 28.06.2018 au 07.07.2018 OAP dans le contexte de STEMI OAP sur crise hypertensive le 07.07.2018 OAP sur crise hypertensive le 07.07.2018 OAP sur pic hypertensif le 21.07. Obésité Obésité Obésité Obésité Obésité Obésité Obésité Obésité Obésité. Obésité. Obésité. Obésité. Obésité. Obésité. Obésité. Obésité. Obésité. Obésité avec BMI à 38 Obésité BMI à 34 Obésité (BMI 37.5kg/m2). Epilepsie traitée (pas de crise depuis 2,5 ans). Obésité BMI 45 kg/m2 personnalité borderline Surdité bilatérale appareillée. Lombalgies chroniques traitées par physiothérapie Cervicalgies chroniques Obésité de classe I avec BMI à 34,9 kg/m2 le 26.03.2014. Hyperphagie. Lombalgies. Aménorrhée secondaire probable. Syndrome des ovaires polykystiques. Hypercholestérolémie. Carence modérée en vitamine D. Notion d'eczéma. Troubles du sommeil. Anxiété dans le contexte d'une personnalité émotionnellement labile type borderline. Troubles de l'adaptation avec réaction mixte anxieuse et dépressive avec : • multiples épisodes de tentamen médicamenteux (26.08.2015, septembre 2010, 04.11.2013, 26.04.2017 et 16.01.2018). • dernier séjour à Marsens en automne 2017. Situation socio-professionnelle et familiale précaire avec : • retard mental léger (QI de 63) - F70.1. • difficultés liées à l'entourage immédiat (sa mère, le père de son enfant) - Z63. Lymphome de Hodgkin classique de type sclérose nodulaire, stade IIA avec facteurs de risques, IPS 0/7 diagnostiqué le 01.05.2017. • actuellement : rémission partielle, poursuite de la surveillance oncologique. Obésité de stade II avec BMI > 30kg/m2 Asthme, diagnostiqué en 2011 sous Obésité de stade II de l'OMS avec BMI à 36.8kg/m2 le 22.06.2018 Obésité de stade III selon l'OMS avec un BMI à 45,7kg/m2, avec status post-mise en place d'un anneau gastrique en 1998. Status post-appendectomie et ablation d'un kyste ovarien droit en 1983. Status post-amygdalectomie en 1989. Status post-déchirure du ménisque genou en 1986. Obésité de stade 2 avec un BMI à 35 kg/m2. Hypertension artérielle. Suspicion de SAOS. Oxymétrie nocturne à effectuer en ambulatoire. Éviction de traitement respiro-dépresseur en l'absence de monitorage continu. Insuffisance rénale aiguë AKIN I, probablement d'origine pré-rénale, le 25.05.2018. Obésité de stade 2 BMI (37,2) Obésité de stade 2 BMI (37,2) Obésité grade II selon OMS (BMI 35 Kg/m2) Obésité. Hémorroïdes. Obésité morbide Obésité morbide. Obésité morbide. Obésité morbide : BMI 46. Hypertension artérielle traitée. Tabagisme actif : 20 cigarettes/semaine. Obésité morbide avec BMI à 63.6 kg/m2. Obésité morbide: BMI 47 Obésité morbide (BMI >50 kg/m2). Diabète de type 2 insulino-requérant. Hypertension artérielle. Insuffisance veineuse chronique avec ulcères des membres inférieurs. Obésité morbide de grade III selon l'OMS avec BMI à 41,5kg/m2 (113kg ; 165cm) • poids actuel : 104kg Obésité morbide de grade III selon l'OMS avec BMI à 42kg/m2 (116kg ; 165cm) Bypass gastrique proximal le 27.04.2018 Iléus mécanique sur V-Lock le 02.05.2018 : • status post-bypass gastrique 27.04.2018 • Laparoscopie exploratrice avec adhésiolyse et recoupe du V-Lock le 02.05.2018 Néphrite aiguë le 02.05.2018 Obésité morbide de grade III selon l'OMS avec BMI 44,1kg/m2 (120kg ; 165cm) Obésité morbide. Lombalgies chroniques. Troubles anxieux avec troubles du sommeil. Hypertension artérielle. Intolérance au glucose. Troubles statiques dégénératifs de la colonne. Obésité morbide (160 kg pour 181 cm) Obésité morbide. Gonalgie droite probablement sur syndrome rotulien et surcharge dans le contexte de l'obésité. Arrêt de travail 100%. Dafalgan. Mefenacide. Marche en charge selon douleurs. Obésité morbide. Tabagisme actif. Hyperuricémie. Obésité sévère de classe II à 38.1 kg/m2. Obésité stade II Obésité stade II avec indice de masse corporelle à 32.5kg/m2 le 25.06.2018 Obésité stade II selon OMS avec BMI à 35 kg/m2 Obésité stade III Obésité stade III (BMI 68 kg/m2) Obésité stade 2 BMI à 39.1 kg/m2 Lymphome diffus à grandes cellules B, variante centroblastique d'un DLBCL • Suivi par le Dr. X • Pas d'arguments pour douleur expression de MYC et BCL2 (BCL2 +, c-myc probablement négatif) • EBV négatif • Ki67 environ 50-60%, modérément haut • Pas d'arguments pour un lymphome de Burkitt ni de nouvelle catégorie des lymphomes agressifs de haut grade à cellules B • Positivité des blastoses de grande taille pour CD20, CD79a et Pax-5 • Diagnostiqué le 23.10.17 • Protocole RCHOP du 08.11 au 12.11.2017 • Neupogène le 21.11 et le 22.11.2017 Neupogène : Dernière dose le 23.11.2017 Chimiothérapie par R-CHOP du 29.11 au 03.12.2017 Obésité stade 2 (BMI 35.9 kg/m2), 26.06.2018 Obésité. Adénoïdectomie. Obésité BPCO probable H TA Problème psychiatrique chronique Obésité. Diabète non insulino-requérant. Hypertension artérielle traitée. Obésité Diabète type II non insulino-requérant depuis 2010 CPAP depuis 2006 HTA traitée depuis 2003 Hypospadias sous glandulaire diagnostiqué en 2001 (risque élevé d'urétrite) Prostatite chronique Obésité Dyslipidémie HTA Obésité Dyslipidémie Hypertension artérielle Obésité. Dysthymie. Hypovitaminose D traitée. Diabète type 1 déséquilibrée avec : • néphropathie diabétique. • Mise en place pompe à Insuline le 16.05.18. • Suivi diabétologique (Dr. X). • Suivi infirmière spécialisée en diabétologie. • Suivi nutritionnel. Obésité. Dysthymie. Hypovitaminose droite traitée. Diabète type 1 déséquilibrée avec : • néphropathie diabétique. • Mise en place pompe à Insuline le 16.05.18. • Suivi diabétologique (Dr. X). • Suivi infirmière spécialisée en diabétologie. • Suivi nutritionnel. Obésité HTA Obésité HTA traitée Obésité HTA Cardiopathie ischémique et dysrythmique avec : • 2006 et 2014 : stent de l'IVA proximale, moyenne et de la 1ère diagonale • 02/2018 : stent de l'artère circonflexe proximale Fibrillation auriculaire électro-entrainée avec : • Pacemaker bicaméral VVIR, 02.2006 (pour syndrome tachy-brady) • Ablation isthme cavo-tricuspidien pour flutter, 06/2007 • Ablation nœud AV pour FA résistante, 11/2013 FEVG 40% (ETT, 2016) Asthme Syndrome de l'intestin court et syndrome du colon irritable Hypothyroïdie substituée Allodynie en chaussette des 2 membres inférieurs • déjà sous gabapentine 100 mg 3x pour douleurs abdominales Diarrhées chroniques acutisée le 22.06.2018 avec : • Syndrome de l'intestin court post-sigmoïdectomie en 2010 Obésité HTA Cardiopathie ischémique et dysrythmique avec : • 2006 et 2014 : stent de l'IVA proximale, moyenne et de la 1ère diagonale • 02/2018 : stent de l'artère circonflexe proximale Fibrillation auriculaire électro-entrainée avec : • Pacemaker bicaméral VVIR, 02.2006 (pour syndrome tachy-brady) • Ablation isthme cavo-tricuspidien pour flutter, 06/2007 • Ablation nœud AV pour FA résistante, 11/2013 FEVG 40% (ETT, 2016) Asthme Syndrome de l'intestin court et syndrome du colon irritable Hypothyroïdie substituée Allodynie en chaussette des 2 membres inférieurs • déjà sous gabapentine 100 mg 3x pour douleurs abdominales Diarrhées chroniques acutisée le 22.06.2018 avec : • syndrome de l'intestin court post-sigmoïdectomie en 2010 Obésité Hypertension artérielle Obésité. Hypertension artérielle traitée. Dégénération maculaire œil gauche. Cataracte à droite, opération prévue en mars 2017. Adénocarcinome du rectum moyennement différencié classé ypT3 ypN1c (0/47, un nodule satellite) cM0 G2 Vx L0 Pn0 R1 (tumeur principale + nodule satellite) avec : • Date du diagnostic : 12.08.2016 • Histologie (Promed P8475.16) : adénocarcinome moyennement à bien différencié du rectum avec extension à la jonction ano-rectale et image de lymphangiose carcinomateuse.• Colonoscopie du 11.08.2016 : lésion semi-circulaire vulnérable dans le bas-rectum, de 1 à environ 12 cm de la marge anale, suspecte d'une lésion maligne • CT-scan thoraco-abdominal du 20.07.2016 : plusieurs ganglions centimétriques des axes ilio-fémoraux ainsi qu'un ganglion pelvien para-rectal gauche centimétrique. Pas d'argument pour une atteinte secondaire hépatique, pulmonaire ou osseuse visible. • IRM pelvienne du 23.08.2016 : épaississement tumoral tissulaire bourgeonnant hémi-circonférentiel gauche débutant à la marge anale et se poursuivant dans le rectum inférieur associé à de multiples ganglions de la graisse péri-rectale : • CEA : 6,4 ng/ml le 05.08.2016. • Traitement néo-adjuvant par radiothérapie et chimiothérapie par Xeloda concomitant, avant résection chirurgicale. Anémie post-opératoire et sur carence en acide folique. • Obésité • Hypertension artérielle • Syndrome des apnées obstructives du sommeil appareillé • Obésité. • Insuffisance veineuse chronique des membres inférieurs. • Varicosis. • Conflit sous-acromial de l'épaule droite avec tendinopathie du long chef du biceps. • Obésité • Insuffisance rénale chronique avec : • substitution par EPO • Hernie abdominale • Ostéoporose fracturaire • sous Prolia (depuis 2015) • T-score axiale -3.4 (densitométrie osseuse, Génolier, 2015) • Bilan phosphocalcique et vitamine D : sp. Adénocarcinome de la prostate non traitée, diagnostiqué en 2008 • suivi biochimique, pas d'urologue traitant • PSA : 2.65 mcg/l (2015) ; 2.36 mcg/l (2016) ; 2.65 mcg/l (2017) • PSA 3.6 ng/ml ; PSA libre 0.49 ng/ml. Constipation chronique Cardiopathie dysrythmique avec : • pacemaker pour BAV du 3ème degré posé en 2018 • pose de pacemaker définitif le 19.03.2018 (Dr. X) de marque Biotronik, de type EDORA 8 DR-T • fibrillation auriculaire sous Xarelto • Bioprothèse aortique (TAVI) • S/p TAVI le 07.10.2015 Xarelto repris le 13.07.2018 Sténose calcifiée estimée à 50-60 % à la naissance de l'artère carotide interne G. Athéromatose diffuse sans autre sténose. • Obésité • Insuffisance rénale chronique avec : • substitution par EPO • Hernie abdominale • Ostéoporose fracturaire • sous Prolia (depuis 2015) • T-score axiale -3.4 (densitométrie osseuse, Génolier, 2015) • Bilan phosphocalcique et vitamine D : sp. Adénocarcinome de la prostate non traitée, diagnostiqué en 2008 • suivi biochimique, pas d'urologue traitant • PSA : 2.65 mcg/l (2015) ; 2.36 mcg/l (2016) ; 2.65 mcg/l (2017) • PSA 3.6 ng/ml ; PSA libre 0.49 ng/ml. Dorso-lombalgie chronique acutisée sur ancienne fracture D12-L1 le 28.04.2018 • CT scanner colonne dorsale (02.05.2018) : fracture de tassement D12-L1 ancienne • Obésité. • Tabagisme 10 UPA. • Ovaires polykystiques. • Résistance à l'insuline. • Bypass gastrique le 31.10.2016. • Lumbago non déficitaire sur hernie discale L5-S1, sous Oxynorm en réserve. • Obésité. • Tabagisme 10 UPA. • Ovaires polykystiques. • Résistance à l'insuline. • Bypass gastrique le 31.10.2016. • Lumbago non déficitaire sur hernie discale L5-S1, sous Oxynorm en réserve. • Obésité. • Tabagisme 10 UPA. • Ovaires polykystiques. • Résistance à l'insuline. • Bypass gastrique le 31.10.2016. • Lumbago non déficitaire sur hernie discale L5-S1, sous Oxynorm en réserve. Observation Observation clinique. Attitude : retour à domicile et traitement symptomatique, la patiente refuse d'autres examens complémentaires (ECG) patiente étrangère. Conseils pour hydratation et alimentation correcte. Observation clinique. Avis ophtalmologique (Dr. X). Retour à domicile. Suite de prise en charge par l'hôpital ophtalmique de Lausanne (coordonnées données au patient) le 01.07.2018 à partir de 8h30. Observation clinique. Avis téléphonique médecin-assistant en cardiologie. Attitude : Retour à domicile. Coordonnées du secrétariat de cardiologie pour organisation d'un test d'effort données au patient. Observation clinique : marquage de lésion avec feutre. Retour à domicile. Contrôle en F34 le 02 juillet 2018. Reconsulter auparavant si péjoration. Traitement antibiotique (comprimés pour le 29-30 donnés à la patiente). Observation clinique. Antalgie. Retour à domicile. Traitement symptomatique. Consignes de reconsulter en cas de péjoration des symptômes. Conseils sur l'hygiène du dos prodigués au patient. Arrêt médical. Observation clinique. Avis téléphonique ORL : Pas d'indication à une section chirurgicale actuellement. Si persistance de la déviation à 1 semaine, possibilité de prise en charge ORL à but esthétique. Retour à domicile. Rendez-vous en filière 34 le 29.07.2018 pour ablation de fils (suture lèvre externe). Le patient contactera le secrétariat d'ORL s'il souhaite une prise en charge à but esthétique. Observation clinique. Désinfection. Réfection du pansement. Retour à domicile. Rendez-vous au secteur ambulatoire des urgences le 02.08.2018 pour ablation des fils. Ordonnance pour matériel de pansement. Instructions pour soin de plaie données au patient. Observation clinique. Documentation photographique (photos disponibles sur Synedra). Retour à domicile. Antalgie. Contrôle à la filière 34 le 02.07.2018 Observation clinique. Laboratoire. Sédiment urinaire. Urotube : à pister par médecin traitant. Rocéphine 2g aux urgences. Hydratation. Retour à domicile. Poursuite du traitement antibiotique. Traitement symptomatique. Consulter médecin traitant si péjoration. Coordonnées allergologue transmises à la patiente. Observation clinique. Pansement avec Ichtolan 20 % compresses et Mefix. Rendez-vous en F34 le 02.07.2018. Reconsulter avant si écoulement. Observation clinique. Retour à domicile. Éviter toute exposition à un potentiel produit allergène. Xyzal augmenté à 2x/jour. Epipen en réserve. Signes de gravité expliqués à la patiente. Rendez-vous avec un allergologue à fixer dès que possible (mi-août). Observation clinique. Retour à domicile. Traitement symptomatique. Contrôle chez le médecin traitant si persistance. Observation, désinfection, réfection du pansement. Instructions pour soin de plaie données au patient. Rendez-vous le 02.08.2018 au secteur ambulatoire des urgences pour ablation des fils. Observation. Hydratation. Laboratoire : Lactate à 2.6, CK normale, K à 3.5 mmol/l. CT cérébrale injecté (Dr. X, téléphonique) : pas de fracture/hémorragie, pas d'anomalie structurelle, pas de signe d'ischémie. Observation neurologique dans la nuit. EEG : pas d'activité épileptoïde, patient somnolent, pas d'indication à une introduction d'un traitement antiépileptique. • Retour à domicile. • Conseil de repos durant la semaine. • Interdiction de conduite pendant 3 mois. • IRM cérébral à prévoir en ambulatoire avec consultation neurologue Fribourg (Dr. X) une fois l'IRM passée. Observation. Instructions pour soin de plaie données au patient. Observation. Laboratoire. ECG : FA, pas de sus-/sous-décalage. CT cérébrale natif (téléphone Dr. X) : hématome sous-galéal médiane occipitale, pas de hémorragie intracrânienne, pas de lésion osseuse. Retour à domicile après observation pendant la nuit. Obstétricaux : 2013 accouchement par voie basse Hyperémesis gravidique avec intolérance alimentaire totale à 7 semaines d'aménorrhée chez une patiente de 34 ans G2 P1 traitée par Hydratation IV, Primperan 10 mg x 3/jour IV, Nexium 40 mg IV, Itinérol suppositoire 3x/jour, Ondansétron en R Obstétricaux : AVB, instrumentation : non, date : 2009, anesthésie : Péri, sexe : M, SA : 38, poids (g) : 2390. AVB, instrumentation : non, date : 2011, anesthésie : Péri, sexe : F, SA : 35, poids (g) : 2250, particularités : MFIU à 20 SA en 2016, cause inconnue. Obstétricaux :Voie d'accouchement : césarienne, date : le 24.05.2018, anesthésie : anesthésie générale, lieu : Daler, particularités : pertes 500cc. Voie d'accouchement : césarienne, date : 2014, lieu : Daler, pour présentation podalique, fille de 3190 gr. Obstétricaux: Voie d'accouchement : césarienne, date : le 14.06.2018, lieu : Daler, sexe : F, poids (g) : 3350, périnée : intact, allaitement (mois) : oui, particularités : césarienne en T d'après le dire de la patiente Voie d'accouchement : césarienne, date : 2013, poids (g) : 3300, Voie d'accouchement : césarienne, date : 2006, poids (g) : 3500, Douleur abdominale sus-ombilicale sur constipation chez une patiente de 38 ans, connue pour une césarienne élective bi-itérative le 14.06.2018 au Daler à 37 5/7 semaines d'aménorrhée. Coprostase Obstétricaux: 2004 : Césarienne à 29 semaines d'aménorrhée pour pré-éclampsie sévère (enfant de 850g) 2006 : Césarienne à 36 4/7 pour siège 2010 : Interruption volontaire de grossesse 2017 : Fausse couche curetée Chirurgicaux: S/p éventration avec incarcération d'une anse du grêle, traitée par laparotomie en 2005. Obstétricaux: 2005 : AVB à 40 SA, sexe : M, prénom : Andre Ricardo, poids : 3200 g, lésion génitale : déchirure I, délivrance : Nle complète, anesthésie : péri, lieu : Portugal, allaitement : 1 mois 1/2 2008 : AVB à 41 SA 5/7, sexe : M, prénom : Gonçalo, poids : 3200 g, périnée intact, délivrance : Nle complète, lieu : Portugal, allaitement : 1 mois, particularités : provocation pour TD Obstétricaux: 2011 : AVB en Syrie 2016 : AVB en Syrie Obstétricaux: 2013 : Césarienne à dilatation complète pour CTG pathologique à 40 SA 3/7, sexe : M, poids : 3780 g, lieu : Daler 2017 : Syndrome d'hyperstimulation ovarienne sévère de grade III, avec insuffisance rénale aiguë stade II avec MDRD 61 ml/min/1.73 Obstruction intestinale avec : • absence de méconium à 48 heures • vomissements biliaires • abdomen ballonné Obstruction lacrymale chronique à droite Obstruction nasale Obstruction sévère du ventricule gauche avec effet SAM le 13.07.2018 • probablement sur membrane sous-aortique obstruction urétrale le 24.07.2018 Occlusion complète des artères iliaques commune, externe et interne gauche le 06.07.2018 avec : • volumineux anévrysme sacculaire de l'aorte thoracique descendante. • volumineux anévrysme fusiforme de l'aorte abdominale infra-rénale. Occlusion de la carotide interne gauche avec zone de pénombre sur tout l'hémisphère gauche au niveau des cartes de perfusion. Début des symptômes peu clair (entre 8h30-12h). Occlusion de la fistule artério-veineuse gauche le 24.07.2018 Occlusion de la voie excrétrice urinaire gauche, avec : • rupture du fornix et urinome. Occlusion de l'artère sous-clavière distale droite suite à la radiothérapie Hystérectomie et annexectomie bilatérale Cancer du sein droit diagnostiqué en 1987 • tumorectomie avec curage axillaire • radiothérapie adjuvante centrée sur le sein droit • hormono-modulation par Nolvadex pendant 5 ans Occlusion de l'artère tibiale antérieure et postérieure traitée par angioplastie de l'artère tibiale postérieure jusqu'à l'arcade plantaire, avec résultat satisfaisant le 04.07.2016 (Dr. X) Carbonarcose sur oxygénothérapie le 10.05.2016 Bronchopneumonie lobaire supérieur gauche le 04.02.2016 Pneumonie en décembre 2009 Pneumonie lobaire inférieure droite en 2006 Pneumonie 2004 Abcès de l'hallux gauche, drainage le 16.06.2016 Tendinite du péroné 2013 Opération canal carpien à gauche 2002 et 2008 Traumatisme cérébral 1986 Ablation kyste ovarien droit et appendicectomie 1981 Fausse couche en 1981 Opération bilatérale des hanches dans l'enfance (dysplasie?) Opération au niveau de l'œil gauche dans l'enfance ? (strabisme?) Décompensation psychique : • trouble dépressif et trouble de la personnalité borderline avec léger retard mental • consommation d'alcool à risque Exacerbation des troubles affectifs dans un contexte de malcompliance par rapport au traitement thymorégulateur • baisse de la thymie suite à l'arrêt de la prise de valproat depuis 72 heures • DD : troubles de la personnalité borderline, DD : état dépressif réactif Décompensation d'un diabète insulino-requérant sur manque de compliance 2017 Hypothyroïdie décompensée 03/2018 Syndrome néphrotique le 20.02.2018 sur probable néphropathie diabétique • récolte urinaire 24h00 le 21.02.2018 : protéine 8.21 g/24h avec majorité albumine • ANA, ANCA, Anti-GBM, cryoglobuline, C3 + C4 : négatif • Anti-PLA2R : négatif • Sérologie Hépatite B, C, Syphilis et HIV le 22.02.2018 : négatif • Immunofixation urinaire 21.02.2018 : négative • électrophorèse et immunofixation sanguine 21.02.2018 : douteux avec discret renforcement dans la zone IgG kappa. Rapport kappa/lambda normal Occlusion des voies biliaires sur effet de masse de l'adénocarcinome pancréatique le 10.07.2018 Occlusion des voies excrétrices urinaires gauche avec : • rupture du fornix et urinome DD lithiase, tumoral Occlusion du stent plastique posé dans le cholédoque le 23.07.2018 Occlusion d'un stent cholédocien le 23.07.2018 Occlusion intra-stent iliaque commune et gauche le 16.07.2018 chez un patient connu pour : • occlusion complète des artères iliaques commune, externe et interne gauche le 06.07.2018 avec thrombo-aspiration et pose de stent le 08.07.2018 • volumineux anévrysme sacculaire de l'aorte thoracique descendante. • volumineux anévrysme fusiforme de l'aorte abdominale infra-rénale. Oculac Augetropfen Augenkontrolle beim DA Ophthalmologie falls morgen die Beschwerden weiterhin bestehen - die patiente meldet sich direct selber Odansétron 2 mg Itinérol B6 Perentérol Dafalgan/Algifor en réserve Stimulation hydratation fractionnée Reconsulter si échec hydratation, péjoration de l'état général, débâcle de selles, ou vomissements incoercibles Odynodysphagie. Odynodysphagie. Odynodysphagie. Odynodysphagie. Odynodysphagie. Odynodysphagie le 12.07.2018. Odynodysphagie secondaire à une amygdalectomie Odynophagie. Odynophagie. Odynophagie. Odynophagie. Odynophagie. Odynophagie. Odynophagie. Odynophagie. Odynophagie. Odynophagie. Odynophagie. Odynophagie. Odynophagie. Odynophagie d'origine indéterminée. Odynophagie récidivante post-drainage d'un abcès péri-amygdalien gauche.Odynpphagie. OEA : passe des deux côtés guthrie bilan sanguin cf annexes. Oedème aigu des poumons sur dysfonction cardiaque avec insuffisance respiratoire hypoxémique et hypercapnique le 05.02.2018 • DD : ischémique, surcharge volémique dans le contexte de l'IRC, pic hypertensif Hémorragie digestive haute récidivante sur angiodysplasie du jéjunum proximal en janvier 2016 : • extériorisation de méléna et hématochésie dès le 04.01.2016 • entéro-IRM sans contraste 07.01.2015 : anses jéjunales avec épaississement pariétal aspécifique, diverticulose jéjunale • push-endoscopie 14.01.2016 (Inselspital) : diverticules dans le jéjunum • endoscopie à double ballon 15.01.2016 (Inselspital) : angiodysplasie dans le jéjunum proximal (cautérisées) • transfusion de 10 CE entre 05.01 et 21.01.2016 Saignement digestif haut sur une probable lésion Mallory-Weiss le 02.05.2018 Gastroscopie le 03.05.2018 (Dr. X) : Trace de sang dans l'estomac, estomac encore plein Gastroscopie le 08.05.2018 (Prof. X) : Gastrite. Saignement probable sur lésion Mallory-Weiss. Actuellement pas de signe de saignement actif. TVP occlusive sous-clavière et jugulaire droite le 27.01.2016 sur cathéter de dialyse sous-clavier droit : TVP péronière à droite distale médiale sur 2 cm le 07.05.2018 • Pose de PermCath le 25.02.2016 (mise en place à l'Inselspital de Berne) • Sous Sintrom (cible 1.5-2) - stoppé en juillet 2018 (hémorragie digestive) Carcinome de la vessie avec opération +/- chimiothérapie en 1975 avec : • embolie pulmonaire post-opératoire Fracture pertrochantérienne type Kyle 3 à gauche sur chute de sa hauteur le 04.04.2018 • OS par PFNA (OP le 05.04.2018) Oedème aigu du poumon avec dyspnée et cyanose le 20.06.2018 après administration de deux culots érythrocytaires. Oedème aigu du poumon. Cervicobrachialgies gauches non-déficitaires et atraumatiques dans un contexte de lésions cervicales dégénératives, notamment au niveau C4-C5 Oedème aigu du poumon sur crise hypertensive avec • chez une patiente connue pour un FA paroxystique ablatée et une hypertension artérielle pulmonaire • DD : crise hypertensive, FA asymptomatique, ischémie/takotsubo • amélioration aux urgences de Fribourg sous ventolin • ECG rythme sinusal régulier bloc AV 1er degré, QRS fin, axe normal, transition V3-V4, ST isoélectrique, onde T sp • Rx thorax assis : oedème aigu du poumon, pas de foyer pulmonaire, pas de cardiomégalie. Opacités diffuses (rapport provisoire) • Gazométrie : pH 7.39, pO2 10.8, pCO2 4.6, bic 21 mmol/l • Labo : CRP < 5 mg/L, BNP 326, troponines 68, CK et CK-MB normales, TSH normale Oedème aigu du poumon sur fibrillation auriculaire rapide et cardiopathie valvulaire le 23.06.2018 avec : • insuffisance respiratoire hypercapnique aiguë Oedème aigu du poumon sur pic hypertensif le 21.07.2018 aux urgences Oedème aigu pulmonaire le 09.07.2018 Oedème au niveau du pli du coude à gauche sur probable extravasation de Liquémine DD : Phlébite Oedème cérébral droit en progression sur radionécrose DD progression/récidive microscopique tumorale le 12.05.2018 dans le cadre du diagnostic supplémentaire 1 : • clinique à l'entrée à Meyriez : hémisyndrome pyramidal gauche à prédominance distale, hémisyndrome sensitif superficiel et profond gauche. • CT cérébral natif 12.05.2018 : oedème cérébral augmenté en taille par rapport à l'IRM comparative, avec engagement sous-falcoriel. • IRM avec spectrométrie le 15.05.2018 au CIMF : recrudescence importante d'oedème hémisphérique droit probablement dans un contexte de remaniements post-thérapeutiques et non sur récidive tumorale. Minuscule zone de restriction dans le centre semi-ovale droit, pouvant traduire une petite ischémie. Spectroscopie sans trace de mitose accrue. • Dexaméthasone 8 mg/jour du 12.05 au 13.05, puis majoration à 12 mg/jour du 14.05 au 17.05.2018, puis schéma dégressif de -2 mg/j tous les 5 jours, arrêt définitif le 20.06.2018. • Avastin : 3ème dose le 29.06.2018 Oedème cérébral droit en progression sur radionécrose, DD progression/récidive microscopique tumorale le 12.05.2018 dans le cadre du diagnostic supplémentaire 1 : • clinique à l'entrée à Meyriez : hémisyndrome pyramidal gauche à prédominance distale, hémisyndrome sensitif superficiel et profond gauche • CT cérébral natif 12.05.2018 : oedème cérébral augmenté en taille par rapport à l'IRM comparative, avec engagement sous-falcoriel • IRM avec spectrométrie le 15.05.2018 au CIMF : recrudescence importante d'oedème hémisphérique droit probablement dans un contexte de remaniements post-thérapeutiques et non sur récidive tumorale. Minuscule zone de restriction dans le centre semi-ovale droit, pouvant traduire une petite ischémie. Spectroscopie sans trace de mitose accrue. • Dexaméthasone 8 mg/jour du 12.05. au 13.05.2018, puis majoration à 12 mg/jour du 14.05. au 17.05.2018, puis schéma dégressif de -2 mg/j tous les 5 jours, arrêt définitif le 20.06.2018 • Avastin : 3ème dose le 29.06.2018 Oedème cérébral droit en progression sur radionécrose, DD progression/récidive microscopique tumorale le 12.05.2018 dans le cadre du diagnostic supplémentaire 1 : • clinique à l'entrée à Meyriez : hémisyndrome pyramidal gauche à prédominance distale, hémisyndrome sensitif superficiel et profond gauche, troubles cognitifs modérés • CT cérébral natif 12.05.2018 : oedème cérébral augmenté en taille par rapport à l'IRM comparative, avec engagement sous-falcoriel • IRM avec spectrométrie le 15.05.2018 au CIMF : recrudescence importante d'oedème hémisphérique droit probablement dans un contexte de remaniements post-thérapeutiques et non sur récidive tumorale. Minuscule zone de restriction dans le centre semi-ovale droit, pouvant traduire une petite ischémie. Spectroscopie sans trace de mitose accrue • Dexaméthasone 8 mg/jour du 12.05. au 13.05.2018 puis majoration à 12 mg/jour du 14.05. au 17.05.2018, puis schéma dégressif de -2 mg/j tous les 5 jours (4 mg/jour dès le 04.06.2018) Oedème de la cheville droite. Oedème de la cheville droite d'origine peu claire. DD : obstacle lymphatique. Oedème de la main gauche post piqûre d'insecte le 10.07.2018. Oedème de la paupière supérieure de l'œil droit sur probable piqûre de moustique. Oedème de l'œil droit. Oedème de Quincke à l'âge de 18 ans suite à la prise de pilule contraceptive. Oedème de Quincke sur réaction allergique en postopératoire, traitement médicamenteux. Entorse du genou gauche (lésion méniscale, kyste de Baker). Oedème des mains et desquamation des paumes, d'origine indéterminée. Oedème des membres inférieurs. Oedème des membres inférieurs. Oedème des membres inférieurs. Oedème des membres inférieurs chroniques d'origine multifactorielle avec : • Insuffisance cardiaque droite • Insuffisance veineuse superficielle (bilan angiologique du 19.10.2017) • Insuffisance de la pompe articulo-musculaire Oedème des membres inférieurs des deux côtés, probablement mixte sur insuffisance cardiaque et insuffisance veineuse le 30.07.2018. Oedème des membres inférieurs d'origine indéterminée le 19.07.2018. DD : rétention hydro-sodée liée à la prise d'AINS / insuffisance veineuse / insuffisance cardiaque droite. Oedème des membres inférieurs sur : • insuffisance veineuse depuis la première grossesse (opération des varices ddc) • status post TVP • insuffisance diastolique grade I Oedème des membres inférieurs sur rétention d'eau. Oedème du genou. Oedème du membre supérieur droit. Oedème du membre supérieur droit d'origine indéterminée, le 27.07.2018 : • induration sus-claviculaire droite dans un contexte d'antécédent de cancer colique. DD : syndrome veine cave, vasculaire, lymphatique, néoplasique. Oedème du membre supérieur droit sur probable compression vasculaire avec : • Induration sus-claviculaire droite dans un contexte d'antécédent d'adénocarcinome colique. • Oedème du pied droit. • Oedème du pied droit d'origine indéterminée. DD Inflammation dans le cadre de la polyarthrite rhumatoïde. • Oedème du pied droit probablement sur lésion ligamentaire chronique de la cheville et port de chaussure inhabituel, le 25.07.2018. • Oedème du visage, des yeux et des lèvres. • Oedème du 5ème doigt de la main droite. • Oedème d'un membre. • Oedème en face dorsale du pied gauche. • Oedème localisé de la lèvre inférieure sur piqûre d'insecte le 01.07.2018. • Oedème maculaire cistoïde suivi à l'HFR Fribourg avec : • Dernière injection le 15.06.2018. • Oedème main droite. • Oedème main gauche d'origine indéterminée, DD: arthrose activée sur surutilisation, autre. • Oedème membre inférieur. • Oedème membre inférieur droit. • Oedème membre inférieur gauche. • Oedème membre inférieur gauche. • Péjoration du lymphoedème. • Oedème membre supérieur. • Oedème membres inférieurs et visage le 17.02.2017 : DD : Médicamenteux (sur Lamictal), idiopathique. Absences durant l'enfance. Traumatisme crânien et dorsal dans le cadre d'une crise d'épilepsie généralisée le 15.12.2016. Troubles électrolytiques multiples avec hypokaliémie très sévère à 1.8 mmol/l le 19.12.2017 sur malnutrition, comportement purgatif (vomissements, prise de diurétiques et de laxatifs). Insuffisance rénale aiguë AKIN III d'origine probablement mixte le 08.01.2018, récidive le 17.01.2018. DD : Composante pré-rénale sur vomissements, prise de diurétiques, nécrose tubulaire aiguë sur hypotension, néphropathie aux AINS (stoppés le 02.01.2018), néphrite immuno-allergique. Insuffisance rénale aiguë sur chronique probablement dans le contexte de prise de diurétique du 11.02 au 13.02.2018. • CKD-EPI : 77 ml/min/1.73 m2 le 14.03.2018. Trouble de l'état de conscience dans le contexte psychiatrique le 06.03.2018. Anémie macrocytaire normochrome 77 g/l le 14.03.2018 probablement d'origine médicamenteuse (Valproat). Avis Dr. X 13.03.2018 (transmis au psychiatre en charge du patient à l’hôpital de Marsens) : Stop Valproat et introduction Trileptal. Trileptal 300 mg 2x/j dès le 14.03.2018. Hypokaliémie sévère à 1.8 mmol/l le 24.04.2018 : Substitution IV et PO. Surinfection de plaie le 07.05.2018. • Plaie de 4 cm sur la face antérieure du poignet suturée le 04.05.2018 par 6 points ethilon 3-0. Examen clinique. Avis Dr. X : • Frottis de plaie avec écouvillon. • Clindamycine 300 mg 3x/jours pour une semaine. • Désinfection, tulle bétadinée, pansement. • Contrôle de plaie demain en policlinique d'orthopédie : ad drainage chirurgical si mauvaise évolution ? • Oedème œil droit. • Oedème palpébral bilatéral. DD: Cause allergique. Cause infectieuse : Cellulite périorbitaire peu probable, virale. • Oedème péri-orbitaire gauche. • Oedème plateau tibial marginal à gauche. Déchirure CMMI à gauche. • Oedème pulmonaire aigu avec dysfonction systolique sévère (FE 25%) sur cardiopathie d'origine indéterminée. Thrombose de la veine porte en 2015. Résection intestinale sans plus de précision (environ en 2000). Possible décompensation cardiaque aiguë sur arrêt des traitements le 06.06.2018. Anémie normocytaire normochrome d'origine mixte (déficit en folate, inflammatoire) le 06.06.2018. Suspicion de péritonite bactérienne spontanée le 11.06.2018. • Oedème pulmonaire aigu le 13.03.2018. • Oedème scrotal. • Oedème transitoire de la paupière supérieure à droite, sans altération au présent. Probable piqûre de moustique. Contrôle chez un ophtalmologue à fixer par le patient, si besoin. • Oedèmes des membres. • Oedèmes des membres inférieurs. • Oedèmes des membres inférieurs. • Oedèmes des membres inférieurs, anémie. • Oedèmes des membres inférieurs asymétriques, plus important à droite, le 20.07.2018. • DD : Sur décompensation cardiaque, thrombose, autre. • Oedèmes des membres inférieurs chroniques d'origine probable mixte. • Oedèmes des membres inférieurs d'origine indéterminée. • Oedèmes des membres inférieurs d'origine multifactorielle. • Participation systémique chez patient connu pour insuffisance cardiaque à prédominance droite. • Lymphoedème secondaire des membres inférieurs. • Oedèmes des membres inférieurs le 23.07.2018. • Sur insuffisance veineuse chronique connue. • Oedèmes des membres inférieurs orthostatique d'origine indéterminée : DD : • Rénal : pas de perte de protéines au sédiment, pas d'hypoalbuminémie. • Cardiaque : NT proBNP dans la norme, pas d'autres signes cliniques de surcharge cardiaque. • Pas d'insuffisance veineuse des MI. • Lymphoedème : signe de Stemmer +. • Pas d'ancienne TVP, pas de douleurs aux mollets, ballant du mollet conservé. • Oedèmes des membres inférieurs possiblement d'origine cardiaque DD sur progression tumorale, iatrogène sur Prednisone. • Oedèmes des membres inférieurs post-exercice physique important. • Oedèmes des membres inférieurs sur arrêt du Torem. • Oedèmes des membres inférieurs sur insuffisance veineuse chronique. • Oedèmes des membres inférieurs sur insuffisance veineuse chronique connue. • Oedèmes des membres inférieurs 10.07.2018 DD diminution de la mobilisation DD corticoïdes. • Patiente ne supportant pas les bas ou les bandages. • Oedèmes des membres supérieurs DD syndrome de la veine cave débutant. • Avec râles bibasaux discrets sans oedème des membres inférieurs. • Oedèmes des membres supérieurs et inférieurs. • Oedèmes des MI. • Oedèmes des MI d'origine multiple. Cardiopathie hypertensive et ischémique. Obésité (BMI 36). HTA. Reflux gastro-oesophagien avec hernie hiatale. Ostéopénie sous substitution orale. • Oedèmes des MI sur probable décompensation cardiaque et polytraumatisme. • Oedèmes généralisés en postopératoire avec prise pondérale de 4 kg. • Oeil droit et gauche : cataracte sénile. • Oeil droit : extraction extra-capsulaire de la cataracte par phako-émulsification et mise en place d'une lentille pliable de chambre postérieure de type NIDEK SZ-1 de 24.5 dioptries. Oeil gauche : extraction extra-capsulaire de la cataracte par phako-émulsification et mise en place d'une lentille pliable de chambre postérieure de type NIDEK SZ-1 de 25.5 dioptries (myopie espérée de -1.0). • Oeil gauche érythémateux et prurigineux sur port de lentille de contact le 15.07.2018. DD : Conjonctivite. • Oeil gonflé. • Oeil rouge. • Oeil rouge. • Oeil rouge. • Oeil rouge aigu. • Oeil rouge gauche. • Oeso-gastro-duodénoscopie de contrôle à prévoir dans 4 à 6 semaines si les biopsies reviennent négatives. IPP à double dose jusqu'à la prochaine gastroscopie. • Oeso-gastro-duodénoscopie le 06.07.2018 : Pas de source de saignement. Pantoprazol 40 mg 3x/j pendant l'hospitalisation. • Oesogastroduodénoscopie le 26.07.2018. Fluconazole 200 mg du 28.07 au 10.08.2018. • Oesogastroduodénoscopie le 26.07.2018. Mise en suspens Brufen. Majoration Pantozol 40 mg à 2x/jour durant l'hospitalisation. Esoméprazole 40 mg dès le 28.07.2018. • Oesogastroduodénoscopie le 30.05.2018 (Dr. X) : Bulbite duodénale avec 3 ulcères, pas de saignement actif. Oesogastroduodénoscopie le 22.06.2018 (Dr. Y) : Pas de saignement et pas de source potentielle de saignement visible. Cicatrice possiblement calme à la pointe du bulbus. 1 PFC le 30.05.2018. 5 CE le 30.05.2018. Pantoprazol iv du 30.05.2018 au 02.06.2018, puis per os. • Oesogastroduodénoscopie le 30.05.2018 (Dr. X) : Bulbite duodénale avec 3 ulcères, pas de saignement actif. 1 PFC le 30.05.2018. 5 CE le 30.05.2018. Pantoprazol i.v. du 30.05. au 02.06.2018, puis p.o. • Oesophage de Barrett (gastroscopie en 2011). Asthme. Pathologie dépressive sous Sertraline (jusqu'à avril 2018). • Oesophagite de grade III sur reflux gastro-oesophagien. • Mycose bucco-pharyngo-laryngée. • Ethylo-tabagisme chronique actif. • Emphysème pulmonaire connu. • Grands pseudokystes péri-pancréatiques sur pancréatite chronique connue. • SAOS. Oesophagite de grade III sur reflux gastro-oesophagien. • Tabagisme actif. • Emphysème pulmonaire. • Grands pseudokystes péri-pancréatiques sur pancréatite chronique connue. • SAOS. • Oesophagite modérément active avec signe de régénération épithéliale focalement fortement accrue (biopsie, oesophage) • Oesophagite stade I avec gastrite atrophique et antrite le 15.09.2013. • Hématémèse sur ulcère duodénal en 2010. • Oesophagite ulcéreuse sévère distale • OGD de contrôle le lundi 16.07.2018 à 08h30 • Echocardiographie. Le patient sera convoqué • Poursuite de la prise en charge habituelle auprès du médecin traitant OGD du 03.07.2018 : conclusion : varices oesophagiennes distales modérées. Un caillot d'ancien sang situé à la jonction oesophago-gastrique, varice ? Ligatures des varices oesophagiennes. Bulbite érosive sans signe de saignement. Légère gastrite érythémateuse. Proposition : garder le patient à jeun jusqu'à demain matin. Continuer la Somatostatine en iv. Durant 3 à 5 jours. Pantoprazol 2x 40 mg parentéral puis per os. Si le patient est stable, demain matin on peut commencer avec une alimentation liquide à molle. Ad traitement avec bêta-bloquants non cardiosélectifs, à dose maximale tolérée. Si stable, je propose une gastroscopie de contrôle dans 3 semaines. US abdomen du 04.07.2018 : cirrhose hépatique sans lésion focale. Vésicule lithiasique. Dilatation des voies biliaires intra ou extrahépatiques sans visualisation d'obstacle, à corréler aux paramètres de cholestase. Liquide libre intra-péritonéal en petite quantité. Pas de splénomégalie. Cholangio-IRM du 10.07.2018 : foie de configuration cirrhotique avec ascite de faible quantité en périhépatique et splénique. Une microlithiase dans l'infundibulum vésiculaire, connue et inchangée. Absence d'autre lithiase dans l'arbre biliaire intra- et extrahépatiques. Légère splénomégalie. CT-Scan abdominal injecté du 16.07.2018 : l'examen est relativement superposable aux précédents, avec notamment une cirrhose hépatique et des signes d'hypertension portale, ainsi que d'innombrables nodules de régénération, sans masse visible. OGD du 03.07.2018 RX thorax : pas de pneumopéritoine (assis) ECG : RSR à 96/min, PR 120, QRS fins. Pas de trouble de la repolarisation • Hydratation • Arrêt de l'Aspirine cardio (prévention primaire) • Pantoprazole 80 mg IV puis 8 mg/h puis 40 mg 2/j per os • Sandostatine 50 mcg puis 25 mcg/h du 02.07 au 06.07.2018 • Bêta-bloquant cardio-sélectif Régime lisse froid pendant une semaine OGD du 23.07.2018 : oesophage normal jusqu'à la jonction oeso-gastrique où se trouvent de minuscules varices oesophagiennes de stade I. Dans la région sous-cardiale, léger œdème de la muqueuse gastrique mais pas de franche varice. Pas de signe d'un saignement récent. Le reste de l'estomac, pylore, bulbe et 2ème duodénum normaux. OGD du 06.02.18 (Dresse X) : cf. diagnostic Colonoscopie du 08.02.18 (Dr. X) : polype colique probablement à l'origine du saignement • Histologie : polype inflammatoire de type de granulation avec inflammation chronique active et exsudat fibrinoleucocytaire. Colonoscopie avec polypectomie le 16.02.2018 (Dr. X) : polype de 5 cm réséqué avec mise en place d'un clip, envoyé en pathologie. Si carcinomateux ad staging et tumor board. Si de bas degré, contrôle endoscopique d'ici 4-5 mois. • Histologie : Pas de dysplasie, pas de signes de malignité. Les modifications décrites évoquent un traumatisme répété, avec hémorragie récidivante, de type prolapsus. Maladie de Parkinson sous Madopar avec douleurs chroniques. Fibrillation auriculaire sous anticoagulation avec Xarelto. OGD et biopsie le 04.07.2018 Bilan d'extension avec PET CT en ambulatoire le 12.07.2018 à l'HFR Fribourg. Tumor board le 18.07.2018. OGD et écho endoscopie le 13.07.2018 à 11h30 Rendez-vous à la consultation des chefs de clinique de chirurgie le 17.07.2018 à 11h00. OGD et PEG posée le 09.07.2018 Évaluation par les diététiciens le 09.07.2018 Pas de nécessité d'introduction de nutrition de suite. Antalgie par Dafalgan et Novalgine. Prochain rendez-vous le 16.07.2018 à 13h30 pour le pansement de PEG (1ère mobilisation). OGD le 05.07.18 : varices oesophagiennes sans saignement actif. Ligature à prévoir dans 3 semaines à agender. Sérologies HIV, HBV, HCV : négatives. Introduction de Propranolol le 21.07.2018. OGD le 16.07.2018 à l'HFR Rendez-vous en phoniatrie avec le Dr. X avec logopédie à organiser si nécessaire. OGD le 23.07.2018 Colonoscopie le 23.07.2018 Consultation ophtalmologique le 24.07.2018. OGD le 29.06.18 : 3 petites ulcérations duodénales dont une qui saigne, Forrest 2b. Oesophagite à candida. • Biopsie à pister Avis gastroentérologique (Dr. X) le 04.07.2018 : pas d'endoscopie de contrôle Transfusions : 1 CE le 29.06, 1 CE le 30.06, 1 CE le 02.07, 1 CE le 04.07.2018 Pantozol 80 mg i.v. puis 8 mg/h continu du 28.06 au 29.06 puis 3x/jour du 30.06 au 05.07, puis 40 mg 2x/jour dès le 05.07 Ferinject 500 mg le 26.06.18 Durée de la double IPP, reprise de l'alimentation solide, reprise de l'aspirine/anticoagulation et de la Prednisone (polyarthrite rhumatoïde) à discuter avec Gastroentérologues. Seuil transfusionnel 80 g/l. OGD le 29.06.18 : 3 petites ulcérations duodénales dont une qui saigne, Forrest 2b. Oesophagite à candida. • Biopsie estomac : muqueuse corporéale avec traces d'inflammation chronique inactive. • Biopsie oesophage : parakératose en surface, exsudat fibrinoleucocytaire surmontant un chorion fibreux avec inflammation chronique. Avis gastroentérologique (Dr. X) le 04.07.2018 : pas d'endoscopie de contrôle Transfusions : 1 CE le 29.06, 1 CE le 30.06, 1 CE le 02.07, 1 CE le 04.07.2018 Pantozol 80 mg i.v. puis 8 mg/h continu du 28.06 au 29.06 puis 3x/jour du 30.06 au 05.07, puis 40 mg 2x/jour du 05.07 au 23.08.2018 (prévu) Ferinject 500 mg le 26.06.18 Ferinject 1000 mg le 18.07.2018 Reprise d'une alimentation libre le 12.07. Seuil transfusionnel 80 g/l. OH aigu. OH aigu le 14.07.2018. OH chronique. OH chronique. OH chronique • 7.2 unités par jour. OH chronique connu • 9 à 10 unités par jour. OH chronique le 15.08.2018. OH chronique Adénocarcinome de la jonction oesogastrique de type III selon Siewart, classé pT1b pN0 (0/17) c M0 : • date du diagnostic : 18.02.2014 • histologie X : adénocarcinome moyennement différencié envahissant des petits filets de musculature lisse en profondeur de la jonction d'une muqueuse malpighienne non kératisante épaissie et d'une muqueuse cylindrique (2 biopsies du pli sous-cardial) • oesogastroduodénoscopie du 14.02.2014 : juste en dessous du cardia, mise en évidence d'un gros surmonté d'un ulcère, biopsié • CT Scan thoraco-abdomino-pelvien du 13.02.2014 : pas d'évidence de processus expansif à l'étage thoracique ou abdominal. Hépatomégalie avec stéatose hépatique homogène, sans autre lésion suspecte : • résection distale de l'oesophage et gastrectomie subtotale avec reconstruction d'un interponat de l'intestin grêle selon Merendino le 17.06.2014. Analyse histo-pathologique : stade TNM 2009 : pT1b N0 (0/17) ; G2, R0.actuellement rémission complète avec CT du 03.11.2015: pas de signe de récidive tumorale locale ou à distance. Hypertension artérielle. Fibrillation auriculaire chronique sous Sintrom. Artériopathie oblitérante des membres inférieurs avec thrombolyse et patch d'élargissement sur l'artère poplitée droite le 24.09.2008 et pontage périnéo-tibial antérieur du membre inférieur droit le 16.10.2008, sous Sintrom. Tabagisme actif à 80 UPA. Dyslipidémie non traitée. Dénutrition protéino-calorique sévère. Syndrome de dépendance à l'alcool avec : • perturbation des tests hépatiques • macrocytose. Ohrenschwülung, Caerumen entfernt Ohrenschwülung mit Evakuation des Propfes bds Ohrenschwülung rechts Wiedervorstellung bei Persistenz der Beschwerden oder Zustandsverschlechterung Ohrenschmerzen rechts Olanzapin en R Oligoarthrite Oligoarthrite du MID Oligoarthrite microcristalline à cristaux d'acide urique du genou gauche et MTP 1 à gauche le 26.06.2018 Oligoarthrite microcristalline d'origine goutteuse le 18.07.2018 • avec gonarthrite bilatérale, tarsite droite et podagre droite Oligodendrogliome anaplasique cérébral • diagnostiqué en avril 2018 lors d'un AVC de la fosse postérieure secondaire à la tumeur associée à une légère déviation de la ligne médiane • status post-craniotomie frontale le 03.07.2018 pour exérèse sub-totale d'oligodendrogliome 7 x 4.5 x 4.5 cm • IDH1 muté, 1p/19q codélété, OMS grade III Oligurie. Oligurie, Harnverhalt seit 1 Tag. OMA à droite OMA bilatérale OMA D OMA débutante à droite dans un contexte d'IVRS OMA débutante ddc (D>G) OMA droite OMA droite débutante OMA droite en voie de résolution OMA droite perforée OMA droite perforée le 07.07 OMA G sans perforation OMA gauche OMA gauche OMA gauche perforée OMA gauche perforée OMA gauche perforée (otite récidivante) OMA perforée droite Omalgie de l'épaule droite avec une suspicion de boursite sous-acromiale. Omalgie droite Omalgie droite. Omalgie droite. Status post suture du sous-épineux en juin 2009. Omalgies D et G avec tendinopathie du supra-épineux et du sous-scapulaire à G et du supra-épineux à D Omalgies droites sur calcification péri-articulaire, le 06.05.2018. Omarthrose bilatérale et rupture de coiffe. Arthrose AC asymptomatique. Lombalgies chroniques. Gonarthrose gauche. Diabète insulino-requérant. Cardiopathie dysrythmique. Omarthrose D sur rupture massive de la coiffe des rotateurs complète sus-épineux, sous-épineux et partielle sous-scapulaire. Tendinite du long chef du biceps. Os acromial. Omarthrose débutante sur rupture du sus-épineux épaule droite sur status post réinsertion du sus-épineux le 8.2.2010 ( Dr. X ). Status post stabilisation arthroscopique épaule droite le 18.10.1993 ( Dr. X ). Omarthrose droite. Arthrose AC à droite. Important kyste sous-acromial. Lésion partielle de la coiffe des rotateurs. Pyrophosphates positifs. Omarthrose et arthropathie de coiffe épaule gauche probablement également à droite. Gonalgie gauche. Spondylarthrose et discarthrose. Sacralisation de L5 cervical pluri-étagée. Ostéoporose clinique vertébrale avec une formisation D4 D6 + fracture D12 en 2012. Insuffisance rénale stade II. HTA traitée. Status post cure de tunnel carpien bilatéral. Episode dépressif et trouble de l'adaptation. BPCO avec plusieurs décompensations. Omarthrose excentrée avancée à droite Omarthrose excentrée de l'épaule droite sur rupture chronique du sus-épineux et sous-épineux avec pseudo-paralysie. Status post infiltration intra-articulaire épaule D le 15.06.2018 : Omarthrose gauche le 16.07.2018. OMI des suites de l'opération OMI d'origine multifactorielle DD: • décompensation cardiaque sur prise de NaCl caps • insuffisance veineuse chronique OMI jusqu'en haut des cuisses ddc Mr. Y souffre d'un trouble statique des deux pieds qui ont une configuration de pes plano valgus. Le surpoids corporel se surajoute à cette problématique. Je propose d'adapter des semelles orthopédiques pour corriger le pes plano valgus. Il est important que la patiente arrive à perdre du poids. Je propose à son médecin traitant d'organiser un suivi diététique et éventuellement psychologique pour aider la patiente à perdre du poids. Je prévois un contrôle clinique dans trois mois. La patiente aura reçu ses semelles orthopédiques et aura bénéficié de physiothérapie à but de tonifier la musculature de la cheville et du pied. On adapte les activités professionnelles et on continue les séances de physiothérapie. Je remets au patient un certificat pour un travail en dessous de l'horizontal avec des charges en dessous de 10 kg. Il regardera avec son chef de secteur pour un travail adapté. Je le revois en contrôle dans 3 mois. On avait déjà discuté avec le patient auparavant d'une éventuelle discectomie + cage C5-C6 et C6-C7 mais avant nous devions nous assurer de l'efficacité ou non de l'infiltration. On confirme que les douleurs proviennent bien de cette hernie là. On rediscute avec le patient ce jour de l'intervention chirurgicale. On propose également la mise en place d'une cage en C6-C7 au vu de l'importance de la hernie et du conflit radiculaire. Le patient désire réfléchir encore et discuter avec sa femme avant de faire parvenir sa décision. Nous le reverrons dans 3 semaines. Il désire avoir un 2ème avis auprès du Dr. X à la Clinique Générale qu'il va voir demain. Nous restons à disposition. On circularise le plâtre ce jour. Prochain contrôle dans 2 semaines, soit le 31.07.2018 pour enlever le BAB et mettre en place un plâtre AB. On conclut à une contusion simple qui est ce jour asymptomatique. Nous ne proposons pas de nouveau contrôle mais restons à disposition pour d'éventuelles questions. On confirme qu'il s'agit d'une radiculopathie sensitive S1 G, probablement due à la présence d'un kyste articulaire L5-S1 G avec une très légère protrusion discale L5-S1 G pouvant irriter la racine. Au vu de la petite taille du kyste, nous ne posons pour l'instant pas d'indication chirurgicale, d'autant plus que la situation est globalement gérable. Nous optons donc plutôt pour la poursuite du traitement conservateur dans un premier temps en insistant sur la prévention avec l'école du dos et l'analgésie. Prochain contrôle dans 3 mois. En cas de douleurs invalidantes, nous pourrons toujours envisager une infiltration péri-radiculaire S1 G. On continue la physiothérapie. On lui donne des applications de Diprogenta® sur la cicatrice afin d'améliorer l'hypertrophie. Si lors du prochain contrôle nous avons encore une cicatrice trop hypertrophique, il faudra évaluer l'éventualité d'une consultation en dermatologie versus chirurgie plastique. On revoit la patiente pour un contrôle clinique dans 6 mois. On demande un laboratoire avec troponines, qui montre un syndrome inflammatoire avec CRP à 9 mg/l et leucocytose à 10.4 G/l. L'ECG ne met pas en évidence des signes d'ischémie. La radiographie de thorax revient dans la norme. On lui donne une charge d'Efient 500 mg aux urgences et Arixtra 2.5 mg aux urgences. Selon l'avis du cardiologue de garde (Dr. X), il aura une coronographie le 14.06.2018. Le patient part en ambulance au SIC, hémodynamiquement stable avec sensation d'oppression à 1/10.On discute avec la patiente de la possibilité de changer la lame. Elle va prendre le temps de réfléchir et va nous communiquer sa décision. On discute avec le patient de poursuivre les séances d'infiltrations prévues par le Dr. X, la prochaine fois le 27.07.2018. Il doit continuer les séances de physiothérapie pour mobiliser son pied. Pour la tuméfaction, le patient a déjà reçu des bas de compression qu'il ne porte pas régulièrement. Nous lui conseillons de les porter le plus souvent possible. Nous prolongeons son arrêt de travail pour encore 6 semaines. Contrôle rx-clinique en octobre 2018 après les infiltrations et pour discuter de l'AMO qu'il souhaite. On discute avec le patient et sa maman de faire une cure d'ongle incarné selon Kocher du bord latéral. Le patient et sa maman sont informés du déroulement de l'intervention, de ses risques et bénéfices et un formulaire de consentement est rempli et signé. L'opération est agendée pour le 3.08.2018. On évoque des régurgitations probables sans signes de reflux ou malaise par la suite. On propose un fractionnement de l'alimentation et on propose de poursuivre un contrôle chez le pédiatre si persistance des régurgitations. On évoque des céphalées d'origine virale sans red flags. On propose un traitement antalgique, on explique les signes d'alerte et on propose un contrôle dans 48 heures si persistance ou aux urgences si apparition de signes d'alerte. On évoque des céphalées d'origines virales probablement avec absence de red flags. On propose la poursuite des antalgiques, l'éviction des écrans et explication des signes de gravité aux parents. Consignes de contrôle ophtalmologique pour myopie probable. On évoque des céphalées tensionnelles probablement avec absence de red flags. Poursuite des antalgiques à domicile avec éviction des activités intenses. Explication aux parents des red flags et consultation aux urgences si péjoration de l'état général. On évoque des coliques de nourrisson. Devant le très bon état général de l'enfant sans signes cliniques pathologiques, on propose un suivi à domicile avec surveillance de l'alimentation et contrôle chez le pédiatre. On a expliqué les signes de gravité. On évoque des coliques et la dermite du siège comme diagnostiqués déjà hier par le pédiatre lors du contrôle prévu. Poursuite des consignes déjà données par le pédiatre. On évoque des douleurs abdominales avec céphalées d'origine virale probablement. Vu la sensibilité abdominale en fosse iliaque droite, après avis chirurgical, on propose un contrôle clinique dans 24 heures et on donne des antalgiques et consignes de réhydratation. On évoque des douleurs abdominales d'évolution favorable aux urgences sans signes d'alerte. On propose une antalgie avec Buscopan et du Normolytoral pour la réhydratation post-vomissements et consignes alimentaires. On propose un contrôle chez le pédiatre dans 48 heures si état clinique stable ou aux urgences plus tôt si altération de l'état général ou échec de réhydratation à domicile (signes de gravité expliqués à la mère). On évoque des douleurs abdominales d'origine péri-infectieuse probablement. Vu l'examen clinique rassurant, on propose des traitements antalgiques lors de douleur et on donne des consignes de surveillance à domicile et les signes de gravité. Nouvelle consultation le 25.07 : persistance des douleurs situées au niveau épigastrique malgré antalgie. Pas de diarrhées ni de vomissements depuis la consultation. Pas de fièvre. Statut : afébrile, bon état général, BHBP, cardio-pulm. : sp, abdo : bruits augmentés en F de tonalité normale, souple, douloureux en épigastre sans vomissements ni diarrhées. Bilan : pas de syndrome inflammatoire, bilan hépatique dans la norme. Att. : ad Pantozol et arrêt Brufen, ad paracétamol 1g. On évoque des douleurs abdominales d'origines indéterminées sur une constipation probable. On élimine une suspicion d'une infection urinaire devant un sédiment urinaire négatif. On propose la poursuite des antalgiques avec du Movicol pour régularisation des selles et à communiquer les résultats de la culture urinaire aux parents si changement de l'attitude et culture positive. On évoque des douleurs abdominales d'origine indéterminée probablement péri-infectieuse avec une gêne respiratoire atypique d'origine probablement psychologique. On propose un traitement antalgique et on donne des consignes de surveillance et les signes de gravité qui peuvent faire que l'enfant parvienne aux urgences. Consigne donnée pour communication avec le pédiatre pour contrôle de la fonction thyroïdienne si persistance des palpitations. On évoque des douleurs abdominales probablement d'origine virale. Devant la sensibilité au niveau de la fosse iliaque droite, contrôle aux urgences demain à 9h pour réévaluation clinique si persistance des douleurs. On propose la poursuite des antalgiques à domicile et on donne des consignes de surveillance. Contrôle clinique le 28.07. A : Amélioration des douleurs en fosses iliaques droite crampiformes en intermittence, pas augmentées avec la marche. État fébrile persistant ce matin (39.6°C auriculaire), algifor forte ce matin à 4h. Pas de vomissements depuis hier. Selles de fréquence et consistance habituelle. Pas d'odynophagie, pas d'écoulement. Pas d'antécédent de maladie. Pas de symptômes urinaires. Pas de symptômes génitaux. Contact : cousine avec pharyngite avec état fébrile (en contact). S : Général : Poids 41 kg, T 36.5 °C, état général conservé, bien hydraté et bien perfusé. ORL : fond de gorge érythémateux avec légère tuméfaction amygdales gauche sans exsudats. Pas d'adénopathie. Tympans calmes avec reflet lumineux des deux côtés. Cardio-vasculaire : B1B2 bien frappés, pas de souffle audible. Respiratoire : eupnéique, murmures vésiculaires symétriques sur toutes les plages pulmonaires, pas de signes de détresse respiratoire. Abdominal : bruits abdominaux normaux en fréquence et tonalité, abdomen souple et légère sensibilité en fosse iliaque droite sans défense ni détente, gros-petit ventre indolore. Percussion sans particularité, pas de masse palpée, pas d'hépatosplénomégalie. Signe psoas négatif. Signe McBurney négatif. Saut indolore. Signe Murphy négatif. Percussion loge rénale indolore des deux côtés. Neurologique : pas de signe de méningisme (pas de raideur de la nuque, Brudzinski et Kernig négatifs). Cutané : pas de lésions cutanées. Plan : Au vu de l'amélioration des symptômes sans signe d'appendicite, nous ne proposons pas d'examens supplémentaires. Douleurs abdominales probablement d'origine virale également. Poursuite d'anti-inflammatoires pendant 48h. Consultation aux urgences si péjoration des douleurs abdominales. On évoque des douleurs abdominales probablement à cause de constipation. On préconise un contrôle aux urgences dans 24 heures pour réévaluation clinique. Contrôle à 24h : AA : discrète douleur persistante intermittente sans traitement reçu, pas de vomissements, pas d'autres plaintes. Statut : bruits sp, pas de douleur à la palpation abdominale. On évoque des douleurs abdominales sans signes de gravité. Devant l'évolution favorable aux urgences, on propose un traitement antalgique et poursuite du traitement sous Movicol vu la constipation parallèle. Signes de gravité expliqués aux parents. Consultation du 19.07. AA : depuis la sortie de l'hôpital pas de douleur abdominale, jusqu'à récidive des douleurs ce soir à 19h, pire que le jour précédent. Pas de pâleur lors des crises douloureuses. Associé à des nausées. Un vomissement dans la voiture sur le chemin de l'hôpital. Pas d'état fébrile. Une selle en très petite quantité. Pas de sang dans les selles.Traitement : 7.5 ml d'algifor, le traitement de Movicol n'a pas été pris ce jour Pas de contage de gastro-entérite. Général : Poids 16 kg, Température 36,8 °C, bon état général, bien hydraté et bien perfusé, calme FR 20/min, FC 104/min, TA 111/77 mmHg Abdominal : bruits abdominaux normaux en fréquence et tonalité, abdomen souple et indolore, pas de douleur au gros petit ventre, pas de douleur à l'ébranlement. Pas de douleur au point de McBurney, cordons de selles palpés. Orifices génitaux : Le reste du statut est superposable Examens complémentaires : Échographie abdominale : quelques ganglions en FID, pas d'argument pour invaginations, pas de liquides libres, vésicule biliaire sp. Appendice non vu. Bilan sanguin : Pas de syndrome inflammatoire, pas de leucocytose Att : Les parents refusent l'attente des résultats. On les communique par téléphone et ils préfèrent faire l'échographie de nouveau demain à l'extérieur et consulter chez le pédiatre On évoque des douleurs abdominales sans signes de gravité sans signes en faveur d'une appendicite avec une contusion probable du 10e côte gauche. On propose un traitement antalgique au cas de douleurs, un traitement sous Movicol vu l'absence de selles les dernières 24 heures. On a expliqué en plus les signes qui doivent faire parvenir l'enfant consulter aux urgences. Contrôle chez le pédiatre dans 48 heures si douleurs persistantes mais état stable. On évoque des éruptions cutanées péri-infectieuses et on propose un traitement antistaminique en réserve vu les démangeaisons. On évoque des éruptions cutanées roséoliformes post-infectieuses. On évoque des éruptions péri-infectieuses d'origine virale avec un début probable de gastro-entérite. On donne des consignes de réhydratation avec poursuite de traitement antistaminique en réserve. On évoque des lésions eczémateuses avec légère surinfection probablement associées aux infections virales. Traitement local sous Fucicort et Anti-dry crème avec contrôle chez le pédiatre si pas d'amélioration ou changement clinique. On évoque des lésions eczéma-purpuriques avec un diagnostic probable de : purpura Doucas et Kapetanakis. Avis dermatologique à préconiser. On évoque des myalgies probablement virales associées à une angine virale. On propose des antalgiques et repos et contrôle chez le pédiatre dans 48 heures. Si hématurie ou altération de l'état général, consultation aux urgences pédiatriques (explication aux parents des signes d'inquiétude) On évoque une balanite. On propose un traitement sous soins locaux avec Kamillosan et des AINS en systématique pendant 48 heures. Si troubles de diurèse ou douleurs abdominales, consultation aux urgences pédiatriques. On évoque un claquage musculaire. On propose des antalgiques avec des cannes pour mobilisation avec charge. Contrôle chez le pédiatre dans 10 jours si persistance des douleurs. On évoque un début d'une gastro-entérite associée à une angine virale. On donne des consignes de réhydratation et des antalgiques en réserve. Si refus de réhydratation et persistance des diarrhées, consultation aux urgences. On évoque un épisode de perte de connaissance avec fixation du regard sans déficit neurologique. Devant l'examen clinique rassurant, on autorise le retour à domicile et on propose un contrôle chez le pédiatre dans 1 semaine pour réévaluation clinique et organisation à distance des examens complémentaires (EEG dans 1 mois) On évoque un état fébrile sans foyer depuis 36 heures avec un examen clinique rassurant. Urotube est en cours, à communiquer les résultats aux parents si germes retrouvés. Contrôle aux urgences pédiatriques dans 48 heures ou plus tôt si signes de gravité se manifestent (expliqués aux parents) (Dr. X) Urotube interprétable le 30.07. Contact téléphonique avec la mère : pas d'EF depuis > 48h. Est en bon état général, dans son état normal. Étant donné la disparition spontanée de l'état fébrile, un nouveau bilan urinaire ne semble pas nécessaire. Nous recommandons aux parents de reconsulter en cas de récidive de l'état fébrile ou péjoration de l'état général. On évoque un état fébrile sans foyer depuis <48 heures. Devant le très bon état général, on propose un traitement antipyretique et surveillance à domicile. Si persistance ou altération de l'état général, re-consultation aux urgences pédiatriques. On évoque un impétigo. On instaure une antibiothérapie sous Co-Amox (Pas de Cefprozil disponible à la pharmacie) et des désinfectants locaux. On explique à la mère les signes de gravité qui peuvent faire parvenir l'enfant consulter de nouveau aux urgences. On évoque un inconfort post-vaccinal. On propose la prise de Chamomilla suppositoire et Dafalgan si inconfortable. On donne des consignes de surveillance et on explique les signes de gravité qui peuvent faire parvenir l'enfant consulter aux urgences. On évoque un malaise vagal chez un enfant connu pour stress et anxiété, sans signes de gravité. Douleur axiale droite d'origine musculaire après efforts physiques intenses. Poursuite des antalgiques en réserve et si répétition des épisodes de stress, avis psychologique à prendre. On évoque un muguet buccal. On propose un traitement local sous Daktarin gel et contrôle chez le pédiatre à la fin du traitement ou si troubles de réhydratation. On évoque un orgelet de la paupière supérieure gauche. On propose un traitement avec Tobrex pommade et on donne des consignes de surveillance à domicile et on explique les signes de gravité. On évoque un orgelet paupière gauche. On propose un traitement sous Tobrex pommade pendant 10 jours et avis ophtalmologique si pas d'amélioration à la fin du traitement. On évoque un torticolis post-traumatique d'origine musculaire. Les parents quittent les urgences sans consignes par le médecin. On les contacte pour donner des consignes pour antalgiques en systématique, Minerve à mettre en place et contrôle chez le pédiatre si douleurs persistantes. On évoque un traumatisme crânien léger et on retrouve un examen clinique rassurant. Retour à domicile avec consignes de surveillance à domicile. On évoque un traumatisme crânien léger sans signes de gravité. Vu le bon état général et l'examen neurologique rassurant, on autorise le retour à domicile en donnant des consignes écrites pour poursuite de surveillance. On évoque un traumatisme crânien léger avec plaie qui a été suturée. Consignes données pour surveillance du traumatisme à domicile et ablation des fils dans 5 jours chez le pédiatre. On évoque un traumatisme crânien simple. Devant l'examen clinique normal et l'état de Mr. Y stable et normal lors de la surveillance aux urgences pendant 5 h, on autorise le retour à domicile avec consignes de surveillance écrites à domicile. On évoque un traumatisme crânien simple. On propose une surveillance à domicile avec soins locaux. Consignes de surveillance données écrites. On évoque un traumatisme du genou avec plaie profonde parapatellaire sans impotence fonctionnelle. Suturation et ablation des fils dans 14 jours chez le pédiatre avec poursuite de désinfection à domicile. On évoque un traumatisme type plaque palmaire du 5E doigt et on a posé une suspicion de fracture base métacarpienne Salter 2 Syndactylie, ergothérapie, antalgie et arrêt des sports par la suite. On évoque une angine à streptocoque avec otite gauche. On instaure une antibiothérapie sous Co-Amoxicilline vu les antécédents de résistance à l'amoxicilline lors des dernières infections. Contrôle chez le pédiatre si adénopathie ou altération de l'état général. On évoque une angine à streptocoque. On instaure une antibiothérapie sous Pénicilline V 1.000.000 UI PENDANT 10 JOURS et des antalgiques en réserve.On évoque une angine aphteuse avec otite externe. On préconise un traitement en systématique avec AINS pendant 48 heures avec contrôle chez le pédiatre dans 2 jours si persistance des symptômes. Si péjoration ou altération de l'état général ou refus de réhydratation, consultation aux urgences. On évoque une angine diagnostiquée à streptocoque il y a 48 heures sous traitement. Consignes de poursuite des antibiotiques, des antalgiques et consultation chez le pédiatre si pas d'amélioration 72 heures après le début des antibiotiques. On évoque une angine virale associée à une balanite. On propose un traitement sous AINS et conservation de la réhydratation. Parallèlement, on propose des soins locaux vu la balanite. On évoque une angine virale. Consignes données pour antalgiques et conservation de la réhydratation à domicile. On évoque une angine virale. Consignes pour antalgie et réhydratation. On évoque une angine virale et on propose la poursuite des antalgiques avec conservation de la réhydratation. On évoque une angine virale. On donne des consignes pour antalgiques et réhydratation. On évoque une angine virale. On donne des consignes au sujet des signes de gravité, on propose des AINS pendant 48 heures et conservation de la réhydratation. On évoque une angine virale. On donne des consignes de réhydratation et antalgie en réserve. On évoque une angine virale. On propose un traitement antalgique en systématique avec conservation de la réhydratation. On évoque une angine virale. On propose la poursuite des antipyrétiques et consignes de réhydratation. On évoque une angine virale. On propose un traitement antalgique à domicile avec conservation de la réhydratation. On évoque une angine virale. On propose un traitement antalgique et conservation de la réhydratation. On évoque une angine virale. On propose un traitement AINS en systématique et conservation de réhydratation. Si refus de réhydratation, consultation aux urgences. On évoque une angine virale probablement en régression avec un état fébrile depuis moins de 24 heures. On propose la poursuite des anti-inflammatoires et si persistance de la fièvre, consultation chez le pédiatre dans 48 heures ou aux urgences si altération de l'état général ou troubles de réhydratation. On évoque une angine virale. Traitement sous AINS et antalgiques et consignes de réhydratation. On évoque une balanite et on propose des bains de Kamilosan avec antalgie en réserve. On donne des consignes de signes de gravité. On évoque une bronchite légère associée à une angine virale. On propose la poursuite du traitement avec Ventolin aux 4 heures et contrôle chez le pédiatre dans 48 heures. Explication des signes de gravité qui peuvent faire reconsulter l'enfant aux urgences pédiatriques. On évoque une bronchite légère sans signes de détresse respiratoire. On n'a pas d'arguments en faveur d'une ingestion de corps étranger, mais vu la persistance de signes respiratoires, on propose un contrôle aux urgences demain pour réévaluation respiratoire +/- avis ORL. On propose des antipyreneurs, toilettes nasales régulières et fractionnement alimentaire. On évoque une bronchite spastique modérée d'évolution favorable aux urgences. On préconise un contrôle aux urgences le lendemain. Ventolin toutes les 3 heures (à espacer selon l'évolution du lendemain) et poursuite du Betnesol à domicile. Contrôle clinique du 05/07 (Dr. X) : AA : a reçu 6 push de Ventolin aux 3h. Amélioration de la respiration. Pas d'EF. Alimentation et hydratation conservée. Status : Bon état général, bon état hémodynamique, afébrile 36.2°C. Resp : FR 22/min, sat 98% AA, MVS, sibilances expiratoires, tirage sus-sternal très léger intermittent. Cardio sp. ATT : • Poursuite Ventolin 6 push aux 3h. Espacement aux 4h sur la nuit selon évolution. • Poursuite Betnesol pour un total de 3 jours. • Contrôle chez le pédiatre dans 24h (avant le weekend). On évoque une cellulite paratymbale gauche. Après discussion avec la mère qui souhaite un suivi ambulatoire avec Dr. X, on propose un traitement en ambulatoire avec Co-Amoxicilline 150 mg/kg/j en 3 doses et réévaluation aux urgences 24h après (l'enfant sera vu par Dr. X). Contrôle le 22.07 : Dr. X AA : pas de progression de l'érythème par rapport au jour précédent, néanmoins lors de la dose du soir précédent (21.07 à 21h) l'érythème était en progression mais a à nouveau régressé ce matin. État fébrile hier soir, bon état général selon la mère. Au total, il a reçu 5 doses de co-amox iv ce matin. Status : Tégument : érythème ne dépassant pas la démarcation du jour précédent, discrète douleur à la palpation et induration persistante. Induration sous-cutanée. OA : pas de limitation des mouvements de l'articulation du genou. ATT : un consilium par orthopédiste est demandé au vu de la localisation proche de l'articulation du genou. Proposition de répéter la FSC CRP et de faire une échographie. Examen complémentaire : bilan sanguin ce jour (CRP 53 mg/l sans hyperleucocytose), et échographie des tissus mettant en évidence l'infiltration des tissus mous, pas de collection ni de liquide. Donc plus d'avis ortho. Poursuite de l'antibiothérapie IV. Fin de l'antibiothérapie intraveineuse à discuter. Vient en contrôle clinique dans 24h. Contrôle le 23.07 : Dr. X AA : a un peu de peine pour marcher, ça fait mal. S'il reste tranquille après, quand il recommence à bouger, il a des douleurs et mais douleur en diminution en mouvement. Au total, il a reçu 8 doses de Co-Amox iv ce matin. • Fièvre à 1:00 ce matin à 38.3°C. • Vont partir en vacances jeudi en Macédoine. Status : Tégument : érythème en claire diminution par rapport à la démarcation du 21.07, douleurs à la palpation et induration persistante. Induration sous-cutanée. Nouvelle démarcation faite. Articulation : pas de limitation des mouvements de l'articulation du genou. Attitude : Relais per os : Co-Amox 90 mg/kg/jour en 3 doses. Contrôle mercredi, reconsulter avant si fièvre ou si augmentation de la rougeur. Rester le plus tranquille possible, éviter de bouger la jambe. Contrôle le 25.07.18 : Dr. X Anamnèse : Il ne se plaint plus de douleurs à la marche. Il n'a plus de fièvre. Amélioration de l'état cutané. Bon état général et très bonne évolution selon la mère. Status : Apyrétique, bon état général. Stable sur le plan hémodynamique et respiratoire. Cutané : plaque érythémateuse tibiale sous-patellaire circulaire de 4 cm de grand axe, chaude, douloureuse, non indurée, nettement diminuée par rapport à la dernière consultation. Mobilisation libre du genou non douloureuse. Marche stable, pas de boiterie. Attitude : Poursuite du Co-Amox per os. Ils partent en vacances demain. Consignes de surveillance données à la mère. On évoque une conjonctivite bilatérale d'origine probablement bactérienne. Mise en place des gouttes antibiotiques et toilettes oculaires. On évoque une conjonctivite d'irritation probable et on propose un traitement avec Tobradex pendant 7 jours. On évoque une conjonctivite virale. On donne un traitement sous Euphrasia et contrôle chez le pédiatre si persistance des symptômes. On évoque une conjonctivite virale surinfectée. On propose un traitement sous Tobradex et soulagement des symptômes sous Euphrasia gouttes avec antalgiques en réserve et toilettes oculaires. On évoque une constipation avec crises douloureuses abdominales d'évolution favorable aux urgences après application du lavement. Consignes alimentaires données à la mère et proposition du Movicol junior jusqu'aux selles normales et fréquentes. Antalgiques donnés en réserve.On évoque une contusion au niveau du rachis thoracique. On propose un traitement antalgique avec repos et contrôle chez le pédiatre si douleurs. On évoque une contusion de la peau papillaire du majeur de la main droite. On applique une syndactylie thérapeutique et des antalgiques en réserve. Contrôle pédiatrique dans une semaine si persistance de la douleur. (Clichés de radio donnés aux parents, vu voyage à Vietnam prochainement, service pédiatrique accessible à Vietnam) On évoque une contusion des doigts de la main droite. On propose la poursuite des antalgiques avec crème Bepanthene pour les lésions cutanées. On évoque une contusion des métatarses 1er et 2e. On propose une semelle rigide avec antalgiques si besoin. Contrôle chez le pédiatre si persistance des douleurs. On évoque une contusion du poignet droit. Attelle du poignet mise en place, antalgiques en réserve et contrôle chez le pédiatre dans une semaine. On évoque une contusion du poignet et du coude sans fracture visible. Plâtre BAB mis en place pour des raisons d'antalgie. Contrôle aux urgences orthopédiques dans une semaine pour réévaluation clinique. On évoque une contusion du 4e et 5e orteil du pied gauche. Immobilisation, antalgie et contrôle chez le pédiatre dans une semaine si douleur persiste. On évoque une contusion D5-6. Traitement antalgique et contrôle chez le pédiatre si persistance des symptômes. On évoque une contusion légère du poignet gauche (d'après la symptomatologie à domicile) avec un examen clinique rassurant sans signes pathologiques. On met en place une bande élastique et des antalgiques si besoin. Si persistance de symptômes, contrôle chez le pédiatre dans 10 jours. On évoque une crise d'asthme légère avec évolution favorable après la prise de Ventolin et douleur péri-ombilicale crampiforme d'origine probablement intestinale. On propose un traitement sous antalgiques, poursuite de son traitement en cas de crise et re-consultation si douleurs persistantes ou altération de l'état général. On évoque une entorse de la cheville droite. On applique l'aircast, on propose des antalgiques et un rendez-vous chez le pédiatre dans 10 jours si persistance des symptômes. On évoque une entorse de la cheville gauche. On évoque une épiphysite du calcanéum droit. On propose arrêt des sports, antalgie en réserve et attelle d'immobilisation pendant 2 semaines. On évoque une fracture trois plans du tibia distal Salter III à droite non déplacée. Botte plâtrée pendant 4 semaines et contrôle dans un mois au sein de l'équipe membre inférieur. Poursuite de l'anti-coagulation et des antalgiques. On évoque une fracture de l'extrémité radiale du poignet gauche. On met en place un plâtre fendu BAB, antalgiques en réserve et discussion du cas avec les orthopédistes au colloque de l'orthopédie le lendemain pour la poursuite de la prise en charge. Suite à la discussion au colloque radio-ortho du 12.07, il est décidé qu'Amélia peut garder son plâtre BAB fendu jusqu'à son retour de vacances, étant donné un départ dans 2 jours. Elle sera revue en ortho-urgences à son retour. On évoque une fracture de la base P1 du petit doigt de la main droite. On met en place une attelle avec syndactylie thérapeutique et contrôle aux urgences ortho dans une semaine. On évoque une fracture de la phalange proximale de l'hallux droit. Application de semelle rigide avec antalgiques et contrôle chez le pédiatre dans une semaine. On évoque une fracture déplacée de l'extrémité distale du radius du poignet gauche. Les parents refusent l'hospitalisation, et l'enfant est convoqué demain à 8h pour bloc opératoire orthopédique. Plâtre AB ouvert mis en place parallèlement. Antalgiques en réserve. On évoque une fracture probable du pouce. On met en place une attelle de pouce et un traitement antalgique ainsi que du repos et réévaluation chez le pédiatre dans une semaine si pas d'amélioration. On évoque une gastro-entérite aiguë sans signes de gravité. On donne des consignes alimentaires et réhydratation et on explique les signes de gravité ou d'alerte. On évoque une gastro-entérite aiguë d'origine probablement virale sans signes de déshydratation. Devant le très bon état général de l'enfant, on autorise le retour à domicile. On explique tous les signes d'alerte avec des consignes de réhydratation avec contrôle chez le pédiatre dans 48 heures pour contrôle clinique ou aux urgences si refus de réhydratation, vomissements ou altération de l'état général. On évoque une gastro-entérite aiguë légère sans signes de déshydratation. On donne des consignes de réhydratation et on explique les signes de gravité. On évoque une gastro-entérite aiguë sans signes de déshydratation. On donne des consignes de réhydratation et on propose la prise de Normolytoral. On évoque une gastro-entérite probable. Vu l'état général très bon de l'enfant, l'examen clinique rassurant et du fait que la mère ne souhaite pas une attente pour l'examen des urines (pour exclure une infection urinaire vu les douleurs basses mentionnées), Heloise rentre à domicile avec antalgiques et des consignes de réhydratation. On explique à la mère les signes qui peuvent faire venir l'enfant aux urgences. On évoque une infection d'origine virale des voies supérieures aériennes associée à une conjonctivite bilatérale virale. Consignes pour toilettes nasales, oculaires et antipyrétiques en réserve. On évoque une infection des voies supérieures aériennes associée à une angine. Traitement antalgique et antipyrétique avec des consignes de réhydratation. On évoque une infection des voies supérieures aériennes sans signes de gravité en association avec une angine virale. On propose des toilettes nasales régulières avec fractionnement alimentaire et on explique les signes de gravité qui peuvent faire consulter l'enfant aux urgences. On évoque une infection virale associée à une angine virale (conjonctivite virale probable aussi d'après la mère, mais pas de documentation lors de l'examen clinique). Consignes avec antalgiques et réhydratation à domicile. Début probable de constipation, donc traitement sous Movicol pour régularisation des selles. On évoque une infection virale des voies aériennes supérieures associée à une angine virale. Poursuite des antipyrétiques et contrôle chez le pédiatre dans 48 heures si persistance de la fièvre. Consultation aux urgences si altération ou péjoration de l'état clinique. On évoque une infection virale des voies aériennes supérieures compliquée par une angine virale. Consignes réhydratation, toilettes nasales et antalgie en réserve. On évoque une infection virale des voies aériennes supérieures. On propose un traitement antalgique en réserve et des toilettes nasales avec surveillance des selles (vu dernières selles dures). Réévaluation si douleurs abdominales persistent ou gêne respiratoire se manifeste. On évoque une infection virale des voies supérieures aériennes. On propose un traitement antipyrétique à poursuivre avec des toilettes nasales régulières. Explication aux parents des signes de gravité. On évoque une infection virale probablement en faveur d'une roséole. Consignes d'antipyrétiques et réhydratation avec contrôle dans 48 heures si persistance de la fièvre ou altération de l'état général. On évoque une irritation oculaire bilatérale sans signes de gravité, sans notions traumatiques. On propose un traitement avec des gouttes Euphrasia et des gouttes antistaminiques avec préconisation de suivi ophtalmologique si persistance de symptômes. Au cas d'état fébrile, troubles de la vision ou altération de l'état général, consultation aux urgences pédiatriques. On évoque une kératite irritative après corps étranger. On propose un traitement local avec gouttes d'épurais et des gouttes antistaminiques. Consignes de surveillance. Si troubles visuels ou péjoration de l'état clinique, consultation aux urgences.On évoque une myosite virale associée à une angine virale sans signes de gravité. Consignes pour repos et antalgiques. On évoque une otite bilatérale associée à une angine virale. On instaure un traitement sous Amoxicilline et des antalgiques avec consignes de réhydratation. On évoque une otite bilatérale. On met en place des antibiotiques per os et des antalgiques en réserve. On évoque une otite bilatérale. On préconise la prise de AINS en systématique pendant 24 heures et début des antibiotiques si persistance de symptômes 24 heures après (absence du pédiatre). Contrôle aux urgences pédiatriques si péjoration de l'état clinique. Signes de gravité expliqués à la mère. On évoque une otite droite. Antibiotiques mis en place et antalgiques en réserve. On évoque une otite droite avec début d'otite à gauche. On instaure une antibiothérapie sous Amoxicilline et antalgiques en réserve. On évoque une otite droite et on préconise une antibiothérapie sous Amoxicilline et AINS en réserve. Parallèlement, on propose un traitement sous Movicol sachet pour une constipation débutante. On évoque une otite moyenne aigüe gauche avec angine virale sujette avec épisode de mauvaise tolérance de la fièvre sans malaise ni signes de gravité. On instaure une antibiothérapie sous Amoxicilline et antalgiques en réserve avec consignes de réhydratation. On évoque une otite perforée gauche et une otite moyenne droite. On instaure une antibiothérapie sous Amoxicilline 25 mg/kg/dose x2/jour pendant 10 jours et contrôle chez le pédiatre à la fin du traitement. On évoque une otite perforée gauche. On instaure une antibiothérapie sous Amoxicilline avec antalgiques et contrôle chez le pédiatre à la fin du traitement. On évoque une otite perforée gauche. On instaure une antibiothérapie sous Amoxicilline et on préconise un contrôle chez le pédiatre à la fin du traitement. On donne des consignes de surveillance si réaction allergique, vu que la mère n'est pas sûre si Bianca a déjà pris des antibiotiques. On évoque une paralysie faciale périphérique droite sans autres signes neurologiques. On suspecte une maladie Lyme. On propose une protection oculaire avec pansements oculaires droits et communication avec les parents dès obtention des résultats de sérologie Lyme pour la poursuite de la prise en charge. Parallèlement, on diagnostique une fracture de l'hallux pour laquelle on propose des antalgiques avec semelle rigide et syndactylie avec contrôle chez le pédiatre dans 10 jours si persistance de la douleur. On évoque une parotidite d'origine probablement virale. On donne des antalgiques en réserve, consignes de surveillance aux parents, prise de la température, signes d'inflammation, troubles alimentaires ou altération de l'état général qui posent l'indication pour une consultation aux urgences. On évoque une pharyngite virale et on propose un traitement sous AINS systématique pendant 48 heures et réévaluation par le pédiatre si persistance ou aux urgences si troubles alimentaires. On évoque une piqûre d'insecte sans signes d'infiltration inflammatoire ni réaction allergique sévère. On propose un traitement sous AINS et antistaminiques. Ré-consultation aux urgences si état fébrile ou importance fonctionnelle importante de la marche. On évoque une plaque palmaire du majeur. Antalgiques, syndactylie en place et ergothérapie à prévoir. On évoque une pronation douloureuse avec réduction favorable aux urgences. On évoque une réaction allergique après piqûre d'insecte. Devant la péjoration de l'œdème, on préconise une antibiothérapie, traitement sous AINS et antistaminiques. Signes de gravité expliqués aux parents. Contrôle chez le pédiatre dans 48 heures ou aux urgences pédiatriques si absence du pédiatre ou apparition de signes de gravité. On évoque une réaction allergique locale suite à une piqûre de moustiques sans signes infectieux. On propose un traitement avec antistaminique et AINS en systématique avec tamponnage de glace. On donne des consignes de surveillance et ré-contrôle aux urgences si état fébrile, œdème important et douleurs orbitaires ou altération de l'état général. On évoque une réaction allergique tardive à l'Amoxicilline. On propose des gouttes antistaminiques et l'arrêt de l'antibiotique en proposant la poursuite de l'exploration d'une telle allergie potentielle, en communication avec le pédiatre traitant. On complète le traitement de l'angine à streptocoque, diagnostiquée initialement, avec Clarithromycine pour une durée totale de 10 jours. On explique au père les signes de gravité qui peuvent amener l'enfant à consulter aux urgences. On évoque une réaction cutanée post-piqûre sans signes inflammatoires. Traitement sous AINS et antistaminiques. Réévaluation si état fébrile, enflement important ou impotence fonctionnelle de la marche. On évoque une réaction locale après piqûre de moustiques sans signes d'infiltration inflammatoire. On préconise un traitement sous AINS et antistaminiques et on donne des consignes de surveillance et les critères qui peuvent amener l'enfant à re-consulter aux urgences. On évoque une rhinopharyngite virale. On propose la poursuite des antipyretiques, consignes de conservation de la réhydratation et contrôle chez le pédiatre si persistance de l'état fébrile >5 jours ou altération de l'état général. On évoque une scarlatine. On instaure une antibiothérapie avec Pénicilline po et des antalgiques en réserve. On évoque une stomatite aphteuse d'origine virale. On préconise un traitement antalgique avec consignes de réhydratation. Consultation aux urgences si refus de réhydratation. On évoque une stomatite aphteuse. On propose l'antalgie en systématique avec conservation de la réhydratation et application de solution CHUV. Consultation de nouveau si refus de la réhydratation. On évoque une toux irritative d'origine probablement virale associée à un début probable de gastro-entérite virale. Vu les sécrétions oculaires claires, on propose un traitement antistaminique. On donne aussi des consignes de surveillance de l'état respiratoire et fébrile. Si détresse respiratoire, consultation aux urgences pédiatriques. On évoque une varicelle. On donne des consignes d'antisepsie, antalgie et antistaminiques en réserve. On évoque une vulvite avec cystite probable. Devant les antécédents d'infections urinaires, on instaure une antibiothérapie sous Podomexef, on propose en plus des bains de Kamilosan et on communique les résultats de l'urotube pour la poursuite ou non du traitement. Poursuite de la prise en charge par le pédiatre vu les antécédents multiples des infections urinaires (décrits par la mère). On évoque une angine virale. On propose des antalgiques et consignes données pour conservation de la réhydratation. On explique à la patiente la situation, c'est-à-dire qu'elle présente 3 sources différentes de douleurs, à savoir le tunnel carpien pour lequel on propose une intervention chirurgicale. La patiente est informée de l'intervention et signe le formulaire de consentement éclairé. Par ailleurs, la patiente présente une boursite sous-acromiale pour laquelle on met en place un traitement conservateur avec physiothérapie ciblée sur l'épaule et infiltration sous-acromiale. Enfin, les douleurs cervicales peuvent s'expliquer par un phénomène dégénératif au niveau du rachis cervical et nous souhaiterions donc que la patiente soit convoquée par nos collègues du team spine afin d'évaluer la situation à ce niveau. Poursuite de l'arrêt de travail à 50 % jusqu'à l'intervention du tunnel carpien. On explique au patient la nature de sa pathologie. Les douleurs qu'il présente actuellement sont d'origine mixte, musculaires, névralgiques et probablement séquellaires du tunnel carpien. On propose d'intensifier le traitement médical par Co-Dafalgan, Dexaméthasone en schéma dégressif, Mydocalm, ainsi que de réaliser une infiltration foraminale C6-C7 D pour désinflammation radiculaire. On se revoit 6 semaines après ce geste.On explique au patient la nature de sa pathologie. On lui conseille de continuer la physiothérapie • traitement médical par une cure de Cortisone, Co-Dafalgan et Mydocalm. On le reverra dans 6 semaines et on lui explique que si ces mesures médicales ne sont pas suffisantes, nous proposerons une infiltration sous CT. On explique au patient que les douleurs résiduelles et récidivantes proviennent d'une instabilité du canal sur cette sténose multi-étagée. On lui explique les différentes alternatives thérapeutiques. On lui propose une réintervention de complément de décompression L2-L5 avec spondylodèse postérieure au vu des formes des disques et de l'angulation entre les plateaux, des cages TLIF semblent durs à mettre. Nous proposons un abord combiné postérieur de décompression, spondylodèse • XLIF par la G pour les étages L2-L3, L3-L4. Avant de prendre cette décision finale, on s'accorde une période de 3-4 mois afin que le patient réfléchisse à notre proposition. On recommence le renforcement musculaire avec un traitement médical bien conduit. Selon lui, ces douleurs restent supportables dans la globalité, on optimise le traitement médical et on le revoit en octobre pour décision thérapeutique. On explique la situation au patient, à savoir qu'il présente cette ostéocondrite disséquante qui est ancienne (le patient et la maman rapportent d'ailleurs qu'il avait déjà eu des douleurs au niveau de ce coude à l'âge de 12 ans) et qui a été décompensée suite au traumatisme d'il y a deux mois. Dans ce contexte et avec un patient qui reste symptomatique et souhaite commencer un apprentissage dans la construction métallique, on poursuit le bilan par une IRM avec probablement une sanction chirurgicale par la suite qui dépendra du status cartilagineux. On explique également que l'activité de force peut être envisagée après la rééducation mais qu'il y a un risque non négligeable qu'une arthrose se développe et gêne à long terme le patient. Nous le reverrons donc après l'IRM pour discuter de la prise en charge. On explique que les origines des pathologies de la patiente viennent surtout d'une mauvaise attitude posturale. On la rassure pour la petite herniation discale. Absence d'indication chirurgicale pour le moment. On renforce le traitement médical par Dafalgan et un schéma de Cortisone. On lui conseille de faire de la physiothérapie active pour correction de la statique globale, surtout cervicale. On lui conseille le Centre de Courtepin. On lui explique l'importance de ces mesures afin d'éviter l'aggravation clinique. On la reverra dans 6 mois. On fait l'infiltration ce jour en sous-acromiale sous conditions stériles et contrôle scopique. On incite le patient à continuer la correction posturale au centre de physiothérapie de Courtepin. Concernant le corset qu'il souhaite, on lui explique qu'il peut le porter à but de correction posturale mais au cours des activités physiques soutenues uniquement. Prochain contrôle dans 1 an. On instaure un traitement avec du Miacalcic 100 unités 2x par jour. Je prie le médecin traitant d'effectuer un bilan pour l'ostéoporose et un traitement à suivre. Prochain contrôle dans 3 semaines pour voir l'évolution de la fracture. En cas de persistance des douleurs, une indication opératoire d'une cimentoplastie devra être discutée. On laisse le jeune homme se mobiliser sans limitation en évitant dans un premier temps toutes les activités avec un risque de chute. Je donne la consigne à la maman de suivre la récupération de la mobilité en refaisant le point d'ici 2 semaines environ. Si le jeune homme a récupéré déjà une bonne mobilité, nous le reverrons d'ici 2 mois pour un nouveau contrôle radioclinique et organiser l'ablation du TEN. Si la mobilité ne récupère pas assez vite, la maman reprendra contact avec nous pour réévaluation. On montre à la patiente, accompagnée de son mari, les clichés du scanner qui montrent une impaction avec raccourcissement de quelques millimètres du 5ème métacarpe, mais en gardant une très bonne congruence articulaire, sans gap, ni marche d'escalier. Nous proposons un traitement conservateur par immobilisation dans une attelle Edimbourg durant 6 semaines. Prescription d'une attelle Edimbourg thermo-fabriquée en ergothérapie des doigts III à V. Prochain contrôle radio-clinique dans 1 et 5 semaines, soit le 10.07.2018. On ne signale ni une cassure pondérale ni un troule pondéral aigu qui nécessite en urgence une hospitalisation pour une investigation directe. On suppose que cette perte de poids depuis une semaine, raison pour laquelle Ifrah a été adressée aux urgences, est survenue lors de cette période où son infection des voies supérieures aériennes dure. Après discussion avec Dr. X, on préconise un contrôle aux urgences pédiatriques le 14.07 pour reprise du poids (même balance) et décision d'un suivi en ambulatoire +/- hospitalisation ou suivi chez le pédiatre dans 2 semaines. Contrôle clinique du 13.07 : AA : pas d'interprète ce jour. La mère a l'air de dire qu'Ifrah ne mange toujours rien d'autre que du lait. A priori pas de vomissements ni EF. Status : Bon EG, BHBP, afébrile 36°C Poids 9.8 kg ORL : tympan calme à droite, érythémateux à gauche mais non bombé sans liquide rétro-tympanique, fond de gorge légèrement érythémateux Cardio : b1b2 bf, pas de souffle audible, PPP, TRC < 2 sec Resp : MVS, pas de BSA, pas de SDR Dig : BNTF, ASI, pas de masse palpée, pas d'HSM Neuro : éveillée, tonique, réactive ATT : Perte de 300 g en 48 h, mais pesée habillée la dernière fois et nue ce jour. Étant donné une enfant en bon état général, avec un poids qui reste au P10 sans cassure de courbe évidente, Ifrah peut rentrer à domicile. Elle sera revue en contrôle lundi (dans 72 h), avec interprète pour contrôle du poids (cette fois-ci sur la même balance et nue). On n'est pas en face d'une maladie de Südeck foudroyante, par contre on a des petits signes suggestifs d'un Südeck débutant. La patiente décrit des tuméfactions et des tuméfactions de toute la main et du poignet par intermittence ce qui fait penser à une certaine irrégulation végétative. Je préconise un traitement empirique pour une probable maladie de Südeck débutante avec Miacalcic puis Redoxon. Prescription d'un traitement antalgique et anti-inflammatoire. Poursuite de l'ergothérapie et de la physiothérapie. Prochain contrôle chez moi le 17.8.2018. On note chez ce patient une évolution très favorable avec une mobilité qui est quasi complète. Nous encourageons le patient à poursuivre les séances de physiothérapie pour gagner les quelques degrés qu'il manque et nous faisons également une prescription de fitness médical pour insister sur le renforcement musculaire. Le patient sera revu pour un contrôle radioclinique en octobre. On note une bonne évolution chez ce patient chez qui nous libérons les amplitudes en physiothérapie avec par la suite renforcement progressif. Le patient est autorisé à travailler à 50% de son temps de travail habituel à partir du 13.08.2018 et à 100% à partir du 16.09.2018. Le patient sera revu dans 6 semaines. On note une évolution favorable caractérisée par une absence de douleur à l'examen clinique et une récupération fonctionnelle satisfaisante compte tenu du déplacement. Nous invitons la patiente à bénéficier des séances de physiothérapie qui ont été prescrites. Compte tenu de l'évolution favorable sur le plan clinique, nous n'estimons pas nécessaire de poursuivre le suivi mais nous restons à disposition et invitons la patiente ainsi que son fils qui l'accompagne à nous recontacter en cas d'évolution insatisfaisante.On note une évolution plutôt favorable et nous encourageons le patient à poursuivre ses efforts, nouvelle prescription de physiothérapie. Prochain contrôle dans 2 à 3 mois. On note une évolution satisfaisante à plus d'un an du traumatisme. À nouveau, on explique à la patiente le risque de récidive et son mécanisme. Compte tenu de l'évolution satisfaisante, il n'y a pas lieu de poursuivre le suivi mais je reste à disposition. On note une excellente évolution chez cette patiente qui est totalement asymptomatique et a récupéré une mobilité complète. Elle n'est absolument pas gênée dans son travail. Nous proposons de revoir la patiente pour un contrôle à 1 an post-opératoire afin de vérifier que tout aille bien et que la plaque ne gêne pas. Nous restons à disposition dans l'intervalle si besoin. On note une nette amélioration de la symptomatologie par rapport à la consultation précédente. Nous encourageons le patient à poursuivre la physiothérapie pour le renforcement des muscles péri-scapulaires et de la coiffe des rotateurs. Prolongation de l'arrêt de travail jusqu'à fin juillet puis le patient est autorisé à reprendre le travail à 50% dès le 1er août. Nous le reverrons au mois de septembre pour réévaluer la situation. On note une très bonne évolution chez cette patiente. Nous proposons un contrôle radio-clinique à plus d'un an postopératoire. On note une très bonne évolution chez cette patiente qui a déjà une mobilité quasi complète et indolore. La patiente sera revue pour un contrôle radio-clinique au mois d'octobre. On note une très bonne évolution de cette épaule avec toutefois une persistance d'un déficit de force sur le Jobe et le Palm up, raison pour laquelle nous encourageons le patient à poursuivre la physiothérapie avec Theraband® à domicile et schéma San Antonio. Le patient sera revu pour un contrôle clinique dans 3 mois. On note une très bonne évolution, nous proposons une reprise progressive des activités non traumatiques (course à pieds, natation). Nous reverrons le patient pour un contrôle radioclinique à 3 mois post-traumatiques. On poursuit avec le même traitement chez cette patiente non compliante, mais qui possède toutefois sa capacité de discernement. Prochain contrôle radio-clinique à 6 semaines post-fracture, soit le 31.07.2018. On poursuit encore le bilan avec une IRM afin de rechercher une lésion du labrum ou une atteinte concomitante au niveau de la coiffe des rotateurs. Le patient sera revu suite à cet examen pour discuter d'une prise en charge chirurgicale. On procède à l'ablation de la broche qui se fait sans problème. Le patient peut se mobiliser avec des chaussures normales, mais avec des semelles plutôt rigides, type basket ou trekking. Contrôle rx-clinique dans 6 semaines. Prolongation de l'arrêt de travail à 100% comme fromager pour 6 semaines et pour le travail comme conseiller financier, il peut le reprendre dans deux semaines s'il arrive à mettre les souliers de bureau. On propose au patient de poursuivre la rééducation sous forme de fitness médicalisé. Il poursuit le traitement de Condrosulf. Prochain contrôle clinique au mois de septembre et à ce moment-là, selon la symptomatologie, on pourrait éventuellement discuter d'une infiltration. On propose de recommencer des exercices. On reverra le patient pour un contrôle clinique dans 3 mois. Il peut également faire des exercices lui-même à la maison. On propose un traitement sous Pevaryl pour application locale et bains de Camilosan. Contrôle chez le pédiatre si pas d'amélioration. On propose une réévaluation globale chez son M.T. la semaine prochaine. On propose une syndactylie thérapeutique pour contusion de l'index. Antalgie en réserve et contrôle chez le pédiatre si persistance de la douleur. À surveiller l'ongle en plus. On rassure la patiente quant aux contusions de la colonne. Concernant le crâne, on organise un CT cérébral de contrôle et on la revoit dans 1 semaine pour une nouvelle évaluation. Entre-temps, nous prescrivons un traitement antalgique. On rassure le patient quant à ses douleurs en l'incitant à travailler activement avec le physiothérapeute avec renforcement et étirement musculaire, seuls moyens de garantir moins de douleurs. Nous restons à disposition au besoin et le reverrons dans 3 mois. On recommande d'éviter l'exposition au soleil et ne prévoit pas de nouveau contrôle, sauf en cas de signe d'infection (explications données). On rediscute avec le patient sur l'indication chirurgicale de discectomie complète C5-C6 et C6-C7. Au vu des douleurs invalidantes et la souffrance radiculaire C6 D objectivée à l'EMG, le patient est d'accord avec notre proposition. On l'informe également qu'au niveau C3-C4 il existe une hernie avec un segment encore mobile et la possibilité de développer un segment adjacent par la suite n'est pas impossible. On trouve qu'une discectomie préventive à ce niveau n'est pas dénuée de risque au vu de la situation actuelle. On lui explique qu'on repasse par l'ancienne voie, d'abord à D. Il existe tout de même des risques neuro-vasculaires mais les bénéfices restent supérieurs aux risques au vu de l'état clinique actuel. Le patient nous donne son accord oral. Un formulaire de consentement éclairé lui est remis pour réflexion et signature. On prévoit donc une double discectomie par abord antérieur C5-C6, C6-C7 avec spondylodèse par 2 cages Scarlet +/- plaque CSLP en fonction de la statique peropératoire. Une date opératoire est prévue pour le 06.08.2018. Dans l'attente, on continue les morphiniques et on donne de la Cortisone durant 10 jours pour soulager les douleurs. On reste dans l'attente de l'évaluation de nos collègues du CHUV et du résultat de l'IRM. On reverra le patient en octobre 2018. On suspecte un reflux sans signes de gravité. On propose un contrôle chez le pédiatre dans 24 heures avec suivi prise pondérale et organisation d'une prise en charge concernant des investigations potentielles pour une confirmation d'un reflux et adaptation du traitement. On a expliqué aux parents les signes de gravité (malaise, vomissements, refus alimentaires ou altération de l'état général) qui peuvent faire les parents re-consulter aux urgences pédiatriques. On suspecte une fracture du sacrum. Cliniquement, la patiente est rassurante avec des douleurs supportables sous Dafalgan et Toradol. Absence de déficit sensitivo-moteur ainsi que sphinctérien. Pour confirmer cette fracture, on demande alors un CT et reverrons la patiente dès que possible. Poursuite de l'arrêt de travail. On lui interdit toutes activités sportives. On va d'abord tenter une reprise du travail comme infirmière. Je reverrai la patiente d'ici 6 semaines le 17.8.2018. En cas de persistance des symptômes, une arthroscopie diagnostique sera discutée. On va instaurer de la physiothérapie par US et antalgie. Le patient désire encore attendre une période d'amélioration sous physiothérapie avant de recommencer le travail. Nous prolongeons donc l'arrêt jusqu'au 01.09.2018 à 100% puis, dès le 03.09.2018 à 50%. Reprise à 100% dès le 31.10.2018. On prévoit de revoir le patient en novembre pour juger de l'évolution. On vous prie d'introduire un traitement bêta-bloquant une fois que les valeurs tensionnelles vont le permettre. Oncle incarné du bord latéral du gros orteil à gauche. Ondes delta à l'ECG suspectes de syndrome de Wolf Parkinson White le 17.07.2018. Ongle incarné. Ongle incarné au niveau du bord latéral de l'orteil 1 du pied droit, évoluant depuis 1 semaine et demi. Ongle incarné bord latéral de l'hallux à droite le 19.7.2018. Ongle incarné, bord latéral et médial des deux hallux.Ongle incarné bord latéral hallux à droite avec des panaris récidivants. Ongle incarné bord latéral hallux D. Ongle incarné bord médial hallux D. Status post drainage de panaris le 12.70.2018. Ongle incarné côtés médial et latéral O1 pied droit. Ongle incarné de l'hallux face latérale à droite le 19.07.18. Ongle incarné de stade 2 sur le bord latéral externe de l'hallux droit. Ongle incarné du bord latéral du gros orteil du pied droit, depuis 1 semaine et demi. Ongle incarné face latérale orteil droit et face médiale orteil gauche. Ongle incarné gros orteil droite. Ongle incarné gros orteil gauche (coté médiale) le 14.07.2018. Ongle incarné hallux D bord latéral. Ongle incarné hallux gauche, le 24.06.2018. Ongle incarné probable hallux pied gauche. Ongle incarné récidivant bord latéral hallux gauche. Ongle incarné bord latéral hallux gauche et droite. Ongle orteil I distendu. Ongles incarnés hallux gauche et droit bords externe et interne. Op ambu à Tavel. Op ambu le 03.09.2018. Op ambu le 03.09.2018. Op ambu le 06.09.2018. Op ambu le 10.09.2018. Op ambu le 11.10.2018. Op ambu le 16.07.2018. Op ambu le 16.08.2018. Op ambu le 17.09.2018. Op ambu le 23.08.2018. Op ambu le 27.08.2018. OP au laser oeil droit. Oppression rétrosternale sur probable angor sous Aspirine cardio. Traitement conservateur d'une hernie discale L4-L5 D luxée vers le bas en 2007. Rupture tendon quadriceps D, le 11.04.2017. OP de hernie discale en 2011. OP de l'uvula 2003. Prostatectomie 2000. OP hernie inguinale. Anémie normochrome normocytaire arégénérative. OAP débutante le 29.03.18. • sur probable pic hypertensif. Symptômes neurologiques polymorphes le 07.04.18. Pneumonie basale droite à germe indéterminé le 07.06.2018. • Ceftriaxone IV du 07.06 au 13.06.2018. • Clarithromycine PO du 07.06 au 09.06.2018. • Prednisone 40mg du 07.06 au 11.06.2018. • co-amoxicilline du 08.05 au 18.05.2018 en ambulatoire. Hypokaliémie à 2.7 mmol/l le 07.06.2018. DD: médicamenteux (torasémide). Décompensation cardiaque globale NYHA III le 07.06.2018. Décompensation diabétique dans le cadre de la corticothérapie sur diabète connu non traité: • HbA1c à 8.4% le 08.06.18, 6.7% en janvier 2018. OP diverticulite. Accident de la voie publique à faible vitesse le 09.10.2017. Probable eczéma de contact du membre supérieur droit le 18.12.17. • CRP <5 mg/l. • Echographie Doppler 18.12.2017: aucun signe de thrombose. • Avis dermato (Dr. X, CHUV) : probable eczéma de contact du membre supérieur droit. Cortico topique selon schéma : dexéryl crème 1x/j le matin puis Betnovate crème 1x/j le soir pendant 10 jours puis 1x/2j pendant 7 jours puis 1x/3 jours pendant 7 jours. OP épaule D. Urolithiase G 16.12.2017. • Urolithiase de 3 mm à la jonction urétéro-vésical G 31.08.2017. OP épaule G X. Hystérectomie et ovariectomie unilatérale 1999. Appendicectomie en 1999. Op épaule gauche X. AVB 1986 et 1988. Sp hystérectomie et ovariectomie unilatérale 1999. Sp appendicectomie âge 1999. OP hernie inguinale 2012. OP kyste thyroïdien. OP le 05.07.2018. Op. le 07.08.18. OP le 07.08.2018. OP le 13.07.2018. OP le 17.08.2018. OP le 19.07.2018. OP le 19.07.2018. OP le 23.07.2018. OP le 30.07.2018. Op: ménisque gauche. Op pied droite. Op pied droite. OP poignet droit. Cure d'invagination avec appendicectomie à l'âge de 8 mois. Op strabisme dans l'enfance. OP avant bras droit suite à une chute dans l'enfance. 2016: Césarienne en urgence pour bradycardie fœtale à 40 SA 1/7, sexe: M, prénom: Leon, poids: 3790g, anesthésie: Péri, lieu: Zurich, allaitement mixte, particularités: bb en CPAP pendant 2h. Op tibia droite. Autres opérations que la patiente ne se souvienne pas. OP yeux pour un strabisme. Cure hémorroïdes. Curetage. Amygdalectomie. Tentamen médicamenteux le 24.08.2017 avec: • 300UI de Novorapid sc. • Escitalopram 280mg. • Morphine po 100mg. • Tramal 500mg. • Xyzal 50mg. • OH, quantité inconnue. OP yeux pour un strabisme. Cure hémorroïdes. Curetage. Amygdalectomie. Tentamen médicamenteux le 24.08.2017. • OH, quantité inconnue. OP 06.08.2018. Opacification oesophagienne le 15.06.2018: Dysfonction oesophage distale, pas de sténose. Opacité focale périphérique de la plage pulmonaire inférieure droite. Opacité lobaire inférieure depuis décembre 2017. • De taille augmentée par rapport au comparatif de décembre 2017. • CT-scan organisé lors de la dernière hospitalisation 12.2017 non réalisé par le patient. Opacité sous-cutanée basi-thoracique gauche le 06.07.2018. Opacité thoracique de découverte fortuite le 23/07/18. Opération. Opération au genou droit à l'âge de 17 ans. Gastrite. Crise d'angoisse. Opération au niveau de la vessie pour descente d'organe. Pneumonie basale gauche à germe indéterminé. Hyponatrémie hypo-osmolaire probablement hypovolémique (Na 124 mmol/l, corrigé 126.4 mmol/l). Hypokaliémie légère à 3.4 mmol/l. Opération au niveau genou et tibia à gauche en 2017. Opération cataracte des deux côtés. Malaise orthostatique/vagale avec hypotension artérielle significative le 08.03.2018. Dermohypodermite aiguë du MIG le 13.03.2018 sur ulcère dans un contexte d'insuffisance artérielle et veineuse. Erysipèle du MIG en janvier 2018. Troubles de la marche et d'équilibre d'origine multifactorielle. Troubles cognitifs. Hyponatrémie hypoosmolaire hypovolémie à 115 mmol/l le 06.03.2018. Carence en vitamine D sévère le 09.03.2018. Pneumonie du lobe inférieur droit à germe indéterminé le 23.06.2018. • Pics fébriles le 23.06, 24.06 et 26.06.2018 et syndrome inflammatoire à la hausse. Vancomycine i.v. le 23.06.2018, relais par clindamycine per os du 24.06 au 26.06.2018. Tavanic 500 mg du 26.06 au 02.07.2018. Insuffisance rénale aiguë AKIN I, le 01.06.2018 et 07.06.2018 d'origine prérénale sur majoration diurétique en ambulatoire et/ou syndrome cardio-rénal associé. Suspicion de pneumonie d'aspiration le 08.06.2018. Cefepime i.v. du 08.06.2018 au 12.06.2018. Intoxication aux opiacés (Oxycontin/Oxynorm et/ou Fentanyl) le 07.06.2018. • Somnolence, myosis fixée, bradypnée. Opération cheville D en 2014. S/o CCK. Opération cloison nasale, 2018. Tendinite anamnestique. Opération de carcinome du sein gauche en 2014. Implantation de la prothèse totale de hanche droite. Ostéophytectomie antérieure et postéro-inférieure (OP le 07.02.2018). Opération de cataracte en mai et août 2017, avec prescription d'Anxiolit. Insuffisance respiratoire partielle sur probable BPCO stade II le 12.07.2015. Opération de cataracte en mai et août 2017. Insuffisance respiratoire partielle sur probable BPCO stade II le 12.07.2015. Opération de Dupuytren gauche. Opération de varicocèle. Opération de Dupuytren gauche. Opération de Dupuytren gauche. Opération de Dupuytren gauche. Opération de la cataracte des deux côtés. Hypovitaminose B12 et D. Opération de la cheville. Carcinome de la vessie traité par TURV et contrôle clinique annuel, sans particularité. Opération de la coiffe des rotateurs des deux côtés il y a 10 ans. Opération de la cornée G en 2008. Opération de la jambe droite en 2007. Opération de la thyroïde X. Insuffisance veineuse des membres inférieurs, avec opération des varices. Opération de la vésicule biliaire en novembre 2012. Crise vaso-occlusive sur drépanocytose homozygote (Hb S/S) le 30.09.2017 avec: • Rétinopathie drépanocytaire. • Hémoglobine à 65 g/L. • Froid comme facteur déclencheur.Anémie hémolytique dans le contexte de crise vaso-occlusive avec Hb à 69 g/l le 04.10.2017: 2 CE le 04.10.2017 Opération de l'épaule en octobre 2017. Opération Dupuytren de la main droite en décembre 2017. Opération de l'estomac en 1988. Opération de sinusite en 2007 et 2008. Status post césarienne en 2012, Mme. Y, 2190 g à 36 semaines d'aménorrhée, Portugal. Status post laparoscopie avec salpingectomie gauche en juin 2016 pour grossesse extra-utérine, injection 50 mg Méthotrexate à J1, HFR Fribourg. Accouchement par césarienne itérative en urgence 1 pour suspicion de déhiscence au niveau de l'ancienne cicatrice à 35 4/7 semaines d'aménorrhée chez une patiente de 25 ans, 3 gestes devenue 2 pares, le 03.08.2017. Syndrome grippal, le 21.03.2018. Réaction allergique stade II sur Novalgine, le 21.03.2018. Status post éradication de H. Pilori. Opération de suture du ménisque prévue le 11.07.2018 à Nyon. Opération des intestins pour diverticule. Hystérectomie. Crise hypertensive le 19.04.2017. Opération des kystes ovariens. Opération des ligaments croisés à droite. Malaise vagal le 08.05.2016 dans un contexte de burn-out. Ingestion de produit potentiellement caustique: Eau de Chaux, max 100 ml (pH 12, <1% hydroxide de calcium, >30% H2O). Opération des ligaments croisés du genou gauche. Opération des sinus dans l'enfance Ancien tabagisme (stoppé il y a 25 ans) à 10 UPA Sepsis à Klebsiella pneumoniae probablement d'origine digestive dans un contexte de chimiothérapie le 05.09.2016, Cholangite à germe indéterminé le 21.07.2016, traitée par Pipéracilline-Tazobactam puis ciprofloxacine et Métronidazole Hypoesthésie spontanément résolutive au niveau du territoire V2, V3 du nerf trijumeaux et territoire radial d'origine indéterminée le 03.06.2016 Thrombose branche portale gauche ancienne (déjà présente en mai 2016) Hypodensité avec calcifications à la jonction oeso-gastrique mesurant 26 x 23 mm contre 18 x 20 mm Trauma crânio-cérébral simple sur malaise le 05.09.2016 Probable migraine avec aura ophtalmique et sensitive le 08.11.2016 Lombosciatalgie gauche non déficitaire sur troubles dégénératifs et hernie discale L4-5 le 15.05.2018 Bactériémie à Escherichia Coli d'origine digestive en juin 2018 Insuffisance rénale sans critères AKIN d'origine pré-rénale probable le 10.06.2018 Opération des sinus dans l'enfance Ancien tabagisme (stoppé il y a 25 ans) à 10 UPA Sepsis à Klebsiella pneumoniae probablement d'origine digestive le 05.09.2016, dans un contexte de chimiothérapie Cholangite à germe indéterminé le 21.07.2016, traitée par Pipéracilline-Tazobactam puis ciprofloxacine et Métronidazole Hypoesthésie spontanément résolutive au niveau du territoire V2, V3 du nerf trijumeaux et territoire radial d'origine indéterminée le 03.06.2016 Thrombose branche portale gauche ancienne (déjà présente en mai 2016) Hypodensité avec calcifications à la jonction oeso-gastrique mesurant 26 x 23 mm contre 18 x 20 mm Trauma crânio-cérébral simple sur malaise le 05.09.2016 Probable migraine avec aura ophtalmique et sensitive le 08.11.2016 Lombosciatalgie gauche non déficitaire sur troubles dégénératifs et hernie discale L4-5 le 15.05.2018 Bactériémie à Escherichia Coli d'origine digestive Pipéracilline-Tazobactam 4.5g iv 3x du 11.06 au 12.06.2018 relais pour Ciproxine 500 mg 2x/j et Flagyl 500 mg 3x/j per os du 13.06.2018 au 25.06.2018. Insuffisance rénale sans critères AKIN d'origine pré-rénale probable le 10.06.2018 Opération des sinus mai 2017. Status post-entorse au niveau du tendon du court chef du muscle biceps à droite, sans fracture. Opération du fémur. Opération de la vésicule biliaire. Opération de la cataracte D. Ablation d'un polype colique il y a 4-5 ans. Ptose labiale droite connue depuis 1938 dans le cadre d'une paralysie du nerf facial suite à la diphtérie qui a été traitée chirurgicalement. Syndrome vertigineux avec baisse de l'état général associée depuis le 14.03.2015. DD : • Maladie de Ménière • Névrite vestibulaire • Vertiges orthostatiques • Troubles électrolytiques : hypokaliémie, hypomagnésémie Substitution : Magnésium et potassium Hydratation Test de Schellong le 21.03.2015 : pathologique ECG le 21.03.2015 IRM cérébro-cervicale le 23.03.2015 Consilium ORL le 23.03.2015 Opération du genou. Opération du genou droit, ligaments croisés le 14.04.2011. Status post-douleurs rétrosternales. DD : musculo-squelettiques, sur péricardite. Paresthésie au bras gauche. Hernie discale opérée en 2012 et en 2018. Lombosciatalgies droites déficitaires le 05.07.2012. Douleurs thoraciques d'origine indéterminée. Opération du ménisque droit. Opération du pied et laparoscopie exploratoire pour douleurs menstruelles. Opération d'un foramen ovale à cœur ouvert en 1962. Opérations des mains des deux côtés pour syndactylie congénitale. Appendicectomie. Cholécystectomie. Opération d'un kyste au niveau de la colonne lombaire L4/5 du côté droit le 24.11.2013. Ischémie critique du membre supérieur gauche. Appendicite dans l'enfance. Abcès du psoas droit en 1990. Multiples opérations aux genoux. Opération d'une fracture de la tête radiale droite en 2006. Cholécystectomie. Opération d'une hernie discale lombaire en 2014. Opération d'une sténose du pylore durant l'enfance. Herpès buccal. Opération en ambulatoire le 3.8.2018. Opération épaule droite. Opération épaule gauche 2012. Fracture claviculaire 1998. Opération genou ddc. Hernie inguinale opérée. Appendicectomie. Cystopexie. Ulcère chronique de l'avant-pied droit avec ostéomyélite chronique de l'avant-pied droit. Amputation 2ème orteil gauche le 03.10.2014. Anémie. Bronchite asthmatique le 09.01.2015. Amputation milieu pied droit le 12.07.2016. Bypass Femoro-tibialer Venebypass am 23.09.2014. Opération genou droit en 2016. Opération cholécystectomie 2003. Amygdalectomie et appendicectomie dans l'enfance. Opération glande thyroïde (sans précision). Opération aux sinus (sans précision). Varicectomie (sans précision). Cystectomie (sein, sans précision). Pneumonie basale droite, 2017. Ulcère veineux chronique membre inférieur droit. Opération hernie ombilicale, 2008. Amygdalectomie durant l'enfance. Gastrite sur Mefenacide. Status post fausse-couche. Status post 1 accouchement. Opération kyste œil droit. Opération kyste péroné gauche en 1989. Arthroscopie du genou gauche en 2004. Pneumothorax post bronchoscopie diagnostic pour suspicion d'aspergillose bronchopulmonaire le 06.10.2017 avec : • biopsie transbronchique segment antéro-latéral du lobe supérieur droit • EBUS TBNA interlobaire supérieur droit 11R et infra-carinaire station 7. Opération kyste péroné gauche en 1989. Arthroscopie du genou gauche en 2004. Pneumothorax post bronchoscopie diagnostic pour suspicion d'aspergillose bronchopulmonaire le 06.10.2017 avec : • Biopsie transbronchique segment antéro-latéral du lobe supérieur droit • EBUS TBNA interlobaire supérieur droit 11R et infra-carinaire station 7. Radiographie du thorax post bronchoscopie: pneumothorax de 2,6 cm. Mise en place d'un drain thoracique à droite (OP le 06.10.2017). Retrait du drain thoracique le 07.10.2017, avec récidive à la radiographie de contrôle. Mise en place d'un nouveau drain thoracique à droite le 08.10.2017. Opération le 02.07.2018 (Dr. X): craniotomie de la fosse postérieure et exérèse complète. IRM cérébrale le 04.07.2018. Opération le 05.07.2018 PTH gauche, Ostéophytectomie le long du bord antérieur et postéro-inférieur, Bursectomie, Biopsie osseuse au niveau de la partie antéro-interne du col (OP le 5.7.2018, Prof. X). Opération le 07.08.18. Opération le 08.08.2018. Opération le 10.7.2018. Opération le 11.07.2018. Opération le 13.7.2018 Opération le 14.08.2018. Opération le 14.08.2018. Opération le 18.07.2018. Opération le 19.12.2016 pour : • Hernie discale intra-foraminale au niveau L3-L4 avec conflit de la racine L4 D • Protrusion discale intra-foraminale avec contact avec la racine L5 G. APP dans l'enfance. Cholécystectomie en 1985. PTH G pour coxarthrose G le 10.08.2011. Méniscectomie partielle externe et ablation d'un kyste latéral genou D, le 02.07.2014. Gonarthrose valgisante droite traitée par implantation d'une PTG, le 29.03.2017. Thyroïdectomie subtotale pour adénome avec 2 zones de micro-cancer papillaire à G en 1990. Coxarthrose. Canal lombaire étroit. Opération le 19.12.2016 pour : • Hernie discale intra-foraminale au niveau L3-L4 avec conflit de la racine L4 D • Protrusion discale intra-foraminale avec contact avec la racine L5 G. APP dans l'enfance. Thrombose veineuse profonde mollet D en mars 2010. Cholécystectomie en 1985. PTH G pour coxarthrose G le 10.08.2011. Méniscectomie partielle externe et ablation d'un kyste latéral genou D, le 02.07.2014. Gonarthrose valgisante droite traitée par implantation d'une PTG, le 29.03.2017. Réadaptation musculo-squelettique avec physiothérapie et ergothérapie. Marche en charge selon douleurs avec 2 cannes anglaises. F/E 90-0-0°. Adaptation de l'antalgie. Contrôles réguliers de la plaie et ablation des fils le 12.04.2017. Prophylaxie thromboembolique par Xarelto 10 mg 1x/jour jusqu'au 12.05.2017. Opération le 19.12.2016 pour : • Hernie discale intra-foraminale au niveau L3-L4 avec conflit de la racine L4 D • Protrusion discale intra-foraminale avec contact avec la racine L5 G. APP dans l'enfance. Thrombose veineuse profonde mollet D en mars 2010. Cholécystectomie en 1985. PTH G pour coxarthrose G le 10.08.2011. Méniscectomie partielle externe et ablation d'un kyste latéral genou D, le 02.07.2014. Gonarthrose valgisante droite traitée par implantation d'une PTG, le 29.03.2017. Thyroïdectomie subtotale pour adénome avec 2 zones de micro-cancer papillaire à G en 1990. Opération le 20.7.2018. Opération le 21.8.2018. Opération le 22.8.2018. Opération le 24.07.2018. Opération le 24.7.2018. Opération le 31.07.2018. Opération le 7.8.2018. Opération mâchoire en raison d'une maladie orpheline, selon le patient. Opération genou droit. Contusion métacarpien II gauche, 2014. Lombalgies non déficitaires, 2017. Opération mammaire x. Fracture-tassement type A1 de D11, L1, L2 et fracture-tassement type A3 de L4, le 20.06.2017. Entorse cheville droite le 20.06.2017. Cure de cataracte bi-latérale. AVC ischémique thalamique postéro-latéral droit d'origine microangiopathique le 02.09.2017 avec : • hémisyndrome sensitif dysproportionnel (brachio-crural gauche) et latéropulsion gauche • NIHSS : à l'admission 2 ; 0 à la sortie. Opération ménisque. Cholecystectomie. Opération ménisque. Cholecystectomie. Opération pour diverticules. Cure de varices. Opération de la cataracte des deux côtés. Cure de tunnel carpien. Embolies pulmonaires. Exacerbation de bronchopneumopathie chronique obstructive le 20.03.2015. Insuffisance rénale aiguë sur chronique, sur déshydratation et traitement diurétique. Déconditionnement musculo-squelettique, suite à des troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle sur : • Malvoyance, déconditionnement et fractures branche ischio et ilio pubienne droite ainsi que de l'aileron sacré droit, non déplacées. Fractures branche ischio et ilio pubienne droite + aileron sacré droit non déplacées le 21.07.2016. Déficit en vitamine D. Opération pour fracture du fémur. Plusieurs opérations de la rotule. Déchirure partielle du gastrocnémien gauche, chef médial le 21.02.2014. Opération pour fracture du fémur. Plusieurs opérations pour la rotule. Déchirure partielle du gastrocnémien G, chef médial le 21.02.2014. Opération pour fracture du fémur. Plusieurs opérations pour la rotule. Déchirure partielle du gastrocnémien G, chef médial le 21.02.2014. Opération pour fracture du fémur. Plusieurs opérations pour la rotule. Déchirure partielle du gastrocnémien gauche, chef médial le 21.02.2014. Opération pour un cancer des cordes vocales en 1993, pas de chimiothérapie, pas de radiothérapie. Pas de contrôle récent (dernier contrôle il y a à peu près 3 ans). Etat de mal épileptique à point de départ fronto-temporo-central droit le 09.04.2018 sur glioblastome stade IV, sous Keppra dès le 07.04.2018, Vimpat dès le 10.04.2018. • IOT (Cormack 3, Cormack 2 avec BURP) et ventilation mécanique du 07.04.2018 au 08.04.2018. • Catheter artériel radial droite 07.04.2018 au 08.04.2018. Opération pour une épicondylite gauche. Opération de l'épaule gauche. Amygdalectomie. Mono-pontage aorto-coronarien (Vx/CD) et endartériectomie de la CD distale pour maladie tritronculaire et remplacement valvulaire aortique par prothèse biologique SJM Trifecta de 23 mm pour sténose aortique, fecit Dr. X (Clinique Beausite), le 24.08.2016, avec : • angor de novo CCS II • dyspnée NYHA II • status post triple pontage aorto-coronarien (AMIG/IVA, Vx/Cx et Vx/CD) en 1993 • status post infarctus inférieur en 1993 • flutter auriculaire anticoagulé par Marcoumar. • coronarographie du 17.08.2016, Dr. X : occlusion des ponts veineux sur Cx et CD, pont AMIG/IVA perméable, hypokinésie postéro-basale et FEVG à 65%. • échocardiographie du 05.07.2016 : légère sténose aortique avec un gradient moyen à 13 mmHg, HVG concentrique, FEVG à 70-80%. Opération prévue le 04.09.2018. Opération prévue le 04.09.2018. Opération prévue le 06.09.2018. Opération prévue le 07.08.2018. Opération prévue le 07.08.2018. Opération prévue le 07.09.2018. Opération prévue le 08.06.2018 et prochain contrôle le 27.07.2018. Opération prévue le 08.10.2018. Opération prévue le 10.07.2018. Opération prévue le 11.10.2018. Opération prévue le 13.07.2018. Opération prévue le 17.07.2018. Opération prévue le 17.07.2018. Opération prévue le 20.07.2018. Opération prévue le 20.07.2018. Opération prévue le 23.07.2018. Opération prévue le 24.07.2018. Opération prévue le 24.07.2018. Opération prévue le 27.07.2018. Opération prévue le 27.07.2018. Opération prévue le 28.06.2018. Prochain contrôle le 24.08.2018. Opération prévue le 28.08.2018. Opération prévue le 30.08.2018. Opération prévue le 30.08.2018. Opération prévue le 30.08.2018. Opération prévue le 31.07.2018. Opération thyroïde. prothèse genou droit. Status post Hystérectomie. Status post Appendectomie. Opération sténose canal spinal. Opération X de l'oeil droit pour cécité depuis l'enfance. Problème ophtalmologique X de l'oeil gauche en attente d'une opération X. Infection urinaire haute à E. coli multisensible. Opéré pour atrésie oesophagienne associée avec fistule trachéo-oesophagienne (suivi par Professeur X et Dresse X au CHUV). Episode de pneumonie nécrosante à l'âge de 5-6 semaines environ suivi par Dr. X, pneumologue. Dernière dilatation oesophagienne en ambulatoire le 8.05.2014. Status post pneumonie 05.2014. Diastème laryngé type IIa opéré. Reflux gastro-oesophagien (traité avec Nexium, stoppé le 09.14). Status post porte de PEG (enlevée en janvier 2015). Insuffisance respiratoire aiguë sur pneumonie rétrocardiaque février 2015. Granulome cicatriciel de PEG (retirée le 10.01.15). Opéré pour hernie ombilicale en Mars 2018. Oppression thoracique. Oppression thoracique. Oppression thoracique. Oppression thoracique probablement dans un contexte anxieux : • stress professionnel et privé. Oppression thoracique sans modification à l'ECG le 24.07.2018. Oppression thoracique sur probable cause anxiogène.Optifibre d'office et Imodium en R mais actuellement sans effet Ad Perenterol : pas de récidive de diarrhées par la suite. Bilan biologique : Calprotectine 130 (zone grise) Coproculture à pister Optimisation du schéma de Sintrom avec contrôles INR réguliers Prochain contrôle INR chez le MT le 31.07.2018 à 15h45 Optimisation du traitement médicamenteux. Proposition de suivi cardiologique ambulatoire. Optionnel : (Screening multidimensionnel en médecine palliative et évaluation a minima (Dr. X, le 04.07.2018) Équipe de traitement multidisciplinaire : médecin, infirmier, physiothérapie, service de liaison Orchidopexie dans l'enfance. Opération des sinus il y a 10 ans. Orchidopexie Vers intestinaux Nécrose cutanée et sous-cutanée face latérale 1/3 moyen de la jambe, nécrose muscle long péronier, nécrose fascia et périoste sur status post : • Plaie profonde face latérale jambe G avec section du tendon long péronier et section du corps musculaire du court péronier le 23.06.2015 avec révision de la plaie, suture du tendon du muscle court péronier et long péronier selon Kessler, lavage et fermeture le 24.06.2015. Récidive d'otite sécrétoire oreille D, sans notion de surinfection • otite moyenne séreuse D le 06.07.2015 (consilium ORL) • otite séreuse à répétition avec status post implantation de DTT en or en 2006 et T-tubes en 2008 et 2012, DTT D expulsé en août 2013. Syndrome de stress post-traumatique Orchi-épididymite droite. Orchi-épididymite droite et épididymite gauche débutante le 24.07.2018. Oreille bouchée depuis 10 jours environ. Orf au décours. Organisation EBUS avec pneumologues - HFR Fribourg Consilium radio-oncologie - HFR Fribourg Sera convoqué en oncologie pour chimiothérapie concomitante à la radiothérapie fin juillet Organisé une consultation chez le Dr. X et discuter l'indication d'une IRM cérébrale à la recherche d'une lésion axonale. Traitement symptomatique. Pas d'arrêt de travail prescrit car la patiente est indépendante. Organiser ETT Organiser MAPA Consultation et test d'effort en Cardiologie chez le Dr. X, le 10.09.2018 à 14h00 Organiser rappel tétanos avec le pédiatre en fonction des dernières vaccinations (carnet non disponible en consultation ce jour) Organiser réseau avec la famille lors de l'hospitalisation pour discuter d'une possible institutionnalisation Contacter MT pour adapter traitement psychotrope si possible (benzodiazépines contre-indiquées en cas de Tb cognitifs) Organiser la suite de la prise en charge cardiologique Organiser un bilan avec imagerie, rediscuter avec la famille Organiser US abdominal de contrôle Organiser RDV chez Dr. X En cas de crise, la patiente viendra aux urgences pour une évaluation par les ORL Orgelet à l'œil gauche. Orgelet de la paupière supérieure de l'œil droit. Orgelet œil gauche Orgelet palpébral supérieur droit. Orgelet paupière supérieur œil gauche Chalazion paupière supérieur œil droite Orgelet paupière supérieure gauche orhto-gilet Radiographie épaule et coude : pas de fracture Orientation vers Mme. Y, pour une thérapie brève. Entretien de réassurance. ORIF cheville G le 07.10.2017 sur fracture trimalléolaire cheville G et fracture de Lisfranc G le 30.09.2017. Suspicion de CRPS de type I avec allodynie. ORIF du plateau tibial D tiers-tube LCP 3,5 4 trous et plaque Liss 7 trous. (OP le 19.06.2018) ORIF paroi orbitaire latérale droite, du rebord infra-orbitaire et reconstruction du plancher orbitaire le 14.07.2018 Co-Amoxicilline du 14.07 au 22.07.2018 Triofan du 14.07 au 22.07.2018 Lacrycon goutte Ablation des points le 23.07.2018 Consilium ORL Contrôle chez le Dr. X (6251) au "traumatologischen Sprechstunde der SKG" Bern ORIF radius distal G et de la styloïde ulnaire G le 21.02.2018 sur status post fracture pluri-fragmentaire intra-articulaire du radius distal avec arrachement de la styloïde ulnaire G datant du 14.02.2018. Orteil en hyperextension à droite sur status post arthrodèse de la MTP I à gauche. Orteil en marteau doigt II pied gauche. Orthopantomogramme du 23.07.2018 : La mâchoire supérieure est complètement édentée. La mandibule est pratiquement édentée, il subsiste les dents 33, 34, 43 et 44 qui présentent de nombreuses lésions carieuses. IRM du neurocrâne native et injectée du 27.07.2018 : Pas de métastase visible au niveau du cerveau. Orthoradiogramme colonne totale face/profil du jour (PACS) : Angle de Cobb de 21°, en péjoration de 5° par rapport au contrôle précédent. Orthoradiogramme colonne totale face/profil du jour (PACS) : Hypercyphose dorsale sur le plan sagittal. Pas de scoliose. Orthoradiogramme colonne totale face/profil du jour (PACS) : Malgré la dysbalance importante en cyphose, amélioration du lot de 5 cm vers postérieur par rapport au dernier contrôle. Sur le plan AP, pas d'évolution de l'importante scoliose dégénérative. Orthoradiogramme colonne totale face/profil du jour (PACS) : Scoliose dextro-convexe avec angle de Cobb de 23° entre D3 et D12 et sinistro-convexe lombaire avec angle de Cobb de 18° entre L1 et L4. Bonne lordose cervicale. Rectitude lombaire. Status de croissance stade IV selon Risser. Orthoradiogramme de ce jour : hypercyphose dorsale avec angle de Cobb thoracique haut à 8°. Le bassin est symétrique. Orthoradiogramme du jour : absence de lordose lombaire et cyphose thoracique compensatrice de 40°. Orthostatisme symptomatique le 18.07.2018. Orthostatisme symptomatique probablement sur déshydratation le 04.07.2018. Mr. Y a présenté des douleurs abdominales d'allure crampiforme, soulagées par un épisode de vomissement, avec un examen clinique rassurant. Pas d'argument pour un abdomen chirurgical, ni pour une étiologie infectieuse en ce moment. Nous rendons le père attentif aux éléments pour lesquels il faut reconsulter. Consultation du 1er juillet à 14:15 AA : douleur abdominale en crise de 4 à 5 h du matin, raison pour laquelle elle se présente aux urgences, dès sa rentrée à domicile elle dort, au moment du réveil ce matin elle présente à nouveau des douleurs de 10 h à 11 h du matin, pas de pâleur au moment des douleurs, soulagée par un 2ème épisode de vomissements alimentaires. État fébrile ce matin max 38-38.2°C qui répond aux fébrifuges alimentation diminuée Dernières selles il y a 2 jours normales Status : beg Digestif : abdomen souple et indolore, pas de défense ni de détente, bruits hydro-aériques normaux en fréquence et tonalité Uro-génital : loges rénales souples et indolores Exa complémentaire : stix/sédiment urinaire : dans la norme Impression : pas d'argument pour un abdomen chirurgical (tel que appendicite ou invagination), pas d'argument pour une pyélonéphrite, au vu de l'état fébrile ce matin, il s'agit le plus probablement d'une gastrite virale DD adénopathie mésentérique OS fracture comminutive tiers proximal humérus droit le 08.03.2012. OS fracture ouverte multifragmentaire radius et cubitus D le 03.07.2017 Décompression inter-laminaire L3-L4 ddc, discectomie L3-L4, cure de hernie discale L3-L4 G et suture d'une brèche superficielle de la dure-mère, mise en place d'une cage TLIF SteriSpine et spondylodèse L3-L4, le 29.01.2016, sur sténose dégénérative L3-L4 mixte et instabilité Décompression par laminectomie L5, le 17.08.2009 pour canal spinal étroit dégénératif L5-S1 et L4-L5 OS fracture tri-malléolaire cheville D le 10.08.2015 par cerclage-haubanage malléole interne, plaque tiers tube malléole externe Lésion corne postérieure ménisque interne en avril 2014 Epicondylite coude D post contusion en avril 2014 Contusion cheville G en avril 2014 OS par cerclage-haubanage d'une fracture olécrâne D le 30.12.2016 OS par plaque Philos et plaque du sillon bicipital d'une fracture 4 parts humérus proximal G, déplacée en valgus le 08.12.2016 OS fracture radius distal D le 07.12.2016 Fracture branche mandibulaire légèrement déplacée à G le 07.12.2016 Infection urinaire à P. aeruginosa multisensible sur sonde vésicale le 01.10.2016 Antélisthésis L5-S1 de grade II avec suspicion de lyse isthmique bilatérale à ce niveau le 28.09.2016 Hydrocèle testiculaire D le 27.09.2016 Traumatisme crânio-cérébral modéré le 17.09.2016, traité conservativement avec • Hématome sous-dural bilatéral frontal et intra-parenchymateux frontal G • Hémorragie sous-arachnoïdienne des citernes de la base • Fracture transverse du rocher D, de la calotte occipitale D et de la paroi latérale de l'orbite D Hépatite d'origine probablement alcoolique le 05.08.2014 avec score de Maddrey (05.08.2014) : 37, score de Maddrey (06.08.2014) : 28 (<32) Anémie hyporégénérative, normocytaire avec Hb 92 g/l le 08.08.2014 sur : • Insuffisance rénale chronique • Effet de suppression de l'alcool sur la moelle osseuse • Hypersplénisme OS par PFNA d'une fracture pertrochantérienne G le 24.04.2018 Crise hypertensive le 27.04.2018 Bradycardie sinusale avec extrasystoles ventriculaires et sinusales ainsi qu'instabilité hémodynamique post narcose Tafers le 24.04.2018 Infection urinaire le 17.05.2018 OS par plaque tiers tube 3 trous, antiglide le 21.01.2013 d'une fracture type Weber B cheville D le 16.01.2013 OS par CCM d'une fracture fémur G le 17.06.2011 • Correction de la rotation fémur G le 26.06.2011. OS radius distal D par plaque Aptus 2,5 mm (OP le 16.07.2018) Os trigone à droite avec suspicion de tendinite tibiale postérieure de la cheville D sur pieds plats ddc et status post inflammation de la gaine et du tendon tibial postérieur D en 2015. Possible fascéite plantaire non objectivée à l'IRM. OSAS Oscillopsies intermittente présente à la fixation visuelle OS-fracture radius distal et scaphoïde à droite, OS radius gauche en juillet 2016; AMO poignet droit en février 2017. Traitement conservateur fracture base 2ème phalange gros orteil droit en juillet 2006. Hernie cervicale opérée avec pose de prothèse en 2015. Contusion musculaire omoplate gauche en 2013. OSG Distorsion gauche am 01.07.2018 mit/bei : • Rx OSG gauche : aucune fracture OSG Distorsion droite am 13.07.2018 mit/bei : • Rx OSG droite : aucune fracture (provisoire) OSG-Distorsion gauche am 09.07.2018 mit/bei : • Rx/CT OSG gauche : diskrete Verletzung des lig. talofibuler anterior, keine Fraktur, keine ossäre Läsion OSG-Distorsion gauche mit/bei : • Rx OSG : aucune fracture OSG-Distorsion gauche avant 14 jours mit/bei : • Rx OSG/Fuss gauche : aucune fracture OSG-Distorsion droite mit/bei : • Rx OSG droite : aucune fracture Osgood Schlatter du membre inférieur gauche en 2016. Osmolalité sérique 297 mosmol/kg Suivi biologique Ospen 750 : 5ml 5ml 3 fois par jour per os durant 10 jours antalgie en réserve Ossification hétérotopique de la capsule antérieure du coude droit OST de flexion et déviation ulnaire, fixation radius distal G par plaque LCP 3,5 le 07.11.2005 sur consolidation vicieuse d'une fracture radius distal traitée conservativement à l'âge de 14 ans, avec arthrose radio-carpienne et instabilité • Cure tunnel carpien G le 07.11.2005. PTG droite sur gonarthrose sévère en 2007 (Dr. X). PTG gauche le 25.04.2017 sur gonarthrose tri-compartimentale • OST de valgisation du tibia G en 1997 Cure de cataracte à l'œil D en 2016 Syndrome sacro-iliaque G Ostéite chronique du 5e métatarse droit résiduelle à S. Aureus MSSA le 24.04.2018 avec : • Amputation du 5ème rayon au niveau épi-basal du 5ème métatarsien droit le 18.08.2017 • Amputation se prolongeant jusqu'à la base du 5ème métatarsien droit et révision de plaie le 12.12.2017 (bactériologie négative à J14) Ostéochondrite condyle fémoral gauche. Ostéochondrite disséquante capitelum coude D très probablement du 2ème degré. Ostéochondrite disséquante du talus gauche. Ostéochondrome tibia bilatéral, symptomatique à droite. Status post résection de 2 exostoses du radius gauche avec libération de bride de la membrane interosseuse le 29.12.2015 (Dr. X, clinique Générale), histologie positive pour un ostéochondrome avec lésion réactionnelle sans signe de malignité. Ostéocondrite disséquante du capitulum du coude droit Ostéodensitométrie en rhumatologie (merci de convoquer le patient) Prochain contrôle le 21.08.2018 Osteogenesis Imperfecta Ostéomyélite. Ostéomyélite aiguë au niveau du 2ème orteil à droite sur ulcération • RX à Billens le 29.06.2018. Ostéomyélite chronique de P3 O3 du pied gauche à Finegoldia magna. Ostéomyélite chronique du fémur D Ostéomyélite chronique MP O1 à droite avec : • Abcès intra-articulaire et péri-articulaire extériorisé à la peau (S aureus multisensible sur prélèvement par angiologue avant AB-thérapie par ciprofloxacine depuis le 2 juillet) • Phlegmon des loges musculaires des fléchisseurs de l'hallux • Mise en place d'une prothèse en silicone MP O1 en 1981 pour traumatisme O1 Ostéomyélite de P2 et P3 4ème orteil pied D avec nécrose sèche le 09.02.2018 • Germe en cause (09.02.2018) : Escherichia coli, Enterobacter cloacae, Enterococcus faecalis • S/p prise en charge chirurgicale Décompensation diabétique hyperglycémique normo-osmolaire le 05.04.2017. Pneumonie communautaire avec insuffisance respiratoire partielle le 05.04.2017 Ostéomyélite des têtes métatarsiennes D2 - D3 à droite avec arthrite septique du 2ème rayon le 28.06.2018 • À Pseudomonas aeruginosa Ostéomyélite des têtes métatarsiennes D2 - D3 à droite avec arthrite septique du 2ème rayon le 28.06.2018 • À Pseudomonas aeruginosa Ostéomyélite du deuxième orteil du pied droit à staphylococcus aureus. Ostéomyélite du P2 à droite, associée à une inflammation et micro-abcès sur une nécrose connue des parties molles • Amputation tibiale droite le 15.02.2018 Ostéomyélite du 5ème métatarsien du pied D : • Plaie chronique au niveau du 5ème métatarsien du pied D. Status post excision cutanée d'une fistule plantaire du pied D et curetage du canal, contre-incision dorsale et fermeture de la plaie plantaire le 10.04.2018 pour une fistule plantaire du pied D et status post amputation épibasale du 5ème rayon du pied D en 2013. • Status post révision de la plaie, débridement et rinçage le 01.05.2018. Ostéomyélite P3 dig III main gauche sur status post-fracture ouverte P3 dig III en juin 2017. Ostéomyélite P3 2ème orteil du pied D sur ulcération. Ostéomyélite P3 2ème orteil du pied D sur ulcération. Ostéonécrose avasculaire de la tête fémorale gauche. Ostéonécrose de Freiberg de la tête des métatarses 3-4 du pied gauche, d'origine probablement idiopathique. Ostéonécrose de la tête humérale droite sur status post AMO de l'humérus proximal droit le 20.06.2017 sur status post ostéosynthèse d'une fracture 4 parts de l'humérus proximal droit le 23.01.2016. Ostéonécrose spontanée du genou gauche stade III, selon Koshino - condyle fémoral externe. Gonalgies droites d'origine indéterminée. Ostéonécrose tête fémorale D post ostéosynthèse d'une fracture col fémur type Pauwels III par triple vissage le 01.02.2012 en Autriche. • Ablation 3 vis grand trochanter D • PTH D (cupule Fitmore 54 fixé avec 1 vis, noyau Durasul 52/36, bouchon Weber 3.5, tige MS-30/10 standard cimenté, Palacos R+G, centralizer 10/12, tête Protasul 36 col M) (OP le 14.03.2013), Ostéophytectomie antérieure, Ostéophytectomie postérieure, Ablation du cal col fémur et bursectomie étendue (OP le 14.03.2013) Ostéonécrose tête fémorale G stade FICAT III. Ostéoporose Ostéoporose. Ostéoporose. Ostéoporose. Ostéoporose, artérielle hypertonie. Ostéoporose avec tassement de L1. Hypercholestérolémie. Ostéoporose clinique avec tassements vertébraux • Traitement par Bonvia entre octobre 2012 et mai 2014 • Carence en vitamine D. Scoliose et arthrose lombaire. Syndrome métabolique avec: • Hypertension artérielle traitée • Tabagisme actif à 52 UPA • Dyslipidémie. Insuffisance rénale stade II. Asthme allergique. Hypoacousie après streptomycine. Ostéoporose fracturaire. Ostéoporose fracturaire. Ostéoporose fracturaire. Ostéoporose fracturaire : • Fracture complexe multifragmentaire du cotyle gauche le 07.07.2017. Ostéoporose fracturaire : • Fracture D8 et L1. Ostéoporose fracturaire, avec : • Fracture du col du fémur D type Garden III, le 22.06.2018 • Fracture ouverte multifragmentaire distale radius et cubitus D le 03.07.2017 • Traitement po 1x/mois, mis en suspens il y a quelques années par le médecin traitant. Ostéoporose fracturaire avec : • Fracture pertrochantérienne G le 13.06.2018 • Fracture-tassement de L1 avec recul du mur postérieur type A1.3 le 09.09.2014 • Status post OS fracture radius distal G en 1999. Ostéoporose fracturaire avec hypocalcémie, le 03.07.2018. Ostéoporose fracturaire avec tassements vertébraux L1, L3/L4. Scoliose lombaire dextro-convexe (Cobb 25°). Insuffisance mitrale degré I (US cardio en 2013). Herpès labial et fessier récidivant. Arthrose fémoro-tibiale et fémoro-patellaire. Lésion ostéocondensante du fémur D distal (enchondrome?). Diverticulose sigmoïdienne. Ostéoporose fracturaire • Fracture Garden IV du col fémoral droit le 13.05.2018 • Fracture du cotyle D le 24.05.2018, sans trauma. Ostéoporose fracturaire sévère • Objectivée par examen densitométrique le 04.06.2018. Ostéoporose fracturaire • Sous vitamine D 10000 UI/semaine • FRAX : global 24%, hanche 10%. Ostéoporose généralisée. Ancienne toxicomanie, substitution à la méthadone; cannabis occasionnellement. Hépatite C chronique avec charge virale élevée. Consommation OH à risque. Ostéoporose probable. Ostéoporose probablement secondaire sur ancienne consommation d'alcool à risque. Ostéoporose sous alendronate et Kalcipos D3. HTA traitée. Tachycardie chronique. Ostéoporose sous alendronate et Kalcipos D3. HTA traitée. Tachycardie chronique. Ostéoporose sous traitement par une injection X tous les trois mois chez son médecin traitant. Ostéoporose sous vitamine D. Hernie hiatale. Varices des membres inférieurs. Ostéoporose sous vitamine D 2000 UI/semaine • Ca corr 2.87 mmol/l • Vit D 55 nmol/l. Ostéoporose substituée par calcium. État anxio-dépressif traité. Ostéoporose traitée. Ostéoporose traitée. Ostéoporose traitée par Forsteo. Cardiopathie ischémique et rythmique • Stent en 2014. Hypertension artérielle traitée. Fibrillation auriculaire anticoagulée par Xarelto. Angor stable. SCA non daté. Hypercholestérolémie. Ostéoporose traitée par Prolia. Ostéoporose traitée. Hypothyroïdie traitée. Hypercholestérolémie traitée. Ostéoporose traitée. Troubles anxieux. Ostéoporose. Carence en Vit. D (46 nmol/l le 21.06.2018). Gonarthrose G. Ostéoporose. Douleur abdominale chronique d'origine indéterminée le 14.07.2018. Ostéoporose. Dyspnée d'effort. Ostéoporose. HTA. HCL. Ostéoporose. HTA. HCL. Ostéoporose. HTA. HCL. Ostéoporose. Hypertension artérielle traitée. Ostéoporose. Maladie de Ménière. Ostéoporose. Scoliose. Ulcère veineux des membres inférieurs. Asthme traité. Ostéoradionécrose mandibulaire gauche. Ostéosynthèse après fracture trimalléolaire à gauche (2016). Bursectomie G dans le cadre d'une bursite septique olecranii (2015). Commotion cérébrale (2012). Infarctus du myocarde (2003). Rupture de la coiffe des rotateurs sur la droite. Opération de hernie discale L3 / 4 (2002). Ostéosynthèse cheville droite. Opération pouce gauche. Amygdalite érythémateuse. Fracture phalange distale Dig I droite. Ostéosynthèse cheville droite. Opération pouce gauche. Amygdalite érythémateuse. Fracture phalange distale Dig I droite. Ostéosynthèse cheville droite. Opération pouce gauche. Amygdalite érythémateuse. Fracture phalange distale Dig I droite. Tabagisme ancien à 20 UPA (arrêt en février 2017). Ostéosynthèse clavicule droite non datée. AVC ischémique aigu para-ventriculaire gauche d'origine micro-angiopathique probable le 22.03.2015 avec : • Hémisyndrome sensitivo-moteur brachio-crural droit. Hernie fémorale droite incarcérée le 05.12.2014. Fracture oblique de la diaphyse distale du 5ème métacarpien D en mars 2015, traitée conservativement. Exacerbation BPCO stade Gold III le 12.03.2018 avec : • 3 critères d'Anthonisen • ATCD de pneumonie à Haemophilus influenza en 08.2017 partiellement résistant (sensible à Ceftriaxone). Douleurs costales thoraciques gauche dans un contexte d'efforts de toux violents. Ostéosynthèse de C5 en 2001. Tachycardie supra-ventriculaire type nodal (jonctionnelle) à répétition en 2009. Opération selon Hartmann pour diverticulite perforée en octobre 2009. Reprise de laparotomie le 29.10.2009 avec réfection de la colostomie pour choc septique d'origine digestive dans le cadre d'une perforation sigmoïdienne sur diverticulite le 28.10.2009. Infection de la paroi nécessitant plusieurs pansements VAC et éventration médiane. Rétablissement de la continuité colique avec iléostomie en août 2010. Fermeture d'iléostomie en novembre 2010. Cure d'éventration épigastrique, fosse iliaque gauche et droite par filet intra-abdominal en novembre 2011. Colite à Campylobacter le 31.12.2012. Hernie incarcérée (site d'ancienne iléostomie) le 02.03.2014 avec : • Cure d'hernie incarcérée par laparotomie para-rectale droite et suture du filet Parietex le 02.03.2014. Iléus post-opératoire le 03.03.2014. Sepsis sur cholécystite aiguë lithiasique 31.03.2014 avec : drainage transhépatique de la vésicule en urgence en avril 2014 ; cholécystectomie par laparotomie sous-costale droite, adhésiolyse (opération le 21.05.2014). Status après hémorragie digestive basse en post-opératoire le 09.03.2014 avec :• Gastroscopie, colonoscopie le 11.03.2014 : origine diverticulaire probable • Ostéosynthèse de la cheville droite en décembre 2010. Plaie infectée de la face dorsale de la main droite en regard des 1er et 2ème métacarpiens (germe Pasteurella Multocida). Traumatisme thoracique avec fractures costales multiples le 05.02.2014 : fractures costales C5-C9 gauches et C9-11 droites sur chute : infiltration liquidienne localisée suspecte d'une déchirure localisée du mésentère en avant du pancréas le 05.02.2014 et insuffisance respiratoire sévère sur traumatisme thoracique avec ARDS le 14.02.2014 et pneumonie bilatérale à germe indéterminé avec choc septique. Réaction anaphylactique de stade III le 11.06.2015. Anémie macrocytaire normochrome (Hb 96g/l) avec carence en a. folique et hypothyroïdie sub-clinique le 28.12.2016. • Ostéosynthèse du plateau tibial externe G par plaque LCP 4.5 et greffe structurelle spongieuse (Tutoplast). (OP le 01.07.2018) • Ostéosynthèse du tibia proximal par plaque LISS 9 trous en technique MIPO. (OP le 28.06.2018) • Ostéosynthèse par double embrochage 5ème métacarpien droit sur fracture diaphysaire 5ème métacarpien main droite avec défaut de rotation le 25.11.2011 avec AMO 2 broches main droite en janvier 2012. Cal vicieux du 5ème métacarpien main droite avec défaut de rotation. Pneumonie communautaire basale gauche le 23.04.2016. Bursite septique genou droit en 2017. Probable lésion ligamentaire luno-triquétrale du côté droit. • Ostéosynthèse par plaque LCP 6 trous, 2 broches longitudinales, 1 vis et 1 broche médiales. (OP le 03.07.2018) • Ostéosynthèse par plaque 1/3 tube LCP 4 trous le 06.10.2017 pour une fracture type Weber B malléole externe D et rupture complète du ligament deltoïde de la cheville D. • Ostéosynthèse péroné gauche puis ablation de matériel d'ostéosynthèse, en 2010 environ. Appendicectomie dans l'enfance. Suspicion de lésion du ménisque interne gauche. • Ostéosynthèse scaphoïde D par vis HCS 2.4 mm et greffe spongieuse prélevée à la crête iliaque D, ablation processus styloïde radius D le 27.08.2012 sur pseudarthrose scaphoïde main D et processus styloïde radius D • Arthrodèse 4 corner poignet D le 18.04.2013. • AMO plaque 4 corner, arthrodèse complète poignet D avec greffe à la crête iliaque ipsilatérale le 05.05.2014 • AMO plaque arthrodèse poignet D le 11.09.2015 • Neurolyse de la branche superficielle du nerf radial poignet D le 14.04.2016 sur névralgie branche superficielle du nerf radial post AMO plaque d'arthrodèse. • Ostéosynthèse 5ème métacarpien droit, 2011. Cal vicieux du 5ème métacarpien main droite avec défaut de rotation. Pneumonie communautaire basale gauche, 2016. Bursite septique genou droit, 2017. Probable lésion ligamentaire luno-triquétral droite. • Ostéotomie de correction du tibia en valgus et antécurvatum et fixation par clou centro-médullaire du tibia externe à D le 13.03.2018 avec ostéotomie du péroné pour un défaut d'axe en varus et recurvatum avec arthrose débutante tibia-astragalienne à D sur status post fracture de la jambe dans l'enfance. • Ostéotomie de valgisation tibiale gauche le 15.11.2017 sur status post-plastie de reconstruction du PAPE par gracilis genou gauche le 28.03.2017 sur : Laxité du point d'angle postéro-externe genou gauche (tendon poplité et ligament poplitéo-fibulaire). Instabilité rotatoire genou gauche. • Ostéotomie TTA par voie latérale avec implantation d'une PTG gauche en juin 2014. Spondylarthrite axiale HLA B27 positive avec/sur: • Prednisone jusqu'en juillet 2013. Methotrexate et Remicade depuis octobre 2012, stop en juillet 2013 • Scoliose dégénérative lombaire avec spondylodèse spontanée de L1 à L3 (DD : ancienne TBC rachidienne) • Status post tuberculose miliaire, guérie (traitement anti-tuberculeux stoppé en avril 2014) • Suivi par Dr. X Cervico-brachialgies gauches de topographie C4-C5 mécaniques non spécifiques sur troubles statiques et dégénératifs du rachis Arthrose symptomatique de l'articulation acromio-claviculaire gauche avec/sur: • Résection articulation AC gauche le 11.09.2013 Rupture de la coiffe des rotateurs à droite (IRM 07/2016) Hyposphagma de l'œil gauche Lésion hypodense dans la tête du pancréas au CT-scan du 06.09.2013 avec/sur: • Consilium de chirurgie générale du 11.09.2013 : suspicion de kyste • CT abdomen du 20.01.2017 : lésion hypodense de 9 mm au sein du processus uniciné du pancréas stable par rapport 04/2014 MMS 25/30, test de l'horloge 2/7, GDS 6 points le 04.10.2017 • OT : 7.5 • Otalgie • Otalgie • Otalgie. • Otalgie. • Otalgie. • Otalgie. • Otalgie. • Otalgie. • Otalgie. • Otalgie. • Otalgie. • Otalgie. • Otalgie droite • Otalgie droite. • Otalgie droite. • Otalgie droite. • Otalgie droite. • Otalgie gauche • Otalgie gauche sans fièvre • Otalgie réflexe en rapport avec une angine virale • Otalgies. • Otite. • Otite à l'âge de 18 ans. Abcès dentaire en regard de la dent 38 le 06.09.2017. État dépressif avec fatigue chronique depuis 1 mois. • Otite aiguë externe compliquée d'un head cluster syndrome, le 13.07.2018. • Otite bilatérale • Otite bilatérale • Otite bilatérale • Otite droite • Otite droite • Otite droite • Otite droite séromuqueuse : • otite externe • Otite externe à droite • Otite externe à droite. • Otite externe à gauche modérée : Panotile, antalgie en réserve, contrôle chez le médecin traitant à fixer par la patiente. • Otite externe aiguë de l'oreille droite le 13.07.2018. • Otite externe aiguë le 31/07/18. • Otite externe bilatérale. • Otite externe bilatérale. • Otite externe bilatérale avec surinfection bactérienne moyenne gauche. • Otite externe bilatérale droite > gauche le 29.07.2018 • Otite externe bilatérale, otite moyenne gauche sur probable surinfection. Continuer l'antibiothérapie comme prescrit. Antalgie en réserve. Contrôle clinique chez le médecin traitant à fixer par le patient. • Otite externe droite • Otite externe droite • Otite externe droite • Otite externe droite. • Otite externe droite. • Otite externe droite le 14.07.18. • Otite externe gauche • Otite externe gauche • Otite externe gauche • Otite externe gauche • Otite externe gauche • Otite externe gauche • Otite externe gauche. • Otite externe gauche. • Otite externe gauche le 20.10.2014. • Otite externe gauche le 24.07.2018. • Otite externe gauche légère. • Otite externe gauche sans germe. Conjonctivite bilatérale d'origine virale probable. • Otite externe gauche sur utilisation abusive de coton-tige le 17.07.2018. • Otite externe gauche. Diagnostic différentiel : eczéma du conduit auditif. • Otite externe le 09.07.2018. • Otite externe moyenne à gauche. • Otite externe sous traitement sans signe de complications. Majoration de l'antalgie. Contrôle chez le médecin traitant à fixer par la patiente. • Otite gauche • Otite médiale des deux côtés le 15.07.2018. • Otite moyen gauche le 21.07.2018 • Otite moyenne aiguë • Otite moyenne aiguë à droite le 29.07.2018. • bouchon aux deux oreilles • Otite moyenne aiguë à droite. Contusion du coude droit le 30.03.2017. • Otite moyenne aiguë à gauche.Otite moyenne aiguë à gauche, avec otite externe associée. Diagnostic différentiel : myringite bulleuse. Otite moyenne aigüe au décours. Otite moyenne aiguë avec écoulement par drain tympanique le 19.10.2015. Otite moyenne aigue bilatérale. Otite moyenne aigue bilatérale. Otite moyenne aiguë bilatérale. Otite moyenne aiguë bilatérale (D>G). Otite moyenne aigue droite. otite moyenne aiguë droite. Otite moyenne aigue droite perforée. Otite moyenne aiguë et mastoïdite débutante droite. Angines. Otite moyenne aigue gauche. Otite moyenne aigue gauche. Otite moyenne aiguë gauche. Otite moyenne aiguë gauche. Otite moyenne aiguë le 07.06.18. Examen clinique. Retour à domicile avec traitement antibiotique pour 5 jours. Otite moyenne aiguë, le 24.07.2018. otite moyenne débutante. Otite moyenne droite. Otite moyenne et externe de l'oreille gauche le 31.07.2018. Otite moyenne gauche à répétition. Otite moyenne perforée à gauche. otite moyenne perforée droite. Otite moyenne séreuse surinfectée. Otite perforée. Otite perforée gauche. Otite perforée gauche. Otite perforée gauche. Otite perforée gauche et otite externe droite. Antibiothérapie et contrôle chez le pédiatre à la fin du traitement. Antalgiques en réserve. Otite séreuse du conduit auditif externe à droite le 22.07.2018. otites, faux croup. Otites moyennes à répétition. otites récidivantes traitées avec • drains tympaniques depuis mars 2018. depuis là plus d'otites. Traitement : Vit. D3. Otites. Commotion cérébrale en mars 2013. Otorragie gauche. Otoscopie. Attitude : • antibiothérapie locale et systémique. • antalgie. Otoscopie. Ciproxine HC 3 gouttes 2x/jour pendant 7 jours. Otoscopie. Rendez-vous en ORL le 05.07.18. 2 cpr Dafalgan donnés au patient. Otrivin spray nasal 0.1% 2x/j pendant 1 semaine. Rhinomer rinçage nasal 3x/j. Antalgie : dafalgan cpr 1 g 4x/j et irfen cpr 400 mg 3x/j. Arrêt de travail de 3 jours. Contrôle chez son médecin traitant si péjoration ou non amélioration de la symptomatologie. Ottite moyenne aigue à droite d'origine virale probable le 27.07.2018. Out-toeing du pied gauche sur rétroversion fémorale marquée. Ovaires polykystiques bilatéraux (traitement par Metformin 500 mg 2x/j). Dyspraxie motrice cérébrale congénitale (prématurée 32 SA), à l'AI à 100%. Syndrome de conversion. Ovaires polykystiques bilatéraux (traitement par Metformin 500 mg 2x/j). Dyspraxie motrice cérébrale congénitale (prématurée 32 SA), à l'AI à 100%. Syndrome de conversion. Ovariectomie bilatérale avec hystérectomie en 2009. Status post carcinome du sein en 2007 suivi par Dr. X à la clinique générale à Fribourg. Ovariectomie droite dans le même temps opératoire. DAP : Oxazépam en réserve selon score de Cushman. Oxazépam en réserve selon score de Cushman. Oxazépam en réserve. Thiamine du 10.07. au 13.07.2018. Substitution vitaminique dès 12.07.2018. Oxazépam fixe et en R pendant l'hospitalisation. Substitution vitaminique. Oxazépam fixe et en R pendant l'hospitalisation. Substitution vitaminique. Oxazépam selon score de Cushman. Thiamine du 10.07. au 13.07.2018. Oxybuprocaïne et vitamine A. Le patient consultera l'ophtalmologie le 12.07.2018. Oxybuprocaïne goutte, vitamine A, pansement ophtalmique. Consultera le service d'ophtalmologie le 26.07.18. Oxybuprocaïne gtte, vitamine A, pansement ophtalmique. Consultera le service d'ophtalmologie le 26.07.18. Oxybuprocaïne, pommade Vit A, pansement ophtalmologie. Contrôle en ophtalmologie le 06.07.2018. Oxycontin 10-0-20-0. Oxynorm en R 5mg 6x/j. Oxycontin/Oxynorm. Oxygène à la demande. Opiacés fixes et en réserve. Oxygène du 11.07 au 13.07. Ventolin. Betnesol du 12.07.18 au 14.07.18. Antipyrétiques en réserve. Monitoring cardiopulmonaire. Radio thorax : infiltrats alvéolaires bilatéraux, distension thoracique. Bilan avec : Formule Complète Sanguine, CRP, Gazométrie. Médecine anthroposophique. Oxygène et morphine en réserve. Oxygène 15 l/min au masque. Gazométrie. Radiographie du thorax face : décrite ci-dessous. Atrovent, Ventolin et Pulmicort aux urgences. VNI infructueuse en raison de fatigue. Hémocultures. Cefepime 2 g iv aux urgences. Transfert aux soins intensifs de Fribourg avec le SMUR en accord avec le Dr. X. Oxygène 4 litres au masque à Riaz, 3 pushs de Ventolin 100 mcg aux urgences, Pose d'une VVP à Riaz. Transfert en SMUR de l'hôpital de Riaz à l'HFR. Traitement reçu aux urgences de l'HFR : Ventolin 3X6 push, puis 3 X 6 push espacés aux 3h. Betnesol 5 comprimés de 0.5mg le 21.07 à poursuivre le 22.07 et 23.07. Contrôle chez le MT dans 48h, contrôle avant aux urgences si péjoration respiratoire ou de l'état général. Oxygène. Laboratoire. Gazométrie. CT thoracal (oralement Dr. X) : cloisonné au épanchement basale droite, pas d'empyème, bulle emphysémateuse droite et gauche stable par rapport au dernier bilan, pas d'embolie pulmonaire, possible bronchopneumonie (image 197). Avis chirurgie (Dr. X et Dr. X) : ponction par les radiologues sous US demain, avis chir thoracique pour réduction demain. Hospitalisation en médecine. +/- ponction pleurale par radiologues demain. Avis chir thoracique. Soins informés sur cas --> si péjoration respiratoire, ad soins intensifs. Oxygénodépendance. Oxygénothérapie continue. Oxygénothérapie continue. Morphine en réserve. Oxygénothérapie diurne et nocturne à 2L/minute. Consilium pneumologie du 12.06.2018 par Dr. X (c.f. en annexe) : effectuer un CT injecté à la recherche d'une embolie pulmonaire ou atélectasie expliquant la désaturation. Physiothérapie respiratoire. Oxygénothérapie du 25.06-28.06.2018. Oxygénothérapie. Physiothérapie respiratoire. cf. problèmes spécifiques. Oxymétrie nocturne sous CPAP : IDO 4.5/h. Oxynorm 10 mg, Lyrica 150 mg. Rivotril 2 x 0,5 mg iv. Dafalgan 1 g, Novalgine 500 mg, Sirdalud 4 mg, Morphine en titration. Oxyplastine. Oxyplastine à chaque changement de couche jusqu'à guérison. Oxyures. O2 selon besoins. Fentanyl patch 12 mcgr. Effentora 100 mcgr en R. Surveillance et accompagnement interdisciplinaire. Petite incision pour faire sortir le pus, désinfection, pansement fait, contrôle si péjoration locale. Bain de camillosan. Pacemaker le 29.06.2017. HTA traitée. Hypercholestérolémie traitée. Ataxie cérébelleuse familiale. Bradyarythmie. Pacemaker le 29.06.2017. HTA traitée. Hypercholestérolémie traitée. Ataxie cérébelleuse familiale. Bradyarythmie. Pacemaker pour FA. Dysfonction systolique ventriculaire gauche sévère, FEVG 30% (échocardiographie du 12.03.2015). Insuffisance aortique minime (grade 1/4). Insuffisance mitrale modérée (grade 2/4). Hypertension artérielle. Insuffisance rénale modérée. Hyperplasie de la prostate grade 3. Insuffisance rénale chronique suite à une insuffisance rénale aiguë d'origine post-rénale sur hyperplasie de la prostate grade 3 (résection transurétrale 01.07.2015, Dr. X). -clearance à la créatinine selon MDRD : 47 ml/min. -avec Albuminurie. PAFA avec renseignements au patient de ses droits. Avis psychiatrique (Dr. X): hospitalisation en Marsens. PAFA, hospitalisation au RFSM de Marsens. Paie superficielle de 6 cm longitudinale face latérale du mollet droit. Palliative Basic Assessment : d'entrée. ESAS : Douleurs décompensées, au repos supportables, à l'activité insupportables ; Dyspnée 0/10 ; Nausée 0/10 ; Somnolence ne dort plus ; Inappétence en lien avec les douleurs ; Anxiété 7/10 ; Autres fourmillements bras gauche. Barthel Index : 85%. Palliative Performance Scale : 50%.Advanced Care Planning - Anamnèse sociale : vit à domicile seule, bien connue du service. Mariée (époux à l'EMS), 1 fils d'un précédent mariage. Mme Y aime la lecture ; était secrétaire de direction. Projet du patient / des proches : Aimerait que les douleurs cessent ; redoute de ne pas pouvoir rester seule à domicile ; Comment le patient souhait-t-il associer les proches aux décisions et aux soins ? : Pas évoqué Mme Y, bien connue de notre service, est hospitalisée en urgence sur demande de Mme Y de Voltigo sur douleurs ingérables au domicile. Au moment de l'entrée, Mme Y rapporte des douleurs au niveau de l'épaule gauche en progression depuis quelques jours l'empêchant de dormir désormais ; elle signale une anxiété importante en outre. Nous majorons le traitement habituel de Méthadone et utilisons des anxiolytiques pour traitement adjuvant ; malgré un bon effet, des paresthésies importantes persistent au niveau du bras gauche. Un bilan radiologique est réalisé, permettant de mettre en évidence aussi bien des lésions osseuses liées au myélome que des atteintes dégénératives. L'absence d'imagerie comparative ne nous permet toutefois pas d'affirmer ou d'infirmer avec certitude la composante à l'origine des troubles. Nous demandons un avis radio-oncologique auprès de Dr. X ; après discussion avec Mme Y, une radiothérapie à visée antalgique est prévue. D'entente avec Mme Y, un colloque de réseau est prévu en ambulatoire avec les soins à domicile. Nous proposons d'utiliser le Nozinan à domicile en cas de récidive algique réfractaire aux réserves, ce qui s'est avéré efficace durant l'hospitalisation. Mme Y peut rejoindre son domicile le 27.07.2018. Palliative Basic Assessment : d'entrée ESAS : Douleurs intermittentes à l'abdomen ; Nausée pas actuelle ; Fatigue faiblesse dans les jambes en lien avec les oedèmes ; Sensation de mal-être gêne abdominale Barthel Index : 70% Palliative Performance Scale : 60% Advanced Care Planning - Anamnèse sociale : Mme Y vit à domicile avec son époux, est suivie par notre service de longue date. Est italienne d'origine, a un fils et une petite fille. Projet du patient / des proches : Rentrer à domicile une fois l'ascite drainée ; Comment le patient souhait-t-il associer les proches aux décisions et aux soins ? : Son époux l'accompagne Mme Y est hospitalisée sur demande de son médecin traitant pour ponction d'ascite. Pour rappel la dernière ponction s'était compliquée d'une hypotension symptomatique ; il a été convenu de l'hospitaliser de manière préventive. Mme Y rapporte une gêne en lien avec la progression de l'ascite accompagnée d'oedèmes ; l'abdomen étant tendu et globuleux, nous procédons à une ponction d'ascite le jour de l'admission qui s'avère être bien supportée. Sur le plan périphérique, il y a des oedèmes des membres inférieurs légers, nous proposons à Mme Y de suivre son poids et de majorer le Torem à 50mg/j. Mme Y peut rejoindre son domicile le 28.07.2018. Palliative Basic Assessment : d'entrée ESAS : Douleurs 1/10 parfois abdominales, parfois dans les jambes ; Nausée 0/10 ; Fatigue 8/10 faiblesse des membres inférieurs ; Inappétence présente ; Anxiété 0/10 ; Dépression 0/10 ; Autre écoulement para-sonde vésicale Barthel Index : 10% Palliative Performance Scale : 30% Advanced Care Planning - Anamnèse sociale : vit avec son épouse dans un appartement, menuisier de formation, Mr. Y a dirigé une entreprise, a deux fils (1x chirurgien, 1x économiste) et des petits-enfants. Aimait s'occuper de sa maison et de son jardin ainsi que peindre (maison vendue quand son état général s'est péjoré). Apprécie l'indépendance. Garde moral quoi qu'il arrive ; Projet du patient / des proches : Mr. : retour à domicile une fois que la marche est possible ; Mme : retour à domicile si les transferts sont possibles et plus de douleurs aussi intenses que précédemment (post-op) ; Comment le patient souhait-t-il associer les proches aux décisions et aux soins ? : Épouse présente Mr. Y nous est adressé par nos collègues de la médecine interne pour suite de prise en charge dans un contexte d'iléus et prolapse de stomie. Au moment du transfert, Mr. Y est gêné par une asthénie importante. Il souhaite rejoindre son domicile mais d'un commun accord avec son épouse estime important de pouvoir récupérer de l'autonomie avant d'envisager un retour. Nous poursuivons le traitement d'un iléus sur infiltration tumorale avec adaptation des traitements d'abord en parentéral puis par voie orale en raison d'une bonne évolution. Une sonde naso-gastrique ne drainant plus de manière significative est rapidement retirée ; Mr. Y arrivant par ailleurs à s'alimenter de mieux en mieux. Nos collègues thérapeutes sont impliqués pour favoriser les transferts de Mr. Y. Une antalgie d'appoint aux transferts par Effentora s'avère utile. Un essai de sevrage de la Sandostatine s'avère infructueux ; cette dernière améliorant de manière nette la symptomatique, nous présentons à la caisse maladie une demande de prise en charge des coûts qui est acceptée. Constatant des progrès dans l'évolution de Mr. Y, nous impliquons le service de liaison pour assurer des conditions appropriées pour un retour à domicile avec notamment la mise en place d'une pompe de Sandostatine sur PICC line à domicile et l'adaptation du matériel pour les transferts lit-fauteuil. Mr. Y peut rejoindre son domicile le 30.07.2018. Palliative Basic Assessment : d'entrée ESAS : Douleurs intermittentes ; Inappétence mange très peu ; Anxiété s'inquiétait de son transfert, davantage sereine désormais ; Dépression 0/10 Barthel Index : 0% Palliative Performance Scale : 20% Advanced Care Planning - Anamnèse sociale : vit avec son époux sur l'exploitation familiale (le fils et la fille y vivent aussi) ; a travaillé toute sa vie sur le domaine, apprécie de jouer aux cartes avec d'autres habitants du village. Se dit croyante mais révoltée contre la situation de certains malades ; se considère mi-malade, mi-bien. Veut privilégier son bien-être ; Projet du patient / des proches : Être bien, confortable ; cela rassurerait ses proches ; Comment le patient souhait-t-il associer les proches aux décisions et aux soins ? : Le fils a été notamment consulté par l'équipe du Cantonal quant à l'attitude Mme Y nous est transférée par nos collègues de la médecine interne pour suite de prise en charge dans un contexte d'alimentation per os impossible sur récidive gastrique d'un carcinome mammaire. Au moment du transfert, Mme Y ne souffre plus de nausées, elle s'hydrate et s'alimente très modérément. Un transfert lit-fauteuil n'est plus possible depuis quelques jours. Une sonde nasogastrique en place ne drainant que peu de liquide, nous la retirons afin de favoriser les apports per os. Nous stoppons l'hydratation IV et adaptons les antiémétiques. En raison d'un transit interrompu depuis près de 2 semaines, nous traitons une constipation sévère avec succès par Telebrix. Nous impliquons nos thérapeutes dans la prise en charge ; Mme Y progresse dans son autonomie et les transferts redeviennent possibles. Elle arrive en outre à s'alimenter complètement par voie naturelle, appréciant les repas en commun avec le personnel et les autres patients. Compte tenu du pronostic oncologique et d'une sarcopénie avancée dans un contexte de malnutrition chronique, nous signalons à son fils qu'une réhabilitation plus intensive n'est pas raisonnablement envisageable. Ce dernier étant déjà proche aidant pour deux membres de sa famille, nous estimons avec lui qu'un placement en EMS est indiqué lors d'un colloque avec ce dernier et Mme Y, anticipant aussi une péjoration de l'état général à moyen terme.Mme. Sauterel est transférée en EMS à Farvagny le 26.07.2018. Palliative Basic Assessment d'entrée : ESAS : Douleurs au niveau de l'hémi-abdomen inférieur non crampiformes, surtout lors de mobilisations. Les décrit comme une douleur plutôt sourde, sur laquelle on a envie de mettre du chaud ; dyspnée 8/10 : sévère lors des efforts avec des épisodes de sensation d'étouffement qui l'ont amenée aux urgences ce dernier mois ; nausée : parfois lors de quintes de toux, nausées dues à l'effort de tousser et un certain dégoût alimentaire ; fatigue : modérée qu'elle met en lien avec de mauvaises nuits ; inappétence depuis 2-3 mois, accentuée depuis vendredi (dernière dose de chimiothérapie par Gemzar) cependant ressent une amélioration ce jour et remarque qu'elle a mangé une collation en arrivant ici ; anxiété : se décrit comme quelqu'un de nature anxieuse depuis petite, veut toujours maîtriser, être en contrôle de la situation, présence de ruminations autour de la maladie, le futur, la guérison.... se dit très négative ; sensation de mal-être tout cela la fait se sentir épuisée, frustrée, n'a pas exprimé de tristesse. Dit ne pas avoir peur de la mort, mais peur de ne pas vivre. Dit qu'elle a toujours vécu avec des peurs, voudrait apprendre à lâcher prise et accepter ce qui vient mais elle sait qu'elle a en soi ce qu'il faut pour guérir. Je me suis fait venir ce mal, je dois pouvoir le reverser. • Barthel Index : 35% • Palliative Performance Scale : 40% Advanced Care Planning - Anamnèse sociale : Mme. Moossajee est mariée, n'a pas eu d'enfant. Elle était libraire jusqu'au diagnostic de la maladie en 2009. Sa mère est très présente dans sa vie. Elle a une soeur et un frère avec lesquels elle a très peu de contacts. Elle déclare on dit que j'ai une soeur et un frère... Il a peur des hôpitaux, il me fuit ... et ma soeur est extrêmement occupée. Projet du patient / des proches : Elle a comme projet de s'en sortir sans pouvoir articuler la signification de s'en sortir en référence à avoir plus de temps ; elle dit qu'elle n'est pas naïve, elle sait qu'elle ne va pas guérir mais veut être mieux, reprendre des forces pour mettre le Pleurix et pouvoir continuer la chimiothérapie. Comment le patient souhaite-t-il associer les proches aux décisions et aux soins ? : Le mari et la mère sont très impliqués et présents. Patiente bien connue de notre service (cf hospitalisations précédentes), réhospitalisée pour épuisement du réseau et réadaptation du réseau ambulatoire. Mme. Moossajee est réhospitalisée le 01.07.2018 dans un contexte de réseau épuisé. Cette nouvelle hospitalisation met l'accent durant deux semaines à l'organisation d'un retour à domicile, que Mme. Moossajee tient à réaliser. La ligue pulmonaire est impliquée pour l'oxygénothérapie à domicile, des soins à domicile sont activés pour des passages réguliers et les soins à un Pleurix, le service Voltigo également pour un suivi de l'antalgie et des angoisses. Enfin, nos thérapeutes sont impliqués pour s'assurer que tous les moyens auxiliaires nécessaires à ce projet soient disponibles au domicile. Mme. Moossajee quitte la Villa St-François le 13.07.2018. Palliative Basic Assessment d'entrée : ESAS : Douleurs : pas de douleur à son arrivée (normalement ressent des douleurs au niveau des côtes à G et lombaires gérées par l'antalgie en cours) ; nausée : nausées en lien avec l'angoisse quelques épisodes par semaine... ; fatigue modérée, pertes de force, grande faiblesse motivant une hospitalisation ; inappétence : progressive depuis 1 mois ; anxiété : sensation d'angoisse sans pouvoir décrire ou préciser plus ; sensation de mal-être : décrit une colère contre la maladie parfois mélangée avec une tristesse... • Barthel Index : 60% • Palliative Performance Scale : 50% Advanced Care Planning - Anamnèse sociale : Mme. Chenaux, mère au foyer, vit avec son mari qui est décrit comme quelqu'un qui l'aide beaucoup. Ils ont 5 enfants, 4 filles et 1 garçon. Projet du patient / des proches : réhabilitation palliative envisageant un retour à domicile. Elle désire reprendre un peu de force pour rentrer à la maison, envie de construire projet avec plus d'aide à domicile. Mme. Chenaux, patiente de 70 ans, connue pour un carcinome au sein G métastatique est récemment hospitalisée pour une baisse de l'état général, elle nous est transférée par nos collègues de la médecine interne de l'HFR Fribourg-Hôpital Cantonal pour une réhabilitation palliative envisageant un prochain retour à domicile. A son entrée, Mme. Chenaux signale une asthénie rapidement progressive depuis environ 1 mois accompagnée d'une inappétence et une perte de poids, se manifestant par une faiblesse qui a motivé une hospitalisation en médecine. Elle manifeste une souffrance et une frustration face à la progression de la maladie qu'elle a des difficultés à accepter, nous l'accompagnons à travers les diverses visites soit médico-infirmières, soit par le psychologue et elle bénéficie de physiothérapie dans l'unité. Mme. Chenaux ne se plaint pas de douleur à son arrivée dans notre service. Au cours de l'hospitalisation, elle ressent des douleurs en péjoration surtout au niveau lombaire et des côtes à G pour lesquelles nous ajustons l'antalgie avec un bon effet par la suite. Au vu d'une polymédication qui pourrait aussi aggraver son état de fatigue, nous arrêtons la plupart des médicaments. Concernant le diabète qui reste difficile à régler et face à des épisodes récurrents d'hypoglycémies nocturnes, nous diminuons le Tresiba avec l'accord de nos collègues diabétologues, sans résultat important sur les hypoglycémies récurrentes. Nous relayons donc le Tresiba par du levemir avec des résultats similaires au vu de la diminution progressive des apports alimentaires, nous diminuons les dosages progressivement jusqu'à son arrêt complet. Un entretien de famille avec le mari est organisé le 18.06.2018 afin de définir le projet de Mme. Chenaux, sachant que son désir est celui de retourner à la maison, nous proposons les différentes possibilités d'aide à domicile disponibles ainsi qu'une évaluation par l'ergothérapeute dans le but de décharger la famille et leur permettre d'accompagner Mme. Chenaux. Nous envisageons faire des congés durant le weekend et prévoyons une sortie pour le 25.06.2018 avec les soins à domicile 2x/j. Voltigo et un suivi dans le cadre de l'accueil de jour dans notre service. Suite à une fatigue de plus en plus importante et une baisse de l'état général, les congés deviennent impossibles, la sortie est mise en suspens et un nouvel entretien familial a lieu le 25.06.2018 en présence des deux filles et Mme. Chenaux, arrivant à définir le désir de celle-ci, se voyant les forces diminuer, de pouvoir mourir à la maison. La famille étant d'accord de la soutenir, elle accepte toute l'aide proposée comprenant aussi la présence des bénévoles. Mme. Chenaux peut quitter la Villa St. François le 29.06.2018 accompagnée de son mari. Palliative Basic Assessment d'entrée : ESAS : Douleurs à l'abdomen, diffuses ; Dyspnée absente ; Nausée indéterminée ; Fatigue intense ; Somnolence mauvaises nuits ; Inappétence ne mange rien ; Anxiété 2/10 • Barthel Index : 0% • Palliative Performance Scale : 20% Advanced Care Planning - Anamnèse sociale : vit avec son époux et l'aide de Voltigo et des SAD. A deux enfants et des petits-enfants ; ces derniers sont très proches ; choqués par la situation. L'époux souhaite du confort, pas d'acharnement, mais prévient que Mme. souhaite profiter de ses petits-enfants aussi longtemps qu'elle peut. Le couple apprécie la collaboration entre Voltigo et le Dr. X, qui les a soutenus à domicile ; Projet du patient / des proches : Ne se prononce pas pour l'instant; Comment le patient souhaite-t-il associer les proches aux décisions et aux soins ? : L'époux (proche aidant) est présent lors de l'entretien et participe à la discussion.Mme. Simonet nous est adressée du domicile par Voltigo pour baisse de l'état général et soins impossibles à domicile. À l'entrée, la patiente est très asthénique et se repose sur son époux pour narrer les événements récents. Mme. Simonet a été hospitalisée à l'hôpital Daler il y a 2 semaines dans un contexte d'hypercalcémie et d'épanchement malin. Il y a encore 10 jours, il lui était possible de se déplacer mais depuis quelque temps, les transferts deviennent très difficiles. Son époux (proche aidant) et Mme. Simonet ont d'ailleurs chuté à domicile récemment lors d'un transfert. Nous notons au statut une patiente à l'état général réduit et à l'état de conscience altéré. Nous interprétons les plaintes de douleurs abdominales, fatigue et constipation comme signes d'une récidive d'une hypercalcémie maligne et prévoyons un bilan biologique. Dans l'intervalle, face à une patiente cliniquement déshydratée, nous démarrons une hydratation sous-cutanée et adaptons les traitements. L'état de Mme. Simonet se dégrade néanmoins rapidement durant la première nuit d'hospitalisation. Mme. Simonet décède le 03.07.2018 à la Villa St-François. Palliative Basic Assessment d'entrée : ESAS : Douleurs : à l'hétéroanamnèse ; actuellement bien contrôlées par patch ; Dyspnée 0/10 ; Nausées occasionnelles ; Fatigue marquée ces derniers temps ; Inappétence 8/10 mange très peu. Barthel Index : 25% Palliative Performance Scale : 50% Advanced Care Planning - Anamnèse sociale : vit avec son époux à domicile avec l'aide du SAD, une fille (infirmière) est aidante dans la situation, le couple a 4 enfants. Mme. vient de la Roche, a travaillé en couture sur des bredzons (spécialisée dans les Edelweiss) puis a été femme au foyer. Mme. cite sa famille comme priorité, apprécie de regarder la télévision, n'a plus d'autre activité ; Projet du patient / des proches : Évaluer la situation, améliorer la symptomatique, retour à domicile n'est pas évoqué d'emblée ; Comment le patient souhait-t-il associer les proches aux décisions et aux soins ? : Son époux est proche aidant. Mme. Magnin est admise du domicile dans un contexte de péjoration de l'état général avec épuisement du réseau. À l'entrée, Mme. Magnin n'a pas de plainte particulière. La famille nous narre des états d'affaiblissement intermittents ces derniers temps avec une déglutition perturbée et une incontinence nouvelle. Cela s'inscrit dans le cadre d'un syndrome démentiel certain déjà évoqué en 2016 (cf. hospitalisation relative). À l'entrée, l'état général est conservé ; nous objectivons les troubles mnésiques connus. La première partie de l'hospitalisation se déroule sans complication ; Mme. Magnin requiert un accompagnement et une stimulation importante par les soignants mais ne présente pas de symptomatique particulière. Lors d'un entretien de famille, les proches estiment qu'un retour à domicile s'avérerait trop lourd en termes de charge pour l'époux. Nous convenons d'organiser des inscriptions en EMS. Le lendemain de l'entretien, Mme. Magnin développe une aphasie et un hémisyndrome, évoquant fortement un AVC constitué, dans le contexte d'une démence que nous retenons désormais comme vasculaire. Après une stabilisation transitoire, l'état général de Mme. Magnin se dégrade rapidement. Mme. Magnin décède le 22.07.2017 en présence de sa famille à la Villa-St-François. Palliative Basic Assessment d'entrée : ESAS : Douleurs : absentes ; Dyspnée : pas clair ; Fatigue : beaucoup ; Somnolence : beaucoup ; Autre "soif". Barthel Index : 10 (repas et continence partielle) Palliative Performance Scale : 30% Advanced Care Planning - Anamnèse sociale : vit chez ses parents, proches aidants ; sa mère pleure beaucoup lors de la discussion. M. a grandi dans une ferme, a 3 frères. M. est informaticien, intéressé par tout, aimant les marches et ayant des liens privilégiés avec sa famille. ; Projet du patient / des proches : souhaiterait vivre encore ; Comment le patient souhait-t-il associer les proches aux décisions et aux soins ? : les parents sont très impliqués. M. Cotting est hospitalisé du domicile en raison de soins devenus impossibles en ambulatoire. À l'entrée, le patient étant devenu presque complètement aphasique depuis quelques semaines, l'anamnèse est narrée par ses parents. Depuis peu, il lui est devenu impossible de se mobiliser à domicile sans élévateur. Outre les soins à domicile, les parents sont fortement impliqués dans les soins. Au vu de l'évolution symptomatique rapide des dernières semaines, nous convenons de limiter l'attitude à des soins de confort. Une thérapie d'Avastin prévue en ambulatoire à Berne est annulée. Les traitements sont adaptés selon l'évolution clinique ; celle-ci marque après une semaine d'hospitalisation un nouveau déclin fonctionnel. L'état général de M. Cotting se péjore progressivement. Nous accompagnons la famille dans le processus du deuil anticipé. M. Cotting décède le 11.07.2018 à la Villa St-François en présence de ses parents. Palliative Basic Assessment d'entrée : ESAS : Douleurs absentes ; Dyspnée : "un petit peu" ; n'arrive plus à faire les couloirs ; Nausée 0/10 ; Fatigue modérée ; Inappétence 0/10 ; Anxiété 2/10 s'inquiète pour son épouse ; Dépression pas présente. Barthel Index : 25% Palliative Performance Scale : 40% Advanced Care Planning - Anamnèse sociale : Bien connu de notre service. Vit à Marly avec son épouse, sa fille vivant à 500 mètres avec 2 petits-enfants et son mari. A travaillé longtemps à Cardinal. Apprécie vivre à son domicile avec son épouse. N'aime pas parler de la mort, utilise l'humour pour se distraire. S'inquiète de son épouse (pour sa santé), cette dernière se fait du souci de le savoir hospitalisé en aigu ; Projet du patient / des proches : Enlever le drain thoracique et rentrer à la maison, fêter les 30 ans de sa fille et connaître le sexe de son 3ème petit-enfant ; Comment le patient souhait-t-il associer les proches aux décisions et aux soins ? : L'épouse et la fille sont fortement impliquées. M. Biland, bien connu de notre service, nous est adressé par nos collègues de la médecine interne de l'HFR Fribourg-Hôpital Cantonal dans un contexte de pneumothorax secondaire à une BPCO sévère. Au moment du transfert, M. Biland signale une dyspnée péjorée depuis l'hospitalisation et d'une fatigue en progression, il n'arrive plus à se mobiliser hors de la chambre sans chaise roulante. Un drain Heimlich posé par nos collègues chirurgiens est fonctionnel. M. Biland présente peu après le transfert des crises dyspnéiques, un hématome au niveau du site de drainage et un emphysème cutané en progression clinique. Nous présentons à M. Biland et sa famille les options thérapeutiques ; notamment la possibilité de reprendre un drainage en aspiration mais au Cantonal (l'équipement faisant défaut à la Villa). Un bilan radiologique ne démontre pas de progression du pneumothorax ; le drain avec valve anti-reflux est conservé car efficace. Anticipant une dégradation prochaine de l'état général au vu de l'intensité des crises de dyspnée, nous discutons avec M. Biland et ses proches de l'attitude et partageons nos inquiétudes face à une maladie pulmonaire terminale ; nous convenons que M. Biland reste hospitalisé à la Villa St-François si complications. De la morphine est introduite en fixe avec bon effet sur la dyspnée, un protocole pour gérer les crises est mis en place et permet de pallier la symptomatique paroxystique.Dès le 13.07.2018, Monsieur Biland présente plusieurs crises sévères. Au terme d'une crise le 15.07.2018 au petit matin, son état de conscience se dégrade rapidement. Monsieur Biland décède le 15.07.2018 à la Villa St-François, entouré de sa famille. • Palliative Basic Assessment d'entrée : ESAS : Douleurs (anamnèse limitée par troubles cognitifs et expression réduite) crampes et ulcère ; Dyspnée incertain ; Nausée absente ; Fatigue présente ; Somnolence sommeil mitigé ; Inappétence a de l'appétit ; Anxiété mitigée ; Dépression très triste durant l'entretien, pleure fréquemment. Barthel Index : 5% Palliative Performance Scale : 20% • Advanced Care Planning - Anamnèse sociale : vit seul avec son chien de 12 ans, bénéficie des soins à domicile et des repas à domicile. 2 enfants évoqués mais se déclare par après seul car tous autour de lui sont morts. Notion d'un frère vivant. Deux voisines rapportées comme proches aidantes. Le devenir de son chien le préoccupe ; il se fiche de savoir ce qu'il lui arrivera ; Projet du patient / des proches : Faire appel à EXIT après le décès de son chien. Monsieur Horisberger nous est adressé par nos collègues du HIB de Payerne pour suite de prise en charge. A l'entrée, le patient rapporte des douleurs aux membres inférieurs liées à des crampes et un ulcère chronique de la jambe droite. Nous constatons un état général diminué et une rétraction des membres inférieurs sur paraplégie. L'hospitalisation avait été motivée en raison de soins impossibles à domicile. Nous adaptons avec l'accord de Monsieur Horisberger l'antalgie et le protocole de soins des plaies pour favoriser le confort. Les AVQ nécessitent un soutien infirmier important avec notamment mobilisation à la cigogne. Conformément à ce qu'il avait déjà annoncé à ses proches et son médecin traitant, Monsieur Horisberger signale sa volonté de faire appel à EXIT après l'euthanasie de son chien. Nous organisons un colloque impliquant sa fille, son ex-épouse et sa voisine, proche aidante, pour s'assurer que les proches soient au clair avec un tel projet et clarifier leur implication dans les démarches. Monsieur Horisberger ayant des difficultés à s'exprimer par oral, il est convenu que ses proches organisent les divers rendez-vous nécessaires. Jugeant Monsieur Horisberger capable de discernement face à une telle décision, nous n'intervenons pas dans le processus lié à EXIT. Monsieur Horisberger part en congé la journée du 23.06.2018 pour inhumer les cendres de son chien. Il célèbre conformément à ses vœux son anniversaire le 25.06.2018. Le 03.06.2018, Monsieur Horisberger quitte la Villa St-François pour son domicile afin de faire appel à EXIT le même jour. • Palliative Basic Assessment d'entrée : ESAS : Douleurs : Bien contrôlées avec l'antalgie en place ; Fatigue : Seulement à partir de 18:00-19:00 elle commence à sentir une fatigue ; Somnolence : Pas durant la journée ; Inappétence : Appétit conservé ; Anxiété : Anxieuse si seule, besoin de se sentir rassurée ; Dépression : Moral fluctuant, certains jours elle se sent mieux que d'autres. Barthel Index : 20% Palliative Performance Scale : 30% • Advanced Care Planning - Anamnèse sociale : Mariée avec 2 enfants, 1 fils à Fribourg et une fille à Romont, et 2 petits-enfants. Madame se dit très pieuse, elle prie toutes les nuits. Pour elle, la foi est très importante. Le mari, qui est très présent dans la situation et la prise en charge de son épouse, nous demande de ne pas parler de la progression de la maladie avec Madame ; Projet du patient / des proches : Elle veut reprendre des forces, muscler la jambe gauche et pouvoir marcher à nouveau ; Comment le patient souhaite-t-il associer les proches aux décisions et aux soins ? : Mari très impliqué. Mme. Crausaz nous est adressée du CHUV pour suite de prise en charge après pose de prothèse de hanche suite à une fracture du col du fémur. La patiente est suivie par le CHUV également pour un glioblastome dont la progression récente a motivé l'arrêt d'un traitement d'Avastin. À l'entrée, Mme. Crausaz rapporte surtout une anxiété et le besoin d'être rassurée. Elle espère pouvoir récupérer de la mobilité suite à son opération. Nous adaptons les traitements, notamment dans le but de favoriser de meilleures nuits. Mme. Crausaz bénéficie d'un accompagnement fréquent avec passage des différents thérapeutes et intervenants de la Villa St-François. Lors d'un colloque avec son époux, nous évoquons le projet pour la suite ; Monsieur et Mme. Crausaz estiment qu'un placement n'est pas indiqué pour l'instant et privilégient un retour à domicile. Les transferts devant être améliorés pour favoriser ce retour, ils demandent si une réhabilitation à Estavayer (proche du domicile) serait envisageable. Nous contactons nos collègues du HIB en ce sens. Entendant la nécessité d'anticiper une solution alternative, Monsieur Crausaz effectue des pré-inscriptions dans divers EMS du canton, tout en insistant sur sa volonté de reprendre son épouse à domicile. Le traitement oncologique par casque OPTUNE et chimiothérapie orale est poursuivi durant le séjour et bien supporté. Mme. Crausaz peut être transférée au HIB site d'Estavayer-le-Lac le 12.07.2018. • Palliative Basic Assessment d'entrée : ESAS : Douleurs bras et dessus du pied droit ; Dyspnée 0/10 ; Nausée 0/10 ; Fatigue Oui ; Somnolence s'endort en mangeant ; Anxiété 0/10 ; Dépression 0/10. Barthel Index : 90 Palliative Performance Scale : 70% • Advanced Care Planning - Mme. Bovet souhaite rentrer rapidement à domicile. Mme. Bovet s'est présentée à l'accueil de jour avec une somnolence associée à une fatigue et des troubles de l'équilibre en péjoration. Elle avait présenté le matin même une spasticité de l'avant-bras droit et de la face antérieure de la cheville, nécessitant la prise de réserve de méthadone. À l'entrée, Mme. Bovet se plaint de fatigue, les douleurs du bras et de la cheville persistent sans trouble du tonus musculaire ou de la force. La fatigue pouvant être due à une accumulation de la méthadone, nous la baissons rapidement, sans péjoration des douleurs mises à part l'apparition d'une névralgie cervico-brachiale gauche répondant au fentanyl intranasal. Les dosages hormonaux permettent d'exclure un hypocorticisme ou hypothyroïdie. Une hypotension symptomatique nous fait diminuer puis arrêter l'irbésartan. En raison d'une cytopénie touchant les 3 lignées sanguines mais prédominant sur les blancs, nous mettons en suspens le lénalidomide. Nous stoppons aussi la darifénacine au vu de l'injection réalisée de toxine botulique dans le détrusor, sans apparition d'instabilité vésicale, et mettons en suspens le pantoprazol car il n'y a plus d'indication. Après une semaine d'hospitalisation, Mme. Bovet récupère des forces et se dit prête à un retour à domicile avec la même aide que précédemment. Elle quitte donc l'unité le 09 juillet 2018. Mme. Bovet a un rendez-vous prévu en août avec le Dr. X. Nous lui laissons réévaluer s'il veut convoquer la patiente avant pour discuter de la reprise du Revlimid. • Palliative Basic Assessment d'entrée : ESAS : Douleurs : dit ne pas avoir mal au repos, grimace lors des transferts et à la palpation de l'abdomen ; Dyspnée : Nihil ; Nausée : Nihil ; Fatigue : dit ne pas se sentir fatiguée ; Somnolence depuis quelques jours ; Inappétence : ne mange presque plus depuis 48h ; Anxiété : dit être angoissée sans pouvoir exprimer pourquoi ; Dépression : se dit un petit peu triste ; Sensation de mal-être : Mme. Jung dit se sentir mal, avoir un mal-être partout d'où cela peut venir ? je ne sais pas.Barthel Index : 10% Palliative Performance Scale : 20% Advanced Care Planning - Anamnèse sociale : Mme. Y est mariée et vit au home La Sarine avec son époux. Ils ont eu 3 filles, Nicole, l'aînée, Brigitte, qui est la représentante thérapeutique, et Laurence qui est décédée il y a 10 ans ; Projet du patient / des proches : Pas abordé, Mme. Y répond par des monosyllabes ; Comment le patient souhaite-t-il associer les proches aux décisions et aux soins ? : La famille est présente, surtout la fille Brigitte qui reste atteignable jour et nuit. Mme. Y nous est adressée par nos collègues des urgences de l'HFR Fribourg-Hôpital Cantonal pour une prise en charge dans un contexte de chutes à répétition, possible fracture de la hanche et des douleurs mal gérées en ambulatoire. Nous objectivons un état confusionnel aigu de type mixte chez Mme. Y d'origine probablement multiple. D'une part, nous notons une polypharmacie sur le plan neuropsychologique ; d'autre part, nous suspectons une infection urinaire. Nous simplifions le traitement et initions une antibiothérapie à visée de confort. Lors d'un entretien familial, Mme. Y peut exprimer son désir de retourner à l'EMS pour rejoindre son époux. Sa famille accepte dès lors un retransfert au home. Face à un contexte de constipation chronique et notion de masse abdominale, nous constatons une masse au niveau rectal probablement en lien avec un carcinome colorectal. Mme. Y reste asymptomatique d'une coprostase certaine ; des lavements n'apportant pas de bénéfice, nous administrons une dose de Telebrix le 03.07.2018. Nous proposons de répéter ce traitement au vu du risque non négligeable d'iléus sur coprostase et tumeur et restons à disposition pour conseil de la prise en charge. Rappelons que le but est les soins de confort au vu de la grande fragilité de la patiente. Mme. Y rejoint l'EMS de la Sarine le 04.07.2018 Palliative Basic Assessment d'entrée : ESAS : Douleurs non ; Dyspnée non ; Nausée non ; Fatigue intense ; Somnolence dort bien mais facilement anxieux ; Inappétence alimentation par PEG 100 % ; Anxiété la nuit surtout (peur d'étouffer) ; Dépression tristesse ; Sensation de mal-être ras-le-bol de la situation. Barthel Index : 0 % Palliative Performance Scale : 30 % Advanced Care Planning - Anamnèse sociale : vit avec son épouse dans un appartement adapté ; M. Y est architecte, depuis 2010 difficulté à se mobiliser, depuis février de cette année plus possible de sortir en voiture, triste en raison de son deuil d'autonomie, M. Y appréciait les voyages, le hockey et la F1. Le couple a deux fils, un à Lausanne, un en Hollande, ce dernier attend un enfant (1er petit-enfant du couple), ce qui réjouit M. Y ; Projet du patient / des proches : séjour durant l'absence de son épouse (doit aller au pays pour des obligations familiales) ; Comment le patient souhaite-t-il associer les proches aux décisions et aux soins ? : l'épouse est proche aidante M. Y est admis du domicile dans un contexte d'épuisement du domicile en lien avec sa maladie neurologique progressive. À l'entrée, M. Y peut répondre à des questions simples et verbaliser une fatigue et une tristesse. Son épouse a l'impression qu'il souffre d'anxiété la nuit sur crainte de s'étouffer. À notre question sur l'angoisse de mort, Mme. Y admet que la question ne se pose pas en famille mais que M. Y a déjà verbalisé un ras-le-bol face à sa situation. Une hospitalisation de répit est convenue ; Mme. Y s'occupant de M. Y en continu avec le passage journalier de soins à domicile et devant faire face à des obligations personnelles à l'étranger. Le séjour se déroule sans complication particulière. En raison d'un encombrement bronchique important et gênant, nous essayons de réduire arbitrairement l'alimentation par PEG d'un tiers ; cela s'avère efficace pour réduire la symptomatique. À noter que, selon notre estimation, l'apport de 1000 kcal/j à domicile ne couvrait déjà pas 100 % des apports requis (selon le bilan nutritionnel de 2017, un apport d'environ 1800 kcal serait nécessaire). Après discussion avec son épouse le 31.07.2018, où nous expliquons notre proposition d'adaptation quant à l'apport nutritionnel, M. Y rejoint son domicile le même jour. Nous prescrivons de l'Effentora comme réserve d'urgence au domicile en cas de crise de dyspnée aigüe. Palliative Basic Assessment d'entrée : ESAS : Douleurs pas quantifiées car très variables selon mobilisation ; Dyspnée 0/10 ; Nausée 0/10 ; Somnolence 0/10 ; Inappétence 0/10 ; Anxiété 0/10 ; Dépression 0/10 ; Sensation de mal-être va plutôt bien, sauf pour les douleurs localisées. Barthel Index : 40 % Palliative Performance Scale : 50 % Advanced Care Planning - Anamnèse sociale : vit avec son compagnon et sa sœur dans un appartement avec ascenseur. Veut privilégier la tranquillité (a refusé plusieurs investigations à l'Hôpital Cantonal). Ancien juriste au département des finances de la Confédération. Apprécie la lecture, principale occupation. Projet du patient / des proches : Rentrer chez lui, s'il récupère de la mobilité, de l'indépendance ; Comment le patient souhaite-t-il associer les proches aux décisions et aux soins ? : Sa sœur et son ami l'accompagnent à domicile. M. Y nous est adressé par nos collègues de la médecine interne de l'HFR Fribourg-Hôpital Cantonal pour réhabilitation palliative suite à une chute à domicile. Au moment du transfert, M. Y signale un bras droit immobile rendant les AVQ difficiles dans leur exécution. Nous objectivons d'intenses douleurs à la mobilisation et la présence d'un hématome cutané étendu au niveau du flanc droit. Le patient ayant déjà refusé des investigations radiologiques lors de son séjour à l'Hôpital Cantonal, nous retenons une probable fracture costale avec contusion de la tête humérale et suspectons une possible atteinte au niveau de la coiffe des rotateurs. En raison d'une amnésie rétrograde liée à la chute au domicile, nous suspectons un évènement cérébro-vasculaire associé. Nous privilégions toutefois l'arrêt d'une combinaison d'anticoagulation et antiagrégation compte tenu du contexte global (chute récente, hématome sous-cutané, situation oncologique suspecte d'une récidive pulmonaire, âge et attitude du patient). L'antalgie est adaptée et nos collègues physiothérapeutes et ergothérapeutes impliqués ; la mobilisation du membre supérieur droit s'améliore progressivement, permettant une mobilisation facilitée. L'antalgie peut rapidement être réduite. Nous objectivons toutefois la nécessité de suppléer le patient en oxygène afin d'éviter une confusion sur hypoxie. M. Y apprécie le cadre de la Villa et profite notamment de partager les repas de midi avec son compagnon, les autres patients et le personnel. Lors d'un colloque de famille, bien que sur le plan médico-infirmier, nous estimons un retour à domicile possible avec mise en place d'un réseau suffisant, M. Y ne veut pas charger son compagnon et sa sœur, ces derniers craignant des complications à domicile. Nous proposons un séjour à l'UATO afin de disposer de plus de temps pour définir un lieu de vie ainsi que de permettre à M. Y et ses proches de gagner en confiance, en perspective d'un potentiel retour à domicile. Ce projet intermédiaire leur convient. M. Y peut rejoindre l'UATO le 09.07.2018. Palliative Basic Assessment d'entrée : ESAS : Douleurs sous le pied droit / lombalgies, modérées ; Dyspnée 0/10 ; Nausée renvois non acide ; Fatigue modérée ; Somnolence 0/10 ; Inappétence reprend de l'appétit ; Anxiété 0/10 ; Dépression 0/10.Barthel Index : 55% Palliative Performance Scale : 50% Advanced Care Planning - Anamnèse sociale : vit avec son époux dans une maison à deux étages, le couple a une fille ; Mme. Y privilégie les approches naturelles (naturopathie, reiki, ...) se déclare comme active, aime bouger, s'activer. Elle pense que son cancer aura une évolution stable, d'où sa volonté de ne pas le traiter. Si l'évolution venait à changer, elle verrait en temps voulu les décisions à prendre. Évoque spontanément le décès à domicile de sa maman, qui s'était très bien déroulé ; Projet du patient / des proches : Rentrer à la maison ; redouterait une nouvelle hospitalisation ; Comment le patient souhait-t-il associer les proches aux décisions et aux soins ? : l'époux est présent lors de l'entretien. Mme. Y nous est adressée par nos collègues de la médecine de l'HFR Fribourg-Hôpital Cantonal pour réhabilitation palliative. Au moment du transfert, Mme. Y signale des troubles de la marche et de l'équilibre présents depuis une chute à domicile. Elle rapporte depuis quelque temps une inappétence avec des régurgitations post-prandiales, avec un dégoût marqué pour la viande. Elle ne souhaite pas entreprendre de démarche thérapeutique pour son cancer pulmonaire, considérant que ce dernier était probablement présent depuis longtemps et n'a jusqu'alors pas été symptomatique ; elle préfère attendre et voir l'évolution spontanée. Nous notons une marche difficile en raison notamment d'une parésie des releveurs du gros orteil droit ; nous effectuons un bilan radiologique pour exclure une lésion osseuse. Avec l'aide de la physiothérapie et de l'ergothérapie, Mme. Y progresse rapidement dans la récupération de sa mobilité. Du Motilium, bien connu de Mme. Y, est introduit avec bon effet pour les symptômes digestifs ; elle est notamment surprise de pouvoir remanger de la viande. Nous convenons avec Mme. Y d'un retour à domicile avec renforcement du réseau. Concernant la médication, que Mme. Y aimerait limiter autant que possible, nous reprenons le traitement habituel prescrit par le médecin traitant mais proposons d'éviter les diurétiques en raison des troubles ioniques récents. Mme. Y peut rejoindre son domicile le 11.07.2018. Palliative Basic Assessment d'entrée : ESAS : Douleurs : tensions aux cervicales ; Dyspnée : absente ; Nausée : absente ; Fatigue présente mais Mme. Y reste active ; Somnolence : mauvaises nuits sur anxiété ; Anxiété 10/10 intense, péjorée en raison de la nouvelle chimiothérapie, verbalisée plusieurs fois. Barthel Index : 100% Palliative Performance Scale : 80% Advanced Care Planning - Anamnèse sociale : vit à domicile seule, 3 enfants, contact avec l'ex-époux. 1 fille est présente dans la situation. Mme. Y se dit très active, preneuse d'approche alternative, au clair quant à sa maladie, les effets indésirables potentiels du traitement sont sources d'angoisse ; Projet du patient / des proches : Être sécurisée, surtout la nuit, avoir une personne de référence ; Comment le patient souhait-t-il associer les proches aux décisions et aux soins ? : Mme. Y nous est adressée par son oncologue traitant pour une hospitalisation de suivi dans le cadre d'une chimiothérapie palliative nouvellement débutée pour un carcinome pulmonaire métastatique en progression à la suite d'une bonne réponse initiale à l'immunothérapie. À l'entrée, Mme. Y ne présente peu de plaintes somatiques, elle décrit en revanche une anxiété importante en lien avec son cancer et le nouveau traitement, qu'elle n'a accepté que dans le cadre sécuritaire d'une hospitalisation. Nous notons une agitation psychomotrice importante, des fuites dans les idées et des éléments psychotiques dans le discours. Pour rappel, Mme. Y bénéficie déjà d'un suivi par le psycho-oncologue et le Dr. X. Nous instaurons un traitement d'Haldol avec bon effet ; une tentative de relais par un antipsychotique atypique s'avère inefficace et moins bien supporté. Nous reprenons l'Haldol et proposons de le maintenir tant qu'il est bien supporté, à faible dose. Durant le séjour, Mme. Y présente des crampes abdominales et des diarrhées sécrétoires importantes (à l'anamnèse : 30 épisodes), nécessitant notamment une réhydratation IV. Nous retenons le diagnostic de mucite digestive sur chimiothérapie. À noter qu'une gingivite chronique, que Mme. Y soigne elle-même, s'est péjorée également au décours du séjour. Mme. Y se sentant mieux et envisageant un retour à domicile, nous organisons ce dernier avec passage des SAD 1x par jour et activation de Voltigo pour avoir un contact de référence si complications à domicile. À noter que Mme. Y a estimé au moment du départ, qu'elle pouvait gérer elle-même son traitement par Haldol et qu'elle envisageait de ne pas le prendre systématiquement. Une consultation de contrôle est prévue chez le Dr. X en oncologie au C4 lundi 16.07.2018 et un premier contact téléphonique avec Voltigo le jour de la sortie. Mme. Y rentre à domicile le 12.07.2018. Palliative Basic Assessment d'entrée : ESAS : Douleurs 0/10 ; Dyspnée : essoufflé dès que mouvement ; Nausée 1x épisode hier ; Fatigue 8/10 ; Somnolence dort correctement ; Inappétence importante ; Anxiété 0/10 ; Dépression 0/10. Barthel Index : 20% Palliative Performance Scale : 20% Advanced Care Planning - Anamnèse sociale : vit avec son épouse dans un chalet à Jaun, le couple n'a pas d'enfant. Monsieur a toujours apprécié les voyages, la montagne, la cuisine et les vins. A partagé ses passions avec son épouse. Technicien sur avions, il a découvert plusieurs pays et cultures. ; Projet du patient / des proches : Se voit mourir ici, ne veut pas rentrer chez lui. Veut "fermer le parapluie". Craint de devoir souffrir. ; Comment le patient souhait-t-il associer les proches aux décisions et aux soins ? : L'épouse est représentante thérapeutique. Monsieur Y nous est adressé par Voltigo du domicile pour soins impossibles à domicile. À l'entrée, Monsieur Y évoque spontanément son cancer qui le ronge de l'intérieur, constate que ses forces s'amenuisent ; depuis une semaine, il aurait perdu beaucoup de son autonomie. Il n'a plus d'appétit. Nous découvrons un patient en mauvais état général, cachectique, asthénique et ictérique. Nous instaurons des traitements à la demande pour la symptomatique intermittente. Le patient n'en ressentant pas le besoin, nous ne drainons pas une ascite présente. Nous accompagnons le couple dans le processus d'un deuil anticipé, constatant avec eux chaque jour une dégradation de leur état général. Les traitements doivent être adaptés pour une prise parentérale ; bientôt l'état de conscience de Monsieur Y est altéré. Monsieur Y décède à la Villa St-François le 09.07.2018 en présence de son épouse. Palliative Basic Assessment d'entrée : ESAS : Douleurs 0/10 ; Dyspnée 0/10 ; Nausée 0/10 ; Fatigue qu'il met en lien avec la chimiothérapie et les anti-épileptiques ; Somnolence dort bien ; Inappétence 0/10 ; Anxiété 0/10 ; Sensation de mal-être se sent bien. Barthel Index : 40% Palliative Performance Scale : 50% Advanced Care Planning - Anamnèse sociale : vit avec son épouse dans une maison, plusieurs paliers. A deux enfants, des beaux-parents, un frère. Cite son métier comme source de stabilité pour lui, n'évoque pas d'hobbies mais appréciait le VTT, le badminton ; Projet du patient / des proches : Souhaite du calme, de la tranquillité, pouvoir se retaper ; Comment le patient souhait-t-il associer les proches aux décisions et aux soins ? : Cite son frère ; s'inquiète que son épouse se fasse trop de soucis pour lui. Monsieur X nous est adressé par nos collègues de l'HFR Riaz pour suite de prise en charge dans un contexte de glioblastome récidivant depuis 2017. Au moment du transfert, Monsieur X se déclare en bonne forme à l'exception d'une fatigue nécessitant un repos fréquent. Il se déclare serein quant à l'évolution, envisageant un retour à son domicile après avoir pu se reposer dans notre service.Nous notons outre des atteintes connues des nerfs crâniens, des troubles cognitifs sur divers plans accompagnés d'une agitation psychomotrice intermittente mais certaine. Monsieur Charrière nécessite un accompagnement important ; il ne manifeste toutefois aucune plainte. Nous réduisons progressivement la dexaméthasone afin de limiter son effet excitant. Lors d'un colloque familial avec son épouse, nous mettons en évidence des difficultés dans le couple apparues suite à la maladie : Monsieur Charrière, chef d'entreprise et père de famille, a vu son rôle professionnel et familial être bouleversé. Il apparaît que Monsieur Charrière n'a jusqu'alors pas abordé la thématique de la maladie avec ses enfants adultes, alors que son épouse privilégie le partage des informations. En vue d'un retour, un congé à domicile est organisé pour d'une part permettre au couple de déterminer leurs besoins en termes de soutien et nous proposons d'organiser un nouveau colloque avec les enfants. Ce congé se déroule sans problème particulier. Nous rencontrons les enfants avec leurs parents et nous pouvons d'une part mettre en évidence leur besoin de parler de la maladie avec leur père et d'autre part constater qu'ils disposent d'un réseau de soutien dans la situation. Monsieur Charrière peut entendre et accéder à la demande de ses enfants. L'état neurologique de Monsieur Charrière se péjore le 29.06.2018 à la suite d'une récidive de crise d'épilepsie ; un bilan radiologique prouve une progression tumorale importante. Dès lors, nous convenons avec la famille et Monsieur Charrière qu'un retour à domicile n'est plus possible. L'état général de Monsieur se péjore progressivement et nécessite une adaptation des traitements ; nous accompagnons la famille de Monsieur Charrière dans cette étape. Monsieur Charrière décède le 11.07.2018 à la Villa St-François en présence de sa famille. Palliative Basic Assessment d'entrée : ESAS : Douleurs 0/10 ; Dyspnée 0/10 ; Nausée 0/10 ; Fatigue 0/10 ; Somnolence 0/10 ; Inappétence 0/10 ; Anxiété 0/10 ; Dépression 0/10 ; Sensation de mal-être aimerait rentrer à domicile, n'a pas de plainte particulière. Barthel Index : 45% Palliative Performance Scale : 40% Advanced Care Planning - Anamnèse sociale : vit avec son épouse au domicile, le couple a une fille, la deuxième fille est décédée il y a plus d'une année, avait séjourné dans notre service ; complètement indépendant jusqu'à l'accident ayant mené aux circonstances actuelles. Monsieur évoque spontanément ses escapades en montagne et son passé d'entraîneur de foot ; Projet du patient / des proches : Rentrer à la maison ; Comment le patient souhaite-t-il associer les proches aux décisions et aux soins ? : Signale son épouse et le fait qu'elle ne veuille/puisse administrer des soins infirmiers toute seule. Monsieur Raemy nous est transféré de la chirurgie de l'HFR Hôpital Cantonal pour suite de prise en charge dans un contexte de gliome de haut grade nouvellement diagnostiqué. À l'entrée, le patient est asymptomatique mais manifeste son désir de rentrer à domicile ; des troubles cognitifs notamment mnésiques importants sont objectivés ainsi que des œdèmes des membres inférieurs décompensés sur insuffisance veineuse chronique connue. La famille présente nous demande d'évaluer la situation en vue d'un retour à domicile et d'estimer le bénéfice escompté d'une radiothérapie. À noter que cette dernière nous est connue en raison d'une situation passée qui avait été suivie dans notre service. La prise en charge initiale est ciblée sur une mobilisation du patient en vue de favoriser un retour à domicile ; nous proposons de repousser une première consultation en radio-oncologie, préférant avoir un échange préliminaire avec la famille de Monsieur Raemy. Ce dernier arrive alors à se mobiliser relativement bien et peut notamment partager les repas de midi avec l'équipe médico-soignante et d'autres patients. Le 03.07.2018, son état général se dégrade fortement. Nous suspectons en raison d'un abdomen aigu, un processus infectieux et/ou hémorragique, pensant notamment à une rupture intestinale. Un colloque avec la famille de ce dernier a lieu le même jour, les proches constatant la dégradation de Monsieur Raemy préfèrent que nous limitions les traitements à des soins de confort. Monsieur Raemy décède le 08.07.2018 entouré de sa famille à la Villa-St-François. Palliative Basic Assessment d'entrée : ESAS : Douleurs 0/10 ; Nausée 0/10 ; Fatigue 0/10 ; Somnolence 0/10 ; Inappétence 8/10 n'a pas envie de solides, seuls les SNO passent ; Anxiété 0/10 pas actuellement ; Sensation de mal-être ne va pas fort depuis perte de sa vue. Barthel Index : 30% Palliative Performance Scale : 40% Advanced Care Planning - Anamnèse sociale : vit avec sa sœur qui l'aide dans les AVQ. La situation était satisfaisante pour Monsieur jusqu'à sa cécité. Aime travailler sur l'ordinateur, faire ses paiements (aime être indépendant ?), a de la peine à décrire son caractère. A travaillé comme employé d'usine. Apprécie ses sœurs, beaux-frères. A des neveux et nièces ; Projet du patient / des proches : S'en aller, faire appel à EXIT ; Comment le patient souhaite-t-il associer les proches aux décisions et aux soins ? : Pas évoqué. Monsieur Rey nous est transféré de nos collègues de l'HFR Riaz pour suite de prise en charge dans un contexte de cécité bilatérale nouvelle sur progression tumorale.Au moment du transfert, Monsieur Rey se dit en mal-être quant à sa situation ; le fait d'avoir perdu la vue et de ne plus pouvoir voir ses proches lui est insupportable. Il a perdu tout appétit mais tient à s'alimenter avec des compléments oraux. Nous constatons une souffrance importante chez ce patient qui déclare vouloir faire appel à EXIT face à une situation oncologique irréversible. Nous proposons d'impliquer nos thérapeutes afin de lui permettre de faire face à sa cécité, voire d'impliquer des intervenants externes spécialisés ; Monsieur Rey ne souhaite toutefois pas de prise en charge particulière. Lors d'un entretien familial le 18.07.2018, ses sœurs nous signalent qu'elles sont au courant de ce projet et sont prêtes à assister leur frère dans ces démarches. Face à un patient déterminé, capable de discernement, nous organisons un retour à domicile sur demande de la famille en vue de faire appel à EXIT à domicile. Monsieur Rey quitte l'unité le 22.07.2018 pour rejoindre son domicile. Palliative Basic Assessment d'entrée : ESAS : Douleurs 2/10 (ESAS compliqué par les troubles cognitifs) intermittentes, pointe le thorax ; Dyspnée : "cela dépend", ne quantifie pas, évoque le matin (comme difficulté?) ; Nausée : vomissements occasionnels sans nausée ; Fatigue : les jambes sont faibles et fatiguées ; Inappétence variable selon la famille ; Anxiété 2/10 parle d'un "nuage/orage d'attente la nuit", un peu d'anxiété ; Dépression 0/10 Barthel Index : 30 % Palliative Performance Scale : 40 % Advanced Care Planning - Anamnèse sociale : vit avec son épouse et le soutien des SAD, a plusieurs enfants (1 fille présente ce jour) ; pour l'épouse, la situation devient difficile en raison des œdèmes de Monsieur et de sa mobilité en péjoration ; elle n'arrive plus à le laisser seul quelques instants. Monsieur déclare ne pas vouloir prévoir ; préfère attendre et voir ce qu'il se passe. Évoque sa fin de vie, ce qui attriste sa fille et sa femme présentes. Évoque l'au-delà, semble y douter. ; Projet du patient / des proches : Nous évoquons une réhabilitation ; la famille parle d'un séjour de 2 semaines mais le RAD n'est pas évoqué, à clarifier au décours ? ; Comment le patient souhaite-t-il associer les proches aux décisions et aux soins ? : L'épouse est très présente, proche aidante. Monsieur Ducrest, patient bien connu de notre service, nous est adressé par son oncologue dans un contexte de baisse d'état général et soins impossibles à domicile. À l'entrée, le patient rapporte peu de plaintes mais signale un moral en baisse, une dyspnée légère et évoque spontanément sa maladie et sa mort, ce qu'il n'avait pas fait lors du précédent séjour. Les proches nous rapportent des œdèmes nouveaux, une fatigue en augmentation et une dyspnée requérant désormais l'oxygène en continu. Nous constatons une baisse de l'état général certaine mais modérée par rapport au séjour précédent et des œdèmes des membres inférieurs nouveaux. Suspectant une insuffisance cardiaque au vu de la symptomatique et de la localisation des métastases médiastinales, nous débutons un traitement diurétique parentéral et prévoyons un bilan biologique. Monsieur Ducrest se comporte comme lors du précédent séjour avec des troubles cognitifs connus et une désorientation spatiale ; il conserve notamment un bon appétit. Sans signe précurseur, Monsieur Ducrest décède le 08.07.2018 à la Villa St-François, probablement sur trouble du rythme. Palliative Basic Assessment d'entrée : ESAS : Douleurs : 2/10 sur l'hypochondre droit ; Dyspnée : 0/10 ; Nausée : 0/10 ; Fatigue : peine à se mobiliser ; Somnolence : sommeil perturbé par l'anxiété ; Inappétence importante, ne mange que quelques fruits ; Anxiété marquée, la nuit notamment ; Dépression : tristesse dans le contexte de la maladie terminale Barthel Index : 20 % Palliative Performance Scale : 20 % Advanced Care Planning - Anamnèse sociale : vit à domicile avec l'aide de sa famille qui partage le même appartement. Depuis la dernière hospitalisation, les proches se sont relayés pour accompagner Monsieur. Depuis le dernier week-end, nette péjoration au niveau de la mobilité. Monsieur évoque son amour et son affection pour ses proches, évoque des erreurs de son passé. Se décrit comme un battant et quelqu'un d'indépendant. En ce moment, tout dans le quotidien a son importance ; Projet du patient / des proches : Ne se prononce pas ; Comment le patient souhaite-t-il associer les proches aux décisions et aux soins ? : Son ex-épouse et ses enfants sont présents, veulent l'accompagner dans les nuits. Monsieur Amato, connu de notre service, est hospitalisé du domicile sur soins impossibles à domicile. À l'entrée, il décrit le retour à domicile depuis un mois comme difficile, avec un affaiblissement marqué depuis 2 semaines. Les proches se relaient notamment la nuit pour l'accompagner ; Monsieur Amato souffrant d'anxiété marquée en fin de journée. Nous constatons un état général nettement diminué depuis le dernier séjour ; des douleurs modérées au niveau de l'hypocondre sont selon Monsieur Amato bien gérées par l'antalgie. Quelques jours après l'admission, il développe des douleurs en augmentation dans un contexte de saignement digestif ; Buscopan associé aux opiacés permet d'améliorer le confort. Nous partageons nos inquiétudes avec la famille ; les proches continuent d'accompagner Monsieur Amato durant les nuits pendant son séjour. Monsieur Amato décède le 14.07.2018 à la Villa St-François. Palliative Basic Assessment d'entrée : ESAS : Douleurs 4/10 douleurs sur les flancs Barthel Index : 80 Palliative Performance Scale : 70 % Advanced Care Planning - Anamnèse sociale : vit bien à la maison avec son mari ; Projet du patient / des proches : maintien à domicile avec le moins possible de ponctions ; Comment le patient souhaite-t-il associer les proches aux décisions et aux soins ? : mari très proche. Mme. Martuccio a été hospitalisée durant 24h en raison d'une ponction d'ascite nécessitant une surveillance. L'anticoagulant a été suspendu la veille au soir. La ponction a évacué 4.4 litres, les suites sont sans complication. Nous vous laissons le soin de revoir le traitement diurétique à votre consultation. Palliative Basic Assessment d'entrée : ESAS : Douleurs 4-5 au repos hors crise, 8-9 en crise, fluctuantes, paroxystiques, associées à des paresthésies de la cuisse ; Nausées, vomissements récents nouveaux ; Fatigue 0/10 ; Inappétence 0/10 ; Anxiété 0/10 ; Dépression 0/10 Barthel Index : 90 % Palliative Performance Scale : 60 % Advanced Care Planning - Anamnèse sociale : vit avec son fils à domicile ; le réseau avait été renforcé avec Voltigo et des SAD lors du précédent séjour. Monsieur est Italien, ancien athlète, attaché à son domicile et aux animaux qu'il possède ; Projet du patient / des proches : Retour à domicile d'ici quelques jours ; Comment le patient souhaite-t-il associer les proches aux décisions et aux soins ? : Pas évoqué. La situation avec le fils cadet à domicile nous est connue comme difficile. Monsieur Comazzi, bien connu de notre service, est hospitalisé du domicile dans un contexte de douleurs décompensées. À l'entrée, il rapporte que les traitements antalgiques ont perdu de leur efficacité depuis quelques jours, signale des douleurs du bassin avec irradiations et paresthésies dans le membre inférieur gauche ainsi que des vomissements récents. Nous notons une baisse de l'état général chez un patient restant toutefois indépendant dans les AVQ. En raison d'une composante neuropathique certaine des douleurs, adaptons l'antalgie avec méthadone. Monsieur Comazzi étant connu pour une compliance relative dans ses traitements, essayons une posologie avec 2 doses journalières, puis privilégions une administration en 3 doses plus efficace.La situation symptomatique s'améliorant, Monsieur Comazzi manifeste le désir de rentrer à domicile. Nous estimons qu'un passage bi-journalier des infirmiers à domicile est nécessaire pour favoriser le maintien à domicile et rappelons au patient l'importance des évaluations régulières de la situation par des professionnels dont notamment Monsieur Gremion de Voltigo. Monsieur Comazzi peut rejoindre son domicile le 23.07.2018. Palliative Basic Assessment d'entrée : ESAS : Fatigue 8/10 : sévère, besoin de dormir après chaque petite activité, ne sort plus de la maison depuis 10 jours avant son entrée ; inappétence : diminution de l'appétit mais mange encore et demande un SNO ; anxiété : réfère avoir besoin de trouver "la sérénité, c'est difficile d'accepter" ; dépression : tristesse en lien avec de multiples pertes Barthel Index : 30 Palliative Performance Scale : 40% Advanced Care Planning - Anamnèse sociale : Vit avec son épouse, ont deux enfants adoptifs dont un vit en Allemagne (hautboiste à Manheim). Monsieur Goumaz était chanteur, pianiste, et enseignait le français, l'histoire, l'allemand en plus de la musique. Il aime la musique romantique et baroque. Projet du patient / des proches : souhaite trouver une "sérénité", et pouvoir accepter ce qui lui arrive. Pas de mention du retour à domicile à l'entrée. Comment le patient souhaite-t-il associer les proches aux décisions et aux soins ? : Épouse très impliquée dans le soutien à son mari. Monsieur Goumaz, patient connu de notre service, nous est adressé par Voltigo, suite à une baisse de l'état général depuis vendredi passé. Son épouse remarque une perte d'équilibre importante et risque de chutes élevées dans un contexte d'hypercoagulabilité (paranéoplasique) et fibrillation auriculaire intermittente anticoagulée par fraxiforte. Rappelons que Monsieur Goumaz présente un statut post 4 AVC ischémiques, le dernier étant au mois d'avril passé. À son arrivée, il décrit une asthénie importante en péjoration ces dernières semaines et remarque avec son épouse des troubles de l'équilibre, phasiques et dysarthrie encore plus marquée depuis vendredi 15.06.2018. Ce qui est évocateur d'un probable nouvel AVC. Nous relayons le fraxiforte par de la clexane deux fois par jour afin d'optimiser au maximum la couverture, tout en sachant que Monsieur Goumaz continue à faire des AVC à répétition malgré l'anticoagulation. Nous arrivons grâce à la physiothérapie à une meilleure mobilité, restant tout de même précaire, Monsieur Goumaz se déplace avec un rollator et a besoin d'une guidance continue pour des trajets plus longs que les déplacements dans la chambre. Au cours de l'hospitalisation, il en ressort une tristesse réactionnelle aux multiples pertes auxquelles Monsieur Goumaz fait face en ce moment, et une frustration en lien avec les nombreuses récidives d'AVC malgré un traitement optimal, se manifestant par des pleurs lors des entretiens. Il est très important pour lui de pouvoir rentrer à domicile avec son épouse et il le fait ressentir à chaque visite. Il arrive avec de grandes difficultés à verbaliser une angoisse en relation à la mort et l'incertitude de sa situation, rendant le sommeil de mauvaise qualité. Néanmoins, Monsieur Goumaz au début ne désire qu'un traitement naturel. Nous constatons au décours du séjour que cela était insuffisant et proposons un traitement anxiolytique ainsi qu'un accompagnement multidisciplinaire avec un bon résultat. Un entretien de famille est organisé le 25.06.2018 avec son épouse afin de définir et construire un projet de retour à domicile ensemble. Mme. Goumaz, se rendant compte cette fois qu'un retour à domicile devient de plus en plus compliqué, est prête à recevoir de l'aide. Nous proposons des soins à domicile, poursuite des services de Voltigo, et des adaptations à domicile selon une évaluation par l'ergothérapeute. Le couple, se sentant rassuré, décide de tenter un nouveau retour à domicile selon le désir de Monsieur Goumaz. Une sortie est donc accordée pour le lundi 02.07.2018 avec la mise en place d'un réseau plus étoffé (Soins à domicile 3x/semaine, Voltigo, suivi dans le cadre de l'accueil de jour dans notre service). Monsieur Goumaz quitte notre service le 02.07.2018 accompagné de son épouse. Palliative Basic Assessment d'entrée : ESAS : Douleurs 0/10 ; Dyspnée 0/10 ; Nausée 0/10 ; Fatigue 8/10 ; Somnolence 0/10 ; Inappétence 0/10 ; Anxiété 0/10 ; Autre 8/10 prurit Barthel Index : 50% Palliative Performance Scale : 40% Advanced Care Planning - Anamnèse sociale : Monsieur Genoud, agriculteur, vit seul à domicile avec l'aide des SAD, son ex-épouse est décédée d'une maladie oncologique. Il a deux enfants : Aurore et Anaël. La fille est le répondant thérapeutique et le fils l'aide à la maison avec les moutons, qu'il a encore (10 moutons). Monsieur Genoud évoque sa transmission de valeurs envers la jeunesse et le temps qui lui reste. Projet du patient / des proches : Transmettre certaines valeurs, une certaine sagesse ; n'évoque pas le retour à domicile ; Comment le patient souhaite-t-il associer les proches aux décisions et aux soins ? : Pas évoqué. Monsieur Genoud nous est adressé par nos collègues de la médecine interne de l'HFR Fribourg-Hôpital Cantonal pour suite de prise en charge dans un contexte de saignement digestif sur varices oesophagiennes traitées par endoscopie. Au moment du transfert, Monsieur Genoud se déclare épuisé ; il souffre d'un prurit cholestatique important. En dépit d'une ascite conséquente, il ne signale pas d'inconfort abdominal ou de dyspnée. Nous constatons une baisse de l'état général comparé au précédent séjour dans notre hospitalisation. Outre l'ascite, nous notons un ictère, des traces de grattage généralisées et des saignements cutanés spontanés. Nous renforçons le traitement contre le prurit, sans effet notable. En évoquant la péjoration de son état général, nous discutons avec Monsieur Genoud de la deuxième gastroscopie prévue pour traiter des varices oesophagiennes et l'informons des risques ; ce dernier manifeste son désir clair de vouloir effectuer ce geste. L'intervention a lieu sans complication le 09.07.2018. Dans la nuit qui suit, le patient présente un état de dyspnée prononcée, nécessitant l'administration de morphine iv avec bon effet. Le lendemain, il représente une nouvelle détresse respiratoire. Face à une ascite en nette péjoration, nous proposons une ponction de cette dernière ; outre la présence de sang dans le liquide drainé, cette dernière est mal supportée par le patient et est interrompue. Un nouvel épisode de méléna conséquent le même jour nous laisse suspecter une récidive d'un saignement digestif ; nous avertissons les enfants de Monsieur Genoud de nos inquiétudes. Il présente par la suite un nouvel état d'agitation et d'inconfort marqué dans un contexte d'hypotension sévère. Monsieur Genoud décède le 10.07.2018 en présence de ses enfants à la Villa-St-François. Palpitation Palpitation. Palpitation avec sensation de dyspnée • DD : trouble thyroïdien, TSV, angoisse Césarienne 2015, enfant de 2700g Palpitation et douleurs rétro-sternales. Palpitations Palpitations Palpitations Palpitations Palpitations Palpitations. Palpitations. Palpitations. Palpitations. Palpitations. Palpitations. Palpitations. Palpitations. Palpitations. Palpitations. Palpitations. Palpitations.Palpitations. Palpitations à l'effort • maladie coronarienne trifonctionnelle avec • coronarographie le 16.11.2017 montrant une FEVG à 45 % • échocardiographie du 10.11.2017 avec insuffisance mitrale et aortique modérée • R-test le 30.10.2017 avec présence de tachycardie supraventriculaire non soutenue et d'un bi-géminisme. Palpitations d'origine indéterminée depuis le 12.07.2018. Palpitations, dyspnée. Palpitations et douleurs rétrosternales le 30.06.2018 : • sans trouble du rythme observé aux urgences. • DD : pas de SCA ni embolie pulmonaire. Anxiété dans probable contexte de trouble de l'adaptation le 30.06.2018. Tentative de suicide par abus médicamenteux et veino-section en janvier 2011 : • avec hospitalisation à Marsens. État anxieux. Hystérectomie. Douleur abdominale sous-pubienne d'origine indéterminée le 04.06.2016. Palpitations et piqûre d'araignée. Palpitations et vertiges. Palpitations • Extrasystoles, Bigeminisme. Après l'administration du magnésium par la veine, les extrasystoles disparaissent et la patiente n'a plus de symptômes. Grossesse 19 SA • Anémie physiologique (Hb 110) • Troubles de la thyroïde. Suspicion de gastro-entérite virale. Palpitations non objectivées aux urgences. Palpitations probablement en lien avec le stress. Palpitations sur probable crise d'angoisse le 30.03.2015. Holter et US en ambulatoire. Paludisme à 16 ans au Burkina Faso Hémorragie digestive haute sur ulcère gastrique, prophylaxie par Pantozol. Panari annulaire D le 09.09.14. Panari 1er orteil gauche le 10.07.2018. Panaris. Panaris au décours sans signe de gravité, envoyé par son médecin traitant pour avis spécialisé le 03.07.2018. Panaris D IV main D. Panaris de l'hallux droit. Panaris doigt II gauche. Corps étranger talon pied droit. Panaris du bord interne du pouce droit. Panaris du premier hallux droit drainé le 12.07.2018 avec : • status post incision bord externe de l'ongle avec évacuation purulente le 12.07.2018. • actuellement : probable surinfection. Panaris du premier hallux droit le 12.07.2018 • status post incision bord externe de l'ongle avec évacuation purulente le 12.07.2018. Panaris du premier hallux gauche le 12.07.2018. Panaris D1 pied gauche. Panaris D3 main gauche au décours. Panaris index droit. Panaris majeur droit avec présence d'un trajet lymphangitique. Panaris majeur gauche avec signes de surinfection le 17.07.18. Panaris majeur gauche avec signes de surinfection, le 17.07.2018. Panaris 3ème doigt droit le 06.07.2018. Panaritium Dig III droit. Panaritium pulpe pouce G. Pancréatite. Pancréatite aigue Balthazar D d'origine probablement alcoolique DD : passage de calcul. Pancréatite aiguë Balthazar D d'origine probablement alcoolique le 19.06.2018 • DD : passage de calcul. Pancréatite aiguë biliaire le 14.04.18 avec cholangite biliaire • Rocéphine et Flagyl du 14.04.2018 au 16.04.2018 • Imipenem du 17.04.2018 au 24.04.2018 • ERCP le 16.04.2018 : échec • ERCP le 23.04.2018 : échec • Couverture par antibiothérapie orale par Ciproxine 500 mg 2x/jour et Flagyl 500 mg 3x/jour jusqu'à nouvelle ERCP le 16.05.2018 • Prise en charge secondaire par cholécystectomie par le Professeur X dans 6 semaines après ERCP. Sténose du départ de l'artère carotidienne interne gauche, significative et sub-occlusive (90 %) • Thrombendartériectomie de la bifurcation carotidienne gauche et plastie d'élargissement à l'aide d'un patch bovin sous utilisation d'un shunt le 14.08.2014. Status post-décompression lombaire sur canal lombaire étroit il y a des années. Pancréatite aiguë biologique d'origine indéterminée le 12.09.2016 : • Sans évidence de pancréatite scannographique. Coma d'origine métabolique sur acutisation d'insuffisance rénale chronique avec acidose métabolique sévère et urémie le 14.09.2016. Insuffisance respiratoire aiguë globale d'origine multifactorielle (surcharge, épanchements pleuraux, syndrome restrictif sur surcharge pondérale, atélectases basales, possible surinfection pulmonaire) le 14.09.2016 : • Drainage thoracique gauche (exsudat de 300 ml) le 18.09.2016. État de choc vasoplégique sévère le 14.09.2016 : • Diagnostics différentiels : sur acidose sévère, sur sepsis (diagnostics différentiels : translocation digestive, infection du Permacath de dialyse, surinfection d'atélectases postérieures). Status après hémicolectomie droite pour adénocarcinome côlon, T4 N0 M0 en 2006, suivi d'un traitement adjuvant par Xeloda. Rupture massive de la coiffe des rotateurs de l'épaule gauche avec implication du sus-épineux et du sous-scapulaire : • Arthroscopie de l'épaule avec débridement sous-acromial, le 08.05.2012, Dr. X. Status après prothèse totale du genou gauche et multiples fractures. Fracture-tassement D12 et L1 non datée (découvertes au CT du 14.09.2016). Pneumonie basale droite. Pancréatite aiguë biologique d'origine indéterminée le 12.09.2016 : • Sans évidence de pancréatite scannographique. Coma d'origine métabolique sur acutisation d'insuffisance rénale chronique avec acidose métabolique sévère et urémie le 14.09.2016. Insuffisance respiratoire aiguë globale d'origine multifactorielle (surcharge, épanchements pleuraux, syndrome restrictif sur surcharge pondérale, atélectases basales, possible surinfection pulmonaire) le 14.09.2016 : • Drainage thoracique gauche (exsudat de 300 ml) le 18.09.2016. État de choc vasoplégique sévère le 14.09.2016 : • Diagnostics différentiels : sur acidose sévère, sur sepsis (diagnostics différentiels : translocation digestive, infection du Permacath de dialyse, surinfection d'atélectases postérieures). Status après hémicolectomie droite pour adénocarcinome côlon, T4 N0 M0 en 2006, suivi d'un traitement adjuvant par Xeloda. Rupture massive de la coiffe des rotateurs de l'épaule gauche avec implication du sus-épineux et du sous-scapulaire : • Arthroscopie de l'épaule avec débridement sous-acromial, le 08.05.2012, Dr. X. Status après prothèse totale du genou gauche et multiples fractures. Fracture-tassement D12 et L1 non datée (découvertes au CT du 14.09.2016). Pneumonie basale droite. Pancréatite aiguë d'origine éthylique les 04.10.2017 et 22.02.2018. Macrohématurie chez patiente sous Xarelto, avec colonisation à Enterococcus faecalis et E. Coli le 19.02.2018. Pyélonéphrite gauche le 22.09.2017. Thrombose veine mésentérique inférieur le 06.10.2017. Multiples opérations intra-abdominales avec : • Nombreuses opérations abdominales pour malformation digestive dans l'enfance. • Hystérectomie vaginale totale pour hyperménorrhée en janvier 2005. • Adhésiolyse pour iléus en 2009. • Laparoscopie exploratrice, adhésiolyse intestinale et annexectomie bilatérale en août 2013. • Résection anastomose d'une sténose de l'uretère gauche en octobre 2013. • Cystectomie avec dérivation selon Bricker pour vessie atone le 14.11.2014 (Dr. X, Dr. X). • Cure de hernie cicatricielle par laparotomie le 04.05.2015. • Cure de hernie hiatale. Tentamen médicamenteux avec hospitalisation à Marsens le 28.09.2016. • syndrome sérotoninergique incomplet (absence d'hyperthermie) sur intoxication au SSRI le 28.09.2016. Brûlure des paumes des deux mains le 14.07.2015. Opération des cordes vocales pour œdème de Quincke (?) en 2001 et 2009, avec dysphonie séquellaire. Opérations pour épicondylite aux membres supérieurs en 1995 et 2003. Accouchement par voie basse en 1993. Hyponatrémie à 108 mmol/l hypo-osmolaire hypovolémique d'origine mixte le 29.05.2018 avec : • pertes extrarénales (néo-vessie), SIADH médicamenteux, diurétiques, dénutrition. Insuffisance rénale aiguë AKIN 2 le 29.05.2018 sur syndrome hépato-rénal. Syndrome de QT long (QTc 505 ms) le 29.05.2018. DD : médicamenteux (Escitalopram), troubles électrolytiques.Ulcères gastriques avec : • 2 ulcères bulbaires sans vaisseau visible ni signe de saignement • 1 érosion du fundus gastrique du côté de la grande courbure Traitement conservateur avec Pantoprazol 80 mg durant 14 jours, puis par la suite 40 mg 1x/j Candidose oesophagienne Fluconazole 400 mg ordre unique le 21.06.2018 Pancréatite aiguë d'origine éthylique les 04.10.2017 et 22.02.2018. Macrohématurie chez patiente sous Xarelto, avec colonisation à Enterococcus faecalis et E. Coli le 19.02.2018. Pyélonéphrite gauche le 22.09.2017. Thrombose veine mésentérique inférieure le 06.10.2017. Multiples opérations intra-abdominales avec : • Nombreuses opérations abdominales pour malformation digestive dans l'enfance. • Hystérectomie vaginale totale pour hyperménorrhée en janvier 2005. • Adhésiolyse pour iléus en 2009. • Laparoscopie exploratrice, adhésiolyse intestinale et annexectomie bilatérale en août 2013. • Résection anastomose d'une sténose de l'uretère gauche en octobre 2013. • Cystectomie avec dérivation selon Bricker pour vessie atone le 14.11.2014 (Dr. X, Dr. X). • Cure de hernie cicatricielle par laparotomie le 04.05.2015. • Cure de hernie hiatale. Tentamen médicamenteux avec hospitalisation à Marsens le 28.09.2016. • Syndrome sérotoninergique incomplet (absence d'hyperthermie) sur intoxication au SSRI le 28.09.2016. Brûlure des paumes des deux mains le 14.07.2015. Opération des cordes vocales pour œdème de Quincke (?) en 2001 et 2009, avec dysphonie séquellaire. Opérations pour épicondylite aux membres supérieurs en 1995 et 2003. Accouchement par voie basse en 1993. Hyponatrémie à 108 mmol/l hypo-osmolaire hypovolémique d'origine mixte le 29.05.2018 avec : • Pertes extra-rénales (néo-vessie), SIADH médicamenteux, diurétiques, dénutrition. Insuffisance rénale aiguë AKIN 2 le 29.05.2018 sur syndrome hépato-rénal. Syndrome de QT long (QTc 505 ms) le 29.05.2018. DD : médicamenteux (Escitalopram), troubles électrolytiques. Ulcères gastriques le 20.06.2015 avec : • 2 ulcères bulbaires sans vaisseau visible ni signe de saignement. • 1 érosion du fundus gastrique du côté de la grande courbure. Candidose oesophagienne. Pyélonéphrite gauche le 27.06.2018. • Contexte de Bricker depuis 2014. • Translocation bactérienne à E. Coli. Brûlures aux 1er et 2e degrés, superficie de 10 % du corps (cuisses ddc non circonférentiel, abdomen G) le 26.06.2018. Douleurs abdominales diffuses avec diarrhées et ballonnements. DD : insuffisance pancréatique, malabsorption, hernie cicatricielle abdominale. Pancréatite aiguë en août 2006 (probablement d'origine biliaire) Appendicectomie à l'âge de 15 ans Ostéotomie de la hanche droite en 1992 PTH g en 2003 Opérations de l'orteil droit, du pouce gauche, du doigt V droit Cholécystectomie en 2006 Récidive de pancréatite aiguë de la queue du pancréas d'origine indéterminée Thrombophlébite du membre supérieur gauche Pancréatite aiguë le 25.06.2018 d'origine probablement éthylique Pancréatite aiguë lithiasique Balthazar C Pancréatite aiguë. Stéatose hépatique. Calcul calcifié de l'uretère distal à gauche. Pancréatite aiguë sur probable hypertriglycéridémie Pancréatite Balthazar C d'origine biliaire, sans coulées ni nécrose, ni dilatation des voies biliaires. Pancréatite Balthazar C d'origine probablement oncologique le 06.05.2018 Cholécystectomie par laparoscopie le 25.01.2012 pour cholécystite chronique sur cholélithiase avec : • Cholécystite aiguë et cholédocholithiase avec ERCP et papillotomie le 07.12.2011 • Pancréatite post-ERCP le 08.12.2011 Status post-opération du genou gauche Pancréatite Balthazar C le 12.04.2018 : • Ceftriaxone le 11.04.2018 • Metronidazole le 11.04.2018 • Hydratation iv • CT abdominal le 12.04.2018 : pancréatite interstitielle aiguë Balthazar C, sans nécrose et sans autre signe de complication (CTSI=2). Sous réserve d'une injection de produit de contraste à faible dose pour insuffisance rénale, pas de signe en faveur d'un saignement actif intestinal sur le présent CT Hémorragie digestive haute le 11.04.2018 sur ulcères du bulbe duodénal et des plis duodénaux avec oesophagite érosive dans un contexte d'anticoagulation supra-thérapeutique (INR > 5.5) et de prise d'AINS avec : • Oesogastroscopie le 23.04.2018 à l'Inselspital (Berne) : ulcération Forrest III localisée au niveau du bulbe duodénal-partie II, gastrite AVC sylvien droit sur occlusion thrombotique de l'artère carotide interne droite s'étendant dans l'artère cérébrale moyenne M2 le 19.04.2018 • NIHSS initial à 22 le 19.04.2018 au HFR puis 15 points à l'Inselspital • Thrombectomie le 19.04.2018 • CT cérébral de contrôle le 20.04.2018 : pas d'infarcissement démarqué, vaisseaux ouverts • AVC ischémique subaigu occipital droit sans séquelles en 10/2017 Insuffisance rénale aiguë AKI 2 le 25.04.2018, d'origine mixte, pré-rénale sur hémorragie et toxicité des produits de contraste • Pic de créatinine : 185 umol/l Arthralgie cheville droite d'origine indéterminée le 16.05.18, possiblement dans le cadre d'une crise de goutte Hématome rétropéritonéal sur perforation iatrogène (thrombectomie) de l'artère iliaque droite le 19.04.2018 : • Stent couvert le 19.04.2018 • Récidive de saignement le 20.04.2018 avec nouveau stenting de l'artère iliaque externe droite • Thrombose intra-stent péri-interventionnelle avec recanalisation complète mais emboles en distalité • Transfusions érythrocytaires le 20 et 21.04.2018 (2 CE au total) • Début de l'héparine et de l'aspirine le 20.04.2018 Hémorragie digestive haute le 11.04.2018 sur ulcères du bulbe duodénal et des plis duodénaux avec oesophagite érosive dans un contexte d'anticoagulation supra-thérapeutique (INR > 5.5) et de prise d'AINS avec : • Récidive de méléna le 29.04.2018 • Oeso-gastroscopie le 11.04.2018 • CT abdominal le 12.04.2018 : pas de source hémorragique • Oesogastroscopie le 23.04.2018 à l'Inselspital (Berne) : ulcération Forrest III localisée au niveau du bulbe duodénal-partie II, gastrite État confusionnel aigu d'origine mixte le 20.05.2018 : • Douleurs, hypercalcémie, polymédication dont opiacés, post-AVC, troubles cognitifs préexistants Endocardite à E. faecalis et Proteus vulgaris à porte d'entrée urinaire, oct. 2017 • Végétations (7.6 mm) sur le versant ventriculaire de la valve mécanique aortique Cure d'hernie inguinale droite indirecte selon Lichtenstein (Dr. X) Exérèse d'un kyste sébacé de l'épaule gauche (2009) Appendicectomie (2006) Cure de tunnel carpien droit (2004) Urolithiase (2003) Cure d'hernie inguinale droite sans filet (1975) Pancréatite biliaire aiguë avec : • Dilatation du cholédoque distal à 7 mm et des voies intra-hépatiques sur lithiase avec présence de plusieurs concréments à 6-7 mm de diamètre dans le cholédoque distal, présence également de multiples calculs dans la vésicule biliaire • Status post-ERCP le 20.06.2018 avec ablation de 5 micro calculs au niveau du sphincter d'Oddi et sphinctérotomie. Pancréatite biliaire aiguë le 20.06.2018 avec : • Dilatation du cholédoque distal à 7 mm et des voies intra-hépatiques sur lithiase avec présence de plusieurs concréments à 6-7 mm de diamètre dans le cholédoque distal, présence également de multiples calculs dans la vésicule biliaire Pancréatite biliaire aiguë le 20.06.2018 avec : • Dilatation du cholédoque distal à 7 mm et des voies intrahépatiques sur lithiase avec présence de plusieurs concréments à 6-7 mm de diamètre dans le cholédoque distal, présence également de multiples calculs dans la vésicule biliaire Pancréatite biliaire • Cholangite sur cholédocolithiase • ERCP le 16.04.2018 et le 23.04.2018, soldés par un échec • ERCP le 16.05.2018 : évacuation de beaucoup de sludge et d'au moins 3 concréments cholédociens après large papillotomie. Vésicule actuellement exclue. Pancréatographie non effectuée Pancréatite chronique sur dépendance à l'alcool. Syndrome de dépendance à l'alcool avec : • pancréatite chronique • troubles de la marche (polyneuropathie des membres inférieurs depuis 2012, ataxie cérébelleuse depuis 1998) • malnutrition protéino-énergétique • possible cirrhose CHILD A (échographie mai 2015) • encéphalopathie de Wernicke (Payerne 1999) et probable syndrome de Korsakoff en 2009 • éthylisation aiguë à 3,75 g/l le 08.08.2015 • QTc long à 466 ms le 08.08.2015 sur troubles électrolytiques et contexte OH. Tabagisme chronique (80 UPA). Hypercholestérolémie. Hernie discale. Hypothyroïdie iatrogène post-radiothérapie. Lithiase vésiculaire. Pancréatite chronique sur dépendance à l'alcool. Syndrome de dépendance à l'alcool avec : • pancréatite chronique • troubles de la marche (polyneuropathie des membres inférieurs depuis 2012, ataxie cérébelleuse depuis 1998) • malnutrition protéino-énergétique • possible cirrhose CHILD A (échographie mai 2015) • encéphalopathie de Wernicke (Payerne 1999) et probable syndrome de Korsakoff en 2009 • éthylisation aiguë à 3,75 g/l le 08.08.2015 • QTc long à 466 ms le 08.08.2015 sur troubles électrolytiques et contexte OH. Tabagisme chronique (80 UPA). Hypercholestérolémie. Hernie discale. Hypothyroïdie iatrogène post-radiothérapie. Lithiase vésiculaire. • cholécystectomie à discuter à distance à la consultation du Professeur X. Pancréatite d'origine indéterminée avec : • pancréas divisum Pancréatite le 28.07.2018 DD sur obstruction dans le contexte d'un canal artériel de la tête du pancréas Pancréatite lithiasique en décembre 2012 Opération fistules anales à deux reprises Amygdalectomie Traumatisme crânien avec amnésie circonstancielle et potentielle perte de connaissance (avril 2011) Pancréatite lithiasique en décembre 2012 Opération hémorroïdes Opération fistules anales à deux reprises Amygdalectomie Traumatisme crânien avec amnésie circonstancielle et potentielle perte de connaissance (avril 2011) Pancréatite lithiasique en décembre 2012 Opération hémorroïdes Opération fistules anales à deux reprises Amygdalectomie Traumatisme crânien avec amnésie circonstancielle et potentielle perte de connaissance (avril 2011) Souffles fémoraux (aux points de ponction de la coronarographie) US-Doppler le 04.04.2016 sans particularités Angor instable le 24.02.2017 Insuffisance rénale aiguë AKIN I le 24.02.2017 Pancréatite non compliquée Balthazar C Pancréatite radiologique le 08.07.2018 Pancytopénie avec : • Thrombocytopénie à 61 G/l • Anémie normocytaire normochrome hyporégénérative à Hb = 98g/l (chronique) • leucopénie DD : cirrhose hépatique, oncologique, carentiel, fibrose médullaire, para-infectieux (peu d'arguments) Pancytopénie chronique d'origine toxique sur multiples chimiothérapies avec : • neutropénie grade I selon OMS • thrombopénie grade I selon l'OMS • anémie normochrome normocytaire arégénérative Pancytopénie dans le contexte de leucémie et de la chimiothérapie avec : Pancytopénie d'origine indéterminée connue, aggravée dans le contexte infectieux Pancytopénie d'origine indéterminée le 21.07.2018 Pancytopénie d'origine indéterminée le 31.07.2018 • Leucopénie (1.9) avec agranulocytose (0.24) • Anémie macrocytaire arégénérative à 36 g/l • Thrombopénie à 2 G/l DD : médicamenteux (Imurek, Latuda, Quétiapine), anémie aplastique Pancytopénie le 14.07.2018 • probablement sur chimiothérapie Pancytopénie le 16.07.2018 • sous Neupogène 30mioU jusqu'au 12.07.2018 DD : toxique sur chimiothérapie (dernière chimio par cisplatine hebdomadaire le 22.06.2018, pas d'autres prévues jusqu'en août 2018), contexte septique Pancytopénie le 21.07.2018, connue de longue date, avec : • Leucopénie à 3.7 G/l et lymphopénie à 0.37 G/l • Anémie normochrome microcytaire hyporégénérative à 119 g/l • Thrombocytopénie à 111 G/l Pancytopénie le 29.07.18. Pancytopénie le 29.07.18. Pancytopénie post chimiothérapie le 06.07.2018 • Leucocytes 0.6 G/l • Hémoglobine 76 g/l • Plaquettes 5 G/l Pancytopénie post chimiothérapie le 06.07.2018 • leucocytes 0.6 G/l • hémoglobine 76 g/l • plaquettes 5 G/l Pancytopénie post chimiothérapie le 06.07.2018 • leucocytes 0.6 G/l • hémoglobine 76 g/l • plaquettes 5 G/l Seuil transfusionnel Hb 70 g/l Pancytopénie post chimiothérapie myéloablative avec : • anémie 83 g/l • leucocytes 1.5 G/l • thrombocytes 47 G/l Pancytopénie post-chimiothérapie à J5 d'une dernière cure de Paraplatine et Alimta (28.06) avec : • neutropénie grade II selon OMS • thrombopénie grade III selon OMS (nadir à 45 G/l) • anémie grade II selon OMS Panendoscopie. Paneuritium Dig 4 droite Pannus tissulaire en arrière de C2 avec une destruction osseuse localisée le 30.07.2018 DD : chondrocalcinose Panotile (Cf ordonnance) Consulte dans 24-48 h en cas d'absence d'amélioration Pas de baignade en piscine (avec immersion) avant guérison Panotile durant 7 jours Eviter le contact de l'oreille avec l'eau jusqu'à guérison Panotile gttes 8 ml 1-0-1-0 RDV chez le Dr. X le 03.08.2018 à 13h00 Panotile pour 10 jours, consulter pédiatre si mauvaise évolution Panotile antalgiques Panotile. Pas de piscine jusqu'à guérison. Pansement Pansement Pansement. Pansement, à revoir +/- suturer Pansement Adaptic, compresses, bande de gaz et Cofix. Contrôle chez le médecin traitant le 25.06.2018. La patiente reviendra aux urgences le 24.06.2018 pour rappel tétanos. Pansement compressif avec Tabotan et Aquacel, avec arrêt du saignement. Contrôle de plaie le 10.07.2018 au Secteur Ambulatoire des Urgences. Pansement gras. Surveillance. Pansement Ialugen plus. Changement des pansements aux 48h par sa sœur infirmière. Prochain contrôle en Filière 34 le 30.07.2018. Pansement Ialugen plus. Consultation de contrôle au secteur ambulatoire des urgences le 20.07.2018. Arrêt de travail 48h. Instructions pour soin de plaie données au patient. Pansement occlusif durant 3 semaines : ne pas retirer le pansement occlusif. Réfection de l'étanchéité du pansement ce jour. Suite de prise en charge en stomathérapie ou au Secteur Ambulatoire des Urgences si impossibilité d'avoir un RDV. Rappel DiTe ce jour. Arrêt de travail jusqu'au 29.07.2018. Pansement pour 1-2 jours puis reprise des activités normales. Pas de prochain contrôle prévu. Pansement sec. Garder la semelle rigide pour 2 à 3 semaines. Retrait des fils à 2 semaines chez le médecin traitant, comme discuté avec les orthopédistes. Pantoprazol iv continu du 27.06 au 28.06.2018 relais 40 mg 2x/j du 29.06 au 05.07.2018 puis 1x/j dès le 06.07.2018 Mise en suspens du Sintrom switch pour Héparine prophylactique 5000 U 2x/j du 26.06 au 04.07.2018, reprise du Sintrom dès le 05.07.2018 Sang occulte dans les selles : 3x nég OGD le 04.07.2018 : œdème hypopharyngé, légère bulbite érosive qui aurait pu saigner chez ce patient anticoagulé Colonoscopie en ambulatoire (sera organisée par le patient lui-même) Pantoprazol iv du 06.07 au 11.07.2018 puis relais per os Sandostatine 50 ug/h du 06.07 au 08.07.2018 OGD de contrôle au mois d'août Prophylaxie par Propanolol Pantoprazol 40 mg pour 4 semaines Contrôle chez le médecin traitant dans 4 semaines.Pantoprazol 40mg x2 pour 7 jours, puis 1x/j • Gastroscopie en fonction de l'évolution à discuter • Réévaluation en cas de persistance des symptômes ou dégradation de l'état Pantoprazole 40 mg jusqu'à l'oesogastroduodénoscopie. • Oesogastroduodénoscopie en ambulatoire. • Consulter en cas d'hématochézie ou de rectorragie. Pantoprazole 40mg IV aux urgences • Tramal 25mg po LABO : Absence de syndrome inflammatoire. Hb 137g/L. Perturbation des tests hépatiques avec ASAT 255, ALAT 109, GGT 197. Lipase 18. Crase et fonction rénale normales. ECG : RSR 66/min, PR 140ms, QRS fins, Pas de trouble de la repolarisation. URINES : (Durant menstruations) Sang++++, Leuco +. CT Abdominal (Dr. X) : Épaississement de la paroi vésiculaire d'allure chronique VS néoplasique. Pas de lithiase observée. Pas de dilatation des voies biliaires. Avis chirurgical (Dr. X/Dr. X) : hospitalisation en chirurgie, cholangio-IRM, sérologies Hep B, C, EBV, gastroscopie • Hospitalisation en chirurgie • Cholangio-IRM à faire • Gastroscopie à faire • Sérologies à pister Pantoprazole 40mg 2x/jour intraveineux Pantozol en IV continu du 13.02 au 26.02.2018 • Pantozol 2x40mg cpr dès le 26.02.2018 • Consilium médecine interne (Dr. X) et avis gastroentérologie (Dr. X) 13.02.2018 OGD 15.02.2018 (en annexe) • Caillot de sang biopsié • Absence de saignement actif • Absence de varices oesophagiennes Contrôle OGD le 09.04.2018 (en annexe) • Aspect normal de l'oesophage • Pas d'hypertension portale. Diagnostic anatomopathologique (biopsie oesophage du 15.02.2018) - rapport Promed du 16.02.2018 : exsudat fibrinoleucocytaire entremêlé à du sang coagulé (oesophage endoluminal). Pas de tissu néoplasique en particulier malin. Pantozol IV. • Primpéran IV. • Paracétamol IV. • Explication de la pathologie et du traitement. Pantozol 40 mg Pantozol 40 mg IV aux urgences, puis 40mg PO 2x/j • Alucol en réserve Pantozol 40mg einmalig + Primperan 10mg sur la permanence • PPI Pantozol 40mg x1 pour 1 semaine • Évaluation clinique après 1 semaine chez le médecin traitant ou sur la permanence • Gastroduodénoscopie à discuter si les symptômes ne régressent pas • Réévaluation en cas de persistance des symptômes sur 2 semaines ou dégradation de l'état Pantozol 40mg PO. • Analgésie avec Paracétamol 1g + Buscopan 10mg + Novalgine 1g • Réévaluation immédiate en cas de dégradation de l'état • Arrêt de travail à 100% jusqu'au 05.07.2018 Pantozol 40mg PO. • NaCl 0.9% 500ml IV + Paracétamol 1g + Buscopan 10mg + Novalgine 1g IV • Évaluation clinique + Contrôle de laboratoire le 02.07. sur la permanence Pantozol 8mg/h du 29.06 au 30.06.2018 • Gastro-/Colonoscopie le 01.07.2018 • Suivi biologique Pantozol 8mg/h du 29.06 au 30.06.2018 Gastroscopie et colonoscopie le 30.06.2018 (Dr. X) : pas de saignement à l'OGD, vieux sang en quantité abondante à la coloscopie qui vient très probablement de plus haut, pas de source de saignement visible Avis gastro-entérologique Dr. X : surveillance de l'hémoglobine, angio-CT si récidive de saignement ou instabilité hémodynamique IOT le 30.06.2018 pour la gastroscopie et coloscopie (GL3 avec laryngoscopie standard, GL1 avec vidéolaryngoscopie) Surveillance de l'hémoglobine : stable Pantozol 80 mg IV puis 8mg/h du 15.07.2018 au 17.07.2018 puis 40 mg 1x/jour dès le 17.07.2018 • Octréotide 50 mcg puis 25 mcg/h du 15.07.2018 au 17.07.2018 puis 0.1 mg SC 3x/jour dès le 17.07.2018 pendant au moins 48h • Konakion 10 mg administré dès le 15.07.2018. • Ceftriaxone du 16.07.2018 au 17.07.2018 puis Norfloxacine 400 mg 2x/jour du 17.07.2018 au 22.07.2018 • 1 PFC et 1 concentré plaquettaire le 16.07.2018 Cathéter artériel radial gauche du 16.07.2018 au 17.07.2018 IOT le 16.07.2018 CK II OGD le 16.07.2018 (Dr. X) : varices oesophagiennes de stade II. Mise en place de 5 ligatures. Absence de saignement actif. OGD de contrôle à refaire dans une semaine (demande faite) Hémocultures le 16.07.2018 en cours Pantozol. • Fragmentation des repas. Consultation anesthésique le 18.07.2018 à 14h15. OGD le 26.07.2018 à l'HFR Riaz, par Dr. X. PAP du 10.07.2018 : LSIL, typisation HPV en cours. • Colposcopie à prévoir dans 6 semaines chez Dr. X. PAP du 25.04.2018 : Absence de cellules suspectes. IRM pelvien du 02.05.2018 : Mise en évidence de trois myomes utérins latéraux droits dont le plus grand est sous-séreux, le plus petit intramural, et le troisième sous-muqueux. Le reste de l'examen est dans la norme. Papillome de l'utérus. Papillome inversé fosse nasale gauche PAP-test du 08.02.2018 (dans un contexte pré-pose de DIU) : ASC-US HPV HR+ Suivi de dysplasie du col chez sa gynécologue traitante. Para-cervicalgie gauche. Paracétamol avec amélioration des symptômes, céphalée évaluée à 1-2/10. Suivi au centre de soins en santé mentale, le patient téléphonera la semaine prochaine. Arrêt de travail jusqu'à la semaine prochaine pour prendre contact avec son médecin traitant et rediscuter de la suite et de la prolongation de l'arrêt de travail. Paracétamol d'office pendant 48h Paracétamol et Diclofénac : amélioration de la douleur. Paracétamol et Métamizole dès le 01.07.2018 • Hémocultures 2 paires : en cours • Cultures d'urines : négatives • Streptotest négatif Paracétamol, Ibuprofène Paracétamol si fièvre ou inconfort Reconsulter en cas de péjoration ou pas d'amélioration dans les prochains jours. Paracétamol 1g en réserve, arrêt de travail du 25.07 au 27.07.2018, feuilles d'information post-traumatisme crânien remises au patient, prochain contrôle au besoin. Paracétamol 1g IV aux urgences. Ecofenac 75 mg IV aux urgences. Avis du Dr. X, chirurgien : traitement conservateur, Daflon selon schéma, Ecofenac, Pantozol, Tramal, Metamucil, bains de siège avec Kamillosan 3x/jour, contrôle à la policlinique de chirurgie le 18.07.2018 à 15h15. Paracétamol 1g IV, Novalgin 1g IV NaCl 0.9% 1L Rocephin 2g IV puis Ciproxin 500mg 2x/j pour 14 jours Contrôle sur la permanence dans 48h Paracétamol 15 mg/kg/dose 4x/j Paracétamol 190 mg 4x/j Morphine retard (MST sachet de 20 mg) : 18 mg *2/jour Morphine 4 mg jusqu'à 6x/j en réserve Paracétolémie (soit entre H4.5 et H6 de l'intoxication) : 82.7 mg/l ASAT : 35 U/L ALAT : 15 U/L Parage de la plaie, anesthésie locale par lidocaïne, champage, désinfection de la plaie, parage par 4 points de suture par Prolene 6.0. Pas de complication lors du parage de la plaie Vaccination antitétanique • Retour à domicile. • Conseil de cicatrisation dirigée avec ablation des points dans 8 jours par son médecin de famille. • Antalgie. Parage de plaie - Anesthésie locale par Lidocaïne - Suture par 4 points de Prolene 6.0 - Rappel antitétanique. Ablation des points dans 8 jours par le médecin traitant. Para-lombalgies DDC, non déficitaires, le 22.07.2018, chez une patiente de 20 semaines d'aménorrhée. Paralysie de Bell le 26.07.2018. Paralysie du nerf para-sympathique oculaire à la suite d'un traumatisme contondant, le 19.07.2018. Paralysie du nerf radial. Paralysie du nerf radial le 31.07.2018 d'origine probablement compressive. Paralysie faciale. paralysie faciale Paralysie faciale gauche de stade 6 d'étiologie indéterminée. Paralysie faciale périphérique d'origine virale probable. Rapports sexuels à risque (HIV négatif en 2013) Syncope d'origine probablement vaso-vagale dans un contexte d'éthylisation la veille avec prodrome de mal-être Notion d'hospitalisation pour hépatite B aiguë au Portugal (environ 1990) • HBV : infection guérie Syphilis latente tardive le 22.11.2017 • sans troubles neurologiques associés • Sérologies HIV négatives, HCV négatives • Sérum : TPHA Ig à 10240 : positif RPR à 128 : positif • LCR : TPHA Ig à 32 : calcul de l'index de TPHA modifié = 0.4 (seuil 0.8-2, donc négatif), RPR à <2 : négatif Consilium infectiologique (Dr. X/Pr. X): Pénicilline G 6x/24h du 22.11.2017 au 24.11.2017 puis 4x/24h du 24.11.2017 au 02.12.2017 Papillite bilatérale • Suivi en ophtalmologie HFR: RDV ophtalmologique du 23.11.17: Fx visuelle normal, AV et champs visuels sp. FO: pupille bilatérale, disparition des hémorragies et des cotton wool spot. • Paralysie faciale périphérique droite le 22.07.2018. • Paralysie faciale périphérique (paralysie de Bell). • Paralysie faciale périphérique sur probable maladie de Lyme DD: Idiopathique, Infectieuse, VZV, Inflammatoire: Guillain-Barré, tumeurs. • Paralysies faciales récidivantes du côté gauche. • Paramètres de cholestase élevés le 28.04.2018. • Paraparésie spastique sur myélopathie chronique • dans un contexte de canal lombaire étroit L3-L5 opéré en 2015 • contractures secondaires des membres inférieurs • polyneuropathie des membres inférieurs • insuffisance artérielle des membres inférieurs. • Paraparésie subite des membres inférieurs résolutive d'origine indéterminée le 28.01.2013. DD: • AIT de l'artère spinale antérieure. • trouble fonctionnel. • migraine avec Aura. • Paraplégie complète au niveau sensitif L2 et moteur L1 à droite, niveau sensitivo-moteur D11 à gauche avec zone de préservation partielle motrice de L2 des deux côtés, sensitive au niveau L3 à droite et D12 à gauche après lésion destructrice suite à un tir de fusil de chasse dans la zone lombaire en novembre 2009. (suivie par Dr. X) Intestin neurogène avec évacuation manuelle des selles. Vessie neurogène, sonde sus-pubienne à demeure. Cystocèle et hystérocèle stade 2-3. Dolicho-côlon à prédominance sigmoïdienne. Hypovitaminose D sévère, substituée. Obésité stade 2. Anémie normocytaire normochrome à 113 g/l, d'origine ferriprive et résistante à la substitution de Ferinject sans argument pour une origine urinaire ou gynécologique. Gastrite chronique avec hernie hiatale (OGD septembre 2014). Trouble neurocognitif modéré, d'origine indéterminée. • Paraplégie D6-D8 post-accident de voiture en 1992. Rein unique gauche. Troubles psychotiques de type délires mystiques non datés (antérieur à 2009). • Parasomnie DD: malaise. • Parathyroïdectomie gauche. Prothèse de la rotule genou droit. Cholécystectomie. Opération glaucome et cataracte. Rectorragies sur rectite actinique et anticoagulation orale, avec hypotension orthostatique et syncope le 05.02.2012. • Parésie du m. Supra-épineux post-opératoire (DD : lésion tendineuse, lésion nerveuse). • Parésie du membre inférieur gauche et hypoesthésie en mosaïque sur anesthésie péridurale le 22.07.2018. • amélioration spontanée. DD: possible brèche sous-durale post pose de péridurale. • Parésie du membre inférieur gauche et hypoesthésie en mosaïque sur anesthésie péridurale le 22.07.2018. • amélioration spontanée. DD: possible brèche sous-durale post pose de péridurale. • Parésie du muscle ilio-psoas droit probable, • asymétrie du muscle ilio-psoas D < G au CT scan abdominal du 22.06.2018. • Parésie du muscle supra-épineux post-opératoire (DD : lésion tendineuse, lésion nerveuse). • Parésie et hypoesthésie du membre supérieur gauche. • Parésie et paresthésie main et avant-bras distale gauche d'origine fonctionnelle le 30.07.2018. • Parésie faciale gauche de Bell avec ptoses labiale et palpébrale d'origine indéterminée le 25.06.2018, DD tumoral, paranéoplasique, viral. • depuis début mai 2018. • écoulement muqueux de l'œil gauche par mauvaise fermeture de la paupière. • Parésie faciale gauche de Bell avec ptoses labiale et palpébrale d'origine indéterminée le 25.06.2018, DD tumoral, paranéoplasique, viral. • depuis début mai 2018. • écoulement muqueux de l'œil gauche par mauvaise fermeture de la paupière. • Paresthésie. • Paresthésie des membres inférieurs en cours d'investigation. Maladie de Lyme à considérer chez patient à risque d'exposition. • Paresthésie du membre supérieur gauche, sans perte de force sur probable conflit radiculaire au niveau cervical en 2012. Dorsalgies et douleurs aux membres supérieurs sur conflit radiculaire au niveau cervico-dorsal, en 2013. • Paresthésie sans étiologie retrouvée. DD: • trouble somatoforme. DD: • épilepsie. • Paresthésies + perte de force brachios-crurale gauches. • Paresthésies aux 4 membres. • Paresthésies de l'hémicorps droit, régressives et d'origine indéterminée en janvier 2014. Pansinusite. Paresthésies du membre supérieur droit et de la bouche pendant 20 min., régressives, d'origine indéterminée le 20.10.2014. Hospitalisation à l'âge de 20 ans environ pour un épisode dépressif (Portugal). • Paresthésies des doigts des membres supérieurs. • Paresthésies et douleurs neuropathiques persistantes de la main droite (dominante) 2 semaines après une cure de tunnel carpien et Dupuytren. • Cure de tunnel carpien et Cure de maladie de Dupuytren DIII et DIV le 18.06.2018 (Dr. X). • Paresthésies inhomogènes de l'hémicorps G d'origine indéterminée le 11.07.2018. • DD AIT pariétal ou thalamique DD crise d'épilepsie partielle simple. • NIHSS: 1 (légère ptose labiale à gauche). • Paresthésies persistantes de la main droite 2 semaines après une cure de tunnel carpien et Dupuytren le 03.07.2018. • Parkinson sous Madopar. HTA. • Paronychie chronique de l'hallux G à Staph. aureus sur status post • Cure récidive ongle incarné bord latéral de l'hallux G le 12.06.2018. • Cure récidive ongle incarné bord latéral de l'hallux G le 23.03.2018. • Cure ongle incarné bord latéral de l'hallux G en 2017. • Paronychie chronique hallux G le 16.06.2018 à staphylocoque doré. Status post débridement de la plaie et ablation de l'ongle, prise de prélèvements hallux G le 22.06.2018. Status post révision de la plaie et prise de prélèvements hallux G le 16.06.2018. Status post cure d'une récidive d'un ongle incarné face latéral de l'hallux G le 12.06.2018 sur : • Infection des cicatrices du bord latéral de l'hallux G sur : • Status post cure d'ongle incarné du bord latéral de l'hallux G le 23.03.2018 sur récidive d'ongle incarné. • Status post cure d'ongle incarné du bord latéral de l'hallux bilatéral en 2017. • Paronychie chronique hallux G le 16.06.2018 à staphylocoque doré. Status post débridement de la plaie et ablation de l'ongle, prise de prélèvements hallux G le 22.06.2018. Status post révision de la plaie et prise de prélèvements hallux G le 16.06.2018. Status post cure d'une récidive d'un ongle incarné face latéral de l'hallux G le 12.06.2018 sur : • Infection des cicatrices du bord latéral de l'hallux G sur : • Status post cure d'ongle incarné du bord latéral de l'hallux G le 23.03.2018 sur récidive d'ongle incarné. • Status post cure d'ongle incarné du bord latéral de l'hallux bilatéral en 2017. • Paronychie du bord médial de l'hallux gauche sur ongle incarné. • Parotidectomie sus-faciale gauche sous neuromonitoring (Dr. X) le 13.11.2014. • Parotidite droite. • Parotidite d'origine probablement virale. • Paroxysme de fibrillation auriculaire sur environ 12 heures le 25.06.2013, auto-limitant; ensuite rythme sinusal, bloc AV 1°. Bradycardie avec bloc AV 3° due à l'ischémie avec instabilité hémodynamique le 20.06.2013. • Paroxysme de fibrillation auriculaire (ED 2008) avec/chez: • sous Eliquis 5 mg x 2. • Score CHA2DS2 VASc: 5 points. • EKG: bradycarde SR, FC 57/min, axe cardiaque physiologique, QRS étroit, pas de troubles de repolarisation, R/S-inversion en V3/V4. • K, Na, CRP < 5, Leucocytes 6.1 G/l. • Holter EKG du 07.03.2018: pas de troubles du rythme. • Parti sans consultation médicale. • Parvovirus ? ou autre virose DD allergie à l'amoxicilline. • Pas d'antibiotique. • Pas d'analgésie. Suites de couches. • Pas d'hospitalisation. De bonne santé. • Pas d'ablation de fils nécessaires.Contrôle à la consultation de la chirurgie thoracique le vendredi 10.08.2018 à 11h00. Pas d'ablation des fils (matériel résorbable). Pas d'ablations des fils (matériel résorbable). Contrôle clinique à la consultation du Dr. X le 06.08.2018 à 14h30. Pas d'activité physique pour 1 mois. CT scan de contrôle le 22.10.2018 à 8h00 (venir à jeun), merci au médecin traitant de pister les résultats. Pas d'alpha-thalassémie (Aarau 15.02.2018), n'est pas non plus porteuse du déficit en G6PD. Pas d'alphathalassémie, pas de déficit en G6PD. Pas d'anémie (Hb 133 sur le bilan de fév.2018, microcytose à 71fl, pas de carence en fer). Pas d'amélioration, ni de péjoration de l'odynodysphagie. Après pré-explications du médecin : Laboratoire de contrôle avec persistance du syndrome inflammatoire et CRP qui passe de 240 à 291, par contre leucocytose en régression de 16.3 à 13.1. Continuer avec la Céfuroxime 500 mg 2x/j. durant 7 jours. Conseils sur la prise de température à domicile. Contrôle dans une semaine chez le médecin traitant. Contrôle en urgence si péjoration. Pas d'antécédent d'intervention chirurgicale ni d'hospitalisation. Pas d'antécédents pathologiques. Pas d'antécédents pathologiques. Pas d'antécédents pathologiques. Pas d'antécédents pathologiques. Pas d'antécédents pathologiques. Pas d'antécédents pathologiques. Pas d'antécédents pathologiques. Pas d'antécédents pathologiques. Pas d'antécédents pathologiques. Pas d'antécédents pathologiques. Pas d'antécédents pathologiques. Pas d'antécédents pathologiques. Pas d'antécédents pathologiques. Pas d'antécédents pathologiques. Pas d'antécédents pathologiques. Pas d'antécédents pathologiques. Pas d'antécédents pathologiques. Pas d'antécédents pathologiques. Pas d'antécédents pathologiques. Pas d'antécédents pathologiques. Pas d'antécédents pathologiques. Pas d'antécédents pathologiques. Pas d'antécédents pathologiques. Pas d'antécédents pathologiques. Pas d'antécédents pathologiques. Pas d'antécédents pathologiques. Pas d'antécédents pathologiques. Pas d'antécédents pathologiques. Pas d'antécédents pathologiques. Pas d'antécédents pathologiques. Pas d'antécédents pathologiques. Pas d'antécédents pathologiques. Pas d'antécédents pathologiques. Pas d'antécédents pathologiques. Pas d'antécédents pathologiques. Pas d'antécédents pathologiques. Pas d'antécédents pathologiques. Pas d'antécédents pathologiques. Pas d'antécédents pathologiques. Pas de bilan fait. Pas de bilan traumatisme abdominal car n'a plus de douleurs et pas de dermabrasion ou autres. Pas de cassure de la courbe de croissance. Analyse des selles : leucocytes, sucres réducteurs, sang occult (à faire 3x). FSC, CRP, ALAT, ASAT, Urée, Crea, gazométrie, Electrolytes le 06.07.2018. Urine (sachet) stix et sédiments le 06.07.2018. Augmentation calorie dans biberon : Pregomin Peptid 6x120 ml. Pas de charge de > de 5-10 kg pendant 4-6 semaines. Ablation des stéri strip à J10 si encore en place. Suivi de la cicatrice de la hernie inguino-scrotale par le médecin traitant. Rendez-vous le 20.07.2018 à 13h à leur domicile pour les explications d'entretien de la PEG. Rendez-vous pour la 1ère mobilisation PEG en ambulatoire le 24.07.2018 à 13h30. Pas de complication, suivi chez le médecin traitant. Pas de contrôle prévu à ma consultation étant donné la bonne évolution. Pas de contrôle prévu d'office, par contre consigne donnée aux parents de contrôler qu'elle prenne au moins la moitié des apports hydriques et qu'elle ne se déshydrate pas (surveiller humidité bouche, larmes, miction), dans ces cas reconsulter les urgences. Pas de corps étranger car coupure avec lame en inox entourant une ampoule. Testing des tendons, des nerfs et motricité sans particularité. Exploration, désinfection, rinçage par NaCl, pas de contact osseux visualisé. Suture par 5 points de Prolen 4,0 sous anesthésie locale. Pansement Adaptic sec. Vaccination antitétanique faite ce jour. Consultation en urgence si péjoration (symptôme inflammatoire avec état fébrile). Réfection du pansement à 48h à domicile par la conjointe (explications données). Ablation des fils à J7-10 chez le médecin traitant. Pas de critère de gravité qui justifie un CT-scan. Nous désinfectons la plaie et la suturons sous anesthésie locale. Antalgie en réserve. Contrôle clinique et ablation des fils chez le médecin traitant dans 7 jours. Retour à Marsens. Pas de critère de gravité. Traitement symptomatique. Consultation dès la semaine prochaine chez le médecin traitant en cas de persistance des symptômes. Pas de critère d'urgence, pieds bien perfusés, pouls périphériques palpés. Poursuite du suivi en ambulatoire comme prévu par le médecin traitant. Pas de critères de gravité (pas écoulement postérieur, pas anticoagulation, pas instabilité hémodynamique).Laboratoire: TP 60 %, Hb 138 g/l. Conseils de ne pas se moucher, pas grattage manuel, si récidive, application de glace, position penchée en avant et compression manuelle sur arrête du nez. Pas de critères pour effectuer un scanner selon Canadian CT head rule. Réassurance. Retour à domicile avec feuille de contrôle post-TC pour les prochaines 12 heures. Antalgie simple. Pas de déficit en G6PD. Pas de diagnostic médical car ne consulte pas pour des raisons médicales mais pour remplir un formulaire pour l'assurance en vue d'annuler un voyage le 19.07.2018. Pas de diarrhée ni de vomissement actuellement. Laboratoire : cf. annexes. ECG : cf. annexes. Pas de DM connu. ATT • HbA1c à pister • Gly à jeun le 29.07. Pas de facteur de risque cardio-vasculaire. Pas de maladie de Willebrand, crase de base dans la norme (24.04.2018). Pas de maladie de Willebrand (résultats concordants CHUV, HUG), fonction plaquettaire (dépistage) normal. Pas de mèche trouvée ce jour. Le patient a déjà commencé les bains de siège. J2 de l'antibiothérapie par Dalacin. Incision déjà fermée (incision faite le 27.06.2018 de très petite taille). Tentative de traitement conservateur avec antibiothérapie et le patient est averti de devoir reconsulter en cas de récidive de douleurs. Pas de médicament. Bonne santé habituelle. Accouchement à voie basse, à terme, poids de naissance 2905 g. Pas de méningisme, amélioration des symptômes depuis le matin. • traitement symptomatique • pister sérologie de Lyme, si positif, évaluer une ponction lombaire et introduction d'antibiothérapie (pister les résultats le 09.06 et appeler les parents) • reconsulter si péjoration des symptômes • Ils veulent partir en Italie le dimanche pour 2 semaines, faire les examens en Italie si nécessaire. Pas de notion précise hormis les dires de sa fille (médecin traitant non disponible hormis les lundi et mardi) : • probable RTUP il y a 30 ans pour une potentielle hyperplasie bénigne de la prostate (pas de carcinome selon la fille). Pas de nouveau pic durant le séjour. Proposition de contrôle chez le cardiologue traitant selon évolution. Pas de nouvelle investigation. ATT • Conseil d'avoir un suivi régulier par MT, problématique de douleurs chroniques actuelles dépasse les capacités de suivi possibles par le service d'urgences. Ceci a été expliqué à la patiente qui souhaite avoir un 2ème avis aux urgences de Bern. Elle s'y rendra par ses propres moyens ce soir. • Documents anciens et présents remis à la patiente dans une enveloppe pour les collègues de Bern. Pas de nouvelles pétéchies pendant l'observation aux urgences. Bilan rassurant. RAD avec consultation si péjoration clinique ou si apparition de nouvelles pétéchies. Pas de ponction car non symptomatique. Pas de poussées durant l'hospitalisation. Prise en charge en ergothérapie pour adaptation des moyens auxiliaires pour améliorer le quotidien. Pas de prise ATB récente. ATT • Metamucil • Cultures de selles à prévoir. Pas de prise en charge en urgence. Conseil de réalisation d'un US par le pédiatre traitant dans les 2 prochaines semaines +/- avis chirurgical. Pas de prochain contrôle prévu à notre consultation mais nous restons à disposition si nécessaire. Pas de radiographie car clinique trop récente, à réévaluer en fonction de l'évolution. Consultation du 17.07 (Dr. X) AA: pas d'état fébrile depuis la dernière consultation, traitement d'algifor 3X/j. Boiterie au niveau de la jambe droite persistante voire en aggravation selon la mère. Impression de douleur au niveau du tibia. Selles molles en amélioration, pas de récidive de vomissement. Disparition de l'éruption cutanée. Alimentation et hydratation sp. Pas d'autre plainte. Status: Afébrile Téguments: pas de lésions OA: charge possible du MI droit, boiterie objectivée avec jambe en hyperextension, pas de limitation de l'articulation de la hanche droite ni du genou, mobilisation de la cheville indolore, pas de douleur à la palpation des os du pied droit. Impression de douleur lors de la palpation du tibia. Examen complémentaire: Radiographie de la jambe droite: pas de lésions osseuses. Att: contrôle clinique dans 48h-72h aux urgences. Poursuite d'antalgie par algifor 6 ml 3X/j per os. Consultation du 19.07.18 (Dr. X): Anamnèse: Pas de fièvre depuis la consultation du 14.07.18. Pas de diarrhée ni de vomissements. Boiterie persistante à droite, la mère dit qu'il marche un peu mieux ce jour. Alimentation conservée. Status: Poids: 11.8 Kg Bon état général, apyrétique Bon état d'hydratation Cardiovasculaire: Fc à 100 bpm, pas de marbrures, extrémités chaudes, pas de souffle cardiaque Respiratoire: Eupnéique, auscultation pulmonaire libre Abdominal: abdomen souple indolore, pas d'hépatosplénomégalie Neurologique: actif, pas d'hypotonie, boiterie droite à la marche Cutané: pas d'anomalies Ostéoarticulaire: Mobilisation souple non douloureuse des hanches et des genoux Pas d'arthrite des genoux Douleur à la palpation du tiers inférieur du tibia droit avec une légère tuméfaction en regard Boiterie droite à la marche Echographie le 19.07.18 du tiers distal tibia droit/cheville droite/hanches sans anomalies. Attitude: Avis orthopédique: Il peut s'agir d'une tendinite en rapport avec la marche. Botte plâtrée circulaire et contrôle en orthopédie dans une semaine. Le 25.07: Dr. X Frottis kingela kingae positif dans la gorge. Discussion avec Dr. X orthopédiste qui a vu le patient le 24.07 qui ne met pas en évidence de limitation de mouvement de hanche ni genou, pas d'état fébrile et absence de boiterie lors de la consultation. Information de celui-ci du résultat du frottis. Information des parents avec consigne de reconsulter si boiterie/EF. Pas de récidive de saignement durant la nuit. Pas d'état fébrile. Status local calme, présence de fibrine en rapport avec les amygdales. Pas de red flags. Status neuro sans particularité. Antalgie simple. Pas de reprise du Torem suspendu le 09.07.2018. Diminution de l'Aprovel à 150 mg/jour dès le 16.07.2018. Pas de résection. Pas de retrait de la sonde urinaire! Impossibilité de la reposer avec les fistules urethrovaginales multiples! Réduction lente de la prednisone. Pas de Rhophylac. Pas de risque hémorragique (risque si inf 30% et surtout 5%). Pas de saignement actif, Hb en augmentation depuis l'opération. ATT • Marcumar 0.25 cpr ce jour --> proposition d'arrêt de 0.5 cpr, donner que des 0.25 pour la suite. Pas de saignement actif, Hb sp. Pas de reversion aux urgences. Pas de signe d'alarme. Adaptation du plâtre. Reste du traitement inchangé. Prochain contrôle comme prévu initialement. Pas de signes infectieux. Bretelle. Entretien d'assurance. Pas de suivi hospitalier indiqué. Pas de syndrome inflammatoire aux urgences et l'examen gynécologique réalisé à Riaz est sans particularité, avec une grossesse intra-utérine physiologique. Elle présente néanmoins un discours incohérent, en parlant d'exorcisme avec la gynécologue et de médecin américain aux urgences. Nous prenons l'avis du psychiatre de garde qui conclut à un épisode d'hypomanie sur un probable sevrage de Zyprexa. Elle ne juge pas de danger ou de risque d'auto ou hétéroagressivité. Raison pour laquelle elle peut regagner son domicile accompagnée d'une amie. Elle part mercredi pour aller dans un couvent en France. Pas de thérapie. Pas de traitement. Pas de traitement. Pas de traitement. Pas de traitement de la douleur désiré par le patient. Suivi aux urgences secteur ambulatoire à 48h pour constat de coups.Pas de traitement d'emblée Pas de traitement d'emblée, suivi clinique Pas de traitement nécessaire, le patient doit faire un contrôle radio-clinique à 10 ans. A la fin, il me pose la question sur l'état de la hanche gauche, la hanche gauche est en parfait état, aucune coxarthrose visible, malgré le fait qu'il existe une légère dysplasie résiduelle un index AC à 13° et LCE de 22°. Pas de latéralisation, ni crânialisation de la tête et la chaîne de Menard n'est pas interrompue. Pas de traitement. Hydratation. Pas de transfusion érythrocytaire Suivi biologique Pas de variante de l'hémoglobine (en particulier pas de trait drépanocytaire) Pas d'examen complémentaire effectué au vu du bon état général Pas d'extériorisation, Hb normale. ATT • Pas de sintrom ce soir puis reprise selon carnet. Pas d'hémoglobinopathie, activité pyruvate kinase normale Pas d'hémoglobinopathie, activité pyruvate kinase normale. Pas d'hémoglobinopathie, pas de déficit en G6PD ni PK (laboratoire à Aarau du 27.02.2018) Pas d'indication chirurgicale au niveau de la colonne lombaire. Vu le résultat de l'EMG, nous adressons la patiente au Dr. X pour éventuelle prise en charge chirurgicale de décompression du nerf sciatique poplité externe. Pour rappel, Mme. Y a bénéficié d'un by-pass gastrique en 2015 avec une perte de 38 kg, ce qui est un facteur de risque connu pour un syndrome d'entrapment des nerfs périphériques. Pas d'indication chirurgicale en urgence comme la faiblesse date depuis le mois de mai 2018. De plus, la patiente n'a pas eu de Cortisone jusqu'à présent. Avant de se prononcer pour une éventuelle procédure d'infiltration ou autre, on décide d'effectuer un test sur 10 jours avec de la cortisone, antalgique et myorelaxant. On reverra la patiente après ce traitement pour évaluer l'évolution. Entre temps, on demande un avis neurologique pour mieux bilanter cette faiblesse musculaire et écarter la présence d'une vraie radiculopathie déficitaire. On prolonge l'arrêt de travail jusqu'à la prochaine consultation. On reste à disposition. Pas d'indication chirurgicale en urgence. On adresse la patiente en ergothérapie chez Monsieur Spicher pour traitement des douleurs neuropathiques de la jambe. Elle va revoir le Dr. X pour régler le neurostimulateur le 20.08.2018. Nous la reverrons fin août. En cas de bon résultat au niveau de la jambe, nous pourrons nous concentrer sur la lombalgie et discuter d'une éventuelle prolongation de la spondylodèse en L4-L5. On reste à disposition. Pas d'indication chirurgicale en urgence. On prescrit des antalgiques et des myorelaxants pour calmer la lombalgie qui est actuellement ce qui gêne le plus le patient. On lui explique que la lésion intra-canalaire est une découverte fortuite qui n'a rien à voir avec les multiples essais de ponction lombaire. En ce qui concerne les symptômes présentés par le patient, ils sont très probablement dus à ce probable hématome des tissus mous en cours de résorption. On décide de réévaluer le patient dans 4 semaines avec une nouvelle IRM injectée afin d'évaluer l'évolution de cette prise de contraste et éventuel changement de la lésion intra-canalaire. On conseille un arrêt de travail à 50% jusqu'au prochain contrôle. On reste à disposition. Pas d'indication chirurgicale. Poursuite de la minerve jusqu'au prochain contrôle fin août. Prescription de Cortisone pour essayer de désenflammer la racine C6 avec une protection gastrique et des myorelaxants. Prolongation de l'arrêt de travail à 50% jusqu'au prochain contrôle. Pas d'indication chirurgicale vu l'absence de douleurs importantes. Nous expliquons au patient que nous instaurons un traitement conservateur qui nécessite un arrêt de travail jusqu'au prochain contrôle ainsi que du repos. Prochain contrôle dès sa rentrée de vacances, mi-août. Vu l'absence de traumatisme évident et l'origine non claire de la fracture, nous prions le service de rhumatologie de convoquer le patient pour bilanter une éventuelle ostéoporose. Pas d'indication laboratoire. Attitude : • glycémies aux heures • repas sucres lents -> remise en marche pompe insuline 45 minutes après repas (posologie habituelle). • retour à domicile avec glycémie à 14.1 et asymptomatique • conseil de suivre son schéma d'insuline selon le protocole et conseil sur l'hydratation • consultation diabétologue traitant prévue le 13.07.18 (discuter la réduction de la posologie). Pas d'indication neurochirurgicale. Sur demande de la patiente, nous prions le Dr. X de bien vouloir la convoquer pour exclure une démence ou maladie de Parkinson sous-jacente. Pas d'infection urinaire (analyse des urines sur sachet : pas de leucocytes ni nitrites) Dafalgan/Algifor Contrôle clinique dans 48-72 h si persistance EF sans autres symptômes ou si péjoration de l'état général Pas d'intérêt au dosage du PSA en phase inflammatoire Avis urologique : nécessité d'un contrôle en ambulatoire avec urologue traitant à planifier à 3 semaines Pas d'investigation voulue par le patient pas d'investigation voulue par le patient Pas d'opération vu l'âge et le contexte global (discuté avec les proches aux urgences) Pas d'opération s/p convulsion fébrile sur infection urinaire à 7 mois de vie Pas eu d'antibiothérapie en raison de la dilatation très rapide Contrôle pédiatrique dans les normes Pas faits aujourd'hui. Pas faits aujourd'hui. Pas faits aujourd'hui. Pas faits aujourd'hui. Pas faits aujourd'hui. Pas faits aujourd'hui. RX cheville gauche du 30.6.2018 : Pas de lésion osseuse visualisée. Pass allergie donné à la fille, médication d'urgence expliquée à la patiente et à sa fille (2 comprimés de Xyzal 5 mg, 2 comprimés de Prednisone 50 mg, 1 Epipen). Passage de calcul biliaire probable le 16.02.2018. • patiente status post cholécystectomie. • cholangio-IRM le 05.03.2018 : pas de calcul, pas de dilatation des voies biliaires. Passage de calcul urinaire droit le 23.07.2018. Passage des traitements en parentéral Passage des traitements en parentéral Passage en Fibrillation auriculaire le 31/07/18 Passage lithiase rénale droite avec suspicion de rupture du fornix le 18.07.2018. Passage lithiase urinaire le 26.07.2018. Passage oeso-gastro-duodénal du 24.05.2018 : mise en évidence de signes d'incapacité à former un bolus en quantité suffisante dans la phase orale. Passage passif du produit de contraste avec absence d'apposition insuffisante entre palais mou et langue. Visibilité de mouvements répétitifs évoquant des troubles de l'initiation de la déglutition. Visibilité de signes de déglutition fractionnée de produit de contraste. Accumulation de produit de contraste au niveau du pharynx. Absence d'expansion complète du sphincter supérieur de l'œsophage. Signe de ralentissement du temps de transit. Image radio-transparente au niveau du tiers distal de l'œsophage, constante, pouvant évoquer un résidu alimentaire. CONCLUSION : signe d'anomalie fonctionnelle à la phase orale et à la phase pharyngée. Ouverture incomplète par ailleurs du sphincter supérieur de l'œsophage. Image radio-transparente au niveau du tiers distal de l'œsophage, constante, pouvant évoquer un résidu alimentaire. Pat. Y s'est beaucoup amélioré sous l'analgésie. Abdomen était souple, aucune résistance, légère douleur à la pression épigastrique. Murphy reste positif, bruits intestinaux normaux. Rénal non douloureux.Im Labor leicht erhöhte Alkalische Phosphatase und GGT, sowie Leukozytose. Bei nur leicht erhöhten Entzündungsparametern, nach insgesamt 48 h nach Symptomenbeginn, guter Ansprache auf die Analgesie bei gutem AZ der Pat, unauffälligem Sono könnte ihrem Wunsch nach Entlassung nach Hause entsprochen werden. Die Pat kommt morgen in 18 h zur Kontrolle. Bei akuter Verschlechterung sie meldet sich auf einem Notfall in der Nacht. Pat in gutem AZ, afebril, mit Thorakodynie seit 1 Woche, nicht progredient, nicht bewegungs- oder belastungsabhängig. Keine Dyspnoe. Im EKG ausser unspezifischer T-Negativierung in V1, keine Auffälligkeiten, bei neg Trop T im Labor. Pat in gutem AZ, afebril mit unklarem indolentem Hautausschlag an den US bds ohne palpabelen LK, was insgesamt ohne ein Erysipel spricht. Wir empfehlen eine symptomatische Therapie mit Vorstellung bei einem Dermatologen, falls die Beschwerden nach 3-5 Tagen persistieren. Pat mit starken Gelenkschmerzen (Knie rechts, Knieprothese 2015) seit 1 Woche und erhöhten Entzündungsparametern ohne weiteren erkennbaren Infektfokus. Zum Ausschluss der septischen Arthritis bzw. zur weiteren Diagnostik transferieren wir die Pat auf die Orthopädie, HFR Kantonspital. Pat mit thorakalen Schmerzen, welche bereits beim Eintritt regredient waren. Bei unauffälligem EKG, Troponin T und gutem symptomenfreien AZ der Pat könnte sie nach Hause entlassen werden. Pat mit ziehenden Unterbauchschmerzen, in gutem AZ. Abdominal lediglich leichte Dolenz ohne Peritonismus, ohne red flags, afebril. Z. aktuellen Zeitpunkt besteht keine Indikation für ein Antibiotika. Pat wird möglichst schnell Kontakt mit Onkologie in Polen aufnehmen. Pat zeigt auf der Permanence leichte Entzugssymptome wie Tachykardie 115/min, Schweissausbrüche, Kopfschmerzen, psychomotorische Unruhe, welche unter Seresta 15 mg regredient waren. Patch de flector Patch Nicotinell 14 mg/24 h Nicorette inh 10 mg Pathologie vulvaire Patient admis en post opératoire d'une amygdalectomie bilatérale pour surveillance respiratoire vu la notion de SAOS sévère. Le patient n'a pas présenté d'apnées du sommeil sur la nuit vu qu'il n'a pas eu sa CPAP. Il est sortant à domicile avec une ordonnance à base d'Angina. Le médecin assistant du service d'ORL lui a donné RDV pour le 20.07.2018 à la consultation du Dr. X. Patient admis en urgence à l'HFR Tafers le 16.05.2018 en raison de douleurs hanche D depuis environ 4 semaines. Un bilan biologique montre un syndrome inflammatoire avec une CRP passant de 60 à 160. Les investigations rx montrent un descellement de la cupule à D avec une importante ostéolyse ainsi qu'une ostéolyse en regard du fémur proximal. Il est transféré en orthopédie à Fribourg le 17.05.2018 pour suite de prise en charge. Le 17.05.2018, une ponction de la PTH D est réalisée. Le liquide de ponction met en évidence 4874 éléments dont 98% de polynucléaires. Le test Synovasure s'avère positif. La culture du liquide articulaire reste négative. La PCR eubactérienne sur le liquide intra-articulaire du 17.05.2018 est également négative. Au vu de la suspicion de descellement septique un changement de prothèse en 2 temps est décidé. Le 24.05.2018, explantation de la PTH D, Girdelstone et implantation de pellets de Vancomycine et Tobramycine. Les suites postopératoires sont marquées par une instabilité hémodynamique sur hémorragie peropératoire motivant le transfert du patient aux soins intensifs du 24 au 26.05.2018. Le séjour aux soins intensifs est marqué par un syndrome coronarien aigu secondaire à l'hypovolémie, l'anémie et le traitement aminergique, par une insuffisance rénale aiguë ainsi que par une pneumonie de broncho-aspiration sur troubles de déglutition. Retour à l'étage orthopédique le 26.05.2018. Le 28.05.2018, retransfert du patient aux soins intensifs en raison d'une récidive d'hémorragie avec séjour jusqu'au 30.05.2018. Un CT-scanner ne montre pas de saignement actif et l'hémoglobine reste stable après transfusions multiples. Retour à l'étage orthopédique le 30.05.2018. Au vu d'une hémorragie digestive haute sur bulbite érosive nous transférons à nouveau le patient aux soins intensifs du 30 au 31.05.2018. Son état se stabilise après clippage du saignement et le patient est retransféré à l'étage orthopédique le 31.05.2018. La microbiologie du 24.05.2018 revient négative à J5. L'antibiothérapie est dès lors stoppée le 30.05.2018. Suivi régulier de la fonction rénale et de la calcémie en raison de la charge locale d'antibiotiques. Lors de son hospitalisation dans notre service le patient reste hémodynamiquement stable. Nous objectivons des traces de méléna, le taux d'hémoglobine reste stable. L'alimentation p.o. est reprise progressivement cependant, au vu d'apports nutritifs insuffisants, nous poursuivons l'apport par SNG. Une hypovitaminose D est substituée en p.o. La plaie opératoire évolue favorablement, elle est calme et sèche à la sortie. Le 14.06.2018, Mr. Y est transféré en gériatrie aiguë à l'HFR Tafers dans l'attente de la réimplantation de la PTH D agendée à la fin juin 2018. Patient admis pour une re-coronarographie pour traitement de l'a. circonflexe. La coronarographie du 10.07.2018 montre un bon résultat après stenting de l'artère interventriculaire antérieure proximale le 12.06.2018. La fonction du VG est normale. Une dilatation de la bifurcation de la circonflexe-marginale avec T Stenting est effectuée avec un bon résultat final. Nous proposons la poursuite du traitement d'Efient pour minimum 6 mois. La suite du suivi sera assurée par la Dr. X. Les suites post-interventionnelles et la surveillance rythmiques aux soins intensifs sont sans complications. Le patient rentre à domicile le 11.07.2018. Patient adressé à la consultation du Prof. X au CHUV (fax 021/314 95 97). Patient adressé à l'HFR Fribourg pour suite de prise en charge chirurgicale après contact téléphonique avec Dr. Y, cheffe de clinique de garde de chirurgie. Patient adressé par les urgences de l'HFR Meyriez en raison d'une bursite infectée coude G qui a été incisée et rincée le 09.07.2018 à Meyriez. Le 11.07.2018, la CRP s'élève à 153 mg/l et les leucocytes sont à 16,7 G/l. L'indication à une prise au bloc opératoire est posée. L'intervention chirurgicale se déroule le 11.07.2018, sans complications. Antibiothérapie par co-amoxicilline 2,2 g 3x/j i.v. La microbiologie peropératoire se révèle négative. Les suites postopératoires sont simples. CRP à 66 mg/l et leucocytes à 9 G/l le 13.07.2018. Retour à domicile le 17.07.2018 avec une antibiothérapie p.o. et SAD. Patient adressé par permanence de Meyriez pour signes d'infection. Laboratoire: CRP 153, leucocytes 16.7 G/l. Avis ortho (Dr. X et Y): stop antibiotiques, boursectomie et hospit orthopédie. Patient âgé de 72 ans, connu pour cardiopathie ischémique bitronculaire, diabète de type 2 compliqué d'une maladie polyvasculaire, pour un syndrome d'apnée du sommeil, une insuffisance rénale chronique stade III et pour une BPCO, nous est transféré de l'Hôpital de la Tour où il a séjourné du 20.06.2018 au 09.07.2018 suite à la découverte d'une maladie bi-tronculaire lors d'un précédent séjour à l'Hôpital de la Tour où il a bénéficié des interventions citées ci-dessus. A l'arrivée dans notre unité de réhabilitation cardiovasculaire, le patient se plaint de douleurs punctiformes des côtes III ddc, de douleurs au mollet gauche mais seulement lorsqu'il est allongé et d'une limitation des mouvements de l'épaule droite déjà connue. Le traitement cardiovasculaire à l'entrée comprend : Aspirine 100 mg, Plavix 75 mg, Nebivolol 5 mg/j, Simvastatine 40 mg. Nous avons adapté le traitement en ajoutant 10 mg/j de Torasémide et 25 mg/j de Spironolactone en raison d'une surcharge volémique clinique. Tout au long de la réadaptation, le patient est resté asymptomatique sur le plan cardiovasculaire. On ne relève aucun signe de décompensation cardiaque ni d'arythmie tant aux contrôles cliniques que sur les différents ECG réalisés. Concernant les facteurs de risque cardiovasculaires modifiables, le patient est connu pour un syndrome métabolique, un tabagisme ancien à 45 UPA et un SAOS appareillé. Sous statine, le profil lipidique est insatisfaisant avec, à la sortie, un cholestérol total à 3.9 mmol/l, un HDL à 1.06 mmol/l, un LDL à 2.08 mmol/l et des triglycérides à 2.74 mmol/l. Concernant le diabète, l'Hb glyquée est à 6.5 % avec un bon contrôle glycémique global. Cependant, au cours de l'hospitalisation, nous constatons des valeurs glycémiques élevées, raison pour laquelle nous adaptons le schéma d'insuline rapide. Nous vous conseillons de référer le patient en consultation diabétologique à distance. Le profil tensionnel durant le séjour reste bon. Présentant une obésité de stade 2 selon l'OMS, Monsieur Ingold est pris en charge par notre équipe de diététiciens qui nous informe de la non-compliance de la part du patient, celui-ci refusant également une prise en charge ambulatoire. Au sujet du ré-entraînement à l'effort, le patient a débuté dans le groupe d'effort d'intensité faible où il est resté tout au long de sa réadaptation. À sa sortie, il est capable d'effectuer une marche de 30 minutes à plat, à son propre rythme, sans éprouver de douleur thoracique ni de dyspnée. Le patient est aussi capable d'effectuer 15 minutes de vélo d'intérieur avec une charge de 15 watts, avec une bonne adaptation à l'effort et sans présenter de symptômes cardio-pulmonaires. Au test de marche de 6 minutes à la sortie, on note une augmentation de la distance parcourue (+ 115 m) avec des paramètres cardiaques qui restent dans la norme. Le patient a également participé au programme d'éducation thérapeutique concernant les maladies et les facteurs de risque cardiovasculaires ainsi qu'aux ateliers diététiques. Durant l'hospitalisation, le patient se plaint d'un écoulement au niveau de son oreille gauche ; nous procédons à un examen avec otoscope qui est normal et le tympan ne présente pas de solution en continu. Un rendez-vous chez le Dr. X - ORL est prévu le 03.08.2018 à 13h00. Au vu de la bonne évolution clinique, le patient peut regagner son domicile le 20.07.2018. Patient avec diagnostic d'appendicite adressé à l'HFR Fribourg pour suite de prise en charge. Patient avec suspicion de bronchopneumonie chronique obstructive dans le contexte de tabagisme actif depuis mai 2018. Amélioration rapide après une dose d'aérosol aux urgences. Nous préconisons une prise en charge ambulatoire au vu de l'absence de critère de gravité. Nous préconisons une consultation en pneumologie à but diagnostique et thérapeutique. Dans l'attente de cette consultation, nous poursuivons un traitement symptomatique par LABA et corticoïdes inhalés. Patient averti de reconsulter les urgences ou son médecin traitant si apparition de fièvre ou de diarrhées séro-sanguinolentes pour culture de selles. Stimulation à bien boire, notamment du bouillon. Patient averti que la protection vaccinale débute après environ 15 jours. Conseil de mesures de précautions alimentaires. Patient connu pour BPCO, retrouvé à terre par des inconnus, face contre terre, patient casqué, probable chute à vélo. Les témoins ont débuté une réanimation cardio-pulmonaire pendant 20 minutes avant l'arrivée du SMUR, ROSC après 35 minutes après l'arrivée du SMUR. Initialement en asystolie. Patient connu pour des crises de gouttes et une hypertension artérielle nous est adressé par le Dr. X, néphrologue, en raison d'une suspicion de syndrome néphrotique inaugural. Le patient nous fait part d'une prise pondérale de 14 kg sur les 2 dernières semaines, avec des œdèmes en péjoration progressive au niveau des membres inférieurs et supérieurs, associés à une fatigue, motivant une présentation à votre consultation initialement avec une suite chez Dr. X. Le patient est donc hospitalisé pour le bilan diagnostique et la prise en charge d'un syndrome néphrotique. La prise en charge se fait en collaboration avec nos collègues de la néphrologie (Dr. X). Le bilan biologique confirme une insuffisance rénale, une hypoalbuminémie et une hypertriglycéridémie. La récolte des urines de 24h confirme une protéinurie massive et une clairance de la créatinine mesurée à 67 ml/min. Le bilan est encore complété par un ultrason des voies urinaires qui ne montre pas d'obstruction et une biopsie rénale le 09.07.2018, qui se déroule sans complication et dont le résultat est encore en attente au moment de la sortie du patient (Promed). En parallèle, nous introduisons un traitement diurétique IV puis oral avec une bonne réponse clinique. Ce traitement sera poursuivi en ambulatoire. Biologiquement, on note une normalisation progressive de la fonction rénale (créatinine 101 µmol/l le 12.07.2018) et une amélioration lente de l'hypoalbuminémie (16.1 g/l le 12.07.2018). Le traitement antihypertenseur habituel du patient est stoppé à l'admission, sur avis néphrologique, et un traitement unique par inhibiteur de l'enzyme de conversion à faible dose est introduit à la sortie. Au vu de l'insuffisance rénale, l'anticoagulation par Xarelto est stoppée et relayée par héparine non fractionnée en IV continu. Suite à la biopsie, un traitement par Sintrom est introduit. Le patient souffre de crises de gouttes à répétition et nous fait part des douleurs au thénar droit lors de son entrée. Nos collègues d'orthopédie interprètent les douleurs dans le contexte d'une possible ténosynovite de Quervain. Après deux jours de Prednisone avec excellente évolution clinique, nous arrêtons ce traitement afin de ne pas interférer avec les résultats histologiques d'une biopsie rénale. Le patient ne présente plus de douleur pendant le séjour. Le 12.07.2018, le patient peut rejoindre son domicile en bon état général. Un contrôle à la consultation du Dr. X est prévu pour la discussion des résultats de la biopsie rénale et du reste de la prise en charge néphrologique. Patient, connu pour des crises migraineuses 4-5x/an depuis 3-4 ans, qui consulte les urgences pour des symptômes habituels. Status neurologique dans la norme. Nette amélioration des symptômes après traitement médicamenteux aux urgences. Suite de prise en charge chez le médecin traitant. Patient connu pour une insuffisance rénale chronique terminale sur une néphropathie diabétique et hypertensive dialysé 3x/semaine, qui présente depuis le 23.06.2018 des douleurs scrotales gauches avec un érythème associé. Il est noté, comme porte d'entrée, un furoncle. Un premier US des testicules effectué le 26.06.2018 ne retrouve pas de signe d'orchiépididymite. Un traitement conservateur par Ichtyal et antibiotique est dans un premier temps préconisé. En raison de l'aggravation de la symptomatologie, le spectre antibiotique est élargi sous forme de Meropenem afin de couvrir les ESBL (patient colonisé) après avis de nos confrères d'infectiologie. Ce traitement est à poursuivre jusqu'au 03.07.2018. Malgré ce changement de traitement, une évolution défavorable motive un second US des testicules le 27.06.2018. Un abcès scrotal superficiel est mis en évidence. Le patient est débridé sous anesthésie générale le 28.06.2018. Il évolue favorablement par la suite. Les frottis de l'abcès ne retrouvent pas de germe significatif. Un contrôle clinique est prévu le 16.07.2018 à 11h15 à la consultation de proctologie.Le patient rentre à domicile le 04.07.2018. • Patient de 62 ans, vétérinaire, connu pour une pneumopathie à éosinophilie de type asthmatiforme traitée de manière limitée par prednisone en 2015, qui est initialement hospitalisé le 07.12.17 en médecine interne pour un état confusionnel aigu d'origine indéterminée (CT cérébral et PL sans particularités). Au vu d'une absence d'amélioration, un nouveau CT cérébral est effectué le 09.12 avec mise en évidence d'une hémorragie intraparenchymateuse nouvelle au niveau occipital droit, raison pour laquelle le patient est admis aux soins intensifs le 09.12.2017. L'IRM cérébrale le 11.12 révèle de multiples lésions focales bilatérales au niveau supra- et infra-tentoriel. Au vu d'une possible origine cardio-embolique, une ETO est effectuée mais ne révèle pas de valvulopathie ou de pathologie de l'aorte proximale, avec cependant un épanchement péricardique modéré sans répercussion hémodynamique. Au vu d'une hypereosinophilie et d'un syndrome inflammatoire persistant, une hyperéosinophilie sévère avec possible atteinte vasculaire cérébrale, probablement dans le cadre d'une granulomatose hyperéosinophilique avec polyangéite (maladie de Churg-Strauss), est suspectée et un traitement de prednisone est instauré. • De plus, une péri-myocardite est suspectée dans un contexte de modifications ECG et élévations des troponines, chez un patient asymptomatique par ailleurs, également dans le contexte inflammatoire. Un avis cardiologique ne retient pas l'indication à une coronarographie le 12.12.2017 et le patient est chargé en aspirine. Les enzymes cardiaques étant à la baisse avec amélioration neurologique également, le patient est transféré dans le service de rhumatologie le 13.12.2017. Cependant, au vu d'une nouvelle élévation des troponines le 15.12.2017 mais sans symptomatologie cardiaque, M. Y est ré-admis aux soins intensifs pour surveillance rythmique. La surveillance se passe sans complications. Le suivi des enzymes cardiaques montre une absence de CK et des troponines à la baisse de manière consécutive sur plusieurs prises de sang. Le patient est retransféré à nouveau dans le service de rhumatologie le 18.12.2017, en accord avec l'équipe de cardiologie. Une IRM cardiaque est organisée à l'hôpital de Riaz le 21.12.2017, qui fait évoquer en premier lieu une origine coronarienne de type embolique, cela dans un contexte de myocardite infiltrative probable avec fibrose. Une IRM du neurocrâne est par la suite organisée, qui montre une évolution favorable sans nouvelles lésions ischémiques/hémorragiques. Au vu du contexte, nous demandons l'avis des cardiologues et neurologues qui posent l'indication à introduire un traitement par Eliquis 2x/j. L'évolution est par la suite favorable. À noter que concernant l'hyperéosinophilie, les étiologies secondaires, de même qu'une étiologie hématologique, n'ont pas été exclues. En fonction de l'évolution, nous discuterons de compléter le bilan par la recherche d'une cause secondaire. Le patient est transféré au centre de neuro-réhabilitation de Meyriez le 27.12.2017. • Patient âgé de ans, nous est adressé par le Dr. X pour . La coronarographie du 13.07.2018 montre une involution du PAC AMIG-IVA avec atteinte diffuse de l'IVA. Le reste est virtuellement inchangé par rapport à 2015. Le gradient transvalvulaire est légèrement augmenté, mais avec la diminution de la fonction VG systolique, la valve aortique est probablement modérément-sévèrement diminuée. Au vu de ces résultats, une angioplastie de l'IVA est effectuée. Nous proposons une ETO. En cas de sténose aortique avec surface d'ouverture <1cm2, un angioCT pour mesures des accès fémoraux en vue d'une procédure TAVI « Valve-in-valve » est à prévoir. Un traitement de double antiagrégation par Aspirine à vie et Efient 5 mg pour 6 mois est introduit. Contrôle dans 1 mois chez Dr. Oberhänsli. Les suites post-interventionnelles et la surveillance rythmique aux soins intensifs sont sans complications. Le patient rentre à domicile le 14.07.2018. • Patient de langue maternelle macédonien/serbo-croate, sans traducteur disponible ce jour. Appel téléphonique avec traducteur de caritas. Rendez-vous programmé avec traductrice (Mme. Maria Pecheva) de caritas pour effectuer constat le 06.07.2018 à 10h00. • Patient de 1 an et 8 mois, en bonne santé habituelle, qui était en train de courir et a glissé et tombé de sa hauteur avec une réception frontale et une plaie de 1.5 cm au niveau frontal droit. Tétanos à jour. • Patient de 15 ans 11 mois a chuté à vélo. Il a présenté en bon état général. Soin de la plaie avec un point simple sur l'avant-bras droit pour une plaie de 1cm. Son examen neurologique était sans particularités et il portait un casque. Ses vaccins sont à jour. On recommande de laisser le point pendant 10 jours. • Patient de 16 ans qui est amené aux urgences le 23.06.2018 par les ambulanciers suite à un accident de la voie publique : alors qu'il était à moto, à vitesse modérée (30 km/h), il a dévié de sa trajectoire par maladresse et heurté la barrière de sécurité, ce qui l'a fait chuter après un vol plané au-dessus de sa moto. Le patient était casqué, pas de traumatisme crânien, pas de perte de connaissance ni d'amnésie circonstancielle. Il présente immédiatement des douleurs au niveau du genou droit. À l'arrivée aux urgences, pas de céphalée, pas de plainte rachidienne, thoracique ou abdominale. Le bilan radiologique met en évidence une fracture du plateau tibial à droite. Un CT du genou droit est donc réalisé dans le cadre du bilan pré-opératoire. Le laboratoire retrouve des valeurs d'hémoglobine dans la norme et l'absence de perturbation des tests hépatiques. Le sédiment ne met pas en évidence d'hématurie. Le patient est donc hospitalisé en orthopédie pour la suite de la prise en charge. L'intervention susmentionnée se déroule le 29.06.2018, sans complication particulière. Les radiographies de contrôle post-opératoires sont satisfaisantes. Le patient bénéficie d'une pompe à Morphine IV durant les 24 premières heures post-opératoires, puis nous organisons un relais per os qui permet un bon contrôle des douleurs. Les cicatrices sont calmes lors de la réfection régulière des pansements. Le patient bénéficie d'une anticoagulation prophylactique par Clexane pour une durée totale de 6 semaines post-opératoires. Concernant la mobilisation, le patient est immobilisé dans une attelle jeans en extension jusqu'à cicatrisation complète de la plaie. Il est autorisé à marcher en déroulant le pas avec une charge maximale de 5 kg sur le membre inférieur droit pour une durée totale de 6 semaines. Il bénéficie de séances de physiothérapie et est autonome dans ses déplacements. Il est autorisé à mobiliser le genou en flexion/extension jusqu'à 45° durant les 3 premières semaines post-opératoires, puis avec une augmentation progressive en fonction des douleurs jusqu'à la 6ème semaine post-opératoire. Monsieur Pugin regagne son domicile le 03.07.2018. Il poursuivra les séances de physiothérapie en ambulatoire. Le patient se présentera à votre consultation pour réfection régulière des pansements, puis pour l'ablation des agrafes à 15 jours post-opératoires. Il sera revu par le Dr. Tschopp à 6 semaines post-opératoires pour contrôle radio-clinique. • Patient de 23 ans hospitalisé en électif pour l'intervention susmentionnée suite à une chute en snowboard le 03.02.2018 entraînant la rupture du LCA et une entorse du LLI grade I du genou G. L'intervention chirurgicale se déroule le 04.07.2018, sans complications. Les suites postopératoires sont simples. Rx postop satisfaisantes. Mobilisation sous la conduite de la physiothérapie. Les plaies opératoires évoluent favorablement. Prophylaxie thrombo-embolique par Clexane 40 mg puis Xarelto à la sortie.Retour à domicile le 06.07.2018 • Patient de 34 ans, en bonne santé habituelle, qui présente des lombalgies intermittentes de type décharge depuis 3 jours, surtout lors des mouvements brusques ou des changements de position, sans traumatisme, ni faux mouvements. Le patient est actuellement en programme pour surpoids avec comme but diminuer son poids par des régimes. Pas d'état fébrile, pas de perte de poids claire, pas de raideur matinale. • Patient de 38 ans connu pour une hypertension artérielle, sans traitement actuellement, qui nous est transféré des soins intensifs pour la suite de la prise en charge d'une hypertension artérielle sévère. Pour rappel, le patient s'est présenté aux urgences pour des rhinorrhées et de l'odynophagie ainsi que des céphalées qui sont déjà connues depuis des années sans changement. Aux urgences, on a mis en évidence une tension artérielle à plus de 220 mmHg nécessitant un traitement de Labétalol i.v. continu. Une hémorragie cérébrale a été exclue au CT cérébral. Le patient rapporte un arrêt spontané de son antihypertenseur ces dernières semaines car les valeurs de tension étaient toujours bonnes à la pharmacie. Nous introduisons une tri-thérapie antihypertensive par Sartan, anticalcique et diurétique thiazidique qui permet une stabilisation des valeurs tensionnelles, mais avec un profil qui reste néanmoins haut (160/95 mmHg à la sortie). Au vu de la sévérité initiale de l'hypertension, nous renonçons à traiter plus agressivement dans un premier temps. Un ultrason des artères rénales ne montre pas de sténose des artères rénales. Le patient est instruit sur la mesure de la tension à domicile et de la conduite à tenir en fonction des valeurs (traitement de réserve). Le syndrome grippal est traité symptomatiquement avec Angina MCC pour l'odynophagie et une antalgie simple pour les céphalées, avec bon effet. Vu la bonne évolution clinique, le patient rentre à domicile le 03.07.2018 et prendra rendez-vous avec vous pour un contrôle clinique en fin de semaine. • Patient de 41 ans, en bonne santé habituelle, hospitalisé le 11.07 pour méningite à entérovirus qui est rentré à domicile le 12.07, qui consulte les urgences le 15 puis 16.07 pour céphalées persistantes depuis la sortie, avec composante orthostatique, sans réponse à l'antalgie. Les céphalées sont probablement plus des suites de l'atteinte méningitique que des suites de la ponction lombaires. Après avis anesthésiologique, nous préconisons une bonne hydratation et initions une antalgie en iv. Le blood patch n'est pas indiqué. Au vu de l'état général conservé du patient et de l'absence absolue de douleurs, nous optons pour un retour à domicile pour la suite du traitement par voie orale, sans changement de médication. • Patient de 45 ans présentant des gonalgies à gauche à prédominance interne et postéro-interne après s'être relevé d'une position assise il y a 2,5 mois. Le bilan clinique et radiologique révèle une déchirure de la corne postérieure du ménisque interne. Je propose au patient de poursuivre dans un premier temps la physiothérapie. Il partira en vacances fin juillet-début août. Il sera revu en contrôle à son retour de vacances pour discuter de la suite de la prise en charge. Selon l'évolution, une prise en charge chirurgicale sous forme d'arthroscopie diagnostique et de méniscectomie partielle interne pourrait être discutée. • Patient de 45 ans qui présente des lombo-sciatalgies gauches non déficitaires. Absence de drapeau rouge. Les douleurs cèdent après administration de Fentanyl et Dafalgan. Il rentre à domicile avec un traitement symptomatique et un arrêt de travail pour 3 jours, à réévaluer en fonction de l'évolution. Le patient est informé qu'il doit reconsulter les urgences en cas de péjoration de la symptomatologie avec notamment apparition de troubles sensitivo-moteurs ou d'incontinences fécale ou urinaire. • Patient de 47 ans, en bonne santé habituelle qui, le 28.06.2018, s'adresse aux urgences de l'HFR Riaz, en raison d'une tuméfaction douloureuse du genou gauche, apparue il y a 4 jours, sans notion de traumatisme. Notons qu'auparavant son médecin traitant avait procédé à une ponction articulaire du genou gauche avec mise en place d'une antibiothérapie par Co-Amoxicilline. Au lendemain de la ponction, apparition d'un érythème et d'une chaleur au niveau de ce même genou, raison pour laquelle son médecin traitant modifie l'antibiothérapie par un passage iv de Co-Amoxicilline pour 48 heures. Devant la persistance des symptômes, le patient décide de consulter les urgences. Le bilan radiologique permet d'exclure toute lésion osseuse et le bilan biologique met en évidence un syndrome inflammatoire avec une CRP à 220 mg/l et une leucocytose à 15 G/l. À l'examen clinique, on retrouve une bursite du genou gauche et le patient est hospitalisé pour suite de prise en charge. Le 29.06.2018, il bénéficie d'une bursectomie in toto du genou gauche avec prélèvements bactériologiques. Il est mis sous antibiothérapie iv par Co-Amoxicilline 2,2 g 4 fois par jour. À la réfection des pansements aux 48 heures, on retrouve une cicatrice calme et le patient ne ressent aucune douleur postopératoire, il est capable de marcher en charge dans l'attelle Jean qu'il devra garder jusqu'à cicatrisation complète et ablation des fils. Devant une évolution clinique et biologique satisfaisante avec des valeurs de la CRP décroissantes jusqu'à 40 mg/l le 03.07.2018, le patient peut retourner à domicile le 04.07.2018, avec une antibiothérapie per os de Co-Amoxicilline 1 g 2 fois par jour à poursuivre jusqu'au 14.07.2018 (durée totale 14 jours) et une anticoagulation prophylactique par Clexane qui sera à prendre tout au long de la période d'immobilisation par attelle Jean. Il sera revu à la consultation de la policlinique orthopédique le 06.07.2018. • Patient de 49 ans qui consulte aux urgences ce jour en raison d'un angor instable depuis le 9.07.2018. La coronarographie du 11.07.2018 montre comme corrélation avec l'épisode d'angor instable une occlusion proximale intrastent collatéralisée de l'artère coronaire droite, qui a pu être désoblitérée avec mise en place de 2 stents actifs sur la coronaire proximale et moyenne (stents). À noter également une double sténose de l'artère circonflexe proximale et moyenne, traitée par PCI/2 DES avec un bon résultat final. Un traitement de double antiagrégation par Aspirine à vie et Efient pour 6 mois est introduit. Un contrôle est à prévoir dans 1 mois à la consultation du Dr. X. Une ergométrie est prévue dans 1 année. Les suites post-interventionnelles et la surveillance rythmique aux soins intensifs sont sans complications. Le patient rentre à domicile le 11.07.2018. • Patient de 53 ans qui est amené par les ambulanciers aux urgences de Riaz le 30.06.2018 suite à un traumatisme isolé du coude gauche après une chute de sa hauteur après s'être enroulé les pieds dans un câble, avec réception directe sur le coude gauche. À l'admission, le patient se plaint de douleurs isolées du coude gauche et présente une impotence fonctionnelle, sans trouble neurovasculaire. Le bilan radiologique retrouve une fracture de l'olécrane, du processus coronoïde et de la tête radiale à gauche, raison pour laquelle le patient est immobilisé dans une attelle BAB postérieure. Il est hospitalisé dans le service de chirurgie orthopédique pour suite de prise en charge. Le patient bénéficie le 01.07.2018 d'une réduction ouverte et d'une ostéosynthèse du coude gauche par une plaque Synthes et d'une ostéosynthèse de la tête radiale. Les radiographies de contrôle post-opératoires sont satisfaisantes. Cependant, du fait de la comminution et de l'impaction importante de la tête radiale à cause de la fracture, nous prévenons le patient que malgré l'ostéosynthèse, il est probable qu'il présente une raideur articulaire ou des douleurs postopératoires dans les années à venir pouvant nécessiter la pose d'une prothèse de tête radiale. Les douleurs postopératoires sont bien contrôlées par une antalgie simple. Les cicatrices sont calmes lors de la réfection régulière des pansements.Concernant la mobilisation, le patient est immobilisé dans un plâtre BAB en résine amovible. Il peut réaliser de la physiothérapie, avec flexion et extension libres selon les douleurs en passif et en actif assisté. Le varus est contre-indiqué. Il bénéficie de séances de physiothérapie durant son séjour, qui seront poursuivies en ambulatoire après la sortie. Monsieur Berset regagne son domicile le 03.07.2018. Patient de 55 ans connu pour un éthylisme chronique avec un arrêt de consommation en 2015 sous Selincro avec rechute par la suite. Le patient se représente aux urgences amené par son épouse en raison d'un état d'agitation et de confusion avec désorientation et hallucination visuelle ainsi que de légers troubles de l'élocution selon son épouse. À noter que le patient a récemment commencé un traitement de Selincro pour se sevrer de l'alcool et qu'il a arrêté complètement toute consommation de manière abrupte à ce moment-là. Le patient est hospitalisé en médecine avec surveillance et thérapie médicamenteuse par Seresta qui est progressivement diminuée avec bonne tolérance du patient. Le patient ne représente pas d'état d'agitation ou hallucination durant le séjour. Le patient sera revu et suivi par son médecin traitant pour la suite du sevrage d'alcool. Il quitte l'hôpital le 06.07.2018 avec un traitement de Seresta en réserve. Nous vous laissons le soin de réintroduire le Selincro à domicile si cela s'avère nécessaire, comme convenu par téléphone. Patient de 56 ans qui nous est adressé par le Dr. X suite à une échocardiographie d'effort positive. La coronarographie du 5.07.2018 confirme l'ischémie dans le territoire inférieur avec une lésion critique de l'artère coronaire droite proximale et une sténose longue, significative de l'artère coronaire droite moyenne. L'IVA montre une lésion intermédiaire (50%, type A lésion). La fraction d'éjection ventriculaire gauche est normale. Le patient a bénéficié d'une angioplastie de l'artère coronaire droite avec deux stents actifs avec un bon résultat. Pour le moment, un traitement médical pour la lésion de l'IVA est préconisé. Un traitement de double antiagrégation par Aspirine à vie et Plavix pour 6 mois est introduit. À noter la mise en évidence d'une hypercholestérolémie. Compte tenu de l'introduction récente de statines, nous ne procédons pas à la modification du traitement et vous laissons le soin de suivre l'évolution du bilan lipidique. Les suites post-interventionnelles et la surveillance rythmiques aux soins intensifs sont sans complications. Le patient rentre à domicile le 6.07.2018. Patient de 58 ans qui nous est adressé pour des douleurs rétrosternales depuis environ 2 semaines sans élévation des troponines. La coronarographie du 3.07.2018 montre une maladie coronarienne tritronculaire avec des pontages AMID-CD et saphène-marginale avec jump diagonale perméables. La CD et la CX proximale sont occluses. Le pontage AMIG-IVA est occlus avec une sténose de l'IVA proximale de 70-80%. La fonction systolique VG est légèrement altérée avec une FEVG à 50%. Une angioplastie de l'IVA proximale avec pose de 2 stents actifs est effectuée. Un traitement d'Aspirine à vie et Prasugrel pour 6 mois est introduit. Les suites post-interventionnelles et la surveillance rythmiques aux soins intensifs sont sans complications. Le patient rentre à domicile le 4.07.2018. Patient de 58 ans transféré de l'HFR Fribourg - Hôpital cantonal pour une prise en charge urologique. Monsieur Ferreira Tavares a consulté les urgences de Fribourg pour des douleurs en fosse iliaque présentes depuis le soir du 02.07.2018, progressives, avec irradiation dorsale, d'une intensité à 7/10, associées à 3 épisodes de vomissements alimentaires. Selles hier matin sans hématochésie. Pas de fièvre ni de frissons. Pas d'algurie, de dysurie, de pollakiurie ou hématurie. Un CT abdominal met en évidence une occlusion de la voie excrétrice gauche avec rupture de fornix et urinome antérénal gauche en voie de collection. L'origine de l'occlusion est indéterminée, il pourrait s'agir d'un calcul de petite taille de basse densité ou d'une tumeur. L'indication à la mise en place d'une double J à gauche est retenue, réalisée par le Dr. X. L'intervention se déroule sans complication. Une antibiothérapie IV par Rocéphine 2 g est introduite, relayée per os à la sortie par de la Céfuroxime 500 mg/jour, à poursuivre jusqu'au 13.07.2018. En post-opératoire, l'évolution clinique est favorable. Les douleurs sont contrôlées par l'antalgie standard. Monsieur Ferreira Tavares regagne son domicile le 04.07.2018. Il sera revu à la consultation du Dr. X, urologue, pour discussion d'une éventuelle intervention chirurgicale à distance. Patient de 59 ans hospitalisé pour une coronarographie élective dans un contexte de péjoration de la FEVG associée à une dyspnée. La coronarographie du 3.07.2018 montre une maladie coronarienne tritronculaire avec une bonne perméabilité des pontages et une occlusion de l'artère interventriculaire antérieure proximale traitée par stent actifs. À noter une lésion sévère de l'artère coronaire droite moyenne et une occlusion de l'artère rétroventriculaire postérieure. L'artère circonflexe proximale présente une lésion sévère à 70-90 %, englobant l'origine de la première marginale. Un traitement de double antiagrégation par Aspirine pour 2 semaines et Plavix pour 1 an est introduit avec la reprise du traitement anticoagulant d'Eliquis dès le 4.07.2018. Le traitement de Néo-mercazole est majoré à 6 cpr pour 2 jours, puis reprise traitement habituel suite à l'injection de produit de contraste. Un contrôle du bilan thyroïdien est prévu le 6.07.2018. Les suites post-interventionnelles et la surveillance rythmiques aux soins intensifs sont sans complications. Le patient rentre à domicile le 4.07.2018. Patient de 59 ans transféré de Meyriez pour une radio-chimiothérapie concomitante de Temodal pour son Glioblastome. Pour rappel, le patient est connu pour un statut post-exérèse subtotale d'une récidive bifrontale de son Glioblastome le 05.01.2018 compliquée d'un réveil pathologique et de nombreuses complications infectieuses nécessitant une hospitalisation aiguë jusqu'au 03.04.2018, date de son transfert en neuroréhabilitation à Meyriez. L'IRM de suivi du 18.04.2018 montre une progression de la maladie motivant son transfert de Meyriez dans notre service pour une radio-chimiothérapie concomitante de Temodal. Le patient bénéficie d'un traitement de radio-chimiothérapie concomitante du 24.05 au 05.07.2018. Le traitement se déroule sans complication. Sur le plan neurologique, nous constatons la persistance de troubles cognitifs et d'un ralentissement psychomoteur avec une aboulie, apathie et manque d'initiative, le bilan neuropsychologique montre des troubles neurocognitifs d'intensité modérée à sévère, à prédominance exécutive au niveau cognitif et comportemental (apathie, manque d'incitation) et attentionnelle. Nous relevons également des difficultés mnésiques, et dans une moindre mesure, praxiques (idéomotrices et bucco-linguo-faciales). Monsieur Mehmood bénéficie d'un suivi neuropsychologique durant l'hospitalisation; nos collègues neuropsychologues sont à disposition pour une nouvelle évaluation si nécessaire. Durant le séjour, nous poursuivons une prise en charge multidisciplinaire par ergothérapie et physiothérapie. Une visite à domicile avec ergothérapie pour adaptation du domicile est effectuée. Le patient rentre à domicile le 06.07.2018 avec passage d'aide à domicile 2 fois par semaine. • Patient de 60 ans hospitalisé pour une coronarographie élective le 2.07.2018 en raison d'un test d'effort pathologique. La coronarographie du 2.07.2018 montre une maladie bitronculaire avec une resténose significative de l'a.coronaire droite proximale intrastent. Le patient bénéficie d'une angioplastie de l'a. coronaire droite proximale avec un bon résultat. Un traitement de double antiagrégation par Aspirine à vie et Plavix pour 1 mois est introduit. Les suites post-interventionnelles et la surveillance rythmiques aux soins intensifs sont sans complications. Le patient rentre à domicile le 3.07.2018. • Patient de 60 ans nous est adressé par le Dr. X en raison de douleur lathérothoracique gauche et une échocardiographie à la dobutamine laissant suspecter une ischémie myocardique. La coronarographie du 5.07.2018 montre une maladie coronarienne tritronculaire sévère avec une fraction d'éjection normale. Après discussion, le patient a préféré une PTCA plutôt qu'une OPAC raison de notre décision de traiter l'ACD et la CX. La dilatation de la CX est complexe en raison d'une calcification sévère de la partie moyenne. Après plusieurs dilatations avec des ballons spéciaux (scoring balloon, cutting balloon, etc.), des stents actifs dans la CX sont implantés. Après rupture d'un ballon, on note une dissection de l'artère jusqu'à l'ostium, nécessitant un traitement de la CX jusqu'à l'ostium avec un résultat satisfaisant. Une partie d'un stent n'est pas bien épandue mais le flux est normal. L'intervention est alors interrompue. Nous abordons la situation avec le patient en présence du fils et de l'épouse avec la proposition d'un pontage (OPAC) ou d'une ré-intervention. L'ensemble des personnes présentes souhaite discuter avec le reste des membres de la famille et à distance du choc de l'annonce de la maladie tritronculaire avec une consultation dans 3 semaines auprès de la Dr. X afin de décider de la suite de la prise en charge. Nous restons à disposition pour une réintervention en cas de besoin. Un traitement de double antiaggrégation par Aspirine à vie et Efient pour 6 mois est instauré. Les suites post-interventionnelles et la surveillance rythmiques aux soins intensifs sont sans complications. Le patient rentre à domicile le 5.07.2018. • Patient de 61 ans admis pour une récoronarographie. Il a présenté un NSTEMI le 30.05.2018 sur une maladie coronarienne de 2 vaisseaux. L'examen a mis en évidence une lésion sévère à 70-90 % de l'artère interventriculaire antérieure moyenne pour laquelle un traitement est prévu ce jour. La coronarographie du 4.07.2018 montre un bon résultat à court terme de la double PCI de l'artère circonflexe moyenne et de la 1ère marginale de la CX. Le patient a bénéficié d'un stenting direct (1 stent actif) de la sténose de 70% de l'IVA moyenne avec un bon résultat, ainsi que d'une PTCA au ballon seul de l'artère circonflexe distale avec sténose résiduelle de 50% (impossibilité de poser un stent). Nous poursuivons le traitement habituel du patient ainsi qu'une double antiaggrégation par Aspirine 100 mg à vie et Efient 10 mg pour 6 mois. Un contrôle est à prévoir dans 1 mois chez Dr. X. Une Ergométrie est prévue dans 1 année. Le bilan met en évidence la persistance d'une hypercholestérolémie malgré un traitement d'atorvastatine 40 mg. Nous vous laissons le soin de suivre l'évolution du bilan lipidique en ambulatoire et d'adapter le traitement. Les suites post-interventionnelles et la surveillance rythmiques aux soins intensifs sont sans complications. Le patient rentre à domicile le 4.07.2018. • Patient de 61 ans, connu pour un carcinome neuro-endocrine jéjunal avec métastases hépatiques et carcinose péritonéale qui est transféré du CHUV le 19.07.2018 pour suite de prise en charge d'un iléus mécanique. Pour rappel, le patient a déjà été hospitalisé à l'HFR en raison d'iléus mécaniques le 17.06 et 20.06, traités conservativement. Il est admis par la suite au CHUV pour une première cure de Luthatera le 10.07.2018 et développe, à 48 h du traitement, des vomissements et une absence de selles. Une thérapie par Sandostatine et Solumedrol est débutée le 13.07.2018. Une sonde naso-gastrique est posée avec drainage de 1000 ml de liquide en 24 h. Une radiographie et un CT abdominal mettent en évidence une dilatation des anses grêles avec saut de calibre iléal posant le diagnostic d'iléus mécanique. Les chirurgiens ne retenant pas d'indication à une intervention chirurgicale au vu des nombreuses lésions métastatiques péritonéales, le patient est transféré à l'HFR pour suite de prise en charge. À l'aide de la Dexaméthasone et de la Sandostatine, l'évolution est rapidement favorable. Nous enlevons la sonde naso-gastrique et reprenons une alimentation progressive, sans récidive de symptômes. Le Solumédrol est arrêté au bout de 6 jours. Nous retenons l'indication de poursuivre la Sandostatine au long cours, jusqu'à la prochaine injection de Somatuline, qui aura lieu le 03.08 dans le service d'oncologie. Sur le plan biologique, nous observons une anémie macrocytaire normochrome arégénérative à 132 g/l, sans carence. Nous ne pouvons exclure une origine myélodysplasique mais n'effectuons pas d'examens complémentaires au vu de la situation oncologique. Durant son hospitalisation, le patient présente des œdèmes des membres inférieurs bilatéraux prenant le godet jusqu'à mi-tibia. Nous suspectons une hypervolémie sur hyperhydratation et mettons le patient au bénéfice d'une dose de Torem avec bonne évolution. Devant la persistance des œdèmes, un ultrason cardiaque devrait toutefois être envisagé chez un patient avec des valvulopathies sur un syndrome carcinoïde. Au vu d'une bonne évolution clinique et biologique, le patient rentre à son domicile avec un suivi en oncologie par la Dr. X et une prochaine cure de Luthatera prévue en septembre 2018. • Patient de 62 ans nous est adressé par le Dr. X en raison d'opressions thoraciques en péjoration depuis une semaine. La coronarographie du 10.07.2018 montre une récidive de in stent resténose de la circonflexe ostiale. Le TC est indemne de sténose significative. Une dilatation de la circonflexe ostiale avec mise en place d'un stent actif et PTCA du TC au vu de plaque-shift est effectuée. Une nouvelle coronarographie est à prévoir dans 4-6 mois avec OCT du tronc commun. Si le résultat est insatisfaisant, un pontage doit être envisagé. Un traitement de double antiagrégation par Aspirine à vie et Brilique pour 12 mois est à poursuivre. Les suites post-interventionnelles et la surveillance rythmiques aux soins intensifs sont sans complications. Le patient rentre à domicile le 11.07.2018. • Patient de 64 ans admis pour une coronarographie élective dans un contexte d'angine de poitrine à l'effort associée à une élévation des enzymes cardiaques. La coronarographie du 12.07.2018 montre un bon résultat après le stenting de l'ACD sans resténose. Le tronc commun a une lésion 20-50% ostiale et l'IVA ostiale une lésion à 50%. Les lésions ont été évaluées avec FFR qui reste répétitivement « borderline » (0.8). Après discussion avec le patient, une dilatation du tronc commun/IVA ostiale avec un stent direct et un kissing ballon technique pour l'ostium de l'artère circonflexe ostiale ont été effectuées avec un bon résultat final. Un traitement de double antiagrégation par Aspirine à vie et Efient pour 1 an est à poursuivre. Un contrôle est à prévoir dans un mois à votre consultation. Nous prévoyons une re-coronarographie dans 8 mois. Durant la surveillance, le patient développe un état fébrile sur un érysipèle du membre inférieur droit. Compte tenu des antécédents du patient et après discussion avec les infectiologues, un traitement de Co-amoxicilline est introduit pour une durée totale de 10 jours.Les suites post-interventionnelles et la surveillance rythmiques aux soins intensifs sont sans complications. Le patient rentre à domicile le 13.07.2018. Patient de 64 ans admis pour une coronarographie élective dans un contexte de décompensation cardiaque biventriculaire et angor d'effort. La coronarographie du 13.07.2018 montre une subocclusion de l IVA ostiale comme corrélat à l angor crescendo de novo et à la décompensation cardiaque. Il y a de plus des lésions intermédiaires des 3 branches épicardiques. La fraction d éjection ventriculaire gauche est estimée à 40%. Après discussion avec M. Y, une angioplastie de l'artère interventriculaire antérieure proximale avec implantation de deux stents actifs est effectuée avec un bon résultat final. Le cathétérisme cardiaque droit démontre une hypertension artérielle pulmonaire sévère dans le contexte de la décompensation cardiaque gauche et de la fibrose pulmonaire. Contrôle échocardiographique (mesure PA) est à organiser dans 1 mois chez Dr. X. Une ergométrie sera organisée dans 1 an. Un traitement de double antiagrégation par Aspirine à vie et Efient pour 6 mois est introduit. Nous adaptons le traitement de l'insuffisance cardiaque avec l'introduction de diurétiques et IEC. L'aldactone est à évaluer dans un second temps. Un contrôle de la fonction rénale est prévu dans une semaine en ambulatoire. Les suites post-interventionnelles et la surveillance rythmiques aux soins intensifs sont sans complications. Le patient rentre à domicile le 14.07.2018. Patient de 64 ans, récemment diagnostiqué d'un carcinome pulmonaire, qui nous est adressé par le service d'oncologie pour une agranulocytose fébrile. Monsieur Y a suivi une première cure de Cisplatine et de Taxol le 28.06.2018. Dans les jours qui suivent, il relate une asthénie généralisée, avec, la veille, un épisode de frisson solennel. Il se plaint principalement de douleurs abdominales, avec des diarrhées depuis 3 jours. Par ailleurs, il décrit une toux productive, avec des expectorations jaunâtres, accompagnée d'une dyspnée d'effort. À son admission, Monsieur Y présente un état fébrile à 38.6. Nous retrouvons cliniquement des douleurs à la palpation de l'abdomen à droite, sans signe de péritonisme. L'auscultation pulmonaire révèle la présence de quelques râles crépitants à droite. Le bilan biologique met en évidence une agranulocytose, avec un important syndrome inflammatoire. Nous initions une antibiothérapie par du Cefepime. En raison d'une progression des douleurs abdominales et d'un péritonisme à droite, nous rajoutons du Métronidazole le 06.07.2018, et effectuons un CT abdominal, qui montre des signes de colite transverse et ascendante, sans complication. Par ailleurs, les plages pulmonaires sont normales. Les hémocultures prélevées à son entrée demeurent négatives. L'antibiothérapie est relayée par de la Ciprofloxacine, le Métronidazole est conservé. Des contrôles biologiques réguliers montrent une récupération de sa lignée blanche, et il sort d'agranulocytose le 07.07.2018. À son admission, le patient présente une péjoration de sa fonction rénale. Le spot urinaire parle pour une origine pré-rénale. Le patient est donc hydraté avec une correction de sa créatinémie. Par ailleurs, la dysélectrolytémie retrouvée lors de son entrée est rapidement corrigée par une substitution simple. Sur le plan oncologique, la suite est organisée en ambulatoire à la consultation du Dr. X. En raison de son évolution favorable, Monsieur Y rentre à domicile en date du 11.07.2018. Patient de 65 ans admis pour une coronarographie élective en raison d'un test d'effort positif. La coronarographie du 14.07.2018 montre une subocclusion de l IVA proximale au niveau de la bifurcation avec une branche diagonale et deux septales (MEDINA 1-0-0), une sténose de 70% de l IVA moyenne et une resténose serrée de l ACD. La fraction d éjection ventriculaire gauche est estimée à 45%. Les aa. mammaires sont sp. Après discussion avec M. Y, une angioplastie de l'artère interventriculaire antérieure proximale et moyenne, puis de l ACD est effectuée avec un bon résultat final. Un traitement de double antiagrégation par Aspirine à vie et Efient pour 6 mois est introduit. Un contrôle est à prévoir dans 1 mois à la consultation du Dr. X. Une ergométrie est prévue dans 1 an. Les suites post-interventionnelles et la surveillance rythmiques aux soins intensifs sont sans complications. Le patient rentre à domicile le 14.07.2018. Patient de 65 ans admis pour une coronarographie élective. La coronarographie du 13.07.2018 montre un excellent résultat après PCI de l IVA proximale. Une mesure fonctionnelle de la lésion de bifurcation de l IVA et de la branche diagonale s'est révélée pathologique. Un stenting avec technique provisionnelle et utilisant 1 stent sur la bifurcation a été effectué. La lésion de la bissectrice n est pas obstructive et doit être traitée conservativement par contrôle strict des facteurs de risque cardiovasculaires. La fraction d éjection ventriculaire gauche est quasiment normalisée et est estimée à 65%. Un traitement de double antiagrégation par Aspirine à vie et Efient pour 9 mois est à poursuivre. Un contrôle à un mois est prévu à la consultation du Dr. X. Une ergométrie est prévue dans 1 an. Les suites post-interventionnelles et la surveillance rythmiques aux soins intensifs sont sans complications. Le patient rentre à domicile le 14.07.2018. Patient de 65 ans, connu pour une dépendance alcoolique, qui est amené aux urgences le 26.06.2018 par l'ambulance en raison d'une perte de force des membres inférieurs depuis son réveil le 24.06.2018, avec impossibilité de marcher au vu d'un manque de souffle. Selon ses dires, pas de consommation abusive d'alcool ces derniers temps, pas de prise d'autres substances psychoactives. À l'examen clinique d'entrée, le patient est en état général diminué, fatigué, dyspnéique. Pas de foetor alcoolique. Les bruits cardiaques sont lointains mais réguliers, sans souffle mis en évidence. L'auscultation pulmonaire révèle des crépitants aux deux bases, discrètement augmentés à droite. Le murmure respiratoire est symétrique. Le reste du statut est sans particularité. Le bilan biologique montre une insuffisance rénale aiguë, ainsi qu'un syndrome inflammatoire avec CRP à 250 mg/l, sans leucocytose. La radiographie du thorax révèle un foyer basal droit. Une antibiothérapie par Rocéphine et Klacid est instaurée et Monsieur Y est hospitalisé en médecine pour la suite de la prise en charge. Le patient décrivant des diarrhées liquides présentes depuis plus d'un mois, nous réalisons une PCR des selles qui revient négative. En cours de séjour, les diarrhées s'estompent. Le traitement de Rocéphine est poursuivi jusqu'au 03.07.2018 et le Klacid est stoppé au vu d'antigènes urinaires négatifs. En cours de séjour, le patient bénéficie de physiothérapie respiratoire avec bonne réponse. L'oxygénothérapie est sevrée dès le 16.07.2018. De la physiothérapie de mobilisation est également instaurée, avec amélioration du périmètre de marche. Sur le plan rénal, le patient présente une insuffisance rénale aiguë pré-rénale dans le contexte de déshydratation due aux diurétiques et à l'infection. Sous hydratation IV, nous notons une correction de la fonction rénale et le traitement diurétique a été repris dès le 26.06.2018. Un séjour de réhabilitation pulmonaire à l'HFR Billens est proposé, mais refusé par l'assurance du patient en raison du problème d'alcool.Concernant la dépendance à l'alcool, le patient reçoit un traitement de Thiamine 300 mg iv aux urgences, associé à du Benerva, du Becozyme et du Seresta. Par la suite, le score CIWA revient négatif, un sevrage progressif du Seresta est effectué. Monsieur Charbonnet, décrivant une baisse de moral en lien avec le deuil de son épouse depuis deux ans, un consilium psychiatrique est effectué par le Dr. X, psychiatre de liaison, qui décrit un probable syndrome dépressif sous-jacent pour lequel le Brintellix est introduit. Jugeant le patient inapte à conduire en sécurité tout véhicule à moteur en raison de sa maladie, nous lui avons conseillé oralement de déposer de lui-même son permis de conduire. Sur avis psychiatrique, un séjour au RFSM-CSH Marsens est proposé au patient pour suite de prise en charge et sevrage alcoolique, ce qu'il accepte de façon volontaire. Il est donc transféré à Marsens le 18.07.2018, en bon état général. Patient de 67 ans, connu pour BPCO stade 2, consulte notre service pour une dyspnée sévère depuis hier après-midi. Le patient raconte qu'après la dernière hospitalisation, il est arrivé à bien gérer sa dyspnée avec son traitement de base. La veille de sa présentation à 16:00, il souffre d'une dyspnée brutale persistant malgré plusieurs inhalations d'aérosols de ventolin. Au service des urgences, le patient se présente tachypnéique avec une hypoxémie sévère ainsi qu'une éosinophilie, avec des sibilances sur l'ensemble du thorax à l'auscultation, s'améliorant lentement sous traitement avec des aérosols à répétition et Solumedrol i.v. Nous complétons le bilan avec un CT du thorax qui exclut une embolie pulmonaire et qui montre une diminution des atélectasies connues. Vu la bonne évolution sous aérosols et cortisone et l'amélioration de l'image radiologique qui se présente sans atélectasies, nous suspectons une origine allergique à la dyspnée soudaine. Sur le plan allergologique, jusqu'à présent, le patient n'était pas connu pour des allergies. Il n’a pas d'animaux à la maison. Devant leur maison, l'herbe a été coupée le jour précédent l'épisode aigu. Un bilan allergologique paraît donc indiqué. Patient de 68 ans qui se présente aux urgences de Riaz le 01.07.2018 pour des douleurs atraumatiques du genou droit apparues à minuit alors qu'il dormait. Il présente une impossibilité d'extension complète et marche en charge partielle avec des cannes anglaises. Il décrit une rougeur au niveau du tiers proximal de la jambe droite avec chaleur, connue selon ses dires, sans modification récente. Au status du genou droit, nous retrouvons un flexum spontané à 20°, réductible à 10°. Pas d'épanchement intra-articulaire palpé, pas de douleur à la palpation des interlignes articulaires. Appareil extenseur bien compétent. Sur le plan cutané, il existe au niveau du membre inférieur droit une rougeur et une chaleur au niveau du tiers proximal de la jambe, habituelles selon le patient. Le bilan radiographique réalisé aux urgences met en évidence un délogement de la tige centrale de la prothèse charnière droite. Nous réalisons un laboratoire qui montre une CRP à 38 mg/l, sans leucocytose. Nous hospitalisons le patient pour suite de prise en charge. Après discussion avec le Dr. X, orthopédiste, nous transférons le patient à l'HFR Fribourg - Hôpital cantonal le 03.07.2018. Concernant la mobilisation, le patient est mis au repos au lit, avec décharge du membre inférieur droit à l'aide de cannes. Il est bien soulagé par une antalgie simple. Il reste apyrétique durant toute la durée de son hospitalisation dans notre service d'orthopédie. Le traitement de Sintrom est mis en suspens le 01.07.2018 et un relais par de la Clexane 40 mg sc - 1 x/jour est entrepris. Patient de 69 ans, connu pour une hypertension artérielle et une fibrillation auriculaire, sous Xarelto, qui chute dans un contexte de perte de l'équilibre et d'une éthylisation. Perte de connaissance d'environ 1 minute selon les témoins, et amnésie circonstancielle. Localement, présence d'une plaie au niveau occipito-pariétal gauche, linéaire, sans saignement actif. Pas de trouble visuel, pas de nausée ni de vomissement, pas de céphalées. A l'examen clinique d'entrée, patient en bon état général, bien hydraté, bien perfusé, anictérique sans cyanose, hémodynamiquement stable, afébrile. Sur le plan cardio-vasculaire, B1-B2 bien frappés, irréguliers, sans souffle surajouté. Pas d'oedème aux membres inférieurs. A l'auscultation pulmonaire, murmure vésiculaire symétrique sans râles de stase ni sibilances. L'abdomen est souple et indolore, sans défense ni détente. Murphy négatif, pas de masse pulsatile, pas d'organomégalie palpable. Bruits abdominaux normaux en fréquence et en tonalité. Du point de vue neurologique, patient collaborant, orienté dans les 3 modes. Pupilles mydriatiques isocores iso-réactives. Nerfs crâniens dans la norme sans latéralisation. Mingazzini aux membres supérieurs tenu sans pronation. Force, tonus et sensibilité conservés aux 4 membres. ROT hypovifs et symétriques aux 4 membres. Épreuves cérébelleuses : doigt-nez sans particularité, pas d'adidococinésie, Romberg non testé, marche non testée. Au status cutané, plaie de 6 cm en étoile occipito-pariétale gauche, sans saignement actif. Le rachis est indolore à la percussion. Nous réalisons un CT cérébral au vu de l'anticoagulation, de l'amnésie circonstancielle et de la perte de connaissance, qui ne montre, hormis une petite hémorragie sous-arachnoïdienne frontale droite sans importance clinique, pas de fracture. La plaie est suturée par 7 points d'Ethilon 4-0 et un rappel antitétanique est pratiqué aux urgences. Monsieur Charrière est hospitalisé en chirurgie pour surveillance neurologique, à jeun. Durant son séjour, le patient ne présente pas de complication neurologique. Le 02.07.2018, il est totalement stable, sans aucun signe de déficit neurologique et il peut regagner son domicile le même jour avec des informations concernant la surveillance neurologique durant les prochaines 48 heures. Patient de 69 ans qui est connu pour une maladie coronarienne bitronculaire (IVA et CD) qui avait été mise en évidence en décembre 2017 suite à une coronarographie élective effectuée en raison d'une échocardiographie de contrôle montrant des troubles cinétiques nouveaux et qui avait été effectuée dans le cadre du contexte oncologique (bilan pré-opératoire) chez un patient asymptomatique mais avec de multiples facteurs de risque cardio-vasculaire. La coronarographie de décembre 2017 avait permis un stenting de l'ACD. Le patient bénéficie ce jour d'une re-coronarographie élective pour le traitement de l'IVA. L'examen invasif du jour démontre la maladie coronarienne avec les lésions bitronculaires connues. On a réussi à re-canaliser l'IVA et à implanter un stent actif. Aussi au niveau de l'artère coronaire droite moyenne, le résultat après un stent actif est bon. Maintenant, toutes les lésions significatives sont traitées. On poursuit Aspirine 100 mg 1-0-0 à vie, Plavix 75 mg 1-0-0 pour 6 mois, avec reste du traitement inchangé. On propose un contrôle dans 1 mois chez le Dr. X (médecin traitant) et un contrôle cardiaque chez le Dr. X (cardiologue traitant). Après une surveillance rythmique et hémodynamique sans particularité, le patient rentre à domicile le 12.01.2018. Patient de 70 ans, connu pour un diabète de type 2 insulino-requérant, une hypertension et un psoriasis, qui nous est référé par son médecin traitant en raison de troubles de la marche sans chute, asthénie et manque du mot depuis 3-4 jours. Une IRM cérébrale réalisée en ambulatoire ne met rien de suspect en évidence. Monsieur Bulliard rapporte également des céphalées frontales habituelles, mais en péjoration et une sensation de syndrome grippal depuis quelques jours.Durant l'hospitalisation, nous remarquons rapidement une régression de la symptomatologie neurologique. Il persiste toutefois une polyneuropathie aux 4 membres avec apallesthésie prédominante sur les membres inférieurs et trouble de la proprioception. Nous faisons appel à nos collègues neurologues qui, au vu de la résolution spontanément progressive, ne proposent pas d'autre investigation : le diagnostic le plus probable étant un état confusionnel dans un contexte inflammatoire. Nous mettons également en évidence une bradykinésie avec discrète roue dentée au niveau des membres supérieurs ; nous vous proposons de référer le patient chez le Dr. X (déjà vu en 2016) si persistance des troubles de la marche et de cette légère bradykinésie à distance de l'événement aigu. Nous conseillons au patient de ne pas conduire jusqu'à nouvelle évaluation de son médecin traitant. Monsieur Y rentre à domicile le 30.06.2018. Patient de 70 ans, en bonne santé habituelle, sous traitement antihypertenseur, hypercholestérolémie et anticoagulant prophylactique suite à une prothèse totale de hanche récente, qui présente des céphalées rétro-orbitaires gauches avec une suspicion de syndrome de Claude-Bernard Horner, que nous ne confirmons pas après notre évaluation clinique. Un CT-scan cérébral effectué pour exclure une dissection artérielle pré-cérébrale met en évidence un anévrysme de l'artère cérébrale moyenne droite. Dans ce contexte, les céphalées que le patient présente sont considérées comme des céphalées sentinelles et, suite à un avis neurochirurgical auprès de la Dr. X, neurochirurgienne de garde à l'HFR Fribourg et du Dr. X, neurochirurgien de garde au CHUV, le patient est transféré dans le service de neurochirurgie du CHUV pour suite de la prise en charge. Patient de 70 ans hospitalisé pour une coronarographie élective en raison d'une dyspnée en péjoration avec une test d'effort le 3.07.2018 suspect. La coronarographie du 9.07.2018 montre une maladie coronarienne tritronculaire avec une sténose significative de l'artère coronaire droite moyenne. Le patient bénéficie d'une mise en place d'un stent actif au niveau de la lésion de la CD moyenne avec un bon résultat. Un traitement de double antiagrégation par Aspirine à vie et Plavix pour 1 mois est introduit. Les suites post-interventionnelles et la surveillance rythmiques aux soins intensifs sont sans complications. Le patient rentre à domicile le 10.07.2018. Patient de 71 ans admise pour une coronarographie élective suite à un test d'effort. Nous est adressé par le Dr. X pour . La coronarographie du 14.07.2018 montre une maladie coronarienne bitronculaire avec une sténose significative de l'artère interventriculaire antérieure proximale et une lésion intermédiaire de l'artère bissectrice. Une angioplastie de l'artère interventriculaire antérieure proximale est effectuée avec implantation d'un stent actif avec un bon résultat final. Un traitement de double antiagrégation par Aspirine à vie et Efient pour 6 mois est introduit. Les suites post-interventionnelles et la surveillance rythmiques aux soins intensifs sont sans complications. Le patient rentre à domicile le 14.07.2018. Patient de 73 ans, en bonne santé habituelle, se présente aux urgences suite à la recrudescence de douleurs lombaires D depuis un match de tennis le 1er janvier, sans notion de traumatisme. Le patient relate un premier faux mouvement important durant un match de tennis en octobre, avec amélioration des douleurs depuis, mais avec de légères recrudescences depuis lors des matchs réguliers car il joue 1 à 2 fois par semaine au tennis. Le patient explique avoir régulièrement des douleurs musculaires à cause du traitement d'Actemra. Il ne se plaint pas de symptômes urinaires, ni d'état fébrile. Actuellement, le patient ne se plaint pas de douleurs au repos, mais seulement au changement de position, dans la région fessière droite, sans irradiation dans le MID. La charge est complète et indolore. STATUS : Patient en bon état général, bien hydraté, bien perfusé, anictérique, sans cyanose, hémodynamiquement stable, afébrile. Ostéo-articulaire : rachis indolore à la percussion. Douleurs non reproductibles à la palpation complète du rachis, du bassin et de la hanche D. Mobilisation de la hanche D complètement libre, mais douloureuse à l'abduction et à la rotation interne de la hanche D. Pas d'irradiation dans le MID. Lasègue négatif. Uro-génital : LRSI Neurologique : patient collaborant, orienté dans les 3 modes. Force, tonus et sensibilité conservés aux 4 membres. ROT vifs et symétriques aux 4 membres. Cutané : Pas de plaie, pas d'œdème, pas d'hématome. Les douleurs ne sont pas reproductibles à la palpation. À l'abduction et à la rotation externe de la hanche D, des douleurs se déclenchent dans la fesse D, mais sans irradiation. Nous suspectons de l'arthrose de la hanche D, et effectuons un bilan radiologique permettant d'exclure une fracture de fatigue. Nous laissons alors rentrer le patient avec un traitement symptomatique. Patient de 75 ans, connu pour un chordome du sacrum diagnostiqué en 1997, est hospitalisé pour la gestion de ses douleurs sacrées et une probable infection urinaire. Il porte depuis le 14.05.2018 une pompe de morphine intrathécale, posée par le Dr. X, dont les effets ne sont pas encore optimaux (env 30 pics douloureux par jour). Dans le cadre des douleurs, nous demandons un consilium anesthésologique (Dr. X) afin d'adapter le débit de la pompe (augmentation de 10% : Morphine 1,5188 mg/j puis 1,6707 mg/j). Sur le plan urinaire, le patient décrit l'apparition d'urines troubles depuis la semaine dernière pour lesquelles son fils (médecin à Zurich) lui a prescrit de la Ciproxine. Les symptômes persistants, nous décidons de refaire une imagerie sur laquelle nous relevons une dilatation pyélocalicielle droite sur sténose de l'uretère. Nous organisons la pose d'une sonde double J qui se déroule le 25.06.2018 à l'hôpital du Daler où le patient passe une nuit pour la surveillance postopératoire. À son retour dans le service de médecine, le patient présente des douleurs abdominales ainsi que des nausées et vomissements. Un nouveau CT scan abdominal est effectué et montre un iléus grêle expliquant la clinique. Une sonde nasogastrique est posée et le patient est mis à jeun durant 3 jours après avis chirurgical. Le patient évoluant bien sur le plan gastro-intestinal, l'alimentation est reprise dès le 02.07.2018 avec le retrait de la sonde naso-gastrique. Un deuxième épisode d'iléus a lieu le 09.07.2018 avec 2 épisodes de vomissements fécaloïdes. Une radiographie avec gastrographine est effectuée le 09.07.2018. Nous introduisons un traitement par Sandostatine, Fortecortin et Buscopan. Les symptômes sont rapidement soulagés et la reprise de l'alimentation se fait progressivement dès le 11.07.2018. En conséquence de ces iléus, nous observons deux épisodes de prolapsus de la stomie. Le premier est réduit manuellement en chambre le 28.06.2018 et le deuxième est non réductible. Le patient ne présentant pas de douleur et le segment de colon ne montrant pas de souffrance tissulaire, il est laissé en place et une poche de stomie postopératoire est installée le 10.07.2018. Avec l'avis des chirurgiens, nous convenons qu'une nouvelle tentative de réduction pourra être faite à distance de l'iléus. Dans le cas où le colon montrait des signes de souffrance, il faudra rediscuter d'une prise en charge chirurgicale. D'autre part, le 27.06.2018, le patient présente une toux nouvelle avec des expectorations jaunâtres et une auscultation pulmonaire évoquant une probable pneumonie. Nous modifions le traitement antibiotique par Piperaciline dès le 27.06.2018.Au vu des multiples complications cliniques et de l'affaiblissement du patient, le retour à domicile est rediscuté avec l'entourage. Nous organisons une réadaptation au foyer St-François avant l'éventuel retour à domicile. • Patient de 75 ans, connu pour une artériopathie oblitérante des membres inférieurs et des chutes à répétition dans un contexte d'OH chronique qui se présente à l'hôpital après une nouvelle chute avec TC et plaie au niveau de l'arcade sourcilière droite. Nous réalisons un CT cérébral qui ne met pas en évidence de saignement et hospitalisons le patient pour une surveillance neurologique. Le patient insiste fortement pour rentrer à domicile dès le 05.07.2018 après 22h de surveillance neurologique. Nous lui demandons de prendre contact avec sa famille pour assurer une présence à ses côtés. Il est conscient des conséquences d'un nouveau saignement et de l'importance d'être accompagné jusqu'au 06.07.2018 au cas où son état devait se péjorer. A noter que le CT réalisé durant la dernière hospitalisation montre un nodule excavé du segment apical du lobe inférieur droit d'origine suspecte dans un contexte de tabagisme actif et de perte de poids. Nous vous proposons d'organiser des investigations supplémentaires si le patient donne son accord. Le patient rentre à domicile le 05.07.2018, il prendra rendez-vous dans 1 semaine chez son médecin traitant pour le retrait des points de suture à l'arcade sourcilière gauche. • Patient de 76 ans admis pour une coronarographie élective en raison d'un angor inaugural. La coronarographie du 11.07.2018 montre une maladie coronarienne de 1 vaisseau avec comme culprit lesion une sténose de 95% de l'artère coronaire droite moyenne, précédée d'une sténose de 70% de l'artère coronaire droite proximale, traitée par PCI/3 stents actifs avec un bon résultat final. Un traitement de double antiagrégation par Aspirine à vie et Plavix pour 6 mois est introduit. Nous instaurons également un traitement de statine. Une ergométrie de contrôle sera effectuée dans 6 mois. Les suites post-interventionnelles et la surveillance rythmiques aux soins intensifs sont sans complications. Le patient rentre à domicile le 11.07.2018. • Patient de 78 ans admis pour une coronarographie élective afin de traiter la lésion de l'artère coronaire droite mise en évidence lors de son STEMI du 10.06.2018. La coronarographie du 10.07.2018 montre un excellent résultat à moyen terme après stenting de l'IVA moyenne pour un STEMI aigu. La fonction systolique du VG est presque normalisée. Une dilatation avec mise en place d'un stent actif au niveau de la CD moyenne est effectuée avec un bon résultat final. Le traitement de double antiagrégation par Aspirine à vie et Efient pour 10 mois est à poursuivre. Les suites post-interventionnelles et la surveillance rythmiques aux soins intensifs sont sans complications. Le patient rentre à domicile le 11.07.2018. • Patient de 79 ans, connu pour fibrillation auriculaire anticoagulée par Sintrom, diabète de type 2 insulino-requérant, troubles cognitifs avec MMS à 24/30 le 31.07.2017, alcoolisme chronique et troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle. Actuellement, Monsieur Cardinaux est suivi par le Dr X pour status après drainage d'abcès au membre inférieur gauche le 15.04.2018. Pour rappel, le patient avait été amené aux urgences de l'HFR Riaz par ambulance le 16.06.2018 pour soins impossibles à domicile. Au niveau social, Monsieur Cardinaux vit avec son épouse qui s'occupe de tout au domicile, mais qui aurait chuté le 16.06.2018. Le patient vit dans une maison sans étage, mais avec 6 marches à l'extérieur (2 rampes), et bénéficie du passage des soins à domicile 4x/jour, 7 jours sur 7, et en supplément sur appel pour le suivi des glycémies. Les enfants sont très présents, en particulier l'un des fils qui a repris le domaine. Monsieur Cardinaux se mobilise avec déambulateur. À l'anamnèse, notons un alcoolisme chronique et des troubles du sommeil. Le patient porte une sonde vésicale à demeure et son appétit est bien régulier. Le status fait à l'entrée s'avère sans particularité. Le patient est orienté, calme, collaborant et afébrile. Ce dernier n'a ni plainte ni nouvelle douleur. L'auscultation cardiopulmonaire est sans particularité. Au laboratoire, signalons une anémie normochrome normocytaire avec hémoglobine à 131g/l, absence de leucocytose, une CRP inférieure à 5mg/l, une créatinine à 74µmol/l, une clairance à la créatinine selon Cockroft calculée pour un poids de 87.4kg à 88.2ml/min, une hypomagnésémie à 0.7mmol/l ; le reste des électrolytes est normal et l'INR thérapeutique à 2.7. Le sédiment urinaire constate une infection urinaire avec présence de nitrites+, asymptomatique et sans signe d'inflammation dû à la sonde vésicale à demeure. Sur le plan médicamenteux, nous introduisons une supplémentation en magnésium pour l'hypomagnésémie. Durant l'hospitalisation, la patiente présente un pic hypertensif. Nous introduisons donc du Coversum 5mg 1x/j, avec bonne évolution. Durant son séjour, Monsieur Cardinaux effectue une physiothérapie de mobilisation en charge complète. À sa sortie, son périmètre de marche seul est de 132 mètres aller et retour. Le patient est autonome pour les soins et sa mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 71/126, par rapport à 72/126 à l'entrée de ce séjour. (MIF physio : transferts 5/7, marche 5/7, escaliers 1/7). Le TUG est à 37.05 secondes. Au décours de l'hospitalisation, le patient profite d'une évaluation et de séances ergothérapeutiques pour entraînement des activités de la vie quotidienne. Le 04.07.2018, Monsieur Cardinaux reste hospitalisé au sein de l'HFR bien que sa prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que le patient a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Finalement, le 09.07.2018, Monsieur Cardinaux sera institutionnalisé à l'EMS d'Humilimont de Marsens. • Patient de 79 ans connu pour un status post adénocarcinome pulmonaire du lobe supérieur D traité par radio-chimio-thérapie et en rémission au dernier contrôle de novembre 2017. Le patient nous est référé par le Dr X, oncologue, en raison d'une baisse d'état général et suspicion de récidive tumorale. Le patient présente une toux depuis 3-4 semaines avec des crachats hémoptoïques en péjoration depuis 3 jours. Un CT-thoracique réalisé en ambulatoire en juin 2018 montre une masse nécrotique parlant en faveur d'une possible récidive néoplasique ou d'une origine infectieuse. Devant la forte suspicion de surinfection pulmonaire, nous introduisons une antibiothérapie intraveineuse qui permet une bonne diminution de la toux. Un PET-CT est réalisé ne permettant pas d'exclure ni de confirmer une récidive tumorale, mais ne montrant pas de lésion tumorale à distance. Le patient étant plutôt réticent à une nouvelle prise en charge oncologique, et vu l'absence de symptôme respiratoire ou douloureux au niveau pulmonaire, nous prenons l'option de poursuivre l'antibiothérapie pour un mois au vu de l'importante masse nécrotique et proposons au patient une nouvelle imagerie et un contrôle oncologique dans 1 mois afin d'évaluer la probabilité d'une néoplasie sous-jacente ou non et le cas échéant de discuter de la suite des investigations. Nous remarquons une anémie progressive, le bilan vitaminique montre une carence en acide folique que nous substituons. Vu le contexte de perte de poids importante en 1 an, nous proposons de faire une recherche de sang occulte dans les selles ce que nous ne parvenons malheureusement pas à faire durant l'hospitalisation. Nous vous proposons d'effectuer cette recherche en ambulatoire si vous deviez constater une nouvelle chute d'hémoglobine. Le patient reçoit un concentré érythrocytaire le 03.07.2018 avant son départ.M. Stadelmann rentre à domicile le 04.07.2018, il bénéficiera d'un suivi diététique et sera revu par le Dr. X pour le suivi oncologique dans 1 mois. • Patient de 79 ans, connu pour une fibrillation auriculaire anticoagulée par Sintrom, diabète de type II, insuffisance rénale, troubles cognitifs avec MMSE 24/30 le 31.07.2017 et pour troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle, suivi actuellement par le Dr. X pour un statut post-drainage abcès membre inférieur gauche le 15.04.2018. • Il est amené aux urgences à l'HFR Riaz en ambulance pour soins impossibles à domicile. Au niveau social, le patient vit avec son épouse, qui s'occupe de tout à la maison et elle a fait une chute le 16.06.2018. Le patient ne pouvant pas se gérer seul à domicile, il a été amené à l'hôpital dans le but d'une hospitalisation sociale. Il vit dans une maison sans étage, 6 marches à l'extérieur (2 rampes) et il bénéficie de soins à domicile 4x/jour 7 jours sur 7. Téléphone pour le suivi des glycémies. Les enfants sont très présents et surtout un des fils qui a repris le domaine. Il se mobilise avec un déambulateur. À l'anamnèse, notons un alcoolisme chronique ainsi que des troubles du sommeil. Le patient porte une sonde vésicale à demeure et son appétit est régulier. Le statut fait à l'entrée est grossièrement dans la norme, à noter une plaie au niveau de la face latérale de la jambe gauche connue et avec un suivi en stomathérapie. Le patient est orienté, calme et collaborant, afébrile. Le patient n'a pas de plainte, ni douleur nouvelle. L'auscultation cardiopulmonaire est sans particularités. Sur le plan médicamenteux, nous introduisons la supplémentation en magnésium pour l'hypomagnésémie. Le bilan biologique ne montre pas de carence vitaminique, pas de signe d'inflammation. Durant l'hospitalisation, le patient présente une pic hypertensive. Nous introduisons le Coversum 5 mg x1/j avec un effet favorable. Il se plaint de douleurs chroniques au niveau de la colonne vertébrale qui sont supportables avec les analgésiques. Nous rectifions le dosage du Novorapid et vous laissons le soin de réévaluer le traitement diabétique de fond en ambulatoire. Durant son séjour, M. Y a bénéficié d'une physiothérapie de mobilisation en charge complète. À la sortie, le périmètre de marche seul est de 132 mètres aller-retour. Elle est autonome pour les soins. La mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 72/126 par rapport à 63/126 à l'entrée. (MIF physio : Transferts 5/7, Marche 5/7, Escaliers 1/7). Le TUG est à 37.05 secondes. Au décours de l'hospitalisation, le patient profite d'une évaluation et bénéficie de séances ergothérapeutiques pour l'entraînement des activités de la vie quotidienne. Au vu du déconditionnement général, M. Y est transféré dans le service de réhabilitation gériatrique le 27.06.2018, afin de préparer un retour à domicile dans des conditions optimales. • Patient de 8 ans, droitier en bonne santé habituelle, qui chute de sa hauteur avec réception sur l'avant-bras droit le 16.07.2018. Aux urgences, le bilan radio-clinique met en évidence la fracture suscitée. Au vu du déplacement, l'indication opératoire est retenue. L'intervention se déroule le 17.07.2018 et les suites post-opératoires sont simples, les douleurs sont gérées par l'antalgie standard. Le contrôle radiologique post-opératoire est en ordre et l'avant-bras est immobilisé par une attelle postérieure BAB, dont le port est prévu durant 8 semaines. Devant la bonne évolution, le patient peut retourner à domicile le 18.07.2018. • Patient de 80 ans, transféré depuis l'Hôpital de Marsens pour investigations d'un état fébrile à 39.6, avec des désaturations à 86% en air ambiant, et des glaires épaisses qu'il n'arrive pas à expectorer. • Une baisse de l'état de conscience avec un Glasgow à 7 est rapportée. Rappelons que M. Y était hospitalisé à Marsens depuis le 15.06.18 dans le contexte d'un état dépressif, une démence, mutisme et hétéro-agressivité. À l'arrivée des ambulanciers, l'état de conscience s'améliore et fluctue entre 13-15 GCS. L'anamnèse est quasiment impossible car il a un comportement récalcitrant, avec des phrases insultantes. Il verbalise toutefois une gêne pour respirer. Au statut, il est hémodynamiquement stable, fébrile à 39.1°C, avec des téguments bien perfusés, mais transpirant. L'auscultation cardio-pulmonaire révèle des bruits cardiaques réguliers, sans souffle valvulaire. Sur le plan respiratoire, le murmure vésiculaire est diminué, et des râles sont auscultés aux deux bases. L'abdomen est souple, sans détente ni défense, pas d'organomégalie ni de masse palpée, bruits hydro-aériques normaux en fréquence et tonalité. Le reste de l'examen est irréalisable car le patient ne collabore pas. Au laboratoire, nous ne trouvons initialement pas de syndrome inflammatoire ; toutefois, la CRP monte dans les heures qui suivent l'admission. Une discrète hypokaliémie à 3.4 mmol/L est objectivée, de même qu'un déficit de folates et de vitamine D, motivant une substitution. Le résultat du sédiment urinaire est compatible avec une infection urinaire. Des hémocultures sont prélevées. Une antibiothérapie empirique par Co-Amoxicilline 1.2 g 3x/J i.v. a été initiée et le patient est hospitalisé en gériatrie. On poursuit l'antibiothérapie i.v. jusqu'au 28.06.2018 avec relais per os de Co-Amoxi 1 g 2x/jour à partir du 28.06.2018, une fois que les hémocultures reviennent sans isoler des germes et le patient se présente hémodynamiquement stable, afébrile et le bilan biologique montre une amélioration, avec baisse de la CRP. Dès le début de l'hospitalisation, on met en suspens l'Haldol 2 mg 2x/jour, en gardant une réserve, le Remeron 15 mg est également mis en pause. Le patient présente un MIF à 23/126. Sur le plan cognitif, les tests de dépistage ne peuvent pas être faits au vu de l'absence de réponse verbale du patient. Le patient ne collabore pas avec toutes les prises en charge, notamment médicale, infirmière, ergothérapeutique, physiothérapeutique. On remarque des passages en agression avec les soignants. On organise un retour à l'Hôpital de Marsens, sous PAFA, après avoir contacté le médecin de garde Dr. X (à l'unité Jasmin) pour la suite de la prise en charge, avec réajustement du traitement neuroleptique par la suite. • Patient de 82 ans connu pour une cardiopathie dilatée d'origine indéterminée qui nous est transféré des soins intensifs. Pour rappel, le patient a souffert d'une syncope à domicile motivant une présentation chez le médecin traitant qui l'a admis aux urgences. Aux urgences, nous retenons des tachycardies ventriculaires sur le scope et nous contactons donc nos collègues de la cardiologie. Au vu de la baisse rapide de la FEVG dans l'échocardiographie d'octobre 17 à juin 18, le patient bénéficie d'une coronarangiographie qui ne démontre pas une cause ischémique. Il est admis aux soins intensifs, où il bénéficie d'une charge en i.v. de Cordarone que nous poursuivons per os. En plus, le 02.07.2018, un pacemaker est posé. Le patient ne souffre plus des syncopes et il n'a aucune plainte pendant son séjour. Le patient présente pendant le séjour un état fébrile. Dans le radiothorax, nous n'arrivons pas à exclure un foyer pulmonaire, raison pour laquelle nous introduisons un traitement antibiotique. Sur le plan infectieux, le patient n'a jamais présenté de plaintes spécifiques et il n'a plus refait d'état fébril.Vu la bonne évolution clinique, le patient rentre le 03.07.2018 à domicile. • Patient de 83 ans connu pour les comorbidités sous-mentionnées, qui est transféré du service des urgences de l'HFR Fribourg - Hôpital cantonal où il était arrivé en ambulance en raison d'un épisode de lipothymie et d'un état fébrile en relation avec une infection pulmonaire. Depuis plusieurs jours en effet, Monsieur Perrin éprouvait des difficultés à la marche et de l'équilibre, avec perte de force aux membres inférieurs. Ce jour, en se rendant aux toilettes, il présente une lipothymie sans perte de connaissance ni traumatisme crânien. En outre, le patient se plaint d'une toux grasse depuis deux jours sans douleur thoracique, sans palpitation ni céphalée. Au niveau social, Monsieur Perrin vit avec son épouse, marche avec une canne et ne se plaint ni de troubles du sommeil ni de perte d'appétit. A l'entrée, la tension artérielle du patient s'élève à 111/64 mmHg, avec une fréquence cardiaque à 101 battements par minute, une fréquence respiratoire à 30 par minute et une saturation à 96% sous 2 l d'oxygène aux lunettes. Notons au niveau pulmonaire des râles crépitants grossiers en base gauche. Cardiologiquement, les B1 et B2 sont bien frappés, il n'y a pas de souffle audible, les pouls périphériques sont palpés, et mentionnons la présence d'oedèmes aux membres inférieurs prenant le godet des deux côtés. L'abdomen émet des bruits normaux en fréquence et tonalité, il est souple et indolore à la palpation. Les loges rénales le sont également. Dans la sphère neurologique, relevons un score de Glasgow à 15/15 chez un patient orienté dans les 3 modes, des nerfs crâniens sans particularité, la force et la sensibilité symétriques et conservées, les réflexes cutanés-plantaires sont en flexion bilatéralement, le test des bras tendus est tenu et il n'y a pas d'ataxie au test du doigt-nez. A noter que l'ECG est compatible avec une fibrillation auriculaire connue, sous Sintrom. Le laboratoire objective un syndrome inflammatoire avec une insuffisance rénale avec une créatinine à 126 µmol/l. La radiographie visualise un possible foyer rétrocardiaque. Dans ce contexte, nous introduisons un traitement par Rocéphine 2 g du 02.07.2018 au 06.07.2018, après prise de deux paires d'hémocultures, et nous relayons l'antibiothérapie par Co-Amoxicilline 1 g 2x/j par voie orale du 06.07.2018 au 10.07.2018, avec très bonne évolution clinique et biologique. Une hypocalcémie asymptomatique motive un bilan avec dosage de PTH révélant un hyperparathyroïdisme avec PTH à 133 ng/l, raison pour laquelle nous réalisons une substitution de vitamine D3 et Calcium, avec rapide correction. Monsieur Perrin présente un risque de chute dans le cadre de troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle. Les facteurs de risque sont mentionnés dans les diagnostics. Sur le plan médicamenteux, nous substituons la carence vitaminique et introduisons des antalgiques pour une restriction du canal lombaire connue. Durant son séjour, Monsieur Perrin effectue une physiothérapie de mobilisation en charge complète. A sa sortie, son périmètre de marche seul est de 100 mètres. Le patient est autonome pour les soins. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 108/126, par rapport à 95/126 à l'entrée. (MIF physio : transferts 6/7, marche 6/7, escaliers 6/7). Le TUG est à 14.6 secondes. Le bilan nutritionnel effectué à l'entrée écarte tout problème à ce niveau. Suite à une bonne évolution clinique, Monsieur Perrin rentre à domicile le 07.07.2018. • Patient de 83 ans, connu pour une fibrillation auriculaire et une BPCO non stadée, qui nous a été adressé en raison d'une dyspnée en augmentation ces derniers temps. Le patient remarque une dyspnée nocturne depuis une semaine, avec des oedèmes des membres inférieurs en augmentation. A l'admission, nous mettons en évidence une clinique de décompensation cardiaque avec râles bi-basaux et une hypoventilation droite parlant en faveur d'un épanchement pleural probable ainsi que des oedèmes des membres inférieurs prenant le godet jusqu'à mi-mollets. Le bilan radiologique avec RX thorax confirme une décompensation cardiaque avec épanchements pleuraux bilatéraux à prédominance droite. Le bilan biologique met en évidence une légère hypokaliémie sans autre trouble électrolytique. Fonction rénale conservée et absence de syndrome inflammatoire. L'ECG à l'admission montre une fibrillation auriculaire avec des extrasystoles ventriculaires déjà connues. Un traitement diurétique par Furosémide i.v bolus est instauré et le patient est hospitalisé dans le service de gériatrie aiguë pour la suite de la prise en charge et un traitement complexe. Le bilan cardiaque est complet avec une échocardiographie transthoracique qui montre une dysfonction systolique sévère sur probables antécédents ischémiques antéro-apicaux et inféro-latéraux. Une évolution clinique favorable est objective après le traitement diurétique instauré (Furosémide et Metolazone) avec amélioration sur le plan respiratoire et diminution des oedèmes périphériques, qui nous permet une adaptation de traitement diurétique par Torasemide per os. Le reste du traitement cardiaque est adapté avec augmentation du traitement par Métoprolol à 50 mg/jour et diminution du traitement par Lisinopril à 2.5 mg/jour. A noter que le patient a remarqué une amélioration clinique avec un traitement d'aérosols en cas d'épisodes de dyspnée nocturne. Nous laissons ce traitement en réserve en cas de nouveaux épisodes. Un bilan vitaminique est également effectué qui montre un déficit en vitamine D3 et acide folique et un traitement de substitution est effectué. Durant son séjour, nous objectivons une diminution du moral, raison pour laquelle nous introduisons le Remeron 15 mg/soir dans le but d'améliorer le sommeil et éviter les épisodes d'anxiété. Monsieur Rime a bénéficié d'un traitement complexe du 18.06.2018 au 27.06.2018. Sur le plan cognitif, les tests de dépistage effectués à l'admission montrent des performances légèrement altérées avec un MMS 27/30 et un test de la montre à 2/7. Durant son séjour, Monsieur Rime a bénéficié d'une physiothérapie de mobilisation en charge complète. A la sortie, le périmètre de marche seul est de 100 mètres. Il est autonome pour les soins. La mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 98/126 par rapport à 85/126 à l'entrée. (MIF physio : Transferts 6/7, Marche 5/7, Escaliers 5/7). Le TUG est à 15.2 secondes. Le bilan nutritionnel fait à l'entrée montre une malnutrition protéino-énergétique grave. Pour la suite, l'appétit du patient s'est amélioré. Il couvrait 80% de ses besoins protéino-énergétiques avec les adaptations supplémentaires mises en place, il devrait couvrir 100% de ses besoins. Suite à une bonne évolution clinique, Monsieur Rime quitte notre service le 28.06.2018. • Patient de 84 ans qui nous est transféré de l'Inselspital. Pour rappel, le patient est victime d'un accident de la voie publique le 02.07.2018. Un CT aux urgences montre des fractures des vertèbres C6 et C7. En plus, une embolie pulmonaire centrée et des signes de décompensation cardiaque sont objectivés. Pour manque de place aux soins intensifs à l'HFR, le patient a été transféré à l'Inselspital pour une surveillance et l'évaluation d'une éventuelle lyse. L'indication à la lyse n'est pas retenue par les collègues de Berne. Sur le plan cardiologique, les collègues de Berne excluent une atteinte hémodynamique du ventricule droit. En revoyant les images scannographiques, le diagnostic d'embolie pulmonaire sub-aiguë est retenu, vu la présence de calcifications. L'embolie étant apparue sous Xarelto, nous faisons le relais pour Clexane puis Edoxaban.Suite à une réévaluation échographique, les cardiologues proposent l'introduction d'un traitement d'insuffisance cardiaque ainsi que l'évaluation d'une coronarographie et la cure d'une insuffisance mitrale sévère par mitraclip. Vu la situation générale et suite à une discussion avec le médecin traitant et en accord avec le patient, nous renonçons aux gestes proposés par nos collègues cardiologues. La cause de l'accident reste peu claire. Les enregistrements du pacemaker montrent un bloc atrio-ventriculaire de 2ème à 3ème degré, intermittent et quelques passages en arythmie atriale probablement de type flutter 2/1. Vu que l'aspect radiologique sub-aigu de l'embolie pulmonaire et l'absence de répercussions hémodynamiques, nous estimons improbable que cela soit la cause primaire d'une syncope. Un screening d'un syndrome d'apnée du sommeil (STOP-BANG) rapporte un risque intermédiaire. Nous renonçons à une polysomnographie, nous informons le patient de l'interdiction de conduire et de la nécessité de déposer son permis jusqu'à une évaluation par le médecin traitant ou la médecine du trafic. Le scanner effectué à l'entrée met en évidence une lésion rénale gauche nodulaire suspecte. En accord avec le patient et après discussion avec le médecin traitant, nous décidons de ne pas poursuivre les investigations à ce sujet. À noter l'apparition de céphalées de l'hémicrâne G à départ cervical gauche, épisodiques, que nous mettons sur le compte d'une névralgie d'Arnold post-traumatique. La réponse à l'antalgie est satisfaisante et nous renonçons à une thérapie invasive. En cas d'aggravation, les collègues neurologues restent à disposition pour une infiltration du nerf occipital. Une augmentation de la substitution thyroïdienne est effectuée le 13.07.2018 vue une importante hypothyroïdie. Le patient peut rejoindre son domicile en état général amélioré le 17.07.2018, où un suivi ambulatoire cardiologique dans le cadre du projet CINACARD (infirmière en cardiologie) a été mis en place ainsi que des soins à domicile 1x/semaine. Patient de 87 ans, connu pour un cancer de la prostate non traité ainsi que des troubles cognitifs, que vous adressez aux urgences de l'HFR Riaz en raison d'une baisse de l'état général, en augmentation depuis un mois et associée à une spasticité et un alitement progressifs avec des soins impossibles à domicile. Son épouse nous rapporte que Monsieur Y devient de plus en plus difficile à mobiliser. Il n'y a pas de notion de fièvre ni de dyspnée, et pas de chute récente. Aux urgences, Monsieur Y est stable, afébrile, normocarde et normotendu, avec une cachexie marquée. Au niveau cardio-vasculaire, nous observons des B1 et B2 bien frappés, réguliers, sans souffle et sans œdème des membres inférieurs. À l'auscultation pulmonaire, mentionnons des murmures vésiculaires symétriques, sans bruit surajouté. L'abdomen est souple et indolore, avec des bruits normaux, sans signe de péritonisme. Au niveau neurologique, les pupilles sont isochores et isoréactives, les nerfs crâniens sans atteinte et sans signe de latéralisation nette. Au niveau cutané, signalons une escarre fessière de degré 1. Notons encore la présence d'un hématome au niveau du bras droit, sans notion de traumatisme. Il n'y a pas de déficit de mobilité, mais une douleur à la palpation de l'hématome et une rigidité importante des quatre membres. Nous effectuons un examen de laboratoire qui montre une anémie normocytaire hypochrome avec hémoglobine à 112 g/l, un potassium à 3.2 mmol/l, et une CRP à 22 mg/l. Une radiographie de thorax s'avère dans la norme ainsi qu'une radiographie du bras droit qui n'objective pas de fracture. L'ECG montre un rythme sinusal. En ce qui concerne la rigidité, nous administrons de l'Akineton 5 mg intraveineux lent sur 15 minutes aux urgences comme épreuve thérapeutique et nous introduisons du Madopar 62.5 mg 3x/jour. Dans le contexte d'une incontinence urinaire connue, nous effectuons un bladder scan qui montre 315 ml. Une pose de sonde sera à réévaluer en cas de rétention avérée. Le jour même, le patient est hospitalisé en gériatrie pour la suite de la prise en charge. Monsieur Y est incontinent fécal et urinaire, sa réponse verbale est limitée. Monsieur Y vit dans une villa avec son épouse qui s'occupe de toutes les tâches, et il réside en bas, sans autre aide externe. Dans notre service, nous stoppons le Madopar et l'Akineton le 05.07.2018. Nous répétons le bladder scan qui revient à 315 ml, excluant ainsi une rétention post-mictionnelle. Le bilan vitaminique objective un déficit en folates et vitamine D, que nous commençons à substituer. Le patient présente une fonction thyroïdienne préservée. Durant son séjour, Monsieur Y réalise une physiothérapie sans charge complète possible au vu de sa spasticité. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 24/126 à l'entrée, et à 21/126 au début de sa période de reclassement. (MIF physio : transferts 1/7, marche 1/7, escaliers 1/7). Le TUG est impossible à tester. Le bilan nutritionnel effectué en début de séjour montrait une dénutrition modérée et une dysphagie nécessitant une surveillance lors des repas et une adaptation de la diète. Nous organisons un suivi stomathérapeutique de son escarre ainsi qu'un test de déglutition en raison de fausses routes en position assise évoquées par l'équipe soignante. Ce test est cependant impossible à effectuer en raison de l'absence de collaboration de la part du patient, raison pour laquelle nous préconisons un régime mixé lisse, avec boissons à consistance de nectar et surveillance complète. En colloque médical avec la famille et dans un contexte d'épuisement des proches, nous préconisons un placement. Dans ce sens, Monsieur Y reste hospitalisé au sein de l'HFR à partir du 12.07.2018, bien que sa prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement. Finalement, Monsieur Y décédera le 22.07.2018. Patient de 87 ans, connu pour une cardiopathie rythmique avec pacemaker pour BAV 3ème degré, FA sous Xarelto, qui est hospitalisé initialement en chirurgie en raison de douleurs abdominales/flanc D d'origine indéterminée, puis transféré en orthopédie sur ordre des internistes le 06.07.2018. Le bilan radiologique met finalement en évidence des fractures tassements D10, D11, D12 et L4. Au vu des douleurs qui irradient depuis l'abdomen jusqu'à la colonne dorsale, mal gérées par les antalgiques, nous proposons au patient une cyphoplastie qui est agendée au 13.07.2018. Le 11.07.2018, le patient présente des paresthésies inhomogènes de l'hémicorps G d'origine indéterminée. Avec l'avis des neurologues, une IRM du neurocrâne est réalisée qui permet d'exclure une lésion cérébrale. Un bilan cardiaque avec ETT permet également d'exclure un thrombus. Un doppler des vaisseaux pré-cérébraux met en évidence une sténose calcifiée estimée à 50-60% à la naissance de l'artère carotide interne G pour laquelle les neurologues ne prévoient pas de contrôle. On retient une suspicion d'AIT pariétal ou thalamique versus crise d'épilepsie partielle simple. Au vu de la suspicion d'AIT, l'intervention chirurgicale du rachis programmée le 13.07.2018 est annulée et le Xarelto est repris. Le patient sera revu à la consultation team spine pour discuter du procédé ultérieur. Retour à domicile le 15.07.2018. Patient de 87 ans, connu pour une fibrillation auriculaire sous Sintrom et une insuffisance aortique, qui a été transféré depuis le service de médecine interne, où il est resté hospitalisé du 04.06 au 08.06.2018 pour une dermohypodermite du membre inférieur G, sous traitement par antibiothérapie IV, actuellement en cours. Le patient présente une bonne évolution clinique avec régression de la rougeur et du syndrome algique et reprise de la mobilisation. Monsieur Y nous est alors adressé pour une rééducation des activités de la vie quotidienne, après la phase aiguë.Au status clinique, le patient est en état général conservé. Présence d'un oedème du membre inférieur gauche qui prend le godet jusqu'à mi-jambe, avec une rougeur associée. Les pouls périphériques sont palpables. L'avant-pied gauche est rouge, chaud et induré, avec une pustule centimétrique au niveau de la malléole interne. Présence d'une plaie au niveau postérieur du genou, d'environ 1 cm de diamètre, fibrineuse. Présence d'une dermabrasion de la face latérale du bras droit, avec pansement en place. Le patiente présente une amélioration du status clinique sous antibiothérapie par Co-Amoxicilline en raison de 2,2 g en IV d'une durée de deux semaines en totale (du 04.06 au 21.06.2018), avec une diminution du syndrome inflammatoire et diminution du syndrome algique. Sur le plan clinique, on note une diminution de l'oedème et disparition de la rougeur. Le patient reste afébrile pendant son séjour dans le service de gériatrie. Le patiente présente un risque de chute dans le cadre de troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle, avec des épisodes de nycturie et une fatigue sous-jacente. Un bilan vitaminique montre une carence en vitamine D et on introduit un traitement de substitution per os. Durant son séjour, Monsieur Perler a bénéficié d'une physiothérapie de renforcement du membre inférieur avec une mobilisation en charge selon douleurs, après la régression de la symptomatologie aiguë et la disparition du syndrome inflammatoire. À la sortie, le périmètre de marche seul est de 80 mètres. Il est autonome pour les soins, ainsi que pour les transferts. La mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 90 / 126 par rapport à 81 / 126 à l'entrée. (MIF physio : Transferts 6 / 7, Marche 5 / 7, Escaliers 1 / 7). Le TUG n'a pas été évalué. Le bilan nutritionnel fait à l'entrée montre une malnutrition protéino-énergétique grave en lien avec une inappétence démontrée par un NRS à 5 ainsi qu'une perte pondérale de > 5 % les 3 derniers mois. On note une diminution des apports calculés à 50-75 % les 3 derniers mois. Pour la suite, des suppléments nutritionnels ont été rajoutés dans le régime du patient avec un monitoring pondéral et un enseignement sur la préparation des repas. Monsieur Perler, durant son séjour, aurait présenté 3 phlyctènes au niveau de la malléole interne G et un suivi par la stomatothérapeute a été mis en place avec débridement de la fibrine ainsi qu'un protocole des pansements, qui doit être poursuivi en ambulatoire. Dans ce contexte, un passage des soins à domicile 3 x / semaine pour réfection du pansement est organisé. Monsieur Perler, pendant l'hospitalisation, avait un INR supra-thérapeutique le 25.06, raison pour laquelle on met le Sintrom en suspens. Le 26.06.2018, l'INR se corrige à 2.6 et on réintroduit le traitement. Un rendez-vous dans 5 jours est recommandé afin de contrôler la crase. Suite à une bonne évolution clinique, Monsieur Perler quitte notre service le 26.06.2018. Dès sa sortie, il bénéficiera des repas à domicile livrés trois fois par semaine, ainsi que des passages des soins à domicile ponctuels pour la préparation du semainier, mesure des constantes une fois par semaine. Patient de 87 ans pour une coronarographie en urgence en raison d'un angor instable. La coronarographie du 9.07.2018 montre une maladie coronarienne tritronculaire. Nous procédons à un traitement par stent actif de l'IVA proximale avec un bon résultat. L'artère marginale gauche est à traiter dans un second temps après contrôle de la fonction rénale. Nous vous proposons de contrôler la fonction rénale dans 2-4 jours avec une re-coronarographie dans 3-4 semaines en cas de stabilité. Un traitement de double antiagrégation par Aspirine à vie et Plavix pour 6 mois est introduit. Les suites post-interventionnelles et la surveillance rythmiques aux soins intensifs sont sans complications. Le patient rentre à domicile le 10.07.2018. Patient de 89 ans connu pour un adénocarcinome de la prostate multi-métastatique retrouvé au sol le 29.06.2018 par son fils, il était confus et agité avec des mouvements désorganisés des membres supérieurs. À noter que le patient a déjà présenté une chute la semaine précédente. À l'arrivée aux urgences, le patient est toujours très confus et le status clinique met en évidence un globe urinaire pour lequel une sonde est rapidement posée permettant une nette diminution de la désorientation. Le patient ayant déjà chuté récemment, nous effectuons une CT cérébrale qui ne met pas en évidence de saignement ni d'effet de masse intracérébrale. Nous demandons également une évaluation du risque de chute par nos collègues physiothérapeutes qui proposent l'introduction d'une canne de marche, ce que le patient accepte volontiers, se sentant plus sécurisé avec. Le patient rentre à domicile le 6.07.2018 après succès du retrait de la sonde urinaire. Patient de 89 ans connue pour une maladie tritronculaire admise pour une coronarographie élective pour traiter les lésions de l'IVA. La coronarographie du 10.07.2018 confirme la maladie tritronculaire avec un traitement par 3 stents actifs au niveau de l'IVA ostiale et proximale avec un bon résultat. Un traitement de double antiagrégation par Aspirine à vie et Plavix pour 3 mois est introduit. Dans un contexte d'insuffisance rénale chronique, nous vous laissons le soin de contrôler la fonction rénale d'ici environ 3 jours. Les suites post-interventionnelles et la surveillance rythmiques aux soins intensifs sont sans complications. Le patient rentre à domicile le 11.07.2018. Patient de 91 ans, institutionnalisé, connu pour une cardiopathie ischémique, des troubles de la marche et de l'équilibre, ayant déjà séjourné dans notre service de gériatrie aiguë HFR Riaz en février 2018, et que vous adressez ce jour aux urgences de l'HFR Riaz en raison d'une baisse d'état général dans un contexte de nausées, vomissements, et douleurs abdominales en aggravation. Plus précisément, Monsieur Jolliet s'alimente et s'hydrate très peu, et signale des difficultés de déglutition. Il se plaint de toux avec expectorations difficiles. Actuellement, le patient se trouve sous antibiothérapie par Co-Amoxicilline 625 mg 3 fois par jour depuis le 15.06.2018 au soir pour une bronchite. À l'entrée, Monsieur Jolliet est conscient, collaborant, mais avec une orientation difficile. Son état général est altéré et il souffre d'une déshydratation. Au niveau cardiovasculaire, les bruits cardiaques sont réguliers, sans souffle et sans oedème des membres inférieurs. Dans la sphère respiratoire, nous objectivons des râles crépitants bibasaux. Dans le cadre abdominal, les bruits sont normaux et l'abdomen est sensible au flanc droit, sans défense ni détente. Les loges rénales sont souples et indolores, pas de globe urinaire et pas d'incontinence. Le laboratoire relève une insuffisance rénale probablement d'origine pré-rénale sur déshydratation avec une créatininémie à 142 µmol/l. La clairance à la créatinine selon Cockroft & Gault est calculée à 22 ml/min. Aux urgences, nous mettons en place une hydratation de 1500 ml pendant 24 h avec du NaCl à 0.9%. En outre, nous remarquons un syndrome inflammatoire biologique avec une CRP à 60 mg/l, sans leucocytose. Un sédiment urinaire met en évidence une bactériurie, une pyurie, et une microhématurie. Une uriculture est demandée et revient sans germe isolé.Une radiographie du thorax s'avère sans particularité. Nous poursuivons le traitement de Co-Amoxicilline initié le 15.06.2018, en l'adaptant à la dose rénale de 625mg 2x/jour. Le 21.06.2018, Monsieur Jollet présente un épisode de vomissements accompagné de nausées. Par conséquent, nous prescrivons du Motilium en réserve, avec bonne réponse clinique. Durant son séjour, le patient effectue une physiothérapie de mobilisation en charge complète. À sa sortie, le périmètre de marche seul à l'aide d'un rollator est de 132 mètres. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 77/126 à la sortie, par rapport à 72/126 à l'entrée. (MIF physio : transferts 4/7, marche 2/7, escaliers 2/7). Sur le plan nutritionnel, notons malnutrition protéino-énergétique sévère en lien avec une inappétence sur baisse d'état général, et démontrée par un NRS à 5/7, un indice de masse corporelle de 17kg/m2, une baisse d'état général et une diminution des ingesta à 25-50% depuis 2 semaines et pour laquelle nous adaptons la nutrition. Après une bonne évolution clinique, Monsieur Jolliet peut regagner le Foyer St-Germain où il réside le 25.06.2018. Patient de 91 qui nous est transféré des urgences de l'HFR Fribourg - Hôpital cantonal où il s'était présenté pour décompensation cardiaque avec volumineux épanchement à droite après chute le 27.06.2018, sans perte de connaissance. Le patient rapporte des douleurs au niveau des côtes, en particulier quand il se mobilise, supportables sous antalgie mais aggravées depuis la veille au soir de son hospitalisation, sans dyspnée. Monsieur Berger est connu pour une anamnèse de traumatisme thoracique et crânien suite à une chute de sa hauteur sans perte de connaissance le 25.03.2018 et une hospitalisation du 27.03.2018 au 02.04.2018 à l'HFR Fribourg où un drainage avait été tenté pour un épanchement pleural droit en raison d'une décompensation cardiaque. Des fractures des côtes 8 à 11 du côté droit étaient également présentes. Au niveau social, Monsieur Berger vit dans une maison familiale avec son épouse et marche avec un rollator. Le couple a une femme de ménage. Le patient se plaint de troubles du sommeil et d'une légère perte d'appétit. Le status d'entrée révèle au niveau neurologique un score de Glasgow à 15/15, un patient calme, collaborant, orienté dans l'espace et le temps, avec oculomotricité sans particularité, un Barré tenu, une sensibilité grossière et conservée, pas de dysdiadocokinésie. Dans la sphère abdominale, la palpation est indolore, les bruits sont normaux en fréquence et tonalité, la percussion tympanique. Sur le plan cardiovasculaire, les B1 et B2 sont réguliers et sans souffle, et présence de légers œdèmes des membres inférieurs. L'auscultation pulmonaire objective une hypoventilation à droite, sans bruit surajouté. Au niveau cutané, signalons de multiples hématomes connus ainsi qu'une plaie superficielle de l'avant-bras gauche après sa chute. L'examen radiologique du thorax révèle un épanchement volumineux à droite et d'anciennes fractures des côtes 8 à 11 à droite avec fracture de la 4ème côte à gauche, probablement due à la dernière chute. Pour le traitement de la décompensation cardiaque, nous introduisons du Lasix intraveineux 20mg 3x/j, des antalgiques et une oxygénothérapie. Une radiographie thoracique effectuée le 04.07.2018 visualise une régression modérée de l'épanchement pleural droit raison pour laquelle nous n'effectuons pas de ponction pleurale. Le traitement diurétique est passé par voie orale. Nous organisons un rendez-vous auprès du Dr. X le 10.07.2018 à 17h15 pour une consultation cardiologique. Nous vous laissons le soin de surveiller le poids et de réévaluer le traitement diurétique, ainsi que de suivre l'épanchement à droite en ambulatoire. Monsieur Berger présente un risque de chute dans le cadre de troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle. Les facteurs de risque sont mentionnés dans le diagnostic. Durant son séjour, le patient effectue une physiothérapie de mobilisation en charge complète. Monsieur Berger est autonome pour les soins. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 106/126, par rapport à 89/126 à l'entrée. (MIF physio : transferts 6/7, marche 6/7, escaliers 6/7). Le bilan nutritionnel fait à l'entrée ne montre aucun problème à ce niveau. Suite à une bonne évolution clinique, Monsieur Berger quitte notre service le 06.07.2018. Dès sa sortie, il bénéficiera de soins à domicile 2-3x/semaine. Patient déjà sur Tilur, continuation traitement. Prolongation arrêt de travail. Patient en sortie d'aplasie en bas risque sous antibiothérapie à poursuivre avec majoration de la Ciproxine à 750 mg 2x/j selon guidelines. Le patient a rendez-vous le 03.07 à 13h en oncologie pour un contrôle clinique et biologique. Le patient est informé de reconsulter en cas de frissons ou péjoration de l'état général. Patient envoyé par la diététicienne en raison de méléna et de vomissements depuis plusieurs jours. Monsieur décrit une asthénie avec présence de méléna qui ne s'est pas arrêté depuis la dernière hospitalisation fin juin 2018. Nous retenons une aggravation de l'anémie connue ainsi qu'une carence en fer. Pendant le séjour, l'hémoglobine diminue encore nécessitant la transfusion de deux culots érythrocytaires le 20.07.2018 avec bonne réponse clinique et biologique. Nous réintroduisons également le Pantozol po. Le patient bénéficie d'une infusion de Ferinject le 23.07.2018. Une gastroscopie ne peut pas être faite lors du séjour raison pour laquelle une gastroscopie est prévue lors d'une hospitalisation courte en élective le 02.08.2018. Le patient reçoit entre deux encore un culot érythrocytaire le 24.07.2018. L'hémoglobine de sortie est à 104 g/l. Au niveau diététique, le patient bénéficie des renseignements et nous adaptons les repas à ses troubles de déglutition connus. Monsieur souhaite un suivi en ambulatoire pour un sevrage de l'alcool. Pendant le séjour, le patient nécessite le Seresta parfois le soir que nous donnons en réserve. Sur la journée, il ne montre pas de signe de sevrage. Vu l'état général conservé et la gastroscopie prévue le 02.08.2018, Monsieur rentre à domicile le 25.07.2018. Patient hospitalisé dans le contexte d'un AVC ischémique sub-aigu dans le territoire jonctionnel superficiel postérieur gauche (ACM/ACA) d'origine microangiopathique probable mise en évidence après une IRM cérébrale le 19.07.2018 réalisée dans le contexte d'une sensation de jambe lourde apparue le 16.07.2018. Le patient est donc hospitalisé dans ce contexte pour surveillance et réalisation d'examens complémentaires. Pendant le court séjour dans notre hôpital, le patient a bénéficié d'un suivi neurologique et cardiologique. Sur le plan du traitement médicamenteux, le patient décrit avoir arrêté, il y a 3 semaines, tout son traitement car il jugeait n'en avoir plus besoin. Au cours du séjour, nous reprenons son traitement habituel et nous majorons l'atorvastatine de 20mg à 40mg/j ainsi que son traitement de perindopril de 2mg à 5mg 1x/j. L'aspirine cardio et le beloc zok ont été poursuivis aux dosages habituels. Un ECG à son arrivée est sans particularité. Une échocardiographie transthoracique le 20.07.2018 ne met pas en évidence d'étiologie cardio-embolique. Un holter est posé le 20.07.2018, dont le rapport suivra. Selon les neurologues, une étiologie microangiopathique pour son AVC est au premier plan, raison pour laquelle nous demandons encore un sédiment urinaire à la recherche de protéinurie qui est revenue négative et un consilium ophtalmologique à la recherche d'une rétinopathie hypertensive. Un bilan neuropsychologique n'a pas pu être réalisé pendant l'hospitalisation, mais le patient sera convoqué en ambulatoire.Sur le plan de la symptomologie, la faiblesse 4/5 au membre inférieur droit disparaît au cours du séjour, mais nous mettons en évidence une discrète, mais persistante, déviation de la commissure labiale droite. Vu la stabilisation de la symptomatologie, le patient rentre à domicile le 20.07.2018 avec un suivi en neurologie prévu pour août 2018. • Patient hospitalisé en électif pour pose de pacemaker le 12.07.2018 en raison de troubles de la conduction atrio-ventriculaire et des pauses sinusales de 3 secondes. L'intervention se déroule sans complication. Le patient a toujours été asymptomatique, à part une discrète sensibilité cutanée où se localise le pacemaker et qui a bien répondu à un traitement de Dafalgan. Une Rx thorax de contrôle ne montre pas non plus de complication. Dans ce contexte, le patient retourne à domicile le 13.07.2018. • Patient hospitalisé en raison d'une compression des voies biliaires intra et extra-hépatiques secondaire à un carcinome du pancréas avec métastases hépatiques. Une ERCP avec papillotomie et pose de stent se déroule sans complications, néanmoins un changement de stent (pour mise en place d'un stent métallique) d'ici 8-12 semaines est proposé étant donné qu'une opération de Whipple ne sera pas réalisée chez ce patient. Les tests hépatiques et la bilirubine diminuent par la suite. Les selles aussi deviennent plus formées. Sur le plan cutané, le patient présentait à son arrivée une éruption cutanée de type papulaire très prurigineuse qui avait commencé le week-end précédant son hospitalisation et quelques jours après la deuxième ligne de chimiothérapie (Gemzar et Abraxana). Le rash a disparu pendant l'hospitalisation avec un traitement de Xyzal 5mg 1x/j et d'Excipial (donné aussi pour une xérose cutanée). Sur le plan thoracique, le patient a présenté les deux premiers jours de son hospitalisation, des douleurs thoraciques basses parfois irradiantes dans le bras gauche, mais les ECG sont toujours revenus normaux et les troponines négatives. Sur le plan infectieux, le 12.07.2018 le patient a présenté un état fébrile probablement à point de départ digestif (voies biliaires) qui évolue favorablement sous traitement de Rocéphine et Flagyl en intraveineux et dès le 16.07.2018 sous traitement de Ciprofloxacine et Flagyl per os. Les hémocultures sont revenues négatives à J5. Un US abdominal le 12.07.2018 supérieur n'a pas montré des signes de cholécystite. Sur le plan métabolique, le patient a présenté encore une hyponatrémie normo-osmolaire à 129 mmol/l sur un SIADH, asymptomatique, qui se corrige le 13.07.2018 avec une restriction hydrique. Le matin du 13.07.2018 présente une chute de sa hauteur sur une syncope vaso-vagale de quelques secondes, avec traumatisme crânien et dermabrasion de l'arcade sourcilière droite, mais pas d'amnésie circonstancielle ou autres symptômes neurologiques. Sur le plan des douleurs, le patient a présenté occasionnellement des douleurs épigastriques et au niveau de l'hypocondre droit, et qui se sont montrées plus importantes au niveau de l'hypocondre droit à la fin du séjour et même après l'ERCP et après que le syndrome inflammatoire était à la baisse. Dans le contexte, nous ajoutons la novalgine avec un traitement de Tramal en réserve, ce qui permet de bien soulager les douleurs. Monsieur Y rentre à domicile le 18.07.2018. Une consultation de contrôle en oncologie avec prise de sang est prévue pour le 24.07.2018. • Patient hospitalisé le 18.07.2018 dans le contexte d'une pneumonie bibasale à germe indéterminé avec bonne évolution sous traitement antibiotique par co-amoxicilline intraveineux et Klacid (stoppé le 19.07.2018 vu l'antigène négatif pour une légionelle). Les douleurs thoraciques ont disparu le 20.07.2018 et le syndrome inflammatoire a commencé à diminuer dès le 20.07.2018. Il a bénéficié encore d'une oxygenothérapie jusqu'à 2L qui a pu être stoppée le 19.07.2018. À l'arrivée, et dans le contexte des douleurs thoraciques, un angio-CT thoracique a été réalisé ce qui a permis de mettre en évidence la pneumonie bibasale ainsi qu'un petit épanchement péricardique de 11 mm (sans répercussions hémodynamiques et sans troponines) qui s'est montré stable au contrôle clinique et échographique du 19.07.2018 et qui sera à recontrôler dans 1-3 mois. À noter également que le patient a présenté des troubles électrolytiques pendant le séjour (hypomagnésémie à 0.58mmol/l, hypophosphatémie à 0.78mmol/l et hypokaliémie à 3.2mmol/l) que nous avons substitués. Vu la bonne évolution, le patient rentre à domicile le 20.07.2018 avec un traitement antibiotique per os par co-amoxicilline jusqu'au 25.07.2018 (pour une durée totale de 7 jours d'antibiotique). • Patient hospitalisé le 18.07.2018 pour des douleurs épigastriques de type crampes, en exacerbation ces derniers temps, associées à des nausées et qui s'améliorent avec la prise alimentaire. Monsieur Y rapporte encore une pyrosis occasionnel ainsi que de sentir une boule au niveau de la gorge qui persiste. Dans ce contexte, et vu les antécédents de gastrite, nous retenons une gastrite et un globus pharyngien sur reflux gastro-oesophagien pour lesquelles un traitement de Nexium 40 mg et Ulcar 1 g est proposé. Le patient sera convoqué pour une gastroscopie en ambulatoire. À l'anamnèse, le patient décrit encore des démangeaisons anales depuis 2 ans au minimum et qu'il a constamment faim, malgré une prise alimentaire importante pendant la journée. Présente parfois des ballonnements et parfois des douleurs abdominales basses. Pas de diarrhée ou constipation. Pas d'anamnèse de voyage ou de parasitose dans l'entourage. Cependant, vu l'éosinophilie relative au laboratoire, nous évoquons une possible parasitose intestinale et nous proposons au patient de faire une recherche de parasites dans les selles. Finalement, présente des lipothymies sur des chutes de tension depuis 1 mois dans un contexte de déshydratation. Dans ce contexte, nous stimulons le patient à boire ce qui permet une rapide amélioration des symptômes, et raison pour laquelle il demande de rentrer à domicile le 19.07.2018. Pour le diagnostic différentiel des lipothymies et vu ses antécédents, nous demandons un consilium endocrinologique qui propose de doser certaines hormones (FSH, LH sans particularités, IGF1 et testostérone en cours) et de réaliser un test au synacthen (qui est revenu dans la norme). Ainsi, Monsieur Y retourne à domicile le 19.07.2018 avec un suivi en ambulatoire par notre service de gastro-entérologie (sera convoqué). • Patient hospitalisé pour investigation d'un malaise le 19.07.2018 pendant le repas de midi qui s'est caractérisé par des vertiges, une vision floue ou noire par moments, une sensation de perte de force et dès que le patient se met par terre, la symptomatologie disparaît environ 10 à 20 minutes après. Selon la famille, Monsieur Y est aussi devenu pâle à ce moment-là. Pas de douleurs retro-sternales ou palpitations pendant le malaise. Pas d'état fébrile. Au service des urgences il ne présente plus de symptôme de son malaise, à part des signes de décompensation cardiaque légère qui répond favorablement à un traitement diurétique. L'ECG met en évidence une fibrillation auriculaire superposable au comparatif. Il présente également une discrète déviation de la commissure labiale gauche à début indéterminé, mais probablement depuis un certain temps. Le patient est hospitalisé pour surveillance et ne présente pas de nouveaux épisodes de malaise pendant toute la durée de l'hospitalisation. Un test de Schellong est revenu négatif au service des urgences. Un consilium cardiologique le 23.07.2018 propose un Holter et une échocardiographie transthoracique en ambulatoire. Une IRM cérébrale est revenue sans particularité le 19.07.2018.Sur le plan biologique, nous mettons en évidence une hypophosphatémie légère à 0.88mmol/l et une hypovitaminose D légère le 23.07.2018 que nous substituons, ainsi qu'une bicitopénie probablement dans le contexte d'un possible syndrome myélodysplasique vu le taux d'acide folique, vitamine B12 et TSH dans la norme. Le 20.07.2018, le patient présente une insuffisance rénale aiguë sur le traitement diurétique qui est donc arrêté. Dans ce contexte, vu la bonne évolution, le patient rentre à domicile le 23.07.2018. • Patient hospitalisé pour investigation d'une masse pulmonaire mise en évidence après la réalisation d'une radiographie de thorax. À l'anamnèse, le patient mentionne une perte de poids de 10 kg en 2 mois, une fatigue plus importante associée à une dyspnée stade III, une perte de l'équilibre de façon occasionnelle ainsi que des douleurs dans l'épaule droite depuis 2 mois en aggravation progressive. La veille de son hospitalisation, le patient a présenté des crachats sanguinolents sur des quintes de toux qui ne se sont plus reproduits durant l'hospitalisation. Pas de sudation nocturne. Dans ce contexte, nous réalisons un CT thoraco-abdominal le 24.07.2018 qui met en évidence une masse pulmonaire de 89 x 82 110 mm d'origine probablement néoplasique dans le segment postérieur du lobe supérieur droit avec infiltration endobronchique du même segment, ainsi qu'un petit nodule visible dans le segment apical du lobe supérieur droit, un épanchement pleural droit, une masse infiltrative de la scapula droite avec destruction osseuse de l'épine de la scapula pouvant correspondre à une métastase et des multiples adénopathies médiastinales et hilaires des deux côtés. Une IRM cérébrale le 25.07.2018 est revenue sans particularité. À but diagnostique, nous réalisons une ponction pleurale qui est revenue négative pour des cellules malignes, raison pour laquelle le patient bénéficie encore d'une biopsie de la masse de l'épaule droite sous CT le 26.07.2018 qui se déroule sans complication et dont le rapport suivra. Le patient sera convoqué pour une consultation d'oncologie en ambulatoire d'ici 10 jours environ. • Sur le plan cardiologique, nous mettons en évidence un hémibloc antérieur gauche et un BAV de 1er degré, non associé à des douleurs retro-sternales chez un patient diabétique et un ETT du 24.07.2018 est rassurant, ne montrant pas de troubles de la fonction contractile segmentaire. Sur le plan biologique, nous objectivons une hypovitaminose D à 18nmol/l, une hypovitaminose B12 à 165pg/ml et une hypomagnésémie à 0.65mmol/l le 23.07.2018 que nous substituons. Par ailleurs, le patient a présenté une hyponatrémie sur un SIADH à 132mmol/l, asymptomatique, qui a bien répondu à une restriction hydrique. Le SIADH a été retenu dans le probable contexte néoplasique ; de même pour le syndrome inflammatoire jusqu'à 110mg/l vu que les hémocultures et le sédiment urinaire sont revenus négatifs pour une étiologie infectieuse. Le patient rentre à domicile le 27.07.2018. • Patient hospitalisé pour suspicion d'AIT en raison de l'apparition d'une vision floue au niveau de son œil droit associée à une aphasie partielle (manque du mot) et un trouble de la marche (faiblesse membre inférieur droit) qui auraient duré 45 minutes le matin du 19.07.2018. À l'arrivée au service des urgences, le patient bénéficie d'un CT cérébral "Time is Brain" qui ne montre pas de lésion ischémique ou hémorragique. Nous poursuivons le bilan dans le service de médecine avec un suivi en parallèle par la neurologie et la cardiologie. Une IRM cérébrale est réalisée le 20.07.2018 et revient dans la norme. Une ETT est sans particularité et ne met pas en évidence de source cardio-embolique et un holter est posé le 23.07.2018. Un doppler carotido-vertébral met en évidence une athéromatose carotido-vertébrale précérébrale modérée sans répercussion hémodynamique. Pendant l'hospitalisation, le patient était asymptomatique et n'a jamais présenté de signes neurologiques focaux. Sur le plan biologique, nous mettons en évidence une dyslipidémie avec un cholestérol LDL à 3.9mmol/l ainsi qu'une valeur de HgA1c à 6.7%. Sur le plan médicamenteux, nous avons ajouté à son traitement habituel de l'aspirine 100mg x/j, de l'atorvastatine 40mg 1x/j et de la metfin 500mg 1x/j sur avis diabétologique. Le traitement habituel de lisinopril 20mg 1x/j a été repris dès le 21.07.2018. Dans ce contexte, vu la bonne évolution clinique, le patient rentre à domicile le 23.07.2018. • Patient hospitalisé pour un sepsis sur un probable point de départ digestif éventuellement (sur une possible ischémie mésentérique évoquée au CT abdominal le 24.07.2018) qui évolue défavorablement malgré une antibiothérapie et hydratation efficaces. En effet, pendant l'hospitalisation, le patient a présenté une défaillance multi-organique progressive qui s'est manifestée par un état confusionnel, une insuffisance rénale et cardiaque qui se sont également aggravées progressivement. Une prise en charge maximaliste à l'étage avait été décidée dès son arrivée, selon la discussion avec la famille et avec vous. Vu son âge, les comorbidités et selon l'attitude discutée avec vous à son arrivée, il n'y a pas eu de sanction chirurgicale pour l'ischémie mésentérique. Le matin du 27.07.2018, le patient devient anurique, l'état confusionnel se péjore et présente une importante surcharge pulmonaire, raison pour laquelle, une attitude de soins de confort est adoptée et une sédation palliative par de la morphine est débutée avec l'accord de la famille. Le 27.07.2018, le patient décède paisiblement. • Patient hospitalisé pour une coronarographie élective. La coronarographie du 10.07.2018 montre un excellent résultat à long terme après stenting de l'artère interventriculaire antérieure proximale et moyenne et de la branche marginale. Il existe par contre une sténose de novo de la circonflexe moyenne. Dysfonction ventriculaire gauche sévère avec FEVG à 30 %. Un stenting primaire de la circonflexe moyenne est effectué avec bon résultat final. Un traitement de double antiagrégation par Aspirine à vie et Plavix pour 1 mois est instauré. Les suites post-interventionnelles et la surveillance rythmiques aux soins intensifs sont sans complications. Le patient rentre à domicile le 11.07.2018. • Patient hospitalisé pour une coronarographie élective suite à la mise en évidence d'une maladie tritronculaire à la coronarographie diagnostique du 14.06.2018. La coronarographie du 5.07.2018 permet de traiter les deux lésions, très calcifiées connues de la dernière coronarographie. Après dilatation avec des ballons non compliants et implanter de deux stents actifs, le résultat est bon. Une fermeture de l'auricule gauche est prévue le 19.07.2018. Un traitement de double antiagrégation par Aspirine à vie et Plavix 75 mg 1-0-0 pour 6 mois est introduit. Pas d'anticoagulation. Les suites post-interventionnelles et la surveillance rythmiques aux soins intensifs sont sans complications. Le patient rentre à domicile le 5.07.2018. • Patient hospitalisé pour une décompensation cardiaque globale qui évolue favorablement avec un traitement diurétique et restriction hydrique. En effet, le patient a demandé à arrêter le suivi par Spitex depuis la sortie de la dernière hospitalisation et depuis ce moment-là, le patient prend de façon aléatoire son traitement. Sur le plan neurologique, le patient présentait encore à son arrivée un état confusionnel (associé à des hallucinations auditives et visuelles - des personnes qui ne donneraient pas d'ordres d'auto ou hétéro-agression) sur une hyponatrémie de dilution à 119mmol/l, qui s'améliore progressivement avec le traitement diurétique et la restriction hydrique. Malgré l'absence d'arguments francs pour un delirium tremens sur un sevrage à l'alcool, le patient a bénéficié d'un traitement de seresta (avec schéma d'arrêt progressif), benerva et becozym. Un syndrome extrapyramidal (roue dentée et marche parkinsonienne) a pu se résoudre spontanément après l'arrêt du traitement de citalopram.Sur le plan biologique, nous avons objectivé une légère insuffisance rénale fluctuante (créatinine maximum à 111umol/l) d'étiologie pré-rénale versus sur traitement diurétique, des carences en certaines vitamines (notamment l'acide folique et la vitamine D) et en magnésium que nous avions substitué. L'anémie macrocytaire normochrome à 103g/l est certainement d'origine mixte (déficit acide folique, toxique sur OH et sur une probable splénomégalie sur une cirrhose hépatique) qui reste à surveiller. Sur le plan gastro-intestinal, le patient a présenté une constipation à la fin de son hospitalisation qui a pu être traitée avec du sirop de figue. Sur le plan cutané, le patient bénéficie d'un traitement local par crème d'excipial pour une xérose cutanée. Sur le plan des douleurs, le patient s'est plaint de douleurs mécaniques aux genoux, ainsi qu'au niveau du varicocèle et de la hernie supra-ombilicale (mais seulement au toucher et n'a jamais présenté des signes de gravité) qui ont bien répondu au traitement de dafalgan et brufen que vous aviez déjà prescrit en ambulatoire. Sur le plan social, et une fois l'état confusionnel résolu, Monsieur Reynaud dit être d'accord que spatiale repasse à domicile et à une fréquence journalière pour contrôle du traitement médicamenteux et a demandé lui-même que nous fassions des inscriptions dans des Homes (ce que nous avons également fait). Ainsi, vu la bonne évolution, le patient rentre à domicile le 24.07.2018 avec un suivi à votre consultation le 27.07.2018. Patient hospitalisé suite à une coronarographie élective de contrôle dans le cadre de l'étude EVERBIO II. La coronarographie du 9.07.2018 montre l'absence de resténose sur l'ensemble des lésions traitées avec une sténose significative nouvelle au niveau de l'artère coronaire droite moyenne. La lésion est traitée par stent actif. Un traitement de double antiagrégation par Aspirine à vie et Plavix pour 3 mois est introduit. Les suites post-interventionnelles et la surveillance rythmiques aux soins intensifs sont sans complications. Le patient rentre à domicile le 10.07.2018. Patient informé de protocole et qui l'accepte. Feuille exposition non professionnelle aux liquides biologiques remplie et faxée. Laboratoire pour HIV et HCV: négatif. Résultat communiqué avec son accord à la caserne et à la recrue exposée. Patient informé du protocole et qui l'accepte. Feuille exposition non professionnelle aux liquides biologiques remplie et faxée. Prélèvement 1 tube de sérothèque en cas de résultats positifs chez personne source. Réception tests sérologiques négatifs chez la personne source. Après accord du patient source, transmission de ce résultat au patient par téléphone. Pas de suite de prise en charge. Patient n'a pas voulu attendre, est reparti sans consultation. Patient ne présente pas de DRS. ECG: rythme sinusal irrégulier (ESA). HBAG. Pas de trouble de la repolarisation aigu. Patient ne souhaite pas d'arrêt de travail actuellement. Reverra son médecin traitant pour discuter de sa situation professionnelle/personnelle. Patient orienté en ambulatoire chez un ORL pour ablation du kyste et suivi. Patient orienté en ambulatoire chez un spécialiste ORL. Patient parti sans consultation médicale. Patient parti sans consultation médicale. Patient parti sans consultation médicale. Patient parti sans consultation médicale. Patient parti sans consultation médicale. Patient parti sans consultation médicale. Patient parti sans consultation médicale. Patient parti sans consultation médicale. Patient parti sans consultation médicale. Patient parti sans consultation médicale. Patient parti sans consultation médicale. Patient parti sans consultation médicale. Patient parti sans consultation médicale. Patient parti sans consultation médicale. Patient parti sans consultation médicale. Patient qui a déjà bénéficié de 2 septo-rhinoplasties avec greffe de côte prise à droite mais qui présente toujours une asymétrie du dorsum avec enfoncement des OPN à gauche et déviation septale. Le patient bénéficie de l'intervention susmentionnée sans complications. Il rentre à domicile le 30.06.2018 et sera revu en contrôle au cabinet du Dr. X. Patient qui, en fin d'hospitalisation en réadaptation respiratoire et thoracique pour une BPCO à l'HFR Billens, chute avec réception sur le poignet G. Les investigations mettent en évidence la fracture susmentionnée. Une indication opératoire est posée. L'intervention se déroule le 06.07.2018 sans complications. Rx postop satisfaisantes. Antalgie standard. Les plaies évoluent favorablement elles sont calmes et sèches à la sortie. Durant le séjour, le patient ne présente pas de signes de sevrage OH. Au vu d'une bonne évolution le patient peut regagner son domicile le 09.07.2018. Patient qui présente un améloblastome de la région 46 qui bénéficie ce jour de l'intervention susmentionnée. Il rentre à domicile le 30.06.2018 et sera suivi en consultation par le Dr. X. Il poursuivra une alimentation lisse ou molle tiède ou froide pour une durée de 6 semaines. Patient qui présente une déviation du septum nasal et bosse du dorsum et bénéficie ce jour d'une septorhinoplastie. Les suites sont simples et le patient rentre à domicile le 30.06.2018. Patient rassuré, proposition de retourner à la maison et de reconsulter son médecin traitant la semaine prochaine pour contrôle clinique. Recommandation de reconsulter en cas de péjoration clinique. Patient réadressé aux urgences par le pédopsychiatre pour bilan somatique avant hospitalisation à Marsens suite à un nouvel épisode d'agressivité. Patient refuse un traitement facilitateur aux urgences. Traitement facilitateur à domicile. Si persistance ou péjoration clinique, reconsulter les urgences. Patient rentré sans médication. Conseil de consulter un dentiste dès que possible. Patient reparti sans consultation médicale. Patient reparti sans consultation médicale. Patient reparti sans consultation médicale. Patient reparti sans consultation médicale. Patient reparti sans consultation médicale. Patient reparti sans consultation médicale. Patient reparti sans consultation médicale. Patient reparti sans consultation médicale. Patient reparti sans consultation médicale. Patient reparti sans consultation médicale. Patient reparti sans consultation médicale. Patient reparti sans consultation médicale. Patient reparti sans consultation médicale. Patient reparti sans consultation médicale. Patient reparti sans consultation médicale. Patient reparti sans consultation médicale. Patient reparti sans consultation médicale. Patient reparti sans consultation médicale. Patient reparti sans consultation médicale. Patient reparti sans consultation médicale. Patient reparti sans consultation médicale. Patient reparti sans consultation médicale. Patient reparti sans consultation médicale. Patient reparti sans consultation médicale.• Patient reparti sans consultation médicale. • Patient reparti sans consultation médicale. • Patient reparti sans consultation médicale (très fâché ne veut plus attendre). • Patient se présente pour savoir le résultat des coprocultures. • Patient sous Plavix et Aspirine Douleurs soulagées par la prise 2x/j de Tramal en préventif Investigations à effectuer chez son angiologue en ambulatoire (Dr. X) • Patient sous potassium effervette à domicile contrôle biologique. • Patient sous prednisone et azathioprine pour un pemphygoïde, hospitalisé pour un empyème pleural droit avec bonne réponse au tazobac (syndrome inflammatoire à la baisse) puis co-amoxicilline dès le 13.07.2018. Drainage thoracique de l'empyème du 09.07 au 17.07.2018 avec mise en évidence d'un Streptocoque anginosus. Au CT thoracique de contrôle du 20.07.2018, nous mettons en évidence une collection résiduelle au niveau du lobe inférieur droit, mais 4 jours après, un US pleural est rassurant ne mettant plus en évidence de collection visible à drainer. Dans ce contexte, et selon un consilium infectiologique, le patient doit poursuivre un traitement antibiotique pendant 4 à 6 semaines après le drainage complet. Sur le plan cardiovasculaire, le patient présente encore une fibrillation auriculaire rapide pour laquelle un traitement de digoxine 0.125 tous les 2 jours a été mis en place, avec bonne évolution. Nous augmentons encore le belok à 150 mg dès le 16.07.2018. Une hypertension artérielle (jusqu'à 159/98 mmHg) a été traitée transitoirement avec du lisinopril du 23.07 au 25.07.2018. Dès le 12.07.2018, le patient présente des œdèmes des membres inférieurs pour lesquels il bénéficie d'un drainage lymphatique et du torem 5 mg du 12.07 au 13.07.2018 puis dès le 26.07.2018. Au moment de la sortie, le patient commençait à présenter des râles fins jusqu'en mi-champ pulmonaire, asymptomatique, raison pour laquelle, nous transmettons au home que s'il devait prendre du poids, le torem pourrait être augmenté à 10 mg/j. Sur le plan biologique, et à son arrivée, le patient présente une anémie à 89 g/l de type macrocytaire et normochrome qui s'améliore légèrement au long de l'hospitalisation (jusqu'à 97 g/l), au fur et à mesure que le syndrome inflammatoire diminue et que nous substituons un déficit en vitamine B12. De même, une insuffisance rénale aiguë s'améliore après une hydratation et arrêt du traitement diurétique puis la créatinine remonte à 103 umol/l le 26.07.2018 sur probable étiologie pré-rénale qu'il faudra continuer à surveiller. Sur le plan cutané, nous prescrivons une crème d'excipial pour une xérose cutanée. Sur le plan urologique, le patient présente une pollakiurie associée à un résidu post-mictionnel pathologique à 200 ml avec des signes d'une vessie de lutte à l'US, raison pour laquelle le patient va être convoqué en ambulatoire pour une consultation urologique. Sur le plan alimentaire, le patient présente une dénutrition protéino-calorique modérée à sévère mais refuse un suivi par nos diététiciennes. Reçoit 1-2x/j un supplément nutritionnel (Fortimel). Sur le plan moteur, nous objectivons un déconditionnement moteur qui ne s'améliore malheureusement pas de manière significative au long du séjour malgré une physiothérapie. • Patient surveillé aux urgences durant la nuit en raison d'une alcoolisation aiguë. L'évolution est favorable sur le plan neurologique. Le patient rentre à domicile accompagné par une connaissance et dans un bon état général. • Patient traité par co-amoxicilline Pose SNG le 26.05. et le 27.05.2018 Nutrition entérale sur SNG dès le 26.05.2018 Physiothérapie de déglutition. • Patient vu en présence du Professeur X. Cliniquement, nous avons des douleurs d'allure plutôt musculaire au niveau du tensor du fascia lata en relation avec un raccourcissement des chaînes musculaires. À l'examen, nous n'avons pas de signe de conflit et la hanche présente une mobilité tout à fait normale. Les examens radiologiques comprenant une radiographie standard du bassin et IRM n'ont pas permis de mettre en évidence de processus pathologique pouvant expliquer les douleurs. On propose donc un traitement fonctionnel par physiothérapie pour stretching. Le patient reprendra rendez-vous avec nous en cas d'absence d'amélioration. • Patient 62 ans, vétérinaire, connu pour une pneumopathie à eosinophilie de type asthmatiforme (traité de manière limitée par prednisone, successivement arrêté par son MT) en 2015, qui est initialement hospitalisé le 07.12.17 en médecine interne pour un état confusionnel aigu d'origine indéterminée (CT cérébral et PL sans particularité). Au vu d'une absence d'amélioration, un nouveau CT cérébral est effectué le 09.12 avec mise en évidence d'une hémorragie intraparenchymateuse nouvelle au niveau occipital droit raison pour laquelle le patient est admis aux soins intensifs le 09.12.2017. L'IRM cérébrale le 11.12 révèle de multiples lésions focales bilatérales au niveau supra- et infra-tentorielles. Au vu d'une possible origine cardio-embolique, une ETO est effectuée mais ne révèle pas de valvulopathie ou de pathologie de l'aorte proximale, avec cependant un épanchement péricardique modéré sans répercussion hémodynamique. Au vu d'une hypereosinophilie et d'un syndrome inflammatoire persistant, la situation est discutée avec nos collègues rhumatologues, qui suspectent une vasculite de type Churg-Strauss et proposent l'introduction d'un traitement de prednisone. Au vu du contexte, le traitement immunosuppresseur sera à poursuivre à temps déterminé avec proposition d'introduction d'un traitement de fond à long cours. De plus, une péri myocardite est suspectée, dans un contexte de modifications ECG et élévations des troponines, chez un patient asymptomatique par ailleurs, également dans le contexte inflammatoire. Un avis cardiologique ne retient pas l'indication à une coronarographie le 12.12.2017 et le patient est chargé en aspirine. Les enzymes cardiaques étant à la baisse avec amélioration neurologique également, le patient est transféré dans le service de rhumatologie le 13.12.2017. Cependant, au vu d'une nouvelle élévation des troponines le 15.12.2017 mais sans symptomatologie cardiaque, M. Y est ré-admis aux soins intensifs pour surveillance rythmique dans le contexte d'une probable myocardite d'origine inflammatoire. La surveillance se passe sans complications. Le suivi des enzymes cardiaques montre une absence de CK et des troponines à la baisse de manière consécutive sur plusieurs prises de sang. Le patient est retransféré à nouveau dans le service de rhumatologie le 18.12.2017, en accord avec l'équipe de cardiologie. Une IRM cardiaque est organisée à l'hôpital de Riaz le 21.12.2017 qui fait évoquer en premier lieu une origine coronarienne de type embolique, cela dans un contexte de myocardite infiltrative probable avec fibrose. Une IRM du neurocrâne est par la suite organisée qui montre une évolution favorable sans nouvelles lésions ischémiques/hémorragiques. Au vu du contexte, nous demandons l'avis des cardiologues et neurologues qui posent l'indication d'introduire un traitement par Eliquis 2x/j. L'évolution est par la suite favorable sur le plan clinique et biologique. Le patient quitte le HFR stable sur le plan clinique le 27.12.17 pour une neuroréhabilitation à Meyriez. Une dose de biphosphonate est à envisager dès son arrivée. • Patient 67 ans adressé par son médecin traitant en raison d'un angor à l'effort depuis 1 mois en péjoration au cours des 3 derniers jours associé à une élévation des troponines. La coronarographie du 4.07.2018 montre une resténose intrastent active de la coronaire droite proximale, traitée par PCI/1 DES se prolongeant dans l'ostium de la coronaire droite, avec un bon résultat final.Nous poursuivons la double antiagrégation par Aspirine 100 mg à vie, Efient 10 mg pour 6 mois. Un contrôle est à prévoir dans 1 mois auprès de la Dr. X. Une ergométrie est prévue dans une année. Nous stoppons le traitement de lisinopril du patient. Les suites post-interventionnelles et la surveillance rythmiques aux soins intensifs sont sans complications. Le patient rentre à domicile le 5.07.2018. Mme. Y admise pour NSTEMI antérieur. La coronarographie montre une maladie coronarienne bitronculaire avec sténoses subtotales de 1ère diagonale de l'IVA, de la branche bissectrice et de la circonflexe proximale. Elle bénéficie de la pose de 3 stents. L'évolution est favorable et la patiente est sortante sous traitement médical. Un RDV pour une ergométrie lui sera transmis par le secrétariat de cardiologie. Mme. Y admise pour surveillance neurologique d'un AVC sylvien droit d'origine embolique nécessitant une lyse intraveineuse. La patiente a présenté des troubles de la parole et une faiblesse musculaire brachio-crurale gauche remarquée par la patiente lors de l'utilisation de son rollator. Le NIHSS initial aux urgences est de 4 puis à 8. Après la lyse, le NIHSS a baissé à 4, mais a fluctué sur les 24 heures post-lyse entre 5 et 8 avec un déficit de l'hémicorps gauche récidivant après une amélioration à 2H post-lyse. Il est à noter que la patiente présentait une hémorragie conjonctivale avant la lyse qui s'est péjorée dans la suite et pour lequel l'ophtalmologue préconise un pansement occlusif avec Vitamine A. La patiente a présenté une péjoration de son état neurologique dans la nuit du 17 au 18.07 nécessitant de faire un CT de contrôle qui ne montre pas d'hémorragie. Il est probable que cela soit dû à l'administration de la Buprénorphine en relais de son traitement d'Oxycontin, Oxynorm pris pour sa polymyalgie et mis en suspens depuis son admission en attente d'une évaluation de la déglutition. La dernière dose est administrée à 7 h du matin, un relais par Paracétamol est entrepris. Le dernier NIHSS avant transfert est à 9 avec déficit moteur de l'hémicorps gauche, la patiente est somnolente, mais réveillable et orientée. Une anticoagulation thérapeutique à distance est à discuter vu le contexte embolique de l'AVC. Il est à noter que la patiente se déplace avec un rollator une centaine de mètres et utilise autrement son fauteuil roulant. Elle présente des hématomes spontanés sur sa prise chronique de Prednisone qui a été relayée par Hémisuccinate d'hydrocortisone au vu des tests de déglutition peu concluants avec son état de somnolence. Mme. Y âgée de 33 ans prise en charge pour infertilité primaire d'origine masculine (agénésie partielle de l'épididyme et des canaux déférents). Mme. Y amenée par les ambulanciers pour suturer une plaie au poignet gauche. Mme. Y avec douleur dentaire dans un probable contexte après intervention dentaire. Sans argument présent pour une otite externe ou moyenne. Nous passons de la morphine 5+5 mg en gouttes avec soulagement des douleurs, prescrivons de l'antalgie en réserve et proposons un contrôle chez le dentiste dès que possible. Mme. Y connue pour des douleurs de l'hypocondre gauche reproductibles et d'allure costo-chondrale. À cet effet, une IRM thoraco-abdominale est effectuée le 28.11.17 et qui n'a rien mis en évidence au niveau de la jonction costo-chondrale gauche mais une petite lésion de type lipome de 9 x 2 mm au niveau du diaphragme droit. Les radiologues eux-mêmes ont proposé de confirmer et d'investiguer plus loin la lésion par CT. Ce dernier, combiné à la lecture du précédent, conclut à un petit lipome au kyste du rein droit qui était connu et à un remaniement du quadrant supéro-externe du sein gauche ainsi que du creux axillaire déjà connu. Les investigations pratiquées permettent d'exclure une pathologie tumorale au niveau de ce nodule diaphragmatique droit. Dans ce contexte et après une échographie de l'abdomen haut, le diagnostic de lithiase vésiculaire est retenu et proposition est alors faite à la patiente d'une cholécystectomie laparoscopique. Malheureusement, sur la période de la fin de l'année 2017, la patiente a présenté des malaises, ayant conduit à un bilan puis à la pose d'un pace maker le 05.02.18. Depuis, la patiente se porte assez bien, elle ressent quelques crises de l'hypocondre droit de façon occasionnelle. Une cholécystectomie laparoscopique est réalisée le 10.07.2018, intervention qui se déroule sans complication. Les suites post-opératoires sont simples, les douleurs sont gérées par l'antalgie standard. Les cicatrices sont calmes, sans signe de surinfection ou de déhiscence. Vu la bonne évolution, la patiente étant afébrile et confortable, elle peut regagner son domicile le 11.07.2018. Mme. Y connue pour une cardiopathie ischémique, un diabète insulino-dépendant ainsi qu'une artériopathie oblitérante des membres inférieurs qui nous est transférée de l'angiologie après le diagnostic d'une anémie et d'une péjoration de la fonction rénale lors d'une intervention élective. Concernant l'anémie, la patiente rapporte une diminution de l'état général avec notamment une fatigue importante et une dyspnée à l'effort depuis 1 semaine. Nous retenons le diagnostic d'une anémie hyporégénérative sans signe d'extériorisation. La recherche de sang occulte dans les selles revient négative. Les vitamines sont toutes dans la norme, nos collègues de l'hématologie interprètent l'anémie dans le contexte d'une maladie chronique surtout vu la plaie chronique du talon. La patiente bénéficie d'une transfusion d'un total de deux culots érythrocytaires avec bonne réponse clinique et biologique. Un dosage d'érythropoïétine est fait pendant le séjour. Le rapport est encore à suivre, vous allez recevoir une copie. Sur le plan rénal, une insuffisance prérénale est probable selon la FeUrée à 24 %. Nous poursuivons une récolte d'urine à 24 h qui montre une clairance à 32 ml/min. Sous hydratation intraveineuse, la créatinine se normalise jusqu'à 137 mcmol/l à la sortie. Nous interprétons l'insuffisance rénale dans le contexte du traitement diurétique et la restriction hydrique à 1 l que la patiente suit depuis la dernière hospitalisation. Vu la péjoration de la fonction rénale, nous mettons en suspens le Janumet en accord avec nos collègues de la diabétologie. Au vu de l'insuffisance prérénale, nous diminuons la dose de Torasemid. La plaie chronique au niveau du talon droit se présente sèche et nous poursuivons le traitement antibiotique selon nos collègues de la diabétologie. Mme. Y connue pour une récidive de cancer mammaire sous traitement d'Afinitor depuis environ 1 mois qui se présente en raison d'une toux. Le bilan biologique et la radiographie ne parlent pas pour une infection bactérienne. Une bronchite virale est possible. Au vu des comorbidités de la patiente et après discussion avec la Dr. X, un scanner thoracique sera organisé afin d'évaluer s'il y a des signes de pneumonite (sur Afinitor). La Dr. X proposait d'arrêter ce traitement, mais après discussion avec la patiente, celle-ci se révèle très réticente et craintive à arrêter ce traitement au vu de l'évolution de sa maladie oncologique. La patiente préfère prendre le risque de continuer l'Afinitor tant qu'il n'y a pas de diagnostic de certitude. Au vu de l'absence de critères de gravité, avec comme unique plainte une toux, il est convenu que la patiente poursuive le traitement d'Afinitor le temps d'avoir le CT scanner thoracique. Le traitement et la suite de prise en charge seront discutés après le scanner. La patiente est avertie de reconsulter en urgence en cas de péjoration de la toux, et/ou apparition d'une dyspnée et/ou état fébrile.• Patiente connue pour une tétraplégie et antécédents de pneumonie d'aspiration, est hospitalisée pour une pneumonie vraisemblablement d'aspiration sur fausses routes connues avec épanchement pleural d'aspect cloisonné. Les symptômes ont commencé le 3.07 avec une baisse de l'état général, de la dyspnée et une fièvre. La patiente se plaint également d'une douleur de l'hémithorax droit et de l'épaule droite. • Le status met en évidence une patiente avec un état général diminué mais stable hémodynamiquement, une hypoventilation gauche et quelques râles en base droite. Aucun autre foyer n'est retrouvé au status. Le bilan sanguin montre une leucocytose avec une CRP à 586 mg/l, et les images radiologiques un épanchement pleural gauche d'aspect cloisonné. Des hémocultures reviennent négatives, l'épanchement n'est pas ponctionné. • La patiente est mise sous Ceftriaxone 2g 2x/j et hydratée. Un CT est effectué, confirmant la présence d'une pneumonie droite avec un épanchement pleural massif cloisonné ipsilatéral. Après discussion avec la garde de chirurgie thoracique du team Inselspital-HFR, il est décidé que Mme. Y soit transférée le 07.07.2018 à l'Inselspital, aux urgences puis à l'unité Q, pour suite de prise en charge, avec probablement une thoracoscopie. • Patiente de ans, 1G0P, qui demande une interruption volontaire de grossesse. A l'US on diagnostique une grossesse à 5 semaines d'aménorrhée le 25.07.2018. Elle reçoit la Mifegyne le 28.07.2018 (5 3/7 semaines d'aménorrhée) et le Cytotec le 30.07.2018. Le produit d'expulsion est visualisé lors de son séjour dans notre service. La contraception future se fera par Depo-Provera (injection le 30.07.2018). Un contrôle avec ultrason est prévu dans 6 semaines chez son médecin traitant. Vue la bonne évolution, la patiente rentre à domicile le jour même. • Patiente de 10 ans et 2 mois en bonne santé habituelle, qui nous est adressée par son pédiatre pour une suspicion de fracture-tassement de D8 sur la rx réalisée à son cabinet suite à un traumatisme axial du rachis au karaté le 14.06.2018. La patiente est hospitalisée le 22.06.2018 et une IRM est réalisée le même jour, qui met en évidence le diagnostic susmentionné. Un traitement conservateur est retenu. Absence de déficit neurologique et la mobilisation est indolore. Retour à domicile le 25.06.2018. • Patiente de 17 ans, 2G 0P, admise en salle d'accouchement le 11.07.2018 à 39 3/7 semaines d'aménorrhée pour une rupture spontanée des membranes et mise en travail. Elle dilate harmonieusement et donne naissance par voie basse à un garçon, de bonne adaptation néonatale, pesant 2570 g ( 40 ans. Thrombocytopénie à 14 G/L (23 G/l aux urgences de Fribourg) nécessitant transfusion sur syndrome myélodysplasique hypoplasique avec excès de blastes le 19.04.2018. Phénomène de Geyser épaule droite sur: Arthrose gléno-humérale avancée sur rupture chronique de la coiffe des rotateurs (sus-épineux et sous-épineux avec rétraction du 4ème degré). Arthrose AC droite. Phéochromocytome, nov. 2012: • diabète de type II, actuellement résolu (HbA1c 5.9% 16.01.18). • S/p adrénalectomie gauche nov. 2012, Inselspital Berne. Péricardite, 2005 env. S/p cholécystectomie. État confusionnel aigu d'étiologie peu claire, janvier 2018: • MMS 18.01.2018: 27/30, test de la montre 5/7. Phimosis avec écoulement spontané le 29.05.2012. Phimosis chronique depuis 8 mois. Phimosis cicatriciel • status post-plastie de prépuce le 19.11.2009. Circoncision partielle 21.03.2017. Circoncision partielle (OP le 24.03.2017). Phimosis le 02.07.2018. Phimosis le 02.07.2018. Phimosis. Reflux vésico-urétéral bilatéral de grade II à III à droite et IV à gauche avec néphropathie de reflux gauche (asymétrie de taille et de fonction en défaveur du rein gauche 27 % pour 73 à droite). Phlébite du membre supérieur droit sur cathéter veineux périphérique. Phlébolymphoedème chronique d'origine multifactorielle avec: • insuffisance cardiaque droite. • insuffisance veineuse superficielle (bilan angiologique du 19.10.2017). • insuffisance de la pompe articulo-musculaire. Phlébo-lymphoedème d'origine multifactorielle dans le contexte d'insuffisance cardiaque et d'hypertension pulmonaire sévère, avec: • status post-opération des varices il y a > 20 ans au niveau de la grande veine saphène des deux côtés. • bilan artério-veineux du 27.04.2018: absence d'artériopathie significative, insuffisance trans-ostiale des grandes veines saphènes accessoires antérieures de la cuisse avec des varices massives au niveau de la cuisse et de la jambe des deux côtés. Phlegmon. Phlegmon de la gaine des fléchisseurs au niveau de 4ème doigt à G avec panaritium le 12.07.2018. • Germes en cause: Corynebacterium sp. 1 colonie et Streptocoque groupe mitis 2 colonies. Phlegmon de la gaine des fléchisseurs au niveau de 4ème doigt à G le 12.07.2018. Phlegmon de la gaine du fléchisseur du 2ème doigt de la main droite avec: • germe en cause: streptocoque pyogène bêta-hémolytique A le 23.06.2014. • microbiologique le 28.06.2014 négative. Phlegmon de la plaie suturée de la main gauche le 07.07.2018. • Status post: plaie superficielle de l'espace interdigitale entre les 4 et 5ème doigts gauches le 29.06.2018. Phlegmon de la plaie suturée de la main gauche le 07.07.2018. • Status post: plaie superficielle de l'espace interdigitale entre les 4 et 5ème doigts gauches le 29.06.2018. Phlegmon du bras gauche post-vaccination le 22.06.2018. DD: • réaction post-vaccinale. Phlegmon gaine fléchisseur D2 main D en 2014. • germe en cause: streptocoque pyogène bêta-hémolytique A le 23.06.2014. • microbiologique le 28.06.2014 négative. Drainage abcès et rinçage articulation IPP D2 main D (OP le 23.06.2014). Débridement, prélèvement bactériologique, rinçage phlegmon gaine fléchisseur D2 main D (OP le 28.06.2014). Varices symptomatiques du membre inférieur droit sur incontinence proximale de la grande veine saphène avec crossectomie et stripping du tiers proximal de la grande veine saphène droite, phlébectomies étagées. Phlegmon occipital à droite avec collection centimétrique en cours d'abcédation en regard de la cicatrice occipitale, le 24.07.2018. Phlegmon occipital droit avec collection centimétrique en cours d'abcédation, en regard de la cicatrice occipitale. Phlegmon péri-amygdalien droit. Phlegmon péri-amygdalien droit. Phlyctène d'origine inconnue (piqûre d'insecte ?). Phlyctène d'origine X : diagnostic différentiel : piqûre d'insecte, laine de verre, frottement. Phlyctène malléole interne G avec 3 plaies : • 0.4 sur 0.4 cm • 0.6 sur 0.4 cm • 0.2 cm Phlyctène talon droit. Phlyctènes multiples pied gauche > pied droite. pH-métrie en ambulatoire. Phobie sociale Syndrome apnée sommeil Consommation OH chronique contrôlée par Antabus depuis 2013. Phosphate Sandoz du 06.07.2018 au 09.07.2018 Suivi biologique. Phosphène lumineux. DD : migraines ophtalmiques. DD : d'étiologie indéterminée. DD : anxiété. Photographies prises (5 : 3 patient en entier, 2 membre supérieur gauche). Photos de la lésion, Betnovate Crème 2x/jour à poursuivre 48 heures après résolution de la lésion, Irfen 400 mg max. 3x/jour pdt 3 jours, application locale de glace, contrôle clinique chez médecin traitant ou à la permanence au besoin. Photothérapie du 05.06 au 06.06 et le 08.06.2018. Photothérapie et surveillance alimentaire. Photothérapie intermittente du 29.08. au 03.09. (tot. 100 hrs). Photothérapie 2x12h le 01.07 et 02.07. Physio- et Ergothérapie • Mobilisation avec cannes anglaises en charge selon douleurs, pas de flexion hanche >90°, pas d'adduction ou abduction contre résistance, mouvements rotatoires à éviter, pour 6 semaines jusqu'au 18.07.2018. Adaptation de l'antalgie Le pansement Comfeel jusqu'au 25.06.2018. Pas d'ablation de fils sur la partie proximale nécessaire, fils résorbables. Ablation des fils sur la partie distale le 25.06.2018. Contrôle radio-clinique à 6 semaines post-opératoires à la consultation de Dr. X (Orthopédie HFR Fribourg) le 18.07.2018 à 8h15. Physio et Ergothérapie adaptation TT antalgique. Physio et Ergothérapie Bilan nutritionnel et adaptation régime alimentaire. Physio- und Ergotherapie nalgesie RDV Dr. X und Dr. X am 05.09.18, um 13:15 (Orthopedie, HFR Tafers). Physiothérapie. Physiothérapie. Physiothérapie. Physiothérapie. Physiothérapie. Physiothérapie. Physiothérapie. Physiothérapie. Physiothérapie. Physiothérapie. Physiothérapie. Physiothérapie. Physiothérapie. Physiothérapie. Physiothérapie. Physiothérapie. Physiothérapie + ergothérapie Recherche EMS en cours. Physiothérapie à domicile pour soutenir et renforcer les résultats obtenus. Contrôle radio-clinique à la consultation de Dr. X le 20.07.2018. Contrôle biologique (Na) chez le médecin traitant à 2-3 semaines de la sortie. Physiothérapie à domicile pour rééducation à la marche avec moyen auxiliaire, renforcement et tonification musculaire et antalgique. Physiothérapie à domicile (prescription faite pour 9 séances) Contrôle clinique à votre consultation 1 semaine après la sortie et réévaluation de la capacité de conduite. Physiothérapie à domicile. Contrôle clinique à votre consultation la semaine suivant sa sortie. La patiente sera convoquée par le service de neurologie de l'HFR Fribourg pour un contrôle en ambulatoire. Physiothérapie à l'étage Taux de vitamine B12 dans la norme. Physiothérapie, à poursuivre en ambulatoire Ergothérapie Moyens auxiliaires pour le domicile Renforcement des SAD pour le retour à domicile. Physiothérapie Adaptation du traitement diurétique Lasix IV bolus du 07.07.2018 au 08.07.2018. Physiothérapie Alimentation entérale du 20.07.2018 au 23.07.2018. Physiothérapie ambulatoire. Physiothérapie ambulatoire pour 9 séances, prochain contrôle au besoin. Physiothérapie Antalgie prescrite par médecin traitant : Targin 2x/j + 2x en R et Paracétamol. Physiothérapie avec augmentation des amplitudes articulaires au-delà de l'horizontal et charge progressive. Prochain contrôle dans 6 à 8 semaines. Physiothérapie avec électro-stimulation. Physiothérapie avec évaluation à la marche Consilium gérontopsychiatrique Dr. X. Physiothérapie avec mobilisation (bilan manuel) Infiltration facettaire bilatérale L4,L5,S1 le 23.07.2018 : Bupivacaïne 0,5% et Dépo-Médrol 40 mg Infiltration facettaire bilatérale D12, L1, L2 dd le 27.07.2018 : Bupivacaïne 0,5% et Dépo-Médrol 40 mg Consilium antalgie (Dr. X) le 19.07.2018 : suspicion syndrome périphérique ; proposition d'infiltration. Réadaptation musculo-squelettique à l'hôpital de la SUVA à Sion dès le 01.08.2018. Physiothérapie avec mobilisation vraiment progressive tout d'abord renforcement isométrique pour la coiffe des rotateurs et abducteur, en dernier on travaillera la flexion. Poursuite de l'incapacité de travail et prochain contrôle dans 6 à 8 semaines. Physiothérapie avec SensoPro. Prochain contrôle clinique le 14.09.2018. Physiothérapie. Contrôle clinique à distance. Physiothérapie de mobilisation. Physiothérapie de mobilisation. Physiothérapie de mobilisation en décharge complet du membre inférieur G du 04.06 au 08.07.2018 Évaluation des moyens auxiliaires Projet à définir avec le service de liaison pour convalescence. Bilan nutrition à organiser pour évaluer les apports. RX de contrôle le 19.06.2018 : pas de déplacement secondaire, poursuite conservateur pour 5 semaines. Rendez-vous de contrôle le 09.07.2018 à 10h00 à la consultation de Dr. X avec radiographie de contrôle. Le bilan radiologique doit être effectué avant la consultation. Physiothérapie de mobilisation, ergothérapie. Réévaluation de l'aide à domicile. Hospitalisation en réadaptation. Physiothérapie de mobilisation (ordonnance remise au patient). Consultation diététique (patient sera convoqué directement). Bilan chute à effectuer chez médecin traitant et rediscuter hospitalisation élective en réhabilitation. Physiothérapie de mobilisation. Contentions élastiques par bande du lever au coucher jusqu'aux genoux. A relayer par bas de contention élastique classe 2 selon évolution clinique. Physiothérapie d'immobilisation. Fin de traitement. Physiothérapie en ambulatoire Vaccination contre la grippe saisonnière toutes les années et contre le pneumocoque. Suivi diététique en ambulatoire avec contrôle par BIA organisé. Physiothérapie. Ergothérapie. Bilan neuropsychologique le 28.06.2018. Suivi nutritionnel. Physiothérapie Ergothérapie Nutrition Ajustement du traitement. Physiothérapie, ergothérapie selon besoin. Poursuite de l'incapacité de travail jusqu'au 10.09.2018 avec une reprise à 50% dès le 11.09.2018 jusqu'au 14.10.2018 puis à 100%. Physiothérapie Ergothérapie Spirométrie le 29.06.2018 : syndrome mixte modéré à moyennement sévère. Physiothérapie Ergothérapie Bilan nutrition. Physiothérapie Ergothérapie Bilan nutritionnel. Physiothérapie et ergothérapie Adaptation de l'antalgie • Patch de Fentanyl dès le 25.05.2018 Prednisone 40 mg 1x/j depuis le 05.06.2018 avec schéma dégressif. Contrôle radio-clinique à la consultation team Spine à l'HFR Fribourg le 28.06.2018 à 14h15.Physiothérapie et ergothérapie Evaluation et suivi diététique Bilan d'anémie Physiothérapie et ergothérapie Neuroréhabilitation Meyriez demandé le 23.07.2018 Physiothérapie. Fin de traitement. Physiothérapie. Fin de traitement. Physiothérapie. Incapacité de travail jusqu'à la fin août et contrôle dans 6 semaines. Physiothérapie intensive. Physiothérapie intensive Lyrica 25 mg Physiothérapie intensive précoce Physiothérapie introduction Dafalgan + Palexia en R, patiente ne voulant pas d'antalgie d'office Physiothérapie. IRM épaule D. Prochain contrôle team membre supérieur. Physiothérapie, mobilisation. Concernant le nerf cubital, on évaluera l'évolution lors du prochain rendez-vous. Si cette gêne devait persister, nous organiserions un consilium neurologique. Physiothérapie. Mobilisation et contrôle dans 2 mois. Physiothérapie, mobilisation. Prochain contrôle dans 3 mois. Physiothérapie mobilisation Proposition d'une réadaptation gériatrique à Riaz (patient et son épouse sont d'accord) Physiothérapie Nutrition Ergothérapie Physiothérapie pour gagner la mobilité au niveau de la hanche dont le patient semble encore profiter et travailler encore la mobilité au niveau du poignet. Je prévois un contrôle dans 3 mois si nécessaire. Physiothérapie pour gagner les amplitudes articulaires complètes et renforcées. Physiothérapie. Prochain contrôle clinique le 05.09.2018. Physiothérapie. Prochain contrôle clinique le 12.09.2018. Physiothérapie. Prochain contrôle clinique le 20.08.2018. Physiothérapie. Prochain contrôle clinique le 27.07.2018. Physiothérapie. Prochain contrôle le 17.08.2018. Physiothérapie. Prochain contrôle radio-clinique le 08.10.2018. Physiothérapie. Prochain contrôle radio-clinique le 27.08.2018. Physiothérapie, renforcement musculaire et mobilisation de la cheville, école de marche. Incapacité de travail à 100% jusqu'au 31.07.2018 puisque Mme. Y travaille dans la vente et à 50% dès le 01.08.2018 jusqu'au 30.08.2018. Physiothérapie respiratoire. Physiothérapie respiratoire Ergothérapie Physiothérapie respiratoire et réentraînement à l'effort Début d'un traitement par Ultibro Gazométrie, spirométrie, capnographie nocturne Adaptation de la BiPAP : • Lumis EPAP à 7cmH2O, IPAP à 19 cmH2O, trigger max 1.4, min 0.3, pente 300. • Mis en suspens dès le 09.07.2018 en raison d'une normalisation de la pCO2 à la capnographie et à la gazométrie en air ambiant sans VNI Consultation chez Dr. X le 13.07.2018 à 11h15 pour suite de la prise en charge Physiothérapie respiratoire et réentraînement à l'effort Traitement inhalateur habituel Gazométries, spirométries Adaptation de l'oxygénothérapie Physiothérapie respiratoire et sevrage d'oxygène Physiothérapie respiratoire et sevrage d'oxygène. Physiothérapie respiratoire et suivi diététique en ambulatoire à L'HFR Riaz Physiothérapie respiratoire. Physiothérapie de mobilisation, charge selon douleurs. Nutrition. Test de Schellong. Physiothérapie respiratoire PCA de morphine du 24.06.2018 au 25.06.2018 Cathéter péridural (Fentanyl + Bupivacaïne) du 25.06.2018 au 01.07.2018 Physiothérapie respiratoire Reprendre traitement antihypertenseur et diurétique à dose habituelle Suivi électrolytes Physiothérapie selon protocole de fracture du scaphoïde sans charge pour encore 6 semaines. Prolongation de l'arrêt de travail à 100% jusqu'au prochain rendez-vous. Prochain contrôle radio-clinique dans 6 semaines. Physiothérapie, stabilisation du poignet, récupération des amplitudes articulaires et ultrason. Incapacité de travail à 100% jusqu'au 22.08.2018 puis 50% dès le 23.08.2018 jusqu'au 15.09.2018. Je le revois en contrôle dans 6 à 8 semaines. Physiothérapie Adaptation de l'antalgie Physiothérapie Adaptation des traitements Consilium de logopédie Physiothérapie Alimentation entérale, avec reprise progressive de l'alimentation Actuellement : Alimentation normale Physiothérapie. Antalgie. Physiothérapie Antalgie Réadaptation gériatrique à L'HFR Riaz Physiothérapie Bilan nutritionnel Ergothérapie Physiothérapie Bilan vitaminique Physiothérapie Bilan vitaminique et substitution Physiothérapie Bilan vitaminique Enclouage centro-médullaire fémoral gauche par Clou Gamma 3 125° long (360mm, diamètre 11mm) le 28.06.2018 Physiothérapie Colloque famille pour évaluer la situation sociale Physiothérapie colonne lombaire face profil, bassin Envisager IRM bassin à distance Physiothérapie Contrôle en neurologie : sera convoqué Contrôle ORL : 31.07.2018 à 8:45 à Fribourg en ORL (transport à organiser) Suite en neuroréhabilitation dès le 19.07 Physiothérapie Envisager IRM bassin à distance Physiothérapie Ergothérapie Physiothérapie Ergothérapie Physiothérapie Ergothérapie Physiothérapie Ergothérapie Physiothérapie Ergothérapie Physiothérapie Ergothérapie Physiothérapie Ergothérapie Physiothérapie. Ergothérapie. Prochain contrôle radio-clinique le 03.09.2018. Physiothérapie Ergothérapie Adaptation de l'antalgie Arrêt de l'anticoagulation/anti-agrégation dans le contexte global Physiothérapie Ergothérapie Alimentation plaisir Adaptation des traitements Physiothérapie Ergothérapie Approches corporelles Physiothérapie Ergothérapie Bilan nutritionnel Décharge complète du membre inférieur gauche pendant 6 semaines (jusqu'au 30.07.2018) Contrôle radioclinique dans 6 semaines (le 02.08.2019 à 9h), Dr. X Physiothérapie Ergothérapie Drainage et bandage Lasix SC Physiothérapie Ergothérapie ECG Tests cognitifs du 11.07.2018 : MMSE à 26/30, test de la montre à 2/7 et GDS à 9/15 Test de Schellong du 12.07.2018 : négatif Tests de la sensibilité : • Pallesthésie (12.07.2018) : tête du 1er métatarse et malléole médiale droits à 6/8, gauches à 0/8 • Distinction touché-piqué aux pieds : normale des deux côtés Physiothérapie Neuropsychologie Logopédie Suivi diététique - PEG en place, laissée en place selon avis Dr. X oncologue - à réévaluer Consilium neurologique Dr. X le 11.04.2018 : stop Keppra par manque d'indication (EEG du 05.01.2018 ne montrait pas de foyer épileptique) et en espérant que cela ait un impact sur le ralentissement psycho-moteur. Médication : • Stop Keppra 500 mg/jour le 12.04.2018 (pas de foyer épileptique à l'EEG du 05.01.2018 et ralentissement psycho-moteur important) -> bonne évolution clinique • Venlafaxine 75 mg/jour dès le 13.04.2018 -> bonne évolution clinique • Efexor 75 mg/J du 12.04 à 09.05.2018 majoré à 150 mg/J le 10.05.2018 Suite : • physiothérapie à domicile • intervention d'ergothérapie pour adaptation du domicile Physiothérapie/Ergothérapie Neuro-réadaptation demandée, réévaluation semaine prochaine Physiothérapie Ergothérapie Nutrition Tests de la cognition du 04.07.2018 : MMSE à 15/30 et test de la montre à 0/7 Physiothérapie Ergothérapie Spirométrie par Dr. X le 07.07.2018 : syndrome mixte sévère Physiothérapie. Fin de traitement. Physiothérapie. Prescription d'un rollator. Physiothérapie. Prochain contrôle clinique le 30.07.2018. Physiothérapie. Prochain contrôle radio-clinique le 03.09.2018. Physiothérapie. Semelle valgisante à droite. Prochain contrôle le 19.10.2018. Physiothérapie. Suite de la prise en charge à la consultation d'antalgie. Physiothérapie Test de Schellong Bilan d'anémie Pic de troponine le 14.06.2018 à 2822 ng/l Trinitrine i.v. continu Reprise coronarographie le 13.06.2018 (Dr. X) Pic fébrile à 38°C d'origine indéterminée le 28.07.2018 Pic fébrile d'origine indéterminée le 07.07.08. Diagnostic différentiel : • virose • clostridium difficile avec échec de traitement par Métronidazole. • infection gynécologique/obstétricale : pas d'arguments. • urinaire : pas d'argument. • pulmonaire : pas d'argument. • cutané : pas d'argument Pic fébrile d'origine X le 11.07.2018. DD : Résorption de l'hématome Pic hypertensif Pic hypertensif Pic hypertensif. Pic hypertensif. Pic hypertensif. Pic hypertensif à 180/110 mmHg à résolution spontanée (2ème épisode), tension symétrique aux deux bras. Pic hypertensif à 190/100 mmHg le 20.07.2018 avec : • sensations vertigineuses. Pic hypertensif à 200/100 le 01.07.2018 Pic hypertensif asymptomatique Pic hypertensif asymptomatique à 220/130 mmHg au domicile le 09.07.2018. Pic hypertensif asymptomatique à 224/110 Pic hypertensif asymptomatique à 224/110 Pic hypertensif asymptomatique 25.07.18 Pic hypertensif et palpitations probablement dans un contexte d'anxiété. Pic hypertensif Hypertrophie ventriculaire gauche probablement sur l'HTA Anxiété (solatran en réserve) Pic hypertensif le 24.07.2018 à 179/84 Pic hypertensif le 27.07.2018. Pic hypertensif sans atteinte d'organes le 22.07.2018. • paucisymptomatique sous la forme de céphalées transitoires légères. Pic hypertensif spontanément résolutif. Pic hypertensif symptomatique. Pic hypertensif symptomatique à 170/1130 mmHg au domicile le 09.07.2018. Pic hypertensif symptomatique chez une patiente connue pour une hypertension artérielle le 08.07.2018. Pic hypertensif symptomatique le 20.10.2016. Status post carcinome mammaire gauche en 2003 traité par tumorectomie et radiothérapie et curage ganglionnaire (2003). Tachy-arythmie supraventriculaire en rapport avec une hyperthyroïdie. Vertiges paroxystiques positionnels bénins (cupulolithiase à droite). Pic hypertensif symptomatique sur non-compliance médicamenteuse le 06.07.2018 Pic hypertensif symptomatique sur non-compliance médicamenteuse le 06.07.2018 Pic hypertensif le 09.07.208, sans atteinte d'organe, sur arrêt médicamenteux. Picc line bouché PICC line le 22.06.2018 Rx cheville / calcanéum G le 27.06.2018 Piccline bouché le 26.07.2018 Picotement des membres inférieurs bilatéraux d'allure chronique. DD : insuffisance veineuse bilatérale. Picotements thoraciques d'origine probablement costo-sternale gauche : • Diagnostic différentiel : anxieux. Fracture du radius distal gauche déplacée le 09.11.2016. Pics d'hypertension artérielle nocturnes dans un contexte de syndrome d'apnée du sommeil probable non traité. Pics fébriles récurrents dans un contexte de SIRS sur reconstitution immunitaire avec : • Leucopénie en aggravation dès le 23.06 Pics fébrils à répétition le 03.10.2013 sur nécrose des infarctus pulmonaires. DD : • pneumonie non contrôlée par Rocephine et Klacid, puis Meronem • sur myélofibrose Pneumonie basale droite le 30.09.2013 Nodules sous-cutanés d'apparition rapide le 08.10.2013 sur le tibia gauche : • s/p thrombose vasculaire avec recanalisation en cours Lésion mammaire sein gauche (6 mm) à l'US Thrombose veineuse profonde au niveau de la veine poplitée gauche avec atteinte des veines musculaires (09/2011). Status post hystérectomie et résection de l'ovaire à l'âge de 35 ans. Status post résection d'une tumeur du sein droit en 2000 (pas de chimio ni de radiothérapie). Status post cure de varice. Embolie pulmonaire à l'âge de 25 ans. Pics hypertensifs > 200 mmHg dans un contexte de cardiopathie hypertensive et coronarienne bitronculaire connue avec : • Lésions intermédiaires (50%) IVA et MA (coronarographie 22.06.2018) • Bonne fonction VG systolique • Insuffisance mitrale 2/4 • Absence de sténose des aa. rénales (40% à droite) • Absence d'hypertension artérielle pulmonaire • Traitement actuel : Losartan 100 mg, Physiotens 0.2 mg, Adalat CR 30 mg en réserve si tension > 170 mmHg • Intolérance aux thiazidiques (hyponatrémie) et anticalciques (œdèmes des membres inférieurs) Pics hypertensifs dans un contexte de cardiopathie hypertensive et coronarienne bitronculaire connue avec : • TA > 200 systolique • Lésions intermédiaires (50%) IVA et MA (coronarographie 22.06.2018) • Bonne fonction VG systolique • Insuffisance mitrale 2/4 • Absence de sténose des aa. rénales (40% à droite) • Absence d'hypertension artérielle pulmonaire • Traitement actuel : Losartan 100 mg, Physiotens 0.2 mg Pics hypertensifs matinaux avec épistaxis (DD SAOS). Attitude : retour à domicile avec complément traitement HTA avec Amlodipine 5 mg 1x/j 0-0-1 et contrôle chez médecin traitant dans le mois avec discussion d'une polysomnographie. Pied bot à gauche avec multiples interventions dans l'enfance, avec actuellement • Arthrose débutante en regard du Lisfranc • Hypomobilité dans le cadre de la maladie de base. Pied bot bilatéral avec multiples interventions. Asthme. Pied bot bilatéral avec multiples interventions. Asthme. Pied D : fracture pseudo-Jones non déplacée 5ème métatarse le 02.07.2018. Pied G : entorse dig. I et dig. II le 23.07.2018. Pied D : Mal perforant latéral en regard de la 5ème tête métatarsien de 8 mm de diamètre et 3-4 mm de profondeur. Ulcération talon D de 1 cm x 5 mm. Pied G : ancienne plaie du talon sèche avec status post ulcération du talon G 4 x 4 cm. Jambe G : status post plaie ulcérée de 1 cm de diamètre en pré-tibial avec tuméfaction pré-tibiale. Pied droit : plaie très superficielle du coup de pied droit, face dorsale, 1 cm médialement au 1er rayon, au niveau médio-diaphysaire des métatarsiens. Pied entier droit du 05/07/2018 : discrète irrégularité de la tête du 1er métatarsien sur son versant interne, mais pas d'image typique de séquelles de goutte. Pied entier droit du 05/07/2018 : fracture intra-articulaire de la base de la phalange proximale du 1er rayon sur son versant externe, peu déplacée. Pied entier droit du 11/07/2018 : absence de lésion traumatique ostéoarticulaire visible. Os sésamoïde interne bipartite. Tissus mous sp. Pied entier droit du 11/07/2018 : contenu calcique, structures osseuses et rapports articulaires du pied conservés sans lésion traumatique visible. Pied entier droit du 11/07/2018 : fracture de la base du 5ème métatarsien. Les rapports anatomiques sont conservés. Les interlignes articulaires sont conservés. Cheville droite du 11/07/2018 : status post-contention plâtrée pour une fracture de la base du 5ème métatarsien. Bonne contention plâtrée. Pas de signe de complication. Les rapports anatomiques sont conservés. Pied entier droit du 19/07/2018 : fracture du 2ème, 3ème métatarsien et très probable fracture des os cunéiformes. Pas de diastasis significatif inter-tarsométatarsien. Complément d'un scanner à la recherche de lésions du Lisfranc. Pied entier droit du 19/07/2018 : status post-mise en place de contention plâtrée pour fracture du Lisfranc. Bonne contention plâtrée. Pas de déplacement secondaire décelable. CT de la cheville et du pied droit natif du 19/07/2018 : visibilité de fractures multiples, touchant la base du 2ème MT avec un décroché cortical et détachements de petits fragments osseux. Fracture non déplacée de la base du 3ème MT. Fracture unicorticale avec arrachement osseux de la base du 4ème MT. Fracture-arrachement du coin antéro-inférieure de l'os cunéiforme médial. Fracture corticale non déplacée, latérale, du cunéiforme latéral. Pas de diastasis significatif tarsométatarsien. Pas d'anomalie visible sur les autres structures osseuses. Discrète infiltration œdémateuse des parties molles péri-fracturaires.Dr. X Pied entier gauche de face et oblique du 22/07/2018 : contenu calcique, structures osseuses conservées au niveau du pied. Orteils en flexion limitant l'analyse des articulations inter-phalangiennes. Petite épine calcanéenne. Cheville gauche de face et de profil du 22/07/2018 : articulation tibio-péronéo-astragalienne conservée. Petite irrégularité de corticale de la pointe malléolaire externe évoquant une fracture avulsion corticale de type Weber A. Selon entente téléphonique, patiente adressée aux urgences pour un avis orthopédique et suite de prise en charge. Jambe gauche du 22/07/2018 : absence de lésion traumatique ostéo-articulaire du tibia et du péroné proximal. Axe osseux de la jambe conservé. Tissus mous sans particularité dans le contexte de l'excès pondéral. Dr. X Pied entier gauche du 09/07/2018 : pas d'image de fracture visible. Les rapports anatomiques sont conservés. Les interlignes articulaires sont conservés. Pied entier gauche du 09/07/2018 : status post-contention plâtrée pour suspicion de fracture de la base du premier métatarse. Bonne contention plâtrée. Les rapports anatomiques sont conservés. Dr. X Pied entier gauche du 09/07/2018 : status post-contention plâtrée pour suspicion de fracture de la base du 1er métatarse. Bonne contention plâtrée. Les rapports anatomiques sont conservés. Dr. X Pied entier gauche du 10/07/2018 : pas d'image de CE décelable. Pas d'anomalie des structures osseuses. Les rapports anatomiques sont conservés. Dr. X Pied entier gauche et dorso-plantaire et oblique du 14/07/2018 : pas de corps étranger radio-opaque visualisé, notamment en regard de l'articulation métatarso-phalangienne du 4ème rayon. Dr. X Pied G : Dermohypodermite du 2ème orteil sur probable ostéomyélite de P1 et P2 • Ostéomyélite de la MTP I et II pied G sur plaie chronique plantaire à P. aeruginosa et Staph. aureus en janvier 2017 avec débridement de plaie, lavage, prélèvements, sésamoïdectomie, OST et arthrodèse MTP I par embrochage temporaire avec une broche en titane 1.6, pied G le 20.01.2017 • Débridement de plaie, lavage, ablation de la broche puis ré-arthrodèse MTP I par embrochage temporaire avec 2 broches en titane 2.0 en X, pied G le 31.01.2017 • Débridement, rinçage, greffe de peau prélevée à la cuisse G sur la plaie chronique MTP 1 face plantaire, pansement VAC, pied G, le 21.02.2017 Pied D : Ulcère moignon post-amputation transmétatarsienne le 11.12.2015 Pied main bouche Pied plano valgus, métatarsalgie II-III à droite. Orteil en marteau du 2ème rayon semi rigide à droite. Pied tombant dans le contexte d'un déficit L5-S1 sur décompensation d'un canal lombaire étroit multi-étagé et discopathie arthrosique de la colonne lombaire Pied tombant gauche sur probable neuropraxie du nerf péronier profond d'origine indéterminée DD sur status post entorse stade II de la cheville gauche le 29.06.2018. Pied-main-bouche Pieds bots congénitaux, opéré à 1 an avec suivi annuel. Pieds bots ddc. Pieds bots ddc. Pieds de Charcot. Pieds plats bilatéraux avec des douleurs au niveau de l'insertion des jambiers postérieurs. Pieds plats bilatéraux flexibles. Pieds plats bilatéraux. Légère boursite au niveau de la hanche D. Antétorsion fémorale légèrement plus prononcée à G qu'à D. Pieds plats flexibles, modérés ddc. Discrète rotation interne des pieds ddc sur une antétorsion fémorale prononcée. Pipelle de Cornier en cours US endovaginal Piperacillin/Tazobactam du 25.07.2018 au 26.07.2018 Co-amoxicilline du 26.07.2018 au 31.07.2018 Optiflow du 25.07.2018 au 26.07.2018 VNI du 25.07.2018 au 26.07.2018 Cathéter artériel du 25.07.2018 au 27.07.2018 Piqûre. Piqûre d'insecte Piqûre d'insecte Piqûre d'insecte Piqûre d'insecte Piqûre d'abeille Piqûre d'abeille. Piqûre d'abeille au bout de la langue à droite Piqûre d'abeille sans signe de surinfection Piqûre d'aiguille face antérieure de l'avant-bras gauche. Piqûre de guêpe. Piqûre de guêpe. Piqûre de guêpe. Piqûre de guêpe/Abeille Piqûre de moustique Piqûre de moustique au talon gauche Piqûre de puce probable. Piqûre de puce probable. Piqûre de taon Piqûre de taon. Piqûre de taon sans surinfection Piqûre de tique Piqûre de tique Piqûre de tique. Piqûre de tique. Piqûre de tique. Piqûre de tique. Piqûre de tique. Piqûre de tique. Piqûre de tique. Piqûre de tique. Piqûre abdominale de tique Piqûre de tique au niveau de la face antérieure du tiers proximal de la cuisse droite. Piqûre de tique au niveau du périnée gauche, tique enlevée par le patient le soir du 18.07.2018. Piqûre de tique sans critère de gravité. Sans critère pour la prophylaxie. Retour au domicile avec explication des signes d'alarme. Piqûre de tique sur la face postérieure de la cuisse droite. Piqure de tique (<24h). Piqûre d'hyménoptère. Piqûre d'hyménoptère au niveau de la voûte plantaire droite le 15.06.2018. Piqûre d'hyménoptère avec possible surinfection. Piqûre d'hyménoptère bras droit. Piqûre d'hyménoptère le 21.05.2018 à l'espace interphalangien des 1er et 2ème rayons de la main gauche avec réaction toxique locale possiblement surinfectée. Piqûre d'insecte. Piqûre d'insecte. Piqûre d'insecte. Piqûre d'insecte. Piqûre d'insecte. Piqûre d'insecte. Piqûre d'insecte. Piqûre d'insecte. Piqûre d'insecte. Piqûre d'insecte. Piqûre d'insecte. Piqûre d'insecte. Piqûre d'insecte. Piqûre d'insecte. Piqûre d'insecte. Piqûre d'insecte au niveau de la cuisse postérieure droite Piqûre d'insecte au niveau du membre inférieur droit. Piqûre d'insecte avec minime œdème sans rougeur au niveau du poignet gauche. Piqûre d'insecte avec surinfection probable. Piqûre d'insecte de l'œil droit. Piqûre d'insecte du dos du pied à gauche Piqûre d'insecte le 24.07.2018. Piqûre d'insecte le 25.07.2018. • localisée, sans argument pour une dermohypodermite. Piqûre d'insecte probablement guêpe ou abeille Piqûre d'insecte sur le dos du pied gauche avec œdème autour. Piqûre d'insecte surinfectée le 25.07.2018. Piqûre d'insecte surinfectée le 25.07.2018. Piqûre d'insecte talon droit surinfectée Piqûre d'insecte X le 27.07.2018 • avec érythème local. DD : piqûre de tique. Piqûre hyménoptère. Piqûre hyménoptère. Piqûre hyménoptère avec surinfection. Piqûre moustique Piqûres de moustique. Piqûres de moustique non compliquées Piqûres de moustiques sans signe de surinfection Piqûres de tiques le 16.07.2016 et le 09.04.2014 opération au niveau des deux coudes il y a de nombreuses années pour "compression du nerf cubital bilatéral"? Piqûres d'insecte Piqûres insectes (DD : punaises de lit, moustique) Pister alcoolémie Hydratation Suivi natrémie Rechercher Ag légionnelle sur prochaines urines Pister anciennes valeurs de créat chez médecin traitant Pister bilan thyroïdien Pister les résultats du Holter de 72h Arrêt de travail jusqu'au 12.08.2018 Pas de conduite jusqu'au 12.08.2018 Bilan lipidique et des transaminases à 1 mois avec adaptation du traitement hypolipémiant en fonction (cible LDL < 1.8 mmol/l ou réduction > 50% si la valeur cible ne peut pas être atteinte) Organiser une coronarographie en ambulatoire Consultation ambulatoire chez Dr. X le 06.08.2018 à 16h15 Consultation neurovasculaire de contrôle le 09.11.2018 à 15h15 (Dr. X) • Pister les résultats du Holter de 72h • Bilan lipidique et des transaminases à 1 mois avec adaptation du traitement hypolipémiant en fonction (cible LDL < 1.8 mmol/l ou réduction > 50% si la valeur cible ne peut pas être atteinte) • Bilan neuropsychologique le 03.08.2018 à 9h (neuropsychologie, HFR) • Contre-indication à la conduite jusqu'à nouvelle évaluation neuropsychologique (prévue le 03.08.2018) • Consultation neurovasculaire de contrôle avec Duplex des vaisseaux précérébraux et transcrânien le 22.10.2018 à 15h45 (Dr. X) • Prévoir angio-CT thoracique de contrôle à 6 mois • Suivi cardiologique annuel en ambulatoire • Pister les résultats du Holter de 72h • Bilan lipidique et des transaminases à 1 mois avec adaptation du traitement hypolipémiant en fonction (cible LDL < 1.8 mmol/l ou réduction > 50% si la valeur cible ne peut pas être atteinte) • Consultation neuropsychologique le 03.07.2018 à 9h30 • Evaluation de l'aptitude à la conduite au bilan neuropsychologique du 03.07.2018 • Consultation neurovasculaire de contrôle à 3 mois chez Dr. X le 03.09.2018 à 9h • Colloque neurologie - cardiologie le 11.07.2018 pour évaluer l'indication à une fermeture du FOP • Pister les résultats du Holter de 72h • Bilan lipidique et des transaminases à 1 mois avec adaptation du traitement hypolipémiant en fonction (cible LDL < 2.6 mmol/l ou réduction > 50% si la valeur cible ne peut pas être atteinte) • Pas de conduite pendant 2 semaines • Consultation neurovasculaire de contrôle le 22.10.2018 (Dr. X) • Pister les résultats du Holter de 72h • Pas de conduite jusqu'à nouvel EEG prévu le 05.11.2018 à 15h, suivi de consultation neurologique avec Duplex des vaisseaux précérébraux et transcrânien de contrôle le 05.11.2018 à 16h • Colloque multidisciplinaire de chirurgie vasculaire prévu le 23.07.2018 (un courrier vous sera adressé) • Bilan lipidique et des transaminases à 1 mois avec adaptation du traitement hypolipémiant en fonction (cible LDL < 2.6 mmol/l ou réduction > 50% si la valeur cible ne peut pas être atteinte) • Contrôle podologique en ambulatoire • Poursuite du Metfin 500 mg 2x/j, en cas de HbA1c > 7% à 3 mois, prévoir introduction de Jardiance • Pister les résultats du Holter de 72h • Pas de conduite pendant 2 semaines • Poursuite d'Aspirine cardio 100 mg/j et Plavix 75 mg/j pendant 1 mois, suivi par du Plavix 75 mg/j seul • Bilan lipidique et des transaminases à 1 mois avec adaptation du traitement hypolipémiant en fonction (cible LDL < 1.8 mmol/l ou réduction > 50% si la valeur cible ne peut pas être atteinte) • Consultation neurovasculaire de contrôle le 14.11.2018 à 15h15 (Dr. X) • Pister résultats de l'US thyroïdien du 24.07.2018 (appeler Dr. X ou Dr. X) • Arrêt du Néomercazole et laboratoire le 31.07.2018 pour TSH, T3 et T4 libre, dès réception des résultats, appeler les endocrinologues pour suite de prise en charge • Suivi de la tendinopathie • Poursuite de la double anti-agrégation pendant 3 mois, suivi par du Plavix seul 75 mg/j • Duplex des vaisseaux précérébraux le 02.08.2018 • IRM cérébrale de contrôle à 3 mois (Inselspital Berne, la patiente sera convoquée) • Consultation neurovasculaire avec Duplex des vaisseaux précérébraux le 08.10.2018 à 16h30 (Dr. X) • Polysomnographie nocturne à 3 mois post-AVC Pityriasis rosé de Gilbert le 28.01.2014. Pityriasis versicolor (malassezia furfur). Placenta accreta Placenta déchiqueté adhérent à la paroi antérieure et à la corne droite Placenta déchiqueté adhérent à la paroi antérieure et à la corne droite. Histopathologie (ArgotLab) en cours Placenta envoyé en anatomo-pathologie Plagiocéphalie Plaie Plaie Plaie Plaie Plaie Plaie Plaie Plaie. Plaie. Plaie. Plaie. Plaie. Plaie. Plaie. Plaie. Plaie. Plaie. Plaie. Plaie. Plaie. Plaie. Plaie. Plaie. Plaie. Plaie. Plaie. Plaie. Plaie. Plaie palmaire superficielle D3 main gauche, non infectée avec atteinte sensitive légère sur face radiale. Plaie à bords irréguliers 1.5 cm au niveau du menton, avec exposition du tissu sous-cutané sans exposition des structures sous-jacentes. Plaie à la lèvre inférieure droite. Plaie à la main gauche. Plaie à la main gauche. Plaie à l'arcade droite Plaie à l'arcade droite Plaie à l'avant-bras droit. Plaie à l'index droit. Plaie à l'index gauche. Plaie abdominale gauche profonde le 04.07.2018. Plaie abdominale profonde de 5 + 5 cm le 04.07.2018. Plaie abdominale profonde de 5 + 5 cm le 04.07.2018. Plaie abdominale profonde de 5 + 5 cm le 04.07.2018. • Ablation du Penrose le 06.07.2018. Plaie abdominale profonde de 5 + 5 cm le 04.07.2018. • rappel tétanos le 04.07.2018. Plaie abdominale profonde de 5 + 5 cm le 04.07.2018. • rappel tétanos le 04.07.2018. Plaie annulaire droit Plaie arcade droite de 1 cm. Plaie arcade sourcilière droite. Plaie arcade sourcilière droite. Plaie arcade sourcilière droite de 4 cm. Plaie arcade sourcilière droite le 26.06.2012. Plaie arcade sourcilière gauche. Plaie arcade sourcilière gauche le 23.07.2018. Plaie arcade superficielle G de 4 cm de longueur Plaie arciforme avec pointe distale de 2.5 cm de longueur, sur la paume de la main en regard de la base des 1er et 2ème métacarpiens, avec effraction du tissu sous-cutané sans exposition des structures profondes. Plaie arciforme de 1.5 cm sur la pulpe de l'index à droite le 06.07.2018 : • avec perte de substance sur 3 mm sur la partie proximale de la plaie. Plaie arciforme de 4 cm sous-rotulien le 17.06.18. Plaie arciforme de 4 cm sous-rotulien le 17.06.18. Plaie arciforme de 4 cm sous-rotulien le 17.06.18. Plaie arciforme pénétrante de 4 cm sous-rotulienne genou droit le 11.07.18 avec : • radiographie du genou le 11.07.2018 • suture le 11.07.2018 (Dr. X) • possible atteinte de la bourse sous-patellaire. Plaie arciforme pénétrante de 4 cm sous-rotulienne genou droit le 11.07.18 avec : • visualisation de la capsule articulaire. Plaie arciforme pénétrante de 4 cm sous-rotulienne genou droit le 11.07.18 avec : visualisation de la capsule articulaire. Plaie arciforme superficielle de la face antérieure du tiers distal de la cuisse gauche le 13.07.2018. Plaie aux bords irréguliers de 1.5 cm de longueur au niveau du menton, avec exposition du tissu sous-cutané sans exposition des structures sous-jacentes. Plaie au coude gauche. Plaie au couteau au genou Plaie au-dessus de la lèvre supérieure côté droit Plaie au dos de la main droite de env. 2x2 cm. Plaie au genou gauche. Plaie au majeur gauche. Plaie au menton. Plaie au mollet droit. Plaie au niveau du coude gauche. Plaie au niveau de la base de l'ongle de l'index de la main gauche. Plaie au niveau de la base de l'ongle du 4ème orteil du pied gauche le 05.07.2018. Plaie au niveau de la cuisse antérieure droite de 2 cm de longueur suturée le 20.03.2013. Probable rupture de la coiffe des rotateurs à l'épaule droite, DD : contusion simple de l'épaule. Arthrose cervicale connue avec mécanisme supposé de coup du lapin. Plaie au niveau de la face dorsale du poignet gauche. Plaie au niveau de l'auriculaire droit. Plaie au niveau de l'index gauche. Plaie au niveau du cuir chevelu, mesurant 2 cm. Plaie au niveau du pli interfessier de 1 cm de long. Plaie au niveau occipital. Plaie au pied droit. Arthrose tricompartimentale avec chondropathie fémoro-tibiale interne et externe et nécrose sous-chondrale associée du condyle externe genou G. Kyste méniscal externe. Lésion ménisque interne. Status post implantation de PTG à D sur gonarthrose valgusante le 29.03.2017. Plaie au talon gauche. Plaie au tibia. Plaie au tibia. Plaie avec atteinte du tissu sous-cutané au niveau du tiers distal bord interne de la jambe gauche, de 6 cm, à berge nette. Découverte fortuite d'un corps étranger sous-cutané millimétrique à mi-hauteur sur la face antérieure de la jambe gauche. Plaie avec corps étranger au niveau de la plante du pied gauche. Plaie avec perte de substance. Plaie avec perte de substance de pulpe 4ème doigt main droite, type allen 1. Plaie avec section partielle du frein de la lèvre supérieure. Plaie base du pouce gauche le 29.07.2018 : • suture Prolène 3.0, 7 points le 29.07.2018. Plaie bout du 2ème doigt de la main droite. Erosion cornéenne de l'œil droit. Baisse de l'état général dans un contexte post éthylisation aiguë. Plaie bras gauche. Plaie calme. Fils en place. Explications données au patient. Ablation des fils dans 10 jours chez le médecin traitant. Plaie centimétrique de la base du nez. Plaie centimétrique maxillaire droite le 20.07.2018. Plaie chronique au niveau du 1er orteil du pied D sur la face plantaire. Plaie chronique avec défaut cutané en regard du tendon d'Achille D et contamination à pseudomonas aeruginosa. Plaie chronique de la face latérale du mollet droit. Oedème chronique. Plaie chronique de la face plantaire de la 1ère métatarso-phalangienne du pied droit. Status post amputation de P1 hallux droit, ablation du cartilage de la tête métatarsienne I à droite et prise de biopsies le 01.07.16 pour ostéomyélite de la base restante de P1 hallux droit et de la tête du 1er métatarse sur une plaie chronique. Status post amputation O1 D sur nécrose humide sur syndrome des loges tardif du pied sur probable reperfusion après immobilisation prolongée dans un contexte d'OH aigu le 29.07.15. Plaie chronique talon droit. Plaie circulaire de 2 cm au niveau du philtrum non transfixiante, avec perte de substance cutanée. Plaie circulaire d'1.5 cm de diamètre, circulaire, sur la paume de la main gauche à la hauteur du milieu du 5ème métacarpien. Plaie contuse au niveau de la face antéro-médiale du tiers moyen de la jambe gauche. Plaie contuse au niveau du bord radial de la phalange distale de l'index gauche. Plaie contuse bord latéral phalange moyenne et distale majeur main gauche le 05.07.2018. Plaie contuse de la face palmaire de la main droite (éminence thénar). Plaie contuse de la face postérieure du talon gauche sur traumatisme du 25.07.2018. Plaie contuse de l'éminence thénar de la main gauche. Plaie contuse de 0.5 cm de diamètre face palmaire phalange distale 2ème doigt main droite le 06.07.2018. Plaie contuse de 1.5 cm de diamètre au niveau distale de la paume de la main gauche située entre le 3ème et le 4ème doigt le 19.07.2018. Plaie contuse du tiers proximal de la face antéro-médiale de la jambe droite. Plaie contuse en face antérieure du genou gauche sur chute du 24.07.2018. Plaie contuse en face postérieure du talon gauche sur traumatisme du 25.07.2018. Plaie contuse profonde bord médial jambe gauche situé à 7 cm de la malléole médiale d'une surface de 3 x 2 cm le 15.07.2018. Plaie coude D. Plaie coude droit (dermabrasion) le 19.06.2018. Plaie cuir chevelu. Plaie cuir chevelu gauche. Plaie cuisse droite avec objet métallique rouillé. Plaie cuisse droite. Plaie dans la bouche. Plaie de cicatrice post-orchidopexie du 19.07.2018. Plaie de D2 main G avec section partielle du tendon extenseur Zone 2 le 30.06.2018. • Suture aux urgences (Dr. X). Plaie de D2 main gauche le 28.06.2018. Plaie de la base du pouce gauche le 29.07.2018 : • suture par Prolène 3.0, 7 points le 29.07.2018. Plaie de la cuisse droite. Plaie de la face antérieure du bras gauche le 18/07/18. Plaie de la face antérieure du tibia gauche, de 3x3 cm avec rétraction cutanée, le 26.12.2015. Dernières décompensations BPCO en juin, août, septembre et décembre 2015. Status post 4 opérations au bras droit (la dernière en 2008). Status post hystérectomie. Plaie de la face dorsale de la main gauche, horizontale de 1.5 cm de longueur, suturée par 4 points. Plaie de la face dorsale de la phalange distale du 5ème doigt de la main gauche. Plaie de la face dorsale de la première phalange de l'index gauche. Plaie de la face dorsale du pied, en regard de la tête du premier métatarsien, non-suturée. Plaie de la face dorsale du poignet gauche datant du 22.07.2018. Plaie de la face palmaire de l'index gauche. Status post-cholécystectomie. Status post-stent gastrique. Insuffisance rénale aiguë AKIN III pré-rénale le 29.12.2017, d'origine médicamenteuse (Arcoxia, Irfen, diurétiques). Urospesis nosocomial avec bactériémie à K. Pneumoniae le 05.01.2018. DD : pneumonie. Thrombopénie d'origine probablement mixte à 68 G/l le 08.01.2018. DD : dans le contexte infectieux, probable HIT. • Héparine prophylactique stoppée le 08.01.2018. • Dosage anti-PF4 positifs. Plaie de la face palmaire de l'index gauche. Status post-cholécystectomie. Status post-stent gastrique. Insuffisance rénale aiguë AKIN III pré-rénale le 29.12.2017, d'origine médicamenteuse (Arcoxia, Irfen, diurétiques). Urospesis nosocomial avec bactériémie à K. Pneumoniae le 05.01.2018. Thrombopénie d'origine probablement mixte à 68 G/l le 08.01.2018. DD : dans le contexte infectieux, probable HIT. • Dosage anti-PF4 positifs. • Anticoagulation prophylactique par Arixtra. Plaie de la lèvre inférieure partie muqueuse. Plaie de la main droite. Plaie de la main droite. Plaie de la main droite. Plaie de la main droite. Plaie de la main droite. Plaie de la main gauche. Plaie de la main gauche. Plaie de la main gauche. Plaie de la main gauche. Plaie de la main gauche en face palmaire. Plaie de la paume de la main gauche. Plaie de la phalange distale du pouce de la main gauche le 04.07.2018. Plaie de la phalange distale du pouce gauche, le 04.07.2018. Plaie de la plante du pied droit. Plaie de la pulpe de D2 droite.Plaie de la pulpe de D3 de la main droite avec perte de substance le 08.11.2016. Plaie de la pulpe de l'index D avec amputation d'un lambeau de peau de 1 cm de diamètre atteignant le tissu adipeux (Niveau 1 selon Allen) le 22.03.2016 Plaie de la pulpe du doigt de plus de 24 heures Plaie de la pulpe du majeur et contusion de P3 le 28.06.2018. Plaie de la pulpe du pouce droit avec légère perte de substance le 17.07.2018. Plaie de la région fronto-pariétale droite d'environ 5 cm. Plaie de la tête. Plaie de l'anthélix droit Plaie de l'arcade sourcilière droite de 2 cm de long. Plaie de l'arcade sourcilière droite 3 cm sur TC simple Plaie de l'arcade sourcilière gauche. Plaie de l'avant-bras droit. Plaie de l'avant-bras gauche. Plaie de l'avant-bras gauche. Plaie de l'avant-pied gauche. Plaie de l'hallux droit le 27.06.18. Plaie de l'hallux gauche Plaie de l'hypothénar à gauche. Plaie de l'hypothénar gauche. Plaie de l'index D avec lésion des branches palmaire radiale du nerf et de l'artère et arthrotomie traumatique des articulations IPP et IPD (op le 07.11.2017) Plaie de l'index droit. Plaie de l'index gauche. Plaie de l'index gauche. Plaie de 0.5 cm de diamètre, de 1 cm de profondeur sur la face médio-plantaire du pied gauche en regard de la base du 1er MTT, suite à un plantage de clou, le 04.07.2018. Plaie de 0.5 cm de diamètre, de 1 cm de profondeur sur la face médio-plantaire du pied gauche, partie médiale sur plantage de clou. Plaie de 0.5 cm de long sur la face postérieure proximale de l'avant-bras droit avec dermabrasion de 8 cm x 5 cm le 27.07.2018. Plaie de 1 cm à la face dorsale du pouce gauche, en regard de l'articulation métacarpo-phalangienne le 14.07.2013. Plaie de 1 cm au avant-bras droit Plaie de 1 cm au niveau de la paume de la main gauche en zone III. Plaie de 1 cm au niveau frontal à D Plaie de 1 cm de la phalange proximale du pouce droit avec atteinte motrice le 13.07.2018 Plaie de 1 cm de longueur de la base du 5ème doigt de la main droite. Plaie de 1 cm de diamètre face radiale du 2ème doigt de la main gauche, avec perte de substance. Plaie de 1 cm en V sur la partie distale de l'arcade sourcilière droite et plaie de 2 cm longiligne sur la partie proximale de l'arcade sourcilière. Plaie de 1 cm du repli sus-unguéal de l'ongle de l'orteil 1 droit. Plaie de 10 cm au niveau du MIG (sous le genou, en pré et para tibial) Plaie de 1.3 cm avec bursotomie traumatique en regard à 2 cm de l'extrémité de l'olécrane gauche et dermabrasion du genou gauche et de la crête iliaque gauche. Plaie de 1.5 cm au niveau de l'IPP dorsal de l'index gauche • Lésion partielle du tendon de l'extenseur en zone 3. Plaie de 1.5 cm de diamètre en regard de l'articulation IPD avec possible atteinte des extenseurs Plaie de 1.5 cm du 2ème doigt de la main droite le 31.10.2016. Plaie de 1.5 cm face dorsale main droite. Plaie de 1.5 cm face dorsale 2ème doigt main gauche le 12.07.18. Plaie de 1.5 cm sur la face d'extension de l'interphalangienne proximale de l'auriculaire à gauche avec : • effraction de la corticale osseuse de la base latérale de la 2e phalange • lésion partielle de la bandelette latérale. Plaie de 1.5 cm sur la face d'extension de l'interphalangienne proximale de l'auriculaire gauche avec : • effraction de la corticale osseuse de la base latérale de la 2e phalange • lésion partielle de la bandelette latérale. Plaie de 1.5 cm de long, à la main droite, longitudinale en face palmaire, en regard de la trapézo-métacarpienne, dans le prolongement du bord radial du 3ème doigt. Plaie de 1.5 cm superficielle pariétale gauche sur un traumatisme crânien sans perte de connaissance ni amnésie circonstancielle. Plaie de 1.5 cm sur la pulpe face radiale de la 2ème phalange du 1er doigt de la main gauche longeant le bord de l'ongle, avec une luxation du coin radial de l'ongle. Plaie de 2 cm au niveau frontal gauche sur traumatisme crânien simple. Plaie de 2 cm de la face palmaire P2 D2 à droite le 11.07.2018 : • suturée le 11.07.2018, 4 points • avec perte de sensibilité en regard de P3 (radial) et tuméfaction/douleur P3 D2. Plaie de 2 cm de la face palmaire P2 D2 à droite le 11.07.2018 : • suturée le 11.07.2018, 4 points • avec perte de sensibilité en regard de P3 (radial) et tuméfaction/douleur P3 D2. Plaie de 2 cm de longueur et 0.5 cm de largeur au niveau du menton. Plaie de 2 cm face palmaire de l'index, au niveau de la 2ème phalange à droite le 11.07.2018. Plaie de 2 mm au niveau de la 2ème phalange du majeur gauche : • causée par un hameçon de pêche. Plaie de 2 cm x 2 mm superficielle suprapatellaire gauche Plaie de 2 mm de diamètre et d'1 cm de profondeur localisée sur la face palmaire de la main gauche, à 3 cm distalement de l'éminence thénar. Plaie de 2-3 cm au niveau de l'arcade sourcilière gauche le 10.10.2016. Plaie de 2.5 cm au niveau de l'arcade sourcilière gauche. Plaie de 2.5 cm de longueur et de 0.5 cm de largeur au niveau du front droit. Plaie de 2.5 cm en étoile avec départ du coin latéral de l'œil G, sans atteinte oculaire. Plaie de 3 cm superficielle à la base du pouce Plaie de 3 cm au niveau du menton Plaie de 3 cm au niveau du tibia antérieur droit, extrémité distale le 18.07.2018. Plaie de 3 cm, longitudinale, face palmaire du tiers moyen de l'avant-bras droit, avec hématome sous-jacent, sans exposition des structures nobles sous-jacentes. Plaie de 3 cm superficielle de la main droite depuis le 11.07.2018 Plaie de 3 cm sur la cuisse gauche. Plaie de 3 cm tibial antérieur droit extrémité distale le 18.07.2018. Plaie de 3 cm sous-géniculaire droite le 03.07.18. Plaie de 3 cm sous-géniculaire droite 03.07.18. Plaie de 3.5 cm sur la pulpe de D2 P3 main gauche le 03.08.2015. Status post intervention au genou gauche. Plaie de 4 cm de longueur, au niveau du tiers inférieur du tibia droit sur la face antérieure, en V avec pointe en bas, avec effraction du tissu sous-cutané et exposition du fascia musculaire sans effraction du fascia. Plaie de 4 cm du tibia droit distal datant du 30.05.2018. Plaie de 4 cm du tibia droit distal datant du 30.05.2018. Plaie de 4 cm en zig-zag, sur la longueur de P3 D3 main gauche, le 25.07.2018. Plaie de 4 cm en zig-zag, sur la longueur de P3 D3 main gauche, le 25.07.2018. Plaie de 5 cm pied gauche. Plaie de 5 mm en regard IPP dig 1 à D le 18.10.2017 Plaie de 5 mm en regard IPP dig 1 à droite le 18.10.2017. Plaie de 6 cm de longueur au-dessus du genou gauche Plaie de 6 cm occipito-pariétale gauche, avec dermabrasion péri-lésionnelle. Plaie de 8 cm de long au niveau du mollet droit. Plaie de 8 cm de long au niveau du mollet droit le 20.07.2018. Plaie de 8 cm du tibia distal droit superficielle avec défaut cutané le 17.07.18. Plaie de 8 cm du tibia distal droit, superficielle, avec léger défaut cutané le 17.07.18, avec bonne évolution à 48 heures. Plaie délabrée d'environ 1.5 cm en regard du 5ème métatarse de la face dorsale le 23.07.2015 : atteinte de la capsule articulaire. Plaie d'environ 1 centimètre sur le pavillon de l'oreille gauche. Plaie d'environ 2 cm de diamètre avec perte de substance au niveau de l'éminence de l'hypothénar gauche. Plaie d'environ 2 mm de largeur et 7 mm de profondeur au niveau de la partie externe de la face dorsale du pied gauche. Plaie d'environ 2.5 cm interdigitale D4-D5 main droite le 27.07.2018. Plaie d'environ 3 cm au niveau du tibia gauche Plaie d'environ 3 cm au niveau frontal droit. Plaie d'environ 3 mm au niveau de la partie distale de la rotule droite. Plaie d'environ 3 cm au niveau tempo-pariétal gauche. Plaie dermabrasive au niveau lombaire gauche. Plaie des métatarses droits non profonde mais large en diamètre. Suturation aux urgences et poursuite d'antalgie et désinfection. Ablation des fils dans 10 jours chez le pédiatrecontrôle clinique le 25.07.18: Dr. X Ablation des fils de suture ce jour anamnèse: pas de plainte fonctionnelle. Pas de fièvre. Marche non douloureuse. Status: Marche stable non douloureuse Cutané: plaie de la face dorsale du pied droit en cours de cicatrisation, pas d'écoulement purulent, quelques dépôts de fibrine peau saine en regard de la plaie sans signes d'inflammation. attitude: Halugen et désinfection locale Pansement stérile plaie désinfectée aux urgences Conseil en cas de traumatisme crânien expliqué Plaie d'évolution favorable. Plaie doigt 2 main gauche en regard de IPP Plaie dorsale de l'interphalangienne du pouce droit le 17.07.2018. Plaie dorso-radiale zone II sur le 2ème doigt de la main gauche sans atteinte de structure noble. Plaie de l'arcade gauche suite à une bagarre le 21.04.2012. Plaie du bras droit résiduelle dans le contexte d'un syndrome Morel-Lavallé bras D et fracture Monteggia type IV 1er degré ouvert sur le cubitus et fracture du noyau d'ossification capitelum après écrasement survenu le 04.06.2018. Plaie du bras gauche Plaie du bras gauche. Plaie du bras gauche. Plaie du cuir chevelu. Plaie du doigt. Plaie du doigt. Plaie du frein de la lèvre supérieure et de la gencive supérieure Plaie du front. Plaie du front à droite. Plaie du front droit. Plaie du front le 14.10.2016. Plaie du genou. Plaie du genou droit Plaie du genou droit Plaie du membre inférieur droit. Plaie du membre supérieur droit. Plaie du membre supérieur droit. Plaie du membre supérieur gauche. Plaie du membre supérieur gauche. Plaie du menton. Plaie du moignon sur point d'appui de prothèse le 10.07.2018 Plaie du moignon sur point d'appui de prothèse le 10.07.2018 Plaie du nez. Plaie du philtrum. Plaie du pied droit. Plaie du pied gauche. Plaie du pied gauche. Plaie du pied gauche. Plaie du pli interdigitaire 4e-5e orteil gauche avec cellulite débutante Plaie du poignet gauche antéro-radiale le 02.07.2018. Plaie du pouce. Plaie du pouce avec perte de substance le 08.07.2018. Plaie du pouce de la main droite. Plaie du pouce droit. Plaie du pouce droit avec perte de substance le 08.07.2018. Plaie du pouce gauche. Plaie du pouce gauche le 12.07.18. Plaie du scalp. Plaie du sourcil droit. Plaie du sourcil droit. Plaie du sourcil gauche le 09.07.2018. Plaie du tibia. Plaie du tibia droit distal datant du 30.05.2018 Plaie du tibia droit distal datant du 30.05.2018. Plaie du 2ème doigt gauche. Plaie du 3ème doigt droit de 7 mm, distale à l'interphalangienne proximale dorsale, le 29.07.2018. Plaie du 4ème doigt droit, en V, de 3 cm, depuis l'interphalangienne proximale vers distal dorsal. Plaie du 3ème doigt gauche. Plaie du 4ème doigt gauche. Plaie D1 de la main droite avec perte de substance le 08.07.2018. Plaie D1 main droite et plaie D2 main droite. Plaie D3 D 7 mm, distal à IPP dorsale. Plaie D4 D en V de 3 cm depuis IPP vers distal dorsal. Plaie écrasement Plaie écrasement Plaie éminence thénar droit le 27.07.2018 Plaie en arc de la face palmaire de l'avant-bras gauche à 5 cm du pli du coude, perpendiculaire à l'axe du bras, de 7 cm de long. Plaie en arc de 2 cm à 0.5 cm du canthus latéral de l'œil droit le 06.06.2018. Plaie en arc de 2.5 cm du gros orteil droit, en regard de la phalange distale, face tibiale. Plaie en distalité du 3ème orteil du pied droit. Status post amputation de P2 du 4ème orteil le 25.04.2017. Status post contusion des deux genoux pré-patellaire avec dermabrasion le 25.06.2018. Plaie en étoile au niveau du menton. plaie en regard de IPP D2 face ulnaire G plaie en regard de IPP D2 face ulnaire G Plaie en regard de la rotule droite le 01.07.2018 Plaie en regard de l'os nasal d'environ 1 cm de longueur Plaie en V d'environ 2,5 cm x 3 cm au niveau de la face latérale de l'avant-bras droit (avec pointe vers l'épaule). Plaie en Y au niveau du front droit, sus-sourcil. Plaie en Y d'environ 1 cm au niveau de l'arête nasale. Plaie en zone III à la face dorsale de D2 de la main gauche, avec arthrotomie de l'IPP et lésion complète de la bandelette centrale du tendon extenseur. Plaie en 1/2 cercle de l'éminence hypothénar droit, 1 cm de long, 0.5 cm de rayon. Plaie entre les 4ème et 5ème métatarses de la main droite, le 29.07.2018. Plaie entre quatrième et cinquième métatarse de la main droite. Plaie et douleurs au pied gauche. Plaie et traumatisme crânien. Plaie face antérieure bras gauche le 18.07.18. Plaie face dorsale D2 main gauche • révision plaie D2 main gauche (OP le 13.07.2017) • rappel tétanos. Plaie face dorsale phalange distale et IPD index gauche 17.07.18. Plaie face latérale externe de la jambe gauche Plaie face latérale externe de la jambe gauche Plaie face radiale MCP doigt 2 main droite 05.09.2012. Plaie face ulnaire D2 à gauche avec probable lésion nerveuse Plaie face ulnaire IPP Dig II main G avec section du nerf digital ulnaire; le 20.07.2018 complète Plaie flap de 3 cm de long, versant ulnaire du 5ème doigt, distalement à la 5ème métacarpophalangienne. Plaie flap superficielle (atteinte du derme) d'environ 2 cm de long, à la face dorsale de la main gauche, à hauteur de l'articulation métacarpo-phalangienne du majeur gauche. Plaie frontale Plaie frontale. Plaie frontale. Plaie frontale D. Plaie frontale droite contuse de 3.5 cm de longueur Plaie frontale gauche Plaie frontale gauche Plaie frontale gauche de 2 cm. Traumatisme crânien mineur sans perte de connaissance. Plaie frontale le 21.06.2017 traitée par désinfection et pansement avec un rappel tétanos Plaie frontale le 21.06.2017 traitée par désinfection et pansement avec un rappel tétanos. Dermohypodermite du pied G compliquée d'un abcès des tissus mous le 16.06.2018. Plaie frontale le 21.06.2017 traitée par désinfection et pansement avec un rappel tétanos. Dermohypodermite du pied G compliquée d'un abcès des tissus mous le 16.06.2018. Plaie frontale suturable Plaie genou. Plaie genou droite Plaie gros orteil G chez une patiente diabétique Plaie gros orteil gauche chez une patiente diabétique Plaie horizontale aux bords francs de 2 cm de la face palmaire de P2 de l'index droit sans atteinte des structures profondes, Plaie horizontale de 1 cm sur la face ventrale de la 3ème phalange du 2ème doigt de la main gauche, côté radial, avec exposition du tissu sous-cutané sans atteinte des structures nobles sous-jacentes. Plaie horizontale de 2 cm de la face dorsale de l'IPP de D2 gauche, avec rupture du tendon extenseur Plaie horizontale de 3 cm aux bords francs, sur la face palmaire de l'extrémité distale de l'avant-bras gauche, côté radial. Plaie horizontale d'environ 3 cm de long au niveau de la face palmaire de la 3ème phalange de l'index gauche. Pas de lésion des structures nobles. Plaie horizontale superficielle de 2 cm au niveau de l'IPP de l'index droit. Plaie index. Plaie index gauche plaie index gauche plaie index gauche Plaie infectée. Plaie interdigitale. Plaie interdigitale (entre pouce et index) de la face postérieure de la main gauche le 04.07.2018. Plaie interdigitale (entre pouce et index) de la face postérieure de la main gauche le 04.07.2018. Plaie jambe droite. Plaie jambe G du 09.05.2018. Plaie jambe G du 09.05.2018. Plaie jambe G du 09.05.2018. Plaie lacérante de 30 cm pectorale gauche consécutive à une chute en avril 2013. Erysipèle de la face, probablement sur lésion cutanée de l'oreille gauche le 23.03.2013. Prothèse totale de genou gauche en 2010. Diverticulite sigmoïdienne à répétition avec : • Status post-hémicolectomie gauche le 22.02.2006. Prothèse totale de hanche des 2 côtés en 2001 par le Dr. X. Péritonite pour appendicite perforée. Adhésiolyse pour iléus sur bride à 2 reprises. Cholécystectomie avec pancréatite biliaire et ERCP en postopératoire. Accident vasculaire cérébral dans les noyaux gris centraux, bilatéral non daté. Céphalées chroniques après traumatisme crânien il y a 6 mois le 26.02.2017, avec : • Etat anxio-dépressif. Anémie normochrome macrocytaire le 28.02.2017 avec : • Carence en acide folique. Erysipèle hémiface droite • Antibiothérapie par Co-Amoxicilline iv du 12.04.2017 au 18.04.2017. Elévation des GGT d'origine médicamenteuse. Plaie lacérante de 30 cm pectorale gauche consécutive à une chute en avril 2013. Erysipèle de la face, probablement sur lésion cutanée de l'oreille gauche le 23.03.2013. Prothèse totale de genou gauche en 2010. Diverticulite sigmoïdienne à répétition avec : • Status post-hémicolectomie gauche le 22.02.2006. Prothèse totale de hanche des 2 côtés en 2001 par le Dr. X. Péritonite pour appendicite perforée. Adhésiolyse pour iléus sur bride à 2 reprises. Cholécystectomie avec pancréatite biliaire et ERCP en postopératoire. Accident vasculaire cérébral dans les noyaux gris centraux, bilatéral non daté. Céphalées chroniques après traumatisme crânien il y a 6 mois le 26.02.2017, avec : • Etat anxio-dépressif. Anémie normochrome macrocytaire le 28.02.2017 avec : • Carence en acide folique. Erysipèle hémiface droite • Antibiothérapie par Co-Amoxicilline iv du 12.04.2017 au 18.04.2017. Elévation des GGT d'origine médicamenteuse. Acutisation de lombo-sciatalgie chronique non déficitaire le 19.07.2018. Diagnostique différentiel : • manifestation somatique de trouble anxieux. Rx colonne lombaire le 20.07.18. Ct colonne lombaire le 20.07.18. Physiothérapie. Adaptation de l'antalgie (introduction Novalgine et morphine goutte en R). Plaie lèvre inférieure. Plaie lèvre supérieure le 18.07.18. Plaie linéaire centimétrique au niveau zygomatique droit. Plaie linéaire de 1 cm de l'ongle du 3ème doigt droit. Plaie linéaire d'environ 3 cm sur le dessus du pied droit, au niveau du 1er rayon. Plaie linéaire superficielle du bord interne du sourcil droit sans atteinte de la paupière. Plaie longitudinale de 6 cm de long dans la région du Thénar de la main droite. Plaie longitudinale de 6 cm de long dans la région du thénar de la main droite. Plaie longitudinale de 6 cm de longueur et 1 cm de largeur au niveau de la ligne médiane du mollet gauche. Plaie longitudinale de 6 cm de longueur et 1 cm de largeur au niveau de la ligne médiane du mollet gauche. Plaie main droite. Plaie main droite. Plaie main droite. Plaie main droite palmo-ulnaire en zone 3 le long du 5ème rayon avec possible lésion nerveuse et tendineuse 09.07.2018. Plaie main gauche. Plaie majeur gauche. Plaie membre inférieur droit suturée le 21.07.18 à l'Inselspital. Plaie menton. Plaie menton. Plaie menton le 02.07.2018. Plaie MID. Plaie mollet droit. Plaie nécrosante O1 droite. Plaie nécrotique para-unguéale médiane droite avec ostéite de P2 O1 droit à Enterobacter complexe cloacae et staphylococcus lugdunensis. Plaie nette au niveau de la face palmaire de l'articulation métacarpophalangienne de l'index droit. Plaie nette de l'éminence thénar de 3.5 cm de longueur à la main gauche. Plaie nette de 0.8 cm de longueur au niveau frontal droit. Plaie nette du scalp occipitale sur traumatisme crânien simple du 15.06.2018. Plaie nette en regard de la face antérieure de la patella du genou droit. Plaie nette frontale gauche. Plaie nette tiers distal du mollet droit. Plaie nette superficielle du tiers moyen du mollet droit. Plaie non suturable de la lèvre supérieure gauche et une tuméfaction fronto pariétale gauche. Plaie occipitale. Plaie occipitale. Plaie occipitale. Plaie occipitale de 3 cm sans argument d'infection. Plaie occipitale de 5 cm. Plaie occipitale sur chute de 2 mètres le 02.10.2013. Possible luxation mandibulaire, contracture musculaire le 02.10.2013. Entorse de la cheville droite stade II avec une plaie de 2 cm en regard de la malléole interne du côté droit en juin 2013. Plaie opératoire avec hématome surinfecté au membre inférieur gauche (site de prélèvement veineux) à E-coli multisensibles aux quinolones, carbapénèmes et céphalosporines de 3ème et 4ème génération. Plaie orteil IV D. Plaie O1 à droite, d'origine artérielle (Dr. X) • bilan angiologique le 06.07.18 (Dr. X) : claudication bilatérale, pressions diminuées DDC mais pas en dessous du seuil d'ischémie critique D>G avec P02 normales. Pontage D occlus, pontage G perméable, possiblement chronique, pas aigu. Plaie palmaire de la main droite. Plaie palmaire du tiers moyen de l'avant-bras droit d'environ 3 cm, le 09.07.2018. Plaie palmaire profonde au niveau de la zone III avec dysesthésie au niveau du versant ulnaire du majeur G. Plaie par écrasement Dig V D en juin 2014. Plaie par frottement de la malléole externe gauche avec surinfection. Plaie perforante avec lacération de 3 cm, face dorsale du premier espace interdigital de la main gauche. Plaie perforante plantaire droite. Plaie perforante plantaire pied droit. Plaie phalange proximale doigt V avec rupture partielle du tendon extenseur le 10.07.2018. Plaie pied gauche. Plaie plaie de 2 cm x 2 mm, superficielle suprapatellaire gauche. Plaie plantaire du bulbe du gros orteil à droite. Plaie plantaire interdigitale sur la base du pouce gauche le 16.08.2012. Triple pontage IVA + Cx sur maladie tritronculaire à la Clinique Cecil le 16.03.2017 par le Dr. X avec : • Angor instable atypique sur sténose significative du tronc commun, de l'IVA et de la Cx le 11.03.2017. • infarctus antéro-septal en 2006 (IVA et 1ère marginale) • IRM cardiaque en janvier 2016 (FEVG dysfonction systolique légère) • Coronarographie le 13.03.2017 : altération de la fraction d'éjection globale du ventricule gauche (40%). • Réadaptation cardiovasculaire. • Optimisation du traitement cardiovasculaire. • Gestion des facteurs de risques cardiovasculaires • Lisinopril mis en pause à Clinique Cécil -> reprise à faire • Changement du Lisinopril par Aprovel. Plaie post traumatisme crânien Plaie pouce gauche. Plaie prétibiale droite Plaie prétibiale droite de 2.5 cm avec lambeau cutané central Plaie prétibiale droite le 01.07.2018 Plaie prétibiale droite le 01.07.2018 Plaie pré-tibiale droite surinfectée. Plaie profonde Plaie profonde. Plaie profonde. Plaie profonde. Plaie profonde. Plaie profonde au niveau de la pulpe du 5ème doigt droit. Plaie profonde avec affection du fascia musculaire tibia latéral droit de 8 cm le 29.07.2018. Plaie profonde avec contact osseux surinfectée au niveau genou G DD: bursite infectieuse DD: Rupture tendon DD: arthrite septique Plaie profonde avec défect cutané phalange distale Dig II main gauche, le 29.05.2018. Plaie profonde avec lésion du tendon extenseur dig II à 40% de la zone IV de la face radiale de la main G le 13.07.2018. Plaie profonde avec perte de substance de 4 cm au niveau du tibia antérieur D le 29.06.2018. Plaie profonde avec perte de substance de 4 cm tibia ant droit le 29.06.2018 Plaie profonde avec perte de substance de 4 cm tibia ant droit le 29.06.2018 Plaie profonde avec suspicion d'atteinte du tendon M. extensor pollicis au index gauche le 13.07.2018 Plaie profonde contuse sur la face pulpaire du 5ème doigt de la main droite. Plaie profonde de la cloison nasale distale touchant le cartilage. Plaie profonde de la 1ère phalange du 2ème doigt de la main gauche face ulno-palmaire avec section complète de nerf collatéral ulnaire et de l'artère collatérale ulnaire en 2016. Angine d'origine virale en février 2018 compliquée d'un abcès péri-amygdalien gauche drainé le 22.02.2018. Plaie profonde de la 2ème métacarpophalangienne droite le 11.07.2013. Traumatisme abdominal léger le 30.05.2016. Tentative de suicide avec pendaison le 31.12.2017. Plaie profonde de la 2ème phalange dorsale du 4ème doigt gauche avec rupture partielle de l'extenseur. Plaie profonde de l'avant-bras droit. Plaie profonde de l'avant-bras gauche le 07.07.2018. Plaie profonde de l'avant-bras gauche le 07.07.2018. Plaie profonde de l'éminence hypothénar de la main gauche sur traumatisme avec un clou le 20.07.2018 avec possible surinfection débutante. Plaie profonde de P1, face palmaire l'index gauche avec ouverture de la gaine des fléchisseurs. Plaie profonde de 1.5 cm au niveau de l'annulaire G en regard de la 2ème phalange et IPD face palmaire le 27.06.2018. Plaie profonde de 3 cm en face palmaire de la main gauche, en regard du pli de flexion des métacarpophalangiennes des doigts 2 et 3, avec : • section de la poulie A1 • section partielle du fléchisseur de l'index • section du nerf interdigital (2e espace interdigital). Plaie profonde de 3 cm face palmaire de la main gauche, en regard du pli de flexion des MCP de D2 et D3, avec : • Section de la poulie A1 • Section partielle du fléchisseur de D2 • Section du nerf interdigital (2e espace interdigital) Rappel antitétanique fait aux urgences à RIAT la veille Plaie profonde de 3 x 3 cm au niveau de l'avant-bras droit, sur la face ulnaire du tiers proximal le 05.08.2017. Plaie profonde de 5 cm en regard de la rotule droite. Plaie profonde de 5 cm et 5 mm en regard de la rotule gauche le 08.07.2018. Plaie profonde du bras D le 28.07.2018 Plaie profonde du flanc droit Plaie profonde éminence hypothénar main gauche sur traumatisme avec un clou le 20.07.2018 avec possible surinfection débutante. Plaie profonde espace inter-métacarpien II - III dos de la main en zone VI et du pouce en zone III sur morsure de chien le 27.06.2018. Plaie profonde par écrasement de 2 cm sur la face palmaire de D5 à droite en regard de P3 et de l'IPD, avec visualisation des structures tendineuses et avulsion complète de l'ongle le 18.07.2018 Plaie profonde par écrasement de 2 cm sur la face palmaire du 5ème doigt droit en regard de la 3ème phalange et de l'interphalangienne distale, avec visualisation des structures tendineuses et avulsion complète de l'ongle le 18.07.2018. Plaie profonde P2 Dig IV main D avec section partielle à 80% du FDP en zone I, arthrotomie de l'IPD et lésion paquet neuro-vasculaire radial proximal de l'IPD Plaie superficielle P3 Dig III main D (accident du 18.07.2018) Plaie profonde versant palmo-ulnaire proximal du poignet D avec section partielle du nerf ulnaire (40%) et lésion partielle du muscle du FCU; le 30.06.2018 Plaie profonde 1er rayon main gauche, le 26.07.2018. Plaie profonde 1er rayon main gauche, le 26.07.2018. Plaie profonde (6 cm) au genou gauche Plaie pulpaire de la phalange distale du pouce droit avec perte de substance. Plaie punctiforme à la face plantaire du pied gauche, entre les 3ème et 4ème métatarsiens. Plaie punctiforme causée par un clou au niveau de la face plantaire du pied gauche, entre les 3ème et 4ème métatarsiens. Plaie punctiforme de l'éminence hypothénar droite. Plaie punctiforme en regard de la base de l'hypothénar gauche, face palmaire, le 04.07.2018. Plaie purulente en regard de P1 5ème rayon pied G dans le contexte d'une ischémie chronique du pied avec évolution vers une nécrose 5ème orteil. Cure d'anévrisme abdominal infra-rénale de 6 cm en avril 2009. Presbyacousie avec audition à 20% à l'oreille G dans les années 80. Tympanoplastie D et G à 2 reprises avec mauvaise prise de greffe dans les années 80. Crise de goutte le 07.12.2016 Plaie purulente en regard de P1 5ème rayon pied G dans le contexte d'une ischémie chronique du pied avec évolution vers une nécrose 5ème orteil. Cure d'anévrisme abdominal infra-rénale de 6 cm en avril 2009. PTH D en mars 2009 Presbyacousie avec audition à 20% à l'oreille G dans les années 80. Tympanoplastie D et G à 2 reprises avec mauvaise prise de greffe dans les années 80. Crise de goutte le 07.12.2016 Plaie purulente en regard de P1 5ème rayon pied G dans le contexte d'une ischémie chronique du pied avec évolution vers une nécrose 5ème orteil. Cure d'anévrisme abdominal infra-rénale de 6 cm en avril 2009. PTH D en mars 2009 Presbyacousie avec audition à 20% à l'oreille G dans les années 80. Tympanoplastie D et G à 2 reprises avec mauvaise prise de greffe dans les années 80. Crise de goutte le 07.12.2016 Contusion du trochanter droit post-chute le 24.06.2018 Gap osmolaire de 17 mmol d'origine probablement médicamenteuse en juin 2018 • Bilan lipidique : dans les normes • Protéines normales, albumine 36.8, alcoolémie nulle Acutisation d'une insuffisance rénale chronique d'origine pré-rénale le 26.06.2018 avec : • FEurée à 25.7% • hyperkaliémie à 5.7 • hyponatrémie à 129 mmol/l hyperosmolaire DD sur diurétiques, spironolactone, déshydratation Plaie purulente en regard de P1 5ème rayon pied G dans le contexte d'une ischémie chronique du pied avec évolution vers une nécrose 5ème orteil. Cure d'anévrisme abdominal infra-rénale de 6 cm en avril 2009. PTH D en mars 2009 Presbyacousie avec audition à 20% à l'oreille G dans les années 80. Tympanoplastie D et G à 2 reprises avec mauvaise prise de greffe dans les années 80. Crise de goutte le 07.12.2016 Plaie rétro-auriculaire et pavillon gauche le 22.07.2018. Plaie sans indication à suturer. Désinfection, antalgie en réserve, contrôle chez le médecin traitant. Plaie simple superficielle (dermique) du tiers proximal face antérieure de l'avant-bras gauche, d'environ 12 cm de long. Plaie simple très superficielle (hypoderme) tiers distal face médiale de la cuisse droite. Plaie d'environ 1.5 cm de long et 0.5 cm de large. Plaie sourcil droit le 10.07.2018. Plaie sourcilière. Plaie sourcilière droite d'environ 7 cm de longueur, avec dermabrasion supra-sourcilière. Hématome palpébral supérieur droit. Plaie sourcilière gauche. Plaie sourcilière gauche le 23.07.18. Plaie sous la plante du pied droit fermée sans signe de surinfection. Plaie sous plâtre. Plaie superficielle de 1 cm du thénar droit. Plaie superficielle. Plaie superficielle. Plaie superficielle. Plaie superficielle. Plaie superficielle. Plaie superficielle. Plaie superficielle. Plaie superficielle. Plaie superficielle. Plaie superficielle. Plaie superficielle. Plaie superficielle. Plaie superficielle. Plaie superficielle. Plaie superficielle. Plaie superficielle. Plaie superficielle. Plaie superficielle. Plaie superficielle. Plaie superficielle. Plaie superficielle. Plaie superficielle. Plaie superficielle à la main. Plaie superficielle arcade sourcilière droite après traumatisme crânien minime le 30.07.2018. Plaie superficielle au coude droit. Plaie superficielle au doigt. Plaie superficielle au niveau de la face dorsale de la main droite le 20.07.2018. Plaie superficielle au niveau de l'avant-bras droit et multiples dermabrasions au niveau des mains, le 29.06.2017. Plaie superficielle au niveau de l'éminence hypothénar de la main gauche face palmaire avec léger déficit sensitif cutané le 12.07.2018. Plaie superficielle au niveau de P2 D1 de la main gauche, face palmaire. Plaie superficielle au niveau du bord interne du sourcil droit. Plaie superficielle au niveau du coude. Plaie superficielle au niveau de la première métatarsophalangienne plantaire du pied gauche. Plaie superficielle au niveau du menton. Plaie superficielle au niveau du nez. Plaie superficielle au niveau du vermillon sec de la lèvre inférieure à droite. Plaie superficielle au niveau du 2è métacarpien palmaire à droite. Plaie superficielle au-dessus de l'arcade sourcilière gauche de 1.5 cm post traumatisme crânien. Plaie superficielle avec perte de substance au niveau du paronychium radial et du bord radial du lit unguéal du pouce, main droite. • Traumatisme du 4.07.2018. • Consultations aux urgences du 10.07.2018. Plaie superficielle avec perte de substance de 1.5 cm de diamètre à la face dorso-latérale du côté ulnaire du 5ème doigt droit. Plaie superficielle avec saignement actif, en regard de la malléole externe droite, le 09.07.2018. Plaie superficielle avec saignement actif, en regard de la malléole externe droite, le 09.07.2018. Plaie superficielle base du pouce gauche. Plaie superficielle coude gauche. Plaie superficielle coude gauche avec perte de substance longiligne. Plaie superficielle coude gauche de 3 cm le 05.05.18 • post chute de sa hauteur sur malaise probablement vagal sans perte de connaissance ni traumatisme crânien. Plaie superficielle coude gauche de 3 cm le 05.05.18 • post chute de sa hauteur sur malaise probablement vagal sans perte de connaissance ni traumatisme crânien. Plaie superficielle de D2 de la main droite le 19.07.2018. • Suture le 19.07.2018. • Contrôle clinique le 21.07.2018. Plaie superficielle de D2 main droite le 19.07.2018. Plaie superficielle de D2 main droite le 19.07.2018. Plaie superficielle de D2 main droite le 19.07.2018. Plaie superficielle de la face dorsale au niveau de l'interphalangienne distale du 5ème doigt de la main droite le 09.07.18. Plaie superficielle de la face latérale, 1/3 moyen de la jambe gauche. Plaie superficielle de la face palmaire de la 2ème phalange du 1er doigt de la main gauche, superficielle en regard de la base de la 2ème phalange de 1.5 cm. Plaie superficielle de la face palmaire des 2ème, 3ème phalanges de l'index droit le 12.07.2018. Plaie superficielle de la face palmaire du 1er doigt droit le 13.07.18. Plaie superficielle de la main droite de 3 cm sans perte de substance. Plaie superficielle de la phalange distale du D4 main droite. Plaie superficielle de la pulpe de l'index droit le 17.07.2018. Plaie superficielle de la pulpe du 2ème doigt de la main droite, avec une assiette cassée le 19.01.2016 (urgences-HFR Riaz). Contusion de la 8ème côte antérieure droite en 2011. Kératite aux UV œil gauche le 10.07.2014. Oedème musculaire avec rhabdomyolyse des muscles grand pectoral, grand rond, court chef du biceps, brachial et brachio-radial D le 21.01.2016, d'origine X. Plaie superficielle de la région hypothénar, face palmaire, de la main gauche. Plaie superficielle de la 2ème phalange au niveau de la pulpe du pouce gauche. Plaie superficielle de la 2ème phalange du 3ème doigt face dorsale de la main gauche. Plaie superficielle de l'avant-bras droit, face dorsale, 5 cm en aval de l'olécrane. Plaie superficielle de l'avant-bras gauche suite à chute. Plaie superficielle de l'avant-bras gauche de 0.5 cm en regard de la mi-diaphyse ulnaire, face dorsale. Plaie superficielle de l'espace interdigitale entre les 4 et 5ème doigts gauches le 29.06.2018. Plaie superficielle de l'index droit. Plaie superficielle de 1 cm au niveau du cuir chevelu frontal, sans nécessité de suture primaire le 12.07.18. Plaie superficielle de 1 cm de longueur, oblique, sur la face palmaire en regard de la tête du 2ème métacarpe gauche. Plaie superficielle de 1 cm oblique sur face palmaire P3 D2 main gauche, le 25.07.2018. Plaie superficielle de 1 cm oblique sur face palmaire P3 D2 main gauche, le 25.07.2018. Plaie superficielle de 1 cm sur la pulpe de D2 P3 main droite. Plaie superficielle de 1cm au niveau de l'arcade sourcilière gauche le 21.07.2018. Plaie superficielle de 10 cm avant-bras gauche. Plaie superficielle de 1.5 cm à la lèvre supérieure. Plaie superficielle de 1.5 cm au niveau de la pulpe du 2ème rayon à droite. Plaie superficielle de 1.5 cm en regard de l'articulation métatarsophalangienne du 5ème rayon, face latérale du pied gauche le 01.07.2018. Plaie superficielle de 2 cm de long sur le bord ulnaire du pouce gauche le 22.03.2017. Plaie superficielle de 2 cm de longueur et 0.3 cm de largeur au niveau des arcades sourcilières droite et gauche. Plaie superficielle de 2 cm, du 1er rayon de la main gauche, côté dorsal. Plaie superficielle de 2 cm sur la face dorsale du 5ème métacarpien de la main gauche, en 2015. Luxation récidivante de l'épaule droite. Arthroscopie de l'épaule droite, Bankart arthroscopique. (OP le 26.08.2016). Plaie superficielle de 2 cm sur la pulpe de l'index gauche. Plaie superficielle de 2 cm au niveau de l'hypothénar gauche. Plaie superficielle de 2.5 cm de longueur, transversale, au niveau du menton. Plaie superficielle de 3 cm de l'avant-bras droit, tiers distal, côté médial. Plaie superficielle de 3 cm sur la superficie palmaire du poignet gauche. Plaie superficielle de 3 x 0.5 cm avec perte de substance de la face antérieure de la jambe gauche, à 6 cm proximal de la cheville. Plaie superficielle de 3 cm du bulbe du gros orteil droit. Plaie superficielle de 3 cm environ sur la face antérieure du tibia droit le 10.07.2018. Plaie superficielle de 4 cm sur la face postéro-externe du tiers moyen de la cuisse droite. Plaie superficielle de 4 cm de long en regard du tibia distal en 2014. Plaie superficielle de 5 cm de la face externe de la jambe droite. Plaie superficielle de 8 mm du tiers moyen en regard de la crête tibiale gauche.Plaie superficielle d'environ 10 cm cuisse droite latéro-ventrale le 12.07.18. Plaie superficielle d'environ 0,5 cm au niveau de la malléole interne du pied droit chez un patient diabétique le 16.07.2018. Plaie superficielle d'environ 1 cm de profondeur et 3 cm de longueur face palmaire D1 main droite en regard de l'éminence thénar, sans contact osseux avec berges linéaires bien alignées. Plaie superficielle d'environ 10 cm de longueur de l'avant-bras gauche, le 17.07.2018. Plaie superficielle d'environ 2 cm au niveau occipital. Plaie superficielle d'environ 2 cm de longueur au niveau de la face ulnaire de l'index de la main gauche avec perte de substance à la base de l'ongle. Plaie superficielle d'environ 2 cm de longueur en regard de la rotule gauche. Plaie superficielle (dermique) simple, d'environ 2 cm de long au niveau face palmaire de l'interphalangienne distale du majeur gauche. Plaie superficielle du coude gauche. Plaie superficielle du cuir chevelu. Plaie superficielle du cuir chevelu. Plaie superficielle du cuir chevelu. Plaie superficielle du cuir chevelu occipital. Plaie superficielle du doigt 2 P2 de la main droite. Plaie superficielle du genou droit avec perte de substance. Plaie superficielle du genou droit avec perte de substance le 08.07.2018. Plaie superficielle du genou le 20.07.2018. Plaie superficielle du pied droit. Plaie superficielle du pouce gauche. Plaie superficielle du QSE du sein gauche sur pansement Mefix. Plaie superficielle du sourcil droit. Plaie superficielle du tiers distal de la face médiale de l'avant-bras droit, superficielle, rectiligne, 3 cm de longueur, le 09.07.18. Il a consulté le 09.07.18 et deux fils de suture ont été mis. Plaie superficielle du tiers moyen antéro-externe du tibia gauche le 26.01.2016. Sudeck au niveau du bras gauche après fracture (année ?). Status après ostéosynthèse par enclouage centromédullaire pour fracture pertrochantérienne du fémur gauche (opération le 01.04.2017). Colite du côlon droit le 05.04.2017 d'origine indéterminée. Traumatisme crânien sans perte de connaissance le 05.02.2018. Crise hypertensive récidivante le 06.02.2018. Hématochézie le 14.02.2018, avec: • Hémoglobine à 127 g/l, • Status après un 1er épisode d'hématochézie en avril 2017, • Diagnostics différentiels : colite ischémique, tumeur colique, maladie inflammatoire du système digestif, • Scanner abdominal injecté le 14.02.2018 : pas d'étiologie hémorragie, pas de saignement actif. Plaie superficielle du tiers moyen antéro-externe du tibia gauche le 26.01.2016. Sudeck au niveau du bras gauche après fracture. Status après ostéosynthèse par enclouage centromédullaire pour fracture pertrochantérienne du fémur gauche (opération le 01.04.2017). Colite du côlon droit le 05.04.2017 d'origine indéterminée. Traumatisme crânien sans perte de connaissance le 05.02.2018. Crise hypertensive récidivante le 06.02.2018. Hématochézie le 14.02.2018, avec : hémoglobine à 127 g/l, status après un 1er épisode d'hématochézie en avril 2017, diagnostics différentiels : colite ischémique, tumeur colique, maladie inflammatoire du système digestif, scanner abdominal injecté le 14.02.2018 : pas d'étiologie hémorragie, pas de saignement actif. Dermabrasion de la face dorsale du poignet droit suite aux manœuvres de réduction fermée. Fracture du radius et ulna distal droit avec bascule postérieure. Bilan cognitif le 05.06.2018 : MMS à 21/30, GDS à 5/15. Plaie superficielle du 1er orteil droit le 26.07.2018. Plaie superficielle du 2ème doigt de la main droite. Plaie superficielle du 2ème doigt gauche. Plaie superficielle du 3ème doigt gauche. Plaie superficielle du 3ème doigt gauche. Plaie superficielle du 3ème doigt gauche le 23.07.2018. Plaie superficielle du 3ème doigt gauche le 23.07.2018. Plaie superficielle du 4ème doigt 4 gauche de 1 cm de longueur, en regard de la phalange distale, face ulnaire. Plaie superficielle d'1 cm, face palmaire P2 D3 Main droite le 25.07.2018. Plaie superficielle d'1 cm de longueur à la face dorsale de l'index droit, au niveau de l'interphalangienne distale. Plaie superficielle D2 main droite le 19.07.2018. Plaie superficielle en face dorsale du pouce gauche sur morsure humaine. Plaie superficielle, en forme de V, de 2 cm de longueur au niveau de la partie dorsale de la phalange intermédiaire du 3ème doigt de la main gauche. Plaie superficielle en regard du tendon d'Achille à 2 cm de son insertion osseuse. Plaie superficielle en regard de la 3ème phalange du 4ème rayon gauche, le 09.07.2018. Plaie superficielle en regard de l'épicondyle du coude gauche. Plaie superficielle en regard du talon d'Achille gauche le 09.07.2018. Plaie superficielle (environ 5 cm) bord interne de l'hallux droit. Plaie superficielle face dorsale de la main gauche. Plaie superficielle face dorsale de la phalange proximale du Dig III de la main droite. Plaie superficielle frontale gauche d'environ 2 cm de longueur. Plaie superficielle frontale le 20.07.2018. Plaie superficielle hallux droit le 18.07.2018. Plaie superficielle hélix oreille D; le 24.06.2018. Plaie superficielle index droit. Plaie superficielle infra-centimétrique en face dorsale du tiers moyen de la 2è phalange du majeur. Plaie superficielle lèvre supérieure (1 cm). Plaie superficielle linéaire de 2 cm sur la face dorsale du pouce gauche en regard de la 3e phalange, latéralement au lit de l'ongle. Plaie superficielle longitudinale de 1,5 cm de long du sourcil droit, au niveau du tiers moyen. Plaie superficielle longitudinale de 2,5 cm, avec perte de substance de l'extrémité proximale sur 5 mm, au niveau du tiers moyen de l'avant-bras gauche, côté cubital. Plaie superficielle lunaire de 2 cm x 5 mm, 1,5 cm profondeur. Plaie superficielle main droite le 06.07.2018. Plaie superficielle main droite le 06.07.2018. Plaie superficielle menton (1 cm). Plaie superficielle nasale. Anémie le 11.08.2017 avec : • un contexte de syndrome myélodysplasique de type cytopénie réfractaire. Plaie superficielle nasale. Anémie le 11.08.2017 avec : • un contexte de syndrome myélodysplasique de type cytopénie réfractaire. Plaie superficielle niveau frontal gauche. Plaie superficielle non suturable, donc soins locaux avec un contrôle clinique dans 2 jours chez son médecin traitant. Plaie superficielle pariétale centrale d'environ 2 cm, le 13.06.2018. Plaie superficielle phalange distale face palmaire pouce droit avec perte de substance. Plaie superficielle plantaire à gauche. Plaie superficielle plantaire gauche. Plaie superficielle post-traumatisme crânien. Consignes pour désinfection locale, antalgie en réserve et consignes écrites données pour poursuite de la surveillance à domicile. Plaie superficielle pouce gauche au niveau P1 de 2,5 cm, le 13.07.2018. Plaie superficielle pouce gauche, sans atteinte de l'ongle le 21.07.2018. Plaie superficielle pré-tibiale gauche. Plaie superficielle pré-tibiale gauche. Plaie superficielle pulpe orteil I droit au niveau de la face plantaire le 27.06.18. Plaie superficielle P1 O1 pied droit le 05.07.2018. Plaie superficielle sans atteinte articulaire de 4 cm. Plaie superficielle sans signe d'alarme. Constat de coup. Suture sous Rapidocaïne 1% avec exploration de la plaie sans présence de corps étranger visible. 2 points de fil Daflon 5.0. Pansement. Antalgie en réserve. Contrôle clinique chez le médecin traitant avec ablation des fils dans 5-7 jours. Plaie superficielle sourcil droit (3 cm) • sans traumatisme crânien. Plaie superficielle sourcilière d'environ 3 cm à droite le 14.07.2018. Plaie superficielle transversale de 2 cm de longueur située 3 cm au-dessus de l'arcade sourcilière droite.Plaie superficielle transversale tibiale droite de 2 cm. Plaie superficielle vertex punctiforme le 21.07.18. Plaie superficielle verticale au niveau du lambda crânien. Plaie superficielle 1 cm à l'intérieur du pavillon de l'oreille. Plaie superficielle 1 cm arcade gauche. Plaie superficielle 1 cm bord supérieur de lèvre D. Plaie superficielle 1 cm cuir chevelu occipital côté gauche. Plaie superficielle 1er orteil droit, Plaie superficielle (3 cm) avec arcade gauche. Plaie superficielle 3 cm de long de l'éminence thénar droite. Plaie superficielle 3 cm frontal côté droite. Plaie superficielles ddc avec une profonde 1 mm x 1 mm à G le 16.07.2018. Plaie supra-patellaire gauche. Plaie sur brûlure. Plaie sur brûlure du 2ème degré superficiel du membre inférieur gauche, < 1% de la surface corporelle sur pot d'échappement vélomoteur. Plaie sur brûlure du 2ème degré superficielle du 9.08.2018, en regard du premier métacarpien gauche entre la face palmaire et dorsale, de 1 cm sur 0.7 cm, par brûlure avec du fer de soudure. Plaie sur lèvre inférieure de 2 cm. Plaie surinfectée dans le creux poplité du genou gauche. Plaie suturable. Plaie suturable. Plaie suturée avec 4 points de suture au niveau de la pulpe. Contrôle le 13.07 : bonne cicatrisation en cours, pas de rougeur, pas d'écoulement, pas de douleur. Ablation des points après 7 jours au total et contrôle en cas de péjoration. Plaie tangentielle de la pulpe de la phalange distale de l'index droit, le 23.06.2018, avec perte de substance. Plaie temporale gauche de 3 cm. Plaie tendon achille droit. Plaie thénar main G en juillet 2015. Plaie thorax gauche (dermabrasion) le 19.06.2018. Plaie tibia. Plaie tibia à droite. Plaie tibiale de 6 cm de longueur. Plaie tibiale droite. Plaie tibiale gauche. Plaie tibiale gauche antéro-interne du tiers inférieur, circulaire avec moignon cutané attaché sur le bord distal, 10 cm de circonférence, avec exposition de l'os sous-jacent sur 1 cm carré. Plaie transfixiante au niveau de la lèvre supérieure de 5 cm x 1 cm et plaie de 2 cm en regard de sinus maxillaire droit. Plaie transfixiante poignet D (2012) : • Lésion complète nerf ulnaire • Lésion complète artère radiale • Lésion complète tendons fléchisseurs radial et ulnaire du carpe et long palmaire • Lésion partielle tendon brachio-radial. Tentamen médicamenteux (2011). Déchirure ligamentaire cheville G. Appendicectomie. Amygdalectomie. Plaie transversale de la pulpe de la phalange distale du 5ème doigt de la main droite. Plaie transversale du tibia droit, le 02.07.2018. Plaie transverse base de P1 Dig II main G avec lésion de 2 branches du nerf collatéral radial et lésion des tendons fléchisseurs superficiel et profond ; le 06.07.2018. Plaie transverse de l'ongle du 3ème doigt de la main droite. Plaie transverse du menton de 2,5 cm, d'une profondeur maximale de 0,5 cm sans saignement actif. Ablation de 3 fils. Plaie transverse pré-patellaire d'environ 6 cm avec lacérations de la bourse au niveau du genou droit. Plaie très superficielle de 2.5 cm, longitudinale, sur la face antérieure, au tiers distal de l'avant-bras gauche. Plaie triangulaire au niveau patellaire gauche. DD : bursotomie traumatique. Plaie triangulaire au niveau patellaire gauche, sans bursotomie traumatique. Plaie triangulaire avec pointe en regard proximal de 7 cm de longueur, située à la face ulnaire du tiers moyen de l'avant-bras droit. Plaie type coupure avec perte de substance au niveau du pouce gauche. Plaie type lambeau de la face antérieure de la jambe droite. Plaie ulcérante de 0,5 cm de diamètre en regard du tiers distal de la cicatrice. Fracture de la cheville G de type Weber B avec petite lésion du Volkmann. Plaie ulcérante en regard de la malléole externe G. Plaie verticale superficielle de 3 cm du paupière G. Plaie 1 cm sur 0,5 cm avec perte de substance, sans atteinte des structures nobles. Plaie 1er orteil droit. Plaie profonde au niveau du 2ème orteil. Plaies. Plaies. Plaies. Plaies chroniques des membres inférieurs, chez un patient diabétique : • Anciens ulcères veineux tibial et mollet à gauche • Phlyctène hémorragique ouverte au 2ème orteil à droite • Ulcère interphalangien de l'hallux droit. Plaies des membres supérieurs en cours de traitement. Plaies faciales multiples le 14.07.2018. Plaies interdigitales des orteils, pied gauche, chez patient diabétique. Plaies main G. Plaies multiples. Plaies multiples des pieds bilatéraux. Plaies profondes multiples des deux avant-bras le 04.07.2018 avec : • hypoesthésie nouvelle du pouce droit. Plaies superficielles. Plaies superficielles. Plaies superficielles de l'avant-bras droit. Plaies superficielles des 2 membres inférieurs suite à projection de chaux le 29.06.18. Plaies superficielles et dermabrasions des coudes, de la paume des 2 mains, du genou gauche, de la cuisse droite et du menton. Plaies superficielles fronto-pariétal gauche et lèvre supérieure gauche. Plaies superficielles fronto-pariétal gauche et lèvre supérieure gauche. Plaies superficielles tangentielles de la face antéro-latérale du tiers moyen de la cuisse droite et de la face latérale du genou droit du 23.07.2018. Plaintes mictionnelles. Plaintes mictionnelles. Plaintes mictionnelles. Plaintes mictionnelles. Plaque artère carotide interne découverte fortuitement le 12.05.2018. Plaque d'athérosclérose avec sténose à 50-70% de la carotide interne gauche. Kystes thyroïdiens. Réaction allergique d'origine indéterminée. Plaque palmaire de l'IPP du 5ème doigt de la main G le 31.05.2018. Plaque palmaire Dig II main D. Plaque palmaire Dig V main gauche. Plaque palmaire D4 main gauche en décembre 2012. Plaque palmaire IPP D3 du membre supérieur gauche, le 01.07.2018. Plaque palmaire IPP 4ème doigt de la main D. Plaque palmaire osseuse du 4ème doigt de la main gauche. Plaque palmaire phalange moyenne du majeur main gauche. Plaque palmaire post-traumatique gauche doigt 5e main gauche : suspicion de fracture Salter II. Plaques rouges sur les deux jambes avec fièvre. Plasma frais congelé 1x le 19.06.2018, 2x le 20.06.2018, 1x le 21.06.2018 . Konakion i.v. du le 21.06.2018 au 06.07.2018. Plastie du prépuce. Plastie LCA genou D il y a 15 ans. Réinsertion arrachement tendon bicipital coude D le 19.04.2016, accident le 11.04.2016. Re-rupture du sus-épineux post-suture de la coiffe des rotateurs épaule G sur chute le 24.02.2015. AS thérapeutique conflit fémoro-acétabulaire G en avril 2017 (Dr. X). Épididymite G en 2015. Arthrose sévère post-traumatique base métacarpiens IV et V os hamatum main G sur : • status post-fracture au niveau carpe G (endroit exact inconnu) il y a plusieurs années, OS par 2 vis (Dr. X, X), AMO faite. Cure tunnel carpien G 19.04.2012. Tendinite extenseurs avant-bras D traitée conservativement avec une attelle Velcro en septembre 2011. Plastie LCA genou D le 15.05.2014 (Clinique générale, Dr. X). Plastie LCA genou G avec DIDT suite à rupture LCA genou G le 11.05.2012 (OP le 09.05.2012). Pneumonie basale gauche à Haemophilus influenzae le 25.05.2015 chez une patiente immunosupprimée par Humira. Plastie LCA genou G avec DIDT suite à rupture LCA genou G le 11.05.2012 (OP le 09.05.2012). Pneumonie basale gauche à Haemophilus influenzae le 25.05.2015 chez une patiente immunosupprimée par Humira. Plastie mammaire 2008. Bypass gastrique 2007-2008 (Dr. X, suivi X). Ligature des trompes en 2005 Embolie pulmonaire bilatérale 2005 Abdominoplastie 2001 AVB en 1996, 1997, 2000 IVG 2005 Plâtre AB fendu 4 semaines. Prochain contrôle clinique le 08.08.2018. Plâtre AB fendu Puis plâtre AB pour 4 semaines au total Circularisation du plâtre dans une semaine Plâtre AB 4 semaines Contrôle en ortho urgences pour contrôle clinique dans une semaine Consilium ortho Dr. X Plâtre BAB du coude à 90° de flexion. Radiographie de contrôle post-plâtre : décrite ci-dessous. Rappel tétanos (contexte de dermabrasion avec statut vaccinal inconnu). Retour à domicile avec poursuite du traitement antalgique. Document d'information pour la surveillance du plâtre donné. Contrôle à la policlinique d'orthopédie le 20.07.2018. Plâtre BAB fendu jusqu'au retour de vacances Antalgiques Contrôle en ortho-urgences 3-4 semaines Plâtre botte Béquilles Clexane 20 mg 1x/jour Contrôle orthopédique clinique dans 1 semaine Plâtre Gantelet ouvert durant 7 jours Contrôle chez un MT en Grèce dans une semaine suite de prise en charge selon MT de Grèce Plâtre jambier ouvert. Antalgie Contrôle clinique dans 1 semaine avec circularisation du plâtre. Décharge complète. Plâtre pour 6 semaines au total. Surveiller pendant 48-72 h, reconsulter si signe d'alarme de traumatisme crânien Plâtre mouillé : • Plâtre BAB à 95° pour fracture épicondyle médial humérus distal D le 08.07.2018. Plâtre scaphoïde fermé. Prochain contrôle radio-clinique avec incidence scaphoïde le 31.07.2018. Plâtre serré Status post-suspicion de fracture du scaphoïde gauche le 21.07.2018. Plâtre trop serré. Plavix 300 mg po le 19.07.2018 puis 75 mg 1x/j Héparine 5'000 U iv puis 20'000 UI/24 h Aspirine 500 mg iv le 19.07.2018 puis 100 mg 1x/j Coronarographie le 19.07.2018 : maladie coronarienne tritronculaire, occlusion tronc commun, prise en charge chirurgicale à Berne (Dr. X, chirurgie cardiovasculaire à Berne contacté) Échocardiographie transthoracique 19.07.2018 : VG sévèrement abaissé, IM modéré (voir CD) Pleurite droite d'origine probablement virale. Pleurs (sans causes retrouvées) Plica synoviale médiale du genou droit et lésion cartilagineuse de 8 mm de la face médiale de la rotule. Plusieurs curages d'endomètre dans le contexte d'une hyperménorrhée Trois infections urinaires basses depuis l'été 2013 Maladie de Basedow en 1984 : hyperthyroïdie sous Néo-Mercazole de mars 1984 à novembre 1986 et de mai 1989 à août 1990 / pas de traitement depuis 1990 (Ac anti-thyroïdien et TRAB négatif depuis 1990) Maladie de Biermer, avec Ac anti-gastrique positif, B12 normal, pas de gastrite atrophique (cyto de janvier 1997) Dystonie para-sympathicotonique avec malaise lipothymique, vaso-vagal / hypoglycémies réactives / Holter (février 1997) Dyspnée d'origine mixte avec : • embolie pulmonaire segmentaire droite découverte au CT de novembre 2015 • syndrome myélodysplasique avec anémie chronique réfractaire à EPO • sténose aortique modérée à sévère Diarrhées chroniques (depuis 2 ans) Accident de la voie publique faible cinétique le 24.02.2016 avec contusion fémur G Hallux valgus bilatéral : opérations multiples Antécédent de plusieurs épisodes de pneumonie Réactions cutanées suite à des piqûres de moustiques Appendicectomie dans l'enfance Epistaxis narine D le 02.03.2017 Epistaxis G, le 10.02.2016 Plusieurs épisodes d'arthrites (prédominance au talon et à la cheville droite) attribués possiblement à de la goutte (pas de ponction réalisée) Plusieurs épisodes de bronchite obstructive nécessitant une hospitalisation deux fois, 1ère hospitalisation à l'âge de 1 an 5 mois et la 2ème à 1 an 7 mois Plusieurs épisodes de bronchite spastique avec 5 hospitalisations (Payerne) Traitement par axotide pendant 1 mois l'hiver dernier Plusieurs épisodes de coliques néphrétiques suivi par le Dr. X avec status post lithotripsie. Colique néphrétique droite Plusieurs épisodes de laryngite, bronchite obstructive et OMA. Échographie rénale à l'âge de 6 mois (en raison d'excroissance pré-auriculaire G) dans la norme. Plusieurs épisodes de laryngite et pharyngite, traités avec des antibiotiques Plusieurs épisodes de syndrome costochondral. Plusieurs fractures de côtes anciennes le 05.02.2015. Douleurs abdominales probablement sur passage de calcul biliaire le 24.06.2017 (DD : sténose cholédoques, processus malin voies biliaires) Plusieurs OP jambe droite car problème avec épiphyse Plusieurs opérations de la jambe droite car problème avec épiphyse Plusieurs piqûres d'insectes sur le front, la tête et coin de l'œil droit Plusieurs sinusites Rhinosinusite aiguë maxillaire et frontale. Sinusite frontale et maxillaire droite chronique. Douleurs abdominales diffuses d'origine indéterminée. Ménisectomie genou droit. Lipome. Pn évoque une mycose des bourses. On propose un traitement avec crème antifongique (Multilind) et contrôle chez le pédiatre dans 10 jours si pas d'amélioration. Pneumomédiastin le 03.07.2018 Pneumomédiastin le 03.07.2018 Pneumonie. Pneumonie à influenza A en 2007 Bronchite asthmatiforme avec probable pneumonie à Chlamydia Psittaci avec : • facteur de risque : exposition Investigations microbiologiques et sérologiques Examens radiologiques (Rx thorax, CT scan thoracique) Investigations pneumologiques (spirométrie) AB thérapie : Co-Amoxicilline et Klacid 500 mg du 06.07.2013 au 07.07.2013 puis relais doxycycline dès le 08.07.2013 Stéroïdes et aérosols Lyme précoce (érythème migrant) Doxycycline Pneumonie à Influenza A en 2007. Bronchite asthmatiforme avec probable pneumonie à Chlamydia Psittaci avec : • facteur de risque : exposition. Lyme précoce (érythème migrant). Pneumonie à pneumocoque du lobe inférieur gauche le 26.05.2014. Bursite septique du coude gauche sur plaie cutanée datant de plusieurs jours à staphylocoque pyogènes sensible à la Pénicilline en 2017 Pied diabétique avec plaie à la base de la 2ème phalange du gros orteil droit en 2017. Pneumonie à Pneumocystis Jirovecii le 13.07.2018 Pneumonie à Pneumocystis jirovecii (216000 copies/ml à la PCR), secondaire à une corticothérapie avec : • possible co-infection à Moraxella Catarrhalis Pneumonie acquise en communauté en 2009 Insuffisance rénale aiguë d'origine pré-rénale en 2009 Distorsion de la colonne cervicale et contusion du crâne avec hématome infra-orbital gauche, abrasion superficielle du sommet du nez le 15.04.2013 Pneumonie acquise en communauté en 2017 Pancréatite aiguë DD chronique en 2017 Pneumonie aiguë communautaire basale gauche. Pneumonie aiguë communautaire basale gauche. Pneumonie atypique +/- typique. DD : COP. Pneumonie au décours. Pneumonie basale à droite le 13.09.2016 Malnutrition protéino-énergétique le 22.12.2017 • Dans contexte d'alcoolisme chronique Pneumonie basale D Pneumonie basale D le 12.07.2018 Pneumonie basale droite à germes indéterminés le 14.07.2018 Pneumonie basale droite à germes indéterminés le 14.07.2018. Pneumonie basale droite à Legionella pneumophila d'acquisition communautaire en juillet 2016. Pneumonie communautaire en avril 2016 (traitée par ATB im au Mexique). Pneumonie communautaire en 2015. Dégénération mucoïde des ménisques du genou droit. Hystérectomie à l'âge de 27 ans dans le contexte d'un cancer. Pneumonie basale droite avec insuffisance respiratoire hypoxémique le 19.10.2017 Décompensation cardiaque dans contexte mixte (pneumonie et flutter) le 19.10.2017 Hémorragie digestive dans un contexte d'anticoagulation en 07.2017 Hémorragie digestive sur probable angiodysplasie le 11.09.2017 Pneumonie nosocomiale des lobes supérieurs le 05.09.2017 Hydrops et hématome interne de la vésicule biliaire le 13.09.2017 d'origine indéterminée AVC régressif en 1997 Fracture tibia et péroné en 1997 Tuberculose dans sa jeunesse Stent de l'aorte descendante avec mal apposition Pneumonie basale droite clinique le 04.07.2018 Pneumonie basale droite communautaire le 25.07.2018 Pneumonie basale droite d'acquisition communautaire le 07.12.2017 Pneumonie basale droite et troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle. Pneumonie basale droite le 12.07.2018 Pneumonie basale droite le 13.09.16 Malnutrition protéino-énergétique le 22.12.17 Pneumonie basale droite le 14.07.2018 Pneumonie basale droite le 26.06.2018 État confusionnel post-extubation le 23.05.2018 Pneumonie basale droite sur broncho-aspiration le 22.06.2018. Pneumonie basale droite sur probable bronchoaspiration Pneumonie basale droite le 17.07.2018 Pneumonie basale gauche. Pneumonie basale gauche. Pneumonie basale gauche à germes indéterminés le 31.03.2018 Pneumonie basale gauche d'acquisition communautaire le 27.03.2017 Cholecystectomie (2010) Opération pour hernie discale lombaire Genou droit sur méniscopathie Opération bilatérale de la cataracte (2000) Décompensation légère d'un trouble de ventilation obstructif (2013) Bronchopneumonie (2010) Névralgie intercostale (2010) Pneumonie basale gauche communautaire le 01.07.2018 Pneumonie basale gauche débutante, le 23.07.2018 Pneumonie basale gauche le 22.07.2018. Pneumonie bibasale • Rx Thorax: Transparenzminderung bibasal • CRP 5, Leuk 17.9, Linksverschiebung • EKG: tachycardie régulière, HF 105/min, déviation à gauche, bloc bifasculaire, RSB complet, large QRS Pneumonie bibasale acquise en communauté, à germe indéterminé Pneumonie bi-basale acquise en milieu communautaire le 07.05.2018 Pneumonie bibasale le 18.07.2018 à germe indéterminé associée à une insuffisance respiratoire hypoxémique Pneumonie bibasale le 18.07.2018 avec : • insuffisance respiratoire hypoxémique • probable pleurite et péricardite associées (peu d'arguments pour myocardite) Pneumonie bibasale le 19.06.2018 à germe indéterminé Pneumonie bi-basale le 30.07.2018 sur probables troubles de la déglutition DD: infection urinaire, fièvre tumorale Pneumonie bilatérale communautaire avec critères de sévérité le 24.07.2018 Pneumonie • BPCO connue Pneumonie communautaire à Cocci Gram positif au décours le 16.07.2018. • score de CURB 65 à 1%, bas risque de mortalité à 30 jours (traitement en ambulatoire). • score de FIne pour gravité de pneumonie à 49, catégorie II risque bas avec traitement ambulatoire. Pneumonie communautaire à germe indéterminé le 16.07.2018. Pneumonie communautaire à germe indéterminé le 16.07.2018 : • probable pneumonie typique +/- atypique. • CT scan thoracique le 26.07.2018. DD: COP. Pneumonie communautaire aiguë du lobe moyen droit à germe indéterminé avec épanchement pleural droit probablement parapneumonique le 30.06 au 05.07.2018 à Payerne Pneumonie communautaire basale droite à germe indéterminé. Pneumonie communautaire basale gauche à germe indéterminé. Pneumonie communautaire du lobe inférieur droit le 29.06.2018 avec : • hypoxémie légère Pneumonie communautaire en 2016 Néphrectomie en 2002 Thyroïdectomie partielle (adénome parathyroïdien) en 2002 Pneumonie communautaire le 03.07.2018 DD IU haute Pneumonie communautaire lobaire droite le 25.01.2016. Pneumonie communautaire lobaire supérieure gauche Perturbation des tests de cytolyse DD : contexte infectieux, stéatose Bigéminisme transitoire à l'ECG (03.05.15) Pneumonie communautaire lobaire supérieure gauche Perturbation des tests de cytolyse DD : contexte infectieux, stéatose Bigéminisme transitoire à l'ECG (03.05.15) Luxation postéro-supérieure de PTH à droite le 28.06.2018. Réduction fermée de luxation de PTH à droite. (OP le 29.06.2018) Pneumonie communautaire lobe supérieur gauche le 23.07.2018 Pneumonie communautaire trilobaire sur Légionellose avec insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë le 09.07.2018 • avec hépatite aiguë • PaO2 9 kPa (sous O2 2l.) Pneumonie communautaire trilobaire sur Légionellose avec insuffisance respiratoire partielle aiguë le 09.07.2018 Pneumonie communautaire du lobe inférieur droit, le 08.08.2013 Gastrite à Helicobacter Pylori sp opération cataracte bilatérale 01-02.2018 Pneumonie d'aspiration • antibiothérapie (Inselspital) avec Co-Amoxicilline Pneumonie d'aspiration le 18.07.2018 Pneumonie de bronchoaspiration Pneumonie de broncho-aspiration le 05.07.2018 Pneumonie de broncho-aspiration le 30.06.2018, récidivante le 05.07.2018 Pneumonie de broncho-aspiration sur possible surdosage de neuroleptiques DD : infection urinaire sur sonde à demeure Pneumonie de broncho-aspiration sur troubles de déglutition le 26.05.2018 Pneumonie du lobe inférieur gauche d'origine indéterminée le 13.07.2017 avec : • symptômes d'IVRS toux et dyspnée depuis 9 mois • syndrome inflammatoire et éosinophilie • exposition à des moisissures durant 9 mois • antibiothérapie pendant 7 jours en décembre 2017 et pendant 3 jours en juillet 2017 DD : pneumonie à éosinophiles, ABPA (allergic broncho-pulmonar aspergillosis) Pneumonie du lobe supérieur droit le 14.12.2016 Tachycardie sinusale persistante le 20.09.2017 Résection lobaire supérieure droite le 12.09.2017 pour non-résolution d'une pneumonie sur sténose tumorale Status post longue dépression Hyponatrémie hypovolémique hypoosmolaire à 126 mmol/l le 06.03.2018 sur SIADH • avec contexte de pneumonie basale droite concomitante Greffe cutanée à la jambe gauche Appendicectomie et amygdalectomie Exacerbation modérée de BPCO le 07.06.2018 • dans un contexte de doses d'inhalations manquées (inhalateur reçu tardivement) • Prednisone 20 mg du 07.06.2018 au 10.06.2018 Pneumonie en février 2012 traitée par antibiothérapie stoppée le 01.03.2012. Dermohypodermite au niveau du pied gauche avec phlyctène de l'orteil IV du pied gauche le 14.03.2012. Pneumonie en janvier 2014 Ténotomie et ténodèse du tendon du biceps droit en janvier 2014 Appendicectomie et révision de cicatrice de la fosse iliaque droite en 2005 Amputation traumatique de D4 et D5 à la main gauche en 1974 Arthroplastie totale de hanche gauche en octobre 2014 Opération d'un tunnel carpien à la main droite en 2015 Pneumonie en janvier 2014 Ténotomie et ténodèse du tendon du biceps droit en janvier 2014 Appendicectomie et révision de cicatrice de la fosse iliaque droite en 2005 Amputation traumatique de D4 et D5 à la main gauche en 1974 Arthroplastie totale de hanche gauche en octobre 2014 Opération d'un tunnel carpien à la main droite en 2015. Pneumonie en LID clinique avec acutisation d'une baisse d'état général ces deux dernières semaines. Pneumonie en 2017. Pneumonie G basale 02/2016. Status post ostéotomie de valgisation par ouverture interne genou droit et arthroscopie-diagnostique genou droit sur arthrose compartiment fémoro-tibial interne genou D par Dr. X le 30.09.2015. Status post fracture de la coiffe des rotateurs à D par Dr. X à Sonnenhof en 2005. Arthroscopie genou G, Dr. X à Tafers en 2002. Arthroscopie genou G, Dr. X à Sonnenhof en 2000. Méningite en 1980. Pneumonie gauche à Staphylococcus aureus et insuffisance respiratoire partielle chez un patient avec : • emphysème diffus et bilatéral pan-lobulaire, centro-lobulaire et paraseptal connu • status post-lobectomie inférieure gauche en 2007 pour carcinome. Pneumonie hypoxémiante. Pneumonie infra-hilaire droite et rétro-cardiaque, à germe indéterminé le 02.07.2018. Pneumonie infra-hilaire droite (lobe moyen) le 02.07.2018. Pneumonie LIG. Pneumonie LIG. Pneumonie LIG le 11.07.2018 avec • CRP à la hausse depuis le 13.07 • expectorations purulentes • notion de pneumonies récidivantes à Pseudomonas et Staphylocoque doré (pas de bactériologie disponible). Pneumonie lobaire droite à Legionella. Pneumonie lobaire inférieure droite à germe indéterminé de mauvaise évolution après 4 jours de Ceftriaxone. Pneumonie multilobaire avec condensation LIG et infiltrats multiples en verre dépoli le 16.07.2018 • connue pour une granulomatose de Wegener avec ATCD d'hémorragie alvéolaire (2011), suivie par Dr. X, sous Imurek. DD : suspicion de surinfection fongique (aspergillose), hémorragie alvéolaire, infection à mycobactérie atypique. Pneumonie multilobaire avec image en verre dépoli autour d'une condensation • connue pour granulomatose de Wegener sous Imurek 50 mg 1-0-1-0 • connue pour polyarthrite rhumatoïde. Pneumonie nosocomiale basale droite le 20.11.2017. Hyphéma totale avec début de corneal staining le 11.11.2017 : • sur hyphéma post GATT le 07.11.2017 (fecit Dr. X, Lausanne). État confusionnel aigu d'origine multifactorielle le 08.11.2017 : • dans un contexte de globe vésical, constipation, douleur oculaire, post-opératoire (glaucome) et trouble neuro-cognitif modéré sous-jacent. Anémie microcytaire hypochrome arégénérative à 103 g/l le 20.11.2017. Probable zona intercostal droit le 17.11.2017 (diagnostic différentiel : carentielle, inflammatoire). Dénutrition protéino-énergétique. Petites lésions kystiques dans la queue du pancréas le 08.11.2017. Vertiges d'origine indéterminée avec traumatisme crânien simple en août 2016. Douleur thoracique (diagnostic différentiel : parietal, état anxieux) le 07.08.2017. Insuffisance rénale aiguë RIFLE R d'origine pré-rénale 23.06.2016. Thrombose veineuse de l'épaule droite en mars 2010. Fracture branche ilio-ischio-pubienne droite en 2009, traitée conservativement. Fracture de côtes gauches en 2008. Fracture du pied gauche en 2006. Fracture de l'humérus proximal gauche, déplacée secondairement ; accident du 06.06.2016. Cancer du sein droit opéré en 1979. Douleur abdominale sur constipation le 17.04.2018. Pneumonie nosocomiale bilobaire droite avec : • insuffisance respiratoire partielle avec p02 à 9.4 kPa. Pneumonie nosocomiale le 20.05.2017. Arthrite septique du pied droit à S. aureus le 03.05.2017 : • arthrodèse talo-naviculaire et talo-calcanéenne • hémarthrose du genou droit sous anticoagulation par Xarelto avec prothèse du genou en février 2016 (Clinique Genolier, VD). Douleurs chroniques des genoux et cuisses d'origine multifactorielle : • insuffisance veineuse, mécanique lors d'extension des genoux et sur injection de clexane. Chutes récidivantes avec multiples hospitalisations. Ulcère gastro-duodénal sur prise d'AINS, 2004. Algoneurodystrophie. Appendicectomie en 1941. Diverticule de Zenker opéré. Cataracte opérée des deux côtés. Dorso-lombalgie chronique acutisée sur ancienne fracture D12-L1 le 28.04.2018. Paresthésies inhomogènes de l'hémicorps gauche d'origine indéterminée le 11.07.2018 (DD AIT pariétal ou thalamique DD crise d'épilepsie partielle simple). Pneumonie (nosocomiale) le 22.06.2018. Pneumonie nosocomiale lobaire inférieure droite le 20.06.2018. Pneumonie organisante post-infectieuse. Pneumonie rétro-cardiaque basale gauche le 09.02.2018. Amygdalectomie. Carcinome rectal cT3 cN+ M0 diagnostiqué en septembre 2017 • status post-résection antérieure ultra-basse avec anastomose colo-anale latéro-terminale circulaire mécanique avec mise en place d'une iléostomie à double canon en fosse iliaque droite en février 2018 • status post-laparotomie avec fermeture du moignon rectal et colostomie terminale sur péritonite stercorale secondaire à un lâchage d'anastomose colo-anale avec choc septique le 16.02.2018 • éviscération cicatrice de laparotomie le 19.02.2018 • status post radio-chimiothérapie néo-adjuvante du 31.01 au 05.12.2017 (Xeloda) • actuellement : contrôles réguliers, pas de chimiothérapie. Sepsis d'origine abdominale le 04.04.2018. Fibrillation auriculaire rapide sur sepsis dans un contexte de fibrillation auriculaire permanente connue • score de CHA2DS2 VASC à 1 point • flutter auriculaire en 2006 avec dysfonction ventriculaire gauche sévère, avec récupération par la suite. • 2 syncopes d'origine indéterminée, possiblement vaso-vagales, avec un tilt-test anamnestiquement normal. Pneumonie rétrocardiaque, le 11.07.2018. DD : contexte oncologique sans traitement, décompensation de probable BPCO (3/3 critères d'Anthonisen). Pneumonie rétrocardiaque (2015). Cholécystectomie. Pneumonie sur bronchoaspiration dans contexte de baisse de la vigilance. Pneumonie sur bronchoaspiration le 19.06.2018. Pneumonie sur bronchoaspiration le 19.06.2018. Pneumonie sur bronchoaspiration le 19.06.2018. Hypokaliémie à 2.5 mmol/l. Suspicion d'AVC en 2008. TVP en 2002. Anémie microcytaire normochrome d'origine ferriprive avec hémoglobine à 108 g/l en septembre 2016. Cystite simple à E. Coli multisensible le 11.07.2016. Lombalgie sous discopathie en juillet 2016. Mycose vaginale le 24.07.2016. Déconditionnement musculo-squelettique sur fracture D12 (IRM du 21.06.2016) • cyphoplastie D12 le 18.07.2016. Opération de la matrice en 1976. Opération de la vessie à deux reprises (incontinence). Cyphoplastie L1 en 2009. Hernie discale L4-L5 en 1984. Hématochézies et altération du transit d'origine indéterminée. Pneumonie sur bronchoaspiration le 19.06.2018. Hypokaliémie à 2.5 mmol/l. Suspicion d'AVC en 2008. TVP en 2002. Anémie microcytaire normochrome d'origine ferriprive avec hémoglobine à 108 g/l en septembre 2016. Cystite simple à E. Coli multisensible le 11.07.2016. Lombalgie sous discopathie en juillet 2016. Mycose vaginale le 24.07.2016. Déconditionnement musculo-squelettique sur fracture D12 (IRM du 21.06.2016) • cyphoplastie D12 le 18.07.2016. Opération de la matrice en 1976. Opération de la vessie à deux reprises (incontinence). Cyphoplastie L1 en 2009. Hernie discale L4-L5 en 1984. Hématochézies et altération du transit d'origine indéterminée. Pneumonie virale en 2015. Cupulolithiase en 2015. Carcinome épidermoïde au niveau de la main droite en 2014. Fracture pertrochantérienne de la hanche gauche en 2011. Fracture de la rotule gauche en 2010. Cholécystectomie en 1980. Sténose oesophagienne antérieure du segment proximal connue (diagnostic différentiel : carcinome versus impaction alimentaire) le 05.05.2017 : • échec d'OGD le 09.05.2017 • refus de jéjunostomie par la famille et la patiente. Malnutrition protéino-énergétique grave le 05.05.2017. Pneumonies sur aspirations en 2017. AVC ischémique du bras postérieur de la capsule interne G en 2011. Kyste sébacé du lobe de l'oreille D en 2011.Opération de cataracte et glaucome D en 2002. Uvéite bilatérale en 2000. Pneumopathie à éosinophiles sur toxicité de la Daptomycine le 29.04.2016. Décompensation cardiaque globale probablement post-infectieuse le 17.05.2018. • ETT le 18.05.2018 : FEVG 23%, anévrisme antéro-septo-apical étendu sans thrombus au sonoview. Interrogation du défibrillation le 18.05.2018 : sans particularités. • Avis cardiologique (Dr. X) le 18.05.2018 : Poursuite Sintrom, stop Aspirine. Maximalisation du traitement de l'IC. Si pas d'amélioration : passer du Valsartan à l'Entresto. Pneumopathie communautaire aiguë en base droite. Pneumopathie d'inhalation sur broncho-aspiration, Co Amoxicilline 15 - 19.05.2017. Plusieurs épisodes d'hémorragies digestives. • hématochézie le 04.09.2016 sur probable saignement diverticulaire sigmoïdien. • hématochézie possiblement sur diverticules sigmoïdiennes en avril 2012. • hémorragie digestive sur diverticulose sigmoïdienne en 2007. • rectorragies en 2006 sur ulcères de la valve iléo-caecale sur AINS. • colonoscopie le 05.09.2016 : pas de source de saignement actif, résection polype caecal (adénome dentelé sessile de la muqueuse colique sans dysplasie épithéliale), diverticulose sigmoïdienne avec trace de vieux sang, iléon terminal sans particularité. Hématome du grand fessier sur traumatisme direct sans atteinte nerveuse le 03.08.2015. Rhabdomyolyse sur statine le 30.05.2012. Cholécystectomie. Colique néphrétique sur calcul urétéral droit. Opération coude droit pour épicondylite. Pneumopathie d'origine indéterminée avec infiltrat réticulo-nodulaire à prédominance sous-pleurale, bi-basaux réticulaires et en verre dépoli sans répercussion sur des fonctions pulmonaires probablement secondaire à sa pathologie rhumatologique. • Possiblement en lien avec PR. • Test de Quantiféron (MCL) 04.07.2017 : négatif. • Ancien tabagisme sevré en 2008 (30 UPA). • Absence de troubles de la diffusion. • Déconditionnement l'effort. • CAT score 18.06.2018 : 11/40. Pneumopathie d'origine indéterminée (DD : carcinome pulmonaire multifocal). • CT thoracique du 22.05.2018 : fibrose avec infiltrats en verre dépoli, bronchiectasie de traction et multiples adénopathies médiastinales et hilaires non calcifiées bilatérales. • PET-CT du 20.06.2018 : multiples adénopathies thoraciques suspectes de métastases ganglionnaires dans le cadre d'une tumeur bronchique connue (DD : lymphome). Pneumopathie interstitielle avec bronchiectasies pouvant évoquer une NSIP (dans le DD il faut évoquer une métastatisation interstitielle diffuse, moins probable). Mise en évidence de multiples hypercaptations ganglionnaires supra-diaphragmatiques évoquant plutôt un lymphome que des métastases d'un carcinome pulmonaire. Mise en évidence d'une petite hypercaptation thyroïdienne gauche suspecte. Mise en évidence d'une petite hypercaptation pharyngienne gauche. Absence d'autre lésion hypermétabolique suspecte de néoplasie. • Bronchoscopie EBUS du 05.06.2018 : biopsie trans-bronchique segment latéro-basal du lobe inférieur droit : carcinome non à petites cellules de la muqueuse respiratoire. • Stations 4L et 7 : dépôts silico-anthracosiques macro-phagocytaires jusqu'à sévère du tissu lympho-réticulaire. Pneumopathie interstitielle de type NSIP avec : • Fonctions pulmonaires les 11.05.2018 : trouble ventilatoire restrictif de degré modéré à sévère. • CT thoracique du 22.05.2018 : fibrose avec infiltrats en verre dépoli, bronchiectasie de traction et multiples adénopathies médiastinales et hilaires non calcifiées bilatérales. • Bilan immunologique du 28.05.2018 : ANCA (MPO) et ANA positifs. • Ostéarthropathie hypertrophique (sans précision). • PET-CT du 20.06.2018 : multiples adénopathies thoraciques. Pneumopathie interstitielle avec bronchiectasies pouvant évoquer une NSIP. Mise en évidence de multiples hypercaptations ganglionnaires supra-diaphragmatiques. • Bronchoscopie EBUS du 05.06.2018 : biopsie trans-bronchique segment latéro-basal du lobe inférieur droit : image compatible avec NSIP fibrosante. • Thoracoscopie droite avec wedge inférieur droit et biopsie ganglionnaire le 12.07.2018 : pneumopathie avec inflammation chronique lympho-folliculaire modérée. Pneumopathie interstitielle sur cordarone. Adénocarcinome sigmoïdien, pT2 pN0 (0/25) R0 G2, opéré en 2010. Hypothyroïdie iatrogène sur cordarone. PTG bilatérale. Arthrite septique récidivante à S. Aureus sur PTG implantée en 1996 et changée en 2003 avec : • Changement de PTG genou droit le 02.09.2014. Canal lombaire étroit opéré 2007. Ulcère sur cicatrice de laparotomie. Hystérectomie et ovariectomie. Appendicectomie non datée. Amygdalectomie non datée. Hypomagnésémie à 0.52 le 26.06.2018. Substitution i.v. puis p.o. Anémie microcytaire hypochrome hyporégénérative le 22.06.2018. • carence en acide folique : 2.6 ng/ml. • ferritine : 437 ug/l. DD : contexte infectieux. Substitution acide folique. Surveillance biologique. Suite : si persistance à distance de la substitution et de l'événement inflammatoire, évaluer une possible spoliation digestive vu antécédents de la patiente. Insuffisance rénale aiguë AKIN I pré-rénale dans le cadre du sepsis le 22.06.2018. • acidose métabolique. Correction volémique. Insuffisance cardiaque congestive dans le cadre du sepsis le 22.06.2018. • NTproBNP 5500. Cf problème 1. Réintroduction progressive des traitements diurétiques. Sepsis sur pneumonie communautaire du lobe inférieur droit à Legionella le 22.06.2018 avec : • Insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë. • SOFA 5 points. Ag Urinaire pneumocoque le 22.06.2018 : négative, Ag urinaire légionelle : positif. Hémoculture 2 paires : négatives. Rx Thorax le 22.06.2018. Ventilation non invasive intermittente du 22.06 au 26.06.2018. Ceftriaxone du 22.06 au 23.06.2018. Clarithromycine du 22.06 au 06.07.2018 (mise en suspend de l'atorvastatine durant la prise du klacid). Consilium infectiologique le 25.06.2018 (Dr. X). Déclaration à l'OFSP. Pneumopathie interstitielle sur cordarone. Adénocarcinome sigmoïdien, pT2 pN0 (0/25) R0 G2, opéré en 2010. Hypothyroïdie iatrogène sur cordarone. PTG bilatérale. Arthrite septique récidivante à S. Aureus sur PTG implantée en 1996 et changée en 2003 avec : • changement de PTG genou droit le 02.09.2014. Canal lombaire étroit opéré 2007. Ulcère sur cicatrice de laparotomie. Hystérectomie et ovariectomie. Appendicectomie non datée. Amygdalectomie non datée. Sepsis sur pneumonie communautaire du lobe inférieur droit à Legionella le 22.06.2018 avec : • Insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë. • SOFA 5 points. Ag Urinaire pneumocoque le 22.06.2018 : négative, Ag urinaire légionelle : positif. Hémoculture 2 paires : négatives. Rx Thorax le 22.06.2018. Ventilation non invasive intermittente du 22.06 au 26.06.2018. Ceftriaxone du 22.06 au 23.06.2018. Clarithromycine du 22.06 au 06.07.2018 (mise en suspend de l'atorvastatine durant la prise du klacid). Insuffisance rénale aiguë AKIN I pré-rénale dans le cadre du sepsis le 22.06.2018. Insuffisance cardiaque congestive dans le cadre du sepsis le 22.06.2018. Pneumopathie lobaire droite hypoxémiante. Pneumothorax. Pneumothorax. Pneumothorax apex droit de 4 cm le 01.07.2018. Pneumothorax apical droit de <1 cm spontané inaugural le 28.04.2018. Contusion par écrasement de l'index gauche le 23.11.2017. Pneumothorax apical droit de 2 cm résiduel le 20.07.2018 : • pneumothorax de 4.5 cm, premier épisode le 06.07.2018. Pneumothorax apical droit de 4.5 cm, premier épisode le 06.07.2018. Pneumothorax apical droit de 4.5 cm, premier épisode le 06.07.2018. Pneumothorax apical gauche le 28.06.2016 sur fractures costales. Fracture du processus transverse L2-L3 à gauche. Fractures costales gauches C5 à C10. Traumatisme crânien avec perte de connaissance non évaluable le 28.06.2016 dans le cadre d'une surconsommation de somnifères. Status post-cholécystectomie en 2015. Status post-fracture sous-capitale de l'humérus droit en 2016. Pneumothorax apical gauche. Intoxication volontaire par alcool et médicaments le 22.10.2015. Trouble de l'adaptation, avec perturbation des émotions et des conduites. Pneumothorax complet droit sur chute à vélo le 12.07.2018. Pneumothorax droit apical et para-médiastinal de 5 mm le 27.07.2018. Pneumothorax droit apical et para-médiastinal de 5 mm le 27.07.2018. Pneumothorax droit apical et para-médiastinal de 5 mm post-traumatique le 27.07.2018. Pneumothorax droit spontané en février 2018, traitement conservateur. Pneumothorax droit spontané en février 2018, traitement conservateur. Pneumothorax droit spontané, premier épisode le 19.07.2018. Pneumothorax droit spontané, 1er épisode le 19.07.2018. Pneumothorax G le 19.07.2018 • suite à ponction pleurale G, lors de l'aspiration du liquide avec la seringue. Pneumothorax gauche. Pneumothorax gauche 02.07.18. Pneumothorax iatrogène LID le 13.07.2018 • sur ponction épanchement pleural droit. Pneumothorax spontané. Pneumothorax spontané à D le 19.07.2018 • S/p Pneumothorax gauche sur effort de toux le 22.06.2016 drainé. Pneumothorax spontané à droite le 19.07.2018 • Status post-pneumothorax gauche sur effort de toux le 22.06.2016 drainé. Pneumothorax spontané droit. Pneumothorax spontané droit. Pneumothorax spontané droit le 24.07.2018. Pneumothorax spontané gauche sur emphysème bulleux le 24.06.2018 : • emphysème sous-cutané important associé. Pneumothorax spontané gauche 02.07.18. Pneumothorax spontané 1998: • Récidive 1999. • Pleurectomie droite avec talc pleurodèse 1999. Pneumothorax spontané. Colique néphrétique gauche le 25.02.2014. Calcul de 17 mm pyélo-urétéral gauche avec dilatation en amont. Calcul de 5 mm au carrefour urétéro-vésical gauche. Hyponatrémie à 127 mmol/l le 25.02.2014. Pancréatite aiguë en 1993. Pneumothorax spontané. Pneumothorax traumatique apical gauche de 4 cm. Pose d'un drain thoracique Ch20 à gauche. Hernie inguinale gauche. Cure chirurgicale à prévoir. Podagra rechts. Podomexef Sédiment, urotube en cours. Poids : 58.9 TA : 124/83 Pls : 89/min T° : 36.9 Oedèmes : pas. Stix urinaire propre. HU : 26 cm. Position - Présentation : ceph. CTG : R NP pas de CU. US : Manning 10/10, ILA 21, PFE 1800 g, DO eo avec IP 1.06 IR 0.66, Col long de 0.97 cm, avec funneling. Examens suppl. : Hb 105 g/l, ferritine 6 ug/l. Poids : 74 (+8). TA : 115/75 Pls : 90/min T° : 36.8. Oedèmes : neg. Stix urinaire propre. HU : 32 cm. Position - Présentation : céphalique gauche. Groupe sanguin : Rh +. Status gynécologique : vulvle sp, leucorrées blanches sp, col de multi sp, pas de trace de saignement ou autre. KOH négatif. CTG : R-NP, 1CU par 10 minutes. US : col utérin 23 mm avec léger funneling, Manning 10/10, ILA 12, PFE 2600 g. Poids actuelle de 79 % du poids idéal (P50). Au vue de l'absence de critères d'hospitalisation pour un trouble alimentaire et l'absence d'idées suicidaires, nous proposons un suivi ambulatoire. Les parents sont chargés de contacter le CPP pour un suivi ambulatoire. Poids de naissance 2.979 kg. Pyélonéphrite dans le contexte d'une dilatation urétérale proximale sans atteinte de la jonction pyélo-calicielle. Phimosis. Sp Bronchite spastique dans un contexte péri-infectieux. Poids de naissance 3.400 g (P 25-50), né à terme par césarienne élective pour utérus cicatrisé. 4. enfant. Bonne santé habituelle, développement normal. Poids de naissance 3.400 g (P 25-50), né à terme par césarienne élective pour utérus cicatrisé. 4. enfant. Bonne santé habituelle, développement normal. Poids de 450 kg (plaque de plâtre) sur tout l'hémicorps inférieur il y a 4 ans avec fracture au niveau du pied gauche. Pas symptomatique. Infection urinaire basse résistante à l'antibiothérapie par Monuril. Douleurs en loge rénale d'origine indéterminée (DD : post passage de calcul, infection urinaire en traitement) le 09.06.2018. Poids d'entrée 25.3 kg, Poids de sortie 24.9 kg. Consilium pédopsychiatrique. Suivi diététique, suivi en ambulatoire, diététicienne va contacter la maman. Suivi de poids fin de la semaine prochaine chez pédiatre (à organiser par maman). Poids p5. PC < p3. Poids p5. PC < p3. Poids 17.8 kg le 15.05.2018, 17.7 kg le 05.06.2018, taille 111.8 cm, TA 85/44 mmHg, Bien coloré. sans particularité impression de bras courts ? Poids 26 kg. T 38.7 °C. Excellent état général, bien hydraté et bien perfusé. Pas de douleurs à la nuque suite à la prise d'Algifor, persistance de légères céphalées. Cardio-vasculaire : B1B2 bien frappés, extrémités chaudes, TRC < 3 s. Respiratoire : eupnéique sans signes de détresse respiratoire, murmure vésiculaire symétrique sur toutes les plages pulmonaires, pas de bruits surajoutés. ORL : • fond de gorge calme, • percussion des sinus et mastoïdes indolore • pas d'adénopathie cervicale. • tympans calmes avec reflet lumineux des deux côtés, conduits auriculaires sans particularités. Abdominal : bruits abdominaux normaux en fréquence et tonalité, abdomen plat, souple, dépressible, indolore, sans défense ni détente, percussion sans particularités, pas d'hépatosplénomégalie. Neurologique : Pas de raideur de nuque, Kernig négatif. Dermatologique : Pas d'éruption cutanée. Poignet D : débridement et lavage de plaies avec suture du APL, suture de l'artère radiale, suture de la branche superficielle du nerf radial le 14.5.2018. Poignet D : fracture intra-articulaire de la styloïde radiale le 13.07.2018. Poignet D : kyste arthro-synovial dorso-radial. Poignet D : kyste arthro-synovial dorso-radial actuellement asymptomatique. Poignet D : par rapport au dernier cliché, pas de déplacement secondaire. Poignet D (dominant) : Maladie de Kienböck stade IV avec revascularisation partielle des fragments de l'os lunatum. Status post-Ténotomie ténodèse du long du biceps, résection AC épaule D le 15.01.2018. Status post-opération coude G en 2009 vraisemblablement sur lésion du tendon tricipital. Poignet droit : lésion du TFCC le 30.01.2018. Poignet droit : lésion du TFCC le 30.01.2018. Poignet droit : SNAC wrist II. Status post-fracture scaphoïde non traitée environ 2015. Poignet droit : SNAC wrist II. Status post-fracture scaphoïde non traitée environ 2015. Poignet droit : status quo, arthrodèse consolidée, pas de bris du matériel d'ostéosynthèse. Poignet droit du 05/07/2018 : examen réalisé sous contention plâtrée, sans pli visualisé. Par rapport à la radiographie standard du même jour, on retrouve la fracture diamétaphysaire distale du radius avec petite bascule dorsale, mais sans déplacement secondaire. (Dr. X) Poignet droit du 11/07/2018 : les structures osseuses et les articulations mises en évidence ont une morphologie normale, correspondant à l'âge et à la constitution du patient. Pas de fracture. Pas d'altération des tissus mous. (Dr. X) Poignet droit du 19/07/2018 : pas d'image de fracture décelable. Les interlignes articulaires sont conservés. Les rapports anatomiques sont conservés. Pas d'anomalie visible en projection des parties molles. (Dr. X) Poignet droit du 22/07/2018 : ostéopénie liée à l'âge. Remaniements arthrosiques radio-ulno-carpiens à prédominance radio-scaphoïdienne. Plusieurs formations rondes, à bords sclérosés, en partie radio-transparentes, correspondant à des kystes d'inclusion synoviale au niveau du grand os de l'hamatum et du pyramidal. Importantes calcifications cartilagineuses et du TFCC ainsi que de la synoviale en regard de la styloïde cubitale dans le contexte d'une chondrocalcinose. Absence de lésion traumatique osseuse surajoutée visible. Calcifications vasculaires artérielles.Dr. X Poignet droit et scaphoïde droit du 19/07/2018 : réaction d'ostéolyse centrale et solution de continuité polaire proximale du scaphoïde sur fracture objectivée à l'IRM du jour. Par rapport au comparatif du 22.06.2018 (date du traumatisme), pas de déplacement secondaire des fragments. Les rapports articulaires du carpe sont conservés. Poignet droit du 19/07/2018 : status post-mise en place d'une contention en plâtre de Paris prenant le pouce. Pas de déplacement secondaire de la fracture. Pas de pli ou point de pression au niveau de la contention. Dr. X Poignet G : status post-ablation matériel d'ostéosynthèse, arthroscopie diagnostique du poignet, refixation TFCC arthroscopique le 15.01.2018 Poignet G : status post-reconstruction scaphoïde pour pseudo-arthrose avec une greffe tricorticale du bassin le 27.03.2017 Poignet G en deux plans : angle SL dans la norme à 60°, légère diastase SL. Par rapport aux derniers clichés d'il y a 3 mois, status radiologique superposable. Poignet G en 2 points : arthrodèse 4C consolidée. Poignet gauche : arthroscopie diagnostique médio et radio-carpal, ablation arthroscopique kyste synovial et hyperplasie synoviale le 11.01.2018 Poignet droit : • status post-arthroscopie diagnostique • status post-révision ligament SL avec transfixation temporaire (autofixe 2.0), augmentation ligament SL (transfert DIC, Mitek mini) • status post-refixation ouverte TFCC (push lock, 2x Ethibond 3.0) le 09.02.2017. • status post-ablation vis Autofixe transfixiante SL le 18.05.2017. Poignet gauche : • suspicion ligament DIC. Poignet gauche : arthroscopie diagnostique médio et radio-carpal, ablation arthroscopique kyste synovial et hyperplasie synoviale le 11.01.2018 Poignet droit : • status post-arthroscopie diagnostique • status post-révision ligament SL avec transfixation temporaire (autofixe 2.0), augmentation ligament SL (transfert DIC, Mitek mini) • status post-refixation ouverte TFCC (push lock, 2x Ethibond 3.0) le 09.02.2017. • status post-ablation vis Autofixe transfixiante SL le 18.05.2017. Poignet gauche : • suspicion ligament DIC. Poignet gauche : plastie de Weilby modifiée, ablation kyste arthrosynovial ainsi que révision gaine FCR le 15.05.2017 sur kyste arthrosynovial au niveau STT, infiltration gaine FCR, arthrose STT et rhizarthrose. Status post inflammation des extenseurs à la 4ème coulisse. Poignet gauche : reconstruction scaphoïde, greffe tricorticale du bassin ipsi-latérale le 27.04.2017 sur status post-fracture du scaphoïde avec pseudarthrose. Actuellement : CRPS. Suspicion de compression du nerf interosseux postérieur et du tunnel cubital MSG. Poignet gauche : Status post fracture radius distal avec ostéosynthèse ainsi qu'ostéosynthèse styloïde ulnaire le 12.06.2017. Status post ablation de matériel d'ostéosynthèse le 13.02.2018. Poignet gauche : status post-arthrodèse 4C du poignet le 07.12.2017. Arthrose fossa lunata, arthrose DRUG, ulna plus 2 mm Poignet gauche : status post-arthroscopie diagnostique, AMO plaque palmaire Aptus, ablation styloïde ulnaire, refixation du TFCC (Push-Lock, 2x Ethibond 3.0, PDS 3.0) le 02.03.2017. Status post Plica synovial symptomatique à droite. Fracture transverse, non déplacée, aileron sacré G passant entre les foramens S2 et S3 tt conservativement; le 08.06.2016 Poignet gauche de face et de profil du 15/07/2018 : pas de lésion osseuse traumatique visualisée. Les rapports ostéo-articulaires sont conservés. Dr. X Poignet gauche du 05/07/2018 : pas de lésion osseuse traumatique visualisée, mais importante calcification prédominant au niveau du ligament triangulaire du carpe, compatibles avec une chondrocalcinose. On visualise également une arthrose radio-ulnaire avec réaction ostéophytaire. Les rapports ostéo-articulaires sont conservés. Dr. X CT main/poignet gauche natif du 05/07/2018 : par rapport à la radiographie standard du même jour, on retrouve de multiples calcifications intra-articulaires et péri-articulaires au niveau du carpe, notamment une calcification du ligament triangulaire du carpe, compatible avec une chondrocalcinose, mais pas de lésion osseuse traumatique visualisée. On retrouve également une arthrose radio-ulnaire avec des géodes au niveau de l'ulna, ainsi que des lésions kystiques également dans la partie proximale du scaphoïde. Les rapports ostéo-articulaires sont conservés. Dr. X Poignet gauche et main gauche du 12/07/2018 : fracture du tiers distal du radius, sans déplacement significatif. Aspect ostéopénique de la trame osseuse. Les rapports anatomiques sont conservés. Poignet gauche du 12/07/2018 : status post-contention plâtrée pour fracture épiphysaire distale du radius. Pas de déplacement secondaire décelable. Bonne contention plâtrée. Dr. X Poignet gauche (non dominant) : • Tendinite de Quervain • Kyste scapho-lunaire sur la face dorsale avec status post-infiltration écho guidée le 03.01.2018 • Lésion du TFCC Poignet gauche : Ostéosynthèse scaphoïde CCS 2.2 le 05.12.2017 sur fracture de l'os scaphoïde le 25.11.2017. Poignet gauche : Status post fracture styloïde radiale avec lésion partielle et scapho-lunaire. Points à suivre : Suivi du développement psychomoteur, IRM cérébrale à programmer Évaluation de l'alimentation et suivi du développement staturo-pondéral Suivi cardiologique Rendez-vous : Consultation avec Pr. Herzog et la diététicienne dans une semaine en présence d'un interprète Poliomyélite et AVC en 2003. Pollakiurie. pollakiurie. Pollakiurie avec état fébrile pollakiurie avec état fébrile Pollakiurie, brûlures mictionnelles. Pollakiurie chez patient connu pour une HBP et déjà sous traitement de Duodart Pollakiurie d'origine indéterminée le 31.07.2018. Pollakiurie d'origine indéterminée le 31.07.2018. Pollakiurie, dysurie Pollakiurie, dysurie, douleurs suspubiennes. Pollakiurie, dysurie, hématurie. Pollakiurie et douleur inguinale droite. Pollakiurie et hématurie le 27.07.2018. Pollakiurie sur regorgement le 10.07.2018 Polyadénopathies cervicales avec apathie à J9 d'un drainage par cervicotomie droite et gauche d'un abcès para-pharyngé rétro-stylien gauche et adénite suppurée à droite secteur Ib positive pour Staphylococcus aureus sensible à la Co-Amoxicilline. Polyakiurie. Polyallergies (chêne, pollens, graminées). Toux chronique. HBV avec séroconversion spontanée en 2010. Agénésie du muscle pectoral droit. Plagiocéphalie. Malformation du 3ème orteil du pied gauche. Polyallergique plutôt alimentaire et Amoxicilline • Zyrtec 15 gouttes 2x/jour • Ventolin au besoin (il y a 2 semaines) • Epipen en réserve Infection pulmonaire il y a 2 semaines • hospitalisation • traitement avec aérosol jusqu'à il y a 4 jours (ventolin, pulmicort 3x/jour) • Antibiotique Biclar. Système immunitaire faible Maladie génétique fièvre Méditerranée deux mutations • Colchicin • corticoïdes pour la peau Polyartériopathie avec : • AOMI de stade IIB à droite et de stade II à gauche avec claudication intermittente • Sténose de la carotide interne G de 50 % et sténose modérée de l'artère carotide interne D (environ 30 %), asymptomatique Cardiopathie dilatée d'origine probablement toxique sur alcool (FEVG à 30 % le 20.03.2018) : • Echocardiographie du 20.03.2018 : VG non dilaté, non hypertrophié avec une hypokinésie globale sévère. FEVG à 30. Valve aortique normale. Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale minime (grade 1/4). Fonction diastolique normale. Fonction systolique du ventricule droit normale. Discrète dilatation du ventricule droit.Adénocarcinome de la jonction recto-sigmoïdienne yp T2 N0 (0/16) G2 R0 en 06/2011 • Status post radiothérapie combinée à une chimiothérapie par Xeloda à titre néo-adjuvant du 28.07.2011 au 07.09.2011 • Status post résection antérieure basse, excision méso-rectale totale, colostomie terminale le 02.11.2012 (Dr. X) • Iléus paralytique le 27.07.2016 • Iléus mécanique sur bride avec saut de calibre en fosse iliaque droite le 10.03.2018 (rémission sans intervention chirurgicale) Polyarthralgie. Polyarthralgie d'origine indéterminée le 21.06.2018 Polyarthralgies Polyarthralgies Polyarthralgies aiguës dans le cadre d'une PR le 24.07.2018 DD: exacerbation PR, effets secondaires Rituximab (anti-CD20) • Introduction de Mabthera le 02.07 et 16.07.2018 • S/p multiples traitements immunosuppresseurs dont la liste exhaustive échappe à la patiente (MTX, Tofacitinib,...) Polyarthralgies inflammatoires axiales et périphériques depuis début 2018. Polyarthrite aiguë asymétrique migratrice et récidivante d'origine indéterminée le 25.04.2017 Goutte traitée par Adénuric comprimé. Hyperthyroïdie subclinique le 25.04.2017. Polyarthrite d'origine indéterminée Polyarthrite d'origine X. Syndrome d'apnée de sommeil. Hypertension artérielle. BPCO Hyper-réactivité bronchique. Gonarthrose tricompartimentale en varus genou droit : • implantation PTG droite (OP le 29.11.2011). Polyarthrite d'origine X. Syndrome d'apnée de sommeil. Hypertension artérielle. BPCO Hyper-réactivité bronchique. Gonarthrose tricompartimentale en varus genou droit : • implantation PTG droite (OP le 29.11.2011). Polyarthrite juvénile S/p 2 césariennes S/p hystérectomie en 1990 S/p cure hallux varus Fissure coxis suite chute en 03/2017 Polyarthrite périphérique dans un contexte de colite ulcéreuse le 29.07.2018 • MID (genou et cheville) Polyarthrite, rhumatisme calcifiant. Rosacée suivie au CHUV. Varices des membres inférieurs. Incontinence urinaire. Polyarthrite rhumatoïde. Polyarthrite rhumatoïde diagnostiquée en janvier 2015 traitée par Plaquenil Discret tunnel carpien D, pauci-symptomatique Polyarthrite rhumatoïde diagnostiquée en 1982 Fibrillation auriculaire paroxystique de 2009 à 2017. Diverticulose sigmoïdienne. Polyarthrite rhumatoïde diagnostiquée en 2002 et traitée par Méthotrexate 1x/semaine et Humira 1x/toutes les 3 semaines. Hypertension artérielle probable. Polyarthrite rhumatoïde : • facteurs rhumatoïdes positifs, • suivi en rhumatologie, • traitement actuel : Arcoxia 30 mg 1x/matin. Polyarthrite rhumatoïde fortement séropositive le 13.07.2018 : • traitée par 5mg de Prednisone depuis 2000 Polyarthrite rhumatoïde juvénile. Ostéoporose. Scoliose sévère avec post-spondylodèse ventrale et dorsale C3-T1 après fracture en 1999. Spondylarthrite ankylosante. Ankylose de l'articulation de la hanche G avec status post implantation d'une PTH G le 16.04.2013. Coxarthrose avancée D. Status post-laminectomie. Polyarthrite rhumatoïde, maladie interstitielle pulmonaire de type fibrotique associée, sous Sulfasalazine (Salazopyrine). AVC ischémiques sylviens gauche et droit d'origine cardioembolique le 14.08.2016 avec aphasie globale et troubles de la compréhension de la parole séquellaires. Fibrillation auriculaire : • Structure flottante de 3 mm au niveau de la valve aortique le 16.08.2016 DD: fibroelastome, fibrome, végétation • FRCV : HTA, tabagisme actif (60PY), hypercholestérolémie • sous Sintrom. Hypothyroïdie. Reflux gastro-oesophagien grade B (gastroscopie en octobre 2016). Suspicion d'un syndrome des anticorps anti-phospholipides en 2016 : • cardiolipine IgM positif, IgG négatif, lupus anticoagulant positif, B2-glycoprotéine I IgG négatif, B2-glycoprotéine I IgM positif. Polyarthrite rhumatoïde séronégative non stabilisée • Cure de Mabthera 3 cycles par an depuis février 2017 • Actuellement sous Actemra (1x/semaine) Polyarthrite rhumatoïde séropositive, anti-CCP positifs, composante érosive : • DAS 28 2,72 le 06.03.2009. • diagnostiquée en 1996. • sous Arava 20 mg. Status post-tuberculose pulmonaire avec traitement tuberculo-statique durant 9 mois en 1992 : • quantiFERON du 27.02.2009 0.4 UI/ml non contributif. Nodules pulmonaires nécrobiotiques cavitaires : Diagnostic différentiel : polyarthrite rhumatoïde, Wegener. Polyarthrite rhumatoïde séropositive, anti-CCP positifs, composante érosive : • DAS 28 2,72 le 06.03.2009. • diagnostiquée en 1996. • sous Arava 20 mg. Status post-tuberculose pulmonaire avec traitement tuberculo-statique durant 9 mois en 1992 : • quantiFERON du 27.02.2009 0.4 UI/ml non contributif. Nodules pulmonaires nécrobiotiques cavitaires : Diagnostic différentiel : polyarthrite rhumatoïde, Wegener. Polyarthrite rhumatoïde séropositive connue depuis 1972 avec : • sous méthotrexate et injection d'Orencia • suivi par Dr. X (rhumatologue) • status post synovectomie poignet 1976 • status post arthroplastie gros orteil D en 1986, gros orteil G en 1991 • status post prothèse coude G 1994, changement en 2010 • status post débridement, rinçage, AMO (plaque) et biopsie le 24.11.06 sur arthrite septique aiguë poignet D post arthrodèse sur polyarthrite en 2001. • status post arthrodèse poignet G en 2008. Hypertension artérielle Ostéoporose sous Foresto (18 mois) et Bonviva (4 ans) Gastrite et maladie de reflux Gonarthrose et chondrocalcinose Polyarthrite rhumatoïde. Sinusite chronique. Diabète de type 2. Polyarthrite rhumatoïde sous Humira 1 x/2 semaines. apnée de sommeil appareillé Polyarthrite rhumatoïde sous Humira 1 x/2 semaines. Apnée de sommeil appareillé. Polyarthrite rhumatoïde sous Leflunomide et Simpona Polyarthrite rhumatoïde, sous protocole expérimental dans le cadre d'une étude clinique. Polyarthrite rhumatoïde sous stéroïdes au long cours Hypothyroïdie substituée Tabagisme à 25 UPA (stoppé en octobre 2017) Polyarthrite rhumatoïde sous traitement Réaction anaphylactique stade 3 avec dyspnée, stridor, sibilances sur piqûre d'hyménoptère en 2015. Polyarthrite rhumatoïde, suivi à l'HFR Fribourg - Hôpital cantonal. Cardiopathie ischémique avec angine instable et pose d'un stent (2015). Notion d'asthme. Cervico-brachialgies sur tendinopathie chronique de la coiffe des rotateurs et cervicarthrose. Hypertension artérielle. Dyslipidémie. Polyarthrite rhumatoïde traitée par Cortisone. Diabète de type II non insulino-dépendant. Parésie du membre inférieur gauche avec cure de hernie discale L4-L5 en 2001. Polyarthrite rhumatoïde traitée par Prednisone Probable BPCO non stadée FRCV : HTA, Tabagisme actif 100 UPA Polyarthrite rhumatoïde traitée par Tocilizumab Polyarthrite rhumatoïde traitée par Tocilizumab Contusion D5 main gauche le 24.04.2018 Radiographie du doigt Syndactylie, contrôle clinique chez le médecin traitant dans 1 semaine Polyarthrite rhumatoïde. Arthrite psoriasique. Polyarthrite rhumatoïde Gonarthrose ddc, en attente d'une PTG Antérolisthésis L4-L5 grade II selon Meyerding avec canal lombaire étroit à ce niveau et sténose foraminale L4-L5 G avec : • status post-décompression interlaminaire L4-L5 bilatérale, discectomie L4-L5 par la G avec mise en place d'une cage TLIF Juliet taille 10, pré-remplie de fragments osseux, spondylodèse postérieure L4-L5 par système Romeo (4 vis 6.0/45 et 2 barres lordotiques de 4 mm de longueur) (OP le 22.08.2016), suivi par le Dr. X Polyarthrite rhumatoïde HTA Polyarthrite rhumatoïde. Hypothyroïdie substituée (consécutive à opération de goître). Constipation chronique (traitée depuis 25 ans par PED). Polyarthrite rhumatoïde. Mutation génitale de stade II. Polyarthrite rhumatoïde. Mutation génitale stade 2. Polyarthrite séronégative suivie depuis 2014 : • Sous traitement de Mabthera®, injection tous les 6 mois (dernière en avril 2018) Polyarthrite séronégative Cataracte bilatérale avec s/p intervention à droite en 2017 Ulcère pré-tibial gauche Polyarthrite séropositive, érosive, non nodulaire depuis 12 ans • actuellement sous Arava, Olumiant depuis mi-mars 2018, Calcort Polyarthrite séropositive, érosive, non nodulaire depuis 12 ans • actuellement sous Arava, Olumiant depuis mi-mars 2018, Calcort Polyarthrite sous plaquenil Polyarthropathie goutteuse avec crises à répétition (1990s) • Crise du MCP3 droit (04.05) et MCP1 gauche (08.05) • Acide urique à 244 umol/L Polyarthrose Vd. a. beginnende Demenz • Orientierung : örtlich nicht ganz sicher orientiert • sprachliche Auffälligkeiten (Lesen, Schreiben, Verständnis, Nachsprechen) • Gedächtnis : verbales Lernen schwer, verbales Speichern und visuelles Abrufen leicht beeinträchtigt • Lesen und Schreiben von Zahlen und Rechnen beeinträchtigt • verbale Ideenproduktion beeinträchtigt, kognitive Flexibilität und Umstellfähigkeit kann nicht geprüft werden, sei zu schwerig • Verlangsamung Vd. a. periphere Polyneuropathie, DD : im Rahmen des Diabetes mellitus, Hypovitaminose, Alkoholabusus Chronische venöse Insuffizienz mit beidseitiger Dermatitis Polyglobulie am ehesten bei Schlafapnoesyndrom und vermutlich Adipositas-Hypoventilations-Syndrom • St.n. Aderlässen 2017 Hypertensive und ischämische Kardiopathie • St.n. Myokardinfarkt (2003) • Kardiovaskuläre Risikofaktoren : arterielle Hypertonie, Adipositas permagna, obstruktives Schlafapnoesyndrom (kein PAP), St.n. aktivem Nikotinkonsum (sistiert ca. 1981) • Unter Therapie mit Torasemid, Perindopril und Aspirin Cardio Multifaktorielle Gang- und Gleichgewichtsstörung mit/bei : • Geschlossener OSG-Luxationsfraktur rechts mit schlechtem Weichteilzustand an der medialen Seite (Malleolus lateralis Fraktur Typ Weber-B und Malleolus medialis Fraktur) • Geschlossener Reposition und temporäre retrograde tibiotalo-calcaneare Arthrodese mittels zwei 3,0 mm Kirschnerdrähte am 06.03.2018 • St.n. Osteosynthese nach Trimalleolarfraktur rechts (2016) • St.n. Rotatorenmanschettenruptur rechts • Mittelgradiger Vitamin D-Mangel : 39 nmol/l (am 20.03.2018) Physio- und Ergotherapie Multifaktorielle respiratorische Globalinsuffizienz bei : • progredientem Adipositas-Hypoventilations-Syndrom • unbehandeltem Schlaf-Apnoe-Syndrom • fortgeschrittene chronisch-obstruktive Pneumopathie • Lungenfunktion 10.05.2016 : FEV1 68%, TLC 75%, normale DLCO • Röntgen Thorax vom 20.03.18 : Adipositas mit stark verminderter Inspirationslage. Konsekutive Minderbelüftung der übrigen Lungenabschnitte. Übrige Lungenanteile normal belüftet. Leichte Kardiomegalie. Lungenzirkulation dem Inspirationszustand entsprechend normal. Keine manifeste Transsudation und kein Pleuraerguss. Hili ohne Befund. • Blutgasanalyse vom 26.03.2018 : kompensierte respiratorische Azidose p CO2 6,8, pO2 8,1, Bic 31 Klinische Kontrolle Oxygenotherapie Ventolin, Atrovent ab 20.03.2018 Röntgen Thorax Blutgasanalyse Pneumologische Verlaufskontrolle bei Dr. X Metabolisches Syndrom • insulinunabhängiger Diabetes Type 2 : Nüchternblutzucker 5.7 mmol/l, HbA1c 7.2% (sous traitement chez Empagliflozin et Metformin) • Arterielle Hypertonie • Dyslipidämie • BMI 39.4 Labor Klinische Kontrolle Anpassung der Therapie Mittelgradiger Vitamin D-Mangel : 39 nmol/l (20.03.2018) Labor Substitution Polyblessé post chute le 09.05.2018 avec : 1) Multiples fractures cervicales, non déplacées : • Fracture processus transverse G de C1 passant par le foramen transverse • Fracture facette articulaire supérieure G de C2 se prolongeant dans le foramen transverse • Fracture lame de C2, C3 et C4 à D 2) Fractures de côtes d'allure récente : • Arc latéral des 4ème, 5ème, 6ème et 7ème côtes à D, arc antérieur 6ème côte à G 3) Fracture transverse tiers intermédiaire diaphysaire humérus D 4) Fracture type Weber A malléole externe cheville D 5) Traumatisme crânien simple 6) 3ème doigt main D à ressaut, probablement sur état inflammatoire post-traumatique. Polycythémie Vera, DD myélofibrose avec : • leucocytose à 41.9 G/l • anémie hypochrome microcytaire à 110 g/l • traitement de Litalir arrêté en décembre 2015 Polyglobulie légère DD : SAOS, tabagisme actif, polycythema vera Polyglobulie transitoire sur hémoconcentration le 28.07.2018 Leucopénie et thrombopénie transitoire Macrocytose Polygraphie de contrôle sous VNI avec capnographie du 10-11.08.2015 : cf. rapport joint Polygraphie du 21.06.2018 : IAH 41.3/h Appareillage par CPAP (4/14) Polygraphie nocturne du 04.07.2018 (AHI 43.0) Score STOP-BANG 5 Score d'Epworth 5 points Polysomnographie nocturne à 3 mois Polygraphie nocturne du 04.07.2018 (AHI 43.0) Score STOP-BANG 5 Score d'Epworth 5 points Polysomnographie nocturne à 3 mois Polygraphie nocturne du 04.07.2018 (AHI 43.0) Score STOP-BANG 5 Score d'Epworth 5 points Polysomnographie nocturne à 3 mois Polygraphie nocturne du 26.06.2018 : IAH 28.5, IDO 34.3 à SAOS moyen Proposer de diminuer le Zolpidem du soir. Polygraphie nocturne Nouvel essai avec la C-PAP dès le 12.06.2018 • Pression majorée dès le 27.06.2018 : 6/16. IDH 0.9. Portée 06h00 et bien supportée. Polygraphie respiratoire à organiser en ambulatoire Polymédication Polymédication peu claire Polymyalgia rheumatica Polymyalgia rheumatica cortico-dépendante Hypothyroïdie Angor d'effort Asthme Gonarthrose à gauche Syndrome douloureux chronique Anémie normochrome normocytaire chronique (Hb 106 g/l en 2017) Hypertension artérielle Polymyalgia rheumatica EM 04/2016 • 07/2016 : VS 45mm/h, CRP 50 mg/l • anti-CCP, FR, ANA, ANCA neg. • Bursite trochanterica ddc (IRM 05/2016), peritendinite bicipitis D Ostéopénie densitométrique • DXA 11/2016 : L -1,0, H -1.2 Lombalgies chroniques mécaniques : • Hernie discale L3-L4 D, discopathies L4-L5 et L5-S1 (2008) Polymyalgia rheumatica • sous Prednison à long terme (première documentation accessible dès 2015) Polymyalgia rheumatica sous prednisone 2.5 mg au long cours Polymyalgia rheumatica sous prednisone 2.5mg au long cours • Corticothérapie majorée dans le contexte de gastro-entérite aigue le 28.06.2018 Polymyalgia rheumatica sous corticothérapie Hypothyroïdie (substituée) Angor d'effort Asthme Thorakal Aortenaneurysma Knieschmerzen links, DD activierte Arthrose • Röntgen Knie 24.01.2017 : Femoropatellararthrose Analgesie mit Opiaten Chronische Schmerzen Unterschenkel bds (links > rechts), DD Restless leg, im Rahmen Lumboischialgie links • Röntgen LWS und Becken (03.11.2016): keine Fraktur • MRI vom 07.11.2016: keine Kompression des Conus medullaris Therapieversuch mit Lyrica und Prednisonstosstherapie ohne Erfolg Einführung Sifrol, Analgesie Physiotherapie mit Ziel Analgesie Niereninsuffizienz unklarer Dynamik • Labor vom 16.01.2017: Kreatinin 125 µmol/l, eGFR nach MDRD 34.5ml/min • Labor vom 06.02.2017: Kreatinin 145 µmol/l, eGFR nach MDRD 29.1ml/min Kontrolle im Verlauf Chronische normochrome, makrozytäre Anämie • Labor vom 16.01.2017: Hämoglobin 106 g/l • Anämieparameter normwertig Kontrolle im Verlauf Arterielle Hypertonie Valsartan pausiert bei Hypotonie • Polymyalgia rheumatica: unter Kortikotherapie • Hypothyroïdie (substituiert) • Anstrengungsinduzierte Angina pectoris • Asthma • Thorakal Aortenaneurysma • Knieschmerzen links, DD aktivierte Arthrose • Röntgen Knie 24.01.2017: Femoropatellararthrose Analgesie mit Opiaten Chronische Schmerzen Unterschenkel bds (links > rechts), DD Restless leg, im Rahmen Lumboischialgie links • Röntgen LWS und Becken (03.11.2016): keine Fraktur • MRI vom 07.11.2016: keine Kompression des Conus medullaris Therapieversuch mit Lyrica und Prednisonstosstherapie ohne Erfolg Einführung Sifrol, Analgesie Physiotherapie mit Ziel Analgesie Niereninsuffizienz unklarer Dynamik • Labor vom 16.01.2017: Kreatinin 125 µmol/l, eGFR nach MDRD 34.5ml/min • Labor vom 06.02.2017: Kreatinin 145 µmol/l, eGFR nach MDRD 29.1ml/min Kontrolle im Verlauf Chronische normochrome, makrozytäre Anämie • Labor vom 16.01.2017: Hämoglobin 106 g/l • Anämieparameter normwertig Kontrolle im Verlauf Arterielle Hypertonie Valsartan pausiert bei Hypotonie • Polymyalgia rheumatica Douleurs chroniques colonne lombaire sous Oxycontin et Lyrica • status post spondylodèse L4-L5 en 2015 Ostéoporose cortico-induite HTA et dyslipidémie traitées • Polymyalgia rheumatica Hypertension artérielle Dyslipidémie Obésité de stade I • Polymyalgie rhumatoïde. Syncope vasovagale et diarrhée infectieuse. Diverticulose sigmoïdienne. Désorientation temporo-spatiale sur globe vésical supérieur à 840ml. Accident vasculaire cérébral ischémique droit non daté. Accident ischémique transitoire en 2013. Contusion de la hanche gauche le 15.04.2018. Rétention urinaire avec une globe supérieur à 999 ml le 20.04.2018. • Polymyopathie de la maladie critique dans le contexte d'ARDS et septicémie compliquant une grippe à Influenza A: • tétraparésie proximale résiduelle • Polyneuromyopathie de maladie critique après ARDS sévère sur grippe A et aspergillose pulmonaire invasive dès le 12.03.2018 avec déconditionnement sévère: • clinique à l'entrée: faiblesse proximale aux 4 membres prédominante aux MI avec aréflexie ostéotendineuse aux MI • Polyneuropathie • Polyneuropathie de la maladie critique • Polyneuropathie des membres inférieurs avec: • pallesthésie 0/8 malléole droite, 1/8 malléole gauche • anamnèse négative pour l'alcool • fonction rénale normale • hypothyroïdie subclinique. Douleurs des membres inférieurs d'origine probablement musculaire • apparition à la marche dès 500 mètres • pouls périphériques palpables DD: contusion musculaire, courbature, myosite sur statine, artériopathie des membres inférieurs, canal lombaire étroit. Cardiopathie ischémique et hypertensive avec: • dyspnée stade II selon NYHA • coronarographie de dépistage le 07.12.2015 (Dr. X): pose d'un stent actif sur IVP • D-Dimères négatif le 25.01.2016. Hypertension artérielle. • Polyneuropathie des membres inférieurs avec: • pallesthésie 0/8 malléole droite, 1/8 malléole gauche. • anamnèse négative pour l'alcool. • fonction rénale normale. • hypothyroïdie subclinique. Douleurs des membres inférieurs d'origine probablement musculaire • apparition à la marche dès 500 mètres. • pouls périphériques palpables. DD: contusion musculaire, courbature, myosite sur statine, artériopathie des membres inférieurs, canal lombaire étroit. Cardiopathie ischémique et hypertensive avec: • dyspnée stade II selon NYHA. • coronarographie de dépistage le 07.12.2015 (Dr. X): pose d'un stent actif sur IVP. • D-Dimères négatif le 25.01.2016. Hypertension artérielle. • Polyneuropathie des membres inférieurs d'origine indéterminée en cours d'investigation (suivi par Dr. X et au CHUV). Hypercholestérolémie traitée. • Polyneuropathie des soins intensifs • Polyneuropathie d'origine indéterminée, investiguée depuis juin 2010. Hypertension artérielle. Prostatisme avec rétention urinaire aiguë. • Polyneuropathie périphérique des membres inférieurs sur carence vitaminique avec: • Vitamine B12 198pg/ml, Acide folique 1.9 ng/ml le 16.07.2018 • Pallesthésie rotulienne diminuée à 3/8 ddc • Polyneuropathie prédominante aux membres inférieurs. Troubles du comportement avec hallucination audio-visuelle sur probable évolution de maladie de Parkinson avec: • troubles du sommeil anamnestiquement récents (intro Tranxilium et Rispéridone par psychiatre le 07.04.2017). • chutes à répétition • troubles neuro-cognitifs modérés. Évaluation neuropsychologique du 12.04.2017: comparé au bilan de 2015, péjoration du profil sous-cortical avec au premier plan des troubles du comportement avec désinhibition et propos incohérent, on note également une diminution de la mémoire avec des troubles exécutifs de type préhension (adhérence à l'environnement) et ralentissement cognitif. Maladie de Parkinson de stade III (Hoehn et Yahr). • Chutes à répétition. • Stimulateur cérébral sous-thalamique depuis 2014. • Polyneuropathie proximale symétrique d'origine indéterminée • DD métabolique DD inflammatoire DD infectieuse DD paranéoplasique • avec anticorps anti-neuronaux positifs • Polyneuropathie sensitive de la plante des pieds et extrémité des doigts • vitamine B12 et TSH en décembre 2017: sans particularités • Polyneuropathie sensitive sur Folfox (chimiothérapie) Hernie inguinale droite avec contenu grêle FA anticoagulée Goutte • Polyneuropathie sensitivo-motrice des membres inférieurs en aggravation • étiologie non carencielle (vitamine B12, B6, B1, acide folique sans existence de bande oligoclonale sérique), origine métabolique (TSH, hémoglobine glyquée) exclue, origine infectieuse (sérologie, borrélia, syphilis et HIV) exclue, origine autoimmune (C3c, C4) également exclue. • Polyneuropathie sensitivomotrice probablement secondaire au Madopar • Polyneuropathie toxique des membres inférieures. Syndrome de dépendance à l'alcool sous Becozym, Benerva et Seresta en réserve. Cirrhose alcoolique CHILD B • décompensation ascitique 03.2014. Probable BPCO. Tabagisme actif. Dénutrition avec sarcopénie. • Polype accouché par le col • Polype colon descendant (2013) Sensation de corps étranger du pharynx s'origine indéterminée (investigations Dr. X) Carcinome mammaire droit pT1No (o713) M0 en 1980 avec mastectomie et curage ganglionnaire Fracture radius distal gauche 05.2008 Fracture trimalléolaire droite 03.2010 Méniscectomie partielle gauche 09.2011 • Polype endométrial symptomatique avec utérus septé, chez une patiente de 37 ans, nulligeste • Polype endométrial symptomatique avec utérus septé, chez une patiente de 37 ans, nulligeste • Polypes anaux à 9h et 3h position gynécologique + prolapsus rectal en 2007. • Polypes anaux à 9h et 3h position gynécologique + prolapsus rectal en 2007. • Polypes intracavitaires, chez une patiente de 35 ans, 1G 0P présentant une infertilité primaire d'origine mixte avec échec de 4 FIV. • Polypes sessiles au niveau du colon ascendant visualisés à la coloscopie du 27.07.2018 • 1 de 3 cm et 2 infra-centimétriques • Polypose colique, 2008. Athéromatose carotidienne sans sténose significative, 2015. Syndrome intestin irritable, 1999. Césarienne. Grossesse extra-utérine, 1980. Status post-hépatite B et C guéries. Polyradiculonévrite dans le contexte d'un myélome multiple à IgG monoclonales +/- composante toxique (Velcade) • clinique: atteinte sensitive superficielle et profonde, discrète atteinte motrice des membres inférieurs > supérieurs, atteinte dysautonomique régressive Polysérosite d'origine indéterminée (DD : maladie auto-inflammatoire, TBC, histoplasmose) • actuellement, suivi par Dr. X (immunologue CHUV) et Prof. X (rhumatologue HFR) • 25.05.2008 biopsies péricarde: tissu fibrotique aspécifique (CHUV) • biopsie de moelle osseuse: pas de signe d'atypie parlant pour un syndrome myélodysplastique (CHUV) • biopsie glande salivaire: pas de signe inflammatoire à type de granulome ou de fibrose (CHUV) • stop traitement pour M. Y au CHUV en mai 2018 Polysomnographie avec enregistrement de désaturation et protocole d'événement Musico-thérapie avec Mme. Y Physiothérapie Polysomnographie en ambulatoire Polytoxicomanie connue avec consommation d'héroïne et de cocaïne intranasale, ainsi que de cannabis le 28.07.2018 avec : • agitation psychomotrice le 29.07.2018 matin - DD sur abus des substances, dans contexte de sevrage OH. Polytoxicomanie, sous substitution opioïde orale Polytoxicomanie, sous substitution opioïde orale. Polytoxicomanie substituée (Méthadone 5 mg). Polytoxicomanie. HIV positif depuis 1989-90. HCV positif depuis 1989-90, traité actuellement. TP spontanément abaissé, déficit d'un facteur de coagulation 5-7-10. Rhino-pharyngite le 4.11.2013. Traitement symptomatique. Polytrauma avec chute de 4 m • fractures des murs antérieurs de T11-T12, pas de déplacement, pas de tassement, possible Chance sur T12 • fractures des processus transverse L1-L2 à droite • fractures costales 10-11 G arcs latéraux Polytrauma 02.07.2018 avec • Fracture costale 11 latérale à G • Fracture de reversed Chance T9 sur un DISH Polytraumatisé. Polytraumatisée. Polytraumatisme Polytraumatisme Polytraumatisme. Polytraumatisme. Polytraumatisme. Polytraumatisme avec : • fracture du calcanéum, pied gauche • fracture de la base des métatarsiens 1, 2, 3 et 4, fracture de la phalange proximale de l'hallux, fracture du cunéiforme médial, fracture du cuboïde, pied droit. Polytraumatisme avec : • fracture-luxation tri-malléolaire de la cheville droite. • fracture bi-malléolaire de la cheville gauche. • Fracture du talus gauche. Polytraumatisme avec fracture vertébrale et fracture du bassin et costale en 2000 sur chute de plusieurs mètres. Multiples tassements vertébraux D12, L1, L2, L3 et L5-S1. Fracture du poignet dans l'enfance. Brûlure 2ème degré profond 7x7 cm sur le dos du pied à gauche le 11.12.2017. • pansement avec Ialugen plus, Mepilex transfert, compresses, bandes de gaze le 13.12.2017 avec contrôle le 15.12.2017 montrant une mauvaise évolution. Rappel DiTe aux urgences le 15.12.2017. Débridement avec greffe de Thiersch au pied gauche par le Prof. X le 16.12.2017. Antibiothérapie par Tazobac du 15.12.2017 au 21.12.2017. Polytraumatisme avec fracture vertébrale et fracture du bassin et costale en 2000 sur chute de plusieurs mètres. Multiples tassements vertébraux D12, L1, L2, L3 et L5-S1. Fracture du poignet dans l'enfance. Brûlure 2ème degré profond 7x7 cm sur le dos du pied à gauche le 11.12.2017. • pansement avec Ialugen plus, Mepilex transfert, compresses, bandes de gaze le 13.12.2017 avec contrôle le 15.12.2017 montrant une mauvaise évolution. Rappel DiTe aux urgences le 15.12.2017. Débridement avec greffe de Thiersch au pied gauche par le Prof. X le 16.12.2017. Antibiothérapie par Tazobac du 15.12.2017 au 21.12.2017. Status post cholécystectomie. Polytraumatisme le 02.07.2018 Polytraumatisme le 24.04.2018 avec : • Fracture-tassement type tear-drop de C6 avec lésion ligamentaire postérieure traitée par cervicotomie antérieure paramédiane G, discectomie C5-C6 + C6-C7 et mise en place de 2 cages Tryptik S hauteur 5 ainsi que spondylodèse antérieure par plaque CSLP 34 mm le 30.04.2018 • Traumatisme crânien sévère avec fracture complexe de la suture fronto-temporale D avec extension de la base du crâne, hématome épidural frontal bilatéral, hémorragie subarachnoïdienne temporale bilatérale et hémorragie intra-parenchymateuse temporale bilatérale traité conservativement • Fracture de la 12ème côte D, traitée conservativement. Polytraumatisme le 27.07.2018 avec : • fractures des côtes D 10 et 11 • contusion du genou G • possible entorse Lisfranc pied D Polytraumatisme le 28.06.2018 : • Fracture des processus épineux D3 et D4 • Fracture-tassement D11 • Fracture côtes 7-8-9 postérieures D • Fractures côtes 1-2 postérieures et 4-6 postéro-latérales G avec épanchement. • Fracture scapula D • Hématome sous-galéal frontal Polytraumatisme le 28.06.2018 : • Fracture processus épineux T3-T4 • Fracture tassement T11 • Fracture côtes 7-8-9 postérieurs droits. • Fractures côtes 1-2 postérieur et 4-6 postéro-latéral gauche avec épanchement. • Fracture scapula droite • Hématome sous-galéal frontal, pariétal, occipital Polytraumatisme suite à un AVP à 40 km/h avec choc sur le flanc droit le 28.07.2018 avec : • traumatisme thoracique • traumatisme abdominal • traumatisme périphérique Polytraumatisme suite à une chute accidentelle de 1,5 m d'une échelle le 02.07.2018 avec : • contusion myocardique et probable rupture valvulaire aortique secondaire • Fracture reversed Chance T9 • Fracture de la 11ème côte latérale gauche Polytraumatisme sur accident de la voie publique le 05.11.2010 avec : • traumatisme crânien avec hémorragie sous-arachnoïdienne • contusion myocardique • épanchement pleural droit post-traumatique thoracique • fractures stables du cotyle gauche, ailerons sacrés droit Danis type 1, gauche Danis type 2 • fracture branches ischio-pubiennes gauches, processus transversal D11, L5 à droite • fracture processus transversal D11, L5 à droite • fracture sternum, fractures costales 5-7 droites et 2-4 gauches, • saignement veineux rétropéritonéal, paroi abdominale gauche, psoas gauche, hématome surrénalien droit, hématurie microscopique, contusion hépatique et pancréatique • status post enclouage par clou Stryker T2 d'une fracture diaphysaire fémur G (CHUV le 06.11.2010): AMO clou Stryker T2 fémur G le 19.10.2012). Infection des voies respiratoires inférieures sur fausses routes le 22.07.2014. Pneumonie basale gauche DD sur broncho-aspiration le 28.12.2014. Infection urinaire à E. Coli ESBL en décembre 2014 Corps étranger pharyngé le 30.07.2016 chez une patiente connue pour des troubles de la déglutition (ablation du corps étranger avec pince Magill). Polytraumatisme sur AVP à moto le 07.05.2018 avec : 1) Luxation antéro-inférieure épaule G avec Bankart osseux et avulsion partielle du trochiter • Omarthrose et rupture de la coiffe des rotateurs stade Hamada III avec déchirure complète sus-épineux, sous-épineux rupture partielle du sous-scapulaire, médialisation du tendon du long chef du biceps 2) Fracture-luxation Lisfranc pied G avec : • Fracture sous-capitale des têtes métatarsiennes III, IV et V • Luxation ouverte Gustilo II de la MTP I et de la MTP II 3) Fracture non déplacée, 3ème métacarpien main G 4) Plaie profonde pré-tibiale jambe D 5) Luxation postérieure de l'ulna distal poignet G 6) Dermabrasions multiples des avant-bras et mains, pré-rotuliennes, visage et abdomen. Polytraumatisme sur AVP le 20.06.2018 avec : 1) Fracture de L2 type A2 selon AO 2) Fracture des os propres du nez 3) Plaie profonde de la cloison nasale distale touchant le cartilage 4) TC simple 5) Plaie en étoile du menton 6) Plaie lèvre inférieure interne 7) Perte de substance avec lambeau épiderme de 6x4 cm face dorsale poignet D 8) Erysipèle avant-bras G sur dermabrasion 9) Contusion jambe G avec hématome Polytraumatisme sur AVP le 30.10.2017 avec: • fracture de l'orbite et du sinus maxillaire G • fracture du plateau supérieur de L3 Polytraumatisme sur chute à vélo à haute cinétique: • Fractures des côtes 9, 10, 11 déplacées à droite, absence de volet costal • Contusion myocardique avec troponines initiales à 89 ng/l et sus-décalages à l'ECG • Plaie profonde de 6 cm de long flanc droit Polytraumatisme sur chute à vélo le 28.05.2018 avec: • Fracture articulaire et pédiculaire C7 D • Fracture du condyle occipital non déplacée du côté D • Traumatisme crânio-cérébral • Fracture diaphysaire déplacée du 4ème métacarpe main D traitée par réduction ouverte et ostéosynthèse du IVe MC par vis 1.5mm, Aptus hand le 06.06.2018 Polytraumatisme sur chute de 4 m le 18.07.2018 avec • Fracture instable de D11 et D12 avec trait de fracture type reverse-chance en D12 • Fracture processus transverse de L1 et L2 à D • Fracture des côtes 10-11 G, arcs latéraux Polytraumatisme sur chute d'échelle de 3 m, le 07.07.2018 avec 1) Fracture multifragmentaire tiers latéral clavicule D 2) Fractures des côtes 1 à 9 à D 3) Pneumothorax D 4) Fracture processus transverse D de D7-D9 et L1 5) Suspicion de fracture C6 non visualisée à l'IRM 6) Contusion hépatique 7) Hématome flanc D Polytraumatisme sur chute le 25.05.2018 avec: • Traumatisme thoracique avec pneumothorax • Traumatisme crânien, sans perte de connaissance, avec hématome sous-galéal pariéto-occipital gauche • Fracture de D5 type B avec lésion facettaire bilatérale type Chance et fracture de l'épineuse de D2-D3-D4 avec lésion ligamentaire • Plaie profonde pré-tibiale gauche • Plaie occipitale • Contusions multiples tibia des deux côtés, 1er rayon pied gauche. Polytraumatisme sur chute le 25.05.2018 avec: 1) Traumatisme thoracique avec pneumothorax 2) Traumatisme crânien, sans perte de connaissance, avec hématome sous-galéal pariéto-occipital G 3) Fracture de D5 type B avec lésion facettaire bilatérale type Chance et fracture de l'épineuse de D2-D3-D4 avec lésion ligamentaire 4) Plaie profonde pré-tibiale G 5) Plaie occipitale 6) Contusions multiples tibia ddc, 1er rayon pied G Polytraumatismes. Pommade Vita-Merfen et surveillance clinique. Ponction articulaire au bloc par les orthopédistes sous sédation. Hospitalisation pour surveillance post-anesthésie. Synovasure négatif. PCR Lyme, Culture, Cellularité en cours. Traitement avec Doxycycline 2x 100mg po pendant 1 mois. Ponction articulaire, genou D du 20.07.2018: • Liquide visqueux jaune pâle à 456 éléments, la différenciation ainsi que les cristaux ne sont pas encore définis au laboratoire. Les résultats suivront. Ponction articulation sacro-iliaque G sous CT le 08.06.2018 (examen direct: Cocci gram positif en amas) Débridement de l'articulation sacro-iliaque G par voie d'abord Olerud, stabilisation par 2 plaques de reconstruction 3.5, 4 trous avec 2 vis dans l'os iliaque et 1 vis dans l'aile sacrée, Ostéoset 25 g avec un total de 1 g de Vancomycine (OP le 14.06.2018) Consilium infectiologie 08.06.2018 + suivi (en annexe) Antibiothérapie: • Cubicin 350 mg 1x/j i.v. du 09.06. au 11.06.2018 • Gentamicine le 11.06.2018 (cf sous complication) • Floxapen 2 g 6x/j i.v. dès le 12.06.2018, pour 6 semaines • Rimactan 300 mg 2x/j p.o. dès le 29.06.2018, pour 6 semaines. Pose d'une PICC-Line le 21.06.2018 Diagnostic anatomopathologique (biopsies sacro-iliaque, muscle iliaque, os iliaque G) - Rapport Promed du 28.06.2018: en annexe Ponction biopsie hépatique le 25.07.2018: • Investigation de lésions hépatiques (DD: récidive de la maladie oncologique ORL, CHC nouveau) Ponction biopsie sous CT 04.07.2018: biopsie d'une masse para-vertébrale gauche sous guidage scanographique avec recueil de matériel tissulaire et liquidien envoyé chez Promed pour analyses histologiques et cytologiques. Fonctions pulmonaires 11.07.2018: syndrome obstructif de degré modéré à sévère (VEMS 58% du prédit, Tiffeneau 77% du prédit) Ponction biopsie sous CT 04.07.2018 Pathologie (Promed P2018.7705) 05.07.2018: nécrose cellulaire avec cellules fantômisées fortement atypiques compatible avec une métastase d'un carcinome. Pas assez de matériel analysable pour obtenir le PDL1. Cytologie (Promed C2018.912) 05.07.2018: cellules en partie nécrosées d'un carcinome épidermoïde. Cytologie urinaire 06.07.2018: absence de cellules suspectes de malignité. Cristaux d'origine indéterminée. Gazométrie 11.07.2018. Fonctions pulmonaires 11.07.2018. Chimiothérapie Platinol et Gemzar le 13.07.2018 (C1) Consultation radio-oncologie (Dr. X) le 16.07.2018. Consultation oncologique chez le Dr. X le 19.07.2018. Consultation chirurgie/PAC le 19.07.2018 avec pose de PAC le 27.07.2018. Ponction cheville D le 6.7.2018. Arthrotomie art. tibiotalaire + sous-talaire + ablation matériel d'ostéosynthèse (broches) + rinçage cheville D (OP le 06.07.2018). 2nd look + débridement (OP le 09.07.2018). 3rd look + changement de VAC (OP le 12.07.2018). Consilium infectiologique. Antibiothérapie par: • Co-amoxicilline 2.2 g IV 4x/j du 5.7.18 au 08.07.2018 • Vancomycine 1 g 2x/J du 07.07 au 08.07.2018 • Floxapen 2 g 4x/J du 08.07 au 29.07.2018 • Augmentin 1g 3x/j per os du 30.07. au. Révision de plaie, débridement, rinçage articulaire, prise de prélèvements (OP le 17.07.2018). Ponction d'ascite le 16.07.2018. Drainage pleural D le 16.07.2018. Albumine 20 mg du 16.07.2018 au 19.07.2018. Ponction d'ascite le 18.06.2018: ascite hémorragique. Ponction d'ascite le 06.07.2018: ascite hémorragique. Angio-CT Abdominal le 18.06.2018. Avis chirurgical (Dr. X). Avis radiologique interventionnel (Dr. X): embolisation le 18.06.2018. Avis oncologique (Prof. X). Avis infectiologique (Dr. X). Culture liquide péritonéal le 18.06.2018: négative. Hydratation NaCl. Culot érythrocytaire 1x le 18.06.2018, 1x 20.06.2018. Ceftriaxone 2 g i.v. du 18.06 au 20.06.2018. Céfépime 2 g 2x/jour i.v. du 20.06.2018 au 26.06.2018. Soins de confort. Ponction d'ascite le 20.06.2018 (Dr. X/Dr. X). Ceftriaxone du 21.06.2018 au 26.06.2018. Métronidazole le 26.06.18. Ponction d'ascite le 20.06.2018 (Dr. X/Dr. X). Ceftriaxone du 21.06.2018 au 26.06.2018. Ponction d'ascite. Prise en charge palliative multidisciplinaire spécialisée apportée pendant 2 jours, à raison de 6 heures documentées par semaine, sous la direction médicale spécialisée du Dr. X, Spécialiste en soins palliatifs (ISFM 2017), hypnose médicale, médecine interne FMH. Après réalisation d'une évaluation de base standardisée en soins palliatifs (PBA) et définition des résultats visés (ACP), un traitement ciblé et personnalisé défini par les caractéristiques minimales de la CHOP et de palliative.ch a été apporté. Ponction d'ascites le 10.07.2018 (dans le contexte de la dyspnée nouvelle): liquide hématique, ponction interrompue sur malaise. Oxygène pour la dyspnée. Morphine pour la dyspnée. Ponction de biopsie hépatique. Ponction évacuatrice de 4.4 litres le 09.07.2018. Ponction évacuatrice le 27.07.2018: 4.5 litres. Ponction hépatique. Ponction, lavage arthroscopique du genou D, drainage et prélèvement bactériologiques. (OP le 11.06.2018). Consilium d'infectiologie du 11.06.2018 par Dr. X (cf en annexe): Au vu de la clinique et des résultats laboratoires et bactériologiques, arrêt de l'antibiothérapie par Co-amoxicilline 2.2g 3X/j i.v. (pris du 11.06.2018 au 13.06.2018). Ponction le 12.07.2018. Ponction lombaire évacuatrice. Ponction percutanée sous CT le 20.06.2018. Bactériologie: négative. Ponction PTH D (OP le 17.05.2018).Ablation PTH D, Girdelstone (sulfate de calcium avec Vancomycine, 40 cc d'Ostéoset T à 4% de Tobramycine, 5 cerclages 1.5 (OP le 24.05.2018) Consilium infectiologie 23.05.2018 Antibiothérapie par co-amoxicilline 2,2 g 4x/j i.v. du 24.05. au 30.05.2018 Microbiologie : Ponction articulaire le 17.05.2018 : négative PCR eubactérienne sur le liquide intra-articulaire le 17.05.2018 : négative Biopsies peropératoires le 24.05.2018 : négatives Ponction-biopsie hépatique (Dr. X) le 11.07.2018. US hépatique de contrôle post-ponction le 11.07.2018. Pontage aorto-coronarien (Prof. X), GVS droite sur IVP et remplacement valvulaire aortique par bioprothèse Perceval (01.06.2018) avec : • flutter rapide post-opératoire cardioversé électriquement le 11.06.2018 • pneumothorax bilatéral drainé le 07.06.2018 Pontage aorto-fémoral à droite en 1990 à Lausanne Thrombectomie du membre inférieur droit en 1996 Reconstruction du carrefour fémoral droit par une interposition d'un pontage prothétique court après une thrombectomie du jambage et de la fémorale profonde ; protection de l'axe ilio-fémoral droit par un cathéter de Fogarty à gauche le 24.09.2009, sous Aspirine cardio. Fibrillation auriculaire tachycarde jusqu'à 155/min au moindre effort Probable décompensation cardiaque le 11.03.2018 Pontage cardiaque il y a 5 ans. Pontage fémoro-poplité P3 à gauche à l'aide d'une prothèse Omniflow le 04.04.2016 Cystadénolymphome de la parotide gauche ayant nécessité une parotidectomie gauche en 2009 Status post-résection sigmoïdienne pour une diverticulite perforée en 2006 Pontage fémoro-poplité P3 à gauche à l'aide d'une prothèse Omniflow le 04.04.2016 Status post-résection sigmoïdienne pour une diverticulite perforée en 2006 Cystadénolymphome de la parotide gauche ayant nécessité une parotidectomie gauche en 2009 Port de la ceinture abdominale durant 6 semaines. En raison de vos vacances, l'ablation des fils se fera en policlinique de chirurgie le 24.07.2018. Rendez-vous à la consultation du Dr. X le 20.08.2018 à 14h00. Portage streptocoque B Portage streptocoque du groupe B Portage streptocoque du groupe B Portage streptocoques du groupe B Porteur A/S du trait drépanocytaire sans conséquence clinique, pas de recommandation particulière en dehors de : • séjour en altitude maximum jusqu'à 2500 m • crises drépanocytaires éventuelles seulement dans des conditions extrêmes comme sport de haut niveau par exemple. • information à réitérer à l'adolescence car risque d'enfant malade pour sa descendance Alphathalassémie hétérozygote sans conséquence clinique pouvant expliquer une légère anémie et/ou microcytose. Porteur du trait drépanocytaire AS (Aarau mai 2009) Porteur sein du trait drépanocytaire C Porteuse du gène hémophilie Cholécystectomie vers 2000 Appendicectomie vers 1949 Nausées et inappétence probablement d'origine iatrogène sur antalgie en décembre 2014 Fracture/tassement L2 avec perte de hauteur d'environ 50 % et fracture/tassement D2 sur chute, le 28.11.2014, traitées conservativement initialement • Cyphoplastie L2, le 16.01.2015 Réadaptation générale avec physiothérapie et ergothérapie Mobilisation libre selon douleurs. Eviter les flexions et extensions extrêmes durant 2 mois postopératoires Adaptation de l'antalgie Thromboprophylaxie par Clexane 20 mg/jour jusqu'au 18.02.2015 Anémie postopératoire avec Hb 78 g/l (DD : hémorragie/hématome psoas vs gastrite hémorragique de stress) • OGD le 20.01.2015 • Transfusion de 2 CE le 18.01.2015 • Pantozol 40 mg 2x/jour pendant 6 semaines Suivi clinique et biologique (Hb 109 g/l le 17.02.2015) Porteuse d'un défibrillateur dans le contexte d'un ACR sans cause identifiée en 2016 (Portugal). Pose de drain thoracique avec mise en aspiration à -20 mmHg. Ablation du drain thoracique le 08.07.2018 avec radiographie de contrôle favorable Pose de drain thoracique ch20 sous anesthésie locale aux urgences le 19.07.2018, ablation du drain le 20.07.2018 Pose de gastrostomie Pose de Holter de 72h prévu le 18.07.2018 Consultation ORL avec VHIT et résultats de biopsie le 19.07.2018 à 9h (HFR, ORL) Suivi tensionnel en vue de la majoration du traitement antihypertenseur (Amlodipine 5 mg/jour), évaluer l'indication à un MAPA en ambulatoire Pose de MitraClip le 19.07.2018 ETT le 20.07.2018 Poursuite Lixiana à vie Prophylaxie endocardite pour 6 mois (carte remise à la patiente) Adaptation du Torem Pose de MitraClip le 19.07.2018 Prévention endocardite à effectuer ETT le 20.07.2018 prévue Pose de Mitraclip élective Pose de Pacemaker Pose de pacemaker Pose de pacemaker, de type EDORA 8 DR-T (Dr. X le 15.02.2018) Dernier contrôle du 28.05.2018 : fonctionne de façon satisfaisante Prochain contrôle à la consultation du Dr. X dans 6 mois Pose de pacemaker le 12.07.2018 Lits stricts pendant 1h après la pose du pacemaker Rx thorax après la pose du pacemaker Pose de PICC-Line le 28.06.2018 (la patiente rapporte une sensation de corps étranger et de vertiges à la pose de son dernier porth-à-cath en 2010) Chimiothérapie le 27.06.2018 : Adriblastin-Endoxan Neulasta le 28.06.2018 Agranulocytose le 04.07.2018 Prochaine date de chimiothérapie le 18.07.2018 Radiothérapie rétro-orbitaire planifiée après 2 cycles de chimiothérapie Pose de PICC-Line le 28.06.2018 (sensation de corps étranger au dernier porth-à-cath en 2010) Chimiothérapie le 27.06.2018 : Adriblastin-Endoxan Neulasta le 28.06.2018 Agranulocytose le 04.07.2018 Prochaine date de chimiothérapie le 18.07.2018, planifier pose de PICC-line avant Radiothérapie rétro-orbitaire planifiée après 2 cycles de chimiothérapie Pose de pompe Hydromorphone du 29.05.2018 au 02.06.2018 Pose de prothèse totale du genou gauche le 24.11.2015. Bronchite à répétition (dernier épisode le 29.04.2015). Insuffisance respiratoire partielle dans le contexte d'une infection pulmonaire à Haemophilus influenzae multi-résistant le 03.12.2013. Insuffisance respiratoire partielle sur infection des voies respiratoires à germe indéterminé le 11.11.2013. Infection des voies respiratoires à germe indéterminé le 22.10.2013. Lithotripsie le 21.04.2015 pour néphrolithiase gauche ; hématurie macroscopique et colique néphrétique gauche sur persistance de néphrolithiase gauche de 6 mm, à 1 cm de la jonction urétéro-vésicale (CT scan du 01.04.2017). Néphrolithiases calicielles bilatérales (CT-scan du 20.08.2012). Lésion d'aspect tissulaire de la corticale du rein gauche non évolutive (CT-scan du 24.11.2011 et du 20.08.2012). Déchirure des ligaments de l'épaule droite suite à une chute accidentelle le 16.03.2015. Pose de prothèse totale du genou droit le 20.10.2014 au HIB Payerne. Lymphangite du membre inférieur droit le 14.10.2011. Prurit généralisé avec lésions de grattage (diagnostic différentiel : paranéoplasique). Pose de sonde de resynchronisation du ventricule G au défibrillateur à droite Pose de sonde urinaire : 650 cc. Sédiment urinaire : sans particularité. Explications pour gestion sonde à domicile. Consultation en ambulatoire chez un urologue organisée pour lundi 30.07. Sonde à garder jusqu'au contrôle. Pose de sonde vésicale à 3 voies et rinçage Pose de sonde vésicale à 3 voies et rinçage Pose de 2 mitralclips le 28.06.2018 sous anesthésie générale (Dr. X) ETT de contrôle le 29.06.2018 (Dr. X) : dilatation importante du ventricule gauche avec une hypokinésie globale sévère. FEVG à 31 %. L'examen du jour montre une régression nette de l'IM primaire après implantation de 2 'Mitraclips'. Il n'y a pas d'argument en faveur d'une sténose mitrale, le gradient diastolique étant inchangé par rapport à l'examen précédent. Physiothérapie ambulatoire Pose d'un cathéter interscalénique le 03.07.2018.Hospitalisation pour traitement antalgique. Immobilisation par un gilet orthopédique, puis par une bretelle à visée antalgique, en réserve. Physiothérapie de mobilisation selon douleurs avec amplitudes articulaires libres. Pose d'un drain thoracique CH20 sous AL aux urgences (Dr. X supervisé par le Chirurgien de garde = Dr. X) = pas de complication lors de la pose. Radiographie thoracique de contrôle = drain en place, poumon réexpandu. Avis du chirurgien Dr. X = Hospitalisation en chirurgie pour surveillance. Pose d'un drain thoracique le 19.07.2018 jusqu'au 21.07.2018. Repose pour récidive du pneumothorax avec ablation le 25.07.2018. Pose d'un pansement simple. Contrôle clinique à la policlinique d'orthopédie le 17.07.2018. Pose d'une sonde urinaire. Rocéphine 2g iv. Sédiment urinaire. Urotube. Pose d'une extension proximale (cuff supra-rénal) type Medtronic Endurant II par voie percutanée ddc (OP le 09.07.2018). Pose d'une SNG le 22.06.2018. Nutrition entérale le 22.06.2018. Nutrition parentérale du 22.06 au 25.06.2018. Avis diététique le 26.06.2018. Pose d'une sonde urinaire. Pose d'une sonde vésicale du 22.06 au 25.06.2018. Pose VVP. NaCl 1l/1h. Odansétron 8mg. Stix et sédiment urinaire. Bilan sanguin. Perfalgan 1g. Possible accident ischémique transitoire. Possible AIT péri-opératoire : • CT du 11.06.2018 (Inselspital) : hypodensité de petit volume dans le cru postérieur de la capsule interne à gauche avec retard de perfusion correspondant. Possible infarctus lacunaire. Possible angoisse sur progression tumorale et dégradation de l'état général. Possible arthrite réactive du pied droit. Possible AVC sylvien droit avec hémisyndrome sensitivo-moteur gauche le 17.07.2018 avec : • NIHSS à l'entrée à 2, à la sortie NIHSS à 1. Possible AVC sylvien droit avec hémisyndrome sensitivo-moteur gauche. • NIHSS d'entrée à 2 avec. Possible BPCO : • chez patiente fumeuse à 40 UPA. Possible carence en fer. DD : parasitose. Possible cirrhose d'origine alcoolique (scanner du 19.06) CHILD Plugh B. Possible contusion du MID. Possible corps étranger (écharde sous le pied) gauche. Possible crise de goutte inaugurale le 27.07.2018. Possible crise d'épilepsie le 25.08.2016 : • Patiente connue pour une épilepsie juvénile traitée par Levetiracetam. • Patiente a arrêté spontanément son traitement. Laboratoire : aligné, CK négatif, Lactates négatifs. Sédiment urinaire : pas interprétable vu les règles, pas de présence de toxique. Retour à domicile avec reprise du traitement anti-épileptique habituel. Contrôle dès que possible chez son médecin traitant. Possible crise migraineuse avec aura 18.06.2018. Possible début de décompensation psychotique. Possible décollement de la rétine/du vitré. Possible décompensation cardiaque globale 08.07.18 dans contexte infectieux : • BNP 1118. Possible décompensation cardiaque globale 08.07.18 dans contexte infectieux : • BNP 1118. • Rx thorax : possible surcharge, pas de foyer. Possible diverticulite/sigmoïdite non compliquée probablement chronique le 05.07.2018 avec : • Contexte de douleurs abdominales chroniques en fosse iliaque gauche, exacerbée avec un pic fébrile à domicile. • Important syndrome inflammatoire DD : pneumonie, infection urinaire. • Diverticulose colique sans signe de diverticulite au scanner. Possible dysfonction laryngée dans le contexte post-séjour aux soins intensifs. Possible état dépressif réactionnel dans le contexte d'une séparation. Possible étirement musculaire des gastrocnémiens droits le 04.07.2018. Possible exposition à des entérocoques vancomycine-résistant. Possible exposition au VRE. Possible exposition au VRE. Possible exposition au VRE, infirmée. Possible exposition au VRE, infirmée. Possible exposition au VRE, infirmée. Possible fissure costale en C9 sur la ligne axillaire droite le 30.06.2018 : • DD : contracture musculaire intercostale. • Patient connu pour un sarcome des tissus mous du bras gauche avec status post-4 chirurgies, suivi par le Dr. X (CHUV). Possible fracture L5. Possible gastrite. Possible gastrite, 02.07.2018. Possible gastro-entérite aiguë débutante. Possible gastro-entérite : • DD : intoxication alimentaire. Possible GEA débutante. Possible GEA débutante. Possible infection de la gorge débutante dans un contexte post-amygdalectomie. DD : douleurs post-opératoires mal gérées. Possible infection urinaire récidivante, DD : pyélonéphrite récidivante. Possible ingestion de corps étranger (morceau en plastique à priori d'une voiture). Possible irritation oculaire gauche sur projection de soude (pH 14 du produit). Possible irritation pénienne. Possible kératite herpétique débutante. Possible kyste ovarien rupturé. Possible lésion cornéenne de l'œil droit. Possible lésion interne abdominale de localisation inconnue sur AVP avec choc frontal. Possible lésion méniscale d'origine dégénérative sur arthrose du genou gauche. Possible lésion méniscale interne et du ligament collatéral interne du genou droit, le 24.07.2018. Possible OMA à G. DD : otite externe à droite. Possible passage de calcul biliaire le 07.07.2018. Possible pneumonie basale gauche. Possible réaction transfusionnelle fébrile non hémolytique le 23.06.2018 sur transfusion d'un culot plaquettaire. Possible réaction transfusionnelle fébrile non hémolytique le 23.06.2018 sur transfusion d'un culot plaquettaire. Possible réaction transfusionnelle le 16.07.2018 avec : • Élévation de la température de 37.1°C à 38.7°C. Possible surinfection du site opératoire (amygdalectomie). Possible surinfection du site opératoire (amygdalectomie). Possible syndrome parkinsonien débutant avec anosmie et antécédent de syndrome extrapyramidal. Possible tachycardie supraventriculaire non documentée aux urgences le 02.07.2018. Possible TC avec PC dans contexte chute sur OH. Possible traumatisme crânien avec perte de connaissance dans le contexte de chute sur OH, le 11.07.2018. Possible trouble anxio-dépressif dans un contexte psychologique compliqué. Possible urosepsis débutant 29.07.2018. Post-IRM. Post-partum dans 6 semaines, à notre consultation. Potassium effervette 3 cp donnés au patient (jusqu'à demain soir). Potassium Effervette 3x/jour jusqu'au 12.07.2018. Potassium Effervette 60 mEq aux urgences puis KCL 3x/j. Magnésiocard. Potassium Effervette 60 mmol aux urgences. Cure 5 jours puis contrôle biologique. Potassium per os durant 3 jours, sans contrôle prévu. Potassium 20 mmol/L dans 500 ml sur 6h. Potassium 40 mmol/l pendant 24 heures. Phosphate 500 mg p.o. dès le 13.07.2018. Potassium 20 mmol/L dans 500 ml sur 6h. Suivi biologique. Potentiels évoqués chez le Dr. X. Prochain contrôle à notre consultation. Pouce à ressaut ddc. Pouce à ressaut ddc. Pouce à ressaut G. Pouce D : ablation d'un corps étranger IP le 24.5.2018. Pouce de skieur (lésion partielle LCU) à droite. Entorse 2ème degré ligament métacarpo-phalangien du dig II. Pouce droit du 09/07/2018 : fragment osseux en regard de la tête du 1er MC sur son versant palmaire, évoquant un arrachement, à confronter avec la clinique. Genou gauche et rotule des deux côtés du 09/07/2018 : présence d'une fabella ainsi que d'un ossicule en regard de la tubérosité tibiale antérieure évoquant des séquelles de maladie d'Osgood-Schlatter, mais pas de lésion osseuse traumatique visualisée. Les rapports ostéoarticulaires sont conservés. Dr. X. Thorax de face et de profil du 09/07/2018 : cliché réalisé sans bon inspirium. Aorte déroulée et calcifiée. Pas d'image de foyer visible de façon bilatérale. Pas d'épanchement pleural décelable. Absence d'une bonne symétrie de face.Dr. X Pouce droit du 11/07/2018 : pas de lésion traumatique ostéo-articulaire décelable. Dr. X Pouce droit du 11/07/2018 : solutions de continuité corticales visibles sur le profil et la face sur fracture non déplacée de la base de P2. La surface articulaire est conservée. Rapports articulaires interphalangiens conservés. Tuméfaction des parties molles en regard. Dr. X Pouce droit du 22/07/2018 : cliché réalisé avec pansement des articulations interphalangiennes avec perte du rapport articulaire sur le profil. Dr. X Pouce du skieur à D le 22.06.2018. Pouce du skieur à gauche. Pouce du skieur G du 04.06.2018. Pouce du skieur osseux à droite (arrachement de la base de P1) le 12.07.2018. Pouce du skieur osseux D Pouce du skieur gauche Pouce gauche du 12/07/2018 : pas d'image de fracture visible. Les rapports anatomiques sont conservés. Les interlignes articulaires sont conservés. Dr. X Pouce gauche du 19/07/2018 : pas d'image de fracture visible. Discret surcroît d'opacité en projection des parties molles en regard de P2. Les rapports anatomiques restent conservés. Dr. X Pouchite récidivante avec multiples ulcérations • Pouchoscopie 01/2017 (Prof. Seibold) : ulcère dans le pouch jusqu'à 2 cm. • Épisodes en 2009, 2011, 2012, 2013, 2014 et 2016 • Sténose d'iléon distal et sténose du pouch proximal • Status post-iléus, abcès dans le petit bassin avec fistule du pouch iléo-anal • Status post-corticothérapie jusqu'en 2009, Imurek et Remicade 2009-05/2012 • Status post-colectomie subtotal pour suspicion de colite ulcéreuse avec anastomose iléo-anal de façon J-pouch et iléostomie de protection en 2000 et fermeture d'iléostomie 10/2001 • Status post-dilatation répétitive d'une sténose anale en 2001 Pouchite récidivante le 14.07.2018 • Pouchoscopie 25.06.2018 (Dr. X) : Fistule entéro-colique au pouch. Pas de sténose à l'entrée du pouch. Pas d'ulcères dans le pouch. Pas de saignement actif, source de saignement. • Pouchoscopie 01/2017 (Prof. Seibold) : ulcère dans le pouch jusqu'à 2 cm. • Épisodes en 2009, 2011, 2012, 2013, 2014 et 2016 • Sténose d'iléon distal et sténose du pouch proximal • Status post-iléus, abcès dans le petit bassin avec fistule du pouch iléo-anal • Status post-corticothérapie jusqu'en 2009, Imurek et Remicade 2009-05/2012 • Status post-colectomie subtotal pour suspicion de colite ulcéreuse avec anastomose iléo-anal de façon J-pouch et iléostomie de protection en 2000 et fermeture d'iléostomie 10/2001 • Status post-dilatation répétitive d'une sténose anale en 2001 Pour ces métatarsalgies aiguës, d'origine biomécanique probable, chez un patient ayant fait une marche de 70 km alors qu'habituellement il n'est pas sportif et ne marche pas beaucoup, nous proposons un traitement anti-inflammatoire avec un suivi ambulatoire chez son médecin traitant pour contrôle de l'évolution des douleurs. Nous laissons également le soin au médecin traitant d'évaluer l'indication à une consultation podologique afin de mieux étudier la morphologie des pieds. Pour déterminer le niveau et savoir s'il faut également prendre le niveau L3-L4 pour une intervention chirurgicale, on organise des infiltrations tests des facettes articulaires L3-L4, L4-L5. Je reverrai la patiente après ces infiltrations pour déterminer le type d'intervention et les niveaux à considérer pour une telle intervention. En cas d'amélioration après les infiltrations, cette intervention pourra être repoussée avec éventuellement un traitement antalgique. Pour écarter la présence d'un corps étranger dans la plaie, nous faisons une radiographie du pouce (face et profil) sur laquelle nous voyons un corps étranger. Nous ne voyons pas d'atteinte osseuse. Nous rinçons la plaie avec 500 ml de NaCl et suturons la plaie avec 3 points de suture avec un fil d'Ethylon 4.0. Nous faisons une radiographie de contrôle du pouce pour voir si le corps étranger est encore présent. Nous ne voyons rien sur la radiographie. Nous proposons au patient de consulter le 16.07.2018 à la policlinique pour un contrôle clinique, mais le patient désire être suivi dans le Jura, où il réside. Nous lui expliquons les signes d'inflammation : rougeur, douleurs, apparition d'un trajet lymphatique et/ou état fébrile. Il est informé qu'il est nécessaire de reconsulter en cas d'apparition de ces signes. Nous proposons au patient un arrêt de travail qu'il refuse. Pour la fracture du bassin, contrôle radio-clinique avec incidence Letournel à 6 semaines à la consultation du Dr. X, policlinique d'orthopédie. Pour la fracture de l'épaule, contrôle radio-clinique à 1, 2 et 6 semaines à la consultation du Dr. X, policlinique d'orthopédie. Poursuite de la Clexane jusqu'à une reprise du Sintrom après le retour à l'EMS. Pour la plaie du scalp, on garde encore les fils pour l'instant. Concernant la cicatrice dorsale, au vu de l'absence de cicatrisation, nous indiquons une reprise chirurgicale avec des points plus profonds. Il signe le formulaire de consentement éclairé. Pour la sensation de brûlure de la paume après la coupure des piments piquants, nous donnons à la patiente de l'antalgie par Brufen 400 mg en ordre unique. La crème antalgique proposée est refusée par la patiente. Pour le moment, je n'ai pas de raison d'infiltrer la patiente. Je préconise donc tout d'abord un traitement anti-inflammatoire fixe pour une semaine. Nous verrons l'évolution par la suite. J'ai programmé un rendez-vous à ma consultation le 03.08.2018 pour refaire le point de la situation et éventuellement ce jour-là faire une infiltration. Pour le moment, la situation est stable (comme lors de la dernière consultation), il maintiendra les exercices à domicile. Nous l'encourageons beaucoup à perdre du poids. Il peut continuer son apprentissage (il est actuellement en réinsertion professionnelle, à l'AI et fait un apprentissage de mécanicien). Nous le reverrons dans 6 mois. Pour le pied gauche, prescription d'une semelle rigide dans laquelle la patiente peut marcher en charge, ceci évitera donc une prophylaxie anti-thrombotique. Poursuite du traitement par semelle rigide à D. Prochain contrôle clinique dans 4 semaines. Pour le pouce, nous expliquons à la patiente que c'est une lésion bénigne et organisons un rdv dans 3 mois pour la surveillance clinique. En ce qui concerne le dos, nous prescrivons des séances de physiothérapie avec école du dos à effectuer durant les prochaines semaines. En cas de persistance des douleurs, nous pourrions éventuellement organiser une IRM de la colonne dorsale. Pour l'épaule, nous prescrivons de la physiothérapie afin de maintenir la mobilité et améliorer les amplitudes articulaires. Pour le poignet, nous agendons un prochain contrôle clinique dans 2 mois afin de permettre au patient de stopper totalement sa consommation de nicotine. À ce moment-là, nous remplirons le formulaire d'informations et de consentement pour l'arthrodèse radio-carpienne par plaque déjà prévue. Pour les diagnostics supplémentaires, nous demandons un consilium anesthésiologique avant une prise de décision pour une éventuelle nécrolyse du nerf cubital au niveau du coude. Nous reverrons le patient après l'avis de l'anesthésiste. Pour l'instant, la situation est stable du point de vue orthopédique. Malgré la forte dysbalance de la statique, Mr. Y peut marcher correctement et s'il se concentre, même à se redresser d'une façon plus optimale qu'auparavant. Les radiographies confirment tout de même une amélioration statique malgré l'importante dysbalance en flat back de la partie thoraco-lombaire accompagnée de l'importante scoliose dégénérative lombaire. Prochain contrôle dans 1 an, je reste à disposition dans l'intervalle si besoin. Du point de vue socio-professionnel, le patient est inapte à 100% pour toute activité et est au bénéfice d'une rente AI complète. Pour l'instant, le problème principal de la patiente reste l'épaule D. Elle sera revue par le Dr. X prochainement pour suite de prise en charge. Pour notre part, nous reverrons la patiente à 1 an post-opératoire. Pour mieux examiner la lésion, nous organisons une sonographie à la suite de laquelle nous prévoyons un rendez-vous afin de discuter du résultat. Pour rappel, Monsieur Demierre, patient de 89 ans, est transféré pour la suite d'une réadaptation gériatrique dans un contexte de trouble de la marche et de l'équilibre. Monsieur Demierre vit seul à domicile, une voisine et un jeune homme s'occupent de lui. Il n'est pas compliant et refuse d'avoir les prestations des soins à domicile. Il a une fille et un fils avec lesquels il a peu de contact. La patiente présente un risque de chute dans le cadre de troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle. Les facteurs de risque sont mentionnés dans le diagnostic. Sur le plan cognitif, des tests de dépistage qui avaient été effectués à l'admission montraient des performances altérées avec un MMS à 20/30. Monsieur Demierre a refusé d'effectuer le reste du bilan cognitif. Durant son séjour, le patient a bénéficié d'une physiothérapie de mobilisation en charge complète, et marchait avec des cannes et un tintébin. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 52/126, par rapport à 49/126 à la sortie. (MIF physio : transferts 1/7, marche 1/7, escaliers 1/7). Le TUG n'a pas pu être évalué. Le patient se présente peu collaborant et refuse toute mobilisation depuis le 06.07.2018. Le bilan nutritionnel fait à l'entrée ne montrait pas de malnutrition protéino-énergétique. Il n'y a pas d'indication d'un suivi pour la suite. Pendant l'hospitalisation, une évaluation gérontopsychiatrique (Dr. X) a été effectuée afin d'évaluer la capacité de discernement du patient quant au choix de son lieu de vie après l'hospitalisation. Monsieur Demierre reste dépendant, alité pendant la journée et n'accepte pas les interventions physiothérapeutiques et ergothérapeutiques. Il n'est pas orienté dans le temps mais reste orienté à l'espace, avec des troubles de la mémoire. L'orientation sur lui-même et quant à la situation est partielle, il est désorienté dans l'espace. Selon la psychiatre, Monsieur Demierre présente une démence probablement mixte, vasculaire et dégénérative, de stade modéré. Dans l'état actuel, étant donné la présence de troubles cognitifs, sa capacité de discernement par rapport à un projet de soins post-hospitaliers (retour à domicile ou placement en EMS) est nulle. Pendant l'hospitalisation, nous contactons le fils du patient qui se montre preneur pour un placement au vu des limites thérapeutiques et de la communication. Avec la collaboration du service de liaison, une lettre a été rédigée à la justice de la Paix. Dans ce contexte, le patient reste hospitalisé au sein de l'HFR bien que sa prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement à partir du 17.07.2018, et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant qu'il a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Pour suite de prise en charge oncologique. POUR TOUTE NOUVELLE INTRODUCTION DE MEDICAMENTS: liste des substances autorisées pour la porphyrie: https://www.stadt-zuerich.ch/triemli/de/index/kliniken_institute/zentrallabor/epp_diagnostik.html (Document joint en annexe) Consultation chez le Dr. X le 06.09.2018 à 15h. Consultation chez le Dr. X le 28.09.18 à 10h30. Injection de B12 à prévoir aux 3 mois (prochaine dans 2 mois), contrôles aux 6-12 mois des oligoéléments (fer, Mg, Ca, Zinc). Prise en charge diététique en ambulatoire. Ergothérapie et physiothérapie en ambulatoire. Poursuite adaptation beta-bloquant selon évolution clinique. Poursuite Amoxicilline 750 mg 3x/jour jusqu'au 22.07.2018 (10 jours au total), Aspégic en réserve, contrôle chez le médecin traitant ou à la permanence si besoin. Poursuite antibiothérapie administrée en dialyse (Cefepim et Vancomycin). Poursuite antibiothérapie comme prescrit. Antalgie. Patient prendra contact à la rentrée pour une intervention chirurgicale élective. Poursuite antibiothérapie par co-amoxicilline p.o. pour 7 jours au total. Surveillance régulière de la plaie et ablation des fils à J10. Confection d'une attelle en ergothérapie. Contrôle rx-clinique à la consultation du Prof. X/Dr. X à 6 semaines. Poursuite antibiothérapie. Poursuite antalgie. Poursuite anticoagulation par Xarelto 20 mg. Poursuite antipyrétiques. Poursuite antirétroviraux (Truvada et Stucrin introduits le 26.05.2018). Fond d'oeil (Dr. X, ophtalmologue): 2 tâches jaunes en faveur d'une microangiopathie à HIV. Contrôle le 10.07.2018 (Dr. X): fond d'oeil normal (absence de rétinite, absence de choroïdite, absence de microangiopathie), pas de nouveau contrôle à prévoir. Poursuite application locale d'Oxyplastine aux changements des couches jusqu'à guérison des lésions. Poursuite arrêt de travail pour une pathologie X du poignet droit le 29.06.2018. Poursuite Aspirine cardio à vie, Prasugrel pour une durée totale de 6 mois. Poursuite attelle Edimbourg à but antalgique. Conseil de prise d'AINS. Glace/surélévation du membre. Avis orthopédique (Dr. X): contusion, poursuite du traitement initié à Riaz. Poursuite avec les pansements secs jusqu'à la guérison et à la disparition de la croûte. Prochain contrôle clinique dans 1 mois à notre consultation, soit le 04.09.2018. Poursuite Calcimagon à domicile. Poursuite Ciprofloxacine jusqu'au 27.07.2018. Poursuite Co-Amoxicilline 1 g 2x/j pendant 7 jours. Ialugen 2-3x/j. Repos surélévation du membre. Conseils et matériel de pansement en vue de la reprise de l'activité professionnelle. Poursuite de ce traitement tous les deux jours. Contrôle clinique dans un mois. Poursuite de Fraxiforte 0.6ml 1x/j. Physiothérapie. Ergothérapie. Poursuite de la botte Vacoped pendant encore 4 semaines. Prochain contrôle au team pied, où nous prions la patiente de se rendre avec son IRM pour la suite de la prise en charge. Poursuite de la Clexane 40 mg 2x/j sous-cut. jusqu'à reprise du Marcoumar le 06.07.2018. Contrôles réguliers de la plaie au travers du pansement Comfeel, ablation du Comfeel et des fils à J14. Contrôle rx-clinique à la consultation du Prof. X/Dr. X à 6 semaines. Poursuite de la CPAP et de Physiothérapie respiratoire à l'étage de médecine interne. Poursuite de la Dexaméthasone en schéma dégressif jusqu'au 08.07.2018. Poursuite de la prophylaxie thrombo-embolique par Clexane 20 mg 1x/j sou-cut. jusqu'à charge complète. Ablation des agrafes à J10. Contrôle clinique à la consultation du Dr. X/Dr. X à 6 semaines. Poursuite de la double anti-agrégation par Plavix 75 mg/j et Aspirine cardio 100 mg/j pendant 1 mois, suivi par du Plavix 75 mg/j seul. Pister les résultats du Holter de 24h. Bilan lipidique et des transaminases à 1 mois avec adaptation du traitement hypolipémiant en fonction (cible LDL < 2.6 mmol/l ou réduction > 50% si la valeur cible ne peut pas être atteinte). Pas de conduite pendant 2 semaines. Consultation neurovasculaire de contrôle le 21.11.2018 à 14h30. Evaluation de l'indication à la reprise du suivi psychiatrique à domicile. IRM cérébrale le 30.01.2018 à 11h45 (suivi de méningiome). • Poursuite de la double antici-agrégation pendant 1 mois, suivi par du Plavix 75 mg/j seul • Bilan neuropsychologique en ambulatoire avec évaluation de l'aptitude à la conduite • Consultation neurogénétique au CHUV prévue en ambulatoire (le patient sera convoqué en ambulatoire) • Arrêt de travail jusqu'au 30.08.2018, à réévaluer à la consultation neurovasculaire du 30.08.2018 • Consultation neurovasculaire de contrôle les 30.08.2018 et 20.11.2018 à 15h30 (Dr. X) • Poursuite de la mobilisation en charge selon douleurs. Prochain contrôle radioclinique dans 3 mois. • Poursuite de la mobilisation selon douleurs. Nous le reverrons dans 2 mois pour un contrôle radioclinique. • Poursuite de la physiothérapie. Augmentation progressive de l'activité. La substitution de la vitamine D devrait être poursuivie. Prochain contrôle le 03.10.2018. • Poursuite de la physiothérapie avec ergothérapie à domicile • Contrôle radioclinique à la consultation du Dr. X le 02.08.2018 à 08h15 • Proposer la reprise d'un traitement de l'ostéoporose en ambulatoire • Contrôle pacemaker dans 12 mois • Poursuite de la physiothérapie avec mobilisation, renforcement et proprioception. Nous lui expliquons l'importance d'effectuer les exercices de proprioception tous les jours. Prochain contrôle clinique dans 6 semaines pour réévaluer la reprise du sport à l'école. • Poursuite de la physiothérapie avec ondes de choc et du renforcement musculaire. Prochain contrôle radioclinique en septembre avec un CT de la jambe. Prolongation de l'arrêt de travail jusqu'au prochain contrôle. • Poursuite de la physiothérapie avec renforcement musculaire ainsi que des exercices pour la stabilité. Prochain contrôle radioclinique à 1 an post-opératoire. Reprise du travail à 100%. • Poursuite de la physiothérapie avec stabilisation et renforcement musculaire. Programme de fitness pour 3 mois. Je le revois en contrôle à ce moment. Pas d'activité à risque jusque-là. Reprise des activités professionnelles. • Poursuite de la physiothérapie. Contrôle radioclinique pour les 2 épaules dans 3 mois. • Poursuite de la physiothérapie en ambulatoire • Contrôle postopératoire à la consultation du Dr. X le 09.08.2018 • Poursuite de la physiothérapie en ambulatoire. La patiente prendra rendez-vous à votre consultation pour contrôle. Rendez-vous à la consultation du Dr. X, policlinique d'orthopédie, le 08.08.2018 à 10h00. • Poursuite de la physiothérapie en ambulatoire • IRM cardiaque en ambulatoire • Consultation en ambulatoire chez Dr. X (24.07.2018 à 15h45) à but de poursuivre le sevrage d'antalgie • Poursuite de la physiothérapie et de l'ergothérapie. Poursuite de l'incapacité de travail jusqu'au prochain contrôle dans 6 semaines. Mobilisation progressive. • Poursuite de la physiothérapie. Incapacité de travail ce jour. Un contrôle à la consultation de l'équipe Spine est prévu le 30.08.2018 et le tunnel carpien sera opéré le 23.08.2018. • Poursuite de la physiothérapie. J'explique à Mr. Y qu'il n'est pas évident de prédire jusqu'où la fonction va s'améliorer, mais que je pense qu'il faut absolument continuer la physiothérapie pour gagner en mobilité. Du point de vue neurologique, il semble qu'il y ait une récupération distale, mais qui ne suit pas forcément la logique anatomique. Mr. Y se sent par contre de plus en plus à l'aise avec sa main et il porte une attelle pour verrouiller le poignet. Je le revois en contrôle dans 3 mois. • Poursuite de la physiothérapie. Le patient peut poursuivre son activité professionnelle. Prochain contrôle clinique dans 6 semaines. • Poursuite de la physiothérapie mais en entrant dans une phase de rééducation avec renforcement musculaire. Mobilisation selon douleurs et réhabilitation à la marche. Du fait de la potence fonctionnelle du membre supérieur D préexistante, la patiente aurait du mal à utiliser des cannes pour la marche, raison pour laquelle je propose de poursuivre encore avec l'attelle afin d'éviter un lâchage du quadriceps. Prochain contrôle radio-clinique dans 2 mois. • Poursuite de la physiothérapie. Marche en charge selon douleurs avec l'attelle PCL Jack. Le patient est autorisé à enlever l'attelle la nuit. Prochain contrôle radio-clinique dans un mois avec des radiographies de longs axes des membres inférieurs et des radiographies comparatives en stress pour évaluer le LCP. À terme, une chirurgie de reconstruction du pivot central +/- nouvelle plastie du LLI serait à prévoir, en raison d'un probable échec de la suture du LLI. • Poursuite de la physiothérapie. Nous lui prescrivons de la crème Kéli-Med pour les cicatrices ainsi que des massages cicatriciels. Prolongation de l'arrêt de travail à 50% jusqu'au 29.07.2018 puis à 25%. Nous le reverrons le 03.09.2018 pour un contrôle clinique. • Poursuite de la physiothérapie pour augmenter les amplitudes articulaires. Prochain contrôle dans 2 mois. • Poursuite de la physiothérapie pour école de marche et stabilisation des genoux. Prochain contrôle dans 3 mois. • Poursuite de la physiothérapie pour mobilisation. La patiente comprend la nature de la pathologie. Je la revois en contrôle dans 3 mois. • Poursuite de la physiothérapie pour récupération des amplitudes articulaires. Reprise de l'activité professionnelle à 100% dès le 8.7.2018. Contrôle radio-clinique dans 3 mois. • Poursuite de la physiothérapie pour renforcement musculaire. Contrôle clinique à une année postopératoire. • Poursuite de la physiothérapie. Prochain contrôle dans 3 mois. • Poursuite de la physiothérapie. Réévaluation dans 6 à 8 semaines. • Poursuite de la physiothérapie, réévaluation dans 8 semaines. • Poursuite de la physiothérapie. Reprise progressive du travail à 50% du 30.07.2018 au 19.08.2018 puis reprise à 100% dès le 20.08.2018. Prochain contrôle clinique dans 3 mois. • Poursuite de la Pilocarpine, de la prégabaline • Antalgie avec Tramadol • Diminution de Cymbalta et remplacement par Venlafaxine • Physiothérapie • Poursuite de la prise en charge chez le gynécologue traitant • Poursuite de la prise en charge en addictologie • Poursuite de la prise en charge habituelle auprès du médecin traitant • Poursuite de la prise en charge selon les Néphrologues de l'HFR Fribourg • Poursuite de la radiothérapie • Chimiothérapie à re-discuter selon les résultats de la biopsie et selon l'évolution • Opacification de l'oesophage à discuter à distance selon l'évolution des régurgitations • Poursuite de la prise en charge selon nos collègues de la néphrologie • Poursuite de la prophylaxie thromboembolique durant 6 semaines. Ablation des fils à 14 jours post-opératoires en policlinique d'orthopédie. Contrôle radio-clinique à la consultation du Dr. X à 6 semaines post-opératoires. Ablation de la vis de syndesmose entre 6 semaines et 3 mois post-opératoires. • Poursuite de la prophylaxie thromboembolique durant 6 semaines. Ablation des fils à 15 jours post-opératoires. Contrôle radio-clinique à la consultation du Dr. X à 6 semaines post-opératoires. • Poursuite de la prophylaxie thromboembolique durant 6 semaines. Contrôles réguliers des plaies à travers les pansements Comfeel. En cas de perte d'étanchéité de ceux-ci, les remplacer par un pansement standard qui sera régulièrement changé jusqu'à l'ablation des fils. Ablation des Comfeel et des fils à 15 jours post-opératoires par vous-même. Contrôle radio-clinique à la consultation du Dr. X, policlinique d'orthopédie, à 6 semaines post-opératoires. • Poursuite de la prophylaxie thromboembolique durant 6 semaines post-opératoires. Ablation du Comfeel et des fils à 14 jours post-opératoires à votre consultation. Contrôle radio-clinique à la consultation du Dr. X à 6 semaines post-opératoires. • Poursuite de la prophylaxie thromboembolique durant 6 semaines post-opératoires. Ablation du pansement Comfeel et des fils à 15 jours post-opératoires à votre consultation. En cas de perte d'étanchéité du Comfeel, réfection de celui-ci et mise en place d'un pansement standard. Contrôle radio-clinique à la consultation du Dr. X à 6 semaines post-opératoires. Poursuite de la prophylaxie thromboembolique durant 6 semaines post-opératoires. Monsieur Emonet prendra rendez-vous à votre consultation pour contrôle et ablation des agrafes à 15 jours post-opératoires. Contrôle radio-clinique à la consultation du Dr. X à 6 semaines post-opératoires. Poursuite de la prophylaxie thromboembolique durant 6 semaines. Contrôle radio-clinique à la consultation du Dr. X à 6 semaines post-opératoires. Poursuite de la prophylaxie thromboembolique jusqu'à 6 semaines post arthrodèse cheville D. Contrôle clinique et réfection du pansement à la consultation du Dr. X/ Dr. X dans 2 semaines. Antibiothérapie de Ciproxine à stopper le 14.06.2018 avec labo urinaire à 48 h. Discuter de la TURP à distance. Poursuite de la prophylaxie thromboembolique jusqu'au 09.08.2018. Contrôle radio-clinique à la consultation du Dr. X le 02.08.2018. Poursuite de la prophylaxie thromboembolique par Clexane 20 mg sc 1x/j pendant l'hospitalisation. Contrôles réguliers de plaie, ablation des fils à J14. Contrôle rx-clinique à la consultation du Dr. X/ Dr. X à 6 semaines (le 23.08.2018). Poursuite de la prophylaxie thromboembolique par Clexane 40 mg 1x/j pendant l'hospitalisation. Contrôles réguliers de la plaie, ablation des fils dès J14 chez le médecin traitant ou à l'hôpital si patiente encore hospitalisée en séjour de reclassement. Contrôle rx-clinique à la consultation du Dr. X/ Dr. X à 6 semaines. Poursuite de la réfection des pansements régulièrement, 3 fois par semaine avec Bétadine tulle au niveau de l'hallux et du Nugel pour la plaie au niveau du 5ème orteil. Prochain contrôle clinique dans 1 semaine. Poursuite de la Rifampicine. Essai thérapeutique avec Ondansétron, Remeron. Optiderm. Poursuite de la substitution de magnésium et réévaluation selon évolution biologique. Poursuite de la substitution d'acide folique 5mg 1x/j jusqu'au 06.08.2018. Reprise du traitement de Brintellix selon évolution clinique et biologique. Poursuite de la surveillance clinique chez le médecin traitant à la sortie. Antibiothérapie par Co-amoxicilline 1 g 3x/j jusqu'au 15.07.2018. Poursuite de l'antalgie avec patch de Fentanyl et Effentora en réserve, majoration de la dose le 12.07.2018. Décision d'arrêt du traitement de chimiothérapie avec le patient, sa famille, le Dr. X et le Dr. X le 10.07.2018. Poursuite de l'antalgie et de la physiothérapie avec hydrothérapie en ambulatoire. Rendez-vous de contrôle en rhumatologie dans 2 semaines. Poursuite de l'antalgie par Fentanyl patch. Ergothérapie. Physiothérapie. Poursuite de l'antalgie par Lyrica. Effentora aux mobilisations. Poursuite de l'antalgie par méthadone. Physiothérapie. Ergothérapie. Poursuite de l'antalgie par Oxycontin/Oxynorm puis relais par Fentanyl patch/Effentora le 06.06.2018. Suivi par la stomathérapie. Matelas Nimbus anti-escarre. Consilium angio : (Dr. X) : sténose significative artère fémorale superficielle gauche sans menace avec flux, contacter Dr. X semaine prochaine. Poursuite de l'antalgie par Patch de Fentanyl et réserves d'Oxynorm. Poursuite de l'antibiothérapie par Imipenem/Cilastatine. CT abdominal et IRM abdominale le 22.06.2018. Avis du Dr. X, gastro-entérologue : ERCP le 26.06.2018 au HIB de Payerne : ablation de 2 concretions et mise en place d'un stent plastique. Le 29.06.2018, Dr. X : cholécystectomie sous scopie. DAP : légère cholécystite chronique avec légère fibrose interstitielle, en présence de débris lithiasiques. Poursuite de l'antibiothérapie comme prévu. Radiographie thoracique : épanchement comparable au dernier cliché, infiltration lobe inférieur diminué. Contrôle clinique chez le médecin traitant dans 1 semaine. Poursuite de l'antibiothérapie et surveillance clinique. Si infection au home, pas de retransfert à l'hôpital, traitement antibiotique empirique, si péjoration malgré antibiothérapie, passer en soins de confort. Proposition : suivi FSS 1x/semaine avec soutien transfusionnel si besoin = maximiser le confort du patient (discuté lors de la précédente hospitalisation avril 2018). Poursuite de l'antibiothérapie intraveineuse à la FUA jusqu'au 09.07.2018, puis per-os jusqu'au 20.07.2018 inclus. Le patient prendra rendez-vous à la consultation du Dr. X pour contrôle clinique d'ici 2 à 3 semaines. Poursuite de l'antibiothérapie jusqu'au 03.08.2018 inclus. Au besoin, l'antibiothérapie sera adaptée en fonction de l'antibiogramme. Poursuite de la prophylaxie thromboembolique jusqu'au 27.07.2018. Ablation des fils à 14 jours post-opératoires en policlinique d'orthopédie. Contrôle clinique à la consultation du Dr. X, policlinique d'orthopédie, à 6 semaines post-opératoires. Poursuite de l'antibiothérapie jusqu'au 07.07.2018 y compris. Rendez-vous à la filière 34 le 10.07.2018 pour ablation des fils et contrôle clinique. Poursuite de l'antibiothérapie jusqu'au 10.08.2018 inclus. Réfection du pansement à la consultation du Dr. X le 02.08.2018. Ablation des fils à 14 jours post-opératoires. Poursuite de l'antibiothérapie jusqu'au 12.07.2018 inclus. Contrôle clinique et biologique le 10.07.2018 en policlinique de chirurgie. Ablation des fils à votre consultation à J12. Poursuite de l'antibiothérapie jusqu'au 16.07.2018 inclus. Poursuite du régime pauvre en fibres pendant 6 semaines. Rendez-vous à votre consultation pour contrôle et organisation d'une coloscopie pour le courant du mois d'octobre. Rendez-vous à prendre à la consultation du Dr. X après la coloscopie. Poursuite de l'antibiothérapie jusqu'au 18.07.2018 inclus. Contrôle clinique et biologique le 18.07.2018 à votre consultation. Organisation d'une coloscopie pour le 26.10.2018 par le Dr. X. Poursuite de l'antibiothérapie jusqu'au 19.07.2018 inclus. Réfection du pansement toutes les 48 heures par les infirmières de soins à domicile. Ablation des fils le 20.07.2018 à votre consultation. Contrôle à la consultation du Dr. X à 6 semaines post-opératoires. Poursuite de l'antibiothérapie jusqu'au 21.07.2018 inclus. Le patient prendra rendez-vous à la consultation du Dr. X pour la fin de la semaine du 16.07.2018. Poursuite de l'antibiothérapie jusqu'au 21.07.2018 inclus. Réfection de pansement 2 à 3 fois/jour avec Bétadine. Contrôle à la consultation du Dr. X le 16.07.2018. Poursuite de l'antibiothérapie jusqu'au 24.07.2018 inclus. Le patient a rendez-vous à la consultation du Dr. X pour contrôle clinique le 23.07.2018. Poursuite de l'antibiothérapie jusqu'au 28.08.2018 inclus. Contrôle à la consultation du Dr. X le 23.07.2018. Poursuite de l'antibiothérapie jusqu'au 31.07.2018 inclus. Contrôle clinique à la consultation du Dr. X le 25.07.2018. Ablation des fils le 31.07.2018 en policlinique d'orthopédie. Poursuite de l'antibiothérapie par Céfuroxime 1.5 g - 3 x/jour pour une durée totale de 2 semaines post-opératoires. Ablation des fils à J21 post-opératoire (en accord avec Dr. X) à la policlinique. Réfection régulière du pansement - 1 x tous les 2 jours. Contrôle radio-oncologique le 02.07.2018 auprès du Dr. X, HFR Fribourg - Hôpital cantonal. Poursuite de l'antibiothérapie par Ciprofloxacine. Pas de contrôle à prévoir. Mesures d'hygiène de vie afin d'éviter la récurrence des infections urinaires. Poursuite de l'antibiothérapie par co-amoxicilline jusqu'au 28.06.2018 (10 jours au total).Fluimicil 200 mg 2x/j. Demo-Tussol 15 ml. Hospitalisation en médecine interne car maintien à domicile impossible. Réadaptation respiratoire à l'HFR Billens refusée par la patiente. • Poursuite de l'antibiothérapie par co-amoxicilline 1 g 3x/j jusqu'au 03.07.2018 • Contrôles réguliers de la plaie et ablation des fils à J12 en ergothérapie. • Contrôle clinique dans 6 semaines à la consultation du Dr. X/ Dr. X. • Poursuite de l'antibiothérapie par co-amoxicilline 1 g 3x/j p.o. jusqu'au 07.07.2018. • Contrôles réguliers de la plaie, ablation des fils à J21 chez le médecin traitant. • Nous n'avons pas prévu de revoir Mr. Y à notre consultation. • Poursuite de l'antibiothérapie par co-amoxicilline 1 g 3x/j p.o. pour 7 jours au total. • Réfection régulière du pansement à raison de 3x/semaine, ablation des fils à J14 chez le médecin traitant. • Poursuite de l'antibiothérapie par co-amoxicilline 1 g 2x/j jusqu'au 17.07.2018 y compris. • Contrôles réguliers de la plaie chez le médecin traitant. • Contrôle à la consultation du Dr. X/ Dr. X à J14 avec ablation des fils. • Poursuite de l'antibiothérapie par co-amoxicilline 1 g 3x/j jusqu'au 13.07.2018. • Contrôles réguliers des plaies avec ablation des fils J14. • Poursuite de l'antibiothérapie par co-amoxicilline 1 g 3x/j p.o. jusqu'au 02.07.2018 y compris. • Contrôle clinique à la consultation du Dr. X/ Dr. X le 09.07.2018. • Poursuite de l'antibiothérapie par Nopil sirop 10 ml 2x/j jusqu'au 26.07.2018. • Contrôles réguliers de la plaie avec ablation des fils à J14 en consultation ambulatoire pédiatrique le 19.07.2018. • Poursuite de l'antibiothérapie pour un total de 5 jours. • Réfection du pansement avec Adaptic. • Contrôle chez le Dr. X le 11.07.2018. • Poursuite de l'antibiotique jusqu'au 27.07.2018. • Conseils qu'en cas de mauvaise évolution (signes expliqués au patient) il devra reconsulter les urgences. • Poursuite de l'anticoagulation à vie. • Suivi régulier du profil tensionnel et adapter le traitement si besoin. Une médication avec hydrochlorothiazide peut être discutée. • La patiente a un RDV chez Dr. X le 14.09.2018 à 8.30 h, étage -1 avec l'ascenseur jaune (Passer aux admissions pour faire une plaquette avant). • Poursuite de l'anticoagulation avec Clexane jusqu'au INR thérapeutique. • Contrôle de INR prévu pour le 26.07.2018 chez le médecin traitant. • Traitement avec Digoxine sera à réévaluer à distance. • Rendez-vous avec le Dr. X (cardiologie), 16.08.2018 à 10h00 à l'HFR Fribourg. • Prise en charge psychiatrique est prévue en ambulatoire. La patiente va prendre rendez-vous dans le centre psycho-social à Fribourg. • Poursuite de l'anticoagulation thérapeutique de Xarelto 20 mg/jour. • Consultation neurovasculaire de contrôle le 24.10.2018 à 14h30 (HFR, Fribourg). • Poursuite de la nutrition entérale avec un limited therapeutic trial avec réévaluation hebdomadaire. • Poursuite de l'arrêt de travail à 100% jusqu'à la fin du mois et reprendra à 100%. Nous la reverrons pour un contrôle radio-clinique dans 4 semaines, soit le 14.08.2018. • Poursuite de l'Aspirine cardio à vie et du Plavix pendant 1 mois. • Contrôle strict de la TA et de la volémie. • Contrôle chez le médecin traitant à prévoir dans 1 mois. • Contrôle cardiologique à prévoir dans 3 mois (consultation des CdC, HFR Fribourg). • Poursuite de l'Atorvastatine 20 mg. • Bilan le 12.07.18 : LDL 2.10 mmol/l (cible < 1.8), HDL 1.44 mmol/l, triglycérides 1.34 mmol/l et cholestérol total 3.7 mmol/l. • Bilan à refaire dans 3 mois. • Poursuite de l'ergothérapie. • Ablation de l'attelle. • Contrôle clinique dans 2 mois. • Poursuite de l'ergothérapie avec des exercices de mobilisation du poignet ainsi que de la cicatrice. Elle peut enlever l'attelle. Nous la reverrons dans 2 mois pour un contrôle clinique. Prolongation de l'arrêt de travail jusqu'au 06.09.2018. • Poursuite de l'ergothérapie avec renforcement musculaire, mobilisation libre. La patiente ne doit plus porter son attelle. Contrôle radio-clinique dans 2 mois. La patiente reste en incapacité de travailler jusqu'au prochain contrôle. • Poursuite de l'ergothérapie pour mobilisation et intégration. • Poursuite de l'ergothérapie pour prise en charge cicatricielle ainsi que mobilisation du doigt. On conseille à la patiente de réintégrer au maximum son doigt dans les activités de la vie quotidienne. Prochain contrôle clinique dans 2 mois. Reprise du travail à 100% prévu le 15.07.2018. • Poursuite de l'ergothérapie, poursuite du traitement par Compex®, contrôle ENMG chez nos collègues du centre de neurologie. • Poursuite de l'ergothérapie. Prochain contrôle dans 2 mois. • Poursuite de l'ergothérapie. Vu le bon résultat fonctionnel, pas d'attitude de ma part. Je me tiens à disposition. • Poursuite de l'ergothérapie 2 fois par semaine ainsi que des exercices à domicile. Nous le reverrons dans 4 semaines pour un contrôle radioclinique. Si une diminution de la mobilité persiste, nous pourrons envisager une ténolyse. Reprise du travail à 50% dès le 10.07.2018 jusqu'au 10.08.2018. • Poursuite de l'immobilisation dans une botte plâtrée avec une charge maximale de 15 kg. Poursuite de la Clexane. Prochain contrôle clinique à 8 semaines. • Poursuite de l'immobilisation par Aircast, avec charge possible selon douleur. Durant la décharge, poursuite de la prophylaxie anti-thrombotique par Clexane. Prescription de Traumanase, poursuite de l'application de glace. Prochain contrôle dans 4 semaines. • Poursuite de prise en charge habituelle chez le médecin traitant. • Poursuite de prise en charge diabétologique chez le diabétologue traitant. • OGD de contrôle en 08.2018. Le patient a été convoqué. • Poursuite de réhabilitation multidisciplinaire à Bilens. • Poursuite de la prise en charge auprès de l'oncologue traitant. • Poursuite de la prise en charge auprès du médecin traitant. • Poursuite de son traitement habituel. • Ad Amlodipine 5 mg/j PO dès le 23.07.2018. • Schellong post introduction Amlodipine le 25.07.2018 : non pathologique. • Poursuite de surveillance à domicile. • Consignes écrites données aux parents. • Poursuite des AINS. • Relais de l'antalgie de Buprenorphine au profit de Méthadone. • Poursuite des antibiotiques. • Collunosol spray. • Antalgie. • Consignes de réhydratation. • Poursuite des anti-émétiques fixes. • Poursuite des antipyretiques. • Contrôle dans 24 heures si persistance ou altération de l'état général. • Poursuite des bains de Bétadine 1 fois par jour et bien laisser sécher la cicatrice puis couvrir avec un pansement simple en évitant les pansements occlusifs. Il peut porter des chaussures normales. Nous le reverrons dans 2 semaines pour un contrôle clinique. • Poursuite des bains de Dakin jusqu'à l'opération pour une cure d'ongle incarné selon Kocher. Les risques et les bénéfices de l'intervention lui sont expliqués à l'aide d'un formulaire de consentement qu'elle signe. • Poursuite des changements de pansement en stomatothérapie. • Début d'ergothérapie pour améliorer la mobilisation des doigts. • Prochain contrôle clinique dans 4 semaines, soit le 31.07.2018. • Poursuite des exercices à domicile pour la stabilisation. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition. • Poursuite des limitations lors des activités sportives. Prochain contrôle radio-clinique dans 2 mois pour réévaluer la reprise des activités sportives comme le Judo. • Poursuite des ondes de choc. Prochain contrôle radioclinique avec des radiographies standards (f/p) et CT dans 2 mois. Prolongation de l'arrêt de travail à 80% jusqu'au prochain contrôle. • Poursuite des protocoles de pansement pour 4 à 6 semaines puis nous le reverrons puis évaluer la situation. • Poursuite des rinçages de nez. • Poursuite des séances de physiothérapie avec marche et mobilisation selon douleurs.Prochain contrôle rx-clinique dans 6 semaines. Poursuite des séances de physiothérapie, avec mobilisation passive active, récupération des amplitudes articulaires. Contrôle dans 6 semaines. Poursuite des soins de plaies selon protocole stomatothérapeutique. Photographies. Avis des chirurgiens orthopédistes (Dr. X/Dr. X) : • patiente non éligible pour une nouvelle amputation • possible reprise au bloc pour rapprochement des berges si patiente suffisamment stable • pas de frottis à faire Poursuite du Budenofalk, à réévaluer au décours. Poursuite du Pantozol jusqu'au 30.06.2018 CT total body le 28.06.2018. Poursuite du port de la chaussure Darco pour les 3 prochaines semaines, soit 4 semaines du traumatisme. Prochain contrôle radio-clinique dans 1 mois. Poursuite du port de l'attelle avec un sevrage progressif. Mobilisation douce par le patient lui-même. Prochain contrôle le 19.09.2018. Poursuite du port des bandes de contention. Torem diminué progressivement en cours d'hospitalisation. Réévaluer le traitement de Torem. La patiente n'avait pas ce traitement à domicile. Poursuite du port du Vacoped et de la Clexane. Elle va partir en vacances et nous la reverrons à son retour. Poursuite du suivi auprès du néphrologue et du médecin traitant. Poursuite du suivi avec l'oncologue traitant. Poursuite du suivi en ambulatoire. Poursuite du suivi par vos soins habituels. Poursuite du traitement. Poursuite du traitement antalgique prescrit précédemment. Immobilisation du poignet droit par attelle Edimbourg à but antalgique et application de glace et surélévation du membre en repos. Ais orthopédique (Dr. X): persistance des douleurs sur l'hématome musculaire du poignet du membre supérieur droit avec irradiation de la face palmaire et dorsale du poignet jusqu'au coude. Poursuite du traitement mis en place à Riaz pendant une semaine, contrôle clinique à la consultation d'orthopédie d'urgences dans une semaine avec une attention particulière au syndrome de Sudeck avec mise en place d'un traitement hormonal après avis rhumatologique si l'examen va dans ce sens chez une patiente avec un antécédent de syndrome de Sudeck au membre inférieur droit il y a plusieurs années. Poursuite du traitement antalgique. Si possible du point de vue neurologique, nous pourrions envisager un traitement par Miacalcic. Toutefois, la situation étant actuellement bien supportée et le patient rassuré, nous décidons de poursuivre uniquement avec le Dafalgan. Prochain contrôle radio-clinique dans 4 semaines. Poursuite du traitement antidépresseur refusé par la famille. Poursuite du traitement conservateur. Auto-mobilisation du coude. Prochain contrôle à ma consultation dans 2 mois (03.09.2018). Poursuite du traitement conservateur avec attelle Edimbourg pour un total de 6 semaines. Prochain contrôle radio-clinique dans 5 semaines, soit le 14.08.2018. Poursuite du traitement conservateur avec la chaussure Darco pour les 10 prochains jours, puis sevrage progressif de celle-ci. Nous prolongeons l'arrêt de travail à 100% jusqu'au 22.07.2018 avec reprise à 100% le 23.07.2018. Prochain contrôle radio-clinique dans 4 semaines. Poursuite du traitement conservateur avec mobilisation passive par la maman et immobilisation dans une attelle du côté D en position neutre durant la nuit. Contrôle clinique dans 6 mois. Poursuite du traitement conservateur avec port du plâtre cruro-pédieux qui peut être circularisé pour 3 semaines. Prochain contrôle radio-clinique hors plâtre après ce délai. Poursuite du traitement conservateur avec rééducation dans l'axe par physiothérapie et proprioception. Nous lui conseillons également des exercices de gainage à faire tous les jours. Elle est autorisée à reprendre progressivement les entraînements à pivot. Nous la reverrons à la fin de l'été (dans 3 mois) pour discuter de la reprise de la compétition de basket. Poursuite du traitement conservateur avec renforcement musculaire en ergothérapie. Nous annulons la date opératoire du 13.08.2018. Prochain contrôle clinique dans 6 mois. Poursuite du traitement conservateur avec une botte plâtrée. Nous la reverrons dans 6 semaines pour un contrôle radioclinique. Poursuite du traitement conservateur, l'attelle en extension complète sera portée encore 10 jours sous prophylaxie anti-thrombotique par Clexane. Il pourra l'enlever le soir à la maison, puis l'enlèvera définitivement et commencera une mobilisation selon douleurs avec une flexion maximale à 90°. Nous le reverrons pour un contrôle radio-clinique dans 6 semaines, à 3 mois de l'accident. Nous restons à disposition en cas de questions d'ici-là. Poursuite du traitement conservateur. Le patient est suivi, selon ses dires, pour les lombo-sciatalgies. Je reste à disposition si nécessaire. Poursuite du traitement conservateur. Nous expliquons à la patiente qu'elle peut faire une charge axiale avec l'attelle jeans à 0° avec un bon déroulement du pied afin d'éviter un raccourcissement de la chaîne postérieure. Nous lui prescrivons de la physiothérapie à but de mobilisation et stretching des chaînes postérieures. Prochain contrôle radio-clinique dans 1 mois. Poursuite du traitement conservateur. Nous expliquons au patient l'importance de bien serrer le Rucksack. Prochain contrôle radio-clinique dans 1 et 5 semaines. Poursuite du traitement conservateur. Nous prescrivons à la patiente des séances de physiothérapie pour mouvements pendulaires. Prochain contrôle radio-clinique dans 4 semaines. Poursuite du traitement conservateur par bande élastique et la chaussure Darco. Prochain contrôle radio-clinique à 6 semaines du traumatisme. Poursuite du traitement conservateur par minerve rigide. Prochain contrôle fin août. Poursuite du traitement conservateur. Prochain contrôle radio-clinique dans 10 jours. Poursuite du traitement conservateur. Prochain contrôle radio-clinique dans 3 mois. Le patient reprendra son activité d'électricien dès le 07.07.2018. Poursuite du traitement de Dafalgan et Algifor ; Ad. Chamomilla supp. pour améliorer la tolérance à la fièvre. Recontrôler si fièvre persistante à J5 ou altération de l'état général. Poursuite du traitement de Daktarin. AINS (au dosage correct) + ad. Dafalgan selon douleurs. Surveillance de l'hydratation, reconsulte si péjoration. Poursuite du traitement de pansement selon le protocole déjà instauré. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition. Poursuite du traitement en réserve. Movicol. Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire. Signes de gravité expliqués au patient. Poursuite du traitement et nouvelle évaluation courant septembre par le Dr. X (la patiente sera convoquée). Poursuite du traitement habituel. Poursuite du traitement habituel. Poursuite du traitement habituel par metformine et diamicron. Suivi glycémique. Poursuite du traitement habituel (Temesta et Fluoxetine). Evaluation par Dr. X (pédopsychiatre CPP). Indication de transfert à Marsens pour la suite de la prise en charge en accord avec la patiente et ses parents. Poursuite du traitement habituel. Echographie cardiaque transthoracique le 18.07.2018. Xarelto 20 mg dès le 19.07.2018. Poursuite du traitement par Calcimagon. Poursuite du traitement par Héparine application locale. Poursuite du traitement par Lyrica avec augmentation progressive de la dose. Prescription de physiothérapie. La suite de la prise en charge à la consultation d'antalgie. Poursuite du traitement par Marcoumar. Poursuite du traitement par Plavix. Poursuite du traitement par physiothérapie. Poursuite de l'arrêt de travail à 100%. Prochain contrôle clinique dans 3 semaines, avec si bonne évolution reprise du travail à 50%. Poursuite du traitement par physiothérapie. Reprise progressive des activités sportives. Prochain contrôle clinique final dans 2 mois.Poursuite du traitement par Tenofovir Poursuite du traitement psychotrope Evaluer l'indication à la réactivation du suivi psychiatrique en ambulatoire Poursuite du traitement symptomatique Poursuite du traitement symptomatique (Dafalgan/Algifor) Veiller à une bonne hydratation ; réhydrater par Normolytoral si perte hydrique sur vomissements ou diarrhées Reconsulte si diminution de l'hydratation à la moitié voire si signes de déshydratation ; si sang dans les selles ; si fièvre qui ne répond plus aux antipyrétiques. Poursuite du traitement Contrôle en orthopédie le 9.8 à 14:00 avec radio de contrôle Poursuite du Xarelto Poursuite Escitalopram et anxiolytique en réserve Hypnothérapie Poursuite Floxapen 2 g 6x/j i.v. Poursuite de la physiothérapie avec pour but de regagner l'amplitude articulaire puis de renforcer les muscles péri-scapulaires et la coiffe des rotateurs. Pour l'instant, nous recommandons d'éviter l'association des mouvements de rotation externe et d'abduction. Le patient sera pour un contrôle clinique dans 2 mois. Poursuite Metformin, Byetta. Suivi diabète en ambulatoire (+/- nouvelle consultation chez diabétologue, Dr. X). Poursuite Pemzek plus 32/25 Introduction Spironolactone 25 mg et Torasemide 5 mg Poursuite Perenterol si diarrhée Compensation Normolytoral si pertes Poursuite de physiothérapie de mobilisation Poursuite sevrage en ambulatoire par médecin traitant - patient sort avec Seresta en réserve Poursuite du traitement antibiotique Poursuite traitement de Co-amoxicilline prescrit par le MT • antalgie par Dafalgan/Algifor d'office durant 48-72h Poursuite du traitement diurétique Poursuite du traitement par Adaptic pendant 72 h puis pansement simple. Ablation des fils à 10 jours soit le 06.07.2018 chez son médecin traitant, elle le contactera par ses propres moyens. Poursuite de l'attelle jusqu'à l'ablation des fils. Prolongation d'arrêt de travail jusqu'au 06.07.2018. Poursuite du traitement Suivi glycémique Poursuite du traitement symptomatique Poursuite du traitement Avertir la curatrice (Mme. X) avant la sortie de la patiente au 026 391 77 00 Poursuivre Algifor x 48h puis contrôle clinique chez médecin traitant. Contrôle si péjoration Dafalgan en réserve Poursuivre l'alimentation habituelle Consulter en cas de vomissements et/ou de récidive clinique avec impression d'inconfort Suite de prise en charge en chirurgie pédiatrique au CHUV Poursuivre antibio Solution CHUV Médecine anthropo Novalgine en R Poursuivre avec rinçage nasal et fébrifuges Contrôle lundi chez le pédiatre si persistance de la fièvre Consulter avant si diminution de l'état général et/ou difficultés respiratoires Poursuivre axotide 1 push 2x/j Ventolin en réserve si dyspnée ou wheezing Poursuivre bains 2x/j et bétadine Avis ortho Dr. X Contrôle clinique dans 3 jours Poursuivre des douches à la maison et contrôle chez son médecin. Poursuivre du traitement. Contrôle chez son médecin mardi prochain. Poursuivre du traitement par son médecin traitant. Poursuivre fébrifuge Consulter si persistance EF après 48 heures d'antibiotiques Consulter avant si péjoration clinique Poursuivre Floxal et ad Euphrasia Consulter si pas d'amélioration après 5 jours Poursuivre la physiothérapie respiratoire et poursuivre une antalgie adéquate Contrôle chez le médecin traitant à 1 semaine Contrôle à distance de l'accident de la tension artérielle Poursuivre le traitement de Colchicine jusqu'au 18.07.2018 pour une durée totale de 8 jours Re-demander un bilan angiologique une fois le problème infectieux réglé Suivi biologique de l'hyponatrémie Poursuivre le traitement encore 5 jours. Poursuivre les contrôles chez son médecin. Ablation des fils à 6-7 jours. Poursuivre les contrôles chez son médecin Ablation des fils le 2 ou 3 août Poursuivre Neocitran antitussif Triofan spray Serum physiologique Dafalgan / Algifor en réserve Poursuivre rinçage nasal, veiller à une bonne hydratation Consulter si péjoration de la clinique Poursuivre schéma de Haldol avec Dormicum en réserve, en cas d'efficacité sous-optimale : prévoir l'adjonction de Temesta Consultation neurovasculaire de contrôle le 05.11.2018 à 13h (Dr. X) Poursuivre traitement de fond avec Vannair (enseignement technique d'inhalation) Ventolin en réserve Poursuivre traitement déjà débuté avec Floxal gouttes Contrôle chez pédiatre lundi si persistance de fièvre avant si péjoration clinique Poursuivre TT J'ai averti le patient que sa femme doit aussi faire TT Déclaration pour médecin cantonal envoyée Poursuivre Xyzal pendant 5 jours Poursuivre Xyzal pendant 5 jours Ad consultation allergologie Poussée d'arthrose du compartiment fémoro-tibial externe du genou gauche le 19.07.18. Poussée de chondrocalcinose le 21.06.2018 au niveau du poignet droit, DD : arthrite. Poussée de maladie de Crohn au niveau rectal le 14.07.2018 Poussée de maladie de Crohn probable le 14.07.2018 avec : • sous Humira (dernière dose d'Humira le 06.07.2018) • suivi par Dr. X Poussée de polyarthrite rhumatoïde : • Traitement actuel : Mabthera le 02.07 et 16.07.2018 (avec administration de Solumedrol en même temps), leflunomide 20 mg/j. • S/P multiples traitements immunosuppresseurs dont la liste exhaustive échappe à la patiente (MTX, Tofacitinib, Orencia) Poussée de spondylarthrite ankylosante. Poussée d'eczéma. 03.01.2013. Ténodèse du tendon du muscle sub-scapularis et ténotomie du LCB à D. Tendinite du long biceps G. Examen clinique. Radio de l'épaule G. Poussée hypertensive Poussée hypertensive à 200/100 le 01.07.2018 probablement sur sevrage OH Poussée hypertensive sans atteinte d'organe sur terrain anxiogène Poussée hypertensive symptomatique avec vertiges, céphalées, diplopie. AIT en 2005. Paralysie faciale en janvier 2001. Réduction mammaire en 1997. Plastie abdominale en 1990. Hystérectomie par voie vaginale en 1986. Cholécystectomie en 1986. Appendicectomie en 1980. Status post probable thyroïdite du postpartum. Vertiges rotatoires de droite à gauche durant quelques minutes mouvement-dépendants d'origine indéterminée le 27.02.2013 avec : • nausées • céphalées fronto-temporales tensionnelles. • DD : origine périphérique (cupulolithiasis gauche atypique) : médicamenteuse. Traumatisme crânien le 01.02.2014 avec : • fracture du plancher de l'orbite sans incarcération musculaire • plaie de l'arcade sourcilière de 4 cm. Poussée inaugurale d'une sclérose en plaques. Céphalées occasionnelles. Tabagisme actif. Poussée maladie de Crohn avec sub-iléus le 11.07.2018 Poussée recto-colite ulcéreuse DD atteinte infectieuse sous-jacente 12.07.2018 • Recto-colite ulcéreuse diagnostiquée en 2011 • paucisymptomatique avec mesalazine lors des poussées (2011, 2016) • pas de traitement de fond • traitement empirique avec prednisone et mesalazine depuis le 06.07.2018 Pradif dès le 30.07.2018. Consultation urologique ambulatoire (sera convoqué). Pré hosp : Esmolol 10 mg IV ECG Laboratoire Radiographie de thorax Beloc IV 2,5 mg 2x aux urgences Consilium cardio (demandé) Pré-syncope le 15.07.2018 DD trouble du rythme, crise d'angoisse Précaution, sœur avec éruption cutanée Pré-diabète Pré-diabète. Prednison réinstaurée à 30 mg. Bactrim Forte en prophylaxie. Ciproxine en prophylaxie. Prednisone du 13.06 au 17.06.2018 Prednisone pour 5 jours. Entretien d'information au patient avant les différents examens. Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire. Pas d'argument pour une arthrite septique. Glaçage - Traitement antalgique pour ce soir. Prednisone 20 mg/j du 16.07 au 20.07.2018 puis 10 mg/j du 21.07 au 25.07.2018, puis 5 mg/j du 26.07 au 30.07.2018, puis 2.5 mg/j du 31.07 au 05.08.2018 Prednisone 20 mg 1x/j du 03.07.2018 au 09.07.2018 Prednisone 5 mg dès le 12.07.2018 Prednisone 60 mg du 21.06 au 25.06.2018 Solumédrol 150 mg IV du 25.06 au 30.06.2018 Prednisone 100 mg du 01.07 au 05.07.2018 avec schéma dégressif : 80 mg 3 jours, 60 mg 1 semaine puis diminution de 10 mg/semaine CT thoracique injecté le 21.06.2018 Avis pneumologique (Dr. X) le 21.06.2018 : COP ou pneumonite immuno-induite non différenciable sur la base des images radiologiques. Risque/bénéfice d'une bronchoscopie en défaveur d'une bronchoscopie. Traitement similaire pour les deux pathologies. Proposition d'attitude pragmatique avec Corticothérapie. Avis pneumologique (Dr. X) le 25.06.2018 : tentative de traitement avec Méthyl-prednisone 125 mg pendant 5 jours puis schéma dégressif de Prednisone à partir de 100 mg Prophylaxie contre Pneumocystis jirovecii dès le 26.06.2018 Oxygène liquide à domicile dès le 06.07.2018 Suivi par son pneumologue Dr. X le 25.07.2018 Prednisone 80 mg et Valtrex 1 g aux urgences Laboratoire. Sérologie HSV, VZV, CMV, Borrelia, HIV, VDRL à pister chez le médecin traitant. Prednisone 80 mg 1x/j, Valtrex 1 g 3x/j, gouttes oculaires et vitamine A avec pansement oculaire de protection. Contrôle chez le médecin traitant la semaine prochaine (avec sérologie à pister). Reconsulter en cas de péjoration clinique. Prednisone 80 mg 1x/jour pendant 5 jours Larmes artificielles Pansement oculaire pendant la nuit Contrôle clinique le 25.07.18 : Mr. Y Anamnèse : Il ne se plaint plus de céphalées. Il garde une paralysie faciale gauche accentuée pendant le soir. D'après les parents, il ferme mieux l'œil gauche. Pas de fièvre. Pas d'autres signes inquiétants. Bon état général. Status : Poids : 60 kg Bon état général, apyrétique Bon état d'hydratation Cardiovasculaire : Fc à 103 bpm, TA : 117/69 mmHg, TRC immédiat, pas de marbrures, extrémités chaudes, pas de souffle cardiaque Respiratoire : eupnéique, auscultation pulmonaire libre Ostéoarticulaire : articulations libres Abdominal : abdomen souple indolore, pas d'hépatosplénomégalie Cutané : pas d'anomalies Neurologique : Glasgow 15/15 Pas de raideur méningée Pupilles réactives Examen des paires crâniennes : Paralysie faciale gauche périphérique avec une occlusion palpébrale gauche incomplète et une déviation labiale droite. Le reste de l'examen des paires crâniennes est normal. Pas de trouble de la sensibilité ROT présents et symétriques Marche stable Résultats des sérologies : VZV IgG 50-100 mUI/ml : 1285 CMV IgG 12-14 U/ml <5,0 CMV IgM 18-22 U/ml <5,0 EBV VCA IgG 20 U/ml <10,0 EBV VCA IgM 20-40 U/ml <10,0 EBV EBNA-1 IgG 5-20 U/ml <3,0 Lyme VlsE IgG 10-15 UA/ml 45,9 Lyme VlsE+OspC IgM 0,9-1,1 Index 0,80 En résumé, il s'agit d'une paralysie faciale périphérique en rapport probablement avec une maladie de Lyme (infection ancienne). Attitude : Poursuite de la protection oculaire par larmes artificielles et le pansement oculaire pendant la nuit Doxicycline : 120 mg*2/jour pendant 14 jours Contrôle clinique chez le pédiatre Pré-éclampsie modérée Pré-explication donnée par le médecin : Suture de plaie, 1 point avec Prolène 3.0 et anesthésie locale avec Lidocaïne Contrôle plaie à 48h chez médecin traitant et ablation des fils à 5 jours Mme Y avertie de reconsulter en cas de mauvaise évolution (explications données) Pré-explications données par le médecin pour : • Laboratoire : PTT à 39 sec, TP à 70 %. Érythrocytose à 5,70 T/l. • Patient contacté téléphoniquement le 30.07.2018 au 079 847 37 39 pour l'informer des résultats, discussion pour un suivi chez le médecin traitant. • Le patient a été informé de consulter le médecin traitant ou de reconsulter aux urgences en cas de non-amélioration des symptômes ou développement de nouveaux symptômes. • Contrôle de la crase chez le médecin traitant. Pré-explications données par le médecin pour : • Désinfection. • Anesthésie. • 2 points Prolène 4/0. • Pansement. • Instructions pour soin de plaie données au patient. • Contrôles journaliers à domicile car partenaire est infirmier, le patient a été informé des signes de surinfection. • Contrôle chez le médecin traitant dans 7 jours pour ablation des fils. • Nous restons à disposition en cas de développement de nouveaux symptômes. Pré-explications données par le médecin pour : • Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire. • Stix/sédiment urinaire : sans particularité. • Antalgie avec Dafalgan 4x/24 heures, Irfen 400 mg 3x/24 heures • Patient revient au secteur ambulatoire des urgences le samedi 22.07.2018, rendez-vous 14h après discussion avec le radiologue de garde, Dr. X qui transmettra au Dr. X pour faire une échographie testiculaire demain. Pré-explications données par le médecin pour : • US : collection homogène testicule gauche. • Examen clinique. • Consigne au patient : orientation chez Dr. X (urologue) après discussion avec l'assistant d'urologie. Pré-explications données par le médecin pour : • US des reins 17.07.2018 : calcul rénal droit connu sans migration ni dilatation des voies urinaires. Pas de syndrome inflammatoire (CRP 0,5, leuco 4,72 G/l). Pas de perturbation des tests hépatiques (ASAT 20, ALAT 23, gamma GT 35, phosphatase alcaline 49) • Sédiment urinaire 17.07.2018 : pas de leuco, pas de nitrite, pas d'érythrocyte • Laboratoire le 20.07.2018 : aligné Attitude : • Antalgie par titration de morphine => 10 mg pas de soulagement de la patiente. • Avis chirurgical (Dr. X) : anamnèse et clinique en défaveur d'une attitude chirurgicale. Propose une prise en charge conservatrice avec antalgie efficace. Ne propose pas d'examens complémentaires. • Retour à domicile convenu avec le chirurgien, cadre avec antalgie adéquate et consignes de reconsulter en cas de mauvaise évolution. • Antalgie par Dafalgan, MST continu 10 mg 2x/jour, Oxynorm 5 mg 6x/jour. • Rendez-vous au secteur ambulatoire des urgences à 36 heures pour réévaluation clinique (discuter imagerie selon évolution). Pré-explications données par le médecin pour : Bilan biologique : Na 127 mmol/l, osmolalité sérique 275 mosmol/kg. Mme Y euvolémique : SIADH possible sur Cosyrel. Restriction hydrique modérée à 1,5 l/24 heures Contrôle biologique et clinique (au plus tard mardi 31.07). Mme Y informée de la possibilité de prendre rendez-vous en filière si médecin traitant pas disponible dans les délais impartis. Pré-explications données par le médecin pour : Bilan biologique : trop H0 5 ng/l, trop H1 5 ng/l, pas de syndrome inflammatoire, pas d'anémie, D-Dimères 299. ECG : RSR à 65/min, axe normal, QRS fins, ST isoélectrique, onde T négative en III, transition de l'onde R en V2-V3. Avis cardiologique : Mme Y sera convoquée par le secrétariat pour effectuer une coronarographie la semaine du 06.08.2018. Poursuite de l'Aspirine cardio et de la statine. Deponit 5 patch mat 5 mg/24h en réserve si douleurs thoraciques. Pré-explications données par le médecin pour : Bilan biologique : trop 4 ng/l, CK 101 U/l, CK-MB 17 U/l, D-dimères 290 ng/ml. ECG : RSR 65/min, axe normal, ST isoélectrique, transition R en V2-V3, pas de QT long. Radiographie du thorax : pas de pneumothorax visualisé. Traitement symptomatique. Pré-explications données par le médecin pour : CT-natif cérébral : sans particularité. Retour à domicile. Traitement symptomatique. Consultation chez le médecin traitant si persistance des symptômes +/- IRM pour exclure lésion axonale diffuse. Explications de la surveillance post-traumatisme crânien données aux proches (feuille donnée). Pré-explications données par le médecin pour : Désinfection, anesthésie, incision, drainage, rinçage, mise en place d'un méché, pansement. Co-Amoxicilline 1 g aux urgences. Co-Amoxicilline pour 5-10 jours. Antalgie. Contrôle clinique et réfection du pansement dans 48h au secteur ambulatoire des urgences. Pré-explications données par le médecin pour : • Désinfection, incision, exploration, instauration d'une mèche, pansement, • Poursuite du traitement antibiotique et antalgique. • Diagnostic expliqué au patient • Signes de gravité (fièvre/frissons) expliqués au patient Contrôle clinique au secteur ambulatoire des urgences le 21.07.2018 à 12h. Pré-explications données par le médecin pour : • ECG : BBD complet non connu (pas de comparatif). • Laboratoire : Troponine H0 à 12, H1 à 12 et H3 à 11 et D-dimères négatifs, pas de syndrome inflammatoire. • US ciblée aux urgences : légère HVD, pas d'épanchement péricardique, pas d'épanchement pleural. • Radiographie du thorax. • Traitement symptomatique. Le patient est informé qu'en cas de péjoration de la symptomatologie, il doit consulter chez le médecin traitant. Pré-explications données par le médecin pour : • ECG : RSR à 70/min, axe normal, QRS fins, ST iso, onde T plate en aVL, transition de l'onde R retardée en V4-V5. • Pas d'atteinte d'organe. • Pas d'anomalie au statut neurologique. • Adalat cpr retard 20 mg 1x en ordre unique aux urgences. • Suivi tensionnel aux urgences. • Retour à domicile avec Adalat en réserve si symptômes ou si tensions > 180 mmHg. Pré-explications données par le médecin pour : • ECG : rythme régulier et sinusal, PR à 182 ms, QRS fins, sus-décalage ST (0.1 mV) en V2-V4, reste de l'ECG sans particularité. • US cardiaque : pas de dilatation intracardiaque. • Radiographie du thorax : sans particularité. • Laboratoire : trop à 7 en T0 et à 7 en T1 (stable). • Consilium de cardiologie demandé avec test d'effort. • Arrêt de travail avec contrôle tensionnel par le patient. • Reconsulter si péjoration de la symptomatologie. Pré-explications données par le médecin pour : • ECG : rythme sinusal régulier à 86/min, axe normal, pas de BAV, QRS fin, pas de sus/sous-décalage ST, onde T négative en III. • Laboratoire : trop négatif. Pré-explications données par le médecin pour : • ECG. • Laboratoire. • Radiographie du thorax. • SCORE CHADVASC : 2 pts (2.2%/an). • SCORE GENEVE : 0 pt. Aux urgences : • Ventolin 5 mcg inh. Retour à domicile avec traitement de réserve par Ventolin. Contrôle clinique chez le médecin traitant la semaine prochaine avec discussion d'un bilan allergologique. Pré-explications données par le médecin pour : • ECG. • Laboratoire. • US abdominal du 23.07.2018 : dans les limites de la norme. • Avis chirurgical (Dr. X) : suspicion d'une pathologie gastrique, essai d'un traitement d'épreuve d'IPP aux urgences. • Disparition des douleurs après 40 mg de Pantozol. • Retour à domicile avec traitement d'épreuve par IPP. • Consultation chez le médecin traitant en cas de persistance des douleurs sous IPP. • Retour aux urgences en cas de péjoration des douleurs sous traitement d'épreuve IPP. • Conseils sur l'alimentation prodigués à la patiente. Pré-explications données par le médecin pour : • Laboratoire. Pré-explications données par le médecin pour : • Laboratoire : pas de leucocytose CRP < 5 Pré-explications données par le médecin pour : • Laboratoire : cf annexes. • ECG : rythme sinusal régulier sans trouble de la conduction, sans trouble de la repolarisation. • Surveillance aux urgences. • Avis psychiatrique : après contact avec la famille de la patiente et le refus d'une hospitalisation avec banalisation de l'acte. Une hospitalisation par PAFA à Marsens est à réaliser. • PAFA effectué. • Transfert hôpital de Marsens. Pré-explications données par le médecin pour : • Laboratoire : cf annexes. • CT-scan cérébral et injecté (appel Dr. X) : pas de thrombose des sinus cérébraux, pas d'hémorragie intra-crânienne, pas de masse visualisée, sinusite maxillaire et ethmoïdale d'aspect sub-aiguë à chronique. • Traitement symptomatique. • Consulter le médecin traitant si pas d'amélioration clinique. Pré-explications données par le médecin pour : • Laboratoire : cf annexes. • Stix urinaire : propre. • Traitement symptomatique. • Consulter son médecin traitant si pas d'amélioration clinique. Pré-explications données par le médecin pour : • Laboratoire : CRP à la baisse par rapport au laboratoire du médecin traitant, pas de trouble électrolytique, fonction rénale ok, hématocrite légèrement élevée compatible avec une déshydratation légère. • Culture de selles : avec recherche de Clostridium. • Stop Amoxicilline, plus d'indication. • Conseil d'hydratation, boire du bouillon. • Red flags donnés. Rendez-vous lundi 23 juillet au secteur ambulatoire des urgences pour résultats de la culture de selles. Pré-explications données par le médecin pour : • Laboratoire : CRP à 49, pas de leucocytose. • Hémocultures : 2 paires à pister. • ECG : sans particularité. • Urine propre. • CT cérébral injecté : normal • Radiographie du thorax : sans particularité. • Ponction lombaire (consentement signé) : Espace L4-L5, ponction avec liquide clair avec pression à 13 mmHg. Cytologie (élément et répartition sans particularité), chimie sans particularité, 2 éléments. • Culture du LCR : négatif (reçu le 19.07.2018 par téléphone du laboratoire de microbiologie). • Rendez-vous au secteur ambulatoire des urgences dans 48h avec contrôle biologique et clinique. • Traitement symptomatique. Le patient est informé de reconsulter les urgences si péjoration des symptômes. Pré-explications données par le médecin pour : • Laboratoire : CRP 53. • CT cérébral injecté : pas de thrombose, pas d'argument pour une HTIC. • Ponction lombaire : pas d'élément, glucose protéine dans la norme. • Radiographie du thorax. • Sédiment urinaire. • Hydratation aux urgences. • Antalgie. • IRM en ambulatoire. • Contrôle au secteur ambulatoire des urgences le 01.08.2018. Pré-explications données par le médecin pour : • Laboratoire : CRP 8, leuco 12.3. • Sédiment : pas de leuco, pas de nitrite. • CT abdominal : pas de lésion du colon ou des voies urinaires. Pas de lésion pouvant expliquer la symptomatologie de la patiente dans le flanc gauche. Ovaire droit de grande taille et hétérogène. • Retour à domicile. • Traitement symptomatique. • Rendez-vous gynécologique en ambulatoire (déjà fixé par la patiente pour la semaine prochaine). • Reconsulter les urgences si péjoration. Pré-explications données par le médecin pour : • Laboratoire. • CT cérébral (rapport oral Dr. X) : tuméfaction frontale > orbitaire gauche. Pas d'infiltration orbitaire. Pas de thrombose veineuse. Pas de collections intracrâniennes. • Antibiothérapie à partir du 11.07 au soir. • Traitement symptomatique. • Contrôle clinique et biologique au secteur ambulatoire des urgences le 13.07.18. • Consignes de reconsultation. Pré-explications données par le médecin pour : • Laboratoire : D-Dimères 570 ng/ml. • Echo-Doppler (Dr. X) : Veines des MI comprimables en 4 points, bon flux artériel inguinal, poplité, dorsalis pédis. A.tibialis post pas visualisable. • Antalgie Tramadol 50 mg, Dafalgan 1 g, Pantoprazol 20 mg. • Clexane 40 mg aux urgences 2h30 et ce soir dimanche 29.7 à 20h. • Contrôle lundi 30.7.18 en filière F34 avec écho Doppler en angiologie (demande de consilium). Pré-explications données par le médecin pour : • Laboratoire de contrôle : amélioration du syndrome inflammatoire avec une CRP à 106 et une leucocytose à 7.1. • Culture des selles : Clostridium difficile positif. • PCR des selles : Campylobacter positif. • Patiente déjà sous traitement de Vancomycin 125 mg per os 4x/jour pendant 10 jours. • Avis infectiologue (Dr. X/Dr. X) : continuer avec traitement par Vancomycin, pas d'antibiotique pour le Campylobacter. • Conseils sur l'alimentation prodigués au patient. • Contrôle chez le médecin traitant à la fin du traitement. • Si péjoration, consulter les urgences. Pré-explications données par le médecin pour : Laboratoire des selles : présence clostridium. Pré-explications données par le médecin pour : Laboratoire en cours : HIV, syphilis, chlamydia, gonocoque Ag HBs et AcHCV. Azithromycine 1 g. Ceftriaxone 500 mg intra musculaire. Pré-explications données par le médecin pour : Laboratoire le 29 et 30.07.2018 : pas de syndrome inflammatoire. Test grossesse : négatif. US abdominal le 29.07 et 30.07.2018 : pas de visualisation de l'appendice, pas de liquide libre dans le petit bassin, petite quantité de liquide libre autour de l'ovaire droit. Consilium gynécologique le 29.07.2018 • Echographie pelvienne sans anomalies décelées, en dehors d'une découverte d'une image annexielle droite compatible avec soit un kyste para tubaire droit soit un sactosalpinx ? • Proposition : à recontrôler dans 4-6 semaines. Avis chirurgical le 29.07. Avis chirurgical le 30.07 (Dr. X) : nouveau contrôle clinique et biologique dans 24h. Si persistance de douleurs abdominales, ad CT scan. Si majoration syndrome inflammatoire, probablement laparoscopie. Pré-explications données par le médecin pour : Laboratoire : leucocytose 12 G/L, CRP 261, pas d'insuffisance rénale. Attitude : • délimitation locale. • Co-amoxicilline 2.2 g en ordre unique IV aux urgences puis relais per os 1 g 3x/jour pendant 7 jours. • contrôle en filière à 48h pour évaluation clinique. • arrêt de travail 7 jours. Pré-explications données par le médecin pour : Laboratoire : pas de leucocytose ; CRP < 5 ; Sédiment : sang ++ bactérie ++ LEUC 0 NIT 0. Urotube en cours. Filtration des urines avec instructions données au patient. Pré-explications données par le médecin pour : Laboratoire : pas de leucocytose, CRP < 5. US : Régression de la dilatation des voies urinaires droites. Pas de lithiase visualisée au niveau de la jonction urétéro-vésicale droite. Pré-explications données par le médecin pour : Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire, crase sans particularité. US ciblé aux Urgences (Dr. X) : collection hypoéchogène de 6 x 2 cm en faveur d'un hématome. Avis orthopédique (Dr. X) : proposition de CT ambulatoire si laboratoire dans la norme. Rappel Tétanos Retour à domicile. Antalgie. Contrôle clinique + biologique à 48h en filière 34 (discuter si US par spécialiste vs CT selon). Pré-explications données par le médecin pour : Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire, légères perturbations des tests hépatiques, ASAT 45, ALAT 53, PA 99, GGT 92, Lipase 41, Troponines 6 puis 5. ECG : RSR à 69/min, PR 200ms, QRS fins. QTc 420ms. Antalgie. Hydratation. Signes de gravité expliqués au patient (fièvre, nausée/vomissement, méléna/hématochézie, douleurs abdominales fortes). Contrôle biologique et clinique le 01.08.2018 au secteur ambulatoire des urgences. Pré-explications données par le médecin pour : Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire, pas d'anémie, créatinine normale. Sédiment : normal. Uro-CT le 11.07.2018 : pas de lithiase, appendice agrandi avec discrète infiltration de la graisse autour, ganglions agrandis en fosse iliaque droite. Pré-explications données par le médecin pour : Laboratoire : syndrome inflammatoire CRP à 78 et leucocytose à 17.5. Radiographie genou droit. Délimitation de la rougeur. Avis orthopédique (Dr. X) : • Incision de décharge sous anesthésie locale par • Lavage abondant avec Nacl. • Bactériologie du liquide de ponction à pister. • Co-Amoxicilline 2.2 g IV avec relais par p.o 1 g 2x/j à domicile pendant 7 jours. • Attelle jeans à 20°. • AINS et antalgie. Contrôle le 20.07.2018 à 12h30 au secteur ambulatoire des urgences car le patient voyage demain après-midi pour le Portugal. Pré-explications données par le médecin pour : Laboratoire. Urines. Test grossesse : négatif. US FAST (Dr. X) : • pas de liquide libre intra péritonéal. US abdominal : • pas de visualisation de l'appendice. Avis chirurgical : • Contrôle clinique et laboratoire en F34 le 30.07.18. Consilium gynécologique : • Echographie pelvienne sans anomalies décelées, en dehors d'une découverte d'une image annexielle droite compatible avec soit un kyste para tubaire droit soit un sactosalpinx ? • Proposition : à recontrôler dans 4-6 semaines. Retour à domicile avec traitement symptomatique et contrôle clinique et biologique en Filière 34 le 30.07.18. Pré-explications données par le médecin pour : Laboratoire. Antalgies. Conseils donnés au patient. Pré-explications données par le médecin pour : Laboratoire. Antalgie. Sédiment urinaire : leucocyte, pas de sang, pas de nitrite. US dans le box des urgences (Dr. X) : dilatation pyélocalicielle gauche par rapport à contro-latéral. UroCT : pas de dilatation, pas de calcul, pas d'argument pour une néphrite. Attitude : • traitement symptomatique. • contrôle en Filière 34 biologique et clinique le 31.07.2018. Pré-explications données par le médecin pour : Laboratoire. Aux urgences : • Augmentin 2.2 g iv. Retour à domicile avec antibiothérapie per os et contrôle clinique et biologique en Filière 34 le 30.07.18. Pré-explications données par le médecin pour : Laboratoire. ECG. Explication à la patiente du résultat de l'ECG avec contrôle chez le médecin traitant et explication de surveiller si prise de médicament pouvant allonger le QT. Explication à la patiente de la non gravité de la syncope dans ce contexte. Pré-explications données par le médecin pour : Laboratoire. Radiographie. Avis orthopédique (Dr. X, Dr. X). Incision cutanée, rinçage et mise en place d'un Penrose fixé par un point. Clindamycine 3x300 mg durant 7 jours. Contrôle au secteur ambulatoire des urgences à 48h pour contrôle de plaie et ablation du Penrose. Immobilisation par BAB refusée par la patiente. Pré-explications données par le médecin pour : Laboratoire. Streptotest négatif. Attitude : Co-Amoxicilline 2,2 g IV. Céfuroxime 500 mg 2x/j durant 7 jours (patiente mentionne multiples prises d'Augmentin per os et aurait développé une certaine résistance). Contrôle au secteur ambulatoire des urgences le 19.07.2018 avec laboratoire. Pré-explications données par le médecin pour : Laboratoire. Toxique urinaire. Consilium psychiatrique : transfert pour l'hôpital psychiatrique de Marsens. Pré-explications données par le médecin pour : Laboratoire. Traitement symptomatique. Contrôle au secteur ambulatoire des urgences le 01.08.2018. Pré-explications données par le médecin pour : Radiographie. Pré-explications données par le médecin pour : Radiographie. Avis orthopédique (Dr. X). Pré-explications données par le médecin pour : Radiographie de la colonne dorsale et sacrée. Avis orthopédique (Dr. X) : physiothérapie avec des séances de fango, hygiène posturale et école du dos. Traitement antalgique et AINS. Canne réglée à la hauteur de la patiente à viser antalgique. Conseils sur l'hygiène du dos prodigués au patient. Contrôle dans 2 semaines à la team spine. Pré-explications données par le médecin pour : Radiographie de la main face/oblique/latérale : pas de fracture visualisée. Traitement symptomatique. Contrôle et suite de prise en charge par le médecin traitant si pas d'amélioration au niveau des douleurs. Pré-explications données par le médecin pour : Radiographie du bassin et hanche. Pré-explications données par le médecin pour : Radiographie du doigt. Avis orthopédique (Dr. X) : pas de fracture, pas de luxation, stabilité articulaire conservée, mise d'une attelle en aluminium pendant 7 jours, AINS et antalgie. Contrôle à 10 jours en ortho-urgences. Pré-explications données par le médecin pour : Radiographie du poignet/main, face/profil : fracture distale extra-articulaire du radius de la main gauche. CT : fracture intra-articulaire du radius distal main gauche, arthrose du carpe avec kystes osseux (scaphoïde, semi-lunaire).Avis orthopédique Dr. Stambolsky. • En accord avec la patiente, pas d'ordonnance pour antalgie car suffisamment de Tramal à la maison. • Plâtre AB fendu 1 semaine. • Contrôle radiologique service d'orthopédie à une semaine. • Plâtre circulaire à partir de la deuxième semaine pour un total de 6 semaines d'immobilisation. Pré-explications données par le médecin pour : Radiographie du thorax : (en raison de l'inhalation de fumée le 13.07. avec traitement par Amoxicilline dès le 18.07 pour suspicion pneumonie et de légers râles crépitants bilatéraux aux bases) : sans particularité, pas de foyer. Pré-explications données par le médecin pour : Radiographie du thorax : pas de foyer, pas d'épanchement. Pré-explications données par le médecin pour : Radiographie du thorax. Suivi clinique chez le médecin traitant/cardiologue. Pré-explications données par le médecin pour : Radiographie : fracture 1/3 moyen diaphyse 5ème métacarpien droit. Attelle Edimbourg. Arrêt de travail à 100 % pour 3 semaines. Pré-explications données par le médecin pour : Radiographie genou. Scanner genou. Avis orthopédique (Dr. Berardo/Dr. Laurençon) : probable intervention chirurgicale nécessaire. Retour à domicile. Attelle Jean's 20°. Prophylaxie anti-thrombotique par Clexane avec instruction à l'auto-injection. Prescription de béquilles avec instructions à la marche données à la patiente. Antalgie. IRM le 30.07.2018. Rendez-vous avec le team genou par la suite. Pré-explications données par le médecin pour : Radiographie. Laboratoire : CRP 87, VS 65, LEUC 9200, Hg 111. Pré-explications données par le médecin pour : Radiographie : pas de déviation ni de luxation de la rotule, pas d'atteinte osseuse, pas d'argument pour une chondromalacie rotulienne. Avis orthopédique (Dr. Stambolsky). Antalgie par AINS, Dafalgan en réserve, patiente ne veut pas de cannes. Contrôle à 10 jours en ortho-urgences (testing fonction et discussion si IRM). Pré-explications données par le médecin pour : Radiographie : pas de fracture visualisée. Attelle pour 3 à 5 jours. Antalgie avec traitement antalgique. Suite de la prise en charge chez le médecin traitant si persistance des douleurs. Pré-explications données par le médecin pour : Radiographie : pas de lésion osseuse. Avis orthopédique Dr. Stambolsky. Désinfection et pansement aux urgences. Pansement simple à refaire 1x jour. Contrôle à une semaine chez le médecin traitant. Signes de gravité devant amener à une reconsultation aux urgences expliqués. Pré-explications données par le médecin pour : Radiographie pied gauche : fracture comminutive P2 D1 hallux gauche. Avis orthopédique (Dr. Stambolsky). Décompression hématome sous-unguéal hallux gauche, désinfection Bétadine. Semelle Darko 6 semaines. Contrôle en ortho-urgences à 2 semaines. Recommandation de reconsulter en cas de péjoration clinique. Rappel Tétanos. Pré-explications données par le médecin pour : Radiographie puis nouvelle radiographie avec attelle. Avis orthopédique (Dr. Haeberli) : pas de chirurgie nécessaire. Attelle Sanostax D3. Retour à domicile. Antalgie. Bon d'ergothérapie pour mise en place d'attelle Stack (envoyé au domicile du patient). Contrôle à 10 jours au Team ortho-urgences et radiographie. Pré-explications données par le médecin pour : Radiographie. Analgésie. Prescription de béquilles avec instructions à la marche données au patient. Aircast pour 6 semaines avec instructions à l'utilisation données au patient. Prophylaxie anti-thrombotique par Clexane avec instruction à l'auto-injection. Reconvocation du patient le 12.07 pour compléter le bilan radiologique. Pré-explications données par le médecin pour : Radiographie. Avis orthopédique Dr. Haeberli. Semelle rigide. Charge selon douleur. Contrôle en ortho-urgence dans 10 jours. Pas besoin de béquilles ni de Clexane car avec la semelle rigide, Mme. arrive à charger et marcher sans problème. Pré-explications données par le médecin pour : Radiographie. Avis orthopédique Dr. Häberli. Retour à domicile. Attelle à but antalgique. Antalgie. Contrôle chez le médecin traitant en fin de semaine. Pré-explications données par le médecin pour : Radiographie. Immobilisation dans BAB. Antalgie. Contrôle au secteur ambulatoire des urgences le 31.07.2018 avec avis orthopédique. Pré-explications données par le médecin pour : Radiographie, Laboratoire : cf annexes. Antalgie. Consultation de contrôle au secteur ambulatoire des urgences dans 48 heures. Éducation sur les signes devant amener à reconsulter. Pré-explications données par le médecin pour : RX : pas de lésion osseuse. Avis orthopédique. Désinfection Prontosan. Adaptic touch. Compresse. Doigtier tricot noir avec lacet. Réfection du pansement tous les 2 jours chez le médecin traitant (que le patient va trouver). Arrêt de travail 10 jours. Instructions pour soin de plaie données au patient. Pré-explications données par le médecin pour : RX 5ème doigt droit : fracture transverse et légèrement déplacée de P3D5 droit. Antalgie, immobilisation avec attelle grenouille. Rendez-vous au secteur ambulatoire des urgences demain pour le constat de coup. Pré-explications données par le médecin pour : Sédiment urinaire : propre. Culture d'urine, pour chlamydia et gonocoque. US vessie pré et post-miction : environ 100 ml en pré-miction, pas d'urine en post-miction. Pradif 7-10 jours. Movicol. Pré-explications données par le médecin pour : Sédiment urinaire. Nifédipine retard 20 mg aux urgences. Lisinopril 5 mg le matin. Contrôle chez médecin traitant. Pré-explications données par le médecin pour : Streptotest négatif. Radiographie du thorax : pas de foyer. Contrôle clinique et biologique au secteur ambulatoire des urgences le 13.07.2018. Pré-explications données par le médecin pour : Streptotest : positif. Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire. Co-Amoxicilline 2,2 mg iv, puis Co-amoxi 625 mg 3x/jour pendant 7 jours. Traitement symptomatique. Contrôle au secteur ambulatoire des urgences. Contrôle clinique et +/- US adénopathie selon évolution chez médecin généraliste dans 2 semaines. Reconsulter en cas de péjoration clinique. Pré-explications données par le médecin pour : Strepto-test : positif. Pénicilline IV 1 Mio d'unités 3x/jour pendant 10 jours. Pré-explications données par le médecin pour : Strepto-test : positif. Pénicilline V 1 mio UI 3x/jour pendant 10 jours. Prégabaline dès le 05.07.2018. Avis Dr. X, CDC chirurgie orthopédique membre supérieur le 05.07.2018. Suite de la prise en policlinique d'orthopédie de Riaz. Pré-hosp : Aspégic 500 mg, Isoket 1 push, 2 mg de morphine IV. Aux urgences : Héparine 5000 UI, Morphine IV 5 mg, Brilique 180 mg. ECG. Avis cardiologique Dr. Baeriswyl : suivi médicamenteux, surveillance +/- ad coro 31.07.2018. Pré-hospitalier : Aspirine 500 mg, Clopidogrel 75 mg, Énoxaparine 80 mg. Coronarographie le 10.07.2018 (Prof. X). Aspirine dès le 10.07.2018. Prasugrel dès le 10.07.2018 (pour 1 an). Atorvastatine dès le 10.07.2018. Introduction des IEC dès le 11.07.2018. Prélèvement des urines impossible à effectuer aux urgences. Suivi biologique. Prélèvement du tendon quadricipital G. AS genou G avec plastie du LCA par le tendon quadricipital. (OP le 04.07.2018). Prélèvement microbiologique. Pansement Aquacel argent, Prontosan. Antibiothérapie par Co-Amoxi 625 mg 3x/j en sirop. Prochain contrôle le 23.07.2018. Prélèvement sérologies VIH, HAV, HBV, HCV fait ce jour. Prophylaxie anti-VIH donnée au patient avec explications. Papier d'exposition VIH faxé au service d'infectiologie. Le patient sera convoqué en externe par l'équipe d'infectiologie. Prématuré à 25 semaines avec : Hémorragie intra-cérébrale stade III à D et stade II à G à la naissance. Troubles du développement psychomoteur Troubles de l'ouïe avec implant cochléaire à D en octobre 2013 Brides amniotiques avec • Amputation des doigts III et IV à D et phalange orteil III à D • Constriction au niveau du mollet gauche. Insuffisance respiratoire chronique sur probable développement d'insuffisance pulmonaire. Anémie à tendance microcytaire hypochrome 82 g/l (DD: ferriprive, postopératoire, thalassémie mineure) de découverte fortuite Prématuré à 34 1/7e SA, PN 2650 g (P 25-50), TN 45 cm (P 25-50), PCN 34 cm (P 75-90), Apgar 8/9/9, pHv 7.28 À l'entrée: J0 = 34 SA 3/7, P 2650 g (P 25-50) Prématuré à 35 5/7 SG, PN 3550 g (>P97), TN 47 cm (P 25-50), PCN 37 cm (P > 97) • Difficultés alimentaires de prématuré • Tachypnée transitoire du prématuré • Syndrome bradyapnéique • Infection néonatale infirmée • Hyperbilirubinémie (bili max. totale 232 umol/l) Prématuré de 35 2/7 SG, PN 2990 g (P 75), taille 46 cm (P 25), PCN 34 cm (P 50-75) Hypoglycémie néonatale (min. 1.9 mmol/l) Maladie des membranes hyalines Faux-croup en novembre et décembre 2016 Prématuré né à 29 5/7e SG, PN 1480 g (P 50-75), TN 41 cm (P 60), PCN 28 cm (P 50), Apgar 7/8/8 Syndrome brady-apnéique sur MMH: intubé pendant 1 jour, CPAP pendant 7 jours Hypotension artérielle: 3 bolus de NaCl, soutien par Solucortef et Dobutrex iv jusqu'au 28.08.2012 Infection bactérienne néonatale non confirmée (hémoculture négative), Amoxicilline et Amikine jusqu'au 30.08.2012 Anémie nécessitant une transfusion 10.02.2013 Bronchiolite à RSV Prématuré né par voie basse pour CTG pathologique à 34 1/7 SA, PN 2310 g (P 50), TN 45 cm (P 25-50), PCN 33.5 cm (P 75); pH 7,3/ 7,32; Apgar 6-8-10 Sp Wet-lung Sp Hypoglycémie néonatale (min 2.4 mmol/l) sur érytroblastose fétale Sp Hyperbilirubinémie non conjuguée sans incompatibilité (bili tot. max. 249 umol/l) traité sous Photothérapie du 11.07-12.07 pendant 12 h, puis du 13.07-14.07 pendant 23 h Prématuré 29 6/7 SA, PN 1580 g (P 75), PCN 28 cm (P 50), TN 43 cm (P 85); avec: • Syndrome de détresse respiratoire: CPAP de J0 à J4 • Syndrome bradypnéique du prématuré • Hyperbilirubinémie S/p plusieurs bronchiolites, traitées par Ventolin et Betnesol. Pas d'hospitalisation ni O2. Bronchiolite à composante spastique oxgénodépendante non RSV prématuré 34 SG Prématurée de 32 2/7 SG, RCIU, PN 1400 ( 50 % si la valeur cible ne peut pas être atteinte). Suivi tensionnel avec reprise du traitement de Candesartan dès que possible. Consultation neurovasculaire de contrôle le 24.10.2018 à 15h45 (Dr. Medlin). • Prévoir MAPA. • Prévoir MAPA et fonctions pulmonaires en ambulatoire. • Prévoir Rx des 2 pieds dès que possible. Vérifier vaccin tétanos. • Prévoir test d'allergie alimentaire. • Prévoir un CT en ambulatoire par le médecin traitant. • Prise alimentaire diminuée depuis 3 semaines. • Prise chronique de benzodiazépines (Seresta) avec sevrage progressif en 04.2018 et substitution par Quétiapine. Infections urinaires récidivantes en 03.2017 et 04.2018. • Dernier traitement antibiotique par Bactrim du 11.04. au 15.04.2018 et Ciproxin du 16.04. au 17.04.2018. Anémie normochrome normocytaire hyporégénérative à 89 g/l le 28.03.2017 avec/sur : • DD : tumoral (carcinome de la vessie ou mammaire), carence martiale. • Ferritin à 39 ug/l (28.03.2017), calcul du déficit de fer à environ 1000 mg. • Ferinject iv 1000 mg 1x le 29.03.2017. Candidose génitale le 28.03.2017 avec traitement topique par Pevaryl ovule et crème. Possible syndrome sérotoninergique sous Cymbalta (28.10.2015). Hydrodermite prétibiale gauche (11/2014). Erysipèle du membre inférieur droit avec phlegmon sur thrombophlébite (06/2007). Bactériémie à S. aureus (09/2007). PTG ddc sur arthrose (2006). Hystérectomie (1970). Tonsillectomie dans l'enfance. Prurit généralisé le soir du 24.04.2018. • Prise de Mifegyne le 07.07.2018. Prise de 400 mcg de Cytotec le 09.09.2018. Expulsion objectivée. Contraception future : DIU. • Prise de Mifegyne le 28.07.2018. Prise de Cytotec le 30.07.2018. Contraception future : Depo-Provera. • Prise de Mifegyne le 28.07.2018. Prise de 2 cp de Cytotec le 30.07.2018. Expulsion objectivée. Contraception future : Implanon. • Prise de Mifegyne le 30.06.2018. Prise de 400 mcg de Cytotec le 02.07.2018. Expulsion du sac gestationnel objectivée. Groupe sanguin A Rh+. Contraception future : DIU. • Prise de Paracétamol à dose de haut risque le 15.07.2018 : • prise entre 10-20 g de Paracétamol orale entre 04 heures le 14.07.2018 et 19 heures le 15.07.2018. • Prise de poids insuffisante. • Prise de sang. • Prise de sang avec explication donnée par le médecin : pas de syndrome inflammatoire. Crase sans particularité. US jambe gauche (Dr. Gendre) le 10.07.2018 : TSV probablement de la veine saphène antérieure jambe gauche. Pas de TVP apparente. Proposition : Traitement anticoagulable thérapeutique par Xarelto 15 mg 2x/j et contrôle chez angiologue dans les 24 heures pour exclure une TVP. • Prise de sang avec explication donnée par le médecin. Antalgie selon protocole. Stix et sédiment urinaire. Avis chirurgical (Dr. Burckhardt) : PEG perméable, pas de douleur lors de son utilisation, traitement symptomatique. Attitude : retour à domicile avec adaptation de l'antalgie, revient en cas de traitement insuffisant, état fébrile ou de nouveau symptôme. • Prise de sang avec explication donnée par le médecin. CT cérébral natif (appel Dr. X) : pas d'hémorragie intracrânienne, pas de fracture crânienne. Rappel tétanos aux urgences. Rinçage de plaie, désinfection, 1 agrafe de la plaie Ablation de l'agrafe à J7 au secteur ambulatoire des urgences (médecin traitant en vacances). Prise de sang avec explication donnée par le médecin. Stix urinaire et sédiment urinaire : pas d'érythrocyturie. CT thoraco-abdominal (appel Dr. X) : défaut d'opacification cortex rein droit, peu d'argument pour lésion rénale à corréler avec hématurie. Surveillance neurologique aux urgences pendant 6 heures. Rappel tétanos aux urgences. Désinfection dermo-abrasion. Traitement symptomatique. Prise de sang avec explication donnée par le médecin. Urines. Attitude : retour à domicile avec traitement par Movicol 1x/j pendant 5 jours puis 1x/j en R si constipation. Contrôle chez le médecin traitant la semaine prochaine. Prise en charge à la consultation de Dr. X (merci de convoquer la patiente). Prise en charge à l'HFR Fribourg. Pose de Vacoped avec décharge complète. Prise en charge à l'Inselspital du 12.07.2018 au 14.07.2018, prise en charge neurologique complexe en lit non monitoré Stroke Unit du 14.07.2018 au 24.07.2018. Laboratoire : cholestérol total 3.5 mmol/l, LDL cholestérol 1.90 mmol/l, HbA1c 5.4 % Dose de charge en Aspirine cardio 250 mg IV le 12.07.2018. Angio-CT cérébral le 12.07.2018. IRM cérébrale externe le 13.07.2018 (Inselspital). Bilan neuropsychologique et logopédique du 17.07.2018. Neuroréhabilitation intensive dès le 24.07.2018. Aptitude à la conduite à déterminer à la sortie de la neuroréhabilitation. Consultation neurovasculaire de contrôle avec Duplex des vaisseaux précérébraux et transcrânien le 22.10.2018 à 15h45 (Dr. X). Prise en charge chez le médecin traitant la semaine prochaine. Prise en charge chirurgicale du 21.06.2018. Hospitalisation dans le service d'orthopédie du 21 au 02.07.2018. Transfert en réadaptation gériatrique pour : • physiothérapie • ergothérapie. Bilan martial et nutritionnel. Prise en charge chirurgicale du 21.07.2018 : • Malléole postérieure : ostéosynthèse par plaque LCP tier tube 3 trous, une vis proximale corticale 3.5x40, une vis distale LCP 3.5x35 • Malléole externe : ostéosynthèse par plaque LCP tier tube 5 trous, 3 vis proximales (corticale 3.5x14 et 2 vis LCRP 3.5x12) et 2 vis distales, LCP 3.5x16 et LCP 3.5*18 • Malléole interne : ostéosynthèse par une broche de Kirschner 1.4 et une vis corticale 2.7x40 (opération le 21.06.2018) Décharge complète du membre inférieur droit jusqu'au 12.07.2018, puis charge selon douleurs avec botte de marche. Ablation des fils et contrôle clinique par Dr. X le 05.07.2018. Contrôle à la consultation de Dr. X le 25.07.2018 à 09h15. Physiothérapie. Ergothérapie. Bilan martial et nutrition. Prise en charge chirurgicale du 21.07.2018 : • Malléole postérieure : ostéosynthèse par plaque LCP tier tube 3 trous, une vis proximale corticale 3.5x40, une vis distale LCP 3.5x35 • Malléole externe : ostéosynthèse par plaque LCP tier tube 5 trous, 3 vis proximales (corticale 3.5x14 et 2 vis LCRP 3.5x12) et 2 vis distales, LCP 3.5x16 et LCP 3.5*18 • Malléole interne : ostéosynthèse par une broche de Kirschner 1.4 et une vis corticale 2.7x40 (opération le 21.06.2018) Décharge complète du membre inférieur droit jusqu'au 12.07.2018, puis charge selon douleurs avec botte de marche. Ablation des fils et contrôle clinique par Dr. X le 05.07.2018. Contrôle à la consultation de Dr. X le 25.07.2018 à 09h15. Physiothérapie. Ergothérapie. Bilan martial et nutrition. Prise en charge chirurgicale, nous contactons le Dr. X, orthopédiste de garde de Fribourg, qui prendra en charge le patient dès son arrivée aux urgences de Fribourg. Prise en charge complexe par le service de nutrition. Prise en charge de déglutition. Prise en charge déglutition et nutrition. Prise en charge diététique. Test de déglutition. Prise en charge diététique. Test de déglutition. Prise en charge diététique. Test de déglutition. Prise en charge en podologie le 17.07.2018 à 16h15. Prise en charge en unité stroke monitorisée du 22.07.2018 au 24.07.2018 (Dr. X). Aspirine Cardio dès le 22.07.2018 pour un mois. Clopidogrel dès le 22.07.2018 à vie. Atorvastatine dès le 22.07.2018. CT-scan cérébral le 22.07.2018. IRM cérébrale le 23.07.2018. ETT le 23.07.2018. Holter dès que possible. Test de déglutition : physiologique. Prise en charge interdisciplinaire. Prise en charge interdisciplinaire. Prise en charge interdisciplinaire. Physiothérapie. Ergothérapie. Entretien familial avec le fils : placement en EMS. Prise en charge lésion morsure chien surinfectée. Prise en charge multidisciplinaire de déglutition. Adaptation du régime haché fin, boissons épaissies. Prise en charge neurologique complexe en lit monitoré en Stroke Unit du 01.07.2018 au 02.07.2018, puis non monitoré du 02.07.2018 jusqu'au 13.07.2018, suivi de transfert dans le service de médecine interne HFR en attente de neuroréhabilitation. Laboratoire : cholestérol total 3.6 mmol/l, LDL cholestérol 1.99 mmol/l, HbA1c 5.6 %. Thrombolyse Actilyse à dose standard le 01.07.2018 à 15h10. Sonde nasogastrique du 02.07.2018 au 04.07.2018. Angio-CT cérébral le 01.07.2018. CT cérébral le 02.07.2018. Echographie cardiaque transthoracique le 02.07.2018. Consultation logopédique du 13.07.2018. Matelas nimbus anti-escarre depuis le 04.07.2018. Prise en charge logopédique. Poursuite de l'anticoagulation thérapeutique de Xarelto 20 mg/jour. Transfert en médecine interne le 13.07.2018, en attente de neuroréhabilitation à Meyriez prévue le 18.07.2018. Consultation neurovasculaire de contrôle le 24.10.2018 à 14h30 (HFR, Fribourg). Prise en charge neurologique complexe en lit monitoré en Stroke Unit du 04.07.2018 au 05.07.2018, puis non monitoré du 05.07.2018 jusqu'au 11.07.2018. Laboratoire : cholestérol total 3.5 mmol/l, LDL cholestérol 1.90 mmol/l, HbA1c 5.4 %. Dose de charge en Aspirine cardio 250 mg IV puis double anti-agrégation par Aspirine 100 mg/j et Plavix 75 mg/j pendant 1 mois, suivi de Plavix 75 mg/j au long cours. Test de déglutition le 05.07.2018. Angio-CT cérébral le 04.07.2018. IRM cérébrale le 05.07.2018. Echographie cardiaque transthoracique le 05.07.2018. Echographie cardiaque transoesophagienne le 09.07.2018. Holter de 72h le 11.07.2018. Duplex des vaisseaux précérébraux et transcrânien le 05.07.2018. Bilan neuropsychologique et logopédique du 06.07.2018. Colloque multidisciplinaire de chirurgie vasculaire le 09.07.2018. Bilan neuropsychologique le 03.08.2018 à 9h (neuropsychologie, HFR). Contre-indication à la conduite jusqu'à nouvelle évaluation neuropsychologique (prévue le 03.08.2018). Consultation neurovasculaire de contrôle avec Duplex des vaisseaux précérébraux et transcrânien le 22.10.2018 à 15h45 (Dr. X). Prise en charge neurologique complexe en lit monitoré en Stroke Unit du 06.07.2018 au 07.07.2018, puis non monitoré du 07.07.2018 jusqu'au 10.07.2018. Laboratoire : cholestérol total 3.5 mmol/l, LDL cholestérol 1.58 mmol/l, HbA1c 5.8 %. Dose de charge en Aspirine cardio 250 mg IV puis Plavix 75 mg/j au long cours. Test de déglutition le 07.07.2018. Angio-CT cérébral le 06.07.2018. IRM cérébrale le 09.07.2018. Echographie cardiaque transthoracique le 09.07.2018. Test de Schellong le 10.07.2018. Consultation ORL du 09.07.2018. Majoration du traitement anti-hypertenseur (introduction d'Amlodipine 5 mg/jour). Prise en charge neurologique complexe en lit monitoré en Stroke Unit du 06.07.2018 au 07.07.2018, puis non monitoré du 07.07.2018 jusqu'au 11.07.2018. Laboratoire : cholestérol total 6.6 mmol/l, LDL-cholestérol 4.52 mmol/l, HbA1c 5.4 %. Dose de charge en Aspirine cardio 250 mg i.v. puis 100 mg/jour et Plavix 75 mg/jour.Test de déglutition le 06.07.2018 Angio-CT cérébral le 06.07.2018 IRM cérébrale le 07.07.2018 IRM cérébrale le 09.07.2018 Echographie cardiaque transthoracique le 09.07.2018 Holter de 72h le 09.07.2018 Bilan neuropsychologique du 10.07.2018 Inclusion dans l'étude Return to Work Transfert à l'Hôpital de Payerne en attente de neuroréhabilitation Poursuite de la double anti-agrégation pendant 1 mois, suivi de Plavix 75 mg/jour seul Evaluation de l'aptitude à la conduite à la sortie de neuroréhabilitation Consultation neurovasculaire de contrôle le 17.10.2018 à 15h30 Prise en charge neurologique complexe en lit monitoré en Stroke Unit du 06.07.2018 au 08.07.2018, puis non monitoré du 08.07.2018 jusqu'au 11.07.2018 Laboratoire : cholestérol total 8.1 mmol/l, LDL cholestérol 6.62 mmol/l, HbA1c 5.6 % Dose de charge en Aspirine cardio 250 mg i.v. puis 100 mg/jour et Plavix 75 mg/jour pendant 1 mois, suivi de Plavix 75 mg/jour Test de déglutition le 07.07.2018 Angio-CT cérébral le 06.07.2018 Angio-CT cérébral le 07.07.2018 IRM cérébrale le 09.07.2018 Echographie cardiaque transthoracique le 09.07.2018 Radiographie du thorax du 09.07.2018 Duplex des vaisseaux précérébraux et transcrânien le 09.07.2018 Bilan neuropsychologique du 11.07.2018 Transfert à l'Hôpital de Payerne en attente de neuroréhabilitation Prévoir un Holter de 72h Poursuite de la double anti-agrégation pendant 1 mois, suivi de Plavix 75 mg/jour seul Pas de conduite pendant 2 semaines Consultation neurovasculaire de contrôle le 18.10.2018 à 14h30 à l'HFR Fribourg Prise en charge neurologique complexe en lit monitoré en Stroke Unit du 11.07.2018 au 13.07.2018, puis non monitoré du 13.07.2018 jusqu'au 18.07.2018 Laboratoire : cholestérol total 5.9 mmol/l, LDL cholestérol 4.66 mmol/l, HbA1c 7.6 % Dose de charge en Aspirine cardio 250 mg iv puis 100 mg/j et Plavix 75 mg/j pendant 1 mois, ensuite Plavix 75 mg/j seul Test de déglutition le 12.07.2018 Angio-CT cérébral le 11.07.2018 IRM cérébrale le 12.07.2018 Echographie cardiaque transthoracique le 13.07.2018 Duplex des vaisseaux précérébraux le 13.07.2018 Holter de 72h le 17.07.2018 Transfert dans le service de médecine à l'Hôpital de Riaz le 18.07.2018 Double anti-agrégation par Aspirine 100 mg/j et Plavix 75 mg/j pendant 1 mois, suivi du Plavix 75 mg/j seul Pister le Holter de 72h du 17.07.2018 Prévoir un bilan neuropsychologique dès que possible Consultation neurovasculaire de contrôle le 24.10.2018 à 15h45 (Dr. X) Prise en charge neurologique complexe en lit monitoré en Stroke Unit du 13.07.2018 au 15.07.2018, puis non monitoré du 15.07.2018 jusqu'au 17.07.2018 Laboratoire : cholestérol total 5.6 mmol/l, LDL cholestérol 3.08 mmol/l, HbA1c 5.2 % Dose de charge en Aspirine cardio 250 mg iv puis 100 mg/j Angio-CT cérébral le 13.07.2018 IRM cérébrale le 17.07.2018 Bilan angiologique avec échographie doppler des vaisseaux pré-cérébraux et aux 4 membres le 16.07.2018 Echographie cardiaque transthoracique le 17.07.2018 Prise en charge neurologique complexe en lit monitoré en Stroke Unit du 16.07.2018 au 17.07.2018, puis non monitoré du 17.07.2018 jusqu'au 18.07.2018 Angio-CT cérébral le 16.07.2018 IRM cérébrale le 17.07.2018 Holter de 72h le 17.07.2018 EEG du 18.07.2018 Sevrage alcoolique selon score CIWA sous protection vitaminique Pas de conduite jusqu'à nouvel EEG prévu le 05.11.2018 à 16h Prise en charge neurologique complexe en lit monitoré en Stroke Unit du 17.07.2018 au 18.07.2018, puis non monitoré du 18.07.2018 jusqu'au 23.07.2018 Laboratoire : cholestérol total 3.5 mmol/l, LDL cholestérol 1.51 mmol/l, HbA1c 5.7 % Dose de charge en Aspirine cardio 250 mg iv, suivi d'Aspirine cardio 100 mg seul Test de déglutition le 18.07.2018 Angio-CT cérébral le 17.07.2018 Radiographie du thorax du 17.07.2018 IRM cérébrale le 20.07.2018 Echographie cardiaque transthoracique le 18.07.2018 Duplex des vaisseaux précérébraux le 17.07.2018 Bilan neuropsychologique du 20.07.2018 Holter de 72h en ambulatoire le 26.07.2018 (HFR, Cardiologie) Pas de conduite pendant 2 semaines Consultation neurovasculaire de contrôle le 29.10.2018 à 13h (Dr. X) Prise en charge neurologique complexe en lit monitoré en Stroke Unit du 17.07.2018 au 18.07.2018, puis non monitoré du 18.07.2018 jusqu'au 23.07.2018 Thrombolyse Actilyse à dose réduite le 17.07.2018 Laboratoire : cholestérol total 4.4 mmol/l, LDL cholestérol 2.79 mmol/l, HbA1c 5.6 % Angio-CT cérébral le 17.07.2018 CT cérébral natif le 17.07.2018 Echographie cardiaque transthoracique le 20.07.2018 Aspegic 100 mg dès le 23.07.2018 Consultation neurovasculaire de contrôle le 05.11.2018 à 13h (Dr. X) Prise en charge neurologique complexe en lit monitoré en Stroke Unit du 21.07.2018 au 23.07.2018, puis non monitoré du 23.07.2018 jusqu'au 25.07.2018 Angio-CT cérébral le 21.07.2018 IRM cérébrale le 23.07.2018 Test de Schellong le 24.07.2018 Bas de contention dès le 24.07.2018 Prise en charge neurologique complexe en lit monitoré en Stroke Unit du 22.07.2018 au 24.07.2018, puis non monitoré du 24.07.2018 jusqu'au 27.07.2018 Laboratoire : cholestérol total 3.90 mmol/l, LDL cholestérol 2.77 mmol/l, HbA1c 6.2 % Dose de charge en Aspirine cardio 250 mg iv puis 100 mg/j et Plavix 75 mg/j pendant 1 mois, suivi de Plavix 75 mg/j seul Test de déglutition le 23.07.2018 Angio-CT cérébral le 22.07.2018 IRM cérébrale le 23.07.2018 Echographie cardiaque transthoracique le 23.07.2018 Holter de 72h le 26.07.2018 Bilan neuropsychologique du 26.07.2018 Dépistage HIV et syphilis Pister les résultats du Holter de 72h Bilan lipidique et des transaminases à 1 mois avec adaptation du traitement hypolipémiant en fonction (cible LDL < 1.8 mmol/l ou réduction > 50 % si la valeur cible ne peut pas être atteinte) Consultation ambulatoire chez Dr. X le 06.08.2018 à 16h15 Arrêt de travail et contre-indication à la conduite jusqu'au 12.08.2018 Consultation neurovasculaire de contrôle le 09.11.2018 à 15h15 (Dr. X) Prise en charge neurologique complexe en lit monitoré en Stroke Unit du 23.07.2018 au 24.07.2018, puis non monitoré du 24.07.2018 jusqu'au 31.07.2018 Laboratoire : cholestérol total 3.1 mmol/l, LDL cholestérol 1.48 mmol/l, HbA1c 5.5 % Dose de charge en Aspirine cardio 250 mg iv puis 100 mg/j et Plavix 75 mg/j Test de déglutition le 24.07.2018 Angio-CT cérébral le 23.07.2018 IRM cérébrale le 24.07.2018 Bilan ophtalmologique le 30.07.2018 Dosage Homocystéine le 30.07.2018 Bilan neuropsychologique en ambulatoire Consultation neurogénétique au CHUV prévue en ambulatoire (le patient sera convoqué en ambulatoire) Contre-indication à la conduite, aptitude à déterminer en fonction du bilan ophtalmologique prévu à 1 mois Arrêt de travail jusqu'au 30.08.2018, à réévaluer à la consultation neurovasculaire du 30.08.2018 Consultation neurovasculaire de contrôle les 30.08.2018 et 20.11.2018 à 15h30 (Dr. X) Prise en charge neurologique complexe en lit monitoré en Stroke Unit du 24.07 au 25.07.2018, puis non monitoré du 25.07 jusqu'au 27.07.2018 Laboratoire : cholestérol total 4.8 mmol/l, LDL cholestérol 3.27 mmol/l, HbA1c 8.2 % Dose de charge en Plavix 600 mg iv puis Aspirine cardio 100 mg/j et Plavix 75 mg/j pendant 1 mois, suivi par du Plavix 75 mg/j seul Test de déglutition le 24.07.2018 Angio-CT cérébral le 24.07.2018 IRM cérébrale le 25.07.2018 Echographie cardiaque transthoracique le 25.07.2018 Duplex des vaisseaux précérébraux le 25.07.2018 Holter de 24h le 26.07.2018 MOCA du 26.07.2018 Poursuite d'Aspirine cardio 100 mg/j et Plavix 75 mg/j pendant 1 mois, suivi par du Plavix 75 mg/j seul Pas de conduite pendant 2 semaines Consultation neurovasculaire de contrôle le 14.11.2018 à 15h15 (Dr. X) Prise en charge neurologique complexe en lit monitoré en Stroke Unit du 28.07.2018 au 29.07.2018, puis non monitoré du 29.07.2018 jusqu'au 31.08.2018 Laboratoire: cholestérol total 5.7 mmol/l, LDL cholestérol 4.16 mmol/l, HbA1c 5.6 % Dose de charge en Plavix 600 mg po puis Aspirine cardio 100 mg/j et Plavix 75 mg/j Test de déglutition le 29.07.2018 Angio-CT cérébral le 28.07.2018 IRM cérébrale le 30.07.2018 Echographie cardiaque transthoracique le 30.07.2018 Holter de 24h le 30.07.2018 Duplex des vaisseaux précérébraux le 30.07.2018 Bilan neuropsychologique du 31.07.2018 EEG le 31.07.2018 Poursuite de la double anti-agrégation par Plavix 75 mg/j et Aspirine cardio 100 mg/j pendant 1 mois, suivi par du Plavix 75 mg/j seul Pister les résultats du Holter de 24h Pas de conduite pendant 2 semaines Consultation neurovasculaire de contrôle le 21.11.2018 à 14h30 Prise en charge neurologique complexe en lit monitoré en Stroke Unit du 30.06 au 02.07.2018, puis non monitoré du 02.07 jusqu'au 04.07.2018, transfert en lit monitoré Stroke Unit le 04.07.2018 et transfert à l'Inselspital le 04.07 au 08.07.2018, Stroke Unit non monitoré du 08.07 au 17.07.2018, transfert en lit monitoré en Stroke Unit le 17.07.2018 Laboratoire: cholestérol total 4.2 mmol/l, LDL cholestérol 2.81 mmol/l, HbA1c 6.6 % Poursuite de l'Aspirine cardio 100 mg/j, mise en suspens du traitement de Xarelto 20 mg dès le 02.07.2018 Traitement hypolipémiant Angio-CT cérébral le 30.06, 04.07, 07.07 (Inselspital), 18.07.2018 IRM cérébrale le 02.07, 04.07 (Inselspital), 19.07.2018 Echographie cardiaque transthoracique le 02.07.2018 Duplex des vaisseaux précérébraux et transcrânien le 02.07.2018 EEG le 04.07, 20.07.2018 Bilan neuropsychologique du 10.07.2018 Test de résistance au Plavix le 19.07.2018 Séjour Inselspital du 04.07 au 08.07.2018 pour stenting de l'artère carotide interne gauche au niveau intracrânien extra-dural gauche (siphon) le 06.07.2018 Poursuite de la double anti-agrégation pendant 3 mois, suivi par du Plavix seul 75 mg/j à vie Duplex des vaisseaux précérébraux le 02.08.2018 IRM cérébrale de contrôle à 3 mois (Inselspital, la patiente sera convoquée) Consultation neurovasculaire avec Duplex des vaisseaux précérébraux le 08.10.2018 à 16h30 (Dr. X) Prise en charge neurologique complexe en lit monitoré en Stroke Unit du 30.06.2018 au 02.07.2018, puis non monitoré du 02.07.2018 jusqu'au 04.07.2018, transfert en lit monitoré Stroke Unit le 04.07.2018 et transfert à l'Inselspital le 04.07.2018 au 08.07.2018, Stroke Unit non monitoré du 08.07.2018 au 17.07.2018, transfert en lit monitoré en Stroke Unit le 17.07.2018 Laboratoire: cholestérol total 4.2 mmol/l, LDL cholestérol 2.81 mmol/l, HbA1c 6.6 % Poursuite de l'Aspirine cardio 100 mg/j, mise en suspens du traitement de Xarelto 20 mg dès le 02.07.2018 Double anti-agrégation (Aspirine cardio et Plavix, à poursuivre pendant 1 an suivi d'Aspirine cardio à vie) et traitement hypolipémiant Angio-CT cérébral le 30.06.2018, 04.07.2018, 07.07.2018 (Inselspital), 18.07.2018 IRM cérébrale le 02.07.2018, 04.07.2018 (Inselspital), 19.07.2018 Echographie cardiaque transthoracique le 02.07.2018 Duplex des vaisseaux précérébraux et transcrânien le 02.07.2018 EEG le 04.07.2018, 20.07.2018 Bilan neuropsychologique du 10.07.2018 Test de résistance au Plavix le 19.07.2018 Séjour Inselspital du 04.07.2018 au 08.07.2018 pour stenting de l'artère carotide interne gauche au niveau intracrânien extra dural à gauche (siphon) le 06.07.2018 Poursuite de la double anti-agrégation pendant 3 mois, suivi par du Plavix seul 75 mg/j Duplex des vaisseaux précérébraux le 02.08.2018 IRM cérébrale de contrôle à 3 mois (Inselspital, la patiente sera convoquée) Consultation neurovasculaire avec Duplex des vaisseaux précérébraux le 08.10.2018 à 16h30 (Dr. X) Prise en charge neurologique complexe en lit monitoré en Stroke Unit du 30.06.2018 au 02.07.2018, puis non monitoré du 02.07.2018 jusqu'au 04.07.2018, transfert en lit monitoré Stroke Unit le 04.07.2018 et transfert à l'Inselspital le 04.07.2018 au 08.07.2018, Stroke Unit non monitoré du 08.07.2018 au 17.07.2018, transfert en lit monitoré en Stroke Unit le 17.07.2018 Laboratoire: cholestérol total 4.2 mmol/l, LDL cholestérol 2.81 mmol/l, HbA1c 6.6 % Poursuite de l'Aspirine cardio 100 mg/j, mise en suspens du traitement de Xarelto 20 mg dès le 02.07.2018 Double anti-agrégation (Aspirine cardio et Plavix, à poursuivre pendant 1 an suivi d'Aspirine cardio à vie) et traitement hypolipémiant Angio-CT cérébral le 30.06.2018 IRM cérébrale le 02.07.2018 Echographie cardiaque transthoracique le 02.07.2018 Duplex des vaisseaux précérébraux et transcrânien le 02.07.2018 Angio-CT cérébral le 04.07.2018 EEG le 04.07.2018 IRM cérébrale 04.07.2018 (Inselspital) Angio-CT cérébral le 07.07.2018 (Inselspital) Bilan neuropsychologique du 10.07.2018 Angio-CT cérébral le 17.07.2018 Séjour Inselspital du 04.07.2018 au 08.07.2018 pour stenting de l'artère carotide interne gauche au niveau intracrânien extra dural à gauche (siphon) le 06.07.2018 Dose de charge en Aspirine 250 mg le 18.07.2018 Transfert aux soins continus le 18.07.2018 pour surveillance IRM cérébrale dès que possible Prévoir un Duplex des vaisseaux précérébraux à 2 semaines En cas de récidive de symptômes neurologiques, transfert de symptômes pour angiographie à la recherche d'occlusion/thrombus du stent Test de résistance au Plavix le 19.07.2018 IRM cérébrale de contrôle à 3 mois (Inselspital) Consultation neurovasculaire avec Duplex des vaisseaux précérébraux le 08.10.2018 à 16h30 (Dr. X) Prise en charge neurologique complexe en lit monitoré en Stroke Unit du 30.06.2018 au 02.07.2018, puis non monitoré du 02.07.2018 jusqu'au 04.07.2018, transfert en lit monitoré Stroke Unit le 04.07.2018 Laboratoire: cholestérol total 4.2 mmol/l, LDL cholestérol 2.81 mmol/l, HbA1c 6.6 % Poursuite de l'Aspirine cardio 100 mg/j, mise en suspens du traitement de Xarelto 20 mg dès le 02.07.2018 Double anti-agrégation (Aspirine cardio et Plavix) et Atorvastatine 80 mg/j dès le 04.07.2018 Angio-CT cérébral le 30.06.2018 IRM cérébrale le 02.07.2018 Echographie cardiaque transthoracique le 02.07.2018 Duplex des vaisseaux précérébraux et transcrânien le 02.07.2018 • Prise en charge neurologique complexe en lit monitoré en Stroke Unit du 30.06.2018 au 02.07.2018, puis non monitoré du 02.07.2018 jusqu'au 04.07.2018, transfert en lit monitoré Stroke Unit le 04.07.2018 Laboratoire: cholestérol total 4.2 mmol/l, LDL cholestérol 2.81 mmol/l, HbA1c 6.6 % Poursuite de l'Aspirine cardio 100 mg/j, mise en suspens du traitement de Xarelto 20 mg dès le 02.07.2018 Double anti-agrégation (Aspirine cardio et Plavix) et Atorvastatine 80 mg/j dès le 04.07.2018 Angio-CT cérébral le 30.06.2018 IRM cérébrale le 02.07.2018 Echographie cardiaque transthoracique le 02.07.2018 Duplex des vaisseaux précérébraux et transcrânien le 02.07.2018 • Prise en charge neurologique complexe en lit non monitoré en Stroke Unit du 17.07.2018 au 19.07.2018 Laboratoire: cholestérol total 4.6 mmol/l, LDL cholestérol 3.04 mmol/l, HbA1c 5.6 % Dose de charge en Aspirine cardio 250 mg iv, introduction de Xarelto 20 mg/j Angio-CT cérébral le 17.07.2018 IRM cérébrale le 18.07.2018 Radiographie du thorax le 17.07.2018 Echographie cardiaque transthoracique le 18.07.2018 Bilan neuropsychologique du 18.07.2018 Holter de 72h du 19.07.2018 CHA2DS2-VASc 7 points, HASBLED 4 points Bilan lipidique et des transaminases à 1 mois avec adaptation du traitement hypolipémiant en fonction (cible LDL < 2.6 mmol/l ou réduction > 50 % si la valeur cible ne peut pas être atteinte) Pas de conduite pendant 2 semaines Consultation neurovasculaire de contrôle le 22.10.2018 (Dr. X) • Prise en charge neurologique complexe en lit non monitoré en Stroke Unit du 18.07.2018 au __ Laboratoire: cholestérol total 4.5 mmol/l, LDL cholestérol 2.51 mmol/l, HbA1c 5.4 % Dose de charge en Aspirine cardio 250 mg iv puis 100 mg Atorvastatine 40 mg dès le 18.07.2018 Test de déglutition ___ Angio-CT cérébral le 18.07.2018: Petite lésion ischémique constituée dans le gyrus pré-central gauche associée à une occlusion d'une artère dans le sillon central gauche. Volumineuses plaques mixtes dans les bulbes carotidiens sans sténose significative. IRM cérébrale (à rediscuter) Echographie cardiaque transthoracique le ___ Holter de 24h le ___ Duplex des vaisseaux précérébraux (à rediscuter) Bilan neuropsychologique du ___ Consultation neurovasculaire de contrôle le ___ • Prise en charge neurologique complexe en lit non monitoré en Stroke Unit du 18.07.2018 au 25.07.2018 Laboratoire: cholestérol total 4.5 mmol/l, LDL cholestérol 2.51 mmol/l, HbA1c 5.4 % Dose de charge en Aspirine cardio 250 mg iv puis double anti-agrégation par Aspirine cardio 100 mg/j et Plavix 75 mg/j Atorvastatine 40 mg dès le 18.07.2018 Test de déglutition 19.07.2018 Angio-CT cérébral le 18.07.2018. IRM cérébrale le 23.07.2018 Echographie cardiaque transthoracique le 19.07.2018 Holter de 72h le 23.07.2018 Duplex des vaisseaux précérébraux le 20.07.2018 Bilan neuropsychologique du 20.07.2018 Transfert dans le service de médecine interne le 24.07.2018, en attente de neuroréhabilitation intensive à Meyriez Pister le Holter de 72h Aptitude à la conduite à évaluer à la sortie de la neuroréhabilitation Consultation neurovasculaire de contrôle le 07.11.2018 à 15h15 (Dr. X) • Prise en charge neurologique complexe en lit non monitoré en Stroke Unit du 19.07.2018 au 30.07.2018 Laboratoire: cholestérol total 5.5 mmol/l, LDL cholestérol 3.88 mmol/l, HbA1c 5.4 % Angio-CT cérébral le 13.07.2018 IRM cérébrale le 19.07.2018 Dose de charge en Aspirine cardio 250 mg iv le 19.07.2018 puis 100 mg/j Echographie cardiaque transthoracique le 20.07.2018 Echographie cardiaque transoesophagienne le 20.07.2018 Duplex transcranien et des vaisseaux précérébraux du 20.07.2018 Holter de 72h le 20.07.2018 Bilan neuropsychologique du 24.07.2018 IRM cérébrale avec séquences de diffusion le 23.07.2018 Transfert en neuroréhabilitation à Meyriez le 30.07.2018 Aptitude à la conduite à évaluer à la sortie de la neuroréhabilitation Angio-IRM avec vaisseaux précérébraux à 9h (HFR, IRM) le 29.10.2018 à 9h Consultation neurovasculaire de contrôle le 29.10.2018 à 16h (Dr. X) • Prise en charge neurologique complexe en lit non monitoré en Stroke Unit du 28.06.2018 au 02.07.2018 Laboratoire: cholestérol total 5.3 mmol/l, LDL cholestérol 3.78 mmol/l, HbA1c 5.0 % Poursuite d'Aspirine cardio 100 mg/j IRM cérébrale externe le 27.06.2018 Echographie cardiaque transthoracique le 29.06.2018 Echographie cardiaque transoesophagienne le 29.06.2018 Holter de 72h le 29.06.2018 Duplex des vaisseaux précérébraux le 29.06.2018 Bilan neuropsychologique du 29.06.2018 EEG du 29.06.2018 Consultation neuropsychologique le 03.07.2018 à 9h30 Evaluation de l'aptitude à la conduite au bilan neuropsychologique du 03.07.2018 Consultation neurovasculaire de contrôle à 3 mois chez Dr. X le 03.09.2018 à 9h • Prise en charge neurologique complexe en lit non monitoré en Stroke Unit du 11.07.2018 au 16.07.2018 Aspirine 250 mg IV le 09.07.2018 puis 100 mg/jour Clopidogrel 75 mg dès le 11.07.2018 Atorvastatine 40 mg/jour dès le 11.07.2018 Laboratoire : cholestérol total 5.1 mmol/l, LDL-cholestérol 3.32 mmol/l, HbA1c 5.3 % Angio-CT cérébral le 09.07.2018 IRM cérébrale le 10.07.2018 Echographie cardiaque transthoracique le 11.07.2018 Holter de 72h le 12.07.2018 Duplex des vaisseaux précérébraux le 12.07.2018 Bilan neuropsychologique le 11.07.2018 Pas de conduite pendant 2 semaines Consultation neurovasculaire de contrôle le 24.10.2018 à 15h30 • Prise en charge neurologique complexe en lit non monitoré en Stroke Unit du 11.07.2018 au 16.07.2018 Aspirine 250 mg IV le 09.07.2018 puis 100 mg/jour Clopidogrel 75 mg dès le 11.07.2018 Atorvastatine 40 mg/jour dès le 11.07.2018 Laboratoire : cholestérol total 5.1 mmol/l, LDL-cholestérol 3.32 mmol/l, HbA1c 5.3 % Angio-CT cérébral le 09.07.2018 IRM cérébrale le 10.07.2018 Echographie cardiaque transthoracique le 11.07.2018 Holter de 72h le 12.07.2018 Duplex des vaisseaux précérébraux le 12.07.2018 Bilan neuropsychologique le 11.07.2018 Pas de conduite pendant 2 semaines Consultation neurovasculaire de contrôle le 24.10.2018 à 15h30 • Prise en charge neurologique complexe en lit non monitoré en Stroke Unit du 11.07.2018 au 16.07.2018 Laboratoire : cholestérol total 5.1 mmol/l, LDL-cholestérol 3.32 mmol/l, HbA1c 5.3 % Dose de charge en Aspirine cardio 250 mg IV le 09.07.2018, Aspirine cardio 100 mg et Plavix 75 mg dès le 11.07.2018 Atorvastatine 40 mg/jour dès le 11.07.2018 Angio-CT cérébral le 09.07.2018 IRM cérébrale le 10.07.2018 Echographie cardiaque transthoracique le 11.07.2018 Holter de 72h le 12.07.2018 Duplex des vaisseaux précérébraux le 12.07.2018 Bilan neuropsychologique le 11.07.2018 Transfert en chirurgie vasculaire pour TEA le 16.07.2018 Pas de conduite pendant 2 semaines Consultation neurovasculaire de contrôle le 24.10.2018 à 15h30 • Prise en charge neurologique complexe en lit non monitoré en Stroke Unit du 12.07.2018 au 17.07.2018 Laboratoire: cholestérol total 4.3 mmol/l, LDL cholestérol 3.00 mmol/l, HbA1c 5.0 % Dose de charge en Aspirine cardio 250 mg iv puis 100 mg/j Angio-CT cérébral le 11.07.2018 IRM cérébrale le 12.07.2018 Ponction lombaire le 12.07.2018 Echographie cardiaque transthoracique le 13.07.2018 IRM cérébrale le 16.07.2018 Poursuite de la physiothérapie en ambulatoire Consultation en ambulatoire chez Dr. X (24.07.2018 à 15h45) à but de poursuivre le sevrage d'antalgie • Prise en charge orthopédique d'une ostéite chronique • Prise en charge palliative complexe • Prise en charge palliative complexe • Prise en charge palliative complexe • Prise en charge palliative complexe • Prise en charge palliative complexe • Prise en charge palliative complexe Prise en charge palliative complexe Prise en charge palliative complexe Prise en charge palliative complexe Prise en charge palliative complexe Prise en charge palliative complexe Prise en charge palliative complexe Prise en charge palliative complexe Prise en charge palliative complexe Prise en charge palliative complexe Prise en charge palliative complexe Prise en charge palliative complexe Prise en charge palliative complexe Prise en charge palliative complexe Prise en charge palliative complexe Prise en charge palliative complexe Prise en charge palliative complexe avec soins de confort, physio- et ergothérapie, psychooncologie, art-thérapie, suivi pastoral, service de liaison, colloques hebdomadaires, ESAS. Traitement complexe en médecine palliative: • Facteur de performance le 05.06.2018: ECOG 4, PPSv2 40 % • NRS score le 04.06.2018: 5/7 (dénutrition sévère) • MIF le 06.06.2018: 65 pts Attitude et évolution: • Vidéofluoroscopie pas faisable à cause de diminution de l'état général • Coloscopie: pas de saignement, pas de tumeurs • Infusions • Entretien avec le mari le 13.06.18: stop des infusions • Mobilisation • Nutrition de la patiente: très réduite (2 Yahourts/jour), boissons hypercalorifiques • Mise en pause Iressa (en accord avec Dr. X) pour fatigue, Prednison 20mg • Douleurs neuropathiques: Gabapentin • Candidose: Nystatin Prise en charge palliative complexe avec soins de confort, physio- et ergothérapie, psychooncologie, art-thérapie, suivi pastoral, service de liaison, colloques hebdomadaires multidisciplinaires, ESAS. Traitement complexe en médecine palliative: • Facteur de performance le 21.06.2018: ECOG 4, PPSv2 30 % • NRS score le 21.06.2018: 4 • MIF le 06.06.2018: 65 pts Attitude et évolution: • Analgésie: Fentanyl patch 12ug/h • Antiépileptiques: Keppra 500mg 1-0-1, Vimpat 100mg 2-0-2 • Oedème cérébral: Dexamethason 4mg 2-0-2 • Entrée au EMS de Sugiez le 11.07.2018 Prise en charge palliative complexe avec soins de confort, physio- et ergothérapie, psychooncologie, art-thérapie, suivi pastoral, service de liaison, colloques hebdomadaires Traitement complexe en médecine palliative: • Facteur de performance le 09.07.2018: ECOG 3 PPSv2 55 % • NRS score le 09.07.2018: 2 • MIF le 09.07.2018: 75 points Attitude et évolution: • Antalgie: Dafalgan, Novalgine en réserve, Prégabaline • Adaptation environnement: adaptation du coussin de siège • Suivi plaie: selon protocole • Urines: maintien de la sonde à vie • Rentrée à domicile le 14.07.2018 avec Spitex, Voltigo Prise en charge palliative complexe avec soins de confort, physio- et ergothérapie, psychooncologie, art-thérapie, suivi pastoral, service de liaison, colloques multidisciplinaires hebdomadaires, ESAS. Traitement complexe en médecine palliative: • Facteur de performance le 09.07.2018: ECOG 4, PPSv2 40 % • NRS score le 09.07.2018: 5 • MIF le 10.07.2018: 46 pts Attitude et évolution: • Mobilisation • Nutrition de la patiente: très réduite (2 Yahourts/jour), boissons hypercalorifiques • Mise en pause Iressa (en accord avec Dr. X) pour fatigue, Prednison 10mg • Douleurs neuropathiques: Gabapentin • Epanchement pleural droit, ponction le 13.07.2018 • Sortie au EMS Domdidier le 17.07.2018 Prise en charge palliative complexe avec soins de confort, physio- et ergothérapie, psychooncologie, art-thérapie, suivi pastoral, service de liaison, colloques multidisciplinaires hebdomadaires, ESAS. Traitement complexe en médecine palliative: • Facteur de performance le 02.07.2018: ECOG 4, PPSv2 25 % • NRS score le 02.07.2018: 4 • MIF le 02.07.2018: 80 pts Buts: • Sortie dans un EMS Attitude et évolution: • Antalgie de douleurs osseuses sur métastases: Fentanyl patch: 125ug, réserve d'oxynorme • Optimisation du prurit: Crèmes, antihistaminiques • Mobilisation si possible • Hallucinations optiques, visuelles, olfactives: Neuroleptiques (Haldol, Distraneurin) Prise en charge palliative complexe • dernière dose d'Avastin administrée le 12.06.2018 au CHUV • dose suivante décalée au 04.07.2018 puis annulée dans le contexte global Prise en charge palliative complexe interdisciplinaire Prise en charge palliative complexe Annulation de la prochaine dose d'Avastin prévue dans le contexte global Prise en charge palliative complexe Drainage thoracique sous aspiration du 24.06.2018 au 02.07.2018 • drain avec valve anti-reflux en relais dès le 03.07.2018 • suivi par la chirurgie thoracique (Dr. X) • contrôle le 13.07.2018 à 9h30 en chirurgie Prise en charge palliative complexe Poursuite du traitement par casque Optune et Vepesid Prise en charge palliative complexe Sevrage de la corticothérapie progressif Prise en charge palliative et de confort. Prise en charge palliative multidisciplinaire spécialisée apportée pendant 08 jours, à raison de 6 heures documentées par semaine, sous la direction médicale spécialisée du Dr. X, Spécialiste en soins palliatifs (ISFM 2017), hypnose médicale, médecine interne FMH. Après réalisation d'une évaluation de base standardisée en soins palliatifs (PBA) et définition des résultats visés (ACP), un traitement ciblé et personnalisé défini par les caractéristiques minimales de la CHOP et de palliative.ch a été apporté. Prise en charge palliative multidisciplinaire spécialisée apportée pendant 15 jours, à raison de 6 heures documentées par semaine, sous la direction médicale spécialisée du Dr. X, Spécialiste en soins palliatifs (ISFM 2017), hypnose médicale, médecine interne FMH. Après réalisation d'une évaluation de base standardisée en soins palliatifs (PBA) et définition des résultats visés (ACP), un traitement ciblé et personnalisé défini par les caractéristiques minimales de la CHOP et de palliative.ch a été apporté. Prise en charge palliative multidisciplinaire spécialisée apportée pendant 17 jours, à raison de 6 heures documentées par semaine, sous la direction médicale spécialisée du Dr. X, Spécialiste en soins palliatifs (ISFM 2017), hypnose médicale, médecine interne FMH. Après réalisation d'une évaluation de base standardisée en soins palliatifs (PBA) et définition des résultats visés (ACP), un traitement ciblé et personnalisé défini par les caractéristiques minimales de la CHOP et de palliative.ch a été apporté. Prise en charge symptomatique. Repos. Conseil de reconsulter si douleur persistante à une semaine. Prise opiacés depuis deux mois (morphine aux urgences, Tramadol en ambulatoire) dans le contexte des douleurs abdominales. Possible influence du traitement opiacé sur les douleurs abdominales récidivantes. Avis psy (Dr. X): Pas de pathologie psychiatrique actuellement (pas de dépression du post-partum). Syndrome de dépendance à la morphine possible. Proposition de psychothérapie en ambulatoire dans le contexte des douleurs chroniques refusée par la patiente. ATT • Discussion claire avec la patiente qui ne pense pas être dépendante. S'engage tout de même à diminuer la consommation de Tramadol à domicile. Souhaite cependant avoir un 2ème avis aux urgences de Bern. Elle s'y rendra par ses propres moyens ce soir. • Documents anciens et présents remis à la patiente dans une enveloppe pour collègues de Bern. Prise pondérale sur rétention hydrosodée secondaire au NaCl avec décompensation cardiaque globale NYHA I-II Probable aboutissement inhabituel d'une veine pulmonaire avec coumadine ridge prononcée Probable accident vasculaire cérébral avec : • ralentissement psychomoteur avec hypoesthésie de la face droite et de l'hémicorps droit d'origine indéterminée • absence de méningisme et de déficit moteur. Probable adénocarcinome ovarien stade FIGO IV • Diagnostic le 20.06.2018 • Cytologie (Promed) : Adénocarcinome. Profil immunohistochimique en premier lieu compatible avec un adénocarcinome d'origine ovarienne.CA-125 : 80 UI/ml • CT thoraco-abdominal (19.06.2018) : masse pelvienne 7 cm, carcinose péritonéale, ascite, multiples métastases hépatiques, 2 micronodules pulmonaires Probable adénocarcinome ovarien stade FIGO IV • diagnostic le 20.06.2018 • cytologie (Promed) : Adénocarcinome. Profil immunohistochimique en premier lieu compatible avec un adénocarcinome d'origine ovarienne. • CA-125 : 80 UI/ml • CT thoraco-abdominal (19.06.2018) : masse pelvienne de 7 cm, carcinose péritonéale, ascite, multiples métastases hépatiques, 2 micronodules pulmonaires Probable AIT de la fosse postérieure le 21.07.2018. Probable AIT de la fosse postérieure le 21.07.2018 • score ABCD2-I3 4 points Probable AIT sylvien droit le 27.07.2018 avec : • NIHSS : 1/0/0 DD : migraine avec aura sensitive, névralgie d'Arnold Probable AIT sylvien superficiel droit d'origine cardio-embolique le 17.07.2018 • dans un contexte de fibrillation auriculaire paroxystique non anti-coagulée • score ABCD2-I 3 points Probable allergie de type 4 à la Ceftriaxone le 29.06.2018 avec : • éruption cutanée et prurit Probable angine virale débutante. Probable angor instable : • échocardiographie transthoracique (29.06.2018) : FEVG 65% sans troubles cinétiques • test d'effort (29.06.2018) : ECG positif pour sous-décalages inférieurs et V5-V6. Probable angor instable le 11.07.2018 Probable appendicite débutante. Probable arthrite microcristalline de la cheville G sur hyperuricémie à 570 mmol. Probable arthrite micro-cristalline sur myélome. Probable arthrite septique du genou gauche suite à une arthroscopie le 05.07 et ponction d'un épanchement le 10.07 dans un contexte de : • antibiothérapie avec Co-Amoxi 1 g 3x/J depuis le 14.07 Ponction articulaire avec retrait de 65 cc de liquide hématique visqueux Mise en culture du liquide de ponction avec étude de Gramm - en cours Suite de prise en charge par le Dr. X à la Clinique Générale Probable arthrose du genou droit le 07.07.2018. Probable asthme d'effort sous Anoro Ellipta suivi par le Dr. X Fibrillation auriculaire paroxystique, thermo-ablation en 2017 et février 2018, sous Stalol Hypertension artérielle Gonarthrose Probable atrophie multisystémique de type P (MSA-P) • Diagnostiquée en mai 2015 • Probable surdosage du Stalevo aggravant la composante de dystonie Probable AVC ischémique subaiguë sylvien gauche partiellement régressif d'origine indéterminée le 16.07.2018. Probable AVC lacunaire sous cortical dans le territoire sylvien D, d'origine microangiopathique probable, le 07.08.2015 avec : • hypoesthésie hémicorps G, syndrome moteur G (pré-existant) • NIHSS t 0h : 5 (2 pour la motricité, 2 pour la sensibilité, 1 pour la date), NIHSS t 24h 4 [1 point sans séquelles pré-existantes] • sous Plavix et Atorvastatin 40 mg 1x/j • anamnestiquement status post 2 AVC avec hémisyndrome résiduel à G Épisode de paresthésies intermittentes du bras G le 10.02.2017 post • AVC lacunaire sous-cortical sylvien le 07.08.2015 sous Plavix et Statine Malaise avec perte de connaissance le 10.06.2017 • DD syncope convulsive d'origine alcoolique, origine vagal Probable AVC lacunaire sous cortical dans le territoire sylvien D, d'origine microangiopathique probable, le 07.08.2015 avec : • hypoesthésie hémicorps G, syndrome moteur G (pré-existant) • NIHSS t 0h : 5 (2 pour la motricité, 2 pour la sensibilité, 1 pour la date), NIHSS t 24h 4 [1 point sans séquelles pré-existantes] • sous Plavix et Atorvastatin 40 mg 1x/j • anamnestiquement status post 2 AVC avec hémisyndrome résiduel à G Épisode de paresthésies intermittentes du bras G le 10.02.2017 post • AVC lacunaire sous-cortical sylvien le 07.08.2015 sous Plavix et Statine Malaise avec perte de connaissance le 10.06.2017 • DD syncope convulsive d'origine alcoolique, origine vagal Probable AVC sylvien gauche récidivant le 18.07.2018 • symptomatologie : dysarthrie, aphasie, hémiparésie facio-brachiale ataxiante à droite, régressive • NIHSS de transfert : 9 points, NIHSS à l'admission SIC : 6 points Probable boursite post traumatisme coude droit spontanément résolutive. Probable BPCO non documentée Réticulation sous pleurale bi-basale associées à des plaques pleurales évoquant une exposition à l'amiante (2014) HTA traitée Dyslipidémie traitée Diabète de type 2 NIR compliqué avec polyneuropathie des membres inférieurs de st. I (2014) Hernie hiatale (2013) Lombalgies chroniques avec s.p 4 opérations lombaires en 1994, sur arthrose vertébrale multi-étagées Troubles dépressifs Démence d'origine neuro-dégénérative avec : • atrophie cérébrale et leucoencéphalopathie d'origine vasculaire (CT/IRM 2014) • MMSE à 18/30 à 14.4.14 Incontinence urinaire d'urgence Trouble de la marche d'origine multifactorielle. Probable BPCO non documentée Réticulation sous pleurale bi-basale associées à des plaques pleurales évoquant une exposition à l'amiante (2014) HTA traitée Dyslipidémie traitée Diabète de type 2 NIR compliqué avec polyneuropathie des membres inférieurs de st. I (2014) Hernie hiatale (2013) Lombalgies chroniques avec s.p 4 opérations lombaires en 1994, sur arthrose vertébrale multi-étagées Troubles dépressifs Démence d'origine neuro-dégénérative avec : • atrophie cérébrale et leucoencéphalopathie d'origine vasculaire (CT/IRM 2014) • MMSE à 18/30 à 14.4.14 Incontinence urinaire d'urgence Trouble de la marche d'origine multifactorielle. Probable BPCO non stadée FRCV : HTA, Tabagisme actif 100 UPA Probable BPCO peu sévère avec : • syndrome obstructif léger • trouble sévère de la diffusion du CO • tabagisme chronique à 20 UPA Probable BPCO. Syndrome de dépendance à l'alcool. État anxio-dépressif. Probable bronchite virale. Probable bronchite virale au décours chez un patient tabagique. Probable cancer colorectal DD masse abdominale • masse au toucher rectal, syndrome inflammatoire biologique • avec transit évoluant vers coprostase • pas d'investigations dans le contexte global Probable carbonarcose le 15.07.2018 • à la suite de plusieurs détresses respiratoires • hypoxémie persistante, état comateux, tachypnée superficielle Probable cardiopathie hypertensive. Probable céphalée de tension. Probable céphalée de tension le 10.10.2016. Status post-diverticulite Hensen Stock IIA. Probable claquage musculaire. Probable colique néphrétique à gauche Probable colique néphrétique droite simple sans calcul rénal visualisé. Probable conflit mécanique du corps graisseux de Hoffa genou G. Probable conjonctivite débutante. Probable contracture de la loge des extenseurs de l'avant-bras D post effort chez un patient connu pour réinsertion du tendon distal du biceps D le 06.03.2017. Syndrome de compression du nerf radial (PIN) à l'arcade de Frohse droite. Probable contusion de la face latérale de la cheville droite le 04.07.2018. Probable corps étranger à l'œil gauche, pas visible. Probable crise de chondrocalcinose au genou gauche en avril 2018. Probable crise de goutte au niveau de l'articulation métatarsophalangienne de l'hallux droit. Probable crise de goutte inaugurale avec atteinte des 1ères métatarsophalangiennes bilatéralement (DD : arthrose des 1ères métatarsophalangiennes) : • acide urique 446 µmol/L. Probable crise de migraine récidivante avec : • Céphalée unilatérale pulsatile droite et photophobie. • Status neurologique dans le norme. • status post-céphalées d'origine probablement migraineuse le 13.04.2017. Probable crise d'épilepsie focale avec phénomène de Todd dans un contexte de sevrage alcoolique le 16.07.2018 Probable crise d'épilepsie partielle, chez une patiente connue pour épilepsie partielle, le 16.07.2018 • visualisation de formes géométriques à la place de chiffres lors de la crise d'épilepsie. Probable crise d'épilepsie partielle le 3.9.2017 Probable crise d'hypertension artérielle le 04.12.2012. Cystite aiguë en 2013. Douleur thoracique pariétale le 28.04.2018. Probable crise épileptique. Probable crise hystérique le 15.09.2017 Status après laparoscopie pour endométriose avec résection de nodules endométriosiques en décembre 2013. Status post endométrite avec suspicion d'annexite à Gardnerella + BGN, traitée. Status après décompression du nerf ulnaire gauche en 2015. Status après cure d'hémorroïdes et de marisque, non datée. Status post opération du coude Opération genou G pour excroissance G en 2008 Opération genou D pour Plica par arthroscopie en 2012 Ablation d'un nodule du genou D en 2009 Hématome du périnée à 3h en PG le 22.01.2017 Suspicion de lésion de LLI G Entorse coude gauche le 11/01/18 Pelvic inflammatoire disease avec pyomètre après retrait stérilet Mona Lisa chez patiente nulligeste de 27 ans Crise hystérique avec des idées suicidaires, le 27.02.2018 Probable crise migraineuse le 13.07.2018. Probable cure endovasculaire sur l'artère fémorale droite en rétrograde en 2010 Cure de canal lombaire étroit en 2014 Cure d'hernie inguinale à gauche Pneumonie communautaire bibasale à germe indéterminé le 29.12.2017 Probable cystite Probable cystite Probable cystite débutante. Probable de névralgie occipitale. Probable déchirure partielle du muscle quadriceps vastus latéral le 15.07.2018. Probable décollement de la rétine le 30.06.2018. • Diagnostic différentiel : événement vasculaire (moins probable). Probable décompensation psychotique avec délire de persécution bien formé le 08.10.2017. Trouble délirant persistant (F 22). Décompensation de schizophrénie (probablement paranoïde) le 24.02.2017 avec : • délire de persécution Probable décompensation psychotique avec délire de persécution et idées suicidaires le 14.07.2018. Probable démence débutante • MMS 24/30, Clock-Test 3/6, GDS 5/15 (05.03.2018) • État dépressif avec insomnies Dyslipidémie Probable démence débutante • MMS 24/30, Clock-Test 3/6, GDS 5/15 (05.03.2018) • État dépressif avec insomnies Hypertension artérielle traitée Dyslipidémie AF positive pour un carcinome colique Hypothyroïdie substituée • TSH et fT4 normal le 03.03.2018 (2900 mU/l et 18 pmol/l) Probable déplacement d'implant auditif le 05.10.2013. Myringite bulleuse le 02.12.2017. Probable déplacement d'implant auditif le 05.10.2013. Myringite bulleuse le 02.12.2017. Probable dermatite atopique Probable dermatite irritative de contact de l'intérieur des cuisses avec impétiginisation le 17.07.2018 avec évolution lentement favorable. Probable dermohypodermite de la cuisse droite, post-piqûre de guêpe, le 09.07.2018. Probable diabète inaugural avec glycémie à 16 mmol/l et glucosurie le 05.07.2018 Probable eczéma le 26.07.2018 : • DD : origine atopique, para-néoplasique, allergique impétiginisé ; manifestation cutanée d'un lymphome Probable eczéma sur déshydratation, nous proposons une crème hydratante et un anti-histaminique si prurit. La patiente aura un contrôle chez son médecin traitant demain, déjà prévu. Probable entérite le 12.04.2016. Probable entérovirus Probable éruption virale avec composante eczémateuse Probable érythème migrant le 21.07.2018. Probable érythème multiforme sur prise de Supracycline (cf. synthèse). Probable état de stress post-traumatique. Probable état dépressif Probable étirement des muscles péroniers de la base du Vème métatarse du pied droit le 31.07.2018 Probable exacerbation de BPCO le 28.06.2018 • 3/3 critères Anthonisen • BPCO non stadée, non diagnostiquée. Probable exacerbation de BPCO stade III selon GOLD • Critères Anthonisen : 2/3 • Tabagisme chronique > 50 UPA Probable excroissance de Lambl de la valve aortique • Absence d'endocardite Probable fausse couche spontanée d'une grossesse non documentée chez une patiente 3G 2P de 26 ans. Probable fibroelastome de l'aorte : • Masse de 3,5 x 3 mm au niveau du tronc commun gauche avec sténose d'environ 77 %. • STEMI inférieur le 11.12.2017. • Coronarographie le 11.12.2017 (Prof Stauffer) : FEVG 65%, coronarographie dans les limites de la norme. • ETO le 31.01.2018 : pas d'insuffisance ni de sténose valvulaire significative. • IRM cardiaque au CHUV le 08.03.2018. Probable fibromyalgie versus syndrome douloureux chronique. État dépressif traité. Probable folliculite avec ouverture spontanée le 14.05.2015. Myosite brachio-radiale bilatérale. Prostatite aigüe le 16.05.2015 probablement sur maladie sexuellement transmissible. Appendicectomie le 16.01.2016. Abcès sous-cutané abdominal de 1x1x1 cm drainé spontanément le 01.09.2016. Inhalation d'une substance irritative le 17.11.2016. • Faceal Oleo MG code 2140 (étherméthyldipropylèneglycol). Gonalgie gauche mécanique atraumatique d'origine indéterminée le 28.01.17. Abcès inguinal droite et gauche en septembre 2017. Abcès cutané axillaire gauche le 18.12.2017. Abcès périnéal le 17.01.2018 avec drainage abcès périnéal au bloc opératoire le 17.01.2018 (Dr. X). Probable foyer ORL sur agranulocytose au décours DD : angine virale • antibiothérapie depuis < 24 h par Co-Amoxicilline 1 gr 2x/j et Cipro 500 mg 2x/j Probable foyer pulmonaire débutant en base gauche. Probable fracture de la malléole interne dx le 15.07. Probable gastrite. Probable gastrite alcoolique Probable gastrite chronique le 02.07.2018 avec récidive des symptômes à l'arrêt de l'effet du Nexium. Probable gastrite érosive aiguë. Probable gastrite le 02.07.2018. Probable gastrite le 07.07.2018. Probable gastrite le 13.06.2018. Probable gastrite le 18.06.2017. Probable gastrite le 24.07.2018. Probable gastrite le 30.06.2018. Probable gastrite présumée virale sans signes de déshydratation Probable gastrite virale débutante sans signes de déshydratation Probable gastrite virale, le 07.07.18. Probable gastrite 19.07.18. Probable gastroentérite. Probable gastro-entérite au décours le 16.01.2016. État grippal le 17.02.2016. Réaction allergique à l'acétylcystéine stade II. Probable gastro-entérite bactérienne avec : • Douleurs abdominales basses, état fébrile à 39°C et diarrhées liquidiennes d'origine indéterminée Probable gastro-entérite bactérienne. DD : EHEC, colite à clostridium. Probable gastro-entérite débutante le 02.04.2012. Urticaire et prurit généralisés sur probable réaction allergique tardive le 11.10.2016. Bronchite d'origine probablement virale. Fracture vertèbre cervicale 1998 Séjour psychiatrique à Marsens 2008 Tendinite bras gauche Probable gastro-entérite débutante le 11.07.2018 Probable gastroentérite d'origine virale. Probable gastro-entérite en janvier 2015. Traumatisme crânien en 2006 (accident de travail). Appendicectomie dans l'enfance. Probable gastro-entérite le 30.07.2018 Probable gastroentérite virale. DD : gastro-entérite bactérienne, appendicite. Probable gastro-entérite virale le 11.07.2018. DD : gastrite. Probable gastro-entérite virale le 12.07.18. Probable gastro-entérite virale le 16.07.2018. Probable GEA débutante Probable GEA débutante Probable GEA présumée virale Probable GEA présumée virale sans signes de déshydratation Probable glossite. Probable granulome de fils. DD : cicatrice irritante du tissu sous-cutané sur status post résection kyste arthro-synovial pied D le 9.1.18. Probable granulome de fils. DD cicatrice irritante du tissu sous-cutané sur status post résection kyste arthro-synovial pied droit le 09.01.2018. Probable hématome de la voie d'abord avec fistulisation cutanée status post fixation antérieure C4-D1 avec une plaque Zimmer, 60 mm fixée par 6 vis de 18 mm. (OP le 27.06.2018) Probable hémorragie digestive à bas bruit chez une patiente connue pour une angiodysplasie le 21.07.2018 avec: • OGD et coloscopie le 01.06.2018: pas de mise en évidence de saignement digestif haut ou colique • OGD le 12.06.2018: traitement de 4 angiodysplasies de moins de 8 mm à l'Argon plasma (2x duodénum distal, 2x jéjunum proximal) Probable hémorragie digestive haute le 21.07.2018 • vomissement brunâtre et méléna • altération test hépatique le 21.07.2018 Probable hémorragie digestive haute sur bulbite érosive. Probable hépatite alcoolique. Probable HTA. Probable hypercalcémie maligne persistante • dans un contexte d'administration de Zometa le 08.06.2018 Probable hypertension artérielle. Probable hypertension artérielle non traitée. Probable hypertension artérielle non traitée. Probable hypertension artérielle non traitée. Probable hypertension degré 1. Probable hyperventilation, actuellement résolue. Probable infection des voies aériennes supérieures d'origine virale le 12.07.2018. Probable infection des voies aériennes supérieures d'origine virale le 12.07.2018. Probable infection des voies aériennes supérieures d'origine virale le 15.07.2018. Probable infection urinaire le 27.07.2018 • chez patiente porteuse de sonde urinaire. Probable infection urinaire oligosymptomatique. DD : symptômes référés sur crise hémorroïdaire, prostatite aiguë. • pollakiurie et discrètes brûlures mictionnelles apparues dans le contexte des douleurs hémorroïdaires. • microhématurie sans leucocyturie, discrète bactériurie. • toucher rectal impossible voir diagnostic 1. Probable infection urinaire simple avec: • douleurs en région inguinale gauche, bactériurie, leucocyturie. • absence de dilatation pyélocalicielle (US des voies urinaires du 12.07.2018). • loges rénales indolores. Probable infection virale. Probable infection virale DD : • pas d'argument pour méningite, IU, lithiase rénale, hépatite, cholécystite • APP peu probable Probable insuffisance cardiaque congestive subclinique • dilatation des vv sushépatiques avec épaississement de la paroi vésiculaire compatible • NT-proBNP 3800 • peu de clinique Probable insuffisance cardiaque sur bas débit avec: • oedèmes prenant le godet jusqu'à mi-mollet, DD : cardiaque, iatrogène sur Amlodipine 10 mg/jour • bradycardie sinusale à 45-55/min connue. Probable insuffisance rénale aiguë AKIN 1 avec une créatininémie à 152 µmol/l. Diagnostic différentiel : apports en liquides insuffisants, composante chronique sur néphropathie bilatérale avec kystes séreux simples et atrophie corticale bilatérale. Probable intolérance à la Vibramycin. Probable intoxication alimentaire le 28.07.2018 : • vomissements à 6 reprises. • crise d'angoisse associée, avec crise de tétanie sur hyperventilation. Probable irritation gingivale post-ablation d'une arête de poisson. Probable IVRS. Probable IVRS au décours Arythmie respiratoire. Probable kératite sur corps étranger le 05.07.2018. Probable kyste sébacé surinfecté d'environ 4x2 cm au niveau supéro-externe de la fosse poplitée gauche. Probable kyste sébacé surinfecté d'environ 4x2 cm au niveau supéro-externe de la fosse poplitée gauche. Probable lésion d'avulsion du LLI avec lésion osseuse de la face interne du plateau tibial interne, genou G sur entorse en valgus le 04.07.2018. Probable lésion de la coiffe des rotateurs de l'épaule droite le 27.07.2018. Probable lésion du fascia du mollet G le 05.01.2017. Probable lésion ligament collatéral ulnaire doigt I droit le 30.07.2018. DD : entorse interphalangienne - lésion de Stener. Probable lipothymie le 13.11.2017, DD : céphalées sur hypotension. Douleurs testiculaires d'origine indéterminée le 04.09.2015. Entorse externe de cheville gauche le 19.04.2013. Appendicectomie opérée en mai 2012. Infection respiratoire d'origine probablement virale le 10.11.2012. Probable luxation gléno-humérale avec réduction spontanée le 18.07.2018, 4ème épisode anamnestique. Probable luxation gléno-humérale droite antérieure avec réduction spontanée et lésion du nerf axillaire, le 01.07.2018. Probable maculopathie oeil gauche. Probable maculopathie oeil gauche. Probable maladie de Horton avec céphalées frontales et diplopie le 18.06.2018. Probable maladie de reflux avec gastrite. Psoriasis. Probable maladie de Sjögren. Gonalgie droite. • S/p arthroscopie 11/11, ostéotomie de valgisation 04/12, arthroscopie et AMO 02/13, neurolyse ramus infrapatellaire 12/14. État dépressif chronique. Probable maladie de Widal avec: • asthme chronique depuis l'âge de 3 ans. • sinusite chronique. • intolérance à l'aspirine. Probable maladie sexuellement transmissible. Probable maladie sexuellement transmissible. Probable maladie thrombo-embolique avec: • thrombose veineuse profonde avant-bras droit (avant 2000) • thrombose veineuse superficielle du membre supérieur droit en 2000 et 2012 • thrombose veineuse superficielle de la veine basilique du bras gauche en 2014 traité par Arixtra et Nitrés durant quelques semaines. État dépressif avec épisodes aigus en 2005, 2013 et octobre 2017 et plusieurs tentatives médicamenteuses, nécessitant une hospitalisation en milieu psychiatrique. Tabagisme actif. Psoriasis. Arthrose et chondrocalcinose du genou genou. Lombalgies chroniques. Hernie discale lombaire. Probable maladie thrombo-embolique • TVP avant 2000 avant bras • TVS MSD en 2000 et 2012 • TVS de la veine basilique du bras gauche en 2014 traité par Arixtra et Nitrés durant quelques semaines État dépressif avec épisodes aigus en 2005, 2013 et octobre 2017 nécessitant une hospitalisation en psychiatrie. Tabagisme. Psoriasis. Arthrose et chondrocalcinose du genou G. Lombalgies chroniques. Hernie discale lombaire. Probable malaise vagal. Probable mal-compliance médicamenteuse. Probable mastite du sein gauche. Probable migraine. Probable mycose vulvo-vaginale le 26.07.2018. Probable NAIO le 03.07.2018 • DD : sur décompensation HTA ou diabétique. Probable néoplasie multi-métastatique d'origine indéterminée le 02.07.2018 • hépatosplénomégalie avec lésions suspectes de métastases hépatiques et spléniques le 02.07.2018 • infiltration osseuse diffuse • antécédent de cancer du sein en 2013 sous Letrozol. Probable neuronite vestibulaire gauche. DD : vertiges sur prise de Brintellix. Probable ostéoporose. Probable passage de calcul rénal à gauche. DD : douleur musculo-squelettique. Probable passage de calcul rénal gauche le 26.07.2018. Probable passage de lithiase urinaire à droite, le 24.07.2018. Probable péri-myocardite dans un contexte de virose systémique le 25.09.2017 avec : • IVRS il y a 2 semaines avec état fébrile et rash cutané pétéchial • éosinophilie et leucopénie dès le 27.09.2017. Probable pharyngite virale aiguë. Probable phlegmon du fléchisseur de D3 main G débutant avec suspicion de lésion du tendon du fléchisseur le 06.07.2018. Probable piqûre de tique. Probable piqûre d'insecte. Probable piqûre d'insecte. Probable piqûre pharyngée par un hyménoptère le 22.07.2015. Solu-Medrol 125 mg iv aux urgences. Adrénaline inhalation 2 mg aux 4 heures. Observation de 24 heures aux urgences, nouveau contrôle ORL demain matin : réévaluer à ce moment-là nécessité ATB. Naso-fibroscopie par ORL (Dr. X) le 22.07.2015 : oedème translucide du sinus piriforme gauche sans extension laryngée. Filière respiratoire conservée. Pas de plaie muqueuse. Pas de corps étranger visible même après passage de la bouche œsophagienne. Naso-fibroscopie par ORL (Dr. X) le 23.07.2015 : régression totale de l'oedème, persistance de l'érythème : retour à domicile sans traitement ambulatoire, consulte à 1 semaine en ORL si persistance des symptômes.Consilium ORL: observation aux soins continus jusqu'à nouveau contrôle ORL, indication à une antibiothérapie prophylactique selon lui • Probable piqûres d'insectes • Probable pneumonie basale droite acquise en communauté, à germe indéterminé • Probable pneumonie basale droite le 17.07.2018 : • possible BPCO non bilanté (Anthonisen 2/3) • Probable pneumonie de broncho-aspiration le 24.06.2018. • Probable pneumonie le 27.06.2018 • toux productive avec expectoration jaunâtres • foyer en base D • Probable pneumonie le 27.06.2018 • toux productive avec expectoration jaunâtres • status avec foyer perceptible en base D • Probable polyarthrite microcristalline (chondrocalcinose, pseudo-goutte) avec atteinte du genou gauche, coude gauche, articulation inter-apophysaire postérieure L4-L5, sacro-ilite (D>G), et coxo-fémorale bilatérale DD : spondyarthropathie avec atteinte axiale et périphérique • Probable polype endométrial symptomatique, chez une patiente de 37 ans, nulligeste • Probable pronation douloureuse réduite sur la manipulation pour Rx. Antalgie. Contrôle chez pédiatre si apparition des douleurs • Probable prostatite bactérienne avec brûlures mictionnelles aiguës dans le contexte d'un prostatisme chronique depuis 2-3 mois. DD : infection urinaire simple. • Probable prostatite le 20.06.2018 DD infection urinaire compliquée • avec rétention urinaire le 20.06.2018 avec mise en place d'une SV • 2 paires d'hémocultures le 20.06.2018 : 1/4 positive pour Anaerococcus sp. mais probable contamination • uricultes le 20.06., 12. + 20.07.2018 : négatives • ABT i.v. par Ceftriaxon du 20.-25.06.2018, puis relais p.o. par Ciprofloxacine du 26.-30.06.2018 • Probable prostatite sans germe détecté. • Probable pulpite de la première molaire inférieure gauche, dent n°46. • Probable pyélonéphrite • Probable pyélonéphrite à E. Coli multisensible droite débutante le 15.07.2018 de bonne évolution. • Probable pyélonéphrite débutante droite. • Probable pyélonéphrite droite. • Probable pyélonéphrite droite. • Probable pyélonéphrite droite débutante le 15.07.2018 : • loge rénale droite sensible à la percussion • bactériurie, leucocyturie • sudations et baisse d'état général le matin du 15.07.2018. • Probable radiculopathie bilatérale de L5/S1. • Probable réaction allergique à une perfusion de fer. • Probable réaction allergique locale péri-ombilicale. • Probable réaction cutanée au fil de suture : • fracture intra-articulaire radius distal et fracture processus styloïde ulnaire à gauche ; le 03.07.2018 avec réduction ouverte, OS radius distal gauche par plaque Aptus 2.5 palmaire ; OS styloïde ulnaire G par vis 2,5 mm (OP le 05.07.2018) • US le 19.07.2018 : dans les limites de la norme. • Probable réaction inflammatoire locale sur morsure d'insecte le 01.07.2018 : • Face interne de la cuisse droite, 15 x 25 cm avec lésion croûteuse de 2 x 3 mm centrale. DD : érysipèle. • Probable réaction toxique locale à une piqûre d'insecte de 4x9 cm face antérieure jambe gauche le 24.07.2018 • Probable récidive de chute à domicile (pas de témoin) le 04.07.2018 avec : • Trouble de la marche et de l'équilibre avec chutes à répétition • Facteurs de risque de chute : sarcopénie, déconditionnement physique, prise de Zolpidem, consommation alcoolique à risque • Probable récidive de goutte au poignet gauche le 08.07.2018 • Probable récidive d'une lésion du TFCC poignet droit le 25.07.2018. • status post op en 2016 Dr. X clinique Saint Anne. • Probable résection transurétrale de la prostate il y a 30 ans pour une potentielle hyperplasie bénigne de la prostate (pas de carcinome selon la fille) : • Sans notion précise hormis les dires de sa fille (médecin traitant non disponible hormis les lundi et mardi) • Probable RGO • Probable rupture du tendon d'Achille gauche le 18.07.2018 • Probable sacro-iléite droite. DD : processus infectieux de hanche droite. • Probable saignement scrotal sur probable lésions de grattage le 20.07.2018 • Probable salmonellose (contage positif). • Probable sciatique gauche le 01.07.2018. • Probable sepsis et/ou saignement digestif le 03.07.2018 • avec abdomen tendu, algique, défense/détente présentes • diaphorèse, hypotension et tachycardie au décours • Probable sinusite le 30.06.2018. • Probable stérilet surinfecté. • Probable stress post-traumatique avec idées de persécution le 06.07.2018. • Probable sub-iléus grêle récidivant en amont de l'iléostomie le 09.07.2018 • Chez patiente connue pour ATCD de 4 iléus en 6 mois • CT abdominal 29.06.2018 : iléus grêle sans franc saut de calibre, de multiples anses aplaties sont visibles à proximité de l'iléostomie + Persistance de liquide libre intra-abdominal. Aspect stable de la maladie oncologique connue • Probable subluxation de l'articulation temporo-mandibulaire gauche le 22.07.2018. • Probable surdosage à la méthadone DD : syndrome de fatigue post-virale • Probable surinfection du genou gauche suite à une arthroscopie le 05.07 et ponction d'un épanchement le 10.07 dans un contexte de : • traitement antibiotique avec Co-Amoxicilline 1g 3x/j depuis le 14.07 • pas de fièvre, constantes dans la norme • CRP à 46 mg/l, leucocytes à 7.2 G/l. • Probable syncope orthostatique dans le contexte de grève de la faim. Bilan somatique. ECG et test de Schellong. Entretien motivationnel et transfert à Marsens. Troubles de l'adaptation avec potentiel auto-agressif modéré. Hospitalisation à Marsens. • Probable syncope postprandiale le 21.06.2018 avec glissement de la chaise. • Probable syncope vaso-vagale le 15.07.2018. • Probable syncope vaso-vagale le 15.07.2018 Sepsis sur cholécystite aiguë et pancréatite 18.06.18 avec : • DD : lithiasique vs alcoolique • Drainage percutané de la vésicule biliaire le 19.06.2018 Status post-fibrillation auriculaire paroxystique préopératoire le 29.12.2014, cardioversée électriquement (1 choc) Cure de varices bilatérale Cupulolithiase gauche • Probable syndrome d'apnée obstructive du sommeil le 05.07.18 • Probable syndrome d'apnée obstructive du sommeil le 05.07.18 • Probable syndrome de dépendance à l'alcool Diabète type II non-insulino-traité Hypercholestérolémie traitée • Probable syndrome de dépendance à l'alcool Probable cirrhose hépatique CHILD B le 25.05.2018 avec : • éthylisme chronique (consommation avouée 2-3L/j de bière) • TP spontané 47%, facteur V 50% Contact avec le MT, suite de prise en charge en ambulatoire • Probable syndrome de Gilbert le 30.07.2018. • Probable syndrome de Tietze. DD : irritation gastrique. • Probable syndrome d'hyperstimulation ovarienne bénin après protocole de stimulation au moyen d'un agoniste • stimulation ovarienne par r-FSH avec blocage par Decapeptyl, déclenchement d'ovulation le 24.07.16 et transfert le 31.07.16 AVB 2017 • Probable syndrome d'hyperstimulation ovarienne bénin après protocole de stimulation au moyen d'un agoniste. • stimulation ovarienne par r-FSH avec blocage par Decapeptyl, déclenchement d'ovulation le 24.07.16 et transfert le 31.07.16. AVB 2017 • Probable syndrome du canal carpien bilatéral • Probable syndrome du muscle piriforme. • Probable syndrome grippal en décours. • Probable tendinite débutante tendon flecteur pollicis longus à gauche, le 30.07.2018. • Probable tendinite du biceps fémoral à droite, spontanément résolutive. • Probable tendinite du fléchisseur dorsal du pied gauche le 09.07.2018. • Probable tendinite du fléchisseur dorsal du pied gauche le 09.07.2018. • Probable tendinopathie supra-épineuse à droite • Probable tendinopathie supra-épineuse à droite • Probable trouble anxieux. Probable trouble anxieux. Probable trouble anxieux le 16.02.2018. Hypertension artérielle probablement réactionnelle le 16.02.2018. Probables céphalées de tension sur nucalgies chroniques le 16.02.2018. Cholecystectomie en 2016 post-cholélithiase. H. Pylori en 2017. Epigastralgie le 27.2.2018 : avec tests hépatiques perturbés. Probable trouble anxio-dépressif chronique le 11.07.18. Probable trouble anxio-dépressif le 15.05.2018 • sur rupture sentimentale Probable trouble de l'adaptation, réaction mixte, anxieuse et dépressive, avec idées suicidaires le 29.07.2018 : • intoxication médicamenteuse avec prise de Stilnox 40 mg et de Temesta 5 mg dans la journée. • notion de rechute de consommation de cannabis le 27.07.2018, status post-consommation il y a 2 ans. Probable trouble psychotique aigu d'allure schizophrénique aux facteurs de stress aigu associés (nouvelle ligne de traitement) Probable troubles anxieux le 03.07.2018. Probable tuberculose pleurale traitée le 13.02.2018 - suivi par Dr. X. Douleurs thoraciques respiro-dépendantes le 12.05.2018 sur suspicion de tuberculose traitée probable. Douleurs abdominales récidivantes hyperalgiques d'origine indéterminée : • multiples consultations aux urgences sans critère de gravité, la dernière en mai 2018 • multiples investigations par oeso-gastro-duodénoscopie et colonoscopie • probable syndrome du côlon irritable, contexte psychiatrique associé • suivi en gastroentérologie à l'HFR • utilisation récurrente d'opiacés au domicile (Tramal) DD : TBC abdominal. Hématémèse récurrente sur : • épisodes de Mallory-Weiss • reflux gastro-oesophagien grade B selon Los Angeles (OGD à l'Inselspital le 20.07.2010) • gastrite chronique avec éradication H. pylori en 2010. Cardiopathie hypertensive débutante : • ETT le 26.03.2012 : FEVG à 65 % avec bonne fonction contractile. Hémoglobinopathie : • drépanocytose hétérozygote (pas de crise vaso-occlusive) avec alpha-talassémie hétérozygote • test effectué au laboratoire de l'Hôpital Cantonal d'Aarau (non datable selon le document mais plus de 10 ans). Troubles mixtes de la personnalité avec traits narcissiques et impulsifs (F61) : • selon consilium psychiatrique du 20.06.2017. Consommation tabagique. Consommation problématique d'alcool, actuellement abstinent (F10). Consommation problématique de cannabis, actuellement abstinent (F12). Probable tuberculose pleurale traitée le 13.02.2018 - suivi par Dr. X. Douleurs thoraciques respiro-dépendantes le 12.05.2018 sur suspicion de tuberculose traitée probable. Douleurs abdominales récidivantes hyperalgiques d'origine indéterminée : • multiples consultations aux urgences sans critère de gravité, la dernière en mai 2018 • multiples investigations par oeso-gastro-duodénoscopie et colonoscopie • probable syndrome du côlon irritable, contexte psychiatrique associé • suivi en gastroentérologie à l'HFR • utilisation récurrente d'opiacés au domicile (Tramal) DD : TBC abdominal. Hématémèse récurrente sur : • épisodes de Mallory-Weiss • reflux gastro-oesophagien grade B selon Los Angeles (OGD à l'Inselspital le 20.07.2010) • gastrite chronique avec éradication H. pylori en 2010. Cardiopathie hypertensive débutante : • ETT le 26.03.2012 : FEVG à 65 % avec bonne fonction contractile. Hémoglobinopathie : • drépanocytose hétérozygote (pas de crise vaso-occlusive) avec alpha-talassémie hétérozygote • test effectué au laboratoire de l'Hôpital Cantonal d'Aarau (non datable selon le document mais plus de 10 ans). Troubles mixtes de la personnalité avec traits narcissiques et impulsifs (F61) : • selon consilium psychiatrique du 20.06.2017. Consommation tabagique. Consommation problématique d'alcool, actuellement abstinent (F10). Consommation problématique de cannabis, actuellement abstinent (F12). Probable tuberculose pleurale traitée le 13.02.2018 - suivi par Dr. X. Douleurs thoraciques respiro-dépendantes le 12.05.2018 sur suspicion de tuberculose traitée probable. Douleurs abdominales récidivantes hyperalgiques d'origine indéterminée : • multiples consultations aux urgences sans critère de gravité, la dernière en mai 2018 • multiples investigations par oeso-gastro-duodénoscopie et colonoscopie • probable syndrome du côlon irritable, contexte psychiatrique associé • suivi en gastroentérologie à l'HFR • utilisation récurrente d'opiacés au domicile (Tramal) DD : TBC abdominal. Hématémèse récurrente sur : • épisodes de Mallory-Weiss • reflux gastro-oesophagien grade B selon Los Angeles (OGD à l'Inselspital le 20.07.2010) • gastrite chronique avec éradication H. pylori en 2010. Cardiopathie hypertensive débutante : • ETT le 26.03.2012 : FEVG à 65 % avec bonne fonction contractile. Hémoglobinopathie : • drépanocytose hétérozygote (pas de crise vaso-occlusive) avec alpha-talassémie hétérozygote • test effectué au laboratoire de l'Hôpital Cantonal d'Aarau (non datable selon le document mais plus de 10 ans). Troubles mixtes de la personnalité avec traits narcissiques et impulsifs (F61) : • selon consilium psychiatrique du 20.06.2017. Consommation tabagique. Consommation problématique d'alcool, actuellement abstinent (F10). Consommation problématique de cannabis, actuellement abstinent (F12). Probable tuberculose pleurale traitée le 13.02.2018 • suivi par Dr. X Douleurs thoraciques respiro-dépendantes le 12.05.2018 sur suspicion de tuberculose traitée probable. Douleurs abdominales récidivantes hyperalgiques d'origine indéterminée : • multiples consultations aux urgences sans critères de gravité, la dernière en mai 2018 • multiples investigations par OGD et colonoscopie • probable syndrome du côlon irritable, contexte psychiatrique associé • suivi en gastroentérologie à l'HFR • utilisation récurrente d'opiacés au domicile (Tramal) DD TBC abdominal Hématémèse récurrente sur : • épisodes de Mallory-Weiss • reflux gastro-oesophagien grade B selon Los Angeles (OGD à l'Inselspital le 20.07.2010) • gastrite chronique avec éradication H. pylori en 2010 Cardiopathie hypertensive débutante : • ETT le 26.03.2012 : FEVG à 65 % avec bonne fonction contractile. Hémoglobinopathie : • drépanocytose hétérozygote (pas de crise vaso-occlusive) avec alpha-talassémie hétérozygote • test effectué au laboratoire de l'Hôpital Cantonal d'Aarau (non datable selon le document mais plus de 10 ans). Troubles mixtes de la personnalité avec traits narcissiques et impulsifs (F61) : selon consilium psychiatrique du 20.06.2017 Consommation tabagique. Consommation problématique d'alcool, actuellement abstinent (F10). Consommation problématique de cannabis, actuellement abstinent (F12). Probable ulcère veineux. Probable urolithiase le 13.02.2018. Calculs rénaux. Probable varicelle débutante. Probable virose. Probable virose. Probable virose. Probable virose. Probable virose. Probable virose. Probable virose. probable virose. Probable virose avec : • céphalées • douleurs gastriques et vomissements. Probable virose avec : • diarrhées • vomissements • éruption cutanée. Probable virose avec IVRS. Probable virose. DD : • infection urinaire • méningite (peu probable : consolable, FANT, s'alimente bien) • bactériémie occulte. Probable virose. DD : infection bactérienne. Probable virose débutante. DD : • angine • gastroentérite. Probable virose débutante. DD : • angine • gastroentérite. Probable virose débutante. DD : • pas d'argument pour méningite, pneumonie, IU. Probable VPPB D le 30.06.2018. Status post opération pour sinusites à répétition. Abus OH aiguë le 17.12.2017. Probablement d'origine rénale. Probablement il n'y a pas eu de relation entre le fait que Mme. Y a touché la caisse et la coupure de courant. Elle a pleuré apparemment car elle a eu peur d'être dans le noir. Il n'y a pas eu de perte de conscience ni secousses et le status neurologique est normal. Il n'y a pas de lésions cutanées non plus. Probablement néphrolithiase avec partie du calcul spontanée le 07.07.2018 : • DD cholécystite, GERD. Probablement néphrolithiase avec passage de calcul spontané le 07.07.2018 : • DD : cholécystite. Probables céphalées de tension. Probables céphalées occipitales de tension le 26.07.2018. Probables effets indésirables de la Gabapentine, récemment majorée avec : • constipation • thymie triste et labilité émotionnelle. Probables effets indésirables de la Gabapentine. • constipation, troubles de l'humeur avec thymie triste, labilité émotionnelle. • augmentée à 400 mg/j 3x/j depuis début 07.2018. Probables EIS de la Gabapentine (constipation, troubles de l'humeur). Probables fissures costales postérieures gauche le 10.09.2015. Fracture de l'extrémité distale du radius gauche 23-A2 selon l'AO avec fracture in situ de la styloïde ulnaire, le 15.06.2016. Contusion costale droite, le 15.06.2016. Probables migraines avec aura le 12.07.2018. Probables nécroses musculaires bilatérales des muscles obliques inférieurs cervicaux. Probables nécroses musculaires bilatérales des muscles obliques inférieurs cervicaux. CT cervical le 07.05.2018. Ponction sous guidage sonographique le 07.05.2018 avec cultures négatives. Asthme traité. Dyslipidémie. HTA traitée. Consommation d'alcool à risque. Surpoids. Syndrome d'apnées obstructives du sommeil. BPCO & SAOS appareillé. Probables troubles cognitifs d'intensité modérée. • difficultés dans certains AVQ (ex. gestion de la colostomie), troubles mnésiques objectivés par le patient lui-même. Notion d'hépatite B chronique. Hypertension artérielle. Hypothyroïdie. Hernie hiatale avec reflux gastro-œsophagien. Pacemaker en mode DDD implanté en 2012 pour BAV de grade III sur probable dégénération post radiothérapie. Probables troubles cognitifs légers. Problème au niveau de la langue. Problème cardiologique X avec prise en charge chirurgicale il y a 6 ans, suivi par le Dr. X, dernier contrôle en ordre l'année passée. Problème chronique des genoux d'origine x. Problème dentaire. Problème dentaire. Problème dentaire. Problème dentaire. Problème dentaire. Problème dentaire. Problème dentaire. Problème dentaire. Problème dentaire. Problème dermatologique. DD : érythème migrant. Problème dermatologique. Problème dermatologique. Problème dermatologique. Problème dermatologique. Problème dermatologique. Problème dermatologique. Problème dermatologique. DD : zona débutant - inflammation sillon naso-génien. Problème gynécologique. Problème oculaire. Problème ophtalmique. Problème ophtalmique. Problème ophtalmique. Problème ophtalmique. Problème ophtalmique. Problème ophtalmologique. Problème ophtalmologique. Problème ophtalmologique. Problème ophtalmologique. Problème ophtalmologique. Problème ophtalmologique. Problème ophtalmologique. Problème ophtalmologique. Problème ophtalmologique. Problème ophtalmologique. Problème ophtalmologique. Problème ophtalmologique. Problème ophtalmologique. Problème ophtalmologique. Problème ophtalmologique. Problème ophtalmologique. Problème ophtalmologique. Problème ophtalmologique. Problème ophtalmologique/ brûlures. Problème ORL. Problème pénien. Procédures : PBM le 25.06.2018 : • médullogramme : persistance d'une rémission complète hématologique. • cytométrie de flux : mise en évidence de 0.07% de cellules blastiques (immunophénotype de la LMA connu), MRD négatif. • biologie moléculaire : Mutation CBF-MYH11 (de type A) présente à 0.46%. Normalisation d'expression du gène WT1 (NCN 216) ; pas de mutation p.Gly13Val du gène NRAS (présente dans le prélèvement diagnostic du 16.05.2018). VVC jugulaire gauche (pose par anesthésiste) du 25.06 au 19.07.2018. Traitements : Chimiothérapie de consolidation par Cytosar haute dose, J1 le 26.06.2018 (Cytarabine 2745mg à H0 et H12 de J1, J3 et J5). Agranulocytose du 08.07 au 18.07.2018. • Isolement protecteur du 08.07 au 18.07.2018. • Dosage galactomananes + beta-D-glucane bi-hebdomadaire dès le 12.07.2018 : négatifs. • Posaconazole 300 mg po dès le 09.07 au 18.07.2018. Taux résiduel de posaconazole bi-hebdomadaire dès le 16.07.2018 : 0.3 mg/l le 12.07, 1.1 mg/l le 17.07.2018. Neupogen 1x 30 mioU/j sc le 17.07.2018. Soutien transfusionnel : Seuils : • Hb > 70g/l • thrombocytes > 10G/l ou 20G/l si EF ou saignement. • CE : 0. • CP : 1x le 09.07.2018. Suivi hématologique (Dr. X) : • projet hématologique : 2-3 chimiothérapies de consolidation, puis suivi hématologique. • Rendez-vous chez Dr. X le 25.07.2018 à 9h : suivi clinico-biologique et PBM. • hospitalisation élective le 31.07.2018 à 8h. Suivi infectiologique (Dr. X). Prochain changement de stent prévu pour le 06.08.2018. Prochaine consultation prévue chez le Dr. X le 24.08.2018. Prochain contrôle + éventuelle OP avril 2019. Prochain contrôle : IRM et contrôle le 13.7.2018. Prochain contrôle : 10.10.2018. Prochain contrôle : 10.10.2018. Prochain contrôle : 10.8.2018. Prochain contrôle : 10.8.2018. Prochain contrôle : 10.9.2018. Prochain contrôle : 10.9.2018. Prochain contrôle : 10.9.2018. Prochain contrôle : 10.9.2018. Prochain contrôle : 10.9.2018. Prochain contrôle : 12.9.2018. Prochain contrôle : 13.8.2018. Prochain contrôle : 13.8.2018. Prochain contrôle : 13.8.2018. Prochain contrôle : 13.8.2018. Prochain contrôle : 13.8.2018. Prochain contrôle : 13.8.2018. Prochain contrôle : 13.8.2018. Prochain contrôle : 13.8.2018. Prochain contrôle : 13.8.2018. Prochain contrôle : 13.8.2018. Prochain contrôle : 13.8.2018. Prochain contrôle : 15.10.2018. Prochain contrôle : 15.10.2018. Prochain contrôle : 16.7.2018. Prochain contrôle : 16.7.2018 Prochain contrôle : 16.7.2018 Prochain contrôle : 16.7.2018 Prochain contrôle : 16.8.2018 Prochain contrôle : 17.9.2018 Prochain contrôle : 17.9.2018 Prochain contrôle : 17.9.2018 Prochain contrôle : 17.9.2018 Prochain contrôle : 17.9.2018 Prochain contrôle : 17.9.2018 Prochain contrôle : 19.9.2018 Prochain contrôle : 20.8.2018 Prochain contrôle : 20.8.2018 Prochain contrôle : 20.8.2018 Prochain contrôle : 20.8.2018 Prochain contrôle : 20.8.2018 Prochain contrôle : 20.8.2018 Prochain contrôle : 21.8.2018 Prochain contrôle : 22.8.2018 Prochain contrôle : 22.8.2018 Prochain contrôle : 23.7.2018 Prochain contrôle : 23.7.2018 Prochain contrôle : 24.10.2018 Prochain contrôle : 24.8.2018 Prochain contrôle : 24.8.2018 Prochain contrôle : 24.9.2018 Prochain contrôle : 24.9.2018 Prochain contrôle : 24.9.2018 Prochain contrôle : 25.7.2018 Prochain contrôle : 27.8.2018 Prochain contrôle : 27.8.2018 Prochain contrôle : 27.8.2018 Prochain contrôle : 27.8.2018 Prochain contrôle : 27.8.2018 Prochain contrôle : 27.8.2018 Prochain contrôle : 27.8.2018 Prochain contrôle : 27.8.2018 Prochain contrôle : 27.8.2018 Prochain contrôle : 27.9.2018 Prochain contrôle : 27.9.2018 Prochain contrôle : 29.8.2018 Prochain contrôle : 29.8.2018 Prochain contrôle : 29.8.2018 Prochain contrôle : 29.8.2018 Prochain contrôle : 29.8.2018 Prochain contrôle : 30.7.2018 Prochain contrôle : 3.9.2018 Prochain contrôle : 3.9.2018 Prochain contrôle : 3.9.2018 Prochain contrôle : 3.9.2018 Prochain contrôle : 3.9.2018 Prochain contrôle : 3.9.2018 Prochain contrôle : 3.9.2018 Prochain contrôle : 3.9.2018 Prochain contrôle : 3.9.2018 Prochain contrôle : 3.9.2018 Prochain contrôle : 4.2.2019 Prochain contrôle : 5.10.2018 Prochain contrôle : 6.8.2018 Prochain contrôle : 6.8.2018 Prochain contrôle : 6.8.2018 Prochain contrôle : 6.8.2018 Prochain contrôle : 6.8.2018 après l'IRM. Prochain contrôle : 6.9.2018 Prochain contrôle : 7.1.2019 Prochain contrôle : 7.1.2019 Prochain contrôle : 8.10.2018 Prochain contrôle : 8.10.2018 Prochain contrôle : 8.8.2018 Prochain contrôle : 9.7.2018 Prochain contrôle : 9.7.2018 Prochain contrôle : 9.7.2018 Prochain contrôle : 9.8.2018 Prochain contrôle à la consultation du Dr. X dans 1 semaine. Prochain contrôle à ma consultation dans 3-4 semaines : le 25.07.2018. Prochain contrôle à ma consultation le 02.08.2018 pour décider de la reprise de l'entraînement de la lutte suisse. Prochain contrôle à ma consultation le 11.06.2018. Prochain contrôle à Meyriez. Prochain contrôle à 5 ans post-opératoires. Prochain contrôle à 6 mois post-opératoires. Poursuite de quelques séances de physiothérapie pour gagner les dernières amplitudes. Prochain contrôle à 6 semaines postopératoires. La patiente continuera sa physiothérapie afin d'améliorer la mobilité. Prochain rendez-vous le : 24.08.2018. Prochain contrôle à 6-8 semaines. Prochain contrôle après IRM Prochain contrôle au team membre supérieur le 29.08.2018. Prochain contrôle au Team pied. Prochain contrôle au team pied. Prochain contrôle avec CT : 2.8.2018 Prochain contrôle avec CT cérébral le 07.08.2018 Prochain contrôle avec CT cérébral le 31.07.2018 Prochain contrôle avec CT le 15.11.2018 Prochain contrôle avec CT le 28.08.2018 Prochain contrôle avec CT lombaire le 28.08.2018 Prochain contrôle avec IRM cervicale et lombaire le 07.08.2018 Prochain contrôle avec IRM colonne totale le 10.07.2018 Prochain contrôle avec IRM hypophysaire le 23.08.2018 Prochain contrôle avec IRM lombaire le 21.08.2018 Prochain contrôle avec IRM lombaire le 28.08.2018 Prochain contrôle chez le Dr. X (merci de convoquer la patiente) Prochain contrôle chez le Dr. X le 10.09.2018 après CT du jour. Prochain contrôle chez le médecin de famille dans 10 jours pour ablation des fils abdominaux Prochain contrôle chez son gynécologue traitant selon RDV. Primperan 10 mg cp po eR 3x/j max pour nausée. Prochain contrôle chez son gynécologue traitant physiothérapie 9 séances pour douleur de la cicatrice (adhérences?) Antalgie eR Pister frottis bactériologie. Si persistance de la douleur médecin généraliste pour investigations. Prochain contrôle clinique à ma consultation dans un mois : le 20.08.2018. Prochain contrôle clinique après ses vacances. Poursuite de la physiothérapie avec ondes de choc ainsi que des exercices pour la marche et la mobilité. Le pansement est refait ce jour avec le Nugel. Un CT sera organisé début septembre afin d'évaluer la consolidation suite à quoi nous pourrons évaluer une AMO. Prochain contrôle clinique dans 3 semaines. OP à prévoir dans 1 mois. Prochain contrôle clinique d'ici 2 à 3 semaines à la consultation du Dr. X. On poursuit avec la charge partielle et les exercices en piscine en gardant les mêmes limitations jusqu'à ce rendez-vous. On augmentera ensuite progressivement la charge. Poursuite du Xarelto. Prochain contrôle clinique le 02.08.2018. Prochain contrôle clinique le 02.08.2018. Prochain contrôle clinique le 03.09.2018. Prochain contrôle clinique le 03.09.2018. Prochain contrôle clinique le 03.09.2018. Prochain contrôle clinique le 04.09.2018. Prochain contrôle clinique le 07.08.2018. Prochain contrôle clinique le 07.09.2018. Prochain contrôle clinique le 08.10.2018. Prochain contrôle clinique le 08.10.2018. Prochain contrôle clinique le 09.08.2018. Prochain contrôle clinique le 10.07.2018. Prochain contrôle clinique le 10.08.2018. Prochain contrôle clinique le 10.08.2018. Prochain contrôle clinique le 12.07.2018. Prochain contrôle clinique le 12.10.2018. Prochain contrôle clinique le 13.08.2018. Prochain contrôle clinique le 14.08.2018. Prochain contrôle clinique le 16.08.2018. Prochain contrôle clinique le 16.08.2018. Prochain contrôle clinique le 17.08.2018. Prochain contrôle clinique le 17.08.2018. Prochain contrôle clinique le 17.09.2018. Prochain contrôle clinique le 17.10.2018 Prochain contrôle clinique le 19.09.2018. Prochain contrôle clinique le 20.08.2018. Prochain contrôle clinique le 20.08.2018. Prochain contrôle clinique le 21.08.2018. Prochain contrôle clinique le 22.08.2018. Prochain contrôle clinique le 22.10.2018. Prochain contrôle clinique le 25.01.2019. Prochain contrôle clinique le 26.07.2018. Prochain contrôle clinique le 26.07.2018. Prochain contrôle clinique le 27.07.2018. Prochain contrôle clinique le 27.07.2018. Prochain contrôle clinique le 27.08.2018 Prochain contrôle clinique le 27.08.2018. Prochain contrôle clinique le 27.08.2018. Prochain contrôle clinique le 28.08.2018. Prochain contrôle clinique le 30.11.2018. Prochain contrôle clinique le 31.10.2018. Prochain contrôle dans 1 an Prochain contrôle dans 1 an Prochain contrôle dans 2 mois. Poursuite de l'ergothérapie jusque-là. Prochain contrôle dans 2 semaines Prochain contrôle dans 2 semaines. Prochain contrôle dans 3 mois Prochain contrôle dans 3 semaines à ma consultation : le 20.07.2018. Prochain contrôle dans 3 semaines avec CT scan pour juger de la consolidation osseuse. En cas de non guérison, on pourrait envisager un vissage secondaire ou une poursuite de l'immobilisation. Incapacité de travail prolongée. Prochain contrôle dans 6 à 8 semaines Prochain contrôle d'ici 1 mois à ma consultation (27.8.18). Prochain contrôle e Prochain contrôle en avril 2019 Prochain contrôle en avril 2019Prochain contrôle en juillet 2019 Prochain contrôle en juillet 2019 Prochain contrôle en juillet 2019. Prochain contrôle en juin 2018. Prochain contrôle en mai 2019 Prochain contrôle en obstétrique chez le Dr. X le 14.08.2018. Prochain contrôle en 2021. Prochain contrôle hors plâtre le 3.9.2018 Prochain contrôle laboratoire et consultation au C4 le 19.07.2018 Prochain contrôle le Prochain contrôle le Prochain contrôle le Prochain contrôle le Prochain contrôle le Prochain contrôle le Prochain contrôle le 01.10.2018. Prochain contrôle le 02.08.2018 Prochain contrôle le 02.08.2018 Prochain contrôle le 02.08.2018 Prochain contrôle le 02.08.2018 Prochain contrôle le 02.08.2018. Prochain contrôle le 02.08.2018. Prochain contrôle le 02.08.2018. Prochain contrôle le 02.11.18. Prochain contrôle le 02.11.2018 Prochain contrôle le 02.11.2018 Prochain contrôle le 02.11.2018. Prochain contrôle le 02.11.2018. Prochain contrôle le 02.11.2018. Prochain contrôle le 03.07.2019 Prochain contrôle le 03.07.2019 Prochain contrôle le 03.07.2019. Prochain contrôle le 03.07.2019. Prochain contrôle le 03.07.2019. Prochain contrôle le 03.08.2018 Prochain contrôle le 03.08.2018. Prochain contrôle le 03.08.2018. Prochain contrôle le 03.08.2018. Prochain contrôle le 03.08.2018. Prochain contrôle le 03.08.2018 OP le 14.08.2018 Prochain contrôle le 03.09.2018 Prochain contrôle le 03.09.2018. Prochain contrôle le 03.09.2018. Prochain contrôle le 03.09.2018. Prochain contrôle le 03.09.2018. Prochain contrôle le 03.09.2018. Prochain contrôle le 03.09.2018. Prochain contrôle le 03.09.2018. Prochain contrôle le 03.09.2018. Prochain contrôle le 03.09.2018. Prochain contrôle le 03.09.2018. Prochain contrôle le 03.10.2018 Prochain contrôle le 03.10.2018 Prochain contrôle le 03.10.2018 Prochain contrôle le 03.10.2018. Prochain contrôle le 03.10.2018. Prochain contrôle le 03.10.2018. Prochain contrôle le 03.10.2018. Prochain contrôle le 03.10.2018. Prochain contrôle le 03.12.2018. Prochain contrôle le 04.09.2018. Prochain contrôle le 04.09.2018. Prochain contrôle le 04.10.2018 Prochain contrôle le 04.10.2018 Prochain contrôle le 04.10.2018. Prochain contrôle le 05.06.2019. Prochain contrôle le 05.09.2018 Prochain contrôle le 05.09.2018 Prochain contrôle le 05.09.2018 Prochain contrôle le 05.09.2018 Prochain contrôle le 05.09.2018 Prochain contrôle le 05.09.2018 Prochain contrôle le 05.09.2018. Prochain contrôle le 05.09.2018. Prochain contrôle le 05.09.2018. Prochain contrôle le 05.09.2018. Prochain contrôle le 05.09.2018. Prochain contrôle le 05.09.2018. Prochain contrôle le 05.09.2018. Prochain contrôle le 05.09.2018. Prochain contrôle le 05.09.2018 après IRM du jour. Prochain contrôle le 05.10.2018 Prochain contrôle le 05.10.2018. Prochain contrôle le 05.10.2018. Prochain contrôle le 05.10.2018. Prochain contrôle le 05.10.2018. Prochain contrôle le 06.08.2018. Prochain contrôle le 06.08.2018. Prochain contrôle le 06.08.2018. Prochain contrôle le 06.08.2018. Prochain contrôle le 06.08.2018. Prochain contrôle le 06.09.2018 Prochain contrôle le 06.09.2018 Prochain contrôle le 06.09.2018 Prochain contrôle le 06.09.2018. Prochain contrôle le 06.09.2018. Prochain contrôle le 06.09.2018. Prochain contrôle le 06.09.2018. Prochain contrôle le 06.12.2018 Prochain contrôle le 06.12.2018 Prochain contrôle le 07.01.2019. Prochain contrôle le 07.08.18. Prochain contrôle le 07.08.2018 Prochain contrôle le 07.08.2018 Prochain contrôle le 07.08.2018. Prochain contrôle le 07.09.18. Prochain contrôle le 07.09.18. Prochain contrôle le 07.09.18. Prochain contrôle le 07.09.18. Prochain contrôle le 07.09.18. Prochain contrôle le 07.09.18. Prochain contrôle le 07.09.18. Op. le 19.09.18. Prochain contrôle le 07.09.2018 Prochain contrôle le 07.09.2018 Prochain contrôle le 07.09.2018. Prochain contrôle le 07.09.2018. Prochain contrôle le 07.09.2018. Prochain contrôle le 07.09.2018. Prochain contrôle le 07.09.2018. Prochain contrôle le 07.09.2018. Prochain contrôle le 07.09.2018. Prochain contrôle le 07.09.2018. Prochain contrôle le 07.09.2018. Prochain contrôle le 07.09.2018. Prochain contrôle le 07.11.2018 Prochain contrôle le 07.11.2018 Prochain contrôle le 07.11.2018. Prochain contrôle le 07.11.2018. Prochain contrôle le 08.07.2019. Prochain contrôle le 08.08.2018 Prochain contrôle le 08.08.2018. Prochain contrôle le 08.08.2018. Prochain contrôle le 08.08.2018. Prochain contrôle le 08.10.2018. Prochain contrôle le 08.10.2018. Prochain contrôle le 08.10.2018. Prochain contrôle le 08.10.2018. Prochain contrôle le 08.10.2018 chez le Dr. X. Prochain contrôle le 08.11.2018 Prochain contrôle le 08.11.2018 Prochain contrôle le 08.11.2018 Prochain contrôle le 09.01.2019. Prochain contrôle le 09.01.2019. Prochain contrôle le 09.08.2018 Prochain contrôle le 09.08.2018 Prochain contrôle le 09.08.2018. Prochain contrôle le 09.08.2018. Prochain contrôle le 09.08.2018. Prochain contrôle le 09.08.2018 après IRM du 06.08.2018. Prochain contrôle le 09.09.2019. Prochain contrôle le 09.10.2018 Prochain contrôle le 09.11.2018. Prochain contrôle le 10.01.19. Prochain contrôle le 10.01.2019 Prochain contrôle le 10.04.2019 Prochain contrôle le 10.08.2018 Prochain contrôle le 10.08.2018. Prochain contrôle le 10.08.2018. Prochain contrôle le 10.08.2018. Opération réservée pour le 29.08.2018. Prochain contrôle le 10.09.18 après CT. Prochain contrôle le 10.09.2018 Prochain contrôle le 10.09.2018. Prochain contrôle le 10.09.2018. Prochain contrôle le 10.09.2018. Prochain contrôle le 10.09.2018. Prochain contrôle le 10.09.2018. Prochain contrôle le 10.09.2018. Prochain contrôle le 10.09.2018. Prochain contrôle le 10.10.2018 Prochain contrôle le 10.10.2018 Prochain contrôle le 10.10.2018 Prochain contrôle le 10.10.2018. Prochain contrôle le 10.10.2018. Prochain contrôle le 10.10.2018. Prochain contrôle le 10.10.2018. Prochain contrôle le 10.10.2018. Prochain contrôle le 10.10.2018. Prochain contrôle le 10.10.2018. Prochain contrôle le 11.01.2019. Prochain contrôle le 11.02.2019 Prochain contrôle le 11.03.2019 Prochain contrôle le 11.09.2018 Prochain contrôle le 11.09.2018 Prochain contrôle le 11.09.2019 Prochain contrôle le 12.03.2019 Prochain contrôle le 12.04.2019. Prochain contrôle le 12.06.2019. Prochain contrôle le 12.07.2018. Prochain contrôle le 12.07.2018 après IRM. Prochain contrôle le 12.09..2018 Prochain contrôle le 12.09.2018 Prochain contrôle le 12.09.2018 Prochain contrôle le 12.09.2018 Prochain contrôle le 12.09.2018 Prochain contrôle le 12.09.2018 Prochain contrôle le 12.09.2018 Prochain contrôle le 12.09.2018. Prochain contrôle le 12.09.2018. Prochain contrôle le 12.09.2018. Prochain contrôle le 12.09.2018. Prochain contrôle le 12.10.18. Prochain contrôle le 12.10.2018. Prochain contrôle le 12.10.2018. Prochain contrôle le 12.10.2018. Prochain contrôle le 12.10.2018. Prochain contrôle le 12.10.2018. Prochain contrôle le 12.11.2018 Prochain contrôle le 12.11.2018. Prochain contrôle le 13.01.19. Prochain contrôle le 13.02.2019 Prochain contrôle le 13.08.2018. Prochain contrôle le 13.08.2018. Prochain contrôle le 13.08.2018. Prochain contrôle le 13.08.2018. Prochain contrôle le 13.08.2018. Prochain contrôle le 13.08.2018. Prochain contrôle le 13.08.2018 après ENMG le 09.08.2018. Prochain contrôle le 13.08.2018 après US du 25.07.2018. Prochain contrôle le 13.09.2018 Prochain contrôle le 13.09.2018 Prochain contrôle le 13.09.2018 Prochain contrôle le 13.09.2018 Prochain contrôle le 13.09.2018 Prochain contrôle le 13.09.2018 Prochain contrôle le 13.09.2018. Prochain contrôle le 13.12.2018 Prochain contrôle le 14.01.2019 Prochain contrôle le 14.01.2019 Prochain contrôle le 14.01.2019. Prochain contrôle le 14.01.2019. Prochain contrôle le 14.08.2018. Prochain contrôle le 14.08.2018 après CT du jour. Prochain contrôle le 14.08.2019. Prochain contrôle le 14.09.18. Prochain contrôle le 14.09.18. Prochain contrôle le 14.09.2018 Prochain contrôle le 14.09.2018 Prochain contrôle le 14.09.2018. Prochain contrôle le 14.09.2018. Prochain contrôle le 14.09.2018. Prochain contrôle le 14.09.2018. Prochain contrôle le 14.11.2018 Prochain contrôle le 14.11.2018. Prochain contrôle le 14.11.2018. Prochain contrôle le 15.01.2019 Prochain contrôle le 15.01.2019 Prochain contrôle le 15.03.2019. Prochain contrôle le 15.10.2018. Prochain contrôle le 15.10.2018 IRM et contrôle au team spine. Prochain contrôle le 15.11.2018 Prochain contrôle le 15.11.2018 Prochain contrôle le 15.11.2018 Prochain contrôle le 15.11.2018 Prochain contrôle le 16.07.2018. Prochain contrôle le 16.07.2018. Prochain contrôle le 16.08.2018 Prochain contrôle le 16.08.2018 Prochain contrôle le 16.08.2018 Prochain contrôle le 16.08.2018 Prochain contrôle le 16.08.2018. Prochain contrôle le 16.08.2018. Prochain contrôle le 16.08.2018. Prochain contrôle le 16.08.2018. Prochain contrôle le 16.08.2018. Prochain contrôle le 16.08.2018. Prochain contrôle le 16.10.2018 Prochain contrôle le 17.01.2019 Prochain contrôle le 17.01.2019 Prochain contrôle le 17.01.2019 Prochain contrôle le 17.01.2019 Prochain contrôle le 17.01.2019 Prochain contrôle le 17.01.2019 Prochain contrôle le 17.01.2019 Prochain contrôle le 17.01.2019 Prochain contrôle le 17.01.2019 Prochain contrôle le 17.04.2019. Prochain contrôle le 17.04.2019. Prochain contrôle le 17.08.18. Prochain contrôle le 17.08.2018 Prochain contrôle le 17.08.2018. Prochain contrôle le 17.08.2018. Prochain contrôle le 17.08.2018. Prochain contrôle le 17.08.2018. Prochain contrôle le 17.09.2018. Prochain contrôle le 17.09.2018. Prochain contrôle le 17.09.2018. Prochain contrôle le 17.09.2018. Prochain contrôle le 17.09.2018. Prochain contrôle le 17.09.2018 après CT. Prochain contrôle le 17.10.2018 Prochain contrôle le 17.10.2018 Prochain contrôle le 17.10.2018 Prochain contrôle le 17.10.2018 Prochain contrôle le 17.10.2018 Prochain contrôle le 17.10.2018 Prochain contrôle le 17.10.2018. Prochain contrôle le 17.10.2018. Prochain contrôle le 17.10.2018. Prochain contrôle le 18.01.2019. Prochain contrôle le 18.07.2018. Prochain contrôle le 18.10.2018 Prochain contrôle le 18.10.2018 Prochain contrôle le 18.10.2018 Prochain contrôle le 18.10.2018 Prochain contrôle le 18.10.2018 Prochain contrôle le 18.10.2018 Prochain contrôle le 18.10.2018 Prochain contrôle le 18.10.2018 Prochain contrôle le 18.10.2018 Prochain contrôle le 18.10.2018 Prochain contrôle le 18.10.2018 Prochain contrôle le 19.07.2018 Prochain contrôle le 19.07.2018 Prochain contrôle le 19.07.2018 Prochain contrôle le 19.07.2018. Prochain contrôle le 19.07.2018. Prochain contrôle le 19.07.2018. Prochain contrôle le 19.07.2018. Prochain contrôle le 19.09.2018 Prochain contrôle le 19.09.2018 Prochain contrôle le 19.09.2018 Prochain contrôle le 19.09.2018 Prochain contrôle le 19.09.2018. Prochain contrôle le 19.09.2018. Prochain contrôle le 19.09.2018. Prochain contrôle le 19.09.2018. Prochain contrôle le 19.09.2018. Prochain contrôle le 19.09.2018. Prochain contrôle le 19.09.2018. Prochain contrôle le 19.09.2018. Prochain contrôle le 19.09.2018. Prochain contrôle le 19.09.2018. Prochain contrôle le 19.09.2018. Prochain contrôle le 19.09.2018 + le 07.11.2018 Prochain contrôle le 19.10.18. Prochain contrôle le 19.10.18. Prochain contrôle le 19.10.2018. Prochain contrôle le 19.10.2018. Prochain contrôle le 19.10.2018. Prochain contrôle le 19.10.2018. Prochain contrôle le 19.10.2018. Prochain contrôle le 20.07.2018. Prochain contrôle le 20.08.2018. Prochain contrôle le 20.08.2018. Prochain contrôle le 20.08.2018. Prochain contrôle le 20.08.2018. Prochain contrôle le 20.08.2018. Prochain contrôle le 20.08.2018. Prochain contrôle le 20.08.2018. Prochain contrôle le 20.08.2018. Prochain contrôle le 20.08.2018. Prochain contrôle le 20.08.2018. Prochain contrôle le 20.08.2018 après infiltration du 12.07.2018. Prochain contrôle le 21.08.2018 Prochain contrôle le 21.08.2018 Prochain contrôle le 21.08.2018. Prochain contrôle le 21.09.18. Prochain contrôle le 21.09.18. Prochain contrôle le 21.09.18. Prochain contrôle le 21.09.18. Prochain contrôle le 21.09.2018. Prochain contrôle le 21.09.2018. Prochain contrôle le 21.09.2018. Prochain contrôle le 21.09.2018. Prochain contrôle le 21.09.2018. Prochain contrôle le 21.09.2018. Prochain contrôle le 21.11.2018 Prochain contrôle le 21.11.2018 Prochain contrôle le 21.11.2018. Prochain contrôle le 22.01.2019 Prochain contrôle le 22.08.2018 Prochain contrôle le 22.08.2018 Prochain contrôle le 22.08.2018 Prochain contrôle le 22.08.2018 Prochain contrôle le 22.08.2018 Prochain contrôle le 22.08.2018. Prochain contrôle le 22.08.2018. Prochain contrôle le 22.08.2018. Prochain contrôle le 22.08.2018. Prochain contrôle le 22.08.2018. Prochain contrôle le 22.08.2018. Prochain contrôle le 22.08.2018. Prochain contrôle le 22.08.2018. Prochain contrôle le 22.08.2018. Prochain contrôle le 22.08.2018. Prochain contrôle le 22.08.2018. Prochain contrôle le 22.08.2018. Prochain contrôle le 22.08.2018. Prochain contrôle le 22.08.2018 après CT du jour. OP pré-réservée pour le 03.09.2018. Prochain contrôle le 22.08.2018 après IRM du jour. Prochain contrôle le 22.10.2018. Prochain contrôle le 22.10.2018. Prochain contrôle le 22.10.2018 Opération prévue le 14.01.2019 Prochain contrôle le 22.11.2018 Prochain contrôle le 22.8.2018. Prochain contrôle le 23.01.2019 Prochain contrôle le 23.01.2019 Prochain contrôle le 23.01.2019 Prochain contrôle le 23.01.2019 après CT. Prochain contrôle le 23.07.2018. Prochain contrôle le 23.07.2018 après IRM. Prochain contrôle le 23.07.2018. Prévoir CT fin août. Prochain contrôle le 23.08.2018 Prochain contrôle le 23.08.2018 Prochain contrôle le 23.08.2018 Prochain contrôle le 23.08.2018 Prochain contrôle le 23.08.2018 Prochain contrôle le 23.08.2018 Prochain contrôle le 23.08.2018 Prochain contrôle le 23.08.2018. Prochain contrôle le 23.08.2018. Prochain contrôle le 23.08.2018. Prochain contrôle le 23.08.2018. Prochain contrôle le 23.10.2018 Prochain contrôle le 24.01.2018 Prochain contrôle le 24.01.2019 Prochain contrôle le 24.01.2019 Prochain contrôle le 24.01.2019 Prochain contrôle le 24.04.2019 Prochain contrôle le 24.08.18. Prochain contrôle le 24.08.18. Prochain contrôle le 24.08.2018 Prochain contrôle le 24.08.2018. Prochain contrôle le 24.08.2018. Prochain contrôle le 24.08.2018. Prochain contrôle le 24.08.2018. Prochain contrôle le 24.08.2018. Prochain contrôle le 24.08.2018. Prochain contrôle le 24.08.2018. Prochain contrôle le 24.09.2018 Prochain contrôle le 24.09.2018 Prochain contrôle le 24.09.2018. Prochain contrôle le 24.09.2018. Prochain contrôle le 24.09.2018. Prochain contrôle le 24.09.2018. Prochain contrôle le 24.09.2018. Prochain contrôle le 24.09.2018. Prochain contrôle le 24.09.2018. Prochain contrôle le 24.10.2018 Prochain contrôle le 24.10.2018 Prochain contrôle le 24.10.2018 Prochain contrôle le 24.10.2018 Prochain contrôle le 24.10.2018 Prochain contrôle le 24.10.2018 Prochain contrôle le 24.10.2018 Prochain contrôle le 24.10.2018 Prochain contrôle le 24.10.2018. Prochain contrôle le 25.07.2018. Prochain contrôle le 25.07.2018. Prochain contrôle le 25.07.2018. Prochain contrôle le 25.07.2018. Prochain contrôle le 25.07.2018. Prochain contrôle le 25.07.2018. Prochain contrôle le 25.09.2018 Prochain contrôle le 25.10.2018 Prochain contrôle le 26.07.18. Prochain contrôle le 26.07.2018. Prochain contrôle le 26.07.2018. Prochain contrôle le 26.09.2018 Prochain contrôle le 26.09.2018 Prochain contrôle le 26.09.2018 Prochain contrôle le 26.09.2018 Prochain contrôle le 26.09.2018 Prochain contrôle le 26.09.2018 Prochain contrôle le 26.09.2018 Prochain contrôle le 26.09.2018 Prochain contrôle le 26.09.2018 Prochain contrôle le 26.09.2018 Prochain contrôle le 26.09.2018 Prochain contrôle le 26.09.2018 Prochain contrôle le 26.09.2018 Prochain contrôle le 26.09.2018 Prochain contrôle le 26.09.2018 Prochain contrôle le 26.09.2018 Prochain contrôle le 26.09.2018. Prochain contrôle le 26.09.2018. Prochain contrôle le 26.09.2018. Prochain contrôle le 26.09.2018. Prochain contrôle le 26.09.2018. Prochain contrôle le 27.02.2019 Prochain contrôle le 27.07.2018. Prochain contrôle le 27.08.2018 Prochain contrôle le 27.08.2018 Prochain contrôle le 27.08.2018 Prochain contrôle le 27.08.2018. Prochain contrôle le 27.08.2018. Prochain contrôle le 27.08.2018. Prochain contrôle le 27.08.2018. Prochain contrôle le 27.08.2018. Prochain contrôle le 27.08.2018. Prochain contrôle le 27.08.2018. Prochain contrôle le 27.08.2018. Prochain contrôle le 27.08.2018. Prochain contrôle le 27.08.2018. Prochain contrôle le 27.08.2018. Prochain contrôle le 27.08.2018. Prochain contrôle le 27.08.2018. Prochain contrôle le 27.08.2018 à la consultation du Dr. X Prochain contrôle le 27.08.2018 après IRM. Prochain contrôle le 27.09.18. Prochain contrôle le 27.09.2018 Prochain contrôle le 28.01.2019. Prochain contrôle le 28.02.2019 Prochain contrôle le 28.08.2018 Prochain contrôle le 28.08.2018 Prochain contrôle le 28.08.2018 Prochain contrôle le 28.08.2018 Prochain contrôle le 28.08.2018. Prochain contrôle le 28.08.2018 et le 19.09.2018 Prochain contrôle le 28.09.18. Prochain contrôle le 28.09.18. Prochain contrôle le 28.09.2018 Prochain contrôle le 28.09.2018. Prochain contrôle le 28.09.2018. Prochain contrôle le 28.09.2018. Prochain contrôle le 28.09.2018. Prochain contrôle le 28.09.2018. Prochain contrôle le 28.09.2018. Prochain contrôle le 28.09.2018. Prochain contrôle le 28.09.2018. Prochain contrôle le 28.09.2018. Prochain contrôle le 28.11.2018. Prochain contrôle le 28.11.2018. Prochain contrôle le 28.11.2018. Prochain contrôle le 28.11.2018. Prochain contrôle le 29.08.2018 Prochain contrôle le 29.08.2018 Prochain contrôle le 29.08.2018 Prochain contrôle le 29.08.2018 Prochain contrôle le 29.08.2018 Prochain contrôle le 29.08.2018 Prochain contrôle le 29.08.2018 Prochain contrôle le 29.08.2018 Prochain contrôle le 29.08.2018. Prochain contrôle le 29.08.2018. Prochain contrôle le 29.08.2018. Prochain contrôle le 29.08.2018. Prochain contrôle le 29.08.2018. Prochain contrôle le 29.08.2018. Prochain contrôle le 29.08.2018. Prochain contrôle le 29.08.2018. Prochain contrôle le 29.08.2018 + 19.09.2018 Prochain contrôle le 29.08.2018 Op pré-réservée pour le 06.09.2018 Prochain contrôle le 29.10.2018. Prochain contrôle le 29.11.2018 Prochain contrôle le 30.07.2018. Prochain contrôle le 30.07.2018. Prochain contrôle le 30.07.2018. Prochain contrôle le 30.07.2018. Prochain contrôle le 30.08.2018 Prochain contrôle le 30.08.2018 Prochain contrôle le 30.08.2018 Prochain contrôle le 30.08.2018 Prochain contrôle le 30.08.2018 à la consultation du Dr. X Prochain contrôle le 30.08.2018 à notre consultation Prochain contrôle en infectiologie (merci de convoquer le patient) Prochain contrôle le 30.10.2018 Prochain contrôle le 30.10.2018 Prochain contrôle le 31.07.2018 Prochain contrôle le 31.07.2018 Prochain contrôle le 31.07.2018 Prochain contrôle le 31.07.2018 Prochain contrôle le 31.08.18. Prochain contrôle le 31.08.2018 Prochain contrôle le 31.08.2018. Prochain contrôle le 31.08.2018. Prochain contrôle le 31.08.2018. Prochain contrôle le 31.08.2018. Prochain contrôle le 31.08.2018. Prochain contrôle le 31.08.2018. Prochain contrôle le 31.08.2018. Prochain contrôle le 31.08.2018 OP réservée pour le 19.09.2018 Prochain contrôle le 31.10.2018 Prochain contrôle le 31.10.2018 Prochain contrôle le 31.10.2018 Prochain contrôle le 31.10.2018. Prochain contrôle le 31.10.2018. Prochain contrôle le 31.10.2018. Prochain contrôle pour lésion sagittale index gauche le 24.08.2018 à 10h15. Prochain contrôle radioclinique dans 2 mois. Prochain contrôle radio-clinique dans 20 jours avec ablation du plâtre, soit le 24.07.2018. Prochain contrôle radio-clinique hors plâtre le 07.08.2018. Prochain contrôle radio-clinique hors plâtre le 08.08.2018. Prochain contrôle radio-clinique hors plâtre le 14.08.2018. Prochain contrôle radio-clinique hors plâtre le 30.07.2018. Prochain contrôle radio-clinique hors plâtre le 31.07.2018. Prochain contrôle radio-clinique hors plâtre le 31.08.2018. Prochain contrôle radio-clinique le 02.05.2019. Prochain contrôle radio-clinique le 03.08.2018. Prochain contrôle radio-clinique le 03.09.2018. Prochain contrôle radio-clinique le 03.09.2018. Prochain contrôle radio-clinique le 03.09.2018. Prochain contrôle radio-clinique le 04.09.2018. Prochain contrôle radio-clinique le 06.08.2018. Prochain contrôle radio-clinique le 06.08.2018. Prochain contrôle radio-clinique le 06.08.2018. Prochain contrôle radio-clinique le 06.09.2018. Prochain contrôle radio-clinique le 07.09.2018 Prochain contrôle radio-clinique le 08.08.2018. Prochain contrôle radio-clinique le 08.08.2018. Prochain contrôle radio-clinique le 09.08.2018. Prochain contrôle radio-clinique le 12.10.2018. Physiothérapie. Prochain contrôle radio-clinique le 13.08.2018. Prochain contrôle radio-clinique le 13.08.2018. Prochain contrôle radio-clinique le 14.08.2018. Prochain contrôle radio-clinique le 14.08.2018. Prochain contrôle radio-clinique le 14.08.2018. Prochain contrôle radio-clinique le 14.08.2018. Prochain contrôle radio-clinique le 14.08.2018. Prochain contrôle radio-clinique le 16.07.2018. Prochain contrôle radio-clinique le 18.07.2018. Prochain contrôle radio-clinique le 18.09.2018. Prochain contrôle radio-clinique le 20.07.2018. Prochain contrôle radio-clinique le 20.08.2018. Prochain contrôle radio-clinique le 20.08.2018. Prochain contrôle radio-clinique le 20.08.2018.Prochain contrôle radio-clinique le 20.08.2018. Prochain contrôle radio-clinique le 20.08.2018. Prochain contrôle radio-clinique le 21.06.2019. Prochain contrôle radio-clinique le 23.07.2018. Prochain contrôle radio-clinique le 24.08.2018. Prochain contrôle radio-clinique le 25.07.2018. Prochain contrôle radio-clinique le 27.07.2018. Prochain contrôle radio-clinique le 27.08.2018. Prochain contrôle radio-clinique le 27.08.2018. Prochain contrôle radio-clinique le 27.08.2018. Prochain contrôle radio-clinique le 27.08.2018. Prochain contrôle radio-clinique le 27.08.2018. Prochain contrôle radio-clinique le 27.08.2018. Prochain contrôle radio-clinique le 30.07.2018. Prochain contrôle radio-clinique le 30.08.2018. Prochain contrôle radio-clinique le 31.07.2018. Prochain contrôle radio-clinique le 31.08.2018. Prochain contrôle le 13.08.2018. Prochain contrôle 30.11.2018. Prochain rendez-vous chez le MT le 12.07.2018 à 14h15 transmis au patient • Contrôle du Sintrom et du diabète Prochain rendez-vous de contrôle orthopédique le 02.08.2018 (patiente informée) Recherche de spoliation à bas bruit si persistance de l'anémie Prochain rendez-vous chez le Dr. X, oncologue traitante au CHUV, le 25.07.2018 Prochain rendez-vous chez le Dr. X et prochaine dose de Zoladex en septembre Prochain rendez-vous de suivi opératoire le 16.07.2018 à 13h30 à l'HFR pour le pansement de PEG Prochain rendez-vous le 03.10.2018 Prochain rendez-vous le 06.08.2018. Prochain rendez-vous le 19.07.2018 à la consultation du Dr. X Prochaine colonoscopie à prévoir dans 3 ans Prochaine consultation le Prochaine consultation le Prochaine consultation le Prochaine consultation le Prochaine consultation le 02.08.2018. Prochaine consultation le 02.08.2018. Prochaine consultation le 05.10.2018. Prochaine consultation le 06.07.2018. Prochaine consultation le 07.09.2018. OP le 26.09.2018. Prochaine consultation le 10.09.2018 Prochaine consultation le 13.07.2018. Prochaine consultation le 13.08.2018 Prochaine consultation le 14.09.2018. Prochaine consultation le 17.08.2018. Prochaine consultation le 17.10.2018 Prochaine consultation le 17.10.2018 Prochaine consultation le 17.10.2018 Prochaine consultation le 17.10.2018 Prochaine consultation le 19.09.2018 Prochaine consultation le 20.07.2018 Prochaine consultation le 22.08.2018 Prochaine consultation le 23.07.2018 Prochaine consultation le 24.08.2018. Prochaine consultation le 24.08.2018 IRM le 26.07.2018 Prochaine consultation le 25.07.2018 IRM le 24.07.2018 Opération pré-réservée le 16.08.2018 Prochaine consultation le 28.08.2018 Prochaine consultation le 28.09.2018. Prochaine consultation le 31.08.2018. Prochains contrôles radio-cliniques le 02.08.2018 et 20.08.2018. Prochains contrôles radio-cliniques le 25.07.2018 et le 22.08.2018. Prochains contrôles radio-cliniques le 25.07.2018 et le 22.08.2018. Procto Synalar crème Proctocynalar Laxatifs ProctoSynalar Profil glycémique à J3 dans la norme. Profil glycémique à J3 dans la norme. Profil glycémique à J3 en ordre HGPO à 3 mois Profil glycémique à J3 eo HGPO à 3 mois Profil glycémique à J3 HGPO à 3 mois Profil glycémique à J3 HGPO à 3 mois Profil glycémique à J3 HGPO à 3 mois profil glycémique HbA1C Profil tensionnel élevé avec protéinurie Progression des tuméfactions (probable adénopathies). Progression rapide d'une poursuite évolutive cervicale gauche, paramandibulaire droite et glosso pelvienne rycT4a cN2c cM0 d'un carcinome épidermoïde moyennement différencié de la commissure inter-maxillaire gauche avec extension vers la gencive inférieure et la face interne de la joue gauche, initialement stade pT3 (G1-G2, LV1, Pn1, R0) pN1 (1/24, ECE-) cM0. • 30.05.2017 buccopharyngectomie non interrompue résection mandibulaire superficielle, évidement ganglionnaire cervical gauche I-V, reconstruction par un lambeau musculo-cutané de grand pectoral gauche • du 10.08 au 28.09.2017 : radiothérapie sur le lit tumoral et le lit de l'adénopathie cervicale gauche de 66Gy et les aires ganglionnaires cervicales électives de 52.8Gy • Janvier 2018 : poursuite évolutive rpT4a rpNx R0 (nodule de perméation commissure labiale gauche et lésion ulcérée néovestibule buccal inférieur) • 19.03.2018 (CHUV) : hémi-glosso-pelvi-mandibulectomie gauche, tumorectomie jugale et labiale, maxillectomie partielle, reprise d'évidement cervical gauche, reconstruction par un lambeau composé de péroné et un ALT microanastomosés + greffe de Tiersch • Consilium CHUV 11.4.2018 : suivi clinique/Rx vu la ré-irradiation impossible • 17.05.2018 cytoponction nodule paramandibulaire gauche : cellules d'un carcinome épidermoïde, matériel ne permettant pas d'affirmer l'échantillonnage d'un ganglion lymphatique • 29.5.2018 PET : importante récidive tumorale paramandibulaire droite, infiltrant également le plancher buccal et la base de la langue avec présence de métastases ganglionnaires cervicales gauches et droites. Absence de lésion hypermétabolique en faveur d'éventuelle métastase à distance. • Décision du Tumor board d'ORL du 06.06.2018 : chimiothérapie palliative du 14.06-04.07.2018 hospitalisation en médecine car soins impossibles à domicile en raison de la menace respiratoire et début de chimiothérapie palliative par Paraplatin, 5FU, Cétuximab du 20.06-23.06. et Cétuximab du 25.06-04.07.2018 • actuellement : écoulement purulent de la plaie. Suivi par le Dr. X et le Dr. X. Progression rapide d'une poursuite évolutive cervicale gauche, paramandibulaire droite et glosso pelvienne rycT4a cN2c cM0 d'un carcinome épidermoïde moyennement différencié de la commissure inter-maxillaire gauche avec extension vers la gencive inférieure et la face interne de la joue gauche, initialement stade pT3 (G1-G2, LV1, Pn1, R0) pN1 (1/24, ECE-) cM0. • 30.05.2017 buccopharyngectomie non interrompue résection mandibulaire superficielle, évidement ganglionnaire cervical gauche I-V, reconstruction par un lambeau musculo-cutané de grand pectoral gauche • du 10.08 au 28.09.2017 : radiothérapie sur le lit tumoral et le lit de l'adénopathie cervicale gauche de 66Gy et les aires ganglionnaires cervicales électives de 52.8Gy • Janvier 2018 : poursuite évolutive rpT4a rpNx R0 (nodule de perméation commissure labiale gauche et lésion ulcérée néovestibule buccal inférieur) • 19.03.2018 (CHUV) : hémi-glosso-pelvi-mandibulectomie gauche, tumorectomie jugale et labiale, maxillectomie partielle, reprise d'évidement cervical gauche, reconstruction par un lambeau composé de péroné et un ALT microanastomosés + greffe de Tiersch • Consilium CHUV 11.4.2018 : suivi clinique/Rx vu la ré-irradiation impossible • 17.05.2018 cytoponction nodule paramandibulaire gauche : cellules d'un carcinome épidermoïde, matériel ne permettant pas d'affirmer l'échantillonnage d'un ganglion lymphatique • 29.5.2018 PET : importante récidive tumorale paramandibulaire droite, infiltrant également le plancher buccal et la base de la langue avec présence de métastases ganglionnaires cervicales gauches et droites. Absence de lésion hypermétabolique en faveur d'éventuelle métastase à distance. • Décision du Tumor board d'ORL du 06.06.2018 : chimiothérapie palliative Actuellement : soins impossibles à domicile en raison de la menace respiratoire Suivi par le Dr. X et le Dr. X. • 30.05.2017 buccopharyngectomie non interrompue, résection mandibulaire superficielle, évidement ganglionnaire cervical gauche I-V, reconstruction par un lambeau musculo-cutané de grand pectoral gauche • du 10.08 au 28.09.2017 : radiothérapie sur le lit tumoral et le lit de l'adénopathie cervicale gauche de 66 Gy et les aires ganglionnaires cervicales électives de 52,8 Gy • Janvier 2018 : poursuite évolutive rpT4a rpNx R0 (nodule de perméation commissure labiale G et lésion ulcérée néo vestibule buccale inf.) • 19.03.2018 (CHUV) : hémi-glosso-pelvi-mandibulectomie gauche, tumorectomie jugale et labiale, maxillectomie partielle, reprise d'évidement cervical gauche, reconstruction par un lambeau composé de péroné et un ALT microanastomosés + greffe de Tiersch • Consilium CHUV 11.4.2018 : suivi clinique/Rx vu la réirradiation impossible • 17.05.2018 cytoponction nodule paramandibulaire gauche : cellules d'un carcinome épidermoïde, matériel ne permettant pas d'affirmer l'échantillonnage d'un ganglion lymphatique • 29.05.2018 PET : importante récidive tumorale para mandibulaire droite, infiltrant également le plancher buccal et la base de la langue avec présence de métastases ganglionnaires cervicales gauches et droites. Absence de lésion hypermétabolique en faveur d'éventuelle métastase à distance. • Décision du Tumor board d'ORL du 06.06.2018 : chimiothérapie palliative du 14.06-04.07.2018 hospitalisation en médecine car soins impossibles à domicile en raison de la menace respiratoire et début chimiothérapie palliative par Paraplatin, % FU, Ceuximab du 20.06-23.06 et Cetuximab du 25.06-04.07.2018 Suivi par le Dr. X et le Dr. Y Projection de soude. Projet : Retour à domicile Prolapse récidivant d'une iléostomie Prolapsus vaginal degré 2 Prolapsus vaginal degré 2 asymptomatique, cf POP-Q Prolapsus vaginal symptomatique le 28.07.2018. Prolapsus vésical. Prolapsus vésical le 16.07.2018 Prolapsus vésical le 16.07.2018. Prolifération histiocytaire médiastinale dans le contexte de bronchite chronique. Hyperplasie thymique. Prolongation d'arrêt de travail. Prolongement d'arrêt de travail. Prolongement de l'arrêt de travail. Pronation douloureuse Pronation douloureuse du coude droit spontanément réductible. Pronation douloureuse gauche Pronation douloureuse gauche Pronation douloureuse gauche Prontosan. Ablation de la fibrine. Pansement. Prophylaxie antibiotique par Clamoxyl IV pour portage Strepto B Suites de couches Prophylaxie anti-thrombotique par Clexane 40 mg sc. 1x/j jusqu'au prochain contrôle à 6 semaines. Contrôles réguliers de la plaie avec ablation des fils à J14 chez le médecin traitant. Contrôle radio-clinique à 6 semaines postopératoires à la consultation du Prof. X / Dr. Y. Prophylaxie anti-thrombotique par Clexane 40 mg 1x/j pendant 6 semaines postopératoires. Contrôles réguliers de plaie et ablation des fils dès J14. Contrôle rx-clinique à la consultation du Dr. Y / Dr. Z à 6 semaines. Prophylaxie antithrombotique par Xarelto 10 mg 1x/j à poursuivre durant 6 semaines postopératoires. Contrôle radio-clinique à 6 semaines et 1 année postopératoires à la consultation du Prof. X. Prophylaxie antithrombotique par Xarelto 10 mg 1x/j jusqu'à 6 semaines postopératoires. Suivi de la plaie, ablation des fils à J14. Contrôle rx-clinique à la consultation du Dr. Y / Dr. Z à 6 semaines. Prophylaxie avec Amoxicilline Prophylaxie d'escarre avec matelas Nimbus Stomathérapie Prophylaxie post-expositionnelle VIH. Prophylaxie pour ossification hétérotopique par Indométacine pour 4 semaines. Prophylaxie thrombo-embolique par Clexane 40 mg 1x/j sc dès 6h postopératoire durant l'hospitalisation puis relais par Xarelto 10 mg pour les 6 prochaines semaines. Contrôles réguliers de plaie (3x/semaine) avec ablation du pansement Comfeel à J14. Pas d'ablation de fils nécessaire ; fils résorbables. Contrôle radio-clinique à 6 semaines postopératoires à la consultation du Prof. X / Dr. Y. Prophylaxie thrombo-embolique par Clexane 40 mg sc 1x/j pour 10 jours. Contrôles réguliers de plaie par les soins à domicile avec ablation des fils à J15 chez le médecin traitant. Prophylaxie thrombo-embolique par Clexane 20 mg s.c. 1x/j dès 6 heures post-opératoires et durant l'hospitalisation. Contrôles réguliers de la plaie avec ablation des agrafes à 10 jours post-opératoires. Contrôle radio-clinique à 2 mois postopératoires à la consultation du Prof. X / Dr. Y. Prophylaxie thrombo-embolique par Clexane 20 mg 1x/j à poursuivre pendant le séjour de rééducation à Billens. Contrôles réguliers de la plaie au travers du pansement Comfeel qui est à enlever à J14 ; fils résorbables. Contrôle rx-clinique à la consultation du Dr. Y / Dr. Z à 6 semaines. Poursuite des investigations et prise en charge des troubles de la marche et de l'équilibre (Schellong, pallesthésie, réadaptation physique). Prophylaxie thrombo-embolique par Clexane 20 mg 1x/j sous-cut. durant l'hospitalisation, puis Xarelto 10 mg à la sortie de la rééducation jusqu'à 6 semaines postopératoires. Contrôle rx-clinique à la consultation du Prof. X / Dr. Y à 6 semaines. Contrôle neurologique à la consultation de la Dr. Y le 18.10.2018. Prophylaxie thrombo-embolique par Clexane 20 mg 1x/j sous-cut. pour un total de 3 mois postop selon ordre des néphrologues. Contrôle radio-clinique à 6 semaines à la consultation du Prof. X. Prophylaxie thrombo-embolique par Clexane 40 mg s.c. 1x/j Contrôles réguliers de la plaie avec ablation des fils à J14. Contrôle radio-clinique à 6 semaines postopératoires aux Pays-Bas. Prophylaxie thromboembolique par Clexane 40 mg sc 1x/j pendant 6 semaines postopératoires. Contrôles réguliers de la plaie et ablation des fils à J14. Contrôle radio-clinique à 6 semaines à la consultation du Prof. X / Dr. Y. Prophylaxie thrombo-embolique par Clexane 40 mg s.c. 1x/j jusqu'à charge complète. Surveillance régulière des plaies et ablation des fils à J14 chez le médecin traitant. Contrôle rx-clinique à la consultation du Dr. Y / Dr. Z à 8 semaines. Prophylaxie thrombo-embolique par Clexane 40 mg sc 1x/j jusqu'à 6 semaines. Contrôles réguliers de la plaie réfection régulière du pansement (3x/semaine) avec ablation des fils à J14 chez le médecin traitant. Contrôle radio-clinique à 6 semaines postopératoires à la consultation du Dr. Y / Dr. Z. Prophylaxie thromboembolique par Clexane 40 mg sc 1x/j pendant 6 semaines postopératoires. Contrôles réguliers de la plaie avec ablation des fils à J14 chez le médecin traitant. Contrôle radio-clinique dans 6 semaines à la consultation du Prof. X / Dr. Y. Prophylaxie thrombo-embolique par Clexane 40 mg sc 1x/j pendant 6 semaines. Contrôles réguliers de la plaie avec ablation des fils à J15. Contrôle radio-clinique à 6 semaines postopératoires à la consultation du Dr. Y. Prophylaxie thrombo-embolique par Clexane 40 mg 1x/j dès 6h postopératoire et jusqu'à charge complète. Contrôles réguliers de la plaie par les soins à domicile et en stomatothérapie. Contrôle clinique à 6 semaines postopératoires à la consultation du Dr. Y / Dr. Z. Prophylaxie thrombo-embolique par Clexane 40 mg 1x/j dès 6h postopératoires et durant l'hospitalisation, puis relais par du Xarelto 10 mg pour les 6 prochaines semaines. Ablation de la ceinture de hanche à 48 h. Premier pansement à J2, Contrôles réguliers de la plaie avec ablation du pansement Comfeel à J14 post-opératoires.Pas d'ablation de fils nécessaire ; fils résorbables. Contrôle RX à J1. Contrôle radio-clinique à 6 semaines post-opératoires à la consultation du Dr. X / Dr. X. Prophylaxie thrombo-embolique par Clexane 40 mg 1x/j dès 6h postopératoires et jusqu'à la fin du séjour avec relais par Xarelto 10 mg pour les 6 prochaines semaines. Contrôles réguliers de la plaie avec ablation du pansement Comfeel à J14. Pas d'ablation de fils nécessaire ; fils résorbables. Contrôle radio-clinique à 6 semaines postopératoires à la consultation du Dr. X / Dr. X. Prophylaxie thrombo-embolique par Clexane 40 mg 1x/j durant le séjour puis relais par Xarelto 10 mg 1x/j pendant 6 semaines. Contrôles réguliers de la plaie avec ablation du pansement Comfeel à J14. Pas d'ablation de fils nécessaire ; fils résorbables. Contrôle radio-clinique à 6 semaines post-opératoires à la consultation du Dr. X. Prophylaxie thrombo-embolique par Clexane 40 mg 1x/j jusqu'au prochain contrôle. Contrôles réguliers de la plaie avec ablation des fils à J15 chez le médecin traitant. Prévoir un bilan vitaminique. Contrôle radio-clinique à 6 semaines post-opératoires à la consultation du Dr. X / Dr. X. Prophylaxie thrombo-embolique par Clexane 40 mg 1x/j pendant 6 semaines. Contrôles réguliers de la plaie avec ablation des fils et du pansement Comfeel à J15 chez le médecin traitant. Pas d'ablation de fils nécessaire ; fils résorbables. Contrôle radio-clinique à 6 semaines post-opératoires à la consultation du Dr. X. Prophylaxie thrombo-embolique par Clexane 40 mg 1x/j pour 3 mois. Contrôle radio-clinique à 6 semaines post-opératoires et à 3 mois post-opératoires à la consultation du Dr. X / Dr. X. Prophylaxie thrombo-embolique par Clexane 40 mg 1x/j pour 6 semaines postopératoires. Contrôle radio-clinique (hanche et épaule G) à la consultation du Dr. X / Dr. X à 6 semaines. Prophylaxie thrombo-embolique par Clexane 40 mg, 1x/j pour 6 semaines postopératoires. Contrôles réguliers de plaies, ablation des fils dès J14 par le médecin traitant. Contrôle radio-clinique à 6 semaines à la consultation du Dr. X / Dr. X avec discussion du rapport anatomopathologique Promed (reçu après départ du patient). Prophylaxie thrombo-embolique par Clexane 40 mg 1x/j pour 6 semaines. Contrôles réguliers de la plaie avec ablation des fils à J15 chez le médecin traitant. Contrôle radio-clinique à 6 semaines postopératoires à la consultation du Dr. X / Dr. X. Prophylaxie thrombo-embolique par Clexane 40 mg 1x/j pour 6 semaines. L'intervention est à planifier une fois la cheville détuméfiée. Prophylaxie thrombo-embolique par Clexane 40 mg 1x/j sc jusqu'à charge complète. Réfection régulière du pansement par Adaptic et compresse (2x/semaine). Ablation des fils à J14 post-opératoires chez le médecin traitant. Contrôle clinique dans 1 semaine à la consultation du Dr. X. Prophylaxie thrombo-embolique par Clexane 40 mg 1x/j s.c. jusqu'à charge complète. Contrôles réguliers de la plaie du pied à D avec ablation des fils le 16.07.2018 à la consultation du Dr. X. Contrôle radio-clinique à 6 semaines post-opératoires à la consultation du Dr. X. Prophylaxie thrombo-embolique par Clexane 40 mg 1x/j sc jusqu'à 6 semaines. Poursuite de l'antibiothérapie par Furadantin 100 mg 2x/j (patient suivi par son médecin traitant). Contrôles réguliers de la plaie avec ablation des fils à J14 post-opératoires chez le médecin traitant. Contrôle radio-clinique à 6 semaines à la consultation du Dr. X. Prophylaxie thrombo-embolique par Clexane 40 mg 1x/j s.c. pour 6 semaines ou jusqu'à charge complète. Contrôles réguliers de la plaie du pied à D avec ablation des fils à J14. Contrôle radio-clinique à 6 semaines post-opératoires à la consultation du Dr. X / Dr. X. Prophylaxie thrombo-embolique par Clexane 40 mg 1x/j sc pour 6 semaines. Contrôles réguliers de la plaie avec ablation des fils à J14. Contrôle radio-clinique à 6 semaines post-opératoires à la consultation du Dr. X / Dr. X. Prophylaxie thrombo-embolique par Clexane 40 mg 1x/j s.c. pour 8 semaines postopératoires. Contrôles réguliers de plaies, ablation des fils à J14 chez le médecin traitant. Contrôle radio-clinique à la consultation du Dr. X / Dr. X à 8 semaines. Prophylaxie thrombo-embolique par Clexane 40 mg 1x/j sous-cut. jusqu'à charge complète. Contrôles de la plaie au travers du pansement Comfeel qui est à enlever à J14 chez le médecin traitant ; fils résorbables. Contrôle clinique à la consultation du Dr. X à 4 semaines. Prophylaxie thrombo-embolique par Clexane 40 mg 1x/j sous-cut. jusqu'à 6 semaines postopératoires. Contrôles réguliers de la plaie opératoire, ablation des fils à J14. Contrôle radio-clinique à la consultation du Dr. X / Dr. X à 6 semaines. Prophylaxie thrombo-embolique par Clexane 40 mg 1x/j sous-cut. jusqu'à 6 semaines postopératoires. Ablation des agrafes genou G à J14. Ablation du pansement Comfeel poignet D à J14 chez le médecin traitant (fils résorbables). Contrôle radio-clinique (rotule G et radius distal D) à la consultation Dr. X / Dr. X à 6 semaines. Prophylaxie thrombo-embolique par Clexane 60 mg 1x/j jusqu'à charge complète. Contrôles réguliers de la plaie avec ablation des fils à J15 chez le médecin traitant. Contrôle radio-clinique à 6 semaines post-opératoires à la consultation du Dr. X. Prophylaxie thrombo-embolique par Xarelto jusqu'au 13.07.2018. Poursuite du traitement antituberculeux pour 9 mois au total selon ordre des infectiologues. Consultation chez le Dr. X infectiologue le 26.07.2018 à 11h00. Contrôle radio-clinique à la consultation du Dr. X dans 4 semaines. Prophylaxie thrombo-embolique par Xarelto 10 mg jusqu'à 6 semaines postopératoires. Contrôle radio-clinique à la consultation du Dr. X / Dr. X à 6 semaines. Prophylaxie thrombo-embolique par Xarelto 10 mg jusqu'à 6 semaines postopératoires. Contrôles réguliers de la plaie au travers du pansement Comfeel qui est à enlever à J14 (ou avant si perte d'étanchéité) chez le médecin traitant ; fils résorbables. Contrôle radio-clinique à la consultation du Dr. X à 6 semaines. Prophylaxie thrombo-embolique par Xarelto 10 mg jusqu'au prochain contrôle le 23.07.2018. Poursuite de l'antibiothérapie par Co-amoxicilline 1 g 3x/j du 29.06.2018 jusqu'au 15.09.2018. Contrôles réguliers de la plaie chez le médecin traitant. Contrôle radio-clinique le 23.07.2018 à la consultation du Dr. X / Dr. X. Prophylaxie thrombo-embolique par Xarelto 10 mg pendant 6 semaines postopératoires. Ablation du pansement Comfeel à J14, fils résorbables. Contrôle radio-clinique à la consultation du Dr. X / Dr. X à 6 semaines. Prophylaxie thrombo-embolique par Xarelto 10 mg pendant 6 semaines. Contrôles de la plaie au travers du pansement Comfeel qui est à enlever à J14 chez le médecin traitant ; fils résorbables. Contrôle radio-clinique à la consultation du Dr. X / Dr. X à 6 semaines. Prophylaxie thrombo-embolique par Xarelto 10 mg pendant 6 semaines. Contrôles réguliers de la plaie à travers le pansement Comfeel avec ablation de celui-ci à J14. Pas d'ablation de fils nécessaire ; fils résorbables. Contrôle radio-clinique à 6 semaines post-op à la consultation du Dr. X / Dr. X. Prophylaxie thrombo-embolique par Xarelto 10 mg pour 6 semaines. Contrôles réguliers de la plaie avec ablation du pansement Comfeel à J14 chez le médecin traitant. Pas d'ablation de fils nécessaire ; fils résorbables. Contrôles radio-cliniques à 6 semaines post-opératoires à la consultation du Dr. X / Dr. X.Prophylaxie thrombo-embolique par Xarelto 10 mg 1 x/j per oral jusqu'à 6 semaines postopératoires. Contrôles réguliers de plaie au travers du pansement Comfeel qui est à enlever à J14; fils résorbables. Contrôle radio-clinique à la consultation du Dr. X à 6 semaines. Prophylaxie thrombo-embolique par Xarelto 10 mg 1 x/j jusqu'à charge complète. Contrôles réguliers de la plaie au travers du pansement Comfeel qui est à enlever à J14; fils résorbables. Contrôle rx-clinique à la consultation du Dr. X à 6 semaines. Prophylaxie thrombo-embolique par Xarelto 10 mg 1 x/j jusqu'à 6 semaines postopératoires. Contrôles réguliers au travers du pansement Comfeel qui est à enlever à J14 chez le médecin traitant; fils résorbables. Contrôle rx-clinique à la consultation du Dr. X/Dr. X à 6 semaines. Prophylaxie thrombo-embolique par Xarelto 10 mg 1 x/j pour 10 jours. Ablation des fils en regard de la prise du greffon TQ et du pansement Comfeel à J14 chez le médecin traitant; fils résorbables sous le Comfeel. Contrôle rx-clinique à la consultation du Dr. X à 6 semaines. Prophylaxie thrombo-embolique par Xarelto 10 mg 1 x/j pour 4 semaines. Contrôle clinique dans 4 semaines chez le médecin traitant. En cas d'évolution défavorable, nous conseillons au patient de reprendre contact avec notre service. Prophylaxie thrombo-embolique 40 mg sc 1 x/j jusqu'au 05.07.2018 (sera réévalué en consultation ambulatoire). Contrôle clinique dans 1 semaine à la consultation du Dr. X / Dr. X. Proposer au médecin de famille d'organiser un scanner thoracique afin de détecter un éventuel cancer pulmonaire, un scanner abdominal aurait déjà été fait par le médecin de famille et serait normal d'après le patient. Proposer au médecin traitant de compléter l'investigation de la perte pondérale par un scanner thoracique afin de chercher une éventuelle tumeur pulmonaire si ceci n'est pas encore fait. Ad US de la cheville. Contrôle clinique après l'US de la cheville pour investigation de l'oedème. Proposition : • Mise en suspend de la médication de la patiente, à reprendre en fonction de l'évolution clinique • Traitement symptomatique en fonction de son évolution Proposition : • Poursuivre l'antibiothérapie pour un total de 14 jours au total • Suivi électrolytique et substitution • Réévaluation angiologique à distance de la chirurgie orthopédique • Sevrage sonde vésicale une fois mobilisation suffisante Proposition : • Réintroduction de la Tamsulosine en fonction de tolérance • Suite oncologique organisée chez le Dr. X à Payerne Proposition : • Contrôle à votre consultation le jeudi 02.08.2018 • Majoration du Nebilet en fonction tolérance • Une nouvelle coronarographie est à prévoir dans 6 mois afin d'évaluer le tronc commun Proposition d'angio-CT intestinale lors de la prochaine survenue de douleurs abdominales. Prescription de Trinitrine en réserve afin d'évaluer la réponse à la douleur. Proposition d'approfondir les investigations en ambulatoire concernant l'étiologie. Proposition de bilan angiologique. Traitement d'épreuve avec bas de contention avant-pied jusqu'au genou. La patiente appellera l'angiologue lundi 30.07.2018. Proposition de diminuer la dose de Sintrom ce jour et de contrôler la crase chez le médecin traitant d'ici la fin de la semaine. Proposition de poursuite du traitement par Xyzal en cas de démangeaisons ou d'oedème. Réévaluation au retour de vacances de l'évolution naturelle. Pas de traitement topique étant donné que l'origine reste indéterminée. Proposition de recontacter son médecin traitant pour obtenir des informations plus claires sur la présence ou non d'une arythmie (WPW confirmée/infirmée par le cardiologue traitant) et selon nouvelle consultation cardiologique à organiser. • D'ici là, nouveau contrôle expliqué de ne pas faire de sport intensif. Proposition de référer le patient chez un ORL si persistance des symptômes. Proposition de rendez-vous en consultation ambulatoire des urgences dans 24h-48 heures. Le patient téléphonera le 19.07.18, car il n'a pas de téléphone. Xyzal 5 mg et Dafalgan 1 g, donnés au patient. Proposition de suivi urologique auprès du Dr. X à la sortie. Proposition d'un angio-CT intestinal lors du prochain passage aux urgences pour douleurs abdominales. Trinitrite en réserve pour voir la réponse à la douleur. Proposition d'un transfert en médecine si surveillance neurochirurgicale pour prise en charge de multiples problèmes. Discuter d'une réadaptation après le séjour aigu. Appeler la liaison (patiente déjà suivie par le CMS 1 x/j). Proposition de poursuivre les investigations par un éventuel PET-CT et de réadresser au besoin la patiente en oncologie. Sur demande de la patiente et avec accord du médecin traitant, elle va prendre contact avec Dr. X afin de rediscuter de la pertinence de poursuivre les investigations selon son souhait. Propositions : • Contrôle de la TSH à 1 mois de traitement (9 août), puis tous les 6 mois. • Contrôle de l'anémie dans 10 jours et évaluation du traitement par Aranesp par le médecin traitant • Prise en charge cardiologique et contrôle de la Digoxinémie chez son cardiologue traitant. • Contrôle INR et adaptation du traitement Marcoumar à prévoir le 23.07. Prostatectomie partielle 2007 Cure tunnel carpien ddc Arthroscopie genou G 2012 Semi-amputation phalange distale de l'index droit Antécédents familiaux cardiaques: père décédé d'IDM à 54 ans, sœur avec coronaropathie Prostatectomie radicale pour carcinome de la prostate (2016) PTH bilatérale Prostatectomie radicale pour carcinome de la prostate (2016) PTH bilatérale Prostatisme avec épisodes de pollakiurie Prostatisme avec sonde vésicale à demeure. Hypertension artérielle traitée. Prostatite aiguë. Prostatite aiguë. Prostatite aiguë + balanite depuis le 25.06.2018 avec : • Écoulement purulent au niveau de la sonde urinaire • Douleurs au toucher rectal. Prostatite aiguë le 21.07.2018 • Contrôle biologique et clinique à 48h. Prostatite aiguë le 21.07.2018. DD: pyélonéphrite bilatérale possiblement concomitante. Prostatite chronique à germe indéterminé le 30.03.2017. Lombalgies non déficitaires suite à un accident en 1999. Prostatite chronique à germe indéterminé le 30.03.2017. Lombalgies non déficitaires suite à un accident en 1999. Prostatite en juillet 2012. Maladie de Ménière (un épisode). Status après sigmoïdectomie et colostomie selon Hartmann le 30.10.2012 pour un adénocarcinome du recto-sigmoïde. Le 18.03.2013, Dr. X: ablation de la colostomie et rétablissement de la continuité colo-rectale latéro-terminale avec cholécystectomie. Sonde vésicale du 18 au 21.03.2013. Sonde nasogastrique du 18 au 20.03.2013. Drain Jackson du 18 au 21.03.2013. Légère cholécystite chronique avec foyers de métaplasie pseudo-pylorique et de métaplasie intestinale. Discrète cholestérose de la muqueuse de la vésicule biliaire. Dans le matériel examiné, pas de signes de malignité. Crise d'angoisse. Prostatite le 14.07.2018. Prostatites à répétition : • Dernier épisode en juin 2018. Résection transurétrale de la prostate en 2006. Thromboses veineuses profondes à répétition en 2004, sous Sintrom. Infection urinaire haute à Citrobacter koseri le 30.06.2016, DD: prostatite aiguë sur prostatite chronique. Prostatitis le 08.07.2018 • Anamnestic aucun risque pour STD • St.n. TURP à bénigne hyperplasie prostatique (16.01.2018, fait par Dr. X) • St. n. Prostatitis avec Harnretention 11/2017 Prostate hyperplasie, sous Omix Polyarthrite, anciennement sous MTX et acide folique (jusqu'il y a environ 1 an)Hüftarthrose chronische Rückenschmerzen Protection Bladder scan : 315 ml aux urgences Bladder scan le 06.07.2018 : 260 ml aux urgences Proteinelektrophorese ausstehend Komplement C3/C4 ausstehend Dermatologische Konsultation + Hautbiopsie aujourd'hui 13.07. um 15.30, Inselspital Bern Dermovate Creme lokal 2x/täglich pour 1 semaine Klinische Kontrolle beim Rheumatologen Dr. X wird durch die Pat organisiert. Protein-energy malnutrition ____________________________________________________ Malnutrition protéino-énergétique Prothèse bipolaire hanche G. (OP le 16.05.2018) Prothèse céphalique hanche droite le 13.02.2008 sur pseudarthrose post fracture impactée col fémoral ostéosynthésée par double vissage le 12.08.2007. Prothèse totale du genou droit en 2007 sur gonarthrose valgisante. Prothèse totale de la hanche gauche en 2001 sur coxarthrose. Prothèse totale de l'épaule droite sur omarthrose en mai 2009. Erysipèle du membre inférieur droit sur ulcère malléole interne en juillet 2013. Opération de cataracte et glaucome à angle fermé de l'oeil gauche en juillet 2010. Déchirure minime de la paupière supérieure gauche. Fracture du Lisfranc pied gauche, le 17.02.2017. Traumatisme crânien simple le 19.01.2018 - sans perte de connaissance. Prothèse du genou gauche Douleurs abdominales diffuses et rectorragies intermittentes Hypotension orthostatique d'origine médicamenteuse (Madopar, Furospir), DD : dysautonomie dans le cadre du syndrome Parkinsonien Prothèse épaule G Fracture zygomatique S/p trauma crânien en 2015 Prothèse genou droit. Prothèse totale de hanche gauche. Prostatectomie ouverte en juillet 2014 (Dr. X). Empyème pleurale à gauche sur pneumonie acquise en communauté à Fusobacterium, le 21.06.2017. • CURB-65 4 points, Score Fine 119 points. • post-2 semaines de traitement en ambulatoire par céfuroxime jusqu'au 20.06.2017. • radiographie du thorax du 21.06.2017 : épanchement pleural gauche. • CT-scan thoracique post-ponction pleurale le 21.06.2017 : foyer de condensation pulmonaire intéressant la quasi-totalité du lobe inférieur gauche avec des zones de nécrose de taille infra-centimétrique, sans argument pour un empyème. • CT-scan thoracique le 27.06.2017 : infection d'atélectasie basale gauche avec petite zone d'abcédation probable, en amélioration par rapport au comparatif. Épanchement cloisonné associé avec prise de contraste pleural. • ponction pleurale le 21.06.17 : 500 ml, liquide trouble, pH 6.9, 100'000 éléments (prédominance neutrophiles), culture négative, Antigène Pneumocoque négatif. • drain pleural posé en radiologie (Dr. X) le 27.06.2017. • drain thoracique (Dr. X) le 27.06.2017. • Meropenem du 21.06.2017 au 22.06.2017. • Décortication par thoracotomie le 29.06.2017 à l'Inselspital. Prothèse genou droit Prothèse totale de hanche gauche Prostatectomie ouverte en juillet 2014 (Dr. X) Empyème pleurale à gauche sur pneumonie acquise en communauté à Fusobacterium, le 21.06.2017 • CURB-65 4 points, Score Fine 119 points • post-2 semaines de traitement en ambulatoire par céfuroxime jusqu'au 20.06.2017 • radiographie du thorax du 21.06.2017 : épanchement pleural gauche • CT-scan thoracique post-ponction pleurale le 21.06.2017 : foyer de condensation pulmonaire intéressant la quasi-totalité du lobe inférieur gauche avec des zones de nécrose de taille infra-centimétrique, sans argument pour un empyème • CT-scan thoracique le 27.06.2017 : infection d'atélectasie basale gauche avec petite zone d'abcédation probable, en amélioration par rapport au comparatif. Épanchement cloisonné associé avec prise de contraste pleural • ponction pleurale le 21.06.17 : 500 ml, liquide trouble, pH 6.9, 100'000 éléments (prédominance neutrophiles), culture négative, Antigène Pneumocoque négatif • drain pleural posé en radiologie (Dr. X) le 27.06.2017 • drain thoracique (Dr. X) le 27.06.2017 • Meropenem du 21.06.2017 au 22.06.2017 • Décortication par thoracotomie le 29.06.2017 à l'Inselspital Prothèse genou droit. Prothèse totale de hanche gauche. Prostatectomie ouverte en juillet 2014 (Dr. X). Empyème pleurale à gauche sur pneumonie acquise en communauté à Fusobacterium, le 21.06.2017. • CURB-65 4 points, Score Fine 119 points. • post-2 semaines de traitement en ambulatoire par céfuroxime jusqu'au 20.06.2017. • radiographie du thorax du 21.06.2017 : épanchement pleural gauche. • CT-scan thoracique post-ponction pleurale le 21.06.2017 : foyer de condensation pulmonaire intéressant la quasi-totalité du lobe inférieur gauche avec des zones de nécrose de taille infra-centimétrique, sans argument pour un empyème. • CT-scan thoracique le 27.06.2017 : infection d'atélectasie basale gauche avec petite zone d'abcédation probable, en amélioration par rapport au comparatif. Épanchement cloisonné associé avec prise de contraste pleural. • ponction pleurale le 21.06.17 : 500 ml, liquide trouble, pH 6.9, 100'000 éléments (prédominance neutrophiles), culture négative, Antigène Pneumocoque négatif. • drain pleural posé en radiologie (Dr. X) le 27.06.2017. • drain thoracique (Dr. X) le 27.06.2017. • Meropenem du 21.06.2017 au 22.06.2017. • Décortication par thoracotomie le 29.06.2017 à l'Inselspital. Prothèse totale de hanche gauche. Prothèse totale de hanche gauche. Rectorragie le 11.04.2018. Pneumonie basale gauche. Lipothymie vaso-vagale. Insuffisance rénale aiguë sur déshydratation avec créatinine à 128 mcmol/l et urée à 9.6 mmol/l le 10.04.2018. Prothèse totale de la hanche droite en 1997, status post-fracture col du fémur droit en 1970 S/p clou gamma gauche Hernie discale en 1969 S/p opération de la cataracte Status post-pneumothorax post-pose de sonde le 26.05.2014 S/p sepsis d'origine urinaire avec bactériémie à E. coli le 23.05.2018 Traumatisme crânien simple après la chute mécanique le 23.05.2018 Pneumonie nosocomiale basale droite le 25.05.2018 Leucocytose à 15 G/l avec déviation gauche sans foyer clair le 01.06.2018 Anémie macrocytaire normochrome le 23.05.2018 probablement d'origine infectieuse Escarres aux talons de deux côtes le 25.05.2018 Prothèse totale de la hanche droite en 2006 par le Dr. X à la clinique générale, avec : • révision de la prothèse totale de hanche droite avec changement de la cupule le 31.08.2016 (Dr. X, Clinique Générale) et hématome cicatriciel avec saignement actif de la plaie opératoire de la hanche droite. Lypothymie probablement d'origine cardiogénique le 28.12.2016. Opération de l'estomac, à pister ? Chute secondaire à des troubles de l'équilibre et de la marche avec :• glutéalgie droite d'origine indéterminée probablement sur contusion • déficit vitaminique global • troubles cognitifs importants • malnutrition protéino-énergétique légère. Troubles cognitifs avancés dans le contexte d'une probable démence avec MMS à 14/30 et test de la montre à 1/7 le 18.12.2017. Fracture sous capitale impactée de l'humérus droit le 24.11.2017 avec gilet orthopédique pour une durée totale de 6 semaines. Hypertension artérielle avec introduction de Lisinopril le 18.12.2017. Angoisse. Déficit vitaminique : • Vitamine D à 12 nmol/l • Acide folique à 2.8 ng/ml. Malnutrition protéino-énergétique légère. Flutter auriculaire à réponse ventriculaire normocarde symptomatique (discuter introduction d'une anticoagulation, compte tenu de l'âge, des comorbidités et du risque de chute qui semble relativement élevé). Douleur abdominale le 21.06.2018 sur globe vésical (sondé) et constipation. Prothèse totale de la hanche droite en 2006 Prothèse totale de la hanche gauche en 1997 Appendicectomie en 2003 Anémie normochrome et normocytaire à 84g/l le 20.05.2014 d'origine multifactorielle : • Diagnostics différentiels : hémorragique, tumorale, déficit vitaminique (B12 et acide folique) US voies urinaires le 20.05.2017 : kyste cortical simple du pôle inférieur du rein gauche mesuré à 28mm de plus grand axe ; pas de mise en évidence de caillot ni de lésion pariétale franche Hémoglobine à 73g/l le 29.05.2017 : transfusion d'1 culot érythrocytaire le 29.05.2017 Hyponatrémie à 132mmol/l le 20.05.2017 avec : • Sodium urinaire à 21mmol/l Insuffisance rénale aiguë sur chronique le 20.05.2017 avec : • Créatinine à 129µmol/l, Clearance selon CKD-EPI à 36ml/min • Fraction d'éjection du sodium 12% : pré-rénale Déficit en vitamine D Oedème des membres inférieures • dans le cadre de la réhydratation et renutrition Torem Hémorragie digestive haute probable le 04.09.2017 avec : • Anémie normocytaire hypochrome arégénérative à 69g/l Mise en suspens de l'ASA, des antihypertenseurs et du bétabloqueur du 05.09.2017 au 11.09.2017 2 CE le 05.09. et le 08.09.2017 Pantozol iv puis per os Maltofer Sepsis d'origine urinaire le 04.09.2017 RX thorax le 05.09.2017 : pas de foyer pulmonaire Urotube le 05.09.2017 : positif pour Proteus Mirabilis (sensible à ceftriaxone, résistant au bactrim) et Enterococcus faecalis 2 paires d'Hémocultures le 05.09.2017 : négatif Rocéphine 2g IV du 05.09.2017 au 11.09.2017 Contrôle des urines le 08.09.2017 : pas de germe trouvé, sédiment propre Episode de tachycardie supraventriculaire asymptomatique à 155 bpm aux urgences, spontanément résolutif • nouvel épisode le 08.09.2017 DD dans le contexte d'anémie et infectieux Manoeuvre de Valsalva le 08.09.2017 : sans effet Massage sinus carotidien le 08.09.2017 : sans effet Reprise beta-bloquant le 09.09.2017 Holter posé le 07.09.2017 Insuffisance rénale AKIN I aiguë d'origine pré-rénale le 04.09.2017 Spot urinaire : FE urée 33% Suivi laboratoire Hydratation Metformine en suspens Mycose buccale le 05.09.2017 Diflucan pendant 6 jours : du 05.09.2017 au 11.09.2017 Mycostatin du 05.09.2017 au 11.09.2017 Dénutrition protéino-calorique sévère avec anorexie et troubles électrolytiques SNG avec renutrition entérale du 07.09. au 15.09 Suivi électrolytiques réguliers et correction des troubles Consilium pharmacologie clinique Prothèse totale de la hanche droite le 22.06.2018. Prothèse totale de la hanche droite en 1998. Prothèse totale de la hanche gauche en 1997 Appendicectomie en 2003 Prothèse totale de la hanche droite en 2006 Anémie normochrome et normocytaire à 84g/l le 20.05.2014 d'origine multifactorielle : • Diagnostics différentiels : hémorragique, tumorale, déficit vitaminique (B12 et acide folique) Ultrason voies urinaires le 20.05.2017 : kyste cortical simple du pôle inférieur du rein gauche mesuré à 28mm de plus grand axe ; pas de mise en évidence de caillot ni de lésion pariétale franche Hémoglobine à 73g/l le 29.05.2017 : transfusion d'un culot érythrocytaire le 29.05.2017 Hyponatrémie à 132mmol/l le 20.05.2017 avec : • Sodium urinaire à 21mmol/l Insuffisance rénale aiguë sur chronique le 20.05.2017 avec : • Créatinine à 129µmol/l, Clearance selon CKD-EPI à 36ml/min • Fraction d'éjection du sodium 12% : pré-rénale Déficit en vitamine D Hémorragie digestive haute probable le 04.09.2017 avec : • Anémie normocytaire hypochrome arégénérative à 69g/l • Mise en suspens de l'ASA, des antihypertenseurs et du bétabloqueur du 05.09.2017 au 11.09.2017 • 2 CE le 05.09. et le 08.09.2017 • Pantozol en intraveineux puis par voie orale • Maltofer Sepsis d'origine urinaire le 04.09.2017 Radiographie du thorax le 05.09.2017 : pas de foyer pulmonaire Urotube le 05.09.2017 : positif pour Proteus Mirabilis (sensible à ceftriaxone, résistant au bactrim) et Enterococcus faecalis 2 paires d'Hémocultures le 05.09.2017 : négatif Rocéphine 2g en intraveineux du 05.09.2017 au 11.09.2017 Contrôle des urines le 08.09.2017 : pas de germe trouvé, sédiment propre Episode de tachycardie supraventriculaire asymptomatique à 155 bpm aux urgences, spontanément résolutif • nouvel épisode le 08.09.2017 DD dans le contexte d'anémie et infectieux Manoeuvre de Valsalva le 08.09.2017 : sans effet Massage sinus carotidien le 08.09.2017 : sans effet Reprise beta-bloquant le 09.09.2017 Holter posé le 07.09.2017 Insuffisance rénale AKIN I aiguë d'origine pré-rénale le 04.09.2017 Spot urinaire : FE urée 33% Suivi laboratoire Hydratation Metformine en suspens Mycose buccale le 05.09.2017 Diflucan pendant 6 jours : du 05.09.2017 au 11.09.2017 Mycostatin du 05.09.2017 au 11.09.2017 Dénutrition protéino-calorique sévère avec anorexie et troubles électrolytiques Prothèse totale de la hanche gauche en 2007 (Dr. X). • Révision en 2013 pour intoxication au Cobalt (Dr. X). Bursite bactérienne prépatellaire D à Staph. aureus en mars 2014 : • Bursectomie genou droit le 11.03.2014. Status post-AVC du pont para-médian en mars 2007 : • Hémisyndrome sensitivo-moteur brachio-crural gauche. • Status post-fermeture de foramen ovale en mai 2007. Hématome muscle iliaque gauche spontané le 07.06.2018 : • Contexte d'anticoagulation par Xarelto (20 mg/jour) pour embolies pulmonaires segmentaires le 22.08.2017. Anticoagulation par Xarelto en suspens du 07.06 au 12.06.2018. Reprise à demie dose : 10 mg 1x/jour. Prothèse totale de la hanche gauche en 2009 et droite en 2008 Thrombose veine poplitée et veine iliaque gauche juillet 2006 Dermatite séborrhéique le 24.01.2017 Poussée d'arthrite microcristalline pluri-articulaire le 24.01.2017 : • consilium rhumatologique : proposition d'introduire un traitement d'Allopurinol afin d'éviter les complications à long terme Poussée de maladie de Crohn sévère le 24.01.2017 Rectite dans le contexte de maladie de Crohn le 20.07.2017 • Rectoscopie (Dr. X) le 20.07.2017 : rectite hémorragique, pas d'abcès visualisé • Prednisone en schéma dégressif dès le 21.07.2017, puis Budenofalk dès le 27.07.2017 Arthralgies métatarso-phalangiennes bilatérales le 23.07.2017 • DD : crise de goutte, polyarthrite liée au Crohn décompensée dans le contexte de rectite • Prednisone en schéma dégressif dès le 21.07.2017 • Poursuite de l'Allopurinol Prothèse totale de la hanche gauche en 2009 et droite en 2008 Thrombose veine poplitée et veine iliaque gauche juillet 2006 Dermatite séborrhéique le 24.01.2017 Poussée d'arthrite microcristalline pluri-articulaire le 24.01.2017 : • consilium rhumatologique : proposition d'introduire un traitement d'Allopurinol afin d'éviter les complications à long terme Arthralgies métatarso-phalangiennes bilatérales le 23.07.2017 • diagnostic différentiel : crise de goutte, polyarthrite liée au Crohn décompensée dans le contexte de rectite • Prednisone en schéma dégressif dès le 21.07.2017 • Poursuite de l'Allopurinol Prothèse totale du genou gauche pour gonarthrose en 2008 Infarctus du myocarde en 1976 Fracture du nez traitée par ostéosynthèse en 1975 Ulcère fundus estomac Forrest III avec anémie spoliative sur hémorragie digestive le 20.12.2016 Prothèse totale du genou gauche pour gonarthrose en 2008 Infarctus du myocarde en 1976 Fracture du nez traitée par ostéosynthèse en 1975 Ulcère fundus estomac Forrest III avec anémie spoliative sur hémorragie digestive le 20.12.2016 Bactériémie à départ urinaire sur Serratia M. avec : • Hémocultures positives • Antibiothérapie par Rocéphine 2g intraveineux • Antibiothérapie par Ciproxine 500mg • Bactrim 800/160mg Prothèse totale du genou gauche Stent X2 Cholécystectomie Prothèse totale genou des deux côtés Arthrodèse chevilles des deux côtés Prothèse totale genou des deux côtés Arthrodèse chevilles des deux côtés Prothèse totale genou droit (opération à Berne). Prothèse totale genou droit. TEP droite sur arthrite microcristalline. Péritonite secondaire sur perforation du côlon transverse. Médiastinite après remplacement de valve. Abcès tunnel carpien opéré. Cure du tunnel carpien, canal de Dupuytren. TURP. Monoarthrite (IPP) de 5ème doigt de la main gauche. Suspicion de malnutrition avec perte de poids, perte pondérale de 7-8 kg en 2 mois. Anémie normochrome normocytaire. Péritonite secondaire sur perforation du côlon transverse. Acutisation d'une IRC stade II le 24.11.2016. Cholécystite lithiasique. Intoxication d'opiacé dans le contexte d'insuffisance rénale aiguë. Insuffisance rénale aiguë AKIN II d'origine pré-rénale le 12.04.2017. Hyperkaliémie à 5.5 mmol/l d'origine indéterminée. Prothèse totale inversée de l'épaule D, ténotomie ténodèse du long chef du biceps, transfert du grand dorsal et ostéosynthèse de l'os acromial de l'épaule D. (OP le 02.07.2018). Protidémie : 74,8 g/l, Albuminémie : 46,8 g/l, Ferritinémie : 91 µg/l, Vitamine B12 : 1092 pg/ml, Acide folique : 13,9 ng/ml, 25OH Vitamine D2-3 : 75 nmol/l Protocole de soins palliatifs dans carnet de santé mis à jour le 10.11.2017 par Dr. X. Avis soins palliatifs pédiatriques (Dr. X.) Protocole de soins palliatifs dans carnet de santé mis à jour le 10.11.2017 par Dr. X. Avis soins palliatifs pédiatriques (Dr. X.) Protocole RICE. Aircast. Marche sans charge selon douleurs. Dafalgan, AINS. Arrêt de travail : patient travail sur des chantiers. Patiente va prendre contact avec son assurance afin de trouver un médecin traitant, le numéro du Dr. X remis au patient. Si patient ne trouve pas de médecin de famille, le patient est informé de reconsulter en contrôle au secteur ambulatoire des urgences pour assurer la suite du traitement et prévoir physiothérapie. Protocole RICE Attelle Type Aircast. Réévaluation par médecin traitant à J7 +/- physiothérapie en à J15. Protocole Stroke CT cérébral sans injection = pas d'argument pour un AVC hémorragique CT cérébral carte de perfusion = problème technique durant la réalisation avec non-injection du produit de contraste, contact Dr. X = ok pour ne pas reproduire l'examen au vue du risque élevé de cataracte post-radique CT cérébral AI = vaisseaux perméables, pas de sténoses significatives, pas de plaques athéromateuses, pas de thrombus visualisable Avis Neurologue = Dr. X = Au vue de la non-contre-indication à la lyse intraveineuse, de l'âge de la patiente et de la symptomatologie aiguë de la patiente = Faire ACTILYSE sur protocole standard avec surveillance clinique aux soins intensifs ACTILYSE à 22h50 Avis Soins intensifs = ok pour transfert soins intensifs pour surveillance 24h00 Protrusion de la cupule de la PTH G implantée en 1992. Status post changement PTH D le 07.05.2003. Status post ostéosynthèse du fémur D par plaque LISS en 2005. • Décompensation de la sacro-iliaque D dans un contexte de : Raccourcissement du MIG de 2 cm Fracture du pôle antéro-latéral de la rotule D après chute en avril 2017 traitée conservativement Provocation Provocation accouchement Provocation de l'accouchement Provocation de l'accouchement Provocation de l'accouchement. Provocation de l'accouchement. Provocation de l'accouchement. Provocation de l'accouchement. Provocation par ballonnet du 21-22.03 puis Propess Antalgie par péridurale Suites de couches Provocation par Ballonnet Travail soutenu par Syntocinon Antalgie par péridurale Suites de couches Provocation par Misodel le 25.06.2018 à 20h15 Travail soutenu par Syntocinon Antalgie par péridurale Suites de couches Provocation par Misodel le 26.06.2018 Antalgie par péridurale puis anesthésie générale Césarienne selon Pfannenstiel Utérotomie isthmique transverse basse Surjet intradermique à la peau avec fils résorbables Prophylaxie anti-thrombotique Suites de couches Provocation par Misodel le 27.06.2018 pour rupture prématurée des membranes Antalgie par péridurale Incision selon Pfannenstiel sous rachi-anesthésie Utérotomie isthmique transverse basse Surjet intradermique avec fils résorbables Prophylaxie anti-thrombotique Suites de couches Provocation par Misodel le 29.06.2018 pour rupture prématurée des membranes Suites de couches Provocation par Misodel Travail soutenu par Syntocinon Antalgie par péridurale Suites de couches Provocation par Propess le 28.06.2018 à 23h00 Anesthésie par péridurale Suites de couches Provocation par Propess depuis le 18.07.2018 Antalgie par péridurale Suites de couches Provocation par Propess du 04.07.2018 au 06.07.2018 avec échec de mise en travail Stabilité de la présentation CTG du départ le 06.07.2018 : Réactif-non pathologique, pas de contractions utérines ressenties Provocation par Propess et ballonnet le 12.07.2018 Antalgie par péridurale Instrumentation par ventouse Kiwi Suites de couches Provocation par Propess le 08.07.2018 Travail soutenu par Syntocinon Prophylaxie antibiotique par Clamoxyl IV pour portage Streptocoque B inconnu Antalgie par péridurale Suites de couches Provocation par Propess le 09.07.2018 et 10.09.2018 Antalgie par péridurale Instrumentation par ventouse métallique Suites de couches Provocation par Propess le 10 et 11.07.2018 puis Syntocinon Rupture artificielle des membranes le 11.07.18 à 12h00 Prophylaxie antibiotique par Dalacine pour rupture prolongée des membranes Antalgie par péridurale Suite de couches Provocation par Propess le 10.07.2018 Antalgie par péridurale Instrumentation par ventouse métallique Episiotomie médiolatérale droite Suites de couches Provocation par Propess le 19.07.2018 Prophylaxie antibiotique par Clamoxyl IV pour RPM non datée Suites de couches Provocation par Propess le 27.06.2018 Antalgie par péridurale puis rachi-anesthésie Césarienne selon Pfannenstiel, utérotomie isthmique transverse basse Surjet à la peau Clexane selon protocole Suites de couches Provocation par Propess le 28.06.2018 pour rupture prolongée des membranes Antalgie par péridurale Incision selon Pfannenstiel sous rachi-anesthésie Utérotomie isthmique transverse basse Surjet intradermique avec fils résorbables Prophylaxie anti-thrombotique Suites de couches Provocation par Propess Antalgie par protoxyde d'azote Antibioprophylaxie par Clamoxyl pour rupture prolongée des membranes Suites de couches Provocation par Propess Instrumentation par Forceps Antalgie par péridurale Suites de couches Provocation par Propess Prophylaxie antibiotique par Clamoxyl IV pour RPM non datée Antalgie par péridurale Suites de couches Provocation par Propess Travail soutenu par Syntocinon Antalgie par péridurale Suites de couches Provocation par Propess Travail soutenu par Syntocinon Antalgie par péridurale et Kalinox Suites de couches Provocation par Propess • Travail soutenu par Syntocinon • Antalgie par péridurale • Suites de couches • Provocation par Propess • Travail spontané • Antalgie par protoxyde d'azote • Suites de couches • Provocation par Propess • 20 UI syntocinon pendant 6 heures • Suites de couches • Provocation par Syntocinon le 10.07.2018 • Antalgie par péridurale • Épisiotomie médio-latérale droite et déchirure vaginale droite • Suites de couches • Provocation par Syntocinon • Antalgie par péridurale • Suites de couches • Provocation par 2 Propess pour désir maternel 14 et 15.07.2018 • Travail soutenu par Syntocinon • Antalgie par péridurale • Suites de couches • Provocation par 2x Propess le 10.07 + 11.07.2018 • Travail soutenu par Syntocinon • Échec d'instrumentation (échec d'articulation de forceps/lâchage de ventouse Kiwi) • Incision selon Pfannenstiel sous péridurale • Utérotomie isthmique transverse basse (PE 300cc) • Agrafes à la peau (ablation à J7) • Prophylaxie antithrombotique • Antibioprophylaxie par Céfuroxime 1.5g • Suite de couches • Provocation par 2x Propess le 30.06.2018 • Antalgie par péridurale • Suites de couches • Provocation pour cholestase gravidique • Provocation pour DGIR • Provocation pour diabète gestationnel insulino-requérant • Provocation pour diabète gestationnel insulino-requérant • Provocation pour diabète gestationnel insulino-requérant. • Provocation pour RPM non datée. • Provocation pour suspicion de macrosomie et diabète de type 1 • Provocation pour terme dépassé • Provocation pour terme dépassé • Provocation pour terme dépassé • Provocation pour terme dépassé. • Provocation pour une instabilité de présentation • Prurit • Prurit. • Prurit. • Prurit. • Prurit. • Prurit. • Prurit. • Prurit avec • lésion de grattage (cou) • survenu après réaction aux pansements • DD : sur Keytruda, allergie au pansements • Prurit avec rash cutané. • Prurit cholestatique réfractaire au traitement • Prurit depuis 4 mois, d'origine indéterminée. • Prurit et urticaire d'origine indéterminée le 11.09.2014. • Syndrome radiculaire L4 avec déficit de force M4 au niveau du membre inférieur droit, le 28.03.2015. • Prurit et urticaire d'origine indéterminée le 11.09.2014. • Syndrome radiculaire L4 avec déficit de force M4 au niveau du membre inférieur droit, le 28.03.2015. • Prurit main gauche. • Prurit sur hypercholestase dans le contexte CHC • Prurit sur piqûres de taon. • Prurit vaginale • Pseudarthrose atrophique tibia D sur status post • OS d'une fracture tibia distal D type AO 43-C1 avec fracture Weber B malléole externe jambe D le 25.11.2016 ; accident du 19.11.2018 • Fixateur externe jambe distale D le 19.11.2016 • Pseudarthrose de l'humérus proximal droit sur status post réduction ouverte et ostéosynthèse humérus proximal D par plaque PHILOS le 26.06.2017. • Pseudarthrose L5-S1 • Pathologie du segment adjacent L3-L4 avec discopathie invalidante • Pseudarthrose sur fracture de Benett main gauche. • Déformation en col de cygne préexistante sur ancienne lésion tendineuse des extenseurs à l'âge de 13 ans pouce gauche. • Pseudarthrose tibia D sur status post : • fracture ouverte du 1er pilon tibial selon Gustillo avec fracture du péroné de la jambe D le 28.02.2017 (accident du 18.02.2017). • persistance d'une neurapraxie du nerf tibial D. • Status post de cure pseudarthrose avec curetage-décortication, prélèvement pour micro-bactériologie, ré-OS par une plaque en L LCP 3.5 mm médialement et une plaque LCP 5 trous 2.5 mm antéro-latéralement, remplissage par de l'os spongieux prélevé à la crête iliaque D et Allograft du tibia distal de la jambe D le 23.03.2018. • Pseudo hyponatrémie • Pseudo hyponatrémie à 126 mmol/l avec osmolarité à 278 mmol/l. • Pseudo hyponatrémie à 128 mmol/l le 05.07.2018 • Pseudo hyponatrémie le 14.07.2018. • Pseudo kyste tubaire droit • Pseudo kyste tubaire droit • Pseudo-anévrysme de l'artère splénique • Pseudo-anévrysme surinfecté au point de ponction artérielle de la TAVI le 02.07.2018 • Pseudo-anévrysme surinfecté au point de ponction artérielle de la TAVI le 02.07.2018 • Pseudohyponatrémie • Pseudo-hyponatrémie à 128 mmol/ • osmolalité sérique 283 mosmol/kg • Pseudohyponatrémie à 128 mmol/l • Pseudo-hyponatrémie le 03.07.2018 • Pseudo-hyponatrémie le 03.07.2018 • Pseudo-hyponatrémie, le 30.06.2018, dans un contexte d'hyperprotéinémie. • Pseudo-kyste pancréatique infecté avec : • Status post-pancréatectomie céphalique partielle selon Berger avec double anastomose pancréatico-jéjunale en Roux Y, anastomose jéjuno-jéjunale et cholécystectomie en 2005 (Dr. X) • Pseudovertiges d'origine indéterminée. • Psoriasis • Psoriasis en goutte et inversé actif, diagnostiqué à l'âge de 13 ans : • Status post PUVA-thérapie • Arthrite psoriasique avec s/p traitement de Methotrexate, Humira (2010-2013), Enbrel et Simponi (essai en 2013 et 2014 : mal toléré - vertiges), Arava 20 mg/j. (2014-2015) • Décompensation lors de l'introduction d'Actemra (Tocilizumab) (2 doses au total en 11-12.2015) • Décompensation en 06.2016 en raison de l'arrêt de la corticothérapie (pour la réalisation d'un FDG-PET CT) • Actuellement : traitement par Prednisone 6 mg/jour, Ortezla du 13.6-29.06.2018, stoppé par patient en vue de douleurs articulaires, contre avis médical. Exacerbation au niveau cutané avec des douleurs au niveau de la peau. • Psoriasis inversé eczématisé plis inguinaux • Eczéma séborrhéique du cuir chevelu • Psoriasis non traité, non suivi. • Psoriasis sévère sous Stelara aux 3 mois depuis 2007 (Ustekinumab), suivi par Dr. X. • Tabagisme actif 70 UPA. • Syndrome d'apnée du sommeil appareillé par CPAP, suivi par Dr. X. • Diverticulose colique (dernière coloscopie en février 2018). • Trouble anxio-dépressif DD : Trouble de stress post-traumatique, suivi par Dr. X. • Gastrite chronique probable (H. Pylori négatif en décembre 2017), dernière OGD en février 2018 (Fribourg), sous Oméprazole. • Oesophagite de reflux grade A selon Los Angeles. • Bêta-thalassémie mineure hétérozygote avec anémie microcytaire normochrome. • Hypoacousie appareillée. • Antélisthésis de L4 sur L5 de grade I, multiples hernies dorsales de Schmorl avec ancienne fracture des facettes inférieures, discopathie L5-S1. • Hernie inguinale bilatérale asymptomatique. • Deux ectasies focales fusiformes de l'aorte abdominale infrarénale, mesurant 23 mm et 21 mm. • Psoriasis sévère sous Stelara aux 3 mois depuis 2007 (Ustekinumab), suivi par Dr. X. • Tabagisme actif 70 UPA. • Syndrome d'apnée du sommeil appareillé par CPAP, suivi par Dr. X. • Diverticulose colique (dernière coloscopie en février 2018). • Trouble anxio-dépressif DD : Trouble de stress post-traumatique, suivi par Dr. X. • Gastrite chronique probable (H. Pylori négatif en décembre 2017), dernière OGD en février 2018 (Fribourg), sous Oméprazole. • Oesophagite de reflux grade A selon Los Angeles. • Bêta-thalassémie mineure hétérozygote avec anémie microcytaire normochrome. • Hypoacousie appareillée. • Antélisthésis de L4 sur L5 de grade I, multiples hernies dorsales de Schmorl avec ancienne fracture des facettes inférieures, discopathie L5-S1. • Hernie inguinale bilatérale asymptomatique. • Deux ectasies focales fusiformes de l'aorte abdominale infrarénale, mesurant 23 mm et 21 mm.Psoriasis. Dépendance OH. Psoriasis • Ethylisme chronique • Tabagisme actif (50 UPA) • Goutte Psoriasis • Ethylisme chronique • Tabagisme actif (50 UPA) • Goutte • Hypertension artérielle Psoriasis. • Hypertension artérielle. Psoriasis. • Syndrome de dépendance à l'alcool (3-4 litres de bière). Psoriasis • Tabagisme actif 1.5 paquet/jour (env. 65 UPA) • OH (quelques bières/jour) Psychiatrique : • trouble de la personnalité type borderline. • retard mental léger avec troubles du comportement. • obésité morbide de type III avec impotence fonctionnelle (en chaise électrique), lipoedème symptomatique et trouble du comportement alimentaire compulsif. • ancien syndrome de dépendance à l'alcool. • tentative de suicide il y a environ 10 ans avec lacération du membre supérieur droit. Retard mental léger : • trouble du comportement avéré. Traitement ou observation exigés. Transfert au RFSM CSH Marsens. Personnalité émotionnellement labile, type borderline. Transfert à Marsens sous PAFA. Surdité de 50% bilatérale. Myopie appareillée. Gonarthrose bilatérale. Psychose et trouble de la personnalité Borderline sous Abilify, arrêté par le patient le 13.07.2018. Status post-toxicomanie à la cocaïne, stoppée il y a 1 an. Psychose et trouble de la personnalité Borderline sous Abilify, arrêté par le patient le 13.07.2018. Status post-toxicomanie à la cocaïne, stoppée il y a 1 an. Psychose post partum. Psychose probable. PT à 59 de découverte fortuite. PTG à droite et hémiprothèse de genou à G en 2007 et 2017 Thrombose veineuse profonde en 2017 (sous aspirine) + une autre en juin 2018 Lymphoedème PTG D en 2013 PTG D pour gonarthrose tricompartimentale, le 15.06.2018 PTG D sur gonarthrose tricompartimentale D le 14.10.2015 Arthroscopie genou D (il y a 20 ans) Appendicite il y a 40 ans OP d'une hernie à l'âge de 4 ans PTG droite en 2014, à la Clinique générale. Anémie chronique normochrome normocytaire d'origine multifactorielles : • gastrite érosive le 02.08.2016 et ulcère duodénal Dieulafoy le 09.08.2016 • insuffisance rénale chronique • acide folique à la limite inférieure de la norme le 10.08.2016, substitué. Lésions du jéjunum proximal : • OGD du 19.08.2016 : pas de lésion intra-luminale mise en évidence • biopsie du 19.08.2016 : ectasies des vaisseaux lymphatiques dans la lamina propria des axes villositaires pouvant être secondaires à une lésion sous-jacente (néoplasique ? parasitaire ?). Glomérulonéphrite membraneuse avec : • insuffisance rénale chronique avec clairance à 42 ml/min le 10.06.2018. Cardiopathie hypertensive, valvulaire et coronaire avec : • tachycardie supra-ventriculaire de réentrée récidivante • status post deux NSTEMI • échocardiographie trans-thoracique du 15.07.2016 : pas de dilatation du VG, hypokinésie inféro-basale minime, FEVG à 70%, bonne fonction valve aortique biologique, obstruction VG au Valsalva, dilatation modérée OG • coronarographie du 18.07.2016 : sténose de la branche principale à 50% et distale chronique de l'IVA • status post ACB LIMA auf RIVA (2013) • status post valve biologique pour sténose aortique (2013). Maladie de Ménière gauche, sous Betaserc. Hypertension artérielle. Nucalgies chroniques dans un contexte d'arthrose. Chondrocalcinose. Diverticulose sigmoïdienne. Hémorroïdes externes. Goutte, sous Allupurinol. PTG droite. Syncope investiguée à Bâle en 2014 avec un diagnostic différentiel de crise de panique et de SAOS mal appareillé. Ablation des végétations en 1995. Embolies pulmonaires segmentaires bilatérales en 2016. Syncope d'origine indéterminée le 21.06.16. Contre-indication à la conduite d'un véhicule automobile non privé pendant 3 mois et privé pendant 1 mois. Consultation prévue dans un mois chez le Dr. X pour interroger le Reveal. SAOS de degré sévère appareillé par CPAP Airsense 10 Autoset depuis 2014. PTG G en 2011 et droite non datée. Accouchement par voie basse en 1986. Paresthésies, hyposensibilité et tuméfaction du membre supérieur gauche d'origine indéterminée le 20.07.2014 : • compression radiculaire partielle post-traumatique ou dégénérative (pas de déficit moteur). • compression du retour lymphatique sur obstacle dans le défilé thoracique (pas de masse à la radiographie du thorax, pas de ganglions palpables, pas de symptômes B). • thrombose vasculaire (pas d'argument à l'US-doppler du membre supérieur gauche le 20.07.2014). • algoneurodystrophie. PTG G sur gonarthrose fémoro-tibiale à prédominance médiale, le 25.06.2018 PTG G sur gonarthrose tricompartimentale, le 09.03.2016. PTG D en 2008. Arthroplastie de l'épaule droite par implant renversé pour nécrose de la tête humérale et arthrose secondaire, le 27.03.2014. Ostéosynthèse d'une fracture de l'humérus proximal droit en 2009 avec AMO l'année suivante. Arthropathie acromio-claviculaire et bursite sous-acromio-claviculaire de l'épaule gauche. Ostéosynthèse de la cheville droite il y a 40 ans. Troubles du sommeil avec altération du rythme veille/sommeil. Érysipèle du membre inférieur droit, traité par Co-Amoxicilline depuis le 24.01.2017. Insuffisance rénale aiguë AKIN 1 transitoire avec clairance de la créatinine estimée selon Cockcroft-Gault à 72 ml/min à l'entrée. TVP en 1992. PTG gauche sur gonarthrose le 11.05.2018 - prophylaxie par Xarelto jusqu'au 11.06.2018. Infection précoce d'une PTG à Staphylococcus aureus sur PTG gauche mise en place le 11.05.2018 le 11.06.2018 : • lavage à ciel ouvert et changement du polyéthylène, prélèvements bactériologiques. • traitement antibiotique par Floxapen IV pour 2 semaines avec relais par Rimactan et Tavanic pour 10 semaines supplémentaires. Dyspnée d'apparition aiguë le 22.06.2018 sur décompensation cardiaque sur surcharge hydrique. Thrombose veineuse profonde en 2011. Cholécystectomie. Ablation, puis reconstruction des 2 seins. Cure de varices des membres inférieurs. Arthroscopie du genou droit en 2004. Gonarthrose tricompartimentale du genou droit avec arthroplastie totale du genou droit par prothèse Medacta le 27.06.2014. Eczéma de contact périphérique des membres inférieurs en postopératoire. PTG gauche PTG droite en février 2013 (Lindenhofspital Bern) ECG 2012; RSR, axe G, BBG antérieur, onde T inversée en antérieur et inférieur Anémie hypochrome normochrome à 85 g/l • colonoscopie en 2012 (Dr. X) : pas de tumeur, pas de source de saignement, polype sigmoïdien, diverticules, hémorroïdes stade 1 • gastroscopie en 2012 (Dr. X) : hernie hiatale, signes de reflux sans oesophagite, gastrite antrale, pas de source de saignement PTG gauche Stent X2 Status post-cholecystectomie PTG G PTG D en février 2013 PTH D et G 2004 et 2007 PTH bilatérale (Dr. X) Gonarthrose fémoro-tibiale interne G PTH bilatérale sur coxarthrose, droite en 2010, gauche en 2012 (Dr. X, Clinique Générale). Amygdalectomie. PTH D. PTH D en 2003 (clinique générale) Status post-cure de hernie inguinale à 4 reprises, la dernière fois selon Stoppa Cure de hernie ombilicale symptomatique avec filet en position rétro-musculaire selon Rives le 23.04.2014 Fracture périprothétique Vancouver B2 hanche G ; le 19.07.2015 • PTH G implantée en 2002 (clinique générale) Globe urinaire le 12.07.2017 probablement sur traitement diurétique • Sonde urinaire du 12.07.2017 au 13.07.2017 • Tamsulosine 400 mcg dès le 19.07.2017 PTH D en 2003 (clinique générale) Status post-cure de hernie inguinale à 4 reprises, la dernière fois selon Stoppa Cure de hernie ombilicale symptomatique avec filet en position rétro-musculaire selon Rives le 23.04.2014 Fracture périprothétique Vancouver B2 hanche G ; le 19.07.2015 • PTH G implantée en 2002 (clinique générale) Globe urinaire le 12.07.2017 probablement sur traitement diurétique • Sonde urinaire du 12.07.2017 au 13.07.2017 • Tamsulosine 400 mcg dès le 19.07.2017 PTH D en 2012 PTH G en 2005 PTH D par voie antérieure sur coxarthrose avec ostéonécrose de la tête fémorale, le 06.06.2018 PTH D sur coxarthrose le 04.06.2018 PTH droite. PTH droite pour coxarthrose (septembre 2015): Dr. X à la clinique St-Anne Status post TCC avec perte de connaissance et amnésie circonstancielle ainsi que fracture du processus transverses de L1 à L4 et subluxation rotatoire C0-C1, suite à une chute dans les escaliers le 17.04.2012 Cholecystectomie PTH droite PTG droite et gauche Fracture périprothétique Vancouver C à droite le 04.01.2018: • Ostéosynthèse diaphyse fémorale droite (Clinique Général, Dr. X) PTH G en septembre 2007 Colique néphrétique en 2013 APP à l'âge de 20 ans PTH G sur ostéonécrose avasculaire de la tête fémorale, le 25.06.2018 PTI chronique le plus probable Thrombopathie mineure non exclue en cours d'investigation Pour mémoire : épistaxis, avis ORL (mai 2018): humidification et hydratation de la muqueuse nasale, cautérisation sélective sous narcose si récidive. Plaquettes entre 110-136 G/l. Découverte fortuite d'une thrombopénie à 54 G/l en janvier 2013, maximum à 118 G/l en septembre 2013, 67 G/l en décembre 2015. MPV non mesurable (25.04.2018). Pas de thrombopénie chez les parents (père 230 G/l, mère 243 G/l). Groupe sanguin O+ Facteur IX 88%, XI 77%, XII 61% (juillet 2016). PTT 34-41 sec., facteur VIII 116 %, facteur Willebrand 62-93% (juillet 2016), fibrinogène 2.8 g/l. PFA Epinéphrine 65 sec. (84-160), ADP 124 sec. (68-121). PTT à 62 sec. Pubalgie. DD: tendinite des adducteurs - douleurs testiculaires autres. Puisque le patient a rendez-vous le 17.07.2018 avec le Dr. X, son avis est demandé. Il confirme la présence d'une fissure anale (localisation à 6h en PG). Il pense que le tableau clinique ne peut être expliqué par cette fissure. Il évoque une atteinte radiculaire de S3 et demande l'avis de la Dr. X, radiologue, qui ne peut se baser sur l'imagerie effectuée le 11.05.2018 pour confirmer ce diagnostic parce que les images ne couvrent pas le sacrum dans sa totalité. Nous prévoyons une IRM injectée du plexus sacré complet ainsi qu'un CT-scan natif abdomino-pelvien. (L'urée et la créatinine plasmatique sont dans la norme.) L'avis du Dr. X est également demandé. Ce jour, il lui a changé son traitement antibiotique (Ofloxacine) pour de la Co-Amoxicilline. Il lui a également prescrit du Tamsulosine. Nous effectuons un frottis de l'urètre pour une PCR afin de détecter chlamydia et gonocoque. Le patient rentre à son domicile et reviendra en radiologie le 17.07.2018. Puisque lors de la dernière IRM réalisée (mars 2017) nous n'avions pas seulement visualisé des signes radiologiques d'une bursite sous-acromiale mais également des signes de tendinopathie du sus-épineux, nous décidons de répéter l'IRM afin de juger de l'évolution radiologique. Dans le cas où une bursite isolée serait encore présente, nous planifierions une infiltration sous-acromiale. En revanche, si une lésion du sus-épineux était visible, nous pourrons discuter d'une éventuelle intervention chirurgicale. Pure Red Cell Aplasie. Carcinome mammaire métastatique. Insuffisance rénale chronique. Purpura Purpura non thrombopénique d'origine indéterminée associé à: • oedèmes de membres inférieurs • polyarthrite (mains, genoux, coudes) • symptômes B • toux chronique depuis janvier 2018 et dyspnée NYHA II depuis juin 2018 DD: virale, connectivite, vasculite, sarcoïdose, spondylarthropathie, néoplasie Purpura palpable diffus des membres inférieurs et au flanc abdominal d'origine indéterminée (DD: allergique ou d'origine auto-immune) Pyélonéphrite. Pyélonéphrite à E. coli (mars 2018) Hystérectomie (1975) Appendicectomie dans l'enfance Cardiopathie ischémique tritronculaire : • double pontage, AMIG-marginal / veineux-CD (Dr. X - Inselspital, le 14.05.2018) • dyspnée stade II (NYHA), angor stade II (CCS) • ETT : FEVG 60% • FRCV : HTA, dyslipidémie, tabagisme actif, ménopause de longue date Anémie post-opératoire (min Hb 78 g/L) • transfusion de 2 CE à l'Inselspital Pyélonéphrite à E. Coli multisensible Pyélonéphrite à E. Coli multisensible S/p adenoidectomie, paracentese et pose de drains transtympaniques ddc et section du frein de la langue, en mai 2014. Pyélonéphrite à Klebsiella pneumoniae 11/2017 Pyélonéphrite à répétition : • dernier épisode le 04.06.2018 • sous Augmentin au long cours Pyélonéphrite aigue à E. Coli Pyélonéphrite aigue compliquée le 23.07.2018 Pyélonéphrite aiguë droite non compliquée le 31.07.2018. Pyélonéphrite aiguë en novembre 2014. Acidité gastrique traitée par Omeprazole 20 mg. 2000: AVB, Sexe: F, Poids (g): 3700. 2002: AVB, Sexe: M, Poids (g): 3400. Ménométrorragies fonctionnelles chez une patiente 2G 2P pré-ménopausée de 43 ans. Hystérectomie totale inter-annexielle par laparoscopie. Douleurs basithoraciques gauches d'origine probablement musculo-squelettique le 14.02.2016. Douleurs basithoraciques gauches et gêne inspiratoire le 03.03.2018. DD: douleur musculo-squelettique? pleurite post IVRS? Pyélonéphrite aiguë le 15.02.2017. Cure de De Quervain main droite 01.02.2017. Cure chirurgicale du pouce à ressaut et cure du canal carpien à droite le 05.10.2016. Céphalées inhabituelles en coup de tonnerre chez patiente connue pour une HSA en 2011 le 22.01.2016 • CT cérébral : pas d'hémorragie, superposable au comparatif • traitement symptomatique. Entorse modérée à sévère de la cheville gauche le 30.09.2015. Contracture du sterno-cléido-mastoïdien droit d'origine mécanique le 25 novembre 2013. Hémorragie sous-arachnoïdienne droite sur rupture d'anévrisme de l'artère cérébrale moyenne droite le 28 juin 2011 avec : • craniectomie droite et pose de clip sur un anévrisme de l'artère cérébrale moyenne le 29 juin 2011 (Inselspital, Bern), • dérivation ventriculaire externe du 1er au 5 juillet 2011 (Inselspital, Bern), • trouble du comportement de type frontal sur atteinte organique cérébrale. Sepsis à staphylocoques dorés probablement sur voie veineuse centrale le 11 juillet 2011. Mycose buccale le 12 juillet 2011. Furoncle face interne proximale cuisse gauche le 2 septembre 2011. Douleur dentaire sur carie dent 17 non datée. Pneumonie lobe inférieur droit non datée. Pyélonéphrite aiguë non compliquée Obstétricaux: 2002: AVB - forceps, sexe: F, Prénom: Alicia, poids: 3920g, lieu: Nyon, particularités: hh délivrance, tf de 3 U GR 2008: Césarienne, sexe: M, Prénom: David, poids: 3660g, lieu: Nyon, particularités: HP, hyperémotivité 2010: Césarienne, sexe: M, Prénom: Dylan, poids: 3360g, lieu: Nyon, particularités: Hyperactif et trouble attention, sous Ritaline, HP Pyélonéphrite aiguë non compliquée 2006: Césarienne d'une fille pesant 3100 g en Afghanistan pour NPP sous AG 2007: Césarienne d'une fille pesant 3770 g en Afghanistan pour NPP Pyélonéphrite aiguë non compliquée. 2006: Césarienne d'une fille pesant 3100 g en Afghanistan pour NPP sous AG. 2007: Césarienne d'une fille pesant 3770 g en Afghanistan pour NPP. Pyélonéphrite aiguë (1er épisode) Pyélonéphrite aiguë DD : cystite avec infection virale concomitante Pyélonéphrite au décours, avec lithiase urétérale gauche et droite le 30.07.2018 Pyélonéphrite bilatérale. Pyélonéphrite bilatérale à E. Coli en 2010. Status post chocs septiques sous corticothérapie, en 2005 environ. Pyélonéphrite bilatérale atypique non compliquée. Pyélonéphrite bilatérale. • Etat fébrile à 38.2°C aux urgences, hématurie. • DD: Affection digestive autre. Pyélonéphrite D avec • Insuffisance rénale avec clearance 65 mL/min (Cockcroft Gault) Pyélonéphrite D en juin 2014 Zona S2 à D le 17.11.2011 Cystite hémorragique sous Endoxan 2012 Neutrophilie sévère 2012 • Neupogen 30 Mio UI le 05 et 06.12.2012 Pyélonéphrite D en juin 2014 Zona S2 à D le 17.11.2011 Cystite hémorragique sous Endoxan 2012 Neutrophilie sévère 2012 Lithiase intravésicale gauche de 3 mm sans dilatation pyélocalicielle traitée conservativement le 26.06.2018 Pyélonéphrite D le 17.07.2018 Pyélonéphrite débutante gauche. Pyélonéphrite droite Pyélonéphrite droite Pyélonéphrite droite. Pyélonéphrite droite à E. Coli. Pyélonéphrite droite à E. Coli multisensible Pyélonéphrite droite à E. Coli multisensible. Pyélonéphrite droite aiguë simple à Escherichia coli multisensible. Pyélonéphrite droite débutante. Pyélonéphrite droite débutante chez une patiente de 29 ans, 2G1P à 32 2/7 SA DD: colique néphrétique droite, cholélithiase, appendicite débutante Pyélonéphrite droite débutante le 13.10.2015. IRA le 13.10.2015 sur probable déshydratation. Pyélonéphrite droite en juin 2014 Zona S2 à D le 17.11.2011 Cystite hémorragique sous Endoxan 2012 Lithiase intravésicale gauche de 3 mm sans dilatation pyélocalicielle traitée conservativement le 26.06.2018 Pyélonéphrite droite le 07.04.2018 Pyélonéphrite droite le 16.07.2018 Pyélonéphrite droite le 21.08.2015. Pyélonéphrite droite non compliquée le 21.02.2016. Cystite en mai 2018. Pyélonéphrite droite le 22.07.2018. Pyélonéphrite droite le 25.07.2018 DD: • lithiase urinaire Pyélonéphrite droite le 27.10.2013. Pyélonéphrite droite le 30.12.2016 avec : • état fébrile à 38.8°C et frissons solennels • pollakiurie, algiurie • Rocéphine 2 g/j iv du 30.12.2016 au 5.01.2017, relais par Zinat 2 x 500 mg/j (risque d'allongement du QT avec Ciproxine et Symmetrel) jusqu'au 13.01.2017 Status post-plastie de reconstruction sus-épineux, sous-scapulaire et ténodèse LCB épaule droite sur tendinopathie rupturée 12/2007 (de Reynier) Erysipèle au niveau de la jambe gauche avec signes de lymphangite Notion de pyélonéphrite en 2014 Pyélonéphrite droite simple. Pyélonéphrite droite simple à E. Coli sensible à la ciprofloxacine. • loge rénale douloureuse. • bactériurie avec pyurie et microhématurie, nitrites positifs. Pyélonéphrite droite simple le 26.07.2018. Pyélonéphrite et urolithiase 2007. Pyélonéphrite G le 25.05.2017 Probable crise migraineuse avec aura le 30.01.2018 Marsupialisation glande bartholinite D en 2011 et G 2009 Pyélonéphrite gauche. Pyélonéphrite gauche. Pyélonéphrite gauche à E. Coli multisensible. Pyélonéphrite gauche à Escherichia coli multisensible • survenue dans un contexte de prise prolongée d'antibiothérapie de Co-Amoxi (environ 3 semaines au total). Pyélonéphrite gauche à Klebsiella pneumoniae. Status post-conduit selon Bricker. Status post-colostomie. Pyélonéphrite gauche avec majoration de l'hydronéphrose le 06.07.2018. Pyélonéphrite gauche débutante, le 08.07.18. Pyélonéphrite gauche le 22.07.2018 Pyélonéphrite gauche le 22.07.2018 • Ciprofloxacine du 20.07.2018 au 22.07.2018 (en ambulatoire) Pyélonéphrite gauche le 24.01.2017 DD obstructive avec passage spontané de calcul, germe indéterminé Macrohématurie le 28.01.2017 Insuffisance rénale aiguë le 25.01.2017 • ClCr selon MDRD à 27 ml/min (et à 47 ml/min) le 31.01.2017 Suspicion de récidive d'hémorragie digestive haute le 25.08.2016, sur arrêt des IPP Choc hémorragique sur ulcère de la jonction gastro-jéjunale et lésion artériolaire le 15.05.2016 • récidive de rectorragies le 22.05 et 23.05.2016, après début d'anticoagulation pour une embolie pulmonaire Fibrillation auriculaire non datée avec réponse ventriculaire rapide et cardioversion spontanée le 30.03.2016 TSV intermittente avec cardioversion spontanée le 20.05.2016 Adénocarcinome du pancréas en 2003, s/p duodéno-pancréatectomie selon Whipple avec splénectomie Pancréatite aiguë en 2000 Fracture de la rotule gauche en 1970 Multiples déchirures ligamentaires des genoux Pyélonéphrite gauche le 24.01.2017 DD obstructive avec passage spontané de calcul, germe indéterminé Macrohématurie le 28.01.2017 Insuffisance rénale aiguë le 25.01.2017 • ClCr selon MDRD à 27 ml/min (et à 47 ml/min) le 31.01.2017 Suspicion de récidive d'hémorragie digestive haute le 25.08.2016, sur arrêt des IPP Choc hémorragique sur ulcère de la jonction gastro-jéjunale et lésion artériolaire le 15.05.2016 • récidive de rectorragies le 22.05 et 23.05.2016, après début d'anticoagulation pour une embolie pulmonaire Fibrillation auriculaire non datée avec réponse ventriculaire rapide et cardioversion spontanée le 30.03.2016 TSV intermittente avec cardioversion spontanée le 20.05.2016 Adénocarcinome du pancréas en 2003, s/p duodéno-pancréatectomie selon Whipple avec splénectomie Pancréatite aiguë en 2000 Fracture de la rotule gauche en 1970 Multiples déchirures ligamentaires des genoux Pyélonéphrite gauche le 24.01.2017 DD obstructive avec passage spontané de calcul, germe indéterminé Suspicion de récidive d'hémorragie digestive haute le 25.08.2016, sur arrêt des IPP Choc hémorragique sur ulcère de la jonction gastro-jéjunale et lésion artériolaire le 15.05.2016 • Récidive de rectorragies le 22.05 et le 23.05.2016, après début d'anticoagulation pour une embolie pulmonaire Fibrillation auriculaire non datée avec réponse ventriculaire rapide et cardioversion spontanée le 30.03.2016 TSV intermittente avec cardioversion spontanée le 20.05.2016 Adénocarcinome du pancréas en 2003, s/p duodéno-pancréatectomie selon Whipple avec splénectomie Pancréatite aiguë en 2000 Fracture de la rotule gauche en 1970 Multiples déchirures ligamentaires des genoux Pyélonéphrite gauche le 26.06.2018 avec abcès au niveau de l'uretère gauche avec dilatation mesurée jusqu'à 6 cm • dilatation importante des cavités pyélocalicielles • s/p urosepsis en 05/2018 Pyélonéphrite gauche le 27.06.2018 • contexte de Bricker depuis 2014 • translocation bactérienne à E. Coli Pyélonéphrite gauche non compliquée sur rein polykystique (traitement antibiotique Ciproxine 4-14.7.2018). DD: cholécystite débutante. Pyélonéphrite gauche simple le 08.07.2018. Pyélonéphrite gauche, 2014. Etat dépressif, 2000. Probable arthrite micro-cristalline. Stérilité investiguée par biopsie testiculaire, 1990. Opération des testicules pour kystes. Opération ménisque gauche. Vertiges avec troubles de la marche d'origine mixte, 2017. Pyélonéphrite il y a 1 mois Pyélonéphrite le 04.07.2018 Pyélonéphrite le 11.07.18 Pyélonéphrite le 12.07.2018. Pyélonéphrite le 24.07.2018 Pyélonéphrite le 24.07.2018. Pyélonéphrite le 24.07.2018. DD: • cystite Pyélonéphrite, le 27.07.2018. Pyélonéphrite le 30.07.2018 Pyélonéphrite non compliquée à droite. AVP le 29.06.2016 avec: • contusion thoracique antérieure gauche avec dermabrasion au niveau du site de la ceinture • dermabrasion poignet gauche, dermabrasion crêtes iliaques bilatérales au niveau du site de la ceinture • contusion coccyx Contusions thoraciques le 08.07.2016 • sur AVP le 29.06.2016 Pyélonéphrite obstructive avec bactériémie à E. Coli : • dilatation pyélocalicielle droite de 35 mm le 10.07.2018 • status post-pose double J droite sur masse para-urétérale droite Pyélonéphrite, 1er épisode Pyélonéphrites bilatérales le 26.06.2018 avec baisse d'état général depuis le 16.06.2018 • Labo du 26.06.2018 : Leuco 16.9 G/l avec déviation gauche, CRP 111 mg/l • Status urinaire : Leuco +++, Nitrites pos, Bact +++, Protéines pos, Sang +++ • Rx thorax : pas de foyer visualisé • CT abdominal le 26.06.2018 : pyélonéphrites multi-focales bilatérales sans signe d'abcédation, pas de signe de cholécystite, pas de dilatation des voies biliaires. Légère atelectasie en base pulmonaire gauche. Fine lame d'épanchement péricardique. Diverticules sans signe de diverticulite. Hernie inguinale indirecte ddc avec incarcération d'anses grêles à gauche et de l'appendice à droite (hernie d'Amyand). • ECG (fait chez le MT) : RSR avec FC 96/min, normoaxé, BBD (déjà connu chez MT), pas de signe d'ischémie aiguë, onde T nég en V1-V2 Pyélo-urétérite gauche à E.coli BLSE dans contexte de : • Sonde double J (11.07.2018) pour calcul pyélique gauche pyréxie prolongée Pyrosis. Pyrosis, épigastralgies. Pyrosis et épigastralgie le 11.07.2018. Diagnostic différentiel : gastrite, ulcère gastro-duodénal, hernie hiatale. Pyrosis le 07.07.2018 : • dans probable contexte de stress. QT corrigé 464 ms le 15.07.2018 avec : • Arrêt cardio-respiratoire sur torsades de pointe d'origine multifactorielle (vasospasme coronarien, QT long sur troubles électrolytiques dans un contexte d'hyperventilation) • ROSC estimé à 8 minutes le 21.05.2013 Massage cardiaque externe et cardioversion électrique (2 x 200 joules) en extra-hospitalier • Défibrillateur implanté le 28.05.2013 QT long à 0.45 s le 18.07.2018 QT long calculé à 500 ms QT long corrigé 464 ms le 15.08.2018 : • avec atcd arrêt cardio-respiratoire sur torsades de pointe • défibrillateur QT long • QTc 492 ms le 20.03.2018 • pas de traitement prolongeant le QT QTc à 490 ms le 22.06.2018 QTc à 495 msec de probable origine médicamenteuse le 23.06.2018 : • sur Haldol ? • sur troubles électrolytiques ? QTc long à 488 ms. Quantiferon à pister Gazométrie Quetiapin (Seroquel) 100 mg-0-200 mg Suivi pédopsychiatre Transfert à Marsens quand il y a la place Quetiapin stop (le garder seulement en réserve), réduction progressive de l'oxycontin et de l'oxynorme Quetiapin 25 mg 2x/jr dès le 19.07.2018 Distraneurin 192 mg 4x/jr et en R dès le 20.07.2018 Quétiapine 2x/jour, Citalopram 1x/jour Distraneurin jusqu'à 2x/jour en réserve Quétiapine 6.25 mg en R Réafférentation Laboratoire : pas de troubles électrolytiques, pas de perturbation des tests hépatiques Raccourcissement musculaire chaînes antérieures et postérieures des 2 membres inférieurs. Rachianesthésie convertie en anesthésie générale Entretien avec le psychologue Rachi-anesthésie Césarienne selon Pfannenstiel, utérotomie isthmique transverse basse Surjet à la peau RAD avec consultation au CCA en ambulatoire (tiens déjà RDV le 19.07.) RAD, contrôle tensionnel à domicile. SF à domicile (Madame Conus), informée de contrôler la tension tous les 2 jours. Patiente informée de nous reconsulter si péjoration clinique ou TA > 150/100. Radiculalgies non déficitaires bilatérales. Radio : • Bassin et hanche axiale droite du 27.06.2018 : Ostéopénie. Coxarthrose bilatérale, avec calcification des enthèses des crêtes iliaques. Arthrose sacro-iliaque. Scoliose lombaire à convexité gauche. • Genou droit du 27.06.2018 : Gonarthrose prédominant au compartiment interne, avec irrégularité et solution de continuité du versant médial du plateau tibial, à corréler à la clinique. Dépôts calciques intra-articulaires en lien avec une chondrocalcinose. Minime épanchement articulaire. Calcifications vasculaires. • Colonne lombaire face et profil du 27.06.2018 : Scoliose à convexité gauche très importante, avec rotation vertébrale. Sur cet examen, on ne peut pas exclure de fracture vertébrale lombaire basse, néanmoins, on ne met pas en évidence de tassement. Bassin : La statique est bonne. Pas de trait de fracture visible. Calcifications vasculaires. Coxarthrose gauche. Radio Avis orthopédique : Dr. X Syndactylie Ergothérapie Antalgiques Contrôle chez le pédiatre dans une semaine Radio Avis radiologique : Dr. X Antalgiques Semelle rigide Cannes Arrêt des sports Contrôle chez le pédiatre dans une semaine Radio bassin + hanche G le 24.07.2018 Avis orthopédique le 25.07.2018 (Dr. X) : patient pris sur le programme d'urgence du 25.07.2018 A jeun le 25.07.2018 Insulatard diminué à 13 UI le 25.07.2018, à reprendre à 26 UI quand reprise de l'alimentation Radio bassin et hanche droite face/profil = Fracture per trochanteène droite ECG : Laboratoire : groupage Avis Chirurgien orthopédiste = Dr. X = ok pour PEC chirurgicale = ok pour hospitalisation en orthopédie CAT : • Hospitalisation en chirurgie • A jeun strict • Mise en attente des antidiabétiques oraux et tricycliques Radio bassin et hanche G : suspicion de fracture hanche G CT hanche G : coxarthrose bilatérale à prédominance G. Pas de lésion traumatique ostéoarticulaire de la hanche G Avis Dr. X Radio cheville gauche + de bout : sans fracture, image en faveur d'un fibrome non ossifié Radio cheville : pas de fracture Radio cheville : sans fracture Radio de genou sans fracture Radio de thorax 26.06.2018 : Silhouette cardiomédiastinale et hiles pulmonaires se présentant normalement. Absence de foyer de pneumonie ou d'infiltrat parlant pour un foyer infectieux. Pas d'épanchement pleural. Reste de l'examen superposable au comparatif. US abdominal le 03.07.2018 : Cystite avec contenu échogène, avec sédiment (pyurie ? hématurie ?). Dilatation importante des cavités pyélocalicielles et de l'uretère gauche, avec un contenu hétérogène échogène, au sein de l'uretère lombaire, mesuré jusqu'à 6 cm (DD : caillot hématique, contenu purulent, obstacle sous-jacent ?). Dilatation pyélocalicielle et urétérale droite moindre. CT abdominal le 03.07.2018 : Hydronéphrose bilatérale nettement plus marquée à gauche avec pyélon mesuré à 46,5 mm à gauche et 19 mm à droite. Saut de calibre de l'uretère gauche à hauteur de la bifurcation aorto-iliaque mesurant 10,5 mm distalement, sans effet de masse ni calcul urinaire visualisé (obstruction endoluminale par du pus ? sang ? à corréler à la clinique). Dilatation des uretères jusqu'à leur abouchement dans la vessie à 10 mm. Vessie aux parois régulières. Radio doigt : fracture base P1 petit doigt main droite Radio doigt main droite : pas de fracture visible Radio doigt main droite Syndactylie thérapeutique Antalgies en réserve Contrôle chez le pédiatre dans une semaine Radio doigts : pas de fracture visible Radio doigts sans fracture Radio doigts Ergothérapie : attelle intrinsèque Antalgiques en réserve Avis orthopédique : Dr. X (assistant Orthopédie) Contrôle urgences orthopédiques dans 1 semaine avec contrôle radio Arrêt sports 5 semaines Radio du pouce droit (F+P) : pas d'anomalie osseuse Radio : fracture hallux droit phalynx proximale Radio genou Avis orthopédique : Dr. X Cannes Antalgie Arrêt des sports Team genou dans une semaine IRM à organiser Radio le 26.06.2018 : Pas de lésions visibles. Petite structure radio-opaque ovalaire dans les parties molles pré-patellaires (calcification ? Corps étranger ?). Antalgie, bandage Ecofenac et Tape Radio : main gauche de profil en complément Radio : main gauche face + profil + oblique post réduction fermée Radio orteils Avis orthopédique : Dr. X Semelle rigide pendant une semaine Antalgiques Sac en glace Contrôle chez le pédiatre dans 1 semaine Radio pied entier droite 18.07.2018 : pas de fracture mise en évidence. Os peroneum. Remaniement dégénératif de l'articulation interphalangienne de O1. Épaississement dense des tissus mous en regard de la MTP 1 pouvant correspondre à un tophus. Calcifications de l'insertion du tendon d'Achille ainsi qu'éperon calcanéen, inchangées. Aspect inchangé des calcifications en regard de la malléole externe. Pas d'atteinte des tissus mous.Radio genou gauche 19.07.2018 : ostéopénie marquée. Gonarthrose tri-compartimentale, prédominant au niveau du compartiment externe. Stigmates de matériel d'ostéosynthèse tibio-fibulaire. Minime épanchement articulaire. Pas d'argument pour une chondrocalcinose. Le reste du status est inchangé. Ponction articulaire du 20.07.2018 : aspect trouble, visqueux, jaune clair ; 2200 éléments, polynucléaires 53%, présence de cristaux d'acide urique. Radio pied : sans fracture. Radio poignet + coude : pas de fracture visible. Radio poignet gauche (F+P) : fracture du radius distal gauche Salter 2 non déplacée. Radio poignet gauche : fracture extrémité distale de radius poignet gauche basculée 30° avec suspicion fracture de la styloïde ulnaire. Radio poignet gauche : fracture extrémité radiale poignet gauche. Radio poignet sans fracture visible. Radio poignet Antalgie. Radio squelette et thorax : pas de pneumothorax, pas de fractures. Radio squelette : pas de fracture visible. Radio squelette Antalgiques. Arrêt des sports. Contrôle chez le pédiatre dans une semaine si douleurs. Radio thoracique : surcharge alvéolo-interstitielle. Labo : BNP à 12000. Radio thorax : épaississement péribronchique sans foyer évident. Bilan sanguin sans signes inflammatoires : Lc 4 G/l sans déviation gauche, CRP négative. Radio thorax le 24.07.2018 : examen réalisé en position couchée. On retrouve un épaississement péri-bronchovasculaire avec égalisation de la vascularisation sans signe de décompensation cardiaque aiguë ni de surcharge hydrique. Pas d'épanchement pleural. Pas de foyer constitué. Cadre osseux superposable au comparatif. US cardiaque le 24.07.2018 : ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 62 % (méthode de Simpson). Cardiomyopathie hypertrophique homogène. Aorte ascendante discrètement dilatée. Surface aortique à 1,25 cm² (0,61 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 17 mmHg. Insuffisance aortique minime (grade 1/4), d'origine dégénérative. Épaississement de moins de 50% des 2 feuillets mitraux. Gradient moyen OG-VG à 2 mmHg. Insuffisance mitrale minime (grade 1/4). Dysfonction diastolique modérée (grade II). Élévation des pressions de remplissage ventriculaire gauche. Oreillette gauche très dilatée. Ventricule droit normal. Discrète dilatation de l'oreillette droite sans dilatation du ventricule droit. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide minime (grade 1/4). PHT avec un sPAP de 45 mmHg (pression auriculaire droite de 10 mmHg). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Radio thorax le 24.07.2018 Stix et sédiment urinaire le 24.07.2018 AG urinaires pneumocoque + Legionelle le 24.07.2018 : _______ Hémoculture 2 paires le 24.07.2018 : ______ ECG le 24.07.2018 : FA sans trouble de la repolarisation, superposable aux anciens. Rocéphine 2g et Klacid 500mg 2x/j. Ventolin-Atrovent. Physiothérapie respiratoire. Revoir médication avec médecin traitant de la cardiopathie hypertensive ? arrêt des médicaments durant l'hospitalisation RGer (cf. lettre). Reprise Aspirine au vu de l'indication par sténoses carotidiennes, évaluer dysthyroïdie et reprise traitement anti-HTA et Amiodarone. Radio thorax : pas de cardiomégalie, ni foyer visible. Sédiment urinaire sans leucocytoses ni hématurie. ECG sans anomalies. Radio thorax : pas de foyer pulmonaire de la base droite. Radio thorax : pas de signe de surcharge cardiaque, pas de cardiomégalie, pas de foyer pulmonaire. Radio bassin face + axiale de hanche : fracture du col fémoral à droite, de type Garden 3 avec varisation. ECG : dans la norme. Laboratoire. Radio thorax (réalisée devant la tachypnée et les vomissements associés à la toux) : pas de foyer ni d'épanchement. Radio thorax : sans fracture visible. Radio thorax Antipyretiques. Radio thorax Bilan sanguin. Radio 3ème doigt gauche : fracture base de P2 du 3ème doigt. Radio Avis orthopédique. Antalgiques. Avis orthopédique : Dr. X (assistant d'Orthopédie). Bloc opératoire prévu demain à 8h. Radio-chimiothérapie prévue. Radio CT scanner. RDV à la consultation du Dr. X le 02.08.2018. Radiographie : ci-jointe. Radiographie : décrite ci-dessous. Antalgie. Attelle alu à 0 degré. Prise en charge dans 1 semaine dans le canton de résidence de la patiente (Vaud). Radiographie : décrite ci-dessous. Attelle Rucksack posée, à but antalgique. L'attelle peut être retirée lors de la consultation chez le médecin traitant. Radiographie : décrite ci-dessous. Attelle SplintPod, thromboprophylaxie par Clexane, cannes anglaises. Prise en charge en policlinique d'orthopédie dans 2 semaines (le patient part en vacances le 30.07.2018 pour 2 semaines). Arrêt de travail. Radiographie : décrite ci-dessous. Attelle Velcro à but antalgique. Antalgie simple. Radiographie : décrite ci-dessous. IRM prévue pour le 30.07.2018. Consultation orthopédique chez le Dr. X post-IRM (carte donnée). Antalgie. Bande élastique. Clexane 40mg 1x/jour. Arrêt de travail de 10 jours. Radiographie : décrite ci-dessous. Réduction fermée et ostéosynthèse par enclouage centromédullaire élastique stable du radius et de l'ulna (opération le 10.07.2018 au bloc opératoire). Radiographie : D1-D2 et poignet main droite face-profil : pas de fracture visualisée. Antalgie simple. Attelle pouce du skieur à réévaluer avec orthopédiste. Contrôle à la consultation orthopédique des urgences dans 7 jours. Radiographie : pas de fracture, pas de corps étranger. Antalgie aux urgences. Attitude : • rinçage/exploration après anesthésie en bague. • arrêt de travail. • antalgie. • consigne de reconsulter en cas de mauvaise évolution. Radiographie : pas de lésion osseuse traumatique. Traitement symptomatique. Radiographie : pas de lésion osseuse traumatique. Traitement symptomatique. Radiographie abdomen. Mise à jeûn. Sonde naso-gastrique. Gazométrie alignée avec glycémie à 4.8 et lactates à 2 mmol/l. Bilan biologique : pas de syndrome inflammatoire, pas de déviation gauche. Radiographie abdomen sans préparation faite chez le médecin traitant : présence de niveaux. Laboratoire : cf. annexes. Avis du Dr. X, chirurgien. CT-scan de l'abdomen : décrit ci-dessous. Traitement symptomatique. Suivi chez le médecin traitant. Radiographie. Attitude : • syndactylie, antalgie. • contrôle en FR34 à 48h. Radiographie avant-bras et coude gauche. Attitude : retour à domicile avec traitement symptomatique. Repos. Radiographie avant-bras face et profil : fracture déplacée >10°, avec explication donnée par le médecin. Antalgie Paracétamol 1g, Tramadol en réserve. Retour à domicile avec immobilisation provisoire : attelle poignet et attelle Splint, explication de l'utilisation de l'attelle. Convocation pour plâtre BAB fendu le 16.07. Contrôle à 10 jours en ortho-urgence. Arrêt de travail à 100% ou 50%, le patient regardera avec son patron selon aménagement possible. Radiographie avant-bras. Reposition sous Meopa. Plâtre AB ouvert. Radio avant-bras, poignet après reposition. Contrôle clinique avec circularisation du plâtre dans 1 semaine. Plâtre pour 4 semaines. Radiographie avant-pied gauche le 30.06.2018 : pas de fracture visualisée. CT-scan pied gauche le 30.06.2018. Plâtre. Consultation ortho pied dans une semaine. Antalgie & AINS. Repos & mise en hauteur. Thromboprophylaxie. Radiographie, avec explication donnée par le médecin. Radiographie avec explication donnée par le médecin.Laboratoire : syndrome inflammatoire, prise de sang avec explication donnée par le médecin. Avis ortho (Dr. X) : pas d'indication à une ponction articulaire actuellement. Contrôle clinico-biologique à 48h. Retour à domicile. Antalgie. Consignes de reconsultation. Rendez-vous en filière 34 à 48h pour contrôle clinico-biologique. Radiographie avec explication donnée par le médecin. Analgésie. Radiographie, avec pré-explication par le médecin : pas de fracture visualisée. Laboratoire, avec pré-explication par le médecin : absence de syndrome inflammatoire. Avis orthopédique (Dr. X) : pas d'indication à effectuer plus d'investigation. Avis neurologique (Dr. X/Dr. X) : status neurologique normal hormis des mouvements anormaux du membre inférieur droit d'origine indéterminée, traitement d'épreuve par Rivotril 0.25 mg 2x/j, la réalisation d'une IRM sera rediscutée le 24.07.2018. Contrôle clinique et biologique au secteur ambulatoire des urgences le 24.07.2018 (appeler le Dr. X en neurologie pour nouvelle évaluation de la patiente). Radiographie Avis Dr. X Semelle rigide Synfactylie Contrôle chez le pédiatre sans 10 jours si persistance des symptômes Radiographie bassin + hanche. Laboratoire. Retour à domicile. Traitement antalgique. Consultation chez médecin traitant si pas d'amélioration malgré le traitement anti-inflammatoire. Radiographie bassin : cal osseux superposable à la radiographie du 23.04.2018. Pas de nouvelle fracture visualisée. Avis orthopédique Dr. X : traitement conservateur avec physiothérapie et stretching. En cas d'absence d'évolution d'ici 1-2 mois, adresser la patiente au Team Hanche. Reprise progressive des activités sportives de type natation. Radiographie bassin de face : pas de fracture. Antalgie. Radiographie bassin et hanche, face et axiale hanche droite. Radiographie lombaire. Radiographie dorsale : évaluation difficile du fait de l'état dégénératif de la colonne vertébrale. Pas de signe flagrant de nouvelle fracture. Antalgie par Dafalgan et Brufen pour 48-72 heures maximum. Nous proposons une hospitalisation à but antalgique et physiothérapeutique plus bilan chute, que la patiente refuse. Discussion avec le médecin traitant pour une prise en charge de l'antalgie ainsi que pour l'organisation d'une aide à domicile (proche présent lors de la discussion). Proposition de prévoir une imagerie (CT ou IRM) de la colonne si douleur se péjore ou nouveau symptôme afin d'exclure des fractures tassement non visualisées sur la radiographie. Doser la vitamine D. Radiographie bassin et hanche : pas de fracture visible. Antalgie : Dafalgan 1gr 4x/j, irfen 400 mg 3x/j. Arrêt de travail du 16.07.2018 au 20.07.2018. Contrôle chez son médecin traitant. Explications données au patient. Radiographie bassin incidence Letournel le 01.07.2018 : pas de fracture visualisée. Radiographie bassin, jambe droite, cheville droite. Antalgie. Radiographie Botte plâtrée fendue. Contrôle en ortho urgences à 1 semaine. Radiographie bras gauche Exploration par orthopédiste : Dr. X = pas de saignement actif visualisable mais plaie de fascia avec atteinte profonde. Avis Dr. X = Exploration nécessaire au bloc opératoire, patient convoqué le 19/07/18 à 7h00 aux urgences pour intervention. Faire pansement compressif après parage superficiel de la plaie et pose d'attelle bras gauche. Antibiothérapie préventive par CO AMOXICILINE. CAT : • RAD • Intervention chirurgicale prévue le 19/07/18 • Conseil donné au patient de se représenter si aggravation des symptômes Radiographie calcanéum droit de face et profil : pas de lésion osseuse traumatique visualisée. (Dr. X) Radiographie ce jour chez le pédiatre. Radiographie du pouce cliché de face aux urgences. Consilium ortho : Dr. X. Réduction de la fracture sous fentanyl et MEOPA. Radiographie de contrôle de face post-réduction. Atelle plâtrée durant ... Contrôle clinique aux urgences dans ... Radiographie cervicale : décrite ci-dessous. CT-scan lombaire : décrit ci-dessous. Avis du Dr. X, orthopédiste : hospitalisation en orthopédie pour la gestion de l'antalgie et surveillance clinique. Le patient insiste pour un retour à domicile et rentre en signant une décharge. Le patient dit qu'il va voir sa médecin traitante, la Dr. X le lendemain (20.07.18). Antalgie à domicile. Arrêt de travail. Radiographie cervicale : asymétrie dans la distance entre les dents et corps de l'atlas (D>G) sans aspect pathologique, sans désalignement, sans ligne de fracture apparente. Radiographie cervicale face/profile/odontoïde, radiographie lombaire face/profile, radiographie dorsale face/profil, radiographie cheville droite, radiographie poignet/main droite : pas d'élément pour fracture. Attelle Aircast Standard cheville droite, mobilisation avec cannes. Antalgie avec Dafalgan 4x/24h et Irfen 400 3x/24h. Repos, arrêt de travail jusqu'à jeudi 26.07.2018. Le patient reconsultera son médecin traitant si péjoration ou pas d'amélioration des paresthésies des doigts. Réévaluation par le médecin traitant si persistance des douleurs. Radiographie cervicale. Radiographie dorsale. Radiographie cervicales, lombaire, poignet droit : suspicion de lésion en C3 et T10-T11. Pas de fracture du poignet. Avis et passage du Dr. X, chirurgien. Avis du Dr. X, radiologue. Traitement antalgique et minerve mousse. IRM demain à 11h45 puis contrôle clinique à la filière des urgences ambulatoires. La patiente est au courant du doute radiologique et nous lui avons conseillé de ne pas entreprendre d'activité physique ce soir ni demain. Consultation en urgence si péjoration clinique. Arrêt de travail. Radiographie cheville : pas de fracture visualisée, avec explication donnée par le médecin. RICE. Antalgie par Dafalgan, anti-inflammatoire. Suite chez le médecin traitant. Radiographie cheville D f/p : pas de fractures visibles. Radiographie cheville droite : pas de fracture. Radiographie cheville droite : pas de fracture, explications données à la patiente. Avis orthopédique (Dr. X) : • botte plâtrée fendue durant une semaine. • décharge selon douleurs. • anticoagulation prophylactique jusqu'à contrôle clinique à 7 jours en ortho urgences, (explications données à la patiente). Radiographie cheville droite Avis orthopédiste = Ok pour hospitalisation orthopédique, possible opération ce jour avec pose de fixateur externe. Pas d'indication à l'arrêt de la CLEXANE en préopératoire. CAT : • Hospitalisation Orthopédie • VVP à poser à son arrivée dans le service Radiographie cheville et pied gauche. Avis orthopédique (Dr. X) : CT pied : fracture du cuboïde gauche non déplacée, isolée. Congruence articulaire conservée. Plâtre fendu, décharge, immobilisation pour 6 semaines. Cannes anglaises. Contrôle team pied dans 1 semaine. Arrêt de travail fait pour 1 semaine (à la demande du patient qui va prendre contact avec son employeur pour voir si une adaptation de son poste de travail est possible ou non). Radiographie cheville f/p droite : fracture malléole interne tibia distale, suspicion de fracture malléole interne. CT cheville droite : fracture Salter Harris III tibial distal non déplacée. Pas d'atteinte de malléole externe. Radiographie cheville G f/p. Aircast. Canne à but antalgique. Antalgie en R. Contrôle clinique chez le pédiatre dans 1 semaine. Radiographie cheville gauche face/profil et radiographie pied face/profil/oblique, avec explication donnée par le médecin. Attelle provisoire jusqu'au 13.07.2018. Rendez-vous en salle de plâtre le 13.07.2018 à 09.00 heures. Contrôle radio-clinique dans 7 jours. Radiographie cheville gauche f/p. CT-scan cheville gauche. Consilium orthopédie : Dr. X. Traitement conservateur : plâtre 6 semaines, décharge complète, surélévation et repos initial, Clexane, cannes, contrôle RX clin team pied.Radiographie cheville gauche: pas de fracture Radiographie cheville gauche: pas de fracture. Traitement antalgique, Aircast et cannes avec charge. Contrôle chez le médecin traitant dans une semaine. Radiographie cheville gauche: pas de signes de fracture. Radiographie cheville, pied et genu Laboratoire Antalgie Dr. X/Dr. X: réduction sous Fentanyl et MEOPA, VacoPed Avis ortho (Dr. X, téléphonique): réduction sous Fentanyl et MEOPA, plâtre, RX contrôle, hosp en ortho. PEC chirurgicale par la suite. Att: hosp en ortho Radiographie cheville Aircast AINS AS 1 semaine Contrôle chez pédiatre si persistance des douleurs dans 1 semaine Radiographie colon thoracique et lombaire Avis ortho (Dr. X): traitement conservateur, contrôle radio clinique avec consultation au team spine dans 10 jours Radiographie colonne cervicale le 24.06.2018 avec : • Avis Dr. X, radiologique : pas de fracture, plein de lésions dégénératives et compensation de cyphose dorsale Antalgie Radiographie colonne lombaire le 15.06.2018: Clichés de mauvaise qualité limitant l'interprétation. Pas de fracture tassement identifiable. Athéromatose aortique. Agrafes dans l'hypochondre droit évoquant un statut post cholécystectomie. Radiographie bassin le 15.06.2018: Pas de fracture identifiable. Le sacrum est mal identifiable, en cas de doute clinique le CT est l'examen de choix pour son exploration. Sonde vésicale à demeure. Radiographie colonne lombaire le 15.07.18 Infiltration sous CT le 20.07.18 Antalgie par Paracétamol, Ibuprofène, Tramadol retard, Pregabaline Pantozol 20 mg/j Physiothérapie Radiographie colonne lombaire Pose VVP Formule sanguine, CRP, VS, sérothèque Sirdalud 1mg Consilium ortho (Dr. X) Consilium rhumato (Dr. Y) Radiographie: corps étrangers visibles, explications données au patient. Avis orthopédique Dr. X: pas atteinte articulaire. Désinfection, rinçage abondant NaCl pour corps étrangers visibles, explications données au patient. Pansement Adaptic, explications données au patient. Contrôle à 48h chez le médecin traitant. Arrêt de travail. Antalgie par Dafalgan et AINS. Attelle stack. Radiographie coude gauche: pas d'argument pour une lésion osseuse. Arrêt de travail. Physiothérapie. Glace par intermittence. Brufen 400 mg 3x/24h pendant 48h, après selon douleurs max 5 jours. Consultation chez le médecin traitant dans une semaine. Radiographie coude droit, explications données au patient. Avis orthopédique (Dr. X): • Attelle plâtrée BAB fendue bras coude droit réalisée aux urgences, explications données au patient. • Ordonnance d'ergothérapie remise pour confection d'attelle Munster avec blocage pronation-supination. • Si contrôle à 10 jours ok, mise en place de l'attelle Munster pour encore 5 semaines, pour un traitement total de 6 semaines. • Contrôle radioclinique en orthopédie à 10 jours demandé. Radiographie coude droit: radiographie refusée par le patient. Antalgie. Radiographie coude droit Consilium ortho (Dr. X) Contrôle en ortho team membre sup avec anciennes rx pour réévaluation IRM du coude droit organisée Radiographie coude F/P: pas de déplacement du montage Avis orthopédie Dr. X Radiographie coude f/p/o Antalgie Plâtre fendu BAB pendant 2 semaines Consilium orthopédie: Dr. Y Radiographie coude gauche : ossification hétérotopique de la capsule antérieure. Pas de fracture. Radiographie de cheville, explications données au patient. Avis Dr. Y. • Immobilisation dans VacoPed car œdème très important, risque de lésion cutanée. • Cannes anglaises, explications données au patient. • Antalgie. • Clexane 40 mg, explications données au patient. • Contrôle en ortho urgences à 1 semaine. Radiographie de colonne dorsale : décrite ci-dessous. Radiographie de contrôle : Avis Dr. X (orthopédie) : réduction de la luxation et mise en place d'un AB (patiente très algique). La patiente sera opérée CT du poignet gauche (Dr. X) : fracture du Aux urgences : • Fentanyl 275mcg iv au total • Dormicum 1mg iv • Novalgin 1g iv • Voltarène 75mg iv • Dafalgan 1g po • Tramal 50mg po La patiente a rendez-vous dans le service d'orthopédie de l'Hôpital Cantonal de Lucerne le 27.07.2018 pour la suite de la prise en charge chirurgicale. Radiographie de contrôle le 28.07.2018 Radiographie de jambe droite : décrite ci-dessous. Radiographie de la cheville droite : décrite ci-dessous. Paracétamol 1g iv, Ecofenac 75 mg iv. Avis du Dr. X, orthopédiste. Ultrason du membre inférieur droit : décrit ci-dessous. Traitement symptomatique. Glaçage 3-4 fois par jour. Mobilisation libre. Contrôle chez le médecin traitant si besoin. Radiographie de jambe gauche et radiographie de la cheville gauche ne montrant pas de fracture. Nous diagnostiquons un hématome sous-cutané de la jambe droite. La radiographie de la colonne cervicale ne révèle pas de lésion osseuse traumatique. Nous complétons le bilan avec un ultrason de la jambe droite qui ne montre pas de collection. Nous proposons un traitement symptomatique avec glaçage de l'hématome et mobilisation libre. Contrôle chez le médecin traitant au besoin. Radiographie de la cheville, avec pré-explication par le médecin. Attitude: • Réassurance du patient et explication du diagnostic. • Antalgie. • Pas d'anticoagulation prophylactique car charge possible. • Contrôle chez le médecin traitant la semaine prochaine. • Physiothérapie. Radiographie de la cheville de face et profil: fracture Salter et Harris 2 Radiographie de la cheville droite : décrite ci-dessous. Attelle SplintPod pour 3 semaines en décharge, puis 3 semaines en charge. Cannes anglaises. Clexane. Antalgie simple. Suivi en policlinique d'orthopédie, avec rendez-vous le 26.07.2018 pour contrôle clinique et radiographie du pied droit. Radiographie de la cheville droite : décrite ci-dessous. Attelle Aircast pour 6 semaines, marcher en charge selon douleurs. Conseil de repos, surélévation du membre, glace. Antalgiques et anti-inflammatoires de réserve. Consultation chez le médecin traitant à 6 semaines pour ablation de l'attelle Aircast, contrôle clinique +/- prescription de séances de physiothérapie pour renforcement des muscles fibulaires et proprioception si nécessaire. Radiographie de la cheville droite - face et profil : tissus mous sans particularité. Pas de lésion traumatique ostéo-articulaire décelable. (Dr. X). Radiographie de la cheville droite : pas de lésion osseuse traumatique visualisée. Les rapports ostéoarticulaires sont conservés. (Dr. X). Radiographie de la cheville droite : pas de lésion osseuse traumatique visualisée. Les rapports ostéoarticulaires sont conservés. (Dr. X). Radiographie de la cheville droite : pas d'image de fracture malléolaire décelable. Les rapports anatomiques sont conservés. Les interlignes articulaires sont conservés. (Dr. X). Radiographie de la cheville droite : pas d'image de fracture visible. Les rapports anatomiques et les interlignes articulaires sont conservés. (Dr. X). Radiographie de la cheville droite : pas d'image de fracture visible. Les rapports anatomiques sont conservés. Les interlignes articulaires sont conservés. Discret surcroît d'opacité en projection péri-malléolaire externe. (Dr. X). Radiographie de la cheville droite : pas d'image de fracture visible. Les rapports anatomiques sont conservés. Les interlignes articulaires sont conservés. (Dr. X). Radiographie de la cheville droite : pas d'image de fracture visible. Les rapports anatomiques sont conservés. Les interlignes articulaires sont conservés. (Dr. X).Radiographie de la cheville droite : pas d'image de fracture visible. Les rapports anatomiques sont conservés. Les interlignes articulaires sont conservés. (Dr. X). Radiographie de la cheville droite : pas d'image de fracture visible. Les rapports anatomiques sont conservés. Les interlignes articulaires sont conservés. (Dr. X). Radiographie de la cheville droite : pas d'image de fracture visible. Les rapports anatomiques sont conservés. Les interlignes articulaires sont conservés. (Dr. X). Radiographie de la cheville droite : très probable fracture Salter Harris II du tiers distal du péroné. Aspect normal de la syndesmose tibio-péronière. Les rapports anatomiques restent conservés. Radiographie de la cheville droite : bonne contention plâtrée. Pas de déplacement secondaire de la fracture Salter Harris II. Les rapports anatomiques sont conservés. (Dr. X). Radiographie de la cheville droite : décrite ci-dessous. Attelle Aircast pour 6 semaines. Contrôle chez le médecin traitant dans 6 semaines. Antalgie simple. Radiographie de la cheville droite du 17.07.2018 : pas d'image de fracture visible. Discret surcroît d'opacité en projection des parties molles péri-malléolaires externes. Les interlignes articulaires sont conservés. Les rapports anatomiques sont conservés. (Dr. X). Radiographie post-plâtre de la cheville droite du 17.07.2018 : bonne contention plâtrée. Probable détachement du petit fragment osseux en regard de la région interne de la malléole interne. Les rapports anatomiques restent conservés. Une imagerie en coupe est indiquée. (Dr. X). Radiographie de la cheville droite face et profil : pas d'image de fracture visible. Signe d'arthrose tibio-talienne et sous-talienne. Probable signe d'entorse ancienne talo-naviculaire avec excroissance osseuse au niveau de la face supérieure du talus. Épine calcanéenne. Enthésopathie d'insertion du tendon achilléen. (Dr. X). Laboratoire : cf. annexes. Leucocytes 5.3 G/l, CRP <5 mg/l. Radiographie de la cheville droite. face et profil : pas de fracture visualisée. Radiographie de la cheville droite : face profil : fracture. Consilium radiologue et orthopédiste Dr. Pasquinelli. Botte plâtrée pour 3 semaines et contrôle en orthopédie à ortho urgences à une semaine. Antalgie au besoin. Radiographie de la cheville droite face/profil : décrite ci-dessous. Traitement antalgique et attelle Aircast. Protocole RICE. Le patient se rendra à la consultation de son médecin traitant la semaine prochaine pour un suivi clinique. Consultation avant si péjoration clinique. Arrêt de travail. Radiographie de la cheville droite face/profil : pas d'image de fracture visible. Les rapports anatomiques sont conservés. Discret surcroît d'opacité en projection de l'interligne tibio-talien en rapport avec la composante d'épanchement articulaire. Probable énostose talienne. (Dr. X). Radiographie de la cheville droite face/profil (effectuée à l'extérieur) : fracture non déplacée du péroné distal. Radiographie de la cheville droite face en charge : en confrontation avec les radiographies effectuées chez le médecin traitant, on retrouve une fracture de type Weber B du péroné distal droit sans déplacement secondaire ni ouverture de la syndesmose en charge. Tuméfaction des parties molles péri-malléolaires externes. Radiographie de contrôle post-plâtre : status après mise en place d'une attelle postérieure en plâtre de Paris. Bon positionnement de la cheville à 90° sans pli ou point de pression. Pas de déplacement secondaire de la fracture connue. Épine calcanéenne. (Dr. X). Radiographie de la cheville droite face/profil : pas de fracture. Écoféna crème application locale et bandage. Contrôle chez le MT si douleur persistante. Radiographie de la cheville droite face/profil : pas de fracture visible. Cannes (instructions données au patient). Dafalgan 1 g max 4x/j et Irfen 400 mg max 3x/j. Arrêt de travail de 2 jours à réévaluer par le médecin traitant. Reconsulter si péjoration ou non-amélioration de la symptomatologie. Radiographie de la cheville droite : pas d'image de fracture visible. Aspect normal de la syndesmose tibio-péronière. Pas d'anomalie visible en projection des parties molles. (Dr. X). Radiographie de la cheville et de la jambe distale face et profil : pas de corps étranger radio opaque visualisé. 3 petits fragments osseux bien corticalisés en regard de la malléole interne évoquant des petits noyaux d'ossification. Pas de tuméfaction des parties molles. Rapports articulaires de la cheville conservés corrects sur les incidences à disposition. (Dr. X). Radiographie de la cheville face/profil en charge, avec pré-explication par le médecin : lésion du Chopart séquellaire, pas de fracture visualisée. Avis orthopédique (Dr. X) : mise en place d'une botte plâtrée (patiente peu compliante de la limite de la mise en charge), charge selon douleurs, béquille, anticoagulation prophylactique par Clexane, antalgie, contrôle en orthopédie urgences à une semaine et réalisation d'une imagerie supplémentaire si nécessaire (patiente sera convoquée). Arrêt de travail pour une semaine. Radiographie de la cheville G et avis orthopédique. Radiographie de la cheville gauche : décrite ci-dessous. Immobilisation par VacoPed avec consigne de décharge du membre inférieur gauche. Anticoagulation prophylactique par Clexane 40 mg 1x/jour sous-cutanée durant l'immobilisation. Contrôle radioclinique à 1 semaine à la consultation du Dr. X, orthopédiste. Antalgique de réserve. Radiographie de la cheville gauche : les structures osseuses et les articulations mises en évidence ont une morphologie normale, correspondant à l'âge et à la constitution du patient. Pas de fracture. Pas d'altération des tissus mous. (Dr. X). Radiographie de la cheville gauche : pas d'image de fracture visible. Les rapports anatomiques sont conservés. Syndesmose tibio-péronière conservée. (Dr. X). Radiographie de la cheville gauche : pas d'image de fracture visible. Pas de signe de décollement épiphysaire. Les rapports anatomiques sont conservés. (Dr. X). Radiographie de la cheville gauche : pas d'image de fracture visible. Structure calcifiée, corticalisée sous malléolaire interne : séquelle d'entorse ancienne. Aspect normal de la syndesmose tibio-péronière. Calcifications dystrophiques veineuses. Radiographie de la cheville gauche : status post-contention plâtrée. Les rapports anatomiques sont conservés. Les interlignes articulaires sont conservés. (Dr. X). Radiographie de la cheville gauche : status post-contention plâtrée pour fracture calcanéenne. Pas de déplacement osseux décelable. Les rapports anatomiques sont conservés. Les interlignes articulaires sont conservés. Radiographie du pied entier gauche : probable fracture arrachement du calcanéum et du cuboïde. Pas d'anomalie visible sur les autres structures osseuses. Discrète arthrose métatarso-phalangienne du 1er rayon. Discret hallux valgus. Radiographie du pied entier gauche : pas d'image de fracture malléolaire. Aspect normal de la syndesmose tibio-péronière. Interligne tibio-talien conservé. (Dr. X). Radiographie de la cheville gauche : tuméfaction des tissus mous en regard de la malléole externe, mais pas de lésion osseuse traumatique visualisée. Les rapports ostéoarticulaires sont conservés. (Dr. X). Radiographie de la cheville gauche du 17.07.2018 : pas d'image de fracture visible. Les rapports anatomiques sont conservés. Les interlignes articulaires sont conservés. (Dr. X). Radiographie de la cheville gauche du 30.07.2018 : trois petites formations denses punctiformes en projection des parties molles sur le tiers antéro-externe de la jambe à l'opposé de la compresse visualisée. Altération des structures osseuses corticales et médullaires. Pas de réaction périostée. Pas de lésion traumatique osseuse visible. Rapports articulaires de la cheville conservés. (Dr. X). Radiographie de la cheville gauche face et profil et du pied entier gauche - face et oblique : contenu calcique dans la norme. Solution de continuité sur fracture de type pseudo-Jones de la base du 5ème métatarsien peu déplacée. Image linéaire de tonalité osseuse en projection du versant externe de la partie antérieure du calcanéum laissant suspecter une fracture/avulsion corticale visible sur la face. Rapports tibio-péronéo-astragaliens conservés. Radiographie du pied entier gauche - face et oblique : status post-mise en place d'une attelle postérieure en plâtre de Paris. Pas de déplacement secondaire de la fracture de Jones. Pas de déplacement secondaire du fragment osseux en regard du calcanéum. Pas de pli ou de point de pression. (Dr. X). Radiographie de la cheville gauche face/profil : discrète tuméfaction péri-malléolaire externe sans lésion traumatique ostéoarticulaire visible. (Dr. X). Radiographie de la cheville gauche face/profil : pas de fracture. Radiographie du pied gauche face/oblique/profil : pas de fracture. Clexane 40 mg, sous-cutané. Avis orthopédique (Dr. X). Botte plâtrée et contrôle ortho urgences dans 10 jours. Radiographie de la cheville gauche : pas de fracture visualisée. Traitement symptomatique. Radiographie de la cheville gauche : pas d'image de fracture décelable. Aspect normal de la syndesmose tibio-péronière. Probable énostose calcanéenne. On trouve, par ailleurs, les bulles aériques en projection des parties molles du tiers postérieur de la face dorsale du pied. (Dr. X). Radiographie de la cheville : pas de fracture, explications données au patient. Traitement symptomatique. Radiographie de la cheville : pas de fracture visualisée. • Immobilisation botte plâtrée. • Cannes anglaises. • Décharge complète avec anticoagulation prophylactique. • Antalgie. • Principe RICE. • Contrôle à 7-10 jours en orthopédie. • Physiothérapie dès retrait plâtre. Radiographie de la cheville, pied/avant-pied gauches le 03.07.2018. CT scan pied du 03.07.2018 (Saltiel) : fracture arrachement du naviculaire avec arrachement du rostrum du calcanéum et subluxation du cubo-calcanéenne. Radiographies et CT avec explication donnée par le médecin. Plâtre du pied : sera mis en ambulatoire pour 6 semaines. Clexane 40 mg, avec conseil d'utilisation. Team pied à 6 semaines avec contrôle radiologique prévu. Avis orthopédique. Radiographie de la cheville/pieds/poignet droit : décrite ci-dessous. Avis et passage du Dr. X, orthopédiste. Réduction de la luxation de la cheville droite sous anesthésie générale et immobilisation par une botte de décharge. CT-scan de la cheville/pieds : décrite ci-dessous. Traitement antalgique. Transfert à l'hôpital de Thoune dans le service d'orthopédie (contact : Dr. X) au vu de la proximité avec son domicile, départ en ambulance. Le patient est au courant des coûts de l'ambulance et a signé la feuille de transport. Radiographie de la clavicule gauche du 13.07.2018 : fracture du tiers externe de la clavicule modérément déplacée. Arthrose AC avancée. Aspect très ostéopénique de la trame osseuse. (Dr. X) Radiographie de l'épaule gauche du 13.07.2018 : cf annexe. Radiographie du thorax du 13.07.2018 : cf annexe. Radiographie du bassin du 13.07.2018 : cf annexe. CT-scanner cérébral : cf annexe. Radiographie de la clavicule gauche : fracture du tiers moyen de la clavicule gauche non déplacée. ECG : rythme sinusal à 78 bpm, normoaxé à 66°, PR 132 ms, QRS 74 ms, QTc 386 ms ; transition de l'onde T en V2. Pause sinusal visible. Radiographie de la colonne cervicale : décrite ci-dessous. Radiographie de la colonne dorsale : décrite ci-dessous. Formulaire SUVA traumatisme d'accélération crânio-cervical. Arrêt de travail. Radiographie de la colonne cervicale face/profil et transbuccale : décrite ci-dessous. Radiographie de la colonne cervicale face, profil, axiale : espace C7-D1 non bien visible. Discrète rectitude sur le cliché de profil. Pas de majeur tassement vertébral décelable. Espace C1-C2 conservé. Alignement conservé des murs vertébraux. Pas d'image de luxation visible sur le cliché C1-C2. Si forte suspicion de fracture, à compléter par un CT-scanner à distance. Radiographie du thorax face : aspect normal de la silhouette cardiomédiastinale. Pas d'épanchement pleural visible. Pas de foyer de condensation décelable de façon bilatérale. (Dr. X). Stix urinaire : propre. Cf. annexes. Radiographie de la colonne cervicale face/profil/axiale du 13.07.2018 : hyperlordose cervicale ainsi que lésions dégénératives multi-étagées en relation avec l'âge de la patiente, mais pas de lésion osseuse traumatique visualisée. Tous les corps vertébraux sont de hauteur conservée, avec un bon alignement des murs antérieurs et postérieurs. (Dr. X) CT-scanner de la colonne cervicale natif et cérébral natif du 13.07.2018 : examen réalisé par téléradiologie, résultat transmis Dr. X à 22h55. Citernes basales et mésencéphaliques et système ventriculaire de morphologie normale. Calcifications physiologiques et structures médianes de position normale. Pas d'altération des sillons cérébraux. Absence d'hémorragie intra-parenchymateuse ou sous-arachnoïdienne. Pas de collection sous-durale. Hypodensités sous-corticales péri-ventriculaires frontales bilatérales, d'allure séquellaire. Status post-phakectomie gauche. Sinus para-nasaux, oreilles moyennes et cellules mastoïdes libres. Structures osseuses : pas de lésion traumatique aiguë. Unco-discarthrose étagée. Apex pulmonaires sans particularité. CONCLUSION : pas de lésion traumatique aiguë cranio-cervicale. (Dr. X) Radiographie de la colonne cervicale face/profil/axiale du 20.07.2018 : sous contention, minerve rigide, attitude scoliotique avec composante rotatoire du rachis entraînant une asymétrie de distance des masses latérales et de l'odontoïde. Les articulations C1-C2 sont symétriques, bien alignées. Morphologie, hauteur des corps vertébraux conservés sans fracture visible. Discrète inversion de courbure en C4 et C5 : entorse ? Pas de pincement intersomatique. Épaisseur des parties molles précervicales dans la norme. (Dr. X) Radiographie de la colonne cervicale face/profil/axiale du 23.07.2018 : pas d'image de luxation vertébrale. Alignement conservés des murs vertébraux. Pas de signe de luxation rotatoire. Si persistance de la symptomatologie clinique, une imagerie en coupes peut être demandée à distance. (Dr. X) Radiographie de la colonne dorsale face/profil : pas d'image de tassement vertébral. Les espaces discaux sont de hauteur conservée. Radiographie de l'épaule gauche face/Neer : disjonction acromio-claviculaire gauche stade II. Pas d'image de fracture visible. Discret surcroît d'opacité en projection des parties molles. Signe d'arthrose acromio-claviculaire modérée bilatérale. (Dr. X). Radiographie de la colonne lombaire : décrite ci-dessous. Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire : cf. annexes. Antalgie simple. Radiographie de la colonne lombaire et thoracique : fracture suspectée D6. Radiographie de la jambe droite : pas de fracture.Radiographie de la colonne lombaire face et profil : la courbure de la colonne est physiologique. La morphologie des corps vertébraux, des disques intervertébraux, des processus latéraux et épineux est normale. Pas d'altération de la structure osseuse et pas d'ostéolyse. Radiographie de la colonne cervicale face, profil, axiale : examen effectué de C1 à D1. Hauteur des corps vertébraux conservée. Bon alignement des murs antérieurs et postérieurs. Discrète attitude scoliotique dextro-convexe centrée sur C3-C4 sans fracture visualisée. La Dens est légèrement excentrée vers la gauche mais les massifs latéraux sont alignés. Discrète excentration de la Dens par rapport aux apophyses épineuses DD radio effectuée en légère obliquité. Radiographie du poignet droit : les structures osseuses et les articulations mises en évidence ont une morphologie normale, correspondant à l'âge et à la constitution du patient. Pas de fracture. Pas d'altération des tissus mous. (Dr. X) Laboratoire : cf. annexes. Bêta-HCG négatifs. Radiographie de la colonne lombaire face/profil du 23.07.2018 : attitude scoliotique sinistro-convexe. Pas d'image de tassement vertébral. Les espaces intersomatiques sont de hauteur conservée. (Dr. X) Radiographie de la colonne dorsale face/profil du 23.07.2018 : pas d'image de tassement vertébral. Alignement conservé des murs vertébraux. Les espaces discaux sont de hauteur conservée. (Dr. X) Radiographie de la hanche droite le 05.07.2018, avec pré-explication par le médecin. Radiographie du genou droit le 05.07.2018, avec pré-explication par le médecin. Radiographie de la main gauche le 05.08.2018, avec pré-explication par le médecin. Antalgie simple. Reconsultation si persistance des douleurs pour discuter d'un CT. Radiographie de la hanche : pas de nouvelle fracture. Avis orthopédique (Dr. X) : discret enfoncement du matériel d'ostéosynthèse. Proposition : • Retour au home avec contrôle comme prévu à 6 semaines post-opératoire • Si palpation du clou sous-cutané avec menace à la peau, il faudra organiser un contrôle en orthopédie plus rapidement. Radiographie de la jambe droite : pas d'image de fracture visible. Les rapports anatomiques sont conservés. Les interlignes articulaires sont conservés. Radiographie de la cheville droite : pas d'image de fracture visible. Les rapports anatomiques sont conservés. Les interlignes articulaires sont conservés. Radiographie de la colonne cervicale face, profil, axiale : alignement conservé des murs vertébraux. Discrets ostéophytes marginaux antérieurs. Pas d'image de tassement vertébral. Pas de signe de luxation vertébrale. (Dr. X) Ultrason du bilan des parties molles (jambe D) : pas d'image d'hématome décelable. Pas de signe de décollement aponévrotique. Discrète infiltration démeateuse de la graisse sous-cutanée. Echostructure conservée des structures musculaires. CONCLUSION : pas de signe de lésion traumatique musculaire. (Dr. X) Radiographie de la jambe droite avec pré-explication par le médecin : pas de fracture. Avis orthopédique du Dr. X. • Radiographie de la cheville et du pied droit, avec pré-explication par le médecin : fracture de la tête de la fibula et lésion du ligament fibulo-talaire. • CT cheville + pied droit, avec pré-explication par le médecin : fracture du cuboïde transverse. Plâtre + béquille pendant 8 semaines avec charge de maximum 15 kg. Antalgie par Dafalgan 500 mg 3x/j et Irfen cpr 600 mg 3x/j. Clexane. Arrêt de travail. Contrôle au team pied dans une semaine. Clexane. Radiographie de la jambe droite le 10.07.2018 : pas de fracture. Radiographie de la jambe et cheville gauche face/profil : fracture Salter Harris II discrètement déplacée du tibia distal avec ouverture du cartilage de conjugaison. Pas d'ouverture de la syndesmose. Pas de lésion décelée du tibia proximal. Radiographie de la cheville gauche - face et profil : status post-mise en place d'une contention en plâtre de Paris. Bon positionnement de la cheville à 90°. Pas de déplacement secondaire surajouté de la fracture Salter Harris II. (Dr. X) Radiographie de la jambe gauche : pas de fracture. Radiographie de la jambe gauche face/profil : pas de lésion osseuse visualisée. Radiographie de la main droite : fracture non déplacée de la base du 2ème métacarpien. (Dr. X) Radiographie de la main droite : par rapport au comparatif du même jour, on ne visualise pas de déplacement secondaire de la fracture de la base du 2ème métacarpien. (Dr. X) Radiographie de la main droite : matériel d'ostéosynthèse en place pour fracture du 3ème métacarpien. Pas d'image de nouvelle fracture décelable. Les rapports anatomiques sont conservés. Les interlignes articulaires sont conservés. (Dr. X) Radiographie de la main droite : pas de lésion osseuse traumatique visualisée. Les rapports ostéoarticulaires sont conservés et les structures osseuses sont dans les limites de la norme pour l'âge. (Dr. X) Radiographie de la main droite : pas d'image de fracture visible. Les rapports anatomiques et les interlignes articulaires sont conservés. (Dr. X) Radiographie de la main droite du 20.07.2018 : pas de lésion traumatique ostéoarticulaire décelable. Tissus mous sans particularité. (Dr. X) Radiographie de la main droite face et oblique : fracture spiroïde diaphysaire discrètement déplacée avec minime raccourcissement du 4ème métacarpien. Pas d'autre lésion traumatique osseuse visible. (Dr. X) Radiographie de la main droite : pas de fracture visualisée, pas d'arrachement osseux. Radiographie de la main face / profil : pas de fracture. Consilium ortho. Syndactylie. Attelle Edimbourg pour quelques jours. Contrôle à une semaine chez le pédiatre. Radiographie de la main face/profil/oblique : pas de fracture. Radiographie de la main face/profil/oblique. Avis orthopédique (Dr. X) : attelle Edimbourg avec contrôle en ortho-urgences à une semaine. Radiographie de la main gauche : décrite ci-dessous. Exploration et suture de plaie : points d'Ethilon 4.0, désinfection à la Bétadine et pansement simple. Attelle du majeur gauche en extension. Tétanos à jour. Contrôle plaie à 48 heures chez le médecin traitant. Retrait des fils à J10 chez le médecin traitant. Radiographie de la main gauche : fracture intra-articulaire de la base du 5ème métacarpien sur son versant radial. Le reste des structures osseuses examinées se présente normalement, avec des rapports articulaires physiologiques sans fracture. (Dr. X) CT-scan de la main/poignet gauche natif : petite fracture intra-articulaire de la base du 5ème MC, sans marche d'escalier significative, avec un petit GAP inter-fracturaire de moins de 1mm. Un petit îlot d'ostéocondensation bénin dans la base du 5ème MC, de 3mm de diamètre. Les autres MC se présentent normalement, sans fracture. Pas de fracture des os du carpe dont l'alignement est physiologique. Pas de fracture de l'extrémité distale du radius et du cubitus. (Dr. X) Radiographie de la main gauche : fracture-arrachement de la base de P1 au niveau du versant ulnaire : lésion-arrachement du ligament collatéral ulnaire très suspecte. Pas d'anomalie visible sur les autres structures osseuses. Pas de signe de luxation articulaire. Radiographie de la main droite : pas d'image de fracture visible. Les rapports anatomiques sont conservés. Les interlignes articulaires sont conservés. Radiographie du pouce gauche : status post contention plâtrée pour fracture-arrachement de la base de P1 : forte suspicion d'un arrachement du ligament collatéral ulnaire du pouce. Pas de signe de complication. Pas de déplacement secondaire. (Dr. X) Radiographie de la main gauche : les structures osseuses et les articulations mises en évidence ont une morphologie normale, correspondant à l'âge et à la constitution du patient. Pas de fracture. Pas d'altération des tissus mous. (Dr. X). Radiographie de la main gauche : pas de lésion osseuse traumatique visualisée. Les rapports ostéoarticulaires sont conservés. Petit kyste au niveau du grand os. (Dr. X). Radiographie de la main gauche : pas d'image de fracture visible. Les rapports anatomiques sont conservés. Pas d'anomalies visibles en projection des parties molles. (Dr. X). Radiographie de la main gauche : status post contention plâtrée. Pas de signe de complication. Les rapports anatomiques sont conservés. (Dr. X). Radiographie de la main gauche face et oblique : les structures osseuses et les articulations mises en évidence ont une morphologie normale, correspondant à l'âge et à la constitution du patient. Pas de fracture. Pas d'altération des tissus mous. Pas de corps étranger radio-opaque. (Dr. X). Radiographie de la main gauche face et oblique : pas de lésion osseuse traumatique visualisée. Les rapports ostéo-articulaires sont conservés. (Dr. X). Radiographie de la main gauche face et oblique : pas de lésion osseuse traumatique visualisée. Les rapports ostéo-articulaires sont conservés. (Dr. X sans fracture). Radiographie de la main gauche face/oblique du 22.05.2018 : contenu calcique, structures osseuses, rapports articulaires conservés sans lésion traumatique visible. Tissus mous sans particularité. (Dr. X). Radiographie de la main : pas de corps étranger radio-opaque, pas d'atteinte osseuse Echographie de la main : Echographie de la main droite : infiltration des tissus mous et épaississement de la gaine des tendons extenseurs avec hypervascularisation. Radiographie de la main. Désinfection Bétadine, anesthésie locale Rapidocaïne 1%, exploration de la plaie, 2 points de suture Prolène 4-0. Enlever les fils en filière F34 le mercredi 08.08.2018. Radiographie de l'abdomen debout : impression de structure longiligne ogivale en projection du sacrum avec extrémité située à la hauteur du promontoire. L'ampoule rectale est aérée. Aérocolie et aérogrêlie de répartition physiologique, sans distension pathologique. Pas de pneumopéritoine. Discrète stase stercorale. Squelette visible sans particularité. (Dr. X). Laboratoire : cf. annexes. Créatinine 103 µmol/l, Na+ 138 mmol/l, K+ 3.6 mmol/l, CRP <5 mg/l, leucocytes 8.5 G/l, Hb 144 g/l, crase en ordre. Radiographie de l'abdomen sans préparation couché, faite chez le médecin traitant : présence de niveau abdominaux. CT abdomen natif et injecté : comparatif : 03.10.2016. Injection de 80cc de Iomeron 400 et opacification du tube digestif par du Iomeron per os. Sur les quelques coupes effectuées à l'étage sus-diaphragmatique : pas de changement du nodule de 4 mm sous-pleural dans le segment postéro-basal du lobe inférieur droit ainsi que des quelques microgranulomes calcifiés à la base pulmonaire gauche. Troubles ventilatoires. Pas d'épanchement pleural. Pacemaker bicaméral. Hernie hiatale connue. Abdomen : foie : homogène sans lésion visible. Pas de changement des 2 hypodensités dans le segment III du foie, trop petite pour être caractérisée. Voies biliaires et vésicule biliaire : status post-cholécystectomie. Pas de dilatation des voies biliaires. Veine porte et veines sus-hépatiques : perméables. Pancréas : pas de masse. Rate : taille normale. Pas de lésion. Glandes surrénales : sans particularité. Reins, uretères et vessie : sans particularité. Pyélon extrasinusal ddc. Structures digestives : discret épaississement pariétal des anses iléales dans le quadrant abdominal inférieur droit avec lame de liquide au contact et dans le petit bassin et minime infiltration de la graisse. Pas de collection ni d'iléus ou de pneumopéritoine. Vaisseaux abdominaux : aorte abdominale de calibre normal avec des altérations athéromateuses. Tronc cœliaque, artère mésentérique supérieure, artère mésentérique inférieure, artères rénales perméables avec des altérations athéromateuses. Mésentère et région cœliaque : pas d'adénopathie. Rétropéritoine : pas d'adénopathie. Paroi abdominale : aspect inchangé des remaniements tissulaires de la paroi abdominale antérieure en rapport avec le traitement. Pelvis : pas de masse. Status post-hystérectomie et annexectomie bilatérale avec curage ganglionnaire iliaque ddc. Rachis et os : par rapport au comparatif de 2016, on note la présence d'une fracture d'un ostéophyte entre L3 et L4 du côté droit, non consolidée, avec néanmoins des berges sclérosées. Altérations dégénératives du rachis lombaire bas avec discopathie étagée. Pas de tassement ni de lésion suspecte. Chondrocalcinose de la symphyse pubienne et calcifications en regard du tuber ischiadicum à droite. Coxarthrose. CONCLUSION : discret épaississement pariétal des anses iléales distales avec lame de liquide et légère infiltration de la graisse au contact pouvant correspondre à une entérite. Pas d'iléus. Hernie hiatale connue. Le reste de l'examen est superposable au comparatif de 2016, sans manifestation tumorale en particulier. Fracture non consolidée d'un ostéophyte L3-L4 du côté droit. (Mr. Y). Radiographie de l'articulation acromio-claviculaire droite du 17.07.2018 : pas d'image de fracture visible. Pas de signe de disjonction acromio-claviculaire. Pas d'anomalie visible en projection des parties molles. (Dr. X). Radiographie des articulations acromio-claviculaires des deux côtés et de l'épaule droite : arthrose AC bilatérale. Le reste des structures osseuses examinées se présentent normalement, correspondant à l'âge du patient. Pas d'omarthrose notable des portions examinées des articulations gléno-humérales. (Dr. X). Radiographie de l'avant-pied du 26.06.2018 : pas de fracture visible Physiothérapie Ergothérapie Antalgie avec AINS topique Radiographie de l'avant-bras droit face et profil : pas de lésion osseuse traumatique visualisée. Radiographie de la jambe droite face et profil : séquelle d'ostéotomie de valgisation, mais pas de lésion osseuse traumatique visualisée. (Dr. X). Radiographie de l'avant-bras gauche : bonne contention plâtrée. Matériel d'ostéosynthèse en place. Pas de signe de complication. Pas de déplacement secondaire. (Dr. X). Radiographie de l'avant-pied droit : décrite ci-dessous. Bande élastique. Chaussures avec semelles rigides. Antalgie par AINS. Rendez-vous de contrôle chez le médecin traitant. Arrêt de travail. Radiographie de l'avant-pied droit : fracture de la 2ème phalange du gros orteil, intra-articulaire et fracture de la houppe de la 2ème phalange du gros orteil. Remaniement des parties molles adjacentes. Dans le reste des structures osseuses, pas de fracture mise en évidence. (Dr. X). Radiographie de l'avant-pied droit : cf annexe. Radiographie de l'avant-pied droit face et oblique : les structures osseuses et les articulations mises en évidence ont une morphologie normale, correspondant à l'âge et à la constitution du patient. Pas de fracture. Suspicion d'une tuméfaction des tissus mous en regard de l'articulation métatarso-phalangienne du 5ème rayon, à corréler à la clinique. (Dr. X). Radiographie de l'avant-pied gauche : image de clarté linéaire en projection de la base de P2 de l'Hallux pouvant évoquer une fracture non déplacée ou une variante de la normale, cette image est visible uniquement sur le cliché de face. Les rapports anatomiques sont conservés. Pas d'anomalies visibles en projection des parties molles. Une imagerie en coupe peut être demandée. (Dr. X).Radiographie de l'épaule, avec pré-explication par le médecin. Avis orthopédique (Dr. X): prise en charge opératoire. Attitude: • retour à domicile avec gilet orthopédique. • antalgie. • CT-épaule droite le 07.07.2018. • Suite de suivi en orthopédie par le Dr. X le 09.07.2018. Radiographie de l'épaule: dans la norme pour l'âge. Radiographie de l'épaule droite de face et neer : luxation gléno-humérale antéro-inférieure, sans lésion osseuse traumatique associée clairement visualisée. Radiographie post-réduction de l'épaule droite de face et neer : par rapport au comparatif du même jour, on constate une bonne réduction de la luxation gléno-humérale antéro-inférieure, sans lésion osseuse traumatique associée, visualisée. (Dr. X) Radiographie de l'épaule droite face/neer : contenu calcique, structures osseuses et rapports articulaires de l'épaule conservés. Espace sous-acromial dans les limites intérieures de la norme. Pas de calcification pathologique visible en projection des parties molles. (Dr. X). Radiographie de l'épaule droite face/neer : pas d'image fracture visible. Congruence gléno-humérale conservée. Radiographie de l'articulation acromio-claviculaire droite : disjonction acromioclaviculaire droite. Pas d'anomalie visible en projection des parties molles. (Dr. X). Radiographie de l'épaule droite face/neer du 17.06.2018: contenu calcique, structures osseuses et rapports articulaires de l'épaule conservés. Pas de lésion traumatique ou dégénérative visible. Pas de calcification en projection des parties molles. (Dr. X). Radiographie de l'épaule droite le 23.07.2018 Antalgie Physiothérapie Radiographie de l'épaule droite 3 plans du 26.05.2018 : pas de lésion osseuse traumatique visualisée. Les rapports ostéoarticulaires sont conservés et les structures osseuses sont dans les limites de la norme pour l'âge. Radiographie du poignet droit du 26.05.2018 : examen réalisé sous contention plâtrée, sans pli visualisé. Par rapport au comparatif de la veille, nous ne visualisons pas de DS de la fracture métaphysaire distale du radius, en motte de beurre (Dr. X). Radiographie de l'épaule face et neer et tangentiel: pas de fracture. Avis orthopédique (Dr. X): pas de fracture, pas de complication sur l'ostéosynthèse de la clavicule. Antalgie. Radiographie de l'épaule face, neer et 2 épaules face : luxation acromio-claviculaire droite avec rapport au côté controlatéral sans lésion traumatique osseuse. Elargissement de l'articulation. Surélévation distale de la clavicule avec perte de congruence articulaire évoquant une luxation de type Rockwood 3. (Dr. X). Radiographie de l'épaule face/neer le 13.07.2018 CT épaule gauche le 13.07.2018: Volumineuse tuméfaction de la bourse sous-acromio-deltoïdienne gauche, de densité liquidienne indéterminée. DD hématique ? infection ? Antalgie Mise en suspens de l'Eliquis dès le 13.07.2018 (soir) Radiographie de l'épaule gauche : contenu calcique, structures osseuses et rapports articulaires conservés sans lésion traumatique visible. Intégrité des 1er arcs costaux. (Dr. X). Radiographie de l'épaule gauche : décrite ci-dessous. Avis orthopédique du Dr. X : réduction de la luxation. Pas de lésion du nerf axillaire. Gilet orthopédique. Rendez-vous chez le Dr. X dans 7 jours. Radiographie de l'épaule gauche : rapports articulaires conservés, absence d'un trait de fracture. Discret décalage entre la clavicule et l'acromion à gauche devant faire évoquer une dislocation partielle de l'articulation acromioclaviculaire en comparaison avec le côté droit. (Dr. X). Radiographie de l'épaule gauche : rapports articulaires, structures osseuses conservés sans lésion traumatique visible. Radiographie du coude gauche : absence de signe direct indirect de lésion traumatique osseuse. Enthésopathie irrégulière à l'insertion du tendon tricipital sur l'olécrâne. Pas de signe indirect d'épanchement intra-articulaire. Radiographie du poignet gauche : fracture transverse métaphysaire distale du radius avec discret déplacement postérieur et angulation postérieure de la surface articulaire. Angulation à 9°. Radiographie du poignet gauche : comparatif du jour. Status après mise en place d'une contention en plâtre de Paris fendue. Pas de déplacement secondaire surajouté de la fracture métaphysaire radiale distale. (Dr. X). Radiographie de l'épaule gauche et de la clavicule gauche : fracture du tiers latéral de la clavicule G, déplacée (fragment médial déplacé vers le haut, d'une largeur de corticale sur l'incidence de face et d'une demi-hauteur de corticale sur l'incidence tangentielle). Congruence conservée de l'articulation AC. Discrète ascension de la tête humérale par rapport à la glène sur l'incidence de face. (Dr. X). Radiographie de l'épaule gauche face et Neer : luxation antérieure gléno-humérale. Radiographie de l'épaule gauche face et Neer après réduction : rétablissement des rapports articulaires. Pas de lésion de Bankart. Empreinte de Hill Sachs au niveau postéro-supérieur de la tête humérale sans fracture du trochiter déplacée visible. Un petit fragment dense punctiforme en projection de l'espace sous-acromial visible sur le Neer. DD tendinopathie calcifiante. Petite avulsion corticale. (Dr. X). Radiographie de l'épaule gauche face/neer : pas de lésion osseuse traumatique visualisée. Les rapports ostéoarticulaires sont conservés. (Dr. X). Radiographie de l'épaule gauche face/Neer : pas d'image de fracture visible. Bonne congruence gléno-humérale. Pas d'anomalie visible projection des parties molles. Radiographie du poignet gauche : pas d'image de fracture visible. Lésion d'allure géodique kystique du scaphoïde à mieux explorer par une imagerie en coupe. Importante médiacalcose. Rhizarthrose modérée. Discrète arthrose radio carpienne. (Dr. X). Radiographie de l'épaule gauche face/neer et acromioclaviculaire des deux côtés et articulations acromio-claviculaires des deux côtés en charge : pas de luxation AC gauche radiologiquement significative, notamment pas d'asymétrie notable par rapport au côté controlatéral en charge. Pas de lésion osseuse traumatique visualisée. Les structures osseuses sont dans les limites de la norme pour l'âge. (Dr. X). Radiographie de l'épaule gauche face/neer et articulations acromio-claviculaires des deux côtés du 17.07.2018: pas de signe de disjonction acromio-claviculaire. Bonne congruence gléno-humérale. Les rapports anatomiques sont conservés. (Dr. X). Radiographie de l'épaule: pas de fracture visualisée. Avis orthopédique Dr. X: écharpe à visée antalgique (instructions données au patient), antalgie. Physiothérapie. Contrôle en orthopédie-urgences dans 2 semaines pour réévaluation et imagerie si besoin. Radiographie de l'hallux de ce profil: pas de fracture visible, pas d'exostoses. US hallux droit: petit hématome en regard de la phalange, pas d'anomalie vasculaire visualisée, doppler dans la norme. Proposition du radiologue: de répéter l'échographie si aggravation ou pas d'amélioration après plusieurs mois +/- IRM injectée de l'hallux droit pour plus d'investigation. Radiographie de l'hallux droit face/profil. Consilium ortho. Consilium rhumatologue (Dr. X). Contrôle dans un mois (22.08.18) aux urgences +/- répéter l'US si douleur persistante, IRM injectée à distance si péjoration clinique. Contrôle avant si péjoration clinique.Radiographie de l'index droit : pas de lésion osseuse traumatique visualisée. Les rapports ostéoarticulaires sont conservés. (Dr. X) Radiographie de l'index gauche : petite irrégularité de la houppe phalangienne sur son versant radial pouvant correspondre à une fracture, à confronter avec la clinique. Petite opacité se projetant sur l'incidence de face au niveau des tissus mous sur le versant radial en regard de la houppe phalangienne, correspondant probablement à une inclusion visible au niveau du lit de l'ongle sur le cliché de profil, à confronter avec le statut local. (Dr. X) Radiographie de l'odontoïde : pas de visibilité de fracture. Pas de signe de luxation rotatoire. Si forte suspicion de fracture, à compléter par un CT scanner à distance. (Dr. X) Radiographie de l'omoplate gauche : décrite ci-dessous. Radiographie de la colonne dorsale : décrite ci-dessous. Sirdalud 2 mg. Brufen 600 mg. Radiographie de l'os propre du nez : fracture peu déplacée de l'os nasal. Radiographie du thorax assis face : cœur de taille dans les limites de la norme en tenant compte de la position assise. Pas de foyer, d'infiltrat ni d'épanchement pleural. Pas de fracture de côtes, ni de pneumothorax visualisé. Omarthrose bilatérale. Radiographie de l'épaule droite face/neer : pas de lésion osseuse traumatique visualisée. Arthrose gléno-humérale déjà avancée avec pincement articulaire prédominant dans la partie supérieure ainsi que diminution de l'espace sous-acromial évoquant une rupture du tendon distal du muscle sus-épineux. (Dr. X) Radiographie de l'os propre du nez : pas d'image de fracture des os propres du nez. Pas d'image de lésion des autres structures osseuses dans les limites des incidences faites. (Dr. X) Radiographie de pouce déjà effectué chez le médecin traitant. Avis orthopédique du Dr. X : gantelet plâtré avec radiographie de contrôle post-plâtre, contrôle en orthopédie urgences dans une semaine (patient sera convoqué). Antalgie. Radiographie de thorax, explications données au patient. Laboratoire avec prise de sang et explications données à la patiente : pas de syndrome inflammatoire. D-dimères : négatif. Attitude : antalgie simple, nouvelle consultation si état fébrile ou péjoration de la présentation clinique. Radiographie de thorax face : aspect normal de la silhouette cardiomédiastinale. Pas d'épanchement pleural visible. Pas de foyer de condensation décelable de façon bilatérale. (Dr. X) ECG : cf. annexes. Rythme sinusal, régulier, à 65 battements/minute, axe normal, absence de signe d'ischémie aiguë, QTc 447 msec, extrasystoles auriculaires. Radiographie de thorax le 26.06.2018 Hémoculture 2 paires : 1ère paire positive à <12h, 2ème à 1 jour pour E. coli, sensible à ceftriaxone et ciprofloxacine Urotube : E. coli, quelques E. faecium Consilium infectiologique le 28.06.2018 (Dr. X) : E. faecium dans l'urotube n'est pas à considérer (faible quantité dans l'urotube et absence dans les hémocultures) Rocéphine IV 2g 1x/j du 26.06 au 28.06.2018 Relais par Ciproxine 500mg 2x/jour du 28.06 au 09.07.2018 US système urinaire le 03.07.2018 CT abdominal le 03.07.2018 Consilium urologique le 03.07.2018 : Pose sonde double J le 04.07.2018 • Antibiothérapie prophylactique non nécessaire • Sonde vésicale à demeure, à changer chaque 6 semaines • Suivi urologique - consultation à 3 mois de l'intervention (début octobre 2018) Radiographie de thorax Co-Amoxi i.v. du 17.07 au 18.07.2018 et puis p.o. du 18.07 au 22.07.2018 (prévu) Radiographie dig IV main gauche f/p (Riaz le 30.06.) Traitement fonctionnel Syndactylie Dig IV+V Consilium orthopédie : Dr. X Radiographie dig V main gauche f/p/o : fracture métaphysaire base phalange distale Radiographie dig V main gauche f/p/o Syndactylie D4-D5 avec attelle alu Ergothérapie pour attelle thermoformée pdt 3 semaines Antalgie en R Consilium orthopédie : Dr. X Radiographie doigt : fracture de la phalynx distale du majeur main droite Radiographie doigt : subluxation, arrachement osseux, explications données au patient. Avis orthopédique (Dr. X) Indication opératoire. Explications et consentement éclairé signé aux urgences. Radiographie doigts face/profil 2ème & 5ème le 01.07.2018 : pas de fracture visualisée. Consilium ortho (Dr. X) Attelle Alu 10 jours. Reconsulter le médecin traitant si persistance des douleurs à 10 jours pour IRM et consultation ortho. Radiographie dorsale du 09.07.2018, avec pré-explication par le médecin. Radiographie lombaire du 09.07.2018, avec pré-explication par le médecin. Radiographie de la jambe gauche du 09.07.2018, avec pré-explication par le médecin. Laboratoire du 09.07.2018 avec pré-explication par le médecin : pas d'hématurie. Antalgie. Radiographie dorsale et lombaire face et profil, avec pré-explication par le médecin : pas de fracture. Sonographie abdominale, avec explication par le médecin : pas de lésion d'organes. Radiographie du bassin : décrite ci-dessous. Radiographie du bassin + hanche droite : pas de fracture visualisée. On a toutefois une lésion au niveau du fémur à gauche ne correspondant pas à la clinique du patient. Proposition d'investigation avec réalisation d'une IRM chez le médecin traitant. Dafalgan, AINS, glace, arrêt de travail. Le patient va prendre ce jour un rendez-vous chez son médecin de famille pour la suite de la prise en charge. Radiographie du bassin du 13.07.2018 : pas de lésion osseuse traumatique visualisée au niveau des structures du bassin. Clips chirurgicaux au niveau des tissus mous en regard de la partie interne de la région trochantérienne évoquant un pontage artériel. (Dr. X) Radiographie de la colonne lombaire face et profil du 13.07.2018 : petit tassement du plateau supérieur de L3 dans sa partie antérieure, mais sans atteinte du mur postérieur. Les autres corps vertébraux lombaires et dorsaux inférieurs sont de hauteur conservée. Lésions dégénératives multi-étagées du rachis lombaire en relation avec l'âge de la patiente avec notamment de petites réactions ostéophytaires intersomatiques ainsi qu'une arthrose des facettes articulaires postérieures prédominant entre L4 et S1 ainsi qu'une ostéochondrose prédominant entre L3 et L5. (Dr. X) CT-scanner de la colonne lombaire natif du 13.07.2018 : par rapport à la radiographie standard du même jour, on retrouve le petit tassement du plateau supérieur de L3 dans sa partie antérieure, sans recul du mur postérieur et sans atteinte des pédicules. On visualise la présence de gaz en regard de ce petit tassement, qui doit être en relation avec un phénomène de vide discal préexistant. On retrouve également des lésions dégénératives encore modérées avec notamment une discopathie de niveau L4-L5 présentant un phénomène de vide et une arthrose des facettes articulaires postérieures prédominant entre L3 et S1 et du côté D. (Dr. X) Radiographie du bassin et de la hanche axiale gauche du 13.07.2018 : pas de lésion osseuse traumatique visualisée, notamment au niveau de la hanche G. (Dr. X) Radiographie du bassin et des hanches, avec pré-explication par le médecin : présence d'arthrose droite>gauche. Antalgie par Dafalgan 1 gr 4x/j, Vimovo 500/20 3x/jour. Arrêt de travail jusqu'au 13.07.2018. Contrôle chez le médecin traitant dans 5 jours. Radiographie du bassin et du fémur : décrite ci-dessous. Radiographie du bassin et hanche droit Physiothérapie de mobilisation Test de déglutition Radiographie du bassin et hanche droite Radiographie du bras droit Radiographie du coude droit : absence de signe direct ou indirect de lésion traumatique ostéoarticulaire visible. (Dr. X)Radiographie du coude droit : décrite ci-dessous. Antalgie. Radiographie du coude droit : examen réalisé sous contention plâtrée, avec un volumineux pli transverse antérieur pouvant constituer une menace à la peau. Sous contention plâtrée, la fracture connue de la tête radiale n'est pas clairement discernable mais n'est toutefois pas déplacée. (Dr. X). Radiographie du coude droit • face et profil : absence de signe direct ou indirect de lésion traumatique ostéo-articulaire. Radiographie du pouce droit • face et profil : fracture peu déplacée oblique de la base de P2 avec discrète angulation. Important remaniement arthrosique interphalangien. (Dr. X). Radiographie du coude droit : fracture de la palette humérale déplacée, luxée postérieurement et médialement. Radiographie de l'avant-bras droit : fracture connue de la palette humérale. Sinon pour le reste, les structures osseuses et les articulations mises en évidence ont une morphologie normale, correspondant à l'âge et à la constitution du patient. Pas de fracture. Pas d'altération des tissus mous. (Dr. X). Radiographie du coude droit : fracture de la tête radiale très discrètement déplacée. Pas d'image de fracture visible sur les autres structures osseuses. Les rapports anatomiques restent conservés. Un complément par scanner doit être demandé à distance. Radiographie du coude droit : status post immobilisation plâtrée pour fracture de la tête radiale. Pas de déplacement secondaire décelable. Les rapports anatomiques restent conservés. (Dr. X). Radiographie du coude droit : fracture peu déplacée du tiers moyen du cubitus. Les rapports ostéoarticulaires sont conservés. Radiographie de l'avant-bras droit : fracture du tiers moyen du cubitus, peu déplacée. Radiographie de l'avant-bras droit : examen réalisé sous contention plâtrée, sans pli visualisé, par rapport au comparatif du même jour, on ne visualise pas de déplacement secondaire de la fracture diaphysaire du tiers moyen du cubitus. (Dr. X). Radiographie du coude droit : pas de lésion osseuse traumatique visualisée. Les rapports ostéoarticulaires sont conservés. (Dr. X). Radiographie du coude droit avec avis téléphonique de Dr. X : fracture probable du processus coronoïde de l'ulna. Immobilisation par écharpe. Le patient reviendra en filière 34 le 14.07 pour obtenir un avis orthopédique. Radiographie du coude droit face et profil : par rapport au 12.11.2014, pas de fracture décelable sur l'incidence de face. Rapports anatomiques physiologiques sur l'incidence de profil qui est effectuée en légère obliquité. Pas de luxation de la tête radiale par rapport au capitulum. En cas de doute persistant, il faudrait recommencer la radiographie avec une incidence de profil strict. (Dr. X). Radiographie du coude droit face/profil : décrite ci-dessous. Radiographie du coude face/profil : pas d'atteinte osseuse mais présence de quelques débris de corps étrangers sous-cutanés. Fermeture primaire par 4 points Ethilon 4/0 et pansement stérile. Ablation du fil à 14 jours chez le médecin traitant. Radiographie du coude gauche : absence de signe direct, indirect de lésion traumatique ostéoarticulaire visible. Radiographie du poignet gauche et scaphoïde gauche : articulation radio-ulno-carpienne conservée. Articulations carpo-carpienne, carpo-métacarpienne conservées. Aspect irrégulier dense de la corticale du scaphoïde au niveau du col. Pas de nette solution de continuité visible. Cet aspect dense sclérosique correspond à des petites géodes d'inclusion synoviales visualisées sur le Ct-scanner effectué en complément de bilan. (Dr. X). CT main/poignet gauche natif : en confrontation avec les radiographies standards, on constate au niveau du scaphoïde la présence de deux formations kystiques, à bords sclérosés, correspondant à des inclusions géodiques de synoviales. Actuellement, pas de trait de fracture surajoutée visible. Les rapports articulaires radio-ulno-carpiens sont conservés. Pas de lésion traumatique des autres os du carpe. Rapports articulaires radio-ulno-carpiens, carpo-métacarpiens conservés. (Dr. X). Radiographie du coude gauche : tuméfaction des parties molles péri-olécrâniennes. Présence d'air dans les parties molles péri-olécrâniennes. Petite structure dense, d'environ 4 mm de long, devant correspondre à un petit fragment osseux provenant de l'olécrâne, décalé proximalement et bien visible sur l'incidence de profil. Pas d'épanchement intra-articulaire. (Dr. X). Radiographie du coude gauche du 11.06.2018 : discret refoulement de la ligne graisseuse en arrière de la palette humérale. Minime épanchement intra-articulaire. Pas de fracture déplacée visible. À noter, une irrégularité radio-transparente en projection de l'olécrâne, linéaire. Les rapports articulaires du coude sont conservés. Radiographie du coude gauche du 11.06.2018 : status post-mise en place d'une contention en plâtre de Paris, circulaire. Pas de pli ou point de pression visible (Dr. X). Radiographie du coude gauche du 23.07.2018 : luxation complète du coude avec détachement de petits fragments osseux en regard de l'olécrâne. Pas d'autre anomalie décelable par ailleurs. (Dr. X) Radiographie post-réduction coude gauche du 23.07.2018 : status post-réduction d'une luxation du coude. Rapports anatomiques rétablis. Bonne contention plâtrée. Pas de signe de complication. (Dr. X) Radiographie du coude gauche face et profil : épanchement articulaire volumineux avec fracture de la palette humérale, peu déplacée. Radiographie du coude gauche • face et profil : examen réalisé sous contention plâtrée, sans pli visualisé. Par rapport au comparatif du même jour, on retrouve la fracture de la palette humérale, sans déplacement secondaire. (Dr. X). Radiographie du coude gauche face et profil : refoulement des lignes graisseuses réalisant une image en "voile de bateau" en avant et en arrière de la palette humérale, pathognomonique pour un épanchement intra-articulaire. Fine irrégularité de corticale de la partie supérieure de la tête radiale sur le profil avec fine ligne radio-transparente en oblique, témoignant d'une fracture peu déplacée. Radiographie du bassin : contenu calcique et structures osseuses du bassin et des fémurs proximaux conservés, sans lésion traumatique visible. Articulations SI et coxofémorales symétriques. (Dr. X). Radiographie du coude gauche face/profil du 13.07.2018 : pas de lésion osseuse traumatique visualisée, mais présence d'un épanchement articulaire. Les rapports ostéo-articulaires sont conservés, les structures osseuses sont dans les limites de la norme pour l'âge. (Dr. X) Radiographie post-plâtre du coude gauche face/profil du 13.07.2018 : examen réalisé sous contention plâtrée, sans pli visualisé. L'examen est superposable au comparatif du même jour, sans lésion osseuse traumatique clairement visualisée. (Dr. X) Radiographie du doigt : décrite ci-dessous. Tétanos à jour. Désinfection, anesthésie, rinçage abondant avec NaCl. 1 point de suture de rapprochement au fil d'Ethylon 4.0. Attelle en aluminium pendant 3 jours. Ablation des fils à 10 jours chez le médecin traitant. Ecofenac 75 mg 2x/jour. Dafalgan 3x/jour. Arrêt de travail. Radiographie du doigt, explications données à Mme. Y. Attelle d'immobilisation avec syndactylie, explications données à Mme. Y. Attitude : • immobilisation pour antalgie, antalgie per os par Tramadol et Paracétamol (pas d'AINS vu la comorbidité de colite ulcéreuse). • garder l'attelle durant trois jours. • conseils de reconsulter son médecin traitant en cas de non amélioration des douleurs. Radiographie du doigt faite par le médecin traitant: présence de corps étranger radio opaque infra-millimétrique en regard de l'IPP sur la radiographie de profil. Avis orthopédique (Dr. X) ad consultation team main, le patient sera convoqué. Entretien de réassurance. Radiographie du doigt: pas de fracture visualisée. Dafalgan, AINS, Pantozol ( la patiente est connue pour du pyrosis sous AINS), glace. Arrêt de travail pendant 48h. Radiographie du doigt 3 gauche du 23.07.2018: pas d'image de CE décelable. Pas d'image de fracture décelable. Les rapports anatomiques et les interlignes articulaires sont conservés. (Dr. X) Radiographie du doigt 4 gauche du 20.07.2018: pas d'image de fracture visible. Les rapports anatomiques sont conservés. Les interlignes articulaires sont conservés. (Dr. X) Radiographie du fémur droit: absence de corps étranger en projection des parties molles de la cuisse. Contenu calcique, structures osseuses conservées sans lésion traumatique. Articulation coxo-fémorale droite conservée. (Dr. X). Radiographie du genou: pas d'image de fracture visible. Les rapports anatomiques sont conservés. Les interlignes articulaires sont conservés. (Dr. X) Radiographie du genou, avec pré-explication par le médecin: pas de fracture ni de signe d'arthrose visible. Avis orthopédique (Dr. X): IRM en ambulatoire avec contrôle au team genou la semaine prochaine. Laboratoire, avec pré-explication par le médecin: pas de syndrome inflammatoire, D-Dimères négatifs. Signe de gravité expliqué au patient (fièvre, frisson, tuméfaction douloureuse du mollet, dyspnée). Radiographie du genou, avec pré-explication par le médecin: pas de fracture visible. Avis du Dr. X • Charge selon douleur avec cannes et bandage élastique. • Antalgie: Dafalgan 1 gr max 4x/j et Irfen 600 mg 3x/j. • Clexane 40 mg sous-cutanés 1x/j. • Arrêt de travail du 16.07.2018 au 20.07.2018. • IRM du genou gauche avec contrôle au team genou. Radiographie du genou: dans la norme. Radiographie du genou droit. Radiographie du genou droit + Rotules des deux côtés: pas d'image de fracture visible. Les rapports anatomiques sont conservés. Surcroît d'opacité en projection du cul de sac quadricipital en rapport avec une composante d'épanchement articulaire. Fines structures calcifiées au niveau du condyle fémoral. Si forte suspicion de lésion traumatique, à compléter par une imagerie à distance. (Dr. X). Radiographie du genou droit: décrite ci-dessous. Bande élastique. Radiographie du genou droit et de la rotule droite: les structures osseuses et les articulations mises en évidence ont une morphologie normale, correspondant à l'âge et à la constitution du patient. Pas de fracture. Pas d'altération des tissus mous. Petite calcification régulière dans les parties molles situées médialement par rapport à la rotule sur l'incidence axiale, aspécifique. (Dr. X). Radiographie du genou droit et de la rotule droite du 11.06.2018: contenu calcique, structures osseuses et rapports articulaires conservés, sans lésion traumatique visible. Pas d'épanchement intra-articulaire. En défilé fémoro-patellaire, les rotules sont symétriques, centrées, sans lésion (Dr. X). Radiographie du genou droit et des rotules des deux côtés: contenu calcique dans la norme. Pincement articulaire fémoro-tibial compartimental interne avec discret remodelé ostéophytaire du condyle fémoral, calcifications méniscales et effilement du massif des épines tibiales. Gonarthrose. Petit épanchement intra-articulaire. Arthrose fémoro-patellaire avec remaniement ostéophytaire du pôle inférieur de la rotule. En défilé fémoro-patellaire, les rotules sont centrées, symétriques. (Dr. X). Radiographie du genou droit et des rotules des deux côtés: pas d'image de fracture visible. Signe de gonarthrose fémoro-tibiale interne modérée. Ébauche d'ostéophyte fémoro-tibial interne. Les rapports anatomiques restent conservés. Axe accessoire fabella. (Dr. X). Radiographie du genou droit et des rotules des deux côtés du 20.07.2018: rapports articulaires fémoro-tibiaux, fémoro-patellaires conservés, sans lésion traumatique osseuse visible. Pas d'épanchement intra-articulaire. Les rotules sont symétriques, centrées, sans lésion. Fabella. Structure grossièrement ovalaire, à bords fins, réguliers, sclérosée, en projection de la métaphyse tibiale, en partie radio-transparente, ouvrant le DD d'un enchondrome versus kyste osseux anévrismal. (Dr. X) Radiographie du genou droit et rotules des deux côtés: contenu calcique, structures osseuses et rapports articulaires du genou conservés, sans lésion traumatique visible. En défilé fémoro-patellaire, les rotules sont symétriques centrées sans lésion décelable. À noter une petite formation dense ronde en projection de l'interligne articulaire fémoro-patellaire compartimental externe à droite. Souris articulaire? Pas d'épanchement intra-articulaire. (Dr. X). Radiographie du genou droit et rotules des deux côtés: pas d'image de fracture visible. Les rapports anatomiques sont conservés. Les interlignes articulaires sont conservés. (Dr. X). Radiographie du genou droit et rotules des deux côtés: pas d'image de fracture visible. Pas d'anomalie visible en projection des parties molles. Patella discrètement ascensionnée. Pas de signe de luxation latérale de la rotule. (Dr. X). Radiographie du genou droit, explications données à la patiente. Attitude: • retour à domicile avec: • traitement conservateur par antalgie et anti-inflammatoire et décharge incomplète avec cannes anglaises, charge selon douleurs, explications données à la patiente. Conseil d'usage avec élévation du membre au repos et application de glace. • Contrôle clinique chez le médecin traitant dans 10 jours. Radiographie du genou droit face profil axial: pas de fracture. Radiographie du genou droit face/profil/axiale: décrite ci-dessous. Avis orthopédique et passage du Dr. X. Traitement antalgique et physiothérapie. Consultation chez le Dr. X, orthopédiste, à un mois. Consultation chez son médecin traitant ou aux urgences si péjoration clinique. Radiographie du genou droit le 01.07.2018. Laboratoire du 01.07: CRP 38 mg/l, pas de leucocytose. Hospitalisation en orthopédie avec repos au lit, marche en décharge du membre inférieur droit à l'aide de cannes. Anticoagulation prophylactique par Clexane. Transfert en orthopédie à l'HFR Fribourg - Hôpital cantonal le 03.07.2018, d'entente avec le Dr. X. Radiographie du genou droit: pas de fracture. Avis orthopédique du Dr. X: • Béquille. • Antalgie par Dafalgan 1 gr 4x/j et Irfen 400 mg 3x/j. • Clexane 40 mg 1x/j. • IRM en ambulatoire dès le 09.07.2018 avec contrôle au team genou. Radiographie du genou droit antalgie en réserve si douleur. Contrôle chez le médecin traitant dans une semaine si douleur persistante. Radiographie du genou droit. Décharge totale, bande élastique, Clexane prophylactique 60 mg. Traitement antalgique. Contrôle en ortho-urgences dans 1 semaine. Radiographie du genou et du coude, avec pré-explication par le médecin. Avis orthopédique: pas de fracture du plateau tibial. Laboratoire, avec pré-explication par le médecin. Urines: sang ++. Antalgie. CT thoraco-abdominal, avec pré-explication par le médecin: pas de lésion rénale, pas de pneumothorax, pas de liquide libre. Radiographie du genou face/profil: décrite ci-dessous. Avis orthopédique du Dr. X. Traitement antalgique et anti-inflammatoire par Dafalgan.Glaçage local. Repos. Radiographie du genou gauche : décrite ci-dessous Consultation chez le Dr. X le mardi 24.07.18. Radiographie du genou gauche : décrite ci-dessous. Conseils de glace, mobilisation selon douleurs. Antalgique de réserve. Radiographie du genou gauche : gonarthrose tricompartimentale prédominant nettement en fémoro-tibial interne et en fémoro-patellaire. Ostéophytose latérale. Pas d'image de fracture visible. Les rapports anatomiques sont conservés. (Dr. X). Radiographie du genou gauche : par rapport au comparatif du 26.02.2016, on retrouve le status post-mise en place d'une prothèse totale du genou en bonne position, d'aspect superposable, sans signe de complication secondaire. Pas de lésion osseuse traumatique visualisée (Dr. X). Radiographie du genou gauche + rotules des deux côtés : très probable fracture et enfoncement du plateau tibial interne. Gonarthrose tricompartimentale. Méniscocalcinose. Ostéophytose centrale et latérale. Os accessoire Fabella. A compléter par un ct-scanner du genou gauche. (Dr. X). CT-scan du genou/jambe gauche natif : par rapport à la radiographie standard du même jour, on retrouve une arthrose tricompartimentale marquée avec une importante réaction ostéophytaire, prédominant au niveau des compartiments externes et internes. Au niveau du plateau tibial interne, on visualise une minime marche d'escalier compatible avec une fracture mais difficile à dater. Volumineux épanchement articulaire. Matériel centromédullaire au niveau du fémur partiellement visible. Calcification du ménisque externe compatible avec une chondrocalcinose. (Dr. X). Radiographie du genou gauche et rotules des deux côtés : pas d'image de fracture visible. Les rapports anatomiques sont conservés. Les interlignes articulaires sont conservés. (Dr. X). Radiographie du genou gauche et de la rotule gauche : possible petit arrachement osseux au niveau du condyle fémoral externe. Pas d'autre lésion osseuse traumatique visualisée. Les rapports ostéoarticulaires sont conservés. (Dr. X). Radiographie du genou gauche et défilé fémoro-patellaire du 13.07.2018 : pas de lésion osseuse traumatique visualisée. Les rapports ostéo-articulaires sont conservés. Radiographie de la cheville gauche du 13.07.2018 : pas de lésion osseuse traumatique visualisée. Les rapports ostéo-articulaires sont conservés. (Dr. X) Radiographie du genou gauche et des rotules des deux côtés du 22.05.2018 : pas d'image de fracture visible. Les rapports anatomiques sont conservés. Les interlignes articulaires sont conservés. Probable corticale défect au niveau du tiers inféro-médial du fémur. Si forte suspicion de fracture ou de lésion ligamentaire, une IRM peut-être demandée à distance. (Dr. X) Radiographie du genou gauche et des rotules des deux côtés du 30.06.2018 : pas d'image de fracture visible. On trouve par ailleurs des signes de gonarthrose essentiellement en fémoro-tibial interne avec ébauche d'ostéophyte. Pincement modéré de l'interligne articulaire fémoro-tibial interne. Pas d'anomalie visible en projection des parties molles. (Dr. X) Radiographie du genou gauche et des rotules des deux côtés du 30.07.2018 : pincement articulaire fémoro-tibial compartimental interne discret, associé à un minime remodelé ostéophytaire du condyle fémoral et un effilement du massif des épines tibiales. Calcifications méniscales bi-compartimentales. Petit épanchement intra-articulaire. Pas de lésion traumatique osseuse surajoutée visible. (Dr. X) Radiographie du genou gauche et rotule gauche : pas d'image de fracture visible. Les rapports anatomiques sont conservés. Les interlignes articulaires sont conservés. Pas d'anomalie visible en projection des parties molles. (Dr. X). Radiographie du genou gauche et rotules des deux côtés : nous trouvons des stigmates de chirurgie : ligament croisé antérieur avec tunnel au niveau du tiers proximal du tibia. Signes de gonarthrose par ailleurs débutante avec ébauches d'ostéophytes marginaux au niveau du plateau tibial externe et interne. Ébauches d'ostéophytes au niveau patellaire supérieur et inférieur. Pas d'image de fracture décelable par ailleurs ce jour (Dr. X). Radiographie du genou gauche face/profil : comparatif 29.06.2016. Par rapport au comparatif à disposition, on note une progression de l'ossification de la tubérosité tibiale antérieure. Présence encore d'un noyau d'ossification non solidarisé triangulaire. Actuellement pas d'irrégularité de corticale surajoutée. Ombre du tendon rotulien d'épaisseur conservée. Pas d'aspect fragmenté. Pas d'épanchement intra-articulaire. (Dr. X). Radiographie du genou le 05.07.2018, avec pré-explication par le médecin. Attelle Jean 20°. Clexane 40 mg à 19 heures. Avis de l'orthopédiste de garde (Dr. X). La patiente contactera une clinique de son choix pour la suite de la prise en charge. Radiographie du genou. Avis orthopédique (Dr. X) : désinfection, champtage, anesthésie locale avec Rapidocaïne et rinçage abondant à l'aiguille boutonnée env. 750 mg, suture avec 4 points de Prolène 3.0, mise en place de drain. Traitement antibiotique à partir de ce soir. Traitement antalgique. Arrêt médical. Contrôle à la consultation ambulatoire des urgences à 48h pour ablation Penrose et contrôle clinique (avec avis orthopédique). Radiographie du gros orteil droit : décrite ci-dessous. Chaussure Buratto. Antalgie. Contrôle en policlinique orthopédique dans une semaine. Radiographie du gros orteil droit face/profil : pas de lésion traumatique ostéo-articulaire décelable. (Dr. X). Radiographie du membre inférieur droit et du bassin : pas de lésion osseuse traumatique visualisée. Les rapports ostéo-articulaires sont conservés. Les structures osseuses sont dans les limites de la norme pour l'âge. (Dr. X). Radiographie du membre inférieur gauche : pas de fractures Consilium ortho (Dr. X) antalgie en réserve Botte platrée à visée antalgique Contrôle en ortho urgences dans une semaine Radiographie du membre inférieur droit : fracture en cheveux d'ange du tibia distal droit. Radiographie du pied droit : décrite ci-dessous. Désinfection à l'Hibidil effectuée aux urgences. Exploration sous anesthésie locale par Lidocaïne et Bicarbonate ne montrant pas de structure profonde exposée, ni de corps étranger visible. Rinçage abondant par NaCl. Suture avec 3 points d'Ethilon 4.0. Tétanos à jour. Fils à enlever chez le médecin traitant dans 10 jours. Radiographie du pied droit face/oblique : pas d'image de fracture visible. Les rapports anatomiques sont conservés. Pas d'anomalie visible en projection des parties molles, notamment pas de visibilité de corps étranger. (Dr. X). Radiographie du pied droit. Scanner pied droit : fracture de la base du deuxième métatarse du pied droit. Avis orthopédique (Dr. X). Bottes plâtrées avec cannes et décharge complète. Clexane. Contrôle en ortho urgences dans 10 jours. Radiographie du pied entier droit : contenu calcique, structures osseuses, rapports articulaires conservés sans lésion traumatique dégénérative ou inflammatoire visible. Pas de corps étranger ou de surcroît de densité en projection des parties molles. (Dr. X). Laboratoire : cf. annexes. Radiographie du pied entier droit : fracture non déplacée de la base de P1O5. Le reste des structures osseuses examinées se présente normalement. (Dr. X). Radiographie du pied entier droit : pas d'image de corps étranger décelable. Pas d'image de fracture visible. (Dr. X). Radiographie du pied entier droit : pas d'image de fracture décelable. Les rapports anatomiques sont conservés. Les interlignes articulaires sont conservés. Radiographie de la cheville droite : pas d'image de fracture bi-malléolaire. Aspect normal de l'interligne tibio-talien. Aspect normal de la syndesmose tibio-péronière. (Dr. X). Radiographie du pied entier droit : pas d'image de fracture visible. Les rapports anatomiques sont conservés. Les interlignes articulaires sont conservés. Radiographie de la cheville droite : pas d'image de fracture visible. Très fines calcifications au niveau de la face inférieure de l'épiphyse tibiale et en regard de l'interligne tibio-péronier. Pas de signe de décollement épiphysaire. Les rapports anatomiques restent conservés. (Dr. X). Radiographie du pied entier droit dorso-plantaire et oblique : pas de lésion osseuse traumatique visualisée. Les rapports ostéo-articulaires sont conservés. (Dr. Y). Radiographie du pied entier droit du 11.06.2018 : contenu calcique, structures osseuses et rapports articulaires du pied conservés, sans lésion traumatique visible. Tissus mous sans particularité. (Dr. Z). Radiographie du pied entier droit du 20.07.2018 : remaniement dégénératif modéré métatarso-phalangien 1 de l'hallux. Actuellement les rapports articulaires de l'avant-pied sont conservés sans lésion traumatique visible. Tissus mous sans particularité. (Dr. Z). Radiographie du pied entier droit du 22.05.2018 : pas d'image de fracture visible. Les rapports anatomiques sont conservés. Les interlignes articulaires sont conservés. Si persistance de la symptomatologie clinique, une IRM peut être demandée à distance. (Dr. X). Radiographie du pied entier droit du 23.07.2018 : pas d'image de fracture visible. Les rapports anatomiques sont conservés. Les rapports anatomiques sont conservés. Les interlignes articulaires sont conservés. Médiacalcose de l'artère pédieuse. (Dr. X) Radiographie de la cheville droite du 23.07.2018 : fracture pseudo Jones. Les rapports anatomiques sont conservés. Les interlignes articulaires sont conservés. Bonne visibilité des stries de croissance par ailleurs. Hallux valgus. (Dr. X). Radiographie du pied entier droit oblique : par rapport au comparatif en incidence dorso-plantaire, on retrouve la fracture de la tête du 5ème métatarsien avec déplacement latéro-ventral. On retrouve également les fractures métaphysaires distales des 3ème et 4ème métatarsiens, peu déplacées. (Dr. Y). CT-scan de la cheville/pied droit natif effectué le 03.07.2018 : fracture Salter Harris IV déplacée de la tête du 5ème métatarsien. Fracture non déplacée de la tête du 4ème et du 3ème métatarsien. Les 1er et 2èmes métatarsiens ne présentent pas de fracture. Pas de fracture des phalanges ni du tarse. (Dr. A). Radiographie du pied entier et de la cheville à gauche du 30.07.2018 : contenu calcique, structures osseuses, rapports articulaires de la cheville et du pied conservés sans lésion traumatique visible. Petit os sésamoïde accessoire en regard du cuboïde. (Dr. Z). Radiographie du pied entier gauche : pas d'image de fracture visible. Les rapports anatomiques et les interlignes articulaires sont conservés. (Dr. X). Radiographie du pied entier gauche : pas d'image de fracture visible. Les rapports anatomiques sont conservés. Les interlignes articulaires sont conservés. (Dr. X). Radiographie du pied entier gauche : pas d'image de fracture visible. Les rapports anatomiques sont conservés. Les interlignes articulaires sont conservés. (Dr. X). Radiographie du pied entier gauche : très discrète irrégularité de corticale sans nette solution de continuité en regard de la base du 5ème métatarsien. Actuellement, pas de fracture déplacée visible. Rapports articulaires du pied conservés. (Dr. Z). Radiographie du pied entier gauche dorso-plantaire, oblique, profil du 13.07.2018 : pas de lésion osseuse traumatique visualisée. Les rapports ostéo-articulaires sont conservés. Radiographie post-plâtre de la cheville gauche face/profil du 13.07.2018 : examen réalisé sous contention plâtrée, sans pli visualisé. Pas de lésion osseuse traumatique visualisée sous contention plâtrée. (Dr. Y). Radiographie du pied entier gauche du 20.07.2018 : status post-cure d'hallux valgus, ostéotomie MT. Une vis en projection du 1er MT. Ostéotomie consolidée. Actuellement, pas de lésion traumatique osseuse visible. (Dr. Z). Radiographie du pied entier gauche du 30.07.2018 : contenu calcique dans la norme. Discret pincement articulaire sésamoïdo-métatarsien I. Épine et éperon calcanéens. Remaniement dégénératif naviculo-cuboïdien visible sur le profil. (Dr. Z). Radiographie du pied entier gauche : pas d'image de fracture visible. Les rapports anatomiques sont conservés. Les interlignes articulaires sont conservés. (Dr. X). Radiographie du pied et CT du pied. Avis orthopédique (Dr. Y) : botte de marche plâtrée fendue. Clexane 40 mg sous-cutané aux urgences, puis une fois par jour tant que la patiente ne charge pas. Protocole Reis. Contrôle clinique et radiologique dans 10 jours en ortho-urgences. Radiographie du pied et de la cheville gauche avec explications données à la patiente. Avis orthopédique Dr. Y. Antalgie et physiothérapie. Conseils de reconsulter le médecin traitant après 5 jours en cas de persistance des douleurs. Radiographie du pied et de l'avant-pied droit, avec pré-explication par le médecin : pas de fracture visualisée. Avis orthopédique (Dr. Z) : traitement conservateur avec attelle Aircast durant encore 2 semaines jour et nuit puis 4 semaines pour le sport. Charge selon douleurs. Continuer l'antalgie po + Flector patch. Contrôle chez un orthopédiste spécialiste du pied si mauvaise évolution. Radiographie du pied et des orteils IV et V : pas de fracture Désinfection Bepanthen Pansement avec Adaptic Contrôle chez pédiatre dans 48 heures. Radiographie du pied face et profil : pas de fracture visualisée. Radiographie du pied face/oblique, avec pré-explication par le médecin. Avis de l'orthopédiste, Dr. Z. Attitude : • Antalgie avec Dafalgan 1 gr. • Semelle rigide pour 10 jours. • Contrôle radio-clinique dans 10 jours dans le service d'orthopédie. • La patiente a été informée de ne pas conduire de véhicules. Radiographie du pied : face/profil/oblique : fracture diaphysaire du 4ème rayon. Avis orthopédique (Dr. Y) : chaussure rigide, antalgie, marche avec cannes selon douleurs. Contrôle clinique et radiologique à 10 jours en ortho-urgences. Radiographie du pied face/profil/oblique : sans fracture visualisée. Semelle rigide durant 1 semaine. Antalgie simple. Suite de la prise en charge chez le médecin traitant. Radiographie du pied gauche : fracture de la base de la première phalange, peu déplacée, du 4ème orteil du pied gauche. Radiographie du pied gauche : pas d'image de fracture visible. Les interlignes articulaires sont conservés. Les rapports anatomiques sont conservés. (Dr. X). Radiographie du pied gauche face et profil : pas de fracture. Antalgie et anti-inflammatoire. Radiographie du pied gauche face/oblique : contenu calcique, structures osseuses et rapports articulaires du pied conservés, sans lésion traumatique visible. Os sésamoïde interne bipartite. (Dr. Z). Radiographie du pied gauche face/oblique : fracture peu déplacée de la base de la phalange distale de l'hallux gauche. Radiographie du pied gauche : face/profil/oblique : pas de fracture. Radiographie du pied : pas de fracture. Arrêt de sport durant 2 semaines.Prévoir physiothérapie si persistance des symptômes. Radiographie du pied/avant-pied du 09.07.2018, avec pré-explication par le médecin. Radiographie de la cheville du 09.07.2018, avec pré-explication par le médecin. Laboratoire du 09.07.2018, avec pré-explication par le médecin. Radiographie du poignet : décrite ci-dessous. Avis orthopédique du Dr. X. La patiente part au bloc opératoire, consentement éclairé signé. Radiographie du poignet : décrite ci-dessous. Poursuite du Sportusal Emgel prescrit par le médecin traitant. Contrôle chez le médecin traitant en fin de semaine (pour problème 1). Physiothérapie si persistance des douleurs. Radiographie du poignet : face/profil : pas de fracture. Radiographie du poignet/main : décrite ci-dessous. Plâtre brachio-antébrachial par le Dr. X, orthopédiste. Radio post-plâtre : décrite ci-dessous. Rendez-vous de contrôle à la policlinique d'orthopédie. Radiographie du poignet droit : ancienne fracture sous-capitale du 5ème métacarpien en cours de consolidation, connue, mais pas de lésion osseuse traumatique récente visualisée, notamment au niveau du poignet. (Dr. X). Radiographie du poignet droit : décrite ci-dessous. Avis orthopédique du Dr. X : proposition d'une opération à la patiente, mais elle refuse. Réduction de la fracture avec doigtier japonais, mise en place d'un plâtre brachio-antébrachial fendu. Radiographie de contrôle : décrite ci-dessous. Rendez-vous à la consultation du Dr. X le 03.08.2018. Antalgie simple à domicile. Radiographie du poignet droit - face et profil : discret pincement articulaire scapho-trapézo-trapézoïde. Pas de lésion traumatique récente visible. Remaniement osseux cortical antérieur ulnaire ouvrant le DD entre une crête d'insertion large versus une exostose à base d'implantation large. Radiographie de la colonne cervicale - face, profil, transbuccale : 7 vertèbres cervicales visibles sur l'incidence de profil. Par rapport au comparatif du 23.06.2011, on retrouve des pincements intersomatiques C2-C3, C5-C6 et dans un moindre degré C6-C7 dans le contexte d'une arthrose. Important remaniement arthrosique interfacettaire C5-C6, C6-C7. Hauteur des corps vertébraux conservée sans fracture visible. Odontoïde centrée. Articulations C1 et C2 symétriques. Pas de fracture visible. Épaisseur des parties molles précervicales conservée. Radiographie du bassin face et hanche axiale droite : status post-prothèse totale hanche bilatérale avec cupule acétabulaire vissée. Les éléments prothétiques sont en place, en position inchangée par rapport au comparatif. Les vis acétabulaires sont intactes. Pas de signe de descellement au niveau des tiges fémorales. Liséré radio-transparent entourant la cupule gauche inchangé. Pas d'évidence de lésion traumatique osseuse récente visible. Coprostase et aérogrêlie limitant l'analyse du sacrum. Lésions dégénératives des derniers espaces intersomatiques lombaires. (Dr. X). Radiographie du poignet droit : fracture de l'extrémité distale du radius avec discrète bascule dorsale. Rhizarthrose avancée. Aspect très ostéopénique de la trame osseuse. Radiographie du poignet droit : status post-contention plâtrée pour fracture du tiers distal du radius. Bonne contention plâtrée. Pas de signe de complication. Les rapports anatomiques sont conservés. (Dr. X). Radiographie du poignet droit : fracture du tiers distal du radius avec discrète bascule dorsale. Pas d'anomalie visible sur les autres structures osseuses. Rhizarthrose modérée. Radiographie du poignet droit : status post-mise en place d'une plaque vissée au niveau du tiers distal du radius. Pas de signe de complication. Les rapports anatomiques sont conservés. Signes de rhizarthrose modérée. Radiographie de la colonne lombaire - face et profil : pas d'image de tassement vertébral. Aspect très ostéopénique de la trame osseuse. Discrète arthrose interfacettaire étagée. Discrète attitude scoliotique sinistro-convexe. (Dr. X). Laboratoire : cf. annexes. Test hépatiques dans la norme. Sédiment urinaire : pas de sang. Cf. annexes. Radiographie du poignet droit : fracture métaphysaire distale du radius avec bascule palmaire. Pas d'anomalie visible sur les autres structures osseuses. Les rapports anatomiques restent conservés. Les interlignes articulaires sont conservées. Radiographie du poignet droit : status post contention plâtrée pour fracture métaphysaire distale du radius. Pas de déplacement secondaire. Aspect stable de la bascule palmaire. (Dr. X). Radiographie du poignet droit : pas d'image de fracture visible. Les rapports anatomiques sont conservés. Les interlignes articulaires sont conservées. (Dr. X). Radiographie du poignet droit + scaphoïde droit : pas d'image de fracture visible. Image linéaire radio-transparent en projection du processus styloïde radiale pouvant cadrer avec un trou nourricier. Les rapports anatomiques restent conservés. Si forte suspicion de fracture, on pourrait compléter par une imagerie en coupe à distance. Radiographie du poignet droit : pas d'image de fracture évidente décelable. Probable trou nourricier du processus styloïde radial. Les interlignes articulaires sont conservées. Les rapports anatomiques sont conservés. (Dr. X). Radiographie du poignet droit : solution de continuité radio-transparente corticale du pôle moyen du scaphoïde correspondant à une fracture non déplacée. Intégrité des rapports articulaires. Radiographie du poignet droit : status après mise en place d'une contention en plâtre de Paris prenant le pouce. Pas de déplacement secondaire de la fracture. Les rapports articulaires sont conservés. À noter un diastasis scapholunaire pouvant être lié à la différence d'incidence. À suivre. (Dr. X). Radiographie du poignet droit : décrite ci-dessous. Attelle velcro pour 10 jours. Contrôle à la policlinique d'orthopédie dans 10 jours (en raison de l'absence de son médecin traitant durant 3 semaines). Radiographie du poignet droit face du 30.07.2018 : contenu calcique, structures osseuses, rapports articulaires conservés, sans lésion traumatique. Intégrité des os du carpe. (Dr. X) Radiographie du genou droit face/profil/axiale et des rotules des deux côtés du 30.07.2018 : contenu calcique, structures osseuses, rapports articulaires, conservés sans lésion traumatique visible. Pas d'épanchement intra-articulaire. Les rotules sont symétriques, centrées, sans lésion. (Dr. X) Radiographie de la cheville droite face/profil du 30.07.2018 : discrète tuméfaction des parties molles péri-malléoles péri-malléolaires externes. Pas de lésion traumatique ostéo-articulaire décelable. (Dr. X) Radiographie du poignet droit face et profil : examen réalisé sous contention plâtrée, sans pli visualisé. St/p ostéosynthèse par 3 broches d'une fracture dia-métaphysaire distale du radius avec de bons rapports anatomiques, mais 2 broches dont les pointes dépassent antérieurement l'os, au niveau des tissus mous. Fracture avulsion de l'apophyse styloïde cubitale. Radiographie du 4ème orteil droit : fracture intra-articulaire de la base de la phalange intermédiaire du 4ème rayon avec un trait de fracture d'environ 1mm. (Dr. X). Radiographie du poignet droit face et profil : pas d'image de fracture visible. Les rapports anatomiques et les interlignes articulaires sont conservés. Avant-bras droit : pas d'image de fracture visible. Les rapports anatomiques et les interlignes articulaires sont conservés. (Dr. X). Radiographie du poignet droit F/P du jour : sclérose du foyer de fracture. Pas de déplacement secondaire. Bascule dorsale limitée. Radiographie du poignet, explications données à la patiente.Avis Dr. X: • immobilisation dans attelle. • antalgie. • Suivi chez opérateur dès que possible avec proposition de réaliser une arthro-IRM. Radiographie du poignet face/profil: fracture Salter 2 du radius distal. Radiographie du poignet face/profil: fracture non déplacée motte de beurre du radius distal G. Radiographie du poignet face/profil plâtre AB fendu à circulariser dans une semaine Plâtre pour 4 semaines contrôle en ortho urgences le 11.07. pour contrôle clinique. Radiographie du poignet gauche : comparatif 18.07.2018. Fracture du tiers distal du radius en voie de consolidation. Pas de déplacement secondaire. Le reste du statut est inchangé. (Dr. X). Radiographie du poignet gauche : statut post-contention plâtrée pour fracture du tiers distal du radius. Bonne contention plâtrée. Pas de déplacement secondaire. (Dr. X). Radiographie du poignet gauche : fracture du tiers distal du radius. Fracture-arrachement du processus styloïde ulnaire. Aspect modérément ostéopénique de la trame osseuse de façon homogène. (Dr. X). Radiographie du poignet gauche : fracture en motte de beurre métaphysaire distale du radius. Pas d'anomalie visible sur les autres structures osseuses. Les rapports anatomiques sont conservés. Radiographie du poignet gauche : statut post contention plâtrée pour fracture en motte de beurre du tiers distal du radius. Bonne contention plâtrée. Pas de signe de complication. (Dr. X). Radiographie du poignet gauche : fracture en motte de beurre métaphysaire distale du radius. Bonne contention plâtrée. Pas de déplacement secondaire. On retrouve par ailleurs une discrète bascule palmaire. (Dr. X). Radiographie du poignet gauche : fracture métaphysaire distale du radius déplacée et basculée postérieurement. Inclinaison : 31° de la surface articulaire. Fracture-avulsion de la styloïde cubitale. A priori, intégrité des os du carpe. Radiographie du poignet gauche : statut post-réduction et mise en place d'une contention circulaire, en plâtre de Paris, fendue. Bon réalignement des fragments sur le profil. Sur la face, persistance d'un petit déplacement latéral du radius distal en direction compartimentale radiale. Pas de DS de la fracture de la styloïde cubitale. (Dr. X). Radiographie du poignet gauche : fracture métaphysaire distale du radius, non déplacée ainsi que fracture peu déplacée de l'apophyse styloïde cubitale. (Dr. X). Radiographie du poignet gauche : pas d'image de fracture visible. Les rapports anatomiques sont conservés. Les interlignes sont conservés. (Dr. X). Radiographie du poignet gauche : statut post-contention plâtrée pour fracture du 2ème MC. Bonne contention plâtrée. Pas de DS. (Dr. X). Radiographie du poignet gauche: décrite ci-dessous. Avis du Dr. X, orthopédiste. Attelle AB de pouce. Antalgie. Contrôle chez le Dr. X le 24.07. Radiographie du poignet gauche du 17.07.2018: fracture épiphyso-métaphysaire distale du radius avec bascule dorsale. Aspect très ostéopénique de la trame osseuse. Arthrose radio-carpienne et radio-ulnaire inférieure. Radiographie post-plâtre du poignet gauche du 17.07.2018: fracture du tiers du radius avec une composante de raccourcissement osseux. Arthrose avancée radio-ulnaire distale et radio-carpienne. Pas de bascule significative. Bonne contention plâtrée. (Dr. X) Radiographie du poignet gauche du 17.07.2018: pas d'image de fracture visible. Pas d'anomalie visible en projection des parties molles. Il existe par ailleurs un discret décollement par endroit épiphysaire, une imagerie en coupes à type scanner ou IRM peut être demandée si persistance de symptomatologie clinique. (Dr. X) Radiographie du poignet gauche du 20.07.2018: remaniement arthrosique radio-scaphoïdien sévère avec déformation ostéophytaire de la styloïde radiale et du scaphoïde. Aspect fragmenté à bord sclérosé du scaphoïde sur pseudarthrose. Actuellement pas de lésion traumatique osseuse récente décelable. Remaniement arthrosique scapho-trapézoïdien. (Dr. X) Radiographie du poignet gauche du 24.05.2018: fracture du tiers distal du radius. Arthrose scapho-trapézienne. Calcifications du ligament triangulaire du carpe. Aspect ostéopénique de la trame osseuse. (Dr. X) Radiographie post-plâtre du poignet gauche du 24.05.2018: statut post-contention plâtrée pour fracture du tiers distal du radius. Pas de déplacement secondaire. Les rapports anatomiques sont conservés. (Dr. X) Radiographie du poignet gauche du 24.05.2018: fracture en motte de beurre du tiers distal du radius. Pas d'anomalie visible sur les autres structures osseuses. Les rapports anatomiques sont conservés. (Dr. X) Radiographie post-plâtre du poignet gauche du 24.05.2018: statut post-contention plâtrée pour fracture en motte de beurre du tiers distal du radius. Bonne contention plâtrée. Les rapports anatomiques sont conservés. (Dr. X) Radiographie du 1er orteil droit du 24.05.2018: pas d'image de fracture visible. Les rapports anatomiques sont conservés. Les interlignes articulaires sont conservés. (Dr. X) Radiographie du poignet gauche et du scaphoïde gauche : pas d'image de fracture visible. Les rapports anatomiques et les interlignes articulaires sont conservés. (Dr. X). Radiographie de contrôle pour le plâtre : poignet gauche : statut post-contention plâtrée. Bonne contention plâtrée. Pas de signe de complication. Les rapports anatomiques sont conservés. (Dr. X). Radiographie du poignet gauche et du scaphoïde gauche du 20.07.2018: contenu calcique, structures osseuses et rapports articulaires conservés sans lésion traumatique visible. (Dr. X) Radiographie du poignet gauche face/profil du 23.07.2018: pas de lésion osseuse traumatique visualisée. Les rapports ostéo-articulaires sont conservés. (Dr. X) Radiographie du coude gauche face/profil et de l'avant-bras gauche face/profil du 23.07.2018: fracture proximale du cubitus avec luxation de la tête radiale correspondant à une fracture de type Monteggia. (Dr. X) Radiographie du poignet gauche: fracture de l'extrémité distale du radius avec bascule palmaire. Possible fracture en bois vert de l'extrémité distale de l'ulna. Les os du carpe et les métacarpiens sont sans particularité. Radiographie du poignet gauche : réduction de la fracture de l'extrémité distale du radius avec restitution d'un axe physiologique sur l'incidence de profil. Discret décalage résiduel entre les fragments sur l'incidence de face. Radio effectuée sous plâtre. (Dr. X). Radiographie du poignet gauche Avis orthopédie (Dr. X): kyste du capitatum, pas de fracture Traitement symptomatique et arrêt de travail à discuter. Radiographie du poignet le 06.07.2018: pas de fracture. CT scanner le 09.07.2018. • Avis orthopédique (Dr. X): pas de fracture, reste une contusion. • antalgie. • physiothérapie. • contrôle chez le médecin traitant. Radiographie du poignet: pas de fracture. Attitude: • antalgie et immobilisation par attelle. • contrôle chez le médecin traitant. • arrêt de travail. Radiographie du pouce droit de face avant et après réduction. Radiographie du pouce droit : pas d'arrachement osseux associé, pas d'épanchement sous-cutané ou intra-articulaire. Les structures osseuses et les articulations mises en évidence ont une morphologie normale, correspondant à l'âge et à la constitution du patient. Pas de fracture. Pas d'altération des tissus mous. (Dr. X) US: rupture complète tendon du long fléchisseur du pouce droit en zone T3. On constate l'interruption de la visibilité des fibres tendineuses du long fléchisseur du pouce en regard de la base de P2. La zone d'interruption des fibres est remplacée par une plage hypoéchogène hétérogène. Pas d'épanchement articulaire significatif visible au niveau de l'interligne interphalangien.Examen réalisé de façon comparative par rapport au côté G. Conclusion : aspect d'une rupture du tendon long fléchisseur du pouce D en regard de la base de P2. (Dr. X) Radiographie du pouce droit du 23.07.2018 : pas d'image de fracture décelable. Les interlignes articulaires sont conservés. Les rapports anatomiques sont conservés. (Dr. X) Radiographie post-immobilisation du pouce droit du 23.07.2018 : status post-immobilisation pour entorse du ligament collatéral ulnaire. Bonne contention plâtrée. Pas de signe de complication. (Dr. X) Radiographie du pouce face/profil, avec pré-explication donnée par le médecin : pas de fracture visible. Avis orthopédique Dr. Y : • Désinfection, champage, Xylocaïne 1%, ongle retiré et sous Bétadine, Prolène 3.0 pour l'ongle (point en croix) et prolène 5.0 pour une plaie de 2 mm à la base de l'ongle. • Contrôle dans 48 heures chez le médecin traitant. • Ablation des fils dans 3 semaines chez le médecin traitant. • Antalgie : Dafalgan 1 gr 4x/j et Irfen 400 mg 3x/j. • Arrêt de travail du 16.07.2018 au 20.07.2018. • Explications données à la patiente. Radiographie du pouce gauche : pas d'image de fracture visible. Les rapports anatomiques sont conservés. Les interlignes articulaires sont conservés. (Dr. X) Radiographie du pouce gauche : pas d'image de fracture visible. Les rapports anatomiques sont conservés. Les interlignes articulaires sont conservés. Radiographie du pouce gauche : status post-contention plâtrée pour entorse du ligament collatéral radial. Bonne contention plâtrée. Les rapports anatomiques sont conservés. Les interlignes articulaires sont conservés. (Dr. X) Radiographie du pouce gauche : rhizarthrose avancée, mais pas de géode, ni de tophi pour des signes typiques de goutte. Petite subluxation carpo-métacarpienne du 1er rayon. (Dr. Z). Laboratoire : leucocytose à 20 G/L, CRP 19 mg/l. Cf. annexes. Radiographie du pouce gauche : très fines structures denses millimétriques au niveau de la face palmaire de P2 en distal. Discret surcroît d'opacité en projection des parties molles. Pas d'anomalie décelable de la trame osseuse. Radiographie du pouce gauche : status post-ablation de corps étrangers au niveau de la face palmaire de P2. Pas d'anomalie des structures osseuses. Les interlignes articulaires sont conservés. (Dr. X) Radiographie du pouce : pas de débris visualisé. Pas de rappel tétanos. Avis orthopédique (Dr. A / Dr. B) Co-Amoxicilline 2.2 g. À jeun, hospitalisation en orthopédie en vue d'une opération, attelle comprenant le poignet et le pouce avec 10° de flexion. Radiographie du rachis : pas de lésion osseuse. Alcoolémie. Radiographie du thorax : décrite ci-dessous. ECG : cf. annexes. Laboratoire : cf. annexes. Le patient retourne à domicile avec la copie du constat médical provisoire. Radiographie du thorax : décrite ci-dessous. Le patient refuse le laboratoire avec tests hépatiques et sédiment urinaire. Antalgie en réserve. Suivi chez le médecin traitant. Radiographie du thorax : décrite ci-dessous. Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire : cf. annexes. Rappel anti-tétanique. US des reins : décrit ci-dessous. Rendez-vous pour un contrôle stix urinaire chez le médecin traitant le 9.07.18. Antalgie pas souhaitée par la patiente. Radiographie du thorax - face : aspect normal de la silhouette cardiomédiastinale. Pas d'épanchement pleural visible. Pas de foyer de condensation décelable. Discret épaississement bibasal de la trame bronchovasculaire. (Dr. X) Radiographie du thorax à l'entrée. Suivi clinique. Radiographie du thorax, avec pré-explication par le médecin : pas de pneumothorax. Antalgie par Dafalgan, Novalgine et Tramal, pas d'AINS au vu de l'anamnèse de méléna. Respirex. Radiographie du thorax de contrôle le 05.07.2018. Suivi en ambulatoire par Dr. C. Phlébographie de la veine sous-clavière G en ambulatoire. Radiographie du thorax de face : silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Pas de foyer pulmonaire ni de signes de décompensation cardiaque. Pas de fracture de côtes, pas de pneumothorax ni d'épanchement pleural. Pas d'air libre sous les coupoles diaphragmatiques. (Dr. D) Radiographie du thorax de face : silhouette cardiomédiastinale dans les limites de la norme. Pas de foyer d'infiltrat ni d'épanchement pleural. Pas de fracture de côte, ni de pneumothorax visualisé. Radiographie de la clavicule gauche : pas de lésion osseuse traumatique visualisée. Laboratoire : test hépato-pancréatique dans la norme. Sédiment urinaire : cf. annexes. Sans particularité. Test de Schellong : négatif. Radiographie du thorax : décrite ci-dessous. Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire : cf. annexes. Antalgie. Radiographie du thorax face : aorte déroulée calcifiée. Hypoventilation bibasale plus marquée à gauche avec ascension modérée de la coupole diaphragmatique. Absence d'un bon inspirium à l'origine probablement d'un pseudo-épaississement de la trame bronchovasculaire. À confronter aux données cliniques par ailleurs. Radiographie de la cheville droite : fracture trimalléolaire avec subluxation antérieure du tibia. Surcroît d'opacité en projection des récessus articulaires de la cheville. Pas d'élargissement significatif de la syndesmose tibio-péronière. Enthésopathie d'insertion du tendon achilléen. Ébauche d'épine calcanéenne. Radiographie du pied entier droit : pas d'image de fracture visible. Hallux valgus. Les interlignes articulaires restent conservés. Radiographie de la cheville gauche : fracture bimalléolaire. On retrouve l'arrachement osseux antérieur du pilon tibial. Aspect normal de la syndesmose tibio-péronière. Aspect ostéopénique de la trame osseuse. Médiacalcose des autres artères tibiales postérieures. Ébauche d'épine calcanéenne. Fracture du pied entier gauche : fracture-arrachement de l'os naviculaire. Hallux valgus. Pas d'anomalie visible sur les autres structures osseuses en dehors de la fracture de la cheville déjà connue. Radiographie de main droite : pas d'image de fracture visible. Arthrose métacarpo-phalangienne avancée essentiellement au niveau de l'interligne du deuxième rayon. Il existe par ailleurs des signes d'arthrose interphalangienne proximale avancée essentiellement en regard du 5ème rayon. Aspect ostéopénique de façon homogène de la trame osseuse. (Dr. X) CT-scan cheville/pied droit natif : par rapport à la radiographie standard du même jour, on retrouve la fracture trimalléolaire de type Weber B au niveau de la malléole externe, peu déplacée, et sans autre lésion osseuse traumatique visualisée. Calcification du tendon d'Achille à son insertion et épine calcanéenne. CT cheville/pied gauche natif : par rapport à la radiographie standard du même jour, on retrouve les fractures des malléoles interne et externe, de type Weber B au niveau de la malléole externe, peu déplacées. On visualise également une petite fracture arrachement au niveau de l'astragale, sous malléolaire externe. Calcification du tendon d'Achille à son insertion et épine calcanéenne. (Dr. Z) Laboratoire : créatinine 111 µmol/l. Cf. annexes. ECG : rythme sinusal et régulier à 60/min, axe QRS à 60*, PR 120 ms, QRS 90 ms, QTc 491 ms, segment ST iso-électrique, onde T physiologique, transition en V2, activités électriques entre les ondes T et P d'origine indéterminée. Cf. annexes. Radiographie du thorax face : aspect normal de la silhouette cardiomédiastinale. Pas d'épanchement pleural visible. Pas de foyer de condensation décelable de façon bilatérale. (Dr. X)Radiographie du thorax face : aspect normal de la silhouette cardiomédiastinale. Pas d'épanchement pleural visible. Pas de foyer de condensation décelable de façon bilatérale. Radiographie du poignet droit : fracture du tiers distal du radius avec importante bascule dorsale. Pas d'anomalie visible sur les autres structures osseuses. Importante rhizarthrose. Radiographie du poignet droit : status post contention plâtrée pour fracture du tiers distal du radius. Bonne contention plâtrée. Bonne réduction de la fracture. Les rapports anatomiques sont conservés. (Dr. X). Radiographie du thorax face : aspect normal de la silhouette cardiomédiastinale. Pas d'épanchement pleural visible. Pas de foyer de condensation décelable. (Dr. X). ECG : cf. annexes. Rythme sinusal régulier, QRS fins, intervalles sp. sus-décalage infra-millimétrique en V2 V3, non significatif. Tension aux 2 bras 111/71 mmHg et 106/72 mmHg. Laboratoire : cf. annexes. Aligné hormis anémie hypochrome, et légère hypoK 3.5, pas de beta HCG. Score de Genève : probabilité faible (tachycardie) : ad D-Dimères : <190 ng/mL. Radiographie du thorax face : aspect normal de la silhouette cardiomédiastinale. Pas d'épanchement pleural visible. Pas de foyer de condensation ou d'opacité alvéolaire décelable de façon bilatérale. (Dr. X). Radiographie du thorax face : décrite ci-dessous. Radiographie de l'épaule gauche : décrite ci-dessous. Radiographie du bassin face : décrite ci-dessous. Avis orthopédique du Dr. X : traitement conservateur avec physiothérapie de mobilisation de l'épaule, antalgie par bretelle (en réserve, seulement quelques heures durant la journée si douleurs) et traitement topique par Sportusal crème. Radiographie du thorax face : décrite ci-dessous. Radiographie de l'épaule gauche : décrite ci-dessous. Radiographie du bassin face : décrite ci-dessous. Avis orthopédique du Dr. X : traitement conservateur avec physiothérapie de mobilisation de l'épaule, antalgie par bretelle (en réserve, seulement quelques heures durant la journée si douleurs) et traitement topique par Sportusal crème. Retour au RFSM de Marsens, avec le transporteur. Radiographie du thorax face : étalement de la silhouette cardiomédiastinale lié à la position couchée versus très discrète cardiomégalie accentuée à droite. Pas de signe de décompensation cardiaque. Squelette visible sans particularité. (Dr. X). Laboratoire : cf. annexes. Créatinine 77 µmol/l, Na+ 140 mmol/l, K+ 3.6 mmol/l, CRP <5 mg/l, leucocytes 7 G/l, Hb 170 g/l. ECG 12 dérivations à l'arrivée : tachycardie supra-ventriculaire à 200/minute, complexes QRS fins. Cf. annexes. ECG après 18 mg d'Adénosine : présence transitoire d'ondes p régulières précédant les QRS, pas de reprise d'un rythme sinusal. Cf. annexes. ECG après cardioversion électrique 50 Joules : RSR à 80/minute, déviation axiale droite, PR<200 ms, QRS fins, ondes T négatives en V1, V2 et V3 (superposable au comparatif en V1 et V2), mauvaise progression des ondes R. Cf. annexes. Radiographie du thorax face : silhouette cardiomédiastinale dans les limites de la norme. Pas de foyer, d'infiltrat ni d'épanchement pleural. (Dr. X). ECG : cf. annexes. Rythme sinusal régulier, pas de sous/sus décalage ST, QRS fins. Laboratoire : cf. annexes. Aligné, ad D dimère car score de Genève bas : <190. Radiographie du thorax face du 13.07.2018 : aspect normal de la silhouette cardio-médiastinale. Pas d'épanchement pleural visible. Pas de foyer de condensation décelable de façon bilatérale. (Dr. X) Radiographie du poignet droit du 13.07.2018 : fracture métaphyso-épiphysaire distale du radius avec probable irradiation à l'interligne articulaire. Fracture du processus styloïde radial. Les rapports anatomiques restent conservés. (Dr. X) Radiographie post-plâtre du poignet droit du 13.07.2018 : status post-contention plâtrée pour fracture métaphyso-épiphysaire distale du radius. Bonne contention plâtrée. Pas de déplacement secondaire décelable. Les rapports anatomiques sont conservés. (Dr. X) Radiographie du thorax face du 17.07.2018 : les structures cardio-médiastinales se présentent normalement. Pas d'épanchement pleural. Aplatissement des coupoles diaphragmatiques associé à de grands volumes pulmonaires compatibles avec un emphysème diffus. Pas de foyer visible. Micronodule de 4 mm du lobe supérieur gauche. Cadre osseux et parties molles extra thoraciques sans particularité. CT thoracique natif du 19.07.2018 : emphysème pulmonaire. Micronodule de 4 mm sous-pleural du segment postérieur du lobe supérieur droit, aspécifique sans argument pour une néoplasie au vu de sa localisation. Épaississement des parois de la jonction oesogastrique s'étendant au cardia à bilanter par une endoscopie et un CT abdominal injecté. CT thoraco-abdomen natif et injecté du 20.07.2018 : pas de franc épaississement de la muqueuse à la jonction oesogastrique. Distension du tiers proximal de l'œsophage et de l'estomac. Nodules de splénose (le premier situé le long de la grande courbure et mesurant 20 x 9 mm ; le deuxième est situé le long du pilier diaphragmatique gauche et mesure 25 x 10 mm), pouvant évoquer un status post splénectomie. Syndrome de la pince aorto-mésentérique. Oeso-gastro-duodénoscopie le 23.07.2018 : œsophage montrant des dépôts d'achantose glycogénique (sans signification pathologique) et pas d'autre lésion jusqu'à la jonction oesogastrique. Pas d'épaississement visible macroscopiquement. Pas d'œsophagite. Pas de tumeur. Pas de varice. Pas de hernie. Estomac, pylore, bulbe, 2ème duodénum normaux. Consilium pneumologie : BPCO stade GOLD B II emphysème diffus • <1 exacerbation/année • Tabagisme actif à 75 UPA • RX thorax et CT thoracique le 17.07.2018 : emphysème diffus • Fonctions pulmonaires complètes du 23.07.2018 : VEMS 52 % du prédit, DLCO modérément diminuée à 56 % du prédit. Radiographie du thorax face et colonne dorsale face/profil : silhouette cardiomédiastinale dans les limites de la norme. Pas de foyer, d'infiltrat ni d'épanchement pleural. Pas de fracture de côte, ni de pneumothorax visualisé. Radiographie de la colonne dorsale face/profil : aspect irrégulier des plateaux vertébraux dorsaux inférieurs et lombaires supérieurs avec également un aspect cunéiforme de D10 et D11, compatible avec des séquelles de maladie de Scheuermann, mais pas de lésion osseuse traumatique clairement visualisée. Bon alignement des murs antérieurs et postérieurs. (Dr. X). Sédiment urinaire : négatif. Cf. annexes. Radiographie du thorax face/profil : aorte déroulée, calcifiée. Pas d'épanchement pleural visible. Pas de foyer de condensation décelable. Status post-cerclage de sternotomie. (Dr. X). ECG : cf. annexes. RS à 82 bpm, PR 114, QRS fins avec axe à -40, QTc à 428 ms, pas de signe d'ischémie active. Radiographie du thorax face/profil : aorte déroulée et calcifiée. Pas d'épanchement pleural droit décelable. Probable émoussement du cul-de-sac costo-diaphragmatique à gauche. Pas d'image de foyer décelable de façon bilatérale. Lésions dégénératives étagées de la colonne dorsale. (Dr. X). Radiographie du thorax face/profil : aspect normal de la silhouette cardio-médiastinale. Ascension de la coupole diaphragmatique gauche. Distension aérienne gastrique. Pas d'épanchement pleural décelable. Pas de foyer de condensation décelable de façon bilatérale. (Dr. X). Radiographie du thorax face/profil : aspect normal de la silhouette cardiomédiastinale. Pas d'épanchement pleural visible de façon bilatérale. Pas d'image de condensation décelable de façon bilatérale. Radiographie de la colonne dorsale face/profil : alignement conservé des murs vertébraux. Pas d'image de tassement vertébral. Les espaces discaux sont de hauteur conservée. (Dr. X). Laboratoire : cf. annexes. Stix urinaire : cf. annexes. Radiographie du thorax face/profil : aspect normal de la silhouette cardiomédiastinale. Pas d'épanchement pleural visible. Épaississement bibasal de la trame bronchovasculaire. (Dr. X). Laboratoire : cf. annexes. Gazométrie : cf. annexes. Radiographie du thorax face/profil : décrite ci-dessous. Radiographie des vertèbres dorsales : décrites ci-dessous. Laboratoire : cf. annexes. Stix urinaire : cf. annexes. Arrêt de travail. Radiographie du thorax face/profil : silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Pas de foyer pulmonaire ni de signes de décompensation cardiaque. Pas de fracture de côtes, pas de pneumothorax ni d'épanchement pleural. Morphologie, alignement et hauteur des corps vertébraux conservés, sans lésion traumatique. Pas d'air libre sous les coupoles diaphragmatiques. (Dr. X). ECG : cf. annexes. Réalisée montre rythme sinusal FC 78 bpm, axe normal, PR 170 ms, QRS fins - 86 ms, sus-décalage en DII 1 mm, V2 1 mm, V3 1 mm, V4 1 mm, QTc 389 ms. Ondes T négatives en aVR, V1. Laboratoire : cf. annexes. Les troponines sont à 3 ng/L, ALAT, ASAT normales. Radiographie du thorax face/profil : silhouette cardiomédiastinale dans les limites de la norme. Pas de foyer, d'infiltrat ni d'épanchement pleural. (Dr. X). Laboratoire : cf. annexes. Dans la norme. Radiographie du thorax face/profil : silhouette cardio-médiastinale dans les limites de la norme pour l'âge. Quelques troubles ventilatoires postéro-basaux, mais pas de foyer, d'infiltrat ni d'épanchement pleural. Fracture de l'arc latéral de la 10ème côte G, peu déplacée. Pas de pneumothorax visualisé. Lésions dégénératives multi-étagées du rachis dorsal. Radiographie du coude gauche : pas de lésion osseuse traumatique visualisée. Les rapports ostéoarticulaires sont conservés. Pas d'épanchement articulaire. (Dr. X). Laboratoire : cf. annexes. Hb 168 g/l, créatinine 98 µmol/l, crase en ordre, tests hépatiques en ordre, lipase 49 U/l. Stix urinaire : pas d'hématurie. Cf. annexes. Sédiment urinaire : érythrocytes <3. Cf. annexes. CT-scan de l'abdomen natif et injecté : absence de comparatif. Abdomen : Le foie est de taille, de configuration et de densité normales. Pas de dilatation des voies biliaires intra- et extra-hépatiques. Aucun calcul radio opaque n'est objectivé dans la vésicule. La rate, le pancréas et les surrénales ont une morphologie normale. Pour note, rate accessoire de 8 mm. Les reins sont de taille et de configuration normales, sans dilatation du système excréteur. Pour note kyste cortical d'aspect simple et pyélon extra sinusal à gauche. Les anses intestinales se présentent normalement. Diverticulose sigmoïdienne. Pas d'anomalie de l'aorte ou de la veine cave inférieure. La vessie se présente normalement. Hypertrophie prostatique avec calcifications parenchymateuses. Calcifications du canal déférent gauche. Pas d'adénopathie, pas de pneumopéritoine ni d'ascite. Pas d'altération dans les tissus mous. Sur les coupes passant par l'étage thoracique : Dystélectasies et troubles ventilatoires bi-basaux, prédominant à gauche, associés à des minimes épanchements pleuraux bilatéraux. Osseux : Fracture unifocale non déplacée du 10ème arc costal latéral gauche. Remaniements dégénératifs pluri-étagés du rachis exploré. CONCLUSION : pas d'atteinte traumatique des organes intra-abdominaux. Fracture de l'arc costal latéral de la 10ème côte gauche. Troubles ventilatoires bi-basaux associés à des dystélectasies et de minimes épanchements pleuraux. (Bastien Pauchard). ECG : cf. annexes. Fréquence à 75, rythme sinusal régulier, axe normal, pas de trouble de la conduction ni repolarisation. Radiographie du thorax face/profil du 30.06.2018 : aspect normal de la silhouette cardio-médiastinale. Pas d'épanchement pleural visible. Pas de foyer de condensation décelable de façon bilatérale. (Dr. X) Radiographie du thorax face/profil du 30.07.2018 : silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Pas de foyer pulmonaire ni de signes de décompensation cardiaque. Pas de pneumothorax. Pas d'épanchement pleural. Squelette visible sans particularité. (Dr. X) Radiographie du thorax, le 11.07.2018 Restriction hydrique à 1000 ml/24h po et NaCl 0,9% 1000 ml/24h iv Mis en suspens de l'Esidrex dès le 11.07.2018 Radiographie du thorax le 22.06.2018 Fonctions pulmonaires le 27.06.2018 : syndrome obstructif sans réversibilité avec FEV1 à 73% du prédit et FEV1/FVC à 86% Ventolin en réserve dès le 27.06.2018 Consultation pneumologique à prévoir en cas de péjoration des symptômes en ambulatoire Radiographie du thorax le 30.06.2018 : décompensation cardiaque avec épanchements pleuraux bilatéraux marqués VNI du 30.06 au 06.07.2018 Cathéter artériel radial droit du 30.06 au 20.07.2018 TNT le 30.06.2018 Traitement diurétique Méropénème du 30.06 au 01.07.2018 Co-Amoxicilline du 01.07 au 07.07.2018 Radiographie du thorax le 30.06.2018 : examen du jour comparé à celui du 23.05.2018. Important infiltrat alvéolaire bilatéral prédominant aux 2 bases, associé à une cardiomégalie et un flou péri-broncho-vasculaire, évoquant une décompensation cardiaque. Épanchements pleuraux bilatéraux marqués. Radiographie du thorax le 30.06.2018 : status après mise en place d'une sonde nasogastrique dont l'extrémité n'est pas clairement visible mais semble se terminer à la hauteur du diaphragme. Nous recommandons de pousser de quelques centimètres cette SNG et refaire un cliché. Le reste de l'examen est superposable au précédent. CT cérébral le 30.06.2018 : ectasie des citernes basales et mésencéphaliques ainsi que du système ventriculaire. Élargissement des sillons cérébraux et cérébelleux. Élargissement de la fossa sylvienne ddc. Les structures médianes et les calcifications physiologiques sont en position normale. Pas de mise en évidence de masse, pas d'hémorragie. Calcification supra-clinoïdienne des artères carotides internes des deux côtés ainsi que des artères sylviennes bilatérales, du tronc basilaire et la portion V4 des artères vertébrales des deux côtés. Plusieurs hypodensités parenchymateuses bilatérales séquellaires inchangées (temporale antérieure à droite, noyaux gris centraux, en avant de la corne antérieure du ventricule latéral droit et le centre semi-ovale droit). Absence d'hémorragie intra-parenchymateuse ou sous-arachnoïdienne. Pas de collection sous-durale. Sinus para-nasaux, oreilles moyennes et cellules mastoïdes libres. Conclusion : plusieurs hypodensités cortico-sous-corticales séquellaires inchangées depuis 2016. Pas d'hémorragie intra ou extra-axiale. EEG le 02.07.2018 : EEG parasité par des artéfacts de mouvements, pour autant que l'on puisse juger compatible avec une bradydysrythmie diffuse de degré modéré, sans foyer épileptogène. Pour les conclusions et les propositions dans le contexte clinique, cf. consilium du même jour. ETT le 10.07.2018 : sous réserve d'un examen de qualité limitée. Ventricule gauche non dilaté. FEVG à 65 % (évaluation visuelle). La cinétique segmentaire n'est pas analysable au vu de la qualité des images. Cardiopathie hypertrophique homogène. Absence de valvulopathie aortique. Gradient moyen VG-Ao à 5 mmHg. Absence d'insuffisance mitrale. Dysfonction diastolique modérée (grade II). Élévation franche des pressions de remplissage ventriculaire gauche. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide physiologique (grade 0 à 1/4). Absence d'épanchement péricardique.Radiographie du thorax le 19.07.2018 : pas de foyer visualisé. CT cérébral le 19.07.2018 : examen superposable au comparatif, sans d'hémorragie intra ou extra-axiale et sans fracture des os du crâne ou du massif facial. On retrouve les hypodensités cortico-sous-corticales séquellaires inchangées depuis 2016. Pas de saignement. Radiographie du thorax : pas d'épanchement pleural, syndrome alvéolaire et bronchique bilatéral. Radiographie du thorax : silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Pas de signe d'insuffisance cardiaque. Ectasie et sclérose de l'aorte thoracique. Pas de foyer pneumonique visible. Pas d'épanchement pleural. (Dr. X) Radiographie du thorax Suivi clinique et radiologique Adaptation des traitements diurétiques Physiothérapie respiratoire Radiographie du thorax 05.07.2018. Radiographie du thorax Poursuite de la Co-Amoxicilline 625 mg 2x/j (dose rénale) jusqu'au 22.06.2018. Radiographie du thorax/5ème doigt et pouce G/Genou G. US tissu mou main gauche : pas de corps étranger. Avis orthopédique (Dr. X). Antalgie. IRM genou gauche en ambulatoire (sera convoqué) avec contrôle au Team genou par la suite. IRM rachis si persistance de douleurs à 1 mois. Radiographie du 1er orteil droit du 23.07.2018 : pas de lésion osseuse traumatique visualisée. Les rapports ostéo-articulaires sont conservés et les structures osseuses sont dans les limites de la norme pour l'âge. (Dr. X) Radiographie du 1er orteil droit du 24.05.2018 : fracture arrachement de la tête de P2 du gros orteil. Pas d'anomalie visible sur les autres structures osseuses. Discret surcroît d'opacité en projection des parties molles. (Dr. X) Radiographie du 1er orteil gauche : interruption de la corticale de la houppe phalangienne évocatrice de fracture. Surcroîts d'opacité en projection des parties molles. Les rapports anatomiques restent conservés. (Dr. X). Radiographie du 1er rayon de la main gauche face et profil : pas de lésion osseuse traumatique visualisée. Les rapports ostéo-articulaires sont conservés. (Dr. X). Radiographie du 1er rayon du pied droit : fracture multi-fragmentaire de la phalange distale du 1er orteil. (Dr. X). Radiographie du 2ème doigt de face et de profil : pas de fracture. Radiographie du 2ème doigt de la main droite : fracture déplacée avec angulation de P2. Pas d'image de fracture des autres structures osseuses. Pas d'anomalie visible en projection des parties molles. (Dr. X). Radiographie du 2ème doigt de la main droite : status post-réduction pour fracture de P2. Pas d'anomalie visible en projection des parties molles. Les rapports anatomiques sont conservés. Pas de signe de complication. (Dr. X). Radiographie du 2ème doigt main gauche : pas d'image de fracture visible. Les rapports anatomiques sont conservés. Les interlignes articulaires sont conservés. (Dr. X). Radiographie du 2ème orteil droit : pas d'image de fracture visible. Les rapports anatomiques sont conservés. Les interlignes articulaires sont conservés. (Dr. X). Radiographie du 3ème doigt droit : pas de lésion osseuse traumatique visualisée. Les rapports ostéo-articulaires sont conservés. (Dr. X). Radiographie du 3ème doigt droit face/profil : décrite ci-dessous. Vaccin tétanos. Avis et passage du Dr. X, orthopédiste. Désinfection, rinçage, anesthésie en bague, tentative d'un point de suture au fil d'Ethilon 3.0 pour rapprocher les deux parties de l'ongle. Arrêt sur douleurs. Pansement sec et compressif et traitement antalgique. Contrôle le 06.07.2018 à la policlinique d'orthopédie pour suivre l'évolution de l'ongle. Contrôle avant en urgence si péjoration clinique massive. Arrêt de travail. Radiographie du 3ème orteil gauche face et profil : petite image radiotransparente dans les parties molles sur le versant interne en regard de P3 O3 pouvant correspondre à la lésion unguéale. Pas de lésion osseuse post-traumatique aiguë. Rapports articulaires physiologiques. (Dr. X). Radiographie du 4ème doigt de la main droite face et profil : fracture de la houppe du 4ème doigt. Radiographie du 4ème doigt de la main gauche face/profil : décrite ci-dessous. Immobilisation temporaire par attelle alu à 20° de flexion de l'interphalangienne proximale. Ordonnance pour faire réaliser dès que possible une attelle en huit par un ergothérapeute, à porter 2 semaines, puis syndactylie pour 4 semaines. Antalgiques et anti-inflammatoires de réserve. Contrôle à 15 jours chez un orthopédiste (CD avec radiographies donnés au patient). Radiographie du 4ème doigt de la main gauche face/profil : tuméfaction des parties molles de l'articulation interphalangienne proximale. Fracture-arrachement de la plaque palmaire de P2. (Dr. X). Radiographie du 4ème doigt droit : pas d'image de fracture visible. Les rapports anatomiques et les interlignes articulaires sont conservés. (Dr. X). Radiographie du 4ème doigt droit face/profil : décrite ci-dessous. Avis et passage des Dr. X et X, d'orthopédie. Attelle provisoire en extension 0° de l'interphalangienne proximale et interphalangienne distale. Consultation en ergothérapie pour mise en place d'une attelle pour 8 semaines (coordonnées de Riaz données à la patiente). Consultation de contrôle en policlinique d'orthopédie à 8 semaines. La patiente est au courant que nous l'appellerons demain en cas de changement de date de contrôle. Radiographie du 4ème orteil droit du 13.07.2018 : fracture non déplacée diaphysaire proximale transverse de la phalange distale du 4ème rayon. (Dr. X) Radiographie du 5ème doigt de la main gauche : fracture-arrachement Salter Harris 2 de P2. Pas d'anomalie visible sur les autres structures osseuses. Les rapports anatomiques sont conservés. (Dr. X). Radiographie du 5ème doigt de la main droite : décrite ci-dessous. Antalgique et anti-inflammatoires. Conseil de surélévation de la main et glace, mobilisation selon douleurs. Consultation chez le médecin traitant en cas de persistance des douleurs à 5 jours. Radiographie du 5ème doigt de la main droite : pas d'image de fracture visible. Les rapports anatomiques sont conservés. On trouve une composante aérique modérée en regard de la face palmaire de P2 du pouce. Fines structures denses millimétriques en regard de la face palmaire de P2 du pouce. (Dr. X). Radiographie du 5ème doigt gauche : fracture Salter Harris 2 de P2 du 5ème rayon. Pas de déplacement significatif. Les rapports anatomiques restent conservés. (Dr. X). Radiographie du 5ème doigt main droite : fracture déplacée de la base de P1 D5. Articulation métacarpo-phalangienne conservée. Articulations interphalangiennes conservées. Radiographie du 5ème doigt main droite : status après réduction et mise en place d'une attelle. Correction partielle du déplacement avec engrainement des fragments. Persistance d'une discrète inclinaison. (Dr. X). Radiographie du 5ème doigt main droite : pas de lésion osseuse traumatique visualisée. Les rapports ostéo-articulaires sont conservés. (Dr. X). Radiographie du 5ème orteil du pied droit face/oblique du 22.05.2018 : fracture sous-capitale de P1 O5 déplacée. Angulation des fragments. Synostose P2 P3 du 4ème et 5ème orteil (variante de la norme). (Dr. X) Radiographie de l'avant-pied droit post-réduction face/oblique du 22.05.2018 : cliché après réduction d'une fracture déplacée de P1 O5. Persistance d'une discrète angulation sur l'incidence de face estimée à 16°. Status superposable. (Dr. X)Radiographie du 5ème orteil pied droit : fracture de la tête de la phalange proximale du 5ème rayon. Fusion des phalanges intermédiaires et distales du 5ème rayon correspondant à une variante de la norme. (Dr X). Radiographie effectuée chez le médecin traitant avec signe d'arthrose. Avis orthopédique (Dr X) : anti-inflammatoire, cannes anglaises pour charge selon douleur avec explications d'utilisation données à la patiente, physiothérapie, contrôle à 2 semaines à la consultation du Dr X en orthopédie (patiente sera convoquée). Radiographie effectuée chez le médecin traitant pacsée : pas de corps étranger. Laboratoire : cf. annexes. Leucocytes 5.3 G/l, CRP <5 mg/l. Radiographie effectuée par le médecin traitant le 26.06.2018 : pas de fracture visualisée. Retour à domicile avec traitement antalgique. Proposition d'effectuer une IRM en ambulatoire si persistance des symptômes. Instructions à la patiente de reconsulter si péjoration des symptômes, notamment l'apparition de troubles moteurs. Radiographie épaule : pas de fracture. Avis orthopédique (Dr X). Réduction épaule sous Fentanyl 100 mcg. Radiographie de contrôle. Les radiographies ont été expliquées au patient par le médecin. Gilet orthopédique pendant 3 semaines. Contrôle en policlinique d'orthopédie d'ici 4 semaines. Arrêt des activités sportives pendant 3 mois. Antalgie en réserve. Radiographie épaule droit, bassin, hanche gauche, main droite. Laboratoire. ECG. Attitude : • antalgie par Dafalgan. • suivi ergothérapie pour protocole plaque palmaire. Radiographie épaule droite : bonne congruence gléno-humérale. Discrète arthrose acromioclaviculaire. Pas d'anomalie visible en projection des parties molles. (Dr X). Radiographie épaule droite face et Neer : pas de signe de tendinite calcifiante, pas de rétrécissement de l'espace sous-acromial. Contenu calcique conservé. Interligne articulaire gléno-huméral, espace sous-acromio-huméral conservés. Pas de lésion traumatique osseuse visible. Remaniement dégénératif acromio-claviculaire. Absence de calcification en projection des parties molles. (Dr X) Radiographie épaule et coude droit : pas de fracture visualisée, explications données au patient. Avis orthopédique (Dr X) : proposition d'IRM et consultation en ortho/urg. Arrêt de travail refusé par le patient. Écharpe et antalgie non souhaités par le patient. IRM organisée le 05.07.2018 à 13h30, le patient sera vu par la suite en ortho/urg. Radiographie épaule gauche : fracture luxation épaule gauche. Immobilisation par gilet orthopédique. Antalgie par titration morphinique. Avis orthopédique : Dr X = nécessité d'une prise en charge chirurgicale, demande d'un CT épaule gauche pour complément radiologique préopératoire. CT épaule gauche. CAT : • Transfert Orthopédie. Radiographie épaule gauche. Attitude : traitement symptomatique et mise au repos. Contrôle clinique chez le médecin traitant la semaine suivante. Radiographie épaule : pas de fracture mais calcification de l'insertion du muscle sous-épineux. Avis orthopédique (Dr X) : • Antalgie : Dafalgan 1g 4x/j, Irfen 400 mg 3x/j, Tramal gouttes en réserve. • Pantoprazole 20 mg 1x/j. • Bretelle. • Arrêt de travail du 16.07.2018 au 19.07.2018 à réévaluer avec le médecin traitant. • Physiothérapie 9 séances. • Si échec du traitement conservateur à 3 semaines : contrôle chez le médecin traitant + prévoir IRM épaule droite. Explications données au patient. Radiographie épaule : pas de fracture visible. Avis ortho (Dr X) : • 3 séances d'ergothérapie avec désensibilisation de la branche cutanée passant sur l'articulation acromio-claviculaire. • Antalgie : Dafalgan 1g 4x/j, Irfen 400 mg 3x/j. • Bretelle. • Arrêt de travail du 17.07.2018 au 20.07.2018. • Contrôle équipe ortho urgences dans 2 semaines. Radiographie épaule. Avis orthopédique : antalgie, physiothérapie, contrôle consultation ortho urgence dans 10-14 jours. Radiographie épaule/clavicule. Immobilisation gilet orthopédique. Antalgie. Repos. Contrôle à 1 semaine en orthopédie. Traitement conservateur. Radiographie et IRM de la main effectués par médecin traitant. Consilium ortho (Dr X). Plâtre AB comprenant le pouce. AS 5 semaines. Contrôle radio-clinique (avec incidence scaph) en ortho-urgences dans 5 semaines. Radiographie, explications données à la patiente. Antalgie. Avis orthopédique (Dr X) : • attelle Aircast, charge selon douleurs. • Clexane pour 10 jours, explications données à la patiente. • Contrôle à 10 jours en ortho urgences (patiente sera convoquée). Radiographie. Exploration de la plaie D4 avec anesthésie en bague. Suture au prolène 4.0. Contrôle en filière 34 le 30.07.2018. Radiographie face/profil avec contrôle post-réduction. Avis orthopédique (Dr X) : réduction avec contrôle radiographique, immobilisation par Dermaplast, semelle rigide pour 2 semaines, pas d'antibiothérapie nécessaire, contrôle radio-clinique dans 2 semaines en orthopédie (la patiente sera convoquée). Arrêt de travail. Radiographie : fracture de pseudo Jones à gauche, explications données à la patiente. Antalgie. Semelle semi-rigide, explications données à la patiente. Elle sera reconvoquée à 7 jours en ortho/urgences. Radiographie : fracture possible de l'épiphyse 1e phalange proximale pouce. Radiographie genou : pas de fracture, pas d'argument pour un Osgood-Schlatter. Radiographie genou droit : pas de fracture visualisée (avec explication donnée par le médecin). Antalgie Dafalgan, Novalgine. Radiographie genou droit AP/latérale. Radiographie genou droit F/P du 01.07.2018 : délogement de la tige centrale de la prothèse charnière droite, avec une gonarthrose tricompartementale. Pas de descellement des tiges prothétiques visualisé. Radiographie genou droit. Laboratoire : CRP à 24 leucocytes à 12 g/l. Avis ortho (Dr X). Ponction articulaire (Dr X) : désinfection, ponction, liquide synovial envoyé pour analyse (bactériologie, cytologie, cristaux). Antalgie. Arrêt médical. Marche avec cannes + Clexane. Rendez-vous F34 pour contrôle clinique et biologique et résultats de la ponction articulaire & demander sérologie Lyme (dans le sang). Radiographie genou f/p/axial. Gel-let/MEOPA. Anesthésie locale Rapidocaïne. Exploration de plaie. Rinçage plaie avec NaCl 0.9%/Hibidil avec aiguille boutonnée. Débridement bord plaie. Suture Prolene 4.0. (6 points). Steri-strip. Co-Amoxicilline 50 mg/kg/j pendant 3 jours. Antalgie en R. Consilium orthopédique : Dr X. Radiographie genou f/p/r le 01.07.2018 : doute sur fracture rotule et plateau tibial. CT-scan genou le 01.07.2018 : pas de fracture visualisée. Consilium ortho (Dr X) le 01.07.2018. À faire IRM dans la semaine. À faire consultation ortho genou après IRM. Canne avec décharge partielle. Thromboprophylaxie si décharge >50%. Radiographie genou gauche. Labo. Hémoculture 2 paires = en cours. Avis orthopédique : Dr X = prise en charge au bloc opératoire. • pas de traitement antibiotique en pré-chirurgie. Radiographie genou : pas d'argument pour une lésion osseuse. Radiographie genou : pas de fracture. Radiographie hanche droite le 26.06.2018. Avis orthopédique : pas de fracture. Physiothérapie de mobilisation. Antalgie. Radiographie hanche droite. Antalgie. ECG. Avis orthopédique : Dr X = réduction fermée à faire aux urgences sous couvert d'une anesthésie (vu avec anesthésiste de garde). Anesthésie générale en box de déchocage = intubation orotracheale, pas de complication notable, patient Y.Reduction luxation aux urgences : Dr. X = pas de complication lors du geste Hospitalisation en orthopédie pour surveillance (vu avec Dr. X) Radiographie hanche face, jambe D f/p Antalgie en R Consilium orthopédie (téléphone) : Dr. X Radiographie hanche gauche + bassin : pas de fracture visible, nécrose de la tête fémorale gauche. Laboratoire : aligné. Avis Ortho Dr. X le 21.07.2018 et Dr. X le 22.07.2018 : diagnostic de fond : nécrose de la tête fémorale gauche, pas d'argument pour effectuer un bilan complémentaire ou intervention chirurgicale. Si douleurs persistantes malgré le traitement antalgique, prise en charge chirurgicale à rediscuter pendant une consultation orthopédique. Radiographie index gauche face et profil : pas de lésion osseuse Radiographie jambe droite 10.07.2018 IRM jambe droite 11.07.2018 Ultrason angio jambe droite 16.07.2018 Laboratoire : cf. annexes Radiographie jambe f/p : absence de fracture Radiographie jambe f/p Antalgie en R Botte plâtrée fendue Cannes avec pose de pied selon douleurs Consilium orthopédie (discussion) : Dr. X Radiographie jambe gauche = fracture de la diaphyse de la jambe gauche Avis Orthopédiste = Dr. X = faire plâtre cruro-pédieux gauche avec radiographie de contrôle F/P. Pose de plâtre cruro-pédieux non possible du fait de l'algie du patient et la non-compliance = mise en place d'une botte plâtrée. Avis Orthopédiste post-plâtre = Dr. X = Ok pour transfert orthopédie avec discussion ce jour d'une prise en charge chirurgicale ou non. CLEXANE en attente. CAT : • Transfert Orthopédie Radiographie jambe gauche F/P à J0. Contrôle des cicatrices et réfection des pansements régulièrement chez le médecin traitant. Ablation des fils de suture à J15 post-opératoires par le médecin traitant jusqu'à l'ablation des fils. Contrôle clinique à la consultation de Dr. X à 6 semaines post-opératoires. Radiographie le 13.07.2018 CT genou G le 18.07.18 Avis orthopédie 13.07.2018 (Dr. X) : prise en charge conservatrice avec charge normale. Majoration de l'antalgie Physiothérapie Radiographie le 18.07.2018 (HFR Tafers) Radiographie lombaire : décrite ci-dessous. Radiographie lombaire : dans la norme. Radiographie lombaire face/profil : sans particularité, avec explications données par le médecin. Majoration de l'antalgie, myorelaxant. Contrôle chez le médecin traitant le 09.06.2018 (la patiente prendra rendez-vous). Radiographie lombaire Avis orthopédie (Dr. X) : IRM et consultation team spine la semaine prochaine Hospitalisation en médecine pour antalgie et indication sociale (SAD annulée par fille) • IRM lundi (demande faite) • avis team spine (demande faite) Radiographie lombaire. CT : pas de fracture. Majoration de l'antalgie par Palexia. Contrôle à 48 heures chez le médecin traitant pour antalgie. Radiographie lombaire/thorax/main. Avis orthopédique (Dr. X). IRM du rachis à prévoir si persistance des douleurs dans 1 mois. Radiographie lombo-sacrale f/p : subluxation du coccyx Radiographie main droite f/p/o Attelle Edimbourg pendant 7 jours Antalgie en R Consilium orthopédie : Dr. X (discussion téléphonique) Radiographie main droite F/P/scaphoïde : pas de fracture visualisée Radiographie 2ème doigt F/P : pas de fracture visualisée Radiographie du poignet droit, du scaphoïde droit et du 2ème doigt droit : contenu calcique, structures osseuses et rapports articulaires du poignet et du carpe conservés sans lésion traumatique visible. Intégrité du scaphoïde sur l'ensemble des incidences à disposition. Absence de lésion traumatique ostéoarticulaire du 2ème doigt droit. Radiographie du poignet droit : statut post-mise en place d'une contention prenant le pouce pour suspicion clinique de fracture du scaphoïde. Pas de pli ou de point de pression au niveau de la contention. (Dr. X). Radiographie main droite : pas de fracture. Drainage de l'hématome. Antalgie. Radiographie main et poignet droit : pas de fracture visualisée Radiographie main et poignet droit Consilium ortho (Dr. X) Immobilisation avec attelle velcro pour poignet AINS AS 1 semaine Contrôle chez le pédiatre dans 5 jours si persistance des symptômes Radiographie main et poignet, incidence scaphoïde : pas de fracture visualisée, explications données au patient. Avis orthopédique : Dr. X : • attelle St Moritz, explications données au patient. Arrêt de travail. Antalgie, Dafalgan AINS. Contrôle clinique d'ici 7-10 jours en ortho-urgences : tester la musculature, évaluer la nécessité de poursuivre les investigations pour une éventuelle fracture du scaphoïde. Radiographie main gauche : pas de fracture visualisée Radiographie main gauche : pas de fracture visible. Le patient est informé de reconsulter en cas de péjoration/non-amélioration de la symptomatologie. Radiographie main gauche : pas de fracture visualisée. Glace, AINS, Dafalgan au besoin. Radiographie main gauche Consilium ortho (Dr. X) Antalgie en réserve Radiographie main gauche. Mise en conservation du pouce gauche. Pose de garrot à 14h40. Titration morphinique + sédation Midazolam. Avis orthopédiste : patient prévu pour bloc ce jour avec complément amputation sur 2ème doigt gauche et implantation du pouce gauche. Si implantation non possible : complément d'amputation. Avis Dr. X : impossibilité d'une opération en urgence à l'HFR-Fribourg. Transfert à l'Inselspital pour opération en urgence avec membre amputé. Image transmise à Berne. Radiographie main/poignet gauche : fracture visualisée au niveau du radius distal, pas de déplacement. Plâtre AB fendu 1 semaine. Écharpe. Contrôle à 1 semaine en orthopédie. Radiographie : minime arrachement osseux de la portion radiale de l'IPP de D3 main gauche, explications données au patient. Avis orthopédique (Dr. X). Antalgie. Syndactylie. Ergothérapie. Le patient sera reconvoqué à 2 semaines en ortho/urgences pour contrôle clinique. Radiographie normale Contrôle chez le pédiatre la semaine prochaine Radiographie Pansement avec Adaptic Avis orthopédique : Dr. X (assistant Orthopédie) Radiographie Parents n'attendent pas aux urgences pour la prise en charge après la radiographie Consignes données aux parents par téléphone : AINS en systématique Minerve Contrôle chez le pédiatre dans une semaine si persistance des douleurs Avis radiologique Radiographie pas de fracture Radiographie : pas de fracture Avis orthopédique Radiographie pas de fracture Désinfection Rinçage au NaCl Pansement avec Adaptic Radiographie : pas de fracture, pas de luxation. Antalgie simple. Avis orthopédique Dr. X. Continuer port écharpe durant 10 jours. Arrêt de sport pour 10 jours. Contrôle ortho urgences dans 10 jours (patient sera convoqué par courrier). Radiographie : pas de fracture visualisée, explications données au patient. Antalgie. Désinfection et pansement simple, explications données au patient. Attelle stack à but antalgique, explications données au patient. Recommandation de reconsulter son médecin traitant en cas de péjoration clinique. Radiographie : pas de fracture visualisée. Suture en X de l'ongle par Prolène 4.0, désinfection Bétadine, anesthésie en bague par Rapidocaïne 1% env. 6ml. Ponction d'ongle pour extériorisation d'hématome. Co-Amoxicilline 1 gr 2x/jour pendant 5 jours. Réfection pansement à 72h en FR34 puis ablation des fils dès la perte de l'ongle. Attelle Staxx à but antalgique. Radiographie : pas de lésion osseuse Échographie de la main droite : infiltration des tissus mous et épaississement de la gaine des tendons extenseurs avec hypervascularisation Consilium ortho : Dr. X Co-amoxi Mepha 1g 3X/j per os durant 10 jours jusqu'au 25.07. Contrôle clinique à 48h aux urgences de pédiatrie avec consilium ortho à demander Attelle Edimbourg recommandée par l'ortho Contrôle à 2 semaines chez le MT ou avant aux urgences si péjoration clinique Radiographie pied droit au repos et en charge : pas de fracture visualisée. Avis orthopédique (Dr. X) : doute sur une atteinte ligamentaire de Lisfranc, pas d'immobilisation au vu du traumatisme remontant à 2 semaines, antalgie simple et traitement topique, organisation d'un CT du pied droit dès que possible avec contrôle à la consultation orthopédique des urgences le même jour (le patient sera convoqué). Radiographie pied droit, explications données au patient. Avis orthopédique (Dr. X) : botte plâtrée et consultation en ortho/urgences dans une semaine. Aux urgences: • Botte plâtrée, explications données au patient. • Clexane 40 mg, explications données au patient. Retour à domicile avec traitement symptomatique, Clexane 40 mg 1x/jour, et immobilisation par botte plâtrée durant 6 semaines et cannes anglaises. Contrôle clinique en ortho/urgences dans une semaine. Radiographie pied droit : pas de fracture visualisée. Antalgie et repos. Le patient reconsulte en cas de persistance ou péjoration de la symptomatologie. Radiographie pied droit Consilium ortho téléphonique (Dr. X) Semelle rigide AINS AS 2 semaines Contrôle en ortho-urgences dans une semaine Radiographie pied droit Consilium ortho téléphonique (Dr. X) AINS Contrôle chez le pédiatre dans 7-10j si persistance des douleurs Radiographie pied et cheville : pas de fracture visualisée Radiographie pied et cheville Consilium ortho (Dr. X et Dr. X) RICE AINS Contrôle chez le pédiatre dans 10-14j si persistance des douleurs Radiographie pied gauche : fracture de la tête distale du V métatarse du pied gauche, probable ancien arrachement au niveau de l'articulation de Lisfranc Antalgie. Semelle rigide durant 6 semaines Avis ortho (Dr. X) contrôle orthopédique chez les urgences dans 1 semaine avec radiographie. Radiographie pied gauche le 05.07 : pas de fracture. Pas d'altération des tissus mous. Radiographie pied gauche : ostéonécrose de la tête des métatarses 3-4. Avis orthopédique Dr. X : traitement conservateur avec semelle orthopédique thermoformée par appui rétro-capital du pied droit en préventif et port de semelles rigides. Contrôle radio-clinique en orthopédie-urgences à 1 mois. Radiographie pied gauche Attitude : retour à domicile avec traitement symptomatique, semelle orthopédique et cannes. Conseil d'usage. Contrôle clinique chez le médecin traitant dans 10 jours. Radiographie pied gauche Consilium ortho téléphonique (Dr. X) AINS Repos Contrôle chez le pédiatre dans 5j si persistance des douleurs Radiographie pied le 20.06.2018 Clindamycine du 18.06.2018 au 03.07.2018 Suivi par le Dr. X Radiographie pied. Avis orthopédique (Dr. X). Immobilisation pendant 1 semaine. Attelle plâtrée. Contrôle radiographie cheville post-plâtre. Clexane. Antalgie. Contrôle à 4 semaines en ortho-urgences. Radiographie pied/cheville et genou gauche : cf diagnostic. Antalgie simple par Dafalgan et crème anti-inflammatoire. Contrôle le 05.07.2018 en orthopédie urgences. Radiographie pieds : pas de fracture Radiographie cheville-calcaneus : pas de fracture Radiographie poignet + coude. Antalgie : Dafalgan IV, Fentanyl IV 50 ug, Meopa 10 minutes. Avis orthopédique (Dr. X) : réduction de la fracture. Retour à domicile avec opération la semaine prochaine. Radiographie poignet droit face/profil : pas d'éléments pour une fracture, avec explication donnée par le médecin. Repos, antalgie, attelle poignet droit. Radiographie poignet et coude droit : pas de fracture visualisée. Radiographie poignet et coude droit Consilium ortho (Dr. X) Attelle Velcro poignet AINS Arrêt sport 1 semaine Contrôle en ortho-urgences dans 5 jours Radiographie poignet gauche face/profil Attelle poignet gauche Antalgie en R Consilium orthopédie : Dr. X Radiographie poignet gauche avec incidences scaphoïde : contenu calcique, structures osseuses, rapports articulaires conservés sans lésion traumatique visible. Intégrité des os du carpe et du scaphoïde sur l'ensemble des clichés à disposition. Radiographie du poignet gauche : status après mise en place d'une contention en plâtre de Paris prenant le pouce, fendu. Sous contention pas de pli ou point de pression. Bon positionnement. (Dr. X). Radiographie poignet gauche. Avis orthopédique Dr. X : traitement conservateur. Immobilisation par plâtre AB fendu. Antalgie. Protocole RICE. Contrôle en orthopédie à 1 semaine pour suite de prise en charge. Plâtre circulaire pour une immobilisation de 6 semaines au total. Ergothérapie. Radiographie poignet, scaphoïde et pouce droit : arrachement capsulaire IP en dorsal, explications données au patient. Avis orthopédique Dr. X : • Immobilisation dans attelle Chrisofix. • Consultation en ortho urgences dans 10 jours puis début de l'ergothérapie. Radiographie poignet. CT poignet (images pacsées). Avis ortho (Dr. X) : indication opératoire. Antalgie. Réduction au doigtier japonais avec Fentanyl 75 mg. Plâtre AB fendu. Radiographie de contrôle. Radiographie poignet. CT poignet (images pacsées). Avis ortho (Dr. X) : possible indication opératoire. Plâtre AB fendu. Radiographie poignet/main gauche. CT poignet. Antalgie avec Dafalgan 3x/24h, Novalgine 500 mg 2 cpr 3x/24h, Traumanase forte. Plâtre poignet. Avis orthopédique (Dr. X) : traitement conservateur, contrôle ortho urgence avec Rx à 1 semaine. Radiographie poignet Plâtre AB antébrachial ouvert. Contrôle OC dans 7-10 jours pour circularisation du plâtre. Plâtre AB pour un total de 4 semaines. Radiographie post-plâtre du coude gauche du 17.07.2018 : status post-contention plâtrée pour fracture de la tête radiale. Pas de déplacement secondaire. Les rapports anatomiques sont conservés. Les interlignes articulaires sont conservés. (Dr. X) Radiographie pré et post-réduction : pas de fracture de Bankart ou Hill-Sachs visualisée, présence toutefois d'un aplatissement de la partie postéro-supéro-latérale de la tête humérale. Réduction après 75 mcg de Fentanyl. Gilet orthopédique 24/24H. Antalgie simple. IRM et consultation orthopédique à prévoir dans 1 semaine (sur demande de la patiente auprès du Dr. X à Riaz). Radiographie : présence de CE radio-opaque Gel Let Meopa Désinfection Anesthésie locale Retrait corps étranger (aspect de coquillage) Rapprochement des berges par Stéri-strip Radiographie Prise en charge chirurgicale Radiographie rachis cervical sans fracture Radiographie : rotule en place, pas de signe de lésion osseuse ou des tissus mous, absence d'épanchement articulaire, explications données au patient. Avis orthopédique (Dr. X) : traitement conservateur, anti-inflammatoire et repos. Antalgie, AINS topique. Arrêt de travail trois jours. Recommandation de reconsulter son médecin traitant en cas de péjoration clinique. Radiographie Rucksack Contrôle en ortho urgence à 3 semaines Radiographie : sans fracture visible Radiographie Test de Schellong négatif CT cérébral natif (Dr. X) : pas saignement, pas de fracture. Avis orthopédique (Dr. X) : pas de signe pour une lésion de la coiffe des rotateurs. Traitement conservateur avec physiothérapie et antalgie. Contrôle chez le médecin traitant. Si un doute persiste, le service d'orthopédie reste à disposition de ce dernier. Radiographie thoracique : Pneumomédiastin CT thoracique : Pneumomédiastin d'importance modérée, associé à une fine lame de pneumothorax dans la scissure gauche, suspecte d'être le point de départ du pneumomédiastin. Avis chirurgical : OGD en urgence. Avis gastroentérologie : OGD : pas de lésion visualisée, en particulier oesophagienne. Radiographie thoracique de contrôle : bonne régression du pneumomédiastin. Radiographie thoracique : pneumothorax droit. Pose d'un drain thoracique de 24G sous anesthésie locale par Lidocaïne 1%. Hospitalisation en chirurgie pour suite de la prise en charge. Radiographie thoracique, colonne lombaire et hanche gauche et avant-pied gauche le 29.06.2018. Uricult le 29.06.2018 : Klebsiella oxytoca et Enterococcus faecalis. Hémocultures à froid le 29.06.2018 : 4b/4b positives pour streptocoque Agalactiae. Hémocultures le 30.06 et 01.07.2018 : négatives. IRM lombaire non injectée le 02.07.2018 : hypersignal des plateaux inférieurs de D12, supérieur de L1 avec hypersignal discal et discret hypersignal péri-vertébral. Echocardiographie le 03.07.2018. Radiographie lombaire le 05.07.2018 : pas de destruction osseuse. Pose de PICC Line le 06.07.2018. Avis infectiologique le 04.07.2018 (Dr. X) : foyer infectieux clair au niveau de la colonne sur S. agalactiae, actuellement couvert par Ceftriaxone ; pas d'indication à une ETO ou une scintigraphie dans l'immédiat. Avis rachis (Dr. X) : pas de destruction à la radiographie lombaire, mobilisation selon douleurs, pas d'indication à un corset, faire une IRM injectée pour voir l'évolution dans 2 semaines, en urgence si péjoration de la clinique neurologique (risque d'abcès intra-canalaire). Co-Amoxicilline 1.2 g IV 3x/j du 29.06 au 30.06.2018, relais par Ceftriaxone 2 g i.v. dès le 30.06.2018. Antalgie (pallier 1 et 3 selon OMS) : Paracétamol g 3x/j, Fentanyl patch 12,5 mcg/h et 12.5 mcg 6x/j sc en réserve le 05.07.2018 majoré respectivement à 25 mcg/h et 25 mcg 6x/j le 06.07.2018. Physiothérapie. Réhabilitation gériatrique à l'HFR Riaz le 13.07.2018. IRM injectée de contrôle dès le 23.07.2018. Radiographie thoracique : décrite ci-dessous. Antalgie en réserve. Radiographie thoracique le 12.07.2018 : St/p mise en place d'une sonde nasogastrique. Aspect normal de la silhouette cardio-médiastinale. Pas d'épanchement pleural visible. Pas d'image de foyer de condensation décelable de façon bilatérale. Radiographie thoracique le 15.07.2018 : syndrome alvéolo-interstitiel bilatéral compatible avec un œdème aigu pulmonaire. ETT le 15.07.2018 (Dr. X) : Ventricule gauche avec une hypokinésie modérée de la paroi postérieure, de la paroi latérale moyenne, de la paroi latéro-basale, de la paroi inférieure moyenne, de la paroi inféro-basale, de la paroi antérieure moyenne et de la paroi antéro-basale et une akinésie des segments restants. Présence d'un gros thrombus apical de 2 x 3 cm. FEVG à 30 % (évaluation visuelle). Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Surface aortique à 2,01 cm² (1,1 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 2 mmHg. Épaississement de moins de 50 % des 2 feuillets mitraux. Insuffisance mitrale modérée (grade 2/3) fonctionnelle. SOR de l'IM à 0,23 cm². Élévation des pressions de remplissage ventriculaire gauche. Oreillette gauche très dilatée. Ventricule droit non dilaté. Fonction systolique du ventricule droit très altérée. Oreillette droite modérément dilatée sans dilatation du ventricule droit. HTAP minime (PAPs à 44 mmHg). Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide légère (grade 1/3). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Coronarographie le 16.07.2018 : Le tronc commun est normal, sans sténose. L'artère interventriculaire antérieure proximale présente une lésion peu sévère <30 %, englobant l'origine de la première diagonale. L'artère circonflexe est indemne de lésion coronaire significative. L'artère coronaire droite est indemne de sténose sur l'ensemble de ses segments. Radiographie thoracique le 15.07.2018 : Silhouette cardio-médiastinale sp. Important épanchement pleural droit avec atélectasie sous-jacente. Émoussement du récessus costo-diaphragmatique gauche. Cadre osseux et tissus mous sp. Opacité de tonalité calcique en projection de la vésicule biliaire devant correspondre à une lithiase vésiculaire de 2.5 cm. OGD du 16.07.2018 : Varices oesophagiennes de stade 2. Mise en place de 5 ligatures sur 3 varices. Radiographie thoracique le 16.07.2018 : Les structures cardio-médiastinales se présentent normalement. Pas d'épanchement pleural. Pas de foyer. CT Thoraco-abdominal le 16.07.2018 : Absence d'embolie pulmonaire. Épaississements bronchiques diffus avec spasmes bronchiques en rapport avec une décompensation BPCO. Pas de foyer infectieux visible. Hernie inguinale gauche à contenu graisseux non compliquée. Pour le reste, l'examen est superposable au comparatif. Radiographie thoracique le 18.07.2018 : Signes de surcharge avec flou péri-hilaire et épanchements pleuraux ddc. Cardiomégalie. Élargissement du médiastin en rapport avec un déroulement de l'aorte thoracique. CT cérébral le 19.07.2018 : Absence d'argument pour un AVC ischémique ou hémorragique aigu. Séquelle de la capsule interne gauche. Anévrisme de 3 mm de la bifurcation sylvienne gauche. Plaque d'athéromatose mixte du bulbe carotidien gauche. Signes d'insuffisance cardiaque. Echocardiographie le 20.07.2018 : Ventricule gauche non dilaté avec une akinésie de la paroi apicale, du septum moyen et de la paroi antérieure moyenne, une hypokinésie sévère de la paroi inférieure moyenne, de la paroi septale antérieure moyenne et de la paroi postérieure moyenne et une hypokinésie modérée du septum basal et de la paroi latérale moyenne. FEVG à 28 % (méthode de Simpson). Aorte normale. Valve aortique normale. Gradient moyen VG-Ao à 5 mmHg. Insuffisance aortique minime (grade 1/4). Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale modérée (grade 2/4). Oreillette gauche modérément dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. CT abdomino-pelvien le 21.07.2018 : Pas d'argument pour une ischémie mésentérique. Contenu spontanément hyperdense des anses grêles et coliques évoquant un contenu hématique en premier lieu, sans hémorragie active mise en évidence. Hyperhémie muqueuse du duodénum et discrète infiltration de la graisse alentour (inflammatoire ? en relation avec le bas débit ?) Troubles de la perfusion hépatique autour des voies biliaires intra-hépatiques proximales, pouvant évoquer une cholangite selon le contexte clinique. Liquide libre péri-vésiculaire sans franc argument pour une cholécystite. Anasarque avec ascite, épanchements pleuraux bilatéraux et infiltration des tissus mous en augmentation. Echocardiographie trans-thoracique le 26.07.2018 : rapport à suivre. Radiographie thoracique le 20.07.2018. Avis Dr. X (cardiologie) : angor instable, indication au maintien de la coronarographie prévue le 23.07.2018. Coronarographie le 23.07.2018 (Prof. X) : pose de 4 stents sur IVA et RCx. Prasugrel pour une durée de 3 mois. Aspirine à vie. Majoration du traitement d'IEC. Radiographie thoracique le 24.07.2018. Co-Amoxicilline du 15.07.2018 au 20.07.2018. Tazobac du 20.07.2018 au 24.07.2018. Radiographie thoracique le 27.06.2018 : absence de pneumothorax. Émoussement du cul-de-sac pleural gauche pouvant être en rapport avec un épanchement pleural liquidien de petite abondance. La plage pulmonaire droite se présente normalement sans foyer infectieux. La silhouette cardio-médiastinale est élargie en rapport avec la position. ECG 03.07.2018 : RSR 60/mn, PR < 200 ms, QRS fin, QTc 456 ms, ST iso iso. Radiographie thoracique le 28.06.2018. ETT le 29.06.2018 : dilatation importante du ventricule gauche avec une hypokinésie globale sévère. FEVG à 31 %. Aorte normale. Valve aortique normale. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Gradient moyen VG-Ao à 3 mmHg. Insuffisance aortique minime (grade 1/4). Clip mitral non sténosante mais fuyante. Gradient moyen OG-VG à 4 mmHg. Insuffisance mitrale modérée (grade 1-2/3). Oreillette gauche très dilatée. Ventricule droit normal. Dilatation importante de l'oreillette droite sans dilatation du ventricule droit. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide modérée (grade 2/3). Valve pulmonaire normale. Décollement péricardique systolique isolée.Radiographie thoracique: pneumothorax droit Radiographie thoracique de contrôle post-ablation de drain: pneumothorax résiduel infracentimétrique Radiographie thoracique sans foyer visualisé Radiographie thoracique sans foyer visualisé Stix et sédiment urinaire propres Radiographie thoracique CT thoraco-abdominal injecté le 02.07.2018 Consilium angiologique le 03.07.2018 Avis chirurgie vasculaire: contrôle CT thoraco-abdominal à 6 mois. Adresser le patient dans un centre universitaire (CHUV ou Inselspital) si l'anévrisme thoraco-abdominal dépasse les 60 mm. Aspirine cardio 100 mg dès le 03.07.2018 Atorvastatine 20 mg dès le 03.07.2018 Amlodipine dès le 11.07.2018 Radiographie thoracique ECG le 29.06.2018: fibrillation auriculaire, pas de trouble de la repolarisation ECG le 02.07.2018: rythme sinusal régulier, normocarde Heparin non fractionnée thérapeutique du 29.06 au 02.07.2018 Sintrom du 29.06 au 01.07.2018 Apixaban (Eliquis) 2,5 mg 2x/j dès le 02.07.2018 Radiographie thoracique Investigations lors de l'hospitalisation. Radiographie thoracique Labo GDS ECG CAT : • Hospitalisation en médecine pour réévaluation antalgie • 1ère séance de radiothérapie palliative le 19/07/18 Radiographie thoracique Stix et sédiment urinaire Labo = DDimère - ECG = Fibrillation auriculaire, bloc de branche droit incomplet Anticoagulation par ELIQUIS 5 mg X2/24h (Chad Vasc = 6) CAT : • Hospitalisation médecine • Consilium cardiologue pour ETT (demandé) Radiographie thorax du 10.07.2018 CT abdominal du 10.07.2018 Laboratoire: cf. annexes Radiographie thorax du 12.07.2018: Radiographie thorax F: ci-joint. ECG: fréquence 75, rythme sinusal régulier, axe normal, QRS fins sans trouble de la conduction de la repolarisation. Cf. annexes. Radiographie thorax face le 03.07.2018: Opacité parahilaire droite nouvelle Radiographie thorax face/profil le 11.07.2018: pas d'infiltrat Couvert par Co-amoxicilline (12 jours) Traitement symptomatique avec Makatussin Radiographie thorax le 03.07.2018: Absence de comparatif. Silhouette cardio-médiastinale dans les limites de la norme. Pas d'épanchement pleural ni de pneumothorax. Pas de foyer constitué. Cadre osseux dans les limites de la norme. Radiographie bassin le 03.07.2018: Thorax f du 03.07.2018: Pas de fracture mise en évidence. Remaniement d'allure dystrophique de la trame osseuse de l'hémi-pubis gauche s'étendant jusqu'à l'os iliaque évoquant une maladie de Paget. Pas de fracture mise en évidence. Radiographie colonne entière le 03.07.2018: Pas de mise en évidence de fracture. CT cérébro-cervicale non-injecté le 03.07.2018: Pas de lésion traumatique cérébro-cervicale. Radiographie thorax le 21.06.2018: Silhouette cardiomédiastinale dans la norme. On retrouve le status post-sternotomie avec rupture du cerclage le plus inférieur. Absence de foyer infectieux de pneumonie. Emoussement des deux récessus costodiaphragmatiques. DISH dorsal. Radiographie colonne lombaire le 21.06.2018: Absence de fracture. Bon alignement des corps vertébraux mis à part un discret débord du mur postérieur de L3 sur L2 déjà visible sur les comparatifs. On retrouve des discopathies multi-étagées. DISH dorsal. Status post-sternotomie avec le dernier cerclage fracturé. Scintigraphie osseuse le 27.06.2018: Scintigraphie osseuse 2 phases objectivant, en phase osseuse tardive, la régression complète du foyer hyperactif du 5ème arc costal antérieur droit, et l'apparition d'un nouveau foyer hyperactif du gril costal (cf. description), traduisant de nouvelles fractures. Persistance de minimes troubles dégénératifs décrits sur le précédent contrôle, sans changement significatif. Hyperactivité linéaire de L1, traduisant un ancien tassement. ENMG le 28.06.2018: Présence de discrètes altérations de la conduction nerveuse sensitivo-motrice du nerf médian droit, compatible avec un tunnel carpien droit. De même, on observe une réponse anormale pour les réponses tardives spinales (ondes F) pour les nerfs tibial ddc, ulnaire droit et médian droit. Ceci est toutefois d'interprétation difficile pour les MI au vu des antécédents opératoires à l'étage lombosacrée et de la présence du tunnel carpien droit. ENMG le 02.07.2018: Persistance de discrètes altérations de la conduction nerveuse sensitivo-motrice en faveur d'une neuropathie périphérique à prédominance démyélinisante. Légère évolution par rapport à l'examen précédent du 28.06.2018. Toutefois, je n'ai pas l'impression qu'il existe une péjoration motrice nette ou insidieuse, information à vérifier toutefois auprès de l'équipe physiothérapeutique en charge du patient. Pour le moment, je propose de compléter le bilan par une IRM cervico-dorsale et lombaire, d'une part afin d'écarter un canal cervical étroit décompensé et, d'autre part, pour visualiser éventuellement une prise de contraste sur les racines cervicales ou lombaires, qui nous guideraient plutôt vers une polyradiculonévrite aiguë. Je ne propose pas l'indication d'emblée d'introduire des immunoglobulines. Poursuite de la physiothérapie et complément radiologique comme discuté. Demander les anticorps onco-neuronaux dans le LCR dans le sérum, à la recherche d'une neuropathie paranéoplasique (rechercher les anticorps anti-Hu, anti-Ri, anti-Yo, anti-CV2/CRMP5 et les anticorps antigangliosides). Si le bilan par IRM cervico-dorso-lombaire n'est pas contributif, je proposerai de compléter le bilan par un CT-scan thoracique afin d'écarter une lésion tumorale chez ce patient fumeur. IRM myélon le 03.07.2018: Pas d'anomalie du cordon médullaire, sans lésion après injection de Gadolinium. Séquelles de maladie de Scheuermann avec débords discaux ostéophytaires pluri-étagées (cf. description ci-dessus). IRM cérébrale le 04.07.2018: Pas d'argument sur cet examen en faveur d'une lésion ischémique aiguë. Les plages d'hypersignaux au niveau de la substance blanche sur les coupes FLAIR ne sont pas spécifiques. Elles peuvent correspondre à des altérations dégénératives vasculaires. Par rapport à l'examen du 10 août 2016, les altérations de la substance blanche sont globalement inchangées. IRM colonne lombaire le 04.07.2018: Status post-opération d'un canal lombaire étroit et microdiscectomie L3-L4. Persistance d'un canal lombaire étroit d'origine dégénérative plus marqué en L3-L4 et L5-S1 (cf. commentaires). CT thoraco-abdomino-pelvien le 06.07.2018: Comparé au 18 mai 2016 et au 21 mars 2017, pas de manifestation tumorale. PET-CT le 12.07.2018: Comme sur l'examen du 06.07.2018, absence de manifestation tumorale sur le présent examen. Radiographie thorax le 22.06.2018: Remaniements pleuro-parenchymateux en coiffe aux apex pulmonaires. Pour le reste, thorax normal correspondant à l'âge et à la constitution de la patiente. Radiographie coude droit du 22.06.2018: Les structures osseuses et les articulations mises en évidence ont une morphologie normale, correspondant à l'âge et à la constitution de la patiente. Pas de fracture. Pas d'altération des tissus mous. IRM cérébrale le 22.06.2018 Examen superposable au précédent, avec stabilité de l'atrophie, et sans apparition de signe inflammatoire. IRM coude droit le 27.06.2018: Pas de fracture mise en évidence. Distorsion des ligaments collatéraux ulnaire et radial sans argument pour une rupture. Rehaussement de la synovie pouvant rentrer en compte dans un contexte post-traumatique.Epanchement intra-articulaire. Le nerf ulnaire est tuméfié. Radiographie thorax le 25.06.2018: Cardiomégalie (accentuée par l'incidence), avec discrète turgescence hilaires. Absence d'épanchement pleural. Accentuation de la trame, sans foyer. Le reste est superposable. Echocardiographie transthoracique le 26.06.2018: Ventricule gauche non dilaté. FEVG à 75 % (évaluation visuelle). Bourrelet septal sous-aortique. Minime obstruction dynamique intraVG medioventriculaire au repos sans SAM. Aorte normale. Valve aortique normale. Gradient moyen VG-Ao à 8 mmHg. Valve mitrale normale. Dysfonction diastolique minime (grade I). Oreillette gauche non dilatée. Dilatation modérée du ventricule droit. Fonction systolique du ventricule droit discrètement altérée. Dilatation modérée des cavités droites. Valve tricuspide normale. Absence d'insuffisance tricuspide. Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. L'examen du jour montre une FEGV préservée. Il y a une dilatation du VD avec dysfonction systolique et aplatissement du septum interventriculaire durant la systole (surcharge en pression). La pression pulmonaire n'est pas quantifiable. Il existe de plus une légère obstruction au niveau du VG (cibler l'euvolémie). Le tableau est compatible avec un cœur pulmonaire chronique. Radiographie thorax le 26.06.2018: Cardiomégalie. Status post mise en place d'un pacemaker tri-caméral en place. Pas de signe de surcharge ni de foyer infectieux de pneumonie. Pas d'épanchement pleural. Pas de fracture costale. Radiographie bassin/hanche le 26.06.2018: Status post mise en place d'une prothèse de hanche droite, sans signe de déplacement ni de déscellement. Pas de fracture péri-prothétique. Pas de fracture des os du bassin et du fémur proximal gauche. Calcification vasculaire. Ultrason voies urinaires le 26.06.2018: Atrophie rénale bilatérale sans dilatation pyélocalicielle. Suspicion de vessie de lutte au vu de parois vésicales épaissies avec multiples diverticules. Radiographie thorax le 29.06.2018: absence de pneumothorax Laboratoire: cf annexes Radiographie thorax le 29.06.2018: pas de pneumothorax Histologie : cf annexes Radiographie thorax. Organisation d'un US des parties molles par le médecin traitant. Radiographie. Traitement symptomatique. Radiographie vertèbre lombo-sacrale f/p Antalgie Coussin troué Consilium orthopédie: Dresse Stambolsky Radiographie 13.07.2018 (CHUV) : stase stercorale et présence d'anses intestinales dilatées CT abdominal 15.07.2018 (CHUV) : dilatation des anses grêles jusqu'à 6,5 cm avec saut de calibre iléal visualisé en FID et feces sign en rapport avec les innombrables implants péritonéaux et la tumeur connue. Signe de souffrance dense sous forme d'une apparition de liquide libre à prédominance pelvienne. SNG en aspiration du 14.07 au 19.07, ablation le 26.07.2018 Hydratation 1500ml/24h du 19.07 au 26.07.2018 Primperan 10mg 3x/j iv, Pantoprazol 40mg 1x/j iv, Sandostatine 0,1mg 3x/j sc du 13.07 au 26.07.2018 puis 0,05mg 3x/j du 27.07 au 02.08.2018 Solumedrol 125mg du 13.07 au 19.07.2018 Radiographie 3ème doigt gauche face/profil le 01.07.2018 : pas de fracture visualisée. Consilium ortho (Dr. X) le 01.07.2018. Attelle Staxx 2 semaines. Ad ortho si persistance de douleur. Radiographie. Antalgie. Avis orthopédique (Dr. X): attelle Stack, pas de contrôle nécessaire. Radiographie Attelle Thermoforme Dig 2-3 Syndactylie au minimum jusqu'au contrôle chez l'orthopédie Contrôle clinique et radiographie en Orthopédie consultation urgences dans 5 semaines (à convoquer, E-mail écrit) Radiographie. Avis Dr. X (orthopédiste): traitement conservateur avec plâtre AB. Contrôle radiologique et clinique à une semaine. Immobilisation par attelle rigide, consultation aux urgences à Lausanne pour réalisation du plâtre et suite de prise en charge. Radiographie. Avis orthopédique, Dr. X: pas de fracture visualisée. Traitement conservateur. Attelle poignet droit - Syndactylie doigt IV-V à droite - Immobilisation épaule droite par bretelle. Antalgie par Dafalgan 1 g. Contrôle clinique chez le médecin traitant en cas de persistance des douleurs en fin de semaine prochaine. Radiographie. Avis orthopédique Dr. X. Plâtre postérieur. CT-scann le 03.07.2018 12h, contrôle en FR34 après scanner avec l'orthopédiste. Marche avec cannes anglaises avec Clexane. Tétanos à vérifier. Retour à domicile. Radiographie. Avis orthopédique (Dr. X). Attelle plâtre. Contrôle à 1 semaine en urgences ortho. Clexane. Antalgie. Radiographie Avis orthopédique (par téléphone): plâtre AB fendu suffisant malgré douleurs à la pro-supination AB fendu Suite de prise en charge à Morges avec un contrôle à 1 semaine (circularisation du plâtre, immobilisation totale de 3 semaines) Radiographie consilium ortho antalgie au besoin bequille en réserve traitement symptomatique Radiographie Réduction sous MEOPA, contrôle Radiographique après réduction Attelle alu, Contrôles Orthopédiques avec radiographie dans 1 semaine (mail écrit pour convocation) Radiographies. Avis orthopédique (Dr. X). Mise en place d'une attelle postérieure. Rendez-vous le 03.07.2018 en salle de plâtre pour botte plâtrée fendue. Contrôle au team ortho urgences dans une semaine. Clexane, conseils donnés au patient. Antalgie. Cannes. Arrêt de travail. Radiographies cervicales. CT: Fracture du processus épineux C6. Avis orthopédique Antalgie, myorelaxant. Contrôle à la consultation orthopédique team Spine à une semaine. Pas de minerve. Radiographies cheville droite face et profil : pas de fracture visualisée : tuméfaction des parties molles péri-malléolaires externes. Pas de lésion traumatique ostéoarticulaire décelable. (Dr. X) Radiographies cheville face/profil: pas de fracture, reste normal Antalgie: voltaren 50 mg cpr 3x/j et dafalgan cpr 1gr 4x/j Arrêt du travail du 05.07 au 09.07 à réévaluer par le médecin traitant Bandage Contrôle dans 5 jours chez le médecin traitant. Radiographies colonne lombaire face et profil : discrète inclinaison du rachis vers la droite a priori antalgique. Morphologie, alignement, hauteur des corps vertébraux conservés sans lésion traumatique osseuse visible. Pédicules, apophyses épineuses tous visibles alignés. Pas d'atteinte traumatique des apophyses transverses. Articulation sacro-iliaque et coxo-fémorale symétriques. Courbure harmonieuse du sacrum. (Dr. X). Radiographies colonne lombaire, genou, bassin et hanche droits le 27.06.2018 Co-Dafalgan dès le 27.06.2018 avec relais par Tramal le 01.07.2018, puis Fentanyl patch dès le 06.07.2017 avec comprimés en réserve Réadaptation gériatrique l'HFR Riaz dès le 10.07.2018 Radiographies colonne lombaire, genou et bassin/hanche droites le 27.06.2018 Co-Dafalgan dès le 27.06. Relais pour Tramal le 01.07.2018, puis Fentanyl patch dès le 06.07.2017 avec comprimés en réserve. Réadaptation gériatrique à Riaz dès le 10.07.2018 Radiographies coude droit, complétées par un CT Immobilisation dans une attelle amovible BAB pour une période de 10 jours, jusqu'au 14.07.2018 Physiothérapie du coude droit : mobilisation en varus selon les douleurs Radiographies de contrôle à 1, 2 et 6 semaines, selon avis Dr. X Physiothérapie de l'épaule gauche selon les ordres du Dr. X Rendez-vous de contrôle avec bilan radiologique le 24.07.2018 à 15h15 à la policlinique orthopédique Radiographies coude droit, complétées par un CT Immobilisation dans une attelle amovible BAB pour une période de 10 jours, jusqu'au 14.07.2018 Physiothérapie pour le coude droit : mobilisation en varus selon douleurs Radiographies de contrôle à 1, 2 et 6 semaines selon avis Dr. XPhysiothérapie pour l'épaule gauche selon ordres du Dr. X Rendez-vous de contrôle avec bilan radiologique le 24.07.2018 à 15h15 à la policlinique orthopédique. Radiographies de la cheville droite face/profil, CT-scan de la cheville droite (24.07.2018), dans le PACS : fracture du processus latéral du corps de l'astragale. Radiographies de la cheville droite : décrites ci-dessous. • Immobilisation par attelle Aircast pour 6 semaines. • Conseils de glacer l'articulation et surélever le membre inférieur droit. • Marche en charge selon douleurs à l'aide de cannes. • Consultation chez le médecin traitant à 6 semaines pour ablation de l'attelle Aircast, contrôle clinique et prescription de physiothérapie pour proprioception et renforcement des muscles fibulaires si nécessaire. Radiographies de la cheville droite : pas de lésion osseuse traumatique visualisée. Ébauches d'épine calcanéenne. Radiographie du pied entier droit : pas de lésion osseuse traumatique visualisée. Les rapports ostéoarticulaires sont conservés. (Dr. X). Radiographies de la cheville droite : tuméfaction des tissus mous en regard de la malléole externe, mais pas de lésion osseuse traumatique visualisée. Les rapports ostéoarticulaires sont conservés. (Dr. X). Radiographies de la cheville droite face/profil et pied droit face/oblique : décrites ci-dessous. • Attelle Aircast pour 6 semaines. • Marche en charge selon les douleurs à l'aide de cannes anglaises. • Conseils de repos, glace et surélévation du membre inférieur droit. • Consultation chez le médecin traitant à 6 semaines pour contrôle clinique, ablation de l'attelle Aircast et prescription de séances de physiothérapie pour renforcement des muscles fibulaires et proprioception. • Antalgiques et anti-inflammatoires de réserve. Radiographies de la colonne lombaire face/profil : décrite ci-dessous. • Traitement symptomatique par antalgiques, anti-inflammatoires et myorelaxants. • Consultation chez le médecin traitant en cas de persistance des douleurs à 5 jours. • Arrêt de travail. Radiographies de la main droite face/profil/oblique : décrite ci-dessous. • Immobilisation par attelle plâtrée Iselin. Radiographie de la main droite face/profil post-immobilisation : décrite ci-dessous. • Contrôle radioclinique à 1 semaine en policlinique d'orthopédie. • Feuille de surveillance sous plâtre donnée au père du patient. • Antalgiques et anti-inflammatoires de réserve. • Avis du colloque orthopédique du 27.07.2018 : a priori pas de fracture, à corréler avec la clinique. Radiographies de l'épaule gauche face/Neer, coude gauche face/profil et poignet gauche face/profil : décrites ci-dessous. • Immobilisation par plâtre antébrachial fendu sur le bord ulnaire. • Consignes de surveillance sous plâtre données à la patiente. Radiographie du poignet gauche post-immobilisation : décrite ci-dessous. • Retour à domicile avec une antalgie et anti-inflammatoires. • Prise en charge chirurgicale prévue le lendemain en ambulatoire (consentement signé par la patiente). • Antalgiques et anti-inflammatoires de réserve. • Arrêt de travail. Radiographies de thorax de contrôle : • 28.06.2018 drainage en place : Radiographie effectuée couchée avec étalement du médiastin et rayonnement oblique. Pas de pneumothorax. • 28.06.2018 : Status après mise en place d'un drain thoracique en place. Apparition d'un emphysème sous-cutané important. Multiples fractures de côtes en série à droite. Important pneumothorax droit. Plage pulmonaire gauche sans particularité. • 28.06.2018 : Status après mise en place d'un drain thoracique droit, en place pour multiples fractures de côtes. Présence d'un important emphysème sous-cutané. Épanchement pleural droit d'abondance modérée. Discret pneumothorax apical. La plage pulmonaire gauche se présente normalement. • 29.06.2018 : Status après mise en place d'un drain thoracique droit en place. Pas de déplacement significatif de celui-ci. Aspect globalement stable de l'emphysème sous-cutané pariétal droit. Plage pulmonaire sans changement significatif. • 04.07.2018 post-ablation : Status post-ablation du drain thoracique droit. Petit pneumothorax apical droit entre le 03.07 et le 04.07. Diminution de l'opacité du lobe supérieur droit. Stabilité de la condensation à la base pulmonaire droite. Diminution de l'emphysème sous-cutané. Pour le reste examen superposable aux comparatifs antérieurs. Déplacement du médiastin vers la droite. Multiples fractures costales inchangées à droite. Radiographies des avant-bras • Consilium ortho. • Plâtre AB fendu membre supérieur droit avec circularisation dans une semaine. • Attelle Velcro pédiatrie poignet gauche. • Contrôle en ortho urgence dans une semaine. Radiographies des avant-bras droit et gauche : fracture en motte de beurre radius droit et gauche. Radiographies des épaules face et Neer : pas de calcification, pas de fracture. Explications données au patient. • Augmentation de l'antalgie : Tora-dol 10 mg 1 cpr 3x/j, Co-dafalgan 3x/j, Tramal gouttes en réserve (20 gouttes 4x/j). • Myorelaxant : Mydocalm 150 mg 3x/j. Radiographies du bassin de face et hanche gauche axiale : décrites ci-dessous. • Traitement symptomatique antalgique et anti-inflammatoire. • Conseils de repos, glace et marche en charge selon douleurs à l'aide de cannes. • Prochain contrôle à la consultation du Dr. X, orthopédiste. Radiographies du bassin et de la hanche axiale gauche : coxarthrose bilatérale débutante, prédominant à droite avec un toit du cotyle un peu plus irrégulier. Minime enthésopathie au niveau des trochanters. Présence d'un DIU. (Dr. X). Radiographies du coude droit : absence de signe direct ou indirect de lésion traumatique ostéoarticulaire. Radiographie du poignet droit : contenu calcique, structures osseuses, rapport articulaire conservés sans lésion traumatique visible. (Dr. X). Radiographies du coude droit de face et de profil : décrite ci-dessous. • Immobilisation à visée antalgique par attelle plâtrée BAB, bretelle. Radiographies du coude droit de face et de profil post-immobilisation : décrite ci-dessous. • Consignes de surveillance sous plâtre données à la mère. • Contrôle clinique vendredi en policlinique d'orthopédie (le patient part en vacances 2 semaines en Italie samedi 28.07.18). • Antalgie et anti-inflammatoires. Radiographies du coude face profil : cf diagnostic Laboratoire : cf copie Antalgie par Morphine intraveineuse 10 mg au total. • Réduction fermée (Dr. X) sous MEOPA, Dormicum 2 mg et Fentanyl 100 microgrammes iv. • Mise en place d'un plâtre BAB ouvert. • Contrôle dans 10 jours au Team membre supérieur avec IRM de contrôle. • Conseils donnés au patient. Radiographies du pied gauche • Consilium orthopédiste. • Antalgie au besoin. • Sportusal crème. • Syndactylie. • Semelle rigide. • Contrôle chez le MT dans une semaine. Radiographies du poignet droit face et profil, incidences du scaphoïde : contenu calcique, structures osseuses, rapports articulaires conservés, sans lésion traumatique osseuse visible. Intégrité du scaphoïde sur l'ensemble des incidences à disposition. Radiographie du poignet droit - face et profil : status post-mise en place d'une contention en plâtre de Paris prenant le pouce. Pas de pli ou point de pression de la contention. Les rapports articulaires sous contention sont conservés, corrects. (Dr. X). Radiographies du poignet droit face/profil : fracture métaphysaire distale du radius en motte de beurre. Radiographie du poignet droit face/profil : examen réalisé sous contention plâtrée, sans pli visualisé. Par rapport au comparatif du même jour, on ne visualise pas de déplacement secondaire de la fracture métaphysaire distale du radius en motte de beurre. (Dr. X). Radiographies du poignet droit face/profil et incidences du scaphoïde.Immobilisation plâtrée par un plâtre antébrachial fendu prenant le pouce. Radiographies du poignet droit face/profil post-immobilisation : décrites ci-dessous. Rendez-vous avec un orthopédiste à 1 semaine du traumatisme pour contrôle clinique et réalisation d'un scanner si persistance des douleurs (le patient souhaite partir en voyage en Turquie pour 1 mois). Consignes de surveillance sous plâtre données au patient. Antalgiques et anti-inflammatoires de réserve. Radiographies du pouce droit : pas de lésion traumatique ostéoarticulaire décelable. (Dr. X) Radiographies du 1er orteil pied droit du 24.05.2018 : pas d'image de fracture visible. Les rapports anatomiques sont conservés. Les interlignes articulaires sont conservés. (Dr. X) Radiographies du 4ème orteil face/profil à 1 semaine (26.07.2018) : décrites ci-dessous. Immobilisation par syndactylie le 19.07.2018 Marche en charge selon douleurs dans une chaussure à semelles rigides. Contrôle radioclinique à 1 semaine à la consultation du Dr. X. Radiographies épaule droite face et neer : pas de calcification, pas de fracture. Antalgie : Vimovo 500/20 2x/j, Dafalgan 1gr 4x/j, Mydocalm 150 mg 3x/j Arrêt de travail jusqu'au 09.07.2018 Contrôle chez le médecin traitant si persistance des douleurs. Radiographies face profil épaule droite : luxation inféro-interne de l'épaule droite. Avis orthopédique (Dr. X) Réduction fermée de la luxation (Dr. X) avec Fentanyl 50mg iv et Dormicum 1mg et MEOP au masque. Mise en place d'un gilet orthopédique durant 10 jours. Sortie sous antalgie simple et physiothérapie. Rappel tétanos et contrôle dans 3 jours chez le médecin traitant pour la plaie au niveau de l'avant-bras droit. Conseils donnés au patient. Radiographies hanche F/Axiale et bassin à J0. Ablation des fils à J15 postopératoires. Anticoagulation prophylactique par Xarelto pour 6 semaines. Contrôle post-opératoire à la consultation du Dr. X à la sortie de réhabilitation. Radiographies lombaires CT dorso-lombaire et bassin le 09.07.2018 Avis orthopédique (Dr. X) le 06.07.2018 Avis neuro-chirurgien (Dr. X) le 09.07.2018 Antalgie Physiothérapie Radiographies mains et pieds le 11.07.2018 : dépôt calcique radio-carpale D 11.07.2018 : Facteur rhumatoïde : 23, Anti-CCP : >1'500 Avis rhumatologique (Dr. X) le 13.07.2018 : diagnostic de polyarthrite rhumatoïde fortement séropositive. Selon avis rhumato, nous décidons de ne pas donner de traitement pour l'instant, si récidive des douleurs inflammatoires articulaires, traitement de la crise avec du Depomedrol i.m. 40mg. Bilan prétraitement biologique le 17.07 : sérologies ROR, HIV, HCV et quantiferon : IgG ROR positive, Reste du bilan négatif. Radiographies : pas de fracture ni de luxation écharpe Antalgie au besoin et crème sportusal application locale sur l'épaule Radiographies : pas de fracture Consilium ortho Botte plâtrée fendue contrôle en ortho urgence dans une semaine Béquille et antalgie au besoin Radiographies pied droit le 22.07.2018, avec explications données à la patiente. CT pied droit le 22.07.2018, avec explications données à la patiente. Avis orthopédie Dr. X : • immobilisation avec un VACOPED, explications données à la patiente, charge du membre inférieur gauche avec 15 kg pour 8 semaines, consultation team pied avec radiographies pied f/p/o en charge à 8 semaines, prophylaxie anti-thrombotique par Xarelto 10mg 1x/jour. Radiographies : Pied entier gauche du 19.07.2018 : Jambe gauche du 19.07.2018 : Les structures osseuses et les articulations mises en évidence ont une morphologie normale, correspondant à l'âge et à la constitution de la patiente. Pas de fracture. Pas d'altération des tissus mous. Radiographies pied/avant-pied droit face/profil/oblique : pas d'élément pour des lésions osseuses Attitude : • Antalgie avec Dafalgan 1gr et Irfen 400 mg • Attelle Vaco Talus pour 6 semaines • Cannes anglaises • Contrôle dans le service d'orthopédie dans 10 jours. Radiographies pied/avant-pied droit face/profil/oblique : pas d'élément pour des lésions osseuses Consilium orthopédique aux urgences (Dr. X) : consignes données au patient. Attitude : • Antalgie avec Dafalgan 1gr et Irfen 400 mg • Attelle Vaco Talus pour 6 semaines • Contrôle dans le service d'orthopédie dans 10 jours. Radiographie Schlupfgips Béquilles Clexane 20 mg 1x/jour Contrôle orthopédique clinique dans 1 semaine Radiographies CT scan genou D Avis ortho (Dr. X) immobilisation dans attelle jeans Hosp en orthopédie Surélévation de la jambe et glace lit strict Surveillance syndrome des loges Réévaluation par ortho le 09.07.2018 au matin Radiographies Test de Schellong : positif Vit B12 et acide folique dans la norme 25-OH vit D2-3 : <8 nmol/l Antalgie Physiothérapie respiratoire et mobilisation Substitution de 100 000 UI de Vit D3 le 20.07.18 Radiographie du genou droit + rotule droite : délabrement des tissus mous pré-rotuliens, mais pas de lésion osseuse traumatique visualisée. Les rapports ostéoarticulaires sont conservés et les structures osseuses sont dans les limites de la norme pour l'âge. (Dr. X) radiographie de la cheville, pieds, jambe gauche : Fracture tibia distal Salter 2 Gauche radiographie genou (face/profil/axial) : pas de fracture Radiologie de la cheville gauche AP/latérale : pas de fracture ni d'altération des tissus mous. Radiologie du genou : décrite ci-dessous. Ecofenac + Dafalgan selon demande. Radiologie du thorax le 10.07.2018 : important épanchement pleural à droite avec un aspect opacifié de la plage pulmonaire inférieure droite Ultrason thoracique le 13.07.2018 : volumineux épanchement pleural droit avec multiples cloisons Ponction pleurale diagnostique sous contrôle échographique le 13.07.2018 : érythrocytes 13 000/mm3, cellules polynucléaires 1209/mm3 Radiologie du thorax le 13.07.2018 : volumineux épanchement pleural droit avec multiples cloisons, pas de pneumothorax Radiologie • IRM cervicale 04.05.2016 • IRM colonne cervicale 06.02.2017 : uncarthrose importante au niveau C5-C6, C6-C7 avec ostéophyte foraminal et compression des racines C6-C7 à G • infiltration sous CT cervical C7 06.02.2017 • CT colonne cervicale 23.03.2017 : uncarthrose C5-C6 à G avec légère ostéophytose sans rétrécissement significatif du trou de conjugaison C5-C6 • IRM colonne cervicale mars 2018 Consultations : 21.02.2017 : HFR PD Dr. X et Dr. X 23.03.2017 : HFR PD Dr. X et Dr. X 16.06.2017 : HUG Dr. X 18.09.2017 : ENMG (Dr. X) : Pas de lésion radiculaire 19.03.2018 : HUG Dr. X Attitude : Antalgie Consilium antalgique (Dr. X) Physiothérapie Suivi ambulatoire avec nouvelle prise de rendez-vous avec Dr. X aux HUG en cas de handicap persistant après opération tunnel carpien Radiologie Thorax du 03.07.2018 : Comparatif du 18.06.2018 Radiographie réalisée couchée. Cardiomégalie avec turgescence hilaire importante. Aspect triangulaire des rebords cardiaques compatibles avec un épanchement péricardique. Opacités diffuses micronodulaires réparties sur les deux plages pulmonaires. Épanchements pleuraux bilatéraux prédominant à droite, en partie cloisonné. Le tout est compatible avec une décompensation cardiaque aiguë. Opacité paracardiaque gauche surajoutée, pouvant correspondre à un foyer infectieux surajouté. Échographie transthoracale le 09.07.2018 : Ventricule gauche : Le ventricule gauche est non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. La fraction d'éjection ventriculaire gauche est estimée en bi-dimensionnelle à 55 %. Aorte : L'aorte est discrètement dilatée, avec un diamètre de 36 mm au niveau du sinus aortique et 42mm au niveau de l'aorte ascendante. Valve aortique: Il existe 3 sigmoïdes aortiques remaniées, d'ouverture modérément diminuée. Sclérose aortique sans rétrécissement significatif. La Vmax aortique est de 162 cm/s. Insuffisance aortique minime (grade 1/4). Valve mitrale: L'anneau mitral présente des calcifications modérées. L'onde E mitrale est de 171 cm/s. Absence de rétrécissement mitral. Insuffisance mitrale physiologique (grade 0 à 1). Oreillette gauche: L'oreillette gauche est très dilatée. Le diamètre antéro-postérieur de l'oreillette gauche est mesuré à 54 mm. Cavités droites: L'oreillette droite est modérément dilatée avec une discrète dilatation du ventricule droit. Discrète dilatation du ventricule droit. La fonction systolique du ventricule droit est normale. L'excursion systolique en mode TM de l'anneau tricuspide est de 17 mm. La valve tricuspide est de morphologie et de cinétique normale. Il n'existe pas d'insuffisance pulmonaire. La veine cave inférieure est dilatée et non compliante. La valve pulmonaire est de morphologie et de cinétique normale. Péricarde: Absence d'épanchement péricardique. CONCLUSION • Ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 55 % (évaluation visuelle). • Aorte discrètement dilatée. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Insuffisance aortique minime (grade 1/4). • Absence de rétrécissement mitral. Insuffisance mitrale physiologique (grade 0 à 1). • Oreillette gauche très dilatée. • Discrète dilatation du ventricule droit. Fonction systolique du ventricule droit normale. Oreillette droite modérément dilatée avec une discrète dilatation du ventricule droit. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide physiologique (grade 0 à 1/4). Valve pulmonaire normale. • Absence d'épanchement péricardique. • Pas de végétation visualisée, une endocardite ne peut néanmoins pas être exclue sur la base de cet examen. Radiologie Thorax pa et lat du 28.06.2018: On retrouve un status post-mise en place d'un pacemaker pré-pectoral droit dont les sondes sont intactes et connectées au boîtier. Status post-sternotomie sans changement des cerclages. Multiples clips chirurgicaux en surprojection de la silhouette cardiaque dont l'aspect évoque un status post-pontage aorto-coronarien. Présence d'une cardiomégalie avec flou péri-hilaire et redistribution vasculaire dont l'aspect évoque une décompensation cardiaque. Épanchement pleural bilatéral plus marqué du côté gauche. L'examen du cadre osseux est superposable. Radiologiquement, elle présente une consolidation de la fracture mais cliniquement elle présente une menace de perforation d'une broche à la peau. Nous posons donc l'indication opératoire à une ablation du matériel d'ostéosynthèse. Les risques et les bénéfices de l'opération sont expliqués à la maman à l'aide d'un formulaire de consentement qu'elle signe. Radiographie du 3ème doigt de la main gauche: pas d'image de fracture visible. Les rapports anatomiques sont conservés. Les interlignes articulaires sont conservés. (Dr. X). Radiothérapie adjuvante prévue, (premier rendez-vous à la fin juin). Radiothérapie 1x/j dès le 23.07.18 (30 séances prévues au total). Radiothoracique pacsé Labo ECG GDS Antigénurie pneumocoque + légionnelle en cours Hémoculture 2 paires en cours Au total, pneumopathie lobaire droite hypoxémiante CAT: • Transfert service de médecine Rage dentaire au niveau de la 35ème le 06.07.2018. RAI avec anti-c et anti-E (anti-c le 29.05.2018, anti-c et anti-E le 01.10.2014) Raideur articulaire, épaule gelée au décours sur status post-ostéosynthèse d'une fracture de la clavicule latérale droite le 01.09.2017 sur accident le 29.08.2017. Raideur de l'articulation métacarpophalangienne suite à l'immobilisation de 3 mois. Raideur d'épaule droite avec flexum des doigts de la main droite sur: Status post ostéosynthèse tête radiale et réinsertion ligament collatéral latéral coude D le 29.04.2018. Fracture peu déplacée du triquetrum poignet D (avulsion, traitement conservateur). Raideur gléno-humérale droite chronique avec douleurs chroniques de la musculature scapulo-thoracique Raideur post-traumatique épaule droite sur status post fracture du trochiter peu déplacée humérus proximal D sur status post entorse de l'épaule D le 29.04.2018. Raideur post-traumatique modérée coude gauche sur status post ostéosynthèse de la tête radiale le 05.01.2015. Discopathie multi-étagée, prédominant en C4-C5. Schizophrénie traitée. Hypertension artérielle traitée. Hypercholestérolémie traitée. Diabète de type 2 non insulino-requérant. Palpitations sur ESV. Syndrome du tunnel carpien bilatéral, non opéré. Attaque de panique chez une patiente connue pour une schizophrénie. Extra-systoles ventriculaires le 12.09.2019 avec: • suivi par Prof. X. Rajout d'une sonde gauche de pacemaker le 28.06.2018 Rx thorax 28.06.2018 Reprise Xarelto le 29.06.2018 Rajout électif d'une sonde gauche de pacemaker Ralentissement psychomoteur avec dysarthrie sur surdosage du traitement psychotrope avec: • léger surdosage avec prise de la dose de midi le matin (10 mg de Demetrin et 1 cpr de Distraneurine). • atrophie cérébrale. Suspicion de surdosage thérapeutique iatrogène chez un patient avec une atrophie cérébrale. Ralentissement psychomoteur, le 11.07.2018 Râles crépitants bibasaux Rappel anti-tétanique le 24.07.2018 Rappel antitétanique aux urgences. Désinfection, champage, anesthésie locale avec exploration de la plaie: pas d'atteinte de structures nobles, pas de corps étranger visible. Rinçage abondant avec NaCl et bétadine. 2 points Ethilon 4-0. Pansement stérile et immobilisation par attelle Edimbourg pour une durée totale de 4 jours. Rappel antitétanique. Désinfection et suture par 7 points d'Ethylon 4/0 sous anesthésie locale. Ablation des fils à J7 à votre consultation. Rappel antitétanique. Dr. X: exploration et suture de la plaie par 3 points sous-cutanés inversés de Vicryl 4/0, 1 surjet intradermique au Prolène 3/0, 3 points simples d'Ethilon 4/0 pour la plaie médiale, sous anesthésie locale à la Rapidocaïne 1%. Fucidine pommade sur la dermabrasion. Ablation des fils à J7. Rappel antitétanique Lèvre supérieure: fermeture primaire par Ethilon 5-0 puis Vicryl 4-0 au niveau du mucus buccal Fermeture primaire de la plaie en regard du sinus maxillaire droit par Ethilon 5-0 en surjet intradermique Ablation des fils au 5ème jour Stop Marcuran Clexane 40 mg 1x/j Rappel antitétanique, Stéri-strip et pansement stérile. Rappel anti-tétanos. Désinfection, débridement et rinçage abondant au NaCl 0.9%, pansement Jelonet. Contrôle clinique et réfection des pansements à 48 h en policlinique d'orthopédie. Consultation aux urgences en cas d'apparition de signes inflammatoires locaux ou de fièvre. Rappel AT aux urgences Révision des plaies, rinçage, suture, main D (OP le 28.06.2018) Antibiothérapie prophylactique par co-amoxicilline 2,2 g 4x/j i.v. du 27.06. au 29.06.2018 puis co-amoxicilline 1 g 3x/j p.o. jusqu'au 07.06.2018 y compris. Rappel de vaccination antitétanique. RX de la main droite face/oblique. Désinfection des 2 plaies de la main, exploration ne retrouvant pas d'atteinte des structures nobles, débridement et rinçage abondant au NaCl 0.9%. Pansement. Contrôle des plaies à 48 h. Immobilisation par une attelle Edimbourg pour une durée totale de 6 semaines. Contrôle radioclinique à 1 semaine en policlinique d'orthopédie. Antalgiques et anti-inflammatoires de réserve. Arrêt de travail. Rappel de vaccination anti-tétanos. Après un bilan radiographique ne retrouvant pas de corps étranger ni d'atteinte osseuse, désinfection, anesthésie locale à la Rapidocaïne, exploration de la plaie ne retrouvant pas d'atteinte des structures nobles, rinçage abondant au NaCl, suture par 2 points de Vicryl 4-0 et 7 points d'Ethilon 4-0. Contrôle de la plaie à 48h, ablation des fils de suture à 14 jours chez le médecin traitant. Antalgiques de réserve. Consultation en cas d'apparition de signes inflammatoires locaux ou de fièvre. Rappel de vaccination anti-tétanos. Désinfection des 2 plaies de la main, exploration ne retrouvant pas d'atteinte des structures nobles, débridement et rinçage abondant au NaCl 0.9%. Pansement, contrôle des plaies à 48h. Immobilisation par une attelle Edimbourg pour une durée totale de 6 semaines. La patiente sera revue à 1 semaine en policlinique d'orthopédie pour un contrôle radioclinique. Antalgiques et anti-inflammatoires de réserve. Rappel de vaccination anti-tétanos. RX de la main gauche face/oblique : cfr ci-dessous. Désinfection, anesthésie locale à la Rapidocaïne, exploration de la plaie ne retrouvant pas d'atteinte des structures nobles, rinçage abondant au NaCl, suture par 2 points de Vicryl 4-0 et d'Ethilon 4-0. Contrôle de la plaie à 48h. Ablation des fils de suture à 14 jours chez le médecin traitant. Antalgiques de réserve. Consultation en cas d'apparition de signes inflammatoires locaux ou de fièvre. Rappel tétanique effectué aux urgences. Antibiothérapie par co-amoxicilline 2.2 g iv du 03.07.2018 au 17.07.2018 puis relais per os par 1 g 2x/j du 17.07.2018 au 24.07.2018. Ablation corps étrangers (bois) avant-bras D par voies d'abord volaire et dorsale. (OP le 03.07.2018) Second look: révision de plaies, ablation de corps étrangers (bois). (OP le 05.07.2018) Reconstruction du nerf médian de l'avant-bras D par Allograft. (OP le 12.07.2018) Pansement VAC du 12.07.2018 au 17.07.2018 puis relais par pansement PICO jusqu'au contrôle en stomatothérapie et/ou selon évolution de la plaie. Rappel tétanos. Rappel tétanos. Après un bilan radiographique ne retrouvant pas de fracture ni de corps étranger, nous réalisons une désinfection, anesthésie locale, exploration des plaies du coude et de la face palmaire de la main droite ne retrouvant pas d'atteinte des structures nobles, rinçage abondant et suture de la plaie de la main par 3 points d'Ethilon 4.0. Pansement. Contrôle de la plaie à 48h chez le médecin traitant. Ablation des fils à 14 jours. Mobilisation selon douleurs. Consultation aux urgences en cas d'apparition de signes inflammatoires locaux. Désinfection des dermabrasions de la scapula. Rappel tétanos le 04.07.2018. Désinfection par Prontosan puis Prontosan gel, Adaptic, compresses. Contrôle le 13.07.2018 au secteur ambulatoire des urgences. Rappel tétanos le 24.06.2018. Suture de la plaie avec 4 points de prolène 3-0. Penrose du 24.06.2018 au 28.06.2018. Soins de plaie. Co-amoxicilline 1g per os 2x/jour du 24.06.2018 au 29.06.2018. Rappel tétanos. Antalgie. Signe de gravité (fièvre, tuméfaction, rougeur de la jambe, douleurs progressives) expliqué à la patiente. Diagnostic expliqué à la patiente. En cas d'apparition de signes de gravité, consultation chez son médecin traitant ou au secteur ambulatoire des urgences. Rappel tétanos. 2 points de rapprochement 3.0. Contrôle à 48 h en polyclinique de chirurgie, puis le 20.07.2018. Rappel vaccin tétanos. Anesthésie locale avec pose de 4 points de suture Prolen 5.0. CT cérébral et abdominal le 20.07.2018. CT abdominal de contrôle le 22.07.2018. Rappel vaccination anti-tétanos. Désinfection, rinçage abondant au NaCl 0.9%, pansement Adaptic. Contrôle de la plaie à 48h chez le médecin traitant. Consultation aux urgences en cas d'apparition de signes inflammatoires locaux. Rappel vaccination anti-tétanos. Examen clinique. Radiographie de la main gauche: décrite ci-dessous. Désinfection. Anesthésie locale à la Rapidocaïne. Exploration de la plaie. Suture par 2 points au Prolène 4-0. Antalgie de réserve. Contrôle de la plaie à 48h chez le médecin traitant. Ablation des fils à 14 jours chez le médecin traitant. Consultation aux urgences si apparition de douleurs, de signes inflammatoires locaux ou de fièvre. Arrêt de travail pour 4 jours. Rapport de colonoscopie. Rapport de consultation cardiologique. Rapport de contrôle du PM. Rapport de Holter de 72h. Rapport définitif du bilan neuro-psychologique. Rapport de la RX cervicale du 25.08.2018. Rapport neurologique du début 2017 évoquant un syndrome de tunnel carpien moyen. Rapport sexuel non protégé. Rapport sexuel non-protégé. Rapport sexuel non-protégé le 21.07.2018. Rapprochement mère-enfant le 08.10.2017 chez une patiente de 33 ans 2G devenue 2P à 39 2/7 semaines d'aménorrhée le 06.10.2017 après accouchement par césarienne en urgence pour CTG pathologique à l'hôpital Daler. Suites de couche. Rapprochement mère-enfant suite à un accouchement par césarienne en semi-urgence au Daler pour diminution des mouvements fœtaux et CTG suspect chez une patiente de 26 ans, 2-gestes devenue 2-pares à 36 2/7 semaines d'aménorrhée, le 28.06.2018. Rapprochement mère-enfant. RAS. Rash cutané. Rash cutané. Rash cutané le 26.02.2018 d'origine indéterminée d'origine virale versus médicamenteuse (aspirine, Mabthera) avec : • adp cervicales • arthralgies des mains • odynophagie Epanchement pleural droit le 28.02.2018 rentrant dans le cadre de sa polyarthrite rhumatoïde/connectivite versus cause réactionnelle virale ou médicamenteuse. Surveillance clinique et biologique. Polyarthrite rhumatoïde séronégative (DD connectivite) avec : • échec de traitement par Enbrel, Humira, Actemra, Methotrexate • première dose de Mabthera le 12.02.2018 Suivi rhumatologique avec contrôle prévu le 05.03.2018. Gastrite sur corticothérapie (donnée avec Mabthera). Thrombocytose avec : • première saignée le 15.02.2018 Suivi en hématologie: discuté avec Dr. X, d'accord pour garder l'aspirine en suspens et la patiente sera reconvoquée. Aspirine cardio en suspens depuis le 27.02.2018. Hémangiomes hépatiques de découverte fortuite au CT abdominal. Rash cutané le 26.02.2018 d'origine indéterminée d'origine virale versus médicamenteuse (aspirine, Mabthera) avec : • adp cervicales. • arthralgies des mains. • odynophagie. Laboratoire: éosinophilie et déviation gauche, touche hépatique. CT thoraco-abdominal. Urines. Strepto-test négatif. Stop ASA et pas de 2ème dose de Mabthera. Cétirizine 10 mg po. Epanchement pleural droit le 28.02.2018 rentrant dans le cadre de sa polyarthrite rhumatoïde/connectivite versus cause réactionnelle virale ou médicamenteuse. Surveillance clinique et biologique. Polyarthrite rhumatoïde séronégative (DD connectivite) avec : • échec de traitement par Enbrel, Humira, Actemra, Methotrexate. • première dose de Mabthera le 12.02.2018. Suivi rhumatologique avec contrôle prévu le 05.03.2018. Gastrite sur corticothérapie (donnée avec Mabthera). Pantozol 2x/j dès le 28.02.2018. Thrombocytose avec : • première saignée le 15.02.2018. Suivi en hématologie: discuté avec Dr. X, d'accord pour garder l'aspirine en suspens et la patiente sera reconvoquée. Aspirine cardio en suspens depuis le 27.02.2018. Hémangiomes hépatiques de découverte fortuite au CT abdominal. Rash cutané maculo-papuleux généralisé le 11.07.2018 : • probable réaction allergique sur Meropenem. Rash maculo-papulaire probablement allergique le 09.12.2016. Rupture ligament croisé postérieur du genou gauche pour rupture complète en 2012. 2 arthroscopies au genou gauche après l'opération. Réopération du ligament croisé postérieur du genou gauche en 2015 à cause de la persistance des douleurs suite à la première opération. RCIU avec microcéphalie. RCIU avec microcéphalie. RCIU avec poids de naissance à 2470 (< P5).RCIU méconnu (poids 2360g 70°, pas d'adduction ou abduction contre résistance, mouvements rotatoires à éviter, ceci pour 6 semaines Comfeel jusqu'au 07.07.2018, fils résorbables : cicatrice calme Adaptation de l'antalgie Prophylaxie thromboembolique par Clexane puis Xarelto 10 mg pour 6 semaines Réadaptation musculo-squelettique avec physiothérapie et ergothérapie Mobilisation en charge selon douleurs sous couvert de 2 cannes anglaises Anticoagulation par Xarelto 10 mg pendant 1 mois Ablation des agrafes le 20.06.2018 Réadaptation musculo-squelettique avec physiothérapie et ergothérapie Suivi du poids Bandage MI Réadaptation musculo-squelettique post-neurochirurgie pour un canal lombaire étroit Réadaptation post-décompensation d'insuffisance cardiaque Réadaptation post-fracture de la tête radiale Mason III sur chute le 03.07.2018 Réadaptation pour troubles de la marche et de l'équilibre. Réadaptation pour troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle. Réadaptation pour troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle. Réadaptation pulmonaire Réadaptation pulmonaire Réadaptation pulmonaire Réadaptation pulmonaire Réadaptation pulmonaire Réadaptation pulmonaire Réadaptation pulmonaire Réadaptation pulmonaire Réadaptation pulmonaire Réadaptation pulmonaire Réadaptation pulmonaire Réadaptation pulmonaire avec physiothérapie respiratoire et réentraînement à l'effort Gazométries, spirométries, capnographie et polygraphie nocturne RX thorax Modification du traitement inhalateur habituel : • Arrêt du Seretide et Spiriva • Introduction de l'Ultibro le 04.07.2018 Adaptation de l'oxygénothérapie : 1.5 lt/min repos et la nuit, max 3 lt/min pour les efforts Score de Bode, à la sortie : 4 Réadaptation pulmonaire avec physiothérapie respiratoire et réentraînement à l'effort Changement du traitement inhalateur Gazométries, spirométries RX thorax Adaptation de l'oxygénothérapie Score de Bode, à la sortie : 4 Réadaptation pulmonaire avec physiothérapie respiratoire et réentraînement à l'effort Gazométrie, spirométrie, oxymétrie nocturne, polygraphie nocturne RX thorax Réadaptation pulmonaire avec physiothérapie respiratoire et réentraînement à l'effort Gazométries, spirométries, DLCO, capnographie nocturne, oxymétrie nocturne RX thorax Traitement inhalateur : • Arrêt du Seretide et début du Relvar (184/22) le 13.06.2018 afin d'assurer une meilleure compliance médicamenteuse. • Difficulté à la prise des bronchodilatateurs, nécessitant une nouvelle adaptation des traitements inhalés : début du Vannair 2x/j et Spiolto 1x/j le 20.06.2018. • La patiente n'arrives pas à prendre le Spiolto. Reprise du Spiriva dès le 25.06.2018 Adaptation de l'oxygénothérapie (liquide et concentrateur pour le retour à domicile) Score de Bode, à la sortie : 4 Réadaptation pulmonaire avec physiothérapie respiratoire et réentraînement à l'effort Gazométries, spirométries RX thorax Informé de l'importance de l'arrêt du tabac, le patient ne veut pas diminuer sa consommation. Possibilité d'utiliser une vapoteuse à la place. Réadaptation pulmonaire avec physiothérapie respiratoire et réentraînement à l'effort par intervalle sous VNI (6/9) Poursuite du traitement inhalateur habituel Gazométrie RX thorax Adaptation de l'oxygénothérapie (5 lt/min pendant la nuit, 6 lt/min au repos et 7 lt/min à l'effort) Réadaptation pulmonaire avec physiothérapie respiratoire et réentraînement à l'effort Poursuite du traitement inhalateur habituel Gazométrie, spirométrie, oxymétrie et polygraphie nocturne RX thorax Introduction d'une CPAP (4/14) Réadaptation pulmonaire avec physiothérapie respiratoire et réentraînement à l'effort Poursuite du traitement inhalateur habituel Gazométrie, spirométries, oxymétrie nocturne RX thorax Adaptation de l'oxygénothérapie : • 1 lt/min la nuit et au repos. A l'effort : 1.5-2 lt/min. Mise en place d'un traitement prophylactique par Azithromycine 250 mg 3x/semaine. Évaluation de la déglutition : pas de fausses routes aux liquides ni aux solides. Score de Bode, à la sortie : 6 Réadaptation pulmonaire avec physiothérapie respiratoire et réentraînement à l'effort Poursuite du traitement inhalateur habituel Gazométries, spirométrie, oxymétries et polygraphie nocturnes Polygraphie du 29.06.2018 RX thorax Adaptation de l'oxygénothérapie Réadaptation pulmonaire avec physiothérapie respiratoire et réentraînement à l'effort Poursuite du traitement inhalateur habituel Gazométries, spirométries, oxymétrie et capnographies nocturnes RX thorax Réadaptation pulmonaire avec physiothérapie respiratoire et réentraînement à l'effort Poursuite du traitement inhalateur habituel Gazométries, spirométries, oxymétrie nocturne Réadaptation respiratoire à l'HFR Billens, le patient sera convoqué. Réadmission aux soins intensifs de Mr. Y 70 ans, qui présente un NSTEMI sans qu'une prise en charge par coronarographie ne soit possible en raison de son insuffisance rénale acutisée. Pour rappel, ce patient a été admis dans notre unité le 26.06.18 pour surveillance d'un hématome cérébelleux dans un contexte de probable néoplasie d'origine encore indéterminée. Un transfert en chirurgie avait été possible le 29.06.18 suite à une craniotomie avec drainage de l'hématome sans particularités. Ce jour, il présente des douleurs thoraciques typiques avec mouvements ECG et biologiques. Initialement en fibrillation auriculaire nouvelle, le tracé développe alors des sous-décalages dans les territoires inféro-latéraux. Le Dr. X, cardiologue, compte tenu de l'hématome récent (double anti-aggrégation probable) et de l'insuffisance rénale (produit de contraste) ne propose pas la réalisation d'une coronarographie. Il est admis pour traitement conservateur aux soins intensifs. Concernant la corticothérapie, nous vous prions de réévaluer avec les collègues de neurochirurgie l'initiation d'un schéma dégressif. À noter une insomnie importante avec nervosité dans le contexte de la corticothérapie qui s'explique par l'arrêt des neuroleptiques et benzodiazépines au long cours à l'étage de chirurgie. Nous vous invitons à poursuivre ce traitement par la suite. Stable hémodynamiquement, sans réapparition des douleurs thoraciques, le patient est transférable le 01.07.18. Réafférentation Réalimentation orale progressive : stade 1 le 12.07.2018 Réalisation du constat de coup qui lui est remis en main propre. Le patient ne souhaite pas d'arrêt de travail. Réanimation cardio-pulmonaire Défibrillation 2 chocs à 200 J et 3 mg d'Adrénaline Réassurance. Réassurance. Réassurance Antalgie. Antibiothérapie préventive.Vaccination anti-tétanique + immunoglobuline. Retour à domicile. Réévaluation par le médecin traitant si péjoration de signe d'infection. • Réassurance, contrôle chez médecin traitant dans 1 semaine. • Si persistance de douleurs réévaluer nouvel avis chirurgical (consultation ambulatoire de chirurgie). Contrôle gynécologique dans 1 mois. • Réassurance de l'enfant et sa mère. • Réassurance et conseils devant entraîner une nouvelle consultation. • Réassurance et retour à domicile. HBCO 2%. • Réassurance. Explications de l'évolution probable de l'hématome. Conseils de reconsultation d'usage donnés au patient. • Réassurance maternelle. • Réassurance maternelle. • Réassurance maternelle. Consultation téléphonique avec dentiste le 09.07.2018. • Réassurance parentale. • Réassurance parentale. Reconsulte si récidive. • Réassurance. Ablation des fils. • Réassurance. Analgésie. Contrôle chez son médecin traitant dans une semaine si pas d'amélioration ou péjoration. • Réassurance. Prescription médicamenteuse de réserve. Suite de prise en charge par le médecin traitant. Explications des symptômes liés à un pic hypertensif, proposition de contrôle tensionnelle uniquement en cas de symptômes. • Réassurance. RAD. Antalgie. Antibiothérapie préventive AMOXICILLINE 1g X 2/24h. Conseil réévaluation par dentiste le 23/07/18 (fiche dentiste HFR donnée à la patiente). • Réassurance. Rappel des signes d'alerte pour reconsultation (fièvre, déficit neurologique, troubles visuels,...), proposition de discuter avec le médecin traitant pour une éventuelle imagerie si persistance des douleurs. • Réassurance. Retour à domicile avec traitement symptomatique et myorelaxant. En cas de persistance des symptômes malgré le traitement, la patiente reconsultera. De la physiothérapie pourrait être envisagée dans un second temps. • Réassurance. Retour à domicile avec traitement symptomatique, la patiente se présentera chez son médecin traitant en cas de persistance des symptômes. • Réassurance. Retour à domicile. Antibiothérapie par AUGMENTIN. Réévaluation par le médecin traitant dans 72h. • Réassurance. Retour à domicile. Tobrex goutte. Vitamine A. Reconsultation si péjoration. • Réassurance. Retour à domicile. Traitement symptomatique. Conseil de se représenter aux urgences si péjoration des symptômes et/ou fièvre. Conseils sur l'alimentation prodigués au patient. • Réassurance. Temesta 1 mg. • Réassurance. Traitement hypnotique. Apprentissage d'exercices de relaxation et de cohérence cardiaque à effectuer 3x/jour. • Réassurance. Traitement symptomatique. • Réassurance. Traitement symptomatique. Conseil d'hydratation. Si plaintes persistantes lundi, proposition d'avertir les infirmiers de la Poya pour obtenir un contrôle chez le médecin délégué de la Poya. • Récemment opérée à l'épaule pour une tendinopathie non spécifiée et une décompression du tunnel carpien à droite. • Recherche antigène C. difficile et PCR multiplex : négatif. Hydratation intraveineuse. Probiotique. • Recherche antigène C. difficile et PCR multiplex : négatif. Hydratation intraveineuse. Probiotiques. • Recherche C. difficile le 24.06.2018 : positif, avec toxine négative. Pas de traitement, suivi clinique. • Recherche clostridium dans les selles : positif. CT abdominal le 15.07.2018. Avis infectiologique le 16.07.2018. Avis Dr. X le 18.07.2018. Rocéphine et Métronidazole du 15.07.2018 au 16.07.2018. Vancomycine par voie 4x125 mg/j du 16.07.2018 au 26.07.2018 puis diminution progressive jusqu'à arrêt complet le 16.08.2018. • Recherche dans les selles de C. difficile : conteneur hermétique pour récolte à effectuer à domicile donné au patient. • Recherche de C. difficile. • Recherche de Clostridium difficile le 22.06.2018 : négatif. • Recherche de Clostridium : négatif. • Recherche de clostridium négative. Surveillance clinique. Arrêt Isosource et remplacement par Novasource le 13.07.2018. • Recherche de parasites le 16.07. Buscopan 10mg 2x/j du 13.07 au 15.07, sans amélioration de son "mouvement tournant". Sirop de figue en réserve. Freka Clyss en réserve. • Recherche de sang occulte. Pantozol 40 mg 2x/jour. • Recherche FSME (méningite à tiques) : en cours. • Recherche MRSA, Entérobact. carbapénème R, Entérocoques vanco R : négative. Isolement de contact du 25.06. au 13.07.2018. • Recherche mutation CFTR : Conjoint : porteur d'une mutation F508 à l'état hétérozygote, ainsi que le polymorphisme IVS8 : 5T/9T hétérozygote. Mme. Y : ne porte aucune des 50 mutations recherchées. • Recherche PDL1 dans biopsie de 2015 : en cours -> possibilité d'immunothérapie ou non si une récidive se confirme. • Rechercher d'entérovirus dans les selles. Contrôle clinique à 48h. Dafalgan / algifor en réserve. • Récidive d'abcès péri-anal antérieur en fer à cheval de 11h à 13h. • Récidive d'abcès péri-anal gauche à 4h en position gynécologique drainé le 16.07.2018 avec : - status post-drainage d'abcès ischio-rectal gauche le 29.08.2017. • Récidive d'abcès péri-anal gauche à 4h en position gynécologique, le 16.07.2018 : - Status post-drainage d'un abcès ischio-rectal gauche, le 29.08.2017. - Status post-implantation siliconée de prothèses fessières il y a quatre mois au Brésil. • Récidive de candidose buccale. - prothèse dentaire inadaptée. • Récidive de choc septique sur probable récidive d'infection urinaire le 09.06.2018 (dernier épisode en mai 2018). - Germes impliqués retrouvés dans les urines prélevées à l'admission : E. Coli (S au Bactrim, R à la Ciproxine) et Enterococcus faecalis (S à l'Amoxicilline). - Colonisations urinaires auparavant par germes multiples (Candida, E. Coli, Klebsiella dont des ESBL). • Récidive de colique néphrétique droite avec un calcul de 5 mm au niveau de l'uretère proximal, avec dilatation de 2 cm en amont. • Récidive de cystite chez un patient paraplégique. • Récidive de diarrhée probablement à Clostridium difficile le 06.07.2018. - culture en cours. • Récidive de douleurs abdominales hyperalgiques d'origine indéterminée le 16.07.2018. • Récidive de douleurs abdominales hyperalgiques d'origine indéterminée le 16.07.2018 et 19.07.2018. DD : exacerbées par traitement de Doxycycline. • Récidive de douleurs abdominales hyperalgiques d'origine indéterminée le 16.07.2018, 19.07.2018 et 25.07.2018. • Récidive de douleurs abdominales hyperalgiques d'origine indéterminée le 16.07.2018, 19.07.2018, 25.07.2018 et 27.07.2018 et le 31.07.18. • Récidive de douleurs abdominales sur constipation le 20.07.2018. • Récidive de douleurs sur lithiase urétérale gauche le 16.07.2018. • Récidive de douleurs sur lithiase urétérale gauche le 21.07.2018. • Récidive de fistule après résection de fistule le 29.05.2018 après couverture par lambeau local après débridement d'un foyer d'ostéomyélite de l'olécrâne sur plaie chronique après boursectomie. • Récidive de fistule après résection de fistule le 29.05.2018 après couverture par lambeau local après débridement d'un foyer d'ostéomyélite de l'olécrâne sur plaie chronique après boursectomie. • Récidive de globe urinaire le 07.07.2018 après ablation de sonde. • Récidive de hernie discale L4-L5 G sur discopathie sévère L4-L5. - Status post-cure de hernie discale L4-L5 paramédiane G en septembre 2013. • Récidive de hernie inguinale droite. - Status post-cure de hernie inguinale droite à l'âge de 25 ans. • Récidive de LMA RUNX 1 muté. • Récidive de lombalgies chroniques. • Récidive de luxation antérieure-inférieure de l'épaule droite le 05.07.2018 : dernier épisode en juin 2017. • Récidive de métastase cervicale droite d'un carcinome épidermoïde en partie kératinisant sans porte d'entrée, de stade cT0 rycN1 M0 HPV-, EBV-. • Récidive de péricardite le 27.07.2018. 2 critères/4 : 1. Douleurs rétrosternales typiques, 2. changement ECG évocateur.• idiopathique. • infectieux pas d'argument (HIV non détectable selon patient). • médicamenteux: non documenté sur Compendium pour Eviplera. Récidive de péricardite le 29.07.2018 Récidive de pronation douloureuse gauche Récidive de re-rupture du tendon extenseurs du 3ème doigt à G post: • Re-suture des tendons extenseurs selon Kessler avec 2 sutures de chaque tendon au Prolène 3.0/4.0 Dig III et IV en zone VI main G. (OP le 12.06.2018) • Exploration de la plaie, ostéosynthèse MC IV avec une plaque Aptus Hand 2.0, 2 sutures selon Kessler chaque tendon extenseur Prolene 4-0/PDS 6-0, suture connexei inter-tendineux avec 1 suture selon Kessler/Prolène 4-0/PDS 6-0. OP le 09.06.2018 sur: • fractures ouvertes type 2 selon Gustilo-Anderson MC III/IV/V le 09.06.2018. Récidive de rétention urinaire le 30.07.2018. Récidive de rupture du tendon d'Achille gauche. Récidive de rupture du tendon d'Achille gauche. Récidive de tachycardie paroxystique transitoire le 26.07.2018 • diagnostic de tachycardie paroxystique uni focale le 22.07.2018 à Riaz • DD: crise d'angoisse. Récidive de Tako-tsubo le 25.07.2018 avec: • Tako-Tsubo le 23.01.2018 avec coronarographie sans sténose et FEVG 35%. • Echocardiographie le 26.02.2018: récupération complète, FEVG 60%, pas de trouble de la cinétique segmentaire Récidive de Tako-tsubo le 25.07.2018 avec: • Tako-Tsubo le 23.01.2018 avec coronarographie sans sténose et FEVG 35% • Echocardiographie le 26.02.2018: récupération complète, FEVG 60%, pas de trouble de la cinétique segmentaire DD: phéochromocytome Récidive de Tako-tsubo vs NSTEMI le 25.07.18 Récidive de TSV (rentrée par faisceau accessoire?) Récidive de tunnel carpien. Récidive d'entorse de la cheville gauche stade II le 20.07.2018. Récidive d'épigastralgies chroniques Récidive d'épistaxis antérieure gauche avec écoulement postérieur le 16.07.2018 Récidive des douleurs abdominales hyperalgiques d'origine indéterminée le 16.07.2018, 19.07.2018, 25.07.2018 et 27.07.2018. Récidive d'éventration de la paroi abdominale dans un contexte de hernie cicatricielle • Status post cure d'éventration de la paroi abdominale selon Rives le 30.09.2016 pour une hernie cicatricielle Récidive d'hématome sous-dural droit chronique compressif le 13.07.2018 avec: • s/p trépanation droite et mise en place d'un drain le 01.05.2018 Récidive d'hématome sous-dural droit chronique compressif le 13.07.2018 avec: • status post-trépanation droite et mise en place d'un drain le 01.05.2018 Récidive d'hémorragie digestive haute en novembre 2016 • Status post hémorragie digestive en 2012 (double anti-agrégation plaquettaire) et 2013 Lithiase urétérale D traitée par sondage double J en avril 2012: • Sténose urétérale pelvienne et hydronéphrose droite • Fistule lymphatique de l'hémi-abdomen droit post-lombotomie pour révision urétrale à droite Thoracoscopie pour pachypleurite D post-pneumonie en 2002 Status post appendicectomie Carcinome épidermoïde anal en 2006 traité par radio-/chimiothérapie Pneumonie communautaire bilatérale le 08.11.2017 chez un patient BPCO stade IV selon Gold avec: • Décompensation cardiaque gauche modérée associée • Vaccination contre la grippe faite début novembre et contre le pneumocoque prévu en décembre chez le médecin traitant Décompensation d'allure psychotique le 11.11.2017 avec hallucinations auditives et idées délirantes de persécution avec hospitalisation à Marsens en volontaire le 11.11.2017. Hyponatrémie légère, le 31.03.2018: • DD: d'origine rénale (diurétique), SIADH État confusionnel aiguë le 02.04.2018: • DD décompensation psychotique multifactorielle sur Prednisone, infection, trouble de conversion Détresse psychologique d'origine multifactorielle: • insomnie • hospitalisation mal tolérée Récidive d'iléus le 05.07.2018 • Bypass ilio-pancréatico-digestif selon Scopinaro en 1989 au CHUV • Rétablissement de continuité en raison d'une perte protéique trop importante en 1991 CHUV • Laparotomie pour adhésiolyse, cure d'éventration et cholécystectomie en 1993 CHUV • Adhésiolyse de l'intestin grêle par laparotomie le 08.09.2017 à Berne • Iléus d'origine paralytique le 13.02.2018 d'origine médicamenteuse et possiblement d'origine neurologique sur tétraparésie de Guillain-Barré (HFR Riaz) Récidive d'iléus le 05.07.2018 DD: sur bride Récidive d'iléus le 09.07.2018 avec: • 2 épisodes de vomissements fécaloïdes • prolapsus stomial de 10 cm le 09.07.2018 Récidive d'incontinence urinaire mixte à prédominance effort. Récidive d'infection sur une probable nécrose des tendons fléchisseurs après multiples révisions en raison d'une récidive d'infection et infection après cure de doigt à ressaut II et III en novembre 2017 à la Clinique de Moncor. Status post-résection des tendons fléchisseurs du IIIème rayon le 01.06.2018 Récidive d'ongle incarné du gros orteil droit probable le 18.07.2018. • DD: infection mycotique. Récidive d'ongle incarné hallux G côté médial plus que latéral. Status post plusieurs cures d'ongle incarné ddc, la dernière à G le 13.10.2017 à Riaz. Récidive d'un carcinome épidermoïde de la vulve avec • status post hémivulvectomie droite le 18.10.2017 • surinfection d'une adénopathie nécrotique inguinale droite • métastases pulmonaires multiples bilatérales Récidive hernie discale L4-L5 G avec discopathie associée sur status post • abord interlamaire avec fenestration partielle de la lame L5 G pour cure de hernie discale L4-L5 G le 13.06.2017 Fixation L4-L5 par système NEO. Discectomie L4-L5 par la G, herniectomie Mise en place d'une cage Juliet pré-remplie d'os et greffe latérale au Cérasorb (OP le 13.11.2017) Opération aux cordes vocales pour nodules en 2012 environ. Vasectomie en 2004 Cure de varices aux MI à 2 reprises Insuffisance respiratoire globale sur atélectase pulmonaire du lobe inférieur D le 14.11.2017 ayant nécessité une VNI Troubles de l'état de conscience sur surdosage médicamenteux le 14.11.2017 Récidive locale de carcinome épidermoïde du plancher buccal antérieur droit rpT4a pN0 (0/3) G2 R0 cM0 p16- Récidive multiple d'anurie avec sondages. Récidive oligo-symptomatique syndrome du tunnel carpien D. Pouce à ressaut du 1er degré D. Corde de Dupuytren sans raideur articulaire 4ème rayon main G. Doigt à ressaut D4 D du deuxième degré. Récidive précoce de diverticulite de la jonction colo-sigmoïdienne, 2B selon Hansen et Stock le 18.07.2018 Récidive précoce de diverticulite de la jonction colo-sigmoïdienne, 2b selon Hansen et Stock le 18.07.2018 Récidive précoce d'une cystite • traitée récemment par 10 jours de Furadantine Récidive pulmonaire et rénale de polyangéite granulomateuse nécrosante (maladie de Wegener) • sur arrêt de Prednison (5mg) en mai 2018 • apparition de nodule au niveau du lobe inférieur gauche (CT thoraco-abdominal du 26.06.2018) • microhématurie non glomérulaire et protéinurie (0.3 g/24h) • hémoptysie massive d'origine mixte le 19.07.2018 -- sur hémorragie alvéolaire diffuse au niveau du lobe moyen droit (LBA LM Gold score 244) -- saignement actif au niveau du lobe inférieur gauche • PR3- ANCA et DOT ANCA positif (++) Reclassement en attente de placement Reclassement le 13.07.2018 en attente réadaptation pulmonaire à l'HFR Billens Traitement anti-hypertenseur à adapter (+/- introduction d'un diurétique thiazidique) Reçoit aux urgences 2x 30mmol de k effervescent. Substitution Mg Reçoit Dafalgan et Brufen au tri, sans grande efficacité, puis reçoit Morphine 2mg, soulageant. Reçoit Konakion 10mg po, 30 mmol K effervescent, 500mg phosphate et 10mmol mg p.o aux urgences. ATT • Poursuite supplémentation électrolytique. • Avis diet?Reçoit 1 gr de Co-Amoxicilline p.o aux urgences. Appel ORL de garde sans succès. Rendez-vous en consultation ORL demandé pour le 06.07.2018. Antalgie. Reçoit 1 mg de Temesta aux urgences avec bon effet. Réassurance avec discussion approfondie, pas de trigger au trouble anxieux, pas de consommation OH, toxique ou abus médicamenteux, pas d'idée noire. Proposition de poursuivre le traitement ambulatoire prescrit par le Dr X jusqu'au prochain rendez-vous. Si thérapie non adaptée à ses besoins, en parler au psychiatre et évaluer le changement de thérapeute. Conseil également de mettre en place une relaxation par méditation et/ou yoga ou autre. Proposition d'hospitalisation comme alternative refusée par patiente. Reçoit 2 mg de Tavegyl i/v aux urgences avec petit effet bénéfique sur le prurit qui reste persistant malgré tout. Atarax et poursuite Prednisone mis en place par le médecin traitant. Explication que les symptômes peuvent perdurer jusqu'à 48 heures après le traitement. Reçoit 2 g de magnésium iv aux urgences. Reçoit 2x 30 mmol p.o., pas de vomissement par la suite. Pas de modifications ECG. • ECG. Conseils alimentaires et hydratation. Récolte d'urine sur 2h le 28.06.2018 : • électrophorèse des protéines • immunofixation Consilium hématologique (Dr X) le 29.06.2018 Suivi : dosage IgM tous les 6 mois, si IgM>10 g prendre contact avec hématologue pour discuter d'un bilan médulaire. Récolte d'urines de 12h le 03.07.2018 : 3 g de protéinurie Bilan phosphocalcique Spot urinaire Avis néphrologique : exclusion d'une composante aigüe d'anémie hémolytique chez ce patient connu pour une anémie hémolytique auto-immune dans le cadre du lupus. Anémie rénale à 108 g/l. Pas d'EPO pour l'instant. Récolte d'urines de 12h le 03.07.2018 Avis néphrologique : en cours. Récolte urinaire de 24h le 27.07.2018 : GFR 12.1 ml/min Traitement de la décompensation cardiaque (voir problème principal) Consilium néphrologique le 26.07.2018 (Dr X et Dr X) : ad Aranesp. Indication à une dialyse, mais patient la refuse pour l'instant sans fermer définitivement la porte. Suivi biologique. Recommandation aliment (fèves) médicaments interdits limités Vaccination anti-grippe annuelle Première transfusion le 11.12.2017 Groupe A Rhésus + Sérologie parvovirus négative Sérologie VHB (vaccination), VHC et VIH en cours Annonce AI (OIC 323). Recommandation aliments (fèves, boissons à base de quinines et supplément en vitamine C), médicament interdits limités. Vaccination anti-grippe annuelle Annonce AI (OIC 323) à faire. Recommandation aliments, médicaments interdits limités Vaccination antigrippe annuelle Acide folique car hyperréticulocytose (Hb 101, retic 330 G/l le 27.04.2018) 3 transfusions, ferritine 162 (mai 2017) Groupe Rh A+ Sérologie parvovirus négative (= risque d'érythroblastopénie) 19/5/2017 Sérologie VHB (vaccination), VHC et VIH négatif (01/2017). Prise en charge AI OIC 323. Recommandation de discuter des différents événements avec son médecin traitant et de partager ses inquiétudes. Reconstruction appareil ligamentaire radial coude gauche avec prothèse tête radiale, 2007. Prothèse totale hanche droite, 2012. Erysipèle membre inférieur gauche, 2014. Reconstruction mammaire bilatérale par prothèse le 03.07.2018 S/p expandeurs mammaires bilatéraux le 11.04.2017 S/p mastectomie bilatérale en novembre 2016 Prothèses Mentor 530 cc des deux côtés. Surjet intradermique résorbable. Reconsultation chez le médecin traitant pour un certificat médical. Reconsultation en cas de péjoration ou de non-amélioration. Reconsultation en cas de péjoration ou de non-amélioration de la symptomatologie. Reconsultation en cas de péjoration ou de non-amélioration de la symptomatologie. Reconsultation en cas de péjoration ou de non-amélioration de la symptomatologie. Reconsultation en cas de péjoration ou de non-amélioration de la symptomatologie. Reconsultation en cas de péjoration ou de non-amélioration de la symptomatologie. Reconsultation en cas de péjoration ou de non-amélioration de la symptomatologie. Reconsultation en cas de péjoration ou de non-amélioration de la symptomatologie sous traitement. Reconsultation le 21.07.2018 : Nouveau diagnostic : Angine virale • bilan sanguin : FSC 5.5 G/l, pas de déviation gauche, lymphocytes 49.5 %, CRP 10 • Traitement symptomatique • Reconsulter si ne boit plus ou si péjoration Boutons au dos, poitrine et visage depuis hier soir. Fièvre jusqu'à 38.8. • plus de vomissement, pas de diarrhée • boit sans problème, pas mal à la gorge. mange comme d'habitude. • pas mal à la tête, pas de toux, pas de rhume. • état général bon. Status : Bon état général, bien hydraté Poids 17.6 kg, fébrile à 36.3°C ORL : tympan visualisé des deux côtés calme avec reflet lumineux présent sans liquide rétro-tympanique, fond de gorge érythémateux Cardiologique B1B2 bien frappé, pas de bruits surajoutés, bien perfusé, pas de soufflées Respiratoire : murmures vésiculaires symétriques, pas de signe de détresse respiratoire Abdomen : bruits abdominaux normaux en fréquence et tonalité, ventre souple, percussion sp, pas de douleurs à la palpation superficielle et profonde. Cutané : éruption cutanée maculaire de 1 mm, au niveau. disparaissent à la palpation. Reconsultation pour réduction. Reconsultation si péjoration de la symptomatologie. Reconsultation si péjoration de la symptomatologie. Reconsultation si péjoration de la symptomatologie. Reconsultation si péjoration ou non-amélioration. Reconsultation si péjoration ou non-amélioration de la symptomatologie. Reconsultation si péjoration ou non-amélioration de la symptomatologie. Reconsultation si péjoration ou non-amélioration de la symptomatologie. Reconsultation si péjoration ou non-amélioration de la symptomatologie. Reconsultation si péjoration ou non-amélioration de la symptomatologie. Reconsultation si péjoration ou non-amélioration de la symptomatologie. Reconsulte le 07.07 en raison d'un écoulement de l'oreille droite. Pleure beaucoup, semble avoir mal. Persistance EF. Status : Bon EG, afébrile 36.5°C ORL : tympan droit non vu car liquide purulent dans CAE à droite, tympan gauche calme. ATT : • amoxicilline pendant 10 j • conseils d'usage pour tympan perforé donnés • contrôle chez pédiatre à la fin du traitement • explications données par téléphone à une amie de la mère qui parle le français. Reconsulte si altération de l'état général ou diminution de l'hydratation. Reconsulte si altération de l'état général. Reconsulte si changement du comportement ou vomissements répétés. Reconsulte si état fébrile ou douleurs abdominales Contrôle à la consultation du Dr X (chirurgie pédiatrique) le 21.08.2018 à 16h15. Reconsulte si fièvre ne répond pas aux fébrifuges ou si altération de l'état général. Reconsulte si fièvre ou persistance de la toux plus d'une semaine. Reconsulte si mauvaise prise alimentaire/hydrique ou si altération de l'état général. Reconsulte si péjoration ou non-amélioration de la symptomatologie. Reconsulte si douleur ou trouble sensitivo-moteur. Reconsulte si péjoration de la symptomatologie. Reconsulte si péjoration de la symptomatologie. Reconsulte si péjoration de la symptomatologie. Reconsulte si péjoration des douleurs malgré antalgie, ou si péjoration de l'état général. Reconsulte si péjoration ou non-amélioration de la symptomatologie. Reconsulte si péjoration ou non-amélioration de la symptomatologie. Reconsulte si péjoration ou non-amélioration de la symptomatologie. Reconsulte si péjoration ou non-amélioration de la symptomatologie. Reconsulte si péjoration ou non-amélioration de la symptomatologie. Reconsulter si péjoration ou non amélioration de la symptomatologie. Reconsulter si péjoration ou non amélioration de la symptomatologie. Reconsulter si péjoration ou non amélioration de la symptomatologie. Reconsulter si péjoration ou non amélioration de la symptomatologie. Reconsulter si péjoration ou non amélioration de la symptomatologie. Reconsulter si péjoration ou non amélioration de la symptomatologie. Reconsulter si péjoration ou non amélioration de la symptomatologie. Reconsulter si péjoration ou non amélioration de la symptomatologie. Reconsulter si péjoration ou non amélioration de la symptomatologie. Reconsulter si péjoration ou non amélioration de la symptomatologie. Reconsulter si péjoration ou non amélioration de la symptomatologie. Reconsulter si péjoration ou non amélioration de la symptomatologie. Reconsulter si péjoration ou non amélioration de la symptomatologie. Reconsulter si péjoration ou non amélioration de la symptomatologie. Reconsulter si péjoration ou non amélioration de la symptomatologie. Reconsulter si péjoration ou non amélioration de la symptomatologie. Reconsulter si péjoration ou non amélioration de la symptomatologie. Reconsulter si péjoration ou non amélioration de la symptomatologie. Reconsulter si péjoration ou non amélioration de la symptomatologie. Reconsulter si péjoration ou persistance de la symptomatologie. Reconsulter si péjoration (trouble neurologique, fièvre,..) ou non amélioration de la symptomatologie. Contrôle chez le médecin traitant dans une semaine. Reconsulter si récidive de crise de pleurs inconsolables prolongées Suivi de la constipation avec la pédiatre. Reconsultera les urgences si persistance de l'adénopathie après 1 semaine. Antalgie par Dafalgan et Ibuprofène. Re-contrôle aux urgences si péjoration. recontrôler chez la pédiatre. recontrôler chez le pédiatre. Rectite avec présence d'un corps étranger (fils) au niveau du moignon rectal. Rectite dans un contexte d'important fécalome sur prise d'opiacés • Chez un patient connu pour un carcinome épidermoïde du poumon D sous chimiothérapie Status post-carcinome épidermoïde du bord de la langue droite pT1 pN0 avec : • status post-mucosectomie du bord de la langue droite au laser en 2002 Status post-arthroscopie du genou droit en 1983 Status post-rupture du tendon d'Achille 1990. Rectite dans un contexte d'important fécalome sur prise d'opiacés. Carcinome épidermoïde du bord de la langue droite pT1 pN0 avec : • mucosectomie du bord de la langue droite au laser en 2002. Arthroscopie du genou droit en 1983. Rupture du tendon d'Achille 1990. Recto-colite d'origine indéterminée le 21.04.2018 DD toxocarose, maladie inflammatoire chronique de l'intestin, diverticulite. • colonoscopie 2012 et 2018 (Dr. X) : diverticulose importante du côlon gauche, pas de biopsies prises, histopathologie 05.2018, discrète colite lymphocytaire résiduelle. Bactériologie selles : négative. Clostridium difficile : négatif. Parasites selles : présence de quelques oeufs de Toxocara canis. Calprotectine dans les selles : 3336 mcg/g (positif si > 200). Ceftriaxone en intraveineux du 21.04 au 27.04.2018. Ciprofloxacine par voie orale du 27.04 au 02.05.2018. Metronidazole par voie orale du 21.04 au 02.05.2018. Albendazole 400 mg du 23.04 au 06.04.2018. Recto-colite d'origine indéterminée le 21.04.2018. • Diagnostic différentiel : toxocarose, maladie inflammatoire chronique de l'intestin, diverticulite. • colonoscopie 2012 (Dr. X) : diverticulose importante du côlon gauche, pas de biopsies prises. Bactériologie selles : négative. Clostridium difficile : négatif. Parasites selles : présence de quelques oeufs de Toxocara canis. Calprotectine dans les selles : 3336 mcg/g (positif si > 200). CT abdominal. Ceftriaxone en intraveineux du 21.04 au 27.04.2018. Ciprofloxacine par voie orale du 27.04 au 02.05.2018. Metronidazole par voie orale du 21.04 au 02.05.2018. Albendazole 400 mg du 23.04 au 06.04.2018. Colonoscopie dans un second temps pour biopsies (sera convoqué). Rectorragies le 03.03.2016. Rediscuter d'une cardioversion ou changement de traitement (poursuite cordarone ?) Rediscuter intervention à distance. Re-drainage. Prontosan. Adaptic digit. Réduction de l'antalgie selon évolution clinique. Suivi du profil de glycémies et adapter le traitement, si besoin. Le patient a un RDV avec les infirmières de diabétologie à Billens le 20.07.2018 à 15.00 h. Faire encore un bon au DPI. Merci. Contrôle des anticorps anti-neuronaux (antineuronaux, Yo et PNMA2) après 3 mois. Organisation d'un consilium neurologie incluant un ENMG à l'HFR Fribourg dans 6 mois (suivi par Dr. X pendant l'hospitalisation). • Réduction des médicaments psychotropes : seresta diminué progressivement depuis le 09.07.18, puis stoppé du 16.07 substitution avec quetiapine 6.25 mg en systématique du 17.07 augmentation dosage quetiapine à 12.5 mg le 19.07. Réduction en salle d'attente. Réduction en salle d'attente. Réduction en salle d'attente. réduction et plâtre fendu. Fentanyl à titre pendant réduction. surélévation et glace sur la jambe. Liquemine 2x 5000 UI. Dafalgan et Traumanase. Morphine en R. Laboratoire. Radiographie cheville droite. Avis orthopédique (Dr. X). hosp en ortho. Réduction fermée de luxation de PTH à D. (OP le 29.06.2018). Réduction fermée du radius distal D et mise en place d'un plâtre AB. (OP le 25.06.2018). Réduction fermée et embrochage de P1 D1 main G par 2 broches Kirschner 1.0. (OP le 12.07.2018). Réduction fermée et embrochage du poignet G. (OP le 16.06.2018). Réduction fermée et embrochage du radius distal droit le 19.05.2018, pour une fracture déplacée métaphyso-diaphysaire du radius et ulna distal droit. Réduction fermée etembrochage du radius distal G. (OP le 18.07.2018). Réduction fermée et enclouage centro-médullaire par clou PFNA à 125° 11 x 200 mm. Lame à 100 mm. Verrouillage distal en position statique 5 x 36 mm. (OP le 14.06.2018). Réduction fermée et enclouage (ECMES) rétrograde du radius D. (OP le 20.06.2018). Réduction fermée et enclouage par PFNA (130°, longueur 200 mm, diamètre 11 mm, lame céphalique 100 mm). (OP le 19.06.2018). Réduction fermée et fixation par embrochage par 2 broches 2.0. (OP le 08.07.2018). Réduction fermée et immobilisation par plâtre AB fendu pour 6 semaines. Réduction fermée et immobilisation plâtrée. Réduction fermée et mise en place d'un fixateur externe hybrid Tenxor de Stryker avec une vis demi-filetage 6.5 avec rondelles. (OP le 19.06.2018). Réduction fermée et mise en place d'un plâtre AB fendu du radius distal G. (OP le 30.06.2018). Réduction fermée et mise en place d'un plâtre BAB fendu. (OP le 22.06.2018). Réduction fermée et OS fémur proximal D par PFNA. (OP le 14.06.2018). Réduction fermée et ostéosynthèse du fémur proximal D par clou PFNA. (OP le 02.07.2018). Réduction fermée et ostéosynthèse par clou Gamma court. Matériel implanté : clou Gamma court 180 mm/125°, vis céphalique 10.5 x 110 mm, vis de verrouillage distal 35 x 5 mm. Réduction fermée et stabilisation par embrochage radial, puis mise en place d'un plâtre au niveau de l'humérus distal G. (OP le 12.07.2018). Réduction fermée, immobilisation dans une attelle jambière postérieure aux urgences. 21.06.2018, Dr. X : réduction ouverte et ostéosynthèse de la cheville droite. Réduction fermée, immobilisation plâtrée poignet G le 22.06.2018. Réduction ouverte, OS radius distal G par plaque Aptus. (OP le 26.06.2018). Réduction fermée, OS fémur proximal D par clou PFNA. (OP le 03.07.2018). (OP le 03.07.2018). Réduction fermée, OS fémur proximal D par PFNA. (OP le 24.06.2018).Réduction fermée, OS par clou tibial Expert 375 mm, 8 mm de diamètre tibia, 2 vis proximales, 1 statique, 1 dynamique et 3 vis distales, jambe G Mesures de la pression des loges musculaires (pression diastolique à 61 mmHg) (OP le 22.07.2018) Réduction fermée, plâtre le 17.07.2018 Réduction ouverte, OS par plaque Aptus 2.5 radius distal (FPL Sparing), OS fracture cubitus par plaque Aptus 1.5 à G (OP le 18.07.2018) Réduction mammaire 2015: oeuf clair, curetage à la Clinique Générale 2014: accouchement par voie basse à 39 4/7 semaines d'aménorrhée, lésion génitale: EMLD, sexe: M, Prénom: Arthur, poids: 2670 g, délivrance: Nle complète, anesthésie: Péri, lieu: HFR Fribourg, allaitement: 4 mois 2016: accouchement par voie basse à 40 4/7 semaines d'aménorrhée Réduction manuelle et suivi clinique Réduction ouverte du 1er au 3ème rayons avec une plaque Pedus sur la TMT II, embrochage du 1er et du 3ème rayon, embrochage percutané du 4ème et du 5ème rayon. (OP le 26.06.2018) Réduction ouverte et fixation du fémur proximal gauche par Clou PNA long et 2 cerclages le 03.07.2018 (Dr. X, Dr. Y) Transfusion de 1 CE le 03.07.2018 Discuter bilan d'ostéoporose vu les antécédents de multiples fractures Réduction ouverte et fixation du fémur proximal gauche par Clou PNA long et 2 cerclages (OP le 03.07.2018) Bilan d'ostéoporose à effectuer en ambulatoire Réduction ouverte et fixation interne par DHS avec vis antirotatoire 4.5 mm, Arthrotomie, cerclage haubanage du grand trochanter. (OP le 20.06.2018) Réduction ouverte et ostéosynthèse de la clavicule D par plaque variax supérieure (Strycker) (OP le 04.07.2018) Réduction ouverte et ostéosynthèse de la malléole externe par plaque LCP tiers tube 5 trous. Ostéosynthèse de la malléole postérieure par plaque LCP tiers tube 3 trous. Ostéosynthèse de la malléole interne par 2 vis libres 2.4 (Compact Hand). (OP le 22.06.2018) Réduction ouverte et ostéosynthèse de P1 D5 à G par plaque Aptus 1.2 en T. (OP le 12.06.2018) Réduction ouverte et ostéosynthèse des malléoles externe et interne de la cheville droite par plaque, vis et cerclage (OP le 26.06.2018) Réduction ouverte et ostéosynthèse du fémur droit par plaque Liss le 13.07.2018 (Dr. X, Dr. Y, Dr. Z) Histologie et microbiologie: en cours Mobilisation en touch down pour 6 semaines. Réduction ouverte et ostéosynthèse du fémur droit par plaque LISS le 13.07.2018 (Dr. X, Dr. Y) Histologie et microbiologie: en cours Mobilisation en touch down pour 6 semaines Contrôle radiologique dans 6 semaines avec un rendez-vous à la consultation de Dr. Y Fils à enlever à J14 soit le 27.07.2018 Réduction ouverte et ostéosynthèse du radius distal D par plaque palmaire. (OP le 12.07.2018) Réduction ouverte et ostéosynthèse le 02.07.2018 (Dr. X) Contrôle radiologique à J1 post opératoire en ordre Ablation des fils à 14 jours post opératoires Marche en décharge du membre inférieur droit sous protection d'une attelle postérieure pour 3 semaines puis confection d'une botte de marche et marche en charge selon douleurs pour les 3 semaines suivantes Anticoagulation prophylactique par Clexane pour 6 semaines post opératoires Contrôle radioclinique à la consultation du Dr. X à 6 semaines post opératoires Réduction ouverte et ostéosynthèse par embrochage haubanage de la rotule D. (OP le 24.06.2018). Réduction ouverte et ostéosynthèse par plaque LCP 4.5 en MIPO. (OP le 23.06.2018) Réduction ouverte et ostéosynthèse par plaque tiers tube LCP 3.5 mm à 5 trous (OP le 02.07.2018) Réduction ouverte et ostéosynthèse par plaque Variax de la clavicule D. (OP le 22.06.2018) Réduction ouverte, OS cubitus G par plaque LCP 3,5 8 trous et vis Aptus hand 1,5 dans le fragment intermédiaire (OP 10.07.2018) Antibiothérapie: • Dalacin 600 mg i.v. aux urgences puis 3x/24h à l'étage (allergie à la pénicilline) du 09 au 11.07.2018 • Dalacin 600 mg 3x/j p.o. du 11 au 12.07.2018 y compris. Réduction ouverte, OS fémur proximal D par cerclage Dall-Miles, plaque LCP 4.5 recourbée (OP le 19.06.2018) Réduction ouverte, OS humérus proximal G par plaque PHILOS longue 5 trous (OP le 25.06.2018) Réduction ouverte, OS malléole externe D par plaque tiers tube (OP le 11.07.2018) Réduction ouverte, OS malléole externe par plaque 1/3 tube, cheville D (OP le 05.06.2018) Réduction ouverte, OS olécrâne D par 2 broches de Kirschner et un cerclage-haubanage (OP le 19.06.2018) Réduction ouverte, OS par DHS et vis libres col fémur D, arthrotomie fémoro-acétabulaire à D et évacuation hématome (OP le 10.07.2018) Consilium de rhumatologie 11.07.2018 (au vu de la mauvaise qualité osseuse constatée en peropératoire): en annexe. Analyses demandées au service d'immunologie et d'allergie du CHUV Lausanne (en annexe) Réduction ouverte, OS par DHS 130°, 2 trous, 1 vis libre 4,5 col fémur G (OP le 20.06.2018) Réduction ouverte, OS par PFNA fémur D (OP le 15.06.2018) Réduction ouverte, OS radius distal G par plaque Aptus 2.5 palmaire; OS styloïde ulnaire G par vis 2,5 mm (OP le 05.07.2018) Réduction ouverte radius distal par plaque Aptus 2.5 mm pour fracture ouverte multifragmentaire distale radius et cubitus D, le 03.07.2017 Nombreuses extrasystoles auriculaires et ventriculaires, le 02.02.2016 Décompression inter-laminaire L3-L4 ddc, discectomie L3-L4, cure de hernie discale L3-L4 G et suture d'une brèche superficielle de la dure-mère, mise en place d'une cage TLIF SteriSpine et spondylodèse L3-L4, le 29.01.2016, sur sténose dégénérative L3-L4 mixte et instabilité Status post décompression par laminectomie L5, le 17.08.2009, pour canal spinal étroit dégénératif L5-S1 et L4-L5 Traumatisme cérébral simple le 22.06.2018 Réduction sanglante, OS par 2 plaques de compression 3,5 mm 8 trous ulna et radius G (OP le 19.06.2018) Rééducation dysphagie (notamment position de la tête) Régime dysphagie, eau épaissie. Soins de bouche. Réévaluation à 48h chez le MT Réévaluation de la fracture du pouce gauche avec radiographie après deux semaines, le 18.07.2018, et après la fin du traitement. Réévaluation de la polymédication du traitement psychotrope par le médecin traitant Réévaluer diurétiques et suivre au poids. Protocoles de soins de plaie conjointement avec orthopédistes et stomatothérapeutes Réévaluer régulièrement la contention Réafférentation régulière Réfection anastomose gastro-jéjunale par laparoscopie le 05.01.2015 sur sténose au niveau de l'anastomose gastro-jéjunale • status post-bypass gastrique en 2012 • status post-dilatation d'anastomose gastro-jéjunale 11.01.2013 Cure de récidive d'éventration épigastrique au niveau d'un trocart épigastrique par suture directe le 17.03.2014 Réduction hernie épigastrique et pose de filet composite 12 cm par laparoscopie (IPOM) pour hernie incisionnelle irréductible sur orifice de trocart épigastrique le 31.12.2013 Bypass gastrique et cholécystectomie par laparoscopie en 2012 Fracture de fatigue de la hanche D et fracture de fatigue du genou G en mars 2012, traitée conservativement Hystérectomie vaginale, colporraphie postérieure avec laparotomie 2° pour ligature de l'artère iliaque interne 2012 Hémoptysie avec chute de l'hémoglobine en 2012, transfusion de 3 culots érythrocytaires Stérilisation par clip sur les trompes (en 1996 environ) Appendicectomie à l'âge d'environ 25 ans Paralysie faciale en 1990 (sans autre précision) Réfection de pansement. Réfection de pansement à 72 heures, pas de signe infectieux. Poursuite de l'antibiothérapie par co-Amoxicilline jusqu'au 04.07.2018. Ablation des fils dès la perte de l'ongle chez le médecin traitant ou en filière 34 si médecin traitant en vacances. Réfection de pansement, avec application de Ialugen crème et Mépilex Transfer. Prochain contrôle le 07.07.18 à 11h00 pour contrôle et réfection de pansement. Patient instruit sur les soins de plaie pour réfection de pansement à domicile dans 48 heures. Réfection de pansement avec nettoyage au NaCl stérile, application topique de Ialugen Plus, pose de Mépilex transfert, compresses stériles et bandes protectrices. Membre supérieur droit laissé à l'air libre avec bonne évolution des lésions. Contrôle en F34 le 06.07.18 au vu de la persistance d'un phlyctène au niveau thoracique. Pas de signe de surinfection ce jour. Réfection de pansement avec schéma du protocole brûlure : désinfection par Prontosan, application de Ialugen Plus, application de Mepilex Transfert, compresse sèche et Mefix. Réfection du pansement toutes les 48 heures par sa fille. Prolongation de l'arrêt de travail jusqu'au 19.07.2018. Contrôle chez le médecin traitant la semaine prochaine. Réfection de pansement avec schéma protocole brûlure : désinfection Prontosan, application de Ialugen Plus, application de Mepilex Transfer, compresse sèche, Mefix. Réfection du pansement toutes les 48 heures par la fille. Contrôle aux urgences dans 4 jours avec réévaluation de l'arrêt de travail. Réfection de pansement le 03.07.2018, pas de signe de surinfection. IRM et contrôle en orthopédie, Team Pied le 04.07.2018. Réfection de pansement : nettoyage au NaCl stérile, application topique de Ialugen plus, pose de Mépilex transfert, compresses stériles et bandes protectrices. Arrêt de travail d'une semaine du 09.07.2017 au 13.07.2018. Contrôle en filière 34 le 08.07.2017 pour contrôle des plaies. Si pas de signe de surinfection et plaies sèches, arrêt du suivi en filière 34. Réfection de pansement, pas de signe de surinfection, absence d'écoulement, retrait du penrose. Rinçage à l'aiguille boutonnée par Prontosan. Couverture par Mepilex Lite, compresse et Mefix. Prochain contrôle le 08.07.2018 au Secteur Ambulatoire des Urgences. Patient informé de reconsulter au préalable en cas d'état fébrile, écoulement suintant purulent ou frissons. Au vu de la localisation de la plaie et du risque de lâchage des sutures en cas de contraction abdominale importante chez un patient travaillant comme serrurier, mise à l'arrêt jusqu'au prochain contrôle. Réfection de pansement : signes inflammatoires avec voussure, rougeur et douleur. US des parties molles : pas de phlegmon ni d'abcès, présence d'une infiltration au pourtour de la plaie. Poursuite de l'antibiothérapie PO par Augmentin 1 gr, pour 5 jours, soit jusqu'au 08.07.2018. Poursuite de l'immobilisation du membre supérieur droit avec attelle alu. Prochain contrôle au Secteur Ambulatoire des Urgences le 09.07.2018 afin d'évaluer la nécessité de la prolongation de l'antibiothérapie. Réfection de pansement : sondage à l'aiguille boutonnée avec présence d'une caverne de 2 cm, sans suintement ou écoulement purulent. Mise en place d'une pointe de compresse bétadinée dans l'incision afin d'éviter sa fermeture avant comblement de la caverne. Contrôle le 08.07.2018 en filière 34. Réfection de pansement. Ablation des fils à 1 semaine chez le médecin traitant. Réfection de pansement. Contrôle à 48 heures en filière 34. Soins à domicile par douche et pansement protecteur par compresse Mefix. Réfection de pansement. Contrôle de la plaie chez le médecin traitant à 7 jours puis retrait des points de suture à 14 jours si bonne évolution. Contrôle de l'INR à 1,3 ce jour avec adaptation de posologie de Sintrom, nouveau contrôle de l'INR chez le médecin traitant à 7 jours avec adaptation de la dose. Réfection des pansements par la patiente ou chez le médecin traitant. Réfection du pansement à la policlinique d'orthopédie le lundi 02.07.2017. Radiographie post-opératoire. Ablation des stéri-strips à 16 jours à votre consultation. Fils résorbables. Contrôle radio-clinique à la consultation du Dr. X à 6 semaines postopératoires. Réfection du pansement au niveau du thorax par le patient lui-même ou ses proches. Monsieur Monney prendra rendez-vous à votre consultation pour contrôle et ablation des fils à J12. Réfection du pansement avec Adaptic. Suite de la prise en charge de la plaie chez le médecin traitant avec contrôles réguliers et ablation des fils à J14. Nous le reverrons le 24.08.2018. Il va porter l'attelle la journée et fera de la mobilisation douce en ergothérapie. Réfection du pansement avec Bétadine tulle et compresse sèche. Prochain contrôle clinique dans 1 semaine. Réfection du pansement avec de l'Aquacel et de l'Adaptic au niveau des plaies sèches. Nous poursuivons ce traitement avec les soins en diabétologie régulièrement. Elle doit se reposer et garder son pied surélevé. Prochain contrôle clinique dans 1 semaine pour voir si nous pouvons organiser l'opération. Réfection du pansement avec désinfection à la Bétadine et mise en place d'un Aquacel argent puis un Mépore. Nous lui prescrivons de l'Augmentin 1 g afin d'éviter une infection. Nous la reverrons dans 1 semaine pour un contrôle clinique. Réfection du pansement avec désinfection au Prontosan et Lomatuell Pro, compresse et scotch. Poursuite du traitement de la plaie par laser et pansement. Ponction du kyste para-patellaire ce jour. Prochain contrôle clinique dans 4 semaines. Réfection du pansement avec mise en place d'un Adaptic. Suite de la prise en charge avec réfection de la plaie chez le médecin-traitant (17.7.2018). Contrôle rx-clinique à 6 semaines postopératoires. D'ici là, maintien de la charge libre avec semelle rigide. Prolongation de l'arrêt de travail jusqu'au 27.8.2018. Réfection du pansement avec protocole : • Nettoyage par NaCl stérile. • Application de Ialugen crème (pas plus car sur le visage). • Mise en place de Mepilex transfer. • Pansement protecteur par compresses et scotch. Contrôle en filière 34 pour suivi des plaies et réfection du pansement. Rappel tétanos effectué le 04.07.2018. Poursuite de l'antalgie simple. Réfection du pansement le 09.07.2018, puis contrôle clinique à 6 semaines post-opératoires à la consultation du Dr. X, policlinique d'orthopédie. Ablation des fils à J15 à votre consultation. Poursuite de l'antibiothérapie pour un total de 5 jours. Réfection du pansement. Mise en place d'un VACOped à 30° de flexion. Suite selon protocole tendon d'Achille. Contrôle à 6 semaines postopératoires. D'ici là, selon les désirs du patient l'arrêt de travail est à 100% jusqu'au 10.8.2018, puis à 60% d'incapacité du 11 au 7.9.2018. Réfection du pansement. Mise en place d'une bande élastique légèrement compressive afin d'éviter un oedème. Les pansements seront refaits par les soins à domicile. L'ablation des fils est prévue à J14 chez le médecin traitant. Nous la reverrons dans 6 semaines pour un contrôle clinique. Réfection du pansement par les infirmières à domicile à raison de 2 à 3 fois/semaine. Ablation des fils à J14 postopératoires chez le médecin traitant. Consultation radio-clinique à 6 semaines postopératoires chez le Dr. X le 05.07.2018 et à 6 semaines postopératoires. Clexane 40 mg sc/jour pour une durée de 6 semaines. Réfection du pansement régulièrement à raison de 2 fois/semaine, ablation des fils à J14 chez le médecin traitant. Contrôle rx-clinique à la consultation du Prof. X/Dr. X à 6 semaines. Réfection du pansement simple. Ablation des fils dans 7 à 10 jours chez le médecin traitant. Réfection du pansement simple sec pour éviter le grattage. Le patient est informé de reconsulter si apparition des signes infectieux tels qu'une rougeur, chaleur, douleur, état fébrile ou frissons. Réfection du pansement tous les 3 jours par le patient, puis il sera revu à votre consultation pour ablation des fils à 12 jours postopératoires.Réfection du pansement VAC à -80 mmHg de la main G à J5 en stomatothérapie (04.07.2018). Ablation du pansement Comfeel, des stéristrips de la cuisse G et des fils de la main G à J14. Contrôle clinique à 6 semaines postopératoires à la consultation du Dr. X / Dr. X. Réfection du pansement. Pas de signe infectieux. Poursuite des soins locaux à domicile par le patient. Ablation des fils à J7 (le patient prend contact avec le secrétariat de son médecin traitant ce jour, si le médecin est en vacances, reprendra contact avec la FR 34). Réfection du pansement chez le médecin traitant le 03.07.2018. Réfection du pansement, explications données au patient. Augmentin 1g 2x/jour pour 7 jours. Contrôle clinique à 48h. Réfection du pansement. Béquilles avec charge selon douleur. Bandes de contention jusqu'à absorption de l'œdème du membre inférieur droit. Signes de complication expliqués au patient. Consilium ortho (Dr. X) le 01.07.2018. Réfection régulière des pansements, ablation des fils à J14 chez le médecin traitant. Contrôle rx-clinique à la consultation du Dr. X/ Dr. X à 6 semaines. Réfection régulière des pansements avec Bétadine tulle ainsi que des compresses sèches. Nous le reverrons dans 1 semaine pour un contrôle clinique. Réfection régulière des pansements avec contrôle des plaies, ablation des fils à J14 chez le médecin traitant. Contrôle rx-clinique à 6 semaines à la consultation du Dr. X/ Dr. X. Réfection régulière du pansement avec ablation des fils à J14 chez le médecin traitant. Contrôle clinique à 6 semaines postopératoires à la consultation du Dr. X. Référée par Neurologue pour bilan. Reflux du nourrisson. Reflux gastro-oesophagien. Reflux gastro-oesophagien. Reflux gastro-oesophagien. Reflux gastro-oesophagien. Reflux gastro-oesophagien. Reflux gastro-oesophagien. Reflux gastro-oesophagien : • Gastroscopie du 25.02.2011 : discrète oesophagite érosive de reflux stade A selon Los Angeles. Endobrachy-œsophage court. Hernie hiatale. • Biopsie du bas oesophage (Unilabs H2011.4151) : montrant une métaplasie cylindrocellulaire de type gastrique cardial, compatible avec un oesophage de Barrett. Pas de dysplasie ni de malignité. Prochain contrôle prévu dans trois ans. Anamnèse familiale évoquant un cancer colique familial de type HNPCC. • Colonoscopie de contrôle du 28.01.2011 : discrète diverticulose sigmoïdienne. Status hémorroïdaire stade I. Prochain contrôle dans deux ans. Reflux gastro-oesophagien. Migraine. Reflux gastro-oesophagien sous Nexium. Reflux gastro-oesophagien sous Pantoprazol. Polyarthralgie d'origine indéterminée, le 01.04.2015. • Traité par Plaquenil et Mabthera. Possible thrombocytose d'origine indéterminée. • Première saignée en février 2018. Cervicalgie post AVP à 50 km/h le 07.03.2017. Reflux gastro-oesophagien sur hernie hiatale. Reflux gastro-oesophagien traité. Hernie ombilicale de 4 cm. Protusion discale médiane C3-C4. Rétrolisthésis du bloc C2-C3 sur C4 d'origine probablement dégénérative. Leucoencéphalopathie débutante. Hypertension artérielle. Hyperlipidémie. Reflux gastro-oesophagien traité. Hypertension artérielle traitée. Trouble de panique : épisodes quotidiens voire pluri-quotidiens. Difficultés dans les rapports avec le conjoint ou le partenaire : désaccords réguliers. Trouble moteur dissociatif. Trouble mixte de la personnalité avec trait dépendant et histrionique. Reflux gastro-oesophagien 2015. Reflux gastro-oesophagien. Cardiopathie ischémique. Reflux gastro-oesophagien. HTA. Diabète type II. Hypercholestérolémie. Goutte. Gonarthrose G. Reflux gastro-oesophagien. Hypertension artérielle. Reflux gastro-oesophagien. Suspicion de gastro-entérite infectieuse, sans germe. Reflux gastro-oesophagien. Varices des deux membres inférieurs avec : • À droite : branche variqueuse de la veine saphène interne de la région sous-géniculée alimentant les régions antérieure et intérieure de la jambe, avec une perforante insuffisante à "28 cm du sol". • À gauche : veine saphène interne présentant un trajet anatomique particulier, avec une veine saphène accessoire antérieure sous-fasciale jusqu'en sus-géniculé, insuffisante, à l'origine de branches variqueuses de la région interne et de toute la région antéro-externe antérieure et interne de la jambe gauche. Reflux gastro-oesophagien. Reflux oesophagien. Hyperlipidémie. État dépressif sur isolement social. Trouble cognitif léger. Reflux probable. Reflux vésico-urétéral bilatéral, stade V à droite, stade III à gauche. Réimplantation vésico-urétérale selon Cohen le 14.12.2017. Reflux vésico-urétéral avec : • Néphropathie D. • S/P correction de reflux par Deflux en 2010. Exérèse de nodule sous-cutané cuisse G par Dr. X. Refroidissement des lésions. Ialugen (non plus car sur le visage). Antalgie. Contrôle en FR34 pour suivi des plaies à 24h et 48h, puis selon protocole. Discuter le rappel tétanique à 24h lorsque la patiente aura consulté son carnet, elle ne se souvient plus quand elle a eu son rappel anti-tétanos. Refus de gazométrie par la patiente. Refus de la prise alimentaire. Refus de l'Acyclovir. Zovirax crème topique. Refus de manger. Refus de nutrition de la part de la patiente depuis le 02.07.2018. Refus des parents de rester à l'hospitalisation : discussion avec ORL -> les parents ont signé une décharge. Refus d'une anticoagulation (Apixaban arrêté le 09.03.2018 pour saignement sur hémorroïdes). Eliquis 2x/2.5mg 30.04. - 09.05.2018. Marcoumar dès le 07.05.2018 avec contrôles INR réguliers, 1x/semaine chez le MT dès la sortie. Thérapie hypoxémiante (Repatha) actuellement refusée par le patient. Refux gastro-oesophagien. Régime léger. Suivi clinique. Stimulation à l'hydratation. Régime lisse froid pour une durée de 2 semaines. Contrôle clinique à la consultation du Dr. X le 23.07.2018. Régime mixé lisse durant 1 semaine. Suivi biologique de la créatinine et potassium (en raison de l'aldactone) chez le médecin traitant le 30.07.2018 à 15h15. Suivi en anesthésiologie le 07.08.2018 à 9h45 pour OGD prévue le 13.07.2018. Suivi en chirurgie pour les hernies le 07.08.2018 à 10h30. Suivi en infectiologie par le Dr. X le 10.08.2018. Suivi en gastroentérologie le 13.08.2018 (le patient sera convoqué à domicile). Régime normal à domicile. Patiente refuse épaississement des liquides. Connaît et assume les risques de présenter une pneumonie sur broncho-aspiration. Régime sans lait ni graisse pendant 3-4 jours. Contrôle chez son médecin traitant. Le patient est informé de revenir aux urgences si pas d'amélioration de la symptomatologie dans 24-48 heures. Régler la prochaine dose de Sintrom le 02.06.2018. Rendez-vous ophtalmologique le 04.07.2018 à 8h20 - Rue de la Lécheretta 1, 1630 Bulle Suisse. Rendez-vous à la consultation mémoire le 20.09.2018 à 14h30 à l'HFR Riaz. Régler l'INR, suivre la tension artérielle. Régurgitations. Réhabilitation cardiovasculaire. Réhabilitation cardiovasculaire à l'HFR Billens dès le 04.07.2018. Réhabilitation cardio-vasculaire ambulatoire (le patient sera convoqué à domicile par écrit). Réhabilitation cardiovasculaire. Rx thorax. Labo d'entrée. Double anti-agrégation. Suivi poids, FC, TA ad Torem le 10.07.2018. Ad Aldactone 25 mg le 12.07.2018. Réhabilitation cardiovasculaire. Anamnèse, examen clinique.